sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — När rätten beslutat om att vården ska övergå till öppen psykiatrisk tvångsvård ska chefsöverläkaren underrätta berörd enhet vid lands- ting, kommun eller annan huvudman (7 a § LPT). Sådan underrät- telse innebär att patienten inte längre behöver vårdas i slutenvård. Utredningen anser att en underrättelse enligt 7 a § LPT fyller samma funktion som den föreslagna skyldigheten att underrätta berörda enheter att patienten är utskrivningsklar. En underrättelse enligt 7 a § LPT ska därmed i vårt lagförslag likställas med en underrättelse om att patienten bedömts vara utskrivningsklar. Patienter som vårdas med stöd av LPT och som ska skrivas ut utan att tvångsvården först övergår i öppen psykiatrisk tvångsvård, omfattas dock av den föreslagna skyldigheten i den nya lagen att lämna en underrättelse om att patienten bedöms vara utskrivnings- klar. Vårt förslag: Senast som en patient skrivs ut från den slutna vården, ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas överföra sådan information, som är nödvän- dig för patientens fortsatta hälso- och sjukvård- och socialtjänst, till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande. Vilken information om patienten som ska överföras i samband med utskrivning är reglerad i 4 kap 2 § (SOSFS 2005:27) om sam- verkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Utred- ningen anser att sådan information som förs över bör innehålla väsentliga uppgifter om patientens vård och hälsotillstånd och som är nödvändiga för patientens fortsatta vård och omsorg. Detta kan exempelvis innebära: –inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid in- skrivningen, Våra överväganden och förslag –vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården, –sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården, –patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, –patientens upplevda hälsotillstånd och riskbedömning utifrån denna, –i relevanta fall patientens arbetsförmåga. Annan information som kan vara viktig för mottagande enheter är exempelvis namn och kontaktuppgifter till närstående, uppgifter om förvaltare eller god man och om andra kontinuerliga kontakter med olika professioner. I nu gällande författning anges att sådan information ska över- sändas senast som patienten skrivs ut. Utredningen har valt att behålla denna tidsgräns. Det är underförstått att där om- ständigheterna är sådana att informationen är nödvändig för omedel- bara insatser efter utskrivning ska informationen följa patienten och således överföras så att personal i mottagande berörda enheter kan ta del av informationen. Den föreslagna skyldigheten att överföra information ska för- stås så att om berörda enheter använder sammanhållen journal- föring eller har andra tekniska lösningar, är det tillräckligt om den behandlande läkaren meddelar berörda enheter att det finns ny information om patienten. Skyldigheten att översända information gäller även för patienter som vårdas med stöd av LPT. Inget förslag om ett särskilt utskrivningsmeddelande I och med ändringen i betalningsansvarslagen 2003 ändrades också innebörden av termen utskrivningsmeddelande. Enligt Socialstyrel- sens tidigare föreskrifter och allmänna råd innehöll utskrivnings- meddelandet omfattande information om patienten och skulle skickas patienten skrevs ut. är utskrivnings- meddelandet ett meddelande om att man planerar att skriva ut en Våra överväganden och förslag patient, och meddelandet ska skickas senast dagen före den plane- rade utskrivningsdagen. Utskrivningsmeddelandet innebär i prakti- ken ett meddelande om att patienten är utskrivningsklar eller snart kommer att bedömas som utskrivningsklar. Eftersom utredningen föreslår att berörda enheter ska underrättas när patienten bedömts som utskrivningsklar anser utredningen att kravet på ett särskilt utskrivningsmeddelande inte behövs i vårt lagförslag. 7.4.8Information till patienten i samband med utskrivningen Vårt förslag: I samband med att patienten skrivs ut ska patien- ten från slutenvården få skriftlig information om vilka insatser som har genomförts . finns bestämmelserna om information till patienten i sam- band med utskrivning från slutenvården i före- skrifter (2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patien- ter i sluten vård. Vi anser att en bestämmelse som är så grundläg- gande för patientens delaktighet bör regleras i själva lagen. Det utgör en viktig förutsättning för att patient och närstående ska kunna känna trygghet i samband med utskrivningen att de har in- formation om vilka åtgärder som genomförts i den slutna vården. Det finns allmänna bestämmelser om att patienten ska få indivi- duellt anpassad information i 3 kap. 1 § patientlagen. Vårt förslag är en specificering av vad informationsplikten innebär i de situationer som lagen reglerar. Om informationen inte kan ges till patienten får den ges till någon närstående ifall inte reglerna om sekretess ställer hinder i vägen. Vi föreslår därtill att denna information ska ges skriftligt. Utredningen gör bedömningen att de patienter som omfattas av lagen har ett särskilt behov av att få information skrift- ligt för att få en bättre möjlighet att ta till sig informationen i egen takt. En förutsättning för att patienten ska få så bra information som möjligt är att berörda enheter samarbetar för att ge patienten sam- lad information. Om det finns ett påbörjat samarbete mellan berörda enheter och den slutna vården, som patienten samtyckt till, bör informationen även innehålla uppgifter om de insatser som Våra överväganden och förslag planeras för patienten. Utredningen anser att den skriftliga informa- tionen exempelvis kan innehålla: En sammanfattning av vad som gjorts patienten vistats i slutenvården. Utredningens uppfattning är att det inte räcker med utdrag ur pati- entens journal. Det behövs mer lättillgänglig information med ter- mer och begrepp som är anpassade till normalt språkbruk för att patienten ska ha möjlighet att ta del av information om vårdens innehåll.  Vad som är planerat framöver för patienten. Det bör eftersträvas att patienten samlat i ett dokument får in- formation om vad olika berörda enheter har planerat. Det innebär att slutenvården måste samarbeta med andra aktörer så att informa- tionen kan ges samlat, även om vad kommunen beslutat för pati- enten. Detta gäller under förutsättning att patienten har samtyckt till detta eller att det inte finns något annat hinder mot informa- tionsutbytet. Kommunen har givetvis samma skyldighet som tidi- gare att underrätta patienten om vad kommunen har beslutat. Ifall ansökan om insatser har gått den enskilde emot finns i befintlig lagstiftning reglerat hur sådant beslut ska kommuniceras. Vem som är patientens fasta vårdkontakt och tidpunkt för när samordnad individuell planering ska genomföras om detta är fastställt. I detta skede – när patienten skrivs ut från slutenvården – ska det vara klarlagt vem som är patientens fasta vårdkontakt. Det bör vidare eftersträvas att det har fastställts en tidpunkt då samordnad individuell planering ska genomföras. Det förutsätts att den som kallar till sådan planering har haft kontakt med den enskilde och gjort upp om en tidpunkt som passar den enskilde och/eller dennes närstående.  Övrig information. När patienten lämnar slutenvården övergår i normalfallet det medi- cinska ansvaret för patienten till en annan enhet inom den lands- tingsfinansierade öppenvården. Hur det medicinska ansvaret förs Våra överväganden och förslag över från en enhet till en annan regleras i landstingens egna rutiner. Det är av stor vikt att det är klarlagt vem som övertar det medi- cinska ansvaret för patienten vid utskrivningen från sluten vård. Om detta är klarlagt bör information om detta tas med i den in- formation som ges till patienten vid utskrivning. I övrigt bör pati- enten informeras om vart hen kan vända sig med eventuella frågor efter utskrivning. Information om patientens läkemedel, instruktioner för egen- vård och annat som är väsentligt för patienten bör också bifogas informationen vid utskrivning. Detaljerade föreskrifter om vad informationen till patienten ska innehålla får meddelas genom föreskrifter. Utredningen bedömer att med stöd av befintliga bemyndiganden får med- dela dessa föreskrifter, se mer om bemyndiganden i avsnitt 7.8. 7.4.9Samordnad individuell planering – berörda enheters gemensamma planering för att koordinera insatserna Vårt förslag: Om patienten behöver insatser från både hälso- och sjukvården och efter utskrivningen, ska en gemensam planering genomföras av representanter för de en- heter som ansvarar för insatserna. Planeringen ska göras i enlig- het med bestämmelserna om samordnad individuell planering i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 2 kap. 7 § social- tjänstlagen (2001:453). Bestämmelserna om den gemensamma planeringen i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska ändras på så vis att planeringen kallas samordnad individuell planering. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska planeringen genomföras enligt bestämmelserna om samordnad vårdplan enligt 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Vår bedömning: Det ingår i kommunens ansvar som vårdgivare att planera insatser för patienten tillsammans med andra berörda enheter. Eftersom det inte finns något som hindrar kommunen från att delta i den samordnade individuella planeringen är det Våra överväganden och förslag lämpligt att även representanter för kommunens hälso- och sjukvård deltar i planeringen. I befintlig lagstiftning finns flera bestämmelser som reglerar plane- ringsskyldighet. Förutom skyldigheten att genomföra en vårdpla- nering enligt betalningsansvarslagen finns det t.ex. bestämmelser om individuell planering enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen (3 f § HSL samt 2 kap. 7 § SoL) som ska tillämpas. Utredningen bedömer att lagstiftningen om skyldigheten för berörda aktörer att upprätta en individuell plan är tillräcklig för att möta det behov av planering som uppstår när en patient ska skrivas ut från slutenvården. Utredningen anser därför att det är mest ändamålsenligt att inte särskilt reglera någon planeringsskyldighet i den nya lagen utan i stället hänvisa till redan befintliga skyldigheter. Bestämmelserna reglerar huvudmännens skyldighet att tillsam- mans upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både och hälso- och sjukvården och när det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Erfarenheter av att arbeta med individuella planer är att det är ett effektivt sätt att hålla sam- man olika insatser och skapa en helhet när individen behöver hjälp från olika verksamheter. Det är således ett sätt att på individnivå minska effekterna av ”stuprörsproblematik”. Detta blir särskilt viktigt för patienter som har mångfacetterade behov och/eller har kognitiva funktionsnedsättningar. Enligt nuvarande lagstiftning inträder kommunens betalnings- ansvar när patienten är utskrivningsklar och en vårdplan är upprät- tad. Det är visserligen inte otillåtet att vårdplanen upprättas efter att patienten lämnat sjukhuset, men dagens konstruktion styr mot att vårdplanen upprättas innan patienten lämnar slutenvården eftersom kommunens betalningsansvar är knuten till detta. Denna ordning var enligt vår uppfattning mer adekvat förr när vårdtiderna inom slutenvård var längre vilket innebar att patienten fick tid till rehabilitering och återhämtning inom ramen för slutenvårdsvistel- sen. Eftersom patienterna var generellt sett ”friskare” vid utskriv- ning kunde inblandade aktörer bättre överblicka patientens mer långsiktiga behov av vård och omsorg då de skrevs ut från slutenvården. Våra överväganden och förslag Utredningen gör bedömningen att i praktiken blir ofta den vårdplanering som görs innan patienten skrivs ut snabbt inaktuell eftersom patienten vid tiden för utskrivningen i regel fortfarande har stora behov av sjukvård, se vidare avsnitt 5.4.3. Vårdplanering som görs innan hemgång blir därför ofta relativt kortsiktig. Pati- entens mer långsiktiga behov av vård och socialtjänst blir inte tyd- liga förrän patienten fått möjlighet till återhämtning och viss reha- bilitering. Utredningen bedömer att en ny lagstiftning måste utgå från de förändrade strukturer och arbetssätt som beskrivs i avsnitt 7.1.1. och 7.1.2. Det innebär bland annat att det kan ifrågasättas om det är rimligt att lagstiftningen styr mot att planeringsarbetet sker innan patienten skrivs ut från sjukhuset. Med dagens regelverk får sådana vårdplaner i stor utsträckning karaktär av punktinsats med följd att koordineringen av insatser runt den enskilde inte blir till- räckligt bra. I stor utsträckning görs fortfarande mycket av vårdplaneringen genom fysiska möten på sjukhus, vilket är mycket resurskrävande. Utredningen bedömer att det är mer adekvat att resurser läggs på planering i det skede när patientens hälsotillstånd är sådant att det bättre går att fastställa de mer långsiktiga behoven. Det innebär att den nya lagstiftningen inte bör styra mot när vårdplanering ska genomföras. Vi anser att lagen bör möjliggöra en anpassning till den enskilde individens situation så att planering genomförs som det är mest optimalt för den enskilde. Fokus bör inte ligga på att ”upprätta en plan” vilket bestämmelserna i dagens lagstiftning i viss utsträckning har lett till. I stället behöver berörda parter anamma synsättet att individuell planering är process som ska anpassas efter individens skiftande behov . Den samord- nade individuella planeringen som process innebär att berörda en- heter har ett löpande samarbete med varandra i såväl ett kortsiktigt som långsiktigt perspektiv. Det innebär t.ex. att man underrättar varandra om sådant som kan ha betydelse för den andra partens arbete och som påverkar det gemensamma arbetet för den enskilde. I utskrivningssituationen kan det innebära planering av patientens omedelbara insatser efter utskrivning likväl som en mer långsiktigt hållbar planering när den enskildes hälsotillstånd och behov på lite blir tydligare. Våra överväganden och förslag För en del patienter kommer det fortfarande att vara bäst att den samordnade individuella planeringen inleds innan patienten lämnar slutenvården. Detta är fullt möjligt att göra även om man tillämpar de befintliga planeringsbestämmelserna i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Vad som är mest lämpligt får av- göras av omständigheterna för den aktuella patienten. Den enskilde måste samtycka till att en individuell plan upprät- tas. I annat fall måste det finnas något annat undantag från sekre- tessen som möjliggör samarbetet och det informationsutbyte som det medför. Arbetet med att påbörja planen ska göras utan dröjs- mål. Planeringen ska när det är möjligt göras tillsammans med den enskilde och om det är lämpligt ska närstående ges möjlighet att delta i arbetet (om inte den enskilde motsätter sig det). Av planen ska det framgå uppgifter om vilka insatser som behövs och vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för. I planen ska också redovisas åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen och . Av planen ska framgå vilken av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. Finns det risk för ett glapp? Dagens lagstiftning innehåller inget krav på att den gemensamma planeringen – vårdplaneringen – måste göras på sjukhuset. Det är inte ovanligt att sådan planering genomförs efter att patienten läm- nat slutenvården. För att kommunens betalningsansvar ska kunna inträda måste dock vårdplanen vara upprättad i sluten- vård. Utredningen anser som framgår ovan att denna ordning medför minskad flexibilitet och att det för många patienter finns fördelar med att förlägga planeringsarbetet till den enskildes hem. Utredningens förslag innebär att den gemensamma planeringen mellan olika enheter inte längre styr mot att den gemensamma planeringen görs inom ramen för slutenvårdstiden utan kan göras efter att patienten lämnat slutenvården. Det är viktigt i sammanhanget att skilja på olika aktörers plane- ringsarbete. I nu gällande författning anges att vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelse till vårdplanering motta- gits. Den kommunala förvaltningen och de berörda enheterna som har kommunen som huvudman måste utreda och planera sina Våra överväganden och förslag Motsvarande gäller berörda enheter inom pri- märvård eller annan öppenvård som är landstingsfinansierad. Den samordnade individuella planeringen (vårdplaneringen enligt nuva- rande lag) är den planering som berörda enheter gör tillsammans för att koordinera insatser från olika håll till en helhet för patienter. En fråga som utredningen analyserat är om det finns risk för att ett ”glapp” uppstår i övergången mellan sluten vård och öppen vård och omsorg. Utredningens förslag innebär dock, på samma sätt som , att och andra berörda enheter måste för sin del ha utrett, beslutat och planerat för verkställighet innan patien- ten lämnar slutenvården. Patienten ska dessutom få samlad skriftlig information i samband med utskrivning där de planerade fortsatta insatserna, om möjligt, bör framgå, se avsnitt 7.4.8. Det är den planering som görs med landstingsfinansierade en- heter som ska bli mer flexibel genom att den föreslagna lag- stiftningen inte längre styr mot att den gemensamma planeringen ska göras inom ramen för slutenvårdstiden. Berörda enheter ska på samma sätt som hålla löpande kontakt med varandra så att mottagande enheter får uppgift om hur vården av patienten fort- löper. Slutenvården behöver, på samma sätt som , förse berörda enheter inom kommun och den landstingsfinansierade öppenvården med sådan information som behövs för dessa aktörers ställnings- tagande och planering av fortsatta insatser. Hur detta samarbete kring informationsöverföring ska gå till ska regleras lokalt genom de överenskommelser som utredningen föreslår, se avsnitt 7.5.1. När patienten skrivs ut från slutenvård har slutenvården ett ansvar för att se till att det medicinska ansvaret förts över på en enhet i den landstingsfinansierade öppna vården. Det är inte reglerat i lag hur och när det medicinska ansvaret förs över från en läkare i slutenvård till en annan läkare i öppenvården. Sådana ansvarsövergångar följer av landstingens interna rutiner. Som fram- går av utredningens probleminventering är överlämnande av det medicinska ansvaret från slutenvård till öppenvård en betydande akilleshäl i dagens system. Utredningen konstaterar att det följer av annan lagstiftning att som huvudman ansvarar för att ha rutiner som garanterar att verksamheten bedrivs på ett patient- säkert sätt. I det ingår att ha rutiner för hur ansvaret för patienten ska övergå mellan olika verksamheter. De brister som finns handlar således sannolikt om bristande följsamhet till interna ruti- Våra överväganden och förslag ner som i sin tur kan bero på undermåliga administrativa system, kontinuitetsproblem i den öppna vården eller andra ”systemfel”. Det har legat utanför denna utrednings uppdrag att utreda och föreslå lagändringar som direkt tar sikte på sådana frågor. Dock finns det ingenting som hindrar att huvudmännen i de lokala sam- verkansavtalen gemensamt överenskommer hur dessa problem ska åtgärdas. Individuell plan enligt 10 § LSS I 10 § LSS finns också bestämmelser om individuell plan. I samband med att en insats enligt LSS beviljas ska den enskilde erbjudas att en individuell plan med beslutade och planerade insatser upprättas i samråd med honom eller henne. Den som har beviljats en insats ska när som helst kunna begära att en plan upprättas, om det inte redan har gjorts. I planen ska även åtgärder redovisas som vidtas av andra än kommunen eller . Planen ska omprövas fortlöpande och minst en gång . och kommunen ska under- rätta varandra om upprättade planer. Det framgår inte av lag eller förarbeten hur planeringsbestämmelserna i förhåller sig till planeringsbestämmelser i socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen. Utredningen gör bedömningen att avsikten är att en- skilda har rätt att få sina insatser från olika huvudmän samordnade i en individuell plan oavsett lagrum. Utredningen bedömer att planeringsbestämmelsen i LSS har en något snävare räckvidd än planeringsbestämmelserna i socialtjänst- lagen och hälso- och sjukvårdslagen eftersom den bara kan upprät- tas om den enskilde beviljas insats enligt LSS. Bestämmelserna om individuell planering enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen får anses mer generella eftersom de gäller överhuvud- taget när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och . En mer generell definition av begreppet socialtjänst saknas i lag- stiftning men är definierat i 26 kap. 1 § offentlighets- och sekre- tesslagen och i 2 § SoLPuL. Enligt dessa lagrum är verksamhet enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade inklude- rat i begreppet socialtjänst. Våra överväganden och förslag Utredningen bedömer att det föreslagna regelverket blir onödigt svåröverskådligt om hänvisning görs till både lagrummet om indi- viduell plan enligt LSS och regelverket om samordnade individuella planer enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. I praktiken avses samma typ av planering och med samma syften, dvs. att den enskilde ska få sammanhållna insatser från olika aktö- rer. En individuell planering enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen kommer därmed uppfylla kraven på innehåll i en individuell planering enligt LSS. Vidare ska understrykas att utred- ningens förslag inte handlar om att den LSS-berättigade därigenom ska få sina insatser enligt socialtjänstlagen. Vilken insats den en- skilde behöver och enligt vilket lagrum sådan insats ska beviljas berörs inte av utredningens förslag. Utredningens förslag avser bara berörda enheters samplaneringsskyldighet. Utredningen menar att den nya lagstiftningen bör hänvisa till planeringsskyldigheten i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen, även när det avser personer i LSS-personkrets eftersom det gör regelverket mer lätt- överskådligt. I planeringsskedet kan givetvis den upprättade planen benämnas individuell plan enligt LSS om den enskilde så önskar och om planen uppfyller kraven som framgår av 10 § LSS. En viss justering av bestämmelserna om individuella planer Utredningen föreslår att individuell plan byter namn till samordnad individuell plan. Utredningen anser att ett sådant begrepp bättre avspeglar vad det i praktiken handlar om. De olika berörda enhet- erna ska göra sina respektive planeringar av insatser för den en- skilde. Det är själva samordningen av olika aktörers arbete som som ska planeras i den individuella planen. Vidare är begreppet samordnad individuell plan redan relativt vedertaget och används inte minst av såväl som SKL. Den kommunala hälso- och sjukvården och samordnad individuell planering Bestämmelsen om individuell planering enligt hälso- och sjuk- vårdslagen är placerad i det avsnitt av lagen som innehåller bestäm- melser som riktar sig till i egenskap huvudman för Våra överväganden och förslag hälso- och sjukvård. På det sättet så blir bestämmelsen inte tillämp- lig för kommunen i denna egenskap. Motsvarande bestämmelse i socialtjänstlagen riktar sig till kommunen i egenskap av huvudman för . Bestämmelsen om individuell plan i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska enligt förarbeten inte tillämpas av den kommunala hälso- och sjukvården (prop. 2008/09:193 s. 22). Rege- ringen anför att om det identifieras något planeringsbehov inom ramen för en hälso- och sjukvårdsverksamhet i ett sär- skilt boende, så är det planeringsskyldigheten i socialtjänstlagen som blir tillämplig eftersom socialtjänst och hälso- och sjukvård knappast kan åtskiljas i en sådan situation.