sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Utredningen menar att tillåtande av ett längre antal fristdagar för personer med psykiska funktionsnedsättningar indirekt kan innebära en legitimering av att insatser till denna grupp prioriteras ned. Avvikande fristdagar för andra grupper Utredningen har övervägt om det finns andra grupper där det skulle vara adekvat i lagstiftning att ha avvikande fristdagar. En sådan grupp skulle kunna vara patienter som befinner sig i livets slutskede. Av samma skäl som anges i avsnitt 7.3.4 anser utred- ningen att lagstiftningen inte ska ha avvikande fristdagar för denna grupp. Dessutom står det huvudmännen fritt att avtala om olika fristdagar för olika grupper om man lokalt identifierar skäl till detta. 7.7.1Kommunen ska betala ett belopp motsvarande genomsnittkostnad för en vårdplats Vårt förslag: Om överenskommelse saknas som reglerar det belopp som kommunen ska betala vid eventuell överträdelse av tidsfristen, ska kommunen betala det belopp som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer har fastställt. Beloppet ska vara enhetligt för all typ av vård och motsvara genomsnittskostnaden för ett vårddygn i slutenvård. I nu gällande regelverk är de nationellt fastställda beloppen diffe- rentierade i somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård. Utredningen anser att om huvudmännen eftersträvar diffe- Våra överväganden och förslag rentiering av de belopp som kommunen ska betala till så blir differentieringen mer adekvat om den anpassas till förhållan- dena inom det aktuella . En differentiering på nationell nivå tillför egentligen inget mervärde för parterna med hänsyn till att kostnaderna för olika typer av slutenvårdsplatser varierar kraf- tigt mellan olika landsting. I de fall huvudmännen inte kan komma överens om vilka belopp som ska gälla för kommunernas betalningsansvar ska det finnas ett belopp som fastställs på nationell nivå. Ett sådant nationellt fast- ställt belopp behövs också för patienter som vårdas i ett annat landsting än det som ansvarig kommun tillhör. Lagstiftning om kommunernas betalningsansvar är primärt av- sedd att fungera som ett incitament till effektiva vårdprocesser. En sekundär funktion är att utgöra betalningsreglemente. Mot bak- grund av att huvudmännen ska komma överens om beloppen kan det nationellt fastställda beloppet vara odifferentierat. Framtagan- det av beloppet bör vara så administrativt enkelt som möjligt. Ut- redningen anser att det bör beräknas som ett ”supergenomsnitt” – ett belopp som är ett medelvärde av priset på slutenvårdsplatser över hela landet med viktning av hur många platser som är dispo- nibla inom respektive medicinsk specialitet. Mot bakgrund av de underlag som utredningen haft att tillgå uppskattar utredningen att ett sådant belopp kan hamna . 7.7.2Beloppet ska räknas upp med hänsyn till prisutvecklingen på vårddygn i riket Vårt förslag: Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska fastställa det belopp som kommunen ska betala (om huvudmännen inte avtalat om annat). Beloppet ska uppdateras så att det följer prisutvecklingen för ett genomsnitt- ligt vårddygn i riket. Hur beloppen fastställs regleras i förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Beloppen räknas upp med hänsyn till skatteunderlagets utveckling. lämnar in underlag till regeringen Våra överväganden och förslag som fastställer beloppet. Beloppen räknas således upp med hänsyn taget till ”betalningsförmåga” och inte med hänsyn till kostnads- utvecklingen för slutenvårdsplatser. Utredningen anser att denna uppräkningsprincip varit olycklig då beloppen under årens gång har kommit att hamna allt längre ifrån ett verkligt genomsnittspris. Ett sätt att hantera en årlig uppräkning vore att utifrån reell kostnadsutveckling baserat på underlag från all slutenvård räkna fram ett nytt ”supergenomsnitt” Det skulle enligt utredningens bedömning vara en mycket stor arbetsuppgift. Utredningen menar att arbetsinsatsen och resursutnyttjandet detta skulle generera knappast skulle motsvara nyttan av ett sådant arbete. Ett vanligt sätt att hantera uppräkning av belopp är använda in- dex. Vilket befintligt index som är lämpligast att använda är av- hängigt vilka kostnader som avses. I detta fall torde lönekostnader vara den dominerande kostnadsposten. Övriga kostnader hänför- liga till en vårdplats, lokaler, utrustning och läkemedel torde i nor- malfallet enligt utredningens uppskattning vara en mindre del av den totala vårdplatskostnaden. Det index som utredningen funnit vara mest adekvat att använda är VPI, vårdprisindex, som tas fram av SKL. Ur SKLs PM : För verksamheter där en betydande andel av lönekostnaderna bestäms av löneavtal mellan SKL och respektive Läkarförbun- det, är det betydligt svårare att göra prognoser för lönekostnads- utvecklingen. Därför föreslås i stället att ett index grundat på utfall används, både för lönekostnader och övriga prisförändringar. Vi har valt att kalla detta index för vårdprisindex (VPI). Syftet med detta index är att indexeringen ska leda till att den eko- nomiska ersättning som en utförare får för att bedriva en verksam- het ska vara realt oförändrad mellan åren. Indexeringen ska leda till att utföraren får kompensation för allmänna pris- och löne- ökningar. Som framgår av avsnitt 8 anser utredningen att det bör göras en uppföljning av beloppen i betalningsansvarslagen efter ett visst antal år för att säkerställa att beloppet inte blir för högt eller släpar efter utvecklingen av vårdplatskostnader. Våra överväganden och förslag Processen med att fastställa det nationella beloppet Det belopp som regleras i den av utredningen föreslagna lagen och rör huvudmännens transaktioner sinsemellan och berör således inte statsbudgeten. Det saknas enligt utredningens uppfattning skäl till att regeringen ska fastställa dessa belopp. Tvärtom skapar det onö- dig administration när en expertmyndighet () ska ta fram beloppen som regeringen sedan ska besluta om. En mer ändamålsenlig hantering är att en expertmyndighet både ansvarar för att ta fram och besluta om beloppet. Utredningen förordar att regeringen genom en förordning eller via en myndighets instruktion uppdrar åt lämplig myndighet att fastställa det belopp som åsyftas i den av utredningen för- slagna lagstiftningen. Utredningen bedömer att är mest lämpad för den uppgiften. Detta mot bakgrund av att Social- styrelsen förvaltar och underhåller den svenska delen av NordDRG som torde kunna utgöra en lämplig kunskapsbas för framräkning av de årliga beloppen. DRG-systemet innebär att patienter med lik- artad diagnos och resursförbrukning grupperas i en och samma grupp. DRG är ett överskådligt sätt att beskriva patientsamman- sättningen (”case mix”) på olika sjukhus eller i olika landsting, vil- ket gör det relativt enkelt att göra jämförelser över tiden eller att jämföra kvaliteten på vården. Eftersom DRG-systemet tar hänsyn till resursförbrukning, dvs. kostnader, kan det också användas för att jämföra olika sjukhus avseende kostnadseffektivitet, så kallad ”benchmarking”. används DRG även som ett budgetinstrument vid plane- ring av sjukvård. DRG kan då vara underlag för anslagstilldelning till sjukhusen eller underlag för sjukhusens interna budget. I de landsting där man tillämpar prestationsersättning i stället för anslagsfinansiering, används DRG också som debiteringsunderlag för utförd vård. NordDRG har utvecklats för slutenvård, psykiatri, rehabilitering, dagkirurgi samt öppenvård på sjukhus. Våra överväganden och förslag Huvudmännens intresseorganisation bör höras i processen med att fastställa det årliga beloppet Utredningen anser att det är viktigt att huvudmännen ges möjlig- het att påverka beloppets storlek oavsett vilken myndighet som får uppdraget att fastställa det årliga beloppet. Kommuner och Landsting företräder båda huvudmännen och bör höras innan det nationella beloppet fastställs. 7.8Behov av mer detaljerade bestämmelser Vår bedömning: Utredningen gör bedömningen att mer detal- jerade bestämmelser avseende samverkan och informations- överföring i samband med in- och utskrivning från den slutna hälso- och sjukvården bör regleras genom föreskrifter. Utredningen bedömer att sådana föreskrifter kan meddelas med stöd av befintliga bemyndiganden. Exakt vilka rutiner som ska gälla för samverkan mellan verksam- heter som finansieras av landsting och kommun ska enligt utred- ningens mening regleras genom överenskommelser mellan huvud- männen. Med samerkan avses även den informationsöverföring som är nödvändig för patientens vård- och omsorgsprocesser. Vi har därför föreslagit att lagen ska innehålla bestämmelser om att huvudmännen ska göra sådana överenskommelser (se avsnitt 7.5.1) Även om huvudmännen kommer överens om ändamålsenliga riktlinjer för denna samverkan kan det finnas behov av mer detalje- rade bestämmelser utöver de som finns i lagen. finns föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård som gäller vid tillämpningen av betalningsansvarslagen. I dessa före- skrifter finns bestämmelser om rutiner för samverkan, vårdplane- ring och om överföring av information. Utredningen gör bedöm- ningen att det kommer att behövas mer detaljerade föreskrifter även vid tillämpningen av den lag som vi föreslår. Vi anser att sådana föreskrifter precis som , med fördel meddelas på myn- dighetsnivå. Vi förutsätter att det ska vara som meddelar dessa föreskrifter. Föreskrifterna kommer enligt utred- Våra överväganden och förslag ningens uppfattning att kunna meddelas med stöd av befintliga bemyndiganden i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen, patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) och i förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att med- dela föreskrifter m.m. 8 Förslag på övriga åtgärder Utredningen föreslår en ny lagstiftning avseende samverkan runt utskrivningsklara patienter. Av utredningens direktiv framgår även att utredningen har i uppdrag att överväga om åtgärder på kort sikt kan vidtas för att förbättra samarbetet mellan landsting och kommuner när det gäller insatser till de aktuella patien- terna/brukarna. Nedanstående åtgärder kan, med undantag i avsnitt 8.5.2, vara sådana åtgärder. Åtgärderna kan med fördel kombineras med att en särskild funktion, t.ex. en nationell samordnare, får i uppdrag att hålla samma de olika insatserna i utvecklingsprogram- met. Utredningen har under arbetets gång löpande ställt frågor till representanter för berörda verksamheter vilka åtgärder som kan vidtas för att stödja verksamheterna i en fortsatt positiv utveckling oavsett om förslaget till ny lagstiftning införs. Förslagen nedan bygger på sådana önskemål som framförts till utredningen samt utredningens egna analyser. 8.1Ett utvecklingsprogram för effektivare utskrivning från slutenvård Utöver utredningens lagförslag lämnas i det följande förslag på ett utvecklingsprogram som innehåller flera olika områden. De olika delarna i utvecklingsprogrammet kan brytas ut och genomföras som solitära åtgärder. Utredningen bedömer mot bakgrund av pro- blemanalysen (se avsnitt 5 och 6) att problemen och utvecklings- behoven är mångfacetterade och kräver därför olika angreppssätt och fokus för att sammantaget nå den önskade effekten. Utveck- lingsprogrammet som helhet, eller delar därav, kan genomföras oavsett om förslaget till ny lagstiftning införs. I händelse av att den Förslag på övriga åtgärder nya lagstiftningen införs bör utvecklingsprogrammet sjösättas innan ikraftträdandet så att huvudmännen rustas att tillämpa lagen. 8.2Åtgärder för att främja en effektivare samverkan mellan huvudmännen 8.2.1Stöd till huvudmännen att teckna överenskommelser om samverkan avseende utskrivningsklara patienter Samverkansproblem kan ha många olika orsaker. Enligt utred- ningens uppfattning handlar det inte sällan om att värnandet om den egna verksamheten och dess budget väger tyngre än värnandet om principen att de sammantagna resurserna ska göra största möj- liga nytta. En överenskommelse om samverkan avseende utskriv- ningsklara patienter bör ha som utgångspunkt att parternas gemen- samma resurser ska användas så effektivt som möjligt. Ett sådant förhållningssätt leder inte bara till ett effektivare resursutnyttjande totalt sett utan även effektivare vård och omsorg för den enskilde patienten. Regeringen bör ge eller annan lämplig aktör i uppdrag att stödja huvudmännen i utarbetandet av sådana sam- verkansöverenskommelser kring utskrivningsklara patienter som föreslås av utredningen. Innehållet i sådana överenskommelser är beskrivet i avsnitt 7.5.1. Detta kan ske genom att ta fram skriftlig information om vad lagändringen innebär, vägledningar om hur en samverkansöverenskommelse kan innehålla samt mer praktiskt stöd till upprättande av sådana genom stöd av processledare, möjlig- het till erfarenhetsutbyte eller på annat lämpligt sätt. Exempel på samverkansöverenskommelser som utredningen tagit del av indikerar att befintliga överenskommelser, såväl sådana som huvudmännen enligt lag är skyldiga att upprätta som sådana huvud- männen har upprättat på frivillig väg, har ett inslag av att utgöra ”gränsdragningsdokument”, dvs. anger vem som gör vad. I regel saknas beskrivningar av hur sammanhållna vårdkedjor ser ut över huvudmannagränser och hur samverkan ser ut runt den enskilde. Vidare erfar utredningen att befintliga samverkansöverenskommelser reglerar situationen ”här och ” men innehåller mycket litet inslag av planering av hur vårdkedjorna ska utvecklas framöver. Förslag på övriga åtgärder ramen för ett sådant uppdrag som föreslås bör särskilt övervägas om det är möjligt att stödja huvudmännen så att samverkansöver- enskommelser får ett större inslag av planerat gemensamt utveck- lingsarbete, dvs. att samverkansöverenskommelserna får ett större inslag av att vara utvecklingsöverenskommelser. 8.2.2Utredningsstöd för att hitta de lokala ”bromsklossarna” i systemet Regeringen bör ge eller annan lämplig aktör i upp- drag att stödja huvudmännen i ett gemensamt arbete med att lokalt finna orsaker till ”flaskhalsar” i processen med övergång från sluten- vård till vård och omsorg i öppna former. Detta stöd kan ges som ett ekonomiskt bidrag eller på annat lämpligt sätt. Ett sådant projekt bör hållas ihop nationellt och möjliggöra erfarenhetsutbyte med andra delar av landet. Utredningens slutsatser är att ledtiderna mellan slutenvård och vård och omsorg i öppna former är ett intrikat samspel mellan olika faktorer och för att kunna korta ledtiderna behöver huvudmännen utreda vilka faktorer som lokalt påverkar varför ledtiderna ser ut som de gör. Våra erfarenheter är att huvudmännen tenderar att ”skylla” långa ledtider på den andra parten. Sanningen är dock sällan så enkel att långa ledtider endast beror på att en part fallerar. Ledtiderna är i stället enligt utredningens analys effekten av ett ofta komplicerat samspel mellan olika faktorer. De landstingsfinan- sierade parterna sitter på flera av förutsättningarna för att de kom- munalt finansierade enheterna ska kunna fullgöra sitt uppdrag. Och vice versa. Utredningens bedömning är att det knappast är möjligt att skapa effektivare ledtider mellan slutenvård och vård och om- sorg i öppna former om inte parterna har en samsyn kring proble- men. En samsyn om vad som är problem och ”flaskhalsar” lokalt är utgångspunkten för att parterna gemensamt ska hitta bra lösningar för effektivare flöden. Det behöver också belysas vilka de lokala förutsättningarna är för att korta ledtiderna generellt och för olika grupper av patienter. Sådant utredningsstöd kan ges oavsett om förslaget till ny lag- stiftning införs. Förslag på övriga åtgärder 8.2.3Metodstöd avseende samordnade individuella planer Regeringen bör ge eller annan lämplig aktör i uppdrag att genom vägledningar eller annat kunskapsstöd, stödja huvud- männen i hur samordnade individuella planer kan användas i prak- tiken. Det kan vidare övervägas om det i detta sammanhang också behöver klargöras hur lagrummen om samordnade individuella planer förhåller sig till andra lagrum som reglerar planeringsbestäm- melser på individnivå. 8.2.4Produktions- och kapacitetsplanering över huvudmannagränser Utredningen har endast funnit några få exempel på att huvud- männen, vad gäller utskrivning från sjukhus, gör gemensamma uppskattningar av volymer och kostnader avseende målgruppen i denna lag och utifrån behovsanalysen gör produktions- och kapaci- tetsplanering över huvudmannagränser. Utredningen menar att det vore av stort intresse att prova ett sådant arbetssätt. Utredningen föreslår därför att , eller annan lämplig aktör ges i uppdrag att i samarbete med intresserade huvudmän genomföra en sådan försöksverksamhet. 8.2.5Utveckla statistiken vad gäller utskrivningsklara patienter och sambandet med oplanerade återinläggningar Som finns ett samband mellan utskrivning från sjukhus och oplane- rade återinläggningar se avsnitt 4.5. Det är sannolikt så att alltför snabba utskrivningsprocesser gör att berörda enheter ”inte hinner med” att ta om hand patienten på ett patientsäkert sätt och därmed uppstår risk för brister i vården och omsorgen som kan leda till att patienten behöver läggas in i slutenvård på nytt efter utskrivning från densamma. Det finns således en gräns för hur korta ledtiderna kan bli innan patientsäkerhetsrisker uppstår. Utred- ningen anser att det är synnerligen viktigt att ständigt följa hur sambanden utvecklas. Förslag på övriga åtgärder finns uppgifter samlade nationellt avseende uteskrivnings- klara patienter inom somatisk vård som är . Utredningen anser att regeringen på lämpligt sätt behöver säkerställa att denna datainsamling fortgår samt att den utvidgas till att omfatta alla patienter som omfattas av denna lag, dvs. även patienter som är samt patienter som vårdas i sluten psykiatrisk vård. Vidare behöver data utvecklas så att huvudmän och verksam- heter lätt kan se sambanden mellan de utskrivningsklara patienterna och vilka av dessa som drabbas av oplanerade återinläggningar inom lämpligt tidsspann. En sådan datainsamling och sammanställning görs i , varvid huvudmännen kan följa hur flödena ser ut. I finns vissa tendenser till att återinläggningar ökade i sam- band med att man genomförde reformen om utskrivningsklara patienter, se avsnitt 9.8. Det är, såvitt utredningen känner till, ännu inte klarlagt om ökningen av återinskrivningar i orsakats av snabbare ledtider eller om det är en tillfällig ökning som har andra orsaker. 8.3Åtgärder för att främja ett effektivare resursutnyttjande i 8.3.1Stöd till kommunerna att införa nya arbetssätt Om de föreslagna lagstiftningsförändringarna genomförs behöver framförallt kommuner stöd i att utveckla metoder och arbetssätt för att i ökad utsträckning kunna ta om hand patienter i hemmet i stället för att patienten först kommer till ett korttidsboende. Utredningen finner att de kommuner som infört sådana arbets- modeller som ”Trygg hemgång” på uppnått impo- nerande kvalitetsvinster till samma eller till och med lägre kost- nader, se vidare avsnitt 9. Det finns även andra arbetsmodeller som utredningen bedömer skulle ge en sådan kvalitetshöjning som utredningen eftersträvar, t.ex. ”Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö för äldre efter stroke”. Utred- ningen föreslår att regeringen ger eller annan lämp- lig aktör i uppdrag att genom kunskaps- och metodstöd, process- ledare, erfarenhetsutbyte, stimulansmedel eller på annat lämpligt sätt stödja kommunerna i att införa sådana arbetssätt. Förslag på övriga åtgärder 8.4Åtgärder för att förstärka hälso- och sjukvårdens samordning runt patienter med sammansatta behov av insatser 8.4.1Utveckling av metoder och arbetssätt avseende fast vårdkontakt Som framgår av avsnitt 7.4.4 har patientens möjlighet att få en fast vårdkontakt utsedd för sig inte fått önskat genomslag. Utred- ningen anser, som framgår av avsnitt 7.4.4, att den målgrupp som omfattas av den föreslagna lagstiftningen är en sådan grupp som skulle ha stor nytta av en fast vårdkontakt. Utredningen erfar, bl.a. med hänvisning till uppföljning av införandet av fast vårdkontakt att det behövs ytterligare åtgärder från statens sida för att fast vårdkontakt ska få det genomslag och den funktion som lagstiftaren avsåg. Utredningen föreslår att eller annan lämplig aktör ges i uppdrag att utarbeta vägledningar av- seende organisation och arbetssätt när det gäller fast vårdkontakt och att erfarenhetsutbyte möjliggörs över landet. 8.5.1Särskild uppföljning av väntetid för patienter som vårdas inom ramen för LRV Utredningen föreslår att patienter som vårdas med stöd av LRV ska undantas från den av utredningen föreslagna lagstiftningen, se avsnitt 7.3.3. Detta motiveras i huvudsak med att utredningen bedömer att styrning med hjälp av ekonomiska incitament, som den föreslagna lagen utgör, passar illa för denna grupp patienter. Patienter som vårdas med stöd av LRV har givetvis samma rätt till god vård som andra patienter och häri ligger att ledtiderna mellan slutenvård och vård och omsorg i öppna former kan hållas så korta som möjligt. Hur väntetiderna ser ut för patienter som vårdas med stöd av LRV redovisas i nationellt rättspsykiatriskt kvalitets- register. Regeringen bör ge en lämplig aktör i uppdrag att följa upp hur väntetiderna utvecklar sig avseende patienter som vårdas med stöd av LRV och föreslå lämpliga åtgärder om väntetiderna vid uppföljningen befinns vara för långa. Förslag på övriga åtgärder 8.5.2Uppföljning av utvecklingen av väntetider Utredningen föreslår att regeringen ger lämplig aktör att följa upp hur väntetiderna utvecklar sig och om den förslagna lagstiftningen genomförs bör en sådan uppföljning även innehålla en analys av lagändringens samlade effekter inklusive eventuella undanträng- ningseffekter. Utredningen föreslår att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska fastställa vilket belopp som kommunen ska ersätta om fristdagarna överträtts, såvida inte huvudmännen avtalat om andra belopp. Utredningen presenterar i avsnitt 7.7.2, hur en sådan uppräkning skulle kunna gå till. Det är viktigt att det inte blir en eftersläpning av beloppen visavi den verkliga kostnadsökningen på vårdplatser i riket, vilket är fallet i dagens system. Utredningen föreslår därför att det i samband med den nu föreslagna uppföljningen även görs en analys av beloppens utveckling för att säkerställa att det nationella beloppet ligger på en adekvat nivå. 9Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. I detta avsnitt beskrivs: –Några exempel på verksamheter eller lösningar som utred- ningen hämtat inspiration ifrån. Det finns ingen systematisk värdering på nationell nivå av till- ståndet i olika landsting och kommuner vad gäller effektivitet i ut- skrivningsprocessen. Under utredningens gång har utredningen haft kontakt med många olika verksamheter som arbetar fram- gångsrikt med dessa frågor och utredningen har funnit många inspirerande exempel. Utredningen avgränsar dock denna fram- ställning och redovisar i det följande ett urval av framgångsexempel som utredningen menar bör uppmärksammas för inspiration och som ”referens” när vi dels värderar vårt nuvarande regelverk för ut- skrivningsprocess och dels det av utredningen föreslagna nya regel- verket. Närvård västra består av sex kommuner med ett upptagningsområde om cirka 96 000 invånare. Sjukvårdsutbudet omfattar elva vårdcentraler (varav fyra privata) och som ingår i (SkaS) som i sin tur är en av fyra sjukhusgrupper i . Inom i västra har de landstingsfinansierade insat- Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. serna och de kommunalt finansierade insatserna integrerats och ges utifrån en annan ”förmedlingslogik” än de traditionella förmed- lingsformerna. Ett närsjukvårdsteam som består av en läkare (geriatriker) och två specialistsjuksköterskor riktar sig till patienter med komplexa behov av medicinsk vård och omsorg och där vården kräver en samverkan mellan hemsjukvård, primärvård och sluten- vård.