sou · H2B391 · 2015-01-01 00:00:00 — 26Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 33. 27Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 34. Vård och behandling av personer med könsdysfori står hos ungefär 2–3 barn av 10 genom tonåren och in i vuxen ålder. Barnets framtida könsidentitet är alltså osäker.28 , förkortad WPATH beskriver hur det finns studier som visar hur könsdysforin kvarstod hos cirka 6–av barnen som innan de nått puberteten var under utredning för könsdysfori. studier har visat hur könsdysforin kvarstår hos 12–av dem utreds för könsdysfori innan puberteten.29 Det finns inte något sätt att förutsäga den framtida könsidentiteten i det enskilda barnets fall. Könsdysfori hos ungdomar, dvs. unga som har nått puberteten, är mer stabil . Även om en viss osäkert finns även här kvarstår köns- dysforin för majoriteten in i vuxen ålder.30 Hos de barn där könsdysforin kvarstår innebär puberteten en stor påfrestning. Många unga, men inte alla, uttrycker en stark önskan om hormonbehandling och kirurgi. Ett ökat antal unga har med tiden också börjat leva i sin upplevda könsidentitet.31 Att den framtida könsidentiteten för barn och unga med köns- dysfori är osäker för gruppen generellt är inte ett argument för att inte ge vård i det enskilda barnets fall. Även om många barns köns- dysfori inte kvarstår är lidandet stort för de barn vars könsdysfori gör det. Det är därför viktigt att varje enskilt fall tas på allvar och att man startar en utredning när vårdbehov föreligger och bedöms kunna gagna barnet. Att familjen och barnet har en upparbetad kontakt med vården kan underlätta för barnet när det närmar sig puberteten.32 28Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 15. 29WPATH, The standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender- Nonconforming People, Version 7, s. 10–11. 30WPATH, The standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender and Gender- Nonconforming People, Version 7, s. 11. 31WPATH, The standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender and Gender- Nonconforming People, Version 7, s. 12. 32Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s. 15-16. Vård och behandling av personer med könsdysfori 12.5Innehållet i vården och behandlingen Syftet med vården och behandlingen av personer med könsdysfori är att individerna ska kunna leva som de personer de upplever sig vara och därmed uppnå en god livskvalitet. Vården och behand- lingen innebär att kroppen korrigeras på ett sådant sätt att perso- nen kan passera ute i samhället i det kön som vederbörande anser sig tillhöra. Svensk och internationell forskning visar att behand- lingsresultaten efter en medicinsk och juridisk könskorrigering är goda framförallt avseende att könsdysforin minskar som livskvaliteten ökar och den psykiska hälsan förbättras. Det är få personer som ångrar behandlingen. Det visar både svenska och internationella erfarenheter. De personer som ångrar sig är ofta de där operationsresultaten varit mindre lyckade när det gäller funktion och utseende eller där personen saknat stöd från sitt sociala nätverk.33 När det gäller ungdomar visar erfarenheter från att ungdomar som har genomgått pubertetsbromsande hormon- behandling får förbättrad psykisk hälsa. Efter behandling med könskonträra hormoner och kirurgiska ingrepp minskar även köns- dysforin och merparten av ungdomarna fungerar relativt väl psyko- logiskt och socialt. Vidare är det ingen av ungdomarna i den aktu- ella studien som har ångrat vården och behandlingen.34 Klinisk erfarenhet och forskning visar dock att könskorrigering inte löser alla problem och en del personer har en kvarstående psykisk ohälsa, i vissa fall med självmordsförsök och fullbordade självmord.35 För unga har stöd från vårdnadshavare visat sig ha betydelse för den psykiska hälsan både och under vuxen ålder.36 En person med könsdysfori sägs lida av störd könsidentitet. Det går inte att ändra en persons könsidentitet. I stället är den lösning som finns tillgänglig att så långt det är möjligt få personens kropp 33Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.16- 17. 34De Vries m.fl. Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassignment, Pediatrics, 8, 2014. 35Socialstyrelsen (2010), Transsexuella och övriga personer med könsidentitetstörningar, s. 47. 36Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 20 Vård och behandling av personer med könsdysfori att likna det kön som personen uppfattar sig tillhöra, vilket innebär att man genomför en hormonell och kirurgisk könskorrigering. Könskorrigering är den bästa hjälpen för transsexu- ella eller personer med könsdysfori.37 12.5.1Real Life Experience/Real Life Test Som beskrivits tidigare syftar den könskorrigerande behandlingen till att korrigera kroppen på ett sådant sätt att personen kan passera ute i samhället i det kön vederbörande anser sig tillhöra. Kroppsliga eller fysiska förändringar är emellertid inte ensamt tillräckliga för att en person ska kunna leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet ute i samhället. Ett led i att kunna leva i det motsatta eller önskade könet är också att få till stånd en juridisk ändring av könstillhörigheten och exempelvis kunna uppvisa pass eller andra identitetshandlingar i det kön man upplever sig tillhöra. Alla delar i behandlingen av könsdysfori tar inte heller sikte på fysiska förändringar av en persons kropp. rekom- mendation är att hälso- och sjukvården ska erbjuda dem som önskar ändra sin könstillhörighet i juridisk mening eller önskar operera könsorganen hjälp med att planera och anpassa genomförandet av en dokumenterad period, då vederbörande lever i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet som personen anser sig tillhöra. Detta kallas för real life experience eller real life test. Syftet med en real life experience eller ett real life test är enligt tvåfaldigt. Det ger personen möjlighet att upp- fylla de krav som 1 § könstillhörighetslagen ställer för att veder- börande ska kunna ändra sin könstillhörighet i juridisk mening och avser att underlätta för både individen och utredningsteamet att avgöra om livet i denna könsidentitet motsvarar individens förvänt- ningar.38 Den enskilde förväntas inte påbörja en period med real life experience eller real life test, om de inte själva önskar det, innan man har planerat för att personen ska få stöd av exempelvis kropps- 37Landén m.fl, Bytt är bytt – kommer aldrig igen, , nr 30–31, 2000, Volym 98. 38Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 30–32. Vård och behandling av personer med könsdysfori modifierande behandling, logopediska insatser eller hjälpmedel såsom t.ex. peruker eller bröstproteser. rekom- mendation är att hälso- och sjukvården bör erbjuda hjälpmedel som peruker, bröstproteser, lösa penisproteser och binder (bröstlinda) i syfte att underlätta för patienten att leva i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet de vill bli bekräftade i.39 Det vetenskapliga underlaget om effekten av en period med real life experience eller real life test är otillräcklig men enligt inter- nationella riktlinjer och beprövad erfarenhet antas risken för ånger efter irreversibla behandlingar minska. Denna patientnytta över- väger enligt risken för att personen kan behöva ut- sätta sig för obekväma och ångestfyllda situationer i vardagen och känna sig granskad.40 Även vården och behandlingen för unga innefattar en social övergång, då den unge och i vissa fall barnet börjar leva i enlighet med den upplevda könsidentiteten. Det är vanligt att en sådan övergång sker stegvis genom att personen kommer ut inför en allt större krets, och till slut konsekvent uppträder i enlighet med den upplevda könsidentiteten i familjen, i skolan och andra sociala sammanhang. Att den unge lever i enlighet med sin könsidentitet fyller enligt två huvudsakliga funktioner. Det ger personen tillfälle att undersöka hur det är att leva som en person av det andra könet och om livet i denna roll motsvarar förväntning- arna. Det gör det lättare för vårdpersonalen att utifrån förutsätt- ningar, behov och önskemål stötta personen optimalt i en köns- korrigerande behandlingsprocess. Likt när det gäller vuxna kan det innan testperioden inleds krävas att den unge inleder hormon- behandling för att åstadkomma fysiska förändringar som gör det lättare att passera. Om sådan behandling inte inleds kan det i vissa fall vara orealistiskt för personen att genomföra testperioden.41 Av information till unga transpersoner framgår att en period med real life experience eller real life test innebär att den enskilde förväntas använda det namn eller pronomen som passar 39Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 31–31. 40Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 31. 41Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 35. Vård och behandling av personer med könsdysfori med den enskildes könsidentitet. I alla sammanhang där man måste välja kön, såsom offentliga toaletter, omklädningsrum och liknande, förväntas den enskilde välja i enlighet med sin könsidentitet. Om du är transkille förväntas du således att gå på herrtoaletten. Du för- väntas komma ut i skolan eller på din arbetsplats med att du håller på att genomgå en könskorrigering. För vissa är detta inget nytt: man har redan levt så . För andra blir det första gången man är öppen med sin könsidentitet.42 Parallellt med den period då den enskilde förväntas leva i enlighet med den könsidentitet som vederbörande vill bekräftad i (real life) kan behandling med könskonträra hormoner inledas. Start av hormonbehandling sker vanligtvis efter remittering till endokrino- log på initiativ av utredande psykiatrikern i samråd med patienten.43 Hormonbehandlingen syftar till att framkalla antingen feminise- rande eller maskuliniserande förändringar och är en avgörande del i behandlingen för de flesta personer med könsdysfori. Vissa vill utveckla den sekundära könskaraktären i kvinnlig eller manlig riktning så långt det är möjligt, medan målet för andra är ett mer androgynt utseende eller att existerande könskaraktäristika mini- meras.44 Behandling med könskonträra hormoner kan leda till irrever- sibla fysiska förändringar samt påverka reproduktionsförmågan. Det är därför mycket viktigt att patienten ges individuellt anpassad information om sådan behandling och dess möjliga konsekvenser. Patienten måste vara införstådd med att behandling med köns- hormon är livslång och att upphörd medicinering i vissa fall kan innebära medicinska risker.45 42Könsutredning steg för steg, via 43Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 37. 44Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 37. 45Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 38. Vård och behandling av personer med könsdysfori Hos personer med kvinnligt könsorgan förväntas hormon- behandling leda till mörkare röst, ökad hårväxt i ansiktet och på kroppen, utebliven menstruation, förstorad klitoris (i varierande grad), minskad bröstkörtelvävnad, omfördelning av kroppsfett och minskad andel kroppsfett i förhållande till muskelmassa. Oönskade förändringar kan vara fet hy och akne, manligt håravfall och vaginal atrofi (torrhet).46 Hos personer med manligt födelsekön förväntas hormonbehand- ling leda till bröstförstoring (i varierande grad), minskad erektions- förmåga, minskad testikelstorlek och spermieproduktion, mjukare hud, minskad skäggväxt och kroppsbehåring, omfördelning av kroppsfett och ökad andel kroppsfett i förhållande till muskel- massa. En oönskad förändring kan vara minskad sexlust.47 Pubertetsbromsande hormonbehandling för unga Som beskrivits tidigare innebär puberteten en stor psykisk påfrest- ning för ungdomar med könsdysfori. rekommenda- tion är att hälso- och sjukvården under vissa förutsättningar erbjuder ungdomar pubertetsbromsande hormonbehandling respektive köns- konträra hormoner för att minska lidandet. Förutom att utredningen ska ha visat att den unge lider av könsdysfori ska hormonbehand- lingen i övrigt bedömas vara lämplig utifrån den enskilda ungdom- ens medicinska, psykologiska och psykosociala förhållanden.48 Målet med pubertetsbromsande hormoner är att förhindra att kroppen utvecklas fysiskt i en oönskad riktning som inte överens- stämmer med det upplevda könet. Effekterna på pubertetsutveck- lingen är reversibla och puberteten kommer igång igen när behand- lingen avbryts. Det finns inget som tyder på att behand- lingen påverkar framtida fertilitet. Att erbjuda pubertetsbromsande hormonbehandling syftar i första hand till att minska ungdomens lidande och risken för psykisk ohälsa. har ungdomen även en möjlighet att ytterligare utforska och befästa sin 46Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 38. 47Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 38–39. 48Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 46. Vård och behandling av personer med könsdysfori Pubertetsbromsande behandling medför också att ungdomen har mindre risk att utveckla de sekundära könskaraktä- ristika som senare i livet är svåra att ändra eller avlägsna, såsom röstläge, höfter, käk- och anletsdrag samt ansiktsbehåring. Dessa könskaraktäristika kan göra det svårt att passera som det önskade könet som vuxen. Med fördel för ungdomen påbörjas den pubertets- bromsande behandlingen så snart det utredande teamet och ansvarig psykiater har bedömt att den bör erbjudas.49 WPATH beskriver pubertetsbromsande hormonbehandling som en reversibel åtgärd. Unga bör kunna erhålla denna form av be- handling så snart deras pubertet har startat, under förutsättning att den unge och vårdnadshavaren kan lämna sitt informerade sam- tycke till behandlingen. Den pubertetsbromsande behandlingen är enligt WPATH bland annat motiverad av att det ger den unge mer tid att utforska sin könsidentitet. Pubertetsbromsande behandling kan pågå under och kan den unge och vårdnadshavaren, tillsammans med ansvarig läkare, fatta beslut om huruvida man ska fortsätta med s.k. könskonträr hormonbehand- ling.50 Det vetenskapliga underlaget för att bedöma åtgärdens effekter är enligt otillräckligt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar pubertetsbromsande hormonbehandling dock till ökad livs- kvalitet för ungdomen genom att den minskar lidande och risken för psykisk ohälsa. Denna patientnytta anses överväga eventuella följdeffekter av behandlingen.51 Könskonträr hormonbehandling för unga Äldre ungdomar kan erbjudas behandling med könskonträra hor- moner för att starta pubertetsutveckling i det önskade könet. En förutsättning är att köndysforin är diagnostiskt säkerställd. Köns- identiteten ska också vara väl förankrad, vilket kan innebära att ungdomen socialt har levt i enlighet med sin könsidentitet sedan den pubertetsbromsande behandlingen påbörjades. 49Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 47–48. 50WPATH, The standards of Care, Version 7, s. 19. 51Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 49–50. Vård och behandling av personer med könsdysfori också ha befäst könsidentiteten på annat sätt. Ungdomen ska ha tillräcklig mognad för att förstå vilka förändringar som kan för- väntas av en könskonträr behandling och vilka medicinska och sociala konsekvenser behandlingen kan medföra. bedöms detta , men det kan ske tidigare eller senare.52 Könskonträr hormonbehandling innebär att man tillför det mot- satta könets könshormoner i syfte att åstadkomma förändringar i kroppen i feminiserande eller maskuliniserande riktning. När den ges till ungdomar som inte har genomgått en fullständig pubertets- utveckling på grund av tidigare pubertetsbromsande behandling är den könskonträra behandlingen således avsedd att framkalla en pubertetsutveckling i det önskade könet. Insatsen förutsätter en bedömning av könsdysforin och en be- dömning av ungdomens övriga förutsättningar och livssituation. Beslut om hormonbehandling tas när utredningen har visat att den unge lider av könsdysfori och att det i övrigt bedöms som lämpligt. Beslutet fattas av psykiater. Könskonträr hormonbehandling är en avgörande del i behandlingen för de flesta ungdomar med köns- dysfori. Medan den pubertetsbromsande behandlingen ger lättnad och minskar risken för psykisk ohälsa, minskar könsdysforin ofta först i samband med könskonträr hormonbehandling.53 Hormonbehandlingen fortgår livet ut. När den unge har nått fullt utvecklad feminisering alternativt maskulinisering krävs fort- satt underhållsbehandling. Behandlingen justeras i relation till för- ändringar i hälsotillstånd, ålder och andra avseenden såsom livsstils- förändringar. Den unge måste vara införstådd med att behand- lingen av könshormon är livslång och att upphörd behandling kan medföra medicinska risker.54 Vidare måste den unge och vårdnads- havaren vara medveten om att långvarig hormonbehandling kan försämra reproduktionsförmågan55 52Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 56. 53Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s. s. 51–53. 54Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s. 54. 55Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s. 69–70. Vård och behandling av personer med könsdysfori Den enskildes röst kan i vissa fall innebära att vederbörande upp- fattas som tillhörande det biologiska, oönskade könet, vilket kan innebära ett stort lidande och minska personens livskvalitet. Att inte kunna lita på sin röst kan också leda till stor oro och att perso- nen undviker att tala. Personer med könsdysfori kan därför behöva hjälp med att anpassa och utveckla röstegenskaper och icke verbala kommunikationsmönster, som stämmer överens med deras köns- identitet.56 rekommendation är att personer med könsdysfori ska erbjudas logopedisk behandling i syfte att under- lätta att patientens röst och övrig kommunikation uppfattas som mer manlig respektive mer kvinnlig och minska fonasteniska besvär,57 dvs. rösttrötthet på grund att man pratat väldigt mycket med fel teknik. Även ungdomar med könsdysfori får hjälp med röst- och kom- munikationsbehandling. Anpassningen är ofta lättare för ungdomar än för vuxna, då deras röst och kommunikation inte har färdig- utvecklats.58 Många personer med manligt födelsekön har skäggväxt och annan synlig kroppsbehåring på exempelvis hals och händer, vilket kan göra det svårt att passera som kvinna i det offentliga rummet. Social- styrelsens rekommendation är att hälso- och sjukvården bör erbjuda borttagning av hår i ansikte och på överkroppen till personer med manligt födelsekön med könsdysfori.59 56Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 62. 57Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 63–64. 58Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 73. 59Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 66–67. Vård och behandling av personer med könsdysfori Kirurgisk behandling för vuxna För vissa former av kirurgi, nämligen ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna, krävs som beskrivits tidigare tillstånd av . Annan form av könskorrigerande kirurgi regleras i HSL och det är endast dessa former som kommer att beröras i detta avsnitt. Kirurgiska ingrepp vid medicinsk könskorrigering betraktas som rekonstruktiva ingrepp och detta bygger på en förståelse om ett tänkt normaltillstånd, där könsidentiteten stämmer överens med kroppens utseende och funktion. Även om kroppen inte är sjuk, syftar behandlingen till att anpassa kroppen så att personen uppnår ett normaltillstånd fritt från det psykiska lidande som könsdysforin innebär.60 rekommendation när det gäller vården och behandlingen för vuxna är att hälso- och sjuk- vården ska erbjuda könskorrigerande kirurgi som innefattar ingrepp i bröst och underliv. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdernas effekt, men enligt beprövad erfarenhet leder könskorrigerande kirurgi i bröst och underliv, oftast tillsammans med hormonbehandling, till minskad könsdysfori. Den enskilde får ökade möjligheter att passera som en person av det önskade könet och därmed förbättrad livskvalitet. Enligt överväger patientnyttan eventuella otillfredsställande resultat och risker som kirurgi alltid innebär.61 Könskorrigerande kirurgi i bröst och underliv kan innefatta ett antal olika ingrepp, med eller utan föregående hormonbehandling. Alla patienter har inte behov av alla ingrepp. Vissa ingrepp genom- förs vid ett och samma tillfälle, medan andra genom- förs i flera steg. Det är inte givet i vilken ordning en person väljer att genomgå olika ingrepp. Det är vanligt att en person med kvinn- ligt könsorgan väljer att ta bort brösten före ingrepp i underlivet. Ett sådant ingrepp underlättar när personen förväntas leva i den önskade manliga identiteten. En del personer med manligt köns- 60Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 44. 61Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 45. Vård och behandling av personer med könsdysfori organ väljer att reducera sitt adamsäpple i ett tidigt skede av köns- korrigeringen.62 Kirurgisk behandling för ungdomar När diagnosen könsdysfori är säkerställd och under vissa förutsätt- ningar kan ungdomar erbjudas kirurgiska ingrepp. En generell för- utsättning för att hälso- och sjukvården ska överväga kirurgiska ingrepp är att ungdomen har nått full mognadsgrad i sin fysiska utveckling. Den unge ska också vara tillräckligt frisk, både fysiskt och psykiskt, enligt samma förhållningssätt och regler som gäller vid andra operationer. Det är också viktigt att ungdomen har för- berett sig psykiskt på det kommande ingreppet. För ungdomar med kvinnligt födelsekön upplevs ofta bröst- reduktion som nödvändigt för att man ska kunna uppfattas som manligare då man förväntas leva i sin könsidentitet. Av motsvarande skäl kan bröstförstoring och reduktion av adams- äpple för ungdomar av manligt födelsekön upplevas som nödvän- digt.63 Precis som många andra kan personer med könsdysfori ha en öns- kan om att skaffa barn. Könskorrigerande behandling kan emeller- tid innebära stora risker för fertiliteten.