sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — I kostnadsberäkningarna antogs att besöksfrekvenserna skulle uppgå till i samtliga åldersgrupper, vilket låg till grund för beräkning av kostnaden för ATB, som totalt beräknades till 1 100 miljoner kronor.8 7SOU 2018:19, s. 139. 8SOU 2018:19, s. 460 ff. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen I tabellen nedan visas hur stor kostnaden för ATB skulle varit 2014 med de antaganden om besöksfrekvenser som gjordes i SOU 2007:19, jämfört med kostnaderna beräknade utifrån de verkliga besöksfrekvenserna –2014. Skillnaden uppgår till ca . Källa: SOU (2007:19) och . I SOU 2007:19 hade man inte tillgång till fullständiga individuppgifter om tandvårdskonsumtionen utan fick göra vissa antaganden utifrån de uppgifter som fanns – vilka framför allt avsåg patienter . Beräkningarna gjordes dels utifrån beräkningar och antaganden om konsumtionens fördelning på olika kostnadsintervall för vård- givarpris och dels utifrån antaganden om konsumtionsutvecklingen för olika åldersgrupper. Man bedömde att det nya tandvårdsstödet skulle medföra en ökad efterfrågan och ett förändrat konsumtionsmönster. Samman- taget bedömdes i betänkandet att konsumtionen för patienter skulle bli relativt oförändrad medan det för övriga grupper skulle kunna bli en förskjutning mot dyrare tandvård. Kostnaden för denna beteendemässiga förändring hos patienter beräknades till . Utfallssiffror visar dock att antagandena i SOU 2007:19 inte har besannats – betydligt fler patienter befinner sig i kostnads- intervallet under den nedre beloppsgränsen i högkostnadsskyddet. Antalet personer i de högsta kostnadsintervallen har dock blivit fler Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen än beräknat men sammantaget blir kostnaderna betydligt lägre än vad man beräknade. Beräkningarna i SOU 2007:19 byggde på en vuxen befolkning på knappt 7 miljoner personer och man räknade med en besöksfrekvens i ettårsperspektiv på , vilket motsvarade omkring 5 miljoner personer. Man beräknade att de totala kostnaderna för stödet skulle ligga mellan och , beroende på om man räknade lågt eller högt på dynamiska effekter. Det innebär en genomsnittlig kostnad per person i tand- vården på 1 025 resp. . Om antalet personer som besöker tandvården skulle motsvarat det som utredningen räknade med – dvs. av befolkningen – skulle antalet patienter i tandvården ha uppgått till 5,4 miljoner personer. Det faktiska antalet personer som besökte tandvården var knappt 4,3 miljoner (57,) - en differens på mer än 1 miljon patienter. Tandvårdsstödet uppgick totalt till vilket ger ett genomsnittligt stöd per person som besökte tandvården på . Med den besöksfrekvens och konsumtionsnivå som beräknades i SOU 2007:19 skulle de sammanlagda utgifterna för tandvårdsstödet ha uppgått till ca nivå. Sammanfattningsvis kan konstateras att de beräkningar som gjordes i SOU 2007:19 var överskattade i flera dimensioner. Man antog bl.a. att ett förbättrat tandvårdsstöd skulle medföra dynamiska effekter både när det gäller antalet patienter som regelbundet besöker tandvården och beteendemässiga förändringar hos dem som besöker tand- vården. Detta måste dock ses i perspektivet av erfarenheterna från den tidigare, kostnadsdrivande reformen, vilka manade till stor försiktighet i beräkningarna. Att utfallet blivit lägre än beräkningarna påverkas emellertid också av två starka fenomen. Det ena är att de faktiska, lägre besöks- frekvenserna delvis beror på att vissa grupper fortfarande inte besöker Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen tandvården trots att de sannolikt har behov av det (se kapitel 6). Det andra är att den förbättrade tandhälsan med stor sannolikhet har påverkat utvecklingen positivt också när det gäller kostnaderna för tandvårdsstödet, dvs. trots att regelverket för ersättnings- berättigande tandvård har byggts ut så har inte tandvårds- konsumtionen ökat markant (se kapitel 7). 9.4Styrning, kontroll och uppföljning av utgifterna för tandvårdstödet 9.4.1Verktyg för styrning och kontroll Centrala parametrar för kostnaderna för det statliga stödet, utöver rena volymfaktorer, är: vilken tandvård som ska berättiga till stöd vilka referenspriser som fastställs för ersättningsberättigande tandvård var gränserna för subventionen ligger (beloppsgränser och ersättningsgrader) Reglerna för tandvårdsstödet finns i lagen och förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Bl.a. anges vad tandvårdsstöd får lämnas för och hur det får användas. Regeringen beslutar om storleken på ATB. I särskilda föreskrifter ska meddelas vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas. Föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård meddelas av TLV. Vidare anges att tandvårdsersättning lämnas med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvård som har slutförts under en ersätt- ningsperiod , i den mån dessa överstiger ett fastställt belopp. Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. TLV beslutar om andelar, belopp och referenspriser. TLV, genom , har således givits ett stort ansvar för att kostnaderna för tandvårdsstödet hålls inom Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen givna ramar.9 I propositionen som föregick stödet uttrycktes detta på följande sätt: ”Enligt regeringen bör samma myndighet som beslutar om ersättningsberättigande tandvård och referenspriser också, vid behov, fatta beslut om sådana justeringar av belopps- gränser för tandvårdsersättning som kan bli en följd av reviderade referenspriser, så att storleken av de statliga utgifterna inte över- stiger de på statsbudgeten avsatta medlen. Storleken av ersättnings- grader inom skyddet mot höga kostnader bör i normalfallet inte bli föremål för några justeringar, men besluten bör hållas ihop i samma instans.”10 I samma proposition sas också att ”den givna budgetramen är den yttersta restriktionen för vad som kan definieras som ersätt- ningsberättigande tandvård. Ersättningsreglerna behöver bestämmas så att det avsatta statsfinansiella utrymmet kan hållas och så att de statliga resurserna används på avsett vis.” 9.4.2Hur har verktygen använts? TLV har inte behövt använda sina verktyg för att begränsa kostnaderna – eftersom dessa understigit vad som beräknats. Man har dock haft en beredskap för om ett behov av begränsning skulle uppstå. För varje ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd ska TLV fastställa ett referenspris. I förarbetena till tandvårdsreformen sägs: ”För att referenspriserna inte ska urholkas bör de ses över och vid behov justeras. […] När referenspriserna ändras bör som en konsekvens även beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader ses över”.11 TLV fastställer referenspriserna utifrån kostnaderna för att utföra respektive åtgärd. Eftersom kostnaderna skiljer sig för olika verksamheter och för olika arbeten vid olika tillfällen bygger modellen för referensprisberäkningar på att alla ingående delar i 9 Förordning (2007:1206) med instruktion för § 5 a. 2007/08:49, s. 84. 2007/08:49, s. 84. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen varje åtgärd beräknas för sig. Beräkningen av referenspriserna ska följa utvecklingen inom tandvården. De ska därmed spegla kostnaderna för den bästa och mest kostnadseffektiva metoden för ett rimligt behandlingsalternativ av god standard enligt de nationella riktlinjerna för vuxentandvården och annat vetenskapligt eller sakkunnigt underlag. En grundprincip är att varje referenspris ska bära sina egna kostnader och inte subventionera andra åtgärder. Beräkningen av varje referenspris består av många olika komponenter. De innehåller både direkta och indirekta kostnader för både tandvårdsmottagningar och i förekommande fall även tand- tekniska laboratorier. Beräkningen baseras på fyra delar; arbets- kostnad, direkt material, dentalt material samt ett påslag. Bilden nedan visar olika delar som finns med vid beräkning av referenspriset för en åtgärd. De direkta kostnaderna specificeras för varje åtgärd så att den aktuella åtgärden innehåller tidsåtgång för att utföra åtgärden (medianvärde), omfattning av assistans, rätt antal och innehåll av material, brickor, avtryck, modeller m.m. Materialkostnaderna består i de flesta åtgärder av en grundkostnad för engångsmaterial (servett, mugg, handskar m.m.) samt en åtgärdsanpassad bricka med instrument, bedövning och övrigt direkt material som behövs Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen för att genomföra åtgärden. De består vidare av dentalt material som är sådant ”som stannar kvar” i munnen, till exempel komposit, guttaperka, proteständer, titan och porslin, etc. Material-kostnaderna skiljer mycket mellan behandlingsåtgärderna. De indirekta kostnaderna avser t.ex. lokaler, IT och administration och täcks via ett schablonmässigt påslag i kalkylmodellen. Varje del av referenspriset har gåtts igenom var för sig för att slutligen adderats till ett totalt referenspris för den aktuella åtgärden. För varje åtgärd tas en kalkyl fram med alla detaljuppgifter. Separata kalkyler görs också för respektive åtgärd vid beräkning av referenspris för specialisttandvård. Referenspriserna har efter 2008 justerats ; arbets- kostnaden har räknats upp med ett publikt index och kostnaderna för direkt och dentalt material har justerats med specialbeställda index från SCB. –2013 genomförde TLV en mer omfattande översyn av referenspriserna i syfte att kvalitetssäkra de beräkningar som gjordes initialt. En omräkning genomfördes , vilken innebar att referenspriset sänktes för vissa åtgärder och höjdes för andra – förändringarna varierade mellan och -för olika åtgärder. har referenspriserna justerats upp något till följd av löneutvecklingen. TLV/hade inte beslutat om några ändringar varken av beloppsgränser eller subventionsgrader sedan reformen trädde kraft – eftersom de avsatta medlen inte hade använts fullt ut något av åren. Regelverket för vad som är ersättningsberättigande tandvård har däremot förändrats och utvidgats vid ett antal tillfällen; bl.a. har fler åtgärder blivit ersättningsberättigade (se kapitel 7). Som grund för beslut om beloppsgränserna har TLV utvecklat en beräkningsmodell som ska ge underlag för överväganden om översyn och justering av beloppsgränserna vid förändrade referens- priser. Modellen kan sammanfattas på följande sätt: Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen Omräkning av beloppsgränser: Nya beloppsgränser beräknas i samband med referensprisförändring. Justering av belopps- gränserna sker endast med jämnt hundratal kronor. Justering sker mot fast basår: Basåret var tidigare reformens ikraft- trädande. Genom att välja en starttidpunkt som sammanfaller med reformens ikraftträdande ville man fånga upp hela reformperioden, vilket skulle vara i enlighet med reformens intentioner att se över beloppsgränserna när referenspriserna ändras. Basåret har senare ändrats till 2013. Justering sker med en procentuell förändring av belopps- gränserna: En omräkningsfaktor används och faktorn beräknas utifrån förändringen av referenspriserna mellan åren. Modellen har indikerat att beloppsgränserna borde justeras uppåt men nämnden har då tagit ett aktivt beslut att låta beloppsgränserna ligga kvar, med hänvisning till att förbruk- ningen av anslaget varit låg. Vid nämndens sammanträde har man beslutat att beloppsgränserna ska lämnas oförändrade även 2016. Modellen indikerade dock att en viss höjning borde ske till följd av referensprisernas utveckling. TLV har också utvecklat en principiell prioriteringsmodell som i korthet beskriver effekter av att ”skruva” i olika delar av stödet om man behöver minska kostnaderna för stödet. De åtgärder som kan övervägas är att justera beloppsgränserna eller att man tar bort vissa tandvårdsåtgärder i det som berättigar till ersättning . Ett ytterligare alternativ är att minska subventionsgraden, men detta bör enligt propositionen (se ovan) ”inte ske i normalfallet”. Inte heller prioriteringsmodellen har behövt tillämpas eftersom kostnaderna för stödet inte har kommit upp i nivån på anslaget. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen 9.5Kostnader för att administrera stödet Enligt förarbetena förutsattes förstärkta insatser för styrning och uppföljning av tandvården för att garantera effekterna av det ökade statliga stödet.12 Det skulle kräva ökade resurser men förväntades också medföra ökad kunskap om effekterna på tandhälsan m.m. samt effektiviseringar av administrationen av det statliga stödet. 9.5.1Kostnader för de myndigheter som hanterar stödet Beräknade kostnader för myndigheternas hantering I propositionen om det statliga tandvårdsstödet redovisades de beräknade kostnaderna för att administrera tandvårdsreformen. För skulle det nya stödet framför allt innebära engångsvisa kostnader i samband med omstrukturering av administrationen och utveckling av ett nytt IT-stöd samt information och utbildning. För detta fick man ökade anslag med . Socialstyrelsens uppgifter i samband med reformeringen av tandvårdsstödet var främst att utarbeta nationella riktlinjer inom tandvårdsområdet samt att förbereda och inrätta ett tandhälso- register, vilket inkluderade en översyn av klassifikationerna för tandvård. Kostnaderna för den del som avser riktlinjearbetet, inklusive utveckling av kvalitetsindikatorer inom tandvården, beräknades uppgå till . Kostnaden för uppbyggnad av ett tandhälsoregister och klassifikationsarbete inom tandvårdsområdet beräknades till . Kostnaderna för den nya tandvårdsstöd samt kansliresurser kopplade till tandvårdsfrågorna beräknades till . beräknades kostnaden till . Dessutom beräknades kostnader dels för (senare SKL) att driva den föreslagna prisjämförelsetjänsten för tandvård med , dels till SCB för löpande 2007/08:49, s. 133. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen uppföljning och utvärdering inom tandvårdsområdet med . Vidare beräknades kostnader om för att genomföra ett utvärderingsprogram avseende det nya tandvårdsstödet. Programmet skulle genomföras av Försäkrings- kassan, och , med som samordnande myndighet. Slutligen beräknades vissa kostnader för utredning av en rådgivningstjänst, studier av landstingens redovisning samt för en genomförandeorganisation inom inför reformen. Nuvarande administrationskostnader för myndigheterna Utredningen har tagit del av uppgifter om de årliga kostnaderna för de tre myndigheternas arbete med tandvårdsstödet. Kostnaden för TLV:s arbete med tandvårdsstödet uppgick till och omfattar ca tio årsarbetare. Resurserna har ökat något sen starten men ligger i huvudsak oförändrade . Totala resurser för tandvårdsstödet inom är omkring 150 årsarbetare, varav ca 20 på IT, minst 10 på kundcenter och ca 115 för efterhandskontroller, handläggning m.m. Den totala förvaltningskostnaden för stödet uppgick till 2014. Det är ca 9 miljoner mindre än förvalt- ningskostnaderna föregående år (2011=195 mkr, 2012=155 mkr, 2013=168 mkr). Styckkostnaden för ett beslut om utbetalning av tandvårdsstöd var . Det är en minskning av kostnaden med en krona jämfört med och detsamma som - men en väsentlig minskning då den var . Kostnaden per beslut för tandvårdsstödet ligger på ungefär samma nivå som för utbetalning av andra högautomatiserade förmåner, t.ex. barnbidrag (2014). Detta är betydligt lägre än de flesta andra förmåner som administrerar. Som en jämförelse kan nämnas att motsvarande kostnad per utbetalning är för föräldrapenning, för aktivitetsstöd och för assistansersättning. En viktig orsak till den låga kostnaden för tandvårdsstödet är att hanteringen till stor del sker genom IT-stödet. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen På är det uppskattningsvis mellan fyra och sex årsarbetare som arbetar med tandvårdsområdet; bl.a. med behörig- hetsfrågor, legitimationer och kunskapsstyrning. Två personer arbetar med uppföljning och utvärdering, vilket delvis kan sägas ha koppling till tandvårdsstödet. Kostnaden för tandhälsoregistret uppgick till . Till detta kommer viss kostnad för SCB för att ta fram tand- vårdsindikatorerna (0,) och kostnaderna för att driva prisjämförelsetjänsten; per år.13 Totalt kan statens kostnader för myndigheternas administration av tandvårdsstödet, utifrån detta underlag, beräknas till ca på årsbasis nivå, och det engagerar totalt omkring 160 årsarbetare. En ungefärlig fördelning av årsarbetarna på delområden görs i följande tabell: En övervägande del av resurserna används för efterkontroller, därefter kommer resurser för IT-stöd och därefter information. Konsekvensbedömningar före reformens genomförande Utformningen av det nya tandvårdsstödet skulle enligt förarbetena till reformen ta hänsyn till ett antal problem kring vårdgivarnas administration och medföra förenklingar framför allt genom följande förändringar14: 13De totala utvecklingskostnaderna för prisjämförelsetjänsten har varit på och på , dvs. 2007/08:49, s.155 f. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen Det nya stödet är förhållandevis enkelt i sin konstruktion och bygger i stor utsträckning på generella regler. Försäkringskassan fick i uppdrag att utveckla ett användar- vänligt och ändamålsenligt IT-stöd. Genom att kommunika- tionen mellan vårdgivarna och skulle ske elektroniskt skapades förutsättningar för en effektiv uppgifts- lämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna. Försäkringskassan blev skyldig att betala ut ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren från det att ansökan om ersättning har kommit in till myndigheten, såvida det inte föreligger särskilda skäl. Förhandsprövningarna skulle tas bort utom i vissa speciella situationer där de bedömdes nödvändiga. Ett förtydligat regel- verk skulle göra det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande och vilka som inte är det. Regeringen bedömde att förslagen på dessa punkter skulle innebära en minskning av vårdgivarnas administrativa kostnader jämfört med det tidigare systemet. Att vårdgivaren åläggs skyldigheter att lämna information om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen, vilket bedömdes endast innebära marginella förändringar av vårdgivarnas kostnader. På några punkter skulle vårdgivarnas skyldigheter utökas, framför allt genom att systemet förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tandvårdskonsumtion, dvs. samtliga utförda åtgärder, löpande registreras. Genom att vårdgivarna skulle lämna de nöd- vändiga upplysningarna elektroniskt i ett för ändamålet anpassat nytt IT-system skapades enligt propositionen förutsättningar för att vård- givarnas administration inte skulle öka. Kravet på elektronisk kommunikation skulle innebära en investeringskostnad för de vårdgivare som inte har den utrustning som krävs. Denna kostnad bedömdes dock vara av begränsad omfattning. Alternativet skulle främst vara en löpande registrering eller en löpande registrering som sker genom att patienten har ett kort eller dylikt. Båda dessa alternativ skulle sannolikt leda till en högre administrativ börda för vårdgivarna. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen Utöver att lämna uppgifter om åtgärder m.m. skulle vårdgivarna också lämna ett fåtal uppgifter om tandhälsa och priser som behövs för styrningen och uppföljningen av tandvårdsstödet. Även dessa uppgifter bedömdes vara begränsade och bör normalt vara lätta för vårdgivarna att ta fram ur journaler och ur prislistan. Sammantaget var regeringens bedömning att företagens administrativa kostnader kommer att minska till följd av förslagen. Initialt kommer dock sannolikt kostnaderna att ligga på en något högre nivå än den som långsiktigt kan förväntas. Skyldigheten för att betala ut tandvårds- stödet skulle enligt regeringen komma att stärka inte minst små företags likviditet. Reformens effekter för vårdgivare efter reformen Som ett led i den dåvarande regeringens strävan att minska företagens administrativa kostnader gavs i uppdrag att mäta sådana kostnader, bl.a. för hälso- och sjukvårdsområdet. En basmätning gjordes och den uppdaterades sedan, bl.a. avseende , då tandvårdsreformen genomfördes.15 Mätningen genomfördes utifrån standardkostnadsmodellen, ett verktyg för regelförbättring som identifierar vilka krav i svensk lagstiftning som ger upphov till administrativa kostnader. En av de största ökningarna inom detta område härrörde från den nya tandvårds- reformen. Enligt ökade de administrativa kostnaderna för vårdgivarna från till i och med införandet av den nya tandvårdsreformen. De flesta av de företag som intervjuades ansåg generellt att tanken med den nya reformen är bra, men att den har införts alltför snabbt och med alltför många problem i IT-stödet. Ett antal synpunkter och förslag på förbättringar av IT-stödet redovisades. Den nya reformen innebar således, enligt rapporten, mer administrativt arbete. Men ansåg tandläkarna att det går fortare att utföra de nya uppgifterna allt eftersom. En del av den 15 (2009) Näringslivets administrativa kostnader för hälso- och sjukvårds- området. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen mätta tiden kunde hänföras till inkörningsproblem, och vissa moment bedömdes komma att minska när tandläkarna blir mer vana vid hanteringen av det nya tandvårdsstödet och IT- systemet fungerar bättre. Med hjälp av databas kan man följa utvecklingen av de privata företagens administrativa kostnader i olika branscher. Enligt uppgifter i uppgår de administrativa kostnaderna för tandvårdsbranschen till både vilket, om det stämmer, skulle innebära att de administrativa kostnaderna fortfarande ligger på samma nivå som det år reformen genomfördes. De beräkningar som görs i databasen bygger på samman antaganden som man hade när det gäller t.ex. tid per patient för administration, löne- kostnad osv. Man har således inte beaktat förändringar och effektiviseringar som gjorts t.ex. genom förbättrade journal- system och en större andel tandhygienister, vilket gör uppgifterna svårbedömda och sannolikt mindre tillförlitliga. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen I Statskontorets rapport om genomförande av stödet16 gjordes bedömningen att den administrativa bördan för vårdgivarna inte hade minskat; snarare tvärtom. Detta var emellertid fortfarande i reformens början, vilket också framhölls av Statskontoret. I utredningens enkät bland verksamma behandlare ställdes frågan om huruvida man ansåg att ett system med efterhandskontroller var mer tidskrävande än ett system med förhandsprövningar. En majoritet svarade att efterhandskontroller är mindre tidskrävande. 16 Statskontoret (2009) Införandet av ett nytt tandvårdsstöd. Granskning av Försäkrings- kassans genomförande av tandvårdsstödet. Delrapport: Status . 10 Patienten i tandvården Sammanfattande slutsatser i kapitlet: Kännedomen om tandvårdsstödet har ökat och om man jämför med andra områden ligger den på ungefär samma nivå eller högre. är det dock många människor som inte känner till stödet eller har kunskap om dess innebörd. Tandvårdspatienters kunskap om referenspriser och fri prissättning är låg. Patienter respektive behandlare i tandvården har litet olika bilder av hur mycket information man får/ger om kostnadsförslag och priser m.m. i samband med besök och behandling. Patienter i tandvården är inte särskilt priskänsliga, vilket bl.a. kan bero på att man gärna sätter likhetstecken mellan pris och kvalitet – eftersom det saknas objektiva underlag för att bedöma kvalitetsaspekter för olika vårdgivare och mottagningar. Det finns vissa undersökningar som på en övergripande nivå mäter patienternas uppfattning om bemötande m.m. i tandvården, och de ger en väldigt positiv bild. Tandvården skiljer sig dock väsentligt från t.ex. hälso- och sjukvård och äldreomsorg där man gör omfattande patient/brukarundersökningar och där resultaten publiceras på enhetsnivå. Ingen myndighet eller organisation har det övergripande ansvaret för information till allmänheten om tandvård och olika tandvårdsstöd.