sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — I paragrafen anges undantagsituationer när en framtidsfullmäktig eller närstående inte ska företräda den enskilde. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.4. Ett beslut om att en framtidsfullmäktig eller närstående med hänsyn till omständigheterna är uppenbart olämplig för uppdraget som före- trädare i frågan ska fattas av den som bedriver verksamheten. Beslutet ska dokumenteras och innehålla en motivering. Det ska meddelas personen och framtidfullmäktigen eller den närstående. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.4. I det avsnittet behandlas även frågor om själva bedömningen av när en framtidsfullmäktig eller närstående med hänsyn till omständigheterna ska anses uppenbart olämplig för uppdraget som företrädare i frågan. I första stycket anges att ett beslut om att en framtidsfullmäktig eller närstående med hänsyn till omständigheterna är uppenbart olämplig för uppdraget som företrädare i frågan ska fattas av den som bedriver verksamheten. Det krävs alltså i dessa situationer ett mer formellt beslut av den som bedriver verksamheten. Det anges inte specifikt vilken yrkesutövare eller funktion som ska fatta beslutet. Det lämnas således ett utrymme för den som bedriver verksamheten att närmare ta ställning till detta. I avsnitt 13.5.4 har framhållits att utredningens utgångspunkt är att verksamhetschefen i en hälso- och sjukvårdsverksamhet eller, inom omsorgen, en annan högre chef som inte är involverad i omsorgen av den enskilde, är den som bör fatta beslutet om en företrädares uppen- bara olämplighet. Det är naturligtvis lämpligt att den som ansvarar för bedömningen låter den närstående/framtidsfullmäktigen ge sin syn på situationen och att denne samarbetar med eller konsulterar annan relevant personal, t.ex. den läkare som är ansvarig för vården av den enskilde eller annan personal som har erfarenhet eller kännedom om den enskilde eller företrädaren. I andra stycket finns regler om skyldighet att dokumentera och motivera beslutet samt om kommunicering av beslutet. Besluts- fattaren bör eftersträva att motiveringen blir så utförlig och precis att den kan ge vägledning vid kommande ställningstaganden gällande vem som ska vara personens företrädare. När det gäller kommuniceringen av beslutet är det viktigt att beslutsfattaren verkligen försäkrar sig om att personen och framtidfullmäktigen eller den närstående nås av beslutet. God man eller förvaltare i frågor om omsorg Om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller när- stående i en fråga som gäller omsorg ska den som bedriver verksam- heten till överförmyndaren anmäla behovet av en god man enligt 11 kap. 4 § eller förvaltare som företrädare för honom När en god man eller förvaltare har förordnats företräder han eller hon personen enligt denna lag i frågan. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.5. Av paragrafen framgår att om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller närstående i en fråga som gäller omsorg, ska han eller hon företrädas av en god man eller förvaltare. Godmans- eller förvaltarskap kan bara anordnas för den enskilde sedan domstol har funnit att förutsättningarna för detta föreligger. Den som bedriver verksamheten är därför skyldig att hos över- förmyndaren anmäla behovet av en god man enligt 11 kap. 4 § (FB) eller förvaltare som företrädare för personer som inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller närstående i en sådan fråga. Överförmyndaren kan sedan hos domstolen ansöka om anordnande av godmanskap eller förvaltarskap för den enskilde (11 kap. 15 § första stycket FB). Kan ett slutligt beslut inte ges i ett sådant ärende får domstolen, under vissa förutsätt- ningar, besluta att anordna godmanskap eller förvaltarskap för tiden till dess ärendet slutligt avgörs (11 kap. 18 § första stycket FB). Domstolen kan alltså fatta ett interimistiskt beslut i frågan. Om ett godmanskap enligt 11 kap. 4 § eller ett förvaltarskap redan är anordnat för en person, med behörighet för den gode mannen eller förvaltaren att bevaka den enskildes rätt, att sörja för den enskildes person eller i annan fråga som gäller omsorg, är den gode mannen eller förvaltaren ensam personens företrädare enligt denna lag i den frågan. Detta gäller oberoende av vad som är föreskrivet om framtidsfullmäktig och närstående som företrädare. Har personen i en framtidsfullmakt utsett en annan person än den gode mannen eller förvaltaren som företrädare ska den som bedriver verksamheten anmäla förhållandet till överförmyndaren, om det inte är uppenbart obehövligt. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.5. I första stycket klargörs att om en person redan har ett godmanskap eller förvaltarskap anordnat för sig när frågan om hjälp av en företrädare aktualiseras, är denne ensam personens före- trädare enligt denna lag i frågan. Detta under förutsättning att den gode mannen eller förvaltaren har behörighet att bevaka den enskildes rätt, att sörja för den enskildes person eller i annan fråga som gäller omsorg. Den gode mannen eller förvaltaren ska alltså i en sådan situation anses som personens företrädare, även om det skulle finnas en framtidsfullmäktig eller närstående.15 Enligt andra stycket har den som bedriver verksamheten en skyldighet att göra en anmälan till överförmyndaren i de sannolikt sällsynta fall det framkommer att en enskild i en framtidsfullmakt har utsett en annan person än den han eller hon har som god man eller förvaltare. Detta kan tänkas leda t.ex. till att framtidsfull- mäktigen i egenskap av god man ersätter den först förordnade gode mannen eller att godmanskapet hävs. I avvaktan på besked eller beslut i denna fråga är alltjämt den förordande gode mannen eller förvaltaren personens företrädare. Någon konkurrerande behörig- het uppstår således inte i ett sådant fall. kan emellertid en sådan anmälningsskyldighet verka onödig. Så är uppenbarligen fallet när den gode mannen eller förvaltaren har förordnats just därför att framtidsfullmäktigen inte ska företräda personen. Även i andra fall bör en anmälan kunna underlåtas. Exempelvis kanske personens förordnande av en framtidsfullmäktig avser en person som under alla förhållanden inte skulle kunna inträda som perso- nens företrädare, t.ex. p.g.a. vad som är känt om hans eller hennes personliga förhållanden eller vistelseort. Om den som bedriver verksamheten bedömer att den gode mannen eller förvaltaren är olämplig för uppdraget som företrädare ska den som bedriver verksamheten anmäla behovet av entledigande av före- trädaren till överförmyndaren. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.5. När det visar sig att en redan utsedd god man eller förvaltare fungerar mindre bra som företrädare bör den som bedriver verksamheten ha en skyldighet att agera. Enligt 11 kap. 20 § FB ska en god man eller förvaltare entledigas om han eller hon gör sig 15 Av 1 kap. 24 § lagen (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga (lydelse enligt Ds 2014:16) framgår att, om godmanskap enligt 11 kap. 4 § FB eller förvaltarskap anordnas för fullmaktsgivaren, är framtidsfullmakten utan verkan för de angelägenheter som omfattas av beslutet. skyldig till missbruk eller försummelse vid utövandet av sitt uppdrag eller kommer på ekonomiskt obestånd och p.g.a. detta är olämplig för uppdraget eller av någon annan orsak är lämplig att inneha uppdraget. Beslutet om entledigande fattas av överförmyndaren. Om den som bedriver verksamheten bedömer att den gode mannen eller förvaltaren är olämplig som företrädare ska den därför anmäla behovet av entledigande av företrädaren till överförmyndaren. Samråd om hälso- och sjukvård när företrädare saknas Om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller när- stående i en fråga om att få hälso- och sjukvård ska den legitimerade läkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen ta ställning i frågan efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare. Med undantag från vad som anges i första stycket ska, i en fråga om att få tandvård i sådana situationer, den legitimerade tandläkare som har ansvaret för tandvården av personen ta ställning i frågan efter samråd med ytterligare en legitimerad tandläkare. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.6. Av paragrafen framgår att ställningstagandet i en fråga om att få hälso- och sjukvård (om det inte rör sig om tandvård) i sista hand fattas av den legitimerade läkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare. I en fråga om att få tandvård, dvs. åtgärder som omfattas av 1 § tandvårdslagen (1985:125), TvL, ska beslutet i stället fattas av den legitimerade tandläkare som har ansvaret för tandvården av personen efter samråd med ytterligare en legitimerad tandläkare. Vad det gäller är att ta ställning till om viss hälso- och sjukvård ska ges till en person eller inte, i de situationer denna vård hade krävt samtycke från personen själv om han eller hon hade varit förmögen att själv fatta beslutet (se t.ex. 4 kap. 2 § PL). Det kan handla t.ex. om att inleda en behandling eller avbryta en pågående behandling. Samrådet kan bli aktuellt exempelvis när en person inte har utsett en framtidsfullmäktig och inte heller har några närstående, eller när en person inte önskar bli företrädd av någon framtidsfullmäktig eller närstående, utan i stället vill att en läkare helt ska ansvara för Att läkaren eller tandläkaren då, efter att ha gjort sin medicinska bedömning, utifrån tillgänglig dokumentation och information i första hand ska beakta personens förmodade vilja och i andra hand hans eller hennes bästa framgår av 34 § LSH. Bedömningen av om viss hälso- och sjukvård ska ges eller inte kan lämpligen göras i team bestående av personal från olika yrkesgrupper inom vården. Alla som ingår i teamet kan då bidra med kunskaper utifrån sina yrkesperspektiv och vad de känner till om personen. All inblandad hälso- och sjukvårdspersonal bär då själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 2 § första stycket patientsäkerhetslagen [2010:659], PSL). Den ansvariga läkaren eller tandläkaren har dock alltid ett självständigt yttersta ansvar för ställningstagandet i dessa situationer enligt paragrafen. När det gäller samrådet som ska genomföras enligt paragrafen har den behandlande läkaren/tandläkaren ansvaret för att ta de kontakter som behövs och för att ta fram underlag för bedöm- ningen, medan den läkare/tandläkare som samrådet ska ske med endast har att yttra sig i frågan utifrån detta underlag. I lagtexten anges inte specifikt vilken legitimerad läkare eller tandläkare som samråd ska ske med. Det lämnas således ett utrymme för den som bedriver verksamheten (och verksamhetschefen) att närmare ta ställning till detta. Den andra läkaren/tandläkaren bör dock inte vara delaktig i vården av personen och bör heller inte stå i beroendeställning till den som är ansvarig för personens vård. Inom vissa verksamheter kan det vara önskvärt att anförtro åt en eller flera läkare/tandläkare att ansvara för samrådsbedömningar. Själv- fallet måste då den som bedriver verksamheten och verksamhets- chefen säkerställa att beslutsfattandet och rutinerna i alla tänkbara situationer fungerar på ett tillfredsställande sätt. Samrådet ska säkerställa att den läkare eller tandläkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen på ett så bra sätt som möjligt ska kunna göra dessa ställningstaganden, trots att samtycke från personen i fråga inte kan inhämtas. Eftersom det ställs krav på att läkaren ska vara legitimerad för att kunna fatta dessa beslut, utesluts läkare som genomgår allmän tjänstgöring (AT) under handledning. I dessa situationer måste således arrangeras så att en läkare med legitimation fattar beslutet. I situationer som avses i 24 § ska sådan information som personen har rätt till enligt lagar och andra författningar även, såvitt möjligt, lämnas till en närstående. Informationen får dock inte lämnas om bestäm- melser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.6. Eftersom personen inte har en företrädare i en situation när samråd aktualiseras ska sådan information som personen har rätt till enligt lagar och andra författningar (se t.ex. 3 kap. 1 och 2 §§ PL) även, såvitt möjligt16, lämnas till en närstående. Informationen får dock inte lämnas om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.17 Vem som skulle ha varit företrädare för personen enligt turordningen för närstående i 17 § LSH kan utgöra en utgångspunkt för vem som ska kontaktas i första hand, i andra hand, osv. Verksamhetschefen ska ansvara för att det utses en fast vårdkontakt för personen i anslutning till sådana situationer som avses i 24 § första stycket, om det inte är uppenbart obehövligt. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.6. Enligt 6 kap. 2 § PL ska i all hälso- och sjukvård (exklusive tand- vård) en fast vårdkontakt utses för en person om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Det innebär att personen ska få en tydligt utpekad kontakt som ska bistå och stödja personen i kontakterna med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Syftena är framförallt att stärka personens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet. Det är verksamhetschefen som, enligt 29 a § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), HSL, ansvarar för att det utses en fast vårdkontakt för personen. 2013/14:106 s. 54. s. 54 och 117 med hänvisningar. I de situationer det inte finns någon företrädare som ska representera en person ska verksamhetschefen ansvara för att det för personen utses en fast vårdkontakt, om det inte är uppenbart obehövligt. Detta ska göras i anslutning till samrådet, alltså, om inte , efter att samrådet har ägt rum och beslut i den aktuella frågan har fattats. En fast vårdkontakt bör kunna bistå personen i frågor som ligger utanför läkarens ansvar enligt bestämmelsen (24 § LSH), som t.ex. att samordna vårdens insatser, att förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården samt att vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården, och, i förekommande fall, andra berörda myndigheter. I vissa fall torde det dock vara uppenbart obehövligt att en fast vårdkontakt utses, t.ex. om personen endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning själv. Därför föreslås ett undantag som tar sikte på sådana situationer. Företrädarens uppgifter – hälso- och sjukvård Företrädaren ska, så långt som möjligt i samråd med personen, i hans eller hennes ställe ta ställning i 1.frågor om samtycke till viss hälso- och sjukvård ska lämnas, och 2.frågor i övrigt som gäller hans eller hennes hälso- och sjukvård. Företrädaren ska inom sitt uppdrag i frågan ha samma rätt till infor- mation som personen har enligt lagar och andra författningar. Att företrädaren även i övrigt har rätt att ta del av de uppgifter som han eller hon kan antas behöva för att kunna fullgöra sitt uppdrag framgår av 12 kap. 4 § första stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Bestämmelserna i första och andra stycket innebär ingen inskränkning av föreskriven skyldighet för den som bedriver verksamheten eller personalen att informera och samråda med personen. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.6.1. I första stycket anges företrädarens uppgifter inom hälso- och sjukvården. Företrädaren ska, så långt som möjligt i samråd med personen, fatta beslut för den enskildes räkning/i den enskildes ställe, vilket innebär att en företrädare i princip ges samma befogenheter som personen i rättsliga sammanhang. Notera dock att vissa åtgärder inte omfattas av lagens tillämpningsområde, t.ex. vård som ges i akuta nödsituationer enligt 4 kap. 4 § PL, frihets- berövanden och annat tvång m.m. och vissa åtgärder av utpräglat personlig karaktär, som t.ex. abort (se 5, 6 och 38 §§). Av störst betydelse när det gäller hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) är företrädarens rätt enligt första punkten att, så långt som möjligt i samråd med personen, i hans eller hennes ställe ge informerat samtycke till viss vård eller behandling. Samtycket är, på samma sätt som när det gäller personer som själva kan fatta beslut, en grundläggande förutsättning för att åtgärden ska kunna genom- föras.18 En annan sida av samma sak är att företrädaren som utgångspunkt ska kunna avböja den vård eller behandling som erbjuds eller föreslås och ta tillbaka ett lämnat samtycke.19 Det finns dock vissa begränsningar i företrädarens behörighet, t.ex. får denne inte motsätta sig livsuppehållande behandling för personens räkning och även vissa andra typer av åtgärder får beslutas och ges utan företrädarens samtycke, t.ex. löpande omvårdnadsåtgärder (se 28 och 9 §§). Därutöver kan företrädaren också i olika sammanhang agera på samma sätt som personen – så långt som möjligt i samråd med honom eller henne – och t.ex. välja mellan olika erbjudna behand- lingsalternativ och delta i planeringen av vården. Det kan vidare handla om att begära att en fast vårdkontakt utses, att använda möjligheten att välja en fast läkarkontakt inom primärvården eller att få till stånd en behandling i annat landsting. Företrädaren ska därför enligt andra punkten, så långt som möjligt i samråd med personen, ta ställning i frågor i övrigt som gäller hans eller hennes hälso- och sjukvård. I andra stycket regleras företrädarens rätt till information och att ta del av uppgifter. I tredje stycket anges att reglerna i första och andra stycket inte innebär en inskränkning av föreskriven skyldig- het för den som bedriver verksamheten och personalen att infor- mera och samråda med den enskilde (se t.ex. 3 kap. 1 och 2 §§ PL). 184 kap. 2 § PL och 3 § första stycket 4 och 3 a § TvL. 19Det gäller självfallet under förutsättning att man grundar detta på det som ska beaktas vid ett ställningstagande enligt 32 och 33 §§ LSH (se avsnitt 13.7) och om någon t.ex. är uppen- bart olämplig för uppdraget ska denne inte vara företrädare (19 § första stycket och 20 § LSH, se avsnitt 13.5.4). Företrädaren har inte rätt att motsätta sig behandling som ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla personens liv (livsuppe- hållande behandling). Paragrafen behandlas i avsnitt 13.6.1. Innebörden av att företrädaren saknar rätt att motsätta sig livsuppehållande behandling är att den läkare som ansvarar för personens vård inte behöver avstå från behandling av det skälet att företrädaren motsätter sig denna. Läkaren har i stället en själv- ständig skyldighet att ta ställning i frågan och ska då beakta i första hand personens förmodade vilja och, i andra hand, personens bästa när han eller hon överväger åtgärden (se 33 och 34 §§). Även om företrädaren i en situation motsätter sig livsuppe- hållande behandling har företrädaren (så länge denne är före- trädare) fortsättningsvis, inom sitt uppdrag, samma rätt till infor- mation som den enskilde har enligt lagar och andra författningar och i övrigt rätt att ta del av de uppgifter som han eller hon kan antas behöva för att kunna fullgöra sitt uppdrag att representera den enskilde i situationen (se 27 § andra stycket). Företrädaren kan i dessa fall mycket väl tänkas bidra med information om personens förmodade vilja i frågan, vad personen kan ha uttryckt i saken när han eller hon fortfarande kunde ta ställning själv och andra upp- lysningar som kan ligga till grund för läkarens ställningstagande till huruvida livsuppehållande behandling ska fortsätta eller avslutas, alternativt påbörjas eller inte. Om en företrädare är missnöjd med läkarens beslut om att fortsätta eller inleda livsuppehållande kan denne begära en ny medicinsk bedömning enligt 8 kap. 1 § PL. Läkaren kan vidare ha ett stort behov av att rådgöra med olika närstående, t.ex. för att ytterligare komplettera beslutsunderlaget.20 När det gäller termen livsuppehållande behandling och dess inne- börd så har den samma lydelse som i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7) om livsuppehållande behandling (se 1 kap. 2 §), dvs. behandling som ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla personens liv. Med livshotande tillstånd avses enligt 20 Enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7) om livsuppehållande behandling ska närstående få individuellt anpassad information och deras inställning ska även dokumenteras (4 kap. 1 § första stycket och 4 kap. 4 § 3). samma lagrum ett tillstånd som p.g.a. sjukdom eller skada medför fara för en människas liv. Begreppen finns även med i Social- styrelsens termbank och vad de innefattar utvecklas även i hand- boken till SOSFS 2011:7.21 Utredningens avsikt är att ”livs- uppehållande behandling” och ”livshotande tillstånd” i den före- slagna paragrafen ska ges samma innebörd som termen har i SOSFS 2011:7. Företrädarens uppgifter – omsorg Företrädaren ska, så långt som möjligt i samråd med personen, i hans eller hennes ställe 1.ansöka om eller begära insatser och företräda personen vid hand- läggning av ärenden som rör insatser, 2.ta ställning till om samtycke till en viss åtgärd vid genomförandet av insatsen ska lämnas, och 3.ta ställning i frågor i övrigt som gäller hans eller hennes omsorg. Företrädaren ska inom sitt uppdrag i frågan ha samma rätt till infor- mation som personen har enligt lagar och andra författningar. Att företrädaren även i övrigt har rätt att ta del av de uppgifter som han eller hon kan antas behöva för att kunna fullgöra sitt uppdrag framgår av 12 kap. 4 § första stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Bestämmelserna i första och andra stycket innebär ingen inskränkning av föreskriven skyldighet för den som bedriver verksamheten eller personalen att informera och samråda med personen. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.6.2. Företrädarens huvudsakliga uppgift i frågor gällande omsorg bör vara att, så långt som möjligt i samråd med personen, i hans eller hennes ställe ansöka om eller begära insatser som han eller hon kan vara berättigad till samt företräda honom eller henne vid handlägg- ning av ärenden om insatser. Även frågor som gäller själva genom- förandet av en beslutad insats kan kräva att en person själv tar 21 Se termbank, och Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling – , verksamhetschefer och personal, , 2011, s. 7 och 26 f. Om personen inte bedöms ha tillräcklig förmåga att själv fatta beslut kan företrädaren ta ställning även i de frågorna. Det kan t.ex. handla om att delta i planeringen av omsorgen och då välja mellan olika åtgärder. När det gäller åtgärder vid genomförande av insatser har dock den ansvariga personalen i mycket stor utsträck- ning att fatta beslut och vidta åtgärder utan att inhämta en förträdares samtycke (se vidare avsnitt 13.3.9). Att involvera företrädaren vid planeringen av omsorgen kan givetvis i många fall vara värdefullt, även då det rör sig om planering av åtgärder som i och för sig vidtas utan dennes samtycke. En företrädare kan även samtycka till att det upprättas en individuell plan enligt 10 § LSS eller enligt 2 kap. 7 § SoL och 3 f § HSL när den enskilde har behov av insatser både från och från hälso- och sjukvården. I andra stycket regleras företrädarens rätt till information och att ta del av uppgifter. I tredje stycket anges att reglerna i första och andra stycket inte innebär en inskränkning av föreskriven skyldig- het för den som bedriver verksamheten och personalen att infor- mera och samråda med den enskilde. Det kan behöva framhållas särskilt att LSH inte ska tillämpas i fråga om åtgärder som innebär eller är förenade med frihets- berövande eller annat tvång (t.ex. om personen motsätter sig åtgärden) eller åtgärder som innefattar betydande intrång i den personliga integriteten och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden (se 6 § samt avsnitt 13.1.4). I företrädarens uppgifter ingår således aldrig att ta ställning till sådana åtgärder för personens räkning.