sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — 16 § När en försäkringsmedicinsk utredning utförs enligt denna lag är patientskadelagen (1996:799) tillämplig. 17 § När en försäkringsmedicinsk utredning utförs enligt denna lag gäller patientsäkerhetslagen (2010:659). 18 § Vid en försäkringsmedicinsk utredning ska det föras en utredningsjournal som ska dokumenteras i enlighet med bestämmelserna i 3 kap. patientdatalagen (2008:355). 19 § Ett försäkringsmedicinskt utlåtande ska utfärdas av behörig personal när en försäkringsmedicinsk utredning är genomförd. Den försäkrade har rätt att ta del av det försäkringsmedicinska utlåtandet. Det försäkringsmedicinska utlåtandet ska vara tillhanda inom fastställd tid efter det att komplett underlag kommit in till utföraren. Regeringen får meddela föreskrifter om inom vilken tid utlåtandet ska vara tillhanda. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om behörighet, vad det försäkringsmedicinska utlåtandet ska innehålla och övriga rutiner. 20 § Om tidpunkten för en försäkringsmedicinsk utredning måste ombokas, om den försäkrade uteblir från utredning eller om en utredning av andra skäl inte kan genomföras ska den personal som har ansvaret för att utföra utredningen underrätta . 21 § Den som utför en försäkringsmedicinsk utredning enligt denna lag är skyldig att, på begäran av , lämna ut uppgifter som kommit fram om den försäkrade under utredningen. 22 § ska ersätta ett landsting för de försäkringsmedicinska utredningar som utför enligt denna lag. ansvarar för uppföljning, beräkning och beslut om och utbetalning av ersättningen. Regeringen får meddela föreskrifter om ersättningsnivåerna. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor och förutsättningar som ska gälla för utbetalning av ersättning. Ersättning för resor, kost och logi 23 § ska ersätta den försäkrade för skäliga kostnader för resor, kost och logi som uppkommer i samband med en försäkringsmedicinsk utredning enligt denna lag. 24 § beslut om ersättning enligt 22 § denna lag får överklagas av ett landsting till allmän förvaltningsdomstol. Andra beslut enligt denna lag får inte överklagas. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Denna lag träder i kraft och gäller för de försäkringsmedicinska utredningar som begär efter detta datum. De tidigare rutinerna och ersättningsnivåerna gäller för de försäkringsmedicinska utredningar som begärt av ett landsting före ikraftträdandet. Med hälso- och sjukvård avses i denna lag verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2016:000) om försäkringsmedicinska utredningar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Härigenom förskrivs att 1 kap 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska ha följande lydelse. Med hälso- och sjukvård avses i denna lag verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel Denna lag träder i kraft . Inga övergångsbestämmelser behövs. 2 Bakgrund och uppdraget Inom socialförsäkringsadministrationen behövs medicinska utredningar som kompletterar de intyg som den försäkrade själv ger in för att styrka rätten till ersättning från försäkringen. Sådana kompletterande medicinska utredningar har socialförsäkringsadministrationen fått genom egna utredningsresurser, privata aktörer eller hälso- och sjukvården. Denna utredning har i uppdrag att tydliggöra ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna inom relevanta socialförsäkringsområden dvs. både vid sjukdom och vid funktionsnedsättning. Av direktivet framgår att vi i första hand ska pröva möjligheten och lämpligheten för att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar via landstingen. Den försäkrade ska när han eller hon är sjuk styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen efter sjukperiodens första dag genom att lämna in ett läkarintyg till enligt 27 kap. 25 § socialförsäkringsbalken. Därefter kan kräva ytterligare läkarintyg eller beställa en försäkringsmedicinsk utredning när det behövs. Med försäkringsmedicinsk utredning avses en fördjupad medicinsk utredning som har koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna ta ställning till en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan i samband med bedömningen av rätten till ersättning eller vilket slag av ersättning som bör utgå vid t.ex. sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning. redning gäller ofta försäkrade som har en mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för processen.1 Förmånerna vid funktionsnedsättning är, i jämförelse med t.ex. sjukersättning, relativt nya förmåner och det finns inga särskilt anpassade försäkringsmedicinska utredningar för dessa. Men har även för förmåner kopplade till funktionsnedsättning en utredningsplikt och utredningsbefogenheter enligt den nya socialförsäkringsbalken . Kostnaderna för dessa förmåner har stigit kraftigt även om antalet personer som uppbär ersättning inte förändrats nämnvärt. är det landstingen som har tagit på sig att göra de försäkringsmedicinska utredningarna och det regleras genom årliga överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting. Överenskommelserna är dock tidsbegränsade och inte någon permanent lösning beslutade regeringen om att tillkalla en särskild utredare för att utreda och lämna förslag på hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. utsågs som särskild utredare och blev och förordnande som utredningssekreterare i utredningen. Syftet med utredningen är att tydliggöra ansvaret för att göra försäkringsmedicinska utredningar och utfärda försäkringsmedicinska utlåtanden. I första hand ska utredaren pröva möjligheten och lämpligheten av att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar via landstingen. Utredaren ska belysa för- och nackdelar med en lösning som bygger på frivilliga åtaganden av landstingen respektive ett lagstadgat ansvar. Om det under utredningens gång skulle visa sig att det inte är möjligt eller lämpligt att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar och utlåtanden via landstingen, ska i stället andra alternativ prövas. 1 Jfr beskrivning från betänkandet Försäkringsmedicinskt centrum, SOU 1997:169 s. 92. Utredarens förslag ska utformas i dialog med berörda aktörer och vara brett förankrade. Det är mycket viktigt att försäkringsmedicinska utlåtanden tas fram på ett sätt som uppfyller kraven på kvalitet och opartiskhet. Utredaren ska bl.a. överväga om det behövs en särskild lag om försäkringsmedicinska utredningar och utlåtanden vilken reglering som behövs för att vid en försäkringsmedicinsk utredning tillförsäkra den enskilde ett skydd för person och integritet som motsvarar det som finns för patienter vid hälso- och sjukvård hur tillräcklig kompetens säkerställs hos de som genomför de försäkringsmedicinska utredningarna. Utredaren ska även överväga om framtagande av försäkringsmedicinska utlåtanden på begäran kan anses vara en icke-ekonomisk tjänst av allmänt intresse, i EU-rättslig mening. Om behovet av försäkringsmedicinska utredningar och utlåtanden föreslås tillgodoses via landstingen ska utredaren pröva möjligheten att landsting ska kunna samverka vid utförande av försäkringsmedicinska utredningar. Det ingår även att lämna förslag om hur landstingen ska få ekonomisk kompensation för ett sådant ansvar och hur eventuella tvister om ersättning ska lösas. Utredaren ska lämna förslag till de författningsändringar som utredarens överväganden ger anledning till. Uppdraget ska redovisas . Av direktivet framgår det att utredningen ska utreda och lämna förslag till hur behovet av försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Med relevanta socialförsäkringsområdena gör vi bedömningen att det främst handlar om följande förmåner: Men det kan även vara aktuellt med utredningar inom följande områden: Vi anser däremot inte att det är aktuellt med försäkringsmedicinska utredningar för arbetsskadeförsäkringen och det statliga personskadeskyddet. I uppdraget ingår att föreslå en övergripande reglering avseende ansvar, struktur och modell för de försäkringsmedicinska utredningarna. Det handlar däremot inte om att detaljreglera all hantering och administration av dessa utredningar. För detta kan det krävas reglering i förskrifter eller på annat sätt. Avsikten är att de försäkringsmedicinska utredningarna ska bidra till ett bättre beslutsunderlag för handläggning. I uppdraget ingår inte att analysera och bedöma de enskilda försäkringsmedicinska utredningarnas kvalitet och effektivitet som underlag för bedömning. Men vi anser att frågan är central vilket gör att det finns anledning framöver att fördjupa arbetet kring nyttan av dem. Personalen som gör de försäkringsmedicinska utredningarna måste ha genomgått en speciell utbildning och ha en viss kompetens. Vi har inom ramen för den korta tid som stått till utredningens förfogande inte haft möjlighet att bedöma varken kompetensen hos den personal som gör utredningarna eller de försäkringsmedicinska utbildningarnas kvalitet. Utredningen har inte haft några förordnade experter eller sakkunniga utan har i stället inhämtat information och förankrat förslagen genom att ha ett stort antal kontakter med berörda aktörer. Utredningen har under arbetets gång haft ett antal möten med företrädare för t.ex. personer från ledningen, avropssamordnare, försäkringsmedicinsk rådgivare och handläggare. Utredningen har även haft möten med Kommuner och Utredningen har besökt ett antal landsting och gjort en enkätundersökning samt träffat privata aktörer som gör försäkringsmedicinska utredningar, intresseorganisationer för personer med funktionsnedsättning, samt stämt av vid möten med , Datainspektionen och Inspektionen för vård och omsorg m.fl. har gett (docent i EU-rätt) och (jur.kand. ), hos , i uppdrag att utreda den EU-rättsliga delen. Utredningen har gett , , i uppdrag att göra en kort beskrivning av olika länders försäkringssystem och forskningsresultat vad avser effekter av försäkringsmedicinska utredningar. Utredningen har även träffat och stämt av med utredningssekreterare i följande utredningar; Parlamentariska socialförsäkringsutredningen, ”” (S2014:15), ”En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården” (S2013:14) och ”Tillsyn inom socialförsäkringsområdet” (S2013:10). 2.4Försäkringsmedicinska utredningar inom socialförsäkringsområdet har en lång historia En försäkring för nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom tillkom och i samband med detta uppstod även ett behov av försäkringsmedicinska utredningar. etablerades det första sjukhuset i , som inrymde en utrednings- och rehabiliteringsverksamhet, följt av ett sjukhus i . Ytterligare ett sjukhus etablerades i Åre. Dessa sjukhus hade till uppgift att bidra med medicinska underlag inför bedömning av och beslut om motsvarigheten till dagens sjuk- eller aktivitetsersättning. Diskussioner kring hälso- och sjukvårdens ansvar fördes det diskussioner om vem som skulle ha ansvaret för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna. kom Sjuk- och arbetsskadekommittéen i sitt betänkande2 fram till att när det gäller bedömning av t.ex. arbetsförmågans nedsättning för mycket svårutredda försäkrade så behöver Försäkringskassorna tillgång till speciella resurser som hälso- och sjukvården inte kunde förväntas tillhandahålla. I den s.k. Nytra-utredningen3 framhölls att det var hälso- och sjukvårdens uppgift att förse den allmänna med de intyg och utlåtanden som behövdes där. Det ifrågasattes dock om det gick att kräva att den allmänna hälso- och sjukvården skulle göra försäkringsmedicinska utredningar av försäkrade som ofta hade en mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning var avgörande för prognosen. Man fann även att de försäkringsmedicinska utredningarna låg i gränslandet till den allmänna hälso- och sjukvårdens uppgifter. I den efterföljande propositionen4 framhölls att utgångspunkten var att den allmänna hälso- och sjukvården hade ansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de medicinska utredningar och utlåtanden som behövdes för att socialförsäkringssystemet skulle fungera på avsett sätt. De allmänna försäkringskassornas behov av dessa insatser tillgodosågs i huvudsak också av den allmänna hälso- och sjukvården . Man instämde i utredningens slutsats att försäkringskassorna därutöver behövde helhetsbedömningar av försäkrade som ofta hade en mångfacetterad livssituation och där den nedsatta arbetsförmågan i många fall orsakades av en kombination av medicinska, psykologiska och sociala problem. Patienter med denna typ av problem betraktades inte heller som svårt sjuka av hälso- och sjukvården. I den situationen fanns inte alltid tillgång till en utredningsinstans inom den ordinarie hälso- och sjukvården dit de allmänna försäkringskassorna kunde remittera de försäkrade. Mot bakgrund av att Riksför- 2Sjuk- och arbetsskadekommitténs slutbetänkande, (SOU 1996:113), betänkandet av AGRA- utredningen (Arbetsgivarens Rehabiliteringsansvar). 3Nytra-utredningen (SOU 1997):169 s. 93 ff. 1998/99:76. säkringsverkets sjukhus medverkade till att tillgodose behovet av kvalificerade bedömningsunderlag för vissa försäkrade med sammansatta och svårbedömda besvär gjordes bedömningen att det även framöver fanns ett behov av att behålla denna typ av insatser. Ställningstagandet innebar inte någon ändring av hälso- och sjukvårdens ansvar att tillhandahålla de beslutsunderlag som efterfrågade. Tvärtom ansågs att hälso- och sjukvårdens ansvar och insatserna inom området borde öka. sjukhus avvecklas och Försäkringsmedicinskt centrum bildas Verksamheten vid sjukhus avvecklades för att ersättas av Försäkringsmedicinskt centrum (FMC) från . FMC blev en del av läns allmänna försäkringskassa. Kärnverksamheten vid FMC bestod i att utföra kvalificerade utredningar inom försäkringsmedicin och rehabilitering. FMC skulle också tillgodose socialförsäkringens behov av forskningsresultat inom försäkringsmedicin och säkerställa en kunskapsförmedling baserad på resultat från forskningen, bl.a. till de allmänna försäkringskassorna. Utbudet av utredningar bestod av grundutredningar inom det försäkringsmedicinska området och den så kallade arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningen. De allmänna försäkringskassorna fick genom särskilda medel möjlighet att köpa försäkringsmedicinska utredningar från FMC eller från andra aktörer. Efterfrågan på grundutredningar varierade kraftigt mellan olika försäkringskassor i landet men var sammantaget betydligt mindre än förväntat. framförde , i en skrivelse till regeringen5, att ansvarsgränserna mellan och hälso- och sjukvården behövde förtydligas. föreslog därför att hälso- och sjukvårdens ansvar att tillhandahålla intyg och utlåtanden till skulle omfatta alla underlag som socialförsäkringen behövde. Ett sådant förtydligande skulle medföra att inte längre hade behov av särskilda me- 5 I en redovisning av uppdrag – Effektivare förutsättningar för uppdrag att stödja arbetslinjen och samordna rehabiliteringsinsatser (dnr 2006/5189/SF). del för att köpa försäkringsmedicinska utredningar eller särskilda utlåtanden. Ett liknande förslag lämnades av i deras slutbetänkande.6 Men Regeringen fattade inte beslut i enlighet med skrivelse eller förslag och behöll därmed sina medel för att köpa försäkringsmedicinska utredningar. överlät sin verksamhet vid Försäkringsmedicinskt centrum till företaget och tecknade avtal om att köpa tjänster från samma företag. upphandlade även försäkringsmedicinska utredningar från andra privata aktörer och . fick i uppdrag att föreslå användbara metoder att mäta och bedöma funktionstillstånd, funktionsnedsättning och arbetsförmåga.7 Utredningen föreslog att skulle få i uppdrag att utveckla instrument för bedömning av arbetsförmåga. Vidare ansåg utredningen att en professionell och likvärdig bedömning kräver ett väl genomarbetat förhållningssätt till hur en persons aktivitetsbegränsningar ska bedömas. Det är, enligt utredningen, ofta mycket svårt att bedöma vad en person egentligen kan och även de medicinska utredningsmetoderna behöver såväl utvecklas som göras mer enhetliga. Ut- redningen bedömde att en sådan utveckling sannolikt bäst skulle ske om försäkringsgivaren hade kontroll över alla stegen. Utredningens slutsats var att borde skaffa sig den kompetens som behövs för att själv utföra utredningarna av medicinska förutsättningar för arbete och att borde 6Fokus på åtgärder – En plan för effektiv rehabilitering i arbetslivet (SOU 2006:107). 7Översyn av begreppen sjukdom och arbetsförmåga samt en enhetlig bedömning av arbetsförmåga (dir. 2008:11). bygga upp en expertis kring tillämpningen av det egna regelverket. Utredningen föreslog att inom sin verksamhet skulle inrätta professionella medicinska team som skulle bedöma arbetsförmågan från och med dag 180 i sjukperioden.8 2.4.2Överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting I budgetpropositionen för aviserade regeringen att medlen för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster skulle föras över till en satsning på rehabiliteringsgarantin9 och företagshälsovård. I denna överföring ingick även medlen för de försäkringsmedicinska utredningarna utan att ansvaret för och finansiering av de försäkringsmedicinska utredningarna analyserades närmare. Re- geringen bedömde att satsningarna på en rehabiliteringsgaranti och vidareutvecklad företagshälsovård skulle tillgodose behov av medicinska underlag för att kunna bedöma rätten till ersättning och behovet av rehabilitering. har staten och Kommuner och Landsting ingått överenskommelser om att ge ersättning till landsting som levererat försäkringsmedicinska utredningar till , se vidare kap. 3. 8Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/medicinska förutsättningar för arbete/försörjningsförmåga (SOU 2009:89 s. 188). 9Rehabiliteringsgarantin är en överenskommelse mellan och staten som innebär att patienter som har en långvarig och diffus smärta i rygg, nacke, axlar och lindriga eller medelsvåra depressioner samt olika typer av ångest och stress ska få medicinsk behandling och rehabilitering. 3Beskrivning av förmåner och verktyg Det finns tre olika typer av försäkringsmedicinska utredningar som kan beställa när det behövs ytterligare utredning i ett ärende. Det är landstingen som gör de försäkringsmedicinska utredningarna efter begäran av och detta förfarande regleras genom överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting. Landstingen har däremot ingen lagreglerad skyldighet att göra dessa utredningar. När det gäller funktionsnedsättningar så finns det inga särskilt anpassade försäkringsmedicinska utredningar som kan beställa i alla ärenden. Socialförsäkringen och socialförsäkringsbalken omfattar bl.a. ett stort antal förmåner. Förmåner är, enligt 2 kap. 11 § socialförsäkringsbalken, dagersättningar, pensioner, livräntor, kostnadsersättningar, bidrag samt andra utbetalningar eller åtgärder som den enskilde är försäkrad för enligt 4–7 kap. Vissa förmåner är kopplade till sjukdom eller arbetsskada (23−47 kap. socialförsäkringsbalken) och andra till funktionshinder (48−52 kap. socialförsäkringsbalken). När ser ett behov av ytterligare beslutsunderlag i ett ärende vid bedömning av rätten till en viss förmån har möjlighet att beställa en försäkringsmedicinsk utredning. De försäkringsmedicinska utredningarna har utvecklats av m.fl. med stöd av de utredningsbefogenheter som har enligt 110 kap. 14 § socialförsäkrings- Beskrivning av förmåner och verktyg Det finns inget ytterligare lagstöd för de olika försäkringsmedicinska utredningarna eller i vilka ärenden de olika utredningarna ska användas. I ärenden som rör sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning finns det tre typer av försäkringsmedicinska utredningar som kan beställa när ett bättre beslutsunderlag behövs: särskilt läkarutlåtande (SLU), teambaserad medicinsk utredning (TMU) och aktivitetsförmågeutredning (AFU). Dessa beskrivs närmare i avsnitt 3.5. För förmåner kopplade till funktionsnedsättning finns det inga framtagna försäkringsmedicinska utredningar utan grundar sina beslut på intyg från läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast och psykolog samt övrig utredning från socialtjänst och skola. Inom assistansersättningen pågår det ett arbete hos med att utveckla en fördjupad utredning som stöd för bedömningen av rätten till ersättning. Arbetet bedrivs som en pilotverksamhet i . För bilstödet finns det ett tekniskt yttrande om behov av anpassning som beställs från eller någon annan med motsvarande kompetens. Beskrivning av förmåner och verktyg Av övergripande principer för sjukskrivning framgår att hälso- och sjukvården och har skilda roller i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården är ansvarig för att dokumentera diagnos, funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag t.ex. läkarintyg. fattar beslut om sjukpenning eller annan aktuell förmån. Informationen i läkarintyget ligger till grund för detta beslut. En läkares bedömningar i ett läkarintyg innebär ingen ovillkorlig rätt till sjukpenning utan är ett underlag för beslut. För en rättssäker prövning av sjukpenningärenden behöver i vissa fall beställa fördjupade medicinska utredningar som stöd till sitt beslut. Dessa underlag ska ge en fördjupad beskrivning av hur individens sjukdom påverkar hans eller hennes funktionstillstånd ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv. Den tar alltså sikte på hur sjukdomen påverkar individens funktion och förmåga till aktivitet utifrån vad som är relevant vid bedömningen av rätten till ersättning från sjukförsäkringen. 3.4.1Beskrivning förmånerna sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning Nedan redovisas kort de förmåner kopplade till sjukdom där det kan bli aktuellt med försäkringsmedicinska utredningar. Rätten till sjukpenning regleras i 24−28a kap. socialförsäkringsbalken. Sjukpenning kompenserar för förlorad arbetsinkomst på grund av sjukdom eller skada. Förutsättningarna för att ha rätt till sjukpenning är att man är försäkrad i , har en sjukpenninggrundande inkomst och har nedsatt arbetsförmåga till minst en fjärdedel på grund av sjukdom. Beskrivning av förmåner och verktyg För den som är anställd betalar arbetsgivaren sjuklön i ett sjukfall. Bedömningen av arbetsförmågan regleras i 27 kap. 46−55b §§ socialförsäkringsbalken och bedömningen sker enligt följande: Under som den försäkrade är sjukskriven utgår sjukpenning om han eller hon inte kan utföra sitt vanliga arbete eller ett annat tillfälligt arbete hos sin arbetsgivare. När den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga ska det även beaktas om han eller hon kan försörja sig efter en omplacering till ett annat arbete hos arbetsgivaren. Efter kan den försäkrade få sjukpenning om han eller hon inte kan utföra sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne, men det finns undantag. Efter kan den försäkrade bara få sjukpenning om han eller hon inte kan utföra sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, men det finns undantag. Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning den s.k. rehabiliteringskedjan gäller fullt ut bara för den som har en anställning. Egna företagares arbetsförmåga bedöms i förhållande till de vanliga arbetsuppgifterna fram till och med dag 180. Sedan bedöms arbetsförmågan i förhållande till sådant arbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden.