sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Den kan bli för lång och inte sätta tillräcklig press på effektiva vårdprocesser, vilket innebär väntetid för den enskilde patienten att få komma vidare i sin vårdprocess och ett ineffektivt utnyttjande av resurser. Om pressen på snabbt agerande blir för stor finns risk att berörda aktö- rer inte hinner med alla moment vilket riskerar patientsäkerheten. Dessutom kan ett alltför hårt tryck avseende tidsfrister och belopp riskera att patienter hamnar i kläm. Det gäller t.ex. patienter som vårdas i livets slutskede. Olika enheter är olika rustade och har olika förutsättningar för att agera snabbt och omständigheter i det enskilda fallet kan ha stor betydelse. För att säkerställa en god vård borde väntetiderna och därmed fristdagarna egentligen vara noll. När patienten inte längre behöver slutenvårdens resurser är det inte god vård att stanna kvar i sluten- vården. Enligt denna princip borde således ansvaret övergå till kom- muner och öppenvård som patienten är utskrivningsklar. Detta framkom också i ovan nämnda behandling i socialutskottet. Men principen om god vård måste då vägas mot t.ex. förutsätt- ningarna för arbete. I detta avseende måste vi beakta såväl beslutsfattande som själva verkställigheten. Våra överväganden och förslag Utredning och beslut utan dröjsmål – individuell bedömning En ansökan om bistånd enligt 4 kap 1 § SoL eller ansökan om insat- ser enligt 7 § LSS innebär att nämnden utan dröjsmål ska inleda en utredning enligt 11 kap. 1 § SoL. Det kan exempelvis röra sig om att den enskilde behöver insats från , särskilt boende eller korttidsboende. En ansökan kan gälla såväl hjälp i en akut situation som hjälp för att förändra en situation långsiktigt. En ansökan till socialnämnden kan vara muntlig eller skriftlig. Det finns inga formella krav i vare sig FL, SoL eller LSS på hur en ansö- kan ska vara utformad. kan det råda osäkerhet om en person har gjort en ansökan, till exempel när nämnden under ett samtal får en fråga om stöd. Det är socialnämndens ansvar att i dessa situa- tioner ta reda på om den enskilde avsåg att göra en ansökan eller inte. Om det är osäkert vad personen menar, bör nämnden fråga den enskilde. En ansökan om bistånd avslutas med ett beslut där det framgår om ansökan beviljas eller avslås. Om den enskilde tar tillbaka sin ansökan är huvudregeln att ärendet ska avslutas. Om- fattningen av den utredning som nämnden måste göra med anled- ning av ansökan är beroende av omständigheterna i det enskilda fallet. En akut situation innebär av naturliga skäl att utredningen inte kan vara lika omfattande som ett icke-akut ärende. Individuella fristdagar vore principiellt rätt men är inte praktiskt möjligt Ett beslut gäller och ska verkställas utan dröjsmål. Någon bestämd tidsgräns för när ett dröjsmål ska anses oskäligt har inte angetts i lagstiftningen. Det måste alltid göras en bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet (jfr RÅ 2007 ref. 36 och RÅ 2007 ref. 37 I-III). Vissa typer av bistånd tar att verk- ställa än andra. Det handlar ofta om att kommunen ska hinna om- besörja personalrekrytering, ändringar i turer eller schemaläggning eller utreda vilket boende som är mest adekvat för att möta indivi- dens behov. En bedömning av hur socialnämnden skäligen bör få på sig måste alltid avgöras utifrån en individuell bedömning. Utredningen menar att fristdagar som företeelse kan motiveras med hänsyn till ovanstående. Besluten får ta olika tid att verkställa för olika personer, vilket är i enlighet med rättspraxis. Våra överväganden och förslag lagen skulle vara helt kongruent med ovan nämnda princip skulle alltså fristdagarna vara avhängiga omständigheterna i det enskilda fallet och fristdagarna bli individuella, dvs. olika fristdagar för olika personer. Utredningen bedömer att en sådan ordning skulle orsaka betydande praktiska problem med stor ökning av den administra- tiva bördan. Utredning av skäligt dröjsmål skulle behöva företas i varje enskilt fall. Utredningen bedömer att en sådan ordning inte är möjlig. Kollektiva fristdagar – lika för alla Utredningen har gjort en avvägning mellan å ena sidan principen om god vård som fullt ut tillämpad skulle innebära att ingen patient stannar inom slutenvården efter att ha blivit bedömd utskrivnings- klar och å andra sidan principen att socialnämnden har ett skäligt rådrum över när ett beslut ska verkställas. Vi har kommit fram till att det är rimligt att lagen tillåter fristdagar av viss omfattning som är kollektiva, dvs. lika för alla. Individuella fristdagar skulle vara ohanterligt. Inte heller är det genomförbart att i lagstiftning införa differentierad planeringstid för olika situationer. är fristdagarna olika för olika patientgrupper, inom soma- tik/geriatrik respektive psykiatri. Detta måste förstås som att man vid lagens tillkomst ansett att det är svårare att utreda och verk- ställa beslut för vissa patientgrupper. Utredningen menar att detta sätt att se på grupper av patienter är etiskt tveksamt. Huvudmän- nens ansvar för patienter inom psykiatrin är densamma som för andra grupper. Av detta skäl anser utredningen att det skulle krävas synnerligen starka skäl för att utredningen skulle föreslå en fortsatt kollektiv fristdag för patienter inom psykiatrin som inte är den samma som för övriga patienter. Se nedan under avsnittet Ingen särbehandling av patienter inom psykiatrin avseende fristdagar och belopp. Utredningen bedömer att de övriga förslag som utredningen lägger sammantaget kommer att förbättra det långsiktiga omhän- dertagandet av dessa patienter. Vidare kommer utredningens för- slag om att slutenvården redan vid inskrivningen ska kunna ange beräknad utskrivningsdag, underlätta för kommunernas planerings- arbete och möjlighet till framförhållning. Våra överväganden och förslag – en avvägning mellan olika principer och behov Som framgår av avsnitt 4.9 finns nu uppgifter i kvalitetsportalen () om väntetider för utskrivningsklara patienter som är över 65. Motsvarande uppgifter för patienter samt patienter som vårdats inom sluten psykiatrisk vård saknas. De uppgifter som läggs in i databasen är antalet kalenderdagar som patienten stannar kvar inom slutenvården efter det att de bedömts som utskrivningsklara av läkare. Något landsting rapporterar in uppgifter utifrån lagens definition av utskrivningsklar, dvs. att en läkare bedömt patienten utskrivningsklar samt att en vårdplan upp- rättats. Medelvärdet enligt denna databas ligger nära 4 kalender- dagar. över landet får patienter som bedöms som utskrivnings- klara ligga kvar nästan dubbelt så länge i genomsnitt i vissa lands- ting jämfört med rikets genomsnitt. Variationerna är således stora mellan olika landsting och mellan olika kommuner inom samma landsting. Stickprov som utredningen genomfört visar vidare att väntetiderna även varierar kraftigt mellan olika avdelningar inom samma sjukhus och mellan olika delar i en kommun. Mot bakgrund av detta anser utredningen att oavsett var den nationella lagstift- ningen anger i termer av väntetider kommer det vara problem på vissa håll att följa dem, medan de på andra håll inte kommer vålla några större bekymmer. Av denna anledning anser utredningen att det är mest adekvat att huvudmännen själva sätter ambitionsnivå- erna så att planeringstiden (väntetiden) kan anpassas efter de lokala förutsättningarna. Utredningen har dock bedömt att den behövs en ”back-up”-lösning om huvudmännen inte skulle komma överens samt i det fall det inte finns några överenskommelser av andra skäl. Det gäller t.ex. patienter som vårdas i ett annat landsting än det landsting där patientens folkbokföringskommun ingår. Det norska regelverket ger kommunerna betalningsansvar från dag ett. Utredningen har mot bakgrund av de svenska förutsätt- ningarna funnit att det inte är möjligt att sätta den nation- ella gränsen lika lågt som i Vid en sammanvägd bedömning anser utredningen att antalet fristdagar – som också utgör väntetid för patienten – bör kortas i lagstiftningen. Utredningen föreslår att lagstiftningen ska ange innan kommunernas betalningsansvar inträder. Utred- ningens förslag innebär att det är kalenderdagar som avses och inte Våra överväganden och förslag vardagar som i nuvarande lagstiftning Denna väntetid är bedömd utifrån en sammanvägning av olika aspekter: Väntetiden är inte orimligt lång ur patientens synvinkel. Om tidsfristen beräknas på kalenderdagar och inte vardagar minskar risken att patienter blir kvar i slutenvård över stor- som har sammanhängande röda dagar. Utredningens förslag om att det redan i inskrivningsmeddelan- det ska anges en beräknad utskrivningsdag innebär att plane- ringsarbetet har förutsättningar att starta tidigare i förloppet och mottagande enheter kan ha bättre framförhållning. Utred- ningen menar att det i vissa fall även kan bli så att kommunerna får en längre planeringstid än trots att fristdagarna kortas. Tidsfristen sätts med beaktande av de som är ”bäst i klassen”, dvs. den standard som bevisligen är fullt möjlig att uppnå. Ett liknande resonemang vid fastställande av antal fristdagar förde i samband med att nuvarande lag infördes. Det innebär att gränsen bestäms utifrån bedömningen att en stor andel verksamheter skulle klara gränsen . Många kommuner skulle klara en tidsfrist att döma av resultaten i , se avsnitt 4.9. Därtill har utredningen under arbetets gång träffat på exempel på kommu- ner som infört interna policys att man ska ta hem sina patienter . Utredningen menar att det handlar om att ställa om sina arbetssätt och att det är fullt möjligt att göra detta. Kommunerna föreslås få stöd till det omställnings- arbete som behöver göras. innebär att det normalt infaller minst en var- dag , vilket underlättar för de mer administrativa uppgifterna som berörda enheter behöver genomföra. Utredningen anser att det bör eftersträvas att hålla väntetiderna så korta som möjligt och att en förnyad bedömning av förutsättning- arna att sänka fristdagarna bör göras om utredning- ens förslag genomförs om problemet med långa väntetider skulle kvarstå. Våra överväganden och förslag Hur ska fristdagarna beräknas mer exakt? I den nationella ”back-up-lösningen” ska betalningsansvaret inträda efter det att den behandlande läkaren har underrättat berörda enheter om att en patient har bedömts som utskrivnings- klar. Utredningen förordar att inte beräkna tidpunkterna utifrån när kommunen tog del av dessa underrättelser, då utredningen bedömer att det ökar risken för att systemet skulle manipuleras. Tidpunkten bör i stället beräknas utifrån när meddelandet skickats. Enligt utredningens uppfattning har de berörda enheterna i allmän- het och kommunerna i synnerhet mycket goda rutiner för att bevaka skeendet för de utskrivningsklara patienterna. Detta torde därför inte vara något problem i praktiken. Det bör understrykas att kommunerna redan i inskrivningsmeddelandet har fått under- rättelse om när patienten beräknas vara utskrivningsklar. Därmed ska inte en underrättelse att patienten bedömts som utskrivnings- klar komma som ett ”överraskningsmoment” för berörda enheter. Det finns normalt negativa aspekter på detaljreglering. Utred- ningen har ändå valt att reglera tidpunkt avseende betalningsansva- rets inträde om inte huvudmännen kommit överens om annat. Skälen till detta är att i möjligaste mån undvika tolkningsproblem vid tillämpningen, vilket enligt utredningens uppfattning är vanligt förekommande i nu gällande regelverk. Utredningen har valt att lägga en brytpunkt för underrättelsen om att patienten är utskriv- ningsklar vid . Motsvarande brytpunkt för kallelse till vårdplanering finns i avtalet mellan och länets kommu- ner om samverkan runt utskrivningsklara patienter.11 Utredningen bedömer att denna ordning fungerat väl. Exempel 1: patienten bedöms som utskrivningsklar , slutenvården underrättar berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar . är då fristdag 1, tisdag är fristdag två och onsdag fristdag tre. Från och med torsda- gen inträder kommunens betalningsansvar. Exempel 2: patienten bedöms som utskrivningsklar , slutenvården underrättar berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar . 11 Avtal mellan länets kommuner och gällande in- och utskrivning av patienter i sluten vård i 2012-2014, avsnitt 15.2. Våra överväganden och förslag då fristdag 1, tisdag är fristdag två, onsdag fristdag tre, torsdag fristdag fyra. inträder kommunens betal- ningsansvar. Fristdagarna ska räknas utifrån kalenderdagar. Det innebär att , , och nyårsafton också kan räknas som fristdagar. Effekten – kortare planeringstid för de flesta patienter – några andra Enligt nuvarande lagstiftning inträder kommunernas betalnings- ansvar dagen efter att patienten bedömts som utskrivningsklar samt en vårdplan har upprättats, dock tidigast efter att kommunen mottagit kallelse till vårdplanering inom somatisk vård. Kallelse till vårdplanering kommer inte sällan relativt tidigt i slutenvård och därmed börjar tidsfristen räk- nas. Om tiden i slutenvården varar än efter att kallelse till vårdplanering skickats innebär detta att kommunens betalningsansvar inträder dagen efter att patienten bedömts som utskrivningsklar och en vårdplan upprättats. Motsvarande är för patienter inom psykiatrisk vård. Utredningens förslag att räkna tidsfristen från det att underrättelse om att patienten är utskrivningsklar har skickats innebär att planeringstiden för pati- enter med långa vårdtider kan bli längre eftersom betalningsansva- ret inte inträder förrän efter att patienten bedömts som utskrivningsklar. Det ligger i sakens natur att patienter med långa vårdtider normalt har ett svårare eller mer komplicerat sjuk- domstillstånd. Utredningens avsikt med att planeringstiden blir längre för dessa patienter jämfört med dagens system är för att dessa patienters tillstånd kan vara mer komplicerat än för andra patienter. Medelvårdtiderna är betydligt längre för patienter inom psykia- trin än för patienter i somatisk vård. Även om utredningens förslag innebär en stor sänkning av fristdagarna för patienter inom psykia- trisk vård behöver det således vid långa vårdtider i praktiken inte bli någon dramatisk skillnad jämfört med dagens system. På motsvarande sätt blir planeringstiden på sjukhus med utred- ningens förslag kortare för patienter med kortare vårdtid. Exempel enligt nu gällande lagstiftning: patienten skrivs in dag ett, kallelse Våra överväganden och förslag till vårdplanering kommer dag två och patienten bedöms som ut- skrivningsklar dag tre. I dessa fall dröjer det således efter att kallelsen mottagits innan betalningsansvaret inträder (eller ännu längre beroende på när vårdplanen upprättas) enligt rådande lagstiftning. Med utredningens förslag inträder betalningsansvaret efter att behandlande läkare i slutenvården underrättat berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar, dvs. planeringstiden blir kortare. Det är dock viktigt att i samman- hanget påminna om att berörda mottagande enheters planerings- möjligheter förbättras då utredningen även föreslår att inskriv- ningsmeddelandet ska innehålla en bedömning av utskrivningsdag. Vinster med att korta väntetiderna Utredningen anser att den största vinsten av att korta fristdagarna och att skärpa kraven på öppenvårdens delaktighet i planerings- arbetet är att det stimulerar till ett utvecklingsarbete som behöver göras och som kommer att gagna patienterna. Att huvudmännen lokalt utvecklar vårdprocesserna kommer att stimulera kortare väntetider för patienterna och därmed ökad patientsäkerhet genom att patienten snabbare kommer till rätt vård- och omsorgsnivå, dvs. det sker en kvalitetshöjning. För samhället i stort innebär kortare väntetider att de gemensamma resurserna används på ett bättre sätt än . För huvudmännens del är det är inte möjligt att med exakthet förutse hur utvecklingen kommer att bli om utredningens förslag genomförs. Det är bl.a. avhängigt hur de lokala avtalen utformas i fråga om väntetider. Som framgår av avsnitt 7.5.1 är det inte utred- ningens avsikt med förslagen att huvudmännen ska tillämpa back- up-lösningen men utredningen vill i det följande ändå redovisa en möjlig effekt om den nationella back-up-lösningen skulle tillämpas fullt ut. Som framgår av avsnitt 4.9 är patienter i genom- snitt kvar i slutenvård efter att de bedömts som utskrivningsklara. Utredningen uppskattar att denna totala genom- snittstid kan minska om den av utredningen före- slagna konstruktionen skulle tillämpas nationellt. Det innebär en minskning vilket mot bakgrund av uppgifterna i Våra överväganden och förslag avsnitt 4.10 skulle innebära att cirka 200 000 vårddygn kan frigöras. När det gäller patienter inom somatisk slutenvård är underlagen mycket osäkra avseende hur många vårddygn som de vårdas som utskrivningsklara. Om vi använder samma anta- ganden som i avsnitt 4.10 skulle det innebära att för denna grupp skulle minskningen av antalet vårddygn bli cirka 28 000 . Utredningen bedömer att underlagen avseende patienter i psy- kiatrisk vård är för osäkra för att göra antaganden om effekter på antalet vårddygn. Men det ligger i sakens natur att då fristdagarna ändras så kommer väntetiderna för patienterna att bli avsevärt kortare. Utredningen finner det knappast relevant att i dessa samman- hang tala om minskningen av antalet vårddygn för utskrivnings- klara i termer av besparingar för slutenvården. Erfarenheter från visar att de vårdplatser som frigjordes då andelen utskriv- ningsklara patienter minskade användes till andra patienter. Utred- ningen bedömer att motsvarande utveckling kommer att ske även i om utredningens förslag genomförs. Vid sidan av vinsterna för patienterna i form av kortare väntetider och ökad patientsäker- het, ligger fördelarna främst i möjligheten att minska överbelägg- ningsproblematik där det förekommer samt att resurserna i vård och omsorg som helhet används mer effektivt. Ingen särbehandling av patienter inom psykiatrin avseende fristdagar och belopp Enligt dagens lagstiftning är fristdagarna olika många för patienter i somatisk vård respektive psykaitrisk vård. Utredningens förslag innebär att i den nationella backup-lösningen är fristdagarna är lika för alla patientgrupper som omfattas av lagen. Huvudmännen kan i sina respektive överenskommelser överenskomma annat. framförde i betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) bl.a. att tidsfristen innan betalningsansvaret övergår till kommunen avseende en utskrivningsklar patient som vårdas inom den slutna psykiatriska tvångsvården skulle minska . Utredningen redovisar utvecklingen av de kommunala insatserna till målgruppen och konstaterar att kommunerna har Våra överväganden och förslag fortsatt att bygga ut sina insatser för personer med psykisk funk- tionsnedsättning sedan lagändringen . Särskilda statliga sti- mulansmedel har utgått till kommunerna –2010. Enligt har antalet personer med psykisk funktions- nedsättning som får någon form av boendeinsats ökat från cirka 24 2008 till cirka 29 2010. bedömde att kommunernas beredskap för och möjlighet att kunna tillhandahålla patienter som skrivits ut från den psykiatriska sluten- vården ett gott och anpassat boendestöd, är avsevärt bättre än tidi- gare. menade därmed att regeringens argument för tidsfristens längd om minst innan betalningsansvarets övergång, inte längre har samma relevans. Psy- kiatrilagsutredningen resonerade även kring strävan att inte sär- reglera stödet för denna målgrupp mer än nödvändigt. Psykiatri- lagsutredningen hänvisar till rapporten vård – mindre tvång, SKL 2010, som redovisar resultat av en kartläggning som SKL gjorde av den psykiatriska heldygnsvården och 2009 och som också berör tidsfristens längd. valde dock att i sina förslag inte nor- malisera tidsfristerna för denna målgrupp utan förordade i stället en sänkning till femton. Det framgår inte av betän- kandet vilket underlag och vilka överväganden som avgjort att ut- redningen föreslog just denna tidsfrist. Man menade att det kan finnas personer i denna målgrupp som det är svårt att finna rätt insats för och att det därmed kan ta . Psykiatrilagsutred- ningen anförde dock att lagstiftaren inom en inte alltför kan ta ytterligare steg och helt ta bort skillnaden vad gäller tids- fristen mellan psykiatrisk och somatisk sluten vård. Ett skäl som skulle motivera en fortsatt särbehandling av pati- enter inom psykiatrisk slutenvård skulle vara att kommunen alltid har svårare att verkställa beslut för dessa patienter och att denna svårighet förklaras av gruppens särart som sådan. Det finns inga underlag som visar att denna patientgrupp som grupp betraktat har sådan särart att det alltid är svårare att planera för insatser. Det närmaste vi kommer undersökningar som visar bekymmer med att verkställa beslut är de uppföljningar som gör av lagstiftningen om kommunernas rapporteringsskyldighet avseende icke verk- ställda beslut. I den senaste rapporten på området Hur länge ska man behöva vänta? , 2014, framgår att svårigheterna att verk- Våra överväganden och förslag ställa beslut rör i huvudsak två insatsområden, boende respektive kontaktperson och kontaktfamilj. Vad gäller problem med verk- ställighet av boenden enligt SoL rapporterar att de 4375 ären- den som berörs åren 2010–2013 avser i huvudsak bostad för äldre. Endast ett fåtal rörde personer med funktionshinder. rörde 107 rapporterade inte verkställda beslut personer med funktionshinder. Motsvarande antal var 2011, 2012 samt 2013. En mycket vanlig insats för gruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar är boendestöd. fanns totalt 45 ärenden som inrapporterats pga. av långa väntetider. Av dessa hade 8 personer fått vänta i 0–3 månader på att få sin insats, 20 personer väntade 3–6 månader, 9 personer 7–9 månader och 5 personer 9–12 månader och ytterligare 3 personer väntade 13–17 månader. Jämfört med andra ärendeslag är dessa mycket blyg- samma siffror. Sammantaget kan utredningen inte se att denna grupp som kol- lektiv skulle vara så mycket svårare att verkställa beslut för att det skulle motivera avsteg från principen om jämlik vård. Inte heller framkommer i de kontakter med kommun- landstings- och pati- entföreträdare som utredningen haft, sådana synpunkter att perso- ner med psykiska funktionsnedsättningar som grupp betraktat skulle vara svårare att planera och verkställa insatser för. Däremot finns det givetvis för vissa enskilda individer problem med att pla- nera för och verkställa adekvata insatser och åtgärder. Utredningen har tagit del av exempel när det gäller fortsatt vård inom ramen för HVB eller särskilt boende och där det finns särskilt komplicerade omständigheter för vissa individer i denna grupp. Utredningen menar dock att dessa problem skulle minska betydligt om huvud- män och verksamheter hade en samsyn över organisationsgränser om hur vårdprocesser och vårdnivåer ska se ut lokalt och om man i förväg kommit överens om hur man ska samarbeta runt såväl grup- per av patienter som på individnivå. är landsting och kommuner skyldiga att ha överenskommelser om samarbete när det gäller personer med psykiska funktionsnedsättningar (8 a § HSL resp. 5 kap. 8 a § SoL). På motsvarande sätt är huvudmännen skyl- diga att överenskomma hur de ska samverka avseende personer som missbrukar alkohol, narkotika eller andra beroendeframkal- lande medel, läkemedel eller dopingmedel (8 b § HSL resp. 5 kap. Våra överväganden och förslag 9 a § SoL). Utredningen anser att huvudmännens redan befintliga skyldighet att teckna samverkansöverenskommelser för dessa grupper sammantaget ska minska problemen med att det i utskriv- ningssituationer uppstår konflikter mellan huvudmännen om hur den enskildes fortsatta behov av hälso- och sjukvård och social- tjänst ska tillgodoses. I sammanhanget bör också erinras om att ansvar för personer med psykiska funktionsnedsättningar är detsamma som för andra grupper inom .