sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — När barnet å andra sidan relaterade till föräldern utifrån ”föräldern som svikare” översköljdes barnet av sina lagrade känslor, och föräldern fick ta emot och försöka härbärgera barnets hela känslomässiga register. Uppföljningar visade att det, utöver separationens längd, var förälderns vilja och förmåga att tolerera och härbärgera barnets svåra känslor som var av störst betydelse för hur barnet senare i livet förhöll sig till känslomässig närhet i relationer. Gemensamt för de reaktioner som beskrivits ovan är att de kommer från barn som haft möjlighet att utveckla en specifik känslomässig relation till sin vårdnadshavare före separationen, och där vårdnadshavaren efter återkommer och återtar sin roll. 1.8 Små barns reaktioner vid separation utan återförening Barn som antingen inte återförenas med sin förälder, p.g.a. att föräldern dör eller lämnar barnet permanent som vid adoption, är biologiskt förberedda på att kunna etablera en ersättande anknytningsrelation. Då överlevnad är ett överordnat behov vore det ”biologiskt slöseri” om barnet inte skulle klara att trots en temporär kostnad i form av känslomässig obalans byta sin primära omvårdnadsperson. För barnet innebär denna anpassningsprocess en sorg över den förlorade relationen, som kan vara synlig i beteendet olika länge och ta sig olika uttryck. ansåg man att sorg endast kunde kännas av dem som hade ett utvecklat ett semantiskt språk, dvs. att endast den kunde sörja som kunde berätta om sin förlust (explicita minnen). Med en större betoning på barns lagrade kroppsminnen av anknytningsrelaterade erfarenheter (implicita minnen), dvs. hur det känns att vara omhändertagen, hållen och tröstad, bekräftas att barn sörjer också före språkets utveckling. För barnet är det därför viktigt att någon försöker förstå det som barnet visar genom sitt beteende, t.ex. att barnet söker den förlorade, blir upprörd över att någon sitter på den försvunnas plats vid matbordet eller på andra sätt visar sin känsla av förlust. I avsnittet om barns boende återkommer vi till internationella erfarenheter av barns reaktioner i denna belägenhet. Både ålder och känslomässig kvalitet på relationen mellan barnet och dess föräldrar eller andra omvårdande personer är alltså avgörande för hur barnet reagerar på att skiljas från dem som tagit hand om det. Det biologiska släktskapet spelar i sig ingen betydande roll för denna utveckling. Föreställningen om att de biologiska föräldrarna skulle vara viktigast kan förstås utifrån det faktum att för de allra flesta barn är det de biologiska föräldrarna som barnet har närmast och djupast känslomässiga relationer till under sina första år i livet. Att det är den känslomässiga relationen och inte det biologiska släktskapet som är avgörande för dessa relationer visar forskning såväl i som internationellt rörande barn som adopteras tidigt och kommer till känslomässigt välfungerande Dessa barn har samma långsiktiga förutsättningar för att utveckla nära känslomässiga relationer till sina adoptivföräldrar som andra barn har till sina biologiska föräldrar (, 1995). Barns boende och omvårdnad Den mesta litteratur som behandlar omvårdnadsformer för barn som inte bor med och kontinuerligt vårdas av sina biologiska föräldrar utgår från förhållanden i , men erfarenheter finns också från andra länder, framför allt inom adoptionsforskningen. Litteraturen beskriver dels situationen för späda och små barn som parallellt har mer än en omsorgsmiljö, och dels former för omvårdnad av barn som inte delar omsorgsmiljö med någon av sina biologiska föräldrar dvs. institutionsvård, familjehemsvård och adoption. Det som forskningen främst presenterar är barns utveckling i ett longitudinellt perspektiv. Vi har valt att ge en översikt av den kunskap som finns publicerad om relationen mellan barns behov, deras utveckling och olika former av boende (inte enbart barn som är omhändertagna för samhällsvård), därför att vi anser att den bidrar till att belysa frågor som är aktuella i detta kunskapsunderlag. Boende i mer än en miljö I ett publicerat konsensusdokument från en amerikansk sammanslutning för familjerättsdomstolar (, AFCC) (Pruett, McIntosh & , 2014; McIntosh, Pruett & , 2014) anges förutsättningar för att kunna tillstyrka att små och späda barn övernattar hos var och en av sina separerade eller icke-sammanboende föräldrar. Utgångspunkten är att det individuella barnet måste vara tryggt med och kunna bli tröstad av bägge föräldrarna, samt att barnet skyddas från skadliga nivåer av stress. Om dessa förutsättningar inte är uppfyllda, men önskemål om boende hos båda föräldrar finns, är den viktigaste uppgiften att med hjälp av praktiskt och terapeutiskt hjälp stödja utvecklingen av en välfungerande anknytningsrelation till åtminstone en förälder. Att utveckla en anknytning till den förälder som barnet inte huvudsakligen bott hos kan kräva tid, och innan övernattning hos denna/denne kan tillstyrkas bör barnet och den vuxne ha haft en relation skriver AFCC. Om ett barn inte har en organiserad anknytning till den vuxne som tar hand om barnet är detta alltid relaterat till den vuxnes negativa beteendemönster eller personliga egenskaper (t.ex. omsorgsbrist, pågående våld, personlighetsstörning eller psykisk ohälsa) eller till förhållanden inom föräldraskapet (t.ex. parkonflikter eller geografiskt avstånd). Trots stöd och stora hjälpinsatser från samhället kommer det emellertid alltid att finnas en del föräldrar som av olika skäl inte kan erbjuda sitt barn fullgod omvårdnad inom den tidsperiod som är mest betydelsefull för barnets psykoemotionella utveckling (). I dessa fall är boende med övernattning inte lämpligt menar AFCC. Vi kan konstatera att experterna undviker att fastställa tidsgränser för vid vilken ålder eller hur länge ett barn kan bo hos var och en av föräldrarna. Det som betonas är miljön och kvaliteten på barnets anknytningsrelationer, och att minst en fungerande anknytning har etablerats innan barnet inleder ett alternativt eller kompletterande boende. I ett anknytningsperspektiv som integrerar barnets och förälderns behov diskuterar den motsättning som finns inbyggd mellan parternas olika behov. Barnets behov är att inte behöva uppleva täta och upprepade separationer från sin anknytningsperson (dvs. skiljas från den ena eller den andra föräldern), då varje separation innebär en stressfylld upplevelse. Vid sådana händelser aktiveras anknytningssystemet och barnet behöver åldersanspassad hjälp med att reglera den stressfyllda känslan och återfå balansen. Föräldrarnas behov är däremot att ha en tät kontakt med sitt barn för att inte riskera att glida från sitt fysiska och psykiska omvårdnadsansvar. Det mest gynnsamma för barnet är därför om en ”triadisk trygg bas” kan skapas, där båda föräldrarna och barnet utgör ett familjesystem, och ett gemensamt föräldraansvar stöder barnets anknytning till var och en av föräldrarna. Rapporten innehåller rekommendationer som är tänkvärda också för svenska förhållanden, t.ex. barns besök i stödfamilj, eller familjehemsplacerade barns besök hos sina biologiska föräldrar. T.ex. förespråkas en steg-för-steg strategi där barnet gradvis får vänja sig vid övernattning i den kompletterande miljön, med möjlighet att pausa för att vänta in barnets mognad om det visar symtom. Enligt Human Rights Watch uppskattas ungefär 8 miljoner barn växa upp på institution , huvudsakligen i låginkomstländer. Detta betyder att i ett globalt perspektiv är institutionsplacering det vanligaste sättet att erbjuda omvårdnad till de barn som inte kan tas om hand av sina föräldrar eller släktingar. Barngruppen kan delas in i de som är föräldralösa (true orphans) och de som är omhändertagna för samhällsvård därför att föräldrarna inte kan eller vill ta hand om dem (social orphans). Den ojämna fördelningen av världens resurser medför givetvis att kvaliteten på institutionerna varierar, även om vanliga karaktäristika för dem är: (1) stora barngrupper, (2) stort antal barn per vårdare, (3) stor omsättning av vårdare, (4) indelning i grupper utifrån ålder eller funktionsnedsättning, (5) uppflyttning till ny grupp med förlust av vårdarkontinuitet samt (6) en ”institutionspräglad omvårdnadsstil” (Groark & , 2011). Alla dessa faktorer är var för sig riskfaktorer som anknytningsteorin beskriver och som tillsammans utgör allvarliga hinder för barns förväntade generella utveckling (, Blehar, Waters & Wall, 1978). Forskningen visar också att barn som bor på institution har sämre fysisk tillväxt, de är mindre, lättare och med mindre huvudomfång än jämförelsegrupper (van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Juffer, 2007). Barnen har också sämre begåvningsutveckling (, 2005). Allvarligt ur anknytningsperspektiv är att de barn som vuxit upp på institution löper högre risk för omoget socioemotionellt beteende, med högre grad av odiskriminerande vänlighet eller allvarlig hämning i etablerade relationer (, 2008; Zeanah, Smyke, Koga, , & the , 2005). Sammantaget har dessa resultat lett till att omvärlden insett att av alla boendeformer för små barn som inte kan tas om hand av sina föräldrar är barnhem den mest riskfyllda och den bör så långt det är möjligt undvikas till förmån för andra alternativ. I de länder där institutionsvård trots denna kunskap är nödvändig, på grund av att lösningar som adoption eller att ta hand om någon annans barn stöter på religiösa och kulturella hinder eller där antalet föräldralösa barn är mycket stort (som i vissa av HIV/AIDS hårt drabbade områden), kan institutionsmiljön förbättras genom kunskap och förändrade rutiner (Groark, Muhamedrahimov, Palmov, Nikiforova & , 2005; , 2008). Ett positivt tecken är också att det globalt sett sker en gradvis förändring, om än i varierande takt i olika länder, mot att inhemsk adoption och familjehemsplacering nu mera lättare accepteras (Groark och MC Call, 2011). Det kan konstateras att det tog decennier för västvärlden att fullfölja förändringen i omvårdnad från barnhem till familjehem och därför kommer troligen barnhemmen i låginkomstländerna att behövas ännu ett slag, i brist på bättre alternativ. Även om barnhem med allvarliga omsorgsbister beskrivits i , och (, special issue, 2014) har inga exempel haft så stort inflytande på kunskapen om riskerna med torftiga barnhem som de studier som gjorts av barn födda i . Vid den rumänska folkresningen uppenbarades att 700 överfulla institutioner i landet hyste ca 170 000 barn i olika åldrar. Ett antal omfattande longitudinella studier inleddes för att följa utvecklingen av de barn som upplevt extremt bristande omvårdnad i början av livet. The English Romanian Adoptee Study (ERA) har, under den ansedde brittiske forskaren ledning, studerat de något mer än 200 barn som adopterades till , och jämfört deras utveckling med en grupp på 50 engelskfödda adopterade barn i matchande ålder (Rutter, & the English and Romanian Adoptees (ERA) study team (1998); Rutter m.fl., 2009). De rumänska barnen visade en generell försening i sin utveckling vid tiden för adoption. Vid fyra-årsuppföljningen visade det sig att de barn som var vid adoption snabbt hämtade igen sina förseningar när de kom till en gynnsam omvårdnad, medan de barn som hade erfarenheter av längre institutionsvistelse, upp till eller , hade svårare att hämta igen förseningen. Denna grupp barnhemsbarn visade också i högre grad beteenden av typ ”odiskriminerande vänlighet”, dvs. de skiljde inte på kända och okända personer, utan kunde följa med vem som helst vilket hade till följd att de utsattes för större risker i vardagen. uppföljningar, gjorda upp till tonåren, visar att i synnerhet den grupp som tillbringat mer än två av sina första levnadsår på barnhem innan de blev adopterade fortfarande uppvisar större risk för att inte kunna utveckla djupa och nära känslomässiga relationer (O’, Rutter, & the English and Romanian Adoptees study team. Resultaten av denna longitudinella studie är viktiga genom att de tydliggör uppkomsten av skador när det gäller den långsiktiga utvecklingen av nära känslomässiga relationer, som för vissa barn är irreparabla. Anknytningsteorin beskriver en period då behovet av kontinuitet avseende närhet och känslomässigt stöd, i form av minst en person som är lyhörd för barnets behov, är extra stort. Med stöd av ERA-resultaten kan fastställas till de två till tre första levnadsåren. I en annan longitudinell studie, the (BEIP) följdes 136 rumänska späda och små barn av en grupp kliniska amerikanska forskare. Med hjälp av slumpmässigt urval (s.k. randomisering) fick hälften av barnen i studien stanna kvar på institutionerna medan den andra hälften av gruppen fick familjehemsvård, hos familjehemsföräldrar som rekryterades och utbildades för sin uppgift. Familjehemsvård var vid projektets inledning en ny omvårdnadsform i . Barnen följdes tills de blev och resultaten visade att de barn som fick kvalificerad familjehemsvård utvecklade en kvalitativt bättre anknytning, som deras kognitiva utveckling var mer gynnsam, än de barn som stannade kvar på institution. Forskarna drog slutsatsen att institutionsvård är skadlig för små barns känslomässiga och kognitiva utveckling och att den om möjligt bör undvikas (Fox, , 2013). Att studera barns erfarenheter av att växa upp i olika boendeformer och dra slutsatser om vad som är minst skadligt för deras långsiktiga utveckling när de inte kan bo hemma och tas om hand av sina egna föräldrar är mycket svårt. Av etiska skäl är det omöjligt och knappast någon forskare skulle vilja delta i, att slumpmässigt fördela barn till att växa upp i kvalitativt olika miljöer för att sedan se vilken effekt miljövariationerna kan ha på deras fysiska och psykiska utveckling. i är den enda studien där barn slumpats till antingen fortsatt institutionsvård eller familjehemsvård, men då med den etiska ursäkten att inget barn berövats något, men några fått möjlighet till en bättre uppväxt. Forskarna i BEIP studien försvarade sig med att resultaten förväntades ge underlag till att familjehemsvård kunde införas som ett alternativ till samhällsvård på institution och att detta skulle komma alla barn till godo (Zeanah, Koga, , Stanescu, Tabacaru, Fox & , 2006). Detta är den i västvärlden vanligaste formen för omvårdnad då en förälder själv inte kan ta hand om sitt barn. I , där ca 800 000 barn tillbringar tid i familjehem, beskrivs att familjehemsplaceringar görs som en sista utväg när barnskyddsmyndigheterna inte kan garantera ett barns hälsa och välfärd. Placeringarna är tänkta som akuta och kortvariga insatser i väntan på en permanent lösning, där barnet antingen kan återvända hem till sin ursprungsfamilj eller adopteras till en alternativ familj. I en aktuell amerikansk studie rapporteras att något av barnen återvände till sitt hem, medan adopterades och fick annan vårdnadshavare (, 2011). I en uppmärksammad uppföljning av ca 350 barn, som familjehems-placerades då de var , och följdes upp när de var framkom att familjehemsplacering var mindre gynnsam för barnens sociala, språkliga, kognitiva och utveckling av problem-beteende än att få återvända hem eller adopteras till en annan familj (, 2011). Forskarna är dock angelägna om att lyfta fram svårigheterna med att tolka data, då longitudinella studier av detta slag är metodologiskt mycket svåra att genomföra. De diskuterar t.ex. om den grupp barn som blev kvar i familjehemsvård kanske hade ett sämre utgångsläge, de påpekar också att det inte går att utesluta en selektivitet där gruppen familjehemsbarn kan ha varit mer belastad från början och därför inte ansågs kunna återvända hem eller väljas ut för adoption. Av den underliggande statistiken gick inte heller att utläsa om de familjehemsplacerade barnen hade bytt familjehem , och därmed varit med om fler separationer. Ändå var resultaten oroande. De barn som varit i familjehem hade genomsnittligt sämre utveckling än de som fick omvårdnad på andra sätt, antingen genom återförening med sina föräldrar eller genom att få permanenta nya hem. biologiska familjerna hade lägre utbildningsgrad, sämre ekonomiska resurser och hade mindre möjligheter att stimulera sina barn jämfört med barnen i familjehem så utvecklades både de hemflyttade och de adopterade barnen bättre. Så vad var det då som var annorlunda i familjehemmen? När ett barn separeras från den eller dem som det utvecklat en anknytning till , krävs det ett långsiktigt föräldraengagemang från den som ska träda in i stället för den frånvarande föräldern. Familjehemsvården är inte automatiskt ett bättre alternativ bara för att den erbjuder en materiellt sett rikare miljö och mat på bordet. Det är kvaliteten på den erbjudna alternativa fysiska och psykiska omvårdnaden som är av betydelse för barnens utveckling och det finns flera rapporter som pekar på familjehems-föräldrarnas svåra uppgift. I de studier av den amerikanska familjehemsvården som Dozier och hennes forskargrupp gjort, bl.a. med hjälp av strukturerade intervjuer av familjehemsföräldrar, framkom att familjehemsföräldrar som hade vårdat många barn var mindre engagerade i varje nytt barn som placerades hos dem, jämfört med dem som tog emot sitt första barn. Om familjehemmet från början blev informerat om att placeringen var temporär, att den kanske skulle komma att upphöra, och att de i denna fråga inte hade någon juridisk rätt att påverka vad som var bäst för barnet, försvårades deras engagemang i barnet (, 2006). Barnets ålder vid placeringen hade betydelse av flera skäl. Små barn väcker engagemang och lust till omvårdnad då de uppfattas som attraktiva. För det första har vuxna en medfödd benägenhet att tycka att små barn är söta, på samma sätt som vi också tycker att hundvalpar, sälungar och andra varelser med stora huvuden i förhållande till kroppen, med markerade ögon och knubbiga kroppar är gulliga. Alla som är små, hjälplösa och som signalerar att de inte kan överleva på egen hand väcker den vuxnes biologiska omvårdnadsinstinkt. En andra faktor som visade sig ha betydelse var barnets grad av beteendeproblem, det fanns ett negativt samband mellan barns problemnivå och familjehemsföräldrars engagemang, men det är viktigt att lyfta fram att riktningen i detta samband inte gick att bestämma. Det gick alltså inte att fastställa om mindre engagerade familjehemsföräldrar ledde till att de placerade barnen utvecklade mer beteendeproblem eller om mer beteende-problem hos barnen ledde till att familjehemsföräldrarna blev mindre engagerade - eller om det var någon annan helt utomstående faktor som var orsak till sambandet. De forskningsresultat som Dozier och hennes grupp presenterat utgår som vi tidigare påpekat från det amerikanska samhällets strukturer, och det finns skillnader i levnadsstandard, samhällsstöd och lagstiftning som gör att resultaten inte direkt kan tillämpas på svenska förhållanden. De kan ändå mana till eftertanke för även om mycket är olika finns det mycket som är lika mellan våra två kulturer. Små barn måste ibland tas om hand akut för att deras hälsa är i fara och för att en omedelbar utredning om föräldrars omsorgsförmåga är påkallad. I placeras ofta dessa utsatta barn i jourfamiljehem, som kan beskrivas som akuthem och en ersättning för de tidigare i allmänt förekommande barnhemmen. I jourfamiljehemmen är en eller två vuxna kontrakterade för att under en kortare utredningstid (vanligtvis max 4 månader) ge barnet omvårdnad och se till att barnets vardagliga rutiner med förskola, sjukvård etc. upprätthålls. Det säger sig självt att jourfamiljeföräldrarna inte kan erbjuda långsiktiga anknytningsrelationer, deras uppdrag är att barn ska slussas vidare och att hemmet ska vara tillgängligt för nya akuta placeringar. Eftersom anknytningsteorin beskriver de olika faser som barn utsatta för separation går igenom, innebär detta att familjehems-föräldrarna måste vara införstådda med att barnen utifrån sin ålder kommer att reagera på den förändring som de är med om, oavsett kvaliteten på ursprungsmiljön. Det är viktigt att framhålla att de barn som upplevt allvarliga omsorgsbrister kommer att visa de mest svårtolkade signalerna. Trots osäkerheten om hur länge barnen ska stanna hos dem så måste familjeföräldrarna ändå vara inkännande och inställda på att svara på barnens anknytningsrelaterade behov av närhet, tröst och skydd. För de barn, som varit placerade i familjehem , kan den första tidens negativa upplevelser i den biologiska familjen som föranledde omhändertagandet, ha satt spår i barnens utveckling vars inflytande på senare utveckling kan vara svåra att radera även med god omvårdnad. Ur ett barnperspektiv är familjehemsföräldrarnas uppgift att långsiktigt hjälpa barnet att hantera separationen och stödja barnet i att reorganisera sin kvalitativa världsbild av för-väntningar på omvårdnad. När familjehemsföräldrar lyckas med denna uppgift blir de barnets ”riktiga” föräldrar. Socialtjänstlagen föreskriver att senast när barnet varit i samma familjehem ska socialnämnden särskilt överväga om det finns skäl att ansöka om överflyttning av vårdnaden till familjehemmet. När det gäller yngre barn måste man i denna bedömning också väga in hur stor del av sitt totala liv som barnet bott i familjehemmet. av fyra levnadsår är ur det här perspektivet mycket längre än tre av 12 levnadsår, eftersom det handlar om vilka anknytningserfarenheter barnet haft möjlighet att göra i respektive hem. Det är rimligen kunskapen om att det förhåller sig på det här sättet som ligger bakom att några strikta tids- eller åldersgränser inte kan anges för när vårdnadsöverflyttning bör ske. Formuleringen syftar på vikten av att bedöma när familjehems-föräldrar blivit ett barns långsiktigt viktiga ”psykologiska föräldrar”, vilket inte är det samma som att de biologiska föräldrarna inte längre har någon betydelse. Sammantaget presenterar de tillgängliga forskningsrapporterna liknande resultat. Om ett barn måste vårdas av andra än föräldrarna krävs en stor insats och ett långsiktigt engagemang av dem som träder i föräldrarnas ställe. Att fatta beslut om att skilja ett barn från sin förälder/föräldrar är ett stort och svårt beslut, men när andra alternativ är uteslutna måste det göras. Barn som separerats från sin eller sina anknytningspersoner, och i synnerhet barn som inte har erfarenhet av en välfungerande anknytning till någon vuxen som kan hjälpa dem att till utveckla en tillit till en alternativ förälder, kommer att upprepa det negativa beteende som det har erfarenhet av. Om barnet har en egen livshistoria av att bli sviken kommer det att sträva efter att få denna historia bekräftad genom att bete sig så att den vuxne beter sig som alla andra vuxna som barnet mött, dvs. På så sätt kan barnet klamra sig fast vid sin världsbild, kontrollen gör att barnet kan skydda sig mot ett inre kaos, trots att vi utifrån kan se att en förändring vore mycket bättre för barnets långsiktiga utveckling. För den som ska fungera som en alternativ förälder är detta en stor utmaning, barnet kommer att locka fram känslomässiga reaktioner som denna inte vill kännas vid, de sämsta sidorna hos familjehemsföräldern riskerar att komma fram. Familjehemsföräldern kan känna att han eller hon gjort ett felval, tappa kontrollen över sitt beteende, känna att man inte vill ha en så hemsk unge i sitt hem eller att detta barn är omöjligt att tycka om. Detta betyder att varje familjehemsförälder måste vara införstådd med att situationen med ett barn som har erfarenheter av allvarliga omsorgsbrister kommer att bli krävande, att barnets erfarenheter av tidigare anknytning kommer att omsättas i verkligt beteende och att de som vuxna kommer att bli utmanade av barnen. Dozier lyfter fram att den långsiktigt engagerade omvårdnaden är extra viktig när det gäller barn som vårdas av någon annan än den biologiska föräldern. I ljuset av vad vi tidigare skrivit kan vi utgå från att de allra flesta biologiska föräldrar har ett känslomässigt engagemang i sina barn, även om de också kan svikta i sin omvårdnad.