sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — En framtidsfullmakt kan, enligt 1 kap. 2 § första stycket, omfatta både ekonomiska och personliga angelägenheter.118 Utredningens uppfatt- ning är att frågor som rör omsorg hör till någons personliga ange- lägenheter. Vi anser därför att ett förordnande som omfattar per- sonliga angelägenheter ger fullmäktigen behörighet i frågor som gäller omsorg. Enligt 1 kap. 2 § andra stycket i lagförslaget saknar ett förord- nande i en framtidsfullmakt som omfattar åtgärder inom hälso- och sjukvården verkan. Vi anser att en framtidsfullmäktig också – av de skäl som anförts ovan i avsnitt 12.6 – ska kunna ges behörighet i frågor som gäller hälso- och sjukvård. Även frågor som rör hälso- och sjukvård hör, enligt vår uppfattning, principiellt till någons personliga angelägenheter. För att sådana frågor ska omfattas av ett 118 I förslaget hänvisas på s. 150, bl.a. vad gäller begreppen ekonomiska och personliga ange- lägenheter, till författningskommentar (SOU 2004:112 s. 1227– 1228). Till personliga angelägenheter hörde, enligt , bl.a. frågor om att erhålla sociala förmåner från det allmänna. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg förordnande i en framtidsfullmakt ska dock krävas att detta uttryck- ligen anges i fullmakten. Lagförslaget i Ds 2014:16 bör alltså ändras på nu angivet sätt. En framtidsfullmäktig med behörighet i frågor gällande hälso- och sjukvård eller omsorg ska alltså enligt LSH kunna förordnas i en framtidsfullmakt enligt lagen (0000:000) om fram- tidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga. Om det finns särskilda regler i LSH har de företräde framför de allmänna reglerna i den lagen (enligt principen om lex specialis).119 Fullmakters verkan när fullmaktsgivaren tillfälligt är i behov av en företrädare eller har behov av en företrädare i en viss fråga För framtidsfullmakter i generell mening föreslås i Ds 2014:16 att en förutsättning för att fullmakten ska träda i kraft är att fullmakts- givaren varaktigt och i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser, dvs. att fullmaktsgivarens oförmåga att själv fatta beslut är i det närmaste permanent (1 kap. 1 § och 9 § 1).120 En ytterligare förutsättning är att fullmakten har registrerats (1 kap. 9 § 2 och 11 §). Som har framgått i avsnitt 13.3.6 ska enligt LSH förhållandena då personens ställningstagande aktualiseras – alltså då ställningstagandet behövs för hans eller hennes hälso- och sjukvård eller omsorg – avgöra huruvida personen anses ha behov av en företrädare i en fråga eller inte. En del personer har tillfälligt nedsatt förmåga att fatta beslut själva, t.ex. till följd av akut med- vetslöshet eller andra tillfälliga faktorer som t.ex. verkningar av medicinering. Andra kan ha ett behov av en företrädare som vari- erar , p.g.a. att problemet eller sjukdomstillståndet blir värre under vissa perioder vilket påverkar förmågan att själv ta ställning. Bedömningen ska även göras med hänsyn till den aktuella frågans karaktär, eftersom behovet av hjälp hos de allra flesta personer vari- erar beroende på vilken fråga det rör sig om. En person som visser- ligen kan behöva av hjälp av en företrädare i fråga om en omfatt- ande, riskfylld, eller komplicerad behandling kan bedömas själv kunna 119Ett viktigt exempel är bestämmelserna i 32 och 33 §§ LSH om vad som ska beaktas vid ett ställningstagande, som alltså har företräde framför 1 kap. 13 § lagen (0000:00) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga. 120Ds 2014:16 s. 55 och 100. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg ge ett informerat samtycke till ett mindre operativt ingrepp (t.ex. till att ett sår sys för att det ska läka bättre) eller till andra mindre ingripande åtgärder, som t.ex. omvårdnadsåtgärder i vardagen av rutinbetonad karaktär. Mot bakgrund av vad som anges i stycket ovan bör en framtidsfullmakt som ger behörighet i frågor som gäller hälso- och sjukvård och omsorg kunna träda i kraft redan när personen i fråga tillfälligt är i behov av en företrädare och även när han eller hon har behov av en företrädare i en viss fråga men inte i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser. Det framstår som rimligt att just i fråga om representantskap inom hälso- och sjukvård och omsorg kunna göra ett undantag från bestämmel- serna om ikraftträdande. I en sådan situation ska registrering så- ledes inte vara en förutsättning för fullmaktens ikraftträdande. Lag- förslaget i Ds 2014:16 bör alltså ändras på nu angivet sätt. Kort om situationer då framtidfullmäktigen inte ska företräda personen Att upprätta en framtidsfullmakt är, enligt 1 kap. 3 och 4 §§ i lag- förslaget i Ds 2014:16, förenat med vissa formkrav. Personen bör också på ett enklare sätt än genom ett förordnande i en skriftlig framtidsfullmakt kunna utse en företrädare. Av avsnitt 13.5.4 nedan framgår att om personen uttrycker vilken eller vilka närstående som ska företräda honom eller henne ska detta gälla, under förutsättning att vissa krav är uppfyllda. Det vanligaste torde vara att en person med förmåga att ta ställning i den fråga som saken gäller i förväg avger en viljeyttring. Men även i de situationer han eller hon saknar en sådan förmåga, t.ex. i den uppkomna situationen, ska det finnas ett visst utrymme för honom eller henne att peka ut sin företrädare. En sådan uttryckt inställning, som uppfyller de där angivna kraven, bör gälla även om det finns en framtidsfullmakt under förutsättning att det inte i denna anges att en sådan inställning saknar verkan. En företrädare som har utpekats i en framtidsfullmakt kan, av olika anledningar, inte alltid åta sig företrädarskapet. Det kan tänkas att fullmäktigen är bortrest, kanske på okänd ort. Det kan även förekomma situationer i vilka han eller hon, med hänsyn till om- ständigheterna, bedöms uppenbart olämplig för uppdraget i frågan Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg eller där han eller hon av någon anledning väljer att inte inträda i rollen som företrädare. Av avsnitt 13.5.4 framgår att i alla de situa- tioner en framtidsfullmäktig (eller närstående) – av olika skäl – inte ska företräda den enskilde, ska i stället nästa närstående i tur- ordningen representera denne. Detsamma ska gälla t.ex. om den enskilde uttrycker i situationen att han eller hon inte vill bli företrädd av en viss framtidsfullmäktig i en fråga. Det är dock först när ingen person på den aktuella nivån ska få företrädarrollen som företrädarskapet går över till nästa nivå i turordningen. Anmälningsskyldighet och granskning m.m. Efter att ett beslut om behov av en företrädare har fattats är det i praktiken personalen som, med stöd av regelverket, bestämmer vem som ska vara personens företrädare i frågan. Som framgår i avsnitt 13.5.4 nedan krävs i de fall en framtidsfullmäktig med hän- syn till omständigheterna är uppenbart olämplig för uppdraget i en fråga ett mer formellt beslut av den som bedriver verksamheten. Det kan t.ex. röra sig om situationer då fullmäktigen själv har be- hov av en företrädare, men också när denne vid upprepade tillfällen, eller vid ett enstaka särskilt tillfälle, nonchalerar eller annars inte följer personens förmodade vilja. I första hand ska då kvarvarande framtidsfullmäktige i turordningen i stället vara företrädare för per- sonen. Om ingen sådan finns, ska i stället närstående på nästa nivå vara företrädare för personen. Om en framtidsfullmäktig i ett så- dant beslut (enligt 20 § LSH) har bedömts uppenbart olämplig för uppdraget som företrädare i frågan ska den som bedriver verk- samheten anmäla detta till överförmyndaren. Det bör betonas att fullmaktsförhållandet när framtids- fullmakter omfattar frågor som gäller hälso- och sjukvård och omsorg, till skillnad från vad som ofta torde vara fallet när det omfattar frågor som gäller ekonomi, ständigt kommer att vara föremål för extern insyn av personal i vård och omsorg. Inget torde hindra att fullmaktsgivaren härutöver i fullmakten, på sätt som föreslås i 1 kap. 20 § 1 i lagförslaget, utser en tredje person att övervaka fullmäktigens verksamhet på fullmaktsgivarens vägnar med en möjlighet för denne att återkalla fullmakten för fullmakts- Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg givarens räkning (1 kap. 8 §).121 För en fullmaktsgivare som priori- terar kontroll finns också en möjlighet att villkora ikraftträdandet av en rättslig prövning av hans eller hennes beslutsförmåga (1 kap. 12 §).122 Kort om återkallelse m.m. En återkallelse av en framtidsfullmakt förutsätter, enligt 1 kap. 6 § i lagförslaget, att vissa formkrav är uppfyllda, t.ex. att fullmakts- handlingen har rivits sönder eller återtagits. Detta innebär att när framtidsfullmäktigen av något skäl inte ska företräda personen i en fråga (se 18 och 19 §§ LSH) men framtidsfullmakten inte form- ligen har återkallats så har denna endast suspenderats i den aktuella frågan. Om personen på nytt behöver hjälp av en företrädare i en fråga, kan den framtidsfullmäktig som framgår av framtids- fullmakten alltså bli aktuell på nytt. Notera dock vad som ovan sagts om skyldigheten för den som bedriver verksamheten att anmäla till överförmyndaren när det beslutats att en framtids- fullmäktig är uppenbart olämplig för uppdraget i frågan. Om en person har gjort förordnanden i fram- tidsfullmakter bör det senaste förordnandet ha företräde framför det förra. I de fall personalen får information om en giltig återkallelse bör denna dokumenteras, inom vården i patientjournalen och inom omsorgen på en handling eller annat lämpligt ställe i personakten. Förslag: Om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig företräds han eller hon, om inte annat anges i 18 eller 19 §, av en eller flera närstående enligt följande turordning: 121Se mer i Ds 2014:16 s. 118 ff. och 165 ff. 122Ds 2014:16 s. 107 ff. och 158 ff. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg Uppgifter om vem eller vilka av de närstående som kan bli aktu- ella som företrädare och om var de vistas får godtas, om det inte finns skäl för något annat. De närstående ska eftersökas i skälig omfattning. När det finns två eller flera närstående enligt en punkt i första stycket företräder de personen gemensamt, om inte annat anges i 18 eller 19 § LSH. Man får, som tidigare nämnts, initialt räkna med att de flesta per- soner inte i förväg har utsett någon framtidsfullmäktig som de vill företrädas av vid eventuellt framtida behov av hjälp av företrädare. Det kan också vara så att det finns en framtidsfullmakt med för- ordnande om framtidsfullmäktig utan att detta är känt när före- trädarfrågan aktualiseras. Om så är fallet bör, som utredningen har konstaterat i avsnitt 13.5.1, företrädarskapet i stället anförtros per- sonens närstående. Utredningen har övervägt flera olika alternativ när det gäller frågan vilken eller vilka närstående som – under vissa förutsättningar – ska anses behöriga att, så långt som möjligt i samråd med den enskilde, ta ställning för dennes räkning. har man inte i svensk rätt angett någon turordning av olika närstående i hälso- och sjukvårdssammanhang. Fråga kan exempelvis uppkomma om vem som ska informeras enligt 3 kap. 4 § PL. Av paragrafen framgår att om informationen (enligt 3 kap. 1 och 2 §§ PL) inte kan lämnas till patienten, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till honom eller henne (under förutsättning att bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar detta [3 kap. 5 PL]). Vem som är närstående får, enligt för- Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg arbetena, avgöras från fall till fall.123 Man skulle i detta sammanhang kunna överväga att, på motsvarande sätt, avstå från att rangordna de närstående efter kategori. Alternativt skulle man kunna välja att rangordna de närstående med endast ett fåtal kategorier, exempel- vis motsvarande kategorierna för ansökningsberättigade i ärenden om anordnande av godmanskap eller förvaltarskap enligt 11 kap. 15 § FB, nämligen ”make eller sambo och närmaste släktingar”. Enligt 11 kap. 16 § andra stycket FB ska i sådana ärenden rätten inhämta yttrande från ”make eller sambo och barn”. Yttrande ska också, om det behövs, inhämtas från ”andra närstående”. Väljer man en liknande lösning måste det dock på något sätt klargöras vilka närstående i de bredare kategorierna personalen i första hand ska vända sig till. Alternativet vore att låta personalen fritt välja bland de närstående vilket skulle leda till en ytterst begränsad förutsebarhet för den enskilde. Fler kategorier enligt en turordning underlättar även för personalen att snabbt konstatera vem eller vilka den ska kontakta. Utredningen har därför stannat vid att en kategorisering av närstående i flera nivåer är motiverad i detta sammanhang. Närmare om turordningen för närstående Relationer mellan närstående skiljer sig åt. Förutsättningarna för att tillgodose de behov som finns av företrädare är därför olika. Generellt kan konstateras att en närstående som får anses stå per- sonen särskilt nära har bättre förutsättningar att vid beslutsfattan- det ta ställning i olika frågor utifrån hans eller hennes förmodade vilja (se 33 § första stycket LSH). I en typsituation borde man kunna utgå från att en make (vilket inkluderar registrerade partners124) eller sambo är den som står en person närmast och som först bör komma i fråga som företrädare. Det är vanligt att en persons vuxna barn blir involverade i vård- och omsorgssituationer, inte minst när en förälders förmåga att själv fatta beslut är nedsatt till följd av en åldersbetingad sjuk- 2013/14:106 s. 117. 124Se 2 § lagen (2009:260) om upphävande av lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap och 3 kap. 1 § lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg dom.125 I andra hand bör barn därför vara de som inträder som företrädare för en person. I turordningen bör därefter barnbarn vara närmaste närstående. Många yngre vuxna personer har varken en make eller sambo eller vuxna barn som kan företräda dem. För dessa personer är det mest naturligt att låta föräldrarna fungera som företrädare. När varken make, sambo, barn, barnbarn eller föräldrar kan bli företrädare bör eventuella syskon kunna komma i fråga som före- trädare. Den här kategorin är kanske inte självklar eftersom syskon- kontakten kan vara svag. Syskon tillhör trots det den kategori ”närmaste släktningar” som är ansökningsberättigade i ärenden en- ligt 11 kap. 15 § FB. Syskon räknas dessutom till den närstående- krets som kan vara berättigad till information, när denna inte kan lämnas till patienten själv (se 3 kap. 4 § PL). Det finns mot den bakgrunden inget skäl att utesluta syskonen som möjliga företräd- are. Med anhörig brukar enligt allmänt språkbruk avses en släkting eller en person som är bland de närmaste släktingarna.126 Närstå- ende är ett vidare begrepp i den bemärkelsen att det även kan inne- fatta andra än anhöriga. förekommer att sådana närstående som inte är anhöriga, t.ex. vänner, står personen mycket nära och i vissa fall även bistår personen med hjälp.127 Som en sista kategori, när ingen anhörig kan komma i fråga som företrädare, anges således ”annan närstående”. Om det finns en eller flera närstående tillgängliga på en viss nivå, bör övriga närstående på lägre nivåer enligt huvudregeln inte komma i fråga för företrädarskap. Det kan givetvis vara mycket värdefullt både för företrädaren och personalen att få deras syn- punkter på vården och omsorgen av personen, inte minst när man ska bilda sig en uppfattning om personens förmodade vilja. Per- sonalen bör emellertid kunna hålla sig till den eller de närstående som är företrädare när det gäller ställningstaganden i konkreta vård- 125Av en enkätundersökning genomförd av på uppdrag av Social- styrelsen 2012 framgår att den vanligaste riktningen för anhörigomsorg är att barn ger om- sorg till sina föräldrar. Nästan hälften av alla omsorgsgivare hjälper en förälder och drygt en fjärdedel ger omsorg till make, maka eller partner. Se Anhöriga som ger omsorg till när- stående, , 2014 s. 17 f. 126Den förra betydelsen anges i medan den senare framgår av svenska ordbok. Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående (prop. 2008/09:82) s. 11 f. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg och behandlingssituationer och vid handläggning och genomförande av insatser, eftersom det endast är dessa som är satta att, så långt som möjligt i samråd med personen, agera i hans eller hennes ställe. Uppgifter om vilken eller vilka närstående som kan bli aktuella och eftersökning i skälig omfattning Uppgifter om vem eller vilka av de närstående som kan bli aktuella för företrädarskap och om var de finns får godtas, om det inte finns skäl för något annat. Det kan alltså inte krävas att personalen gör några omfattande undersökningar av släktskapsförhållanden.128 I de allra flesta fall torde det räcka med att fråga någon av de närstående som redan finns på plats om gällande släktförhållanden. I många fall kan även den enskilde själv lämna information i denna del. Är det en närstående som uppger sig vara företrädare i samband med en ansökan eller begäran om t.ex. en insats, ankommer det normalt i första hand på honom eller henne att visa att han eller hon står först i tur enligt turordningen och att eventuella närstående från högre kategorier inte är aktuella för uppgiften. Omständigheterna i det enskilda fallet kan ibland föranleda grund- ligare kontroller; personalen har kanske kännedom om att personen tidigare företrätts av en annan närstående än den som uppger sig vara företrädare. Den som bedriver verksamheten bör, inom ramen för sitt systematiska kvalitetsarbete, utarbeta och fastställa de rutiner som behövs i den specifika verksamheten för sådana kontroller (se föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2011:9] om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, t.ex. 4 kap. 4 §).129 De närstående ska eftersökas i skälig omfattning. Ett angeläget beslut får naturligtvis inte skjutas upp bara för att det visar sig svårt att nå berörda närstående till den enskilde, även om man känner till vem eller vilka de är och var de vistas. Personalen måste alltså betrakta den närstående eller krets av närstående som för tillfället är känd och tillgänglig som behörig att fatta beslut, om det finns behov av att ett ställningstagande kommer till stånd genast. 128Jfr vad som har sagts i avsnitt 13.5.2 om kontroller av eventuella framtidsfullmakter. 129Allmänna regler om systematiskt kvalitetsarbete finns i bl.a. 31 § HSL, 16 § TvL, 6 § första stycket LSS och 3 kap. 3 § tredje stycket SoL. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg sätt kan en viss person uteslutas som företrädare även vid tillfälligt förhinder.130 Närmare om gemensamt företrädarskap När det finns två eller flera närstående enligt en punkt företräder de personen gemensamt, om inte annat följer av 18 eller 19 § LSH. Närstående kan t.ex. avböja uppdraget i en fråga. I en sådan situation är kvarvarande närstående på samma nivå ensamma den enskildes företrädare. Om det likväl finns flera närstående som företräder personen bör det krävas att de är överens i sina ställningstaganden. Några majoritetsbeslut kan alltså inte komma i fråga. Av avsnitt 13.5.4 nedan framgår att, om flera närstående inte kan komma överens om ett ställningstagande i en fråga, går turen vidare till närstående på en lägre nivå i turordningen. Personalen bör naturligtvis i första hand försöka få företrädarna att komma överens, t.ex. genom att samtala och uppmuntra till dialog mellan dem. 13.5.4När turordningen ska frångås Situationer då personen har uttryckt eller uttrycker en inställning om vilken eller vilka närstående som ska företräda honom eller henne Förslag: Om personen uttrycker vilken eller vilka närstående som ska företräda honom eller henne ska detta gälla under förut- sättning att personen har förmåga att förstå –att den föreslagna företrädaren vill honom eller henne väl, och –att denne kan komma att fatta beslut i hans eller hennes ställe. Om personen har uttryckt en inställning som avses i första stycket ska denna gälla under förutsättning att det inte finns skäl att anta att personen har ändrat sin inställ- ning. 130 Se vidare avsnitt 13.5.4 När turordningen ska frångås. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg En av personen uttryckt inställning enligt första eller andra stycket gäller även om det finns en framtidsfullmäktig, om det inte i framtidsfullmakten anges att en sådan inställning ska sak- na verkan. I fråga om sådana närstående som avses i denna paragraf gäller vad som anges i 19 § första stycket LSH (se nedan i av- snittet Situationer då en framtidsfullmäktig eller närstående inte ska företräda personen). Även om en person saknar förmåga att ta ställning själv i en viss fråga kan han eller hon ha en bestämd uppfattning om vilken eller vilka närstående som ska företräda honom eller henne. Frågan om en person som inte kan ta ställning själv i en viss fråga ändå kan ha förmåga att besluta om vem som ska företräda honom eller henne har problematiserats och besvarats jakande.131 Med hänsyn till hur central ställning principen om självbestämmande är inom vården och omsorgen , samt den ökade fokuseringen på personcentrerad vård och omsorg, bör en person under vissa förutsättningar ges möjlighet att påverka valet av företrädare i en fråga, trots att han eller hon saknar förmåga att själv fatta beslut i den aktuella vård- eller omsorgsfrågan. Under förutsättning att personen har förmåga att förstå att den föreslagna närstående företrädaren vill honom eller henne väl, och att denne kan komma att fatta beslut i hans eller hennes ställe, ska denne närstående företräda personen. Givetvis gäller uppräkningen av undantagsfall – då en närstående inte ska företräda personen – även här; t.ex. om den föreslagna företrädaren med hänsyn till omständigheterna bedöms uppenbart olämplig för uppdraget i frågan (se vidare nedan i avsnittet Situationer då en framtidsfullmäktig eller närstående inte ska företräda personen). En person kan redan innan frågan om företrädarskap aktuali- seras ha uttryckt en inställning – i enlighet med förutsättningarna som anges i stycket ovan – om vilken eller vilka närstående han eller hon vill ska företräda honom eller henne. Detta kan ha skett medan personen fortfarande hade förmåga att ta ställning själv i 131 Se & & Bozoki & Appelbaum, Preservation of the capacity to appoint a proxy decision maker: implication for dementia research, General , 02, vol. 68, nr 2, 2011. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg olika situationer, t.ex. på fråga från personal i samband med att vården eller omsorgen inleddes. Även en sådan tidigare uttryckt inställning ska gälla, om det inte finns skäl att anta att personen har ändrat sin inställning. Det ska alltså, under de ovan angivna förutsättningarna, finnas möjligheter för den enskilde att påverka valet av företrädare på ett mindre formellt sätt än genom en framtidsfullmakt. Sådana uttryckta inställningar ska gälla även om det finns en framtids- fullmakt, med undantag för om det i framtidsfullmakten anges att en sådan inställning ska sakna verkan. I så fall finns, som annars, möjlighet att frångå turordningen om personen uttrycker att han eller hon inte vill bli företrädd av framtidsfullmäktigen (19 § andra stycket LSH).