sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Dock torde gruppen med psykisk funktionsnedsättning vara en bety- dande del av gruppen personer med funktionsnedsättning som får insatser enligt SoL. Kommunernas ansvar som hälso- och sjukvårdshuvudman har utökats sedan reformerna . I samtliga län utom län har kommunerna tagit över hälso- och sjukvårdsansvaret för hemsjukvården. Den kommunala hemsjukvården är en del av primärvården och har kompetens upp till sjuksköterskenivå. För den enskilde patienten innebär denna utveckling att behovet av socialtjänst och hälso- och sjukvårdsinsatser i allt större utsträck- ning kan tillgodoses medan patienten bor kvar i hemmet och lever sitt vanliga liv. Strukturomvandlingarna ställer andra krav på huvudmännens verksamhet I takt med att allt mer vård kan ges i öppna former innebär det att omfattning och svårighetsgrad av vård och omsorg utanför sjukhus är betydligt större än före 1990-talets stora reformer. Ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov Våra överväganden och förslag har förts över från specialiserad vård till kommunernas vård och omsorg och primärvård. De medicinska resurserna i form av läkarmedverkan och tillgång till legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i vård och omsorg har också förts över men det är sannolikt att denna resurs- omflyttning varit otillräcklig. Läkarresursens tillgänglighet för patienter och personal i den kommunala hälso- och sjukvården ser mycket olika ut över landet. Bland annat är det på sina håll svårt för läkare i primärvården att göra hembesök. Hälso- och sjukvårdens ”utflyttning” från sjukhusen ställer allt högre krav på sjukvårdshuvudmännens förmåga att kunna fungera sammanhållet och flexibelt som insatserna blir alltmer avancerade. Vilka åtgärder som görs och kan göras i slutenvård respektive i öppenvård kommer ständigt att förändras. Gränserna förflyttas i takt med den medicinska utvecklingen. Kommunernas och landstingens respektive ansvar för hälso- och sjukvård och socialtjänst är på många sätt kommunicerande kärl. Vilka insatser som kan göras i öppenvård och hur insatserna ska hänga samman med varandra kan även påverkas av andra faktorer som ligger utanför huvudmännens möjlighet att styra. Det kan t.ex. röra sig om förändrade krav på vård- och omsorgsutbudet som följd av den allmänna tekniska utvecklingen där en större andel av befolkningen använder mer avancerad teknik som kan nyttjas för att interagera med och sjukvården. Urbaniseringens effekter kan påverka utbudet och utformningen av hälso- och sjuk- vård och socialtjänst. För sjukvårdshuvudmännen, både landsting och kommuner, innebär detta att efterfrågan på olika insatser blir avhängigt inte bara den medicinska utvecklingen och slutenvårdens arbetssätt utan även andra samhällsförändringar och värderingsför- flyttningar hos befolkningen. Utredningen bedömer att utvecklingen mot att allt mer avance- rade hälso- och sjukvårdsinsatser kan göras i öppen vård kommer att fortgå . Det är därför angeläget att styr- ningen av vård och omsorg samt resursfördelning till olika verk- samheter anpassas till denna utveckling. Våra överväganden och förslag 7.1.2Nuvarande lagstiftning är anpassad efter förhållanden som rådde och fungerar inte tillfredsställande Planeringsprocessen som är lagfäst i betalningsansvarslagen är inte längre fullt ut adekvat och är i viss utsträckning ett hinder för kortare väntetider, se avsnitt 5.4.3. Motsvarande slutsats dras av Inspektionen för vård och omsorg som anför att bestämmelserna om vårdplanering är inte helt anpassade till den utveckling som har skett inom hälso- och sjukvården med bland annat kortare vård- tider.2 Många kommuner väljer att ”ta hem” patienter utan att vårdplanera på sjukhus eftersom planeringen blir bättre om den görs när patientens tillstånd stabiliserats något efter sjukhusvistel- sen. Det blir dessutom en kortare väntetid på sjukhuset och vidare i vårdprocessen. Den planeringsskyldighet som finns i betalnings- ansvarslagen blir i praktiken alltför inriktad på samarbetet mellan slutenvård och kommun. Primärvård och annan öppenvård som är de kommunala enheternas viktigaste samarbetspart efter att patien- ten lämnat sjukhuset är ofta inte delaktiga i planeringen. Plane- ringsprocessen behöver generellt sett starta tidigare än vad som är normalfallet . Detta gäller särskilt patienter inom psykiatrisk vård. Planeringssituationen försvåras för de patienter som vårdas enligt LRV eller LPT eftersom planeringsskyldigheten är reglerad i flera författningar och det är oklart hur de olika bestämmelserna förhåller sig till varandra. Planeringsskyldigheten i innebär en dubbelreglering. Utred- ningen bedömer att regleringen av planeringsprocessen måste för- ändras och att det ligger inom ramen för utredningens uppdrag att föreslå åtgärder inom detta område, se vidare avsnitt 7.4. Primärvård/öppenvård deltar inte i planeringsarbetet i den utsträckning som skulle behövas De lagändringar som genomfördes syftade till att stärka incita- menten för samverkan. Skälet var att det uppmärksammats om- fattande brister i samverkan mellan den slutna vården, primär- 2 , Äldre efterfrågar kontinuitet – Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport s. 4 samt s. 15. Våra överväganden och förslag vården och när en patient skrevs ut från sjukhus, det gällde såväl äldre som personer med psykiska funktionsnedsätt- ningar. Lagändringarna innebar att kraven på en gemensam vård- planering skärptes. kompletterades regelverket med föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Bestämmelserna ska tillämpas av både hälso- och sjukvården och . Parallellt med detta har samverkansbestämmelser införts i annan lagstiftning. I samband med lagändringarna infördes en bestämmelse i 11 a § som innebär att om de insatser som ansvarar för enligt den upprättade vårdplanen inte kan utföras så inträder inte något betalningsansvar för kommunen. Eftersom öppenvården/primärvården sällan är med och upprättar någon vård- plan – dvs. insatser efter slutenvårdstiden är inte med i vårdplanen – så blir denna bestämmelse verkningslös. Utredningen känner till några enstaka fall där kommunens betalningsansvar in- trätt men där fakturorna makulerats på grund av att öppenvård inte kunnat utföra sin del av vården. Utredningen drar slutsatsen att den ambition som låg bakom lagförändringarna 2003 om att skapa starkare incitament för sam- verkan inte infriats. Den landstingsfinansierade öppenvårdens del- tagande i planeringen i utskrivningssituationen är alltför bristfällig. De ekonomiska incitamenten för korta väntetider är för svaga i dagens lagstiftning Som utredningen redovisat i avsnitt 4 är det ett generellt problem att patienter får vänta onödigt länge på att komma vidare i vård- processen. Väntetider är negativt för patienterna och innebär också att resurser används ineffektivt. Det finns därför anledning att vidta åtgärder för att förbättra situationen. Att styra med ekonomiska incitament är vanskligt, men ibland nödvändigt. Ekonomiska incitament riskerar att ge oönskade bieffekter. Fokus läggs på att åstadkomma det som incitamenten styr mot men ett regelverk kan aldrig vara så heltäckande att det täcker in alla situationer. Konstruktion av ekonomiska incitament måste alltid utformas så att det finns tillräcklig acceptans och ut- rymme för professionella bedömningar i det enskilda fallet. Därav följer att detaljeringsgraden inte bör vara för omfattande. Våra överväganden och förslag Vid införandet av betalningsansvarslagen var styrning med denna typ av ekonomiska incitament nytt och relativt oprövat. Därför beslutade om en snar uppföljning av hur de ekonomiska incitamenten fungerade. bedömde i SOU 1993:49 att de ekonomiska incita- menten i lagstiftningen fungerade och att de skulle kvarstå. Utredningen bedömer att det också fortsättningsvis finns ett behov av ekonomiska incitament för att sätta tillräckligt tryck på parterna att åstadkomma kortare väntetider och samverkan runt den enskilde. De ekonomiska incitamenten behöver dock kon- strueras om och anpassas till dagens situation för att bidra till en lösning på de problem som utredningen identifierat. Utredningen har, som utgångspunkt vid konstruktionen av förslagen, beaktat att alla problemområden som skulle behöva åtgärdas inte lämpar sig för styrning med hjälp av ekonomiska incitament. Inte heller är lag- stiftning alltid en möjlig eller lämplig åtgärd för att lösa problem. Det är ineffektivt och ojämlikt att lagstiftningen medger längre väntetider för patienter inom psykiatrin Nuvarande betalningsansvarslag gör skillnad mellan olika patient- grupper avseende fristdagar och belopp. De ekonomiska incita- menten för kortare väntetider är därmed olika mellan somatiska patienter och patienter inom psykiatrin. Detta är problematiskt ut flera perspektiv. Dels kan hävdas att en lagstiftning som ställer lägre krav på huvudmännen för en viss grupp av patienter åsido- sätter prioriteringsprinciperna för hälso- och sjukvården. Dels innehåller socialtjänstlagen ingen prioriteringsordning mellan olika grupper eller olika behov på det sätt som finns inom hälso- och sjukvården. Genom annan lagstiftning inom socialtjänstområdet, som innehåller andra ”trösklar” och/eller målsättningar med insat- serna, kan det dock hävdas att vissa grupper prioriterats totalt sett inom område. Det gäller barn och personer med vissa funktionsnedsättningar som ingår i LSS personkrets. Detta innebär att för andra grupper gäller samma prioritetsordning, dvs. ingen grupp är mer prioriterad än den andra. Utredningen menar att det faktum att hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen har olika prioriteringsprinciper sannolikt bidrar till samverkans- problem mellan huvudmännen. Våra överväganden och förslag Utredningen menar att betalningsansvarslagens konstruktion med 30 vardagars tidsfrist innan betalningsansvarets inträde jäm- fört med 5 vardagars tidsfrist inom somatisk vård, i praktiken inne- bär att stödet till patienter/brukare inom psykiatrin inte blir lika högt prioriterat som för patienter/brukare i den somatiska vården. Utredningen anser mot bakgrund av att det gått så efter psykiatrireformen att det varken ur vårdens eller perspektiv är försvarbart att särbehandla patienterna inom psykiatrin vad gäller väntetider. Utredningen föreslår därför att alla patient- grupper får samma reglering i lagstiftningen. Se vidare avsnitt 7.7. Utskrivningsklara patienter som blir kvar – ett etiskt svårhanterligt dilemma och ett arbetsmiljöproblem I sammanhanget bör erinras om att utskrivningsklara patienter som blir kvar i slutenvård utgör ett etiskt dilemma för den personal som arbetar där. När platser upptas av patienter som inte behöver denna vård innebär det att patienter som skulle behöva slutenvårdens resurser inte får tillgång till den. Utskrivningsklara patienter som vårdas inom slutenvården bidrar också till överbeläggningsproble- matik. Utredningens uppfattning är att överbeläggningar beror på en rad samverkande faktorer, varav kvarliggande utskrivningsklara patienter är en. Sammantaget innebär detta att kontexten för och kraven på olika verksamheters arbete och inriktning har förändrats sedan lagens tillkomst. Dessa förändringar är så stora att de motiverar en grundlig förändring av nuvarande betalningsansvarslag. 7.1.3Det finns ett starkt förändringstryck att förbättra vårdprocesserna för patienter inom lagens målgrupp Som redovisas i avsnitt 2 har utredningen haft ett öppet arbetssätt och diskuterat frågor om effektivitet med ett stort antal berörda aktörer; företrädare för olika patientgrupper, kommunföreträdare, landstingsföreträdare, professionsföreträdare, läns- och regionför- bund m.fl. Genom de möten, konferenser, intervjuer och studie- besök som utredningen genomfört är det utredningens uppfattning att samtliga aktörer som berörs av detta anser att dagens situation Våra överväganden och förslag innebär dålig kvalitet för patienterna och ett ineffektivt resurs- utnyttjande för samhället i stort. I den allmänna debatten om ut- skrivningsklara patienter kan det ibland framstå som att kommu- nerna i allmänhet är nöjda med dagens situation och att man inte önskar någon förändring. Utredningens uppfattning är att en sådan bild är missvisande. Utredningen uppfattar att det finns starka önskemål även från primärkommunalt håll att effektivisera vård- processerna så att patienterna får en högre kvalitet på den vård och omsorg de behöver. Sammantaget bedömer utredningen att det finns en stark konsensus bland samtliga berörda parter att dagens situation kring utskrivningsklara patienter inte är tillfredsställande och att det finns en vilja till utveckling och förändring. 7.2Allmänna utgångspunkter för förslagen 7.2.1Förutsättningarna för att skapa en sammanhållen vård och omsorg ser olika ut över landet decentraliserade välfärdsmodell innebär att ansvaret för olika insatser inom vård och omsorg med något undantag vilar på två olika huvudmän. Undantaget är exempelvis assistansersätt- ningen som ryms inom socialförsäkringssystemet. stora reformer drogs ansvarsgränser om men behovet av nära sam- verkan mellan olika aktörer var fortsatt avgörande för att skapa en helhet i vården och omsorgen till berörda grupper. Lagstiftningen innehöll därmed inte detaljerade bestämmelser i någon större ut- sträckning avseende hur vårdkedjor skulle se ut eller exakt vem som gör vad runt den enskilde. Syftet med att avstå från detaljerad lagstiftning var att huvudmännen lokalt skulle överenskomma om hur de gemensamma resurserna skulle användas på det mest effek- tiva sättet med utgångspunkt i lokala resurser och förutsättningar. Utredningen vidhåller denna princip. Det är inte möjligt att reglera i lag hur det lokala samarbetet och vårdprocesserna ska se ut. Ansvaret för att närmare bestämma hur det lokala vård- och omsorgsutbudet ska se ut måste tas av huvudmännen gemensamt och lokalt. Utgångspunkten för utredningen blir därmed att lag- stiftaren bör reglera att huvudmännen ska samverka med varandra i olika avseenden men inte detaljreglera innehållet i huvudmännens utbud. Våra överväganden och förslag Utredningens principiella ställningstagande avseende detaljeringsgrad i reglering om informationsöverföring Utredningen menar att det är viktigt att avvägningen avseende lagens detaljeringsgrad blir adekvat. Denna principiella utgångs- punkt har varit vägledande för utredningens överväganden i samt- liga delar som gäller informationsöverföring mellan berörda en- heter. Informationsutbytet mellan berörda parter och inte minst patienten är omfattande i en utskrivningsprocess och det är inte lämpligt att regelverket blir alltför detaljerat då det enligt utred- ningens mening uppstår en risk att de professionellas fokus hamnar alltför mycket på att ”följa lagen” eller annorlunda uttryckt: att ”göra saker rätt” i stället för att ”göra rätt saker”. En viktig ut- gångspunkt är också att lagstiftaren måste förlita sig på att berörda enheter och de professionella som finns runt patienten utbyter information med varandra på ett sätt som gagnar patienten och dennes vårdprocess. Att detaljreglera informationsöverföringen avseende hur, när, vem och informationens innehåll riskerar att bli oflexibelt och enligt utredningens bedömning kan den administra- tiva bördan för såväl hälso- och sjukvården som komma att öka ju mer detaljerade bestämmelser som regelverket har. Utredningen har därför valt att endast reglera sådana informa- tionsöverföringsåtgärder som utredningen bedömt nödvändiga för att säkerställa dels att patienten kan lämna slutenvården på ett tryggt sätt, dels för att det ska vara tydligt när betalningsansvaret ska inträda. 7.2.2Den nya lagen måste på ett bättre sätt säkerställa god vård och god kvalitet i God vård är ett samlingsbegrepp som visar vilka mål och kriterier som ska vara vägledande när man följer upp hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. God vård är: kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård säker hälso- och sjukvård patientfokuserad hälso- och sjukvård effektiv hälso- och sjukvård Våra överväganden och förslag jämlik hälso- och sjukvård hälso- och sjukvård i rimlig tid. Begreppet God kvalitet i har på liknande sätt varit föremål för ett omfattande arbete för att bryta ned i närmare defi- nitioner som går att praktiskt omsätta vid exempelvis uppföljning av verksamhet. styrs av lagstiftning och nationella styrdokument. Som komplement behövs områden som knyter an till lagstiftningen. och Kommuner och Landsting arbetade fram definitioner på sex områden:  Självbestämmande och integritet Självbestämmande och integritet innebär att den enskilde är del- aktig, har inflytande och ges möjlighet till egna val.  Helhetssyn och samordning Helhetssyn utgår från den enskildes samlade livssituation. Då den enskilde har behov av tjänster som bedrivs inom olika verksam- heter eller av olika utförare och professioner är dessa samordnade. Det finns en tydlig ansvarsfördelning. Tjänsterna präglas av kon- tinuitet.  Trygghet och säkerhet Trygg och säker innebär att tjänsterna utförs enligt gällande regel- verk. Tjänsterna är transparanta vilket innebär förutsägbarhet och möjlighet till insyn. Risk för kränkning, försummelse, fysisk eller psykisk skada förhindras genom förebyggande arbete. Kunskapsbaserad innebär att tjänsterna utförs i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet. Den enskildes erfarenheter tas till vara. Tillgänglig innebär att det är lätt att få kontakt med och vid behov få del av tjänsterna inom rimlig tid. Information och kommunikation är begriplig och anpassad efter olika gruppers och individers behov. Kommunikationen mellan den enskilde och pro- Våra överväganden och förslag fessionen präglas av ömsesidighet och dialog. Verksamheterna är fysiskt tillgängliga. Effektivitet innebär att resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål för verksamheten. Ledtider är väntetid ur patientens perspektiv Inom ramen för övergripande definitioner avseende såväl god vård och god kvalitet i finns således tidsaspekten med, dvs. att insatser och åtgärder ska vidtas inom rimlig tid för den enskilde. I den allmänna debatten om betalningsansvarslagen, i samt- liga förarbeten och i samtliga nationella uppföljningar benämns ledtider mellan slutenvård och vård och omsorg som just ”led- tider”, ”fristdagar”, ”planeringstid”, ”omställningstid”, ”verkställig- hetstid” m.fl. Samtliga dessa begrepp avspeglar en verksamhets- mässig och organisatorisk syn på vad detta handlar om. För utred- ningen har patientperspektivet varit en central utgångspunkt i arbetet. Utredningen har därför anammat ett annat perspektiv på ”ledtider” och liknande begrepp. Ur patientens perspektiv handlar detta om väntetider för att få komma vidare i vårdkedjan. Det är inte god vård att ligga på sjukhus när man inte behöver Vård på rätt nivå och på rätt ställe är en självklar del av god vård- begreppet. I sammanhanget brukar uttrycket LEON-principen användas, vilken innebär att det som bör eftersträvas är att vård ska ges på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Vård på fel vårdnivå kan bli onödigt dyr och är inte anpassad till de behov som patien- ten har i den givna situationen. Patienter som blir kvar i slutenvård när de inte längre behöver sådan vård är inte effektivt användande av resurser och kan medföra att andra patienter som behöver slutenvårdens resurser inte får del av den i rätt tid. Ur individens perspektiv är slutenvården inte anpassad att ta hand om behov som patienten har efter att slutenvården behandlat det som var orsaken till att patienten behövde heldygnsvård. Patientens behov tillgodo- ses då bättre av annan vårdnivå eller annan enhet. Våra överväganden och förslag Sjukhusmiljön är inte heller optimal när det gäller allmänt väl- befinnande och tillfrisknande när diagnostik och behandling som kräver sjukhusets resurser är avslutad. En risk med långa vårdtider där resurser för rehabilitering inte är tillräckliga är att patienten förlorar förmågor som patienten hade före sjukhusvistelsen. Ytter- ligare en viktig aspekt är att sluten vård är den vårdform som inne- bär störst risker ur ett patientsäkerhetsperspektiv, t.ex. risken för infektioner. Från patienternas sida efterfrågas kontinuitet. Det finns mycket som talar för att det är en viktig faktor för ett effektivare resurs- utnyttjande såväl inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, som när olika enheter behöver samverka med varandra. Att patienten får träffa samma person (-er) ökar värdet i mötet med de profession- ella eftersom mycket grundläggande information då inte behöver upprepas och tiden kan i stället ägnas åt diskussion och analys av aktuella problem. Det spar också inläsningstid för berörd personal och bidrar sannolikt till ett minskat användande av onödiga under- sökningar. Det är också en viktig faktor för patientsäkerheten. Utredningens ambition är att det nya regelverket ska bidra till bättre kontinuitet för patienten. 7.2.4Möjligheten att fånga upp patienter vars vård och omsorg behöver planeras och samordnas Det är ett väl känt problem att äldre personer med flera kroniska sjukdomar lätt hamnar mellan stolarna i dagens specialiserade vård- och omsorgssystem. Även för patienter med psykiska funktions- nedsättningar finns ett stort inslag av att bollas runt i systemet utan att deras vård och omsorg styrs upp och planeras på ett långsiktigt sätt. En mängd olika insatser görs för dessa grupper med samman- satta behov, men de görs utan samordning och helhetssyn. Sanno- likt bidrar denna problematik också till att hälsoproblem hos dessa målgrupper förbises, t.ex. att hälso- och sjukvården och social- tjänsten inte uppmärksammar att en äldre person lider av psykisk Våra överväganden och förslag En annan välkänd problematik är att somatiska symptom hos patienter med psykisk funktionsnedsättning inte upptäcks. Det finns således en grupp patienter där det brister i helhet och kontinuitet i vården och omsorgen. De är heller inte alltid kända av kommunen. Gruppen är sannolikt inte så stor men som grupp betraktat är de storkonsumenter av sjukvård. En rapport från Utveckling av innovativa och fokuserade beställarstrategier för bättre hantering av vårdtunga patienter, 2009 beskriver målgruppen och vårdkostnaderna för de mest resurs- krävande patienterna inom SLL. Rapporten visar att stod av befolkningen inom SLL (200 000 perso- ner) för uppskattningsvis av den sjukvårdskostnad på som genom interna databaser går att koppla samman med ett visst vårdtillfälle. av befolkningen (ca 20 000 personer) stod för av kostna- derna. Om man bara tittar på den slutna somatiska vården står av de vårdtunga patienterna för eller knappt 6 miljarder, av den totala slutenvårdskostnaden om . Analysen omfattade inte kommunernas kostnader för vård och omsorg till denna grupp. Gruppen vårdtunga patienter beskrivs som multisjuka och vårdfrekventa och har en medianålder på med en jämn könsfördelning. Dessa patienter är ingen statisk grupp och vårdkostnaderna för de vårdtunga patienterna drivs av en kombination av flera olika faktorer: flera diagnoser varav många kroniska, många inläggningar där merparten var akuta, långa vårdtider och hög ålder – (genomsnittsålder: , medianålder: ). Utredningen bedö- mer att den grupp som identifierats i denna rapport är en sådan grupp som också omfattas av målgruppen för den föreslagna lag- stiftningen. Utredningen menar att det sannolikt finns stor effekti- viseringspotential i sjukvården om dessa patienter kan ”fångas upp” på ett bra sätt. Utskrivningssituationen utgör ett sådant naturligt tillfälle då det är möjligt att identifiera denna grupp som ”bollas runt” i systemet och att samla alla berörda parter runt den enskildes sammantagna behov av vård och omsorg. Utredningens ambition är att den nya lagstiftningen ska ge bättre incitament till att ”fånga upp” dessa patienter än nuvarande lagstiftning. Våra överväganden och förslag