sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — När förutsättningarna som anges i 1 och 2 §§ är uppfyllda ska den fasta vårdkontakten (eller annan legitimerad läkare) ta ställning i enlighet med patientens önskemål och ombesörja att behandlingen inte inleds eller inte fort- sätter (4 kap. 3 §). till SOSFS 2011:7 ger uttryck för att det inte endast är fall där personen själv kan meddela sin inställning i den aktuella situationen som avses, utan även fall där det ”inte är möjligt att fråga patienten själv” och det i stället handlar om vad patienten ”skulle ha önskat”.171 Ställningstaganden till livsuppehållande behandling intar redan genom sina avgörande konsekvenser en särställning bland de beslut som en person kan ställas inför i hälso- och sjukvården. Rätten att motsätta sig sådan behandling bör enligt utredningens uppfattning därför inte utan vidare gå över till företrädaren när personen inte själv kan ta ställning, även om denne så långt som möjligt ska samråda med personen och ta hänsyn till vad han eller hon då ger uttryck för. Här måste man ta hänsyn till såväl den enskildes intressen som det tunga ansvar som en företrädare kan behöva axla. Särskilt när patienten kan förväntas bli rehabiliterad är samtycke till en livsfrämjande åtgärd närmast underförstått i en överväldigande majoritet av alla fall. Omständigheterna kan emellertid i det enskilda fallet vara sådana att personens tillstånd inte lär förbättras i något avgörande avseende och/eller att personens liv är fortsatt 169Med ”livsuppehållande behandling” avses enligt 1 kap. 2 § SOSFS 2011:7 behandling som ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla en patients liv (se vidare om begreppet i för- fattningskommentaren till 28 § i avsnitt 18.1). 170I allmänna råd till bestämmelsen anges att den fasta vårdkontakten även bör rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i patientens vård. 171Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling – , verksam- hetschefer och personal, , 2011, s. 38. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg beroende av sjukvårdande åtgärder för att vitala funktioner ska kunna upprätthållas. Mot bakgrund av det anförda anser utred- ningen att en företrädare inte ska ha rätt att motsätta sig livs- uppehållande behandling. Innebörden av att företrädaren saknar en sådan rätt är att läkaren inte behöver avstå från behandling av det skälet att företrädaren motsätter sig denna. Läkaren har i stället en självständig skyldighet ta ställning i frågan och ska då beakta i första hand personens förmodade vilja och, i andra hand, personens bästa när han eller hon överväger åtgärden.172 Den bestämmelse som här föreslås inskränker endast en före- trädares rätt att för personens räkning besluta om att motsätta sig livsuppehållande behandling. Om företrädaren i en situation mot- sätter sig livsuppehållande behandling har denne (så länge denne är företrädare) därför även fortsättningsvis, inom sitt uppdrag, samma rätt till information som den enskilde har enligt lagar och andra författningar och i övrigt rätt att ta del av de uppgifter som han eller hon kan antas behöva för att kunna fullgöra sitt uppdrag att representera den enskilde i situationen (se 27 § andra stycket LSH med hänvisningar). Företrädaren kan i dessa fall mycket väl tänkas bidra med information om personens förmodade vilja i frågan, vad personen kan ha uttryckt i saken när han eller hon fortfarande kunde ta ställning själv och andra upplysningar som kan ligga till grund för läkarens ställningstagande till huruvida livsuppehållande behandling ska fortsätta eller avslutas, alternativt påbörjas eller inte. Om företrädaren är missnöjd med läkarens beslut om att fortsätta eller inleda behandlingen kan denne begära en ny medi- cinsk bedömning enligt 8 kap. 1 § PL.173 Läkaren kan vidare ha ett stort behov av att rådgöra med närstående, t.ex. för att ytterligare komplettera beslutsunderlaget. Enligt SOSFS 2011:7 ska när- stående få individuellt anpassad information och deras inställning ska även dokumenteras (4 kap. 1 § första stycket och 4 kap. 4 § 3). När det t.ex. gäller frågan om att avbryta eller inte inleda be- handling för en person som får hjälp av en företrädare vid vård i 172Se vidare avsnitt 13.7.3 nedan. 173I paragrafen anges att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska få möjlighet att inom eller utom det egna få en ny medicinsk be- dömning (första stycket). Patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat (andra stycket). Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg livets slutsskede kan personen t.ex. ha skrivit ner sina önskemål om vården i förväg, eller så kan frågan ha diskuterats vid tidigare vård- planeringstillfällen och personalen kan ha dokumenterat personens önskemål. Läkaren behöver då skaffa sig upplysningar om huruvida de tidigare uttryckta önskemålen kan utgöra grund för personens förmodade vilja i den aktuella situationen. Läkaren får försöka ta reda på om personen håller, och har hållit, fast vid sina tidigare viljeyttringar genom att i möjligaste mån göra personen delaktig och höra efter med närstående eller personal som vårdat patienten. I bästa fall har personen kunnat vara delaktig i plane- ringen av den palliativa vården och kunnat uttrycka sina önskemål efterhand, kanske även medan han eller hon fortfarande kunde ta ställning själv i frågan och i nära anslutning till den uppkomna situationen. I de fall den ansvariga läkaren inte kan bilda sig någon uppfattning om personens förmodade vilja, eftersom det inte är tyd- ligt vilken denna är, får i stället hans eller hennes bästa utgöra grund för ställningstagandet.174 Det bör även framhållas att det i vissa fall kan finnas ett sådant ställningstagande som har lämnats i nära anlutning till den upp- komna situationen vilket bedöms som gällande i sig.175 13.6.2Företrädarens uppgifter – omsorg Förslag: Företrädaren ska, så långt som möjligt i samråd med personen, i hans eller hennes ställe 1.ansöka om eller begära insatser och företräda personen vid handläggning av ärenden som rör insatser, 2.ta ställning till om samtycke till en viss åtgärd vid genom- förandet av insatsen ska lämnas, och 3.ta ställning i frågor i övrigt som gäller hans eller hennes om- sorg. 174Se 33 och 34 §§ samt avsnitt 13.7.3 nedan. 175I vissa fall kan alltså läkaren bedöma att den uppkomna frågan redan omfattas av ett gäll- ande ställningstagande som personen meddelade när han eller hon fortfarande kunde ta ställ- ning själv i frågan. Frågan om behov hjälp av en företrädare vid ställningstagandet aktuali- seras då inte och följaktligen inte heller tillämpningen av lagen i övrigt (se vidare avsnitt 13.4 Har personen gjort ett ställningstagande i frågan som fortfarande gäller? Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg Företrädaren ska inom sitt uppdrag i frågan ha samma rätt till information som personen har enligt lagar och andra författ- ningar. Att företrädaren även i övrigt har rätt att ta del av de uppgifter som han eller hon kan antas behöva för att kunna fullgöra sitt uppdrag framgår av 12 kap. 4 § första stycket OSL. Bestämmelserna i första och andra stycket innebär ingen inskränkning av föreskriven skyldighet för den som bedriver verk- samheten eller personalen att informera och samråda med per- sonen. Företrädaren ansvarar för att lämna uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av SoL och LSS. En företrädare har enligt LSH inte behörighet att förfoga över utbetalda medel. Företrädaren har för personens räkning rätt att, när saken rör en fråga om omsorg som han eller hon företräder personen i enligt LSH, överklaga beslut eller domar till allmän förvalt- ningsdomstol och föra talan i målet gällande sådana frågor som anges i –16 kap. 3 § första stycket första, andra, fjärde och tionde strecksatserna SoL, och –27 § första stycket 1–4 och 9 LSS. Allmänt om företrädarens uppgifter LSH har vad gäller omsorgen två huvudsakliga tillämpnings- områden. Gemensamt för dem är att personen i olika situationer förutsätts vara aktiv för eller i vart fall ge sitt samtycke till att en insats beviljas eller sätts in. Det första området gäller den ekonomiska och sociala trygghet som ska främja, vilket bl.a. sker i form av individuellt inriktade insatser enligt 4 kap. 1 och 2 §§ SoL. Det andra området är insatser enligt den särskilda rättighetslagstiftningen LSS. Företrädarens huvudsakliga uppgift inom dessa två områden ska vara att så långt som möjligt i samråd med personen ansöka om eller begära insatser som anges i de nämnda lagarna och som personen kan vara berättigad till samt företräda personen vid handläggning av Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg ärenden som rör insatser176. Också frågor som gäller själva genom- förandet av en beslutad insats kan kräva att en person själv tar ställning. Om personen inte bedöms ha tillräcklig förmåga att själv fatta vissa sådana beslut kan företrädaren ta ställning även i de frågorna. Det kan t.ex. handla om att delta i planeringen av omsorgen och då välja mellan olika åtgärder. När det gäller åtgärder vid genomförande av insatser har dock den ansvariga personalen i mycket stor utsträckning att fatta beslut och vidta åtgärder utan att inhämta en förträdares samtycke (se vidare i avsnitt 13.3.9). Att involvera företrädaren vid planeringen av omsorgen kan givetvis ändå i många fall vara värdefullt då det rör som om åtgärder som i och för sig vidtas utan dennes samtycke. En företrädare kan också samtycka till att det upprättas en individuell plan enligt 10 § LSS eller enligt 2 kap. 7 § SoL och 3 f § HSL när den enskilde har behov av insatser både från och från hälso- och sjukvården. kan i den vägledning177 som utredningen föreslår att myndigheten ska ta fram exemplifiera företrädarens uppgifter ytterligare. Det kan behöva framhållas särskilt att LSH inte ska tillämpas i fråga om åtgärder som innebär eller är förenade med frihets- berövande eller annat tvång (t.ex. om personen motsätter sig insat- sen eller åtgärden) eller åtgärder som innefattar betydande intrång i den personliga integriteten och innebär övervakning eller kart- läggning av den enskildes personliga förhållanden (se avsnitt 13.1.4). I företrädarens uppgifter ingår således aldrig ta ställning till sådana åtgärder för personens räkning. Företrädarens rätt till information Företrädaren ska inom sitt uppdrag i frågan ha samma rätt till information som personen har enligt lagar och andra författningar. Skyldighet att informera gäller, när det finns en företrädare, såväl den enskilde som företrädaren. Att företrädaren även i övrigt har rätt att ta del av de uppgifter som han eller hon kan antas behöva för att kunna fullgöra sitt uppdrag framgår av (den föreslagna) 12 kap. 4 § OSL. Det kan röra sig om uppgifter som finns tillgäng- 176När det gäller vad handläggning av ärenden som rör insatser kan omfatta, se vidare av- snitt 13.1.2 Tillämpningsområde och definitioner. 177Se vidare avsnitt 15.2 ovan. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg liga hos verksamheten men också om uppgifter som finns hos andra myndigheter eller enskilda näringsidkare. Det bör införas en bestämmelse som förtydligar att de föreslag- na bestämmelserna inte innebär någon inskränkning av föreskriven skyldighet för den som bedriver verksamheten och personalen att informera och samråda med personen. Företrädarens ansvar för att lämna uppgifter Att en företrädare fått uppgiften att representera en person innebär inte bara att denne ska ha i uppgift att se till att personen får del av insatser som han eller hon kan anses berättigad till. Företrädaren ansvarar även för att lämna uppgifter som är av betydelse för tillämp- ningen av SoL och LSS. När det gäller vissa insatser, t.ex. försörj- ningsstöd enligt 4 kap. 1 § SoL, förutsätts att uppgifter lämnas om personens förhållanden. Detta för att det ska gå att bedöma om eller i vilken utsträckning personen har rätt till insatser. Att en före- trädare har ett ansvar för att uppgifter lämnas vid den inledande kontakten med handläggaren är närmast självklart. Ändrade förhål- landen för personen kan emellertid föranleda att ett tidigare beslut behöver ändras. Om företrädaren har ansökt om eller begärt en insats bör denne därefter ansvara för att lämna uppgifter som den tillämpliga lag- stiftningen föreskriver. Den ansvariga handläggaren bör alltså kunna vända sig till företrädaren för att få uppgifter, om detta är av be- tydelse för rätten till t.ex. ersättning. Företrädaren bör också ha ansvar för att förutsättningarna för en av denne tidigare sökt och beslutad insats är uppfyllda. Det är inte rimligt att företrädare utan vidare ska behöva ta på sig ett ansvar för sådana ärenden som har inletts innan före- trädarskapet aktualiserades. Det kan röra sig om en av personen begärd och beslutad insats som företrädaren aldrig har varit enga- gerad i. Ansvaret bör i ett sådant fall övergå på företrädaren först när den ansvariga handläggaren har uppmanat denne att lämna upp- gifter i frågan. Inget hindrar dock att företrädaren på eget initiativ lämnar uppgifter också i sådana ärenden som denne inte själv har haft att göra med tidigare. Följden bör då bli att företrädaren där- efter får anses ansvara för att uppgifterna lämnas. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg Utredningens grundtanke är att framtidsfullmäktige och närstå- ende inte ska ha en skyldighet att inträda, eller fortsätta, som före- trädare för en person i en fråga. För att ansvaret att lämna uppgifter för personens räkning ska upphöra, bör dock krävas att företräd- aren underrättar den som är ansvarig handläggare för ärendet om att han eller hon inte längre vill vara personens företrädare. Företrädaren har inte behörighet att förfoga över utbetalda medel En företrädare får enligt förslaget alltså behörighet att ansöka om olika insatser, vilka i vissa fall utgår i form av pengar, t.ex. försörj- ningsstöd. Meningen med de föreslagna företrädarreglerna inom den sociala sektorn är att hitta en smidig och obyråkratisk ordning att hjälpa personer att ta till vara sina sociala rättigheter i relation till myndigheter och andra huvudmän när de själva inte kan göra det. De närstående får här en huvudroll. Däremot är tanken inte att lagens regler om företrädare ska omfatta förvaltningen av de medel som kommer den enskilde till godo. I denna del gör sig delvis andra synpunkter gällande, t.ex. i fråga om kontrollen av företrädarens lämplighet. Det bör därför framgå av lagen att företrädaren inte, enligt LSH, har behörighet att förfoga över utbetalda medel. Företrädarens rätt att överklaga beslut om insatser Rättighetslagstiftningar som SoL och LSS syftar till att garantera enskilda människor det stöd som de är i behov av i de fall detta inte kan tillgodoses av dem själva eller någon annan.178 När en sådan lagstiftning tillämpas är en person som inte själv kan ta ställning ofta beroende av att någon annan för hans eller hennes talan och bevakar att personen faktiskt får vad han eller hon har rätt till. I syfte att företrädaren ska kunna fullgöra sitt uppdrag fullt ut behöver denne ha möjlighet – när saken rör en fråga om omsorg som han eller hon företräder personen i enligt LSH – att dels till allmän förvaltningsdomstol överklaga beslut i enlighet med 16 kap. 3 § första stycket första, andra, fjärde och tionde 178 Jfr prop. 2000/01:80 s. 90. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg strecksatserna SoL samt 27 § första stycket 1–4 och 9 LSS, dels föra talan i målet. Det innebär alltså att om den enskilde har representerats av en företrädare t.ex. i frågan om (ansökan om) ekonomiskt bistånd, under handläggningen av ärendet, så har företrädaren rätt att överklaga beslutet till förvaltningsrätten och där föra talan i målet. Även i de situationer som här kan förekomma ska företrädaren givetvis så långt som möjligt sam- råda med personen när denne fullgör sitt uppdrag, t.ex. vid ett ställningstagande till om ett beslut ska överklagas eller inte. Och vid ett sådant ställningstagande – liksom i andra situationer – ska företrädaren beakta personens förmodade vilja i första hand och, i andra hand, dennes bästa (se 33 § LSH). 13.7Att beakta vid ett ställningstagande Flera olika s.k. beslutsnormer kan tänkas för företrädande sam- tycke och andra ställningstaganden inom vården och omsorgen. På ett övergripande plan är företrädarens uppdrag relativt enkelt att beskriva. Det handlar om att tillvarata personens intressen i den situation som uppkommit och försöka åstadkomma ett bra resultat för honom eller henne, med exkluderande av t.ex. ekonomiska kost- nadskalkyler eller närståendes intressen. En företrädare ska alltså inte vägledas av om en av de erbjudna åtgärderna är ekonomiskt mer betungande för samhället än en annan eller av vilka för- och nackdelar ett visst ställningstagande har för den enskildes när- stående (en annan sak är att bl.a. olika konsekvenser för närstående skulle kunna vägas in med utgångspunkt från den enskildes perspek- tiv, t.ex. dennes förmodade vilja). Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg Förslag: Företrädaren ska innan ett ställningstagande för en per- sons räkning överväga –om personen kan antas få bättre förutsättningar att själv ta ställning i frågan eller vara delaktig om ställningstagandet skjuts upp, och i så fall till när, och –om ställningstagandet lämpligen bör senareläggas till den tid- punkten. I bilaga 4 lämnas en redogörelse för möjligheterna att arbeta med och ge stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga i syfte att de ska kunna fatta egna beslut och för att göra dem delaktiga. Utredningen föreslår också att en person inte ska anses ha behov av hjälp av en företrädare förrän han eller hon har fått indivi- duellt anpassad information, annat lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att själv kunna ta ställning i frågan och detta har visat sig otillräckligt (se 8 § LSH och avsnitt 13.3.7). Att försöka åstadkomma ett bra resultat för en person innefattar alltså, enligt utredningens mening, att agera för att han eller hon ska få bättre förutsättningar att själv ta ställning i frågan eller så långt som möjligt vara delaktig, när detta är möjligt och lämpligt. Mot bakgrund av detta och den centrala roll rätten till självbestämmande har enligt svensk rätt och i olika relevanta konventioner på området179, framstår det som rimligt att (också) företrädaren innan ställningstagandet ska överväga om personen kan antas få bättre förutsättningar att själv ta ställning i frågan eller vara delaktig om ställningstagandet skjuts upp, och i så fall till när samt om ställningstagandet lämpligen bör senareläggas till den tidpunkten.180 Företrädaren kan t.ex. uppmärksamma personalen på att den ska vidta stödåtgärder för att ge personen bättre förutsättningar att själv 179Se vidare kap. 3 och 4. 180Motsvarande skyldighet återfinns i avsnitt 4 (3) i MCA. I MCA, Code of Practice, , 2007, exemplifieras på s. 78 faktorer som indikerar att den enskilde kan antas återfå förmågan att själv fatta beslut, t.ex. att orsaken till att han eller hon saknar förmågan är möjlig att behandla eller att oförmågan troligen minskar med tiden eftersom den orsakats av medicin eller alkohol eller beror på plötslig chock. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg ta ställning i frågan eller vara delaktig och överväga om ställnings- tagandet kan senareläggas. Detta förutsätter givetvis att beslutet kan skjutas upp. I vissa fall kan ett ställningstagande skjutas upp men bara med vissa potentiella konsekvenser för personen. Chansen att en viss behandling inom vården blir framgångsrik kan t.ex. öka ju tidigare den sätts in som ansvarig personal bedömer den meningsfull även vid viss väntan. Företrädaren kan i den situa- tionen samtycka till att en erbjuden behandling inleds eller i stället framhålla att man bör invänta att personen själv kan ta ställning i frågan (utifrån ett lite mindre fördelaktigt läge). Före- trädaren har då att, till grund för sitt ställningstagande, lägga per- sonens förmodade vilja eller, om denna inte kan fastställas, hans eller hennes bästa (se avsnitt 13.7.3 närmast nedan). 13.7.3Personens förmodade vilja och personens bästa Förslag: Företrädaren ska till grund för sitt ställningstagande i princip lägga personens inställning så som denna skulle ha varit, om personen hade haft förmåga att själv ta ställning i frågan vid den aktuella tidpunkten. Företrädaren ska då särskilt beakta skriftliga förhandsdirektiv och yttranden i annan form. Inför ställningstagandet ska företrädaren så långt som möjligt samråda med personen och göra honom eller henne delaktig och ta hän- syn till vad han eller hon då ger uttryck för. Om företrädaren inte kan bilda sig en uppfattning om per- sonens förmodade vilja enligt första stycket, ska i stället hans eller hennes bästa utgöra grund för ställningstagandet. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg Även den personal som ansvarar för hälso- och sjukvården eller omsorgen av personen ska beakta vad som anges i första och andra stycket när en åtgärd övervägs utan samtycke från en företrädare i enlighet LSH. I avsnitt 10.4 har redogjorts för tre typer av beslutsnormer – tidi- gare vilja, hypotetisk vilja och om livskvalitet (personens bästa) – och etiska aspekter på dessa. Normerna kan bli aktuella att använda vid företrädande ställningstaganden och annat beslutsfatt- ande inom vård och omsorg. Som grund för våra resonemang har vi därför valt att utgå från dessa normer. Avsikten med alla normerna är att i vid mening åstadkomma ett bra resultat för den enskilde. Nedan följer först en kortfattad redovisning av de tre normerna och därefter utredningens överväganden.181 om tidigare vilja bygger på att personen själv tar ställning i en fråga i förväg medan han eller hon fortfarande har förmåga att själv fatta beslut. Enligt ska ett sådant ställningstagande respekteras och det bygger på rätten till faktiskt självbestämmande. Det ska respekteras just för att personen själv har fattat detta be- slut, som han eller hon antas vara den som oftast har bäst kunskap om sina framtida behov och intressen. Förhandsdirektivet ska också kunna återkallas eller revideras. Nackdelar med denna norm är att den naturligtvis bara kan tillämpas när det faktiskt finns ett förhandsdirektiv. Ett sådant direktiv måste dessutom vara tillgängligt, tydligt och applicerbart på den situation som är aktuell. Dessutom måste det, enligt nor- men, uppställas krav på att övriga komponenter i personens själv- bestämmande är uppfyllda, dvs. att han eller hon fått god och relevant information och haft tid till eftertanke samt att direktivet 181 Se även SOU 2004:112 s. 632 ff. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg verkligen avspeglar hans eller hennes genuina vilja då det lämnas. Den information som personen kan ha om t.ex. olika medi- cinska tillstånd, sin framtida upplevelse av dessa och möjligheterna till behandling kan vara osäker. En person kan dessutom p.g.a. nya livserfarenheter få nya och ändrade värderingar, och då kanske för- handsdirektivet inte längre ger uttryck för vad som är i hans eller hennes aktuella intresse. Då uppstår en konflikt mellan den per- sonens aktuella intressen och de intressen som låg till grund för förhandsdirektivet.