sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — Vi vill dessutom betona vikten av att när det gäller ett nytt ansvar för kommunerna, ett åliggande, som ligger utanför hälso- och sjukvårdsområdet bör detta regleras genom lag enligt 8 kap. 2 § punkten 3 regeringsformen. Vid en lagreglering måste det framgå att det som i lagen sägs om ett landsting även gäller för en kommun som inte ingår i ett landsting för att inkludera . 8.4Det behövs en ny lag om försäkringsmedicinska utredningar Bedömning: Försäkringsmedicinska utredningar är inte hälso- och sjukvård. Förslag: Bestämmelserna om ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar och vad som gäller vid utförandet av de försäkringsmedicinska utredningarna samlas i en ny lag. Skälen för bedömningen och förslaget Det har under vår utredning framkommit att det finns olika uppfattningar om de försäkringsmedicinska utredningarna är hälso- och sjukvård eller inte och om de omfattas av hälso- och sjukvårdslagen m.m. Hälso- och sjukvård definieras i hälso- och sjukvårdslagen som åtgärder att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador. Det framgår av förarbetena till lagen att begreppet inte ska tolkas alltför extensivt. Vi har i kapitel 3 redogjort för vad som sker rent praktiskt vid de olika försäkringsmedicinska utredningarna. De delar av de försäkringsmedicinska utredningarna som omfattar kroppsundersökningar av olika slag kan i dessa delar jämföras med hälsoundersökningar. En hälsoundersökning inom hälso- och sjukvården görs för att medicinskt förebygga sjukdom och skador. Den försäkringsmedicinska utredningen har inte något sådant syfte utan den medicinska utredningen och bedömningen är endast en utgångspunkt för den resterande delen av den försäkringsmedicinska utredning- Ny lag som reglerar landstingens ansvar De övriga delarna av de försäkringsmedicinska utredningarna görs uteslutande för att förse med ett underlag till beslut om t.ex. sjukersättning. Man kan göra en jämförelse med rättsmedicinska undersökningar där syftet med undersökningarna inte är att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador utan främst att tillhandahålla rättsväsendet underlag i brottmålsprocessen. Rättsmedicinska utredningar anses inte vara hälso- och sjukvård. Vi konstaterar att de försäkringsmedicinska utredningarna inte genomförs i något förebyggande syfte eller för att vårda eller behandla sjukdom eller skada. De försäkringsmedicinska utredningarna utförs, efter en beställning av , för att utgöra en del av det underlag behöver för ett beslut. Den slutsats som vi kommer fram till är därför att de försäkringsmedicinska utredningarna inte är hälso- och sjukvård och att de därmed inte omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Det har ifrågasatts varför det ska vara skillnad mellan ett läkarintyg, som utfärdas av läkare som utövar hälso- och sjukvård, och ett försäkringsmedicinskt utlåtande som läkare utfärdar efter en försäkringsmedicinsk utredning. Vi konstaterar att ett läkarintyg är ett intyg om vård och behandling som läkaren måste utfärda om en patient begär det enligt 3 kap. 16 § patientdatalagen. Intyget ska innehålla de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det ändamål intyget ska användas till.1 Vi har här ovan kommit fram till att vid en försäkringsmedicinsk utredning utför läkaren inte vård och behandling av den försäkrade och utlåtandet innehåller inte samma uppgifter som ett läkarintyg. Detta är skillnaden mellan ett vanligt läkarintyg och ett utlåtande efter en försäkringsmedicinsk utredning. Nästa fråga är var de försäkringsmedicinska utredningarna ska regleras. Vi konstaterar att hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag om landstingens ansvar för hela befolkningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Försäkringsmedicinska utredningar kommer endast att beställas av för en liten del av de försäkrade. De bestämmelser som rör försäkringsmedicinska utredningar som vi kommer att föreslå är till viss mån detaljerade och specifika för området. Bestämmelserna ska tillgodose ett antal intressen t.ex. 1 Se prop. 1984/85:189 s. 47. Ny lag som reglerar landstingens ansvar reglera ansvaret, se till den försäkrades integritetsskydd och säkra kvaliteten. Det framstår därmed som olämpligt att införa detaljerade bestämmelser om försäkringsmedicinska utredningar i hälso- och sjukvårdslagen även om det är att föredra att ha landstingens samtliga ansvarsområden i samma lag. Vi har även övervägt möjligheten att införa bestämmelserna om försäkringsmedicinska utredningar i socialförsäkringsbalken. Be- stämmelserna om försäkringsmedicinska utredningar reglerar landstingens ansvar och ska tillämpas till viss del av men även av landstingen och eventuellt privata aktörer. Det kommer även att finnas bestämmelser till skydd för den enskildes integritet m.m. Mot bakgrund av att socialförsäkringsbalken bara omfattar socialförsäkringsärenden som handläggs av och har vi kommit fram till slutsatsen att det stör systematiken att införa bestämmelserna i denna och det framstår som ett bättre alternativ att ha en separat lag. Det krävs därför en ny lag som reglerar ansvaret för utredningarna. Vi anser att en reglering av landstingens ansvar att utföra försäkringsmedicinska utredningar är tillräckligt för att behov av dessa utredningar ska ha förutsättning för att vara tillgodosett. Det finns inom hälso- och sjukvården inte någon form av sanktionsmöjlighet när det gäller t.ex. rätt eller tillräckligt snabb vård eller behandling. Vi anser därför att det är vare sig lämpligt eller nödvändigt att införa någon form av sanktion, i form av t.ex. vite, om ett landsting inte skulle fullgöra sitt ansvar. 9Övriga bedömningar och lagförslag Vi har i avsnitt 8.4 kommit fram till att försäkringsmedicinska utredningar inte kan anses vara hälso- och sjukvård och detta medför att vissa lagar och bestämmelser som har samma definition av hälso- och sjukvård som hälso- och sjukvårdslagen inte kommer att bli tillämpliga. Det finns därför ett behov av kompletterande regleringar. En annan viktig fråga är om verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar omfattar myndighetsutövning eller inte samt vilka konsekvenser detta medför. Det behövs även ytterligare bestämmelser om samarbetsmöjligheter, kompetenskrav, jäv och ersättning. 9.2Att utföra försäkringsmedicinska utredningar är inte myndighetsutövning Bedömning: När ett landsting eller en privat aktör utför en försäkringsmedicinsk utredning är det inte myndighetsutövning. Frågan om en verksamhet som omfattar försäkringsmedicinska utredningar är myndighetsutövning har kommit upp vid ett flertal gånger under vår utredning. Ett ärende om t.ex. en försäkrad ska ha rätt till sjukersättning handläggs hos . Under beredningen av ärendet kan t.ex. be den försäkrade att komma in med Övriga bedömningar och lagförslag ett läkarutlåtande, diskutera den försäkrades ärende med en försäkringsmedicinsk rådgivare och begära att den försäkrade genomgår en försäkringsmedicinsk utredning. När har fått ett fullgott beslutsunderlag fattar den ett beslut i ärendet om den försäkrade ska få sin sjukersättning eller inte. Inledningsvis konstaterar vi att den försäkrade samtycker till att genomgå den försäkringsmedicinska utredningen och deltar frivilligt i utredningen som sker hos eller en privat utförare. Det som händer om den försäkrade avstår ifrån att genomgå den försäkringsmedicinska utredningen är att kan besluta om att den försäkrades ersättning dras in. Utföraren av den försäkringsmedicinska utredningen vidtar inga åtgärder gentemot den försäkrade. När ett landsting eller en privat aktör utför den försäkringsmedicinska utredningen har de inte någon befogenhet i lag att bestämma om förmån, rättighet, skyldighet eller liknande för den försäkrade. I de försäkringsmedicinska utredningarna tar man inte ställning till om den försäkrade ska ha rätt till sjukersättning eller inte, utan det görs en beskrivning av den försäkrades aktivitetsförmåga. När det försäkringsmedicinska utlåtandet skickas till efter den försäkringsmedicinska utredningen kan det jämställas med en form av yttrande. Det är sedan upp till att avgöra vilken betydelse det försäkringsmedicinska utlåtandet har i den försäkrades ärende. Det försäkringsmedicinska utlåtandet utgör endast en del av totala beslutsunderlag. Den slutsats vi kommer fram till är att en försäkrads ärende bereds hos som sedan fattar ett beslut i ärendet. All myndighetsutövning sker alltså enligt vår mening hos och inte hos landstingen eller privata utförare som gör de försäkringsmedicinska utredningarna. 9.3Skattepliktig omsättning av tjänst Bedömning: När en försäkringsmedicinsk utredning utförs och ersättning betalas för den är det en skattepliktig omsättning av tjänst enligt mervärdesskattelagen. Övriga bedömningar och lagförslag Vid en försäkringsmedicinsk utredning är det huvudsakliga syftet inte att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador utan personal som utför den försäkringsmedicinska utredningen utvärderar den försäkrades förmåga till aktivitet. Det efterföljande försäkringsmedicinska utlåtandet ingår sedan i det underlag på vilket ska fatta sitt beslut om den försäkrade. Vi bedömer utifrån detta att undantaget från skatteplikt för sjukvård inte är tillämpligt på en omsättning av tjänst i form av en försäkringsmedicinsk utredning. Landstingen eller den privata utföraren tillhandahåller en tjänst och den ersättning som betalar utgör beskattningsunderlaget för den utförda tjänsten. Därefter konstaterar vi att bestämmelsen i 4 kap. 6 § mervärdesskattelagen endast är tillämplig på tjänster som ingår som led i myndighetsutövning utövad av tillhandahållaren. De tjänster eller privata aktörer tillhandahåller vid en försäkringsmedicinsk utredning är inte myndighetsutövning. Det är därmed en ekonomisk verksamhet som bedrivs. Slutsatsen blir att när en försäkringsmedicinsk utredning görs mot ersättning är det en sådan omsättning inom landet av tjänster som är skattepliktig och som görs av en beskattningsbar person i denna egenskap och mervärdesskatt ska betalas till staten. Förslag: Lagen ska innehålla bestämmelser om försäkringsmedicinska utredningar. I lagen ska försäkringsmedicinsk utredning definieras som de fördjupade medicinska utredningar som kan begära med stöd av 110 kap. 14 § 3 och 4 socialförsäkringsbalken (2010:110). Regeringen får i föreskrifter specificera vilka försäkringsmedicinska utredningar som omfattas av lagen. Lagen ska tillämpas när begär en försäkringsmedicinsk utredning, i form av en fördjupad medicinsk utredning, Övriga bedömningar och lagförslag med stöd av sina utredningsbefogenheter enligt 110 kap. 14 § 3 och 4 socialförsäkringsbalken samt när den försäkringsmedicinska utredningen utförs. utredningsskyldighet innebär att det är dess ansvar att se till att ärenden blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. Det har under vår utredning kommit fram att det finns önskemål om att det ska finnas något ställningstagande från lagstiftaren i vilka fall kan beställa försäkringsmedicinska utredningar. Varje försäkringsärende är unikt men en utgångspunkt kan vara att de ärenden vars beskaffenhet kräver att vidtar ytterligare åtgärder är ärenden där det behövs en helhetsbild av hur den försäkrades sjukdom påverkar förmågan till aktivitet ärenden där den försäkrade har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild ärenden där det finns läkarintyg som är motsägelsefulla eller när det inte finns tillräckligt information trots att läkaren har kompletterat intyget efter begäran av . Vi anser att de försäkringsmedicinska utredningarna har lagligt stöd i de utredningsmöjligheter har enligt 110 kap. 14 § socialförsäkringsbalken. måste kunna använda de utredningsåtgärder som behövs för att skaffa sig ett bra beslutsunderlag och uppfylla sin utredningsplikt. Bestämmelserna om utredningsskyldighet och utredningsbefogenheter gäller samtliga områden som omfattas av socialförsäkringsbalken. Detta innebär att även är skyldiga att utreda ärenden om funktionsnedsättningar, t.ex. vid ansökan om assistansersättning, när det behövs och det därmed finns laglig grund för att utveckla försäkringsmedicinska utredningar även för detta område. Vi överlämnar till regeringen att i föreskrifter specificera vilka försäkringsmedicinska utredningar som ska omfattas av lagen t.ex. särskilda läkarutlåtanden, teambaserade medicinska utredningar och aktivitetsförmågeutredningar. En specificering kommer även vara nödvändig eftersom tidskraven för leveransen av de olika försäkringsmedicinska utredningarna och ersättningen för dessa kan variera. Övriga bedömningar och lagförslag Förslag: Det införs en bestämmelse i lagen om att och landsting ska samverka för att verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar ska bedrivas effektivt. Det har under vår utredning kommit fram att det har funnits vissa samarbetssvårigheter mellan och landstingen som har bidragit till att verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar inte har fungerat effektivt. Vi vill genom den här bestämmelsen betona att det är ett gemensamt ansvar för och landstingen att se till att verksamheten ska bli så effektiv som möjligt. Detta gäller den övergripande verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar, t.ex. prognoser för antalet utredningar som ska beställas och att det finns personal med rätt kompetens för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna när beställningarna kommer. Det gäller även den praktiska hanteringen genom att skapa fungerande rutiner. Det är även av största vikt att det finns ett utbyte av information mellan och landstingen innan, under och efter en utredning för att utveckla både handläggare och den personal som utför de försäkringsmedicinska utredningarna. 9.6Möjlighet till samarbete mellan landsting Förslag: Det införs en bestämmelse i lagen som ger landstingen möjlighet att sluta avtal med ett annat landsting eller någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt den föreslagna lagen. Genom ett sådant avtal får ett landsting utföra de uppgifter som ett annat landsting ansvarar för. Bedömning: När ett landsting ska upphandla en privat aktör ska lagen om offentlig upphandling tillämpas. Övriga bedömningar och lagförslag Skälen för förslaget och bedömningen Det har i vår enkätundersökning till landstingen framkommit att de flesta vill kunna samarbeta med ett annat landsting och att det finns landsting som är villiga att ta emot försäkrade från ett annat landsting. Det har även framkommit att inte alla landsting är intresserade av att utföra försäkringsmedicinska utredningar i egen regi. Vi anser att en samarbetsmöjlighet mellan landstingen kan medföra att inte alla landsting utför försäkringsmedicinska utredningar. Detta leder till att det blir större volymer för de landsting som har utredningsverksamhet. Fördelarna med detta kan vara att landstingen kan utveckla och effektivisera verksamheten landstingen kan öka kompetensen hos sin personal genom att de får större volymer och därmed mer rutin i att utföra utredningar det blir lättare att tillgodose kraven på specialistkunskaper landstingen kan göra större upphandlingar problematiken med jäv kan minskas. Enligt vårt förslag blir det en lagstadgad skyldighet för landstingen att göra försäkringsmedicinska utredningar. En bestämmelse om att det ska vara möjligt för landsting att samarbeta ska införas. Det finns dock ett krav enligt lag på att ett landsting endast ska ta hand om sina egna angelägenheter. Mot denna bakgrund bör det framgå av lagen att det kan göras avsteg från detta krav för försäkringsmedicinsk utredningsverksamhet, dvs. att ett landsting kan utföra utredningar av ett annat landstings försäkrade. Vi har övervägt möjligheten att genom lagstiftning peka ut hur många eller vilka landsting som ska utföra de försäkringsmedicinska utredningarna. Enligt kommunallagen får landsting själva ta hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till område eller deras medlemmar. Dessutom innebär den kommunala självstyrelsen att det ska finnas en självständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och landsting. Mot bakgrund av detta har vi kommit fram till att landstingen får ett lagstadgat ansvar för att utföra de försäkringsmedicinska Övriga bedömningar och lagförslag utredningarna men själva får bestämma hur verksamheten ska organiseras då vi inte har haft vare sig kompetensen eller i övrigt förutsättningarna för att utreda detta vidare. Vi vill dock påpeka vikten av att ett eventuellt samarbete bör ha en bra geografisk spridning. Vi konstaterar att det finns sju landsting som gör arbetsförmågeutredningar och som har tagit på sig detta ansvar frivilligt. En möjlighet kan vara att dessa sju landsting tar på sig ansvaret för alla försäkringsmedicinska utredningar i landet. Ett annat alternativ är samarbete inom de sex sjukvårdsregionerna. Ett landsting kan upphandla en privat aktör för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna i enlighet med 12 kap. 4 § regeringsformen och 3 kap. 16 § kommunallagen. Vi har i avsnitt 9.2 konstaterat att när ett landsting eller en privat aktör gör en försäkringsmedicinsk utredning är det inte myndighetsutövning. Det behövs därmed inte något lagstöd när ett landsting ska upphandla en privat aktör för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna och någon sådan bestämmelse införs därför inte. Vi har dock valt att utforma bestämmelsen på så sätt att landstingen kan sluta avtal med ett annat landsting eller någon annan för att inte utesluta upphandlingsalternativet. Med den utformningen kan bestämmelsen även användas som stöd för att upphandla en privat aktör. En viktig legal princip är att ett landsting inte kan, vare sig inom det egna eller i andra landsting, köpa vårdtjänster av en privat vårdgivare utan att tillämpa lagen (2007:1091) om offentlig upphandling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Vi vill framhålla att när landstingen upphandlar privata aktörer för att utföra försäkringsmedicinska utredningar ska lagen om offentlig upphandling tillämpas. Försäkringsmedicinska utredningar är inte en B-tjänst i form av hälsovård och socialtjänster enligt kategori 25 i bilaga 3 till lagen. Detta innebär att lagen om valfrihetssystem inte blir tillämplig enligt 1 §. Det finns dessutom ingen valfrihet för den försäkrade att själv välja utförare av den försäkringsmedicinska utredningen som inom hälso- och sjukvård. Övriga bedömningar och lagförslag Förslag: ska i samarbete med och i samråd med landstingen fastställa de metoder som ska användas i de försäkringsmedicinska utredningarna. Metoderna ska överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vid t.ex. aktivitetsförmågeutredningar är det specificerat av i ”Manual för genomförande av Aktivitetsförmågeutredningar (AFU)” vilka olika tester som ska användas av personalen som utför den försäkringsmedicinska utredningen. Vid ett särskilt läkarutlåtande och en teambaserad medicinsk utredning finns det inte några krav på vilka utredningsmetoder som ska användas utan det är upp till läkaren att komplettera med de ytterligare undersökningar som kan behövas för att kunna bedöma hur sjukdomen påverkar den försäkrades förmåga att utföra relevanta aktiviteter. Det är i huvudsak utformningen av förmånerna inom socialförsäkringen som ställer krav på innehållet i de försäkringsmedicinska utredningarna. Det finns många olika tester och utredningsmetoder som skiljer sig åt både vad avser tidsåtgång och omfattningen av undersökningen beroende av vilken förmån det gäller. Om en försäkringsmedicinsk utredning behöver ändras eller utvecklas ska frågan om vilka metoder och tester som ska användas behandlas av i samarbete med och i samråd med landstingen. Det är viktigt att det är förutsägbart vilken omfattning en försäkringsmedicinsk utredning har då detta har betydelse för landstingen när de ska anpassa sin verksamhet samt vid bedömningen av vilken ersättning landstingen ska ha för de olika utredningarna. Det är även av största vikt att metoderna utformas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Övriga bedömningar och lagförslag 9.8Krav på kompetens hos den personal som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen Förslag: I lagen anges att försäkringsmedicinska utredningar får göras endast av den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården samt har den kompetens och utbildning som krävs för att utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Regeringen får meddela föreskrifter om vilka krav på kompetens som gäller vid de olika försäkringsmedicinska utredningarna. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka krav på utbildning som gäller vid de olika försäkringsmedicinska utredningarna. En försäkringsmedicinsk utredning måste göras med noggrannhet och omsorg. Detta är viktigt för den försäkrade, eftersom resultatet av den försäkringsmedicinska utredningen kan påverka om denne t.ex. blir beviljad sjukersättning. Den försäkrade bör även känna förtroende för den personal som utför den försäkringsmedicinska utredningen och för utredningens resultat. För är det viktigt att den försäkringsmedicinska utredningen håller en hög kvalitet och kan vara ett bra beslutsunderlag. Det är därför av flera skäl viktigt att den personal som utför utredningen har en tillräcklig kompetens. Det bör mot bakgrund av detta framgå av lagtexten att endast legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Dessutom bör det framgå att personalen ska ha den kompetens och utbildning som krävs. Vi anser inte att det är möjligt att i lag fastställa närmare krav på utbildning och kompetens då detta varierar mellan de olika försäkringsmedicinska utredningarna och att kraven kan förändras över tiden. Det kan även tillkomma nya typer av försäkringsmedicinska utredningar inom t.ex. assistansersättningsområdet där det kan krävas läkare med specialistkompetens för den försäkrades specifika funktionshinder alternativt att det är en annan profession som gör utredningen. Det är därför lämpligt att regeringen eller den myn- Övriga bedömningar och lagförslag dighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka krav på utbildning som gäller vid de olika försäkringsmedicinska utredningarna men att endast regeringen får meddela föreskrifter om vilka krav på kompetens som ska gälla vid de olika försäkringsmedicinska utredningarna. 9.9Krav på objektivitet och undvikande av jäv Förslag: Den personal som gör den försäkringsmedicinska utredningen och utfärdar läkarutlåtande ska iaktta saklighet och opartiskhet vid utförandet samt tillämpa bestämmelserna om jäv i 11 och 12 §§ förvaltningslagen (1986:223). Det är mycket viktigt från den försäkrades perspektiv och för den försäkrades tilltro till systemet att den försäkringsmedicinska utredningen genomförs på ett neutralt och förutsättningslöst sätt. Även för är det viktigt med objektivitet, t.ex. att personalen inte har haft kontakt med den försäkrade eftersom det finns risk för att bedömningen inte blir objektiv. Trots att det inte är fråga om ärendehantering hos landsting eller privata aktörer som gör den försäkringsmedicinska utredningen vill vi att bestämmelserna om jäv i förvaltningslagen tillämpas. I 11 § 1 st. p. 5 förvaltningslagen regleras delikatessjäv. Delikatessjäv kan avse en situation där utredande personal har eller har haft behandlingskontakt med den försäkrade tidigare eller har varit anställd på eller uppdragstagare till . Enligt 12 § förvaltningslagen ska den som är jävig inte göra den försäkringsmedicinska utredningen utan självmant meddela detta. Det kan även vara en försäkrad som hävdar att t.ex. läkaren är jävig. Det är då myndigheten som ska besluta i jävsfrågan. Inom hälso- och sjukvård ska det finnas någon som svarar för verksamheten dvs. Detta gäller både inom offentlig hälso- och sjukvård, vare sig denna bedrivs av landstingen, kommunerna eller staten, och inom enskild vård, t.ex. sjukhus som