sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — Studier från främst andra länder och andra områden visar på risker för att kontrollen inriktas på det som är förhållandevis enkelt att mäta snarare än det som bör mätas, inom det sociala området administrativa data. Risker för att kvalitet likställs med dokumentation har också framkommit.34 I rapporten till om kontraktsproblem i institutionsvård konstaterar att det finns indikationer på att privata HVB har lika bra – eller bättre – kvalitet än offentliga HVB. Det finns dock olika tolkningar av detta resultat, enligt . En tolkning är att privata HVB faktiskt har bättre kvalitet. En alternativ tolkning är dock att privata HVB har högre måluppfyllelse avseende just de faktorer som fångas upp av tillsynen och vid upphandling, men inte nödvändigtvis vad gäller andra, mer svårmätbara faktorer.35 33SOU 2015:7 s. 223 ff. 34Lundström T & Sallnäs M (2014) s. 61. 35Lindqvist E (2014) s. 41. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 16.5Institutionsvård med stöd av LVU för barn och unga med psykisk ohälsa Barn och unga med psykisk ohälsa är en grupp vars behov av stöd och vård berör flera lagar och verksamheter. Vilken roll som institutions- vård med stöd av LVU ska ha i det sammanhanget har varit en återkommande fråga i statliga utredningar och andra analyser sedan åtminstone slutet av . Problembilderna har formulerats på olika sätt, utifrån de kunskaper om beteenden, diagnoser och funktionsnedsättningar som varit tillgängliga vid respektive tillfälle. I stort sett har dock lagstiftningen varit densamma . Mycket har dock hänt i de sammanhang där den ska tillämpas. Kunskapsutvecklingen om neuropsykiatriska funktions- nedsättningar har varit snabb och alltfler barn och unga har fått diagnoser som var relativt lite kända när dagens LVU tillkom. har tagit fram ett vårdprogram för bedömning och behandling vid trotssyndrom och uppförandestörning inom barn- och ungdomspsykiatrin.36 Det har också blivit tydligare att barn och unga med autismspektrum- tillstånd så långt som möjligt ska få sina stödbehov tillgodosedda inom ramen för familjen och den vanliga skolverksamheten, utan de institutionslösningar som fanns tidigare och särskilda skol- former.37 Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har gått mot allt färre heldygnsplatser för barn- och ungdomspsykiatrisk vård, och de heldygnsplatser som finns är oftast avsedda för kortare vårdinsatser. Sammantaget har behovet av samlade former för stöd och vård ökat liksom behovet av kunskap om neuropsykiatriska funktions- nedsättningar och psykisk ohälsa inom . I kapitel 15 refererades erfarenheter och rekommendationer från barn med erfarenheter av vård på SiS särskilda ungdomshem och psykiatrisk vård, bl.a. med stöd av lagen (1991:1128) om psyki- atrisk tvångsvård (LPT). Vid samtal som () fört med dessa barn har de efterfrågat en vård som är en 36Svenska (2011). 37Om avinstitutionalisering och avveckling av tvångsmedel, se prop. 1984/85:176 s. 49 ff; prop. 1992/93:159 s. 42 ff, 49 ff och 110 ff; prop. 1996/97:156 samt lagen (1997:424) om avveckling av specialsjukhus och vårdhem. Om skolan, se 11 kap. 2 § skollagen, 18 kap. 2 § skollagen och 29 kap. 8 § skollagen. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB blandning av socialtjänst och psykiatrisk vård. I en sådan vårdform skulle alla insatser vara integrerade. Barnet skulle ses som en helhet och kunna få tala om och få hjälp med allt det som är jobbigt, både hur det är hemma och de egna problemen. Enligt den översikt av samtalen som BO gett utredningen vet barnen ofta inte varför de är intagna respektive placerade med stöd av LPT eller LVU och inte vad som förväntas av dem för att bli utskrivna. Däremot märker de att ansvaret för dem bollas runt och att ingen är beredd att möta deras samlade behov. Inte minst märker barnen att har svårigheter att klara en sammansatt problematik med psykiatriska inslag. De berättar att de inte får behandling för ångest på HVB och att vården känns som förvaring. Även inom psykiatrin upplever barnen att de bara ”sitter av” vårdtiden. De går inte i skolan och utövar inte någon fritids- aktivitet. I stället förväntas de fokusera på att komma tillrätta med sitt beteende. Barnens erfarenhet är också att hjälpen från barn- och ungdoms- psykiatrin inte kommer förrän det har gått väldigt långt i form av t.ex. ett självmordsförsök eller allvarliga ätstörningar. 16.5.1Psykisk ohälsa i förhållande till dagens LVU Psykisk ohälsa har länge hört till den beteendeproblematik som kunnat leda till omhändertaganden med tvång. Detta var dock inte uttalat när LVU först infördes , trots att hälsobegreppet fick en viktig roll i den lagen. Det individperspektiv som kom till uttryck i lagen innebar att beslut om tvångsvård för barn och unga primärt bara fick grundas på fara för den unges egen hälsa och utveckling.38 Vad hälsa betyder i detta sammanhang kommenterades inte i förarbetena, men lagens betoning på socialt relaterade miljö- förhållanden och beteenden innebar en avgränsning i förhållande till hälso- och sjukvårdens uppgifter.39 som LVU sågs över började för- hållandet mellan lagen och vårdbehov vid psykisk ohälsa eller psyki- atriska funktionsnedsättningar uppmärksammas alltmer. 1979/80:1 Del A s. 499 f. 39Med hälsa avses i LVU både fysisk och psykisk hälsa medan utveckling innefattar såväl social som känslomässig utveckling, enligt i SOSFS 1997:15 s. 21. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB förslag om en reviderad LVU refererades uppgifter från om att de traditionella beteendeproblemen blivit mindre vanliga i LVU-vården medan förekomsten av svåra psykiska problem ökat. Det föredragande statsrådet beskrev ökningen som djupt oroande och bedömde att risken var stor för att ungdomar med svåra psykiska problem skulle hamna utanför olika verksamheters ansvarsområden. Vidare betonade han vikten av individuell behandling och samverkan kring ungdomarna samt ökad differentiering och regional samordning för att tillgodose deras vårdbehov. Om hjälpen skulle ges av – som hade det yttersta ansvaret – eller barn- och ungdomspsykiatrin fick avgöras från fall till fall.40 delade regeringens bedömning och betonade särskilt behoven hos ungdomar med såväl svåra sociala problem och behov av kvalificerad vård . Ungdomar i den situationen får i många fall överhuvudtaget ingen vård, eller en helt otillfredsställande sådan, uttalade utskottet. För att möta efterfrågan på vård för de svårast störda ungdomarna krävs inte enbart ett tillräckligt antal platser på HVB. En betydligt mer differentierad vård måste kunna erbjudas, och det får enligt utskottet inte förekomma någon tvekan om fördelningen av ansvaret landsting och kommuner emellan.41 Någon ändring av lagen utifrån dessa bedömningar och uttalande föreslog dock inte . 16.5.2Utredningar sedan införandet av dagens LVU konstaterade att det fanns en stor rättsosäkerhet för de ungdomar som inte uppfyller förutsättningarna för att beredas vård inom på grund av sitt beteende, men som inte heller uppfyller kravet på allvarlig psykisk störning enligt vad som anges i LPT. Kommittén efterfrågade en översyn av gränserna för när vård ska beredas den unge med stöd av LVU respektive LPT.42 konstaterade att det fanns en stor grupp ungdomar i samhällsvård som hade psykiska problem förutom de problem som aktualiserat vården. 1989/90:28 s. 48, 57 och 66 f. 411989/90:SoU15 s. 1 f. 42SOU 1998:31 s. 212 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB utredningen ändå inte att LVU borde utvidgas till att omfatta unga med psykiska problem. Utredningen konstaterade att det rådde stor enighet bland företrädare för och barn- och ungdomspsykiatrin om att en sådan utvidgning skulle kräva en helt annan kompetens och organisation än vad som fanns inom . Ungdomar med psykiska problem har rätt att få stöd och hjälp hos den instans som har kompetens att behandla dem, närmare bestämt psykiatrin, konstaterade utredningen.43 Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén uppmärksammade särskilt en grupp unga med starkt utagerande beteende riktat mot omgivningen eller ett beteende riktat mot dem själva. Dessa unga har svårt att få sina behov av utredning och behandling tillgodo- sedda och har ofta behov av sociala och psykiatriska insatser sam- . Till problembilden hör, enligt kommittén, att unga på många håll generellt sett har svårt att få barnpsykiatrisk vård, i synnerhet om de har en sammansatt psykiatrisk och social problematik. Kommittén föreslog ett försök med fem samordnade verksamheter för barn som behöver kvalificerade sociala och psyki- atriska insatser.44 Nationell psykiatrisamordning pekade på behovet av utvecklade samarbetsformer och tydligare ansvarsfördelning så att ungdomar som omhändertagits med stöd av tvångslag erbjuds insatser av högsta kvalitet med tillgång till den bästa sociala och psykiatriska kompetens i samhället. Till följd av oklarheter om landstingens ansvar vid placeringar med stöd av LVU har barn och ungdomar med de största behoven av psykiatrisk vård i vissa fall sämst förut- sättningar att få dem tillgodosedda. Nationell psykiatrisamordning ansåg att problemet var så allvarligt och så länge skapat konflikter och frustration att kommuner och landsting behövde vidta konkreta åtgärder för att finna lämpliga lösningar. Konkret före- slog Nationell psykiatrisamordning ett förtydligande i för utomlänsvård om hur det ska tillämpas för personer som är placerade på SiS-institution eller HVB utanför sitt hemlandsting. Vidare ansåg Nationell psykiatrisamordning att sjukvårdshuvud- mannens ansvar att tillgodose behovet av psykiatrisk vård för de personer som är placerade på SiS-institution bör konkretiseras i 43SOU 2000:77 s. 171 f. 44SOU 2005:81 s. 244, 261 och 343 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB lokala riktlinjer för samarbetet mellan psykiatrin och de aktuella SiS-institutionerna inom upptagningsområdet.45 har föreslagit att undantaget i 3 § LPT om tvångsvård om patientens psykiska störning enbart utgörs av utvecklingsstörning ska tas bort. Utredningen antar att en sådan förändring, tillsammans med vissa andra förslag, kan leda till att vårdbehoven hos ungdomar med exempelvis autism eller störningar inom autismspektrumet i fortsättningen kan omfattas av psyki- atrisk tvångsvård i stället för att som i vissa situationer falla utanför LPT och LVU. tillägger dock att det finns andra ungdomar med tydligt vårdbehov som de föreslagna ändringarna inte kommer att ha någon betydelse för och som inte heller i fortsättningen kommer att fylla kriterierna för tvångsvård med stöd av LPT eller LVU.46 Vilka ungdomar det handlar om framgår inte. (Se vidare i kapitel 7 om gränsdragningen mellan LVU och LPT.) De analyser och förslag som refereras ovan har med ett par undantag inte lett till några förändringar. Undantagen gäller den översyn av för utomlänsvård som Nationell psykiatri- samordning föreslog (se kapitel 15). förslag bereds nu inom och kan leda till ny eller ändrad lagstiftning. 16.5.3Inrättandet av SiS och utvecklingen av de särskilda ungdomshemmen En av de viktigaste förändringarna inom sedan dagens LVU infördes är tillkomsten av SiS. Inrättandet av myndigheten motiverades delvis med behovet av förbättrad institutionsvård för barn och unga med svår psykisk ohälsa. Som framgått efterlyste en mer differentierad och specialiserad vård vid HVB inför införandet av dagens LVU. I ett betänkande bekräftade och utvecklade en särskild utredare den problembild som utskottet lyft fram. Grupper som särskilt nämndes i samband med differentierings- och specialiserings- behoven var ungdomar i gränszonen till kriminalvårdens respektive 45SOU 2006:100 s. 397 ff. 46SOU 2012:17 s. 855 f. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Den särskilde utredaren betonade att problemet var allvarligt och krävde helt nya metoder och förhåll- ningssätt. Förutom nytt statligt huvudmannaskap, ny organisation, utveckling mot differentiering och specialisering av vården samt kompetensutveckling av personalen behövdes metodutveckling i samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin.47 Regeringen delade utredarens bedömning av problemen. Den föreslog ett samlat statligt huvudmannaskap för de särskilda ungdomshemmen och inrättandet av en ny statlig myndighet, SiS, för planering och drift av hemmen. Den nya myndigheten föreslogs få ansvaret för att anvisa plats vid den institution som i varje enskilt fall bedöms lämpligast. På det sättet skulle en behövlig differentiering av vården kunna ske efter klienternas behov och personlighets- utveckling, enligt regeringen. Det föredragande statsrådet pekade på behovet av enheter med särskilt hög bevakningsgrad som exempel på en önskvärd differentiering.48 Alltsedan SiS tog över ansvaret för de särskilda ungdoms- hemmen har frågor om ansvarsfördelningen och samarbetet mellan SiS och den psykiatriska vården varit på agendan. Till SiS uppgifter hör att utforma verksamheten så att den utgår från flickors och pojkars samt kvinnors och mäns villkor och behov. SiS ska också genom samverkan med andra myndigheter och övriga aktörer verka för att brukarna får en sammanhållen vård.49 Som framgår av kapitel 9 gäller också särskilda krav på tillgången till läkare vid särskilda ungdomshem. När det gäller differentiering av vård och behandling utgår SiS i första hand från ungdomarnas kön och ålder. Därefter avgör behovens art eller tyngd. Flera av SiS ungdomshem har avdelningar där behandlingsinnehållet särskilt anpassats så att de kan ta emot ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder. SiS arbetar också med forskning och utveckling av behandlingsmetoder för bl.a. barn och unga med allvarliga beteendeproblem. 47SOU 1992:18 s. 9 ff, 86 f och 106. 1992/93:61 s. 1 f, 11 f och 21 ff. 492 § 4 samt 4–5 §§ förordningen (2007:1132) med instruktion för . Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 16.5.4Barn och unga med omfattande psykisk ohälsa – en stor grupp vid HVB Trots det återkommande intresset i utredningssammanhang för frågor om psykisk ohälsa bland barn och unga som vårdas på institution med stöd av LVU har bara ett fåtal samlade översikter och analyser gjorts. På vissa punkter finns det relativt mycket underlag, särskilt om användningen av psykofarmaka inom HVB och om psykisk hälsa eller ohälsa vid inskrivning på SiS särskilda ungdomshem. Den del av LVU-vården som utförs av HVB utanför SiS är dock mycket svår att överblicka. Det är också svårt att tolka generella beskrivningar eftersom barn och unga på HVB är en heterogen grupp med många olika individuella behov. I vissa fall är behoven mycket komplexa med inslag av psykisk ohälsa som kanske inte diagnostiserats, i andra fall är de knutna till någon enstaka diagnos där ett socialt nedbrytande beteende kan vara svårt att skilja från symtombilden. Genom- gående framstår den psykiska ohälsan som mer utbredd bland flickor än pojkar som vårdas på institution med stöd av LVU. En analys som gjort av uppgifter i patient- registret över öppen och sluten vård ger en övergripande bild av psykiatriska diagnoser bland barn och unga som var placerade vid HVB under 2013.50 I den grupp som varit placerade på HVB ingår såväl de som vårdats med stöd av LVU som de som vårdats med stöd av SoL. Med reservation för eventuella brister i rapporteringen till patientregistret visar uppgifterna att förekomsten av psykiatriska diagnoser var mycket stor på SiS särskilda ungdomshem. Förekomsten var också särskilt stor bland flickor och kvinnor på SiS och övriga HVB. En undersökning bland ungdomar i åldern 12–som placerades på SiS särskilda ungdomshem i åren 2004–2007 ger en bild av omfattande psykiska problem. Förekomsten av olika diagnoser bedömdes av psykiater, psykologer och socialarbetare med hjälp av olika bedömningsmetoder och utifrån kriterierna i diagnos- manualen DSM-IV (Disorders IV). Av de undersökta ungdomarna hade någon 50 (2014k) s. 15. Uppgifterna avser personer folkbokförda i med psykiatriska diagnoser i (öppen och sluten vård) åren 2012–2013. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB psykiatrisk störning som bedömdes kräva specialistkompetens. ADHD förekom hos av ungdomarna medan av dem hade någon form av autismspektrumtillstånd. Drygt en tiondel av ungdomarna hade en utvecklingsstörning. Depression förekom hos av ungdomarna och ångest hos medan hade psykotiska symtom. Studien omfattade ung- domar som placerats med stöd av LVU, SoL och lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ung-domsvård (LSU), och som domstol eller socialtjänst efterfrågat psykosocialt eller psykiatriskt stöd till. De forskare som gjort studien konstaterar ändå att andelen ungdomar med psykisk ohälsa överensstämmer med studier på ungdoms- institutioner i andra länder. De drar slutsatsen att de särskilda ungdomshemmen behöver ha tillgång till personal med särskild psykiatrisk och neuropsykiatrisk kompetens och att behandlings- program baserade på neuropsykiatrisk kunskap behöver inkluderas i vården vid de särskilda ungdomshemmen.51 De strukturerade inskrivningsintervjuer som SiS gör med placerade barn och unga ger viktig information också om deras psykiska hälsa. Intervjuerna följer ADAD intervjuformulär och manual, som SiS översatt till svenska och anpassat efter svenska förhållanden (ADAD står för Adolescent Drug Abuse Diagnosis). Intervjun ger information om den unges aktuella situation och problematik inom olika livsområden, bl.a. psykiska eller känslomässiga problem. I den del av formuläret som gäller psykiska eller känslomässiga problem finns frågor om huruvida olika känslor, reaktioner och beteende stämmer för barnet eller den unge. Det gäller exempelvis ”kan inte kontrollera sitt beteende när man är arg” (svarade ja), ”ofta ängslig/orolig” (svarade ja), ”behöver medicin för att somna” (svarade ja), ”rädd att skada någon annan” (svarade ja), ”självmordstankar” (svarade ja) och ”känner för att skada sig själv” (svarade ja). Praktiskt taget alla problem inom området är vanligare bland flickor än pojkar, även koncentrationssvårigheter och aggressivt beteende mot andra.52 har de domar från HFD som gällt bedömning av rekvisitet annat socialt nedbrytande beteende för vård med stöd av LVU uppmärksammats. Som framgår av kapitel 7 har 51Ståhlberg O m.fl. (2010). 52SiS (2013d) s. 5 ff, 23 ff och 60 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB dessa domar skapat osäkerhet i rättstillämpningen och varningar har framförts för att domarna leder till att barn och unga med stora vårdbehov faller utanför samhällets yttersta skyddsnät. finns det tecken på att behoven inte längre beskrivs utifrån barns och ungas beteende utan som brister i hemmiljön, vilket kan leda till en ofullständig eller missvisande bild av de behov som vården ska tillgodose. Det går också, som framgår av kapitel 4, att se en viss minskning av andelen barn och unga som vårdas med stöd av LVU endast på grund av eget beteende, även om det kan finnas olika orsaker till den förändringen. Vid sidan av den oklarhet som kan ha uppkommit efter HFD:s domar finns det en grupp barn och unga som verkar kunna vårdas antingen med stöd av LVU eller LPT, beroende på bl.a. omfattningen av självskadebeteenden och suicidhot. Nationell psykiatrisamordning pekade på vissa överlappningar mellan LVU och LPT. En liten grupp barn och unga som är svårt sjuka i psykos, drogrelaterade tillstånd, självskadebeteende och utagerande tillstånd hänvisas från psykiatrin till HVB eller SiS-institutioner. Orsaken kan vara platsbrist inom barn- och ungdomspsykiatrin eller att det inte finns slutenvårdsenheter som klarar att hantera en stökig, utagerande tonåring.53 Ett par genomgångar av domar från förvaltningsrätter ger en bild av att utagerande beteende ofta beaktas vid beslut om vård med stöd av 3 § LVU till följd av annat socialt nedbrytande beteende medan självskadebeteende, suicidrisk och matproblematik beaktas mer sällan. Medan utagerande beteende främst beaktas för pojkar beaktas självskadebeteende, suicidrisk och matproblematik i första hand för flickor.54 16.5.5Uppföljningar och utvärderingar av institutionsvårdens innehåll Uppföljningar och utvärderingar som gjorts ger en bild av flera brister i vården, men dessa ligger ofta i ett gränsland där det inte är uppenbart att endast en aktör har ansvar och möjlighet att åtgärda dem. Det gäller inte minst tillgången till 53SOU 2006:100 s. 368. Jfr (2011) s. 95ff och (2014) s. 50 ff och 65. 54Smed L (2011) och (2014) s. 47 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB psykiatrisk vård eller habilitering under en placering på HVB. Med tanke på att psykisk ohälsa är vanligare bland flickor som vårdas på institution med stöd av LVU är det troligt att bristerna drabbar dem särskilt hårt, vilket måste ses som ett viktigt jämställdhets- problem. har i en utvärdering av vården och omsorgen om placerade barn och unga studerat vård för självskadehandlingar, dvs. de fall då barn och unga i befolkningen respektive placerade barn och unga har vårdats för avsiktligt destruktiva handlingar eller skadehandlingar med oklar avsikt inom den specialiserade öppen- eller slutenvården. Sammantaget hade tio gånger fler barn och unga som var placerade på HVB vårdats för självskador än barn och unga som inte varit placerade. I riket hade i genomsnitt av barn och unga i åldern 11–som var placerade i HVB vårdats för självskadehandling i specialiserad öppen- eller slutenvård under eller efter placeringen. Mot bakgrund av bl.a. detta bedömde att kommunerna behöver se till att det finns kunskap, kompetens och stöd kring frågor som rör psykosociala och psykiska problem i HVB.55 har också i ett par studier visat på en omfattande användning av psykofarmaka bland placerade barn och unga. En utvärdering visade att andelen barn och unga på HVB som regelbundet medicinerade med antidepressiva läkemedel, konventionella sömnmedel och antipsykotiska läkemedel var 15, 17 respektive 19 gånger högre än för barn och unga i befolkningen. För ångestdämpande läkemedel och melatonin var andelen 12 gånger högre. ADHD-läkemedel bland unga i HVB var nio gånger vanligare, vilket innebar att av dem som var placerade i HVB stod på regelbunden ADHD-medicinering. Social- styrelsens utvärdering indikerar vidare att behandling med psyko- farmaka för placerade barn och unga inte alltid sker enligt be- handlingsrekommendationer och att utskrivningen av psykofarmaka sker på olika grunder i olika delar av landet. konstaterar att landstingen behöver se över utskrivningen av psykofarmaka till barn och unga och användandet av alternativa insatser. Medicineringen får inte leda till att barn som medicineras 55 (2013f) s. 13 och 41 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB SOU 2015:71 får sämre stöd på annat sätt, t.ex. i form av annan terapi och familjestöd.56 I en kartläggning 2014 konstaterade att förskriv- ningen av psykofarmaka till placerade barn och ungdomar är fortsatt hög. Det kan förklaras både med att gruppen har en omfattande psykiatrisk problematik med hög förekomst av bl.a. ADHD, men också att de har fler förskrivande vårdenheter än barn och ungdomar som inte var placerade. kartläggning visar också att barn och unga som var placerade på HVB, inklusive SiS särskilda ungdomshem, i större omfattning än jämnåriga fick psykofarmaka förskrivet av privata läkare som med all sannolikhet var anlitade som konsulter. Allmänt sett hade barn och ungdomar som inte varit placerade en tydligare kontakt med specialiserade verksamheter och läkare med kompetens i specialiteter som är relevanta för barn och ungdomar med psykisk störning eller neuropsykiatrisk problematik. I viss mån hade även barn och unga som var placerade i familjehemsvård en tydligare sådan kontakt än barn och unga vid HVB. I kartläggningen 2014 intervjuade myndigheten ungdomar som var placerade vid SiS särskilda ungdomshem. Svaren ger en bild av att de flesta som använde psykofarmaka upplevde att det var till stor hjälp. Trots det upplevde nästan hälften att de hade biverk- ningar av sina mediciner.