sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — Övriga bedömningar och lagförslag drivs i privat regi. Det gäller också inom t.ex. företagshälsovården. De landsting och privata aktörer som gör de försäkringsmedicinska utredningarna bedriver för det mesta även hälso- och sjukvård och har därmed en verksamhetschef eller motsvarande. Om t.ex. en privat aktör bara skulle göra försäkringsmedicinska utredningar måste det ändå finnas någon som har en ledningsfunktion motsvarande verksamhetschef. Det är därmed verksamhetschefens uppgift att ta ställning till om utredande personal är jävig. Om verksamhetschefen kommer fram till att jävsinvändningen är ogrundad kan personalen göra den försäkringsmedicinska utredningen. Om jävsinvändningen däremot är befogad ska t.ex. en annan läkare utses för att göra den försäkringsmedicinska utredningen. Om det bara finns en läkare, med efterfrågad kompetens, inom det aktuella får detta landsting överlämna utförandet till ett närliggande landsting. kommer man överens om hur ersättningen för den försäkringsmedicinska utredningen ska regleras. Om den försäkrade är missnöjd med beslutet i jävsfrågan kan han eller hon bara framföra detta i samband med att fattar beslut i ärendet. Den försäkrade kan i samband med ett överklagande av beslut framföra sina klagomål på underlaget för beslut, bland annat den försäkringsmedicinska utredningen. Förslag: Av lagen ska det framgå att ett försäkringsmedicinskt utlåtande ska utfärdas av behörig personal efter en försäkringsmedicinsk utredning. Den försäkrade har rätt att ta del av det försäkringsmedicinska utlåtandet. Det försäkringsmedicinska utlåtandet ska vara tillhanda inom fastställd tid efter det att komplett underlag kommit in till utföraren från . Regeringen får meddela föreskrifter om inom vilken tid utlåtandet ska vara tillhanda. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om behörighet, vad det försäkringsmedicinska utlåtandet ska innehålla och övriga rutiner. Övriga bedömningar och lagförslag Enligt riktlinjer ska ansvarig läkare redovisa sin utredning och bedömning i särskilt angivna utlåtanden. Detta krav bör även framgå av lagreglerna i och med att det är det försäkringsmedicinska utlåtandet som ska skickas till och som kommer att ingå som en del av beslutsunderlag. Vi anser att det av lagreglerna ska framgå att ett försäkringsmedicinskt utlåtande ska utfärdas av behörig personal efter en försäkringsmedicinsk utredning. Behörig personal ska vara legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Vi vill dock inte i lag peka ut någon speciell yrkesgrupp då detta kan variera och mellan olika försäkringsmedicinska utredningar. Vid utförandet av de försäkringsmedicinska utredningarna ska det klarläggas om den försäkrade instämmer i bedömningen av t.ex. aktivitetsbegränsningarna. Det är mot bakgrund av detta naturligt att den försäkrade ska ha rätt att ta del av det försäkringsmedicinska utlåtandet. Vi bedömer att det inte framkommer sådana uppgifter i ett försäkringsmedicinskt utlåtande som skulle leda till att den försäkrade inte skulle kunna ta del av utlåtandet. När ett försäkringsmedicinskt utlåtande ligger till grund för beslut har den försäkrade dessutom rätt till partsinsyn det vill säga han eller hon har rätt att ta del av underlag. I riktlinjer finns det en tidsgräns som anger att det försäkringsmedicinska utlåtandet ska vara hos (plus för postgång) räknat från det att alla relevanta handlingar kommit in till den läkare eller leverantör som ska utfärda utlåtandet. Av vår utredning har det framkommit att det inte, vid ett jämnt flöde av beställningar, har varit några större problem för landstingen att leverera utlåtandet . I praktiken har avvaktat med sin beställning när det har varit brist på läkare med tillräcklig kompetens, t.ex. i semestertider. Innebörden av en lagreglering av landstingens ansvar att göra försäkringsmedicinska utredningar är att tiden för att göra utredningen börjar löpa när försett utföraren med ett komplett underlag. Regeringen får meddela föreskrifter inom vilken tid utlåtandet ska vara tillhanda. Övriga bedömningar och lagförslag visar sig att underlaget från inte är komplett ska utföraren meddela detta och en komplettering ska ske. Regeringen kan införa föreskrifter om en möjlighet för att begära anstånd med utförandet av den försäkringsmedicinska utredningen vid särskilda skäl, exempelvis om utföraren inser att det blir problem att leverera den försäkringsmedicinska utredningen inom tidsramen. Särskilda skäl kan t.ex. vara att läkare eller annan personal har slutat med kort varsel. Ett annat sätt för landstingen att hålla tidsramen trots t.ex. akut personalbrist är att samarbeta med ett annat landsting när det behövs. När landstingen inte klarar av att leverera inom den bestämda tidsramen kommer de inte att få ersättning för utredningen. Om det uppstår en tvist mellan och landsting om t.ex. tidsramen har hållits eller om anstånd borde ha medgivits är det något som får åberopas när överklagar beslut om att inte betala ersättning för den försäkringsmedicinska utredningen. Vår bedömning är att tvister som uppstår vid genomförandet av utredningar alltid mynnar ut i en fråga om rätten till ersättning till landsting för utförd utredning. Det kan även finnas anledning att utvärdera om det ska vara samma tidsramar för särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk utredning. Vid ett särskilt läkarutlåtande är det ofta endast en läkare som gör utredningen och det kan finnas skäl för att tidsramen för att göra denna typ av utredningar ska vara kortare än vid de utredningar där flera personalkategorier är inblandade. Vi konstaterar sammanfattningsvis att i och med att tidsramarna för de olika försäkringsmedicinska utredningarna kan variera och med hänsyn till om nya försäkringsmedicinska utredningar kan tillkomma är det bäst att reglera tidskraven och möjlighet till anstånd m.m. genom föreskrifter utfärdade av regeringen. Det är dock av stor vikt att den försäkringsmedicinska utredningen genomförs inom en skälig tid eftersom t.ex. sjukersättning betalas ut till den försäkrade och att den försäkrade inte behöver vänta. Vi anser att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om behörighet, vad det försäkringsmedicinska utlåtandet ska innehålla och övriga rutiner. Övriga bedömningar och lagförslag Förslag: Om en försäkringsmedicinsk utredning inte kan genomföras, den försäkrade uteblir från en försäkringsmedicinsk utredning eller om tidpunkten för utredningen måste bokas om ska underrättas av den personal som har ansvaret för att utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Det är av största vikt att leverantören meddelar om en försäkrad uteblivit från den försäkringsmedicinska utredningen eller avbokat tiden. Om inte får denna information väntar handläggare på att läkarutlåtandet ska komma in och den försäkrade fortsätter att uppbära ersättning . Tiden för när det försäkringsmedicinska utlåtandet ska vara tillhanda måste börja räknas på nytt vid en ombokning. Förslag: Det är som ska ersätta landstingen för de försäkringsmedicinska utredningar som landstingen utför. ska ansvara för uppföljning, beräkning och beslut om utbetalning av ersättning. Regeringen får meddela föreskrifter om ersättningsnivåerna. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de villkor och förutsättningar som ska gälla för utbetalning av ersättning. Övriga bedömningar och lagförslag ersätts landstingen för utredningar via sjukskrivningsmiljarden.1 Ersättningsnivåerna fastställs i de årliga överenskommelserna för de utredningar som beställer. Det är som fastställer krav och redovisningsrutiner för utbetalningen av ersättningen. ansvarar också för uppföljning, beräkning och utbetalning av ersättningen till varje landsting efter godkänd utredning. Utbetalningen sker kvartalsvis. Vårt förslag är att även framöver ska ersätta landstingen för de försäkringsmedicinska utredningar som landstingen utför. Landstingen får ersättning även när den försäkrade uteblir från en försäkringsmedicinsk utredning eller avbokar sent. Landstingen har i dessa fall kostnad för personalen eftersom att det är svårt att med så kort varsel utnyttja personalen på annat sätt. Det är som ska ansvara för uppföljning, beräkning och utbetalning av ersättningen. Det ska vara regeringen som meddelar föreskrifter om ersättningsnivåerna. Vidare ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om de villkor och förutsättningar som ska gälla för utbetalning av ersättning. Vi konstaterar att det kan vara en fördel att ändra från kvartalsvisa utbetalningar till månadsvisa utbetalningar för att slippa problem vid årsskiften. Även med en lagreglering av landstingens ansvar ska landstingen ersättas för sina kostnader när de gör försäkringsmedicinska utredningar eftersom det inte är hälso- och sjukvård. har haft i uppdrag av analysera och beräkna vilka faktiska kostnader som landstingen har för bl.a. de fördjupade medicinska utredningarna. bedömer att hälso- och sjukvården i detta uppdrag får en konsultativ funktion och att uppdraget är av en mer oregelbunden karaktär. Utifrån detta anser att det är rimligt att ersättningen baseras på att en del av resurserna i sin tur måste anlitas tillfälligt och bedömer att hälften av personalgrupperna läkare och psykologer behöver hyras in. har i sin rapport även föreslagit att 1 Sjukskrivningsmiljarden är en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting med syfte att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess samt att öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan. Övriga bedömningar och lagförslag landstingen får en fast ersättning för sin centrala administration utöver ersättningen per levererad utredning. Vi anser, i likhet med , att ersättningen till viss del bör bestå av en styckeersättning i stället för ett fastställt engångsbelopp som statsbidrag eftersom beställningar varierar i omfattning. En styckeersättning fungerar även som ett ekonomiskt incitament för landstingen att göra de försäkringsmedicinska utredningarna. Vi anser att det underlag som tagit fram är genomarbetat och bör kunna fungera som underlag för att bestämma ersättningsnivåerna för särskilt läkarutlåtande, teambaserad medicinsk utredning och arbetsförmågeutredning. bör remitteras för att kunna fungera som ett tillförlitligt stöd för regeringen när den ska fastställa ersättningsnivåerna. Vårt förslag är även att det görs årliga justeringar för löneutvecklingen för de aktuella personalgrupperna och kostnadsutvecklingen i övrigt samt att man tar hänsyn till de eventuella förändringar som skett med de försäkringsmedicinska utredningarna vad avser t.ex. resursåtgången. Ur ett EU-rättsligt perspektiv är det viktigt att ersättningen grundas på den faktiska kostnad som landstigen har för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna, se avsnitt 7.7 och 9.15. De personer som inte har tillräckligt kunskap i svenska har rätt till tolk när de genomgår en försäkringsmedicinsk utredning och även tolkkostnaderna ska ersättas av . I regeringens föreskrifter ska därför även ersättning för tolktjänster regleras då dessa har en koppling till de försäkringsmedicinska utredningarna och den ska utbetalas . Det kan finnas anledning att se över ersättningsnivåerna så att utföraren av den försäkringsmedicinska utredningen kan få tillgång till tolk. Vi föreslår att ersättningsnivåerna för de olika utredningarna och ersättningen för tolkkostnader regleras i en förordning. Övriga bedömningar och lagförslag Förslag: beslut om ersättning enligt 22 § denna lag får överklagas av till allmän förvaltningsdomstol. Andra beslut enligt denna lag får inte överklagas. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Vi anser att det vid en tvist mellan och ett landsting om rätten till ersättning kan beslut om utbetalning av ersättning överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. ska ompröva sitt beslut innan överklagande överlämnas till allmän förvaltningsdomstol i enlighet med 27 § förvaltningslagen. Om ändrar sitt beslut i enlighet med överklagandet så förfaller överklagande i enlighet med 28 § förvaltningslagen. I övrigt gäller tillämpliga bestämmelser i förvaltningslagen vid överklagande. Vi anser att det ska behövas prövningstillstånd vid ett överklagande till kammarrätten. Vi konstaterar att alla tvister som kan uppkomma mellan och ett landsting från beställning till utförande, t.ex. om tidsramar, komplett underlag m.m. kommer att slutligen utmynna i en tvist om ersättning ska utbetalas eller inte. Vi anser därför inte att det finns behov av ytterligare möjligheter till överklagande från beställning till utförande. Förslag: Denna lag ska träda i kraft och gäller för de försäkringsmedicinska utredningar som begär efter detta datum. De tidigare rutinerna och ersättningsnivåerna gäller för de försäkringsmedicinska utredningar som begärt av landsting före ikraftträdandet. Övriga bedömningar och lagförslag De överenskommelser som finns avseende de försäkringsmedicinska utredningarna kommer att löpa ut . Det är därför angeläget att den nya lagen kan träda i kraft . För de försäkringsmedicinska utredningar som begärt av landsting före ikraftträdandet av den nya lagen ska de tidigare rutinerna och ersättningsnivåerna gälla. 9.15Försäkringsmedicinska utredningar ur ett EU- rättsligt perspektiv Bedömning: Vår sammantagna bedömning är att tillhandahållandet av försäkringsmedicinska utredningar i bör kvalificeras som en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse. Att lagstifta om att landstingen ska ha ansvaret för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna och att landstingen får motsvarande kostnadsersättning för att göra dessa strider inte mot upphandlings-, statsstöds- eller konkurrensreglerna. Försäkringsmedicinska utredningar är en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse Det är helt klart att dessa tjänster har omsatts på en marknad där det finns privata aktörer. Enbart förekomsten av privata alternativ kan vara tillräckligt för att kvalificera tjänsten som ekonomisk. Det betalas också adekvat ersättning för tjänsterna, vilket innebär att det finns en synlig motprestation. Enligt EU- domstolens praxis behöver inte tjänsten betalas direkt av den som utnyttjar den, men den som utför tjänsten måste få ekonomisk ersättning av något slag. EU-domstolarna har för övrigt klargjort att tjänster som oberoende läkare och andra privatpraktiserande läkare tillhandahåller mot ersättning ska betraktas som ekonomisk verksamhet. Det finns goda skäl att kvalificera verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar som en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse. Tjänsten är nödvändig för att den svenska social- Övriga bedömningar och lagförslag försäkringslagstiftningen ska kunna fungera. En utgångspunkt är t.ex. att försäkringsmedicinska utredningar ska kunna genomföras oavsett var en person bor i landet. Det är vidare viktigt att kan få de försäkringsmedicinska utredningarna, med tillräcklig kvalitet och i rätt tid. Att tjänsten är av allmänt ekonomiskt intresse, innebär emellertid inte att man kan bortse från de EU-rättsliga upphandlings-, statsstöds- eller konkurrensreglerna. Dessa regelverks betydelse för utformningen av ett nytt system för försäkringsmedicinska utredningar berörs i det följande. Vår bedömning är att det är möjligt att betrakta verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar som ett organiserat samarbete mellan och landstingen dvs. som en form av offentlig samverkan (samarbete mellan upphandlande myndigheter), vilket inte ställer krav på upphandling mellan och landstingen enligt rättspraxis och det nya upphandlingsdirektivet. Enligt denna praxis kan och landstingen samarbeta för att tillsammans se till att de uppgifter av gemensamt intresse, som de är ansvariga för, blir utförda. Detta innebär inte nödvändigtvis att varje landsting behöver bidra i lika stor utsträckning, eller på samma sätt, för att utföra dessa uppgifter, utan samarbetet kan bygga på en uppdelning av uppgifterna och specialisering. Men det måste röra sig om ett faktiskt samarbete, till skillnad från ett offentligt kontrakt där en part utför en uppgift mot ersättning. Det får inte finnas några andra finansiella överföringar mellan de offentliga myndigheterna än kostnadsersättningar. Om schablonersättningar används bör nivån på dessa kunna styrkas objektivt, med hänsyn till den allmänna kostnadsbilden i landet. Schablonbelopp bör t.ex. kunna beräknas utifrån de övergripande kostnader som landstingen har haft . Att välja en ersättningsmodell med en fast ersättning för t.ex. av de försäkringsmedicinska utredningar som prognostiserar ska beställas kan leda till att det blir en ersättning som överstiger kostnaderna i de fall det beställs färre Övriga bedömningar och lagförslag utredningar än beräknat och detta skulle inte vara i enlighet med . Vidare får samarbetet endast styras av överväganden och krav som är kopplade till att målet av allmänt intresse uppnås. Detta utesluter att landstingen medverkar i samarbetet för att gå med vinst. Med den reglering som föreslås får inte själv direkt upphandla privata aktörer. Det är vidare, enligt vår mening, möjligt att vissa landsting, i anslutning till ett sådant samarbete, kan utför sina uppgifter utan att inleda att upphandlingsförfarande, om de utförs av egen personal eller om denna verksamhet organiseras inom ramen för ett separat offentligt bolag. Det bör dock observeras att enligt det nya direktivet bör verksamheten från de landsting som själva tillhandahåller försäkringsmedicinska utredningar på den öppna marknaden inte omfatta av hela den verksamhet som berörs av samarbetet. Det landsting som anlitar privata aktörer för att genomföra försäkringsmedicinska utredningar måste självfallet iaktta upphandlingsreglerna. Flera landsting kan dock anordna en offentlig upphandling tillsammans. Ett landsting kan t.ex. inleda ett förfarande både för egen räkning och för ett eller flera andra landsting under förutsättning att det offentliggörs vid förfarandets början. Inget hindrar heller landstingen från att inrätta strukturer för ömsesidigt bistånd och samarbete utan att ersättning tillhandahålls. I detta fall utförs inte ekonomiska tjänster i den mening som avses i EUF- fördraget och EU:s lagstiftning ska alltså inte tillämpas. När ett samarbete mellan och landstingen organiseras, framstår inte statsstödsreglerna som problematiska. Ett landsting kan då tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar med egen personal eller i egen regi eller genom ett upphandlingsförfarande som riktar sig till privata aktörer. Statsstödsreglerna bör inte aktualiseras i något av dessa fall, så länge varje situation renodlas. Det är när offentliga bolag konkurrerar med privata bolag i samma upphandling och på samma marknad som det finns risk för konkurrenssnedvridningar och en konflikt med statsstödsreglerna. Övriga bedömningar och lagförslag Vi kan slutligen inte se att det finns risk för att konkurrensreglerna skulle lägga hinder i vägen för den föreslagna regleringen om försäkringsmedicinska utredningar. Om landstingen enbart bistår med att inhämta försäkringsmedicinska utredningar genom upphandling, uppstår inte heller några konkurrensrättsliga problem. För att konkurrensreglerna ska aktualiseras krävs att samarbetet resulterar i att offentliga tillhandahållare av försäkringsmedicinska utredningar gynnas. Som framgått är detta en problematik som i princip omhändertas av statsstödsreglerna, vilka utgör en del av konkurrenspolitiken. Konkurrensreglerna skulle möjligen kunna komplettera statsstödsreglerna om det visar sig att den ordning som inrättas med automatik leder till att landstingsägda bolag sätts i en dominerande marknadsställning på den svenska marknaden för försäkringsmedicinska utredningar. Vi har emellertid inte kunnat se några omständigheter som indikerar att en sådan utveckling är sannolik. 10Bestämmelser till skydd för den enskilde Av vårt direktiv framgår att vi ska överväga vilken reglering som behövs för att den försäkrade vid en försäkringsmedicinsk utredning ska vara tillförsäkrad ett skydd för person och integritet som motsvarar det som finns för patienter vid hälso- och sjukvård. 10.2Information till den försäkrade och samtycke Förslag: Av lagen ska det framgå att ska informera den försäkrade om vad en försäkringsmedicinsk utredning innebär, vad den ska användas till och vilket underlag kommer att bifoga beställningen. En försäkringsmedicinsk utredning får endast utföras med den försäkrades samtycke. Samtycket ska lämnas till och ska inkludera att behandling av känsliga personuppgifter om hälsa får ske samt att sådana uppgifter kan lämnas mellan och landsting eller privata aktör i samband med en försäkringsmedicinsk utredning. ska informera den försäkrade om vad hans eller hennes samtycke kommer att omfatta och konsekvenserna av om den försäkrade utan giltig anledning vägrar att genomgå en försäkringsmedicinsk utredning. Bestämmelser till skydd för den enskilde Det har under vår utredning framkommit att de försäkrade ibland inte har förstått vad den försäkringsmedicinska utredningen innebär och vad den ska användas till. Det är mycket viktigt att upplyser den försäkrade om anledningen till att han eller hon ska genomgå en försäkringsmedicinsk utredning, hur den kommer att genomföras och vad den kommer att användas till samt konsekvenserna av om den försäkrade väljer att inte genomgå utredningen. måste upplysa den försäkrade om vilket underlag som kommer att skickas till utföraren av den försäkringsmedicinska utredningen eftersom att det kan finnas underlag hos t.ex. behandlande läkare som inte kommit in till som den försäkrade vill att utföraren ska ha tillgång till. kan begära att den försäkrade genomgår en försäkringsmedicinsk utredning. Men på grund av grundlagsskyddet kan inte kräva att den försäkrade genomgår utredningen. Det den försäkrade riskerar om han eller hon inte genomgår den försäkringsmedicinska utredningen är att ersättningen dras in. Det ska framgå av lagtexten att den försäkrades samtycke krävs till den försäkringsmedicinska utredningen. Den försäkrades samtycke ska omfatta att genomgå den försäkringsmedicinska utredningen, att behandling av nödvändiga personuppgifter får ske, även avseende känsliga personuppgifter som rör hälsa. Samtycket ska även omfatta att nödvändiga personuppgifter får lämnas mellan och det landsting eller den privata aktör som ska utföra eller har utfört den försäkringsmedicinska utredningen utan hinder avseende tystnadsplikt och sekretess. Av bevistekniska skäl ska den försäkrade lämna sitt samtycke skriftligt. Om den försäkrade redan har genomgått den försäkringsmedicinska utredningen kan han eller hon inte hindra att de uppgifter som framkommit lämnas till då det finns en uppgiftsskyldighet för utföraren att lämna uppgifterna till , se avsnitt 10.11. Att den försäkrade återkallar sitt samtycke till automatiserad behandling av personuppgifter efter genomförd försäkringsmedicinsk utredning innebär att behandling av redan insamlade uppgifter får fortsätta, men att uppgifterna inte får uppdateras eller kom- Bestämmelser till skydd för den enskilde pletteras men det hindrar inte ett utlämnande av uppgifterna till . Vad det gäller vuxna försäkrade som tillfälligt eller varaktigt brister i sin beslutsförmåga ska informationen om samtycke lämnas till någon behörig legal ställföreträdare t.ex. en god man. Den behörige ställföreträdaren kan därmed samtycka till den försäkringsmedicinska utredningen. I de fall det inte finns en legal ställföreträdare är det mycket viktigt att handläggare gör sitt yttersta för att försöka få klarhet i om den försäkrade samtycker till den försäkringsmedicinska utredningen eller inte. Vid utredning av den försäkrades inställning kan i förekommande fall någon närståendes uppfattning om den försäkrades inställning vara vägledande.