sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Den påverkar vårdgivarens ekonomiska flöde och ger incitament för vårdgivaren att sträva efter att lämna rätt uppgifter. Förfarandet är emellertid väldigt tids- och resurskrävande för och sanktionen används därför inte särskilt ofta. rör det sig om ca 20 fall. Vårdgivaren informeras om att kommer att hålla inne ersättning, men något formellt beslut som går att över- klaga fattas inte, vilket har föranlett viss kritik. I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd nämndes att ett sådant beslut skulle kunna överklagas, men det resulterade inte i någon reglering.29 betraktar detta som ett beslut under handläggning, vilket inte går att klaga på enligt förvaltningslagen (1986:223). stoppades all automatisk utbetalning till den vårdgivare som var föremål för ”innehållandet”, vilket innebar att det kunde drabba många mottagningar som inte misskötte sig. är det möjligt att i IT-systemet innehålla ersättning för en specifik mottagning, men om det finns flera behandlare på mottagningen måste alla bli föremål för en handläggning. Sanktionen skulle bli mindre resurskrävande om IT-systemet även tillät att sanktionen riktades mot en viss behandlare. kan dock välja att antingen innehålla ersättning för all behandling som vårdgivaren rapporterar in, eller enbart för vissa specifika åtgärder.30 Medarbetare hos har till utredningen fram- fört att sanktionen inte är verkningsfull mot vissa oseriösa vårdgivare. Om dessa blir föremål för ett innehållande slutar de att rapportera i det aktuella bolaget och istället bildas ett nytt bolag där det inte finns något innehållande och där fordringar kopplade till tidigare återkrav inte kan kvittas. saknar verkningsfulla sanktioner mot vårdgivare som utnyttjar systemet på detta sätt. 2007/08:49 s. 106. 30Försäkringskassan (2015) Statligt tandvårdsstöd, Vägledning 2008:2. I kontrollarbete ingår att utreda om det finns en misstanke om brott i enskilda ärenden. Om en handläggare misstänker att en mottagning medvetet får, har fått, eller kan komma att få ersättning på felaktiga grunder på grund av att vårdgivaren lämnat felaktiga uppgifter eller underlåtit att anmäla ändrade förhållanden, ska handläggaren lämna en impuls till kontrollutredning.31 Impulser kan även komma från en försäkringsodontologisk rådgivare eller annan myndighet eller uppkomma till följd av en efterhands- kontroll. Alla misstänkta brott ska anmälas. gjordes 167 kontrollutredningar men av dessa var det endast 5 utredningar som ledde till en polisanmälan.32 Motsvarande siffror var 188 resp. 8.33 Anledningen till att så få polisanmälningar görs är för att brott mot tandvårdsstödet lagförs enligt bestämmelser om bedrägeri i , enligt vilka det krävs ett uppsåtligt handlande. Övriga förmåner som handlägger omfattas av bidrags- brottslagen (2007:612) enligt vilken även grov oaktsamhet kan bestraffas och leda till att man döms för vårdslöst bidragsbrott. Eftersom det statliga tandvårdsstödet betalas ut direkt till vård- givarna faller det utanför bidragsbrottslagens tillämpningsområde. En följd av detta är att det begränsar förutsättningarna för att lagföra brott rörande tandvårdsstödet, då grov oaktsamhet inte är straffbart vad gäller bedrägeri. Det finns endast en fällande dom där en behandlare dömdes för grovt bedrägeri avseende det statliga tandvårdsstödet.34 Tandvårdsstödet har sålunda inte ett lika starkt straffrättsligt skydd som andra delar av välfärdssystemet, vilket skulle kunna skada tilltron till hela systemet. Med anledning av detta har den s.k. FUT-delegationen tidigare föreslagit att bidragsbrottslagen även borde omfatta sådana ersättningar till vårdgivare som utgör ersättning för utförd tandvård och som beslutar om.35 31Försäkringskassan (2011) Processen för att genomföra efterhandskontroll inom det statliga tandvårdsstödet. 32Försäkringskassan (2015) Rapport - kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2014. 33Försäkringskassan (2014) Rapport - kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2013. 34Se tingsrätts dom i mål nr B 3530-13. 35SOU (2008:74) Rätt och riktigt - Åtgärder mot felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen. Ett återkrav kvittas i regel mot en kommande utbetalning av tandvårdsstöd. kvittningsrätt regleras i 4 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd där det anges följande. ”Om en vårdgivare har fått ersättning enligt denna lag med ett för högt belopp, får kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut. får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag.” får även kräva tillbaka den ersättning som har lämnats till en vårdgivare som har utfört en protetisk behandling som behöver göras om, och även ett sådant återkravsbeslut får kvittas.36 Lagen innehåller dock ingen bestämmelse om när kvittning kan ske och inte heller när beslut enligt lagen börjar gälla och kan verk- ställas. Detta har uppmärksammats av JO i ett beslut där hade beslutat att en vårdgivare var återbetal- ningsskyldig för utbetald tandvårdsersättning.37 I anmälan till JO klagade vårdgivaren bl.a. på att hade verkställt beslutet genom kvittning, innan beslutet vunnit laga kraft. I remissvar till JO anförde bl.a. att avsikten med det automatiserade statliga tandvårdsstödet inte kan vara att ett beslut om återkrav måste vinna laga kraft för att kunna verkställas. JO konstaterade att lagen om statligt tandvårdsstöd saknar uttryckliga regler om verkställbarhet och att rättsläget får betraktas som oklart. Mot bakgrund av stödsystemets logik och lagstiftarens förutsatta syfte med detta hade JO förståelse för Försäkrings- kassans uppfattning, men ansåg att den rådande oklarheten i frågan borde avhjälpas av lagstiftaren. Bestämmelserna om återkrav och kvittning i lagen om statligt tandvårdsstöd gäller i förhållande till vårdgivaren. Om en patient skulle bli återbetalningsskyldig (t.ex. om en patient har fått statligt tandvårdsstöd med ett för högt belopp efter att ha fått tandvård 364 kap. 3 § lag om statligt tandvårdsstöd. 37JO:s beslut 935-2011. utomlands) regleras återbetalningsskyldigheten i socialförsäkrings- balken, där samtliga beslut gäller . I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd föreslog regeringen att vissa bestämmelser om återbetalningsskyldighet, ränta, preskription, uppgiftsskyldighet, omprövning, ändring och över- klagande m.m. i 20 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring i tillämpliga delar skulle gälla för ärenden om statligt tandvårdsstöd.38 Bestämmelserna om ränta skulle dock inte gälla i förhållande till vårdgivare av den anledningen att när en vårdgivare felaktigt har fått ett belopp utbetalat till sig kvittas beloppet i regel ganska omgående mot andra fordringar som har på samma vårdgivare. I förarbetena anfördes även att det kan vara lämpligt att i första hand avräkna det återkrävda beloppet från en fordran som vårdgivaren har på annan ersättning enligt lagen. Enligt förarbetena utgick man därmed från att kvittning skulle ske relativt omgående. 12.9.2Försäkringskassans hantering av återkrav och kvittning Om fattar beslut om att återkräva tandvårds- ersättning som har lämnats felaktigt skickas ett beslut till vård- givaren. Om vårdgivaren är ansluten till Försäkrings- kassans elektroniska system och handläggaren bedömer att kvitt- ning är möjligt anges det i beslutet att det belopp som felaktigt betalats ut kommer att räknas av om vårdgivaren begär ersättning fler gånger . Kvittningen sker sedan automatiskt av IT-systemet. Om kvittning inte bedöms vara möjligt får åter- kravet skötas manuellt via statlig fordran. Som det ser ut så finns det i de flesta fall alltså inte ett lagakraftvunnet beslut om återkrav när kvittning genomförs. Det framstår som naturligt att kvittning måste ske tämligen omgående, då det automatiserade systemet bygger på en snabb handläggning där både rapportering av uppgifter och utbetalning av ersättning ska ske . Om återkravet skulle visa sig vara felaktigt vid omprövning eller prövning i domstol löses detta genom att beloppet betalas åter. 2007/08:49. Om inte skulle ha möjlighet att kvitta en fordran på detta sätt skulle fordringshantering bli väldigt tidskrävande och eventuellt skulle mer resurser för detta krävas. 13Var det en bra reform och vilka är utmaningarna framöver? Utredningens uppdrag har varit att genomföra en samlad utvärdering av tandvårdsreform och bl.a. analysera hur den befintliga organisationen och det befintliga systemet för tandvårdssubvention för vuxna kan förbättras för att effektivare bidra till att uppnå målen med tandvårdsstödet som god kostnadskontroll säkerställs, analysera besöksfrekvenserna i olika grupper, och föreslå vilken eller vilka aktörer som bör ha det övergripande ansvaret för information om det statliga tandvårdsstödet. I de föregående kapitlen har utredningen redovisat sina analyser och slutsatser för olika aspekter på tandvårdsstödet som bedömts vara relevanta för uppdraget. Utredningen har inte kunnat genomföra en utvärdering av tandvårdsstödets effekter i termer av förbättrad tandhälsa. Stödet är bara en av flera faktorer som påverkar tandhälsan. Därutöver finns alltför få studier inom tandvårdsområdet t.ex. av vilka behandlingsmetoder som är evidensbaserade. Det finns ett stort behov av mer kunskap om tandvårdens effekter i olika avseenden. 13.2Utredningens samlade bild av nuläget Utredningens samlade och övergripande slutsats är att tandvårds- reformen 2008 i huvudsak var en bra reform. Den har medfört ett antal fördelar: Var det en bra reform och vilka är utmaningarna framöver? Alla människor som besöker tandvården får del av tandvårds- stödet, vilket skapar förutsättningar för och kan bidra till fler tandvårdskontakter. Besöksfrekvenserna påverkas dock av flera faktorer, t.ex. den förbättrade tandhälsan. Färre människor uppger att de, trots behov, avstår tandvård av ekonomiska skäl jämfört med före reformen. Minskningen syns i alla socioekonomiska grupper. Högkostnadsskyddet ger ett reellt skydd för patienter som drabbas av höga tandvårdskostnader. Utfallet är också jämlikt i den meningen att ”sällan-besökarna” får högre ersättning från högkostnadsskyddet när de väl besöker tandvården. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård styr tydligare mot den tandvård som prioriteras utifrån diagnoser och som ligger i linje med Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Det finns en tydlig ordning för att hålla statens kostnader inom den uppställda ramen – även om den i praktiken inte har behövt tillämpas sedan reformen trädde i kraft. Systemet bygger på att patienten alltid bär en ganska stor del av sin tandvårdskostnad själv. De kostnadsdrivande inslagen är således begränsade. Det finns också delar i reformen som varit mindre framgångsrika. Reformen förutsatte starka och informerade patienter – men patienterna har i verkligheten ganska svårt att värdera om de får rätt vård och om priset de betalar är rimligt. Patienternas möjlig- heter att få sin sak prövad är begränsade. Trots att andelen som avstår tandvård av ekonomiska skäl har minskat är det fortfarande vissa grupper som besöker tand- vården i mindre utsträckning än andra. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård har blivit alltmer detaljerat och kan uppfattas som komplicerat. Det kan vara svårt för patienterna att förstå och för behandlarna att tillämpa och förklara. Detaljrikedomen speglar komplexiteten i tandvården och strävan att fånga de verkliga kostnaderna för Var det en bra reform och vilka är utmaningarna framöver? olika åtgärder – vilket krävs i ett styckeprisbaserat ersättnings- system. Samordningen och styrningen av närmast berörda myndigheters arbete och resurser hade kunnat vara bättre och hade sannolikt ökat tandvårdsstödets positiva effekter. Allmänhet och patienter hade kunnat få bättre stöttning i olika former. Regeringen hade kunnat få en bättre återkoppling om stödets effekter. Därutöver finns vissa frågor som utredningen inte har kunnat utvärdera. Om fler besöker tandvården jämfört med före reformen, eftersom det saknas jämförbara data från tiden före reformen. Om tandvårdsstödet bidrar till en bättre tandhälsa. I vilken utsträckning den tandvård som ges inom ramen för stödet är evidensbaserad. Det finns inga mål formulerade för hur tandvårdsstödet ska bidra till att en viss tandhälsa uppnås – något som rimligen borde vara det viktigaste med stödet. Utredningen anser därför att det är ganska oklart när regering och riksdag ytterst kan ”känna sig nöjda” med tandvårdsstödet och dess effekter. Viktiga behov som enligt utredningen behöver åtgärdas när det gäller patientperspektivet: Bättre råd och hjälp till patienterna i olika avseenden, främst genom kraftfullare insatser av information och rådgivning. En bättre fungerande marknad där ”maktbalansen” mellan patient och behandlare jämnas ut. Viktiga frågor som enligt utredningen behöver åtgärdas när det gäller styrningsperspektivet: Bättre styrning och prioriteringar utifrån ett behovsperspektiv inom den totala ramen för tandvårdsstödet. Var det en bra reform och vilka är utmaningarna framöver? Bättre kontroll, uppföljning och analys av stödets effekter och en tydligare styrning från regeringens sida av berörda myndig- heters arbete med stödet. Utredningens samlade bild är att tandvårdsreform var framgångsrik och att tandvården i stort fungerar bra utifrån de behov som dagens patienter har. Utformningen av dagens tand- vårdsstöd är i huvudsak bra och bör behållas. I de följande kapitlen kommer utredningen att presentera ett antal förslag som kan medföra ytterligare förbättringar och som bl.a. handlar om styrning och uppföljning, stöd och information till patienterna, det statliga tandvårdsstödets fördelning och utveckling samt effektivitet och kontroll. 13.3Några av utmaningarna för tandvården och det statliga tandvårdsstödet framöver Utredningens förslag ska ses mot bakgrund av några av de utmaningar som tandvården och det statliga tandvårdsstödet står inför framöver. Tandhälsan, så som vi nu kan mäta den, fortsätter att förbättras i alla åldersgrupper. Hur kan vi dra fördel av den förbättrade tandhälsan när det gäller tandvårdens inriktning och resurser framöver? Hur bör den beskrivna utvecklingen påverka statens satsningar och tandvårdsstödets inriktning och omfattning ? Tandhälsans utveckling på befolkningsnivå måste beaktas vid beslut om resurser för tandvårdsstödet och fördelningen av resurserna mellan högkostnadsskyddet och ATB. Tandvårdsmarknaden är en marknad med fri prissättning och fri konkurrens. Befolkningen har ett stort förtroende för tand- vården som vårdgivare fortfarande har en betydande marknadsmakt, t.ex. informationsövertag om lämpliga behand- lingar och deras svårighetsgrad. För att marknaden ska fungera bättre måste patienterna bli kunnigare, mer prismedvetna och ställa större krav – och få hjälp med det. Förstärkta insatser behövs för att bättre nå de grupper som har rätt till det statliga tandvårdsstödet men som inte kommer till tand- vården , trots att de har behov. Det finns också riskgrupper Var det en bra reform och vilka är utmaningarna framöver? som inte uppvisar samma positiva utveckling som övriga eller som har stora tandhälsoproblem i utgångsläget och som kommer att behöva uppmärksammas; det gäller t.ex. den växande gruppen ”nysvenskar”. Detta handlar både om ekonomiska och andra faktorer. Olika aktörer behöver delta och olika metoder behöver användas för att verka för att dessa grupper kommer till tandvården. Det finns grupper, främst vissa äldre, som kan befinna sig i gränszonen mellan statens och landstingens tandvårdsstöd och som inte fångas upp av någotdera av systemen – p.g.a. brister i information och rådgivning, bristande samverkan m.m. Detta behöver angripas från olika håll – både när det gäller information och samverkan men även när det gäller regelverkens tydlighet. Det är svårt att ur ett jämlikhetsperspektiv väga behovet av högkostnadsskydd mot behovet av ett generellt stöd (ATB) inom den ekonomiska ram som stödet har . Högkostnads- skyddet kan sägas vara jämlikt för alla som får höga kostnader, men det förutsätter också att patienten själv kan betala för sitt tandvårdsbehov – vilket inte alla kan. Att sänka trösklarna för högkostnadsskyddet skulle dock innebära att det urholkas för dem med stora behov. Det finns mycket som talar för att förebyggande och regel- bunden tandvård lönar sig – och i grunden handlar det om vars och ens personliga egentandvård. Personer med en god tand- hälsa behöver inte besöka tandvården – tandvårdsstödet bör främja att besöksfrekvenser och åtgärder anpassas efter individens behov. Vi vet för litet om sambanden mellan tandhälsa och olika faktorer, och om effekter av olika behandlingsmetoder m.m. Det borde forskas mer kring samband och evidens för olika behandlingar och effekter av förebyggande insatser etc. – och det finns oändligt mycket data att bygga kunskap utifrån. Mun- och tandhälsoperspektivet behöver också föras in som en del i folkhälsoarbetet. Tandvården och hälso- och sjukvården måste närma sig varandra. Tänderna och munnen är en del av kroppen. Det statliga tandvårdsstödet täcker omkring en tredjedel av kostnaderna men Var det en bra reform och vilka är utmaningarna framöver? de flesta patienter betalar nästan all tandvård själva. Det finns inte något starkt politiskt stöd för en ökad offentlig finansiering av tandvården men det finns ändå potential för tandvården och hälso- och sjukvården att samarbeta bättre för de patienter som har problem som faller inom bådas ansvarsområde – men det kräver ömsesidig kunskap och förmåga till samarbete och att tänka gränsöverskridande. Inom hälso- och sjukvården pågår en gemensam, nationell utveckling av e-tjänster för att tillgodose behoven av att effektivisera vården och stärka patienternas ställning. Tandvården måste bli mer delaktig i denna utveckling. 14Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet Det finns tydliga indikationer på att befolkningens tandhälsa har förbättrats sedan tandvårdsreformen infördes. Framför allt har andelen personer med många kvarvarande och få lagade tänder ökat. Tandhälsoutvecklingen påverkas bl.a. av kontakterna med tandvården. Personer som inte besöker tandvården regelbundet löper större risk att drabbas av tandhälsoproblem än andra. visar forskning att sockerintag och fluoranvändning samt egenvård har mycket stor betydelse för tandhälsan. Den avgiftsfria barn- och ungdomstandvårdens betydelse för tandhälsoutvecklingen i är också viktig i sammanhanget. Trots att tandhälsan i befolkningen som helhet förbättrats finns det dock konstaterade skillnader mellan olika socioekonomiska grupper.1 Det finns även stora skillnader i tandhälsa mellan olika ålders- grupper i befolkningen. Unga personer har i regel alla sina tänder kvar och endast några av tänderna är skadade. Det är en skillnad mot hur tandstatusen såg ut för dagens äldre när de var unga. Det innebär alltså att det finns stora generationsskillnader i tandhälsan som också återspeglar sig i tandvårdskonsumtionen. Målen för det statliga tandvårdsstödet måste ses mot den beskrivna bakgrunden. Sambanden mellan munhälsa, vuxentandvård och tandvårdsstöd är alltså inte helt självklara som det finns skillnader i tandvårdsbehov mellan olika individer och grupper i samhället. Det är därför viktigt att följa både befolkningens tandhälsa 1 Se bl.a. (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga samt (2010) Befolkningens tandhälsa. Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet och konsumtion av tandvård för att tandvårdsstödet ska kunna anpassas till förändringar i tandhälsans utveckling. I detta kapitel behandlas frågan om målen för det statliga tandvårdsstödet och hur uppföljningen av stödet och dess effekter kan förbättras framöver. Utredningens bedömning: Målen för tandvårdsstödet är relevanta och mätbara och bör därför ligga fast. Måluppfyllelsen går i många delar i positiv riktning. Det behövs en mer systematisk och regelbunden uppföljning av måluppfyllelsen för tandvårdsstödet i förhållande till tand- hälsoutvecklingen. Skäl för bedömningen: Dagens tandvårdsstöd har två övergripande mål: 1.att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, samt 2.att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Det första målet är på det viktigaste. Regelbundna tandvårdsbesök minskar framtida tandvårdsbehov och ger därmed det bästa skyddet mot höga kostnader för både patienten och staten. Det allmänna tandvårdsbidraget ger alla ett ekonomiskt grundstöd för regelbundna besök hos en tandläkare eller tandhygienist. Det andra målet är det viktigaste för de som har stora behov av tandvård för att återskapa funktionerna i munnen. Skyddet mot höga kostnader syftar till att ”minska de ekonomiska hindren för patienter att konsumera den tandvård de behöver.”2 De uppsatta målen var utgångspunkten för tandvårdsstödets konstruktion. 2007/08:49 s. 48. Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet 14.2.1Bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov En kontinuerlig kontakt med tandvården bidrar till att det första målet nås. Regelbundna tandvårdsbesök gör det möjligt att upptäcka och åtgärda tecken på sjukdomar i munhålan på ett tidigt stadium vilket minskar de framtida behoven av tandvård. Personer som inte besöker tandvården regelbundet löper därmed större risk att drabbas av tandhälsoproblem än andra. Med hjälp av tandvårds- registret är det möjligt att följa befolkningens besöksfrekvenser . publicerar även på sin webbplats en statistikdatabas över andelen av befolkningen som fått en under- sökning utförd av en tandläkare eller tandhygienist . Förutsättningarna att följa besöksfrekvenserna är därmed mycket goda, vilket harbeskrivits i kapitel 6. Det finns skillnader i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper i befolkningen. I kapitel 6 har det visats att merparten av skillnaden mellan olika åldersgrupper kan förklaras av skillnader i tandhälsa vilket gör att skillnaderna till stora delar är motiverade. Den förbättrade tandhälsan bland vissa åldersgrupper har sannolikt inneburit att besöksfrekvenserna av naturliga skäl har minskat och kan komma att minska ytterligare framöver av samma anledning. finns det vissa socioekonomiskt svagare grupper i vilka man inte besöker tandvården lika ofta. I kapitel 15 redogör utredningen för sina förslag för att minska de socioekonomiska skillnaderna i besöksfrekvens. Fortsatta analyser och relevanta underlag behöver tas fram för att utvärdera framtida satsningar på dessa grupper. Att mäta och följa upp tandhälsa För att kunna följa upp målet om ”en bibehållen god tandhälsa bland personer med inga eller små tandvårdsbehov” behöver man definiera vad som är god tandhälsa och när den ska anses föreligga, dvs. lägga en grund för hur tandhälsan kan mätas och följas . När reformen trädde i kraft var kunskapen om befolkningens tandhälsa god, men relativt begränsad för uppföljning och utvärdering. finns uppgifter om tandhälsa för alla som tagit del av ett ATB; av befolkningen. Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet Tandhälsans utveckling på befolkningsnivå går därmed på ett tydligt sätt att följa , vilket också visats i kapitel 5. 14.2.2Möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till rimlig kostnad Stödets andra övergripande mål är något svårare att mäta eftersom flera av varandra oberoende faktorer samspelar. Högkostnads- skyddet är konstruerat så att staten finansierar en del av tandvården för patienter med stora tandvårdsbehov så att de kan få tandvård till rimliga kostnader. Någon direkt definition av stora tand- vårdsbehov utifrån ett tandvårdsperspektiv finns egentligen inte. Inför reformen bedömde regeringen att tandvårdskostnader som översteg skulle anses vara höga kostnader för tandvård. Begreppet stora tandvårdshov är därmed kopplat till tandvårdskostnaderna.