sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — För kvalitet – Med gemensamt ansvar SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. Beställningsadress: kundtjänst, 106 47 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ) En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remiss. Layout: Kommittéservice, . Tryck: , 2015. Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda och lämna förslag till hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. I uppdraget ingår att lämna förslag till de författningsändringar som utredarens överväganden ger anledning till. I första hand har utredaren i uppgift att pröva möjligheten och lämpligheten av att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar via landstingen. Generaldirektören för för miljö, areella näringar och samhällsbyggande (Formas), , förordnades till särskild utredare. Utredningssekreterare har från varit jur.kand. Utredningen har antagit namnet . har varit ensamutredare och svarar själv för innehållet i betänkandet. Men utredningssekretariatet har deltagit i arbetet i sådan utsträckning att det är befogat att använda vi-form i betänkandet. Utredningen överlämnar härmed betänkandet För kvalitet – Med gemensamt ansvar (SOU 2015:17). Utredningens uppdrag är därmed slutfört. Förslag till lag om försäkringsmedicinska utredningar ......... 1.2Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)................................................................................. Bakgrund och uppdraget ............................................. 2.3.1 Avgränsningar och tillvägagångssätt ........................... socialförsäkringsområdet har en lång historia........................ 2.4.2 Överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting ........................................... Beskrivning av förmåner och verktyg............................. Beskrivning förmånerna sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning ....................... 3.4.2 Beskrivning av förmåner med koppling till funktionsnedsättning och vårdbidrag ......................... 4.3 Förhållandet till hälso- och sjukvårdslagen............................ 4.3.1 Vad ingår i begreppet hälso- och sjukvård? 4.3.2 Övrig lagstiftning med koppling till hälso- och Behandling av personuppgifter.................................... Sekretess och tystnadsplikt.......................................... 4.4.4 Bestämmelser om objektivitet och jäv ........................ 4.4.5 Möjligheten till samarbete mellan landstingen 4.5.2 Begreppet ”tjänster av allmänt ekonomiskt 4.6 Reglering om rättspsykiatrisk undersökning m.m. ................ Organisation och arbetssätt ......................................... Så går beställningen till ............................................................ Utredningarnas volym, kostnad och kvalitet ......................... Kostnad och ersättning ................................................ 5.3.2 Kompetensen hos de som gör utredningarna ............. 5.4.2 Lite kunskap om effekten av utredningar ................... 5.4.4 Projekt i ........................ En internationell utblick .............................................. Problemen med nuvarande hantering av de Tre alternativa ansvarsmodeller men ingen löser alla 7.2Frågan om ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna kan lösas på olika sätt .................................... 7.3Försäkringskassan utför de försäkringsmedicinska utredningarna i egen regi ....................................................... 7.4Försäkringskassan upphandlar de försäkringsmedicinska utredningarna från privata aktörer ........................................ 7.5Det är ansvar att utföra de Gemensamma för- och nackdelar ......................................... De tre modellerna ur ett EU-rättsligt perspektiv................ Ny lag som reglerar landstingens ansvar...................... Landstingen ska ha det övergripande ansvaret .................... 8.3Landstingens ansvar att göra försäkringsmedicinska utredningar ska regleras i lag................................................. 8.4Det behövs en ny lag om försäkringsmedicinska Övriga bedömningar och lagförslag ............................. 9.2Att utföra försäkringsmedicinska utredningar är inte Skattepliktig omsättning av tjänst ........................................ Ett gemensamt ansvar ........................................................... Möjlighet till samarbete mellan landsting ............................ 9.8Krav på kompetens hos den personal som ska utföra den Krav på objektivitet och undvikande av jäv ......................... Ersättning till landstingen..................................................... Överklagande till domstol .................................................... Försäkringsmedicinska utredningar ur ett EU-rättsligt Bestämmelser till skydd för den enskilde .................... Information till den försäkrade och samtycke ..................... Den försäkrade ska visas omtanke och respekt m.m. .......... Sekretess och tystnadsplikt ................................................... Patientskadelagen är tillämplig.............................................. Patientsäkerhetslagen ska vara tillämplig vid utförandet av en försäkringsmedicinsk utredning .................................. Patientlagen är inte tillämplig................................................ 10.10Regler om att föra en journal ................................................ 10.12Ersättning för resor och logi ................................................. ansvar och övriga förslag............... 11.2.1 Bättre på att beställa och att utvärdera 11.2.2 Årliga prognoser och årlig uppföljning av dessa....... 11.2.3 Grundutbildning och kompetensutveckling............. 11.2.4 Fortsatt utveckling inom 11.2.5 Underlag till den försäkringsmedicinska 11.2.6 Återkoppling till landstingen ..................................... Forskning, uppföljning och utvärdering .............................. 11.3.1 Forskning angående effekten av 11.3.2 Årlig rapportering till regeringen .............................. 11.3.3 Särskilda uppdrag för att följa utvecklingen ............. Syftet med våra förslag .......................................................... Konsekvenser för det kommunala självstyret...................... Förslaget till lag om försäkringsmedicinska utredningar.... Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) .............................................................................. Utredningens uppdrag har varit att utreda och lämna förslag på hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Utredaren har också haft i uppdrag lämna förslag till de författningsändringar som utredaren bedömer behövs. Med försäkringsmedicinsk utredning avses en fördjupad medicinsk utredning, som har koppling till socialförsäkringens regler, för att t.ex. kunna ta ställning till en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan i samband med bedömningen av rätten till ersättning eller vilket slag av ersättning som bör utgå vid t.ex. sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning. I direktivet anges att utredningen i första hand ska pröva möjligheten och lämpligheten av att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar via landstingen. Om detta inte är möjligt eller lämpligt ska i stället andra alternativ prövas. Utredningen har även i uppdrag att belysa för- och nackdelar med en lösning som bygger på frivilliga åtaganden för landstingen respektive ett lagstadgat ansvar. När ser ett behov av ytterligare beslutsunderlag i ett ärende vid bedömning av rätten till en viss förmån har de möjlighet att beställa en försäkringsmedicinsk utredning. I ärenden som rör sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning finns det tre olika försäkringsmedicinska utredningar som kan beställa särskilt läkarutlåtande (SLU) som används för försäkrade där det behövs en helhetsbild av hur sjukdomen påverkar förmågan till arbete teambaserad medicinsk utredning (TMU) som används för försäkrade som har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser. Förutom läkare så ska även sjukgymnast, arbetsterapeut och psykolog delta vid en TMU aktivitetsförmågeutredning (AFU) som används i situationer när prövningen av den försäkrades arbetsförmåga vidgas till att även innefatta normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden, vilket normalt sker vid dag 181 i ett sjukfall. AFU ska inte användas i långa sjukfall. För förmånerna med koppling till funktionsnedsättning finns det inga standardiserade försäkringsmedicinska utredningar utan fattar sina beslut med stöd av intyg från läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast och psykolog samt övrig utredning från socialtjänst och skola. beställer försäkringsmedicinska utredningar från landstingen, som i sin tur har åtagit sig att leverera dessa utredningar. Detta regleras genom överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting. Överenskommelserna är frivilliga, vilket innebär att alla landsting inte behöver genomföra försäkringsmedicinska utredningar. har alla landsting valt att bygga upp utredningsverksamheten i egen regi, upphandlat den från en privat aktör eller en blandning av egen verksamhet och upphandlade privata aktörer. Problemen med nuvarande modell Det finns ett antal problem med den nuvarande hanteringen av de försäkringsmedicinska utredningarna. Problemen finns både hos och hos landstingen men är av olika karaktärer. De försäkringsmedicinska utredningarna har inte prioriterats av vare sig ledning eller landstingens ledningar, vilket har fått genomslag i organisationerna. De problem som vi har sett med den nuvarande modellen är; osäkerhet på grund av bristen på långsiktighet i överenskommelserna, otydlighet kring vilken lagstiftning som reglerar verksamheten, ojämna beställningar från , dåligt stöd till handläggare om när en försäkringsmedicinsk utredning bör ske och hur den ska tolkas samt en bristande samarbetsmöjlighet mellan landstingen. Vi har även sett att det finns problem kopplade till beställning av ytterligare beslutsunderlag för förmåner vid funktionsnedsättning. Mer övergripande kan vi även konstatera att det finns en osäkerhet kring nyttan av de försäkringsmedicinska utredningarna, då det saknas utvärderingar och forskning på området. Utredningens huvudsakliga bedömningar och förslag Det ska vara landstingens ansvar att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna Vi har övervägt och utvärderat olika modeller för ansvaret men har gjort bedömningen att den bästa modellen är att landstingen får ansvaret för att utföra utredningarna, antingen i egen regi eller genom att upphandla privata aktörer. Med denna modell finns det förutsättningar för att de försäkringsmedicinska utredningarna blir en del av landstingens uppbyggda verksamhet, med god kompetens, gott förtroende hos allmänheten, en vana att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt med bättre förutsättningar till en ändamålsenlig geografisk spridning i landet. Vi har beaktat de krav som en sådan modell måste uppfylla för att inte strida emot t.ex. vad avser ersättningsnivå och verksamhetens omfattning. Landstingens ansvar ska regleras i lag Vår bedömning är att överenskommelser ger dåliga förutsättningar för en långsiktig planering av verksamheten hos landstingen och höga administrativa kostnader. Oavsett tidsperiod är överenskommelserna inte bindande för landstingen, vilket i sin tur kan leda till att inte får beslutsunderlag i form av försäk- ringsmedicinska utredningar i hela landet. Med överenskommelserna saknas det samarbetsmöjligheter för landstingen och det är oklart vilken möjlighet det egentligen finns för att upphandla privata aktörer för ett frivilligt åtagande från landstingens sida. Vi vill dessutom betona vikten av att när det gäller ett nytt ansvar för landstingen, ett åliggande, som ligger utanför hälso- och sjukvårdsområdet bör detta enligt regeringsformen regleras genom lag. Det finns behov av kompletterande lagregleringar avseende samarbetsmöjligheter, kompetenskrav, jäv och ersättning Försäkringsmedicinska utredningar kan inte anses vara hälso- och sjukvård eftersom det inte handlar om att de utförs i förebyggande syfte eller för att vårda eller behandla sjukdom eller skada. Den lagregelring som gäller för hälso- och sjukvårdsområdet är därmed inte tillämplig. Det finns därför behov av kompletterande lagreglering när det gäller t.ex. samarbetsmöjligheter, kompetenskrav, jäv och ersättning. Att utföra en försäkringsmedicinsk utredning är inte myndighetsutövning I de försäkringsmedicinska utredningarna görs det ingen bedömning av om den försäkrade ska få ersättning eller inte, utan det görs en beskrivning av den försäkrades aktivitetsförmåga. Det försäkringsmedicinska utlåtandet som utfärdas efter en försäkringsmedicinsk utredning blir endast en del av totala beslutsunderlag. Det är som bereder den försäkrades ärende genom att fatta beslut under handläggningen av ärendet. Den slutsats vi kommer fram till är att myndighetsutövningen sker hos och inte hos landstingen eller de privata utförare som utför de försäkringsmedicinska utredningarna. Möjlighet till samarbete mellan landsting Alla landsting har inte alltid möjlighet eller är intresserade av att utföra försäkringsmedicinska utredningar. gör det möjligt för ett landsting att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för. Genom ett sådant avtal får ett landsting utföra de uppgifter som ett annat landsting ansvarar för. Om landstingen väljer att samarbeta med ett annat landsting leder detta till att det blir större volymer av försäkringsmedicinska utredningar för det landsting som gör utredningarna. Detta kan skapa förutsättningar för en ökad effektivitet, en ökad kompetens hos personalen och att det blir lättare att tillgodose kraven på specialistkunskaper. Krav på den personal som utför de försäkringsmedicinska utredningarna och som skriver de försäkringsmedicinska utlåtandena För och de försäkrade är det viktigt att den försäkringsmedicinska utredningen och utlåtandena håller en hög kvalitet och kan vara ett bra beslutsunderlag. Det är därför av flera skäl viktigt att den personal som gör den försäkringsmedicinska utredningen och skriver utlåtandet har tillräcklig kompetens. Vi föreslår därför att de försäkringsmedicinska utredningarna endast får göras av personal som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och har den kompetens och utbildning som krävs för att utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Av lagen ska det framgå att ett försäkringsmedicinskt utlåtande ska utfärdas av behörig personal efter en utförd försäkringsmedicinsk utredning. Regeringen får utfärda föreskrifter om utbildning och kompetens. Landstingen ska ha ersättning för de försäkringsmedicinska utredningarna ska ersätta landstingen för de försäkringsmedicinska utredningarna. ska svara för uppföljning, beräkning och beslut om utbetalning av ersättningen. Regeringen får meddela föreskrifter om ersättningsnivåerna och de villkor och förutsättningar som ska gälla för utbetalning av ersättning. Vi anser att det underlag som har tagit fram bör kunna fungera som ett underlag för att bestämma ersättningsnivåerna. Det bör dock göras årliga justeringar av ersättningsnivåerna för att dessa ska kompensera för löneutvecklingen för de aktuella personalgrupperna och kostnadsutvecklingen i övrigt. Vi föreslår även att det införs en bestämmelse om att ska ersätta den försäkrade för skäliga kostnader för resor m.m. i samband med en försäkringsmedicinsk utredning. Bestämmelser till skydd för den enskilde Det är viktigt att den försäkrade får ett bra skydd när det gäller säkerhet och integritet. Vi föreslår därför att patientsäkerhetslagen och patientskadelagen ska vara tillämpliga när de försäkringsmedicinska utredningarna utförs. Vi föreslår även att det införs en bestämmelse om att när den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har att göra med en försäkrad som inte behärskar svenska eller som är allvarligt hörsel- eller talskadad, bör utföraren vid behov anlita tolk. För landstingen gäller offentlighets- och sekretesslagen. För hälso- och sjukvårdspersonal hos både landsting och privata aktörer är bestämmelserna om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen tillämpliga. Det finns inget hinder mot att den försäkrades uppgifter, vid en försäkringsmedicinsk utredning, överlämnas mellan och landsting eller privat utförare med den försäkrades samtycke. Det ska föras journal Vid en försäkringsmedicinsk utredning ska det föras en utredningsjournal, i enlighet med 3 kap. patientdatalagen, eftersom det är viktigt att den försäkrade vid behov kan få ut information om vad som framkom vid den försäkringsmedicinska utredningen och att uppgifterna behövs för att Inspektionen för vård och omsorg ska kunna utöva sin tillsyn. Det kommer inte att räcka med en lagreglering för att få en i alla delar väl fungerande verksamhet med de försäkringsmedicinska utredningarna. utan det krävs även åtgärder för att öka effektiviteten hos : 1.De försäkringsmedicinska utredningarna bör ges högre prioritet hos . 2.De försäkringsmedicinska utredningarna behöver löpande följas upp genom nyckeltal kopplade till kvalitet, kompetens och volymer. bör bli bättre på att beställa försäkringsmedicinska utredningar och utvärdera resultaten från utredningarna. 3.Det behöver utarbetas tydliga riktlinjer som stöd för hur handläggarna ska arbeta med de försäkringsmedicinska utredningarna. 4.De försäkringsmedicinska rådgivarna bör involveras mer i arbetet med att utveckla stöd till handläggare och de bör i högre utsträckning fungera som stöd vid beställning av utredningar och tolkning av utlåtanden efter utredningar. 5.Försäkringskassan bör utarbeta prognoser för hur många försäkringsmedicinska utredningar som de avser att beställa. 6.Försäkringskassans handläggare, chefer, och specialister bör ges ytterligare kompetensutveckling rörande de försäkringsmedicinska utredningarna. Det handlar både om grundläggande utbildning för nyanställda och om att skapa system för kontinuerlig fortbildning. 7.Försäkringskassan bör även ha ansvaret för grund- och uppföljningsutbildningar av den hälso- och sjukvårdspersonal som ska göra de försäkringsmedicinska utredningarna. 8.Försäkringskassan bör fortsätta att arbeta med att utveckla den information som behövs för bedömningar i samband med vissa funktionsnedsättningar. Det handlar om att utveckla särskilda läkarintyg för alla som ansöker om assistansersättning och om att ta fram särskilda utredningsverktyg för ärenden där det be- hövs ett bättre beslutsunderlag, t.ex. mer komplexa och svårbedömda ärenden inom assistansersättningen. 9.Försäkringskassan ska tillhandahålla det underlag som behövs till den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen och upplysa utföraren om den försäkrade har behov av tolk. 10.Försäkringskassan har ansvar för att inom skälig tid från det att de fått ett utlåtande efter utförd utredning, bedöma om utlåtandet kan godtas eller om det krävs komplettering. För att hålla fokus på hur arbetar med detta utvecklingsarbete är det av stor vikt att det sker en regelbunden rapportering till antingen inom ramen för årsredovisningen eller i särskilda rapporter. Effekten av de försäkringsmedicinska utredningarna behöver utvärderas. Det bör initieras forskning kring vilka utredningar som behövs och hur de fungerar. I den forskningspolitiska propositionen föreslås särskilda medel avsättas för detta. Det behövs studier för att se om och i så fall vilken typ av utredningar som har bäst effekt. Inspektionen för socialförsäkringen bör ges i särskilt uppdrag av regeringen att följa och utvärdera utvecklingsarbete med de försäkringsmedicinska utredningarna. Vi föreslår att lagen om försäkringsmedicinska utredningar ska träda i kraft och att den ska gälla för de försäkringsmedicinska utredningar som begär efter detta datum. För de försäkringsmedicinska utredningar som begärt av landsting före ikraftträdandet av den nya lagen ska de tidigare rutinerna och ersättningsnivåerna gälla. lag om försäkringsmedicinska utredningar 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om försäkringsmedicinska utredningar. Med försäkringsmedicinska utredningar avses i denna lag de fördjupade medicinska utredningar som kan begära med stöd av 110 kap. 14 § 3 och 4 socialförsäkringsbalken (2010:110). Regeringen får i föreskrifter specificera vilka försäkringsmedicinska utredningar som omfattas av lagen. 2 § Ett landsting ska på begäran av utföra försäkringsmedicinska utredningar. Det som i denna lag sägs om ett landsting gäller även en kommun som inte ingår i ett landsting. 3 § och landsting ska samverka för att bedriva verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar effektivt. Möjlighet till samarbete m.m. 4 § Ett landsting får sluta avtal med ett annat landsting eller någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för en- ligt denna lag. Genom ett sådant avtal får ett annat landsting utföra de uppgifter som ett landsting ansvarar för enligt denna lag. 5 § ska i samarbete med och i samråd med landstingen fastställa de metoder som ska användas i de försäkringsmedicinska utredningarna. Metoderna ska överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet. Information till den försäkrade och samtycke 6 § ska informera den försäkrade om vad en försäkringsmedicinsk utredning innebär, vad den ska användas till och vilket underlag kommer att bifoga beställningen samt konsekvenserna av om den försäkrade utan giltig anledning vägrar att medverka i utredningen. En försäkringsmedicinsk utredning får endast utföras med den försäkrades samtycke. Den försäkrades samtycke ska omfatta behandling av personuppgifter och att dessa ska kunna överlämnas mellan och en utförare när en försäkringsmedicinsk utredning utförs enligt denna lag. 7 § ska tillhandahålla den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen det underlag som behövs för utredningen och upplysa utföraren om den försäkrade har behov av tolk. 8 § När den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har att göra med en försäkrad som inte behärskar svenska eller som är allvarligt hörsel- eller talskadad, bör utföraren vid behov anlita tolk. 9 § Personuppgiftslagen (1998:204) gäller vid behandling av personuppgifter enligt denna lag. 10 § Det landsting eller annan juridisk person eller enskild näringsidkare, som utför den försäkringsmedicinska utredningen är personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som utförs. 11 § Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att den försäkrades integritet respekteras. 12 § Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och behandlas så att obehöriga inte får tillgång till dem. 13 § Försäkringsmedicinska utredningar får endast utföras av den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården samt har den kompetens och utbildning som krävs. Regeringen får meddela föreskrifter om vilka krav på kompetens som gäller vid försäkringsmedicinska utredningar. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka krav på utbildning som gäller vid försäkringsmedicinska utredningar. 14 § Den försäkringsmedicinska utredningen ska utföras med noggrannhet och omsorg. Den personal som utför utredningen ska iaktta saklighet och opartiskhet. Den försäkrade ska visas omtanke och respekt vid utredningen. 15 § Den personal som utför den försäkringsmedicinska utredningen ska tillämpa bestämmelserna i 11 och 12 §§ förvaltningslagen (1986:223). Förhållandet till annan lagstiftning