sou · H3B384 · 2015-09-30 00:00:00 — 10.6.1977 nr 2 om dödsdefinitionen föreskriver att en person är död när det finns säkra tecken på att hjärnans funktioner totalt har upphört. Varaktigt hjärtstillestånd och andningsuppehåll är säkra tecken på att hjärnans funktioner förstörts. I de fall döden fastställs då alla hjärnans funktioner fallit bort ska döden bekräftas av två läkare. Dessa får inte vara inblandade i uttags- eller trans- plantationsoperationen. Att som enskild göra sin vilja känd I finns inget donationsregister utan enskilda uppmanas i stället att göra sin vilja känd för närstående. Stiftelsen donasjon har tagit fram ett donationskort som trycks och distri- 8 12 § Lov om organdonasjon m.m. Organdonation i och vissa andra länder bueras till t.ex. apotek. Kortet finns även att trycka ut på stiftelsens hemsida. Ett ifyllt donationskortet innebär ett ja till donation och det går inte att på kortet villkora eller säga nej till donation. På kortet ska man även uppge namn och telefonnummer till två när- stående personer vilket bidrar till att man även informerar dessa. Organisationen har även utvecklat en applikation för smarttelefoner som innebär att man kan ladda ner donationskortet och lägga det som skärmsläckare på telefonen. Det finns inte någon gräns för vem som kan vara levande givare men i praxis är det främst familjemedlemmar och nära vänner som accepteras som givare.9 Den nya lagstiftningen lämnar utrymme för anonyma donationer, till exempel för att möjliggöra parvisa donationer eller domino donationer.10 Alla utgifter och inkomstbortfall som en levande donator eller närmast anhöriga till en avliden donator har till följd av en donation ska ersättas av den regionala hälsomyndigheten.11 Detta gäller i det fall som utgifterna inte täcks av något annat regelverk så som regelverk för sjukförsäkringssystemet. Donation då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd (DCD) Som beskrivits ovan har antagit en ny lagstiftning för donation och transplantation. Lagen föregick av en statlig utredning som lämnade förslag till ny lagstiftning 2011. Utred- ningen klargjorde i rapporten till regeringen att den dåvarande lag- stiftningen inte hindrade DCD i . Det pågår ett forskningsprojekt som bedrivs på . Syftet med projektet är att undersöka möjligheten för kontrollerad 9Protokoll för nyretransplantasjon. 10Parvis donation är då man har två eller fler par där en i paret vill donera och en behöver transplantation. Parterna i vart par är sinsemellan inkompatibla men donatorerna är kompatibla med mottagaren i det andra paret. Domino donation (eller donationskedja) är när en anonym levande donator donerar sin njure in i donationskedja eller donationspool. Genom att matcha en eller fler kan en donationskedja sättas igång. Återstående organ i kedjan kan sedan doneras till en mottagare på den nationella väntelistan. 11Lov omdonasjon, 18 §. Organdonation i och vissa andra länder donation efter cirkulationsstillestånd.12 Den första DCD donationen ägde rum och det ska enligt uppgift ha ägt rum totalt tre donationer . har en befolkning på 5,4 miljoner invånare. Landet är upp- delat i fem större sjukvårdsregioner baserat på de 5 universi- tetssjukhusen. Inom dessa finns det sedan 20 mindre sjukhus- distrikt. I ligger ansvaret för all vård på kommunens socialtjänst med stöd från berörda myndigheter. De offentliga hälsocentralerna ansvarar för primärvård, rehabilitering, äldre- omsorg och viss specialistvård. Kommuner måste ansluta sig till något av de 20 sjukvårdsdistrikten. Varje distrikt ska, förutom att tillhandahålla kvalificerad sjukvård, svara för utveckling och kontroll av de kommunala hälsocentralernas mest kvalificerade och kostnadsintensiva tjänster, såsom laboratorie- och röntgen- undersökningar. har ett av de mest decentraliserade sjuk- vårdssystemen i . Det finns både offentliga och privata vårdgivare, men de privata utgör endast en liten del. Alla sjukhus i är enligt lagstiftning donationssjukhus vilka ska ha utsett särskilda koordinatorer för organdonation. I är transplantationer av organ centraliserat till Helsing- fors Universitetssjukhus och (HNS) som har en transplantationsbyrå med 24 timmars jour. Sjukhusen informerar transplantationsbyrån om alla döda patienter som kan tänkas vara möjliga . Transplantationsbyrån bedömer sedan på basis av sina utredningar om den avlidne är en lämplig givare och matchar med lämpliga mottagare. Det finns ingen särskild budget avsatt från staten för utbild- ningsinsatser och dylikt utan detta ses som en del som ingår i 12 NOU 2011:21, ”Når döden tjener livet”. Organdonation i och vissa andra länder hälso- och sjukvårdsorganisationens ordinarie verksamhet. Organ- donation ska vara en integrerad del av existerande verksamhet. har utbildningarna riktat sig till IVA och operations- personal men det finns planer på att bredda till samtliga berörda till exempel akutvårdspersonal. hade 20 avlidna per miljon invånare 2012 och året efter 17,8. Enligt uppgift varierar donationsfrekvensen mycket mellan regionerna och olika sjukhus och också . En liten andel av de njurar som transplanteras kommer från levande givare. 2012 var siffran 2 p.m.p och 2013 var den 2,4. Totala antalet transplanterade patienter uppgick till 55,7 p.m.p 2012 och 50,7 p.m.p 2013. antog en ny lag om organdonationer 2010.13 Den revi- derade lagen betonar en persons egen vilja när det gäller donation av organ. Enligt tidigare regelverk krävdes tillstånd för organ- donation från en anhörig om den avlidne inte hade ett dona- tionskort. Med det nya regelverket infördes i stället en presumtion för att en avliden som är en lämplig givare har gett sitt samtycke till organdonation om man inte känner till att den avlidne under sin livstid hade motsatt sig ingreppet. Innan donationen genomförs ska läkaren i mån av möjlighet utreda den avlidnes donationsvilja. Om den avlidne till exempel inte har ett donationskort frågar man de anhöriga om den avlidnes inställning till organdonation. Om donationsviljan inte kan bekräftas inom rimlig tid kan donationen ändå genomföras. Då utredningen besökte den finska donationsverksamheten hade lagändringen inte lett till någon större ökning av antalet donationer. En förklaring till detta var att det redan fanns en hög donationsvilja hos befolkningen. Utmaningen låg i att för- bättra organisationen och medvetandegöra frågan hos vård- 13 Lagen om organdonationer . Organdonation i och vissa andra länder personalen för att öka möjligheterna till att identifiera möjliga . En särskild arbetsgrupp tillsatt av Social- och hälsovårds- ministeriet hade fått som uppgift utarbeta en nationell plan om organdonationer och transplantationer för att öka tillgången på organ. Enligt 21 § i vävnadslagen är en människa död när samtliga hjärnfunktioner oåterkalleligt har upphört. Skrivningen ligger nära den svenska definitionen som finns i lag om kriterier för bestäm- mande av människans död. Döden ska konstateras i enlighet med social- och hälsovårdsministeriets förordning.14,15 Att som enskild göra sin vilja känd Information till allmänheten och distribution av donationskort sköts av patientorganisationen för lever- och njursjuka. Verksam- heten finansieras med av medel från spelverksamhet. Detta är de enda öronmärkta statliga medlen som går till organdonationsverksamheten. Det går att beställa eller ladda ner donationskort från internet och fylla i. Korten innehåller endast alternativet ja till donation.16 Det finns inget donationsregister i men däremot pågår arbete med att bygga upp ett nationellt elektroniskt arkiv för patientinformation där tanken är att man som enskild ska kunna spara även sin donationsvilja. Ett alternativ som redan används är att man som enskild kan be hälsovårdspersonalen vid sin vård- central eller sjukhus göra en anteckning i systemet för patient- information om vilken inställning man har till donation. Då förmedlas dock inte informationen till alla hälsostationer, och därför uppmanas man som enskild att även berätta för anhöriga och närstående.17 14Social- och hälsovårdsministeriets förordning om dödskriterierna 27/2004 (Finlex). 15Lag 27/2004. 16http:///fin/donationskort/ 17http:///sv/social_och_halsotjanster/halsotjanster/donationsvilja Organdonation i och vissa andra länder har en liten andel levande . I tilllägg till givarens skriftliga tillstånd krävs även tillstånd av Tillstånds- och tillsyns- verket för social- och hälsovården (Valvira). Genom ändringar 2010 i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården och sjukförsäkringslagen tydliggjordes att under- sökningar och vård av en levande donator av organ och vävnader ska vara avgiftsfria så att donationen inte hindras av ekonomiska orsaker. Om arbetsgivaren betalar givaren lön för den tid han eller hon är arbetsoförmögen på grund av donationen, kan dagpen- ningen enligt sjukförsäkringslagen betalas till arbetsgivaren i stället för till givaren.18 Arbete för att främja organdonation I tillsattes en expertkommitté som hade i uppdrag att ta fram en nationell handlingsplan för organdonationer till 2014. I kommittén deltar hälsoministeriet, universitetssjukhusen, centrala sjukhuset i , transplantationscentrat i (HUCH), , nationella tillsynsmyndigheten samt patientorganisationer. I uppgifterna för kommittén ingick att behandla mål, lag- stiftning, förbättring av systemet för organdonation och trans- plantation, levande , utbildning, medvetandegöra frågan, nya teknologier och metoder. Det har även tagits fram ett utkast till beskrivning av vilka uppgifter koordinatorerna ska ha. Man planerar även utbildningsinsatser så som kurser och video- utbildningar om bestämmande av död och samtalen med närstående. Kommittén har även lagt ett förslag om att det ska finnas ett regionalt ansvar i sjukvårdsregionerna (dvs. där de 5 universitets- sjukhusen finns) för att stödja donationssjukhusen inom den egna regionen. Diskussion förs även om att ge transplantationscentrat i Helsinfors ett tydligt mandat vad gäller samordning. Organdonation i och vissa andra länder Donation då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd (DCD) Vid utredningens besök i hade kommittén inte diskuterat DCD. Enligt uppgift kan detta bero på att bedömningen varit att DCD inte ses som något som skulle öka dona- tionsfrekvensen. Frågan hade dock inte utretts närmare. (formellt Förenade och ) består av fyra s.k. riksenheter; , , och . Den sammanlagda befolkningen uppgår till drygt 62 miljoner. fick och visst självstyre bl.a. över ekonomisk utveckling och hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdssystemens utformning har därför vissa olikheter. Hälso- och sjukvården styrs av regeringen. Hälsodepartementet har det yttersta övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården. () har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor och är ett självständigt, statligt organ under hälsodepartementet. Det finns ett NHS för vart av de fyra riksenheterna. Det sociala välfärdssystemet omfattar allmän hälso- och sjukvård som ska förse alla invånare med avgiftsfri läkarvård. Regeringen fastställer budgeten för NHS. Donations- och transplantationsorganisationen har successivt om- organiserats . Donations- och transplantationsfrågor samordnas nationellt genom NHS Blood and Transplant (NHSBT). NHSBT är en del av (Departement of Health) och arbetar med donationsfrågor och tillvaratagande av organ, inklusive fördelning av organ för transplantation (allo- kering). Verksamheten samfinansieras proportionellt av de fyra ländernas hälsoministerier baserat på folkmängd. Transplantations- verksamheten ingår inte i samfinansieringen utan denna finansieras av respektive land och ses som högspecialiserad vård. Organdonation i och vissa andra länder Organdonationsverksamheten är indelad i 12 regioner med totalt cirka 300 sjukhus. Knutet till donationssjukhusen och intensivvården finns s.k. Specialist (SNOD). SNOD finansieras genom NHSBT. Dessa var tidigare anställda inom transplantationsverksamheten men i samband med omorganisationen ändrades detta och de är nu anställda nationellt men placerade vid IVA-enheterna. SNOD har en roll som omfattar både det som DAS och transplantationskoordinatorerna i handlägger, vilket innebär att de är med under hela donations- processen. I rollen ingår samtal med anhöriga men även att hand- lägga provtagningar och att söka mottagare till organen. SNOD ansvarar även för att utvärdera potentialen för DBD och DCD . Syftet är att visa var förbises i vården för att kunna åtgärda detta. Utvärderingen var ursprungligen begränsad till IVA och akutmottagningarna men har utökats även till andra vårdenheter där möjliga kan förbises. Resultaten publi- ceras och diskuteras sedan med sjukhusen. Resultaten skickas till ledningen vid alla sjukhus med akutvård/IVA, och publiceras på nätet.19 Vid utredningens besök till den brittiska donations- myndigheten pågick en översyn av rollen då det hade framkommit att uppgifterna för SNOD behöver anpassas bättre till regionala skillnader. NHSBT finansierar även Clinical Leads Organ Donation (CLOD) Detta är läkare i intensivvården som har som en del av sin tjänst att främja donation. De allra flesta kommer från intensiv- vården. Dessa utses av sjukhuset där de arbetar men de flesta får finansiering motsvarande från NHSBT. Transplantationer äger rum vid drygt 50 transplantations- centra.20 Dessa har som uppgift att rapportera siffror vad gäller mortalitet och resultaten från transplantationer. Detta rapporteras nationellt och följs upp om det finns signaler att resultaten är sämre vid något center. Uppföljningen gör det möjligt att jämföra resultaten mellan år och olika centra.21 har gått från regionalt tillvaratagande av organ till nationella team som är en nationell resurs och inte tillhör enskilda 19http:///odt/potential-donor-audit/ 20http:///uk-transplant-centre-list/ 21http:///uk-transplant-registry/centre-specific-reports/ Organdonation i och vissa andra länder transplantationscentra (UK organ retrieval service). Det team som befinner sig närmast en aktuell donator utför tillvaratagande- operationen men det finns back-up från andra team. Gränsen är att det inte ska ta till att vara på plats för tillvara- tagande och teamen ska vara klara att åka och har med sig all utrustning. Uppfyller man inte dessa krav innebär det minskad budget. Teamen finansieras av NHSBT och omfattar kirurg, assistent, operationsköterska och personal för tillvara- tagandet av organen. Det finns 9 olika upptagningsområden för transplantationsteamen som är balanserade geografiskt och efter aktivitet. En central transplantationsfunktion koordinerar teamen för att undvika för långa resetider. Fördelning (allokering) av organ I har man gått från regional till i princip uteslutande nationell allokering av organ. NHSBT tillhandahåller allokerings- systemet för organ från avlidna och utvärderar resul- taten. Arbetet bedrivs i nära samarbete med sjukhusen och andra intressenter som implementerar allokeringsprinciperna. Det finns rådgivande grupper (advisory groups) för alla organ och i dessa ingår kliniker, patientorganisationer och lekmän som rekryteras från allmänheten. Grupperna utvecklar riktlinjer för allokering. För att hantera allokeringen på ett effektivt sätt finns det ett IT- stöd. Även om det nu är ett nationellt system för att fördela organen sker vissa justeringar baserat på geografiska hänsyn för att minska transporttiden. Utgångspunkten är alltid vad som är bäst för patienten och här har hänsyn tagits till risken för att kvalitén på organen försämras vid längre transporter. hade 2013 totalt 21 avlidna p.m.p. Av dessa var 8,6 p.m.p DCD. 2012 var totala antalet 18,5 p.m.p varav 8 p.m.p kom från DCD. Antalet levande givare av njurar var 2012 16,4 p.m.p och året efter 17,4. Organdonation i och vissa andra länder Totala antalet transplanterade patienter var 65,1 p.m.p 2012 och 73,2 p.m.p 2013. Det kan observeras att donationsfrekvensen successivt gått upp efter de reformer och satsningar som startade med rapporten som publicerades . För- utom organisationsförändringar var ett initiativ att öka antalet donationer från DCD. Sedan rapporten kom har det årliga antalet gått från 809 till 1 320 /14 vilket innebär en ökning.med 63 procent. I början kom ökningen främst från DCD men ökar även DBD. Väntelistan för transplantation har gått ner från 7 877 till 7 026 för samtliga organ och njurtransplantation är nu den vanligaste behandlingen för njursvikt i slutstadiet. Beskrivningen av lagstiftningen för organdonation och transplanta- tioner gäller främst den engelska delen av . har till exempel lagstiftning med förmodat samtycke för donation vilket inte finns i övriga länder. Reglerna för samtycke till att donera efter sin död finns i Human Tissue Act som trädde i kraft och ersatte den tidigare lagstiftningen . Lagstiftningen runt organdonation bygger på uttryckligt samtycke som getts antingen av den avliden eller av någon som nominerats att ha beslutsrätt. Det allra vanligaste är dock att en anhörig lämnar samtycke (qualified relationship). Detta innebär att om viljan är okänd finns det inget presumerat samtycke för donation utan den anhörige får information och får godkänna donation. Lagen preciserar vilka åtgärder som får vidtas med en avliden. Mental Capacity Act (MCA) är tillämplig på besluts- oförmögna. Lagen har sin grund i fem principer. 1) Ett antagande om förmåga – varje vuxen person har rätt att fatta sina egna beslut och måste antas ha den förmågan tills motsatsen bevisas. 2) Rätten för individer att få stöd att kunna fatta egna beslut – personerna måste ges all rimlig hjälp innan någon konstaterar att de inte kan fatta egna beslut. 3) Att individer måste få behålla rätten att fatta även vad som kan uppfattas som okloka beslut. 4) Bästa intresse – vad någon gör för personer utan förmåga eller å deras vägnar ska Organdonation i och vissa andra länder vara i den enskildes bästa intresse. 5) Minst ingripande åtgärd – vad någon gör för personer utan förmåga eller å deras vägnar ska vara det som minst begränsar deras rättigheter. För organdonationer tillämpas MCA i de fall fortsatta medi- cinska insatser eller nya medicinska insatser är nödvändiga innan döden inträffat för att möjliggöra donation. Utgångspunkten är att vård är i bästa intresset (best interest) för en patient för att förlänga livet men i situationer då vård är i patientens eget intresse ska vård avslutas. Tolkning av vad som då ska anses ligga i patientens intresse i samband med att vården avslutas har klargjorts i rättsfall. Faktorer som vägs in är uttalade önskningar, tro och värderingar. känslomässiga, psykologiska och sociala hänsyn. Detta innebär att det inte är begränsat till bästa medicinska intresset och viljan att donera utgör en del av bedömningen av hur vården ska ges. I bedömningen av vad som ligger i patientens bästa intresse görs en individbaserad avvägning där viljan att donera vägs mot risk för eventuell ska skada. Definitionen för död i är total hjärnstamsinfarkt. De är det enda land i som har denna definition. I övriga europeiska länder tillämpas kriteriet total hjärninfarkt. Kriterierna som ska vara uppfyllda för att kunna fastställa att döden har inträffat är att medvetande och andning oåterkalleligen upphört. har ett antal nationella riktlinjer (Code of Practice) tagits fram för att klargöra legala och etiska frågeställningar kopplat till donation och transplantation. Professionen har även tagit fram riktlinjer till exempel för vård i livets slutskede där donation finns med. Att som enskild göra sin vilja känd Den nationella myndigheten, NHBTS, ansvarar för information och kampanjer som riktar sig till allmänheten. Kampanjerna är fram för allt inriktade på att få fler att anmäla sig i donationsregistret. NHBTS administrerar även donationsregistret där runt 20 miljoner () invånare är registrerade. Det går endast att lämna sitt samtycke till donation i registret till vilket man kan anmäla sig via en hemsida eller genom att ringa till en särskild donationslinje. I samband med registreringen får man även hem- Organdonation i och vissa andra länder skickat ett särskilt donationskort. I används offent- liga kanaler för att få folk att registrera sig, till exempel i samband med körkortsansökning eller vid registrering hos en allmänläkare.22 har en bred krets av personer som kan bli aktuella som levande . Det framgår av riktlinjer att följande grupper omfattas av lagstiftningen i Human Tissue Act.23 1.Donation som riktar sig till en bestämd person b)Närstående och vänner c)Parvis donation (paired donation)24 e)Riktad altruistisk donation. Donator och mottagare matchas ihop via t.ex. ett nätverk eller särskild webbplats. 2.Rent altruistisk donation som inte riktar sig mot en bestämd mottagare.26 En altruistisk donator donerar sin njure in i en donationskedja eller en donationspool. Genom att matcha en eller fler kan en donationskedja sättas igång. Återstående organ i kedjan kan sedan doneras till en mottagare på den nationella väntelistan. 22http:///how_to_become_a_donor/ 23Code of practice 2 Donation of solid organs for transplantation, Human Tissue Authority, 2014. 24where a relative, friend or partner is fit and able to an organ but is incompatible with the potential recipient, and they are matched with another donor and recipient in a similar situation, so that both people in need of a transplant receive a compatible organ. 25a form of paired donation whereby the pair are matched with other donors and recipients from a pool of pairs in similar situations, and more than two donors and two recipients are involved in the swap, so that more than two people in need of a transplant receive a compatible organ. 26Code of practice 2 Donation of solid organs for transplantation, Human Tissue Authority, 2014. Organdonation i och vissa andra länder Arbete för att främja organdonation En rapport kom 2008 med förslag till förbättringsområden för att öka antalet donationer och transplantationer.27 Baserat på rekom- mendationerna har ett större antal organisatoriska förändringar genomförts och den nationella styrningen och samordningen stärkts (se ovan under ”Organisation”). Andra rekommendationer var att i större utsträckning skicka patienter till intensivvård för bedömning, fortsätta respiratorbehandling av patienter som var på väg mot hjärnstamsdöd och att öka antalet DCD. För att genom- föra rekommendationerna initierade den nationella myndigheten, NHBTS, en informationsturné runt om i landet för att informera regionalt och lokalt. Som en del av reformarbetet har NHBTS även arbetat aktivt med att ta fram riktlinjer för arbetet. I vissa fall är det professionen själv som utvecklat närmare riktlinjer för hur donation ska finnas med som ett perspektiv i samband med vård i livets slutskede.28 Rekommendationerna säger bland annat att livsuppehållande åt- gärder inte ska tas bort om det kan anses vara i patientens eget bästa intresse att fortsätta dessa för att möjliggöra donation.29 I arbetet med att ta fram etiska riktlinjer för organdonation har en grundläggande princip varit att donation är en naturlig del av vården och en möjlighet som ska erbjudas individer som vill donera. Målet är att göra donation till ”usual not unusual” och en del av kärnverksamheten för hälso- och sjukvården. Den kanske viktigaste förändringen var antagandet av rekommendationen att donation ska ses som en naturlig del av vård i livets slutskede. För att genomföra detta behöver det finnas en organisation inom hälso- och sjukvården som stödjer detta. All personal som kan vara inblandade ska därför få utbildning. Kommande arbete och mål finns i strategin ”Taking Organ and Transplantation to 2020 – A UK strategy”. Huvudmålet är att fokusera på att stärka resultaten i hela donations- och trans- plantationskedjan. Ett förbättringsområde är transplantations- verksamheten och fokus ligger på att öka kvalitén och antalet organ som tillvaratas och sedan transplanteras säkert. 27Organs for Transplants A report from the Organ Donation Taskforce, 2008.