sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Kravet innebär att kretsen av personer som ska inhämta uppgifter om utvidgas till att även omfatta personer som, på annat sätt än genom en ledande ställning, har ett väsentligt inflytande över verksamheten. Genom att utvidga kretsen till att omfatta även dessa personer blir det svårare för en person, som har misskött sig, att kringgå de krav som ställs genom att sätta en annan person som ansvarig. Med ledande ställning avses bl.a. verkställande direktör, styrelse- ledamot eller annan person som verkar i en motsvarande ställning, t.ex. den som har en generalfullmakt att sköta bolaget. Även den som är odontologisk ansvarig eller på annat sätt har ansvaret för verksamheten har, genom sin ställning, ett väsentligt inflytande över verksamheten. Personer som på annat sätt har ett väsentligt inflytande över verksamheten skulle kunna vara någon som äger bolaget men som 18 Enligt uppgift från medarbetare på kontrollenheter. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet inte sitter med i styrelsen. Om det handlar om flera ägare i ett mindre bolag får samtliga anses ha ett väsentligt inflytande över verksamheten. Det är emellertid svårt att närmare ange vilka personer som kan anses utöva ett väsentligt inflytande över bolaget. Detta måste avgöras i varje enskilt fall. Hos ett mindre bolag med endast ett fåtal anställda torde samtliga inom bolaget ha ett väsentligt inflytande, även anställda behandlare. Hos stora vårdgivare torde det däremot vara mer ovanligt att en anställd behandlare har ett väsentligt inflytande över bolaget. Anledningen till att vårdgivaren ska lämna uppgift om de personer som har ett väsentligt inflytande över verksamheten är för att utredningen även föreslår att ska få neka en vårdgivare anslutning. Dels om kraven för anslutning inte är uppfyllda, men även om någon av de personer som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett väsentligt inflytande över verksamheten, har varit vårdgivare eller verksamma hos en vårdgivare som varit ansluten till elektroniska system, och om den vårdgivaren vid upprepade tillfällen har åsidosatt bestämmelserna i lagen om statligt tandvårdsstöd eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen om vårdgivarens skyldigheter eller förutsätt- ningarna för ersättning. Möjligheten att neka en vårdgivare att ansluta sig för att denne inte uppfyller kraven för anslutning har funnits tidigare, men det har inte funnits någon uttrycklig bestämmelse om det. Genom utredningens förslag klargörs detta, som man utvidgar denna möjlighet. Det kommer att innebära att får en möjlighet att förhindra att oseriösa vårdgivare överhuvud- taget kommer in i systemet och får ersättning på felaktiga grunder. Förslaget innebär att får stort utrymme att göra egna bedömningar i fråga om när anslutning ska nekas. Om en vårdgivare har en person i ledande ställning som har arbetat hos en vårdgivare som misskött sig ska vårdgivaren inte automatiskt nekas anslutning. Personen har kanske ingenting att göra med misskötsamheten och i vissa fall kan det vara just misskötsamheten som är anledningen till att personen har valt att arbeta hos en annan vårdgivare. måste därmed, på ett trovärdigt sätt, kunna visa att det finns skäl att neka anslut- ning i varje enskilt fall. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Utredningen är medveten om att det endast är ett fåtal vård- givare som missbrukar systemet och försöker undkomma återkrav. I vissa fall kan det vara en enskild behandlare som först drivit en enskild firma och sedan startar ett aktiebolag, där vederbörande inte själv är ansvarig utan endast anställd behandlare. För att ska kunna komma åt dessa personer skulle vårdgivaren behöva ange samtliga behandlare i samband med anslutningen vilket skulle öka arbetsbördan för både vårdgivare och på ett sätt som inte är motiverat. Man skulle kunna överväga att ansluta behandlare i stället för vårdgivare, men hela systemet för statligt tandvårdsstöd bygger på en relation mellan och vårdgivaren, där vårdgivaren är den som ansvarar för sina behandlare. Utredningens bedömning är att det presenterade förslaget borde kunna bidra till att minska problemen med oseriösa vårdgivare. Det är dock angeläget att följa upp utvecklingen och se vilken genomslagskraft förslaget får och utifrån det kan man vid behov överväga andra lösningar. Krav på att vårdgivare ansluter sig till prisjämförelsetjänsten Utredningens ambition är att prisjämförelsetjänsten ska innehålla prisinformation och indikatorer på patientbedömd kvalitet för huvuddelen av alla tandvårdsmottagningar (se avsnitt 15.3.5). För att detta ska kunna uppnås måste anslutningen till tjänsten göras obligatorisk. Utredningen föreslår därför att anslutning till pris- jämförelsetjänsten ska ställas upp som krav för att vårdgivaren ska få ansluta sig till elektroniska system och ta del av tandvårdsstödet. Då detta krav kan uppfattas som ingripande av vissa vårdgivare, bör kravet regleras i lag. Detta förslag innebär att kommer att behöva kontrollera att vårdgivaren är ansluten till prisjämförelsetjänsten i samband med ansökan, men det kommer även krävas en löpande kontroll på samma sätt som görs av en vårdgivare som är godkänd för F-skatt. Denna kontroll får göras i samarbete med TLV eller den myndighet som ansvarar för prisjämförelsetjänsten. Myndigheterna får i uppdrag att själva finna lämpliga former för Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet hur detta samarbete ska gå till och reglera detta närmare i före- skrifter. För att prisjämförelsetjänsten ska vara av intresse för patienterna och ge underlag för jämförelser är det viktigt att prisjämförelsetjänsten innehåller prisuppgifter om de faktiska priser som vårdgivaren debiterar sina patienter. Utredningen föreslår därför att dessa pris- uppgifter ska baseras på underlag från system och sedan publiceras på prisjämförelsetjänsten (se avsnitt 15.3.3). Genom att underteckna ansökan om anslutning till Försäkrings- kassans elektroniska system, kommer vårdgivaren att godkänna en sådan publicering av prisuppgifter. De nya krav för anslutning som utredningen föreslår, samt möjlig- heten för att neka en vårdgivare anslutning, förändrar förutsättningarna för anslutning till elektroniska system. Det behövs därför övergångsbestämmelser som reglerar vilka krav som ska gälla de vårdgivare som redan är anslutna till elektroniska system. I kapitel 19 återfinns utredningens förslag till övergångsbestämmelser. Information om de krav som har rätt att ställa på den som utför och debiterar vården lämnas i samband med beslut om anslutning. Utredningen anser att sådan informa- tion bör lämnas redan i samband med ansökan. 17.6Återkrav och kvittning av fordran m.m. Utredningens bedömning: kan kvitta en fordran i samband med att ett beslut om återkrav och kvittning fattas. Beslutet behöver inte vinna laga kraft. Utredningens förslag: Beslut enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska gälla , om inte något annat anges i beslutet. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Skäl för bedömning och förslag: Om det vid en efterhandskontroll framkommer att ersättning har lämnats felaktigt får kräva tillbaka ersättningen. Rätten att återkräva ersättning är rent principiellt inte en sanktion. Återkravet är dock förknippat med en kostnad för vårdgivaren och det är mycket möjligt att vetskapen om att ersättningen kan krävas åter vid felrapportering eller bristande dokumentation kan ha en viss avskräckande effekt för vårdgivaren. Ett återkrav kvittas i regel mot en kommande utbetalning av tandvårdsstöd (se avsnitt 12.9). Kvittningen beslutas i samband med beslutet om återkrav. kvittningsrätt regleras i 4 kap. 2 § lagen om statligt tandvårdsstöd.19 Lagen innehåller dock ingen bestämmelse om när kvittning kan ske och inte heller när beslut enligt lagen börjar gälla och kan verkställas. JO har uppmärksammat regeringen på detta, och utredningen har därför fått i uppdrag att bl.a. klargöra när i tiden kan kvitta en fordran på återbetalning av tandvårdsersättning som fastslagit i beslut om återbetalning mot andra fordringar som vårdgivaren har på tandvårdsersättning.20 Allmänt om kvittning och besluts verkställbarhet Att kvitta innebär att man räknar av en fordran mot en motfordran. För att en myndighet ska ha rätt att kvitta en fordran krävs det först och främst att myndigheten har ett uttryckligt stöd för detta i en författningsbestämmelse. Därutöver krävs det bl.a. att det föreligger ett verkställbart beslut om återbetalning. Frågan om besluts verkställbarhet tillhör de mera oklara inom den allmänna förvaltningsrätten. Grovt sett kan problemet sägas gälla huruvida ett beslut får verkställas redan då det fått sin slutliga form och de berörda fått del av det, eller om man måste avvakta till dess att överklagandetiden utgått och beslutet sålunda – enligt gängse juridisk terminologi – vunnit laga kraft.21 19En kvittningsbestämmelse finns även i 4 kap. 3 §. 20JO:s beslut 935-2011. 21SOU (2010:29) En ny förvaltningslag s. 533. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Ett beslut vinner laga kraft när man kan klaga på beslutet genom vanliga rättsmedel. Har ett beslut inte överklagats vinner det sålunda laga kraft efter det att överklagandefristen har löpt ut. När beslutet har vunnit laga kraft kan det verkställas. Ett beslut kan dock i vissa fall verkställas innan det vunnit laga kraft. När detta får ske är emellertid svårt att svara på då det inte finns några generella bestämmelser om besluts verkställbarhet i förvaltningslagen. Huvudregeln har ändå ansetts vara att ett beslut får verkställas först sedan det vunnit laga kraft, detta för att inte överklagandeinstitutet ska göras meningslöst genom att ett över- klagbart beslut verkställs innan den klagoberättigade har getts en möjlighet att få beslutet överprövat i högre instans. En sådan huvudregel måste emellertid medge att undantag görs. finns det uttryckliga bestämmelser i specialförfattningar om att vissa beslut inte gäller förrän de vunnit laga kraft eller att vissa beslut gäller men det är inte ovanligt att verkställbarhets- frågan har lämnats oreglerad av lagstiftaren. När man ska avgöra om ett beslut ska gälla eller först när det vunnit laga kraft bör man beakta två motstående intressen. Det ena är intresset av effektivitet i förvaltningen, vilket talar för att besluten bör få genomslag . Det andra är intresset av rättsäkerhet, vilket kräver att möjligheten att överklaga ett beslut inte blir illusorisk genom att beslutet verkställs innan denna möjlighet har hunnit anlitas.22 Kvittning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd kan ske innan beslutet vunnit laga kraft Lagen om tandvårdsstöd innehöll tidigare en hänvisning till reglerna om överklagande i lagen om allmän försäkring.23 Där angavs att beslut gäller . I samband med att lagen om allmän försäkring ersattes av socialförsäkringsbalken togs hänvis- ningen emellertid bort och verkställbarhetsfrågan lämnades därmed oreglerad. 22SOU (2010:29) En ny förvaltningslag s. 533. 2320 kap. 13 § lag (1962:381) om allmän försäkring samt 4 kap. 9 § lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Tandvårdsstödet betalas ut automatiskt till vårdgivarna . Det framstår därför som naturligt och ganska självklart att ersättning som utgått felaktigt och som upptäcks vid en efterhandskontroll på motsvarande sätt också ska kunna återföras genom kvittning tämligen omgående. Att invänta att beslutet vinner laga kraft fördröjer överföringen med allt ifrån till , om beslutet skulle överklagas. Även den omständigheten att inte har rätt att kräva ränta vid återbetalningskrav mot en vårdgivare talar för att kvittning förutsätts ske relativt omgående och att det statliga tandvårdsstödet sålunda bygger på förutsättningen att laga kraft inte behöver inväntas innan ett återkrav verkställs24. Det som skulle kunna tala mot att ett beslut om återkrav och kvittning verkställs innan det vunnit laga kraft är att Försäkrings- kassans beslut om återkrav inte är direkt verkställbara enligt utsök- ningsbalken. Om den vårdgivare som är återbetalningsskyldig inte frivilligt betalar sin skuld, är hänvisad till att skaffa sig en exekutionstitel25. Det kan ske genom en ansökan om betalningsföreläggande hos eller genom att talan väcks vid allmän domstol. Om vårdgivaren begär ompröv- ning av beslutet finns det en möjlighet att beslutet ändras, vilket sker i av alla omprövningar. Mot den bakgrunden skulle det kunna framstå som mindre lämpligt att Försäkrings- kassan redan återtagit ersättningen genom att fatta ett gällande beslut om kvittning. Detta måste ändå ses i perspektivet av att tandvårdsstödet betalas ut ganska omgående och att det endast är en relativt liten del av tandvårdsstödet som återkrävs. Rättelse kan ske i efterhand om det skulle visa sig att beslutet var fel och vårdgivaren riskerar därmed inte att lida någon rättsförlust. Det bör även beaktas att det inte är en ekonomiskt utsatt individ som blir drabbad av den felaktiga avräkningen, utan en näringsidkare som torde ha bättre möjligheter att hantera detta. Jämfört med verk- ställighet via är kvittning dessutom en indrivningsform som har fördelar för den återbetalningsskyldige 2007/08:49 s. 117. 25Underlag som krävs för att ska kunna verkställa ett krav, t.ex. genom utmätning. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet eftersom inga extra kostnader läggs på kravet och ingen betalnings- anmärkning uppstår. Utredningen anser därför att kvittning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd ska kunna ske i samband med att ett beslut om åter- krav fattas och sålunda innan beslutet vunnit laga kraft. beslut enligt lagen om statligt tandvårdsstöd ska gälla Utredningen ska se över Försäkringsassans möjlighet att kvitta fordringar innan beslut om återbetalning vinner laga kraft och klargöra när i tiden detta kan ske. Om en författning innehåller verkställbarhetsregler gällande vissa preciserade beslutstyper, men inte säger något om vad som gäller beträffande andra beslut enligt författningen, kan tillämp- ningsproblem uppkomma. Utredningen anser därför att det vore lämpligt att reglera verkställbarheten av samtliga beslut som kan fattas enligt lagen om statligt tandvårdsstöd. Det föreligger inget hinder att de gynnande beslut som fattas enligt lagen om statligt tandvårdsstöd, som handlar om beviljande av ersättning, verkställs . I dessa fall behöver vårdgivaren inte ens delges beslutet först. Däremot kan , utöver beslut om återkrav och kvittning, fatta andra beslut som är betungande för vårdgivaren, t.ex. föreläggande om förhandsprövning. Att ett beslut är betungande för vårdgivaren talar för att sådana beslut inte borde få verkställas förrän de vunnit laga kraft. Utred- ningen anser dock att syftet med bestämmelsen då skulle äventyras och att en sådan sanktionsmöjlighet som det här är fråga om, bygger på att den kan användas . Utredningens uppfattning är därför att samtliga beslut enligt lagen om statligt tandvårdsstöd ska gälla och att detta ska framgå av lagen. Om det finns anledning ska dock Försäkrings- kassan ha en möjlighet att låta ett beslut gälla först när det vunnit laga kraft. Detta ska då anges i beslutet. Utredningen vill dock poängtera att en förutsättning för att få verkställa ett beslut är att vårdgivaren först underrättats om beslutet för det fall beslutet går vårdgivaren emot eller på något sätt är betungande. 18Vägar till en bättre mun- och tandhälsa och en mer hälsofrämjande tandvård Detta kapitel handlar om hur utredningen vill se utvecklingen framåt för att uppnå en bättre mun- och tandhälsa i olika avseenden, vilket också bidrar till en bättre allmän hälsa. Det handlar om att få en bättre samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård, att integrera munhälsan i folkhälsoarbetet och att utveckla tandvårds- stödet i en riktning som bidrar till en sådan utveckling. 18.2Munnen är en del av kroppen I olika sammanhang har kommit förslag om att ”munnen borde bli en del av kroppen”.1 Det kan handla om att tandvården borde föras in i hälso- och sjukvårdslagen, vilket bl.a. skulle få konsekvenser för styrning, patientinflytande och kraven på klinisk forskning. Det handlar ofta om finansieringen av tandvården. I utredningens uppdrag ingår inte att överväga en förändring av tandvårdens ställning i den samlade hälso- och sjukvården eller någon förändring när det gäller tandvårdens finansiering. Utred- ningen vill ändå peka på vissa möjliga åtgärder som skulle kunna vidtas för att öka kunskapen och betoningen av munhälsa och tandvård såväl inom hälso- och sjukvården som i folkhälsoarbetet. 1 Se t.ex. artikel i nr 6 2014, Ta in tandvården i hälso- och sjukvårdslagen. Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… 18.2.1Förbättrat samarbete mellan tandvården och hälso- och sjukvården Utredningens förslag: Ett arbete initieras med syfte att kart- lägga och ta fram förslag till mål och åtgärder för hur en bättre samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård kan åstad- kommas för att lösa problem för patienter som finns i gränslandet mellan dessa. ges i uppdrag att leda detta arbete och att samla berörda aktörer att medverka i arbetet. Skäl för förslaget: Tänderna och munnen är en del av kroppen. regleras hälso- och sjukvård respektive tandvård inom olika formella ramverk, vilket bl.a. innebär att de inte planeras eller styrs på samma sätt eller samarbetar i den utsträckning som skulle behövas. Hälso- och sjukvården finansieras i huvudsak av landstingen och i mindre utsträckning genom patientavgifter medan tandvården i hög utsträckning finansieras av patienterna själva och av staten med ca en tredjedel. Sjukdomar i munnen kan påverka övriga delar av kroppen och vice versa. Vissa sjukdomar kan yttra sig genom problem i munnen. Om tandläkarna i högre utsträckning skulle skicka dessa patienter vidare till hälso- och sjukvården skulle det kunna lösa vissa problem. För patienten innebär det dock att man bryter en vårdkedja. Tandläkaren mister patienter. Om tandläkaren själv skulle vidta sjukvårdsåtgärder som inte definieras som tandvård så skulle ingen tandvårdsersättning utgå. Följden av detta blir att patienten riskerar att komma i kläm när tandvården i vissa fall är mest lämpad att utföra en åtgärd men är tvungen att debitera patienten fullt pris medan hälso- och sjukvården kan utföra den till hälso- och sjukvårdsavgift. På motsvarande sätt kan läkare tveka att konsultera tandvården i en utredning eftersom patienten då får ta en stor del av kostnaden själv. Det finns sannolikt också brister i kontakterna mellan tandvård och hälso- och sjukvård, och i kunskaperna på ömse håll om den andra delen. Det finns säkerligen situationer då läkare skulle behöva skicka patienter till tandläkare men att det inte sker p.g.a. okunskap eller andra skäl. Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… Det finns en tydlig ömsesidig nytta med en ökad samordning eftersom dagens uppdelning inte främjar den helhetssyn som gynnar patienterna och ett effektivt hälsofrämjande arbete. Det finns flera områden inom kirurgi, oral medicin, bettfysiologi och radiologi där det sker ett samarbete men där detta skulle behöva utvecklas. Det handlar både om processer, vårdkedjor och ekonomi. Det beskrivna problemet kan spjälkas upp i två delar: 1.Hur kan tandvårdens och sjukvårdens processer knytas samman där det finns beröringspunkter, för att patienterna ska ges ett ändamålsenligt och effektivt omhändertagande. 2.Hur kan hälso- och sjukvårdens kunskaper om munhälsa öka och hur kan tandvården bidra till utredning och omhändertagande. Utredningen bedömer mot denna bakgrund att det finns behov av att se över hur tandvårdens processer i högre grad skulle kunna samordnas med hälso- och sjukvårdens processer. Hela frågan behöver belysas närmare för att tydligare definiera både problemen och deras omfattning samt möjliga vinster. En hälsoekonomisk analys är en viktig del i ett sådant arbete. En bättre ömsesidig kunskap enligt punkten 2 ovan kommer nog inte till stånd med mindre än att samarbetet blir bättre mellan tandvården och hälso- och sjukvården. Utredningen förslår därför att ett arbete initieras, med syfte att göra en kartläggning samt ta fram förslag till mål och åtgärder som ska underlätta för patienter med problem som ligger i gränslandet mellan tandvård och hälso- och sjukvård att få ett adekvat och effektivt omhändertagande. En utgångspunkt för arbetet är att den nuvarande finansieringen ligger fast. De förbättrings- möjligheter som identifieras bör kunna ske inom nuvarande formella ramar. Arbetet bör i första hand ta sikte på vuxentandvården eftersom det är där som de största skillnaderna/problemen finns - som en effekt av det delade huvudmannaskapet. Inom ramen för arbetet bör bl.a. göras en analys av hur tand- vården kan integreras i de e-tjänster som utvecklats inom hälso- och sjukvården. Det handlar t.ex. om journalsystem och recept- förskrivning. Flera initiativ pågår för att tillgodose behovet av att effektivisera vården och stärka patientens ställning. Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… SOU 2015:76 kunna innebära stora förbättringar om dessa tjänster också omfattade tandvården, vilket inte är fallet . Inom ramen för arbetet bör även belysas vilka förbättringar för olika patienter som skulle kunna åstadkommas genom en utveckling av riskbedömningarna avseende munhälsa inom kommunernas äldreomsorg. Utredningen anser att , med sitt ansvar för god vård och patientsäkerhet, bör leda detta arbete. Berörda aktörer bör bjudas in att delta i arbetet; främst sjukvårdshuvudmännen genom SKL, Privattandläkarna och samt TLV men också andra aktörer som kan bidra i frågan. Resultatet av arbetet kan ligga till grund för konkreta åtgärder som kan främjas t.ex. genom en överenskommelse mellan före- trädare för , hälso- och sjukvården och tand- vården om hur en bättre samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård kan åstadkommas för att lösa problem för patienter som finns i gränslandet mellan dessa. Behovet av en bredare översyn av tandvårdsstöden m.m. Vårdanalys har bl.a. pekat på att samverkan mellan hälso- och sjukvården och kommunernas socialtjänst inte heller alltid fungerar, vilket innebär risker för att erbjudande om tandvårdsstöd uteblir.2 För att stärka tandvården inom kommunernas äldreomsorg samt hälso- och sjukvården föreslår myndigheten att regeringen tillsätter en utredning av vissa nyckelfrågor ur ett patient och medborgar- perspektiv. Den föreslagna utredningen skulle omfatta tre huvud- sakliga frågeställningar: Hur kan tandvårdsstöden förenklas ur ett patient- och medborgar- perspektiv? 1.Hur kan mun- och tandvård förstärkas inom äldreomsorgen? 2.Hur kan en närmare integrering mellan tandvården och hälso- och sjukvården uppnås? 2 Myndigheten för vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… Det analysarbete som utredningen föreslår ovan samt en eventuell kommande överenskommelse om samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård,, tillsammans med utredningens övriga förslag i det föregående, bör kunna leda till väsentliga förbättringar i tandvården . Det bör i första hand prövas vad som kan göras inom nuvarande formella ramar. Det kan därutöver t.ex. finnas skäl att närmare analysera eventuella problem i de delar där det statliga stödet, som omfattar många äldre, gränsar mot övriga tandvårdsstöd. En viktig aspekt i sammanhanget är att kommunernas roll i tandvården inte alls finns reglerad trots att man har ansvar för omsorgen om äldre. I syfte att leda till ökad tydlighet och trygghet för vårdgivarna uttryckte regeringen i propositionen Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar, att , förutom att ta fram förskrifter i anslutning till det nya stödet, även borde utfärda föreskrifter avseende samtliga former av tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.