sou · H3B332 · 2015-03-27 00:00:00 — inte samt av vilka andra läkemedel eller preparat som patienten tar utöver de läkemedel som ordinerats liksom av patientens hälsa och livsstil i övrigt. Patienter ordineras läkemedel på flera olika ställen, exempelvis vid besök på vårdcentraler, sjukhus eller hos tandläkare. Ordination av läkemedel görs också inom bland annat äldreomsorgen och missbruks- och beroendevården, som en del av den kommunala hälso- och sjukvården, och inom ungdomsvården som en del av den statliga sjukvården. Patienterna hämtar ut de ordinationer som resulterar i recept på apoteken. Patienter som ligger inne på sjuk- hus får läkemedlen administrerade av exempelvis sjuksköterskor. Vid apoteken görs ofta förändringar av ordinationer, ofta till följd av det generiska utbytet eller genom att dosering eller förpackning ändras. Dessa förändringar måste farmaceuterna vid apoteken säkert och effektivt kunna kommunicera tillbaka till ordinatören, oavsett var och i vilken verksamhet som ordinatören befinner sig. Beskrivningen av läkemedelsprocessen inbegriper således han- teringen av ordinationer från ordinatören via expediering på apotek eller genom utdelning på sjukhus till patienten som ska ta läke- medlet ifråga. Läkemedelsprocessen består därmed i praktiken av ett antal olika processer i öppenvård, slutenvård, hälso- och sjukvård, på apotek, i statlig hälso- och sjukvård och hos patienten själv som involverar läkemedel och information om läke- medel. En rad aktörer har behov av att ha tillgång till denna inform- ation, men behoven skiftar beroende på situation, aktör, uppdrag, roll, ansvar och syfte. 10.2Olika yrkesutövare behöver ha tillgång till kritisk information För att kunna analysera och värdera de utmaningar och hinder som finns för en mer ändamålsenlig hantering av läkemedelsrelaterade uppgifter om patienter i hälso- och sjukvården är det nödvändigt att kortfattat beröra ett antal grundläggande faktorer avseende läkemedelsbehandling. Det handlar bland annat om omfattningen av läkemedelsbehandlingen och de risker som finns för patienterna om tillgång till korrekt och aktuell information saknas. Vidare redogörs nedan översiktligt för de olika besluts- och informations- Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen underlag som hälso- och sjukvårdspersonal och patienter har till- gång till när det gäller läkemedelsbehandling. 10.2.1Exempel på problem med läkemedelsanvändning Läkemedelsbehandling är den vanligaste behandlingsinsatsen och också den som ger mest resultat. kräver läkemedels- behandling stora resurser inkluderande såväl hälso- och sjukvårds- personal som pengar och är förenad med stora risker när den inte används på ett rätt sätt. Läkemedelsbehandling är den mest omfattande och avgör- ande behandlingen inom hälso- och sjukvården globalt sett. såldes läkemedel till människor i för . Huvuddelen av den summan, , avsåg läkemedel sålda på apotek. När försäljningssiffrorna kopplas till in- vånare och landsting och regioner framträder skillnader. låg högst 2013 med en försäljning på /invånare medan låg lägst med /invånare.1 Den största delen av läkemedelskostnaden, , utgörs av receptbelagda läkemedel som expedierats på apotek. Kostnads- ökningen som uppkommit kan relateras till faktorer som en åldrande befolkning, mer och intensivare behand- ling, nya riktlinjer, nya läkemedel och ett nytt ersättningssystem. Särskilt när det gäller innebörden av en åldrande befolkning kan noteras att äldres användning av läkemedel nästan har fördubblats , från tre till mellan fem och sex preparat per person.2 befolkning förväntas öka mellan 2009 och . förväntas den äldre delen av befolkningen, som har det största behovet av läkemedel, utgöra en allt större andel av befolkningen. Med dagens läkemedelsanvänd- ning kan demografiska faktorer förväntas bidra med en ökad kost- nad på år 2020.3 Utmaningen för samhället fram- över utgörs därmed bland annat av förekomst av kroniska sjuk- 1E-hälsomyndigheten (2014), Läkemedelsförsäljningen i – En fördjupnings- rapport baserad på försäljningsuppgifter från öppenvårdsapotek och försäljningsställen för vissa receptfria läkemedel. 2Socialstyrelsen (2011), Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. 3SOU 2012:75, Pris, tillgång och service – fortsatt utveckling av läkemedels- och apoteks- marknaden. Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen domar och kronisk medicinering i takt med att patienterna över- lever och lever . av befolkningen i äldre än , har minst en kronisk sjukdom och har två av tre personer minst två kroniska sjukdomar. är inget undantag i detta avseende. Även här lever allt fler med sådana sjukdomar under allt längre tid.4 För många patientgrupper har behandlingsmöjligheterna med moderna läkemedel inneburit förbättrad livskvalitet, minskade invalidiserande symtom, minskat sjukvårdsbehov och förbättrad prognos. Detta är stora och tungt vägande fördelar i dagens hälso- och sjukvård. I takt med tiden och ökad överlevnad tack vare behandling framträder dock en annan bild, nämligen risken för läkemedelsrelaterade problem, främst hos en åldrande befolkning. Särskilt utsatta för läkemedelsrelaterade problem är sköra äldre som på grund av sviktande funktioner eller sjukdom är mest känsliga för läkemedel. Dessa personer använder i genomsnitt tio preparat per person.5 Beräkningar visar att 3–(i vissa studier ) av alla patienter som behöver sjukhusvård gör det med läkemedel som utlösande eller bidragande orsak. Olika kartlägg- ningar har visat att av alla läkemedelsrelaterade sjukhusinläggningar så är ungefär en tredjedel kopplade till förskrivningsproblem, runt en tredjedel till följsamhetsproblem och knappt en fjärdedel till monitoreringsproblem.6 En studie där beslutsstödssystemet elektro- niskt expertstöd (EES) prövades på patienter som får läkemedel paketerade i doser (dos-patienter) visade att det fanns potentiella läkemedelsrelaterade problem hos av de undersökta patienterna. Den vanligaste typen av problem handlade om potenti- ellt olämpliga interaktioner mellan läkemedel.7 Läkemedelsrela- terade problem är särskilt vanligt bland äldre. Enligt öppna jäm- förelser inom vård och omsorg om äldre 2012 behandlades till exempel av personer i särskilt boende med minst ett av fyra olämpliga läkemedel. har därefter skärpt sina föreskrifter (SOSFS 2000:1) om läke- 4Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014–2017. 5Socialstyrelsen (2011), Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. 6Nordin (2012), Rational drug treatment in the elderly. 7Hammar (2014), eMedication – improving medication management using information technology. Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen medelshantering med bland annat krav på att verksamhetschefen vid till exempel ett sjukhus eller en vårdcentral i vissa fall ska utse en läkare som ansvarar för uppföljningen av en äldre persons användning av läkemedel.8 Beräkningarna och beskrivningarna visar enligt utredningen på en i högsta grad allvarlig problembild. De redovisade problemen och komplexiteten i förskrivningsprocessen, speciellt gällande de multisjuka äldre, involverar patienten, förskrivaren och vårdgivarna. Det är på alla sätt en gemensam utmaning för hela hälso- och sjuk- vårdssystemet. Den fråga som utredningen vill lösa handlar om hur informationshanteringen i hälso- och sjukvården kan utformas för att bidra till att reducera dessa risker och leda till bättre resultat för patienterna. Även om läkemedelsbehandling självklart har potential att väsent- ligt förbättra människors hälsa och livskvalitet träder en annan bild fram. I takt med tiden och med en ökad överlevnad syn- liggörs avigsidan av en alltför omfattande läkemedelsbehandling främst hos en åldrande befolkning, och framför allt hos de multi- sjuka äldre. Det handlar om läkemedelsrelaterade problem i form av biverkningar, interaktioner, överbehandling och olämplig behand- ling, åtföljt av en markant kostnadsökning av läkemedels- och sjuk- vårdsnotan. Ålder och samsjuklighet (komorbiditet) är uppenbara riskfakto- rer avseende multimedicinering (polyfarmaci). Med stigande ålder följer en förändrad känslighet för läkemedel vilket i sig innebär risker. Multimedicinering är i sig också associerat med olämplig medicinering och läkemedelsrelaterade problem som exempelvis interaktioner och biverkningar. Men även negativa läkemedels- reaktioner som fall och förvirring som i sin tur sedan åtföljs av ökad sjuklighet, sjukhusinläggningar och ökade sjukvårdskostnader totalt. Antalet läkemedel är i sig inte enbart avgörande för om en patient drabbas av läkemedelsrelaterade problem. Men ju fler läke- 8 /nyheter/2012mars/lakareskafoljauppaldresanvandningavlakemedel, hämtat . Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen medel patienten tar, desto större är risken för läkemedelsrelaterade problem. För patienternas del innebär låg kvalitet i läkemedels- behandlingen ofta även sämre livskvalitet. Drygt en fjärdedel av de vårdskador som identifierades i vårdskadestudie hade orsakats av olämplig läkemedelsbehandling. I register- analyser utförda av 2012 har även visats att omfat- tande läkemedelsbehandling av personer medförde ökad risk för dödsfall, akutmottagningsbesök, magtarmblödning och fallskada.9 De bakomliggande orsakerna till fortgående multimedicinering är sannolikt flera. Det kan exempelvis bero på sådant som oklara indikationer, brister i diagnostik och dålig uppföljning. En brist- ande utvärdering av insatta läkemedels effekter medför uppenbara risker, inte minst för äldre patienter. Om den hälso- och sjukvårds- personal som den äldre möter i vården dessutom saknar en samlad översikt över den pågående läkemedelsbehandlingen blir riskerna ännu större. Vårdprocesser och övergångar i vårdnivåer Utformningen av dagens äldrevård med en uppdelad vårdkedja och olika utförare innebär utmaningar för en bättre och säkrare läke- medelsprocess. I och med Ädelreformen 1992 övergick det samlade ansvaret för äldrevården till kommunerna medan landstingen har kvar det övergripande sjukvårdsuppdraget och ansvaret för läkar- insatserna. Valfrihetsreformen och det ökande antalet privata har också medfört att komplexiteten i vårdkedjan har blivit större. För många äldre är det inte ovanligt att man växlar mellan att bo i eget boende och särskilt boende, mellan att vara inlagd i sluten vård och att vistas i korttidsboende. Många gör även besök i öppen- vården. Det innebär många övergångar mellan huvudmän, vård- givare och utförare av socialtjänst. Varje övergång i vårdkedjan innebär risker för fel i läkemedelslistan då information ska över- föras mellan olika aktörer och mellan olika system. Detta medför risker för att flera läkemedelslistor med innehåll som inte stämmer överens med varandra uppstår. Förändringar av ordinationer under 9 (2012), Äldre med regelbunden medicinering – antalet läkemedel som risk- markör. Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen en vårdtid är självklart naturligt och vanligt förekommande. Men när informationsöverföringen brister mellan de olika stegen i vård- kedjan, det vill säga i varje vårdövergång, ökar riskerna för att fel i läkemedelsordinationerna uppkommer varvid säkerheten i behand- lingen minskar. Problemen med läkemedelsbehandling för äldre är så allvarliga och omfattande att fick i uppdrag att göra en revidering av myndighetens föreskrifter om läkemedelshantering med ett tillägg om läkemedelsgenomgångar för äldre med flera läkemedel. föreskrift (SOSFS 2012:9) om läkemedels- hantering i hälso- och sjukvården adresserar äldre som är och uppåt och har fem eller fler läkemedel.10 För dessa ska läkemedels- genomgångar genomföras vid alla besök i öppen vård, vid inlägg- ning på sjukhus, inflyttning på särskilt boende och inskrivning i hemsjukvård samt i alla situationer med misstänkta läkemedelspro- blem oavsett ålder. Arbetet ska genomföras systematiskt och i två delar. Det handlar dels om en enkel läkemedelsgenomgång med kartläggning av vad patienten har och tar, dels om så krävs ett nästa steg med fördjupad läkemedelsgenomgång. Den medicinska bak- grunden till behandlingen ska då ifrågasättas och omprövas, med tidsbestämd uppföljning efteråt. Målet är att läkemedelsbehand- lingen ska vara ändamålsenlig och säker. 10 är föreskrifter om ändring i föreskrifterna och all- männa råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen 10.2.2Säker läkemedelsprocess kräver tillgång till information Hälso- och sjukvårdspersonalen ska enligt 6 kap. 1 § patientsäker- hetslagen (2010:659), förkortad PSL, utföra sitt arbete i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Detta ansvar betonas ytterligare i läkemedelslagen (1992:859). Enligt 22 § denna lag ska den som ordinerar eller lämnar ut läke- medel särskilt iaktta kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne. För ordinatören som ska ta ställning inte bara till enskilda läke- medel, utan även till hur läkemedel samverkar med varandra och med andra pågående behandlingar för att bland annat ta ställning till fortsatt behandling krävs visserligen mer information än endast uppgift om ordinerade läkemedel. Det behövs inte sällan en kopp- ling mellan varje läkemedelsordination och exempelvis information om vem som ordinerat läkemedlet, orsaken till ordinationen, mål för behandlingen samt planerad uppföljning. Utredningens utgångspunkt är att en grundläggande förutsätt- ning för en läkemedelsprocess är att ordinatören har tillgång till en patients samlade läkemedelsinformation. Tillgång till sådan inform- ation är en avgörande förutsättning för en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling. Konkret innebär det att det långsiktiga målet måste vara att ordinatören och den som expedierar ett läke- medel, men också annan berörd hälso- och sjukvårdspersonal, kan få en så samlad bild som möjligt av en patients alla läkemedels- ordinationer, från såväl ordinationer som resulterar i recept som från ordinationer som resulterar i rekvisition av läkemedel. Upp- skattningsvis är omkring hälften av de fel som uppstår vid läkemedelsbehandling totalt sett orsakade av att ordinatören ifråga inte har tillräcklig information om antingen patienten eller om läkemedlet i sig.11 Utredningen konstaterar att det är många olika professioner som är involverade i läkemedelsprocessen och som därför har behov av tillgång till information. Behörig personal i hälso- och 11 (2014), eMedication – improving medication management using information technology. Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen sjukvården och den kommunala hälso- och sjukvården samt på apoteken behöver i realtid ha tillgång till personuppgifter om den enskilde och information om de insatser (ordination av läkemedel, olika former av behandlingar etc.) som den enskilde fått tidigare. Legitimerad personal i hälso- och sjukvård (sjuksköt- erskor, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter etc.) men också i statlig hälso- och sjukvård behöver i realtid veta vilka ordinationer den patient som varit på sjukhuset eller i öppenvården har fått. Tillgången till denna information måste också finnas oav- sett om patienten är dospatient eller inte. Farmaceutisk personal i hälso- och sjukvården eller på apotek behöver ha tillgång till informationen som finns i läkemedelsförteckningen. Utan sådan tillgång till uppgifter i realtid ökar risken för bland annat felaktiga beslutsunderlag, felbehandlingar eller allvarliga interaktioner mellan läkemedel och andra insatser. Därtill kommer att expediering av läkemedel på apotek och far- maceutens dialog med patientens också förutsätter en samlad bild av dennes ordinationer. Slutligen är det nödvändigt att också patienten själv på ett enkelt och säkert sätt kan få en samlad information av sina egna ordina- tioner så att hen får bättre förutsättningar att använda läkemedlen på rätt sätt. Utredningens beskrivning visar att det inte är möjligt att ordinera läkemedel eller lämna ut läkemedel på bästa tänkbara sätt utan att känna till patientens läkemedelsbild och kunna värdera om ett visst läkemedel är lämpligt i förhållande till andra läkemedel och andra behandlingar som patienten får. saknas reella förutsätt- ningar för att ordinatören ska kunna ha denna samlade bild av en patients ordinationer och det är enligt utredningens mening i sig en patientsäkerhetsrisk. Även tillgången till information om läkemed- len i sig kan och bör förbättras. 10.2.3Information finns i flera källor som regleras på olika sätt Information om en patients läkemedel och om läkemedlen i sig lagras i flera olika källor, bland annat i journaler, doku- mentationssystem, läkemedelsförteckning, receptregister, produkt- och artikelregister, substansregister, vaccinationsregister och . Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen Information om en patients läkemedel och information om läke- medlen i sig tillgängliggörs också i olika tjänster och e-hälsolös- ningar som exempelvis det pågående projektet med en nationell ordinationsdatabas (), webbapplikationen , nationell patientöversikt (NPÖ), svensk informationsdatabas om läkemedel (SIL), Janusinfo12, biverkansrapportering och kodverk för ordina- tionsorsak. Som dessa uppräkningar av tjänster och lösningar antyder är också många aktörer inblandade som ansvariga för de olika inform- ationsmängderna och informationskällorna, däribland vårdgivarna, , , , och . och CeHis sam- manfattade problematiken i sin ordinationsutredning och konstat- erade att det finns mängder med källor och tjänster som erbjuder information men det saknas ofta tillräckligt bra beskrivning om vad de erbjuder för information och tjänster, hur aktuell informationen är, evidensgrad, vilket ansvar den som tillhandahåller information tar med mera. Därtill kommer att olika källor kan erbjuda till synes likvärdig information, men som baseras på olika grundinformations- källor. I utredningen framhölls också att strukturen på informationen, användandet av standardiserade kodverk samt tekniska förutsätt- ningar för distribution är viktiga faktorer som påverkar informa- tionens tillgänglighet.13 Tillgängligheten till informationen om läkemedel och patientens läkemedelsanvändning påverkas också av hur regelverket för infor- mationen är utformat. regleras förutsättningarna för åtkomst till informationen av olika författningar, som alla anger olika villkor för vem som får ta del av informationen och för vilka ändamål. Den här problembilden har också beskrivits utförligt av Utredningen om rätt information i vård och omsorg (S2011:13) i betänkandet SOU 2014:23, särskilt i kapitel 15. Det har länge pågått olika insatser och projekt för att försöka hantera och lösa de ovan nämnda problemen med tillgänglighet till 12Janusinfo är en webbplats som drivs av och tillgängliggörs via SIL. Janusinfo innehåller kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal och erbjuder beslutsstöd (bland annat SFINX) och läkemedelsstatistik. Mer information finns på 13Socialstyrelsen genom CeHis (2012), Projekt för dokumentation av ordinationsorsak och analys av samspel med närliggande kunskapsstöd. Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen information om läkemedel och om patientens läkemedelsanvänd- ning. Projekten har, såvitt utredningen kan bedöma, syftat till att realisera visionen om rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle genom att på olika sätt försöka skapa en nationell samlad läkemedelslista. Ett sådant projekt är NOD- projektet. Ett strategiskt projekt som ska bidra till att uppnå den ovan nämnda visionen är projektet om en nationell ordinationsdatabas (), som senare bytte namn till samlad läkemedelslista. Åtkomsten till informationen i NOD är tänkt att styras av patient- datalagens regelverk om sammanhållen journalföring. Visionen är att NOD ska 1.visa samma information om läkemedel för alla ordinatörer i pati- entens vårdkedja, för övrig behandlande vård- och omsorgs- personal, för apoteken och för patienten själv. 2.i samma vy ge information om vilka läkemedel som patienten ordinerats just nu och vid tidigare vårdkontakter, vilka av dessa som har hämtats ut på apotek, vilka som har bytts ut och vilka som finns kvar att hämta ut. 3.ge ordinatören möjlighet att ordinera på samma sätt oavsett om läkemedlen förpackas i dospåsar på apotek eller lämnas ut i originalförpackning. 4.undanröja behovet av dubbelregistrering av samma information i olika listor och system. 5.kopplas till beslutsstöd med aktuell information om läkemedel, biverkningar, korsreaktioner mellan läkemedel med mera. 6.bidra till utvecklingen av generisk förskrivning.14 Arbetet med ingick i CeHis handlingsplan för åren 2007–2009. Parallellt pågick andra närbesläktade projekt, som 14 CeHis (2013), En samlad läkemedelslista – Beskrivning av Nationell ordinationsdatabas, . Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen exempelvis utveckling av nationellt format för e-recept, som förvaltas av , och uppbyggnaden infor- mationsdatabas för läkemedelshantering (SIL) som tillgäng- liggörs för verksamheterna av . Det helstatliga bolaget bildades i samband med omregleringen av apoteksmarknaden. Eftersom bola- gets receptregister bedömdes innehålla nödvändiga uppgifter för beslutade programstyrgruppen för läkemedel (numera programstyrgruppen för vårdtjänster) på CeHis (numera ) att frågan om en nationell läkemedelslista skulle övergå till att bli ett samarbetsprojekt mellan CeHis och . Projektet innehöll också utveckling av en webbappli- kation för förskrivning för dos-patienter (det som heter ). I landstingens gemensamma handlingsplan –2012 var läkemedel ett högre prioriterat område . Vid den tid- punkten, 2011, fanns alltså två parallella projekt; utveckling av Pascal-webbapplikationen som drevs av och som utförde på uppdrag av CeHis. Båda pro- jekten finansierades helt av CeHis. Varje landsting och region har i samarbetsavtal med CeHis förbundit sig att utveckla och finansiera en koppling mellan sina journalsystem och NOD. Ett mål i den nu gällande handlingsplanen –2018 var samtliga behandlande medarbetare i hälso- och sjukvården skulle ha tillgång till patientens hälso- och sjukdomshistorik inklusive läkemedels- historik samt relevant kunskap om läkemedelsfakta vid behandling och ordination.15 Utredningen kan konstatera att det målet inte uppnåddes. är det som tar fram och sammanställer verksam- heternas krav på funktioner för en samlad läkemedelslista samt är beställare av det uppdrag som har att förvalta och utveckla NOD. Enligt är ambitionen att NOD ska kunna integreras till journalsystemens läkemedels- moduler från och med 2015.16 15SKL, beställarkansliet (2009), Landstingens handlingsplan för utveckling och förvaltning av gemensamma IT-stöd och IT-tjänster –2012, CeHis (2012), Handlingsplan 2013–2018 – Landstings, regioners och kommuners samarbete inom eHälsoområdet. 16Mer information finns på Förbättrad informationshantering i läkemedelsprocessen Utredningen om rätt information i vård och omsorg konsta- terade i SOU 2014:23 att delar av visionen svårligen kan realiseras inom ramen för nu gällande regelverk. Det beror bland annat på att förutsättningarna för registrering och åtkomst till information regleras på olika sätt i patientdatalagen, lagen om läkemedelsför- teckning och receptregisterlagen.17 gjorde 2013 en juridisk utredning om förutsättning- arna för att få NOD på plats. Där förordades en lösning som inne- bär att varje patient ska ges möjlighet att samtycka till att den information om patientens förskrivna läkemedel som finns i recept- registret lämnas ut till vården och tillförs NOD som en del av sam- manhållen journalföring. Med den här lösningen är varje vårdgivare personuppgiftsansvarig för sin hantering av personuppgifter i NOD.