sou · H3B332 · 2015-03-27 00:00:00 — används olika lokala eller regionala varianter av HSA. En nat- ionell, komplett och korrekt förutsätter därmed att en nationell aktör har mandat att bestämma vilken information som ska ingå, hur den ska vara strukturerad, hur information ska föras in i och ut från katalogen. har utredningen bilden att även om HSA är en nationell e-hälsotjänst så är delar av HSA verksamhetsnära. Kataloguppgifterna i HSA ligger till grund för verksamheternas styrning av personalens behörigheter. För själva personuppgiftsbehandlingen i HSA är respektive vårdgivare per- sonuppgiftsansvarig. Det är mot den här bakgrunden inte okomplicerat att direkt ange vad statens roll avseende HSA skulle vara. Utredningen ser ett antal frågor som behöver analyseras närmare. Ska till exempel staten vara personuppgiftsansvarig för informationen? Ska staten tillhandahålla en nationell tjänst (det vill säga lagra och tillgänglig- göra information) som vårdgivare använder med bibehållet person- uppgiftsansvar? Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. Utredningen ser behov av HSA som en nationellt lagrad inform- ationskälla men innan det kan bli verklighet måste ett antal kompli- cerade frågor analyseras närmare. Utredningens bedömning är att sådana analyser bör göras i form av insatser i den föreslagna hand- lingsplanen för e-hälsoarbetet. I analyserna bör också förslagen om från Utredningen om rätt information i vård och omsorg beaktas liksom det pågående arbetet som driver med att införa svensk e-legitimation i offentlig förvaltning och insatserna i federationsprojektet (avsnitt 5).9 Ett annat exempel på administrativ information för verksamhet- erna där utredningen ser behov av fortsatt analys för att säkerställa tillgången till korrekt och komplett information är fakta om vård- givare och utförare inom . Det behöver utvecklas informationsmodeller för sådan grunddata som alla aktörer inom hälso- och sjukvården och behöver ha tillgång till. Denna tillgång är nödvändig för en rad processer och tjänster, exempelvis att skicka och ta emot e-remisser eller ta betalt av pati- enter. Utan strukturerad information om exempelvis utförare eller patienter är det inte heller möjligt att skicka och ta emot e-remisser eller att ta betalt av rätt person på rätt sätt. Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) är vårdgivare skyldiga att anmäla ny hälso- och sjukvårdsverksamhet till Inspektionen för vård och omsorg () som ansvarar för vårdgivarregistret. Regis- tret innehåller verksamheter som utför hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Även verksamheter som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården ska anmäla sin verksamhet till . Det kan till exempel vara provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i en patients hälsotillstånd eller behandling.10 Utredningen menar att denna grundläggande information måste ses som avgörande även för utövande av tillsyn. Det torde vara en viktig grund för tillsynen som , och Data- inspektionen utövar att det finns aktuell och komplett information om vilka tillsynsobjekt som faktiskt finns runt om i landet. Även kommuner, patienter och brukare torde ha nytta av ett nationellt, 9Förslagen har presenterats i SOU 2012:42, Bättre behörighetskontroll. 10Mer information finns på till-vardgivarregistret/Sidor/default.aspx, hämtat . Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. aktuellt och komplett register över vårdgivare och de som bedriver socialtjänst. Såvitt utredningen kan bedöma saknas en sådan bild . Det är därmed inte möjligt att få fram en nationell bild av exempelvis hur många vårdgivare eller utförare av socialtjänst det finns i landet och var de finns. Infrastruktur – framtida inriktning och ägande Det pågår en utveckling när det gäller infrastrukturen inom hälso- och sjukvården, och till viss del avseende . Den gemensamma tjänsteplattformen utvecklas löpande och det finns en, enligt utredningens bedömning, tydlig riktning i det arbete som Kommuner och Landsting (SKL) och bedriver med utveckling av gemensamma lösningar, strukturer och platt- formar. Vidare pågår ett flertal projekt för att utveckla infrastruk- turen, exempelvis 3R-projektet och Inera AB:s projekt med Journal och läkemedel (vidareutvecklingen av bland annat NPÖ och Journal på nätet). Det handlar om utveckling av den grundläggande infrastruk- turen för hälso- och sjukvården och . Riktningen på utvecklingen är gemensamma lösningar och att samla infrastruktur hos färre aktörer. Under utredningsarbetet har en återkommande uppfattning hos berörda aktörer varit att det är dags för staten (främst ) att ta över ansvaret för drift, för- valtning och utveckling av grundläggande infrastruktur från . I en sådan statlig uppgift skulle då även ingå att ställa upp de krav på teknik, informationssäkerhet med mera som ska gälla vid anslutning till tjänsterna. Utredningen för i det här betänkandet resonemang om hur staten kan skapa bättre förutsättningar för en mer ändamålsenlig och säker informationshantering inom och mellan hälso- och sjuk- vården och . Förslagen är teknikneutrala eftersom de ska gälla för all teknik som används för utbyte och återanvändning av information inom och mellan hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Det är enligt utredningens bedömning nödvändiga och viktiga förslag som generellt innebär tydligare och bindande krav på såväl informationssystem som på den ovan beskrivna grundläg- gande infrastrukturen. Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. Nätverket för informationssäkerhet () har för utredningen påtalat vikten av att utreda om molntjänster är tillåtna och, om de är det, vilka krav som i så fall ska ställas på dem. Enligt finns det ett stort behov av certifierade molntjänster som både profes- sioner och patienter behöver för att kunna dela och lagra infor- mation. Det förutsätter dock att det finns en nationell gemensam strategi för hur molntjänster ska kravställas och användas. En sådan strategi är, enligt , också nödvändig för att huvudmän ska kunna förhandla med leverantörerna av molntjänster och ställa rätt krav på säkerhet, krav som sedan måste tillsynas. Frågan om molntjänster ingår också i ett större sammanhang på EU-nivå eftersom tagit fram en grönbok om mobil hälsa (mHealth).11 Som framgår finns det ett antal frågor om ägande av infrastruk- tur som enligt utredningens bedömning bör diskuteras i ett lång- siktigt perspektiv. Ska det till exempel finnas ett särskilt kommunikationsnät för hälso- och sjukvården och (som Sjunet som finns )? Utvecklingen av molnbaserade tjän- ster växer stadigt och det medför behov för huvudmän att förhålla sig till tjänsterna i sig och till leverantörerna av dem. Bör det vara en uppgift för staten att också tillhandahålla en nationell ända- målsenlig och säker molntjänst, som en moderniserad variant av Sjunet? Utredningen har övervägt möjligheten för staten att överta ansvaret för grundläggande infrastruktur från . Utred- ningen ser dock ett antal komplicerade frågeställningar som behö- ver diskuteras för att skapa förutsättningar för ett sådant övertag- ande. Det gäller juridiska frågor om ansvaret och inte minst frågor om utformningen av en framtida modell för finansiering. Utred- ningen har behövt avgränsa uppdraget och har valt att inte inklu- dera denna fråga, bland annat på grund av tidsskäl. Det är dock lätt att se en utveckling med ökad centralisering av lagring och tillgäng- liggörande av information med ett utökat statligt ansvar för grund- läggande infrastruktur som följd. Utredningens bedömning är därför att frågan bör utredas vidare. 11 (), PM: Probleminventering, underlag till utredningen. Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. 9.4Information för uppföljning och forskning I det följande behandlas översiktligt frågor om öppna data, nation- ella kvalitetsregister samt vikten av att underlätta uppföljning och forskning (det vill säga den tredje sortens information som nämns i avsnitt 9.4.4). Utredningens bedömning är att en gemensam inform- ationsstruktur med entydiga termer och begrepp är en grundlägg- ande förutsättning för att data ska kunna tillgängliggöras för åter- användning, uppföljning och kvalitetsutveckling, kunskapsstyrning samt för forskning. Begreppet Öppna data följer av det så kallade PSI-direktivet (Pub- lic Sector Information Directive) som trädde ikraft . Direk- tivet är ett legalt ramverk som utgår från två grundvärden för den inre marknaden; transparens och konkurrens på lika villkor. Det handlar om att tillgängliggöra så mycket information som möjligt för återanvändning för att främja ekonomisk tillväxt. Direktivet avser information hos offentliga aktörer på nationell, regional och lokal nivå.12 Regeringen slog i den senaste förvaltningspolitiska proposi- tionen fast att informationshantering är en central verksamhet i förvaltningen. Det är, menade regeringen, därför viktigt att främja återanvändning av information från statliga och kommunala myn- digheter för både kommersiella och ideella ändamål. Både före- tagens och det civila samhällets användning av information och utveckling av nya tjänster för medborgare och företag bör främjas och stödjas. Myndigheterna bör mer aktivt verka för att deras inform- ation vidareutnyttjas av aktörer utanför förvaltningen. Regeringen föreslog också en ny lag för att implementera PSI-direktivet i Sverige.13 Lagen (2010:566) om vidareutnyttjande av handlingar från den offentliga förvaltningen, den så kallade PSI-lagen, trädde ikraft . 12http://ec.europa.eu/digital-agenda/en/european-legislation-reuse-public-sector- information, hämtat . 2009/10:175, Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt, beslut i bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315. Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. På nationell nivå pågår arbete med utveckling av öppna data. E- delegationen har haft ett tilläggsuppdrag från regeringen att arbeta med att främja och samordna myndigheternas arbete med att för- bättra förutsättningarna för vidareutnyttjande av handlingar. Inom ramen för detta arbete har E-delegationen utarbetat en vägledning för vidareutnyttjande av offentlig information med checklistor och rekommendationer.14 På webbplatsen kan man se hur många myndigheter som uppfyller E-delegationens rekom- mendationer.15 Vidare finns portalen som lanserat. Portalen ska bland annat främja att data kan återanvändas för innovationer.16 SKL arbetar också med att ta fram ett ramverk för öppna data, med bland annat praktiska råd inom olika områden. Ett utkast till ramverk finns som landsting och kommuner kan lämna synpunkter på innan ramverket slutligen fastställs.17 Rege- ringen har även gett Statskontoret i uppdrag att, med utgångspunkt i PSI-lagen, göra en samlad uppföljning av statliga och kommunala myndigheters arbete med att tillgängliggöra handlingar för vidare- utnyttjande.18 har gjort en nulägesanalys av arbetet med Öppna data i . Den övergripande slutsatsen är att utvecklingen av öppna data är i sin linda och att de flesta aktörer ännu inte har påbörjat sitt arbete inom området. har kännedomen om och intresset för att arbeta med öppna data ökat. I rapporten föreslås fyra affärsmodeller för öppna data med olika fokus; 1) främja öppenhet och insyn, 2) främja innovation och tillväxt, 3) främja medborgarengagemang och delaktighet samt 4) främja effektivare informationsförsörjning genom grunddata. bedöms ha en bra grund för att tillgängliggöra öppna data i och med den stora mängden myndighetsregister och den relativt höga kvaliteten på data i dessa.19 Den så kallade lämnade ett antal förslag till åtgärder för att främja ett ökat vidareutnyttjande av 14www.edelegationen.se/Stod-och-verktyg/Oppna-data-psi/, hämtat . 15www.psidatakollen.se/, hämtat . 16www.oppnadata.se/about, hämtat . 17www.skl.se/naringslivarbetedigitalisering/digitalisering/oppnadata/stodvagledning/ramverk oppnadata.1183.html, hämtat . 18Uppdrag att genomföra en samlad uppföljning av statliga och kommunala myndigheters arbete med att tillgängliggöra handlingar för vidareutnyttjande (S2014/3536/SFÖ). 19Vinnova (2014:04), Öppna data 2014 – Nulägesanalys. Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. handlingar från den offentliga förvaltningen. Exempel på åtgärder som utredningen föreslog var att införa en ny huvudregel för hur höga avgifter som får tas ut för att ge tillgång till handlingar samt en ny allmän princip att handlingar som omfattas av lagen och till- handahålls av myndigheterna får vidareutnyttjas. Regeringen behö- ver, menade utredningen, också styra myndigheterna så att de vidtar de åtgärder som krävs för att underlätta att deras inform- ation kan vidareutnyttjas.20 Utredningen ser att användning av öppna data kan komma att bli betydande inom hälso- och sjukvård och socialtjänst i fram- tiden. För att nå en sådan användning behöver dock informationen struktureras med entydiga termer och begrepp samt i flera fall lagras och tillgängligöras på ett annat sätt än den görs . Utgångspunkten för kan hänföras till de grundläggande förutsättningarna för hälso- och sjukvården; vården ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. De kvalitets- register som finns har byggts upp av professionella före- trädare som själva använder dem i sin vardag. Syftet är att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet. Registren innehåller individbase- rade uppgifter om problem och diagnos, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Avsikten är att kvalitetsregistren ska möjliggöra lärande och ständigt förbättrings- arbete samt forskning. Registren kan därför beskrivas som en nödvändig ingrediens i ett modernt hälso- och sjukvårdssystem. Drift av registren sköts på många olika kliniker runt om i landet. Det bör påtalas att till ett kvalitetsregister hör inte bara är själva registren med data, utan också professionerna som verkar kring registren och den samling av kompetens som registren medför. Kvalitetsregistren är således lokala och i många fall professions- specifika, men de ingår också i ett nationellt sammanhang. Rege- ringen och SKL har ingått en överenskommelse om en satsning på registren för att öka deras användbarhet och nytta. Det man vill åstadkomma är en stabilare och snabbare utveckling av kvalitets- 20 SOU 2014:10, Ett steg vidare – nya regler och åtgärder för att främja vidareutnyttjande av handlingar. Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. registren, bättre samordning av informationssystem och informa- tik, ökad integration med vårddokumentation för att undvika dubbelarbete, tydligare rutiner för hur känsliga uppgifter får han- teras så att patientens integritet säkras samt tydligare riktlinjer för samverkan mellan kvalitetsregistren och industrin. Överenskom- melsen avser 2012–2016 och parterna satsade 2012 och därefter 320 miljoner 2013–2016, totalt . Till satsningen hör också ett kansli för på SKL, sex regionala register- centra, en registerservicefunktion på , en nationell styrgrupp ledd av , en beslutsgrupp, en expert- grupp och tre referensgrupper.21 fanns enligt SKL 81 i drift med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmän- nen och staten. Ytterligare register planeras eller är under upp- byggnad, och fick också 24 registerkandidater stöd. Alla register måste ansöka om ekonomiskt stöd och i sam- band med det lämna en återrapportering. Då ger SKL (kansliet) återkoppling med förslag på utveckling och förbättring av registret. Det finns också ett antal lokala, regionala och nationella kvalitets- register som inte får ekonomiskt stöd enligt den nämnda överens- kommelsen.22 har, med stöd av kansliet på SKL, lett ett projekt för att utveckla de nationella kvalitetsregistrens data inom olika omvårdnadsområden. Föreningen menade att registrering av omvårdnadsdata är nödvändigt för att data från kvalitetsregister i större omfattning kan utgöra underlag för förbättringsarbeten i hälso- och sjukvården. Projektet syftade också till att medverka i arbetet med att utveckla indikatorer och öka täckningsgraden. I slutrapporten från projektet presenterades förslag till generella omvårdnadsvariabler inom följande områden; vårdplan alternativt omsorgsplan, trycksår, fall, munhälsa, smärta, undernäring, person- 21Överenskommelse mellan () och staten – om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg (S2011/8471/FS). 22Mer information finns på , hämtat . Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. liga aktiviteter i dagligt liv, sömnproblem, stöd till närstående, patientutbildning och stöd till närstående.23 Satsningen på de nationella kvalitetsregistren följs upp av Vård- analys. I en delredovisning konstaterar att satsningen via överenskommelsen har varit starkt bidragande till att det har skett en kraftig utveckling av de nationella kvalitetsregistren. Trots denna positiva utveckling ser Vårdanalys att det kvarstår utmaningar inom flera områden. Det finns stora skillnader mellan kvalitets- registren avseende vad som registreras och om de följer en patient- grupp, ett ingrepp eller ett sjukdomsförlopp. Registren har därmed också mycket olika förutsättningar att nå satsningens mål. Det är också så att registren faktiskt inte används i någon större utsträck- ning för förbättringsarbete. Även om forskningen baserad på register har ökat så är det bara några få register som står för en stor andel av forskningen medan många registers data inte är föremål för någon forskning alls . Online-data (i realtid) kan syn- liggöra nytta och öka inrapporteringen. Vårdanalys ser dock en låg användning av onlinedata, vilket sannolikt beror på brister i regis- trets datakvalitet eller innehåll, alternativt på att hälso- och sjuk- vårdsorganisationerna inte främjar sådant förbättringsarbete. En nyckelfråga för de nationella kvalitetsregistren är, menar , att dubbelregistreringen mellan exempelvis journaler och kvalitetsregister måste upphöra. av kvali- tetsregistren anger att de kan hämta någon information auto- matiskt från exempelvis journaler eller andra vårdadministrativa system. Några slutsatser som Vårdanalys drar är att systemen för journaldokumentation måste integreras med kvalitetsregistren och införlivas i ett it-system som strävar mot full interoperabilitet, samt att användningen av registerdata för förbättringsarbete i hälso- och sjukvården måste öka.24 Utredningens bedömning är att om förslagen i detta betänkande genomförs så kommer dokumentationen i hälso- och sjukvården, på öppenvårdsapoteken och i med tiden att bli mer strukturerad och förutsättningarna för att tillgängliggöra och använda data för bland annat uppföljning kommer att öka. 23Svensk sjuksköterskeförening (2012), Utveckla och ensa kvalitetsvariabler inom omvård- nadsområden. 24Vårdanalys (2014:9), Registrera flera eller analysera mera? Delutvärdering av satsningen på . Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. Regeringen har föreslagit nya former för den statliga kunskapsstyr- ningen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten.25 Med kun- skapsstyrning menas i departementspromemorian de olika former av kunskapsstöd och bindande föreskrifter som stat- liga myndigheter ansvarar för och som riktar sig mot huvudmännen och den verksamhet dessa ansvarar för. Avsikten med regeringens förslag är att myndigheternas kunskaps- styrning ska bli samordnad, effektiv och anpassad till de behov patienter, brukare, olika professioner och huvudmän har. Regering- ens styrning av myndigheterna ska också bli mer samlad och strategisk. Den statliga kunskapsstyrningen ska, enligt regeringen, bidra till att insatser inom hälso- och sjukvård och socialtjänst vilar på bästa tillgängliga kunskap. Regeringens förslag är att ett nytt forum, Kunskapsstyrnings- rådet, inrättas som ett forum för diskussion om strategiska frågor av betydelse för en effektiv och samstämd statlig kunskapsstyrning. Rådet ska bestå av nio myndigheter med centrala uppgifter för den statliga kunskapsstyrningen. Dessa nio myndigheter är: E-hälso- myndigheten, , Forte, Inspektionen för vård och omsorg, , , (), Myndigheten för delaktighet samt . Kunskapsstyr- ningsrådet ska ledas av generaldirektör. Vidare inrättas en huvudmannagrupp för att, enligt regeringen, markera att kunskapsstyrning är en nyckelfaktor för att klara de utmaningar som hälso- och sjukvård och socialtjänst står inför. Huvudmanna- gruppen, som leds av generaldirektör, ska bestå av förtroendevalda företrädare för landsting och kommuner. Ytter- ligare en del av en utvecklad kunskapsstyrning är att föreskrifter som meddelas av , , Inspek- tionen för vård och omsorg, , Rättsmedicinal- verket, samt TLV ska ges ut i en gemensam för- fattningssamling med som utgivande myndighet.26 25Ds 2014:9, En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. 2014/15:1, UO 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. Utredningen ser kunskapsstyrning som ett av flera instrument för att åstadkomma en ändamålsenlig och säker informationshan- tering i hälso- och sjukvården och . Som tidigare beskrivits är användning av strukturerad information med entydiga termer och begrepp nödvändigt i en sådan informationshantering. Därmed är kunskapsstyrning också en väsentlig del av en ända- målsenlig och säker informationshantering. 9.4.4Uppföljning och forskning om läkemedelsanvändning Behovet av att använda aktuell information för uppföljning av såväl individuella behandlingar som effekter av läkemedel ökar . Stora mängder information som finns i informations- system, register och , behöver användas i betydligt större utsträckning än för uppföljning, utveckling av kvalitet och för forskning. Det kräver, menar utredningen, en rad förändringar, inte minst strukturerad information, förbättrad inter- operabilitet och en mer standardiserad infrastruktur. Utredningens uppfattning, som också framfört, är att en ändamålsenlig och strukturerad vård- och omsorgsdoku- mentation är en grundläggande förutsättning för både verksam- hetsuppföljning och kunskapsstyrning. Om inte informationen som dokumenteras i vård och omsorg är strukturerad både till innehåll och form är det svårt att genomföra uppföljningar och jämförelser med hög kvalitet. En annan grundläggande aspekt som lyft fram är att den gemensamma informations- strukturen också stödjer uppföljning och kunskapsstyrning genom att den innehåller beskrivningar av vilken information som är relevant att dokumentera, var i processen informationen ska samlas in och hur den ska registreras.27 konstaterar i sin underlagsrapport till utredningen att ett stort problem med dagens hälso- och sjuk- vård är att den samlade kunskapen om patienten inte finns lätt till- gänglig. I bästa fall finns tämligen komplett information samlad i journalsystemet. Effektiviteten av behandlingar sammanställs i olika , som ofta kräver att professionerna 27 (2013), Hur utvecklar landstingen vårddokumentationens innehåll och struktur? – en enkätundersökning. Tillämpning av en gemensam informationsstruktur m.m. matar in informationen från journalsystemet ytterligare en gång. Institutet påtalar att ett hinder för att förbättra tillgången till information för uppföljning är att den grundläggande arkitekturen i informationssystemen i hälso- och sjukvården är föråldrad.28 Uppföljning av läkemedelsanvändning och dess effekter är vik- tigt av flera skäl, inte minst för att öka patientsäkerheten och för att skapa en effektiv och ändamålsenlig introduktion av läkemedel. Det finns flera informationskällor som skulle kunna användas för uppföljning, exempelvis och centrala register, men då krävs förbättringar i olika avseenden. Kvalitetsregi- ster innehåller i vissa fall patientrapporterade data men inte alltid data om läkemedel. Det krävs också ofta förhandlingar med regis- terhållare för att få tillgång till data. Centrala register, som till exempel patientregistret, innehåller användbar information men den kan vara upp till gammal.