sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — De beskrivna problemen har funnits och innebär att tandvårdspatienterna inte sedan reformen genomfördes har haft tillräcklig tillgång till relevanta prisuppgifter för tandvård. Problemen har sannolikt också skadat tandvårds- branschens förtroende för prisjämförelsetjänsten – ett förtroende som behöver byggas upp genom konkreta förbättringsåtgärder och kommunikationsinsatser från berörda parter. För att framhålla prisjämförelsetjänsten och dess centrala betydelse för patienterna och för tandvårdsmarknadens funktionssätt, föreslår utredningen i det följande att det ska vara ett krav för anslutning till elektroniska system för tandvårdsstöd att vårdgivaren är ansluten till prisjämförelsetjänsten. Dagens prisjämförelsetjänst behöver emellertid utvecklas ytter- ligare för att fungera som ett verkligt stöd till patienterna. Den behöver bli mer känd och mer attraktiv att använda. Utredningen föreslår att tjänsten ska innehålla både en mer ändamålsenlig pris- information och indikatorer på patientbedömd kvalitet för såväl offentliga som privata tandvårdsmottagningar. För att prisjämförelsetjänsten ska vara av intresse för patienterna och ge underlag för jämförelser anser utredningen att alla vård- givare/mottagningar måste publicera sina priser i tjänsten och att prisuppgifterna måste spegla de faktiska priser som tas ut. lägger varje mottagning själv in sina prislistor – något som är förenat med visst administrativt arbete. Prislistor kan delvis också Fler och starkare tandvårdspatienter bli missvisande eftersom det förekommer rabatter och paketpriser som inte kan återspeglas i prislistorna. För att en prisjämförelse ska ha legitimitet är det viktigt att den utformas så objektivt som möjligt. Utredningen har därför undersökt förutsättningarna för att i stället publicera prisuppgifter som baseras på faktiskt rapporterade priser i elektroniska system för tandvårdsstöd. I detta system registrerar vårdgivarna/mottagningarna löpande alla patienter, åtgärder och priser. Om detta underlag kan användas för att ta fram prisinformation så innebär det både en arbetsbesparing för vårdgivarna/mottagningarna och en bättre precision i prisuppgifterna. Priserna bör presenteras som genomsnitts- eller medianpriser på åtgärdsnivå och användaren bör även få information om referenspriset för respektive åtgärd som vägledning för jämförelser. Olika patienter kan ha olika behov i samband med prisjämförelser. Prisjämförelser på åtgärdsnivå bör kompletteras med några vanligt förekommande behandlingspaket/scenarier. En uppgift om mottagningens generella prisnivå bör också finnas med. Det senare är särskilt intressant för patienter som söker en mer långvarig relation till en mottagning. Sammantaget behöver det göras ett ordentligt analysarbete som framför allt handlar om hur den befintliga prisinformationen i registret kan bearbetas för att producera de önskade prisuppgifterna i en form som sedan kan publiceras i prisjämförelsetjänsten. I detta arbete, som bör bedrivas av TLV och gemensamt, behöver förutsättningarna och metoderna preciseras närmare, både systemmässigt och innehållsmässigt, för att publicera prisuppgifter baserade på faktiska priser i prisjämförelsetjänsten. I delar av detta arbete bör också såväl tandvårdsbranschen som patientföreträdare involveras. Utredningens förslag innebär att , utifrån de förutsättningar och metoder som tagits fram enligt ovan, ska beräkna och leverera genomsnitts/medianpriser per åtgärd för varje mottag- ning med jämna tidsintervall (t.ex. varje kvartal) för publicering på tjänsten. Att alla vårdgivares priser kommer att ingå i tjänsten säkras genom utredningens förslag om att en vårdgivare, genom att ansluta sig till system, också medger (för sin/sina mottagningar) att inrapporterade priser får ligga till grund för prisuppgifter som ska publiceras på tjänsten (se avsnitt 17.5.3). Det ställer bl.a. krav på en anslutning till . Fler och starkare tandvårdspatienter För att beräkna och sedan föra över prisinformation till tjänsten behöver system kunna hantera ytterligare ett identitets-begrepp26; HSA-id per mottagning, som ska kunna kopplas till en eller flera mottagnings-id i register. Denna HSA-id behöver rapporteras från vårdgivarens journalleverantör eller i portal, tillsammans med mottagnings-id, i samband med alla patientbesök. Dessa uppgifter – både Försäkrings- kassans mottagnings-id och HSA-id per mottagning – är uppgifter om vårdgivarens mottagning som även behöver lämnas vidare till för att möjliggöra rapportering av patientbedömd kvalitet.27 Det är ytterst vårdgivaren som avgör hur den vill klassificera sig och sina olika mottagningsenheter. En vårdgivare kan registrera flera mottagningar hos men mottagningarna ska kunna höra till ett och samma HSA-mottagnings-id eller vice versa. Utgångspunkten är att HSA-id:n ska spegla mottagningen som patienten möter och där prisinformationen är relevant för patienten. Det behövs ett gemensamt arbete mellan tandvården, Inera/HSA, och journalleverantörerna för att diskutera principerna för klassificering och rapportering m.m. En annan fråga som behöver ägnas viss uppmärksamhet är risken för att inrapporteringen av data manipuleras i syfte att framställa en mer fördelaktig bild av de faktiska priserna. Det finns mot den bakgrunden skäl att följa prisstatistiken också ur detta perspektiv. Information om patientbedömd kvalitet Prisjämförelsetjänsten behöver också kompletteras med underlag som ger patienten möjlighet att bedöma kvalitet i bemötande m.m. på tandvårdsmottagningarna. Den enkätundersökning som utred- ningen genomfört tillsammans med TLV visar att många människor tror att högt pris på tandvård också motsvaras av en hög kvalitet – något som det inte finns någon grund för att påstå. Mot den bakgrunden är det av stor vikt att de som vill jämföra tandvårds- mottagningar kan jämföra både pris och kvalitet samtidig. 26Identitet förkortas i den följande texten som ”id”. 275 § förordning 2008:194 om tandhälsoregister hos . Fler och starkare tandvårdspatienter I föregående avsnitt har utredningen föreslagit att Social- styrelsen ges i uppdrag att genomföra en nationell patientenkät inom tandvården. Ett viktigt syfte med denna enkät är att få fram mått på patientbedömd kvalitet per mottagning. Utredningen har undersökt förutsättningarna för att redovisa även kvalitetsmått per mottagning på prisjämförelsetjänsten. Referenser finns från det som redan är uppbyggt inom primärvården, där detta redovisas för alla vårdcentraler. Resultaten från nationella patient- enkät ska mot den bakgrunden levereras och publiceras per mottagning på prisjämförelsetjänsten. För att detta ska vara möjligt behöver HSA-id per mottagning användas även för patientenkäten i tandvården. Som tidigare nämnts bör få uppgifter om HSA-id per mottagning från . Plattformen och statens möjligheter att styra Sammantaget innebär utredningens förslag att det skapas goda förutsättningar för en väsentlig utveckling och förbättring av pris- jämförelsetjänsten så att den kan ge patienterna bättre möjligheter att jämföra pris och kvalitet hos olika tandvårdsmottagningar. Detta måste emellertid också kombineras med en ökad information och marknadsföring av tjänsten – något som bl.a. bör ingå i arbete med att förstärka informationsinsatserna kring tandvårdsstödet (se avsnitt 15.3.2). Prisjämförelsetjänsten finns på – en webbplattform som utvecklats och finansierats av landstingen för i huvudsak landstingsfinansierad vård och där nyckeln för att ansluta vårdgivare är den s.k. (se avsnitt 10.5). Att pris- jämförelsetjänsten för tandvård kan finnas på är ett undan- tag från de principer som gäller för vilket utbud som ska finnas på plattformen. Motiveringen är att landstingen ändå har ett visst ansvar för vuxentandvården och tandvården som helhet, och att den tandvård som får statligt stöd därför bör finnas med. En förändring av dessa principer skulle kunna förändra förutsätt- ningarna för prisjämförelsetjänsten framöver. De tidigare beskrivna problemen med har diskuterats vid ett flertal tillfällen mellan utredningen, , Inera och SLL. Lösningar har identifierats men har ännu inte beslutats Fler och starkare tandvårdspatienter Enligt uppgift från SLL kommer dock en provisorisk lösning att kunna genomföras . Mot bakgrund av dessa problem har utredningen övervägt vilka möjligheter som finns att placera prisjämförelsetjänsten någon annanstans, men har inte funnit några bra alternativ. En möjlighet som skulle kunna vara framkomlig är att bygga en ny tjänst inom ramen för den Tandvårdsportal som ska utreda (se avsnitt 15.3.2). Det innebär emellertid nya investeringskostnader för staten och skulle även kunna leda till en sämre service till medborgarna eftersom i grunden är en logisk plats att ha tjänsten på. Regeringen har uppdragit åt TLV att säkerställa tillgången till en prisjämförelsetjänst för tandvård.28 I uppdraget sägs bl.a. följande: Myndigheten ska säkerställa en konkurrensneutral och icke- diskriminerande webbaserad prisjämförelsetjänst som ökar möjligheten för allmänheten att få en bild av prisnivån för olika ersättnings- berättigande åtgärder och som möjliggör jämförelser mellan olika vårdgivare. Informationen ska vara lättillgänglig och lättbegriplig. Vidare ska prisjämförelsetjänsten finnas tillgänglig på en webbplats där information om och jämförelser av andra hälso- och sjukvårdstjänster presenteras. Tjänsten ska vara objektiv och fri från kommersiella intressen. Prisjämförelsetjänsten ska vara utformad på ett sådant sätt att såväl offentliga som privata tandvårdsgivare kan ansluta sig till tjänsten. TLV har på grund av den korta tiden ännu inte kunnat verkställa uppdraget. I uppdraget sägs ingenting explicit om plattformen , men det som sägs kan ändå kan tolkas som att det är denna som avses. Det är oklart hur uppdraget förhåller sig till de avtal som finns mellan SKL, Inera och SLL. I regeringsbeslutet om TLV:s uppdrag sägs bl.a. att TLV ska beakta utredningens arbete inom detta område. Utredningens uppfattning är att ur patientperspektiv är den lämpligaste plattformen för prisjämförelsetjänsten för tand- vård. En förutsättning för detta är självfallet att dess kvalitet och tillgänglighet kan säkras och att villkoren är rimliga bl.a. ur ett finansieringsperspektiv. Det finns sannolikt olika tekniska möjlig- 28 Regeringsbeslut , Uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård. Fler och starkare tandvårdspatienter heter när det gäller tjänstens utformning och koppling till platt- formen – vilket också kan ge en flexibilitet i hur och av vem olika delar i tjänsten kan levereras. En utvecklad tjänst enligt utred- ningens förslag i det föregående, förutsätter dock att styrningen, utformningen och finansieringen av tjänsten blir tydligare från statens sida. Detta måste självfallet ske under beaktande av att tjänsten utgör en del i en större plattform som ägs av landstingen och regionerna. Mot den beskrivna bakgrunden är det enligt utredningens mening också angeläget att säkra långsiktigheten i statens satsning på pris- jämförelsetjänsten innan några större förändringar görs. Utredningen förordar därför att en överenskommelse träffas mellan staten och landstingen/SKL om förutsättningar och villkor för prisjämförelse- tjänstens placering på och ramarna för tjänstens utformning, förvaltning, utveckling, innehåll och tillgänglighet m.m. samt finansieringen. Inom ramen för det uppdrag som regeringen givit kan TLV bjuda in berörda parter och i samarbete med dem ta fram ett förslag till sådan överenskommelse som kan godkännas av regeringen. Om en sådan överenskommelse kommer till stånd kan TLV därefter, för statens räkning, ansvara för att prisjämförelsetjänsten fungerar enligt intentionerna. TLV bör i detta också samråda med Försäkrings- kassan utifrån deras uppdrag rörande information m.m. och att bidra med prisdata till tjänsten. TLV bör också samråda med utifrån deras uppdrag att bidra med data om patientbedömd kvalitet. 15.3.6Förbättrat stöd till patienter som inte är nöjda Utredningens bedömning: Alla patienter i vuxentandvården har inte samma möjligheter att få stöd vid frågor och reklamationer som gäller utförd tandvård. Gemensamma bestäm- melser saknas och klagomål och reklamationer hanteras olika för privat och offentlig tandvård. Tandvårdspatienterna behöver en förstärkt och mer enhetlig funktion för klagomål i tandvården och ett förbättrat konsumentskydd. Utredningens förslag: En utredning tillsätts som får i uppdrag att göra en översyn av möjligheterna att utforma ett bättre och mer enhetligt konsumentskydd för patienter i vuxentandvården. Fler och starkare tandvårdspatienter Skäl för bedömning och förslag: Såsom konstaterats i kaptitel 10 har tandvårdskonsumenterna inte givits några bra förutsättningar att vara varken pris- och kvalitets- medvetna. En anledning till detta är att tandvårdskonsumenten i första hand känner sig som patient och inte konsument. Patienterna ser tandvård som vård och känner trygghet i att samhället har regler som skyddar patienten. är tandvården i verkligheten en marknad som förutsätter prismedvetna och kritiska kunder. En stor del av kostnaden för tandvården betalas av patienten själv, vilket innebär att patienten även till viss del är konsument. Tandvårdskonsumenten har dock väldigt svårt att själv bedöma innehållet och kvaliteten i den erhållna eller erbjudna tandvården. Det kan vara svårt att veta vad det är tandläkaren har gjort och om behandlingen ens var nödvändig. Det finns, som tidigare nämnts, en undersökning som indikerar att det finns vissa risker för överbehandling av friska patienter inom tandvården. En tandvårdskonsument har även sämre möjligheter än andra konsumenter när det gäller att reklamera en utförd behandling eller undersökning som man är missnöjd med då tandvården inte omfattas av konsumenttjänstlagen. Det finns därmed inga bestäm- melser som reglerar när ett fel kan anses ha uppstått eller hur ett fel ska reklameras och det finns heller ingen myndighet eller organisa- tion som har det samlade ansvaret för reklamation och klagomåls- hantering. Vart patienten kan vända sig och vilken typ av hjälp man kan få varierar också beroende på om vårdgivaren är privat eller landstingsägd. Utredningen har föreslagit att ska få en utökad roll när det gäller att informera och stödja allmänheten i frågor som har samband med det statliga tandvårdsstödet. Det är emellertid inte tillräckligt. Utredningen anser att tandvårds- patienterna även behöver ett förbättrat konsumentskydd. 29 Se t.ex. Leisnert (2014) Self-directed learning, teamwork, holistic view and oral health. Fler och starkare tandvårdspatienter Ett bättre och mer enhetligt konsumentskydd för vuxna tandvårdspatienter Såsom konstaterats ovan och närmare redogjorts för i avsnitt 10.6 har tandvårdspatienter ett dåligt konsumentskydd. Det gäller i synnerhet patienter hos privata vårdgivare som varken är medlemmar i eller har avtal om vuxentandvård med landsting/patientnämnd. Dessa patienter har ingenstans att vända sig med frågor, klagomål och reklamationer. Även tandvårdspatienter hos offentliga vårdgivare saknar möjlighet att reklamera en behandling eller få hjälp med en tvist som rör betalning och kostnader för utförd tandvård. Utredningen anser därför att tandvårdspatienterna behöver en mer samlad och förstärkt funktion för klagomål i tandvården. Klagomålsutredningen30 har fått i uppdrag att se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården. Utredningen ska bl.a. se över hur ansvarsfördelningen mellan de olika instanser som hanterar klagomål kan förtydligas och bl.a. utreda vilket ansvar patientnämnderna bör ha för att i högre grad utgöra ett stöd för patienterna i klagomålshanteringen. Detta ska ses mot bakgrund av att , i en skrivelse till regeringen, har föreslagit att vårdgivarna ska få ta ett större ansvar för klagomålshanteringen och att IVO:s skyldighet att utreda ärenden ska begränsas.31 Patientnämnderna tar emellertid bara emot ärenden från patienter i offentligt finansierad vård eller vård där det finns avtal med . Som nämnts ovan prövar patientnämnderna inte heller frågor av ekonomisk art. Mot den bakgrunden bör därför övervägas om ett nytt, oberoende organ skulle kunna bildas, vilket skulle kunna bistå alla patienter i tandvården med råd och stöd vid klagomål mot vård- givare. Hur organisationen kring detta organ ska se ut och hur finansieringen ska lösas har inte kunnat hanteras inom ramen för utredningens uppdrag. Utredningen föreslår därför att en ny utredning bör tillsättas som ska utreda möjligheterna att inrätta ett sådant organ. Den föreslagna utredningen bör särskilt undersöka om organet endast ska ta emot klagomål rörande privata vårdgivare, eftersom offentliga vårdgivare har sina patientnämnder. I sådana fall bör 30Kommittédirektiv (2014:88) En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. 31IVO (2013) Promemoria om hanteringen av klagomål enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Fler och starkare tandvårdspatienter anslutningen vara obligatorisk för alla privata vårdgivare i vuxen- tandvården som inte har avtal med landsting/patientnämnd. Privat- tandläkarna har uttryckt sin ambition att medverka i bildandet av ett sådant organ. Ett alternativ är att organet tar emot klagomål rörande såväl privata som offentliga vårdgivare. Organet bör i stort sett ha samma funktion som patient- nämnderna, nämligen att utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i vården. En viktig del är dock att komplettera patientnämnderna i det att organet också ska kunna hantera ärenden som gäller ekonomiska mellanhavanden mellan patienten och vårdgivaren. Privattandläkarnas förtroendenämnder ger ett starkare konsumentskydd än patientnämnderna. Den nya utredningen bör därför utreda möjligheten för det nya organet att fungera mer som företroendenämnderna vad gäller att bistå med lösning av tvister mellan vårdgivare och patient, även tvister av ekonomisk art. Även möjligheten för det nya organet att ha en överenskommelse med sina anslutna som liknar Privattandläkarnas överenskommelse med bör utredas. Utredningen bör vidare överväga det förslag som presenterades i promemorian ”Bör konsument- tjänstlagen utvidgas?” (Ds 2008:55) innebärande att tandvården och även sjukvården skulle omfattas av konsumenttjänstlagen. Det var med viss tvekan förslaget i denna del lades fram eftersom det skulle innebära vissa problem. Dels för att det finns annan lagstiftning på området som gäller vårdens kvalitet och som skulle ha företräde framför konsumenttjänstlagen, dels ansågs det problematiskt att konsumenttjänstlagen skulle omfatta sådana kvalificerade tjänster där särskilda etiska synpunkter framträder. Man ansåg även att det speciella ansvarssystemet med nämndprövning inom vården inte borde ändras.32 Det kan dock finnas anledning att på nytt överväga detta förslag för just tandvården, vilket skulle kunna vara en väg till ett starkare konsumentskydd för tandvårdspatienter. Finansieringen av det nya organet behöver också övervägas. Ett alternativ är en avgift som alla vårdgivaren måste erlägga. För privata vårdgivare som är medlemmar i bör detta inte innebära någon 32 Departementsserie (2008:55) Bör konsumenttjänstlagen utvidgas? En diskussions-promemoria s. 14. Fler och starkare tandvårdspatienter förändring, under förutsättning att det nya organet kan ersätta de nuvarande förtroendenämnderna. De privata vårdgivare som inte är med i Privattandläkarna samt de offentliga vårdgivarna kommer dock att få en ökad kostnad. Frågan om konkurrensneutralitet behöver beaktas. Vårdgivare inom den offentliga tandvården betalar ingenting för patientnämnderna utan dessa finansieras med landstingsskattemedel. Det kan också övervägas om det nya organet bör finansieras med statliga medel, som eventuellt skulle kunna tas från anslaget för tandvårdsstödet. Andra frågor som blir aktuellt för den tillsatta utredningen att titta på är vilken juridisk form det nya organet ska ha och hur styrelsen ska se ut. 16 Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd Tandvårdsstödet som infördes har i huvudsak fungerat väl. Som tidigare redovisats så har tandvårdsstödet i flera avseenden bidragit till en utveckling i enlighet med de mål som sattes upp för tandvårdsreformen – både i fråga om att bibehålla en god tandhälsa och att få tandvård till en rimlig kostnad vid stora tandvårdsbehov. Fler människor får del av tandvårdsstödet jämfört med när reformen genomfördes. Besöksfrekvenserna har ökat något för de grupper som prioriterades särskilt genom ett högre ATB – framför allt de unga. är dock tandvårdsbesöken och tandvårds- konsumtionen ojämnt fördelade i befolkningen. Högkostnadsskyddet ger ett reellt skydd för patienter som drabbas av höga tandvårds- kostnader och regelverket för ersättnings-berättigande tandvård styr tydligare mot den tandvård som prioriteras utifrån tillstånd/diagnoser. Tandvårdsreformen har emellertid inte nått ut till så många som man beräknade. De antaganden om besöksfrekvenser och konsumtion som låg till grund för kostnadsberäkningarna inför tandvårdsreformen var delvis överskattade. Den ekonomiska ram som avsattes för reformen har därför inte använts fullt ut. I detta kapitel redovisar utredningen sina bedömningar av vilka faktorer som påverkar behovet av tandvårdsstöd och hur ramen kan beräknas. Vidare föreslår utredningen vissa förändringar av det nuvarande tandvårdsstödet. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd 16.2Den ekonomiska ramen för tandvårdsstödet Utredningens bedömning: Den samlade ekonomiska ramen som initialt avsattes för reformen byggde på antaganden om besöksfrekvenser och tandvårdskonsumtion som visat sig vara en överskattning. Den ekonomiska ramen har inte heller anpassats till befolkningens förbättrade tandhälsa och de minskade tand- vårdsbehoven, särskilt behoven av reparativ och rehabiliterande tandvård. En del av det utrymme som därigenom uppstått har använts för att bygga ut den ersättningsberättigande tandvården. Skäl för bedömningen: Utredningsarbetet inför tandvårdsreformen präglades starkt av alla de problem som man hade sett i den s.k. 65 plusreformen – som hade skapat en väldigt stor efterfrågan på och kanske över- konsumtion av dyrbara tandvårdsåtgärder i åldersgruppen . De föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård, som var en bärande del i det nya tandvårdsstödet, var därför inledningsvis ganska försiktigt utformade när det gäller vilken tandvård som skulle omfattas av stödet, för att minska riskerna för överskridande av den ekonomiska ramen. Man gjorde således en ganska restriktiv tolkning av portalparagrafen i lagen om tandvårdsstöd, enligt vilken stöd ska lämnas för ”tandvård som syftar till att åstadkomma frihet från smärta och sjukdom, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder eller ett utseendemässigt godtagbart resultat.” Som tidigare konstaterats ger paragrafens utformning möjlighet till en flexibel tolkning. Genom tandvårdsreformen byggdes också in en tydlig ordning för att hålla statens kostnader för tandvårdsstödet inom den av beslutade ekonomiska ramen (anslaget Tandvårds- förmåner). tandvårdsstöd inom TLV beslutar om föreskrifterna för statligt tandvårdsstöd och ska utforma sina beslut så att utgifterna för stödet ryms inom den beslutade ramen (se kapitel 9). Eftersom anslaget aldrig har förbrukats har dock denna ordning inte behövt prövas. Det har inte uppstått någon situation där man behövt skärpa reglerna för att klara ramen. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd Ramens storlek har inte heller justerats med hänsyn tagen till den faktiska befolkningsutvecklingen, de faktiska besöksfrekvenserna eller tandhälsans utveckling. Befolkningen har ökat men besöks- frekvenserna har inte blivit de beräknade. har tandhälsan generellt förbättrats.