sou · H2B391 · 2015-01-01 00:00:00 — 2011/12:142, s. 55. Se också Ds 2012:46, s. 70. inte något särskilt tillstånd. Först om sterilisering vägras ska frågan underställas prövning. För personer som har fyllt men inte krävs ett särskilt tillstånd för sterilisering. Av 3 § steriliseringslagen framgår att en person som har fyllt men inte och som är bosatt i , efter egen ansökan till , kan få tillstånd till sterilise- ring enligt de förutsättningar som anges i bestämmelsen. Förutsätt- ningarna för tillstånd till sterilisering enligt 3 § är 1.om det finns beaktansvärd risk för att arvsanlag som kan med- föra allvarlig psykisk störning, svårartad kroppslig sjukdom eller svårt lyte av annat slag överförs till avkomling (genetisk indika- tion), 2.i fråga om kvinna, om graviditet till följd av sjukdom, kroppsfel eller svaghet skulle medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (medicinsk indikation), eller 3.i samband med ansökan om fastställelse enligt 1 § lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, om förutsätt- ningarna i övrigt föreligger för sådan fastställelse. Vidare framgår av 5 § steriliseringslagen att sterilisering inte får ske utan att den som begär åtgärden noggrant har informerats om in- greppets innebörd och följder samt, i förkommande fall, om andra möjligheter att förebygga graviditet. Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att steriliserings- kravet i könstillhörighetslagen har avskaffats men att det finns en möjlighet för personer som har fyllt men inte , och som ansöker om ändrad könstillhörighet, att i samband med denna ansökan också ansöka om sterilisering. 10.3.1Skillnad mellan sterilisering och avlägsnande av könskörtlar (kastrering) Som beskrivs ovan definieras sterilisering i lagtexten som ett kirurg- iskt ingrepp som utan att innebära kastrering medför ett varaktigt upphävande av fortplantningsförmågan. Hos män skärs sädesledarna av så att spermier från testiklarna inte kan passera. kvinnor genomförs på så sätt att passagen genom äggledarna blocke- ras så att spermier inte kan nå äggcellerna.2 Viktigt att ha i åtanke är att det är skillnad mellan sterilisering och avlägsnande av könskörtlar (kastrering). Den som ansöker om ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen har, som beskrivs i avsnitt 7.4, möjlighet att ansöka om avlägsnande av köns- körtlarna. Ett avlägsnande av könskörtlarna innebär en kastrering då äggstockarna tas bort hos kvinnan och testiklarna tas bort hos mannen. Den aktuella personen kan härmed inte producera ägg eller spermier. Avlägsnande av könskörtlarna och sterilisering är alltså inte samma sak. Förenklat kan beskrivas att sterilisering innebär att man har kvar sina könskörtlar men knipsar av äggledare eller sädesledare så att fortplantning inte kan ske. Den som genomgår ett ingrepp som innebär ett avlägsnande av könskörtlarna blir steril, med undantag för att personen har möjlighet att, genom att ha sparat könsceller, bli förälder genom assisterad befruktning. 10.3.2Ska den som ansöker om tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna också ansöka om tillstånd Som beskrivits tidigare måste en person som har fyllt men inte ansöka om ett särskilt tillstånd till sterilisering, enligt 3 § steriliseringslagen. Tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna ges mot bakgrund av 4 a § könstillhörighetslagen. Eftersom sterilise- ring av personer som har fyllt men inte förutsätter till- stånd, uppkommer frågan om vad som krävs i samband med en ansökan om avlägsnande av könskörtlarna enligt 4 a § könstill- hörighetslagen. Två tänkbara tolkningar av vad som krävs i sam- band med en ansökan om avlägsnande av könskörtlarna kan här presenteras: En person i åldern mellan 18–som ansöker om avlägsnande av könskörtlarna, och som inte har sparat könsceller och därmed inte behållit sina möjligheter att bli förälder genom assisterad befruktning, blir steril och ska därför ansöka om tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen, eftersom avlägsnandet av könskörtlarna i dessa fall innebär sterilitet. 2 SOU 2007:16, s. 172–173. En person i åldern mellan 18–som ansöker om avlägsnande av könskörtlarna, och som genom att spara könsceller har be- hållit sina möjligheter att bli gravid genom assisterad befrukt- ning, behöver inte ansöka om tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen, eftersom personen på grund av möjligheterna till assisterad befruktning inte kan anses steril. En annan aspekt eller fråga som aktualiseras är vad som gäller när en person t.ex. efter avlägsnandet av könskörtlarna väljer att inte längre spara sina könsceller och således inte har kvar sina möjlig- heter till assisterad befruktning. Ska vederbörande då ansöka om tillstånd enligt steriliseringslagen? Mot bakgrund av ovanstående är utredningens bedömning att den nuvarande steriliseringslagen och dess koppling till könstill- hörighetslagen, tillsammans med möjligheterna att spara könsceller och bli förälder genom assisterad befruktning, ger upphov till pro- blem och oklarheter, om vilka tillstånd som krävs i samband med att en person ansöker om tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna enligt könstillhörighetslagen. Frågan behöver utredas. 11Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Vården och behandlingen av personer som önskar genomgå olika former av könskorrigerande behandling regleras i huvudsak i HSL. HSL kompletteras av bland annat patientsäkerhetslagen (2010:659) men innehållet i framför allt HSL kommer att undersökas inom ramen för detta kapitel. träder en ny lag i kraft på hälso- och sjukvårdens område, nämligen patientlagen (2014:821). Denna lag innebär dock inga större förändringar i HSL och i patientsäkerhetslagen. Patientlagens övergripande syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning. Lagen ska främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet och stödja patientens möjligheter att medverka och vara medskapande i sin egen vård- process.1 Patientlagen ger tydligt uttryck för principen om barnets bästa på hälso- och sjukvårdens område. Det nuvarande svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är omfattande. Förutom lagar och förordningar finns ett stort antal föreskrifter och allmänna råd från och andra myndig- heter som rör hälso- och sjukvården. Lagarna kan delas in i två olika kategorier. Den ena kategorin är lagar av generell karaktär och den andra kategorin är lagar som reglerar vissa specifika områden inom hälso- och sjukvården. HSL är utan tvekan en lag av generell 2013/14:106, s. 41. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården karaktär.2 I förarbetena beskrivs hur HSL är en målinriktad ramlag som lämnar stort utrymme för landsting och kommuner att ut- forma vården efter regionala och lokala behov och förutsättningar.3 Vare sig för införandet av HSL eller vid ändringar av lagen har det ansetts möjligt att införa en formell rätt för den enskilde till hälso- och sjukvård.4 I den rättsliga doktrinen beskrivs hur HSL inte är en äkta eller legal rättighetslagstiftning utan en skyldighetslagstiftning. Lagen ger uttryck för landstingens och kommunernas skyldigheter men inte motsvarande rättigheter för patienterna.5 Vad gäller patientens rättsliga ställning kan alltså kon- stateras att HSL inte är en rättighetslagstiftning.6 Den enskilde kan inte överklaga ett beslut om vård i det enskilda fallet och det finns ingen formell rätt att bli patient. Den enskilde har alltså inga möjlig- heter att ställa rättsligt förpliktande krav på hälso- och sjukvården.7 Patientlagen innehåller inte heller några utkrävbara rättigheter i den meningen att beslut som fattas inom vården ska kunna överprövas av domstol. Patientlagstiftningen ska, enligt förarbetena, i huvudsak bygga på de skyldigheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårds- personalen har gentemot patienterna.8 Trots en avsaknad av äkta eller legala rättigheter har patienten, i vissa avseenden, en stark ställning inom hälso- och sjukvården. Patienten anses t.ex. ha en stark ställning när det gäller rätten till självbestämmande i fråga om den egna vården. Denna självbestäm- manderätt kommer att beröras närmare nedan. Andra lagar på hälso- och sjukvårdsområdet har också betydelse för patientens rättsliga ställning. I patientdatalagen (2008:355) regleras vissa rättigheter för den enskilde, t.ex. att ta del av uppgifter, rätt att förstöra patient- journal i vissa fall och rätten till viss information.9 I patientlagen är bestämmelser av betydelse för patientens rättsliga ställning samlade i syfte att förtydliga och stärka patientens ställning som överskådligheten och tillgängligheten ökar för medborgarna. Lagens övergripande syfte är således att stärka och tydliggöra patientens 2013/14:106, s. 28. 1981/82:97, s. 1. 1981/82:97, s. 54. 5Vahlne (1994), Patienträttigheter, s. 88. 1996/97:60, s. 65. 7Vahlne (1994), Patienträttigheter, s. 22. 2013/14:106, s. 41. 2013/14:106, s. 29. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Den ska vidare främja patientens integritet, självbestäm- mande och delaktighet. Den ska också stödja patientens möjlig- heter att medverka och vara medskapande i sin egen vårdprocess.10 11.3Mål för hälso- och sjukvården Som en följd av HSL:s karaktär som skyldighetslagstiftning upp- ställer lagen inte ett antal rättigheter för patienten utan i stället krav eller mål som hälso- och sjukvården på både regional och lokal nivå ska leva upp till. Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta mål utgör enligt förarbetena riktlinjer vid utvecklingen av hälso- och sjukvården och anger önskvärda framtida tillstånd.11 Att vården ska erbjudas befolkningen på lika villkor innebär att det i princip bör vara möjligt för alla, oavsett var man bor i landet, att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden får inte hindra den enskilde att erhålla vård. Av 2 § HSL framgår också hur den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I för- arbetena beskrivs hur ett väsentligt inslag i målet att alla ska ha möjlighet att på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster är att det är behovet av vård som, inom ramen för de ekonomiska resurserna, ensamt ska vara avgörande för vårdens karaktär och omfattning. Förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet och kulturella olikheter ska inte påverka möjligheterna att vid behov få vård.12 11.4Krav på god vård Ett krav på hälso- och sjukvården är enligt 2 a § HSL att den ska bedrivas så att uppfyller kraven på god vård. Vidare anger 2 a § HSL vad som är kännetecknande för god vård. Vården ska bland annat vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygg- het i vården och behandlingen och den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. 2013/14:106, s. 40–41. 1981/82:97, s. 17 och s. 26. 1981/82:97, s. 27–28. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 11.4.1Vetenskap och beprövad erfarenhet För att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen är det viktigt att all vård, behandling och rådgivning sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.13 2 a § HSL kompletteras i detta avseende av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. Att vården ska stå i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet framgår även av 1 kap. 7 § patientlagen. Kravet på att vården ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet innebär bland annat att personalen är skyldig att känna till och iaktta de föreskrifter och allmänna råd som kan ha meddelat angående vården. Personalen måste också följa utvecklingen inom sina respektive områden, så att de kan ge den vård som är motiverad med hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet.14 Det är den medicinska vetenskapen som avgör vad som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Begreppet har inget specifikt juridiskt innehåll utan det är endast företrädare för de medicinska disciplinerna som har kunskap om begreppets innehåll.15 Bedömningen av när en ny metod övergår till att bli för- enlig med vetenskap och beprövad erfarenhet ligger i första hand hos den behandlande läkaren men dennes inställning kan komma att ifrågasättas av exempelvis patienten eller Inspektionen för vård och omsorg och efter anmälan prövas av Inspektionen i ett s.k. klagomål. 11.4.2Respekt för patientens självbestämmande och integritet Som beskrivs ovan innebär kravet på god vård bland annat att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Respekten för patientens självbestämmande och integritet kommer till uttryck i 2 a § HSL, 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen och i 4 kap. 1 § patientlagen. Enligt förarbetena innebär denna respekt 13Se (1994), Patienträttigheter, s. 22–23 och (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 43. 14Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 128–129. 15Vahlne (1994), Patienträttigheter, s. 25. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården att patienten själv bestämmer om vården ska ges.16 Vidare beskrivs hur respekten för patientens självbestämmande och integritet under- stryker vikten av en medmänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjukvården, vilket anses ha betydelse för vårdens resultat. Patientens rätt till självbestämmande och integritet kan emellertid inte anses obegränsad, utan måste av flera skäl anses begränsad. Det är t.ex. inte möjligt att låta patienten bestämma innehållet i och omfattningen av vården. Sådana avgöranden måste alltid ankomma på sjukvårdshuvudmannen och den som har det medicinska ansvaret för vården. En patient har emellertid i principen en obegränsad rätt att kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas.17 Tre formuleringar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen har sär- skild betydelse för patientens möjligheter att utöva inflytande på vården. Det handlar om att vården ska bygga på respekt för den enskildes självbestämmande, att den så långt som möjligt ska utfor- mas och genomföras tillsammans med den enskilde och att patienten ska ges upplysningar om sitt hälsotillstånd. Dessa tre förutsätt- ningar är viktiga för att patienten ska ha möjlighet att utöva sin självbestämmanderätt i praktiken. Information om exempelvis diagnos och prognos, fördelar och nackdelar med alternativa tänk- bara åtgärder är en nödvändig förutsättning för att patienten ska kunna bilda sig en uppfattning om sin situation och överväga olika ställningstaganden. För att patienten sedan ska kunna redovisa egna ställningstaganden, komma med frågor och själv lämna upplysningar, fordras samråd beträffande den planerade vården och behandlingen. Vidare är det väsentligt att synpunkter och önskemål från patienten möts med respekt och att det klart och tydligt framgår att veder- börande själv bestämmer om de föreslagna åtgärderna ska genom- föras eller ej. Kraven på information, samråd och självbestäm- manderätt för patienterna måste respekteras och vårdgivarna ska inrätta vården så att det blir praktiskt möjligt för patienterna att utöva sin självbestämmanderätt.18 I förarbetena till patientlagen beskrivs hur det är av central betydelse att informationen lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. I 3 kap. 6 § patientlagen förtydligas därför att informationen ska 1981/82:97, s. 50. 1981/82:97, s. 117–118. 18Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 173. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bak- grund och andra individuella förutsättningar. Den som lämnar informationen måste också hjälpa mottagaren att värdera informa- tionen, ge aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att kunna utöva delaktighet och själv- bestämmande.19 I den rättsliga doktrinen beskrivs hur självbestämmanderätten inom hälso- och sjukvården rymmer en positiv och en negativ sida. Negativ självbestämmanderätt innebär krav på samtycke från patien- ten innan vårdåtgärder vidtas. Den positiva självbestämmanderätten innebär t.ex. att den enskilde har rätt att bestämma vilka undersök- ningar som ska vidtas och i vissa situationer även rätt att bestämma mellan olika vårdalternativ.20 Möjligheten för patienten att välja behandlingsalternativ regleras i 7 kap. 1 § patientlagen och HSL innehåller, från och med denna tidpunkt, en hänvisning till den aktuella bestämmelsen.21 Av 7 kap. 1 § patient- lagen framgår att när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som vederbörande föredrar. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste emellertid vara rimliga. När det finns flera alternativ ska patienten få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behand- lingen framstår som befogat. Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att den positiva självbestämmanderätten som tillkommer patienten handlar om att välja vårdalternativ när sådana finns tillgängliga och är i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.22 Patientens självbestämmanderätt är emellertid inte oinskränkt inom hälso- och sjukvården. Skyldigheten att ge vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet kan inte avtalas bort. Även om patienten själv begär en viss vårdåtgärd får denna inte ges om den inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. 2013/14:106, s. 53. 20Svensson (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 29. 21Av 7 kap. 1 § patientlagen framgår bland annat att när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som vederbörande föredrar. 22Svensson (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 45–46. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården tens medverkan eller krav får aldrig innebära att kraven på veten- skap och beprövad erfarenhet eftersätts.23 När det gäller vissa typer av medicinska åtgärder har gränserna för vad som anses tillåtet angivits i särskilt lagstiftning. Detta gäller exempelvis avbrytande av graviditet, sterilisering, organdonation m.m. I dessa fall medför inte samtycke från patienten att åtgärder som går utöver de i den aktuella lagen stadgade gränserna blir tillåtliga, exempelvis en sen abort eller en organdonation som med- för allvarlig fara för givarens hälsa. Det finns alltså ingen möjlighet för patienten, ens efter en egen begäran, att få en sådan åtgärd vid- tagen på ett rättsenligt sätt.24 Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att könstillhörig- hetslagen är ett exempel på en lagstiftning där patientens själv- bestämmanderätt begränsas genom att det finns en 18-årsgräns för könskorrigerande behandling i form av ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. De aktuella ingreppen kan alltså aldrig anses rättsenliga när den enskilde är . 11.5Grundlagsskydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp Respekten för den enskildes självbestämmande och integritet inom hälso- och sjukvården innebär att alla ingrepp och medicinska åt- gärder kräver patientens samtycke.25 Viktigt är att den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område, avseende respekt för självbestämmande och integritet, ses i ljuset av regeringsformen (1974:152), förkortad RF. Av 2 kap. 6 § RF framgår att varje med- borgare gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingade kropps- liga ingrepp. Operationer, provtagning och medicinering är alla exempel på kroppsliga ingrepp.26 Innebörden av det grundlags- stadgade skyddet är alltså att hälso- och sjukvård inte får ges mot någons vilja, dvs. med tvång, om inte detta särskilt framgår av lag.27 23Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 128–129. 24Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 139. 25Vahlne (1994), Patienträttigheter, s. 35. Se också (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 184. 26Svensson (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 41. 2013/14:106, s. 56. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag. Sådana begränsningar får enligt 2 kap. 21 § RF endast göras om det är för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Vidare får begränsningen aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrel- sens grundvalar. Begränsningen får inte heller göras enbart på grund av politiskt, religiös, kulturell eller annan åskådning. Exempel på lagstiftning där vård kan ges utan den enskildes samtycke är lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT. 11.6Allmänt om samtycke inom hälso- och sjukvården 11.6.1Uttalat krav på samtycke Det grundlagsstadgade skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp och de bestämmelser inom hälso- och sjukvårdsrätten som ger uttryck för att vården och behandlingen ska bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet ger tillsammans ut- tryck för att ett samtycke är en förutsättning för att vård och be- handling inom hälso- och sjukvården ska anses rättsenlig. Kravet på samtycke framgår emellertid inte uttryckligen av HSL eller av patientsäkerhetslagen utan det anses vara ett krav som framgår indirekt av de aktuella bestämmelserna. framgår emellertid uttryckligen av patientlagen, att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke och att samtycke till fortsatt vård när som helst får tas tillbaka.28 11.6.2Hur ska samtycke till hälso- och sjukvård lämnas Det uttryckliga kravet på samtycke, som införts i och med att patientlagen träder i kraft, innefattar inte något formkrav. I allmän- het kan en patient lämna samtycke till vård skriftligen, muntligen eller på annat sätt visa att vederbörande samtycker till den aktuella 28 Se 4 kap. 2 § patientlagen. Se också Prop. 2013/14:106, s. 56. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Vid ett så kallat konkludent eller tyst samtycke visar patienten genom sitt agerande att vederbörande samtycker till åt- gärden, exempelvis genom underlätta vid blodprovstagning.29 Krav på skriftliga samtycken inom hälso- och sjukvården före- kommer i princip bara vid åtgärder av särskilt ingripande slag och regleras i förekommande fall i speciallagstiftning.30 Ett skriftligt samtycke är ett mycket tydligt uttryck för den enskildes vilja.31 Som beskrivits tidigare förutsätter ett tillstånd enligt könstillhörig- hetslagen till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskört- larna att den enskilde ansöker om detta hos . Att den enskilde måste ansöka innebär i praktiken att vederbörande måste lämna sitt skriftliga samtycke till de aktuella ingreppen.32 Könstillhörighetslagen är alltså ett exempel på en lagstiftning där man uppställer krav på skriftligt samtycke för medicinska ingrepp. När det gäller att fastställa vad ett samtycke till vård och behand- ling egentligen omfattar kan man utgå ifrån att samtycket i varje fall omfattar de specifika åtgärder som har angetts i själva samtycket eller i den information som har föregått detsamma. Ett specificerat samtycke är det kvalitativt bästa, eftersom utrymmet för missför- stånd och felaktiga antaganden rörande åtgärderna minskar. Det är emellertid inte självklart att det är möjligt få till stånd en fullständig och heltäckande överenskommelse mellan patienten och vårdgiva- ren, eftersom få åtgärder inom hälso- och sjukvården är så enkla och okomplicerade.33 Att ett samtycke har uppfyllt alla förutsättningar för giltighet för dess avgivande medför inte att samtycket där- efter gäller . Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke.