sou · H3B3102 · 2015-12-14 00:00:00 — Utredningens bedömning: En viktig förutsättning för att klagomålssystemet ska bli ändamålsenligt är att hälso- och sjukvården blir mer patientcentrerad. Utredningens uppdrag är att föreslå en mer ändamålsenlig hantering av klagomål i hälso- och sjukvården. En viktig slutsats som vi drar är att regel- och författningsändringar inte kommer att vara tillräckliga för att skapa ett ändamålsenligt klagomålssystem som tillgodoser patientens behov. Vårdanalys har genomfört en baslinjemätning för att kunna följa patientlagens genomslag och effekter. Studien visar att många författningar, som i vissa fall gällt , inte följs fullt ut av vården.1 En tolkning av detta är att lagstiftning har sina begräsningar som metod för att skapa förändring i hälso- och sjukvården. Vi anser därför att det förutom författnings- och regeländringar kommer att krävas att vårdens kultur och arbetssätt utvecklas för att klagomålsystemet ska bli ändamålsenligt. Att besvara patientens frågor och så långt möjligt återupprätta dennes förtroende för hälso- och sjukvården, måste ses som en av vårdgivarens uppgifter i kvalitetsarbetet. Vidare måste synpunkter och klagomål i större utsträckning användas som en kunskapskälla och drivkraft i verksamhetsutvecklingen. 1 Myndigheten för Vårdanalys(2015:1) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, s. 9. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad till en ändamålsenlig klagomålshantering Det finns enligt Vårdanalys inte en enhetlig definition av patientcentrerad vård.2 Myndigheten använder följande fem dimensioner för att beskriva patientcentrerad vård: patienter som medaktörer i vården genom information och utbildning, respekt för patienters individuella behov, preferenser och värderingar, samordning och kontinuitet såväl inom som mellan vård och omsorg, helhetssyn på patienter som människor med både medicinska och ickemedicinska behov samt involvering av familj och närstående i vården enligt patienters önskemål.3 Andra aktörer använder begreppet personcentrerad vård där ett starkare fokus läggs på de resurser varje person har. En definition av personcentrerad vård är att ”genom att lyssna på patientens berättelse kan mänskliga resurser och möjligheter identifieras, vilket kan ligga till grund för en gemensamt formulerad hälsoplan, ett partnerskap. Relationen mellan professionell och patient underbyggs av centrala värden såsom ömsesidig respekt och förståelse för patientens självkänsla och vilja”.4 En personcentrerad vård innebär i praktiken att vårdpersonal i början av ett vårdmöte lyssnar på patientens berättelse, att personal och patient gemensamt identifierar patientens resurser och behov och formulerar en överenskommelse som sedan dokumenteras i patientjournalen.5 Regeringen har angett möjligheten till delaktighet och självbestämmande för patienterna som ett viktigt generellt mål inom svensk hälso- och sjukvårdspolitik.6 Patientfokusering lyfts av fram som en av sex viktiga förutsättningar för en god vård. Det finns vetenskapligt stöd för att patientcentrerad hälso- och sjukvård ger positiva effekter, så som bättre hälsoresultat och nöjdare 2Myndigheten för vårdanalys (2012:5) Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, s. 16. 4Ekman, I. red. (2014) Personcentrering inom hälso-och sjukvården: från filosofi till praktik. 6Regeringskansliet (2014) Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014–2017, s. 5. 7Socialstyrelsen(2009)Nationella indikatorer för God vård: hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer, indikatorer i nationella riktlinjer, s. 21. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad patienter.8 Studier visar att patienter upplever en ökad känsla av trygghet i relation till sjukdom och behandling när det fått personcentrerad vård. De visar även 30 till 50 procents kortare vårdtider på sjukhus och 40 procents reduktion av kostnader för vården vid personcentrerad vård.9 Utredningen har valt att använda begreppet patientcentrerad vård, vilket är det begrepp som används i den utredning som ligger till grund för patientlagen. På så sätt skapas förutsättningar för att bestämmelserna om klagomål har samma utgångspunkt som andra bestämmelser i lagstiftningen som har till syfte att stärka patientens ställning. Utredningen anser dock att en utveckling mot både en patientcentrerad- och en personcentrerad hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering. Två anledningar till detta redogörs för nedan. Vi anser för det första att det förhållningssätt och de attityder som krävs när en patient eller närstående klagar måste vara patientcentrerade för att vårdgivaren ska kunna bemöta klagomålet på ett ändamålsenligt sätt. Det innebär att vårdgivaren måste utgå från patientens upplevelser av en händelse för att kunna förstå hur man på bästa sätt ska bemöta klagomålet. Till exempel så räcker det inte att besvara de frågor som vårdgivaren upplever som medicinskt relevanta, utan vårdgivaren måste också bemöta de synpunkter och frågor patienten har kring exempelvis bristande kommunikation eller ett otrevlig eller respektlöst bemötande, frågor som kan vara centrala för patienten. Det är även viktigt att ta reda på vad patienten vill uppnå med sitt klagomål. Utredningen anser för det andra att det krävs en kultur som värderar patientens erfarenheter om vården i högre utsträckning ska lära sig av klagomål och synpunkter. Det måste vara tydligt i hela organisationen att patientens erfarenheter, synpunkter och klagomål 8Myndigheten för vårdanalys (2012:5) Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, s. 9. 9Ekman, I. red. (2014) Personcentrering inom hälso- och sjukvården: från filosofi till praktik, s. 89. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad ska tas omhand och användas i verksamhetsutvecklingen. För detta krävs ett tydligt ledarskap och etablerade arbetssätt. I delbetänkandet konstateras att vården inte alltid präglas av en kultur som sätter värde på patientens erfarenheter. Andra slutsatser är att vårdgivarens klagomålshantering varierar stort och att det lärande som sker utifrån klagomål och synpunkter ofta inte är systematiskt eller långsiktigt.10 Även har dragit slutsatsen att det finns brister i vårdgivarnas lärande och förebyggande arbete.11 Sammantaget skapar detta brister i vårdens förmåga att utveckla ett lärande utifrån misstag och oönskade händelser, vilket i sin tur försämrar patientsäkerheten. Utredningen anser också att en mer patientcentrerad vård kan förebygga att klagomål uppstår. I avsnitt 3.1 konstaterar vi att många klagomål bottnar i bristande kommunikation och bemötande, vilket är ett tecken på otillräcklig patientcentrering i vården. Patienter får i vissa fall otillräcklig eller svårtillgänglig information om sin diagnos, behandling och det förväntade resultatet av behandlingen. Patienter upplever inte heller alltid att de blir hörda. Om patientens önskemål, erfarenheter och synpunkter skulle efterfrågas, och om patienten skulle bli mer delaktig i sin vård och få information som denne kan ta till sig, skulle många klagomål sannolikt förhindras eller snabbt redas ut. Klagomål kan även förebyggas om vården förbättrar sin förmåga att på ett systematiskt sätt samla in patienters synpunkter. På så sätt kan brister identifieras och åtgärdas innan de nödvändigtvis resulterar i ett klagomål. Utredningen anser därför att vården bör utveckla fler kanaler eller fora där patienter, närstående och andra kan lämna sina synpunkter på den verksamhet vårdgivaren bedriver. Delvis skulle man i högre utsträckning än kunna diskutera vårdens kvalitet med patienter som en naturlig del av vårdprocessen, exempelvis vid ett utskrivningssamtal. Patienter kan även efter ett 10SOU 2015:14 Sedd hörd och respekterad, ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, s. 58 f. 11Riksrevisionen (RR 2015:12) Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad slutenvårdstillfälle få mycket tankar och idéer om vad som kunde gjort deras upplevelse bättre. Metoder för att samla in dessa erfarenheter bör utvecklas och implementeras. är det vanligast att samla in synpunkter genom enkätutskick till patienter, exempelvis den Nationella patientenkäten. Enkätdata ger dock ofta en begränsad bild av en grupps uppfattningar om ett ämne. Exempelvis kan man utläsa att en viss procentsats inte är nöjd med den information som givits, men vårdgivaren får inte någon mer detaljerad information om vad missnöjet grundar sig i eller vad som behöver förändras för att gruppen ska bli mer nöjd. De kvantitativa data som samlas in genom enkätstudier bör därför kompletteras med andra sätt att fånga upp patienters erfarenheter, exempelvis olika former av kvalitativa metoder. Dessa kan ge en mer djupgående förståelse för patienternas upplevelser och även ta tillvara deras förbättringsförslag. På i har man arbetat med att på ett systematiskt sätt tillvarata patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag. Detta ser man som ett viktigt inspel till det ständiga förbättringsarbetet som bedrivs på sjukhuset. På alla sjukhusets mottagningar och avdelningar finns så kallade synpunktskort där patienter kan lämna förbättringsförslag, se figur 9.1 och 9.2. Synpunktskorten behandlas sedan på de olika enheternas regelbundna förbättringsmöten, där åtgärdsförslag tas fram. Dessa återkopplas till patienterna genom att förslagen och åtgärderna presenteras på så kallade patienttavlor som finns i dagrum och väntrum på samtliga kliniker på sjukhuset12, se figur 9.3. Personal på anger att synpunktskorten har blivit en mycket användbar metod för att få in patientens röst i sitt utvecklingsarbete. 12 /globalassets/capio-st-goran/om-oss/nyheter/patientsakerhetsdag- 2015/handout---forbattringstavlor-for-patienter---karin-svardsudd.pdf, Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad 9.2Långsam utveckling mot en patientcentrerad vård En utveckling mot en mer patientcentrerad vård kommer således både skapa förutsättningar för en ändamålsenlig klagomålshantering och förebygga att klagomål uppkommer. Utredningen drog i delbetänkandet slutsatsen att det pågår en utveckling mot en patient- Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad centrerad vård, men att den går långsamt.13 Undersökningar från Vårdanalys bekräftar denna bild. Internationella jämförelser visar att i många fall presterar sämre resultat än andra länder på en rad områden som beskriver patientens erfarenheter av kontakter med vården.14 Exempelvis inbjuds svenska patienter i mindre utsträckning av sina läkare att delta i beslut angående den egna hälsan och vården.15 Vårdanalys undersökningar visar även andra brister gällande delaktighet i vården. Exempelvis får av patienterna sällan eller aldrig information om vad de ska vara uppmärksamma på när de kommer hem efter en sjukhusvistelse.16 Vårdanalys undersökningar visar även att verksamhetschefer värderar åtgärder som att stärka patientens ställning och tillvarata patienters upplevelser genom att till exempel systematiskt involvera patienter i vårdens förbättringsarbete som mindre viktiga utvecklingsområden än interna faktorer. Detta är till exempel verksamhetens struktur och organisation, och den egna organisationens vårdkedjor och medarbetartillfredställelse.17 Det kan tolkas som att de vårdgivare som svarat på enkäten i första hand fokuserar på den egna organisationen i utvecklingsarbetet. Av utredningens enkät som inkluderar svar från företrädare vid en majoritet av läkar- och sjuksköterskeutbildningarna, framgår att på alla sjuksköterskeutbildningar och på av läkarutbildningarna får studenterna kunskap om patient- eller personcentrerad vård. Vidare framgår att studenterna får kunskaper i kommunikation med patienter på alla läkar- och sjuksköterskeutbildningar. På av sjuksköterskeutbildningarna och på av läkarutbildningarna får studenterna kunskap i hur klagomål bör hanteras. När det gäller kunskap i att kommunicera med patienter om negativa händelser eller tillbud i vården, framgår att detta ingår i undervisningen på av sjuksköterskeutbildningarna och på av läkarutbildningarna. Kunskap om hur patienters erfarenheter kan användas i vårdens förbättringsarbete ges enligt undersökningen på av sjuksköterskeutbildningar- 13SOU 2015:14 Sedd hörd och respekterad, ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården s. 65. 14SKL (2015) Svensk sjukvård i internationell jämförelse, s. 6. 15Myndigheten för vårdanalys (2012:5) Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, s. 9. 16Myndigheten för Vårdanalys(2015:1) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, s. 9. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad na, men endast i liten utsträckning på läkarutbildningarna. Sammantaget visar undersökningen att framtida sjuksköterskor och läkare i relativt hög utsträckning kommer att ha med sig kunskaper i patient- eller personcentrerad vård, kommunikation och klagomålshantering när de tar klivet ut i arbetslivet. För att denna kunskap ska kunna omsättas i praktiken krävs dock att de nyutexaminerade sjuksköterskorna och läkarna möter en hälso- och sjukvård där dessa kunskaper efterfrågas, och där det finns förutsättningar för att praktisera dem. 9.3Flera hinder för en patientcentrerad vård Att patienten ska vara i centrum för vården är ingenting nytt i svensk hälso- och sjukvård. Trots detta har vården fortfarande en lång väg att gå innan den kan anses vara patientcentrerad. Utredningen har därför kartlagt hinder som gör att utvecklingen går långsamt. Om dessa hinder övervinns ökar sannolikheten för att en patientcentrerad vård kommer att kunna erbjudas och att klagomålssystemet i hälso- och sjukvården ska bli ändamålsenligt. Brist på kunskap och kompetens Ett hinder för implementeringen av en patientcentrerad vård är att det finns en brist på erfarenhet, metoder och kompetens kring hur vården ska bli mer patientcentrerad. Hälso- och sjukvården saknar exempelvis metoder för hur patienter ska ges större möjlighet att vara delaktiga i sin egen vård. mätning av patientsäkerhetskultur i hälso- och sjukvården visar att det finns en stor efterfrågan på utbildningar om patient- och närståendedelaktighet ur ett patientperspektiv. av landstingen anger att de har ett behov av utbildning i patient- och närståendedelaktighet och av landstingen efterfrågar utbildning i patientens möjlighet att lämna synpunkter och klagomål. I granskning av patientsäkerhet uttrycker landstingen osäkerhet kring hur Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad det ska gå till när patienter involveras i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet, och man anger att man famlar i frågan.18 I finns verksamheten , som är ett nationellt center för patientnära tjänsteinnovation. Här involveras personal, patienter och närstående för att tillsammans utforma vårdtjänster som skapar värde i människors vardag med hjälp av tjänstedesignmetoder.19 Ett annat mål för är att ge vårdpersonal anpassade och praktiska verktyg för att kontinuerligt involvera patienter i verksamhetsutvecklingen.20 Vårdpersonal som deltagit i projekt är ofta positiva till arbetssättet och vill fortsätta att använda dessa metoder sedan projektet avslutas. Personalen uppger dock att det saknas nätverk och stöd för att självständigt kunna fortsätta att arbeta med att involvera patienter i utvecklingsarbetet.21 Ett annat hinder för införandet av patientcentrerad vård är att besparingskrav, personal- och kompetensbrist och höga krav på dokumentation och administration kan leda till dålig arbetsmiljö. Detta kan försämra förutsättningarna för arbetsgivare och vårdpersonal att arbeta med frågor kring kultur och värderingar, och för att utarbeta patientcentrerade arbetsmetoder. Företrädare från och som utredningen träffat har även angett att hög personalomsättning, och ständiga omorganisationer är andra faktorer som gör det svårare att etablera en kultur där patienters erfarenheter värderas och används i kvalitetsarbetet. lyfter även fram utlokalisering av patienter, brist på vårdplatser och kontinuitet i patientens vård samt begränsade möjligheter för vårdpersonal att påverka som hinder för att utveckla en patientcentrerad vård. Viljan att ta ett större ansvar för 18Riksrevisionen (RR 2015:12) Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? 19Tjänstedesignmetoder är involverande och utgår från användares behov, vilket gör det möjligt för patienter, närstående, personal och designer att tillsammans utforma hållbara vårdtjänster och bättre patientupplevelser. 20www.experiolab.se/?page_id=24, hämtad den13 . Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad sina patienter och följa upp de insatser som ges finns, men det är inte alltid läkare ges de förutsättningar som krävs. Ett tredje hinder som framkommit är att vårdens styrning snarare präglas av ett fokus på produktion, ekonomi och rutiner än på att skapa värde för patienten. Hälso- och sjukvården kan ses som styrd av en produktionslogik där vårdbesök eller vårdepisoder ska produceras med så hög produktivitet som möjligt och där kunden, i detta fall patienten, är en passiv mottagare av den producerade varan. I boken förvaltning 22 diskuteras hur fabriken ofta har fått stå modell för hur man organiserar offentlig sektor. I denna modell sätts fokus på att vårdpersonal ska arbeta på ett enhetligt och standardiserat sätt i kartlagda processer och producera23 och registrera utförda insatser i förbestämda kategorier. Vårdverksamheterna är dessutom uppdelade i separata enheter med eget budgetansvar, där man fokuserar på att producera och förbättra verksamheten inom sitt eget verksamhetsområde, vilket leder till ett bristande helhetsansvar för patienten. Dessa system är inte optimalt anpassade för att möta den variation24 som finns hos patienter och deras närstående. Patienter kan exempelvis ha flera diagnoser, behöva extra stöd för att förstå den vårdprocess man ska genomgå eller ha egna bestämda åsikter om hur vården ska utföras. En risk med denna typ av styrning är att de olika behov som patienter har inte identifieras eller klumpas samman, och att personalen fokuserar på att följa rutiner, uppfylla fördefinierade mål eller dokumentera på det sätt som bestämts25, eftersom det premieras i systemet. Ett produktionsfokuserat styrsystem och synsätt kan även komma att påverka implementeringen av ny lagstiftning. Vårdanalys anger exempelvis att ett hinder för implementeringen av patientlagen är att det finns en risk att det förbättringsarbete som krävs för att lagens intentioner ska förverkligas kommer att fokuseras på revide- 22Quist, J. och , M. (2014) Tjänstelogik för offentlig förvaltning: en bok för förnyelsebyråkrater. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad ring av administrativa rutiner i stället för på att skapa förändring i organisationens sätt att arbeta och möta patienter.26 Produktionsfokuset kan även ha bidragit till att hälso- och sjukvården fokuserat på de specifika kliniska insatserna och inte på patientens hela ”tjänsteupplevelse” i vården. Med tjänsteupplevelse avses patientens hela resa genom en vårdprocess, från det initiala informationssökandet, kanaler och verktyg för att boka in besök och bemötande i receptionen till kommunikation med och relation till vårdpersonal samt överlämningar eller information efter avslutad vårdkontakt. I internationella jämförelser får svensk hälso- och sjukvård ofta sämre resultat än andra länder inom dessa områden.27 Vårdtjänster som inte tar hänsyn till patienters behov eller förväntningar kan leda till frustration och missnöje, men även till att resurser måste läggas på att tillgodose nya behov som vården själva varit med om att skapa. Ett exempel är när patienter inte får tillräckligt med information efter utskrivning från sjukhus och vid nya symptom upprepade gånger ringer till mottagningen för att få hjälp, och om de inte får något svar, eventuellt söker akut vård. Patientens tjänsteupplevelse är således inte endast en fråga om god service, utan central för att vårdgivare ska kunna uppnå sina verksamhetsmål, exempelvis gällande effektivitet. 9.4Styrsystem och ledarskap behöver utvecklas mot en patientcentrerad vård Följande lösningar anser utredningen kan påskynda utvecklingen mot en patientcentrerad vård: Hälso- och sjukvården måste förändra sina styrsystem inklusive ersättningsmodeller så att de stödjer en patientcentrerad vård. Hälso- och sjukvården bör i större utsträckning se sig själv som en organi- 26Myndigheten för Vårdanalys(2015:1) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning s. 183. 27Myndigheten för vårdanalys (2012:5) Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, s. 9 och SKL (2015) Svensk sjukvård i internationell jämförelse, s. 6. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad sation som producerar tjänster, och därför styras av en tjänstelogik, snarare än en produktionslogik. Detta kan exemplifieras med att personal i en ortopedisk verksamhet ser som sin uppgift att hjälpa och stödja patienter så de ska kunna gå igen, i stället för att se sig själva som en verksamhet där man opererar knän. På så sätt inkluderas patienten och dennes resurser i tjänsten och man fokuserar på hela det vårdförlopp som i slutändan skapar värde för patienten, nämligen att denne återför sin rörelseförmåga. Implementeringen av personcentrerad vård i visar att ett sådant införande inte kan bedrivas som ett tillfälligt projekt. Satsningen måste involvera hela inklusive styrning och ledning. Satsningen måste även fokusera på attityder och värderingar och ha ett långsiktigt perspektiv. I beslutet om implementeringen anges att ”införa personcentrerad vård innebär en radikal förändring av rådande kultur”.28 Detta innebär att det nya arbetssättet måste genomsyra organisationen, den fysiska miljön och journalsystemen, men även sociala strukturer så som relationer och värderingar i hälso- och sjukvården.29 Ledarskap är ett särskilt viktigt område för att stimulera utvecklingen mot en patientcentrerad vård. Vårdens ledare behöver ha kunskap om patientcentrerad vård, avsätta tid och skapa förutsättningar för förändringsarbete samt sätta upp mål och efterfråga resultat.30 För att arbeta med utveckling och förbättring krävs dock i många fall andra kunskaper än de som är relaterade till vårdyrket, exempelvis förändringspsykologi, lärandestyrt förändringsarbete och metoder för att mäta resultat. Ett införande av patientcentrerad vård kräver även ett systematiskt och långsiktigt arbete som präglas av uthållighet.31 Utredningens kartläggning visar att verksamhetschefer ofta har en avgörande betydelse för praktisk implementering i hälso- och sjukvården. Kunskap och engagemang för patientcentre- 28Landstinget , dnr LS-LED 13-354. 30www.vardforbundet.se/Agenda/I-fokus/2masten/2-Personcentrera-varden/Infor- personcentrerat-arbetsatt-i-varden/, hämtad . 31www.vardforbundet.se/Min-profession/Forbattringskunskap/, hämtad . Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad rad vård måste dock finnas på alla nivåer i hälso- och sjukvårdsorganisationer, även bland ledningen, för att ett långsiktigt och hållbart arbete ska vara möjligt. I diskussioner med företrädare från och framkommer även att ledarskapet på en enhet eller mottagning behöver vara närvarande. Verksamhetschefer har ofta många underställda och därför i många fall för lite tid för att arbeta med utveckling av attityder eller nya arbetssätt. Chefers tid kan också i stor utsträckning upptas av administrativa uppgifter, vilket gör att de inte har möjlighet att fokusera på sitt ledarskap.