sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Men även i finns gott om exempel på verksamheter som rutinmässigt har mycket korta väntetider. För patienter som har en mer komplicerad planeringssituation, till exempel då patienten inte är tidigare känd av kommunen och har omfattande behov av insatser och åtgärder efter slutenvårdsvistel- sen, kan det vara rimligt med längre planeringstid. I finns även exempel på att man överenskommit tidsramar och ansvars- fördelning avseende uppföljning av patienten efter en slutenvårds- vistelse. Utredningen menar att en sådan utveckling med differentierade processer och planeringsdagar vore önskvärd även i . Exem- pelvis skulle väntetiderna för patienter som redan bor i särskilt boende eller då patientens fortsatta omvårdnad är ordnad på annat sätt kunna kortas till mellan noll och . I gengäld kan man tänka sig att tillåta längre planeringstid eller helt slopat betalningsansvar för de få patienter där utskrivningsproces- sen är särskilt komplicerad. En sådan utveckling skulle tillgodose landstingens behov att sammantaget minska antalet vårdplatser som upptas av utskrivningsklara och minska kommuner- nas oro över att inte på ett patientsäkert sätt inom tidsfristen klara att ”ta hem” utskrivningsklara patienter med komplicerad proble- matik. I utarbetandet av sådana överenskommelser som föreslås i denna lag bör särskilt fokus läggas på att identifiera och undanröja hind- Våra överväganden och förslag ren för kortare väntetider. Utredningen har i avsnitt 5 redogjort för de problem som finns och som påverkar väntetiderna. Här får erinras om att landstingen förfogar över många av de problem- områden som hindrar kortare väntetider. Företrädare för kommuner har till utredningen framfört att andra krav skulle kunna ställas på landstingen för att korta vänte- tiderna. Exempel på sådana är att säkerställa att den kommunala hälso- och sjukvården har tillgång till läkarkonsultation dygnet runt eller att inget betalningsansvar ska utgå om läkemedelslistor inte är korrekta. Andra exempel på villkor för det kommunala betalningsansvaret är att det vid utskrivningstillfället är tydligt vil- ken läkare som övertar det medicinska ansvaret för patienten. Ut- redningen instämmer i att detta är vanliga problemområden och som påverkar väntetidernas längd, se avsnitt 5. Utredningen har dock av olika skäl bedömt att det är olämpligt att i lagstiftning att koppla ekonomiska incitament till sådana villkor, se avsnitt 7.6.1. Det är dock givetvis möjligt för huvudmännen att avtala om sådana villkor för betalningsansvaret om de så önskar. Utredningen menar vidare att en målsättning för överenskom- melserna mellan huvudmännen bör vara att samarbetet ska fungera så väl att vårdprocesserna är optimala med korta väntetider för patienterna. Det skulle kunna medföra att det kommunala betal- ningsansvaret därmed kan avtalas bort mellan parterna. Huvudmännen måste komma överens om hur de ska lösa eventuella konflikter med varandra Det varierar över landet hur väl huvudmännen kan samarbeta för att lösa konflikter som uppstår i samband med utskrivning av pati- enter inom lagens målgrupp och kommunernas betalningsansvar. Utredningen föreslår att huvudmännen ska komma överens om hur man ska lösa tvister som kan uppkomma såväl vad gäller samarbetet runt den enskilde som kommunens betalningsansvar. Våra överväganden och förslag Vårt förslag: En kommun ska betala ersättning till ett landsting för en patient inom slutna hälso- och sjukvård som den behandlande läkaren har bedömt vara utskrivningsklar. En kommuns betalningsansvar ska omfatta patienter som är folkbokförda i kommunen. Den kommun, som har beslutat om att en patient ska vistas i en annan kommun i någon boende- form som avses i socialtjänstlagen (2001:453) eller i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, har betalningsansvaret för den patienten oavsett var patienten är folkbokförd. Kommunens ansvar för utskrivningsklara patienter infördes i sam- band med Ädelreformen, se avsnitt 3.1. Skatteväxlingar genom- fördes i samband med att kommunerna övertog ansvaret för de utskrivningsklara patienterna. Det kommunala betalningsansvaret infördes som ett ekonomiskt incitament för att förstärka genom- slaget av de ansvarsförändringar som Ädelreformen innebar. Ut- redningen har, som framgår av avsnitt 7.1.2, bedömt att det kom- munala betalningsansvaret bör bestå. Utredningen anser att det även fortsättningsvis behövs ekonomiska incitament för att åstad- komma kortare väntetider för patienter som behöver insatser från kommunens socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård och som också kan behöva insatser från öppna vård. Utredningen föreslår därför att en kommun ska vara betalnings- ansvarig för patienter inom slutna hälso- och sjukvård som bedömts vara utskrivningsklara. Denna beskrivning av kom- munens betalningsansvar skiljer sig inte från den som gäller enligt befintlig lagstiftning. Betalningsansvaret ska omfatta patienter som är folkbokförda i kommunen men även för de patienter som genom ett beslut som kommunen fattat enligt SoL eller LSS vistas i en boendeform i en annan kommun. Principen är fastlagd redan i den nuvarande betal- ningsansvarslagen. Våra överväganden och förslag 7.6.1Förutsättningar för kommunens betalningsansvar Vårt förslag: För att kommunens betalningsansvar ska inträda ska den behandlande läkaren i den slutna vården ha lämnat ett inskrivningsmeddelande och den fasta vårdkontakten ska ha skickat en kallelse till samordnad individuell planering. Kallelsen ska skickas senast efter att patienten bedömts som ut- skrivningsklar. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska kommunens betalningsansvar endast inträda ifall den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten skrivits in och om den samordnade vårdplanen enligt 7 a § LPT har upprättats. I den nu gällande betalningsansvarslagen är villkoren för att kom- munens betalningsansvar ska inträda att patienten bedömts som utskrivningsklar och att en vårdplan är upprättad (10 §). För pati- enter inom den somatiska och den geriatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast , lördag, , och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För patienter inom den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast , lördag, , och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Villkoret att en vårdplan ska upprättas infördes i samband med lagändringarna 2003, se avsnitt 3.2.2. Utformningen av villkoren för betalningsansvarets inträde har fått till följd att kallelse och vårdplanering inte sällan kommer för tidigt i patientens vård- process. Som framgår av avsnitt 4.5.3 och 4.5.4 anser utredningen att detta fått olyckliga konsekvenser. De villkor som ställs upp för kommunens betalningsansvar kan också ses som vilka krav som har för att dels säkerställa patientens behov av trygghet och dels att kommunerna ges förut- sättningar för att på ett tryggt och effektivt sätt ta över sin del av ansvaret för patienten. De lagändringar som genomfördes , där upprättandet av en vårdplan blev en central del av villkoren för betalningsansvarets inträde, var ett sätt att lösa de problem som fanns då i samband med utskrivningsprocessen. skapades nya problem. Våra överväganden och förslag Landstingen har rådighet över flera viktiga faktorer som kom- munerna är beroende av för att kunna ta sitt ansvar vid utskriv- ningsprocessen. Utredningens utgångspunkt har därmed varit att utforma villkoren för betalningsansvarets inträde så att de skapar incitament för landstingen att åtgärda vissa problem kring utskriv- ningsprocessen som utredningen identifierat och som ligger inom ansvarsområde. Betalningsansvarslagen och de ekonomiska incitament som regleras i lagen förändrar styrkeförhållandena mellan huvudmän- nen. Den ena parten får ekonomiska hållhakar på den andre att göra sin del av det gemensamma arbetet och det påverkar förhandlings- positioner mellan parterna. Som ovan framgår ställer den föreslagna lagen krav på att den landstingsfinansierade vården ska utföra vissa centrala uppgifter i processen, inskrivningsmeddelande, underrät- telse att patienten är utskrivningsklar, informationsöverföring i samband med utskrivning och kallelse till samordnad individuell planering. Eftersom huvudmännen åläggs en skyldighet att komma överens om samverkan runt utskrivningsklara patienter och om tidpunkten för betalningsansvarets inträde finns möjlighet för huvudmännen att uppställa ytterligare villkor om så önskas. Inskrivningsmeddelande måste ha lämnats för att kommunen ska få ett betalningsansvar Ett villkor för att kommunens betalningsansvar ska inträda är att slutenvården har skickat ett inskrivningsmeddelande med föreskri- ven information. Om slutenvården inte skickat något inskrivning- smeddelande enligt 4 § inträder inget betalningsansvar för kommu- nen. Slutenvårdens agerande och den informationsöverföring som görs inom ramen för slutenvårdstiden är av avgörande betydelse för mottagande enheters möjligheter att patientsäkert och snabbt kunna överta ansvaret för patienten när patienten inte längre behö- ver vårdas i slutenvård. En grundläggande förutsättning för kom- munens del är att man får information om patienten i så god tid som möjligt innan utskrivning. Utredningen bedömer att den av utredningen föreslagna skyldigheten för slutenvården att lämna underrättelse om planerad utskrivningsdag är av avgörande bety- delse för kommunernas möjlighet att snabbare än kunna Våra överväganden och förslag överta sin del av ansvaret för patienten. Utredningen anser därför att den nya lagen måste säkerställa att sådan information som åter- finns i inskrivningsmeddelandet meddelas kommunen. Kallelse till samordnad individuell planering måste ha skickats för att kommunens betalningsansvar ska inträda Ett ytterligare villkor för att kommunens betalningsansvar ska inträda är att den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppenvården har kallat till samordnad individuell planering på före- skrivet sätt. Om kallelsen inte skickats på det sätt som föreskrivs i 11 § kan betalningsansvar inte inträda för kommunen. Som framgår av avsnitt 5.3.1 och 5.4.4 anser utredningen att ett mycket stort problem är att den landstingsfinansierade öppna vården alltför sällan deltar i det gemensamma planeringsarbete som måste göras runt varje patient i utskrivningssituationen. Patientens vistelse i slutenvården måste bli en angelägenhet för både kommun och för den landstingsfinansierade öppenvården eller primärvården. Den öppna vårdens frånvaro i planeringsarbetet påverkar såväl väntetider som kvaliteten i patientens vård. En del av orsakerna till detta får tillskrivas nuvarande konstruktion av betalningsansvars- lagen. Utredningen anser att det är en allvarlig brist i dagens kon- struktion av lagen att de ekonomiska incitamenten inte träffar den landstingsfinansierade öppenvården (se avsnitt 7.1.2). Slutenvården har drivkrafter att korta ledtiderna, likaså kommunerna eftersom betalningsansvaret inträder om de agerar för långsamt. Men innehåller inte lagen tillräckligt starka drivkrafter för öppenvården att delta i utskrivningssituationen. Det är förvisso i juridisk mening så att den landstingsfinansierade öppna vården ska vara involverad, men lagstiftning tycks i detta avseende inte vara ett tillräckligt starkt styrmedel för att åstadkomma önskat resultat. Utredningen anser därför att den nya lagen måste skapa ekono- miska incitament för som huvudman att se till att även den landstingsfinansierade öppenvården/primärvården tar sin del av ansvaret för dessa patienter. Ekonomiska incitament enbart riktade till kommuner kommer inte att ge det resultat som utredningen vill uppnå. Utredningen bedömer att det mest ändamålsenliga sättet att säkerställa att den landstingsfinansierade öppna vården aktivt med- Våra överväganden och förslag verkar i processen är att ålägga denna part kallelseansvar för den samordnade individuella planeringen. Utredningen har övervägt andra möjliga alternativ som kan säkerställa deltagande från denna part utan att hitta någon lösning som är mer adekvat. Det skulle t.ex. kunna vara att uppställa krav på deltagande i planeringskonfe- rens eller att den öppna vårdens insatser ska dokumenteras i den samordnade individuella planeringen. Utredningen anser dock att sådana krav per automatik kommer att generera betydande tolk- ningsproblem och riskera att onödig administration uppstår. Kallelse till samordnad individuell planering Det framgår av 3 f § HSL att arbetet med den samordnade indivi- duella planen ska påbörjas utan dröjsmål. Eftersom kommunens betalningsansvar enligt vårt förslag inte kan inträda om inte kallel- sen skickats tydliggörs och förstärks vikten av att agera utan dröjsmål. Tiden innan kommunens betalningsansvar ska inträda ska enligt utredningens förslag inte börja räknas från när kallelsen skickas, som är fallet . Tidsfristen ska i stället beräknas efter den tid- punkt slutenvården har lämnat meddelande om att patienten är utskrivningsklar. Kallelsen ska ha skickats senast efter att slutenvården meddelat berörda enheter att patienten har bedömts som utskrivningsklar. Det innebär att kallelsen till samordnad indi- viduell planering kan skickas även efter att patienten skrivits ut från slutenvård. Enligt utredningens förslag inträder inget betalnings- ansvar för kommunen om kommunen inte har fått någon kallelse till samordnad individuell planering. Utredningen menar att det är fördelaktigt för såväl patienten som andra professionella om tidpunkten för planeringen är fast- ställd innan patienten lämnar slutenvården. Detta bör därför efter- strävas. Det skapar trygghet för alla berörda parter att veta hur processen ser ut framåt. Tidsfristen efter att patienten bedömts som utskrivningsklar innebär dock att patienten kan ha hunnit lämna slutenvården innan kallelsen kommer. De avgörande skälen till att utredningen föreslår en tidsgräns är dels kraven på skyndsamhet, men även för att det underlättar tillämpningen av lagen om tidsgränserna är definierade. Våra överväganden och förslag Kommunen är givetvis inte förhindrad att kalla till samordnad individuell planering. Kommunen kan dock inte komma ifrån sitt betalningsansvar genom att kommunen kallar till samordnad indi- viduell planering innan kallelse skickats från den fasta vårdkontak- ten. Utredningen menar att det vore att öppna för ett orimligt kryphål som sätter de ekonomiska incitamenten för öppenvårdens deltagande i planeringsprocessen ur spel. Patienter som vårdas med stöd av LPT För patienter som ska skrivas ut till öppen psykiatrisk tvångsvård är planeringsprocessen reglerad i LPT och innebär att det är dom- stol som tar ställning till om vården ska övergå i öppen psykiatrisk tvångsvård. Ett villkor för detta är att det finns en upprättad vård- plan enligt 7 a § LPT. Kallelseansvar och planeringsprocess ser därmed annorlunda ut än för andra patienter. Utredningen föreslår därför att när det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska kommunens betalnings- ansvar endast inträda ifall den slutna vården har underrättat kom- munen om att patienten skrivits in (inskrivningsmeddelande) och ifall den samordnade vårdplanen enligt 7 a § LPT har upprättats. Utredningen har övervägt andra alternativ Företrädare för kommuner har till utredningen framfört förslag på vilka prestationer som landstingen borde utföra för att ta sin del av ansvaret att korta väntetider. Exempel är att säkerställa att den kommunala hälso- och sjukvården har tillgång till läkarkonsultation dygnet runt, att inget betalningsansvar ska utgå om läkemedels- listor inte är korrekta eller att det som villkor för det kommunala betalningsansvaret ska uppställas krav på att det vid utskrivnings- tillfället är tydligt vilken läkare som övertar det medicinska ansva- ret för patienten. Utredningen instämmer i den problembeskriv- ning som ligger till grund för sådana förslag. När det gäller läke- medelslistor är problemet att befintligt regelverk inte efterlevs. Ett sådant villkor skulle innebära att en värdering och en bedömning av vad som är korrekt vid utskrivningstillfället skulle behöva göras. Enligt utredningens uppfattning skulle detta innebära ett bety- Våra överväganden och förslag dande tolkningsutrymme om betalningsansvar ska inträda eller inte. Ett sådant bedömningsbart villkor skulle därmed kunna bli ohanterligt. Utredningen har ansett att ekonomiska incitament bör vara relativt enkla och inte innehålla sådana villkor som innebär att ett bedömningsmoment måste göras. Utredningen bedömer där- med att det inte är lämpligt att ställa ett sådant krav för betalnings- ansvarets inträde i denna lagstiftning. Fel i läkemedelslistor utgör en allvarlig patientsäkerhetsrisk och bör hanteras enligt befintliga bestämmelser om avvikelsehantering. Sådana brister kan givetvis även bli föremål för tillsynsmyndigheten. Vad gäller möjlighet att ställa som villkor för det kommunala betalningsansvaret att den kommunala hälso- och sjukvården ska ha tillgång till läkare dygnet samt förslaget om att det ska vara tydlig- gjort vem som övertar det medicinska ansvaret för patienten vid utskrivningstillfället har utredningen gjort följande bedömning. De önskemål på krav som ska vara uppfyllda som förts fram är inte reglerade i lag. Utredningen anser att sådan reglering klart ligger utanför betalningsansvarslagens tillämpningsområde och därmed utanför utredningens uppdrag. De problem som ligger till grund för förslagen är enligt utredningens uppfattning av karaktären ”systemfel”. Det handlar exempelvis om primärvårdens uppdrag och resurser. Det är enligt utredningen tveksamt om lag- stiftning är det verktyg som skulle kunna komma tillrätta med dessa systemfel. Frågan får i sådant fall utredas i särskild ordning. I sammanhanget ska erinras om att huvudmännen själva kan av- tala om villkor för betalningsansvarets inträde. I det fall man anser att ekonomiska incitament på det sätt som detta system utgör är ett lämpligt sätt att åtgärda andra brister som huvudmännen identifie- rat lokalt så är det inget som hindrar att man i lokala avtal reglerar sådana villkor. 7.7Lagen ska reglera vad som ska gälla ifall huvudmännen inte har kommit överens Vårt förslag: Om det saknas en överenskommelse mellan huvud- männen ska kommunens betalningsansvar inträda efter det att den behandlande läkaren har underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar, eller Våra överväganden och förslag efter det att chefsöverläkaren underrättat berörda enheter om beslut om öppen vård enligt 7 a § tredje stycket LPT. Om en sådan underrättelse lämnas , ska kommunens betalningsansvar inträda efter det att underrättelsen har lämnats. Som framgår av avsnitt 7.5.1 föreslår utredningen att huvudmännen ska komma överens om när kommunernas betalningsansvar ska inträda och om vilka belopp som kommunen ska betala till lands- tinget ifall den överenskomna tidsfristen överträds. Det kan dock förekomma situationer där det saknas sådana överenskommelser. Den första situationen rör patienter som vårdas i ett annat lands- ting än det landsting som patienten tillhör. Den andra situationen rör situationer där huvudmännen inte lyckats komma överens om andra villkor. Utredningens ambition med den föreslagna regleringen är att huvudmännen ska hitta rutiner och lösningar som är anpassade efter lokala förhållanden. Under utredningsarbetets gång har ut- redningen diskuterat med företrädare för kommuner och landsting om möjligheten att överenskomma om andra fristdagar och belopp. Utredningens intryck är att såväl kommun- och landstingsföreträ- dare är skeptiska till möjligheten att överenskomma om tidsfrister och belopp men ser behov av att gemensamt utveckla samverkan avseende utskrivningsklara patienter. Detta framkom- mer också i den enkät som genomförde i samarbete med utredningen, se vidare avsnitt 6.1. Även om alla parter utred- ningen talat med uttrycker skepsis så finns också en samsyn i att gemensamma överenskommelser är att föredra framför tvingande lagstiftning eftersom den förstnämnda lösningen möjliggör för huvudmännen att ta ett gemensamt ansvar för kvalitet i vårdproces- serna med hänsyn till lokala förhållanden. Utredningen har därför valt att föreslå en skyldighet för huvudmännen att överenskomma om tidsfrister och belopp men med hänsyn taget till att de företrä- dare för kommuner och landsting som utredningen talat med bedömer det som svårt att komma överens om tidsfrister och belopp behöver lagstiftningen förses med en ”back-up-lösning” om parterna inte kan komma överens om andra lösningar. Utredningen är medveten om att risken med att ha en ”back-up- lösning” i lagen är att huvudmännen väljer att tillämpa denna lös- Våra överväganden och förslag ning utan att göra anpassningar efter lokala förutsättningar på det sätt som utredningen avser. Vidare finns det allmänt risker med att ha lagstadgade fristdagar då de ofta missuppfattas som att vara en slags standard, att berörda verksamheter har ”på sig”. Standard ska givetvis vara att patienten ska lämna slutenvården efter att patienten bedömts som utskrivnings- klar. Trots dessa risker anser utredningen att lagen behöver förses med en sådan lösning. Risken är annars att om huvudmännen inte kommer överens så kan det leda till en förvärring av väntetidssitu- ationen. Utredningen menar att flera av de stödåtgärder som ut- redningen föreslår i avsnitt 8 kan minska risken med att ha frist- dagar som en ”back-up” lösning i lagen. Fristdagarna räknas från underrättelse att patienten är utskrivnings- klar Utredningens förslag i detta avseende liknar den reglering som finns i Norge.10 Utredningens bedömning är sammantaget att syste- met blir enklare och mer pedagogiskt om tidpunkten för inträdet av det kommunala betalningsansvaret knyts till underrättelsen att patienten är utskrivningsklar. Dagens ordning där tidpunkten för betalningsansvarets inträde är knutet till kallelse till vårdplanering och vårdplanens upprättande, 11 § betalningsansvarslagen, medför enligt utredningens uppfattning en olycklig risk för att det gemen- samma planeringsarbetet sker för tidigt i patientens återhämtnings- process. Vidare erfar utredningen att det med dagens system ofta uppstår problem vid tolkning av tidpunkter för när kallelsen mot- tagits och när vårdplanen upprättats vilket har central betydelse för det kommunala betalningsansvaret. Detta problem torde minska med utredningens förslag. Utredningen föreslår att huvudmännen ska komma överens om samverkan, se avsnitt 7.5.1. Sådana över- enskommelser ska innehålla rutiner för informationsöverföring och det är naturligt att huvudmännen i dessa rutiner reglerar närmare om huvudmännen mellan sig vill ha rutiner för kvittenser av information m.m. 10 10 § om betaling for utskrivningsklare pasienter. Våra överväganden och förslag I händelse av att patienten efter att ha bedömts som utskriv- ningsklar och berörda enheter underrättats om detta försämras och är att betrakta som utskrivningsklar förutsätts behand- lande läkare underrätta berörda enheter om förändringen. En ny underrättelse om att patienten är utskrivningsklar ska då sändas när patienten bedömts som utskrivningsklar. Tidsfristen för kommu- nens betalningsansvar bör i sådant fall räknas från den senare underrättelsen. Vad är rimlig väntetid/planeringstid? Vid införandet av nuvarande betalningsansvarslag diskuterade soci- alutskottet hur många planeringsdagar (dvs. fristdagar) som skulle vara rimliga innan betalningsansvaret inträder, se avsnitt 3.1.1. Denna diskussion om lämpligt antal fristdagar har hållits levande ända sedan lagens tillkomst. Enligt utredningens uppfattning spelar det egentligen ingen roll hur som bestäms. Den kommer ändå alltid att bli mindre lämplig i något avseende.