sou · H2B391 · 2015-01-01 00:00:00 — När det gäller barns bestämmanderätt inom hälso- och sjukvården beskrivs, i förarbetena till patientlagen, hur 6 kap. 11 § FB utgör en grund för att ge barn ett medinflytande inom hälso- och sjukvår- den. För barn som har tillräcklig mognad att tillgodogöra sig rele- vant information och överblicka konsekvenserna av sitt beslut i en viss vårdfråga, kan detta medinflytande innebära en rätt för veder- börande att själv bestämma i den aktuella frågan.68 Det är mognads- graden hos den underårige, i förhållande till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas, som blir avgörande för om den underåriga patienten ska anses ha beslutskompetens i frågan.69 För att en underårig patient ska kunna ta ställning till frågan om vilken vård som ska ges, och eventuellt lämna samtycke till en vård- åtgärd, måste personen förmåga att förstå den information som lämnas och överblicka konsekvenserna av sitt eget beslut. Barn kan alltså anses vara beslutskompetenta i en viss vårdfråga, beroende på dess mognadsgrad och utveckling.70 Vidare beskrivs, i förarbetena till 6 kap. 13 a § FB, hur vårdnads- havarens samtycke inte krävs när barnet är tillräckligt moget för att samtycka själv till en vårdåtgärd. Det går emellertid inte att ange någon exakt åldersgräns när ett barn själv kan samtycka respektive motsätta sig olika behandlingar, utan detta får avgöras för varje enskilt barn. När det gäller mer ingripande behandlingar krävs dock vårdnadshavarens samtycke i många fall.71 66Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 270–271. 67Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 272–273. 2013/14: 106, s. 65. 2002/03:50, s. 134. 2013/14: 106, s. 64. 2011/12:53, s. 9. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården I doktrinen anförs att den exakta ordalydelsen i 6 kap. 11 § FB ger intryck av att vårdnadshavaren alltid har den yttersta bestäm- manderätten över barnet, fram till 18-årsdagen, även om barnet bör tillerkännas allt större medinflytande i personliga frågor. I prakti- ken har bestämmelsen inte tolkats på detta sätt. I stället anser man att de barn och ungdomar som har tillräcklig mognad för att till- godogöra sig relevant information och överblicka konsekvenserna av sitt beslut i en viss vårdfråga också har rätt att själv bestämma i den aktuella frågan. Den unga patienten tillerkänns alltså inte bara medbestämmande, utan rent av självbestämmande, om vederbör- ande har uppnått den mognad som anses behövas i den konkreta situationen. Den individuella mognadsbedömningen får därmed ofta en helt avgörande betydelse för barns och ungdomars ställning i vården.72 Det kan finnas situationer där samtycke från vårdnads- havaren och den underårige i förening krävs för åtgärdens rätts- enlighet, på grund av att patienten uppnått viss men inte tillräcklig mognad. Dessa situationer skulle kunna beskrivas som fall där den underårige patienten anses kompetent att avböja en viss åtgärd men inte att samtycka till den alternativt kompetent att samtycka till en viss åtgärd men inte att avböja den.73 11.7.6Bedömning av den unges beslutsförmåga Mot bakgrund av innehållet i rättskällorna kan konstateras att 6 kap. 11 § FB innebär att även underåriga patienter i vissa fall kan anses kompetenta att bestämma själva i frågor rörande medicinsk vård och behandling. Avgörande för om den unge ska få bestämma själv är vederbörandes mognadsgrad, som måste ställas i relation till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas. Om den unge anses ha sådan mognad att vederbörande kan tillgodogöra sig informationen och överblicka konsekvenserna av sitt beslut, tillkommer beslutanderätten den unge ensam. Vårdnadshavarens inställning torde då inte behöva efterhöras.74 Av avgörande bety- delse, i de enskilda fallen, är därför bedömningen av den unges beslutskompetens. 72Rynning (2010), Barns rätt i vården – juridiska aspekter, s. 135. 73Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 287. 74Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 286. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Som beskrivits tidigare används begreppet beslutsförmåga för att beskriva kompetensen att med rättslig verkan i en given situa- tion besluta om t.ex. en viss vård och behandling.75 I förarbetena till patientlagen beskrivs hur hälso- och sjukvårdspersonalen i det en- skilda fallet ska göra en bedömning av om barnet kan anses ha uppnått den mognad som krävs för att vederbörande ska kunna ta ställning till en vårdåtgärd. Vilken mognad som krävs i det enskilda fallet beror på arten och på angelägenhetsgraden av den vårdåtgärd beslutet avser. Det är t.ex. skillnad mellan att samtycka till en undersökning eller till ett kirurgiskt ingrepp. Vidare beskrivs hur centrala delar i bedömningen av om barnet ska anses moget nog att ensamt få ge sitt samtycke är, att vederbörande förstår hälso- och sjukvårdsinsatsen samt vilka konsekvenser insatsen kan få. Redan ett litet barn bör kunna begära att få ett sår omplåstrat, det krävs emellertid en avsevärd mognad för att barnet självt ska anses ha ett självbestämmande över mer omfattande behandlingar och ingrepp.76 Som beskrivs i avsnitt 6.7.1 är det är den patientansvarige läka- ren som i första hand har att ta ställning till frågan om patientens beslutskompetens.77 Presumtionen är till att börja med, när det gäller ett litet barn, att barnet inte har beslutskompetens. Med till- tagande ålder hos barnet övergår denna presumtion successivt till en presumtion för beslutskompetens. När det gäller det allra svår- aste och mest ödesdigra besluten kan det tänkas att presumtionen för kompetens inte inträder förrän på själva 18-årsdagen. Den grad av mognad som krävs för beslutskompetens varierar av naturliga skäl, beroende på bl.a. hur stor betydelse åtgärdens genomförande har för barnets hälsotillstånd, svårighetsgraden av nödvändiga riskavvägningar, samt om barnets ställningstagande består i ett ja eller nej till den föreslagna åtgärden. I doktrinen görs gällande att det torde ställas högre krav på mognad för att en under- årigs ställningstagande ska godtas om det strider mot läkarens rekom- mendationer än om det inte gör det. På samma sätt torde det krävas större mognad för att fatta beslut av livsavgörande karaktär.78 75Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 278–279. 2013/14: 106, s. 67. 77Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 281. 78Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 288. 12Vård och behandling av personer med könsdysfori I detta kapitel beskrivs vård och behandling av personer med köns- dysfori. Könsdysfori är en medicinsk diagnos som bland annat om- fattar transsexualism. Antalet personer som omfattas av begreppet könsdysfori har ökat . hade 975 vuxna och 70 barn och unga erhållit diagnosen transsexualism eller övrig könsidentitetsstörning. Av barnen hade hälften diagnosticerats med transsexualism och hälften med antingen annan specificerad eller ospecificerad könsidentitetsstörning. Av de vuxna hade tre fjärde- delar erhållit diagnosen transsexualism. De övriga hade nästan ute- slutande erhållit diagnosen ospecificerad könsidentitetsstörning.1 hade närmare 1 400 personer kontakt med vården med an- ledning av könsdysfori, varav knappt 80 personer var yngre än 18 år.2 Vad avser beskrivningen av vården och behandlingen bygger kapitlet i huvudsak på material från , särskilt Social- styrelsens nationella kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori och för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori.3 Kunskapsstöden innehåller rekom- mendationer för vård och behandling av vuxna och för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori. Kunskaps- stöden grundar sig på vetenskaplig litteratur, internationella rikt- 1Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 15. 2Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 7. 3Båda publikationerna finns tillgängliga via Vård och behandling av personer med könsdysfori linjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.4 Könsdysfori är en medicinsk diagnos som innebär att en persons könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vid födseln. Könsdysfori är en informell översätt- ning av det engelska uttrycket gender dysphoria och enligt Social- styrelsen är användningen av begreppet förenlig med bland annat ICD-10, som är klassifikation av soma- tiska och mentala tillstånd. Begreppet könsdysfori kan beskrivas som ett paraplybegrepp och omfattar tre olika diagnoskoder, näm- ligen transsexualism, andra specificerade könsidentitetsstörningar och könsidentitetsstörning som är ospecificerad.5 Transsexualism betraktas som den mest uttalade formen av könsdysfori och beskrivs som en önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt. Med övriga köns- identitetsstörningar avses sådana som klassificeras under diagnos- koderna andra specificerade könsidentitetsstörningar och köns- identitetsstörning ospecificerad. Dessa diagnoskoder används i de fall då en person inte uppfyller samtliga kriterier för transsexualism.6 Kriterierna för att ställa diagnosen könsdysfori skiljer sig mellan barn, unga och vuxna. När det gäller vuxna och unga som har nått puberteten är det första nödvändiga kriteriet att det finns en bris- tande överrensstämmelse mellan könsidentitet och anatomiskt kön. Det andra nödvändiga kriteriet är att det föreligger ett kliniskt 4Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 24 och (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s. 12. 5Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 12. 6Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 10–11. Vård och behandling av personer med könsdysfori signifikant lidande eller att tillståndet innebär nedsatt funktions- förmåga hos individen.7 När det gäller könsdysfori hos barn beskrivs hur det ska vara fråga om en uttalad brist på samstämmighet, som varat , mellan personens upplevda/uttryckta könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten. Vidare måste bristen på sam- stämmighet ta sig uttryck i ett antal kriterier, där ett avgörande kriterium är att den unge har en stark önskan att tillhöra det mot- satta könet eller insisterar på att faktiskt tillhöra det andra könet. Vidare ska tillståndet vara förenat med ett kliniskt signifikant lid- ande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden.8 Eftersom personer med könsdysfori lider av att leva i sitt bio- logiska kön syftar vården och behandlingen av dessa personer till att minska lidandet av könsdysforin. I många fall sker detta genom olika former av könskorrigerande behandling. be- skriver hur den medicinska delen i processen att ändra en persons könstillhörighet syftar till att minska könsdysforin genom att ändra personens fysiska förutsättningar på så vis att de liknar prefererade könet, för att individen ska kunna leva som den person veder- börande upplever sig vara. Könsdysfori är alltså ett tillstånd som kan behandlas och minskas.9 Diagnosen könsdysfori är inte en sjukdom utan anger ett vård- behov. Diagnosen används i journalen som en beskrivning och sammanfattning av vad man har kommit fram till och som orsak till vårdkontakten. Vidare används diagnosen för statistik på hälso- och sjukvårdens område.10 7Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 10. 8Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 9–10. 9Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 16. 10Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 11. Vård och behandling av personer med könsdysfori Vården av personer med könsdysfori är uppdelad och organiserad utifrån vuxna och barn. När det gäller vården av vuxna finns sex större enheter i landet, dit man kan komma för utredning. Dessa enheter ligger i , , , och och . Flera av dessa enheter kräver remiss från psykiater eller allmänläkare. När det gäller vården av personer är det huvudsak- ligen enheten vid i som kommer i fråga. Ytterligare team är under bildande i och i . I och utreder man och behandlar ungdomar från ålder.11 Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att vård och be- handling av barn endast är möjligt vid en enhet i landet. Detta innebär att möjligheterna att erbjuda unga patienter vård och behandling, vare sig det handlar om utredning eller vård och behand- ling sedan den unge har diagnosticerats, kan anses undermålig. Vidare ska påpekas att verksamheten vid sjukhus i är väldigt skör, då det i själva verket enbart är ett fåtal barnpsykiater som arbetar med målgruppen. All vård och behandling av könsdysfori inleds med en utredning som syftar till att bedöma om patienten lider av könsdysfori, om det finns psykisk ohälsa som måste behandlas och hur patientens psykosociala förutsättningar att genomgå behandling för könsdysfori ser ut.12 Utredningarna består av två faser, varav den första utgörs av en diagnosticeringsprocess som vanligtvis tar för vuxna. Denna fas inkluderar ett antal tester, där man tittar närmare på den kognitiva förmågan och undersöker olika personlighetsdrag. Flera tester är en del av den differentialdiagnostik som psykiatrin använ- 11Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 11. 12Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 24. Vård och behandling av personer med könsdysfori der som metod för sina bedömningar. Med differentialdiagnostik menas att diagnos fastställs genom uteslutning av andra möjliga diagnoser. I den diagnostiska processen ingår även att fastställa eventuell samsjuklighet. De flesta mottagningarna arbetar i team som består av olika professioner. Utredningen kan skilja sig något åt mellan de olika teamen, men det pågår arbete för att vården ska bli likvärdig i hela landet. Både vilka moment som ingår och hur utredningen tar är olika beroende på var man går, men det kan också skilja sig åt utifrån individuella behov.13 Utredning och diagnostise- ring sköts vanligtvis av en psykiatriker med stöd av psykolog och i vissa fall med stöd av en socionom/kurator. Diagnosen vilar huvud- sakligen på den enskildes berättelse och hur den värderas. Några diagnostiska tester för könsdysfori finns inte.14 Psykiatern ställer frågor om den enskildes könsidentitet och är oftast den som har huvudansvaret för utredningen. Den enskilde förväntas berätta om hur vederbörande upplever sig själv, sin köns- identitet och sin kropp och svara på frågor om sin psykiska och fysiska hälsa. Frågorna kan handla om sjukdomar i släkten, hur ofta den enskilde dricker alkohol och om vederbörande känner sig ned- stämd eller ångestfylld. Läkaren ställer dessa frågor för att kunna ta ställning till om den enskilde behöver stöd och hjälp med andra delar av sitt liv än just könskorrigering. Läkaren tillhandahåller den enskilde information om hur olika operationer går till och vad hormonbehandlingen innebär och hur den påverkar kroppen. Under processens gång, senast när patienten har fått en diagnos, får perso- nen träffa en endokrinolog eller gynekolog som ger den enskilde information om vad som är bäst när det gäller den hormonella behandlingen.15 i förloppet får personen också träffa en plastikkirurg för att få information om de kirurgiska åtgärderna och dess komplikationer och risker. En viktig roll har också logo- peden som erbjuder den enskilde en bredare kommunikativ träning genom hjälp med tal, mimik och ordval etc. Hudbehandling mot besvärande hårväxt hjälper också personen att passera i det önskade könet. 13Könsutredning steg för steg, via 14Socialstyrelsen (2010), Transsexuella och övriga personer med könsidentitetstörningar, s. 45. 15Könsutredning steg för steg, via Vård och behandling av personer med könsdysfori Som beskrivs ovan tar utredningen för vuxna vanligtvis och om personen får diagnosen könsdysfori följer ungefär ytter- ligare , då patienten erhåller behandling i olika former.16 Utredningen och behandlingen har blivit alltmer individanpassad , vilket gäller både tidsramar och vilken behandling man får. Personer som har diagnosticerats med könsdysfori behöver ofta vård livet ut. Det är bland annat viktigt för att undvika negativa effekter av att få långvarig högdoserad hormonbehandling. Vård- givarna, dvs. den specialiserade vården och primärvården, bör sam- verka och bör vara inriktad på dessa personers speciella behov. Den livslånga vården berör såväl den fysiska som den psykiska hälsan.17 En utredning om könsdysfori kan ta olika och är bero- ende av såväl hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och resurser som individuella faktorer. Det finns brister i hälso- och sjukvården när det gäller vård och behandling av könsdysfori och det finns stora regionala skillnader vad gäller utredning och behandling. Vänte- tiden för att påbörja en utredning kan vara mycket lång.18 Vidare skiljer sig väntetiden och befintliga resurser för utredning och be- handling åt mellan landstingen.19 Hos vissa individer står det tidigt klart att personen lider av könsdysfori i hög grad, inte har några andra problem som riskerar att hindra behandlingen och har de övriga förutsättningar som krävs för att genomgå könskorrigerande behandling i syfte att lindra eller minska lidandet av könsdysforin. Sådana personer kan ofta inleda könskorrigerande behandlingar relativt snart. I andra fall kan det vara motiverat med en mer omfattande utredning. Det är också viktigt att eventuella andra svårigheter som psykisk ohälsa eller bristande socialt stöd hanteras tillräckligt väl för att personen ska kunna remitteras till könskorrigerande behandling. Enligt Social- styrelsen är det viktigt att en relativt lång utredningsperiod alltid vägs mot de psykiska påfrestningar som väntan och ovissheten inne- 16Socialstyrelsen (2010), Transsexuella och övriga personer med könsidentitetstörningar, s. 10. 17Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 68. 18Socialstyrelsen (2010), Transsexuella och övriga personer med könsidentitetstörningar, s. 10. 19Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 14. Vård och behandling av personer med könsdysfori bär.20 bedömning är att utredningstiden bör vara individanpassad till personens sociala och medicinska förutsätt- ningar. Man bör vara särskilt aktsam innan man inleder behandling som innebär fysisk förändring hos patienter som just har börjat utforska sin identitet eller sitt alternativa könsuttryck. Det är inte nödvändigt att personen har haft en livslång kännedom om sin könsdysfori, men försiktighet krävs om dysforin är episodisk eller nyupptäckt.21 12.4.2Utredning av barn och unga Man behöver inte ha fyllt för att kunna påbörja en utredning angående könsdysfori eller medicinsk könskorrigering. Den unga personen som önskar vårdens stöd gällande funderingar kring köns- identitet och eventuell könskorrigering rekommenderas att vända sig till en allmänpsykiatrisk mottagning inom barn- och ungdoms- psykiatrin. I första hand kan personal på ungdomsmottagning eller vårdcentral ge gott stöd till den unge. Via RFSL:s hemsida kan den unge se om det finns någon vårdcentral eller en ungdomsmottag- ning i närheten med hbt-certifiering.22 Utredning av barn och unga med könsdysfori är på flera sätt en mer komplex process än den är för vuxna. Det faktum att barn och unga befinner sig i en period av intensiv fysisk och psykisk utveck- ling måste tas i beaktande. Könsöverskridande uttryck är vanligt hos barn och säger i många fall ingenting om deras framtida köns- identitet. De kan exempelvis tycka om kläder, lekar och leksaker som vanligtvis förknippas med det motsatta könet. En del barn kan även tidigt uttrycka en önskan eller en övertygelse om att tillhöra det motsatta könet, och ibland visa tydligt obehag inför sin kropp och sitt födelsekön.23 De explorativa inslagen är viktiga i samband med utredning av barn och unga. Syftet med de explorativa inslagen är att hjälpa den unga personen att nå större självacceptans samt visa på vägar att 20Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 28. 21Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 29. 22Könsutredning steg för steg, tillgänglig via 23Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 15. Vård och behandling av personer med könsdysfori aktivt närma sig nya könsuttryck. Det kan handla om att finna ut- tryck för det kön man önskar leva som på ett övergripande plan, men även mer konkret genom att fundera på eventuella medicinska åtgärder.24 Den psykiatriska och psykologiska utredningens syfte är att diagnostiskt utreda barnets eller ungdomens könsdysfori. Utred- ningen ska även ta hänsyn till aspekter som kan underlätta eller försvåra en könskorrigerande behandling eller för patienten att finna tillfredställelse i det framtida könsuttrycket. Utredningen fokuserar på könsidentitet, bakgrunden och hur de könsdysforiska känslorna har utvecklats , och hur problematiken påverkar patientens psykiska välbefinnande.25 Utredningsprocessen inne- håller också element där fokus ligger på psykosociala faktorer, som barnets eller ungdomens tillgång till stöd från vårdnadshavare och övriga familjen, och från vänner och övrigt socialt nätverk. Utred- arna bedömer även om det finns sociala problem som kan utgöra hinder i en eventuell könskorrigerande behandling. kan vårdnadshavare och närstående behöva stöd från eller sjukvården för att de ska kunna stötta och hjälpa barnet eller ung- domen på ett bra sätt, både under och efter utredningsprocessen.26 bedömning är att utredningstiden bör vara individ- anpassad utifrån barnets eller ungdomens psykologiska, sociala och medicinska omständigheter, med särskild hänsyn tagen till somatisk och mental mognad. Man bör vara särskilt aktsam innan man in- leder en behandling som innebär fysisk förändring hos ungdomar som just börjat utforska sin könsidentitet eller sitt könsuttryck. Det är inte nödvändigt för ungdomen att ha haft en livslång känne- dom om sin könsdysfori, men det är viktigt att vara försiktig om den är nyupptäckt.27 De flesta barn med könsdysfori kommer med tiden att ha en köns- identitet som överensstämmer med deras födelsekön. De undersök- ningar som finns är begränsade men antyder att könsdysforin kvar- 24Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 15. 25Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 30.