sou · H3B380d3 · 2015-09-30 00:00:00 — Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning Betänkande av Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. Beställningsadress: kundtjänst, 106 47 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ) En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, . Tryck: , 2015. Bilaga 4 Stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga att kunna fatta egna beslut och att vara delaktiga ............ Bilaga 5 1 kap. i förslag till lag om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga i Framtidsfullmakter (Ds 2014:16)................................ Bilaga 6 7 kap. läkemedelslagen (2015:315) .............................. Utkast till förordningsändring..................................... Undertecknad ställer sig i det stora hela bakom utredningens analyser och förslag, men är inte enig på den punkten som gäller frågan om ett skriftligt formulerat förhandsdirektiv vad gäller behandling inom hälso- och sjukvården ska vara legalt bindande eller inte. kallas förhandsdirektiv också livstestamente, vårddirektiv eller livsslutsdirektiv – här används beteckningen förhandsdirektiv. Undertecknad anser att ett bevittnat förhandsdirektiv ska vara juridiskt bindande, vilket innebär att man inom hälso- och sjukvården ska följa en persons önskemål/vilja uttryckt skriftligen i ett förhandsdirektiv författat i en situation där personen är beslutskapabel och som sedan är tillämpbart i en situation där personen kan ge uttryck för sina önskningar. Man kan diskutera hur konkret och tillämpbar situationsbeskrivingen bör vara. Erfarenheter från andra länder där man har juridiskt bindande förhandsdirektiv har visat att de personer som använder sig av förhandsdirektiv oftast är sådana som just fått en diagnos och där sjukdomsförloppet är mer eller mindre förutsägbart.1 Det kan röra patienter med neurodegenerativa sjukdomar som exempelvis . Även om det finns variationer på hur de kognitiva funktionerna påverkas är det många ALS-patienter som skriver ett förhandsdirektiv då de fått sin diagnos. Man vet på ett ungefär hur sjukdomen fortskrider, och med tanke på de potentiella plågorna i finalstadiet och att patienterna p.g.a. muskelförtviningen kan uttrycka sig muntligen, vill de flesta gärna kunna 1 , S & Biller-Andorno, N & Andorno, R, Country reports on advance directives, 2008, , och Wiesing, U & Jox, R J & , H-J & Borasio G D, A new law on advance directives in . J Med Ethics 2010;36:779–83. skriftligen formulera hur de vill ha det. Motsvarande önskemål kan finnas bland patienter som drabbas av icke operabla hjärntumörer och vissa andra cancersjukdomar samt patienter med demenssjukdomar och andra neurodegenerativa sjukdomar (som sjukdom). Utredningen har valt att, i situationer där en person är beslutskapabel som följd av sjukdom, fokusera på företrädarens roll och i vilken omfattning denne (och även personalen) ska ta hänsyn till ett av personen tidigare författat skriftligt förhandsdirektiv. Det anges i utredningen att den utsedda företrädaren särskilt ska beakta skriftliga förhandsdirektiv. Personen kan alltså i förväg medan han eller hon fortfarande har förmåga att fatta egna beslut skriftligen ha framfört önskemål gällande t.ex. en viss vård- eller behandlingsåtgärd. Man anför vidare att om direktivet har lämnats relativt och föregåtts av information samt är tydligt och applicerbart på den situation som är aktuell ska det i regel följas. Men, och detta är ett stort men enligt mig, i utredningen slås det också fast att förhandsdirektiv aldrig bör vara juridiskt bindande för företrädaren. Formuleringen att man i regel ska följa ett förhandsdirektiv, och det faktum att det aldrig bör göras juridiskt bindande, ger enligt min bedömning för stort utrymme för godtycke. Ett av de argument som utredningen har framfört för att inte göra ett förhandsdirektiv juridiskt bindande är att människor ändrar sig under livets gång liksom den medicinska kunskapen – de preferenser och föreställningar om det goda livet och de till buds stående behandlingar som man hade (och fanns) när man var är sannolikt inte desamma som . Detta är förstås helt korrekt. Men problemet kan lösas genom att kräva att ett förhandsdirektiv uppdateras med jämna mellanrum och/eller att man konkretiserar i vilken situation som förhandsdirektivet ska gälla. I de länder där man har juridiskt bindande förhandsdirektiv varierar giltigheten mellan två till , varefter det ska förnyas. Erfarenheten från dessa länder är som anförts också att det ofta är när en patient drabbas av en viss sjukdom som ett förhandsdirektiv aktualiseras – konkretionen och tillämpbarheten blir då sällan ett problem. Det finns flera länder där man redan infört juridiskt bindande förhandsdirektiv, på engelska benämnda ”advance directives”. Varierande grader av juridisk bindande förhandsdirektiv finns förutom i merparten av de amerikanska staterna också i följande europeiska länder: , , , , , (i vissa kantoner), och . Det är alltså inte omöjligt att genomföra juridiskt bindande förhandsdirektiv.2 Skälen för att man bör göra förhandsdirektiv juridisk bindande är enligt min bedömning följande: 1.Risken för godtycklighet: Om man överlåter till vårdpersonalen att avgöra om man bör följa eller inte följa ett vårddirektiv finns det stor risk för godtycklighet i de medicinska bedömningarna som då kan variera mellan olika kliniker och vårdgivare samt av den utsedda företrädaren.3 Risken för godtycklighet innebär i sin tur risk för att patienter med likartade problem inte behandlas lika – i strid med lika-fall-ska-behandlas-lika-principen. Eftersom frågor som rör behandling i livets slutskede ofta ger anledning till att egna värderingar påverkar också medicinska beslut om vård är det angeläget att området regleras på så sätt att det skulle uppfattas som försummelse att inte följa ett skriftligt förhandsdirektiv. Detta är speciellt aktuellt om det inte finns företrädare som kan bevaka patientens intressen. Vidare kan företrädare också ha egna värderingar som kan påverka ett ställningstagande och det kan inte uteslutas att företrädaren kan komma att fatta beslut som inte stämmer överens med patientens. 2.Självbestämmande ska gälla även i frågor som rör livets slutskede: Med tanke på betoningen av patientens rätt att vara med att bestämma om och vara delaktig i sin vård – så som det exempelvis kommer till uttryck i patientlagen (2014:821) – bör patienter också beredas möjlighet att vara med att bestämma via ett förhandsdirektiv i de situationer där patienten p.g.a. sjukdom är kapabel att själv fatta beslut. 3.Även om det finns problem med ”bäst före-datum” och tillämpningen av ett förhandsdirektiv går dessa problem att lösa på samma sätt som man gjort i rad andra europeiska länder. Erfarenheterna från dessa länder indikerar att det oftast är när en person drabbas 3Lynøe, N, Physicians’ practices when frustrating patients’ need – a comparative study of restrictiveness offering abortion and sedation therapy, J Med Ethics, 2013;0:1–4, doi:10.1136/medethics-2012-101194. av en dödlig sjukdom som vederbörande skriver ett förhandsdirektiv. 4.Författandet av förhandsdirektiv kan tänkas öka om direktiven blir juridiskt bindande. Detta kan vara av värde på ett indirekt sätt, nämligen genom att människor kommer att prata om hur de vill ha det i olika tänkta situationer. Dessutom kan ett förhandsdirektiv ge den enskilde den trygghet som behövs för att man ska våga leva om man drabbats av en allvarlig livshotande sjukdom. Det kan inte uteslutas att juridiskt bindande förhandsdirektiv skulle kunna förebygga en rad dramatiska självvalda livsslut. Utifrån utredningens direktiv kan jag förstå att det inte varit självklart att närmare granska olika länders modeller för juridiskt bindande förhandsdirektiv och att föreslå en modell för detta också i . Men jag menar dels att utredningen borde ha tydligare formuleringar om att kända skrivna förhandsdirektiv i allmänhet ska gälla även om det ännu inte finns rättsliga instrument för att bevaka detta, dels att det bör tillsättas en ny utredning där denna fråga får en omfattande genomlysning som inte minst analyserar erfarenheterna från de länder som har juridiskt bindande förhandsdirektiv. Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning En särskild utredare ska lämna förslag till en enkel och ändamålsenlig reglering avseende personer som på grund av att de är beslutsoförmögna helt eller delvis saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom hälso- och sjukvård, tandvård eller forskning. Syftet med regleringen ska vara att så långt möjligt säkerställa att personer som är beslutsoförmögna får den vård eller tandvård som behövs för att deras hälsa eller andra levnadsförhållanden ska kunna förbättras, eller för att förhindra en försämring, som individens integritet och värdighet tillgodoses. En ny reglering ska också syfta till att möjliggöra att personer som är beslutsoförmögna ges bättre förutsättningar än att medverka i forskning. –kartlägga i vilka situationer inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning som avser människor eller biologiskt material från människor som det finns behov av ytterligare lagstöd för beslut eller vidtagande av andra åtgärder som rör personer som är beslutsoförmögna, –ta ställning till när, av vem och hur det ska avgöras när beslutsoförmåga föreligger, –ta ställning till vem som ska fatta beslut för en enskild när beslutsoförmåga föreligger och hur denna befogenhet ska avgränsas, –beakta behovet av att reglera ansvarsförhållanden och, om detta bedöms lämpligt, möjlighet till överklagande, –beakta enskildas behov av integritet och rättssäkerhet, som den föreslagna ordningen utifrån ett verksamhetsperspektiv inte får bli alltför komplicerad, –om det bedöms lämpligt, föreslå en reglering inom ramen för nuvarande lagar inom hälso- och sjukvård, tandvård och forskning, –beakta den roll och funktion anhöriga och personal i praktiken har . Utgångspunkten för den rättsliga regleringen ska vara den beslutsoförmögne personens möjligheter att få hälso- och sjukvård och tandvård samt medverka i forskning och inte ett tvång att underkasta sig detsamma. Det ska framgå av förslaget till rättslig reglering vilka åtgärder som får vidtas i syfte att säkerställa att den beslutsoförmögne får den vård eller behandling som han eller hon behöver, men den föreslagna regleringen ska således inte medge tvångsåtgärder. Uppdraget ska redovisas . Rätten till integritet och självbestämmande En grundläggande utgångspunkt vid all hälso- och sjukvård, tandvård och andra välfärdstjänster som ges till enskilda är respekten för varje människas integritet och självbestämmande. Denna utgångspunkt gäller även vid forskning som avser människor och biologiskt material från människor. En individs förutsättningar för självbestämmande i frågor som rör vård-, stöd- och omsorgsinsatser samt forskning kan dock vara mer eller mindre begränsade. En persons förmåga att fatta beslut kan vara tillfälligt eller permanent nedsatt och graden av besluts- förmåga kan dessutom variera över tiden. Det är inte ovanligt att personer med nedsatt beslutsförmåga ställer sig ovilliga, eller direkt avvisande, till hjälpinsatser av olika slag, främst på grund av bristande förmåga att se till sitt eget bästa. Om en patient fysiskt motsätter sig en nödvändig vårdåtgärd kan en sådan vanligen inte genomföras. Det finns situationer där viss vård kan ges med tvång. Tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård utgör således ett exempel på ett avsteg från tidigare nämnda princip eftersom sådan vård innebär en inskränkning av den enskildes rätt att bestämma själv. På område finns bestämmelser om vård utan samtycke i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Vid tvångsvård har samhället ett särskilt stort ansvar för att se till att den som tvångsvårdas får ett värdigt bemötande och en optimal vård och att vården kringgärdas av regler som ger garantier för ett rättssäkert förfarande. Dock kan den som är föremål för tvångsvård som regel inte med tvång tvingas genomgå somatisk hälso- och sjukvård med stöd av nämnda lagar. De lagar som reglerar hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst inklusive verksamhet enligt Lagen (1993:387) om stöd till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, samt vissa lagar på forskningens område, förutsätter att en person har förmåga att själv ta initiativ, vara delaktig eller på annat sätt ge uttryck för sitt självbestämmande t.ex. genom att lämna samtycke till att vissa åtgärder vidtas. Det finns dock personer som inte har förmåga att utöva sitt självbestämmande. Svensk lagstiftning ger liten eller ingen vägledning om hur hälso- och sjukvårdpersonal, tandvårdspersonal eller anställda inom ska gå till väga i situationer som kräver att personer ska lämna samtycke. Inom vården har det därför utvecklats en praxis där företrädare för verksamheten, om möjligt i samråd med patientens anhöriga, fattar beslut utifrån principen om den enskildes förmodade vilja (s.k. hypotetiskt samtycke), alternativt utifrån principen om patientens bästa. Inom tillämpas ofta en liknande praxis. När det gäller samtycke till deltagande i forskning finns det flera situationer där angelägen forskning inte har varit möjlig att genomföra på grund av gällande reglering i bl.a. lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor (etikprövningslagen) och läkemedelslagen (1992:859). Bristen på ändamålsenlig rättslig reglering, alternativt den nuvarande rättsliga regleringens utformning, innebär bl.a. att personer som är beslutsoförmögna riskerar att gå miste om vård eller stödinsatser som de annars skulle kunnat få. Det finns även risk för att vård- eller stödinsatser ges utan att det finns tillräckliga rättssäkerhetsgarantier. Nuvarande reglering innebär också risk för att forskning som t.ex. avser personer med demenssjukdom eller klinisk prövning av nya behandlingsmetoder på personer med akut beslutsoförmåga inte kan genomföras, trots att forskningen kan vara viktig för att möjliggöra framtagandet av nya läkemedel som kan bota eller lindra sjukdomen. Att rättsläget är otillfredsställande har påtalats av myndigheter, företrädare för berörda professioner, patientorganisationer och enskilda medborgare. Den grundläggande regleringen av fri- och rättigheter Bestämmelser om fri- och rättigheter finns i 2 kap. regeringsformen. Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp och mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden. Enligt 8 § samma kapitel slås ett skydd mot frihetsberövanden fast. Med påtvingat kroppsligt ingrepp avses i första hand våld mot människokroppen, men även läkarundersökningar, smärre ingrepp som vaccineringar och blodprovstagning samt liknande företeelser som går under beteckningen kroppsbesiktning anses omfattas av bestämmelsen. Undantag från skyddet mot kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden kan endast föreskrivas i lag och då endast i syfte att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle (2 kap. 20–21 §§ regeringsformen). En begränsning av denna rättighet får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Enskildas grundläggande fri- och rättigheter regleras även i den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (). Enligt artikel 5 har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. I artikel 8 fastlås att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Det allmänna får inte inskränka åtnjutandet av denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till den nationella säkerheten, den allmänna säkerheten eller landets ekonomiska välstånd, till förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller till skydd för andra personers fri- och rättigheter. gäller som svensk lag. En lag eller annan föreskrift får inte meddelas i strid med åtaganden på grund av konventionen (2 kap. 19 § regeringsformen). Inom ramen för det internationella samarbetet, bl.a. i FN och i , finns ett antal instrument som förtydligar åtaganden för personer med psykisk sjukdom och funktionsnedsättning. Också i detta sammanhang bör nämnas, men även FN:s konvention mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (1984), den europeiska konventionen till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (1987) liksom FN:s konvention om barnets rättigheter (1989). undertecknade vidare 2007 FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin, förkortad biomedicinkonventionen, undertecknades av men har inte ratificerats. Ett hinder mot ratificering av biomedicinkonventionen är de krav som ställs avseende den rättsliga reglering som rör beslutsoförmögna. Till konventionen finns tilläggsprotokoll om kloning, transplantation och biomedicinsk forskning samt ett protokoll om genetisk testning för hälsoändamål. I protokollet om kloning förbjuds forskning som syftar till att skapa genetiskt identiska människor. Protokollet om biomedicinsk forskning gäller forskning som medför åtgärder på människor. I protokollet uppställs bl.a. regler om etikprövning och närmare bestämmelser om informerat samtycke. har undertecknat tilläggsprotokollen om kloning och om biomedicinsk forskning. Inget av protokollen har dock ratificerats av . Protokollet om genetisk testning har ännu inte trätt i kraft. För personer som helt saknar eller har nedsatt förmåga att hantera sina egna angelägenheter kan en god man eller förvaltare förordnas enligt 11 kap. . Av 4 § framgår att om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, ska rätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap ska anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. När det gäller förvaltare gäller att om någon som befinner sig i en sådan situation som anges i 4 § är ur stånd att vårda sig eller sin egendom, får rätten besluta att anordna förvaltarskap för honom eller henne. Förvaltarskap får dock inte anordnas, om det är tillräckligt att godmanskap anordnas eller att den enskilde på något annat, mindre ingripande sätt får hjälp (11 kap. 7 § ). Hälso- och sjukvård och tandvård Självbestämmande och frivillighet är grundläggande utgångspunkter för hälso- och sjukvården och tandvården. Hälso- och sjukvården ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den särskilt ska bygga på bl.a. respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (2 a § HSL). I HSL finns även bestämmelser om patientens möjlighet att få information om t.ex. sitt hälsotillstånd samt om vilka metoder för undersökning, vård och behandling som finns (2 b § HSL). Ifall det finns olika behandlingsmetoder ska patienten under vissa förutsättningar få välja behandling (3 a § HSL). Dessa bestämmelser riktar sig till vårdgivare. Bestämmelser som i stora delar motsvarar nämnda bestämmelser i , men som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonalen, finns i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL. Föreskrifterna i HSL gäller också vid psykiatrisk vård och tillämpas även när sådan vård ges med tvång enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. När det gäller tandvård finns bestämmelser i 3 § tandvårdslagen (1985:25) som i likhet med bestämmelserna i slår fast att tandvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vidare föreskrivs att vården och behandlingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Personer som har nedsatt förmåga att själva ta ställning till vård eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården kan med gällande regler sällan få hjälp av en ställföreträdare (god man eller förvaltare) i beslutsfattandet. Reglerna om de gode männens och förvaltarnas befogenheter tillåter normalt inte ställningstaganden av det slaget. Vanligen vidtas åtgärder för sådana patienter med stöd av s.k. hypotetiska samtycken, dvs. samtycken som grundar sig på en bedömning av hur den enskilde skulle ha ställt sig till den angelägenhet som är i fråga, om den enskilde hade kunnat ta ställning. Av betydelse är också att åtgärder utan samtycke kan vara tillåtna med stöd av nödbestämmelsen i 24 kap. 4 § , enligt vilken en gärning som någon begår i nöd utgör brott endast om den med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt är oförsvarlig. Nödbestämmelsen ska endast tillämpas i undantagsfall (prop. 1993/94:130 s. 35). Vård- eller behandlingsåtgärder torde inte kunna vidtas under åberopande av någon slags fortlöpande nöd. Även inom område förekommer att personer på grund av att de är beslutsoförmögna saknar möjlighet att vara delaktiga i, eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande i situationer då detta krävs. Liksom på hälso- och sjukvårdsområdet gäller enligt 1 kap. 1 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) att verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Av 3 kap. 5 § socialtjänstlagen följer vidare bl.a. att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. Enligt 6 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, anges att verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. När det gäller medicinsk forskning och läkemedelsprövning har den gällande ordningen orsakat stora problem. Principerna om hypotetiskt samtycke och tillåtna nödhandlingar kan knappast tillämpas när det gäller medicinsk forskning på personer som exempelvis på grund av akut medvetslöshet eller liknande förhållanden är oförmögna att ge samtycke till att delta som forskningspersoner i ett forskningsprojekt. Resultatet kan bli dels att viktig forskning omöjliggörs, dels att patienten undandras den bästa behandlingen. När det gäller klinisk läkemedelsprövning har svårigheter uppstått i samband med de ändringar i läkemedelslagen (1992:859) som trädde i kraft och som syftade till att genomföra EG- direktivet om kliniska prövningar av humanläkemedel 2001/20/EG. Enligt den då införda 13 b § läkemedelslagen ställs det ett absolut krav på samtycke för deltagande i en klinisk läkemedelsprövning. För vuxna personer som inte själva kan lämna samtycke t.ex. på grund av sjukdom gäller att samtycke ska lämnas av god man eller förvaltare samt från patientens närmaste anhöriga. Detta kan i praktiken inte tillämpas eftersom de flesta personer i med nedsatt beslutsförmåga inte har någon god man eller förvaltare utsedd.