sou · H3B384 · 2015-09-30 00:00:00 — forskning har visat att an- höriga till cancerpatienter uppvisar högre morbiditet, hälsovårds- 8Liem et al. 9Wyld et al. 2012, and Meta-Analysis of Utility-Based Quality of Life in Chronic Kidney Disease Treatments”, PLoS Medicine, 9 (9), 1-10. 10Sennfält et al. 11Liem et al. 2007; et al. 2008; Wyld et al. 12 Wyld et al. kostnader och sjukfrånvaro13 och motsvarande effekter kan eventuellt förväntas hos anhöriga till patienter med kronisk njur- sjukdom. Ytterligare kostnader för transplantation återfinns bland annat inom hälso- och sjukvården i form av extra resursåtgång för vård av möjliga och tillvaratagande av organ. Utöver detta måste transplanterade patienter ta immunosuppressiva läkemedel under återstående livstid med en ungefärlig kostnad på . Eventuella komplikationer eller problem vid transplantation i förhållande till dialys som leder till förtidig död måste också inkluderas. Vissa tidigare studier har enbart fokuserat på lyckade transplantationer vilket riskerar att överskatta den positiva effekten av transplantation.14 Långsiktiga konsekvenser för levande är relativt out- forskade och de studier som finns visar skilda resultat. Till exempel finns en studie som visar att det inte finns några kroniskt njursjuka bland svenska levande njurdonatorer men en signifikant andel av donatorerna hade förhöjt blodtryck och bristande behandling av hypertension.15 En annan studie fann däremot fann förhöjd relativ risk för , både i total dödlighet och hjärt- och kärl- dödlighet men framför allt i dödlighet från njursjukdom efter lång tids uppföljning.16 Den eventuella risken knutet till att donera en njure bör inkluderas i en fullständig ekonomisk utvärdering, vilket kommer göra behandlingen mindre kostnadseffektivt. Hur stor påverkan detta har beror på vidden av komplikationerna och andelen levande givare, men påverkar inte kostnadseffektiviteten för transplantation med avliden donator. Som framgår ovan kräver en fullständig ekonomisk utvärdering tillgång till en mängd data från ett flertal olika källor för att kunna identifiera, kvantifiera och värdera kostnaderna. Att sätta samman denna information är en utmaning i sig. 13Sjövall, K. (2011), ”Living with cancer – impact on cancer patient and partner”, Doctorial Dissertation Series, 25. Kontodimopoulos and Niakas 2008, An estimate of lifelong costs and QALYs in renal replacement therapy based on patients” life expectancy”, Health Policy, 86, 85-96, et al. 15von Zur-Mühlen et al. 2014, Single-centre long-term follow-up of live kidney donors demonstrates preserved kidney function but the necessity of a structured lifelong follow- up”, , 119 (3), 236-41. 16Mjoen et al. 2014, Long-term risks for kidney donors”, Kidney Int, 86 (1), 162-67. Kronisk dialysbehandling medför påtagligt nedsatt livskvalitet och höga kostnader för samhället medan njurtransplantation har betydande effekter på sjukvårdskonsumtion, produktivitet och livs- kvalitetet. Resultaten ovan visar att njurtransplantationer medför en betydande minskning av hälso- och sjukvårdskostnaderna i förhållande till dialys. Besparingen per patient uppgår till av förväntade kostnader utan transplantation efter transplantationen för att sedan falla ner till . Detta motsvarar total en kostnadsbesparing på 3,3 miljoner över 10 år.17 Storleken på besparingen påverkas av utfallet på transplantationen och de största besparingarna noteras naturligtvis för lyckade transplantationer. För dialyspatienter ligger hälso- och sjukvårdskostnaderna betydligt högre och uppvisar en ökande kostnad . Skulle tillgången till njurar öka är det möjligt att vissa dialys- patienter som inte får tillgång till ett organ också skulle genomgå transplantation. Kostnadseffektiviteten kommer i stor utsträckning bero på dessa gruppers förmåga att tillgodogöra sig ett nytt organ samt deras livssituation. Dialyspatienter är dock inte en homogen grupp och kostnadseffektiviteten av en expansion kommer skilja sig mellan patientgrupper. Diskussionen om kostnads- besparingar blir dock, enligt utredningen, framför allt aktuell för de patienter som står på väntelistan för transplantation. En ökad till- gång på njurar för transplantation har främst effekten att väntetiden för de som faktiskt transplanteras minskas. Studien visar att den genomsnittliga väntetiden för en njure är närmare () och väntetiden i sig innebär en ökad kostnad på cirka 1 miljon. Skulle väntetiden minska skulle detta därmed ytterligare minska kostnaderna i hälso- och sjukvården och därmed förbättra kost- nadseffektiviteten. Antagandet att transplanterades kostnader året före transplan- tation fortsätter i avsaknad av transplantation är i studien ett relativt starkt antagande. Till exempel uppvisar dialyspatienter i den 17 2,8 miljoner diskonterat. Diskontering innebär att de effekter och kostnader som estimerats diskonteras vanligen för att effekter och kostnader som nära i tiden skall värderas högre än eventuella vinster långt fram då dessa är mer osäkra. här studien en ökad kostnad efter justerad start av dialys- vård. Det är alltså enligt studien mer troligt att hälso- och sjuk- vårdskostnaderna även för transplanterade patienter skulle öka i avsaknad av transplantat. Utredningen anser att de redovisade resultaten säkerställer en sådan slutsats. Det använda antagandet i studien får därför ses som ett konservativt antagande som snarare underskattar än överskattar kostnadsbesparingen med njur- transplantation. Vidare är patientöverlevnaden väsentligt högre bland transplanterade patienter och en förbättrad överlevnad i jämförelse med dialyspatienter kan förväntas fortfarande efter transplantation.18 Studieperiodens längd får därmed också anses som en konservativ begränsning då den med stor sannolikhet underskattar nyttan med transplantation i förhållande till dialys. Utöver den kostnadseffektivitet som studien visar för hälso- och sjukvården finns det även ett flertal studier som stödjer slut- satsen att patienter med välfungerande njurtransplantat har bättre livskvalitet, möjlighet att återgå i arbete och längre förväntad livs- längd än patienter i dialysbehandling.19 18Rana et al. 2015, Survival benefit of solid-organ transplant in the ”, JAMA Surg, 150 (3), 252-9. 19Utöver ovan redovisade studier se även Magisteruppsats , M Korkeila 2011: Återgång i arbete efter njurtransplantation. 13Organdonation i och vissa andra länder Skillnader i länders befolkning, politiska och legala system, geo- grafiska förutsättningar, värderingar och tradition är alla faktorer som spelar in på hur olika länder valt att organisera sin donations- och transplantationsverksamhet. Trots olika grundförutsättningar är det intressant att studera goda exempel och försöka identifiera framgångsfaktorer från donationsverksamheten i andra länder i samband med en översyn av det svenska systemet. I detta avsnitt finns därför en kortfattad genomgång av hur organ- och transplantationsverksamheten är uppbyggd i de nordiska länderna, , , och . De nordiska länderna är i hög grad intressanta då det finns ett samarbete inom genom Scandiatransplant. Vad gäller ur- valet av icke-nordiska länder har utredningen valt att särskilt titta på , , och som är några av de länder som tillämpar donation då döden inträffat efter cirkulations- stillestånd (DCD) i sin donationsverksamhet. För att jämföra donations- och transplantationsfrekvensen mellan länderna används begreppet ”per miljon invånare” (per million population, nedan förkortat p.m.p). Organdonation i och vissa andra länder har en befolkning på drygt 5,6 miljoner invånare. genomfördes en större omorganisation som innebar att de 271 kommunerna slogs ihop till 98 och de så kallade amterna avskaffades. I stället infördes 5 sjukvårdsregioner vilka ansvarar för sjukhusvård, läkemedel, allmänläkarsystem samt tand- vård. Kommunerna är bland annat ansvariga för förebyggande hälsovårdsarbete, rehabilitering och äldreomsorg. Beskattnings- rätten har i sin helhet övertagits av staten och kommunerna får pengar i form av ramanslag från staten. Regionerna får i sin tur finansiering från staten och från kommunerna . Detta innebär att har en stark central styr- ning av sjukhusvården. Större delen av den offentligfinansierade primärvården utförs av privatpraktiserande läkare. De har avtal med respektive region och ingår i socialförsäkringssystemet. Den slutna vården vid sjukhus m.m. sker i huvudsak i regionernas regi med personal anställd av regionerna. Organdonation sker på samtliga landets intensivvårdsavdelningar men huvuddelen av donationerna sker på de fyra neurointensiv- avdelningar som finns på , , Aarhus Universitetshospital samt Aalborg Universitetshospital. Organtransplantationer äger rum på landets 3 transplantations- centra som finns på , och . Lever och lungor trans- planteras på , hjärtan transplanteras på och Aarhus Universitetshospital och njurar transplanteras på alla tre. Vart center har transplantationskoordinatorer kopplat till sig. Det finns inte en nationell väntelista utan i första hand erbjuds organ till en mottagare vid det egna transplantationscentrat. Först om det inte finns någon lämplig mottagare erbjuds organet till Organdonation i och vissa andra länder andra transplantationscentra i och därefter till övriga nordiska länder. Alla intensivavdelningar ska ha utsett en donationsansvarig läkare och sjuksköterska samt en donationsansvarig ledning. Den nationella myndigheten, , ansvarar för befolkningsinriktade insatser med information till allmänheten samt kampanjer. Myndigheten ansvarar även för driften av det danska donationsregistret. är ett särskilt organ som regeringen tillsatte 2008. Sekretariatet har som uppgift att genom- föra och koordinera de uppdrag som centret arbetar med och är organisatoriskt placerat på genom ett skriftligt avtal. arbetar mot professionen och samarbetar med landets sjukhus för att säkra en optimal användning av donationspotentialen. Huvuduppgifter är utbildningsinsatser som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, övervakning och uppföljning av donationsarbetet i vården, kun- skapsstöd till intensivvårdsavdelningarna men även generellt vad gäller vårdens donationsfrämjande arbete. I uppdraget ingår inte att arbeta med frågor rörande levande givare. Centret stöttar särskilt de donationsansvariga läkarna och sjuksköterskorna. administrerar även Organdonationsdatabasen, som är en nationell klinisk kvalitetsdatabas. En särskild styrgrupp är knuten till centrat med uppdraget att komma med initiativ och utvärdera verksamheten. Styrgruppen består av representanter från de danska regionerna, de tre transplantationskoordinators- funktionerna, , , , , , föreningen för anestesi och intensivmedicin, njur- föreningen, lungföreningen, hjärtföreningen och Sundehedsstyrelsen (som är ordförande i styrgruppen). Uppdraget och arbetsformerna finns preciserat i ett beslut från ministeriet för Sundhed och Forebyggelse. Finansieringen sker från statlig nivå med . , Oplysning om Organdonation – gi' livet videre, bildades av tio patientföreningar 1991 genom ett samarbets- avtal. I kärnuppdraget ingår att informera befolkningen om organ- donation för att få fler att ta ställning för organdonation. Arbetet sker i samarbete med , patientföreningar och Organdonation i och vissa andra länder Knutet till organisationen finns ett s.k. info-team som består av 50 frivilliga som finns över hela landet och som infor- merar om organdonation och transplantation. bidrar ekonomiskt till verksamheten med . Pengarna går till sekretariatsfunktionen, informa- tionsaktiviteter, hemsida och medlemsmöten. Viss finansiering kommer även via sponsorer. hade 13,6 per miljon invånare 2012 och siffran gick ner till 10,4. Trots detta ligger landet nära snittet i EU om man tittar på antalet faktiska transplanterade patienter vilka uppgår till 53,8 p.m.p. Detta är uttryck för att det i genomsnitt transplanteras 3–4 organ från varje enskild donator och att antalet njurdonationer från levande givare är förhållandevis stort i jäm- förelse med andra europeiska länder med 19,1 njurtransplantationer från levande givare p.m.p.1 antog 2005 en ny lag, Sundhedsloven, i samband med en större reform av det danska hälso- och sjukvårdssystemet.2 Den nya lagen samlar lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet och reglerar ansvarsfördelningen för behandling, förebyggande och hälsofrämjande åtgärder. Lagen innehåller även specialbestämmelser på ett antal områden inom hälso- och sjukvården. Hit hör bestämmelserna om samtycke till donation både från levande och avlidna givare och reglerna om vem som får utföra en transplantation (kap. 12). Enligt lagen kan donation av vävnader och annat biologiskt material ske om den avlidne fyllt 18 och lämnat sitt samtycke antingen skriftligen eller muntligen. infördes en tilläggs- bestämmelse som innebär att närstående inte kan motsätta sig 1Newsletter Transplant, vol. 2LBK nr 95 af 07/02/2008 Historisk (Sundhedsloven) Offentliggørelsesdato: 22-02-2008 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Organdonation i och vissa andra länder ingreppet om den avlidne skriftligen lämnat sitt godkännande, om inte samtycket är lämnat under förutsättning att även närstående accepterar donation. I de fall den avlidnes vilja inte är känd får donation ske om de närstående lämnar sitt samtycke. Finns det inga anhöriga får donation inte ske. För minderåriga (under ) måste vårdnadshavare ge sitt samtycke till ingreppet. Enligt Sundhedsloven, kapitel 54, kan döden konstateras då andning och hjärtverksamheten oåterkalleligen upphört eller då hjärnans funktioner oåterkalleligen upphört. Att som enskild göra sin vilja känd av den danska befolkningen har en positiv inställ- ning till organdonation enligt en undersökning som Sundheds- styrelsen gjorde 2006.3 Liksom i kan man i anmäla sin inställning till organdonation på tre sätt: Genom att underrätta de närstående, fylla i ett donationskort som man bär med sig och genom att anmäla sig till donationsregistret. fanns av befolkningen anmälda i donationsregistret.4 Det finns fyra olika varianter för att registrera sin vilja i registret eller på donationskortet: Dessa är fullt tillstånd, begränsat tillstånd, vet inte och förbud. Vid fullt tillstånd gäller donationen hjärta, lungor, njurar, lever, tunntarm, hud, bukspottskörtel och horn- hinnor. Vid begränsat tillstånd väljer man vilka organ man kan tänka sig att donera genom att kryssa i dessa. Väljer man ’vet inte’ blir det de anhöriga som tar ställning till om organdonation kan ske om det skulle bli aktuellt. Vid förbud gäller detta all donation av organ och vävnader. Anmälan till donationsregistret sker på hemsidan sundhed.dk som är en portal för vårdrelaterad information som tillhandahålls av staten, regionerna och kommunerna. Här kan man som enskild samla sin vårdinformation, till exempel få tillgång till journal- information och hantera olika registreringar, b.la. registreringen i donationsregistret. Antalet nyanmälningar i registret varierade fram 3Arbejdsgrupens anbefalinger till Handlingsplan for Organdonation, (kommissorie dok. 1140795, ). 4http:///spoergsmaal-svar/tal-der-taler/venteliste.aspx Organdonation i och vissa andra länder till 2008 mellan 10 000 och 35 000 . Siffran gick upp till mellan 60 000–80 000 anmälningar sedan det infördes att alla som byter adress i samband med det får tillskickat sig ett donationskort. Alla som beställer ett nytt patientkort (sundhedskort) får också ett donationskort. I är det endast närstående som kan bli levande givare. Donation från en levande givare utgör nästan en tredjedel av de njurtransplantationer som görs i . Det danska har upprättat ett ersättnings- system enligt vilket får ekonomisk ersättning för för- lorad arbetsinkomst och andra utgifter i samband med donationen så som transportkostnader. Levande omfattas även av patientskadeförsäkringen som täcker alla patienter. Arbete för att främja organdonation En särskild arbetsgrupp tillsattes av danska regeringen med uppdraget att utvärdera möjligheterna att förbättra identifieringen av potentiella organdonatorer. Det ingick även att utvärdera insatserna rörande levande . I uppdraget låg slutligen att se över de nationella informationsinsatserna för att få fler att ta ställning till organdonation. Gruppen presenterade sina rekommendationer till en handlingsplan för organdonation våren 2014.5 Arbetsgruppen föreslog en rad olika insatser för att stärka donationsverksamheten. Hit hör att utarbeta gemensamma rikt- linjer för registrering av data och införa minimikrav på intensiv- vårdsavdelningarnas beredskap för donation. En annan rekom- mendation är att vägledningarna för relevanta professionerna samt rekommendationer ska precisera att behandling av patienter med allvarliga hjärnskador inte avbryts innan möjlig- heten till donation har undersökts. 5 Arbejdsgrupens anbefalinger till Handlingsplan for Organdonation, (kommissorie dok. 1140795, ). Organdonation i och vissa andra länder att se över donationspotentialen på andra avdelningar än IVA, samtal och uppföljning med anhöriga, nationella rutiner för proces- sen i samband med donation från levande givare samt att utöka kretsen av personer som kan bli aktuella som levande . Donation då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd (DCD) Arbetsgruppen hade även i uppgift att se över fördelar och nackdelar med att återuppta donation efter DCD, något som inte utförs i . Gruppen kom till slutsatsen att det inte finns några legala hinder för att genomföra DCD. Arbetsgruppen rekommenderade däremot inte att transplantationscentrumen börjar tillvarata organ från patienter där döden inträffat genom cirkulationsstillestånd. Skälen var att gruppen ansåg att detta potentiellt skulle minska antalet donationen då döden inträffat genom en primär hjärnskada och därmed riskera både att antalet och kvalitén av donerade organ skulle försämras. Man hänvisade även till de etiska aspekterna som kan bli aktuella då donation blir aktuellt efter ett beslut om att upphöra aktiv behandling. Däremot ansåg man att donation av lungor vid DCD kunde övervägas, i de fall det finns tekniska förutsättningar för att använda lungor som varit utan syretillförsel och utan nedkylning efter att döden konstaterats. har en befolkning på drygt 5,1 miljoner. En omorganisation av hälso- och sjukvårdssystemet ägde rum . Staten övertog då ansvaret från kommunerna för ägande och ansvar för sjukhusen och för specialistvård. Statsbidrag finansierar numera hälso- regionernas sjukvårdsarbete, vilka leds av opolitiska styrelser. Stat och kommuner delar på ansvaret, där staten har ansvar för specialistsjukvården genom fyra regionala hälsomyndigheter. De 435 kommunerna ansvarar för primärvård och äldrevård. Den offentligfinansierade primärvården utförs till stor del av privat- praktiserande läkare som har avtal med kommunen. Organdonation i och vissa andra länder I uppfyller 28 sjukhus villkoren för att genomföra dona- tioner, vilket innebär att de har nödvändig medicinsk utrustning och personal för donationsprocessen. Dessutom ska det finnas en särskild donationsansvarig läkare. äger staten alla sjuk- hus i . Dessa är självständiga enheter, men Helsedeparte- mentet kan styra verksamheten på sjukhusen genom styrdokument. Helsedepartementet har tydliggjort b.la. tolkningen av gällande lag- stiftning på donationsområdet genom särskilda skrivelser. Organtransplantationer utförs bara på i där sex transplantationskoordinatorer är anställda. De utgör länken mellan de 28 donationssjukhusen och transplantationsteamet på . har även utarbetat en nationell vägledning för organdonation som beskriver donationsprocessens olika steg som fungerar som en vägledning för donationssjukhusen. Donationsteam, bestående av transplantationskoordinatorer, operationssjuksköterskor, anestesiläkare och kirurger, utför dona- tionsoperationerna. Ofta äger dessa rum på det sjukhus där donatorn befinner sig och organen transporteras sedan till . Norsk resursgrupp for organdonasjon (NOROD) har som upp- drag att hålla i utbildningsinsatser för personal som arbetar på donationssjukhusen. Gruppen har också som uppgift att vara rådgivande till departementet och myndigheter genom sin fack- expertis. Transplantationskoordinatorerna håller i sekretariats- funktionen. Helsedirektoratet, som är den nationella myndigheten på området, fick 2008 i uppdrag av regeringen att stärka arbetet med organdonation och att följa upp insatserna på området, I samband med det tillsattes ett Nasjonalt fagråd for organdonasjon där repre- sentanter från professionen och patientorganisationer ingår. Rådet är rådgivande och ska bistå Helsedirektoratet med målsättningen att öka antalet organdonatorer i . Sekretariatsfunktionen för rådet är placerad på Helsedirektoratet. I uppgifterna ingår att behandla frågor rörande regelverk, anpassning till internationella överenskommelser, vägledningar för professionen, utbildnings- insatser samt att utvärdera informationsinsatser som riktar sig till allmänheten. SOU 2015:84 Organdonation i och vissa andra länder Stiftelsen organdonasjon bildades av patientorganisationerna för njur-, hjärt- och lungsjukdomar. Syftet är att informera allmänheten om vikten av att ta ställning till organdonation. Stiftelsen anordnar informationskampanjer och ansvarar för utformningen och spridningen av donationskort. Stiftelsen leds av en styrelse, bestående av representanter från verksamheten med bidrag från enskilda och näringslivet. 2013 upp- gick bidragsdelen till . har hög donationsfrekvensen i jämförelse med alla de euro- peiska länderna och högst av de nordiska länderna med 23,4 avlidna per miljon invånare 2012. Denna gick ner något till 22,2. Landet har även höga siffror i jämförelse med andra europeiska länder för antalet levande njurdonatorer med 16,2 p.m.p 2012. Antalet gick ner till 13,6 p.m.p. ligger även i topp bland de europeiska länderna vad gäller antalet transplanterade patienter. Dessa uppgår till över 90 p.m.p.6 antog en ny lagstiftning för donation och transplantation våren 2015.7 Lagen ersatte b.la. den tidigare lagstiftningen och skapar ett tydligt regelverk för donationsverksamheten. I lagens första paragraf anges syftet med lagen som är att säkra bästa möjliga tillgång på organ, celler och vävnader för att behandla andra människor, respekt för donatorns vilja och integritet samt omsorg för de närstående. 6Newsletter transplant 2013 och 2014. 7Lov om donasjon og transplantasjon av organ, celler og vev (transplantasjonslova), kungjord 07.05.2015. Organdonation i och vissa andra länder I 4 § tydliggörs ansvaret för de regionala hälsomyndigheterna. I ansvaret ligger att säkra att alla potentiella kan utvärderas och ges möjlighet till donation. Nytt i lagstiftningen är även att det förts in särskilda bestäm- melser om insatser innan döden inträffat för att möjliggöra donation. När döden har inträffat, eller då det är högst sannolikt att döden kommer att inträffa och livsuppehållande behandling är meningslös, ska det utvärderas om patienten kan vara aktuell som donator (11 §). I de fall fortsatt livsuppehållande behandling är meningslös kan den patientansvarige läkaren ta beslut om att ge behandling i donationssyfte. En förutsättning för detta är dock att de närmast anhöriga inte motsätter sig sådan behandling. Läkaren ska i samråd med de anhöriga ta beslut om hur länge sådan behandling får vidtas. Sådan behandling ska avslutas om det står klart att villkoren för donation är uppfyllda.8 Samtycke till donation efter döden kan ges då man fyllt 16. När det finns ett samtycke kan inte anhöriga säga nej till donation. I de fall det inte finns ett samtycke till donation kan den ske om det inte finns något som talar för att den avlidne skulle motsatt sig donation. I de fall viljan är okänd har dock anhöriga vetorätt. Det är inte heller tillåtet att genomföra donation om det inte finns anhöriga eller dessa inte går att nå. Detta innebär en stärkt roll för anhöriga i jämförelse men den tidigare lagstiftningen.