sou · H3B380 · 2015-09-30 00:00:00 — sou 2015 80 d1 Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning Betänkande av Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. Beställningsadress: kundtjänst, 106 47 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ) En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, . Tryck: , 2015. Regeringen beslutade att tillsätta en särskild ut- redare med uppdrag att bl.a. lämna förslag till en enkel och ända- målsenlig reglering avseende personer som, p.g.a. att de är besluts- oförmögna, helt eller delvis saknar möjlighet att fullt ut vara del- aktiga eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom hälso- och sjukvård, tandvård eller forsk- ning (dir. 2012:72, se bilaga 1). Regeringen har därefter beslutat om två tilläggsdirektiv till utredningen (dir. 2013:96 och dir. 2014:119, se bilaga 2 respektive 3). Utredningen har antagit namnet Utredningen om beslutsoför- mögna personers ställning i vård, omsorg och forskning (S 2012:06). Generaldirektören förordades som särskild utredare fr.o.m. och hon entledigades fr.o.m. . Som särskild utredare fr.o.m. förordnades generaldirektören . Som sakkunniga i utredningen förordnades fr.o.m. den 17 decem- ber 2012 kansliråden , och . entledigades fr.o.m. och kanslirådet förordnades som sak- kunnig fr.o.m. samma datum. förord- nades som sakkunnig fr.o.m. . Som experter att biträda utredningen förordnades fr.o.m. verksjuristen , professorn , professorn , handläggaren , professorn och professorn . entledigades fr.o.m. och handläggaren förordnades som expert fr.o.m. samma datum. Vidare, som experter att bi- träda utredningen förordnades fr.o.m. professorn , jur. kand. , juristen och förbundsjuristen . Som sekreterare i utredningen anställdes fr.o.m. hovrättsassessorn . Fr.o.m. anställdes huvudsekreteraren i utredningen, verksjuristen . anställning som sekreterare upphörde fr.o.m. . Hovrättsassessorn anställdes som sekreterare i utredningen fr.o.m. . Utredningen överlämnar härmed betänkandet Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80). Särskilt yttrande har lämnats av experten . Utredningens uppdrag är härmed slutfört. 1.1Förslag till lag om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och omsorg....... 1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................................................................... 1.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ...... 1.4Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade................................. 1.5Förslag till lag om ändring i lagen (1995:831) om 1.6Förslag till lag om ändring i personuppgiftslagen (1998:204) ............................................................................... 1.7Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ............................................................................... 1.8Förslag till lag om ändring i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. ............................... 1.9Förslag till lag om ändring i lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor .................. 1.10 Förslag till lag om ändring i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. ......................................................... Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ...................................................... Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ............................................................................... Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)........... Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (2015:315) .. Förslag till lag om ändring i lagen (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för Utredningens ..............................uppdrag och arbete Samråd med statliga utredningar Övergripande .......................inriktning och avgränsningar Avgränsningar gällande underåriga och Fokus på stöd och hjälp i situationer där en person inte kan fatta beslut själv – inte på den Fri- och ............................rättigheterna i regeringsformen Skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp Skydd mot frihetsberövanden m.m Lagstiftning .................på hälso- och sjukvårdens område Hälso - och sjukvårdslagen Lagen om patientnämndsverksamhet m.m. . ....... 3.4.1Lagen om etikprövning av forskning som 3.4.3Den nya EU-förordningen om kliniska prövningar av humanläkemedel ............................ 3.4.4Lagen om biobanker i hälso- och sjukvården 3.5 Lagstiftning socialtjänst m.m. ............................................. 3.5.2Lagen om stöd och service till vissa Förvaltningslagen och begreppet myndighetsutövning ..... Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ............... Konventioner och andra internationella dokument....... 4.2FN:s allmänna förklaring om de mänskliga 4.3FN:s internationella konvention om medborgerliga och 4.4FN:s internationella konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter ......................................... 4.5FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och förbättring av psykiatrisk vård ...................... 4.6FN:s konvention om rättigheter för personer med Särskilt om artikel 12 ............................................ Något om andra artiklar i konventionen ............. 4.7Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna................... – Rätt till liv ........................................... – Förbudet mot tortyr .......................... – Rätt till frihet och säkerhet................ 4.7.5Artikel 8 – Rätt till skydd för privat- och Artikel 14 – Förbud mot diskriminering ............. 4.8Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och Privatliv och rätt till information ......................... och andra bestämmelser........................................ om biomedicinsk forskning.................................. 4.9Europarådets rekommendation om principer gällande skydd för hjälpbehövande vuxna ......................................... Åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet ...... rekommendation om principer gällande framtidsfullmakter och förhandsdirektiv ............................ WHO:s deklaration om patienträttigheter ......................... De yrkesetiska riktlinjerna och lagstiftningen .................... Exempel på internationella yrkesetiska riktlinjer................ WMA:s internationella kod för medicinsk etik ... Exempel på nationella yrkesetiska riktlinjer ....................... Yrkesetiska riktlinjer för läkare ............................ Yrkesetiska riktlinjer för tandläkare..................... 5.4.3Yrkesetiska riktlinjer för professionellt verksamma inom socialt arbete............................. Olika ställföreträdarskap och stödpersoner ................. God man och förvaltare........................................................ Att anordna godmanskap och förvaltarskap........ 6.1.5Relationen mellan godmanskap och mäns och förvaltares uppdrag..................... 6.1.7Något om antalet godmanskap och 6.2 Ställföreträdarskap genom fullmakt .................................... Allmänt om fullmakter ......................................... 6.2.2Fullmakters verkan sedan fullmaktsgivaren 6.2.3Särskilt om fullmakter som avser hälso- och Representation av make enligt .............. Stödpersoner enligt viss lagstiftning ................................... Kontaktperson enligt socialtjänstlagen................ 6.4.3Personlig assistent och biträde av kontaktperson enligt LSS ..................................... 6.4.5Stödperson enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård ... 282 Utredningar av betydelse för uppdraget ...................... 7.2.2Ställföreträdarskap för vuxna med bristande beslutsförmåga i hälso- och sjukvården ............... 7.2.3Ställföreträdarskap för vuxna med bristande beslutsförmåga inom forskning ........................... 7.2.4Ställföreträdarskap för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala välfärden ......... Ställföreträdarskap genom framtidsfullmakter ... Särskilda yttranden och remissutfall .................... Ärendets fortsatta hantering ................................ 7.3Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga........................... 7.3.2Förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i 7.3.3Förslaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall........................... 7.3.4Lagrådsbehandlingen och ärendets fortsatta Betänkandet En ny biobankslag ........................... Ärendets fortsatta hantering................................. Utredningen om rätt information i vård och omsorg ........ 7.5.2Slutbetänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid ................................................................... Uppdrag om framtidsfullmakter.......................................... Ställföreträdarskap genom framtidsfullmakter .... Förslaget om ändring i AvtL ................................. Ärendets fortsatta hantering ................................. Patienters rättsliga ställning .................................. Lagen om förmyndarverksamhet m.m Lagen om rättslig behörighet ............................... Allmänt om the Mental Capacity Act 2005 ........ Särskilt om grundprinciperna i MCA .................. Bedömning om avsaknad av beslutsförmåga ....... Särskilt om personens bästa (best interests) ....... Vad innebär MCA för personal inom vård och Forskning med deltagande av The Court of Protection och the Public Vuxna personer ..............med nedsatt beslutsförmåga 9.2Allmänt om vuxna personer med nedsatt 9.3 Personer med demenssjukdom ............................................ Vad är demens? 9.3.2Hur många personer har en demenssjukdom?.... De vanligaste demenssjukdomarna ...................... 9.4 Tillstånd som kan likna demens .......................................... 9.5Personer med utvecklingsstörning, autism eller Personer med förvärvad hjärnskada .................................... Personer med psykiska funktionsnedsättningar................. 9.8Exempel på personer med nedsatt beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården........................................................... Etiska aspekter vid regleringen av beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning ......... Bakgrund till den etiska analysen......................................... 10.2.1 Beslutsfattande inom vård, omsorg och forskning och den enskildes 10.2.2 Vuxna personer med nedsatt beslutsförmåga ...... 10.2.4 Kort om problemen och behovet av 10.2.5 Närmare om vilka situationer som kan behöva Bedömning och beslut om avsaknad av beslutsförmåga..... 10.3.1 Beslutsförmåga gällande en viss fråga vid en 10.3.2 Allmänt om bedömningen av en persons Bedömningen av delförmågor............................... 10.3.4 Förutsättningar för bedömningen av nedsättning av beslutsförmåga; frågor om 10.3.5Närmare om bedömningen av om beslutsförmågan är så nedsatt att personen inte ska anses kunna fatta ett eget beslut ............. 10.3.6Vem kan bedöma och besluta om avsaknad av 10.3.7 Sammanfattande synpunkter ................................ 10.4 Ställföreträdarens uppdrag ................................................... 10.4.1Behovet av att formulera ställföreträdarens 10.4.2Ramuppdraget: att agera för personens bästa i 10.4.3Särskilt om den beslutsoförmögna personens 10.4.4Tre typer av beslutsnormer; livskvalitet, tidigare vilja och hypotetisk vilja .......................... 10.4.5Exempel på möjliga lösningar: ett ramuppdrag, precisering och rangordning eller 10.5 Valet av ställföreträdare........................................................ 10.5.1 Kandidater och ramar............................................ 10.5.2Ställföreträdarens lämplighet: kunskap och Den enskildes självbestämmande ......................... Allmänt – skrivelsen ................................ Problembeskrivning – hälso- och sjukvård ......................... 11.3.2 Kort om rättsläget ........................................ 11.3.3 Problemen och behovet av reglering........... Problembeskrivning – omsorg............................................. 11.4.2 Kort om rättsläget ........................................ 11.4.3 Problemen och behovet av en reglering...... Problembeskrivning – forskning ......................................... 11.5.2 Problemen med gällande rätt................................ 11.5.3 Problemen med gällande rätt – ett exempel ........ Inget behov av en fördjupad kartläggning .......................... Några allmänna utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag.......................................... Något om de allmänna målen med förslagen...................... Något om principerna bakom förslagen ............................. Något om förslagens avgränsningar .................................... Lagstiftningens övergripande upplägg och disposition ...... Särskilt om framtidsfullmakter ............................................ Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg ................................ Den nya lagens innehåll, syfte och tillämpningsområde .... Innehåll och syfte .................................................. Tillämpningsområde och definitioner .................. 13.1.3 Undantag för akuta nödsituationer som avses i patientlagen m.m. ................................................. 476 13.1.4 Undantag för åtgärder som innebär eller är förenade med frihetsberövande eller annat Bedömning och beslut om behov av en företrädare – Bedömning av behov av en företrädare ............................... 13.3.2 Personen har inte förmåga att förstå den information som är relevant för 13.3.3Personen har inte förmåga att överväga olika beslutsalternativ eller ta ställning i frågan i enlighet med de gjorda övervägandena................. 13.3.4Personen har inte förmåga att skriftligen, muntligen eller på annat sätt visa sin inställning i frågan ................................................. Kravet på att det ska vara uppenbart .................... En individuell och situationsanpassad bedömning utifrån de objektiva kriterierna ......... 13.3.7Personen ska först få stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att själv kunna ta 13.3.8När kan det behöva göras en bedömning av behov av en företrädare? 13.3.9Undantag för ställningstaganden till vissa 13.4 Beslut om behov av en företrädare 13.4.2Har personen gjort ett ställningstagande i frågan som fortfarande gäller?.............................. 13.4.3 Vem ska fatta beslutet? 13.4.4Närmare om formerna för beslutet och beslutsfattandet samt rätten att överklaga........... 13.4.5 Formerna för överklagande m.m. ........................ 13.5 Företrädare m.m. och turordning........................................ 13.5.1 Vem är företrädare för personen m.m.?............... 13.5.4 När turordningen ska frångås .............................. 13.5.5God man eller förvaltare i en fråga som gäller 13.5.6Samråd om hälso- och sjukvård när 13.6.1 Företrädarens uppgifter – hälso- och sjukvård ... 13.6.2 Företrädarens uppgifter – omsorg ....................... Att beakta vid ett ställningstagande .................................... 13.7.3Personens förmodade vilja och personens 13.8.1Allmänt angående bestämmelser om dokumentation inom vården och omsorgen ....... 13.9 LSH i förhållande till viss annan lagstiftning...................... 13.9.2LSH i förhållande till speciallagstiftning avseende åtgärder på hälso- och sjukvårdens 13.9.3 LSH i förhållande till vissa andra lagar med anknytning till hälso- och sjukvård och Överväganden och förslag – forskning m.m. ............... Dispositionen av reglerna ..................................................... 14.3Behovet av forskning kontra skyddet för personen som behöver en företrädare – utgångspunkter för en Särskilt om bedömning av behov av en företrädare och Särskilt om ...................beslut om behov av en företrädare Närmare om företrädare vid forskning m.m. och om 14.6.2 ...........Särskilt om samråd när företrädare saknas Forskning ......................................m.m. i akuta situationer Forskning m.m . .................................................... 651 14.7.2 ...............Särskilt om klinisk läkemedelsprövning Genomförandet .....................................av förslagen Ett samlat vägledningsdokument för tillämpningen av En webbaserad utbildning för personal och företrädare inom vården ..................................................och omsorgen Ikraftträdande ................och övergångsbestämmelser 16.2.2 Hälso- och sjukvård och omsorg ......................... Konsekvenser av förslagen ........................................ En beskrivning av problemen och vad utredningen 17.2.2 Vad utredningen vill uppnå .................................. 17.3En beskrivning av vilka alternativa lösningar som finns för det utredningen vill uppnå och vilka effekterna blir om någon reglering inte kommer till stånd ........................ 17.4 Uppgifter om vilka som berörs av regleringen ................... 17.5 Uppgifter om kostnadsmässiga konsekvenser ................... 17.5.1 Svårt att bedöma lagstiftningens ekonomiska 17.5.2 Övergripande om förslagens ekonomiska 17.5.3 Kostnadsmässiga konsekvenser av olika 17.6 Uppgifter om andra konsekvenser ...................................... 17.6.1 Konsekvenser för den kommunala 17.6.2 Särskilt om konsekvenser för små företags 17.6.3 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män ................................................... 17.6.4 Konsekvenser för möjligheterna att nå de 17.6.5 Konsekvenser för den personliga integriteten .... 17.6.6 Övriga konsekvenser ............................................ 17.7 Förslagens överensstämmelse med de skyldigheter som följer av anslutning till EU .................................... Förslag till lag om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och omsorg..... Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................................................................. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) .... Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade............................... Förslag till lag om ändring i lagen (1995:831) om Förslag till lag om ändring i personuppgiftslagen (1998:204) ............................................................................. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ............................................................................. Förslag till lag om ändring i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. ............................. Förslag till lag om ändring i lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor ................ Förslag till lag om ändring i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. ....................................................... Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)..................................................... Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ............................................................................. Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ......... Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (2015:315) .. 802 18.15Förslag till lag om ändring i lagen (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för Bilaga 4 Stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga att kunna fatta egna beslut och att vara delaktiga ............ Bilaga 5 1 kap. i förslag till lag om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga i Framtidsfullmakter (Ds 2014:16) ............................... Bilaga 6 7 kap. läkemedelslagen (2015:315).............................. Bilaga 7 Utkast till förordningsändring .................................... lagen (1915:218) om avtal och andra rättshandlingar på förvaltningslagen (1986:223) The Health Care Consent Act kommunallagen (1991:900) lagen (1991:1128) om lagen (1991:1129) om förslag till lag om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga The Mental Capacity Act 2005 sekretesslagen (2009:400) patientdatalagen (2008:355) patientlagen (2014:821) personuppgiftslagen (1998:204) The Substitute Decisions Act smittskyddslagen (2004:168) socialtjänstlagen (2001:453) tandvårdslagen (1985:125) bland annat (andra) Lasting Powers of Attorney sidan/-orna så kallad (-t, -de) Utredningens uppdrag har huvudsakligen bestått i att lämna förslag till en enkel och ändamålsenlig reglering avseende vuxna1 som, p.g.a. att de helt eller delvis inte kan fatta egna beslut, saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom hälso- och sjukvård, tandvård eller forskning. När det gäller beslut inom , inklusive verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), har vi haft att särskilt beakta befintlig lagstiftning samt pågående lagstiftnings- arbete2 och göra en övergripande bedömning av behovet av ytterligare reglering inom dessa områden. Förslag på dessa områden skulle lämnas om det fanns synnerliga skäl. Utgångs- punkten för den rättsliga regleringen skulle vara personens möjligheter att få hälso- och sjukvård och tandvård samt medverka i forskning och inte ett tvång att underkasta sig desamma. Den föreslagna regleringen skulle inte medge tvångsåtgärder.3 1I utredningens direktiv står det följande (dir. 2012:72 s. 11): ”huvudregeln är att underåriga personer redan har ställföreträdare i form av vårdnadshavare och förslagen bör därför inte omfatta dem”. 2I direktiven (s. 11) nämns särskilt förslagen i betänkandet Regler för skydd och säkerhet inom demensvården (SOU 2006:110) som då bereddes i . Någon proposition följde dock aldrig med anledning av betänkandet (se avsnitt 7.3.4). 3Se om uppdraget i avsnitt 2.1 och om övergripande inriktning och avgränsningar i avsnitt 2.3 samt annat om utredningens uppdrag och arbete i 2 kap. i övrigt. Utredningens uppdrag avseende den rättsliga ställningen för personer som inte kan ta ställning själva i olika situationer kan delas in i tre (eller fem) sakområden; hälso- och sjukvård (inklusive tandvård), omsorg (socialtjänst och verksamhet enligt LSS) och forskning. Vi har valt att inte behandla dessa områden i särskilda block utan i stället integrerat i varje kapitel. Ett undantag är att överväganden och förslag på forskningsområdet behandlas i ett separat kapitel, detta p.g.a. vårt valda upplägg på författningsförslagen. Utredningens författningsförslag återfinns på sedvanligt vis i kapitel 1. Kapitel 2 handlar om vårt uppdrag och arbete. Kapitlen 3–10 utgör bakgrunden till våra utgångspunkter, överväganden och förslag. Här finns kapitel om den rättsliga bakgrunden, konventioner och andra internationella dokument, yrkesetiska riktlinjer, olika ställföreträdarskap och stödpersoner, utredningar av betydelse för uppdraget, en internationell utblick, målgruppen vuxna personer med nedsatt beslutsförmåga samt etiska aspekter vid regleringen av beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning.