sou · H2B391 · 2015-01-01 00:00:00 — För att ett samtycke till en viss åtgärd ska tillerkännas rättslig relevans måste det föreligga för åtgärdens genomförande.34 2013/14:106, s. 57. 2013/14:106, s. 57. Se också (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 318. 31Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 318. 32Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 179. 33Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 327. 34Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 344. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården En av förutsättningarna för att ett samtycke ska tillerkännas rättslig verkan är att den som ska lämna samtycket har full insikt om de relevanta omständigheterna. Den enskilde ska med andra ord vara införstådd med vad det är vederbörande samtycker till. Den som vill inhämta ett giltigt samtycke, och som har information av bety- delse för det som samtycket avser, måste alltså förvissa sig om att den enskilde får del av uppgifterna i fråga. Inom hälso- och sjuk- vården är alltså informationen till patienten en nödvändig förutsätt- ning för att patienten ska kunna utöva sin självbestämmanderätt på ett meningsfullt sätt.35 De tidigare bestämmelserna i och patientsäkerhetslagen om informationsplikt var relativt allmänt formulerade. Av 3 kap. 1 § patientlagen framgår att patienten ska få information om bland annat hälsotillstånd och metoder för undersökning och vård och behandling. Av förarbetena framgår att bestämmelsen syftar till att förtydliga informationspliktens omfattning och innehåll. Vidare beskrivs hur information behövs för att patienten ska kunna utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om vederbörande vill acceptera den vård som erbjuds. bidrar information till att patienten kan känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja eller minska ovisshet och möjliggöra planering.36 När det gäller patientens möjligheter att ta emot, förstå och till- godogöra sig information varierar dessa av naturliga skäl mycket från patient till patient. Informationen måste anpassas till indivi- den. kanske en kombination av skriftlig och muntlig infor- mation kan öka patientens behållning av informationen, ibland måste informationen upprepas . Patienten behöver inte informationen för att kunna fatta ett medicinskt beslut utan för att kunna fatta att personligt beslut om vilka åtgärder, och risker, som vederbörande är beredd att underkasta sig. Det medicinska beslutet fattas av läkaren, när vederbörande bedömer de bästa tänkbara åt- gärdernas medicinska konsekvenser utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och bestämmer sig för vilka åtgärder som kan rekommen- deras patienten.37 35Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 185 och s. 192. 2013/14:106, s. 47–48. 37Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 186–187. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Som beskrivits tidigare framgår det av 3 kap. 6 patientlagen att den information som lämnas ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella för- utsättningar. Det innebär bland annat att hälso- och sjukvårds- personalen, om det behövs, ska använda tolk när den informerar. Med andra individuella förutsättningar avses t.ex. funktionsned- sättning, utbildning, könsidentitet, religion och andra omständig- heter som kan påverka hur informationen ges. Att informationen ska vara individuellt anpassad innebär även att patienten kan avstå från information som vederbörande inte önskar, vilket enligt propo- sitionen bör framgå av lagstiftningen.38 Vidare framgår av 3 kap. 7 § att den som lämnar informationen måste så långt som möjligt för- säkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.39 Enligt förarbetena innebär detta att den som lämnar informationen måste hjälpa mottagaren att värdera informationen, ge aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande.40 Skriftlig information ska enligt 3 kap. 7 § patientlagen lämnas på begäran av mottagaren. Detta stärker den enskildes möjligheter att i efterhand gå tillbaka och kontrollera vissa detaljer eller uppgifter.41 Det bakomliggande syftet med informationsplikten är att patienten ska ges en reell möjlighet att utnyttja sin självbestämmanderätt. I de fall då patienten inte kan ta emot informationen kan veder- börande som regel inte heller ta ställning till föreslagna vård- och behandlingsåtgärder. Det kan då hända att hälso- och sjukvården har tillgång till en person som kompletterar bristerna i patientens beslutskompetens eller åtminstone i viss utsträckning övertar veder- börandes beslutanderätt. Det kan exempelvis vara en vårdnadshav- are till ett underårigt barn eller en särskilt förordnad god man.42 38Se 3 kap. 6 § patientlagen. Se också prop. 2013/14:106, s. 53. 39Se 3 kap. 7 § patientlagen. 2013/14:106, s. 53 41Se 3 kap. 7 § patientlagen. Se också prop. 2013/14:106, s. 53. 42Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 270. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Av 3 kap. 4 § framgår att om information inte kan lämnas till patienten ska den i stället, såvitt det är möjligt, lämnas till en närstå- ende. Bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt kan emellertid utgöra hinder för att lämna ut information till patienten eller någon närstående, vilket framgår av 3 kap. 5 § patientlagen.43 En annan förutsättning för att ett samtycke ska ha rättslig verkan är att det måste ha lämnats av en person som är behörig att lämna samtycke. Den enskilde måste också vara kapabel att förstå innebör- den av samtycket.44 Begreppet rättsliga handlingsförmåga används inom civilrätten för att definiera en persons förmåga att med rätts- ligt bindande verkan träffa avtal eller sätta sig i skuld osv. Personer som inte har rättslig handlingsförmåga kan emellertid med rättslig verkan ta ställning till frågor rörande vård och behandling. Detta rör bland annat barn och personer med olika typer av psykiska stör- ningar. Begreppet beslutsförmåga används i den rättsliga doktrinen för att beskriva kompetensen att med rättslig verkan i en given situation besluta om en viss vård och behandling.45 Kompetens att fatta beslut eller avge samtycke till medicinsk vård och behandling, eller att avböja sådana åtgärder, tillkommer först och främst patienten själv, dvs. den åtgärden avser. Denna kompetens är som utgångspunkt inte beroende av patientens för- måga att förvalta sin egen egendom eller liknande. Kompetensen är dock beroende av vederbörandes personliga förutsättningar att komma fram till ett välövervägt ställningstagande, dvs. den enskil- des förmåga att tillgodogöra sig information och överblicka konse- kvenserna av sitt beslut. Denna förmåga är i sin tur beroende av såväl patientens individuella mognad, fysiska och psykiska hälsa som beslutets svårighetsgrad och konsekvenser.46 Om patienten saknar tillräcklig kompetens att besluta om vård och behandling ska det undersökas om det finns någon annan beslutskompetent person, en ställföreträdande beslutsfattare. 2013/14:106, s. 54. 44Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 277–278. 45Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 278–279. 46Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 279–280. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården fall är det uppenbart att patienten inte är beslutskompetent, t.ex. när det gäller små barn eller medvetslösa personer. I andra fall kan det vara mer tveksamt, såsom med äldre barn eller tonåringar, liksom med personer med olika typer av psykiska störningar. Även patienter som är påverkade av medicinering, svår smärta eller trött- het kan ha begränsad förmåga att råda över sitt samtycke. Svårig- heten ligger i att fastställa när patienten i ett sådant tveksamt fall ska anses ha passerat gränsen mellan beslutskompetens och besluts- inkompetens. Gränserna för dessa kan placeras på olika ställen beroende på vad patienten ska besluta om. Enligt doktrinen krävs det, generellt sett, en hög grad av beslutskompetens för att patien- ten ska kunna gå emot läkaren och den föreslagna åtgärden i sådana fall där det rör sig om medicinskt angelägna åtgärder.47 11.6.6Undantag från kravet på patientens samtycke Som beskrivs i avsnitt 11.5 får skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag, om det exem- pelvis är för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demo- kratiskt samhälle. Ett exempel på lagstiftning där vård kan ges utan den enskildes samtycke är LPT. Ett annat förhållande som anses medföra att kravet på samtycke faller bort är att det föreligger en situation av presumerat samtycke. Med presumerat samtycke, eller hypotetiskt samtycke, avses fall där man antar att den enskilde skulle ha lämnat sitt samtycke, om vederbörande hade haft tillfälle att ta ställning i frågan. I den rättsliga doktrinen beskrivs hur vissa förutsättningar måste vara uppfyllda för att ett rättsligt giltigt pre- sumerat/hypotetiskt samtycke ska anses förelägga, nämligen att huvudmannen själv ska vara förhindrad att handla eller ta ställning till åtgärden, det får inte finnas någon anledning att tro att patien- ten skulle motsätta sig åtgärden om vederbörande hade blivit till- frågad och denna är nödvändig för att skydda patienten mot en klart större förlust. Om hälso- och sjukvårdspersonalen känner till att patienten skulle ha motsatt sig åtgärden kan något samtycke inte presumeras. Möjligheten att vidta åtgärden är då beroende av att den kan motiveras utifrån reglerna om nöd.48 47Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 281. 48Svensson (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 54–55. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Den som har handlat i nöd ska normalt inte drabbas av något straff för den handling som vederbörande har företagit och som i annat fall skulle ha medfört ansvar. Förutsättningarna för att det straffrättsliga ansvaret ska falla bort framgår av den så kallade nöd- paragrafen i 24 kap. 4 § (1962:700), förkortad BrB. Nödparagrafen har stor betydelse på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelsen innebär att medicinska ingrepp kan göras på en patient utan att något samtycke föreligger och utgör en inskränk- ning i det grundlagsfästa skyddet mot kroppsliga ingrepp. Vilka förutsättningar som ska föreligga framgår av 24 kap. 4 § BrB. Det ska vara fråga om en nödsituation och att handlingen inte är oför- svarlig. Vid bedömningen av om handlingen är försvarlig ska det göras en intresseavvägning mellan skyddet av patientens liv och hälsa mot angrepp från vederbörande själv och respekten för indivi- dens självbestämmanderätt och integritet. Tidsaspekten är också viktig. Nödsituationen karaktäriseras normalt av kort varaktighet. Det är alltså inte möjligt att motivera ett långvarigt ingripande i strid med patientens vilja med hänvisning till nödreglerna.49 11.7Barns och ungas bestämmanderätt i hälso- och sjukvården 11.7.1Barnets bästa ska beaktas Barns bestämmanderätt inom hälso- och sjukvården har till viss del redan berörts i avsnitt 6.7.1. Mot bakgrund av innehållet i rätts- källorna kan konstateras att det grundlagsstadgade skyddet mot kroppsliga ingrepp och kravet på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet innebär att det uppställs krav på sam- tycke, först och främst från patienten, för att medicinsk vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården ska anses rätts- enlig. När det gäller barn och ungas möjligheter att lämna samtycke till vård och behandling aktualiseras två frågor, nämligen vilken bestämmanderätt barn och unga har på hälso- och sjukvårdens område och hur denna bestämmanderätt förhåller sig till den rätt 49 (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 55–56. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården att bestämma i barnets eller den unges personliga angelägenheter som tillkommer vårdnadshavaren. framgår uttryckligen av 1 kap. 8 § patientlagen att barnets bästa ska beaktas när hälso- och sjukvård ges till barn. Vad som är barnets bästa är inte definierat, vare sig i eller inom hälso- och sjukvårdens område. I för- arbetena till patientlagen beskrivs hur bedömningen av barnets bästa är en process i flera steg och hälso- och sjukvårdspersonalen måste beakta vetenskap och beprövad erfarenhet samt, beroende på barnets ålder och mognad, inhämta underlag från vårdnadshavare. I vissa sammanhang kan även underlag behöva inhämtas från andra yrkespersoner som har kunskap om barnet. Hälso- och sjukvårds- personalen måste också beakta det som barnet själv ger uttryck för, i enlighet med artikel 12. Vad som är barnets bästa går inte att definiera utan måste avgöras från fall till fall.50 Vidare beskrivs i förarbetena till patientlagen att principen om barnets bästa inte får medföra att ett barns och vårdnadshavares åsikter och inställning till en vårdåtgärd åsidosätts. Vid bedöm- ningen av barnets bästa i det enskilda fallet bör i stället stor vikt läggas vid barnets, och även vårdnadshavarens, möjlighet till infly- tande. Processen att komma fram till barnets bästa kräver ett aktivt övervägande i det enskilda fallet. Barnets liv och hälsa måste skyddas, men barnets integritet, rätt att uttrycka sin åsikt och rätt till in- flytande måste även beaktas vid en bedömning av vad som är det enskilda barnets bästa i det enskilda fallet. Både hälso- och sjuk- vårdspersonal och vårdnadshavare bör ges möjlighet att uttrycka sin inställning samt underlätta barnets delaktighet i hälso- och sjukvården. Vårdpersonalens arbete i denna del är komplext då man, beroende på barnets ålder och mognad, både ska beakta barnets behov och önskningar, samverka med barnets vårdnads- havare och ge barnet skydd i utsatta situationer.51 Principen om barnets bästa innebär inte alltid att barnets bästa blir ensamt avgörande, men det måste beaktas och ska väga tungt. Vad som faktiskt utgör det enskilda barnets bästa är svårt att fast- ställa, på kort och på lång sikt. Grundläggande värden som liv och hälsa måste skyddas men barnets bästa kräver också att andra 2013/14:106, s. 62–63. 2013/14: 106, s. 62–63. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården intressen beaktas, såsom rätten till integritetsskydd, att bli bemött med respekt för sina åsikter och få möjlighet att utöva inflytande över sitt eget liv. Barnets bästa är vidare beroende av dess kulturella samhörighet och familjegemenskap, vilket bland annat måste med- föra att familjens religiösa och kulturella bakgrund måste vägas in vid vissa beslut.52 11.7.2Barns och ungas inställning till vård Av 4 kap. 3 § patientlagen framgår att när patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas. Vidare framgår att barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. I förarbetena beskrivs hur en uttrycklig bestämmelse om att barnets inställning ska klarläggas och beaktas är ett led i arbetet med att leva upp till såväl , där det stadgas en rätt för alla barn som är i stånd att bilda sig egna åsikter att fritt uttrycka dessa, och konvention om mänskliga rättigheter och bio- medicin, som innehåller regler om samtycke och regler till skydd för personer som inte är förmögna att avge ett samtycke. Konven- tionen fastslår att barnets åsikt successivt ska bli en alltmer av- görande faktor i takt med att barnet blir äldre och alltmer moget.53 Vilken mognad som krävs för att ett barns inställning ska till- mätas betydelse måste enligt förarbetena till patientlagen bedömas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av åtgärdens art och ange- lägenhetsgrad. Det är viktigt att understryka att även då ett barn är moget nog att självt fatta beslut om viss vård eller behandling, bör hälso- och sjukvården sträva efter att ändå involvera vårdnads- havarna om inte barnet motsätter sig det eller att det inte kan anses vara till barnets bästa. Vårdnadshavarna har även fortsättningsvis ett lagstadgat ansvar för barnet, som kan vara i behov av råd och stöd i större utsträckning än en vuxen patient.54 52Rynning (2010), Barns rätt i vården – juridiska aspekter, s. 119–120. 2013/14: 106, s. 64. 2013/14: 106, s. 66. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 11.7.3Information till barn och unga har beskrivits hur information till patienten är en nöd- vändig förutsättning för att vederbörande ska kunna utöva sin själv- bestämmanderätt på ett meningsfullt sätt.55 Patienten behöver infor- mationen för att kunna fatta ett personligt beslut om vilka medi- cinska åtgärder, och risker, som just vederbörande är beredd att underkasta sig.56 Det finns inga särskilda bestämmelser om infor- mationsplikt för barn och unga utan barn och unga har samma rätt till information som vuxna. Det finns emellertid inte heller några undantag från informationsplikten när patienten är underårig. Även om patienten är underårig ska vederbörande i princip informeras.57 Detta innebär att den unge, enligt 3 kap. 7 § patientlagen, bland annat har rätt till information om sitt hälsotillstånd och de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. Principen om barnets bästa ska enligt förarbetena till patient- lagen ge vägledning när information ges till barnet.58 Särskilt viktiga bestämmelser när det gäller information till barn och unga är 3 kap. 6–7 §§ patientlagen. Av 3 kap. 6 § patientlagen framgår, som beskrivs tidigare, att informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella för- utsättningar. Vidare måste den som ger informationen så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen, vilket framgår av 3 kap. 7 § patientlagen. Huruvida barnet har tillräcklig mognad för att tillgodogöra sig informationen och överblicka konsekvenserna av en viss vårdåtgärd är avgörande för vederbörandes möjligheter att ge sitt samtycke till en specifik åtgärd. Den som har tillräcklig mognad i detta avseende kan nämligen, enligt förarbetena till patientlagen, ge sitt samtycke till en vårdåtgärd och dessutom initiera en vårdåtgärd. Det kan t.ex. handla om att få genomföra en abort eller att få tillgång till preventiv- medel.59 55Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 185 och s. 192. 56Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 186–187. 57Svensson (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 103. 2013/14:106, s. 68. 2013/14: 106, s. 66. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården Frågan om information till närstående är särskilt intressant när det gäller barn och unga, eftersom den aktualiserar frågorna om vilken information som måste eller bör lämnas till vårdnadshavaren och vilken information som inte måste lämnas till vårdnadshavaren. Av 3 kap. 3 § patientlagen framgår uttryckligen, att barnets vårdnads- havare ska få information. Information får emellertid inte lämnas till någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnads- plikt hindrar detta, vilket framgår av 3 kap. 5 § patientlagen. Av 12 kap. 3 § OSL, kan utläsas att sekretess till skydd för ett barn eller en ung person gäller även i förhållande till dess vårdnads- havare. Denna sekretess gäller dock inte i förhållande till vårdnads- havaren i den utsträckning vederbörande enligt 6 kap. 11 § FB har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den unges per- sonliga angelägenheter. Detta innebär att vårdnadshavarens rätt att bestämma i den unges personliga angelägenheter i många fall kom- mer att bryta sekretessen, vilket i sin tur innebär att vårdnadshava- ren har rätt till information om barnet eller den unge. Vårdnads- havaren förfogar då ensam, eller beroende på den unges ålder och mognad, tillsammans med den unge över sekretessen till skydd för den unge. I vissa situationer kan sekretessen emellertid upprätthållas och vårdnadshavaren är förhindrad att ta del av information om barnet eller den unge. Det handlar om situationer där det kan antas att den unge lider betydande men av att uppgiften lämnas eller om det finns särskilda bestämmelser i betydande men avses att barnet kan skadas allvarligt, psykiskt, fysiskt eller på annat sätt, om uppgiften lämnas. Att barnet finner det obehagligt eller tror att vårdnadshavaren kommer att vidta åtgärder som barnet motsätter sig är inte tillräckligt för att upprätthålla sekretessen gentemot vårdnadshavaren.61 När det gäller mindre barn uppkommer normalt inte frågan huruvida vårdnadshavaren ska informeras. I dessa fall är informa- tionen nödvändig för att vårdnadshavarens samtycke ska kunna inhämtas.62 I takt med att barnet blir äldre och mognare kommer 60Se 12 kap. 3 § OSL. 1988/89:67, s. 38. 62Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 273. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården vederbörande ensam förfoga över sekretessen. Det innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen i vissa situationer kan vara förhind- rade att lämna ut information till vårdnadshavare. Ett barn som anses ha den mognad och omdömesförmåga som krävs i den aktu- ella situationen bör kunna lämna uppgifter till t.ex. en läkare utan att vårdnadshavaren kan göra anspråk på att få kännedom om upp- gifterna, om barnet inte samtycker till det.63 Det kan konstateras att informationsskyldigheten när det gäller barn och unga och deras föräldrar kan vara tudelad i den meningen att informationen i vissa fall bör lämnas både till den unge och vederbörandes vårdnadshavare. När det gäller äldre barn eller ton- åringar uppkommer emellertid frågeställningarna i vilken utsträck- ning hälso- och sjukvårdens plikt att lämna information också omfattar vårdnadshavarna och i vilken utsträckning vårdnadshavare för beslutskompetenta underåriga får informeras mot den unges vilja.64 Mot bakgrund av innehållet i rättskällorna finns åtminstone två situationer när hälso- och sjukvårdspersonalen inte behöver informera vårdnadshavaren. Det ena är när den unge har tillräcklig ålder och mognad för att själv förfoga över sekretessen. Den andra situationen är när den unge kan antas lida betydande men av att uppgiften lämnas, enligt 12 kap. 3 § OSL. Avgörande för om den unge själv förfogar över sekretessen och huruvida det är tillräckligt att informera enbart den unge är den unges ålder och mognad. I förarbetena till patientlagen beskrivs hur den ålder och mognad som krävs för att barnet själv ska få avgöra om information ska lämnas till vårdnadshavarna ska bedömas mot bakgrund av den aktuella situationen. Ett barn kan vara moget nog att själv avgöra om information om mindre hälso- och sjukvårds- åtgärder ska lämnas till vårdnadshavarna, medan samma barn inte kan anses moget nog att avgöra huruvida information om mer ingripande åtgärder ska lämnas till vårdnadshavarna.65 I doktrinen beskrivs hur det även i de fall där den unge bedöms ha uppnått en sådan mognad att informationsskyldigheten ska fullgöras mot den unge kan det finnas en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att underrätta vårdnadshavarna. Det gäller t.ex. om föräldrarna 1979/80:2 Del A, s. 330. 64Rynning (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 270–271. 2013/14: 106, s. 69. Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården behöver få kännedom om barnets hälsotillstånd och vidtagna åtgär- der för att kunna följa den fortsatta utvecklingen och ge barnet god vård.66 Sekretessbestämmelserna är inte avsedda att utgöra något avsteg från principerna om vem som företräder en underårig. Huvud- regeln anses vara att föräldrar ska ha full insyn i sina underåriga barns förhållanden, när de så önskar. Skälet till detta är att de annars i praktiken hindras att fullgöra de lagstadgade skyldigheter respektive de rättigheter som följer med vårdnaden av barnet.67