sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — En systematisk gennemgang af udenlandske erfaringer. SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfaerd. , L. F., Kalmuss, D., & Namerow, P. (1997). Openness in adoption: Experiences and social psychological outcomes among birth mothers. , 25(1-2), 7-18. Demick, J. (1993) Adaptation of Marital Couples to Open versus Closed Adoption: A Preliminary Investigation, In: J. Demick Parental Development. Hillsdale, N.J.: L. Erlbaum Dozier, M., & Lindhiem, O. (2006). This is my child: Differences among parents in commitment to their young children. Child Maltreatment, 11(4), 338-345. doi:http://dx.doi.org/10.1177/1077559506291263 Dozier, M., Grasso, D., Lindhiem, O., & , E. (2007). The role of caregiver commitment in care: Insights from the this is my baby interview. Attachment theory in clinical work with children bridging the gap between research and practice. 90-108) , , NY. Dozier, M., Lindhiem, O. & Ackerman, J.P. (2005). Attachment and biobehavioral catch-up. I , L.J., , Y., , L., , M.T. ), Enhancing early attachments – Theory, research, intervention and policy (ss. 178–194). , NY: . Fox, N. A., ,C A., I.,II, & Zeanah, C. H., Jr. (2013). The effects of early severe psychosocial deprivation on children's cognitive and social development: Lessons from the early intervention project. 19th annual penn state symposium on family issues (pp. 33-41) Springer Science + Business Media, , NY. doi:http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4614-6194-4_4 (Ed.) (1980) Clinical Studies in Infant Mental Health. The First Year of Life. : Basic Books. Svensk övers. (1990) Det första levnadsåret. Om spädbarns psykiska hälsa. , A. and D. Burlingham (1943). War and children. , NY, war books. (2008) : A behavioral systems approach to parenting. In: J. Cassidy & P. Shaver (Eds.) Handbook of Attachment. Theory, Research and Clinical Applications. Groark, C. J., & , R. (2011). Implementing changes in institutions to improve young children's development. , 32(5), 509-525. Groark, C.J., Muhamedrahimov, R.J., Palmov, O., Nikiforova, N.V., & , R.B. (2005). Improvements in early care in Russian orphanages and their relationship to observed behaviors. , 26, 96–109. Grotevant, H. D., & McRoy, R. (1997). The /adoption research project: Implications of openness in adoption for development and relationships. Applied Developmental Science, 1(4), 168-186. Grotevant, H. D., McRoy, R. G., Wrobel, G. M., & Ayers , S. (2013). Contact between adoptive and birth families: Perspectives from the /adoption research project. Child Development Perspectives, 7(3), 193-198. doi:http://dx.doi.org/10.1111/cdep.12039 J., West, N. M., & Moed, A. (2000). Open adoptions: Attitudes and experiences. Adoption Quarterly, 4(2), 89-99. doi:http://dx.doi.org/10.1300/J145v04n02_05 Havnesköld, L. & Risholm Mothander, P. (2009). Utvecklingspsykologi (3:a utg.). Heinicke, C. & Westheimer, I. (1966). : International Universities Press. Hjern, A., , F., & , B. (2002). Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in : A cohort study. , 360 (9331), 443-448. doi:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(02)09674-5 , special issue, (2011). 32(5). (2014), - an opportunity for young children. Doctoral thesis, Dept of psychology. Juffer, F., , M. (2005). Behavior problems and mental health referrals of international adoptees: A meta-analysis. JAMA: , 293(20), 2501-2515. doi:http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.20.2501 C., & , R. (2011). Developmental outcomes after five years for children returned home, remaining in care, or adopted. Children and , 33(8), 1383-1391. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.childyouth.2011.04.008 , (1935/1957). ), Instinctive Behavior. : International Universities Press. , K., Yellin, C., Melnick, S. & Atwood, G. (2003). Childhood experiences of trauma and loss have different relations to maternal unresolved and hostile-helpless states of mind on the AAI. Attachment and Human Development, 5, 330-352. & , E. (1990). Parents’ unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? T. , D. Cicchetti & E. M. Cummings (red. ), Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (s. 161-182). & , J. (1986). Discovery of a new, insecure- disorganized/disoriented attachment pattern. I Brazelton, T.B. & Yogman, M. ), Affective development in infancy (ss. 95 – 124). Norwood: Ablex. , R.S., & Britner, P.A. (2008) Normative Development: The ontogeny of attachment. I J. Cassidy & P. Shaver (Eds) Handbook of attachment; Theory, research and clinical applications (2nd ed. 269-294) , NY: . , (1977). An ethological-cognitive model for the attenuation of mother-child attachment behavior. I: T.M. Alloway, L. Krames, & P. Pliner (red. ), Advances in the study of communication and affect: Vol. Attachment behavior (s 25-60). McIntosh, J. E., Pruett, M. K., & , J. (2014). Parental separation and overnight care of young children, part II: Putting theory into practice. , 52(2), 256-262. doi:http://dx.doi.org/10.1111/fcre.12088 Moretti, , (2009). Effectiveness of an attachment-focused manualized intervention for parents of teens at risk for aggressive behaviour: The Connect Program. , 32(6), 1347- 1357. Muhamedrahimov, R.J., Palmov, O., Nikiforova, N.V., Groark, C.J., & , R.B. (2004). Improvements in early care in Russian orphanages and their relationship to observed behaviors. , 25, 488–501. A., Fox, N. A., & Zeanah, C. (2014). 's abandoned children: Deprivation, brain development, and the struggle for recovery , , MA. O’, T. G., Rutter, M., and the English and Romanian Adoptees study team (2000). Attachment disorder behavior following early severe deprivation: Extension and longitudinal follow-up. and Adolescent Psychiatry, 39, 703–712. , B., , P., , K., & , B. (2013). The Circle of Security Intervention. Enhancing attachment in early parent-child relationships. Price, J., P. , et al. (2009). "KEEP foster-parent training intervention: model description and effectiveness." Child and Family Social Work 14, 233-242. Pruett, M. K., Insabella, G. M., & , K. (2005). The collaborative divorce project: A court-based intervention for separating parents with young children. , 43(1), 38-51. doi:http://dx.doi.org/10.1111/j.1744-1617.2005.00006.x Rutter, M., & the English and Romanian Adoptees (ERA) study team (1998) Development catch-up, and deficit, following adoption after severe early privation. psychology and psychiatry, 39, pp 465-476. Rutter, M., , C., Castle, J., Colvert, E., Kreppner, J., Mehta, M.,& Sonuga- , E. (2009). Effects of profound early institutional deprivation: An overview of findings from a UK longitudinal study of romanian adoptees. International conference on adoption research (pp. 147-167) Wiley-Blackwell. , (2014). Nationella adoptioner av barn i familjehem. En kartläggning av hur socialnämnderna uppmärksammar frågan. (1966) Defining the : Toward a Theory , 17(3): 183–197 , J., & , C. (2011). Disorganized attachment and caregiving. , , NY. (2005). Charactersitiscs of children, caregivers, and orphanages for young children in , . , 26, pp 477-506. (2008). The effects of early socio- emotional and relationship experience on the development of young orphanage children. Monographs of the Society for Research in Child Development, 73, (3, serial no. (1995) The Motherhood Constellation. : Basic Books. Svensk övers. (1996) Moderskapskonstellationen. van IJzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M., & Juffer, F. (2007). Plasticity of growth in height, weight, and head circumference: Meta-analytic evidence of massive catch-up after international adoption. Pediatrics, 28(4), 334-343. doi:http://dx.doi.org/10.1097/DBP.0b013e31811320aa van IJzendoorn, M.H., Schuengel, C. & Bakermans-Kranenburg, M.J. (1999). Disorganized attachment in early childhood: Meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology, 11, 225–249. van IJzendoorn, . & Sagi, (2008). Cross-cultural patterns of attachment: and contextual dimensions. I: J. Cassidy & P. Shaver (red. ), Handbook of attachment; Theory, research and clinical applications (2nd ed. 880-905) , NY: . , B., & Hjern, A. (2011). Cognitive, educational and self-support outcomes of long-term care versus adoption. A swedish national cohort study. Children and , 33(10), 1902-1910. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.childyouth.2011.05.016 Weinfeld, N.S., Sroufe, A., Egeland, B. & , E. (1999). The nature of individual differences in infant-caregiver attachment. I: J. Cassidy & P. Shaver (red. ), Handbook of attachment; Theory, research and clinical applications (ss. 68-88) , NY: . Winnicott, D.W. (1960/1987). The theory of the Parent-Infant Relationship. I The Maturational Process and the Facilitating Environment. : Hogart Press. Zeanah, C., , A., Fox, N.A., Smyke, A.T., , P., Parker, S.W. & Koga, S. (2003). Designing reserach to study the effects of institutionalization on brain and behavioral development: . Development and Psychopathology, 15, 885–907. Zeanah, C. H., Koga, S. F., , B., Stanescu, A., Tabacaru, C. L., Fox, N. A., & , C. (2006). Ethical considerations in international research collaboration: The early intervention project. , 27(6), 559-576. doi:http://dx.doi.org/10.1002/imhj.20107 Zeanah, C., Smyke, A.T., , E., & Koga, S.F. (2005). Attachment in institutionalized and community children in . Child Development, 76, 1015–1028. Institutionsvård för barn och unga – tendenser, innehåll och utfall I föreliggande kapitel är avsikten att redogöra för kunskap om den svenska HVB- vården1 för barn och unga. HVB (Hem för vård eller boende) är en del av den sociala barnavårdens insatser och som sådan en residual välfärdsinsats som efter behovsprövning förmedlas till utsatta barn och ungdomar2, vilket skiljer den från generella socialpolitiska insatser. Institutionsvård utgör tillsammans med familjehemsvård en del av dygnsvård och kan tvivelsutan betecknas som en av de mest ingripande insatserna som samhället kan sätta in gentemot barn och deras familjer.3 Majoriteten av barnen placeras (mer eller mindre) frivilligt genom SoL (Socialtjänstlagen), men ungefär en fjärdedel av placeringarna sker med tvång med stöd av LVU (Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga) (, 2014a). Placering i HVB innebär att barnet separeras från sin ursprungsmiljö och att behandlingspersonal på uppdrag av socialnämnden tillfälligt eller mer stadigvarande träder in som en slags ställföreträdande förälder med ansvar för barnets vardagliga förhållanden. HVB-hemmens ansvar täcker aspekter som att sörja för barnens omsorg och behov av mat, boende, fritidsaktiviteter, utbildning och hälsa, men även rätten att i viss mån begränsa barnens frihet. Placeringen innefattar också ofta ett mer eller mindre artikulerat behandlingsuppdrag vars mål är att barnen genomgår en positiv förändring vad gäller t ex beteende och psykisk hälsa (Sallnäs, 2012). De barn som placeras har varierade behov och problembilder. Barnen är placerade på grund av eget destruktivt beteende (t ex beteendeproblem, missbruk, kriminalitet eller självskadebeteende) och/eller problem i hemmiljön (t ex föräldrars omsorgsbrist, familjekonflikter eller hedersproblematik). Merparten av dem är tonåringar med beteendeproblem, en majoritet är pojkar och institutionsvård har ofta satts in som en sista åtgärd när andra vårdformer, som t ex öppen- och familjehemsvård, prövats (, 2004). Det förekommer att barn placeras i institutionsvård, även om det då som regel sker på HVB som tar emot barn och föräldrar . De barn och unga som blir föremål för HVB- vård utgör socialt sett en starkt selekterad grupp och i stort har de grupper som befolkar institutionsvården varit desamma (, 2003). Barnen kommer företrädesvis från resurssvaga familjer med en överrepresentation av ekonomisk utsatthet, svag arbetsmarknadsanknytning, ensamstående mödrar, långtidssjukskrivning, missbruk och kriminalitet (et al, 2009). En tämligen ny grupp som i huvudsak placeras på HVB är de ensamkommande flyktingbarn, asylsökande eller med permanent uppehållstillstånd, som anländer till . De ensamkommande barnens främsta placeringsgrund är att de saknar närvarande vårdnadshavare, vilket särskiljer dem från de allra flesta övriga placerade barn. 1 Termerna HVB-vård och institutionsvård används i texten omväxlande och synonymt. 2 I avsnittet används termerna barn/ungdomar/unga synonymt. 3 Undantagen från framställningen är de särskilda ungdomshem, s.k. § 12-hem, som drivs av SiS (). De särskilda ungdomshemmen avviker på vissa punkter från andra HVB i det att vården mer sluten och har inslag av tvångsbefogenheter. Jag kommer dock att emellanåt referera till forskning som berör SiS-vård, eftersom HVB- och SiS-vård delar flera förutsättningar och delvis riktar sig till liknande målgrupper. Institutionsvård för barn och unga är en vårdform som befunnits potentiellt skadlig, vilket inte minst den av regeringen initierade vanvårdsutredningen vittnat om (SOU 2009:99; , 2011). Institutionsvården har emellertid reformerats och gått från relativt storskaliga, repressiva och slutna institutioner till mindre och mot omvärlden mer öppna vårdformer (Sallnäs, 2012). Den officiella hållningen är att användning av HVB-vård ska undvikas så långt som möjligt till förmån för andra insatser och främst komma ifråga för de mest belastade ungdomarna. Även om placeringstider förkortats något och pågår i genomsnitt kring (, 2014a), har placeringar på institution dock ökat stadigt och man kan med fog säga att institutionsvård är en oundgänglig del i den sociala barnavårdens insatsrepertoar. Av de ca 22 700 barn som var föremål för heldygnsinsatser var drygt en tredjedel placerade på HVB (ibid.). De senaste årens kraftiga placeringsökning består till stor del av ensamkommande flyktingbarn, vilka kommunerna ansvarar för när det kommer till boende och övriga insatser. Den fortsatta texten koncentreras till att beskriva och diskutera dels mer övergripande trender i HVB-vården (målgrupper, driftsformer, personalens utbildningsnivå och vårdens innehåll), dels förhållanden med koppling till innehållet i vården som har belysts inom forskning (institutionsvård som livsmiljö, barnens skolgång, hälsa och välfärd samt vårdens utfall). Avslutningsvis diskuteras vad den utbyggda kontrollapparaten över HVB-vården kan tänkas betyda. Underlaget består i första hand av svensk forskning och myndighetsrapporter, av det skälet att institutionsvårdens kontextuella och socialpolitiska villkor ofta skiljer sig åt mellan olika länder. I de fall svensk forskning är begränsad – och överförbarhet mellan länder bedöms rimligt - kommer institutionsvård också att diskuteras utifrån internationell, främst nordisk, forskning. Ett heterogentoch privatiserat fält Termen HVB – som infördes med Socialtjänstlagen 1982 - är en samlingsbeteckning för en rad sinsemellan olika vård- och boendeformer med olika huvudmän och som riktar sig till olika målgrupper. Detta medför att det inte är alldeles enkelt att ge en enhetlig beskrivning av fältet. I en grundläggande mening kan HVB beskrivas som en yrkesmässigt bedriven vårdform som tar emot barn och ungdomar (som regel gruppvis) för heldygnsvård. Det kan också definieras som en slags konstruerad miljö som delvis existerar separat från övriga samhället, men med syftet att anpassa barnen till detsamma (et al, 2009). Det är oklart hur många HVB för barn och unga som de facto bedriver vård. Enligt uppgifter från det nationella HVB-registret4 fanns 1037 HVB (exklusive de särskilda ungdomshemmen). - som granskar samtliga HVB – uppger däremot att endast 775 HVB inspekterades (, 2013a). 5 riktar sig drygt hälften av verksamheterna 5 Det finns flera tänkbara förklaringar till att uppgifter om antalet HVB skiljer sig åt. För det första – vilket kanske också är mest troligt - kan brista i träffsäkerhet och till ensamkommande barn, knappt hälften till barn placerade på grund av psykosociala problem och ett mindre antal till barn och deras familjer (, 2013b; , 2015). På fältet existerar alltifrån storskaliga hem med plats för över tjugo barn, till mindre före detta familjehem som utökat sin verksamhet och bolagiserats. Åtminstone fram till det framställde sig många av de HVB som etablerade sig som familjehemslika (Sallnäs, 2000) och i genomsnitt tar hemmen emot ungefär 7-8 barn , ett antal som är något högre för HVB för ensamkommande barn (, 2013b). Karaktären på de insatser som tillhandahålls varierar. Medan vissa HVB är specialiserade mot akutplaceringar, skyddat boende eller utredning av hjälpbehov, så bedriver andra mer långsiktiga vårdinsatser. Insatserna kan i sin tur bestå av lättare stöd i vardagen i form av stödboende eller utslussningslägenhet, men också av behandling med terapeutiska inslag riktade mot barn med mer omfattande behov. Beträffande huvudmannaskap domineras fältet av privata aktörer. Privatiseringen inleddes i samband med att den Socialtjänstlag som då klubbades igenom öppnade upp för privata aktörer att utföra vården. De ideella vårdgivarnas roll på marknaden har varit marginell, medan andelen vinstsyftande aktörer med tiden kommit att dominera. Andelen privata vårdgivare har uppskattats till , vilket sticker ut också i ett nordiskt sammanhang (, 2009; , 2011). De privata HVB som verkade var ofta småskaliga och startade av socialarbetare, men är det framförallt större bolag och koncerner - allt oftare riskkapitalägda -som står för nyetableringen och till viss del förvärv av mindre aktörer (Meagher et al, kommande). Hur pass utbredd privatiseringen är skiljer sig emellertid åt beroende på vilka målgrupper hemmen riktar sig till. Medan av HVB för barn med psykosociala problem är privata, råder nära nog det omvända förhållandet för HVB för ensamkommande barn (, 2013b). Det senare beror sannolikt dels på att kommuner tilldelas statsbidrag för att starta HVB för ensamkommande barn (, 2013), dels på att ensamkommande barn -i kraft av att vara en relativt stor grupp med homogena vårdbehov – för mindre kommuner innebär ett någorlunda stabilt klientunderlag (Meagher et al, kommande). Under större delen av har dygnskostnaderna i fasta priser ökat stadigt och legat på i genomsnitt 4000 - (Sallnäs & , 2015). Det finns dock liten kännedom om vad kostnadsökningarna beror på och i vilken utsträckning dyrare vård är relaterat till bättre stöd och kvalitet. De stegrande kostnaderna kan kanske i viss mån förklaras utifrån ekonomisk teori. Här finns forskare som har klassificerat institutionsvård som en så kallad ”trovärdighetsvara” där kunden () i någon mån är prisgiven åt säljarens (institutionens) information (, 2014). Det faktum att institutionerna ofta har djupare kännedom än placerande socialtjänst om barnens fånga in också andra målgrupper/vårdformer; för det andra kan det finnas registrerade verksamheter som i praktiken inte bedriver vård och därmed inte inspekteras; för det tredje kan skillnaderna i någon mening förklaras av att det skett en ökning av antalet HVB (vilket är det år då senast i en rapport angav antalet HVB som inspekterats). faktiska vårdbehov öppnar i enlighet med detta resonemang upp för att vårdbehoven - och således även kostnaderna – kan manipuleras. De avkastningsnivåer som privat HVB-vård kan generera – – har beskrivits som höga i förhållande till såväl andra välfärdstjänster som övriga tjänstemarknader (Sallnäs & , 2011). Det ska dock understrykas att det saknas forskning om vad privatiseringen haft för betydelse för de barn som är placerade (, 2011). Svag professionalisering ochspretigt behandlingsinnehåll I och med placeringen befinner sig barnen i en miljö med anställd personal och där meningen är att de ska tillhandahållas någon form av genomtänkt vård. HVB- vården är ett fält med låg professionaliseringsgrad i den bemärkelsen att ingen grupp har monopol på yrkesutövningen, vilket medför att det i stort saknas konsensus kring hur barnens behov och problem ska förstås (Sallnäs, 2012). Bland de yrkesverksamma återfinns behandlingsassistenter, beteendevetare, socionomer och psykologer, men också betydande grupper med avsaknad av utbildning mot vård och behandling. De formella krav som ställs ifråga om utbildning är att föreståndaren har adekvat högskoleutbildning om 180 högskolepoäng, medan kraven på övrig personal är mer vagt formulerade som ”lämplig utbildning och erfarenhet” (SOSFS 2003:20). konstaterar, i en rapport som bygger på uppgifter inhämtade vid inspektioner, att en dryg tredjedel av de anställda vid endast har gymnasiekompetens och att sammantaget omkring hälften av dem helt saknar eftergymnasial utbildning med relevans för vård och behandling (, 2013b). Skillnader i utbildningsnivå är försumbar mellan privata och offentliga verksamheter, men sett till vilka målgrupper hemmen tar emot framträder vissa skillnader. Högst utbildningsnivå har personal vid HVB för barn och familjer, följt av HVB för barn och unga och lägst har HVB för ensamkommande barn. tolkar i rapporten lämplig utbildning som (åtminstone) eftergymnasial utbildning med inriktning mot socialt/pedagogiskt arbete och konstaterar i det ljuset att utbildningsnivån brister. Bilden av som splittrat och svagt professionaliserat förstärks när man betraktar vilket behandlingsinnehåll HVB-hemmen uppger att de tillhandahåller (Sallnäs, 2000; , 2013b). En aktuell kartläggning visar att det finns en mycket bred spridning – i antal nära 60 stycken – av mer eller mindre strukturerade metoder representerade på fältet, varav merparten knappast kan betecknas som vedertagna (, 2013b).6 anger ungefär en tredjedel av HVB-hemmen att de inte har något artikulerat behandlingsinnehåll överhuvudtaget. Blott en femtedel av HVB-hemmen uppger att de använder sig av bedömningsmetoder i syfte att utreda och bedöma barnens problematik och behov. Bland HVB för barn 6 Metoderna spänner över manualbaserade behandlingsinsatser till allmänna förhållningssätt med mer vaga konturer. Bland de vanligaste behandlingsinsatserna/förhållningssätten återfinns MI (Motivational interviewing), ART (Aggressional replacement therapy), Miljöterapi, KBT, salutogent förhållningssätt, lösningsfokuserat arbetssätt och teckenekonomi. med psykosociala problem använder sig ungefär hälften av någon form av manualbaserad behandlingsinsats, en andel som är något högre för privata vårdgivare. Manualbaserade behandlingsinsatser förekommer mer sällan för HVB för ensamkommande barn (ibid.). Med tanke på att vården riktar sig till ungdomar med ofta komplexa behov och inte sällan syftar till behandling, framstår utbildningsnivån som låg och förekomsten av artikulerade arbetssätt som liten. Det bör dock understrykas att barnen har olikartade problembilder och behov och i gruppen finns ungdomar med behov av endast lättare stöd i vardagen. Det faktum att HVB för ensamkommande barn i mindre utsträckning anger behandlingsinsatser kan kanske i någon mån ses som rimligt, eftersom barnen inte är placerade på grund av psykosociala problem. är HVB en vårdform som i hög utsträckning kommer ifråga för barn med betydande psykosocial problematik. Studier har visat att en stor del barn som uppvisar antisocialt beteende – en grupp som inte sällan placeras på HVB – har symptom på olika former av traumatisering (, 2012). Även ensamkommande flyktingbarn är en grupp som har överrisker för trauma till följd av t ex smärtsamma upplevelser av separationer och flykt (et al, 2011). Uppgifter om behandlingsinnehåll är grova och säger föga om hur de är implementerade och på vilket sätt de används i praktiken. En svensk studie – som studerat användningen av ART i öppenvård – har t ex visat att endast 1 av 10 kommuner utför metoden på det sätt programmakarna föreskriver (Kaunitz & , 2009). Det är troligt att det även inom finns ett glapp mellan retorik och praktik och i synnerhet för privata vårdgivare kan beskrivningar fungera som konkurrensmedel vid upphandling.