sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — Det finns också svenska studier som visat att den strukturerade behandling som ges i realiteten ofta tar litet tid i anspråk (Ahonen, 2012). Det bör vidare betonas att det på området är minst sagt tunt med utvärderade behandlingsmetoder och det finns knappast någon som visat sig odiskutabelt effektiv i en svensk kontext, vilket medför uppenbara problem när det kommer till att ställa krav på behandlingsinsatser (et al, 2011). Det faktum att förekomsten av strukturerad behandling är tämligen liten och diversifierad kan med andra ord ses som ett följdriktigt uttryck för bristen på dokumenterat effektiva insatser för ungdomar i HVB-vård. Det program för en evidensbaserad praktik som från statligt håll förespråkas i – som bl a innefattar en tilltro till möjligheten att finna specifika behandlingsinsatser som är mer effektiva än andra – är heller inte oomtvistad. Det finns t ex en etablerad forskningsdiskurs som hävdar att det framförallt är sådant som är gemensamt för de flesta behandlingsformer, som förekomst av terapeutisk idé och stark allians mellan behandlare och klient, som har starkast inflytande på vårdens utfall (Wampold, 2001; se även et al, 2011). Internationellt framträdande forskare inom evidensbaserad praktik menar att det med klienternas bästa för ögonen kan vara mer effektivt att utbilda och informera praktiker om sådana behandlingselement som det finns stöd för är verksamma, så kallade gemensamma faktorer, än att satsa på uniform implementering av speciella behandlingsmetoder (et al, 2013). Relaterat till institutionsvård finns internationella studier som antyder att positiva utfall förefaller bero mer på starka relationer mellan ungdomar och personal och positivt klimat i ungdomsgruppen och mindre på personalens specifika beteendestilar eller metoder (Marsh et al, 2010; et al, 2011). En helt central aspekt av vården är att institutionerna för en längre eller utgör de placerade barnens primära livsmiljö; det är där de sover, tillbringar en stor del av sin fritid och i vissa fall också går i skola. har utifrån intervjuer med placerade barn samt enkäter utdelade vid inspektioner slagit fast att de flesta barn förefaller vara trygga och delaktiga i vården (, 2014). Av andra studier framgår att ungefär två tredjedelar av barnen uppger att de är nöjda med sin tillvaro, även om placerade flickor är nöjda i mindre utsträckning (, 2013). Bland den grupp barn som på olika sätt är missnöjda återkommer bl a sådant som att personal har negativa förväntningar på dem, att vardagen är kantad av olika slags regler, att personal har lite tid för dem och att de har svårt komma överens med personal (, 2011; , 2012; , 2013). HVB-miljön avviker på flera sätt från andra barns uppväxtmiljö och några av dess särdrag är att vården är kollektiv, att den är yrkesmässigt organiserad och att den i mer eller mindre grad är öppen mot omvärlden (, 2009a). Det faktum att vården är kollektiv ställer stora krav på både personal och barn. Barnen behöver anpassa sig till ett flertal barn och vuxna som de i förstone saknar egentlig anknytning till och utrymmet för en privat sfär kan vara begränsat. Personal ska i gruppmiljö ge samtliga barn individualiserat stöd, något som kan vara svårt eftersom mycket av personalens ansträngningar går åt att övervaka gruppen (, 2010; , 2013). Flera studier visar att personalen ofta har underordnad betydelse för barnen och att det är övriga ungdomar som utgör deras primära orienteringspunkt (, 2003; Stokholm, 2009). De vuxna befinner sig i miljön efter arbetsschema och uppfattas ofta som förbipasserande, medan barnen tillbringar de flesta av dygnets timmar på HVB-hemmet (, 2009b). Sammansättningen av barn kan vara av både ondo och godo. Det är välkänt i forskningen att behandling i grupp riskerar att ge upphov till negativa kamrateffekter och mobbning, vilket naturligtvis kan obstruera vårdens kvalitet (Dishion et al, 1999; , 1999; Colton, 2002; , 2003). I bästa fall kan ungdomsgruppen fungera som en positiv social kraft där barnen är stöd för varandra i en existentiellt svår situation (, 2003; Stokholm, 2009). Den kollektiva miljön innebär också att det ofta finns mer eller mindre institutionaliserade regelverk som barnen har att förhålla sig till. Regler är till viss del nödvändiga för att grupptillvaron ska fungera, men flera studier har visat att HVB-placerade barn kan omgärdas av regler som begränsar deras handlingsutrymme (, 2011; , 2012; , 2013). Det kan handla t ex om regler kring när måltider får intas och hur barnen får vistas utanför institutionen, men också begränsningar gällande mobil- och datoranvändning. Inom förekommer dessutom att regler används i terapeutiskt syfte och på fältet finns metoder, som teckenekonomi, vars specifika behandlingskomponenter består av belöning och bestraffning för att uppnå positiva beteendeförändringar (, 2013b). Det saknas effektstudier om teckenekonomi i en institutionskontext (, 2012), men på ett principiellt etiskt plan kan metoden ifrågasättas (SBU, 2010). Intervjustudier har dessutom visat att metoden på individnivå ofta uppfattas starkt negativt och tycks ha svårt att åstadkomma bestående beteendeförändringar (Drumm et al, 2013). HVB-vården kännetecknas vidare av att den är yrkesmässigt bedriven, vilket kan sätta begränsningar för de relationer som kan uppstå mellan barn och personal (, 2013). Det kan t ex ske personalomsättningar, personalen arbetar efter schema och har att ta hänsyn till olika administrativa uppgifter. På somliga institutioner betonar personalen den känslomässiga investeringen i barnen, medan de på andra institutioner mer ser sig som professionella som handhar praktiska göromål (, 2010). När placerade barn själva har tillfrågats har det framgått att de som regel önskar närhet, stöd och omsorg från personal, men att det ibland kan upplevas som en bristvara (et al, 2009; , 2011; , 2012; , 2013). På HVB med behandlande inslag kan vidare ungdomarnas självbilder påverkas starkt av att under de flesta av dygnets timmar befinna sig i en behandlingskontext. Studier av behandlingsinriktade institutioner har visat att personal i vissa fall tenderar att tolka också barnens mer alldagliga handlingar och reaktioner i patologiska termer (, 2010; Severinson, 2010). Det finns studier som pekar på att barn föredrar att personal uppfattar dem som tonåringar och skolelever och inte utgår från deras problem (Severinsson & , 2013; , 2013). Det finns slutligen en paradox inbyggd i HVB-vården i den meningen att barnen avskiljs från samhället med syftet att anpassa dem till detsamma. Även om dagens institutioner är väsentligt mer öppna än sina historiska motsvarigheter, kan kontaktytan mot omvärlden variera i omfattning. Gränserna mellan skola, fritid och privatliv kan vara flytande, vilket är extra markant i de fall skola är förlagd till vårdmiljön. Det kan finnas en risk att vården motverkar sitt syfte om barnen i första hand lär sig att anpassa sig till institutionsmiljön, men står illa rustade för ett liv i övriga samhället (, 2009a). har konstaterat att de flesta HVB samverkar med närsamhället och att barnen generellt tycks ha en aktiv fritid (, 2013a). Av forskningsstudier framgår emellertid att HVB-placerade barn i mindre utsträckning än familjehemsplacerade barn vistas utanför vårdmiljön och oftare saknar kontakter utanför HVB-hemmen (, 2012). Skolgång,hälsaochvälfärd –viktiga men eftersatta områden Vid placering påtar sig samhället ett ansvar för att tillgodose barnens behov inom olika livsområden. I ansvaret ingår bl a att uppmärksamma barnens behov av stöd beträffande skolgång, hälsa och välfärd. Inom samtliga dessa områden har HVB- placerade barn visat sig vara en utsatt grupp. Den kunskap som finns pekar entydigt på att samhällsvårdade barn har omfattande skolproblem både i snävare (skolbetyg) och bredare mening (mobbning, skolk) (se t ex Trout et al, 2008; et al, 2009; et al ; , 2012; , 2013a). De flesta HVB-placerade barn går i reguljär skola, men av dem erhåller betydligt fler än andra specialiserad undervisning (et al, 2009). Ett mindre antal barn () mottar undervisning i vårdmiljön (, 2013b), en grupp som har minskat i antal , eftersom HVB för att bedriva egen undervisning sedan en lagändring 2010 avkrävs friskoletillstånd. har i en tidigare rapport visat att drygt vart tjugonde skolpliktigt barn inte ges undervisning (ibid.). Av forskning framgår också att placerade barn trots likartade kognitiva förutsättningar i lägre utsträckning än sina jämnåriga klarar med fullständiga betyg, går ut gymnasiet eller tar steget till högre utbildning (et al, 2010). På samma gång är fullständiga betyg i det främsta motmedlet mot marginalisering i vuxenlivet (ibid.). Mest prekär är utbildningssituationen för de barn som placeras i tonåren och som erfar flera vårdsammanbrott (et al, 2009; , 2013a). Den kunskap som finns om gruppen ensamkommande barn har likaledes visat att deras skolprestationer är sämre än andra barns (et al, 2013). Barnens sämre skolprestationer är sannolikt till viss del ett utslag av selektionseffekter. Skolsvårigheter är t ex inte sällan del i den problematik som ligger till grund för placering av barn med psykosociala problem, medan ensamkommande barn ofta har sämre utgångslägen av det skälet att de påbörjar utbildning i svensk skola sent. Det finns dock omständigheter i omgivningen som kan fungera mer eller mindre hindrande för barnens skolprestationer. Socialtjänst och behandlingspersonal har t ex traditionellt försummat betydelsen av barnens skolgång till förmån för deras psykosociala situationer och omgivningens förväntningar är ofta låga (Trout et al, 2008). Vidare är instabila placeringar en faktor som starkt hänger samman med sämre skolprestationer (et al, 2009). Beträffande ensamkommande barn har konstaterats att skolsystemet ofta är dåliga på att integrera dem i undervisningen och att utrymmet för individanpassade åtgärder är litet (et al, 2013). HVB-placerade barn uppger själva ofta att arbetstakten i skolan är låg och två tredjedelar ägnar inte mer än åt läxläsning (, 2012). har visserligen visat att de flesta HVB erbjuder någon slags läxhjälp (, 2013a), men mot bakgrund av befintlig forskning är det troligt att stödet i praktiken är mindre intensivt än för andra barn. Studier har visat att barnen - i jämförelse med barn i normalpopulationen och barn i familjehemsvård – åtnjuter färre skolrelevanta resurser i vårdmiljön, som t ex läxhjälp, undervisningsmaterial och en tyst plats att dra sig undan till (, 2012). Bland de HVB som bedriver egen undervisning visar den senaste granskningen, som emellertid genomfördes före tidigare nämnda lagändring, på omfattande brister (Skolinspektionen, 2010). Med utgångspunkt i forskning finns en del faktorer som har kunnat kopplas till förbättrade skolprestationer (, 2012). Det rör sig bl a om att ingående kartlägga barnens förmågor och förutsättningar och att i samråd med barnet och andra aktörer ta fram en individuell handlingsplan. Inte minst angeläget tycks vara att engagera en specifik person som med hjälp av en strukturerad inlärningsmetod handleder barnet i olika ämnen (et al, 2013). Ur barnens perspektiv är det dock viktigt att det stöd som ges utformas på ett så icke- stigmatiserande sätt som möjligt (, 2002). HVB-placerade barns hälsa har också identifierats som ett område där mycket återstår att göra (et al, 2009; , 2013c). Barnen har oftare än andra barn olika former av medfödda och förvärvade fysiska diagnoser (, 2013c) och en aktstudie rörande familjehemsplacerade barn visar att de mer sällan genomgått obligatoriska hälsokontroller och vaccinationer (Kling, 2010). Det är vanligare att barnen upplever psykisk ohälsa och vårdas för självskadebeteende, vilket särskilt gäller för flickor i HVB (, 2012; , 2013c). Läkemedelsanvändning är högre än för andra barn och av de som behandlas med psykofarmaka saknar slående många en psykiatrisk diagnos (, 2013a). Barnen har också överrisker för att vårdas för missbruk och övergrepp (ibid.) och barn i SiS-vård, vilkas problem ofta överlappar andra HVB-placerade barns, har identifierats som en grupp som tar fler sexuella risker än andra (et al, 2012). Barnen löper dessutom högre risker än andra barn att dö och har dödligheten i åldersspannet ökat (et al ; , 2013a). Forskning om ensamkommande barn lägger att de har överrisker för både somatisk ohälsa, som näringsbrist, infektionssjukdomar och kroniska sjukdomar, och psykisk ohälsa, som depressioner och PTSD (Kohli, 2007; et al, 2011; et al, 2013). har konstaterat att så gott som samtliga inspekterade HVB- hem erbjuder någon slags hälsostöd i vardagen (, 2014). Hemmen uppger vidare att de har god samverkan med landstingen, men det framgår att få HVB har läkare eller psykologer anställda på konsultbasis. De studier som finns att tillgå tyder på att de hälsoinsatser som sätts in är otillräckliga, eftersom barnens ohälsa ofta kvarstår i vuxenlivet (Hjern et al, 2004). Av forskning framgår att stödet för att vara verkningsfullt behöver bestå av bl a kontinuerliga och hälsofrämjande kontroller, förekomst av bärkraftiga samverkansteam med hälso- och sjukvård samt att det utses en särskild läkare som är kopplad till det enskilda barnet, eftersom åtskilliga miljöbyten ofta medför att det saknas en helhetssyn av barnets anamnes (, 2003; , 2013c). 7 Granskningen visade bl a att barnen inte gavs undervisning i samtliga ämnen, att det ofta saknades utredning som motiverade anpassad undervisning, att personal ofta hade ringa kunskap om barnens utbildningsbakgrund samt att lokaler och material inte var ändamålsenliga. har det tillkommit studier som studerat institutionsvården ur ett välfärdsperspektiv (Sallnäs et al, 2010; , 2012). Välfärdsresurser (bl a socialt stöd, rekreationsmöjligheter, ekonomi och materiella resurser och psykisk hälsa) betraktas som centrala för välbefinnandet och kan användas som ett slags medel för människor att styra sina liv. När HVB-placerade barn jämförts med barn i familjehemsvård och barn ur normalpopulationen har framgått att barnen uppvisar lägre resurstillgång inom en rad områden, så till den grad att de karaktäriseras som en välfärdspolitisk förlorargrupp. Barnen upplever t ex mer sällan att personer i deras direkta närhet stödjer dem eller har tid för dem och uppvisar en lägre grad av psykiskt välbefinnande. De ägnar mer tid åt hushållsarbete och saknar i större utsträckning stöd i skolarbetet. De besitter färre materiella ägodelar som t ex dator, cykel och mobiltelefon och upplever i högre grad begränsningar när det kommer till användning av internet. Barnen uppger också en trängre ekonomisk buffert och beskriver att de oftare får avstå från fritidsaktiviteter av ekonomiska skäl. Somliga resurser kan betecknas som interna (psykisk hälsa) och kan vara svårare för HVB- hemmen att rå på, medan andra resurser (materiella tillgångar, ekonomi, socialt stöd) är tydligt externa och rimligtvis borde vara i nivå med andra barn. Institutionsvårdens utfall– vad vet vioch vad kan göras? En fråga som alltmer har hamnat i fokus – för institutionsvård liksom för andra sociala insatser - är vilka resultat vården kan uppvisa. Svensk institutionsvård är i begränsad utsträckning utvärderad och den kunskap som finns om hur det går för barnen bygger främst på registerstudier (, 2015). Det som fångas in i sådana studier är olika ”objektiva” förhållanden, i första hand av belastande karaktär, som är möjliga att ta fram ur offentliga register. Registerstudier gör det inte möjligt att tvärsäkert uttala sig om vilken effekt institutionsvård har, men ger likväl en bild av hur vuxenlivet artar sig för de barn som placeras. Sådana studier har visat att samhällsvårdade barn i allmänhet - och institutionsplacerade barn med beteendeproblem i synnerhet - i vuxen ålder löper höga överrisker för att ha låg utbildning, uppbära ekonomiskt bistånd, lagföras för brott, bli tonårsförälder, läggas in för psykiatrisk vård och dö (Sallnäs & , 2008; et al, 2009; , 2013a). Längre vårdtider förefaller inte ha betydelse för bättre utfall, men allmänt sett har konstaterats att flickor inom åtminstone de områden som studerats upplever en något bättre vuxensituation. De sämre utfallen är sannolikt till viss del ett uttryck för selektionseffekter, eftersom det ofta är barn med komplexa behov som placeras på institution. Dessutom förblir frågan om hur det gått för barnen om de inte hade placerats obesvarad. Det är också svårt att bedöma i vad mån resultaten är giltiga i förhållande till dagens institutionsvård, eftersom studierna baseras på kohorter av barn som placerades . pekar resultatet på att en så pass ingripande intervention som HVB-vård har svag positiv inverkan på barnen.8 För 8 Det kan emellertid diskuteras vad som ska betraktas som ett tillräckligt positivt utfall i Trots allt har vissa av barnen omfattande problem för placering. Den avgörande frågan är hur pass stort avstånd till normalpopulationen som är rimligt. HVB med behandlingsuppdrag är dessutom positiva utfall på många sätt vårdformens raison d’être, eftersom den uttryckligen syftar till att barnens livssituationer ska förändras i positiv riktning.9 Därmed inte sagt att det är omöjligt att uppnå positiva behandlingsresultat inom ramen för institutionsvård. I en nyligen utgiven internationell antologi om evidensbaserad institutionsvård betonas bl a vikten av ett aktivt arbete med ursprungsfamiljen, eftervård samt, vilket redan nämnts, bärkraftiga relationer mellan barn och personal och ett starkt skolstöd (Whittaker et al, 2014). Jag kommer övergå till att mera ingående diskutera de förutsättningar som forskning pekar ut som angelägna för att åstadkomma positiva utfall inom institutionsvården. Stabila placeringar är en faktor som visat sig hänga samman med både bättre skolprestationer och färre emotionellt påfrestande upplevelser för barnen. hör instabila placeringar till vanligheten och sammanbrott har uppskattats förekomma i mellan 1/4 och 1/3 av alla ungdomsplaceringar (, 2004; , 2013). Orsaker till instabilitet står att finna på en rad nivåer, t ex att barnet inte varit delaktig vid planering av vården och att kontakt med socialsekreterare brister, att kommuner av budgethänsyn eller andra skäl avbryter placering, att relationer mellan behandlingspersonal och ungdomar är dåliga och att HVB-hemmen saknar beredskap för att hantera den unges behov (et al, 2010). Den minsta gemensamma nämnaren brukar relateras till barnets beteendeproblem (, 2004), men det finns skäl att tro att en sådan förklaring inte är tillfyllest. När barn har tillfrågats om sammanbrott har det i vissa fall tolkats som en rimlig protest mot faktorer i vårdmiljön och den situation de befinner sig i (, 2013; , 2013). Det finns också forskning som talar för att institutioner har mycket att vinna på att explicit involvera ungdomens familj i vårdprocessen (, 2000; , 2002; Knorth et al, 2008; Geurts et al, 2012). En sådan ansats bör bestå av mer än att ungdomen upprätthåller kontakt med sin ursprungsfamilj och kan t ex innefatta att familjen görs delaktig vid planering av vården och på regelbunden basis vistas med den unge i vårdmiljön. Det finns också studier som pekar mot att det bör kombineras med samtidiga interventioner i familjekontexten (, 2003; Geurts et al, 2012; Whittaker et al, 2014). Ett exempel på en behandlingsmetod med tydliga inslag av familjearbete är MultifunC (Multifunktionell behandling på institution och i närmiljö), som implementerats inom svensk SiS-vård (, 2014b). Det ska emellertid sägas att familjeinvolvering kräver överväganden i det enskilda fallet och en svensk studie har visat att det finns en grupp placerade barn som inte önskar regelbunden kontakt med sin ursprungsfamilj (, 2012). 9 Även beträffande HVB utan uttalade behandlingsuppdrag, som HVB för ensamkommande barn, är det angeläget att diskutera vårdens utfall. Den kunskap som finns visar att det går bra för flertalet i vuxenlivet (, 2009; , 2013), som det samlade kunskapsläget ger vid handen att mottagandet har stor betydelse för barnens framtida livschanser (et al, 2013). En annan viktigt förutsättning är att stävja utvecklingen av negativa ungdomskulturer, vilket utgör ett allvarligt hot mot positiva behandlingsutfall (Dishion et al, 1999; , 2003). Några sätt att hantera det är att personalen har tydliga strategier gentemot negativa gruppkulturer (Ahonen, 2012) samt att institutionen aktivt arbetar för att stärka barnets prosociala nätverk både inom och utom institutionsmiljön (Berridge, 2002; , 2003). Forskning visar därtill att det är viktigt att personalgruppen kan enas kring vissa förhållningssätt (, 2003; Ahonen, 2012). finns en risk att personalgruppen blir alltför rigid i sina uppfattningar, vilket kan bidra till att ungdomar och personal kommer till att leva i parallella världar (Ahonen, 2012). et al (2011) har i en metaanalys över effekter av institutionsvård visat att det generellt är ett sämre alternativ än öppnare vårdformer i barnets hemmiljö. fann författarna tecken på att institutioner orienterade mot omvärlden, med starkt skolstöd och med ett brett utbud av fritidsaktiviteter, var mer effektiva än förstärkt familjehemsvård avseende beteendeproblem vid utskrivning och eventuell återplacering inom loppet av 6 månader. HVB-vårdens eventuellt positiva effekter är emellertid starkt beroende av karaktären på och intensiteten i den eftervård som ges barnen. I finns få tydliga regleringar kring eftervård och både internationell och svensk forskning tyder på att vården kan upphöra tämligen abrupt och att det stöd som ges i mer öppna former är alltför svagt och dåligt förankrat i den unges behov och önskningar (, 2002; , 2006; et al, 2009; , 2010). Barnen förväntas helt enkelt när de tas hem eller åldras ur vården att klara sig med lättare stöd eller på egen hand, som de till skillnad från majoriteten unga vuxna ofta saknar en familj att falla tillbaka på för såväl emotionellt som ekonomiskt stöd. Den tveklöst mest ingripande förändringen som inträffat på fältet är att den externa kontrollen av HVB-vården ökat markant (prop. 2008/09: 160). låg tillsynsansvaret på de länsstyrelserna, varefter det sorterade under . förvaltas tillsynen av den då inrättade myndigheten (Inspektionen för vård och omsorg), som är indelad i sex regionala enheter. inspekterar samtliga landets HVB minst två gånger , varav åtminstone ett besök ska ske oanmält. Som ett led i inspektionerna samtalar inspektörer med de barn som samtycker till det. Varje inspektion åtföljs av ett tillsynsbeslut som publiceras offentligt på . Tillsyn kan betecknas som ett hårt styrmedel med syftet att följa upp utfallet av förd politik och betraktas generellt, både i och internationellt, som en av de viktigaste åtgärderna när kommer till att säkerställa kvaliteten i vård och omsorg (, 2013). Krav på tillsyn ökar ofta i förhållande till verksamheter där det likt institutionsvården finns en misstro mot att vårdens kvalitet håller måttet, där kunskapsunderlaget är bräckligt, där de privata vårdgivarna är många och där risken för olika slags vårdskandaler är En kraftfull tillsyn innebär utökade möjligheter att genomdriva förändringar på fältet och att komma till rätta med brister i kvalitet, inte minst eftersom sanktioner kan riktas mot dem som inte efterlever kraven. Det kan dock vara svårt att en gång för alla slå fast vad som utgör vårdens kärna. Ett uttryck för detta är att tillsynen granskat en rad skilda aspekter av vården, som t ex dokumentation, föreståndarens kompetens, barnens delaktighet, barnens rätt till utbildning, ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och hur verksamheterna systematiserar och analyserar klagomål (, 2013a). Tillsyn är dessutom en granskningsform vars kvalitetskriterier operationaliseras ur lagstiftningen, vilket begränsar vad myndigheten kan ställa krav på (, 2006).