sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Om det handlar om ett planeringsbehov som uppkommer inom hemsjukvården anser rege- ringen att det ligger inom ramen för det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret att t.ex. kontakta om det uppkommer behov av medicinska specialistinsatser. Enligt 4 kap. 6 § föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren identifiera de processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom eller enligt LSS och med myndigheter. När det gäller de patienter som behöver hälso- och sjukvård efter utskrivning från den slutna vården ingår det alltså i ledningsansvaret och i det medicinska ansvaret för kommunen att planera insatserna tillsammans med andra enheter som ansvarar för insatser som patienten behöver. Det finns heller inget som hindrar kommunen från att delta i den samordnade individuella plane- ringen. Även den kommunala hälso- och sjukvården bör därför delta i en samordnad individuell planering enligt vårt förslag. Våra överväganden och förslag Patienter som vårdas enligt LPT Enligt 7 och 7 a §§ LPT ska en samordnad vårdplan upprättas och bifogas till ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård. En samordnad vårdplan beskriver patientens behov av insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vårdformen öppen psy- kiatrisk tvångsvård (prop. 2007/08:70) får bedrivas utanför sjuk- vårdsinrättningen och förutsätter bl.a. att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Vårdformen ska kunna anpassas till varje patients individuella behov av vård och insatser och förutsätter ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och . Chefsöverläkaren får ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård när hen anser att patienten bör ges sådan vård. Beslut fattas av allmän förvaltningsdomstol. Till chefs- överläkarens ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård ska fogas en samordnad vårdplan, av vilken bl.a. ska framgå patientens behov av insatser från hälso- och sjukvården respektive samt vilken enhet vid lands- tinget, kommunen eller annan huvudman som ansvarar för de in- satser som planeras. Det ska även framgå vilka beslut kommunen har fattat för att tillgodose patientens behov. Chefsöverläkaren ansvarar för att en samordnad vårdplan upprättas. Vid ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård ska en uppföljning av den samordnade vårdplanen lämnas in. Utredningen gör bedömningen att denna planering motsvarar den som ska göras enligt hälso- och sjukvårdslagen och social- tjänstlagen. Men eftersom det är en specialreglering som har bero- enden till patientens möjlighet att t.ex. vårdas i öppen psykiatrisk tvångvård, ska den samordnade planeringen som behövs göras för denna patientgrupp, göras enligt bestämmelserna i lagen om psy- kiatrisk tvångsvård. Våra överväganden och förslag 7.4.10Den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till samordnad individuell planering Vårt förslag: Om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvården efter utskrivningen från den slutna vården, ska pati- entens fasta vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vår- den kalla till den samordnade individuella planeringen. Kallelsen ska skickas efter att behandlande läkare i sluten- vård underrättat berörda enheter att patienten är utskrivnings- klar. Utredningen utgår från ett grundantagande om att patienter inom lagens målgrupp har sammansatta behov av vård och omsorg och därmed så gott som alltid ett behov av kontakt med primärvård eller öppenvård efter vistelsen i slutenvården. Vi föreslår därför att den fasta vårdkontakten ska ha ett särskilt ansvar att kalla till den samordnade individuella planeringen i de fall patienten har ett behov av hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskrivningen. Även om patientens behov till största delen tillgodoses av den kommunala hälso- och sjukvården är den medicinska kompetensen i den lands- tingsfinansierade hälso- och sjukvården nödvändig för patienten åtminstone i någon omfattning, t.ex. när det gäller ordinationer av läkemedel. Utredningen menar att patienter inom lagens målgrupp i huvudsak tillhör de allra mest vårdkrävande patienterna och att det därför finns anledning att säkerställa att vården för denna pati- entgrupp samordnas. Enligt 29 a § HSL ska verksamhetschefen säkerställa att patien- tens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Lagstiftaren förutsätter alltså att en fast vårdkontakt ska utses när det finns behov av det. Vi föreslår att en fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade primärvården eller annan öppenvård alltid ska utses för de patienter som omfattas av vårt lagförslag, se avsnitt 7.4.4 (under förutsättning att patienten överhuvudtaget har ett sjukvårdsbehov efter utskrivning). Det är enligt utredningens bedömning en patientgrupp med särskilt stora behov av kontinuitet och samordning. Våra överväganden och förslag Den fasta vårdkontakten, som redan enligt befintlig lagstiftning har ett koordinerande uppdrag, får enligt vårt förslag ett särskilt ansvar att kalla till vårdplaneringen efter utskrivningen och se till att den genomförs. Vi bedömer att det är viktigt att primärvården eller annan öppenvård får en central roll för att säkerställa samord- ning och kontinuitet kring de mest utsatta patientgrupperna. Genom att aktivera primärvården (eller annan öppenvård) på ett tidigt stadium och reglera det särskilda ansvar som dessa har för kontinuitet i vården bedömer vi att patienten kan uppleva större trygghet och säkerhet, vilket möjligen kan minska behovet av återinskrivning i den slutna vården. anför i rapporten och in- satser för de mest sjuka äldre – Kartläggning av korttidsboenden samt utbud av primärvård och övrig vård och omsorg, 2013, (s 33) att i rollen som den fasta vårdkontakten bör primärvården kunna vara initierande vårdnivå och den aktör som ansvarar för att en samord- nad individuell plan upprättas samt att vården följs upp kontinuer- ligt. Vidare anför att samordningsrollen för primär- vården bör förtydligas, och förslagsvis är fast vårdkontakt en viktig funktion i den rollen. Utredningen delar denna uppfattning. Dock anser utredningen att den fasta vårdkontakten även kan utses inom annan öppenvård än primärvård, det beror på omständigheterna i det enskilda fallet. Ovan nämnda rapport rör målgruppen de mest sjuka äldre. Utredningens bedömning är att behovet av en samord- nande funktion och som stärker kontinuiteten runt patienten kan vara lika stort för andra grupper, inte minst patienter inom den psykiatriska vården. Hälso- och sjukvården har enligt 2 a § HSL en skyldighet att samordna sina insatser för patienten på ett ändamålsenligt sätt. Bestämmelserna om fast vårdkontakt, samordnad individuell plane- ring och den fasta vårdkontaktens ansvar att kalla till planering utgör en del av de bestämmelser som underlättar en ändamålsenlig samordning av patientens vård. Utredningen menar att det är naturligt att knyta samman ansvaret för att planera insatser för patienter inom den av utredningen föreslagna målgruppen till en funktion (fast vårdkontakt) som redan finns i befintlig lagstiftning. Utredningen menar att en sådan förändring av kallelseansvaret kommer att bidra till att synliggöra behovet av samspel och in- formationsutbyte mellan slutenvård och primärvård/öppenvård. Våra överväganden och förslag För patienter som redan har en fast vårdkontakt åvilar kallelse- ansvaret denne. För patienter som har två eller flera fasta vårdkon- takter får dessa sinsemellan avgöra vem som ska ha kallelseansvaret utifrån en bedömning av vad som är mest adekvat med hänsyn till patientens fortsatta vårdbehov efter slutenvårdstiden och med hän- syn tagen till patientens uppfattning. Om patienten har flera fasta vårdkontakter är det lämpligt att de deltar i det gemensamma pla- neringsarbetet även om själva kallelseansvaret endast kan åvila en fast vårdkontakt. Om patienten saknar fast vårdkontakt ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt, se avsnitt 7.4.4. Ifall en patient inte vill ha fortsatta insatser från primärvård eller öppenvård ska ingen fast vårdkontakt utses. En samordnad indivi- duell planering blir heller inte aktuell om patienten inte vill ha det. I sådana fall inträder kommunens betalningsansvar för en utskriv- ningsklar patient efter slutenvården underrättat berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar, se avsnitt 7.6 och 7.7. I händelse av att patienten avböjer insatser från kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvård kan en samordnad individuell planering enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen inte heller genomföras. Inte heller kan kommunen bli betalningsskyldig för patienten eftersom den enskildes samtycke är en förutsättning för att kommunen ska kunna ge insatser. En patient som behöver fortsatta insatser från pri- märvård eller annan öppenvård kan avböja att en fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt utses. I sådant fall får kallelseansvaret övergå till den läkare som övertar det medicinska ansvaret för patienten efter utskrivning. Om den fasta vårdkontakten inte fullföljer sitt kallelseansvar Enligt befintliga bestämmelser om individuell plan har alla berörda parter kallelseansvar. Utredningens förslag innebär att det för ut- skrivningsklara patienter tydliggörs att i just dessa situationer åvilar kallelseansvaret den fasta vårdkontakten. Om den fasta vårdkon- takten inte fullföljer sitt kallelseansvar är kommunen inte förhind- rad att kalla till samordnad individuell planering. Våra överväganden och förslag Kallelseansvar för patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård Som framgår av avsnitt 7.4.6 och 7.4.9 är planeringsprocessen annorlunda för patienter som vårdas med stöd av lagen om psykia- trisk tvångsvård och som ska skrivas ut till öppen psykiatrisk tvångsvård. Det lagrum som styr sådant planeringsarbete återfinns i 7 a § LPT. Det är chefsöverläkaren som ansvarar för upprättandet av den samordnade vårdplanen. Denne har således också ett kallel- seansvar. En patient kan inte överföras från sluten psykiatrisk tvångs- vård till öppen psykiatrisk tvångsvård utan att en vårdplan enligt 7 a § LPT är upprättad tillsammans med kommunen. Utredningen anser att berörda enheter genom den planeringsprocess som före- skrivs i LPT ges utrymme för nödvändigt utrednings- och pla- neringsarbete. Den föreslagna lagens bestämmelser om den fasta vårdkontaktens kallelseansvar ska därför inte tillämpas på patienter som vårdas enligt LPT och som ska skrivas ut till öppen psykiatrisk tvångsvård. Som en följd av detta kan inte heller en sådan kallelse vara ett villkor för att kommunernas betalningsansvar ska inträda. Kommunernas betalningsansvar kan således komma i fråga först när en domstol har beslutat om öppen psykiatrisk tvångsvård. För patienter som skrivs ut från psykiatrisk tvångsvård till öppenvård enligt hälso- och sjukvårdslagen finns ingen tillämplig planeringsbestämmelse i LPT. Utredningen anser därför att plane- ringen för dessa patienter ska göras med stöd av bestämmelserna om samordnad individuell plan enligt 3 f § HSL och 2 kap 7 § SoL, på sätt som beskrivs enligt huvudregeln i utredningens lagförslag. Kallelse till samordnad individuell planering ska skickas till berörda enheter För att säkerställa ett skyndsamt förlopp och för att underlätta tillämpningen av bestämmelserna om kommunens betalningsansvar föreslår utredningen att det ska finnas en tidsgräns inom vilken kallelse till samordnad individuell planering ska skickas. Om kallel- sen dröjer anser utredningen att det är till men för patienten men även för de verksamheter som behöver koordinera sig runt den enskilde. Det riskerar vidare att skapa oklarheter om kommunens betalningsansvar har inträtt eller inte om kallelsen drar ut . Våra överväganden och förslag Utredningen föreslår av pedagogiska skäl att tidsfristen för att den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till samordnad indi- viduell planering utformas så att den överensstämmer med tids- fristen för inträdet av kommunernas betalningsansvar. Det innebär att kallelse till samordnad individuell planering ska skickas efter att den slutna vården underrättat berörda enheter att en patient är utskrivningsklar. Utredningens förslag innebär att det är som avses och inte vardagar som i nuvarande lagstiftning. Inte heller är och helgdagar undantagna som är fallet . Utredningen har valt att reglera tidpunkt avseende betalnings- ansvarets inträde om inte huvudmännen kommit överens om annat. Skälen till detta är att i möjligaste mån undvika tolkningsproblem vid tillämpningen vilket enligt utredningens uppfattning är vanligt förekommande i nu gällande regelverk Exempel 1: patienten bedöms som utskrivningsklar , slutenvården underrättar berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar . Kallelsen till samordnad individuell planering ska skickas . Exempel 2: patienten bedöms som utskrivningsklar , slutenvården underrättar berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar . Kallelsen till samordnad individuell planering ska skickas . 7.5Landstingens och kommunernas ansvar som huvudmän 7.5.1Huvudmännen måste komma överens om hur de ska samverka Vårt förslag: Huvudmännen ska komma överens om gemen- samma riktlinjer till vårdgivare och de som bedriver socialtjänst avseende samverkan enligt denna lag. Vidare ska huvudmännen komma överens om vid vilken tid- punkt betalningsansvaret ska övergå till kommunen, vilka belopp som kommunen i sådant fall ska betala samt hur huvud- männen ska lösa eventuella tvister avseende belopp och över- gången av betalningsansvaret. Våra överväganden och förslag Det är utredningens uppfattning att detaljer om hur ett lokalt sam- arbete ska se ut måste överenskommas lokalt. Sådant kan inte lag- stiftas fram eftersom nödvändig anpassning till lokala förhållanden då skulle försvåras betydligt. Huvudmännen måste därför sam- arbeta för att skapa regler och riktlinjer och planera för hur den sammanhållna vården ska se ut för utskrivningsklara patienter. Det bör eftersträvas att en sådan överenskommelse är gemensam för alla kommuner inom ett landsting, dock anser utredningen att lag- stiftningen inte ska utgöra ett hinder om huvudmännen anser att det finns anledning att ha flera olika överenskommelser inom ett och samma landstingsområde. Enligt den enkätundersökning som genomfört i samarbete med utredningen, se avsnitt 4.7, anger av respondenterna att de inte har någon överenskommelse som av- viker från lagstiftningens bestämmelser om tidsfrister och belopp. har avtalat om andra regler för fristdagar, om andra belopp och har avtalat om både fristdagar och belopp. De avsteg man avtalat om kan vara överenskommelser i individuella fall, där de berörda enheterna av något skäl bedömt det som orimligt att tillämpa lagens bestämmelser. Det kan t.ex. röra sig om situationer där meddelande att patienten blivit utskriv- ningsklar skickats avsevärt för tidigt i processen. Andra exempel på avsteg är att det måste genomföras utbildning av personal på mot- tagande enhet, t.ex. att omvårdnadspersonal behöver utbildas i skötsel av tracheostomi från vårdavdelningen. Exempel på mer generella avsteg är att man överenskommit att betalningsansvaret ska inträda efter och inte vardagar som lagen föreskriver. Vidare innehåller en del överenskommelser mer exakta regler för när betalningsansvaret inträder. En vanlig konflikt i detta sammanhang är, enligt vad utredningen erfar, om betal- ningsansvaret inträder den femte dagen eller . Huvudmännen får själva avgöra detaljeringsgraden Vid tiden för lagens tillkomst och vid tillkomsten av nu gällande föreskrifter, (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskriv- ning av patienter i sluten vård, gjordes sällan åtskillnad mellan Våra överväganden och förslag bestämmelser riktade till huvudmannanivå och bestämmelser som riktade sig till verksamhetsnivån. Utredningens förslag utgår från att skyldigheten att komma överens inom ett antal områden riktar sig till huvudmännen. Huvudmännen får bestämma formerna för sådana överenskommelser och hur detaljerade de ska vara. Huvud- männen är enligt ovan nämnda föreskrifter skyldiga att komma överens om rutiner för samverkan och informationsöver- föring. Överenskommelser om gemensamma regelverk för sam- arbete och informationsöverföring kommer att rikta sig till verk- samhetsnivån. Sådana överenskommelser tenderar därför att bli detaljerade. Huvudmännen får själva avgöra behovet om sådana detaljer ska regleras på huvudmannanivå eller för respektive verk- samhet i enlighet med föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitets- arbete. Som framgår av utredningens principiella ställningstagande avse- ende detaljeringsgrad i lagstiftningen förutsätts huvudmännen komma överens om hur informationsöverföring i samband med utskrivning från sjukhus ska gå till. Utredningen anser att det är att föredra att sådana regler utarbetas lokalt då de rutiner som behövs i samband med informationsöverföring vid utskrivning från sluten- vård bättre kan hänga samman med andra lokala rutiner för informa- tionsöverföring avseende andra situationer, exempelvis hur man säkerställer att rätt mottagare fått information, vilket och på vilket sätt verksamhetsystem ska användas, eventuella kvitteringsrutiner och tidpunkter osv. Vidare ligger det i sakens natur att vissa prak- tiska delar avseende informationsöverföring inte lämpar sig för att närmare reglera i lag, det gäller exempelvis att huvudmännen gemen- samt måste fastställa vilka som är de berörda enheterna. I det norska regelverket ställs krav på kommunerna att till sjuk- huset meddela när man kan ta över ansvaret för en patient. Utred- ningen har inte uppfattat att detta skulle vara ett problemområde i , men det kan erinras om att om huvudmännen identifierar behov av sådan praktisk betingad information så står det huvud- männen fritt att komma överens om detta. Våra överväganden och förslag Huvudmännen ska komma överens om när kommunernas betal- ningsansvar inträder och om vilka belopp som ska gälla Som framgår av avsnitt 7.7 är det enligt utredningens uppfattning inte möjligt att på nationell nivå att sätta en gräns för inträdet av kommunens betalningsansvar som blir väl avvägd för alla situ- ationer. En sådan anpassning efter lokala förhållanden bör göras på lokal nivå efter vad som är rimligt att uppnå mot bakgrund av lokala förutsättningar. Det är ett gemensamt ansvarstagande för båda huvudmännen. Utredningen har inte funnit tillräckliga skäl för att i lagstiftning särskilja olika patientgrupper eller situationer avseende fristdagar eller belopp. På lokal nivå kan det inte uteslutas att det kan finnas skäl att ha olika fristdagar för olika patientgrupper eller olika frist- dagar beroende på planeringsbehov eller andra skäl. Utredningen anser att utrymmet för att teckna sådana lokala överenskommelser ska vara mycket stort. Huvudmännen ska kunna avtala om att undanta vissa situationer eller patientgrupper från det kommunala betalningsansvaret eller ha olika fristdagar och belopp för olika patientgrupper. Det förutsätts att väntetiderna hålls så korta som möjligt även om fristdagarna differentieras på lokal nivå. Beloppen kan sättas till noll kronor, dvs. huvudmännen kan av- tala bort att kommunerna ska betala avgift. har bäst resultat i landet avseende väntetider, se avsnitt 4.9. En diskussion om att avtala bort betalningsansvaret pågår i Krono- bergs län. Utredningen anser att det är ett bra exempel på att huvudmännen tillsammans utvecklat samverkan så att väntetiderna kan hållas korta för patienterna. Betalningsansvaret behövs då inte längre som incitament och kan avtalas bort mellan parterna och administrationen kan minska. Det står huvudmännen fritt att avtala om andra områden som kan beröras av denna lag. Det kan t.ex. handla om gemensam upp- följning av hur samarbetet fungerar, uppföljning av kostnader för utskrivningsklara patienter, gemensamt utvecklingsarbete och hur resurser och kostnader kan fördelas mellan huvudmännen för att sammantaget göra mest nytta för de utskrivningsklara patienterna. Huvudmännen bör även komma överens om administrativa rutiner avseende fakturering av avgifter som ska erläggas av kommunerna med hänvisning till överenskommelsen eller den föreslagna lagen. Våra överväganden och förslag Vidare är det enligt utredningens uppfattning lämpligt att huvud- männen kommer överens om hur och när avtalet ska följas upp och vid behov revideras. Huvudmännen bör ta tillvara möjligheten att utveckla samverkan och målet bör vara att samarbetet fungerar så väl att betalningsansvaret kan tas bort Den av utredningen föreslagna lagen ställer andra krav på huvud- männen än och det påverkar vilka utgångspunkter parterna har i en förhandling om ett gemensamt regelverk. Enligt utredning- ens uppfattning är både kommuner och landsting i stort sett miss- nöjda med hur samarbetet fungerar. Båda huvudmännen framför att det finns utrymme för att förbättra vården och omsorgen om sköra patienter. Företrädare för båda huvudmännen uttrycker att de väntetider som finns är till men för patienterna och att man vill göra något åt det. Från landstingens sida framförs ofta en stor frustration över att en onödigt stor del av tillgängliga vårdplatser upptas av patienter som inte behöver dem och från kommunalt håll framgår ett stort missnöje över att landstingen inte ger kommu- nerna rätt förutsättningar för att kunna ta hem patienter tidigare. Vad gäller de belopp som kommunerna betalar i avgift till lands- tingen då fristdagarna överträtts är det också påtagligt att det handlar om pengar som kommunerna inte vill betala men pengar landstingen egentligen inte vill ha. Landstingsföreträdare fokuserar på vårdplatskapaciteten och de intäkter som man får för att kommunerna överträtt fristdagarna är omöjliga att förutse, som det rör sig om relativt små belopp per landsting. Intäkten kan därmed inte bidra till att vårdplatskapaciteten för- stärks. När utredningen diskuterat kortare väntetider med företrädare för kommuner lyfts problem med att klara kortare väntetider för de mest omsorgskrävande patienterna eller de mer medicinskt kompli- cerade fallen, t.ex. där personalen behöver viss utbildning för att ge erforderlig omvårdnad, eller för patienter där det av andra skäl finns särskilda omständigheter. Enligt utredningens bedömning, bl.a. mot bakgrund av de uppföljningar som gjorts och som redo- visas i avsnitt 4.3.1, är dessa fall relativt få. Landstingen lyfter som huvudproblem mängden vårddygn som utskrivningsklara upptar. Våra överväganden och förslag Resultatet av enkät visar tydligt att huvudmännen inte nyttjat möjligheten att i samverkan hitta lösningar som båda parter är nöjda med. Enligt utredningens uppfattning finns det goda möjligheter för huvudmännen att hitta lösningar som är rimliga och adekvata utifrån båda huvudmännens perspektiv och med målsätningen att hålla väntetiderna för patienterna så korta som möjligt. Utredningen har tagit del av exempel från , se avsnitt 9.9, där man i lokala överenskommelser har olika utskrivnings- processer och planeringstider utifrån vårdtyngd eller omfattningen av planeringsarbetet. Patienter med en lättare planeringssituation exempelvis patienter med inga eller smärre ändringar av tidigare insatser kan lämna slutenvården eller dagen efter att de bedömts som utskrivningsklara. Exempel på rutiner som möjliggör sådana korta väntetider finns även i där betalningsansvaret inträder från dag ett.