sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — Rätten till sjuk- och aktivitetsersättning regleras i och 32−37 kap. socialförsäkringsbalken. En försäkrad vars arbetsförmåga är långvarigt nedsatt, med minst en fjärdedel, på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan och som var försäkrad vid försäkringsfallet har rätt till sjukersättning eller aktivitetsersättning. För rätt till sjukersättning krävs att arbetsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt och att rehabiliteringsåtgärder inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår sin arbetsförmåga. För rätt till aktivitetsersättning krävs att nedsättningen kan antas bestå under . Beskrivning av förmåner och verktyg När ska bedöma hur nedsatt arbetsförmågan är ska det beaktas om den försäkrade har förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Sjukersättning lämnas tills vidare, dock med krav på en ny utredning . Aktivitetsersättningen lämnas för högst . Aktivitetsersättning kan tidigast lämnas det år då den försäkrade fyller och längst till och med månaden före den månad då han eller hon fyller . Sjukersättning kan lämnas tidigast från och med den månad då den försäkrade fyller och längst till och med månaden före den månad då han eller hon fyller . 3.4.2Beskrivning av förmåner med koppling till funktionsnedsättning och vårdbidrag Nedan redovisas kort de förmåner vid funktionsnedsättning och vårdbidrag där det skulle kunna bli aktuellt för att inhämta ytterligare underlag i form av försäkringsmedicinska utredningar. Vid ansökan om dessa förmåner, förutom assistansersättning, ska ett läkarintyg som beskriver hälsotillstånd bifogas ansökan om förmånen till . Läkarintyget ska styrka funktionsnedsättningen för att ska kunna ta ställning till en ansökan. Assistansersättning regleras i 51 kap. socialförsäkringsbalken. En försäkrad som tillhör någon av nedanstående grupper kan för sin dagliga livsföring få assistansersättning för kostnader avseende personligt utformat stöd. De aktuella grupperna av försäkrade är personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om nedsätt- Beskrivning av förmåner och verktyg ningarna är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Det personliga stödet ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om personen. För rätt till assistansersättning krävs att den försäkrade behöver personlig assistans i genomsnitt för sina grundläggande behov. Ersättningen kan beviljas . Rätten till assistansersättning ska omprövas förflutit från senaste prövningen och vid väsentligt ändrade förhållanden. Assistansersättning är en komplicerad förmån att handlägga. handläggare ska göra en rad olika kvalificerade bedömningar av bl.a. den försäkrades funktionsnedsättning och av stödbehovet i olika moment som ingår i den försäkrades livsföring. Den lagstiftning som myndigheten har att tillämpa är inte speciellt detaljerad, vilket ställer krav på omfattande tolkning och normering inom området. Medicinsk information behövs som underlag för att bedöma vilken personkrets den försäkrade tillhör och hur många timmar den försäkrade behöver personlig assistans. Det finns inga krav på hur de medicinska intygen ska se ut som kan användas vid bedömningen av rätten till assistansersättning. Det är vanligt att får intyg som är skrivna i löpande text eller ett läkarintyg som är avsett för bedömning av arbetsförmåga. Det är även vanligt att det för samma person finns intyg från flera läkare samt från andra professioner som arbetsterapeut och sjukgymnast. I dessa intyg kan det vara svårt att avgöra vad som är medicinskt verifierat genom en undersökning och vad som är en återberättelse från en anhörig, ett ombud eller från den försäkrade. Många av de medicinska underlagen saknar tillräckliga uppgifter om graden och omfattningen av en persons kapacitet att utföra vardagliga aktiviteter. Intygen kan också vara allt för generellt skrivna utifrån Beskrivning av förmåner och verktyg diagnosen eller diagnoserna i stället för att ge en bild av den enskildes förutsättningar.1 Svar på regeringsuppdrag angående assistansersättningen har i svar på regeringsuppdrag2, som handlar om medicinska underlag inom assistansersättningen lämnat förslag som ska göra det tydligt vilken medicinsk information behöver för att kunna bedöma hjälpbehovet och rätten till assistansersättning. föreslog som en första åtgärd att det ska tas fram ett läkarintyg för assistansersättningen. I rapporten presenteras den medicinska information läkarintyget behöver innehålla för att ska kunna göra sina bedömningar. Där ges också en förklaring till varför informationen behövs. anser inte att de fördjupade medicinska utredningar som används inom ramen för sjukförsäkringen, särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk utredning, i sin nuvarande form är användbara vid bedömning av rätten till assistansersättning. har därför tillsammans med hälso- och sjukvården inlett en pilotverksamhet i med att ta fram medicinska utredningar som ska ge bättre förutsättningar för bedömning av rätten till assistansersättning. Vårdbidrag är en familjeförmån och regleras i 22 kap. socialförsäkringsbalken. En försäkrads förälder (och personer likställda med en förälder) har rätt till vårdbidrag för ett försäkrat barn om barnet på grund av sjukdom, utvecklingsstörning eller annat funktionshinder behöver särskild tillsyn och vård 1Förändrad assistansersättning – en översyn av ersättningssystemet (SOU 2014:9). 2Försäkringskassans arbete för att åstadkomma bättre kontroll och större rättssäkerhet i administrationen av assistansersättningen – återrapportering av regeringsuppdrag, . Beskrivning av förmåner och verktyg det på grund av barnets sjukdom eller funktionshinder uppkommer merkostnader. Vårdbidrag lämnas utifrån tillsyns- och vårdbehovets omfattning och merkostnadernas storlek som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån. Vårdbidrag lämnas till och med juni det år då han eller hon fyller eller den tidigare månaden när rätten till förmånen annars upphör. Vårdbidraget får begränsas till . Rätten till vårdbidrag ska omprövas minst , om det inte finns skäl för omprövning med längre mellanrum. Handikappersättning regleras i 50 kap. socialförsäkringsbalken. Rätt till handikappersättning har en försäkrad som innan han eller hon fyller har fått sin funktionsförmåga nedsatt för avsevärd tid i sådan omfattning att han eller hon behöver mera tidskrävande hjälp i sin dagliga livsföring behöver fortlöpande hjälp för att kunna förvärvsarbeta i annat fall har betydande merkostnader. Om den försäkrade på grund av sitt funktionshinder behöver hjälp både i den dagliga livsföringen och för att kunna förvärvsarbeta, eller i något av dessa avseenden, och dessutom har merkostnader, ska bedömningen grundas på det sammanlagda behovet av stöd. Handikappersättning kan lämnas tidigast det år då den försäkrade fyller . Handikappersättning får begränsas till . Rätten till handikappersättning ska omprövas i följande fall när beslut fattas om sjukersättning, aktivitetsersättning eller allmän ålderspension när andra förhållanden som påverkar behovet av handikappersättning har ändrats. Beskrivning av förmåner och verktyg Bilstöd regleras i 52 kap. socialförsäkringsbalken. Bilstöd kan lämnas till en försäkrad som på grund av ett varaktigt funktionshinder har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att anlita allmänna kommunikationer. Bilstöd kan även lämnas till en försäkrad förälder till ett försäkrat barn som har ett varaktigt funktionshinder. Bilstöd lämnas inom ramen för anslagna medel och i form av anpassningsbidrag som avser ett fordon bidrag för körkortsutbildning. Bilstöd lämnas för t.ex. anskaffning av personbil, motorcykel eller moped eller ändring av ett sådant fordon. Vid bedömningen av behovet av anpassning ska , om det inte är uppenbart obehövligt, höra eller någon annan med motsvarande kompetens. De tre olika formerna av försäkringsmedicinska utredningar som används i ärenden rörande sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning beskrivs mer utförligt nedan. Särskilt läkarutlåtande (SLU) Av riktlinjer3 framgår att utredningarna avser försäkrade som får eller ansöker om ersättning på grund av sjukdom från och där det behövs en helhetsbild av hur sjukdomen påverkar förmågan till aktivitet. 3 Riktlinjer för kvalitetskrav för teambaserade medicinska utredningar (TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som beställer från landstingen, dnr . Beskrivning av förmåner och verktyg Utredningen ska utföras av en legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av den försäkrades funktionstillstånd. Utöver lämplig specialistkompetens ska läkaren ha genomgått grund- och uppföljningsutbildningar i försäkringsmedicinska utredningar. För utredningar av försäkrade med en svårbedömd psykisk sjukdomsbild kan begära att läkaren ska ha specialistkompetens i psykiatri. I det särskilda läkarutlåtandet för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete4 ska det anges medicinsk bakgrund, uppgifter från den försäkrade, medicinsk utredning, medicinsk bedömning och uppgifter om utredningen. Det ska ske en kroppslig undersökning av den försäkrade som sedan ska ligga till grund för uppgifterna i den medicinska utredningen. De fysiska och psykiska undersökningsfynden samt observationer som framkommit vid undersökningen ska redovisas. Även andra utrednings- och testresultat ska redovisas t.ex. , blodvärden, EKG, funktionstester m.m. I den medicinska bedömningen redovisas diagnoser för de sjukdomar som medför aktivitetsbegränsningar samt eventuella förändringar vad gäller tidigare angivna diagnoser. Det ska även anges om det finns medicinsk behandling som kan påverka förloppet, utan att utredande läkare lämnar förslag på några specifika behandlingar eller rehabiliteringsinsatser. Teambaserad medicinsk utredning (TMU) Av riktlinjer5 framgår att utredningarna avser försäkrade som har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser (samsjuklighet) eller där fler faktorer än enbart sjukdom kan påverka arbetsförmågan. Teamutredningar utföras av följande personalkategorier: Legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av den försäkrades funk- 4Försäkringskassans blankett 7264. 5Riktlinjer för kvalitetskrav för teambaserade medicinska utredningar (TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som beställer från landstingen, dnr . Beskrivning av förmåner och verktyg För utredningar av försäkrade med en svårbedömd psykisk sjukdomsbild ska läkaren vara specialistutbildad läkare med bred erfarenhet av patienter med psykisk ohälsa och ha kunskap om aktuella behandlingsformer och moderna terapier. Legitimerad psykolog med den kompetens och yrkeserfarenhet som behövs för att utreda och bedöma funktionstillstånd. Legitimerad sjukgymnast med den kompetens och yrkeserfarenhet som behövs för att utreda och bedöma funktionstillstånd. Legitimerad arbetsterapeut med den kompetens och yrkeserfarenhet som behövs för att utreda och bedöma funktionstillstånd. Samtliga professioner ska delta i grund- och uppföljningsutbildningar i försäkringsmedicinska utredningar. I läkarutlåtandet efter teamutredning för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete6 ingår samma uppgifter och undersökningar som i SLU men även utrednings- och testresultat från sjukgymnast, psykolog och arbetsterapeut ska redovisas. För en TMU finns det inga krav på vilka utredningsmetoder som ska användas men den kan gå till på följande sätt. Läkaren beskriver den försäkrades sjukdomshistoria och medicinering. Läkaren undersöker den försäkrade genom att bl.a. ta blodtryck, lyssna på hjärta och lungor, kontrollera neurologiska reflexer, undersöka buken och läkaren undersöker speciellt de områden där den försäkrades besvär finns genom att kontrollera rörlighet, styrka m.m. Psykologen gör en intervju och utför ett antal olika tester. Arbetsterapeuten genomför en test i form av en stationsbana. I banan ingår moment där den försäkrade ska lyfta saker, flytta saker, sortera saker samt plocka upp småsaker. Sedan får den försäkrade utföra någon form av lagerarbete, genomföra ett skruvmoment på olika höjder och göra en montering. Sjukgymnasten gör en kort undersökning av den försäkrade och sedan får den försäkrade genomgå ett så kallat TIPPA-test. I TIPPA-testet ingår vanlig gång, gå i trappor, gå upp och ned på en pall, kontroll av gripförmågan, lyft m.m. 6 blankett 7268. Beskrivning av förmåner och verktyg Aktivitetsförmågeutredning (AFU) fick i uppdrag av regeringen att tillsammans med och i samråd med Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården vidareutveckla metoder och instrument för att bedöma arbetsförmåga inför dag 180 i ett sjukfall. Mindre försök genomfördes vilket ledde till att AFU genomförs inom ramen för en pilotverksamhet. gjordes en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om att göra ett något större försök i åtta landsting. För att få mer erfarenheter och möjlighet att utvärdera AFU förlängdes försöket . är det sju landsting som ingår i försöket; , , , , , och . AFU används i situationer när prövningen av den försäkrades arbetsförmåga vidgas till att även innefatta normalt förekommande arbete på hela arbetsmarknaden, vilket normalt sker vid dag 181 i ett sjukfall. Utredningarna är i första hand aktuella i sjukpenningärenden men utlåtandet kan även ligga till grund för en prövning av sjukersättning i de fall omfattande begränsningar upptäcks. AFU ska inte göras i långa sjukfall, s.k. återvändare, det vill säga personer som har uppnått maximalt antal dagar i sjukförsäkringen och sedan återvänt till sjukskrivning eller som i övrigt har en omfattande sjukhistorik. AFU är en metod som är utvecklad utifrån erfarenheter av SLU och TMU. Själva undersökningen baseras på ett självskattningsformulär som den försäkrade får fylla i som handlar om aktuellt medicinskt tillstånd, förmågor och syn på återgång i arbete. I undersökningen ingår en basal fysisk undersökning och i de fall det bedöms behövligt en psykiatrisk intervju. Största delen av undersökningen består av en ”klargörande intervju” som läkaren anpassar utifrån självskattningen, bifogade medicinska underlag och egna undersökningar. I vissa fall kan det behövas en utvidgad AFU, det är när det finns behov av att komplettera den utredning som den bedömande läkaren gör med insatser från psykolog, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Utvidgade undersökningar ska endast göras när nödvändig information saknas för att utredningen ska vara ett Beskrivning av förmåner och verktyg AFU mynnar ut i ett utlåtande där en aktivitetsförmågeprofil kan sättas i relation till ett kunskapsunderlag om olika yrkens krav, som förvaltas och utvecklas av Arbetsförmedlingen. Till skillnad från SLU och TMU är de metoder som används vid AFU standardiserade. Överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Landsting är frivillig för det enskilda , vilket innebär att alla landsting inte behöver genomföra försäkringsmedicinska utredningar. har alla landsting valt att bygga upp utredningsverksamheten i egen regi, upphandlat den från en privat aktör eller en blandning av egen verksamhet och upphandlade privata aktörer. Men alla landsting gör inte alla typer av försäkringsmedicinska utredningar. För åren 2014−2015 finns en tvåårig överenskommelse för försäkringsmedicinska utredningar i form av SLU och TMU. För AFU har det tecknats särskilda ettåriga överenskommelser. Avsatta medel för de försäkringsmedicinska utredningarna redovisas i tabellen nedan. Överenskommelserna som är tecknade för gäller för verksamhet fram till och med . svarar för uppföljning, beräkning och utbetalning av ersättningen till landstingen som utgår enligt tabellen nedan. Beskrivning av förmåner och verktyg 1Detta belopp är ersättningen för de AFU som beställs utöver av prognostiserad volym. 2Vid en utvidgad AFU behövs ytterligare kompetenser än läkare. Den fasta ersättningen motsvarar ersättning . Den rörliga ersättningen är en styckersättning per levererat godkänt utlåtande. I de fall där det finns behov av tolk för att genomföra en AFU ersätts landstingen med en styckersättning per utredning. Ersättningen vid utvidgad AFU utgår i form av timersättning. 3.6.1Riksrevisionens granskning av överenskommelserna har överlämnat en granskningsrapport avseende överenskommelser mellan regeringen och Kommuner och Landsting inom hälso- och sjukvården.7 Syftet med granskningen var att undersöka om överenskommelser som styrmedel fungerar väl inom hälso- och sjukvården. kom fram till att överenskommelserna fungerar som ett praktiskt och flexibelt styrmedel som kan användas för att sätta fokus på viktiga tillkortakommanden i vården, till en låg kostnad för staten. visar granskning att sättet att utforma och använda överenskommelser begränsar landstingens förutsättningar att långsiktigt styra vårdverksamheten på ett effektivt sätt. betonar även att det finns en risk för att överenskommelser leder till att man tränger undan landstingens egen styrning av vården. Systemet med överenskommelser medför också ökad administration för samtliga parter. 7 Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej (RIR 2014:20). Beskrivning av förmåner och verktyg konstaterar att överenskommelserna är frivilliga erbjudanden till kommuner och landsting och att överenskommelserna inte är juridiskt bindande dokument i traditionell bemärkelse. I vilket fall som helst är inte kommuner och landsting bundna av enskilda överenskommelser eftersom de inte är avtalsparter. Kommuner och Landsting har nämligen inte några formella möjligheter att sluta juridiskt bindande avtal med regeringen på enskilda kommuners och landstings vägnar. Detta medför att ingen part är formellt bunden till sina åtaganden och på grund av detta har det också vid ett fåtal tillfällen uppstått meningsmotsättningar som inte kunnat prövas rättsligt. konstaterar vidare att genom den ”frivilliga” överenskommelseformen har regeringen också fått möjlighet att ställa detaljerade krav på landstingen utan att landstingen formellt förlorar sitt självstyre. Regeringens styrning genom överenskommelser har även inneburit en viss förskjutning i de statliga aktörernas roller och även Kommuner och Landstings roll framstår som svårhanterlig. slutsats blir att regeringen har använt överenskommelser på ett sätt som styr vad landstingen gör inom vården så till den grad att det har rubbat balansen mellan staten och landstingen när det gäller styrningen av vården. riktar ett antal rekommendationer till regeringen i syfte att skapa bättre användning av överenskommelser inom hälso- och sjukvården : Minska antalet överenskommelser så att landstingen klarar av att agera i enlighet med dem. Ge landstingen större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera sin verksamhet. Var restriktiv med prestationsersättning i överenskommelserna. Utred och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen om prestationsersättning ska användas i fortsättningen. Beskrivning av förmåner och verktyg Kostnaden för de olika förmånerna inom socialförsäkringen utgör betydande belopp. Nedan redovisas kostnaderna för de olika förmånerna och för de försäkringsmedicinska utredningarna för . omfördelades till rehabiliteringsgarantin och blev kvar oförbrukade. Främst sjuk- och aktivitetsersättningen, sjukpenning och assistansersättningen är mycket kostsamma förmåner och uppgår tillsammans till mer än för vilket motsvarar av statens budget . Totalt budgeterat för de försäkringsmedicinska utredningarna var . Av dessa medel avsåg försöksverksamheten för arbetsförmågeutredningar och avsåg ersättning vid teambaserade medicinska utredningar och särskilda läkarutlåtanden. Förbrukade medel uppgick dock bara till . De beräknade volymerna och därmed kostnaderna för de försäkringsmedicinska utredningarna har varit mycket högre än det faktiska utfallet. Anledningen till detta är att inte beställer de försäkringsmedicinska utredningarna i den omfattning som var prognostiserat. Detta återkommer vi till i kapitel 6. finns det totalt budgeterade för de försäkringsmedicinska utredningarna. Kostnaden för de försäkringsmedicinska utredningarna är i förhållande till de stora kostnaderna för förmånerna inom socialförsäkringen begränsad. Av 110 kap. 13−14 §§ socialförsäkringsbalken (2010:110) framgår vilken utredningsplikt och vilka utredningsmöjligheter som har, bl.a. i form av försäkringsmedicinska utredningar, i de fall befintligt underlag i ett ärende inte är tillräckligt. Det är dock bara i en paragraf i socialförsäkringsbalken som försäkringsmedicinska utredningar överhuvudtaget nämns. Det är i övrigt osäkert vilka lagar och bestämmelser som är tillämpliga vid de försäkringsmedicinska utredningarna. Det finns flera lagar som har koppling till definitionen av hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) t.ex. patientsäkerhetslagen (2010:659), patientdatalagen (2008:355), patientskadelagen (1996:799) och patientlagen (2014:821). Dessa lagar är tillämpliga om försäkringsmedicinska utredningar kan definieras som hälso- och sjukvård, men inte annars. De övriga lagregleringar som har betydelse för försäkringsmedicinska utredningar är personuppgiftslagen (1998:204), offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förvaltningslagen (1986:223) och kommunallagen (1991:900). Ett område som är intressant som en jämförelse för försäkringsmedicinska utredningar är rättspsykiatriska utredningar. Vi redogör även för relevant EU- lagstiftning och rättspraxis på området. 4.2Försäkringskassans utredningsplikt och utredningsbefogenheter är en förvaltningsmyndighet. Det är förvaltningslagen som reglerar förvaltningsmyndigheternas handläggning av ärenden, om det inte finns någon specialreglering enligt 3 § förvaltningslagen. Någon bestämmelse om när ett ärende ska anses tillräckligt utrett för att kunna ligga till grund för ett omprövningsbeslut eller hur ansvaret för att inhämta erforderlig utredning ska fördelas mellan myndigheten och den enskilde finns dock inte explicit i förvaltningslagen. Det får i stället avgöras med ledning av andra bestämmelser i förvaltningslagen och allmänna förvaltningsrättsliga principer. En av de bestämmelser i förvaltningslagen som kan vara av betydelse är 4 § förvaltningslagen, där det anges att varje myndighet ska lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. En allmän förvaltningsrättslig princip av betydelse är den s.k. officialprincipen. Officialprincipen innebär att myndigheten har en vidsträckt utredningsskyldighet. Denna princip är lagfäst genom 8 § förvaltningsprocesslagen vad det avser förvaltningsdomstolarna och bestämmelsen kan analogt tillämpas av förvaltningsmyndigheter. Enligt praxis är utredningspliktens fördelning beroende av bl.a. ärendets natur, vem som tagit initiativ till ärendet och om det finns ett starkt allmänt intresse i ärendet.1 I 110 kap. 13 § första stycket socialförsäkringsbalken anges att ska se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. Av förarbetena till bestämmelsen framgår bl.a. följande.