sou · H3B314 · 2015-03-02 00:00:00 — När skriftväxlingen är avklarad skrivs ett förslag till beslut. Både den som anmält och den eller de som blivit anmälda ges tillfälle att lämna synpunkter på beslutsförslaget. I beslutet finns en redogörelse för de handlingar som ligger till grund för beslutet samt i många fall en redogörelse för händelseförlopp och vårdgivarens yttrande. Sedan redovisar sin beslutsmotivering. Om tillsynsmyndigheten konstaterat att en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten kan myndigheten rikta kritik. Kritik kan riktas mot en vårdgivare eller en enskild yrkesutövare. Uppgifter från för perioden januari–visar att av ärendena avslutas utan utredning i sak (antalet varierar dock i de olika regionerna). avslutas utan kritik, medan avslutas med beslut om kritik. Det finns ingen statistik som beskriver vilka olika kategorier av klagomål som inkommer till . Handläggare vid myndigheten uppger dock att en stor andel av klagomålen bottnar i brister i bemötande och kommunikation mellan patient och vårdpersonal. Statskontorets rapport och patientsäkerhet samt utredningens eget material visar att handläggningen av klagomål sker på olika sätt vid IVO:s regionala avdelningar14. Exempelvis varierar rutinerna för hur man bedömer och fördelar ut nyinkomna klagomålsärenden. Hur regionerna valt att organisera tillgången till 14 Statskontoret (2014:23) Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hantering av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården, s. 40. medicinsk kompetens samt det administrativa stödet till handläggarna varierar också. Statskontoret konstaterar vidare att kompletterande stöd för handläggning, så som praxissammanställningar, metodhandböcker, bedömningsstöd och bedömningskriterier saknas15. Detta försvårar att bedömningar görs på ett likartat sätt på olika enheter och avdelningar. Man har också funnit avsevärda skillnader i beslutens utformning16. Statskontoret bedömer dock att den nya ärendeprocessen för klagomålsärenden som gäller kan bidra till att likvärdigheten i handläggningen och beslutsfattandet ökar17. Statskontorets rapport visar att IVO:s balans av klagomålsärenden, det vill säga öppna ärenden under utredning, /14 var cirka 6 800 ärenden18. har ärendebalanserna ökat. har dock lyckats stabilisera utvecklingen och statistik –visar att myndigheten nu avslutar lika många ärenden som det kommit in nya. Rapporten visar också att hade av de beslutade ärendena handlagts . För av de beslutade ärendena var handläggningstiden –, vilket är en något högre andel än genomsnittet . Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk. Kostnaden för klagomålshanteringen beräknas bli år 201419. Av IVO:s totala kostnader går till hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården. Av de resurser som avsätts för tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet går till klagomålshanteringen20. Detta minskar myndighetens möjlighet att bedriva en effektiv och riskbaserad tillsyn. Enligt 7 kap. § 6 patientsäkerhetslagen ska systematiskt ta tillvara den information som patientnämnderna lämnar. Myndigheten ska samla in, sammanställa och göra informationen användbar i sin egen tillsyn, men även för vårdgivare och andra intressenter21. ska även regelbundet analysera och dra slutsatser om brister som (2009/10:210) Patientsäkerhet och tillsyn, s. 215. identifierats inom hälso- och sjukvården22. Utredningens kartläggning visar att i endast begränsad utsträckning utfört denna uppgift. Statskontorets granskning av hanteringen av klagomål visar att utöver den årliga tillsynsrapporten har publicerat en rapport baserad på iakttagelser från enskildas klagomål. I rapporten analyseras klagomål och anmälningar enligt lex inom somatisk specialistvård som har behandlats av Avdelning Nord –. har även genomfört 17 återföringskonferenser i de sex regionerna där man presenterat resultaten från tillsynsrapporten och olika temarapporter23. På dessa konferenser har dock enskildas klagomål inget framträdande fokus. Statskontorets enkät till landets patientnämnder visar att alla nämnder önskar att skulle ge utförligare återkoppling på den information som patientnämnden överlämnar till . av patientnämnderna anser att inte tar tillvara den information de lämnar på ett systematiskt sätt24. Ovan redovisas att patientnämnderna tog emot ca 31 000 klagomål 2013 och att behandlar ca 7 000 ärenden . Antalet klagomål ökar . De klagomål som vårdgivarna själva tar emot finns inte beskrivna i nationell statistik. Man kan dock anta att de är fler än de klagomål som och patientnämnderna hanterar. Studier pekar på att det finns en underrapportering av klagomål. drabbas ca 100 000 patienter av vårdskador enligt Socialstyrelsen25. inkom 2 143 anmälningar enligt lex till Socialstyrelsen26. I 250 fall har händelserna också medfört att ett enskilt klagomål lämnats till Socialstyrelsen27. Det finns således ett stort antal vårdskador som varken rapporteras till tillsynsmyndigheten eller anmäls av patient eller närstående. Det behöver inte vara ett problem att vårdgivare själva klarar av att hantera vårdskador som inte 22IVO (2013)Årsredovisning 2013, s. 4. 23Statskontoret (2014:23) Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hantering av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården, s. 77. 25Socialstyrelsen (2008) Vårdskador inom somatisk slutenvård, s. 6. 26Socialstyrelsen (2013) Tillsynsrapport . Hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 18. behöver anmälas enligt lex . Siffrorna visar emellertid att antalet klagomål inte motsvarar antalet skador i vården. En svensk avhandling visar att ett inte obetydligt antal av de 1 500 slumpmässigt utvalda deltagarna i en enkätstudie avstått från att klaga på vården, trots att man tyckte sig ha skäl för att klaga. Man fann en större underrapportering bland dem som hade en generellt negativ erfarenhet av kontakter med vården. Anledningar till att man inte klagat var att man inte mäktade med, att man inte visste vart man skulle vända sig och att man upplevde att man ändå inte kan påverka28. Internationell forskning visar att patienter väljer att inte klaga för att undvika konfrontation, för att inte störa en lång relation till en vårdgivare (speciellt om man bor i ett område med få vårdgivare) eller av rädsla för andra negativa konsekvenser, exempelvis att man ska tas bort från mottagningens lista29. 4.4Mäns och kvinnors klagomål Utredningens kartläggning visar att kvinnor klagar mer på vården än män. 2013 stod kvinnor för av patientnämndernas ärenden och män för 41 procent30. En rapport framtagen av , där klagomålsstatistik justerats för skillnader i hälso- och sjukvårdskonsumtion mellan män och kvinnor, visar att kvinnor framställer fler klagomål än män31. Liknande skillnader har hittats i internationell forskning32. Den kategori av klagomål där könsskillnaderna var störst gällde bemötande, där av klagomålen kom från kvinnor33. I landstings rapport anges att kvinnor klagar särskilt på att de inte blir hörda och tagna på allvar34. 28M , N Lynøe, N Juth, et al. The tip of an iceberg? A cross-sectional study of the general public’s experiences of reporting healthcare complaints in , . 29Memorandum by (ACI 87), Complaints procedure in the NHS, , hämtad . 31I (2006) Jämställda klagomål. 32M (2013) Negative experiences of encounters in healthcare, Diss., . 33I (2006) Jämställda klagomål. Det finns ingen statistik som beskriver skillnader i mäns och kvinnors klagomål till eller till vårdgivare. Flera intervjuade vårdgivare anger dock att man uppfattar att det är fler kvinnor än män som klagar. Vad kvinnors överrepresentation gällande klagomål beror på är oklart. Det finns forskning som visar att kvinnor oftare än män drabbas av komplikationer och felaktigheter i hälso- och sjukvården när de behandlas för cancersjukdomar, hjärtkärlsjukdom och njursjukdomar35. 4.5Barns och ungas klagomål En grupp med särskilda behov och förutsättningar för att kunna klaga eller lämna synpunkter på hälso- och sjukvården är barn och unga 0–. Det finns ingen samlad statistik som beskriver hur många barn som klagar direkt till en vårdgivare. Vårdgivare anger dock att föräldrar eller andra närstående ibland klagar för ett barns räkning. Patientnämnderna uppger att det är mycket sällan ett barn själv framför ett klagomål men däremot tar man emot klagomål från föräldrar eller andra närstående. Statistik från flera av de patientnämndsföreträdare som utredningen konsulterat visar att mellan 5–av nämndernas ärenden kommer från föräldrar eller andra närstående som klagar för ett barns räkning. uppger att man inte har kännedom om något ärende där anmälaren varit minderårig. Det är inte heller vanligt att myndigheten inom tillsynsuppdraget pratar med barn som är patienter inom hälso- och sjukvården. i inrättade 2008 en särskild barntelefon dit barn kan ringa och prata med handläggare som har särskild barnkompetens. Man har även tagit fram en folder riktad till barn om hur man kan lämna synpunkter på hälso- och sjukvården. har inga barn hört av sig på barntelefonen. har lagt fram förslag om att inrätta en Barnlinje som omfattar alla barn och unga i åldrarna 0–inom både vård och omsorg, se avsnitt 4.1.3. 35 M (2013) Negative experiences of encounters in healthcare, Diss., . I 4 kap 3 § patientlagen (2014:821) fastställs att när patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt möjligt klarläggas. Detta innebär att det är viktigt att få barnets synpunkter på den vård det erhåller. Härvid måste vårdgivaren göra en mognadsbedömning av barnet och dess synpunkter. I anges dock att det förekommer att insatser i hälso- och sjukvården beslutas över barnets huvud36. Det finns inga särskilda bestämmelser som gäller barns klagomål mot hälso- och sjukvården. Den information som patienten enligt 3 kap. 1 och 2 §§ patientlagen ska få, måste dock enligt 6 § anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Informationen ska utformas med omsorg och ges på ett hänsynsfullt sätt utifrån barnets mognad och situation i övrigt. Barn ska således kunna få en förklaring om sin vård som de kan förstå. Enligt 3 kap. 3 § patientlagen ska även barnets vårdgivare få information, om inte sekretess eller tystandsplikt hinderar detta (5 §). 4.6Information om att klaga på hälso- och sjukvården Information som beskriver hur man gör när man vill klaga på hälso- och sjukvården finns på flera håll, exempelvis på 1177:s, landstingens och kommunernas, vårdgivarnas, IVO:s och patientnämndernas webbplatser, i broschyrer eller på affischer på vårdmottagningar, i landstingskataloger m.m. Information ges även av vårdpersonal. Utredningens kartläggning visar dock att informationen på olika webbplatser inte är enhetlig, ibland kan vara svår att hitta och ibland är kortfattad. Exempelvis förklaras inte tydligt vad man kan förvänta sig när man klagar med hjälp av patientnämnderna eller anmäler en händelse till , och det kan vara svårt att utifrån informationen förstå skillnader mellan olika aktörer. En annan svårighet är att begrepp som ”brister i patientsäkerheten” och ”vårdskada”, som på webbplatsen 1177.se37 anges som skäl för att skicka in en anmälan till , är svåra att förstå för patienter och allmänhet. En vårdskada är enligt 1 kap. 5 § patientsäkerhetslagen när en patient drabbas av 36SOU 2013:2, Patientlag, s. 190. lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Det är inte troligt att en patient som vill anmäla en händelse i vården till känner till denna definition. Om så ändå är fallet, är det svårt för patienten att avgöra om den skada man fått i vården varit undvikbar eller inte. Det är således svårt för den som vill klaga att själv bedöma vilken aktörer som man bör kontakta. 4.7Patienternas erfarenheter av hälso- och sjukvårdens, patientnämndernas och IVO:s hantering av klagomål Generella slutsatser från de fokusgrupper som utredningen anordnat med personer som klagat på hälso- och sjukvården är att man tycker att mycket kring klagomålsprocessen är oklart. Många deltagare uttrycker att man inte vet vilka aktörer man kan vända sig till, vad respektive aktör ägnar sig åt, vad som skiljer dem åt och vad som krävs för att kunna anmäla. Flera deltagare beskrev att det var slumpartat att de vänt sig till en viss aktör och inte en annan. Andra deltagare upplevde dock att informationen var tydlig och lättillgänglig. Anledningen till skillnaderna kan vara både att informationen är olika tydlig i olika forum och att olika deltagare har olika förutsättningar att tillgodogöra sig informationen vid det aktuella tillfället. Det kan bero på faktorer som sjukdomstillstånd, stressnivå, motivation, utbildning och språkkunskap. Patienten eller den närstående som klagar är sjuk eller känslomässigt påverkad av det som hänt i hälso- och sjukvården, vilket gör att det kan vara svårt att ta till sig information. En annan tänkbar anledning till varför patienter kan ha svårt att förstå klagomålssystemet är att de olika aktörernas uppdrag inte är tydligt definierade. Det finns flera olika instanser att vända sig till och deras uppdrag är delvis detsamma. 4.7.1Erfarenheter av hälso- och sjukvården Utredningens kartläggning visar att patienters och närståendes erfarenheter av kontakter i samband med klagomål mot hälso- och sjukvården varierar. En del patienter anger att man inte vill kontakta den vårdgivare som man tycker har behandlat en illa. Andra försöker att vända sig till exempelvis verksamhetschefen, men har svårt hitta kontaktuppgifter, eller kommer aldrig fram per telefon. Vissa patienter upplever att de fått ett dåligt bemötande när de klagat, medan en del tycker att verksamheten tog klagomålet på allvar och lyssnade. Utredningens kartläggning visar att patienter och närstående i stor utsträckning är nöjda med det stöd och den hjälp man får från patientnämnderna. Man uppskattar det personliga stödet och att handläggarna har tid att lyssna och engagera sig i ens svårigheter. En del patienter anger att det är först när man tar kontakt med patientnämnden som man uppfattar att det är någon som lyssnar på en. Två patientnämnder som har i enkäter frågat patienter om hur man uppfattar handläggning och bemötande från handläggare på patientnämndens kansli har fått mycket goda betyg. En enkätundersökning utförd av patientnämnden i visar att av respondenterna som klagat med hjälp av patientnämnden däremot är missnöjda med svaren från hälso- och sjukvården38. Det är dock oklart vad det är man är missnöjd med. Flera patientnämnder uppger att en mindre grupp av de som kontaktar patientnämnden är missnöjda inte bara med svaren utan även med den hjälp de får av patientnämnden. Man uppfattar patientnämnden som tandlös, eftersom den inte har några disciplinära befogenheter. Många patientnämnder anger att de är ganska okända bland patienter. Fokusgrupperna visar att erfarenheterna av att klaga till är mer blandade än de som gäller patientnämnderna. En del tycker att de fått adekvat hjälp av myndigheten och att det beslut de fått på ett bra sätt kunnat förklara vad som hänt i hälso- och sjukvården. 38Patientnämndens förvaltning(2014) Vad tycker du om patientnämnden? , , s. 13. Flera deltagare upplever dock den skriftliga kontakten med myndigheten som svårförstådd. Man kritiserar den skriftliga kontakten för att vara byråkratisk, svår att förstå, omfattande, juridisk och att den inte besvarar ens frågeställningar. I många fall är man besviken på IVO:s beslut i utredningen. Detta verkar ofta ha att göra med att man hade andra förväntningar på vad myndigheten kan göra och således blir besvikna när inte lever upp till förväntningarna. Deltagarna upplever även att det var mycket negativt att handläggningstiden var så lång. Det förvärrades av att inte på förhand få veta hur lång handläggningstiden skulle vara samt att deltagarna inte fick uppdateringar längs vägen om hur processen fortskred eller kontaktuppgifter för att själva kunna förhöra sig om status i processen. Granskningen av IVO:s beslut i klagomålsärenden visar att de varierar i kvalitet. Gemensamt är dock att de ofta innehåller en god redogörelse av vad som hänt och vilka handlingar granskat. är redogörelsen och språket anpassat till att mottagaren av beslutet inte är medicinskt kunnig, andra gånger förekommer både medicinska och juridiska termer som kan vara svåra för den som anmält att förstå. Det är inte sällan svårt att utläsa om kritik utdelats eller inte. I ärenden som avslutas utan att utreder klagomålet är det ofta inte alls begripligt för läsaren varför valt att avstå. Motiveringen är mycket knapphändig. Sammanfattningsvis drar utredningen slutsatsen att även om patienten är part i ärendena, verkar besluten skrivna med hälso- och sjukvården som tänkt läsare och är inte anpassade efter patientens behov. 4.8Hälso- och sjukvårdens erfarenheter av kontakter med patientnämnderna och 4.8.1Erfarenheter av kontakter med patientnämnderna Många vårdgivare tycker att kontakterna med patientnämnderna fungerar väl och uppskattar nämndernas informella arbetssätt. Utifrån intervjuer med chefsläkare i landstingen framkommer att man tycker att nämnderna har en god återföring till hälso- och sjukvården men man önskar mer systematik i deras arbete. Man tycker också att de är ett gott stöd för patienter och att patientnämnderna behövs för att patienterna ska förstå klagomålssystemet. Även om vårdgivaren ger bra information till patienten, landar den inte alltid rätt. Patienten befinner sig i många fall i en bearbetningsprocess av vad som hänt, och det behövs ofta tid för att förstå. Chefsläkarna anger också att när patientnämnderna begär yttranden från vårdverksamheterna uppmärksammas vårdgivaren på saker som de själva inte alltid sett. Någon uppger att de har upprättat ett antal lex Maria-anmälningar sedan patientnämnden rapporterat om brister. 4.8.2Erfarenheter av samverkan med Utifrån intervjuer med chefsläkare och vårdgivare framkommer det att man värderar IVO:s bidrag till verksamhetens patientsäkerhets- och förbättringsarbete olika. Några rapporterar ett gott samarbete och anser att myndighetens beslut i klagomålsärendena innehåller realistiska bedömningar. En chefsläkare anger att det i av fallen är IVO:s utredningar som identifierat bristerna i verksamheterna, brister som vårdgivarna missat. Flera vårdgivare uppger dock att de har ett mycket begränsat samarbete med , att beslut från myndigheten inte bidrar särskilt mycket till verksamhetens utveckling och att myndigheten genomgående brister i analys och återkoppling gällande klagomål. En vårdgivare anser att IVO:s beslut är för försiktiga och att man skulle vilja ha med förslag på vad man istället borde ha gjort när man får kritik från myndigheten. Statskontorets vårdgivarenkät som besvarats av 25 chefsläkare eller motsvarande funktioner visar att av de verksamheter som svarat instämmer helt eller huvudsakligen i påståendet att IVO:s beslut som regel är bra och användbara i patientsäkerhetsarbetet. av deltagande verksamheter har svarat det motsatta39. En av de intervjuade chefläkarna tyckte sig märka färre klagomål från sedan den nya rutinen införts, och att klagomålen nu har mer substans och känns mer relevanta för patientsäkerhetsarbetet. En annan uttrycker dock oro för att lägger allt mindre kraft och möda på klagomålen. Många av de intervjuade tycker att det är viktigt att kan göra en oberoende medicinsk utredning och uppger att man 39 Statskontoret (2014:23) Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hantering av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården, s. 85 f. rekommenderar patienter att anmäla till . Detta för att undvika att patienten ska tycka att personalen håller varandra om ryggen och inte gör en opartisk utredning av vad som hänt. 4.9Sammanfattande slutsatser om dagens klagomålssystem Utifrån det samlade materialet som presenterats ovan drar utredningen ett antal slutsatser. Dessa slutsatser ligger till grund för de förslag och bedömningar om hur klagomålssystemet kan göras mer ändmålsenligt som presenteras i kapitel 5. Utredningen anser att de olika funktionerna i dagens klagomålssystem är otydliga för patienterna och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Information om hur man klagar finns men är inte tillräcklig och förefaller inte alltid nå patienter. Samordningen av klagomål brister eftersom det inte finns någon aktör i klagomålssystemet som har ett övergripande ansvar. Det är exempelvis inte helt ovanligt att patienterna klagar hos både patientnämnden och . Vårdgivare anger att detta skapar onödigt dubbelarbete eftersom vårdgivaren får beskriva samma händelse för flera instanser. Det innebär även dubbelarbete för patienter att anmäla och hålla kontakt med flera aktörer. Vidare stämmer patienternas förväntningar ofta inte överens med de olika funktionernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration. Vårdens bemötande av patienter som klagar varierar. I materialet finns goda exempel på när patienten fått en förklaring av vad som inträffat men också exempel när det helt saknas. Forskning och fokusgrupper visar dock att ett tidigt bemötande av vårdgivaren är av stor vikt för att patienten ska känna att situationen blivit löst på ett tillfredsställande sätt. Patienterna upplever i hög grad att patientnämnderna har ett gott bemötande, lyssnar och ger användbara råd. När en patient anmäler en händelse i vården till tar det innan patienten får svar på sina frågor. Besluten kan vara svåra att förstå för patienten, de behandlar inte alltid de frågor som patienten tycker är angelägna och patientens eller den närståendes perspektiv är inte alltid synligt. Vårdens förmåga att lära sig av brister som identifieras genom patientklagomål varierar också. Det huvudsakliga intrycket är att det oftast saknas systematik och långsiktighet i lärandet. Det finns ingen tradition i vården som innebär att man i tillräckligt hög grad ser värdet i patienternas synpunkter och reaktioner på den vård som ges. Dock ser utredningen ett ökat intresse för att ta tillvara patientsynpunkter och vissa vårdgivare och landsting har utvecklat välfungerande metoder för detta. Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk, vilket minskar myndighetens möjlighet att bedriva en effektiv och riskbaserad tillsyn. Återkopplingen från till vårdgivaren har brister. Återkopplingen från patientnämnderna till vårdgivaren fungerar bättre men stora skillnader finns. Återkopplingen från vårdgivare till vårdpersonal verkar inte alltid fungera. Det finns tecken på att klagomålsärendena från har blivit färre men har mer substans och känns mer relevanta för patientsäkerhetsarbetet. Det finns mycket som tyder på att det finns en stor underrapportering av klagomål. Möjliga anledningar till varför man som patient eller närstående inte klagar är att man inte mäktar med, att man inte vet vart man ska vända sig, att man upplever att man ändå inte kan påverka eller att man är orolig för negativa konsekvenser av att klaga. 5 Överväganden och förslag Utredningen presenterar i detta kapitel genom överväganden, bedömningar och förslag de förändringar som vi anser är nödvändiga för att skapa en ändamålsenlig klagomålshantering. Med ändamålsenlig menar vi att klagomålshanteringen utgår från patienternas behov, bidrar till ökad patientsäkerhet och är resurseffektiv. Det främsta målet för utredningen har varit att föreslå ett system som på ett bättre sätt än tillgodoser de behov som finns hos patienter och närstående som klagar på hälso- och sjukvården. Därutöver är det viktigt att säkerställa att patienters och närståendes klagomål och synpunkter används för att utveckla hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet.