sou · H3B3100 · 2015-11-30 00:00:00 — Det är inte rimligt att tro att branschen på egen hand kan sanera marknaden. Utredningen har övervägt följande alternativ. 4.5.1Ingen ändring av gällande regelverk Ett alternativ är att låta branschen lösa problemet inom gällande regelverk. Flera branschorganisationer arbetar aktivt för att höja kunskap och säkerhet vid kroppsbehandlingar men det räcker inte för att förhindra mindre seriösa aktörer. Branschinitiativ med certifieringar pågår men certifiering är kostbart varför dessa alternativ kan innebära en risk för utslagning av små företag. De försök till branschregleringar som pågår kommer inte att täcka alla verksamhetsutövare. Konsumenter kommer fortsatt att vara beroende av kommersiell information och beroende av den utövare de träffar. Branschen är växande och allt fler konsumerar kroppsbehandlingar varför detta alternativ inte är tillrådligt som enda åtgärd. 4.5.2En lag som reglerar kroppsbehandlingar som görs i syfte att förändra utseendet Alla bestämmelser som rör kroppsbehandlingar som görs med primärts syfte att förändra utseendet bör samlas i en lag. Utredningen bedömer att det är motiverat med en ny lag som reglerar kroppsbehandlingar med syfte att förändra utseendet och som kan innebära en betydande hälsorisk. Införandet av en ny lag om kroppsbehandlingar är den minst komplicerade men också tydligaste lösningen. Fördelarna med detta alternativ är –ett lättöverskådligt regelverk för konsument, verksamhets- utövare samt myndigheter –tydliggör skillnaden mellan hälso- och sjukvård och kroppsbehand- lingar i syfte att förändra utseendet vilket minskar osäkerheten –tillför minsta möjliga administration –innebär förbättrat skydd för konsumenten –minskar risken för komplikationer som kräver hälso- och sjuk- vårdens behandlingar. Två lagar som reglerar kroppsbehandlingar som görs i primärt syfte att förändra utseendet riskerar att leda till förväxling. Under utredningens inledningsskede övervägdes att föreslå två nya lagar, en ny lag som gäller för legitimerad hälso- och sjukvårds- personal som arbetar med kroppsbehandlingar utanför hälso- och sjukvården respektive en ny lag som gäller för övriga, icke legitimerade, verksamhetsutövare som arbetar med kroppsbehand- lingar. Under arbetets gång fann vi att likheterna mellan olika verksam- heter är större än skillnaderna och att syftet är detsamma, att förändra utseendet. Dessutom arbetar legitimerade utövare ofta tillsammans med icke legitimerade utövare i samma verksamhet eller i samma lokal. För de behandlingar som syftar till att förändra utseendet och där det finns en betydande hälsorisk, finns en stor mängd olika utövare. För att åstadkomma en tydlig lagstiftning är det angeläget med en gemensam lag, oavsett yrkesbakgrund. Ett alternativ som utredningen övervägt är möjligheten att utöka konsumenttjänstlagen till att även omfatta kroppsbehandlingar. Utredningen finner det inte möjligt att föreslå utökning av konsumenttjänstlagen med endast en typ av tjänst då tidigare utredningar på området inte lett till förändring av lagen. Att utöka konsumenttjänstlagen med att även gälla behandling av person beaktades redan i samband med lagens tillkomst men föränd- ringen genomfördes inte. Orsaken var det omfattande merarbete det skulle innebära varför det i stället förordades att arbetet skulle bedrivas i etapper. 2007–2008 gjordes en översyn av konsumenttjänstlagen, varvid behovet av en eventuell utvidgning av lagens tillämpnings- område skulle klarläggas. I promemorian Konsumenttjänster m.m.17 föreslogs att lagen bör kunna tillämpas vid behandling av person med relativt få avvikelser, i vart fall vid hårfrisering, skönhetsbehandling, tatuering och liknande tjänster. uttalade regeringen18 att den mest ändamålsenliga åtgärden för att stärka rättigheterna och skyddet för den enskilde skulle vara genom ändringar i den sektors- specifika lagstiftningen, som till exempel skollagen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Även frågan om att utvidga konsument- tjänstlagens tillämpningsområde till att omfatta ytterligare tjänster i näringsverksamhet har berörts i prop. 2011/12:28.19 Regeringen har där, utan anmärkning från sida, redovisat sin uppfattning att det inte finns behov av en sådan utvidgning. 4.5.5Utökning av begreppet hälso- och sjukvård Om kroppsbehandlingar som görs i huvudsyfte att förändra utseendet ska inkluderas i begreppet hälso- och sjukvård finns risk att begreppet blir otydligt. Dessutom kan det medföra gränsdrag- ningsproblem i förhållande till hur begreppet tillämpas inom EU- rätten. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som utför kropps- behandlingar med syfte att förändra utseendet skulle enligt detta 18Proposition 2011/12:28 Enklare avbetalningsköp m.m. 19Proposition 2011/12:28 Enklare avbetalningsköp m.m. förslag regleras i hälso- och sjukvårdslagsstiftningen. Icke legitimerade yrkesutövare som utför kroppsbehandlingar med syfte att förändra utseendet skulle regleras i en ny lag. Risken med denna ordning är att begreppet hälso- och sjukvård riskerar att bli diffust. Det kan dessutom uppstå gränsdragnings- problem mot . En ytterligare risk för denna ordning är att det kan bli olika bedömningar i olika landsting om vilka kroppsbehandlingar som ska omfattas. Med två olika lagstiftningar för samma typ av behandling blir det otydligt för de myndigheter som utövar tillsynsverksamhet. Arbetet med standardisering pågår och omfattar endast vissa kroppsbehandlingar. Därför är denna lösning inte aktuell. () är en ideell förening som är specialiserad på nationella och internationella standarder. En standard är frivillig att följa om den inte är kopplad till något regelverk. Standarden bidrar till att ställa högre krav inom ett verksamhets- område eller för en produkt och kan tjäna som ett komplement till lagstiftningen. Fyra standardiseringsarbeten pågår inom området för kropps- behandlingar. har sation ()20 arbetat med att ta fram europeiska standards för skönhetsbranschen. SIS är sammanhållande för de svenska intressenterna och samordnar arbetet genom olika kommittéer.21 20CEN är en organisation för 33 nationella standardiseringsinstitut i olika europeiska länder. Tillsammans med två andra standardiseringsorganisationer är officiellt utsedd av EU och EFTA att utveckla frivilliga, europeiska standards. 21Att ingå i en kommitté hos SIS är frivilligt. Det resulterar i att det i arbetsgruppen kan ingå särskilda intressen, organisationer och myndigheter i olika utsträckning och de frågor som lyfts fram i arbetet är inte alltid representativt för frågan i sig. Utkast på framarbetade standards skickas dock alltid ut på remiss till relevanta myndigheter och andra aktörer i samhället. Ett övervägande som utredningen gjort för att säkra branschen är att föreslå certifiering under ackreditering. Fördelar med certifiering under ackreditering är minskad administration och arbetsbörda för tillsynsmyndigheterna. De näringsidkare som erhåller certifikat har uppfyllt de krav som specificerats i certifieringsordningen. Föreskrivande myndighet, , skulle i detta alternativ vara ansvarig för certifierings- ordningen och besluta om de kvalitetskrav som samhället finner nödvändiga. –att tillståndsplikt inte är nödvändig –att behovet av tillsyn minimeras och kan säkerställas genom certifiering vid föreskrivna tidsintervall –att certifiering utförs av certifieringsorgan som är ackrediterade av styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll, Swedac.22 Utredningen anser att ett nationellt register bör finnas för att kunna spåra näringsidkare och för att kunna samla statistik i branschen. Om certifiering under ackreditering blir genomfört bör det i certifieringsordningen införas krav på att näringsidkaren ska skicka sitt certifikat till den myndighet som blir ansvarig för nationellt register, både vid utfärdande och avslutande. Ett alternativ till nationellt register är ett krav i certifierings- ordningen om att alla näringsidkare ska publicera sitt certifikat på som är en söktjänst av certifierade företag som drivs i samarbete med ackrediterade certifieringsorgan och bransch- organisationen Kostnader för certifiering under ackreditering för en närings- idkare beror på upplägget av certifieringsordningen. Centrala parametrar är de krav som ingår i certifieringen, omfattning av 22Swedac är av regeringen utsedd till nationella ackrediteringsorgan. Swedac är en statlig myndighet och nationellt ackrediteringsorgan som ackrediterar företag och organisa- tioner enligt krav i europeiska och internationella standarder. Den ackreditering som Swedac bedriver är baserad på lag (2011:791) om ackreditering och teknisk kontroll samt EUs förordning (EG) nr 765/2008. verksamheten samt hur ofta det ackrediterade certifieringsorganet ska genomföra revision hos näringsidkaren. –Näringsidkare som inte lever upp till kraven måste investera tid och pengar för att hålla den nivå som certifieringsordningen kräver –Näringsidkarens avgift till certifieringsorganet. Basen för denna avgift bygger på den revisionstid som certifieringsorganet använder vid revision hos näringsidkaren enligt certifieringsordningen. –Det ackrediterade certifieringsorganets avgift till Swedac enligt gällande avgiftsföreskrifter.24 Swedac granskar certifieringsorganet regelbundet. Det innebär uppföljning minst . Det saknas objektiv information om kroppsbehandlingar för konsumenter. För att konsumenten ska kunna göra väl avvägda och aktiva val, bedömer vi att det behövs en nationell, oberoende informationstjänst. Den bör vara webbaserad och innehålla information om bl.a. vad det innebär att genomgå given kropps- behandling och vilka risker den kan medföra. Det skulle också balansera den kommersiella informationen på internet. Konsumenter kan hitta mycket information om kropps- behandlingar på internet men de är i de flesta fall kopplade till olika former av marknadsföring. Det är svårt att hitta relevant och objektiv information. Utredningen föreslår därför att det införs en nationell oberoende informationstjänst. Att enbart verkställa förslag om informationstjänst skulle innebära en förbättring för konsumenten, men för att förstärka skyddet för den enskilde krävs också ny lagreglering. 24 Styrelsens för ackreditering och teknisk kontroll föreskrifter (2014:20) om avgifter för ackrediterade certifieringsorgan, organ för validering och verifiering samt miljökontrollanter. Skönhet och vad som av andra uppfattas som attraktivt kan upplevas vara ständigt närvarande i samhället. Genom media och internet finns ett enormt utbud av och tillgång till allehanda skönhetsinformation vilken också stärker det tongivande idealet. Skönhetsidealet förmedlas som något eftertraktat och kan uppfattas innehålla ett löfte om framgång och välbefinnande. Idealen kan skifta och också till följd av olika sociala tillhörigheter och deras kännetecknande attribut. finns det flera möjligheter till att förändra sitt utseende med olika ingrepp i kroppen. Dessa behandlingar får den enskilde bekosta själv om de inte är medicinskt indikerade vilket kan inne- bära att står för kostnaden. Vad som bedöms som medicinskt indikerad kroppsbehandling avgör varje enskilt lands- ting. Uppfattningen kan till viss del vara påverkat av det rådande skönhetsidealet. Ett exempel på en sådan behandling är korrigering av utstående öron på barn som kan göras i förebyggande syfte då det kan uppfattas som att det föreligger en risk för att barnet kan bli mobbat för sitt utseende. Det kan sägas finnas en allmän värde- ring i samhället om vad som betraktas som normalt respektive avvikande utseende och som inte helt går att bortse ifrån. Vi vill understryka att utredningen inte lägger någon värdering i valet av att göra en kroppsbehandling. Det kan finnas många anledningar till varför den enskilde väljer att göra ett ingrepp i kroppen i syfte att förändra sitt utseende och det är den enskildes eget val. Valet som sådant kan vara påverkat av vad den enskilde uppfattar vara rådande skönhetsideal i samhället. För att skapa en förståelse för att skönhetsidealet har ett visst inflytande över den enskildes tillvaro, och i viss mån också beslut om en kroppsbehandling, har utredningen kontaktat professor och överläkare vid i Följande avsnitt är beskrivning av skönhetsidealets förändringar och vilka evolutionsmässiga mekanismer som kan tänkas påverka människans intresse för det yttre. I avsnittet ges också en bild av utvecklingen av plastikkirurgi och estetisk kirurgi. 5.1Skönhetsideal i historien – biologi, sociokulturella influenser och åtgärder Skönhet är ett svårfångat begrepp och sannolikt något mycket subjektivt ”i betraktarens öga”. Synen på vad mänsklig skönhet är har växlat i historien och i olika sociala och kulturella sammanhang. Skönhet hos en individ har kunnat medföra fördelar och status samt positiv uppmärksamhet, men även kunnat leda till rivalitet, våld och övergrepp. Kvinnor har varit mer utsatta än män för de sociala och kulturella effekterna av sin egen skönhet, vilket har lett till att kvinnor ofta rövats bort, sålts, blivit tvångsgifta eller på annat sätt utsatts för tvång mot sin vilja. Modern genetisk forsk- ning har t.ex. kunnat påvisa att kvinnligt dna från mitokondrier (cellens energigivare) visar större geografisk variation än manligt spermie-dna som mått på både frivillig och ofrivillig migration över kortare eller längre avstånd, t.ex. efter bortrövande. Detta talar för att kvinnor historiskt i genomsnitt rört sig över större geografiska ytor än män, även om enstaka män är kända i historieböckerna som stora upptäcksfarare. Kan det finnas biologiska förutsättningar för det som uppfattas som skönhet? Under människans långa evolutionära utveckling har olika anatomiska och fysiologiska särdrag selekteras för överlevnad och reproduktion, så även vissa mentala (kognitiva) reaktions- mönster. Vetenskapliga studier av dessa företeelser benämns ofta utvecklingsbiologi (evolutionsbiologi) respektive evolutionspsyko- logi. Eftersom genetiken är evolutionens ”stafettpinne” mellan generationerna har det gått att studera genetiska markörer för olika anlag och dessas spridning. I djurstudier har man t.ex. kunnat studera färg på päls, hud och fjädrar i relation till klimat- och omgivningsfaktorer, liksom till olika strategier för reproduktion och omhändertagande av avkomma där det finns stor variations- bredd. Ofta har en mer utmanande och attraherande fjäderdräkt (som hos påfåglar av hankön) kostat på i form av biologisk investering genom ökad energiåtgång och det förstärkta hor- monella inflytandet. Vackra fjädrar kräver hög testosteroninsön- dring och då kan immunsystemet nedsättas och risken för parasitsangrepp och sjukdom öka. Mot denna bakgrund kan den rika fjäderdräkten bli en markör för god hälsa, reproduktiv kapacitet och hormonstatus hos hanfågeln, trots de svårigheter som funnits för att utveckla fjädrarna och svårigheter att röra sig snabbt undan faror. På motsvarande sätt så kan vissa attribut hos människa signalera ärligt (eller oärligt) underliggande kroppsliga och mentala egenskaper enligt evolutionär teori. Exempel på ärlig signalering är en frisk hy i ansiktet och en oärlig signalering är t.ex. om hudens utseende ”förbättras” genom sminkning. I alla kulturer har människor lagt ner stor tid på att påverka sitt utseende eller smycka sig, i relation till resurser och sociala roller. Vilka faktorer är typiska för människans partnerval? Det anses att människans stora hjärna med sin långa mognad upp till slutet av tonåren framförallt beror på anpassning till de små grupper av människor som en gång vandrade på den afrikanska savannen och deras sociala interaktioner. Det har påståtts att framför allt utvecklingen av pannloberna (frontalloberna) beror på människans stora behov av att socialt kunna kommunicera samt värdera andra människors egenskaper och handlingar. I denna kommunikation fanns och finns många aspekter som möjliggör social interaktion, samarbete och altruism liksom partnerval, men tyvärr även andra aspekter som syftar till att vilseleda och dupera andra människor, kanske med illasinnade avsikter. Vissa egenskaper hos motsatta könet, däribland utseendet, kan hos våra förfäder eller förmödrar, ha lett till nyfikenhet, sexuell attraktion och reproduktion (sexuell selektion). Även om sexualitet som naturkraft kan ta sig mångahanda uttrycksformer, väl dokumenterade inom djurvärlden, så har modern forskning om attraktion kunnat peka på betydelsen av vissa signaler i den mänskliga exteriören. Egenskaper för en kvinna som signalerar reproduktivt status är t.ex. ålder och kroppsproportioner. En alltför ung flicka eller för gammal kvinna signalerar inte reproduktiv potential, inte heller någon som är alltför avmagrad eller med tydliga sjukdomstecken av typ hosta, blekhet, hudutslag eller feber. Positiva och därmed attraktiva signaler kan i stället ha varit svällande kroppsformer över höfter och bröst, välkänt i figuren från Willemsdorf från stenåldern. Vad gäller ansiktet så kan faktorer som ungdomlighet (utan för många rynkor), fylliga läppar, glänsande hår samt symmetriska ansiktsdrag hos en kvinna kunnat uppfattas som attraktiva av manliga betraktare. På ett mot- svarande sätt kan kvinnliga betraktare antas ha värderat muskel- status och längd som goda signaler på gynnsam kroppsutveckling samt kroppsbehåring (sekundära könskarakteristika), men även här kan ansiktssymmetri ha värderats. Man vet från en rad moderna studier att både män och kvinnor uppskattar symmetriska ansikten mer än asymmetriska1 sannolikt för att dessa utgör en signal om gynnsam (och frisk) kroppsutveckling och adekvat näring allt sedan organanläggning under tidigt fosterstadium, till senare till- växt under fosterlivet samt de tidiga barndomsåren.2 Asymmetri kan då tänkas ha utgjort negativ signalering på samma sätt som en fläckig och sjuklig hud, t.ex. efter parasitangrepp. Man har i studier kunnat dokumentera att även spädbarn visar preferens för symmetriska ansikten varför denna typ av perception kan tänkas vara medfödd3 och avhängigt binokulär utveckling eftersom båda ögonen användes vid fokusering av ansiktsdrag och synen synkroniseras. Andra studier har visat att externa bedömningar av individers ansikten hos äldre uppvisar samband med deras återstående livslängd, kanske för att ansikten som förefaller yngre finns hos individer med bättre allmän hälsa även hos vuxna och äldre.4 Människans pigmentering varierar mellan etniska grupper lik- som mellan män och kvinnor. Män har som regel en något mörkare pigmentering än kvinnor där så är möjligt att jämföra för en betrak- tare, påverkat av manliga könshormoner, vilket kan förstärkas av skägg- och hårväxt. Studier av kvinnors preferenser för manliga ansikten, pigmentering och kroppsformer har visat att attraktion kan variera med menstruationscykelns hormonella förändringar.5 På ett motsvarande sätt så kan kvinnor, med sitt vanligtvis bättre utvecklade luktsinne, känna igen luktsignaler som karakteriserar 1993;4:237-69. 2Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011;366:1638-59. 3Perception 2013;42:1244-52. 2012;74:560-6. 5Psychoneuroendocrinology ;37:999-1008. olika grad av genetisk likhet eller olikhet med kvinnan själv när hon svettlukt från potentiella manliga partner. Det innebär ökade risker för graviditetsproblem och perinatal mortalitet hos nyfödda om det råder alltför stor genetiska likhet mellan man och kvinna vid konceptionen. Detta har evolutionen sålunda selekterat fram mekanismer för att motverka, framförallt hos kvinnor p.g.a. kostsam biologisk investering i nio månaders graviditet. Synen är det sinnesorgan som spelar störst roll vid uppfattning av skönhet hos en annan människa. Därför kan ögonens form, funktion och färg spela roll. En vidgad pupill kan signalera intresse och därför har man framställt extrakt ur växten belladonna för att vidga pupillerna. Detta uppfattades som vackert men signalerar också intresse genom att centralnervös aktivering vid t.ex. attraktion kan leda till en vidgad pupill. Sammanfattningsvis finns det indikationer för att det förekom- mit en evolutionär selektion för hur vissa biologiska kännetecken är associerade med attraktion och kan tolkas i termer som skönhet, begrepp som den socio-kulturella kontexten sedan hjälper till att definiera under olika tidsepoker och samhällen. Symmetriska och ungdomliga ansikten även hos vuxna individer (neoteni) kan ha påverkat partnerval och därmed evolutionär selektion och utveck- ling hos människa liksom hos andra däggdjur. Utvecklingen av plastikkirurgi och estetisk kirurgi Sedan århundraden har medicinen försökt finna vägar att reparera skadade kroppsdelar eller ersätta nedsatt funktion med proteser. framställdes t.ex. konstgjorda näsor av metall (silver) för att ersätta förlust av näsa efter sjukdom, t.ex. syfilis. Under 1800- talet kunde man med moderna kirurgiska metoder, aseptik (sterila instrument) och narkos utföra kirurgiska ingrepp som inte hade varit möjliga. Det var dock först med de moderna krigen som det uppstod ett massbehov av att kunna behandla unga skadade män som överlevt men t.ex. blivit deformerade i ansiktet. Efter fanns således ett behov av reparativ (rekonstruk- tiv) kirurgi för de stora mängder av soldater som hade deformiteter och ansiktsskador. Det lade grunden för plastikkirurgiska ingrepp i större omfattning även om kirurgiska tekniker delvis var kända kom dessa tekniker att även gälla bränn- skadade personer som överlevt bränder med oförmåga att kunna röra ansikte och lemmar p.g.a. stel hud genom ärrbildning (keloider), och det krävde lösande ingrepp, ofta i flera olika moment. Efter hand kunde även personer med medfödda eller förvärvade ansikts- deformiteter i ökad utsträckning få hjälp på medicinska indi- kationer och detta ledde till utvecklingen av den medicinska specialiteten plastikkirurgi. Man kan numera t.o.m. transplantera hela ansikten i samband med omfattande skador, där en fallserie av 28 lyckade fall kunde presenteras sedan den första operationen 2005.6 Ett så pass omfattande ingrepp innebär inte bara en stor medicinsk påfrestning utan även behov av psykologisk acceptans och nyorientering när kroppens främsta kännetecken för omvärlden, ansiktet, helt eller till stora delar bytts ut, t.ex. efter trauma, brännskador eller djurbett. Inom plastikkirurgin kom det efterhand även att utvecklas en estetisk kirurgi, med avsikt att försköna och föryngra ansiktet som det ter sig för omvärlden, men även gällande andra delar av kroppen, t.ex. brösten eller t.o.m. av könsorgan. Här har det alltså skett en övergång från rekonstruktion efter skador till behov av skönhetsoperationer eller medicinsk behandling (botulinumtoxin- injektioner) som en följd av social-kulturell utveckling men också påverkat av tekniska landvinningar och ekonomiska system där efterfrågan driver fram marknaden. Det finns köpstarka kund- kretsar som är villiga att betala stora belopp för förskönande eller föryngrande ingrepp. Etiken i hur bedömningar av behov och metoder har diskuterats, inte minst inom professionen där det numera finns sammanslutningar för utövare av estetisk kirurgi, även i vårt land. Dessa utövare har genom sitt yrkeskunnande ett behov av att avgränsa området och hålla professionaliteten högt eftersom det även kan förekomma misslyckanden efter ingrepp med negativa resultat för individen då det kan uppstå behov av re- operation, t.ex. om inte fullt professionella metoder använts. På kort sikt kanske vissa ingrepp kan vara inkomstbringande, men om valet av patienter blir fel så kan riskerna efter operation bli för höga och därmed leda till misslyckanden. Då kan det i stället bli en negativ reklam för utföraren. Av dessa skäl finns det en 6 ;384:2153-63. professionalitet i bedömningar och åtgärder. Det kan säkerligen ibland vara svårt att korrekt balansera en individs egen stora önskan om en viss åtgärd mot de eventuella risker för komplikationer som kan tillstöta.