sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — De offentliga vårdgivarna, folktandvården, finns i samtliga 21 landsting och regioner med knappt 900 mottagningar. Vissa landsting/regioner har valt att bolagisera folktandvården. Privattandvården består av drygt 2 000 vårdgivare med ca 3 500 mottagningar.7 är den största privata aktören på tandvårdsområdet och utför ca en tredjedel av all vuxentandvård i Sverige.8 Privattandvården kännetecknas också av många mindre företag men det har även skett en etablering av tandvårdskedjor. genomfördes en större strukturaffär då två större tandvårdskedjor gick samman. Den del av vuxentandvården som är ersättningsberättigande enligt det statliga tandvårdsstödet omsätter ca . 4TLV (2014) Utveckla Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets roll inom tandvårdsområdet 5TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet, s. 38. Uppgiften gäller antalet vårdgivare som begärt ersättning från . 8http:///Om-Praktikertjanst/Det-har-ar-Praktikertjanst/Vara- verksamheter/Tandvardsmottagningar/ [] Vilka är aktörerna i vuxentandvården? Privat (SCB) FTV (SCB) Källa: (2014) Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv. samt SCB, Tandvårdsindikatorerna. Den privata tandvården har ökat sin omsättning med mätt i löpande priser och sin marknadsandel med i förhållande till folktandvården. 4.5.1Sveriges kommuner och landsting SKL är en arbetsgivar- och intresseorganisation för kommuner, landsting och regioner. Samtliga är medlemmar i . SKL stödjer och bidrar till utveckling av sina medlemmars verk- samhet och svarar bl.a. för intressebevakning och skapar nätverk för kunskapsutveckling och samordning. SKL företräder främst sina medlemmar ur ett ledningsperspektiv snarare än ur verk- samhets- eller professionellt perspektiv. SKL har ett nätverk för tandvård, där företrädare för lands- tingens beställarenheter och folktandvården finns representerade. Vilka är aktörerna i vuxentandvården? Privattandläkarna är en medlemsägd, medlemsstyrd och partipolitiskt obunden branschorganisation för privat tandvård i . Organisa- tionen arbetar med att driva tandvårdsfrågor för att skapa framtidens tandvård bl.a. genom att vara en samarbetspart och ett bollplank för myndigheter, politiker och media. Privattandläkarna har drygt 1 300 medlemsföretag med knappt 2 800 kliniskt verksamma tandläkare. Merparten av medlemmarna är småföretagare. () består av tandvårdschefer, tandvårdsdirektörer eller verkställande direktörer för folktandvårdsorganisationer i landsting eller region. Föreningens syfte är att utbyta erfarenheter och samverka om utveckling utifrån en gemensam värdegrund. Den ska framför allt genom sin styrelse utgöra ett kontaktorgan och remissinstans gentemot myndigheter och organisationer. är landets enda organisation för alla tandläkare. Förbundet arbetar med att ta tillvara tandläkares intressen i just de frågor som rör den odontologiska professionen. Några av de frågor som förbundet arbetar med är utbildning, forskning, tand- vårdens personalförsörjning, munhälsa, yrkesetik och kvalitet i tandvården. Förbundet är även en viktig remissinstans och aktiv påverkare och har kontakt med myndigheter och politiker samt deltar i arbetsgrupper och utredningar. Man blir medlem i genom att bli medlem i en av förbundets medlemsorganisationer. Tandläkare - Egen Verksamhet (TEV) är en organisation som samlar tandläkare som driver egen verksamhet eller är kostnads- ställesansvariga i . Vilka är aktörerna i vuxentandvården? Tjänstetandläkarna () som är en organisation för anställda tandläkare. Majoriteten av medlemmarna är verksamma inom folktandvården men många finns också i privata tandvårds- företag. Sveriges Odontologiska Lärare () som är en facklig intresseorganisation för forskare och lärare som undervisar på landets tandläkarhögskolor. Sveriges samlar av alla tandläkarstuderande i . Föreningen arbetar bland annat för att ta tillvara studenternas intressen och för att tandläkarutbildningen ska hålla hög kvalitet. , STHF är en politiskt oberoende förening inom . Föreningen arbetar med frågor som berör tandhygienistens roll i samhället antingen man arbetar inom offentlig eller privat tandvård alternativt som egen företagare. Föreningen har ca 3 700 medlemmar. 5 Vi får allt bättre tänder Målet för tandvården är en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Ett av målen för tandvårdsstödet är att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov. Oral hälsa, eller munhälsa, är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förut- sättningar samt frånvaro av oral sjukdom.1 I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med oral hälsa och munhälsa. Tand- hälsa kan mätas på olika sätt, dels med hjälp av objektiva mått (kliniskt registrerade uppgifter) och dels med subjektiva mått (t.ex. självskattad tandhälsa). samlas information om antal intakta och ej intakta tänder bland alla som besöker tandvården. I detta kapitel beskrivs hur tandhälsan har utvecklats . 5.2Utvecklingen av tandhälsan i 5.2.1Tandhälsan hos barn och ungdomar är det inte möjligt att samlat beskriva tandhälsan hos barn och unga baserat på individuppgifter. har följt kariesutvecklingen hos barn och ungdomar. Dessa uppgifter samlas in på aggregerad nivå via enkäter till alla landsting och regioner.2 Uppgifterna är dock inte heltäckande och insamlingen av data är enligt 1Se t.ex. Ekbäck, G. (2009) Tandvård och tandhälsa - En enkätstudie av 30- och 40-åringar i län 2008 och SOU (2007:19) Friskare tänder – till rimliga kostnader. 2Innehåller uppgifter om barn och ungdomar som undersökts både av offentliga och privata vårdgivare. Vi får allt bättre tänder Uppgifterna samlas in för vissa utvalda åldersgrupper (3, 6, 12 och ). 19-åringar avser andelen kariesfria approximalt. Utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar i är generellt god. I en internationell jämförelse har en hög andel kariesfria barn. Uppgifter visar att karies bland barn och unga fortsätter att minska i samtliga undersökta åldersgrupper, med undantag för gruppen 6-åringar där förekomsten ökar något. hade av 19-åringar inga s.k. approximala skador3. Detta är en förbättring jämfört med år 2011.4 Förekomsten av karies och tidigare kariesskador hos 19-åringarna är särskilt intressant eftersom denna åldersgrupp representerar slutet på den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. har visat att av de fyllningar som utförs i vuxentandvården görs på tidigare lagade tänder.5 Andelen kariesfria 19-åringar är 3Kariesskador på tändernas sidoytor. 4Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten. 5Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering – Tandvård, Indikatorer och underlag för bedömningar. Vi får allt bättre tänder därför en viktig indikator på framtida vårdbehov. Detta gäller speciellt approximala skador, det vill säga de skador som framför allt ger upphov till framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver göras om på grund av fyllningar som går sönder eller karies som uppstår i anslutning till tidigare fyllningar. WHO har som mål för medlemsstaterna i att andelen kariesfria 6-åringar ska uppgå till . har varit nära att uppnå detta mål, men fortfarande har av 6-åringarna kariesskadade eller lagade tänder. Eftersom goda tandvårdsvanor grundläggs i förskoleåldern indikerar kariesförekomst i mjölktandsbettet en sämre prognos för munhälsa senare i barndoms- och ungdomsåren.6 Nya vanor bland barn och ungdomar, t.ex. stort intag av läsk och juice som riskerar att leda till ökade frätskador, kan generera ett ökat tandvårdsbehov.7 Medan karies har minskat finns det tecken på att erosionsskador blir allt vanligare, särskilt bland unga. Skadorna kan vara svårbehandlade och kan medföra ett ökat tandvårdsbehov framöver om utveck- lingen fortsätter. Det är svårare att följa förekomsten av erosions- skador, dels på grund av dessa skador inte uppmärksammats förrän och dels finns det inte något vedertaget bedömningsindex.8 5.2.2Tandhälsan i den vuxna befolkningen9 Vuxna svenskars tandhälsa rankas högst, eller bland de högsta, vid internationella jämförelser och studier av tandhälsa på befolk- ningsnivå. Till exempel är andelen i befolkningen som har mindre än 20 tänder samt andelen av helt tandlösa lägst i jämfört med alla andra länder i en stor internationell jämförelse.10 har följt den vuxna befolkningens självskattade tandhälsa i enkätundersökningen Hälsa 6Socialstyrelsen (2015) Karies hos barn och ungdomar. 7Svenska , Drycker fräter på ungas tänder. 8Lindström, P. (2011) Kost och tandhälsa , s. 3–7 samt (2015) Erosioner vanliga hos unga – bedömningsindex saknas. 9Följande avsnitt bygger till stora delar på . (2015) Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m. (Bilaga 2). 10http:///internationell-fackpress/svenskars-tandhalsa-bast-i-eu/ samt Guarnizo-Herreno CC m.fl. (2013). Vi får allt bättre tänder på lika villkor. Andelen av befolkningen som anser sig ha dålig tandhälsa har minskat från 2014. Bland samtliga grupper noteras förbättrade nivåer på den själv- skattade tandhälsan och den starkaste förbättringen finns bland unga och de äldsta. Den relativt goda tandhälsan i befolkningen är sannolikt en långsiktig effekt av bland annat ökad fluoranvändning, utbyggd och avgiftsfri barn- och ungdomstandvård samt satsningar på informa- tion om munhygien i skola och tandvård då av befolkningen hade karies eller karieserfarenhet. Det har skett en ökad medvetenhet inom vetenskapen och hos befolkningen om hur och varför tandsjukdomar uppkommer. Det har också tillkommit en ökad hälsomedvetenhet allmänt i samhället. En ökad tilltro till att förbättringar i munhygien och ökad fluor- tillförsel kan behandla karies har medfört en gradvis förändrad inställning hos behandlare när tänder med karies ska lagas med tandfyllningar. följdes tandhälsan i främst genom enkät- undersökningar och vissa regionala epidemiologiska studier.11 När tandvårdsstödet infördes påbörjades också en rapportering av vissa tandhälsovariabler till . Det blev då möjligt att på individnivå följa tandhälsan på en befolkning som i internationella sammanhang redan hade väldigt god tandhälsa. har tandhälsan utvecklats ytterligare i positiv riktning på befolknings- nivå. För alla patienter som tar del av det allmänna tandvårds- bidraget, dvs. i praktiken alla som besöker tandvården, rapporterar vårdgivarna uppgifter om antalet kvarvarande tänder och antal intakta tänder. Dessa uppgifter registreras i tand- hälsoregister. En jämförelse av befolkningens tandhälsa visar på tydliga förbättringar. Stigande ålder förefaller inte ha någon negativ inverkan på tandhälsan på befolkningsnivå, dvs. många behåller samma antal kvarvarande och antal intakta tänder även när de blir äldre. Detta gäller särskilt för åldrarna . Bland de som är är trenden att de behåller fler egna tänder 11 Se t.ex. Ekbäck, G. (2009) Tandvård och tandhälsa - En enkätstudie av 30- och 40-åringar i län 2008 samt , . (2009) EpiWux 2008. Vuxnas mun- och tandhälsa i . Vi får allt bättre tänder med stigande ålder. En förklaring till detta är att antalet personer med omfattande lagningar, inte minst med amalgam, successivt minskar i antal, vilket innebär att behovet av omgörningar av fyllningar minskar. har antalet ej intakta tänder (det mörkgrå fältet) minskat med och intakta tänder (det ljusgrå fältet) har ökat med motsvarande siffra. Figuren visar också att befolkningen behåller fler tänder högre upp i åldrarna . Källa: , . Om utvecklingen fortsätter i samma riktning indikerar det att antalet äldre framöver kommer att ha fler egna tänder, men att dessa fortsatt i hög grad kommer att vara lagade och utgör därmed en riskfaktor för behov av tandvård. Det kan komma att kräva ett ökat fokus på förebyggande åtgärder för att äldre ska kunna behålla en god tandhälsa. Kunskapen om befolkningens, och speciellt de äldres, behov av tandvård är dock begränsad och Vi får allt bättre tänder behöver utvecklas för att på ett bra sätt kunna ligga till grund för planering av tandvården.12 5.3Sociala skillnader i tandhälsan som tandhälsan på befolkningsnivå fortsätter att förbättras kvarstår skillnader i tandhälsa och besöksfrekvens mellan olika socioekonomiska grupper, både bland barn och vuxna. Vuxna som rapporterar att de har dålig tandhälsa avstår i högre utsträck- ning från att söka tandvård av ekonomiska skäl.13 Trots minskad kariesförekomst bland barn och ungdomar finns det ändå en social olikhet när det gäller sjukdomens utbredning. De sociala skillnaderna i risken för karies kan observeras redan hos mindre barn och bland yngre skolbarn. Det finns ett samband mellan barns och föräldrars tandhälsa. Karies är 1,5–2 gånger vanligare bland barn och unga till föräldrar som själva har dålig tandhälsa. Ju sämre tand- hälsa föräldrarna har, desto mer ökar risken för att barnen ska få omfattande kariesangrepp. Föräldrarnas sociala förhållanden har betydelse för barn och unga både när det gäller att komma (eller inte komma) till tandvården och när det gäller att få karies.14 De sociala skillnaderna i tandhälsa bland barn och ungdomar kan observeras trots att tandvård till barn och ungdomar är avgiftsfri. Det indikerar att skillnaden inte enbart beror på privatekonomiska faktorer. Uppgifter från och rörande vuxna visar att ålder, kön, socioekonomiska faktorer och tandhälsa har betydelse för val av tandvårdsåtgärder och konsumtion av tandvård.15 Utredningen har uppmärksammats på att många nysvenskar i större utsträckning har omfattande tandvårds- behov. Vanligen saknar de egen försörjning i början av sin vistelse och det innebär sannolikt att kostnaden för tandvård är ett ekonomiskt 12Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten samt Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. 13Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och social- tjänst. 14Socialstyrelsen (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. 15Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes . Vi får allt bättre tänder hinder för att uppsöka tandvården. De kan i vissa fall genom få ekonomiskt bistånd till skäliga kostnader för nödvändig tandvård.16 Barn och ungdomar har rätt till fri tandvård och i de fall dessa barn och ungdomar har omfattande tandvårds- behov innebär det en utmaning för landstingen och regionerna samt de vårdgivare som har avtal med dessa om barn och ungdoms- tandvård genom en kapitationsersättning. För många mindre vård- givare kan detta få ekonomiska konsekvenser. När det gäller asylsökande får landstingen viss ersättning för de kostnader de har för hälso- och sjukvård och tandvård till asyl- sökande.17 Ersättningen består av olika schablonbelopp som regeringen fastställer varje år.18 16Enligt statistik från betalade kommunerna ut totalt för tandvård genom bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453). 17Förordning (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. 18Migrationsverket kan lämna ersättning till landsting för kostnadskrävande hälso- och sjukvård samt tandvård till asylsökande för den del av kostnaden som överstiger . 6Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Sammanfattande slutsatser i kapitlet: Det går inte med säkerhet att avgöra om 2008-års reform inneburit att en större andel av befolkningen besöker tandvården jämfört med före reformen. Det är ungefär lika stor andel av befolkningen som besöker tandvården som i början av reformen. Andelen har ökat i vissa åldersgrupper och minskat i andra. Andelen kan komma att minska ytterligare, främst till följd av en förbättrad tandhälsa. På befolkningsnivå är tandstatus en mycket viktig förklaringsfaktor för skillnader i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper. Personer och har ökat sin besöksfrekvens men det är svårare att uttala sig om utvecklingen för de som är . Detta på grund av att utvecklingen har påverkats av övergångsreglerna från tidigare tandvårdsstöd, den s.k. 65-plusreformen. Allt fler är anslutna till abonnemangsvård, inte minst unga och de med god tandhälsa. Det kan vara en bidragande orsak till att fler unga besöker tandvården. Andelen av befolkningen som uppger att de avstår tandvård, trots behov, är ungefär lika stor i tandvården som inom hälso- och sjukvården. Andelen som avstår tandvård trots behov har minskat sedan reformen. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Andelen av befolkningen som avstår vård av ekonomiska skäl, trots behov, är dock betydligt större inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. En minskning kan noteras som sammanfaller med reformens införande. Det finns socioekonomiska skillnader i tandvården. Exempelvis personer som arbetar samt svenskfödda personer besöker oftare tandvården än övriga. Efter reformens införande har det blivit mindre vanligt, bland alla socioekonomiska grupper, att avstå tandvård av ekonomiska skäl än perioden före reformen. Det finns även socioekonomiska skillnader bland de som besöker tandvården på så sätt att det är vanligare i vissa grupper att enbart göra akuta besök. När dessa personer väl besöker tandvården har de i större utsträckning omfattande behov, höga tandvårdskostnader och därmed större andel i det högre subventionsintervallet. I detta kapitel beskrivs besöksfrekvensernas utveckling i tandvården dels i ett historiskt perspektiv och dels sedan reformen trädde i kraft. I kapitlet behandlas också vissa skillnader i tandvården mellan olika socioekonomiska grupper i samhället. har av den vuxna befolkningen besökt tandvården minst en gång. De flesta besöker tandvården regelbundet. Hur regelbundet en patient bör besöka tandvården, så kallat revisionsintervall, varierar med flera faktorer och måste avgöras individuellt. Hänsyn behöver tas till patientens risk att utveckla tand- och munsjukdomar. För de med låg risk kan det vara långa intervall. För de med medium risk sätts lite kortare intervall och för den allt mindre högriskgruppen kan intervallet vara ännu kortare. Patientens egna möjligheter eller önskemål att besöka tandvården behöver dock inte överensstämma med behandlarens bedömning av lämpligt intervall. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför tandvården påverkas av fler faktorer än den odontologiska risk- bilden. Den påverkas också av om personen får en kallelse, var i landet personen bor, den disponibla inkomsten, utbildningsnivån, prioriteringar, traditioner i familjen, kostnaden för tandvården, priskänsligheten etc.1 Om patienten är ansluten till abonnemangs- tandvård kan det också påverka hur ofta patienten besöker tand- vården. Hur täta besöken blir för varje patient påverkas följaktligen av flera faktorer, där det individuella tandvårdsbehovet kan utgöra en av många. Därför är det svårt att avgöra hur besöksfrekvenserna i tandvården lämpligast ska mätas på befolkningsnivå – och även vad som är önskvärt sett ur ett tandhälsoperspektiv och i perspektivet av vad staten bör stödja. Besöksfrekvensen, mätt som andel personer av befolkningen som gjort minst ett besök i tandvården , har enligt minskat marginellt sedan reformen trädde i kraft.2 hade av befolkningen gjort minst ett besök hos tandvården, vilket är en minskning (-0,) jämfört med . Som mest var besöksfrekvensen . Mätt hade av befolkningen besökt tandvården minst en gång (-0,) och mätt hade besökt tandvården minst en gång (-0,).3 Utvecklingen har dock varit olika för olika ålders- grupper och beskrivs mer i detalj i avsnitt 6.3. I ett långsiktigt perspektiv finns det tydliga indikationer på att besöksfrekvenserna har ökat inom tandvården. Före reformen fanns det emellertid ingen nationell statistik över besöksfrekvenserna på individnivå bland den vuxna populationen utan dessa analyserades genom olika enkätundersökningar där ett urval av befolkningen tillfrågades om sitt tandvårdsbeteende. Undersökningarna genom- fördes bland annat av SCB (ULF4), Folkhälsomyndigheten5 1Se bl.a. (2009) Tandvård och tandhälsa och (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. 2Det har varit svårt att få en samstämmig bild av besöksfrekvensernas utveckling mellan de myndigheter som ansvarar för tandvård och tandvårdsstöd. Det beror i huvudsak på att varje myndighet definierar olika variabler på olika sätt. Särskilt problematiskt har det varit att få en samstämmig definition av befolkningen (se vidare kapitel 11). 3Beräknat på personer som vid slutet av 2014 var som äldst . Här ingår inte heller personer som enbart fått en undersökning eller behandling enligt F- och N-tandvården inom landstingens försorg. 4Undersökningarna av levnadsförhållanden. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför () och . I följande figur visas den självskattade besöksfrekvensen, dels när ULF-undersökningen frågar om tandvårdsbesök (streckad linje) och dels när frågar om tandvårdsbesök (hel- dragen linje). Källa: SCB, ULF-undersökningen och . ökade besöken i tandvården successivt. Därefter har besöksfrekvenserna minskat en aning. började att fråga befolkningen om de hade besökt tandvården . Det senaste värdet för den självskattade besöksfrekvensen avser och uppgick då till . Den faktiska besöksfrekvens mätt , baserat på uppgifter från , uppgår till . Den självskattade besöksfrekvensen är alltså klart högre än den faktiska nivån. Inför reformen antog regeringen att av den vuxna befolkningen skulle besöka tandvården minst en gång . Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Antagandet byggde alltså på kunskap som baserades på enkät- undersökningar som sannolikt överskattade de faktiska nivåerna. Därmed blir det också svårt att med säkerhet avgöra hur besöks- benägenheten har förändrats specifikt till följd av reformen. 6.2.1Viktiga orsaker till ändrad besöksfrekvens En förbättrad tandhälsa med fler kvarvarande och intakta tänder bedöms påverka besöksfrekvensen i tandvården. Personer med de flesta tänderna intakta behöver inte besöka tandvården och besöken kan lika väl göras hos en tandläkare som hos en tand- hygienist. Det är vanligt med besöksintervall på eller längre för patienter med god tandhälsa. Många vårdgivare har numera som standard mellan besök för undersökning och modifierar intervallen beroende på patientens risk. Riskgruppering, det vill säga att behandlare i tandvården grupperar patienterna i hög, medium och låg risk att få skador och att utveckla tand- och munsjukdomar, innebär att intervallen mellan tandvårdsbesöken kan individanpassas. Som tidigare visats i kapitel 5 har tandhälsan utvecklats i positiv riktning. Förbättrad tandhälsa har inneburit att fler än har kvar sina tänder, även om dessa med stigande ålder i större utsträckning är skadade. har andelen äldre i befolkningen ökat. Med fler kvarvarande tänder ökar därigenom behovet av underhåll i den äldre befolkningen jämfört med tidigare. Av de tandfyllningar och tandkronor som utförs inom tandvården är majoriteten restaurativa åtgärder, det vill säga de utförs på grund av sekundärkaries (karies i anslutning till en tidigare fyllning eller krona) eller att en tidigare fyllning gått sönder.6 Det är dock stora skillnader i tandhälsa mellan olika åldersgrupper vilket kan komma att påverka utvecklingen framöver. Enligt indikerar skillnaderna mellan olika åldersgrupper att antalet utförda fyllningar och kronor kommer att minska eftersom en hög andel av de fyllningar och kronor som utförs är omgörningar av tidigare lagade tänder. Den höga andelen unga 6 (2013) Nationell utvärdering – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför