sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — Regeringen har tidigare pekat på den möjligheten vid överenskommelser som vård- och stödinsatser för människor som 2012/13:77 s. 23. Samverkan om hälsa och utbildning missbrukar beroendeframkallande medel 8 b § HSL och 5 kap. 9 a § SoL.95 I vilken utsträckning som kravet på överenskommelser mellan kommuner och landsting bidrar till tydliga samarbetsformer mellan SiS särskilda ungdomshem och landsting bör därför särskilt upp- märksammas av regeringen vid uppföljningar av hur överens- kommelserna utformas och tillämpas i praktiken. 15.8.3Ansvarsfördelning och tvärprofessionell samverkan vid psykisk ohälsa Utredningens förslag: ska ges i uppdrag att ta fram ett vägledande kunskapsstöd till huvudmän och verksam- heter om ansvarsfördelningen om vård och stöd vid psykisk ohälsa hos barn och unga i samhällsvård. Utredningens bedömning: Regeringen bör överväga att, inom ramen för fortsatta statliga satsningar inom området psykisk ohälsa, avsätta särskilda medel för utveckling av tvär-profes- sionell samverkan mellan huvudmän i fråga om verksamheter som möter placerade barn och unga med psykisk ohälsa. Utredningen har under sitt arbete kunnat konstatera att samverkan är särskilt komplicerad vid psykisk ohälsa hos barn och unga i samhällsvård. Problemen är flera. Det finns oklarheter om vad som avses med psykisk ohälsa, vilken typ av vård som behövs vid olika former av psykisk ohälsa och vem som ska ge den vård som behövs. Barn och unga uppfattar själva att myndigheter är osäkra på ansvaret för deras vård och inte ger dem ett samlat stöd för både psykiska och sociala behov. Alla former av psykisk ohälsa kräver inte specialiserad psykiatrisk vård. I vissa fall kan sociala behandlingsinsatser och psykologiskt stöd via exempelvis , elevhälsan, ungdomsmottagningen eller 2012/13:77 s. 17. Samverkan om hälsa och utbildning ett HVB vara mest relevant och tillräckligt. I andra fall kan kontakt med barn- och ungdomshabilitering eller barn- och ungdoms- medicinsk klinik ge den bästa vården. Beroende på hur hälso- och sjukvården är organiserad hos respektive huvudman kan även primärvården svara för det stöd som barnet eller den unge behöver vid psykisk ohälsa. Den specialiserade psykiatrin, särskilt BUP, har dock en central roll i vården för många barn och unga i samhällsvård med sam- mansatta och svåra problem med den psykiska hälsan. Kontakterna med psykiatrin varierar dock. En orsak till det är att den specialiserade psykiatrins uppdrag och organisation varierar mellan huvudmännen. En annan orsak är att HVB har olika former av samverkan med hälso- och sjukvården och olika former av medicinsk kompetens knuten till sig. Till det kommer risker för att behov av psykiatrisk vård inte uppmärksammas och utreds hos placerade barn och unga. Dessa frågor har tagits upp i flera utredningar och i många andra sammanhang. har ett viktigt arbete med att utveckla tillgången till vård och stöd för barn och unga med tecken på psykisk ohälsa bedrivits genom SKL:s Modellområdesprojekt och Psynkprojekt. Andra viktiga insatser har varit arbetet för en förstärkt elevhälsa och de olika arbeten som statliga myndigheter bedrivit när det gäller kunskapsöversikter och utvärderingar av metoder och arbetssätt. Placerade barn och unga har varit en grupp som i viss utsträck- ning uppmärksammats i dessa sammanhang. Genom att en stor del av utvecklingsarbetet avsett tidig upptäckt och tidigt stöd vid tecken på psykisk ohälsa har det i praktiken mera riktats mot generella frågor om förebyggande arbete, utformningen av en ”första linje” för tidig upptäckt och tidigt stöd och ökad kunskap inom skolan om vanliga former av psykisk ohälsa. Dessa insatser är givetvis viktiga också för barn i samhällsvård, och det kan ha avgörande betydelse också för många av dessa barn att samhällets generella former av stöd och vård är enkelt tillgängliga och ända- målsenliga för att möta deras behov. Ändå kvarstår många frågor om hur ansvaret för olika insatser vid svårare psykisk ohälsa ska beskrivas och fördelas för att barn och unga i samhällsvård ska tillförsäkras alla de former av stöd och vård som de behöver. Någon enhetlig lösning för detta i lag- Samverkan om hälsa och utbildning stiftningen är svår att se. Behoven är ofta komplexa och samhällets insatser måste kunna vara flexibla nog att möta dem. För att säkerställa kvalitet och likvärdighet i dessa lösningar föreslår utredningen att får i uppdrag att ta fram ett vägledande kunskapsstöd till huvudmän och berörda verksamheter om ansvarsfördelningen om vård och stöd vid psykisk ohälsa hos barn och unga i samhällsvård. Kunskapsstödet bör tas fram och utformas så att det leder till ökad tydlighet om vad som är respektive huvudmans, verksamhets och professions ansvar inom området. Därmed bör också förutsättningarna för en väl fungerande samverkan mellan huvudmän, verksamheter och professionella för- bättras. Kunskapsstödet bör inriktas på att beskriva bl.a. vilka insatser som är relevanta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet vid svårare psykisk ohälsa hos placerade barn och unga, vilken kompetens som behövs för att genomföra dessa insatser, vilken kompetens som i övrigt kan behövas, och vilka erfarenheter som finns från tidigare överenskommelser och samverkansformer inom området. Kunskapsstödet ska bl.a. kunna användas vid arbetet med de regionala och lokala samverkansöverenskommelser som utredningen föreslår att kommuner och landsting ska vara skyldiga att ingå om sina insatser för barn och unga i samhällsvård. Arbetet med sådana överens- kommelser kan också ge ytterligare underlag för kunskapsstödet. Kunskapsstödet bör tas fram i nära samverkan mellan Social- styrelsen, huvudmännen och SiS samt företrädare för berörda verksamheter och professioner. En bred representation från social- tjänst – inklusive den del som arbetar med LSS – skola och olika delar av hälso- och sjukvården är angelägen. I arbetet med kunskapsstödet behöver inhämta barns och ungas erfarenheter och synpunkter och använda dessa som en del av underlaget för bedöm- ningar och slutsatser. En del av underlaget för kunskapsstödet bör redan finnas i andra former av vägledningar m.m. som och andra aktörer tagit fram . Det viktigaste är att strukturera och utveckla underlaget utifrån de konkreta samverkansfrågor som finns när det gäller barn och unga i samhällsvård. Samverkan om hälsa och utbildning Utveckling av tvärprofessionell samverkan Staten gör särskilda satsningar inom området psykisk ohälsa. Genom dessa satsningar vill staten markera att området måste prioriteras av alla berörda aktörer. pågår den s.k. Prio-satsningen i samarbete med kommuner och landsting. En viktig del av den är de överenskommelser som slutits mellan staten och SKL. Överenskommelserna innehåller stimulansmedel för att stödja huvudmännen att åstadkomma en förbättrad och tillgänglig vård och omsorg. Som framgår av detta kapitel finns det ett stort behov av tvärprofessionellt arbete i samband med en placering. Det behovet gäller inte minst för den stora grupp barn och unga som är placerade och har psykisk ohälsa. I kapitel 9 behandlades behovet av tvärprofessionell samverkan under utredningen av ett barns behov av skydd och vård. Behovet av sådan samverkan mellan professioner är stort även efter att en placering beslutats och påbörjats för den stora grupp placerade barn och unga som har psykisk ohälsa. Utredningen bedömer att regeringen bör överväga att, inom ramen för fortsatta statliga satsningar inom området psykisk ohälsa, avsätta särskilda medel för utveckling av tvärprofessionella arbetsformer mellan huvudmän och verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa och som vårdas utanför det egna hemmet. Satsningen bör inriktas på utveckling av fungerande former för konkret tvärprofessionell samverkan i dagligt arbete. Resultat och erfarenheter av arbetet bör spridas till andra huvud- män och verksamheter. 15.8.4Fortsatt utveckling av stöd för att stärka skolresultat för placerade barn och unga Utredningens bedömning: Det är angeläget att det nationella stödet till arbetet med att stärka skolresultat för placerade barn och unga kan fortsätta. När resultaten av den pågående effekt- utvärderingen av SkolFam är klara bör regeringen överväga behovet av fortsatt stöd för att stärka skolresultaten för barn och unga i samhällsvård. Samverkan om hälsa och utbildning Som framgår av detta kapitel finns det en betydande kunskap om de problem som placerade barn och unga har i skolan och de risker som detta medför i vuxen ålder. har nordiska forskare konstaterat att barnens skolprestationer är det mest hoppfulla området för förbättringar. Mot den bakgrunden anser utredningen att fortsatt arbete behövs för att stärka skolresultaten för placerade barn och unga. SkolFam är en insats för att hjälpa placerade barn att lyckas bättre i skolan som är spridd till drygt tjugo kommuner. Det nationella samarbetet kring SkolFam drivs med stöd av och omfattar bl.a. en nationell samordnare. Utredningen bedömer att det är angeläget att det finns ett fortsatt och långsiktigt nationellt stöd för den typ av arbete som SkolFam utgör. Resultatet från den effektutvärdering av SkolFam som genomförs av FORUM – Forskningscentrum för psyko- social på uppdrag av kan ge ytterligare underlag för att bedöma om stödet bör fokuseras på SkolFam eller om det finns skäl att utveckla och sprida kompletterande arbetssätt. När resultaten är klara bör regeringen bedöma behov och möjligheter till statligt stöd för fortsatt nationellt utvecklingsarbete inom området. Eftersom SkolFam är inriktat på familjehemsplacerade barn kan det också finnas skäl att utveckla andra arbetssätt med inriktning på exempelvis barn och unga i institutionsvård. 15.8.5Samverkan om skollokaler mellan de särskilda ungdomshemmen och närliggande skolor Utredningens bedömning: SiS och ansvariga skolmyndigheter bör följa om de särskilda ungdomshemmen genom samverkan med närliggande skolor om skollokaler kan säkerställa förut- sättningarna för att barn och unga som är placerade på ung- domshemmen kan uppfylla kriterierna för godkänt betyg i ett ämne eller en kurs. genomförs ändringar i skollagen i syfte att säker- ställa att elever som vistas i ett HVB ska få undervisning inom skolväsendet. Dessa ändringar avser inte undervisning för elever vid Samverkan om hälsa och utbildning särskilda ungdomshem som drivs av SiS. För elever som vistas där ska relevanta bestämmelser i skollagen tillämpas i fråga om den undervisning som SiS anordnar, med undantag för bestämmelser om registerkontroll, lokaler och utrustning. Regeringen har bedömt att det finns möjligheter för SiS att minska behovet av egna utrustade lokaler genom att inleda sam- arbete med närliggande skolor för att kunna låna olika specialsalar och att SiS så långt som möjligt ska uppfylla skollagens krav på lokaler. Om denna samverkan inte kommer till stånd eller fungerar väl finns det dock risk för att vissa moment i kurs- eller ämnes- planerna inte kan utföras och att elever t.ex. inte kan göra vissa laborationer och därmed inte uppfylla kriterierna för godkänt betyg i ett ämne eller en kurs. Svårigheter att tillhandahålla lokaler kan särskilt uppstå när ungdomshemmet avser att bedriva utbildning inom gymnasieskolans yrkesprogram. Utredningen vill framhålla vikten av att SiS samverkan med närliggande skolor fungerar så väl att barn och unga som vårdas på de särskilda ungdomshemmen kan uppfylla kriterierna för godkänt betyg i ett ämne eller en kurs. SiS och ansvariga skolmyndigheter bör därför följa om de särskilda ungdomshemmen genom sam- verkan med närliggande skolor om skollokaler kan säkerställa förutsättningarna för detta. Särskilt viktigt är det att identifiera eventuella hinder för en väl fungerande samverkan. 16Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Enligt direktiven ingår det i utredningens uppdrag att i samband med översynen av LVU belysa och analysera hur vårdens innehåll och kvalitet samt uppföljning kan utvecklas, t.ex. avseende rätt till delaktighet, information, god utbildning och hälso- och sjukvård för placerade barn och unga. Vidare ska utredningen bedöma behovet av åtgärder, förutom förändringar i lagstiftningen, som kan bidra till kvalitetsutveckling av den sociala barn- och ungdomsvården, särskilt avseende tvångsvården. Det kan handla om ökad använd- ning av bästa möjliga kunskap och metod- och kunskapsutveckling. På några punkter avser uppdraget både SoL och LVU, bl.a. när det gäller frågor om familjehems- och jourhemsföräldrars lämplighet. I detta kapitel behandlar utredningen i första hand vissa innehålls- och kvalitetsfrågor inom institutionsvården. Vissa andra frågor om vårdens innehåll berörs i kapitel 13 om långsiktighet och stabilitet i familjehemsvård, kapitel 15 om samverkan och i kapitel 17 om verksamheten vid Statens institutionsstyrelses (SiS) särskilda ungdomshem. Frågor om styrning med kunskap och systematisk uppföljning behandlas i kapitel 19. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 16.2Vårdens innehåll – ett nyckelområde för vård av god kvalitet För att barnrättsperspektivet ska få genomslag i praktiken måste samhällsvårdens innehåll vara av god kvalitet. I förslaget till ny LVU ingår krav på god kvalitet i vården och på att kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Vidare ska vården särskilt vara trygg, säker, ändamålsenlig och präglad av kontinuitet. Att vården motsvarar dessa krav är en förutsättning för att lagens syfte ska uppnås, dvs. att tillförsäkra barn och unga skydd och en god vård. Med kvalitet avses här att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Definitionen är densamma som använder i sina föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (2 kap. 1 § SOSFS 2011:9 (M och S)). En viktig utgångspunkt för arbetet med innehåll, kvalitet och uppföljning i social barn- och ungdomsvård är inriktningen mot en evidensbaserad praktik. Med en evidensbaserad praktik avses en medveten och systematisk strävan att bygga verksamhet, t.ex. socialtjänst, på bästa möjliga vetenskapliga grund. Det innebär använd- ning av flera kunskapskällor för beslut om insatser, exempelvis beprövad erfarenhet. Tanken är att personalen ska fatta beslut om lämpliga insatser utifrån bästa tillgängliga kunskap kombinerad med patientens eller brukarens medverkan och egna erfarenheter. Det är personalens kompetens som utgör grunden för tillämp- ningen i dialog med den enskilde. Förekomsten av kunskapsstöd och rekommendationer innebär inte att det i alla givna situationer finns svar på hur personalen ska handla, men de ska kunna ge vägledning. Det är alltid den professionelle som i varje enskilt fall i samråd med den enskilde måste göra en sammanvägd bedömning utifrån de sammantagna behov av insatser som patienten eller brukaren har.1 är kontakten med den som behöver stöd och vård en central del av en evidensbaserad praktik. 1 Ds 2014:9 s. 5 & 51 ff och prop. 2014/15:1 Utgiftsområde 9 s. 60 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB givetvis också barns rätt att bli hörda och vara delaktiga i barn- och ungdomsvården. Skillnaderna mellan familjehemsvård och institutionsvård är viktiga att betona när det gäller innehåll och kvalitet. Avsikten med familjehem är inte att de ska vara professionella och bedriva be- handling. ansvar för och stöd till familjehemsvården bör däremot präglas av professionella bedömningar och beslut. I institutionsvården behöver också föreståndare och personal kunna arbeta professionellt med vården. 16.2.2Innehåll och kvalitet i familjehemsvård I sitt delbetänkande har utredningen konstaterat att det krävs ett långsiktigt, kontinuerligt och sammanhållet utvecklingsarbete på alla nivåer för att säkra tillgången till en framtida familjehemsvård av tillräcklig omfattning och med god kvalitet. Att familjehems- vården kan leva vidare och utvecklas i takt med tiden, utan att det som är unikt och verksamt går förlorat, är en strategiskt viktig fråga för samhället. Utredningen lämnade bl.a. förslag om hur kvalitetskraven på familjehem och jourhem kan stärkas och hur den statliga tillsynen av familjehems- och jourhemsverk- samhet ska förbättras. Vidare föreslogs att ett nationellt centrum inrättas med uppdrag att stödja och utveckla familjehemsvården med målet att ge förutsättningar för kvalitetsutveckling inom området. Utredningen föreslog dessutom att en nationell aktör bör få i uppdrag att genomföra informationsinsatser till allmänheten om behovet av familjehem och vad familjehemsuppdraget innebär.2 Dessa förslag bereds inom . I detta kapitel redovisas ingen ytterligare bakgrundsinformation om familjehemsvården. I sina bedömningar och förslag berör utredningen dock även familjehemsvården som en del av den samlade vården. 2 SOU 2014:3 s. 225 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 16.2.3Innehåll och kvalitet i institutionsvård Eftersom frågor om innehåll och kvalitet i institutionsvården bara behandlades relativt kortfattat i utredningens delbetänkande ges en översikt av aktörer, innehåll och resultat inom denna del av sam- hällsvården i detta kapitel. Även förutsättningarna för styrning och kontroll av institutionsvården beskrivs översiktligt. Institutionsvårdens inriktning på vård i kollektiva miljöer utmanas av ökade krav på en individualisering av vården, med en helhetssyn på barnets eller den unges samlade vård- och stöd- behov. En sådan individualisering kan också kräva en ännu längre driven differentiering och specialisering av vården vid HVB. I detta kapitel uppmärksammas tre grupper av barn och unga där behov av helhetssyn, differentiering och specialisering blivit tydliga : barn och unga med psykisk ohälsa, barn och unga med hedersrelaterad problematik, och Utredningen har i sitt delbetänkande (SOU 2014:3) föreslagit nya placeringsformer och en ny beteckning på dagens HVB, hem för omvårdnad och boende (HOB). Förslagen bereds inom . I detta kapitel behandlas institutionsvården utifrån gällande regler och de begrepp och termer som används där. 16.3HVB – aktörer, innehåll och resultat 16.3.1Institutionsvård med stöd av SoL och LVU HVB är en yrkesmässigt bedriven vårdform som tar emot barn och ungdomar – i regel i grupper – för heldygnsvård. Termen HVB är närmast en samlingsbeteckning för en rad olika vård- och boende- alternativ som riktar sig till olika målgrupper och med olika ansvariga för verksamheten. SiS särskilda ungdomshemmen ingår i gruppen. Enligt direktiven ska utredningen i första hand behandla den del av institutionsvården som genomförs med stöd av LVU. Den vården är relativt enkel att beskriva när den ges vid SiS särskilda Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB ungdomshem, där vård enligt SoL bara förekommer marginellt. I andra delar är det svårt att urskilja tvångsvården i förhållande till annan institutionsvård för barn och unga. Tvångsvården bedrivs ofta på samma institutioner som vård enligt SoL, och många som vårdas med stöd av LVU vårdas före och/eller efter den perioden med stöd av SoL. Många frågor om innehåll, kvalitet, kontraktsformer och upp- följning av vården är också desamma oavsett om vården ges enligt SoL eller LVU. Som framgår av kapitel 4 finns det emellertid viktiga skillnader när det gäller bl.a. driftsformer och utvecklingen av vårdens omfattning . Institutionsplaceringarna med stöd av SoL har blivit fler , sannolikt till följd av det ökande antalet ensamkommande barn, medan de inte blivit det inom LVU-området. Andelen HVB-vård i privat regi är ungefär lika stor vid placeringar enligt SoL som vid LVU, . Däremot spelar vården vid kommunalt drivna HVB en mycket begränsad roll inom , där i stället av institutionsplaceringarna görs vid SiS särskilda ungdomshem. Det är svårt att med dagens statistik beskriva flöden mellan vård med stöd av SoL respektive LVU vid HVB och familjehemsvård. SiS har dock uppgifter som visar att av de barn och unga som avslutade vård vid ett särskilt ungdomshem skrevs ut till vård i familjehem eller på annat HVB. Andelen, som varit relativ stabil , var något större bland flickor än pojkar. Av barnen och de unga återvände till föräldra- hemmet efter utskrivning från ett särskilt ungdomshem. Statistiken ger inte heller någon bild av vårdtiderna på enskilda HVB. Uppgifter från SiS visar att av de barn och unga som skrevs ut från särskilda ungdomshem hade vårdats där upp medan hade vårdats , och mer än . Storleksordningen mellan dessa andelar har varit ungefär densamma , men procenttalen har varierat.3 3 SiS (2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008a, 2010, 2011, 2012e, 2013c, 2014b och 2015a). Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 16.3.2Ett heterogent fält med stark privatisering och en viktig statlig aktör Variationen mellan olika HVB är stor, från storskaliga hem med plats för över tjugo barn till tidigare familjehem som förändrat sin verksamhet och bildat bolag. I genomsnitt tar hemmen emot ungefär sju till åtta barn , ett antal som är något högre för HVB för ensamkommande barn.4 HVB-vårdens inriktning och innehåll varierar också. Medan vissa HVB är specialiserade mot exempelvis akutplaceringar, skyddat boende eller utredning av hjälp- behov så bedriver andra mer långsiktiga vårdinsatser. Insatserna kan bestå av lättare stöd i vardagen i form av stödboende eller utsluss- ningslägenhet, men också av behandling med terapeutiska inslag riktade till barn och unga med mer omfattande behov. Det är oklart hur många HVB för barn och unga som bedriver vård såväl enligt SoL som LVU. fanns det 762 HVB och 25 SiS-institutioner enligt Inspektionen för vård och omsorg (), som har i uppgift att bedriva tillsyn av HVB.5 Uppgifter om ett större antal HVB finns i det nationella HVB- registret. Det kan bl.a. bero på att registret även omfattar verk- samheter som i praktiken inte bedriver vård och därmed inte inspekteras.6 En sökning på HVB för barn och unga ger drygt 1 000 träffar. Av dessa avser ungefär hälften kommunala HVB (i egen regi eller på entreprenad) och knappt hälften enskild verksamhet. Det går inte att söka i registret utifrån vilka HVB som bedriver eller erbjuder vård med stöd av LVU. Däremot går det att söka efter HVB med olika inriktning bland samtliga institutioner för barn och unga och att få dessa uppdelade på driftsform. De tio vanligaste inriktningarna bland samtliga HVB för barn och unga framgår av tabell 16.1. 4IVO (2013a) s. 18. 5IVO (2014c) s. 15. 6IVO, , sökning (register/register/hvb-registret/Sidor/default.aspx). Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Källa: , (sökning HVB registret ). Som framgått ovan svarar privata aktörer för en stor del av HVB- vården, inte minst den vård som ges med stöd av LVU. Utvecklingen har pågått . drevs i stort sett all institutionsvård av stat och kommun.7 Utifrån den statistik och de register som finns är det inte möjligt att exakt beskriva hur stor andel av verksamheten som utförs av privata aktörer. Uppgifter som redovisats av pekar dock på att andelen privata aktörer inom HVB-området är stor i jämförelse med andra delar av som bl.a. hem- tjänst och särskilt boende för personer . Det gäller både för HVB-vård enligt SoL och LVU.8 De ideella aktörernas marknadsandelar är små inom den samlade och enskilt drivna HVB-vården. Andelen vinstsyftande aktörer har med tiden kommit att dominera inom området, där större ägarkoncerner har etablerat sig under senare tid.9 Som framgått har staten genom SiS en viktig roll vid HVB-vård med stöd av LVU. SiS är en statlig myndighet med 24 särskilda ungdomshem och drygt 600 platser för vård med stöd av LVU, varav nästan en tredjedel är avsatta för flickor.10 Dessutom har SiS 7Lundström T & Sallnäs M (2014) s. 59. 8SOU 2015:7 s. 112 ff. 9Se artikel i bilaga 5 i detta betänkande med fler referenser. 10SiS (2015) s. 20. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB