sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — De tre myndigheterna som hanterar frågor rörande tandvårds- stödet har i stort haft samma uppdrag sedan reformen infördes. De har fått ett antal uppdrag att utreda olika frågor men detta har endast i något fall lett till någon förändring.21 Trots att myndig- heterna pekat på att det funnits mindre positiva inslag i utveck- lingen av stödet, t.ex. en svag besöksutveckling, har inga åtgärder vidtagits. Inga gemensamma uppföljnings- eller analysuppdrag har lagts ut efter det tidigare nämnda utvärderingsuppdraget. En förklaring kan vara att utvecklingen i huvudsak ändå bedömts vara ganska god och att det inte funnits några risker för överskridanden av anslaget för tandvårdsstöd. Som tidigare nämnts utgör myndigheternas arbete med stödet en mycket liten del av respektive myndighets totala verksamhet, vilket kan innebära en risk för att frågorna får en lägre prioritet inom myndigheterna om det inte finns tydliga riktlinjer från regeringen. fick TLV, och ett gemensamt uppdrag som handlade om att myndigheterna skulle etablera en effektiv samverkan sig emellan för att stödja en ända- målsenlig utveckling av det nya statliga tandvårdsstödet. Uppdraget resulterade i en rapport där man bl.a. konstaterade att myndig- heterna hade en god samverkan, att det fanns goda organisatoriska förutsättningar för en effektiv samverkan och att man bildat olika samverkansorgan.22 fick i uppdrag att samordna ett utvärderingsprogram för tandvårdsstödet.23 Utvärderings- programmet fick särskilda resurser och genomfördes tillsammans med och . Resultatet blev ett antal analys- 21TLV får del av avidentifierade tandvårdsdata från . 22Försäkringskassan (2009) Samverkan gällande det statliga tandvårdsstödet. 23Regeringsbeslut (S2008/10484/HS (delvis) Uppdrag att samordna ett utvärderingsprogram för tandvårdsstödet. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… rapporter, bl.a. om konsumtionsutvecklingen, tandvårdsstödets träffsäkerhet och prisutveckling. TLV har fått flera uppdrag som bl.a. handlat om myndighetens roll och samverkan inom tandvårdsområdet. Dessa uppdrag har utmynnat i flera rapporter, som sedan har resulterat i vissa förbättringar vad gäller myndigheternas samverkan.24 Regeringen har givit TLV en viss samordnande roll inom tand- vårdsstödet. Dialogen mellan myndigheterna har blivit bättre och det finns nu flera fora för dialog kring bl.a. regelfrågor, information och tillämpningsfrågor. Det finns numera också en formaliserad grupp för övergripande samverkan med de sex närmast berörda myndigheterna. I TLV:s rapport framgår att myndigheten anser att strukturen för samverkan mellan myndigheterna och för dialogen med tandvårdens aktörer till stora delar fungerar väl och kan fortsätta att utvecklas i den strukturen. Dock finns det några områden där TLV anser att samverkan behöver utvecklas vidare. Det gäller främst regelverket för tandvårdsstödet, utbildning samt uppföljning och analys. Enligt TLV finns det fortsatta behov av att förstärka uppföljningen av exempelvis tandvårdskonsumtion och tandhälsa, i kombination med socioekonomiska och andra faktorer – något som lyftes fram redan i samband med att tandvårdsreformen genomfördes. I rapporten föreslår TLV att de sex myndigheter som ingår i det gemensamma samordningsarbetet tar fram en årlig handlingsplan där insatser för samverkan identifieras och prioriteras. De ovan beskrivna regeringsuppdragen till myndigheterna har sannolikt påverkat och förbättrat myndigheternas samarbete. finns följande samverkansgrupperingar för tandvårdsstödet. 24 TLV (2010) Uppdrag avseende förtydligande av TLV:s roll inom tandvårdsområdet samt TLV (2014) Utveckla Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets roll inom tandvårdsområdet. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… ”Kvartalssamverkansgruppen” mellan sex myndigheter25, som identifierar områden som kräver ett gemensamt utvecklings- arbete och samverkansfrågor kring utbildning och information, regelförenkling och regeltillämpning. Dialogmötet är ett forum för diskussion och informationsutbyte mellan tandvårdsmyndigheterna och tandvårdens organisationer, inkl. de odontologiska högskolorna. TLV är sammanhållande myndighet. Regelgruppen är ett forum för att diskutera förändringar i regelverket för ersättningsberättigande tandvård. I gruppen ingår företrädare för , och som även innehar rollen som samordnande. Branschrådet är en samverkansgrupp som behandlar frågor med anknytning till de uppgifter som har inom tandvårdsstödet. I gruppen ingår , som också är sammankallande, och företrädare för hela tandvårdsbranschen genom dess olika organisationer. Dialogforum är ett forum för dialog mellan TLV och patient- organisationerna. Nationella tandvårdsdagen är ett forum för alla som arbetar med tandvårdsstödet inom . Här medverkar även TLV. Samverkan med tandvårdens journalleverantörer sker genom en grupp med representanter från och journalleverantörerna. Här diskuteras bl.a. förändringar i IT- systemen till följd av förändringar i för stödet. Samverkan med sker genom en överenskommelse mellan som bl.a. behandlar överföring av information mellan myndigheterna. Av listan framgår att det finns många fora för information och sam- verkan inom tandvårdsstödet, där de flesta aktörer ingår någonstans och där många frågeställningar täcks in. Det finns dock, vilket berörts 25 TLV, , , , och Strålskyddsmyndig- heten. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… tidigare, inget samverkansforum när det gäller statistik och analyser inom tandvårdsområdet. 11.5Slutsatser när det gäller myndigheternas arbete och samverkan m.m. TLV, och är tre myndigheter med olika logik, olika uppdrag och olika fokus i uppdragen kring tand- vårdsstödet. krävs det ett nära samarbete och samlade prioriteringar för att på olika sätt få ut maximal nytta av tand- vårdsstödet, både ur samhälls-, patient- och effektivitetsperspektiv. De olika myndigheternas insatser är delvis beroende av varandra. Ett exempel är att erfarenheter från kontrollverksamheten är viktiga att ta tillvara i arbetet med föreskrifterna. Ett annat exempel är att riktade informationsinsatser skulle kunna påverka besöksfrekvenserna (och därmed utfallet av stödet) på ett positivt sätt. Hanteringen av tandvårdsstödet efter reformens genomförande har inte varit föremål för någon tydlig styrning och viljeinriktning från . Det har lagts ut en lång rad uppdrag till myndig- heterna vilka återrapporterats men få har resulterat i några konkreta åtgärder. Det har funnits ett starkt fokus på den ekonomiska ramen för stödet – och mindre på innehållet och hur man kan förbättra förutsättningarna för att nå eftersträvade effekter. Det finns flera områden där myndigheterna gemensamt har fått till stånd ett bra samarbete, t.ex. vad gäller regelverket. Det upptäcker vid sina efterhandskontroller får betydelse för de förändringar och den översyn av regelverket som TLV med jämna mellanrum gör. Samarbetet kring uppföljning av regelverket fungerar också bra. Myndigheterna har även ett bra samarbete när det gäller information och stöd till vårdgivare och behandlare. och samarbetar med SCB kring prognoser och och samarbetar när det gäller kontakter med branschen. Det spridda ansvaret och bristen på styrning har dock lett till att uppföljningen och analysen av tandvården, tandvårdsstödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Det finns därför stora utvecklingsmöjligheter vad gäller just uppföljning och analys. Alla tre myndigheter framhåller vikten av att utveckla detta men Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… resurser, kompetens och möjligheter att utföra analyser är splittrade. Ett exempel där samarbetet kan utvecklas är analys av tandvårds- konsumtion och tandhälsa kopplat till socioekonomi. är det enbart som får utföra sådana analyser men där resultatet bl.a. kunde utgöra ett viktigt underlag för TLV:s före- skriftsarbete. Genom ett ökat samarbete i dessa frågor kan också de beskrivna problemen med åtkomst till data hanteras på ett bra sätt. Som nämnts utgör verksamheten kring tandvårdsstödet en förhållandevis liten del av den totala verksamheten vid de tre berörda myndigheterna. Myndigheternas insatser skulle behöva samordnas i större utsträckning, vilket förutsätter en tydligare styrning från och samordnade prioriteringar av insatser kring tandvårdsstödet. 11.6Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa hade fram regeringens uppdrag att , från huvudmännen i landstingen, samla in och redovisa epidemiologiska uppgifter om förekomst av karies hos barn och ungdomar. har , inom ramen för egeninitierade projekt och med viss regelbundenhet, fortsatt att samla in och publicera uppgifter om karies hos barn och ungdomar. De senast insamlade uppgifterna avser . Karies hos barn och ungdomar beskriver väl tandhälsan i populationen (se avsnitt 5.2). Kunskap om förekomst och utveckling ger därför ett viktigt underlag för planering och jämförelser av tand- hälsans utveckling regionalt, nationellt och internationellt. Upp- gifterna används förutom av även av andra myndig- heter, landsting och regioner, forskare och media samt rapporteras till och . 11.6.1Socialstyrelsens initiativ fram till innehåller inte uppgifter om personer . tog fram en rapport , utifrån ett regeringsuppdrag, där man föreslog att tandhälso- Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… registret också skulle innehålla uppgifter om barn och ungdomar.26 Registret kunde därigenom bl.a. utgöra en bas för framtida regel- bunden statistikredovisning om hela befolkningens tandhälsa. förordade en lösning där informationsöverföringen skulle ske via register på samma sätt som för annan tandvård. Förslaget förutsatte vissa författningsmässiga förändringar samt en precisering av vilka uppgifter som skulle omfattas av en uppgiftsskyldighet. Vidare skulle det vara nödvändigt att utveckla en diagnos- och åtgärdsklassificering. Förslagen genom- fördes inte. Utveckling av nuvarande insamlingsmetod Den metod som har använt för insamling av uppgifter om barn och ungdomar har vissa brister. En aggregerad redovisning på landstingsnivå är ofta inte tillräcklig. Vidare saknas helt uppgifter om vilken tandvård som givits samt möjligheter att följa individer och behandlingar . har startat ett projekt för att utveckla metoden för rapportering och redovisning av karies hos barn och ungdomar samt för att samla in och redovisa uppgifter enligt den nya metoden. Målet är att få en förbättrad och ändamålsenlig statistik om förekomst av karies bland barn och ungdomar i . Projektet innefattar ett arbete med att definiera vilka variabler som ska samlas in och hur inrapportering ska ske. Vidare ska projektet ta fram en modell för redovisning av uppgifterna och förslag på med vilket tidsintervall insamlingen bör ske. Projektet ska avslutas innan utgången av 2015. har av utredningen blivit ombedd att bidra med underlag i den fråga som utredningen har att ta ställning till. Social- styrelsen har därvid framfört följande. 26 (2008) Framtida statistikredovisning om barns och ungdomars tandhälsa – Förslag om att använda tandhälsoregistret som datakälla. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… genomförde en enkätundersökning till huvudmän och vårdgivare rörande behov av kunskapsstöd inom barntandvården. En klar majoritet anser att det skulle finnas ett stort värde i att kunna följa upp behandlingar och tandhälsostatus hos barn och ungdomar nationellt men också regionalt och lokalt. Ett fungerande system för uppföljning kan, förutom information om munhälsa, också bli ett värdefullt instrument för forskning och kvalitetsutveckling i tandvården. Den uppföljning som finns med inrapportering av så kallade EPI-data (epidemiologisk data) för karies anses otillräckligt. De svarande menar att det behövs en nationell satsning för att få till ett system som kan förbättra möjligheterna till uppföljning av tandvården och att detta bör ske utifrån gemensamma kriterier. Många av de som svarade ser gärna att system används för att samla in data också när det gäller barn- och ungdomstandvård. Ett ytterligare önskemål är att fler variabler ska följas upp än vad som är möjligt . Här avses även möjligheten att göra hälsoekonomiska analyser för olika behandlingar. anser att det är angeläget att de strukturer och system som skapats för att samla in data om vuxnas tandhälsa och tandvård, också används för barn och ungdomar. I stället för att utveckla den befintliga enkätundersökningen anser att uppgifter om diagnoser och åtgärder inom barn- och ungdomstandvården bör ingå i tandhälsoregistret. Att låta tandhälsoregistret innehålla diagnoser och åtgärder om både barn och vuxna ligger i linje med uppdrag att följa, analysera och rapportera om hälsa. kan då utgöra bas för en framtida regelbunden statistikredovisning om hela befolkningens tandhälsa, inte endast den vuxna befolkningen. Att registrera uppgifter i ett hälsodataregister öppnar också för möjligheter att vid behov kunna använda insamlade uppgifter även för andra ändamål än regelbunden statistikredovisning. Det kan röra sig om forskningsstudier som kan vara angelägna för att ge ökad kunskap om utvecklingen av befolkningens tandhälsa, Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… exempelvis longitudinella undersökningar där individer följs eller studier där samkörningar görs med andra hälsodataregister. Det kan t.ex. gälla att studera samband mellan å ena sidan tandhälsa och å andra sidan andra typer av sjukdomar, läkemedel, hälsoproblem eller socioekonomiska faktorer. I rapporten i tand- hälsa bland barn och unga har redovisat en pilotstudie som visar hur data om barns tandhälsa kan användas för att analysera socioekonomiska fatorers betydels för munhälsa.27 Rapporten belyser ett tydligt samband mellan föräldrarna hälsa och socioekonomi och barnens risk för munhälsoproblem. hänvisar i övrigt till den tidigare nämnda rapporten och står fast vid de förslag som där presenterades. 27 (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. 12 Kontrollen av tandvårdsstödet Försäkringskassans arbete med efterhandskontroller har utvecklats och förbättrats efter 2008, men det finns fort- farande behov av att utveckla bl.a. principerna för urval. Genom sitt arbete med rapporten till regeringen har fått bättre förutsättningar för att arbeta mer ändamålsenligt med felaktiga utbetalningar av tandvårds- stödet. Omfattningen av dessa kan nu följas upp och analyseras bättre. Försäkringskassan bedömer att de felaktiga utbetalningarna utgör . Återkraven uppgår till . Försäkringskassan har sanktionsmöjligheter som inte används i tillräcklig utsträckning. Nuvarande sanktionsmöjligheter är inte utformade så att de kan användas i de fall vårdgivare, vid en efterhandskontroll, inte kommer in med tillräcklig dokumentation som styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd. Nuvarande sanktionsmöjligheter förhindrar inte att oseriösa vårdgivare medvetet utnyttjar tandvårdssystemet genom att rapportera in vård trots att dokumentation helt saknas. Vid upprepade återkrav eller om använder sig av sanktionen ”innehållande” finns det vissa vårdgivare som slutar att rapportera i det befintliga bolaget för att istället starta ett nytt. Det ställs få krav på en vårdgivare för att ansluta sig till elektroniska system och ta del av tand- vårdsstödet. Det saknas bestämmelser som reglerar när i tiden Försäkrings- kassan kan kvitta en fordran avseende statligt tandvårdsstöd. administrerar det statliga tandvårdsstödet och betalar ut ersättning till vårdgivare. För att säkerställa att rätt ersättning har betalats ut görs automatiska kontroller av alla ärenden i IT-systemet. Därutöver görs efterhandskontroller i ett urval av ärenden. Detta kapitel handlar om arbete med efterhandskontroller och hur detta arbete har utvecklats sedan tandvårdsreformen genomfördes. Kapitlet handlar också om den rapport som har sammanställt med anledning av regeringens uppdrag rörande omfattningen av felaktiga utbetal- ningar. Det finns även ett avsnitt som beskriver vilka sanktioner som har möjlighet att använda i sitt kontroll- arbete. Avslutningsvis beskrivs hur tillämpar den möjlighet myndigheten har att kvitta en fordran på åter- betalning av tandvårdsersättning mot andra fordringar som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. 12.2Förutsättningar för anslutning till elektroniska system För att en vårdgivare ska kunna få tandvårdsstöd krävs det att man är ansluten till elektroniska system. För att vårdgivaren ska bli ansluten krävs det att det finns minst en legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vårdgivaren och om vårdgivaren är privat, måste denne vara godkänd för F-skatt.1 Det som kontrollerar vid ansökan om F-skatt är om den 1 18 § andra stycket förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. sökande bedriver och avser att bedriva näringsverksamhet, om denne har lämnat sina deklarationer och betalat skatter och avgifter samt att denne inte har näringsförbud eller är försatt i konkurs.2 För att ska kunna kontrollera att kraven för anslutning är uppfyllda ska vårdgivaren lämna registerutdrag från och en kopia på legitimation från . Till ansökan om anslutning (som görs på en blankett som fastställs av ) ska även bifogas en kopia på registreringsbevis från . På så sätt kan se vem eller vilka som är ansvariga för företaget och som kan agera i företagets namn. En vårdgivare är en fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Det är vårdgivaren som ansvarar för att de upp- gifter som krävs inför en anslutning är korrekta. Det är även vård- givaren – genom firmatecknaren – som har det yttersta ansvaret för hela verksamheten, oavsett antalet mottagningar. En vårdgivare kan registrera flera olika mottagningar hos . En mottagning behöver inte vara en fysisk klinik utan vårdgivaren avgör själv hur dess enheter ska klassificeras. I ansökan ska vårdgivaren ange vem som är kontaktperson för vårdgivaren och varje mottagning samt vem som är vårdgivar- administratör, mottagningsadministratör och normalanvändare. Dessa personer behöver dock inte ha något formellt ansvar för verksamheten. kan enligt 19 § förordning om statligt tand- vårdsstöd avansluta en vårdgivare om denne skriftligen begär att anslutningen ska upphöra eller om denne upphört att bedriva tandvård. Likaså om vårdgivaren inte längre uppfyller de krav som gäller för anslutning eller om vårdgivaren inte har påbörjat verksamheten senast efter det att meddelat beslut om anslutning. får information från när ett godkännande av F-skatt har återkallats, men det görs inte någon uppföljning av om behandlare hos vårdgivaren fortfarande innehar legitimation. 2 9 kap. 1 § skatteförfarandelagen (2011:1244). 12.3Automatiska kontroller av inrapporterade uppgifter Handläggningen av tandvårdsstödet är i huvudsak automatiserad och sker i elektroniska system. Mindre än en procent av den totala ärendevolymen kräver handläggning.3 Vårdgivaren rapporterar in utförd vård till elektroniska system och erhåller därefter ersättning. IT-systemet gör automatiska kontroller av uppgifterna som rapporteras in för att säkerställa att patienten har rätt till ersättning samt att de inrapporterade åtgärderna och tillstånden är korrekta och får kombineras. har strävat efter att i hög utsträck- ning implementera regelverket från TLV i en regelmotor som 2013 innehöll ca 75 000 regler.4 Eftersom TLV:s föreskrifter uppdateras har en nära dialog med TLV inför kommande förändringar av regelverket så att dessa kan implementeras i regelmotorn. Regelmotorn ger ett stöd till vårdgivaren på så sätt att denne direkt får återkoppling om vilken vård som medges utifrån patientens tillstånd och vilken ersättning som kan betalas ut. Om något inte stämmer kan vårdgivaren överhuvudtaget inte skicka in underlaget och därmed inte heller få ersättning. 12.4Efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning Automatiska kontroller kan inte helt förhindra en felaktig tillämp- ning av regelverket. Därför behövs även efterhands- kontroller. En efterhandskontroll består vanligtvis av en patients alla slutförda åtgärder . Det innebär att alla vårdgivare som har behandlat patienten ingår i efterhandskontrollen. Efterhandskontrollerna avser nästan bara avslutade ersättningsperioder, vilket innebär att kontrollerna ofta avser patientbesök som ägde rum . 3Försäkringskassan(2015) Efterhandskontroller inom tandvården. 4Försäkringskassans (2014) årsredovisning 2013. rapporterades 10,7 miljoner patientbesök i Försäkrings- kassans elektroniska system. Av dessa besök var det 7,3 miljoner som resulterade i en utbetalning av tandvårdsersättning. Efter- handskontroller gjordes av ca 249 000 patientbesök, vilket utgör av alla besök som resulterade i en utbetalning av tand- vårdsersättning. Det övergripande syftet med efterhandskontrollerna är regel- uppföljning. Det handlar sålunda om att ska säkerställa att de har betalat ut rätt ersättning utifrån reglerna om statligt tandvårdsstöd. Detta görs genom att bl.a. kontrollera –att den rapporterade vården stämmer med tillgänglig dokumenta- tion –att vården är ersättningsberättigande och att patientens tillstånd, som är grund för den ersättningsberättigande åtgärden, var korrekt angiven –att rapporterad vård verkligen har utförts genom att ta kontakt med patienten (kontrolleras i undantagsfall) kontrollerar inte om vårdgivaren har rapporterat in rätt uppgift om vem som är behandlande tandläkare eller tand- hygienist, vilket vårdgivaren är skyldig att rapportera.6 Efterhandskontrollerna har även andra syften, främst att motverka felaktiga utbetalningar genom att identifiera och mot- verka avsiktliga och oavsiktliga fel, men också att återföra till vårdgivarna hur reglerna om ersättningsberättigande tandvård ska tillämpas, utifrån exempel på vanliga fel. Efterhandskontroller görs endast av utbetald tandvårdsersätt- ning och inte av ATB, trots att närmare 1 miljard i ATB betalas ut totalt . 5Försäkringskassan (2015) årsredovisning 2014. Sifforna avser kontroller som avslutats . 615 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Tandvårdsreformen innebar att inriktningen på kontrollinsatser ändrades. kontrollerades tandvårdsräkningar som kom in till elektroniskt genom vissa maskinella kontroller i IT-systemet. På de tandvårdsräkningar som kom in manuellt gjordes däremot inga systematiska kontroller. All utförd vård inom högkostnadsskyddet för personer som var eller äldre samt vissa protetiska behandlingar kontrollerades dock genom förhandsprövningar. I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd anfördes att kontroller i efterhand, baserade på slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden bör prioriteras högre medan förhandsprövningar bör begränsas till bl.a. särskilt svårbedömda fall.7 Regeringen överlät utformningen av kontrollinsatserna till men påtalade att kontrollinsatserna skulle baseras på slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden och att de bör kunna ske i form av systematisk bearbetning av elektroniska data, s.k. data-mining, där uppgifter som lämnas i samband med behandling och som av någon anledning avviker från vad som kan anses normalt eller av andra skäl bör uppmärksammas, kontrolleras särskilt. Regeringen ansåg även att kontroller skulle kunna genomföras utifrån särskilda kontrollprogram, där utpekade åtgärder eller åtgärdsgrupper granskas särskilt under en viss kontrollperiod. Det påtalades särskilt att riktade kontroller kan göras i högre utsträckning av vårdgivare som tidigare uppgett felaktiga uppgifter eller försökt få statlig ersättning på felaktiga grunder. Lagen och förordningen om statligt tandvårdsstöd innehåller inga bestämmelser om att efterhandskontroller ska göras eller hur. I förordningen (2009:1174) med instruktion för framgår att ska säkerställa att felaktiga utbetal- ningar inte görs, men i övrigt har själva fått utforma efterhandskontrollerna.