sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Regeringen beslutade (dir. 2014:28, bilaga 1) att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genom- föra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen och av om tillämpningen av det statliga tandvårdsstödet har varit ändamåls- enlig i förhållande till vikten av god kostnadskontroll för staten och de två övergripande målen med tandvårdsstödet – att bibehålla god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov och att möjliggöra god tandvård för individer med stora tandvårdsbehov till en rimlig kostnad. Enligt direktiven ska utredaren analysera hur det befintliga systemet och den befintliga organisationen för tandvårdssubvention för vuxna kan förbättras för att effektivare bidra till att uppnå målen som god kostnadskontroll säkerställs. Utredaren ska också lämna de författningsförslag som bedöms nödvändiga samt analysera tandvårds- stödet ur ett jämlikhetsperspektiv. Vissa frågor som ska belysas särskilt pekas också ut i direktiven. Uppdraget när det gäller information om tandvårdsstödet har varit att föreslå vilken eller vilka aktörer som bör ha det över- gripande ansvaret för information om det statliga tandvårdsstödet samt att föreslå vilka åtgärder som kan vidtas för att öka kunskapen hos dem med dålig kännedom om stödet. Utredningens uppdrag och arbete I uppdraget har också ingått att analysera besöksfrekvensen i olika grupper med särskilt fokus på de grupper som har lägst besöksfrekvens. När det gäller uppföljning av tandvården har uppdraget varit att värdera tandhälsoregistrets ändamålsenlighet och vid behov föreslå förändringar samt att utreda behovet av att införa uppgifter om barn och ungdomar i tandhälsoregistret och i förekommande fall lämna förslag till reglering. När det gäller prisjämförelsetjänsten för tandvård har utredningens uppdrag varit att analysera nyttjandet av tjänsten av såväl vårdgivare som patienter, samt vid behov föreslå hur patientens möjligheter att jämföra priser kan förbättras. Vidare att analysera om det vore fördelaktigt att komplettera prisjämförelsetjänsten med kvalitets- indikatorer och om informationen i de två svenska kvalitetsregistren inom tandvårdsområdet skulle kunna utgöra underlag till kvalitets- indikatorerna. Utredningens uppdrag när det gäller uppföljning och kontroll av utbetalningar har varit att följa arbetet med det uppdrag regeringen givit beträffande omfattning och orsaker till felaktiga utbetalningar till vårdgivare i tandvården samt att utifrån analys och resultat överväga om kontrollarbetet kan utvecklas för att kunna fungera mer effektivt och vid behov lämna förslag på hur detta kan åstadkommas. Vid behov skulle utredningen även lämna förslag till hur man mer effektivt kan stävja eventuellt avsiktligt överutnyttjande av tandvårdsstödet, t.ex. genom förtydliganden i lagstiftningen om de förutsättningar som gäller för när kan avvakta med utbetalning av ersättning och när s.k. förhandsprövning kan användas, eller genom andra sanktioner. Slutligen har ingått i uppdraget att klargöra när i tiden kan kvitta en fordran på återbetalning av tand- vårdsersättning, som fastslagit i beslut om åter- betalning, mot andra fordringar som har på samma vårdgivare. Utredningen har också haft i uppdrag att lämna de författnings- förslag som bedöms nödvändiga. Uppdraget skulle redovisas . Utredningens uppdrag och arbete Det särskilda tandvårdsbidraget och tandvård till hälso- och sjukvårdskostnad för personer med vissa långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar har inte omfattats av uppdraget. Utredningen har inte heller haft i uppdrag att närmare analysera tandvårdsmarknaden eller att göra en hälsoekonomisk utvärdering av olika delar i den ersättningsberättigande tandvården. Utredningen, som antagit namnet Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd, inledde sitt arbete . Utredningen har haft nio sammanträden med sakkunniga och experter. Vid flera sammanträden har också externa experter bjudits in. Under arbetet har utredningens sekretariat också haft ett antal informella kontakter med experter och sakkunniga. Utredningen har haft ett antal särskilda möten med olika avdelningar/enheter inom , med företrädare för (), , (), Myndigheten för vårdanalys1, och . Utredningen har också träffat företrädare för Kommuner och Landsting (SKL), Privat- tandläkarna och Tjänstetandläkarna samt . Utredningen har haft kontakter med Inspektionen för vård och omsorg (), Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), och samt . Utredningens sekretariat har besökt kontrollenheterna vid kontor i och samt Försäkrings- kassans omprövningsenhet i . Utredningens sekretariat har också besökt Folktandvården i respektive i . Utredningen har deltagit i och medverkat vid möten med branschråd för tandvården, vid Odontologiska riksstämman 2014, vid Samhällsodontologiska föreningens års- konferens , vid Privattandläkardagen 2014, i Privattand- 1 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Utredningens uppdrag och arbete läkarnas företagsråd, i samt vid . Utredningen har haft en dialog med ägarprövningsutredningen (SOU 2015:7) och (S 2014:15). Utredningen har uppdragit åt tandläkaren att för utredningens räkning göra en analys av utvecklingen av tandhälsan och tandvårdskonsumtionen för perioden –2014. Rapporten återfinns som bilaga 2 (bilagedelen). Utredningen har, i samarbete med TLV, genomfört en enkät till allmänheten om stödet, informationen och patienters pris- känslighet m.m. Resultatet av undersökningen redovisas som bilaga 3 (bilagedelen). Utredningen har också uppdragit åt att, med hjälp av adressuppgifter från Privattandläkarna, och , genomföra en enkät till verk- samma behandlare i tandvården om stödet, om förebyggande tandvård m.m. Resultatet av undersökningen redovisas i bilaga 4 (bilagedelen). Framför allt SCB och TLV men i viss utsträckning också har bistått utredningens med en omfattande mängd statistik och data om tandvårdsstödet. I betänkandets första del (kapitel 3–5) beskrivs bakgrunden till utredningen, hur tandvårdsstödet utvecklats historiskt och vilka som är aktörer i den tandvård som omfattas av det statliga tand- vårdsstödet. Kapitel 6–12 innehåller utredningens kartläggningar och analyser i olika delar. I kapitel 13–18 utvecklar utredningen sina överväganden och förslag. I kapitel 19 föreslås ikraftträdande- och övergångsbestämmelser. Kapitel 20 beskriver konsekvenserna av utredningens förslag. Kapitel 21 är kommentarer till utredningens författningsförslag. 3Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården Det statliga tandvårdsstödet ändrade karaktär i samband med tandvårdsreform. En viktig förändring var att statens åtagande definierades tydligare och att stödet vid höga kostnader skulle utgå från patientens tillstånd/diagnos för vilket staten kan ersätta ett rimligt behandlingsalternativ. skulle omfattande behandlingar förhandsprövas av . Det nya stödet innebär i stället ett stort ansvar för den enskilde vårdgivaren eller behandlaren att bedöma vilken tandvård som, enligt det statliga regelverket, ska berättiga till ersättning. I grunden ligger ett generellt stöd som utgår till alla som besöker tandvården. I detta kapitel beskrivs översiktligt hur de statliga tandvårds- stöden tidigare varit konstruerade samt hur dagens tandvårdsstöd är utformat. infördes i en allmän tandvårdsförsäkring som omfattade alla typer av behandlingar. Arvodet för respektive åtgärd reglerades genom en statlig tandvårdstaxa. Denna tandvårdsreform innebar också en utbyggnad av folktandvården, där landstingen fick ett lagstadgat ansvar för barn- och ungdomstandvården samt specialisttandvården. Ett flertal utredningar tillsattes i syfte att föreslå förändringar i tandvårdsstödet. Den dåvarande regeringen överlämnade två propositioner till men ingen av dessa ledde till några riksdagsbeslut. Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården ersättningssystem för vuxentandvård (prop. 1993/94:93) godkändes av men efter kritik från lagrådet upphävde beslutet (prop. 1993/94:221). Propositionen Reformerad tandvårdsförsäkring (prop. 1995/96:119) återkallades av regeringen eftersom den inte fick tillräckligt stöd i . När tandvårdsstödet reformerades (prop. 1997/98:112) avskaffades den statliga regleringen av arvoden för tandvård som tidigare funnits och det blev upp till respektive vård- givare att sätta sina priser. upphävdes den statliga etableringskontrollen för tandläkare. tandvårdsförsäkring var inriktat på att ge alla vuxna ett visst ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsofrämjande tandvården, s.k. bastandvård. I stället för att patienten skulle ersättas med en procentuell andel av dennes totala tandvårdskostnad gavs en fast ersättning per tandvårds- åtgärd. Dessutom infördes ett särskilt skydd mot höga kostnader för mer omfattande och kostnadskrävande protetiska behandlingar och för tandreglering. infördes den så kallade 65-plusreformen (prop. 2001/02:51) som innebar ett utökat skydd mot höga kostnader för protetiska behandlingar för personer . Patienter som omfattades av skyddet, dvs. de som var , betalade som mest samt materialkostnader för omfattande protetiska behandlingar vilket ledde till en kraftig ökning av efterfrågan på protetisk vård och också till att systemet blev kostnadsdrivande. Patienter hade viss subvention för så kallad bas- tandvård men saknade ett reellt skydd mot höga tandvårds- kostnader. infördes ett nytt statligt tandvårdsstöd för vuxna (prop. 2007/08:49). Målet med det statliga tandvårdsstödet är att förbättra befolkningens tandhälsa genom att stimulera människor att regelbundet besöka tandvården och att subventionera tandvården för dem som behöver det mest. För personer med inga eller små tandvårdsbehov ska tandvårdsstödet bidra till att bevara en god tandhälsa genom ett ekonomiskt stöd till förebyggande insatser. För personer med stora tandvårdsbehov ska skyddet mot Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården höga kostnader i det statliga tandvårdsstödet göra det möjligt att få tandvård till en rimlig kostnad. ökade från tre till . Dagens tandvårdsstöd består av tre olika bidrag. Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) ges till alla som är eller äldre och som enligt socialförsäkringsbalken anses vara bosatta i . ATB får användas för betalning av all ersättnings- berättigande tandvård. Storleken på ATB beror på patientens ålder. Till och med det år patienten fyller och från och med det år patienten fyller är bidraget . Från och med det år patienten fyller och till och med det år patienten fyller är bidraget . Bidrag blir tillgängligt och kan användas . Bidraget får även användas för att betala abonnemangstandvård. Särskilt tandvårdsbidrag (STB) är ett bidrag som betalas ut till patienter som har en sjukdom eller en funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa. Bidraget får användas för att betala förebyggande åtgärder som ger rätt till ersättning och även för att betala abonnemangstandvård. Bidraget ges med och varje bidrag får användas . Skyddet mot höga tandvårdskostnader1 infördes för att möjlig- göra för personer med omfattande tandvårdsbehov att få vård utifrån sina behov till en rimlig kostnad. Den ersättning som betalas ut kallas tandvårdsersättning. För varje tandvårdsåtgärd som enligt TLV:s föreskrifter anses vara ersättningsberättigande finns ett referenspris som tandvårdsersättningen beräknas utifrån. Om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden är lägre ska det priset ligga till grund för beräkningen. Tandvårdsersättning lämnas när patientens totala, ersättningsberättigande kostnad överstiger . För den del av kostnaderna som överstiger men inte lämnas tandvårdsersättning och 1 I betänkandet används begreppet högkostnadsskydd synonymt med begreppet skyddet mot höga kostnader. Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården för den del som överstiger lämnas ersättning av kostnaderna. Därmed bär patienten alltid en del av kostnaden för varje åtgärd. Bedömningen av vilken tandvård som är ersättningsberättigande ska alltid utgå från patientens tillstånd (diagnos). Därför ska tand- läkaren eller tandhygienisten alltid fastställa vilket tillstånd som patienten har. När tillståndet har fastställts anger reglerna vilken eller vilka tandvårdsåtgärder som berättigar till ersättning. I propositionen som föregick lagen (2008:145) om statligt tand- vårdsstöd formulerades två övergripande mål för det nya tandvårds- stödet.2 Stödet skulle bidra till 1.att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, samt 2.att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Det fanns även andra viktiga ambitioner med tandvårds- reform, nämligen att stärka patienten i förhållande till vårdgivarna och att säkerställa god kostnadskontroll för staten. Regeringen ansåg att marknaden inte fungerade tillräckligt väl, främst på grund av patientens informationsunderläge gentemot vårdgivaren när det gäller det egna tandvårdsbehovet, möjliga och lämpliga behandlingsåtgärder samt priser för olika behandlingar. Kontrollen över de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet var en annan viktig komponent som byggdes in i systemet. Detta präglades av de erfarenheter man haft av 65-plusreformen. För att staten skulle öka sitt ekonomiska åtagande för att sänka patienternas tandvårds- kostnader – och särskilt vid kostsamma behandlingar - underströks behovet av att förbättra kontrollen av utbetald ersättning och utförd vård. 2007/08:49 s. 44. Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården 3.4Uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet När det statliga tandvårdsstödet för vuxna infördes tillkom bland annat ett ansvar för vårdgivare inom tandvården att till rapportera samtliga ersättningsberättigande åtgärder och orsaken, dvs. tillståndet hos patienten, som föranlett behandlingen. När en vårdgivare begär ATB för en patients räkning ska vårdgivaren också rapportera uppgifter om patientens tand- hälsa, i form av antal kvarvarande och antal intakta tänder, till . Det är ett register som ska ligga till grund för att följa utvecklingen av befolkningens tandhälsa. Utöver det statliga tandvårdsstödet finns andra tandvårdsstöd som riktar sig till specifika grupper som av olika skäl har särskilda mun- och tandvårdsbehov.3 Vissa av stöden ges till personer med särskilt definierade sjukdomar eller funktionsnedsättningar medan andra riktar sig till personer med stort vård- och omsorgsbehov. Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (F- tandvård) vänder sig till personer som har svårt att sköta sin mun- hygien eller genomgår tandvårdsbehandling på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning.4 Denna typ av tandvård ges till hälso- och sjukvårdsavgift och syftet är att det inte ska uppstå nämnvärda ekonomiska hinder för dessa patienter att få den tandvård de behöver, som ofta är regelbunden och kostsam.5 Det är landstingen som bedömer och avgör om en patient anses uppfylla kriterierna för stödet. Uppsökande verksamhet vänder sig till personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade eller som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgs- insatser. Den uppsökande verksamheten består av en avgiftsfri munhälsobedömning som ska kartlägga behovet av munhygien- insatser och preliminärt bedöma behovet av nödvändig tandvård. Utbildning av vård- och omsorgspersonal ingår som en del i den 3Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd, s. 23 ff. 4Vilka som omfattas av insatsen regleras i 8 a § tandvårdslagen (1985:125). 2011/12:7 s. 49. Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården uppsökande verksamheten så att personalen har rätt kompetens för att sköta brukarens munvård.6 Nödvändig tandvård (N-tandvård) vänder sig till samma person- krets som den uppsökande verksamheten. Den nödvändiga tand- vården ges till hälso- och sjukvårdsavgift och ska vara sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala.7 Undersökningar, förebyggande åtgärder, lagning av kariesangrepp, tandlossningsbehandling med mera är behandlingar som ingår i den nödvändiga tandvården. Däremot ingår inte behandling med fastsittande protetik bakom kindtänderna i nödvändig tandvård.8 Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling (S-tandvård) ska erbjudas dem som har ett behov av särskilda tandvårdsåtgärder som ett led i en sjukdomsbehandling . Patienter som har rätt till stödet omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. De tandvårdsåtgärder som patienten har rätt till enligt stödet är sådana som bedöms viktiga för att inte äventyra den medicinska behandlingen. För de behandlingsåtgärder som inte är ett nödvändigt led i en sjukdomsbehandling, betalar patienten enligt det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler. Oralkirurgiska behandlingar som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser ska ges enligt hälso- och sjukvårdens avgifts- system. Det handlar om behandlingar som kräver ett samarbete mellan oralkirurg och olika medicinska specialister. 6Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd, s. 27 f. 2011/12:7 s. 19 f. molarer (tandposition 6,7,8) eller premolarer (tandposition 4,5). 2011/12:7 s. 20 f. 2011/12:7 s. 21 f. 4Vilka är aktörerna i vuxen- tandvården? Många av patienterna i vuxentandvården gör regelbundna besök hos sin tandläkare eller tandhygienist. Privata vårdgivare, många små och ett antal stora, konkurrerar med offentliga vårdgivare (folktandvården) på lika villkor. Flera statliga myndigheter bidrar på olika sätt till att tandvårdsstödet ska fungera, bl.a. genom att betala ut ersättning till vårdgivare för den ersättningsberättigande tandvård som utförs. I detta kapitel ges en översiktlig beskrivning av aktörerna inom vuxentandvården; patienter, berörda statliga myndigheter, vård- givare samt andra organisationer vars verksamhet är inriktad mot vuxentandvården. var det drygt 4,3 miljoner personer som besökte vuxentandvården. Sammanlagt gjordes drygt 10 miljoner patientbesök. Ca en halv miljon av patienterna var , drygt 2,4 miljoner var och drygt 1,3 miljoner patienter var eller äldre. De flesta gör ett besök men det finns patienter som behöver besöka tandvården . I genomsnitt gör varje patient drygt två besök men det varierar mellan olika åldersgrupper. De unga i åldrarna 20–som besökte tandvården gjorde i genomsnitt 1,7 besök. Motsvarande siffra för personer i åldrarna 65–var 2,8 besök. Vilka är aktörerna i vuxentandvården? Mätt besöker av den vuxna befolkningen tandvården. Det kan jämföras av den vuxna befolkningen som haft kontakt med sjukvården.1 Till tand- vården går således ungefär lika stor del av befolkningen regelbundet trots att patienterna i tandvården betalar en betydligt större del av kostnaden själv än inom hälso- och sjukvården. Till skillnad från barn- och ungdomstandvård och tandvård för långvarigt sjuka och personer med funktionsnedsättning m.fl., där landstingen är huvudman, finns det ingen huvudman för vuxen- tandvården. Det finns flera statliga myndigheter med olika ansvars- områden. Landstingens roll inom vuxentandvården är i huvudsak att vara utförare av tandvård på samma villkor som privata vård- givare. De statliga myndigheter som närmast ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet är (), och . Utöver dessa finns det andra myndigheter som har en viss indirekt koppling till tandvårdsstödet, men desto starkare koppling till tand- vården. Det gäller framförallt Inspektionen för vård och omsorg () men i viss mån även , Strålsäkerhets- 1 (2015) Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Vilka är aktörerna i vuxentandvården? myndigheten och social utvärdering (SBU). Även () har en viss roll i sammanhanget. Nedan ges en kort redovisning av olika myndigheters uppdrag. Utredningen återkommer till vissa av dessa i senare kapitel. TLV ansvarar för utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt belopps- gränser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader. TLV meddelar föreskrifter och allmänna råd om tandvårdsstödet.2 Dessa beslutas av ett särskilt organ inom TLV; tand- vårdsstöd, som måste se till att besluten utformas så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ramen för anvisade medel i statsbudgeten. TLV ska därutöver följa och analysera utvecklingen på tand- vårdsområdet samt informera berörda om sin verksamhet och om sina beslut inom detta område. är den myndighet som administrerar det statliga tandvårdsstödet genom att betala ut ersättning till vårdgivare. Av instruktion framkommer i övrigt inga särskilda uppgifter vad gäller det statliga tandvårdsstödet, utan endast generella uppgifter som gäller samtliga förmåner som administrerar. ska bl.a. ge information till berörda om social- försäkringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndig- heten ansvarar för. ska även följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde, samt ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de verk- samhetsområden som myndigheten har ansvar för. 2 Fr.o.m. får ett sammanhållande ansvar för föreskrifterna. Vilka är aktörerna i vuxentandvården? ska säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs. För tandvårdsstödets del innebär det att genomför efterhandskontroller av ärenden där det utbetalats tand- vårdsstöd. har även ansvaret för att förvalta de data som rapporteras in från tandvården om patienters tandvårds- åtgärder m.m. Vidare ska lämna prognoser till regeringen för utfallet av tandvårdsstödet vid fem tillfällen . ska verka för att hälso- och sjukvården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. För tandvårdsstödets del innebär det att utfärdar nationella riktlinjer för den tandvård som bedrivs och delvis finansieras av stödet. Dessa har stor betydelse för regelverket för ersättningsberättigande tandvård. ansvarar också för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde och ska följa, analysera och rapportera om hälsa, hälso- och sjukvård m.m. genom statistikframställning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier. Vidare ansvarar för tandhälsoregistret, som är ett hälsodataregister. 4.3.4Andra myndigheter med koppling till tandvårdsstödet SCB ansvarar för officiell statistik och annan statistik. SCB har inget formellt ansvar för statistiken inom tandvårdsområdet men har genom ett tidigare regeringsuppdrag en viss roll för uppfölj- ningen av tandvård och tandvårdsstödet. bedriver tillsyn över verksamheter inom bl.a. hälso- och sjukvården samt även för sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning. När det gäller tandvård tar emot och behandlar s.k. lex Maria- anmälningar och även klagomål. har även gjort vissa egna granskningar.3 ansvarar för regelverk och tillsyn över medicintekniska produkter som används inom tandvården. 3 Se bl.a. (2013) Tillsynen av tandvården - en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen. Vilka är aktörerna i vuxentandvården? inkluderar utrustningar, instrument och dentala material, men också de specialanpassade tandtekniska arbetena. har också ansvar för godkännande av läkemedel som används inom tandvården, men det perspektivet hanteras inte inom befintlig myndighetssamverkan. ansvarar för tillsyn över verksamhet med odontologisk röntgendiagnostik. SBU har också en viktig uppgift i sitt generella myndighets- uppdrag att ta fram systematiska litteraturöversikter, som bygger på publicerad forskning. Det innebär att SBU:s arbete är en viktig grund för exempelvis arbete med de nationella rikt- linjerna för vuxentandvård.4 De ersättningsberättigande åtgärder som ingår i dagens tandvårdsstöd bygger på de rekommendationer som lämnas i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård.5 På tandvårdsmarknaden för vuxentandvård finns både offentliga och privata vårdgivare.