sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — Å andra sidan kan konskevensen bli att personer som borde bedömas inte kunna fatta egna beslut i vissa frågor i specifika situationer, t.ex. utan hjälp från en företrädare, i stället kan komma att ses som förmögna att göra detta. Ett ställningstagande som har lämnats under sådana förutsättningar kan inte i sig ligga till grund för en åtgärd eller insats. Risken är här att personen gör ställningstagan- den som varken ger uttryck för hans eller hennes ”egentliga” vilja eller i tillräcklig grad tillgodoser hans eller hennes intressen. En person som inte har tillräcklig förmåga att fatta beslut själv – och därför skulle behöva hjälp vid ställningstaganden till vård och omsorg – har inte heller samma möjlighet att hävda sin rätt och sina intressen som andra. Detta är en aspekt som får allt större be- tydelse i och med att utvecklingen i vård och omsorg går mot mer 20Inom forskningen ser problembilden något annorlunda ut och varierar beroende på vilken typ av forskning det rör sig om. Ett grundläggande problem är bl.a. att viss angelägen forskning, vilken syftar till att generera ny eller mer säkerställd kunskap som skulle kunna användas till att förebygga, behandla och lindra sjukdom och ohälsa hos personer med vissa tillstånd, inte går att genomföra p.g.a. det bristfälliga regelverket. 216 § första stycket och 8 § första stycket LSS, 1 kap. 1 § tredje stycket och 3 kap. 5 § SoL samt 3 § första stycket 4 och 3 a § första stycket TvL. I t.ex. lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall finns bestämmelser som medger tvång. självbestämmande och valfrihet. Personer förutsätts i allt högre grad vara aktiva och göra genomtänkta val, vilket inbegriper att de måste kunna identifiera, efterfråga och hävda sina rättigheter och intressen i olika situationer. Mot denna bakgrund och av andra skäl22 föreslår vi nya bestämmelser om när en person ska anses ha behov av stöd och hjälp av en företrädare vid ett ställningstagande i en fråga och om att, när ett sådant behov finns, det ska fattas ett beslut om detta. När det gäller hälso- och sjukvården och omsorgen ska en person endast anses ha behov av en företrädare i uppenbara fall, vilket förenklar bedömningarna. Ett beslut ska dokumenteras och innehålla en motivering. Beslutet ska, i hälso- och sjukvården, fattas av en legitimerad läkare, med undantag för att en legitimerad tandläkare ska fatta ett sådant beslut i tandvården. Detsamma gäller i fråga om forskning och hantering av vävnadsprover enligt biobankslagen i samband med hälso- och sjukvård samt klinisk läkemedelsprövning. I och verksamhet enligt LSS ska beslutet fattas av den som bedriver verksamheten. I fråga om forsk- ning och hantering av vävnadsprover vid sidan om hälso- och sjuk- vård ska beslutet fattas av forskningshuvudmannen respektive huvud- mannen för en biobank.23 Ett alternativ vore att inte kräva formaliserade och överklagbara beslut. Utredningen har dock gjort bedömningen att hänsynen till den enskildes rättssäkerhet kräver att det fattas sådana beslut. I många fall finns ett behov av relativt snabba bedömningar. Detta ligger i hälso- och sjukvårdens natur och får även anses gälla inom omsorgen i många fall. Ett system som dessutom bygger på att bedömningar ska göras i varje enskild situation där ett ställningstagande behövs, kan av naturliga skäl inte omgärdas av alltför komplicerade beslutsprocesser. I utredningens direktiv anges även att förslagen till regleringar ska vara enkla och ändamålsenliga. Det står vidare att utredningen särskilt ska beakta den roll som personalen i praktiken har i dag.24 Alltför byråkratiska 22Se t.ex. dom , Arskaya mot , ansökan nr 45076/05 som även redogörs för i avsnitt 4.7.2 och artikel 6 konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin. 23Se 7–11 §§ LSH, 19–19 c §§ etikprövningslagen, 7 kap. 5 § läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 a–2c §§ biobankslagen. 2012:72 s. 2. och omständliga lösningar, som t.ex. kan medföra betungande administration för personalen, har därför undvikits. Utredningen har också hållit sig ifrån onödiga detaljregleringar; i stället är det då lämpligare att verksamheterna själva ges möjlighet att anpassa beslutsfattandet till förutsättningarna i den egna specifika verksamheten. Trots att bedömningen ska göras i relation till ett visst ställ- ningstagande behöver beslut om detta inte upprepas gång efter annan. Ett tidigare fattat beslut kan alltså vara till ledning för personalen även i ett senare skede av påbörjad hälso- och sjukvård eller omsorg. har ofta en före- trädare redan introducerats och denne kan då informeras och be- redas tillfälle att ta ställning till planerade åtgärder. Den enskilde måste givetvis informeras och göras delaktig i möjligaste mån (samt vid behov ges lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar för att själv kunna fatta beslutet). Om den enskilde och företrädaren då är överens om att ge samtycke till en viss föreslagen åtgärd eller insats, finns det normalt inte skäl att återigen väcka frågan om bedömning av behov av en företrädare och fatta ett nytt beslut. Därtill kommer att vissa vardagliga och rutinbetonade åtgärder enligt förslagen får vidtas av ansvarig personal utan att formaliserade beslut fattas och företrädare involveras.25 Utredningens förslag är alltså att beslutet om att en person har behov av en företrädare vid ett ställningstagande i en fråga i hälso- och sjukvården ska fattas av en legitimerad läkare, om det inte rör sig om tandvård. Läkaren ska inte ges möjlighet delegera uppgiften till annan hälso- och sjukvårdspersonal.26 Detta hänger samman med vår inställning att en bedömning måste ta sin utgångspunkt i en medicinsk bedömning av den enskildes hälsotillstånd. I lagtexten anges dock inte specifikt vilken legitimerad läkare som ska fatta be- slutet. Det lämnas således ett utrymme för den som bedriver verk- samheten – alltså vårdgivaren – (och verksamhetschefen) att när- 25Se 9 § LSH. Även om förutsättningarna enligt 7 § är uppfyllda och 8 § har tillämpats ska en person, enligt 9 §, inte anses ha behov av en företrädare vid ett ställningstagande i en fråga om en löpande omvårdnadsåtgärd. Detsamma ska gälla vid ett ställningstagande i en fråga om en åtgärd i hälso- och sjukvården eller vid genomförande av omsorg, som med hänsyn till art, omfattning och övriga omständigheter framstår som mindre ingripande eller som saknar ingripande karaktär. 26Se även Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?, , 2004, s. 9. mare ta ställning till detta. Utredningens utgångspunkt är dock att den läkare som är ansvarig för vården av personen i den aktuella situationen också är den som bör fatta ett beslut om att han eller hon har behov av en företrädare vid ett ställningstagande i den upp- komna frågan. Detta ligger i linje med grundtanken om att dessa bedömningar och beslut bör vara ett naturligt led i personens vård och inte utgöra en särskilt förfarande vid sidan av den faktiska vården. – som föreslog att beslut skulle fattas av läkare tillsammans med ytterligare någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen – övervägde även andra typer av lösningar, t.ex. att ge en roll som beslutsfattare åt de politiska nämnder som utövar ledning av hälso- och sjukvård27 eller åt patientnämnder28. Dessa alternativ avfärdades av flera skäl. Ett sådant arbetssätt an- sågs bl.a. innebära en oönskad byråkratisering och tidsåtgång. Det angavs också att det inte framstod som troligt att nämnden, utan egen kännedom om en viss person och kanske utan tillgång till neutral expertis, skulle anse sig bättre lämpad att ta ställning än t.ex. den läkare som lagt fram ärendet för prövning.29 Vi har inte funnit skäl att göra någon annan bedömning än den som Förmyn- derskapsutredningen gjorde i detta avseende, i synnerhet inte då vårt uppdrag är att ta fram enkla och ändamålsenliga förslag. I och verksamhet enligt LSS ska, som nämnts, beslutet formellt fattas av den som bedriver verksamheten. Tanken är dock inte att besluten i praktiken ska fattas av den som bedriver verksamheten utan att delegation av beslutanderätten ska ske, t.ex. till den som är ansvarig för att handlägga och besluta i ett ärende gällande en insats för den enskilde. Vidare ska ett beslut, som inte ska fattas av en legitimerad läkare, grunda sig på intyg utfärdat av en sådan läkare eller annan likvärdig utredning om personens hälsotillstånd och behov av en företrädare (se vidare om läkarintyg nedan). Eftersom syftet med bedömningarna och besluten primärt är begränsat till att konstatera att en person behöver en företrädare och därför ingår i lagens personkrets, föreställer vi oss att 27Se 10 och 22 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 28Se lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. som behandlas i avsnitt 3.2.5. 29SOU 2004:112 s. 606. bedömningar kan ske och beslut fattas med relativt kort varsel och till rimliga kostnader. Förslagen i dessa delar bör, mot den bakgrunden, inte medföra några väsentliga kostnadsmässiga konsekvenser för verksamheterna. Utredningen föreslår att beslut om behov av en företrädare som inte ska fattas av en läkare, dvs. beslut inom tandvården, och verksamhet enligt LSS samt i frågor om forskning m.m. utan samband med hälso- och sjukvård, ska grunda sig på intyg utfärdat av en sådan läkare eller annan likvärdig utredning om den enskildes hälsotillstånd och behov av en företrädare.30 I första hand bör beslutet grunda sig på ett intyg utfärdat av en legitimerad läkare. Det kan tänkas att aktuella intyg redan finns tillgängliga för beslutsfattaren när frågan väcks. Det krävs således inte att intyget är hänförligt till just den aktuella frågan och situationen. Om något relevant läkarintyg inte finns tillgängligt så behöver den som är ansvarig för ärendet kunna begära in ett läkarintyg. Därför föreslår vi att det ska införas en skyldighet för legitimerade läkare som är verksamma inom offentligt bedriven hälso- och sjukvårdsverksamhet att utföra undersökningar och utfärda sådana intyg på begäran av en legitimerad tandläkare eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS.31 Skyldigheten ska dock inte gälla i den om- fattning det finns särskilda skäl mot det. I vissa fall kan det vara tillräckligt att beslutet i stället för på läkarintyg grundar sig på annan likvärdig utredning om den enskildes hälsotillstånd och behov av en företrädare. När det t.ex. gäller en person som har vistats i en särskild boendeform bör det ibland vara tillräckligt att tillståndet och behovet av hjälp av en företrädare i den uppkomna frågan styrks genom journaluppgifter 30Se 11 § tredje stycket LSH, 19 c § tredje stycket etikprövningslagen, 7 kap. 5 § tredje stycket läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 c § tredje stycket biobankslagen. 31Se 37 § LSH, 21 § etikprövningslagen, 7 kap. 5 § tredje stycket läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 e § första stycket biobankslagen. och en dokumenterad bedömning eller utlåtande från en behörig befattningshavare.32 Eftersom syftet med intygen primärt, liksom med besluten, är begränsat till att konstatera att en person behöver en företrädare och därför ingår i lagens personkrets, föreställer vi oss, liksom be- träffande bedömningar och beslut, att intygen kan utfärdas med relativt kort varsel och till rimliga kostnader. Förslagen i dessa delar bör, mot denna bakgrund, inte medföra några väsentliga kostnadsmässiga konsekvenser för verksamheterna. När en person har behov av en företrädare i en fråga ska han eller hon enligt våra förslag som huvudregel representeras av, i turord- ning, framtidsfullmäktig eller närstående.33 Systemet innebär alltså att verksamheternas personal måste lägga ner tid på att informera enskilda, framtidsfullmäktige och närstående om reglerna om före- trädarskap samt på att sätta sig i kontakt med närstående och fram- tidsfullmäktige. Det får förutsättas att verksamheterna håller närstående till personer som inte kan ta ställning själva enligt lagförslagens definitioner underrättade om händelseutvecklingen.34 Genom regleringen blir det möjligt för personalen att koncentrera kontakten till den person som enligt våra förslag företräder den enskilde i t.ex. frågor om hälso- och sjukvård eller omsorg, vilket är kostnadsbesparande. En särskild fråga är i vilka fall turordningen ska frångås därför att en framtidsfullmäktig eller närstående av olika skäl inte ska före- träda den enskilde och på vilket sätt. förslag i dessa delar, som innebär att anmälan till överförmyndaren om behov av god man ska göras i vissa fall (t.ex. om en framtids- fullmäktig är uppenbart olämplig för uppdraget eller om anhöriga med gemensam behörighet är oense) medan man i andra fall går vidare i turordningen, tog upp i sitt särskilda ytt- 32Jfr förarbetena till nuvarande 11 kap. 17 § FB, Regeringens proposition om god man och förvaltare (prop. 1987/88:124) s. 177 f. 33Se 12 § LSH, 20 § etikprövningslagen, 7 kap. 5 § tredje stycket läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 d § biobankslagen. 34I vissa fall är en sådan skyldighet lagstadgad, se t.ex. 3 kap. 4 § PL och 2 § 1 förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. rande.35 Vi har i avsnitt 13.5.4 konstaterat att ett mer okomplicerat och därmed tilltalande sätt att lösa frågan är att i alla de situationer en framtidsfullmäktig eller närstående – av olika skäl – inte ska före- träda den enskilde ska i stället nästa person i turordningen före- träda denne.36 Detsamma ska gälla om den enskilde uttrycker eller har uttryckt en inställning om att han eller hon inte vill bli före- trädd av en viss person. Det är dock först när ingen person på den nivå som är aktuell ska vara företrädare som företrädarskapet går över till nästa nivå i turordningen. Om t.ex. ett av två barn till en person (som inte har make eller sambo) avböjer uppdraget ska alltså det andra barnet i första hand representera honom eller henne. Efter att ett beslut om behov av en företrädare har fattats är det i praktiken personalen som bestämmer, med stöd av regelverket, vem som ska vara personens företrädare i frågan. I en situation krävs det, av rättssäkerhetsskäl, ett mer formellt beslut av den som bedriver verksamheten, nämligen när en företrädare med hänsyn till omständigheterna är uppenbart olämplig för uppdraget i en fråga (se mer under nästa rubrik). I betänkandet har betonats vikten av att personal inom såväl vård som omsorg sätter personen i centrum och t.ex. regelmässigt frågar personer redan i samband med att vården och omsorgen inleds vem de vill ska företräda dem, för de fall de skulle komma att behöva en företrädare (på motsvarande sätt som man t.ex. inom vården i många situationer efterfrågar vilken [vilka] närstående som ska kontaktas om något skulle hända) samt att detta dokumenteras i journalen. På det sättet kommer man på ett mycket enkelt och obyråkratiskt sätt att kunna få fram företrädare som den enskilde själv har fått möjlighet att välja. Sammanfattningsvis bör förslagen i dessa delar, mot den bakgrun- den, inte medföra några väsentliga kostnadsmässiga konsekvenser för verksamheterna. 35SOU 2004:112 s. 622 och 1429. 36Se 19 § LSH, 21 § etikprövningslagen, 7 kap. 5 § tredje stycket läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 e § biobankslagen. Beslut om uppenbart olämplig företrädare Utredningen föreslår, av rättssäkerhetsskäl, att ett formellt beslut om att en framtidsfullmäktig eller närstående är uppenbart olämp- lig för uppdraget som företrädare i en fråga ska fattas av den som bedriver verksamheten.37 I lagtexten anges inte specifikt vilken yrkes- utövare eller funktion som ska fatta beslutet. Det lämnas således ett utrymme för den som bedriver verksamheten att närmare ta ställ- ning till detta. Utredningens utgångspunkt är att verksamhets- chefen i en hälso- och sjukvårdsverksamhet eller, inom omsorgen, en annan högre chef som inte är involverad i vården eller omsorgen av den enskilde är den som bör fatta beslutet om en företrädares uppenbara olämplighet. Även ett sådant beslut ska dokumenteras och motiveras. I många fall lär den ansvariga personalen kunna ta upp en diskussion med företrädaren för att om möjligt få denne att ändra ståndpunkt. Det är alltså viktigt att framhålla betydelsen av dialog i första hand och av att personalen verkligen ger individuellt anpassad information och anstränger sig för att förklara t.ex. varför en åtgärd behöver vidtas. Mot den bakgrunden har utredningen bedömt att den här typen av beslut i praktiken bara kommer att behöva fattas i sällsynta fall. Förslagen i dessa delar bör därför inte medföra några väsentliga kostnadsmässiga konskevenser för verksamheterna. Samråd om hälso- och sjukvård och forskning när företrädare saknas Det måste i hälso- och sjukvården och i forskningssammanhang finnas ett alternativ i sista hand, när varken framtidsfullmäktig eller närstående ska företräda en person. Man måste räkna med att de flesta personer initialt inte i förväg har upprättat någon framtidsfullmakt. I undantagsfall kan personer även helt sakna närstående medan andra har närstående som, av olika skäl, inte ska ha uppdraget som företrädare i situationen. Förmynderskaps- utredningen föreslog att gode män skulle ges en roll i frågor om 37 Se 20 § LSH, 21 § etikprövningslagen, 7 kap. 5 § tredje stycket läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 e § biobankslagen. hälso- och sjukvård och forskning i sista hand.38 Av avsnitt 13.5.6 och 14.6.2 framgår att även denna utredning har övervägt ett sådant alternativ men sammantaget ansett att det inte funnits något stöd för detta. Man skulle också kunna överväga andra typer av lösningar, t.ex. att ge en roll som beslutsfattare åt de politiska nämnder som utövar ledning av hälso- och sjukvård39 eller åt patientnämnder40 i de fall det inte finns en företrädare. Detta skulle dock innebära en oönskad byråkratisering och tidsåtgång. Eftersom vårt uppdrag är att ta fram enkla och ändamålsenliga förslag har även sådana alternativ avfärdats. Vi har i stället ansett att ett mer tilltalande alternativ är att låta ställningstagandet i en fråga om att få hälso- och sjukvård (om det inte rör sig om tandvård) i sista hand göras av den legitimerade läkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare. I en fråga om att få tandvård ska beslutet i stället fattas av den legitimerade tandläkare som har ansvaret för tandvården av personen efter samråd med ytterligare en legitimerad tandläkare.41 Även beträffande forskningen föreslår vi i sista hand ett samrådsförfarande liknande det som föreslås i frågor om att få hälso- och sjukvård.42 Som framgått ovan berör reglerna om samråd endast de perso- ner som, av olika skäl, inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller närstående. Samrådsförfarandet innebär att företrädarfrågorna kan hanteras fullt ut inom verksamheternas ramar i stället för att t.ex. god man eller förvaltare behöver involveras. Vår bedömning är att samrådsförfaranden i praktiken bara kommer att bli aktuellt i sällsynta fall och att de inte bör medföra några väsentliga kostnadsmässiga konsekvenser för verksamheterna. 38SOU 2004:112 s. 611 ff. Att förvaltare inte gavs en roll hade att göra med utredningens förslag i övrigt som innebar att uppdragen för ställföreträdarna enligt 11 kap. FB skulle av- gränsas med hjälp av begreppen ekonomiska och personliga angelägenheter och att förval- tarskap inte skulle kunna avse personliga angelägenheter. 39Se 10 och 22 § HSL. 40Se lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. som behandlas i avsnitt 3.2.5. 41Se 24–26 §§ LSH. 42Se 20 § andra och tredje stycket etikprövningslagen, 7 kap. 5 § tredje stycket läkemedels- lagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 d § andra och tredje stycket biobankslagen. Överförmyndarna kommer till följd av utredningens förslag att administrera anmälningar från verksamheterna. Utredningen före- slår bl.a. att den som bedriver verksamheten till överförmyndaren ska anmäla behovet av en god man enligt 11 kap. 4 § , FB, eller förvaltare som företrädare för personer som inte ska före- trädas av framtidsfullmäktig eller närstående i en fråga som gäller omsorg.43 Anmälningarna kommer naturligtvis att ta i an- språk. förutsätter de nya företrädarformerna framtids- fullmäktige och närstående i de allra flesta fall inte överförmyn- darens medverkan. Dessutom täcker de ofta upp situationer där enskilda tidigare i viss omfattning har företrätts av en god man eller förvaltare, med de kostnader för kommunen och den enskilde som sådana företrädare medför. Det är alltså rimligt att anta att de nya företrädarformerna kommer att minska behovet av godmanskap och förvaltarskap utifrån dagens situation. Detta bör rimligtvis leda till att kostnadsbesparingar kan göras då överförmyndarnas samman- lagda handläggningstid för sådana ärenden minskar. Sammanfatt- ningsvis bedömer vi alltså att förslagen inte kommer att medföra några merkostnader för överförmyndarna. Utredningen föreslår att ett beslut om att en person har behov av en företrädare vid ett ställningstagande i en fråga ska kunna över- klagas till allmän förvaltningsdomstol av den person som beslutet avser. Han eller hon har rätt att själv föra sin talan i målet. Pröv- ningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.44 Som framgår av avsnitt 13.4.4 torde det praktiska behovet av en domstolsprövning vara begränsat. måste hänsyn tas till att ett beslut om behov av företrädare innebär att den enskilde inte längre själv ansvarar för, eller fullt ut själv kan ta ställning i, en 43Se 21 § LSH. I regelverken för och verksamheter enligt LSS finns det uttryckliga regler om ansvar och skyldigheter att anmäla när en person har behov av god man eller förvaltare (se 5 kap. 3 § socialtjänstförordningen [2001:937] och 15 § 6 LSS). Se även förslagen i 16 §, 22 § andra stycket och 23 § LSH. 44Se 35 § LSH, 21 § etikprövningslagen, 7 kap. 5 § tredje stycket läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 e § första stycket biobankslagen. Frågor om vård, omsorg eller forskning är dessutom av per- sonlig art och präglas i flera fall av att dessa är av stor vikt för den enskilde och dennes välbefinnande. Man skulle också teoretiskt kunna tänka sig situationer där personen faktiskt skulle vilja få till stånd en viss föreslagen åtgärd, men att företrädaren motsätter sig denna, även om det torde bli ytterst sällsynt i praktiken. Mot denna bak- grund – och för att understryka principen om den enskildes själv- bestämmanderätt och skyddet av personens rättssäkerhet – har utred- ningen alltså bedömt att en generell överklaganderätt till allmän för- valtningsdomstol bör införas. Utredningen har övervägt andra alternativ. Förmynderskaps- utredningen konstaterade att man skulle kunna tänka sig en roll för t.ex. patientnämnderna, möjligen som överprövande instans.45 Lik- som den utredningen har vi dock ansett t.ex. att det inte går att frigöra sig från tanken att detta skulle vara en tämligen artfräm- mande uppgift för nämnderna. En annan lösning som har övervägts är om ett ”second opinion”-förfarande där någon ytterligare person som inte är involverad i personens vård eller omsorg skulle kunna få en roll. Det alternativet skulle i och för sig kunna vara en framkomlig väg men vi har bedömt att det är tveksamt om en sådan lösning i tillräcklig utsträckning skulle tillgodose krav på rätts- säkerhet i dessa situationer. Det ska alltså bli möjligt för den enskilde att överklaga ett beslut om behov av en företrädare till allmän förvaltningsdomstol. Detta medför kostnader för staten.