sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — Inom ramen för överenskommelsen om den s.k. sjukskrivningsmiljarden ska och Kommuner och Landsting utreda, specificera och utveckla tjänstekontrakt och applikationer för utlåtanden vid aktivitetsförmågeutredning, teambaserad medicinsk utredning och särskilt läkarutlåtande. Syftet är att effektivisera processen för administration av beställningar och betalningar för dessa utredningar. Landstingens e-hälsobolag är ansvarigt för landstingens del i utvecklingen av det elektroniska informationsutbytet mellan hälso- och sjukvården och . För att informationsutbytet ska komma till stånd fullt ut krävs det att utvecklar sitt IT-stöd för det elektroniska informationsutbytet. Vi anser att det är viktigt att prioriterar detta arbete. ansvar och övriga förslag 11.2.1Bättre på att beställa och att utvärdera beställningarna Bedömningar: bör bli bättre på att beställa försäkringsmedicinska utredningar och utvärdera resultaten från utredningarna. Det behöver utarbetas tydliga riktlinjer som stöd för hur handläggarna ska arbeta med de försäkringsmedicinska utredningarna. De försäkringsmedicinska rådgivarna bör involveras ytterligare i arbetet med att utveckla stöd till handläggarna och de bör i högre utsträckning fungera som stöd vid beställning och tolkning av utredningar. Det är skyldighet att se till att ärenden blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver, se avsnitt 4.2. För att ska kunna uppfylla sin utredningsskyldighet så krävs det att handläggare vet i vilka ärenden de ska beställa en försäkringsmedicinsk utredning samt när beställningen ska ske. Det är uppgift att se till att deras handläggare får det stöd som behövs för att de ska kunna identifiera de ärenden där det finns behov av en försäkringsmedicinsk utredning, vilken typ av försäkringsmedicinsk utredning som ska beställas samt beställningen ska ske. Under vår utredning har bl.a. LO-TCO Rättsskydd framfört att det inte framgår av någon lagreglering i vilka fall ska beställa utredningar. Detta leder till att inte alla försäkrade som skulle behöva en utredning får en sådan. Det bör därför utarbetas ett nationellt överenskommet arbetssätt som sedan kan tillämpas utifrån lokala förutsättningar. Vi anser att det försäkringsmedicinska perspektivet behöver bli mer tydligt i både det strategiska och i det praktiska arbetet med handläggningen av ärenden. De försäkringsmedicinska rådgivarna bör användas i större utsträckning och inte minst för att utveckla stödet till handläggarna. Försäkringsmedicinska rådgivare bör i särskilt komplexa fall kunna ge råd och stöd till en handläggare i det enskilda fallet. I ärenden där en försäkringsmedicinsk utredning ansvar och övriga förslag bör övervägas bör man regelmässigt snarare än undantagsvis involvera försäkringsmedicinska rådgivare liksom när utlåtanden från dessa utredningar ska tolkas. Annars bör de främst arbeta tillsammans med chefer, experter och handläggare med att höja kunskapsnivån i hela organisationen. En fråga som ofta lyfts fram är att de administrativa rutinerna för att beställa utredningar är onödigt komplicerade. Om det är så eller om det snarare handlar om handläggarnas ovana att beställa som gör det komplicerat är svårt att avgöra. I vilket fall som helst är det viktigt att förenkla rutinerna, i den mån det är möjligt. 11.2.2Årliga prognoser och årlig uppföljning av dessa Bedömningar: bör utarbeta rullande treåriga prognoser för hur många försäkringsmedicinska utredningar man kommer att beställa. Prognosen för bör kommuniceras med landstingen för att underlätta landstingens planering. Genom tydliga riktlinjer som får genomslag i handläggningen i hela organisationen skapas även förutsättningar för att göra bättre volymberäkningar. En förutsättning för att landstingen ska kunna planera för en effektiv verksamhet är att de inte får en alltför osäker och ojämn beställning från . Vi anser att behöver ta fram rullande treåriga prognoser för den långsiktiga planeringen. Om landstingen inte bedömer att de klarar av att göra utredningarna i egen regi så behöver de tid för att hinna upphandla privata aktörer. Det är även viktigt att tar fram ”skarpa” ettåriga prognoser som kommuniceras med landstingen året innan. När är slut bör och landstingen stämma av utfallet i förhållande till prognosen och om det är allt för stora avvikelser så är det viktigt att det analyseras för att man kommande år ska kunna anpassa beställningarna och förbättra prognosverktygen. ansvar och övriga förslag Bedömningar: handläggare, chefer, och specialister bör få ytterligare kompetensutveckling om de försäkringsmedicinska utredningarna. Det handlar både om grundläggande utbildning för nyanställda och om att skapa system för kontinuerlig fortbildning. bör även ha ansvaret för grund- och uppföljningsutbildningar av hälso- och sjukvårdens personal som ska göra de försäkringsmedicinska utredningarna. Det har under vår utredning kommit fram att den försäkringsmedicinska kompetensen är bristfällig i flera delar av organisationen. Många handläggare har otillräckliga kunskaper om de försäkringsmedicinska utredningarna för att kunna avgöra i vilka ärenden och när det kan bli aktuellt att beställa utredningar och saknar även kompetens för att tolka läkarnas utlåtanden. Nyanställda får dessutom ingen grundläggande utbildning i verktygen och deras användningsområden. För att komma tillrätta med dessa brister anser vi att det bör ske kompetenssatsning på området dels när det gäller grundutbildning för nyanställd personal, dels löpande kompetensutveckling för handläggare, specialister och chefer. Det kan handla om t.ex. när nya verktyg tas fram och när det sker förändringar i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Vi föreslår att det avsätts särskilda medel för att finansiera denna kompetenssatsning, se avsnitt 11.4. Vi kan med stöd av en rapport från , se avsnitt 5.4.5, poängtera vikten av kompetens hos handläggare i försäkringsorganisationen. Men framhåller även betydelsen av att utbilda den personal inom hälso- och sjukvården som är involverad i sjukskrivningsärenden, särskilt läkarna. Av avsnitt 9.8 framgår det att försäkringsmedicinska utredningar endast får göras av personal inom hälso- och sjukvården som har legitimation för ett yrke samt har den kompetens och utbildning som krävs för att utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Vi anser att så länge inget annat beslutats så ska Försäk- ansvar och övriga förslag ringskassan ha ansvaret för grund- och uppföljningsutbildningar av hälso- och sjukvårdens personal som ska göra de försäkringsmedicinska utredningarna. 11.2.4Fortsatt utveckling inom funktionshindersområdet Bedömningar: bör fortsätta att arbeta med att utveckla den information som behövs för bedömningar i samband med vissa funktionsnedsättningar. Det handlar om att utveckla särskilda läkarintyg för alla som ansöker om assistansersättning och om att ta fram särskilda utredningsverktyg för ärenden där det behövs ett bättre beslutsunderlag i t.ex. mer komplexa och svårbedömda fall inom assistansersättningen. är beroende av hälso- och sjukvården för att få de medicinska underlag som behövs vid behovsbedömningen av assistansersättning. Det finns inget krav enligt lag eller förordning på att det måste finnas ett medicinskt underlag för att ska kunna fatta beslut, men i praktiken finns det ofta ett behov av medicinskt underlag för att myndigheten ska kunna utreda och fatta beslut i ärendet. Bestämmelserna om utredningsskyldighet och utredningsbefogenheter gäller samtliga områden som omfattas av socialförsäkringsbalken, t.ex. assistansersättningsområdet. Ett problem när det gäller bedömning av rätten till ersättning kopplad till funktionsnedsättning är att det inte finns några anpassade läkarintyg för den typ av information som ska lämnas i det medicinska underlaget. har i en rapport till regeringen1 föreslagit att man ska utarbeta ett läkarintyg för assistansersättning. Man anser att genom rätt medicinsk information i ett ärende från början skapas det bl.a. bättre möjlighet för handläggarna att anpassa kundmötet, lämna rätt information till den försäkrade och även se 1 arbete för att åstadkomma bättre kontroll och större rättssäkerhet i administrationen av assistansersättningen – återrapportering av regeringsuppdrag. ansvar och övriga förslag eventuella behov av ytterligare utredning. Även hälso- och sjukvården påtalar att det saknas ett specifikt läkarintyg för assistansersättningen vilket medför att det är svårt för läkarna att lämna ”rätt” information till . Vi anser att det är viktigt att det utarbetas läkarintyg för alla som ansöker om assistansersättning som är anpassat efter den information som behöver. Genom ett bättre läkarintyg för alla minskar förmodligen behovet av att begära in försäkringsmedicinska utredningar. Det är av mycket stor vikt att det finns ett bra underlag från hälso- och sjukvården eftersom det är en komplicerad bedömning som ska göras när det gäller assistansersättning och för att det dels ska göras en bedömning av personkretstillhörighet, dels en bedömning av vilket antal timmar den försäkrade har behov av assistans. Även när det gäller försäkringsmedicinska utredningar finns det behov av att utarbeta särskilt anpassade verktyg för bedömning vid assistansersättning, teambaserade medicinska utredningar, särskilda läkarutlåtanden och arbetsförmågeutredning som används inom sjukförsäkringen är inte lämpliga för dessa förmåner. Det finns en specifik problematik att ta hänsyn till när det gäller att utforma ett fördjupat intyg för personer med funktionsnedsättning. Eftersom det kan handla om personer med olika grader av fysiska och psykiska funktionshinder samt med olika typ av problematik som har behov av stöd i olika situationer kan det vara svårt att hitta en gemensam hantering för alla fördjupade utredningar. Vi anser att det kanske inte går att utveckla en standardiserad försäkringsmedicinsk utredning för assistansersättning utan att det kan behövas flera olika utredningsverktyg. Det kan även finnas behov av att involvera andra personalgrupper inom hälso- och sjukvården t.ex. arbetsterapeuter för att få fram den kunskap som behövs. Vi vill betona vikten av ett samarbete mellan och hälso- och sjukvården när det gäller att utveckla försäkringsmedicinska utredningar för att få så effektiva verktyg som möjligt. Verktygen ska också bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. ansvar och övriga förslag 11.2.5Underlag till den försäkringsmedicinska utredningen Förslag: ska tillhandahålla det underlag som behövs till den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen och upplysa utföraren om den försäkrade har behov av tolk. När beställer en försäkringsmedicinsk utredning av så är det som måste tillhandahålla det underlag som behövs för utredningen. ska vid urvalet av underlaget beakta objektivitetsprincipen. Om den som ska utföra utredningen upptäcker att det saknas underlag kan han eller hon kontakta eller, om den försäkrade samtycker till det, hämta in ytterligare underlag från t.ex. behandlande läkare. ska då tillhandahålla det efterfrågade underlaget, om det finns. Vi anser också att det är av stor vikt att lämnar eller den privata aktör som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen information om när den försäkrade har ett behov av tolk. Detta för att undvika förseningar av den försäkringsmedicinska utredningen. Bedömning: bör inom skälig tid från det att fått utlåtandet efter utförd försäkringsmedicinsk utredning, meddela om utlåtandet kan godtas eller om det krävs komplettering. Det har under vår utredning framkommit att inte aktivt godkänner levererade försäkringsmedicinska utlåtanden. Det har upplevts som ett problem för landstingen när de inte vet ansvar och övriga förslag om en komplettering kommer att krävas eller om läkarutlåtandet är godkänt. Det blir extra komplicerat för de landsting som har upphandlat privata aktörer när de inte får några signaler från om den privata aktören uppfyller kvalitetskraven i upphandlingen. Vi anser att inom skälig tid, enligt de egna riktlinjerna, aktivt ska meddela landstingen om det försäkringsmedicinska läkarutlåtandet är godkänt eller om det krävs en komplettering. Det är även önskvärt att , på ett övergripande plan, kommunicerar sina synpunkter på utlåtandenas kvalitet med landstingen. 11.3Forskning, uppföljning och utvärdering Förslag: Effekten av de försäkringsmedicinska utredningarna behöver utvärderas. Forskning kring vilka utredningar som behövs och hur de fungerar ska initieras. Vi föreslår att det avsätts –2020 inom ramen för den forskningspolitiska propositionen som förutses beslutas av regeringen . Utifrån uppdraget har vi inte i uppgift att ta ställning till de olika försäkringsmedicinska utredningarnas funktion och nytta. Men det har varit svårt att inte reflektera över den mycket grundläggande aspekten om vilken nytta de försäkringsmedicinska utredningarna egentligen har för handläggningen i det aktuella ärendet. Vi har noterat att det inte finns någon samlad utvärdering av de försäkringsmedicinska utredningarnas roll och effekt i beslutsprocessen. har granskat det internationella läget och det visar sig endast finnas begränsad forskning om verktyg för bedömning av nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller skada, se avsnitt 5.4.5. Vi anser att det behöver initieras studier för att se om utredningarna har effekt och i så fall vilken typ av utredningar som har ansvar och övriga förslag En studie skulle kunna initieras där t.ex. personer som genomgått olika försäkringsmedicinska utredningar jämförs med en kontrollgrupp av personer med liknande diagnos och i övrigt liknande förutsättningar men som inte genomgått någon försäkringsmedicinsk utredning. De olika grupperna skulle kunna utvärderas med avseende på utfallsvariabler som t.ex. hur ersättningen utvecklats, sjukfrånvarons längd, rehabiliteringsinsatser och möjligheten till återgång i arbete. Andra forskningsinsatser skulle kunna avse olika metoders relevans vid olika sjukdomar och funktionsnedsättningar. En annan central fråga är vad som styr beslutsfattandet och hur effektiviteten och rättssäkerheten bäst kan uppnås. Vi föreslår därför att avsätt –2020 inom ramen för den forskningspolitiska propositionen. 11.3.2Årlig rapportering till regeringen Förslag: får i uppdrag att rapportera till vilka insatser som har vidtagits för att utveckla de försäkringsmedicinska utredningarna och effekterna av de vidtagna åtgärderna. För att de försäkringsmedicinska utredningarna ska blir det stöd för handläggningen vid bedömning av rätten till ersättning inom socialförsäkringen som avsetts anser vi att det behövs mer än en ny modell som förtydligar ansvaret. Med en tydlig modell och en lagreglering så skapas det en viktig grund för ett fungerande system. Men om inte andra åtgärder vidtas när det gäller styrning och stöd till handläggarna för hur, när och för vem de ska beställa de försäkringsmedicinska utredningarna, grundutbildning och kompetensutveckling för personal m.m. så kommer den nya modellen i praktiken inte förändra så mycket. För att hålla fokus på hur arbetar med frågan är det därför av stor vikt att det sker en regelbunden rapportering till antingen inom ramen för årsredovisningen eller i särskilda rapporter. ansvar och övriga förslag 11.3.3Särskilda uppdrag för att följa utvecklingen Förslag: Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) får i särskilt uppdrag att följa och utvärdera utvecklingsarbete med de försäkringsmedicinska utredningarna. Det som speciellt bör granskas är det generella stödet till handläggarna samt kompetensen när det gäller försäkringsmedicin och de försäkringsmedicinska utredningarna. Inspektionen för socialförsäkringen har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna om rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Inspektionen för socialförsäkringen har en central roll inom socialförsäkringsområdet genom att den ska bidra till att rätt ersättning betalas ut till rätt person och i rätt tid. För tilltron till socialförsäkringen är det enligt regeringen nödvändigt att säkerställa en effektiv handläggningsprocess samt att förhindra felaktiga utbetalningar. Vi föreslår att Inspektionen för socialförsäkringen ges i särskilt uppdrag att följa och utvärdera arbete med de försäkringsmedicinska utredningarna. Det som är särskilt viktigt att följa och utvärdera är förslagen till utvecklingsarbete i detta betänkande, t.ex. om stöd och utbildningssatsningar bidragit till bättre kompetens när det gäller försäkringsmedicin och de försäkringsmedicinska utredningarna. Förslag: tilldelas , under åren 2016−2017, för kompetenshöjande åtgärder kopplade till försäkringsmedicin och de försäkringsmedicinska utredningarna som föreslås i detta betänkande. ansvar och övriga förslag Ökat stöd och prioritet från ledningen, utvecklat samarbete med landstingen och kompetensutveckling inom tror vi är de viktigaste faktorerna för att den nya modellen som föreslås i detta betänkande ska ha en förutsättning för att bli bra. En kompetenssatsning på t.ex. för samtliga handläggare som arbetar med det s.k. flöde tre i ”En enklare sjukskrivningsprocess”, vilket motsvarar cirka 1750 personer, skulle innebära en kostnad på . Till det kommer grundutbildning av nyanställda handläggare och kompetenssatsningar på övriga personalgrupper. Detta gör att vi sammantaget bedömer att kostnaden för hela kompetenssatsningen uppgår till och vi gör bedömningen att satsningen bör sträcka sig . har det avsatts för de försäkringsmedicinska utredningarna och för förbrukades endast av dessa. Vi anser både att det är nödvändigt och att det finns en marginal för att avsätta medel för kompetenssatsningar kopplade till försäkringsmedicin och de försäkringsmedicinska utredningarna. Vi anser att genom ett tillskott på under perioden 2016−2017 får en bättre ekonomisk förutsättning för att genomföra de nödvändiga kompetenssatsningarna på området. Bedömning: Förslagen har påverkan på det kommunala självstyret men denna påverkan får anses vara nödvändig med hänsyn till önskan om att stärka och tydliggöra ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna. Samtliga förslag bedöms således vara proportionerliga och därmed godtagbara. Förslagen innebär inte att landstingen kommer att belastas med några ytterligare kostnader. Förslagen medför vissa engångskostnader för staten för stöd till kompetensutveckling samt till forskning. Förslagen kan medföra att statens kostnader för försäkringsmedicinska utredningar ökar vid större volymer av utredningar. Det är ändå små kostnadsökningar och viktigt att jämföra dessa med kostnaderna för de beslut om ersättningar som de ligger till grund för. Förslagen medför inga konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Förslagets påverkan på små företag kan anses vara marginell och är beroende av hur landstingen beslutar sig för att ordna utredningsverksamheten, antingen genom att göra utredningarna i egen regi eller upphandla en privat aktör. Utredningens uppdrag (dir. 2014:43) är att lämna förslag till hur behovet av fördjupade kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Utredningen ska lämna förslag till de författningsändringar som utredningens överväganden ger anledning till. I första hand ska utredningen pröva möjligheten och lämpligheten av att tillgodose be- hovet av försäkringsmedicinska utredningar via landstingen. Utredningen ska belysa för- och nackdelar med en lösning som bygger på frivilliga åtaganden av landstingen respektive ett lagstadgat ansvar. 12.2Syftet med våra förslag Det grundläggande syftet med socialförsäkringen är att trygga försörjningen när man inte kan arbeta, till exempel vid sjukdom. Det är från statens och den försäkrades perspektiv viktigt att rätt person får rätt ersättning och i rätt tid. Hanteringen av socialförsäkringen måste präglas av rättssäkerhet. Från statens sida handlar det om stora belopp, bara kostnaderna för sjukpenning, sjuk- och aktivitetsersättning samt assistansersättningen uppgår till . För att ska kunna fatta korrekta beslut om rätten till ersättning behöver den ett bra och kvalitativt beslutsunderlag. Att har ett bra beslutsunderlag är också viktigt för den försäkrade eftersom det handlar om hans eller hennes försörjning ofta i ett längre perspektiv. Syftet med vår utredning är att tydliggöra ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar och att bidra till ökad förutsägbarhet och rättssäkerhet för de försäkrade som ska genomgå en försäkringsmedicinsk utredning. Det är därför utredningens uppgift att hitta den bästa ansvarsmodellen för att tillgodose statens, , landstingens och de försäkrades intressen. 12.3Konsekvenser för det kommunala självstyret Den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Det framgår av 1 kap. 1 § regeringsformen. Enligt 14 kap. 2 § regeringsformen sköter kommunerna lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Utifrån vårt direktiv har vi i uppgift att i första hand pröva möjligheten och lämpligheten av att tillgodose behovet av försäkrings- medicinska utredningar via landstingen. Om det under utredningens gång skulle visa sig att det inte är möjligt eller lämpligt att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar via landstingen ska i stället andra alternativ prövas. Vi har under vår utredning övervägt och utvärderat tre övergripande ansvarsmodeller när det gäller ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna. De tre alternativa ansvarsmodellerna 1.Försäkringskassan bygger upp en egen organisation som har ansvaret för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna. 2.Försäkringskassan upphandlar försäkringsmedicinska utredningar av privata aktörer. 3.Landstingen ansvarar för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna antingen i egen regi eller genom att upphandla dessa av privata aktörer. Vi har kommit fram till att modell ett blir för kostsam eftersom det handlar om att bygga en helt ny organisation och att denna modell inte uppfyller kraven på objektivitet från den försäkrades synvinkel. Det kan även vara svårt för att rekrytera personal med rätt kompetens. Modell två har många fördelar, t.ex. att det inte blir några mellanhänder och själv styr beställningarna men den avgörande nackdelen med modellen är att man inte kan ta tillvara den verksamhet som landstingen redan byggt upp eftersom de inte kan delta i upphandling. En annan nackdel är att det kan bli problem med den geografiska spridningen. Vi har bedömt att modell tre skapar de bästa förutsättningarna för att de försäkringsmedicinska utredningarna blir en del av landstingens uppbyggda verksamhet, med god kompetens, en vana att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt med bättre förutsättningar till en ändamålsenlig geografisk spridning i landet. De försäkrade har även en god tilltro till hälso- och sjukvården och möjligheten till en objektiv bedömning av den försäkrades aktivitetsförmåga ökar också, vilket är extra viktigt vid ett beslut om t.ex. sjukersättning som påverkar den försäkrades försörjning i ett längre perspektiv. Vårt förslag är därför att det ska vara lands- tingens ansvar att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna, se även kapitel 7 och avsnitt 8.2. Nackdelar och fördelar från landstingens perspektiv För landstingen är det positivt att de får ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna av följande anledningar: Alla landsting har utfört försäkringsmedicinska utredningar, i egen regi eller genom upphandlade privata aktörer, i enlighet med de frivilliga överenskommelserna. Sju landsting har också frivilligt deltagit i pilotverksamheten med arbetsförmågeutredningarna.