sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Utredningens uppfattning är att vårdplanering på sjukhus ofta genomförs utan att alla nödvändiga kompetenser är med. Detta har sannolikt ingen påverkan på ledtider, istället på- verkas den kvalitet som patienten får i helheten av vården och omsorgen. Den sammantagna bilden är att insatserna i hög grad ges i stuprör dvs. avskilda från varandra och utan att hänga ihop till en helhet. Utredningens bedömning är att det är ofta är lättare att samla olika kompetenser om vårdplaneringen sker i procesen. Det har framförallt praktiska orsaker, det kan behövas några dagars framförhållning innan alla kan samlas till vårdplane- ring oavsett om detta sker i den enskildes hem eller på distans via tekniska lösningar. 5.4.5Planeringsprocessen startar för sent Planeringsprocesserna startar ibland sent i förloppet. Med plane- ringsprocesser avser vi såväl den planering som den kommunala förvaltningen och de utförande enheterna måste göra i sin respek- tive verksamet och planeringsarbete som den landstingsfinansierade öppenvården eller primärvården måste göra samt det planerings- arbete som berörda aktörer måste göra tillsammans. Att planerings- arbetet fördröjs kan ha en mängd olika orsaker eller kombinationer av orsaker. En orsak kan vara att inskrivningsmeddelandet kommer sent eller att kallelse till vårdplanering sker sent i förloppet vilket pressar kommuneras planeringstid. Hur vårdplaneringarna förbereds och vilken information man delar med varandra inför en vårdplanering regleras i de lokala över- enskommelserna. Det förekommer att kommunens bistånds- bedömare får information om patienten först vid vårdplanerings- tillfället, då kan det ha passerat i händelseförloppet och Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys patienten kan t.o.m. vara utskrivningsklar. En annan orsak till att planeringsarbetet startar sent är att som lagen ser ut ska in- skrivningsmeddelandet inte innehålla någon information om patienten utöver namn, personnummer och adress. Dagens lagstift- ning 10c § anger att vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. Vidare står i specialmotiveringen till inskrivningsmeddelandet (prop. 2002/03:20 s. 42) att ”Översändan- det av meddelandet innebär dock inte att en vårdplanering inletts”. Det kan inte utselutas att detta har bidragit till att en viss förskjut- ning av planeringsstarten. Utredningen anser att det naturliga är att startpunkten för planeringsarbetet avseende patientens fortsatta vård är i samband med att patienten skrivs in i slutenvård och ett inskrivningsmeddelande skickats, se avsnitt 7.4.1. Det förekommer att slutenvården inte följer gällande rutiner om inskrivningsmeddelande vilket kan göra att inskrivningsmed- delande och kallelse till vårdplanering kommer . Det före- kommer också att inskrivningsmeddelande inte alls skickas. Det ställer till bekymmer för de mottagande enheterna som får väldigt lite planeringstid. Detta kan t.ex. förekomma i situationer där patienten är en så kallad utlokaliserad patient och vårdas på annan avdelning än den som har den medicinska specialitet där patienten bort vårdas. 5.4.6Diverse praktiska tillämpningsproblem finns och kan ha viss betydelse för ledtider Nuvarande lagstiftning har i viss mån föråldrad terminologi som i viss begränsad utsträckning kan ge tolkningsproblem. Dessa har i något fall föranlett tvister som påverkat ledtider. En kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom slutna hälso- och sjukvård men tidsfrister och belopp är olika. Utredningen har tagit del av exempel på att patienter som vårdats i psykiatrisk vård skrivits in i somatisk och geriatrisk vård för att därigenom undvika den långa fristtiden inom psykiatrin tillkom i då och kommunerna utförde den allra mesta hälso- och sjukvården och omsorgen i egen regi, ser vård och omsorgslandskapet delvis annorlunda ut med ett betydligt större inslag av privata vårdgivare och utförare. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys styrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård är knappt tio gammal, men upplevs av många kommuner som otidsenlig med hänvisning till de förändringar som skett. Därutöver har bestämmelser om bland annat samverkan, fast vårdkontakt, vårdval, egenvård, vårdplaner och informationsöverföring förändrats. Oklarheter i bedömning av när kommunens betalningsansvar inträder Det uppstår inte sällan tolkningsproblem i situationer där en vård- plan upprättats och patientens bedömts som utskrivningsklar men där hälsotillståndet förvärrats innan patienten hunnit lämna sjuk- huset och patienten blir kvar ytterligare . Konflikter mellan kommun och landsting kretsar kring vilka datum som betalnings- ansvaret ska räknas från. Lagens förarbeten ger mycket liten väg- ledning i bedömningen av sådana spörsmål. Av ovan nämnda kommande avhandling av , avsnitt 5.3.4, framgår att lagens konstruktion vållar tolknings- problem avseende betalningsansvarets inträde. Lagstiftningen anger att betalningsansvaret inträder dagen efter det att patienten bedömts vara utskrivningsklar och vårdplanen är upprättad men tidigast efter det kallelsen har mottagits. Enligt studie händer det ofta att kommunen inte kan vård- planera den tid slutenvården kallar till. De ringer och föreslår ny tid vilket resulterar i att slutenvården skickar ny kallelse med den nya tiden för vårdplanering (sjukhuset säger sig kunna vårdplanera 24/7). Kommunen kan då hävda att räknas från nya kallelsen, även om det var kommunen som velat ändra tiden. Olika tolkning skapar osämja och svårigheter i samarbetet vilket inte gagnar patientens behov. Ovan nämnda studie visar att vissa kom- muner har satt i system att de t.ex. inte vårdplanerar , vilket innebär att de bara erbjuder vårdplanering fyra av veckans med försenad utskrivning för patienten som följd. Problem uppstår också vid storhelger så som och nyår med många röda dagar då kommunen inte har mer än enstaka tider före och under mellandagarna som de erbjuder vårdplanering. Det gör att en patient kan bli kvar på sjukhus en extra. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys Vårdplanerar man för betalningsansvarets skull eller för att åstadkomma en sammanhållen vård? En annan vanlig invändning mot nuvarande konstruktion av lagen är att det i vissa fall uppfattas som att man upprättar vårdplanen för betalningsansvarets skull och inte för att åstadkomma en samman- hållen vård och omsorg. Lagens bestämmelser om betalningsansvar i hamnar i fokus på bekostnad av lagens bestämmelser om plane- ring. Det är alltid en risk med ekonomiska incitament att incita- menten blir alltför styrande i helheten och leder till beteenden som inte var avsedda. Det förekommer att parterna informellt har överenskommit att inte göra en vårdplanering om tillståndet inte förändrats för patien- ten. Ett sådant arbetssätt är säkert effektivt i det korta perspektivet och utskrivningen kan möjligen påskyndas men i det längre perspektivet finns risk att dessa patienter får sämre tillgång till en sammanhållen vård och omsorg om deras behov av insatser inte samordnas via en gemensam planering. Ett annat exempel på sådana informella överenskommelser att avstå vårdplanering gäller patienter som bor i särskilda boenden. Det särskilda boendet kontaktas av slutenvården för att snabbt kunna ta hem patienten, oftast gäller det under förutsättning att patientens tillstånd inte förändrats. I praktiken är dock situationen ofta så att patientens hälsotillstånd förändrats vilket skulle för- anleda behov av att se över insatserna för den enskilde. Vem äger skyldigheten? Huvudman eller vårdgivare? Betalningsansvarslagen kom till i när var huvud- man för de allra flesta vårdcentralerna. Kanske var det då inte intressant att primärvården skulle ingå i den ekonomiska incita- mentstyrningen om primärvården inte var delaktiga i utskrivnings- processen. Vårdcentralen tillhörde ju ändå . Nuvarande konstruktion av betalningsansvarslagen avser kommunens betal- ningsansvar. En vårdcentral, oavsett om är huvudman eller om den drivs i privat regi, kan inte krävas på ersättning ifall de inte tar över ansvaret för en patient, även fast kostnaderna för den kvarliggande patienten drabbar . Lagen är enligt utred- Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys ningens uppfattning i allmänhet oklar över vilka bestämmelser som riktar sig mot huvudman och vilka som riktar sig till vårdgivare. Utöver planeringsbestämmelserna i betalningsansvarslagen finns också en bestämmelse i 3 f § HSL med en motsvarande bestäm- melse i 2 kap. 7 § SoL som reglerar huvudmännens planerings- ansvar. Enligt bestämmelserna ska tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från . Bestämmelsen gäller alla enskilda och syftar till att säkerställa sam- arbete mellan huvudmännen så att individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses, se regeringens prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. Bestämmelsen in- fördes 2009 för att säkerställa planeringsskyldigheten när det inte finns någon speciallagstiftning som föreskriver detta, samt för att förtydliga de båda huvudmännens ansvar. Planeringsskyldigheter är därmed dubbelreglerad vilket kan ut- göra grund för missuppfattningar. Särskilda problem avseende rättspsykiatrin När en patient ska lämna vårdformen rättspsykiatrisk vård och övergå till öppen rättspsykiatrisk vård åligger det chefsöverläkaren att, innan en ansökan lämnas till förvaltningsrätten, klar- lägga nödvändiga insatser från berörda enheter inom hälso- och sjukvården och . Till en sådan ansökan ska fogas en samordnad vårdplan. Normalt förutsätter detta att chefsöver- läkaren har samrått med kommunen och den öppna hälso- och sjukvården redan innan patienten kan vårdas utanför sjukvårds- inrättningen. Insatser enligt SoL och i förekommande fall LSS, som kan komma i fråga för personer som får vård i öppna former ges enbart om patienten själv vill ha dem. Detta kan medföra problem om den enskilde avböjer insatser. Betalningsansvarslagen är tillämplig för patienter som vårdas enligt LPT och LRV. Vårdplanering enligt betalningsansvarslagen kan påkallas i samband med att den samordnade vårdplaneringen Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys Av förarbetena framgår att innan domstolen beslutar om öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård torde inte något betalningsansvar kunna inträda för kom- munen eftersom det då inte heller är möjligt för att utföra de uppgifter som svarar för i öppenvården. I vissa fall kan beslut inte fattas om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård beroende på att kommunen inte deltagit i upprättandet av vårdplanen. I dessa fall kommer kom- munen i praktiken att få överta betalningsansvaret för de patienter där chefsöverläkaren är skyldig att låta tvångsvården upphöra så fort det inte längre finns förutsättningar för sådan vård.11 Inom rättspsykiatrin råder långa vårdtider och det vore därför naturligt att kommunen har mycket god tid på sig att planera för de insatser patienten behöver efter utskrivning till öppen vård. Många vittnar dock om svårigheten att få till en bra planeringsprocess med kommunerna och kommuner anger ofta att de inte kan tillgodose dessa patienters behov inom ramen för sitt normala insatsutbud och därför drar verkställigheten ut . Ett annat förekom- mande problem med just patienter inom rättspsykiatrin att det kan vara svårt att fastställa vilken kommun som har ansvaret för patien- ten. Patienten kan ha vårdats mycket inom rättspsykiatrisk enhet och sakna naturlig anknytning till en tidigare bosättnings- kommun. 5.5Påverkan på ledtider som härrör till de respektive enskilda verksamheterna 5.5.1Kommunernas insatsutbud – tillgång till korttidplats är alltjämt den största bromsklossen i systemet Som framgår av enkät , se avsnitt 5.1, svarar av respondenterna att väntan på plats i korttidsboende är förklaring till att kommunen ådrog sig betalningsansvar 2013. Av och kartläggning (se avsnitt 4.3.3) framgår att det även då var väntan på plats i korttidsboende som var den huvudsakliga förklaringen till att patienter blivit kvar i sluten- 2007/08:70 s. 101. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys vården trots att de bedömts som utskrivningsklara. Frågorna är inte ställda på samma sätt, därav är det vanskligt att dra några slutsatser om problemet förvärrats eller ej. Utredningen konstaterar dock att väntetid till korttidsplats alltjämt är den enskilt största ”broms- klossen” i systemet. Om korttidsplaster och dess funktion i utskrivningssituationen Med korttidsplats avses enligt termbank ”bädd- plats utanför det egna boendet avsedd för tillfällig vård och omsorg dygnet runt”. Korttidsplats ges som bistånd och har av tradition ansetts ingå i begreppet särskild boendeform men är alltså inget permanent boende. Det är heller inget entydigt begrepp, tvärtom inbegriper det många olika verksamheter med stora variationer och mellan olika kommuner.12 Det kan således vara fråga om en verksamhet med så skiftande uppgifter som: ”sviktplatser” efter slutenvård eller när hälsan sviktar för en hemmaboende ”planeringsboende” när det finns osäkerhet om en person kan bo kvar hemma eller behöver flytta till särskilt boende ”väntboende” i avvaktan permanent plats på ett äldreboende, att åtgärder ska hinna vidtas i ens ordinära hem eller liknande växelvård för personer som med jämna mellanrum erbjuds att komma in på en korttidsplats för att kunna förlänga kvarboende hemma avlösningsplats, där huvudsyftet med vistelsen är att anhörig som vårdar närstående ska få vila. vård i livets slutskede Det är ett vanligt arbetssätt att patienter som lämnar slutenvård först rehabiliteras och återhämtar sig på korttidsplats 12 Stiftelsen : Korttidsplats – vårdform som söker sitt innehåll, s 9. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys innan de får komma hem till sin permanentbostad. För kommunen kan det vara en praktisk lösning att samla kompetens kring rehabilitering på ett och samma ställe. Utredningen erfar att slutenvården ibland anser att det är ”tryg- gare” att skriva ut patienten om man vet att patienten kommer till ett korttidsboende med dygnetruntbemanning. Men presumtionen att skriva ut till korttidsboende är problematisk. Utredningen har tagit del av flera exempel där man från slutenvårdens sida ger löfte till en orolig patient och närstående om att få fortsatt institutions- vård, dvs. korttidsplats, varvid detta blir vad patienten och dennes närstående förväntar sig ska ske efter utskrivning. Det blir sedan en svår uppgift att motivera en annan lösning för den kommunala biståndsbedömaren om hen gör en annan bedömning av patientens behov. En pågående utveckling är att alltfler kommuner ställer om i sina arbetssätt avseende hur utskrivningsklara patienter ska tas om hand och för att minska användandet av korttidsplatser för utskrivnings- klara patienter. Flera kommuner inför eller vidareutvecklar olika arbetssätt för att möjliggöra att patienten ska skrivas ut till sitt hem istället för till korttidsplats och att insatser sätts in i hemmet för att säkra trygghet och patientsäkerhet. Bland dessa kommuner finns exempel på att man överfört resurser från korttidsboenden till hemtjänst och hemsjukvård. Arbetsmetoden kallas ofta ”Trygg hemgång”, ”hemtagningsteam”, ”hemgångsteam” och liknande, se vidare avsnitt 9.2. Modellerna kan ha lite olika utformning men den gemensamma nämnaren är ambitionen att sätta in omfattande insatser från början när den enskilde återvänt till det ordinära boendet för att senare följa upp och göra en förnyad bedömning av behoven när patienten återhämtat sig något. Utredningen bedömer att erfarenheterna från dessa arbetssätt är positiva, och menar att det finns en potential att utveckla denna form av verksamhet, se avsnitt 8.3.1. Vad är bäst för patienten – korttidsplats eller direkt hem? Det går inte generellt att slå fast vilket alternativ som är bäst för patienten efter slutenvårdsvistelse – korttidsplats eller ordinärt boende. Det finns få forskningsstudier på området och de som Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys berör frågan ger inga entydiga svar. Vad som är bäst för patienten är avhängigt hur vård, omsorg och rehabiliteringsresurser är dimen- sionerade och organiserade lokalt. Och det beror på omständlig- heter som rör patienten – diagnos och hälsotillstånd, social situation, upplevd trygghet/otrygghet med olika alternativ och vad patienten själv vill och förväntar sig. Även om korttidsplats i sig innebär ytterligare ett en anhalt i vårdkedjan med tillkommande, ofta påfrestande, transporter som följd så finns det finns patienter där det inte är lämpligt eller möjligt att återvända direkt till hemmet och där det bästa alter- nativet är korttidsplats. Det gäller exempelvis patienter som inte själva kan larma om de behöver hjälp. Det kan också finnas om- ständigheter i den enskilda hemsituationen som gör att patienten inte kan återvända till sitt hem, exempelvis om det förekommit våld i hemmet. Kvarboende anhörigas livssituation och hälsotillstånd är också en faktor som har betydelse i avgörandet om patienten kan återvända hem eller ej efter en sjukhusvistelse. Patienter vars bostad är lokaliserad långt ifrån plats där hemsjukvård eller hem- tjänst normalt finns kan också vara en grupp där korttidsboende är det bästa alternative eftersom det skulle innebära väldigt långa inställselsetider i händelse av larm. 5.5.2Utskrivning till särskilt boende Många av patienterna i lagens målgrupp bor i särskilt boende. Det kan på många sätt underlätta planeringsarbetet eftersom insatsen redan är beviljad och etablerad. Patientens hälsotillstånd kan dock ha försämrats vilket kan medföra att ökad vårdtyngd och föränd- rade behov med konsekvenser för verksamhetens arbetssätt och bemanning. En inte helt ovanlig situation är att det i samband med sluten- vårdstiden blir uppenbart att patienten inte kan återvända till ordi- närt boende utan behöver flytta till ett särskilt boende. Givet att det finns en tillgänglig plats i särskilt boende kan det vara ett om- fattande planeringsarbete och många praktiska frågor som måste lösas i samband med en sådan förändring, med långa ledtider som följd. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys 5.5.3Tillgång till övriga insatser inom Många kommuner, dock långt ifrån alla, har svårt att i rimlig tid tillgodose behov av plats i särskilda boenden, det gäller såväl äldre som personer med funktionsnedsättningar.13 I utskrivningssitua- tionen har detta givetvis betydelse. Tillgång till platser i särskilt boende och korttidsboende är i viss utsträckning kommunicerande kärl. Det är vanligt att patienter som behöver flytta till särskilt boende får bo tillfälligt på ett korttidsboende då de väntar på plats i särskilt boende. Men många andra faktorer påverkar behovet av platser i såväl särskilt boende som korttidsboende; dimensionering och arbetssätt i hemtjänst och boendestöd, kommunens hälso- och sjukvård, m.m. Även primärvårdens och öppenvårdens tillgäng- lighet och arbetssätt har betydelse för hur behovet av boende- platser ser ut. Patientens fortsatta behov av vård och omsorg kan vara av sådant slag att den inte finns i kommunen. Det kan exempelvis gälla patienter som efter utskrivning från slutenvården behöver bo i ett HVB-hem. Kommunen måste då söka efter ett HVB-hem med rätt förutsättningar att tillgodose patientens/brukarens behov och upphandla en plats, såvida inte upphandling gjorts tidigare. Detta kan påverka kommunens möjlighet att snabbt tillgodose den en- skildes behov efter utskrivning från slutenvård. Om patienten ska skrivas ut från slutenvården till sitt eget hem kan hemmet behöva ny utrustning; toalettförhöjare, särskilt anpas- sad säng eller annat. Leveranstid för sådan utrustning kan fördröja att kommunen kan ta över ansvaret för patienten. Det förekommer att patienter inte kan skrivas ut från sluten- vården i rimlig tid för att patientens bostadssituation inte är ade- kvat och behöver anpassas. Att ansöka om bostadsanpassnings- bidrag och att få åtgärdat brister i tillgängligheten kan ta tid. Sär- skilt gäller detta om det är större och mer omfattande åtgärder som krävs, exempelvis breddning av dörrposter eller installation av trapphiss. Det är inte helt ovanligt att patienten efter den försäm- ring av hälsotillståndet som föranlett slutenvårdsvistelsen inte kan bo kvar i sitt hem utan måste byta bostad. Detta kan av självkara skäl ta tid. För en del patienter kan bostadssituationen vara än 13 , Hur länge ska man behöva vänta? s 19 -20. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys besvärligare – bostad kan saknas helt och patienten kan ha stora svårigheter att få en ny bostad på bostadsmarknaden, exempelvis på grund av missbruksproblem, betalningsanmärkningar och/eller låg inkomst. Det förekommer att kommuner kan ha svårt att ”ta hem” patienter på grund av personalbrist. Sådana problem kan vara till- fälliga eller långvariga. I situationer där verksamheten står under stark press, exempelvis i influensatider kan situationen tillfälligt bli svår. Kommunen kan då göra bedömningen att det är bäst för såväl patient som befintlig personal att patienten stannar på sjukhuset. Dilemmat är att slutenvården sannolikt har samma problem med personalbrist. 5.5.4Dålig efterlevnad av lag, föreskrift och rutiner Innehållet i betalningsansvarslagen, föreskriften om samverkan vid in- och utskrivning och den lokala överenskommelsen är ibland inte känd av de som borde känna till den. Detta gäller såväl perso- nal inom kommun, sluten vård och primärvård/öppenvård. Okun- skapen om ”vad som gäller” ökar risken inte bara för att ledtiderna förlängs men även för patientsäkerhet och god vård. Vid enheter där det är större inslag av personalomsättning sjunker medveten- heten om överenskomna rutiner snabbt och det kan ge upphov till samarbetsproblem mellan olika parter, samt att det givetvis är risker för patientsäkerheten. Men även dålig efterlevnad av interna rutiner kan ha betydelse. Utredningen har exempelvis tagit del av exempel på att interna rutiner inom en kommun om att anmäla till boende- planerare/motsvarande central funktion i förvaltningen att en plats på korttidsboende eller särskilt boende blivit ledig inte följs. Efter- släpningen kan vara betydande varvid boendet står med en tom plats som någon annan brukare skulle behöva. Ett känsligt område att beröra är fördröjningar som beror på att berörda parter medvetet eller omedvetet sinkar processerna. Från utredningen sida har vi tagit del av några sådana exempel. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys är problemet relativt litet och utredningens samlade intryck är att berörd personal är engagerad, kunnig och att det finns en genuin vilja att ta om hand patienterna på bästa möjliga sätt. Utredningen har tagit del av exempel från slutenvården där man i praktiken kan förhala utskrivningsprocessen något. De utskriv- ningsklara patienterna är normalt inte lika vårdkrävande som andra patienter, i en mycket pressad vardag kan det därför vara ett till- fälligt andrum om en vårdplats upptas av en patient som inte är så vårdkrävande som andra patienter. Det omvända kan gälla för kommunala enheter, särskilda boen- den, korttidsboenden, hemtjänst, boendestöd och hemsjukvård. I en vardagssituation som är pressad och stressig kan det vara natur- ligt att förskjuta ”hemtagning” av patienten någon dag, t.ex. över en helg, för att få ett andrum i arbetet. Utredningen bedömer det som att dessa informella ”andrum” primärt motiveras av den pressade arbetsmiljö som kan råda. Ekonomiska intressen som förhalar processen?