sou · H2B391 · 2015-01-01 00:00:00 — Särskiljandet mellan det juridiska könet och den medicinska könskorrigeringen kan enligt utredningen antas leda till en ökad mängd ärenden. Det är emellertid inte möjligt för utred- ningen att beräkna hur många personer som kommer att ansöka om ändring av juridiskt kön eller hur många ansökningar från unga som har fyllt som kommer att aktualisera den särskilda infor- mationsskyldigheten till socialnämnden som åläggs . Utredningen har således inget underlag för att beräkna ökade kost- nader för . 1 , Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med köns- dysfori (Remissversion), s. 15. Utredningens bedömning: får inga ökade kost- nader som en följd av uppdraget att vara beslutande myndighet, som följer av förslaget till lagen om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna samt förslaget till ändringar i steriliseringslagen. Ökade kostnader kan emellertid uppkomma av det föreslagna uppdraget att ut- färda föreskrifter vad gäller exempelvis vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt könstillhörighetslagen åligger det att fatta beslut om tillstånd till ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Vidare åligger det i vissa fall att fatta beslut om tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen. Utred- ningens bedömning är därför att uppdraget att vara beslutande myndighet för de tillstånd som föreslås i lagen om tillståndspröv- ning för vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskört- larna samt förslaget till ändringar i steriliseringslagen inte kommer att innebära kostnadsökningar för . Något som talar för ökade kostnader är förslaget att unga som har fyllt under vissa förutsättningar ska kunna erhålla tillstånd till de aktuella ingreppen. Utredningens bedömning är emellertid att det endast kommer att röra sig om några få fall . Emellertid föreslås att ska ges i uppdrag att utfärda föreskriver vad gäller förutsättningarna för de kirurgiska ingrepp som avses, exempelvis vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta kan, enligt utredningens bedömning, innebära ökade kostnader för . Utredningen har emellertid inget underlag för att beräkna kostnaderna. 15.5.1Läkarintyg vid ändring av juridiskt kön för barn under med medfödd avvikelse i könsutvecklingen Utredningens bedömning: Landstingen får inga ökade kostna- der som en följd av uppdraget att skriva läkarintyg när det gäller ändring av juridiskt kön för barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Utredningen föreslår att en förutsättning för ändring av juridiskt kön för barn med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen är att det till ansökan bifogas ett läkarintyg av vilket det framgår huruvida ändringen är mest förenlig med utvecklingen av barnets könsidentitet och i enlighet med barnets vilja, med beak- tande av barnets ålder och mognad. Läkarintyget ska utfärdas av en läkare i något av de DSD-team som arbetar med barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, och som besitter särskild kunskap avseende patientgruppen. Barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är en mycket liten patientgrupp. Utredningens bedömning är att kravet på särskilt intyg inte kommer att medföra ökade kostnader för landstingen. Intygen kan utfärdas inom ramen för verksamheternas budget och ordinarie verksamhet. 15.5.2Utredning och diagnosticering inför beslut om tillstånd till vissa ingrepp i könsorganen, avlägsnande av könskörtlarna eller inför beslut om sterilisering Utredningens bedömning: Landstingen får inga ökade kostna- der som en följd av uppdraget att diagnosticera och utreda huru- vida personer med könsdysfori eller personer med medfödd av- vikelse i könsutvecklingen uppfyller förutsättningarna för till- stånd till vissa ingrepp i könsorganen, avlägsnande av könskört- larna eller tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen. Landstingen har ansvaret för utredning, vård och behandling av personer med könsdysfori och personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Inför ett beslut om ändrad könstillhörighet enligt könstillhörighetslagen genomgår den enskilde en medicinsk utredning och erhåller i många fall vård och behandling enligt HSL. Utredningens förslag till en ny lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna kommer inte att förändra landstingens arbete i förhållande till patientgrupp- erna. De kommer fortsatt ha arbete med utredning, diagnosticering och att tillhandahålla den enskilde ett material, som vederbörande kan använda som underlag vid sin ansökan om tillstånd till de aktuella ingreppen. Detsamma gäller vid en ansökan om sterili- sering. Utredningen föreslår att det ska vara möjligt för den som har fyllt att tillsammans med vårdnadshavaren ansöka om till- stånd till vissa ingrepp i könsorganen, avlägsnande av könskörtlarna samt tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen. Barn och unga utreds, diagnosticerats och erhåller vård och behandling för könsdysfori och medfödd avvikelse i könsutvecklingen . Utredningens bedömning är att arbetet med att utreda och bedöma, samt tillhandahålla den enskilde material för sin ansökan, kan ske inom ramen för det arbete som redan pågår när det gäller barn och unga med könsdysfori eller barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Utredningens bedömning: Kommunerna får ökade kostnader som en följd av förslaget att socialnämnden ska kontakta den unge, sedan socialnämnden har fått information från Skatte- verket om att en person som har fyllt men inte har ansökt om ändring av juridiskt kön och vårdnadshavarens in- ställning till ändringen skiljer sig från den unges eller inte fram- går av ansökan. Vidare får utredningens förslag till åtgärder för att förbättra insatser för unga transpersoner antas leda till ökade kostnader för kommunerna. Mot bakgrund av de förslag som berör kommunerna gör utred- ningen bedömningen att kostnadsökningar kommer att uppstå. Vidare måste det tas i beaktande att det krävs ett kunskapslyft inom vad gäller situationen för unga transpersoner. Utredningen har emellertid inget underlag för att beräkna kostna- derna. Utredningens allmänna bedömning är att det inte är möjligt att effektivisera den sociala barn- och ungdomsvården, i syfte att skapa ekonomiskt utrymme för arbetet vad gäller unga transperso- ner. Staten bör därför anvisa medel för uppdragen. Slutligen är detta emellertid en förhandlingsfråga mellan staten och kommunen. 15.7Konsekvenser för internationella åtaganden Utredningens bedömning: Att den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet föreslås separeras från varandra och regleras i två separata lagar innebär att lever upp till mänskliga rättigheter och principen om icke diskriminering, som kommer till uttryck i bland annat . En annan viktig aspekt är att förslagen till nya åldersgränser innebär i förekommande fall ett erkännande av barn och ungas behov av ändring av juridiskt kön eller behov av medicinsk vård och behandling. Mot bakgrund av bland annat och inter- nationella konventioner och dokument rörande mänskliga rättig- heter kan, när det gäller ändringar av en persons juridiska kön, konstateras att respekten för den enskildes privatliv och rätten till självbestämmande och integritet innebär att det ska stå individen fritt att ändra det kön som har registrerats för vederbörande i folk- bokföringen. Det ska inte uppställas några direkta eller indirekta krav på medicinsk vård och behandling av något slag för att den enskilde ska få till stånd en ändring av det kön som har registrerats i folkbokföringen. Vidare ska processen att ändra juridiskt kön vara enkel, snabb och transparent. Utredningens bedömning är att för- slaget till två nya lagar, som innebär att den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet separeras från varandra, är ett nödvändigt led i arbete med att leva upp till sina åtaganden enligt bland annat . De åldersgränser som utredningen föreslår, både vad gäller ändring av det juridiska könet och den medicinska könskorrigeringen, inne- bär att det under vissa förutsättningar ska vara möjligt för barn och unga att ändra juridiskt kön och möjligt för barn och unga att få tillgång till hälso- och sjukvård som de , på grund av ålders- gränsen i könstillhörighetslagen, står utan. Utredningens bedöm- ning är att principerna om icke-diskriminering och barnets bästa, som bland annat kommer till uttryck i , talar för att barn och unga ska ges möjlighet att ändra sitt juridiska kön och erhålla vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården. De föreslagna åldersgränserna innebär således ett erkännande av att barn och unga precis som vuxna kan ha behov av att ändra sitt juri- diska kön eller behov av könskorrigerande vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården. 16.1Förslaget till lag om ändring av juridiskt kön Lagen, som är ny, avser att reglera förutsättningarna för ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen. Processen att ändra juridiskt kön ska vara enkel, snabb och transparent. En utgångs- punkt är att det inte ska uppställas några direkta eller indirekta krav på medicinsk utredning eller vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården för att en person ska få till stånd en ändring av det kön som har registrerats i folkbokföringen. Den som har fyllt kan själv ansöka hos om att få sitt juridiska kön ändrat i folkbokföringen. Åldersgränsen för ändring av juridiskt kön är alltså och den unge behöver inte vårdnadshavarens samtycke. Möjligheten att ändra juridiskt kön är inte knuten till någon specifik grupp i samhället utan står öppen för den som önskar ändra sitt juridiska kön. Övervägandena i dessa delar redovisas i avsnitt 14.3 och 14.4. Av andra stycket framgår att om den unge har fyllt men inte och vårdnadshavarens inställning till ändringen skiljer sig från den unges, eller inte framgår av den unges ansökan, ska Skatte- verket informera socialnämnden. Uppgifterna om vårdnadshava- rens inställning kan den unge fylla i själv. Det är alltså inte nöd- vändigt att det är vårdnadshavaren som redogör för sin inställning. Övervägandena vad gäller informationsskyldighet till socialnämnden i dessa fall redovisas i avsnitt 14.4.6. Paragrafen innebär att den som har fyllt men inte kan ansöka om ändring av sitt juridiska kön om vederbörande ansöker tillsammans med sin vårdnadshavare. En ändring av den unges juridiska kön i dessa fall förutsätter alltså både den unges och vård- nadshavarens samtycke. Övervägandena i denna del redovisas i avsitt 14.4.7. Om den unge har två vårdnadshavare krävs båda vårdnadshavar- nas samtycke. I de fall enbart en av vårdnadshavarna samtycker till ändringen föreslås att socialnämnden ska kunna fatta beslut att ändringen av det juridiska könet får ske utan den andra vårdnads- havarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. Övervägandena i denna del redovisas i avsnitt 14.7. Utredningens bedömning är att det som utgångspunkt inte bör finnas någon möjlighet till ändring av juridiskt kön . Bestämmelsen är ett undantag från denna utgångspunkt och föreslås enbart vara tillämplig för barn och unga som har diagnosti- cerats med någon form av medfödd avvikelse i könsutvecklingen. En särskild bestämmelse och således en särskild möjlighet för unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen att få till stånd ändrad könstillhörighet finns i den nuvarande könstillhörighetslagen. Utred- ningen har gjort bedömningen att denna särskilda möjlighet för gruppen bör finnas kvar, om än i modifierad form. Bestämmelsen innebär att utvecklingen av den unges könsiden- titet ska vara avgörande för en ändring av den unges juridiska kön. Eftersom paragrafen omfattar små barn och unga som är ska det till ansökan bifogas ett läkarintyg som styrker att en ändring av det juridiska könet är mest förenlig med utvecklingen av den unges könsidentitet och i enlighet med barnets vilja, med beak- tande av barnets ålder och mognad. Läkarintyget ska vara utfärdat av en läkare som tillhör något av de DSD-team som arbetar med barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Bedöm- ningen är att ett sådant läkarintyg bäst tillgodoser syftet att säker- ställa att en ändring av det juridiska könet är i enlighet med den unges könsidentitet och i enlighet med barnets vilja. teamen finns på fyra orter i landet och besitter särskild kunskap vad gäller medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Detta innebär att läkarintygen kan utfärdas mot bakgrund av noggranna utredningar som är baserade på de olika yrkeserfarenheter som finns inom ramen för teamen. Utredningen föreslår att , i samarbete med , ska ges i uppdrag att utfärda särskilda föreskrif- ter eller allmänna råd vad gäller läkarintyget och ändring av juridisk kön i dessa fall. För ändring av juridisk kön i dessa fall krävs att den unge och vårdnadshavaren har kontakt med hälso- och sjukvården. Detta strider mot den uttalande ambitionen som utredningen har när det gäller ändring av juridiskt kön, nämligen att ingen ska tvingas till medicinsk utredning inom ramen för hälso- och sjukvården för att få till stånd en ändring av det juridiska könet. Utredningens bedöm- ning är emellertid, med hänsyn till barnens låga ålder, att kravet på läkarintyg är det bästa sättet att säkerställa att en ändring är i enlig- het med barnets könsidentitet och i enlighet med barnets vilja. Det är därför motiverat att uppställa krav på läkarintyg. Övervägandena redovisas i avsnitt 14.4.8. I de fall enbart en av vårdnadshavarna samtycker till ändringen föreslås att socialnämnden ska kunna fatta beslut att ändringen av det juridiska könet får ske utan den andra vårdnadshavarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. Övervägan- dena i denna del redovisas i avsnitt 14.7. Bestämmelsens två första stycken motsvarar innehållet i 3 § köns- tillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse föreslås endast språkliga ändringar. Tredje stycket är nytt i jämförelse med 3 § könstillhörighetslagen och föreskriver att en ansökan om ändring av juridiskt kön ska göras skriftligen. Bestämmelsen motsvarar innehållet i 3 a § könstillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse föreslås endast språkliga ändringar. Beslut om ändring av juridiskt kön föreslås fattas av . I övrigt motsvarar bestämmelsen innehållet i 6 § könstillhörighets- lagen. Bestämmelsen är ny i förhållande till könstillhörighetslagen och första stycket föreslås ge uttryck för att den som har fyllt är processbehörig i mål och ärenden rörande ändring av juridiskt kön. För att bestämmanderätten vad gäller ändring av juridiskt kön verkligen ska tillkomma den unge föreslås bestämmelsens andra stycke ge uttryck för att vårdnadshavaren inte har rätt att överklaga beslut om ändring av juridiskt kön. Övervägandena redovisas i avsnitt 14.4.5. Bestämmelsen motsvarar innehållet i 7 § könstillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse föreslås endast språkliga ändringar. Genom den förslagna bestämmelsen bemyndigas regeringen att ge exempelvis i uppdrag att tillsammans med Social- styrelsen meddela föreskrifter enligt lagen. 16.2Förslaget till lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna Lagen, som är ny, avser att reglera förutsättningarna tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp i samband med vård och behandling av könsdysfori eller i samband med vård och behandling av medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Av bestämmelsen första stycke föreslås framgå att ett villkor för tillstånd till de kirurgiska ingrepp som avses är att den enskilde har erhållit diagnosen könsdysfori eller diagnosen medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.5.2. Av bestämmelsens andra stycke föreslås framgå att vid beslut som rör barn ska barnets bästa vara avgörande. Detta är en anpass- ning till FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonven- tionen). Enligt artikel 3 i konventionen ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Den närmare innebörden av barnets bästa är inte definierad i lag. Vad som är barnets bästa får avgöras från fall till fall, utifrån en bedömning av förhållandena i det enskilda fallet. Inga andra intressen får ta över det som är bäst för barnet. Barnet eller den unges bästa måste bli bedömt och satt i främsta rummet när det gäller beslut om tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Beslutsprocessen måste innehålla en bedömning och en utvärdering av eventuella positiva och negativa konsekvenser för barnet eller den unge i fråga. Underlaget för ansökan om tillstånd och beslutsmotiveringen måste visa att uttrycklig hänsyn har tagits till barnets bästa. Det ska framgå hur man har tagit hänsyn till barnets bästa i beslutet, vad som har ansetts vara det bästa för barnet, vilka kriterier det grundas på, samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.6.2. De kirurgiska ingrepp som föreslås förutsätta tillstånd enligt lagen är de ingrepp som förutsätter tillstånd enligt 4 § och 4 a § könstill- hörighetslagen, nämligen ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Ingrepp i könsorganen (4 § könstillhörighetslagen) har emellertid fått en annan lydelse och beskrivs som operation av könsorganen i syfte att få organen att efterlikna könsorganen hos det kön som den enskilde upplever sig tillhöra eller har valt att identifiera sig med. Bestämmelsen ska läsas tillsammans med 1 § och föreslås innebära att den som har erhållit diagnosen könsdysfori eller medfödd av- vikelse i könsutvecklingen kan ansöka om tillstånd till operation av könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Tillstånd enligt denna bestämmelse förutsätter att den enskilde har fyllt , att vederbörande själv lämnar in sin ansökan samt att ingreppet är för- enligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Särskilda föreskrifter om vad som krävs för tillstånd till de aktu- ella ingreppen bör inte framgå av lagstiftningen. Detta beror på att vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet förändras med tiden och med utvecklingen inom ramen för de medicinska vetenskaperna. Genom att uppställa krav på att ingreppen ska vara förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet finns ett framtida utrymme för hälso- och sjukvården att i samarbete med mer kon- kret utveckla villkoren för tillstånd till de aktuella ingreppen. Här- med skapas förutsättningar för kvalitetsutveckling där patientens intressen sätts i främsta rummet, utan hinder av den rättsliga regle- ringen. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.5.3. Bestämmelsen ska läsas tillsammans med 1 § och innebär att den som har fyllt men inte och som har erhållit diagnosen könsdysfori eller medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan ansöka om tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av köns- körtlarna tillsammans med sin vårdnadshavare. Bestämmelsen innebär en sänkning av den nuvarande ålders- gränsen i könstillhörighetslagen vad avser könskorrigerande kirurgi. Våra överväganden i denna del beskrivs i avsnitt 14.6. För tillstånd krävs att ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Som beskrivs i kommentaren till 3 § har utred- ningen gjort bedömningen att särskilda föreskrifter om vad som krävs för tillstånd till de aktuella ingreppen inte ska intas i lagstift- ningen. Vidare föreslås att en förutsättning för tillstånd till de aktuella ingreppen ska vara att den unge har tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet. För att den unge ska anses ha uppnått till- räcklig mognad att själv samtycka till ingreppet krävs att veder- börande förstår innebörden och konsekvenserna av det aktuella ingreppet. Kravet på att den unge ska ha nått tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska väga tyngre än åldersgränsen i före- kommande fall. I sådana fall där den unge har fyllt men inte anse ha tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska tillstånd inte ges. Kravet på tillräcklig mognad kompletterar således åldersgränsen och innebär att det finns utrymme att neka tillstånd i sådana fall där ålderskravet är uppnått men inte mognadskravet. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.6.4. Beslut om tillstånd till de kirurgiska ingrepp som omfattas av den föreslagna lagen fattas av . I övrigt motsvarar bestäm- melsen innehållet i 6 § könstillhörighetslagen. Bestämmelsen motsvarar innehållet i 7 § könstillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse föreslås endast språkliga ändringar. Paragrafen motsvarar 8 § i könstillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse förslås endast språkliga ändringar. Genom den förslagna bestämmelsen bemyndigas regeringen att ge exempelvis i uppdrag att meddela föreskrifter vad gäller förutsättningarna för tillstånd enligt lagen, exempelvis vad gäller vetenskap och beprövad erfarenhet. 16.3Förslaget till lag om ändring i steriliseringslagen (1975:580) Bestämmelsens första stycke tredje punkten föreslås ändras som en följd av utredningens förslag till en lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Möjligheten för en person som har fyllt men inte , och som är bosatt i att ansöka om sterilisering bör enligt utred- ningens förslag finnas i samband med ett vederbörande ansöker om tillstånd till vissa ingrepp enligt 3 § lagen om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna, om förutsättningarna för sådant tillstånd föreligger. Bestämmelsen är ny och är en följdändring av utredningens förslag till en lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Eftersom en person som har fyllt , tillsammans med vårdnadshavaren, kan ansöka om tillstånd till ingreppen i denna lag och under vissa förutsättningar erhålla tillstånd till dessa ingrepp är det rimligt att unga som har fyllt också ges möjlighet att tillsammans med vårdnadshavaren ansöka om sterilisering. Förutsättningarna för tillstånd till sterilisering i dessa fall ska, likt när det gäller operation av könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna, vara att ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet och den unge har tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet. Av bestämmelsens andra stycke föreslås framgå att vid beslut som rör barn ska barnets bästa vara avgörande. Detta är en anpass- ning till FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonven- tionen). Enligt artikel 3 i konventionen ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Den närmare inne- börden av barnets bästa är inte definierad i lag. Vad som är barnets bästa får avgöras från fall till fall, utifrån en bedömning av för- hållandena i det enskilda fallet. Inga andra intressen får ta över det som är bäst för barnet. Barnet eller den unges bästa måste bli bedömt och satt i främsta rummet när det gäller beslut om tillstånd till sterilisering. Beslutsprocessen måste innehålla en bedömning och en utvärdering av eventuella positiva och negativa konsekven- ser för barnet eller den unge i fråga. Underlaget för ansökan om tillstånd och beslutsmotiveringen måste visa att uttrycklig hänsyn har tagits till barnets bästa. Det ska framgå hur man har tagit hänsyn till barnets bästa i beslutet, vad som har ansetts vara det bästa för barnet, vilka kriterier det grundas på, samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.9. 16.4Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Bestämmelsen är ny och föreslås tydliggöra kommunens ansvar att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för unga trans- personer. Förslaget innebär att det ska åligga kommunerna att planera sina insatser för unga transpersoner. I sin planering ska kommunen samverka med andra samhällsorgan och organisationer.