sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Det faktum att en statligt finansierad prisjämförelsetjänst är integrerad i en plattform som ägs och förvaltas av landsting och regioner inrymmer ett potentiellt styrproblem för staten. Pris- jämförelsetjänsten är en väldigt liten del av hela och det kan försvåra statens möjligheter att styra. Problemen med HSA och de privata tandvårdsmottagningarna i SLL har beskrivits ovan. De bidrar till att många inte ansluter sig till HSA över huvud taget. HSA-frågan har diskuterats inom SLL28 och mellan SLL och utredningen. Ett förslag till lösning har tagits fram som var tänkt att vara färdigt . Enligt uppgift från SLL kommer dock ett beslut om en långsiktig lösning att kunna tas först . En provisorisk lösning, som innebär att man rensar bort dubbletterna mellan EK och HSA, kommer att kunna genom- föras , vilket innebär viss en förbättring i förhållande till nuläget. För att kunna kommunicera och skapa förtroende för prisjämförelsetjänsten liksom att kunna få en högre anslutning till tjänsten i dess nuvarande form från de privata tandläkarnas sida förutsätts en långsiktig lösning av HSA-problematiken i SLL. När det gäller frågan om hur priser ska redovisas i tjänsten finns också en diskussion om huruvida priser enligt prislistan egentligen är intressant – de visar t.ex. inte rabatter eller paketpriser. De verkliga priserna kan således bli annorlunda. De verkliga priserna går i princip att få fram ur register men dessa 28 Mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Invånartjänster som förvaltar pris- jämförelsetjänsten används inte trots att det skulle ge bättre möjligheter att ge patienterna både mer aktuell och mer korrekt prisinformation. Sammanfattningsvis har det lagts ner stora resurser – - på att utveckla den nuvarande prisjämförelse- tjänsten på 1177.se.29 Staten skjuter till för driften. Via finns också en viktig koppling till och stor potential när det gäller tandvårdens möjlig- heter att ta del i utvecklingen av andra e-tjänster inom vården, t.ex. e-tjänster för receptförskrivning och journalhantering. Utredningen ser det som ett mycket stort problem att en acceptabel anslutning till tjänsten inte på lång väg har uppnåtts för de privata vårdgivarna och att patienternas möjligheter till jämförelser i realiteten är mycket begränsade, framför allt när det gäller priser. I och med den nuvarande låga anslutningen finns det inte någon grund för att göra en mer övergripande utvärdering av tjänsten då den ännu inte fungerar som det var tänkt. En fungerande prisjämförelsetjänst måste åtnjuta stort förtroende hos hela tandvården. Tjänsten behöver vidareutvecklas och bli tillräckligt bra och tekniskt välfungerande så att den blir intressant för alla – både vårdgivare och allmänhet/patienter. 10.6.1Konsumentskyddande regler i tandvården Patientens rättigheter och vårdgivarens skyldigheter när det gäller tandvård regleras i ett flertal olika lagar, bl.a. tandvårdslagen, lagen om statligt tandvårdsstöd, patientdatalagen (2008:355), lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. samt patientsäkerhetslagen (2010:659). Därutöver finns även ett antal föreskrifter som handlar om patientsäkerhet i tandvården, bl.a. från . Enligt tandvårdslagen ska den ersättning som en vårdgivare tar ut vid undersökning eller behandling vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Vårdgivaren ska även upplysa patienten om kostnaden för åtgärder innan undersökning eller behandling påbörjas. 29 fick för att bygga sin prisjämförelsetjänst och SKL/Inera har fått totalt för att utveckla den nuvarande tjänsten, dvs. emellertid ingen myndighet eller annan organisation som gör en prövning av vårdgivarens pris och som patienten kan vända sig till om man anser att priset är oskäligt. Bestämmelsen är därmed tämligen verkningslös. Om en tandvårdspatient är missnöjd med en behandling eller vill framföra klagomål finns det heller inga bestämmelser som reglerar när ett fel kan anses ha uppstått eller hur ett fel ska reklameras. Vart patienten kan vända sig och vilken typ av hjälp man kan få varierar också beroende på om vårdgivaren är privat eller offentlig. Patienten ser tandvård som vård, där man känner trygghet i att samhället har regler som skyddar patienter. betalar patienten en stor del av kostnaden för tandvård själv, och tand- vården kan i den bemärkelsen även betraktas som en konsument- tjänst. Tandvården omfattas emellertid inte av konsumenttjänstlagen (1985:716) som gäller för köp av andra tjänster. Privattandläkarna har dock, tillsammans med , träffat en branschöverens- kommelse för tandvården som bygger på reglerna i konsument- tjänstlagen. 10.6.2Konsumentskydd på andra områden När en enskild köper en vara eller tjänst av en näringsidkare finns ett omfattande konsumentskydd. De viktigaste lagarna är konsument- köplagen (1990:932), konsumenttjänstlagen, konsumentkreditlagen (2010:1846) och marknadsföringslagen (2008:486). Konsumenttjänst- lagen är tillämplig vid köp av tjänst och innehåller bestämmelser om vilka krav konsumenten kan ställa på den som utför tjänsten, bl.a. att utföraren har rätt kompetens och utbildning och att tjänsten utförs fackmannamässigt. Konsumenttjänstlagen innehåller även bestäm- melser om när tjänsten ska anses som felaktig och vilka möjligheter en konsument har att reklamera en tjänst. Konsumenten kan hålla inne betalning som motsvarar det krav man har, kräva att felet rättas till utan kostnad för konsumenten, göra avdrag på priset som motsvarar vad det kostar att få felet rättat eller under vissa förutsättningar, häva avtalet. Konsumenttjänstlagens regler är tvingande. Säljaren kan erbjuda bättre villkor än de som anges i konsumenttjänstlagen, men inte sämre. tar emot anmälningar om sådant som strider mot de konsumentskyddande reglerna, t.ex. oskäliga avtalsvillkor eller otillåten marknadsföring. Om en tvist uppstått med närings- idkaren kan detta anmälas till (). Marknadsföringslagen gäller även för tandvård, men andra frågor som handlar om själva vården kan inte anmälas till Konsument- verket. 10.6.3Klagomålshantering vid vårdskador i tandvården Om en patient råkat ut för en vårdskada i samband med en undersökning, vård eller behandling inom tandvården finns det bestämmelser i patientskadelagen (1996:799) som ger patienten rätt till patientskadeersättning. En vårdskada definieras enligt patient- säkerhetslagen som ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunna undvikas om rätt åtgärder hade utförts vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”. Vårdgivaren har en skyldighet att ha en försäkring som täcker patientskadeersättningen men det krävs att vissa förutsättningar är uppfyllda för att ersättning ska kunna ges.30 Rätt till ersättning föreligger t.ex. inte på den grunden att patienten själv anser att behandlingen inte gav önskat resultat eller om det uppstod en komplikation som inte hade gått att undvika. En vårdskada ska anmälas till vårdgivarens försäkringsbolag som sedan utreder skadan, fattar beslut och lämnar ersättning. Landstingen och regionerna har tecknat en patientförsäkring hos , Patientförsäkringen LÖF. Privata vårdgivare är skyldiga att upplysa patienten om i vilket försäkrings- bolag vårdgivaren har sin patientförsäkring. Om patienten inte är nöjd med bedömningen hos respektive försäkringsbolag kan man vända sig till som prövar skador från alla försäkringsbolag som har tecknat en patientförsäkring. yttrande är rådgivande och brukar i regel följas av försäkringsbolagen. Om patienten inte är nöjd med beskedet från försäkringbolaget och t.ex. tycker att ersättningen är för låg, kan patienten även 30 6 § patientskadelagen (1996:799). vända sig till allmän domstol och begära patientskadeersättning genom att stämma försäkringsbolaget. Patienten kan också stämma vårdgivaren och kräva skadestånd i en s.k. civil skadeståndsprocess. För att nå framgång måste man då kunna bevisa att den vårdgivare man kräver ersättning av har gjort så allvarliga fel att vårdgivaren är skadeståndsskyldig. Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas till som en lex enligt bestämmelser i patientsäkerhetslagen. granskar sedan anmäl- ningarna för att ta ställning till om de anmälda händelserna har blivit utredda i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att förbättra patientsäkerheten. är den myndighet som ansvarar för tillsyn och tillstånds- prövning inom bl.a. hälso- och sjukvården. Förutom anmälningar om vårdskador, gör tillsyn på eget initiativ samt tar emot klagomål mot vården och dess personal. Myndigheten gör sedan den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Utredningen kan resultera i att påtalar brister eller lämnar kritik. inkom det 6 832 klagomål inom hälso- och sjukvården. 4 630 ärenden utreddes och resulterade i ett beslut. Av dessa beslut var det 222 som avsåg tandvård och 101 av dessa resulterade i kritik från IVO.31 I de fall en behandlare har begått grava fel som hotar patient- säkerheten kan anmäla behandlaren till Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd () som prövar frågor om återkallande av legitimation och utfärdande av prövotid m.m. Om klagomålet avser brister i kontakten mellan patienten och någon person, eller något annat liknande förhållande kan överlämna ärendet till berörd patientnämnd. utreder i regel inte ärenden som handlar om dåligt bemötande. 10.6.4Övrig klagomålshantering inom tandvården Det finns ett bra skydd och enhetlig reglering om en patient har råkat ut för en vårdskada, oavsett om vårdgivaren är privat eller landstingsägd. Det är dock svårare för patienten att veta vart denne 31 Källa: . ska vända sig om man är missnöjd med en behandling, med bemötandet från den behandlare som utfört behandlingen eller om man vill framföra andra klagomål. Det finns olika instanser att vända sig till beroende på om det gäller offentligt finansierad tand- vård respektive privat tandvård. I det första fallet finns patient- nämnderna och i det andra fallet finns Privattandvårdsupplysningen och Privattandläkarnas förtroendenämnder. Ett första steg är dock alltid att patienten ska kontakta den vårdgivare man gått till. är en fristående och opartisk instans som enligt lag ska finnas i varje landsting och kommun.32 Dit kan patienter vända sig, utan kostnad, med frågor, synpunkter eller klagomål som rör hälso- och sjukvård eller tandvård. besvarar frågor som rör i stort sett all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. När det gäller tandvård besvarar man frågor om folktandvården och den tandvård som finansierar samt frågor om privata tandhygienister och tandvård utförd hos Distriktstand- vården, tandläkarkedjan eller andra privata vårdgivare som har avtal med . Utifrån synpunkter och klagomål ska patientnämnderna stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i vården genom att –tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, –främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, –hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, –rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter samt, –informera om sin verksamhet. 32 1 § lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Patienten kan också vända sig till lämna klagomål eller synpunkter. Patientnämnderna prövar dock inte frågor av ekonomisk art. Patienter hos privata vårdgivare som är medlem i Privattandläkarna kan i första instans vända sig till Privattandvårdsupplysningen, som är en rådgivningstjänst för allmänheten där tandvårdsutbildad personal svarar på frågor om tandvård. Det kan handla om frågor som patienten har efter en behandling men man kan även lämna klagomål och anmäla sitt missnöje med en behandling. Om patienten inte blir nöjd kan man vända sig till Privattandläkarnas förtroendenämnder. Privattandläkarnas förtroendenämnder är en opartisk instans som löser tvister mellan medlemmar och deras patienter. Verksamheten bedrivs i fyra regionala förtroendenämnder och en överprövningsnämnd – den centrala förtroendenämnden. löser även tvister som rör kostnader och betalning för utförd tandvård. Som tidigare nämnts finns en branschöverenskommelse för tandvården mellan Privattandläkarna och , vilken utgör grunden för förtroendenämndernas verksamhet.33 I överens- kommelsen regleras medlemmarnas åtaganden bl.a. när det gäller marknadsföring. Det finns vidare regler om kallelse och samråd med patienten, om information till patienten, om avtal om tandvård och om betalning samt regler om garantier och reklama- tioner. Överenskommelsen bygger på reglerna i konsumenttjänst- lagen och innebär bl.a. att garanti lämnas vid protetiska arbeten och att en patient har rätt att få tillbaka kostnaden för behandlingen (inkl. tandvårdsersättning från ) för att sedan kunna vända sig till en annan vårdgivare för att få behandlingen omgjord.34 Vid ”fel” i tjänsten ger överenskommelsen patienten rätt använda sig av samma medel som anges i konsumenttjänstlagen, dvs. hålla inne betalning och göra avdrag på priset m.m. Vad gäller definitionen av ”fel” hänvisas till konsumenttjänstlagen. 33Avtalsvillkor m.m. för tandvård – Överenskommelse mellan . [Giltigt från 2012-05-01]. 34Framgår av privattandläkarnas guide till garantiåtagandet []. i branschöverenskommelsen, främst avseende garantier, tillämpas också av folktandvården. Övriga instanser dit tandvårdskonsumenter kan vända sig Vårdgivaren ansvarar för att ta emot och utreda klagomål från patienter och deras anhöriga.35 Om något gått fel är vårdgivaren skyldig att utreda vad som har hänt och att vidta åtgärder för att det inte ska inträffa igen. Vårdgivaren är alltså den som har det största ansvaret för klagomålshantering. Patienter hos privata vård- givare som varken är medlemmar i eller har avtal om vuxentandvård med landsting/patientnämnd har ingenstans att vända sig med klagomål och frågor utöver , som dock nästan enbart hanterar anmälningar som gäller vårdskador. Det finns flera aktörer som har mycket information om tandvård, t.ex. webbplatsen och . Dessa kan dock inte bistå med någon hjälp vid tvister med vårdgivaren eller annan klagomålshantering. I de flesta fallen kan inte heller bistå med någon hjälp. Inom andra områden (t.ex bank och finans, telekom) finns det s.k. konsumentbyråer som bl.a. ger opartisk information, vägledning och rådgivning till konsumenterna inom sina respektive områden. Byråerna hjälper även till att hantera klagomål från konsumenter antingen genom rättsliga processer eller genom kontakter med de företag som berörs.36 Något liknande finns dock inte inom tandvården. 35Patientsäkerhetslagen (2010:659) och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. En garanti på en behandling inom tandvården innebär att patienten har möjlighet att få en behandling omgjord utan att man behöver betala en gång till. Garantin är en överenskommelse mellan patient och vårdgivaren. Det finns inga skyldigheter för en vårdgivare att lämna garanti för en behandling, men om detta lämnas ska det framgå av prislistan. En vårdgivare kan i vissa fall bli skyldig att betala tillbaka tandvårdsersättning för en patient. I lagen om statligt tandvårds- stöd anges att under vissa omständigheter får kräva tillbaka ersättning som har lämnats till en vårdgivare som utfört en protetisk behandling som behöver göras om. Försäkrings- kassan får då lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen. I dessa fall ska behovet av att göra om behandlingen förhandsprövas av innan behandlingen påbörjas. I TLV:s föreskrifter regleras när ersättning för omgörning lämnas.37 Där anges att för fast protetik lämnas inte ny ersättning efter slutförande av åtgärder och för avtagbar protetik lämnas inte ny ersättning efter slutförande av åtgärden. Under förutsättning att förhandsprövning görs av kan dock i vissa fall ny behandling vara ersättningsberättigande inom tidsramen. Omgörning är alltså ingen garanti, men ger en möjlighet för en tandvårdspatient att få en behandling omgjord till en något lägre kostnad. De allra flesta tandvårdsmottagningar lämnar emellertid garantier för kronor, broar, implantat och de flesta avtagbara proteser. Några mottagningar lämnar också garanti på annan tand- vård, som till exempel lagningar och rotbehandlingar. Det innebär att patienten ofta har möjlighet att få en ny behandling kostnads- fritt. 37 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (2014:6). 11Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet Sammanfattande slutsatser i kapitlet: Ansvarsfördelningen mellan och styrningen av de tre myndig- heter som ansvarar för tandvårdsstödet - , och - är inte helt tydlig. Tandvårdsstödet utgör endast en liten del av verksamheten vid respektive myndighet vilket försvårar styrningen och prioriteringen av dessa frågor. Den nuvarande uppföljningen av tandvården, tandvårds- stödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Ingen myndighet har heller ett samlat ansvar för analys, utvärdering och statistik på området. Samverkan mellan berörda myndigheter fungerar i huvudsak väl, men det finns områden som kan förbättras, framför allt när det gäller uppföljning och analys. Det finns ett behov av ett betydligt bättre samarbete kring hur data från tandvårds- och tandhälsoregistren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen. Det finns behov av ett förbättrat underlag för att följa tandhälsa och tandvårdskonsumtion hos barn och unga. Ett arbete pågår på för att belysa vilka data som behövs för att följa karies hos barn och unga och hur de kan samlas in. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… Genomförandet av tandvårdsreformen innebar att de berörda myndigheterna TLV, och fick ökade och delvis helt nya uppgifter inom tandvårdsstödet. Ett av utredningens uppdrag är att analysera hur den befintliga organisationen för tandvårdssubvention kan förbättras. I för- arbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd drog man upp rikt- linjerna för hur det skulle fungera och vad de olika myndigheterna skulle göra. Det var emellertid inte helt enkelt att förutse alla krav som hanteringen skulle ställa på myndigheterna och kanske inte heller de stora behov av samordning och samarbete som skulle visa sig nödvändiga för att få tandvårdsstödet att fungera väl. Detta kapitel handlar om hur arbetet med tandvårdsstödet är organiserat och styrt och hur ansvaret är fördelat mellan berörda myndigheter, bl.a. när det gäller uppföljning m.m. samt vilken samverkan som sker mellan myndigheterna. Tandhälso- och tandvårdsregistren1 är av grundläggande betydelse för möjligheterna att följa och studera vuxentandvården och tand- vårdsstödet och det ingår också i utredningens uppdrag att se på ändamålsenligheten. Därför görs inledningsvis en redovisning av hur registren är uppbyggda, hur de kvalitetssäkras och hur de används. Slutligen beskrivs förutsättningarna för att tandhälsoregistret ska kunna kompletteras med uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa. 11.2Register och statistik om tandvårdsstöd m.m. i nuvarande form tillkom i och med tandvårds- reformen 2008. insamlades uppgifter om tandhälsa, patientbesök och vilken tandvård som utfördes m.m. i betydligt mer begränsad utsträckning. inrättades för att få en effektiv statlig uppföljning och styrning av tandvården och tandvårdsstödet för vuxna. Tanken var att staten bl.a. skulle ha 1 Med tandvårdsregistret avses de tandvårdsdata som ligger i databas för tandvårdsstödet. Inom benämner man det inte som ett register utan en databas i det IT-system för tandvårdsstöd där vårdgivarna rapporterar in sina uppgifter om ersättningsberättigande tandvård m.m. Registret lyder under personuppgiftslagen (1998:204, PUL). Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… tillräcklig information för att följa och vid behov vidta åtgärder när det gäller de statliga utgifterna och patienternas kostnader. inrättades ett tandhälsoregister som förvaltas av Social- styrelsen, vars syfte är att möjliggöra utvärdering av reformen, följa tandhälsan och löpande följa utvecklingen inom tandvården. Tandhälsoregisteret och tandvårdsregistret består i huvudsak av samma data eftersom uppgifterna till tandhälsoregistret till stor del hämtas från tandvårdsregistret. De hälsorelaterade variablerna går dock direkt till via utan att hamna i tandvårdsregistret.2 och tandhälsoregistret skulle kunna ge ökade möjligheter att följa upp bl.a. tandhälsan, tandvårdskonsumtionen och tandvårdsstödet. Viktiga frågor kring registren är om de har fyllt den funktion som var tänkt - har de använts för en god upp- följning, håller data tillräcklig kvalitet och finns det ett samarbete mellan berörda myndigheter kring data och statistik som ger förut- sättningar för en god uppföljning och spridning av kunskap om utvecklingen av tandvårdsreformen? Grunden för inhämtande av uppgifter för tandvårdsstödet finns i lagen om statligt tandvårdsstöd, som också utgör grund för tand- vårdsdatabasen, här kallad tandvårdsregistret, i det IT-system som har byggt för att hantera tandvårdsstödet.3 Registret hanterar endast vuxna patienters tandvård. Vårdgivare som begär ersättning för utförd tandvård från ska lämna uppgifter om utförd vård och information om ingångna och avslutade avtal om abonnemangs- tandvård. Den utförda vården ska rapporteras in . Vårdgivarna är skyldiga att rapportera in tillstånd/diagnoser, utförda åtgärder samt vad patienten betalar oavsett om ersättning betalas ut eller inte, eftersom det påverkar patientens högkostnadsskydd. 215 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd och 4 § föreskrift (2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret. 3Hur personuppgifter får hanteras regleras i personuppgiftslagen (1998:204, PUL). Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… Registret har två huvudsyften: dels att utgöra grund för utbetalning av stödet och dels att utgöra underlag för uppföljning och kontroll. Informationen som samlas in via system utgör en omfattande informationskälla vad gäller tandvårdskonsumtion, tandhälsa och tandvårdspriser. All rapportering sker till Försäkrings- kassan som lagrar och bearbetar informationen. skickar också tandvårdsuppgifter vidare till andra berörda myndig- heter – TLV, och (se nedan). Vårdgivarna ska också lämna uppgifter till om patienternas tandhälsa. Dessa uppgifter tas in via i samband med begäran om ATB och skickas sedan vidare till tandhälsoregister4. Uppgifterna om tandhälsa avser antalet kvarvarande tänder och antalet intakta tänder. Information om tandhälsa lämnas till inom ramen för ett personuppgiftsbiträdesavtal som upprättats mellan och Försäkringskassan.5 Till överförs också informa- tion om utförd vård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet såsom diagnos/tillstånd, åtgärder, uppgifter om ATB, STB och högkostnadsskydd m.m. - alltså. i huvudsak samma information som finns i tandvårdsregistret gällande patientens tandvårds- konsumtion. Dock överförs inte några prisuppgifter. kompletteras också med uppgifter om tandhälsa från landstingen när det gäller viss tandvård som utförts till hälso- och sjukvårdsavgift. Från ingår uppgifter om tandhälsa även för tandvård till personer med stora tandvårds- behov p.g.a. av vissa långvariga sjukdomar eller funktionsned- sättning. Rapporteringen sker genom att vårdgivarna som utför sådan tandvård, via sina journalsystem, registrerar in de efter- 4Socialstyrelsens möjligheter att behandla uppgifter om hälsoförhållanden regleras i lagen (1998:543) om hälsodataregister och förordningen (2008:149) om tandhälsoregister hos . 5Försäkringskassan (2008): Slutrapport avseende införandet av ett nytt tandvårdsstöd. Svar på regeringsuppdrag.