sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — I svår- bedömda fall av beslut i vardagen kan familjehemmet eller institutionen behöva rådgöra med socialtjänsten.46 46 (2012d) s. 135. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande Ett beslut om vård enligt LVU påverkar vårdnadshavarens bestäm- manderätt i stor utsträckning. Som redovisats tidigare framgår det av 11 § LVU att nämnden eller den åt vilken nämnden har upp- dragit vården, ska ha uppsikt över den unge och i den utsträckning det behövs för att genomföra vården, bestämma om hans eller hennes personliga förhållanden. Bestämmelsen innebär således att både nämnden och familjehemmet eller personalen på har rätt att bestämma om barnets personliga förhållanden i den utsträck- ning det behövs för att genomföra vården. Dock saknas det väg- ledning i förarbetena hur förhållandet mellan nämndens och familjehemmets respektive HVB-personalens bestämmanderätt ska fördelas. Vid utredningens kontakter med familjehemsföräldrar har det framkommit önskemål om ”fullmakter” så att de kan ta beslut i vårdnadshavarens ställe i frågor som uppkommer i vardagen för det familjehemsplacerade barnet. krävs ofta vårdnadshavarens underskrift i olika frågor som gäller barnet, t.ex. inskrivning på förskola, skola, fritids, åtgärdsprogram, ansökan om ledighet från skolan, samtycke till olika vaccinationer och ansökan om olika ersättningar. I och gemensamma vägledning om placerade barns skolgång och hälsa konstateras att det underlättar om inför placeringen ordnar med en fullmakt från vårdnadshavarna. Finns det en fullmakt kan barnets vaccinationer eller uthämtande av läkemedel förenklas. Vidare framgår det att alla eventuella överenskommelser mellan socialtjänst, familjehem eller HVB och hälso- och sjukvården ska skrivas ned i genomförande- planen. Det är också bra att tydliggöra vem skolan eller hälso- och sjukvården ska kontakta vid eventuella frågor om vaccinationer eller om överföring av information mellan olika vårdgivare eller skolor. För att skolgången ska fungera kan det vara bra att parterna klargör (genom överenskommelser eller fullmakter) vem som ska delta i olika aktiviteter och vem skolan ska kontakta när det gäller olika frågor. Det kan t.ex. handla om Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande möjlighet att delta när skolan utarbetar ett åtgärdsprogram, utredning – t.ex. dyslexi, mottagande i särskolan, elevhälsoinsatser – t.ex. vaccination, övergången mellan förskola och skola, samt övergången mellan grundskola och gymnasieskola.47 14.9Gränssättning inom ramen för omsorgs- och tillsynsansvaret 14.9.1Vårdnadshavaren får vidta vissa gränssättande åtgärder I vårdnadshavarens ansvar att se till att barnet får en god fostran ingår att barnet får lära sig att sätta gränser för sitt handlande och ta ansvar.48 Även tillsyns- och uppsiktsansvaret innebär att en vårdnadshavare måste kunna vidta vissa gränssättande åtgärder. Av förarbetena framgår att barnets rätt till ett privatliv och skydd mot insyn inte kan vara absolut. Barnet måste tåla vissa inskränkningar för att vårdnadshavarna ska kunna fullgöra sin tillsynsskyldighet. Vårdnadshavaren kan t.ex. behöva genomsöka barnets privata tillhörigheter eller t.o.m. öppna brev som har adresserats till barnet, om det behövs för att skingra eller få bekräftat misstankar om att barnet är involverat i något som kan vara skadligt för honom eller henne eller på annat sätt olämpligt.49 FB anger ramen för vårdnadshavarens befogenheter i sitt gräns- sättande av barnet och BrB:s regler, främst brott mot liv och hälsa och mot frihet och frid i 3 och 4 kap. BrB, sätter den yttersta gränsen. Enligt 6 kap. 1 § FB får barnet inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling. I förarbetena anges som exempel på kränkande behandling rumsarrest som används i bestraffningssyfte. Åtgärden kan skapa ångest hos barnet och kan 47Socialstyrelsen och (2013) s. 63 ff. 1981/82:168 s. 59. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande vara att beteckna som en otillåten kränkning av barnet, när den inte med hänsyn till omständigheterna rentav är att räkna som en kroppslig bestraffning eller annars faller under BrB:s bestäm- melser.50 Även om en åtgärd formellt kan falla under BrB:s straff- bestämmelser kan den dock ändå vara tillåten om någon av de i 24 kap. BrB reglerade allmänna grunderna för ansvarsfrihet är till- lämpliga. I barnrättskommitténs allmänna kommentar till artikel 12 står att erkänner föräldrars och andra vårdnads- havares rättigheter och ansvar att ge barnen de har i sin vård lämpliga instruktioner och vägledning men betonar att detta är till för att barnet ska kunna utöva sina rättigheter. Instruktioner och vägledning ska ges på ett sätt som tar hänsyn till den fortlöpande utvecklingen av barnets förmågor.51 JO har uttalat att inskränkningar i barnets rätt till ett privatliv och skydd mot insyn måste tålas och accepteras för att vårdnads- havaren ska kunna fullgöra sin tillsynsskyldighet. Vårdnadshavarna ska ta hänsyn och visa respekt för de individuella egenskaper och särdrag som ett barn har. Barn har med stigande ålder rätt till ett allt starkare integritetsskydd och vårdnadshavarens rätt att bestämma i frågor som rör barnet tunnas därmed ut.52 14.9.2Nämnden har samma befogenheter som vårdnadshavarna Av förarbetena framgår att nämnden vid en LVU-placering har samma skyldigheter och befogenheter som tillkommer vårdnads- havarna. I likhet med föräldrarna kan nämnden således vidta åtgärder som behövs för att den unge inte ska skada sig själv eller annan. Nämnden bör på samma sätt som föräldrarna t.ex. kunna hindra att den unge rymmer.53 Nämndens lagliga utrymme för att begränsa barnets handlingsmöjligheter är således inte större än föräldrarnas. Vid vård enligt 2 § LVU har socialnämnden inte befogenhet att vidta några tvångsåtgärder riktade mot barnet annat 1978/79:67 s. 8. 51BO (2014b) s. 19. 52JO 2007/08 s. 297. 1979/80:1 Del A s. 596 f. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande än sådana begränsningar som följer av FB. Däremot kan social- nämnden vid vård enligt 3 § LVU besluta att barnet eller den unge ska vistas i ett särskilt ungdomshem inom SiS. För att kunna genomföra vården på de särskilda ungdomshemmen har SiS rätt att använda vissa särskilda befogenheter, se kapitel 17. 14.9.3Familjehemsföräldrars skyldigheter och befogenheter Ett familjehem kännetecknas av att det ska erbjuda det placerade barnet en familjetillhörighet. Familjehemsföräldrarna träder i föräldrarnas ställe och övertar den dagliga omsorgen om och tillsynen över barnet. Familjehemsföräldrarna har således både en skyldighet att skydda barnet från att själv skadas och se till att barnet inte åstadkommer skada för någon annan. Familjehemmet måste ha ett visst utrymme att själva utforma den dagliga omsorgen och tillsynen så länge utformningen stämmer överens med FB:s utgångspunkter. Familjehemsföräldrarna ska ta hänsyn och visa respekt för de individuella egenskaper och särdrag som ett barn har och är, på samma sätt som föräldrar och vårdnadshavare, skyldiga att ta hänsyn till barnets åsikter utifrån barnets eller den unges förmåga att förstå och bedöma vilka konsekvenser den aktuella frågan medför. 14.10Gränssättande åtgärder och ordningsregler på HVB 14.10.1Barnets rätt till skydd mot förnedrande behandling och bestraffning Enligt artikel 37 i får inget barn utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling och bestraffning. Detta kompletteras och utvidgas i artikel 19 som kräver att konventionsstaterna vidtar alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, miss- handel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård. Av barnrättskommitténs allmänna kommentar till artikel 19, 28.2 och 37 framgår att det förhållandet att kommittén förkastar varje rättfärdigande av våld och förödmjukande som metoder att straffa barn inte innebär att kommittén förkastar det positiva begreppet disciplin. Barnets sunda utveckling är beroende av att föräldrar och andra vuxna ger nödvändig ledning och rådgivning för att på ett sätt som överensstämmer med den fortlöpande utvecklingen av barnets förmågor bistå dem under deras uppväxt för att de ska kunna leva ett ansvarsfullt liv i samhället. erkänner att föräldraansvar och omsorg om barn, framför allt spädbarn och småbarn, ofta kräver återkom- mande fysiska åtgärder och ingripanden för att skydda dem. Detta skiljer sig helt från avsiktligt och repressiv användning av våld för att tillfoga barnet ett visst mått av smärta, obehag eller föröd- mjukelse. Kommittén erkänner att det finns särskilda omständig- heter då lärare och andra, t.ex. de som arbetar med barn på institutioner och med unga lagöverträdare, kan råka ut för farligt beteende som motiverar användningen av skäligt tvång för att kontrollera detta beteende. Även i detta fall finns en tydlig skillnad mellan den användning av våld som är motiverad på grund av behovet av att skydda ett barn eller andra människor och användningen av våld i bestraff- ningssyfte. Principen att använda så lite våld som möjligt som nöden kräver måste alltid tillämpas. Det krävs också detaljerade riktlinjer och utbildning, både för att minimera nöd- vändigheten att tillgripa våld och för att säkerställa att alla metoder som används är säkra, står i proportion till situationen och inte inbegriper avsiktligt tillfogande av smärta som en form av kontroll.54 I den nationella tillsynsrapporten för uppmärksammades att det förekom ordningsregler på HVB som kunde ifrågasättas både utifrån laglighet och vad som kan anses etiskt försvarbart. 54 BO (2014e) s. 7. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande rapporten förekom inlåsning, kroppsvisitering, telefonavlyssning, brevcensur, kameraövervakning, drogtester, rumsvisitering, telefon-, internet- eller besöksrestriktioner samt restriktioner i kontakten med anhöriga. Det var vanligt att ungdomarna och deras vårdnadshavare fick intyga skriftligt vid inskrivningen att de godtog vissa regler och att de fått information om att ungdomarna skulle bli utskrivna om de inte följde reglerna.55 Även () har uppmärksammat att ordningsregler på HVB kan innebära stora restriktioner för barn och unga och att de ofta kompletteras med ett bestraffningssystem t.ex. avdrag på ”veckopengen” och permis- sionsförbud.56 konstaterade att det också finns exempel på behandlingsmetoder som innehåller starka begräns- ningar av den unges handlingsutrymme och som fel använda kan ha integritetskränkande inslag.57 Ett exempel är teckenekonomi som går ut på att förstärka och belöna önskade beteenden med poäng (tokens) som kan lösas in mot belöningar av olika slag. Metoden används inom ramen för bl.a. MTFC och MultifunC. En syste- matisk översikt från visar att det helt saknas studier som undersökt effekterna av teckenekonomi för barn och unga på HVB. Det vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt för att man ska kunna bedöma insatsens effekt för målgruppen. Social- styrelsen har uppmärksammat att metoden ibland används på ett felaktigt sätt som innebär bestraffningar i form av böter eller uteslutning från social samvaro. Vidare pekar på att det kan föreligga oklara gränser mellan positiva förstärkningar, omsorger och rättigheter.58 framhöll att huvudmännen för institutioner måste ta ett aktivt ansvar för att de arbetssätt och metoder som tillämpas respekterar placerade barns rättigheter samt är etiskt genomtänkta och försvarbara. Professionen på ledningsnivå inom och bör se till att etiska diskussioner om arbetssätt inom samhällsvården förs och att etiska principer fortlöpande prövas och utvecklas.59 55Socialstyrelsen, beslut med dnr 9.1-61820/2012 och dnr 9.1-61818/2012 och (2013) s. 50. 56BO (2011). 57SOU 2011:9 s. 235. 58Socialstyrelsen (2012f) s. 15. 59SOU 2011:9 s. 263 f. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande I redovisas att otillåtna begränsningsåtgärder har uppmärksammats vid ett tiotal inspek- tioner. I de flesta fall handlar det om generella förbud att inneha mobiltelefon. Det förekommer även drogtester och visitationer av rum, utan samtycke från den unge eller vårdnadshavare, i något fall har kameraövervakning av lokaler konstaterats. har också vid en inspektion uppmärksammat att det i verksamheten fanns ett ”time-out-rum”, dit barn fördes mot sin vilja. konstaterar att bemötandet av barnen på HVB inte alltid är respektfullt och att metoder och ordningsregler kan ha kränkande inslag.60 I en sammanfattande rapport från med resultatet från inspektioner –2013 och av HVB för barn och unga, framkommer att tvång och begränsningsåtgärder förekommer mer sällan numera. De flesta HVB är medvetna om att de åtgärder som är tillåtna på en SiS-institution inte är lagliga i kommunala eller privata verk- samheter. HVB som har otillåtna begränsningsåtgärder, olämpliga ordningsregler eller som har inslag i behandlingen som kan upp- fattas som tvång eller vara förknippat med hot om sanktioner har ålagts att upphöra med restriktioner och sanktioner och att omarbeta sina ordningsregler. De flesta verksamheter rättar sig efter dessa påpekanden. Tillsynen visar ändå att också i fortsättningen måste uppmärksamma om barn utsätts för otillåtna begränsningsåtgärder på HVB. konstaterar att svåra och ibland hotfulla situationer kan uppstå och att ungdomar kan behöva skyddas mot sig själva och varandra. Detta måste perso- nalen kunna hantera. Det är viktigt att de har arbetssätt som förhindrar att kritiska situationer uppstår. När svåra situationer ändå uppstår bör det finnas en beredskap och kunskap om hur man ska göra och vad som inte är tillåtet. anser att det behövs en standardiserad grundutbildning för personal på HVB och även rekommendationer för vilken utbildning som är lämplig för att arbeta med behandling av barn och ungdomar på HVB. Det finns även behov av ett kunskapsstöd för HVB när det gäller arbetssätt och metoder.61 60Socialstyrelsen (2013d) s. 50 och 56. 61IVO (2013) s. 4, 9 och 37. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande Efter tillsynsmyndigheternas och BO:s kritik mot hur ordnings- regler tillämpas på HVB har det följt en period av oklarhet om vilka gränssättande åtgärder som får vidtas och under vilka förutsätt- ningar. Avsaknaden av tydlig vägledning har medfört en osäkerhet hos både barn och unga och hos personalen, om vilka befogenheter personalen har för att kunna fullgöra sitt vård- och tillsynsansvar. har det medfört en diskussion om de komplexa etiska och juridiska frågeställningar som är förknippade med begränsande åtgärder och restriktioner. Svenska Vård, som är en bransch- och näringspolitisk organisation för fristående verksamheter inom vård, omsorg och behandling, har i en skrivelse till utredningen uppmärksammat frågan om hur svårt det kan vara för personal på ett HVB att balansera barnets bästa när barns och ungas olika rättigheter kommer i konflikt med varandra. Säker- ställandet av den unges trygghet och säkerhet kan kräva åtgärder som innebär att rätten till integritet och självbestämmande inskränks. Risken för den typen av konflikt är påtaglig på HVB där orsaken ofta handlar om en beteendeproblematik som innebär att den unge utsätter sig själv eller andra för risk. Enligt Svenska Vård kan begränsningsåtgärder vara förebyggande, dvs. begränsningar som siktar på att förebygga en situation som riskerar den unges eller andras trygghet och säkerhet, eller akuta, dvs. begränsningar som vidtas i en nödsituation där den unges eller andras trygghet och säkerhet är direkt hotad. Svenska Vårds syn är att det saknas tydlighet vad gäller hur dessa konflikter ska hanteras och vilka befogenheter ett HVB kan ha utifrån den lagstiftning som finns. Svenska Vård önskar att området förtydligas utifrån grundsynen att ett HVB ska betraktas som ställföreträdande vårdnadshavare i situationer då vårdnadshavaren inte har möjlighet att själv utöva sin rätt och skyldighet.62 Dessa synpunkter har även framförts till utredningen från andra företrädare från verksamheter som bedriver HVB. Man ger exempel på barn och unga med upprepat beteende i form av våld och skadegörelse där personalen inte kan eller vågar ta ansvar och hindra en förtvivlad ungdom från 62 Svenska Vård (2013) Skrivelse till Utredningen om tvångsvård för barn och unga med dnr S 2012:07/2013/19. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande att skada sig själv eller andra eller förstöra egendom, eftersom nödrätten inte får ligga till grund för rutinmässiga ingripanden utan är avsedd att användas vid en enstaka händelse. Inom forskningen har de oklara förutsättningarna för ord- ningsregler och begränsningsåtgärder vid HVB uppmärksammats av i en doktorsavhandling i juridik. Hennes slutsats är att det inte räcker med att begränsningsåtgärder endast regleras för SiS särskilda ungdomshem. Den privata vården har växt kraftigt och det finns ett lika stort behov av att reglera begräns- ningsåtgärder på privata HVB. Ingen kan säga vem som får göra vad och på vilka grunder på ett HVB, vilket hotar insatsernas legitimitet och gör det svårt att uppnå den tillit som krävs för en god vård och ett gott vårdresultat. Ofta går det inte heller lätt att följa vad som hänt eftersom en stor del av beslutsfattandet och dokumentationen vid HVB är muntlig. För barnen och de unga är det svårt att veta vad som gäller – och förstå varför – eftersom institutioner kan ha omfattande interna regelverk som blandar inskränkningar i barns och ungas fri- och rättigheter med mer praktiska frågor. Det minskar förutsägbarheten, som är central för de barn och unga som vårdas vid HVB. anser att det behövs regler eller riktlinjer på nationell nivå om utformningen av lokala ordningsregler för att komma till rätta med det ”frivilliga tvång” som förekommer . Institutionernas ordningsregler bör också vara tillgängliga på internet eller internt för barnen. Dessutom behöver HVB-personalen få mer kunskap om vad som är inskränkningar av grundläggande rättigheter och vad som är ordningsregler.63 Utredningen vill i sammanhanget lyfta fram att i , i samband med nya regler 2010 som utökade befogen- heterna för institutionspersonal, har gett ut en vägledning om ”maktanvändande” i förhållande till placerade barn och unga. Den beskriver inledningsvis hur behovet av tvångsåtgärder bör förebyggas och vilka pedagogiska principer som ska gälla. Där beskrivs även principerna för ordningsregler (husregler), gränsdragningen mellan omsorg och ”fysisk maktutövning” samt vilka metoder för aggressions- och konflikthantering som kan vara lämpliga.64 63Eneroth E (2014) s. XXI ff och 574 ff samt muntlig information vid möten med och 2015. 64Socialministeriet (2011). Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande 14.10.4 Regelverket skiljer sig åt beroende på huvudman Vilka gränssättande åtgärder som är tillåtna eller inte på HVB skiljer sig åt beroende på vem som är huvudman för verksamheten – SiS, kommunen eller ett privaträttsligt subjekt. De särskilda ungdomshemmen får vidta vissa tvångsåtgärder Enligt regeringsformen (RF) krävs särskilt lagstöd för att det allmänna ska kunna använda tvång gentemot enskilda individer. Sådant lagstöd finns i LVU avseende barn och unga som vårdas på SiS särskilda ungdomshem. Bestämmelserna om de särskilda befogen- heterna innebär att personalen har rätt att ta till vissa tvångsåtgärder om det bedöms nödvändigt för att kunna genomföra vården, se kapitel 17. Bestämmelserna om de särskilda befogenheterna gäller inte vid ett HVB som drivs i annan regi än av SiS. HVB som drivs i offentlig regi får besluta om förbud mot berusningsmedel På SiS särskilda ungdomshem är det möjligt att besluta om förbud mot innehav av alkohol och andra berusningsmedel samt vid en överträdelse också beslagta och förverka sådana medel. Detsamma gäller vid HVB som drivs i regi. Enligt 16 kap. 7 § SoL får HVB som drivs av ett landsting eller en kommun besluta att de som bereds vård där inte får inneha alkohol eller andra berusnings- medel. Detsamma gäller ifråga om injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen. Bestäm- melsen är utformad så att den förutsätter ett beslut från huvud- mannen om förbud mot innehav av berusningsmedel på institu- tionen. Det ger huvudmannen valmöjlighet att begränsa förbudet till de institutioner där behovet är störst. Bestämmelsen är avsedd att gälla för hela institutioner, inte för enstaka vårdtagare vid dem.65 Beslutet går inte att överklaga. Bestämmelsen är begränsad till att avse enbart berusningsmedel samt injektionssprutor och kanyler. Förbudet är således inte lika 1983/84:174 s. 29. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande omfattande som det som finns i 16 § LVU. På de särskilda ungdomshemmen gäller förbudet även dopningsmedel och sådana varor som omfattas av lagen om vissa hälsofarliga varor samt ”annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet”. Om huvudmannen har fattat ett beslut om förbud mot innehav har personalen rätt att omhänderta och förstöra eller försälja den förbjudna egendomen. Därvid ska bestämmelserna för förfarandet i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkohol- haltiga drycker m.m. iakttas. Enligt förarbetena bör befogenheten utnyttjas med respekt för den enskilda människans integritet samt ingalunda slentrian- mässigt. Bestämmelsen bör endast tillämpas vid de hem där man efter samråd med personalen funnit att detta är enda möjligheten att skapa en god miljö för de intagna.66 Bestämmelsen gäller både vid placeringar enligt LVU och SoL. När bestämmelsen infördes anförde föredragande statsrådet följande: De institutioner som finns inom är till allt övervägande delen sådana som erbjuds åt klienter som för längre eller behöver vård eller tillsyn på grund av personliga sociala missför- hållanden. Ofta hänger de sociala missförhållandena samman med en uttalad missbruksproblematik. Vid varje institution finns åtminstone några missbrukande klienter. Institutionsvistelsen syftar som regel till att bearbeta de personliga problemen och att ordna upp den sociala situationen för att klienten ska kunna återgå till ett normalt liv och stå på egna ben. En av förutsättningarna för att skapa rimliga möjligheter att nå detta mål är att institutionen är drogfri. Den som av egen vilja har sökt hjälp hos och fått en plats i en institution lär därvid ha minst lika berättigat intresse som den som omhändertagits med tvång att miljön på institutionen inte äventyras genom missbruk. kan det inte anses vara för mycket begärt att den som får ett sådant samhällsstöd också får finna sig i att det gäller avstå från bruket av berusningsmedel. Det borde därför kunna anses vara en försvarlig åtgärd att införa en möjlighet för huvudmännen att på alla institutioner - hem för vård eller boende - inom ta hand om och förstöra alkohol och andra berusningsmedel.67 Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande Privata HVB får endast vidta sådana begränsningar som följer av FB HVB som drivs av enskilda har inte någon befogenhet att vidta tvångsåtgärder gentemot de boende. Däremot övertar personalen det dagliga omsorgs- och tillsynsansvaret för barnet under placeringen vilket innebär en skyldighet att både skydda barnet från att själv komma till skada och att se till barnet inte skadar andra eller egendom. HVB-personalens befogenheter är således begränsade till sådana åtgärder som följer av FB. Vilka gränssättande åtgärder som får vidtas inom ramen för är inte närmare klargjort i lagstiftningen utan måste avgöras i varje enskilt fall efter en behovs- och proportionalitetsbedömning.