sou · H3B314 · 2015-03-02 00:00:00 — eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. hänsyn till patientsäkerheten. sådant beslut får inte fattas utan att uttalandet förenas med kritik, ska anmälaren och den som klagomålet berörd vårdgivare och hälso- och avser har beretts tillfälle att yttra sig sjukvårdspersonal som kritiseras ha över ett förslag till beslut i ärendet. beretts tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut innan ärendet Inspektionen för vård och omsorgs beslut ska vara skriftligt samt innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutet ska sändas till anmälaren, den som klagomålet avser samt berörd vårdgivare. 1.Denna lag träder i kraft . 2.För ärenden som anhängiggjorts hos Inspektionen för vård och omsorg före gäller 7 kap. 10 och 18 §§ i den äldre lydelsen. 2 Senaste lydelse 2012:957. lag om ändring i patientlagen (2014:821) Härigenom föreskrivs att det i patientlagen (2014:821) ska införas en ny paragraf, 11 kap. 2 a §, av följande lydelse. Klagomål från patienter och deras närstående ska besvaras av vårdgivaren. Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. 1. en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, 2. i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och 3. en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar. Denna lag träder i kraft . Regeringen beslutade att tillsätta en särskild utredare som ska se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal samt föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare (dir. 2014:88). Syftet med uppdraget är att föreslå ett system för klagomålshantering som i högre grad kan ge patienter svar på frågor om vad som inträffat i hälso- och sjukvården och som på ett bättre sätt tillvaratar patienters synpunkter. I uppdraget ingår att se över hur ansvarsfördelningen mellan de olika aktörer som hanterar klagomål mot hälso- och sjukvården kan förtydligas och samverkan mellan dem utvecklas. Utredaren ska speciellt undersöka om det genom förtydligande av gällande bestämmelser går att skapa bättre förutsättningar för en mer effektiv och patientsäker klagomålshantering hos vårdgivarna. Vidare ska utredaren undersöka vilket ansvar patientnämnderna bör ha för att i större utsträckning kunna stödja patienterna i klagomålshanteringen. I utredarens uppdrag ingår även att analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering. Utredaren ska också föreslå ett system för återföring av information från klagomål och synpunkter till vårdgivarna samt föreslå hur patienters erfarenheter, kunskaper och perspektiv kan tas tillvara inom ramen för tillsynen. Utredaren ska undersöka på vilket sätt förfarandereglerna för klagomål i 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) kan förenklas. Utredaren ska vidare utreda vem som ska kunna anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg () samt utreda om bestämmelserna om vilka ärenden myndigheten inte behöver utreda bör förtydligas ytterligare. Utredaren ska även undersöka om och i så fall under vilka förutsättningar ska kunna överlämna ärenden till vårdgivaren respektive patientnämnderna. Utredningen bygger sina iakttagelser och slutsatser på ett material bestående av litteratursammanställningar, granskningar av klagomål inkomna till och patientnämnder och av landstingens patientsäkerhetsberättelser, intervjuer och sammanträden med relevanta aktörer samt fokusgrupper med patienter som har klagat på hälso- och sjukvården. Vi har intervjuat chefsläkare från olika delar av landet, vårdgivare inom somatisk specialistvård, allmänmedicin, psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri samt patientvägledare vid tre akutsjukhus. Läkare och sjuksköterskor har även lämnat skriftliga synpunkter till utredningen. Vidare har chefer och handläggare på patientnämnder runt om i intervjuats samt chefer och handläggare vid . Utredningen har även haft sammanträden med IVO:s ledning, vid ett antal tillfällen mött representanter från patientnämnder samt träffat patientorganisationer och professionella organisationer. Utredningen har även granskat ett 100-tal beslut i klagomålsärenden från samt ett 80-tal ärenden från patientnämnder, varav 40 innehöll yttranden från vårdgivaren. Dessutom har vi granskat relevanta delar av samtliga landstings patientsäkerhetsberättelser. Vidare har svensk och internationell forskningslitteratur kring klagomål i hälso- och sjukvården, både ur ett patient- och ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, sammanställts. Utredningen har genomfört fokusgrupper med 26 patienter eller närstående med erfarenheter av att klaga på hälso- och sjukvården i motsvarande IVO:s regioner Sydväst, Öst och Mitt. Syftet med fokusgrupperna var att inhämta information kring deltagarnas behov, drivkrafter och förväntningar i samband med klagomål samt deras erfarenheter av och förbättringsförslag på klagomålshanteringen i hälso- och sjukvården. I fokusgrupperna användes metoden Customer Journey Mapping för att kartlägga den klagomålsprocess deltagarna gått igenom och hur den upplevdes. Customer Journey Mapping används ofta inom tjänstedesign, även kallat service design, en metod som används för att förstå en kunds eller användares beteende och behov, och utifrån denna förståelse skapa tjänster som efterfrågas av användaren. I delbetänkandet redogör utredningen inledningsvis för de författningsförslag som lämnas. I kapitel 2 beskrivs uppdraget och vårt arbetssätt. I kapitel 3 redogörs för de behov och drivkrafter som patienter och närstående har när de klagar på hälso- och sjukvården. De behov som hälso- och sjukvården har för att kunna samla in och lära sig av patienters och närståendes synpunkter och klagomål diskuteras också. Dessa redogörelser utgör en viktig utgångspunkt för utredningen. I kapitel 4 beskrivs det nuvarande klagomålssystemet. Uppdrag och arbetssätt redovisas för hälso- och sjukvården, patientnämnderna och . Detta följs av en beskrivning av patienters erfarenheter av de tre aktörerna i klagomålssystemet samt en redogörelse för hur hälso- och sjukvården upplever samverkan med patientnämnderna och . Därefter, i kapitel 5, redogörs för hur utredningen anser att ett nytt klagomålssystem bör vara utformat. Inledningsvis beskrivs systemet i sin helhet och sedan de förslag och bedömningar som utredningen anser måste genomföras för att skapa det nya klagomålssystemet. Författningsförslagen i delbetänkandet föreslås träda i kraft . De bedömningar som utredningen presenterar i betänkandet kommer att beskrivas i detalj och relaterade författningsförslag kommer att föreslås i slutbetänkandet som lämnas . Dessa författningsförslag kommer att föreslås träda i kraft . I kapitel 6 redogörs för de konsekvenser som utredningen bedömer vara relevanta för det nya klagomålssystemet som helhet. Vidare presenteras en fullständig konsekvensanalys för de förslag som lämnas i betänkandet. Slutligen redovisas författningskommentarer i kapitel 7. 3Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose Utredningens uppdrag är att ge förslag på hur hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården kan bli mer ändamålsenlig. Vi menar att detta förutsätter att det blir tydligt vilka ändamål som ska uppnås genom klagomålssystemet. Om detta inte sker finns det risk för att hanteringen inte tillgodoser behoven hos patienter och vårdgivare. Detta kan skapa ineffektivitet och bidra till bristande legitimitet för systemet. Fokus har vi lagt på patienters och närståendes behov, dels för att dessa behov inte tidigare kartlagts, dels för att det är patienter och närstående som klagomålshanteringen är till för. Vårdgivarnas behov för att kunna lära sig av patienters erfarenheter och på så sätt förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet är det andra perspektivet som belyses i detta kapitel. 3.2.1Patienters behov i tidigare utredningar I tidigare utredningar och propositioner som behandlat klagomål mot hälso- och sjukvården har ingen utförlig kartläggning gjorts av patientens behov eller drivkraft att klaga. Inte heller har man i någon större utsträckning undersökt hur patienter upplever klagomålsprocessen. I dessa utredningar har det dock framkommit att det är viktigt att patienten ska bli hörd, få en förklaring av vad som hänt och i förekommande fall få en ursäkt från vårdgivaren. Det är även viktigt att patienten får information om vart man kan vända Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose sig för att begära ersättning och få sitt fall prövat av en oberoende instans, samt att få stöd av patientnämnderna med denna information. Starkast fokus i de utredningar som tidigare behandlat klagomålshanteringen har dock legat på att klagomålen är ett redskap för hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete i patientsäkerhet. Enligt dessa resonemang ska patienters och närståendes iakttagelser och synpunkter belysa brister i hälso- och sjukvården som sedan kan åtgärdas. Därför måste vårdgivaren systematiskt arbeta med klagomål. I slutbetänkande Ansvarsfull hälso- och sjukvård angavs att patienten i första hand bör vända sig till hälso- och sjukvården med sitt klagomål. Verksamhetschefen eller behandlande personal bör lyssna på patienten på ett respektfullt och professionellt sätt och sedan förklara vad det är som eventuellt brustit och, om det är relevant, be om ursäkt1. Utredningen framförde även att patienter genom att klaga kan identifiera vitt skilda kvalitets- och säkerhetsbrister och att en systematisk sammanställning och analys av klagomål med fördel kan användas i vårdens styrning och uppföljning för att utveckla kvalitet och patientsäkerhet2. anförde i sitt betänkande Patientsäkerhet: Vad har gjorts? Vad behöver göras? att patienterna är en illa utnyttjad kunskapskälla i patientsäkerhetsarbetet, som när de väl tillfrågas ofta har mycket att tillföra3. I propositionen Patientsäkerhet och tillsyn framhölls att vårdgivarna är skyldiga att informera patienten eller dennes anhöriga om en vårdskada inträffat, och om de åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att det inträffade inte ska hända igen4. I propositionen angavs även att utredningsskyldigheten gällande klagomål skulle förändras så att patienten inte skulle behöva redogöra för vilken person som var ansvarig för det inträffade5. Man bedömde att det ställdes för höga krav på patienten när man krävde att denne skulle kunna redogöra för vilken person som var ansvarig för det inträffade. 1SOU 2013:44 Ansvarsfull hälso- och sjukvård, s. 173. 3SOU 2008:117 Patientsäkerhet: Vad har gjorts? Vad behöver göras? 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s. 92. Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose Regeringen ansåg även att det inte var gynnsamt för patienterna att betrakta negativa händelser i vården som endast sprungna ur enskilda medarbetares felaktiga handlingar. Ett sådant snävt synsätt ansåg regeringen gjorde det inträffade till något som bara angår patienten och inblandad hälso- och sjukvårdspersonal, och händelsen leder därför inte till några åtgärder från vårdgivaren6. 3.2.2Hälso- och sjukvårdens behov i tidigare utredningar Nedan följer några resonemang från tidigare utredningar som relaterar till vårdgivares och vårdpersonals behov för att lära sig av patienters och närståendes erfarenheter. I antogs att det kan vara patientens historiskt svaga ställning i hälso- och sjukvården som har bidragit till att patienters synpunkter inte varit en vedertagen kunskapskälla som vården använt i sitt förbättringsarbete7. Detta kan möjligtvis höra samman med att vården ofta uppfattat att patientens synpunkter rör frågor kring bemötande och kommunikation som inte nödvändigtvis har lika hög status som medicinska frågor. angav att i for Patient programskrift, som utvecklades i syfte att stödja medlemsländernas patientsäkerhetsarbete, beskriver ett antal viktiga områden för att utveckla patientsäkerheten. Ett av dessa är att utveckla en enhetlig kategorisering av begrepp för att bidra till ökad kunskap och underlätta rapportering och analys av negativa händelser. I skriften pekas även på att den som rapporterar en avvikelse eller händelse måste kunna lita på att inte bli straffad eller drabbad av andra konsekvenser8. Det konstaterades även att det är viktigt att tillämpa kunskap om mänskligt beteende och vad som i relation till detta krävs för att skapa och upprätthålla säkerhet i vården9. En möjlig orsak till bristande rapportering av avvikelser angavs i vara bristande systematik i återkoppling 7SOU 2013:44 Ansvarsfull hälso- och sjukvård s. 182. 8SOU 2008:117 Patientsäkerhet: Vad har gjorts? Vad behöver göras? Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose och implementering av åtgärder i relation till rapporterade avvikelser, och att vårdpersonal då tappar motivation att rapportera10. Andra faktorer som enligt den brittiska organisationen anses grundläggande för patientsäkerheten är att det finns en medvetenhet hos vårdpersonal om att saker kan gå fel, att såväl personalen som organisationen har förmåga att erkänna misstag och lära av dem samt föreslå och genomföra åtgärder. Det är även viktigt att i relation till misstag eller skador i vården vara transparent med information och behandla personal rättvist11. I samband med införandet av patientsäkerhetslagen beslutade regeringen att ge kommuner och landsting (SKL) ett bidrag om för att utveckla metoder och modeller för patienters och närståendes medverkan i patientsäkerhetsarbetet, vårdpersonals bemötande när en vårdskada inträffat samt informationsmaterial till patienter och närstående12. SKL har, bland annat inom ramen för satsningen, tagit fram en rad publikationer i ämnet. I skriften Patienter och personal utvecklar vården: en handbok i 4 steg för erfarenhetsbaserad verksamhetsutveckling rapporterades att ledningens engagemang, allas delaktighet, att placera kunden i centrum, att ha ett processtänkande, faktabaserade beslut och att genomföra ständiga förbättringar är viktiga faktorer för att kunna involvera patienter i vårdens förbättringsarbete. För chefer i vården är det viktigt att skapa möjlighet för personalen att avsätta tid för att involvera patienter, skapa arenor för dialog, tydligt kommunicera att arbetet är viktigt och att följa upp och utvärdera resultaten13. 3.3Patienters och närståendes behov Utredningen har gått igenom relevant forskning om patienters och närståendes behov och drivkrafter för att klaga på hälso- och sjukvården. Svensk och internationell forskning visar att de vanligaste drivkrafterna för att klaga på hälso- och sjukvården är: 12SOU 2013:2 Patientlag, s. 71. 13SKL (2011) Patienter och personal utvecklar vården: en handbok i 4 steg för erfarenhetsbaserad verksamhetsutveckling, s. 16 ff. Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose –att få en ursäkt –att få en förklaring av vad som hänt –att liknande händelser förebyggs –att någon ska ta ansvar14 15 16 . Ytterligare drivkrafter är enligt forskningen att vilja få till ett möte, att få kompensation eller omedelbar eller extra behandling samt att en specifik person i hälso- och sjukvården ska straffas17 18. En australiensisk studie understryker det sistnämna, att det finns patienter som inte är nöjda med att få en ursäkt och en förklaring utan vill att disciplinära påföljder utdelas för den yrkesutövare man tycker har handlat felaktigt19. Samma studie visar att många som klagade tyckte att det var det rätta att göra, och var glada att de hade möjlighet att klaga. Många var däremot missnöjda med utfallet av klagomålet, vilket troligtvis berodde på att de hade andra förväntningar på vad klagomålet skulle leda till än vad aktören man vänt sig till hade möjlighet att utföra. Att ge patienter en realistisk bild av vad ett klagomål kan leda till, kan förebygga besvikelse på klagomålsprocessen20. Att bli utsatt för exempelvis en vårdskada eller ett dåligt bemötande leder ofta till en känslomässig reaktion hos patienten eller den närstående. I en studie med patienter som lidit allvarliga vårdskador angavs att det var vanligt med känslor av ilska, bitterhet, svek och förnedring21. Detta är enligt studien relaterat till den sårbarhet man känner när man är sjuk och det förtroende man har för att 14TW Reader, et al. Patient complaints in healthcare systems: a systematic review and coding taxonomy, BMJ Qual Saf 2014;0:1–12. doi:10.1136/bmjqs-2013-002437. 15J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, Qual Health Care 1995;4:2 135-143 doi:10.1136/qshc.4.2.135. 16M , N Lynøe, N Juth, et al. The tip of an iceberg? A cross-sectional study of the general public’s experiences of reporting healthcare complaints in , . 17J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, Qual Health Care 1995;4:2 135-143 doi:10.1136/qshc.4.2.135. 18M , N Lynøe, N Juth, et al. The tip of aniceberg? A cross-sectional study of the general public’s experiences of reporting healthcare complaints in , . 19AE , RJ , S Horarik, Patients' complaints about practice, Med J Aust. 1999 21;170(12):598-602. 21C et a.l., Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action, , 1994, Volume 343, Issue 8913, 1609 – 1613. Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose sjukvården ska kunna erbjuda hjälp. När detta förtroende bryts efter en vårdskada kan den känslomässiga reaktionen bli stark och svår att hantera22. Ofta kan patienter acceptera händelsen om man får ordentliga förklaringar och en uppriktigt menad ursäkt23. Att be om ursäkt kan också vara helande för den vårdpersonal som eventuellt gjort fel, som i vissa fall benämns som ”det andra offret”24. En initial negativ respons på ett klagomål kan å andra sidan snarare förstärka patientens eller den närståendes missnöje25. Att patienten eller den närstående upplever en brist på öppenhet, inte får information om hur det går i ärendet eller upplever att vårdgivaren inte vidtar åtgärder trots att ett problem identifieras kan också leda till besvikelse och en vilja att ta klagomålet vidare26. Patienter eller närstående som har klagat och är missnöjda med hanteringen förlorar ofta förtroendet för att systemet ska kunna hantera deras klagomål på ett rättvist och opartiskt sätt27. Forskning pekar även på att det är större sannolikhet att ett klagomål kan få en bra lösning om det tas emot direkt i verksamheten och om det kan lösas av mottagaren. På så sätt kan hanteringen bli snabb, personlig och informell28. Det betonas särskilt att det är viktigare att patienternas klagomål tas på allvar än att man har vissa specifika strukturer på plats för att hantera klagomål 29. 22C (2010)Patient , 2nd Edition, , 2010, Wiley-Blackwell / BMJ Books. et al., Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action, , 1994, Volume 343 , Issue 8913 , 1609 - 1613. 24L Leape, Full Discolsure and Apology: an idea whose time has come, Physician Exec. 2006 Mar-Apr;32:16-18. 25J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, Qual Health Care 1995;4:2 135-143 doi:10.1136/qshc.4.2.135. 27 Memorandum by L Mulcahy (ACI 87) Complaints procedure in the NHS, , hämtad . 28Memorandum by (ACI 87), Complaints procedure in the NHS, , hämtad . 29J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, Qual Health Care 1995;4:2 135-143 doi:10.1136/qshc.4.2.135. Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose Utredningen har genomfört tre fokusgrupper på olika platser i landet för att undersöka patienters och närståendes behov och erfarenheter av att klaga på hälso- och sjukvården. Deltagarna i fokusgrupperna hade vänt sig till patientnämnden, till eller till hälso- och sjukvården för att klaga. Flera av deltagarna hade vänt sig till mer än en funktion med sitt klagomål. Från fokusgrupperna framkom följande behov eller drivkrafter för att klaga på vården: –att få en ursäkt –att kunna lämna synpunkter –att få en förklaring av vad som hänt –att någon ska lyssna –att bidra till att samma sak inte drabbar någon annan –att någon ska hållas ansvarig för det som hänt –att få reda på om det som hände var rätt eller fel –handfast hjälp i kontakten med hälso- och sjukvården. De behov som framkommit i fokusgrupperna bekräftar i stor utsträckning fynden från forskningen och har legat till grund för våra förslag i kapitel 5. 3.4Hälso- och sjukvårdens behov Patienters och närståendes erfarenheter och synpunkter är mycket viktiga underlag i hälso- och sjukvårdens utvecklings- och förbättringsarbete. Ofta är patienten eller en närstående den enda som har följt ett vårdförlopp från början till slut och har en helhetsbild av vad som hänt. Forskning visar att patientens upplevelse av vården, hur delaktig man känner sig och det bemötande man får sannolikt spelar roll för det mediciniska utfallet, exempelvis tillfrisknande och hur länge patienten är sjukskriven30. 30 N Lynöe (2010) Bemötande i hälso- och sjukvården: etik eller etikettfråga?, i Goda möten i hälso- och sjukvården, symposium, etiska råd. Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose Utredningen har därför kartlagt de behov som hälso- och sjukvården har för att kunna samla in och lära sig av patienters och närståendes synpunkter och klagomål. Likaså har utredningen undersökt existerande hinder som gör det svårt att använda patienters erfarenheter i verksamhetens utvecklingsarbete. 3.4.1Forskning om behov i hälso- och sjukvården Forskning visar att det kan väcka starka känslor när patienter eller närstående klagar på en enskild yrkesutövare i hälso- och sjukvården. En brittisk studie visar att läkares reaktioner på klagomål gällande vårdskada har varit oro, förvåning, irritation, ilska, besvikelse, ångest och stress. Samma studie visar att läkare inte alltid vet hur de ska agera när någon klagar, eftersom de inte är utbildade eller tränade i att ta emot klagomål31. Defensiva strategier så som förnekelse eller motattack kan då användas. Detta kan bero på att ett klagomål kan leda till negativa konsekvenser för den enskilde yrkesutövaren, t.ex. att man sätts under utredning eller att disciplinära åtgärder vidtas – vilket kan hota ens rykte, skada ens karriärmöjligheter och i värsta fall möjlighet till försörjning32. Annan forskning beskriver hur läkare som dragit på sig många klagomål och anmälningar inte var medvetna om att de behövde förändra sitt beteende och bemötande av patienter. De flesta läkare som genom strukturerade samtal fick hjälp att analysera vad som gått fel, ändrade sitt beteende och lyckades sänka antalet klagomål33. Ledarskap framkommer som centralt för möjligheten att lära sig av klagomål och synpunkter. Studier pekar på att verksamhetens möjlighet, och tillåtelse, att diskutera oönskade händelser till stor del beror på chefernas inställning till såväl öppenhet som patientsäkerhet34. För att främja god klagomålshantering krävs att chefer uppmuntrar och stödjer personal som försöker bemöta och lösa 31Memorandum by L Mulcahy (ACI 87) Complaints procedure in the NHS, , hämtad . 32J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, Qual Health Care 1995;4:2 135-143 doi:10.1136/qshc.4.2.135. 33E (2013)Vårdgivares erfarenheter av patientnämndens arbete, kandidatuppsats, . Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose klagomål och inte pekar ut någon som skyldig innan en eventuell utredning av vad som hänt är klar35. En genomgång av hinder för en ändamålsenlig hantering av klagomål visar följande problemområden: –resurs- och tidsbrist i en stressig arbetsmiljö –brist på system för rapportering och lärande –brist på rutiner och riktlinjer om klagomålshantering –brist på goda erfarenheter eller exempel på hur man talar med patienter om oönskade händelser