sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Att sammanblanda systemen kan försvåra för patienter att förstå hur priset för tandvården är fastställt och hur mycket deras tandvård i slutändan kommer att kosta. Enligt utredningen är det också centralt att patienten alltid betalar – hela eller delar av – kostnaden för varje ny tandvårds- åtgärd som denne konsumerar. Tredjepartsfinansierade system, där patienten inte möter några marginalkostnader för tillkommande konsumtion, riskerar att bli väldigt kostnadsdrivande och hotar stödets långsiktiga hållbarhet. Av detta följer att patientens abonnemangspremie inte bör tillgodoräknas vid beräkningen av karensbeloppet inom hög- kostnadsskyddet. Av betydelse är framför allt att årspremien är just en premie som är satt utifrån en riskbedömning – inte en kostnad per utförd tandvårdsåtgärd där patienten alltid betalar en del själv. Det är en grundläggande princip som dagens högkostnadsskydd bygger på. Därför bedömer utredningen att patienternas premie inte bör kunna tillgodoräknas vid beräkningen av karensbeloppet inom högkostnadsskyddet. I avsnitt 18.3 redovisar utredningen sina tankar kring hur tandvårdsstödet kan utvecklas framöver, varvid också den här behandlade frågan delvis berörs. 17Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Alla som enligt socialförsäkringsbalken anses vara bosatta i har, från och med det år man fyller , rätt till statligt tandvårds- stöd. Rätt till statligt tandvårdsstöd föreligger även för vissa andra personer som bor, studerar eller arbetar . Det är patienten som har rätt till tandvårdsstödet, även om det betalas ut till vård- givaren. Tandvårdsstödet får därmed anses var en del av välfärds- systemet. För att bevara tilltron till välfärdssystemet och bibehålla legitimiteten för det statliga tandvårdsstödet är det viktigt att minimera felaktiga utbetalningar. Handläggningen av tandvårdsstödet är i huvudsak automatiserad. För att säkerställa att rätt ersättning har betalats ut genomför efterhandskontroller. Detta system, med automa- tiserad handläggning och utbetalning samt efterhandskontroller, fungerar i huvudsak bra eftersom de flesta vårdgivare vill göra rätt för sig. Alla välfärdssystem, särskilt sådana där handläggningen i princip görs av den som ersättningen ska betalas ut till, förutsätter emellertid effektiva kontroller. I detta kapitel presenterar utredningen förslag som syftar till att motverka de felaktiga utbetalningarna av tandvårdsstödet. Det handlar sammanfattningsvis om ett utvecklat preventivt arbete, att efterhandskontrollerna behöver bli mer träffsäkra, att Försäkrings- kassan behöver ett utökat samarbete och informationsutbyte med andra myndigheter samt om en förstärkning av Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Avslutningsvis behandlas möjlighet att kvitta en fordran på återbetalning av tandvårdsstöd. Med begreppet felaktiga utbetalningar avses avsiktliga fel, oavsiktliga fel och s.k. ”systemproblem” som orsakas av regel- och stödsystemens utformning (se avsnitt 12.7). 17.2Försäkringskassans arbete med att motverka felaktiga utbetalningar Utredningens bedömning: Det är svårt att värdera hur arbete med att motverka felaktiga utbetal- ningar från tandvårdsstödet har utvecklats sedan reformen trädde i kraft eftersom en basmätning av omfattningen av de felaktiga utbetalningarna gjorts först . Utredningens uppfattning är ändå att arbetet har utvecklats i positiv riktning. Arbetet behöver dock bli mer målinriktat och vidtagna åtgärder behöver följas upp systematiskt. Utredningens förslag: Omfattningen av och orsakerna till de felaktiga utbetalningarna inom tandvårdsstödet ska kontinuerligt följas upp och rapporteras till regeringen. Rapporteringen ska innehålla en redovisning dels av de åtgärder som vidtagits för att minska de felaktiga utbetalningarna och dels av det resultat som de slumpmässiga och riktade efterhandskontrollerna visat. Skäl för bedömning och förslag: Arbetet med att motverka felaktiga utbetalningar innefattar både insatser som minimerar risken för att de felaktiga utbetalningarna uppstår och efterhandskontroller för att hitta de fel som ändå går igenom det högautomatiserade IT-systemet. Det handlar också om att vidta nödvändiga åtgärder med ledning av vad efterhandskontrollerna visar. Det är viktigt att återkoppla när det gäller sådana områden där vårdgivare oftare gör omedvetna fel eller där regelverket är extra krångligt samt att försöka hindra de som systematiskt använder stödet felaktigt. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet har tillbaka antagit en strategi för tandvårdsstödet som delvis tar sikte på effektivare efterhands- kontroller.1 I över felaktiga utbetal- ningar av tandvårdsstödet, som närmare redogjorts för i kapitel 12, framhåller också vikten av förebyggande insatser för att minska oavsiktliga fel och fel som beror på okunskap.2 ska också i större utsträckning fokusera på att hitta och vidta nödvändiga åtgärder mot de vårdgivare som åter- kommande gör fel, oavsett om felen är avsiktliga eller oavsiktliga. Inslaget av förebyggande insatser, som syftar till att underlätta för vårdgivarna att göra rätt från början, är ett strategiskt viktigt arbete med stor potential. har arbetet med att återkoppla till vårdgivare som återkommande gör fel – varför och hur felen kan undvikas – varit begränsat. Detta arbete ska nu få en mer fram- trädande roll. Utredningens bild är att arbete går i rätt riktning men det är inte helt lätt att värdera. Att mäta effektiviteten i arbetet med att förhindra felaktiga utbetalningar är komplicerat. informerar nyckelpersoner hos vårdgivare som i sin tur utbildar relevant personal inom sina respektive organisa- tioner. Information och andra förebyggande insatser får inte effekt som syns i kontrollerna förrän tidigast eftersom i princip bara granskar avslutade ersättnings- perioder. Det är alltså långt mellan en förebyggande insats och eventuellt genomslag vilket försvårar möjligheten att värdera insatsens effekt. Resursfördelningen mellan det preventiva arbetet och efter- handskontrollerna är också strategiskt viktig. Det är därför angeläget att följa upp och vid behov omvärdera resursfördelningen med ledning av den samlade kunskap som den nya inriktningen och strategin ger. Därför föreslår utredningen att regelbundet ska redovisa till regeringen hur myndigheten arbetar med att säkerställa att felaktiga utbetalningar minimeras och även redogöra för myndighetens arbete med efterhandskontroller. 1Försäkringskassan (2014)Strategi för Statligt tandvårdsstöd. 2Försäkringskassan (2015) Efterhandskontroller inom tandvårdsstödet. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Regelbunden återkoppling till regeringen Omfattningen av och orsakerna till de felaktiga utbetalningar som upptäcks vid efterhandskontroller måste kontinuerligt följas upp och analyseras. Detta bör ske regelbundet genom en rapport till regeringen. Utredningen föreslår att rapporten initialt ska göras . Alltför täta rapporteringar innebär att tvingas göra slumpmässiga kontroller som inverkar på det reguljära arbetet. Det blir också problematiskt eftersom effekten av en förebyggande insats inte noteras i statistiken förrän . Rapporten ska bl.a. innefatta redogörelse för vilka åtgärder som vidtagits för att minska de felaktiga utbetalningarna och vilka effekter de har fått en uppskattning av de felaktiga utbetalningar som gjorts orsaker till de felaktiga utbetalningarna uppföljning av föregående rapport redovisning av hur mycket som återkrävts I den samlade analysen ska göra en bedömning av verksamhetens effektivitet genom att bedöma effektiviteten i vidtagna åtgärder samt jämföra omfattningen av de felaktiga utbetalningarna med det totala belopp som återkrävts och myndig- hetens kostnader för dessa kontroller. Utredningens bedömning: har utvecklat arbetet med efterhandskontrollerna. finns det utrymme för ytterligare effektiviseringar, bl.a. vad gäller urvals- och arbetsmetoder. Genom den rapport som utredningen har föreslagit att ska göra blir det möjligt att följa både utvecklingen av och effektiviteten i efterhandskontrollerna. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Skäl för bedömningen: I syfte att förhindra felaktiga utbetalningar genomför Försäkrings- kassan både slumpmässiga och riktade efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning. Efterhandskontrollerna är utformade med ledning av uttalanden i förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd (se kapitel 12).3 Utredningen har haft i uppdrag att överväga om kontrollarbetet kan utvecklas för att fungera mer effektivt och vid behov även lämna förslag till hur man mer effektivt kan stävja eventuellt avsiktligt överutnyttjande av tandvårdsstödet. Som grund för sina överväganden har utredningen bl.a. över felaktiga utbetalningar (se avsnitt 12.7.1) som redogör för omfattning och orsaker till felaktiga utbetalningar till vårdgivare.4 har successivt utvecklat sina processer för efterhandskontroller men det är fortfarande ett pågående utvecklings- arbete som inte helt har funnit sin form. Det är delvis en konsekvens av den begränsade vägledning som finns i förarbetena och av den speciella ordning som gäller för tandvårdsstödet. För Försäkrings- kassans övriga förmåner sker den utredningen normalt före utbetalning medan det är tvärtom för tandvårdsstödet. Myndigheten har därför inte hanterat tandvårdsstödets verksamhet på samma sätt som övriga förmåner. Tandvårdsstödet baseras på ett mycket detaljerat regelverk. Det finns därför många potentiella nivåer och objekt för kontrollerna, vilket gör urvalsproblematiken i kontrollverksamheten särskilt svår (se avsnitt 12.6.3). Efterhandskontroller är tids- och resurskrävande både för och för vårdgivarna. Många ärenden som granskas innehåller inga eller endast små fel. Det är positivt men inte oproblematiskt utifrån ett kontrollperspektiv – urvalet av kontroll- ärenden behöver vara träffsäkert för att kontrollerna ska uppfattas som trovärdiga och legitima och för att inte överbelasta vårdgivare som gör rätt. 2007/08:49 s. 98. 4Försäkringskassan (2015) Efterhandskontroller inom tandvårdsstödet. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet En svår fråga är när arbete med efterhands- kontroller ska anses vara effektivt; i de fall man hittar många fel eller i de fall när den återkrävda summan är stor? Få fel kan tyda på en låg andel felaktiga utbetalningar men det kan även betyda att inte riktar sina kontroller med tillräcklig precision. Förvaltningskostnaderna för det statliga tandvårdsstödet upp- gick 2014 till ca 159 miljoner kronor.5 I sin rapport över felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet uppskattar , utifrån ett slumpmässigt urval av tandvårdsmottagningar, att de felaktiga utbetalningarna uppgick till 103,8–178,. återkrävde sammanlagt i tandvårdsstöd.6 Det visar att det finns en inte obetydlig potential att förbättra inriktningen på kontrollerna för att öka träffsäkerheten och för att undvika att överkontrollera de som redan gör rätt. tidigare nämnda rapport om efterhands- kontrollerna gjordes utifrån ett statistiskt säkerställt urval. Det går dock inte av rapporten att avgöra hur urvalet i detalj har gått till. Det finns många nivåer och objekt som kan ligga till grund för ett statistiskt säkerställt urval, där olika objekt kan leda till olika resultat. Det kan alltså inte uteslutas att resultatet av kontrollen hade blivit annorlunda om urvalet hade bestämts på andra grunder. Det finns ingen tydlig målsättning för efterhands- kontrollerna. Det är dessutom svårt att jämföra resultaten eftersom det totala belopp som återkrävs beror på vad efterhandskontrollerna har varit inriktade mot, vilket varierar mellan åren. Någon uppskattning av de totala felaktiga utbetal- ningarna har bara gjorts en gång (avseende 2014) varför det är svårt att uttala sig om utvecklingen . Det yttersta syftet med kontrollerna måste vara att det är rätt ersättning som utbetalas till vårdgivarna och i slutändan att patienterna bara betalar för den tandvård man fått utförd. Mot den bakgrunden skulle det kunna vara värdefullt att ge patienten 5Försäkringskassan (2015) årsredovisning 2014. 6Försäkringskassan (2015) årsredovisning 2014. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet information om den ersättning som vårdgivaren begärt och fått ut – vilket både kan vara ett ytterligare sätt att göra tydligt för patienten vad tandvårdsstödet innebär och för att säkra att patienten har fått rätt ersättning. Det skulle t.ex. kunna ske genom att alla patienter, eller slumpvis utvalda, får en direkt återkoppling när ersättning betalats ut till en vårdgivare. Patienten ska då också kunna vända sig till om något inte stämmer. I sådana fall kan det bli en viktig signal till kontrollverksamheten. Detta har över- vägts inom men inte genomförts av kostnads- skäl. lämnar heller ingen information till patienten i de fall där en vårdgivare har blivit skyldig att betala tillbaka tandvårdsersättning. Ett beslut om återbetalning fattas för att vårdgivaren inte kan visa att den åtgärd man begärt ersättning för är utförd eller ersättningsberättigande. I vissa fall kan det bero på att åtgärden inte har utförts, men i många fall har vården faktiskt utförts, men det finns brister i journalföring eller övrig dokumenta- tion som gör att ersättning inte kan lämnas. Utredningen har övervägt att införa en skyldighet för Försäkrings- kassan att lämna information till patienter, dels vad gäller utbetalning av tandvårdsersättning, dels vad gäller korrigeringar av ersättning, som i de flesta fall handlar om återkrav. Utredningen har dock landat i att sådan information kan vara svår att tolka för patienten. Många patienter skulle komma att misstro sin behandlare och ifrågasätta om den vård man betalat för verkligen har utförts, trots att det kan ha varit en mening i journalen som saknades och som föranledde att återkräva ersättningen. Utredningen föreslår att ansvar för informa- tion och rådgivning till patienter ska förtydligas och utökas (se kapitel 15). Inom ramen för detta ansvar kan överväga olika typer av insatser för att patienterna ska bli mer upplysta och medvetna tandvårdskonsumenter, vilket bl.a. kan vara att ge patienten bättre möjligheter att bedöma rimligheten i vårdgivarens åtgärder och priser. Att involvera patienterna mer i arbetet med efterhands- kontrollerna och ta kontakt med patienterna i de fall det är motiverat ligger också i linje med vad som anges i strategi för tandvårdsstödet. I de fall då misstänker att den insända dokumentationen är förfalskad eller att vården av någon annan Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet anledning inte har utförts, finns det sålunda anledning att ta kontakt med patienten i högre utsträckning än vad som görs . På grund av den stora mängd ärenden som faller inom ramen för ett kontrolluppdrag kan av naturliga skäl inte efter- handskontrollera samtliga. Därför behöver ett urval definieras. En central fråga i arbetet är hur man gör urvalet av de ärenden som ska bli föremål för de planerade kontrollerna. Frågan om urvalstrategier för efterhandskontrollerna inom tandvårdsstödet är komplex och gäller såväl de riktade som de slumpmässiga kontrollerna. Komplexiteten i regelverket för tandvårdsstödet kräver välgrundade syftes- formuleringar för kontrolluppdragen. Utredningen bedömer att arbetet med urvalen för efterhands- kontrollerna inte har varit effektivt. Detta har även framförts av ISF i två rapporter.7 Arbetet med att identifiera risker samt att hitta lämpliga och effektiva urvalskriterier har emellertid utvecklats i takt med att fått mer erfarenhet och kopplat andra kompetenser till arbetet, t.ex. statistiker och personer med erfarenhet från övriga kontrollarbete. Ett bra exempel på hur utvecklar sina urvals- metoder är s.k. riskprofilering, där riskbeteenden hos vårdgivare och behandlare kartläggs för att kunna ligga till grund för riktade kontroller. Detta har potential att effektivisera kontrollarbetet och även att ge preventiva effekter på de som systematiskt gör fel. Utredningen anser att det är viktigt att de som systematiskt gör fel hanteras med särskilda arbetsmetoder eftersom förebyggande insatser inte har effekt på de som avsiktligt vill använda systemet på ett felaktigt sätt. har uttryckt uppfattningen att allmänpreventiva efterhandskontroller i bred bemärkelse, dvs. slumpmässiga kontroller, varken ger ett särskilt bra resultat eller har någon stor effekt på vårdgivarnas vilja att göra rätt.8 7 ISF (2011) Kontroller av tandvårdsstödet samt ISF (2013) efterhands- kontroller av tandvårdsstödet. 8 Denna inställning är relativt ny. I yttrandet (dnr 80825-2011, s.3) till ISF:s rapport delar ISF:s slutsats att det är viktigt att bibehålla slumpmässiga kontroller. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Utredningen bedömer att alla efterhandskontroller, breda som djupa samt slumpmässiga som riktade, har mer eller mindre allmän- preventiva inslag och fyller därmed en viktig del i ett effektivt kontrollarbete. Allmänprevention kan ha många olika skepnader, där definition (att så många behandlare och mottagningar som möjligt kontrolleras) kan utgöra en av flera relevanta definitioner. Det går också att definiera slumpmässighet på andra sätt – t.ex. färre mottagningar som ingår i kontrollen men där fler objekt (ersättningsperioder, åtgärder eller dylikt) granskas. Det är viktigt att kontinuerligt utvärderar på vilken grund de slumpmässiga kontrollerna vilar och vid behov anpassar inriktningen. Ett annat viktigt inslag för att efterhands- kontroller, riktade eller slumpmässiga, ska få allmänpreventiv effekt är möjligheten att utdela effektiva sanktioner. arbete med efterhandskontroller har beskrivits i kapitel 12. Utöver vad som framförts om urvalsmetoder i det föregående arbetar med att utveckla sina arbetsmetoder i efterhandskontrollerna för att öka lärandet och göra kontrollerna effektivare. Det handlar bl.a. om att man ska arbeta mer teambaserat och utveckla sina granskningar av vissa vårdgivare utifrån revisionsliknande ansatser, där man går mer på djupet. Ett sådant arbete kommer att underlättas ytterligare genom ett systematiskt samarbete med . Det finns också en potential för utveckling av det IT-system där behandlare rapporterar och begär ersättning för utförd tandvård. IT-systemet tillkom under starkt tidspress och kontrollaspekterna beaktades sannolikt inte fullt ut. En utveckling av IT-stödet för tandvård har inte någon hög prioritet inom men skulle kunna bidra till ett effektivare kontrollarbete. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet 17.4Utökat samarbete och informationsutbyte Utredningens bedömning: Ett utökat samarbete och informa- tionsutbyte med andra myndigheter (främst ) skulle bidra till mer träffsäkra efterhandskontroller samt leda till att bättre kan identifiera vårdgivare som utnyttjar tandvårdsstödet på ett felaktigt sätt. Även interna samarbete bör förbättras så att tandvårdsstödet i större utsträckning inkluderas i det arbete som myndigheten bedriver för att motverka felaktiga utbetalningar när det gäller övriga förmåns- slag. Utredningens förslag: Tillämpningsområdet för lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärd- ssystemen utvidgas till att omfatta också sådana ersättningar till vårdgivare som lämnar enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Skäl för bedömning och förslag: har ett väl fungerande samarbete med TLV och som, tillsammans med , ansvarar för olika frågor kopplade till tandvårdsstödet. Samarbetet med TLV inkluderar även ett visst informationsutbyte. Det har framkommit att även har ett behov av att samarbeta med andra myndigheter i arbetet med efterhands- kontrollerna. Ett visst samarbete finns mellan Försäkrings- kassan och . Myndigheterna har en överenskommelse som innebär att om misstänker att tandvårdspersonal utför vård som inte är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet, kan en impuls om detta lämnas till . Om i sin tur fått uppgifter som indikerar att bör göra en kontrollutredning mot någon vårdgivare skickar dessa upp- gifter till Försäkringskassan.9 9 (2011) Överlämnande av uppgifter i tandvårdsärenden mellan Försäkrings- kassan och Inspektionen för vård och omsorg. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet Uppgifter från skulle underlätta kontrollarbete och har ett bra samarbete. Samarbetet skulle dock kunna bli ännu bättre om det även inkluderade större möjligheter till informationsutbyte. Detta skulle i sin tur kunna underlätta arbetet med efterhandskontroller och kontrollutredningar av misstänkta vårdgivare. Det efterfrågar är att få ta del av vissa uppgifter om vårdgivare/behandlare, främst det underlag som ligger till grund för beslut om eftertaxering. I dessa underlag kan det bl.a. finnas listor på patienter som inte betalat full patientavgift för sina besök. Både beslutet och de underlag som ligger till grund för beslutet omfattas i regel av en s.k. absolut sekretess enligt 27 kap. 1 och 2 §§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Försäkrings- kassan kan däremot begära att få ta del av omprövningsbesluten i de enskilda ärendena då dessa är offentliga. De uppgifter som ligger till grund för omprövningsbesluten, och som skulle kunna användas för att återkräva tandvårdsstöd, omfattas däremot av sekretess. Genom omprövningsbesluten kan sålunda få en impuls om att en vårdgivare bör kontrolleras, men däremot inte vilka patient- besök som kan ha gett upphov till felaktiga utbetalningar. har i en kartläggning av ett urval av privat- praktiserande tandläkare jämfört de inkomster som tandläkare har rapporterat till med deklarerad omsättning i inkomstdeklarationen och kommit fram till att den vanligaste orsaken till differens mellan dessa är oredovisade patientintäkter.10 Dessa fel har i många fall bedömts som avsiktliga. Tandläkarna har uppgett olika orsaker till differenserna: kundförluster, att patienten har betalat ett lägre pris än vad som rapporterats till Försäkrings- kassan p.g.a. rabatt, att tandläkaren behandlar patienter som tand- läkaren vet inte kommer att betala, men man nöjer sig med den ersättning man får av eller att tandläkaren behandlat anhöriga/släktingar som inte har behövt betala. I samtliga dessa fall kan tandvårdsersättning ha utgått felaktigt. 10 (2015) Privatpraktiserande tandläkare – kartläggning inom insats oredovisade inkomster. Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet I rapporten konstaterar att det inte finns något lagligt stöd för att informera om eventuella bedrägerier som noteras i samband med skatteutred- ningar och att en myndighetssamverkan mot fel och fusk skulle underlätta kontrollerna både för och för Försäkrings- kassan. anser därför att en översyn av gällande regel- verk vore önskvärt för att förenkla samverkan när det gäller att förhindra felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen. Lagen om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen utvidgas till att omfatta tandvårdsstödet Såsom framgått ovan har behov av att få ta del av uppgifter från . Ett informationsutbyte mellan myndigheterna skulle i sin tur kunna ligga till grund för ett bredare samarbete. Utredningen anser att det lämpligaste sättet att reglera informationsutbytet mellan och är genom att utvidga lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen så att den även omfattar tandvårdsstödet. Syftet med denna lag är att minska antalet felaktiga utbetalningar av bidrag och andra ekonomiska förmåner från välfärdssystemet, vilket i sin tur bidrar till att stärka tilltron till välfärdssystemet. Lagen är tillämplig på sådana bidrag, ersättningar och lån för personligt ändamål som beslutas av bl.a. , Pensionsmyndig- heten eller Arbetsförmedlingen.