sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — Utredningen har emellertid bedömt att överklaganden kommer att bli mycket sällsynta, inte minst eftersom det endast är i fall då personen uppenbarligen inte kan ta ställning själv i frågan som denne ska anses behöva hjälp av en före- trädare och då den enskilde redan på ett tidigare stadium har möj- lighet att motsätta sig att delta vid bedömningen av dennes behov av en företrädare (se vidare avsnitt 13.4.4). Dessutom kommer förslaget om nya företrädare i form av framtidsfullmäktige och när- stående förmodligen att leda till en viss minskning av antalet god- manskapsärenden vid de allmänna domstolarna. Sammantaget gör vi bedömningen att förslagen i dessa delar inte bör medföra några väsentliga kostnadsmässiga konsekvenser för staten. 45 SOU 2004:112 s. 607. Tillämpning av förvaltningslagen i enskild verksamhet Utredningen föreslår att vissa bestämmelser i förvaltningslagen (1986:223), FL, ska tillämpas av den som bedriver enskild verk- samhet i ärenden gällande beslut om att en person har behov av en företrädare.46 Det rör sig om bestämmelser om bl.a. parts rätt att meddela sig muntligen och om att få ta del av uppgifter. Liksom övriga regler i FL är det fråga om basregler och det finns på flera håll i den sektorsspecifika lagstiftningen redan motsvarande eller liknande krav och krav som är mycket mer långtgående (se t.ex. 3– 5 kap. PL och 7 kap 4 § socialtjänstlagen [2001:453], SoL). Utredningen gör bedömningen att förslagen i dessa delar inte kommer att medföra några väsentliga kostnadsmässiga konsekven- ser för de enskilda verksamheterna. 17.6Uppgifter om andra konsekvenser 17.6.1Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Utredningens bedömning: Förslagen kan i viss mån påverka den kommunala självstyrelsen. I den mån förslagen innebär in- skränkningar i denna är de proportionerliga med hänsyn till de ändamål som föranlett dem. Den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Det framgår av 1 kap. 1 § regeringsformen (RF). Enligt 14 kap. 2 § RF sköter kommunerna lokala och regionala angelägenheter av all- mänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Enligt 14 kap. 3 § RF bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Utredningens förslag syftar bl.a. till att klargöra och stärka ställ- ningen för personer som inte har förmåga att själva ta ställning i frågor om deras hälso- och sjukvård och omsorg samt i frågor om 46 Se 36 § LSH, 21 § etikprövningslagen, 7 kap. 5 § tredje stycket läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315) och 3 kap. 2 e § första stycket biobankslagen. samtycke till deltagande i forskning. I vissa fall har skyldigheter tillkommit, se ovan avsnitt 17.5.3. Utredningen bedömer att i den mån förslagen innebär inskränkningar i den kommunala självstyrel- sen är de motiverade med hänsyn till det övergripande syftet med regleringen. Den föreslagna lagstiftningen är pedagogisk och över- skådlig. Utredningen har dessutom undvikit onödiga detaljregleringar; i stället har vi ansett det lämpligare att verksamheterna själva ges möjlighet att anpassa beslutsfattandet till förutsättningarna i den egna specifika verksamheten. Lagstiftningen sätter alltså tydliga juri- diska ramar, som den på en mer detaljerad nivå ger ut- rymme för flexibilitet. Det förutsätts därför att verksamheterna i vården och omsorgen, inom ramen för sitt systematiska kvalitets- arbete, utarbetar och fastställer de rutiner som behövs i den speci- fika verksamheten för att uppfylla de krav och mål som följer av den nya lagstiftningen (se föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2011:9] om ledningssystem för systematiskt kvalitets- arbete, t.ex. 4 kap. 4 §).47 Också i forskningsverksamheter är det naturligtvis angeläget att man utarbetar och fastställer de rutiner som behövs. I syfte att verksamheterna och dess personal samt även enskilda, företrädare, etc. ska få ytterligare stöd och vägledning föreslår ut- redningen bl.a. att ska ges i uppdrag att ta fram ett samlat vägledningsdokument i anslutning till att lagen införs (se vidare avsnitt 15.2). Som utredningen framhållit i avsnitt 15.3 bör myndigheten även få i uppdrag att producera en webbaserad utbildning för personalen inom vården och omsorgen. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att förslagen är pro- portionerliga och därmed godtagbara. 17.6.2Särskilt om konsekvenser för små företags villkor Utredningens bedömning: Förslagen kommer att ge förutsätt- ningar att bedriva en jämlik vård och omsorg oavsett om verk- samheten drivs av en kommun eller ett landsting eller av en privat utförare. När det gäller forskningen tillåter regelverket att 47 Allmänna regler om systematiskt kvalitetsarbete finns i bl.a. 31 § HSL, 16 § TvL, 6 § första stycket LSS och 3 kap. 3 § tredje stycket SoL. personer som inte kan ta ställning själva i frågan om forskning – genom stöd och hjälp – under vissa förutsättningar ges möjlig- het att delta i densamma, oavsett hur verksamheten bedrivs. Omställningen till den nya lagstiftningen kan bli mer kostsam relativt sett för en mindre verksamhet eftersom den inte kan slå ut kostnaden på samma sätt som en större verksamhet. Förslagen medför härutöver inte några konsekvenser för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags. Utredningen har behandlat frågan om allmänna kostnadsmässiga konsekvenser av förslagen i avsnitt 17.5. I detta avsnitt berörs endast särskilda konsekvenser för små företags villkor. Utredningens förslag syftar bl.a. till att möjliggöra att personer som inte kan anses ha faktiskt förmåga att själva fatta beslut, genom stöd och hjälp ges vård och omsorg på lika villkor som andra, oavsett hur verksamheten är organiserad. Förutom att de bidrar till att öka möjligheterna till en jämlik vård och omsorg i hela landet, innebär utredningens förslag att förutsättningarna för att hantera beslutssituationer som involverar personer som inte kan ta ställning själva i olika frågor är likartade oavsett om en verksamhet bedrivs i privat eller offentlig regi. När det gäller forskningen tillåter regel- verket att personer som inte kan ta ställning själva i frågan om forskning – genom stöd och hjälp – under vissa förutsättningar ges möjlighet att delta i densamma, oavsett hur verksamheten bedrivs. Det är viktigt att sådan forskning kan genomföras eftersom vården av t.ex. demenssjuka personer annars skulle riskera att inte utveck- las på samma sätt som övrig vård. Utredningen bedömer inte att förslagen kommer att snedvrida konkurrensen på marknaden, eftersom alla verksamheter ska tillämpa lagstiftningen. Större verksamheter av samma eller likartad karak- tär, med fler t.ex. patienter som ingår i lagstiftningens målgrupp, kommer sannolikt att hantera fler situationer än motsvarande mindre verksamheter som har färre patienter. Omställningen kan dock bli mer kostsam relativt sett för en mindre verksamhet, eftersom den inte kan slå ut kostnaden på samma sätt, t.ex. när man ska informera personal samt ta fram och ändra processer och rutiner. Utredningen anser härutöver inte att den föreslagna regleringen får effekter av betydelse för små företags arbetsförutsättningar, kon- kurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags. 17.6.3Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män Utredningens bedömning: Förslagen medför inte några nämn- värda konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Utredningens förslag syftar bl.a. till att möjliggöra att personer som inte kan anses ha faktiskt förmåga att själva fatta beslut, genom stöd och hjälp ges vård och omsorg på lika villkor som andra. När det gäller forskningen tillåter regelverket att personer som inte kan ta ställning själva i frågan om forskning – genom stöd och hjälp – under vissa förutsättningar ges möjlighet att delta i densamma. Förslagen syftar också till att personer så långt som möjligt ska ges lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att kunna ta ställning själva eller, när detta inte är möjligt, att de så långt som möjligt utifrån sina förutsättningar, önskemål och behov ska göras delaktiga i ställningstaganden rörande deras hälso- och sjukvård och omsorg eller i frågor om samtycke till deltagande i forskning. Enligt utredningens uppfattning kommer vare sig de kvinnor eller män med nedsatt förmåga att själva ta ställning i olika frågor som omfattas av lagförslagens tillämpningsområde att specifikt gynnas eller missgynnas av förslagen. Däremot kan hävdas att förslagen indirekt kan bidra till en ökad jämställdhet genom att de så tydligt betonar bl.a. personcentrering och individualiserad information. Närstående fyller en viktig funktion i hjälpbehöv- ande personers vardag48 och kan dessutom antas ha särskilt god kännedom om den enskilde. Utredningens förslag innebär bl.a. Anhöriga som ger omsorg till närstående – omfattning och konsekvenser, Social- styrelsen, 2012 samt Anhöriga som ger omsorg till närstående, Fördjupad studie av omfatt- ning och konsekvenser, , 2014. därför att närstående ges en direktgrundad behörighet att företräda de sina när dessa saknar förmåga att själva fatta beslut.49 I som ger omsorg till närstå- ende – omfattning och konsekvenser (2012) presenteras resultaten av en befolkningsstudie av vilken framgår bl.a. att det inte är några större skillnader mellan anhöriga kvinnors och mäns omsorgsgiv- ande vad gäller tidsomfattning och frekvens. Både män och kvinnor ger omsorg till närstående i stor omfattning men generellt är det lite vanligare att kvinnor är omsorgsgivare än att män är det; av kvinnorna och av männen. till dem som ger omsorg är det ingen skillnad alls mellan män och kvinnor. till två andra intervall ”minst ” och ”minst en gång ” är det fler kvinnor än män som ger omsorg till en närstående. Män ger mer praktisk hjälp och oftare ekonomiskt stöd, medan kvinnor oftare svarar för tillsyn, umgänge och person- lig omsorg, även om skillnaderna är relativt små. Den typ av om- sorg som gäller hjälp i kontakten med vård och omsorg50 ges i något större utsträckning av kvinnor än av män (av kvinnorna och av männen). Kvinnor upplever i högre grad än män att omsorgsgivandet påverkar livskvaliteten negativt. Omsorgsgivande påverkar möjligheterna att förvärvsarbeta och stu- dera, särskilt i åldersgruppen 30–, och i högre grad för kvinnor än för män.51 Vad som anges i rapporten kan tala för att i allmänhet något fler kvinnor än män kommer att fungera som närståendeföreträdare enligt våra förslag, även om skillnaderna framstår som begränsade. Att utredningen lanserar närstående som företrädare i flera samman- hang får, som betonats i avsnitt 13.5.1, inte uppfattas så att de när- stående ska få en ny eller utbyggd ansvarsbörda i förhållande till de sina. Vad det handlar om är att öppna en möjlighet för närstående att agera som företrädare när det faller sig naturligt för dem och att de ges en tydlig roll i detta hänseende. Innebörden blir att bl.a. 49Se 12 och 17 §§ LSH, 20 och 21 §§ etikprövningslagen, 7 kap. 5 § läkemedelslagen (lydelse enligt SFS 2015:315)samt 3 kap. 2 d § första stycket och 3 kap. 2 e § första stycket biobankslagen. 50Som innebär t.ex. att boka tid för exempelvis läkarundersökning, fotvård och liknande samt hålla kontakt med kommunens biståndshandläggare men också att omsorgsgivaren hjälper sin närstående att faktiskt komma till läkarbesöket eller motsvarande. 51Anhöriga som ger omsorg till närstående – omfattning och konsekvenser, , 2012 s. 7, 20 f. och 26 ff. många åtaganden för de närstående som redan förekommer i det praktiska livet får en rättslig grund och avgränsning, vilket i stället underlättar för de närstående som vill hjälpa de sina. Någon rättslig skyldighet för en närstående att åta sig ett företrädarskap föreslås alltså inte. Den närstående kan, i vissa fall, bli tillfrågad om han eller hon vill ha uppgiften och, i andra fall, får han eller hon själv ta initiativet. Det står, på motsvarande sätt, den närstående fritt att avböja eller lämna uppdraget som företrädare. Mot denna bakgrund anser utredningen sammantaget att förslagen inte nämnvärt påverkar jämställdheten mellan kvinnor och män. 17.6.4Konsekvenser för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen Utredningens bedömning: Förslagen medför inte några nämn- värda konsekvenser för möjligheterna att nå de integrationspoli- tiska målen. Målet för integrationspolitiken är lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Utred- ningen anser inte att förslagen medför några nämnvärda konse- kvenser för att nå detta mål. Såsom anförts under föregående av- snitt kan utredningens förslag leda till att hälso- och sjukvård och omsorg ges, och forskning erbjuds, utifrån ett mer personcentrerat och individanpassat synsätt vilket kan öka möjligheterna för perso- ner med exempelvis annat modersmål eller från annan kulturell bakgrund att tillvarata sina intressen i vården och omsorgen och i frågor som gäller forskning. 17.6.5Konsekvenser för den personliga integriteten Utredningens bedömning: Förslagen har i viss mån konsekven- ser för den personliga integriteten. Utredningen ska, enligt direktiven, särskilt uppmärksamma konse- kvenser för den personliga integriteten. Hela utredningsarbetet har genomsyrats av överväganden rörande den personliga integriteten avseende personer som har nedsatt förmåga att själva ta ställning i frågor om vård, omsorg och forskning och förslagen har i viss mån konsekvenser för denna. När det gäller skyddet och konsekvenser för den personliga integriteten hänvisar vi till de överväganden som redovisats löpande i betänkandet. Utredningens bedömning: Förslagen medför inte några nämn- värda konsekvenser för brottsligheten och det brotts- förebyggande arbetet. Förslagen medför inte heller några nämnvärda konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet. Utredningen bedömer att förslagen inte har några nämnvärda konse- kvenser när det gäller brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet eller för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet. 17.7Förslagens överensstämmelse med de skyldigheter som följer av anslutning till EU Utredningen har beaktat att en ny reglering givetvis bör kunna för- enas med de konventioner och andra internationella dokument som finns på området, i första hand de som har behandlats i kapitel 4. Även de meddelanden, förklarande rapporter och allmänna kommen- tarer m.m. som finns till dokumenten, vilka i sig inte är rättsligt bindande, har tagits i beaktande på olika sätt under utredningens arbete. Utredningens bedömning är att förslagen inte står i strid med de skyldigheter som följer av anslutning till EU. 18.1Förslag till lag om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och omsorg Lagens innehåll, syfte och tillämpningsområde I denna lag finns bestämmelser om företrädare för personer som har fyllt och som inte har förmåga att i olika situationer själva ta ställning i frågor som gäller deras hälso- och sjukvård och omsorg. I paragrafen anges lagens övergripande innehåll och tillämpnings- område. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.1.1. Denna lag syftar till att 1.klargöra och stärka ställningen för personer som inte har förmåga att själva ta ställning i frågor som gäller deras hälso- och sjukvård och omsorg i olika situationer, 2.personer så långt som möjligt ska ges lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att kunna ta ställning själva eller, när detta inte är möjligt, att de så långt som möjligt utifrån sina förutsättningar, önskemål och behov ska göras delaktiga i ställningstaganden rörande deras hälso- och sjukvård och omsorg. I paragrafen anges lagens övergripande syfte. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.1.1. Lagen gäller, i tillämpliga delar 1. i sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763), 2. i sådan verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125), 3. vid handläggning av ärenden som rör insatser enligt 4 kap. 1 och 2 §§ socialtjänstlagen (2001:453) samt under genomförande och upp- följning av beslut som rör sådana insatser, 4. vid handläggning av ärenden som rör insatser enligt 7 och 9 §§ lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt under genomförande och uppföljning av beslut som rör sådana insatser. Lagen gäller även, i tillämpliga delar, vid överklagande till och hand- läggning i allmän förvaltningsdomstol av mål som gäller sådana beslut som kan överklagas enligt 16 kap. 3 § första stycket första, andra, fjärde och tionde strecksatserna socialtjänstlagen och 27 § första stycket 1–4 och 9 lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade. I 38 § anges lagens tillämplighet i fråga om åtgärder på hälso- och sjukvårdens område som regleras särskilt i andra lagar och förhållandet till viss annan lagstiftning. I paragrafen anges lagens tillämpningsområde. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.1.2. Med ”handläggning av ärenden” i första stycket tredje och fjärde punkten avses alla åtgärder från det att ett ärende anhängiggörs hos nämnden, t.ex. genom ansökan eller begäran, till dess att det avslutas genom beslut.1 I tredje stycket upplyses om 38 § (se vidare avsnitt 13.9). I denna lag avses med hälso- och sjukvård: åtgärder som omfattas av 1 § första stycket första meningen hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 1 § tandvårdslagen (1985:125), 1 Se Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) s. 181. omsorg: insatser som prövas individuellt och utifrån personens behov enligt 4 kap. 1 och 2 §§ socialtjänstlagen (2001:453) och insatser enligt 7 och 9 §§ lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade, den som bedriver verksamhet: 1.statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för, 2.annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård, 3.socialnämnd eller motsvarande nämnd, i fråga om sådan socialtjänst som kommunen har ansvar för enligt socialtjänstlagen, 4.kommunal nämnd, i fråga om sådan verksamhet som kommunen eller har ansvar för enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, och 5.annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.1.2. I paragrafen anges lagens definitioner av hälso- och sjukvård, omsorg och den som bedriver verksamhet. Med ”socialtjänst” avses verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL (se tredje och femte punkten i definitionen av den som bedriver verksamhet). Undantag för akuta nödsituationer och tvång m.m. Denna lag ska inte tillämpas i sådana akuta nödsituationer som avses i 4 kap. 4 § patientlagen (2014:821). Paragrafen behandlas i avsnitt 13.1.3. I det avsnittet behandlas även bestämmelsen om nöd i 24 kap. 4 § i relation till den föreslagna lagen om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och omsorg (LSH). Paragrafen innebär att LSH inte ska tillämpas i sådana akuta nödsituationer som avses i 4 kap. 4 § patientlagen (2014:821), PL. I 4 kap. 4 § PL anges att patienten ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja p.g.a. medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. För- arbeten till den paragrafen finns i Patientlag (prop. 2013/14:106) s. 60 och 120 f.2 När den akuta nödsituationen väl är över så är undantags- bestämmelsen inte längre tillämplig. Då måste reglerna i LSH följas fullt ut. Denna lag ska inte tillämpas i fråga om åtgärder som innebär eller är förenade med frihetsberövande eller annat tvång. Med tvång jämställs åtgärder som innebär att personen vilseleds att godta dem. Lagen ska inte heller tillämpas i fråga om åtgärder som innefattar betydande intrång i den personliga integriteten och innebär över- vakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.1.4. Genom första stycket första meningen undantas från lagens tillämpningsområde frågor om åtgärder som innebär eller är förenade med frihetsberövande eller annat tvång. Tvångsåtgärder i denna utrednings kontext definieras som åtgärder som den enskilde ger uttryck för att motsätta sig (alltså oavsett om denne kan ta ställning i den aktuella frågan själv eller inte) eller åtgärder som är så ingripande att de – oavsett motstånd – ska räknas som tvång. Till den senare kategorin hör i första hand frihetsberövanden och åtgärder som innebär kroppsligt betvingande eller hot om det. Till de åtgärder som är så ingripande att de oavsett motstånd ska räknas som tvång hör härutöver, som utgångspunkt, olika former av begränsningar av den rent fysiska rörelseförmågan (se dock vidare stycket nedan). Det kan då alltså vara fråga om tvång även om den enskilde visar passivitet, likgiltighet eller t.o.m. viss acceptans. Framförallt gäller detta kroppsnära begränsningar av rörelse- friheten, främst genom låsningar av kroppsrörelserna. Det sker en snabb utveckling av olika former av hjälpmedel och produkter framtagna för att underlätta för personer i deras vardagliga aktiviteter eller för att skydda dem, t.ex. inom ramen för 2 Se mer om bestämmelsen i 4 kap. 4 § PL i avsnitt 3.2.2 samt 11.3.2 och 11.3.3. vad som brukar benämnas välfärdsteknologi. I grunden är sådana hjälpmedel positiva för den enskilde. Åtgärder som visserligen begränsar rörelsefriheten men som är klart förenliga med personens bästa och som har till syfte att utgöra ett stöd för personen och aktivera eller annars hjälpa honom eller henne faller därför utanför tvångsbegreppet. Detsamma gäller vissa åtgärder förenliga med personens bästa som har till syfte att skydda honom eller henne från t.ex. fall och andra skador. Om den enskilde på något sätt motsätter sig åtgärden är den, liksom vad gäller alla andra åtgärder, dock att betrakta som tvång och den kan då inte sättas in med stöd av ett samtycke från en företrädare enligt LSH. Användning av t.ex. brickbord kan vara en ”stöd- och skyddsåtgärd” om det klart framgår att den bidrar till att personen aktiveras och känner sig trygg men en tvångsåtgärd om personen visar att han eller hon inte vill utan upplever den som obehaglig. I avsnitt 13.1.4 behandlas och understryks vikten av att visa personen respekt, att sätta personen i centrum och att göra honom eller henne delaktig i dessa situa- tioner. Där framhålls även betydelsen av att verksamheterna säker- ställer att åtgärder kan avbrytas direkt, att det finns tydliga rutiner som följs gällande t.ex. bedömningar, information och bemötande, dokumentation, ansvar, kontroll samt uppföljning och utvärdering m.m. Vidare framhålls där att sådana stöds- och skyddsåtgärder inte får motiveras av olika brister i verksamheten, gällande t.ex. bemanning och kompetens. Vidare är en åtgärd – som inte är frihetsberövande eller begrän- sar den rent fysiska rörelseförmågan – bara att betrakta som en tvångsåtgärd om den enskilde avböjer eller på annat sätt ger uttryck för att motsätta sig åtgärden, t.ex. när den aktualiseras eller i anslutning till att den ska genomföras. Huruvida en person gör motstånd eller inte kan vara svårt att avgöra och personal bör naturligtvis iaktta försiktighet när den agerar utifrån sin uppfattning av den enskildes förhållningssätt. Personer med t.ex. demenssjukdom kan ofta ha svårt att förstå åtgärdens syfte och det kan under alla omständigheter var svårt att tolka deras reaktioner. Exempel på åtgärder som förutsätter motstånd för att betraktas som tvångsåtgärder är sådana som hänför sig till den enskildes personliga hygien, intagande av mat och dryck och toalettbesök men även åtgärden (insatsen) att flytta till ett särskilt boende.