sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Målgruppen för den föreslagna lagen är patienter som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från den kommunalt finansierade eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården, inklusive primär- vården. Patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård undantas från lagen eftersom planerings- och ut- skrivningsprocessen för dessa patienter är radikalt annorlunda än för andra patienter. I den nya lagen föreslås en förändrad planeringsprocess. De enheter som ska ta över ansvaret för patientens insatser efter utskrivning från slutenvård behöver snabbare än få kännedom att patien- ten kan komma att behöva den berörda enhetens insatser. Utred- ningen föreslår att behandlande läkare i sluten vård efter att patienten skrivits in underrättar berörda enheter genom ett inskrivningsmeddelande. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla en bedömning av när patienten är utskrivningsklar. Utredningen bedömer att det under- lättar mottagande enheters förberedelser om sådan information kommer . Utredningen föreslår att skyldigheten att upprätta en vårdplan i dess nuvarande form tas bort. I stället ska redan befintlig bestäm- melse i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen om sam- ordnad individuell plan tillämpas i planeringsarbetet. Den före- slagna lagen styr inte mot när den samordnade individuella planeringen ska göras vilket innebär att planeringen kan göras även efter att patienten skrivits ut. Den samordnade individuella plane- ringen med berörda enheter ska ske när det är mest optimalt för patienten. Utredningen föreslår att när en berörd enhet i den landstings- finansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande angående en patient, ska verksamhetschefen utse en fast vård- kontakt för patienten, om han eller hon inte redan har en sådan. Bestämmelser om fast vårdkontakt finns i HSL och patientlagen och länkas nu samman med bestämmelser om utskriv- ningsprocessen. Patientens fasta vårdkontakt får enligt utredningens förslag, ansvar för att kalla berörda enheter till samordnad individuell plane- ring. Avsikten med detta är att säkerställa den öppna vårdens med- verkan i den samordnade individuella planeringen i samband med utskrivning. Krav på att huvudmännen ska komma överens om samvekan kring utskrivningsklara Lagstiftningen måste vara så flexibel att den inte förhindrar anpass- ning till lokala förhållanden och arbetssätt. Anpassning till lokala förhållanden är en viktig förutsättning för att resurser ska användas på det mest optimala sättet. Ett principiellt ställningstagande är därför att lagen endast ska säkerställa vissa nödvändiga principer och regler. I första hand ska huvudmännen komma överens om gemen- samma riktlinjer för samverkan. De ska kunna välja den detaljerings- grad som är nödvändig utifrån lokala förutsättningar och önskemål. Detta gäller exempelvis rutiner för informationsöverföring, vad som ska vara åtgärdat innan patienten skrivs ut från sluten vård, vem som ansvarar för vad, hur patienter ska följas upp m.m. Utredningen föreslår att det ska vara obligatoriskt för huvud- männen att komma överens om när kommunernas betalningsansvar inträder och vilka belopp som kommunerna i sådant fall ska betala, faktureringsrutiner samt hur huvudmännen ska lösa eventuella tvister med varandra. Lagstiftningen innehåller en ”back-up-lösning” om huvudmännen inte kommer överens Utredningen bedömer att det även framgent behövs ekonomiska incitament för att väntetiderna mellan sluten vård och vård och omsorg i öppna former ska kunna hållas så korta som möjligt. Vad som är rimliga planeringstider (och därmed väntetider) är dock avhängigt många olika faktorer, t.ex. lokala förutsättningar, den enskilde patientens situation och hur effektiv samverkan är mellan olika verksamheter. Utredningen föreslår att huvudmännen ges en skyldighet att mellan sig överenskomma tidsramar, belopp och andra villkor för det kommunala betalningsansvaret. På detta sätt kan väntetiderna bli bättre anpassade till lokala förhållanden. En målsättning ska vara att väntetiderna ska hållas så korta som möjligt. Utredningen föreslår att lagen förses med en ”back-up-lösning” om huvudmännen inte kan komma överens om tidfrister och belopp avseende betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter. ”Back-up-lösningens” konstruktion innebär skarpare krav på huvudmännen jämfört med dagens lagstiftning. Utredningens av- sikt med detta är att stimulera huvudmännen till förbättringsarbete utifrån lokala förutsättningar och att huvudmännen därigenom ska komma överens om vilka fristdagar och belopp som är adekvata lokalt. Förslaget innebär att förändrings- och förbättringsarbete kommer att behöva utföras hos båda huvudmännen. I dagens betalningsansvarslag räknas tidsfristen från tidpunkten då kommunen mottagit kallelse till vårdplanering. Betalnings- ansvaret kan tidigast inträda efter att kallelsen mot- tagits respektive för patienter i psykiatrisk vård. De tidsfrister för betalningsansvarets inträde som finns i sattes mot bakgrund av vad som ansågs vara en god standard. Utredningens förslag är att det kommunala betalnings- ansvaret inträder efter att behandlande läkare i slutenvård underrättat berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar. Utredningen konstaterar att många kommuner har rutiner som säkerställer snabbare övergångar. Utredningens förslag innebär därmed att standarden sätts efter de som arbetar effektivt med utskrivningsklara patienter. Utredningens förslag innebär att regelverket kring fristdagar blir lika för alla patienter vilket innebär att patienter som vårdas i psykiatrisk slutenvård inte längre får avvikande regler. Utredningen föreslår att det ska finnas ett nationellt fastställt belopp som kommunerna ska betala om betalningsansvaret inträtt och om huvudmännen inte kommit överens om annat. Beloppet ska motsvara ett genomsnitt i landet och inte differentieras avseende typ av vårdplats. Regeringen eller den myndighet som rege- ringen bestämmer ska fastställa detta belopp med hänsyn till utvecklingen av kostnaden för en vårdplats i slutenvård. Det kommunala betalningsansvaret villkoras - landstingen måste ha utfört vissa centrala uppgifter Kommunernas möjligheter att snabbare än ta över sin del av ansvaret för utskrivningsklara patienter är i mycket stor utsträck- ning avhängigt såväl slutenvårdens agerande som att den lands- tingsfinansierade öppenvården är delaktig i processen. Landstingen sitter således på centrala förutsättningar för kommunerna att ta sin del av ansvaret. Mot denna bakgrund bedömer utredningen att det kommunala betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter ska villkoras på så sätt att måste ha uppfyllt vissa centrala delar i proces- sen för att det kommunala betalningsansvaret överhuvudtaget ska komma ifråga. Utredningens förslag innebär att landstingen efter att patienten skrivits in i slutenvård ska underrätta berörda enheter inom kommuner och landstingsfinansierad öppenvård att patienten kan komma att behöva insatser efter att patienten skrivs ut. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla uppgift om beräknad utskrivningsdag. På detta sätt får kommunen och berörda enheter inom på ett tidigare stadium än möjlighet att planera för mottagandet av patienten. Om den slutna vården inte skickar ett inskrivningsmeddelande för patienten kan kommunen inte få något betalningsansvar. En stor och allvarlig brist är att den landstingsfinansierade öppna vården som patienten behöver efter utskrivning från sjukhus inte är tillräckligt delaktig i planeringsarbetet runt patienterna. Utred- ningen bedömer att detta ofta är en bidragande orsak till oplanerade återinläggningar av patienter. Primärvårdens/öppenvårdens från- varo i planeringsprocessen kan också bidra till längre ledtider mellan slutenvård och vård och omsorg i öppna former. Detta eftersom kommunernas verksamheter ofta är beroende av insatser från primärvården eller annan öppenvård för att på ett patientsäkert sätt kunna ta över sin del av ansvaret för patienten. Det är således viktigt att patientens vistelse i slutenvård även blir en angelägenhet för den landstingsfinansierade öppna vården. För att säkerställa att den landstingsfinansierade primärvåren/öppenvården är delaktig i planeringsarbetet i samband med utskrivning föreslår utredningen att patienter som omfattas av den föreslagna lagen alltid ska få en fast vårdkontakt utsedd i den landstingsfinansierade öppna vården. Den fasta vårdkontakten får ansvar för att kalla till samordnad individuell planering. Kallelsen ska skickas efter att slutenvården underrättat berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar. Om så inte sker kan kommunen inte heller bli betalningsansvarig till om patienten blir kvar i slutenvård efter att gått. Huvudmännen behöver stöd i förändringsarbetet Utredningen föreslår utöver de lagändringar som nämns ovan att regeringen tar initiativ till ett utvecklingsprogram för att stödja huvudmännen i den omställning som är önskvärd för att åstad- komma kortare väntetider. Utvecklingsprogrammet har flera olika delar; stöd till huvudmännen att teckna överenskommelser om samverkan avseende utskrivningsklara patienter, utredningsstöd för att hitta de lokala ”bromsklossarna” i systemet, metodstöd avseende samordnade individuella planer, utvecklad statistik vad gäller utskriv- ningsklara patienter och sambandet med oplanerade återinlägg- ningar, stöd till kommunerna att införa nya arbetssätt, utveckling av metoder och arbetssätt avseende fast vårdkontakt m.m. Utred- ningen föreslår även att regeringen tar initiativ till en uppföljning av utvecklingen av väntetider och eventuella undan- trängningseffekter. Ekonomiska och andra konsekvenser En målsättning med den nya lagen är att den ska leda till ett effek- tivare resursutnyttjande av hälso- och sjukvårdens och social- tjänstens sammantagna resurser, som kvaliteten ökar för patienterna. Utredningens förslag innebär att huvudmännen lokalt måste komma överens om tidsfrister för inträdet av kommunernas betalningsansvar samt vilka belopp som kommunerna i sådant fall ska betala. Det är därmed inte möjligt att i förväg beräkna utfallet av de förändringar som utredningen föreslår. Om utredningens förslag avseende tidsfrister och belopp skulle tillämpas nationellt uppskattar utredningen att den totala medel- vårdtiden efter att patienten bedömts som utskrivningsklar skulle kunna halveras. I sammanhanget är det inte adekvat att tala om besparingar i monetära termer eftersom de vårdplatser som skulle frigöras kommer att behövas för andra patienter alternativt under- lätta i situationer där det finns överbeläggningar. som resurserna används mer effektivt höjs kvaliteten på vården och omsorgen för de berörda patienterna/brukarna eftersom de slipper onödig väntetid. Utredningens förslag innebär en effektivisering av planeringsprocessen och vi bedömer, mot bakgrund av befintliga exempel där man har arbetsätt som möjliggör korta väntetider, att kostnaderna generellt sett inte ökar. Utredningen kan heller inte se några skäl till att kostnaderna för kommunernas avgifter till landstingen generellt sett skulle öka. Utredningen bedömer att kommunernas planeringsförutsättningar ändras på ett sådant sätt att omställningen är möjlig utan att det generellt sett behövs tillföras mer resurser. Målgruppen och behoven är i princip desamma som . Kostnaderna för kommunernas ansvar för att ge insatser, även med kort varsel, skatteväxlades i samband med Ädel- och psykiatrireformerna. Utredningen anser att finansieringsprincipen inte är tillämplig i detta fall. Finansieringsprincipen gäller förhållandet mellan staten och kommunsektorn och detta förslag avser endast ansvarsför- delningen mellan kommuner och landsting. lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Härigenom föreskrivs följande. Lagens innehåll och tillämpning 1 § I denna lag finns bestämmelser om samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från slutna vård kan komma att behöva insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Det finns även bestäm- melser om hur dessa insatser för den enskilde ska planeras tillsam- mans med insatser från öppna hälso- och sjukvård. Lagen ska i dessa delar (4 – 12 §§) tillämpas av vårdgivare och den som bedriver socialtjänst. Lagen ska också tillämpas av de som är yrkesverksamma i dessa verksamheter. I denna lag finns också bestämmelser om samverkan mellan landsting och kommun och om kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara patienter. Dessa bestämmelser (13 – 18 §§) ska tillämpas av landsting och kommuner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Lagen ska inte tillämpas i samband med utskrivning av patienter vårdas enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. 2 § Denna lag syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från den kommunalt finansierade eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården. I detta syfte ska lagen särskilt främja att en patient skrivs ut från den slutna vården efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. 3 § I denna lag används dessa begrepp med följande betydelse. –Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt även sjuktrans- porter. –Med socialtjänst avses insatser för en enskild enligt författ- ningarna om socialtjänst och stöd och service till vissa funktions- hindrade samt insatser enligt de särskilda författningarna om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare. –Med sluten vård avses hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård. –Med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård. –Med utskrivningsklar avses att en patients hälsotillstånd är sådant att den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården. 4 § Om den behandlande läkaren bedömer att en patient kan kom- ma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller efter att patienten har skrivits ut, ska läkaren underrätta de berörda enheterna genom ett inskrivnings- meddelande. Inskrivningsmeddelandet ska lämnas timmar efter det att patient har skrivits in i den slutna vården eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det. Ifall patienten även behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården ska också berörda enheter i den öppna vården få ett inskrivningsmed- delande. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla upplysningar om inskriv- ningsorsak och beräknad tidpunkt för utskrivning. Fast vårdkontakt i den öppna vården 5 § När berörd enhet i den landstingsfinansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande angående en patient, ska verksam- hetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten, om han eller hon inte redan har en sådan. Verksamhetschefen ska utse den fasta vårdkontakten innan patienten skrivs ut från den slutna vården. Planering inför patientens utskrivning 6 § När en berörd enhet inom hälso- och sjukvården eller social- tjänsten har fått ett inskrivningsmeddelande ska enheten inleda plane- ringen av de insatser som är nödvändiga för att patienten på ett tryggt och säkert sätt ska kunna lämna den slutna vården och efter utskrivningen få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Underrättelse om att en patient är utskrivningsklar 7 § När den behandlande läkaren har bedömt att en patient är ut- skrivningsklar, ska läkaren underrätta de en- heter som har fått ett inskrivningsmeddelande enligt 4 § om denna bedömning. För patienter som behöver insatser i samband med öppen psy- kiatrisk tvångsvård, ska en underrättelse enligt 7 a § tredje stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård motsvara en under- rättelse enligt första stycket. 8 § Senast som en patient skrivs ut från den slutna vården, ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas överföra sådan information, som är nödvändig för patientens fortsatta hälso- och sjukvård och socialtjänst, till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande enligt 4 §. 9 § När en patient skrivs ut från den slutna vården ska den behand- lande läkaren ge patienten skriftlig information om vilka insatser som har genomförts . Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 6 kap. 12 § andra stycket eller 13 § första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659) eller i 25 kap. 6 eller 7 §§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 10 § Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både hälso- och sjukvården och , ska en gemensam plane- ring genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Planeringen ska genomföras i enlighet med bestämmel- serna om samordnad individuell plan i 3 f § hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) och 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453). När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska planeringen genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan enligt 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. 11 § Om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvården efter utskrivningen, ska patientens fasta vårdkontakt i den öppna vården kalla till den samordnade individuella planeringen enligt 10 § första stycket. Kallelsen ska skickas senast efter att en underrättelse enligt 7 § om att patienten är utskrivningsklar har lämnats. 12 § Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun eller till en privat vårdgivare eller utförare av socialtjänst lämnar uppgift om namn, personnummer, folkbokföringsadress, inskrivningsorsak och beräknad utskrivningsdag avseende enskilda som omfattas av denna lag. Samverkan mellan landsting och kommun 13 § Landsting och kommun ska fastställa gemensamma riktlinjer till vårdgivare och till de som bedriver socialtjänst avseende sam- verkan enligt denna lag. Landsting och kommun ska även komma överens om kommunens betalningsansvar enligt 14 § ska inträda, vilket belopp som ska gälla för vård av utskrivningsklara patienter och om hur tvister mellan och kommunen avseende belopp och övergången av betalningsansvaret ska lösas. 14 § En kommun ska betala ersättning till ett landsting för en patient inom slutna hälso- och sjukvård som den behandlande läkaren har bedömt vara utskrivningsklar. 15 § En kommuns betalningsansvar ska omfatta patienter som är folkbokförda i kommunen. Den kommun, som har beslutat om att en patient ska vistas i en annan kommun i någon boendeform som avses i socialtjänstlagen (2001:453) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, har betalningsansvaret för den patienten oavsett var patienten är folkbokförd. 16 § Kommunens betalningsansvar enligt 14 § ska endast inträda om 1.den slutna vården har underrättat kommunen om att patien- ten har skrivits in enligt 4 §, och 2.den fasta vårdkontakten har kallat till samordnad individuell planering enligt 11 § när det gäller de patienter som efter utskriv- ningen har behov av insatser från hälso- och sjukvården. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska kommunens betalningsansvar endast in- träda ifall den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten skrivits in enligt 4 § och ifall den samordnade vårdplanen enligt 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård har upp- rättats. 17 § Om det inte finns någon överenskommelse enligt 13 § andra stycket, ska kommunens betalningsansvar inträda efter det att 1.den behandlande läkaren har underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar, eller 2.chefsöverläkaren underrättat berörda enheter om beslut om öppen vård enligt 7 a § tredje stycket (1991:1128) lagen om psykia- trisk tvångsvård. Om en underrättelse enligt första stycket lämnas , ska kommunens betalningsansvar inträda efter det att underrättelsen har lämnats. 18 § Om det inte finns någon överenskommelse enligt 13 § andra stycket, ska kommunen lämna ersättning för vård av utskrivnings- klara patienter med det belopp som motsvarar genomsnittet i riket för en vårdplats i den slutna vården. Detta belopp ska räknas om år- ligen med hänsyn till utvecklingen av kostnader för vårdplatser i den slutna vården. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fast- ställer det belopp som avses i första stycket. Bestämmelserna i den nya lagen träder i kraft , då lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård upphör att gälla. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs beträffande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att 3 f § och 26 § ska ha följande lydelse. När den enskilde har behov av När den enskilde har behov av insatser både från hälso-och sjuk- insatser både från hälso-och sjuk- vården och från ska vården och från ska kommunen upprätta en indivi- kommunen upprätta en samord- nad individuell plan. bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov behövs för att den enskilde ska få tillgodosedda, och om den en- sina behov tillgodosedda, och om skilde samtycker till att den upp- den enskilde samtycker till att Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. planen ska påbörjas utan dröjs- Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 3.vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 4.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än eller kommunen, och 5.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen Av patienter får vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c §, ska får dock för sluten vård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som ska gälla. Avgiften för sluten vård får för varje vårddag uppgå till högst 0,0023 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är när 1.vården ges, eller 2.han eller hon uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. Endast kommunen får ta ut som den har betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om för viss hälso- och sjukvård. Avgifter för vård enligt 18 §, Avgifter för vård enligt 18 §, för förbrukningsartiklar enligt 18 för förbrukningsartiklar enligt 18 c § eller för långtidssjukvård som c § får, tillsammans med avgifter en kommun har betalningsansvar för hemtjänst och dagverksamhet för enligt 2 § lagen om kommuner- enligt 8 kap. 5 § socialtjänstlagen nas betalningsansvar för viss hälso- (2001:453), uppgå till och sjukvård får, tillsammans med högst en tolftedel av 0,48 gånger avgifter för hemtjänst och dag- verksamhet enligt 8 kap. 5 § (2001:453), per månad uppgå till högst en tolfte- del av 0,48 gånger prisbasbelop- pet.