sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Vården ges i form av hembesök. Teamets läkare är patien- ternas fasta vårdkontakt och ”rondar” sina inlagda patienter vid medicinkliniken. Det geriatriska arbetssättet som teamet tillämpar avlastar medicinkliniken och kan vara ett sätt att lösa bristen på medicinvårdplatser i västra delen av . Hemsjukvården har en mobil hemsjukvårdsläkare med uppgift att förbättra medicinsk planering, läkemedelsbehandling, ge ökad trygghet för individen samt att ge bättre och rättvisare bedöm- ningar i individens hemmiljö i samarbete med den kommunala hemsjukvården. För hemsjukvårdssjuksköterskorna är mobila hem- sjukvårdsläkaren alltid nåbar, vilket innebär mycket effektivare arbete jämfört med att lägga ner många timmar på att hitta rätt läkare vid vårdcentralerna. Det råder ett öppet klimat med nära kom- munikation och flexibelt stöd i samarbetet. Denna förtroendefulla kultur och samarbetsanda sprider trygghet bland både sjuksköter- skor i hemsjukvården, rehabpersonal, och bistånds- bedömare m fl. Det mobila palliativa teamet medverkar till avancerad vård i hemmet i samarbete med kommunens sjuksköterskor och hem- vård. Det palliativa teamet är en länk mellan de olika vårdgivarna och hemmet/ boendet i ett nära samarbete med den palliativa slutenvården vid ett hospice. Ovan nämnda vårdmodeller arbetar utifrån mobila och upp- sökande grunder som därmed förstärker hemsjukvårdens arbetssätt genom att förmedla tjänsterna direkt till målgruppen i deras boende. Hemsjukvårdens stöd till målgruppen är basen och förstärks effektivt av närsjukvårdsteamet samt att läkarinsatser i hemmet kan säkras genom den mobila hemsjukvårdsläkaren. För de patienter som är i en palliativ fas blir det mobila palliativa teamet ett viktigt stöd. Samverkan mellan olika aktörer i västra har utvecklats successivt men sannolikt har den gemensamma ledningsgruppens Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. operativa arbetssätt haft betydelse för utvecklingen. Vårdproces- serna är gemensamt finansierade av de involverade kommunerna, och primärvården, vilket har förstärkt del- ägandet av de gemensamma resurserna. Vidare har detta bidragit till ökat ansvarstagande från var och en samt till ett ömsesidigt vär- nande av den gemensamma verksamheten. Lednings- och styr- ningsansvaret korsar traditionella verksamhets- och huvudmanna- gränser vilket har möjliggjort en utveckling av sömlösa vård- och omsorgsprocesser. har därmed lyckats undvika sådana effekter av bristande samägande som annars är alltför van- liga i sammanhang där många parter äger varsin del men där de olika parterna måste samspela med varandra för att uppnå en större helhet; misstanke om kostnadsövervältring och dolda agendor och att ”någon annan styr för att nå sina syften”. Närvård västra beviljades projektmedel från Kommuner och Landsting och satsning inom programmet ”Bättre liv för sjuka äldre” för att utvärdera och kost- nadskalkylera de tre olika vårdmodeller som etablerats.1 Utvärde- ringen visar att de aktuella vårdmodellerna ger högre kvalitet till bättre resursanvändning genom att sjukvårdens olika separata mot- tagningar inte har behövts och att behoven har kunnat bemötas på ett patient- och produktionsrationellt sätt. Patienter som skrivits in närsjukvårdsteamet minskade akutbesök och slutenvård till i princip noll. Detta reducerar kostnader per individ i medeltal med (baserat på 24 inskrivna patienter). Närsjukvårdsteamet uppvisar en halvering av självkostnad jämfört med ASIH-verksamheten i . Det Mobila palliativa teamet uppvisar en betydligt lägre självkostnad än ASIH-verksamheten i . Den mobila hemsjukvårds- läkarens självkostnad motsvarar ett akutbesök per individ. Efter inskrivning uppvisar patienterna en betydligt lägre konsumtion av slutenvård. Vårdmodellerna inom i västra utgör enligt utredningens uppfattning ett mycket gott exempel på effektivt 1 Närvården i västra – Utvärdering och ekonomisk analys av Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare. Slutrapport till Kommuner och Landsting, 2013. Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. resursutnyttjande och som höjt kvaliteten för de berörda patienterna/brukarna. Trygg Hemgång är en arbetsmetod som tillämpas inom . Metoden har sitt ursprung i ett samarbetsprojekt, KoLa- projektet , som byggde på samverkan mellan Äldre- förvaltningen i och hemsjukvård i . Syftet med projektet var att öka samverkan mellan om- vårdnadspersonal, enhetschef, biståndshandläggare och hälso- och sjukvårdspersonal. Ett annat syfte med projektet var att främja ett mer rehabiliterande förhållningssätt. Inom alla hemtjänstgrupper i etablerades s.k. teamträffar, som inkluderade distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast från hemsjuk- vården tillsammans med kommunens biståndshandläggare, hem- tjänstens enhetschef och omvårdnadspersonalen. möjligheter till möten kring verksamhetsutveckling ledde till nya idéer om att etablera ett fastare mönster av samverkan mellan olika aktörer. Detta utmynnade i Trygg Hemgång som startade som ett projekt och övergick till permanentad verksamhet efter att positiva resultat kunde dokumenteras. Målgruppen för Trygg Hemgång beskrivs till viss del som ”debutanter”, oavsett ålder, när det gäller en hög nivå av vård och omsorgsbehov. Målgruppen bedömdes till cirka 100 personer . Inledningsvis var kriterierna för att erbjudas Trygg Hem- gång: okomplicerade frakturer, från oberoende till mycket beroende samt omfattande behov av sjukvård och omsorg. Dessa kriterier ändrades senare till enbart ett kriterium: ”Att det kan konstateras en stor oro hos vårdtagaren inför hemgång efter sjukhusvården”. Bedömningen utförs av en biståndsbedömare för varje enskilt fall. Biståndsbeslutet innebär att patienten/brukaren med ”automatik” får omvårdnadsinsatser på nivå 3 i kommunens tariff vilket innebär minst . Den enskilde får information om vad ”trygg-hemgång” innebär i en informations- folder. När den enskilde skrivs ut från sjukhus möts denne i hemmet av ett tvärprofessionellt team. Detta team består av en till två under- Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. sköterskor från kommunens ”kärnteam” för Trygg Hemgång samt berörd personal från hemsjukvården. Trygg hemgång-modellen innebär att transporter och ytterligare en ”anhalt” i vårdkedjan, dvs. korttidsboende, kan undvikas. Basen i arbetsmodellen Trygg hem- gång är den enskilde patientens upplevelse av att känna trygghet med att lämna slutenvården. En viktig del i att skapa denna trygga atmosfär är att personal från kärnteamet stannar hos brukaren (om patienten önskar detta). Att hemmet(det ordi- nära boendet) är ”säkrat” för omhändertagandet är viktigt. Det innebär att personal ser till att det finns mat och de läkemedel som behövs och att den enskilde kan förflytta sig och nyttja hemmet efter behov bl.a. genom tillgång till hjälpmedel. Undersköterskan i Trygg Hemgång-teamet har från mottagandet av patienten och under tjänstens genomförande en nyckelroll som koordinator mellan vård-/omsorgstagaren och de som involveras genom in- satser till denne. Trygg Hemgång erbjuds vardagar . Detta innebär att kvällar och övergår det stöd som ”kärnteamet” ger till hem- tjänstgruppen. Detta kräver en god rapportering mellan kärnteamet och den berörda hemtjänstgruppen. För att konceptet ska fungera väl utifrån dessa förutsättningar är det säkrast för patien- ten/brukaren att denne lämnar sjukhuset efter utskrivning på för- middagar . Detta är en begränsning som har behövt hanteras i arbetet. Trygg Hemgång är en resursstark tjänst som ska leda till att de välanpassade nivåerna av insatser ska säkras. Tjänsten avslutas genom att ”bereda vägen” och skapa stabila förhållanden för den ordinära hemsjukvården, omsorgen och . Kommunen har som riktmärke för tjänstens längd . I en utvärdering konstaterades att medelantalet dagar för tjänsten uppgick . Spannet sträckte sig inom tjänsten. När patienten varit hemma med Trygg hemgång i 6–kommer biståndshandläggaren till hemmet för att göra en ny vårdplanering. I detta skede kan de verkliga behoven för ett stabilt och säkert omhändertagande planeras bättre än om planeringen sker direkt efter utskrivningen från sluten vård. En genomförande- plan för omsorgsinsatserna upprättas också med Trygg Hemgång och lämnas över till den ordinarie hemtjänst- Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. Detta ska resultera i en successivt och säkrare övergång från det kritiska första skedet i hemmet efter sjukhusvården till de mer långsiktiga och stabila formerna för omhändertagande som blir tydligare . Höjning av trygghet och kvalitet Trygg Hemgång i ansökte och beviljades projektmedel inom ramen för Kommuner och Landsting och Social- departementets satsning inom programmet ”Bättre liv för sjuka äldre”. Den utvärdering som gjordes visade att modellen ger mycket goda resultat såväl avseende kvalitet och kostnader.2 Personal ur Trygg-hemgång teamet får en koordinatorsroll för den enskildes vård- och omsorgsinsatser. Utvärderingen av kon- ceptet visade en märkbart förhöjd trygghet för patienter/brukare och anhöriga. När de typfall med Trygg Hemgång som studerades jämförs med liknande patientgrupper, som har kartlagts i sam- manhang där denna typ av samverkanskoncept inte finns, ses en vård- och omsorgskonsumtion som är stabil och väl förankrad i hemsjukvården. De återkommande inläggningarna och akutmottag- ningsbesöken är betydligt lägre än andra jämförbara patient- situationer. Även bland personalen upplevs arbetsmodellen ge ökad trygg- het. Personalen får sakta slussas in i situationen runt den enskilde och Trygg Hemgångsteamet bidrar till att ge en bra bild över vård- tagarens behov och även att vård/omsorgstagaren själv mobiliseras och blir mer handlingskraftig. Ovan nämnda utvärdering av Trygg-hemgång visar att de ekono- miska effekterna är mycket positiva och indikerar ett effektivt resursutnyttjande. Kostnader för korttidsboende försvinner i stort sett helt med Trygg Hemgång och är enligt utvärderingen ett av två framträdande resultat av resursvinster. 2 Trygg Hemgång i – Utvärdering och ekonomisk analys av ett tjänstekoncept. Slutrapport till Kommuner och Landsting, 2014. Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. vistelse uppgår till i . I genomsnitt behöver 2 av 10 patienter i ett korttidsboende . Med en genomsnittlig uppskattning av hemtjänst- nivåer för typfallen med Trygg Hemgång, inklusive genomsnittlig kostnad per individ för tjänsten Trygg Hemgång uppstår en resurs- vinst med per individ. Om 100 individer involveras på detta sätt genom Trygg Hemgång uppnås enligt utvärderingen en resursvinst av . Kommunen kan på detta sätt frigöra korttidsplatser till andra brukare som verkligen behöver sådan plats. Modellen har börjat sprida sig till andra kom- muner och andra lokala varianter uppstår. Det kan exempelvis röra sig om teamens sammansättning och andra organisatoriska lös- ningar. Många kommuner som tillämpar denna modell beviljar om- fattande hemtjänstinsatser initialt för att sedan trappa ned dessa i takt med att den enskilde rehabiliteras och därmed återfått för- mågor som gör att denne kan klara sig utan eller med mindre om- fattande hemtjänstinsatser. 9.3Vad kännetecknar de kommuner som har korta snittväntetider? Utredningen har genom ett uppdrag till Ramböll genomfört en studie för att identifiera vad som utmärker kommuner som fram- gångsrikt lyckats minska sina ledtider för övertagandet av patienter från slutenvården till kommunens hälso- och sjukvård och om- sorg.3 Studien avsåg både målgruppen äldre och personer med psy- kiska funktionsnedsättningar men urvalet baserade sig på de kom- muner som hade kortaste ledtiderna enligt . De främsta utmaningarna Ramböll identifierat är: Alla kommuner ser inte långa ledtider som ett problem som är värt att prioritera och det är inte självklart att man tjänar på att ta hem patienterna ens efter att man får börja betala för platser inom . 3 Vårdsamverkan, Ramböll Management consulting, 2015 Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. Det kan vara utmanande att ha ett kontinuerligt samarbete mellan två organisationer Kommunens mottagningskapacitet kan ibland vara begränsad vilket gör att mottagandet av patienter från slutenvården drar ut De huvudsakliga strategierna som kommuner som minskat led- tiderna har använt är: Första steget tycks vara att skapa en medvetenhet kring problemet med långa ledtider och att det är en fråga som är värd att prioritera. Samverkan mellan kommun och landsting är viktig och börjar i kommunikation och upprättandet av en gemensam målbild kring de utmaningar som finns. När man identifierat utmaningarna har kommunerna som ingått i denna studie arbetat vidare med anpassade praktiska lösningar såsom anpassade system för överföring av information, införandet av samverkansansvariga funktioner och tillförandet av resurser för att minska riskerna med kapacitetsbrist i verksamheterna. Av Rambölls rapport framkommer att brister i samverkan egent- ligen inte är något som påverkar vårdplaneringen direkt utan snarare indirekt genom att samverkansparterna genom bristande samverkan generellt också har begränsade förutsättningar att åt- gärda de utmaningar man finner i samarbetet kring vårdplanering av utskrivningsklara patienter. Den mest grundläggande utmaningen för samverkan är att det är en process som sträcker sig över två organisationer. Det finns inte alltid en självklar löpande kontakt mellan dessa organisationer utöver själva vårdplaneringarna och därför kan utmaningar som identifieras ligga orörda trots att de för respektive organisation ibland kan vara uppenbara. har enligt de kortaste ledtiderna i landet och där pågår även diskussioner om att helt slopa betalnings- Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. Utredningen uppfattar att väntetider för utskrivnings- klara inte anses utgöra vara något större problem. Enligt kvalitets- hör flera av kommunerna i till de kom- muner i landet som har kortast väntetider. Utredningen har tagit del av beskrivningar av arbetet i Krono- berg och konstaterar att ett arbetssätt som utmärker är att det inom finns två s.k. linksjuksköterskor som följer upp att de parter som är involverade i vårdplaneringen arbetar enligt överenskomna rutiner. Benämningen linksjuksköterskor kom- mer av att det gemensamma verksamhetssystemet för informations- överföring kallas ”linken”. Systemet är utformat särskilt för kom- munerna som ingår i och innehåller funktioner för att underlätta överföringen av information mellan kommun och lands- ting. Linksjuksköterskorna övervakar vad som händer i verksam- hetssystemet. Deras roll är att följa upp att rutiner följs samt att hjälpa till att lösa eventuella utmaningar och problem som kan dyka upp i arbetets gång. De utgör således ett praktiskt stöd till personal både inom olika delar och för berörd personal inom kommunerna i länet. Linksjuksköterskorna är också nyckelperso- ner i arbetet med att utforma det centrala avtal som beskriver rutinerna för vårdsamverkan runt utskrivningsklara. Gedigen kun- skap om det praktiska arbetet runt utskrivningsklara blir således en utgångspunkt i utformandet av rutiner vilket torde innebära att rutinerna därmed blir utformade på ett sätt som har förutsättningar att fungera i det praktiska arbetet. 9.5Skellefteå – snabb omställning är möjlig Inom äldreomsorgen i kommun fattades ett princip- beslut att ta över ansvaret för patienterna efter att de förklarats utskrivningsklara. De nya arbetsrutinerna sjösattes . Principbeslutet motiverades med att kommu- nen menade att det var en viktig kvalitetshöjning att undvika onödig sjukhusvård och att ”ingen patient ska vara på sjukhus i onödan”. Man menar vidare att det ur rehabiliteringssynpunkt är bättre för patienten att komma tillbaka till sitt hem för återhämt- ning och att snabbt påbörja rehabiliteringen. När de äldre skrivs ut beviljas de ofta så kallad utredningshemtjänst. Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. timmar kan vara omfattande initialt, tom dygnet runt för patienter som behöver tillsyn dygnet runt. Omfattningen av patientens mer långsiktiga behov av insatser klarnar vartefter. Omställningen var möjlig att göra efter att kommunen till- sammans med gemensamt identifierat vari hindren låg för snabbare ledtider. Mycket av hindren utgjordes av att de rutiner för informationsöverföring som fanns inte efterlevdes samt att man hade olika uppfattningar om begreppet utskrivningsklar och vilka åtgärder som skulle vara vidtagna vid utskrivningstillfället. Förändringen genomfördes snabbt. Enligt var den genomsnittliga vårdtiden efter att patienten bedömts som ut- skrivningsklar i kommun . var den genomsnittliga dagar. Kom- munen har ökat resurserna till utredningshemtjänsten men i gen- gäld har avgiften till för överträdelse av fristdagarna med anledning av minskat. De mer långsiktiga effekterna av förändringen är ännu oklara. 9.6Checklistor, skattningsinstrument och annat metodstöd finns Utredningen har tagit del av flera exempel på skattningsinstrument som kan hjälpa personal i slutenvård att identifiera risker och behov hos inneliggande patienter. Syftet är inte bara att bidra till arbetet inom slutenvården utan kan även ge viktig information inför plane- ringen av patientens fortsatta insatser efter slutenvårdstiden. ViSam-modellen (samverkansmodell för vårdplanering och in- formationsöverföring) har tagits fram med syfte att förbättra kvali- tet och ge förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg kring de mest sjuka äldre i län. Modellen innehåller tre olika delar varav en del är utskrivning från sjukhus. ”utskrivning från sjukhus” är i sin tur uppdelad utifrån olika situa- tioner; om patienten kan skrivas ut utan förnyad planering, om patienten har nya eller förändrat behov eller om det föreligger om- fattande behov. Via en webbportal4 finns stödmaterial, checklistor, 4 /saker-utskrivning/ Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. manualer och informationsfoldrar anpassade efter typsituation och delar av materialet är översatta till andra språk. 9.7Trygg och säker utskrivning från sjukhuset, , vid Universitets sjukhus startade och kommun ett förbättringsarbete kring sjuka äldre. Initiativet togs efter att man genomfört en gemensam analys av förbättringsmöjligheter inom vårdsystemet i kommunen. Något ansökte och beviljades och kommun stimulansmedel inom ramen för SKL:s satsning ”Bättre liv för sjuka äldre”. Projektet, Multi7, syftade till att etablera en arbetsprocess som möjliggör att på ett systematiskt och strukturerat sätt för- bättra vården och omsorgen för sjuka äldre inom kommun och . Arbetsmodellen bygger på två fokusområden; trygg och säker hemma, samt trygg och säker ut- skrivning från sjukhus. Arbetsprocessen ”trygg och säker utskriv- ning från sjukhuset” syftade till att skapa en trygg och säker ut- skrivning för patienten och att minska antalet onödiga sjukhus- vistelser. Den strukturerade utskrivningsprocess som infördes fokuserar på personer med fortsatt vård- och omsorgsbehov efter utskrivning och som har risk för oplanerad återinskrivning. En sjuk- sköterska i slutenvården bedömer risk för återinskrivning enligt en matris i syfte att identifiera behov inför hemgång. Detta görs antingen då patienten skrivs in eller när beslut om utskrivning närmar sig. En utskrivningssköterska övertar ansvaret för utskrivnings- planeringen för de patienter som bedöms ha stor eller moderat risk för återinskrivning . Patientansvarig sjuksköterska på avdelning fortsätter att ansvara för utskrivningsplanering för patienter med låg risk. Sjuksköterskan/utskrivningssköterskan planerar utskrivningen tillsammans med patient, eventuellt när- stående och andra vårdgivare och en checklista används. På utskrivningsdagen genomför sköterskan ett utskrivnings- samtal tillsammans med patienten och eventuellt anhörig/när- stående. Vidare säkerställs på utskrivningsdagen att patienten får med sig hem ett utskrivningsbrev och en aktuell läkemedelslista, Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. Vidare ska det vara klarlagt hur övertagandet av vård- och omsorgsansvar och uppföljning ser ut samt att dokumentation i journal och i huvudmännens gemensam- ma dokumentationssystem är genomförd. På utskrivningsdagen säkerställs också att läkemedel är uthämtade och eventuellt delade i dosett enligt överenskommelse och att eventuella hjälpmedel eller annat material finns tillgängliga i patientens hem eller erhålls i samband med utskrivning. Vid utskrivning från slutenvården blir patienterna tillfrågade om de önskar en telefonuppföljning efter utskrivningen. Utskrivningssköterskan ansvarar för uppföljningen med hjälp av webbenkäten ”Webbkollen hemma”, se avsnitt 4.5. En ny funktion har inrättats på sjukhuset, en utskriv- ningssköterska, som ansvarar för vårdavdelningarnas utskrivnings- processer. I utvärderingen av projektet genomfördes en journalgranskning av 225 journaler framkommer det att endast en patient av dessa blivit oplanerat återinskriven inom 30 dagar.5 Arbetsprocessen var även positiv för arbetsmiljön genom exempelvis minskade stresspro- blem, tydligare ansvarsfördelning, ökad patienttid för vårdplanering och ökad arbetstillfredsställelse. 2002 genomfördes en sjukhusreform i där staten (genom och regeringen) ansvarar för den specialiserade sjukhus- vården. Den äger fyra regionala hälsoföretag som ansvarar för att tillhandahålla vård till sina invånare. De regionala hälsoföretagen äger de lokala hälsoföretagen som kan bestå av ett eller flera sjuk- hus. På uppdrag av de regionala hälsoföretagen utför både de egna lokala hälsoföretagen och privat ägda sjukhus specialiserad vård. Kommunerna ansvarar för primärvården, äldreomsorgen och övrig socialtjänst. Primärvården bedrivs i allmänhet av privatpraktise- rande läkare. 2012 genomfördes en samverkansreform som ändrade finansie- ringsansvaret mellan norska kommuner och hälso- och sjukvårds- 5 Uppföljning och utvärdering av projekt . Slutrapport ment, 2013 Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. I reformen ingick även betalningsansvar för utskrivningsklara patienter inom somatisk vård. Betalningsskyldighet för utskrivningsklara patienter är reglerad i kap. 11 i lov om kommu- nale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjeneste- loven).6 De mer konkreta reglerna för betalningsskyldigheten är reglerad i en egen föreskrift, om betaling for utskrivingsklare pasienter.7 Föreskriften innehåller också utöver själva betalningsreglerna några krav som rör det praktiska sam- arbetet mellan sjukhusen och kommunerna. Reglerna i föreskriften ska ses i relation till innehållet i de obligatoriska samarbetsavtal som hälso- och sjukvården måste teckna med kommunerna. När patienten vårdas på sjukhus, men behöver service efter utskrivning, skickar slutenvården ett meddelande till kommu- nerna och där det anges en bedömd utskrivningsdag. Kommunens betalningsansvar inträder dagen efter att patienten blivit bedömd som utskrivningsklar. ordning var att betalningsansvaret kunde inträda efter att patienten bedömts som utskriv- ningsklar. Om kommunen inte kan ta emot patienten blir kom- munen betalningsansvarig för den vårdtid som patienten är kvar på sjukhuset. Avgiften som kommunerna måste betala är . Genom systemet har kommunerna fått ett starkare incitament att snabbare ta emot de patienter som inte längre behöver sluten- vårdens resurser. Effekten på den genomsnittliga tiden patienten stannar kvar på sjukhus efter att ha blivit bedömd som utskriv- ningsklar har varit dramatisk. 2010 2013.8 Det finns stora regionala skillnader i den gensomsnittliga vårdtiden efter att patienten bedömts som utskrivningsklar samt skillnader mellan olika kommuntyper. En parallell utveckling är att antalet patienter som bedöms som utskrivningsklara och där kommunen underrättas har ökat kraftigt. registrerades 23 969 patienter i det norska patientregistret medan registrerades (efter en uppskattning) 55 287 patienter som utskrivningsklara.