sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. Beställningsadress: kundtjänst, 106 47 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ) En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remiss. Layout: Kommittéservice, . Tryck: , 2015. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare för att genomföra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, för- kortad betalningsansvarslagen. Syftet med översynen är att åstad- komma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas för utskrivningsklara patienter. , nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården, förordnades till särskild utredare. Juristen , , handläggaren , Kommuner och Landsting samt vice förbunds- ordförande , SPRF, förordnades att som experter bistå utredningen. Som sakkunniga förordnades samma datum rättsakkunnig (tidigare Blåder), Socialdeparte- mentet, ämnesrådet , , ämnesrådet , , kanslirådet , samt kanslirådet , Socialdeparte- mentet. entledigades och ersattes samma datum av ämnessakkunnig , Socialdeparte- mentet. Utredningsarbetet har bedrivits som en integrerad del av utred- ningen om en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården (dir. 2013:104). Utredningen har arbetat med en ambition om stor öppenhet. Under hela processen har dialog förts med företrädare för såväl kommuner, landsting, intresseorganisa- tioner, fackliga organisationer som med patienter/brukare, myndig- heter och andra som berörs av frågan. Juristen har varit huvudsekreterare och juristen har på deltid varit sekreterare i utredningen. Även juristen har deltagit i utredningsarbetet. Utredningen överlämnar härmed betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) till regeringen. 1.1Förslag till lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård .................................................................. 1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ................................................................................ Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ..... Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ............ Om uppdraget och dess genomförande ......................... 2.1.1 Samordning med utredningsuppdraget En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården .................. 2.3.1 Något om termer och begrepp som används .............. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel för effektivare vårdkedjor över Drömmen om den sömlösa vården – Ädelreformen ............. Kommunalt betalningsansvar införs............................ 3.2Moderniseringen 2003 – gamla problem löses och nya Förändringar i betalningsansvarslagen 2003 – skärpning av kraven på vårdplanering ......................... Betalningsansvarslagen – innehåll i bestämmelserna .... Överföring av information vid inskrivning ................ Vårdplan och vårdplanering......................................... Upprättande och justerande av vårdplan .................... Kallelse till vårdplanering............................................. Former för vårdplanering ............................................ Patientens och närståendes delaktighet i Andra planer och planeringar ...................................... Vad innebär att patienten är utskrivningsklar?........... Överföring av information vid utskrivning ................ 3.3.14 Kommunens betalningsansvar..................................... Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter ....... 4.1Det är svårt att beräkna volymer och kostnader avseende betalningsansvarslagens tillämningsområde........... 4.3.1 Hur länge hade patienterna varit Vårdplaner och betalningsansvar................................. 4.3.3 Vilka är de utskrivningsklara patienterna och vilka fortsatta insatser väntade patienterna på? Var finns de utskrivningsklara patienterna?................ Volymer och kostnader sammantaget ......................... Data från Mest sjuka äldresatsningen ..................................... Utredning från SKL 2012 ........................................................ Utredningens uppskattning av kostnader .............................. 4.10.1 En uppskattning av landstingens kostnader................ 4.10.2 Kommunernas avgifter med anledning av överträdelse av fristdagarna har minskat sedan 4.10.3 Det är i intervallet utskrivningsklara 1– som det finns störst effektiviseringspotential........... Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och 5.2Ledtidernas längd påverkas av ett intrikat samspel mellan olika faktorer såväl i det enskilda fallet som på klinik-, kommun- och landstingsnivå ................................... 5.3Påverkan på ledtider som härrör till bristande samverkan 5.3.1Läkarmedverkan i patientens fortsatta vård efter slutenvården är en osäkerhetsvariabel som påverkar såväl ledtider som kvalitet i vården............. 5.3.2Patienternas hälsotillstånd kräver kompetens som den kommunala hälso- och sjukvården inte har – det är ofrånkomligt att samverkan med primärvård/öppenvård måste fungera bättre ............ 5.3.3 Slutenvård och kommun ofta oense om patienten är ”utskrivningsklar”................................................... 5.3.4 Det dokumenteras som aldrig förr men ändå har berörda parter inte tillräcklig aktuell information om de berörda patienterna......................................... 5.3.5 Olika verksamheter regleras enligt olika lagstiftningar med olika målsättningar och former 5.4 Påverkan på ledtider som härrör till dagens konstruktion av Betalningsansvarslagen .............................. 5.4.1 Lagens konstruktion med fristdagar innan betalningsansvaret inträder förlänger i sig 5.4.2 Dagens konstruktion av betalningsansvarslagen ger inte tillräckliga incitament för primärvård/öppenvård att delta i vårdplaneringar.... 5.4.3 Dagens regelverk runt vårdplanering är anpassad till en annan tid och fungerar alltför dåligt ...... 5.4.4 Vårdplaneringen genomförs inte med alla 5.4.5 Planeringsprocessen startar ......................... 5.4.6 Diverse praktiska tillämpningsproblem finns och kan ha viss betydelse för ledtider .............................. 5.5 Påverkan på ledtider som härrör till de respektive 5.5.1 Kommunernas insatsutbud – tillgång till korttidplats är alltjämt den största bromsklossen 5.5.2 Utskrivning till särskilt boende................................. 5.5.3 Tillgång till övriga insatser inom ....... 5.5.4 Dålig efterlevnad av lag, föreskrift och rutiner ........ 5.6 Påverkan på ledtider som härrör till omständigheter i det enskilda fallet ................................................................... 5.6.1 Omfattningen av planeringsarbetet i det enskilda fallet påverkar ledtider ............................................... 5.6.2 Patienter som är i livets slut....................................... 5.6.3 Övriga iakttagelser av faktorer som kan påverka Behov av förbättringar – allmänna överväganden.......... 6.1Hur bedömer kommunerna vad som behöver göras för att få till stånd kortare väntetider?........................................ 6.2 Övergripande förbättringsbehov för kortare väntetider ..... 6.3Samverkan mellan olika aktörer är fortfarande – snart efter Ädelreformen – inte vad det borde 6.3.1Primärvårdens/öppenvårdens övertagande av det medicinska ansvaret för sköra patienter måste 6.3.2 Tillgång till aktuell information måste bli mer 6.3.3 Vård i den enskildes hem är en viktig framtidsfråga – sådan verksamhet måste ges förutsättningar att växa .............................................. 6.3.4 Det finns ett samband mellan kvaliteten på utskrivning från sjukhus och förekomst av 6.4Kommunerna behöver flexiblare arbetsformer och utveckla sitt insatsutbud ........................................................ Väntan på korttidsplats är den enskilt största Formerna för biståndsbedömning behöver vara 6.5Betalningsansvarslagens konstruktion ger inte tillräckliga förutsättningar för kortare väntetider ................ 6.6Tillsyn och annat stöd från myndigheter för att utveckla Våra överväganden och förslag ................................... 7.1Behov av en lagstiftning som är bättre anpassad till nuvarande och framtidens behov .......................................... 7.1.1Hälso- och sjukvården och har genomgått stora förändringar sedan lagens 7.1.2Nuvarande lagstiftning är anpassad efter förhållanden som rådde och fungerar inte tillfredsställande .......................... 7.1.3 Det finns ett starkt förändringstryck att förbättra vårdprocesserna för patienter inom lagens 7.2 Allmänna utgångspunkter för förslagen .............................. 7.2.1 Förutsättningarna för att skapa en sammanhållen vård och omsorg ser olika ut över landet.................. 7.2.2 Den nya lagen måste på ett bättre sätt säkerställa god vård och god kvalitet i ................. 7.2.4 Möjligheten att fånga upp patienter vars vård och omsorg behöver planeras och samordnas ................. 7.2.6 Den nya lagen måste styra mot ett effektivare 7.2.7 Ny lagstiftning med sikte på att förbättra i ”normalsituationer”.................................................... 7.3 Lagen och dess tillämpningsområde m.m. ........................... 7.3.1 En ny lag ersätter betalningsansvarslagen................. 7.3.2 Lagens innehåll och tillämpning................................ 7.3.3 Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård undantas från den nya lagen ... 7.3.4 Utredningen förslår inga ytterligare undantag för 7.4En modern och mer flexibel planering av patientens vård inför patientens utskrivning ...................................... 7.4.2 Inskrivningsmeddelandet måste innehålla mer information för att underlätta mottagande Planering av insatser inför patientens utskrivning ... Slutenvården ska underrätta berörda enheter om att en patient har bedömts vara utskrivningsklar ..... Informationsöverföring vid utskrivning ................... Information till patienten i samband med Samordnad individuell planering – berörda enheters gemensamma planering för att 7.4.10 Den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till samordnad individuell planering.................. 7.5 Landstingens och kommunernas ansvar som huvudmän .... 7.5.1 Huvudmännen måste komma överens om hur de 7.6 Kommunens betalningsansvar............................................... 7.6.1 Förutsättningar för kommunens betalningsansvar... 7.7Lagen ska reglera vad som ska gälla ifall huvudmännen inte har kommit överens........................................................ 7.7.1 Kommunen ska betala ett belopp motsvarande genomsnittkostnad för en vårdplats .......................... 7.7.2 Beloppet ska räknas upp med hänsyn till prisutvecklingen på vårddygn i riket ......................... Behov av mer detaljerade bestämmelser ............................... Förslag på övriga åtgärder ......................................... 8.1Ett utvecklingsprogram för effektivare utskrivning från 8.2Åtgärder för att främja en effektivare samverkan mellan 8.2.1 Stöd till huvudmännen att teckna överenskommelser om samverkan avseende 8.2.2 Utredningsstöd för att hitta de lokala ”bromsklossarna” i systemet...................................... 8.2.3 Metodstöd avseende samordnade individuella 8.2.4 Produktions- och kapacitetsplanering över 8.2.5 Utveckla statistiken vad gäller utskrivningsklara patienter och sambandet med oplanerade 8.3Åtgärder för att främja ett effektivare resursutnyttjande 8.3.1 Stöd till kommunerna att införa nya arbetssätt........ 8.4Åtgärder för att förstärka hälso- och sjukvårdens samordning runt patienter med sammansatta behov av 8.4.1 Utveckling av metoder och arbetssätt avseende 8.5.1 Särskild uppföljning av väntetid för patienter som vårdas inom ramen för LRV ...................................... 8.5.2 Uppföljning av utvecklingen av väntetider............... Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. ......... Närvård i västra .................................................... 9.3Vad kännetecknar de kommuner som har korta – snabb omställning är möjlig .............................. 9.6Checklistor, skattningsinstrument och annat metodstöd 9.7Trygg och säker utskrivning från sjukhuset, , vid 9.8 Erfarenheter från ....................................................... Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens Konsekvenser för enskilda utförare ...................................... Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen – Jämställdhet mellan kvinnor och män .................................. 10.5.1 Konskevenser för verksamheternas 10.5.2 Minskad administration för ......... Förslaget till lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ..................................................... Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) .............................................................................. Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) .............................................................................. Förslaget till ändring i patientlagen (2014:821) ................... Bilaga 1 Kommittédirektiv 2014:27................................................ Vi har haft i uppdrag att göra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, för- kortad betalningsansvarslagen (), i syfte att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och att onödig vistelse på sjukhus därmed så långt möjligt kan undvikas för utskrivningsklara patienter. Vi har särskilt fokuserat på förutsättningarna för att patienter i sluten vård som bedöms utskrivningsklara och som behöver fort- satta insatser från den kommunalt finansierade eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården så snabbt som möjligt kan ges fortsatt vård och omsorg i det egna hemmet eller inom särskilt boende. Formerna för och innehållet i huvudmännens samverkan avseende utskrivningsklara patienter har varit en viktig utgångs- punkt i arbetet samt att översynen ska vara så allsidig som möjligt avseende olika patientgrupper och olika typer av vård. Utredningens arbete har bedrivits integrerat med utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14). Arbetet har bedrivits öppet och utåtriktat och stor vikt har lagts vid kunskapsinhämtning från de som är praktiskt verksamma i arbete med utskrivningsklara patienter samt hur patienter upplever utskriv- ningsprocessen. Utredningen har i arbetet fört dialoger med berörda statliga myndigheter, företrädare för kommuner och landsting, , Kommuner och Landsting, fackliga organisationer, yrkesföreningar, privata utförare, patient/brukar- företrädare och andra som berörs av frågan. Utredningen har därtill medverkat vid ett flertal konferenser och seminarier. Betalningsansvarslagen infördes som en del av Ädelreformen. Lagen innebar att kommunerna fick betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård samt för medicinskt färdigbehandlade personer inom landstingens akutsjukvård och geriatriska vård. Betalnings- ansvarslagen kompletterades med bestämmelser om medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrin i samband med psykiatrirefor- men. Syftet med betalningsansvaret är att det ska utgöra ett incita- ment för kommunerna att inom rimlig tid överta ansvaret för insatser till patienterna när de inte längre behöver vårdas i sluten- vård. Betalningsansvarslagen innehåller bestämmelser om vårdplanering. Slutenvården ska underrätta berörda enheter att en patient kan komma att behöva insatser efter slutenvårdstiden genom ett in- skrivningsmeddelande. Slutenvården ska kalla till vårdplanering och en vårdplan ska upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från sluten vård bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller primärvård, öppna psykia- triska vård eller annan öppenvård. Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från slutenvården ska berörda enheter underrättas genom ett utskrivningsmeddelande. I förskrifter finns kompletterande bestämmelser om informations- överföring i samband med utskrivning. Lagen innehåller också bestämmelser om kommunernas betal- ningsansvar. Dessa bestämmelser innebär att kommunen är betal- ningsskyldig för utskrivningsklara patienter som har en upprättad vårdplan. Betalningsansvaret kan tidigast inträda , lördag, , och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För patienter i den psykiatriska slutenvården kan betalningsansvaret tidigast inträda , lördag, , och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallel- sen till vårdplaneringen. Lagen är delvis dispositiv, dvs. huvudmännen kan avseende vissa bestämmelser avtala om att annat ska gälla mellan parterna. Parterna kan exempelvis avtala om tidpunkten för inträdet av kom- munernas betalningsansvar och de belopp som i sådant fall ska erläggas av kommunen. Det finns dock mycket få exempel på att sådana överenskommelser gjorts. Problem med nuvarande lagstiftning Alltför långa väntetider för patienterna En klar majoritet av alla som omfattas av betalningsansvarslagen är . Riksgenomsnittet för denna grupp är att de får vänta efter att de bedömts som utskrivningsklara innan de kan lämna slutenvården. I första hand är väntetider ett kvalitetsproblem för de berörda patienterna. Slutenvården är inte anpassad för patienternas behov efter att de bedömts som utskrivningsklara. Dessutom finns vissa patientsäkerhetsrisker med sluten vård. Väntetiden att få komma vidare i vårdkedjan medför även en onödigt hög kostnad för sam- hället eftersom kostnaden för en vårdplats i slutenvård normalt sett är betydligt högre än kostnaden för öppen vård och omsorg. Vården av utskrivningsklara patienter är även en bidragande orsak till överbeläggningsproblematik. Vid överbeläggningsproblematik kan personalen pressas att skriva ut de patienter som är ”minst sjuka” för att få plats med andra patienter med större behov av vård- platsen. Det uppstår bl.a. risk för att patienter skrivs ut för tidigt och därigenom ökar också risken att patienter blir återinlagda . Utskrivningsklara patienter som blir kvar i slutenvård skapar således en ond cirkel. För personal i slutenvård innebär även vården av utskrivningsklara patienter ett etiskt dilemma eftersom en vårdplats som upptas av en utskrivningsklar patient hade kunnat ges till en patient med ett större behov. Det är mycket stora skillnader i väntetider mellan landstingen, mellan kommuner och mellan olika kliniker. Skillnaderna kan inte entydigt förklaras med olika lokala förutsättningar eller tillgång till resurser. I stället är det ett komplicerat samspel mellan olika fakto- rer som påverkar ledtidernas längd. Utöver patientens hälsotill- stånd, behov och önskemål finns en lång rad andra faktorer som påverkar hur långa ledtiderna blir. Några exempel är hur väl in- formationsöverföringen fungerar, logistiken kring praktiska ting i samband med utskrivning, omfattningen av och formerna för planeringsarbete, vilket stöd kommunerna har från primärvården eller annan landstingsfinansierad öppenvård, samt vilket insats- utbud kommunen har att erbjuda patienten/brukaren. Utredningen har analyserat vad som kännetecknar de kommu- ner som har mycket korta ledtider och gemensamt för dessa är att de höjt medvetenheten och prioriterat arbetet med utskriv- ningsklara patienter, att samverkan mellan olika verksamheter fungerar väl och att arbetssätten inom anpassats. Bestämmelserna om vårdplaneringsprocessen är inte adekvata för dagens och morgondagens behov Dagens konstruktion av betalningsansvaret medför att vårdplane- ringen ofta görs innan patienten lämnar slutenvården. Det är visser- ligen inte otillåtet att vårdplanera efter att patienten skrivits ut men det kommunala betalningsansvaret förutsätter att vårdplanen är upprättad innan utskrivning. Denna ordning är inte längre fullt ut adekvat mot bakgrund av de stora strukturella förändringar som både hälso- och sjukvården och genomgått sedan Ädelreformen. Antalet vårdplatser inom akutsjukvården och annan sluten vård har mer än halverats . Medelvårdtiden i slutenvård inom vuxenpsykiatri har minskat 1987, 2008 2012. Det innebär att allt mer av hälso- och sjukvården flyttat ut från sjukhusen och förväntningarna på vad såväl kommuner som den landstingsfinansierade öppenvården ska klara har förändrats. De kortare vårdtiderna innebär också att den faktiska plane- ringstiden för de mottagande enheterna blivit kortare. Den vård- planering som ska göras enligt betalningsansvarslagen med berörda mottagande enheter tenderar att komma alltför tidigt i patien- tens återhämtnings- och rehabiliteringsprocess. Det finns även tecken på att vårdplaneringen blir en punktinsats. Planeringen blir därmed inte en process med naturlig uppföljning som det borde vara. Vidare finns det för en del patienter fördelar med att planeringen görs efter att patienten lämnat sjukhuset och har hunnit återhämta sig något. Patienten kan på så sätt bli mer delaktig i planeringen. Planeringen av insatserna kan bli både mer träffsäker och långsiktig när berörd personal på plats i patientens hem kan se hur han eller hon fungerar i sin vardag. Betalningsansvarslagens konstruktion ger dock starka incitament att i stället vårdplanera på sjukhuset. Det är mycket vanligt att representanter för primärvård eller annan öppenvård som patienten behöver efter slutenvårdstiden inte deltar i planeringsarbetet i samband med utskrivning. Den vårdplan som upprättas enligt betalningsansvarslagen blir därmed i hög ut- sträckning en plan över de åtgärder som de berörda kommunala enheterna planerat för den enskilde. Slutenvårdens ansvar för patienten tar normalt slut i samband med att patienten skrivs ut och därmed uppstår risk för ett ”glapp” i ansvarskedjan för patien- ten. Utredningen menar att detta är en mycket allvarlig brist i nu- varande system, vilket bidrar till att de samlade insatserna inom vård och omsorg inte hänger samman. Sannolikt är detta en bidragande orsak till oplanerade återinläggningar i slutenvård. Det finns en tämligen bred enighet om behovet av att åtgärda prob- lemen med patienter som blir kvar onödigt länge i slutenvården. finns intressemotsättningar mellan olika parter avseende vad som behöver åtgärdas för att komma tillrätta med problemen. Utredningen konstaterar att nuvarande betalningsansvarslag inte ger huvudmännen tillräckliga incitament och verktyg för att åt- gärda problemen. Lagen ger för svaga incitament för kortare vänte- tider och vårdplaneringsprocessen är inte anpassad efter de arbets- sätt och behov som finns . Planeringen blir inte det effektiva sätt att hålla samman den enskildes insatser som skulle behövas. Utredningen föreslår att nuvarande betalningsansvarslag upp- hävs och ersätts av en ny lag – lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utredningen har i arbetet gjort av- vägningar mellan olika intressen och värden med hänsyn taget till de praktiska förutsättningar som råder att åstadkomma för- ändring. Syftet med den nya lagen är att patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. Patienter ska inte vara på sjukhus när de inte behöver.