sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Förklaringen till ökningen tros vara att den 8Helsedirektoraret, Samhandlingsstatistikk , s 146. Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. tidigare ordningen med medfört att slutenvården inte brytt sig om att registrera dessa patienter.9 Reformen påverkade även de genomsittliga vårdtiderna totalt sett. Genomsnittlig vårdtid på sjukhus för patienter som omfattas av lagen var 2010 och sjönk 2013. I finns möjligheten att följa statistik om utskrivnings- klara patienter och förekomst av återinläggningar. Andelen åter- inläggningar för patienter som inte omfattades av kommunens betalningsansvar (d.v.s. bedömts som utskrivningsklara) gick ned något , nedgången var störst . Andelen återinläggningar för de som tagits emot av kommunen efter 0–som utskrivningsklara, ökade något . Jämfört med 2010 har återinläggningarna ökat med 4,3 procent- enheter. Andelen återinläggningar i de fall där patienten hade varit utskrivningsklar i 2 eller fler dagar ökade också . Ökningen kan förklaras av utvecklingen i två av regionerna. Det finns stora skillnader mellan regioner och kommungrupper av- seende frekvens av återinläggningar. Den danska kommunreformen 2007 innebar att en förändring av både den offentliga sektorns struktur, ansvarsfördelning och finan- siering. 14 amter lades ned och fem nya regioner upprättades, 271 kommuner reducerades till 98. Regionernas uppdrag renodlades till ett produktionsansvar för somatisk och psykiatrisk sjukhusvård. Den kommunala nivån ansvarar för sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete samt rehabilitering utanför sjukhus. Andra kommunala hälsotjänster innefattar vårdhem och hemsjukvård, tandvård och socialpsykiatri. Regionerna övertog amtens tidigare ansvar för att tillsammans med företrädare för kommuner och staten förhandla om uppdrag och ersättningsnivåer för primär- vården.10 Mellan kommunerna och regionerna medförde Kommunal- reformen att det uppstod nya gränssnitt som ställde andra krav på 9Helsedirektoraret, Samhandlingsstatistikk –2013, s 145. 10Strukturreformer i hälso- och sjukvårdsystem, Vårdanalys 2014. Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. För att säkerställa sammanhängande hälso- och sjukvård mellan olika huvudmän infördes krav på tecknande av hälsoavtal. I danska Sundhedsloven (§ 205) och i kompletterande författningar och vägledningar till denna paragraf ställs krav på att regionerna ska ingå hälsoavtal med kommuner avseende vissa centrala delar. Hur inskrivnings- och utskrivningsprocesser i sluten vård ska se ut är ett sådant område där region och kommuner måste komma över- ens. Avtalen tecknas för varje mandatperiod och ingås mellan regionråden och kommunstyrelserna i de kommuner som ligger i regionen. Regelverket avseende utskrivningsklara patienter skiljer sig avse- värt från systemen i och . Mycket lite är reglerat i nationell lagstiftning jämfört med och , processerna vid utskrivning från sjukhus regleras således i huvudsak i hälso- avtalen. Den danska författningen lägger stor vikt vid patientens rättig- heter till rehabilitering. är skyldigt att erbjuda alla patienter som skrivs ut från sjukhus en ”genoptræningsplan” om patienten av läkare har ett bedömts ha ett sådant behov. En sådan plan ska ange på vilken nivå rehabiliteringen ska ges vilket har bety- delse för finansiansierings- och verkställighetsansvaret för rehabili- teringen. Om kommunen har en annan uppfattning av behovet av rehabilitering efter utskrivning från sjukhus ska sjukhuset kontak- tas och dialog föras. Rehabiliteringsplanen ska ges till patienten senast vid utskrivningstidpunkten och den ska sändas till patientens bosättningskommun och till patientens läkare. Kom- munen ansvarar för att rehabiliteringsinsatserna koordineras med andra insatser. De rehabiliteringsinsatser som patienten behöver ska påbörjas utan väntetider eller pauser.11 De mer administrativa delarna i utskrivningsförloppet regleras i de generella hälsoavtalen mellan region och kommuner. Det kan exempelvis gälla hur och när olika aktörer får underrättelser, hur, när och med vem planeringskonferenser ska ske och vilka åtgärder som ska vara vidtagna för patienten innan utskrivning. De generella hälsoavtalen kan kompletteras av avtal som rör specifika mål- 11 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, nr 9759 af 08/10/2014. Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. grupper även vad gäller utskrivningsprocessen. En utgångspunkt är att patienterna ska lämna sjukhuset som de registreras som utskrivningsklara. För att patienterna ska kunna lämna sjuk- huset finns regler avtalade över hur lång plane- ringstid kommunerna har för att kunna ta emot patienterna. De varslingsfrister som anges i de regionala avtalen är således en angivelse av den förberedelsetid som kommunen har för att planera de insatser som ska ges efter utskrivning. I exempelvis Sundhedsaftalerne för Region finns två huvudprocesser för utskrivningsklara patienter.12 Huvudproces- serna anger vilka steg som ska tas i planeringen och av vem. Pro- cessen för typ 1 patienter (patient med oförändrad funktionsför- måga, d.v.s. samma funktionsförmåga som vid inskrivning) delas upp i två kategorier, patienter som är tidigare okända för kommu- nen resp. de som är ”kända” och har pågående insats. För dessa patienter ska slutenvården varsla kommunen samma vardag eller en vardag innan de skrivs ut. Typ 2 patienter är de patienter som får en förändring av sin funktionsförmåga som en följd av den sjukdom som patienten skrevs in för. Denna grupp delas in i tre underkate- gorier; patienter som behöver omfattande bostadsanpassning, patienter som behöver mindre bostadsanpassning eller stora hjälp- medel resp. de patienter som inte behöver det. För patienter som har behov av större bostadsanpassning ska sjukhuset varsla kom- munen före utskrivning, för patienter med behov av viss bostadsanpassning och hjälpmedel ska kommunen varslas innan utskrivning. För de med mindre behov ska kom- munen varslas innan utskrivning. Ett annat exempel är Region vars avtal är tydligt avseende ambitionen att utskrivningsförloppet ska vara smidigt och tryggt och att onödig väntetid ska undvikas. Sjukhusen har en in- formationsskyldighet till mottagande kommun och läkare som innebär att de mottagande enheterna i förlop- pet ska känna till bedömd funktionsnivå efter utskrivning, beräk- nad utskrivningsdag och en bedömning av behov av insatser efter utskrivningen. Det finns också riktlinjer för hembesök i samband med utskrivning. 12 Sundhedsaftalerne Region , det somatiske område, Lommehåndbog for personale på hospitaler, i kommuner og praksissektoren, 2009. Lärdomar från framgångsrika verksamheter m.m. Det finns flera andra exempel på hur danska kommuner och regioner skapat olika utskrivningsprocesser för olika patientgrup- per. Region hälsoavtal med kommunerna utgår från att kommunen ska kunna ta över ansvaret för patienten när patienten är utskrivningsklar.13 Patienter i kategori A har en vårdtid på i slutenvård och har förändrad funktions- nivå. Utskrivning för dessa patienter kan ske om kommunen har mottagit meddelande om utskrivningsklar på utskrivningsdagen. Sjukhus och enskild kommun får av- tala om att detta meddelande kan komma senare än . Patienter i kategori B bedöms ha oförändrad eller endast lättare eller okomplicerad förändring av behov efter utskrivning. Utskrivning för dessa patienter kan ske om kommunen har mottagit meddelande om utskrivningsklar på utskrivnings- dagen. Patienter i kategori C är patienter som inte är kända av kommunen och som har behov av daglig hjälp eller patienter som fått ett väsentligt förändrat och ökat behov av insatser. I dessa fall ska sjukhuset varsla kommunen om förväntad funktionsnivå och tidpunkt för när patienten är färdigbehandlad innan patienten ska skrivas ut. Sjukhuset ska ta initiativ till utskrivningskonferens innan patienten bedöms som färdigbehand- lad. Utskrivning av dessa patienter kan som huvudregel inte ske , eller helgdagar. Patienter i kategori D har en markant förändrad funktionsförmåga som medför ett väsentligt hjälpbehov. För dessa patienter ska sjukhuse varsla kommunen innan patienten bedöms som utskrivningsklar. Sjuhuset ska ta initiativ till utskrivningskonferens innan de meddelar kom- munen att patienten är färdigbehandlad. Patienter som inte kan skrivas ut till sin nuvarande bostad tillhör kategori D. 13 Sundhetsavtale for region –2010. 10Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Utredaren ska enligt direktivet redovisa konsekvensbeskrivningar av förslagen för kommuner, landsting, enskilda utförare, staten samt samhällsekonomin. Om förslag lämnas till regeringen som på- verkar kostnaderna eller intäkterna för staten, landstingen, kom- munerna eller enskilda ska utredaren kartlägga och redovisa ekono- miska och andra konsekvenser av förslagen. Om förslagen för- väntas få ekonomiska effekter på den offentliga ekonomin ska sam- ordnaren också föreslå hur dessa ska finansieras. Om något av för- slagen påverkar det kommunala självstyret ska dess konsekvenser och de särskilda avvägningar som har föranlett förslaget redovisas. Utredaren ska redovisa konsekvenserna för jämställdheten mellan kvinnor och män av sina förslag. Nuvarande betalningsansvarslag tillskapades i syfte att utgöra ett ekonomiskt incitament för en beteendeförändring i viss riktning. Funktionen som betalningsreglemente är sekundärt i såväl kon- struktion som funktion vilket inte minst framgår av att de belopp som anges av förordningen är tämligen ”grova” och återspeglar inte den faktiska kostnaden vilket hade bort eftersträvas om lagstift- ningens funktion primärt utgjort ett betalningssystem. På motsvarande sätt är utredningens förslag till ny lagstiftning primärt syftat till att utgöra ekonomiska incitament för god vård och ett mer effektivt resursutnyttjande över huvudmannagränser. Tanken är att åstadkomma god vård och effektivare flöden genom Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag förändringar i arbetssätt – inte genom att mer resurser tillfogas syste- met. Utredningen har i avsnitt 4.9 beskrivit resultaten i kvalitets- och att några kommuner har mycket snabba genomsnitts- tider. Det finns således kommuner som bedöms klara färre fristdagar då de arbetar effektivt och har optimal organisation för att snabbt ”ta hem” utskrivningsklara patienter. Om man vidare studerar resursåtgång för dessa verksamheter finns ingenting som tyder på att dessa verksamheter skulle ha högre kostnader. Utred- ningen anser att ett dessa framgångsrika verksamheter på ett gene- rellt sätt har effektivt resursutnyttjande som utgångspunkt i sitt arbete och med en sådan utgångpunkt uppnås dynamiska effekter inte bara på snabba ledtider mellan slutenvård och vård och omsorg i öppna former. Statens uppgift inom ramen för den föreslagna lagen är att fastställa ett belopp. Detta görs redan av staten varvid ingen utökning av statens kostnader torde uppstå avseende detta. Utredningen föreslår att staten ska utveckla och säkerställa att huvudmännen har tillgång data så att huvudmän och verksamheter lätt kan se sambanden mellan de utskrivningsklara patienterna och vilka av dessa som drabbas av oplanerade återinläggningar inom lämpligt tidsspann. Ett sådant åtagande bör vara långsiktigt. Utred- ningen bedömer att ett sådant åtagande ryms inom ramen för det uppdrag redan har. Förslagen innebär inga övriga kostnadsökningar för staten. Finansieringsprincipen är beslutad av och innebär att kommuner och landsting ska kompenseras när staten vidtar åt- gärder som får ekonomiska konsekvenser för den kommunala sektorn. Finansieringsprincipen tillämpas vid följande situationer: Nya uppgifter, som inte har tillhandahållits av kom- munsektorn, görs obligatoriska Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Frivilliga uppgifter blir obligatoriska för kommunerna och landstingen. Det kommunala ansvaret för vissa uppgifter tas bort eller regel- verket som styr kommunernas och landstingens verksamhet avregleras. Ändrade ambitionsnivåer för befintliga kommunala uppgifter, vilket kan innebära både ökade och minskade ambitionsnivåer. En minskad ambitionsnivå innebär en minskning av statens bidrag till kommunsektorn och vice versa. Regeländringar som påverkar kommunernas möjligheter att ta ut avgifter eller påverkar kommunernas möjligheter till andra inkomster. Utredningen anser inte att finansieringsprincipen är tillämplig Utredningen anser att finansieringsprincipen inte är tillämplig i detta fall då finansieringsprincipen rör förhållandet mellan staten och kommunsektorn och detta förslag rör ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. Förslagen innehåller ingen ansvarsförflyttning Utredningen anser att finansieringsprincipen inte är tillämplig men det är likväl en skyldighet för utredningen att redovisa ekonomiska och andra konskevenser av utredningens förslag, för att se om för- ändringen påverkar kostnadsfördelningen mellan kommuner och landsting. Ansvaret för utskrivningsklara patienter övergick från till kommunerna i samband med Ädelreformen (för såväl äldre som personer med funktionsnedsättningar) respektive psykiatrireformen och huvudmännen skatteväxlade för att kompen- sera kommunerna denna ansvarsförflyttning, se avsnitt 3.1. Utred- ningen anser därmed att utredningens förslag inte innehåller någon ansvarsförflyttning. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Förslagen innehåller inga nya skyldigheter för huvudmännen Utredningen bedömer att varken kommuner eller landsting åläggs nya uppgifter genom utredningens förslag. Den planeringsprocess som föreslås för utskrivningsklara patien- ter, se avsnitt 7.4, är annorlunda men inte mer betungande än i befintlig lagstiftning. Den utökade informationsmängden i inskrivningsmeddelandet se avsnitt 7.4.2, är uppgifter som slutenvården ändå ska utreda och dokumentera. Utredningen föreslår att kallelseansvaret ska tas bort från slutenvården och flyttas till annan funktion men inom samma huvudman, se avsnitt 7.4.10. Landstingen kan således behöva om- fördela resurser från slutenvård till primärvård eller annan öppen- vård för att säkerställa att dessa har erforderliga resurser för att klara detta uppdrag. Utredningens förslag innebär att fast vårdkontakt får en nyckel- roll vad gäller utskrivningsklara patienter, se avsnitt 7.4.10. Lands- tingen har enligt patientlagen en skyldighet att erbjuda fast vårdkontakt, varför det inte är någon tillkommande uppgift för landstingen. I lagen införs en skyldighet för slutenvården att underrätta berörda enheter när en patient är utskrivningsklar, se avsnitt 7.4.6. Detta görs och ligger således implicit i det befintliga systemet. Skyldigheten att överenskomma riktlinjer för samarbete och in- formationsöverföring finns på grund av före- skrifter men är ingen ny skyldighet, se avsnitt 7.5.1. Skyldigheten att överenskomma fristdagar, belopp och former för tvistlösning är ny men får anses ligga i det ansvar som huvudmännen redan har av- seende god hushållning med tillgängliga resurser. Samma ambitionsnivåer som tidigare enligt lagen men den allmänna utvecklingen ställer andra krav på kvalitet för de berörda patienterna. Utredningen menar att utredningens förslag inte innebär någon förändring av ambitionsnivåer i juridisk mening. Den kvalitetsnivå som ska åstadkommas för patienten är god vård och socialtjänst av god kvalitet. I begreppet god vård ligger också att resurser ska Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag användas på ett effektivt sätt, dvs. att resursutnyttjandet ska vara adekvat i relation till det mål som ska uppnås. Utredningen bedömer att ändringen av planeringstiden (frist- dagarna) inte förändrar de ambitionsnivåer och det ansvar som landsting och kommuner redan har och som framgår av HSL, SoL och förvaltningslagen, se avsnitt 7.7. Planeringsdagarnas antal sattes i samband med Ädel-reformen med utgångspunkt i då rådande för- hållanden samt vid revideringen av lagen 2003. Vårdtider, antal vårdplatser och möjligheten att kommunicera via IT-baserade system var annorlunda än förhållanden som råder . Utredningen anser vidare att den väntetid på fortsatta insatser som nuvarande planeringstid medför inte är i enlighet med den all- männa standardhöjning som såväl hälso- och sjukvård som social- tjänst genomgått. Befolkningens förväntningar på vad den offent- ligt finansierade välfärden ska erbjuda och kvaliteten på det som erbjuds höjs kontinuerligt. Det är i sig en positiv drivkraft för standardhöjningar och effektiviseringar. Men denna drivkraft till standardhöjningar genom krav från de berörda användarna har inte riktigt nått området för denna lagstiftning. Kömiljardsöverenskommelsen tecknades mellan Kom- muner och Landsting och regeringen och var från början en treårig satsning i syfte att korta väntetiderna. Vårdgarantin och kömiljarden har inneburit att vänte- tiderna inom både primärvård och specialistvård har minskat på nationell nivå.1 De väntetider som gäller avseende utskrivningsklara patienter har dock tenderat att inte vara lika högt prioriterade som att korta väntetider för andra målgrupper och situationer. Utred- ningen bedömer att detta kan ha två huvudsakliga orsaker; mål- gruppen för den föreslagna lagen är en mycket utsatt grupp oftast med stora vård- och omsorgsbehov. Därav följer att gruppen inte är så resursstark som skulle behövas för att ställa rättmätiga krav på den vård och omsorg de får. Den andra förklaringen till att vi tole- rerar väntetider för denna grupp är att vi som samhälle helt enkelt vant oss vid att detta, det har blivit någon slag ”naturlag” att så är fallet. Utredningens förslag styr mot mindre tolerans av långa väntetider, dock med möjligheten för huvudmännen att överens- komma annat utifrån lokala förutsättningar. 1 Vårdgaranti och kömiljard – Uppföljning 2013, . Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag föreslagna tidsgränserna ska ses som en följd av den allmänna standardhöjningen. Leder dessa standardhöjningar till ökade kostnader för kommunerna? Utredningen bedömer mot bakgrund av det samlade intryck utredningen har, och det som framkommer i avsnitt 4.9 och avsnitt 9, att det är fullt möjligt att korta planeringstiden på det sätt som utredningen föreslagit utan att kostnaderna för överträdelse av fristdagar kommer att öka för kommunerna. Inte heller kan utred- ningen se att en förkortning av fristdagarna generellt leder till högre kostnader för insatser till målgruppen. Målgruppen och behoven är desamma som . Kommunerna behöver stöd för att kunna genomföra sådana förändringar och utveckla mer effek- tiva arbetssätt, sådant stöd föreslås av utredningen i kaptitel 7. Utredningen har inte hittat någon analysmetod för att beräkna ekonomiska konsekvenser. Inte heller vid lagens tillkomst eller de revideringar som gjorts har det varit möjligt att beräkna med till- fredsställande ackuratess de ekonomiska konsekvenserna. , SOU 1993:49 s 39 anförde att konsekven- serna av betalningsansvaret är svåra och delvis omöjliga att skilja från konsekvenserna av andra förhållanden. Utredningen delar denna uppfattning. Utredningen vill i sammanhanget erinra om att det i samband med att betalningsansvarslagen reviderades 2003 inte heller gjordes någon kostnadsberäkning av förändringen, den förändringen hade som framgår av avsnitt 3.2 som underlag en utredningsrapport från och . Föränd- ringen innebar förvisso ingen ändring av beloppen men däremot kom fler patienter in i lagens målgrupp då betalningsansvaret för patienter inom psykiatrin utvidgades. Regeringen anförde i prop. 2002/03:20 s 37 att genom ändringarna i betalningsansvarslagen och satsningarna på primärvården kommer huvudmännen på ett bättre sätt att kunna använda sina resurser vilket skapar förutsätt- ningar för att öka kvaliteten i vården och omsorgen. Regeringen bedömde därför att ändringarna skulle ge positiva konsekvenser, såväl ekonomiskt som kvalitetsmässigt, för huvudmännen och sam- hället i stort. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Utredningen har tagit del av exempel från flera håll där man tidigare haft problem med långa väntetider, t.ex. kom- mun där man beslutat att patienterna ska få vänta högst på att få komma vidare i vårdkedjan. Utredningen anser att frist- dagarna i dagens betalningsansvarslag i viss mån är anpassade till ”de som är sämst i klassen” och de skapar inget sådant förändrings- tryck som utredningen anser måste åstadkommas för att korta väntetiderna. Många kommuner arbetar effektivt och har banat vägen för ett nytt sätt att tänka kring dessa patienter och visat att förändring är fullt möjlig, se avsnitt 9.2. Utredningen anser mot denna bakgrund att det inte går att hävda att det uppstår några generella kostnadsökningar för den primär- kommunala sektorn. Det handlar om en omställning av arbetssätt som sammantaget ger ett effektivare resursutnyttjande. Utredningen menar med hänvisningar till de beräkningar som gjorts inom SKLs satsning ”mest sjuka äldre” och de exempel som framgår av avsnitt 9 att det inte finns belägg för att kostnaderna ökar om man inför effektivare arbetssätt. Kommunerna ska enligt vårt förslag erbjudas stöd för att effektivisera sitt arbete och för- bättra samverkan mellan huvudmännen ska stärkas så att målen med den föreslagna lagen kan uppnås. Kommuner som har ett stort underskott på särskilt boende och/eller korttidsplatser betalar sannolikt av- gifter för att de överträder fristdagarna. Det saknas säkra uppgifter över vilka dessa kommuner är. En kommun kan ligga lågt i genom- snittligt antal platser per 1000 invånare men ändå inte ha under- skott på platser då behov av platser i särskilt boende är avhängigt många andra faktorer. Utredningen har tillgång till uppgifter från av alla kommuner avseende vilken avgift de betalade till landstingen 2013, dock kan utredningen inte härleda varför den berörda kommunen betalat avgift – det kan bero på andra orsaker än underskott på platser. Om underskottet på platser i särskilt boende och/eller korttidsboende är stort kan en omställning till nya arbetssätt som utredningen vill främja sannolikt inte lösa hela behovet för målgruppen i dessa kommuner. Dessa kommuner kan komma att få något svårare med att ställa om till kortare väntetider och hypotetiskt drabbas av ökade kostnader såväl på grund av fler dagar med betalningsansvar som att avgiften per dag höjs. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Det bör dock understrykas att utfallet primärt beror på vad huvudmännen överenskommer lokalt. En utgångspunkt för lag- stiftaren måste också vara att alla kommuner har rätt dimensioner- ing av de samlade insatserna eftersom sådana krav följer av annan lagstiftning. Det finns inte underlag för att beräkna hur stora sådana potentiella kostnadsökningar blir. Ett uppenbart hin- der för att beräkna sådana kostnader på förhand är det faktum att inga huvudmän har tecknat sådana överenskommelser ännu om fristdagar och belopp som utredningen föreslår. Ett annat uppen- bart hinder mot att på förhand avgöra vilka kommuner som inte klarar att ta hem patienter inom fristtiden är att det i många fall kan handla om rena tillfälligheter som gör att kommunen inte kan ta över ansvaret för patienten , exempelvis att det uppstått en influensaepidemi. En beräkning av kostnaden skulle därmed bli ytterst hypotetisk. Sådan eventuell kostnadsökning faller enligt vad som ovan sagts utanför finansieringsprincipens tillämpnings- område. Vidare ska erinras om att kostnaderna för utskrivnings- klara patienter skatteväxlades redan i samband med 1990-talets reformer. Utredningens förslag innebär ingen principiell förändring avse- ende det belopp som kommunen ska betala, avgiften ska motsvara en genomsnittskostnad i riket för en vårdplats i den slutna vården.