sou · H3B37 · 2015-09-15 00:00:00 — kan, under vissa särskilt angivna förutsättningar, återkalla en meddelad legitimation (9 kap. 1 § och 8 kap. 3 § PSL). Inspektionen för vård och omsorg har i ärenden om prövotid och återkallelse av legitimation rätt att begära utdrag ur belastningsregistret i fråga om den som inspektionen överväger att anmäla till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Utdraget ska innehålla uppgifter om samma brott som det utdrag som har rätt att begära ut i samband med en ansö- kan om legitimation (16 c § förordningen om belastningsregister). 6.2.2Utdrag ur belastningsregistret för personal inom hälso- och sjukvården Det finns verksamheter inom hälso- och sjukvården där kontroll av belastningsregister medges, bl.a. i samband med anställning. Regis- terkontroll får ske vid anställning av personal inom psykiatrisk sjukvård, vård av utvecklingsstörda, vård av barn och ungdom eller tvångsvård av missbrukare. Ett landsting har också rätt att få upp- gift om vissa brott för icke legitimerad yrkesutövare som lands- tinget överväger att anställa för allmäntjänstgöring eller med ett vikariatsförordnande (11, 16 §§ förordningen om belastningsregis- ter). En kommun, ett landsting, ett företag eller en organisation kan även ha rätt att med stöd av lagen (2013:852) om registerkontroll av personer som ska arbeta med barn, begära att den som ska anställas lämnar ett begränsat utdrag ur belastningsregistret. En mer utförlig beskrivning av lagen finns i avsnitt 5. 6.3Tillståndsplikt och anmälan inom hälso- och sjukvården Det krävs som huvudregel inget tillstånd för att få bedriva verksam- het inom hälso- och sjukvården, med undantag för blodverksamhet, vävnadsinrättningar, verksamhet för omskärelse och verksamhet Den som vill bedriva hälso- och sjukvårds verk- samhet ska emellertid anmäla det till senast en månad innan verksamheten påbörjas. Detsamma gäller om en pågående verksam- het helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas. Om verk- samheten läggs ned, ska det anmälas till inspektionen (2 kap. 1–2 §§ PSL). Den som inte anmäler på föreskrivet sätt riskerar att dömas till böter (10 kap. 1 § PSL). Enligt förarbetena omfattas såväl offentliga som privata vårdgiv- are av skyldigheten att göra en anmälan (propositionen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården [prop. 1995/96:176 s. 72]. I patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) anges att en anmälan bl.a. ska innehålla uppgifter om verksamhetens inriktning, var verk- samheten ska bedrivas, vem som är verksamhetschef samt den pati- entförsäkring som tecknats för verksamheten (2 kap. 1 §). ska föra register över de aktörer som har anmält att de ska bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet (2 kap. 4 § PSL). Registret får bl.a. innehålla uppgifter om namn eller firma och personnum- mer eller organisationsnummer för den som bedriver verksamhe- ten, var verksamheten bedrivs, verksamhetens inriktning samt datum för inspektion av verksamheten (2 kap. 3 § patientsäker- hetsförordningen). Det görs ingen prövning av verksamheten i samband med anmälan till vårdgivarregistret. Registret får användas för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik. I förarbetena till bestämmelsen om anmälningsskyldighet disku- terades för- och nackdelar med en tillståndsplikt för att få bedriva verksamhet inom för hälso- och sjukvården. Regeringen bedömde att ett anmälningsförfarande för hälso- och sjukvårdsverksamhet var ett bättre alternativ än en tillståndsprövning. Skälen som reger- ingen anförde var bl.a. att en anmälningsplikt ansågs administrativt lättare att hantera såväl för vårdgivaren som för ansvarig myndighet samt att en tillståndsprövning endast innebar en granskning av att vissa förutsättningar var uppfyllda vid en viss given tidpunkt och därmed riskerade att inge en falsk trygghet. I förarbetena framhölls tillsynen som det grundläggande verktyget i statens kontroll av vårdens kvalitet och säkerhet, och att en effektiv tillsyn förutsatte en fortlöpande information från vårdgivaren om verksamheten (prop. 1995/96:127 s. 69 f). 6.4Privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården Ett landsting eller en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas till ett bolag, en för- ening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ (3 § och 18 § HSL). När verksamhet överlämnas för att utföras av någon annan sker det genom upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (), alternativt genom att ett valfrihets- system enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) införs. Landstingen kan även sluta samverkansavtal och vårdavtal med stöd av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Vid ingående av sådana avtal ska landstingen som huvudregel tillämpa LOV eller . måste landstingen ha vårdvalssystem i primärvården (5 § HSL). Inom ett vårdvalssystem kan patienten välja utförare och ersättningen följer patientens val. För övrig verksamhet inom hälso- och sjukvården är det frivilligt att införa valfrihetssystem och vissa landsting har infört vårdvalssystem även för delar av den specialiserade vården. Landsting och kommuner ska kontrollera och följa upp verk- samheten när vården av en angelägenhet lämnats över till en privat utförare (3 kap. 16 § kommunallagen [1991:900]). En mer utförlig beskrivning av landstingens och kommunernas ansvar för verksam- het som lämnats över till privata utförare finns i avsnitt 5. 6.4.1Andelen privata utförare inom hälso- och sjukvården Landstingens och regionernas nettokostnad för hälso- och sjuk- vården i uppgick till . Lands- tingen och regionerna producerade av verksamheten i egen regi. Andelen offentligt finansierad vård som utförs av privata vård- givare har ökat . Andelen köpt verksamhet har ökat från av nettokostnaden år , varav köp från privata företag uppgick till 13 pro- cent och köp från offentliga utförare till . Andelen verksamhet som köps från privata företag har ökat med cirka 3 Inom primärvården stod privata utfö- rare för cirka en tredjedel av den totala nettokostnaden . Mot- svarande andel var 2006. Den köpta andelen vård av landstingens och regionernas totala nettokostnad för specialiserad vård är betydligt lägre jämfört med primärvården. För specialiserad somatisk vård uppgick den och för specialiserad psykiatrisk vård till . Den köpta verksamheten inom den specialiserade somatiska vården utförs främst av offentliga vård- givare, och inom den specialiserade psykiatriska vården utförs den köpta verksamheten främst av privata vårdgivare (av verksam- het – Kommuner, landsting och regioner 2006–2013, SKL 2014, s. 31 f.). Det är inte möjligt att ange det totala antalet verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård i . var totalt 20 641 verksamheter registrerade i vårdgivarregistret som innehåller uppgifter om verksamheter som utför hälso- och sjuk- vård. Registret innehåller uppgifter om verksamhet som bedrivs av såväl offentliga som privata utförare. Registret är, enligt uppgift från , inte heltäckande vilket försvårar uppskattningen av hur många privata vårdgivare det finns. IVO:s egen skattning är att registret täcker av alla verksamheter i landet. 6.5Tillsyn över hälso- och sjukvården Inspektionen för vård och omsorg har som en av sina huvudsakliga uppgifter att svara för tillsyn av hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Myndighetens tillsynsansvar regleras i flera lagar och utvecklas bl.a. i PSL där det anges att hälso- och sjuk- vården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg (7 kap. 1 §). Även den som utan att bedriva hälso- och sjukvård tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står i denna verksamhet under IVO:s tillsyn (7 kap. 2 § PSL). Som en del av tillsynen ska bl.a. pröva klagomål mot hälso- och sjukvår- den och dess personal enligt bestämmelserna i patientsäkerhets- lagen (1 § förordning [2013:176] om instruktion för Inspektionen för vård och omsorg). För vissa verksamheter finns det bestämmelser som anger hur ofta tillsyn ska ske. Inom hälso- och sjukvårdsområdet gäller det bl.a. blodverksamheter och verksamheter som hanterar vävnader och celler (17 § lagen [2008:286] om kvalitets- och säkerhetsnor- mer vid hantering av mänskliga vävnader och celler samt 12 § lagen [2006:496] om blodsäkerhet). Dessa verksamheter ska inspekteras minst . Tillsynen innebär bl.a. granskning av verksamheten och dess personal för att säkerställa att den som är föremål för tillsyn upp- fyller de krav som följer av olika författningar på området. Därut- över ska lämna råd och ge vägledning i tillsynen. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyl- digheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (7 kap. 3–4 § PSL). Det systematiska patientsäkerhetsarbetet innebär bl.a. att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivare ska anmäla sådana händelser till och dessutom anmäla och rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten (3 kap. 3 § och 5 § PSL). Om får kännedom om att någon har brutit mot en bestäm- melse som gäller verksamhet som står under myndighetens tillsyn, eller får kännedom om att hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter, ska myndigheten vidta åtgärder så att skyldig- heterna fullgörs (7 kap. 23 och 29 §§ PSL). Om en vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och om det finns skäl att befara att det medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra, ska , om det inte är uppenbart obehövligt, förelägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter. Ett beslut om förelägg- ande får förenas med vite (7 kap. 24 § PSL). Om föreläggandet inte följs och om missförhållandet utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag får helt eller delvis förbjuda verksamheten. får förbjuda verksam- heten utan ett föregående föreläggande om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer att förbjudas och ett sådant beslut inte kan avvaktas får ett tidsbeg- ränsat beslut om att förbjuda verksamheten fattas (7 kap. 26–28 §§ PSL). Den som står under IVO:s tillsyn är vårdgivaren, oavsett om denna är privat eller offentlig. Om det upptäcks brister och miss- förhållanden i en privat vårdgivares verksamhet så är det mot den som kritik ska riktas.1 Vad gäller hälso- och sjukvårdspersonal ska , om myndig- heten anser att det finns skäl för beslut om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt, anmäla detta till (7 kap. 30 § PSL). Bestämmelser om sådana sanktioner finns i 8 kap. PSL. Ans- varsnämndens beslut riktas mot hälso- och sjukvårdspersonal, inte mot vårdgivare, utom i de fall en enskild näringsidkare är vårdgivare och tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. 6.5.1Anmälan och avhjälpande av missförhållanden Som beskrivits ovan finns bestämmelser i som reglerar vård- givarens skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada till (se 3 kap. 5 § PSL). Skyldigheten brukar benämnas . Ett syfte med anmäl- ningsskyldigheten är att ska få kännedom om brister i hälso- och sjukvården så att myndigheten kan sprida kunskap om risker till andra vårdgivare och berörda myndigheter (7 kap. 9 § PSL). Utöver kravet på att rapportera ska vårdgivaren själv utreda händelserna och utredningen ska ges in till i samband med anmälan (3 kap. 3 och 5 §§ PSL). ska säkerställa att de händ- elser som har anmälts har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet (7 kap. 8 § PSL). I IVO:s tillsynsrapport anges att myndigheten registre- rade 2 225 lex Maria-ärenden –31 decem- ber 2013. fattade beslut i 2 364 ärenden och i 311 av dessa ställdes krav på åtgärder. 1 Se bl.a. betänkandet Privata utförare i verksamhet (SOU 2013:53) s. 161. I offentlighets- och sekretesslagen (2009:400, OSL) finns bestäm- melser om den sekretess som gäller för i tillsynen av hälso- och sjukvården. Sekretess gäller i tillsynen för uppgift om en enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållande, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (25 kap. 3 § OSL). Eftersom sekretess avser enskilds hälsotillstånd och andra personliga för- hållanden omfattas inte personalen av den personkrets som skyddas. För ärenden om bl.a. klagomål, legitimation eller annan behörighet finns andra bestämmelser om sekretess som gäller istället (se 25 kap. 8, 8 a och 8 b §§, OSL). I OSL finns en bestämmelse som gör det möjligt för regeringen att meddela föreskrifter om sekretess för en statlig myndighets verksamhet om den bl.a. innefattar tillsyn (30 kap. 23 § OSL). Regeringen har med stöd av bestämmelsen föreskrivit att sekretess ska gälla vid utredning och tillsyn enligt PSL eller motsvarande föreskrifter. Sekretess gäller för uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållanden, uppfinningar eller forskningsresultat, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgifterna röjs, och för upp- gift om andra ekonomiska eller personliga förhållanden för den som har trätt i affärsförbindelse eller liknande förbindelse med den som är föremål för myndighetens verksamhet (9 § och bilaga till offentlighets- och sekretessförordningen [2009:641]). Sekretessen gäller inte beslut i ärenden och eller sådana uppgifter som får finnas med i vårdgivarregistret. I OSL finns sekretessbestämmelser som gäller för den tillsyn som statliga och kommunala myndigheter bedriver på särskilda områden (se 17 kap. 1 § OSL), bestämmelser om sekretess som gäller uppgifter om enskilds personliga förhållanden oavsett i vilket sammahang de förekommer (se 21 kap. OSL) och för tillsynsverk- samhet över stiftelser (30 kap. 18 § OSL). Innebörden av bestäm- melserna har behandlats i avsnitt 4. Landstingen bär det huvudsakliga ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Även kommunerna har ansvar för att erbjuda hälso- och sjukvård till vissa grupper. Sektorn har genomgått stora förändringar . Huvuddelen av hälso- och sjukvården utförs av offentliga utförare men det har blivit allt vanligare att offentligt finansierad vård bedrivs av olika privata akt- örer, särskilt inom primärvården. De privata vårdgivare som verkar i finansieras till övervägande del med offentliga medel genom att landsting och kommuner lämnar över utförandet av hälso- och sjukvård till vårdgivarna och betalar för de utförda tjänsterna. Merparten av all hälso- och sjukvårdsverksamhet som lämnas över till privata aktörer upphandlas enligt eller godkänns inom ett valfrihetssystem enligt LOV. Landsting och kommuner har alltid kvar huvudmannaskapet, det vill säga det övergripande ansvaret för verksamheten och ska följa upp den verksamhet som de överlämnar till privata aktörer. Det krävs inte något tillstånd för att få bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet. Både offentliga och privata vårdgivare ska emellertid anmäla sin verksamhet till IVO:s vårdgivarregister. ansvarar för att pröva ansökningar om tillstånd för de enstaka verksamheter som är tillståndspliktiga. Myndigheten ansva- rar även för tillsynen inom hälso- och sjukvården och för vårdgivar- registret. 7Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg I avsnittet beskrivs hur skolväsendet samt vården och omsorgen är organiserad i , , , och . De nordiska länderna har stora likheter bl.a. eftersom man har en likartad förvaltningspolitisk bakgrund. Välfärden i Nederländ- erna är väsentligen annorlunda utformad än i . och har genomfört reformer inom välfärdsområdena som är lik- artade. Syftet med beskrivningen är att redogöra för regleringarnas inriktning, hur verksamheterna är organiserade i huvuddrag samt hur finansieringen av områdena är uppbyggd. Det är inte möjligt att göra direkta jämförelser mellan olika länders regelverk, bl.a. eftersom det finns grundläggande skillnader i den offentliga för- valtningen. Redovisningen är inte heller en fullständig redovisning av regleringen inom respektive land och område. Avsnittet inleds med en beskrivning av skolväsendet i de stude- rade länderna och fortsätter med motsvarande beskrivning av vård och omsorg. Utformningen av skolväsendet varierar mellan länderna. Nedan följer en övergripande redovisning av systemens utformning, hur skolorna finansieras, tillståndskrav för att bedriva skolverksamhet samt tillsynen av verksamheten. 1 Beskrivningen av skolväsendet bygger på betänkande Friskolorna i samhället 2013:56 samt information på Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg I har förekomsten av fristående skolor en lång tradition. av de danska grundskolorna är fristående skolor och av grundskoleeleverna går i sådana skolor. De fristående skolorna är i genomsnitt hälften så stora som de kom- munala skolorna. De flesta fristående grundskolor startas på initiativ av en för- äldragrupp som vill utforma ett alternativ till den kommunala sko- lan. Skolorna har olika pedagogisk, religiös eller ideologisk inrikt- ning och skolorna avgör själva vilka elever de vill anta. 2007 ansvarar de fem regionerna för gymnasieutbildningen. Gymnasieskolan drivs av regionerna i en form som kan liknas vid svenska stiftelser men det finns också ett fåtal gymnasieskolor som är fristående. De fristående grundskolorna finansieras i huvudsak med offentliga medel. Statsbidraget uppgick till av den genomsnittliga kostnaden för en grundskoleelev och ges i förhållande till antalet elever i varje skola. Bidragsnivån fastställs av . Till detta kommer ett lokalbidrag per elev och ett statligt bidrag för fritidsverksamhet. Därutöver finns det möjlighet att erhålla särskilda statsbidrag för exempelvis specialundervisning eller stöd- undervisning i danska till elever med ett annat modersmål. Den kommun i vilken en fristående skola är belägen eller en elevs hemkommun kan också lämna vissa bidrag till skolan, t.ex. bidrag till fritidsanordningar, skolbyggnader eller till specialunder- visning. Enligt lag ska skolorna ha andra intäkter än enbart stats- bidrag och elevavgifter. Det finns ett fåtal fristående skolor som inte får statsbidrag. De står i princip utanför reglering och tillsyn. I fall av allvarlig mis- skötsel kan dock ingripa. Av lagen (friskoleloven) framgår att skolans medel endast ska komma skol- och undervisningsverksamheten till godo. Eventuell vinst får inte delas ut. Överskott ska stanna i den enskilda skolan och får inte föras över till någon annan skola. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg föras över till kommande år. Det stadgas vidare att skolans medel ska förvaltas så att de blir till största möjliga gagn för skolan. Fristående grundskolor ska avlägga räkenskaper och följa bestäm- melser om revision enligt särskilt utformade förordningar (Bek- endtgørelse om regnskab for frie grundskoler m.v., Bekendtgørelse om revision og tilskudskontrol m.m. ved frie grundskoler m.v. Det krävs inte något tillstånd för att starta och driva en fristående grundskola i . Däremot krävs det tillstånd för att erhålla statsbidrag. Tillståndet avser en huvudman och en skola. Kommunerna har inte något inflytande över tillståndsprocessen och vid tillståndsgivningen görs heller inte någon prövning av hur en skolas etablering kommer att påverka det lokala utbildnings- väsendet. En fristående skola ska inrättas som en s.k. självägande institu- tion. Det betyder att skolan ska vara en egen juridisk person och att den ska drivas oberoende av andra personer, organisationer, föreningar, stiftelser eller liknande. Bestämmelser om vad stadgarna ska innehålla regleras i en särskild förordning. I före- kommer därför inte skolor som drivs i bolagsform. Skolfastigheter kan dock ägas av företag som i sin tur ägs av de huvudmän som driver skolverksamheten. En huvudman får bara äga en skola. Begränsningen innebär att det inte förekommer kedjor av skolor eller några större koncern- liknande huvudmän. Däremot samarbetar vissa skolor i nätverks- form. Skolan ska utse en styrelse på minst fem personer av vilka minst två ska vara föräldrar till elever på skolan och valda av föräldrakret- sen. Styrelsen ansvarar för den övergripande ledningen av skolan och för att skolverksamheten lever upp till de lagstadgade kraven. Ett krav som de fristående skolorna ska uppfylla är att undervis- ningen ska motsvara den som ges i de kommunala skolorna. Vad som menas med detta preciseras dock inte i lagen. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg således relativt stor frihet att själva bestämma hur undervisningen genomförs och organiseras. För de fristående grundskolorna i finns det flera olika former av tillsyn. Kvalitets- og tilsynsstyrelsen, som är formella tillsynsmyndighet på skolområdet, har ansvar för den mer övergripande tillsynen. Tillsynen ska säkerställa att de elever som avslutar sin skolgång vid en fristående grundskola har samma möj- ligheter att fortsätta sina studier som elever som gått i den kom- munala skolan. Föräldrarna till eleverna i en fristående grundskola utgör skolans s.k. föräldrakrets. Även föräldrakretsen har en skyldighet att utöva tillsyn över undervisningens kvalitet och förhållandet mellan elever och lärare. Föräldrarna får organisera tillsynen som de vill, men skolans styrelse ska se till att föräldrakretsen utarbetar riktlinjer för tillsynen. Den danska utbildningsministern kan även, om det finns sär- skilda skäl, besluta att kommunstyrelsen i den kommun där en fri- stående skola är belägen ska utöva ytterligare tillsyn över skolan. En fristående skola som inte följer bestämmelserna i friskolela- gen eller ett föreläggande att vidta åtgärder vid eventuella brister kan bli föremål för sanktioner. De sanktioner som kan användas är främst kopplade till statsbidraget. Det är möjligt att innehålla stats- bidraget, låta statsbidraget bortfalla helt eller delvis eller helt eller delvis kräva återbetalning av statsbidraget. Det kan också beslutas att en skola förlorar sin rätt till fortsatt statsbidrag t.ex. om det inte i tillräcklig grad kan säkerställas att skolans medel förvaltas så att de blir till största möjliga gagn för skolan. Det kan även beslutas att en skola inte längre får vara en fristående grundskola. I har det länge funnits möjlighet att driva enskilda skolor. Privatskoleloven stadgar dock att det endast är möjligt att driva privata skolor om skolan vilar på en särskild grund. Det kan gälla en särskild pedagogisk inriktning, religiös prägel eller specialinrikt- ning på toppidrott. En skola kan också vara internationell eller särskilt avsedd för elever med funktionsnedsättning. I debatteras om denna begränsning ska finnas kvar eller om systemet Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg bör öppnas upp även för fristående skolor som saknar en särskild profil eller inriktning. I är en privatskola en skola som är godkänd av staten att bedriva skolverksamhet på grundskole- eller gymnasienivå i privat regi, och som har rätt till statsbidrag. av grund- skoleeleverna och av gymnasieeleverna går i privata skolor. En godkänd privatskola erhåller ett statsbidrag per elev. Bidraget uppgår till av genomsnittskostnaden för en elev i de offentliga skolorna. Underlaget för beräkningen kan variera bero- ende på årskurs, skolform, skolans storlek och i vilken kommun skolan är belägen. Det är den statliga inspektionsmyndigheten som betalar ut statsbidraget.