sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — en utbildning som motsvarar 180 högskolepoäng enligt dagens poäng- system. Kompetensen hos föreståndare vid enskilt drivna HVB prövas av i samband med tillståndsgivningen. Föreståndare vid kom- munala HVB, som enligt gällande regler inte behöver ansöka om tillstånd utan endast anmäler verksamhet, prövas inte på samma sätt. Utredningen delar IVO:s bedömning att det behövs en grund- utbildning för personal på HVB och tydligare bedömningar av vilka andra utbildningar som är lämpliga för arbete med behandling för barn och unga på HVB. Utredningen ser starka skäl för att föreståndare ska ha en utbildning med inriktning mot bl.a. socialt arbete eller beteendevetenskap. Vidare ser utredningen starka skäl för att det i den övriga personalen bör finnas personer med någon form av utbildning eller erfarenhet inom dessa områden. Det har emellertid inte varit möjligt för utredningen att närmare belysa frågor om lämpligheten i de olika utbildningar och andra erfarenheter som föreståndare och personal vid HVB har. Därmed har det inte heller varit möjligt att bedöma vilka för- ändringar som kan vara motiverade. Huvuddelen av institutions- vården sker också med stöd av SoL och kräver en bredare genomgång och analys än vad som kan göras med utgångspunkt i en översyn av LVU. Förutsättningarna för HVB kan dessutom komma att påverkas av de förslag som har lämnat och av resultaten av den pågående utredningen om regleringen av den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster. Mot den bakgrunden föreslår utredningen att regeringen ger i uppdrag att utreda förutsättningarna för en eftergymnasial grundutbildning för personal på HVB, vilken annan utbildning som kan vara lämplig för arbete med behandling för barn och unga på HVB och vilka författningsändringar som kan behövas för stärkta kompetenskrav på föreståndare och personal inom institutionsvården. När det gäller den del av uppdraget som avser annan lämplig utbildning bör utgångspunkten vara att det kan handla om utbildningar med inriktning på socialt arbete. Det kan dock ingå i uppdraget att inventera och bedöma om det eventuellt finns utbildningar i t.ex. särskilda behandlingsmetoder som kan vara lämpliga för personal på HVB. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 16.8.3Tillgång till medicinsk och psykologisk kompetens vid HVB Utredningens bedömning: Att säkerställa tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens vid enskilt och kommunalt drivna HVB är särskilt angeläget när vården sker med tvång, i synnerhet om verksamheten har en inriktning mot barn och unga med psykiska funktionsnedsättningar eller psykisk ohälsa. Regeringen bör överväga att ge i uppdrag att utifrån sin tillsyn bedöma tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens vid HVB om frågan inte aktualiseras i IVO:s planering och aktiviteter . Det är väl belagt att förekomsten av olika hälsoproblem, inte minst psykisk ohälsa, är stor hos barn och unga som vårdas på HVB. Det gäller för barn och unga i såväl kommunalt som enskilt drivna HVB och i SiS särskilda ungdomshem. Det är också väl belagt att använd- ningen av bl.a. psykofarmaka är stor bland dessa barn och unga. Krav på tillgång till läkare finns för de särskilda ungdoms- hemmen. För övriga HVB finns inga motsvarande krav. Av allmänna råd framgår att det vid ett HVB som tar emot barn och unga bör finnas tillgång till läkare och psykolog med särskilda kunskaper som är lämpade för sådana verksamheter. Tillgången kan säkerställas t.ex. genom att en överenskommelse träffas med ansvarig sjukvårdshuvudman som innebär att hjälp kan fås vid en närbelägen sjukvårdsinrättning som har läkare och psykolog med lämpliga kunskaper.77 Tillgång till den medicinska och psykologiska kompetens som krävs för verksamheten vid enskilt och kommunalt drivna HVB är en viktig kvalitetsfråga. Att säkerställa tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens är särskilt angeläget när vården sker med tvång, och i synnerhet om verksamheten har en inriktning mot barn och unga med psykiska funktionsnedsättningar eller psykisk ohälsa. Det finns krav på att föreståndaren för ett HVB ska kunna ansvara för att bl.a. bevaka den enskildes behov av hälso- och sjuk- vård och tandvård samt att den hälso- och sjukvård och tandvård 77 Allmänna råd till 2 kap. 2 § SOSFS 2003:20. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB som behövs görs tillgänglig.78 Underlaget för att bedöma i vilken utsträckning som detta fungerar i praktiken och hur olika HVB har organiserat sin tillgång till den kompetens som kan behövas är otillräckligt. Det bör, enligt utredningens bedömning, vara möjligt att få en aktuell och tillförlitlig bild av detta genom IVO:s frekvens- tillsyn av HVB, som innebär att tillsynsmyndigheten regelbundet besöker alla institutioner. En möjlighet kan vara en tematisk till- synsinsats av det slag som arbetar med, riktad till samtliga HVB eller till de institutioner som enligt är inriktade på vård för barn och unga med bl.a. beteendeproblem, psykosociala problem, neuropsykiatrisk störning och psykisk störning. En sådan insats bör vara i linje med den mer riskbaserade tillsyn som nu utvecklar. Utredningen anser att regeringen bör överväga att ge i uppdrag att utifrån sin tillsyn bedöma tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens vid HVB om frågan inte aktualiseras i myndighetens planering och aktiviteter . En sådan bedömning bör också avse behovet av eventuella ytterligare åtgärder för att stärka tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens vid HVB. 16.8.4Integrerad vårdform och utveckling av specialiserad och differentierad vård vid HVB Utredningens bedömning: Det finns ett stort behov av en integrerad vårdform, där både vård enligt LVU och specialiserad hälso- och sjukvård kan utföras , särskilt för en mindre grupp barn och unga med omfattade psykiatriska vårdbehov som de vårdas på HVB med stöd av LVU. Utredningens förslag: bör få i uppdrag att utreda förutsättningar och former för en integrerad och mer specialiserad dygnsvård som samlat kan möta behov av vård med stöd av LVU och hälso- och sjukvård, främst psykiatrisk vård. I uppdraget bör även ingå att analysera förutsättningarna för differentiering och specialisering i övrig institutionsvård med stöd av LVU. 78 2 kap. 1 § SOSFS 2003:20. Föreskrifterna är under revidering. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB En av de viktigaste utmaningarna för institutionsvården är att möta alltmer individuella och komplexa vårdbehov hos barn och unga. Många som vårdas vid HVB med stöd av LVU har också behov av specialiserad hälso- och sjukvård, inte minst psykiatrisk vård. De kan också behöva vårdas i institutionsmiljöer som utformats efter deras särskilda behov och där de möter personal med särskild kompetens, t.ex. om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar eller hedersrelaterat våld och förtryck. Vid vissa omfattande och sam- mansatta behov har bara någon eller några enstaka institutioner i landet förutsättningar att ge en god vård. Som framgår av detta kapitel har behovet av en integrerad och mer specialiserad vårdform varit en återkommande fråga . Frågan är alltjämt olöst. Utredningen har ovan beskrivit flera sammanhang och situationer där behovet är aktu- ellt. Det gäller särskilt för barn och unga med omfattade psyki- atriska vårdbehov i anslutning till en LVU-placering till följd av deras eget beteende. Ett tema i BO:s sammanställningar av barns och ungas erfaren- heter av institutionsvård med stöd av LVU är att deras samlade behov inte tillgodoses vid HVB eller inom psykiatrin. De upplever att ansvaret för dem bollas runt mellan myndigheter som är osäkra på sitt ansvar och sina uppdrag. Dessa erfarenheter stöds av resultaten från studier och kartläggningar som refereras ovan om främst insatser för barn och unga med psykisk ohälsa. Utredningen har också varit i kontakt med företrädare för organisationer för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och deras anhöriga som framfört kritik mot att den vård som finns ofta inte motsvarar behoven hos barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Lagar, samhällssektorer och verksamheter utgår inte alltid från en samlad syn på barns och ungas behov av stöd. Mot den bak- grunden föreslås i kapitel 15 vissa förändringar i syfte att förbättra samverkan mellan kommuner och landsting om insatser för placerade barn och unga. Utredningen bedömer dock att det utöver detta behövs förändringar inom den del av institutionsvården som utförs med stöd av LVU i syfte att säkerställa samlade vård- och stödinsatser till de barn och unga som ofta är i störst behov av dem. Många barn och unga med omfattande och sammansatta behov vårdas med stöd av LVU vid SiS särskilda ungdomshem. Det ingår i SiS uppdrag att utforma sin verksamhet så att den utgår från Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB flickors och pojkars samt kvinnors och mäns villkor och behov. Att genom samverkan med andra myndigheter och övriga aktörer verka för en sammanhållen vård är också en del av SiS uppdrag.79 SiS arbetar aktivt med dessa frågor och har bl.a. inrättat specialiserade avdelningar för unga med neuropsykiatriska funktionsnedsätt- ningar. Myndigheten har dock inte ett uttalat ansvar för att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser, även om den formellt sett har möjlig- het att anställa läkare. Frågan om individualisering, differentiering och specialisering berör inte enbart SiS särskilda ungdomshem. Mycket talar för att barn och unga som vårdas vid andra HVB med stöd av LVU också har behov som kräver en sammanhållen vård. Utredningen har i det närmaste föregående avsnittet framhållit att det är särskilt angeläget att säkerställa tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens vid enskilt och kommunalt drivna HVB som bedriver vård med stöd av LVU. Det gäller i synnerhet om verksamheten har en inriktning mot barn och unga med psykiska funktionsned- sättningar eller psykisk ohälsa. Sammantaget bedömer utredningen att behovet av en integrerad vårdform, där både vård enligt LVU och specialiserad hälso- och sjukvård kan utföras , är så stort att frågan bör utredas vidare. Utgångspunkten bör vara att vårdformen ska ha ett tydligt och avgränsat uppdrag att bedriva en samlad och specialiserad vård för en mindre grupp barn och unga, i första hand med omfattande neuropsykiatrisk problematik. Behoven behöver dock beskrivas och preciseras mer ingående tillsammans med en analys av vilken kompetens som krävs för att tillgodose dem. Även de juridiska, organisatoriska och ekonomiska förutsättningarna för vårdformen behöver analyseras närmare. Eftersom en integrerad och mer specialiserad vårdform bör avgränsas till en mindre grupp barn och unga behöver dess roll och funktion utformas i förhållande till arbetet för individualisering, differentiering och specialisering inom institutionsvården i övrigt, särskilt den del som ges med stöd av LVU. Såväl inom SiS som bland enskilt och kommunalt driva HVB finns det lösningar och planer för ökad individualisering, differentiering och specialisering. Det är angeläget att staten bidrar till överblick och samlad utveckling 79 4–5 §§ förordning (2007:1132) med instruktion för . Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB inom detta område som rör begränsade grupper av barn och unga i utsatta situationer och med stora behov. Inte minst gäller det för barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och för barn och unga som är utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att bör få i uppdrag att utreda förutsättningar och former för en integrerad och mer specialiserad vårdform som samlat kan möta behov av vård med stöd av LVU och hälso- och sjukvård, främst psykiatrisk vård. I uppdraget bör ingå att analysera de övriga förut- sättningarna för differentiering och specialisering inom institu- tionsvård med stöd av LVU, såväl i enskilt och kommunalt drivna HVB som SiS särskilda ungdomshem. Uppdraget bör resultera i ett konkret förslag till hur en integrerad och specialiserad vårdform kan inrättas och en bedömning av vilka ytterligare åtgärder som behövs för specialisering och differentiering av den institutionsvård som bedrivs med stöd av LVU. Utredningen bedömer att en integrerad och specialiserad vård- form bör kunna placeras inom SiS och vara en form av HVB, men det är angeläget att ges möjlighet att pröva vilken lösning som är lämpligast utifrån juridiska och behandlingsmässiga förutsättningar. Av det skälet använder utredningen termen ”dygnsvård” i beskrivningen av uppdraget. Uppdraget bör genomföras i samverkan med SiS, SKL och före- trädare för enskilda HVB. Barns och ungas erfarenheter och syn- punkter bör inhämtas som en del av underlaget för utredningen. Utredningens bedömning: Det behövs ett program för forsk- ning och utveckling om innehåll och kvalitet i samhällsvård för barn och unga. Ett sådant program bör särskilt omfatta stöd till praktiknära forskning Det ligger inom ramen för Fortes möjlig- heter till fortsatta initiativ inom området att ta fram ett sådant program. () bör, inom ramen för sitt utvidgade uppdrag inom socialtjänstområdet, överväga möjligheterna att ta fram en systematisk kunskaps- översikt om stöd till familjehem. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Forsknings- och utvecklingsprogram om innehåll och kvalitet i samhällsvård för barn och unga Behovet av forskning och utveckling om innehåll och kvalitet i samhällsvård för barn och unga är betydande. Systematiska insatser för att fylla de mycket stora kunskapsluckor som finns är nöd- vändiga för att säkerställa en god vård för barn och unga i familje- hem och på HVB. Enligt den kunskapsöversikt som och skrivit för Forte är kunskapen starkt begränsad om vilka barn som har nytta av en institutionsvistelse, vilka kombina- tioner av åtgärder som är effektivast för vem eller varför interven- tioner fungerar när de faktiskt gör det. I de nordiska länderna finns det inte några effektstudier av institutionsvård, endast ett fåtal resultatstudier och ett antal registerstudier. Problemet gäller i viss mån även familjehemsvård med ett rehabiliterande syfte. Ett första steg kan vara försök med före-eftermätningar med standardiserade instrument, ett andra steg kan vara experimentella studier av vanliga behandlingsmetoder. och pekar på några områden som särskilt behöver uppmärksammas i den fortsatta forskningen om institutions- vård och familjehemsvård med rehabiliterande syfte: Individuell förändring före, under och efter institutions- vistelsen. De flesta bedömningar av institutionsvistelsen har genomförts efter vistelsen. Sambandet mellan det som erbjuds och barnens utvecklings- mässiga nivå och funktion. En placering som är lämplig för en 13-åring kan vara olämplig för en 17-åring. Utveckling av väl beskrivna institutionsmodeller och en evaluering av dessa. Undersökningar om effekterna av institutionsbehandling har oftast behandlat institutioner utan hänsyn till skillnader i innehåll och organisation. Även flera andra utvecklingsområden nämns i kunskapsöversikten. Det handlar bl.a. om kartläggningar av psykisk ohälsa med diag- nostiska instrument samt praktiknära försök där tillförs medicinsk eller pedagogisk kompetens utifrån positiva erfarenheter från andra länder. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Utredningen konstaterar att de frågor som och tar upp har stor relevans för utvecklingen av innehåll och kvalitet i vården för barn och unga med stöd av LVU. Frågorna har berörts i olika satsningar , bl.a. avseende barns och ungas psykiska hälsa, men inte fått någon långsiktig lösning eller behandlats just utifrån placerade barns och ungas förhållanden. Fortes initiativ med att ta fram en kunskapsöversikt är mycket välkommet, enligt utredningens bedömning. Det behöver dock följas av konkreta insatser för stöd till fortsatt forskning och utveckling om stödet till barn och unga i samhällsvård. Ett program för sådana insatser är angeläget och ligger inom ramen för Fortes möjligheter till fortsatta initiativ inom området. Utredningen bedömer att ett sådant program också bör omfatta stöd till praktik- nära forskning, som har stor betydelse för utvecklingen av nya metoder och arbetssätt som efter hand kan bli föremål för större utvärderingar. Vidare är en belysning av konsekvenserna av den tilltagande professionaliseringen inom familjehemsvården angelägen. Kunskapsöversikt om stöd till familjehem Stöd till familjehem är en grundläggande fråga för att de ska kunna ge placerade barn och unga en god vård. Enligt och kunskapsöversikt för Forte finns det nära nog ingen svensk forskning som visar på vilka former av stöd som ger positiva effekter, t.ex. för att minska antalet avbrutna placeringar. I andra länder har olika stödprogram dock visat goda resultat, bl.a. metoder för att minska stress för barn och familjehemsföräldrar och för att stödja anknytningsbeteende. Även starkt strukturerat stöd till familjehemmen har visat positiva effekter på stabilitet. En kunskapsöversikt av den forskning som är tillgänglig om stöd till familjehem skulle, enligt utredningens bedömning, vara ett värdefullt bidrag för fortsatta utvecklingsinsatser. För att bli ett användbart underlag bör kunskapsöversikten omfatta såväl gene- rella utbildningar som olika former av program, metoder och arbetssätt för stöd i delar av familjehemsvården. Effekter och andra dokumenterade resultat av stödet bör belysas i översikten. Det är också viktigt med de olika utbildningarnas och stödformernas Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB relevans för svenska förhållanden och att eventuella etiska aspekter på utbildningarna och stödet diskuteras. () kommer att få ett vidgat uppdrag som också omfattar social- tjänstens område. Utredningen bedömer att SBU, inom ramen för sitt utvidgade uppdrag, bör överväga möjligheterna att ta fram en systematisk kunskapsöversikt om stöd till familjehem. 17Verksamheten vid särskilda ungdomshem Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande översyn av de bestämmelser som gäller för verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen och bedöma behovet av författningsändringar. I det ingår att studera bestämmelserna om de särskilda befogen- heterna, bl.a. avskiljning, i syfte att tydligare ge uttryck för den restriktivitet som ska iakttas vid användningen. Utredningen ska beakta de förslag som (SiS) har lämnat till regeringen. Utredaren ska föreslå följdändringar även i annan lagstiftning som avser SiS verksamhet, t.ex. vård som bedrivs enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), i den mån de är en konsekvens av eventuella ändringsförslag i LVU. Utgångspunkten för utredningens arbete i denna del är att bestämmelserna ska vara tydliga och konsekventa i syfte att stärka den enskildes rättssäkerhet som de tillgodoser behovet av säkerhet och trygghet för både boende och personal. I detta kapitel lämnar utredningen förslag till ändringar i de bestämmelser som reglerar verksamheten vid de särskilda ungdoms- hemmen. Utredningen lämnar även förslag till vissa ändringar i LSU och LVM. SiS ansvarar för sådana hem som avses i 12 § LVU, dvs. de särskilda ungdomshemmen. På de särskilda ungdomshemmen bedrivs indivi- duellt anpassad tvångsvård och behandling av ungdomar som på Verksamheten vid särskilda ungdomshem någon grund som anges i 3 § LVU behöver stå under särskilt noggrann tillsyn. Det är bara på SiS särskilda ungdomshem som barn och unga kan låsas in och hållas kvar med tvång. Det finns inte något formellt hinder för att den som vårdas med stöd av 2 § LVU placeras vid ett särskilt ungdomshem. Vissa särskilda ungdomshem kan även ta emot barn och unga som vårdas på frivillig grund med stöd av bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Det finns 24 särskilda ungdomshem med drygt 600 platser för akutplacering, utredningsplacering och behandlingsplacering. De flesta platserna är låsbara.1 SiS särskilda ungdomshem tar emot ungdomar med psykosociala problem, utagerande beteende, drog- missbruk och kriminalitet. SiS bedriver också tvångvård och behandling för vuxna med missbruksproblem samt verkställer sluten ungdomsvård. Om socialnämnden har beslutat att den unge ska vistas i ett särskilt ungdomshem ska SiS enligt 12 § andra stycket LVU anvisa plats i ett sådant hem. Bestämmelsen anger inte inom vilken tid en plats ska anvisas av SiS. JO har konstaterat att det ligger i sakens natur att när socialnämnden har beslutat om ett omhänder- tagande och bedömt att den unge ska beredas plats på ett särskilt ungdomshem måste SiS skyndsamt kunna tillhandahålla en lämplig plats. Enligt JO är det uppenbart att det som regel krävs att en plats kan tillhandahållas mer eller mindre omedelbart.2 JO har vid gransk- ning av ett ärende där hade erbjudits en plats från ansökan uttalat att det självfallet kan finnas situationer när ett visst dröjsmål med placeringen är ofrånkomlig. En sådan situation skulle kunna uppstå exempelvis efter en brand, en omfattande skadegörelse eller någon annan oförutsedd händelse som gör det nödvändigt att snabbt placera om ett antal personer. Att SiS i det aktuella fallet kunde erbjuda en akutplats först berodde dock på problem av ett helt annat slag och SiS kritiserades för dröjsmålet.3 2JO beslut med dnr 1796-2000. 3JO beslut med dnr 3359-2014. Verksamheten vid särskilda ungdomshem De barn och unga som vårdas på SiS särskilda ungdomshem har ofta svårigheter i form av drogmissbruk, impulsivt temperament, psykiska och psykosomatiska besvär samt utagerande- och kriminellt beteende. De har ofta en relativt hög benägenhet att reagera med aggression och våld.4 Vidare är det välkänt att ungdomar med olika typer av utagerande problematik som vistas tillsammans på institu- tion kan ha en ”smittoeffekt” på varandra. Särskilt gäller detta om man blandar ungdomar med låg risk för anti-socialt beteende med ungdomar med hög risk för motsvarande beteende. Sammantaget innebär dessa olika omständigheter att konfliktsituationer av varierande svårighetsgrad, innefattande större eller mindre inslag av våld, mellan ungdomar och personal eller mellan olika ungdomar som är placerade på samma avdelning/institution, kan utgöra relativt frekventa inslag på SiS särskilda ungdomshem.5 inträffar allvarliga incidenter som leder till personskador både på andra ungdomar och på SiS personal. Det handlar ibland om ung- domar som är mycket utagerande och som blir fritagna under vapenhot.6 Ungdomarnas komplexa problematik innebär att det finns behov av att i vissa situationer kunna vidta särskilda åtgärder för att säkerställa att barn och unga inte kommer till skada. För att kunna genomföra vården på de särskilda ungdomshemmen har SiS därför rätt att använda vissa särskilda befogenheter. Det innebär att personalen har rätt att ta till vissa tvångsåtgärder om det bedöms nödvändigt för att kunna genomföra vården. De särskilda befogenheterna är 1.begränsningar av rörelsefriheten (15 § LVU), 2.begränsningar i rätten att ringa och ta emot telefonsamtal och ta emot besök (15 a § LVU), 3.vård vid låsbar enhet (15 b § LVU), 4.vård i enskildhet (15 b § LVU), 5.hållas i avskildhet (15 c § LVU), 4SiS (2012a) s. 14. 6Uppgift till utredningen från SiS. Verksamheten vid särskilda ungdomshem 6.förbud mot berusningsmedel m.m. och omhändertagande av egendom (16 § LVU), 7.kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning (17 § LVU), 8.skyldighet att lämna blod-, urin-, utandnings-, saliv- eller svett- prov (17 a § LVU), 9.övervakning av brev och andra försändelser (19 § LVU), 10.förstörande eller försäljning av egendom (20 § LVU), och 11.polishandräckning (43 § LVU). De särskilda befogenheterna gäller den som vårdas enligt 3 § LVU och den som är omhändertagen enligt 6 § LVU om grunden för omhändertagandet är att det är sannolikt att den unge behöver beredas vård enligt 3 § LVU.7