sou · H2B391 · 2015-01-01 00:00:00 — Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan därför, likt gruppen transpersoner, ha behov av att ändra könstillhörighet. Förutsätt- ningarna för detta regleras i 2 § könstillhörighetslagen. Då personer med medfödd avvikelse utgör en egen patientgrupp, exempelvis i förhållande till gruppen personer med könsdysfori, kommer de rättsliga förutsättningarna för ändrad könstillhörighet och vården och behandlingen av personer med medfödd avvikelse i köns- utvecklingen att behandlas särskilt, närmare bestämt i kap. 13. 34 m.fl., An analysis of All Applications for Sex Reassignment Surgery in , 1960–2010, Prevalence, Incidence, and Regrets, s. 1540–1541. 7.8Upphävt krav på sterilisering Könstillhörighetslagen uppställde tidigare krav på sterilisering eller avsaknad av fortplaningsförmåga av annan orsak för att en person skulle beviljas ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighets- lagen. avskaffades dessa krav. Bakgrunden till detta är att steriliseringskrav (eller krav på avsaknad av fortplantningsförmåga) är ett integritetskränkande ingrepp som inte är förenligt med 2 kap. 6 § RF och artikel 8 i . Vidare anses ett sterili- seringskrav, som enbart riktar sig till transsexuella, stå i strid med diskrimineringsförbudet i artikel 14.35 I för- arbetena beskrivs hur det inte finns något som motiverar ett krav på sterilisering och att det är ett otidsenligt krav som kränker den enskildes fysiska integritet. Det är ett mycket långtgående och all- varligt ingrepp att genom sterilisering beröva en människa möjlig- heten att få barn.36 7.9Analys och slutsatser avseende könstillhörighetslagen För att vi ska kunna ta ställning i frågan om åldersgränsen i sam- band med ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen är det viktigt att analysera vad 1 § reglerar, vilka unga och vilka vårdnadshavare som berörs av lagen och således den nuvarande åldersgränsen. Vi behöver också analysera vad den nuvarande ålders- gränsen innebär. Enligt vår bedömning kan vi inte lämna över- väganden och förslag avseende åldersgränsen utan en närmare analys av vem eller vilka som omfattas av könstillhörighetslagen och vad syftet med denna lagstiftning är. 2012/13:107, s. 17–18. Se också Kammarrätten i , mål nr 1968-12, med- delad . 2012/13:107, s. 17–18. 7.9.11 § könstillhörighetslagen är otydlig Undersökningen av 1 § könstillhörighetslagen aktualiserar frågan om vem eller vilka som omfattas av bestämmelsen. I avsnitt 7.2 beskrivs hur 1 § inte är begränsad till gruppen transsexuella efter- som det innebär en risk för att vissa personer utestängs från möjlig- heten att ansöka om ändrad könstillhörighet.37 En rimlig slutsats är således att 1 § könstillhörighetslagen ger transsexuella men också andra grupper möjlighet att få till stånd en ändring av könstillhörig- heten. Den intressanta frågan är således vilka, förutom transsexuella, som kan ansöka om och beviljas ändrad könstillhörighet. Utredningens bedömning av 1 § könstillhörighetslagen är att lagtexten betonar upplevelse , uppträdande i enlighet med den upplevda könsidentiteten och antagande om att personen kommer att leva i könstillhörigheten även . Det är alltså, annorlunda uttryckt, betoning på tid och permanens i upplevelsen av att tillhöra det motsatta könet. Dessa aspekter återkommer även i psykiatrins diagnostiska kriterier vad gäller könsdysfori.38 Köns- dysfori är en medicinsk diagnos som innebär att ens könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vid födseln. Könsdysfori är ett paraplybegrepp och omfattar tre diagnoskoder, nämligen transsexulism, andra specificerade köns- identitetsstörningar och könsidentitetsstörning som är ospecifice- rad.39 Transsexualism betraktas som den mest uttalade formen av könsdysfori och beskrivs som en önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kropps- ligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt.40 All vård och behandling av könsdysfori inleds med en utredning som syftar till att avgöra om patienten lider av könsdysfori, dvs. om upplevel- sen att tillhöra det motsatta könet är varaktig och stabil. Stabilitet och varaktighet i upplevelsen att tillhöra det andra könet är viktiga 2011/12:142, s. 34. (2011), Kroppslinjer, s. 13–14. 39Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 12. 40Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 10–11. dimensioner både i lagtext och i den medicinska diagnosen.41 En rimlig tolkning av de krav som ställs upp i 1 § könstillhörighets- lagen är därför att kraven riktar sig till personer med könsdysfori, en medicinsk diagnos där transsexualism utgör en av diagnoskoderna. En annan fråga som aktualiseras är hur en person ska gå tillväga för att visa att kraven i 1 § könstillhörighetslagen är uppfyllda. Lag- text eller förarbeten beskriver inte närmare vilken form av utred- ning som ska ligga till grund för ett beslut om ändrad könstillhörig- het. Detta innebär att det finns ett visst tolkningsutrymme för vilka former av underlag som kan godtas i processen att ändra köns- tillhörighet. Vår tolkning av rättsläget är emellertid att det krävs någon form av medicinsk utredning, inom ramen för hälso- och sjukvården, för att en person ska anses uppfylla kraven i 1 § köns- tillhörighetslagen. Detta stärker vår tolkning att 1 § könstillhörig- hetslagen riktar sig till personer med könsdysfori, som har kontakt med hälso- och sjukvården på grund av det lidande som detta till- stånd innebär. I förhållande till ovanstående ska påpekas att det finns ett visst tolkningsutrymme, i 1 § könstillhörighetslagen, för att exempelvis en transperson, som upplever sig tillhöra det andra könet men som inte har behov av kontakt med hälso- och sjukvården för köns- korrigerande vård och behandling, kan få till stånd en ändring av könstillhörigheten. Vår bedömning är emellertid att den medicin- ska kopplingen i 1 § finns kvar i den meningen att tillämpningen bygger på att den enskilde har en medicinsk diagnos och ett medi- cinskt underlag. Vår tolkning av rättsläget är därför att en trans- person, som inte har för avsikt att uppsöka hälso- och sjukvården, har väldigt svårt att få till stånd en ändring av sin könstillhörighet. Denna bedömning ligger väl i linje med det som kommer till ut- tryck i Ds 2012:46 avseende avskaffandet av steriliseringskravet i könstillhörighetslagen, nämligen att de som berörs av det avskaff- ade steriliseringskravet är gruppen transsexuella.42 Vår bedömning är att det finns ett behov av att förtydliga lagstift- ningen när det gäller vem eller vilka som ska ha möjlighet att få till stånd en ändring av sin könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighets- lagen. Den inriktning som kommer till uttryck i prop. 2011/12:142, 41Bremer (2011), Kroppslinjer, s. 13–14. 42Ds 2012:46, s. 15–16. nämligen att möjligheten att få till stånd en ändring av könstill- hörigheten inte ska begränsas till gruppen transsexuella, har enligt vår bedömning inte fått genomslag i könstillhörighetslagen. Utform- ningen av 1 § könstillhörighetslagen och tillämpningen av densamma präglas fortsatt av en inriktning mot gruppen transsexuella. 7.9.2Den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra kön är tätt sammankopplade Kartläggningen av de rättsliga förutsättningarna för ändrad köns- tillhörighet i 1 § könstillhörighetslagen visar hur man i förarbetena beskriver processen att ändra en persons könstillhörighet som en process som består av två skilda delar. Å ena sidan har vi den medi- cinska vården och behandlingen som regleras i HSL och, å andra sidan, den juridiska ändringen som regleras i könstillhörighets- lagen.43 Den juridiska ändringen beskrivs i förarbetena som en administrativ process. Detta talar för att den juridiska ändringen är en enkel tillståndsprocess i jämförelse med den medicinska ändringen som erbjuds inom ramen för hälso- och sjukvården och som kan innebära fysiska förändringar av olika slag. I förarbetena till könstillhörighetslagen beskrivs hur kravet på att den enskilde ska uppleva sig tillhöra det andra könet är ett krav som indikerar att upplevelsen av en annan köns- tillhörighet inte ska vara övergående eller hastigt påkommen utan något som med säkerhet kan fastställas hos patienten.44 Upplevel- sen ska ha en viss varaktighet och i förarbetena beskrivs hur detta är viktigt eftersom man inte ska behöva befara att den enskilde ångrar sig eller att det i övrigt uppkommer anledning att återgå till den ursprungliga könsidentiteten.45 Kravet i 1 § 2 könstillhörighets- lagen, nämligen att den enskilde ska uppträda i enlighet med den önskade könsidentiteten, innebär enligt förarbetena att den enskilde ska ha en period med en s.k. Real Life Experience bakom sig. Social- styrelsen beskriver hur kravet att den enskilde ska testa att leva i den framtida tilltänkta könsrollen fyller två huvudsakliga funk- tioner: 43SOU 2007:16, s. 108. 44SOU 2007:16, s. 230. 1972:6, s. 19. 1.att ge personer tillfälle att undersöka hur det påverkar dem att leva som en person av det önskade könet och därmed få så bra förutsättningar som möjligt att fatta ett fullt genomtänkt beslut inför irreversibla operationer, och 2.att utifrån personens förutsättningar, behov och önskemål under- lätta för vårdpersonal att optimalt stötta personens strategier att hantera könskorrigeringen.46 När det gäller åldersgränsen i 1 § 4 beskrivs i förarbetena hur frågan om vilken ålder en person ska ha uppnått för att kunna ges tillstånd till ändrad könstillhörighet är mycket svår, eftersom det handlar om en ingripande och livsavgörande handling. Beslutet kräver stor eftertanke och personlig mognad och det är möjligt att de fulla konsekvenserna av en ändring inte riktigt kan överblickas av en person som inte har ett relativt stort mått av livserfarenhet.47 Mot bakgrund av ovanstående är utredningens bedömning, i motsats till vad som beskrivs i förarbetena, att den juridiska delen och den medicinska delen i en ändring av en persons könstillhörig- het är tätt sammankopplade och till viss del beroende av varandra. Våra slutsatser avseende processen att ändra en persons könstill- hörighet är följande: 1 § könstillhörighetslagen riktar sig transsexuella eller personer med könsdysfori. En medicinsk utredning ligger till grund för bedömningen av om förutsättningarna i 1 § könstillhörighetslagen är uppfyllda. Att den enskilde har kontakt med hälso- och sjukvården är så- ledes av stor betydelse för att vederbörande ska få till stånd en ändring av sin juridiska könstillhörighet. Kraven i 1 § könstillhörighetslagen är i realiteten medicinskt inriktade, då de avser att säkerställa att en person är väl för- beredd på att leva i sitt önskade kön och att vederbörande fattar ett genomtänkt beslut avseende könskorrigerande operationer. 46Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 32. 47SOU 2007:16, s. 162–163. En ändring av den juridiska könstillhörigheten är en förutsätt- ning för att personen ska beviljas tillstånd till ingrepp i köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna enligt 4 § respektive 4 a § könstillhörighetslagen. Sammanfattningsvis är kraven för det som enbart beskrivs som en juridisk ändring av en persons könstillhörighet i realiteten medi- cinskt inriktade. De ska förhindra att den enskilde ångrar sig och vill återgå till den ursprungliga könstillhörigheten. Utredningen ifrågasätter härmed huruvida kraven i 1 § könstillhörighetslagen är lämpliga eller väl avvägda i förhållande till det som ska ske, nämligen en ändring av den enskildes personnummer i folkbokföringen. 7.9.3Syftet med 1 § könstillhörighetslagen Att den medicinska delen och den juridiska delen i processen att ändra en persons könstillhörighet är tätt sammankopplade och till viss del beroende av varandra aktualiserar frågan om syftet med bestämmelsen i 1 § könstillhörighetslagen. Att en patient erhåller god vård är en viktig utgångspunkt för all vård och behandling inom hälso- och sjukvården. När en person påbörjar medicinsk vård och behandling i könskorrigerande syfte är det, precis som vid annan vård och behandling, viktigt att säkerställa att det är rätt vård och behandling för den aktuella patienten. Detta gäller inte minst vid fråga om irreversibla ingrepp i t.ex. könsorganen. Vår bedömning är att syftet med 1 § könstillhörighetslagen, och således samman- kopplingen mellan den juridiska delen och den medicinska delen, är att så långt det är möjligt säkerställa att personer som upplever sig tillhöra det andra könet ändrar sina fysiska förutsättningar under de rätta omständigheterna. En annan viktig aspekt är förstås att förhindra felaktig vård och behandling från hälso- och sjukvårdens sida i detta avseende. Det är enligt vår mening uppenbart att de skyddsmekanismer som finns inbyggda i 1 § könstillhörighets- lagen, exempelvis att den enskilde ska testa att leva i det önskade könet för att kunna fatta ett genomtänkt beslut avseende irrever- sibla operationer, inte avser att skydda den enskilde mot att fatta felaktiga beslut avseende vederbörandes juridiska kön. Den juri- diska könstillhörigheten kan teoretiskt sett, om man bortser från eventuellt byråkratiskt krångel, ändras igen om personen skulle ångra sig. Att 1 § könstillhörighetslagen syftar till att skydda personer från att fatta felaktiga beslut avseende könskorrigerande opera- tioner, och således förhindra felaktig vård och behandling från hälso- och sjukvården sida, innebär att man måste se med nya ögon på den aktuella bestämmelsen men också på lagstiftningen som hel- het. Könstillhörighetslagen i sin nuvarande utformning, och sär- skilt 1 §, bör ses som ett led i ett medicinskt beslutsfattande vad gäller könskorrigerande vård och behandling. 1 § könstillhörighets- lagen innehåller tillsammans med 4 och 4 a §§ skyddsmekanismer för fysiska och irreversibla förändringar av en persons kön. Lagen reglerar vem eller vilka som får ingrepp i könsorganen eller avlägsna könskörtlarna och kan därför jämföras med andra speciallagstift- ningar inom hälso- och sjukvårdens område. Kravet på att den enskilde ska ha fyllt för att kunna ändra könstillhörighet enligt könstillhörighetslagen är absolut och obero- ende av om t.ex. vårdnadshavarens är positivt inställd till en sådan ändring. Det finns alltså inga rättsliga möjligheter för en person att få till stånd en ändring av den juridiska könstill- hörigheten. Detta innebär att personen inte kan få tillgång till officiella handlingar som representerar det kön som vederbörande anser sig tillhöra. I många fall innebär detta ett lidande för perso- nen som önskar bli bekräftad i det andra könet. Eftersom könstillhörighetslagen, och särskilt 1 § könstillhörig- hetslagen, får anses vara ett led i ett medicinskt beslutsfattande får åldersgränsen också betydelse för ungas tillgång till hälso- och sjukvård. En person kan inte få tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Åldersgränsen innebär alltså att unga personer med könsdysfori inte får tillgång till samma hälso- och sjukvård som vuxna med samma diagnos. Åldersgränsen är ensamt avgörande i detta sammanhang och det spelar ingen roll om de medicinska teamen i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet anser att ett ingrepp bör göras. I fall där t.ex. ingrepp i könsorganen anses nödvändigt för den unges hälsa och vårdnadshavaren har de ekonomiska förutsättningarna har unga personer tvingats, och också rekommenderats av svenska läkare att söka vård utomlands. Särskilt viktigt att uppmärksamma är det förekommer att unga transsexuella tar sitt eget liv i väntan på operation på grund av det lidande som könsdysforin innebär för dem. Det är utan tvekan så att föräldrar och den medicinska pro- fessionen ibland är bakbundna av åldersgränsen och står utan det som i vissa fall är ett kraftfullt verktyg för att hjälpa den unge, nämligen ett ingrepp i personens könsorgan eller avlägsnande av vederbörandes könskörtlar. Viktigt att ha i åtanke är att könstillhörighetslagen endast reglerar ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. HSL, som reglerar andra delar i den könskorrigerande vården och behandlingen av personer med könsdysfori, uppställer ingen åldersgräns vad gäller exempelvis hormonbehandlingar eller ingrepp som innebär bort- tagande av bröst. Sådana insatser kan alltså bli aktuella för ung- domar med stöd av HSL. 7.9.5Ingen åldersdiskriminering i diskrimineringslagens mening Åldersgränsen i 1 § könstillhörighetslagen och den begränsade tillgången till vård aktualiserar frågan om diskriminering på grund av ålder. I kap. 5 beskrivs hur förbudet mot åldersdiskriminering innefattar barn. Det beskrivs emellertid också hur det enligt för- arbetena till diskrimineringslagen finns ett behov av undantag från förbudet mot åldersdiskriminering. Berättigad särbehandling på grund av ålder förekommer i skilda sammanhang på flera samhälls- områden. Det finns t.ex. en rad åldersgränser i olika författningar. Åldersgränserna används för att tillgodose vällovliga och skyddsvärda syften, som exempel nämns alkohollagstiftningen som har till syfte att skydda personer under en viss ålder från de skadeverkningar som förtäring av alkohol kan ha. Förbudet mot åldersdiskriminering har därför förenats med undantag så att inte berättigad särbehandling förhindras.48 När det gäller diskriminering inom och hälso- och sjukvården har samtliga ålders- 2011/12:159, s. 32. gränser som anges i lagar som rör de aktuella verksamheterna undantagits från förbudet mot diskriminering. Vare sig ålders- gränser i lag eller åldersgränser i förordningar ska anses stå i strid med förbudet mot diskriminering på grund av ålder. De lagregle- rade åldersgränser som finns inom hälso- och sjukvården kan alltså inte, enligt förarbetena till diskrimineringslagen, anses som uttryck för åldersdiskriminering i diskrimineringslagens mening. Detta inne- bär i sin tur att en myndighet eller en annan aktör som tillämpar någon av lagarna som innehåller åldersgränser inte kan anses göra sig skyldig till åldersdiskriminering.49 I SOU 2010:60 redovisas en kartläggning av författningsreglerade åldersgränser. När det gäller könstillhörighetslagen beskrivs hur 18-års ålder är ett kriterium för att vissa medicinska ingrepp ska få utföras. De medicinska ingrepp som avses har vittgående konse- kvenser för den som genomgår dem. Syftet med bestämmelsen är att säkerställa att den som genomgår ingreppet har uppnått till- räcklig mognad och att vederbörande inser konsekvenserna av ingreppet. Bestämmelsen i könstillhörighetslagen har, likt andra bestämmelser med åldersgränser på det medicinska området, ett skyddssyfte och bygger enligt SOU 2010:60 på noggranna över- väganden. Den särbehandling av ålder som det är fråga om bör där- för vara tillåten.50 Mot bakgrund av innehållet i rättskällorna kan konstateras att åldersgränsen i 1 § könstillhörighetslagen, som är avgörande för tillstånd till ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskört- larna, inte står i strid med förbudet mot åldersdiskriminering. Detta gäller även om åldersgränsen i det enskilda fallet kan anses olämplig eller oberättigad. 2011/12:159, s. 33–34. 50SOU 2010:60, s. 154–155. 8Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet Folkbokföring innebär enligt folkbokföringslagen (1991:481) ett fastställande av en persons bosättning samt registrering av upp- gifter om identitet, familj och andra uppgifter som enligt lagen (2001:182) om personuppgifter i folkbokförings- verksamhet får förekomma i folkbokföringsdatabasen. När ett barn föds levande ska barnet, enligt 2 § folkbokföringslagen, folkbok- föras om modern är folkbokförd eller om fadern är folkbokförd och vårdnadshavare. För varje folkbokförd person fastställs ett personnummer. Av 18 § folkbokföringslagen framgår att person- numret innehåller födelsetid, födelsenummer och en kontrollsiffra. Födelsetiden anges med sex siffror, två för året, två för månaden och två för dagen i nu nämnda ordning. Födelsenumret består av tre siffror och är udda för män och jämnt för kvinnor. Det som hos allmänheten är känt som de fyra sista siffrorna i personnumret utgörs alltså av en persons födelsenummer och en kontrollsiffra och det är födelsenumret som ger uttryck för personens kön. För att en folkbokföring ska komma till stånd och för att ett barn ska tilldelats ett personnummer ska barnets födelse anmälas till . Av 24 § folkbokföringslagen framgår att om barnet föds på sjukhus eller på enskilt sjukhem ska inrättningen göra anmälan. Om en barnmorska hjälper till vid födseln i annat fall, ska barnmorskan göra födselanmälan. Anmälan ska göras . I andra fall ska barnets vårdnadshavare göra anmälan inom en månad från födseln. Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 8.2Innehållet i system för folkbokföringsuppgifter Alla myndigheter har rätt att mot en avgift erhålla folkbokförings- uppgifter genom så kallad avisering. Aviseringen sker genom Navet som är system för distribution av folkbokförings- uppgifter till samhället. Navets funktion regleras av lag (2001:182) om behandling av personuppgifter i folkbokförings- verksamhet och förordning (2001:589) om behandling av person- uppgifter i folkbokföringsverksamhet. Navet innebär en maskinell spridning av folkbokföringsuppgifter. Navet uppdateras kontinuerligt allt eftersom ärenden registreras i folkbokföringsdatabasen.1 Navet innehåller samtliga personer som är folkbokförda eller av annan anledning tilldelats ett personnummer eller samordningsnummer. Mer konkret handlar det bland annat om uppgifter om personnummer, namn, folkbok- föringsadress, civilstånd och maka/make/partner.2 Vidare innehåller Navet uppgifter om andra relationer såsom föräldrar, vårdnads- havare och vårdnadshavare för. För relationer som förälder, barn eller annan relation anges endast personnummer. För ett barn anges vårdnadshavarna med person- nummer. Vårdnadshavarna kan vara en eller två, och i undantagsfall fler än två. För en person anges vilka barn som personen är vårdnadshavare för.3 För samtliga personer anges vilka som är personens moder och fader med personnummer. Det framgår inte om relationen är biologisk eller grundad på ett adoptivt förhåll- ande. I förekommande fall redovisas även avliden förälder och dödsdatum. Ett barn kan registreras med två mödrar eller två fäder. redovisas relationstypen förälder. En kvinna, som är registrerad partner eller sambo med en annan kvinna (modern) och som enligt 1 kap. 9 § FB ska anses som förälder till barnet registreras som förälder. För den som är förälder anges de barn som personen har med personnummer. Det framgår inte om rela- tionen är biologisk eller grundad på adoptivt förhållande. 1Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s. 4. 2Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s. 12–20. 3Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s. 18–19. Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet menas samtliga barn oavsett ålder. Även avlidet barn och döds- datum redovisas.4 För personer som har bytt personnummer anges det tidigare personnumret/samordningsnumret som ett hänvisningsnummer i Navet.5 registreringar i samband med ändrad köns- tillhörighet beskrivs närmare i avsnitt 8.4. När en ändring sker av någon uppgift som får behandlas i Skatte- verkets folkbokföringsverksamhet ska uppgift om detta registreras i folkbokföringsdatabasen.6 Ändringar aviseras även ut via Navet. Med ändringsavisering avses löpande avisering av uppgifter som ändrats för personer i folkbokföringen.