sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Däremot innebär utredningens förslag att uppräkningsprincipen förändras från att följa skatteunderlagets utveckling i riket till att följa kostnaden för vårdplatser. Utredningen anför i avsnitt 7.7.2 att det är en brist i dagens regelverk att uppräkningsmetoden lett till att beloppen som fastställs nationellt är ganska långt ifrån genomsnittskostnad i riket för en vårdplats. En viss ”rabatt” har därmed utvecklats. var landstingens intäkter för det kom- munala betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade pati- enter 575 mkr.2 penningvärde motsvarar detta . Det ska jämföras med att kommunerna enligt räkenskaps- sammandraget hade utgifter till landstingen på (avser äldre och avser personer med funktions- nedsättning), som framgår av avsnitt 4.8 ska dock dessa siffror tol- kas med försiktighet. 2 SOU 1993:49 s 45. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 10.2Konsekvenser för enskilda utförare Utredningens förslag innebär inga konsekvenser för enskilda utfö- rare utöver det som redan gäller . 10.3Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Som framgår av avsnitt 7.2.1 anser utredningen att detaljreglering inte är möjligt inom stora delar av detta område utan att detaljer avseende samverkan, informationsöverföring, fristdagar, belopp och former för tvistlösning ska överenskommas lokalt för att bättre kunna anpassas till lokala förutsättningar. Lagstiftningen innehåller redan krav på tecknandet av samverkansöverenskommelser avse- ende personer med psykiska funktionsnedsättningar och personer med beroendeproblematik. Utredningen bedömer därför att något ingrepp i den kommunala självstyrelsen som går utöver sådant som redan accepterats inte föreligger. Utredningen föreslår härutöver några smärre förändringar avse- ende inskrivningsmeddelandets innehåll. Dessa förändringar är dock så obetydliga att de inte är relevanta i detta sammanhang. I övrigt föreslår utredningen inte några förändringar avseende ansvarsförhållanden eller nya skyldigheter visavi den redan befintliga lagstiftningen som föranleder en avvägning enligt proportionalitets- principen. 10.4Jämställdhet mellan kvinnor och män Sannolikt berörs fler kvinnor än män av förslaget till ny lagstift- ning, se avsnitt 4.4 och 4.5. Utredningen bedömer att förslaget inte har någon påverkan på jämställdheten mellan kvinnor och män. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 10.5.1Konskevenser för verksamheternas administration Utredningen har analyserat förslagens konsekvenser ur ett admi- nistrativt perspektiv. En ambition för utredningen har varit att för- slaget till ny lagstiftning inte ska öka den administrativa börda som de berörda enheterna har på grund av nuvarande regelverk. De administrativa moment som ingår i regelverket kom- mer till vissa delar att ändras till nya moment enligt den av utred- ningen föreslagna lagen. Utredningens förslag innebär att inskrivningsmeddelandet ska in- nehålla mer information om patienten än . Utvidgningen avser inskrivningsorsak samt beräknad utskrivningsdag. Dessa uppgifter tillhör sådana uppgifter som slutenvården normalt tar ställning till. Att uppgifterna enligt utredningens förslag ska framgå av inskriv- ningsmeddelandet innebär därmed att själva uppgiftsinhämtandet inte blir mer omfattande. Den administrativa betydelsen av detta torde därmed vara av ringa omfattning. Utredningen föreslår att en fast vårdkontakt ska utses för pati- enter som omfattas av denna lag och som behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården. Enligt utredningens bedöm- ning är det sannolikt mycket sällsynt att patienter i lagens mål- grupp inte har behov av sådana insatser, även om de i vissa fall kan Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag vara av ringa omfattning. Detta moment i den föreslagna nya lagen är visserligen nytt jämfört med nuvarande lagstiftning men de pati- enter som omfattas av den nya lagen skulle i normalfallet ändå omfattas av den skyldighet som verksamheten har att utse en fast vårdkontakt enligt 6 kap. 2 § patientlagen och 29 a § HSL. I juri- disk mening är det därmed att betrakta som ett förtydligande av det ansvar som redan åvilar verksamhetschefen och som säkerställer att patientens behov av insatser vid utskrivning från slutenvård koor- dineras. Utredningens förslag i denna del innebär därmed inte någon ytterligare administrativ belastning. Som framgår av avsnitt 7.1.2 är planeringsskyldigheten dubbel- reglerad i nu gällande regelverk. Utredningens förslag innebär att denna dubbelreglering tas bort, det torde minska eventuella til- lämpningsproblem med dubbelreglering. Dock går inte att dra någon slutsats om administrationen förenklas. Sammantaget anser utredningen att den föreslagna lagstift- ningen inte utvidgar den administrativa börda som redan åvilar verksamheterna . Utredningen föreslår att regeringen kan delegera uppgiften till en myndighet att besluta om de belopp som ska gälla för kommunens betalningsansvar vid överträdelse av fristdagar och då det saknas överenskommelse mellan huvudmännen, se avsnitt 7.7.2. Utredningen menar att detta kan minska administrationen om den expertmyndighet som tar fram beloppet också kan besluta om densamma och beslutet inte behöver beredas av ytterligare en myndighet, . Vårt förslag: Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och de ändringar i andra lagar som vi före- slår, ska träda i kraft . När lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård träder i kraft, ska lagen (1990:1404) om kommu- nernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård upphöra att gälla. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjuk- vård bör kunna träda i kraft . Lagen ersätter den reglering som finns i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Den sistnämnda lagen ska därför upp- höra att gälla då den föreslagna lagen träder i kraft. Utredningen föreslår inga särskilda övergångsbestämmelser. 12.1Förslaget till lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Lagens innehåll och tillämpning 1 § I denna lag finns bestämmelser om samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från slutna vård kan komma att behöva insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Det finns även bestämmelser om hur dessa insatser för den enskilde ska planeras tillsammans med insatser från öppna hälso- och sjukvård. Lagen ska i dessa delar (4 – 12 §§) tillämpas av vårdgivare och utförare av verksamhet inom . Lagen ska också tillämpas av de som är yrkes- verksamma i dessa verksamheter. I denna lag finns också bestämmelser om samverkan mellan lands- ting och kommun och om kommunens betalningsansvar för utskriv- ningsklara patienter. Dessa bestämmelser (13 – 18 §§) ska tillämpas av landsting och kommuner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Lagen ska inte tillämpas i samband med utskrivning av patienter som vårdas enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Paragrafen, som behandlas i avsnitt 7.3.2, beskriver lagens tillämp- ningsområde, innehåll och struktur. Lagen innehåller enligt paragrafens första stycke bestämmelser om samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från slutna vård kan komma att behöva insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Lagen ska alltså inte tillämpas i samband med utskrivning av patienter som inte har sådana behov. Paragrafen beskriver också vilka aktörer som ska tillämpa de olika delarna av lagen. När det gäller bestämmelserna om sam- verkan vid planering av insatser (4 – 12 §§) ska de tillämpas av vård- givare och utförare av verksamhet inom socialtjänst och yrkes- verksamma i dessa verksamheter. Det innebär att dessa bestäm- melser är verksamhetsnära och talar om hur samverkan och plane- ring av insatserna för denna kategori patienter ska gå till i den slutna och öppna vården samt i . När det gäller bestämmelserna om rutiner för samverkan och om kommunens betalningsansvar (13 – 18 §§) ska dessa enligt paragrafens andra stycke tillämpas av landsting och kommuner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvård respektive lands- ting. Dessa bestämmelser är således inte verksamhetsnära utan riktar sig till huvudmännen som ytterst ansvariga för att enskilda får den hälso- och sjukvård och socialtjänst som de behöver. Enligt paragrafens tredje stycke ska vad som i lagen sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. I paragrafens sista stycke finns en begränsning i tillämpnings- området. Lagen inte ska tillämpas vid utskrivning från den rätts- psykiatriska tvångsvården. Denna begränsning behandlas i avsnitt 7.3.3. När det gäller samverkan vid utskrivning från rättspsykiatrin finns särskilda bestämmelser i lagen (1991:1129) om rättspsykia- trisk vård, förkortad LRV. 2 § Denna lag syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från den kommunalt finansierade eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården. I detta syfte ska lagen sär- skilt främja att en patient skrivs ut från den slutna vården efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Paragrafen anger lagens syfte och har behandlats i avsnitt 7.3.5. God vård och socialtjänst av hög kvalitet innebär bl.a. att en enskild får insatser av den eller de aktörer som bäst kan tillgodose den enskildes behov. Det är inte till fördel för patientens tillfrisk- nande och rehabilitering att vara kvar inom den slutna vården efter att den utredning och behandling som kräver sjukhusets resurser har avslutats. Sluten vård är dessutom den vårdform som innebär störst risker ur ett patientsäkerhetsperspektiv, t.ex. när det gäller infektioner. Därför ska en patient inte vårdas i sluten vården efter det att en läkare bedömt att patienten är utskrivningsklar. Bestämmelserna i lagen ska tolkas med utgångspunkt i detta syfte. 3 § I denna lag används dessa begrepp med följande betydelse. –Med hälso- och sjukvård avses –åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt även sjuktransporter. –Med socialtjänst avses insatser för en enskild enligt författ- ningarna om socialtjänst och stöd och service till vissa funktions- hindrade samt insatser enligt de särskilda författningarna om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare, –Med sluten vård avses hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård –Med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård. –Med utskrivningsklar avses att en patients hälsotillstånd är sådant att den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården. Paragrafen innehåller definitioner av i lagen viktiga begrepp och har behandlats i avsnitt 7.3.6. Förarbeten till begreppet utskrivningsklar finns i prop 2002/03:20 s. 33 ff och 41 ff. 4 § Om den behandlande läkaren bedömer att en patient kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller efter att patienten har skrivits ut, ska läkaren underrätta de berörda enheterna genom ett inskrivningsmed- delande. Inskrivningsmeddelandet ska lämnas timmar efter det att patient har skrivits in i den slutna vården eller så snart det där- efter bedöms finnas ett behov av det. Ifall patienten även behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården ska också berörda enheter i den öppna vården få ett inskrivningsmeddelande. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla upplysningar om inskriv- ningsorsak och beräknad tidpunkt för utskrivning. Paragrafen har behandlats i avsnitt 7.4.1 och 7.4.2. Paragrafen motsvarar delvis 10 a § lagen (1990:1404) om kom- munernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalnings- ansvarslagen). Utöver kraven i bestämmelsen i betalningsansvars- lagen finns i paragrafen krav på att inskrivningsmeddelandet ska innehålla upplysningar om inskrivningsorsak och beräknad tid- punkt för utskrivning. Förarbeten till 10 a § betalningsansvarslagen finns i prop. 2002/03:20 s. 34 ff. För att skapa en ändamålsenlig och snabb vårdprocess – för- korta ledtiderna – behöver den öppna vården, den kommunala hälso- och sjukvården och snabb information om att patienten tagits in på sjukhus. Informationen behöver komma tidigt för att kunna göra förberedelserna inför patientens utskriv- ning och fortsatta vård och socialtjänst så effektiva och bra som möjligt. Det är också viktigt för planeringen att det framgår vad som orsakat patientens inskrivning och när patienten beräknas skrivas ut. Tidpunkten för beräknad utskrivning är förstås en upp- skattning, som kan komma att ändras . Syftet med informationen är att underlätta planeringen. Genom inskrivningsmeddelandet får de berörda parterna en signal om att en patient kommer att behöva olika in- satser. De ansvariga aktörerna ska då inleda planeringen av dessa. Inskrivningsmeddelandet är också en signal till öppenvården att utse en fast vårdkontakt för patienten. Insatser från hälso- och sjukvården och bygger på att den enskilde vill ha de insatser som kan erbjudas. Samverkan vid planering och det informationsutbyte som det innebär förutsätter därför patientens samtycke. Det är grundläggande att patientens självbestämmande och integritet respekteras. I samband med in- skrivning i den slutna vården är dock många patienter ur stånd att ta ställning till om uppgifter om dem får överföras till enheter inom eller till den öppna vården. De personuppgifter som kan förekomma i ett inskrivningsmeddelande är namn, personnum- mer, adress, inskrivningsorsak och beräknad tidpunkt för utskriv- ning. Det är viktigt att ansvariga aktörer tidigt får en signal om att inleda planeringen av de insatser som den enskilde behöver så att övergången från den slutna vården till och den öppna vården blir så bra som möjligt för den enskilde. De uppgifter som är nödvändiga för att inleda denna planering får därför överföras till berörda enheter utan hinder av sekretess (12 §). Det innebär att denna del av samverkan vid planeringen kan inledas även om patienten inte är i stånd att samtycka till den in formationsöverföring som ett inskrivningsmeddelande innebär. Undantaget behandlas närmare i kommentaren till 12 §. Fast vårdkontakt i öppna vård 5 § När berörd enhet i den landstingsfinansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande angående en patient, ska verksamhets- chefen utse en fast vårdkontakt för patienten, om han eller hon inte redan har en sådan. Verksamhetschefen ska utse den fasta vårdkontakten innan patienten skrivs ut från den slutna vården. Paragrafen har behandlats i 7.4.4. Enligt 6 kap. 1 § patientlagen (2014:821) ska patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården tillgodoses och olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska enligt 6 kap. 2 § patientlagen en fast vårdkontakt utses för patienten. Verksamhetschefens ansvar för att i sådana fall utse den fasta vårdkontakten regleras i 29 a § hälso- och sjukvårds- lagen (1982:73), förkortad HSL. De patienter som har ett fortsatt sjukvårdsbehov efter utskriv- ning från den slutna vården är en patientgrupp med särskilt stora behov av kontinuitet och samordning m.m. Den öppna vården har en viktig roll för att upprätthålla kontinuiteten i vården av en patient. Verksamhetschefen för den enhet, som ska ansvara för patientens öppna vård, ska enligt paragrafens första stycke utse en fast vårdkontakt för patienten. För patienter som omfattas av lagen blir det alltså obligatoriskt med en fast vårdkontakt i den öppna vården. Den fasta vårdkontakten ska också enligt 11 § kalla till den samordnade vårdplaneringen. Av andra stycket framgår att verksamhetschefen ska utse den fast vårdkontakten innan patienten skrivs ut från den slutna vården. Syftet med bestämmelsen är ju att det ska finnas någon som ansvarar för patientens trygghet, säkerhet, kontinuitet och sam- ordning efter utskrivningen. Det är därför viktigt att det finns en fast vårdkontakt utsedd när patienten skrivs ut. Planering inför patientens utskrivning 6 § När en berörd enhet inom hälso- och sjukvården eller social- tjänsten har fått ett inskrivningsmeddelande ska enheten inleda plane- ringen av de insatser som är nödvändiga för att patienten på ett tryggt och säkert sätt ska kunna lämna den slutna vården och efter utskriv- ningen få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodo- sedda. Paragrafen har behandlats i avsnitt 7.4.5. För många patienter är det bättre att en genomgripande plane- ring av de insatser som patienten behöver görs efter att hen lämnat sjukhuset och är tillbaka i sin hemmiljö eller i ett korttidsboende. Patienten har fått på sig att återhämta sig och bedöma vilka behov som finns i hemmiljön. Den tid som passerar från den tidpunkt då patienten lämnar slutenvården fram till att den samord- nade individuella planeringen görs behöver dock också planeras. Denna tid är i normalfallet relativt kort, från någon dag . Det är nödvändigt att berörda enheter i den öppna vården och inom snabbt kommer igång att planera och styra upp sitt samarbete för att undvika att en enskild patient står utan hjälp vid utskrivningen. Genom inskrivningsmeddelandet får berörda enheter sådan information att det finns anledning att inleda planeringen inför patientens hemgång. Den enskildes upp- levelse av trygghet vid hemgång är mycket viktig liksom att när- stående är delaktiga och trygga med vad som kommer att hända efter att patienten lämnat slutenvården. Underrättelse om att en patient är utskrivningsklar 7 § När den behandlande läkaren har bedömt att en patient är ut- skrivningsklar, ska läkaren underrätta de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande enligt 4 § om denna bedöm- ning. För patienter som behöver insatser i samband med öppen psykia- trisk tvångsvård, ska en underrättelse enligt 7 a § 3 stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård motsvara en underrättelse enligt första stycket. Paragrafen har behandlats i avsnitt 7.4.6. För att ytterligare underlätta planeringen av de insatser som patienten behöver efter utskrivningen ska den behandlade läkaren underrätta berörda enheter om att patienten bedömts vara utskriv- ningsklar. I andra stycket finns en bestämmelse om att när det gäller patien- ter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångs- vård motsvaras en underrättelse enligt första stycket av chefs- överläkarens underrättelseskyldighet enligt 7 a § 3 stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT. När patienter skrivs ut från psykiatrisk tvångsvård till öppen- vård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska en underrättelse enligt paragrafens första stycke göras. 8 § Senast som en patient skrivs ut från den slutna vården, ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas över- föra sådan information, som är nödvändig för patientens fortsatta hälso- och sjukvård- och socialtjänst, till de enheter som har fått ett in- skrivningsmeddelande enligt 4 § om detta. Bestämmelsen har behandlats i avsnitt 7.4.7. Informationsöver- föringen ska göras senast som patienten skrivs ut och ska föregås av meddelandet om att patienten har bedömts vara utskrivningsklar (7 §). Informationen ska innehålla de uppgifter från den slutna vården som är nödvändig för att patienten ska få de insatser från öppen- vården, den kommunala vården och från , som hen behöver. För att en patient ska få rätt läkemedelsbehandling måste till exempel uppgifter om patientens aktuella ordinationer finnas med. För att ska kunna erbjuda rätt insatser bör till exempel uppgifter om patientens ADL-förmåga finnas med. 9 § När en patient skrivs ut från den slutna vården ska den behand- lande läkaren ge patienten skriftlig information om vilka insatser som har genomförts . Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon när- stående om det finns hinder för detta i 12 § andra stycket eller 13 § första stycket eller i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Paragrafen har behandlats i avsnitt 7.4.8. I den finns krav på in- formation som möjliggör patientens och närståendes delaktighet. Det utgör en viktig förutsättning för att patient och närstående ska kunna känna trygghet i samband med utskrivningen att de har information om vilka åtgärder som genomförts i den slutna vården. Denna information ska ges skriftligt. Syftet med detta är att ge patienten möjlighet att ta in informationen i sin egen takt. Första stycket utgör en specificering av vad informationsplikten innebär i de situationer som denna lag reglerar. Generella bestäm- melser om att patienten ska få individuellt anpassad information finns i 3 kap. 1 § patientlagen. Om patienten samtyckt till samverkan och informationsutbyte mellan de berörda aktörerna enligt denna lag, eller om det finns annat grund för detta arbete, är det lämpligt att patienten får indivi- duellt anpassad information om de insatser som har planerats enligt 6 §. Om informationen inte kan ges till patienten får den ges till någon närstående om inte reglerna om sekretess ställer hinder i vägen. 10 § Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både hälso- och sjukvården och , ska en gemensam planering genom- föras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Planeringen ska genomföras i enlighet med bestämmelserna om samordnad individuell plan i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453). När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska planeringen genomföras enligt bestäm- melserna om en samordnad vårdplan enligt 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Paragrafen har behandlats i avsnitt 7.4.9. I befintlig lagstiftning finns flera bestämmelser om planering av insatser för en enskild. Det finns i 3 f § HSL och i 2 kap. 7 § social- tjänstlagen (2001:453) generella bestämmelser om planering av in- satser för enskilda som har behov av insatser både från hälso-och sjukvården och från . I så fall ska tillsam- mans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upp- rättas om eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den en- skilde samtycker till att den upprättas. Patientgruppen som om- fattas av lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård har sådana behov som avses i hälso- och sjukvårdslagens och socialtjänstlagens bestämmelse om individuell plan. En sådan samordnad individuell plan ska upprättas efter det att patienten skrivits ut från den slutna vården. Bestämmelserna om individuell plan i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen riktar sig till landstingen och kommunerna som huvudmän för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Av för- arbeten framgår att lagstiftaren velat betona huvudmännens gemen- samma ansvar för personer med behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst (prop. 2002/03:193 s. 18 ff). Indivi- duell planering för enskilda patienter är dock en verksamhetsnära aktivitet. 10 § ska tillämpas av vårdgivare och utförare av verksam- het inom . Det är dessa som i ser till att genomföra den samordnade individuella planeringen. På det sättet uppfyller huvudmännen i praktiken sitt gemensamma planeringsansvar.