sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — JO har i ett beslut som gällde frågan om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning på ett privat HVB uttalat att de privata hemmen inte torde ha rätt att vidta åtgärder gentemot ett barn som inte barnets vårdnadshavare skulle kunna vidta i en motsvarande situation. I det aktuella beslutet tog inte JO ställning till om ett privat HVB får utföra en kroppsvisitation eller en ytlig kropps- besiktning av barn och ungdomar som vårdas vid hemmet. JO menade dock att det kunde diskuteras om en vårdnadshavare med stöd av bestämmelserna i har rätt att utföra en kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning av, som i aktuellt fall, ett barn som har fyllt 15 år.68 har i flera beslut uttalat att det saknas lagstöd för generella begränsningsåtgärder på HVB. Enligt måste restriktioner bedömas individuellt och överenskommas till- sammans med vårdnadshavaren, socialnämnden och den unge själv. För att samtycket ska vara giltigt krävs att samtycket är frivilligt avgivet, det får inte finnas något bakomliggande hot om sanktion eller vad som kan upplevas som en sanktion. Samtycket kan när som helst återkallas. Det är verksamheten som ansvarar för att ett giltigt samtycke från den unge föreligger i samband med varje åtgärd, till vilken samtycke, kan lämnas. Omständigheterna kring varje sådan händelse måste noga dokumenteras. 68 JO 2007/08 s. 297. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande gälla generellt för hela vårdtiden utan måste prövas individuellt och för den särskilda situationen.69 Frågan om samtycke rymmer flera frågeställningar bl.a. vem som kan avge ett giltigt samtycke, under vilka förutsättningar ett reellt samtycke kan lämnas samt vilka åtgärder som den enskilde eller dess vårdnadshavare kan samtycka till.70 För att kunna tillmäta ett samtycke betydelse måste det vara reellt, dvs. det får inte ha lämnats av den enskilde för att han eller hon har känt sig tvingad att lämna samtycke. Det får inte förekomma några hot om sanktioner eller andra former av påtryckningar. Att avgöra om ett samtycke är reellt är särskilt komplicerat då det gäller underåriga eller personer med nedsatt autonomi. JO har i ett ärende som gällde kroppsvisitation av frivilligt hjälpsökande på en avgiftnings- avdelning på ett sjukhus uttalat att det inte är lagenligt att förmå en enskild att gå med på en kroppsvisitation genom att förklara att han eller hon annars inte får någon vård.71 JO har vidare framhållit att det vid vård enligt LPT och LRV kan ifrågasättas, mot bakgrund av att patienten står i ett beroende- förhållande till personalen, vilket reellt värde ett samtycke som getts under en sådan vårdsituation har.72 I ett beslut som gällde fråga om drogtester på en gymnasieskola har JO uttalat att det ställs stora krav på berörd personal att säkerställa att elevens medverkan är frivillig och att eleven inte känner sig pressad att lämna ett prov.73 JK har i ett beslut som gällde ersättning enligt lagen (1998:714) om ersättning vid frihetsberövanden och andra tvångsåtgärder till en ungdom som har varit frihetsberövad på ett HVB ansett att ett samtycke inte varit reellt. Ärendet gällde en 17-åring som placerats med stöd av SoL på ett HVB som alternativ till fortsatt häktning. En förutsättning för placeringen var att pojken och hans vårdnads- havare skriftligen samtyckte till placeringen och vissa restriktioner 69 , beslut med dnr 9.1-15696/2011, beslut med dnr 9.1-35876/2011, beslut med dnr 9.1- 972/2011, beslut med dnr 29826/2011, beslut med dnr 9.1-31024/2011 och beslut med dnr 9.1-10880/2012. 70I beslut JO 2008/09 s. 338 uttalar t.ex. JO att fastspänning i bälte är en så ingripande åtgärd att patienten inte kan samtycka till det. Bältesläggning ska inte tillämpas inom psykiatrin annat än när det finns direkt lagstöd. 71JO beslut med dnr 2870-1982 och 2946-1982. 72JO beslut med dnr 6823-2009 och 2196-2010. 73JO 2010/11 s. 509. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande Pojken fick bl.a. inte kommunicera med omvärlden per telefon, mobiltelefon eller internet, han fick endast gå ut tillsammans med personal eller socialtjänst och han fick bara ta emot besök av mamma, socialtjänst, frivård samt offentligt biträde. JK uttalade att även om restriktionerna inte var sank- tionerade måste det ha framstått som en reell risk att han vid en överträdelse skulle bli häktad. Under sådana förhållanden kan pojken och vårdnadshavaren enligt JK inte anses ha lämnat ett i formell mening frivilligt samtycke till åtgärderna i fråga.74 Särskilt om rök- och snusförbud har i ett beslut uttalat att det saknas lagstöd för SiS att ha generella förbud att röka eller snusa eller att inneha snus eller andra tobaksvaror på de särskilda ungdomshemmen eller LVM- hemmen. hänvisar till att 8 kap. 2 § 2 RF stadgar att generella regler (föreskrifter) ska meddelas genom lag om de avser förhållandet mellan enskilda och det allmänna, under förutsättning att föreskrifterna gäller skyldigheter för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. Tobaks- lagen (1993:581) innehåller bestämmelser om rökförbud i vissa angivna miljöer, varvid undantag görs för rökning utomhus, i enskildas bostäder och i andra lokaler för boende som inte är till- fälligt. Lagen reglerar den kommersiella försäljningen till personer men reglerar inte förbud mot personer att inneha eller nyttja tobaksvaror. För att SiS ska kunna omhänderta tobaksvaror krävs att förutsättningarna i 16 § andra meningen LVU är uppfyllda. För att personalen ska ha rätt att omhänderta egendom krävs att den ska vara till men för vården eller ordningen vid institutionen. Det kan t.ex. handla om att personalen miss- tänker att en tobaksförpackning innehåller narkotika. Det krävs också ett individuellt beslut i varje enskilt fall.75 74JK beslut med dnr 6923-13-41. 75Skrivelse från , Fråga om det är möjligt för SiS att uppställa ett generellt rök- eller snusförbud på en institution avseende personer . Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande Särskilt om förbud mot fotografering och filmning Vad gäller förbud mot fotografering och filmning på HVB har SKL bedömt att det är lagligt för ett landsting att införa ett begränsat eller generellt fotograferings- eller filmförbud i sina sjukhus som innebär att filmning eller fotografering på sjukhusen får förekomma endast efter medgivande av ansvarig personal.76 Bakgrunden till bedömningen är bl.a. att JO har godtagit att en sjukhusledning av integritetsskäl har förbjudit fotografering utan särskilt tillstånd i sjukhusets lokaler samt att JO har uttalat att om det i bilder eller filmer som publiceras på en webbplats eller på ett socialt medium förekommer patienter som inte lämnat samtycke kan det innebära ett otillåtet röjande av sekretessbelagda uppgifter.77 14.11 Utredningens överväganden och förslag Som framgår av de inledande avsnitten i detta kapitel är det inte helt tydligt i lagstiftningen vem som får bestämma om barnets personliga förhållanden efter ett beslut om placering utanför det egna hemmet. Det finns en viss oklarhet dels i hur långt vårdnads- havarens bestämmanderätt sträcker sig vid LVU-vård, dels i vilka frågor som den som utövar den faktiska vården om barnet får bestämma om, dvs. vad som ryms inom den dagliga omsorgen. Både från skolan och hälso- och sjukvården har uttryckts att det råder oklarheter kring i vilka situationer som det räcker med att familjehemsföräldrarna eller personalen vid HVB kontaktas för olika beslut kring barnet. Utredningen anser därför att det finns ett behov av att klargöra vissa frågor som gäller bestämmanderätten över barnet. Ett annat oklart område är vilka gränssättande åtgärder som får vidtas inom ramen för det dagliga omsorgs- och tillsynsansvaret för barnet. Tillsynsansvaret innebär en skyldighet att både skydda barnet från att själv komma till skada och att se till att barnet inte skadar andra eller egendom. 76SKL (2011). 77JO beslut med dnr 601-1986 och JO 1998/99 s. 458. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande vilka gränssättande åtgärder som får vidtas men i övrigt är grän- serna inte klargjorda i lagstiftningen. Vilka gränssättande åtgärder som får vidtas inom ramen för omsorgs- och tillsynsansvaret måste därför avgöras i varje enskilt fall efter en behovs- och proportio- nalitetsbedömning. Avsaknaden av ett tydligt regelverk gör det svårt för barnet eller den unge att förutse vilka restriktioner som kan förekomma på ett HVB och det skapar också osäkerhet hos personalen om vilka gränssättande åtgärder de får vidta. Utred- ningen anser därför att det behöver tydliggöras vilka befogenheter som följer av omsorgs- och tillsynsansvaret. Av de inledande avsnitten i detta kapitel framgår att det förekommer arbetssätt på institutioner som innebär systematisk användning av belöningar och sanktioner, med syftet att ändra beteenden. Det är ett arbetssätt som även används inom ramen för vissa nya strukturerade behandlingsmodeller. Liksom Upprättelse- utredningen anser utredningen att huvudmännen för institutio- nerna har det yttersta ansvaret för att de arbetssätt och metoder som tillämpas respekterar placerade barns rättigheter samt är etiskt genomtänkta och försvarbara. En viktig fråga för ledningen är att se till att det finns en ständigt pågående dialog på arbetsplatsen om misstag och svårigheter i arbetet. Ledningen har huvudansvaret för att skapa en arbetskultur, som präglas av sådan öppenhet och ett tillåtande klimat. Det finns ett behov av att stödja huvudmännen i utvecklingen av etiskt och rättsligt grundade arbetssätt. Det finns därutöver ett behov av att reglera vilka frågor som får omfattas av ordningsregler på HVB och formerna för hur ordningsregler ska tas fram. Slutligen anser utredningen att det finns skäl att utvidga nuvarande reglering om förbud mot innehav av narkotika och andra berusningsmedel på HVB. Syftet med förslagen är att stärka rättssäkerheten för barn och unga och säkerställa en trygg, säker och ändamålenslig vård. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande 14.11.2Nämndens bestämmanderätt under LVU-vård behöver förtydligas Utredningens förslag: Bestämmelsen om socialnämndens bestäm- manderätt för vård enligt LVU ska förtydligas i den nya LVU så att det framgår att nämnden övertar vårdnads- havarens bestämmanderätt i den utsträckning det behövs för att genomföra vården. Som redogjorts för tidigare i detta kapitel flyttas bestämmanderätten tillfälligt över till socialnämnden vid vård enligt LVU. Nämnden bestämmer hur vården ska ordnas och var barnet eller den unge ska vistas . Vårdnadshavaren och den unge, om han eller hon har fyllt , har rätt att överklaga beslutet om placering. Nämnden bestämmer även över umgänget mellan barn och föräldrar . Vidare bestämmer nämnden om den unges personliga förhållanden i den utsträckning som behövs för att genomföra vården (11 § fjärde stycket LVU). Utredningen bedömer att det i denna del finns en viss otydlighet i hur bestäm- melsen ska tolkas. Otydligheten kan bl.a. härledas till att det i de ursprungliga förarbetena står att efter ett beslut om omhändertagande eller om vård har nämnden inträtt vid sidan av föräldrarna eller i deras ställe.78 Enligt utredningens bedömning är det av grundläggande vikt för barnet eller den unge att det inte råder några oklarheter om vem som bestämmer i olika frågor under tvångsvården. Utredningen anser därför att det behöver tydliggöras i LVU att det förhållandet att nämnden har tagit över ansvaret för vården av den unge också innebär att nämnden bestämmer i de frågor som gäller vården, omsorgen och tillsynen av barnet eller den unge. Utredningen föreslår därför att bestämmelsen formuleras så att det tydligt framgår att nämnden övertar vårdnadshavarens bestämmanderätt över barnet . Syftet är att tydliggöra att socialnämnden övertar vårdnadshavarnas bestämmanderätt enligt FB i alla de frågor som gäller vården av barnet. Det innebär bl.a. att socialnämnden bestäm- mer om medicinsk vård och behandling (inklusive vaccinationer), 1979/80:1 Del A s. 596 f. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande kompletterande insatser som ges med stöd av SoL och LSS, val av förskola och skola, umgänge med syskon och andra närstående, resor och arbetsanställning. Andra delen i bestämmelsen som innebär att nämnden övertar bestämmanderätten i den utsträckning det behövs för att genomföra vården har behållits oförändrad. Meningen markerar att föräldrarna inte ska fråntas allt sitt inflytande över barnet . Vårdnadshavarna, liksom barnet eller den unge själv, bör så långt möjligt vara delaktiga i vården och deras inställning i olika frågor ska så långt möjligt inhämtas och respekteras. Utredningen vill understryka vikten av att vårdnadshavarens grundläggande värderingar i fråga om religion, människosyn, livsvärden m.m. så långt som möjligt respekteras i samband med nämndens beslut som gäller barnet. Vårdnadshavarens inställning kan dock frångås om vården kräver det. Möjligheterna att samråda på ett fruktbart sätt kan ibland vara begränsade t.ex. när vårdnadshavaren inte har förmåga eller vill vara fortsatt engagerad eller som , på grund av missbruk eller psykisk sjukdom, inte är tillgänglig för kontakt. Det kan också finnas konflikter som försvårar samarbetet. Även om nämnden i en viss fråga skulle behöva frångå vårdnadshavarens inställning ska vårdnadshavaren informeras, se vidare om föräldrars rätt till information i kapitel 12. Så länge föräldrarna är juridiska vårdnadshavare för barnet krävs även deras samtycke i många principiella frågor, t.ex. krävs vårdnadshavarens samtycke till att barnet adopteras och byter namn. Vad gäller utfärdande av pass utan vårdnadshavarens med- givande följer det av 11 a § passlagen (1978:302) att social- nämndens yttrande ska inhämtas av passmyndigheten. Om pass- innehavet är behövligt för genomförande av LVU-vården ska pass således utfärdas trots att vårdnadshavaren inte lämnar medgivande därtill. Att hänsyn till barnet eller den unges synpunkter och önskemål ska beaktas framgår av nuvarande 36 § LVU. Barnets med- och själv- bestämmanderätt måste bedömas utifrån frågans art och komplexitet samt beslutets konsekvenser i förhållande till barnets ålder och utveckling. Som konstaterats ovan är tillämpningsområdet för nuvarande 11 § LVU inte begränsad till barn utan gäller även unga till och med Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande som vårdas med stöd av 3 § LVU. bestäm- manderätt går alltså i det avseendet längre än vårdnadshavarens eftersom vårdnadshavarens ansvar och bestämmanderätt över barnet upphör när barnet fyller (6 kap. 2 § FB). Utredningen anser att det bör framgå av den nya bestämmelsen att för unga bestämmer nämnden i den utsträckning det behövs för att genomföra vården. 14.11.3Familjehemsföräldrars och HVB-personalens ansvar och befogenheter behöver tydliggöras Utredningens förslag: Nuvarande 11 § LVU ska ändras så att bestämmelsen enbart reglerar socialnämndens ansvar och befogen- heter. I samband med att barnet eller den unge placeras får social- nämnden ta ställning till vilket ansvar och vilka befogenheter som ska överlåtas till den som får i uppdrag att utöva den faktiska vården om barnet eller den unge. Som tidigare redovisats framgår det av 11 § LVU att den åt vilken nämnden har uppdragit vården, ska ha uppsikt över den unge och i den utsträckning det behövs för att genomföra vården, bestämma om hans eller hennes personliga förhållanden. Det saknas emeller- tid vägledning i förarbetena hur förhållandet mellan nämndens och familjehemmets respektive HVB-personalens bestämmanderätt ska fördelas. Enligt utredningen är det otillfredsställande att det i lagen finns en viss oklarhet om hur långt familjehemmets respektive HVB- personalens bestämmanderätt sträcker sig. Utredningen har i sitt delbetänkande konstaterat att enskilda HVB inte är inordnade i verksamhet utan har ett självständigt ansvar för hur vården bedrivs. Ett familjehem ingår däremot i verksamhet, vilket betyder att hemmet inte har den självständiga ställning som ett HVB har.79 Enligt 6 kap. 4 § SoL ska dock såväl vård i familjehem som i HVB bedrivas i samråd med . 79 SOU 2014:3 s. 149. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande Som konstaterats i avsnittet ovan är det viktigt för barnet eller den unge att det inte råder några oklarheter om vem som bestäm- mer i olika frågor under tvångsvården. Eftersom socialnämnden enligt femte stycket i samma paragraf har det yttersta ansvaret för att barnets grundläggande rättigheter enligt 6 kap. 1 § FB tillgodo- ses, anser utredningen att nämnden ensam bör överta vårdnads- havarens rätt att bestämma för att kunna genomföra vården. Genom beslutet om placering får sedan nämnden överlåta delar av denna bestämmanderätt till den som ska utöva den faktiska vården om barnet. Det handlar bl.a. om att familjehemmet eller HVB- personalen får bestämma i frågor som gäller den dagliga omsorgen om barnet, dvs. frågor om mat- och sovtider, tider för läxläsning, tider för när man ska vara hemma , hygienrutiner samt användande av mobiltelefon och dator. I enlighet med och gemensamma vägledning om placerade barns skolgång och hälsa anser utred- ningen att det är lämpligt att genomförandeplanen beskriver hur ansvarsfördelningen och bestämmanderätten om barnet ska för- delas under placeringen. I genomförandeplanen bör t.ex. klargöras vem som får bestämma om medicinska åtgärder såsom vaccina- tioner eller psykiatrisk utredning eller behandling. Vidare är det viktigt att klargöra vem som ska delta i olika aktiviteter i skolan och vem skolan ska kontakta när det gäller olika frågor, t.ex. föräldramöten, utvecklingssamtal, skolval och åtgärdsprogram. I genomförandeplanen kan även erinras om att familjehemsföräldrar och HVB-personal har samma skyldighet som vårdnadshavarna att, i takt med barnets stigande ålder och utveckling, ta hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. 14.11.4Kunskapsstöd och utbildning om gränssättande åtgärder Utredningens förslag: ska ges i uppdrag att leda ett arbete för en gemensam kunskapsgrund och samsyn bland verksamhetsansvariga och personal på HVB om gränssättande åtgärder som en del av en god vård. Inom ramen för uppdraget ska befintlig kunskap om olika typer av gränssättande åtgärder, Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande etiska aspekter på dem samt forskning om resultatet av att använda dem sammanställas och analyseras. Utifrån underlaget ska ta fram ett vägledande stödmaterial som ska kunna användas för utbildningar på olika nivåer inom . Som redovisats i tidigare avsnitt har i en sammanfattande rapport över de senaste årens inspektioner av HVB för barn och unga konstaterat att kunskapen om att tvång och begränsnings- åtgärder inte är tillåtna på andra HVB än SiS särskilda ungdomshem har ökat. Dock förekommer det fortfarande otillåtna begränsnings- åtgärder, olämpliga ordningsregler och metoder som upplevs som kränkande på vissa HVB. I de samtal som BO genomfört med barn och unga har framkommit att det fortsatt finns mycket oskrivna regler på HVB och att det förekommer att personalen har olika regler vilket gör att barn och unga inte kan förutse vad som gäller. har konstaterat att myndigheten också i fortsättningen måste uppmärksamma om barn utsätts för otillåtna begränsningsåtgärder på HVB. Utredningen anser att det är oacceptabelt att barn och unga som placeras på HVB inte alltid bemöts respektfullt och att det före- kommer att personal vidtar otillåtna gränssättande åtgärder. Det får inte råda någon som helst oklarhet om att tvångsåtgärder endast är tillåtna vid de särskilda ungdomshemmen och att andra HVB endast kan vidta sådana åtgärder som följer av . Det innebär att HVB som inte har SiS som huvudman t.ex. inte får låsa in barn och unga eller avskilja barn och unga i s.k. time-out rum. Däremot måste HVB-personal givetvis ha rätt att agera i våldssituationer för att förhindra att barnet eller den unge skadar sig själv eller någon annan. Det kroppsliga ingreppet får dock inte vara mer ingripande än vad som är nödvändigt för att genomföra den aktuella åtgärden. Utredningen anser inte att det är förenligt med FB att helt förbjuda barn och unga att kommunicera med omvärlden, t.ex. via elektroniska kommunikationstjänster. Däremot kan den som utövar den faktiska vården om barnet, utifrån en behovs- och proportionalitetsbedömning begränsa barnets tillgång till exempel- vis mobiltelefon under förutsättning att barnet tillförsäkras möjlighet att kommunicera på annat sätt. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande heller att det ligger inom ramen för att utföra kroppsvisitationer på barn och unga. Utredningen vill i sammanhanget dock understryka att det i en nödsituation får tillgripas åtgärder för att rädda liv eller hindra att den enskilde skadar sig själv eller någon annan. Situationen måste dock vara sådan att det finns en verkligt allvarlig och överhängande fara för liv eller hälsa. Det innebär att nödrätten inte kan åberopas för handlingar som vidtas i syfte att förebygga att barnet eller den unge kan komma till skada eller skada andra. Gränssättande ska göras med respekt för barnets eller den unges fri- och rättigheter, självbestämmande och integritet Det är väl känt att situationer med högt ställda krav i kombination med små påverkansmöjligheter framkallar stress. Gränssättande av barns och ungas handlingsutrymme måste göras med respekt för barnets eller den unges fri- och rättigheter, självbestäm- mande och integritet. Reglerna får inte kränka barnet eller vara så begränsande att de kan leda till att barnet inte utvecklas till en självständig individ. Barns och ungas vardag på HVB innebär begränsad frihet, rutiner och ramar. Att bemöta ungdomar i en sådan miljö ställer stora krav på personalen. Barn och unga behöver vuxna som agerar på ett konsekvent och tydligt sätt, i första hand genom uppmuntran, stöttning och positiv bekräftelse. Det är viktigt att personal- gruppen arbetar med ett förhållningssätt som gör att frustrationer och aggressioner inte uppstår. har bl.a. rekommenderat att alla yrkesgrupper som arbetar med barn ska utbildas i vårdmetoder som undviker våld eller tvång. Lågaffektivt bemötande är ett förhåll- ningssätt vid problemskapande beteende och situationer. Det inne- bär att personalen uppträder lugnt med låg känslointensitet för att dämpa starka känslouttryck och minska antalet konfliktskapande situationer. Syftet är också att skapa förutsägbarhet och därmed trygghet i tillvaron. Bemötandet ska skydda både den som har svårt med känslokontroll och hindra personalen från att gå upp i affekt. Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande Vilka gränssättande åtgärder som får vidtas måste avgöras efter en behovs- och proportionalitetsbedömning Genom IVO:s tillsynsbeslut finns det en samsyn om att gränssättande åtgärder inte får vara generella för alla som bor på ett HVB och att de inte får vidtas i bestraffningssyfte eller vara förenade med sanktioner av olika slag. Svenska Vård har, som redogjorts för tidigare i detta kapitel, i en skrivelse till utredningen dock efterfrågat vägledning om vilka begränsande åtgärder som är förenliga med gällande regelverk för att skydda placerade barn som är utagerande eller uppvisar ett allvarligt självskadande beteende. Även om i flera beslut har behandlat enskilda situationer instämmer utredningen i att det saknas tydlig vägledning för hur personalen ska hantera de komplexa etiska och juridiska fråge- ställningar som är förknippade med begränsande åtgärder och restriktioner. Utredningen har övervägt möjligheten att föreslå en reglering som innebär att socialnämnden ska kunna fatta formella beslut om vissa begränsande åtgärder som ska få verkställas på HVB, oavsett huvudman. Bakgrunden är att utredningen har erfarit att det ibland finns ett behov av att kunna vidta vissa begränsande åtgärder utan att behovet av tillsyn är så stort att barnet eller den unge behöver placeras på ett särskilt ungdomshem.