sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Trots att beslutat att revidera ned den ekonomiska ramen så har det i praktiken funnits ett ganska stort ekonomiskt utrymme i ramen. Ambitionsnivån för vad som är ersättningsberättigat för hög- kostnadsskyddet har därigenom kunnat höjas. Det har skett genom att beloppsgränserna lämnats oförändrade som nämnden beslutat om ett antal ändringar av föreskrifterna som inneburit en utbyggnad av hur många tandpositioner samt vilka diagnoser och åtgärder som berättigar till stöd (se kapitel 9). Den gjorda utbyggnaden anses dock av tandvården vara en anpassning till vad som får betraktas som en rimlig nivå för god tandvård och som i huvudsak omfattar det som prioriterades bort i samband med reformens införande av rädsla för att spräcka den ekonomiska ramen. Det nuvarande regelverket uppfyller nu också Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Däremot har i stort sett inga insatser gjorts för att generellt öka besöksfrekvenserna och användningen av ATB – något som delvis kan förklaras med att informationsansvar inte gjorts tillräckligt tydligt (se kapitel 10) och som inneburit att besöksfrekvenserna är lägre än vad de skulle kunnat vara. 16.3Fördelningen av den ekonomiska ramen för tandvårdsstödet Utredningens bedömning: Regelverket för ersättnings- berättigande tandvård överensstämmer nu i huvudsak med Nationella riktlinjer för vuxentandvård. I takt med en förbättrad tandhälsa bör behovet av högkostnadsskyddet successivt minska. Utredningens förslag: Beslut om fördelningen av anslaget för tandvårdsstödet bör delas upp i en del för ATB, en del för STB och en del för skyddet mot höga kostnader. De styrs av olika Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd faktorer och den samlade avvägningen och fördelningen bör bli föremål för ett regeringsbeslut. TLV:s ansvar för att följa och analysera utvecklingen inom tandvårdsområdet ska även innefatta att regelbundet följa och analysera nyttjandet och fördelningen av tandvårdsstödet. Skäl för bedömning och förslag: Målen för det statliga tandvårdsstödet är dels att stimulera den vuxna befolkningen till regelbundna tandvårdsbesök i före- byggande syfte, dels att möjliggöra att patienterna med de största tandvårdsbehoven får en kostnadseffektiv vård efter var och ens behov, till en rimlig kostnad.1 Medlen för stödet finns upptagna under anslaget Tandvårdsförmåner, som är ett samlat anslag utan uppdelning på de tre delarna ATB, STB och högkostnadsskydd. Utgifterna för ATB respektive högkostnadsskyddet styrs emeller- tid av olika faktorer. Utgifterna för ATB styrs dels av ATB-beloppen och dels av hur många som besöker tandvården och i vilka åldrar de är. ATB- beloppen fastställs av regeringen och har legat fast . Om ATB-beloppen är oförändrade så styrs kostnaderna för ATB enbart av volymfaktorn antalet personer som besöker tandvården samt av besöksfrekvenserna. Utgifterna för högkostnadsskyddet däremot styrs dels av hur många patienter som besöker tandvården och hur mycket tandvård som dessa patienter konsumerar och dels av reglerna för vilken tandvård som berättigar till ersättning samt av beloppsgränser och referenspriser. Konsumtionen påverkas av patienternas behov och efterfrågan, som i sin tur påverkas av bl.a. tandhälsan. Reglerna för ersättningsberättigande tandvård samt beloppsgränser och referens- priser beslutas av inom TLV. Vid en given volym (ett visst antal patienter och en viss konsumtion) så innebär högre referenspriser och oförändrade eller lägre beloppsgränser ett högre, totalt ersättningsgrundande belopp och därmed högre utgifter för stödet, och omvänt. 1 Budgetpropositionen , Prop. 2014/15:1, utgiftsområde 9, s. 39. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd innebär utvidgade regler för vilken tandvård som berättigar till ersättning att utgifterna ökar – och tvärtom. De nuvarande prognoserna som ligger till grund för fast- ställandet av anslaget inför kommande år tar hänsyn till vissa makrovariabler men även de bedömningar som TLV gör när det gäller utvecklingen av beloppsgränser och referenspriser, dvs. faktorer som TLV har rätt att besluta om. Eftersom anslaget inte är uppdelat mellan de olika stödformerna så kan man säga att lägre besöksfrekvenser än beräknat, till- sammans med en tandvårdskonsumtion som sammantaget är lägre än vad som ursprungligen beräknades, har skapat ett utrymme som delvis kunnat användas för en utbyggnad av högkostnadsskyddet. Utvecklingen av kostnaderna för de olika delarna i stödet har beskrivits i kapitel 9. Kostnaderna för ATB beräknades ursprungligen till men har i stort sett legat stilla på en nivå strax . Kostnaderna för högkostnadsskyddet har ökat, särskilt ; sannolikt både som effekt av ökade referenspriser, oförändrade beloppsgränser och en utbyggnad av vilken tandvård som är ersättningsberättigande. Kostnaderna uppgår till ca . Utgifterna för ATB styrs, som tidigare nämnts, av hur många som besöker tandvården, hur ofta de besöker, vilken ålder de har och vilket belopp för ATB som regeringen fastställer. Det finns sedan olika faktorer som kan påverka hur många som besöker tand- vården, bl.a. informationen om och kännedomen om stödet. Olika myndigheters insatser kan påverka kostnaderna. Utredningen har i kapitel 15 bl.a. föreslagit att framför allt bör genomföra förstärkta insatser för information m.m. i syfte att fler människor ska få kännedom om stödet. Tanken med och de förväntade effekterna av de föreslagna insatserna är att fler människor som har behov ska besöka tandvården. Detta påverkar självfallet kostnaderna för ATB. ATB-ramen bör därför fastställas för sig och ramen anpassas efter den faktiska och beräknade volymutvecklingen för att intentionerna med stödet och Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd de vidtagna åtgärderna ska nås. Utredningen föreslår också en värdesäkring av ATB genom att det skrivs upp i takt med prisbas- beloppet (se nedan). Grunden för nuvarande regelverk för ersättningsberättigande tandvård utgörs av portalparagrafen i lagen om tandvårdsstöd (se kapitel 7). Paragrafen kan betraktas som ganska tänjbar och medger därigenom en anpassning till de resurser som finns till förfogande – något som också ligger i linje med det som står om kostnads- kontroll i förarbetena till tandvårdsreformen. Nuvarande regelverk för ersättningsberättigande tandvård överensstämmer i stort med Nationella riktlinjer för god tandvård. Det innebär att den ersättningsberättigande tandvården stöds av befintlig forskning och kunskap och att den uppfyller kraven på lämpliga behandlingar. Riktlinjerna säger dock ingenting om t.ex. vilka tandpositioner som bör omfattas av regelverket – detta handlar snarare om prioriteringar och ambitionsnivå inom ramen för anslagna medel. Underlag som utredningen låtit ta fram (se kapitel 7) visar att såväl den reparativa som den rehabiliterande tandvården m.m. har minskat , vilket i stor utsträckning torde vara en effekt av en förbättrad tandhälsa.2 kan man se att vissa behandlingar har ökat i omfattning till följd av beslut om utvidgning av vad som är ersättningsberättigad tandvård. Hur dessa avvägningar ska göras är självfallet inte någon enkel fråga. Det finns mot den bakgrunden ett behov av mer kunskap om innebörden i det nuvarande regelverket ur ett behovs- och kostnadsmässigt perspektiv. Det finns goda skäl att tro på en fortsatt, successivt förbättrad tandhälsa i befolkningen. Behovet av högkostnadsskyddet kommer därför sannolikt att kunna minska framöver. Frågan uppstår då om ramen behöver och kan anpassas utifrån intentionerna med stödet (nödvändig tandvård, stora tandvårdsbehov och rimlig kostnad) och hur en sådan anpassning kan göras. En minskad belastning på (2015) Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m. (Bilaga 2). SOU 2015:76 Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd den del av anslaget som avser högkostnadsskyddet innebär att resurser frigörs som kan användas till andra insatser. Den nuvarande modellen med ett samlat anslag för tandvårds- förmåner kan få olika effekter. Om t.ex. färre personer än beräknat besöker tandvården så uppstår ett ekonomiskt utrymme på anslaget som i princip ger TLV möjlighet att höja ambitionsnivån i hög- kostnadsskyddet genom att utvidga regelverket eller sänka eller lämna beloppsgränserna oförändrade – och omvänt. Det alternativ som väljs ger olika fördelningseffekter och kan således innebära prioriteringar som är av politisk karaktär. Mot den bak- grunden ser utredningen skäl för att dels sätta en särskild ram för högkostnadsskyddet och dels att styra beloppsgränserna mer . Inom den fastställda ramen för högkostnadsskyddet bör tandvårdsstöd inom TLV i övrigt besluta om referenspriser, ersättningsgrader och regelverk på samma sätt som . För att hålla kostnaderna inom ramen är, enligt utredningen, förändringar i regelverket för ersättningsberättigande tandvård mindre lämpliga som årlig regulator. De förändringar av regelverket som görs framöver bör i huvudsak innebära en oförändrad ambitionsnivå, dvs. om man utökar i någon del så ska en minskning göras i en annan del. Det gäller t.ex. om det kommer nya, mer effektiva behandlingsmetoder som bör omfattas av regelverket. För att hantera behovet av årliga justeringar bör TLV, i stället för beloppsgränserna, primärt använda ersättningsgraderna, dvs. Det är sannolikt både tydligare och mer pedagogiskt gripbart att använda dessa som regulator än att lägga till och dra ifrån tandvårdsåtgärder - något som kan minska systemets transparens och blir svårt för vårdgivarna att förklara för patienterna. På motsvarande sätt som för andra förmåner bör hög- kostnadsskyddet få en rimlig värdesäkring, varför utredningen i avsnitt 16.4.3 föreslår att beloppsgränserna bör följa den allmänna prisutvecklingen i samhället. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd 16.3.3Samlad bedömning av anslagsnivån En närliggande fråga gäller utvecklingen av den samlade anslags- nivån för tandvårdsförmåner . Tandhälsan kan komma att förbättras ytterligare framöver och därmed minska det totala behovet av högkostnadsskydd som behovet av ATB kan öka om fler besöker tandvården. Utgångspunkten är att ramen för högkostnadsskyddet ska kunna finansiera en oförändrad ambitions- nivå. Frågan gäller hur en bedömning kan göras av vilken anpassning som är rimlig utifrån de förändrade behoven och hur de sålunda frigjorda medlen ska satsas – t.ex. på en höjd ambitionsnivå i högkostnadsskyddet eller på olika insatser för andra grupper som har låg eller ingen kontakt med tandvården. Den motsatta utvecklingen kan också uppstå om antalet tandvårdspatienter, som har rätt till högkostnadsskydd, ökar kraftigt. Utredningen har i många sammanhang under arbetet gjorts uppmärksam på att gruppen nysvenskar, inte sällan med omfattande tandvårdsbehov, framöver kan komma att påverka anslagets utgifter när de får en förankring i samhället och kan börja prioritera dyrare tandvård. En sådan utveckling kan påverka både ATB och högkostnadsskyddet och kan därför ställa krav på överväganden kring anslagsnivån, eftersom finansieringen av en sådan kostnadsökning kan vara svår att hantera t.ex. med en sänkt ersättningsgrad. I sådana fall behöver frågan aktualiseras för beslut av regering och riksdag om eventuella resurstillskott. Frågan skulle kunna bli svår att hantera för tandvårsstöd hos TLV. Behovet av anpassning av anslagsnivån förutsätter både att denna utveckling följs noga och även en bättre uppföljning av effekterna av tandvårdsstödet i relation bl.a. till behoven och tandhälsans utveckling. 16.3.4Uppföljning av fördelningseffekter m.m. TLV har redan nu i uppdrag att följa och analysera utvecklingen på tandvårdsområdet. Uppdraget bör förtydligas till att avse vilka som utnyttjar de olika delarna av stödet, vilken tandvård som utförs inom stödets ram osv. Utgångspunkten för analyserna bör vara tandvårdsstödets syften när det gäller ”stora behov” och ”rimlig kostnad”. För att verka för största möjliga effektivitet och träff- Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd säkerhet i det statliga stödet behöver det bl.a. följas upp vilken tandvård som görs inom ramen för högkostnadsskyddet. Det vore t.ex. varken lämpligt eller fördelningsmässigt acceptabelt om bara de som har höga inkomster gör de dyraste tandvårdsåtgärderna – det kan då finnas skäl att vidta åtgärder. Analyserna kan bl.a. ligga till grund för beslut om ramarna för högkostnadsskyddet respektive ATB. Analysen bör även innehålla känslighetsanalyser som visar förväntat utfall i de fall TLV valt att agera på annat sätt. Till exempel kan ett utvidgat regelverk antas påverka färre individer än ändrade ersättningsgrader. Därför kan det vara lämpligt att redovisa hur eventuella förändringar skulle ha kunnat hanteras på annat sätt. TLV bör också samarbeta med när det gäller analyser av hur regelverkets omfattning, beloppsgränserna och konsumtionen kan förstås i relation till utvecklingen av tandhälsan. TLV bör mot denna bakgrund redovisa en fördelnings- och träffsäkerhetsanalys för tandvårdsstödet till regeringen. Den tidigare beskrivna Nulägesanalysen är ett bra första steg och bör utvecklas och tas fram regelbundet. TLV bör inom ramen för analysarbetet ges möjlighet att använda den s.k. tandvårdsmodulen i FASIT hos SCB. Utredningens bedömning: ATB är ett viktigt grundstöd som även fortsättningsvis bör ges till alla som besöker tandvården. Det högre ATB för unga har bidragit till en positiv effekt på besöksfrekvenserna och bör därför finnas kvar. Det är också viktigt att ATB bidrar till att sänka patienters tandvårdskostnader, särskilt för de med återkommande behov av tandvård. När det gäller den fördelningsmässiga profilen för ATB är det personer som får det relativt sett lägsta ATB bland alla åldersgrupper, uttryckt som andel av deras totala tandvårdskostnader. Utredningens förslag: Även personer ska ha rätt till ett högre allmänt tandvårdsbidrag. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd Skäl för bedömning och förslag: När tandvårdsreformen genomfördes framhölls att en del av stödet måste utformas så att det ger incitament till de regelbundna besök och den förebyggande vård som är av stor vikt för att minska de framtida tandvårdsbehoven och begränsa kostnaderna för individ och samhälle. Regeringen ansåg därför att det även ska finnas ett stöd som omfattar alla vuxna oavsett ålder och som syftar till att minska patientens kostnader för regelbundna tandvårdsbesök – allmänt tandvårdsbidrag. ”Det viktigaste motivet för att införa det allmänna tandvårdsbidraget är att en underkonsumtion av före- byggande tandvård riskerar att leda till att de stora grupper som har en god tandhälsa inte bibehåller denna, vilket skulle leda till ökade tandvårdsbehov och ökade tandvårdskostnader för individen och för det offentliga.”3 I den enkätundersökning som utredningen genomfört bland verksamma behandlare i tandvården4 ställdes vissa frågor om inställningen till ATB, bl.a. om det bidrar till att fler besöker tand- vården, om det bidrar till större kontinuitet, om det bidrar till mer förebyggande vård och om det bidrar till en bättre tandhälsa. Mer än hälften av de svarande instämde inte i dessa påståenden. Tand- hygienister var dock mer positiva till ATB än tandläkare. ATB:s betydelse för besöksfrekvensernas utveckling Besöksfrekvensernas utveckling efter reformens genomförande har beskrivits i kapitel 6. Andelen unga mellan 20–som besöker tandvården har utvecklats i en positiv riktning . Besöksbenägenheten bland unga har ökat med 2 procent- enheter både mätt och . Ett förhöjt ATB, tillsammans med abonnemangstandvården, har sannolikt haft en positiv effekt på besöksfrekvenserna för personer i åldrarna 20–. Besöksfrekvenserna i åldersgruppen 30–64 har minskat sedan reformen trädde i kraft. Andelen som besökt tandvården över en två- respektive treårsperiod har minskat för gruppen; med - 2007/08:49 s. 4Se bilaga 3. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd 2,5 respektive -1,till . ATB har sannolikt inte haft önskad effekt på besöksfrekvenserna, som dock redan är höga för personer i dessa åldersgrupper. Att tandvårdsstödet i form av ATB når av befolk- ningen i denna åldersgrupp bidrar dock till systemets legitimitet och att dessa får tandvård till reducerad kostnad. För gruppen är besöksfrekvensernas utveckling inte lika entydig. För personer är besöks- benägenheten i princip oförändrad. För personer som är är dock besöksbenägenheten klart högre än den var i början av reformen. Besöksfrekvenserna för denna åldersgrupp har ökat mätt och mätt . Övergångsreglerna har sannolikt också bidragit till detta. Att enbart studera besöksfrekvensernas nivå och utveckling ger dock inte hela bilden av effektiviteten i tandvårdsstödet. Besöks- frekvenserna i olika åldersgrupper behöver förhållas till tandvårds- behovet och tandhälsan för att det bättre ska kunna förstås hur det allmänna tandvårdsbidraget påverkar patienternas besöksbeteende. I kapitel 6 har bl.a. redovisats att skillnaderna i besöksfrekvenser mellan olika åldersgrupper till stor del kan förklaras utifrån skillnader i tandhälsa och behov. ATB:s betydelse för de sammantagna tandvårdskostnaderna Det har blivit ett stort fokus på ATB:s betydelse för att påverka besöksfrekvenserna. Enligt utredningen är det emellertid också viktigt att också framhålla dess roll, utifrån intentionerna, att gynna förebyggande insatser och att bidra till att minska vuxna patienters tandvårdskostnader. har visat att 2008-års tandvårdsreform har inneburit att en stor del av befolkningen har fått lägre tandvårdskostnader5, vilket motverkar underkonsumtion och därmed bidrar till en bättre tandhälsa. Efter reformen har utvecklingen varit delvis olika för olika åldersgrupper. 5 (2009) Prisutvecklingen inom tandvården –2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd För patienter i åldrarna 20–har tandvårdskostnaderna ökat med några procent i genomsnitt sedan reformens början, om man tar hänsyn till prisökningen på tandvård. Den 29-åriga median- patienten köper tandvård för ca och får i ATB. Grundstödet bidrar därmed till en ansenlig del, , av kostnaden. Den 29-åriga medianpatienten har 30 tänder kvar, varav 26 är intakta, vilket indikerar en god tandhälsa. Patienter mellan konsumerar något mer tandvård , men beaktas prisförändringarna är ökningen försumbar. Den 50-åriga medianpatienten köper tandvård för ca . Samma patient har 28 egna tänder kvar, varav 17 är intakta. Det innebär att 11 tänder inte är intakta vilka med jämna mellanrum genererar ett tandvårdsbehov i form av underhåll. ATB på bidrar till av kostnaden och gör sannolikt varken till eller från för konsumtions- eller besöksbenägenhet. En 60-årig medianpatient, som har 12 intakta och 15 ej intakta tänder, köper tandvård för ca . ATB bidrar med av den totala tandvårdskostnaden och är därmed sannolikt inte tillräckligt stort för att påverka nyttjandet av tandvård. Med stigande ålder ökar tandvårdskostnaderna i genomsnitt och ATB:s tillskott som andel av kostnaderna minskar. När ATB utgör en större del av den förväntade kostnaden är det rimligt att anta att den kan påverka både besöksbenägenheten och konsumtions- mönster. När dess betydelse för den förväntade kostnaden är liten är det rimligt att anta att effekten på besöksbenägenheten och konsumtionen också blir liten - om någon alls. Patienter som är har i genomsnitt ökat sin tandvårdskonsumtion inom ramen för dagens tandvårdsstöd . Det kan delvis förklaras med de övergångsregler som gällde efter att det nya tandvårdsstödet infördes. Övergångs- reglerna innebar att påbörjad eller förhandsprövad men ej påbörjad behandling kunde ersättas enligt de tidigare reglerna, som hade generösa villkor för statligt stöd vid protetiska behandlingar för personer . Att personer konsumerade mindre tandvård i det nya systemet i början av reformen är alltså en effekt av övergångsreglerna. I takt med att behandlingar enligt det tidigare regelverket avslutas har konsumtionen i genomsnitt ökat successivt för åldersgruppen. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd En 65-årig medianpatient köper tandvård för ; mer än dubbelt så mycket som en 29 åring. 65-åringen har 27 egna tänder kvar men av dessa är 17 ej intakta, dvs. risken för tandskador är stor. Statistiken visar att tandvårdskonsumtionen i genomsnitt (median) är som störst kring . är ATB hälften så stort för en 65-åring som den är för en 29-åring och bidrar med bara av tandvårdskostnaden. Gruppen har också haft en ökad benägenhet att besöka tandvården sedan reformen trädde i kraft. I genomsnitt finansierar ett ATB av åldersgruppens tandvårds- kostnader. Förekomsten av fyllningar och protetiska konstruktioner ökar också med stigande ålder. Patienterna och staten har således gjort betydande investeringar för att restaurera tänderna. För att investeringen inte ska gå förlorad är det viktigt att tänderna underhålls, vilket bl.a. kräver regelbundna tandvårdskontakter och därmed högre tandvårdskostnader. Konsumtionen, tandstatusen samt tidigare investeringar i munnen innebär att gruppen äldre generellt har ett större tandvårdsbehov som motiverar ett högre grundskydd. inträder rätten till ett förhöjt ATB först trots att tandvårdskonsumtionen är som störst kring . Enligt utredningen skulle ett förhöjt ATB till personer , mot denna bakgrund, göra ATB mer träffsäkert sett till såväl tandvårdsbehov som tandvårdskostnader. Alternativa konstruktioner av ATB Utredningen har övervägt flera tänkbara alternativ till och förändringar av vissa regler kopplade till dagens ATB. Tanken var att ATB bättre skulle kunna främja regelbundna tandvårdskontakter med optimala intervall, i högre grad bidra till att fler besöker tandvården i förebyggande syfte (inte bara vid akuta besvär) och bättre underlätta för grupper med låg besöksfrekvens att komma till tandvården. Utredningen har bl.a. övervägt möjligheterna att begränsa användningsområdet för ATB till att enbart gälla undersökningar samt förebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder. av ATB används emellertid för dessa åtgärder; en andel som har legat relativt fast . Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd tidigare visat att det är betydligt vanligare att enbart göra akuta besök i tandvården i de socioekonomiska grupper där besöks- frekvenserna är relativt låga. Att begränsa användnings- området för ATB skulle därför ge negativa effekter för dessa grupper som skulle få ännu svårare att finansiera sina tandvårds- kostnader. Begränsningar i hur ATB får användas riskerar också att komplicera ett stöd som ska vara enkelt och generellt. Utredningen har även övervägt möjligheten att förena ATB med villkor om ett två- eller treårigt avtal mellan vårdgivare och patient; en form av förebyggande tandvård till fast pris. Innehållet i avtalet skulle då begränsas till förebyggande tandvård som innehåller få inslag av risk för både patient och vårdgivare eftersom före- byggande vård i regel är mer planerings- och förutsägbar. Fördelen med en sådan modell skulle kunna vara att främja förebyggande tandvård och kontinuitet i tandvårdskontakterna. För att ett sådant system ska fungera krävs sannolikt en enhetlig nationell modell för premieklassificering, en gemensam prissättningsmodell, enhetligt avtalsinnehåll och enhetlig information till befolkningen. Systemet skulle innebära att ATB (eller något annat stöd i motsvarande storleksordning) inte längre skulle betalas till alla som besöker tandvården, utan enbart till de som väljer att teckna ett sådant avtal med sin vårdgivare. Det finns därmed även i detta fall en uppenbar risk för att patienter som har svårt att finansiera sin tandvård och saknar en fast tandvårdskontakt inte kommer att tilltalas av modellen. Dessa kommer därmed att missgynnas av en sådan konstruktion. När de väl kommer till tandvården skulle de inte få ta del av det generella grundstödet som omfattar alla som besöker tandvården. Utredningen bedömer dock att idén om tandvård till fast pris har tilltalande inslag för att främja förebyggande och hälsofrämjande tandvård (se vidare kapitel 18).