sou · H3B384d2 · 2015-09-30 00:00:00 — Vidare kan det även vara möjligt att identifiera fler möjliga , t.ex. genom utbyggnad av antalet intensivvårdsplatser, och därmed möjliggöra fler njurtransplantationer. Utan tillförlitlig kunskap om nyttan av njurtransplantation i förhållande till dialys går det dock inte att avgöra vilken intervention som är värd sina kostnader.2 Kunskap om kostnadseffektiviteten är således viktig information, inte bara för att kunna prioritera mellan behandlingar, utan även för beslutsfattare som kan påverka organisation och struktur för donation såväl som för transplantation. Kunskapsläget inom transplantationsområdet är inte bättre när det gäller hur de tillgängliga njurarna bör fördelas mellan patienter, dvs. var de existerande organen gör störst nytta i förhållande till kostnaden. forskning har visat att kostnadsstrukturen och utfallet av en organtransplantation påverkas av en mängd faktorer relaterat till patienten, sjukdomen och behandlingen. Även socioekonomiska faktorer förväntas påverka resultatet av behandlingen och därmed även kostnadseffektiviteten. Kostnadseffektiviteten kan således inte antas vara lika mellan behandlingar eller mellan patienter. Patient- och riskgruppsanalyser är därför nödvändiga för prioriteringar inom transplantationsvården. 2 För exempel på hur kostnadseffektivitetsinformation kan användas för att bedöma kostnadseffektiviteten av åtgärder för att öka tillgängliga organ se t.ex. et al., 'Cost- Benefit Approach in into Donor Action: The German Case', , 16/5 (2003), 321-26, et al., 'Cost-Effectiveness of Organ Donation: into Donor Action and Other Donor Initiatives', , 4/4 (2004), 569-73. Syftet med denna rapport är att studera hälso- och sjukvårdens kostnader för njurtransplantation och dialys. Utifrån tidigare forskning och erfarenhet av ekonomiska utvärderingar av njurtransplantationer innehåller rapporten även resonemang kring kostnadseffektiviteten av njurtransplantationer i i förhållande till dialys. Rapporterns disposition är följande: först presenteras vad ekonomisk utvärdering är inklusive vissa särskilt viktiga teoretiska aspekter, följt av tidigare forskning. Därefter kommer en metod- och senare en resultatredovisning av hälso- och sjukvårdens kostnader i anknytning till njurtransplantation och dialys. Resultaten diskuteras sedan i relation till översiktliga skattningar av produktivitets- och livskvalitetseffekter baserat på tidigare forskning och utifrån kostnadseffektivitetsbegreppet. Rapporten avslutas med sammanfattande slutsatser. Ekonomiska utvärderingar – en teoretisk översikt Tillgången på njurar begränsar hur många transplantationer som kan genomföras. Detta är ett typiskt ”ekonomiskt” problem där begränsade resurser leder till kollektiva beslut om hur vi bör fördela donerade njurar för att maximera samhällsnyttan. Ekonomiska utvärderingar (s.k. kostnadseffektanalyser) (Drummond et al. 2005) är ett lämpligt analytiskt verktyg som jämför olika behandlingar utifrån deras kostnader och effekter i syfte att maximera nyttan för samhället (och därmed alla patienter) utifrån befintliga resurser. Detta är av vikt inom sjukvården där verksamheten utmärks av begränsade resurser vilket nödvändiggör prioriteringar mellan behandlingar och patienter. Det primära målet med ekonomiska utvärderingar är att ge säkra och tillförlitliga underlag för dessa prioriteringar och därmed tydliggöra för alla samhällsaktörer när, var och för vem nyttan med en njurtransplantation är som störst. Indirekt är kunskap om kostnadseffektiviteten nödvändig för att kunna bedöma värdet av nya strategier och insatser inom hälso- och sjukvården för att öka tillgången på organ och kan därmed leda till en intensifiering av detta arbete. Då ekonomiska utvärderingar till sin natur innebär sammanställande av data och kunskap inom ett behandlingsområde har kostnadseffektivitetsberäkningar ett ytterligare bidrag. En värdering av resultaten identifierar kunskapsluckor och databrister, något som ofta leder till vidare studier och i förlängningen ett förbättrat kunskapsläge. Vad är en ekonomisk utvärdering? En ekonomisk utvärdering är ett verktyg för att fastställa ”värdet för pengarna” av en behandling i förhållande till den mest relevanta alternativa behandlingen. Kostnadseffektiviteten som beräknas är intressant då den anger den extra kostnaden för varje extra utfall (t.ex. vunna levnadsår) för en behandling i förhållande till den alternativa behandlingen. Kunskap om kostnadseffektivitet skapar möjligheten att på ett objektivt sätt avgöra vilka behandlingar som bör tillhandahållas för att maximera hälsan i samhället givet de begränsade resurserna. Resurserna är begränsade när de inte helt kan tillfredsställa efterfrågan. Detta innebär att val måste göras och att vissa efterfrågade behandlingar måste nedprioriteras för att andra ska kunna uppnås. På det individuella planet är det tydligt att bristen på resurser (t.ex. tid, pengar) begränsar individens nytta, men detta gäller på samma sätt på samhällsnivå. Inom hälso- och sjukvården är effekterna av begränsade resurser ett återkommande problem som ofta debatteras politiskt och i media i form av de prioriteringar som görs (speciellt när någon måste avstå en efterfrågad behandling). Väl utförda ekonomiska utvärderingar är därför nödvändiga för att öka möjligheterna till att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt. Perspektiv i ekonomiska utvärderingar En ekonomisk utvärdering bör inkludera alla relevanta kostnader och effekter av transplantation utifrån ett samhällsperspektiv. Ett samhällsperspektiv innebär att alla kostnader och effekter ingår oavsett vem som bär dem. Detta perspektiv är det som mest fullständigt svarar på frågan vad värdet är av en transplantation. Samhällsperspektivet är det mest relevanta perspektivet när samhällets gemensamma resurser ska fördelas. Ett vanligt alternativt perspektiv är sjukvårdsperspektivet som enbart inkluderar kostnader och nytta som faller på sjukvården (till nyttan räknas dock patientens eventuella hälsoförbättring) och svarar därmed på frågan om transplantationer är kostnadseffektiva för sjukvården. Detta perspektiv är mindre intressant för frågan om (vilka) transplantationer bör genomföras, men medför ändå ett viktigt underlag i policydebatten och visar på vilka implikationer behandlingen får för kostnadsläget inom sjukvården. Ett viktigt bidrag med sjukvårdsperspektivet är om det visar på samstämmighet med samhällsperspektivet vilket ger ett särskilt starkt kostnadseffektivitetsargument. Det finns ingen skarp gräns för när en behandling anses vara kostnadseffektiv och offentliga institutioner (såsom TLV) tenderar att undvika att ge en exakt siffra. En vanligt använd gräns i baseras på värderingen av ett kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) (Drummond et al. 2005), ofta satt till (et al. Detta innebär att nya behandlingar som kostar mindre än 450 000 per vunnet QALY, i jämförelse med den gamla behandlingen, anses vara kostnadseffektiva. Kostnadseffektivitet i förhållande till vad? Kostnadseffektivitet är sålunda ett relativt begrepp och den undersökta behandlingen kräver därför ett alternativ att jämföra med. För att resultaten ska ha relevans för policy måste alternativet vara den behandling som patienter får om de inte får tillgång till ett donerat organ. Detta är rimligt för njurtransplantationer, då någon form av behandling alltid sätts in om transplantation inte utförs. I litteraturen, främst äldre studier, förekommer ibland en jämförelse med en situation där patienten inte får någon vård eller antas avlida . Detta alternativ motsvarar inte den kliniska verkligheten och skulle därmed resultera i en orealistisk kostnadseffektivitet. I praktiken kan det dock vara svårt att begränsa alternativet till ett enda alternativ, då den alternativa behandlingen kan förväntas bero på bakomliggande sjukdom och patientkaraktäristika. Oavsett detta så bör den vanligaste behandlingen i avsaknad av transplantation dock användas som alternativ. Dialys är alltid den alternativa behandlingen för njurtransplantation, även om det finns varianter som kan vara av intresse att särskilja i en ekonomisk utvärdering av njurtransplantation, t.ex. hemo3 - eller peritonealdialys4 (HD resp. PD), sjukhus- eller hembaserad. Utmaningen att identifiera kontrollgruppen För att kunna mäta effekterna av en njurtransplantation behöver man jämföra utfallen hos de patienter som genomgår transplantation med en kontrollgrupp, dvs. I medicinska studier randomiseras ofta patienter till en interventionsgrupp och till en kontrollgrupp där den senare inte får behandlingen i fråga. Skillnaden i effekt mellan interventions- och kontrollgruppen anses då återspegla klinisk effekt. I analys av transplantationer är det dock en ofta stor utmaning är att identifiera en relevant kontrollgrupp eftersom det av etiska skäl sällan går att utföra randomiserade interventionsstudier. Varken patienter på väntelistan eller de som genomgår transplantation kan antas vara representativa för hela patientgruppen (dvs. även patienter som inte är aktuella för transplantation). En anledning till detta är att det görs initiala utvärderingar av läkare där patienter som inte betraktas att vara i akut behov av organ eller förväntas tillgodogöra sig nyttan av ett organ inte blir tilltänkta för transplantation. Det vill säga, nyttan med en transplantation för denna grupp om ett organ skulle frigöras kan förväntas att vara lägre än för de som faktiskt genomgår transplantation. Patienter som inte kan förväntas få ett nytt organ på grund av patient- och sjukdomskarakteristika sätts heller inte upp på väntelistan, dvs. om patienten prioriteras lågt är sannolikheten låg att patienten återfinns på väntelistan. Det är därför inte möjligt att utifrån befintliga hälso- och sjukvårdsdata direkt jämföra transplantationspatienter med dialyspatienter då behandlingseffekten inte kan skiljas från effekten av andra faktorer (t.ex. patient och sjukdomskarakteristika). En ansats för att hantera denna problematik är matchning som syftar till att skapa en kontrollgrupp med patienter i alternativ behandling som är jämförbara (lika) med patientgruppen som genom- 3 Även kallad bloddialys där blodet renas utanför kroppen. 4Även kallad bukdialys eller påsdialys och utförs normalt i hemmet av patienten själv. Matchningsmetoden kan dock endast korrigera för skillnader i observerbara faktorer mellan grupperna, vilket kräver tillgång till detaljerade data. Matchningsmetoden kan även kombineras med den så kallade ”Difference-in-difference” metoden (DiD) som är en panelansats som utgår ifrån förändringar , dvs. en före-efter identifikationsstrategi. Om individen följs och hälsoutfallet förbättras med transplantation är detta en indikation på att åtgärden har positiva effekter. När denna förändring sedan jämförs med den matchade kontrollgruppen kan effektkausaliteten av behandlingen bestämmas. En före-efter- strategi utan föregående matchning påverkar endast interventionsgruppens representativitet. Tidshorisonten i ekonomiska utvärderingar En viktig fråga är hur lång uppföljningsperiod som krävs för att kunna mäta konsekvenserna av behandling så fullständigt som möjligt. är endast kortsiktiga data tillgängliga när en utvärdering ska göras eller beslut ska tas. Långsiktiga data, dvs. utöver studieperioden, är nödvändiga för en fullständig analys som t.ex. inkluderar mortalitet och livskvalitet över återstående livstid. En vanlig metod för att hantera detta och därmed bedöma konsekvenser på kort-, medel- och långsikt (Wonderling et al. 2005) är att modellera kostnader och effekter för de olika behandlingarna. En sådan modell konstrueras för att omfatta händelser för olika patientgrupper. Modellens parametrar bör komma från hälsoekonomiska analyser och kompletteras med resultat från den vetenskapliga litteraturen, t.ex. från observations- och patientpreferensstudier samt tillgänglig data och statistik från olika databaser, register och offentlig källor. Syftet med modellen är att strukturera den tillgängliga informationen på ett systematiskt sätt och för att prognostisera förloppet efter den tidpunkt där uppföljningen avslutats samt för att studera skillnader i effekter i olika patientgrupper och regioner med olika patientkaraktäristika och vårdorganisation. En hälsoekonomisk modell kan också simulera interventionsgruppen såsom de inte fick tillgång till ett transplantat. Interventionsgruppen kan därmed vara sina egna kontroller vilket är en lösning på problemet med skillnader mellan behandling och kontrollgrupp som diskuterat ovan. Slutligen är det viktigt att både kostnader och positiva utfall diskonteras enligt praxis för att ta hänsyn till tidspreferenser, dvs. att pengar är värda mer än samma summa . rekommenderar en diskonteringsränta på (TLV 2011). Kostnadseffektivitet i olika patientgrupper Betydelsen av prioriteringar mellan patienter har berörts ovan. Det är viktigt att, i fallet med transplantationer, även undersöka kostnadseffektiviteten av olika patientgrupper då tidigare forskning har visat att underliggande patientkarakteristika har en avgörande betydelse för kostnadseffektiviteten av organtransplantationer (and 2012). forskning om njurtransplantationers kostnadseffektivitet En litteraturöversikt kunde inte visa på någon studie som analyserat kostnadseffektiviteten av njurtransplantation i (and 2012). Detta gör att det finns otillräcklig vetenskaplig grund för prioriteringar vid transplantationer i vilket minskar möjligheten till effektiv resursanvändning inom svensk hälso- och sjukvård och i samhället i stort. Frånvaron av kunskap om kostnadseffektivitet innebär ofta att internationella resultat används istället, trots att det är välkänt att detta kan medföra problem, bland annat på grund av skillnader i hälso- och sjukvårdssystem, kostnader och finansiering (Anyanwu et al. Internationellt sett finns dessutom endast ett fåtal moderna studier, se Tabell 1a–b (and 2012). Dessa studier indikerar att njurtransplantation, ur ett sjukvårdsperspektiv, är billigare och mer effektivt än dialys (and Schnitzler 2003) vilket också var slutsatsen i publicerade studier från (et al. 2014) och (et al. Flera av de internationella studierna uppvisar också metodologiska brister och saknar viktiga hälsoekonomiska konsekvenser i Till exempel saknar majoriteten ett samhällsperspektiv och endast en studie har inkluderat produktivitetseffekter5, dvs. hur behandlingen påverkar sjukskrivningar och förtidspensioner (sjuk- och aktivitetsersättning). Andra studier har utelämnat risker och kostnader för levande eller enkom fokuserat på lyckade transplantationer (and 2012). Vidare skiljer sig både uppföljningstiden och diskonteringsräntan markant mellan studier, vilket förväntas påverka den skattade kostnadseffektiviteten speciellt då njurtransplantation kan förväntas ha högre kostnader på kortjämfört med lång sikt (et al. Dessa begränsningar i befintliga studier kan medföra att kostnadseffektiviteten förefaller som mer eller mindre gynnsam än vad den i verkligheten är. forskning har däremot visat att kostnadseffektiviteten kan förväntas skilja sig mellan patientgrupper. Ålder (Jassal et al. 2003; et al. 2007), underliggande sjukdom (Groen et al. 2004; Longworth et al. 2003), transplantationstyp (Anyanwu et al. 2002), samsjuklighet (Jassal et al. 2003) och användande av levande eller död donator (Kaminota 2001; Northup et al. 2009) är alla faktorer som påverkar kostnad och/eller nytta med njurtransplantation i förhållande till dialys. Till detta bör frågan om re-trans- plantationer också läggas, dvs. patienter som genomgår fler än en njurtransplantation. Kostnadseffektiviteten kan således inte antas vara lika mellan behandlingar, patienter eller tidpunkten för transplantation (se Tabell 1a–b). Även faktorer som inte är direkt relaterade till den medicinska behandlingen kan förväntas påverka kostnadseffektiviteten genom hur väl rekommendationer och anvisningar från medicinsk personal följs (adherence) (Cleemput et al. Exempel på sådana faktorer är lågt socialt stöd, social isolering (Denhaerynck et al. 2005) och utbildning (Gokdemir et al. Effekten av alla dessa faktorer som påverkar kostnadseffektiviteten kan i vissa fall vara så pass stor att njurtransplant- 5 Produktivitetsförluster uppstår när individer på grund av sjukdom inte kan arbeta, både yrkesverksamt och i hemmet. Beroende på sjukdomens svårighetsgrad och sjukförsäkringssystem kan effekten på det yrkesverksamma arbetet visa sig som sjukfrånvaro, del- och förtidspension eller att patienten står utanför arbetsmarknaden. Även förtidig död innebär en produktivitetsförlust, normalt räknat till pensionsålder (yrkesverksam) eller förväntad livslängd (hemproduktion). Hemproduktionen kan vara svår att definiera men bör innefatta alla värdeskapande aktiviteter, från städning och matlagning till ideellt arbete och passning av barnbarn. ation för vissa patientgrupper inte är kostnadsbesparande eller ens kostnadseffektiv (t.ex. (Jassal et al. 2003)). Därför bör patientgruppanalyser genomföras baserat på medicinska så väl som sociodemografiska och ekonomiska faktorer både för att säkerställa att nuvarande prioriteringar är rimliga och för att definiera vilka grupper som ska prioriteras vid utökad behandling. saknas denna information för . I en litteraturöversikt av behandlingar för kronisk njursjukdom fördes två områden fram som krävde speciell uppmärksamhet i framtida ekonomiska utvärderingar av njurtransplantation (Winkelmayer et al. Det ansågs att nya kostnadseffektivitetsskattningar behövdes då de existerande dels inte hade lyckats ta hänsyn till selektionseffekter och det faktum att de olika behandlingarna inte är lika relevanta för alla patienter, dels inte hade inkluderat all viktiga kostnadskomponenter (t.ex. patientens tid och informell vård). En senare litteraturöversikt (and 2012) noterade att dessa två rekommendationer fortfarande var aktuella, med tilläggen att fokus också bör ligga på att utvärdera kostnadseffektiviteten för olika patientgrupper och faktorer kring transplantationer som sådana, t.ex. väntetid och organkvalitet, samt att framtida studier också bör utföras från ett samhällsperspektiv, därmed också inkludera alla relevanta samhällskostnader och effekter (t.ex. produktionsbortfall och informell vård). Slutligen bör framtida studier också beakta hur väl patienter i datamaterialen efterlever behandlingsrekommendationerna så att den skattade kostnadseffektiviteten motsvarar den faktiska (and 2012). Detta är av speciell vikt vid organtransplantation då effekterna av bristande efterlevnad kan få kostsamma konsekvenser i form av förlorat transplantat (et al. Ekonomiska utvärderingar av njurtransplantationer Ej angivet (ingen 150 (50 KTx) 1149 (169/77 KTx) Samhälle (?) 26 233 (604 KTx) Retrospektiv (?) finansiering (?) 1082 (242 Ktx) Källa: (and 2012). Ekonomiska utvärderingar av njurtransplantation Kontodimopoulos & Niakas 2008 153 000/QALY (€11 981) Tydlig fokus på lyckade Tx. Ja, men storlek Tydlig fokus på lyckade Tx. 1 624 000 (CA$-192 093) per patient 136 000 (CA$14 438) per patient Tar inte hänsyn till den ökade 1 096 000 (US$94 579) per patient risken för levande . 1 305 000 (€116 385) per patient 00/QALY (US$60 000) 000/QALY (US$71 000) Livstid (?) Efterlevnad: kostnadsbesparande: 000 (€48 717) per patient Ej efterlevnad: kostnadsbesparande: 1 256 000 (€86 897) per patient ICER efterlevnad vs. 000 (€35 021) Jämför Tx för ökad risk-njurar till normala, därför inget relevant jämförelsealternativ angivet. Litet underlag, speciellt för ickeefterlevnad. KTx: 519 000/QALY (DM38 300) Dialys: 2 003 000/QALY (DM147 800) LDKTx: 146 000/(¥1 809 000) Nyttovikter från expertutlåtande. DDKTx: 199 000/(¥2 322 000) Dialys: 809 000/(¥9 456 000) 000/QALY (US$60 237) 000/QALY (US$67 779) år: 1 049 000/QALY (US$79 360) år: 1 315 000/QALY (US$99 553) år: 1 823 000/QALY (US$137 999) år: 3 054 000/QALY (US$231 158) 258 000 (US$18 290) per vunnet Endast patienter i god form inkluderade. Resultaten påverkas av längden på väntelistan. KTx är inte kostnadsbesparande för äldre. Förkortningar: LDKTx – njurtransplantation från levande donator; DDKTx – njurtransplantation från avliden donator. Källa: (and 2012). Patienter i aktiv uremivård1 identifieras i (SNR) (). SNR täcker perioden och uppdateras kontinuerligt. av alla patienter i som behandlas med aktiv uremivård är inkluderade i registret (Schon et al. Täckningsgraden för njurtranplanterade patienter är nästintill (Dovärn et al. Registret innehåller bland annat information om tid av olika behandlingar och överlevnad. Till detta material har information länkats från och landstings vårddatabaser vilket ger tillgång till sjukvårdskonsumtion och relaterade kostnader för patienter i dessa regioner.2 Regionerna motsvarar av befolkning. Alla kostnader redovisas i svenska kronor och är uppräknade till priser enligt konsumentprisindex. I lämnas inte vårdkonsumtion från privata vårdgivare ut trots avtal. menar att man för varje specifik användning av datauttag måste ha godkännande av varje privat vårdgivare vilket inte är praktiskt genomförbart för denna studie. Därför saknas privata vårdgivare i analysen för , något som förväntas underskatta den totala kostnaden av vårdkonsumtion. Effekten av detta kommer att studeras närmare genom att jämföra resultatet med och utan privata vårdgivare för . I Tabell 2 och 3 visas en jämförelse av transplanterade och dialyspatienter inkluderade i denna studie (och ) med övriga . Inga signifikanta skillnader mellan grupperna har kunnat påvisas förutom ålder vid start av uremivård för dialyspatienter, skillnaden är dock mindre än . Detta indikerar att patienturvalet är representativt för hela . 1Med aktiv uremivård (AUV) avses kronisk dialysbehandling eller behandling med transplanterad njure. 2Projektets ambition innefattade ett nationellt datauttag men på grund av i huvudsak höga kostnader och begränsade system för informationsuttag har det varit svårt att få tillgång till relevant nationell vårdkonsumtionsdata. Data från och ansågs då vara ett tillräckligt underlag för att besvara projektets frågeställningar. möjligt att kostnadsstrukturen skiljer sig åt mellan , och övriga . Detta kan dock inte studeras inom denna studie. Patienter där aktuell behandling är okänd i utesluts ur analysen och anses förlorad för uppföljning. Ett antal transplanterade patienter har nollkostnad under det år transplantationen genomförs vilket är orimligt och dessa patienter utesluts därför ur analysen liksom även patienter i dialys med nollkostnad (5 respektive 15 stycken). Som alltid i vårdkonsumtionsdata kan enstaka uppgifter saknas för vissa individer men det är här inte möjligt att identifiera ytterligare luckor i sjukvårdskonsumtionen. Tabell 2 Jämförelse av transplanterade i (RS) och () med övriga (n=1 220) (n=2 855) Ålder start av uremivård Tidpunkt start av uremivård Väntetid Tx (dagar) Total tid i HD (dagar) Total tid i PD (dagar) Total tid med transplantat (dagar) Total tid i uremivård (dagar) Asterisk indikerar statistiskt signifikanta skillnader mellan transplantationspatienter i underlaget och övriga (på ***; **). Tx: transplantation; HD: hemodialys; PD: peritonealdialys. Bilaga 6 SOU 2015:84 Jämförelse av dialyspatienter i (RS) och () med övriga (n=3 460) (n=8 684) Ålder start av uremivård Tidpunkt start av uremivård Total tid i HD (dagar) Total tid i PD (dagar) Total tid i uremivård (dagar) Asterisk indikerar statistiskt signifikanta skillnader mellan transplantationspatienter i underlaget och övriga (på ***; **). Tx: transplantation; HD: hemodialys; PD: peritonealdialys. Patienter som genomgår en njurtransplantation kan inte anses vara representativa för alla i aktiv uremivård och därmed kan inte patienter i dialys direkt användas som kontrollgrupp (se ovan).