sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Regelverket har blivit mer omfattande och detaljerat i strävan att fånga komplexiteten i tandvården. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård har blivit mera känt och fått en ökad acceptans hos vårdgivarna. Innehållet i den ersättningsberättigande tandvård som konsumeras har förändrats sedan reformen. Bl.a. har konsumtionen av tand- reparationer och protetik minskat som en följd av den förbättrade tandhälsan. Andelen patienter med tandskador p.g.a. karies minskade successivt från . Andelen av tandvårdens patienter som fick reparera sina tänder p.g.a. tandskador minskade från . Trenden framåt är sannolikt en fortsatt minskning. Antalet basundersökningar per invånare har i stort sett legat stilla. Andelen som utförs av tandhygienister har ökat. Antalet förebyggande åtgärder och informationsåtgärder vid t.ex. risk för karies har minskat kraftigt, medan antalet patienter som bedömts som kariessjuka - och antalet motsvarande åtgärder för dessa – har ökat kraftigt - vilket sannolikt är en diagnosglidning p.g.a. regeländringar. Regelverket och villkoren för vissa diagnoser och åtgärder kan således ha en styrande effekt på patienters och vårdgivares beteende. Staten har god kostnadskontroll – men kostnadsutvecklingen för stödet har varit mycket svag De ursprungliga kostnadsberäkningarna för reformen var över- skattade såväl när det gäller besöksfrekvenser som antalet patienter och genomsnittlig konsumtion. De beräknade, beteendemässiga effekterna av reformen har varit begränsade. Ända sedan reformens början har kostnaderna för tandvårdsstödet blivit betydligt lägre än de anslagna medlen, trots att man dragit ner anslagsnivån . Utöver vad som sagts ovan är det ytterligare två faktorer som bidragit till det lägre utfallet: dels att det finns grupper i befolkningen där besöksfrekvenserna i tandvården är förhållandevis låga och dels att den förbättrade tandhälsan har bidragit till en lägre tandvårdskonsumtion än vad som annars skulle blivit fallet. Utgifterna för ATB respektive högkostnadsskyddet påverkas av olika faktorer, vilket försvårar arbetet med prognoser för kostnadernas utfall. prognoser till regeringen för tandvårds- stödet görs delvis med hjälp av de prognoser som () tar fram för referenspriser och beloppsgränser – vilket i praktiken innebär att TLV har stort inflytande prognoserna och därmed indirekt också nivån på det statliga anslaget som TLV har ansvar för att inte överskrida. Den metod för kostnadskontroll som byggdes in i tandvårds- stödet – som TLV förfogar över – har ännu inte behövt användas eftersom kostnaderna inte ökat som beräknat. Detta trots att TLV har byggt ut regelverket för vilken tandvård som berättigar till ersättning. TLV har dock inte haft verktyg för eller uppdrag t.ex. att påverka besöksfrekvenserna. Av de administrativa kostnaderna för berörda myndigheter går sammantaget en större del till efterhandskontroller och en mindre del till information och patientinriktade aktiviteter. De administrativa kostnaderna för vårdgivarna ökade i samband med reformen men har därefter sannolikt minskat. Det saknas dock ett tillförlitligt underlag för att bedöma utvecklingen. Det finns förbättrings- och utvecklingsmöjligheter för styrning, uppföljning, kontroll och samverkan Ansvarsfördelningen mellan och styrningen av de tre myndigheter som ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet – , och - är otydlig. Tandvårdsstödet utgör endast en liten del av verksamheten vid respektive myndighet; något som försvårar styrningen och prioriteringen av dessa frågor. Den nuvarande uppföljningen av tandvården, tandvårdsstödet och tand- hälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Ingen myndighet har heller ett samlat ansvar för analys, utvärdering och statistik på området. Samverkan mellan berörda myndigheter fungerar i huvudsak väl, men det finns områden som kan förbättras, framför allt när det gäller uppföljning och analys. Samarbetet behöver bli betydligt bättre kring hur data från tandvårds- och tandhälsoregistren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen. Underlaget för att följa tandhälsa och tandvårdskonsumtion hos barn och unga, som till skillnad från vuxentandvården bygger på aggregerade data, behöver förbättras. arbete med efterhandskontroller har utvecklats och förbättrats, men det finns fortfarande behov av att utveckla bl.a. principerna för urval av kontrollobjekt. Arbetet med rapporten om omfattningen av de felaktiga utbetalningarna har givit bättre förutsättningar att arbeta mer ändamåls- enligt med felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. Omfattningen av dessa kan nu följas upp och analyseras bättre. bedömer att de felaktiga utbetalningarna utgör . Försäkrings- kassans återkrav av tandvårdsstöd uppgår till . De sanktionsmöjligheter som förfogar över används inte i någon högre utsträckning eller är inte tillräckligt skarpa. Nuvarande sanktionsmöjligheter kan inte användas när vårdgivare, vid en efterhandskontroll, inte kommer in med tillräcklig dokumentation som styrker att den ersättningsberättigande tandvårdsåtgärden faktiskt är utförd. Sanktionsmöjligheterna förhindrar inte heller att oseriösa vårdgivare medvetet utnyttjar tandvårdssystemet genom att få ersättning för vård trots att dokumentation helt saknas. Vid upprepade återkrav eller om använder sig av sanktionen ”innehållande” finns det vissa vårdgivare som slutar att rapportera i sitt befintliga bolag för att i stället starta ett nytt. Det ställs få krav på en vårdgivare för att ansluta sig till elektroniska system och ta del av tandvårds- stödet. Det saknas bestämmelser som reglerar när i tiden Försäkrings- kassan kan kvitta en fordran avseende statligt tandvårdsstöd. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att Tandvårds- reformen 2008 var en bra reform men… Reformen har skapat goda förutsättningar för och kan bidra till fler tandvårdskontakter i befolkningen. Besöksfrekvenserna påverkas dock av flera faktorer än stödet, t.ex. den förbättrade tandhälsan. Med bättre tandhälsa och en god egenvård minskar behovet av täta tandvårdsbesök. Färre människor uppger att de, trots behov, avstår tandvård av ekonomiska skäl jämfört med före reformen. Minskningen syns i alla socioekonomiska grupper. Högkostnadsskyddet ger också ett reellt skydd för patienter som drabbas av höga tandvårdskostnader. Utfallet är jämlikt i den meningen att ”sällan-besökarna” får högre ersättning från högkostnadsskyddet när de väl besöker tandvården. Men det finns fortfarande vissa, framför allt socioekonomiskt svaga grupper som besöker tandvården i mindre utsträckning än andra, trots att många individer kan antas ha behov av tandvård. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård styr tydligare mot den tandvård som prioriteras utifrån det statliga åtagandet och som ligger i linje med Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Det finns också en tydlig ordning för att hålla statens kostnader inom den uppställda ramen – även om den i praktiken inte har behövt tillämpas sedan reformen trädde i kraft. Men regelverket för ersättningsberättigad tandvård har blivit alltmer detaljerat och kan uppfattas som komplicerat. Det kan vara svårt för patienterna att förstå och för behandlarna att tillämpa och förklara. Detalj- rikedomen speglar komplexiteten i tandvården och strävan att styra stödet och referenspriserna efter kostnaderna för olika åtgärder - vilket krävs i ett styckeprisbaserat system. Tandvårdsstödet bygger på att patienten alltid bär en ganska stor del av sin tandvårdskostnad själv. De kostnadsdrivande inslagen är således begränsade. Reformen förutsätter starka och informerade patienter. Men i verkligheten har patienterna ganska svårt att värdera om de får rätt vård och om priset de betalar är rimligt. Patienternas möjlig- heter att få sin sak prövad är begränsade. Samarbetet mellan närmast berörda myndigheter fungerar bra men samordningen och styrningen av myndigheternas arbete och resurser hade kunnat vara bättre och hade sannolikt ökat tandvårdsstödets positiva effekter. Allmänhet och patienter hade kunnat få bättre information och stöttning i olika avseenden. Regeringen hade kunnat få en bättre återkoppling kring stödets effekter. Det finns inga mål formulerade för hur stödet ska bidra till att en viss tandhälsa uppnås. Det finns patienter, framför allt äldre, som kan hamna i gränslandet mellan det statliga tandvårdsstödet och landstingens tandvårdsstöd. Det finns också utvecklingsmöjligheter när det gäller samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvården. Utredningens överväganden och förslag Utredningen ser behov av att ge betydligt bättre support till allmänhet och patienter i tandvården, främst genom kraftfullare insatser av information och rådgivning. Det finns behov av en ”folkbildningsinsats” som kan bidra till en bättre fungerande tandvårdsmarknad där maktbalansen mellan patient och behandlare jämnas ut och patientens ställning stärks. Utredningen förslår därför ett antal åtgärder för att stärka patientens ställning: Bättre information och rådgivning. ges ett utökat uppdrag i denna del. Bättre möjligheter till jämförelser av pris och kvalitet i tandvården. Prisjämförelsetjänsten förstärks och alla vårdgivare ska ansluta sig. Jämförelser ska kunna göras baserat på faktiskt debiterade priser. Priserna kompletteras med mått på patient- bedömd kvalitet som inhämtas genom en nationell patientenkät för tandvården. Ett förbättrat konsumentskydd för tandvården. En utredning tillsätts för att föreslå konkreta åtgärder. Utredningen ser också behov av en bättre styrning och prioritering av stödet utifrån ett behovsperspektiv inom den totala ramen för stödet och föreslår därför åtgärder för att åstadkomma ett mer träffsäkert tandvårdsstöd. Förbättrat ATB för gruppen 65–. Denna grupp har störst tandvårdsbehov och högst tandvårdskostnader av alla grupper. Återställning av beloppsgränserna i högkostnadsskyddet, dvs. av nivån för ”stora tandvårdsbehov”, till reala nivå samt en värdesäkring framöver, kopplad till prisbasbeloppet. En engångsvis uppräkning och fortsatt värdesäkring även av ATB. Slutligen ser utredningen behov av bättre kontroll, uppföljning och analys samt bättre styrning från regeringen av berörda myndigheter i arbetet med tandvårdsstödet. Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av stödet Försäkringskassan ska göra en mer systematisk uppföljning och rapportering av felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd. En skyldighet införs för bl.a. att underrätta vid misstanke om felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. Förstärkning av nuvarande sanktionsmöjligheter mot vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter. Utökade krav på vårdgivare för att få ansluta sig till elektroniska system. Vårdgivaren ska uppge om personer med ett väsentligt inflytande över verksamheten varit anslutna tidigare. Anslutning till prisjämförelsetjänsten blir obligatorisk. Utredningen föreslår också åtgärder för bättre styrning och upp- följning av stödet. Försäkringskassan, TLV och ges ett gemensamt uppdrag att göra en samlad analys av hur stödet kan bidra till en önskvärd utveckling av konsumtion och tandhälsa samt att ta fram indikatorer för utvärdering. De ska även stärka samarbetet om register och statistik. Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram underlag för beslut om hur tandvård och tandhälsa för barn och unga kan omfattas av tandhälsoregistret Utredningen föreslår vidare några åtgärder för förbättrad mun- och tandhälsa. Ett arbete initieras, som leds av , om hur en bättre samverkan kan åstadkommas mellan tandvården och hälso- och sjukvården. Folkhälsomyndigheten ges i uppdrag att ta fram ett kunskaps- underlag om munhälsans bestämningsfaktorer i syfte att integrera munhälsan i folkhälsoarbetet. lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd att 2 kap. 4 §, 3 kap. 1 § samt 4 kap. 6, 8 och 9 §§ ska ha följande lydelse. tandvårdsåtgärder som har slut- tandvårdsåtgärder som har slut- om , lämnas tandvårds- om , lämnas tandvårds- ersättning med en viss andel av ersättning med en viss andel av nader, i den mån dessa överstiger nader, i den mån dessa överstiger det belopp som har fastställts det belopp som var fastställt enligt enligt 6 § 1. Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten. Ersättningsperioden enligt första stycket påbörjas när en första ersättningsberättigande åtgärd har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos att en ny ersättningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättnings- perioden har löpt ut. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om anmälan enligt tredje stycket samt om när en ny ersättningsperiod ska börja löpa. För att en vårdgivare ska För att en vårdgivare ska kunna få ersättning enligt denna kunna få ersättning enligt denna lag ska vårdgivaren vara ansluten lag ska vårdgivaren vara ansluten niska system för statligt tand- niska system för statligt tand- För att vårdgivaren ska få ansluta sig till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd måste vårdgivaren vara ansluten bestämmer, får meddela före- bestämmer, får meddela före- skrifter om kraven för och upphörande av anslutning till det samt om kraven för och upp- elektroniska systemet för statligt hörande av anslutning till det elektroniska systemet för statligt 1.i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna i denna lag, eller i föreskrifter, som meddelats med stöd av lagen, om vård- givares skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och 2.det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att iväsentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna, får besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära Om en vårdgivare inte fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 2 och 3 §§ får avvakta med att betala ut ersättning fram till dess att rätten till ersättning har utretts.En sådan kontroll före ut- betalning får begränsas till att avse en viss mottagning, en viss behandlare eller en viss åtgärd. Ett sådant beslut får gälla högst . Beslut om förhandsprövning får begränsas till att avse en viss mottagning, en viss behandlare eller en viss åtgärd. För att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt denna lag, ska ansökan om ersättning ges in till från det att den tandvårdsåtgärd för vilken ersättning begärs har slutförts. Om det finns särskilda skäl, kan betala ut ersättning även om ansökan har kommit in . från det att ansökan kom in. från det att ansökan kom in. det finns särskilda skäl får Om det finns särskilda skäl får ersättning betalas ut . avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 §. Om inte annat följer av denna lag, gäller i tillämpliga delar följande bestämmelser i socialförsäkringsbalken för ärenden om statligt tand- vårdsstöd: –107 kap. 9, 10, 12, 17 och 18 §§ om utmätning, preskription och skadestånd m.m., –108 kap. 2, 11, 15, 16, 19 och 21 §§ samt 22 § första stycket om återbetalningsskyldighet och ränta m.m., –110 kap. 13 §, 14 § 1 och 2 samt 31 § och 115 kap. 4 § om uppgiftsskyldighet m.m., –113 kap. 2–17, 19, 20 och 21 §§ om ändring, omprövning och överklagande. Bestämmelserna i 108 kap. 2, 11, 15, 16, 19 och 21 §§ samt 22 § första stycket socialförsäkringsbalken gäller dock inte i förhållande till vårdgivare. beslut gäller , om inte något annat anges i beslutet. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Kravet i 3 kap. 1 § om att vårdgivaren ska vara ansluten till prisjämförelsetjänsten ska vara uppfyllt avseende samtliga vård- givare som redan är anslutna till elektroniska system för statligt tandvårdsstöd . lag om ändring i lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (2008:206) om under- rättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen ska ha följande lydelse. Denna lag gäller sådana bidrag, ersättningar och lån för personligt ändamål (ekonomiska förmåner) som enligt lag eller förordning beslutas av , , Pensionsmyndig- heten, , Arbetsförmedlingen, kom- munerna eller arbetslöshetskassorna. Denna lag omfattar också sådana ersättningar till vårdgivare som lämnar enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Denna lag träder i kraft . förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd dels att 4, 5, 18 och 19 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas tre nya paragrafer, 18 a, 18 b och 18 c §§ och närmast före 18 b § en ny rubrik av följande lydelse. För patienter som fyller lägst För patienter som fyller lägst och högst eller lägst 75 och högst eller lägst 65 år under det år som tandvårds- år under det år som tandvårds- bidraget tidigast kan användas, lämnas bidrag med om lämnas bidrag med om Tandvårdsersättning lämnas med viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersätt- ningsberättigande tandvårds- åtgärder i den mån dessa överstiger 0,0732 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ social- försäkringsbalken, avrundat till närmaste hundratal kronor. Om patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberätti- gande tandvårdsåtgärder överstiger 0,366 gånger prisbasbeloppet, avrundat till närmaste hundratal kronor, lämnas tandvårdsersätt- ning med en högre andel. förmånsverket får meddela före- förmånsverket får meddela före- skrifter om med vilken andel av 1. vilket belopp som patientens enligt första och andra stycket som överstiga för att tandvårds- tandvårdsersättning ska lämnas. ersättning ska kunna lämnas, samt 2. med vilken andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande beloppet enligt 1 som tandvårdsersättning ska lämnas. Ansökan om anslutning till elektroniska system för statligt tandvårdsstöd ska göras av vårdgivaren. ska vara skriftlig och ges in till . För att bli ansluten till det För att bli ansluten till det elektroniska systemet ska vård- elektroniska systemet ska vård- givaren vara legitimerad tand- läkare eller tandhygienist eller, 1. legitimerad tandläkare genom anställning eller på annat sätt, anlita sådan personal. anställning eller på annat sätt, givare i enskilt bedriven verk- anlita sådan personal, samhet ska vidare vara godkänd för F-skatt för att bli ansluten vårdgivaren bedriver enskild verk- (2008:145) om statligt tandvårds- lämna uppgift om de personer som, genom en ledande ställning eller på annat sätt, har ett väsentligt Vårdgivaren ska även ange om någon av dessa personer tidigare har varit vårdgivare eller verk- samma hos en vårdgivare som varit elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. Genom ansökan godkänner vårdgivaren att uppgifter om mottagningarnas priser för utförda tandvårdsåtgärder publiceras på prisjämförelsetjänsten. får neka en vårdgivare anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd om vårdgivaren inte uppfyller kraven i 18 § andra och tredje stycket. Anslutning får även nekas på den grunden att någon av de personer som vårdgivaren lämnat uppgift om enligt 18 § tredje stycket har varit vårdgivare eller verksamma hos en vårdgivare som varit ansluten till Försäkrings- kassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd och den vårdgivaren vid upprepade till- fällen åsidosatt bestämmelserna i lagen om statligt tandvårdstöd eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen om vårdgivarens skyldigheter eller förutsättningar för ersättning. Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket ansvarar för att det finns en prisjämförelsetjänst för tandvård som möjliggör jämförelser av priser på tandvårdsåtgärder och närmare föreskrifter om pris- och lämna uppgifter om vård- givarnas priser för utförda tand- gifter om patientbedömd kvalitet ningar till prisjämförelsetjänsten. elektroniska systemet för statligt elektroniska systemet för statligt 1. skriftligen begär att anslut- 1. skriftligen begär att anslut- ningen ska upphöra, ningen ska upphöra, 3. inte längre uppfyller de krav som anges i 18 § andra stycket, krav som anges i 18 § andra och tredje stycket, eller meddelat beslut om anslutning. meddelat beslut om anslutning. Denna förordning träder i kraft . De krav som anges i 18 § tredje stycket gäller endast ansök- ningar om anslutning till elektroniska system för statligt tandvårdssöd som kommer in till efter det att förordningen trätt i kraft. förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Härigenom föreskrivs att 1 a och 2 §§ förordning (2007:1206) med instruktion för ska ha följande lydelse. –beslut om subventionering och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna, –frågor om öppenvårds- apotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel, –tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen, samt –beslut om utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättnings- grader inom skyddet mot höga kostnader. –beslut om subventionering och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna, –frågor om öppenvårds- apotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel, –tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen, samt –beslut om utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader. – följa och analysera utveck- – följa och analysera utveck- lingen på läkemedels-, apoteks- lingen på läkemedels-, apoteks- följa och analysera nyttjandet och fördelningen av tand- – följa och analysera utveck- – följa och analysera utveck- lingen i andra länder och ta till lingen i andra länder och ta vara erfarenheter därifrån, till vara erfarenheter därifrån, –jämföra prisnivån i med prisnivån i andra länder för relevanta produkter på läkemedelsområdet, –följa prisutvecklingen på läkemedelsområdet i ett internationellt perspektiv, –följa upp och utvärdera sina beslut och de föreskrifter som myndigheten beslutar, –jämföra prisnivån i med prisnivån i andra länder för relevanta produkter på läkemedelsområdet, –följa prisutvecklingen på läkemedelsområdet i ett internationellt perspektiv, –följa upp och utvärdera sina beslut och de föreskrifter som myndigheten beslutar, – informera berörda om sin – informera berörda om sin verksamhet och om sina – subventionering och pris- reglering för varor som ingår i reglering för varor som ingår –informera berörda om sin verksamhet inom tandvårds- området och om sina beslut enligt 5 a § –informera berörda om sin verksamhet inom tandvårds- området och om sina beslut enligt 5 a §. Denna förordning träder i kraft . förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2009:1174) med instruktion för att det ska införas en ny paragraf, 2 a § av följande lydelse. Myndigheten ansvarar också för att ge information till patienter och allmänhet om det statliga tandvårdsstödet och andra tandvårdsfrågor. Denna förordning träder i kraft . 2Utredningens uppdrag och arbete Utredningens uppdrag har varit att genomföra en samlad utvärdering av tandvårdsreform.