sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — På patientens kvitto ska referenspriset för varje debiterad åtgärd framgå. I utredningens enkät till behandlare14 inom tandvården, som behandlas i kapitel 10, uppgav att de ofta eller alltid informerar patienterna om referenspriset och dess betydelse. Referenspriset är avsett att vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt kostar. Patienten kan därigenom få en bild av vad som är ett rimligt pris för en viss åtgärd eller behandling. Referenspriset beskrivs närmare i kapitel 9. För att referenspriserna inte ska urholkas angavs det i förarbetena att de bör ses över och vid behov justeras. Prisjusteringen bör ha sin grund i den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsutvecklingen i form av bl.a. utveckling av nya behandlingar och material. När referenspriserna ändras bör som en konsekvens även beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader ses över.15 Referenspriserna har ökat med sedan systemet infördes. Det finns en tydlig korrelation mellan referenspriserna och vårdgivarpriserna, dvs. vårdgivarpriserna tenderar att följa referens- 14Se bilaga 3. 2007/08:49. s. 64 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. I sin granskning av tandvårdsreformen menade att referenspriserna blir kostnadsdrivande eftersom vårdgivarna justerar sina priser uppåt när referenspriserna höjs.16 Grönkvist visar också att det finns en tydlig ökning av vårdgivarpriserna strax efter att TLV justerar referenspriserna.17 De flesta vårdgivare prissätter sina åtgärder på eller nära nivån för referenspriset. betalade av patienterna mellan av referenspriset för sin tandvård. En fjärdedel av patienterna debiterades ett pris som låg över referenspriset och övriga av patienterna betalade av referenspriset.18 Det har presenterats olika förklaringar till varför vårdgivarnas prissättning följer referenspriserna. menar att referenspriserna fungerar som ett golv för prissättningen eftersom det saknas tydliga incitament att prissätta tandvårdsåtgärder under referenspriset, vilket riskerar att driva på prisutvecklingen. och menar att en förklaring kan vara en så kallad prismallseffekt. Kortfattat innebär det att referenspriserna fungerar som en prismall för folktandvårdens priser som fastställs av respektive landstings- eller regionsfullmäktige. Många landsting och regioner fastställer sina priser för tandvård på en nivå som följer referenspriset vilket tvingar övriga vårdgivare att förhålla sig till folktandvårdens priser.19 Det bidrar till att vårdgivare som tidigare haft relativt höga priser justerar ned dessa.20 En annan tänkbar förklaring som presenterats är en så kallad substitutionseffekt. Om referenspriset höjs kan vårdgivaren höja sitt pris utan att patientens kostnad stiger lika mycket som skulle varit fallet utan referensprishöjningen. Detta gäller under förutsättning att patientens kostnader har överskridit gränsen för att generera en subvention.21 Grönkvist förklarar 16Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? 17Grönkvist, E. (2012). Efterfrågan på tandvård: Analyser av prisets och inkomsters betydelse, s. 17 f. 18TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 19Landstingen har också självkostnadsprincipen i kommunallagen (1991:900) att förhålla sig till. 20TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet och (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa. 21TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet, s. 40. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. fenomenet som en omvänd kostnadschock: vårdgivaren får mer betalt av staten och kan därför höja patientpriset.22 Som tidigare nämnts är ett av syftena med referenspriserna att ge patienter ett stöd när de ska värdera vårdgivarens priser. Det går inte att utesluta att referenspriserna fungerar som jämförelsepris på marknaden och det har fått många vårdgivare att sätta sina priser nära referenspriserna. TLV har också analyserat korrelationen mellan vårdgivarpris och referenspris som de beaktat produktionskostnaderna, eftersom de senare påverkar såväl referenspriserna som vårdgivar- priserna. Analysen visade att produktionskostnaden var den enskilt viktigaste faktorn för att bestämma vårdgivarpriset. Enligt återspeglas produktionskostnaderna väl i referens- priserna som därmed får en direkt styrande effekt på vårdgivar- priserna. Om referenspriserna däremot skulle sättas lägre än produk- tionskostnaderna skulle det vara mindre troligt att vårdgivarna skulle följa referenspriserna lika nära.23 Det har i några sammanhang framförts synpunkter till utredningen på att systemet för dagens högkostnadsskydd ger vårdgivare få incitament att prissätta sina åtgärder på en nivå som ligger under referenspriset. Skälet är att högkostnadsskyddet beräknas på det lägsta av vårdgivarpriset eller referenspriset för respektive åtgärd. Om en vårdgivare debiterar ett pris under referenspriset minskar således intäkten, men patientens kostnader påverkas inte i samma utsträck- ning. I sin rapport om konkurrensen på tandvårdsmarknaden tog upp denna fråga.24 Till hade det framförts synpunkter på att systemet inte var rättvist och missgynnade företag som ville använda låga priser som ett viktigt konkurrensmedel. Dessa ansåg att samma åtgärd borde ge samma statliga subvention – oavsett vilket pris som vårdgivaren tar. Det skulle då främja priskonkurrensen på tandvårdsmarknaden. Även Riks- revisionen hade fått liknande synpunkter från vissa vårdgivare när det gällde referensprisets effekt på prisbildningen.25 22Grönkvist, E. (2012) Efterfrågan på tandvård: Analyser av prisets och inkomsters betydelse 23TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet s. 38 ff. 24Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa. 25Riksrevisionen (2011) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. TLV har undersökt hur priserna förändrades av tand- vårdsreform och konstaterar att vårdgivarpriserna steg med i genomsnitt till följd av reformen.26 Det innebär alltså att delar av tandvårdsstödet har gått till höjda priser (dvs. till vårdgivarna). Resterande del av subventionen har gått till sänkta patientkostnader. Vårdgivarpriserna har i genomsnitt ökat med efter 2009 vilket är en något större ökning än för referens- priserna.27 I genomsnitt ligger den privata tandvårdens priser något över folktandvårdens priser.28 efter reformens genom- förande visade att prisökningstakten var högre efter än före tandvårdsreformens införande.29 TLV kommer fram till en liknande slutstats när de studerar prisökningstakten före och efter reformen.30 TLV har också visat att omsättningen på tandvårdsmarknaden har ökat mer än mängden producerad tandvård sedan reformen trädde i kraft. Det betyder att den omsättningsökning som inte kan förklaras av ökad produktion förklaras av höjda priser. Det finns även tecken på att rörelsemarginalerna inom tandvårdsbranschen ökat –2009.31 framförde i sin rapport att priserna på mer omfattande behandlingar utvecklades i snabbare takt efter än före reformen.32 TLV har också analyserat prisspridningen och konstaterar att det är fler vårdgivare, som före reformen hade relativt låga priser, som efter reformen har höjt sina priser till en nivå nära referenspriset.33 Pris- spridningen har med andra ord minskat sedan reformen men är fort- farande inte obetydlig vilket också är en naturlig följd av den fria prissättningen på tandvård. 26TLV (2015) Effekten av tandvårdsreform på vårdgivarpriserna. 27TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 28TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. samt (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa. 29Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården –2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet. 30TLV (2015) Effekten av tandvårdsreform på vårdgivarpriserna. 31TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 32Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen – når den alla? 33TLV (2015) Effekten av tandvårdsreform på vårdgivarpriserna. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Enligt en rapport om den privata vård- och omsorgsmarknaden i ökade den privata tandvårdens rörelsemarginaler när dagens tandvårdsstöd infördes. Fram till 2008-års reform varierade den privata tandvårdens rörelsemarginal kring . Därefter har den legat kring , vilket är den högsta nivån bland alla underbranscher på den privata vård- och omsorgsmarknaden.34 Rapporten beslyser endast utvecklingen för den privata tandvården men det finns inget som talar för att utvecklingen varit annorlunda för offentliga vårdgivare. 8.6Subventionens betydelse för prisbildningen Hur stor effekt på tandvårdskonsumtionen en subvention får beror bland annat på hur känslig efterfrågan är för förändringar i det pris patienten slutligen får betala. var det en större andel av patienterna som fick sin tand- vård subventionerad genom högkostnadsskyddet än 2009, vilket beskrivits ovan. En av orsakerna är att beloppsgränserna varit oförändrade. De som får del av högkostnadsskyddet får i genomsnitt också en högre subvention än 2009. När delar av kostnaden för tandvården ersätts av staten och patientkostnaden successivt minskar, leder det sannolikt till att konsumtionen av tandvård blir mindre känslig för prisökningar eftersom patienten inte behöver bära hela kostnaden av pris- förändringen. Ökade subventioner, som är konsekvensen av nominellt oförändrade beloppsgränser, riskerar också att leda till överkonsumtion. Det gäller särskilt på en marknad som tandvården där behandlare har utrymme att utföra åtgärder som inte alltid är nödvändiga och som kanske inte skulle ha efterfrågats av patienten om han eller hon haft bättre information eller fick stå för hela kostnaden själv. I en avhandling framgår att det finns risk för överbehandling av framför allt paradontal sjukdom inom svensk tandvård.35 Majoriteten av behandlarna i studien ville ge före- byggande behandling åt en relativt frisk patient som de bedömde att risken för patienten att utveckla sjukdom var liten. 34Grant (2014) Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv – Hur mår den privata vård- och omsorgsmarknaden i ? (2014) Self-directed learning, teamwork, holistic view and oral health. 9Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen Sammanfattande slutsatser i kapitlet: De ursprungliga kostnadsberäkningarna för reformen över- skattade såväl antalet patienter som besöksfrekvenser och genomsnittlig konsumtion. De beräknade beteendemässiga effekterna har varit begränsade. Ända sedan reformens början har det därför blivit ett betydligt lägre utfall på anslaget för tandvårdsstöd än beräknat, trots att anslagsnivån dragits ned . Två faktorer som bidragit till det lägre utfallet är dels att det finns grupper där besöksfrekvenserna är förhållandevis låga och dels att den förbättrade tandhälsan bidragit till en lägre tand- vårdskonsumtion än vad som annars skulle blivit fallet. En viktig effekt av kostnadsutvecklingen är att den metod för kostnadskontroll som byggdes in – TLV:s ansvar - ännu inte har behövt användas eftersom problemet snarare varit det motsatta. TLV har byggt ut regelverket för ersättnings- berättigande tandvård men har t.ex. inte haft verktyg för eller uppdrag att påverka besöksfrekvenserna. Utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget respektive högkostnadsskyddet påverkas av olika faktorer. Försäkringskassans prognoser för tandvårdsstödet, vilka lämnas till regeringen, görs delvis med hjälp av de prognoser som TLV tar fram för referenspriser och beloppsgränser – vilket således innebär att TLV kan sägas ha stort inflytande över prognoserna och därmed indirekt också anslagsnivån. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen Av de administrativa kostnaderna för tandvårdsstödet för berörda myndigheter går sammantaget en stor del till främst efterhandskontroller och mindre till information och patientinriktade aktiviteter. De administrativa kostnaderna för vårdgivarna ökade i samband med reformen men har därefter sannolikt minskat. Det saknas dock ett tillförlitligt underlag för att bedöma utvecklingen. En av hörnstenarna i tandvårdsreformen är att staten ska ha en god kontroll över tandvårdsstödets utgifter. De totala utgifterna för all tandvård uppgick till 23,4 miljarder kronor.1 Av detta svarade hushållen för 14,4 miljarder () och det offentliga för 8,9 miljarder (). Det statliga stödet uppgick totalt till . Vuxentandvården, som det statliga stödet riktas till, omsatte 2013 drygt 15 miljarder kronor.2 Det statliga stödet finansierade således omkring en tredjedel och patienterna två tredjedelar av utgifterna i vuxentandvården. Uttryckt som s.k. ersättningsgrundande belopp, dvs. det belopp som stödet beräknas på, konsumerade patienterna tandvård för ca . Subventionsgraden ligger på av detta belopp. Skillnaden mellan den totala och den ersättningsberättigande konsumtionen (där den totala konsumtionen innefattar prisdifferensen mellan vårdgivar- och referenspriset) var ca . Därmed är den reella subventionsgraden lägre; , när den mäts i förhållande till vad patienten faktiskt betalar för tandvården. Utgifterna för det statliga stödet kan delas upp i tre delar: allmänt tandvårdsbidrag (ATB), högkostnadsskydd och särskilt tandvårdsbidrag (STB). Från reformens början har det varit ganska stora differenser mellan beräknade utgifter för tandvårdsstödet och de faktiska kostnaderna. Denna fråga har varit föremål för stort 1Från tabell i prop. 2014/15:1. Utgiftsområde 9, sid 40. Underlaget baseras på SCB:s national- räkenskaper. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen intresse både från regeringen och från tandvårdsbranschen i vid mening. Utöver utgifterna för själva stödet tillkommer kostnaderna för att administrera det. Det handlar både om kostnader för de myndigheter som ansvarar för stödet i olika delar, och även för vårdgivarnas hantering för att få del av stödet. Detta kapitel syftar till att ge en bild av utgiftsutvecklingen för tandvårdsstödet efter att tandvårdsreformen trädde i kraft, av vad som kan förklara differenserna mellan de ursprungliga beräkningarna och utfallet samt av de viktigaste kostnadsdrivarna. I kapitlet ges också en kort beskrivning av styrning, uppföljning och kontroll av utgifterna. Vidare görs en kort redovisning av de administrativa kostnaderna. 9.2Beräknade och faktiska utgifter för det nya statliga tandvårdsstödet Tandvårdsreformen innebar en väsentlig ökning av det statliga stödet till tandvård. När reformen skulle träda i kraft räknade regeringen med att den totala kostnaden för stödet skulle uppgå till , varav ATB skulle kosta 1,1 miljarder och högkostnadsskyddet (priser). Beräkningarna byggde på beräknings- underlag som redovisats i betänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19). Detta byggde i sin tur främst på statistik över tandvårdskonsumtionen , på uppgifter om patienter som besökt tandvården samt på de referenspriser för ersättnings- berättigande tandvårdsåtgärder som tagits fram av den genomförande- organisation som övergångsvis hade tillsatts för tandvårdsreformen. Kostnadsberäkningen för ATB byggde på ett antagande om att av befolkningen besöker tandvården , vilket beräknades innebära en ökning av antalet besökare med ca 550 000 personer. Denna ökning skulle motsvara ökade kostnader om ca av de totalt som beräknades för ATB. Den beräknade kostnaden för högkostnadsskyddet på utgjordes dels av 3,7 miljarder, som var den statiska kostnaden med given konsumtion, och dels av som skulle bli Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen en effekt av antagna beteendemässiga förändringar hos patienterna samt en ökning av antalet personer som besöker tandvården. Den statiska kostnaden på beräknades utifrån de data om tandvårdskonsumtion som fanns tillgängliga hos för en del av befolkningen avseende 2005. Man gjorde antagandet att den övriga delen av befolkningen hade samma konsumtionsmönster, med undantag av de som till stor del redan fanns i databas. Den del av kostnaden som beräknades utifrån beteendemässiga förändringar, , byggde på antaganden om en förändrad tandvårdskonsumtion (ökad efterfrågan och en förskjut- ning mot mer kostsam vård) eftersom patientens egna kostnader för mer kostsam vård generellt sett skulle bli lägre med reformen. Detta antogs särskilt gälla . En mindre del; 0,1 miljarder, byggde på en antagen volymökning till följd av en ökad besöksfrekvens. Beräkningarna utgick från de nivåer på ATB samt belopps- gränser och ersättningsgrader som utredningen föreslog och som fortfarande gäller, dvs. respektive i ATB, tandvårdsersättning för ersättningsberättigande tandvård och ersättning . Kostnadsberäkningarna i SOU 2007:19 var i första hand fokuserade på frågan hur ett förändrat subventionssystem skulle påverka konsumentbeteendet och kostnaderna som följde av detta på kort sikt. Beräkningarna tog inte hänsyn till de mer långsiktiga effekterna av ett nytt tandvårdsstöd, t.ex. hur en förändrad demografi eller en förbättrad tandhälsa i befolkningen skulle kunna påverka behovet av tandvård och tandvårdsstöd. 9.2.2Faktisk utveckling av utgifterna sedan reformen genomfördes Utfallet på anslaget för tandvårdsförmåner m.m. Det verkliga utfallet av utgifterna för tandvårdsstödet har blivit betydligt lägre än vad som beräknades från början. Medel för statligt tandvårdsstöd finns upptagna under stats- budgetens anslag 1:4 Tandvårdsförmåner inom utgiftsområde 9 SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Anslaget får användas för utgifter för statliga tandvårdsförmåner.3 I nedanstående tabell visas utvecklingen av anslaget Tandvårds- förmåner och faktiskt utfall och . efter reformen påverkades utfallet av att det gamla systemet löpte parallellt med det nya, dvs. det fanns kostnader kvar framför allt 2008 och 2009, varför dessa inte redovisas här. Källa: –2013 är källan bugetpropositionen . – 2015 är källan (2015) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom ansvarsområde budgetåren 2015–2019. Anm: * Prognos. I anslaget ingår även särskilt tandvårdsbidrag , totalt . En mindre del av anslaget 2010 och 2011 avsåg kvarvarande kostnader för det tidigare ersättningssystemet (65 plus), Mot bakgrund av att kostnaderna för tandvårdsstödet inte hade uppgått till vad som beräknats varken 2012 eller 2013 p.g.a. minskade volymer sänktes anslagsnivån med . Utvecklingen av utgifterna för de olika stödformerna I följande figur visas utvecklingen i kronor för de olika delarna av stödet. Kostnaderna för högkostnadsskyddet har ökat i början och medan kostnaderna för ATB har legat relativt stilla . 3 En mindre del av anslaget får användas för utgifter för på tandvårds- området. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen –2014 har det totala antalet unika personer som besökt tandvården ökat något från 4 152 776 till 4 351 309 personer - en ökning med . Ökningen motsvarar i stort den ökning som skett av befolkningen – andelen som besökt tandvården har minskat från till av hela befolkningen. Det genomsnittliga stödet per besökare i tandvården har i löpande priser ökat från till ; en ökning . Referenspriserna som ligger till grund för stödet har i genomsnitt ökat med . Det genomsnittliga stödet kan således, litet förenklat, sägas ha minskat något realt. Genomsnittligt utbetalt ATB har ökat per användare och år (+12%, huvuddelen av ökningen låg ) medan motsvarande siffra för högkostnadsskyddet är en ökning per nyttjare (+4 %). Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen ansvarar för tandvårdsanslaget och för utbetal- ning av stödet. lämnar också anslags-uppföljning och prognoser för tandvårdsstödet till regeringen vid fem olika tillfällen . Svårigheterna att förutsäga kostnaderna för tandvårdsstödet har kommit till visst uttryck i att de prognoser som gjorts från reformens början inte haft särskilt hög träffsäkerhet. Underlaget för och samarbetet kring prognoserna har dock utvecklats , både genom att tar hjälp av SCB:s mikro- simuleringsmodell FASIT4 för att beräkna effekter av förändrad sysselsättning m.m. och genom att TLV bidrar med underlag i form av beräknade referensprisökningar m.m. Det finns också mycket data att bygga prognoserna på. Utgångspunkten är att tandvårdskonsum- tionen och tandvårdsstödet påverkas både av befolkningsutvecklingen och av makrovariabler som arbetslöshet och sysselsättning samt av priserna på tandvård. Utifrån SCB:s befolkningsprognoser beräknas effekterna både av den sammantagna ökningen av befolkningen men också fördel- ningen på åldersgrupper. I prognosen används prognos för arbets- lösheten och sysselsättningen. Om arbetslösheten sjunker och sysselsättningen stiger antas antalet personer som anser sig ha råd att besöka tandvården öka, och vice versa. Prognoserna tar också hänsyn till hur referenspriserna samt beloppsgränserna för högkostnadsskyddet antas förändras, i enlighet med TLV:s prognoser. Referenspriser och beloppsgränser har en direkt effekt på utbetalda ersättningar från högkostnads- skyddet. 4 Fördelnings Analytiskt Statistiksystem för Inkomster och Transfereringar. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen analys och bedömning av kostnadernas utveckling Utfallet 2014 för anslaget uppgick till , vilket är lägre än vad som anvisats i statens budget ().5 I sin analys av 2014 säger att utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget var lägre än 2013, beroende på en minskning av antalet besök, framför allt i åldersgruppen 30–. Utgifterna för högkostnadsskyddet var högre 2014, vilket förklaras med att fler åtgärder blev ersättningsberättigade, vilket dock delvis motverkas av de förändringar som gjordes av referenspriserna vilka beräknas ha lett till lägre utgifter för högkostnadsskyddet. Nettoeffekten blev dock något högre utgifter. I sin prognos bedömer att kostnaderna för tandvårdsstödet 2015 kommer att uppgå till , vilket är en marginell minskning jämfört med utfallet 2014.6 prognosticeras kostnaderna till ; en ökning med , vilket främst är en effekt av att TLV kommer att höja referenspriserna , som beloppsgränserna lämnas oförändrade detta år. Utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget förväntas ligga på ungefär samma nivå under hela prognosperioden –2019. Den befolkningsökning som SCB prognosticerar kommer enligt att medföra att antalet besök ökar något, vilket påverkar utgifterna uppåt men ganska blygsamt. 5Försäkringskassan (2015) Budgetunderlag 2016–2018. 6Försäkringskassan (2015) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom ansvarsområde budgetåren 2015–2019. Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen För återstoden av perioden , som baseras på en historisk genomsnittlig justering av referenspriserna på efter 2016, prognosticeras stödet totalt komma att öka till 2019. 9.3Varför blev de verkliga kostnaderna för tandvårdsstödet så mycket lägre än vad som beräknades? I det föregående har redovisats både vilka utgångspunkter som fanns för de ursprungliga kostnadsberäkningarna och hur de verkliga utgifterna för tandvårdsstödet har utvecklats. Att försöka göra en rekapitulation och jämföra utfall mot beräkning ”krona för krona” är mycket svårt. I det följande görs ett försök att lyfta fram de viktigaste punkterna där avvikelser kan ses mellan beräkningarna i SOU 2007:19 och det faktiska utfallet. I SOU 2007:19 baserades beräkningarna på en besöksfrekvens i befolkningen på . Detta grundades dels på en urvalsunderökning gjord av och , som visade på en frekvens av i ettårs- perspektivet och i tvåårsperspektivet, och dels på siffror från ULF-undersökningarna.7 Besöksfrekvensen för gruppen 20–uppgavs vara per , för gruppen 30– resp. 75+ och av patienterna . Som tidigare visats så tenderar besöksfrekvenserna att överskattas i urvalsunder-sökningar. fanns dock inte underlag för att mäta de faktiska besöksfrekvenserna.