sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — I det ligger att man lokalt reglerar hur olika pati- entgrupper ska tas om hand. Det bygger också på ett förtroende, inte bara mellan lagstiftaren och huvudmännen, utan också ett för- troende för professionerna att hantera uppkomna situationer på ett etiskt lämpligt sätt. Av dessa skäl avstår utredningen från att föreslå särreglering vad gäller fristdagar för olika grupper av patienter, förutom för patienter som vårdas med stöd av lagen om rättspsy- kiatrisk vård. Det står dock huvudmännen fritt att komma överens om annat, se avsnitt 7.5.1. Vårt förslag: I lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska det finnas en bestämmelse som ut- trycker lagens syfte. Lagen syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda, som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från den kommunalt finansierade eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den öppna vården. Lagen ska särskilt främja att en patient skrivs ut från den slutna vården efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Utredningens utgångspunkt är som tidigare nämnts patientens perspektiv, dvs. patientens behov av att få en trygg och säker ut- skrivning utan onödiga väntetider och där patientens behov av kontinuitet tillgodoses. Detta bör särskilt markeras genom en syftesbestämmelse i lagen. Bestämmelserna i lagen syftar i första hand till att patienter ska få god och säker vård och socialtjänst vid övergången från sluten vård till vård och socialtjänst och till öppen vård. Utredningen menar att för att nå detta mål ska bestämmelserna i lagen särskilt främja att en patient skrivs ut från den slutna vården så snart det är möjligt efter det att den behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskrivningsklar. Våra överväganden och förslag Vårt förslag: I lagen ska det finnas definitioner av begreppen hälso- och sjukvård, socialtjänst, sluten vård, öppen vård och ut- skrivningsklar. Utredningen gör bedömningen att lagen ska innehålla en bestäm- melse som definierar några för lagen centrala begrepp. Hälso- och sjukvård är ett begrepp som kan beskriva såväl insatser för en enskild person som verksamheter som utför sådana insatser. Begreppet kan också användas för att beskriva samhällets samlade verksamhet inom området (SOU 2013:44 s. 96). Vi föreslår att begreppet i första hand ska användas i lagen för att beskriva insatserna. Det är det begreppet som ska definieras. Men ordet kommer också att användas för att åtskilja verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård från andra verksamheter. Utred- ningen gör bedömningen att det inte finns någon större risk för missförstånd i detta avseende. Hälso- och sjukvård definieras dels som åtgärder för att medi- cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels som sjuktransporter. Det är samma definition som används i pati- entlagen (2014:821). Den har utformats med definitionen i hälso- och sjukvårdslagen som förebild. Definitionen av hälso- och sjuk- vård som tillämpas i patientlagen omfattar dock inte omhänderta- gande av avlidna. Det gör inte heller definitionen i vårt förslag. På motsvarande sätt som när det gäller begreppet hälso- och sjuk- vård ska begreppet socialtjänst beskriva insatser för en enskild per- son. Men begreppet kommer också i viss omfattning att syfta på verksamheter som utför sådana insatser. Socialtjänst ska definieras som sådana insatser som erbjuds en enskild person med stöd av lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare och verkssamhet Våra överväganden och förslag enligt lagstiftningen om stöd och service, närmare bestämt SoL, LSS, LVM samt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU. Definitionen utgår från den definition av socialtjänst som används i 26 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Eftersom lagen reglerar patientens övergång från sluten vård till öppen vård finns anledning av definiera dessa begrepp. I 5 § HSL definieras sluten vård som vård som ges under intagning. För hälso- och sjukvård som kräver intagning ska det finnas sjukhus. Annan vård benämns enligt lagen öppenvård. Utredningen föreslår att den definition som används i termbank ska användas. Den skiljer sig inte på något avgörande sätt från den som finns i hälso- och sjukvårdslagen, men är lite mer utförlig. I term- banken rekommenderas att sluten vård definieras som hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård. I termbank rekommenderas att öppen vård definie- ras som hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar. Den definitionen är inte helt lyckad när det gäller den patientgrupp som omfattas av lagen. Dessa patienter har ofta behov av kontinuerliga insatser från öppna vård. Det kan också vara fråga om hemsjukvård, som också anses inne- fattas i den öppna vården trots att insatserna inte begränsas . avses öppna vård när detta begrepp används, men även kommuner kan bedriva hälso- och sjukvård upp till sjuk- sköterskenivå. För att betona när det bara är öppna vård som menas, kan detta skrivas ut. Utredningen behöver ett begrepp som motsvarar all hälso- och sjukvård som inte är sluten vård. Vi ansluter oss därför till hälso- Våra överväganden och förslag och sjukvådslagens definition; annan hälso- och sjukvård än sluten vård. Utredningen anser att den definition av begreppet utskrivningsklar som finns i 10 § betalningsansvarslagen ska användas även i den nya lagen. En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom slutna hälso- och sjukvård. Utredningen konstaterar att tolkningar av begreppet utskrivnings- klar i stor utsträckning ger upphov till konflikter och att denna konfliktyta bestått sedan lagen infördes. Många av de kommuner utredningen talat med efterlyser en tydligare definition av begrep- pet utskrivningsklar t.ex. att lagen borde ange att alla prover och undersökningar genomförts, att ADL-bedömning genomförts m.m. I det norska systemet anges vilka åtgärder som ska vara vid- tagna för att en patient ska bedömas som utskrivningsklar.4 Utred- ningen menar att sådana villkor skulle innebära en betydande detaljreglering. Det skulle sannolikt fungera utmärkt på många håll men innebära ett ingrepp i hälso- och sjukvårdens arbetssätt och organisation på andra håll i landet. Förutsättningarna att detalj- reglera i detta avseende skiljer sig mellan och , efter- som ansvaret för slutenvård är annorlunda än i . Utred- ningen bedömer att det inte är lämpligt att i lagstiftning ha en mer detaljerad definition av begreppet utskrivningsklar. Motsvarande ståndpunkt kom även fram till, se avsnitt 3.1.1, även om motsvarande uttryck då var ”medicinskt fär- digbehandlad”. Utredningen finner att konflikter om bedömningen av om patient är utskrivningsklar eller inte, ofta beror på att huvud- männens inte samverkar tillräckligt bra. Man har helt enkelt inte en samsyn över organisationsgränserna över hur vårdprocesserna ska se ut lokalt och hur olika behov hos målgruppen för denna lag ska tillgodoses. Utredningen bedömer att om huvudmännen mellan sig 4 9 § om betaling for utskrivningsklare pasienter. Våra överväganden och förslag närmare vill definiera vilka villkor som ska vara uppfyllda för att en patient ska bedömas som utskrivningsklar så kan detta göras i den överenskommelse som ska upprättas mellan huvudmännen, se utredningens förslag i avsnitt 7.5.1. I specialmotiveringen till begreppet utskrivningsklar i nuvarande lagstiftning, se avsnitt 5.4.5, angavs att vid denna bedömning ska hänsyn tas även till övriga resurser. Utredningen anser att detta vore en olycklig ordning. Det skulle innebära att den behandlande läkaren i slutenvården vid bedömning av om patienten är utskriv- ningsklar måste ha relativt detaljerad kunskap om hur resurserna ser ut utanför sjukhuset inom såväl kommunala enheter som en- heter inom den landstingsfinansierade primärvården och annan öppenvård. Det fungerar inte så i praktiken, även om det inte är ovanligt att viss hänsyn tas till exempelvis om patienten ska skrivas ut till korttidsplats, särskilt boende eller till ordinärt boende. Ut- redningen ansluter sig inte till denna definition av begreppet utan anser att bedömningen av om en patient är utskrivningsklar är en professionell bedömning som den behandlande läkaren ska göra utifrån sitt yrkesansvar. Läkaren avgör med hänsyn tagen till pati- entens tillstånd samt till vetenskap och beprövad erfarenhet när en patient är utskrivningsklar, det vill säga när patienten är i behov av den slutna vården. 7.4En modern och mer flexibel planering av patientens vård och omsorg Utredningens lagförslag innefattar bl.a. bestämmelser om informa- tionsöverföring och om planering. Lagförslaget beskriver en vård- process för patienter som kan behöva insatser från och hälso- och sjukvården efter utskrivning från den slutna vården. Avsikten är att dels förtydliga vilka krav som måste ställas på ansvariga aktörer jämfört med dagens system, dels att möjliggöra en större flexibilitet avseende vissa moment. Utredningens före- slagna reglering innebär att processen har vissa givna steg enligt modellen nedan. Våra överväganden och förslag Underrättelse att patienten är utskrivningsklar Informations- överföring vid utskrivning •Skickas och anger bl.a. en beräknad tidpunkt då patienten kan skrivas ut. •Berörda enheter (gäller båda huvudmännen) tar kontakt med den enskilde och med slutenvården, börjar utreda och planera fortsatta insatser. •Verksamhetschef utser fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården (om patienten inte redan har sådan) •Berörda enheter tar över ansvaret efter att de fått underrättelsen så att patienten kan lämna slutenvården på ett tryggt och patientsäkert sätt. •Fast vårdkontakt ska skicka en kallelse till samordnad individuell planering efter underrättelse om att patienten är utskrivningsklar •För patienter som skrivs ut till öppen psykiatrisk tvångsvård ska underrättelse till berörda enheter göras enligt 7 a § LPT •Senast som patienten lämnar slutenvården ska information överföras till berörda enheter. •Samordnad individuell planering med berörda enheter genomförs när det är mest optimalt för patienten. Det kan vara före det att patienten lämnar slutenvården men även efter. Om patienten vill genomföra den samordnade individuella planeringen i sin bostad bör detta eftersträvas. Våra överväganden och förslag 7.4.1Inskrivningsmeddelandet initierar planeringen inför patientens utskrivning Vårt förslag: Om den behandlande läkaren i sluten vård bedö- mer att patienten kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller socialtjäns- ten efter att patienten har skrivits ut ska läkaren tim- mar efter det att patientens skrivits in underrätta de berörda en- heterna genom ett inskrivningsmeddelande. Även berörda en- heter inom öppna vård ska underrättas. är den behandlande läkaren i slutenvården skyldig att skicka inskrivningsmeddelande till berörda enheter, men det finns ingen skarp tidsgräns för när inskrivningsmeddelandet ska skickas. Utredningen anser att det är viktigt att berörda aktörer startar sitt respektive utrednings- och planeringsarbete tidigare i processen än som generellt sett är fallet . Detta för att väntetiderna mel- lan sluten vård och vård och omsorg i öppna former ska kunna hållas korta. Inskrivningsmeddelandet fyller en avgörande funktion i detta. För att säkerställa att planeringsarbetet kommer igång tidigt i processen föreslår vi att det i lagen införs en skyldighet för behand- lande läkare inom slutenvården att underrätta berörda enheter genom ett inskrivningsmeddelande efter att patien- ten skrivits in. Detta för att säkerställa att berörda enheter snabbt får information. Utrednings- och planeringsarbetet förutsätts starta när mottagande enheter erhållit sådant inskrivningsmeddelande. Detta följer av allmänna krav i annan lagstiftning. I de fall där det först senare i vårdförloppen inom den slutna vården framgår att patienten kan komma att behöva insatser från kommunens socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård och lands- tingsfinansierad öppen hälso- och sjukvård är det viktigt att in- skrivningsmeddelandet skickas efter att ett sådant behov identifierats. Utredningen har vägt för- och nackdelar med att föreslå en tidsgräns även för dessa fall, dvs. att behandlande läkare ska underrätta kommunen efter att en sådan bedömning gjorts. Liknande lösning är infört Våra överväganden och förslag författning i Norge.5 Utredningen har med hänsyn till det princi- ställningstagandet om detaljeringsrad i den nya lagen, se av- snitt 7.2.1, bedömt att nackdelarna med att detaljreglera detta över- väger eventuella fördelar och avstår därför från en sådan reglering. Den behandlande läkarens skyldighet att genom ett inskrivning- smeddelande underrätta berörda enheter gäller även patienter som vårdas med stöd av LPT. Utan att en formell utredning behöver inledas är det lämpligt att berörda enheter ändå gör en form av förhandsbedömning av en persons hjälpbehov redan i samband med att man underrättas om att en person har skrivits in i den slutna vården. Efter att berörda enheter inom kommun eller landsting har fått inskrivnings- medelandet är det lämpligt att dessa tar kontakt med patienten och med vårdpersonal för att bilda sig en uppfattning om behovet. Lagens målgrupp omfattar de allra mest utsatta patienterna och för många i denna målgrupp finns nedsatta kognitiva funktioner som gör att de kan ha dålig insikt om de konsekvenser nedsättningen medför– och därmed kan de ha svårt att värdera det egna behovet av insatser. För alla patienter, men i synnerhet de patienter som har nedsatta kognitiva funktioner, är det angeläget att och andra berörda enheter tidigt etablerar kontakt och, i förekom- mande fall, påbörjar ett motivationsarbete när man bedömer att personen i fråga skulle vara hjälpt av att få insatser av olika slag. En absolut förutsättning för att berörda enheter ska kunna påbörja ett sådant arbete är att de får vetskap om att en person har skrivits in i den slutna vården . Vilka är de berörda enheterna? Utredningens uppfattning är att huvudmännen lokalt måste defi- niera vilka enheter som ska vara mottagare av inskrivningsmed- delanden och annan information som senare följer om patienten och att detta inte ska detaljregleras i nationell lagstiftning. Huvud- männens möjligheter att skapa effektiva och säkra informations- överföringsrutiner som fungerar i den lokala kontexten måste vär- nas. Det innebär i princip ingen förändring mot nuvarande regle- 5 Merknader till foreskriften om medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og betaling for udskrivninsklare pasienter till 8 § Kapittel 3. Våra överväganden och förslag ring, dock är skyldigheten att överenskomma rutiner för informa- tionsöverföring reglerad i föreskrifter. Utred- ningens förslag innebär att denna skyldighet flyttas till själva lagen. Utredningen föreslår att huvudmännen ska komma överens om samverkan, där rutiner för informationsöverföring är en viktig del. Det är ur såväl effektivitetssynpunkt som integritetssynpunkt syn- nerligen viktigt att de rutiner för informationsöverföring som huvudmännen måste upprätta mellan sig säkerställer att den in- formation som överförs endast skickas till den mottagare som är behörig. I övrigt finns allmänna krav på säkerhet och effektivitet i samband med informationsöverföring i annan lagstiftning. Utredningen har inte uppfattat att det generellt sett är några större problem med att i praktiken identifiera vilka de berörda en- heterna är i dagens lagstiftning. Utredningen uppfattar att huvud- männen har goda rutiner för att identifiera de berörda enheterna, även i de fall patienten är listad på annan öppenvårds- enhet än inom det geografiska område patienten tillhör eller då det av andra skäl finns omständigheter i det enskilda fallet att ta hänsyn till. Eftersom skyldigheten att identifiera berörda enheter inte änd- ras jämfört med nu gällande regelverk borde inte detta vålla några omställningsproblem. Det får i sammanhanget erinras att den nya patientlagen innebär att patienter ges en utökad möjlighet att välja öppenvård utanför det egna . Denna utökade möjlighet kan potentiellt innebära att andra enheter än de som huvudmännen identifierat på förhand kan vara en berörd enhet. Patienter som tillhör målgruppen för den av utredningen föreslagna lagen är en mycket utsatt grupp. Det får förutsättas att patienter som väljer vård utanför det egna utgör en förhållandevis mycket liten del av målgruppen för denna lag. Individuella lösningar i pro- cessen med att översända information till rätt berörd enhet torde därför bli sällsynta. Inskrivningsmeddelande ska lämnas efter en individuell bedömning Enligt nuvarande lagstiftning ska inskrivningsmeddelande skickas för de patienter som efter att ha skrivits ut kan komma att behöva fortsatta insatser av socialtjänst eller socialtjänst och hälso- och sjukvård. Utredningen har övervägt om det är möjligt att tydligt Våra överväganden och förslag urskilja olika patientgrupper där det alltid ska skickas ett inskriv- ningsmeddelande. Det skulle exempelvis kunna röra sig om pati- enter med en viss diagnos (exempelvis patienter med demens, pati- enter med utvecklingsstörning), i ett visst åldersspann (exempelvis ) eller patienter som vårdas enligt viss lagstiftning (exem- pelvis LPT) eller som har viss typ av pågående insats (exempelvis LSS-insats). (SOU 2012:17) föreslog att behand- lande läkare genom ett inskrivningsmeddelande enligt betalnings- ansvarslagen ska underrätta bl.a. kommunens socialtjänst om att en person som har skrivits in i den slutna psykiatriska tvångsvården kan komma att behöva insatser från eller primär- vården efter utskrivning. Förslaget avsåg i princip gälla samtliga patienter som skrivs in i den psykiatriska tvångsvården. Psykiatri- lagsutredningen menade att endast när det framstår som uppenbart att patienten vid utskrivning inte är i behov av några insatser från bör det vara möjligt att avstå från en sådan under- rättelse (SOU 2012:17 s. 437). Förslaget motiverades med hänsyn till den relativt korta vårdtiden för patienter som vårdas inneligg- ande enligt LPT. Utredningen har inget att invända i sak mot psykiatrilagsutred- ningens resonemang att patienter som vårdas med stöd av LPT i princip alltid har behov av fortsatta insatser efter tiden i slutenvård och att det därmed skulle vara motiverat att ha ett inskrivnings- meddelande som obligatorium för denna grupp patienter. Utred- ningen menar dock att det finns andra patientgrupper som också kan definieras och där det på motsvarande sätt skulle vara motiverat med ett obligatoriskt inskrivningsmeddelande. menar utredningen att en lista på olika patientgrupper där inskrivnings- meddelandet är obligatoriskt inte kan göras för lång. överhängande risk att lagen i sådant fall skulle få en ”checkliste- karaktär.” Den individuella behovsbedömningen riskerar i så fall att hamna på undantag. En sådan förteckning av patientgrupper med obligatoriskt inskrivningsmeddelande skulle kunna bli mycket omfattande och ändå måste det finnas en öppning för att inskriv- ningsmeddelande ska skickas även för patientgrupper utanför den obligatoriska förteckningen. Utredningen menar att ju mer omfat- tande och detaljerad lagstiftningen är desto svårare blir den att til- lämpa i det praktiska arbetet. Risken är att patientgrupper som inte Våra överväganden och förslag hamnar inom tillämpningsområdet för ett sådant obligatoriskt in- skrivningsmeddelande skulle förbises även om lagstiftningen skulle innehålla en mer generell skyldighet om att inskrivningsmed- delande ska skickas för patienter som kan komma att behöva fort- satta insatser. Utredningen bedömer mot bakgrund av ovanstående argument att nackdelarna helt klart överväger fördelarna med att införa en förteckning över patientgrupper för vilka ett inskrivningsmed- delande alltid ska skickas. Utredningen föreslår att nuvarande ord- ning, där ingen särskild patientgrupp omnämns i lagstiftningen vad gäller inskrivningsmeddelande, har fördelen att den innebär indivi- duell behovsbedömning utan undantag. Den individuella behovsbedömningen innebär också att ett in- skrivningsmeddelande inte ska översändas slentrianmässigt för t.ex. alla över en viss ålder eller efter andra kriterier. Den föreslagna skyldigheten att lämna ett inskrivningsmeddelande innebär att om berörda enheter har sammanhållen journalföring eller andra tekniska lösningar som möjliggör att berörda parter har tillgång till väsentliga uppgifter om patienten, så räcker det om den behandlande läkaren meddelar berörda enheter att det finns ny information om patienten. Själva innehållet i inskrivningsmed- delandet behöver i dessa fall inte skickas så länge berörda enheter på annat sätt kan ta del av de uppgifter som krävs enligt bestäm- melsen. 7.4.2Inskrivningsmeddelandet måste innehålla mer information för att underlätta mottagande enheters planering Vårt förslag: Inskrivningsmeddelandet ska innehålla namn, per- sonnummer, folkbokföringsadress samt inskrivningsorsak och en bedömning av när patienten kan skrivas ut. Våra överväganden och förslag Enligt nuvarande bestämmelser ska inskrivningsmeddelandet inne- hålla namn, personnummer och folkbokföringsadress. Vi föreslår att inskrivningsmeddelandet ska innehålla mer information för att underlätta en snabbare start för planerings- och förberedelsearbetet för de parter som ska överta ansvaret för patientens vård och om- sorg efter slutenvårdsvistelsen. Vi föreslår att utöver namn, per- sonnummer och folkbokföringsadress, ska inskrivningsmeddelan- det även innehålla uppgifter om inskrivningsorsak samt beräknad utskrivningsdag. För slutenvården innebär bedömningen av beräk- nad utskrivningsdag att det i formell mening är ytterligare ett moment att ta ställning till. Utredningen menar dock att det ofta fungerar så i praktiken . Det tillhör ett modernt arbets- sätt inom slutenvården att ha en plan för hur handläggningen av patienten ska se ut . I detta ingår en upp- skattning av vårdtiden. En strukturerad och individualiserad ut- skrivningsplan medför troligen minskningar i längden på sjuk- husvistelsen samt färre återinskrivningar för äldre med olika till- stånd som hjärtsjuklighet, kirurgiska eller psykiatriska besvär.6 Utredningen har i detta avseende hämtat inspiration från det norska regelverket där inskrivningsmeddelandet som ska skickas ska innehålla en bedömning av patientens status, förväntat vårdförlopp och beräknad utskrivningsdag.7 Att berörda enheter snabbt får kännedom om inskrivningsorsak och planerad utskrivningsdag är viktigt för att kunna förbereda verksamheterna att ta emot patienten efter utskrivning. Utred- ningen bedömer att det är nödvändigt att berörda mottagande en- heter får denna information tidigare i förloppet än vad som är nor- malfallet om väntetiderna ska kunna kortas. Om den planerade utskrivningsdagen ändras är det viktigt att motta- gande enheter underrättas Vid inskrivningssituationen ska en bedömning av planerad utskriv- ningsdag göras, som ska meddelas berörda enheter i inskrivnings- meddelandet. Om denna bedömning behöver revideras i senare 6Socialstyrelsen: Hemvård – En kartläggning av översikter, 2014, s 28-30. 78 § 3 kap. om betaling for utskrivningsklare pasienter. Våra överväganden och förslag skede är det viktigt att berörda enheter underrättas om den ändrade bedömningen . Utebliven information om änd- rade förhållanden innebär risk för att det uppstår väntetid när patienten ska lämna sjukhuset.