sou · H3B384 · 2015-09-30 00:00:00 — 28UK guidance on end of life care 2010. 29Organ donation for transplantation, . Organdonation i och vissa andra länder lingsområde är att arbeta med allmänhetens attityder och under- lätta för enskilda att göra sin vilja känd. Strategin innehåller även satsningar på utvecklingsarbete för att ta fram bättre stödsystem och processer för att möjliggöra fler donationer och trans- plantationsoperationer. Hit hör att förbättra utbildningarna för personal och att utveckla IT-system som stödjer donations- och transplantationsverksamheterna. Donation då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd (DCD) DCD tillämpades i mindre skala innan rekommendationen kom 2008 att öka antalet donationer från DCD. I kommer av de avlidna donatorerna från DCD. DCD är inte bara möjligt vid hjärnskador utan även andra grupper kan bli möjliga. Det har utarbetats tydliga riktlinjer på nationell nivå och utbildningsinsatser har genomförts på de sjukhus där donationer äger rum. DCD tillämpas efter att beslut tagits om att avsluta pågående respiratorbehandling då fortsatt vård har bedömts som meningslös för patienten (främst III men även II och IV). Anled- ningen till att valt att främst tillämpa III är enligt uppgift att i och med att vården avslutas under pågående respiratorbehandling finns det tid att organisera sig för att genom- föra transplantation. DCD kan bli aktuellt först efter en tydlig brytpunkt då beslutet fattats att vården är meningsfull. Däremot kan vården behöva förlängas något för att förbereda för donation genom att göra en medicinsk utvärdering, tala med an- höriga och invänta ankomsten av teamet som tillvaratar organen. Nationella riktlinjer har tagits fram vad gäller legala, etiska och organisatoriska aspekter.30 Dokumentet innehåller klargörande av vad som kan anses ligga i patientens bästa och vilka åtgärder som kan vara tillåtna efter en intresseavvägning. Tolkningen enligt Mental Capacity Act främjar donation men innebär också att behandling ska avslutas om det inte gagnar patientens ”overall benefit” vilket dock tolkas brett och donation kan ingå i detta. Organdonation i och vissa andra länder är det praxis att man får familjens samtycke till all provtagning i samband med DCD och det finns särskilda doku- ment som familjen undertecknar. Enligt de erfarenheter man har från DCD är resultaten för njurar långsiktigt jämförbara med njurar från DBD. För lever är erfarenheten att man får något sämre resultat och att det tar för att få levern att fungera efter transplantation men detta vägs mot alternativet att inte få en ny lever. I genomsnitt innebär donation då döden inträffat efter cirkulationsstillestånd att 2,6 organ per donator kan tillvaratas. Vid donation då döden inträffat som en följd av en primär hjärnskada är motsvarande siffra 4 organ per donator. Man har inte upplevt att DBD gått ner utan slutsatsen är att det är en annan grupp patienter som blir DCD. I vissa fall har till och med DBD nivån gått upp vilket tros bero på att frågan om donation synliggjorts genom det arbete som bedrivits . har en befolkning på drygt 46 miljoner invånare. är geografiskt organiserad i 17 autonoma regioner och 2 autonoma städer. De autonoma regionerna är i sin tur indelade i provinser. Den spanska sjukvården finansieras genom sociala avgifter och kombinerar offentlig och privat hälso- och sjukvård. Regeringen fastställer den totala budgeten för landet, men varje region tar eget ansvar. har en hälso- och sjukvårdspolitik som garanterar vård till alla. I samband med den nya politiken på- börjades en gradvis decentralisering för att öka kontrollen av de ökande sjukvårdsutgifterna bland annat genom effektivisering. fick de 17 regionerna ansvaret för planering av primärvård och sjukhusvård och till viss del för finansieringen (beskatt- ningsrätt). Det innebär att varje region har ett högteknologiskt utrustat sjukhus med egen administration. Staten har ett övergripande samordningsansvar för vissa områden inom hälso- och sjukvården Organdonation i och vissa andra länder på strategisk nivå. När det gäller utförandet av vården finns det fler offentliga än privata vårdgivare.31 Låg donationsfrekvens ledde till att de spanska myndigheterna beslöt sig för att genomföra en reform av donations- verksamheten i landet. Antalet låg då på ungefär 14 p.m.p. Reformen ledde till att en nationell myndighet, Organización Nacional de Trasplantes (ONT), bildades. ONT är organiserad på tre nivåer – nationellt i , regionalt och lokalt. Centralkontoret i (ONT) ansvarar för koordination av donations- och transplantationsverksamheten på nationell nivå. Myndigheten ansvarar för att ge stöd till den regionala nivån samt nätverket av donationssjukhus. Kontoret svarar även för informa- tion till allmänheten och kontakter med massmedia. ONT har också ansvar för att sammanställa data om donation och trans- plantation av alla typer av organ och vävnader. ONT ansvarar vidare för att hålla väntelistan för organfördelning som rapporteras in från regionerna. Fördelning av organ sker dock på regional nivå förutom särskilt brådskande fall. På regional nivå har var och en av 17 självständiga regioner en representant i den kommission för organ och vävnader och transplantation som finns på nationell nivå och där central- kontoret är ordförande. Kommissionen fattar gemensamt beslut om nationella åtgärder på området. Koordinatorn i regionen har vidare samma befogenheter och funktioner på regional nivå som den nationella koordinatorn på statlig. Det innebär att de fungerar som länk mellan olika sjukvårdsmyndigheterna, professionen och allmänheten På sjukhusnivå finns ett nätverk av 170 officiellt utsedda sjukhus som ansvarar för att utveckla donationsprocessen för avlidna . På varje sjukhus med intensivvård i finns transplanta- tionskoordinatorer som har till uppgift att arbeta med hela proces- 31 Vård- och omsorgssystemens utformning och finansiering – en internationell utblick, Svesnsk försäkrings rapportserie Del 3, 2013. Organdonation i och vissa andra länder sen kopplat till donation. Dessa är läkare eller sjuksköterskor med organdonation som sin huvuduppgift. De utses och rapporterar direkt till sjukhusledningen. I arbetet ligger att aktivt identifiera möjliga , tillgodose nödvändig vård av patienten och ansvara för samtalen med de anhöriga till patienten. Samtalet med anhöriga äger rum först efter det att patienten har dödförklarats. En viktig uppgift för koordinatorerna är att följa upp resultat och föreslå åtgärder för förbättringsarbete. Uppföljning och utvärdering görs av alla dödsfall på IVA. Uppföljningen görs med hjälp av ett nationellt framtaget verktyg för uppföljning, the Quality Program in the Deceased Donation Process. Finns det sjukhus med avvikande siffor görs en extern revision av verksamheten för att hitta problem och lösning. Utbildning är ett område man särskilt satsat på och en utbild- ningsmodell som riktar sig även till internationella deltagare har tagits fram på nationell nivå (transplant procurement management (TPM). De kostnader som donationsverksamheten för med sig vid sjuk- husen betalas av de myndigheter som svarar för transplanta- tionerna, vilket innebär att sjukhusen inte får någon extra eko- nomisk belastning. har den högsta donationsfrekvensen i vad gäller donationer från avlidna med cirka 35 p.m.p och lyfts ofta fram som ett bra exempel för att öka antalet donationer. Av donationerna kom 3.4 p.m.p från DCD 2013. ligger däremot runt snittet vad gäller njurdonationer från levande givare med runt 8 transplantationer p.m.p. Totala antalet transplanterade patienter var 88,8 p.m.p 2013 vilket gör att ligger högt även här. har en allt mer åldrande befolkning och är mer än hälften av donatorerna . Orsaker till detta är bland annat minskade trafikolyckor och att fler i stället dör av stroke/hjärtstopp. Detta innebär att både och mottagare är allt äldre. Äldsta organdonatorn var 2014. Organdonation i och vissa andra länder detta är att medeltalet av antalet organ som doneras från varje donator är lägre än i till exempel . Den spanska lagstiftningen om tillvaratagande och transplantation av organ är . Lagen reglerar donationsingrepp både på levande och avlidna . Donation från levande kan bara ske från personer som nått myndighetsålder och som har mental beslutskompetens. Donationsingrepp från avlidna dona- torer kan göras om den avlidne inte uttryckt motstånd mot donation. I de fall den avlidnes vilja inte är känd finns det presumtion för samtycke. De anhöriga får alltid information innan en donation och har i praktiken möjlighet att neka donation i de fall den avlidnes vilja inte är känd.32 Att som enskild göra sin vilja känd Den nationella myndigheten ansvarar för information som riktar sig till allmänheten. I finns inget donationsregister utan enskilda uppmanas i stället att göra sin vilja känd för närstående. På regional nivå finns det tillgång till donationskort. har förhållandevis få njurdonationer från levande givare. För att höja resultaten för detta har utvecklat ett program för anonym levande donation samt börjat genomföra korsvisa donationer. Man har även utvecklat riktlinjer för professionen. Detta har fört med sig att antalet donationer av njure från levande givare har gått upp från runt 1,5 p.m.p 2003 till runt 8 p.m.p 2013. 32 Spanish experience as a leading country: what kind of measures were taken? 2011(24). Organdonation i och vissa andra länder Åtgärder för att främja organdonation De utvärderingar som utförts visar att trots hög donationsfrekvens i finns det fortfarande förbättringspotential på ett antal områden. Det beräknas att potentialen borde ligga runt 40 p.m.p för DBD. Det finns regionala skillnader där vissa sjukhus når upp till över 60 p.m.p medan andra ligger runt 25. Här har man identifierat att akutvården har en viktig roll att hänvisa möjliga till intensivvård. Förbättrad kunskap om möjlighet till donation i samband med vård i livets slutskede är ett annat potentiellt förbättringsområde. Donation då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd (DCD) Antalet dödsfall på grund av allvarlig hjärnskada har gått ner i med tanke på förändrad epidemiologi. Därför infördes DCD-programmet som omfattar både kontrollerad och okontrol- lerad DCD (II och III)i . Innan införandet förändrades lagstiftningen. infördes skrivning som klargjorde situationen vid okontrollerad DCD. En studie visade att det sällan gjordes ett aktivt avslut av behandling vilket innebär ett hinder för kontrollerad DCD. 2008 kom därför rekommendationer för avslut av medicinsk behandling i livets slutskede och en ändring gjordes i lagstiftningen vilket möjliggjorde kontrollerad DCD.33 Införandet skedde successivt och man började först i mindre skala med njurar. DCD program är nu infört i de flesta regioner och 2014 genomfördes 4,1 DCD p.m.p. För att främja DCD har rekommendationer tagits fram av ONT i samråd med professionen. Dessa presenterades 2011 på en nationell konsensuskonferens. Inför genomförande tillsattes olika arbetsgrupper som gick igenom: 2.Tillvaratagande och organens funktion 33 Royal Degree 1723/2012 28 of . Organdonation i och vissa andra länder 3.Kontrollerad DCD inleddes som en pilot vid ett transplanta- tionscentra. Protokoll för avslut av livsuppehållande behandling. 4.Selektion av mottagare och medicinsk hantering före och efter transplantation 6.Etiska och legala aspekter Arbetet har lett till att medicinska insatser numera vidtas som en naturlig del av vården vid livets slutskede för att möjliggöra donation i samband med att meningslös vård avslutas. Erfarenheterna från DCD visar att färre anhöriga säger nej till donation vid DCD i jämförelse med DBD. En anledning är att det är lättare för familjerna att ta till sig beskedet att den anhörige är död efter hjärtstillestånd. Organisatoriska utmaningar vid donation efter icke framgångs- rik hjärt-lungräddning (HLR) eller oväntat cirkulationsstillestille- stånd (uncontrolled DCD) är de korta ledtiderna . Från det ambulans- teamet påbörjar HLR får det högst gå och patienten måste vara på sjukhuset högst efter hjärtstopp för att donation ska vara möjlig. När HLR avslutas tillämpas en no-touch- period och efter denna förklaras patienten död. Av 400 möjliga okontrollerade DCD blev 145 organdonatorer. I jämförelse med DBD är det en lägre andel organ som går att tillvarata. Nationell uppföljning görs av resultaten efter transplantationer med DCD organ. visar uppföljningen att njurar ger samma resultat långsiktigt som de vid DBD även om det är kan vara en viss fördröjning vad gäller funktionsstarten. Detta gäller i princip även lungor och lever även om det ska observeras att det rör sig om endast ett fåtal genomförda transplantationer. Enligt nationella riktlinjer är tidsgränser för tillvaratagande av organ vid DCD III för njurar efter man avslutat meningslös behandling och för lever. Det finns dock lokala variationer. Vid bedömning om det kan bli fråga om kontrol- lerad DCD görs en bedömning enligt de så kallade Wisconsin- Organdonation i och vissa andra länder kriterierna för att ställa prognos inom vilken tid döden kan komma att inträffa.34 har drygt 23 miljoner invånare. Landet består av sex delstater och två större fastlandsterritorier. Frågor av lokalt intresse, till exempel vissa frågor rörande sjukvård, regleras av del- staternas parlament. 2008 tog premiärministern initiativ till en reform för att höja donationsfrekvensen i . Detta sammanföll med att 22 sjukhus runtom i landet redan hade påbörjat ett arbete med att utveckla gemensamma strategier. Ett av huvudsyftena med reformen var att få till stånd en tydligare nationell samordning, både vad gäller organisation och informationsarbetet. En nationell myndighet, Organ Tissue Authority, bildades i samband med den nationella reformen och anställer cirka 30 personer. Myndigheten arbetar brett med donationsfrågorna. I uppdraget ligger att ta fram kunskapsunderlag och strategier samt följa upp resultaten i donat- ions- och transplantationsverksamheterna. I uppdraget ligger även informationsinsatser som riktar sig mot allmänheten. I myndig- hetens uppdrag ingår även att ta fram utbildningspaket till professionerna. Sedan reformen påbörjades har det skett en betydande ökning av antalet , från 247 avlidna organdonatorer 2009, till 2013. Antalet mottagare har ökat från 808 mottagare 2009 till 1 122 mottagare 2013. Omkring 1 600 per- soner står på väntelistan för att ta emot ett organ. Som en del av reformprogrammet har det satts ett tydligt mål vad gäller att nå en högre donationsfrekvens. Siffran var 2011 drygt 15 p.m.p och målet är att till 2018 ha nått upp till 25 p.m.p (vilket skulle innebära en ökning av antalet avlidna från 337 (2011) till 628 (2018). 34 Progress in Transplantation, Vol 13, No. 4, , Development of the . Organdonation i och vissa andra länder hade 2013 totalt 16,8 avlidna p.m.p. Av dessa var 3,7 p.m.p DCD. Antalet levande givare av njurar var 2013 10,8 p.m.p. Av dessa var 1,5 p.m.p (totalt 36) inte närstående till mottagaren. Man utför även korsvisa donationer.35 Det krävs aktivt samtycke för att genomföra en organdonation, antingen från organdonatorn eller anhöriga. I tillfrågas alltid familjen för att bekräfta den avlidnes beslut innan donation kan ske.36 Att som enskild ta ställning till organdonation Det finns ett nationellt donationsregister där man som enskild kan registrera antingen ett ja eller ett nej till organdonation samt vilka organ man vill donera. Av de som registrerat sig i registret är det få som registrerat ett nej. kunde man registrera sin vilja att donera i samband med ansökan eller förnyelse av körkort men då detta sköttes på delstatsnivå och inte kopplade till det nationella registret har den möjligheten tagits bort. Den nationella myndigheten för organdonation samordnar information till allmänheten om organdonation. Arbetet bedrivs under slogan DonateLife och innebär en nationell samordning och vidareutveckling över de initiativ som bedrevs innan reformen. Man arbetar utifrån tre budskap som är Discover the fact about organ and tissue donation, Decide and register on the Organ Donor Register, Discuss and know each other’s donation decision. Myn- digheten arbetar aktivt med media för att föra fram sitt budskap. Ett särskilt arbete har gjorts vad gäller anpassat material till kulturella och språkliga minoriteter. 35http:///donor-family-support/living-donors 36http:///customer/services/medicare/australian-organ-donor- register Organdonation i och vissa andra länder Donation då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd Dödsbegreppet i har ändrats till total hjärninfarkt. DCD har också varit tillåtet enligt existerande lagstiftning men har i praktiken inte utförts särskilt ofta efter det att dödsbegreppet ändrades. antog ett nationellt protokoll 2010 vad gäller genomförande av DCD och antalet DCD-donationer har långsamt ökat efter det, från 2010 till 2013. Lagstiftningen i de olika delstaterna/territorierna preciserar vilka medicinska åtgärder som är tillåtna för att genomföra DCD. förenta stater, , är en federal republik som består av 50 delstater och ett federalt distrikt. har 317 miljoner invånare och är det fjärde största landet i världen sett till total yta. Hälso- och sjukvården tillhandahålls i huvudsak inom den privata sektorn. De flesta medborgare har en sjukförsäkring via sin arbetsgivare. Det finns även möjlighet att teckna individuella försäkringar. Vissa offentliga inslag. Personer kan ansluta sig till program- met Medicare. Det finns även tillgång till programmet Medicaid för särskilt utsatta grupper. På nationell nivå finns organisationen and (). OPTN har som uppgift att arbeta för att förbättra donations- och transplantationssystemet och samarbetar på alla nivåer för att förbättra donations- och trans- plantationsverksamheten and () är en federal myndighet med ansvar för tillsyn av transplantations- verksamheten i . I finns totalt 58 certifierade så kallade (). Alla OPOs måste enligt lag vara medlem i den nationella organisationen . Organdonation i och vissa andra länder OPOs har två huvudsakliga uppdrag; att öka antalet inom sitt upptagningsområde samt att koordinera donations- processen när en möjlig donator har identifierats på ett sjukhus. När ett sjukhus har identifierat en möjlig donator kontaktas den OPO som ligger i regionen. OPO koordinerar sedan hela dona- tionsprocessen. I uppdraget ligger att medicinskt utvärdera dona- torn, kontrollera om det finns samtycke i donationsregistret i den stat där den avlidne hade sin hemvist, informera familjen, kontakta den nationella organisationen and matcha organen till en mottagare samt ordna med uttagsoperationen och transporten av de donerade organen. Förutom att koordinera donationsprocessen ingår det i OPOs uppdrag att svara för information mot allmänheten. Detta görs genom kampanjer, information i skolor, på arbetsplatser och religiösa församlingar. hade 2013 totalt 25,8 avlidna p.m.p. Av dessa var 3,8 p.m.p DCD. Antalet levande givare av njurar var 2013 17,9 p.m.p. Av dessa var 3 p.m.p (totalt 947 personer) inte släkt med mottagaren. Totala antalet transplanterade patienter var 87,6 p.m.p 2013. Organdonation och transplantation från avlidna regleras i Anatomical Gift Act som är en nationell lagstiftning som sedan implementeras på statlig nivå. Syftet med lagstiftningen är att skapa ett enhetligt regelverk för hela landet. Lagstiftningen som antogs 2006 stärker den legala statusen av ett samtycke eller Ett registrerat samtycke är legalt bindande vilket innebär att anhöriga inte kan motsätta sig donation även om de har en viktig roll vad gäller att ge medicinsk information i samband med dona- tionsutredningen. Motsvarande gäller om man skriftligt har mot- satt sig donation. I det fall man som enskild inte skriftligen tagit ställning kan närstående godkänna donation. Organdonation i och vissa andra länder Lagstiftningen innehåller särskilda bestämmelser rörande medi- cinska insatser för att säkerställa organens funktion i de fall det finns en uttryckt vilja för att donera Det finns både nationell och federal lagstiftning för att säker- ställa ett enhetligt system för fördelning, distribution och trans- plantation av organ.37 Att som enskild ta ställning till organdonation De flesta stater administrerar ett donationsregister. Hur man som enskild ansluter till registret varierar något mellan staterna. det allra vanligaste är att det sker i samband med körkortsansökan men det finns även varianter där registreringen är kopplad till någon annan ID-handling. Det finns även möjlighet att anmäla sig via webbsidor som administeras av eller U.S. I kan en bred krets av personer bli aktuella som levande . Antalet levande givare av njurar var 2013 17,9 p.m.p. Av dessa var 3 p.m.p (totalt 947 personer) inte närstående till mot- tagaren. Man utför även korsvisa donationer. Donation då döden inträffat efter cirkulationsstillestånd (DCD) tillämpar DCD men detta utgör endast en mindre del av antalet avlidna om man ser på landet som helhet. Det bör dock observeras att tillämpningen av DCD och därmed donations- frekvensen från DCD varierar mellan delstaterna. 37http:///legislation_micro/ 38http:///materialsresources/materialsopolist.html Organdonation i och vissa andra länder Tabell 13.1 Sammanställning organisation, regelverk och övriga förutsätt- ningar för transplantations – och donationsverksamheterna (DCD 0) (DCD 0) (DCD 0) (DCD 3,8) Antal positiva till organ- 1Norge har genomfört DCD . 2Andel som svarat ja på frågan om de kan tänka sig att donera organ, se tabell 7.1. Transplantation av organ är och en säker och etablerad behandlingsmetod i sjukvården. I de fall det inte finns någon alternativ behandlingsmetod ger transplantation svårt sjuka människor möjlighet att överleva. I andra fall kan transplantation ge avsevärt förbättrad hälsa, högre livskvalitet och en återgång till ett aktivt yrkesliv. Det är också i många fall en kostnadseffektiv medicinsk åtgärd. Den vanligaste typen av transplantation avser njurar. Det står klart att kostnaden för dialys i hög grad överstiger kostnaden för medicinsk uppföljning och läkemedelsbehandling av en njur- transplanterad patient. Både i och internationellt råder en stor brist på organ som är lämpliga för transplantation. Väntan på transplantation är lång och vissa patienter avlider . I kapitel 7 har visats att donationsviljan är hög i den svenska befolkningen, men att presterar under genomsnittet i när det gäller donationsfrekvens. Den medicinska utvecklingen har gått framåt och samhället har förändrats sedan 1995 års lag om transplantation med mera trädde i kraft. Förutsättningarna för informationsspridning och attityd- påverkan är till exempel helt andra nu än . Detta innebär sammantaget att det finns ett behov av att se över bl.a. regelverk, rutiner, informationskanaler och organisation i verk- samheten med organdonation. Mot den bakgrunden har utredningen i uppdrag att föreslå hur antalet organdonatorer och tillgängliga organ kan öka i . Under utredningsarbetet har vissa gemensamma faktorer som har betydelse för donationsfrekvensen identifierats. I det följande sammanfattas de kortfattat utifrån de observationer som utred- ningen gjort. Detta kapitel ska ses som en sammanfattning av utredningens iakttagelser och slutsatser inför de överväganden och förslag som följer i kapitel 15–20. 14.2Allmänhetens inställning till organdonation Donationsviljan i är hög. Utredningens enkätundersökning i befolkning visar att av den svenska befolk- ningen kan tänka sig att donera organ efter döden och att inte kan tänka sig detta. En knapp femtedel () har angett att de inte bestämt sig. I EU uppgår den genomsnittliga andelen av befolkningen, som är positiv till organdonation, till . Donationsfrekvensen i , dvs. hur vanligt det är med donation, är däremot lägre än i andra EU/EES-länder.