sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Trots att tandvården är fri så är besöks- frekvenserna inte så mycket högre i de aktuella grupperna än i andra landsting som inte har fri tandvård för unga; något som styrker att det inte bara är en ekonomisk fråga att man avstår från att besöka tandvården. När det gäller tandvård till långvarigt sjuka och personer med funktionsnedsättning m.fl. (tandvård som erhålls till hälso- och sjukvårdstaxa) har Vårdanalys konstaterat att dessa grupper har ett lågt utnyttjande av tandvårdsstöd och att en av orsakerna är bristen på information.9 Utredningen vill framhålla att tandvårdsstödet är ett generellt stöd för just tandvård, vilket i hög grad har en inriktning mot dem som har stora behov, oberoende av inkomst. Stödet syftar således inte till att utjämna inkomster utan till att ge alla med höga tandvårdskostnader en möjlighet att få kostnaderna reducerade. För att jämna ut inkomster finns andra system – generella system som ska bidra till en ökad ekonomisk jämlikhet. Vissa som har akuta tandvårdsbehov och saknar medel kan få stöd från . I övrigt finns inget ekonomiskt stöd som särskilt fångar upp just behovet av tandvård – men samma sak kan också gälla andra behov som uppstår när människor har det svårt ekonomiskt. Tandvårdsstödet, med dess nuvarande syfte och inriktning och generella utformning, kan knappast lösa problemet att stödja just personer med låga inkomster som har svårt att klara sina tandvårds- kostnader. Utredningen har inte haft i uppdrag att utreda särskilda stödformer för de som har en svag ekonomi och ser inte att den problematiken kan lösas inom det nuvarande tandvårdsstödet. Utredningen menar dock att information och olika typer av mål- gruppsanpassade insatser kan ha betydelse för de berörda gruppernas benägenhet att besöka tandvården och få del av tandvårdsstödet och även att få kunskap om hur man ska sköta sina tänder Ett särskilt, inkomstprövat stöd för dem med verkligt stora behov av tandvård skulle i princip kunna övervägas men det vore ett stöd av helt annan karaktär än det nuvarande tandvårdsstödet. Det skulle bl.a. kräva någon form av behovsprövning, vilket t.ex. 9 Myndigheten för vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. Fler och starkare tandvårdspatienter ger risk för tröskeleffekter, gränsdragningsproblem, administration och inlåsningseffekter. 15.2.2Kan nuvarande högkostnadsskydd ändras för att nå fler? Utredningens bedömning: Högkostnadsskyddet bör fortsätta att vara just ett högkostnadsskydd. En sänkning av belopps- gränserna för att nå fler leder till att systemet riskerar att urholkas för dem med stora tandvårdsbehov. Det finns även stor risk för att en breddad subvention delvis skulle ätas upp av pris- ökningar. Skäl för bedömningen: I olika sammanhang har framförts tankar och idéer om att man borde sänka den nuvarande beloppsgränsen för högkostnads- skyddet i syfte att nå fler människor med stödet. Utredningen har mött dessa tankar vid ett antal tillfällen och har därför försökt analysera och bedöma vad det skulle kunna innebära. En viktig fråga att utgå från i detta resonemang är vad syftet med en sådan förändring skulle vara – att nå fler människor eller att ge en större subvention till de som redan går. Givet den nuvarande ekonomiska ramen så blir effekten av att sprida ut subventionen – så att det blir litet billigare för en stor del av de nuvarande patienterna – att de som har de verkligt stora behoven får mindre subvention. Det finns också en risk för att den breddade subventionen delvis äts upp av prisökningar, eftersom patienterna inte är särskilt priskänsliga. Om man vill nå fler patienter behöver sannolikt beloppsgränsen sänkas ganska väsentligt för att få effekt – men det innebär antingen att subventionen tunnas ut än mer och/eller att den nuvarande kostnadskontrollen inte längre kommer att kunna hållas. ”Dödviktseffekten” av en sådan sänkning skulle sannolikt bli mycket stor, dvs. kostnaden blir hög men effekten på besöksfrekvensen väldigt liten. En sänkt patientkostnad kan leda till en ökad efterfrågan på tandvård, vilket också ökar risken för att kostnaderna för stödet kommer att öka. Fler och starkare tandvårdspatienter Det skulle vara fullt möjligt att laborera med förändrade beloppsgränser och ersättningsgrader i högkostnadsskyddet för att göra stödet bredare och det kan då också nå fler, men givet den nuvarande ekonomiska ramen blir konsekvensen av en sådan åtgärd också ett urholkat och inte längre lika kraftfullt högkostnadsskydd. Det kan också antas ge beteendeeffekter, dvs. människor förändrar sitt beteende och efterfrågar mer tandvård även om det inte alltid är motiverat. I följande tabell redovisas effekterna av att sänka beloppsgränserna. Dels redovisas kostnadsökningen inklusive dynamiska effekter, dvs. effekter av beteendeförändringar till följd av sänkningen och dels redovisas hur mycket ersättningsgraden skulle behöva sänkas från nuvarande om det ska finansieras inom befintlig ekonomisk ram. En sänkning av beloppsgränserna ger, vid oförändrad ekonomisk ram, ganska stora effekter i form av sänkta ersättnings- grader, dvs. en markant försämring av skyddet till patienter med höga tandvårdskostnader. Källa: FASIT, STAR-urvalet. * uppskattade effekter. Redan vid en sänkning av beloppsgränsen till skulle ersättningsgraden behöva sänkas för att utgifterna för stödet inte skulle öka. Om man politiskt skulle vilja prioritera tandvården högre genom att skjuta till mer pengar i systemet bör det noga övervägas hur dessa medel ska fördelas. Det gäller i synnerhet om man gör det för att nå de grupper som inte besöker tandvården . Att göra subventionen mer generös genom att sänka beloppsgränserna innebär en hög marginalkostnad, dvs. det blir en väldigt hög Fler och starkare tandvårdspatienter kostnad för en sannolikt ganska liten ökning av antalet nya besökare. Merparten av de tillskjutna medlen skulle gå till de som redan besöker tandvården och sannolikt också till vårdgivarna genom höjda priser. Det har dock inte ingått i utredningens uppdrag att överväga hur en eventuellt utvidgad statlig finansiering skulle kunna utformas eller att utreda särskilda lösningar för vissa grupper. Sammanfattningsvis finns det således inte någon enkel väg att nå grupper med låg besöksfrekvens genom att skruva i högkostnads- skyddet – då förstör man skyddet i andra avseenden. Däremot finns det skäl att överväga en förändring av ATB för att på ett bättre sätt rikta detta mot dem med störst behov, se kapitel 16. 15.2.3Andra typer av insatser för att fler ska besöka tandvården Utredningens bedömning: Förstärkta insatser behövs för att nå de grupper som besöker tandvården mer sällan eller inte alls. De åtgärder som behöver vidtas är bl.a. en förbättrad information via olika kanaler samt andra typer av aktiva och riktade insatser för dessa grupper, vid sidan av det ekonomiska stöd som kan ges inom ramen för tandvårdsstödet. Insatserna kan därmed bidra till en mer jämlik tandvård och tandhälsa. Olika aktörer behöver samarbeta i detta arbete – statliga myndigheter, landsting och kommuner. Utredningens förslag: initierar ett sam- arbete mellan , och att gemensamt ta fram en handlingsplan för hur olika grupper, som i låg utsträckning besöker tandvården, bättre skulle kunna nås med tandvårdsinformation genom befintliga mötesformer och informationskanaler och hur olika aktörer kan bidra. Skäl för bedömning och förslag: Staten och landstingen erbjuder olika former av ekonomiskt stöd till personer som behöver tandvård. Fler och starkare tandvårdspatienter kostnadsfri tandvård för barn och ungdomar upp till – två landsting har gått längre och erbjuder kostnadsfri tandvård upp till som mest 21 respektive . Landstingen ger också tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, nödvändig tandvård, tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och vid oralkirurgiska åtgärder. Landstingen ger vidare avgiftsfri tandvård vid uppsökande verksamhet. Statens stöd riktas till vuxna från och det har ingen åldersgräns uppåt. I utredningens analyser har vissa grupper kunnat identifieras som besöker tandvården i lägre utsträckning. Det kan t.ex. gälla vissa äldre personer, personer med låg utbildning, personer som anlänt till och personer med olika former av ekonomiskt stöd till följd av arbetslöshet eller sjukdom. I de grupper där en lägre andel människor kommer till tand- vården trots behov finns sannolikt personer som har mycket små ekonomiska marginaler. Det kan emellertid också finnas andra skäl till att de inte besöker tandvården. Det kan gälla människor i någon form av socialt utanförskap, med mer begränsad tillgång till information om tandhälsa och om de möjligheter som finns att få tandvård och tandvårdsstöd. Det kan handla om människor som ofta har kontakt med t.ex. hälso- och sjukvården och omsorgen, men som kanske inte är så lätta att nå via vanliga kanaler. Det kan handla om sköra äldre. Det kan också handla om nyanlända och nysvenskar som inte har haft tillgång till barn- och ungdoms- tandvård och som upplever språkliga och andra barriärer. Effekten kan bli att tandhälsan, som redan tidigare kan ha varit dålig, försämras ytterligare. Detta påverkar den sammantagna hälsan och välbefinnandet för dessa personer och kan också skapa ännu större behov av akuta tandvårdsinsatser längre fram. För att nå dessa grupper med information om tandvård behöver man använda både befintliga kontakttillfällen i socialtjänst och hälso- och sjukvård men också utveckla andra former där både hälso- och sjukvården, och vården och omsorgen om äldre och psykiskt sjuka behöver medverka. Det kan handla om att ta upp frågor om tandhälsa i olika mötessituationer, t.ex. på mödra- vårdscentraler, vårdcentraler eller i . Det kan handla om att informera om tandvårdsstödet vid samhälls-introduktion för nyanlända där bl.a. informerar om Fler och starkare tandvårdspatienter Ett bättre samarbete kan också behöva komma till stånd mellan de nämnda verksamheterna och tandvården. Ett konkret exempel på sammanhang där man skulle kunna inkludera även information om statligt tandvårdsstöd m.m. är i de överenskommelser som enligt lag10 träffas mellan landsting och kommuner i respektive län om samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Grupper som berörs av dessa överenskommelser är barn och ungdomar med samtidiga psykiska och sociala problem, personer med samtidig psykisk störning och missbruks/beroendeproblematik och äldre personer med psykisk funktionsnedsättning. I överenskommelserna slår man fast målen för samverkan, målgrupper och ansvarsfördelning både kring specifika ansvarsområden och för specifika målgrupper. I överens- kommelsen tas också upp hur samverkan ska se ut för s.k. samordnad individuell planering (sip) som vid behov ska upprättas för att den enskilde ska få de insatser som denne är i behov av. Överenskommelserna tar också upp frågor om bl.a. stöd till närstående, brukarorganisationernas medverkan samt uppföljning och utvärdering. Om överenskommelserna även skulle innefatta att ge en mer systematisk information till dessa grupper om tandhälsa och tandvårdsstöd måste dock informationen vara tydlig. Majoriteten av personerna som omfattas av sip har inte rätt till tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift utan enbart statligt tandvårdsstöd. Det innebär att besök i tandvården kommer att innebära en kostnad som den enskilde själv måste stå för och vars storlek beror på den enskildes tandstatus. Ett annat exempel på tänkbara sammanhang för att lyfta fram tandvård är i samband med utbildningar för personal inom social- tjänst och hälso- och sjukvård, för att på olika sätt öka kunskaperna om tandvård m.m. och stimulera verksamheterna att i olika möten ta upp frågor om munhälsa med brukare och patienter. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister med främsta syfte att kvalitetssäkra och utveckla vård och omsorg. Det innehåller bl.a. området munhälsa och det används av de flesta kommuner och landsting/regioner. Samtliga personer som kommer i kontakt med relevanta vårdenheter och är eller äldre, erbjuds risk- bedömning och uppföljning inom olika områden, vilka sedan kan 10 Hälso- sjukvårdslagen (1982:763) och Socialtjänstlagen (2001:453). Fler och starkare tandvårdspatienter följas upp av vården.11 riktar sig således även till individer som inte har lika stort omvårdnadsbehov som de som har rätt till munhälsobedömning inom uppsökande verksamhet, men där man kan förhindra att stora munvårdsbehov uppstår i senare skede. Denna grupp har rätt till statligt tandvårdsstöd men behöver inte ha rätt till tandvårdsstöd från . Genom Senior alert kan andra vårdformer än tandvården identifiera individer med risk och hjälpa till att förebygga tandvårdsbehov. I kapitel 10 har beskrivits den analys av tandvårdsstöd för målgruppen äldre som Vårdanalys har gjort.12 Man konstaterar att stöden inte når ut till de äldre i målgruppen i tillräcklig omfattning. En av orsakerna är bristande kunskap och kännedom om de olika stöden och att de upplevs komplexa och administrativt krångliga. Ett skäl till den bristande kunskapen och kännedomen anses vara att informationsansvaret för tandvårdsstödet är uppdelat på olika aktörer, vilket i sin tur bl.a. förklaras av tandvårdssystemets utformning med flera olika tandvårdsstöd som har olika finansiering, subventionsgrad och krav för berättigande. Den sammanfattande bedömning som görs i rapporten i den delen är att det finns ett behov av att tydliggöra och samla det övergripande informationsansvaret nationellt. Den ansvariga myndigheten skulle då ha till uppgift att sprida relevant information till patienter och medborgare, dels direkt genom egna kanaler, dels indirekt via de olika aktörerna ute i landsting och kommuner. Det är avgörande att vårdgivare inom både hälso- och sjukvården och tandvården även fortsättningsvis har ansvar för att förmedla information om stöden till patienterna. För att detta ska fungera mer effektivt än föreslår Vårdanalys att ”den aktör som får det samlade informa- tionsansvaret nationellt också får i uppdrag att ta fram vägledning för vårdgivarna kring informationsansvaret och vad informationen ska innehålla.” Vårdanalys menar också att en viktig uppgift för den aktör som får informationsansvaret blir att hitta ändamålsenliga sätt att sprida information om tandvård och tandvårdsstöd till patienter, med- 11Avser kommunala äldreomsorgen, hemsjukvården, primärvården och slutenvården. 12Myndigheten för vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. Analysen avser tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård. Fler och starkare tandvårdspatienter borgare och vårdgivare inom tandvård, hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Utifrån den refererade rapporten drar utredningen bl.a. slut- satsen att det finns människor som hamnar i gränsområdet mellan det statliga stödet och landstingens stöd. En annan slutsats utifrån redovisningen i det föregående är att både kommuner, landsting och staten behöver vidta olika åtgärder som kan leda till att berörda får den tandvård och information om tandvårdsstöd som de behöver. Utredningen har haft en dialog med SKL om hur man skulle kunna arbeta för att lyfta fram tandvården i de sammanhang där man möter människor i vård, omsorg och socialtjänst och har också förslag om hur munhälsan ska kunna bli en del i folkhälsoarbetet (se avsnitt 18.2.2). Utredningens bedömning är att både staten, genom och , och kommuner och landsting, genom SKL, tillsammans behöver inventera befintliga former och sammanhang där frågor om tandhälsa och tandvårdsstöd skulle kunna lyftas fram gentemot olika grupper, och hur man konkret kan samarbeta mellan berörda aktörer för att det ska hända. Utredningen bedömer också att detta kan ske genom att , och , som ett första steg, tar fram en handlingsplan för ett sådant arbete. 15.3En utvecklad och förbättrad information och rådgivning 15.3.1Förstärkt information till allmänhet och patienter Utredningens bedömning: bör få en starkare och tydligare roll när det gäller information om tandvårdsstödet – som blir mer omfattande än den roll som har när det gäller andra socialförsäkringsförmåner. I syfte att stärka tandvårdspatienternas ställning bör ges ett tydligare informationsuppdrag när det gäller tandvårdsstödet som innebär att ge råd och stöd till allmän- heten i fråga om det statliga tandvårdsstödet och andra tandvårds- frågor. bör rikta målgruppsanpassad informa- tion till de grupper som har en låg besöksfrekvens i Fler och starkare tandvårdspatienter tandvården, förstärka kundtjänsten och överväga behovet av en övergripande Tandvårdsportal. Utredningens förslag: I instruktion klargörs att myndigheten också ansvarar för att ge information till patienter och allmänhet om det statliga tandvårdsstödet och andra tand- vårdsfrågor. Skäl för bedömning och förslag: Tandvårdsreformen byggde på att tandvårdsstödet är väl känt för allmänheten och att patienterna är pris- och kvalitetsmedvetna tandvårdskonsumenter på en marknad med fri konkurrens och fri prissättning. Detta har inte uppnåtts fullt ut, vilket sannolikt påverkat både utnyttjandet av stödet och prisnivåerna inom tand- vården. har det skett en viss förbättring av kännedomen om ATB enligt den undersökning som utredningen har genomfört. Kännedomen när det gäller högkostnadsskyddet är dock oförändrad. Frågan är om det är relevant att tala om en låg kännedom om tandvårdsstödet i den vuxna befolkningen”. Som tidigare redovisats är det två tredjedelar av befolkningen som känner till att det finns ett ATB. Nästan lika stor andel av befolkningen känner till att det finns ett högkostnadsskydd, vilket är högt jämfört med andra områden. Det torde dock finnas en potential för förbättring. En hög kännedom om stödet och dess innebörd har sannolikt betydelse för benägenheten att uppsöka tandvården. Vad som kan vara ett rimligt mål för kännedomen behöver övervägas och nyanseras. Förutsättningar för information om tandvård och stödet I ett bredare perspektiv kan information till allmänheten om tand- vård t.ex. handla om vårdinnehåll, vårdutbud, patientens rätt, konsumentaspekter, egenvård, tandvårdsstöd och vad det kan kosta att gå till tandvården. Det finns egentligen ingen instans som har det övergripande ansvaret för information om tandvård på samma sätt som t.ex. inom sjukvården, där landstingen är huvudmän, huvudfinansiärer och ytterst ansvariga. Det är inte heller helt klart Fler och starkare tandvårdspatienter hur ansvaret för information till allmänheten om tandvårdsstödet ser ut eller ska fungera – den kan vara både en vårdfråga, en fråga om tandvård och en konsumentfråga. När patienten kommer till tandvården ska vårdgivaren, enligt lagen om statligt tandvårdsstöd, ge patienten information om pris- listor, olika behandlingsalternativ, vilken tandvård som är ersätt- ningsberättigad, prisuppgifter, uppgift om referenspris och ersätt- ning samt undersökningsprotokoll. Den information som avses i detta avsnitt är dock främst sådan information som riktar sig till de som ännu inte kommit till tandvården och till de som avser att besöka tandvården men vill skaffa sig mer kunskap om stödet och hur man kan jämföra olika vårdgivare innan de bokar tid för ett besök. Utifrån vad som framfördes i förarbetena är utgångspunkten, när det gäller information till allmänheten om tandvårdsstödet, att skulle ha det övergripande ansvaret. Även för statligt tandvårdsstöd och Sjukvårdsrådgiv- ningen/skulle ha en viktig roll.13 I propositionen ansågs det naturligt, med hänvisning till ansvar för att informera vårdgivarna om det tidigare statliga tandvårdsstödet, att myndigheten också skulle ansvara för informationsinsatser rörande det nya tandvårdsstödet. Det skulle kräva informationsinsatser riktade till patienter och vårdgivare och dessutom mer kontinuerliga insatser som riktar sig till vissa grupper, exempelvis 20-åringar i samband med att de blir berättigade till statligt tandvårdsstöd. Det betonades att Försäkrings- kassan bör överväga särskilda informationsinsatser för att nå grupper som kan ha svårt att ta till sig sådan information. Skrivningarna i propositionen följdes dock inte upp genom konkretiseringar i förordning eller i regleringsbrev. roll när det gäller information om tandvårdsstödet skiljer sig i olika avseenden från den som gäller andra förmåner. Man arbetar i princip mot vårdgivare, behandlare och patienter men 2007/08:49. s. 143. Fler och starkare tandvårdspatienter har högst prioritet givits åt information och utbildning av vård- givare och behandlare. Det kan sägas vara en naturlig följd av att de flesta kontakter kring tandvårdsstödet är med vårdgivare, och att det har funnits många konkreta problem att hantera i den delen. Men har också sett vårdgivarna som en effektiv informationskanal till allmänheten. I kapitel 10 har beskrivits hur arbetar med information om tandvårdsstödet genom olika kanaler. När det gäller allmänt tandvårdsbidrag och högkostnadsskydd har man dock inte gjort några särskilda informationsinsatser sedan 2009.14 Myndigheten har inte heller fått något specifikt regeringsuppdrag att informera om tandvårdsstödet. egna erfarenheter är att breda kampanjer kan vara resurskrävande och att nyttan inte alltid står i proportion till kostnaden. Den bild som utredningen fått är att inte uppfattar att man har något uttryckligt uppdrag att försöka få fler människor att utnyttja tandvårdsstödet. En jämförelse kan göras med det arbete som bedriver inom föräldraförsäkringen. I det fallet har man haft ett uttryckligt uppdrag i regleringsbrevet att uppnå följande mål: ”information ska ge föräldrar goda kunskaper om föräldraförsäkringens regelverk och därmed skapa förutsätt- ningar för valfrihet, ett jämställt föräldraskap och makt över livs- situationen”. I årsredovisningen har rapporterat om de insatser som har vidtagits för att uppnå målet. En informationskampanj har bedrivits med syftet att informera om försäkringens konstruktion och sprida kunskap i ämnet. För att främja utvecklingen mot ett jämställt uttag av föräldra- penning har i olika sammanhang presenterats kunskap om vilka normer i samhället som påverkar föräldrars uttag av föräldrapenning. Webbplatsen har skapats för att sprida kunskap om föräldranormen som grundas i egen statistik och i andras forskning. 14 En särskild informationskampanj avseende särskilt tandvårdsbidrag (STB) genomfördes . Fler och starkare tandvårdspatienter Försäkringskassan har deltagit aktivt i seminarier, medier och olika kanaler i syfte att sprida kunskap om föräldraförsäkringens regelverk och analyser av hur den utnyttjas. Information om föräldraförsäkringen har lagts ut på Facebook. Kundcenter svarar på frågor som föräldrar ställer på andra webbplatser för föräldrar, till exempel . Informationen är inriktad både på föräldraförsäkringens regler och på användningen av självbetjäningstjänsterna. Den omfattar även reglerna om sjukpenninggrundande inkomst och jämställdhets- bonus, eftersom bägge har betydelse för planeringen av föräldra- penninguttaget och upplevs som svåra av många föräldrar. Skriftlig information ges till föräldrar, bl.a. inför barnets födelse. För att hjälpa föräldrarna att planera sitt uttag av föräldra- ledighet finns ett planeringsverktyg på webbplatsen som håller reda , hur många dagar som finns kvar för barnet, om dagar behöver överlåtas till den andra föräldern med mera. Med hjälp av verktyget kan föräldrar också se hur mycket pengar som preliminärt kommer att betalas ut . Informationen om föräldraförsäkringen, även planeringsverktyget och faktabladen, finns också på andra språk och det går dessutom att ställa frågor om föräldraförsäkringen på Facebook på ett antal olika språk. Kundcenter kan ge information på engelska. bedömning i årsredoviningen är att målet när det gäller föräldraförsäkringen är uppfyllt. Informationen har utvecklats och förbättrats , från en redan hög nivå.