sou · H3B365 · 2015-08-04 00:00:00 — I kvadranten complex är det svårare eller omöjligt att i förväg be- stämma ett precist utfall utifrån hur man organiserar sig. Det är tvärtom så att din förmåga att ständigt anpassa dig blir avgörande för hur bra resultat du kommer att uppnå. Även hur du gör blir väldigt viktigt för resultatet, men inte i en förväg definierad pro- cess, utan anpassningen till det lokala eller individuella fallet är av- görande för resultatet. Här återfinns en nations ekonomi, ett före- tags innovationskraft och det mesta av vård, skola och omsorg. I kvadranten chaos är det oklart vilket samband som finns mellan åtgärd och resultat. Det finns heller inga gränser för hur systemet kan slå. Kultur kanske kan säga ha dessa egenskaper. Du skapar ett konstverk, men du vet inte på förhand vad betraktarens reaktion kommer att bli. Ditt verk kan höjas till skyarna och du blir världs- kändis eller, dessvärre vanligast, inte. Det finns kaotiska inslag även i näringslivet. Olika produkter blir ”virala”, hajpade och säljer stort, för att sedan dö ut tämligen snabbt. Varför just den specifika pro- dukten? Vi vet inte riktigt, men en och annan marknadsförare ligger nog sömnlös och funderar på det. Även i näringslivet går man mot mer av komplexitet och inter- dependenser. I stället för bara sälja en lastbil säljer man ett helt paket med service och stöd till miljömässighet, utbildning för kör- teknik och logistiksystem. Vi går från en modell där det endast var kvalitet och pris som bestämde vad vi skulle köpa, till en situation där det är mer av innovation och relation. Relation betyder att tjänsten allt mer är samproducerad, dvs. Därför har de senaste decenniernas reformer inte fungerat särskilt väl i vård, skola omsorg De reformer som drivits igenom under bygger på att vi kan förstå verksamheter och deras resultat från ett top-down perspektiv. Men verkligheten i ett komplext system kan bara till ganska liten del påverkas eller förstås top-down. Anled- ningen till att man ändå gör det antagandet är antagligen att staten som styr via regelverk och budget inte har kapacitet att hantera komplexitet, utan endast med nöd och näppe begränsade komplice- rade system. I många fall hanterar staten just komplicerade system, t.ex. skatter eller transfereringssystemen. Fast även dessa till synes rätlinjiga system har en hel del kom- plexa inslag. Antalet sjukskrivna påverkades t.ex. väsentligt mer och in av befolkningens värderingar av sjukskrivning än av regelförändringarna. Vård, skola och omsorg har dock inte ens denna typ av enkelt komplicerade egenskaper, utan är strikt komplexa. Nästan alla politiska diskussioner rör dimensioner som i liten eller ingen grad påverkar resultaten. Privat eller offentligt, statligt eller kommunalt, fler eller färre kommuner och landsting, tidigare eller senare betyg, kliniska riktlinjer, bemanningskrav, upphandlingslag- stiftning osv. När verksamheterna inte följer lagarna enligt inten- tionerna så stiftar man ytterligare lagar, skriver ännu längre kon- trakt eller startar en inspektion. Vi har alltmer gått in i styrningsmodeller som bygger på simpla linjära modeller, för att vi verkar vilja styra med regler och enkla ekonomiska incitament, t.ex. besöksersättningar i vården eller skol- peng. Via mängder av detaljerade regler och kontrakt, kvasimarkna- der och olika former av tillsynsmyndigheter tror vi att vi kan införa de bästa modellerna. Men all vård, skola och omsorg produceras i mötet mellan patienten/eleven/brukaren och systemet och profes- sionerna, dvs. Reformer som inte påverkar detta möte kommer inte heller påverka kvalitet eller effektivitet. Detta leder i stället till att vi överstyr och förhindrar utveckling, och för- sämrar driften – i alla fall om folk lyder regelverken. När vi ser världen som ett komplext nätverkssystem, havererar frågor om ansvar, organisation, detaljreglering och enkla ekono- miska incitament. Med data förstår vi världen När vi börjar förstå att det mesta i samhället är komplext, lite till är komplicerat och ganska få saker är enkla, så börjar vi kanske även inse att det enda kända sättet att hantera komplicerade och kom- plexa fenomen är med massiva mängder data i realtid. Vi måste bygga modeller och analys- och beslutstöd för att kunna hantera dessa verksamheter. Regelverk är bra och nödvändiga för att slå fast ramar och aktörer, men ska begränsas till detta för att inte över- styra och kväva utveckling och innovation. Inom offentlig sektor finns ingen infrastruktur för att hantera data på en nivå som stödjer komplicerade sammansatta system, annat än för ett fåtal mödosamt och ganska illa designade sam- arbeten mellan myndigheter. Komplexitet har vi som sagt inte rik- tigt så stor kunskap om hur vi ska hantera, men klart är att en start är att samla massiva mängder data och börja experimentera. Den myndighet som har huvudansvaret för hanteringen av data inom statliga myndigheter är (). Vid sidan av SCB har vissa initiativ tagits av myndigheter med stora volymer av handläggning, t.ex. och som har visst utbyte av data för handläggning av individuella ären- den. Likaså pågår arbete med att låta kommuner koppla upp sig med direktaccess till för handläggning av för- sörjningsstöd. Gemensamt för dessa initiativ är att de tillkommit på myndigheternas initiativ men att lagstiftningen oftast inte medger en rationell hantering av data. bromsas, försenas eller omöj- liggörs därför dessa initiativ av en lagstiftning som inte hängt med. Ett annat aktuellt exempel är försöken att införa gemensamma läkemedelslistor där tanken är att läkare ska kunna se vilka andra läkemedel en patient får utskrivna, vilket förstås är extremt viktigt för en säker läkemedelshantering. I förlängningen kan även olika typer av förskrivningsstöd som varnar för olämpliga kombinationer eller doser användas här. Detta arbete har pausats i av- vaktan på att regelverket ska ändras. Systemen för förskrivnings- stöd har funnits i andra länder , men i är de alltså förbjudna. Det har gått så långt att då man startade Inspektionen för social- försäkringar fick de inte hantera data. Skälet var baserat på integritets- argumentet, vilket är helt obegripligt eftersom myndigheten fick gå in i system och läsa i personliga ärenden, inklusive läkarintyg. Efter intensivt tjat från myndigheten har man så äntligen fått tillåtelse att hantera data, men det tog ett halvt decennium. Hur man tror att man kan utvärdera socialförsäkringar, med avseende på t.ex. effektivitet, återgång i arbete, jämlikhet och så vidare, utan några data utom slumpmässigt läsande av enskilda akter, är en gåta. Att utbyta data för förbättringsarbete är i princip även det för- bjudet. För syftet forskning kan man få ut data efter beslut i etisk nämnd, men även om du har etiskt godkända projekt kan SCB stoppa projektet. De gör i sin tur en godtycklig bedömning av huruvida den personliga integriteten ändå kan anses vara hotad. Viktigt att notera här är att det oftast rör sig om avidentifierade data. Här har nämligen SCB helt bytt bedömning av utlämnande- För bara sågs avidentifierade data som just avidentifierade, dvs. Personuppgiftslagen (PuL) behövde inte tas med i bedömningen utan utlämningen bedömdes endast utifrån sekretesslagstiftningen. tog utlämningsprövningen någon dag, i värsta fall . är det inte ovanligt att den tar ett eller . Det här gör att talet om jämlik skola, vård och omsorg kan tyckas vällovligt men naivt. Hur skulle man med det rådande sättet att arbeta kunna åstadkomma detta? Jämlikhet är ett strikt statistiskt fenomen. Ojämlikhet går att observera i verklig- heten, men inte jämlikhet. På samma sätt som företag går under då de inte klarar av att stän- digt lära sig och utvecklas kommer antagligen även länder hamna i bakvattnet. Länder går visserligen inte under, men det som händer då man inte klarar konkurrensen är att växelkursen förskjuts så att det blir dyrare att köpa importerade varor. Det som händer då man gradvis stelnar är att man inte förmår att tänka nytt och tänka om, trots att resten av världen förändras. Bitvis gör man det av bra skäl. Man har redan investerat i sin pro- duktionsteknik, men framförallt i sin produktionslogik. Man kan tänka, man kan tänka nytt, man är i bästa fall innovativ inom ramen för sin produktionslogik. Man är duktig på riktigt, i så fall, på den inre produktiviteten, dvs. att ständigt bli några procent bättre . Men den yttre produktiviteten – gör man rätt saker? – den blir lidande. Till slut har man så liten kontakt med den nya pro- duktionslogiken att nystartade verksamheter som inte bär nack- delarna av historien men har fördelarna av att lära nytt, tar över medan de gamla går i konkurs. Sedan börjar deras utveckling mot mognad och till slut till stagnation och slutligen konkurs. Samma kretslopp har som sagt inte länder, men visst stagnerar de. I är utvecklingen tudelad. Delar av näringslivet är syn- nerligen innovativt och verkar hänga med – i vissa fall leda ut- vecklingen. Så långt allt gott. Problemen börjar dock hopa sig då vi ser till de skattefinansi- erade verksamheterna. I huvudsak har man ännu inte ens imple- menterat moderna styrmetoder för det som är ”enkelt” i Cynefine- För det komplicerade är det än värre, det mesta av informationsdelning mellan offentliga instanser är förbjuden i lag eller hindras av att olika delar av sektorn inte kan eller vill sam- arbeta. Det komplexa har ännu inte alls börjat adresseras. Detta vore inget problem, om det inte vore för den monstruösa ineffektiviteten och det ökande lidandet till följd av skador och till och med för tidig död inom vård och omsorg. Det i sig skulle för- stås vara skäl nog att börja förändras. Men det spiller dessutom över på det privata näringslivet och därmed på våra möjligheter att köpa billiga importvaror. Eftersom en så stor del av svensk eko- nomi är offentligt finansierad så innebär det att stora mängder data blir inlåsta i ineffektiva strukturer med förbud eller ovilja till lärande av dessa. Data om hälso- och sjukvård, pedagogik, omsorgerna, är det bränsle som de nya industrierna behöver för att kunna utveckla nya produkter och metoder. Det talas mycket om innovation och forskning, men råvaran har man satt bakom lås och bom. Det är klart att länder med en mer modern syn på information snabbt kommer att ta över dessa sektorer som till sin natur bygger på informationshantering. Det svenska problemets storlek ökar där- med för då alla branscher i allt högre grad blir IT. Centralmaktens närmast automatiska tendens till överstyrning kan mildras eller helt elimineras genom att folk helt enkelt inte följer de regler och propåer som kommer att leda i fördärv. Själv skickar jag självklart vanliga Google-mail till min läkare, som svarar på samma sätt. Trots att det är förbjudet. Vem står ut med att använda de tjänster, t.ex. ”mina vårdkontakter” eller ”mina med- delanden” som juridicismen designat? Nackdelen är att även de regler som är nyttiga och till och med nödvändiga för ett effektivt samhälle, t.ex. regler kring insyn och korruption, kanske inte heller respekteras i en sådan miljö. Att hantera komplexa system Komplexa system bör hanteras uppifrån, genom enkla resultatmål och stabila institutioner. En finmaskig infrastruktur behövs för att alla myriader av aktörer och agenter ska bli ihopkopplade, som på marknaden, fast med information. Staten kunde ta ett ansvar för infrastrukturen för datadelning, men inte för innehållet eller defi- nitionen av data. Då skulle utvecklingen snabbt avstanna. Staten är (kan vara) bra på fantasilös drift, men inte på utveckling. Underifrån kan komplexa system hanteras genom att stödja mötet mellan den berörda, professionen och systemet. Det görs genom att förse aktörerna med beslutsstödssystem, prediktions- modeller och realtiduppföljning i syfte att förbättra, aldrig straffa eller kontrollera. Vi måste inse att det inte, annat än i undantagsfall, finns en bästa metod eller organisation som vi centralt kan skriva dekret för att införa. Det ständiga lärandet måste vara målet. Det ständiga lärandet måste dessutom i allt högre grad ha just mig som person i fokus. Frågan är inte hur vi tar hand om kunder eller patienter, utan hur vi tar hand om med just hans behov eller problem i exakt denna stund? Frånvaron av styrning i detaljer kan verka som anarki, men lik- heterna är inte stora. I stället är det viktigt med ramar och mål för verksamheten, och framförallt med en väldigt väl utbyggd infra- struktur för att följa upp resultat och dela data om detaljer i pro- duktionen, så att det ständiga lärandet har fakta att bygga på. I offentlig sektor är det precis tvärtom. Där finns ingen infrastruktur för uppföljning annat än i undantagsfall, och då kanske på övergripande nivå , med månaders eller års eftersläpning av data. är det förbjudet att dela information med varandra och regelverken går snarare in och stipulerar processdefinitioner, som vilken utbildning och licens man ska ha, hur bemanningen ska se ut vid olika situationer, osv. Saker som vi vet inte har någon eller liten påverkan på resultatet, men som tydligt driver kostnader då allt fler myndigheter som ska inspektera att verksamheterna verkligen föl- jer de digra och inte sällan motstridiga styrdokumenten inrättas. När det vi bör vilja uppnå t.ex. är ett värdigt bemötande i triv- samma miljöer, är det i princip brandskyddsmyndigheten, livs- medelsverket och arbetsmiljöverket som bestämmer inredning. Det ger rationellt städbara, flamskyddade möbler, men inte är det mysigt. Likaså ska man ha plasthandskar då man tar i de äldre, säkert fantastiskt sanitärt, men värdigt bemötande blir det då inte. De inspekterande myndigheterna säger heller aldrig hur man gör, de bara inspekterar. För hur kan man hitta ansvariga om man som inspektör varit med och stöttat i hur man gör och sedan kommer och gör nedslag på verksamheten? Det enorma problemet med detta tänkande ser vi då vi börjar se dessa verksamheter som de komplexa adaptiva system de verkligen är. Hur peka ut den ansvarige i ett system där resultatet växer fram ur samverkan mellan alla aktörer inklusive patienten, brukaren, eleven och professionerna, samt systemdesignen i stort? En otro- ligt enkel fråga. Det gör du i normalfallet inte. Vilket inte betyder att det inte finns undantagsfall där det går att peka ut just en per- son, eller åtgärd som bär ansvaret. Som t.ex. brister i de strikta rutinerna kring smittspridning. Problemet här är att det inte räcker med att bara skriva policys eller anslå riktlinjer på anslagstavlor. I en engelsk studie uppgav att man visste att man skulle tvätta händerna mellan varje patient och av sjukvårdspersonalen att de tvättade händer mellan varje patientkontakt. När man i lönndom observerade visade det sig att endast mellan 10–faktiskt gjorde det. Hur står sig då marknaden som metod för att hantera komplexitet? Marknaden är till sin natur ett komplext fenomen vilket är bra på att hantera komplicerade utbyten. Men marknader kan inte hantera utbytet av komplexa tjänster, eftersom det med en samproducerad tjänst är oklart vem som är producent och vem som är konsument. Hur ska producenten i ett sådant läge kunna beräkna priset och hur ska du som kund kunna utvärdera olika producenter då du själv gör en stor del av tjänsten, och dessutom inte vet resultatet av sam- arbetet förrän efteråt? Marknaderna försöker därför snarare bygga relationer än kund–producentförhållanden. Inga av marknadens prerekvisit om information eller prisbildning fungerar särskilt väl eller alls. Vad är det då marknaden ger oss möjlighet att välja? Finns det t.ex. någon anledning att tro att valet av skolbyggnad eller vård- centralshus kan leda till bättre verksamhetsresultat? Vi vet att effektiviteten i pedagogiken eller psykoterapi är mycket mindre beroende av vilken metod vi använder och mycket mer beroende av om lärare och elev finner varandra, likaså i psyki- KBT eller psykoanalys – båda fungerar om samspelet mellan patienten och terapeuten är gott. Kan jag som individ veta vem som kommer att funka? Nä, men kanske kan jag – om jag är stark och insiktsfull nog – välja bort då samspelet inte fungerar. Därför kan valfriheten fungera som en viss kvalitetsdrivare på mikroplanet. Detta är bra, men man kan inte förvänta sig enorma effekter då vi vet från betydligt enklare marknader som pensionssparande eller elmarknaden att byte är väldigt ovanligt. Dessutom bygger de flesta av dessa relationer på rejäla skillnader i styrka och makt. Följakt- ligen har vi inte kunnat notera särskilt anmärkningsvärda förbätt- ringar – knappt några – i kölvattnet på valfrihetsreformerna. Vi vill kunna välja, kanske främst välja bort, och en bättre match- ning mellan arbetsgivare och arbetssökande, läkare och patient osv. kan åstadkommas om resultaten drivs just av interaktionen mellan individer, inte av valet av vilken byggnad man ska gå till. Detta kan låta sig göras med hjälp av de nya lärande maskinerna – datorer som till skillnad från människan kan hantera enorma mängder informa- tion. För det krävs sammanlagda data i realtid, kraftfulla datorer och självlärande system. Sådana system byggs av de mest innovativa individerna, företagen och organisationerna. Men valfri- hetsreformerna i sig är rätt, vi vill kunna välja, men det är konsumentreformer snarare än effektivitetsreformer. Steg som behöver tas Ett första steg för staten borde vara att ta ansvar för den legala infrastrukturen. Det gäller den regelmässiga infrastrukturen så att jurister inte ska behöva bli inblandade vid varje överföring av data såsom situationen är . Det är krångligt, tidsödande och dyrt och leder i många fall till att informationssamarbete inte kommer till stånd. får man som myndighet, vare sig man är eller statlig, hantera den data som behövs för att utföra sitt arbete. Så står det i de flesta regleringar. Men synen på vad detta arbete är, är alltför närsynt. Så t.ex. får inte följa upp vad som har hänt med de som tvångsvårdats på deras anläggningar, något som rimligtvis borde ingå i ett modernt och ständigt lärande Att i realtid hålla reda på resultat och bestämningsfak- torer måste ingå i att göra ett bra jobb. Eftersom man inte på för- hand vet vilka bestämningsfaktorerna är måste man kunna få ut mer data än vad som kanske i första hand kan tänkas. är så kallad datamining förbjudet i svensk lagstiftning, inte explicit men i praktiken. Datamining är en av de viktigaste av alla de nya moderna metoderna att hantera stora mängder data. I stället för att som i traditionell forskning prova en tes, begär ut en noga specificerad datamängd för att se om tesen är sann eller falsk, så säger man åt maskinerna att plocka fram alla olika tänkbara och otänkbara samband som kan finnas i data. Detta är helt centralt för att bygga de nya tänkande och självlärande maskinerna. Enligt svensk rätt får man dock bara begära ut de variabler som man redan vet är nödvändiga för forskningen, man får alltså inte ut variabler som man tror kan vara ”bra att ha”. Med tanke på att utlämnings- tiderna för data från våra myndigheter inte sällan kommer upp i ett eller , blir arbetssituationen för kvantitativ forskning otro- ligt svår. Tänk dig att du i ditt arbete måste bestämma dig för vilka verktyg du behöver ha med dig på det jobb du ska göra ! Vad värre är, vi vet att det inte är en enstaka variabel som utgör prediktor för om något kommer att gå fel, för att t.ex. ett barn eller en ungdom ska hamna utanför arbetsmarknaden eller i kriminalitet. Detta kräver att flera olika riskfaktorer är uppfyllda . Brittisk forskning visar t.ex. att tre olika förutsättningar krävs för att du ska kunna se fram emot en kriminell framtid. Den första är låg impulskontroll, den andra är att du befinner dig i en kriminogen miljö, dvs. ditt kamratgäng, kanske inte i första hand stadsdel, samt att det ingår i din föreställningsvärld att det är acceptabelt att begå brott. Vi vet, i alla fall på teoretisk nivå hur vi förhindrar att barn och unga slås ut. Men det kräver massiva mäng- der data, eller som förr, massivt intresse från grannarna i lokalsam- hället. Vad vi börjar förstå är att utslagning är en komplex process som bygger på interdepenserna mellan omgivning, stadsdel, kam- ratgäng, familj och skola. Vill vi verkligen göra något åt detta så krävs massiva mängder data om just alla dessa förhållanden. Användningen av den typen av breda datamängder som beskrivs ovan kan ha implikationer för det som brukar kallas integritet. Vad det är vet vi inte riktigt, det finns ingen legaldefinition på integritet. Till syvende och sist är detta en politisk avvägning. Av- vägningen måste stå mellan utslagningen av barn och unga, skol- misslyckanden, jämlik hälsa och rekrytering av framtidens krimi- nella, tillväxt i de växande informationsintensiva branscherna och det som kallas integritet. värderas integritet extremt högt i relation till andra samhälleliga mål. Lite obegripligt högt, det beror antagligen på att de som hanterar integritet inte förstår kopplingen mellan fakta och resultat. Vad verkar då vara befolkningens åsikt om integritet? När det härom året avslöjades att amerikanska staten via sin myndighet samlar data om oss, i hela världen och i en skala och detalje- ringsgrad som ingen tidigare underrättelsetjänst har gjort, vredga- des då befolkningen och marscherade unisont till amerikanska ambassaden för att protestera? Inte alls, det hela mottogs med en kollektiv gäspning. Då nationell patientöversikt (NPÖ) startade fanns och finns möjligheten till opt-out. Tycker jag att det är käns- ligt att vissa av mina hälsovariabler ska finnas tillgängliga om jag tvingas söka sjukvård i ett annat landsting, så kan jag helt enkelt meddela att jag inte vill vara med. I storleksordningen av befolkningen valde att stå utanför. I enkäter, eller i forskningsstu- dier, så vill den absoluta majoriteten av befolkningen donera sina data för att förbättra vårt gemensamma vetande. Det synes som att integriteten så som den hanteras , bygger på ett synsätt som omfattas av en ytterst liten minoritet av befolkningen: jurister i och dess myndigheter. Priset för detta synsätt bärs dock av oss alla i form av sämre service, sämre vård och om- sorg. Men framförallt av den framtida befolkningen i form av sämre tillväxt. Detta är i sanning en otroligt viktig strategisk fråga för politiken. Enkla regler för att stödja service, effektivitet och innovation Som tidigare beskrivits går inte komplexa system att styra i sina detaljer, men de går att påverka. Det gör man genom att ha enkla regler företrädesvis på resultatet, och sällan eller aldrig på processen eller strukturen. Om det inte är enkla deterministiska processer, då kan sådan styrning vara både effektiv och nödvändig. Regel 1: Alla ledtider i alla offentlig finansierade system ska hal- veras. De flesta processer har långa handläggningstider, men i huvudsak för att ärendet ligger och väntar. Köer kräver ofta mer administrationstid, och processer som stoppar och startar har mer omställningstid är en process som flyter på. Det går ofta att korta ledtider på befintlig teknologinivå, men till slut krävs att man börjar digitalisera och automatisera. Det betyder även i förlängningen att regelverken måste anpassas så att detta blir möjligt. Ett exempel är deklarationsprocessen, där Skat- teverket ständigt drivit på om att bl.a. ta bort avdragsmöjligheter, antalet bedömningspunkter och fysisk namnteckning, för att kunna automatisera processen. Resul- tatet av de senaste 20 årens arbete är slående; är en av de mest populära myndigheterna och de har en mycket effektiv process – vilken givetvis fortfarande kan halveras. I princip alla verksamheter, privata och offentliga, hävdar att de opererar på sitt optimum. Det är undantagslöst fel. Regel 2: Alla offentligt finansierade IT-system måste ha öppna API:er (Application Program Interface). Ett API är ett gränssnitt som andra program kan koppla upp sig mot för att hämta och lämna data eller algoritmer.