sou · H2B391 · 2015-01-01 00:00:00 — Socialstyrel- sen beskriver hur den medicinska delen i processen att ändra köns- tillhörighet syftar till att minska könsdysforin genom att ändra per- sonens fysiska förutsättningar på så vis att de liknar det prefererade könet, för att individen ska kunna leva som den person vederbör- ande upplever sig vara. Könsdysfori är ett tillstånd som kan behand- las och minskas.30 Den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet, och särskilt de kirurgiska ingrepp som innebär ingrepp i köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna är enligt utredningens bedömning ingripande och livsavgörande handlingar. Som beskri- vits i avsnitt 14.4.3 måste det ställas höga krav både på den utred- ning som föregår beslutet och på att den som beslutet avser har full insikt i vad den medicinska korrigeringen innebär. Utredningens förslag att separera den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet är en nöd- vändig konsekvens av mänskliga rättigheter och utgångspunkten att det inte ska uppställas några direkta eller indirekta medicinska krav för att en person ska få ändra sitt juridiska kön. Om köns- tillhörighetslagen skulle upphävas och enbart ersättas av en lag om ändring av juridiskt kön skulle emellertid särskilt ingripande delar i den medicinska könskorrigeringen, nämligen ingrepp i könsorga- nen och avlägsnande av könskörtlarna, komma att regleras av HSL. Att vara född i fel kropp och som vuxen eller ung ha behov av att ens kropp korrigeras så att den ska spegla den egna inre upplevelsen av könsidentiteten är en svår verklighet för personer med köns- dysfori. Att korrigera kroppen är långt ifrån en enkel process, vare sig psykiskt eller fysiskt, och att hälso- och sjukvården tillhanda- håller denna möjlighet är av stor betydelse för personer med köns- dysfori. Utredningens bedömning är att könstillhörighetslagen, 29Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 10–11. 30Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 16. Våra överväganden och förslag som innebär att tillstånd till viss kirurgi ges av , utgör både en kvalitetsgranskning och kvalitetssäkring av vården och behandlingen av personer med könsdysfori. Det är av stor betydelse för kvaliteten i vården och behandlingen att personer med könsdysfori att fortsatt kvalitetsgranskar och kvalitetssäkrar medicinska utredningar som ligger till grund för kirurgiska ingrepp som innebär ingrepp i könsorganen eller av- lägsnande av en persons könskörtlar. Utredningens förslag är att den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet ska regleras i en lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i köns- organen och avlägsnande av könskörtlarna. Lagen ska betraktas som en speciallagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område. Av 4 a § könstillhörighetslagen framgår att tillstånd till avlägs- nande av könskörtlarna inte kan erhållas om sökanden inte har fyllt annat än om det finns synnerliga skäl. Denna 23-årsgräns tillämpas i princip inte av och den har i realiteten kommit att bli obsolet.31 Denna utredning kommer därför att ta sin utgångspunkt i att det finns en 18-årsgräns vad gäller avlägsnande av könskörtlarna. 14.5.2Diagnoserna könsdysfori eller medfödd avvikelse i könsutvecklingen föreslås som villkor för tillstånd Utredningens bedömning: Ett villkor för tillstånd till de kirurg- iska ingrepp som anges i lagen om tillståndsprövning bör vara att den enskilde har erhållit diagnosen könsdysfori eller diagno- sen medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Utredningens förslag: En särskild bestämmelse om att lagen reglerar förutsättningarna för tillstånd till vissa ingrepp i sam- band med vård och behandling av könsdysfori eller i samband med vård av behandlingen av medfödd avvikelse i könsutveck- lingen föreslås. 31 SOU 2007:16, s. 161–162. Våra överväganden och förslag När det gäller förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen har konstaterats att det inte uppställs några specifika krav på medicinsk diagnos för att en person ska kunna ändra sin könstillhörighet. Historiskt sett har könstillhörig- hetslagen emellertid riktat sig till transsexuella.32 könstill- hörighetsutredning föreslog att det för ändrad könstillhörighet skulle införas ett uttryckligt krav på att sökanden efter en medi- cinsk utredning är konstaterat transsexuell.33 I prop. 2011/12:142 beskrivs emellertid hur ett sådant krav inte är önskvärt, eftersom det innebär en risk för att vissa personer utestängs från möjligheten att ansöka om ändrad könstillhörighet.34 Vårt förslag till en ny lag om ändring av juridiskt kön är, som framhållits tidigare, inte begränsad till en viss grupp personer i sam- hället. Det ska stå den som önskar fritt att ansöka om ändring av juridiskt kön. När den gäller medicinska ingrepp, och särskilt de ingrepp som avses i förslaget till en lag om tillståndsprövning, gör utredningen bedömningen att det är nödvändigt att uppställa krav på diagnoser för att tillstånd ska beviljas. Detta är framför allt moti- verat av ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna är ingrepp av särskild karaktär som förutsätter noggranna medicinska utredningar och bedömningar. En klar och tydlig målgrupp för utredningens förslag till en lag om tillståndsprövning för vissa ingrepp är personer med könsdysfori, där transsexualism utgör den huvudsakliga diagnoskoden. Utredningen förslår därför att en förutsättning för tillstånd enligt den föreslagna lagen om tillståndsprövning ska vara att personen har erhållit diagno- sen könsdysfori. I denna diagnos ligger att den enskilde upplever sig tillhöra det andra könet. Förslaget till ett uttryckligt krav på diagnos kommer alltså att motsvara det krav som ställs upp i 1 punkten 1 § könstillhörighetslagen. 1972:6, s. 12 och s. 19. 33SOU 2007:16, s. 112–113. 2011/12:142, s. 34. Våra överväganden och förslag Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen utgör enligt utredningens bedömning en annan målgrupp som kan ha behov av tillstånd till könskorrigerande kirurgi. Viktigt att ha i åtanke är att personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, enligt utredningens bedömning, är en helt annan patientgrupp än personer med könsdysfori. Det kan handla om personer som redan har erhållit könskorrigerande behandling inom ramen för HSL i linje med det juridiska kön som tilldelades personen i väldigt ung ålder och som i livet inte identifierar sig med det kön som har tilldelats vederbörande. 14.5.3För tillstånd föreslås krav på att ingreppet ska vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet Utredningens bedömning: För tillstånd till ingrepp i köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna krävs att ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vetenskap och beprövad erfarenhet vid vård och behandling av könsdysfori I sina nationella kunskapsstöd avseende vård och behandling av könsdysfori bygger de flesta av sina rekommenda- tioner på nationella och internationella erfarenheter när det gäller vård och behandling av könsdysfori. Detta understryker, enligt utredningen, vikten av att fortsatt kvalitetsgranskar och kvalitetssäkrar de aktuella kirurgiska ingreppen inom ramen för sin tillståndsprövning. är det viktigt att påpeka att Social- styrelsen lämnar rekommendationer avseende vården och behand- lingen, det finns alltså inget som talar för att vården och behandlingen inte ska utföras. Tvärtom understryks vikten av att personer med könsdysfori får tillgång till vård och behandling. Utredningen föreslår att ett krav för tillstånd till ingrepp i köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna ska vara att ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Våra överväganden och förslag enskilde, som beskrivs i avsnittet ovan, ha erhållit diagnosen köns- dysfori. Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 1 § köns- tillhörighetslagen är den enskilde 1.sedan en lång tid upplever sig tillhöra det andra könet, 2.sedan en tid tillbaka uppträder i enlighet med denna köns- identitet, 3.måste antas kunna leva i denna könstillhörighet även och Utredningens bedömning är att de krav som uppställs i 1 § 1–3 könstillhörighetslagen ger uttryck för vetenskap och beprövad erfarenhet när det gäller vården och behandlingen av personer med könsdysfori. För att personer som upplever sig tillhöra det andra könet ska komma i fråga för kirurgiska ingrepp krävs att de uppträder i enlighet med den egenidentifierade könsidenti- teten och att de antas kunna leva i denna könstillhörighet även . Vidare måste en person ha de fysiska förutsättningarna att genomgå det aktuella ingreppet. Vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet förändras emeller- tid med tiden och utvecklingen inom ramen för de medicinska veten- skaperna. Även om de krav som ställs upp anses ge uttryck för vetenskap och beprövad erfarenhet är det inte säkert att samma krav kommer att ställas . Utredningens bedömning är därför att en förutsättning för tillstånd till de kirurgiska ingrepp som avses bör vara att de är förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet. Härmed finns ett framtida utrymme för hälso- och sjuk- vården att i samarbete med mer konkret utveckla villkoren för tillstånd till vissa ingrepp. Härmed skapas förutsätt- ningar för kvalitetsutveckling där patienternas intressen sätts i främsta rummet, utan hinder av den rättsliga regleringen. Våra överväganden och förslag Vetenskap och beprövad erfarenhet vid vård och behandling av personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen Att personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen ansöker om tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av köns- körtlarna är enligt uppgifter till utredningen mycket sällsynt. Efter- som personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är en liten och mycket heterogen grupp är det vetenskapliga underlaget för vad som vetenskap och beprövad erfarenhet i ett enskilt fall mycket låg. Utredningen har emellertid gjort bedömningen att möjligheten för personer med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen att få tillstånd till viss kirurgi bör finnas kvar. Genom att uppställa ett krav på vetenskap och beprövad erfarenhet skapas möjligheter för kvalitetsutveckling där patienternas intressen sätts i främsta rummet, utan hinder av den rättsliga regleringen. Utred- ningen förslår att , tillsammans med hälso- och sjuk- vården, mer konkret ska utveckla vad som är vetenskap och beprö- vad erfarenhet vid dessa former av ingrepp, för den här specifika målgruppen. 14.6Medicinsk könskorrigering för barn och unga 14.6.1Erkännande av barns och ungas behov av kirurgiska ingrepp vid könsdysfori Utredningens bedömning: Det bör finnas en möjlighet för unga personer med könsdysfori att erhålla tillstånd till kirurg- iska ingrepp i form av operation av könsorganen eller av- lägsnande av könskörtlarna. Som beskrivits tidigare är könskorrigerande kirurgi i form av ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna så ingripande och livsavgörande handlingar att det måste ställas mycket stränga krav på både den utredning som föregår beslutet och på att den som beslutet avser har fullt insikt i vad ändringen innebär. Beslutet kräver stor eftertanke och personlig mognad. Barn och unga kan precis som vuxna erhålla diagnosen köns- dysfori. Barn och unga med könsdysfori erhåller också vård och behandling , exempelvis hormonbehandling. Våra överväganden och förslag ningens analys av konsekvenserna av åldersgränsen i 1 § könstill- hörighetslagen visar bland annat att åldersgränsen innebär att barn och unga inte får tillgång till samma hälso- och sjukvård som vuxna med samma diagnos. Åldersgränsen är ensamt avgörande för frågan om de aktuella kirurgiska ingreppen och det spelar ingen roll om den unge, vårdnadshavaren och det medicinska teamet är överens om att ett ingrepp är barnets bästa. Särskilt viktigt att uppmärk- samma i detta sammanhang är, som beskrivs i avsnitt 7.9.4, att det förekommer att unga personer med könsdysfori tar sitt eget liv i väntan på operation på grund av det lidande som könsdysforin innebär för dem. Utredningens bedömning är att principen om barnets bästa och principen om icke diskriminering innebär att barn inte ska ställas utan möjlighet att ta del av vissa delar i vården och behandlingen av könsdysfori enbart på den grunden att de är barn. Det är snarare av oerhörd stor betydelse att barn och unga erhåller vård och behand- ling. Det bör därför finnas en möjlighet för unga personer med könsdysfori att erhålla tillstånd till kirurgiska ingrepp i form av in- grepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Härmed är det inte säkert att den rätta vården och behandlingen för barn och unga i alla fall är ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av köns- körtlarna. Utredningens bedömning är barns och ungas behov av kirurgiska ingrepp i vissa fall måste erkännas och att det bör finnas en möjlighet för unga att erhålla tillstånd till kirurgiska ingrepp. Förutsättningarna för tillstånd till de aktuella ingreppen föreslås, likt när det gäller tillstånd för vuxna, vara att den unge har erhållit diagnosen könsdysfori och att ingreppet kan anses förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare förutsätter tillstånd för barn och unga särskilt noggranna överväganden. De aspekter som utredningen har valt att fokusera på är barnets bästa, en lämplig åldersgräns samt förhållandet mellan den unges rätt till självbestäm- mande och vårdnadshavarens rätt att bestämma i den unges person- liga angelägenheter. Våra överväganden och förslag 14.6.2Barnets bästa ska vara avgörande Utredningens bedömning: Vid beslut som rör barn ska barnets bästa vara avgörande. I avsnitt 5.2. beskrivs hur uttrycker ett förhåll- ningssätt till barn som sätter barnet i fokus vid beslut och åtgärder som rör ett enskilt barn eller barn i grupp. Detta barnperspektiv innebär att, ansvarig beslutsfattare inför ett beslut eller en åtgärd ska överväga om beslutet eller åtgärden berör barnet eller barnen och i så fall på vilket sätt.35 Barnets bästa kommer tydligt till ut- tryck i artikel 3. Av denna artikel framgår att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. beskriver hur barnets bästa är en rättighet, en princip och ett tillvägagångssätt. Artikeln ger varje barn rätten att få sina intressen (barnets bästa) bedömda och satta i främsta rummet vid alla åtgärder och beslut som rör barnet. Barnets bästa är i detta sammanhang ett dynamiskt koncept, som kräver att man gör bedömningar anpassade till det specifika sammanhanget.36 I den rättsliga doktrinen beskrivs hur barnets bästa måste avgöras i varje enskilt fall utifrån en bedömning av de indivi- duella förhållandena. Vid bedömningen måste hänsyn tas till allt som rör barnets fysiska och psykiska välbefinnande och utveckling. Så långt det är möjligt ska långsiktiga och kortsiktiga effekter för barnet beaktas.37 Som framhållits tidigare är tillstånd till kirurgiska ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlar irreversibla och livsavgörande handlingar. Vidare kräver tillstånd till dessa in- grepp att den som det berör har full insikt i vad det aktuella in- greppen innebär och får för konsekvenser. Dessa aspekter har hit- tills varit avgörande för 18-årsgränsen i 1 § könstillhörighetslagen. I avsnitt 7.9.4 beskrivs hur kravet på att den enskilde ska ha fyllt för att kunna ändra könstillhörighet enligt könstillhörighets- lagen är absolut. Eftersom 1 § könstillhörighetslagen får anses vara 35Leviner (2011), Rättsliga dilemman i barnskyddsarbete, s. 83. 36Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 14 (2013) om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet, punkt 1. 37Leviner (2011), Rättsliga dilemman i barnskyddsarbete, s. 100–101. Se också Prop. 2002/03:53, s. 77 f. Våra överväganden och förslag ett led i medicinskt beslutsfattande får åldersgränsen också bety- delse för ungas tillgång till hälso- och sjukvård. En person kan inte få tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägs- nande av könskörtlarna. Åldersgränsen innebär alltså att unga per- soner med könsdysfori inte får tillgång till samma hälso- och sjuk- vård som vuxna med samma diagnos. Det finns exempel på när det medicinska teamet, vårdnads- havaren och den unge är överens om att ingrepp i könsorganen är nödvändigt för den unges hälsa. I sådana fall har den unge och vårdnadshavaren rekommenderats att söka vård utomlands. Vidare finns det exempel på unga personer som tar sitt liv i väntan på kirurgiska ingrepp. Utredningens bedömning är att det inte är rim- ligt att åldersgränsen ensamt ska vara avgörande för om en ung person med könsdysfori ska få tillgång till sådan vård och behand- ling som kan lindra könsdysforin och därmed minska den enskildes lidanden.38 Utredningens slutsats och bedömning är därför att det bör finnas en möjlighet för barn och unga att få till- stånd till de aktuella ingreppen. En av förutsättningarna för detta föreslås vara att barnets bästa ska vara avgörande för beslutet. Vad som är barnets bästa får avgöras från fall till fall, utifrån en bedömning av förhållandena i det enskilda fallet. Barnets eller den unges bästa måste bli bedömt och satt i främsta rummet när det gäller beslut om tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Beslutsprocessen måste innehålla en bedömning och en utvärdering av eventuella positiva och negativa konsekven- ser för barnet eller den unge i fråga. Underlaget för ansökan om tillstånd och beslutsmotiveringen måste visa att uttrycklig hänsyn har tagits till barnets bästa. Det ska framgå i beslutet men också i utredningen som föregår detta hur man har tagit hänsyn till barnets bästa, vad som har ansetts vara det bästa för barnet, vilka kriterier det grundas på, samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden. När det gäller frågan om 18-årsgränsen har utredningen inte varit helt enig, vilket framgår av det särskilda yttrandet från en av experterna. 38 Se avsnitt 7.9.4. Våra överväganden och förslag 14.6.3En nedre åldersgräns för kirurgiska ingrepp vid könsdysfori Utredningens bedömning: Ett krav för att en ung person med könsdysfori ska erhålla tillstånd till kirurgiska ingrepp är att vederbörande har fyllt . Med en nedre åldersgräns avses i detta sammanhang att tillstånd till ett kirurgiskt ingrepp från inte kan ges om den unge är under den aktuella åldern. En svårighet vid bedömningen av lämpliga åldersgränser är, som beskrivits tidigare, bedömningen av när den unge ska anses kompetent att själv fatta beslut i en specifik fråga. Barnets beslutskompetens och barnets vilja ska tas i beaktande med hänsyn till barnets ålder och mognad. När det gäller en nedre åldersgräns har utredningen emellertid gjort bedömningen att veten- skapen och den beprövade erfarenheten när det gäller kirurgiska ingrepp bör vara den avgörande faktorn. Ett av de kirurgiska in- grepp som omfattas av utredningens förslag till en lag om tillstånds- prövning, nämligen operation av könsorganen, förutsätter i dags- läget att den unge är fullt fysiskt utvecklad. Det vore inte förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att genomföra ingreppet innan den unge har nått denna fysiska mognad. När denna fysiska mognad inträder är individuellt men ofta sker det i samband med eller efter puberteten. Vissa barn når puberteten . Utredningen har emellertid gjort bedömningen att kravet på kroppslig eller fysisk mognad innebär att det enbart är motiverat att överväga huruvida unga som har fyllt men inte ska kunna erhålla tillstånd till operation av könsorganen eller avlägs- nande av könskörtlarna. Utredningens bedömning, och förslag, är därför att en förutsättning för att ett tillstånd till kirurgiska ingrepp ska bli aktuellt är att den unge har fyllt . Att den unge har fyllt är emellertid inte detsamma som att tillstånd kommer att beviljas av . I avsnittet nedan beskrivs hur en förutsättning för tillstånd är att den unge har till- räcklig mognad att samtycka till ingreppet. Våra överväganden och förslag 14.6.4Vårdnadshavarens samtycke och den unges samtycke och mognad Utredningens bedömning: Förutsättningar för tillstånd till de kirurgiska ingrepp som avses är att vårdnadshavaren ansöker om tillstånd och att den unge har tillräcklig mognad att samtycka till ingreppet. De kirurgiska ingrepp som avses i utredningens förslag till en ny lag om tillståndsprövning är, som beskrivits tidigare, ingrepp köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna. Dessa ingrepp är in- gripande och livsavgörande handlingar i en människas liv, och sär- skilt i en ung människas liv. Utredningens bedömning är därför att den unge inte själv ska kunna ansöka om tillstånd till de aktuella ingreppen. En förutsättning för tillstånd är att vårdnadshavaren ansöker om tillstånd. En ytterligare förutsättning är att den unge har tillräcklig mognad att samtycka till ingreppet. Ett tillstånd för- utsätter alltså både vårdnadshavarens och den unges samtycke. För att den unge ska anses ha uppnått tillräcklig mognad att själv sam- tycka till ingreppet krävs att vederbörande förstår innebörden och konsekvenserna av det aktuella ingreppet. Enligt utredningens bedömning säkerställer kraven på vårdnads- havarens och den unges samtycke att den unge har stöd från sin vårdnadshavare i den medicinska delen i processen att ändra kön men också att den unge har tillräcklig mognad att förstå inne- börden och konsekvenserna av de aktuella ingreppen. Kravet eller förutsättningen att den unge ska ha nått tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska enligt utredningens bedömning väga tyngre än åldersgränsen i förekommande fall. I sådana fall där den unge har fyllt men inte anses ha tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska tillstånd inte ges. Kravet på tillräcklig mognad kompletterar således åldersgränsen och innebär att det finns utrymme att neka tillstånd i sådana fall där ålderskravet är uppnått men inte mognadskravet. Våra överväganden och förslag 14.6.5Tillstånd till kirurgiska ingrepp för barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen Utredningens bedömning: Ett krav för att en ung person med medfödd avvikelse i könsutvecklingen ska erhålla tillstånd till kirurgiska ingrepp är att vederbörande har fyllt . Förutsätt- ningar för tillstånd till de kirurgiska ingrepp som avses är att vårdnadshavaren ansöker om tillstånd och att den unge har till- räcklig mognad att samtycka till ingreppet. Barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är, som framhållits tidigare, en helt annan patientgrupp än barn och unga med könsdysfori. Barn och unga med medfödd avvikelse i könsut- vecklingen tilldelas ett juridiskt kön och barnet behandlas, inom ramen för HSL, i linje med det kön som har valts för barnet. Eftersom det inte finns några garantier för att det kön som barnet har tilldelats kommer att stämma överens med barnets könsidentitet kan barnet ha ett behov av att kunna ändra sitt juridiska kön. Barnet kan också ha ett behov av att ändra sitt fysiska kön, genom medicinsk könskorrigering. I avsnitt 13.9.3 beskrivs hur det inte finns någon åldersgräns för ändrad könstillhörighet enligt 2 §, dvs. den bestämmelse enligt vilken personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan ansöka om ändrad könstillhörighet. Till skillnad från vad som gäller enligt 1 § könstillhörighetslagen ges vårdnadshavaren rätt att ansöka om tillstånd till ändrad könstillhörighet enligt 1 §. Viktigt att upp- märksamma är att vårdnadshavarens möjligheter i detta avseende gäller både den juridiska ändringen av barnets kön i folkbok- föringen och tillstånd till ingrepp i könsorganen enligt 4 §.