sou · H3B3102 · 2015-12-14 00:00:00 — I en utvärdering av i hur hög grad hälso- och sjukvården påverkas av klagomål inkomna till patientnämnden i , framgår att kvalitetsförbättrande insatser endast gjordes i av de studerade ärendena.10 Utredningens sammantagna bild av de politiska nämnderna är att deras uppdrag är otydligt, och att deras arbete har mycket begränsade effekter på patientsäkerheten och kvalitetsutvecklingen i landsting och kommuner. Utredningen anser därför att den politiska nämndens roll i högre grad bör vara att analysera patienterfarenheter och föra dem vidare i den politiska organisationen. Vi föreslår att det av lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska framgå att nämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att analysera inkomna klagomål och synpunkter och därefter uppmärksamma eller kommunen på riskområden och hinder för en säker och patientcentrerad vård. Detta är en ny bestämmelse som saknar motsvarighet i nuvarande lag. 10 , I. (2007) Påverkas Hälso- och sjukvården av vad patienterna för fram till patientnämnden ? Analysen av inkomna klagomål och synpunkter bör ske på aggregerad nivå. Den bör innehålla kvantitativ information om exempelvis antalet klagomål inom olika vårdgrenar, men bör i huvudsak fokusera på klagomålens innehåll. Analysen bör till exempel kunna besvara följande frågor: Vad finns det ur patientens perspektiv för förbättringsområden inom hälso- och sjukvården i det aktuella eller kommunen? Vilka grupper av patienter får eller riskerar att få vård som brister i kvalitet och säkerhet? Vilka utmaningar finns gällande patientcentrering i hälso- och sjukvården? Nämnden kan även föreslå åtgärder som behöver vidtas i eller i kommunen i relation till identifierade problem- och riskområden. Patienters och närståendes synpunkter och idéer kan vara ett underlag för sådana åtgärder. I analysen bör nämnderna också dra generella slutsatser av vårdgivarnas svar, och dra slutsatser om verksamheterna utifrån dessa. Då kvinnors och mäns, pojkars och flickors erfarenheter kan analyseras separat och rapporteras till beslutsfattare kan analysen även identifiera könsskillnader i hälso- och sjukvården. De framtagna analyserna kommer att variera beroende på storleken på eller kommunen och antalet klagomål som inkommit. Det är därför viktigt att analyserna beaktas i relation till dessa faktorer. Av lagförslaget framgår att analysen ska ske , men det finns naturligtvis inget hinder för patientnämnderna att analysera inkomna ärenden mer regelbundet. Utredningen vill även förtydliga att den analys som ska utföras enligt våra förslag är av en annan karaktär än nämndernas uppdrag att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Rapporteringen av iakttagelser och avvikelser bör innehålla information från patienter rörande den specifika verksamheten. Analysen ska däremot utgå från information i alla klagomål på aggregerad nivå. Rapporteringen bör även, som den ofta göra , ske mer frekvent än en gång . I analysen bör patientnämnderna samla in och beakta även andra patienterfarenheter än de som framkommer i klagomålen. Det kan till exempel ske genom fokusgrupper eller tjänstedesignmetoder.11 11 Tjänstedesign, även kallat service design, är en metod som används för att förstå en kunds eller användares beteende och behov, och utifrån denna förståelse skapa tjänster som efterfrågas av användaren. Nämnden kan även samverka med patient-, närstående- och brukarorganisationer för att fördjupa de slutsatser som dras i analysarbetet och samla in idéer kring förbättringar i vården. Patientnämndernas analys och slutsatser om brister i vården kan ligga till grund för innovationer i hälso- och sjukvården. Nämnderna kan i detta syfte samverka med aktörer inom innovationsområdet som använder nämndernas analyser som utgångspunkt för sitt innovationsarbete. Slutsatserna från analysen måste ligga till grund för beslut av politiska organ i eller kommunen i syfte att och kommunens verksamhet ska utvecklas ur ett patientperspektiv. Därför föreslår utredningen att det i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården anges att landstingen och kommunerna ska organisera sin verksamhet på sådant sätt att slutsatserna av de analyser som nämnderna gör tas om hand och bidrar till hälso- och sjukvårdens utveckling. Detta är en ny bestämmelse som saknar motsvarighet i nuvarande lag. Bestämmelsen gäller även de kommuner som överlämnat ansvaret att inrätta patientnämnd till . Kommuner och landsting måste således skapa en tydlig mottagare av patientnämndens analys i sin organisation. Vårdgivarna bör ha huvudansvaret för att återkoppla patientnämndens slutsatser till sin personal, men nämnderna kan bistå vårdgivarna i detta arbete. Analysen ska, liksom redogörelsen för patientnämndsverksamheten, lämnas till och , vilket ska framgå av lagen om stöd om klagomål mot hälso- och sjukvården. Vi anser även att patientnämndernas analyser och slutsatser bör inkluderas som en del av landstingens och kommunernas patientsäkerhetsberättelser. Enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren ha färdigställt sin patientsäkerhetsberättelse. För att möjliggöra att landsting och kommun kan inkludera patientnämndens analys i sin patientsäkerhetsberättelse, kan de ha underhandskontaker med patientnämnden som analysen slutförs. Patientnämndernas analyser bör vara en del av den nationella analys som ska göras inom ramen för en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys.12 12 I regeringsbeslut S2015/04952/FS uppdras till att tillsammans med företrädare för patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur. 7.4.6Nämnderna har varierande resurser Utredningens kartläggning visar att det finns stora skillnader mellan landstingens och kommunernas resurstilldelning till patientnämnderna. Antalet årsarbetskrafter i relation till befolkningsunderlag skiljer sig mellan cirka 38 000 invånare per årsarbetskraft i till cirka 345 000 invånare per årsarbetskraft i . Flera patientnämnder har angett att man anser att man är för få handläggare för att kunna utföra alla delar av nämndens uppdrag på ett tillfredställande sätt. Om man relaterar antal klagomål till antalet invånare ser man en stor spridning mellan länen. utmärker sig med 160 klagomålsärenden per 100 000 invånare, vilket är lägst i landet, medan , och har det högsta antalet ärenden, 500 klagomål per 100 000 invånare. Dessa skillnader kan delvis bero på skillnader i arbetssätt, registreringsrutiner och förutsättningar, så som exempelvis varierande bemanning hos nämnderna.13 Utredningens enkät till samtliga patientnämnder visar förhållandevis stora skillnader i hur nämnderna definierar och registrerar ett klagomålsärende. Utifrån detta konstaterar vi att det finns stora variationer i de resurser som huvudmännen tilldelar patientnämnderna, och att vissa patientnämnder har begränsade resurser i relation till sitt uppdrag. kommer att bli en viktig aktör som ska informera, hjälpa och stötta patienterna samt bistå med kontakter med vårdgivarna i det föreslagna klagomålssystemet. Utredningens förslag kommer sammantaget att innebära ett ökat antal ärenden, vissa nya uppgifter och därmed en höjd ambitionsnivå för nämnderna. På så sätt aktualiseras finansieringsprincipen, vilket innebär att landstingen måste tillföras statliga medel, se avsnitt 10.2.2. De statliga medlen ska endast täcka de nya uppgifter som följer av våra förslag, och inte kompensera landsting som valt att inte tillföra nämnderna tillräckliga resurser. Det kan innebära att den befintliga finansieringen av nämndernas verksamhet behöver ses över av huvudmännen. 13 (2015) Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under , s. 3 f. 7.4.7Inget utökat stöd till grupper som inte omfattas av patientnämndens uppdrag Utredningens bedömning: Utredningen har inte funnit skäl för att föreslå ett utökat stöd till de grupper som inte omfattas av patientnämndens uppdrag. får en viktig roll i att stötta patienter i det nya klagomålssystemet. Utredningen har därför övervägt om patientnämndens uppdrag bör utvidgas till att även inkludera patientgrupper som inte omfattas av deras verksamhet. En beskrivning av dessa patientgrupper redovisas i bilaga 2. En fördel med detta skulle vara att en och samma aktör kan erbjuda stöd oavsett vilken organisationsform patienten får sin vård från. Utredningen har dock inte funnit skäl för att föreslå sådana förändringar. Anledningar till detta presenteras, grupp för grupp, nedan. har föreslagit att det ska tillsättas en utredning som får i uppdrag att göra en översyn av möjligheterna att utforma ett bättre och mer enhetligt konsumentskydd för patienter i vuxentandvården.14 anser att tandvårdspatienterna behöver en mer samlad och förstärkt funktion för klagomål i tandvården. Anledningen till detta är att tandvården är finansierad på ett helt annat sätt än hälso- och sjukvården och att patienternas ställning är mer lik konsumentens. En klagomålshantering mot tandvården måste därför utöver de medicinska frågorna också kunna hantera prisfrågor och garantier. delar bedömningen att det vore lämpligt att hitta en gemensam form för att hantera klagomål för all tandvård och att resultatet av en eventuell utredning bör avvaktas. Vi avser därför inte att lägga fram något förslag som rör tandvårdspatienter. 14 SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla: fler och starkare patienter, s. 295 ff. handlägger mer än hälften av patientnämnderna synpunkter och klagomål från elevhälsan. De flesta av dessa uppger att de inte skulle göra skillnad på klagomål från privata och kommunala aktörer. De nämnder som anser att elevhälsan ingår i nämndernas uppdrag utgår från att all hälso- och sjukvård ska handläggas av patientnämnden. Övriga nämnder hänvisar till att elevhälsovården faller utanför nämndens uppdrag, eftersom elevhälsovård ges med stöd av regler i 2 kap. skollagen (2010:800) och inte med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. Klagomål mot elevhälsan kan anmälas till och , eller framställas direkt till kommunen. Antalet klagomål mot elevhälsan är få såväl hos patientnämnderna som hos Skolinspektionen och . Utredningen finner inte skäl att föreskriva någon annan lösning än den som gäller . Kriminalvårdens patienter har små möjligheter att vända sig till annan vårdgivare. Patientgruppen kan dock vända sig till med klagomål. Utredningens granskning visar emellertid att många av de klagomål som rör kriminalvården berör ämnen så som begäran om viss medicinering, klagomål mot kriminalvårdens personal eller klagomål där individen kräver skadestånd. Utredningen anser inte att det finns skäl att skapa en särskild patientstödslösning för dessa patienter. Hälso- och sjukvården är endast en del av företagshälsovårdens uppdrag. Patienter i företagshälsovården har normalt inte företagshälsovården som sin huvudsakliga vårdkontakt. hanterar endast en mindre mängd klagomål som avser företagshälsovården. Utredningen finner inget behov av att föreskriva någon annan lösning än den som gäller , nämligen att företagshälsovårdens hälso- och sjukvård står under IVO:s tillsyn men inte omfattas av patientnämnens verksamhet. Dessa verksamheter bedriver en ”basal hälso- och sjukvård” och deras klienter befinner sig i en utsatt position. HVB16-verksamheterna inspekteras dock regelbundet av , och klienterna har i samtliga boenden goda möjligheter att ställa frågor och framställa klagomål centralt. hanterade inga klagomål mot SiS-hemmens hälso- och sjukvård . Utredningen finner inte skäl att föreskriva någon annan lösning än den som gäller . Privat hälso- och sjukvård De flesta privata vårdgivare har antingen avtal med eller får ersättning från enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, och omfattas därför av patientnämndernas verksamhet. Hur stor den övriga gruppen är där patienter själva bekostar sin hälso- och sjukvård, utan försäkringslösning eller offentlig finansering, har utredningen på grund av bristande statistik inte kunnat fastställa. Utredningens bedömning är dock att det är en liten grupp jämfört med den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. 619 000 svenskar har en privat hälso- och sjukvårdsförsäkring.17 hanterade 905 klagomål mot privatläkare . IVO:s statistik går dock inte att utläsa hur många av dessa som har ett avtal med kommun eller landsting och således omfattas av patientnämndens verksamhet. Utredningens bedömning är dock att en stor del av de läkare som anmälts borde omfattas av nämndens uppdrag. hanterade 8 klagomål mot privata sjukgymnaster . Vad gäller övriga yrkeskategorier så som kiropraktorer, psykologer och naprapater finns få klagomål registrerade. Alla privata vårdgivare står under IVO:s tillsyn och patienter eller närstående kan framföra klagomål mot deras verksamheter till myndigheten. Utredningen anser därför inte att det finns anledning 15Statens institutionsstyrelse, SiS, bedriver individuellt anpassad tvångsvård och verkställer sluten ungdomsvård. 16Hem för vård eller boende. 17Statistik . /Huvudmeny/Fakta-- Statistik/Statistics-list/Sjukvardsstatistik/Sjukvardsforsakringsstatistik-2015/, hämtad den att skapa en offentligt finansierad patientstödslösning för patienter, som utöver den allmänna hälso- och sjukvården, själv finansierar sin vård eller väljer att teckna en privat sjukvårdsförsäkring. 8 En patientcentrerad tillsyn 8.1Vad är patientcentrerad tillsyn? Prövning av klagomål är en del av tillsynen. Om klagomålssystemet utformas så att merparten av tillsynens resurser används endast till klagomålshantering är systemet varken resurseffektivt eller patientsäkert, eftersom insatser som skulle ha haft mera nytta för patienterna inte får tillräckligt utrymme. Ett klagomålssystem som hindrar tillsynen från att göra maximal nytta för patienterna kan således inte anses vara ändamålsenligt. Vi menar att så är fallet , då endast en liten del av tillsynens resurser används till tillsyn som bedrivs på plats ute i vården för att minska riskerna för patienterna. Även Statskontoret har i sin utvärdering konstaterat att klagomålshanteringens nytta, i form av beslut som kan påverka vården att vidta åtgärder för att höja patientsäkerheten, är relativt liten.1 Ur ett effektivitetsperspektiv, där begränsade resurser ska leda till största möjliga nytta, finns det därför skäl att överväga hur IVO:s resurser bör vara fördelade mellan olika slags tillsynsinsatser.2 Klagomålssystemet måste därför förändras så att det ger utrymme för en patientcentrerad tillsyn. Med patientcentrerad tillsyn menar utredningen en tillsyn som innehåller ett antal komponenter som vi beskriver nedan. Den patientcentrerade tillsynen är för det första riskbaserad och förebyggande på ett sätt som bidrar till att förhindra vårdskador och kan leda till kvalitetsförbättringar ur patientens perspektiv. ska prioritera insatser mot missförhållanden som bedöms få en påtaglig betydelse för patienters säkerhet. På motsvarande vis ska tillsynen i mindre 1Statskontoret (2013:24) Patientklagomål och patientsäkerhet: delrapport med förslag till förändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården s. 32. 2Statskontoret (2014:23) Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården, s.96. grad inriktas på områden där sådana risker inte förekommer eller där de är små. En patientcentrerad tillsyn ser också till vårdens sammanlagda resultat för patienten och granskar inte bara ledningssystem eller egenkontroll hos en vårdgivare i taget. En patientcentrerad tillsyn förutsätter vidare att patientens erfarenheter, kunskap och iakttagelser får stor plats både när tillsynen planeras och när den genomförs. Vi menar även att tillsyn i mycket högre grad ska bedrivas där vård utförs, exempelvis på sjukhus och vårdcentraler, och bygga på direktkontakter med patienter, vårdpersonal och ledning – inte främst på skriftliga underlag. Inriktningen mot en mer patientcentrerad tillsyn motsvarar den som skett i , där tillsynen förflyttat fokus från vårdgivare och organisation till ett patient- och medborgarperspektiv. För att tillsynen ska anses vara patientcentrerad krävs inte bara att den är förebyggande och bedrivs ute i vården. Vi menar också att IVO:s tillsynsinstrument behöver få utrymme att samspela med varandra. Det måste finnas en koppling mellan exempelvis klagomål och inspektioner genom att information från patientnämnderna och de klagomål som kommer till får betydelse för myndighetens riskanalys. behöver också använda både ”mjuka” och ”hårda” verktyg. En viktig del av IVO:s uppdrag är återkoppling till vårdgivaren i syfte att bidra till lärande och utveckling. Men föreligger allvarliga risker för patientsäkerheten får inte tveka att förelägga vårdgivaren att vidta åtgärder. Att myndigheten i sådana lägen agerar snabbt och beslutsamt är av stor vikt för en patientcentrerad tillsyn, och bör därför använda sig av möjligheten att utfärda förelägganden i betydligt högre utsträckning än . utfärdade två förelägganden mot hälso- och sjukvården.3 Att identifiera riskindivider och vidta åtgärder mot dessa i enlighet med bestämmelserna i patientsäkerhetslagen är också en central uppgift för myndigheten. Klagomålshanteringen är också en viktig del av en patientcentrerad tillsyn. Den är inriktad på sådana situationer där det finns förutsättningar att utöva det objektiva och granskande uppdrag som 3 (2015) Årsredovisning 2014. Uppgiften omfattar inte fall där vårdgivare förelagts att inkomma med handlingar eller vissa uppgifter. en statlig tillsynsmyndighet har. Det kräver också att myndigheten tar ställning till om ett handlande varit felaktigt eller inte. Vi menar sammantaget att en förändring som ger större utrymme åt en riskbaserad tillsyn och inspektioner på plats och som beaktar patienters erfarenheter, är en förutsättning för att tillsynen ska anses vara patientcentrerad. 8.2Är tillsynen patientcentrerad ? I granskning av statens insatser för patientsäkerhet konstateras att endast bedriver egeninitierad tillsyn i begränsad utsträckning.4 Samma slutsats drog Statskontoret i sin utvärdering av beslutet att samla tillsynen i en särskild myndighet. Statskontoret skriver att utrymmet för riskbaserad tillsyn är marginellt, eftersom av tillsynens verksamhet är författningsreglerad.5 Statistik från bekräftar de granskande myndigheternas bild. användes av IVO:s resurser för hälso- och sjukvårdsområdet till att på eget initiativ granska verksamheter i hälso- och sjukvården.6 Detta medförde att endast 288 inspektioner inom hälso- och sjukvården utfördes.7 Detta ska jämföras med 7 549 avslutade klagomålsärenden.8 Utredningen finner därför att i låg grad utövar en patientcentrerad tillsyn. består majoriteten av IVO:s insatser av en reaktiv tillsyn, baserad på skriftväxling som görs när en vårdskada eller negativ händelse för patienten redan har inträffat. inhämtar inte patientsynpunkter vid inspektioner och användandet av patientsynpunkter som underlag för beslut om tillsynens inriktning är i sin linda. 4Riksrevisionen (RIR 2015:12) Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? 5Statskontoret (2015:8) Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg: slutrapport s. 7. 6Inspektionen för vård och omsorgs remissvar dnr 10.1-8703/2015 över delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården SOU 2015:14. 7I Ds 2012:20 Inspektionen för vård och omsorg – en ny effektiv tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst s. 172 uppskattas antalet tillsynsobjekt inom hälso- och sjukvården till cirka 40 000. 8IVO (2015) Årsredovisning 2014, s.14. Ökade resurser till den riskbaserade tillsynen är en förutsättning för en patientcentrerad tillsyn. Utredningen bedömer att de resurser som frigörs genom våra förslag ger ett utrymme för att genomföra exempelvis 813 fler inspektioner . Ökade resurser leder dock inte självklart till en patientcentrerad tillsyn. Ändrade arbetssätt och ändrat fokus krävs också. Exempelvis har många patienter behov av insatser från flera vårdgivare och inte sällan även av insatser från den kommunala . Tillsynen behöver därför i högre grad inriktas på hur samordningen ser ut mellan insatserna ur patientens perspektiv, och på vilket sätt patientens säkerhet sammantaget säkerställs i vårdsystemet. Det är inte rutiner för samverkan som avgör vårdens kvalitet utan det faktiska utfallet för patienten som person. 8.3Vad behövs för att en patientcentrerad tillsyn ska bedrivas? 8.3.1Vissa inspektioner ska vara oanmälda Utredningens förslag: I patientsäkerhetslagen (2010:659) tydliggörs att inspektioner kan vara anmälda och oanmälda. Oanmälda inspektioner genomförs nästan inte alls . Utredningen menar att detta inte är tillfredställande. Genom oanmälda inspektioner ges en möjlighet att granska hur vården fungerar vid ett slumpvis valt tillfälle utan att några förberedelser har kunnat göras av verksamhetens ledning. Vi har förståelse för att en oanmäld inspektion ibland kan skapa viss olägenhet hos vårdgivaren, men är det just vårdgivarens begränsade möjlighet att planera om som ger information om de verkliga förhållandena i verksamheten. Vi inser att oanmälda inspektioner inte lämpar sig i alla verksamheter och att de inte kan vara huvudregel. ser vi flera situationer där de är lämpliga och bör användas mer. Det kan exempelvis röra förhållanden inom psykiatrisk slutenvård där förekomsten av tvångsåtgärder, vårdinnehållet och tillgången till aktiviteter för patienterna kan tjäna på att granskas utan att brister kan tillrättaläggas i förväg. Ett annat exempel är när inspektioner genomförs oanmälda hos flera vårdgivare . Det kan handla om akutmottagningar där överbeläggningar, oskäliga väntetider för svårt sjuka patienter, brist på kompetens och andra patientsäkerhetsrisker kan iakttas och ligga till grund för generella bedömningar av situationen i akutsjukvården i hela landet. För att skapa ett fokus på ovan nämnda arbetssätt föreslår vi att 7 kap. 21 § patientsäkerhetslagen ska ändras så att det uttryckligen framgår att inspektioner kan vara oanmälda. Som framgår ovan menar vi att de resurser som friläggs genom våra förslag kan användas för att utveckla tillsynen i sådan riktning som vi har beskrivit. 8.3.2Patienterfarenheter ska ligga till grund för riskanalyser Utredningens förslag: I patientsäkerhetslagen (2010:659) införs en bestämmelse som anger att Inspektionen för vård och omsorg ska säkerställa att patienterfarenheter fortlöpande används som underlag för beslut om tillsynens inriktning och att myndigheten ska samverka med patientnämnden. I den riskanalys som genomförde beaktas patientperspektivet genom kontakter med patient-, närstående- och brukarorganisationer och patientnämnder. Metoderna för riskanalys kommer enligt att utvecklas ytterligare. Utredningens bedömning är att det behöver leda till att patienterfarenheterna samlas in på ett mer systematiskt sätt och får större betydelse i den samlade analysen. Patienters erfarenheter, synpunkter och klagomål är, om de systematiseras, en viktig informationskälla för analysen av vad som är vårdens brister och risker. Det kan exempelvis handla om vissa enheter eller vissa yrkesutövare som återkommer i klagomålen. Vi menar att sådan information inte bara får komma från IVO:s egen verksamhet, utan också behöver föras över från patientnämnderna till . Det kan även handla om vissa problemområden som till exempel bristande information om hur läkemedel används, bristande samverkan mellan olika vårdgivare och bristande tillgänglighet i en sådan utsträckning att det utgör en patientsäkerhetsrisk.