sou · H3B371 · 2015-08-04 00:00:00 — I ”for barneverntjenestens arbeid med fosterhjem” anges att de barn som placeras i fosterhem bör få en hälsounder- sökning före placeringen. Hälsoundersökningen ska ha fokus på hälsomässiga förhållanden som har betydelse för behandling, omsorg och utbildning. Av den s.k. rettighetsforskriften framgår bl.a. att barn och unga som blir akutplacerade på institution ska undersökas av läkare före inskrivningen (§ 8).128 Det finns ingen särskild lagstiftning om hälsoundersökning av barn i samband med placering. Av § 50 serviceloven, som handlar om utredningar av barn, framgår att man även ska undersöka barnets hälsa. Om det är nödvändigt ska man låta barnet undersökas av en läkare. I § 51 regleras när man kan undersöka barn utan samtycke. 1265–7 §§ SOSFS 2011:11. 1279 § SOSFS 2011:11. 128Forskrift av 15. nov. 1103 om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barnevernsinstusjon. utredning och planering av vården Enligt 51 § finska barnskyddslagen ska barnets hälsotillstånd undersökas i samband med en placering, om det inte har varit möjligt att undersöka barnets hälsotillstånd. I lagens för- arbeten konstateras att barnets hälsotillstånd inte alltid har klar- lagts tillräckligt, trots att man vet att de barn som omfattas av barnskyddet har sämre hälsotillstånd än genomsnittet. Utredning av barnets hälsotillstånd behövs bl.a. för att barnet direkt när vården utom hemmet inleds ska få den vård och omsorg barnet behöver. Undersökningen av barnets hälsotillstånd förutsätter en grundlig läkarundersökning av barnet. Undersökningen kan göras redan då ett omhändertagande förbereds och ska utföras senast då vården utom hemmet inleds. En hälsoundersökning ska också göras då placeringen upphör.129 I den finska hälso- och sjukvårdslagen (§ 69) finns hänvisning till skyldigheterna enligt barnskyddslagen och regler om ansvarig kommun respektive hälso- och sjukvårdsdistrikt samt ersättningen för hälso- och sjukvårdstjänsterna. 9.16Utredningens överväganden och förslag I strikt formell mening är en utredning om barns behov av stöd eller skydd de olika åtgärder som socialnämnden vidtar för att göra det möjligt att fatta ett beslut. ska ta fram ett adekvat och korrekt beslutsunderlag och utredningen ska bedrivas på ett rätts- säkert sätt. I perspektivet att utredningen inte enbart syftar till att identifiera barn i utsatta situationer utan också att de ska få den hjälp de behöver är utredningen en betydligt mer komplex process. Det innebär många svåra avvägningar och utmaningar. Flera forskare som har refererats till i bakgrunden påtalar att utredningarna inte har tillräckligt fokus på barnets behov av skydd utan i stället blir en samförståndsprocess där föräldrarnas syn på problemet får oproportionerligt stort utrymme. 129 RP 225/2009 rd s. 37. utredning och planering av vården uppfattningen att samtyckesprincipen kan medföra en risk för ensidigt föräldraperspektiv och att det är ett allvarligt problem om utredningarna präglas av ett bristande barn- och skyddsperspektiv. Utredningen anser emellertid att det inte behöver eller får finnas någon motsättning mellan att ha ett stödjande förhållningssätt till föräldrarna och ha barnet i fokus. Socialsekreteraren måste vara beredd att vid behov använda sin professionella auktoritet och vara tydlig med vad som krävs av föräldrarna om det t.ex. finns brister i omsorgen om barnet. Samma tydlighet måste finnas när det gäller barns och ungas beteende. Utredningen måste bedrivas på ett sätt som skapar trovärdighet i förhållande till berörda barn och föräldrar och som uppmuntrar delaktighet för att lösningarna ska bli hållbara . Av betydelse när det gäller diskussionen om familjestöd kontra barnskydd är också att uppskattningsvis av utredningarna anses ha den allvarlighetsgrad att det blir aktuellt med åtgärder enligt LVU. Det betyder att även om barnets behov ska stå i centrum för utredningen måste vägen till en förändring gå via föräldrarna. Det gäller i synnerhet om det rör yngre barn där hemförhållandena eller föräldraförmågan är ifrågasatt, men det kan också gälla vid ungdomars problematiska beteende. En mycket liten del av utredningarna föranleds av att familjen själv eller barnet ber om hjälp och inte sällan väcker anmälan och utredning negativa reaktioner. Därför krävs att utredningen också rymmer ett motivationsarbete. Det ska tilläggas att en förändring av systemet i grunden i riktning mot en tydligare åtskillnad mellan tvång och frivillighet skulle kräva en mer fördjupad utredning och analys än vad som varit möjligt inom ramen för denna LVU-översyn. Att genomföra en utredning av barns behov av stöd eller skydd förutsätter hög kompetens hos den utredande socialsekreteraren. Tyvärr är det ett stort problem generellt sett att nödvändig stabilitet saknas i myndighetsdelen av barn- och ungdomsvården. Personal- omsättning och en stor andel oerfaren personal påverkar i sin tur den samlade kompetensen i verksamheten. har i en aktuell rapport pekat på att brister i utredningarna beror på ökande ärende- mängd och en ansträngd personalsituation, bristande kompetens och stress. Även brister i styrning, ledning och organisation utredning och planering av vården som orsaker.130 Utredningen anser att den krisartade situation som beskrivs, som även har uppmärksammats av SKL och de fackliga organisationerna, är oacceptabel och att det krävs långsiktiga åtgärder på flera plan för att komma tillrätta med orsakerna. De utredande socialsekreterarna måste få rimliga förutsättningar för det kvalificerade arbete de förväntas göra utifrån lagar och intentioner. De organisatoriska förutsättningarna och arbetsbelastningen leder också till att utredningarna inte bedrivs med tillräcklig skynd- samhet. Utredningen anser att en utdragen process motverkar syftet med utredningen och leder till minskad trovärdighet både i förhållande till barnet och föräldrarna och i förhållande till den som anmält oro för barnet. Förutom att arbeta strukturerat och skyndsamt anser utred- ningen att det är viktigt att om möjligt göra barnet delaktigt i utredningsprocessen samt inventera och involvera barnets nätverk. Det förbättrar förutsättningarna för att resultatet av utredningen ska bli mer hållbart på . Det är också viktigt att social- tjänsten kan utveckla sina metoder när det gäller att tillgodose barns behov av skydd. Det handlar bl.a. handla om ett lyhört bemötande av barnet och hur insatser kan utformas som utgår från vad som är bäst för barnet. Utredningen anser att den vårdplan, som ska finnas inför placering i familjehem eller HVB, ska vara ett övergripande och långsiktigt planeringsdokument och ha en tydligare roll när det gäller såväl möjligheten till återförening som den långsiktiga planeringen för barnet i ett annat hem. Därför föreslår utredningen i kapitel 13 vissa förändringar när det gäller en vårdplan som avser barn. Utredningen vill understryka betydelsen av att barns och ungas hälsa och skolgång noga utreds i flertalet utredningar. Med tanke på att barn och unga i familjehem och HVB som grupp betraktad har sämre fysisk och psykisk hälsa än andra är det angeläget att försummade hälso- och sjukvårdsbehov kan tillgodoses under vårdens genomförande. Utredningen anser att det är en viktig reform att kunna erbjuda hälsoundersökning i anslutning till en placering av barn och unga oavsett den lagliga grunden för placeringen. befogenhet att i ärende enligt LVU besluta om en 130 (2014) s. 18 ff. utredning och planering av vården läkarundersökning och kravet på läkarundersökning inför en LVU- ansökan behöver också finnas kvar. 9.16.2Barns delaktighet i utredningen behöver utvecklas Utredningens bedömning: Ett barn har rätt till delaktighet i en utredning som rör hans eller hennes förhållanden. Ett fortsatt regionalt utvecklingsarbete på detta område behövs och kan lämpligen ske inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL om stöd till en evidensbaserad praktik för en god kvalitet inom . Det finns ingen nationell bild av utredningarna om barns behov av stöd och skydd, men det får antas att BBIC har medfört en bättre struktur och mer fokus på barnet samt att enhetligheten i landet har ökat. Trots dessa generella förbättringar kvarstår problem med att barnen inte är tillräckligt synliga i utredningarna och inte alltid kommer till tals. Det framkommer i tillsynens granskningar och i olika studier. Förutsättningarna och formerna för barnets delaktighet i en utredning behöver självfallet anpassas till barnets ålder och mognad. Ett basalt krav är att den utredande socialsekreteraren samtalar med barnet och informerar barnet i den omfattning som behövs och som barnet efterfrågar. Det är viktigt att förklara för barnet vad en utredning är. I begreppet delaktighet ingår också att barnet eller den unge ska kunna påverka hur utredningen genom- förs och vad den innehåller. Barnet bör kunna påverka t.ex. vilka personer som han eller hon vill att socialsekreterarens ska kontakta. Det är också viktigt att barnet får direkt och anpassad information från socialsekreteraren när utredningen avslutas. Utredningen bedömer att det krävs mer kunskap om hur barn kan bli delaktiga i sin utredning. De hinder som finns behöver analyseras och övervinnas bl.a. med hjälp av olika verktyg och modeller. Olika aktörer kan spela en roll i detta arbete. De regionala samordnarna inom barn- och ungdomsvården har bl.a. genomfört en kartläggning av barns och ungas brukarmedverkan för verksamhetsutveckling. Av denna framgår att flertalet län har haft aktiviteter för att öka barns och ungas brukar- utredning och planering av vården medverkan, men arbetet bedrivs fortfarande kortsiktigt och i projektform. Utredningen anser att frågan om hur barns delaktighet i utredningen kan stärkas är angelägen. Det rör sig om ett långsiktigt arbete som bäst bedrivs lokalt och regionalt, exempelvis i samarbete mellan och . Ett fortsatt utvecklingsarbete kan lämpligen ske inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL om stöd till en evidensbaserad praktik. 9.16.3Det tvärprofessionella arbetet vid utredning och placering ska stärkas Utredningens bedömning: En utredning av barns och ungas behov när det gäller hälsa och skolgång förutsätter samverkan mellan och andra huvudmän och verksamheter. Samverkan är också en förutsättning för att barn och unga i samband med vård utanför det egna hemmet ska få sina behov inom dessa områden tillgodosedda. Utredningens förslag: ska ges i uppdrag att stärka det tvärprofessionella arbetet när det gäller utredning och placering av barn och unga. I uppdraget ska bl.a. ingå att, i sam- verkan med , sprida information till hälso- och sjuk- vården, tandvården, förskolan och skolan om det samverkans- behov som följer av regelverket. En helhetssyn på barns och ungas behov och väl underbyggda bedömningar förutsätter att under utredningen konsulterar andra professionella. I första hand gäller det skolan, hälso- och sjukvården och tandvården med tanke på att brister i skolgången och allvarliga hälsoproblem är vanligt förekommande när barn på olika sätt far illa. Enligt 11 kap. 2 § SoL får social- nämnden konsultera sakkunniga och i övrigt ta de kontakter som behövs utifrån en proportionalitetsbedömning. Om det inte redan finns ett etablerat samarbete kring det aktuella barnet eller den unge är det viktigt att socialsekreteraren tidigt i utrednings- processen identifierar vilka underlag som behövs och tar initiativ till en konsultation. I vissa fall räcker det med att hämta in utredning och planering av vården uppgifter som redan finns dokumenterade hos den berörda myndigheten. I andra fall, t.ex. om det saknas uppgifter eller det står klart att barnet eller den unge har försummade behov inom dessa områden, krävs samverkan för att åtgärda bristerna. JO har framfört kritik mot att utredningar inte är tillräckligt allsidiga. Även frivilligorganisationer har till utred- ningen påtalat bristen på tvärprofessionellt arbete och att utred- ningarna inte innehåller de sakkunnigutlåtanden som skulle behövas för en korrekt bedömning. Samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa har varit ett utvecklingsområde. Det har då mest handlat om förebyggande och tidiga insatser samt insatser när barn och unga har omfattande och sammansatta behov. Samverkan i utred- ningar har däremot begränsats till rutiner kring anmälnings- och uppgiftsskyldigheten. En jämförelse kan göras med övriga nordiska länder där man på olika nivåer i bedömnings- och beslutsprocessen har fört in krav på att andra kompetenser ska vara representerade. Som exempel kan nämnas skyldigheten för kommunerna, enligt finska barnskyddslagen, att inrätta en expertgrupp med tvär- professionell kompetens som ska bistå socialsekreterarna i barn- utredningar och placeringsfrågor. I de fall det blir aktuellt med en placering behöver barnets behov inom områdena skola, hälsa och tandhälsa vara utredda för att de ska kunna tillgodoses . Såväl vårdplanen som genomförandeplanen ska, enligt 11 kap. 3 § SoL, även innehålla åtgärder och insatser som andra huvudmän ansvarar för. Som exempel på områden där det krävs ett tvärprofessionellt arbete kan nämnas när utredningar rör barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar eller föräldrar med kognitiva funktions- nedsättningar. Utredningen föreslår att får i uppdrag att stärka det tvärprofessionella arbetet vid utredningar av barns situation och behov samt vid placering utanför det egna hemmet. Inom ramen för uppdraget ska kommunikationsaktiviteter riktade till hälso- och sjukvården, tandvården, förskolan och skolan genomföras med syftet att öka kunskapen om de regler och rekommendationer inom social- tjänstens område som berör andra huvudmän och verksamheter. Bland annat kan BBIC:s kommande material om samverkan kring utredning och planering av vården barnets hälsa och utbildning och den vägledning som och publicerade användas i detta arbete. 9.16.4En ny bestämmelse om innehållet i ansökan om vård enligt LVU Utredningens bedömning: finns bestämmelser i såväl 4 § LVU som i 5 kap. 1 § SoF om vad en ansökan om vård enligt LVU ska innehålla. Eftersom bestämmelserna är delvis överlappande blir det otydligt. Utredningens förslag: En bestämmelse förs in i den nya LVU om vad en ansökan om vård enligt LVU ska innehålla och bestäm- melsen i SoF tas bort. I 4 § LVU anges vad en ansökan om LVU ska innehålla. Bestäm- melsen innehåller sju strecksatser, nämligen –den unges förhållanden, –de omständigheter som utgör grund för att den unge behöver beredas vård, –tidigare vidtagna åtgärder, –den vård som socialnämnden avser att anordna, –hur relevant information lämnats till den unge, –vilket slags relevant information som lämnats, samt –den unges inställning. Enligt bestämmelsen i 5 kap. 1 § SoF ska en ansökan enligt 4 § LVU, om det inte möter särskilda hinder, särskilt beskriva 1.den unges hälsa, utveckling, sociala beteende och skolgång samt relationer till anhöriga och andra närstående, utredning och planering av vården 2.socialnämndens bedömning av den unges behov av vård och hans eller hennes vårdnadshavares förmåga att tillgodose detta behov, och 3.den unges och hans eller hennes vårdnadshavares syn på behovet av vård och förhållandena i övrigt. En ansökan ska även innehålla en vårdplan. Det får anses olämpligt med dagens reglering i LVU och SoF som är delvis överlappande. Utredningen föreslår därför att bestäm- melserna i nuvarande LVU och i SoF ersätts med en enda bestäm- melse i nya LVU. Förslaget motsvarar i huvudsak innehållet i båda bestämmelserna med smärre språkliga förändringar. Utredningen har, i förhållande till bestämmelsen i SoF, lagt till att redogörelsen ska omfatta barnets eller den unges familjeförhållanden och sociala nätverk för att alla områdena i BBIC ska finnas med. Utredningen har valt att i förslaget inte ta med det som står i nuvarande bestämmelse i LVU om att det i ansökan ska anges hur relevant information har lämnats till den unge och vilket slags relevant information som lämnats. Av föreskrifter följer att information som har lämnats till barnet eller den unge ska framgå av dokumentationen i ärenden som rör barn och unga. Uppgifterna ska således ingå i alla utredningar enligt 11 kap. 1 § SoL som rör barn och unga. Utredningen anser därför att detta inte specifikt behöver anges i den nya bestämmelsen om vad en ansökan om vård enligt LVU ska innehålla. Informationen är inte nödvändig för att rätten ska kunna bedöma behovet av vård enligt LVU. Däremot ska ansökan innehålla en redogörelse för barnets eller den unges inställ- ning till behovet av vård. I bestämmelsen i SoF finns ett tillägg, om det inte möter särskilda hinder, som utredningen valt att inte heller ta med i den nya bestäm- melse som föreslås. Undantaget finns inte i den nuvarande bestämmelsen i LVU och utredningen anser att det är obehövligt. Det kan visserligen finnas situationer där utredningen inte kan bli fullödig i alla avseenden, t.ex. vid omhändertagande av ett litet övergivet barn eller ett barn som kommit till som ensamkommande. utredning och planering av vården dessa fall finns ingen vårdnadshavare att hämta in information ifrån. Det kan också vara svårt att utreda familjeförhållanden och relationer till närstående etc. Utredningen vill dock betona att bestämmelsen om vad ansökan om vård enligt LVU ska innehålla inte reglerar omfattningen av informationen i de olika punkterna utan enbart att dessa områden ska finnas med i redogörelsen. Utredningen har övervägt att föreslå att ansökan om vård ska innehålla ett läkarintyg, med hänsyn till kravet i nuvarande 32 § LVU om att läkarundersökning ska ske innan socialnämndens ansökan om vård enligt LVU. Utredningen anser dock att resultatet av läkarundersökningen utgör en del av utredningen av barnets hälsa som ingår i den första punkten i den föreslagna bestämmelsen. Se vidare förslag angående läkarundersökning respektive hälsounder- sökning i följande avsnitt. Ökad tydlighet med endast en bestämmelse i nya LVU Utredningen föreslår att en bestämmelse förs in i den nya LVU om vad en ansökan om vård enligt LVU ska innehålla och att bestäm- melsen i SoF tas bort. En ansökan om LVU ska innehålla en redo- görelse för barnets eller den unges hälsa, utveckling, sociala beteende, skol- gång samt relationer till vårdnadshavare och andra närstående, barnets eller den unges familjeförhållanden och sociala nätverk, vårdnadshavarens förmåga att tillgodose barnets eller den unges behov, tidigare vidtagna åtgärder, de omständigheter som utgör grunden för att barnet eller den unge behöver vård, barnets och vårdnadshavarens eller den unges inställning till behovet av vård, samt den vård som socialnämnden avser att anordna. En ansökan ska även innehålla en vårdplan. utredning och planering av vården 9.16.5Syftet med läkarundersökning inför ansökan om LVU ska tydliggöras Utredningens bedömning: Det är nödvändigt att socialnämnden i ett ärende enligt LVU har befogenhet att bestämma att en läkarundersökning ska genomföras. Syftet med läkarundersökning som ska göras inför en ansökan om LVU behöver dock tydlig- göras, eftersom det har visat sig vara oklart i den praktiska tillämp- ningen. Utredningens förlag: Nuvarande 32 § LVU om läkarunder- sökning ska delvis ändras. får i ett ärende enligt denna lag besluta om läkarundersökning av barnet eller den unge samt utse läkare för undersökningen. Andra meningen i nuvarande bestämmelse om att nämnden får bestämma plats för undersökningen ska tas bort liksom orden ”av särskilda skäl” i den därpå följande meningen. Bestämmelsen ska också kompletteras med syftet med läkarundersökningen. Enligt den nya lydelsen ska läkarundersökningen, om den inte är obehövlig, ske innan nämnden gör en ansökan om LVU och syfta till att utgöra en del av underlaget för bedömningen av barnets eller den unges behov av vård och planeringen av vården. Enligt nuvarande 32 § LVU får socialnämnden i ett ärende enligt lagen besluta om läkarundersökning av den unge samt utse läkare för undersökningen. Om undersökningen inte lämpligen kan genomföras i den unges hem, får nämnden bestämma någon annan plats för den. I ett mål enligt lagen har rätten samma befogenhet. Läkarundersökning ska, om den inte av särskilda skäl är obehövlig, ske innan nämnden gör ansökan om vård enligt nuvarande 4 § LVU. Bestämmelsen innebär en befogenhet för socialnämnden att besluta om en läkarundersökning utan vårdnadshavarens och barnets eller den unges samtycke. Den innebär också ett krav på hälso- och sjukvården att genomföra undersökningen på begäran av social- nämnden. Läkarundersökningen ska både utgöra en del av underlaget för bedömningen och tillföra material av betydelse för planeringen av vården. Hur omfattande undersökningen ska vara ska anpassas till vad det enskilda ärendet kräver. utredning och planering av vården Bestämmelsen om läkarundersökning har funnits med i lagstift- ningen och åtminstone i vissa avseenden har tillämp- ningen anpassats till förändrade förhållanden. Enligt förarbetena tänkte man sig i första hand en barnpsykiatrisk undersökning som vikten av somatisk undersökning betonades under vissa omständigheter. har behovet av att undersöka den fysiska hälsan i stället stått i förgrunden i forskning och praktik och präglat de anvisningar som tagits fram inom ramen för BBIC. Bakgrunden är bl.a. att det visat sig att barn som placeras har betydande somatiska hälso- och sjukvårdsbehov trots att den generella hälsovården för barn och unga förutsätts nå alla barn. Kunskapen om tillämpningen av bestämmelsen är begränsad men en genomförd kartläggning (se avsnitt 9.14.3) ger aktuell information om hur vanligt förekommande läkarundersökningar inför placering är och de hinder som finns. Enligt kartläggningen hade av de barn som placerats med stöd av LVU läkarunder- sökts. En knapp tredjedel av barnen visade sig ha behov av upp- följning inom hälso- och sjukvården. I de län där vårdcentralen ansvarar för undersökningen upplevde svårigheter med att hitta rätt vid beställning av undersökningen. Det framgick också att BBIC:s hittillsvarande anvisningar om att socialsekreteraren ska förse läkaren med journalkopior från bl.a. barnhälsovården och elevhälsan, har inneburit en tidskrävande administration. Stöd- dokument i det reviderade BBIC-materialet kan komma att under- lätta samarbetet mellan och hälso- och sjukvården i detta avseende. De nya anvisningarna förutsätter dock ett fortsatt lokalt och regionalt utvecklingsarbete.131 Syftet med läkarundersökningen behöver framgå tydligare Det har framkommit att syftet med läkarundersökningen enligt LVU inte är tydligt och det bekräftas också av ovan nämnda kartläggning. Det finns både en osäkerhet om hur undersökningen ska gå till och varför den är viktig. Läkarundersökningen ska enligt förarbetena både utgöra en del av underlaget för bedömningen och tillföra material av 131 SKL (2015a). utredning och planering av vården betydelse för planeringen av vården. Utredningen föreslår att det ska framgå av bestämmelsen. Kravet på läkarundersökning före ansökan om vård behöver kvarstå Utredningen har mötts av synpunkten att kravet på läkarunder- sökning inför ansökan om vård enligt LVU inte skulle behöva regleras specifikt, eftersom det får anses vara lika angeläget att undersöka barns och ungas hälsa inför en frivillig placering. Utred- ningen har mot den bakgrunden övervägt att ta bort kravet på läkarundersökning före ansökan om LVU och överlåta på social- nämnden att i samråd med hälso- och sjukvården bedöma när en sådan undersökning behövs. Utredningen anser dock att det saknas tillräckligt underlag för ett sådant ställningstagande . Behovet av att särskilt reglera läkarundersökning i samband med en ansökan om LVU kan minska vid genomförande av utredningens förslag om att hälsoundersökning ska erbjudas alla barn och unga i samband med placering (se nästa avsnitt).