sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Med hjälp av tandvårdsregistret går det att kontinuerligt följa t.ex. hur många som anses ha höga tandvårdskostnader, hur stor del av kostnaderna patienterna själva står för, vilka tillstånd och behandlingar som legat till grund för kostnaderna samt hur priserna utvecklas på tandvård. Med hjälp av dessa uppgifter går det alltså att på ett mycket detaljerat sätt följa hur väl stödet skyddar mot höga kostnader. En uppföljning mot detta mål kan t.ex. också visa om det finns omotiverade prisavvikelser mot referenspriserna och därigenom även bidra med viktiga signaler om hur marknaden fungerar. Frågan om pris handlar också om marknadens funktionssätt som kan påverka patienter och deras tandvårdsbeteende. Att stärka patientens ställning var en uttalad ambition med tandvårds- reformen. En faktor som påverkar patientens ställning gentemot vårdgivaren är att patienten ofta saknar tillräcklig information för att kunna göra ett välgrundat val av vårdgivare och behandling. Det handlar dels om att patienten inte själv kan bedöma sitt vårdbehov och vilka behandlingsåtgärder som är optimala, dels om att patienten har begränsade möjligheter att jämföra olika vårdgivare utifrån pris och kvalitet. Staten har ett ansvar att se till att marknaden fungerar så bra som möjligt genom att tillgängliggöra relevanta uppgifter, ge information om stödet samt tillhandahålla pris- Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet jämförelser och kvalitetsjämförelser så att patienter blir mer medvetna konsumenter. Dessa frågor behandlas i kapitel 15. 14.2.3Utredningens slutsats om målen för tandvårdsstödet Mot bakgrund av det som sagts ovan är utredningens samlade bedömning att målen för tandvårdsstödet är hållfasta, relevanta och till stora delar möjliga att följa upp. Måluppfyllelsen går dessutom i flera delar i positiv riktning. Det finns bl.a. två omfattande register som kan användas för att följa upp utvecklingen av målen för tandvårdsstödet. Måluppfyllelsen behöver dock brytas ned i fler beståndsdelar än och följas mer systematiskt . Analys och uppföljning av stödet behöver även kopplas till utvecklingen av tandhälsan. 14.3Förbättrad analys och uppföljning av stödet Utredningens förslag: Regeringen ger , och i uppdrag att ta fram en samlad analys av om och i sådana fall hur tandvårdstödet bidrar till en önskvärd utveckling av tandvårdskonsumtionen och tandhälsan. Inom ramen för detta arbete ska myndigheterna ta fram adekvata indikatorer för utvärdering av tandvårdsstödet som ska kunna följas . Skäl för förslaget: Sammantaget är utredningens bedömning att den nuvarande upp- följningen av tandvården, tandvårdsstödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Inom utredningens ram har gjorts vissa uppföljningar och analyser som redovisats i tidigare kapitel. Det behövs emellertid en samlad och återkommande värdering av måluppfyllelsen för tandvårdsstödet i förhållande till tandhälsan och den tandvård som befolkningen efterfrågar. Den kunskap och de analysresurser som finns tillgängliga bör samordnas och utnyttjas bättre. TLV, och har uppgifter som rör olika delar av tandvården och tandvårdsstödet men ingen Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet har ett huvudansvar för utvecklingen på området. TLV och har ansvar för olika delar av tandvårdsstödet medan utfärdar riktlinjer för den tandvård som bedrivs och som delvis finansieras av stödet. Frågan om samverkan mellan myndigheterna har behandlats i kapitel 11. Utredningens bedömning är att myndigheternas insatser när det gäller uppfölj- ning och analys behöver samordnas i större utsträckning. Regering och riksdag behöver kontinuerligt ett samlat underlag för att bättre kunna värdera hur tandvårdsreformen uppfyller målen. Underlaget behövs också för beslut om hur stödet kan utvecklas och hur de berörda myndigheterna, gemensamt eller var för sig, bättre kan bidra till måluppfyllelsen. Ett samlat underlag kan också ligga till grund för statens kommande prioriteringar, t.ex. vid fastställandet av anslaget och eventuella förändringar av fördel- ningen mellan det allmänna tandvårdsbidraget och högkostnads- skyddet. Målen för tandvårdsstödet är övergripande och generella. De behöver tolkas och konkretiseras i flera mätbara komponenter för att kunna ligga till grund för en bedömning av måluppfyllelsen. Utredningen föreslår därför att regeringen ger de tre myndig- heterna i uppdrag att tillsammans ta fram en samlad analys av om och i sådana fall hur tandvårdsstödet bidrar och kan bidra till en önskvärd utveckling av tandvårdskonsumtionen och tandhälsan samt att föreslå relevanta indikatorer på tandvårdsområdet som möjliggör en mer fullständig uppföljning av måluppfyllelsen. För att skapa relevanta indikatorer är det viktigt att samtliga myndig- heter är delaktiga i arbetet utifrån sina respektive ansvarsområden. Det är även viktigt för att resultaten ska kunna sättas i rätt sammanhang när de ska tolkas så att det blir meningsfullt för mottagaren. Den främsta målgruppen för indikatorerna bör vara beslutsfattare på nationell nivå, men det bör även övervägas om vissa indikatorer också ska kunna användas av professionen och branschen. Ett bra exempel är indikatorer för god tandvård.3 Indikatorerna bör, utöver att anknyta till de två övergripande målen som finns för tandvårdsstödet, även beskriva utvecklingen i andra avseenden som framhölls i propositionen som föregick 3 (2010) Övergripande nationella indikatorer för God tandvård. Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet Det gäller till exempel ambitionen att stärka patientens ställning i olika avseenden och att befolkningen ska känna till det statliga tandvårdsstödet. Det gäller också att tandvårdsmarknaden ska kännetecknas av god konkurrens. Det är viktigt att även dessa frågor följs systematiskt genom relevanta indikatorer. Indikatorer bör även utvecklas för att belysa socioekonomiska aspekter på tandhälsa, tandvård och tandvårdsstöd. Även patientens ställning kan mätas med olika indikatorer som t.ex. kan handla om hur stor del av befolkningen som känner till tandvårdsstödet, hur många som använder den framtida pris- och kvalitetsjämförelse- tjänsten, hur delaktiga patienten är i val av behandlingsalternativ etc. Många av de beskrivna indikatorerna finns redan eller tas fram med viss regelbundenhet men de behöver förstås också analyseras samlat. I kapitel 11 har också beskrivits de omfattande register för tandvård och tandvårdsstöd som, tillsammans med andra register, vissa indikatorer kan baseras på. Att bygga på befintliga register är en kostnadseffektiv lösning. Registeruppgifterna kan dock behöva kompletteras med andra undersökningar. Myndigheterna bör därför även överväga vilka behov som finns av att samla in uppgifter som inte fångas upp registervägen. En första uppgift för de berörda myndigheterna bör alltså vara att ta fram en samlad analys utifrån vad som här har anförts liksom att föreslå på vilka sätt målen för tandvårdsstödet bättre kan följas och utvärderas framöver. Resultatet av den samlade analysen ska kunna ligga till grund för regeringens överväganden om behovet av förändringar i tandvårds- stödet och den statliga styrningen av tandvårdsområdet och i myndig- heternas arbete med tandvårdsstödet. Utredningen förordar att får den sam- ordnande rollen i de tre myndigheternas arbete, på motsvarande sätt som de hade i det utvärderingsprogram som myndigheterna genomförde gemensamt 2009–2011. har en stor del av ansvaret för att hantera tandvårdsstödet, främst genom administration av utbetalningar samt kontroller, uppföljning och information. förfogar också över funktioner och kompetenser som har stor betydelse för möjligheterna att utveckla tandvårdsstödet: ägarskap av och utvecklingsansvar för IT-systemet och grunddata om tandvårdsstöd, funktioner och kompetens för Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet analys, uppföljning och kontroll samt väl utvecklade kanaler för information och kommunikation. Mot den bakgrunden anser utred- ningen att en framgångsfaktor för det samlade analys- och uppfölj- ningsprogrammet är ett starkt engagemang från sida, och att myndigheten därför bör samordna det föreslagna upp- draget. Inom uppdragets ram behöver myndigheterna ha tillgång till olika typer av uppgifter av vilka vissa är skyddade av sekretess- regler. Utredningen har noterat att detta har kunnat begränsa möjligheterna att bedriva relevanta analyser av tandvårds- stödet. Utredningen bedömer att det inom ramen för ett sådant samarbete som beskrivits ovan bör vara möjligt att genomföra relevanta analyser utan att bryta mot sekretessreglerna. 14.4Vissa frågor om tandhälsoregistret m.m. Såväl tandhälsoregistret som tand- vårdsregistret är i huvudsak ändamålsenliga för uppföljning och analys inom området men ett bättre samarbete behövs mellan berörda myndigheter när det gäller frågor om kvalitet, definitioner och statistik. Utredningens förslag: I uppdraget till de tre myndigheterna ska också ingå att samarbeta om register och statistik m.m. Skäl för bedömning och förslag: Som har beskrivits finns det två viktiga och detaljrika register som kan användas för olika typer av uppföljning av tandvård, tandhälsa och tandvårdsstöd – tandhälsoregistret hos och tandvårdsregistret hos . Data ur dessa register överlämnas också till TLV och SCB. De båda registren, som till ganska stor del är överlappande, utgör viktiga källor för kvalitetsuppföljning, praxisstudier, forskning och politiska beslut. De ger också möjlighet att följa hur tandvårds- Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet konsumtionen och tandvårdsstödet utvecklas i förhållande till utvecklingen av tandhälsan. Utredningen har bl.a. i uppdrag att värdera tandhälsoregistrets ändamålsenlighet och vid behov föreslå förändringar. Utredningen ska också utreda behovet av att införa uppgifter om barn och ungdomar i tandhälsoregistret samt i förekommande fall lämna förslag till reglering. Därvid ska särskilt beaktas eventuella ökningar av den administrativa bördan för vårdgivare och myndigheter. I kapitel 11 har beskrivits hur de två registren byggs upp, förvaltas och används och vilka problem som finns förknippade med dem – framför allt att det finns vissa oklarheter kring register- och statistikansvaret samt kvalitetssäkringen och att registren inte används tillräckligt. Detta tar sig bl.a. uttryck i att vissa basala uppgifter, t.ex. besöksfrekvenser i befolkningen, kan skilja sig beroende på vilken myndighet som tillfrågas. Det finns också potential att publicera mer omfattande statistik inom området och utifrån olika synvinklar som inte utnyttjas – t.ex. om stödets omfattning och fördelning, tandvårdskonsumtion och tandhälsa, prisutveckling och tandvårdsmarknad etc. Utredningens samlade bedömning är att registren i huvudsak är ändamålsenliga utifrån de olika myndigheternas uppdrag. Med bättre kvalitetssäkring och ökad kännedom skulle användningen kunna bli betydligt större och registren skulle därmed kunna bidra till en ökad kunskap om tandhälsa och tandvårdskonsumtion m.m. Det ska ingå i det tidigare föreslagna uppdraget (se avsnitt 14.3) till de tre myndigheterna att etablera ett konkret samarbete om kvalitets- och definitionsfrågor och att vidta åtgärder för att åstadkomma en ökad och förbättrad användning av registren samt att utveckla statistiken och underlaget för uppföljning som kan ligga till grund för en utveckling av tandvården, tandvårdsstödet och ytterst tandhälsan. Det finns inte något samlat ansvar för statistiken om tandvård och tandvårdsstöd eftersom dessa spänner över flera myndigheters ansvarsområden. finns det ett starkt behov av ett helhetstänkande för att man ska få en komplett bild. Utredningen föreslår därför att de tre myndigheterna gemensamt utvecklar en uppsättning statistik som är relevant att publicera regelbundet. Här kan även SCB:s s.k. tandvårdsindikatorer vara en del. Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet I det ovan föreslagna uppdraget ingår att myndigheterna ska utveckla för området gemensamma indikatorer som är relevanta för uppföljning av olika aspekter av tandvården och tandvårdsstödet. Varje myndighet kan sedan, utifrån den gemensamma plattformen och utifrån sitt eget ansvar och perspektiv, ta fram och publicera statistik och indikatorer. Det finns också en stor potential att göra djupare analyser av tandvårdskonsumtionens och tandhälsans bestämningsfaktorer m.m. genom att också använda andra register t.ex. hos SCB och . I det gemensamma arbetet bör också ingå att säkerställa hur de formella förutsättningarna kan skapas för detta. äger och ansvarar för grunddata om tand- vårdsstödet och skickar detta till andra myndigheter. Försäkrings- kassan bör därför ta en ledande och samordnande roll även när det gäller samverkan mellan myndigheterna i syfte att hitta gemen- samma definitioner, öka kvaliteten och utveckla statistiken så att utvecklingen på området kan belysas och analyseras. TLV beslutar om regelverket för det statliga tandvårdsstödet. För att förstå hur förändringar av reglerna påverkar patient- och vårdgivarbeteendet behöver TLV något utvidgade möjligheter till analys och uppföljning. Det handlar bland annat om att TLV behöver något fler uppgifter om tandvårdsmottagningar anslutna till det statliga tandvårdsstödet för att myndigheten bättre ska kunna analysera marknadens funktionssätt på ett mer heltäckande sätt än vad som är möjligt i dag.4 Det handlar också om att TLV behöver komplettera de uppgifter som myndigheten får från med uppgifter från SCB om socioekonomiska variabler genom mikrosimuleringsmodellen FASIT. Det skulle ge TLV bättre möjlighet att isolera och studera effekter av förändringar i regelverket från effekterna av annat som styr tillgång och efterfrågan på tandvårdsmarknaden. 4 Utöver de uppgifter som TLV får handlar det främst om geografisk information om mottagningen där vården utförs. Konkret gäller det uppgifter om mottagningens kommun- kod, postnummer och gatuadress. Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet 14.4.2Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa Utredningens förslag: ges i uppdrag att, i samverkan med SKL, bedriva ett arbete med att ta fram underlag för beslut om hur barn- och ungdomstandvården kan omfattas av tandhälsoregistret. Skäl för förslaget: I kapitel 11 har beskrivits vilket kunskapsunderlag som finns när det gäller barns och ungdomars tandhälsa. En slutsats är att det är otillräckligt och ger heller inga möjligheter att koppla hälsodata till konsumtion vilket försvårar studier av orsak och verkan. Det finns därmed inte heller ett bra underlag som grund för att ta fram nationella riktlinjer för barn- och ungdomstandvård. har tagit fram ett underlag till utredningen där man presenterar följande förslag: Uppgifter om barn och ungdomar bör ingå i tandhälsoregistret. Registret bör bygga på data från patientjournaler. Uppgifterna i journalen bör samlas in via elektroniska system. Det är angeläget att precisera vilka uppgifter som ska omfattas av uppgiftsskyldighet och rapporteras till registret. Valet av uppgifter kommer att få stor betydelse för vilken statistik som kan presenteras. Det är angeläget att utveckla en diagnos- och åtgärdsklassificering. gör bedömningen att förslagen väsentligt skulle förbättra möjligheterna till statistik, kunskapsutveckling och forsk- ning beträffande barns och ungdomars tandhälsa och tandvård. Utredningens bedömning är att detta förslag behöver utvecklas vidare, konkretiseras och förankras bl.a. med landstingen och med offentliga och privata vårdgivare inom barn- och ungdomstand- vården innan det går att lägga ett slutligt förslag om genomförande. Ett arbete behöver bl.a. bedrivas med att precisera vilka uppgifter som ska omfattas av en eventuell skyldighet att rapportera till Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet Utredningen förordar därför att , i samverkan med SKL, ges i uppdrag att bedriva ett sådant arbete och även att ta fram konsekvensanalyser och annat underlag samt att presentera konkreta förslag. Konsekvensanalysen behöver innefatta både konsekvenser för vårdgivarna och för landstingen samt i den mån inrapportering av data ska ske via det nuvarande elektroniska systemet för tandvårdsstödet. 15Fler och starkare tandvårds- patienter Tandvårdsreformen syftade bl.a. till att göra det möjligt för fler människor att regelbundet komma till tandvården. En viktig ambition i reformen var också att på olika sätt stärka patienten i det nya systemet. Med ett förstärkt tandvårdsstöd och åtgärder för att stärka konkurrensen i tandvården och patienternas ställning skulle tandvården utvecklas på ett sätt som främjar en god tandhälsa. Utvecklingen i dessa delar har inte varit helt tillfredsställande. Det finns fortfarande ganska stora skillnader i besöksfrekvens mellan olika grupper och det finns fortfarande brister när det gäller information och annat stöd till patienterna. Detta har också påtalats i ett antal olika rapporter från bl.a. , , , och , vilket beskrivits i kapitlen 6 och 10. I detta kapitel redovisar utredningen sina överväganden och förslag för att få fler personer, som har behov, att komma till tandvården och för att i olika avseenden förstärka tandvårds- patienternas ställning. 15.2De som inte kommer till tandvården Det finns en ojämlikhet i besöksfrekvenserna, i tandvårdskonsum- tionen och i tandhälsan. Som har visats (kapitel 6) har vissa grupper betydligt lägre besöksfrekvens trots att de sannolikt har lika stora eller större behov av tandvård ur ett tandhälsoperspektiv. Män besöker tandvården mer sällan än kvinnor. Arbetslösa, personer med ekonomiskt bistånd eller med sjuk- eller aktivitets- Fler och starkare tandvårdspatienter ersättning besöker tandvården mer sällan än tjänstemän, arbetare och pensionärer. Personer med utländsk bakgrund besöker tand- vården mer sällan än övriga befolkningen. Unga besöker tandvården mer sällan än äldre – men de unga har å andra sidan inte behov av att gå lika ofta. 15.2.1Vilka är det som inte besöker tandvården och varför? Utredningens bedömning: Regelbundna besök i tandvården bidrar till en bättre tandhälsa. Det finns olika orsaker till att människor avstår från att besöka tandvården; både ekonomiska och andra, och olika typer av åtgärder behöver vidtas för att stimulera fler människor att ha regelbundna tandvårdskontakter. Skäl för bedömningen: Besöksfrekvenserna har sedan tandvårdsreformen genomfördes i huvudsak varit oförändrade. Utvecklingen har beskrivits i kapitel 6. Det är inte en större andel som besöker tandvården jämfört med vad som var fallet 2009 – men vissa grupper har ökat (unga och vissa äldre) och andra har minskat (personer i medelåldern) sin besöksfrekvens. Samma utveckling gäller både kvinnor och män. Att regelbundna tandvårdsbesök ger bättre tandhälsa har visats i flera studier.1 Intervallen för hur ofta man bör besöka tandvården varierar dock beroende på risk för sjukdom, tandstatus etc. Fler unga besöker tandvården än vid reformens genom- förande. pekade i sin rapport på att ökningen varit ganska blygsam när det gäller gruppen unga, men utvecklingen har förbättrats och stabiliserats.2 var det av unga mellan som besökte tandvården . var motsvarande siffra , dvs. en ökning med två procentenheter.3 1Se t.ex. artikel i nr 3 2015Regelbundna tandläkarbesök ger bättre tandhälsa. 2Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? 3Bygger på data från . Fler och starkare tandvårdspatienter De socioekonomiska skillnaderna i besöksfrekvenser kan dock inte sägas ha minskat genomgående. Det finns förvisso en positiv utveckling av besöksfrekvensen för vissa grupper, t.ex. de som vistats 0–i (+12%), studerande (+5 %) och personer med ekonomiskt bistånd (+3 %). För andra grupper kan en viss nedgång noteras, t.ex. gruppen med sjuk- och aktivitetsersättning (-).4 Det allmänna tandvårdsbidraget är ett viktigt stöd för alla att kunna besöka tandvården regelbundet och i förebyggande syfte. pekade på att en stor del av den grupp som inte besöker tandvården inte heller känner till bidraget och att det är en bidragande orsak. kände till ATB enligt undersökning 2012. Kännedomen om stödet har dock ökat enligt en senare undersökning som utredningen genomfört tillsammans med TLV, där kännedomen uppgår till . Det finns emellertid också en ekonomisk tröskel till tandvård eftersom patienten själv betalar en stor del av kostnaden. ATB är ett stöd för regelbunden och förebyggande tandvård. För unga, som i normalfallet behöver göra en undersökning , innebär det en kostnad på netto för en tvåårsperiod (referenspriset på en undersökning är , minskat med ATB , ). För en person i vuxen ålder, som kan behöva göra en undersökning , blir det en årlig tandvårds- kostnad på netto (för under- sökningen minskat med ATB , ). Högkostnads- skyddet ska skydda mot höga kostnader för dem med stora tand- vårdsbehov men det förutsätter också att patienten själv gör en inte obetydlig ekonomisk investering som vissa har svårare att klara än andra. I propositionen som föregick tandvårdsreformen uttrycktes att den enskilda patienten, genom skyddet, ska ta ett eget kostnads- ansvar, men ska normalt inte behöva avstå från nödvändig vård av ekonomiska skäl.5 Man framhöll också att patienten alltid ska betala en viss andel själv, så att ett val av dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten. Detta ansågs vara av betydelse för att inte stödet ska bli onödigt kostnadsdrivande. 4Bygger på data från SCB. 2007/08:49. s. 75 ff. Fler och starkare tandvårdspatienter gränsen , som är den gräns vid vilken högkostnads- skyddet träder in, var utgångspunkten att det skulle vara ”en kostnad som de flesta patienter i normalfallet kan finansiera utan större problem”. Denna gräns har sedan reformen genomfördes varit nominellt oförändad, vilket realt innebär att den är lägre . Många människor torde ha möjlighet att på något sätt finansiera sina tandvårdskostnader. Det har också utvecklats privata lösningar som ger patienten viss möjlighet att fördela ut sina tandvårds- kostnader över tid.6 För vissa människor är dock självfallet en hög eller t.o.m. mycket hög tröskel. TLV har visat7 att det inte finns några större skillnader mellan olika inkomstgrupper i erhållet tandvårdsstöd. Låginkomsttagare tenderar att besöka tandvården i lägre utsträckning, men de konsumerar i gengäld mer tandvård när de väl besöker tandvården. För vissa åldersgrupper ser man emellertid att de med allra lägst inkomster konsumerar mindre tandvård och får därför mindre stöd än individer i samma ålder med högre inkomster. Det gäller framför allt i åldersgrupperna 20–och . Av betydelse är dock att tandvårdskonsumtion, förutom av behoven, inte bara styrs av ekonomiska utan även av andra faktorer. De som avstår, trots behov, från att besöka tandvården uppger ett antal olika skäl för detta, t.ex. att man är rädd, att det är svårt att få tid osv. En viktig aspekt är också individens egna prioriteringar. Som tidigare redovisats är det en lika stor, t.o.m. något större, andel av befolkningen som avstår från att besöka hälso- och sjukvården som de som avstår från att besöka tandvården trots behov – och trots att patientens kostnad för sjukvård är betydligt lägre. Andelen som trots behov avstår vård av ekonomiska skäl är dock större inom tandvården än inom sjukvården.8 Det finns således människor som de facto har svårt att klara en stor tandvårdskostnad. Enligt samma undersökning är det av befolkningen som uppger att de, av ekonomiska skäl, inte besöker tandvården trots behov. Det är en minskning i förhållande till , men likväl en inte obetydlig siffra. ”Kliniksupport” i samarbete med Resurs bank, i samarbete med två landsting och ett 50-tal privata vårdgivare. 7TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 8Folkhälsomyndigheten (2015) Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Fler och starkare tandvårdspatienter I har man infört fri tandvård för ungdomar upp till .