sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — De tjänster som tillhandahålls av de olika deltagande myndigheterna måste inte nödvändigtvis vara identiska; de kan också komplettera varandra. regler om statligt stöd kopplas ofta samman med tjänster av allmänt ekonomiskt intresse. Detta beror i huvudsak på att det offentliga ska eller vill finansiera allmännyttiga tjänster. I EUF-fördraget finns bl.a. i artiklarna 107–109 bestämmelser om statligt stöd som ska säkerställa att konkurrensen inom den inre marknaden inte snedvrids.44 För att en ekonomisk överföring av något slag ska kunna kvalificeras som statligt stöd i EU-rättslig mening måste fyra villkor vara uppfyllda: 1.Det måste vara fråga om en selektiv ekonomisk förmån, dvs. ett visst företag eller viss produktion måste gynnas. 2.Förmånen måste finansieras direkt eller indirekt genom offentliga medel. 3.Förmånen måste snedvrida eller hota att snedvrida konkurrensen. 4.Förmånen måste påverka handeln mellan medlemsstaterna. Det bör observeras att stödet kan komma direkt från staten eller från regionala eller lokala organ inom landet. Det som betecknas ”statligt stöd” i Funktionsfördraget omfattar alltså allt offentligt stöd i vid bemärkelse. 44 Se betänkande Olagligt statsstöd (SOU 2011:69) och prop. 2012/13:84 Olagligt statsstöd. På svenska finns vidare en översikt skriven av , EU:s statsstödsrätt – en introduktion (Iustus 2011). Bland större verk på engelska kan nämnas Bacon, K., European Union of State Aid, 2013. I det betydelsefulla målet Altmark var frågan om bussbolaget kunde erhålla ett offentligt bidrag för att bedriva linjetrafik i den tyska regionen utan att detta betraktades som statligt stöd i EU-rättslig mening. Domstolen påpekade att det krävdes att företaget i fråga gynnades ekonomiskt och fick en mer fördelaktig konkurrensställning än konkurrerande företag för att ersättningen skulle betraktas som statligt stöd. Det var inte uteslutet att den aktuella linjetrafiken var så pass olönsam att den inte kunde bedrivas under normala konkurrensvillkor och att ett offentligt bidrag därmed kunde vara berättigat. EU-dom- stolen ställde dock upp ett antal villkor för att kontrollera att så verkligen var fallet: Företaget i fråga skulle ha ålagts en skyldighet att tillhandahålla allmännyttiga tjänster och denna skyldighet skulle vara klart definierad. De kriterier på grundval av vilka ersättningen beräknades skulle vara fastställda i förväg på ett objektivt och öppet sätt. Ersättningen fick inte överstiga vad som krävdes för att täcka hela eller delar av de kostnader som hade uppkommit i samband med skyldigheten att tillhandahålla allmännyttiga tjänster, med hänsyn tagen till de intäkter som därvid hade erhållits och till en rimlig vinst på grund av fullgörandet av denna skyldighet. I frånvaro av ett offentligt upphandlingsförfarande, skulle storleken av den nödvändiga ersättningen fastställas på grund av en undersökning av de kostnader som ett genomsnittligt och välskött företag normalt skulle ha haft med tillägg för en rimlig vinst. Ersättning som ges till företag som utför allmännyttiga tjänster är, om alla villkor i Altmarkdomen är uppfyllda, inte att betrakta som statligt stöd. Ersättning utgör dock statligt stöd om den t.ex. utgör överkompensation, dvs. den överstiger de kostnader som företaget ådrar sig i utförandet av den allmännyttiga tjänsten. Kommissionen har emellertid i en förordning föreskrivit villkor enligt vilka försumbart stöd till företag som tillhandahåller tjänster av allmänt intresse inte ska anses uppfylla alla villkor i artikel 107.1 i och därmed inte heller utgör statligt stöd. Med försumbart stöd anses ett belopp som inte överstiger per företag . De centrala konkurrensreglerna rörande företags agerande på EU:s inre marknad hittar man i artikel 101 , som rör konkurrensbegränsande avtal eller liknande förfaranden mellan två företag, och artikel 102 som förbjuder att ett marknadsdominerande företag missbrukar sin ställning.45 Konkurrensrättsliga problem uppstår normalt enbart till följd av agerande från företag, men liknande situationer kan också uppstå på grund av nationell lagstiftning eller annat handlande från staten (i vid mening). Det finns dock inget EU-rättsligt eller svenskt allmänt förbud mot konkurrensbegränsningar. Om konkurrensreglerna ska vara tillämpliga måste exakt de situationer de avser att förbjuda uppstå. skiljer därför mellan sådana situationer där konkurrensbegränsningar följer av ett beteende som företag gör sig skyldiga till på eget initiativ och sådana situationer där konkurrensbegränsningar följer direkt av lagstiftning.46 Ett förbud mot konkurrensbegränsande lagstiftning (i vissa fall) följer av artikel 106 . Denna bestämmelse förbjuder medlemsstaterna att genom lagar, förordningar eller administrativa åtgärder försätta offentliga företag och de företag som de beviljat särskilda eller exklusiva rättigheter i en situation i vilken dessa företag inte skulle kunna försätta sig själva genom självständigt agerande utan att överträda bestämmelserna i artikel 102 . Om omfattningen av den dominerande ställning som ett offentligt företag eller ett företag som staten beviljat särskilda eller exklusiva rättigheter är ett resultat av en statlig åtgärd, kan en sådan åtgärd alltså utgöra en överträdelse av artikel 106 i förening med artikel 102 . Resonemanget är invecklat, men ställer krav på att den nationella 45Den juridiska litteraturen rörande är rik. Som exempel kan nämnas Whish, R. & , D., Competition , 6 u. (2012); , G., (2007); samt på svenska: , U., Svensk och europeisk marknadsrätt 1, 2 u. (Juridik 2009); Wetter, C., , J. & , M., Konkurrensrätt – en kommentar (). 45Se t.ex. mål C-202/88 mot kommissionen. lagstiftning som omger ett offentligt företags verksamhet inte är konkurrensbegränsande t.ex. genom att slå fast att vissa uppgifter ska utföras av ett offentligt företag på ett sätt som hämmar konkurrensen. På motsvarande sätt måste varje medlemsstat respektera förbudet mot konkurrensbegränsande avtal i artikel 101 . EU- domstolen har visserligen slagit fast att artikel 101 endast rör företags åtgärder och inte nationella lagstiftningsåtgärder, men framgår av rättspraxis att medlemsstaterna enligt artikel 101 , tillsammans med principen om lojalt samarbete ”är skyldiga att inte vidta eller vidmakthålla åtgärder, inte ens i form av lag eller annan författning, som kan förta den ändamålsenliga verkan av konkurrensreglerna för företag”.47 Enligt samma rättspraxis är detta fallet ”när en medlemsstat påbjuder eller befrämjar konkurrensbegränsande samverkan som strider mot artikel 101 eller förstärker effekterna av sådan samverkan samt när den berövar sin egen normgivning dess offentliga karaktär genom att till privata aktörer delegera ansvaret för beslut om ingripanden på det ekonomiska området”. 4.6Reglering om rättspsykiatrisk undersökning m.m. De rättsmedicinska utredningarna har stora likheter med de försäkringsmedicinska utredningarna eftersom utredningarna inte initieras av den enskilde och dessa innefattar läkarundersökningar av den enskilde som resulterar i ett utlåtande som används i en annan process. Det är av den anledningen som bestämmelserna på detta område återges. För rättspsykiatrisk vård gäller föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen om skyldighet för ett landsting att erbjuda hälso- och sjukvård enligt 2 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. 47 Se mål C-67/96, mot Stichting Bedrijfspensioenfonds Textielindustrie, punkt 65. Se t.ex. även mål 267/86 mot anonyme ASPA, punkt 16. Utgångspunkten är alltså att landstingen har en skyldighet att ge rättspsykiatrisk vård på samma sätt som vid all annan hälso- och sjukvård eftersom hälso- och sjukvårdslagen även omfattar psykiatrisk tvångsvård. Skyldigheten har bara i klarhetens intresse kommit till uttryck direkt i denna reglering.48 Enligt 1 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning får rätten i brottmål besluta om rättspsykiatrisk undersökning i syfte att se om det finns medicinska förutsättningar att överlämna den misstänkte till rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § , eller om den misstänkte har begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning och i så fall tillståndets betydelse för frågan om påföljdsvalet enligt 30 kap. 6 § . Utförandet av undersökningen sker enligt 5 § lagen om rättspsykiatrisk undersökning både vid inrättningar inom hälso- och sjukvården och vid särskilda undersökningsenheter. Med undersökningsenhet avses i fortsättningen även vårdinrättning där rättspsykiatriska undersökningar utförs. Fördelningen av rättspsykiatriska undersökningar mellan olika enheter sker enligt föreskrifter som regeringen beslutar om. Av 1 § förordningen (1991:1413) om rättspsykiatrisk undersökning framkommer att rättspsykiatriska undersökningar utförs vid rättspsykiatriska avdelningar inom samt vid sådana enheter hos sjukvårdshuvudmän som i enlighet med avtal med staten har åtagit sig att svara för att rättspsykiatriska undersökningar utförs. I förarbetena uttalades att den rättsmedicinska verksamhetens uppgift är att biträda rättsvårdande myndigheter med sådan medicinsk sakkunskap som de behöver för att kunna bedöma mål och ärenden med medicinska frågeställningar dvs. tillhandahålla rättsväsendet underlag i brottsmålsprocessen.49 1990/91:58 s. 63 och 195. 49Ds S 1986:3, SOU 1991:63 s. 122, SOU 2006:103 s. 28, prop. 2004/05:64 s. 53. De olika verksamheternas huvuduppgifter enligt förarbetsuttalanden Den rättsmedicinska verksamhetens huvuduppgifter rent praktiskt är att utföra undersökningar av avlidna och undersökningar av skador, förgiftningar m.m. I verksamheten ingår också att ge utlåtanden om skadors och sjukdomars uppkomstsätt och svårighetsgrad samt om orsakssammanhang mellan handling eller andra förhållanden och effekt. De uppgifter som faller inom ramen för den rättsmedicinska verksamheten kan alltså inte betecknas som hälso- och sjukvård i den meningen att åtgärderna syftar till ”att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador”. Detta gäller oavsett om den som är föremål för en rättsmedicinsk åtgärd är en levande person eller avliden. Hälso- och sjukvårdslagens regler är därmed inte tillämpliga på verksamheten. De rättspsykiatriska avdelningarnas uppgift är att på uppdrag av domstolen undersöka om en person som har begått ett svårt brott lider av en allvarlig psykisk störning. Rättspsykiatern ska också bedöma om den som undersöks behöver rättspsykiatrisk vård. I allmänhet vistas den som undersöks på rättspsykiatrisk avdelning . Utöver rättspsykiatriska undersökningar lämnar de rättspsykiatriska avdelningarna s.k. paragraf sju-intyg till domstolarna där man uttalar sig om misstänkta personers psykiska hälsa och eventuella behov av rättspsykiatrisk undersökning, alternativt behov av rättspsykiatrisk vård. I undersökningsarbetet deltar förutom en rättspsykiater, som är läkare, även en psykolog och en kurator. Vid avdelningarna finns också bl.a. sjuksköterskor, skötare och administrativ personal. Huvuduppgifterna för den rättskemiska avdelningen är att utföra toxikologiska undersökningar på prov från avlidna på uppdrag av de rättsmedicinska avdelningarna och att göra alkoholtester genom blodprov från personer som misstänks för rattfylleri. Förekomsten av narkotika, läkemedel eller andra trafikfarliga ämnen i samband med bilkörning undersöks också. Avdelningen genomför också många uppdrag åt kriminalvården för att kontrollera om narkotika eller läkemedel förekommer bland de intagna. En mindre mängd prover insända från sjukvårdens inrättningar och sociala myndigheter, främst för undersökning av narkotikaförekomst, analyseras vid avdelningen. Den rättsserologiska avdelningen är den centrala instansen i landet för undersökningar i faderskapsärenden. Merparten av beställarna är socialnämnder och motsvarande. Enligt lagen (1958:642) om blodundersökning m.m. vid utredning av faderskap kan också domstol förordna om blodundersökning eller annan undersökning. Ett mindre antal undersökningar görs på privat initiativ. De nämnda verksamheterna är till sin natur undersökande och analyserande men det är inte fråga om hälso- och sjukvård åt enskilda individer eller patienter även om resultatet av arbetet kan komma den praktiska hälso- och sjukvården tillgodo och användas i den kliniska verksamheten.50 har i sina förskrifter51 angett i 1 § att föreskrifterna ska tillämpas på intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen (1985:125). Föreskrifterna ska även tillämpas på intyg om någons vård. Som intyg räknas även utlåtanden och andra liknande handlingar, oavsett hur de benämns. Föreskrifterna ska i tillämpliga delar även gälla i den verksamhet som bedrivs av enligt lagen om rättspsykiatrisk undersökning, lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m. och lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott. 1993/94:149 s. 86 f. 51SOSFS 2005:29, ”föreskrifter om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.”. Diskussioner kring om de rättspsykiatriska undersökningarna bör vara hälso- och sjukvårdens ansvar Av förarbeten till lag framgår att det har ett antal gånger framförts förslag av olika utredningar att de rättspsykiatriska undersökningarna så långt möjligt bör utföras inom hälso- och sjukvården eftersom det är angeläget med en bättre integrering mellan den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten och den psykiatriska vården. Även om den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten i fråga om funktion och uppdrag har en minst lika stark anknytning till rättsväsendet som till den psykiatriska vården, är verksamhetens innehåll närmare besläktat med uppgifterna inom hälso- och sjukvården.52 En sammanfattning av rättsläget blir att rättsmedicinsk verksamhet, där rättspsykiatriska avdelningar ingår och rättspsykiatriska undersökningar utförs, inte omfattas av definitionen av hälso- och sjukvård i 1 § hälso- och sjukvårdslagen.53 Av 17 § lagen om rättspsykiatrisk undersökning framgår att In- spektionen för vård och omsorg ska utöva tillsyn över att lagen och föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen följs. Tillsynen omfattar dock inte tillämpningen av 5a § i den nämnda lagen. Enligt 7 kap. 7 § patientsäkerhetslagen utövar Inspektionen för vård och omsorg tillsyn över säkerheten vid sjukvårdsinrättningar där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning. 1990/91:SoU13, rskr. 1990/91:329, SOU 2006:63. 53Prop 2009/2010:210 s. 188. 5 Organisation och arbetssätt När handläggare bedömer att en försäkringsmedicinsk utredning behövs i ett ärende beställer de en sådan av landstingen. Men det är få utredningar som beställs och beställningarna är ojämna både , mellan regioner och handläggare. Landstingen har valt olika lösningar att organisera och tillhandahålla de försäkringsmedicinska utredningarna, som i olika grad tillgodoser behov. Vi har inte i explicit uppgift att göra någon internationell utblick men har ändå bedömt att det är av intresse att se vilka system som finns i andra länder för att säkerställa att motsvarighet i det landet får ett fullgott beslutsunderlag. När det gäller forskningsresultat angående effekter av försäkringsmedicinska utredningar så har vi beställt en rapport från som vi använder som underlag. 5.2Så går beställningen till Den övergripande regleringen för de försäkringsmedicinska utredningarna görs, som har beskrivits, i överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting. Den mer detaljerade och praktiska hanteringen av beställningarna är preciserad i ”Rutiner för beställning av TMU/SLU/AFU”. Dessa rutiner, såsom de är , redovisas kort nedan. När handläggaren bedömer att det behövs en försäkringsmedicinsk utredning gör han eller hon en beställning via e-post direkt till det landsting som den försäkrade tillhör. En kopia på beställningen skickas även till så kallade avropssamordnare, som är regionala kontaktperson för landstingen i frågor rörande de försäkringsmedicinska utredningarna. ska via e-post meddela handläggaren och avropssamordnaren på vilken läkare eller leverantör som ska utföra utredningen. Senast efter handläggaren fått detta besked ska en skriftlig beställning tillsammans med relevanta handlingar skickas direkt till den läkare eller leverantör som anvisat. Läkarutlåtandet ska sedan komma in till senast från det att relevanta handlingar kommit in till den som ska utföra utredningen. Gemensamt för de olika typerna av fördjupade utlåtanden är att de har standardiserade frågeställningar och svar som ingår i utlåtandena. Det betyder att inga andra uppgifter än de som framgår av blanketterna ska redovisas. handläggare kan inte ställa frågor om t.ex. arbetsförmågans nedsättning eftersom det är ett försäkringsjuridiskt begrepp som själv ska ta ställning till. När utlåtandet kommit in till biläggs det i den försäkrades akt. Utlåtandet ska innehålla läkarens bedömning angående diagnos, hur den försäkrades sjukdom påverkar funktionstillståndet, prognosen för aktivitetsbegränsningar samt eventuella medicinska risker vid utförande av någon typ av aktivitet. Det ska i utlåtandet framgå vilka undersökningsfynd och observationer som ligger till grund för bedömningen av aktivitetsbegränsningarna. Utifrån detta och övrig information i ärendet, bedömer handläggare den försäkrades arbetsförmåga och rätt till ersättning samt i vissa fall också behov och förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Om den försäkrade ger sitt samtycke skickas en kopia på utlåtandet till den behandlande läkaren, om denne finns angiven. Som framgår ovan så finns det en detaljerad reglering av hur de försäkringsmedicinska utredningarna ska hanteras. Men i praktiken har det trots detta visat sig finnas en hel del osäkerhet och otydligheter. Alla handläggare som arbetar med de aktuella förmånerna har rätten och möjligheten att beställa försäkringsmedicinska utredningar. Det finns en stor variation när det gäller hur många utredningar som handläggarna beställer. De som beställer fler försäkringsmedicinska utredningar kan troligtvis även hantera verktygen bättre. Vissa handläggare har kontakt med en försäkringsmedicinsk rådgivare både före och efter en beställning. En försäkringsmedicinsk rådgivare är en läkare, anställd av , som på olika sätt stöttar handläggarna i medicinska frågor t.ex. genom att tolka läkarintyg och försäkringsmedicinska utredningar. Det är inte den försäkringsmedicinska rådgivarens uppgift att göra bedömningen om den försäkrade ska vara sjukskriven eller inte, utan detta är handläggarens uppgift. Det finns inget krav på att involvera den försäkringsmedicinska rådgivaren eller andra experter vid beställning eller uttolkning av de försäkringsmedicinska utredningarna. Det vanliga arbetssättet är att handläggare föredrar avidentifierade ärenden i grupp inför en försäkringsmedicinsk rådgivare. En sådan gruppkonsultation innebär att man samlar de kompetenser som behövs för att göra försäkringsmedicinska bedömningar kring ett enskilt ärende. Förutom en försäkringsmedicinsk rådgivare kan det till exempel vara försäkringsspecialister och andra handläggare. Syftet är att handläggaren ska få stöd i försäkringsmedicinska frågor. har påbörjat ett arbete med att utveckla en enklare och förhoppningsvis mer effektiv sjukförsäkringsprocess. Handläggningen av sjukförsäkringen anpassas utifrån den försäkrades behov för att kunna ge rätt stöd och information utifrån den försäkrades situation. Processen möjliggör även att man kan arbeta mer med de försäkrade som har störst behov av stöd för att kunna återgå i arbete. Inom ramen för detta arbete har utarbetat en modell som innebär att differentierar de försäkrade utifrån tre flöden: Den första gruppen består av korta och mindre komplexa sjukfall som endast behöver ersättning för den korta tid de är sjuka. Gruppen omfattar av alla sjukfall. Den andra gruppen består av längre sjukfall utan behov av insatser och där man bedömer att personerna efter avslutad medicinsk behandling återgår i arbete. Gruppen uppgår till av sjukfallen. Den tredje gruppen består av försäkrade som har behov av en personlig kontakt med och som även har behov av samordnad rehabilitering eller andra insatser för att kunna återgå i arbete. Gruppen uppskattas till av sjukfallen. Fördelen med denna indelning är att får möjlighet att fokusera sina resurser på de försäkrade som verkligen är i behov av det och inte som det är alla sjukskrivna oavsett situation. Det fortsatta utvecklingsarbetet kommer att pågå och fokuserar då i huvudsak på att etablera nya arbetssätt inom . Dessa syftar till att tidigt identifiera den försäkrades situation och specifika behov, och sedan anpassa handläggning, insatser och stöd utifrån dessa samt att utveckla nya arbetssätt tillsammans med hälso- och sjukvården, Arbetsförmedlingen och arbetsgivare. Landstingen har möjlighet att själva välja hur de ska hantera de försäkringsmedicinska utredningarna. av landstingen, nio stycken, gör utredningarna helt i egen regi ofta som en integrerad del av en smärt- eller rehabiliteringsklinik. Närmare en tredjedel av landstingen har valt att upphandla privata aktörer och en motsvarande andel, sex landsting, har en kombination där de gör vissa försäkringsmedicinska utredningar i den egna organisationen och andra upphandlas externt. Anledningen till att inte fler landsting valt att göra utredningarna i egen regi är att landstingen bedömer att det inte finns utrymme eller kompetens inom den egna verksamheten att utföra Flera landsting anser även att det tränger undan deras kärnverksamhet. Enligt uppgift från vissa landsting bedömer man att risken för jäv minskar om man gör utredningarna i olika organisationer. Många landsting anser också att upphandling är en bra modell. I vissa landsting grundas detta på ett aktivt politiskt beslut. Pågående åtgärder kring de medicinska underlagen Med finansiering från sjukskrivningsmiljarden1 pågår det ett projekt om ”Utökat elektroniskt informationsutbyte”. I projektet ingår att Kommuner och Landsting tillsammans med och ska etablera effektiva processer och bygga en flexibel teknisk infrastruktur. Detta skapar förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling av strukturerad överföring av medicinsk information via elektroniska underlag och tillhörande ärendekommunikation. finns det elektroniska läkarintyget och en tillhörande fråga-svar-funktion i ärendehanteringssystemet som handläggare kan använda för att ställa kompletterande frågor till den intygsskrivande läkaren. I det pågående utvecklingsarbetet ingår att skapa ett elektroniskt medicinskt underlag som omfattar alla socialförsäkringsförmåner där det finns ett behov av medicinsk information för att kunna bedöma rätten till ersättning. Det är främst tänkt att det ska effektivisera hanteringen och öka kvaliteten på läkarintygen men även förbättra andra utlåtanden och utredningar. Landstingens e-hälsobolag är ansvarigt för det arbete som berör landstingen. Det administrativa stödet avses leda till transparens, effektivitet, trygghet och säkerhet. De system som skapas förutsätts kunna användas även av andra beställare och den försäkrade kommer att kunna komma åt informationen under Mina vårdkontakter.3 1Sjukskrivningsmiljarden är en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting med syfte att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess samt att öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan. 2Inera koordinerar landstingens och regionernas gemensamma e-hälsoarbete och utvecklar tjänster till nytta för invånare, vård- och omsorgspersonal och beslutsfattare.