sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Av uppgifterna i framgår att genomsnittstider per kommun och per landsting varierar kraftigt över landet. Utred- ningen har analyserat om det finns säkra samband mellan olika faktorer som påverkar hur effektiva kommunerna är avseende utskrivningsklara. Sådana faktorer skulle kunna vara kommunens befolkningsstorlek, kommungrupp (baserad på SKLs kommun- gruppsindelning), närhet till akutsjukhus eller andra förklarings- faktorer. Utredningen har dock inte funnit några entydiga samband mellan olika förklaringsfaktorer. Enligt utredningens uppfattning påverkar många andra faktorer genomsnittstiderna. Diagram 4.3 visar spridningen mellan landsting avseende genomsnittsvårdtider efter att patienten bedömts som utskrivningsklar. Diagram 4.4 visar de 10 kommunerna med lägst genomsnittstid per . Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter Stor spridning i antal vårddygn mellan landsting På motsvarande sätt som för genomsnittstider varierar kraftigt summan av vårddygnen som utskrivningsklara väntat på fortsatta insatser. Diagram 4.5 visar summan av antalet vårddygn per 1 000 invånare 65+. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter Stor spridning i antal vårdtillfällen mellan landsting Ur kan man se antalet vårdtillfällen där patienter varit bedömda utskrivningsklara . Däremot kan man inte se antalet patienter, en patient kan ha vårdats inom sluten- vård vid fler än ett tillfälle . Av diagram 4.6 fram- går att spridningen är mycket stor avseende antalet vårdtillfällen per 1000 invånare 65+. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter 4.10Utredningens uppskattning av kostnader För såväl kommuner som landsting saknas underlag för att med precision avgöra hur många patienter som är utskrivningsklara och hur kostnader för dessa ska beräknas. Underlagen som rör den somatiska vården är på intet sätt heltäckande och vad gäller den psykiatriska vården saknas nästan helt underlag som på nationell nivå kan belysa volymer och kostnader. Utredningen har av två skäl inte genomfört några egna undersökningar för att få klarhet i volymer och belopp. För det första har det inte rymts inom den korta utredningstid som utredningen haft till förfogande. Det andra skälet har varit att genom- fört en kartläggning av volymer och belopp men då många lands- ting inte kunnat ta fram de efterfrågade uppgifterna bedömde utredningen det som utsiktslöst att genomföra en liknande kart- läggning efter att så pass från kartläggning. Utredningen har därför haft redan befintligt underlag att tillgå dock med den komplettering som enkät utgjort (se avsnitt 4.7). Trots att samtliga underlag var och en för sig innehåller brister och osäkerheter och har på nacken anser utredningen att det vid en samlad bedömning ändå går att dra vissa generella slutsatser av det material som utred- ningen haft till förfogande. 4.10.1En uppskattning av landstingens kostnader Uppgifter från anger att antalet vårddygn som patienter över 65 befunnit sig i somatisk slutenvård trots att de varit utskrivningsklara skattas till 405 000 för år 2014.7 Detta ska jämföras med kartläggning som skattar antalet vårddygn inom somatisk vård till 460 000 för . En skillnad mellan dessa uppskattningar är att data från Mest sjuka äldresatsningen och endast avser somatiska patien- ter medan inte har någon åldersbegräns- ning och således inkluderar patienter i alla åldrar. Frågan är om skillnaden mellan dessa skattningar kan förklaras av att gruppen 7 Tidsperioden är jan–, summering av summerat antalet vårdtillfällen och beräknat genomsnittligt antal x 12. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter under saknas i SKLs skattning? Det saknas säkra data av- seende hur många av de utskrivningsklara somatiska patienterna som är . Av kartläggning framgår att av samtliga utskrivningsklara patienter inom den somatiska vården var . Om vi antar att denna andel skulle gälla även i nuvarande situation skulle det innebära att cirka 57 000 vårddygn av de 460 000 vårddygn som skattat skulle utgöras av utskrivningsklara somatiska patienter . Om vi utifrån uppgifter i (se avsnitt 4.9)gör en skattning för helår blir volymerna totalt 462 000 vård- dygn inom somatisk vård (405 000 vårddygn för patienter och 57 000 vårddygn för patienter ). Även om de båda skattningarna inte exakt överensstämmer med varandra anser utredningen att de olika skattningarna sammantaget någorlunda stödjer varandra och att de indikerar vilka volymer det kan röra sig om. Utredningen gör därför följande uppskattning av landstingens kostnader för utskrivningsklara patienter inom somatisk vård. Om vi antar att antalet vårddygn för patienter uppgår till 405 000 och för patienter till 57 000 och dessa tal multipliceras med några olika antaganden om priset för sluten- vårdsplatser framgår resultaten av tabell 4.2. Vid ett antagande om vårdplatspriser enligt nuvarande förordning (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård uppräknat till priser (för somatisk akutsjukvård) skulle kostnaden för den somatiska slutenvården bli . Detta belopp är sannolikt alltför lågt som genomsnittspris då en vårdplats inom den somatiska akutsjuk- vården i generellt sett är betydligt högre. Baserat på t.ex. VG regionens uppskattning för genomsnittlig grundkostnad för ett vårddygn på (/dygn) kan landstingens kostnader istället uppskattas till . Vid ett antagande om genomsnittligt pris per slutenvårdsdygn enligt KPP i regionen skulle kostnaderna istället uppgå till . Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter Det saknas underlag som möjliggör beräkningar av kostnader för utskrivningsklara patienter inom psykiatrisk slutenvård. För patienter inom sluten psykiatrisk vård som är utskrivningsklara är såväl volymer och belopp mycket osäkra. kart- läggning 2013 visar att antalet dygn som utskrivningsklara väntar på att skrivas ut uppgår till 45 000 för de som väntat 1–och 14 för de patienter som väntat . Dessa summor bygger på uppgifter från 6 landsting och som sedan anpassats för att motsvara siffrorna för riket. Utskrivningsklara patienter inom psykiatrisk vård uppskattas ha kostat landstingen 2012. 4.10.2Kommunernas avgifter med anledning av överträdelse av fristdagarna har minskat sedan reformen infördes Två källor finns att tillgå vid en uppskattning av vad kommunerna betalat med anledning av överträdelse av tidsfristen; Socialstyrel- sens enkät och Räkenskapssammadraget (se avsnitt 4.7 resp. 4.8). Räkenskapssammandraget anger att kommunerna gjorde tjänsteköp för avseende äldre och av- seende funktionsnedsatta. enkät utgör underlag för en skattning av de fakturerade vårddygnen till 39 609 st. De allra flesta kommuner som besvarat enkäten kan inte precisera hur dessa fördelar sig mellan somatik, geriatrik eller psykiatri. Om vi med ledning av kartläggning antar att dimensionerna mellan de olika patientgrupperna är 21600 patienter inom somatisk vård och 200 patienter inom psykiatrisk vård (Socialstyrelens kart- läggning ger ingen ledning avseende geriatrikens andel av totalen) Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter så skulle det innebära att det totalt skulle handla om 21800 patien- ter. av patienterna är patienter inom psykiatrin och resterande patienter inom somatik. Denna uppskattning av dimen- sioneringen för olika patientgrupper är dock mycket osäker, efter- som bortfallet var mycket stort i kartläggning och eftersom i denna kartläggning använt andra tids- gränser än de som gäller för betalningsansvarets inträde. Social- styrelsen använder i kartläggningen intervallen för somatisk vård och för psykiatrisk vård. Betalningsansvarslagens tidsgränser är 5 resp. – och sön- och helg- dagar tillkommer. Om vi antar att av det totala antalet skattade vårddygn betalas med det belopp som regeringen fastställt för den psykia- triska slutenvården (per vårddygn) och reste- rande av det skattade antalet vårddygn fakturerats med det belopp som gällde 2013 (per vård- dygn) så skulle den totala summan kommunerna fakturerats bli:  för psykiatripatienter: av 39609 x 3682 = 1 458 403kr  för patienter inom somatik: av 39609 x 4341= Utifrån en sådan beräkning skulle kommunerna ha fakturerats cirka 171, för utskrivningsklara patienter 2013. Denna siffra skiljer sig således avsevärt från beloppen i Räkenskapssamman- draget. Enligt (SOU 1993:49) s. 41 var landstingens intäkter för medicinskt färdigbehandlade var (priser) vilket motsvarar priser. Detta innebär att oavsett om vi använder räkenskapssam- mandraget eller en uträkning baserad på enkät så har kommunernas kostnader för avgifter med anledning av utskrivningsklara minskat sedan från tidpunkten för hela reformen. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter 4.10.3Det är i intervallet utskrivningsklara 1–som det finns störst effektiviseringspotential. Det stora flertalet patienter skrivs ut från somatisk slutenvård efter att ha blivit bedömda som utskrivningsklara. Enligt kartläggning (se avsnitt 4.4) skrivs av samtliga patienter inom somatisk vård ut inom inter- vallet 1–. Siffrorna bygger på uppgifter från 9 landsting. Utredningen har genomfört några stickprov för att få en bild av hur patientflödena kan se ut. Diagrammet 4.7 avser statistik från en kommun mätperioden jan – sept. 2014 och de olika färgerna avser från vilken avdelning patienter skrivits ut. Ingen psykiatrisk avdelning är med i underlaget. Staplarnas höjd visar antal patienter. Av integritetskäl kan inte kommunens namn redovisas eftersom patienter då skulle kunna identifieras. Av diagrammet framgår att de allra flesta patienter skrivs ut från sjukhus dag 2 och 3 och en mindre andel dag 4–5. Det är vidare skillnad beroende på om patienten skrivs ut till hemmet eller till ett boende. Patienter som skrivs ut till boenden har en mer jämn fördelning över antal väntetidsdagar och uppvisar inte alls samma branta stegring dag 2 och 3. Att genomsnittstider för hur länge en patient är utskrivningsklar varierar mellan lands- ting och mellan kommuner inom ett och samma landsting redo- visas i avsnitt 4.9. Det finns även anledning att uppmärksamma det faktum att inom ett och samma sjukhus kan det vara mycket stora skillnader mellan olika kliniker avseende hur länge en patient blir kvar på sjukhuset efter att ha blivit bedömd som utskrivningsklar. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter den aktuella kommunen fanns inga eller mycket få problem med att fristdagarna överträtts. Utredningen bedömer att ”mönstret” som framkommer i diagrammet är relativt representativt för de stick- prov som utredningen tagit del av. 5Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys I detta avsnitt beskrivs: –Omständigheter som påverkar ledtider –Vilka problem som finns med dagens lagstiftning Utredningen konstaterar att: –Betalningsansvarslagens konstruktion ger inte tillräckliga förutsättningar för att ledtider mellan sluten vård och vård och omsorg i öppna former ska hållas så korta som möjligt. –Vad som försorsakar väntetider är ofta ett komplicerat sam- spel mellan olika faktorer. Utredningen har haft i uppdrag att föreslå åtgärder som kan minska ledtiderna mellan slutenvård och fortsatta vård och omsorg i öppna former. Det finns väldigt lite underlag på nationell nivå som belyser faktorer som påverkar ledtiderna. Däremot finns åtskilligt annat underlag som belyser vården och omsorgen i stort avseende de mål- grupper som är aktuella. Dessa underlag har i viss mån kunnat använ- das i analysarbetet. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys För att få kompletterande underlag inför analysarbetet har utred- ningen i samarbete med genomfört en enkätunder- sökning (se avsnitt 4.7). I denna enkätstudie tillfrågades kommu- nerna vilka som var de vanligaste skälen till att man inte kunde ta emot utskrivningsklara patienter innan betalningsansvaret inträdde. Enkäten efterfrågade också kommunernas åsikter om vad som skulle behövas för att snabbare än kunna ta emot ut- skrivningsklara patienter, se avsnitt 6.1. Diagram 5.1 visar enkätsvaren avseende vilka de huvudsakliga orsakerna var till att kommunen inte kunnat ta över sin del av ansva- ret för patienten. Det är viktigt i sammanhanget att understryka att det rör patienter där betalningsansvaret inträtt. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys Bristande samarbete med psykiatriska öppenvård Bristande samarbete med specialiserade öppenvård Bristande samarbete med psykiatriska slutenvård Väntetid till plats i särskilt boende för personer med psykisk funktionsnedsättning Bristande samarbete med primärvård Hemsjukvården saknade förutsättningar för att kunna ta emot patienten. Bristande samarbete med slutenvård saknade förutsättningar för att kunna ta emot brukaren Annat, ange vad: Väntetid till plats i särskilt boende Väntetid till plats på korttidsboende Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys 5.2Ledtidernas längd påverkas av ett intrikat samspel mellan olika faktorer såväl i det enskilda fallet som på klinik-, kommun- och landstingsnivå Utredningen bedömer att ledtidernas längd påverkas av ett mång- facetterat spektra av olika faktorer, varav de viktigaste presenteras i detta avsnitt. I den allmänna debatten och i massmedias rapporte- ring av enskilda fall där patienter blivit kvar på sjukhus trots att de inte behöver tenderar förklaringen till väntetiderna ofta att bli alltför enkel. Ofta rör det sig om teorier att kommunerna inte vill eller inte prioriterar arbetet med att ”ta hem” de utskrivningsklara. Utredningen har stött på något sådant exempel där det har handlat om att kommunen mer eller mindre medvetet förhalat processen, men utredningens bedömning är att detta inte är vanligt förekom- mande och därmed inte i någon större utsträckning utgör förkla- ring till varför ledtiderna ser ut som de gör. För utredningen har det varit en prioriterad fråga att analysera faktorer som påverkar ledtider för att de föreslagna åtgärderna och den föreslagna nya lagen ska kunna förbättra situationen på ett adekvat sätt. 5.3Påverkan på ledtider som härrör till bristande samverkan mellan huvudmännen Vid den ansvarsförflyttning som genomfördes i samband med Ädel-, handikapp- och psykiatrireformen förutsattes såväl huvud- män som verksamhetsnivå ha ett aktivt samarbete för att skapa den sammanhållna vård och omsorg som var en av målsättningarna med reformerna (se avsnitt 3.1). Att utskrivningsklara patienter inklu- derades i betalningsansvarslagen skall sannolikt tolkas som att staten skapade ekonomiska incitament för att åstadkomma ett effektivt samarbete runt målgruppen utskrivningsklara patienter. Dessa eko- nomiska incitament förändrades betydligt 2003 (se avsnitt 3.2.2) för att åtgärda de problem som identifierades . I huvud- sak kan de förändringar som genomfördes hänföras till att man ville skärpa incitamenten för att genomföra vårdplaneringar för de utskrivningsklara patienterna. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys Det är ett välkänt faktum att de mest sjuka äldre som behöver insatser från flera olika aktörer är en patientgrupp som hamnar mellan stolarna när olika aktörer inte håller samman den vård och omsorg de behöver. Effekten av en fragmenterad vård och omsorg är, utöver mänskligt lidande och onödig ohälsa, ofta återkommande besök på akutmottagningar och onödig slutenvård. Motsvarande problem finns även för andra grupper som behöver insatser från flera olika aktörer, inte minst personer med psykiska funktionsned- sättningar. Att samverkan mellan huvudmännen fortfarande, så här efter 90-talets stora reformer, inte fungerar tillräckligt bra för patienter som har behov av insatser från flera verksamheter och/eller huvudmän är väl belyst och belagt . Mönstret med en fragmenterad vård och omsorg för patienter med samman- satta behov återfinns tydligt när vi studerat samverkan vid utskriv- ningssituationen. 5.3.1Läkarmedverkan i patientens fortsatta vård efter slutenvården är en osäkerhetsvariabel som påverkar såväl ledtider som kvalitet i vården I utskrivningssituationen är det ofta oklart för de berörda kommu- nala enheterna vilken läkare som övertagit det medicinska ansvaret för patienten.1 När det medicinska ansvaret är klarlagt kan det ändå uppstå oklarhet och därmed osäkerhet för berörda kommunala en- heter avseende hur tillgänglig hen kommer att vara för att vid behov kunna konsulteras av berörd personal om patientens hälsotillstånd. Denna osäkerhet påverkar ledtider eftersom kommunen av patient- säkerhetsskäl avvaktar att ”ta hem” patienten tills det medicinska ansvaret för patienten är klarlagt. 1 , Äldre efterfrågar kontinuitet – Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport s. 16. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys Betalningsansvarslagens målgrupp är en målgrupp med stora och komplexa behov – läkarmedverkan nödvändig I situationer där det är oklart för kommunen vem som tar över det medicinska ansvaret efter utskrivning upplever kommunala före- trädare en osäkerhet avseende med vem de ska samarbeta med om den enskilda patienten och hur den fortsatta medicinska handlägg- ningen av patienten kommer att se ut efter att patienten lämnat slutenvården. Kommunerna är osäkra på att man kan garantera patientsäkerheten om inte läkarmedverkan i den fortsatta vården av patienten är klarlagd då man ska ”ta hem” patienten. Kommunala företrädare uppger att de får ”jaga” ansvarig läkare för att upprätta kontakt och överenskomma hur den fortsatta vården om patienten ska se ut. Detta är särskilt besvärligt i situationer där det finns tveksamheter kring läkemedelslistor eller annan nöd- vändig information om patientens hälsotillstånd (se nedan under avsnitt 5.2.4) eller där den övertagande personalen behöver konsultera läkare för avvägningar och bedömningar. Av detta skäl vill kommuner ogärna ta ”hem patienten” efter- som man vill säkerställa att man kan hitta eller komma i kontakt med den läkare som övertagit det medicinska ansvaret. Utred- ningen har även tagit del av exempel på kommuner som regel- mässigt inte tar hem patienter eftermiddag och . Man vill säkra upp att man har ”vingelmån” att hinna utreda oklarheter och säkerställa hur patienten ska följas upp innan helg. Att kommunerna vill ha dessa faktorer klarlagda innan helg beror framförallt på att färre personer är i tjänst kvällar och . Det gäller såväl behandlande läkare i slutenvård som den läkare i primärvård/öppenvård som övertar det medicinska ansvaret för patienten. Att reda ut oklarheter utanför kontorstid innebär ofta att annan läkare än den läkare som känner patienten måste konsul- teras. Kommunerna själva har incitament till att skapa ”ordning och redan” innan helg. Bemanningen är ofta sådan att de mer admini- strativa arbetsuppgifterna normalt är förlagda till kontorstid. Övergången av det medicinska ansvaret från en läkare till en annan regleras inte i betalningsansvarslagen. Sådana rutiner för över- föring av patienter ska i stället finnas lokalt. Problemen med över- föring av det medicinska ansvaret från läkare i slutenvård till läkare i öppenvård är ingalunda nya problem. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys 5.3.2Patienternas hälsotillstånd kräver kompetens som den kommunala hälso- och sjukvården inte har – det är ofrånkomligt att samverkan med primärvård/öppenvård måste fungera bättre I takt med hälso- och sjukvårdens utveckling som medger att en allt större del av hälso- och sjukvården kan ges i öppna former har akutsjukvårdens uppdrag blivit alltmer avgränsat. Patienter som skrivs ut har i allmänhet ett sämre hälsotillstånd än de hade när lagen infördes, Detta gäller såväl somatik som psykiatri. I takt med att alltmer omfattande och avancerad hälso- och sjukvård kan ges i hemmet står kommunerna inför ständigt nya situationer. Kommunerna har inte alltid omedelbar kompetens för den ”svårig- hetsgrad” eller omfattning som krävs i omvårdnaden och måste snabbt utbilda sin personal för att kunna möta ”nya” situationer. Detta kan påverka ledtiderna då sådan utbildning kan ta tid. Kortare vårdtider medför att patienter som skrivs ut från slutenvård i allmänhet har ett sämre hälsotillstånd än då betalningsansvarslagen infördes. Den medicintekniska utvecklingen har gjort att en allt större del av sjukvårdsverksamheten kunnat föras över i öppen vård. Även avan- cerade sjukvårdsinsatser kan numera erbjudas i det egna hemmet, bl.a. inom cancervården. Antalet vårdplatser inom akutsjukvården och annan sluten vård har mer än halverats . Medelvård- tiden för somatisk slutenvård (exklusive geriatrik och psykiatri) var per vårdtillfälle och har minskat med mellan och (ur ett DRG- perspektiv, 2012). Medelvårdtiden i slutenvård inom vuxenpsykiatri har minskat 1987, 2008 2012.2 Den dagliga omsorgen med mat, hjälp med bostadens skötsel, hjälp med personlig hygien, sociala behov m.m. sköts vanligen parallellt med de mer medicinska uppgifterna. Kommunernas vård och omsorg har sammantaget fått en allt viktigare och mer kompli- cerade uppgifter för fler personer med omfattande behov av stöd. 2 SKL, psykiatrienkät , tabeller psykiatrisk heldygnsvård, 2014. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys Dessa strukturella förändringar har i sin tur medfört förändringar i organiseringen av den öppna vården. Exempelvis har alla hemsjuk- vården övertagits av primärkommunerna i hela utom län. Hemsjukvården omfattar hälso- och sjukvård (utom läkarinsatser). Innehållet i hemsjukvården skiljer sig åt mellan olika delar av landet men några variationer kan sägas att hemsjukvården spänner över ett brett spektrum av insatser, bl.a. omläggning av sår, skötsel av stomi och urinkateter, utprovning av inkontinenshjälp- medel, dialys, sondmatning, injektioner, infusioner och provtag- ningar. Särskilt om psykiatrisk vård Utredningen har erfarit att sjuksköterskor inom den kommunala hälso- och sjukvården och MASar oftast har större kunskap och erfarenhet av somatisk vård, det är naturligt då dessa patienter till antalet är betydligt fler. Det innebär att kunskapsläget inom den kommunala hälso- och sjukvården vad gäller psykiatrisk vård kan vara eftersatt och att kommunerna därmed kan ha svårt att ge adekvata insatser till personer med psykiska funktionsnedsätt- ningar. Utredningen har tagit del av en rad exempel på detta, exem- pelvis att kommunerna kan ha svårt att ge adekvat stöd till patien- ten där det skulle kunna föreligga risk för suicid. Förutom att det finns risk för återinläggningar om vården i öppna former inte fungerar optimalt så kan ledtiderna påverkas då det för kommunerna i vissa fall kan vara svårare att ”ta hem” en patient som skrivs ut från psykiatrisk slutenvård om vårdbehovet inte kan matchas av kompetensen kommunerna har. Läkarmedverkan i patentens fortsatta vård en osäkerhetsfaktor Utredningens direktiv har omfattat situationer där patienterna skrivs ut från sjukhus och att föreslå åtgärder som kan minska led- tiderna vid byte av vårdnivå. Vården och omsorgens funktionssätt utanför det avgränsade moment som utskrivningsprocessen utgör ligger utanför denna utrednings direktiv. Under arbetets gång har ändå utredningen tagit del av ett omfattande material och exempel som rör patienternas hela vård och omsorgssituation. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys intrycket är att läkarmedverkan i patienternas vård utanför sjuk- huset alltför ofta fungerar bristfälligt. Det bekräftas också att den enkätundersökning som genomfört i samarbete med utredningen, se avsnitt 4.7 samt 6.1. Den kommunala hem- sjukvården och/eller kan behöva snabb tillgång till läkarkonsultation av läkare i primärvård eller annan öppenvård för att kunna göra adekvata bedömningar i en viss situation.