sou · H3B332 · 2015-03-27 00:00:00 — nisationer, myndigheter och andra aktörer efter en mer tydlig och formaliserad organisation för samverkan. Den samverkansorganisation som utredningen föreslår bör byg- gas upp inom ramen för befintliga strukturer och aktörer. Det innebär att insatser genomförs av olika aktörer som delar av deras verksamhet. Utgångspunkten för arbetet i en samverkansorganisa- tion bör vara gemensamt uppsatta mål. Utredningen föreslår att det framtida nationella e-hälsoarbetet ska bedrivas enligt en handlings- plan. Handlingsplanens insatser bör prioriteras, tidplaneras och förses med ansvarig aktör. Även en finansieringsplan bör anges. Utredningen har under sitt arbete uppfattat en tydlig efterfrågan från aktörer inom e-hälsoområdet att de insatser som genomförs nationellt sker mer i ett sammanhang och att det framgår vilka insatser som genomförs och vilka aktörer som ansvarar för dessa insatser. Utredningens bedömning är att denna nya samverkans- organisation innebär en ökad tydlighet och en mer formaliserad samarbetsform. Med utredningens förslag kan förutsättningar skapas för att utöva en nationell portföljstyrning inom e-hälsoområdet genom en koordinering av insatserna i den nationella handlingsplanen för e- hälsa. Portföljstyrning innebär enligt E-delegationen att över tid … identifiera, planera, prioritera, balansera och följa upp utvecklings- insatser. Syftet är att säkerställa att användandet av begränsade resurser sker optimalt och ökar organisationens förmåga att nå strategiska mål genom att skapa en så framgångsrik och väl balanserad portfölj som möjligt. Tillämpning av portföljstyrning skapar förutsättningar för att på ett systematiskt och strukturerat sätt välja de insatser som skapar rätt nytta och att välja bort de som inte bidrar till realisering av beslutade verksamhetsmål och strategier eller skapar eftersträvade effekter.1 E-delegationens definition av portföljstyrning ringar in något som utredningen anser att det finns ett tydligt behov av för att nå snabbare resultat och använda resurserna mer effektivt. Förslaget om en samverkansorganisation och om en handlingsplan är avsedda att möta dessa behov. 1 E-delegationen (2013), Introduktion till portföljstyrning version 1.0 – Rapport från E- delegationens nätverk i nyttorealisering. Utredningens uppfattning är att professionernas medverkan är en nyckelfaktor för att åstadkomma en god och väl förankrad utveckling av e-hälsa. Engagemanget för frågorna är stort i verksamheterna. Utredningen ser dock behov av att involvera pro- fessionerna och deras organisationer än mer i utvecklingsarbetet på e-hälsoområdet för att bättre ta tillvara användarnas perspektiv och kompetens. I det kommande e-hälsoarbetet ser utredningen också behov av att ta till vara engagemang och erfarenheter från patienter och brukare, för att främja deras medverkan och för att utveckla infor- mationshanteringen. Inom ramen för kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården och engageras professionerna , främst av för myndighetens uppdrag och insat- ser. Regeringens förslag till ny organisation för kunskapsstyrning (avsnitt 9.4.3) ger också en nyckelroll. 7.1.1En samverkansorganisation på nationell nivå för fortsatt utvecklingsarbete på e-hälsoområdet Utredningen anser att det fortsatta nationella e-hälsoarbetet behöver ha en högre grad av kontinuitet och förutsägbarhet för att kunna bedrivas mer intensivt och effektivt än . Kompetenser som krävs för ett effektivt utvecklingsarbete finns spridda hos en rad olika aktörer. För att samla dessa kompetenser och åstad- komma ett effektivt utvecklingsarbete krävs en övergripande och mer formaliserad organisation än den för nuvarande e-hälsostrategi. Utredningens uppfattning är att nästa fas i utvecklingsarbetet på e- hälsoområdet bör bedrivas på flera nivåer, det vill säga på strategisk, taktisk och operativ nivå. Det bör sägas att utredningen här använ- der dessa begrepp i ett nationellt perspektiv. I den meningen är exempelvis landsting eller kommuner den operativa nivån, samti- digt som landsting och kommuner i egenskap av huvudmän också fattar strategiska beslut för sina verksamheter. Det som utredningen benämner strategiska arbetet med exem- pelvis lagstiftning, myndighetsstyrning och eventuella stimulans- medel måste drivas av (). Det operativa och mer verksamhetsnära arbetet med e-hälsa och verksamhetsutveckling är en del av huvudmännens ansvar. Utred- ningens bild är att det nationella e-hälsoarbetet har bedrivits på främst den strategiska och den operativa nivån, medan den taktiska nivån inte varit så uttalad och inte heller haft någon tydlig hemvist. Även taktiska frågor har till stor del hanterats i (). är dock, enligt utredningens uppfattning, inte rätt instans för det den delen av arbetet. Styrgrupp för strategiska e-hälsofrågor Utredningen anser att arbetet i samverkansorganisationen ska ledas av en styrgrupp, som ska ersätta nuvarande högnivågrupp för e- hälsa. Styrgruppen ska vara beslutande och i ett strategiskt per- spektiv besluta om långsiktiga mål och om handlingsplanen för det nationella e-hälsoarbetet. Ett tänkbart alternativ är att har ordför- andeskapet i styrgruppen. Det skulle innebära att Socialdeparte- mentet avlastas det ledningsansvar för e-hälsoarbetet man har . Att lägga ordförandeskapet på en myndighet kan också möjligen främja kontinuitet och förutsebarhet i arbetet. Ett annat alternativ, som utredningen förordar, är att låta Social- departementet ha ordförandeskapet i styrgruppen. Med Socialde- partementet som ordförande kan styrgruppen inta den strategiska roll som är nödvändig och som, enligt resonemanget ovan, också hör hemma i . Många av de beslut som kommer att fattas i styrgruppen kräver olika formella processer inom . Det kommer till exempel att krävas regeringsbeslut om uppdrag till myndigheter och styrning av myndigheternas grundläggande uppdrag för att genomföra flera av handlingsplanens insatser. Utredningen ser därmed regeringens styrning av sina myndigheter som en väsentlig del av det framtida utvecklings- arbetet på e-hälsoområdet. Utredningen anser att styrgruppen för e-hälsa bör begränsas till ett relativt litet antal deltagare för att skapa en effektiv och besluts- för grupp. I gruppen bör finnas företrädare för , närmast berörda myndigheter, Kommuner och Landsting (SKL) och apoteksbranschen samt professionella organisationer. Koordineringsgrupp för det nationella e-hälsoarbetet En grundläggande fråga är vilken aktör som bör ansvara för den ovan nämnda taktiska nivån, som utredningen vill tydliggöra och skapa en hemvist för. finns flera aktörer som verkar nationellt inom e-hälsoområdet. SKL och , som koordinerar landstingens och region- ernas samt kommunernas e-hälsoarbete, är tänkbara som ansvariga aktörer i den funktion som beskrivs här. Utredningen anser dock att det nationella e-hälsoarbetet måste koordineras av en statlig aktör. De insatser som sannolikt blir aktuella inom e-hälsoområdet kommer att inbegripa såväl statliga myndigheter som landsting, kommuner och företag (till exempel apotek och privata vårdgivare) samt delvis finansieras med statliga medel. Utredningen ser inte att SKL eller kan ta en koordinerande roll enligt denna inriktning. Ett annat tänkbart alternativ är att , som central kunskapsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst samt som ordförande i den nya organisationen för kunskapsstyrning, också skulle koordinera det nationella e-hälsoarbetet. Utredning- ens problembeskrivning avseende e-häsloområdet (avsnitt 6.2) pekar på brister i interoperabilitet mellan informationssystem. De frågor som utredningen bedömer som särskilt viktiga i det kom- mande e-hälsoarbetet är också i huvudsak relaterade till frågor om informationssystem, interoperabilitet, register och it-frågor. Dessa frågor hör enligt utredningens uppfattning inte till huvudsakliga kompetensområde. Utredningen konstaterar att , enligt förar- betena inför myndighetsbildandet, har ombildats från statligt bolag till myndighet just för att regeringen identifierat behovet av en aktör med ett samlat ansvar för it-frågor i vård och omsorg. För att det ska vara möjligt att utveckla fler gemensamma och interoperabla it- och infrastrukturlösningar i vården och omsorgen krävs, enligt regeringen, mer av samlade lösningar, vilka skulle kunna utföras av den nya myndigheten.2 Mot den här bak- grunden är utredningens bedömning att ska ansvara för koordineringen av det nationella e-hälsoarbetet. Utredningen föreslår därför att ska vara sammankallande för en ny koordineringsgrupp och genom den driva och koordinera det taktiska utvecklingsarbetet på e-hälso- området. Koordineringsgruppen ersätter nuvarande samrådsgrupp för e-hälsa. Eftersom koordineringsgruppen även ska vara bered- ande inför styrgruppen är det lämpligt att också är föredragande inför styrgruppen. I koordineringsgruppen ska en bred krets av aktörer samverka på jämbördiga mandat. Sammansättningen av koordineringsgrup- pen bör därför vara bredare än styrgruppen. Eftersom utvecklings- arbetet här kommer att hantera både diskussionen om vilka insatser som bör prioriteras i handlingsplanen och det faktiska genomför- andet av dessa insatser behöver de som deltar i arbetet finnas representerade i gruppen. Det innebär att koordineringsgruppen kommer att bli relativt stor. Utredningen anser att gruppen bör innehålla representanter från stat, kommuner, landsting samt intresse-, bransch- och fackliga organisationer. Utredningen anser att det finns anledning att efter- sträva ett brett deltagande och menar därför att såväl professions- organisationer som patientorganisationer bör få möjlighet att delta. Det bör ingå i uppdraget till att vara samman- kallande för koordineringsgruppen och att även utse deltagare till gruppen. Enligt regeringens förslag om en ny organisation för kunskaps- styrning (avsnitt 9.4.3) kommer att få en nyckelroll. Det finns därför, enligt utredningens uppfattning, anledning för E- hälsomyndigheten som koordineringsansvarig och som drivande i kunskapsstyrningen att ha ett nära och förtroende- fullt samarbete. 2012/13:128, Ny myndighet för hälso- och vårdinfrastruktur, s. 46 ff, beslut i bet. 2012/13:SoU26, rskr. 2012/13:279. Handlingsplan för det nationella e-hälsoarbetet Utredningens bedömning är att arbetet i den nya samverkans- organisationen behöver ledas och koordineras tydligare än det hit- tills gjorts inom ramen för Nationell e-hälsa. Därför menar utred- ningen att en handlingsplan bör utarbetas. Den bör utgå från gemensamma mål och innehålla prioriterade projekt. Till varje projekt bör ansvarig aktör samt finansiering anges. Därmed finns en grund för sådan portföljstyrning av det nationella e-hälsoarbetet som beskrivits ovan. Förslaget om en handlingsplan har inspirerats av den handlings- plan som tas fram inom ramen för nationella läkemedelsstrategin där man enas om prioriterade insatser och ansvariga aktörer. Så bör även handlingsplanen för den här föreslagna samordningsorganisa- tionen vara uppbyggd. Handlingsplanen bör följas upp kontinuer- ligt och revideras . Det är också viktigt att handlingsplanen har en transparent och långsiktig finansiering av de insatser som ingår. Det finns redan ett antal närliggande handlingsplaner inom e- hälsoområdet. På nationell nivå är det främst handlingsplanen i den nationella läkemedelsstrategin. För tydlighetens skull menar utred- ningen att det är viktigt för arbetet att utvecklingsprojekt hanteras endast i en handlingsplan även om de i vissa fall har bäring på flera områden, såsom läkemedels- och e-hälsoområdet. upprättar handlingsplaner där insatserna finansieras av landstingen och regionerna. Den handlingsplan som bör upprättas på nationell nivå inom ramen för samverkansorganisationen kommer att inkludera även statliga aktörer och kommer därför ha en annan karaktär än den handlingsplan som upprättas av . Koordineringsgruppens första uppgift bör vara att, utifrån de långsiktiga mål som styrgruppen beslutat om, utarbeta ett förslag till en första handlingsplan som sedan beslutas av styrgruppen. Därefter bör årliga handlingsplaner utarbetas med utgångspunkt i föregående års handlingsplan. hade i sitt regleringsbrev ett uppdrag att utreda de organisatoriska förutsättningarna för och lämna för- slag på hur en samordningsfunktion på e-hälsoområdet skulle kunna inrättas inom myndigheten. Funktionens uppgift skulle vara att samordna regeringens satsningar på e-hälsa. Funktionen ska enligt uppdraget finansieras inom myndighetens budgetramar. Uppdraget återrapporterades december 2014.3 Regeringsuppdraget i regleringsbrev avgränsas till att myndigheten ska samordna regeringens satsningar på e-hälsoområdet.4 Uppdraget inkluderar alltså inte landstingens och kommunernas insatser på området. Detta berodde på att det inte är formellt möjligt för regeringen att ge uppdrag till andra än statliga myndigheter. I återrapporteringen till av det ovan nämnda uppdraget beskriver att man planerar att bygga upp en samverkansfunktion på e-hälsoområdet i myn- dighetens stabsavdelning. Man ser behov av att rekrytera kompe- tens till funktionen. Vidare beskrivs i rapporten vad myndigheten bedömer som rimligt att ansvara för i det fall regeringen avser att arbeta vidare med en sammanhållen strategi för e-hälsa, nämligen att stödja och administrera en styrgrupp för arbetet, att ansvara för utarbetandet av en strategi och handlingsplan, att följa upp arbetet samt att ha överblick över initiativ som tas på e-hälsoområdet.5 Utredningens förslag är att övergripande uppdrag ska formuleras som att myndigheten ska samverka med relevanta aktörer i arbetet med att uppnå en ändamålsenlig och säker informationshantering inom e-hälsoområdet. 3Regleringsbrev för avseende . 4Regleringsbrev för avseende . 5E-hälsomyndigheten (2014), Rapport om inrättande av en e-hälsofunktion vid eHälsomyn- digheten (dnr 2014/07164). 7.1.2En nationell samordnare ska leda uppbyggnaden av den nya samverkansorganisationen Utredningens förslag: Regeringen ska utse en nationell sam- ordnare, vars uppdrag ska vara att leda uppbyggnaden av sam- verkansorganisationen för det nationella utvecklingsarbetet på e-hälsoområdet. Samordnaren ska även upprätta en arbetspro- cess för samverkansorganisationen. Utredningen har under utredningsarbetet uppfattat en förväntan att det nationella utvecklingsarbetet på e-hälsoområdet bedrivs i en gemensam organisation som inkluderar berörda aktörer och som upprättas i befintliga strukturer. Man har på området samarbetat på nationell nivå inom ramen för nationella it-strategin och strategin Nationell e-hälsa under närmare . Utredningens bedömning är att e-hälsoområdet nu är moget för och i behov av en mer strukturerad samverkansform för att åstadkomma en större enhetlighet över landet vad gäller e-hälsolösningar. Utredningen bedömer därför att det nu finns goda förutsättningar att etablera stabila och varaktiga samverkansformer på det här området. Dess- utom uppfattar utredningen en förväntan att det fortsatta arbetet ska bygga på nya, mer förutsägbara former. Utredningens intryck är att e-hälsoområdet nu befinner sig i ett läge som ger goda möjligheter till ett upprättande av en sådan ny samverkansorganisation som utredningen föreslår. Utredningens bedömning är att en samverkansorganisation kommer att bidra till en mer enhetlig och effektiv utveckling på e- hälsoområdet. Inrättandet av den nya organisationen som föreslås behöver ske i högt tempo och med tydlighet. Ett lämpligt sätt att åstadkomma ett fokuserat upprättande av en samverkansorganisa- tion är enligt utredningen att tillsätta en nationell samordnare som på något eller har i uppdrag att inrätta samverkansorganisationen och att utforma en arbetsprocess för denna. Den nationella samordnaren behöver upprätta ändamålsenliga kontaktytor mellan organisationer, inrätta nödvändiga gruppe- ringar och utarbeta en arbetsprocess för organisationen samt driva arbetet med att upprätta organisationens handlingsplan. Den natio- nella samordnaren ska också inledningsvis vara ordförande i styr- Efter inrättandet av samverkansorganisationen menar utredningen att ordförandeskapet bör övergå från den nationella samordnaren till (). 7.2Ett nytt organ för beslut om krav på interoperabilitet Utredningen har utifrån problembeskrivningen och utgångspunkt- erna för uppdraget (avsnitt 6) konstaterat att informationssystem i hälso- och sjukvård och socialtjänst inte är tillräckligt ändamåls- enliga. Informationssystem hos vårdgivare, tillståndshavare och de som bedriver socialtjänst kan inte kommunicera med varandra på sådana sätt som krävs för att patienten eller brukaren ska få säkra insatser av hög kvalitet. Bristerna i kommunikationsmöjligheter beror, såvitt utredningen kan bedöma, främst på en bristande inter- operabilitet. Det handlar både om bristande semantisk interopera- bilitet, det vill säga att termer, begrepp och klassifikationer skiljer sig åt, och om bristande teknisk interoperabilitet till följd av att informationssystemen utformats utifrån olika tekniska krav. Utredningen menar att semantisk och teknisk interoperabilitet är nyckeln till mer ändamålsenliga och säkra informationssystem. Som tidigare nämnts krävs det fördjupad samverkan kring dessa frågor. Det som därutöver tydligt framträtt vid utredningens hearings och många samtal och möten är att det finns ett behov av att någon aktör kan fatta beslut om ”vad som gäller”, det vill säga beslut om regler, krav och förutsättningar för informationshan- tering och för informationssystem i hälso- och sjukvården, i apo- tekssektorn och i . har ingen aktör sådana man- dat. En närmare beskrivning av vad utredningen menar med stand- arder och krav på interoperabilitet finns i avsnitt 9. I nedanstående avsnitt beskrivs utredningens förslag till ett nytt beslutsorgan. 7.2.1Samverkan och beslut – inrättande av en nämnd Utredningens förslag: Ett särskilt beslutsorgan, , inrättas med som värdmyndig- het. ska med stöd av en ny förordning besluta om krav på interoperabilitet vid behandling av person- uppgifter i hälso- och sjukvården, på öppenvårdsapoteken och i . Utredningen menar att den typ av beslut som en aktör måste kunna fatta kan beskrivas som formella styrmedel med direkt styrande effekt. Det är bara statliga aktörer som har tillgång till sådana styrmedel. Det finns därmed anledning för staten att träda in med nya roller i syfte att besluta om grundläggande förutsättningar för informationshantering. Utredningens uppfattning är att sådana beslut skapar en mer enhetlig och säker informationshan- tering, vilket också värnar nationella värden som exempelvis jämlik vård över landet. Det är angeläget att de beslut som fattas föregås av en bred och ingående samverkan med ett stort antal aktörer. Den nya samver- kansorganisationen ska kunna användas för detta ändamål och kunna möta de behov som huvuddelen av de som utredningen sam- talat med har uttryckt. Ett tänkbart alternativ skulle vara att ge en myndighet, exempel- vis , bemyndigande att utfärda föreskrifter om krav på interoperabilitet. En sådan befogenhet att använda ett formellt styrmedel som reglering skulle ge en direkt styrande effekt och tillsyn skulle kunna utövas av hur huvudmän och verksamheter följer och tillämpar föreskrifterna. Denna ordning skulle också ha likheter med den danska konstruktionen där myndigheten har mandat att fatta sådana beslut i (avsnitt 5.3.5). Utredningens bedömning är dock att beslut om krav på inter- operabilitet är av så strategisk karaktär att fler aktörer än bara E- hälsomyndigheten bör involveras i besluten. Det är också en omfat- tande process för myndigheter att utarbeta föreskrifter. Alterna- tivet är att använda myndighetsbeslut som styrinstrument istället för föreskrifter. Såvitt utredningen kan bedöma är det en mindre omfattande process än att utarbeta myndighetsföreskrifter. Utredningen förordar ett annat tänkbart alternativ till att en myndighet beslutar om föreskrifter och det är att inrätta ett särskilt beslutsorgan där flera aktörer företräds. Exempel på sådana organ är beslutande organ vid en myndighet, nämnder. Utredningen före- slår att det ska inrättas en ny självständig nämnd vid E-hälsomyn- digheten; . Utgångspunkten för förslaget är att säkerställa nödvändig sam- verkan såväl när beslutsunderlaget tas fram som vid beslutsfat- tandet. Utredningen menar att sådana beslut som föregås av sam- verkan och som fattas tillsammans av representanter för flera strategiskt viktiga aktörer skapar en nödvändig förankring som också underlättar tillämpningen av besluten. Ett särskilt beslutsorgan i form av en nämnd kan vara såväl fristående som en särskild funktion, inrodnat hos en värdmyn- dighet. En fördel med ett fristående beslutsorgan skulle vara att synliggöra och skapa en tydlig roll för beslutsorganet. Utredningen ser dock flera nackdelar med ett helt fristående beslutsorgan; underlag för beslut måste utarbetas och beredas någonstans och det innebär att antingen måste flera aktörer skicka underlag till besluts- organet eller så måste beslutsorganet utrustas med ett kansli. Beslutsorganet skulle därmed likna en ny myndighet. Det alternativ som utredningen bedömer som mer lämpligt är att istället inrätta den nya nämnden som ett särskilt beslutsorgan med som värdmyndighet. Det är en relativt vanlig lösning att inrätta särskilda beslutsorgan i form av nämnder. Enligt Statskontoret hade 51 statliga myndigheter någon form av särskilt beslutsorgan hos sig 2014. Statskontoret konstaterade dock att särskilda beslutsorgan kan skapa otydlighet i ansvarsför- delningen. Myndighetsförordningen (2007:515) saknar bestäm- melser om särskilda beslutsorgan. Det är därmed inte fastlagt hur ansvarsförhållandena ska se ut mellan beslutsorgan och myndighet. Detta skulle inte vara något stort problem om det i stället framgick tydligt av respektive myndighets instruktion, men så är inte alltid fallet enligt Statskontoret. I normalfallet regleras det särskilda beslutsorganets uppgifter under en egen rubrik i myndighetens instruktion och ledamöterna utses av regeringen. Statskontoret påpekade också att enligt riktlinjer för val av en myndighets ledningsform kan det vara lämpligt att inrätta ett särskilt beslutsorgan vid en befintlig myndighet om de verksam- hetsmässiga sambanden med den befintliga myndigheten är svaga och om det rör sig om väl avgränsade frågor som kräver kollektivt beslutsfattande och särskild kompetens. Därmed kan, enligt Stats- kontoret, inrättande av ett särskilt beslutsorgan i en myndighet ses som ett alternativ till att inrätta en ny nämndmyndighet.6 Exempel på befintliga nämnder inom andra områden Det finns som nämnts många exempel på nämnder som särskilda beslutsorgan i befintliga myndigheter. Några av dessa exempel beskrivs nedan. Inom () finns två särskilda beslutsorgan som är reglerade i myndighetens instruktion. Det ena är , som har till uppgift att besluta om bland annat allmänna riktlinjer för subvention och prissättning, om subventionering och prisreglering av nya original- läkemedel, nya förbrukningsartiklar och nya beredningsformer av redan tidigare subventionerade läkemedel samt om föreskrifter och allmänna råd. Nämnden består av en ordförande och sex ledamöter. Det andra beslutsorganet är tandvårdsstöd, som har till uppgift att besluta om föreskrifter enligt förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd och om allmänna råd. Nämn- den består av en ordförande och tre ledamöter.7 är värdmyndighet för som har till uppgift att besluta om rikssjukvård enligt 9 a och 9 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). består av en ordförande () samt nio andra ledamöter; sex från landstingen, en från SBU och en från Vetenskapsrådet.8 6Statskontoret (2014:4), Myndigheternas ledningsformer – en kartläggning och analys. Rikt- linjerna finns i promemoria (), Förvaltningsmyndighet- ernas ledning – riktlinjer för val av ledningsform. 75–5 a §§ förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsför- månsverket.