sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Utifrån lagrade uppgifter i databasen för det statliga tandvårds- stödet, här kallad tandvårdsregistret, genomför två olika typer av efterhandskontroller. Riktade kontroller görs inom ett avgränsat område, exempelvis av specifika tillstånd eller åtgärder, ärenden med höga ersättningsbelopp eller en viss vård- 2007/08:49 s. 96–98. Därutöver görs även kontroller av ett slumpmässigt urval i syfte att få en bred spridning på kontrollerna, både vad gäller vård- givare, tillstånd och åtgärder. I början gjordes efterhandskontrollerna till största delen slump- mässigt. valde att göra en allt större andel riktade kontroller, där vissa åtgärder eller tillstånd valdes ut. Vilka åtgärder som skulle granskas baserades på riskanalyser som i sin tur grundades dels på bedömningar av vilka delar av regelverket som framstod som svåra att tillämpa, dels på tidigare kontroller av åtgärder med en hög korrigeringsandel. I det senare fallet avses åtgärder där en stor andel av efterhandskontrollerna resulterat i beslut om återkrav. Fokus låg på att få regelverket att fungera och på lärande – både internt och externt. I den s.k. kontrollplanen8 beslutade att slumpmässiga kontroller helt skulle bytas ut mot riktade. För att alla vårdgivare skulle bli föremål för någon kontroll, beslutades i stället en kontroll av åtgärden Basundersökning och diagnostik, utförd av tandläkare (åtgärdskod 101), eftersom antog att detta vara en åtgärd som samtliga vårdgivare kunde antas vidta. Efter påpekande från ISF om att denna åtgärd inte utförs av tandhygienister, som utgör ca en tredjedel av alla behandlare, höll med om att de slumpmässiga kontrollerna borde behållas. I praktiken gjordes dock inga slumpmässiga kontroller , utan istället riktades kontroller mot ersättnings- perioder där åtgärd 101 hade förekommit.9 I tandvårdsreformens inledningsskede fanns inte någon systematiserad kunskap om tillämpningsproblemen gällande tand- vårdsstödet och hade heller inte någon beslutad kontrollstrategi. Efterhandskontrollernas inriktning bestämdes på andra grunder, t.ex. riskanalyser. gjorde inte heller någon uppföljning av ett representativt urval av ärenden, vilket föranledde kritik från ISF i två olika rapporter. I den första rapporten konstaterade ISF att inte söker efter misstänkta mönster i de registeruppgifter som rapporteras in, att efterhandskontrollerna uppvisar brister både i urval och i upp- 8Kontrollplanen är ett dokument som beskriver den fastställde inriktningen för efterhands- kontrollerna för ett givet år. 9ISF (2013) efterhandskontroller av tandvårdsstödet s. 23 f. följning samt att är dålig på att fånga upp impulser och systematisera arbetet med de få fel som upptäcks.10 I den andra, uppföljande rapporten konstaterade ISF att vissa förbättringar hade skett men att det fortfarande fanns vissa förbättringsområden som behövde åtgärdas för att man ska skulle kunna skapa förutsättningar för mer träffsäkra och ändamålsenliga efterhandskontroller.11 ISF ansåg bl.a. att behövde förtydliga sin styrning av urvalen så att omfattningen av efterhandskontrollerna inte blev mer omfattande än vad som egentligen behövs. Genom en tydligare styrning och genom att använda statistisk urvalsmetodik med representativa urval skulle målen med allmänprevention, lärande och arbete mot misstänkta brott kunna uppfyllas i högre utsträckning. 12.6Utvecklingen av arbete med efterhandskontrollerna 12.6.1Strategi och inriktning m.m. arbete med efterhandskontrollerna är under ständig utveckling och sedan reformen genomfördes har processerna och metoderna utvecklats och förbättrats. Arbetet utgår numera från en beslutad strategi för tandvårdsstödet som delvis tar sikte på effektivare efterhandskontroller. Av strategin för –2016 framgår bl.a. att arbetet med efterhandskontroller är ett prioriterat utvecklingsområde. Efterhandskontrollerna ska för- bättras genom att bl.a. ska förbättra urvalen, skapa en regelbunden återkoppling till bl.a. vårdgivare och öka förmågan att genomföra kvalificerade utredningar, bl.a. genom samarbete med rättsvårdande myndigheter. Utöver strategin finns också ett särskilt beslut om vilken inriktning efterhandskontrollerna ska ha.13 Av denna framgår bl.a. att syftet med efterhandskontrollerna (i prioritetsordning) är att – identifiera och motverka avsiktliga fel och anmäla brott 10ISF (2011) Kontrollen av tandvårdsstödet. 11ISF (2013) efterhandskontroller av tandvårdsstödet. 12Försäkringskassan (2014) Strategi för Statligt tandvårdsstöd. 13Försäkringskassan (2015) Inriktning för efterhandskontroller –2017. –att identifiera och motverka oavsiktliga fel För att identifiera vårdgivare som avsiktligen har gjort fel ska använda sig av tidigare kontroller men man ska även börja använda sig av s.k. mönstersökningar i högre utsträck- ning. Oavsiktliga fel ska hittas genom ett förfinat urvalsarbete och när det gäller allmänpreventionen så är ambitionen att efterhands- kontrollera ska få en bred spridning på så sätt att många mottag- ningar blir kontrollerade. Vetskapen att man med sannolikhet kommer att bli kontrollerad bör vara en drivkraft för vårdgivaren att sträva efter att göra rätt. Detta kan även uppnås genom att rikta kontroller mot områden i försäkringen där incitamenten att tänja på reglerna är höga. kontrollerades bl.a. vissa åtgärder (303, 342, 343, 402) för att se om vårdgivare överutnyttjar tandvårdsstödet genom att frekvent tillämpa en behandlingsåtgärd med ett högre referens- pris, trots att förutsättningarna för att den behandlingsåtgärden skulle vara ersättningsberättigande inte är uppfyllda. Kontroller gjordes även av vårdgivare som tidigare underlåtit att skicka in underlag i samband med efterhandskontroll samt av vissa särskilda åtgärdskoder. Därutöver gjordes även ett slumpmässigt urval.14 Inriktningen på efterhandskontrollerna har sett olika ut . 2013 var det viktigast med efterhandskontroller i allmänpreventivt syfte. Kontroller för att identifiera misstanke om brott var lägst prioriterat och däremellan fanns även kontroller för lärande. 12.6.2Riskanalys och uppföljning m.m. riktar efterhandskontrollerna mot de områden där myndigheten bedömer att det finns en ökad risk för felaktiga utbetalningar. genomför en riskanalys för det statliga tandvårdsstödet som, tillsammans med tidigare års kontroller, sedan ligger till grund för den inriktning som efter- handskontrollerna får . 14 (2015) Rapport - kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2014. Utöver strategin och inriktningen finns det en utvecklingsplan för efterhandskontrollerna. Den ligger till grund för den mer detaljerade produktionsplanen som definierar kontrolluppdrag och som i sin tur ligger till grund för det operativa arbetet vid enheterna för efterhandskontroller. Varje riktad kontroll som genomför resulterar i en rapport. Denna innehåller en analys och förslag på åtgärder, vilket sedan kan leda till vissa åtgärder såsom särskilda informationsinsatser eller impulser till TLV om svårtillämpade föreskrifter. sammanställs alla rapporter i en kontrollrapport. Analysen och utvärderingen i rapporten avgör sedan inriktningen för vilka kontroller som ska göras nästföljande år. Efterhandskontrollernas effektivitet följs inte upp på något sätt. Fram till att fick uppdraget av regeringen (se nedan 12.5.1) har inte heller någon ordentlig uppskattning eller uppföljning gjorts vad gäller omfattningen av felaktiga utbetalningar. kan av naturliga skäl inte efterhandskontrollera samtliga ärenden inom ramen för ett kontrolluppdrag och därför behöver ett urval definieras. Tandvårdsstödet baseras på ett mycket detaljrikt regelverk. Det finns därför många potentiella nivåer och objekt för kontrollerna; vårdgivare, mottagningar, behandlare, patienter, patientbesök, ersättningsperioder, behandlingar, tillstånd och åtgärder, vilket gör urvalsproblematiken särskilt svår. har tidigare riktat in sina kontroller på åtgärder och tillstånd där man har vetat att det förekommer relativt många fel. Såsom nämnts ovan har urvalsarbetet kritiserats av ISF, som även ifrågasatt om efterhandskontrollerna är effektiva. Att mäta effektiviteten i arbetet med efterhandskontrollerna är dock komplicerat, bl.a. på grund av urvalsproblematiken, men även för att det är svårt att göra en jämförelse mellan åren då de riktade kontrollerna haft olika inriktningar. Det finns heller inte någon tydlig målsättning för efterhandskontrollerna. har arbetat med att förbättra sina metoder för urval och görs detta arbete tillsammans med andra avdelningar och verksamheter inom som arbetar med analys, prognos, kvalitet och kontroll. Efterhandskontrollerna ska fokusera på vårdgivare som gör fel och urvalet ska allt mer bygga på statistiska modeller och mönstersökningar i tandvårds- registret, dvs. man söker efter tandvårdsmottagningar som upp- fyller vissa kriterier som definierats som tänkbara indikatorer på risk för felaktigt utnyttjande. Detta är något som förordades redan i förarbetena till tandvårdsreformen. 12.7Felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd Utredningen har valt att definiera felaktiga utbetalningar på samma sätt som den s.k. FUT-delegationen.15 En betalning är felaktig om den har beslutats och betalats ut på felaktiga grunder. I begreppet ryms följande typer av fel: 16 Avsiktliga fel – som orsakas av en medveten handling i avsikt att tillskansa sig obehörig ersättning. Oavsiktliga fel – som orsakas av t.ex. tidsbrist, missförstånd, okunskap eller slarv och som ger ett felaktigt eller bristfälligt underlag. Systemproblem – som orsakas av regel- och stödsystemens utformning och som gör det svårt att definiera om en utbetalning är riktig eller felaktig. Begreppet felaktiga utbetalningar innefattar både fel som orsakats av vårdgivaren och fel som orsakats av handläggare vid Försäkrings- kassan. Enligt instruktion ska myndigheten säker- ställa att felaktiga utbetalningar inte görs. har arbetat med detta genom att förbättra IT-systemet och utöka antalet maskinella kontroller. har dock inte, på eget initiativ, gjort någon ordentlig uppskattning eller uppföljning av felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. I sitt svar på ISF:s rapport 2013:15 poängterade också att syftet med efterhandskontrollerna inte var att ta reda på hur många som 15Delegationen mot felaktiga utbetalningar. 16SOU (2008:74) Rätt och riktigt - Åtgärder mot felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen s. 43. använder tandvårdssystemet på ett felaktigt sätt, utan att betala ut rätt ersättning. Myndigheten har inte ansett att det ingår i deras uppdrag att göra slumpmässiga kontroller för att få fram statistik för att bedöma omfattningen av de felaktiga utbetalningarna. 12.7.1Försäkringskassans rapport till regeringen om felaktiga utbetalningar Med anledning av det statliga tandvårdsstödets höga automatiseringsgrad har det funnits farhågor att det förekommer felaktiga utbetalningar i en stor omfattning. ISF påpekade t.ex. i sina rapporter att det kunde finnas incitament för vårdgivare att avsiktligen överutnyttja systemet. Mot denna bakgrund fick regeringens uppdrag att göra en bred kontroll av ärenden där det betalats ut ersättning från det statliga tandvårdsstödet, utöver ATB eller STB.17 Kontrollen skulle göras så att det gick att dra statistiskt säkerställda slutsatser av omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet. I uppdraget ingick bl.a. att göra en analys av de uppgifter som kom fram i kontrollen och av analysen skulle det framgå orsaken till att ersättning betalats ut felaktigt. Uppdraget redovisades och av rapporten framgår sammanfattningsvis följande. Av det totalt utbetalda tandvårdsstödet 2013 (5,) bedömer att 2,02–3,, motsvarande ett belopp av 103,8–178,, har betalats ut felaktigt. Av de mottagningar som ingick i kontrolluppdraget fick ett beslut om återkrav. Av dessa mottagningar var det som fick ett återkrav som understeg och som fick ett återkrav som understeg . Den vanligaste anledningen till återkrav är att den dokumentation som mottagningen har skickat till inte styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd. 17 Regleringsbrev för avseende . Av det som framkom i rapporten har bl.a. dragit följande slutsatser. Omfattningen av de felaktiga utbetalningarna är lägre än tidigare uppskattningar. De flesta vårdgivare gör rätt och myndigheten kan bli bättre på att arbeta preventivt. Förebyggande insatser syftar till att underlätta för vårdgivarna att göra rätt från början. Genom återkoppling till vårdgivare om vad som rapporterats in fel samt genom att rikta information till de mottagningar som frekvent gör mycket fel kan bidra till att minska de felaktiga utbetalningarna. Rapporten bygger på kontroller som gjorts genom ett statistiskt säkerställt urval av mottagningar, som främst är baserat på mottag- ningarnas geografiska och storleksmässiga spridning. Ett viktigt instrument i kontrollarbete är de sanktioner som myndigheten kan använda mot en vårdgivare som inte följer reglerna för det statliga tandvårdsstödet. Sanktioner har även en avskräckande effekt och kan på så sätt motverka ett överutnyttjande av systemet. De sanktionsmöjligheter som kan använda sig av riktar sig enbart mot vårdgivaren, eftersom det är vårdgivaren som är ansvarig och har skyldigheter gentemot och sina patienter. I vissa fall kan det dock vara en enskild behandlare som ligger bakom misskötsamheten men som har svårt att nå med nuvarande sanktioner och regelverk. I de två rapporterna från ISF som nämndes ovan konstaterade ISF att inte använder de möjligheter till sanktioner som finns och att vårdgivarnas ekonomiska drivkrafter att göra rätt är små. Om det vid en efterhandskontroll framkommer att ersättning har lämnats felaktigt får kräva tillbaka ersätt- ningen.18 Återkravet är förknippat med en kostnad för vårdgivaren men är rent principiellt inte en sanktion. beslutade myndigheten alltid om återbetalning av hela det felaktiga beloppet. underlåter att besluta om återkrav i vissa fall, t.ex. om felet är ursäktligt eller om det uppenbart beror på misstag. I de fall en annan ersättningsberättigande åtgärd har utförts än den som rapporterades in korrigerar åtgärden, och återkräver endast mellanskillnaden mellan den fel- aktiga ersättningen och den ersättning som skulle ha betalts ut. I vissa fall kan korrigeringar även leda till att ytterligare tandvårds- stöd ska betalas ut. Återkrav kvittas som regel mot en kommande utbetalning av tandvårdsstöd. återkrävde sammanlagt ca av vårdgivarna. Ersättning hade betalats ut på felaktig grund i 22 000 inrapporterade tandvårdsåtgärder, vilket utgör av det totala antalet kontrollerade åtgärder.19 Som tidigare nämnts uppskattar att det betalades ut felaktigt tandvårdsstöd till ett belopp av 103,8– . återkrävde ca 20 miljoner i tandvårdsstöd.20 Det innebär att det endast är en liten andel (11–) av de felaktiga utbetalningarna som upptäcks och leder till återkrav. Den vanligaste anledningen till återkrav är att den dokumentation som vårdgivaren har skickat till inte styrker att den tandvårdsåtgärd som vård- givaren har begärt ersättning för är utförd. 184 kap. 2 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 19Försäkringskassan (2015) årsredovisning 2014. Sifforna avser kontroller som avslutats . 20Exakt belopp saknas i årsredovisningen , men enligt (2014) Rapport om kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2013 uppgår beloppet till 23,5 miljoner. Beloppet avser även återkrävd ersättning för efterhandskontroller som avslutats . Som tidigare nämnts har vårdgivaren en skyldighet att komma in med dokumentation som styrker, dels att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd, dels att åtgärden är ersättningsberättigande enligt bestämmelserna i och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1). Journal ska alltid kunna uppvisas. Därutöver finns ytterligare krav på dokumentation för vissa åtgärder, t.ex. ska en riskbedömning dokumenteras vid tillståndet Förhöjd risk för parodontit och vid Kronterapi ska patientens tillstånd dokumenteras, med foto eller modell, innan åtgärden påbörjas. Flera rapporter har visat att journalföringen inom tandvården är bristfällig.21 Det är vanligt att patientjournaler saknar väsentliga anteckningar om bakgrund och motiv till den valda behandlingen och ibland är delar av dokumentationen otydlig eller saknas helt, exempelvis röntgenbilder. Det är även vanligt att vårdgivare låter förprogrammerade koder som ska redovisas till , ersätta anteckningar om diagnoser och utförd vård. Journalerna innehåller ibland även svårförståeliga förkortningar. Det kan i dessa fall vara svårt att urskilja vilken vård patientenen har fått.22 Brister i journalföringen och dokumentationen utgör risk för felaktig behandling. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten, bakgrunden till vården, diagnoser och anledning till större åtgärder samt väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Dessutom ska journalen innehålla uppgifter om vilken information som patienten fått.23 är den myndighet som utövar tillsyn över tandvården. kan påtala brister eller lämna kritik och i de fall en behandlare har begått grava fel som hotar patientsäkerheten kan anmäla behandlaren till som i yttersta fall kan återkräva behandlarens legitimation. 21IVO (2013) Tillsyn av tandvården – en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen och , och (2012) Journalföring inom tandvården. 22IVO (2013) Tillsyn av tandvården – en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen. 235–12 §§ patientdatalagen (2008:355). Brister i journalföringen är främst ett hot mot patientsäkerheten men har även negativa effekter för vårdgivarna själva och för . Efterhandskontrollerna blir mer tidskrävande och därmed mer kostsamma. Vårdgivaren riskerar också att få betala tillbaka tandvårdsersättning om dokumentationen inte styrker att den aktuella vården varit ersättningsberättigande. Det är emellertid inte alltid dålig journalföring eller slarv hos vårdgivaren som ligger bakom en bristande dokumentation. Vissa åtgärder och tillstånd kan vara svåra att dokumentera, såsom t.ex. kronor, frakturer och karies. Ett konkret exempel är sekundär- karies under en laboratorieframställd krona. I vissa fall syns karies- angreppet endast marginellt på röntgen och det kan också vara svårt att dokumentera med foto.24 Om en vårdgivare eller patient är missnöjd med beslut kan man begära att beslutet omprövas. Det vanligaste är att omprövning begärs av vårdgivare. De flesta omprövningar gäller beslut om återkrav och som nämnts ovan är den vanligaste orsaken till återkrav att vårdgivaren inte kommit in med dokumentation som styrker rätten till ersättning. Det är dock vanligt att vårdgivaren, i samband med omprövningen, kommer in med den dokumentation som saknades vid beslutstillfället. Omprövningarna leder därför ofta till en ändring av tidigare beslut (ändringsfrekvensen är ). Att ärendet ska behöva gå till omprövning innan vårdgivaren kommer in med de uppgifter som vårdgivaren enligt lag är skyldig att lämna innebär en onödig samhällskostnad som hade kunnat undvikas om vårdgivaren fullgjort sin uppgiftsskyldighet redan vid Försäkrings- kassans begäran. nuvarande sanktionsmöjligheter är dock inte utformade så att de kan användas för att förmå en vårdgivare att komma in med dokumentation. 24 Källa: TLVs webbaserade kunskapsstöd KUSP. Exempel, sekundärkaries under en laboratorie- framställd krona. Om en vårdgivare i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestäm- melserna om dennes skyldigheter eller förutsättningarna för ersätt- ning, och det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fort- sätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta sina skyldigheter, får besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos Försäkringskassan.25 Ett sådant beslut får gälla högst . Ett föreläggande om förhandsprövning innebär att ersättning endast betalas ut om , innan behandlingen utförs, fattar beslut om rätten till ersättning för den aktuella vården. Därefter utför vårdgivaren behandlingen, begär ersättning och får sedan ersättningen utbetalt på vanligt sätt. Syftet med denna sanktion är att kontrollera vårdgivare som allvarligt missköter sina skyldigheter. Förhandsprövningen innebär inte en bedömning av vad som är en lämplig behandling, utan en prövning av huruvida de åtgärder som vårdgivaren avser att vidta kan berättiga till ersättning. En förhandsprövning behöver emeller- tid inte bara gälla om viss vård är ersättningsberättigande utan det kan också handla om huruvida en vårdgivare uppfyller ansvaret mot sina patienter, t.ex. vad gäller att lämna prislistor, undersöknings- protokoll eller skriftliga prisuppgifter och behandlingsplaner. Den kan även aktualiseras i fall där en vårdgivare upprepade gånger har begärt ersättning i strid mot bestämmelserna om under vilka förut- sättningar tandvårdsstöd kan utgå, t.ex. genom att begära ersätt- ning för tandvårdsåtgärder som vid en efterhandskontroll visat sig inte vara ersättningsberättigande.26 Beslutet kan avse all behandling som vårdgivaren planerar, eller enbart vissa specifika tillstånd och åtgärder.27 Beslutet kan även avse en viss mottagning. IT-system saknar dock tekniska lösningar för att låta beslutet avse behandlingar hos en viss behandlare. Ett beslut om förhandsprövning kan förenas med krav på att viss dokumentation ska bifogas ansökan om förhandsprövning. 254 kap. 6 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 2007/08:49 s. 170 f. 27Försäkringskassan (2015) Statligt tandvårdsstöd, Vägledning 2008:2 s. 93. har endast använt sig av denna sanktion vid ett fåtal tillfällen. Det beror bl.a. på att handläggningen är tids- krävande, att sanktionen går ut över patienterna då både behandling och ersättning fördröjs samt att det krävs allvarlig misskötsamhet hos vårdgivaren. Dessutom saknar tekniska möjligheter att efterhandskontrollera att den förhandsprövade behandlingen utförts enligt tidigare prövning. har enligt 4 kap. 8 § lagen om statligt tandvårds- stöd en möjlighet att hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin skyldighet att lämna uppgifter enligt 3 kap. 3 §. Det gäller därmed uppgifter som avser utförd tandvård, innehållet i ingångna avtal om abonnemangstandvård och uppgifter om patienternas tandhälsa. Handläggningen av tandvårdsstödet är i huvudsak automatiserad. Vissa ärenden ”faller ur” systemet och handläggs manuellt, t.ex. om det råder oklarheter om en patient tillhör det svenska social- försäkringssystemet. När använder sig av möjlig- heten att hålla inne ersättning handlar det också om en handläggning. Den automatiserade handläggningen stoppas tillfälligt och efter det att uppgifterna har kontrollerats, går ärendet tillbaks till den automatiserade handläggningen. Vid innehållande av ersättning kan vårdgivaren fortfarande utföra behandling utan godkännande av . Möjlig- heten innebär egentligen att kontrollerar att de lämnade uppgifterna är korrekta innan ersättning betalas ut. Vad gäller utförd vård ska t.ex. uppgifter om tillstånd- och åtgärdskod anges. Vårdgivaren ska även skicka in underlag som styrker att behandlingen är utförd och att den berättigar till tandvårdsersätt- ning.28 Möjligheten att hålla inne ersättning behöver inte kopplas till en specifik begäran om ersättning. använder sig av möjligheten att innehålla ersättning på ett sätt som går utöver paragrafens lydelse genom att man även innehåller ersättning om vårdgivaren inte kommer in med 28 (2015) Statligt tandvårdsstöd, Vägledning 2008:2 s. 91. tillräckliga uppgifter enligt 3 kap. 2 § som avser dokumentation gällande undersökning eller behandling av patient och som har begärt in i samband med en efterhands- kontroll. möjlighet att hålla inne ersättning får närmast betraktas som en sanktion.