sou · H3B386 · 2015-10-07 00:00:00 — Den största ökningen rör andelen kvinnor som uppger att de utsatts för sexualbrott. har det skett en markant uppgång och det återstår att se om detta är ett trendbrott eller en tillfällig avvikelse från en i övrigt stabil nivå. Utvecklingen avseende kvinnors våldsutsatthet framstår som oroande, inte minst mot bakgrund av att mäns våldsutsatthet minskar (misshandel och hot) eller är fortsatt låg (sexualbrott). Det har dock skett en positiv utveckling rörande oro och otrygg- het, främst för kvinnor, men även för män. Otrygghetens påverkan på beteendet och livskvaliteten har minskat, främst för kvinnor, och för män är påverkan oförändrat på låga nivåer. som andelen kvinnor utsatta för misshandel legat unge- fär på samma nivå och likaså fördelningen avseende relation till gär- ningsperson, så har det skett en ökning av anmälda fall av misshandel mot kvinnor där misshandel i nära relation utgjort merparten. 105STIR (2015) a.a. 106Brå (2015), . Mäns våld mot kvinnor innebär att ökningen av anmälningar rörande misshandel mot kvinnor främst är orsakad av en ökad anmälningsbenägenhet rörande våld mot kvinnor i nära relation. –2012 visade NTU en stabil nivå av utsatta för sexual- brott som anmälningarna ökade med . Det troliga är därför att ökningen till stor del speglar den föränd- rade lagstiftningen och möjligen även en ökning i anmälningsbenä- genheten . Dock har det skett en ökning i utsattheten för sexualbrott efter 2012. Ytterligare en förändring i sexualbrottslagstiftningen 2013 påverkar troligen de fortsatt ökande anmälningarna. Sammantaget ger kriminalstatistiken en bild av ett ökande antal anmälningar om brott mot kvinnor , såväl när det gäller misshandel som sexualbrott och olaga hot, som lagföringsbesluten inte ökat i motsvarande takt. Därmed har gapet mellan anmälningar och lagföringsbeslut vuxit. Ett liknande mönster kan ses när det gäller ansökningar om kontaktförbud (tidigare kallat besöksförbud), vilka också gått upp kraftigt som andelen som beviljats av åklagare sjunkit från knappt hälften till en tredje- del. När det gäller ett av de verktyg som skapats specifikt för att be- kämpa mäns våld mot kvinnor, brottet grov kvinnofridskränkning, har antalet anmälningar minskat något. Detsamma gäller lagföringar- na, som dessutom har minskat mer än vad anmälningarna om brottet har minskat. Trenden ser annorlunda ut jämfört med det näralig- gande brottet grov fridskränkning, där både anmälningar och lag- föringar ökat något över perioden. Utvecklingen bryter dessutom av från en i övrigt ökande eller stabil nivå rörande anmälningar om våld mot kvinnor. När det gäller hedersrelaterat våld och förtryck är tillgången till jämförbar statistik i det närmaste obefintlig. Våldet är svårt att fånga i frågeundersökningar och ingen särskild brottsrubricering har funnits . Kvinnor är mer utsatta för våld och hot om våld i arbetslivet än män. Totalt sett har våldsutsattheten i arbetslivet sett ungefär likadan ut och skillnaden mellan kvinnor och män har varit ungefär densamma . Våld och hot och sexuella trakasserier är mer vanligt förekommande i arbetaryrken än i tjänste- mannayrken. Kvinnors utsatthet för våld, hot och sexuella trakas- Mäns våld mot kvinnor serier är dock genomgående större än mäns utsatthet oavsett arbetar- eller tjänstemannayrke. Prostitutionen på gatan bedöms ha halverats , medan tillgängligheten via bl.a. annonser för sexuella tjänster på internet har ökat. Kartläggningar tyder dock på att antalet individer i prostitu- tionen inte har ökat utan endast tillgängligheten. Kvinnor av annan nationalitet än svensk utgör en majoritet bland dem som säljer sex och deras andel har ökat . Anmälningar och lagföringar röran- de köp av sexuell tjänst har ökat den senaste tioårsperioden, men någon motsvarande trend går inte att skönja rörande människo- handel för sexuella ändamål. Anmälningarna ökade tydligt då rege- ringens handlingsplan för att bekämpa prostitution och människo- handel för sexuella ändamål 2008–2010 gällde. Brå menar dock att det inte går att säga om de ökande anmälningarna främst är ett ut- tryck för ökade resurser inom Polisen eller om arbetet också blivit mer effektivt. Utvecklingen av nya digitala kanaler innebär effektivare och mer omfattande möjligheter att kontrollera, hota, kränka och förfölja personer. Det har konsekvenser både gällande mäns våld mot kvin- nor i nära relationer, men även för kvinnors och flickors våldsut- satthet på offentliga arenor, av bekanta och okända män. Näthat och hämndporr är begrepp som inte diskuterades . till anmälningar om hot och kränkningar på internet är majo- riteten av de utpekade gärningspersonerna av manligt kön. Ofre- danden, på och utanför nätet, är den enskilt vanligaste typen av polisanmälan bland kvinnor. Bland flickor är den enskilt vanligaste typen av nätkränkning att bli uthängd med bilder, ofta med en sexuell underton, på internet. De nya digitala kanalerna innebär nya problem också för lagstiftningen och rättsväsendet. Sammanfattningsvis kan sägas att utvecklingen inte ser positiv ut när det gäller kvinnors våldsutsatthet och det ökande gapet mellan anmälningar och lagföringar på området. Underlag saknas rörande hedersrelaterat våld och förtryck för att kunna bedöma utveck- lingen av utsattheten. På området prostitution och människohandel för sexuella ändamål tyder befintligt underlag på att det endast är tillgängligheten och inte antalet kvinnor i prostitution som ökar. I detta kapitel beskrivs hur hälsosituationen ser ut för olika grupper av kvinnor och män i samhället. Kapitlet tar sin utgångspunkt i en underlagsrapport till som har skrivits av professor och , utredare vid , och som analyserar hälsa och vård utifrån ett kön- och genusperspektiv. Material har även inhämtats från rapporter av bl.a. Kommuner och Landsting (SKL), Nationellt (), , och , samt de statliga utredningarna Män och jämställdhet (SOU 2014:6), Nationell strategi mot mäns våld (SOU 2015:55) och Våld i nära relationer – en (SOU 2014:49). Ett urval av rapporter har således använts för att komplettera underlagsrapporten om hälsa, i syfte att lyfta några områden där hälsan ser olika ut för olika grupper av kvinnor och män. Utred- ningen vill dock betona att kapitlet inte ger någon heltäckande bild av hela hälso- och sjukvårdsområdet, med avseende på kön, genus och jämställdhet, utan bör läsas som en översikt. Kapitlet utgår inte, så som är fallet i kapitel 4–7, från indikatorer som mäter utveck- lingen mot jämställdhet . Jämställd hälsa är inte ett jämställdhetspolitiskt mål . Det har således inte utvecklats indikatorer för att mäta utvecklingen på det sätt som för övriga jämställdhetspoliska delmål. 8.2Beskrivning av området hälsa 8.2.1Varför analyserar utredningen hälsa som ett separat område? I utredningens direktiv anges att: ”Utredaren ska mot bakgrund av samhällsutvecklingen och med utgångspunkt i de jämställdhetspolitiska målen följa upp och analysera hur jämställd- heten mellan kvinnor och män har utvecklats såväl nationellt som regionalt. En särskild analys ska avse utvecklingen för utrikesfödda kvinnor och män.” (dir. 2014:55). I direktivet specificeras även i viss mån vad som avses med ”samhällsutvecklingen ”, där bl.a. den demografiska utvecklingen med en åldrande befolkning och de flytande gränserna mellan arbete och fritid som kan bidra till en ökad stress för individen omnämns. Utöver dessa aspekter, och dess bäring på hälsan för kvinnor och män, har det blivit tydligare att vård och hälsa skiljer sig åt mellan kvinnor och män. Målsättningen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är en god hälsa och en vård på lika villkor till hela befolkningen. Resurserna ska därför fördelas efter varje enskild persons behov för att uppnå detta mål. Diagnoser, vård och behandling ska utgå från patienternas faktiska behov utan att påverkas av föreställningar och uppfatt- ningar om t.ex. kvinnor och män. Vården måste ta hänsyn till könsskillnader och könsspecifika behov. Trots den målsätt- ningen kan vi se att män och kvinnor upplever sjukdom och hälsa på olika sätt och blir bemötta i vården på olika sätt. De attityder som finns i samhället i övrigt finns också på våra vårdinrättningar.1 Kommuner och Landsting, SKL, diskuterar i sin rapport (O)jämställdhet i hälsa och vård begreppet bias, eller partiskhet/sned- vridning, vilket i vetenskapliga sammanhang ofta innebär felaktig- heter i forskningsresultaten på grund av något systematiskt fel i forskningsprocessen. I de fall felaktigheterna har att göra med kön eller genus, exempelvis att man bara har studerat män men sedan generaliserar resultaten till att även gälla kvinnor, kan man tala om en genusbias. Det finns olika exempel på när detta förekommer i vården, enligt SKL:s rapport. En undersökning visade att läkare var mer 1 (2015). benägna att rekommendera kvinnor än män att gå ner i vikt. En annan undersökning med läkarstudenter visade att kvinnor oftare ordinerades psykofarmaka och gavs livsstilsråd, medan män oftare ordinerades laboratorieprov och röntgen. Genusbias kan visa sig i att överdriva eller skapa könsskillnader, som när likartade besvär uppfattas som mer kroppsliga och organiska hos män men mer psy- kiska eller psykosomatiska hos kvinnor. Genusbias kan dock också förekomma på motsatt vis, genom att vården eller forskningen är omedveten om eller bortser från faktiska könsskillnader. Detta kan uppstå t.ex. när en läkare antar att kvinnor och män alltid uppvisar samma symptom på en sjukdom och att lika behandling alltid ger likartade resultat för kvinnor och män.2 Lika behandling blir med andra ord inte alltid rätt. Koppling till de jämställdhetspoliska målen Analysen av utvecklingen vad gäller jämställdhet mellan kvinnor och män ska göras med utgångspunkt i de jämställdhetspolitiska målen, enligt utredningens direktiv. Vi kan se att området hälsa i stor utsträckning relaterar till såväl det övergripande målet som samtliga av de fyra delmålen. En ojämställd tillgång till vård och omsorg, eller olikheter i hälsotillståndet beroende på kön, påverkar människors makt och möjlighet att forma samhället och sina egna liv. Det kan antingen uttryckas som att hälsa är en konsekvens av de övriga delmålen; om kvinnor och män inte har samma makt och inflytande, samma möjligheter till ekonomisk försörjning, inte delar lika på det obetalda hem- och omsorgsarbetet eller utsätts för våld och förtryck, kommer det sannolikt att påverka deras hälsositua- tion, såväl fysiskt som psykiskt. Omvänt kan det uttryckas som att hälsa är en förutsättning för de övriga delmålen; utan en god hälso- situation kommer troligen en individ ha svårare att få makt och in- flytande, ha en god ekonomisk försörjning och kunna ta tillräckligt ansvar för det obetalda hem- och omsorgsarbetet, samt vara i en mer sårbar position om hen utsätts för våld och förtryck. Utredningen ser dock hälsa som något utöver de befintliga jäm- ställdhetspolitiska målen och ett viktigt område att uppmärksamma i 2 Kommuner och Landsting (2014a). Således fokuserar vi på området hälsa separat i detta kapi- tel, snarare än att göra det sammanvävt med analysen av utveck- lingen för övriga delmål. 8.2.2Alltid kön – aldrig bara kön Som i alla övriga delar av jämställdhetspolitikens målområden är kön inte den enda faktorn som påverkar en människas livssituation. Etnisk tillhörighet, socioekonomisk situation och ålder är andra vik- tiga faktorer som samspelar med kön, även vad gäller hälsa. Hälsan påverkas även i stor utsträckning av utbildningsmässig bakgrund, sexuell läggning, och olika könsidentitet och könsuttryck. En persons funktionsförmåga är naturligtvis även en viktig faktor. ser jämställdhet som en viktig faktor för hälsosituationen i landet även i sig själv. och nämner t.ex. i sin underlagsrapport till utredningen att in- satser som genomförs inom folkhälsoområdet ofta riktas brett till hela befolkningen och är i sin ansats generella. Det gäller t.ex. åtgär- der för förbättrade levnadsvanor, som förskrivning av fysisk aktivitet på recept eller hälsofrämjande insatser inom barn- och elevhälsa. Utfallen av insatserna analyseras sällan från ett köns- eller genus- perspektiv, vilket försvårar möjligheterna att förstå om skillnader mellan kvinnor och män finns och i förlängningen även möjlig- heten att fånga orsakerna till varför skillnaderna i hälsa består.3 8.3Utvecklingen på området hälsa 8.3.1Det allmänna hälsoläget är sämre för kvinnor än för män, men stora skillnader inom grupperna finns Enligt statistik från upplever kvinnor över- lag sin hälsa som sämre än vad män gör. Kvinnor med kort utbild- ning rapporterar sämre hälsa än kvinnor med lång utbildning. har även den självskattade hälsan försämrats för gruppen kvinnor med kort utbildning. Gruppen människor med förgymnasial utbildning är mycket mindre än vad den var i början av 1990- 3 (2015). talet, och den kvarstående gruppen kan därför misstänkas vara mer socialt utsatt . Icke desto mindre kvarstår en könsskill- nad även mellan kvinnor och män med kort utbildning.4 menar i sin årsrapport för , lik- som LO i rapporten 2015, att inkomst och yrkeskategori har en viss effekt på hälsan. Människor med låg inkomst har generellt sämre hälsa än de med hög inkomst, även om sambanden är komplexa. Låg inkomst är dock förknippat med en rad olika sociala förhållanden som gör individen mer sårbar och utsatt för hälsorisker. Detta förhållande blir relevant i jämställdhetspoliti- ken på så vis att kvinnor generellt sett har lägre inkomster än män, vilket därmed även kan ha en effekt på kvinnors och mäns hälso- mässiga situation.5 LOs rapport visar att bland män i tjänstemanna- yrken uppger att de har ett gott hälsotillstånd, att jämföra med kvinnor i tjänstemannayrken. I arbetar- yrken uppger av männen och av kvin- norna ett gott hälsotillstånd. I båda kategorierna anger med andra ord män ett högre hälsotillstånd än kvinnor, men personer i tjänste- mannayrken anger ett högre hälsotillstånd än personer i arbetar- yrken, oavsett kön.6 (nuvarande ) gav ut rapporten mår nationella minoriteter? i vilken de konstaterar att det finns en bristande kunskap hos majoritets- befolkningen och myndigheterna om de nationella minoriteternas hälsosituation. Rapporten visar bl.a. att romernas hälsosituation på- verkas starkt av deras livssituation, som kännetecknas av hög arbets- löshet, känsla av utanförskap, maktlöshet och diskriminering – vilket bidrar till ökade risker för ohälsa. Romerna uppger att det före- kommer en hög alkoholkonsumtion bland framför allt män och ung- domar. Romska kvinnor upplever mycket stress som är förknippad med en hög arbetsbelastning i hemmet.7 Finlandsfödda kvinnor och män uppgav i mindre utsträckning att de hade en bra hälsa, jämfört med hela befolkningen. Både män och kvinnor uppvisade högre andel med långvarig sjukdom och svår värk jämfört med hela befolkningen. En högre andel finlandsfödda 4Folkhälsomyndigheten (2014a). 5Folkhälsomyndigheten (2014a); LO (2015). 6LO (2015). 7Folkhälsoinstitutet (2010). män angav att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande, medan situa- tionen var den omvända för kvinnor, vilka i mindre utsträckning uppgav att de hade sömnsvårigheter och led av stress jämfört med övriga befolkningen.8 gav ut rapporten och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner, som grundar sig på en folk- hälsoenkät riktad till transpersoner, med svar från 800 responden- ter. Detta gör analysen till den hittills största svenska folkhälso- enkät riktad till transpersoner. Rapporten visar att det allmänna hälsotillståndet bland transpersoner är sämre än hos övriga befolk- ningen. Hälften av respondenterna uppgav att de har ett bra eller mycket bra allmänt hälsotillstånd, att jämföra med befolkningen i övrigt (). Cirka en femtedel svarade att de har ett dåligt allmänt hälsotillstånd, vilket också var vanligare än hos befolkningen i övrigt. Över hälften av respondenterna angav att deras arbets- förmåga eller vardag är nedsatt i någon grad på grund av en fysisk eller psykisk sjukdom, och det gäller framför allt i de yngre ålders- grupperna (15–). Vidare rapporterade totalt att de hade sömnbesvär.9 gav även ut en rapport om hbt- personers hälsa, som visar att ett bra allmänt hälsotillstånd är van- ligare bland heterosexuella personer än bland homo- och bisexuella. Det allmänna hälsotillståndet har dock förbättrats –2012 för alla dessa grupper, enligt rapporten.10 8.3.2Faktorer som påverkar hälsan utöver och tillsammans med kön Utbildningsbakgrund en av de viktigaste faktorerna Utbildningsbakgrund är en mycket viktig faktor för en individs hälsosituation. Den grupp som har den sämsta hälsoutvecklingen generellt sett är lågutbildade kvinnor i åldern 35–. Alla vanliga dödsorsaker i befolkningen som hjärtsjukdom, stroke och cancer, men även olyckor, självmord och alkoholrelaterade diagnoser är van- 8Folkhälsoinstitutet (2010). 9Folkhälsomyndigheten (2015). 10Folkhälsomyndigheten (2014b). ligare bland kvinnor med kort utbildning.11 Hos kvinnor är dödlig- heten i cancer högre bland kvinnor med förgymnasial utbildning jämfört med kvinnor med eftergymnasial utbildning. Död- ligheten i hjärtsjukdom är ungefär fem gånger högre bland kvinnor med förgymnasial utbildning jämfört med kvinnor med eftergym- nasial utbildning.12 Män har generellt högre dödlighet än kvinnor, men i ålderskategorin 35–har män med eftergymnasial utbild- ning betydligt lägre dödlighet än kvinnor med förgymnasial utbild- ning.13 Kvinnor med kort utbildning har även haft den sämsta utveck- lingen . Dödligheten för kvinnor med förgymnasial utbildning minskade –2012, men med 33 pro- cent för de med eftergymnasial utbildning. Bland kvinnor med för- gymnasial utbildning har även dödligheten i olyckor ökat markant – med en fördubbling –talet.14 siffror visar även att barn till kvinnor med kort utbildning har en högre dödlighet än barn till kvinnor med längre utbildning. Detta gäller för alla ålderskategorier: spädbarn, 1–och 15–. I den senare ålderskategorin är effekten större för unga män än för unga kvinnor. Både alkoholrelaterad dödlighet och dödlighet i olyckor är lägre i gruppen unga män vars mödrar har den längsta utbildningen. Däremot ses ingen skillnad i självmords- dödligheten, vilket är den största orsaken till död i denna grupp.15 Könsstereotypa normer och förväntningar påverkar hälsan och bemötandet i vården Enligt såväl SKL:s rapport (O)jämställdhet i hälsa och vård, som den statliga utredningen och jämställdhet (SOU 2014:6) kan man- lighetsnormer och traditionella uppfattningar om maskulinitet ses som en riskfaktor i hälsosammanhang. 11Med kort utbildning avses i sammanhanget förgymnasial utbildning, dvs. enbart grund- skoleutbildning. Med lång/längre utbildning avses eftergymnasial utbildning, dvs. högskole- utbildning eller motsvarande. 12Schenck-Gustafsson & (2015). 13Folkhälsomyndigheten (2014a). Flera av de dödsorsaker som är vanligare bland män än bland kvinnor kan relateras till beteenden som är mer accepterade bland män än kvinnor, såsom risktagande (framför allt i trafiken), vålds- handlingar och hög alkoholkonsumtion. På så vis kan kulturella föreställningar om manlighet påverka mäns högre dödlighet. Män söker vård i något lägre utsträckning än kvinnor, och i ett senare skede. Det skulle kunna vara ett uttryck för att kravet på män att bete sig ”manligt” inte går ihop med att söka hjälp. För kvinnors del finns inte samma form av könsmönster där könsidealet utmärks av styrka, dominans, oberoende och självständighet. Kvinnor som söker vård bryter därmed inte mot traditionella förväntningar på hur en kvinna ska vara eller uppföra sig. En konsekvens kan bli att män inte tar kontakt med vården förrän deras besvär är verkligt all- varliga – och blir då vårdade i ett senare skede när insatserna också kan ha sämre effekter.16 Betänkandet Män och jämställdhet (SOU 2014:6) finner att mäns lägre benägenhet att söka vård kan förstås i termer av normer som gör gällande att män inte ska söka hjälp eller visa att de bryr sig om hälsa eller risker, då det associeras med beroende och sårbarhet, och därmed kvinnlighet. Män kan även eftersträva dominans och makt genom ett stereotypt manligt beteende som inbegriper risktagande. Män söker t.ex. inte hjälp vid könssjukdomar förrän de får tydliga symptom och testar sig inte heller i tillräcklig utsträckning. Detta kan leda till att sjukdomar förvärras och hinner sprida sig innan vård sätts in. Denna typ av manlighetsnormer kan även märkas inom sjukvårdens bemötande av män, menar utredningen och jämställdhet. Utredningen pekar på forskning som visar att hälso- och sjukvård kan bidra till synen på män som osårbara och starka genom att ställa färre eller andra frågor till män, eller att inte se exempelvis riskbeteende som tecken på psykisk ohälsa. Män och jämställdhet betonar att manlighet som en riskfaktor måste ställas i relation till sociala skillnader mellan olika grupper av män. Maskulinitet blir en mycket större riskfaktor i kombination med social utsatthet eller marginalisering.17 Fler kvinnor än män rapporterar om nedsatt sexuell förmåga och om olika former av problem med sexualiteten. 16Sveriges kommuner och landsting (2014a). 17SOU 2014:6 (kap. 8). intresse är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Men även män rapporterar i hög utsträckning om olika sexuella problem, och på liknande sätt som vad gäller övrig vård söker män mer sällan vård och information om sin sexualitet, och tenderar att under- rapportera sina problem. Maskulinitetsnormer kan leda till att män inte uppfattar sig som mottagare av vård kring sin sexualitet, men även att vårdinrättningar tenderar att inte se män och pojkar som mottagare av vård. I sitt betänkande menar utredningen och jämställdhet att det kan finnas ett stort mörkertal vad gäller andelen män som skulle vilja söka hjälp för sin sexuella ohälsa, men av olika skäl inte gör det. Utredningen menar vidare att föreställningar om maskulinitet och sexuell hälsa reproduceras när åtgärder kring sexuell hälsa främst riktas mot kvinnor. Ett exempel är HPV-vaccin (humant papillomvirus) som tonårstjejer får gratis för att förebygga liv- moderhalscancer. I bl.a. ges detta vaccin även till tonårs- killar, då de riskerar att sprida viruset. Genom att i enbart ge vaccinet till tjejer, menar utredningen och jämställdhet att hälso- och sjukvården signalerar att ansvaret för viruset är en angelägenhet enbart för tjejer och kvinnor.18 Könsidentitet, könsuttryck och sexuell läggning påverkar hälsan och transpersoner har den sämsta hälsosituationen Enligt om transpersoners hälsositua- tion anger över hälften av respondenterna, men främst de yngre ålderskategorierna, att de har blivit utsatta för kränkande behand- ling eller bemötande minst en gång . Denna andel är nästan så hög som för befolkningen i allmänhet, baserat på Nationella folkhälsoenkäten: Hälsa på lika villkor (HLV). Denna enkät har genomförts och innehåller ett 80-tal frågor om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor.19 –2012 var det också betydligt vanligare att homo- och bisexuella personer hade utsatts för kränkande behand- ling eller bemötande jämfört med heterosexuella personer, oavsett ålder eller utbildningsnivå. Andelen som hade blivit utsatt minskade dock . 18SOU 2014:6 (kap. 10). 19Folkhälsomyndigheten (2015). hälsomyndighetens enkätdata visar också att homo- och bisexuella kvinnor är mer utsatta för diskriminering än homo- och bisexuella män. Enligt myndigheten framkommer vid hopslagning av data –2012 att av bisexuella kvinnor upplevt kränkande behandling eller bemötande, jämfört bland homo- sexuella kvinnor och bland heterosexuella kvinnor. Bland män uppgav av homo- och bisexuella kränkande behand- ling eller bemötande, jämfört bland heterosexuella män.20 Ungefär var femte respondent i enkät riktad till transpersoner angav att de hade varit utsatta för våld på grund av sin egenskap av att vara transperson.