sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Kommittén underströk att den grund- läggande tanken med bestämmelser om vårdplaneringstiden är att planeringen ska inledas redan i samband med inskrivningen i sluten- vården så att ingen planeringstid går förlorad. En tillämpning som innebär att vårdplaneringen rutinmässigt inleds först efter det att patienten bedömts medicinskt färdigbehandlad stred enligt kom- mitténs mening mot andan i lagen. Kommittén avstod från att före- slå några lagändringar då man ansåg att lagens förarbeten redan var tydliga avseende detta. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… Ekonomiska konsekvenser svåra att utläsa ansåg att konsekvenserna av betal- ningsansvaret var svåra och delvis omöjliga att skilja från konse- kvenser av andra förhållanden t.ex. allmänt krympande ekonomiska ramar för landstingens och kommunernas verksamhet. Många kommuner hade inte heller kunnat uppge vilka belopp som över- förts i samband med den ekonomiska regleringen av de väntade kostnaderna för betalningsansvaret eller vilka belopp som betal- ningsansvaret uppgått till . Kommunernas övertagande av ansvar för medicinskt färdig- behandlade patienter innebar en utvidgning av kommunernas ansvar. Genom skatteväxling överfördes från landstingen till kom- munerna prisläge för att kom- pensera för att kommunerna fick ansvaret för medicinskt färdig- behandlade patienter, det motsvarar penningvärde . Minskningen av antalet vårdplatser till följd av betalningsansvaret var enligt landstingens egna bedömningar drygt 1300. Den sammanlagda minskningen av vård- platser under betalningsansvarets första uppskattas till cirka 2000 platser. Detta ska jämföras med inven- teringar som visade att det totala antalet vårdplatser inom akutsjuk- vården var 24 888 , antalet hade då minskat med 1900 platser . Motsvarande andel för den geriatriska vården 6088 och en minskning med 502 platser. Mättidpunkterna mellan kommitténs undersökningar och inventeringar var olika, därmed är det svårt att dra säkra slutsatser av de olika uppgifterna. Kommittén gjorde en grov bedömning som gav vid handen att antalet platser inom akutsjukvården minskat med mellan . Av denna minskning kan knappt hälften, enligt landstingens bedömningar, tillskrivas betalningsansvaret. Motsvarande minskning i den geria- triska vården var , men i detta fall bedömde lands- tingen att betalningsansvaret varit orsaken till minskningen. Landstingens intäkter för medicinskt färdigbehandlade var dvs av det växlade beloppet (om priser). penningvärde mot- svarar denna intäkt . Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… Som ett komplement till de skatteväxlingar som gjordes i samband med Ädelreformen infördes särskilda statliga stimulansmedel för att utveckla kommunernas insatsutbud. Ansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter utgjorde en liten del av hela det nya ansvarsområde som kommunerna fick i samband med Ädelrefor- men. Den ekonomiska uppföljningen avgränsad till enbart ansvaret för medicinskt färdigbehandlade är omöjlig att göra med exakthet då denna del hänger samman med annan utveckling av de kommu- nala kostnaderna för insatser till målgruppen. Kommittén anförde att det var svårt att dra några säkra slutsatser om just betalnings- ansvarets effekter på huvudmännens ekonomi och på utbyggnaden av alternativa vårdresurser. Vidare fanns stora brister i de ekonomiska underlag från kom- munerna som kommittén hade till förfogande för sina analyser. En uppskattning av de ekonomiska effekterna med dessa reservationer ger vid handen att kommunernas kostnader för utbyggnad av alter- resurser 1992 (särskilda boendeformer och personalförstärk- ningar) uppskattas till . Kommittén framhåller dock att samtliga nya särskilda boendeformer sannolikt inte tagits i anspråk för just personer som annars skulle ha legat på sjukhus. Någon när- mare beräkning av de medicinskt färdigbehandlades antal var inte möjlig att göra. Kommunernas kostnader för avgift med hänvisning till betalningsansvaret uppgick, som framgår ovan, till . Det sammanlagda beloppet för dessa båda poster blir för , . Detta ska alltså ställas i relation till det belopp om 1,3 miljarder (priser) kronor som kom- munerna fått från landstingen via skatteväxling. Under erhöll kommunerna ett särskilt statsbidrag om . inleddes en omprövning och omstrukture- ring av äldreomsorgen. Färre och allt äldre vårdtagare fick del av alltmer omfattande insatser. Utbyggnaden av kvälls- och natt- patruller inleddes och vid Ädelreformens genomförande hade en fjärdedel av vårdtagarna insatser även efter kontorstid. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… Antalet och andelen äldre som bor i en särskild boendeform har minskat sedan Ädelreformen, en förändring som handlar om om- prövning, omstrukturering och modernisering av äldreomsorgen. Det finns flera förklaringar till detta. Ädelreformen innebar att flerbäddsrummen och vad som ansågs som icke fullvärdiga bostäder avvecklades. delade fortfarande cirka 15 000 äldre rum/bostad med annan än make/maka eller med fler perso- ner. En stor andel av minskningen kan hänföras till omvandlingen av servicebostäder till ordinärt boende vilket innebär att de inte längre redovisas i den officiella statistiken. bor nästan 89 000 personer permanent i sär- skilda boendeformer. Ungefär 219 700 personer som fyllt och som bodde i ordinärt boende hade hemtjänst. Hemtjänst inkluderar här samtliga personer som har biståndsbeslut om trygghetslarm och/eller matdistribution. Drygt 21 300 personer är beviljade hemtjänst och över 3 900 personer i åldern 0–64 bodde permanent i särskilda boendeformer den 1 oktober 2013.4 Medelvårdtiden i det särskilda boendet har minskat dramatiskt före Ädelreformen då vårdtiden kunde uppgå eller decennier till dagens situation där i genomsnitt cirka en tredjedel av de boende avlider . I förutsättningarna för att genomföra modernisering som inleddes i och med Ädelreformen ingår en kombination av förbätt- rad hälsa och funktionsförmåga hos den äldre befolkningen, arbets- miljöförbättringar, tekniska hjälpmedel och IT-utbyggnad, bostads- anpassning, färdtjänst, trygghetslarm, matdistribution, stöd till anhöriga, skadeförebyggande arbete liksom den medicinska utveck- lingen och andra möjligheter till läkemedelsbehandling. Handikappreformen 1994 innebar att uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting för insatser till personer med funktions- nedsättning ändrades och resurser fördes över till kommunerna från landstingen genom skatteväxling.5 Genom lagen (1993:387) 4Socialstyrelsen, Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform . Vissa kommunala insatser enligt socialtjänstlagen, s 5-7. 1992/93:159. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och lagen (1993:389) om assistansersättning förkortad , fick personer med funktionshinder rätt till boende och stöd för den dagliga livsföringen. Kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser för personer som bor i bostäder med särskild service samt för dagverksamhet. Kommunens ansvar omfattar inte läkarinsatser. Personer med funktionsnedsättningar som behöver insatser från kommunens hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst, oavsett om stödet ges genom socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL eller LSS, och som dessutom kan behöva insatser från den landstings- finansierade öppna vården omfattades av betalningsansvarslagen redan vid införandet. Betalningsansvarslagen innehöll inte några åldersgränser eller andra undantag som exkluderade personer med funktionsnedsättningar. Psykiatrireformen 1995 innebar att kommunerna gavs huvud- ansvaret för insatser för boende och stöd i den dagliga livs- föringen.6 Reformens målgrupp utgjordes främst av personer som har långvariga och allvarliga psykiska besvär och som har svårt att klara det dagliga livet och därför har behov av stöd. Genom refor- men överfördes i genomsnitt av psykiatrins resur- ser till kommunerna genom skatteväxling. Kommunernas ansvar för målgruppen tydliggjordes bl.a. genom ändringar i social- tjänstlagen. Betalningsansvarslagen kompletterades med bestäm- melser som tog sikte på denna målgrupp. För att underlätta genom- förandet av lagändringarna och förbättra förutsättningarna för sam- verkan mellan kommuner och landsting tillfördes statliga stimu- lansbidrag för utveckling av arbetsformer och samverkan mellan socialtjänst och landstingens psykiatriska vård. Vad gäller kommunernas ansvar för medicinskt färdigbehand- lade hade Äldredelegationen föreslagit att betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade skulle införas för patienter som vårdats inom sluten psykiatrisk vård. Regeringen valde dock i sam- 1993/94:218. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… band med beslut om prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (dvs. den proposition som låg till grund för Ädelreformen) att inte ta med detta förslag. Regeringen menade att den då pågående statliga hade i uppdrag att utreda ansvarsförhållandena mellan huvudmännen för denna målgrupp och att frågan bereddes inom ramen för denna utrednings helhetsperspektiv. Däremot föreslog regeringen i prop. 1990/91:14 att huvudmännen kunde få teckna frivilliga överens- kommelser om detta vilket också beslutade. upp- följning visade att denna möjlighet inte nyttjades.7 I samband med Psykiatrireformen utvidgades kommunernas betalningsansvar till att även omfatta ”långvarigt psykiskt störda personer som av specialistkompetent psykiatriker bedömts vara medicinskt färdigbehandlade inom sådan sluten psykiatrisk vård som bedrivs vid psykiatrisk klinik eller annan enhet där aktiv psykiatrisk vård ges.” Kommunerna gavs därmed en skyldighet att betala ersättning för de patienter som trots att de inte längre behövde sådan vård fanns kvar inom den psykiatriska vård som lämnades eller finansierades av landstingen. Lagens målgrupp om- fattade patienter som hade vårdats sammanhängande i sluten psykiatrisk vård. Avgränsningen av målgruppen innebar att endast de patienter med mer långvariga funktionsned- sättningar omfattades av lagen. Denna målgrupp ansågs ha en sär- skilt svår boendesituation och det antogs att kommunerna skulle få svårt att i praktiken klara av uppgiften.8 hade i betänkandet Välfärd och valfrihet (SOU 1992:73) konstaterat att det fanns betydande skillnader i boendeförhållanden mellan män- niskor med psykiska besvär och de som är besvärsfria. Utredningen hade konstaterat att hälften av alla personer som vårdades inom sluten psykiatrisk vård (ca 7 000) helt saknade bostad. Trots svårigheter att tillgodose målgruppens behov av insatser, framför- allt boendeformer, ansåg regeringen att de positiva erfarenheterna av systemet med kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade skulle tas tillvara då det ansågs skapa ekonomiska drivkrafter för en utveckling åt rätt håll. Syftet med betalnings- ansvaret var att stimulera utveckling av samverkan mellan huvud- 1993/94:218 s. 45-46. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… männen och att kommunerna skulle utveckla sitt insatsutbud fram- förallt anpassade boendeformer utanför den psykiatriska vård- organisationen. Betalningsansvarslagen kompletteras med andra bestämmelser om ekonomisk reglering avseende personer med psykiska funktionsnedsättningar I regeringens proposition (prop.1995/96:72) Om ekonomisk regle- ring mellan landsting och kommuner med anledning av ökat kom- munalt ansvar för psykiskt störda gav regeringen ett antal förslag för att lösa finansieringsfrågan avseende att kommunernas åtaganden inom psykiatrin utvidgats i samband med psykiatrireformen. Skatteväxling kompletterad med mellankommunal utjämning av kostnaderna var, enligt regeringens mening, den mest ändamåls- enliga metoden att finansiera kommunernas utökade åtagande för denna målgrupp. Skatteväxlingen innebär att skattekraften läggs ut med en enhetlig procentsats över alla kommuner inom landstings- området vilket leder till att somliga kommuner blir överkompen- serade medan andra blir underkompenserade i förhållande till de utökade åtagandena i samband med psykiatrireformen. Men då skatteväxling inte fullt ut kompenserar kostnadsskillnader mellan kommunerna föreslog regeringen att kommunerna inom ett landstingsområde får lämna ekonomiska bidrag till varandra om det behövs för att jämna ut kostnaderna dem emellan. Betalnings- ansvarslagen kompletterades med dessa bestäm- melser. 3.2Moderniseringen 2003 – gamla problem löses och nya uppstår. 1999 beslutade regeringen att tillsätta samverkansutredningen (dir. 1999:42). Utredaren fick i uppdrag att beskriva och analysera sam- verkansproblem samt lämna förslag på åtgärder som förbättrar möjlig- heterna till samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Utredningens förslag skulle utgå från Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… dagens system och inte innebära några förändringar av huvudmanna- skapet. Med samverkansutredningens betänkande, Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. (SOU 2000:114), som grund konstaterade regeringen att det, trots lokala samarbetsöverenskommelser och i många fall en fungerande samverkan mellan kommuner och landsting, totalt sett fanns ett behov av att stärka samverkan mellan huvudmännen. 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet, lämnade regeringen två förslag till . Dels föreslog regeringen att möjligheterna att samverka i gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet utökas, dels en revidering av betalningsansvarslagen.. 3.2.2Förändringar i betalningsansvarslagen 2003 – skärpning av kraven på vårdplanering De förändringar i betalningsansvarslagen som regeringen föreslog i prop. 2002/03:20 infördes . Begreppet medicinskt färdigbehandlad ändrades till utskrivningsklar då man menade att begreppet medicinskt färdigbehandlad inte alls speglade verklig- heten avseende dessa patienters behov. De patienter som omfatta- des av lagen var i behov av insatser från båda huvudmännen och inte alls ”medicinskt färdiga”, däremot var de medicinska behoven inte längre sådana att de motiverade slutenvård. Begreppet utskriv- ningsklara ansågs bättre motsvara vad det egentligen handlade om; patienten behövde inte längre slutenvård och behoven kan tillgodo- ses i öppen vård. Genom lagändringarna 2003 knöts kommunens betalnings- ansvar för utskrivningsklara patienter till att en gemensam vårdplan upprättats. Bestämmelser om inskrivnings- och utskrivningsmed- delande infördes och det angavs att den behandlande läkaren i sluten- vården kallar till en vårdplanering och att planeringen ska påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits. Betalningsansvaret skulle inträda, om inte landsting och kommun kommer överens om en annan tidpunkt, dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad, men tidigast , lördag, midsom- marafton, och nyårsafton oräknade, efter det att kom- munen mottagit kallelsen till vårdplaneringen, för patienter i psy- kiatrisk slutenvård är motsvarande bestämmelse . Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… infördes en bestämmelse om att om kommun inte medverkar vid upprättandet av en vårdplan kan betalningsansvar ändå inträda, liksom om de insatser som ansvarar för inte kan utföras så inträder inte något betalningsansvar för kommunen. Social- styrelsen reviderade sina föreskrifter med anledning av dessa lagändringar. Lagändringarna tillkom på initiativ av och Lagändringarna avseende vårdplanering tillkom på initiativ av och som i en gemensam utredningsrapport, Samarbetet kring medicinskt färdig- behandlade/ utskrivningsklara patienter, 2001, presenterat ett antal förslag till ändringar av betalningsansvarslagen. Bakgrunden till rapporten var att senvintern 2000 föreslagit att ge samverkansutredningen tilläggsdirektiv att göra en översyn av betalningsansvarslagen. före- slog gemensamt att frågan inte skulle behandlas av en statlig utred- ning och att tilläggsdirektiv inte skulle utfärdas. Förbundens stånd- punkt var att huvudmännen tillsammans hade bättre förutsätt- ningar att utreda och föreslå åtgärder avseende samverkan mellan huvudmännen kring medicinskt färdigbehandlade patienter. I för- ordet till utredningsrapporten angav de båda förbunden ”Det går inte att lagstifta om sunt förnuft. De ändringar som föreslås i betal- ningsansvarslagen kommer således inte i sig att leda till ett gott samarbetsklimat mellan berörda vårdgivare”. Huvudmännen hade till förbunden framfört önskemål om mer detaljerade skrivningar i lagen. Förbunden anförde dock att ”lagstiftning eller nationella målsättningar kan emellertid aldrig annat än stödja det lokala utvecklingsarbetet”. Förbunden hade följt och analy- serat utvecklingen av huvudmännens samarbete avseende medi- cinskt färdigbehandlade patienter och ville koppla ekonomiska incitament till att upprätta vårdplaner för patienten och genom detta skapa en möjlighet för kommunerna och den öppna vården att i dialog med slutenvården kunna ta ställning till sina förutsätt- ningar att överta ansvaret för personens fortsatta vård. Kommu- nerna anförde det problematiskt att behandlande läkare i slutenvård ensidigt kunde utlösa det kommunala betalningsansvaret. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… somatisk vård föreslogs betalningsansvaret inträda tidigast efter det att kallelse till vårdplanering skett. För psykia- trisk vård tidigast efter det att kallelse till vårdplane- rings skett. Tidsgränserna fem respektive uppgavs vara satta för att garantera kommunerna och öppenvården en rimlig planeringstid. Det angavs i rapporten att då vårdtiden i sluten- vården var mycket kort och vårdplaneringsprocessen går snabbt och smidigt så ska vårdgivarna ändå få tillräckligt med tid att för- bereda de insatser som behövs. Tiderna svarade mot de nationella genomsnittliga vårdtiderna i somatisk respektive psykiatrisk sluten- vård. I rapporten uppgavs att den genomsnittliga vårdtiden hade sjunkit i medicinsk akutsjukvård från 7,5 och i kirurgisk vård från 5,9 . I den psykiatriska vården hade antalet dagar sjunkit från 56,3 . I utredningsrapporten föreslogs också begreppet ”medi- cinskt färdigbehandlad” ersättas med ”utskrivningsklar”. 2002/03:20 hade regeringen också beaktat underlag från som i sitt slutbetänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) framfört kritik mot betalningsansvarslagen. I betänkandet anförs att lagen borde ses över så att full klarhet om vem som ska betala när ett barn inte längre behöver sluten psykiatrisk vård men inte kan vistas i det egna hemmet kan uppnås. Regeringen hade även i denna proposition beaktat underlag från Kommittén om vård i livets slut som i sitt slutbetänkande Döden angår oss alla – Värdig vård vid livets slut (SOU 2001:6) föreslog att kommunernas betal- ningsansvar inte skulle omfatta patienter i livets slutskede. Kom- mittén ansåg också att begreppet ”medicinskt färdigbehandlad” var stötande när det gällde döende patienter. Ett steg mot harmoniserade regler för patienter som vårdats inom psykiatrisk slutenvård föreslog i sin uppföljning av psykiatrireformen bl.a. att regeringen borde överväga att förändra betalningsansvarslagen när det gällde patienter som vårdats i sluten psykiatrisk vård, så att den s.k. tremånadersregeln avskaffades och ersattes med fem- Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… dagarsregeln.9 Det framhölls att andra patienter än de patienter som gavs psykiatrisk tvångsvård sällan omfattades av det kommunala betalningsansvaret eftersom vårdtiderna inom den slutna psykia- triska vården ofta understeg . och instämde i ovan nämnda utredningsrapport i bedömning att den s.k. tremånadersregeln för den psykiatriska vården skulle tas bort och att i huvudsak samma bestämmelser skulle gälla för soma- tisk och psykiatrisk vård.10 Den s.k. tremånadersregeln hade inne- burit att allt färre personer omfattades av betalningsansvaret efter- som vårdtiderna i psykiatrisk slutenvård hade sjunkit sedan psykia- trireformen och normalt understeg . Förbunden ansåg dock att tidpunkten då betalningsansvaret skulle inträda behövde vara längre för psykiatrisk vård då man menade att planerings- arbetet ofta var mer komplicerat för patienter inom psykiatrin. Regeringen anförde i prop. 2002/03:20 att när det gällde den psykiatriska vården hade förhållandena både när det gällde vård- tider och utbyggnaden av kommunala stödformer förändrats mycket sedan det kommunala betalningsansvaret infördes. Rege- ringen delade Svenska Kommunförbundets och Landstingsför- bundet synpunkt att dessa särbestämmelser för psykiatrisk vård inte längre var motiverade. Det skulle inte krävas att patienten hade vårdats inom den slutna psykiatriska vården för att kom- munen skulle bli betalningsansvarig för fortsatt vård. Regeringen redogjorde också för sin uppfattning att reglerna när det gäller kommunalt betalningsansvar för patienter inom den psykaitriska vården så långt som möjligt skulle motsvara vad som gällde för somatisk vård. Inriktningen var att den offentligt finansierade vården och omsorgen skulle utformas med stöd av entydiga och en- hetliga regler. Regeringen anförde dock att det kunde vara svårare att genomföra en planering för psykiatrins patienter än för patien- ter i somatisk vård, därav förslog regeringen att tidsfristen ”än så länge” skulle vara olika tidsfristen inom den somatiska vården, och föreslog 30 vardagars tidsfrist för patienter i sluten psykiatrisk vård. 9Socialstyrelsen: Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av psykiatri- reform (1999:1) 10Svenska och : Samarbetet kring medicinskt färdigbehandlade/ utskrivningsklara patienter, 2001 Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… Från flera håll, bland annat från brukarföreträdare, har det dock anförts att i takt med att kommunerna byggt upp sitt insatsutbud och sin erfarenhet av att tillgodose behoven hos personer med psy- kiska funktionsnedsättningar så kan krav på kortare planeringstid ställas. anförde i betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) bl.a. att tidsfristen innan betalningsansvaret övergår till kommunen av- seende en utskrivningsklar patient som vårdas inom den slutna psy- kiatriska tvångsvården skulle minska från trettio till femton var- dagar. Utredningen redovisar utvecklingen av de kommunala insat- serna till målgruppen och konstaterar att kommunerna har fortsatt att bygga ut sina insatser för personer med psykisk funktionsned- sättning sedan lagändringen . Särskilda statliga stimulans- medel har utgått till kommunerna –2010. Enligt har antalet personer med psykisk funktionsned- sättning som får någon form av boendeinsats ökat från cirka 24 2008 till cirka 29 2010. bedömde att kommunernas beredskap för och möjlighet att kunna tillhanda- hålla patienter som skrivits ut från den psykiatriska slutenvården ett gott och anpassat boendestöd, är avsevärt bättre . menade därmed att regeringens argument för tidsfristens längd om minst innan betalnings- ansvarets övergång, inte längre har samma relevans. Psykiatrilags- utredningen resonerade även kring strävan att inte särreglera stödet för denna målgrupp mer än nödvändigt. hänvisade till rapporten vård – mindre tvång, SKL, 2010, som redovisar resultat av en kartläggning som SKL gjorde av den psy- kiatriska heldygnsvården och 2009 och som också berör tidsfristens längd. valde dock att i sina förslag inte nor- malisera tidsfristerna för denna målgrupp utan föreslog i stället en sänkning till femton. Man menade att det kan finnas personer i denna målgrupp där det är svårt att finna rätt insats och därmed kan det ta . Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel…