sou · H3B3102 · 2015-12-14 00:00:00 — Två patientnämnder som i enkäter har frågat patienter om hur man 1SOU 2015:14 Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, s. 42 ff och s. 54 ff. uppfattar handläggning och bemötande vid nämndens kansli har fått mycket goda betyg. En enkätundersökning utförd av i visar dock att av respondenterna som klagat med hjälp av patientnämnden är missnöjda med svaren från hälso- och sjukvården.3 Utredningens kartläggning visade även att när en patient anmäler fel i vården till tar det innan patienten får svar på sina frågor. hade exempelvis av klagomålen hos en handläggningstid eller längre.4 Deltagarna i utredningens fokusgrupper uppgav att det var mycket negativt att handläggningstiden var så lång. De klagande hade antingen svårt att lägga händelsen bakom sig innan beslutet kommit eller så rev beslutet, när det väl kom, upp såren igen. Den långa väntetiden är även påfrestande för den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som anmälts. Besluten från kan även vara svåra att förstå för patienten, de behandlar inte alltid de frågor som patienten tycker är angelägna och patientens eller den närståendes perspektiv är inte alltid synligt. Deltagare i fokusgrupperna uttryckte i många fall besvikelse över IVO:s beslut i utredningen. Detta verkade ofta ha att göra med att man hade andra förväntningar på vad myndigheten kan göra, och man blev således besviken när inte levde upp till förväntningarna. Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk. Av de resurser som avsätts för tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet går till klagomålshanteringen. användes av IVO:s resurser för hälso- och sjukvårdsområdet till att på eget initiativ granska verksamheter i hälso- och sjukvården.5 Den tonvikt som läggs på att utreda klagomålsärenden minskar möjligheten att bedriva en effektiv och riskbaserad tillsyn där myndigheten förhindrar att vårdskador uppkommer genom att tidigt reagera på signaler om brister i vården. En annan slutsats som utredningen drog i delbetänkandet är att det saknas oftast systematik och långsiktighet i vårdens lärande av 3Patientnämndens förvaltning(2014)Vad tycker du om patientnämnden? , , s. 13. 5Inspektionen för vård och omsorgs remissvar dnr 10.1-8703/2015 över delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården SOU 2015:14. Det finns inte heller någon tradition i vården som innebär att man i tillräckligt hög grad ser värdet i patienternas synpunkter och reaktioner på den vård som ges. Resultaten från Vårdanalys patientenkät visar att de som klagat till olika instanser till liten del är nöjda med resultatet. Av de patienter som vänt sig till vårdgivaren var helt eller delvis nöjda med den hjälp de fått. Motsvarande siffror för de som vänt sig till patientnämnden var respektive för de som vänt sig till IVO.6 5.2Bristande resurseffektivitet och systematik i IVO:s klagomålshantering Statskontoret har på regeringens uppdrag följt och utvärderat hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården. Även har granskat IVO:s hantering av enskildas klagomål. Såväl Statskontoret som identifierar brister i IVO:s verksamhet. Av Statskontorets rapport framgår att IVO:s sätt att utreda klagomål inte är optimalt för den stora mängd ärenden som klagomålshanteringen innebär. Statskontoret anser det positivt att klagomålen utreds i grunden, men att alltför omfattande utredningar medför höga kostnader och långa handläggningstider.7 Myndigheten menar också att det finns skäl för en genomgripande förändring av hur klagomålshanteringen är organiserad. Det finns indikationer på att hanteringen av klagomål skiljer sig åt mellan IVO:s regionala avdelningar. Det gäller exempelvis handläggningsrutinerna. Det finns också stora skillnader beträffande hur stor andel av klagomålen som utreds i sak. Statskontoret framhåller också att saknar metodstöd i form av exempelvis praxissammanställningar, bedömningskriterier och metodhandböcker. har antagit en ny rutin för handläggningen av enskildas klagomål, vilket Statskontoret bedömt kan bidra till att likvärdigheten i handläggning och beslutsfattande ökar.8 har till 6Myndigheten för vårdanalys (2015) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning. 7Statskontoret (2013:24) Patientklagomål och patientsäkerhet: delrapport med förslag till ändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården s. 33. 8Statskontoret (2014:23) Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso-och sjukvården s. 53. utredningen uppgett att ett bedömningsstöd för när kritik ska riktas håller på att tas fram och beräknas vara klart i november 2015.9 Statskontoret konstaterar vidare att tillsynsmyndighetens nuvarande IT-stöd varken är ett tillräckligt stöd för handläggningen av klagomålsärenden eller för att sammanställa och analysera klagomålen på aggregerad nivå. Systemet svarar inte heller mot de behov som finns vid handläggning och uppföljning av tillsynsärenden. har dock sedan Statskontorets rapport publicerats vidtagit åtgärder för att utveckla IT- och handläggarstödet, bland annat finns nu möjlighet att sammanställa och analysera klagomål på aggregerad nivå.10 Även anför i sin rapport att saknar ett utvecklat handläggarstöd för handläggarna, och bedömer att myndigheten inte fullt ut har säkerställt förutsättningarna för en enhetlig och effektiv ärendehantering för den operativa tillsynen. konstaterar även att saknar en grundläggande struktur för uppföljning av enhetligheten i klagomålsärenden.11 konstaterar även att handläggningstiderna för klagomålen ökar på årsbasis. är den egeninitierade tillsyn begränsad och har minskat. konstaterar dock att IVO:s ärendebalans har minskat kraftigt.12 anger att den ökade handläggningstiden beror på att myndigheten nu avslutar de äldsta klagomålsärendena som följde med vid övergången från Socialstyrelsen.13 Statskontoret fastslog även att utredningen av patientklagomål leder till en relativt låg andel beslut om kritik. Klagomålshanteringens nytta, i form av beslut som kan påverka vården att vidta åtgärder för att höja patientsäkerheten, är således relativit liten i förhållande till det stora antal ärenden som utreds.14 Någon systematisk uppföljning av vad myndighetens kritikbeslut leder till finns inte heller.15 Det är därför svårt att bedöma vilken konkret nytta i form 10IVO (2015) Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex inom hälso- och sjukvården . 11Riksrevisionen (RR 2015:12) Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? 12A.a s. 82. 13A.a s. 81. 14Statskontoret (2013:24) Patientklagomål och patientsäkerhet: delrapport med förslag till förändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården s. 32. av högre patientsäkerhet som klagomålshanteringen leder till. Av Statskontorets slutsatser framgår att det finns skäl att överväga hur begränsade resurser ska leda till största möjliga nytta, och hur IVO:s resurser därför bör vara fördelade mellan olika slags tillsynsinsatser.16 har i sin rapport konstaterat att IVO:s tillsynsåterföring, som sker på aggregerad nivå, försvårar för vårdgivare att dra lärdom av det som inträffat i andras verksamheter. Man har vidare funnit att endast i begränsad utsträckning samverkar med andra tillsynsmyndigheter. Riksrevision framhåller vidare vikten av att drar slutsaser av skandalen i Mid Staffordshire17 och betraktar patienter och närstående som en viktig källa till information. måste också kunna hantera denna patientinformation på ett systematiskt sätt, och ha en rätt inriktad och verksam tillsyn.18 16Statskontoret (2014:23) Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso-och sjukvården s. 96. 17Kortfattad beskrivning av Mid finns i avsnitt 4.2. 18Riksrevisionen (RR 2015:12) Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? 6Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten Utredningen definierar en ändamålsenlig klagomålshantering som en hantering som utgår från patienternas behov, bidrar till ökad patientsäkerhet och är resurseffektiv. I det klagomålssystem vi föreslår ska patienten i första hand få stöd av vårdgivaren. Det är vårdgivaren som kan förklara vad som har hänt och som har möjlighet att vidta åtgärder som gör att patienterna får sina behov tillgodosedda, exempelvis genom uppföljande besök eller nya kontaktvägar. I förekommande fall kan vårdgivaren även be om ursäkt för det som inträffat. Eftersom patienten är i beroendeställning gentemot vårdgivaren, måste ett fungerande klagomålssystem även innehålla en instans vars uppgift är att stödja patienten att få svar och en förklaring av vad som inträffat. Till en sådan instans ska patienten också kunna vända sig när tilliten till vårdgivaren är förbrukad. Vi har i delbetänkandet gjort bedömningen att det ska vara patientnämnden som har den funktionen. I detta betänkande föreslår vi en ny lag som ska reglera patientnämndens verksamhet. IVO:s roll i klagomålssystemet ska vara att pröva om ett handlande varit förenligt med gällande föreskrifter och vetenskap och beprövad erfarenhet. Därutöver måste ha utrymme för att bedriva en patientcentrerad tillsyn. Vi har utvecklat vad vi menar med en sådan tillsyn i kapitel 8. Vi har kategoriserat tre typer av åtgärder som krävs för att åstadkomma de förändringar vi vill se. Åtgärder som förtydligar ansvar och roller i klagomålssystemet, åtgärder för att förändra kulturen i Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten vården och driva utvecklingen mot en mer patientcentrerad vård samt åtgärder som frigör resurser så att får utrymme att bedriva en patientcentrerad tillsyn. 6.1.1Förändrad och förtydligad ansvarsfördelning utan detaljreglering Ansvaret i klagomålssystemet måste vara klart utpekat och utgå från vem som är mest lämpad att utföra en viss uppgift utifrån patienternas behov, patientsäkerheten och vilken resursanvändning som är mest effektiv. Det ska vara tydligt vad patienten kan förvänta sig när den klagar till olika aktörer. Inriktningen på våra förslag är delvis att tydliggöra uppgifterna för varje aktör mer detaljerat än vad som gäller . Exempel är förslaget om vårdgivarens ansvar som vi lade fram i delbetänkandet, och den lag om patientnämndernas ansvar som vi presenterar i detta betänkande. Vi gör det också mer transparant i vilka situationer har skyldighet att utreda ett ärende. kan myndigheten avstå från att utreda om klagomålet inte har direkt betydelse för patientsäkerheten. Det sker i av fallen. Genom vårt förslag blir det mer förutsägbart både för myndigheten och för anmälarna i vilka situationer utredningsskyldighet föreligger. har vi också haft ambitionen att undvika hög detaljeringsgrad. Det gäller exempelvis delbetänkandets förslag om vårdgivarens ansvar, där vi valde att inte kräva att vårdgivaren ska utreda eller dokumentera klagomålet på något särskilt sätt, utan det ska ske när det är relevant och följer av allmänna förvaltningsrättsliga principer. Vi anser att det viktiga är att peka ut ansvaret för vårdgivaren att bemöta patientens frågor på det sätt som är lämpligast. I vissa fall handlar det om att lösa ett praktiskt problem, i andra om att be om ursäkt för ett misstag som begåtts. Utredning ska ske när ärendet är mer komplicerat än så och krävs för att vården ska kunna ge patienten ett svar. Vi menar också att långtgående dokumentationskrav inte är det mest ändamålsenliga sättet att åstadkomma ökad patientcentrering i hälso- och sjukvården och i klagomålssystemet. Fokus ska i stället ligga på att utveckla en kultur och ett ledarskap som stärker patientens makt och inflytande. Inriktningen att inte detaljreglera präglar också flera av de förslag vi lägger fram i det här betänkandet. Exempelvis anser vi att Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten patientnämnden ska kunna utveckla olika metoder och arbetssätt för att stödja patienten i kontakten med vårdgivaren. 6.1.2Kulturförändringar för en mer patientcentrerad vård Utredningens uppfattning är att patientens svaga ställning i klagomålssystemet inte bara beror på ansvars- och resursfördelning, utan i hög grad på kultur och värderingar. Det behövs därför kulturförändringar som bidrar till att klagomålssystemet utgår från patientens perspektiv. Det innebär bland annat att vårdgivaren måste ha fokus på att patienten förstår en förklaring av ett händelseförlopp. Upplevelsen och resultatet för patienten måste också få större betydelse. Vårdgivaren får inte nöja sig med att förklara att ett agerande varit medicinskt försvarbart om patienten trots detta upplevt händelsen som starkt negativ. Detsamma gäller om vårdgivarens insatser inte hängde ihop med insatser från andra vårdgivare eller stödfunktioner. I sådana fall är det inte tillräckligt att vårdgivaren konstaterar att det egna handlandet inte varit felaktigt, utan patientens upplevelse av hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet måste vara utgångspunkt för hur klagomålet hanteras. En sådan kulturförändring av klagomålssystemet menar vi förutsätter en förstärkt patientcentrering i hela hälso- och sjukvården. Vi har tidigare redovisat uppgifter från bland annat Vårdanalys, som beskriver att det finns stora utvecklingsbehov inom det området.1 Enligt vår uppfattning är detta en systemfråga som handlar om styrning, ledarskap och patientinvolvering samt utrymmet för att använda professionell kunskap. Vi resonerar i kapitel 9 om hur staten kan bidra till att påskynda utvecklingen mot en mer patientcentrerad vård. För att arbetet för patientsäkerhet och patientcentrering ska bli mer ändamålsenligt, måste resursfördelningen mellan olika aktörer förändras. Därför anser vi att IVO:s utredningsskyldighet av klagomål ska begränsas. 1 Se avsnitt 9.2. Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten Vi har noga övervägt förslaget, eftersom det innebär en begränsning av patientens rättighet att få en oberoende prövning av en händelse i vården. Flera remissinstanser har också uttryckt tveksamhet mot förslaget. Bland annat menar att man inte ska koppla ihop utrymmet för egeninitierad tillsyn med klagomålshanteringen.2 Vi står emellertid fast vid bedömningen att en sådan koppling är oundviklig, eftersom ett nytt klagomålssystem, som i högre grad utgår från patienternas behov, förutsätter att resurserna i systemet fördelas på ett annat sätt. går av IVO:s resurser för tillsyn av hälso- och sjukvården till handläggningen av klagomål. Vi har i våra beräkningar visat att en begränsad utredningsskyldighet frigör . Delar av dessa medel menar vi ska användas för att förstärka patientnämnderna så att patienterna får tillfredsställande svar från vårdgivaren, och så att analyser av brister och risker ur ett patientperspektiv kan göras. Merparten av resurserna ska emellertid vara kvar på i syfte att ge utrymme för en tillsyn som kan verka förebyggande, omfatta inspektioner i vården, kartlägga brister och ställa krav på åtgärder samt låta patienterna ge uttryck för sina erfarenheter som sedan systematiskt tas tillvara. Våra beräkningar visar att den föreslagna förändringen ger utrymme för exempelvis ytterligare 813 inspektioner som patientnämnderna förstärks. Detta ska jämföras med de knappt 300 inspektioner som genomfördes . Både och Vårdanalys menar att bristerna i vårdgivarnas klagomålshantering är så stora, att utredningens förslag riskerar att leda till att patienterna fråntas en klagomöjlighet som inte ersätts med en annan.3 Vi delar uppfattningen att bristerna i hur vårdgivarna hanterar klagomålen är djupt otillfredsställande. Vi anser emellertid inte att någon annan aktör har större förutsättningar att hantera klagomålen och har i delbetänkandet presenterat ett underlag som visar att IVO:s utredningsskyldighet som den är reglerad ofta inte tillgodoser behoven hos 2Riksrevisionen remissvar dnr 5.1.1-2015-0302 över delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården SOU 2015:14. 3Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissvar dnr 2004/2015 och remissvar dnr 5.1.1-2015-0302 över delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården SOU 2015:14. Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten patienterna.4 Patienter som utredningen har haft kontakt med är missnöjda med årslånga handläggningstider och svar utan tydliga ställningstaganden. Orsaken till detta är enligt vår uppfattning delvis resursbrist och outvecklade arbetssätt på , men det förklaras också med att frågor som är verksamhetsnära bäst hanteras av vården. Många av klagomålen mot hälso- och sjukvården bottnar i brister i kommunikation och delaktighet.5 Vi menar därför att utifrån sitt uppdrag inte är den mest lämpade instansen att hantera alla typer av klagomål mot hälso- och sjukvården. Många frågor om vad som hänt i vården kan inte besvaras av en statlig myndighet på grundval av enbart skriftväxling, vilket gör att ställningstaganden som patienten efterfrågar ofta uteblir. Någon reell förlust för patienten genom en begränsad utredningsskyldighet kan vi därför inte se. Därmed delar vi inte vissa remissinstansers bedömning att förslaget kan leda till bristande tillit till systemet. Däremot har utredningen respekt för det principiella argumentet att en möjlighet att klaga till en oberoende instans alltid bör finnas. Vi gör dock bedömningen att argumentet inte är så starkt att det ska förhindra den förändrade resursfördelning som vi menar är nödvändig för att ett ändamålsenligt klagomålssystem ska kunna införas. Vi kan också konstatera, att även med den bestämmelse vi föreslår kommer IVO:s utredningsskyldighet att vara mer långtgående än vad som gäller för socialtjänsttillsynen och förvaltningsrätten i övrigt. Där är det normala att myndigheten ska utreda ärenden i den utsträckning som krävs, och att den själv bedömer omfattningen av detta. Ett antal remissinsatser har ställt sig bakom vårt förslag om förändrad resursfördelning genom begränsad utredningsskyldighet eller lämnat det utan erinran. Bland dessa finns patient-, närstående- och brukarorganisationer, landsting, kommuner och myndigheter. Bland annat gör Statskontoret, som har haft i uppdrag att granska inrättandet av och särskilt analyserat klagomålshanteringen, samma bedömning som utredningen, nämligen att en förändrad resursfördelning krävs. Myndigheten rekommenderar därför i sin slutrapport 4SOU 2015:14 Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, s. 55 f. 5Se avsnitt 3.5. Ett ändamålsenligt klagomålssystem till gagn för patienten att våra förslag genomförs, och har ytterligare understrukit den uppfattningen i sitt remissvar.6 Ett alternativ för regeringen är att genomföra alla våra förslag utom det som gäller IVO:s begränsade utredningsskyldighet. Detta skulle dock sannolikt förutsätta att mer resurser behöver tillföras om tillsynen ska utvecklas i den riktning som vi föreslår. Vår bedömning är att detta inte vore ändamålsenligt, eftersom systemet som det är inte tillgodoser patienternas behov. Medel skulle satsas i ett system med dåliga resultat. Det skulle också innebära att fokus även fortsättningsvis skulle vara på en liten andel av hälso- och sjukvårdens patienter, nämligen dem som tar möjligheten att göra sin röst hörd genom klagomål. 6 Statskontoret (2015:8) Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg: slutrapport, s. 101 f och remissvar från Statskontoret dnr 2015/63-4 över delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården SOU 2015:14. 7 Patientens ställning stärks Utredningens bedömning: Det föreslagna klagomålssystemet bör utvärderas utifrån om det bidragit till de vinster för patienterna som är syftet med förändringen. Utredningen anser att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är den lämpligaste aktören för att genomföra en sådan utvärdering. Utredningen listar nedan de vinster för patienter och närstående som vi menar kommer att bli resultatet av det system som föreslås. 1.Patienten får svar snabbare. Av vårt förslag till förtydligat ansvar för vårdgivaren framgår att svar ska ges skyndsamt. Det ska normalt handla . 2.Svaren från vårdgivaren till patienten är tydligare och ger förklaringar av vad som hänt. Bestämmelser om vårdgivarens skyldighet har utformats utifrån den kartläggning av patienters behov som vi presenterat i delbetänkandet. ska genom sitt arbetssätt och med förstärkta resurser stödja patienten så att svar ges av vårdgivaren med ett sådant innehåll som framgår av lag. 3.Det blir lättare för patienter att förstå vart man ska vända sig med klagomål. En tydlig ansvarsfördelning i klagomålssystemet gör det lättare för patienter att förstå vad som skiljer systemets aktörer åt och vad man kan förvänta sig för resultat när man vänder sig till olika instanser. 4.Det bedrivs en patientcentrerad tillsyn. Med det menas att det utifrån systematiska riskanalyser görs fler anmälda och oanmälda inspektioner i syfte att förhindra vårdskador och kvalitetsbrister. Patienternas erfarenheter efterfrågas i tillsynen, som ser till vårdens sammanlagda resultat för patienten. Arbetet med att inhämta patienterfarenheter i riskanalyser utvecklas ytterligare och samarbetet med patientnämnderna förbättras. 5.Patienternas synpunkter, erfarenheter och klagomål används i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Detta sker genom att patienternas erfarenheter används som ett verktyg i vårdgivarnas kvalitetsarbete samt genom att patientnämndernas och IVO:s analyser och återföring från tillsynen fördjupar vårdgivarnas egna analyser. 6.IVO gör tydliga ställningstaganden om en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal har handlat felaktigt eller inte. Patienterna får tydliga besked huruvida det som skett i vården stridit mot lag eller annan föreskrift eller varit olämpligt med hänsyn till patientsäkerheten. Utredningen anser att det är viktigt att ett nytt klagomålssystem följs upp ur ett patientperspektiv utifrån dessa vinster. Utvärderingen bör även innehålla slutsatser om vilka effekter klagomålssystemet har medfört för patientsäkerheten och resurseffektiviteten. Vidare bör det undersökas hur nöjda patienterna är med de enskilda aktörerna och systemet som helhet. Det bör också ske en granskning av om förslagen lett till reella förluster för patienten, till exempel när det gäller IVO:s begränsade utredningsskyldighet som föreslås i avsnitt 8.5. Utredningen anser att systemet bör utvärderas tre till efter systemets införande. Utredningen anser att Vårdanalys är den lämpligaste aktören för att genomföra en sådan utvärdering. 7.2Vårdgivaren ska ge patienten tydliga och förklarande svar I delbetänkandet föreslog utredningen att vårdgivarens ansvar för att tillgodose patientens behov vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska förtydligas och vårdgivarnas skyldigheter preciseras. Författningsförslaget innebär att patienten av vårdgivaren ska få en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, och, i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.1 Vi föreslår nu en kompletterande bestämmelse som ska säkerställa att patientens klagomål kommer rätt och tas omhand av rätt vårdgivare. 7.2.1Patientens klagomål hamnar rätt Utredningens förslag: I patientsäkerhetslagen (2010:659) införs en bestämmelse som anger att om ett klagomål bör hanteras av en annan vårdgivare än den som mottagit klagomålet, bör mottagaren skyndsamt överlämna handlingarna till rätt instans för den fortsatta hanteringen. Om ett klagomål inkommit till en annan vårdgivare än den vårdgivare som klagomålet gäller, bör vårdgivaren skyndsamt överlämna klagomålet till rätt vårdverksamhet.