sou · H3B330 · 2015-03-30 00:00:00 — Diabetes tillhör de stora folksjukdomarna som medför kostnader för förlorad arbetstid, sjukvård, lidande och dödsfall. Förekomst av diabetes har ökat i såväl som globalt. Enligt uppskattade antalet personer som levde med någon av de olika diabetesformerna i till 365 000. Antalet beräknas ha ökat något . hävdar att cirka 400 000 människor har diabetes i (, 2014). De som fått diabetes har ökad risk att drabbas av följdsjukdomar, såsom hjärtinfarkt och stroke, som också tillhör de stora folksjukdomarna. Denna rapport syftar till att beräkna kostnader för diabetes och följdsjukdomar som kan associeras med några utvalda miljögifter. Metodiken för beräkning av samhällsekonomiska kostnader för hälso- eller miljöeffekter är väl etablerad. Det som gör att det ofta är svårt att genomföra väl underbyggda beräkningar av hälsokostnader orsakade av exponering för miljögifter är bristen på data. Samband mellan förekomst av några grupper av kemiska ämnen i blod och diabetes har tidigare påvisats och dessa samband har använts för samhällsekonomiska beräkningar. Kostnaderna för diabetes typ 2 i har skattats till 6,995 mdr kronor/år (avser , et al, 2000) vilket 2014 mot- svarar 8,55 mdr kronor/år priser. derade sjukvårdskostnader för behandling, vård och medicinering. Kostnader för följdsjukdomar inkluderas i dessa beräkningar. Det finns två studier som beräknat kostnaderna för hjärt- och kärlsjukdomar i som är en grupp av följdsjukdomar för personer som har diabetes. Den senare som grundas på mer aktu- ella data (2010) har beräknat att de årliga kostnaderna är 61,5 mdr kronor uppdelat på sjukvårdskostnader 25 mdr kronor, informella vårdkostnader 18,5 mdr kronor och produktionsbortfall 18 mdr kronor (och , 2012). Informella vårdkost- nader ingår inte i ovan nämnda kostnaderna för diabetes. Personligt lidande ingick inte i någon av de ovan nämnda studierna. I samband med liknande analyser av andra sjukdomar har det visat sig att personligt lidande kan vara minst lika stora som sådant som ingår i de två nämnda studierna (Ström et al, 2010; Kemikalieinspektionen, 2012). I hälsoekonomiska analyser brukar man beräkna QALY (kvalitetsjusterade livsår) som mått på sådana kostnader som inte ingår i sjukvårdskostnader m.m. utan kvalitetsnedsättning värderas till . Om en person förlorar arbetskapacitet eller har någon form av besvär eller lidande görs en bedömning av hur många procents ned- sättning det motsvarar. Det kan göras av personen eller av läkare. Samband mellan några miljögifter i blod och diabetes Beräkningarna i vår studie bygger på uppgifter från den så kallade , som omfattar cirka 1 000 kvinnor och män i . genomgick de en omfattande hälsokontroll med bland annat mätningar av insulin- och blodsocker. De lämnade också blodprover för analys av ett stort antal miljögifter. Hälso- kontrollen visade att 119 personer, dvs drygt var tionde deltagare, hade typ 2-diabetes. Som väntat var diabetes vanligare bland dem som var feta och hade höga blodfetter. Men även efter att man i beräkningarna hade tagit hänsyn till dessa och flera andra kända riskfaktorer sågs ett samband mellan stigande halter i blodet av flera olika miljögifter och ökad förekomst av diabetes (refs, se nedan). Forskningsresultaten har redovisats i flera vetenskapliga artiklar (Metod PIVUS: m.fl., 2005. Mätteknik miljögifter: Salihovic m.fl., 2013, Resultat miljögifter och diabetes: et al, Diabetes care (PCBer+OC pesticides) 2011, et al, 2012 (ftalatpeket); et al , PFAS-peket). Blodprov analyserades och koncentrationer av flera miljögifter mättes. Personer med koncentrationer av miljögifter över medianvärdet placerades i en grupp och övriga i en annan grupp varvid skillnaden mellan grupperna avseende förekomst av diabetes beräknades. Samma sak gjordes för gruppen under respektive över 75e percentilen vilket inte utnyttjas i denna rapport. Signifikanta skillnader mellan grupperna kunde noteras och de med högre kon- centrationer hade i större utsträckning en historia med diabetes eller glukosnivåer /l (fastat över ). I de statistiska modellerna ingick ålder och kön vid sidan av koncent- ration över respektive under median (alt 75e percentil) som obero- ende variabler. Resultaten avseende PAR som beräknades från dessa data redovisas i nedanstående tabell. PAR (population attributable risk) är beräknad andel av förekomst av diabetes i populationen som kan förklaras av förhöjda halter i blodet av det kemiska ämnet. De ämnen som ingår är ett polyklorerad bifenyl (153), en nedbryt- ningsämne av DDT (DDE, 2,2-Bis(4-chlorophenyl)-1,1- dichloroethene), en metabolit av ftalater (MMP) och Perfluorononansyra (ett PFOS-liknande ämne). Tabell 1 PAR-värden i procent avseende prevalent diabetes i för några kemiska ämnens koncentration i blod. Beräkningarna baseras på en indelning vid median eller 75e percentilen Kemiskt ämne/ämnesgrupp Klassificeringar av utvalda ämnen1 PCB som grupp är mycket giftig för vattenlevande organismer och kan orsaka skadliga långtidseffekter i miljön samt skada enskilda organ. PCB är också en PBT (persistent, bioackumulativt och toxiskt). p.p-DDE har ingen harmoniserad klassificering. Modersub- stansen DDT är mycket giftig för vattenlevande organismer och kan orsaka skadliga långtidseffekter i miljön samt kan skada enskilda organ vid lång och upprepad exponering. I realiteten är det ofta den toxiska effekten hos metaboliter eller nedbrytningsprodukter som ligger till grund för att modersubstansen får en klassificering. DDT är dessutom en PBT-ämne. MMP är metabolit av dimetylftalat (DMP). DMP har ingen harmoniserad klassificering men enskilda tillverkare har lämnat in egna klassificeringar till klassificeringsdatabasen på Echa. Perfluorononansyra (PFNA) är tillhör gruppen perfluorkarboxyl- syror där bl.a. perfluorooktansyra (PFOA) ingår. Det är rimligt att anta att PFNA har liknande eller identiska egenskaper som PFOA. PFOA finns på kandidatlistan baserat på att ämnet är reproduktionstoxiskt och PBT/vPvB (mycket persistent och mycket bioackumulativt). När det gäller hormonstörande egenskaper finns det ännu inte några harmoniserade kriterier. Om man utgår från de forsknings- sammanställningar som är gjorda t.ex. inom WHO (2012), ser man att PCB och DDT inklusive deras metaboliter är starkt misstänkta hormonstörande ämnen. För PFOA finns det inte lika mycket data så där är misstanken svagare. DMP är inte misstänkt som hormonstörande ämne. Antalet personer som har diagnosen diabetes var 365,000 (, 2014) och bedöms av vara ca 400 000. Befolkningen var 9 695 000 (SCB, 2014). Det innebär att av befolkningen har diabetes. Sannolikheten att få hjärt- och kärlsjukdom är 3 till 4 gånger större för en person 1 Detta avsnitt bygger på uppgifter lämnade av , Kemikalieinspektionen. som har diabetes jämfört med personer som inte har det. Livs- längden beräknas vara kortare för personer som har diabetes jämfört med övriga. Sambanden mellan halt i blod av de fyra ämnena/ämnesgrupp- erna och ökad sannolikhet att få diabetes är signifikant. De resultat från PIVUS som utnyttjas i beräkningarna har dock inte visat vilka kausala samband i kroppen som gör att personerna får diabetes. Det finns andra studier eller förhållanden som på olika sätt visar att resultaten är rimliga. Sannolikheten att det är nonsens-resultat är liten, men epidemiologiskastudier kan aldrig påvisa kausalitet. Det faktum att mängden kemiska ämnen som producerats av människor ökat från till globalt under den senare indikerar att den ökning som kan noteras för diabetes kan vara en följd av exponering för kemiska ämnen. De som fått diabetes har under ungefär exponerats för aktuella ämnen. Detta är naturligtvis bara en indikation. Hur beräkningarna genomförts och resultat Beräkningarna av ekonomiska kostnader grundas på de PAR- värden som utgår från uppdelning vid medianen enligt ovan. Kalkylen för kostnader för diabetes orsakad av något kemiskt ämne eller grupp av ämnen är enkel, TCkemdiab. De totala kostnaderna för diabetes i , TCdiab, multipliceras med andelen som bedöms bero på aktuell kemiskt ämne (ämnesgrupp), PAR1-4. PAR1-4*TCdiab = TCkemdiab Livslängden beräknas vara kortare för personer som har diabetes jämfört med övriga. Med en grov kalkyl (tio av förloras för 400 000 personer som har diabetes) erhålls 50 000 för- lorade år sammanlagt . Om man tillämpar den nedre nivån för värdet av ett kvalitetsjusterat levnadsår, , blir det 25 mdr kronor. För att inte överskatta kostnaden av förkortat liv antas alternativet vara kvalitetsnedsatt , dvs det värde som används i kalkylerna är 12,5 mdr kronor . Detta multipliceras med respektive PAR-värde. 400 000 *10/80 * 500 000 * 0,5 * PAR1-4 = TCdödsfall Andelen av dem som har hjärt- och kärlsjukdom som också har diabetes har beräknats enligt följande: DIAB*/ (EJDIAB*1+DIAB*) = ANDdiab Där DIAB är andelen av befolkningen som har diabetes EJDIAB den andel av befolkningen som inte har diabetes och är den ökade sannolikheten att få hjärt- och kärlsjukdom om man har diabetes. ANDdiab är andelen personer som drabbats av hjärt- och kärlsjukdom som har diabetes. Kostnaderna för hjärt- och kärlsjukdom som beror på diabetes som i sin tur beror på exponering för kemiska ämnen, TCkemkärl, har beräknats enligt följande formel: ANDdiab * PAR1-4*TCkärl = TCkemkärl TCkärl är den totala kostnaden i för hjärt- och kärl- sjukdom. PAR1-4 respektive ANDdiab har definierats ovan. naderna för sjukvård ingår i den skattning som bygger på m.fl. (2000). Kostnaderna för förkortad livslängd som en följd av att en person med diabetes drabbas av någon hjärt- och kärlsjukdom ingår i beräkningen ovan om kostnad för förkortad livslängd för personer med diabetes. Det som återstår är den beräk- nade kostnaden för informella vårdkostnader (vård av anhöriga) dvs 18,475 mdr kronor som priser motsvarar 19,19 mdr kronor . TCkemdiab, TCdödsfall och TCkemkärl adderas för att får fram de sam- manlagda kostnaderna för exponering av aktuella kemiska ämnen. Den kombinerade effekten av de fyra ämnena/ämnesgrupperna har inte beräknats och det skulle innebära en överskattning att addera de fyra PAR-värdena. En enkel summering skulle ge 0,67 (0,13, 0,34, 0,15 och 0,05). Ett antagande om att den samlade effekten skulle vara 0,5 kan vara rimligt. En kalkyl grundad på det antagandet benämns ”kombinerat” i resultatredovisningen. Påverkan från aktuella kemiska ämnen på hjärt- och kärlsjuk- dom via ämnenas påverkan på fetma har inte tagits med i beräk- ningarna. Sjukvårdskostnader m.m. för diabetes och följdsjukdomar som kan ha uppkommit av förhöjda halter av de fyra kemiska ämnena/ämnesgrupperna som analyserats i är: 1,16 mdr kr/år 3,24 mdr kr/år 1,36 mdr kr/år 0,45 mdr kr/år Den kombinerade effekten, baserat på antagandet att PAR-värdet är 0,5, blir 4,98 mdr kr/år. Kostnaderna om dessutom beräknade värden för förlusten av kvalitetsjusterade levnadsår ingår i kalkylen är: 2,78 mdr kr/år 7,51 mdr kr/år 3,26 mdr kr/år 1,10 mdr kr/år Den kombinerade effekten, baserat på antagandet att PAR-värdet är 0,5, blir 11,23 mdr kr/år. Sambanden mellan halt i blod av de fyra ämnena/ämnesgrupperna och ökad sannolikhet att få diabetes är signifikant. De kausala sam- banden i kroppen, dvs hur ämnet påverkar kemiska processer som leder till diabetes är inte klarlagt. Det finns dock andra studier som på olika sätt ger anledning att ta resultaten på stort allvar. Sanno- likheten att det är nonsens-resultat är liten. Alla beräkningar av detta slag är naturligtvis beroende av kvali- tén på medicinskt såväl som ekonomiskt dataunderlag. Det underlag som använts kan bedömas vara välgrundat och trovärdigt, men det håller inte någon högre grad av precision. Resultatet är starkt beroende på om värdet av förlorade kvalitetsjusterade lev- nadsår ingår eller inte. Resultatet skulle naturligtvis efter fram- tagande av ett bättre dataunderlag kunna visa på högre eller lägre resultat. De värden som redovisats ovan är mer sannolikt underskatt- ningar pga att en faktor som kan vara betydande inte ingår, näm- ligen påverkan från aktuella kemiska ämnen på hjärt- och kärlsjuk- dom via ämnenas påverkan på fetma. Kalkylerna bygger på ett antagande om att nuvarande förhål- landen består år . Det är inte känt hur stor del av påverkan som beror på exponering för 1, 10 eller . Det finns inget underlag för att bestämma vilka medier som är viktigast när det gäller exponeringen för kemiska ämnen dvs. via mat, luft, vatten eller beröring. Det är inte möjligt att veta vad som händer om användningen av ett visst ämne minskar ett visst år och på grundval av detta göra en kalkyl inkluderande diskontering av framtida värden av förväntade effekter. Hur mycket minskar exponeringen och hur stor blir påverkan på förekomst av diabetes? Det är däremot möjligt att säga om påverkan från de fyra ämnes- grupperna ökar eller minskar om dagens kemikaliepolitik består. Exponeringen för PCB minskar över tiden som en följd av kraftiga restriktioner för användningen och insatser för sanering som gjorts. Detsamma gäller DDE eftersom DDT inte används i . Vi kan dock fortsättningsvis få i oss små mängder genom importerade livsmedel. Användningen av ftalater ökar, även om de som bedömts vara farligast minskar. Användningen av högfluorerade ämnen ökar även om PFOS som har visats vara mycket farligt minskar sin andel som en följd av skarpa regler. När ett ämne visar sig vara mycket farligt, t.ex. PCB och DDT, och det har införts restriktioner för detta ämne tenderar det att ersättas av andra ämnen med liknande egenskaper. Det är inte givet att resultatet av sådan substitution leder till minskad risk att får diabetes. Det krävs effektiva politiska styrmedel för att tydligt förändra användningen och spridningen av kemiska ämnen som kan påverka risken att få diabetes. Trots underskattningar och viss osäkerhet visar resultaten att det finns mycket utrymme för åtgärder för att minska spridning av och exponering för ämnen som kan vara farliga för människor. Vad som kan vara lämpligt att göra diskuteras inte i denna rapport, det kräver en egen analys. , 2014 diabetes/Diabetes-i-siffror/ , F, C.-D. , C. , J. , F. Lönnqvist, P. , C.-G. and B. (2000) Direct costs for patients with type 2 diabetes in . Jour- nal of Internal Medicine, Volume 248, Issue 5, pages 387–396, Kemikalieinspektionen 2006 Perfluorerade ämnen – användningen i . Rapport 6. porter/Rapport6_06.pd Kemikalieinspektionen 2012 Economic cost of fractures caused by dietary cadmium exposure. , , , Salihovic S, van Bavel B, . Polychlorinated Biphenyls and Organochlorine Pesticides in Plasma Predict Development of Type 2 Diabetes in the Elderly: The Prospective Investigation of the Vasculature in Seniors (PIVUS) Study. 2011 ; 34(8):1778- 84. 2012 Circulating Levels of Phthalate Metabolites Are Associated With Prevalent Diabetes in the Elderly. Jul; 35(7):1519-24. , , Salihovic S, van Bavel B, . 2014 Circulating levels of perfluoroalkyl substances and prevalent diabetes in the elderly. ; 57(3):473-9 , , , Marttala K, . A comparison of three different methods to evaluate endothelium-dependent vasodilation in the elderly: the Prospective Investigation of the Vasculature in Seniors (PIVUS) study. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 25(11): 2368-2375. Circulating levels of phthalate metabolites are associated with prevalent diabetes in the elderly. Diabetes care 35(7): 1519-1524. , Lampa E, Birkholz DA, , . Circulating levels of bisphenol A (BPA) and phthalates in an elderly population in , based on the Prospective Investigation of the Vasculature in Seniors (PIVUS). Ecotoxicology and environmental safety 75(1): 242-248. , Townsend N, , Leal J, , Scarborough P, (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. , Karrman A, , , , van Bavel B (2013) A rapid method for the determination of perfluoroalkyl substances including structural isomers of perfluorooctane sulfonic acid in human serum using 96-well plates and column- switching ultra-high performance liquid chromatography tandem mass spectrometry. J Chromatogr A 1305: 164-170 , Mattioli L, , , , van Bavel B. A rapid method for screening of the Convention POPs in small amounts of human plasma using SPE and HRGC/HRMS. Chemosphere 86(7): 747-753. (2012) meddiabetesriskerarsvarakomplikationer Statistics (from hompage ) Befolkning/Befolkningens-sammansattning/Befolkningsstatistik/ 25788/25795/Helarsstatistik---Kommun-lan-och-riket/308468/ , K. and , U (2012) Kostnader för hjärt- och kärlsjukdom . IHE Rapport 2012:1. Ström, O, , , Compston J, ,. McCloskey E and . Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU, Arch Osteoporos,2011. , (2013) Economic cost of fractures caused by dietary cadmium exposure. Report 4/2013. WHO (2012), State of the science of endocrine disrupting chemicals 1 (3) SP Chemistry, Materials and Surfaces 57 89 Bestämning av ftalater i konsumentprodukter och golvmaterial. 26 artiklar insända av kund. Testfakta bygg och inred prov 1 56 Ankom SP kemi: Proven klipptes i delar < , sonikerades med diklormetan och extraktet analyserades med GCMS. Ftalaterna diisobutyl phthalate (DIBP) dibutyl phthalate (DBP), bis(2methoxyethyl) phthalate (DMEP), Npentylisopentylphthalate (DNPP), dipentyl phtalate (DPP), dihexyl phthalate (DNHP), butylbenzyl phthalate (BBP), di(2ethylhexyl) pthtalate (DEHP), diheptylphtalate, (DHeptP), dinoctyl phthalate (DNOP), diisononyl phthalate (DINP) och di isodecyl phthalate (DIDP) kvantifierades mot respektive extern standard. Diisopentylphthalate (DIPP), bestämdes i ekvivalenter dipentylphtalate. DEHPd4 användes som internstandard. Övriga signaler identifierades med NIST bibliotek över masspektra. Resultatet från bestämning av ftalater presenteras i Tabell 1. Flertalet produkter visar höga halter av DINP, DIDP och några har höga halter av DEHP DIIBP och DBP. En del av proverna uppvisar dessutom signaler från andra mjukgörare eller komponenter. I de flest fall rör det sig om signaler som NIST bibliotek identifierar som Hexanedioic acid, bis(2 ethylhexyl) ester : C22H42O4 MW: 370 CAS#: 103231, Diethylene glycol dibenzoate Formula: C18H18O5 MW: 314 CAS#: 120558, 1,2Cyclohexanedicarboxylic acid, didecyl ester : C28H52O4 MW: 452 CAS#: 10593994 och 1,3 Benzenedicarboxylic acid, bis(2ethylhexyl) ester : C24H38O4 MW: 390 CAS#: 137 893. Phone / Fax / E-mail 10 516 50 00 33 13 55 02 This document may not be reproduced other than in full, except with the prior written approval of SP. 2 (3) Resultat från bestämning av ftalater i leksaker. Slang, , 6 (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) Tabell 1, fortsättning. (vitt), 3 (vitt), 5 (ljusbrunt), 3 (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) (vikt-%) 3 (3) Tabell 1, fortsättning. (grå), 5543700 (träfärg)) Tarkett (vitt) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) (vikt%) SP Chemistry, Materials and Surfaces Chemistry Golv av PVC, företag Tak och väggar av PVC, Golv av PVC, hushåll Tak och väggar av PVC, Prispåslag vid full skatt -1,00 försäljning på effekter av Beräkning på samt försäljningskanaler olika via varukategorier olika år 0 och 1 1.Deltagande med väpnad styrka En utökad beslutsbefogenhet för regeringen. MiFID II och MiFIR. 3.Med fokus på kärnuppgifterna. En angelägen anpassning av Polismyndig- hetens uppgifter på djurområdet. 4.Ett svenskt tonnageskattesystem. 5.En ny svensk tullagstiftning. 6.Mer gemensamma tobaksregler. Ett genomförande av tobaksprodukt- direktivet. 7.Krav på privata aktörer i välfärden. 8.En översyn av årsredovisningslagarna. 10.Gränser i havet. 11.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2015. Kontroll, dokumentation och finansiering för ökad säkerhet. 13.Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del I. 14.Sedd, hörd och respekterad. ihälso- och sjukvården. 15.Attraktiv, innovativ och hållbar – strategi för en konkurrenskraftig jordbruks- och trädgårdsnäring. 16.Ökat värdeskapande ur immateriella tillgångar. 17.För kvalitet – Med gemensamt ansvar. 18.Lösöreköp och registerpant. 19.En ny ordning för redovisningstillsyn. 20.Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. 21.Mer trygghet och bättre försäkring. Del 1 + 2. Rektorn och styrkedjan. Strategi och åtgärder för säker information i staten. 24.En kommunallag för framtiden. Del A + B . 25.En ny säkerhetsskyddslag. 27.Skatt på dubbdäcksanvändning i tätort? 28.Gör – digital kompetens. 29.En yrkesinriktning inom teknik programmet. Skatt på vissa konsu- mentvaror som innehåller kemikalier. Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del I [13] MiFID II och MiFIR. + Bilagor [2] Ett svenskt tonnageskattesystem. [4] En ny svensk tullagstiftning. Krav på privata aktörer i välfärden. Överprövning av upphandlingsmål m.m. [12] En ny ordning för redovisningstillsyn. En kommunallag för framtiden. Del A + B. Skatt på dubbdäcksanvändning i tätort? Skatt på vissa konsu- mentvaror som innehåller kemikalier. Deltagande med väpnad styrka i utbildning utomlands. En utökad beslutsbefogenhet för regeringen. Med fokus på kärnuppgifterna. En ange- lägen anpassning av Polismyndig- hetens uppgifter på djurområdet. En översyn av årsredovisningslagarna. [9] Lösöreköp och registerpant. Strategi och åtgärder för säker information i staten. En ny säkerhetsskyddslag. Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2015. Kontroll, dokumentation och finansie- ring för ökad säkerhet. Attraktiv, innovativ och hållbar – strategi för en konkurrenskraftig jordbruks- och trädgårdsnäring. Ökat värdeskapande ur immateriella tillgångar. Gör – digital kompetens. Mer gemensamma tobaksregler. Ett genomförande av tobaks- produktdirektivet. Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. För kvalitet – Med gemensamt ansvar. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. Mer trygghet och bättre försäkring. Del 1 + 2. Rektorn och styrkedjan. En yrkesinriktning inom teknik programmet. Gränser i havet.