sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Möjligheten att utföra såväl administrativt arbete som praktiskt arbete på distans via olika tekniska lösningar förbättras kontinuer- ligt. Utredningen har haft som utgångspunkt att den nya lagstift- ningen måste förhålla sig neutral till olika tekniska lösningar och att de förslag som utredningen lägger inte bromsar användandet av ny teknik. 7.2.6Den nya lagen måste styra mot ett effektivare resursutnyttjande Utredningen anser att den nya lagstiftningen måste konstrueras så att den styr mot ett effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjuk- vården och totalt sett. Begreppen effektivitet och effektivare resursutnyttjande kan tolkas på många sätt. Med effek- tivitet avser vi hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska användas till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen: en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Motsvarande mål enligt socialtjänstlagen är att samhällets socialtjänst ska på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i lev- nadsvillkor, aktiva deltagande i samhällslivet. ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situ- ation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas själv- bestämmanderätt och integritet. Sådana mycket allmänt hållna mål kan naturligtvis brytas ned i en mängd delmål som är mer användbara för en diskussion om effekti- vitet. Det bör dock poängteras att detta yttersta mål för vården och gör det svårt att på ett bra sätt mäta den samlade effektiviteten. De mått som beskriver såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst är därför mer ”processorienterade” än ”effektori- enterade”, det vill säga de talar om vad och hur mycket vården och Våra överväganden och förslag gör men inte så mycket om effekterna för hälsa och välbefinnande i befolkningen. Det är alltid hög effektivitet som bör eftersträvas, att med till- gängliga resurser lämna ett så stort bidrag som möjligt till att nå sjukvårdens och mål. Hög produktivitet är en nöd- vändig men inte tillräcklig förutsättning för en effektiv vård. Det räcker inte med att vården och är produktiva. Det måste även vara rätt saker som utförs, det vill säga sådant som ger stort bidrag till att nå målen. En stigande produktivitet kan vara förenad med en fallande effektivitet, om det är fel saker som görs. Även om ekonomiska incitament kan bidra till ökad effektivitet i delar av vården kan den övergripande måluppfyllelsen och effekti- viteten minska. Åtgärdens syfte får således i ett större perspektiv en motsatt effekt, dvs. det sker en sub-optimering. Det finns många skäl att förbättra vården och omsorgen för sjuka personer som behöver ha nära, tät och långvarig kontakt med sjukvården och . En ändamålsenlig och effektiv vård och omsorg som bedrivs utifrån den enskildes behov kan förbättra både resultat och resursutnyttjande. En bristande helhetssyn inom vård och omsorg, leder ofta till både sämre resultat och ökade totala kostnader. Effektiviteten i vård och omsorg kan förbättras. Flera studier från bland annat och Kommuner och Landsting (SKL) visar att skillnader i praxis, kvalitet, kostnader och effektivitet mellan olika kommuner och landsting är stora, även om hänsyn tas till strukturella skillnader. Det mest uppenbara sättet att öka effektiviteten är att undvika onödiga kostnader, s.k. kvalitets- bristkostnader. Undvikbar vård, vårdskador och vårdrelaterade infektioner, har negativa effekter för dem som drabbas men kräver också resurser i onödan. Det finns möjlighet att öka effektiviteten även på andra områ- den än rena kvalitetsbristområden. har pekat på flera förbättringsområden för vård och omsorg generellt som är relevanta för vården av de svårast sjuka äldre: Ett kunskapsbaserat, personcentrerat, säkert och effektivt arbetssätt. Arbete över discipliner och yrkesgränser och flexibel använd- ning av kompetens (teamarbete). Våra överväganden och förslag Fokus på patient och resultat, med ändamålsenliga vårdformer och sammanhållna vård- och omsorgsprocesser mellan verksam- heter och huvudmän. Vård på rätt vårdnivå. Delaktiga patienter och anhöriga. Stöd till anhöriga. Utredningen bedömer att motsvarande förbättringsområden är applicerbara även på andra målgrupper exempelvis personer med psykiska funktionsnedsättningar. Hur väl den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården funge- rar har stor betydelse för kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvård och vice versa. Det medicinska vårdresultatet bygger på att individens vardag fungerar och att deras behov av näringsriktig och god mat, fysiska och sociala aktiviteter samt omvårdnad tillgo- doses. Individens förmåga att klara vardagliga aktiviteter påverkas inte bara av deras funktionsförmåga och vilken sjukvård de får utan även av hur omgivningen fungerar och hur miljön är utformad. Fler svårt sjuka äldre kan bo kvar hemma om bostäder och omgivning anpassas mer efter äldres behov. Det går att använda dagens hjälp- medel på ett mer systematiskt sätt, men också att vidareutveckla och använda ny teknik för att ta fram hjälpmedel för nya använd- ningsområden. 7.2.7Ny lagstiftning med sikte på att förbättra i Under arbetets gång har utredningen tagit del av en mängd exem- pel på ”extremsituationer”, dvs. situationer där utskrivningsproces- sen dragit ut på grund av försvårande omständigheter i det enskilda fallet. Nästan uteslutande handlar det om situationer där kommunen eller helt eller delvis inte har haft full rådig- het att ordna med insatser efter slutenvårdstiden. Det kan exem- pelvis röra sig om situationer som beror på patientens livssituation, som att patienten saknar bostad att skrivas ut till. Situationer av denna karaktär, att väntetiderna blir långa och att det beror på Våra överväganden och förslag faktorer som kommunen eller enheter inom den öppna vår- den/primärvården inte kan råda över, är särskilt problematiska ur betalningsansvarslagens perspektiv. Lagen syftar ytterst till att skapa incitament för smidigt samarbete i ”normalfallen” – men ytterligheterna är svåra att förutse. Utredningen bedömer att den nya lagstiftningen, på samma sätt som , måste vara att utforma efter ”normalsituationer” som är de alltigenom dominerande fallen. Att forma huvudkonstruktionen i lagstiftningen, exempelvis att tidsfristen innan kommunens betalningsansvar inträder skulle for- mas efter sällsynta problemsituationer anser utredningen inte vara en rimlig utgångspunkt. Huvudmännen själva måste överenskom- ma hur ”ytterlighetsfall” ska hanteras på ett rimligt sätt, vilket i viss utsträckning redan sker . Detta synsätt vilar på att lagstiftaren måste ha tillit till att såväl huvudmän, verksamheter och enskilda professionella hittar väl avvägda lösningar när särskilt problema- tiska situationer uppstår. 7.3Lagen och dess tillämpningsområde m.m. 7.3.1En ny lag ersätter betalningsansvarslagen Vårt förslag: Lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen) ska upphävas och ersättas av en ny lag; lagen om samverkan vid ut- skrivning från sluten hälso- och sjukvård. Under utredningens arbete har det blivit uppenbart att de föränd- ringar som behövs för att göra betalningsansvarslagen modernare i utformning och innehåll skulle komma att medföra så många för- ändringar att det inte passar in i den befintliga strukturen. Redan i nu gällande lag har så många ändringar gjorts att den har en splitt- rad struktur. Utredningen vill därför föreslå en ny lag som utgår från den vårdprocess som vi föreslår ska gälla för samverkan vid utskrivning från den slutna vården. Vi gör bedömningen att våra förslag är så omfattande att det inte är adekvat att foga in dessa i befintlig reglering. Våra överväganden och förslag 7.3.2Lagens innehåll och tillämpning Vårt förslag: Den nya lagen ska inledas med en bestämmelse som beskriver lagens innehåll, struktur och tillämpningsområde. I lagen ska finnas bestämmelser om planering och samverkan vid insatser för enskilda som efter utskrivning från slutna vård kan komma att behöva insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Lagen ska i de verksamhetsnära delarna tillämpas av vårdgi- vare och de som bedriver socialtjänst, liksom av yrkesutövare i dessa verksamheter. Bestämmelserna om samverkan mellan landsting och kommun och kommunens betalningsansvar ska tillämpas av landsting och kommun i egenskap av huvudmän för verksamheterna. Utredningen föreslår att lagen inleds med en bestämmelse som beskriver lagens innehåll och struktur samt tillämpningsområde. I första meningen presenteras den grupp av enskilda som omfattas av lagens bestämmelser; enskilda som efter att ha skrivits ut från slutna vård behöver insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. De handläggningsrutiner som regleras i lagen ska alltså aktiveras enbart om patienten tillhör denna grupp. Utredningen gör bedömningen att någon ytterligare begränsning av målgrupp eller vårdenhet i den slutna vården inte är ändamålsenlig. Mer om detta i det följande. I nu gällande betalningsansvarslag anges beteckningarna ”soma- tisk akutsjukvård”, ”geriatrisk vård” och ”psykiatrisk vård” för att beskriva i vilka vårdsituationer som lagen ska tillämpas. Utred- ningen föreslår som framgår av avsnitt 7.7 att såväl fristdagar som belopp ska vara enhetliga för alla patienter. Således finns inget skäl att i lag närmare definiera vilken sorts vård som avses. Lagens ska tillämpas vid utskrivning från all slutenvård för patienter inom lagens målgrupp. Detta förslag innebär ingen skillnad mot hur lagen tillämpas i . Utredningen föreslår även att lagen ska rikta sig till två olika ansvariga subjekt. När det gäller de mer verksamhetsnära bestäm- melserna som handlar om vårdprocessen ska bestämmelserna rikta sig till vårdgivare och de som utföra verksamhet inom socialtjäns- ten. Dessa bestämmelser ska också tillämpas av de som är yrkes- Våra överväganden och förslag verksamma i dessa verksamheter. I sluten av lagen ska det finnas bestämmelser om samverkan mellan kommun och landsting och om kommunens betalningsansvar. Dessa bestämmelser ska rikta sig till landsting och kommun i egenskap av huvudmän för de aktuella verksamheterna. Vad gäller patientgruppen så föreslår vi att bestämmelsen ska til- lämpas på alla patienter som är utskrivningsklara oavsett benäm- ning på den enhet där de vårdas och som behöver fortsatt vård och omsorg av kommunens socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård och primärvård/öppenvård. Patienter inom somatisk långtidssjukvård är inte längre en relevant målgrupp I nuvarande lagstiftning regleras betalningsansvar för två situa- tioner; patienter som vårdas inom enhet för somatisk långtidssjuk- vård samt utskrivningsklara patienter som vårdas inom somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård (2 och 10 §§ betalningsansvarslagen). Betalningsansvaret för långtidssjukvård var det ursprungliga förslaget till målgrupp i regeringens prop. 1990/91:14, se avsnitt 3.1.1. Förslaget avsåg att förlägga kostnads- ansvaret på kommunerna för patienternas långvariga omvårdnad och boende i de fall där kommunen ännu inte övertagit ansvaret för sådana långvårdsinrättningar som var vanliga . Detta skulle påskynda huvudmannaskapsförändringar av olika boende- former. Utredningen kan inte finna att det finns kvar några sådana långvårdsinrättningar som drivs av , som bestämmelsen avser. Huvudmannaskapsförändringarna är genomförda och lands- tingen är inte längre huvudman för någon av de boendeformer som denna del av lagstiftningen syftar på. Utredningen konstaterar således att bestämmelserna avseende somatisk långtidssjukvård är obsoleta och inte behövs i den nya lagen. Våra överväganden och förslag Överenskommelser om ansvar för andra patienter I nuvarande konstruktion av betalningsansvarslagen finns en bestämmelse om att ett landsting och en kommun gemensamt kan bestämma att kommunen ska ha betalningsansvar även för andra patienter än de som avses i lagen och hur det ska regleras ekono- miskt (13 §). Utredningen anser att någon motsvarande bestämmelse inte behövs i den nya lagen, som ska gälla alla patienter som skrivs ut från den slutna vården och som kan komma att behöva insatser från kommunen. Huvudmännens möjligheter att komma överens om ansvarsfördelning mellan sig regleras i hälso- och sjukvårdslagen och i kommunallagen. I 16 § betalningsansvarslagen finns följande bestämmelse. När ett landsting har överlåtit verksamheter för vård av psykiskt störda till kommuner som ingår i landstingsområdet, får kommunerna lämna ekonomiska bidrag till varandra, om det behövs för kostnads- utjämning mellan kommunerna med anledning av överlåtelsen. Bestämmelsen trädde ikraft den som en följd av psy- kiatrireformen. Utredningen konstaterar att mellankommunala kostnadsutjämningssystem avseende sådana verksamheter inte längre finns och att behovet av sådana har eliminerats i samband med att det nuvarande systemet för kommunalekonomisk utjäm- ning infördes . Någon motsvarande bestämmelse behövs därför inte i den lag vi föreslår. 7.3.3Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård undantas från den nya lagen Vårt förslag: Patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ska undantas från tillämpning av den nya lagen. Våra överväganden och förslag En person som begått brott kan dömas till rättspsykiatrisk vård i stället för fängelse om han eller hon har en allvarlig psykisk stör- ning. Om en person döms till rättspsykiatrisk vård kan den vara villkorad med särskild utskrivningsprövning. Sådan ges om den psykiska störningen hos den skyldige anses innefatta risk för åter- fall i brott. För att utreda det psykiska tillståndet hos en person som begått brott genomför en rättspsykia- trisk undersökning enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, förkortad LRU. Man undersöker även om det finns förutsättningar att överlämna personen till rättspsykiatrisk vård. Det ställs samma krav på innehåll och kvalitet på landstingens rättspsykiatriska vård som på den övriga hälso- och sjukvården, med tillägget att den rättspsykiatriska vården också ska arbeta för att förebygga återfall i brott. Rättspsykiatrisk vård kan även ges i öppen form. Förvaltnings- rätten beslutar efter ansökan från chefsöverläkaren om en patient ska föras över till denna vårdform. I ansökan ska det finnas med en samordnad vårdplan där det framgår vilka insatser som patienten behöver från såväl hälso- och sjukvården som . Det ska också tydligt framgå vem som har ansvaret för dessa insatser. Sammanlagt 558 patienter skrevs ut från den rättspsykiatriska vården i –2013. Medianvårdtiderna för vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård är 43 månader, (3,). Det föreligger stora skillnader mellan de olika rättspsykiatriska enhet- erna i landet avseende medianvårdtid, från 20 månader (drygt ) och 88 månader ()3. I nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister finns uppgifter om samverkansbehov för denna patientgrupp. Uppgifter i registret visar att för av patienterna finns en funge- rande samverkan med externa aktörer. Men denna patientgrupp har i regel behov av att det sker samverkan mellan flera externa aktörer. Exempelvis kan det vara så att det finns fungerande samverkan med en del av kommunens verksamhet medan det finns samverkans- behov med en annan del som inte är tillgodosett. För en tredjedel av patienterna finns det behov som ännu inte är tillgodosedda. Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård är en utsatt och sårbar grupp. Även innan de har begått de brott, som de 3 Nationell rättspsykiatrisk årsrapport , s 13. Våra överväganden och förslag har dömts för, har en stor andel haft kontakt med den psykiatriska vården. Utöver den psykiatriska problematiken har de rättspsykia- triska patienterna ofta också ett missbruk. Behoven av insatser efter slutenvårdstiden hos denna målgrupp omgärdas enligt utred- ningens uppfattning av särskilda omständigheter. Utredningen före- slår att patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård ska undantas från tillämpning av denna lag. Skälen till detta är bland annat följande. En annan samverkans- och planeringsprocess i lagen om rättspsykia- trisk vård Hur olika enheter ska samverka med varandra i planeringen av den enskildes fortsatta vård efter tiden i slutenvård är detaljerat reglerat i lagen om rättspsykiatrisk vård. Det är sålunda en planeringspro- cess som avsevärt avviker från den planeringsprocess som utred- ningen föreslår, se avsnitt 7.4. Vårdtiderna är längre – för planeringsarbete Vårdtiderna är betydligt längre jämfört med vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och lagen om psykiatrisk tvångsvård. Förutsätt- ningarna och tiden för att planera inför utskrivning för patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård är annorlunda jämfört med andra patienter. Sammantaget innebär detta en annan vårdsituation än för övriga patienter. Ekonomiska incitament skjuter över målet för denna grupp Utredningens syfte med lagförslaget om kommunernas betalnings- ansvar är att det ska utgöra ekonomiska incitament för kortare väntetider. Incitamenten ska, enligt utredningens avsikt, göra att huvudmännen genom förändrade arbetssätt och en tätare samver- kan har uppgjorda rutiner mellan sig. Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård är mycket få vilket innebär att de utgör ”sällanpatienter” för en genomsnittlig kommun. Det är enligt utredningens uppfattning därför inte rimligt eller Våra överväganden och förslag praktiskt möjligt att på förhand komma överens om rutiner för samverkan för patienter som är så få och som i regel kräver mycket utrednings- och planeringsarbete. De ekonomiska incitamenten som regleras i lagen kommer inte att fungera som utredningen av- sett för denna grupp patienter. En särskilt komplicerad utskrivningsprocess Patienter som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård har enligt vad utredningen erfar så gott som alltid en mer komplice- rad utskrivningsprocess än patienter som vårdas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen eller lagen om psykiatrisk tvångsvård. Vården är en påföljd efter ett brott. Omständigheterna runt dessa patienter gör därför att det så gott som alltid måste tas särskilda hänsyn med tanke på det brott som föranlett tvångsvården och med hänsyn till eventuella risker för återfall i brott. För kommunerna innebär detta ett omfattande planeringsarbete med ofta grannlaga överväganden där även säkerhetsfrågor aktualiseras. Utskrivningsprocessen är därför betydligt mer komplicerad än för andra patienter och kräver en samsyn mellan vården och de kommunala enheterna som bygger på tillit och förtroende. Den ytterligare tidspress som ett betal- ningsansvar skulle innebära skulle därmed kunna bli en betydande nackdel. Särskilt mot bakgrund av att det är svårt att i förväg ha överenskomna rutiner för hur utskrivningsprocessen ska se ut. Enligt Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister, årsbok 2013 är av alla patienter som har bedömts vara färdiga för rättspsykiatrisk öppenvård kvar i slutenvård. Jämfört med andelen utskrivningsklara patienter inom somatisk vård, se avsnitt 4.9, är det en hög andel. Det innebär att väntetider är ett problemområde även för denna grupp patienter och som kräver utvecklingsarbete från båda huvudmännen för att komma tillrätta med. Som ovan anförts anser utredningen att ekonomiska incitament inte är en lämplig väg för att stimulera ett sådant utvecklingsarbete. Våra överväganden och förslag Vården äger oftast inte själva beslutet om att patienten är utskriv- ningsklar Enligt uppgifter som utredningen tagit del av har av patienterna som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård även så kallad särskild utskrivningsprövning (SUP). Det inne- bär att vården aldrig kan upphöra eller omvandlas till öppenvård annat än genom domstolsbeslut. I praktiken innebär detta att vår- den inte själva äger beslutet om när patienten är utskrivningsklar, vilket komplicerar utskrivningssituationen ytterligare särskilt för de kommunala berörda enheterna. Särregleringen skulle inte medföra gränsdragningsproblem Utöver de argument som anges ovan anser utredningen att ett undantag för denna målgrupp inte skulle medföra några gränsdrag- ningsproblem vilket ofta annars är fallet vid särreglering och som också måste vägas in i den samlade bedömningen. Innebörden är således att så länge patienten vårdas med stöd av LRV ska den före- slagna lagen inte tillämpas. Om LRV vården övergår i vård enligt LPT eller HSL ska den föreslagna lagen tillämpas. 7.3.4Utredningen förslår inga ytterligare undantag för andra patientgrupper Utredningens bedömning: Utredningen bedömer att det inte finns tillräckliga skäl för att föreslå undantag för andra patient- grupper från att omfattas av den föreslagna lagen utöver patien- ter som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård. Utredningen har övervägt om det finns andra patientgrupper som i lagstiftningen på något sätt ska undantas från bestämmelser om kommunens betalningsansvar. Våra överväganden och förslag Vård i livets slut En patientgrupp där det förekommer att reglerna om kommunalt betalningsansvar inte tillämpas, antingen genom att man formellt överenskommit detta eller för att en lokal praxis vuxit fram, är patienter som befinner sig i livets slut. Kommittén om vård i livets slut som i sitt slutbetänkande (Döden angår oss alla – Värdig vård vid livets slut, SOU 2001:6) föreslog att kommunernas betalnings- ansvar inte skulle omfatta patienter i livets slutskede. Kommittén ansåg också att begreppet ”medicinskt färdigbehandlad” var stö- tande när det gällde döende patienter. De lagändringar som genom- fördes 2003 innebar att begreppet ”medicinskt färdigbehandlad” byttes ut mot ”utskrivningsklar” men regeringen föreslog inget undantag för denna patientgrupp i betalningsansvarslagen. Utredningen uppfattar att praxis på många håll är att berörd personal hanterar vård i livets slut utifrån vad som är patientens och närståendes önskemål och att det uppfattas som närmast oetiskt att tillämpa lagstiftningen om kommunalt betalningsansvar i dessa fall. Utredningen har vägt för- och nackdelar med att i lagstiftning undanta denna patientgrupp och funnit att lagen inte bör komplice- ras ytterligare av undantagsbestämmelser. I vilken verksamhet som en patient bäst får sitt behov av palliativa insatser tillgodosedda måste bedömas individuellt. Oklara och svårbedömda situationer kommer alltid att uppkomma för dem som ska göra de konkreta bedömningarna av hur vården bäst ska utformas. När det uppstår etiskt svåra ställningstaganden så får utgångspunkten vara att dessa hanteras etiskt och medicinskt lämpligt av berörd personal utan att lagstiftningen behöver ange hur. Utredningen anser att lagstiftningen bör hållas så enkel som möjligt eftersom den ska kompletteras av lokala regelverk. Att i lagstiftning införa särregleringar för olika grupper kan bli mycket komplicerat. Oavsett hur detaljerat lagstiftaren definierar en viss grupp uppkommer alltid gränsdragningsproblem i det praktiska tillämpandet. Sådana praktiska tillämpningsproblem leder i regel till konflikter. Sådana konflikter skulle i många fall också kunna vara etiskt stötande. Utredningen menar att när det gäller personer i livets slut är det inte alltid okomplicerat att definiera den grupp som skulle vara föremål för särreglering. Utredningen anser som framgår av avsnitt 7.5.1 att huvudmännen måste ges stort utrymme Våra överväganden och förslag att lokalt bestämma hur verksamheten ska bedrivas för olika grup- per av patienter.