sou · H3B356 · 2015-06-08 00:00:00 — Vi tror inte att fångar den viktigaste aspekten ur ett hållbarhets- eller miljöperspektiv när man exempelvis mäter upplevd vattenkvalitet. Faktisk vattenkvalitet torde otvivelaktigt ha betydelse för livskvaliteten, men inom det normala variationsområdet är denna betydelse troligtvis ganska måttlig.5 Till dess att luftkvalitet går att mäta i omedelbar anslutning till individen, bör inte heller denna indikator ingå i en livskvalitetsmätning som syftar till att jämföra villkor mellan individer. Sammantaget menar vi att det är mer givande att komplettera livskvalitetsperspektivet med ett mer 5 Man kan ju fundera över vad medborgarna i det antika skulle ha svarat på en fråga om vattenkvaliteten i det blyhaltiga vattnet från akvedukterna. På vilken tolkning av livskvalitet bör officiella mått grundas? renodlat miljöperspektiv, där dessa faktorer får en rättvisare mätning – och ur ett sådant perspektiv är människors upplevelser troligtvis ganska oviktiga; haven kan försuras och koldioxidhalten i atmosfären öka oavsett vad vi tror och ser. Globala indikatorer som mäter renodlade miljöförhållanden kan dock med fördel inkluderas i redovisningen av livsmiljökomponenten. 4.3.3En sammansatt mått riskerar att dölja mer än vad det uppnår Utredningens bedömning: Livskvalitetens komponenter har låga inbördes samband vilket betyder att livskvaliteten inte kan antas vara ett enhetligt uttryck för en underliggande dimension. Därav följer att livskvalitet som handlingsfrihet inte bör sammanfattas i ett enda mått. På grund av att handlingsfrihetens komponenter inte är jämförbara finns det inget sätt att väga samman dem som inte förutsätter en subjektiv värdering av deras relativa betydelse. Det går till exempel knappast att avgöra vilken av två personer som har den högre livskvaliteten om den ena har bättre hälsa men sämre ekonomi än den andra. Trots detta har försök gjorts att pröva om ett relativt invändningsfritt sammanfattande mått kan konstrueras, mycket just beroende på att ett enda mått möjliggör en slagkraftigare och mer lättillgänglig redovisning av livskvalitetens nivå och förändring.6 Det finns ett flertal förslag till hur en vägning skulle kunna gå till, men knappast något som kan sägas lösa problemet med ojämförbara indikatorer på ett invändningsfritt sätt (se Fleurbaey och Blanchet 2013). Den kanske allra enklaste varianten av ett sammanfattande mått är att för varje komponent bestämma ett ”dåligt” tillstånd och sedan räkna antalet sådana (eller kanske snarare antalet ej dåliga tillstånd). Ett sådant förfarande löser emellertid inte det grund- 6 … the dominance of GNP (an overused and oversold index that he wanted to supplant) would not be broken by any set of tables. People would look at them respectfully, he argued, but when it came to using a summary measure of development, they would still go back to the unadorned GNP, because it was crude but convenient. (Amartya Sen refererande till Mahbub ul Haq i 1999). På vilken tolkning av livskvalitet bör officiella mått grundas? läggande problemet – förfarandet innebär att alla komponenter väger lika tungt i bedömningen, medan individer med lika många dåliga värden kan vara utsatta i väsentligt olika grad. De skilda faktorerna, som tillsammans uttrycker livskvaliteten, har delvis relativt låga samband inbördes och kan därmed inte antas vara uttryck för en underliggande dimension. Därav följer att handlingsfrihet inte kan antas vara att enhetligt begrepp. Det vill säga att till exempel en god hälsa, stora ekonomiska resurser och en hög säkerhet alla kan antas bidra till individens handlingsfrihet, men inte nödvändigtvis i samma avseenden. Man riskerar då, genom att föra dem samman i ett mått, att dölja mer än vad man uppnår. En tolkning av livskvalitet som handlingsfrihet leder således till att man inte kan redovisa ett enda sammanfattande mått på livskvaliteten i landet, utan var och en får skaffa sig en samlad uppfattning om livskvaliteten genom att väga samman värdena för de olika komponenterna efter sin egen uppfattning.7 4.3.4Hur ska livskvalitetens nivå i landet beskrivas bäst? Det kan vara värt att notera att det politiska målet inte behöver eller kanske ens bör vara att maximera livskvaliteten, om man trots allt skulle kunna finna ett acceptabelt sammanfattande mått. Begränsningar kan behöva göras avseende hur individernas handlande, alltså utnyttjande av sin handlingsfrihet, påverkar andra och hur det påverkar framtida förhållanden. Krav på hållbarhet och goda villkor för nästa generation kan behöva begränsa den aktuella livskvaliteten. Även vissa paternalistiska förhållningssätt begränsar hur enskilda individer ska kunna utnyttja sin handlingsfrihet. När det gäller barn är det allmänt accepterat att de behöver begränsningar i sitt handlande och i hur deras önskningar tillfredsställs, men samma gäller i viss mån även vuxna. Det kan gälla bruk av droger, spel om pengar eller trafikbeteende. Dessutom är det inte självklart att totaliteten ska maximeras, det vill säga att vi kanske inte i första hand ska sträva efter att den genomsnittliga livskvaliteten ska bli så hög som möjligt. Även om målet inte sätts 7 tillhandahåller på sin hemsida () möjligheten för användaren att själv väga komponenterna efter hur väsentliga han eller hon bedömer dem vara. På vilken tolkning av livskvalitet bör officiella mått grundas? till att maximera livskvaliteten för den sämst ställde (jmf Rawls 1971), kan det kanske avse livskvaliteten vid något annat läge i fördelningen än genomsnittet, säg medianen eller den ,8 ska bli så hög som möjligt. Ett svar på frågan om vad som eventuellt bör maximeras måste dock bli annorlunda när man, som föreslås här, inte har ett enda mått på livskvalitet utan ett antal indikatorer. Strävan får då bli att genomsnittsvärdena för de skilda komponenterna, eller kanske “medianhälsan”, “mediansäkerheten” och medianinkomsten, är så höga som möjligt, dock fortfarande under vissa restriktioner. blir det inte möjligt att entydigt bestämma målet, eftersom de skilda indikatorerna inte är direkt jämförbara.9 4.3.5Livskvalitetens nivå kontra fördelning Oberoende av om man kan registrera livskvaliteten med hjälp av ett mått eller finner det nödvändigt att använda flera, är frågan om nivå kontra fördelning långt ifrån oproblematisk. Ett flertal författare framhåller att en viss inkomstnivå inte bara är relativt sämre om genomsnittet är högt, utan även att individen kan föredra en sämre situation i absolut mening, givet att deras relativa position då är bättre. Layard skriver till exempel (2011: 42) att människor kan acceptera minskad levnadsstandard om deras position relativt andra förbättras10 och van Praag och Ferrer-i-Carbonell finner att grannens högre inkomst har en tydlig signifikant effekt på det egna välbefinnandet (2004:159). Marmot (2006: 107) skriver ” inkomst har betydelse för hälsan om man bara har lite pengar; över den nivån är det hur mycket pengar man har i relation till andra i samhället som har betydelse.” Enligt denna uppfattning leder höjda 8Att välja medianen framför genomsnittet innebär att man ger mindre vikt åt mycket höga värden vad gäller inkomst. Medianen är det värde som delar en fördelning i två lika stora delar, så att hälften av observationerna ligger under medianen och hälften över. Den är det värde under vilket av observationerna faller. 9Med tillämpning av någon form av paretokriterium kan man dock entydigt avgöra att förhållandena blivit bättre om det blivit bättre i något avseende som det inte blivit sämre i något annat. Slutsatsen avser emellertid endast att inget förhållande blivit sämre absolut sett. Ett ökat genomsnitt kan vara kopplat till ökade skillnader, vilka i sin tur kan innebära att några fått det sämre i förhållande till genomsnittet och som konsekvens sämre villkor. 10”People care greatly about their relative income, and they would be willing to accept a significant fall in standards if they could move up compared to other people”. På vilken tolkning av livskvalitet bör officiella mått grundas? genomsnittliga inkomster till ett försämrat läge för många om ökningen är förenad med ökade skillnader. Så tenderar till exempel en höjning av medianinkomsten leda till en ökad fattigdom, som den mäts av EU. Detta kan inte heller reduceras till en fråga om subjektiva uppfattningar, utan förändringar av en individs relativa position kan medföra absoluta konsekvenser. Sen (1992:115) skriver att relativ deprivation vad gäller inkomst kan innebära absolut deprivation vad gäller möjligheter.11 Om exempelvis många i ett bostadsområde får höjda inkomster och därmed kan skaffa bil kan konsekvensen bli att busslinjen dras in, med åtföljande problem för dem utan bil. Bedömningen av vilket som är det mest önskvärda förhållandet mellan nivå och fördelning varierar uppenbarligen mellan individer, men det är uppenbart att det i en livskvalitetsmätning är väsentligt att beakta båda. Ett högre värde för en indikator antas innebära större handlingsfrihet och bättre villkor för individen än ett lägre12 och därmed kan ett högre genomsnitt indikera ett bättre samhällstillstånd än ett lägre, vid en given fördelning. Omvänt kan små skillnader mellan befolkningsgrupper vid ett givet genomsnitt indikera ett bättre samhällstillstånd, under antagandet att en bestämd skillnad har större konsekvenser för individen vid låga värden för faktorn än vid höga. Sen (1992:17) framhåller att varje trovärdig teori som rör etiska aspekter av sociala förhållanden innehåller ett antagande om likhet i något avseende. Det kan sedan gälla livschanser, rätt till arv, utbildning eller inkomster. Eftersom de skilda dimensionerna är långt från fullständigt korrelerade innebär likhet i ett avseende skillnader i andra, varav följer att om vi försöker minimera variationen i ett hänseende leder det till ökade skillnader i andra. Dimensionerna kan till och med vara oförenliga, vilket är fallet med lika materiella villkor och samma rätt att ärva sina föräldrar eller att kunna utveckla sina personliga förutsättningar fullt ut. Det är bland annat ur ett hållbarhetsperspektiv, det vill säga med tanke på framtida förhållanden, inte självklart att små skillnader i livskvalitet i alla avseenden alltid är önskvärda. Välkänt är till exempel att det råder olika uppfattningar – och knappast någon systematisk 11”Relative derivation in the space of incomes can yield absolute deprivation in the space of capabilities.” 12Individens egna val i ett avseende, säg till exempel vad gäller att spela på roulett, kan dock leda till att handlingsfriheten begränsas i andra. På vilken tolkning av livskvalitet bör officiella mått grundas? kunskap – om i vilken utsträckning små inkomstskillnader begränsar människors incitament till arbete eller i vilken utsträckning samhället bör understödja specifika utbildningsinsatser för mindre grupper av särskilt talangfulla personer. Fullständig jämlikhet är inte heller ett naturligt tillstånd, människors varierande aktiviteter leder ofrånkomligt till skillnader dem emellan. Vissa skillnader är ofrånkomliga, men hur stora de borde vara går inte att säga och inte heller om det finns någon önskvärd nivå i detta avseende. Att det är angeläget att i en livskvalitetsmätning redovisa spridningen för komponenterna, liksom hur stora skillnaderna är mellan olika befolkningsgrupper förefaller emellertid oomtvistat. Inte bara variationen mellan grupper kan värderas, utan också samvariationen mellan komponenter. En hög samvariation innebär att individer och grupper som erfar sämre levnadsvillkor i ett avseende tenderar ha dåliga villkor också i andra. För vissa kombinationer av komponenter är det uppenbart och välkänt att ett gott samhälle förutsätter nollsamband. Med högre inkomster bör man inte kunna köpa politiskt inflytande och medborgerliga rättigheter ska inte vara knutna till samhällelig position. Med Walzers (1983:20) ord, ingen fördel ska följa i ett avseende enbart för att man har en bättre position i andra.13 är det ofrånkomligt och även i vissa fall önskvärt att värdet på en komponent påverkar det för andra. Så till exempel förväntas och bör en satsning på fortsatt utbildning leda till högre inkomster. I den mån en komponent är beroende av en marknad följer automatiskt ett samband med ekonomiska resurser. Att till exempel boendeförhållandena samvarierar med inkomsten är knappast förvånande eller upprörande. Det är i flertalet fall inte möjligt att ange vilken nivå på sambanden mellan komponenterna som framstår som mest önskvärd och olika personer kommer att ha skilda uppfattningar i frågan. Det är väl känt att vi är långt från ett tillstånd, där nollsamband råder mellan komponenterna, men frågan blir hur 13 ”No social good x should be distributed to men and women who possess some other good y merely because they possess y and without regard to the meaning of x.” På vilken tolkning av livskvalitet bör officiella mått grundas? långt den aktuella situationen befinner sig från detta tillstånd och om en eventuell förändring går mot eller från det. Sedan får det ankomma på den enskilda individen att bedöma om den observerade förändringen är positiv eller negativ. Det är emellertid inte oproblematiskt att på ett enkelt sammanfattande sätt redovisa i vilken grad ett antal faktorer samvarierar. Om nu inte summan av dåliga tillstånd på ett antal komponenter duger för ett sammanfattande livskvalitetsmått, så kan den utgöra ett relativt enkelt sätt att redovisa samvariation. Om vi till exempel för varje komponent avgränsar områden som innefattar de tjugo procenten sämsta värdena, kan vi genom att ta summan av antalet gånger en individs värden ligger i ett sådant område få en bild av hur utsatt han eller hon är för multipel deprivation. Det går naturligtvis också att undersöka de inbördes sambanden mellan de olika indikatorerna, men det kan då vara svårt att få fram en samlad bild av samvariationen. 5En samlad bild av befolkningens livskvalitet redovisas läge och utveckling för de tio ovannämnda komponenterna av olika myndigheter. Till exempel görs omfattande redovisningar av folkhälsan av och ; och Arbetsförmedlingen redovisar sysselsättnings- och arbetslöshetsstatistik medan levererar brottstatistik. Det finns inga skäl till att genomföra lika utförliga parallella redovisningar för dessa komponenter inom ramen för en livskvalitetsmätning. Vad en särskild livskvalitetsmätning däremot kan bidra med är att i ett sammanhang ge en samlad framställning av nivå och förändring för samtliga komponenter, att undersöka variationen mellan befolkningsgrupper och att möjliggöra en redovisning av samvariationen mellan livskvalitetskomponenterna. Här beskriver vi den insamling av data som krävs för att genomföra detta i praktiken. Vidare skisserar vi hur ett program för insamling och redovisning av uppgifter om livskvaliteten i kan läggas upp. Vi vill betona att det rör sig om en skiss. Den exakta utformningen av ett omfattande projekt av detta slag är i praktiken en process där beslut tas allteftersom arbetet och planeringen pågår. De slutliga besluten om den exakta utformningen av urval, variabelval, frågeformulär, fältorganisation med mera måste tas av dem som får ansvar för det faktiska genomförandet. En samlad bild av befolkningens livskvalitet 5.1.1En och samma intervjuundersökning Utredningens bedömning: Livskvalitetsindikatorerna bör hämtas in i en och samma intervjuundersökning och från registeruppgifter som kan kopplas till individerna i intervjuundersökningen. En fullständig beskrivning av livskvaliteten i befolkningen förutsätter att intervjuer genomförs med representativa urval ur den svenska befolkningen. För att kunna jämföra livskvalitetsproblem mellan olika befolkningsgrupper, liksom för att kunna avgöra graden av samvariation mellan komponenter, måste indikatorer som bygger på intervjufrågor samlas in i en och samma undersökning.1 Intervjuer fordras på grund av att andra insamlingsformer, som postenkät eller webbenkät, inte kan antas ge ett underlag av tillräcklig kvalitet och representativitet. De är därmed inte några realistiska alternativ. En svår avvägning mellan kvalitet och kostnad avser om intervjuerna ska göras vid besök eller via telefon. Besöksintervjuer ger möjlighet till att ställa mer djuplodande frågor men är betydligt mer kostsamma. Erfarenheten från senare år är att många intervjuer i vilket fall genomförs via telefon, vilket sammantaget gör det rimligt att välja telefonintervjun som insamlingsform för hela urvalet. Bortfallet kan eventuellt hållas nere om urvalspersonerna ges möjlighet att välja i vilken form de vill avge sina svar (se 2015:92). Som komplement till intervjuuppgifter bör man lägga till registeruppgifter avseende individerna i intervjuundersökningen. Registeruppgifter finns insamlade hos myndigheterna och är därför relativt billiga att ta in. Användandet av registeruppgifter kan reducera intervjutiden om frågor som avser förhållanden som redan finns registrerade inte behöver ställas. 1 En tillförlitlig bedömning av samvariationen mellan komponenter förutsätter att sambanden kan bestämmas på individnivå. Att bestämma samvariation på gruppnivå leder lätt till felaktiga slutsatser. En samlad bild av befolkningens livskvalitet registeruppgifter jämföras med svaren från intervjuundersökningen, vilket innebär en kvalitetssäkring. Utredningens bedömning: En återkommande uppföljning och analys av den vuxna befolkningens livskvalitet bör baseras på ett nettourval om cirka 20 000 respondenter. För att det ska bli möjligt att på ett tillförlitligt sätt redovisa situationen i olika undergrupper i befolkningen måste urvalet vara stort. Vi bedömer att det statistiska underlaget bör bygga på cirka 20 000 genomförda intervjuer.2 Med en sådan omfattning kommer till exempel antalet utrikesfödda män och kvinnor i olika åldersgrupper (tioårsintervall) uppgå till mellan 200 och 400 personer, vilket kommer att vara ett tillräckligt stort analysunderlag.3 En uppföljning av livskvaliteten i bör primärt avse den vuxna befolkningens situation, det vill säga alla som bor i bör ingå i underlaget. Barn kan eventuellt bli föremål för en särskild undersökning, men bör inte ingå i den mätning som skisseras här, eftersom många av de frågor som är aktuella i en vuxenintervju inte är meningsfulla att ställa till barn. Livskvaliteten hos barn och unga bör följas upp utifrån andra premisser och med anpassade indikatorer4. Frågor kan dock ställas till barn via ett särskilt formulär i samband med att deras föräldrar intervjuas, på det sätt som gjorts inom ramen för och . 2Med den (problematiska) omfattningen av bortfallet i intervjuundersökningar , innebär det att urvalsstorleken behöver uppgå till cirka 40 000 personer. 3Som jämförelse kan nämnas att den brittiska Millenium Cohort Study bygger på att cirka 19000 barn följs över livet och i den efterföljande Life Study deltar 80 000 till 90 000 barn och familjer. Det är antalet observationer, inte andelen av befolkningen, som är relevant för uppgifternas tillförlitlighet, vilket innebär att lika många observationer krävs i som i . 4Se exempelvis förslag till indikatorer för uppföljning av ungdomars levnadsvillkor (2014), och uppföljningssystem för barnpolitiken (2007). En samlad bild av befolkningens livskvalitet 5.1.3Ytterligare kriterier för indikatorer Utöver de grundläggande kriterier som i framhållits i avsnitt 4.1 som väsentliga för mått på livskvalitet bör ytterligare krav ställas på indikatorerna: De ska vara : de ska mäta just det som avses att mäta. De ska vara transparenta: vad som mäts, och hur det mäts, ska tydligt framgå. Uppgifter ska baseras på individers situationer snarare än på utbudet av samhälleliga tjänster. Självselektion bör minimeras. Validitet och transparens är väsentliga för att beskrivningen av livskvaliteten ska få acceptans och uppfattas ge en adekvat och rättvisande bild av dess läge och utveckling. Mått på livskvalitet bör så långt möjligt grundas på medborgarnas förhållanden snarare än på utbudet av samhälleliga tjänster. Exempelvis bör man sträva efter att mäta medborgarnas hälsa snarare än antalet läkarbesök, eftersom få läkarbesök visserligen kan bero på att folk på det hela taget är friska, men också på att många trots hälsoproblem av något skäl inte har konsulterat läkare. Likaså bör ett mått på säkerhet avse medborgarnas utsatthet för brott snarare än antalet poliser. Indikatorerna bör i så liten utsträckning som möjligt bero av att människor vid samma problem har en varierande tendens att vidta åtgärder. Exempelvis bör man fråga om individer har utsatts för brott och inte nöja sig med att utgå från anmälningar. 5.2Möjliga indikatorer för livskvalitetens komponenter Här följer en genomgång av indikatorer för respektive komponent. Exakt vilka intervjufrågor som sedermera ska ingå i en mätning, vilka indikatorer som bör redovisas samt vilka variabler som är bäst lämpade som underlag måste bli föremål för ytterligare överväganden när beslut ska tas om det faktiska genomförandet av en livskvalitetsmätning. En samlad bild av befolkningens livskvalitet För att belysa fler perspektiv på samhällets utveckling än individernas handlingsfrihet – eller för att sätta in resultaten i en bredare samhällskontext – kan redovisningen av respektive komponent kompletteras med så kallade globala indikatorer av typen BNP/capita, förväntad återstående livslängd, antal självmord etcetera. Även uppgifter från andra urvalsundersökningar kan vara intressanta att presentera. De kan till exempel avse valdeltagande i vissa grupper (från valdeltagandeundersökningarna) eller förtroende för myndigheter från mätningar. Utredningens bedömning: Följande indikatorer för hälsa bör övervägas. Enkla subjektiva frågor om individens hälsotillstånd – som i där man frågat ”Hur tycker du att din hälsa är i allmänhet?” – har visat sig relativt väl kunna predicera individens senare hälsoutveckling, även om frågor av detta slag är problematiska i meningen att individen tenderar att anpassa sina svar till sina förväntningar om den egna hälsan. Frågor om funktion – Kan du gå utan besvär? Kan du gå i trappor utan besvär? – kan också vara tillämpliga. I LNU har man kunnat ställa samman ett index på psykisk ohälsa med hjälp av frågor om ängslan, oro och ångest och ytterligare några symptom. Bremberg (2014) föreslår att den psykiska hälsan mäts med hjälp av Huppert och Sos skala (2011), baserad på tio frågor. Huppert och So hävdar själva, som nämnts i kapitel 2, att skalan mäter psykisk hälsa genom att den bygger på (speglade) diagnoskriterier för psykisk ohälsa (mental disorders). Alternativa tänkbara indikatorer för psykiskt välbefinnande är GHQ-12 (The General 12) som bygger å 12 En samlad bild av befolkningens livskvalitet frågor,5 BDI (Becks depressionsindex), som bygger på svar på 21 frågor om symptom och attityder relaterade till psykiskt välbefinnande (se SBU 2012), och SF-12, som via tolv frågor ger underlag för en bedömning av fysisk och psykisk ohälsa.6 Det är möjligt att i register inhämta uppgifter om vissa allvarliga sjukdomar – hjärtbesvär, cancer, stroke, möjligen också KOL och diabetes – vilka säkerligen leder till sjukhusvård och för vilka man därför kan anta att en registrering inte är beroende av en varierande benägenhet att söka vård. Därigenom kan man via register få uppgifter om vissa allvarliga sjukdomstillstånd, men variationen inom den större delen av sjukdomspanoramat kan inte observeras den vägen. Mycket torde inte heller finnas att hämta registervägen vad gäller psykisk hälsa. Självmordsförsök, allvarlig psykisk sjuklighet och självskadebeteende är tänkbara möjligheter, men framstår som alltför känsliga ur ett integritetsperspektiv och är möjligen alltför infrekventa, för att kunna adderas till ett individmaterial. Däremot kan de användas som globala indikatorer.