sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Utvecklingen relateras bl.a. till förändringar i regelverket för ersätt- ningsberättigande tandvård. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? 7.2Nationella riktlinjer för vuxentandvård I förarbetena inför tandvårdsreformen slogs fast att reglerna för tandvårdsstödet skulle utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet.1 När reformen trädde i kraft fanns ett ganska begränsat underlag för att bedöma tandvårdens evidens; främst vissa underlag från SBU. Det fanns ännu inte några nationella riktlinjer för vuxentandvård, men hade tagit fram en rapport , där man beskrev en modell och tidplan för arbetet. De nationella riktlinjerna utkom slutligen . Nationella riktlinjer ger rekommendationer för behandlingar inom sju s.k. riktlinjeområden: Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar Total och partiell tandlöshet Inom varje område finns tillstånd och åtgärder definierade samt rekommendationer om behandlingsalternativ. Riktlinjerna överensstämmer delvis med strukturen i TLV:s föreskrifter men innehåller inte alla områden. Framför allt gäller det kirurgi (utom parodontal kirurgi) och protetikområdet som endast behandlas ganska grovt i riktlinjerna. 2007/08:49. s. 58 f. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? 7.3Regelverket för ersättningsberättigande tandvård Tandvårdsreformen 2008 innebar ett nytt synsätt i konstruktionen av ersättningen. hade man ersatt ersättningsberättigade åtgärder med vissa fastställda belopp. I det nya systemet definierar regelverket i stället de tillstånd/diagnoser som ska vara utgångs- punkt för bedömningen, samt de referensprissatta åtgärder som vid respektive tillstånd/diagnos kan ligga till grund för statlig ersätt- ning. Subventionssystemet läggs sedan ”ovanpå” denna grund genom att man definierar beloppsgränser och ersättningsgrader för stödet, utan att gå in i själva definitionen av eller referenspriset för respektive åtgärd. Stödet ska således vara vårdneutralt och riktas mot sådana behandlingar som utförs med en diagnos eller en adekvat riskbedömning och en behandlingsplan som grund. Det är alltså inte åtgärderna i sig som är ersättningsberättigande, utan det krävs också att vårdgivaren ställt en diagnos eller identifierat en situation som enligt regelverket motiverar respektive åtgärd. I propositionen som föregick tandvårdsreformen fördes ganska ingående resonemang kring frågan om ersättningsberättigande tandvård. Det nya regelverket skulle således definiera vilken vård som omfattas av stödet, vilket i sig också skulle innebära vissa prioriteringar och att stödet därmed skulle få en avsiktligt vård- styrande effekt. Tandvård som omfattas av tandvårdsstödet förutsattes utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet – även om detta i sig inte automatiskt skulle berättiga till stöd. Eftersom har ett särskilt ansvar för att definiera begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet hänvisade man till kommande nationella riktlinjer för vuxentandvården (se ovan). Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Lagen om statligt tandvårdsstöd innehåller en portalparagraf som slår fast en övergripande prioritering för tandvårdsstödet.2 Lagens bestämmelser kompletteras sedan med detaljerade regler som bestämmer vilken vård som berättigar till statlig ersättning. Enligt portalparagrafen lämnas statligt tandvårdstöd för 2.tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma –frihet från smärta och sjukdomar, –förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller –ett utseendemässigt godtagbart resultat. Vården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna. I portalparagrafen definieras en grundläggande nivå utifrån vad som är specifikt för tandvården. Avsikten var inte, enligt förarbetena, att alla tänkbara åtgärder ska vidtas för att uppnå ett perfekt resultat.3 Kosmetisk tandvård som syftar till att förbättra utseendet utan att det föreligger några större problem ska inte berättiga till ersättning. Undersökningar och utredningar som syftar till att ställa diagnos och göra en riskbedömning av patienten är en förutsättning för att vården ska kunna genomföras och omfattas därför av det statliga tand- vårdsstödet. Formuleringen ”ett utseendemässigt godtagbart resultat” används i lagen men den närmare innebörden av formuleringen behövde enligt propositionen preciseras genom de detaljerade bestämmelserna. 23 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 2007/08:49. s. 57 ff. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Att vården ska bevara munnens vävnader, såsom tänder, slemhinnor och käkben, innebar, enligt propositionen, att vissa behandlings- alternativ prioriteras framför andra. Det kan t.ex. innebära att förebyggande insatser prioriteras före reparationer, att konventionell protetik på befintlig tandvävnad prioriteras före implantatprotetik och att implantatprotetik som med största säkerhet bevarar käkbenet eftersträvas. De ekonomiska restriktionerna kan dock i vissa fall medföra att det inte alltid är rimligt att prioritera ett behandlings- alternativ som är det mest vävnadsbevarande framför ett som är mindre vävnadsbevarande. En tandvård med en vävnadsbevarande inriktning ansågs enligt propositionen också gynna tandhälsan och förbättra den långsiktiga hållbarheten vid olika behandlingar. Tekniska ingrepp såsom fyll- ningar bör begränsas till de situationer då inget annat alternativ återstår, eftersom fyllningar har en begränsad överlevnadstid och en reparation av en tand alltid innebär en försvagning. En vävnads- bevarande inriktning kan därför i förlängningen minska vård- kostnaderna för både individ och samhälle. I förarbetena förordades också en inriktning att bland möjliga behandlingsalternativ bör det som mest kostnadseffektivt löser vårdbehovet berättiga till ersättning. Olika behandlingars kvalitet, hållbarhet och estetik måste således vägas mot kostnaderna. Den givna budgetramen skulle bli den yttersta restriktionen för vad som kan definieras som ersättningsberättigande tandvård. Ersättningsreglerna ska bestämmas så att det avsatta statsfinansiella utrymmet kan hållas och så att de statliga resurserna används på avsett vis. Man pekade också på de avvägningar som detta kommer att kräva i de avseenden som berörts ovan; något som måste ske vid utformningen av de detaljerade reglerna för tandvårdsstödet. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Tanken var, enligt propositionen, att den enskilda vårdgivaren inte ska behöva göra avvägningen om vad som ska vara ersättningsberättigande tandvård i en faktisk behandlingssituation utan enbart vilken behandling som är lämpligast i den aktuella situationen. Reglerna måste vara tydliga om en behandling utgör ersättningsberättigande tandvård eller inte. Vårdgivaren kan dock i vissa fall behöva göra en tolkning av reglerna för att bedöma om angivna kriterier är uppfyllda. Möjligheterna att åstadkomma tydliga definitioner som enkelt kan tillämpas i praktiken och fungera i en situation med efterhands- kontroller ifrågasattes dock av vissa remissinstanser. Det framhölls i propositionen att åtgärderna måste vara ändamåls- enligt definierade och beskrivna på ett sätt som gör det möjligt att fastställa ett entydigt referenspris för varje åtgärd. Åtgärderna bör också vara definierade på ett sådant sätt att uppföljning av vården blir meningsfull. Ersättningssystemet måste vara flexibelt, så att nya behandlingsmetoder som har god evidens och är kostnads- effektiva kan tillkomma som andra åtgärder kan tas bort. 7.3.3TLV:s föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård I detta avsnitt behandlas endast den del av föreskrifterna som avser ersättningsberättigande tandvård. Beloppsgränser och referens- priser behandlas i kapitel 9. Enlig TLV:s instruktion ska det inom myndigheten finnas ett särskilt beslutsorgan som benämns tand- vårdsstöd. Nämnden beslutar om föreskrifter för ersättnings- berättigande tandvård. Nämnden ska utforma sina beslut så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ram för anvisade medel på statsbudgeten. Om utgifterna bedöms överstiga anvisade medel ska nämnden vid behov möjligt besluta om ändringar i föreskrifterna. Den första föreskriften som trädde i kraft , i form av en förordning, var resultatet av ett arbete inom Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? där man utgått från de gamla reglerna, tillämpat det nya synsättet att diagnosen ska vara utgångspunkten och sen lagt på en del restrik- tioner för att säkra att kostnaderna skulle hållas inom ramarna. Allt var inte färdigt och genomarbetat och det fanns inte heller någon erfarenhet att luta sig mot i arbetet. Den första, av TLV beslutade upplagan av föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd beslutades och började gälla (TLVFS 2008:1). Föreskrifterna är uppbyggda på fem diagnos/tillstånds- områden och nio åtgärdsområden enligt matrisen nedan. Det finns knappt ett hundratal tillstånd och drygt etthundrasjuttio åtgärder. Siffrorna inom parentes anger hur stor andel av det totala antalet åtgärder som kan hänföras till varje fält i matrisen (avser utförda åtgärder 2013, källa TLV). Av sammanställningen framgår att av åtgärderna avser diagnoserna/tillstånden Undersökningar och utredningar. avser Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd och litet avser Reparativ vård. Åren efter 2008 har TLV använt för en omfattande genomgång och revision av föreskrifterna. Ändringar har gjorts i stort sett varje Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? år vad som gäller ersättningsberättigande tandvård. TLV:s arbete har varit ”ett modernt tandvårdsstöd som siktar mot hög kvalitet, följer tandhälsoutvecklingen och att ersättnings- berättigande åtgärder ska vara evidensbaserade”. innehåller föreskrifterna bestämmelser om knappt ett hundratal tillstånd/diagnoser; vardera förenade med vissa villkor och ersättningsberättigande åtgärder, samt 24 kompletterande villkors- regler. Vidare innehåller föreskrifterna drygt 170 åtgärder med separata referenspriser för allmän- respektive specialisttandvård och slutligen allmänna råd. De ändringar av föreskrifterna som har gjorts kan delas in i kompletteringar och utökningar (ofta lika med ambitionshöjning), förenklingar (ofta lika med viss merkostnad för stödet), förtydliganden, justeringar och korrigeringar samt systematik och språkliga ändringar. TLV beskriver tandvårdsstödets utveckling –2014 i tre faser utifrån förändringarnas inriktning: uppbyggnadsfasen (2008–2010), konsolideringsfasen (2011–2012) och utvecklingsfasen (2013–2014). En kort beskrivning av de viktigaste förändringarna görs i det följande. Detaljerade beskrivningar av de olika förändringarna finns på TLV:s hemsida. Förändringar i föreskrifterna från 2008 och framåt4 (2008–2010) gjordes en hel del kompletteringar och justeringar bland annat för de delar som inte helt kunnat utvecklas och färdigställas vid ikraftträdandet. –2012 gjordes inte några stora ändringar i före- skrifterna men ett omfattande arbete bedrevs med att utreda, planera och prioritera i regelverket för att öka användningen av tandvårds- anslaget. Det gällde bl.a. vilka kompletteringar och utökningar som borde göras för att innehållet i reglerna skulle motsvara tidigare 4 Redovisningen i avsnittet bygger på olika underlag från TLV som utredningen tagit del av. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Man identifierade tolv områden för utredning, där man bl.a. tittade på hur många patienter som berörs, vad ändringarna betyder för patienten respektive behandlarna, vilka kostnader det medför för tandvårdsstödet, vilket arbete som krävs och hur ändringarna påverkar andra delar av stödet. Utifrån detta arbete gjordes en prioritetslista och dessa prioriteringar kom att lägga grunden för de förändringar som gjordes 2013 och framåt. Som ett första resultat av prioriterings- och utredningsarbetet gjordes en del större förändringar i föreskrifterna . De tre viktigaste ändringarna var att man införde särskilda referens- priser vid specialisttandvård, att behandling av entandslucka i position 6 med tandstödd protetik skulle ingå i stödet och att regelverket skulle anpassas till Nationella riktlinjer. gjordes också ett antal ytterligare utökningar samt ett antal förtydliganden och förenklingar. En utredning om förhandsprövning gjordes med anledning av de propåer som fanns om att införa en möjlighet att förhandspröva diagnoser/tillstånd som anses vara komplicerade att tillämpa. Det kunde röra sig om större behandlingar med stor ekonomisk risk, vilket kan innebära att patienten inte får det stöd som han eller hon är berättigad till om det är svårt att bedöma om behandlingen är ersättningsberättigande eller ej. Med hänvisning till nackdelarna med förhandsprövning (att det frångår stödets grundprincip att vårdgivaren på förhand ska kunna bedöma, att det leder till ökad administration och väntetid m.m.) och att TLV förtydligat villkoren för vissa diagnoser som ansetts problematiska (5071 och 5072) bedömde TLV att det ”inte är motiverat att införa förhandsprövning för de aktuella diagnoserna/tillstånden”.5 Som ett resultat av den andra delen av de prioriterade områdena (se ovan) gjordes ytterligare ett antal förändringar av föreskrifterna 5 TLV (2012) Utredning rörande förhandsprövning Mars 2012. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? De innehöll både utvidgningar och förenk- lingar, en slutlig anpassning till Nationella riktlinjer samt övriga justeringar och förbättringar. Exempel på utvidgningar var att krona blev ersättningsberättigande i tandposition 1–7 och implantat i position 1–6. Ett annat exempel på förändringar är att fler åtgärder för tandhygienister blev ersättningsberättigande. har TLV skickat ut ytterligare ett förslag till förändringar i föreskrifterna på remiss. Förändringarna är av mer begränsad karaktär och kommer att träda i kraft . TLV har tagit fram ett strategidokument som anger riktlinjerna för arbetet med föreskrifterna för de närmast åren.6 I dokumentet sägs bl.a. att givet att om det ekonomiska utrymmet inte förändras dramatiskt bör högkostnadsskyddet ”även fortsättningsvis ta sikte på ett tandvårdsstöd som möjliggör subvention av en mångfald av tandvårdsåtgärder för den normalfriska befolkningen”. En hänvis- ning görs till utredningen om tandvårdsstödet och de ev. föränd- ringar som kan följa av den. I dokumentet sägs bl.a. att –2017 bör fort- löpande arbete ske med att kvalitetssäkra och utveckla regelverket i takt med utvecklingen inom tandvården och patienternas behov. I sin fortsatta översyn av regelverket planeras inga större ändringar , möjligen en översyn av eventuella begränsningar av protetiska konstruktioners utformning. På planeras över- syner av endodonti, ortodonti och parodontologi. 7.3.4Förankringen av och kännedomen om föreskrifterna TLV har etablerat en strukturerad process för utveckling och förändring av föreskrifterna, från idé till beslut i nämnden. Ett antal olika aktörer och instanser involveras och arbetet sker i nära samråd med och . De utredningar som görs inför förändringar innefattar bl.a. konsekvensbeskriv- 6 TLV (2014) Strategisk inriktning för arbetet med det statliga tandvårdsstödet 2014–2017. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? ningar för olika aktörer, bedömningar av kostnadseffekter och effekter för IT-stöd etc. Både TLV och bedriver ett antal aktiviteter för att sprida kunskap om föreskrifterna. TLV lät göra en undersökning bland tandläkare/vårdgivare omkring /2014. Undersökningen omfattade 1 149 intervjuer och svarsfrekvensen var . Undersökningen visade bl.a. att anser att tandvårdsstödet fungerar bra, anser att de har bra kunskap om reglerna kring tandvårdsstödet och anser att det går bra att ge patienterna information om stödet. Utredningens egen enkätundersökning bland verksamma behandlare i tandvården , där närmare 3 000 tand- läkare och tandhygienister svarade, visade att instämde i påståendet att man har tillräcklig kunskap om de regler som gäller för ersättningsberättigande tandvård. instämde i påståendet att regelverket på ett bra sätt återspeglar de behov och det vårdspektrum som finns i tandvården – medan inte instämde och var osäkra. Regelverket är utformat utifrån de behov som finns i ett stycke- prisbaserat system – vilket bl.a. kan medföra att det blir komplext och svårt att överblicka. Denna synpunkt har också framförts till utredningen vid olika tillfällen. Utifrån de refererade undersök- ningarna samt bedömningar från de berörda myndigheterna kan emellertid konstateras att både kunskaperna om och acceptansen för regelverket har ökat bland behandlare och vårdgivare sedan reformen trädde i kraft. 7.4Utvecklingen av den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion m.m. 2009–2014 För att beskriva hur innehållet i tandvården har utvecklats efter reformen och för att studera vilka trender och tendenser som kan få betydelse för tandvården framöver har utredningen uppdragit åt tandläkaren att analysera utvecklingen 7 Se bilaga 3. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? 2009–2014.8 Analyserna innefattar också frågor om tandhälsa och besöksfrekvenser, som redovisats i tidigare kapitel. Analyserna i det följande grundar sig på data om ersättnings- berättigande tandvård, tillstånd/diagnoser och utförda åtgärder som kommer från databas för det statliga tandvårds- stödet. Tandvårdskonsumtionen är bl.a. beroende av utvecklingen av tandhälsan i befolkningen. Denna utveckling har beskrivits i kapitel 5 och visar på en stadig förbättring –2014. Det finns också ett samband mellan besöksfrekvenserna i tandvården och antalet intakta tänder, vilket också har beskrivits i kapitel 6. 7.4.1Tandskador och reparativa insatser 2014 var det totalt närmare 4,3 miljoner personer som besökte tandvården. Andelen av de patienter som besökte tandvården och som fick reparera sina tänder på grund av tandskador har minskat från till . Samman- taget har det skett en minskning med av antalet utförda åtgärder till följd av tandskador . Det är ca 137 000 färre patienter och 363 000 färre åtgärder. Antalet utförda fyllningar minskade successivt , från ca 3,3 miljoner till 3,0 miljoner ; en minskning till 2014. (2015) Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m. (Bilaga 2). Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Källa: TLV. Antalet laboratorieframställda kronor minskade ; från 320 000 till 285 000 . beslutade TLV9 om en utökning av den tandvård som var ersättningsberättigande för tand i position 7. Om inte detta hade skett skulle antalet utförda kronor sannolikt ha varit ännu lägre . Antal rotbehandlingar och stift minskade . Det utfördes också färre antal tanduttagningar på grund av tandskador; de minskade . –2014 har andelen patienter med tandskador minskat trots att fler besökt tandvården. Andelen med karies har minskat från år . En minsk- ning noterades också av fyllnings- eller kuspfraktur10 från till . Även övriga orsaker till tandskador upp- visade en minskning från till . Minskningen av karies bedöms bero på långsiktiga och pågående effekter av bättre förebyggande insatser hos befolkningen, en ändring i 9Här och i hela avsnittet avses för tandvårdsstöd. 10Fraktur som innebär att en del av en tidigare lagad tand går av. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? tandläkarnas bedömning av när en kariesskada ska repareras och en ökning av s.k. non-operativa åtgärder. Minskningen av fyllnings- eller kuspfrakturer kan framförallt kopplas till det ökande antalet intakta tänder som indirekt beror på minskad kariesförekomst. Det finns tydliga tecken på att tandskador följer ålder. De som är födda i mitten av 1940 talet är de som har mest tandskador på grund av fyllnings-/kuspfrakturer. Av figuren nedan framgår åldersförskjut- ningen tydligt för fyllnings-/kuspfrakturer, se den streckade linjen som visar och det ljusgrå fältets övre begränsning som visar situationen . Källa: TLV. Besök för att reparera tandskador samvarierade med antalet ej intakta tänder och var vanligast för dem , där repara- tionerna utgjorde av orsakerna till besöken (framgår ej av figuren). Minskningen av andelen patienter vars tänder reparerades p.g.a. karies var relativt jämnt fördelad över ålderklasserna. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Minskningen av andra orsaker än karies till tandreparationer fanns bland de som var . –2014 har det skett både ökningar och minsk- ningar av det totala antalet patienter som genomgått rehabilitering till följd av tandförluster. 2009 var det ca 116 000 patienter som åtgärdade tandförluster. Det hade 2012 minskat till 104 000 patienter, för att återigen öka till ca 112 000 patienter 2014. Sammantaget var det en minskning med . De som åtgärdade större tandförluster, tre eller fler tänder, med tandstödd och implantatstödd protetik minskade . Minskningen beror sannolikt på bättre tandhälsa. Antalet patienter som fått behandling utförd vid mindre tand- förluster, såsom en- och tvåtandsluckor ökade . Ökningen beror sannolikt på att den tandvård som är ersättnings- berättigande har ökat vid denna typ av skada till följd av ändringar i TLV:s föreskrifter. Antal patienter som opererade in tandimplantat har ökat –2014; från 21 700 till 31 500 patienter. Ökningen bedöms bero på effekter av övergångsregler i den tidigare tandvårdsförsäkringen, vilket gjorde att efterfrågan för de som var var låg . –2014 har också mer implantatstödd protetik blivit ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet till följd av ändringar i TLV:s föreskrifter. Antal implantat per patient som behandlas har minskat på grund av att tandluckorna som åtgärdades omfattade färre tandpositioner, vilket framgår av tabellen nedan. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Källa: TLV. Antal tandstödda led anger hur många tandpositioner som engageras vid en tandförlust. Antalet led minskade från 289 000 till 242 000 (-). ökade de till 299 000 men minskade det igen till 280 000 led. För perioden som helhet blev det således en minskning . Minskningarna bedöms främst bero på bättre tandhälsa, det vill säga färre stora tandförluster att fylla ut11. Ökningen 2013 bedöms bero på ändrade ersättnings- regler, se följande figur. 11Detta kan även bero på en ökning av antalet implantat. Tandstödda led används vid konventionell protetik, implantat behöver inga tandstödda led. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? En- & två tandslucka Källa: TLV. Anmärkning: Linjen visar trend utan TLV:s regeländring 2013. De ändringar i tandvårdsstödet som beslutades av TLV , med en ökning av den tandvård som är ersättnings- berättigande vid tandförluster, har haft ett direkt genomslag på antal patienter och utförd vård. Utan dessa ändringar hade antalet patienter och antal utförda ersättningsberättigande protetiska åtgärder sannolikt varit lägre. Förebyggande åtgärder avser, för dem med risk för tandsjukdomarna, att förebygga att de uppkommer. För de som drabbats av sjukdom avser förebyggande åtgärder att förhindra att den utvecklas till ännu större skador eller för att hålla tandsjukdomarna i ett inaktivt tillstånd. En basundersökning är en vanlig förebyggande åtgärd. Basunder- sökningar hos tandläkare minskade . Basundersökningar utförda av tandhygienister ökade . Sammantaget ökade antalet basundersökningar med , vilket berodde på ett ökat antal patienter och en ökad befolkning. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Antal undersökningar per patient som besökte tandvården var i stort sett oförändrat . Förbyggande åtgärder vid risk för karies, dvs. behandlingar med fluor och professionell tandrengöring, minskade 2013, från ca 480 000 till under 300 000 , se figur nedan.