sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Avgifterna får dock inte uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel av sitt avgiftsunderlag för sina personliga behov och andra normala levnadskostnader (för- behållsbelopp). När avgifterna fastställs ska kommunen dessutom försäkra sig om att vårdtagarens make eller sambo inte drabbas av en oskäligt försämrad ekonomisk situation. Avgiftsunderlaget och förbehållsbeloppet enligt sjätte stycket ska beräknas med tillämpning av 8 kap. 3–8 §§ socialtjänstlagen. Denna lag träder ikraft . lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Härigenom föreskrivs beträffande socialtjänstlagen (2001:453) att 2 kap. 7 § ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse När den enskilde har behov av När den enskilde har behov av och från hälso- och sjukvården och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med ska kommunen tillsammans med nad individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1.vilka insatser som behövs, 2.vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller , och 4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Denna lag träder ikraft . För en enskild som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från ska en samordnad individuell plan upp- rättas under de förutsättningar som anges i 3 f § hälso-och sjuk- vårdslagen. lag om ändring i patientlagen (2014:821) beträffande patientlagen (2014:821) att 6 kap. 4 § ska ha följande lydelse. 4 § För en enskild som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från ska en individuell plan upprättas under de förutsättningar som anges i 3 f § hälso-och sjukvårdslagen. Denna lag träder i kraft . 2Om uppdraget och dess genomförande Enligt direktiven (dir 2014:27) ska utredaren göra en översyn av betalningsansvarslagen i syfte att åstadkomma en god vård, där led- tiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och att onödig vistelse på sjukhus därmed så långt möjligt kan undvikas för utskrivningsklara patienter. Översynen ska särskilt fokusera på förutsättningarna för att patienter i sluten vård som bedöms utskrivningsklara och som behöver fortsatta insatser från den kommunala vården så snabbt som möjligt kan ges fortsatt vård och omsorg i det egna hemmet eller inom särskilt boende. En viktig utgångspunkt för översynen och utredarens förslag är att precisera – och därmed förbättra – formerna för samverkan mellan huvudmännen. Utredarens översyn bör omfatta både somatisk, geriatrisk och psykiatrisk vård. Utredaren bör analysera de processer som finns och bör finnas för att stödja en så snabb övergång av ansvaret för vård och omsorg av utskrivningsklara patienter som möjligt, bl.a. vad gäller rutiner för samverkan och krav på dokumentation, m.m. I uppdraget ligger även en översyn av tidsgränser innan kommu- nens betalningsansvar för dessa patienter inträder. I uppdraget ligger även att överväga om åtgärder på kort sikt kan vidtas för att förbättra samarbetet mellan landsting och kom- muner när det gäller vårdinsatser för de aktuella patienterna. Erfarenheter från andra länder, särskilt och , ska beaktas i arbetet. Vidare ingick i utredarens uppdrag att beakta de förslag till ändringar i betalningsansvarslagen för patienter inom den psykiatriska tvångsvården, som lämnats av Psykiatrilagsutred- Om uppdraget och dess genomförande ningen i betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straff- ansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17). Direktivet återges i sin helhet, bilaga 1. 2.1.1Samordning med utredningsuppdraget En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården I direktiven anges att utredningen om översyn av betalningsansvars- lagen särskilt ska beakta arbetet inom utredningen nationell sam- ordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (dir. 2013:104). Regeringen utsåg till nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården . utsågs till särskild utredare avseende översynen av betalningsansvarslagen . Översynen har därvid i det praktiska arbetet hante- rats som ett tilläggsuppdrag till utredningen nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. De båda uppdragen är nära sammanhängande och utredningsarbetet har i allt väsentligt hanterats som en helhet. Utredningen har antagit namnet utredningen om betalningsansvars- lagen (S 2014:05). Då uppdraget bedrivits inom ramen för utred- ningen om En nationell samordnare för effektivare resursutnytt- jande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14) har dock denna beteck- ning använts i stor utsträckning eftersom utredningsuppdragen hängt samman. Utredningen har på olika sätt inhämtat kunskap och fått del av erfarenheter om de frågor som behandlas i utredningens arbete. Vi har inhämtat underlag för vårt arbete genom studier av relevant lag- stiftning, lagförarbeten, tidigare lagförslag, lokala och nationella uppföljningar, forskning och annan litteratur. En svårighet i arbetet har varit avsaknad av data på nationell nivå framförallt avseende personer som vårdas inom psykiatrisk vård. Arbetet har bedrivits öppet och utåtriktat och stor vikt har lagts vid kunskapsinhämtning från de som är praktiskt verksamma i Om uppdraget och dess genomförande arbete med utskrivningsklara patienter samt hur patienter upplever utskrivningsprocessen. Utredningen har i arbetet fört dialoger med berörda statliga myndigheter, företrädare för kommuner och lands- ting, , Kommuner och Landsting, fackliga organisationer, yrkesföreningar, privata utförare, pati- ent/brukarföreträdare och privatpersoner. Utredningen har genomfört ett studiebesök samt flera i landsting och kommuner. Utredningen har även aktivt deltagit och hållit föredrag vid ett stort antal konferenser och seminarier såsom bland annat och Socialchefsdagarna. Utredningen har vidare, i samarbete med Stiftelsen Svensk Industridesign (SVID) och Antrop, genomfört en workshop med patient/brukarrepresen- tanter samt representanter för olika berörda professioner inom vård och omsorg. Workshopen, som genomfördes med tjänstedesign- metodik, syftade till att med utgångspunkt i patienternas behov och deras upplevelse av vården bidra med idéer på hur processerna bör se ut vid utskrivning från sjukhus. Underlaget till workshopen var fram- taget av Region . tillsattes en expertgrupp. Till gruppen för- ordnades sakkunniga från och Finansdeparte- mentet. Därutöver förordnades experter från Kommuner och Landsting (SKL), och (). Första sammanträdet genomfördes och därefter har fem sammanträden hållits, varav ett sammanträde per capsulam. Utredningens uppdrag har präglats av den relativt korta tid som utredningen haft till förfogande, . Tidsgränsen har medfört att utredningen endast i begränsad omfattning kunnat genomföra egna systematiska kartläggningar. Kunskapsinhämtningen har därvid inriktats på att ta tillvara de underlag som funnits samt att samla kunskap och erfarenheter från praktiskt verksamma i kommuner och landsting samt från patienter och patientföreträdare. har i samarbete med utredningen genomfört en enkätundersökning till alla kommuner i syfte att få kunskap om vad kommunerna ser som problem och vad som skulle behövas i form av ändrade förutsättningar för att kommunerna snabbare än skulle kunna ta över ansvaret för patienterna i lagens målgrupp, se avsnitt 4.7, 5.1 samt 6.1. Om uppdraget och dess genomförande Utredningen har vidare genom ett uppdrag till Ramböll manag- ment consulting genomfört en undersökning av vad som känne- tecknar arbetet med utskrivningsklara patienter i de kommuner som har mycket korta ledtider mellan slutenvård och vård och omsorg i öppna former, se avsnitt 9.2. Betänkandet inleds med en sammanfattning av betänkandet. I avsnitt 1 finns författningsförslaget och därefter (avsnitt 2) återfinns en kort redogörelse för uppdraget och dess genomförande. I avsnitt 3 och 4 redogörs för lagens historik och hur volymer och kostnader förändrats och fram till . Utredningens problemanalys över vad som påverkar ledtider/väntetider finns i avsnitt 5 och där- efter följer i avsnitt 6 en redogörelse över åtgärder som totalt sett skulle behöva vidtas för att förbättra nuvarande situation men där vissa åtgärder ligger utanför denna utrednings uppdrag. I avsnitt 7 följer utredningens överväganden och förslag till ny lagstiftning på området och avsnitt 8 innehåller förslag på andra åtgärder än för- ändrad lagstiftning som utredningen anser kan vidtas för att korta väntetider för patienterna. I arbetet med detta uppdrag har utredningen tagit del av många goda och inspirerande exempel på välfungerande verksamheter, några av dessa beskrivs i avsnitt 9. Utredningen gav Ramböll i uppdrag att studera framgångsfaktorer hos kommuner som har mycket korta väntetider. Avsnitt 9 innehåller en sammanfattning av resultaten från detta uppdrag. Ekonomiska och andra konskevenser av utredningens förslag återfinns i avsnitt 10. Ikraftträdande och författningskommentar finns i avsnitt 11 respektive 12. Betänkandet avslutas med en litteratur och källförteckning. Till betänkandet biläggs utredningens direktiv. 2.3.1Något om termer och begrepp som används I betänkandet anges i huvudsak begreppen öppen respektive sluten vård och socialtjänst. Med öppen vård avses hälso- och sjukvård som såväl är landstingsfinansierad som kommunfinansierad. I det fall utredningen adresserar endast den landstingsfinansierade öppna Om uppdraget och dess genomförande vården respektive den kommunalt finansierade hälso- och sjuk- vården har detta särskilt angetts. Utredningen har i vissa avsnitt använt begreppet vård och omsorg, detta för att det är ett veder- taget begrepp. Utredningen avser med detta begrepp alla typer av i sammanhanget relevanta insatser enligt såväl hälso- och sjukvårds- lagen som socialtjänstlagen, eller annan relevant lagstiftning inom socialtjänstområdet, oberoende av huvudman. 3Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel för effektivare vårdkedjor över huvudmannagränser I detta avsnitt beskrivs: –Lagens bakgrund och utveckling –Innehållet i gällande regelverk. 3.1Drömmen om den sömlösa vården – Ädelreformen I regeringens proposition (prop. 1987/88:176) Om äldreomsorgen inför 90-talet anfördes bl.a. att samordningen mellan primärkom- muner och landstingskommuner behövde utvecklas och att målet borde vara ett mer sammanhållet ansvar för samhällets insatser för äldre. I propositionen uppmärksammades problemen med att en betydande andel äldre vårdades på medicin-, kirurg- och ortoped- kliniker utan att egentligen behöva klinikernas resurser. beslut med anledning av propositionen innebar bl.a. att tillsätta en delegation med uppgift att föreslå en annan utformning av ansvars- fördelningen mellan huvudmännen inom samhällets äldreomsorg. Äldredelegationen föreslog i sin rapport ansvaret för äldre- omsorgen (Ds 1989:27) att kommunerna skulle ges ett samman- hållet ansvar för att främja en önskvärd resursmässig omställning av service och vård. Detta ekonomiska ansvar – betalningsansvaret – Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… föreslogs omfatta den somatiska långtidssjukvården, delar av den psykiatriska slutenvården samt delar av den somatiska korttidssjuk- vården. Enligt Landstingsförbundets enkät till sjukvårdshuvud- männen framkom att andelen medicinskt färdigbehand- lade av det totala antalet inneliggande patienter vid de internmedi- cinska klinikerna i genomsnitt motsvarade , vid ortoped- klinikerna och vid kirurgklinikerna . Reformen innebar en ambi- tion att göra upp med en historia av ständigt överbelagda medicin- avdelningar och en långvård med en starkt passiviserande sjukhus- prägel som ledde till snabb hospitalisering av de äldre.1 Stora sam- verkans- och gränsdragningsproblem kring ansvars- och uppgiftsför- delning mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgs- området drabbade patienter med sammansatta behov av vård och om- sorg. Åtminstone hade frågan återkommande varit föremål för statliga utredningar och huvudmännens respektive intresse- organisationer, och , träffade olika centrala överenskommelser för att åtgärda problemen. Ambitionen att åtgärda samverkansproblemen har fortsatt på andra sätt sedan och gick samman i ett och samma förbund, Kommuner och Landsting. Utgångspunkten för Ädelreformen var en helhetsyn på den äldre människan. Sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Institutionstänkandet övergavs och rätten till ett kvarboende förstärktes, antingen i det ordinära boendet eller i en särskild boendeform. Särskilda boendeformer för äldre blev ett nytt samlingsbegrepp för sjukhem, ålderdomshem, , grupp- bostäder m.m. genomfördes en omfattande moder- nisering och upprustning av boendestandarden i de särskilda boende- formerna och många nya äldrebostäder byggdes. Kommunerna övertog det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. En skiljelinje mellan huvudmännens ansvarsområden var dock att kom- munernas ansvar och befogenheter inte omfattade läkarinsatser. Denna skiljelinje består än . Ädelreformen innebar att ansvaret för hemsjukvården låg kvar hos landstingen men kommunerna fick befogenhet att erbjuda hemsjukvård och, efter överenskommelse 1990/91:14. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… med och om regeringen medgav det, överta ansvaret för hemsjukvården. Genom Ädelreformen överfördes större delen av den slutna långtidssjukvården och en stor del av hemsjukvården till den kommunala äldreomsorgen. Året före Ädelreformens genom- förande bodde 90 000 äldre på ålderdomshem, i eller i en gruppbostad och ytterligare cirka 38 000 vårdades inom lands- tingens långvårdsverksamheter. Den verksamhet som överfördes från landstingen till kommunerna omfattade närmare 40 000 vård- platser och cirka 55 000 anställda till en kostnad av drygt 20 miljar- der kronor vilket motsvarar 2014. Ädelreformen kom att bli en av de mest omfattande strukturförändringar som genomförts inom vård- och omsorgs- området. fick regeringens uppdrag att utvärdera reformen. I sin slutrapport redovisade reformens positiva effekter men pekade på en rad kvarstående pro- blem.2 Sammantaget ansåg att Ädelreformen skapat bra förutsättningar för en fortsatt utveckling av vården och om- sorgen för de äldre. har därefter i årliga rapporter till regeringen successivt rapporterat om reformens förtjänster och brister, bl.a. vad gäller läkarmedverkan, hemsjukvård och rehabilite- ring. På grund av tidigt uppmärksammade problem vid utskrivning från akutsjukvården tog fram föreskrifter och all- männa råd (SOSFS 1996:32) om informationsöverföring och sam- ordnad vårdplanering. Som en del av Ädelreformen infördes Lag (1990:1404) om kom- munernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, betalnings- ansvarslagen, förkortad . Lagen innebar att kommunerna fick betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård samt för medicinskt färdigbehandlade personer vid landstingens akutsjukvård och geria- trisk vård. 1990/91:14 föreslog regeringen att kommunerna skulle ges ett obligatoriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård. Regeringen föreslog däremot inte, till skillnad från Äldredelega- 2 , Ädelreformen - Slutrapport . Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… tionen, något betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade i den somatiska korttidssjukvården eller för den psykiatriska lång- tidssjukvården. Skälen till att regeringen valde att avstå från dessa förslag var att det ekonomiska styrmedel som betalningsansvaret utgjorde var relativt oprövat . Regeringen föreslog i stället att huvudmännen skulle ges möjlighet att teckna överens- kommelser om sådant betalningsansvar. På så sätt skulle lokala hänsyn kunna tas till skillnader i organisation och vårdresurser. Regeringen föreslog vidare att de ekonomiska konsekvenserna av reformen skulle regleras genom en kombination av förändringar i huvudmännens skattesatser, skatteutjämningssystem samt stats- bidragen till kommunerna och landstingen. Dessutom möjliggjorde reformen inrättande av mellankommunala omfördelningssystem. I propositionen anfördes också följande: genom reformen möjliggörs och påskyndas omstruktureringen av äldre och handikappomsorgen. Detta bör leda till lägre kost- nader, såväl för den kommunala sektorn som staten… Det blir dock ytterst en fråga för kommuner och landsting att ta tillvara de samord- ningsmöjligheter som öppnar sig genom reformen. I utskottsbehandlingen av propositionen (bet.1990/91:SoU9) anförde utskottet att för att reformen ska bli kraftfull var det nöd- vändigt att ett obligatoriskt betalningsansvar införs för kommu- nerna även för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och inom geriatriken. Bristerna i och köerna till den somatiska akutsjukvården hade enligt socialutskottet i bety- dande utsträckning samband med att färdigbehandlade patienter inte kunde skrivas ut därför att kommunerna och landstingen sak- nade alternativa vård- och boendeformer. inventeringar indikerade att de medicinskt färdigbehandlade utgjorde av alla inneliggande patienter. Bestämmelser om betalningsansvar för medicinskt färdig- behandlade patienter adderades till den förslagna lagen om betal- ningsansvar för långtidssjukvård. Riksdagsbehandlingen medförde således väsentliga förändringar jämfört med förslagen i proposi- tionen. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… Tidpunkten för betalningsansvarets inträde för medicinskt färdigbehandlade Utskottet anförde att det måste vara en läkare som avgör när en patient kan anses vara medicinskt färdigbehandlad. Utskottet diskuterade därefter två modeller vad gäller tidpunkten för betal- ningsansvarets inträde:3 Enligt utskottet är det önskvärt att kommuner och landsting gemen- samt kommer överens om tidpunkten för när betalningsansvaret ska inträda. För det fall att huvudmännen inte träffat någon överenskom- melse kan två modeller urskiljas. Enligt en första modell bedömer först läkaren att patienten är medicinskt färdigbehandlad. Därefter anmäler till kommunen att patienten är medicinskt färdigbehand- lad. Därpå följer en varseltid lämpligen densamma som i fråga om den somatiska långtidssjukvården, dvs. eller i realiteten . står för kostnaden. Syftet med att införa ett betalningsansvar inom korttidssjukvården är dock att köerna där ska minska. Den andra modellen förutsätter att betalningsansvar inträder dagen efter det att anmält patienten som medi- cinskt färdigbehandlad. Fördelen med modellen är att kommunernas betalningsansvar i praktiken omfattar alla medicinskt färdigbehand- lade. Man uppnår mer dynamik i systemet. Att helt slopa varseltiden kan dock rent praktiskt innebära svårigheter för kommunen. Denna måste enligt utskottet få någon tid på sig att planera för patientens vård och omsorg. Om patienten ska kunna få en god vård och omsorg är det också viktigt att få till stånd en god samverkan och en gemen- sam planering hos kommunen och . En modifiering av denna modell är att man avstår från egentlig varseltid som man kräver att kommunen och i förväg ska ha inlett en gemensam vårdplanering. Därmed åstadkoms dynamik i systemet som kommunen får tid på sig att praktiskt ordna för patien- ten. Utskottet förordar denna sistnämnda uppläggning av betalnings- ansvaret. En gemensam vårdplanering förutsätter medverkan från patientens sida. Om patienten inte vill medverka eller om en gemen- sam vårdplanering av någon annan anledning inte kommer till stånd bör enligt utskottet betalningsansvaret inträda efter en varseltid på samma sätt som för betalningsansvaret för långtidssjuk- vården. ansåg att tidsfristen innan betalningsansvarets inträde skulle fastställas , dvs i praktiken . Fastställandet av denna tidsfrist härrör från att utskottet utgått från 3 betänkande (1990/91:SoU9) om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… den inventering som hade genomfört och som visade att en stor del, , av de medicinskt färdigbehandlade hade varit utskrivningsklara i . Av utskottsbehandlingen framgår också att betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade motiverades av att det skulle utgöra ett påtryckningsmedel för huvudmännen att samplanera sina in- satser för att ge patienterna en sammanhållen vård och omsorg. Betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade omnämns inte i termer av att i egentlig mening utgöra ett ekonomiskt transak- tionssystem. Det manifesteras även i regleringen av de ekonomiska beloppen där ersättning för den somatiska långtidssjukvården är differentierad på länsnivå medan ersättningen för medicinskt färdig- behandlade är ett riksgenomsnitt och som sådant alltså betydligt” grövre” i fråga om träffsäkerhet. När det gäller ersättningsnivåerna anförde utskottet att beloppet borde motsvara den omvårdnad som patienten erhåller på kliniken. Beloppet skulle bestämmas utifrån en beräknad genomsnitts- kostnad i hela riket för de medicinskt färdigbehandlade patienterna. Utskottet ansåg också att kommuner och landsting borde kunna träffa överenskommelser om ersättningsbeloppets storlek. Eftersom erfarenheterna av betalningsansvar som ekonomiskt styrmedel var begränsade ansåg utskottet att en särskild delegation skulle tillsättas för att följa utvecklingen. beslutade i enlighet med utskottets förslag. till- sattes och utkom med delrapporter , samt ett slutbetänkande med betalningsansvar (SOU 1993:49). Kommitténs uppdrag var att belysa: ekonomiska konse- kvenser för huvudmännen, inverkan på kvalitet i omsorgsarbetet, förändringar av antalet medicinskt färdigbehandlade inom akut- sjukvård och geriatrisk vård, uppbyggnad av vård och boendealter- Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… nativ inom kommunerna samt förändringarna inom långtidssjuk- vården Kommittén konstaterade att det som huvudmännen hade svårast att hantera var begreppet medicinskt färdigbehandlad. Det var orsak till problem i tolkningen och gav upphov till tvister mellan huvudmännen. Kommittén anförde dock att en närmare precisering av begreppet medicinskt färdigbehandlad vare sig var möjlig eller lämplig att göra eftersom bedömningen måste utgå från sjuk- vårdens och resurser för utredning, behandling, rehabilitering och omvårdnad samt från läkarens bedömning av varje patients vårdbehov. Tillgången till resurser och medicinsk ut- veckling ansågs medföra att bedömningen förändras , vilket kan påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvud- männen. Kommittén bedömde att det ekonomiska incitament som betal- ningsansvaret utgjorde hade fått avsedd effekt vad gäller de medi- cinskt färdigbehandlade och rekommenderade att det skulle behållas. Den totala minskningen av antalet färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvården var mellan de inventeringar som landstingsförbundet gjorde och . Inom den geriatriska vården minskade antalet färdigbehand- lade patienter med mellan . Vad gäller vårdplanering i samband med utskrivning bedömde kommittén att det i huvudsak fungerade väl. Däremot uppmärk- sammades problem med informationsöverföring under den på- gående planeringen. Kommittén bedömde att dessa problem skulle minska i takt med att huvudmännens erfarenheter av gemensam vårdplanering blev större.