sou · H3B332 · 2015-03-27 00:00:00 — Resultatet pekade på brister i driftsäkerheten beroende på kvalitetsproblem i systemutvecklingen, bristande kontinuitets- planering samt bristande styrning av informationssäkerhetsarbetet.5 Enligt risk- och sårbarhetsanalys 2012 var en sårbarhet kopplad till tillgången till personella resurser.6 Personer som är verksamma i hälso- och sjukvården, smittskydd, socialtjänst och hälsoskydd har ofta kunskap och kompetens som är svår att ersätta. En annan sårbarhet som återigen identifierats är att lands- ting och kommuner behöver, i kravställandet vid upphandling, säkerställa att verksamheten kan fortsätta fungera vid allvarlig händelse. Enligt har landstingen inte tillräcklig för- måga att upprätthålla informationstillgångarnas konfidentialitet, riktighet och tillgänglighet. Anledningen är att aktörerna ofta har förbisett viktiga aspekter i upphandlingen av sina it-verksamheter. Samtliga kommuner, landsting och sjukvårdsregioner blev 2010– 2012 granskade i nationella tillsyn av vård och omsorg om äldre.7 Resultatet presenterades i en slutrapport från 2013. I rapporten konstateras att äldre personer med stora, sammansatta behov av vård och omsorg ofta är omgivna av en mängd olika aktörer och personal. Tillsynen visade att det var 5www.socialstyrelsen.se/pressrum/nyhetsarkiv/it-problemskaparriskerforpatienter, hämtat . 6Socialstyrelsen (2012), Risk- och sårbarhetsanalys 2012. 7Äldre efterfrågar kontinuitet, Nationell tillsyn av vård och omsorg av äldre, Slutrapport . Utgångspunkter för utredningens förslag ovanligt att mottagande verksamheter i öppenvården och inom äldreomsorgen fick uppgifter om läkemedel eller annan viktig information om den äldre senast som hen skrivs ut från sjukhuset. Det fanns även risker för brister i informationsöver- föring och patientsäkerhet vid utskrivning inför kvällar eller . I rapporten konstateras också att det ställs stora krav på personalen att informera och samordna insatserna när det finns flera aktörer med olika ansvar och uppdrag runt den äldre, särskilt i de delar av landet som har många privata utförare av vård och omsorg. Social- styrelsen konstaterar att det som krävs för att säkerställa kvaliteten på de insatser som den äldre behöver, och för att förebygga att äldre drabbas av vårdskador i hälso- och sjukvården, är fungerande system för informationsöverföring och vårdplanering där olika yrkesgrupper i kommunen, öppenvården och den slutna vården samverkar i samråd med den äldre själv. konstaterade i tillsynsrapporten att vård- givare och huvudmän inom hälso- och sjukvården och socialtjän- sten inte tar sitt ansvar när det gäller kvalitetsarbetet.8 Vårdgivarna och huvudmännen måste utveckla sin egenkontroll och följa upp sitt kvalitetsarbete på ett mycket tydligare sätt. Vidare måste vård- givarna och huvudmännen komma till rätta med de brister i doku- mentationen som rapporterat om under en rad år. Sådana brister kan, påtalade , innebära risker för såväl patientsäkerheten som rättssäkerheten för den enskilde. Det fanns även stora brister i primärvårdens utredningar av anmälningar enligt och verksamheterna hade inte tillräckliga kunska- per om sina skyldigheter i arbetet med lex . Inspektionen för vård och omsorg Inspektionen för vård och omsorg () pekade i tillsynsrap- porten 2013 på brister i hantering av anmälningar om barn som far illa och uppföljning av familjehemsvård, om brister i vårdkedjan kring äldre, om låg kunskapsnivå hos personal om bestämmelserna i lex eller om att händelser som anmäls enligt lex ofta är samma slags händelser som inträffat upprepade gånger och lett 8 (2013), Tillsynsrapport – Hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utgångspunkter för utredningens förslag till vårdskador.9 Vidare pekade på brister i kompetensförsörj- ningen och att vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver, men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. har sett brister i vårdgivarnas riskförebyggande arbete och systematiska kvalitetsarbete.10 Informationsöverföringen försvåras av brister i övergångar, mellan vårdgivare eller mellan enheter inom samma vårdgivare. Enligt är brister i rutiner och riktlinjer den vanligaste bakomliggande orsaken till händelser som har lett till allvarliga vårdskador. Det handlar för det mesta om bristande följ- samhet till rutiner men även att det har saknats fastställda rutiner, alternativt att rutinerna inte har varit kända för vårdpersonalen. påtalade också att det ofta saknas att någon följer upp att ruti- ner och riktlinjer inom hälso-och sjukvården faktiskt fungerar så som det var tänkt. En liknande bild framträdde i IVO:s systemtillsyn av Region pekade särskilt på att det inom flera delar av hälso- och sjukvården fanns kända brister som inte åtgärdats, rutiner och regler som inte följs, nationella riktlinjer som inte följs, underrap- portering av , brist på kompetens hos personalen etc. I en granskning av apotekens vårdskador identifierade bris- ter i eller okunskap om apotekens IT-system i ungefär en femtedel av de undersökta ärendena.12 Det kan handla om allt ifrån att receptexpeditionssystemet inte varnar vid uppenbara felexpedie- ringar till att streckkoder inte går att läsa in eller att personalen inte har tillräcklig kunskap i hur systemet fungerar. påtalade också problematiken med att fem myndigheter är inblandade i tillsynen av apotek. har analyserat ett urval av 22 tillsynsärenden från (och samt ) utifrån observerade brister i informationsöverför- ingen. Det är känt att det ofta är i övergångarna mellan olika team eller vårdenheter som brister i informationsöverföringen kan note- 9IVO (2014), Tillsynsrapport – Tillsynens viktigaste iakttagelser . 10IVO (2014), Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas – Klagomål och anmälningar enligt lex inom den somatiska specialistsjukvården. 11IVO (2014), Systemanalys . 12IVO (2014), Apotekens vårdskador– analys av lex och klagomål inom apoteksverk- samhet 2010–2013. Utgångspunkter för utredningens förslag ras, men ser att dessa brister kan uppkomma var som helst i vårdkedjan. De kan uppstå mellan öppenvård och slutenvård, mellan olika personalkategorier, mellan personal och patient/anhöriga och mellan företrädare för olika specialiteter, avdelningar eller huvudmän. I flertalet av de studerade fallen har brister i informa- tionsöverföringen enligt lett till allvarliga konsekvenser för patienterna. IVO:s slutsatser är bland annat att WHO:s modell, som vidareutvecklat, för informationsöverföring (en form av standard) ska användas, begränsa dokumentationen till nödvändig information samt standardisera och förenkla journal- hanteringen.13 Datainspektionen har granskat 18 kommuners hälso- och sjukvård (främst vid särskilda boenden och i hemsjukvården) och undersökt vilka åtgärder som tas för att hindra obefogad och okontrollerad spridning av patientuppgifter.14 Granskningen visade på brister hos samtliga undersökta kommuner. Bristerna gällde bland annat behovs- och riskanalyser samt om kommunernas tekniska möjlig- heter och rutiner för att genomföra loggkontroller. Datainspektionen har sedan patientdatalagen trädde ikraft utövat tillsyn över hur lagen implementerats i hälso- och sjukvården. I denna tillsyn har Datainspektionen funnit en rad brister som gäller patienternas möjlighet att spärra information, hur patienterna informerats om vad sammanhållen journalföring innebär samt att vårdpersonalen har fått alltför omfattande behörighet att ta del av uppgifter. En granskning 2012 av hur vårdgivare kan spärra känsliga patientuppgifter när en patient begär det visade att inga vårdgivare då uppfyllde sina skyldigheter. Datainspektionens uppföljande kontroll visade dock att vårdgivarna nu börjat satsa ordentligt på att införa de möjligheter till spärrar som måste finnas enligt patientdatalagen, men att skillnaderna mellan vårdgivare är stora.15 13IVO (2014), Kommunikationsbrister i vården. 14Datainspektionen (), hämtat från , . 15Datainspektionens beslut , dnr 461-2010 och ett antal beslut på grund av Data- inspektionens nationella projekt om spärrar i IT-system inom hälso- och sjukvården med uppföljning 2013 m.m. Utgångspunkter för utredningens förslag Datainspektionen har också granskat behörighetstilldelningen på i . Granskningen visade enligt inspektionens bedömning att personalen hade för vid behörighet att komma åt patientuppgifter.16 Nätverket för informaitonssäkerhet () har framfört till utredningen att vårdgivarnas personuppgiftsansvar vid anslutning till nationella tjänster skapar problem i verksamheterna. Eftersom personuppgiftslagen kräver att personuppgiftsansvariga vårdgivare styr personuppgiftsbiträden har landstingen tecknat kaskadavtal med möjlighet att i flera underliggande led teckna personuppgifts- biträdesavtal. Med ökande antal nationella tjänster, personuppgifts- biträden och anslutna vårdgivare har det också skapats en mängd avtal som enligt dels är svårförståeliga för många vårdgivare, dels inte ger den styrning som personuppgiftslagen kräver. Inom ramen för den nationella e-hälsostrategin har , , och undersökt hur e-hälsosystemens användbarhet kan förbättras.18 Även här åter- kommer behovet av ett tydligt ledningsansvar för informationshan- tering och informationssystem. E-hälsa måste bli en del av verk- samhetsutvecklingen, användarna måste delta mer i utveckling och kopplingen mellan verksamhet och teknik måste stärkas. Vård- och omsorgsgivares organisationer för drift och förvaltning måste sam- ordnas bättre. Den tekniska infrastrukturen måste utvecklas och stärkas för att få bort ineffektiva inloggningar, dubbelregistreringar 16Datainspektionens beslut , dnr. 17Nätverket för Informationssäkerhet (), som bildades , består främst av informationssäkerhetschefer och verkar för en gemensam syn på it-säkerhetsfrågor inom vård- och omsorg. stöds av Kommuner och Landsting, , Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap samt . 18Vårdförbundet, , , Svenska Läkaresäll- skapet och (2013), Störande eller stödjande? Om eHälsosystemens användbarhet 2013. Utgångspunkter för utredningens förslag Användare måste också utbildas fortlöpande för att få bättre förståelse för informationssystemen och det behövs fler hälsoinformatiker. Vårdanalys har konstaterat att de stora utmaningarna som framför allt vårdgivarna står inför när det gäller informationssystem är att nuva- rande system inte är särskilt användarvänliga (design, funktionalitet) och att de informationssystem som används sällan är kompatibla med varandra.19 Därtill kommer att ingen automatisk överföring av information sker. Allt detta sammantaget skapar merarbete. Vidare pekar Vårdanalys på att det finns ett ”kommunikationsgap” mellan användare och utvecklare samt att det behövs utbildningsinsatser för professionerna. 6.2.2Utredningens bild av problem med informationshantering Själva utgångspunkten för utredningens uppdrag är ett antal pro- blem som ska analyseras och där förslag till åtgärder ska lämnas. Förutom de konkreta utredningsfrågorna urskiljer utredningen i direktivet20 tre områden där regeringen enligt uppdragstexten ser behov av åtgärder: 1.Interoperabilitet: Regeringen skriver att informationsutbytet inom och mellan vård- och omsorgsgivare behöver underlättas. Frågan har varit prioriterad länge av både staten och huvud- männen. Trots detta återstår mycket arbete innan målsättningen om att rätt information ska finnas tillgänglig vid rätt tillfälle kan anses vara uppnådd. Inom hälso- och sjukvården och socialtjän- sten finns ett stort antal olika dokumentations- och informa- tionssystem samt olika system av terminologier vilket försvårar arbetet med informationsutbyte. 19Vårdanalys (2013:9), Ur led är tiden – Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. Utgångspunkter för utredningens förslag 2.Styrning och uppföljning: Regeringen skriver att samhällets ökande kostnader för läkemedel ställer krav på en ändamålsenlig upp- följning och styrning för att säkerställa kostnadseffektivitet i läkemedelsanvändningen. Ändamålsenlig information om läke- medel är också viktigt för en patientsäker och jämlik vård. 3.Nationell lagring av information: Regeringen skriver att det finns flera tänkbara fördelar med att etablera en gemensam förvalt- ning av nationellt oberoende kvalitetssäkrade databaser med medicinska källor, bland annat att säkerställa att både hälso- och sjukvårdspersonalen och apotekspersonalen använder samma underlag för sina beslut. Utredningen kan konstatera att det i dagens informationssystem inom vård och socialtjänst finns brister som påverkar patienter och brukare, professionerna samt verksamheternas kvalitet. Många brister är relaterade till funktionaliteten hos informationssystem i hälso- och sjukvården och och deras förmåga att kommunicera med varandra på tillräckligt bra sätt. Konsekvenserna av detta är kända ; kvaliteten i verksamheterna kan inte utvecklas som den borde, patient- och brukarsäkerheten riskeras, professionerna får inte tillgång till den information de behöver, informationen som finns är inte komplett, korrekt och aktuell, det är inte ovanligt att det är patienten eller brukaren som är bärare av informationen istället för informationssystemen och så vidare. Många i verksamheterna vittnar om en stark frustration över hur informationssystemen fungerar.21 Professionerna uppfattar att många informationssystem brister vad gäller användarvänlighet, till stor del beroende på att professionerna involveras för sent i utvecklingsprocesser och att informationssystemen därmed inte möter deras behov i tillräcklig utsträckning. När det gäller ett säkert och ändamålsenligt informationsutbyte i hälso- och sjukvården, på öppenvårdsapoteken och i finns det utmaningar även ur ett organisatoriskt perspektiv. Hälso- och sjukvården och bedrivs av 21 självständiga lands- 21 Mer information om detta finns i , , , och (2013), Störande eller stödjande? Om eHälsosystemens användbarhet 2013, samt i Diskussions-PM från utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14). Utgångspunkter för utredningens förslag ting och regioner samt 290 kommuner. Apotekssektorn består av ett 25-tal aktörer som driver cirka 1 300 apotek. Några exakta uppgifter om hur många vårdgivare det finns i har inte varit möjligt att få fram. En siffra som har nämnts i olika sammanhang är att det finns omkring 10 000 privata vård- och omsorgsföretag i . Alla dessa aktörer har mängder med system (journalsystem, dokumentationssystem, bildhanteringssystem etc.), databaser, moduler, servrar m.m. Varje landsting har hundratals, kanske tusentals, system. Enligt uppgift till utredningen har exempelvis Region omkring 2 000 system, cirka 1 300 system och runt 300 olika system. Lägger man till kommuner, privata och idéburna vård- och omsorgsgivare, apotek samt statliga myndigheter som bedriver hälso- och sjukvård är mängden system i landet oöverskådlig. Ett sätt att mer konkret beskriva var problemen, enligt utred- ningens bedömning, finns är att resonera i termer av avsändare och mottagare av information. När informationsutbyte sker finns det alltid en eller flera avsändare och en eller flera mottagare. Den information som utbyts har skapats i någon verksamhet av en avsändare för att sedan utnyttjas av en mottagare. Såväl avsändare som mottagare kan vara individer, organisationer och tekniska system. Lite förenklat så har utredningens arbete med kartläggning, många samtal och tre hearings lett oss fram till bedömningen att en stor del av dagens informationssystem i hälso- och sjukvården och som används mellan avsändare och mottagare av information utgörs av så kallade 1-1-lösningar. Ofta bygger inte- grationslösningar på mottagarens definition och krav på struktur, innehåll och kommunikationssätt. 1-1-lösningar är på så sätt skräd- darsydda för mottagaren. I det lilla perspektivet är 1-1-lösningar därför ett snabbt sätt att komma igång med dataöverföring och informationsutbyte. De är också förhållandevis enkla att utveckla och det gagnar ofta de första intressenterna som börjar använda dem. Men det finns nackdelar, bland annat i form av höga förvalt- ningskostnader och genom att det blir omöjligt att upp- rätthålla alla beroenden som skapas mellan lösningar och system. Riskerna med 1-1-lösningar är nämligen att det uppstår ett stort antal beroendeförhållanden mellan avsändare och mottagare Utgångspunkter för utredningens förslag med inbyggda inlåsningseffekter, vilket riskerar att hämma utveck- lingen och uppgraderingen av andra närliggande informations- system.22 Med utgångspunkt i utredningens kartläggning, samtal och hea- rings kan slutsatsen dras att en mycket stor del av informations- systemen i hälso- och sjukvården och har sådana ömsesidiga beroenden med varandra, bland annat till följd av att de ofta är 1-1-lösningar som är byggda och installerade , av olika leverantörer och med olika tekniska integra- tioner. Det här medför att en uppdatering av ett system ofta skapar nya problem i närliggande system, vilket i sin tur skapar frustration och lägre användbarhet än nödvändigt. Det innebär också att onö- digt stora resurser i verksamheterna och hos huvudmännen måste användas för snabba och ibland tillfälliga lösningar för att över huvud taget möjliggöra nödvändig kommunikation mellan infor- mationssystem. , som på utredningens uppdrag tagit fram ett kunskapsunderlag, beskriver samma problematik på ett lite annat sätt. Enligt institutet är IT en av de mest heterogena, icke-modulära och krångliga företeelserna inom samhället, särskilt när det gäller mjukvara. Hårdvarusidan, när det gäller datorkompo- nenter, är däremot väldigt homogen vilket i viss mån avhjälper problemen som skapas av heterogeniteten i mjukvara. Heterogeni- teten märks enligt institutet på många olika sätt men det mest uppenbara för användaren är användargränssnittet. Många system inom vården är webbaserade eller har appar, medan andra system fortfarande körs i textläge i terminalfönster. Institutet kon- staterar att heterogeniteten gör det svårt för användare att lära sig system och svårt att integrera system. Heterogeniteten gör det också dyrt att underhålla och vidareutveckla informationssyste- men.23 22Åke , SKL, kansliet för (), Informations- utbyte inom vård och omsorg – Nuläge, önskat läge och hur vi kommer framåt. (), När vården blir IT – en underlagsrapport till eHälsokommittén. Utgångspunkter för utredningens förslag En ändamålsenlig och säker informationshantering i syfte att skapa bästa möjliga resultat för de individer som har behov av hälso- och sjukvård eller socialtjänst ger upphov till frågor om hur en sådan informationshantering förhåller sig till andra värden. Inte sällan uppstår ett behov av att finna en balans mellan sådant som kvalitet, säkerhet och skydd för den personliga integriteten. Inte minst har relationen mellan patientsäkerhet och personlig integritet varit under debatt och diskussion. Alltsedan patientdatalagen trädde i kraft har det i den allmänna debatten höjts röster för att integritetsskyddet tillmäts en sådan stor betydelse att patientsäker- heten riskerar att hotas. har patientsäkerhet och integritets- skydd även framställts som varandras motsatser. Var och en är enligt 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen, förkortad RF, gentemot det allmänna skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det görs utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes per- sonliga förhållanden. Denna grundläggande rättighet får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag under vissa villkor. En sådan begränsning får enligt 2 kap. 21 § RF göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begräns- ningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning. Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), förkortad HSL, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdig- het. Den som har största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Enligt 2 a § HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär bland annat att den ska vara av god kvalitet och tillgodose pati- entens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Inom hälso- och sjukvården ska kvaliteten systematiskt och fortlöpande utveck- las och säkras (31 § HSL). Utgångspunkter för utredningens förslag Samhällets socialtjänst ska enligt 1 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jäm- likhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Verk- samheten ska bygga på respekt för människornas självbestäm- manderätt och integritet. Insatser inom ska enligt 3 kap. 3 § SoL vara av god kvalitet och den ska fortlöpande utvecklas och säkras. Utredningens uppfattning är att värden som kvalitet och säker- het inte nödvändigtvis står i motsats till skyddet för den personliga integriteten. Vårdgivare, tillståndshavare och de som bedriver socialtjänst har ansvar för att bedriva verksamhet, som uppfyller lagens krav på hög kvalitet. Skyddet för den personliga integriteten är grundlagsskyddat, men är också en av de förutsättningar som måste vara uppfyllda för att åstadkomma en patientsäker hälso- och sjukvård och en god socialtjänst. Utredningen menar att det handlar om ett samspel där ett välbalanserat integritetsskydd är en förutsättning för hög kvalitet och säkerhet. Om målet är att skapa en god hälso- och sjukvård och socialtjänst, är skyddet för den personliga integriteten ett medel för att nå detta mål. Utredningen bedömer därför att integri- tetsskyddet behöver utformas för att på bästa sätt skydda dessa andra värden och möjliggöra en utveckling mot en god hälso- och sjukvård och socialtjänst. En sådan utformning av integritetsskyddet är en tillämpning av 2 kap. 21 § RF. Begräns- ningar av integritetsskyddet får endast göras om det är godtagbart i ett demokratiskt samhälle och aldrig går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcker sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen. Relationen kan också beskrivas på ett sådant sätt att hög kvalitet och säkerhet i de flesta fall förutsätter ett gott integritetsskydd, medan ett gott integritetsskydd är fullt möjligt att uppnå i en verksamhet av låg kvalitet och säkerhet. Det skulle exempelvis innebära en förstärkning av patienternas integritetsskydd att för- bjuda hälso- och sjukvården att föra patientjournaler, som möjligheterna att bedriva en patientsäker verksamhet skulle bli väsentligt sämre eller rent av obefintliga. Men en fullständig urholkning av integritetsskyddet skulle också ge betydligt sämre Utgångspunkter för utredningens förslag förutsättningar att bedriva en patientsäker hälso- och sjukvård eller en god socialtjänst, bland annat eftersom enskilda som inte känner trygghet med hur känsliga uppgifter om dem hanteras skulle kunna välja att undanhålla information för den som ska fatta ett viktigt beslut om den enskildes insatser, vård eller behandling. Vårdanalys har analyserat frågan om integritet i ett patient- perspektiv. Enligt Vårdanalys finns det få svenska studier om inte- gritet och den empiriska litteratur som finns på området är alltför ensidigt fokuserad på integritetsintresset.