sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Dessutom har självbetjäningstjänsterna ytterligare utvecklats, vilket ger föräldrar ökad valfrihet, bättre förutsättningar för ett jämställt föräldraskap och makt över sin livssituation. Det finns självfallet vissa skillnader mellan föräldraförsäkring och tandvårdsstöd; främst att blivande föräldrar är betydligt lättare att identifiera än potentiella tandvårdspatienter. Å andra sidan är det väsentligt fler människor som går eller borde gå till tandvården betydligt oftare än man blir förälder. Utredningen menar att större delen av befolkningen egentligen kan betraktas som potentiella tandvårdspatienter . kan t.ex. också identifiera dem som har kvitterat ut sitt allmänna tandvårds- bidrag eller fått högkostnadsskydd. Fler och starkare tandvårdspatienter 15.3.2Hur kan informationsarbetet förstärkas? Det finns ett antal insatser som kan göras för att stödja människor att utnyttja tandvårdsstödet och därigenom ges bättre förut- sättningar för en god tandhälsa. är den myndighet som har bäst förutsättningar att göra detta av de tre närmast berörda myndigheterna på området. Varken TLV eller har motsvarande organisation, resurser eller kanaler att hantera information riktad till befolkningen och det ligger inte lika naturligt inom deras uppdrag. Tandvårdsstödet skiljer sig något från andra förmåner som hanterar, och då behöver även informations- arbetet anpassas efter de förutsättningar som gäller. Metoder och arbetssätt som behöver användas finns redan inom myndigheten. I strategidokument för tandvårdsstödet15 definieras tre kundgrupper: ”allmänheten”, ”vårdgivarna” och ”behandlare och annan personal inom tandvården”. När det gäller kundgruppen ”allmänheten” anges som ett av utvecklingsområdena för att öka kunskapen hos allmänheten om det statliga stödet. De insatser som beskrivs är att utveckla och förbättra den externa informationen och att utveckla ”Mina sidor” på webbplats, där allmänheten ska kunna få information om sin egen tandvårdskonsumtion. Utgångspunkten för insatserna är att man vet att stödet är dåligt känt, att det inte utnyttjas av alla och att regelverket upplevs som komplicerat. Inriktningen i strategidokumentet ligger i linje med den som utredningen anser är riktig, men utredningens bedömning är att det finns behov av mer kraftfulla insatser från sida för att nå verkligt resultat när det gäller allmänhetens och patienternas kännedom och kunskaper om stödet eftersom detta har betydelse för benägenheten att besöka tandvården. Det gäller särskild de som inte alls eller väldigt sällan besöker tandvården. informationsuppdrag inom tandvårdsstödet är utformat på samma sätt som för andra förmåner. Informa- tionen finns huvudsakligen på webben. Den är inte riktad eller anpassad till olika målgrupper och den bedrivs inte i någon större utsträckning genom aktiva insatser och kampanjer. 15 (2014) Strategi för Statligt tandvårdsstöd. Fler och starkare tandvårdspatienter insatserna när det gäller föräldraförsäkringen är bra exempel på hur skulle kunna arbeta även i fråga om tandvårds- stödet. Mot den beskrivna bakgrunden föreslår utredningen att ges en tydligare och mer förstärkt roll när det gäller information och rådgivning om tandvårdsstöd och därmed samman- hängande frågor. För att markera betydelsen av detta utvidgade uppdrag föreslår utredningen att det skrivs in i instruktion att myndigheten ska ansvara för att ge information till tandvårdspatienter och till allmänheten om det statliga tandvårds- stödet. För att betona att uppdraget också innefattar att ge råd och hjälp både ifråga om stödet och andra närliggande frågor bör upp- draget gälla att ge information om tandvårdsstöd och andra tand- vårdsfrågor. Där ingår också att svara på allmänna tandvårdsfrågor och vid behov hänvisa vidare till lämplig instans. Inom ramen för sitt uppdrag anser utredningen att Försäkrings- kassan kan utveckla sina insatser främst inom följande områden: Aktiva informationsinsatser, riktade till olika målgrupper och med olika metoder. Tillhandahålla en förstärkt kundtjänst för tandvårdspatienter och för allmänheten. Utreda om och hur en ”Tandvårdsportal” skulle kunna utformas och drivas. Genom olika insatser kan aktivt informera allmänheten om tandvårdsstöd m.m., med det uttryckliga syftet att öka kännedomen om stödet och därigenom också deras förut- sättningar att utnyttja det om behoven finns. Ett konkret exempel på information kan gälla vad vanliga behandlingar kostar när stödet är beaktat. Information bör riktas särskilt till de grupper som har ett lågt utnyttjande av tandvård (äldre, nysvenskar, socio- ekonomiskt utsatta grupper m.fl.). En åtgärd som används inom föräldraförsäkringen, och som sannolikt också kan vara framgångs- rik inom tandvårdsstödet är att målsöka personer som inte utnyttjar stödet, t.ex. att skicka ut ett ”erbjudande-brev” till dem Fler och starkare tandvårdspatienter som inte utnyttjat sitt ATB efter . Både från föräldra- försäkringsområdet och pensionsområdet () finns goda exempel att hämta på hur ett aktivt informations- och påverkansarbete kan bedrivas; säkerligen även från fler välfärds- områden. Det webbaserade stödet för tandvårdspatienter kan utvecklas, vilket också ingår i strategi. Pris- jämförelsetjänsten kan marknadsföras bättre. Utredningen förordar i det följande hur tandvårdspatienter kan involveras mer för att stödja kontrollarbete, vilket bl.a. kan ske genom utskick av information till patienter i anslutning till en avslutad ersättningsperiod för tandvårdsstöd. Detta kan tjäna som information till patienten och det kan även bli ett sätt att få bekräftat att tand- vårdsbesöket faktiskt skett och att den rapporterade informationen är korrekt. kommer , till följd av förändringar i det interna IT-stödet, att få utökade möjligheter att koppla individers nyttjande av tandvårdsstöd till andra bakgrundsvariabler, vilket möjlig- gör en större träffsäkerhet i den riktade informationen. för partners (KCP), som i första hand vänder sig till vårdgivare, utgör en samlad resurs inom med god kompetens när det gäller tandvårds- stödet. De privatkunder som ringer till med tandvårdsfrågor, vilket inte är så många, slussas ofta vidare till KCP, som har tillgång till individuell information i systemet för tandvårdsstöd, och kan ge information om detta. Patienternas och allmänhetens möjligheter att använda kund- tjänst för information och råd om tandvård bör ökas genom en förstärkning och en aktiv marknadsföring av kundtjänsten. Kund- tjänsten ska därvid kunna svara på frågor både om det statliga stödet och även om andra tandvårdsfrågor, t.ex. landstingens tandvårds- stöd, och hjälpa frågeställarna vidare till lämplig instans. Som tidigare nämnts är det många aktörer inblandade i tand- vården, ingen har ett övergripande ansvar och det finns information om tandvård och tandvårdsstöd att söka på många ställen – vilket är bra men kan också försvåra för personen som söker. Fler och starkare tandvårdspatienter konstaterats av Vårdanalys.16 Som exempel kan nämnas all den information som finns på , på landstingens hemsidor, på hemsida, hos TLV, Privattandläkarna och m.fl. Det handlar delvis om samma information men också om att viss information bara finns på ett ställe. Om ska få ett breddat ansvar så innebär det också en viss utvidgning av uppdraget som ligger i gränslandet för det som egentligen ansvarar för. Det gäller t.ex. i vilken utsträckning ska informera även om andra stödformer än de statliga – något som ligger utanför det ansvar generellt har på andra områden. Om satsningen ska få någon reell innebörd behöver det skjutas till resurser för den del av kundtjänsten som hanterar tandvård – annars finns risk för långa väntetider och att både vårdgivare och patienter blir lidande. Som tidigare konstaterats finns det en omfattande information om tandvård och tandvårdsstöd på webben, som erbjuds av olika aktörer och som vänder sig till olika målgrupper. De som vet vad de söker efter kan sannolikt hitta svar på många av sina frågor efter visst sökarbete. Det finns dock situationer då webbens information blir otillräcklig eller inte hänger ihop. Som exempel kan nämnas en patient med en komplicerad vårdsituation och som befinner sig i gränslandet mellan olika stödsystem och där det gäller både frågor om vård och frågor om ekonomiskt stöd. Vissa frågor kan sannolikt hanteras av kund- tjänst eller telefonguiden på , men det kan också finnas situationer där det skulle underlätta för såväl patienter som andra intressenter med en form av ”paraply-sajt” för all information om tandvård och tandvårdsstöd. Genom utformning av en sådan över- gripande webb-plats skulle en lättöverskådlig struktur kunna skapas och befintlig information knytas samman i en Tandvårds- portal17. Tandvårdsportalen skulle vara ett ”nav” för all webb- 16Myndigheten för vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. 17Obs här avses inte den nuvarande Tandvårdsportalen för vårdgivare på hemsida. Fler och starkare tandvårdspatienter baserad information om tandvård och tandvårdsstöd, där man lättare kan hitta och där det finns länkar till andras information och till prisjämförelsetjänsten. Det handlar således främst om att knyta samman redan befintlig information i en lättillgänglig struktur. Man kan sedan komplettera t.ex. med statistik, räkneexempel osv. Portalen bör i första hand vända sig till tandvårdspatienter men skulle också kunna innehålla länkar och information för vårdgivare och behandlare. Ett exempel på liknande webb-portal är – en portal för nyföretagande som byggts upp och drivs i samarbete mellan , och . Den vänder sig till alla som funderar på att starta, ska starta, har startat, vill utveckla och vill avveckla företag. Ett annat exempel är – en portal som byggts av SKL och som vänder sig till alla som vill fördjupa sig i olika frågor som rör uppföljning av verksamheten i kommuner och landsting. Den innehåller allt från länkar till olika rapporter, metoder och olika exempel från kommuner och landsting. bör, i samarbete med TLV, , , , , Strålsäkerhets- myndigheten, och m.fl., överväga behovet av och utformningen av en sådan portal, och hur den i så fall ska förhållas till andra berörda webb-platser m.m. Om det finns goda skäl som talar för en portallösning ska till regeringen presentera ett konkret förslag med konsekvensbedömningar. 15.3.3Nationell patientenkät för tandvården Utredningens bedömning: Nuvarande kvalitetsregister inom tandvården är inte tillräckliga för att ge underlag för patientinriktade kvalitetsindikatorer på vårdgivar- och mottag- ningsnivå. Utredningens förslag: ges i uppdrag att genomföra en årlig nationell patientenkät i tandvården i syfte att följa patientbedömd kvalitet på mottagningsnivå i tandvården och att ge patienterna information om densamma. Fler och starkare tandvårdspatienter Skäl för bedömning och förslag: är ansvarig för nationella uppföljningar och utvärderingar av tandvården och även för utvecklingen av kvalitets- indikatorer. 2010 presenterade 19 nationella indikatorer för god tandvård, som också låg till grund för den nationella utvärdering av tandvården som gjordes 2013.18 Uppföljningen av tandvården behöver förstärkas med fler kvalitetsmått. Som beskrivits i kapitel 10 saknas det generella kvalitetsmått och generell uppföljning på vårdgivar-/mottagningsnivå i tandvården, som även skulle kunna ligga till grund för information till patienterna samt användas för verksamhetsförbättring. Av de två kvalitetsregister som finns inom tandvården är SKaPa19 det största. Registret har utvecklats men är fortfarande under uppbyggnad och omfattar endast delar av den offentligt bedrivna tandvården. Genom den statliga satsningen på kvalitets- register skapas successivt ökade förutsättningar för alla tand- vårdens journalsystem att leverera data till registret, vilket är en viktig faktor för att nå en bredare anslutning i privat tandvård. För att få bra kvalitet i registret behöver anslutningen ske i den takt som vårdgivarna själva bedömer är möjlig. Att forcera fram registrering av kvalitetsdata skapar knappast förutsättningar för en bra kvalitet i registret. SKaPa är i första hand utformat för upp- följning av tandvården ur ett verksamhetsperspektiv och utgör därmed ett viktigt underlag för den fortsatta utvecklingen av tand- vårdens kvalitet utifrån befolkningens tandhälsa. skulle därför, enligt utredningen, en obligatorisk anslutning till detta kvalitetsregister kunna övervägas för alla vårdgivare som får del av det statliga stödet. Frågan om SKaPa är emellertid bredare än att enbart gälla vuxentandvård så den bör övervägas vidare i annat sammanhang. Inom barntandvården kan t.ex. landstingen som ansvarig huvudman ställa krav på privata vårdgivare att delta och samma sak gäller nödvändig tandvård m.m. Mot den beskrivna bakgrunden bedömer utredningen att under- lag från SKaPa inte är möjligt att använda för att komplettera prisjämförelsetjänsten med kvalitetsindikatorer. För att på kort sikt 18Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar. 19Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit. Fler och starkare tandvårdspatienter få fram någon form av kvalitetsmått på mottagningsnivå bör i stället en nationell patientenkät, på motsvarande sätt som inom primärvården, genomföras även i tandvården. Det skulle kunna ge ett mått på patientbedömd kvalitet per mottagning. Frågan om en nationell patientenkät i tandvården har varit uppe till diskussion . I rapporten om nationella indikatorer för god tandvård 2010 föreslogs att skulle ta initiativ till att utreda förutsättningarna för en sådan enkät, men så skedde aldrig.20 En nationell patientenkät i tandvården bör genomföras enligt samma modell som den nationella patientenkäten (NPE) i primär- vården, vilken har beskrivits i kapitel 10. NPE genomförs av SKL , på uppdrag av samtliga landsting och regioner. Den omfattar ca 250 000 enkäter och genererar resultat som sedan publiceras för varje vårdcentral. i tandvården görs i såväl folktandvården som i den privata tandvården. Frekvenserna och inriktningen varierar. I folktandvården i vissa landsting görs samma enkät som den nationella patientenkäten i primärvården. Utredningen föreslår att en årlig enkät enligt samma modell som i primärvården bör göras även i tandvården. Utredningen har övervägt olika lösningar och olika myndigheter som skulle kunna ges ansvar för att genomföra en patientenkät i tandvården. Social- styrelsen är enligt utredningen den mest lämpade myndigheten för uppdraget. gör , på regeringens uppdrag, en årlig nationell brukarundersökning inom äldreomsorgen. Uppdraget genomförs i samråd med SKL, Vårdanalys, Famna och Vård- företagarna och den ligger till grund för arbetet med Öppna jämförelser, som ytterst syftar till att främja en god vård och omsorg för den enskilde. Alla äldre med äldreomsorg tillfrågas och svars- frekvenserna ligger på mellan . Undersökningen genomförs av ett externt företag på uppdrag. Resultaten publiceras på enhetsnivå i databas . bör mot den beskrivna bakgrunden ges i uppdrag att utforma och genomföra en nationell patientenkät i tandvården för vuxna. Vid utformningen av enkäten bör sam- 20 (2010) Övergripande nationella indikatorer för God tandvård. Fler och starkare tandvårdspatienter arbeta med SKL och tandvårdsbranschen. Enkäten i tandvården bör göras som en urvalsundersökning. bör inom ramen för uppdraget utreda om urvalet kan hämtas ur tandhälsoregistret eller om det finns andra sätt att identifiera patienter som besökt tandvården. Urvalet måste vara tillräckligt stort för att alla mottag- ningar21 ska få statistiskt säkra resultat som sedan kan publiceras i prisjämförelsetjänsten (se nedan). Enkäten bör genomföras . Parallellt med enkäten kan vidareutveckla andra kvalitetsmått med utgångspunkt från kvalitetsregistret SKaPa. 15.3.4Vårdgivarnas information till patienterna om priser m.m. I kapitel 10 har beskrivits vilken information som vårdgivarna, i samband med besök och behandling, ska ge till patienten när det gäller behandlingsförslag, prisuppgifter m.m. Under utredningens arbete har bl.a. framkommit att både patienternas kunskap och vårdgivarnas information om referens- priserna är begränsad – något som också har betydelse för framgången för prisjämförelsetjänsten, som behandlas i nästkommande avsnitt. Vidare har framkommit att det finns vissa problem kring det underlag som vårdgivaren ska lämna när det gäller tandtekniska arbeten. Både utredningens enkät till verksamma behandlare och enkäten till ett urval i befolkningen22 visar att referenspriser och fri prissättning är dåligt kända och att behandlarna inte heller informerar om detta i samma omfattning som man ger patienterna annan information. Detta är bekymmersamt eftersom patienternas kunskap om referenspriser och prissättning är en grundläggande förutsättning för en välfungerande tandvårdsmarknad. Systemet med referenspriser är en viktig del av tandvårdsstödet. Metoden att beräkna referenspriser har beskrivits i kapitel 9. TLV bedriver ett omfattande arbete för att kunna fastställa referens- 21Begreppet mottagning tas upp i nästa avsnitt. 22Se bilaga 3 resp. 4. Fler och starkare tandvårdspatienter priser som ska återspegla vad åtgärder och behandlingar med en godtagbar kvalitet normalt bör kosta. Referenspriserna ligger till grund för beräkningen av tandvårdsersättningen och ska också kunna ligga till grund för prisjämförelser. Även om prissättningen är fri måste patienten ha rätt att få en trovärdig förklaring till varför en vårdgivare avviker från referenspriset. Det ställer krav på vårdgivaren att kunna förklara sina eventuella avvikelser som man visar respekt för referensprisernas innebörd och betydelse för patienten. En väg att förstärka informationskravet rörande referenspriser vore att föreskriva en starkare informationsskyldighet för vård- givaren. Utredningen bedömer dock inte att detta är en framkomlig väg. För att stärka patienternas kännedom om referenspriser och fri prissättning krävs flera olika åtgärder, där en är att vårdgivarnas information till patienten behöver bli bättre. Detta är en fråga som i hög grad bör drivas av branschen själv. Åtgärder som utredningen föreslår är att information ska stärkas och att prisjämförelsetjänsten ska utvecklas. Effekterna av dessa åtgärder bör följas genom enkätundersökningar. Om tandtekniskt arbete har ingått i en behandling ska vårdgivaren till patientens kvitto foga en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet.23 Syftet är att göra kostnaden för hela behandlingen tydlig för patienten och att säkerställa transparens avseende materialkostnaden.24 Det kan dock vara svårt för patienten att värdera informationen om kostnaden för de tandtekniska arbetena eftersom tandteknikens andel av referenspriset inte redovisas öppet; den ligger inbakad i referenspriset. TLV baserar referenspriskalkylen på svensktillverkad tandteknik, vilket främst motiveras av spårbarhet och patientsäkerhet. Andelen importerad tandteknik har dock ökat . Enligt Tandteknikföretagen är det av tandtekniken som importeras och priserna kan ligga 20–under de priser 2311 § andra stycket förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. 2007/08:49 s. Fler och starkare tandvårdspatienter som svenska tandteknikföretag tar ut. När det gäller kvalitet ska importerade tandtekniska arbeten, avsedda för användning i , uppfylla kraven på säkerhet enligt det svenska regelverket och det måste alltid finnas en ”legal tillverkare” i som ansvarar för detta.25 Enligt Tandteknikerföretagen förekommer det att vårdgivare använder importerad tandteknik och själva tillgodogör sig mellan- skillnaden mellan det lägre priset och det som finns inbyggt i referenspriset – i stället för att låta detta komma patienten tillgodo. En vårdgivare kan dessutom ha ett tandtekniskt bolag knutet till sig som köper in tandtekniken till ett lågt pris och säljer till normalpris till mottagningen – varvid det är normalpriset som kommer att redovisas på kvittot. Bolaget gör då ett överskott som patienten aldrig kan se. Denna form av prisinformation blir inte transparent och kan svårligen uppmärksammas av patienten. Om andelen importerad tandteknik fortsätter att öka, bör TLV kunna beakta den förändrade prisbilden i sin kalkyl för referens- priser på sådana åtgärder som innehåller tandtekniska arbeten på samma sätt som man beaktar andra förändringar av effektivitets- höjande metoder och tekniker i tandvården. Förutsättningen är självfallet att åtgärderna håller tillräcklig kvalitet ur ett patient- säkerhetsperspektiv. Utredningens bedömning: Den nuvarande prisjämförelsetjänsten bör förstärkas och göras obligatorisk för de vårdgivare som vill ansluta sig till system för det statliga tand- vårdsstödet. Den bör kompletteras med prisinformation som grundar sig på faktiska priser samt kvalitetsmått i form av patient- bedömd kvalitet för varje mottagning. Plattformen är den ur patientperspektiv lämpligaste placeringen av prisjämförelsetjänsten. För att säkra långsiktigheten bör en särskild överenskommelse träffas mellan staten och landstingen/SKL om villkoren för drift 25 (2011) Tandtekniska arbeten – en vägledning till reglerna om medicin- tekniska produkter. Fler och starkare tandvårdspatienter och utveckling av tjänsten. TLV bör ges uppdrag att, i samråd med berörda parter, ta fram ett förslag till sådan överenskommelse som kan godkännas av regeringen. TLV bör, i enlighet med det särskilda uppdraget från regeringen, för statens räkning ansvara för att prisjämförelse- tjänsten fungerar enligt intentionerna. Utredningens förslag: TLV ansvarar för att det finns en pris- jämförelsetjänst för tandvård som möjliggör jämförelser av priser på tandvårdsåtgärder och patientbedömd kvalitet mellan vård- givare. TLV får meddela närmare föreskrifter om prisjämförelse- tjänsten. ska beräkna och lämna uppgifter om vårdgivarnas priser för utförda tandvårdsåtgärder avseende varje mottagning till prisjämförelsetjänsten. ska lämna uppgifter om patientbedömd kvalitet avseende vårdgivarnas mottagningar till prisjämförelsetjänsten. Skäl för bedömning och förslag: Att ta fram en prisjämförelsetjänst var en central del av tandvårds- reformen, med syfte att stärka patientens ställning och därmed också stärka konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Uppbyggnaden och användningen av tjänsten har varit förenade med olika problem som närmare beskrivits i kapitel 10. Inlednings- vis byggdes tjänsten upp inom , då redan hade en stor utmaning i att få det nya systemet för tandvårdsstödet att fungera. Efter olika initiala problem beslutades att tjänsten i stället skulle byggas upp inom ramen för tjänsten , som då var under stark utveckling och som genom sina funktioner ansågs kunna bli mer tillgänglig för patienter i tandvården. Staten finansierade uppbyggnaden av den nya prisjämförelsetjänsten (15 mkrkr) och även driften av tjänsten genom ett årligt driftbidrag på . Dessa medel har betalats ut till SKL och har inte varit förenade med några villkor. SKL har i sin tur betalat ut medlen till SLL som har i uppdrag av alla landsting och regioner att förvalta och utveckla hela . Fler och starkare tandvårdspatienter Det allvarligaste problemet med prisjämförelsetjänsten för tandvård på är den låga anslutningen till tjänsten, framför allt från den privata tandvården. En av orsakerna är kopplad till den s.k. , som är en viktig del i landstingens nationella plattform för och som är en förutsättning för anslutning till tjänsten. Ett annat problem är på vilket sätt man bör presentera priserna i prisjämförelsetjänsten; något som föranlett SLL att bedriva ett förbättringsarbete kring just priserna och hur de presenteras. Detta arbete har dock ännu inte givit några konkreta resultat (). Ett ytterligare problem är bristen på kvalitets- indikatorer.