sou · H3B352 · 2015-06-05 00:00:00 — Även psykologen , som arbetade på Säters sjukhus, framhöll vid möte med kommissionen att hans erfarenhet av arbete med patien- ter med svåra psykiska trauman var att smärtsamma minnen med- vetet kan läggas åt sidan, däremot inte bortträngas. övergrepp är det, enligt , vanligt att man förstår händelsens hela vidd först i vuxen ålder. Psykodynamiskt inriktade terapeuter vi talat med, som pro- fessor och professor , har framhållit att bortträngda minnen kan förekomma, om än i mycket mindre omfattning än vad gruppen kring psykoterapeuten ansåg, se nedan 4.4.1. Enligt och trängs inte traumatiska minnen av mycket brutala hän- delser, som till exempel svår misshandel och våldtäkt, bort. Enligt dem är det viktigt att inte leta efter enskilda bortträngda minnen eftersom en snäv fixering vid sådana är kontraproduktiv. En terapeut hamnar fel om han eller hon frågar sig vad patienten har för bortträngda minnen. Det kraftfullaste stödet för att bortträngda minnen existe- rar verkar komma från den nederländska psykologen och psyko- terapeuten . Han har med stöd av neurofysiolo- giska studier framfört att dissociativa störningar (han undviker begreppen bortträngda minnen och multipla personligheter) kan vara genuina och inte resultatet av suggestiv psykoterapi. Enligt den av redigerade boken . Toward a Reconciliation of the Debate (2012) finns numera en samsyn på tre punkter: •Återkallande av bortträngda minnen av traumatiska händelser förekommer. •De bortträngda minnen som återkallas spontant (det vill säga inte under terapi) är i regel sanna. •Falska minnen kan uppkomma under psykoterapi. finns emellertid kraftigt skilda uppfattningar om de bortträngda traumatiska minnen som återkallas under psykoterapi. Mycket förenklat ser terapeuter dessa som oftast sanna, medan minnesforskarna menar att de oftast är falska och skadliga, orsa- kade av terapin. Enligt saknas det bland akade- miska minnespsykologer i stöd för uppfattningen om bort- trängda minnen, i motsats till situationen . Han fram- håller att det är främmande för den mänskliga naturen att glömma mycket traumatiska och hotfulla minnen som behövs för att skydda sig mot faror, för överlevnaden. De representanter för som vi har samtalat med har framhållit att den första reaktionen vid trauma- tiska händelser ofta är skam. Skammen kan leda till att man skyddar minnet men inte till att man kan tränga bort det. Vi har här redogjort för de olika positionerna i debatten om bortträngda minnen internationellt och i . Vi har däremot inte sett som vår uppgift att ta ställning i de vetenskapliga och pro- fessionella tvisterna kring begreppet bortträngda minnen. Synen på falska minnen Ett falskt minne är inte detsamma som ett falskt erkännande, men falska minnen kan vara en av många orsaker till ett falskt erkän- nande. fanns visst stöd för att man i experi- mentella situationer kunde skapa falska minnen. Viktiga studier inom detta område publicerades –1997 av bland annat . Forskningen visade att ju närmare kontakt med experimen- tatorn, det vill säga personen som utförde experimentet, desto större möjlighet att skapa falska minnen. Det har ifrågasatts i vad mån man kan dra generella slutsatser av de experimentella studierna. Kritiker har menat att en laboratoriesituation knappast är av relevans för vad som händer i det verkliga livet. De flesta konkreta exemplen på falska minnen gäller sexuellt utnyttjande under barndomen. Minnena är inte alltid konstanta och såväl offer som förövare kan växelvis förneka eller acceptera min- nena. har vid möte med kommissionen berättat om flera amerikanska rättsfall där falska minnen spelat en stor roll. Enligt henne är nästan alla återskapade bortträngda minnen falska, orsakade av psykoterapi. Spontant återkallande av tidigare bort- trängda traumatiska minnen förekommer knappast enligt . Hennes forskning visar att falska traumatiska minnen kan orsaka lika starka känslor hos en person som äkta trau- matiska minnen gör. De minneskrig som beskrivits ovan utspelades inte bara i den vetenskapliga litteraturen utan också i media och i domstolarna. Allt fler återtaganden av falska minnen, av så kallade retractors, dök upp. Enligt berodde återtagandena bland annat på att när terapin hade upphört, ofta av ekonomiska skäl, började patienterna ifrågasätta om de minnen de återkallat verkligen var sanna. Enligt hennes uppfattning kan det kring en kärna av faktiska övergrepp som avsatt ett kontinuerligt minne finnas många med så kallade bortträngda minnen som kan vara falska. Såväl i den internationella forskningen som bland kliniskt verk- samma psykologer och psykiatriker i som vi mött finns en samsyn om att risken för att framkalla falska minnen är särskilt stor om man använder suggestiva psykoterapeutiska tekniker som hyp- nos, visualiseringsteknik och återgestaltningsterapi. Det finns större risk att minnen av sexuella övergrepp i barndomen är falska om de framkallas under terapi än om de kommer fram spontant. Vid ett möte med kommissionen framhöll att förespråkarna för regressionsterapi och liknande psykotera- peutiska metoder hävdar att extraordinärt svåra situationer kräver extraordinära metoder. Men dessa metoder kan enligt vara farliga. Synen på minnen av sexuella övergrepp i barndomen och var frågorna kring sexuella övergrepp i barndomen aktuella både i den vetenskapliga och i den offentliga debatten. Det fanns ett ökande intresse för sexuella övergrepp i barndomen, särskilt incest, som orsak till psykiska problem under vuxenlivet. Detta var också huvudtemat i den inflytelserika boken to Heal: A Guide for Women Survivors of Child Sexual Abuse (1988) av och . I bokens senare upp- lagor infogades även ett kapitel om satanism vid övergrepp mot barn. Med stöd av översattes boken 1996 till svenska och fick då titeln och andra sexuella övergrepp: hand- bok för överlevare. Bokens grundläggande teser har ifrågasatts bland annat för risken att falska minnen skapas och att familjerelationer ogrundat kan brytas sönder. En bok som fick stor roll i den svenska debatten var La de små barn komme til meg: barns erfaringer med seksuelle og rituelle overgrep (1994) av , professor i sociologi. Boken utsattes för kritisk granskning, sammanfattad av journalisten i boken , lögner och terapi (1996). Året därpå publicerade psyko- logen och författaren boken : att utreda tillförlitlighet i sexualbrottsmål där hon bland annat varnade för falska minnen av incest, frammanade av tera- peuter. I en debattartikel i framförde och , båda docenter i psykologi, att det saknades vetenskapligt stöd för att bortträngda minnen av incest kunde återuppväckas. De citerade studier som visade att ju obehag- ligare ett övergrepp är, desto mer minns man av dem. Bland de psykologer vi mött i vårt utredningsarbete finns dock även upp- fattningen att bortträngda minnen, särskilt av incest och andra sexuella övergrepp i barndomen, är vanliga. gjorde 2011 en bredare genomgång av hur minnespsykologin används i det svenska rättväsendet där han var- nade för att en okritisk tillämpning av dessa teorier riskerar att leda till felbedömningar i brottmål. Han pläderade för att jurister bör vinnlägga sig om att med kritiskt sinnelag hantera och värdera sak- kunnigbedömningar från forskare. Synen på multipel personlighet Multipla personligheter har ansetts vara ett extremt uttryck för dissociation, där en individ avskärmar sig från sina upplevelser. Detta tillstånd innebär att man, oftast abrupt, skiftar från en per- sonlighet till en annan. och under de närmast följande åren ökade det vetenskapliga intresset för detta fenomen drama- tiskt. Påfallande många av de vetenskapliga artiklar som publicera- des under dessa år handlade om sexuella övergrepp i barndomsåren, särskilt incest, som bakomliggande orsak till multipel personlighet. Det finns psykodynamiskt inriktade terapeuter som anser att det finns personer med ”äkta” multipla personligheter, även om dessa är sällsynta. De flesta psykologer och psykiatriker som vi sam- talat med, inklusive representanter för , säger sig dock aldrig ha träffat på någon patient med multipel per- sonlighet. Det vetenskapliga underlaget har aldrig varit starkt. Det har blivit allt vanligare med rapporter om att patienter kan simulera dissociativa sjukdomstillstånd, inklusive multipel per- sonlighet. Psykoterapi är ett brett begrepp som innefattar alla psykologiska metoder för att hantera psykiska, relationella och existentiella pro- blem. Dagens psykologutbildning innefattar två huvudlinjer: kog- nitiv beteendeterapi (KBT) respektive dynamisk psykoterapi. En psykoterapeut kan ha grundutbildning till psykolog eller annat vårdande yrke, till exempel läkare, socionom, sjuksköterska eller präst. Påbyggnadsutbildningen till psykoterapeut innefattar teore- tiska studier, psykoterapeutiskt arbete under handledning samt att man själv går i terapi. Psykoterapeut är en skyddad yrkestitel. Legi- timation utfärdas av . Inom psykoterapin finns flera olika inriktningar. Den terapi erhöll –2002 kan hänföras till den psykodynamiska kategorin. Psykodynamisk terapi är ett paraplybegrepp för en rad psykolog- iska behandlingsmetoder som alla influerats av den klassiska psyko- analysen men inte nödvändigtvis strikt följer psykoanalysens teori- bildningar och tillämpningar. kan psykoanalysen beskrivas som aukto- ritetsbunden, med som centralgestalt. Det fanns också mycket strikta regler kring hur terapin skulle bedrivas. Till exempel fick terapeuten inte alls blanda in något ur sitt eget liv. När psyko- analysen inleddes upprättades en form av muntligt kontrakt mellan terapeut och patient där villkoren för terapin klargjordes, till exem- pel rollfördelning. framträdde i de så kallade neoanalyti- kerna eller neofreudianerna som ifrågasatte många av Freuds grund- satser och begrepp. En tidig företrädare i för denna skola blev , överläkare och föreståndare för Ericastiftel- sens läkepedagogiska institut. I den klassiska psykoanalysen hade man tydliga gränser mellan terapi och handledning av psykotera- peuter under utbildning men och hans efterföljare upprätthöll inte strikt denna rollfördelning. Objektrelationsteorin ligger till grund för många av dagens psykoterapier. Den har sin grund i psykoanalysen och lanserades som en komplettering till Freuds teorier om drifternas och ”detets” betydelse för psykisk hälsa. Teorin innebär en förskjutning av den klassiska analysens fokus från ”detet” till ”jaget”. Den betonar att människor utvecklas till att känslomässigt relatera till och interagera med andra. Hur man reagerar i nya kontakter beror i hög grad på tidigare erfarenheter av samspel med andra människor (objekt). Ofta är det de objekt man möter i tidiga barnaår, särskilt föräldrarna, som avses. Det bör betonas att många ser objektrelationsteorin inte som en behandlingsmetod utan just som en teori, och att det i varierande grad finns inslag av objektrelationsteori i många av dagens psyko- dynamiska terapier. Regressionsterapi (recovered memory therapy) I debatten kring psykoterapi har den terapi han fick betecknats som regressionsterapi alternativt återgestaltnings- terapi. Mot den bakgrunden beskrivs här debatten kring dessa terapier. Det ska dock påpekas att psykoterapeuterna vid Säters sjukhus inte själva betecknat sin terapi som regressions- eller åter- gestaltningsterapi. Begreppet regression myntades av och är fortfarande ett centralt begrepp i klassisk psykoanalys. Regression ses som en form av psykologisk försvarsmekanism. Jaget återgår tillfälligt eller lång- varigt till ett tidigare utvecklingsstadium (regredierar). Det finns någorlunda samsyn inom psykologin och psykiatrin om att de flesta människor i pressande situationer kan regrediera, dock i varierande omfattning. Regressionsterapi (recovered memory therapy) handlar inte om en enda specifik metod utan om flera olika metoder att försöka återskapa minnen som är bortträngda. Flera av de tekniker som använts i regressionsterapi är kontroversiella, särskilt när minnen av sexuella övergrepp i barndomen återkallas. Det gäller till exempel hypnos, guidad visualisering där patienten ombeds spela med i scenarier som skapas av terapeuten, drömtydning och tydning av kroppsminnen där terapeuten tolkar en viss typ av psykisk ohälsa och vissa kroppsliga symtom som omedvetna minnen av sexuella övergrepp. Att dessa tekniker är kontroversiella framhölls i den vetenskapliga litteraturen . Det finns en betydande vetenskaplig litteratur kring regressions- terapi. Terapiformen är starkt ifrågasatt inom skolpsykiatrin liksom inom klassisk psykoanalys. En anledning till att regressionsterapi betraktas med stor skepsis av dagens psykiatriker och psykotera- peuter är att terapin är dåligt definierad och avgränsad samt att innehållet ständigt har omformulerats. I de svenska och norska läkartidningarna har det påpekats att det saknats vetenskapligt underlag för terapier som bygger på återskapande av bortträngda minnen. Begreppet regressionsterapi används inte i dagens psykiatri och kliniska psykologi, och behandlingen finns inte listad i det diagnossystem som tillämpas i svensk psykiatri. Psykoterapeuten med flera personer har vid möte med kommissionen framhållit att regressionsterapi kan skada patienten och försämra det psykiska tillståndet. Utöver att falska minnen kan uppkomma är dock eventuella risker med regres- sionsterapi dåligt belysta i den vetenskapliga litteraturen. I debatten kring terapi har termen återgestalt- ningsterapi förekommit, ibland överlappande eller som identisk med regressionsterapi. I utlåtande i anslutning till resningsprocesserna använde hon termen återgestaltningsterapi som den engelska översättningen till recovered memory therapy. Begreppet förekommer inte i den vetenskapliga litteraturen och förefaller vara okänt bland svenska psykologer och psykiatriker. Återgestaltningsterapi saknas i det klassifikationssystem som tilläm- pas i svensk psykiatri. Även begreppet återgestaltning verkar betraktas med stor skep- sis bland de flesta svenska psykologer och psykiatriker. I psyko- dynamisk teori och i psykoterapi används dock begreppet åter- gestaltning (re-enactment) för att beskriva hur tidigare konflikter återskapas antingen i relation till andra människor eller under psykoterapin. Bland de som kommissionen samtalat med finns det psykoterapeuter som framhåller att det inom psykodynamisk terapi är ett accepterat synsätt att våldshandlingar i barndomen kan iscen- sättas senare i livet genom ett slags återupprepningstvång. I debatten kring vård på , men också i debatten kring rättsprocesserna, har en rad mekanismer för att förklara de olika aktörernas roller och samarbeten diskuterats. Ett återkom- mande tema i dessa diskussioner har varit begreppet groupthink, försvenskat till grupptänkande. Vid kommissionens möte med företrädare för diskuterades att det inom psykiatrin, särskilt då psykoterapin, mycket länge funnits ett visst mått av grupptänkande och sekterism. Utmärkande drag för en sådan sekterism brukar, enligt dessa psykiatrikers uppfattning, vara instängda miljöer, informella ledare, grupper som sluter sig och värjer sig mot omgivningen och mot utomståendes synpunkter och ovilja till att bli berörda av forskningsresultat. Gruppmedlem- mar som inte delar majoritetens åsikter riskerar uteslutning. Mot denna bakgrund refererar vi här kort vad grupptänkande rör sig om och den vetenskapliga bakgrunden. Grupptänkande är ett väl etablerat psykologiskt fenomen där strävan efter harmoni eller likformighet inom en grupp resulterar i irrationella och rentav felaktiga beslut. Begreppet lanserades ur- sprungligen för att beskriva vissa händelser i amerikansk utrikespolitik. (1972) undersökte ett antal fatala felsteg i amerikansk utrikespolitik – från till Gris- bukten och – där den gemensamma nämnaren hade varit att en strävan efter samförstånd trängt ut konkurrerande in- formation. Deltagarna i beslutsgruppen hade genom sin samman- hållning blivit mer eller mindre immuna mot underrättelser som talade emot valda perspektiv och ställningstaganden. Denna under- sökning blev startpunkten för två olika slags studier: dels historisk- politiska analyser byggda på vittnesmål och iakttagelser av deltagare i olika beslutsprocesser, dels experimentell psykologisk forskning inriktad på att genom laboratorietester undersöka samspelet mellan gruppdynamik och kognitiva strategier (1998). Begreppet grupptänkande har sedan kommit att tillämpas bredare på bland annat företeelser i företag och arbetsliv. Den vetenskapliga littera- turen om grupptänkande i rättssalar och inom sjukvården är relativt sparsam. Det finns dock amerikansk forskning som visar att det i familjedomstolar förekommer betydande inslag av grupptänkande SOU 2015:52 Allmänna utgångspunkter mellan advokater, domstolstjänstemän, utredare och domare (2010). Vid grupptänkande försöker gruppens medlemmar minimera konflikter och man når samsyn genom att avvikande uppfattningar undertrycks och att gruppen isolerar sig från fakta och synpunkter utifrån, som inte underkastas en kritisk värdering. Kraven på lojali- tet inom gruppen gör att medlemmarna undviker att ta upp kontro- versiella frågor eller söka alternativa lösningar. Grupptänkande medför att man tappar i kreativitet, originalitet och oberoende tän- kande. Genom gruppens inre dynamik får medlemmarna en förviss- ning om att besluten är rätta och en känsla av osårbarhet uppstår. 3.4Vårdmiljön och vårdens inriktning på Säters sjukhus etablerades Säters fasta paviljong på det då nybyggda mentalsjukhuset . Den hade särskilt anpassade säker- hetsavdelningar och var en av två kliniker i landet som var avsedda för psykiskt sjuka personer som begått allvarliga vålds-, hot- eller sexualbrott. Den fasta paviljongen stängdes och ersattes då av den nybyggda rättspsykiatriska kliniken. Den nya kliniken skulle präglas av god vård och god säkerhet. Detta skulle säkras bland annat genom små avdelningar med högst sex patienter och hög personaltäthet. Vården kännetecknades av stort engagemang från personalens sida och färre restriktioner än vid en del andra rättspsykiatriska kliniker i landet. En grundtanke var att ju närmare personalen kom patienterna desto mer skulle man lära känna deras speciella behov och kunna anpassa säkerheten och vården därefter. Bland personalen fanns ett stort mått av entusiasm och professionell stolthet, något som har verifierats i flera av kommissionens samtal med läkare, psykologer, terapeuter och annan vårdpersonal. Den rättspsykiatriska kliniken framstod som öppen för nya behandlingsidéer inom rättspsykiatrin. Vården hade, jämfört med annan rättspsykiatrisk vård i , en tydligt humanistisk profil. erhöll nästan alla patienter på den rätts- samtalsterapi av den art som kallas stöd- kontakt och brottsbearbetning. Långt fler än fick också regel- rätt psykoterapi med psykodynamisk inriktning. Kuratorn började under handledning av psykologen att behandla schizofrenipatienter med psykoterapi vilket var en radikal ansats. Psykiatriprofessorn publicerade 1991 en genomgång av säkerställda fall av schizofreni som i till synes botats genom intensiv dynamisk psykoterapi. Han gjorde en jämförande studie mellan dessa och patienter som inte botats trots psykoterapi; av de åtta framgångsrikt behandlade patienterna hade sju vistats på . Psykoterapeutisk behandling av schizofreni kom att i benämnas Sätermodellen. Denna terapi rönte stort intresse och kom att framstå som ett sjukhus i den nya psykiatrins front- linje. Andra beteckningar för Sätermodellen var ”progressiv” och ”radikal”. Liknande omorienteringar skedde på andra håll inom svensk psykiatri. Denna omorientering hade på- börjats men gick på de flesta kliniker mycket långsammare än på Säters sjukhus. Förändringarna sammanföll med att fler psykologer och socionomer/kuratorer började anställas i den psykiatriska vården. Många av dessa hade haft psykoanalytiker som lärare. Som påpekat i sin memoarbok liv kom kuratorerna ofta att i samtalsserier ägna sig åt frågor kring den tidiga barndomen i stället för att stödja och be- kräfta patienterna i nutid. Mycket av vad som hände på Säters sjukhus betraktades emeller- tid med stor skepsis av ledande personer inom skolpsykiatrin under slutet av 1980- och . Det fanns debattörer som betraktade Säters sjukhus som antipsykiatrins starkaste fäste i . Antipsykiatrin hade uppstått då den utmanade de grundläggande antagandena och praktikerna inom psykiatrin. Man sökte utveckla alternativa vårdmiljöer och alternativa behandlingar vid svår psykisk sjukdom, främst psykoterapier. har denna strömning inget eller mycket litet stöd i svensk psykiatri. 4Sture bakgrund, vård och diagnoser föddes i som tvåäggstvilling och barn nummer fem i en syskonskara om sju barn. Föräldrarna till- hörde en frikyrkoförsamling och var yrkesarbetande under uppväxt. Fadern avled och modern . Som sjuåring vårdades för lungtuberkulos (tbc) på sanatorium , skild från familjen. har genomfört men utan slutbetyg från högstadiet. Han har senare avbrutit påbörjade försök till kompletterande skol- gång och saknar formell yrkesutbildning. Han har haft några kortare anställningar och har erhållit sjukbidrag för sin försörjning. var han delägare i två kioskrörelser och arbetade även i en bingohall. Han hade ett stort intresse för cykling och deltog i cykeltävlingar i såväl som . växlade mellan att bo i föräldra- hemmet och på psykiatriska sjukhus (i och Säters sjukhus). Under tre terminer vistades han i där han bedrev studier vid folkhögskolan. Han hade under vissa perioder en egen bostad. till undergick han sluten rättspsykiatrisk vård på rätts- på Säters sjukhus. Därefter bedrevs den rätts- psykiatriska vården i öppen form. upphörde den rättspsykiatriska vården av . bakgrund, vård och diagnoser 4.2Sture tidigare brottslighet och rättspsykiatriska undersökningar åtalades för flera sexualbrott mot barn. Enligt åtalet hade gjort sig skyldig till vad som då benämndes som otukt med barn, grovt brott, otuktigt beteende, försök till otukt med barn men också försök till dråp. Samtliga brott var begångna och riktades mot fyra pojkar i 9–13- årsåldern. När det gäller dråpförsöket hade enligt åtalet gått in till en pojke som var inlagd på lasarettet där arbetade och utövat oralsex på pojken. När pojken hade stretat emot hade genom ett strupgrepp för- sökt döda honom. Falu domsagas norra tingslags häradsrätt förordnade om en rättspsykiatrisk undersökning. I utlåtandet över undersökningen, daterat , uttalade den tidigare överläkaren att led av en grav sexuell perversion i form av paedophilia cum sadismus, det vill säga sadistisk pedofili. Detta kunde jämställas med sådan själslig abnormitet som avsågs i brotts- balken och enligt var gärningarna begångna under inflytande av den själsliga abnormiteten. Han förordade sluten psykiatrisk vård. Vidare uttalade att under vissa förhållanden kunde vara utomordentligt farlig för annans personliga säkerhet. Han konstaterade att missbrukade alkohol, läkemedel och narkotika men att detta inte hade haft särskild betydelse för brottsligheten. be- skrev det dråpförsök som var åtalad för som ett lust- mordsförsök. Domstolen lät yttra sig över utlåtandet. Social- styrelsen anslöt sig till det yttrande som styrelsen hade hämtat in från , vetenskapligt råd i och överläkare vid den rättspsykiatriska kliniken i . uttalade i yttrandet daterat att sedan förpuberteten präglats av svår sexuell problematik och att han pendlat mellan perioder av ”ångest, depression och kamp mot böjelsen, och recidiv av hans böjelse för pojkar, med å ena sidan spänningslättnad, å andra sidan ökande samvetsångest som konse- kvens”. bakgrund, vård och diagnoser Enligt var en svårt neurotisk per- son med ångestspänning. menade att sannolikt inte hade haft något uppsåt att döda pojken på lasarettet utan att det rört sig om en paniksituation för att tysta pojken. Han avvisade helt tanken på att övergreppet rört sig om ett lustmordsförsök.