sou · H3B332 · 2015-03-27 00:00:00 — CeHis har till uppdrag att koordinera landstingens samarbete för att utveckla och införa gemensamma it-tjänster och teknisk infra- struktur. CeHis arbete har styrts av representanter från SKL, lands- tingen, kommunerna och de privata vårdgivarna. Inera är ett aktie- bolag som ägs av samtliga landsting och vars främsta uppgift har varit att agera utförarorganisation gentemot CeHis, landstingen och kommunerna. Bolaget har dock även i vissa fall utfört uppdrag från regeringen och privata aktörer. kommer Inera och CeHis att gå samman i en gemensam organisation. eHälsa är ett program inom SKL, som arbetar med ett nationellt, kommunalt och privat perspektiv för att förverkliga strategin för Nationell eHälsa utifrån förhållanden på den lokala nivån. Arbetet sker tillsammans med regionala e-hälsosamordnare. Privata och idéburna utförare Famna bildades och är branschorganisationen för idéburen vård och social omsorg. Famna tillvaratar gemensamma intressen för de föreningar, stiftelser, kooperativ och företag som bedriver sin verksamhet inom vård och social omsorg utan vinstsyfte. Famna är en aktiv part inom ramen för det nationella e-hälso- strategiarbetet. Vårdföretagarna, som är en arbetsgivar- och intresse- organisation för vårdgivare som bedriver vård och omsorg i privat regi oavsett driftform, är också en part i strategin Nationell eHälsa. Som framgått finns ett relativt stort antal aktörer och aktivi- teter som på olika sätt påverkar it-utvecklingen inom hälso- och sjukvården och och detta har av olika instanser fram- hållits som problematiskt utifrån styrningen av sektorn som helhet. granskade i sin rapport information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan (RiR 2011:19) de statliga insatserna för att vårdpersonal ska ha tillgång till all relevant patientinformation vid rätt tillfälle. konstaterade att statens insatser inte varit tillräckligt effektiva för att bidra till att behörig vård- och omsorgspersonal ska ha elektro- nisk direktåtkomst till rätt patientinformation vid rätt tillfälle. konstaterar vidare att det finns oklarheter när det gäller samordningen av de insatser som sker inom ramen för den nationella e-hälsostrategin. Ingen aktör har det övergripande ansva- ret för insatserna inom strategin och ett samarbete som präglas av självständiga aktörer ställer höga krav på tydlighet när det gäller just ansvarsfördelning. Slutligen konstaterar att stra- tegin fokuserat på att möjliggöra informationsutbyte på nationell nivå trots att flertalet aktörer uttryckt att informationsutbytet i första hand bör lösas inom landstingen. Statens vård- och omsorgsutredning menar i sitt slutbetänkande Gör det enklare! (SOU 2012:33) att det för it-utvecklingen i vår- den finns ett växande behov av tydliga regelverk, gemensamma användarvänliga tekniska lösningar, enhetlig terminologi och sam- ordnade system för datafångst, kontinuerligt lärande, integritets- skydd och utveckling. Från att ha utgjort ett nytt område som har krävt politisk och strategisk samordning för att skapa en gemensam inriktning och övergripande mål mellan olika aktörer, övergår arbetet med en sammanhållen informationsstruktur till en förvalt- ningsfas som behöver kontinuitet och långsiktighet. Mot bakgrund av detta såg utredningen ett behov av en nationell infrastruktur för it-lösningar och kommunikationskanaler i hälso- och sjukvården och . I betänkande (SOU 2013:2) föreslås en patientlag som bl.a. innehåller en bestämmelse om att patienter ska ges möjlighet att välja offentligt finansierad öppen vård inom landet. Varje landsting ska erbjuda patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar öppen vård på samma villkor som gäller för de egna invånarna. Utredningen anför att vid en utvidgning av möjligheten för patienter att få vård i ett annat landsting så ökar behovet av att resultatet av arbetet med informationsstruktur och fackspråk måste föras ut i vården på ett strukturerat sätt så att patientens information kan följa med denne oavsett var vården ges i . Inom vården vittnas det också ofta om att olika it-system sällan kan kommunicera med varandra, vilket leder till att personalen dokumenterar samma information . Frågan har särskilt uppmärksammats inom ramen för arbetet med de nationella kvalitetsregistren. I rapporten för hälso- och sjukvår- den konstateras t.ex. att de nationella kvalitetsregistren i hög utsträckning har olika modeller för insamling av data (webb, blan- ketter eller genom filer) och att de it-stöd som kvalitetsregistren använder inte sällan är utvecklade specifikt för ett enda register. Detta leder till att det finns flera tekniska lösningar som ligger utanför journalsystemen. Inom ramen för arbetet med rapporten gjordes även en beräkning kring merkostnader för hälso- och sjuk- vården när det gäller registrering i kvalitetsregister och dessa uppskattades ligga på . I överenskom- melsen mellan Kommuner och Landsting (SKL) och staten om utvecklingen och finansieringen av Nationella kvalitets- register för vård och omsorg –2016 pågår ett arbete med att harmonisera registerinformationen med vårddokumenta- tionssystem och därmed minska behovet av att registrera samma uppgifter i flera system. Utvecklingen är dock beroende av bl.a. det SOU 2015:32 Bilaga 1 arbete som gör kring nationellt fackspråk och nationell informationsstruktur. har tillsammans med , Svenska sjuk- sköterskeföreningen, och drivit ett projekt med syfte att samla lärdomar och exempel från användning av olika it-system som underlag för bättre integration mellan verksamhet och it-systemens utveckling (S2012/7870/FS). Regeringen har avsatt medel för detta. I slutrapporten från projektet konstaterades bl.a. att den tekniska infrastrukturen måste vara tillräckligt kraftfull så att användarna kan lita på att den fungerar samt att utvecklingsarbete när det gäller it-system måste innefatta även användbarhetsexperter, hälsoinformatiker och personalrepresentanter. I rapporten fram- hålls även att dålig användbarhet kan anses vara ett arbetsmiljö- problem. Personalen ställs inför höga krav när det gäller arbetets innehåll som befintliga it-system inte ger det stöd som behövs. Att underlätta informationsutbyte inom och mellan vård- och omsorgsgivare har länge varit en prioriterad fråga för både staten och huvudmännen. Trots detta återstår mycket arbete innan mål- sättningen om att rätt information ska finnas tillgänglig vid rätt tillfälle kan anses vara uppnådd. Inom hälso- och sjukvården och finns ett stort antal olika dokumentations- och infor- mationssystem samt olika system av terminologier vilket försvårar arbetet med informationsutbyte. Utredaren ska därför: –kartlägga ansvarsförhållanden när det gäller it-stöd inom hälso- och sjukvården och , –beskriva eventuella oklarheter eller problem som finns i fråga om fördelning av ansvar mellan staten, huvudmännen och andra berörda aktörer och vid behov lämna förslag som tydliggör ansvarsfördelningen mellan stat, huvudmän och andra berörda aktörer, –analysera den statliga samordningen på it-infrastrukturområdet för hälso- och sjukvård och socialtjänst och vid behov lämna förslag på hur den statliga samordningen kan effektiviseras, varvid behovet av nationell samordning måste vägas mot värnan- det av den kommunala självstyrelsen och risken för alltför långtgående statlig detaljstyrning, –göra en översyn av pågående insatser och vid behov lämna förslag på förbättringsåtgärder för att främja en effektiv använd- ning av en gemensam informationsstruktur och terminologi inom området för ökad integration mellan hälso- och sjukvård- ens och olika dokumentationssystem och regis- ter, och –vid behov föreslå nödvändiga författningsändringar utifrån de förslag som läggs samt beskriva vilka ytterligare åtgärder som är nödvändiga för genomförande av förslagen. Utredaren ska inom ramen för arbetet med de dessa frågor beakta andra pågående nationella it-satsningar inom den offentliga sektorn som kan ha bäring på eller som kan användas även inom hälso- och sjukvården och , respektive om it-satsningar i hälso- och sjukvård eller socialtjänst kan ha bäring för övrig offentlig sektor. Dessa frågor ska vidare utgöra grunden för utredarens ställ- ningstaganden och överväganden vid arbetet med övriga frågeställ- ningar i direktiven. Systemet för registrering och hantering av ordinationer behöver förbättras Läkemedel skapar stor nytta för patienter och samhälle, men användningen är inte problemfri. Kostnaderna för felak- tig läkemedelsanvändning uppskattas till 10–och läkemedelsrelaterade problem förekommer i eller bidrar till av fallen av akut sjukhusinläggning på medicinklinik. För att öka möjligheterna att förutse och undvika felaktigheter när det gäller förskrivningar av läkemedel behöver patienten, vården och apoteken få en samlad bild över vilka läke- medel varje enskild patient rekommenderats att ta och varför detta har rekommenderats. finns ingen sådan samlad bild. finns informationen spridd i flera olika läkemedelslistor och regis- ter såsom uppgifter om ordinerade läkemedel i läkemedelslistorna i de olika journalsystemen, giltiga recept i receptregistret och upp- gifter om uthämtade läkemedel i läkemedelsförteckningen. Dessa register och listor visar inte sällan olika bild av verkligheten, och det finns dessutom olika regler för vem som får komma åt informa- tionen. För att möta problemen kring läkemedelsinformationen gav regeringen 2012 i uppdrag att utveckla en nationell källa för ordinationsorsak (S2011/5826/FST). Upp-draget syftade till att bidra till en effektivare och säkrare vård genom att bygga upp en struktur för en framtida ordinationsprocess. Processen ska kunna tillgodose de behov av information om en patients ordina- tioner som berörda aktörer har, inklusive patienten själv, när det gäller både farmakologiska och icke-farmakologiska åtgärder. lämnade en slutrapport från uppdraget där det framgick att myndigheten bl.a. tagit fram ett kodsystem för ordinationsorsaker och ändamålstexter för ett antal utvalda indika- tionsområden. I rapporten föreslog myndigheten att när det gäller förvaltning av kodsystemet så ska ansvaret för den innehållsmässiga delen placeras på och ansvaret för den tekniska driften på . Utredningen information i vård och omsorg (dir. 2011:111) har inom ramen för sina direktiv i uppdrag att se över vissa frågor som rör information kring läkemedelsordinationer. Regeringen framhåller i direktiven att om det ska vara möjligt att få en så samlad och aktuell bild av en enskilds läkemedelsordinationer som möjligt, behöver även bestämmelser i relevant lagstiftning om lag- ring och gallring av uppgifter i journaler och register harmoniseras så att inte kraven på gallring skiljer sig åt för uppgifter som bör hanteras samlat. I direktiven framgår även att utredningen ska föreslå lagstiftning eller andra åtgärder som medger att behörig personal får använda personuppgifterna för att löpande följa upp, kvalitetssäkra och utveckla verksamheterna. Utredningen ska slut- rapportera sitt arbete . Ett projekt som benämnts nationella ordinationsdatabasen () har initierats i syfte att lösa problemet när det gäller till- gång till information om läkemedelsordinationer. Tanken med NOD är att via en samlad läkemedelslista bidra till rätt läkemedelsanvänd- ning till nytta för patient och samhälle genom att visa samma information om läkemedel för alla förskrivare i patientens vård- kedja, för övrig behandlande vård- och omsorgspersonal, för apote- ken och för patienten själv. Arbetet med att utveckla NOD har drivits av i samverkan (CeHis) i samarbete med bl.a. . Förhoppningen är att åtkomst till NOD i ett första steg kommer att möjliggöras via – som är ett verktyg för ordination av dosläkemedel som tillhandahålls av Inera – och i ett senare skede också via journalsy- stemens läkemedelsmoduler. Styrning och beslut av utveckling för och sker via en styrgrupp med representanter från bl.a. , , landsting och kommu- ner samt Inera. Mot bakgrund av att verksamheten i förs över till behöver statens roll i arbetet med NOD analyseras. NOD ingår också som en del av den nationella läkemedels- strategin, se punkt 1.5 Nationellt samordnade it-stöd. Samhällets ökande kostnader för läkemedel ställer krav på en ända- målsenlig uppföljning och styrning för att säkerställa kostnads- effektivitet i läkemedelsanvändningen. Ändamålsenlig information om läkemedel är också viktigt för en patientsäker och jämlik vård. Utredaren ska därför: –utreda behovet av en bättre hantering av informationen i hela ordinationskedjan från förskrivare via expeditör till slutanvända- ren, och vid behov lämna förslag på hur en bättre hantering kan åstadkommas, och –vid behov utarbeta nödvändiga författningsförslag. Behov av utredning kring besluts- och kunskapsstöd för läkemedelshantering Att fatta beslut om patientens vård är ofta en avancerad och kom- plex uppgift och både i och internationellt blir det allt van- ligare med olika typer av elektroniska beslutsstöd, bl.a. i samband med ordination och expedition av läkemedel. Elektroniska besluts- stöd bygger vanligtvis på tillgång till relevant information om pati- enten kopplat till aktuell kunskap om de läkemedel eller behand- lingar som föreslås för patienten. Åtkomst till kunskapskällorna inom vården sker via Svensk Informationsdatabas för Läkemedel (SIL). (Inera) har fått i uppdrag från i Samverkan (CeHis) att till- handahålla SIL:s ingående informationskällor med tillhörande tjän- stelager samt utvecklarstöd för hälso- och sjukvården. En av kun- skapskällorna som tillhandahålls via SIL är interaktionsdatabasen (Sfinx) som är en inter- aktionstjänst som ger värderingar av interaktioner mellan läkeme- del, redovisar vilka konsekvenser interaktionerna kan få och ger rekommendationer om hur de bör hanteras av förskrivaren. För apotekens del tillhandahåller den kostnadsfria tjänsten Elektroniskt expertstöd (EES) till alla öppen- vårdsapotek. EES är ett hjälpmedel vid receptexpediering och används av farmaceuter för att analysera elektroniska recept med syftet att förbättra läkemedelsanvändningen och öka patientsäker- heten. Staten har tillfört särskilda projektmedel för den fortsatta utvecklingen av EES. Åren 2010– 2013 har betalats ut från staten till bola- get för . inkom CeHis och med en gemensam skrivelse till (S2013/5861/FS). I denna framhölls att båda organisationerna bedömer att det finns både ekonomiska och kunskapsmässiga fördelar och synergieffek- ter att uppnå med att etablera en gemensam förvaltning av besluts- och kunskapsstöd. En gemensam förvaltning av EES och SIL/Sfinx skulle bidra till att tydliggöra det medicinska och vetenskapliga ansvaret för medicinska beslutsstöd och kunskapsdatabaser. Regeringen gav i uppdrag att utvärdera funktionerna i EES (S2011/5826/FST). inkom med en redovisning av uppdraget. I rapporten konstaterar bland annat att det finns många fördelar med att beslutsstödsystem är nationella. För att de också skall användas på nationell basis måste de ha en nationell legitimitet och kvalitetssäkras. Verket föreslår därför ytterligare utredning av området med fokus på struktur för hantering och för- valtning av sådana nationella kunskapskällor för läkemedel som används i beslutstöd. Vidare föreslås att kriterier ska fastställas för hur dessa system ska granskas och följas upp. Den särskilda utredaren med uppgift om inrättandet av en ny myndighet för hälso- och vårdinfrastruktur (S2013:03) lämnade sin andra delrapport. Utredaren konstate- rade i rapporten att det bör göras en översyn av EES och att en sådan översyn även bör omfatta SIL och Sfinx. Det finns flera tänkbara fördelar med att etablera en gemensam förvaltning av nationellt oberoende kvalitetssäkrade databaser med medicinska källor, bl.a. att säkerställa att både hälso- och sjukvårds- personalen och apotekspersonalen använder samma underlag för sina beslut. Utredaren ska därför: –kartlägga förekomsten av beslutsstöd för läkemedelshantering såväl i som internationellt, –belysa behovet av beslutsstöd för läkemedelshantering, –redogöra för de problem som användarna samt vård- och omsorgsgivare upplever med dagens beslutsstöd, och –analysera och vid behov lämna förslag på förtydligad ansvars- fördelning för finansiering, drift, förvaltning och utveckling av beslutsstöd. inleder sin verksamhet . Myndigheten kommer att utföra de uppgifter som tidigare utgjorde verksamheten i . Av Ny myndighet för hälso- och vårdinfrastruktur (prop. 2012/13:128) framgår dock att regeringen anser att myndigheten bör kunna få ansvar för uppgifter utöver de som utförs av men att ställningstagande till framtida uppgifter kräver ytterligare analyser. Regeringen beslutade att ge en särskild utredare i uppdrag att förbereda och genomföra bildandet av en ny myndighet för hälso- och vårdinfrastruktur (dir 2013:15). Den sär- skilda utredaren lämnade en delrapport till rege- ringen. Rapporten innehåller bl.a. ett antal frågeställningar som berör myndigheten och som bör utredas vidare (dnr S2013/6391/FS). Utredaren pekar på att kommer att utföra många uppgifter av allmänintresse. Som exempel kan nämnas upp- draget att samla in och leverera uppgifter till landsting och läkeme- delskommittéer, att förse med information om generikautbyte, att förse förskrivare och verksamhetschefer med förskrivarprofiler, att förse med data för forskningsändamål och Inspektionen för vård och omsorg med uppgifter för inspektionens tillsyn av förskrivare. Enligt lagen (1996:1156) om receptregister och lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning ska dessa uppgifter finansieras av apo- teksaktörerna inom ramen för den obligatoriska avgiften. Utreda- ren anser att man behöver analysera det långsiktigt hållbara i en avgift som bara belastar en av parterna i läkemedelsförsörjnings- kedjan. När det gäller läkemedelsstatistik menar utredaren att myndig- heten bör kunna leverera denna på samma sätt som bolaget gjort tidigare. har dock i sitt remissvar på regeringens promemoria Ny myndighet för infrastrukturfrågor för vård och apotek (Ds 2012:21) framhållit att bolaget upplevt vissa oklarheter när det gäller hanteringen av slutenvårds-, partihandels- och OTC-statistik1. Bolaget pekar på att det finns en tydlig reg- lering kring att denna statistik ska samlas in men att hanteringen av statistiken därefter är oreglerad. Bolaget framhåller vidare att slutenvårds- och OTC-statistik har ett allmänintresse då den används av landsting och olika myndigheter för bl.a. uppföljning av läkemedelsanvändning, men att partihandelsstatistiken saknar ett tydligt syfte ur ett samhällsperspektiv. Utöver nämnda statistik- frågor så framhåller regeringen i propositionen Ny myndighet för hälso- och vårdinfrastruktur (prop. 2012/13:128) att ansvaret i frågan om officiell läkemedelsstatistik som åligger 1 OTC står för , det engelska uttrycket för receptfria läkemedel. ska vara oförändrat i och med bildandet av den nya myndigheten men anger att man kan komma att se över denna ordning. Utredaren pekar också på att verksamhet är av sådan art att den kräver ett proaktivt förhållningssätt i fråga om informationssäkerhet och personlig integritet. Utredaren anser att det är av yttersta vikt att myndigheten arbetar målinriktat med informationssäkerhetsfrågor och blir ett föredöme på området. Utredaren pekar vidare på att det kan finnas fördelar med att föra över vissa verksamheter från befintliga myndigheter till E- hälsomyndigheten. Ett exempel som ges är registerdrift för de register som ligger hos . Utredaren framhåller också särskilt att staten bör ha en samordnande roll på tre områden när det gäller e-hälsa: invånartjänster, beslutsstöd för personalen samt uppföljning och forskning. –se över avgifts- och finansieringsmodell, –i samverkan med myndigheter, huvudmän och andra berörda aktörer utreda behovet av att överföra befintliga förvaltnings- uppgifter eller uppdrag till för ett mer sammanhållet nationellt ansvar när det gäller e-hälsofrågor, –utreda om befintliga ansvarsförhållanden för hantering av infor- mationssäkerhetsfrågor inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten är ändamålsenliga, och vid behov lämna förslag på för- tydligad ansvarsfördelning eller reglering, och –se över ansvar och organisering när det gäller tillhandahållande av officiell läkemedelsstatistik samt behov av att ytterligare reg- lera statistikhantering för partihandel och vissa receptfria läke- medel (OTC). Med socialtjänst avses i dessa direktiv den verksamhet som regleras genom bestämmelser i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS. Utredaren är oförhindrad att ta upp frågor som inte nämns i dessa direktiv, men som utredaren bedömer behöver analyseras eller reg- leras för att utredaren ska kunna fullgöra sitt uppdrag i enlighet med direktiven. Utredaren ska i utredningsarbetet göra avvägningar mellan verk- samheternas behov av information och skyddet för den personliga integriteten. Utredarens förslag kan komma att få konsekvenser för landsting, kommuner, privata vårdgivare och enskilda utförare inom m.fl. som måste anpassa sina verksamheter och system efter reviderad eller ny lagstiftning. Utredaren måste såle- des göra en ingående konsekvensanalys av sina förslag utifrån att förslagen genomförs respektive inte genomförs. Vidare ska utreda- ren utarbeta en plan för hur tillämpningen av eventuella lagstift- ningsförslag eller andra organisatoriska förändringar kan underlät- tas. Om utredarens förslag eller bedömningar har betydelse ur ett upphandlingsperspektiv så ska detta belysas och analyseras. Om utredaren föreslår organisatoriska förändringar ska han redovisa vilka personella konsekvenser dessa ger. Om utredarens förslag eller bedömningar påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, landstingen, kommunerna, företag eller enskilda ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Om förslagen eller bedömningarna får samhällsekonomiska konsekven- ser i övrigt ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, landstingen eller kommunerna ska utredaren föreslå en finansiering utifrån befintliga budgetramar. Om förslag eller bedömningar innebär minskade kostnader för staten, landstingen, eller kommunerna ska dessa redovisas. Vidare ska effektiviseringsvinser särskilt uppmärksammas och beräknas. Kommer utredarens förslag att ge effekter på konkurrensen inom berörda sektorer i form av t.ex. snedvridna konkurrensförut- sättningar eller ökade kostnader för företag, så ska sådana effekter belysas och analyseras. finns det i 14 kap. 2 § RF ett förtyd- ligande av principen om att kommunalt självstyre gäller för all verksamhet. I 14 kap. 3 § RF har en bestämmelse förts in om att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den, dvs. om att en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Om något av förslagen i denna utrednings betänkande påverkar det kommunala självstyret ska utredaren särskilt redovisa dess konsekvenser och de särskilda avvägningar som lett till förslagen. Samråd och redovisning av uppdraget