sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… frågade uppgifterna i system i samband med att de fakturerar landstingen för den utförda vården. är ett hälsodataregister som är omgärdat av ett omfattande sekretesskydd, s.k. absolut sekretess.6 kan användas för framställning av statistik, kvalitetssäkring, upp- följning och utvärdering inom tandvårds- och tandhälsoområdet samt för forskning och epidemiologiska undersökningar.7 Tandhälso- registret kan tillfälligt, för vissa ändamål, kompletteras med andra uppgifter om patienten.8 publicerar Social- styrelsen statistik från tandhälsoregistret på sin webbplats. 624 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) samt 10 § lag (1998:543) om hälso- dataregister. 73 § förordning (2008:194) om tandhälsoregister hos . 83 § lag (1998:543) om hälsodataregister. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… 11.2.3Registrens kvalitet och ändamålsenlighet När IT-stöd för tandvårdsstöd byggdes låg fokus på att få ett fungerande system för utbetalning av ersättningar – vilket är det viktigaste syftet. Sannolikt kom frågan om statistikändamål i andra hand. Efter ikraftträdandet av reformen upptäcktes flera brister i IT-stöd som framför allt drabbade vårdgivarna och deras journalsystem- leverantörer. De viktigaste problemen som upptäcktes var att vissa patienter hanterades av systemet trots att de inte var berättigade till tandvårdstöd. För vissa patienter betalades mer än ett ATB felaktigt ut. publicerade 2011 en studie av kvaliteten i rapporteringen till inom det statliga tandvårds- stödet.9 Studien gjordes eftersom det fanns farhågor för att de sju olika journalsystem, som då var godkända att rapportera till , och eget IT-stöd kunde påverka kvaliteten i data som samlas in. Studien finansierades till viss del av de medel som var avsatta för uppföljning av det statliga tandvårdsstödet. fann att det fanns skillnader mellan behandlare när det gäller sättet att rapportera in priser samt när det gäller att rapportera diagnos/tillstånd och åtgärder inom det statliga tandvårdsstödet. arbetar kontinuerligt med att rätta fel och förbättra IT-stödet. Antalet automatiska kontroller har successivt byggts ut vilket minskar risken för felaktiga utbetalningar och fel- rapporteringar till registret. Det finns en samverkansgrupp för kontakter med journalsystemleverantörerna, där man bl.a. diskuterar förändringar i IT-systemen. har också informations- och utbildningsaktiviteter för vårdgivare m.fl. där man tar upp frågor med anknytning till inrapporteringen av uppgifter. 9 (2011) Analys av kvaliteten i inrapporteringen till inom det statliga tandvårdsstödet. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… Kvalitén på de rapporterade uppgifterna till de två registren påverkas i grunden av den som rapporterar in uppgifterna till . När en utförd åtgärd rapporteras in till görs automatiserade kontroller för att säkerställa att de inrapporterade åtgärderna och tillstånden får kombineras. De kontroller som regelmotor gör är omfattande och innehåller totalt 75 000 regler.10 Regelmotorn kan dock inte validera alla situationer eftersom det finns kombinationer av tillstånd/diagnoser och åtgärder som bara under vissa förut- sättningar är ersättningsberättigande. har begränsade möjligheter att kontrollera eller styra rapporteringen. Det kan också finnas osäkerhet kring kvaliteten i vissa data i registret som beror på att uppgifterna inte används frekvent och därmed inte blir föremål för rimlighetskontroller. Det gäller t.ex. uppgifter om vårdgivarpriser, uppgifter om behandlarens identitet och uppgifter om utförd vård för patienter med abonnemangs- tandvård. När det gäller vård som utförs inom ramen för ett abonnemangavtal riskerar den att underrapporteras eftersom den utförda vården inte är ersättningsberättigande. uppgifter skickas också vidare till och används av andra myndigheter. Uppgifterna i databasen i IT-system för tandvårdsstöd överförs i ett första steg till det system som används av avdelningen för analys och prognos, som regelbundet skickar uppgifterna vidare till TLV och SCB. Exporten av tandhälsovariablerna till sker direkt från IT-systemets databas. För samtliga exporter finns en process- och innehållsbeskrivning som syftar till en viss kvalitets- säkring. Men varje myndighet kan sedan göra egna ”tvättningar” när man ska använda materialet – något som det inte finns några gemensamma principer för och som kan resultera i olika resultat och slutsatser när materialet används (se avsnitt 11.3.3). När andra externa aktörer beställer data och statistik från blir leveranserna sällan föremål för omfattande kvalitetssäkring. Den kvalitetskontroll som genomförs är att den uttagsansvariga handläggaren rimlighetsbedömer uttaget och att en 10 (2014) årsredovisning 2013, s. 120. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… kollega bistår i kvalitetssäkringen t.ex. genom att granska program- meringen. Det är oftast svårt att se orimliga resultat förrän beställaren börjar använda underlaget och jämföra mot andra källor. Resultatet hänger till stor del på att beställaren har väldigt god kännedom om registrets uppbyggnad och är att ställa relevanta och väl- definierade frågor. Registret är mycket omfattande och det finns risk för missuppfattningar och många ”fallgropar”. Den som genomför bearbetningen måste förstå syftet med beställningen och sedan kunna lotsa beställaren rätt. fick 2009 regeringens uppdrag att genomföra en kartläggning av den vuxna befolkningens tandhälsa. Uppdraget resulterade i två rapporter varav en hade särskilt fokus på Tand- hälsoregistrets innehåll och kvalitet.11 Med anledning av vad som framkom av studien genomförde tillsammans med ett arbete för att korrigera vissa uppgifter. bedömer att täckningsgraden i registret när det gäller besök hos tandläkare eller tandhygienist är väldigt god. Däremot finns det inte någon uppskattning av hur stor täckningsgrad tandhälsoregistret har i förhållande till samtliga utförda åtgärder inom tandvården. Det partiella bortfallet, som uppstår när vissa uppgifter saknas i rapporteringen, är dock väldigt lågt i registret. För de flesta variablerna finns inget bortfall. genomför en validering av upp- gifterna om tandhälsa i tandhälsoregistret genom att begära in journaler från vårdgivare för ett urval patienter. Resultaten av valideringen kommer att publicerasunder . Preliminära resultat visar överlag på god kvalitet i inrapporteringen av antalet intakta tänder. 11 (2010) Befolkningens tandhälsa samt (2009) Innehåll och kvalitet i tandhälsoregistret. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… Uppgifter om tandhälsa för patienter som får tandvård som utförs till hälso- och sjukvårdsavgift rapporteras också till tandhälsoregistret via system. Denna tand- vård följs också genom de årliga uppföljningar som SKL gör av de särskilda tandvårdsstöden. SKL:s uppföljning görs på aggregerad nivå för olika ålderskategorier. sker ingen kontroll av omfatt- ningen eller kvalitén i rapporteringen till tandhälsoregistret, men har påbörjat en validering av de uppgifter som lämnas via mot de uppgifter som landstingen själva har. Vårdanalys har i sin studie använt data både från tand- hälsoregistret och från SKL, och man har också gjort vissa fördjup- ningsstudier i två enskilda landsting. Vårdanalys gör sammantaget bedömningen att tillförlitligheten i uppgifterna om de särskilda tandvårdsstöden, både i tandhälsoregistret och i SKL:s uppföljning, är svåra att utvärdera bl.a. beroende på skillnader i registrerings- rutiner mellan landstingen. 11.3Myndigheternas arbete med tandvårdsstödet TLV, och ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet men det finns också andra myndigheter som har en viss indirekt roll kopplat till tandvårdsstödet (se kapitel 4). Myndigheternas uppgifter och ansvar regleras dels i lagen och förordningen om det statliga tandvårdsstödet och dels i myndig- heternas instruktioner. Därutöver har regeringen, sedan tandvårds- reformen genomfördes, givit ett antal uppdrag till myndigheterna, var för sig eller gemensamt. Det finns också ett antal samverkans- grupperingar kring det statliga tandvårdsstödet. Vissa delar av myndigheternas uppdrag behandlas i andra kapitel i detta betänkande. Detta avsnitt fokuserar på frågor som gäller statistik, uppföljning, utvärdering och analys samt samverkan mellan myndigheterna inom tandvårdsstödet. Myndigheternas olika uppdrag med anknytning till det statliga tandvårdsstödet har kort beskrivits i kapitel 4. Sammanfattningsvis är det som administrerar stödet, främst genom Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… att betala ut stöd utifrån uppgifter som vårdgivarna rapporterar in i IT-systemet. Man har successivt utvecklat ett samarbete med vård- givarna och journalleverantörerna. gör också efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning (se kapitel 12) och har även utvecklat information och utbildning för vårdgivare m.fl. om hur stödet tillämpas. information till patienter och allmänhet ges via olika baskanaler, främst på webben (se kapitel 10). tar vidare fram prognoser för kostnaderna för tandvårdsstödet (se kapitel 9). TLV ansvarar för utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersätt- ningsberättigande tandvård och beslutar om föreskrifter om tandvårdsstödet. Detta har beskrivits i kapitlen 7 och 9. TLV ska också informera berörda om sin verksamhet och arbetar bl.a. med information och utbildning av nyckelpersoner i tandvården samt av personal. För att ge stöd vid tillämpningen av föreskrifterna för ersättningsberättigande tandvård har man tagit fram det webbaserade kunskapsstödet, KUSP. Både Försäkrings- kassan och TLV ska också samverka med varandra och med berörda parter i frågor om tandvårdsstödet, vilket bl.a. sker genom olika samverkansorgan. utfärdar nationella riktlinjer för den tandvård som bedrivs och delvis finansieras av stödet (se kapitel 7). ansvarar också för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde. Även ingår i flera av de samverkansorgan som TLV och håller i, vilka beskrivs längre fram i kapitlet. Arbetet med tandvårdsstödet utgör av verksamhet av TLV:s verk- samhet och mindre än en procent av verksamhet (se avsnitt 9.5.1).12 11.3.2Statistik, uppföljning och utvärdering Frågan om innehållet i och fördelningen av ansvaret när det gäller statistik, uppföljning och utvärdering av tandvårdsstödet togs upp i förarbetena till tandvårdsreformen.13 Enligt propositionen skulle 12Kostnaden för respektive myndighets arbete med tandvårdsstödet relaterat till respektive myndighets totala kostnad enligt årsredovisningen. 2007/08:49 s. 132 ff. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… ansvara för statistik, uppföljning och utvärdering vad gäller tandhälsan hos vuxna. skulle ansvara för statistik, uppföljning och utvärdering när det gäller tandvårds- kostnader, tandvårdspriser och tandvårdskonsumtion. SCB skulle löpande göra en uppföljning och utvärdering inom tandvårds- området. TLV:s del i detta berördes inte eftersom myndighetens tandvårdsansvar ännu inte fanns etablerat, men en del i TLV:s nuvarande uppdrag är att följa och analysera utvecklingen på tand- vårdsområdet. ska enligt sin instruktion bl.a. följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde, samt ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för. De data som byggts upp i tandvårdsregister är därvid en viktig förutsättning, liksom kompetens och kunskap för att kunna bedriva ett analysarbete inom området. tandvårdsregister har beskrivits i avsnitt 11.2. innehåller en mängd uppgifter som skulle kunna användas i betydligt större utsträckning för bredare analyser och uppföljningar. Det finns dock vissa problem, som beskrivits under avsnitt 11.2.3, när det gäller användandet av registret som bl.a. handlar om kvalitet på data i olika led. Mot den bakgrunden pågår ett utvecklingsarbete hos . ska flyttas till en annan teknisk miljö som ska underlätta användningen. handlar om att skapa en integrationslösning mellan källsystemet SAP, där tand- vårdsdata finns , och verksamhetssystem STORE, där data om andra förmånsslag ligger. Projektet syftar bl.a. till att åstadkomma en förbättrad kvalitet i data och statistik för tandvårdsstödet och att öka möjligheterna till kunskaps- spridning. Projektet ska också minska sårbarheten i kompetens- hänseende när det gäller tandvårdsdata. Tandvårdsstödet ingår inte i den officiella statistiken och statistikansvar inom området är oklart. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… vårdsregistret ligger dock till grund för viss statistik som myndig- heten skapar och redovisar, bland annat på sin webbplats. Statistiken publiceras i fyra olika Excel-filer som löpande uppdateras. I korthet innehåller filerna uppgifter om antalet personer som besökt tand- vården och antalet patientbesök utifrån bakgrundsvariablerna kön, åldersgrupp, vårdkategori och län. Det finns också statistik om antalet utförda åtgärder och dessgenomsnittspriser samt utbetald ersättning (ATB, STB och högkostnadsskydd). efter genomförandet av tandvårdsreformen fick ett regeringsuppdrag att samordna ett utvärderingsprogram där även TLV och medverkade.14 Inom ramen för programmet utarbetades ett antal analysrapporter som bl.a. handlade om konsumtionsutvecklingen, stödets träff- säkerhet och prisutveckling. tog 2012 också fram en lägesrapport om tandvårdsstödet och en rapport om de som inte besöker tandvården.15 Därefter har inga ytterligare analys- rapporter på tandvårdsområdet gjorts inom . Det senaste som har tagit fram är en rapport som svar på ett regeringsuppdrag om felaktiga utbetalningar av tand- vårdsstödet (se avsnitt 12.3.5). TLV ska följa och analysera utvecklingen på tandvårdsområdet. För att TLV ska kunna fullgöra sin verksamhet i fråga om det statliga tandvårdsstödet ska , , löpande till TLV lämna uppgifter om utförd tandvård som finns i tandvårdsregistret. Bland annat ingår detaljerade uppgifter om utförd vård, diagnos/tillstånd, debiterat vårdgivarpris, referenspris, eventuellt stöd från högkostnadsskydd m.m. Tillgänglig data kan användas för både analyser av tandvårdsmarknaden samt beräkningar och bedöm- ningar inför ändringar av föreskrifterna för ersättningsberättigande tandvård. 14Regeringsbeslut Uppdrag att samordna ett utvärderingsprogram för tandvårds- stödet. 15Försäkringskassan (2012) Det statliga tandvårdsstödet – en lägesrapport samt Försäkrings- kassan (2012) När tänderna får vänta. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… Uppgifterna som TLV får innehåller dock endast två bakgrunds- uppgifter om patienten: ålder och kön. TLV får inte heller några uppgifter om personnummer eller vårdgivarnas organisationsnummer vilka ersätts med löpnummer. Löpnumren är dock unika för varje person/organisation vilket medger för TLV att studera unika användare . Uppgifterna från tandvårdsregistret som TLV förfogar över medger därför bara att på ett övergripande plan följa vilken tandvård som utförs och till vilken omfattning, samt statens utgifter och patienternas kostnader för densamma. Data ger i stort sett inga möjligheter att närmare studera fördelningseffekter av regelverket inom befolkningen annat än fördelat på kön och ålder. För liknande analyser krävs fler bakgrundsvariabler och sannolikt även uppgifter om individers tandhälsa. På regeringens uppdrag tog TLV fram en analysrapport/ nuläges- beskrivning av stödet 2014.16 TLV fick inom ramen för uppdraget tillgång till mer omfattande bakgrundsdata från SCB för att kunna göra analyser utifrån socioekonomiska variabler (se nedan).17 Som beskrivits i avsnitt 11.2.2 ansvarar för tand- hälsoregistret. är också, enligt förordningen (2001:100) om den officiella statistiken, statistikansvarig myndighet för hälso- och sjukvården. Varje myndighet beslutar om statistikens innehåll och omfattning inom sitt statistikområde. används för att sammanställa och publicera statistik över tandvårdens och tand- hälsans utveckling i . Det finns dock ingen officiell statistik- produkt som avser tandvård. Registret används också för att ta fram underlag för utveckling av kvalitetsindikatorer, uppföljning av nationella riktlinjer och andra uppföljningar och utvärderingar på tandvårds- och tandhälsoområdet. får också uppgifter om tandhälsa till registret från den landstingsfinansierade tandvården utom för barn- och ungdomstandvård. 16TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. 17Regeringsbeslut , Uppdrag att ta fram en nulägesbeskrivning av det statliga tand- vårdsstödet samt åtkomst till tandvårdsstatistik från . Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… är den enda myndighet som kan göra analyser som kopplar samman individers tandvårdskonsumtion med deras tand- hälsa. Som tidigare nämnts är uppgifterna om tandhälsa omgärdade med en omfattande sekretess och kan därmed inte lämnas ut till andra myndigheter för uppföljnings- och analysändamål. Registret har använts för öppna jämförelser av jämlik hälsa, tematiska rapporter om barn och unga, nationell utvärdering av diabetes etc. Inga epidemiologiska studier har emellertid gjorts kring tandhälsa och inte heller några större studier med socioekonomiska variabler. Social- styrelsen har inte haft några sådana uppdrag, och det finns heller ingen stor efterfrågan på tandvårdsdata från forskare. SCB har inget formellt ansvar för statistik inom tandvårdsområdet. Inom ramen för sitt statistikansvar har SCB emellertid tillgång till en omfattande mängd uppgifter på individnivå om olika socio- ekonomiska variabler t.ex. inkomster och transfereringar, som behövs för att göra bredare analyser av tandvårdsstödets och tand- hälsans fördelning m.m. Såsom tidigare nämnts får SCB från Försäkrings- kassan hela tandvårdsregistret med verksamhets- och ekonomiska utfall.18 Bakgrunden är att SCB 2008 fick ett regeringsuppdrag enligt vilket SCB skulle ta emot och kvalitetssäkra tand- vårdsdata för räkning i syfte att regeringen skulle kunna följa upp tandvårdsstödet och även analysera effekter av alternativa varianter av regelverket, t.ex. andra beloppsgränser för skyddet mot höga kostnader.19 SCB skulle också utveckla och framställa statistik för en tandvårdsmodul i FASIT; tillgänglig endast för Regeringskansliet.20 Skälet var bl.a. att regeringen ska kunna följa tandvårdsreformen och dess effekter både när det gäller kostnader och konsumtionsmönster och att det då behövs en struktur för relevant informationsinhämtning. 18Tidigare reglerades dessa dataleveranser i regleringsbrev men finns någon särskild reglering. 19Regeringsbeslut Uppdrag angående tandvårdsdata för uppföljning av tandvårdsstödet och för att analysera regelverkets effekter. 20SCB har i uppdrag att utveckla och förvalta simuleringsmodellen FASIT, med vilken det ska vara möjligt att simulera olika förändringars effekt på samhällsekonomin. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… behövs även för att utvärdera effekter av eventuella förändringar av ersättningsregler och referenspriser framöver. SCB levererar fortfarande de s.k. tandvårdsindikatorerna till och även till TLV. Indikatorerna innehåller bl.a. uppgifter om stödets utveckling och fördelning, priser m.m. Underlaget publiceras dock inte någonstans. SCB åtar sig också, efter godkännande från , olika uppdrag inom tandvårdsområdet från externa beställare för utvärderings- och forskningsändamål. SCB har då möjlighet att också koppla på annan bakgrundsinformation utöver de som redan finns i tandvårdsregistret om patienterna (t.ex. inkomst, utbildning m.m.) och lämna ut statistik. 11.3.3Samarbete om register- och statistikfrågor Som redovisats ovan så utgör tandvårdsdata samt grunden för all uppföljning och statistik inom tandvårdsområdet. kan konstateras att det saknas ett samlat grepp på statistiken. Det är tre myndigheter – , TLV och SCB - som är helt beroende av Försäkrings- kassans underlag för sitt arbete men det finns inte något organiserat samarbete mellan de fyra när det gäller t.ex. kvalitetsfrågor, definitionsfrågor och publicering av statistik. Utredningen kan utifrån sina egna erfarenheter konstatera att det finns problem när det gäller jämförbarheten mellan statistik och uppgifter som kommer från de olika myndigheterna. Ett konkret exempel visas i följande tabell, som visar olika uppgifter om utvecklingen av besöksfrekvenserna – en central uppföljnings- variabel för tandvårdsstödet. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… Källa: , , och . Exemplet visar att besöksfrekvenserna varierar beroende på vilken myndighet som lämnar uppgiften. Som framgår av tabellen varierar den redovisade besöksfrekvensen på befolkningsnivå mellan – en skillnad på ! För enskilda åldersgrupper är skillnaderna ännu större. Det finns fler sådana skillnader, t.ex. när det gäller hög- kostnadsskyddet och ATB, som inte kunnat förklaras men som sannolikt beror på skillnader i definitioner, kvalitetsrensningar etc. Det finns ingen diskussion om och inget forum som hanterar dessa problem. Det finns heller inte något gemensamt forum för att diskutera vilken statistik och vilka indikatorer som vore av intresse att regelbundet publicera inom tandvårdsområdet – där det kan handla om både tandhälsa, tandvårdsstöd, tandvårdspriser, tandvårdskonsumtion etc. men där statistiken måste hänga ihop. publicerar statistik om tandhälsa och tandvård men av naturliga skäl ingenting om priser eller tandvårdsstöd. SCB tar fram tandvårdsindikatorer men det är som äger uppgifterna och de publiceras ingenstans trots att de rimligen borde vara av publikt intresse. publicerar vissa uppgifter om stödet och den ersättningsberättigande tandvården men det finns ingen koppling till de andra myndigheternas uppgifter. TLV publicerar ingen statistik över huvud taget, trots att man har ett ansvar för att följa prisutveckling m.m. inom tandvårdsområdet. Mot den beskrivna bakgrunden finns ett behov av ett betydligt bättre samarbete kring hur data från tandvårds- och tandhälso- Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… registren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen. Ett hinder i myndigheternas samarbete när det gäller uppföljning och analys inom tandvårdsområdet är att de inte kan utbyta information med varandra obehindrat. och hanterar känsliga personuppgifter om hälsotillstånd och andra personliga förhållanden som i regel omfattas av sekretess. Eftersom sekretessen också gäller mellan myndigheter måste varje informations- utbyte regleras i en författning. För att inte den enskildes integritet ska kränkas finns det även begränsningar i hur myndigheterna själva kan använda person- uppgifterna. Personuppgiftslagen (1998:204) och andra registerför- fattningar reglerar för vilka ändamål personuppgifter får behandlas inom den aktuella myndighetens verksamhet. 11.4Styrning av och samverkan mellan myndigheterna Med den utformning och organisation som tandvårdsstödet har fått förutsätts ett nära och välfungerande samarbete mellan de berörda myndigheterna. En myndighets insatser kan påverka de andras verksamhet och ansvarsområde och vice versa. I instruktionerna för TLV och står det också uttryckligen att myndigheterna ska samverka kring tandvårdsstödet. Därutöver har myndigheterna fått flera uppdrag som bl.a. har handlat om behovet av samarbete och samverkan. Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården… Regeringen styr myndigheter genom deras instruktioner, med anslag och regleringsbrev samt med särskilda uppdrag som i vissa fall framgår av regleringsbrevet eller genom ett enskilt regeringsbeslut.