sou · H3B352 · 2015-06-05 00:00:00 — e)blev ett allt intressantare psykologiskt och medi- cinskt fall när incest i barndomen, ritualmord, seriemördande, kannibalism, multipla personligheter m.m. kom in i bilden; detta innebar för honom en form av belöning. Från flera håll har det i våra intervjuer framförts att det i uppmärksamheten kring dramatiska berättelser skulle finnas en attraktion hos hans terapeuter, deras handledare och hos externa sakkunniga (minnespsykolog, rättsmedicinare). I de långa samtalen med psykologiprofessorn kunde ”känna sig som en i gänget” och han använde flitigt psykologiska fack- termer när han återgav samtalen för sina medpatienter. f)Vid våra intervjuer med vårdpersonal och med , överläkare vid , påpekades att det bland patienter på rättspsykiatriska kliniker kan uppstå en form av tävlan om vem som är farligast. kom efter sina många morderkännanden att framstå som central- gestalt på avdelningen – och uppträdde även som en sådan. g)Förhören, särskilt brottsrekonstruktionerna, innebar avbrott i det rutinmässiga livet på vårdavdelningen. Enligt den informa- tion vi haft tillgänglig planerade sin medverkan med viss entusiasm, han uppskattade de stora arrangemangen med många personer involverade – ju betydelsefullare desto bättre (en medpatient talade om ”kortege”). Efter utflykterna berät- tade han utförligt om sina upplevelser. h)Det stora offentliga intresset (”värsta seriemördare”) kan i sig ha inneburit en form av belöning av för en uppmärk- samhetssökande person. var aktiv i kontakterna Hans psykoterapeut framhöll vid vårt samtal med henne att han hade ett ”stort behov av bekräftelse och vara i centrum”. mottog en lång rad besök från personer intresserade av hans fall ur vetenskaplig, professionell eller massmedial synpunkt, något som kan ha bidragit till att bryta den dagliga tristessen. Här ska påpekas att ofta talade om hur plågsamt det var att vara så uppmärksammad och framställas så negativt i media. Detta hindrade inte att han tog kontakt med författare och bad dem skriva om hans fall. På initiativ ägnade t.ex. ett avsnitt i boken allt rim- ligt tvivel. Fyra svenska rättsfall åt . Han erhöll också gåvor från media. I debatten kring vård har det dessutom framförts att hans ursprungliga bevekelsegrund för att erkänna mord skulle vara att man planerade utskrivning från slutenvården – han skulle ha föredragit att stanna i klinikens trygga miljö i stället för att skrivas ut till en osäker framtid utanför sjukhuset. Belö- ningen för erkännandena skulle vara att han skulle få stanna på sjukhuset. Det finns uppgifter som motsäger denna uppfattning (se kapitel 4). har ofta framträtt i en offerroll. Den nu förhärsk- ande publika bilden är att han varit ett offer för vården (psykotera- pin och läkemedelsbehandlingen) och för rättsväsendet (polisut- redningarna, åklagaren, i viss mån också domstolarna), en bild som varit väl ägnad att stödja resningsprocesserna. Enligt min bedöm- ning är det delvis korrekt att vården och rättsväsendet bidragit till att Bergwallsaken utvecklats så illa som den gjort. Men jag vill sam- tidigt påpeka att offerrollen inte är ny för . Den har varit ett genomgående tema i liv, något som blivit uppenbart under vårt utredningsarbete. Eftersom detta tema inte avhandlats tidigare och haft implikationer för både vården och rättsprocesserna, ägnar jag det visst utrymme här. Enligt 1990-talsberättelser var han offer för för- äldrarnas och ena broderns sexuella övergrepp och moderns försök att döda honom. Han upplevde sig också som utstött av familjen, något som ska ha bidragit till hans senare psykiska problem, miss- bruk och våldsbenägenhet. När återföll i drogmissbruk berodde det enligt utredning på att han ”kommit i lag med homosexuella som missbrukade narkotika och sprit”. Liknande tolkningar av som offer för dåligt sällskap gjordes under vården på i . Efter rånet 1990 uppgav att det skett på initiativ av hans unga medbrottsling och att han själv fallit offer för dennes övertalningsförmåga. ”MA styrde honom helt” enligt Rättsmedici- nalverkets utredning . MA skulle dessutom ha utsatt för sadomasochistiska handlingar. I verkets utlåtande lyfts den komplicerade relationen till MA som en huvudorsak till psykiatriska problem. Det förtjänar att påpekas att det finns helt andra uppfattningar av relationen dem emellan – enligt dessa tolk- ningar skulle ha varit den manipulerande kraften i förhållandet och helt dragit in den mycket yngre MA i sin egen värld. Vid åtminstone fem av de mord erkände uppgav han att han hade en medbrottsling. I den utredning om samverk- ande mördare som psykiatrikern gjorde 1996 (deltog i arbetet i Gärningsmannaprofilgruppen vid ) fann han uppgifter om med- brottslingar osannolika. Som möjlig alternativ förklaring angav han att ville fördela skulden för de fruktansvärda handlingarna på andra. Vid rättegångarna, i intervjuer och i sin bok talade om den stora skuld han bar på, om hur ångesten och sorgen ständigt plågade honom och hur denna plåga utgjorde det ultimata straffet för hans illgärningar. I boken och under terapin talade han mer om sig själv som offer än som gärningsman. Också i det material bevarade uttryckte ofta att han var ett offer. I Kvarblivelse skrev om anhöriga till mordoffren och hur han genom erkännandena lindrat deras skuld (förmodligen skulden att inte ha skyddat sina barn från att bli mördade): ”… rättegången blir till ett slags reningsbad för dem att tvätta bort den egna skulden.” Ett genomgående tema i de anföran- den presenterade vid rättegångarna var likaså att han påtog sig en offerroll när han berättade om morden för anhörigas skull, för att de skulle få visshet. När 2001 skrev den artikel på där han förkunnande att han skulle ta time-out från polisutredning- arna, återvände han till detta tema – han hade tagit sitt beslut för mordoffrens anhörigas skull, eftersom han inte ville att de skulle hoppas förgäves. Huvudtemat i artikeln var dock att han blivit sviken av dem som ifrågasatt hans berättelser, främst och . Han hade blivit ett offer för deras misstrogen- het. God klinisk diagnostik är en förutsättning för adekvat behandling och underlättar riskbedömningar. Den psykiatriska diagnostiken har varit osedvanlig svår och spretig i fall. Till en del beror det på att han haft en komplex och svårtolkad symtom- bild. Vid flera av de utredningar och kliniska bedömningar som genomgått har man påpekat att han varit ovanligt svår- bedömd. Han har fått en mängd olika diagnoser och vid åtminstone ett tillfälle (1991) har avstått från att ange en specifik psykiatrisk diagnos. De tre diagnoser som varit mest återkommande har varit personlighetsstörning, pedofili och sadism. Olika uttryck för schizofreniliknande och dissociativa tillstånd har också varit van- liga. Bedömningarna av hur allvarliga hans sjukdomstillstånd varit har varierat . När psykiatriska diagnoser diskuteras, måste man först skilja på hans psykiska tillstånd från det tillstånd han befann sig i tidigare. Flera av de psykiatriska experter vi inter- vjuat har påpekat att personlighetsstörningar och pedofila böjelser tenderar att blir mindre framträdande med stigande ålder. Det är således felaktigt att bedöma tidigare diagnoser och farlighet enbart utifrån hans symtom och agerande . Tidspräglade strömningar i den psykiatriska diagnostiken har bidragit till att fått så skiftande diagnoser, detta med viss återverkan på rättsprocesserna. Praxis i diagnossättning varierar inte bara utan också i rum. Det finns lokala diagnostradi- tioner som ger variationer i diagnossättandet, något som påpekats i våra intervjuer. I den aktuella debatten kring det nya psykiatriska klassifika- tionssystemet DSM-5 har det framhållits att det finns mycket låg samstämmighet även mellan erfarna kliniker när det gäller vissa vanliga psykiatriska diagnoser. Det finns ett uppenbart behov av att skärpa det vetenskapliga underlaget för diagnostiken. Det behövs bland annat systematiska kunskapssammanställningar av den täm- ligen omfattande men snåriga vetenskapliga litteraturen på områ- det. Vilka diagnoser är robusta och vilka är det inte? Behovet av nationell vägledning och samordning av diagnostiken är uppenbart. Av Bergwallsaken att döma förefaller behovet vara allra störst när det gäller personlighetsstörningar och sadism. En ytterligare observation är att sällan fått en bero- ende- eller missbruksdiagnos trots att tidigare missbruk förelegat och att han hade ett uppenbart läkemedelsberoende. Problemet med underdiagnostik och underbehandling av missbruk bland rättspsykiatriska patienter har uppmärksammats av bl.a. det nation- ella rättspsykiatriska kvalitetsregistret RättspsyK. När i allmänna termer beskrev seriemördares psykologiska profil, något som han gjorde i rättsprocesserna i Bergwallsaken och senare i sin bok på en seriemördare (2010), kom mycket att stämma in på just . Det gällde seriemördares förmåga att manipulera, att de inte ger sig på bara en enda kategori av mordoffer (t.ex. unga pojkar), att brottsplatserna kan ligga långt ifrån varandra och att de utnyttjar media för att få uppmärksamhet. På så vis fann många till synes motsägelsefulla uppgifter kring sin beteendemässiga förklaring. Långt driven förmåga att föra polisen bakom ljuset (manipulera) sades också karaktärisera seriemördare. Också detta skulle kunna stärka uppfattningen om som potentiell seriemördare, till synes en paradox. Det tycks alltså som om bilden av som seriemördare formades utifrån en färdig matris baserad på det vetenskapliga och populärkulturella litteraturen om seriemördare. Som jag diskuterar på andra ställen i denna PM fanns många pådrivande omständig- heter och potentiella aktörer, inklusive själv. Det är oklart hur mycket lärde sig om seriemördare och hur de tänker av som genomförde en omfattande serie samtal med honom inför ett bokprojekt. Under alla förhållanden presenterade en rad av de mer uppseendeväckande drag som förknippats med seriemördare och som haft stor massmedial attraktionskraft. Dit hörde svåra sexuella övergrepp i barndomen, sadistiska inslag i dödandet, styck- ande av liken, kannibalism och gömslen där likdelar förvarades. Uppträdande vid brottsrekonstruktioner och i domstolar De filmer från vallningarna på ”brottsplatserna” som visats i TV och på nätet har blivit mycket uppmärksammade och de har an- vänts av domstolarna. Vår analys i kapitel 13 när det gäller vallning- arna kan behöva kompletteras med ett medicinskt perspektiv. Bland dem vi intervjuat finns kraftigt divergerande uppfatt- ningar om hur uppträdande vid vallningarna ska tolkas. Åtskilliga av dem som hade kontakt med under ”erkännandeåren” har ifrågasatt om det rörde sig om reella ångest- attacker och äkta byte av personlighet. sade sig vid vårt möte aldrig i något annat sammanhang ha sett uppträda som han gjorde under vallningarna. har också påpekat att han inte skulle ha tillåtit att vallades drogad på en brottsplats. uppfattade att under vallningarna troligen spelade teater, något som han vid vårt möte benämnde ”Cirkus Quick”. En medpatient som under många av de aktuella åren hade möjlighet att observera på vårdavdel- ningen såg honom aldrig uppträda där som han gjorde på vallnings- filmerna. Medpatienten är övertygad om att spelade teater. Denna uppfattning delas av flera ur den vårdpersonal som var när- varande vid vallningarna. Det finns även rent medicinska observa- tioner från filmerna som kan tala för att det inte rörde sig om ”äkta” ångestattacker. Andra har tolkat agerande under brottsrekonstruk- tionerna som äkta svåra ångestattacker när han närmade sig brotts- platsen och/eller allvarlig läkemedelsberusning. Advokat beskrev i vårt samtal med honom som ”påtänd och drogpåverkad”. har också själv uppgett att han inget mindes från ”erkännandeåren” eftersom han då var så påver- kad av läkemedel. Man kan konstatera att här finns vitt skilda uppfattningar och det går inte att med full säkerhet uttala sig om vad som orsakade ofta bisarra uppträdande under brottsrekonstruktion- erna. Jag menar ändå att man i bedömningarna måste väga in hans manipulativa förmåga och de belöningsmekanismer som diskuteras tidigare i denna PM. Motsvarande motsägelsefulla tolkningar finns beträffande uppträdande vid rättegångarna. Hans förste försvarare talade vid vårt möte om ett spel från sida där hans agerande, sammanbrott, hans förmåga att uttrycka sig och hans intelligens ledde till att rätten köpte hans uppgifter. Advokat framförde i stället att hon aldrig sett någon åtalad vara så påverkad som var under rättegången i . Hon beskrev också i vårt samtal med henne att rättegången mer var en terapisession än en konventionell rätte- gång. Vid den rättspsykiatriska undersökningen efter det rån begick 1990 bedömdes han som farlig. Denna bedömning grunda- des inte bara på vad som hände i anslutning till rånet utan även på hans tidigare pedofili och våldshandlingar med sadistiska inslag. Alltsedan intagningen på rättspsykiatriska kliniken 1991 gjordes återkommande farlighetsbedömningar som underlag för förvalt- ningsrättens beslut om eventuell utskrivning och frigång/permissio- ner. Farlighetsbedömningar bygger på sjukdomens allvarlighetsgrad och på risken för återfall i brott. Redan i samband med intagningen på rättspsykiatriska kliniken 1991 betonade överläkaren farlighet, detta utifrån hur han betedde sig vid rånet 1990 och de brott han Genomgående har farlighet sedan be- dömts vara hög och fortsatt rättspsykiatrisk slutenvård motiverad, något som också var sjätte månad blivit förvaltningsrättens beslut. , nära inpå rånet med sadistiska inslag, torde dessa bedömningar ha varit helt okontroversiella. När började erkänna och fällas för mord stärktes underlaget. Svårighet- erna i farlighetsbedömningarna började uppstå när 2008 tog tillbaka sina erkännanden och – än mer uttalat – när hov- rätterna började bevilja resning och åtalen lades ner. När det blev alltmer uppenbart att alla åtal skulle läggas ner, skulle då bedömas som mindre farlig? Säterkliniken valde den formella ansatsen att var dömd för mord ända fram till det sista åtalet lagts ner. Därför kvarstod klinikens farlighetsbedömning . Samma bedömning gjorde Rättliga råd . Efter det att samtliga åtal lagts ner och gjort en ny rätts- psykiatrisk utredning omprövades farlighetsbedömningen. farlighet ansågs då inte allvarligare än att han kunde behandlas i rättspsykiatrisk öppenvård. Det förefaller alltså som om Säterklini- ken, Rättsliga rådet och förvaltningsdomstolen alla har valt den for- mella vägen när man gjort sina farlighetsbedömningar och tagit sina beslut. Farlighetsbedömningar ligger alltså till grund för förvaltnings- rättens omprövning av den rättspsykiatriska tvångsvården var sjätte månad. Utifrån de intervjuer med olika aktörer som vi genomfört förefaller bedömningarna och domstolsbesluten oftast vara slentrian- mässiga. Denna bedömning baseras inte bara på Bergwallsaken utan också på information om hur det i allmänhet går till vid förhand- lingarna i förvaltningsrätterna. Patientens faktiska möjligheter att göra sin röst hörd är små. Det juridiska ombudet och rättens medi- cinsk sakkunniga förefaller i regel vara passiva. Min bedömning är att den passivitetskultur som utvecklats i många, dock inte alla, av förvaltningsdomstolarna behöver brytas. Medinflytande och eget ansvar Under rättspsykiatrisk tvångsvård har de flesta patienter ett mycket begränsat medinflytande över sin vård. förefaller dock ha haft mer inflytande än de flesta rättspsykiatriska patienter. psykoterapin bedrevs så intensivt var i mycket på initiativ och han styrde i stor utsträckning själv terapins inriktning och innehåll. Han hade relativt stor tillgång till vid behovsmedicinering och kunde på så vis själv styra delar av läkemedelsbehandlingen. När det visade sig att han inte trivdes i efter överflyttningen dit 1994 tillgodosågs snabbt hans önskemål att flytta tillbaka till . önskemål om att terapeuten skulle vara närvar- ande vid polisförhör, brottsrekonstruktioner och rättegångar till- godosågs i mycket stor utsträckning. Det var också han själv som stod för merparten av informationsutbytet mellan psykoterapin och mordutredningarna. när han ansåg sig inte orka berätta själv, bad han psykoterapeuten vara förmedlare. Patientinflytandet betonas alltmer i svensk hälso- och sjukvård. Den nya patientlagen (2014:821) som gäller från är ett uttryck för detta. I lagen finns bestämmelser om bland annat samtycke, delaktighet, val av behandlingsalternativ, möjligheter att välja vård utanför det egna och rätten till nya medicin- ska bedömningar. En fråga som aktualiseras är: I vad mån kommer patientlagen att få praktiskt inflytande på den rättspsykiatriska vården? ansökte exempelvis 2009 om att få byta vårdgivare. Ska ett sådant önskemål möjligen kunna tillgodoses med stöd av den nya lagen? Ska man som patient i rättspsykiatrisk vård kunna kräva en förnyad medicinsk bedömning (second opinion)? I en departementsskrivelse från före- slås en lagändring för att säkra att den rättspsykiatriska patientens synpunkter på vården inhämtas. Varken patientlagen eller departe- mentsskrivelsen har dock föranlett förändringar i lagen om rätts- psykiatrisk vård (1991:1129). Har personer som dömts till rättspsykiatrisk vård ett ansvar för sitt beteende och för brottsliga handlingar? fick åtalseftergift för handlingar begångna under av- vikelser från psykiatrisk tvångsvård, detta med hänvisning till hans psykiska sjukdom. Det har ändå spekulerats kring hur stort hans eget ansvar varit i de processer som lett fram till morderkännan- dena. Själv framhöll vid vårt möte med honom att han som tvångsintagen och missbrukare hade ett särskilt skyddsbehov. sade han sig ha ett eget ansvar, bland annat för att han så enträget strävade efter att få gå i psykoterapi. Han sade sig dess- utom ha ett ansvar i förhållande till brottsoffrens anhöriga, till sin familj och samhället i stort, däremot inte i förhållande till Säter- kliniken eller rättsväsendet – ”de har ett ansvar för mig”. Debatten om tvångsvårdade patienters eget ansvar har förts länge, inte minst . , professor i psykiatri, och fler med honom, hävdade då att man måste tillgodose inte bara vårdbehov utan även ansvarsaspekter när man bedömer tvångsvårdade personers handlingar, åtminstone när det gäller per- soner utan svår psykotisk sjukdom. och andra ansåg att samhället därigenom visar respekt för personen som ansvarig människa. Även om personer med samma extraordinära fallenhet för fabulerande och manipulerande som är sällsynta, är det uppenbart att vården (och rättsväsendet) behöver skyddsmeka- nismer mot manipulation. Frågan är hur detta kan åstadkommas utan att vården förlorar sig i cynism och misstänkliggörande. De insatser som brukar nämnas är allmänt ökad medvetenhet och ökat kunnande om fabulerande och manipulation, kunskap hur man identifierar riskgrupper, identifierar risksituationer som gynnar fabulerande och falska minnen samt genomför återkommande oberoende bedömningar. Att arbeta inom rättspsykiatrin är ett svårt, utmanande och utsatt jobb. I Bergwallsaken har detta blivit särskilt uppenbart. Vården har kritiserats mycket hårt inte bara av och hans advokat utan också av många externa aktörer. I våra samtal med företrädare för den rättspsykiatriska vården har det varit uppenbart att man sällan upplever att arbetet uppskattas av utomstående. Få av huvudmännens politiker eller ledande tjänstemän visar engage- mang i den rättspsykiatriska vården. Mot denna bakgrund kommer de allra flesta av de förslag som redovisas här från personer med egen praktisk erfarenhet av rätts- psykiatrisk vård eller från företrädare för vårdprofessioner eller patienter. Förslagen har framkommit dels vid de samtal vi haft med enskilda aktörer och organisationer, dels vid de seminarier kommissionen arrangerade med företrädare för de rättspsykiatriska klinikerna respektive myndigheter och vårdens huvudmän. Jag har i detta avsnitt samlat förslagen tematiskt samt försökt redovisa en tydlig linje från iakttagelser till förslag. Tema 1: Kunskapsutvecklingen inom den rättspsykiatriska vården behöver stärkas Iakttagelser som leder till förslagen ger ramarna för den rättspsykia- triska vården, men vårdens medicinska innehåll bestäms utifrån vad som anges i hälso- och sjukvårdslagen. Denna anger endast i all- männa termer sjukvårdshuvudmännens ansvar. Därför krävs andra former av styrning av vårdens innehåll. En viktig styrform är så kallad kunskapsstyrning, sammanfattad i figuren. Kunskapsstyr- ningen brukar betraktas som en mjuk styrform. Kunskapsstyrning av svensk sjukvård. hänför sig till de förslag rörande kunskapsstyrning inom rättspsykiatrin som presenteras senare i texten forskning (8) Systematiska kunskaps- sammanställningar (1) t ex kvalitetsregister (3), kollegial granskning (5), certifiering (6), tillsyn (7) Nationella riktlinjer, vårdprogram (2) Föreskrifter, allmänna råd Beslutsstöd Implementering (3, 4) Mitt intryck från intervjuer och seminarier är att det på många håll inom svensk rättspsykiatri förekommer ett mycket ambitiöst utvecklingsarbete. Inom den rättspsykiatriska vården är det ofta svårt att avläsa resultaten av ett utvecklingsarbete. Uti- från den kunskapsstyrningscykel som beskrivs i figuren finner jag ändå att det i flera avseenden finns tydliga möjligheter att stärka kunskapsstyrningen inom svensk rättspsykiatri. Förutom att mer generellt förbättra vårdens kvalitet, kan en ökad kunskapsstyrning bidra till att reducera risken för (a) åsiktsbaserade modesväng- ningar i diagnostiken och behandlingsutbudet, (b) grupptänkande och (c) manipulation. •Rättspsykiatrisk forskning förekommer på några av landets rättspsykiatriska kliniker. Men det saknas i stort sett inter- nationellt gångbar interventionsforskning, det vill säga studier av olika behandlingsmetoders effekter. Möjligheterna till nationell samordning har inte utnyttjats. •En systematisk kunskapsöversikt innebär en strukturerad genom- gång av all vetenskaplig litteratur på ett område och en kvalitets- bedömning av litteraturen. Det saknas svenska systematiska kunskapsöversikter över viktiga delar av rättspsykiatrin. Särskilt påfallande är bristen på sammanställd kunskap när det gäller den grupp patienter inom rättspsykiatrin som har diagnosen person- lighetsstörning, dvs. den diagnos oftast haft. •Socialstyrelsen publicerar nationella riktlinjer, i regel för de större folksjukdomarna. För vissa av patientgrupper som finns i rättspsykiatrisk vård (patienter med schizofreni och missbruk) finns nationella riktlinjer. För dessa grupper kan riktlinjerna behöva anpassas till patienter under rättspsykiatrisk tvångsvård. Specialistföreningar publicerar dessutom vårdprogram för mindre patientgrupper; vårdprogrammen har ett något snävare fokus än de nationella riktlinjerna. För den breda diagnosgruppen person- lighetsstörningar publicerade 2006 kliniska riktlinjer. Dessa kan behöva uppdateras med ny- tillkommen kunskap . •Det RättspsyK visar stora skillnader mellan vårdenheterna i hur olika behandlingsmetoder tillämpas. Det förefaller också finnas stora praxisvariationer över landet när det gäller diagnostiken som underlag för att välja behand- ling. Det kan vid många kliniker finnas behov av förbättrat stöd att implementera nya evidensbaserade metoder. •Kvalitetsregistret RättspsyK kan vara ett kraftfullt verktyg för uppföljning av verksamhetsutveckling och för öppna jämförelser av vårdkvaliteten mellan vårdenheterna. har registret utvecklats mycket positivt till att inte bara beskriva patienterna och deras diagnoser utan också vårdens processer och resultat. Registret jämför vårdenheternas resultat med avse- ende på bland annat återfall i brottslighet. Det har stor potential som bas för verksamhetsutveckling och rättspsykiatrisk forsk- ning. •Vi har stött på goda exempel på kollegial granskning inom rätts- psykiatrin, där verksamheter kvalitetsgranskar varandra och ut- byter erfarenheter. Dessa initiativ förefaller ha varit av ad hoc- karaktär.