sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Det kan också innebära ett ineffek- tivt resursutnyttjande eftersom det påverkar mottagande enheters planering av insatser för den enskilde efter slutenvårdstiden. 7.4.3Sekretessbestämmelse som möjliggör informationsöverföring Vårt förslag: En bestämmelse om undantag från sekretess ska möjliggöra att information om patientens namn, personnum- mer, folkbokföringsadress samt inskrivningsorsak och beräknad utskrivningsdag får lämnas av behandlande läkare i slutenvård till en kommun eller till en privat vårdgivare eller utförare av socialtjänst. För att möjliggöra att slutenvården kan överföra uppgifter om pati- enten avseende inskrivningsorsak och beräknad utskrivningsdag m.m. behöver lagen innehålla en bestämmelse som medger undan- tag från sekretess. Det är integritetskänslig information som snabbt behöver kunna överföras till berörda enheter utan att patientens samtycke har inhämtats. Uppgifter om inskrivningsorsak kan vara mycket viktiga att snabbt få ta del av för berörda enheter. Det kan exempelvis röra sig om situationer där nödvändiga insatser för en patient uteblivit eller varit bristfälliga av någon anledning och att patienten farit illa av det. I dessa fall kan en sådan uppgift utgöra en snabb och viktig signal till berörda verksamheter att något inte fungerat tillfreds- ställande. Ett annat exempel kan vara uppgifter om att den enskilde ramlat och brutit sig, vilket gör att berörda verksamheter på ett tidigt stadium får möjlighet att förbereda sådan rehabilitering, hjälpmedel och eventuella anpassningsåtgärder som i normalfallet behövs. Utredningen har i avsnitt 7.4.2 redogjort för utredningens bedöm- ning avseende att mottagande enheter behöver underrättas om den planerade utskrivningsdagen. Våra överväganden och förslag Utredningen anser att denna utvidgning av uppgifter som ska lämnas inte nämnvärt utvidgar det intrång i den personliga integri- teten som är tillåten enligt gällande lagstiftning. De uppgifter som utredningen föreslår ska överlämnas i inskrivningsmeddelandet är sådana uppgifter som kommunen kommer att få ta del av i ett senare skede, då man kontaktar den enskilde och vårdpersonalen för att utreda vilka behov den enskilde kan komma att ha efter ut- skrivning från slutenvård. Den information som lämnas genom inskrivningsmeddelande, namn, personnummer och folk- bokföringsadress, är i sig inte sådan typisk integritetskänslig in- formation. Men redan av den ofullständiga informationen som överförs med stöd av gällande lag kan berörda enheter dra slutsat- sen att patienten har ett visst vårdbehov. Dessa uppgifter är dock oftast inte tillräckliga för att utgöra ett bra underlag för att påbörja en utredning och en planering som är inriktad på att tillgodose patientens behov efter utskrivningen. De patienter som bedöms behöva insatser efter utskrivningen är i regel vid inskrivningen inte i ett sådant tillstånd att de kan ta till sig information om inskrivningsmeddelandet och ge ett genom- tänkt samtycke till informationsöverföringen. För att dessa pati- enters väntetider ska kunna kortas är det nödvändigt att berörda enheter på ett tidigt stadium kan ta del av uppgifter om inskriv- ningsorsak och planerad utskrivningsdag. Det skapar nödvändiga förutsättningar för det utrednings- och planeringsarbete och den framförhållning som de berörda enheterna behöver för att ge rätt insatser. Vid en bedömning av den integritetskränkning som kan uppstå och jämfört med möjligheterna att kunna erbjuda en bättre och effektivare vård och omsorg till dessa patienter, så finner ut- redningen att värdet av en bättre och effektivare vårdprocess vida överstiger förslagets påverkan på den enskildes personliga integri- tet. Denna bestämmelse är en undantagsbestämmelse. Övriga bestämmelser om samverkan och informationsöverföring i lagen bygger helt på att patienten är delaktig eller att det finns annat stöd för gemensamma insatser för patienten. Utredningen föreslår att huvudmännen ska komma överens om hur de ska samverka med varandra avseende utskrivningsklara pati- enter. I det ingår också att utarbeta gemensamma rutiner för in- formationsöverföring. I huvudmännens arbete med att fastställa vilka som är de berörda enheterna och som ska ha denna typ av Våra överväganden och förslag information är det viktigt att kretsen mottagare av denna informa- tion hålls så liten som möjligt. Detta är dock ingen skillnad jämfört med nu gällande regelverk. Utredningen erfar att nuvarande ord- ning med att identifiera berörda enheter i huvudsak fungerar väl. Den av utredningen föreslagna bestämmelsen syftar till att möj- liggöra informationsöverföring mellan olika berörda enheter. Vilka enheter som är berörda och som ska ta del av information om pati- enten är en annan fråga. Utredningen föreslår att landsting och kommun kommer överens om sådana riktlinjer, se avsnitt 7.5.1. Vårt förslag: När berörd enhet i den landstingsfinansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande angående en patient, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Detta ska verksamhetschefen göra innan patienten skrivs ut från den slutna vården. Utredningen gör bedömningen att de patienter som omfattas av vårt lagförslag och som efter utskrivningen kommer att behöva insatser från den öppna vården har sådana behov av trygghet, kon- tinuitet och samordning av insatserna att de har ett särskilt behov av en fast vårdkontakt som ansvarar för detta. Om patienten inte redan har en fast vårdkontakt föreslår vi därför att verksamhets- chefen för berörd enhet i den öppna vården alltid ska utse en fast vårdkontakt för en patient när den öppna vården har fått ett in- skrivningsmeddelande angående patienten. Bestämmelser om rätten till fast vårdkontakt infördes i hälso- och sjukvårdslagen och innebär bland annat att verk- samhetscheferna har fått ett tydligare ansvar för att tillgodose pati- entens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet i vården. Enligt 29 a § HSL ska verksamhetschefen säkerställa att patien- tens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i Våra överväganden och förslag Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Ansvaret för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt ersatte funktionen patientansvarig läkare, förkortad , i lagstiftningen (prop. 2009/10:67 s. 55 ff). I 6 kap. 2 § patientlagen finns också bestämmelser om att en fast vårdkon- takt ska utses för patienten om hen begär det eller om det är nöd- vändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. En situation då patienten kan behöva en fast vårdkontakt kan till exempel vara när en patient har kontakt med flera enheter och vårdgivare. Den fasta vårdkontakten kan då samordna vårdens in- satser och vara kontaktperson gentemot andra delar av hälso- och sjukvården eller andra berörda myndigheter såsom eller . Bestämmelsen i 29 a § HSL tydliggör verk- samhetschefens ansvar när det gäller rutiner för samordning av vård för en enskild patient. är det nödvändigt att landsting, kommuner och övriga vårdgivare säkerställer att det finns rutiner på övergripande nivå för att tillgodose patientens behov av trygg- het, kontinuitet, samordning och säkerhet i hälso- och sjukvården (prop. 2009/10:67 s.63). Olika typer av lösningar kan övervägas där rutiner, team eller andra tillvägagångssätt för att uppnå syftet kan konstrueras, till exempel rutiner för när en fast vårdkontakt bör utses, vilken per- sonal som kan ta på sig uppdraget samt vilken typ av uppgifter som ingår i uppdraget. Rutinerna behöver också stämmas av med an- gränsande verksamhetsnivåer och vårdnivåer (prop. 2009/10:67 s. 63). Värt att notera är att den fasta vårdkontakten inte behöver tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan att det kan vara någon ur den administrativa personalen. Undantaget är patienter med livshotande tillstånd där den fasta vårdkontakten ska vara en legi- timerad läkare med ansvar för att samordna och planera patientens vård.8 Om den fasta vårdkontakten är en läkare bör hen ansvara för uppföljning efter en fördjupad läkemedelsgenomgång eller efter en utskrivning där det har upprättats en läkemedelsberättelse (all- männa råden till 3 a kap. 19 § föreskrifter och all- 8 2 kap. 3 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7) om livsuppe- hållande behandling. Våra överväganden och förslag männa råd [SOSFS 2001:1] om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården). Vissa patienter har kontakt med flera olika delar av sjukvården, olika enheter, olika vårdgivare etc. De kan behöva två eller fler fasta vårdkontakter. De fasta vårdkontakterna ska då kunna samverka och samordna vårdens insatser för patienten. Samordning av insat- ser och förmedling av information med t. ex andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestäm- melser om sekretess beaktas (prop. 2009/10:67 s.62) I 4 kap. 2 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitets- arbete anges att vårdgivaren ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksam- hetens kvalitet. Av 4 kap. 6 § framgår att vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Där anges också att processer och rutiner ska säkerställa att samverkan möjliggörs med andra vård- givare och med verksamheter inom eller enligt LSS och med myndigheter. fick i regleringsbrevet i uppdrag av regeringen att följa upp lagändringarna från i 2 b, 3 a och 29 a §§ HSL, om fast vårdkontakt, förnyad medicinsk bedöm- ning och utökad information till patienten i enlighet med vad som anges i regeringens proposition 2009/10:67 Stärkt ställning för pati- enten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedöm- ning. Uppdraget slutredovisades den 15 augusti 2012.9 Av denna uppföljning framgår att bestämmelsen har fått blandat genomslag bland hälso- och sjukvårdsverksamheterna; 48 av de 118 tillfrågade sjukhusklinikerna och 39 av de tillfrågade 102 vårdcentralerna har haft patienter som tilldelats en fast vårdkontakt. Det är mycket ovanligt att patienter begär att få en fast vårdkontakt oavsett verk- samhet. Såväl vårdcentraler som sjukhuskliniker uppger att den nya bestämmelsen inte påverkat deras organisation i någon större ut- sträckning. En förklaring som verksamheterna anger är att man redan arbetar med team och kontaktpersoner som i praktiken fun- gerar som fasta vårdkontakter även om begreppet inte används. 9 Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vårdkontakt m.m. , 2012. Våra överväganden och förslag flesta vårdcentralerna uppger att bestämmelsen om fast vårdkon- takt inte påverkar organisationen eller de ekonomiska förutsätt- ningarna för verksamheten. Det är i huvudsak offentliga vårdcen- traler som uppger att deras organisation har påverkats. En övervä- gande majoritet av sjukhusklinikerna uppger att bestämmelsen om fast vårdkontakt inte påverkar organisationen eller de ekonomiska förutsättningarna för verksamheten. Lagändringens begränsade påverkan på ekonomi och organisation kan enligt uppfattning bero på att majoriteten av hälso- och sjukvårdsverk- samheterna inte har några patienter som tilldelats eller begärt att få en fast vårdkontakt. Den begränsade påverkan kan också bero på att de olika verksamheterna anser att de redan arbetar på ett sätt som uppfyller lagens intentioner. uppföljning visade även att intresseorganisa- tioner uppfattade lagändringen om fast vårdkontakt som en bestäm- melse som ”lagts ovanpå” befintliga system inom hälso- och sjuk- vården som sjukvårdens resurser stramas åt. Bestämmel- sen ansågs inte vara anpassad efter befintliga system. Detta sågs som en av anledningarna till att begreppet fast vårdkontakt och dess innebörd inte är så väl känd. Intresseorganisationerna angav att det finns stora behov av samordning av vårdkontakter, inte minst vad gäller sjukvård för äldre och patienter inom psykiatrin. Vidare anförde intresseorganisationerna att väl samordnad sjukvård kan vara livsavgörande för vissa diagnosgrupper och att lagänd- ringen om fast vårdkontakt i högsta grad är välbehövlig, men att lagändringen ännu inte har fått önskat genomslag. uppföljning visade att såväl bland sjuksköters- kor som bland läkare finns uppfattningen att det är nödvändigt med bättre samordning av vården för multisjuka patienter. Båda yrkesgrupperna uppger att det saknas vägledning om hur lagstift- ningen är tänkt att tillämpas. Vidare framfördes synpunkten att omsättningen av personal i vården kan försvåra tillämpningen av fast vårdkontakt. Våra överväganden och förslag Såväl hälso- och sjukvårdslagen som den nya patientlagen innehål- ler bestämmelser om patientens rätt att välja en fast läkarkontakt (5 § HSL samt 6 kap 3 § patientlagen). Begreppet fast läkarkontakt beskrivs på följande sätt i prop. 2013/14:106 s. 99, Patientlag. För många människor, kanske speciellt dem med sådana hälsoproblem som innebär att de ofta behöver kontakt med hälso- och sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta samma läkare. Detta gäller inte minst många äldre. En viktig åtgärd för att skapa trygghet och kontinuitet i vårdkontakten är den regel om att en patient ska få tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården som finns i HSL. har skyldighet att organisera primärvården så att invånarna kan få till- gång till och kan välja en fast läkarkontakt. Regelns syfte är att garan- tera tillgång till en viktig kompetens inom primärvården och att säker- ställa kontinuiteten för den enskilda patienten. Den fasta läkarkon- takten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I ansvaret in- går även att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersök- nings- och behandlingsåtgärder som vidtas. Genom att patienten har möjlighet att välja en fast läkarkontakt förbättras möjligheterna till en förtroendefull relation mellan läkare och patient”. ”… en patient ska kunna välja en fast läkarkontakt även i andra landsting. Fast vårdkontakt ska alltid utses för patienter som behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården efter utskrivningen Utredningen anser att de patienter som omfattas av utredningens lagförslag så gott som utslutande utgör en utsatt grupp människor med ett sammansatt behov av vård och omsorg. Målgruppens behov av trygghet, kontinuitet och samordning är betydande. De har därmed ett särskilt behov av en fast vårdkontakt som ansvarar för detta vad gäller insatser från den landstingsfinansierade öppna vården. Vi föreslår därför att verksamhetschefen för berörd enhet i den öppna vården alltid ska utse en fast vårdkontakt för en patient när den öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande angående patienten. Detta behöver förstås inte göras om hen redan har en fast vårdkontakt. För det fall att patienten har en fast läkarkontakt ingår det i verksamhetschefens uppgift att bedöma om denne också Våra överväganden och förslag ska vara den fasta vårdkontakten. I verksamhetschefens ansvar ligger även att utse en fast vårdkontakt från den personalkategori som är bäst lämpad utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Vi anser att detta förslag tydliggör den öppna vårdens helhets- ansvar för patientens hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskriv- ningen. Även om den landstingsfinansierade öppna vårdens insatser för patienten är begränsade på grund av att den dagliga vården ut- förs av den kommunala hälso- och sjukvården måste den medi- cinska kompetensen i öppenvården vara tillgänglig på ett enkelt sätt såväl för patienten själv som för andra berörda enheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Fast vårdkontakt för patienter som vårdas med stöd av LPT Skyldigheten att utse en fast vårdkontakt i den landstingsfinan- sierade öppna vården ska enligt utredningens förslag gälla alla pati- enter, även för patienter som vårdas enligt LPT. Chefsöverläkaren ansvarar enligt 7 a § LPT för att en vårdplan upprättas för patienter vars vård övergår till öppen psykiatrisk tvångsvård. Av detta följer att den fasta vårdkontakten inte kan ha något ansvar för att kalla till samordnad individuell planering för patienter som ska få fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård. 7.4.5Planering av insatser inför patientens utskrivning Vårt förslag: När en berörd enhet inom hälso- och sjukvården eller har fått ett inskrivningsmeddelande ska en- heten inleda planeringen av de insatser som är nödvändiga för att patienten på ett tryggt och säkert sätt ska kunna lämna den slutna vården. Den behandlande läkaren ska enligt vårt förslag underrätta berörda enheter om att en patient kan komma att behöva insatser efter ut- skrivningen (inskrivningsmeddelande, se avsnitt 7.4.1). Inskriv- ningsmeddelandet blir signalen till dessa enheter att påbörja plane- ringen av de insatser som patienten behöver. Våra överväganden och förslag Kommunerna har enligt socialtjänstlagen ansvar att förbereda sin verksamhet för att tillgodose behov hos olika grupper i befolk- ningen. För personer som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring ska socialnämnden, enligt 5 kap. 7 § SoL, verka för att de får möjlighet att delta i sam- hällets gemenskap och att leva som andra. Av samma lagrum fram- går att nämnden ska medverka till att den enskilde får en menings- full sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. I lagrummet anges också att kommunen ska inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter behöver ett sådant boende. Enligt 11 kap. 1 § SoL ska kommunens socialnämnd (eller mot- svarande nämnd) utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Ett inskrivnings- meddelande kan vara en signal till kommunen att inleda en sådan utredning. För hälso- och sjukvården är utrednings- och planeringsskyldig- heten inte lika formaliserad som inom . Det får dock anses följa av de allmänna kraven på hälso- och sjukvården i 2 a § HSL att vården planeras för den enskilde på ett ändamåls- enligt sätt. Det framgår också av 18 § HSL att kommunen ansvarar för en god hälso- och sjukvård åt dem som bor på särskilda boen- den m.m. Den av utredningen föreslagna bestämmelsen om att berörda enheter ska börja planera sina insatser är således ingen ny plane- ringsbestämmelse utan avser att vara en påminnelse till berörda enheter om att de ska inleda planeringen av de insatser som är nöd- vändiga inför patientens utskrivning. Ansvaret för att planera dessa insatser följer av annan lagstiftning. Utredningens förslag innefat- tar dock bestämmelser som ska underlätta samarbetet och informa- tionsöverföringen mellan olika berörda enheter i samband med att en patient skrivs ut från den slutna vården. Inskrivningsmeddelan- det är en av de underrättelser som lagen reglerar och som ska under- lätta kommunens planering. Inskrivningsmeddelandet är även en signal till den öppna vården att börja planera de insatser som den enskilde kan komma att behöva efter utskrivningen. Våra överväganden och förslag Utredningens förslag i det följande (se avsnitt 7.4.9) innebär att den gemensamma planeringen mellan olika enheter (samordnad individuell planering) kan genomföras efter att patienten lämnat slutenvården. Givetvis kan samordnad individuell planering även fortsättningsvis genomföras inom ramen för slutenvårdstiden om det är lämpligt i den aktuella situationen. Dagens lagstiftning innehåller inget direkt krav på att den gemensamma planeringen – vårdplaneringen – måste göras på sjuk- huset. Det är inte ovanligt att sådan planering görs efter att patien- ten lämnat slutenvården. För att kommunens betalningsansvar ska kunna inträda måste dock vårdplanen vara upprättad i slutenvård. Utredningen anser som framgår av avsnitt 5.4.3 att nu- varande ordning styr mot minskad flexibilitet och att det kan finnas fördelar med att den gemensamma planeringen sker efter att pati- enten skrivits ut från sjukhuset. Om det av patientsäkerhetsskäl, eller andra omständigheter i det enskilda fallet, krävs att den samordnade gemensamma planeringen görs innan patienten lämnat slutenvården ska givetvis detta genomföras. Enligt utredningens förslag ska kallelse till samordnad individu- ell planering göras efter att patienten har bedömts som utskrivningsklar. Utredningens avsikt med detta är säkerställa att den landstingsfinansierade öppna vården deltar i planerings- arbetet. Det bör eftersträvas att kallelsen kommer före den tid- punkt då patienten skrivs ut från slutenvård eftersom det kommer att bidra till att patientens upplevda trygghet att veta vad som kom- mer hända efter att patienten skrivs ut från slutenvård. Vidare underlättas patientens och berörda kommunala enheters samarbete med öppenvården när det på ett tidigt stadium finns en namngiven kontaktperson och datum för tidpunkt för gemensam planering. Tidsramarna mellan att patienten skrivs ut från sjukhus och fram till att den samordnade individuella planeringen genomförs kan överenskommas mellan huvudmännen. I annat fall utgår utred- ningen från att den genomförs som är mest optimal för patienten. Våra överväganden och förslag 7.4.6Slutenvården ska underrätta berörda enheter om att en patient har bedömts vara utskrivningsklar Vårt förslag: När den behandlande läkaren har bedömt att en patient är utskrivningsklar, ska läkaren underrätta de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska en sådan underrättelse mot- svaras av chefsöverläkarens underrättelse enligt 7 a § 3 stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. De enheter som övertar ansvaret för patientens fortsatta vård och omsorg behöver få kännedom om att en patient är utskrivningsklar och därmed redo att skrivas ut. Enligt nuvarande lagstiftning är den behandlande läkaren skyldig att genom ett utskrivningsmeddelande meddela berörda enheter att man planerar att skriva ut patienten. Med utredningens förslag om att berörda enheter ska få sådan in- formation i inskrivningsmeddelandet har berörda enheter redan den informationen. Däremot behöver berörda enheter veta när patienten blivit bedömd utskrivningsklar så att mottagande enheter kan vidta de åtgärder som planerats för patienten. I praktiken får berörda enheter sådan information även om skyldig- heten att överföra denna typ av information inte är reglerad. Det ligger i sakens natur att informationen är viktig för berörda motta- gande enheter. Förutom att fylla detta praktiska behov, kan en underrättelse om att patienten blivit bedömd som utskrivningsklar ha betydelse för när kommunens betalningsansvar inträder. Om inte huvudmännen avtalat annat ska kommunens betalningsskyl- dighet inträda efter att slutenvården underrättat berörda enheter att patienten blivit bedömd som utskrivningsklar, se avsnitt 7.7. Utredningen menar att den föreslagna skyldigheten att lämna en underrättelse om att patienten är utskrivningsklar innebär att om berörda enheter har sammanhållen journalföring eller andra tek- niska lösningar som möjliggör att berörda parter har tillgång till sådana uppgifter om patienten, så räcker det om den behandlande läkaren meddelar berörda enheter att det finns ny information om patienten. Själva innehållet i underrättelsen behöver i dessa fall inte Våra överväganden och förslag skickas så länge berörda enheter på annat sätt kan ta del av uppgif- ten som krävs enligt bestämmelsen. Patienter som vårdas enligt LPT