sou · H3B384 · 2015-09-30 00:00:00 — Här kan en jämförelse ske med , som ligger högst i antalet genomförda donationer, men där av befolkningen svarar ja på frågan ’skulle du donera dina organ efter din död?’ Det innebär att det är andra faktorer än allmänhetens inställning till organdonation som är avgörande för donationsresultaten. Denna slutsats stöds av erfarenheterna i de övriga länder utred- ningen undersökt närmare. är ett starkt förtroende hos befolkningen för donations- och transplantationsverksamheten och en positiv inställning till organdonation viktiga grundförutsättningarna för en välfungerande transplantationsverksamhet. Nyss nämnda enkätundersökning visar att kunskapsnivån i den svenska befolkningen är låg och att en majoritet, trots en positiv inställning till organdonation, inte aktivt har tagit ställning till organdonation via till exempel donationskort eller donationsregistret. Det betyder att det finns ett fortsatt behov av informationsinsatser, som riktar sig till allmänheten. Genomgången av genomförda kampanjer och andra särskilda informationsinsatser visar att dessa har haft viss effekt vad gäller att informera och påverka enskilda till att ta ställning till organdon- ation. Effekten klingar dock snabbt av. Utredningen kan även konstatera att förutsättningarna för kampanjer och andra informat- ionsinsatser förändrats som följd av ett nytt medielandskap och av att samhället förändrats betydligt . Utredningen anser därför att det finns anledning att förorda en mer regelbunden och kostnadseffektiv information om organdonation, snarare än punktinsatser. Då kan frågan hållas levande kontinu- erligt. Utredningen har även funnit att det saknas målgrupps- anpassad information, i första hand information på andra språk än svenska. Slutligen visar erfarenheter från och andra länder att media har en viktig roll för att bidra till att organdonation upp- märksammas i samhället. 14.3Alternativ för att ta ställning till organdonation Det finns i huvudsak tre sätt att som enskild göra sin inställning till organdonation känd, nämligen via donationsregistret, via ett donationskort som man bär med sig eller genom att på ett eller annat sätt, mer eller mindre uttryckligt, tillkännage sin inställning för anhöriga, vänner och bekanta, som efter ett dödsfall då vet eller kan tolka den avlidnes inställning. Även om många känner till hur man kan göra sin inställning till organdonation känd, har de flesta inte aktivt tagit ställning på något av dessa sätt. Vilka alternativ som finns i olika länder vad gäller möjligheten för enskilda att ta ställning till organdonation varierar. Donations- register med olika utformning finns i ett 60-tal länder. I vissa länder, så som och , finns endast möjlighet för de som inte vill donera att registrera sig. Andra länder har i stället register endast för de som vill donera. Hit hör och . En tredje variant är kombinerade register, där det finns möjlighet att registrera olika viljeyttringar, dvs. både ja och nej till organ- donation. Så är fallet i och . Till de länder som inte har något donationsregister hör , och , som samtliga tillämpar presumerat samtycke. Vid en internationell jämförelse går det inte att dra slutsatsen att ett donationsregister i sig spelar någon mer betydande roll för donationsfrekvensen. Argumenten för eller emot att inrätta ett register kan däremot kopplas till de samtyckesbestämmelser som tillämpas i länderna. En viktig strategi för utredningen har varit att förslagen ska ha stöd i den allmänna opinionen. Det finns ett fortsatt starkt stöd bland allmänheten för att man som enskild ska kunna meddela sin inställning i ett sekretesskyddat register. Att fylla i donationskort eller att meddela anhöriga kommer på delad andra plats. Dessa båda alternativa sätt har dock, som framgått i kapitel 9, ett betydligt svagare stöd i den allmänna opinionen. I olika sammanhang har ibland framförts alternativ som att koppla information om donation till till exempel körkort eller andra id-handlingar. Vad gäller nya sätt att göra sin vilja känd har dock utredningsresultaten visat att alternativ som har en koppling till hälso- och sjukvården ses som mest naturliga från allmänhetens perspektiv. Samtyckesbestämmelsernas utformning varierar mellan länderna. En tydlig skiljelinje är om lagstiftningen bygger på ett uttryckligt samtycke, av den avlidne alternativt av närstående (), eller om ett s.k. presumerat samtycke tillämpas. Det senare innebär, som beskrivits i kapitel 5, att en avliden person antas vara för organdonation om det inte finns något som tyder på motsatsen (). Betydelsen av det presumerade samtycket har också vari- erande styrka i olika länder. I tillämpas ett så kallat mjukt samtycke. Det innebär att anhöriga har rätt att förbjuda en donation om den avlidnes vilja inte är känd. I tillämpas regler om presumerat samtycke, som liknar de svenska. Dock visar en väsentligt högre donations- frekvens än . Dessa resultat har nåtts, inte genom ny lag- stiftning eller stora informationskampanjer, utan genom att en ny organisationsmodell med fokus på övergripande nationell styrning och utbildningsinsatser riktade mot sjukvårdspersonal. Spanska erfarenheter, som utredningen tagit del av på plats, visar också att donationsfrekvensen, vid sidan av en ny organisation och en system- atisk nationell styrning, är en följd av att diskussion om frågorna förts, på många olika nivåer, i samband med att till exempel ny samtyckeslagstiftning införts. 14.4.2Regelverk för medicinska insatser för att möjliggöra donation och donation då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd Hälso- och sjukvårdens lagstadgade huvuduppgift är att behandla och bota sjuka människor så långt det är möjligt. Det är först i de fall då patientens liv inte längre går att rädda som det kan bli aktuellt med organdonation. Av de cirka 90 000 personer som avlider i är det några hundra som avlider under sådana omständigheter att det kan bli aktuellt med organdonation. finns det ett stort antal patienter som väntar på att få ett nytt organ. I utredningsarbetet har det framkommit att det dör ett antal patienter som skulle ha kunnat bli men tolkningen av regelverket och handläggningen i vården av patienter med allvarliga hjärnskador har i vissa fall inneburit att så inte blivit fallet. Det gäller också när ett samtycke till donation finns. En viktig orsak till detta är att lag- stiftningen uppfattas som otydlig och inte uttryckligen reglerar de medicinska insatser som kan behöva vidtas för att möjliggöra en samtyckesutredning och, i de fall det finns ett samtycke till donation, ta hänsyn till donation vid vården som ges i livets slut- skede. Ett annat hinder är att det inte anses tillåtet att undersöka en enskilds inställning till donation i donations- registret innan döden inträffat. Det finns dock inget förbud i lag som förbjuder detta. Självbestämmandet är en grundläggande etisk princip för donationsarbetet. Detta är en viktig utgångspunkt för utredningen. Det är en brist att det inte anses möjligt att undersöka inställ- ningen till organdonation i de situationer då fortsatt vård är meningslös för patienten själv. I de fall det finns ett samtycke till att donera bör sjukvården tillgodose den önskan så långt som möjligt. På motsvarande sätt ska naturligtvis ett nej till organ- donation respekteras. Ett samtycke till donation bör därmed även omfatta de medicinska insatser som kan behöva genomföras för att möjliggöra donation inom ramen för en avvägning mot skade- principen. I kapitel 9 och 10 har visats att det finns starkt stöd för denna övergripande slutsats bland allmänheten, men också i läkarkåren. De allra flesta anser att ett samtycke till donation också ska omfatta ett samtycke till att, utöver palliativ behandling, vidta de medicinska insatser i livets slutskede, som kan behövas för att möjliggöra donation, förutsatt att behandlingen inte innebär skada eller lid- ande. Vidare finns ett starkt stöd för att det redan innan dödens inträde ska vara möjligt att utreda patientens inställning till organdonation i lägen när det står klart att patientens liv inte kan räddas. En viktig del av en sådan utredning är att kunna konsultera donationsregistret. Praktiskt taget alla organ från avlidna som transplanteras i kommer från personer som avlidit av en allvarlig hjärnskada under pågående respiratorbehandling. Antalet skulle ytterligare kunna öka genom att, så som till exempel och , det blir möjligt att genomföra donationer även från patienter som avlider efter cirkulations- stillestånd (Donation after Cardiac eller Circulatory Death,) här- efter förkortat DCD. Detta skulle ge möjlighet till donation i de situationer där fortsatt vård i respirator är meningslös och därför enligt gällande praxis ska avslutas (s.k. controlled DCD). Patienter som avlider i ett oväntat cirkulationsstillestånd kan också i vissa fall donera organ (s.k. uncontrolled DCD). Dessa är grupper av möjliga som i princip inte blir aktuella för donation i även om det skulle ha varit den enskildes uttryck- liga vilja. Erfarenheter från de länder som tillämpar DCD med goda resultat, bl.a. och , visar att praktiska, medicinska och organisatoriska aspekter av DCD bör utvecklas av professionen i samråd med de myndigheter som nationellt ansvarar för statlig styrning och samordning av hälso- och sjukvården. Donationsfrekvensen, dvs. hur vanligt det är med organdonation, brukar enligt internationell praxis mätas i antal avlidna och miljon invånare. Nationell statistik över möjliga i visar att det finns stora skillnader mellan olika delar av landet i hur många organdonationer som genomförs i förhållande till befolkningsstorleken. Donationsfrekvensen varierar också kraftigt över tiden i enskilda landsting och regioner. Skill- naderna kan inte enbart förklaras av variationer i befolknings- struktur. Det finns många tänkbara förklaringar till varför vissa landsting lyckas identifiera fler möjliga än andra. En viktig del av utredningsarbetet har därför inneburit att identifiera framgångsfaktorerna bakom en välfungerande donationsverk- samhet. Frågan har ingående diskuterats i utredningens expert- grupp och utredningen har även tagit del av erfarenheter och goda exempel från andra länder. I samband härmed har följande huvud- sakliga iakttagelser gjorts. Nyckeltalet ”per miljon invånare” är ett alldeles för trubbigt mått i så små enheter som svenska landsting utgör i ett internationellt perspektiv. Nyckeltalet ”per 10 000 avlidna” tar hänsyn till skillnader i till exempel åldersstruktur och dödlighet mellan landstingen vilket i viss mån förändrar bilden. Regionsjukhus med avancerad neurologisk intensivvård och neurokirurgi finns bara i ett litet antal län. I övriga län skickas ofta svårt sjuka patienter till sådana enheter. Det leder till att landsting med regionsjukhus med avancerad vård får en högre donationsfrekvens än övriga. Formerna för intern styrning och för uppföljning av arbets- metoder och resultat i det donationsfrämjande arbetet varierar mellan landstingen och olika sjukhus. På nationell nivå däremot har tagit fram föreskrifter och vägledningar. Frekvensen av fortbildning varierar. I vissa områden får berörd sjukvårdspersonal mer fortbildning än i andra. Lokal eller regional brist på intensivvårdsplatser kan innebära att möjliga inte kan tas omhand. De måste lämna plats för andra, som behöver intensivvård och som prioriteras högre. Det är en faktor som i kapitel 11 framhållits av företrädare för vissa sjukvårdsregioner. Lokala rutiner vid sjukhusanknutna akutmottagningar är inte alltid ägnade att stödja identifiering av möjliga . Erfarenheten visar att donationsfrekvensen i enskilda landsting och regioner i viss mån sammanhänger med engagemang och arbetssätt hos enskilda befattningshavare, såsom verksamhets- chefer samt och på lokal och regional nivå. Tydliga förändringar av donationsfrekvensen, upp eller ned, har till exempel inträffat i samband med att sådana befattningshavare avgått eller tillträtt. Problematiken med organisatoriska aspekter i verksamheten med organdonation, viktiga nyckelfaktorer för framgång och de åtgärder som enligt utredningens mening bör vidtas i denna del, utvecklas närmare och i ett sammanhang i kapitel 16. 14.5.1Behov av nationell samordning Utredningen har funnit att det är svårt att utifrån tillgängliga kvantitativa data identifiera enskilda landsting eller sjukhus där goda donationsresultat är en effekt av goda interna organisations- strukturer eller arbetsmetoder. Utredningens bedömning är därför att fokus för utredningens överväganden och förslag snarare bör ligga på övergripande organisatoriska faktorer, såsom ansvarsför- delning mellan stat, regioner och landsting, myndighetsstruktur och implementering av nationella regelverk. En viktig slutsats i denna del är att det finns behov av en tätare och mer systematisk nationell samordning och uppföljning än som förekommer när det gäller regelverkens efterlevnad, tillämp- ade metoder och resultaten av genomförda prestationer. Det är för övrigt en genomgående slutsats och gäller exempelvis även i verksamheten med informationsspridning. Analysen leder till slut- satsen att det lokala donationsfrämjande arbetet i första hand bör förstärkas och effektiviseras genom nationell samordning, ledning, uppföljning och återkoppling. Organdonation är vid många sjuk- hus, särskilt vid de mindre, en relativt sällsynt företeelse. Vid sådana mindre enheter behövs särskilda insatser för att berörd personal ska kunna hantera mer sällan uppkommande möjliga donationsfall. Det är uppgifter för centrala statliga myndigheter och bör, såsom närmare ska utvecklas i kapitel 16, utföras genom förstärkt styrning med kunskap och tillsyn och en systematiskt genomförd uppföljning av både arbetsmetoder och resultat. Här ska också noteras att regeringen vidtagit flera åtgärder för att förbättra och effektivisera den statliga styrningen med kunskap inom hälso- och sjukvårdens område. Bl.a. ska kunskapsstyrningen bli mer samordnad och leda till en förstärkt samverkan mellan statliga myndigheter inbördes och mellan statliga myndigheter och kommuner och landsting. Som ett led i detta arbete har två rådgivande organ inrättats, Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst samt Huvudmannagruppen för behovsanpassad styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. I ny förordning anges att myndigheternas styrning med kunskap ska vara effektiv, samordnad och anpassad till de olika behov professioner i bl.a. hälso- och sjukvården har.1 Vidare införs en samlad författningssamling för flera myndigheter, bl.a. , och . Ett viktigt syfte med förändringarna är att stödja olika professioner och ansvariga i landsting och kommuner. Patienter och brukares erfarenheter ska tas tillvara i myndig- heternas arbete. Detta är också en viktig utgångspunkt för utredningen. Analysen och förslagen i kapitel 16 ska ses i ljuset av det pågående reformarbetet i vad avser myndighetsstrukturer och nya förutsättningar för en effektivare kunskapsstyrning. Det nationella donationsfrämjande arbete, som i första hand bedrivits av , är ett arbetsfält som enligt utredningens mening är väl lämpat för att pröva den nya ordningen med en förstärkt och utvecklad styrning med kunskap i samverkan mellan flera myndig- heter. Utredningens slutsatser om behovet av statlig styrning med kunskap och samordning stöds av internationella erfarenheter. Utredningen noterar att de länder som gjort särskilda satsningar för att stärka den nationella styrningen av donations- och trans- plantationsverksamheterna redovisar stigande donationsfrekvens. Det gäller till exempel . Erfarenheterna från är att en höjd donationsfrekvens, inom restriktionen högt ställda etiska krav, nås genom nationell samordning, renodlade uppdrag och 1 Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso-och sjukvård och socialtjänst. När vidtog åtgärder för att för- bättra donationsresultaten på 1990–talet satsades inte i första hand på att ändra lagstiftningen. Inte heller prioriterades informations- kampanjer. Den spanska reformen bygger snarare på en utvecklad kunskapsstyrning. Samma slutsatser dras , men mer generellt, i . En sådan styrning med kunskap bör även omfatta verksamheten med organdonation. Den bör stödja hela den vårdprocess, som organdonationer innefattar. Hit hör att identifiera potentiella , en adekvat vård av möjliga och utbildning av personal bl.a. i hur samtal med anhöriga ska genomföras för att utreda förekomsten av samtycke. Andra viktiga delar är ansvars- fördelning och systematisk uppföljning och återkoppling av resultat, inte minst i lokala vårdenheter. Även i har donationsfrekvensen ökat betydligt efter de satsningar som gjorts på att stärka den nationella sam- ordningen av donationsverksamheten och för att tydliggöra regel- verk och organisation. Det gäller inte minst vid donation då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd (DCD). Nationella riktlinjer för att tydliggöra etiska, legala och medicinska frågeställningar kopplat till donation har varit en viktig bidragande framgångsfaktor i . , som har högst donationsfrekvens i , har också en mer nationellt samordnad donations- och transplantations- verksamhet än övriga nordiska länder. I finns även en, enligt utredningens mening, tydligare styrning och tolkning av regel- verket på nationell nivå än vad som förekommer i . 14.5.2Organdonation som en naturlig del av hälso- och sjukvården Utredningen konstaterar att ett tydligt utpekat ansvar för de delar av vårdkedjan som är relevanta i donationsprocessen är en av flera förutsättningar om en ökad donationsfrekvens ska kunna uppnås i . Det innebär att alla relevanta delar av vårdkedjan, så som akutvård och intensivvårdspersonal, ser donation som en självklar och naturlig del av arbetsuppgifterna. Erfarenheterna från t.ex. och visar att arbete med riktlinjer och attityder för att donation ska ses som en naturlig del av vården har lett till de största vinsterna. En målsättning i var att göra donation till ”usual not unusual” och därmed till en del av kärnverksamheten i hälso- och sjukvården. Den kanske viktigaste förändringen var antagandet av en rekommendation, nämligen att donation är en naturlig del av vården i livets slutskede. Det ställer krav på tydligt utpekat ansvar, på lokal, regional och nationell nivå. Insikten om att ansvaret för donation är en del av intensivvården har med tiden ökat. Det återstår dock ett behov av att ha med donation som en aspekt i vården även i andra delar av vårdkedjan, så som akutvården. 15Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. 15.1Utgångspunkter och utredningens uppdrag Med hälso- och sjukvård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. Syftet med sjukvård är därmed, generellt sett, att bota eller lindra sjukdom och utgångspunkten är att patientens eget vårdbehov avgör insatsen. För medicinska åtgärder som inte faller in under denna traditionella definition av hälso- och sjukvård finns specialreglering. Hit hör till exempel abort och sterilisering och även transplantation. Transplantationslagen (1995:831) innehåller närmare bestämmelser om donation samt när och under vilka förutsättningar ingrepp på levande eller avlidna får göras för att ta till vara organ eller annat biologiskt material för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa. Lagen innehåller dock inte bestämmelser om övriga förhållanden kopplade till donation och transplantation, som inte är specifikt just för denna verksamhet. De generella bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen måste därmed anses omfatta även donations- och transplantationsverksamheten i den mån det inte finns special- reglering.1 Den tolkning som gjorts av gällande rätt innebär att behandling av en patient med exempelvis respirator inte påbörjas eller inte alltid fortsätts om tillståndet innebär att det inte finns något hopp om överlevnad för patienten. Detta innebär att frågan om donation ofta inte finns med som ett alternativ i den vård som ges i livets slutskede då allt hopp om bot för patienten själv är ute. 1 Se Hälso- och sjukvårdslagen med kommentar, 8 upplagan, s. 33. Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. för den enskildes önskan att donera och principen om att vården ska utgå från den enskildes behov, kan därmed ibland komma i konflikt. Om exempelvis respiratorbehandlingen bedöms menings- lös för en patient som har samtyckt till donation, avslutas i vissa fall behandlingen i stället för att pågå i avvaktan på total hjärn- infarkt och eventuell organdonation. I princip alla organ från avlidna som transplanteras i kommer från personer som ligger i respirator då döden inträffar efter en total hjärninfarkt som vanligen orsakas av en blödning i hjärnan. Denna form av donation förkortas ibland DBD efter den engelska benämningen ”Donation after Brain Death”. Antalet donationer efter DBD påverkas av praxis för intensivvård och respiratorbehandling vid allvarlig hjärnskada. Antalet skulle ytterligare kunna ökas genom att man i , på liknande sätt som i andra länder, gör det möjligt att genomföra donationer även från patienter för vilka döden inträffat efter cirkulationsstillestånd då andning och hjärtfunktion upphört. Cirkulationsstilleståndet medför att hjärnan slutar fungera pga. syrebristen och personen avlider. Denna form av donation förkortas ofta DCD efter den engelska benämningen Donation after Circulatory eller Cardiac Death. Det innebär att det också finns möjlighet till donation i de situationer där fortsatt vård är meningslös och avslutas eller i vissa fall när patienten avlider i ett oväntat cirkulationsstillestånd. Detta är grupper som inte blir aktuella som i även om detta skulle vara den enskildes vilja. För att i större omfattning kunna tillmötesgå en patients önskan att donera sina organ, har utredningen därför i uppdrag att utifrån medicinska, etiska, organisatoriska och rättsliga aspekter analysera och bedöma möjligheten och lämpligheten att genomföra medicinska insatser som enbart syftar till att möjliggöra donation. I de fall det finns ett samtycke till donation skulle därmed medicinska insatser för att ge möjlighet till donation i vissa fall kunna påbörjas eller fortsätta trots att behandlingen inte är till nytta för patienten själv rent medicinskt. Det ingår även i upp- draget att bedöma möjligheterna och lämplighet att genomföra donation då döden inträffar efter ett cirkulationsstillestånd. I det fall utredningens bedömning är att medicinska insatser för att möjliggöra donation ska få vidtas ingår det i uppdraget att se Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. över om dagens regler om presumerat samtycke samt om en avliden persons medgivande till donation även omfattar ett ställnings- tagande till medicinska insatser för att möjliggöra donation, och eventuellt föreslå de författningsändringar som krävs om reglerna inte bedöms omfatta ett sådant ställningstagande. Det ligger även i uppdraget att analysera närståendes roll då presumerat samtycke tillämpas och om presumtionen för donation eventuellt bör stärkas. I det fall utredningen bedömer att det är möjligt och lämpligt att genomföra medicinska insatser för att möjliggöra donation ska utredningen analysera och bedöma vilka medicinska insatser som ska få vidtas, under vilka förutsättningar dessa får vidtas och . I uppdraget ligger att noga analysera den målkonflikt som kan uppstå mellan vårdens skyldigheter gentemot den enskilda patienten och önskan att tillvarata organ i syfte att rädda liv och bota sjukdomar. Förutsättningarna skiljer sig delvis åt medicinskt, organisatoriskt och legalt beroende på om donation sker efter det döden orsakats av en primär hjärnskada eller om döden orsakats av cirkulations- stillestånd.