sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — Minskningen av förebyggande åtgärder vid risk för karies är sannolikt en följd av relaterade rekommendationer i Nationella riktlinjer för vuxentandvård och konsekvensändringar i . Dessa ändringar innebar att sådana åtgärder är ersättningsberättigade vid enbart risk. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Källa: TLV. Andel patienter som fick non-operativa åtgärder vid karies har ökat, från . De patienter som fick de flesta non-operativa åtgärderna var . Åtgärden information vid risk för sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat har minskat för dem med risk för sjuk- dom och ökat kraftigt () för dem som har en sådan sjukdom. Ökningarna bedöms även i detta fall bero på rekommendationer i de nationella riktlinjerna och ändringar i . Resultaten indikerar starkt en tendens att behandlare har bytt tillstånd från risk för parodontit till gingivit (tandköttsinflammation). Åtgärder för avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar vid risk för sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat togs bort ur TLV:s föreskrifter /2013 efter rekommendationer i Nationella riktlinjer. Antalet sådana åtgärder vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat har därefter ökat från 2 130 000 till 2 600 000 åtgärder. Behandlare har således bytt från tillståndet risk för parodontit till alla typer av sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Källa: TLV. Avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar har minskat med 330 000 åtgärder sammanlagt när byte av tillstånd och övriga ändringar tas med i beräkningarna. Orsaken bedöms bero på rekommendationerna i Nationella riktlinjer och TLV:s ändringar. Antal patienter med behandling på grund av parodontit har ökat med ca 160 000 () De allra flesta var . Antal tand- uttagningar på grund av tandlossning har minskat från 211 000 till 185 000 (-) . Orsaken till minskningarna av tanduttagningar trots fler patienter och fler tänder totalt bedöms bero på de satsningar på förbättrad munhygien som gjorts och på en ökad medvetenhet om orsakssambanden till tandlossning. 7.4.4Vad visar analyserna – i sammandrag? analyser visar på flera viktiga fenomen som har betydelse för utvecklingen framöver. Det finns tydliga tecken på allt bättre tandhälsa hos befolkningen och att förbättringarna kommer att fortsätta. Fler intakta tänder och lägre kariesfrekvens leder till mindre behov av tandreparationer och protetik. behövde till exempel mindre än hälften av 4,3 miljoner patienter reparera tandskador och antalet som behövde omfattande protetik är i avtagande. Det är åtgärder som kräver mycket av tandläkarnas tid. Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Bättre tandhälsa bör leda till att befolkningens besöksvanor gradvis ändras till längre intervall mellan de regelbundna besöken. Intervallen för undersökningsbesök hos tandläkare och tandhygienist kan förmodligen utsträckas ännu längre än dagens för patienter med goda vanor, god tandhälsa och låg risk för tandsjukdomar. Längre livslängd hos befolkningen medför att det blir fler äldre med fler tänder kvar. Det behöver dock inte med automatik leda till större behov av omfattande reparativ tandvård. De som blir äldre har bättre förutsättningar än tidigare generationer, framför allt p.g.a. fler intakta tänder. De äldre kommer dock att behöva göra regelbundna besök för undersökning samt före- byggande åtgärder. Tidig upptäckt av risk för tandsjukdomar eller diagnostik av pågående tandsjukdomar innebär att insatser kan sättas in tidigare och reducera omfattningen av eventuella skador. Det är tydligt att ändringar i reglerna för vad som är ersättnings- berättigande tandvård kan påverka dels behandlarnas beteende vid val av tillstånd och dels patienternas och behandlarnas beteende vid val av åtgärder i tandvårdsstödet. 8Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Sammanfattande slutsatser i kapitlet: Den lägsta andelen av tandvårdsstödet går till den yngsta åldersgruppen, som har bäst tandhälsa. Andelen av stödet ökar sedan med stigande ålder. Det innebär att tandvårds- stödets fördelning speglar tandvårdsbehoven (tandhälsan) relativt väl på befolkningsnivå. Högst genomsnittligt tandvårdsstöd får personer – den av alla åldersgrupper som i genomsnitt också har de största tandvårdsbehoven och de högsta tandvårds- kostnaderna. Den genomsnittliga patientkostnaden är . Den minskade för många grupper till följd av reformen men ökade för de som hade haft rätt till omfattande protetisk tandvård genom tidigare tandvårdsstöd; den s.k. 65-plusreformen. Nominellt oförändrade beloppsgränser i högkostnads- skyddet har inneburit att fler får tandvårdersättning. De har också fått mer i ersättning än om gränserna skulle ha värde- säkrats. Andelen som får del av skyddet mot höga kostnader har ökat både av befolkningen och av patienterna som besöker tandvården. Andelen har ökat främst för åldersgruppen . Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Det genomsnittliga högkostnadsskyddet är något högre jämfört med . Störst ökning är det bland de yngre, dock rör det sig om små volymer. av dem som besöker tandvården, ca 283 000 personer, har tandvårdskostnader . Det är dubbelt så många som man antog inför reformen. För personer med små eller inga tandvårdsbehov har stödet urholkats p.g.a. av att ATB bidrar med en mindre andel av deras tandvårdskostnader. Vårdgivarpriserna ökade till följd av reformen. De ökar nu i snabbare takt än före reformen och har ökat i snabbare takt än referenspriserna. Referenspriserna är överlag normbildande för vårdgivar- priserna men det förekommer variationer – vilket är naturligt vid fri prissättning. Det finns indikationer på att tandvårdsmarknaden inte fungerar helt optimalt. Priskonkurrensen kunde vara större. Patienter har små möjligheter att ifrågasätta behandlare när det gäller t.ex. bedömning av vårdbehov och nödvändig behandling. Ett av huvudargumenten för dagens tandvårdsstöd och statens ökade finansiering av tandvård var att det skulle leda till lägre kostnader för patienterna, särskilt för patienter med omfattande tandvårdsbehov. Dagens högkostnadsskydd bygger på att patienten konsumerar relativt omfattande ersättningsberättigande tandvård innan stödet bidrar till tandvårdskostnaderna. Beloppsgränsen på innan subventionen på träder in betyder att egen- finansieringen är betydligt högre inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. Högkostnadsskyddet förutsätter att patienten dels har ett omfattande tandvårdsbehov, men dels också har möjlighet att själv finansiera stora delar av kostnaden. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Vårdgivarpriserna, referenspriserna, beloppsgränserna samt ersättningsnivåerna avgör hur mycket och hur stor andel av tandvårdskostnaderna patienten slutligen betalar. I detta kapitel beskrivs hur dessa har utvecklats samt hur väl tandvårdsstödet bidrar till att sänka patientens tandvårdskostnader. Kapitlet inne- håller också en beskrivning av hur tandvårdsstödet fördelar sig mellan olika åldersgrupper och hur högkostnadsskyddet används i olika socioekonomiska grupper. 8.2Tandvårdsstödets fördelning och utveckling Ålder har en relativt stor inverkan på tandvårdsbehovet och därmed även på hur tandvårdskonsumtionen och -stödet fördelas. I följande figur visas hur högkostnadsskyddet och ATB fördelar sig mellan olika åldersgrupper. Källa: TLV. Som framgår av figuren ovan betyder ATB relativt sett mer för personer i åldrarna 20–än högkostnadsskyddet. Av det totala stödet går lägst andel till de yngsta åldersgrupperna. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. av stödet går till personer som är eller äldre vilka utgör av befolkningen . Stödets ekonomiska fördelning har legat ganska stabilt men ökat något för grupperna . Personer utgör drygt hälften av den vuxna befolkningen och får ungefär en fjärdedel av stödet. Även per besökare ökar stödet i genomsnitt i takt med stigande ålder. Källa: TLV. Stödets ekonomiska fördelning innebär att de yngsta, med bäst tandhälsa, får en liten del av stödet och att statens utgifter per besökare ökar i takt med stigande ålder upp till och koncentreras till de åldersgrupper där tandvårdsbehovet är störst. Högkostnadsskyddet är konstruerat så att staten bistår de som har stora tandvårdsbehov, så de kan få tandvård till rimliga kostnader. Någon direkt definition av begreppet stora tandvårdsbehov utifrån ett tandvårdsperspektiv gjordes inte i reformens förarbeten. Regeringen bedömde att tandvårdskostnader som översteg 3 000 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. kronor var höga kostnader för tandvård och att de flesta patienterna bara skulle drabbas av höga tandvårdskostnader en eller ett fåtal gånger i livet.1 Patienter med höga tandvårdskostnader, dvs. ersättningsgrundande tandvårdskostnader , var de som skulle anses ha stora tandvårdsbehov. Begreppet stora tand- vårdsbehov kopplades därmed till tandvårdskostnaderna prisnivå. Andelen av befolkningen som får del av högkostnadsskyddet har ökat successivt där den stabiliserats kring . Utvecklingen har varit olika för olika åldersgrupper. Källa: TLV och SCB:s befolkningsstatistik. Bland personer i åldrarna 20–var det knappt någon förändring . av den åldersgruppen får del av högkostnadsskyddet. Andelen personer i åldrarna som får del av högkostnadsskyddet har ökat från av befolkningen. Ökningen sker trots minskad besöksbenägenhet. En del av ökningen förklaras dock av oförändrade beloppsgränser och höjda referenspriser. 2007/08:49. s. 76. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Bland personer som är har andelen som får del av högkostnadsskyddet ökat väsentligt , särskilt för gruppen . Andelen av befolkningen som är får i klart större utsträckning del av högkostnadsskyddet 2014 jämfört med . Ökningen, från år , förklaras till stor del med de övergångsregler som gällde efter att det nya tandvårdsstödet infördes.2 Övergångsreglerna innebar att påbörjad eller förhandsprövad men ej påbörjad behandling kunde ersättas enligt de tidigare reglerna, som hade generösa villkor för statligt stöd vid protetiska behandlingar för personer . Att personer inte blev högre i det nya systemet i början av reformen är alltså en effekt av övergångsreglerna. I takt med att behandlingar enligt det tidigare regelverket avslutas har andelen som får del av nuvarande högkostnadsskydd successivt ökat. De som 2014 fick högkostnadsskydd fick i genomsnitt ca per person, vilket är en ökning med ca mot 2009 och 2012. Däremot har utvecklingen varierat för olika åldersgrupper. 2 Avser personer i åldrarna 65–. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. En ganska markant, successiv ökning av genomsnittligt utbetalt belopp kan ses för åldersgrupperna . För personer i åldrarna betalades det ut mest tandvårdsersättning per person . Det beror sannolikt på att många personer med omfattande tandvårdsbehov i den ålders- gruppen valde att invänta det nya tandvårdsstödet.3 Personer får något mer i tandvårdsersättning 2014 jämfört med . Utvecklingen av det allmänna tandvårdsbidraget påverkas av den vuxna befolkningens storlek och på besöksfrekvensernas utveckling i olika åldersgrupper. Eftersom andelen av befolkningen som besöker tandvården varit relativt sedan reformen infördes har ATB i huvudsak påverkats av befolkningsökningen, som varit . Hur mycket allmänt tandvårdsbidrag som utgår i genomsnitt till olika åldersgrupper beror på hur stort ATB nominellt är för den gruppen och hur ofta individer i genomsnitt besöker tandvården i respektive åldergrupp. 3 Se även (2009) Prisutvecklingen inom tandvården –2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Eftersom ATB kan sparas upp till kan en patient, som besöker tandvården mer sällan än en gång , därmed ta ut två ATB vid ett och samma tillfälle. Genomsnittligt ATB per person som besökte tandvården var ca för de mellan 20–samt och ca för övriga. Personer i åldrarna 30–har inte lika täta besök i tandvården som t.ex. de i åldrarna 65–och får därför i genomsnitt något högre ATB när de väl besöker tandvården. De går alltså mer sällan men när de väl gör ett besök i tandvården är sannolikheten större att de kan använda två ATB för delbetalning av sina tandvårdskostnader. 8.3Tandvårdskonsumtion, subventionsgrader och socioekonomi SCB har på utredningens uppdrag tagit fram statistik över tand- vårdskonsumtionen där samtliga patienter delats in i tre konsumtions- grupper beroende på konsumtionens omfattning och erhållen subvention: 1.Besökt tandvården men inte fått del av högkostnadsskyddet. 2.Besökt tandvården och fått del av högkostnadsskyddet på 50- procentsnivå. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. 3.Besökt tandvården och i någon del fått högkostnadsskyddet på 85-procentsnivå. Kategoriseringen av patienterna i de tre grupperna har gjorts med hjälp av begreppet ersättningsgrundande belopp för avslutade ersätt- ningsperioder.4 Konsumtionen för respektive grupp mäts i termer av medianen av ersättningsgrundande belopp.5 Källa: SCB. Om man bortser från gruppen pensionärer, vars konsumtion till stora delar påverkas av tandstatusen på grund av ålder, visar grafen ovan att personer med olika former av bidrag och ersättningar från välfärdssystemen i större utsträckning konsumerar så pass mycket tandvård att det berättigar till tandvårdsersättning – när de väl besöker tandvården.6 Samma mönster återspeglas också bland personer som bott i mellan 0–. I många fall har det alltså ansamlats ett så pass stort tandvårdsbehov att konsumtionen blir 4Ersättningsgrundande belopp beräknas som summan av det lägsta beloppet av vårdgivar- priset eller referenspriset för varje åtgärd. 5ATB har dragits av från beloppet eftersom tandvård som (del)finansierats med ATB inte är ersättningsgrundande för högkostnadsskyddet. alla grupper utom tjänstemän och arbetare. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. tillräckligt hög för att tandvårdsersättning ska betalas ut och den ligger i större utsträckning i den högsta subventionsgraden (). Andelen av patienterna som får del av den högsta subventions- graden har ökat för samtliga grupper , men mest för de med olika former av bidrag eller ersättningar. 8.4Patienternas kostnader för tandvård En tydlig ambition med dagens tandvårdsreform var att det skulle bli billigare för patienter med omfattande tandvårdsbehov att få tandvård. Därmed skulle fler kunna få den tandvård de behövde. 8.4.1Utvecklingen av patientkostnader över tid SCB tar månatligen fram ett konsumentprisindex över tandvårds- tjänster för räkning. Detta index är utformat för att länder inom EU- och EFTA-området ska kunna jämföra patient- kostnadernas utveckling. När man studerar utvecklingen av detta index kan man se att patientkostnaderna för tandvård sjönk i när 2008-års reform infördes. Utvecklingen av patient- kostnaderna i blev också lägre perioden efter reformen än den var perioden före.7 Detta illustreras i figuren av linjens lutning som är något flackare efter reformen än före. I , som inte genomfört någon tandvårdsreform , har priserna fortsatt att utvecklas i ungefär samma takt –2013. 7 TLV (2015) Effekten av tandvårdsreform på vårdgivarpriserna. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Källa: TLV. Anmärkning: Index = 2005. Kostnader för patienter med små eller inga tandvårdsbehov Som en del i ett uppdrag från regeringen att samordna ett utvärderingsprogram för det nya tandvårdsstödet genomförde 2009 en analys av prisutvecklingen på tandvård och av frågan om reformen medförde lägre tandvårdskostnader för patienterna.8 konstaterade att patienter med låg tandvårdskonsumtion, t.ex. endast en undersökning samt en enkel förebyggande åtgärd under en hel ersättningsperiod, i genomsnitt fick en lägre kostnad efter reformen . Detta gällde för alla åldersgrupper utom för åldersgruppen 65–som fick en högre kostnad. När studerade patientkostnaderna för median- patienter i olika åldersgrupper konstaterade myndigheten däremot att patientens kostnader blev högre. Anledningen till detta är att median- patienten i samtliga ålderskategorier inte konsumerar tillräckligt mycket tandvård för att komma över karensnivån i högkostnads- 8 (2009) Prisutvecklingen inom tandvården samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Därmed blir den enda ersättningen från det allmänna tandvårdsbidraget. I det gamla stödet fick alla patienter en viss ersättning för så kallad bastandvård9.10 För medianpatienten i flera åldersgrupper var alltså ersättningen för bastandvård något högre i det tandvårdsstöd som gällde före jämfört med dagens ATB. Vårdgivarpriserna på tandvård har ökat efter reformen men tandvårdsstödet till patienter vars tandvårdskostnader understiger , det allmänna tandvårdsbidraget, har inte ändrats nominellt. Det betyder att de patienter som enbart får ATB nu finansierar en större del av sina tandvårdskostnader jämfört med när reformen infördes. Medianpriset på en basundersökning, utförd av en tandläkare, uppgick till . Ett ATB täckte då nästan en fjärdedel av kostnaden och för de samt täckte det nästan hälften av kostnaden. Vid utgången av 2014 var medianpriset för samma åtgärd . Ett ATB täckte då av kostnaden och det dubbla, dvs. , för de samt . Kostnader för patienter med stora tandvårdsbehov Patienter med stora tandvårdsbehov har fått lägre kostnader efter reformen . Det gäller i genomsnitt för alla ålderskategorier, även för dem som fyllt 65 år.11 Men för patientgruppen som fick omfattande protetiska behandlingar var subventionen betydligt högre i det tandvårdsstöd som gällde före . tandvårdsreform har andelen patienter som får del av skyddet mot höga kostnader ökat. 9I bastandvård ingick undersökningar och förebyggande åtgärder. 10Olika regler gällde för olika åldersgrupper. För personer i åldrarna 30–var undersök- ningar undantagna från ersättning. fick patienter en högre ersättning för bastandvård. 11Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården –2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. Patientens andel 2014 (höger axel) Källa: TLV och . av patienterna konsumerar så pass mycket tandvård att de får del av skyddet mot höga kostnader. Andelen har ökat från , främst bland personer . Det är dock stor variation mellan olika åldergrupper. av patienterna i åldersgruppen 20–har så pass höga tandvårdskostnader att tandvårdsersättning betalas ut. Andelen har minskat något . Unga med omfattande tandvårdsbehov står själva för av kostnaden och staten för resterande . Trots att andelen yngre som får skydd mot höga kostnader är mindre , konsumerar dessa mer tandvård och får därmed större del av sin tandvård subventionerad än 2009 (framgår ej av figur 8.8). Bland personer i åldrarna 30–är det ungefär lika stor andel av besökarna som får ett skydd mot höga kostnader 2014 som 2009. Dessa patienter får ungefär lika stor del av sin tandvård subventionerad som 2009. Det är vanligare att patienter som är har så pass höga tandvårdskostnader att det berättigar till tandvårdsersätt- ning. Även när man jämför med 2012, då övergångsreglerna från 65 plus-reformen kan antas påverka jämförelsen, noteras en ökning. finansierade de som var 2014 Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. ungefär lika stor del av tandvårdskostnaderna som 2009 (framgår ej av figur 8.8). Om beloppsgränserna hade justerats i takt med referensprisernas utveckling skulle färre ha fått del av skyddet mot höga kostnader och de som fick skulle ha fått stå för en större andel av sina tandvårdskostnader 2014. 8.4.2Patienter med höga tandvårdskostnader i rad En ersättningsperiod pågår som längst och den påbörjas då den första ersättningsberättigande åtgärden har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos att en ny ersätt- ningsperiod ska påbörjas innan den har löpt ut. I förarbetena till dagens tandvårdsstöd gjordes antaganden om att patienterna endast vid enstaka tillfällen i livet skulle behöva så pass mycket tandvård att tandvårdsersättning skulle bli aktuellt.12 Beräkningarna baserades på uppgifter i tidigare databas för tandvård och de indikerade att av patienterna hade kostnader och hade det i rad. Utredningen har beställt uppgifter om den faktiska utvecklingen av antalet patienter som fått högkostnadsskydd i rad. Uppgifterna som ligger till grund för följande redovisning är framtagna av TLV och avser tandvårdskonsumtion för avslutade ersättningsperioder respektive år.13 avslutades ersättningsperioder för nästan en miljon patienter vars tandvårdskostnader berättigat till högkostnadsskydd. Antalet patienter som fått högkostnadsskydd både 2013 och 2014 uppgår till ca 283 000 vilket motsvarar av patienterna som besökte tandvården . Det är alltså mer än dubbelt så hög andel än som antogs inför reformen. Antalet patienter som fått ersättning från högkostnadsskyddet –2014 är ca 98 000, motsvarande av patienterna som besökt tandvården . Drygt 31 000 patienter 2007/08:49, s. 39 och SOU (2007:19) Friskare tänder - till rimliga kostnader, s. 151. 13Exempel: En patient som påbörjar en ersättningsperiod 2010 och får hela sin behandling utförd det året kommer att ingå i redovisningen för om det är då perioden avslutas. I de fall det finns två ersättningsperioder har den med högst tandvårdskonsum- tion använts. I redovisningen ingår enbart patienter äldre vid utgången av 2014. Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. (0,) konsumerade ersättningsberättigande tandvård för mer än samtliga år –2014. Även detta är något högre än det som antogs i förarbetena. Nästan 6 000 personer har haft tandvårdskostnader för mer än och drygt 1 000 personer . I tabellen nedan visas av hur många patienter som fick del av skyddet mot höga kostnader två ersättningsperioder i följd. Källa: TLV. Anmärkning: * de som fick 50-procentig subvention 2013 och 85-proccentig subvention 2014 har slagits samman med de som fick 85-procentig subvention 2013 och 50-procentig 2014. Majoriteten, av patienterna som tog del av skyddet mot höga kostnader både 2013 och 2014 fick det på 50-procents- nivån. av patienterna hade ett av åren så pass höga kostnader att det berättigade till ersättningsgraden på 85-procents- nivån. hade så pass höga tandvårdskostnader att de fick tandvårdsersättning på 85-procentsnivån två ersättnings- perioder i följd. Åldersmässigt är det personer som dominerar statistiken och de utgör av patienterna som får ett skydd mot höga tandvårdskostnader i följd. av patienterna som nått 85-procentsnivån ena året och 50-procentsnivån andra året har ett ersättningsgrundande belopp det år man nått . Bland de som nått 85-procentsnivån hade av patienterna ett ersättningsgrundande belopp något av åren. Patienterna som nått 85-procentsnivån fick förhållandevis betydligt fler protetiska åtgärder, både tandstödd och Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. implantatstödd protetik, än övriga grupper. De fick också fler åtgärder för tandborttagning och rotfyllning. Flera av dessa behandlingar är komplicerade och går sällan att genomföra . 8.5Referensprisernas och vårdgivarprisernas utveckling Referenspriserna inom tandvårdsstödet har två syften; dels att underlätta för patienter att jämföra vårdgivarpriser och dels att ge staten möjlighet att ha kontroll över utgifterna. För patienten ska referenspriserna vara vägledande för bedömning av om en vårdgivare är dyr eller billig. Tanken är att patienterna ska kunna vara prismedvetna konsumenter, vilket i sin tur gynnar konkurrensen och minskar risken för underkonsumtion. Vårdgivarna har ett långtgående ansvar att informera om vad en behandling förväntas kosta och om tandvårdsstödet.