sou · H3B384 · 2015-09-30 00:00:00 — En farhåga med att tillämpa donation då döden inträffat efter cirkulationsstillestånd har varit att detta skulle minska antalet donationer efter primär hjärnskada. Argumentet för detta är att medicinska insatser avslutas då fortsatt vård är meningslös även om något förlängda medicinska insatser hade inneburit att donation efter total hjärninfarkt blivit möjligt. Erfarenheterna från och tyder inte på att så har varit fallet där. Det bör observeras att antalet organ som kan transplanteras från varje donator vid donation efter cirkulationsstillestånd är färre än i jämförelse med då donation genomförs efter att döden inträffat 15 Se kapitel 7, figur 7.6. Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. efter en primär hjärnskada. Eftersom donation då döden inträffat efter cirkulationsstillestånd utförs efter att blodcirkulationen upp- hör blir förutsättningarna delvis annorlunda än vid donation från en avliden person vars andning och cirkulation upprätthålls på konstgjord väg. Det innebär att det främst är njurar, lever och lungor som kan omhändertas eftersom övriga organ tar för stor skada av den syrebrist som uppstår efter det att blodcirkulationen upphört. Erfarenheten från visar att 2,6 organ per donator går att tillvarata vid DCD, vilket kan jämföras med fyra organ per donator vid DBD. DCD ställer delvis andra krav på hälso- och sjukvårdens organisation. Det handlingsutrymme gällande medicinska insatser som finns för en patient som konstaterats död i respirator finns inte för de patienter som avlider utan att deras andning och blodcirkulation upprätthålls på konstgjord väg. Vid donation då döden inträffar efter en avslutad intensiv- vårdsbehandling (controlled DCD) krävs en annan logistik än vid DBD för vilket det finns upparbetade rutiner och där det är efter att döden inträffat inom vilken uttagsoperationen och transplantationsoperationerna kan förberedas. Skillnaden vid kontrollerad DCD är att ett transplantationsteam behöver finnas på plats då den livsuppehållande behandlingen avslutas. Från det att behandlingen avslutats till dess att döden inträffar är det svårt att i förväg veta hur det kommer att ta och det ställer krav på möjlighet att avsätta resurser. I många fall blir organdonation inte aktuellt då syresättningen av organen försämras och risk finns att de skadas från det att livsuppehållande behandling avslutas till dess att döden inträffar. I till exempel avbryts därför donations- processen om döden inte inträffar från det att livsuppehållande behandling avslutas. För att bedöma sannolik- heten att ett dödsfall inträffar inom efter att behand- lingen avbrutits finns olika kriterier att utgå ifrån där fram för allt stöd av ventilation och cirkulation värderas (Wisconsinkriterier). Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. Det är den behandlande intensivvårdsläkaren som, i samråd med en annan läkare, tar ställning till att avbryta behandlingen och som också stänger av respiratorn. Först när det finns ett ställnings- tagande om att avbryta behandling och närstående informerats om detta tas frågan upp om eventuell donation efter att respiratorn stängts av. Om donation blir aktuellt informeras transplantations- teamet som sedan finns på plats när behandlingen avslutas. Vid donation då döden inträffat efter en avbruten hjärt- lung- räddning där hjärtat inte återstartat (uncontrolled DCD) måste team finnas närvarande på sjukhuset för att handlägga donationen och metoden tillämpas därför fram för allt i större städer. Vad gäller ett specialfall av okontrollerad DCD – tillvara- tagande av enbart lungor efter döden inträffat och genomförd samtyckesutredning – har ett pionjärarbete utförts i . Man har där visat att välfungerande lungor kan tas tillvara efter att döden inträffat genom att lungorna därefter rekonditioneras innan transplantation.16 Medicinska insatser för att möjliggöra eventuell donation innan döden inträffat Organdonation vid DCD kan inte genomföras utan vissa medicinska insatser för att stödja organens funktion, och undersökningar för att avgöra om donatorn är medicinskt lämplig samt hinna identifiera möjliga mottagare. Då döden inträffat genom primär hjärnskada kan denna typ av insatser göras efter att döden inträffat. Vid donation då döden inträffar efter cirkulations- stillestånd kan däremot vissa åtgärder behöva vidtas innan döden inträffat för att möjliggöra eventuell donation. En förutsättning är att det är möjligt att undersöka den döende patientens inställning till donation. För att möjliggöra samtyckesutredningen krävs det även att medicinska insatser kan vidtas samtyckes- utredningen pågår. Om utredningen visar att det finns samtycke till donation kan sedan vissa medicinska insatser behövas för att stödja organens funktion. Vidare behöver vävnadsprov och blodprov tas för att hitta lämpliga mottagare till organen. 16 nr 39, Lungtransplantation försvåras av bristen på organ. Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. vidtas skiljer sig mellan de länder utredningen studerat närmare. I kan till exempel blodförtunnande medel användas för att förbättra organens genomblödning medan detta inte används i . I används även kanylering av blodkärl innan döden inträffat för att förbereda för uttagsoperationen. De åtgärder som vidtas innan och efter döden inträffat görs för att organen ska gå att transplantera. måste sådana åtgärder anses vara i linje med patientens självbestämmande, dvs. åtgärderna innebär att en patients önskan att bli organdonator går att genom- föra. Sådana åtgärder är etiskt godtagbara om de främjar möjligheten till en lyckad transplantation som de inte åsamkar donatorn lidande. En individuell avvägning måste därför göras från fall till fall. Vid avvägningen behöver hänsyn tas till sammanhang, klinisk situation, vilka åtgärder som kan behöva vidtas, och patientens inställning till donation. I det här samman- hanget är det viktigt med en transparent process gentemot närstående där de åtgärder som behöver vidtas, och syftet med dessa, redogörs för. Dokumentation ska göras i patientjournalen om de beslut och medicinska ställningstaganden som gjorts. Medicinska insatser för att möjliggöra donation efter att döden inträffat Lag om kriterier för bestämmande av människans död preciserar att 2 a § När det har fastställts att döden har inträtt får medicinska insatser fortsättas, om det behövs för att bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på ett transplantationsingrepp eller, med avseende på en gravid kvinna som bär på ett livsdugligt , för att rädda livet på det väntade barnet. Insatserna får inte pågå än , om det inte finns synnerliga skäl. Efter döden fastställts kan vissa medicinska insatser behöva genom- föras vid donation då döden inträffat genom cirkulationsstillestånd för att syresätta organen och få kall ischemitid i stället för varm ischemitid. Ischemi innebär att organen utsätts för en syrebrist. Om organen är nedkylda (kall ischemi) är syrgasbehovet lägre än om de är normaltempererade (varm ischemi) och de klarar då av med syrebrist. Åtgärderna är att lägga in katetrar i ljumske och bröstkorg efter döden inträffat för att spola med kalla Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. lösningar och kyla organen (bukorgan och lungor). Då detta är nya åtgärder täcker dagens lydelse ”fortsättas” inte in dessa. En ändring bör därför föras in av innebörden att medicinska insatser även får påbörjas efter det döden inträffat om det behövs för att organ eller annat biologiskt material ska kunna tillvaratas för transplantation. Insatserna får inte pågå än , om det inte finns synnerliga skäl. Det har framkommit att dagens 24-timmars gräns för medi- cinska insatser innan uttagsoperationen ska genomföras i något fall har kommit att innebära att transplantation inte genomförts i praktiken. Exempel på situationer då 24-timmarsgränsen kan behöva överskridas är då samtyckesutredning eller analysen av medi- cinska prover dragit ut . En annan situation kan vara att det tagit tid att hitta en lämplig mottagare. Lagtexten anger dock att om det finns synnerliga skäl kan denna tidsgräns utsträckas något. I förarbetena angavs det att rädda liv kunde vara ett sådant synnerligt skäl. Transplantation är i de allra flesta fall en livsnödvändig behand- ling för mottagaren av organ. Utredningens bedömning är därmed att det inte finns behov av en ändring då dagens lagtext lämnar utrymme för något förlängd tid under vilken medicinska insatser kan pågå under förutsättning att detta krävs för att kunna genom- föra transplantation. 15.4.6Utredningens slutsatser och förslag Donation efter cirkulationsstillestånd var, som redogjorts för ovan, den form av donation som genomfördes i . I praktiken genomförs denna typ av donation inte i efter införandet av lagstiftningen för kriterier för bestämmandet av människans död. Den analys av lagstiftning som utredningen gjort visar att det inte finns några legala hinder mot att genomföra donation efter icke framgångsrik hjärt-lungräddning eller oväntat cirkulationsstillestånd (på engelska uncontrolled DCD), förutsatt att döden har kunnat fastställas enligt gällande kriterier. En annan förutsättning är naturligtvis att det finns samtycke till donation enligt gällande lagstiftning och därmed att samtycket kunnat utredas med respekt både för den avlidnes integritet och hänsyn till de som stått den avlidne nära. Det kan noteras att det pågår Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. forskningsprojekt vad gäller lungor () och njurar () där effekterna av syrebrist på organ då döden inträffat efter cirkulationsstillestånd studeras. Delvis andra etiska aspekter blir aktuella vid donation efter cirkulationsstillestånd jämfört med donation då döden inträffat efter en primär hjärnskada. Erfarenheterna från de länder som tillämpar donation efter cirkulationsstillestånd är att det kan vara lättare för anhöriga att ta till sig beskedet om att döden inträffat genom att hjärtat och andningen stannar. Däremot behöver hänsyn tas till vissa andra aspekter. Vid donation efter icke framgångsrik hjärt- och lungräddning eller oväntat cirkulationsstillestånd (på engelska uncontrolled DCD) behöver ofta samtycket utredas skyndsamt som hänsyn måste tas till närstående. Det ställer krav på en hantering som ger närstående tid och möjlighet att ta in ett ofta oväntat besked om en närståendes död och sedan informationen om donation. Det finns andra förutsättningar att förbereda inför donation då DCD görs efter planerad avslutad vård (controlled DCD). Det finns då tid att utreda donationsviljan och förbereda för donation efter beslut tagits om att avbryta respiratorvård. Efter det att respiratorvård avslutas är det däremot inte alltid det blir aktuellt med donation pga. att det går innan döden inträffar och organen därmed inte går att transplantera. Utifrån erfarenheterna i kan detta innebära en stor besvikelse för närstående som sett möjligheten till donation som en tröst i svår situation. Denna typ av donation ställer även delvis andra krav på organ- isationen av donations- och transplantationsverksamheterna. De lagstiftningsändringar som utredningen föreslår i avsnitt 15.3 för samtyckesutredning innan döden inträffat och möjlighet att sätta in medicinska insatser för att bevara organens funktion skapar även förutsättningarna för att donera organ då döden orsakats av cirkulationsstillestånd efter planerad avslutad eller avbruten vård (controlled DCD). Det finns särskild reglering i lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död för medicinska insatser som får fortsättas efter döden inträtt. En förutsättning för att fortsätta sådana medicinska insatser är naturligtvis att det finns samtycke till donation samt att de behövs för att organ ska kunna tillvaratas för transplantation. Efter att döden fastställts kan vissa Medicinska insatser för att möjliggöra donation m.m. medicinska insatser behöva genomföras vid DCD för att syresätta organen och få kall ischemitid i stället för varm ischemitid. Åtgärderna är att lägga in katetrar i ljumske och bröstkorg för att spola med kalla lösningar och kyla organen (bukorgan och lungor). Då detta är nya åtgärder föreslår utredningen en ändring i lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död som tydliggör att detta är tillåtet. En förutsättning för donation då döden inträffat efter cirkul- ationsstillestånd är att döden med säkerhet kunnat fastställas. För att säkerställa att döden inträffat tillämpas vid DCD en s.k. no touch period som innebär att inga åtgärder vidtas efter det hjärtat slutat slå förrän gått. Som redogjorts för ovan skiljer sig åt mellan olika länder. Utredningen avser inte sätta en tidsgräns i lagstiftning för hur lång bör vara i . Det är en medicinsk bedömning och det ligger på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fast- ställa att döden har inträtt. Erfarenheter från de länder som tillämpar donation då döden inträffat efter cirkulationsstillestånd och som utredningen studerat har visat att arbetet med donation efter cirkulationsstillestånd har föregåtts av ett samordnat arbete för att ta fram nationella proto- koll och riktlinjer mellan nationella myndigheter med ett ansvar på donationsområdet och professionen. Utredningen anser att ett motsvarande arbete bör genomföras i för att säkerställa en enhetlig nationell tillämpning. Utredningen föreslår därför att , i samråd med professionen och Kommuner och Landsting, får i uppdrag att ta fram kunskapsunderlag om donation då döden inträffat efter cirkulationsstillestånd vilket även ska omfatta rekommendation för tillämplig no touch period i . 16Inriktning och ansvarsgränser i nationellt donationsfrämjande arbete Förslag: Hälso- och sjukvårdens uppdrag med organdonationer förtydligas i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen. Ett nytt bemyndigande att utfärda föreskrifter om rutiner, med mera vid organdonation införs i transplantationslagen. Det nationella donationsfrämjande arbetet ska alltjämt ske i och genom en aktiv styrning med kunskap. får i uppdrag att ta fram en strategi för ett nationellt donationsfrämjande arbete och för information till vårdgivare och sjukvårdspersonal om nya regler och arbetssätt i verksamheterna. ska vidare svara för attitydpåverkan och information med allmänheten som målgrupp. föreslås upphöra och, vid behov, ersättas med en ny frivillig rådsfunktion i , som har enbart konsultativa uppgifter. Utredningen ska kartlägga vårdgivarnas organisation och arbetssätt på donationsområdet, lyfta fram eventuella faktorer som gynnar identifieringen av möjliga inom intensivvården, och bedöma vilket kunskapsstöd som behövs för att vårdgivarnas förut- sättningar att införliva befintlig kunskap ska öka. Till detta kom- mer frågor om ansvarsfördelning mellan till exempel vårdgivare och statliga myndigheter när det gäller till exempel information till allmänheten. I det följande beskrivs inledningsvis bakgrunden till uppdraget i aktuell del och hur utredningen valt att lösa uppgiften om organi- sation och arbetssätt med mera mot bakgrund av vissa met- Inriktning och ansvarsgränser i nationellt donationsfrämjande arbete Härefter utvecklas några av de huvud- sakliga iakttagelser som utgör bakgrund till utredningens över- väganden i aktuell del. I avsnitt 16.3 görs en samlad bedömning av vilken typ av åtgärder utredningen anser behöver vidtas i fråga om organisation och arbetssätt. I avsnitt 16.4 och 16.5 slutligen utvecklas utredningens förslag om inriktning och ansvarsgränser i det nationella donationsfrämjande arbetet. I utredningens direktiv konstateras att vårdgivarnas organisation och rutiner för donationsverksamheten samt hälso- och sjukvårds- personalens kunskap om donation är avgörande för kvaliteten och patientsäkerheten. Tydlighet i fråga om organisation, roller och ansvarsområden gynnar identifieringen av möjliga . Nationell statistik över möjliga i visar dock att det finns stora geografiska skillnader i hur många organ- som identifieras och hur många donationer som genom- förs i förhållande till folkmängden. Detta visas bl.a. i kapitel 7. Där framgår också att det finns stora skillnader över tiden i en och samma sjukvårdsregion. Ännu större skillnader finns mellan enskilda landsting. Utredningen har inte funnit att det är meningsfullt att redovisa data om donationsfrekvens för enskilda landsting eller sjukhus. Vi återkommer i det följande till skälen för denna bedöm- ning. Det finns många tänkbara förklaringar till varför vissa landsting lyckas identifiera fler möjliga än andra. Kunskapen om framgångsfaktorerna bakom en välfungerande donationsverksam- het har inte varit helt kartlagda. Däremot är de, enligt utredningens mening, väl kända i de personalgrupper som arbetar med organ- donation, i första hand donationsansvariga läkare och sjuksköt- erskor. Det gäller både i och i andra länder. En kartläggning, eller snarare analys, av sådana framgångsfaktorer skulle kunna ligga till grund för rekommendationer och kunskapsstöd om hur verk- samheten med organdonation kan förbättras och bli mer likformig i ett nationellt perspektiv. Inriktning och ansvarsgränser i nationellt donationsfrämjande arbete Mot den bakgrunden ska utredningen kartlägga vårdgivarnas organisation och arbetssätt på donationsområdet, lyfta fram even- tuella faktorer som gynnar identifieringen av möjliga inom intensivvården, bedöma vilket kunskapsstöd som behövs för att vårdgivarnas förutsättningar att införliva befintlig kunskap ska öka. Utredningen ska också bedöma och föreslå eventuella förbätt- ringar i ansvarsfördelningen mellan vårdgivare och myndigheter gällande information till allmänheten och professionen. Frågan är då hur goda exempel på organisationsstrukturer och arbetssätt ska kunna identifieras hos vårdgivare, i landsting och sjukvårdsregioner? Uppdraget i aktuell del består i huvudsak av en kartläggningsuppgift när det gäller organisation och arbetssätt samt, utifrån resultaten av kartläggningen, två mer analytiskt inriktade frågeställningar nämligen vilka faktorer som verkar donations- främjande samt vilket behov av ytterligare kunskapsstöd som före- ligger. Kartläggningen och hur den utförs är därmed, från utred- ningstekniska utgångspunkter, en strategisk fråga som bör lösas i första hand genom val av avgränsningar och utredningsmetod. En tänkbar metod, som mot bakgrund av uppdragets formuler- ing kan tyckas naturlig, är att jämföra det donationsfrämjande arbetet med fokus på organisation och arbetssätt i de 3–4 landsting som visar högst respektive lägst donationsfrekvens. Urvalet av studieobjekt sker då utifrån statistiska data om donationsfrekvens för ett enskilt landsting eller, hellre, ett enskilt sjukhus. En hög donationsfrekvens över tiden i förhållande till folkmängd förutsätts då indikera att verksamheten bedrivs effektivt och framgångsrikt. En låg donationsfrekvens skulle tyda på motsatsen. Ett sådant urvalskriterium har emellertid visat sig vara förenat med stora metodmässiga svårigheter. Donationsfrekvensen beror nämligen på en rad olika yttre faktorer förutom de inre, som avser till exempel arbetssätt, resurstilldelning, ledarskap, förekomst av fortbildning och verksamhetsstöd och, inte minst, intern resultat- uppföljning. Tillfälliga variationer spelar av allt att döma också en roll och betydelsen av sådana variationer ökar ju mindre underlag Inriktning och ansvarsgränser i nationellt donationsfrämjande arbete Antalet per miljon invånare kan till exempel variera mellan till exempel 3,5 och 10,6 eller mellan 0 och 19,3 från till ett annat. Dessa variationer över kan inte i första hand tolkas som att organisationsstrukturer och arbets- sätt var undermåliga , vara utmärkta. Orsakerna finns snarare i en rad yttre faktorer, där slumpen, i synnerhet i små analysenheter, slår igenom på ett påtagligt sätt. I det följande ska kort beröras några yttre faktorer, som kan antas påverka donationsfrekvensen. Därefter ska utredningens val av metod för att lösa uppgiften presenteras närmare. Inledningsvis har konstaterats att lokala och regionala skillnader inte enbart kan härledas till befolkningsunderlag. Detta underlag varierar dock kraftigt mellan olika län medan enheten ”per miljon invånare” beräknas utifrån antal i länet folkbokförda individer. Förekomsten av turism och andra tillfälliga besökare kan innebära en komplikation. I vissa län praktiskt taget fördubblas antalet personer under turistsäsong. Det gäller till exempel om sommaren och . Andra yttre faktorer som kan ha betydelse är geografiska avstånd till kvalificerad sjukvård och förekomsten i länet av högspecialiserad sjukvård. Långa avstånd och dåliga väder- och vägförhållanden kan leda till långa ledtider innan en allvarligt sjuk eller skadad person kommer under kvalificerad sjukvård. Vidare har det framhållits att närhet till hög- specialiserad vård, som i första hand bedrivs vid regionsjukhusen och även omfattar neurokirurgi, är en faktor som gynnar vissa län i statistiken över antalet organdonatorer. Enligt uppgift från skickas många patienter med skallskador till . Liknande situation råder i , där patienter, vars tillstånd potentiellt kan leda till en donationssituation, skickas till . Det innebär att en eventuell organdonator från eller , i statistiken förs till eller . I båda fallen registreras dock donatorn i samma sjukvårdsregion, dvs. Region respektive i Region . I tabell 16.1 visas indelningen i sjukvårdsregioner och på vilka orter högspecialiserad vård inklusive neurokirurgi bedrivs. SOU 2015:84 Inriktning och ansvarsgränser i nationellt donationsfrämjande arbete Tabell 16.1 Sjukvårdsregionernas geografiska indelning län samt södra delen av region (, , och Gävleborgs-, Dalarnas-, Uppsala-, Värmlands-, Sörmlands-, Västmanlands- Västerbottens-, Västernorrlands- och Kalmar- och Jönköpings- län samt Region I de flesta län saknas högspecialiserade vård som också omfattar neurokirurgi. Sjukhus som inte har neurokirurgi skickar patienter som behöver insatser av detta slag till sjukhus där sådan sjukvård bedrivs. Ytterligare yttre faktorer som påverkar donationsfrekvensen är skillnader mellan länen när det gäller åldersstruktur och variationer i socioekonomiska bakgrundsdata. I kapitel 9 visas till exempel att donationsviljan är högre än i äldre. Även utbildningsnivån samvarierar med donationsviljan på så sätt att högre utbildning ger högre donationsvilja. En faktor som verkar i motsatt riktning är att antalet dödsfall per 10 000 invånare är högre i äldre åldersgrupper än i yngre. Donation kan numera bli aktuell även bland personer i äldre åldersgrupper. Det betyder att län med en äldre befolkning har bättre förutsättningar för organdonation än län med lägre genomsnittsålder. Åldersstruktur och socioeko- nomiska faktorer kan således verka i olika riktningar, men det är oklart med vilken inbördes styrka. Mot den bakgrunden är det inte är lämpligt att välja ut studie- objekt utifrån antalet organdonatorer per miljon invånare i enskilda landsting. I kapitel 7 framgår att användning av det alternativa nyckeltalet, antal per 10 000 avlidna ger en delvis annan Inriktning och ansvarsgränser i nationellt donationsfrämjande arbete bild än om antalet per miljon invånare studeras. Detta ger dock inte på något avgörande sätt anledning att förändra bedömningen på denna punkt. Av störst intresse när det gäller att beskriva goda förebilder är emellertid hur arbetet går till vid enskilda sjukhus. Dessa studie- enheter, som är mindre än landsting, är dock av anförda skäl ännu svårare att välja ut med utgångspunkt från donationsfrekvensen. Det gäller framförallt med tanke på tillfälliga eller slumpmässiga faktorers inverkan i små analysenheter, men också med hänsyn till andra beskrivna yttre faktorer.