sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Enligt landstingens inrapportering var det 924 av patienterna som hade fått en vårdplan upprättad. För 29 patienter angavs inte om det fanns någon sådan plan, medan 366 patienter saknade en vårdplan. För av patienterna med en upprättad vårdplan hade den blivit färdig innan undersökningen genomfördes. hade haft en plan i mellan tre och . Cirka tre av fem patienter () med en upp- rättad vårdplan hade alltså haft den i . 4.3.3Vilka är de utskrivningsklara patienterna och vilka fortsatta insatser väntade patienterna på? Som en del av inventeringen av antalet utskrivningsklara patienter genomfördes också en granskning av dokumentationen i ett antal patientfall. Syftet med denna studie var att undersöka om vård- planeringar genomförs för de patienter, , som behöver fortsatta insatser när de skrivs ut från sjukhuset, och om informationen överförs till berörda efter utskrivningen. Ett annat syfte var att beskriva innehållet i vårdplaneringen och i den in- formation som överförs i samband med utskrivningen. Journalkopior från 230 patienter granskades, varav 142 kvinnor () och 87 män (), samt 1 bortfall. Medelåldern för hela gruppen var . Drygt hälften av patienterna () var ensamboende och en tredjedel () var sammanboende. För var fanns ingen uppgift. Fler kvinnor än män var ensamboende. Tre fjärdedelar () bodde i ordinärt boende före inskrivningen, i särskilt boende och befann sig i korttids- Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter 2015:20 För var boendeformen före inskrivning inte angiven. För omkring en fjärdedel saknades svar på frågan vilken fortsatt vård och omsorg som man väntade på. Den största gruppen, hälften av patienterna, väntade på plats i ett korttidsboende. Där- efter följde gruppen som enbart väntade på SoL-insatser i ordinärt boende (), både SoL- och HSL-insatser i ordinärt boende () och permanent särskilt boende (). Om man även ser till patienternas ålder visar det sig att den största andelen som var i behov av permanent särskilt boende hörde till åldersgruppen 80–(). För de övriga åldersklasserna (75–79, 85–89 resp. eller äldre) var motsvarande andel . Vidare var andelen som väntade på insatser i ordinärt boende högst i åldrarna 80–(21–). I av de granskade patientfallen, dvs. för 137 patienter, hade sjukhusen skickat en kallelse till vårdplanering då personalen på sjukhusen gjort bedömningen att patienterna efter utskrivningen behöver stöd från , den kommunala hälso- och sjuk- vården, primärvård eller psykiatriska vård, eller annan öppenvård. Utifrån antalet inskickade journalkopior fanns en stor variation i hur många som innehöll kallelser till vårdplanering: mellan för sjukhusen och mellan för klinikerna. De geriatriska klinikerna skickade kallelser för av patienterna, de medicinska klinikerna för , ortoped- klinikerna för samt kirurgklinikerna för av patienterna. Vid granskningen av journalkopiorna framkom att ytterligare 19 patienter kunde varit aktuella för en kallelse till vård- planering. Den senaste inventeringen som gjorts av utskrivningsklara patien- ter genomfördes av 2013 och avsåg uppgifter från 2012.3 Syftet med kartläggningen var att samla in och redovisa antalet patienter som hade fått stanna på sjukhuset efter att de bedömts som utskrivningsklara samt bedöma kostna- 3 : Utskrivningsklara patienter – kartläggning . Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter derna för detta. Kartläggningen genomfördes via enkäter till lands- tingen. Dessvärre var bortfallet mycket stort särskilt vad gäller uppgifter om patienter inom sluten psykiatrisk vård. Uppgifterna måste därfö tolkas med stor försiktighet. Andelen vårddygn för utskrivningsklara som väntat 1–var av det totala antalet vårddygn i , vilket mot- svarar 350 000 vårddygn. tillämpade en schablon- kostnad om per vårddygn och beräknade den totala kostnaden till för utskrivningsklara patienter som väntat 1–. Andelen vårddygn för utskrivningsklara som väntat var av det totala antalet vårddygn, vilket mot- svarar cirka 110 000 vårddygn. Av dessa hade , eller 11 000 patienter, inte någon vårdplan. Kostnaden för utskrivnings- klara som väntat beräknades till . Den sammantagna kostnaden uppskattades därmed till totalt . Resultaten från denna enkätstudie är svår att jämföra med före- gående års inventeringar. Syftet med undersökningen var primärt att beräkna kostnaderna för landstingen för utskrivnings- klara patienter. Om dessa hade en upprättad vårdplan eller ej fram- går inte av enkäten. Landstingen har haft svårt att få fram de efterfrågade uppgifterna för psykiatrisk slutenvård. I de landsting som besvarat enkäten varierar andelen utskrivningsklara patienter som fått vänta på ut- skrivning mellan av alla slutenvårdade patienter. I genomsnitt hade av patienterna fått vänta minst på utskrivning. En uppskattning utifrån det bristfälliga underlaget ger vid handen att detta skulle innebära att cirka 4000 patienter inte kunde skrivas ut den dag de var utskrivningsklara. av patienterna kunde skrivas ut . Andelen vårddygn för utskrivningsklara patienter varierar mellan landstingen, från till av det totala antalet vårddygn. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter snitt handlar det om vilket skulle motsvara cirka 45000 vårddygn för hela riket. Vad gäller kostnader för utskrivningsklara patienter inom psykiatrisk vård har endast beräknat kostnaden för de patienter som väntat . Underlaget från lands- tingen var alltför bristfälligt för att kunna beräkna kostnader för patienter som väntat . beräknade kostnaden utifrån en schablon om per vårddygn och fann att antalet vårddygn för utskrivningsklara patienter som väntat 1–var cirka 45 000 i riket, vilket ger en kostnad på för utskrivningsklara patienter. 4.4.3Var finns de utskrivningsklara patienterna? Nästan hälften () av de utskrivningsklara i sluten soma- tisk vård var inskrivna på internmedicin, på ortopedi, på kirurgi och på geriatrisk klinik och resterande i ”övrig vård”. Endast två landsting kunde lämna uppgifter om vilken boendeform patienterna skrevs ut till. Av dessa framgår att skrevs ut till särskilt boende, till korttidsboende och till eget boende. Vad gäller psykiatrisk slutenvård kunde endast ett landsting besvara uppgifterna i enkäten. I stort sett alla patienter i det lands- tinget vårdades inom allmänpsykiatrin och två tredjedelar av de utskrivningsklara patienterna inom allmänpsykiatrin skrevs ut till eget boende. Övriga skrevs ut till till korttidsboende eller särskilt boende. 4.4.4Volymer och kostnader sammantaget Av enkätsvaren och den uppräkning som gjorts med anledning av bortfallet beräknas cirka 80 000 patienter inom den somatiska slutenvården och cirka 4 000 patienter inom den psykiatriska vården stanna på sjukhus efter att de blivit bedömda som utskrivningsklara. Sammanlagt väntade dessa patienter uppskattningsvis inom den somatiska slutenvården och inom den psy- kiatriska vården från det att de var utskrivningsklara från sjukhus till det att de kommit vidare i vårdkedjan. Huvuddelen av de ut- Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter skrivningsklara patienterna kunde skrivas ut inom den tidsram innan kommunernas betalningsansvar inträder, dvs fem resp. . Enligt kartläggningen fick cirka 21 600 patienter vänta inom den somatiska slutenvården och 200 patienter inom den psykiatriska vården. Andelen vårddygn för utskrivningsklara varierar kraftigt mellan landstingen, från under en procent till av alla vårddygn. Genomsnittet för de landsting som besvarade enkäten är dvs. omkring 350 000 vårddygn totalt för hela landet. Merparten av kostnaderna för landstingen utgjordes av utskriv- ningsklara patienter inom somatisk vård, . Utskriv- ningsklara patienter inom psykiatrisk vård beräknas ha kostat landstingen . Beräkningen är gjord utifrån en schablon- kostnad på per vårddygn för somatik och per vårddygn för psykiatri. De utskrivningsklara patienterna beräk- nas totalt ha kostat landstingen . 4.5Data från Mest sjuka äldresatsningen Regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) har genom årliga överenskommelser haft en gemensam satsning kring sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre åren 2010– 2014. Genom bl.a. ekonomiska incitament har satsningen på olika sätt syftat till att stimulera till mer effektiv samverkan och höjd kvalitet i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Arbetet har utgjort ett nationellt storskaligt förbättringsarbete såväl på led- ningsnivå som ute i olika verksamheter i äldreomsorg, primärvård och på sjukhus. Genom satsningen har en stor mängd data samlats in och i sam- band med tecknandet av överenskommelsen 2013, som avsåg arbete , utvidgades datainsamlingen till att även omfatta data kring utskrivningsklara. Alla landsting kommunicerar utskrivnings- processen för patienter i behov av fortsatta insatser i primärvård och/eller vård och omsorg via olika elektroniska verk- tyg. Här finns bland annat datum för när patient är utskrivnings- klar, när vårdplanering är genomförd, vårdplan justerad och över- enskommen och när patienten faktiskt blir utskriven. Tekniska förutsättningar fanns alltså för att kunna sammanställa data om Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter utskrivningsklara patienter utifrån uppgifter som redan registre- rades. Till skillnad från samtliga tidigare mätningar av utskrivnings- klara patienter som byggt på enkäter är dessa data således direkt hämtade ur befintliga verksamhetssystem och inrapporterade till portalen Enligt den manual som tagits fram var det följande mått och mätetal som användes: Mått 1: Antal avslutade vårdtillfällen under var och en av där patienter inom somatisk sluten vård, eller äldre, varit utskrivningsklara minst . Mått 2: Summa vårdtid som patienter inom somatisk sluten vård, eller äldre, varit utskrivningsklara under vårdtillfällen som avslutats under var och en av de tre senaste kalendermåna- derna. I rapporteringen som görs en gång ska mätetalen fördelas efter vilken kommun, och i relevanta fall efter vilken kom- mundel eller stadsdel, som patienten var folkbokförd i vid utskriv- ningen. SKL har publicerat en analysrapport som beskriver utveck- lingen av de områden satsningen omfattar. analysrapport redovisas data avseende utskrivningsklara patien- ter.4 Noteras bör att rapporteringen gällande denna indikator är behäftad med en del osäkra variabler. ”utskrivningsklar” något olika mellan landstingen, varför viss för- siktighet bör iakttas vid tolkningar av resultaten. Resultatet visar att antalet vårdtillfällen där patienter varit utskrivningsklara uppskattas till 100 000 . Patienterna har varit utskrivningsklara i sammanlagt , vilket innebär att av landets vårdplatser varit belagda av utskrivningsklara patienter . Analysrapporten redovisar data för januari – . Cirka 11 700 patienter bedöms vara utskrivnings- klara och kvarvarande på sjukhus . Patienterna vårdas som utskrivningsklara, vilket innebär cirka 4 Analysrapport 3, Sammanhållen vård och omsorg 2014, SKL 2014. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter 48 000 extra vårddygn . Detta motsvarar i genomsnitt knappt 1200 belagda vårdplatser och en kostnad för lands- tingen på eller . SKL har i denna summa beräknat kostnaderna utifrån ett pris per slutenvårdsdygn på (genomsnittligt pris KPP 2011, VGR). Webbkollen är ett webbaserat verktyg, en intervjumanual, för att följa upp sjuka äldre personers bild av resultaten i vård och omsorg. Webbkollen används av vård- och omsorgspersonal för att genom- föra trygghetsskapande samtal med sköra äldre personer. Syftet med Webbkollen är för den enskilde äldre att inge trygghet, räta ut frågetecken och skapa delaktighet i planeringen av vård- och om- sorgskontakter. På en systemnivå bidrar Webbkollen med en grund för gemensamt förbättringsarbete genom ökad förståelse av hur vården och omsorgen fungerar, samt identifiering av möjliga orsaker som kan användas som underlag till beslut om förbättringsåtgärder. En av Webbkollens tre versioner rör utskrivningsprocessen och utgör ett stort och unikt underlag som ger kunskap om hur de äldre upplever utskrivning från sjukhus. Över 17 000 patienter har blivit uppringda genom Webbkollens version Sjukhus – Ring upp. Av dessa uppringda äldre upplever två tredje- delar att de får vara med i planeringen inför hemgång. Andelen som svarat aktivt nej har sjunkit med och andelen som svarat ja har ökat med sedan föregående år. Av de kommentarer som ges återfinns en stor spridning som pekar på olika patienters behov. Vissa upplever inget eller litet behov av vårdplanering. Andra som upplever utskrivningen som plötslig och att uppgivna behov inte kan mötas fullt ut. En stor del av de som vårdplanerats fick även med sig skriftlig information hem (). är det som uppger att det finns en samordnad individuell plan (SIP) som de känner till. Behovet av skriftlig information har lyfts fram då många patienter identifieras ha kognitiv svikt och att närstående med flera blir hjälpta av att skriftligt få ta del vad som är planerat för den äldre. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter I princip samtliga uppringda patienter svarar att de tar någon form av läkemedel (). Fyra av fem patienter har fått en läkemedelslista. Ungefär hälften av alla patienter får en läkemedels- berättelse som beskriver eventuella förändringar i deras läkemedels- behandling. Här noteras i ett flertal svar att rutin saknas för hur denna ska upprättas Andelen som vet varför de ska ta sina läke- medel har ökat från till , men vet ett flertal patienter fortfarande inte varför de tar sina läkemedel. En av tre patienter upplever inte att det fungerat helt bra efter hemkomst. De vanligaste orsakerna är: att man inte mår bra () bekymmer med läkemedel () otillräckliga insatser från () anhöriga som inte riktigt orkar med () otillräckliga insatser från hemsjukvården () En annan målgrupp inom Webbkollen är de patienter som blivit återinskrivna i slutenvård . Målgruppen som besvarat Webbkollen – Återinskrivna har det sämre hemma än målgruppen Webbkollen – Ring upp. Nästan var tredje äldre som återinskrivits och ringts upp upplever att de har det dåligt hemma jämfört av de som deltagit i Webbkollen – Ring upp. Äldre som återinskrivits svarar i en högre utsträckning att de inte mår bra (), att hemtjänst inte har varit tillräcklig () och att anhöriga inte orkar med (). Mål- gruppen återinskrivna upplever sig mindre delaktiga jämfört med målgruppen ring upp. I gruppen återinskrivna svarade att de deltagit i planeringen inför hemgång jämfört i gruppen ring upp. av de återinskrivna svarar att de inte fick med sig någon skriftlig information hem jämfört av gruppen ring upp. Gruppen återinskrivna är i större utsträckning osäker på vart man ska vända sig. Resultaten är lika mellan mål- grupperna vad gäller hantering av läkemedel, kunskap om varför de ska ta sina läkemedel samt andel som svarar att de inte fick med sig en skriftlig sammanställning över läkemedel med sig hem. Skill- nader ses främst i att målgruppen återinskrivna i en högre utsträck- Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter ning upplever att inte varit tillräcklig () och att en större andel av gruppen ring upp har en samordnad individuell plan (). Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Inom ramen för satsningen på de mest sjuka äldre 2012 genom- förde SKL tillsammans med 12 landsting och 29 kommuner en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre.5 Sammanlagt har cirka 300 sjuka äldre personer samt deras närstående intervjuats. Jour- naler och registerdata studerats, läkemedelsbehandlingen under- sökts och de totala kostnaderna för vård och omsorg för varje inter- vjuad person beräknats. Studien är unik i sitt slag och ger mycket värdefull kunskap om vilket komplext samspel som måste till för att få vård och omsorg runt sjuka äldre att fungera. Resultaten bekräftar den bild avseende systemfel i vård och omsorg kring denna grupp sköra äldre människor som presenterats i flera andra sammanhang. De mest sjuka äldre med stora behov av sammansatta insatser av vård och omsorg uppmärksammas inte tillräckligt av vård- och omsorgsgivarna. Det saknas helhetsperspektiv vilket leder till punktvisa insatser utan sammanhang – något som i sin tur leder till onödigt höga kostnader och onödiga kvalitetsbrister. Brister som identifieras för sköra äldre är bl.a. avsaknad av kon- tinuitet och problem med tillgänglighet i primärvården. På sjuk- husen förekommer långa väntetider på akutmottagningen för sköra äldre, missnöje med bemötandet och stressad personal. Hembesök av läkare förekommer nästan inte alls och i finns så många olika personer att det blir allt vanligare att den äldre säger upp insatserna. Brister avseende läkemedelsbehandling är ett stort problem och vårdplaner är ofta bristfälliga eller inaktuella. I den nämnda undersökningen framkommer att många är missnöjda med utebliven behandling på akutmottagningen eller i slutenvården och med samarbetet mellan olika vård- och omsorgsutförare. Något som de äldre själva efterfrågar är en person med samordningsansvar för den äldres behandling. Den kommunaliserade hemsjukvården är man i stort sett nöjd med när man väl får ta del av den. 5 Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, SKL, 2012. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter också konstateras att många anhöriga gör stora insatser och att det finns stora skillnader i vårdkonsumtion och kostnader mellan olika kommuner och landsting. I denna studie utgjorde primärvård av den totala resursinsatsen medan slutenvården utgjorde . I genomsnitt hade de tillfrågade endast fyra läkarbesök inom primär- vården av 18 månader. hade de lika många sjukhusinläggningar. Kostnaden för varje sjuk- husinläggning motsvarar 56 läkarbesök inom primärvården eller 106 hembesök av en distriktssköterska. Fyra sjukhusinläggningar motsvarar då 224 läkarbesök (drygt ett läkar- besök ) inom primärvården eller 424 hembesök av distriktssköterska. Resultaten i denna studie ger uttryck för att samhällets insatser för de sjuka äldre fortfarande präglas av ett reaktivt snarare än proaktivt mönster. Stora och kostsamma insatser sätts in sent i sjukdomsförloppet, när de är oundvikliga, istället för att satsa på tidiga riskförebyggande insatser. Före- byggande insatser kan levereras till väsentligt lägre kostnad och med hög effektivitet om de utformas rätt och riktas till rätt mål- grupper. 4.6Utredning från SKL 2012 SKL genomförde 2012 en genomlysning av utskrivningsprocessen inom den slutna psykiatriska vården i ett landsting, i syfte att få en fördjupad kunskap om utskrivningsprocessen och de problem som kan uppstå. Det avidentifierade materialet omfattade sammanlagt 234 poster eller vårdtillfällen. Genomlysningen begränsades sedan till poster där det skett någon form av informationsöverföring som var intressant utifrån SKLs syfte med studien. De utvalda posterna utgjorde 86 st. I 148 poster av de totalt 234 saknades dokumenterad informa- tionsöverföring. Det är oklart om detta berodde på att det rörde sig om patienter som man bedömt inte vara i behov av socialtjänst- och/eller fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskrivningen eller om dessa patienter inte gett samtycke till att informations- överföring sker. Andra förklaringar kan vara att samverkan ändå skett kring dessa patienter men att det inte framgick av dokumen- Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter tationen eller att samverkat kring patienten inte skett av någon annan anledning. Datumet för när kallelsen till vårdplanering mottagits av kom- munen är av stor betydelse då det styr tiden innan kommunens betalningsansvar inträder. Av de 86 utvalda posterna framgick att vårdplan och/eller kallelse saknades i 27 fall. I 31 av de 86 posterna har visserligen vårdplan upprättats men det har skett efter att patienten skrivits ut. har det enligt noteringarna dröjt mer än efter utskrivning innan vårdplan upprättats. inträdde det kommunala betalningsansvaret enligt materialet för motsvarande 20 heldygn. Vid sex av dessa tillfällen eller dygn finns det dock oklarheter som exempelvis att patienten enligt materialet inte bedömts som utskrivningsklar, vilket är ett av villkoren för att kommunalt betalningsansvar ska inträda. I tre fall saknas uppgifter om patienten bedömts som utskrivningsklar trots att patienten skrivits ut. Av de 86 utvalda posterna var det 36 patienter som vårdats kvar minst ett heldygn efter att de bedömts som utskrivningsklara. Dessa 36 har sammanlagt konsumerat 278 heldygn. I 10 fall fram- går det dock att kallelse till vårdplanering och/eller vårdplan saknas. Dessa motsvarar 46 heldygn. I nio fall har man visserligen upprättat vårdplan, men det har gjorts efter det att patienten har skrivits ut. Dessa motsvarar 47 heldygn. Vidare finns det flera poster där det framgår att vårdplan upprättats först efter att patienten bedömts som utskrivningsklar (7 st). Dessa 7 poster utgör 39 heldygn. SKLs sammanfattande iakttagelse var att det är endast ett fåtal av de 234 posterna där man skulle kunna misstänka att patienten blivit kvar inom slutenvården efter att denne bedömts som utskriv- ningsklar. I genomgången av materialet finns det många poster där det verkar ha brustit i informationsöverföringen från slutenvården och att viktiga steg i den samordnade vårdplaneringsprocessen helt saknas. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter I samarbete med utredningen genomförde en enkät- undersökning bland samtliga kommuner under hösten 2014.6 Syftet med kartläggningen var att generera kunskap om vilka förutsättningar kommunerna har för att i samverkan med lands- tingen skapa effektivare vårdkedjor för berörda patienter. I missivet som följde enkätfrågorna angavs att resultaten skulle användas i utredningen (S 2014:05) om översyn av betalningsansvarslagen. Svarsfrekvensen om får anses vara hög i sammanhanget. av respondenterna uppgav att de faktu- rerats av landsting för vård av utskrivningsklara patienter. Reste- rande andel, dvs. , hade inte fakturerats sådana kost- nader. Antalet vårddygn som de svarande kommunerna fakturerats för var 30 911 st. En skattad summa för riket är 39 609 vårddygn som kommunerna betalat för . Denna siffra bygger på antagandet att gruppen kommuner/stadsdelar som inte lämnat upp- gift om antalet fakturerade vårddagar har lika många dagar i för- hållande till folkmängden som gruppen kommuner/stadsdelar som har lämnat uppgift. Enkäten efterfrågade uppgifter om hur de faktu- rerade vårddygnen fördelat sig mellan somatik, geriatrik och psykia- tri. Då alltför många kommuner inte kunde redovisa någon sådan uppdelning var det inte möjligt att ta fram någon sådan redovisning på nationell nivå. Såvitt framgår av RS köpte kommunerna 2013 tjänster av lands- tingen för avseende äldre och för personer med funktionsnedsättningar. Av tabellen sist i den s.k. Rikstotalen, där omsorgen om äldre resp. funktionshindrade specificeras per verk- samhet, framgår inte hur dessa specificeringar summerar till totalen. Vad dessa tjänsteköp utgör går således inte att närmare få klarhet i. På den detaljnivån redovisar inte kommunerna uppgifter till RS. 6 PM Kommunernas förutsättningar att ta emot utskrivningsklara patienter – kartläggning 2014, Dnr. 5.3-27606/2014, . Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter I avsnitt 4.5 redogörs för datainsamling inom Mest sjuka äldre- satsningen. Som en del i den överenskommelsen rapporteras data avseende utskrivningsklara patienter , som publiceras i . Uppgifterna i portalen ligger publikt. kan användas för att se genomsnittliga vänte- tider som patienter varit utskrivningsklara i slutenvård uppdelat på kommunnivå. Diagram 4.2 beskriver hur genomsnittet sett ut januari – för hela landet. Tabell 4.1 visar resultat för hela landet avseende antal vård- tillfällen, antal dagar och genomsnittstider. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter Mycket stora skillnader i genomsnittstider