sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — har ett allmänt ansvar när det gäller det statliga stödet men ger ingen riktad information till allmänheten eller specifika målgrupper. Det finns ingen sammanhållande instans som kan ge patienten/konsumenten rådgivning om tandvård och tandvårds- stöd. Prisjämförelsetjänsten kan inte utvärderas eftersom den används i väldigt liten utsträckning. Anslutningen av privata tandläkare är mycket begränsad. Redovisningen av listpriser ger inte en fullständig information och tjänsten saknar kvalitetsindikatorer. Statens styrning av tjänsten och dess utformning har varit begränsad. Tandvårdspatienter har ett svagt konsumentskydd och det finns inga bestämmelser som reglerar när ett fel kan anses ha uppstått eller hur det kan reklameras. Det finns ingen gemensam klagomålshantering för tandvårds- patienter. Patienter hos de flesta privata vårdgivare som inte är medlemmar i har ingenstans att vända sig med klagomål. En grundpelare i tandvårdsreformen var att patienternas ställning skulle stärkas. I förarbetena pekade regeringen bl.a. på att känne- domen hos allmänheten om hur dagens tandvårdsstöd fungerar är relativt begränsad och att det verkar vara få personer som jämför priser på behandlingar mellan vårdgivare. Vidare konstaterade regeringen att marknaden för tandvård karaktäriseras av låg patientrörlighet mellan olika vårdgivare och att det därför var särskilt viktigt att patienterna gavs förbättrad information. Genom detta skulle de även bli mer prismedvetna och kunna fatta bättre beslut om sin tandvård. Kännedom om stödet har sannolikt betydelse för benägenheten att besöka tandvården. Pris- och kvalitetsmedvetenhet bidrar sannolikt till att patienten gör mer rationella val. I lagen om statligt tandvårdsstöd infördes flera bestämmelser för att stärka patienten och utveckla konkurrensen på tandvårds- marknaden. En utökad skyldighet för vårdgivarna att lämna information i samband med besök skulle stärka patientens ställning som konsumenter på tandvårdsmarknaden och deras möjligheter att jämföra priser. Syftet var att fler tandvårdspatienter skulle bli aktiva konsumenter, vilket i sin tur skulle gynna konkurrensen och pressa priserna på tandvård. Referenspriserna skulle bli vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Prisjämförelsetjänsten skulle underlätta dessa pris- jämförelser. I detta kapitel redogörs för vad vi vet om kännedomen om tandvårdsstödet och dess betydelse, om patienters kunskap om priser och kvalitet m.m. samt hur informationsarbetet bedrivs och vilka möjligheter patienten har att kunna jämföra priser och att driva sina rättigheter i tandvården. Kapitlet behandlar inte frågor om information till vårdgivare och verksamma behandlare i tandvården. 10.2Kännedomen om det statliga tandvårdsstödet har ökat men kan bli bättre Tandvårdsreformen byggde på att tandvårdsstödet skulle vara väl känt för allmänheten. Flera olika myndigheter har studerat befolkningens kunskap om det statliga tandvårdsstödet och bedömt att kännedomen om det statliga tandvårdsstödet är låg.1 Sammanfattningsvis har studier som , och genomfört –2012 visat att; –50–av befolkningen känner till ATB men betydligt färre vet hur stort det är –50–av befolkningen vet att det finns ett högkostnads- skydd men betydligt färre vet vid vilket belopp det träder in –få känner till referenspriserna och att de ligger till grund för beräkningen av högkostnadsskyddet –kännedomen om tandvårdsstödet ökar i takt med stigande ålder 1 Se bl.a. (2011) Undersökning av i vilken utsträckning information om det statliga tandvårdsstödet nått befolkningen, (2010) Befolkningens tandhälsa samt (2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? En jämförelse kan göras mellan tandvårdsområdet och vad som visats om känndomen inom några andra områden. –av internetbefolkningen2 vet vad Fairtrade är (2014) –av befolkningen vet vad insättningsgarantin är –av befolkningen vet att rådgivare hos banker, mäklare och kapitalförvaltare måste vara licensierade (2008) –av befolkningen har kännedom om vårdgarantin Lägst kännedom om vårdgarantin hade grupper som också har låg kännedom om det statliga tandvårdsstödet, t.ex. unga, män, personer med enbart grundskoleutbildning och personer födda utanför . (m.fl.) har visat att kännedomen om tand- vårdsstödet är lägre i vissa grupper i samhället, vilket sannolikt har viss betydelse för benägenheten att uppsöka tandvården. Även om kännedomen om tandvårdsstödet är låg i vissa grupper är det, vid en jämförelse med andra områden, ändå tveksamt om allmänhetens kännedom om tandvårdsstödet kan anses vara låg rent generellt. Det är t.ex. två tredjedelar av befolkningen som känner till högkostnadsskyddet men endast en tredjedel får del av det. Utredningen har , tillsammans med TLV, genomfört en enkät till ett urval av befolkningen för att fråga om priskänslighet och information m.m. inom tandvården.3 Även frågor om kännedomen om stödet har funnits med. Resultaten av enkäten visar bl.a. att det har skett en viss förbättring av kännedomen om ATB medan kännedomen när det gäller högkostnadsskyddet är oförändrad. Oavsett hur man väljer att tolka resultaten av de undersökningar som finns kan konstateras att det finns potential för förbättring. Genom att öka kännedomen hos allmänheten skulle stödet bättre kunna nå de grupper där kännedomen är lägst. 2 Internetbefolkningen är den del av befolkningen som använder internet, i detta fall var målgruppen 15–. 3 Se bilaga 4. visar dock TLV:s undersökning att de som är bekanta med tandvårdsstödet inte besöker tandvården så mycket oftare än de som inte är bekanta med det (när man kontrollerar för andra faktorer som ålder och kön). Det är inte säkert att ökad kunskap ökar besöksbenägenheten men det finns ändå skäl att förmoda att de som har mindre ekonomiska marginaler blir mer positivt inställda till att besöka tandvården om man känner till möjligheten att få subvention för utgifter för tandvård. Mot den beskrivna bakgrunden finns det fortfarande en utmaning i att en ganska stor del av befolkningen inte är närmare bekanta med stödet och de möjligheter som finns att få subvention för sin tandvård. Detta pekar mot att det finns ett behov av en ökad aktivitet från myndigheternas sida för att sprida mer kunskap om stödets innebörd och betydelse för tandvårdskostnaderna. 10.3Vad vet patienter om pris och kvalitet i tandvården? Tandvårdsreformen förutsatte att patienterna skulle vara pris- och kvalitetsmedvetna tandvårdskonsumenter på en marknad med fri konkurrens och fri prissättning. Det finns skäl att ifrågasätta om så har blivit fallet – något som utredningen bedömer sannolikt har påverkat både utnyttjandet av stödet och prisnivåerna inom tandvården. I en rapport från ges några generella förklaringar till varför konsumenter är mindre benägna att göra några val på vissa marknader, bl.a. tandvård.4 Konsumenterna är ofta oengagerade – det krävs missnöje, förändrad livssituation eller väldigt förmånligt erbjudande för att de ska byta leverantör. Vidare saknar konsumenterna tillräcklig information – och otillräcklig kunskap och information gör att man gärna stannar hos den leverantör man har. Slutligen är konsumenterna lojala – en god 4 (2010) Konsumenters information om och val av leverantör på sex omreglerade marknader. personlig relation till leverantören gör att man inte söker information om alternativ. Generellt sägs att ju mer utelämnad konsumenten känner sig om relationen bryts, desto mer lojal är konsumenten. En slutsats av denna rapport är att det finns vissa inbyggda svårigheter på tandvårdsmarknaden men att en bättre kunskap och information kan bidra till förbättringar. presenterade 2013 en rapport om konkurrensen på vissa marknader, bl.a. tandvård.5 En av huvudslutsatserna när det gäller tandvården är att en nödvändig väg till en bättre konkurrens är att stärka patientens ställning. har patienterna ett informations- underläge gentemot vårdgivaren/behandlaren och en begränsad möjlighet att jämföra pris och kvalitet. Det leder bl.a. till att patienterna väljer vårdgivare främst utifrån förtroende och inte utifrån pris. Patienten riskerar att fastna i en relation med vård- givaren som kan leda till inlåsningseffekter. Det blir också svårare för nya vårdgivarkoncept att etablera sig. Vidare är förutsätt- ningarna för pris- och kvalitetskonkurrens bristfälliga. Verktygen för i synnerhet kvalitetsjämförelser är bristfälligt utvecklade vilket öppnar för prisdiskriminering av patienter, när vårdgivare väljer att inte redovisa sina priser i prisjämförelsetjänsten. ger också ett antal förslag till konkurrensfrämjande åtgärder, bl.a. att det bör bli obligatoriskt att tillhandahålla uppdaterade prislistor i prisjämförelsetjänsten på 1177, att kvalitetsindikatorer för tand- vården bör identifieras och publiceras på jämförelsesajten och att bör få i uppdrag att informera om tandvårds- stödet. Informationsinsatsen ska rikta sig även till de som inte besöker tandvården. Vidare sägs att man bör överväga att införa en sammanhållen journalföring i tandvården i syfte att öka patienternas möjlighet att byta tandläkare. Det gemensamma budskapet i de refererade rapporterna är att det behövs åtgärder för att öka patienters pris- och kvalitets- medvetenhet inom tandvården och att information är en nyckel- faktor. 5 (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa. Som redovisats ovan i avsnitt 10.2, har undersökningar visat att det är få personer som känner till den fria prissättningen och referens- priserna i tandvården. Det är också få som känner till att referens- priset ligger till grund för beräkning av högkostnadsskyddet och att det även ska kunna fungera som ett jämförelsepris. Utredningens enkät bland behandlare6 har också visat att referenspriset är den punkt där dessa själva anser att de ger minst information till patienterna. Det skulle kunna tolkas som att tandvårdsmarknadens förutsättningar att fungera som det var tänkt är något begränsade. Som tidigare nämnts har TLV och utredningen genomfört en enkätundersökning om tandvårdsmarknadens funktionssätt m.m.7 I undersökningen ställdes ett antal frågor bl.a. om kunskapen om stödet och tandvårdspriser. Av undersökningen framkommer bl.a. följande: Kännedomen om vad några vanliga tandvårdsbehandlingar kostar var relativt god, men sämre hos dem som inte har besökt tandvården . Endast av deltagarna hade jämfört priser i tandvården . kände inte till prisjämförelsetjänsten för tandvård. Patienter sätter stort värde på rekommendationer av behandlare/klinik, vilket i praktiken är den enda indikation på kvalitet som patienter har . En rekommenderad behandlare kan ta ut betydligt högre priser av patienten än en för patienten helt okänd behandlare. Omkring av enkätdeltagarna hade bytt tandvårds- behandlare och av dessa sökte drygt hälften information inför bytet. trodde inte att det gick att hitta en tandläkarmottagning som erbjuder lägre pris med samma kvalitet. trodde inte att det gick att hitta en mottagning som erbjöd bättre vård för samma pris. 6Se bilaga 3. 7Undersökningen omfattade 4 000 individer som utgjorde ett representativt urval av den vuxna befolkningen. Se bilaga 4. En viktig slutsats av undersökningen är att möjligheterna att jämföra priser för tandvård behöver utvecklas och marknadsföras mer. En annan är att tandvårdspatienter behöver ett bättre stöd för bedöma kvaliteten hos olika tandvårdsproducenter. 10.3.3Hur mäts kvaliteten i tandvården Det finns olika sätt att se på begreppet kvalitet. Kvalitet kan ses ur flera perspektiv; vad utföraren anser att kvalitet är, hur brukarna uppfattar kvalitet och därutöver även samhällets syn på kvalitet. Hur kvalitet uppfattas beror bl.a. på vilka förväntningar som finns. pågår uppbyggnaden av i tandvården; det mest omfattande är för Karies och Parodontit (SKaPa). Nationellt Qvalitetsregister för Dentala Implantat (NQRDI) är än så länge ganska begränsat i omfattning. De grundläggande syftena med är att förbättra och utveckla vårdens kvalitet och behandlingsresultat för såväl förebyggande som sjukdomsbehandlande och reparativa/operativa metoder avseende tandsjukdomarna karies och parodontit bidra till verksamhetsutveckling inom tandvården stödja utveckling av nationella riktlinjer Vid utgången av 2013 var det 15 landsting/folktandvårdsenheter och en privat klinik som rapporterade data till SKaPa. Registrets databas innehåller uppgifter om ca 3,1 miljoner unika patienter. Till registret rapporteras uppgifter om patienternas tandstatus, undersökningsintervall, sjukdomsförekomst, utförda behandlingar, orsaker till behandlingar, utveckling efter diagnosticerad sjukdom, förebyggande behandlingar etc. Det finns vissa övergripande undersökningar på nationell nivå om hur patienter uppfattar kvaliteten i tandvården och dessa under- sökningar ger en positiv bild. nationella utvärdering av tandvårdens kvalitet visar att majoriteten av befolkningen är nöjda med tandvården.8 anser sig ha blivit respektfullt bemötta när de besökt tand- vården. De allra flesta patienter är nöjda med bemötandet i tandvården och med den information de får för att själva kunna förebygga tandsjukdomar. visar resultaten också att personer födda utanför , arbetssökande, låginkomsttagare och lågutbildade känner sig respektfullt bemötta i lägre utsträck- ning än genomsnittet. Enligt har vårdgivarna inte lyckats särskilt väl med sitt informationsansvar. av de som fått en omfattande behandling uppger att de fått tillräcklig information om behandlingsalternativ. Födelseland och socioekonomiska faktorer har stort genomslag i denna fråga. Svenskt Kvalitetsindex (SKI) har gjort mätningar inom tand- vården . Det som mäts är områdena image, förvänt- ningar, upplevd kvalitet och prisvärdhet. Både privattandläkare och folktandvården har mycket nöjda patienter. har tandvården haft ett nöjdhetsindex på mellan 79,4 och 82,7. Allt över 65 brukar räknas som godkänt. Mätningarna visar att patienterna inom tandvården har höga förväntningar på tjänsten och att de flesta patienter upplever att tjänsten lever upp till dessa höga förväntningar. Mest nöjda är patienterna med den upplevda kvaliteten på tandvården och minst nöjda med prisvärdheten. De refererade undersökningarna ger en övergripande bild av hur patienter i allmänhet uppfattar kvaliteten i tandvården. Kvalitets- registren ska framför allt ligga till grund för en utveckling av tand- vården utifrån ett verksamhetsmässigt och professionellt perspektiv. 8 (2013) Nationell utvärdering tandvård. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. För att tandvårdsmarknaden ska fungera som tänkt finns det dock ett stort behov av att också kunna mäta kvaliteten på en viss tandvårdsmottagning för att patienter ska kunna bedöma kvalitet och kunna ställa det mot pris. Här finns bra exempel från andra verksamhetsområden; framför allt primärvården och äldreomsorgen där landstingen och regionerna respektive genomför årliga enkätundersökningar om bemötande etc.9 Resultaten publiceras på enhetsnivå och ska bl.a. kunna ligga till grund för patienters och brukares val av utförare. Många vårdgivare i tandvården gör patientenkäter för att följa upp verksamheten och patienternas syn på bemötande, väntetider osv. Inom folktandvården görs vissa enkäter men med litet olika tidsintervall och inriktning. Vissa enkäter har varit gemensamma för flera landsting/regioner (inom ramen för folkhälsoarbetet) men många utformas individuellt i respektive landsting utifrån de behov man anser sig ha. När det gäller privata vårdgivare så finns ingen samlad bild. Inom finns patientenkäten med som en del i ledningssystemet, och det finns en ”standardenkät” sedan 2010 som mottagningarna kan använda om de vill. Enligt uppgift är det dock ingen bred användning; uppskattningsvis mellan 100 och 200 mottagningar (av totalt ca 1 900). Man gör heller inga samlade uppföljningar av resultaten, varken för folktandvården eller för den privata tandvården. Allmänt kan sägas om nuvarande patientenkäter inom tand- vården att de inte sker systematiskt, att de görs utifrån olika syften och att de inte regelmässigt publiceras öppet så att patienterna kan ta del av resultaten. Den tidigare nämnda enkätundersökningen i befolkningen som TLV och utredningen har gjort visar på att patienter saknar kvalitetsmått i tandvården. Utredningen har i sin enkätundersökning till aktiva behandlare i tandvården bl.a. frågat om åtgärder för att stärka patientens ställning. En mycket stor del av respondenterna tycker att det är viktigt att inhämta patienternas synpunkter på bemötande och kvalitet. Endast en mindre del () anser dock att resultaten ska redovisas öppet – något som kan indikera en viss 9 Se webbplatsen Nationell patientenkät på . samt (2014). Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden . Se också Äldreguiden på webbplats. ovana och därmed också rädsla och skepsis inför tanken på att öppet publicera sådana resultat. Här har andra områden i välfärden kommit betydligt längre än tandvården bl.a. genom utvecklingen av Öppna Jämförelser inom olika verksamhetsområden.10 Det finns således ett stort utrymme för utveckling i detta hänseende för tand- vården. 10.4Vem ger information om tandvård och tandvårdsstöd Tandvårdsreformen byggde på att det finns en hög kännedom om stödet och på att patienterna är upplysta om priser och kvalitet m.m. Frågan är om den skapade tillräckligt goda förutsättningar för att detta skulle bli verklighet. Ansvaret för tandvårdsstödet, vilket också gäller informationen om stödet, ligger på flera myndigheter och organisationer. Utifrån vad som anfördes i förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd, skulle ha det övergripande ansvaret, men även TLV, genom , och landstingen genom skulle också ha en viktig roll.11 Ett stort ansvar lades också på vårdgivarna att informera patienterna, vilket innebär att det främst är de personer som har kontakt med tandvården som får del av den informationen; däremot inte de som inte kommer dit. Information om tandvårdsstödet hänger också nära samman med annan information om tandvården och om priser och kvalitet m.m. 10.4.1Olika målgrupper för informationen Information om tandvård kan t.ex. handla om vårdinnehåll, vård- utbud, patientens rätt, konsumentaspekter, egenvård, tandvårds- stöd eller vad det kan kosta att gå till tandvården. Allmänheten behöver viss information och tandvårdspatienten en annan. 10Publikationer med Öppna Jämförelser tas fram inom en rad områden: Skola, gymnasie- skola, äldreomsorg, hälso- och sjukvård, folkhälsa m.fl. Publikationerna tas fram av SKL och för vissa områden också av . 2007/08:49, s. 143 f. information som behövs och hur den bör utformas och förmedlas är alltså beroende av vilken målgrupp som informationen är avsedd för och i vilket skede man behöver informationen – innan, under eller efter en behandling eller undersökning. Grovt sett kan man säga att information om tandvård och tandvårdsstöd har två olika målgrupper. –information till den breda allmänheten, t.ex. om vilken typ av stöd som finns och betydelsen av regelbundna besök –riktad information till den del av allmänheten som inte går till tandvården trots behov –information till de som planerar att besöka tandvården, t.ex. om priser och kvalitet för att kunna välja vårdgivare (pris- jämförelsetjänsten) –information i samband med besök, t.ex. om olika behandlings- alternativ, prisförslag, garantier, referenspris m.m. –information efter besök t.ex. hur klagomålshanteringen inom tandvården fungerar. Olika aktörer i tandvården kommer in i olika skeden med olika typer av information. 10.4.2Olika aktörer som informerar om tandvård och tandvårdsstöd Ansvaret för information om tandvård och tandvårdsstöd är spridd på ett antal olika aktörer med delvis olika roller och ingångar. Det finns egentligen ingen instans som har det övergripande ansvaret för information om tandvård på samma sätt som t.ex. inom sjuk- vården, där landstingen och regionerna är huvudmän, huvud- finansiärer och ytterst ansvariga.12 Enligt tandvårdslagen (1985:125) har landstingen ett övergripande ansvar för befolkningens tandvård 12 I det följande avses med ”landsting” såväl landsting som regioner. och tandhälsa och ett särskilt ansvar för barn- och ungdomstand- vården.13 Vad gäller vuxentandvården är dock landstingen även utförare och konkurrerar på en marknad med andra, privata, utförare som inte har något avtal eller annan formell koppling till landstingen. Det övergripande ansvaret kan, främst genom tandvårdsstödet, sägas vila på staten. Hur informationsansvaret i praktiken ser ut redovisas i det följande. I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd konstaterade regeringen att , i genomförandet av reformen, har ansvaret för utbildning och information, såväl till vårdgivare som till allmänheten.14 Med hänvisning till ansvar för att informera vårdgivarna om dagens statliga tandvårds- stöd ansåg regeringen det naturligt att myndigheten också skulle ansvara för informationsinsatser rörande det nya tandvårdsstödet. Enligt regeringen skulle det krävas informationsinsatser riktade till patienter och vårdgivare men även mer kontinuerliga insatser som riktar sig till vissa grupper, exempelvis 20-åringar i samband med att de blir berättigade till statligt tandvårdsstöd. Det borde också finnas information i form av broschyrer och upplysningar på hemsida som enskilda vid behov kan ta del av. I propositionen betonade regeringen att bör överväga särskilda informationsinsatser för att nå grupper som kan ha svårt att ta till sig sådan information. Det informationsansvar som regeringen ansåg att skulle ha gentemot allmänhet och patienter kom dock inte till uttryck i någon bestämmelse i lagen eller förordningen om statligt tandvårdsstöd, inte heller i myndig- hetens instruktion. Enligt instruktion ska myndigheten ”ge information till berörda om socialförsäkringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för”. Vilken information som ska lämnas till vem och hur detta ska göras finns 135–10 §§ tandvårdslagen (1985:125). 2007/08:49, s. 143. inte reglerat, varken i instruktionen eller i de regleringsbrev som regeringen lämnar . roll när det gäller information om tandvårds- stödet skiljer sig i vissa avseenden från den roll som har gällande andra förmåner. Det beror kanske främst på att det inte är patienten utan vårdgivaren som har mest kontakt med och som därmed uppfattas som ”primärkund”. Till följd av detta har främst valt att rikta informationen om tandvårdsstödet till vårdgivarna och även sett dessa som en effektiv informationskanal till patienter och allmänhet. När det gäller informationen till allmänheten om tandvårds- stödet använder sig av sina olika ”baskanaler”. På hemsida finns mycket information för både allmänhet, patienter och vårdgivare om tandvårdsstödet. På hem- sidan kan man även gå in på ”Mina sidor” (Kassakollen) där man bl.a. kan se hur mycket man kan få i ATB och högkostnadsskydd. kundcenter för privatpersoner (KC) kan besvara vissa frågor om tandvårdsstöd men kan inte ge information om individuella ärenden eftersom de inte har tillgång till den databas där samtliga uppgifter om tandvårdsstödet finns. Vård- givare som har frågor om tandvårdsstödet kan vända sig till Kund- center för partners (KCP) med sina frågor. Många samtal från kundcentret för privatpersoner kopplas vidare till KCP. kan därigenom ge ett bättre stöd främst till dem som får tandvårdsstöd i form av högkostnadsskydd, dvs. kommer upp i eller mer. Utöver sina ”baskanaler” för information och service bedriver vissa informationskampanjer och gör särskilda insatser inom olika förmånsområden. Vad gäller tandvårdsstödet planerades en bred informationskampanj för allmänheten men den ställdes in. I stället använde vård- givarna som en informationskanal och stöttade dem i deras arbete. gjorde en kampanj om ATB som riktade sig till personer .