sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — 3E-tjänsterna Mina vårdkontakter kan man använda för att till exempel boka eller omboka , förnya recept och se sina läkemedel. 5.3Utredningarnas volym, kostnad och kvalitet Nedan redovisas per landsting antalet försäkringsmedicinska utredningar; 2012−2014 och antalet utredningar i förhållande till antalet sjukfall i länet längre än . 2Källa: datalager STORE, siffrorna avser . Sammantaget för hela landet så beställde närmare 5 600 utredningar varav cirka 1 000 SLU, cirka 3 900 TMU och cirka 700 AFU. Det finns stora regionala skillnader som är värda att notera. I , , och beställs och görs det utredningar för bara någon enstaka procent av alla sjukfall medan det i och görs utredningar i och i så mycket som av alla sjukfall längre än . fick i regleringsbrevet för uppdraget att analysera och beräkna vilka faktiska kostnader som landstingen har för bl.a. försäkringsmedicinska utredningar. i rapporten ”Landstingens faktiska kostnader för beställningar” kommit fram till bl.a. följande slutsatser. Vid beräkning av dagens ersättning i förhållande till faktiska kostnader har grunden för beräkningen varit lönekostnader för anställd personal. Men det bedömds vara orealistiskt att förvänta sig att landstingen klarar av att tillhandahålla tjänster åt som inte ingår i det regelbundna uppdraget till samma kostnad som andra jämförbara tjänster. I dessa fall får vården en konsultativ funktion med oregelbundet uppdrag för dessa tjänster. Det är utifrån detta rimligt att ersättningen baseras på att en del av resurserna måste anlitas tillfälligt. Därför beräknas att hälften av personalgrupperna läkare och psykologer för respektive tjänst behöva hyras in. En inte obetydlig kostnad för landstingen är att centralt administrera ersättningarna för de utredningar som ingår i rapporten. Det handlar t.ex. om upphandling av tjänsterna som kräver beskrivning och specifikation, hantering av avtal och kontroll av utförare. Det är också rapportering till Kommuner och Landsting och hantering av ersättningar. I rapporten inkluderar inget ersättningsbortfall i landstingens kostnader, t.ex. vid avbokningar. Landstingen får med nuvarande överenskommelser ersättning för betydligt fler tjänster än vad som utförs. Detta är enligt en rimlig kompensation för det merarbete som ombokningar och uteblivna försäkrade medför. Kostnadsberäkningarna gäller alltså under antagan- de att reglerna för bortfall av försäkrade inte förändras nämnvärt. Detta innebär att i den beräknade kostnaden per utredning ingår att landstingen får behålla ersättningen vid en avbokning senare än 24 eller före en bokad tid. Landstingen har utformat sina avtal med utförarna på liknande sätt. I tabell 5.2 nedan framgår nuvarande ersättningsbelopp och den beräknade genomsnittliga kostnaden per ärende. 1Till skillnad från SLU och TMU ersätts AFU med tolkinsats med ytterligare . 2Kostnad vid inhyrd personal och föreslagen ersättning för central administration utslaget per utredning. De uppskattade genomsnittliga kostnaderna per utredning som beräknats i denna kartläggning, inklusive ett genomsnitt av den föreslagna ersättningen för central administration, är lägre än de nuvarande ersättningsbeloppen till landstingen enligt överenskommelserna mellan staten och Kommuner och Landsting . Ersättningsnivåerna är alltså högre än landstingens kostnader, speciellt när det gäller teambaserad medicinsk utredning. En bidragande orsak till dessa skillnader är att lägre timkostnader applicerats i denna kartläggning än i de underlag som låg till grund överenskommelser. förslag för framtiden är att landstingen även får en fast ersättning för central administration, utöver ersättningen per utredning. Vid en sammanräkning bedöms landstingen ha fått en överkompensation med i jämförelse med deras faktiska kostnader för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna, enligt beräkningar. Kommuner och Landsting har skickat ut till landstingen för att inhämta synpunkter. De synpunkter som främst framförts är att det är nettoberäkningar som har gjorts och ett flertal landsting har svårt att finna utförare som vill ta sig an uppgiften och genomföra de försäkringsmedicinska utredningarna. Det är speciellt svårt att anlita läkare som vill ta på sig uppdraget och det uppstår en kostnad för att stå i beredskap som kan vara svår att beräkna. Det ojämna flödet när det gäller beställningar av fördjupade utredningar ställer till bekymmer för verksamheterna när det gäller planering och beräkning av vilka kostnader som utredningarna genererar. 5.3.2Kompetensen hos de som gör utredningarna Inom ramen för överenskommelserna om de försäkringsmedicinska utredningarna ska landstingen eller de privata aktörer som landstingen väljer att upphandla säkerställa att deras personal har behörighet och kompetens i de utredningar som ska genomföras. genomför utbildningar och uppföljningsutbildningar för att säkerställa att läkare och övriga personalkategorier i teamen får tillräcklig kompetens i försäkringsmedicin. har i sina riktlinjer för de försäkringsmedicinska utredningarna preciserat kompetenskrav t.ex. krav på att läkaren som genomför utredningen ska ha genomgått grund- och uppföljningsutbildning i försäkringsmedicinska utredningar. Regeringen har, i samband med uppdrag om att utveckla aktivitetsförmågeutredningarna (AFU), även gett i uppdrag att utvärdera effekterna av införandet av AFU. Av svar på uppdraget framgår det att AFU som verktyg för bedömning av arbetsförmågan sammanfattningsvis får bra betyg av de inblandade aktörerna. Det finns däremot kritiska synpunkter när det gäller informationen och processen kring införandet. De granskningar som har gjorts av intygens kvalitet av de försäkringsmedicinska rådgivarna visar att majoriteten av intygen håller god kvalitet. Både läkare och handläggare som intervjuats inom ramen för uppdrag var överlag positiva till AFU. Läkarna var bl.a. positiva till en tidig bedömning i sjukfallet. En av de invändningar som dock framfördes var att beställningarna av AFU saknar en konkret frågeställning som handläggaren vill ha svar på. Detta behövs enligt läkarna för att få en uppfattning om varför bedömt att det finns behov av en utredning. Flera av läkarna ansåg även att det saknades samsyn mellan läkare och handläggare om vilka försäkrade som bör genomgå en AFU. Uppgifter från register visar att efter genomgången AFU hade av de försäkrade fortsatt sjukpenning, återgick i arbete och fick beslut om indragen sjukpenning. Av granskningen framgår det att i av de ärenden som granskades togs initiativ till en gemensam kartläggning tillsammans med Arbetsförmedlingen efter att AFU genomförts. Vi har inte hittat några utvärderingar som på motsvarande sätt bedömer effektiviteten och kvaliteten vad avser särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk utredning. 5.4.2Lite kunskap om effekten av utredningar Vi vet lite om effekterna av de försäkringsmedicinska utredningarna. Vad vi däremot har är en rapport4 från Inspektionen för socialförsäkringen som har granskat om utredningar möjliggör en snabb och varaktig återgång i arbete för de sjukskrivna. Granskningen studerar inte effekterna av de försäkringsmedicinska utredningarna utan två av mest förekommande utredningsverktyg; Sassam, som är en särskild utredningsmetod som använder sig av för att utreda behovet av rehabilitering och avstämningsmöte. 4 Leder utredning av sjukskrivna till ökad återgång i arbete? Huvudresultatet i rapporten är att Sassam och avstämningsmöte vare sig förkortar sjukskrivningarna eller ökar återgången i arbete. Tvärtom minskar återgången i arbete efter ett genomfört avstämningsmöte. Resultaten tyder också på att Sassam minskar återgången i arbete, åtminstone om utredningen erbjuds före fyra månaders sjukskrivning. En möjlig förklaring till de negativa effekterna av framför allt avstämningsmöte är att utredningsverktyget inte hjälper handläggarna att reda ut vilka som kan bli hjälpta av en efterföljande rehabiliteringsinsats. I rapporten konstateras att sjukskrivna som deltog i ett avstämningsmöte också blev föremål för arbetslivsinriktad rehabilitering i högre utsträckning. Ett annat resultat som framgår av rapporten är att de negativa effekterna av utredningsverktygen tenderar att avta ju senare i sjukfallet de genomförs. Det beror sannolikt på att de negativa konsekvenserna av utredningsverktygen minskar när de används för sjukskrivna som har en längre förväntad sjukskrivningstid. En första slutsats är att bör se över avstämningsmöte som utredningsverktyg. Den leder i alltför hög grad till att sjukskrivna som annars hade återgått i arbete blir kvar i sjukskrivning, sannolikt på grund av att rehabiliteringsinsatser sätts in i onödan. En slutsats som Inspektionen för socialförsäkringen gör är att bör bli mer återhållsam med att utreda behovet av rehabilitering av sjukskrivningen. Att storleken på effekterna avtar med sjukskrivningstiden antyder att utredningarna ger mer negativa effekter ju tidigare i sjukskrivningen de ges. bör därför utveckla utredningar och analysverktyg som är konstaterat effektiva när det gäller att identifiera sjukskrivna som behöver rehabiliteringsinsatser för att kunna återgå i arbetslivet. Sammanfattningsvis konstaterar vi att Inspektionen för socialförsäkringens slutsats inte specifikt avser försäkringsmedicinska utredningar då syftet är att avgöra om den försäkrade ska ha rätt till ersättning men det kan ändå vara intressant att se om det finns paralleller till detta område. 5.4.3Riksrevisionens rapport om beslutsunderlag har lämnat en rapport (RiR 2009:07) ”Beslut om sjukpenning – har tillräckliga underlag?”. har granskat om har tillgång till underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om sjukpenning. Vid granskningen har det även studerats om använder beslutsunderlagen likformigt. betonar att för att besluten ska bli korrekta och likformiga och för att trovärdigheten för sjukförsäkringen ska vara hög, är det avgörande att beslutsunderlagen och handläggningen är av tillräckligt hög kvalitet. Hög kvalitet i handläggningen är även viktigt med tanke på att utgifterna för sjukförsäkringen är betydande. drar bl.a. slutsatsen att det i en stor andel av de granskade underlagen i sjukpenningärenden saknas information som borde finnas inför beslut om rätt till sjukpenning. bedömning är därför att vid beslut om sjukpenning ofta saknar underlag av tillräcklig kvalitet. konstaterar även att alltför många medicinska underlag, t.ex. läkarintyg, är bristfälliga. Dels saknar underlagen ofta obligatoriska uppgifter, dels är uppgifterna inte av tillräcklig kvalitet. Utifrån granskningens iakttagelser och slutsatser rekommenderar bl.a. att säkerställer att det finns underlag av tillräcklig kvalitet i ett tidigt skede vid varje beslut om sjukpenning i större utsträckning använder sig av särskilt läkarutlåtande i syfte att få en bedömning av en annan läkare som dessutom har försäkringsmedicinsk kompetens säkerställer att den nya konsultativa rollen för de försäkringsmedicinska rådgivarna inte medför att dokumentationen blir bristfällig på grund av att skriftliga yttranden ska tas bort. Denna rapport är ett av många underlag för utvecklingsarbete . I finns det ett nära samarbete med . beviljades två projektgrupper vid , en grupp vid för Arbetslivsinriktad Rehabilitering och en grupp vid Smärt- och Rehabiliteringscentrum, forskningsmedel för att följa upp och utvärdera det nya bedömningsverktyget för arbetsförmågeutredning (AFU). Projekten ska bland annat svara på frågor om hur AFU bidrar till en mer likformig bedömning av arbetsförmågan än tidigare bidrar till en mer tydlig och transparent tillämpning av sjukförsäkringen . Projekten beräknas vara klara och ska redovisas . Utredningen har bedömt att det är av intresse att göra en internationell utblick och har därför haft i uppdrag att göra en kort beskrivning av några olika länders system vad avser att säkerställa att motsvarighet i det landet får ett fullgott beslutsunderlag i främst sjukpenningärenden eller motsvarande redogöra för de forskningsresultat som finns när det gäller effekter av försäkringsmedicinska utredningar både för handläggningen och för den försäkrade. Nedan redovisas ett kort sammandrag av Forskning om försäkringsmedicinska utredningar.5 5 En rapport av och , Sektionen för försäkringsmedicin , 2015. Beskrivning av några olika länders system har olika system för bedömningar av rätt till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning diskuterats och utvecklats. Utformningen av sådana system varierar mellan olika länder. En tydlig trend har varit att i allt större utsträckning använda instrument som inte bara mäter begränsningar av funktionsförmågan utan även arbetsförmågan, antingen generellt eller i relation till specifika arbetsuppgifter. Det förekommer olika lösningar för att administrera de försäkringsmedicinska utredningarna. I vissa länder görs de försäkringsmedicinska utredningarna av försäkringsorganisationen och i andra länder görs de av en utomstående aktör. Nedan redovisas kort systemen i , , och . I betalar arbetsgivaren sjukpenning i ett sjukskrivningsfall. Därefter tas det, ofta med hjälp av ett frågeformulär som benämns () ställning till rätten till ersättning. I WCA ska den enskilde själv först fylla i ett frågeformulär om sin sjukdom inklusive fysiska och psykiska funktionsnedsättningar och skicka in det till (). Ett upphandlat, privat bolag genomför sedan en utredning och kodar in resultaten från den online. En handläggare inom DWP fattar därefter beslut med stöd av utredningen och patientens ifyllda formulär. WCA utvecklades och har fokus på bedömning av arbetsförmåga i relation till den moderna arbetsmarknadens krav. bedömningsinstrument hade snarare fokus på funktionsnedsättning än förmåga. I är arbetsgivarperioden , det vill säga arbetsgivaren betalar sjuklön och ansvarar för att åtgärder för att främja återgång i arbete vidtas för anställda som är frånvarande på grund av sjukdom. Uitvoeringsorgaan Werknemers Verzekeringen (UWV) över betalningen av eventuell fortsatt ersättning, förutsatt att arbetsgivaren har fullföljt sina skyldigheter. UWV har även ansvaret för arbetslösa med arbetslöshetsersättning som på grund av sin sjukdom eller skada inte kan söka arbete. Egenföretagare täcks inte av systemet utan måste själva teckna privata försäkringar. Om sjukskrivningsfallet blir långt utvärderar UWV åtgärderna efter första och . Försäkringsläkare från UWV kan göra en egen utredning av funktionsförmågan hos den sjukskrivna. Graden av funktionsnedsättning baseras då på försörjningsförmåga, inte medicinska kriterier. Den finns flera olika typer av checklistor för dessa utredningar, till exempel: Disability Assessment Structured Interview (DASI). Men alla försäkringsläkare använder sig inte av dessa officiella checklistor. karakteriseras av att det finns ett stort antal olika typer av ersättningssystem vid sjukdom eller skada. Nedan ges exempel på ett system där det är centralt om sjukdomen eller skadan orsakats av arbetet eller inte. Arbetsrelaterad sjukdom eller skada täcks försäkringsmässigt av ”the Workplace Safety and ” (WSIB) som i princip omfattar samtliga företag med minst en anställd person. För en person som drabbats av en arbetsrelaterad sjukdom eller skada finns det speciellt utformade formulär hos hälso- och sjukvården för att rapportera sjukdomen eller skadans art och inverkan på funktionsförmågan. Formuläret skickas därefter till WSIB och delar av det även till arbetsgivaren. WSIB beslutar om rätten till ersättning och betalar även ut ersättningen. WSIB kan också be om en funktionsförmågeutredning enligt formuläret (Functional Abilities Form; FAF). I vissa fall behövs ett läkarintyg. Olika fackliga överenskommelser kan ge anställningsavtal med generösare regler och ersättning vid sjukfrånvaro. Arbetsgivaren kan då i vissa fall kräva att den anställde lämnar ett läkarintyg som styrker funktionsnedsättningen. Ansökan om ersättning för sjukfrånvaro och sjukersättning som inte är arbetsrelaterad hanteras av den statliga myndigheten Det krävs då ett läkarintyg och efter två veckors karenstid utan ersättning kan sjukpenning betalas ut. Därefter ska den sjukskrivne lämna en rapport där personen bland annat deklarerar sin fortsatta arbetsoförmåga. Specialutbildade sjuksköterskor inom the Pension Plan utreder rätten till sjukersättning, baserat på information från medicinska underlag, journaler osv. och fattar även beslut. En oberoende medicinsk utredning kan i vissa fall vara aktuell. Alla invånare och anställda i omfattas av det allmänna försäkringssystemet. Alla som har en viss inkomst har rätt till ersättning om de inte kan arbeta på grund av sjukdom eller skada. Arbetsgivaren betalar sjuklön och därefter tar motsvarighet i , Nye arbeidsog velferdsetaten (NAV), över. För sjukskrivning krävs det generellt ett läkarintyg efter tre eller , beroende på vilken typ av anställning den sjukskrivne har. introducerades ett nytt sjukintyg med ökat fokus på patientens resurser och aktivitetsförmåga. Om sjukskrivningen blir långvarig ska avstämningsmöten göras. Bedömning av rätten till eventuell sjukersättning baseras bland annat på en självrapportering av arbetsförmågan och en så kallad resursprofil som tas fram av en handläggare på NAV genom samtal med den sjukskrivne. har gjort en genomgång av system för att hantera sjukfrånvaro och sjukersättning i som bland annat lyfter fram behovet av kompetens hos handläggare i försäkringsorganisationen. Det handlar om olika typer av kompetens som att fatta beslut om för vilka sjukskrivningsfall det behövs en försäkringsmedicinsk utredning bedöma när en sådan utredning ska beställas kommunicera beslutet om att beställa en utredning med den försäkrade (anhörig eller gode man eller motsvarande) veta vilken information den som ska göra utredningen behöver tolka informationen i den färdiga utredningen och veta hur den ska sammanställas med annan information som handläggaren har i det aktuella sjukskrivningsfallet ta ställning till om ytterligare information behövs för att kunna fatta beslut i ärendet ha kompetens att fatta beslut enligt gällande regelverk kommunicera beslutet i ärendet till den försäkrade och andra involverade. framhåller även betydelsen av att utbilda den personal inom hälso- och sjukvården som är involverad i sjukskrivningsärenden, särskilt läkarna. Här handlar det om att utveckla kompetensen i att hantera olika aspekter av patienters arbete och arbetsförmåga. Be- hovet av att utveckla sådan kompetens framkommer även i en systematisk litteraturöversikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis och i studier publicerade efter den genomgången. Ett annat problem som nämns är hur man ska hantera om det i samband med den försäkringsmedicinska utredningen framkommer att den försäkrade har behov av utredning eller vård som inte uppmärksammats tidigare. Det finns begränsad forskning om verktyg för bedömning av nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller skada. Merparten av de få studier som publicerats i ämnet rör rätten till sjuk- eller aktivitetsersättning, ytterst få handlar om rätten till sjukpenning. De flesta studierna har fokus på fysiska funktionsnedsättningar men har det kommit några studier som rör funktionsnedsättningar vid psykiska diagnoser. I de flesta länder är det upp till den enskilda läkaren att bestämma vilken metod eller vilket instrument som han eller hon ska använda för att ta ställning till funktions- eller aktivitetsförmågan i Vid bedömning av rätten till sjukersättning använder däremot de flesta försäkringsläkare någon form av strukturerad metod. I studierna om effekter av att använda försäkringsmedicinska utredningar framkom bl.a. att verktygen inte kunde användas för att förutsäga sjukskrivningslängder. I en studie framkom att verktyget ledde till högre skattning av arbetsbegränsningarna och i en annan studie gav verktyget högre skattning av arbetsförmågan. Effekterna av att undervisa allmänläkare i att använda en metod för att bedöma arbetsförmåga har också studerats och i den studien fann man att undervisningen ledde till att läkarna kände sig säkrare i bedömningarna och fick större kunskap om arbetsrelaterade faktorer. I en studie från framkom det att fler personer bedömdes ha arbetsförmåga när utredningen fokuserade på just förmåga snarare än på sjukdom och symptom. Vid en utvärdering av utredningsverketyget DASI i fann man ingen skillnad på andelen godkända förtidspensioner, läkarna bedömde instrumentet som praktiskt användbart men patienterna var lika nöjda oberoende av vilket instrument som försäkringsläkaren använt sig av. 6Problemen med nuvarande hantering av de försäkringsmedicinska utredningarna Det finns ett antal problem i samband med nuvarande hantering av de försäkringsmedicinska utredningarna. Problemen finns både hos och hos landstingen, men de ser lite olika ut. Under vår utredning har det framkommit att de försäkringsmedicinska utredningarna inte har getts prioritet varken hos ledning eller hos landstingens ledningar vilket har fått genomslag i organisationerna. Orsakerna till detta är givetvis många. Det råder också viss osäkerhet kring nyttan av de försäkringsmedicinska utredningarna då det saknas utvärderingar och forskning på området. Ett övergripande problem är att det råder en osäkerhet kring de försäkringsmedicinska utredningarnas nytta och hur de används i beslutsprocess. Detta ligger dock inte inom ramen för vår utredning att närmare bedöma. Det finns också problem som är kopplade till bristen på långsiktighet i överenskommelserna, osäkerhet kring vilken lagstiftning som reglerar verksamheten, ojämn beställning från , handläggning och otydlig samarbetsmöjlighet mellan landstingen. Vi ser även att det finns problem kopplade till avsaknaden av utredningar för förmåner kopplade till funktionsnedsättning. Ne- dan redovisas mer ingående några av de problem vi har sett. Problem med nuvarande hantering av de försäkringsmedicinska utredningarna De överenskommelser som Kommuner och Landsting har ingått för landstingens räkning är inte juridiskt bindande för landstingen. De flesta landsting väljer ändå att följa överenskommelserna men det finns några landsting som bara följer överenskommelserna till viss del genom att emellanåt tacka nej till att utföra försäkringsmedicinska utredningar eller som inte har tillgodosett behovet av samtliga försäkringsmedicinska utredningar. Överenskommelserna innebär i praktiken att ett eller flera landsting skulle kunna sluta att leverera försäkringsmedicinska utredningar utan någon annan påföljd än att inte kan vara säker på att få tillgång till efterfrågat beslutsunderlag. Tidsbegränsade överenskommelser medför att det inte finns möjligheter för eller landstingen att göra en långsiktig planering och utveckla verksamheten. Detta kan vara en av orsakerna till att vissa landsting har tenderat att upphandla privata aktörer i stället för att göra utredningarna i den egna verksamheten. De landsting som upphandlar tjänsterna av privata aktörer kan bara teckna kortare avtal. De får därför lägga ner tid och resurser för att på nytt upphandla tjänsten vilket även kan leda till att landstingen får högre kostnad då inte heller den privata aktören kan planera långsiktigt och vill ha betalt för denna osäkerhet. När överenskommelserna ska omförhandlas tar det tid och resurser i anspråk för alla inblandade parter. Vid omförhandlingen av överenskommelserna har det blivit diskussioner på detaljnivå, t.ex. om leveranstider, som gör att förhandlingarna drar ut . Överenskommelserna som verktyg för att styra landstingens prioriteringar och arbete har också kritiserats av , se avsnitt 3.6.1. Ett annat problem med de nuvarande överenskommelserna är att de reglerar ersättningen till landstingen och eftersom de saknar långsiktighet får det till följd att det är svårt för landstingen att veta vilken ersättning de kommer att få när de gör de försäkringsmedicinska utredningarna.