sou · H3B314 · 2015-03-02 00:00:00 — För att i största möjliga utsträckning styra klagomålen till den som bäst kan tillgodose patientens behov – den verksamhet som utfört vården – och som ett led i att ge god service, anser utredningen även att vårdgivaren bör se till att det finns en för patienten tydlig ingång för att framställa klagomål. Uppgifter om ingången ska kunna hittas i anslutning till den nationella informationen. 5.2.7Hälso- och sjukvårdens medarbetare måste i större utsträckning göras delaktiga och ges förutsättningar att lära av patienters erfarenheter Utredningens bedömning: Medarbetare av alla yrkeskategorier i hälso- och sjukvården bör i större utsträckning göras delaktiga och ges förutsättningar att lära av patienters klagomål och synpunkter. Utredningens kartläggning tyder på att återkoppling om patienters klagomål och synpunkter, intern avvikelsehantering samt anmälningar enligt lex inte alltid når personal som arbetar kliniskt i hälso- och sjukvården. Vårdpersonal får inte heller alltid återkoppling i ärenden från och patientnämnder. Hälso- och sjukvårdens medarbetare går på så sätt miste om en viktig källa för kompetensutveckling och lärande. Vi anser därför att alla yrkeskategorier i vården i större utsträckning bör göras delaktiga i arbetet med att diskutera, analysera och föreslå åtgärder i relation till patientklagomål, interna avvikelser och lex Maria-utredningar. Vårdpersonalens delaktighet i dessa typer av processer är av stor vikt för möjligheten att lära sig av misstag och andra negativa händelser. Om vårdpersonal inte får någon respons på exempelvis en rapporterad avvikelse, kan det leda till bristande motivation att fortsätta identifiera och rapportera problemområden, eftersom man upplever att ingenting händer i verksamheten trots att brister och risker påpekats. Även och patientnämnderna måste i större utsträckning se vårdpersonal, och inte bara vårdgivare, som målgrupper för sin återkoppling. På så sätt får vårdpersonal kunskap om brister som identifierats genom patientklagomål och har möjlighet att diskutera problemområden och möjliga förbättringar i sin egen verksamhet. Utredningen avser att i sitt vidare arbete överväga om medarbetarperspektivet ska förstärkas genom ändrad lagstiftning. Detta kan ske genom förtydliganden i patientsäkerhetslagen av målgruppen för IVO:s informations- och kunskapsförmedling och genom ändringar i lagstiftningen om patientnämndsverksamheten när det gäller patientnämndens återkoppling. Det är emellertid inte självklart att lagstiftning är det mest effektiva sättet att få till stånd förändringar som handlar om ledar- och medarbetarskap. Utredningen avser därför att inför slutbetänkandet fördjupa arbetet i dessa frågor genom diskussioner med företrädare för arbetsgivare och arbetstagare i hälso- och sjukvården. I dessa diskussioner kommer även andra behov som hälso- och sjukvården har för att i större utsträckning lära sig av patienters erfarenheter att behandlas. Det är viktigt att förstärkt återkoppling och involvering av medarbetare i arbetet med att lära sig av patienters erfarenheter inte leder till mer administration, utan har ett verkligt fokus på förbättringsarbete som känns relevant för personal i hälso- och sjukvården. Ett verktyg för lärande som är relevant i detta sammanhang är patientsäkerhetsberättelsen, som vårdgivare enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen ska framställa för att dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete. I patientsäkerhetsberättelsen kan vårdgivare redovisa på vilket sätt verksamheten har tagit emot, dokumenterat, åtgärdat och återkopplat klagomål och synpunkter från patienter och närstående. De slutsatser som vårdgivaren drar från sin analys av inkomna klagomål och synpunkter bör även beskrivas i patientsäkerhetsberättelsen. På så sätt blir patientsäkerhetsberättelsen ett verktyg som åskådliggör hur man arbetar med klagomål och synpunkter, och vad man lärt av dem . Utredningens avsikt är att lägga fram förslag angående förbättrad återkoppling och involvering av medarbetare i arbetet med att lära sig av patienters erfarenheter i sitt slutbetänkande. 5.2.8Patientnämnderna bör lägga större fokus på analys av patienters och närståendes klagomål Utredningens bedömning: Patientnämndernas uppdrag bör utvidgas med en skyldighet att inte bara sammanställa utan även analysera inkomna patientärenden samt i högre grad fokusera på klagomålens innehåll i sin analys. Enligt 2 § första stycket lagen om patientnämndverksamhet m.m. ska nämnderna rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. ska vidare enligt 4 § andra stycket lämna årliga redogörelser över föregående års verksamhet till och till . Patientnämndernas återrapportering är varierande i sin omfattning, men består ofta av en sammanställning av respektive vårdgivares ärenden inom en viss vårdgren eller kategori . Vissa patientnämnder pekar även ut ofta återkommande problemområden i hälso- och sjukvården. Vi anser att patientnämnderna på grund av sin placering nära patienterna och vårdgivarna har goda förutsättningar att tidigt identifiera brister i hälso- och sjukvården och snabbt återkoppla dessa till huvudmännen16, vårdgivarna och . Utredningen menar vidare att det är viktigt att patientnämnderna i större utsträckning drar slutsatser av trender eller tendenser i de ärenden som inkommer från patienter och inte enbart fokuserar på statistik om exempelvis antal ärenden i olika kategorier. Att ha fokus på klagomålens innehåll och vad de säger om existerande problemområden i hälso- och sjukvården kan bidra till mer meningsfulla kunskapskällor än enbart statistik. Exempelvis kan man i en analys identifiera vårdkedjor som ofta brister eller patientgrupper vars vård inte fungerar. Utredningen anser att patientnämndernas uppdrag därför bör utvidgas med en skyldighet att inte bara sammanställa utan även analysera inkomna ärenden. Analysen bör göras i dialog med företrädare för patienter och närstående. Nämnderna ska rapportera sina iakttagelser till , vårdgivare, vårdpersonal och beslutsfattare i 16 Med huvudman avses landsting och kommun. Det bör även övervägas hur slutsatser kan redovisas för allmänhet, patienter och närstående. Patientnämndernas analyser av förhållandena i ett visst landsting ska också vara en del av de övergripande analyser som ska göras inom ramen för den nationella samverkansstruktur som utredningen anser ska skapas mellan landstingen, kommunerna, och patientnämnderna (se avsnitt 5.2.9). Utredningens avsikt är att lägga fram förslag i denna fråga i sitt slutbetänkande. 5.2.9IVO får i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys. Utredningens förslag: Regeringen ger i uppdrag att tillsammans med landsting, kommuner och patientnämnder skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell analys och återkoppling av synpunkter och klagomål mellan landstingen, kommunerna, patientnämnderna och . Som ett första steg bör få i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner lämna förslag på en sådan struktur. Ett enskilt klagomål kan ge värdefull kunskap men det är framförallt när patienter och närståendes klagomål och synpunkter aggregeras och sedan analyseras som de utvecklingsbehov som finns hos vårdgivare eller i landsting och kommuner blir tydliga. En nationell analys av patienters och närståendes klagomål och synpunkter kan ge viktig kunskap om aktuella brister och utvecklingsområden i svensk hälso- och sjukvård. har enligt 7 kap. 4 och 6 §§ patientsäkerhetslagen uppdraget att systematiskt tillvarata information som patientnämnder lämnar samt förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen. I IVO:s instruktion anges även att myndigheten ska lämna en särskild rapport till regeringen med en sammanfattande analys av arbetet med tillsyn, klagomål och tillståndsprövning under det gångna verksamhetsåret, med prövningen av klagomål enligt patientsäkerhetslagen som en särskild del17. Utredningens bild är emellertid att samverkan mellan och patientnämnderna förekommer i mycket liten grad och fungerar illa. Den slutsatsen grundar sig på samtal med de berörda aktörerna, uppenbara brister i IVO:s sammanställningar av information från patientnämnderna, och i den låga frekvensen av överlämnade ärenden mellan aktörerna. Utredningen anser därför att det måste finnas en fast struktur inom vilken aktörerna kan ta ett gemensamt och övergripande ansvar för analys och återkoppling från klagomålshanteringen. Analysarbetet ska bygga på klagomål och synpunkter inkomna till myndigheten samt på återrapportering från patientnämnderna. Analyserna kan exempelvis gälla generella trender som bristande tillgänglighet inom vissa vårdgrenar, nya riskområden eller identifierade brister i övergångar mellan olika vårdgivare eller mellan landstingens och kommunernas verksamheter. I vissa fall kan det vara lämpligt att aktörerna föreslår åtgärder för att komma till rätta med de brister som identifierats. Detta bör dock vara en möjlighet och inte en skyldighet. Återkopplingen från det nationella analysarbetet ska riktas till huvudmännen, vårdgivare och till vårdpersonal. Utredningen anser även att det bör undersökas hur klagomål och synpunkter kan redovisas för patienter och allmänhet. Patientnämnderna i landet har gemensamt beslutat om en enhetlig kategorisering av klagomål i nio olika kategorier18. och vårdgivarna följer dock inte denna kategorisering utan har inga eller andra kategoriseringssystem. har till utredningen uppgett att de ser över sina kategoriseringar. Utredningen anser att slutsatser och analyser av klagomål ska utgå från en kategorisering som är enhetlig för både , patientnämnderna och vårdgivarna. Detta skulle förbättra möjligheten att sammanställa, analysera och lära sig av patienters klagomål. Som framgått i avsnitt 5.2.6 anser vi även att innehållet i en enhetlig nationell information om vart man vänder sig med klagomål bör vara en fråga för samverkansstrukturen. 173 § förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 18 kanslier i , gällande fr.o.m. . I den fasta samverkansstrukturen bör landstingen, kommunerna, patientnämnderna och ingå. Patientnämnderna är en central aktör när det gäller patientklagomål och utredningen föreslår att den rollen ska förstärkas ytterligare. Nämnderna bör ha en självständig roll och det är därför inte ändamålsenligt att de representeras av landstingen och kommunerna. Däremot bör landstingen och kommunerna både som huvudmän för nämndernas verksamhet och för hälso- och sjukvården finnas med i samverkanstrukturen. Med huvudmannaskap avses här att de ytterst ansvarar för den hälso- och sjukvård som bedrivs enligt lag och andra föreskrifter. Utredningen har även övervägt om patient-, brukar- och anhörigorganisationer samt professionella organisationer ska finnas med i strukturen men dragit slutsatsen att så inte ska vara fallet. Skälet är att strukturen ska säkerställa ett strategiskt samarbete utifrån det ansvar som aktörerna har enligt gällande regelverk. Det är emellertid viktigt att patienters och hälso- och sjukvårdspersonals erfarenheter blir ett centralt underlag för analysen och att de samverkande aktörerna säkerställer hur detta bäst kan ske. Utredningen föreslår därför att regeringen ger i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner föreslå hur aktörerna ska ta ett gemensamt och övergripande ansvar för analys och återkoppling från klagomålshanteringen i enlighet med beskrivningen ovan. Utredningen anser att uttrycket tillsammans starkt uttrycker vikten av att det blir ett gemensamt förslag som alla står bakom. Mot detta kan möjligen anföras att det blir otydligt vem som har ansvaret t.ex. i frågor där man inte kommer överens. Utredningen bedömer dock att ett förslag som bara kan acceptera ändå inte blir genomförbart, och att uttrycket tillsammans därför bör användas. 5.2.10IVO bör i sin återföring sprida goda exempel på hur vårdgivare har arbetat med att systematisera och lära sig av klagomål Utredningens bedömning: bör i sin återföring sprida goda exempel på hur vårdgivare kan systematisera och lära sig av klagomål och synpunkter. Enligt föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren utifrån inkomna rapporter, klagomål och synpunkter göra en sammanställning för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet19. För att uppnå detta behöver vårdgivaren arbeta med dokumentation, sammanställning, analys och återkoppling av klagomål på ett sätt som ger god kunskap utan att vara för administrativt betungande. Detta gäller även för intern avvikelsehantering och för anmälningar enligt lex . Viktigast är emellertid att vårdgivaren har en kultur där patienters klagomål ses som värdefulla, och att ledning och chefer i vården prioriterar, skapar förutsättningar och på andra sätt möjliggör ett arbetssätt där vårdgivaren lär sig av patienters erfarenheter. Utredningens kartläggning visar att det finns ett antal goda exempel på vårdgivare som utvecklat arbetssätt för att inkludera patienters erfarenheter i verksamhetens förbättringsarbete. Utvecklingen i stort går dock långsamt och arbetet är inte alltid systematiskt. Utredningen anser därför att bör få i uppdrag att i sin återföring inkludera goda exempel på hur vårdgivare har arbetat med att systematisera och lära sig av klagomål och synpunkter. På så sätt bidrar IVO:s återföring till kunskaps- och erfarenhetsspridning som vårdgivare kan ha nytta av när de utvecklar sin klagomålshantering. Utredningens avsikt är att lägga fram förslag i denna fråga i sitt slutbetänkande. Utredningens bedömning: Patienternas synpunkter och erfarenheter bör inhämtas inom ramen för tillsynen. bör även förstärka patientperspektivet i sin tillsyn på andra sätt. Patienternas erfarenheter och kunskaper är viktiga för att riskerna i en verksamhet ska uppmärksammas, och för att brister i vårdgivarens patientsäkerhetsarbete ska bli synliga. Det är exempelvis av stor betydelse för patientsäkerheten att patienten har fått rätt information, 19 5 kap. 6 § föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). och har förstått den information som har givits. Ofta är det patienten och dennes närstående som bäst ser vilka risker som uppstår när samverkan brister mellan olika vårdgivare. Bristande samverkan kan resultera i att nödvändig information inte förs vidare eller att en gemensam planering av insatserna inte kan genomföras eller fullföljas. Mot den bakgrunden är det nödvändigt att patienter och närstående kommer till tals inom ramen för tillsynen, exempelvis i samband med inspektioner. Utredningens underlag visar att så inte sker . Detta innebär även att det bara är de patienter som har förmågan och viljan att klaga som får ge sitt perspektiv på hälso- och sjukvårdens verksamhet. Svårt sjuka personer med ett starkt beroendeförhållande till vården behöver tillfrågas om sina erfarenheter för att tillsynsmyndigheten ska få ett fullständigt underlag. Utredningen anser därför att patienternas synpunkter och erfarenheter, om det inte är olämpligt, ska inhämtas inom ramen för tillsynen. Vi kommer således överväga om patientperspektivet i tillsynen bör bli tydligare i lagstiftningen. Därutöver anser vi att vårdens funktion och innehåll ur patienternas perspektiv behöver får större utrymme i tillsynen även när det gäller val av tillsynsobjekt. är en ganska stor del av tillsynen inriktad på enskilda vårdgivares ledningssystem och patientsäkerhetsarbete. har många patienter behov av insatser från flera vårdgivare och inte sällan även av insatser från den kommunala . Tillsynen behöver därför i högre grad inriktas på hur samordningen ser ut mellan insatserna, och på vilket sätt patientens säkerhet sammantaget säkerställs i vårdsystemet. Tillsynen behöver också inriktas på hur vårdgivaren säkerställer att informationen till patienten är tillräcklig, adekvat och att den ges på ett sätt som patienten kan ta emot. Det är utredningens uppfattning att detta är en viktig patientsäkerhetsfråga men att den inom tillsynen ibland ses som en fråga om bemötande som ligger vid sidan om tillsynsuppdraget. Utredningen anser även att ska utöva tillsyn över vårdgivarnas klagomålshantering och kontrollera att de lever upp till bestämmelserna i patientsäkerhetslagen och patientlagen. 5.2.12Patientens behov tillgodoses inte på bästa sätt av en nationell funktion Utredningens bedömning: En nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans tillgodoser inte patientens behov på bästa sätt. I utredningens direktiv anges att utredaren ska analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering20. I de fokusgrupper vi har anordnat har det framkommit att de olika funktionerna i dagens klagomålssystem är otydliga för patienterna och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Vidare stämmer patienternas förväntningar ibland inte överens med de olika funktionernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration. Studier visar dessutom att det sannolikt finns en stor underrapportering av klagomål, och att hjälp och stöd kan behövas21 för att fler patienter och närstående ska dela med sig av sina erfarenheter. Utredningen drar därför slutsatsen att patienter behöver ytterligare stöd när de vill klaga på hälso- och sjukvården. Detta stöd bör innebära att patienter och närstående får information om vilka olika vägar som finns, hur en klagomålsprocess går till och vad den kan resultera i, samt en möjlighet att diskutera vilket tillvägagångssätt som på bästa sätt kan tillgodose patientens behov. Utredningen anser att ovan nämnda behov bäst tillgodoses av patientnämnderna. Patientnämnderna vägleder patienter i vart de ska vända sig med klagomål, och som framgått ovan är patienterna i stor utsträckning nöjda med den hjälp och information de får från nämnderna. Utredningen anser att det skulle bli otydligt för den som vill klaga och skapa onödigt dubbelarbete om det förutom patientnämnder även finns en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och närstående. I stället bedömer utredningen, som 2014:88, En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. 21M (2013) Negative experiences of encounters in healthcare, Diss., . framgått ovan, att patientnämndernas uppdrag bör förstärkas och att nämnderna blir en tydlig ingång för dem som vill klaga på hälso- och sjukvården och inte vill eller har kunnat vända sig direkt till vårdgivaren. Patientnämnderna behöver dock bli mer kända bland allmänhet, patienter och närstående och bland medarbetare i vården. Vi gör även bedömningen att patientnämndernas förstärkta uppdrag behöver kompletteras med en tydlig, enhetlig nationell information om hur man klagar på vården, se avsnitt 5.2.6. Enligt 14–15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska en utredning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för kostnader och intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. När det gäller kostnadsökningar eller intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting ska utredningen föreslå en finansiering. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser ska även dessa redovisas. Om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen, ska detta också beskrivas. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade regler ska föreskrifternas konsekvenser redovisas i en konsekvensutredning i enlighet med bestämmelserna i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. Utredningen kommer i detta kapitel inledningsvis beskriva övergripande konsekvenser av hela det klagomålssystem som utredningen bedömer bör införas . Dessa bedömningar kommer att utvecklas i slutbetänkandet och de förslag som då presenteras kommer att konsekvensbeskrivas i sin helhet. Här är syftet endast att beskriva att förändringarna som ett nytt klagomålssystem innebär kommer att ge finansiellt utrymme för att utföra en mer riskbaserad och patientfokuserad tillsyn, som andra aktörer i klagomålssystemet kan tillföras ökade resurser om detta i det vidare arbetet kommer att visa sig nödvändigt. Därefter presenteras en fullständig konsekvensanalys av de förslag som utredningen lämnar i detta delbetänkande och som föreslås träda i kraft . 6.2Konsekvenser av ett nytt klagomålssystem Utredningen bedömer att det nya klagomålssystem som vi anser bör införas kommer att minska IVO:s handläggning av klagomål väsentligt. IVO:s kostnader för verksamheten blir därför lägre. Bedömningen grundar sig på följande resonemang. I det nya systemet kommer vårdgivaren att tillsammans med patientnämnden bli en tydlig första linje för alla klagomål, som det i lagstiftning anges hur vårdgivaren ska tillgodose patientens behov. Enhetlig nationell information tydliggör att patienten ska vända sig till vårdgivaren alternativt patientnämnden när de vill framföra ett klagomål. Följaktligen drar vi slutsatsen att de patienter som i första hand vänder sig till med ett klagomål kommer att minska. Dessutom kommer IVO:s begränsade utredningsskyldighet med stor sannolikhet medföra att myndigheten utreder färre ärenden . Det saknas emellertid underlag för att bestämma den närmare omfattningen av den minskade ärendemängden. Nedan resonerar vi först om konsekvenserna av att tar emot färre ärenden. Sedan om konsekvenserna av att färre ärenden av de som inkommer till myndigheten utreds. För att beskriva det ekonomiska utrymme som vi bedömer kommer att skapas när tar emot färre klagomål, har utredningen valt att redovisa två scenarier. Scenarierna beskriver konsekvenser . Enligt uppgift från är den genomsnittliga kostnaden per klagomålsärende som kommer in till myndigheten 24 600 kr1. Det bör noteras att detta är en snittkostnad för samtliga inkomna ärenden, eftersom inte särredovisar kostnaden för ärenden som utreds. angav att man fattat beslut i 7 353 ärenden. Kostnaden för att hantera dessa ärenden var uppskattningsvis . Om man antar i scenario 1 att på kort sikt skulle ta emot2 av 7 353 klagomål skulle hantera 5 147 ärenden till 1 Myndighetens overheadkostnader är inräknade i denna kostnad. 2Antagandena i båda scenarierna gäller alla anmälningar, både de som utreds och sådana som myndigheten inte kommer att utreda. en kostnad av . IVO:s kostnader minskar i så fall med . Om man antar i scenario 2 att på lång sikt tar emot av 7 353 klagomål skulle hantera 3 677 ärenden till en kostnad av . IVO:s kostnader minskar i så fall med . Som framgått ovan bedömer utredningen även att kommer att utreda färre av de ärenden som kommer in till myndigheten, eftersom vi anser att myndighetens utredningsskyldighet bör begränsas. Begränsningen kommer att innebära att patienten först ska ha vänt sig till vårdgivaren eller patientnämnden samt att det ska handla om händelser i vården som fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten. Vi kan inte beskriva exakta konsekvenser av den begränsade utredningsskyldigheten, dels på grund av att myndigheten inte har statistik som beskriver olika kategorier av klagomålsärenden, dels på grund av att vi ännu inte tagit ställning till hur dessa ärenden ska avgränsas i lagstiftningen. Vi avser dock att återkomma till detta i slutbetänkandet.