sou · H3B384d2 · 2015-09-30 00:00:00 — 3 c Ja, om jag får full ekonomisk kompensation för inkomstbortfall och andra kostnader 3 c Ja, om jag får full ekonomisk kompensation för inkomstbortfall och andra kostnader och även för kostnader som kan uppstå vid eventuella komplikationer efter operationen 4 c Vet ej/vill ej svara Ange i vilken grad du instämmer i eller tar avstånd från följande påståenden. Vet ej/vill Jag vill att min kropp ska vara intakt efter döden och att inga organ ska doneras från När en person avlidit ska man utgå från att personen var positiv till att donera sina organ om han eller hon inte angivit någon Sjukvården, t.ex. vårdcentralen, borde vid lämpligt tillfälle fråga mig om min inställning till organdonation och anteckna den i journalen. Jag vill kunna ange min inställning till organdonation vid skattedeklarationen, antingen på blanketten eller via elektroniskt Donationskort, som man förväntas ha med sig i plånboken eller liknande, känns opraktiskt och omodernt. Jag är stolt över min inställning till organdonation (för eller mot) och sprider den gärna bland vänner, bekanta och andra. Fortsättning på nästa sida! Vet ej/vill Det är viktigt att jag om jag vill kan ange min inställning till organdonation (för eller mot) i ett sekretesskyddat register, som en myndighet ansvarar för. Jag känner obehag inför tanken på att organ doneras från en nära anhörig/ Det är länge sedan jag nåddes av en informationskampanj om organdonationer. Vårdcentralen är en bra plats för infor- mation om organdonationer, t.ex. i TV-skärmar, broschyrer och affischer. Det är viktigt att frågan om organdonation hålls levande, så att den finns i människors Vårdcentralen är en plats där jag i förtroende kan berätta för en läkare eller sjuksköterska om min inställning till organ- Min inställning till organdonation borde anges på mitt körkort eller , t.ex. i form av en symbol. När myndigheter skickar papper till mig, t.ex. om fordon, pensioner eller skatter, är det lämpligt att bifoga information om organ- donationer och hur jag kan göra för att aktivt ange min inställning. Webbtjänster i sjukvården som jag kan nå i min dator, mobil m.m., t.ex. ”Mina vård- kontakter” eller ”Mitt hälsokonto”, är bra kanaler för att informera om organdonationer. Frågor om döden och vad som händer med min kropp efter döden känns obehagliga att tänka på. Om jag har tillgång till min journal via internet kan jag tänka mig att själv ange min inställning till organdonation i journalen. Webbtjänster i sjukvården, t.ex. ”Mina vårdkontakter” eller ”Mitt hälsokonto” är kanaler jag kan tänka mig att använda för att ange min inställning till att donera mina Vet ej/vill Hur är ditt förtroende för sjukvården när det gäller organdonation? Fortsättning på baksidan! Vilken är den högsta utbildning du har avslutat? Markera endast ett alternativ. 1 c Folkskola, Grundskola eller motsvarande 4 c Högskoleutbildning som är eller längre 2 c Gymnasieskola eller motsvarande 5 c Vet ej/vill ej svara 3 c Högskoleutbildning som är kortare än 3 år I vilket intervall låg din årsinkomst före skatt 2013? 4 c 600 000 – 2 c 200 000 – 3 c 400 000 – Vet ej/vill ej svara Var är du född? 1c I med en eller båda föräldrarna födda i 2c I med båda föräldrarna födda utanför 3c Inom (men ej i ) med en eller båda föräldrarna födda i 4c Inom (men ej i ) med båda föräldrarna födda utanför 5c Utanför med en eller båda föräldrarna födda i 6c Utanför med båda föräldrarna födda utanför 7c Vet ej/Vill ej svara Vilken av följande huvudsakliga religionsinriktningar anser du att du tillhör, oavsett om du utövar religion eller inte? 1 c Tillhör ingen religion 8 c Annan religion 9 c Vet ej/Vill ej uppge Ange med kryss om du tycker att följande ställen/informationssätt är mycket bra, bra, mindre bra eller olämpligt att använda för information till allmänheten om organdonationer. Markera endast ett alternativ per rad (ställe/ Vet ej/vill På vårdcentralen och andra mottagningar i I TV och radio Genom utskick till min adress Genom Facebook och andra sociala medier EGET FÖRSLAG: Ange här om du har egna förslag till informationskanal som du tycker ..................................................................................använda för samhällsinformation om organdonationer: Fortsättning på nästa sida! Arbetar du inom sjukvården? 2 c Ja, som undersköterska 3 c Ja, som sjuksköterska 4 c Ja, som läkare 5 c Ja, som psykolog eller kurator 6 c Ja, som annat än läkare, sjuksköterska, undersköterska, psykolog, kurator Jag bor i... Stort tack för din medverkan! Här nedan har du möjlighet att skriva kortfattade synpunkter som du vill framföra till Donations- och transplan- Vänligen texta tydligt. der m.m. till orgändonätion av befolkningen är positiv till att donera organ efter döden. Det är en internationellt sett hög andel. ligger däremot lågt när det gäller antal genomförda organdonationer i förhållande till folkmängd. Utredningen om organdonation och transplantation (S 2013:04) har i uppdrag av regeringen att se över bl.a. regelverk, organisation och arbetssätt i verksamheten med organdonation i . Läkares erfarenheter och synpunkter är en viktig del av utredningens analysunderlag. Mot den bakgrunden ges du möjlighet att bistå oss, genom att besvara följande enkät. En hög svarsfrekvens är givetvis viktig. Vi vänder oss brett till läkare vid sjukhus. Det innebär att frågorna kommer att beröra vissa mer än andra. Frågeställningarna gäller dock, även indirekt, många verksamheter och specialiteter. Det är därför viktigt att vi får ta del av din syn på organdonationer och dess förutsättningar. Fråga 1 Ange i vilken grad du instämmer i eller tar avstånd från följande påståenden Det är obehagligt med organdonationer och jag vill helst inte tänka på det. Vet ej/vill ej b.Det känns/skulle kännas svårt eller obehagligt att tala med en döende eller avliden patients närstående om en eventuell organdonation. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Jag vet för lite om organdonationer och skulle behöva mer information och fortbildning. Vet ej/vill ej d.Jag känner mig säker på i vilken situation eller skede frågan om organdonation ska tas upp med en patients närstående. Vet ej/Kan ej/vill ej svara e.Jag känner mig säker på vilket sätt frågan om organdonation i förekommande fall ska tas upp med en patients närstående. Vet ej/Kan ej/vill ej svara f.Jag upplever en konflikt emellan att vårda patienten för hans eller hennes egen skull och att i förekommande fall vårda patienten för att optimera kvalitén på organen inför donation. Vet ej/Kan ej/vill ej svara g.På det sjukhus där jag arbetar borde organisation och arbetssätt förändras, så att fler möjliga organdonatorer kan identifieras och utredas. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Fråga 2 Har du tjänstgjort vid någon av följande verksamheter/specialiteter och i så fall sammanlagt? Ja, mindre än 1 Ja, 2-3 år Ja, 4-5 år (, , BIVA etc.) huset, ambulans, ambu- Annan vårdavdelning, spe- cialitet eller verksamhet än Ange med kryss om du anser att följande påståenden är sanna eller falska. ej/vill ej I antas vi enligt lag samtycka till att donera våra organ om vi under vår livstid inte sagt nej eller omständigheterna ty- der på en negativ inställning till donation. När en person har avlidit kan de anhöriga/närstående inte för- bjuda organdonation om den avlidne i sin livstid angett att han eller hon vill donera sina organ. När en person har avlidit kan de anhöriga/närstående alltid Bara när en avliden persons inställning till organdonation är okänd eller inte kan tolkas kan de anhöriga/närstående för- Fråga 4 Har du varit med om att organdonation blivit aktuell för en patient i vars vård du medverkat? -Nej, ingen gång -Ja, en gång -Ja, 2-3 gånger -Ja, 4-5 gånger -Ja, 6-10 gånger -Ja, mer än 10 gånger -Kan ej/Vill ej svara Fråga 5 Hur stor del av din totala arbetstid skulle du uppskatta gått åt till arbete med organdonation, t.ex. i enskilda fall eller till generellt donationsfrämjande arbete inklusive fortbildning? -Ingen tid, jag arbetar aldrig med sådana frågor -/knappt mätbart -Kan ej/vill ej svara Fråga 6 Hur är ditt förtroende för svensk sjukvård generellt sett? -Varken högt eller lågt -Kan ej/Vill ej svara Fråga 7 Är du eller har du varit donationsansvarig läkare ()? -Kan ej/vill ej svara Tänk dig en situation där en svårt sjuk person intensivvårdas i respirator och att allt hopp om att rädda personens liv är ute. Enligt (SOSFS 2011:7) bör livsuppehållande behandling då avslutas (respiratorvård och läkemedel) och patienten få lindrande insatser under döendet. De närstående är informerade om prognos m.m. Ange i vilken grad du instämmer i, eller tar avstånd från, det som sägs i följande påståenden. Låt dig inte begränsas av nuvarande regler och rutiner då du besvarar frågorna. Fråga 8 I en sådan situation ska respiratorvård och annan behandling få ges (några dygn) trots att det inte gagnar personen, om det behövs för att uppfylla personens kända önskan att donera organ. Donationen genomförs i så fall efter att döden är fastställd med direkta kriterier. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Fråga 9 I en sådan situation ska livsuppehållande behandling (respiratorvård och läkemedel) få ges (några dygn) trots att det inte gagnar personen, även om personens donationsvilja är okänd. Vården förlängs då något för att ge tid att utreda om personen vill eller inte vill donera organ och i förekommande fall medicinskt förbereda en eventuell donation efter att döden är fastställd med direkta kriterier. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Fråga 10 I en sådan situation ska sjukvården få undersöka om personen vill eller inte vill donera sina organ, t.ex. genom fråga närstående eller se efter i . Om personen uttryckt att han eller hon inte vill donera sina organ avslutas den livsupphållande behandlingen. Vet ej/Kan ej/vill ej svara I en sådan situation ska sjukvården inte få undersöka om personen vill eller inte vill donera sina organ. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Fråga 12 Hur är ditt förtroende för donationsverksamheten vid det sjukhus där du tjänstgör? -Varken högt eller lågt -Kan ej/Vill ej svara Fråga 13 Uppskatta ungefärligt antal dagar som du under ditt yrkesliv deltagit i fortbildning (seminarier, föreläsningar, kurser etc.) om organdonationer, som inte var en del av din grundutbildning? - Jag har inte deltagit i någon sådan fortbildning Gå till fråga 14 Gå till fråga 14 Gå till fråga 15 Gå till fråga 20 - Kan ej/Vill ej svara Gå till fråga 20 Fråga 14 Vilken är den eller de två viktigaste orsakerna till att du inte alls eller mindre än deltagit i fortbildning om organdonationer? Högst två alternativ kan markeras. -Den berör inte min verksamhet -Annan fortbildning har prioriterats -Jag skulle inte få ledigt för sådan fortbildning -Jag har inte känt till eller blivit erbjuden sådan fortbildning -Det finns inte resurser för sådan fortbildning -Jag har inte kunnat delta på de tider då sådan fortbildning anordnats -Annan orsak, nämligen …………………………… -Vill ej svara Gå till fråga 20 Fråga 15 Uppskatta ungefärligt antal dagar som du deltagit i fortbildning (seminarier, föreläsningar, kurser etc.) om organdonationer, som inte var en del av din grundutbildning? -Har inte deltagit i någon sådan fortbildning -Kan ej/vill ej svara Fråga 16 Uppskatta ungefärligt antal dagar som du deltagit i fortbildning (seminarier, föreläsningar, kurser etc.) om organdonationer som inte var en del av din grundutbildning? -Har inte deltagit i någon sådan fortbildning -Kan ej/vill ej svara Fråga 17 Uppskatta ungefärligt antal dagar som du deltagit i fortbildning (seminarier, föreläsningar, kurser etc.) om organdonationer som inte var en del av din grundutbildning? -Har inte deltagit i någon sådan fortbildning -Kan ej/vill ej svara Fråga 18 Ange i vilken grad du instämmer i eller tar avstånd från följande påståenden Den fortbildning jag fått om organdonation har varit till nytta i min yrkesverksamhet. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Den fortbildning jag fått om organdonation har bidragit till att höja min insikt om betydelsen av organdonation. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Den fortbildning jag fått om organdonation har motiverat mig, att i större utsträckning, involvera mig i faktiska donationssituationer. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Den fortbildning jag fått om organdonation har fått mig att i större utsträckning arbeta med att främja organdonation på min arbetsplats. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Den fortbildning jag fått om organdonation har inte varit till nytta i min yrkesverksamhet. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Fråga 19 Om du skulle ge ett samlat omdöme om den fortbildning du fått om organ- donation, vad skulle det bli? -Har inte deltagit i någon sådan fortbildning -Varken bra eller dålig -Kan ej/Vill ej svara Fråga 20 Tillämpas vid den avdelning där du tjänstgör ett vårdprogram eller annan instruktion/rutin med syfte att identifiera möjliga organdonatorer? -Kan ej/Vill ej svara Fråga 21 Tillämpas vid den avdelning där du tjänstgör ett vårdprogram eller annan instruktion/rutin med syfte att förbereda en organdonation sedan en möjlig donator identifierats? -Kan ej/Vill ej svara Fråga 22 Förekommer det vid den avdelning du arbetar regelbundna genomgångar/uppföljningar av vilka patienter som donerat organ och vilka möjliga organdonatorer som av något skäl inte donerat samt i så fall varför? -Ja, oftare än en gång -Ja, mer sällan än -Kan ej/Vill ej svara Fråga 23 Ange i vilken grad du instämmer i eller tar avstånd från följande påståenden a. Sjukvårdspersonalen ska ta upp frågan om organdonation med de närstående av hänsyn till den avlidne och för att säkerställa att ett önskemål att få donera organ så långt möjligt kan tillgodoses. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Men tanke på den stora bristen på organ, och på de många patienter som väntar på en livräddande transplantation, ska frågan om donation ställas till de anhöriga med målsättningen att få ett positivt svar. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Jag vet vilken eller vilka personer vid sjukhuset jag ska vända mig till om jag har frågor om organdonation. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Jag vet var jag kan hitta skriftligt informationsmaterial eller information via IT-verktyg om jag behöver veta något om organdonation (t.ex. om regelverk, vårdrutiner och metoder). Vet ej/Kan ej/vill ej svara Befintligt skriftligt informationsmaterial eller information via IT-verktyg kring organdonation, har varit till hjälp i mitt arbete Vet ej/Kan ej/vill ej svara f. Regler och rutiner om organdonation och vilka åtgärder som sjukvården får vidta i samband med organdonation behöver förtydligas. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Det finns stöd från Sjukhus- och/eller klinikledningen i verksamheten med organdonation Vet ej/Kan ej/vill ej svara Fråga 24 Vilka typer av kunskapsstöd om organdonation, t.ex. om regelverk, rutiner, kontaktvägar m.m., känner du till att det finns vid den avdelning där du arbetar? Flera alternativ kan markeras. - Jag känner inte till några sådana kunskapsstöd. Gå till fråga 26! -Donationspärm, eller liknande skriftligt material -Särskilda sjuksköterskor och läkare, som är insatta och kan svara på frågor -IT-baserade kunskapsstöd, som jag når via internet eller intranätet. -Checklista för åtgärder vid organdonation, som man t.ex. kan ha i fickan -Annat, nämligen ……………………………………….. Gå till fråga 26 Kan ej/Vill ej svara Fråga 25 Tror du att du i en pressad vårdsituation, så snabbt som situationen kräver, skulle kunna finna/få kontakt med dessa kunskapsstöd/personer? -Ja, säkert -Ja, antagligen -Nej, antagligen inte -Nej, säkert inte -Kan ej/Vill ej svara Fråga 26 Ange i vilken grad du instämmer i eller tar avstånd från följande påståenden När en person avlidit och personens inställning till organdonation (efter samtal med närstående) är okänd, borde sjukvården utgå från att personen samtyckt till att donera sina organ och därför, om medicinskt möjligt, omhänderta organen för transplantation förutsatt att de närstående inte motsatt sig det. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Patientens inställning till organdonation borde antecknas i patientjournalen. Vet ej/Kan ej/vill ej svara c. är ett fungerande instrument när en patients donationsvilja ska utredas. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Tänk dig en situation där en olycksfalls- eller strokepatient inkommer med ambulans till akutmottagningen. Röntgen visar att patienten har drabbats av en mycket allvarlig blödning i hjärnan och patienten bedöms vara bortom all räddning. De närstående har informerats om prognos m.m. Ange i vilken grad du instämmer i, eller tar avstånd från, det som sägs i följande påståenden. Låt dig inte begränsas av nuvarande regler och rutiner då du besvarar frågorna. I en sådan situation ska det finnas rutiner för att redan vid inkomst till akutmottagning förbereda patienten för en eventuell organdonation. Denna förberedelse sker genom introduktion av livsuppehållande behandling (respiratorvård och läkemedel) och vidare remittering till IVA för donationsutredning inklusive samråd med närstående. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Fråga 28 I en sådan situation ska sjukvården få undersöka om personen vill eller inte vill donera sina organ, t.ex. genom att tala med närstående eller se efter i . Om personen uttryckt att han eller hon inte vill donera sina organ får personen lindrande insatser under döendet. Vet ej/Kan ej/vill ej svara Fråga 29 Förekommer det vid det sjukhus där du arbetar att man vid akutmottagningen förbereder exempelvis olycksfalls- och strokepatienter för en eventuell organdonation genom introduktion av livsuppehållande behandling (respiratorvård och läkemedel) och vidare remittering till IVA för donationsutredning? -Ja, ofta -Ja, ibland -Ja, sällan -Nej, aldrig -Kan ej/Vill ej svara Fråga 30 Hur är ditt förtroende för sjukvården i när det gäller organdonation? -Varken högt eller lågt -Kan ej/Vill ej svara Fråga 31 Är du villig att själv donera dina organ efter din död? -Kan ej/Vill ej svara Har du aktivt informerat om ditt ställningstagande till en eventuell egen or- - Kan ej/Vill ej svara - Kan ej/Vill ej svara Min ålder är: 20 - 29 år 30 - 39 år 40 - 49 år 50 - 59 år 60 - 69 år - Kan ej/vill ej svara Jag arbetar i huvudsak vid - Annan vårdgivare än ovan, nämligen …………. - Kan ej/vill ej svara Min huvudsakliga arbetsplats finns i -(Region) -(Region, Norra) Varbergs- och kommuner -(Region, Södra) Laholms- Halmstads- eller kommuner -(Region) Stort tack för din medverkan! Här har du möjlighet att skriva kortfattade synpunkter och kommentarer, som du vill framföra till Donations- och transplantationsutredningen. Erfarenheter från din egen yrkesverksamhet är mycket värdefulla för utredningen. Hälso- och sjukvårdens kostnader och en diskussion om kostnadseffektivitet , , KG Prütz3,4, ,, ,, . Gerdtham1,2,10 1Hälsoekonomi, , . 3Svenskt Njurregister, , . 4Specialiserad medicin, , . 5Regionalt Donationsansvarig Läkare, . 6Anestesi och Intensivvård, , . 7Regionalt Donationsansvarig Sjuksköterska, . 9Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning, . 10Nationalekonomiska institutionen, . Njurtransplantation är en vanlig behandling inom svensk hälso- och sjukvård. Denna rapport visar att njurtransplantationer som genomförs i medför besparingar i form av minskad sjukvårdskonsumtion. En försiktig skattning ger en besparing på 3,3 miljoner per transplanterad patient (2,8 miljoner diskonterat). Dialysvård är en betydligt kostsammare behandling även om skillnader mellan patientgrupperna gör att dessa kostnader inte direkt kan jämföras. Baserat på tidigare forskning och en diskussion om förväntad effekt av transplantation på andra kostnadskategorier förs ett resonemang om kostnadseffektiviteten av njurtransplantation i förhållande till dialys. Vi finner det sannolikt att de njurtransplantationer som genomförs i är kostnadseffektiva ur ett sjukvårdsperspektiv och rimligen även ur ett samhällsperspektiv. Det går dock inte att säga med säkerhet att en expansion av njurtransplantation till patienter som behandlas med dialys skulle vara kostnadseffektiv eller om interventioner för att öka tillgången på njurar för donationsändamål är värt kostnaderna. En expansion av behandlingen som inkluderar patienter som i avgörande aspekter liknar befintliga transplanterade kan förväntas ha god kostnadseffektivitet som en högre tillgång på njurar kan minska väntetider och därmed förbättre kostnadseffektiviteten ytterligare för transplantation i förhållande till dialys. I liksom i många andra länder råder brist på njurar för transplantationsändamål. Detta leder till att patienter antingen avlider i väntan på ett nytt organ eller lever ett liv med nedsatt livskvalitet. Ofta leder transplantation till väsentligt förbättrade livsvillkor för patienten, där en tillvaro med täta besök inom sjuk- 1 Denna rapport har tagits fram på uppdrag och med finansiering av Utredningen om organdonation- och transplantationsfrågor, . Uppdraget innefattar att skatta och jämföra hälso- och sjukvårdskostnader för njurtransplantation och dialys utifrån ett samhällsperspektiv, samt att diskutera behandlingarnas samhällsekonomiska effekter och kostnadseffektivitet. Vi tackar , och , speciellt , för att ha varit behjälpliga med datamaterial. vården och nedsatt arbetsförmåga samt svåra sociala begränsningar, byts ut mot förbättrad hälsa, minskad sjukvårdskonsumtion och en allmänt förbättrad livskvalitet. Problemet med en alltför begränsad tillgång på användbara organ beror främst på att för få möjliga identifieras och tillvaratas. Många försök har gjorts för att öka tillgången på donerade organ men bristsituationen kvarstår. Antalet njurtransplantationer har ökat under och transplanterades totalt 440 njurar (Livsviktigt 2015). Enligt officiell statistik väntar över 600 patienter på en njure (Livsviktigt 2015), vilket kan ses som nedre gränsen på det faktiska behovet av njurar eftersom ytterligare patientgrupper skulle bli aktuella för transplantation vid större tillgång (Tritaki et al. Njurar är det vanligaste transplantatet i svensk sjukvård och står för över hälften av alla organtransplantationer (Livsviktigt 2015). Ur det perspektivet är njurtransplantationer en viktig del av svensk sjukvård. Vanligt förekommande uppgifter i den svenska debatten gör gällande att en njurtransplantation kostar i vårdkostnader som kostnaden för dialys uppgår till 4–över (OFO). Innehållet och ursprunget till dessa uppgifter är dock osäkra. Oavsett uppgifternas ursprung så har de förekommit i debatten och bör uppdateras utifrån nuvarande medicinsk behandling och teknik. Den teknologiska utvecklingen har under ökat överlevnaden, förbättrat hälsorelaterad livskvalitet och minskat kostnaderna vid transplantation (O’Grady 1997; Schulak et al. 2001; Winkelmayer et al. Kostnaderna efter transplantation har tidigare skattats till mellan €44 000–68 000 (ca 400 000–), beroende på njurfunktion (et al. Dessa uppgifter säger dock inte något om njurtransplantationers kostnadseffektivitet, dvs. värdet av behandlingen i relation till kostnaden i förhållande till alternativa behandlingar. Detta kräver en separat analys där effekter och kostnader av transplantation och dialys sammanställs systematiskt och . Olyckligtvis saknas relevanta sådana studier gjorda på svenska förhållanden och internationellt sett existerar stora kunskapsluckor (and 2012). Detta innebär att det saknas underlag för prioriteringar inom svensk njurvård och att det inte är möjligt att avgöra vad det faktiskt är värt att säkerställa ytterligare organ Det vill säga: Hur mycket är samhället berett att betala för en ökad tillgång till njurar för transplantationsändamål? identifieras uppskattningsvis bara hälften av de patienter som avlider i total hjärninfarkt och kan bli föremål för en diskussion om organdonation på grund av bristande rutiner och resurser inom sjukvården (Eggertsson 2014), vilket också är fallet på europeisk nivå (Tritaki et al. Det finns därmed betydande potential att öka tillgången på organ givet effektiva interventioner.