sou · H3B371 · 2015-08-04 00:00:00 — Likaså kan behovet minska som en följd av de nya rekommendationerna enligt BBIC som innebär konsultation med hälso- och sjukvården och tandvården i flertalet utredningar samt hälsoundersökning inför placering. Dessa förändringar behöver dock först implementeras och följas upp. Utredningen anser inte heller av andra skäl att allmänna hälso- undersökningar av barn och unga i samband med placering kan ersätta läkarundersökning inför ansökan om LVU. En läkarunder- sökning kan påvisa sjukdom, skada eller funktionsnedsättning som kan ha betydelse för bedömningen av behovet av vård, men innebär inte en allmän hälsoundersökning. Därför kan det vara så att barnet eller den unge utöver läkarundersökningen behöver genomgå en bredare hälsoundersökning efter att placeringen har verkställts. En mycket stor andel av ansökningarna om vård enligt LVU föregås av ett omhändertagande, vilket innebär att det oftast inte finns tidsmässiga förutsättningar att genomföra den allsidiga undersökning som förarbetena till bestämmelsen om läkar- undersökning förutsätter. Vid utredningens kontakter med BBIC- ansvariga och de regionala utvecklingsledarna inom barn- och ungdomsvården har det också framkommit att det, med hänsyn till behovet av fortsatta vårdkontakter, kan vara bättre att genomföra utredning och planering av vården en läkarundersökning eller annan hälsoundersökning när barnet väl är placerat. Det kan också vara lugnare för barnet med tanke på den ibland turbulenta situation som råder i samband med ett omedel- bart tvångsomhändertagande. Därför kan förslaget om hälsounder- sökning, som även kan genomföras efter placeringen har verk- ställts, komplettera bestämmelsen om läkarundersökning i LVU. Utredningen anser av ovan nämnda skäl att kravet på social- nämnden att göra en läkarundersökning inför en ansökan om LVU ska kvarstå i den nya LVU. Däremot föreslås att uttrycket ”om den inte av särskilda skäl är obehövlig” ersätts med ”om den inte är obehövlig”, som är ett något svagare uttryck. Det kan vara så att barnets hälsa redan är tillräckligt utredd. Barnet kan ha en pågående vårdkontakt eller redan ha genomgått en hälsoundersökning utan att några tecken på försummad hälso- och sjukvård har påvisats. Utredningen anser också att bestämmelsen om att socialnämnden får bestämma plats för undersökningen, om den inte lämpligen kan genomföras i den unges hem, är otidsenlig och obehövlig. Syftet med läkarundersökning inför ansökan om vård enligt LVU tydlig- görs enligt vad som föreslagits ovan. Den föreslagna bestämmelsen lyder som följer. I ett ärende enligt lagen får socialnämnden besluta om läkarundersökning av barnet eller den unge samt utse läkare för undersökningen. Läkarundersökningen ska, om den inte är obehövlig, ske innan socialnämnden gör en ansökan enligt LVU och syfta till att utgöra en del av underlaget för bedömningen av barnets eller den unges behov av vård och planeringen av vården. I ett mål enligt lagen har rätten samma befogenhet. 9.16.6Hälsoundersökning ska erbjudas barn och unga inför en placering Utredningens bedömning: När barn och unga placeras utanför det egna hemmet är det särskilt viktigt att utredningen innehåller tillräcklig information om barnets utveckling, fysiska och psykiska status samt tandstatus. Syftet är att upptäcka tecken på ohälsa och säkerställa att barnet får den hälso- och sjukvård som alla barn har rätt till. utredning och planering av vården Utredningens förslag: En ny bestämmelse ska införas i SoL om socialnämndens ansvar att, om det inte är obehövligt, begära en hälsoundersökning i anslutning till att vård i familjehem eller HVB av barn och unga inleds. skyldighet att därefter erbjuda barnet eller den unge en hälsoundersökning ska regleras i en särskild lag om hälsoundersökning av barn och unga vid beslut om vård utanför det egna hemmet. har kunskapen ökat om att placerade barn och unga som grupp har sämre fysisk och psykisk hälsa jämfört med genomsnittet bland barn (se vidare i kapitel 15). Utredningen har mött en samsyn mellan forskare, praktiker och verksamma på nationell nivå att det är angeläget med en initial hälsoundersökning i samband med en placering. Även ur ett barnrättsperspektiv är det angeläget att barn och unga erbjuds en hälsoundersökning vid placering. På det sättet kan hälsoproblem som barnet eller den unge tidigare borde ha fått hjälp med upptäckas. Forskning visar att många placerade barn och unga inte fått den uppmärksamhet som de behövt i tidigare skeden av den hälsovård som är avsedd för alla barn. Genom överenskommelser om samverkan mellan kommuner och landsting har viktiga steg tagits när det gäller att få till stånd riktlinjer och rutiner för hälsoundersökningar. Det kvarstår ändå hinder för att få till stånd undersökningar av barns hälsa i samband med placering, enligt den kartläggning som SKL har genomfört av läkarundersökningar i samband med placering och som redovisas i avsnitt 9.14.3. Av kartläggningen framgår bl.a. att relativt få barn och unga som placeras med stöd av SoL läkar- undersöks i jämförelse med dem som placeras med stöd av LVU. Det var få barn som hade fått sin tandhälsa undersökt på socialnämndens begäran inför en placering oavsett om vården gavs enligt SoL eller LVU. Uppgifter till utredningen från de regionala utvecklingsledarna inom den sociala barn- och ungdomsvården visar också på svårigheter i arbetet med undersökningar av barns och ungas hälsa i samband med vård utanför det egna hemmet. Erbjudandena om hälsoundersökningar kan komma att bli fler tack vare det reviderade BBIC-material som börjar användas . Där kommer utgångspunkten att vara att konsulterar hälso- och sjukvården och tandvården vid flertalet utredning och planering av vården utredningar av barn och unga, dvs. även vid de utredningar som inte leder till en placering. Om barnet inte har fått de basala hälsokontrollerna förväntas sjuksköterskan inom barnhälsovården eller elevhälsan respektive tandvården göra en kompletterande hälso- respektive tandundersökning. Om den kompletterande undersökningen visar på eftersatta hälsoproblem tas initiativ till en läkarundersökning eller psykologbedömning.132 Barn som placeras i familjehem eller HVB kan också omfattas av reglerna om erbjudande om hälsoundersökningar i 7 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Den lagen är avsedd för de särskilda behov som kan finnas ur exempelvis smittskyddssynpunkt bland t.ex. ensamkommande barn. Social- styrelsen har beslutat om föreskrifter och allmänna råd till lagen med krav på bl.a. utformningen av erbjudande om hälso- undersökning, hälsoundersökningens utformning samt tillgång till tolk vid hälso- och sjukvård åt asylsökande. Även om det således pågår viktiga arbeten inom området anser utredningen att det är angeläget att snabbt säkerställa att hälso- undersökningar erbjuds barn och unga i hela landet vid beslut om att de ska vårdas i ett familjehem eller ett HVB. ansvar att begära en hälsoundersökning Utredningen föreslår att en ny bestämmelse ska införas i SoL om socialnämndens ansvar att, om det inte är obehövligt, begära en hälsoundersökning i anslutning till att vård i familjehem eller HVB inleds för ett barn eller en ung person. Hälsoundersökningen skiljer sig från den läkarundersökning som enligt den nya LVU ska göras inför ansökan om vård utanför det egna hemmet. Läkarundersökningen syftar till att identifiera sjukdom, skada eller funktionsnedsättning som kan ha betydelse för bedömningen av behovet av vård med stöd av LVU och planering av vården. Hälsoundersökning har en vidare innebörd och kan göras både före och efter placeringen. Såväl resultatet av läkarundersökningen som hälsoundersökningen kan ingå i under- laget för den vårdplan eller den genomförandeplan som social- 132 (opublicerat material) BBIC: Samverkan kring barnets hälsa. utredning och planering av vården nämnden ska upprätta enligt 11 kap. 3 § SoL och som även ska ta uppta åtgärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för. En begäran om hälsoundersökning kan anses obehövlig om barnet eller den unge genomgått en hälsoundersökning eller om placeringen förväntas bli mycket kortvarig. Den kan också anses obehövlig om nämnden informerat sig om att barnet eller den unge erbjuds hälsoundersökning enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. För att barnet eller den unge ska samtycka till att genomgå en hälsoundersökning kan det behövas motiverande insatser från sida. Vid placeringar med stöd av SoL kan det också behövas motiverande insatser för att vårdnadshavaren ska samtycka. kan på motsvarande sätt behöva bidra i dessa insatser. Skyldighet för landstingen att erbjuda hälsoundersökningar Utredningen föreslår att landstingen ska åläggas en skyldighet att, på socialnämndens begäran, erbjuda barnet eller den unge en hälso- undersökning i anslutning till att vård i familjehem eller HVB inleds. Denna skyldighet ska regleras i en ny lag om hälsoundersök- ning av barn och unga vid beslut om vård utanför det egna hemmet. Hälsoundersökningen ska syfta till att upptäcka tecken på ohälsa och säkerställa att barnet får den hälso- och sjukvård som alla barn har rätt till. Genom hälsoundersökningen kan oupptäckta funktionssvårigheter, sjukdomar och andra hälsoproblem identifieras. Hälsoundersökningarna är också ett tillfälle för barnet eller den unge att ställa frågor om sådant som eventuellt oroar henne eller honom. Hälsoundersökningen ska ge underlag för en medicinsk bedöm- ning av barnets eller den unges behov av hälso- och sjukvård och tandvård. Bedömningen kan föranleda fortsatta kontakter för barnet eller den unge med hälso- och sjukvården. Vidare kan den utgöra en del av underlaget för den vårdplan eller den genom- förandeplan som socialnämnden ska upprätta. Ett inhämtande av samtycke till hälsoundersökning bör därför även omfatta samtycke till att den medicinska bedömningen delges socialnämnden. Om barnet eller den unge vårdas med stöd av LVU kan den medicinska bedömningen delges socialnämnden även utan samtycke. utredning och planering av vården Olika moment som kräver olika kompetenser bör ingå inom ramen för hälsoundersökningen, som lämpligen kan utformas med utgångspunkt i de undersökningar som barnhälsovården och elev- hälsan genomför. Grundläggande ska vara att kartlägga vad som framkommit vid eventuella tidigare hälsoundersökningar av barnet eller den unge samt att gå igenom de vaccinationer som barnet eller den unge fått. Utöver det kan det vara aktuellt med syn- och hörselundersökning och andra kroppsundersökningar, provtag- ningar och andra kontroller av barnets eller den unges fysiska och psykiska hälsa samt tandhälsa. Individuella hälsosamtal med barnet eller den unge hör också till de grundläggande delarna av en hälso- undersökning. Det är viktigt att barnet eller den unge får möjlighet att själv komma till tals om sin hälsa. Även psykosomatiska symtom som oro, nedstämdhet, ätstörningar med mera bör uppmärksammas under samtalet. Samtal med ett barn vid en hälsoundersökning ska anpassas till barnets ålder och mognad. Oavsett utformning ska hälsoundersökningen genomföras efter etiska överväganden av omfattningen och innehållet i förhållande till syftet med undersökningarna och barnets eller de unges autonomi och integritet. Om barnet eller den unge har vårdbehov som den undersökande vårdgivaren inte kan tillgodose, ska barnet eller den unge remitteras till en annan vårdgivare för vidare medicinsk bedömning eller behandling. Utredningen vill understryka att det finns ett betydande etiskt åtagande i att erbjuda och genomföra en hälsoundersökning i samband med placering. Undersökningen erbjuder en möjlighet att upptäcka sådant som barnet och den unge tidigare borde ha fått hjälp med. Det är därför särskilt viktigt att resultaten av hälso- undersökningen leder vidare till de fortsatta samtal, undersök- ningar, behandlingar, hjälpmedel med mera som barnet eller den unge kan behöva. Den medicinska bedömning som hälsoundersökningen ska leda fram till kan, som framgår ovan, användas både för socialnämndens planering av vården och för hälso- och sjukvårdens fortsatta kontakter med barnet eller den unge. utredning och planering av vården I avsnitt 15.8.2 föreslår utredningen att kommuner och landsting ska bli skyldiga att ingå överenskommelser om samarbete om placerade barn och unga. Inom ramen för dessa överenskommelser bör det vara möjligt att avtala om rutiner, kontakter m.m. kring hälsoundersökningarna och den samverkan om fortsatta insatser som resultatet av dem kan leda till. 9.17Förtroendevaldas roll och delegationsbestämmelserna En särskild fråga som rör beslutsprocessen i LVU-ärenden handlar om förtroendevaldas roll vid beslut om LVU-vård, och om de bestämmelser om delegation som gäller inom området. En nämnd kan i vissa fall delegera beslutanderätt, dvs. ge någon i uppdrag att fatta beslut på nämndens vägnar. En nämnds rätt att besluta om delegation regleras dels i kommunallagen (1991:900, KL) dels i speciallagstiftning. Enligt 6 kap. 33 § KL får en nämnd uppdra åt ett utskott, en ledamot eller ersättare eller åt en anställd i kommunen att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Det finns således inget hinder mot att nämnden delegerar sådan beslutanderätt till en tjänsteman i verksamheten. I 6 kap. 34 § KL anges vissa ärenden där beslutanderätten inte får delegeras. Det gäller bl.a. i fråga om ärenden som avser en verk- samhets mål, inriktning, omfattning eller kvalitet. Inte heller ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda, om de är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt, får delegeras. Av paragrafens p. 5 framgår därutöver att delegation inte får ske i vissa ärenden som anges i särskilda föreskrifter. Bestämmelser om delegation inom område finns i 10 kap. 4–6 §§ SoL. I 10 kap. 4 § föreskrivs i vilka beslut enligt SoL, LVU och LVM delegation endast får ske till förtroendevalda (särskild avdelning av ledamöter eller ersättare i nämnden), dvs. de ärendeslag där beslut inte får fattas av tjänsteman. utredning och planering av vården får, vad gäller SoL-ärenden, beslut enligt nedanstående endast delegeras till förtroendevalda: medgivande till att ett barn tas emot i ett enskilt hem för stadigvarande vård och fostran (6 kap. 6 § SoL), övervägande om fortsatt behov av vård samt övervägande om överflyttning av vårdnaden (6 kap. 8 § SoL), beslut om placering av ett barn över nationsgränserna (6 kap. 11 a–b §§ SoL), beslut i vissa ärenden rörande internationella adoptioner (6 kap.12–14 §§ SoL), samt beslut om att föra talan om återkrav av ersättning enligt 9 kap. 1 § SoL (9 kap. 3 § SoL). För LVU gäller motsvarande begränsningar i delegationsrätten för följande ärendeslag: beslut om ansökan om vård hos förvaltningsrätt (4 § LVU), beslut om omhändertagande (6 § LVU), beslut om hur vården ska ordnas samt var den enskilde ska vistas (11 § första och andra styckena LVU), övervägande och omprövning om behov av vård (13 § LVU), övervägande om fortsatt behov av umgängesbegränsning med vårdnadshavare eller att inte röja vistelseort (14 § tredje stycket LVU), beslut om upphörande av vården (21 § LVU), beslut om förebyggande insatser (22 § LVU), beslut om ansökan om flyttningsförbud (24 § LVU), övervägande om fortsatt flyttningsförbud (26 § LVU), beslut om tillfälligt flyttningsförbud (27 § LVU), samt beslut om begäran om polishandräckning (43 § LVU). utredning och planering av vården När det gäller beslut enligt LVM får delegation endast ske till förtroendevalda i ärenden som gäller ansökan om vård hos förvalt- ningsrätten (11 § LVM) samt beslut om omhändertagande (13 § LVM). I 10 kap. 5 § SoL föreskrivs vilken ordning som ska gälla i fråga om delegation när det gäller socialnämndens beslut i ärenden reglerade i FB. Av bestämmelsen följer att delegationsförbud råder i en rad frågor, för såväl särskild avdelning/utskott av förtroendevalda som för tjänsteman. Delegationsförbudet gäller bl.a. i fråga om ansökan om överflyttning av vårdnaden till särskild förordnad vårdnadshavare (6 kap. 7–8 a §§ FB). På samma sätt gäller delegationsförbud också för beslut om nedläggning av faderskapsutredning (2 kap. 7 § FB) samt beslut om att inte inleda en faderskapsutredning (2 kap. 9 § FB). I 10 kap. 6 § SoL erinras om att i LVU och LVM finns vissa bestämmelser om s.k. ordförandebeslut. 9.17.2Kunskapsläget om förtroendevaldas roll Frågan om förtroendevaldas roll i socialnämnden har studerats i relativt begränsad utsträckning inom forskningen. Ett undantag är forskningsprojektet ”Lekmannastyrning inom den sociala barna- vården”.133 Här konstaterades att de förtroendevalda politikerna har en viktig roll i den sociala barnavårdsmodellen, dels för ramarna för verksamheten men också vid beslut som riktar sig mot enskilda individer. Inom ramen för projektet har i en studie som omfattar 100 kommuner och stadsdelar kartlagts bl.a. vilken bakgrund och kompetens ledamöterna i socialnämnder/sociala utskott har, samt hur ledamöterna ser på sitt inflytande, uppdrag och uppgifter. Resultatet av studien visar bl.a. att ledamöterna oftare är kvinnor och att de är äldre och har betydligt längre utbildning än både genomsnittliga politiker och befolkningen. Många uppger att de vill ha mer internutbildning, särskilt i frågor om lagstiftningen och om vilka interventioner som fungerar och inte fungerar. I sin roll uppfattar de det som särskilt viktigt att bevaka rättssäkerhet, enskildas rätt till stöd och utöva kontroll av förvaltningen. Knappt sex av tio ledamöter anger att ekonomi i mycket eller ganska hög grad är viktigt i beslutsfattandet. Ledamöterna anser att deras inflytande i individ- 133 m.fl. (2014). utredning och planering av vården ärenden är viktigt trots att de väldigt sällan fattar andra beslut än vad som motsvaras av förslag som läggs fram av tjänstemännen. Inom ramen för forskningsprojektet pågår ytterligare studier som syftar till att belysa hur lekmannastyrningen går till i praktiken i de sociala nämnderna. 9.17.3Delegationsordningen bör ses över Utredningens bedömning: Regeringen bör ta initiativ till en särskild översyn av de nuvarande delegationsbestämmelserna inom område. Nuvarande ordning har ifrågasatts Som framgått ovan innebär det nuvarande regelverket att en rad centrala beslut enligt LVU ska fattas av förtroendevalda i social- nämnden. Samma ordning gäller också i fråga om beslut enligt SoL, LVM och FB. Det har i olika sammanhang ifrågasatts lämpligheten och rimligheten av den gällande ordningen, dvs. att en rad av besluten ska fattas på politikernivå, och att delegationsförbud till tjänsteman råder. Vanliga argument mot den nuvarande ordningen är att den innebär en otydlighet i fråga om ansvarsfördelningen i beslutsfattandet, och att de beslutande politikerna ofta har ett starkt begränsat utrymme att i praktiken bedöma och avgöra behovet av t.ex. en tvångsvårdsinsats. Vidare har ibland hävdats att det gällande systemet motverkar en önskvärd professionalisering av och att den kan utgöra ett hinder för en utveckling där besluten grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. har också hävdats att ordningen med politikerbeslut om vård på individnivå riskerar innebära att ställningstagandena i för hög grad grundas på ekonomiska faktorer än på de faktiska vårdbehoven. Argument för nuvarande ordning är bl.a. att besluten om t.ex. tvångsvård handlar om bedömningsfrågor som rymmer betydande inslag av värderingskaraktär, och att den gällande ordningen säkrar nödvändig medborgarinsyn. Vidare har påpekats att det gällande systemet med beslut om vård på individnivå ger ledamöterna i nämnden en inblick i den sociala barn- och ungdomsvården som annars skulle vara svår att uppnå. utredning och planering av vården En särskild översyn behövs Den nuvarande ordningen där beslut på individnivå i den sociala barn- och ungdomsvården fattas av förtroendevalda har en lång historik i . har det under en följd av år skett en kraftig utveckling inom , med ökad professionalisering och höjda ambitioner att åstadkomma en mer kunskapsbaserad verksamhet. Det kan också noteras att det svenska systemet med lekmannabeslut på individnivå vid en internationell jämförelse förefaller vara tämligen ovanligt. är det enda landet i där besluten om vård i första instans fattas av en gruppering som saknar professionell kunskap och bakgrund i barnärenden. Delegationsbestämmelserna i är inte särskilt berörda i utredningens direktiv. Å andra sidan innebär utredningens uppdrag att göra en övergripande översyn av LVU, och analysera behovet av förändringar och förtydliganden av bestämmelserna om tvångsvård för barn och unga. Syftet med utredningen är bl.a. att stärka rättssäkerheten för barn och unga som får vård enligt LVU, samt bidra till kvalitetsutveckling inom området. Frågan om delegation är på flera sätt komplex. Den berör inte bara beslutsfattande enligt LVU utan också enligt SoL, LVM och FB. Detta innebär att det inte varit möjligt att inom ramen för detta översynsarbete att göra någon mer ingående bedömning av nuvarande regelverk och pröva om det finns skäl att föreslå förändringar. Å andra sidan kan konstateras att beslutsordningen är långt ifrån oviktig när det gäller frågor om rättssäkerhet och förutsättningar för kvalitets- utveckling i . Mot den bakgrunden föreslår utredningen att regeringen bör ta initiativ till en översyn av de nuvarande delegationsbestämmelserna inom område. En lämplig form för ett sådant arbete kan vara att det görs inom ramen för den övergripande översyn av SoL som regeringen har aviserat. Argument för och emot den nuvarande ordningen bör analyseras. Översynen bör omfatta bestämmelserna om delegation i SoL, LVU, LVM och FB. Inom ramen för översynen bör prövas om det finns skäl att ändra de nuvarande bestämmelserna så att delegation också ska vara möjlig till anställd i kommunen i de aktuella ärendena. 10 Den rättsliga processen Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande översyn av bestämmelserna i samt analysera behovet av förändringar och förtydliganden av regelverket. När samhället griper in med tving- ande åtgärder för att skydda barn och unga måste höga krav på rättssäkerheten ställas. Lagstiftningen behöver ses över med sikte på att ytterligare stärka rättssäkerheten med barnets och den unges behov och rättigheter som utgångspunkt. I samband med över- synen ska utredningen även belysa och analysera barns och ungas möjlighet att i större utsträckning komma till tals. I detta kapitel lämnar utredningen förslag som gäller den rätts- liga processen för ett beslut om tvångsvård av barn och unga. Förfarandet i förvaltningsrätten och de övriga förvaltningsdom- stolarna regleras i förvaltningsprocesslagen (1971:291, FPL). För- valtningsprocessen är i huvudsak skriftlig men i LVU-mål är huvud- regeln att en muntlig förhandling ska hållas om det inte är uppenbart obehövligt (35 § LVU). Den muntliga förhandlingen utgör dock enbart ett komplement till det skriftliga förfarandet. Enligt 17 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar är förvaltningsrätten domför med en lagfaren domare och tre nämnde- män. Från bestämmelsen finns vissa undantag. Ett av de undantagen gäller prövningen av underställning av beslut om om- händertagande. Vid handläggningen av ett sådant mål består förvalt- ningsrätten av en lagfaren domare. Parterna kan anlita sakkunniga eller vittnen som stöd för sin sak. Även förvaltningsrätten har möjlighet att kalla in vittnen och sakkunniga. Förvaltningsrättens dom kan överklagas till kammarrätten av den part som rätten gått emot (41 § LVU). Ett barn som är kan överklaga förvaltningsrättens dom genom sin ställföre- trädare. Barnet kan överklaga både en dom om vård och en dom som innebär avslag på nämndens ansökan.1 Kammarrätten består av tre lagfarna ledamöter och två nämndemän vid handläggning i kammarrätt av andra mål än mål om omhändertagande och tillfälligt flyttningsförbud (37 § LVU).