sou · H3B3102 · 2015-12-14 00:00:00 — Allt detta är exempel på områden där patienternas erfarenheter kan vara mer betydelsefulla för riskidentifikationen än statistik, journalgranskningar eller kontakter med vårdpersonal. Fokus behöver flyttas från en tillsyn som i hög utsträckning granskar skriftlig dokumen- tation hos en enskild vårdgivare till en tillsyn som granskar det verkliga resultatet för patienten. Detta innebär inte att vårdgivarens egenkontroll och systematiska patientsäkerhetsarbete skulle vara betydelselöst. Tvärt om kommer det alltid att vara grunden för säkerheten i vården och ett viktigt tillsynsområde. Men det behöver sättas i sitt sammanhang och i högre grad utgå från patientens upplevelse och perspektiv. Inför insamlandet av patienterfarenheter kan det vara lämpligt att myndigheten beaktar internationella erfarenheter. IVO:s motsvarighet i England9 genomför en omfattande faktainsamling inför inspektioner för att ta reda på vad patienter och allmänhet upplever vara problematiskt i hälso- och sjukvården. Inspektörerna uppsöker inte endast platser som är knutna till hälso- och sjukvården, utan exempelvis även lokala bibliotek, campingplatser och dagverksamheter för personer med funktionsnedsättningar för att prata med människor om deras synpunkter på vården och för att samla information. Myndigheten genomför även webbkonsultationer, organiserar hearings samt genomför öppna möten med vårdpersonal. När inspektionerna sedan utförs intervjuas alltid patienter inom vårdverksamheten, och detta ses som en central del av inspektionen. Vi anser att patienterfarenheter är nödvändiga för att öka tillsynens patientcentrering och föreslår därför att IVO:s skyldighet att ta tillvara patienternas synpunkter och använda dem som underlag för beslut om tillsynens inriktning ska regleras i 7 kap. patientsäkerhetslagen. Ett underlag för riskanalysen som får särskild betydelse i vårt förslag är patienterfarenheter som förmedlas av patientnämnderna. Information från patientnämnderna var en del av underlaget för IVO:s riskanalys . har samarbetet mellan och nämnderna fungerat dåligt och nämndernas uppfattning är att inte visat tillräckligt intresse för deras erfarenheter. Regeringen har givit i uppgift att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys.10 För att det påbörjade samarbetet ska kvarstå och bli långsiktigt, föreslår vi att IVO:s skyldig- 9Care Quality Commission. Uppdrag att skapa en långsiktig samverkansstruktur för analys och återkoppling av klagomål till berörda aktörer, S2015/04952/FS. het att samverka med patientnämnderna uttrycks i 7 kap. patientsäkerhetslagen. Utredningen bedömer att en del av de resurser som genom våra förslag friläggs inom bör användas för att utveckla patientperspektivet i de riskanalyser som ligger till grund för tillsynen. 8.3.3Patienter ska höras i tillsynen Utredningens förslag: I patientsäkerhetslagen (2010:659) införs en bestämmelse som reglerar att Inspektionen för vård och omsorg inom ramen för sin tillsyn ska höra patienter och närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt. För att kunna bedöma risker eller förekomsten av missförhållanden i en verksamhet är det av stor vikt att prata med patienter och närstående. Inom ramen för tillsynen görs detta i mycket liten utsträckning. Vid en inspektion kan exempelvis närstående på en geriatrisk avdelning beskriva hur stor del av vårdplaneringen kring en äldre multisjuk patient som måste koordineras av familjen själv, och som vården följaktligen inte tar ansvar för. Patienter kan beskriva hur de uppfattat den information de fått och vilken kunskap de har om sin egenvård, vilka är avgörande frågor för patientsäkerheten. Det ökade fokus på inspektioner som föreslås ger också utrymme för att höra patienter som sällan själva klagar, till exempel svårt sjuka patienter i beroendeställning till vården eller patienter som genom funktionsnedsättning har svårt att framställa ett klagomål. Vi föreslår därför att huvudregeln ska vara att patienter kommer till tals inom ramen för tillsynen. I 7 kap. patientsäkerhetslagen ska därför införas en bestämmelse som anger att inom ramen för sin tillsyn ska höra patienter och närstående om de förhållanden som tillsynen rör, om detta inte är olämpligt eller obehövligt. måste ha ett visst utrymme att själv bedöma hur resurserna ska användas för att tillgodose patientperspektivet i tillsynen. Om det är obehövligt att höra patienter och närstående måste bedömas utifrån tillsynens inriktning. Exempelvis kan en tillsyn som syftar till att kontrollera allvarliga missförhållanden på en vårdcentral göras utan att man hör patienterna, om bedömer att man trots detta får tillräckligt underlag. kan även i andra fall bedöma att tillsynens syfte uppfylls utan samtal med patienter och närstående. Olämpligt att höra patienten kan vara om det på grund av patientens sjukdom vore allt för påträngande att ställa frågor. Utredningens bedömning: Inspektionen för vård och omsorg bör sedan klagomålssystemet trätt i kraft genomföra en särskild tillsynsinsats för att granska vårdgivarnas klagomålshantering. Ett led i en patientcentrerad tillsyn är också att utöva tillsyn över vårdgivarnas klagomålshantering och kontrollera att de lever upp till bestämmelserna i patientsäkerhetslagen. Detta skapar ytterligare ett incitament för vårdgivaren att hålla god kvalitet i hanteringen av patientsynpunkter. Då vårdgivarna med utredningens förslag får ett större ansvar för att själv hantera klagomål än tidigare, är det också viktigt att tillsynsmyndigheten skaffar sig en överblick över hur hanteringen fungerar. 8.4Patientcentrerad utveckling av tillsynen Utredningens förslag: Regeringen bör ge Inspektionen för vård och omsorg i uppdrag att utveckla en patientcentrerad tillsyn. Som framgått ovan bedömer utredningen att det inte räcker att frigöra resurser för att tillsynen ska bli mer patientcentrerad. Myndigheten behöver också förändra kultur och arbetssätt. Patienternas erfarenheter och det faktiska vårdresultatet för patienterna bör få större uppmärksamhet. Vi menar att begreppet patientcentrerad tillsyn bör etableras och ligga till grund för en sådan utveckling som vi har beskrivit ovan. Lagförslagen och den resursöverföring som blir konsekvensen av våra förslag kommer att göra detta möjligt. Men myndigheten måste också själv styra och följa upp sin verksamhet utifrån ett sådant perspektiv. Det svaga intresset för patientens synpunkter som bland annat kommit till uttryck genom att de inte efterfrågas vid inspektioner tyder på att ett kulturarbete behöver göras vid myndigheten. Förändringsarbetet bör bedrivas i öppenhet och omfatta andra erfarenheter än myndighetens egna. En viktig del kan vara att involvera personer med patienterfarenheter i ett sådant arbete. Vi har beskrivit behovet av en ökad patientcentrering i vården och menar att samma utveckling måste ske inom . Vi föreslår därför att regeringen ger myndigheten i uppdrag att utveckla en patientcentrerad tillsyn. 8.5IVO:s utredningsskyldighet begränsas till vissa ärendetyper Utredningens förslag: Av patientsäkerhetslagen (2010:659)ska framgå att det inte finns någon begräsning för vilka klagomål Inspektionen för vård och omsorg har möjlighet att utreda. Inspektionens skyldighet att utreda ska emellertid begränsas till vissa ärendetyper och infalla först om berörd vårdgivare fått möjlighet att besvara klagomålet. I patientsäkerhetslagen införs en bestämmelse som reglerar detta. Det rör sig om fall där patienten har fått en sjukdom eller skada som uppkommit i samband med vård och som är bestående och inte ringa eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit. Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård ska alltid utredas om klagomålet inte är uppenbart obefogat eller om det rör ett beslut som går att överklaga till domstol. Likaså omfattas händelser i vården som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning av inspektionens utredningsskyldighet. Inspektionen för vård och omsorg får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger . 8.5.1Skälen för en begränsning av IVO:s utredningsskyldighet Som framgått ovan anser utredningen att det finns ett särskilt avgörande skäl för en begränsning av IVO:s utredningsskyldighet. Det är att öka IVO:s möjligheter att bedriva en patientcentrerad tillsyn där ett riskbaserat och förebyggande arbetssätt är en viktig del samt att förstärka patientnämndernas verksamhet. Vi har i kapitel 6 beskrivit hur vi gjort våra överväganden kring den begränsade utredningsskyldigheten. Vi konstaterar att förslaget innebär att en rättighet för patienten begränsas, men eftersom vårt underlag visar att det nuvarande systemet ofta inte tillgodoser anmälarens behov är det inte fråga om en reell försämring. Vi har i delbetänkandet beskrivit förändringar som syftar till att patientens klagomål och synpunkter ska bemötas betydligt fortare än och av den som har bäst förutsättningar att tillgodose patientens behov och kan genomföra förändringar i verksamheten. Klagomålshanteringen hos är av formell karaktär. Det medför att myndigheten, även om den effektiviserar och förbättrar sin handläggning, alltid kommer att behöva tid för att inhämta nödvändiga underlag och eventuella expertutlåtanden för att kunna göra en objektiv bedömning. Därför kommer det alltid ta innan patienten får svar på sina frågor. hade av klagomålen en handläggningstid eller längre. Medianhandläggningstiden för ärenden som utreddes i sak var 317 kalenderdagar.11 hade av de äldsta avslutade klagomålsärendena en handläggningstid på minst 18 månader.12 Den långa väntetiden är påfrestande för både anmälare och den vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som anmälts. Ett klagomålssystem ska tillgodose flera behov hos patienterna och uppgifterna i systemet ska fördelas utifrån aktörernas roller och uppdrag. Behoven av att få en förklaring av händelsen, ett äkta engagemang, eventuellt en ursäkt och en vilja att förändra sitt arbetssätt är exempel på detta. Dessa behov tillgodoses bäst av den som ansvarar för den verksamhet där händelsen inträffat. 12Riksrevisionen (RIR 2015:12). Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? Vi anser enligt samma resonemang att ska utreda ärenden där saklighet, objektivitet och oberoende är en viktig förutsättning för hanteringen av klagomålet, och det därför också är rimligt att utredningen får ta tid. Vi anser att tydligare än bör ta ställning till om ett handlande varit förenligt med gällande regelverk vilket även omfattar en bedömning av om åtgärderna vidtagits i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 8.5.2IVO behöver inte utreda klagomål som inte först framställts till vårdgivaren eller patientnämnden Patienten ska i första hand vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden med sitt klagomål. Utredningen menar att en sådan lösning ger de bästa förutsättningarna för att lösa problem mellan vårdgivare och patient. har inte nödvändiga detaljkunskaper, och har inte heller varit närvarande i mötet mellan vårdgivaren och patienten och kan därför inte på samma sätt tillgodose anmälarens behov. Av 7 kap. patientsäkerhetslagen ska därför framgå, att först när vårdgivaren har fått möjlighet att besvara klagomålet ska , om de övriga kriterierna för utredningsskylighet är uppfyllda, ha skyldighet att pröva klagomålet. Utredningen anser inte att patienten vid en anmälan till ska behöva bevisa att vårdgivaren har besvarat klagomålet. Det bör normalt räcka med att patienten uppger att så är fallet. För att underlätta och tydliggöra för patienten kan ta fram blanketter för ändamålet. 8.5.3Gränsen för IVO:s utredningsskyldighet Det finns ingen begränsning i vilka klagomål som har möjlighet att utreda, utan myndigheten kan utreda alla klagomål man finner skäl till. I syfte att förtydliga detta i lagstiftningen föreslår vi att det i 7 kap. patientsäkerhetslagen uttryckligen ska framgå att får utreda alla klagomål. Skyldigheten att utreda anser vi dock som framgått ovan ska vara begränsad till situationer där det finns särskilda behov av en oberoende bedömning av om en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal har handlat felaktigt eller inte. I patientsäkerhetslagens 7 kap. ska därför införas en bestämmelse som anger vilka klagomål som är skyldig att utreda. Det gäller ärenden där patienten i samband med hälso- och sjukvård har fått en sjukdom eller skada som är bestående och inte ringa eller har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit, och händelser i vården som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. Dessutom ska klagomål från patienter som är föremål för viss tvångsvård alltid utredas om de inte är uppenbart obefogade eller rör ett beslut som kan överklagas till domstol. Exempel på händelser där patienten drabbats av en skada eller sjukdom som är bestående och inte ringa kan exempelvis vara nedsatt rörelseförmåga efter en operation, eller en blodsmitta som lett till kronisk hepatit. Händelser som har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov omfattas också av utredningsskyldigheten. Det rör sig om händelser som skapat mer påtagliga olägenheter för patienten exempelvis genom att slutenvården förlängts eller att patienten tvingats till långvarig medicinering med kontroller i öppenvården. Att en skada gett ett väsentligt ökat vårdbehov innebär inte att sådan vård måste ha kommit till stånd för att utredningsskyldighet ska föreligga. Vidare finns inget krav på att skadan eller sjukdomen ska vara resultatet av ett aktivt handlande. Även underlåtenhet att vidta åtgärder omfattas. Så skulle exempelvis kunna vara fallet om en patient på grund av bristande utredning inte ordinerats antibiotika mot infektion, vilket lett till blodförgiftning. Ett klagomål om att livsuppehållande behandling inte borde ha avbrutits ska utredas även om beslutet att avbryta behandlingen har fattats för att ansvarig läkare ansett det vara till gagn för patienten. Klagomålet måste i en sådan situation uppfattas som ett påstående om att beslutet att avbryta behandlingen varit en underlåtenhet i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kriterierna för utredningsskyldigheten ligger nära kriterierna för allvarlig vårdskada, men omfattar inte allvarligt lidande, då utredningen anser att detta begrepp är svårtolkat och kan leda till att bedömningarna inte blir förutsägbara och rättvisa. Det finns inte heller som i vårdskadebegreppet något krav på att skadan eller sjukdomen ska ha varit undvikbar. Om skadan eller sjukdomen varit undvikbar är i stället något som får komma fram inom ramen för utredningen. IVO:s skyldighet att utreda klagomålet ska inte påverkas av om händelsen är föremål för en utredning enligt 3 kap. 5 § PSL (lex ). Skälet till att utredningen gjort den bedömningen är att patienten kan ha en annan bild av händelseförloppet än vårdgivaren. Det kan också finnas skäl för att rikta kritik i klagomålsärendet, även om vårdgivarens utredning av händelsen bedömts vara tillräcklig. kan dock inte kräva att vårdgivaren på grund av klagomålet ska göra en ny utredning av händelsen om inte frågeställningen i klagomålet fordrar detta. Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård och lagen om psykiatrisk tvångsvård samt isolering enligt smittskyddslagen ska alltid utredas om klagomålet inte är uppenbart obefogat. Tvångsvården skiljer sig från alla anda vårdsituationer, eftersom patienten inte har någon möjlighet att avsluta vårdtillfället. Det ger patienter inom tvångsvården en särskilt utsatt ställning som inte går att jämföra med andra grupper som i och för sig kan befinna sig i en utsatt situation på grund av sitt sjukdomstillstånd eller andra förhållanden. Patienten måste därför i princip alltid ha möjlighet att få sitt ärende prövat vid misstanke om att vårdgivaren inte följer lagar och föreskrifter, exempelvis genom att vården inte är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet eller att frihetsinskränkande åtgärder vidtagits utan stöd i lag. Utredningsskyldigheten gäller emellertid inte om klagomålet är uppenbart ogrundat. Det kan till exempel handla om att klagomålet har ett uppenbart psykotiskt innehåll. Utredningsskyldigheten ska inte heller omfatta beslut som kan överklagas till domstol. Av utredningsskyldigheten omfattas även händelser i vården som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning, exempelvis om hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg som allvarligt påverkar patientens möjlighet att få rätt i en rättslig tvist. Det kan också handla om att patienten inte samtyckt till en viss medicinsk behandling eller att en orolig och utagerande patient utsatts för frihetsinskränkningar utan stöd i lag. Vidare omfattas fall där en patient utsatts för en handling som hotat dennes integritet. Så kan exempelvis vara fallet vid journalintrång eller om patienten inom ramen för vårdsituationen utsatts för ett övergrepp som inte har föranlett ett ökat vårdbehov eller en bestående skada. Det bör noteras att i dessa fall inte ska göra en straffrättslig utredning. Däremot kan myndigheten komma att göra en åtalsanmälan enligt 7 kap. 23 och 29 §§ patientsäkerhetslagen. Klagomål om jäv kan, vad gäller offentliga vårdgivare, även anmälas till ombudsmän () och Justitiekanslern (). Klagomål som rör äldre händelser är arbetskrävande att hantera och har sämre förutsättningar att ges en tillförlitlig utredning. Ofta är det inte ens möjligt, eftersom personal kan ha slutat och rutiner ha förändrats. Utredningen anser därför att Inspektionen för vård och omsorg även framöver inte ska behöva utreda händelser som ligger . På grund av omständigheter i det enskilda fallet bör dock även klagomål som är äldre än den föreskrivna preskriptionstiden kunna utredas om det finns skäl för det. 8.6IVO ska ta ställning till om ett handlande varit felaktigt eller inte Utredningens förslag: I patientsäkerhetslagen (2010:659) ska anges att om ett klagomål har utretts ska Inspektionen för vård och omsorg uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Om Inspektionen för vård och omsorg avser att uttala att en åtgärd eller en underlåtenhet strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten, ska berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal ges tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut innan ärendet avgörs. Utredningen anser att IVO:s roll i klagomålssystemet ska vara att göra en oberoende bedömning av om en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal har handlat felaktigt eller inte. har en viktig funktion att fylla i situationer som kräver ett ställningstagande i frågan om ett allvarligt fel har begåtts, och där resultatet av bedömningen kan leda till konsekvenser för enskilda eller verksamheter. 7 kap. 18 § patientsäkerhetslagen ska därför ändras på så sätt att det framgår att myndigheten ska ta ställning till om ett handlande eller en underlåtenhet att handla varit i strid med lag eller annan föreskrift eller varit olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. I detta ingår att ta ställning till om ett handlande varit förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet, exempelvis om behandlingen av en patient varit i enlighet med aktuell forskning och praxis. Det är därför viktigt att myndigheten har tillgång till specialistkompetens inom det område som klagomålet rör. Som framgått ovan anser utredningen att tillsynsuppdraget måste rymma bedömningar av till exempel lämpligheten i medicinska beslut och inte endast inriktas på förekomsten av dokumentation och egenkontroll. Detta gäller även de klagomål som ska prövas av myndigheten. Vid prövningen av klagomålet måste bedömningen av handlandet i det enskilda fallet integreras med frågan om hälso- och sjukvårdssystemet som sådant haft betydelse för att händelsen inträffade. Exempel på detta skulle kunna vara brister i utskrivning till öppen eller vård, bristande uppföljning eller brister i remisshantering. IVO:s bedömningar och ställningstaganden måste vara tydliga, väl formulerade och möjliga att förstå även om man inte har medicinsk kunskap. Det måste klart och tydligt gå att utläsa huruvida ett handlande varit felaktigt eller inte. Utredningen kan konstatera att så inte alltid är fallet i dag.13 Ställningstagandet innebär inte att ska göra en straffrättslig bedömning. Myndigheten ska dock i vissa fall göra en åtalsanmälan.14 Om finner att ett handlande eller en underlåtenhet att handla strider mot en föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten, gäller att myndigheten får rikta kritik mot hälso- och sjukvårdspersonal eller mot den vårdgivare som bedriver verksamheten. Utredningen avser inte att åstadkomma några förändringar i den delen. Några remissinstanser har dock framfört att ordet kritik inte uttryckligen bör framgå av lagtexten, då det kan komma att uppfattas som en form av disciplinpåföljd i likhet med dem som tidigare utdelades av . Utredningen har därför valt att formulera förutsättningarna för IVO:s skyldighet att kommunicera förslag till beslut på annat sätt än i delbetänkandet. 13Uttalandet baseras på utredningens granskning av ett hundratal beslut i klagomålsärenden. 147 kap. 23 och 29 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). 8.7IVO kan överlämna klagomål som inte först besvarats av vårdgivaren Utredningens förslag: I patientsäkerhetslagen (2010:659) anges att Inspektionen för vård och omsorg får överlämna ett klagomål till vårdgivaren eller berörd patientnämnd, om berörd vårdgivare inte fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §. ska, som tidigare framgått, inte vara första instans i klagomålssystemet. Patienten eller den närstående ska först framställa sitt klagomål till vårdgivaren eller patientnämnden, eftersom det är vårdgivaren som bäst kan besvara patientens frågor. Av 7 kap. patientsäkerhetslagen ska därför framgå att får överlämna ett klagomål till vårdgivaren eller berörd patientnämnd, om patienten har anmält klagomålet direkt till utan att först ha givit vårdgivaren möjlighet att besvara det. Klagomål bör i första hand överlämnas till vårdgivaren om inte anmälaren uttryckligen har motsatt sig detta. Enligt nuvarande lagstiftning har möjlighet att överlämna ett klagomål till patientnämnden om klagomålet avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annat liknande förhållande inom verksamhet som avses i 1 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. 8.8IVO behöver endast kommunicera handlingar i ärenden som utreds Utredningens förslag: 7 kap. 15 och 16 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) ändras så att det framgår att skyldigheten att överlämna anmälan till berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal samt kommunicera handlingar endast gäller om Inspektionen för vård och omsorg beslutar att utreda klagomålet. Om beslutar att inte utreda klagomålet på grund av att vårdgivaren inte fått möjlighet att besvara det, har , som framgått ovan, möjlighet att överlämna klagomålet till vårdgivaren eller berörd patientnämnd. Om av annan anledning beslutar att inte utreda klagomålet, det vill säga om övriga kriterier för utredningsskyldigheten inte är uppfyllda, behöver myndigheten inte överlämna anmälan eller andra handlingar till vårdgivaren. 7 kap. 15 och 16 §§ patientsäkerhetslagen ska därför ändras så att det framgår att skyldigheten att överlämna anmälan och kommunicera handlingar med den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet kan anses vara riktat mot endast gäller om beslutar att utreda klagomålet. 9Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad