sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — vuxna som är kariesfria och som inte fått någon tand lagad minskar därmed behovet av omgörningar på sikt.7 För de yngre ålders- grupperna minskar detta troligen behovet av täta besök i tand- vården och en minskad besöksfrekvens kan förväntas framöver. För de äldre kan fler kvarvarande, dock skadade, tänder innebära ökade tandvårdsbehov och därmed behov av ökade besöksfrekvenser. 6.3Vilka besöker och vilka avstår från att besöka tandvården? På befolkningsnivå korrelerar besöksfrekvenser i tandvården starkt med tandstatus, mätt som antalet tänder totalt och antal intakta tänder per åldergrupp. I figuren nedan har besöksfrekvensen (ettårsperiod) relaterats till totalt antal tänder och antal ej intakta tänder. Källa: TLV. Vågrät linje markerar genomsnittliga besöksfrekvensen för hela befolkningen. 7Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Med en statistisk metod kallad linjär multipel regression kan av besöksfrekvensen per åldersklass förklaras av tandstatus. Tandhälsan är som visats bättre bland yngre än bland äldre och besöksfrekvensen korrelerar alltså starkt med ålder som i sin tur samvarierar med tandstatus. Det innebär att skillnaderna i besöks- frekvens mellan olika åldersgrupper i stor utsträckning är naturliga och kan förklaras av skillnader i tandstatus. Kvinnor har högre besöksfrekvens än män. besöker av kvinnorna tandvården mot av männen. Skillnaderna mellan kvinnor och män har varit relativt stabila och kvarstår när man mäter över en tvåårs- respektive treårs- period. Kvinnor besöker tandvården i högre grad än män upp till ca , då männens andel successivt blir högre. Mellan 30 och är skillnaden mellan kvinnor och män störst. Mätt besöker av kvinnor i den åldern tandvården jämfört av männen i samma ålder. Könskillnaderna har legat konstanta sedan reformen genom- fördes och förekommer även när man studerar besöksfrekvenserna bland olika socioekonomiska grupper. Det har varit svårt att hitta studier som försökt förklara varför kvinnor generellt är mer benägna att besöka tandvården. Besöksfrekvensen varierar mellan olika åldersklasser. Unga besöker tandvården i minst utsträckning men en liten topp kan noteras för 22- och 23-åringarna vilket troligen är en effekt av den första kallelsen efter den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården. Besöksfrekvenserna ökar sedan successivt med stigande ålder fram till där den är som högst för att därefter minska. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Källa: , egen beräkning. På befolkningsnivå8 hade gjort minst ett besök i tandvården , hade gjort det och hade besökt tandvården . Störst skillnader mellan åldrarna är det när man mäter . Personer som inte använt sitt ATB eller STB men fått tandvård inom ramen för landstingens tandvårdsstöd (F-tandvård9 och N- tandvård10) ingår inte i figuren ovan. 8Personer i åldrarna 20–. 9F-tandvård vänder sig till personer med stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå behandling i tandvården p.g.a. långvarig sjukdom, sällsynt diagnos eller funktions- nedsättning eller har orofaciala symtom. 10N-tandvård vänder sig till personer med bestående behov av omfattande vård och omsorg. Behandling ges enligt patientavgift till hälso- och sjukvårdens taxa. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför 6.3.3Utveckling av antalet undersökningar Regelbundna tandvårdsbesök och förebyggande insatser är ett av huvudmålen för det statliga tandvårdsstödet. För att en före- byggande insats ska kunna ges behöver den föregås av en under- sökning genomförd av en tandläkare eller tandhygienist. Källa: statistikdatabas. Figuren ovan visar andelen personer som fått en undersökning utförd under den senaste tvåårsperioden.11 Bland den vuxna befolkningen har andelen ökat med knappt en procentenhet, från sedan reformens ikraftträdande. Utvecklingen speglar i huvudsak den utveckling som gäller för de olika åldersgrupperna när man studerar besöksfrekvenserna generellt i tandvården. Den största förbättringen har skett bland de yngre (20–) och personer . Dessa grupper var särskilt prioriterade av regeringen. För övriga åldersgrupper är det en lägre andel som får en undersökning utförd än 2009. 11 Personer som fått en undersökning inom ramen för landstingens ansvar – dvs. Nödvändig tandvård, Tandvård till personer med funktionsnedsättning och Tandvård som led i sjuk- domsbehandling - ingår inte i statistiken. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför 6.4Besöksfrekvensernas utveckling över tid –2014 besökte drygt 5,3 miljoner personer tandvården; en ökning med drygt 180 000 personer jämfört med perioden –2010. Mellan dessa perioder ökade dock befolk- ningen relativt sett mer och andelen av befolkningen som besökte tandvården minskade därmed med nästan en halv procentenhet. Besöksfrekvensen var för de som var och yngre, en andel som ökat med drygt två procent- enheter . Andelen ligger på för de som är vilket är en minskning med drygt två procent- enheter. En liknande minskning skedde också för åldersgruppen 50–. För de som var varierade den kring . För de som var ökade andelen som besöker tandvården till . För 90-åringar ökade besöks- frekvensen från till . Utvecklingen av besöksfrekvenserna för personer bör dock tolkas med försiktighet. Övergångsreglerna från det tidigare tandvårdsstödet innebar att påbörjad eller förhandsprövad men ej påbörjad behandling kunde ersättas enligt de tidigare reglerna. Tandvårdsbesök som utfördes enligt det tidigare tandvårdsstödet, som hade generösa villkor vid protetiska behandlingar för personer , registrerades inte i statistiken över dagens tandvårdsstöd. Det innebär att det inledningsvis var fler personer som besökt tand- vården än de som redovisas i figuren och tabellen ovan. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Om man följer födelsekohorterna12 så har de flesta kohorterna ökat sin besöksbenägenhet. Bland de yngre har ökningen varit och den ökningen avtar med stigande ålder för att sedan minska för de som 2009 var . Det innebär att alla åldersgrupper som 2009 var har högre besöksfrekvenser än vad de hade 2009. Det är sannolikt fler bland de allra äldsta som fått tandvård än som redovisats i detta avsnitt. Många äldre omfattas av landstingens tandvårdsstöd och ingår därför inte denna sammanställning.13 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har analyserat hur samhällets olika tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolk- ningen.14 Myndigheten konstaterar att stöden inte når ut till de äldre i målgruppen i tillräcklig omfattning och att äldre med stora tand- vårdsbehov som inte kan ta sig till tandvården inte alltid fångas upp av landstingens uppsökande verksamhet. Det är för tillfället inte möjligt att avgöra hur många personer som omfattas av landstingens stöd eftersom statistiken inte bygger på individuppgifter. Den landstings- statistik som sammanställer är dessutom ännu inte validerad. En annan orsak är att de grupper som tar del av de olika stöden överlappar varandra vilket gör att uppgifterna, som samlas in per stödform, blir överskattade om de summeras. Abonnemangstandvård innebär regelbunden tandvård till fast pris för en period . Utöver den fasta premien, som vanligtvis betalas , betalar patienten ingenting för den tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemang. Denna form av tandvårdskoncept erbjuds bara av folktandvården; då under namnet Frisktandvård. Tandvård som utförs inom ramen för abonnemangstandvården är inte ersättningsgrundande för högkostnadsskyddet inom det statliga tandvårdsstödet. Däremot kan patienten använda sitt ATB för delbetalning av sitt abonnemang om avtalet löper och om vårdgivaren till ett fast pris ska utföra den tandvård som patienten behöver i form av 12En födelsekohort består av personer födda under samma kalenderår. 13Har man däremot tagit ut ett ATB eller STB så ingår man i statistiken ovan. 14Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför 3.behandling av sjukdoms- och smärttillstånd samt 4.reparativ vård (t.ex. fyllningar) Vilken vård som därutöver ingår i avtalet skiljer sig delvis mellan landstingen. Även prissättningen skiljer sig åt. Innan ett abonnemangsavtal tecknas utförs en undersökning och eventuell behandling, s.k. nollställning. Hos de flesta landsting/ regioner är det i många fall patienten som betalar för detta enligt gällande pris- lista.15 Vårdgivaren genomför därefter en bedömning av patientens risk att utveckla framtida sjukdomar och skador i munhålan. Risk- bedömningen bygger på fyra huvudområden; allmän risk, teknisk risk, kariesrisk och parodontal risk. Genom riskgruppering anpassas premien - utöver den vård patienten förväntas konsumera - även till patientens risk att utveckla sjukdom eller andra skador i munnen. Folktandvården tillämpar ett system med tio olika premiegrupper, men premierna harmonierar inte fullt ut mellan landstingen och regionerna. Det fasta priset ger förutsättningar för bättre kontinuitet i vården eftersom patienten inte betalar något extra för besöket. Det ger vårdgivaren incitament att utföra förebyggande åtgärder eftersom vårdgivaren står för kostnaden för dyrare åtgärder vid tillstånd som kan förebyggas. Betalningsmodellen med ett fast pris oavsett hur mycket tandvård patienten får kan dock innebära viss risk för att patienten får mindre tandvård än han eller hon behöver.16 Totalt fanns enligt drygt 600 000 abonnemangsavtal . Antalet avtal har kontinuerligt ökat i samtliga landsting. Figuren nedan beskriver åldersfördelningen bland patienter som har tecknat ett abonnemang. Det är vanligast att personer tecknar ett avtal om abonnemangstandvård och denna grupp står för av avtalen. 15Enligt ingår undersökning inför tecknandet av avtalet hos sex landsting/regioner, varav ett landsting även inkluderar nollställningen. 16Grönqvist, E. (2006) Hål i plånboken: Hur kan man försäkra sig mot höga tandvårds- kostnader? Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Källa: Folktandvården . Majoriteten av patienterna i den yngsta åldergruppen har god tand- status. Kombinationen av låga (god tandstatus ger låg risk- gruppering), förhöjt ATB och möjligheten till månatliga delbetal- ningar gör abonnemangstandvården till ett tilltalande koncept för unga. Att abonnemangstandvården omfattar allt fler kan ha haft positiv effekt på utvecklingen av besöksfrekvenserna, särskilt för unga . 6.4.1Personer som avstår tandvård av ekonomiska skäl Andelen personer som avstår från att söka tandvård, trots att de upplever att de har haft ett vårdbehov, är ungefär lika stor som andelen som avstår hälso- och sjukvård. Andelen personer som avstått tand- vård trots behov var före reformen; en andel som har minskat och stabiliserats efter reformen. Det är något vanligare bland kvinnor än bland män att uppge att de avstått tandvård trots behov (framgår ej av figuren nedan). Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Källa: , . Uppgifter om ”Avstått söka vård” saknas för Andelen som av ekonomiska skäl avstår från att besöka tandvården, trots behov, är betydligt större inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. Den vanligaste orsaken till att avstå tandvård är ekonomiska skäl. Andelen som avstår tandvård av ekonomiska skäl har dock minskat och minskningen sammafaller med införandet av dagens tandvårdsstöd. Bland de som avstod tandvård 2005 gjorde det av ekonomiska skäl; 2014 var den siffran nere på . Andelen av befolkningen som avstått tandvård av ekonomiska skäl, trots behov, har successivt minskat från år . I utredningens enkät till befolk- ningen17 var det av de som avstod att uppsöka tandvård trots behov som gjorde det av ekonomiska skäl. Dessa utgjorde av respondenterna. Det är inte bara ekonomi som gör att personer inte vill eller kan prioritera tandvård trots att de upplever sig ha ett behov. 17 Se bilaga 4. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Drar mig för att gå Källa: , . Flera alternativ kan anges i enkäten varför summan överstiger . Drygt hälften av de som avstår trots behov gör det av andra skäl, till exempel för att de drar sig för att gå, inte upplever sig ha tid eller av andra orsaker. undersökning visar också att det finns skillnader mellan olika grupper i hur vanligt det är att avstå tand- vård trots upplevt behov. 6.5Socioekonomiska skillnader i tandvårdsbesöken Personer som är i ekonomisk kris, saknar kontantmarginal eller har låga inkomster uppger i betydligt större utsträckning än övriga att de avstått tandvård trots behov. Arbetare avstår tandvård av ekonomiska skäl i större utsträckning än tjänstemän. Figuren nedan visar också att utvecklingen har varit olika för olika grupper. En generell trend, som genomsyrar alla grupper, är att det är färre som anger att de avstår tandvård trots behov än –2009. En annan genomgående trend är att förbättringen varit minst bland de grupper som i störst utsträckning avstår från att besöka tandvården trots behov. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Källa: , . Benägenheten att avstå tandvård av ekonomiska skäl påverkas sannolikt också av hur stor del av tandvården som patienten själv betalar. Den genomsnittliga patientens andel av tandvårdskostnaderna har minskat till följd av reformen (se vidare kapitel 8). När patienterna upplever att en större del av tandvården blir subventionerad, och därmed billigare, är det rimligt att anta att färre anser att de behöver avstå tandvård av ekonomiska skäl. 6.5.1Vanligare att enbart göra akuta besök bland socioekonomiskt svagare grupper Det statliga tandvårdsstödet ska ge ett ekonomiskt tillskott så att fler personer får tillgång till den tandvård de behöver. Trots stödet finns det dock en del människor som upplever ekonomiska hinder när det gäller tandvårdsbesök och tandvårdskonsumtion. Flera studier har visat att sannolikheten att inte besöka tandvården är högre bland vissa socioekonomiskt svagare grupper såsom arbets- sökande, sjukskrivna och låginkomsttagare.18 Bland dessa grupper 18 (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes . Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför är det också vanligare att avstå tandvård på grund av ekonomiska skäl och att enbart besöka tandvården när akuta behov uppstår. Det betyder att dessa personer inte har en regelbunden kontakt med tandvården, utan att de endast uppsöker tandvården till följd av smärta och besvär. Genom att inte ha regelbunden kontakt med tandläkare eller tandhygienist blir det svårt att på ett tidigt stadium upptäcka och diagnostisera eventuella sjukdomar och skador i munhålan. Det kan leda till att patienten utvecklar ett behov av mer omfattande och kostsamma behandlingar. SCB har på utredningens uppdrag tagit fram statistik som visar att det finns en korrelation mellan de som besöker tandvården i mindre utsträckning och deras benägenhet att enbart gör akuta besök i tandvården. I det följande behandlas besöksfrekvenser bland olika grupper och i vilken utsträckning besöken i huvudsak är drivna av akuta besvär. Tjänstemän besöker tandvården i störst utsträckning; av gruppen besöker tandvården . är andelen som enbart gör akuta besök lägst för den gruppen; . Personer som har sjukpenning, är arbetslösa, får ekonomiskt bistånd eller har sjuk- eller aktivitets- ersättning (S/A) har lägst besöksfrekvens och besöken styrs i betydligt större utsträckning av akuta besvär. Bland nysvenskar, som varit i , är besöksfrekvenserna lägst; av gruppen har besökt tandvården inom tvåårsperioden –2014. Var tredje person bland nysvenskarna som besökte tandvården gjorde enbart akuta besök. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Källa: SCB. Sammantaget visar figuren ovan att det finns skillnader mellan olika gruppers besöksmönster i tandvården. Bland grupper där besöks- frekvensen är låg är det betydligt vanligare att enbart göra akuta besök. Särskilt tydligt är det bland personer som bott i 0–, är arbetslösa, med sjuk- eller aktivitetsersättning (S/A), med sjukpenning eller som får ekonomiskt bistånd. Detta harmonierar väl med resultat från andra studier på området. Det finns också relativt stor variation i besöksmönster beroende på i vilket land en person är född. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Källa: SCB. Högst besöksfrekvens har svenskfödda personer och de är minst benägna att enbart göra akuta besök. Lägst besöksfrekvens har personer födda i , eller . Personer födda på dessa kontinenter söker oftare enbart akut tandvård än övriga. Enligt är sannolikheten för personer födda utanför EU och att endast söka akut tandvård tre till fyra gånger högre än för svenskfödda. framhåller att skillnaderna kvarstår även när analysen kontrollerar för till exempel inkomst, utbildning och sysselsättning.19 Utöver de socioekonomiska grupperingarna som redovisats ovan visade analys att yngre, ensamstående med och utan barn samt personer som bor i glesbygdskommuner är mer benägna att enbart besöka tandvården vid akuta behov.20 Både TLV och har visat att de grupper som generellt har en lägre besöksfrekvens konsumerar mer tandvård när de väl besöker en tandläkare eller hygienist.21 Sannolikt har det då 19Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta. 20Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta. Baserat på oddskvoter. 21Liknande resultat framkommer även i TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. samt (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes . Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför ansamlats ett så stort tandvårdsbehov som gör att konsumtionen av tandvård blir högre än annars. TLV och visar att det också finns en positiv korrelation mellan inkomst och besöks- frekvenser samt en negativ sådan mellan inkomst och att enbart göra akuta besök. I en studie undersökte korrelationen mellan inkomst och besöksfrekvens.22 fann en positiv korrelation mellan inkomst och besöksfrekvens samt en negativ korrelation mellan inkomst och besök i förebyggande syfte. Vid högre inkomster kan regelbunden och förebyggande tandvård ges större prioritet och när inkomsterna är låga avstår fler tandvård tills ett akut behov uppstår. Av figuren ovan framgår att personer med högre inkomster också har högre besöksfrekvenser och att de med lägre inkomster i större utsträckning enbart gör akuta besök. Det är troligt att åldersstrukturen inom respektive grupper förklarar en del av inkomstskillnaderna och andelen som inte besöker tandvården. Unga personer har till exempel generellt lägre inkomster 22 (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som införde . Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför men har också överlag en lägre försörjningsbörda och bättre tandhälsa. har i en rapport visat att skillnaderna i besöksfrekvens blir något mindre när man beaktar individernas disponibla inkomst.23 En sådan analys tar hänsyn till hushållens skattepliktiga och skattefria inkomster, skatter och andra negativa transfereringar men också till hushållens totala försörjningsbörda. Grönkvist (2012) menar att inkomst snarare korrelerar med sannolikheten att överhuvudtaget besöka tandvården. Det fanns en korrelation mellan inkomst och mängden konsumerad förebyggande och protetisk tandvård. Däremot fann Grönkvist ingen korrelation mellan inkomst och mängden konsumerad reparativ tandvård. TLV har också visat att låginkomsttagare besöker tandvården mer sällan än höginkomsttagare men å andra sidan konsumerar de mer tandvård i genomsnitt per besök.24 Det innebär att personer med olika inkomster i genomsnitt konsumera lika mycket tandvård totalt sett, mätt som debiterade vårdgivarpriser. Enligt TLV finns det ett visst samband mellan disponibel inkomst och tandvårdkonsumtion där låginkomsttagare tenderar att konsumera mindre tandvård. Detta samband gällde för personer i 40-års respektive 80-års ålder. Bland övriga åldersgrupper fanns inget – eller mycket svagt – samband mellan disponibel inkomst och tandvårdskonsumtion. TLV finner också att låginkomsttagare generellt konsumerar fler tandvårds- åtgärder, men väljer i regel billigare behandlingar än höginkomst- tagare. 6.5.2Utvecklingen av besöksfrekvenserna i olika socioekonomiska grupper Besöksfrekvenserna har utvecklats olika för olika grupper . I följande figur jämförs besöksfrekvenserna i början av reformen med hur den såg ut för de grupper vars besöksfrekvenser ändrats mest. Bland övriga grupper är föränd- ringarna mycket små. 23Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta. 24TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför Källa: SCB. Inkomst < av medianen De som minskat sin besöksfrekvens mest är personer som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning (S/A), har en förgymnasial utbildning kortare än , är utan arbete eller har sjukpenning. Bland de som ökat sina besöksfrekvenser mest återfinns personer som varit i , personer födda i utanför EU 2725 samt personer med ekonomiskt bistånd. Det ska dock framhållas att dessa grupper fortfarande har förhållandevis låga besöksfrekvenser jämfört med till exempel svenskfödda och personer som arbetar. 25 Med EU 27 menas de 27 länder som var medlemar i EU. 7Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? Sammanfattande slutsatser i kapitlet: Regelverket för ersättningsberättigande tandvård baseras på den s.k. portalparagrafen för tandvårdsstödet, vars utform- ning ger stort tolkningsutrymme. Regelverket har successivt utvecklats och anpassats till Nationella riktlinjer för vuxentandvården. Det har bl.a. inne- burit vissa höjningar av ambitionsnivån, men från en inledningsvis försiktig nivå. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård har blivit mer detaljerat i strävan att fånga komplexiteten i tandvården – vilket krävs i ett styckeprisbaserat system. Regelverket har också blivit mera känt och fått en större acceptans hos vårdgivarna. Tandhälsans förbättring har bl.a. tagit sig uttryck i en minskning av behovet av tandreparationer och protetik. Andelen patienter med tandskador p.g.a. karies minskade successivt från . Andelen av tandvårdens patienter som fick reparera sina tänder p.g.a. tandskador minskade från . Trenden framåt är sannolikt en fortsatt minskning. Antalet patienter som opererade in tandimplantat ökade , delvis till följd av utbyggda regler. Antalet tandstödda led har både minskat och ökat – Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? beroende på förbättrad tandhälsa respektive mer generösa regler. Antalet basundersökningar per invånare har i stort sett legat stilla. Andelen som utförs av tandhygienister har ökat. Antalet förebyggande åtgärder och informationsåtgärder vid risk för karies respektive risk för sjukdomar i vävnaderna har minskat kraftigt, sannolikt p.g.a. regeländringar. Däremot har en kraftig ökning skett både av antalet patienter som bedömts som sjuka och antalet av motsvarande åtgärder för dessa. Regelverket och villkoren för vissa diagnoser och åtgärder har således en styrande effekt på patienters och vårdgivares beteende. I föregående kapitel har beskrivits hur olika grupper i befolkningen besöker tandvården och av vilka orsaker. Detta kapitel beskriver innehållet i tandvårdskonsumtionen som finns registrerad i databas för det statliga tand- vårdsstödet. Kapitlet utgår från vilken tandvård som är ersättningsberättigande enligt TLV:s föreskrifter, som bl.a. bygger på vilken tandvård som rekommenderas enligt Nationella riktlinjer för vuxentandvård. En kort beskrivning görs av hur regelverket ser ut och hur det har förändrats sedan tandvårdsreformen trädde i kraft. Därefter redovisas vilken typ av tandvård som konsumeras 2014 och vilka förändringar som har skett när det gäller tand- skador, åtgärder vid tandlöshet samt förebyggande insatser.