sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — En liknande modell behöver dock övervägas och utvecklas ytterligare innan den skulle kunna få en mer avgörande roll i det statliga tandvårdsstödet. Utredningen har också övervägt ett tandvårdsstöd som skulle erbjuda patienter en undersökning till en låg och fast kostnad som motsvarar kostnaden för ett patientbesök i specialistvården (ca 300–). Undersökning till en sådan kostnad skulle erbjudas med ett visst intervall, t.ex. . På så sätt skulle färre uppleva kostnaden som ett hinder för att regelbundet genom- Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd föra en undersökning hos en tandläkare eller tandhygienist. Det skulle kunna leda till att sjukdomar och skador i munhålan kan upptäckas på ett tidigt stadium och till en ökad kontinuitet i tandvårdskontakterna främst för de som sällan eller aldrig besöker tandvården. Tanken är tilltalande och en liknande tanke föreslogs i betänkandet SOU (2006:27) Stöd till hälsobefrämjande tandvård. Förslaget är dock förknippat med en grundläggande svårighet, nämligen hur bidraget ska fastställas. Om patientkostnaden ska vara fixerad till en viss nivå (t.ex. ) och det råder fri prissättning på tandvårdsåtgärder, måste subventionen variera beroende på vilket pris vårdgivaren tar för undersökningen. Det skulle därmed uppstå två principiella problem. Det första är att bidragets storlek inte skulle bestämmas på grundval av patientens behov utan snarare av vårdgivarens pris. Det andra är att vårdgivaren inte skulle få några incitament att pris- konkurrera på undersökningsåtgärder eftersom patientens kostnad är fixerad till ett fast belopp, oavsett vilket pris vårdgivaren tar. Förslaget skulle därför försämra marknadens funktionssätt och bli kostnadsdrivande. En ytterligare komplikation med förslaget är att patientavgiften för specialistvårdsbesök i hälso- och sjukvården varierar mellan olika landsting. Förslaget skulle av dessa skäl bli svårt att genomföra. Sammanfattande bedömning av ATB Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att alternativa konstruktioner av ATB skulle medföra fler problem än potentiella förbättringar när det gäller stödets mål och syften. Den nuvarande konstruktionen är enligt utredningen enkel och ändamålsenlig. Det allmänna tandvårdsbidraget bör förbli ett generellt ekonomiskt stöd som ges till alla som besöker tandvården. För de yngre fungerar det bra som en brygga mellan den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och vuxentandvården, och för de äldsta bidrar den till deras generellt sett höga tandvårdskostnader samt till att de behåller kontakten med tandvården. Att besöksfrekvenserna inte har förändrats mer på befolknings- nivå beror sannolikt både på att behoven av tandvård har förändrats till följd av tandhälsans förbättring men också på att det inte har Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd bedrivits ett aktivt arbete för att öka kännedomen om ATB bland de grupper som har lägre besöksfrekvenser (se kapitel 15). Genom att ATB ges till alla som besöker tandvården bidrar det till stödets legitimitet. Det har också ett signalvärde att alla får en viss del av sin tandvård subventionerad. Det ger även möjlighet att följa tandhälsan i hela befolkningen eftersom vårdgivarens rekvirering av ATB är förenat med villkor om inrapportering av tandhälso- uppgifter. Motiven för att ha ett förhöjt ATB är delvis olika för olika grupper. För de unga handlar det framför allt om att ATB kan främja etableringen av en regelbunden kontakt med tandvården, vilket får betydelse för tandhälsan och tandvårdskostnaderna under hela livet. För de äldre har ATB kanske snarare syftet att stödja de grupper som har störst behov och konsumtion av tandvård, vilket är de i åldrarna och uppåt. Gruppen och uppåt har rätt till ett förhöjt ATB. Utredningen förslår därför mot den här beskrivna bakgrunden att även gruppen bör ges samma rätt. Utredningens bedömning: Högkostnadsskyddet fungerar i huvudsak väl utifrån syftet att ge ett skydd mot höga tand- vårdskostnader för de som har stora tandvårdsbehov. Stödet är effektivt i den meningen att det i störst utsträckning går till de åldersgrupper där tandvårdsbehoven är störst. Högkostnads- skyddet bör därför finnas kvar i nuvarande form. Skäl för bedömningen: Andelen av befolkningen som får del av högkostnadsskyddet har ökat successivt där den stabiliserats kring . Utvecklingen har varit olika för olika ålders- grupper och har beskrivits mer i detalj i kapitel 8. Bland personer i åldrarna 20–är det knappt någon förändring . av den åldersgruppen får del av högkostnadsskyddet. Andelen personer som i åldrarna Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd får del av högkostnadsskyddet har ökat från av befolkningen. Ökningen sker trots minskad besöksbenägenhet och en förbättrad tandhälsa för personer i dessa åldrar. En del av ökningen förklaras av oförändrade beloppsgränser och höjda referenspriser, vilket medfört att fler patienter kommer över karensbeloppet på . Bland personer har andelen som får del av högkostnadsskyddet ökat väsentligt , särskilt för gruppen . Andelen har ökat från under . Att andelen patienter som får del av högkostnadsskyddet har ökat bland de som är beror till stor del på de övergångsregler som gällde det föregående tandvårdsstödet. Att personer i större utsträckning får del av högkostnadsskyddet indikerar att det fanns ett uppdämt tandvårdsbehov för personer som bättre täcks genom dagens högkostnadsskydd än genom det tidigare tandvårdsstödet. I följande figur visas hur patienternas tandvårdskostnader varierar mellan åldersgrupper. Källa: TLV. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd Tandvårdskostnaderna är högst . Använd- ningen av högkostnadsskyddet är också störst bland personer ; var tredje person i denna åldersgrupp hade 2014 så pass höga tandvårdskostnader att tandvårdsersättning betalades ut. Bland de som besökte tandvården i åldrarna hade hälften tandvårdskostnader och en fjärdedel . Så även om personer i de övre åldrarna i större utsträckning får del av högkostnadsskyddet så är egenfinansieringen fortfarande påtaglig, både i absoluta (kronor) och relativa termer (andel patient- kostnad). Det är därför rimligt att en stor del av högkostnadsskyddet går till gruppen 65–eftersom de generellt har höga tandvårds- kostnader. Sammanfattande bedömning av högkostnadsskyddet Utredningen bedömer att skyddet mot höga kostnader är ända- målsenligt då det i stor utsträckning går till de åldersgrupper där tandvårdsbehovet är störst. Som utredningen tidigare anfört finns det därför inga starka argument för att göra skyddet mer generöst, t.ex. genom sänkta beloppsgränser. Skyddet mot höga kostnader bör därför finnas kvar i nuvarande form. Utredningens bedömning: Såväl beloppsgränserna i högkostnads- skyddet som ATB-beloppen har legat på samma nominella nivå sedan tandvårdsreformen infördes. Att beloppsgränserna i hög- kostnadsskyddet inte har värdesäkrats har medfört att gränsen för vad som ska anses vara stora tandvårdsbehov i realiteten har sänkts. Nominellt oförändrat ATB har inneburit att det inte längre bidrar realt lika mycket till att sänka patienternas tandvårdskostnader. Utredningens förslag: Beloppsgränserna i högkostnadsskyddet och ATB justeras till de nivåer som gällde vid reformens införande. Nivån på beloppsgränserna värdesäkras genom att kopplas till prisbasbeloppet. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd I förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd ska anges följande. Allmänt tandvårdsbidrag lämnas med . För patienter som fyller lägst och högst eller lägst under det år som tandvårdsbidraget tidigast kan användas, lämnas bidrag med . Tandvårdsersättning lämnas med viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvårds- åtgärder i den mån dessa överstiger 0,0732 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat till närmaste hundratal kronor. Om patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder överstiger 0,3660 gånger prisbasbeloppet, avrundat till närmaste hundratal kronor, lämnas tandvårdsersättning med en högre andel. För en påbörjad ersättningsperiod gäller de beloppsgränser i högkostnadsskyddet som var fastställda vid ersättningsperiodens början. Skäl för bedömning och förslag: Högkostnadsskyddet har blivit generösare genom oförändrade beloppsgränser och utbyggt regelverk. Detta har främst gynnat den äldre delen av befolkningen som i större utsträckning har omfattande tandvårdsbehov. Om beloppsgränserna hade värdesäkrats skulle utgifterna för och antalet patienter som får del av högkostnads- skyddet ha varit ett par procentenheter lägre 2014. Nominellt oförändrade beloppsgränser (respektive ) har inneburit att den gräns som sattes upp för vad som ska anses vara stora tandvårdsbehov ligger på en lägre real nivå. Dagens patienter behöver därmed konsumera mindre tandvård innan skyddet mot höga kostnader träder in än när reformen infördes. Det är viktigt att tandvårdsstödets olika delar värdesäkras så att begreppet stora tandvårdsbehov i reala termer är förhållandevis . Statens subvention hålls då på samma ambitions- nivå så länge inget annat beslutas. En löpande värdesäkring ger också bättre förutsättningar för regering och riksdag att bedöma kostnaderna för de behov som stödet avser att täcka. En värdesäkring av beloppsgränserna i högkostnadsskyddet kan även Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd motverka överkonsumtion och omotiverade prisökningar. Det är också viktigt att det som patienten själv får betala i reala termer hålls för att incitamenten till egenvård och hälsosamma levnadsmönster ska kunna bibehållas. Nivån på ATB har inte heller förändrats . ATB:s bidrag till att sänka patienters tandvårdskostnader har därför urholkats. En värdesäkring av beloppsgränserna, som påverkar av patienterna, kan frigöra medel för att värdesäkra ATB och för att utvidga det förhöjda bidraget till grupper som får en mycket liten del av sina tandvårdskostnader täckta genom ATB. För att återställa nivåerna till de som gällde vid reformens införande föreslår utredningen en engångsvis justering och därefter en kontinuerlig värdesäkring av beloppsgränserna. Därmed får begreppet omfattande tandvårdsbehov samma reala innebörd . Vilken metod för justering och värdesäkring som väljs beror på vilket syfte man har utifrån begreppet omfattande tandvårdsbehov. Är syftet att patienter ska kunna konsumera lika mycket tandvård som vid reformens början, eller att de ska konsumera lika stor andel av inkomsten, innan skyddet mot höga kostnader träder in? Om man vill knyta begreppet stora tandvårdsbehov till kostnads- utvecklingen på tandvård skulle justeringen och värdesäkringen av beloppsgränserna kunna ske med utgångspunkt i referenspris- utvecklingen, som speglar produktionskostnaderna för tandvård. På så sätt blir den mängd tandvård, som en patient behöver konsumera innan skyddet mot höga tandvårdskostnader träder in, i förhållande till 2008-års tandvårdspriser. Referenspriserna har ökat med sedan reformen och ökar i regel snabbare än priserna generellt i samhället, bl.a. på grund av att tandvården är mer personalintensiv än ekonomin i helhet. En nackdel med att justera och värdesäkra beloppsgränserna utifrån kostnaderna i tandvården är emellertid att dessa har utvecklats i snabbare takt än den allmänna prisnivån i samhället. Många bidrag och ersättningar från välfärdssystemet är kopplade till den allmänna prisutvecklingen genom prisbasbeloppet6. Som redovisats i det föregående är det personer i ekonomiskt svagare 6 Prisbasbeloppet beräknas med utgångspunkt i förändringar i det allmänna prisläget (konsumentprisindex) enligt bestämmelserna i socialförsäkringsbalken (SFS 2010:110). Prisbasbeloppet fastställs av regeringen för helt kalenderår och avrundas till närmaste hundratal kronor. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd grupper som i större utsträckning avstår tandvård av ekonomiska skäl och som är mer benägna att enbart göra akuta besök. Om beloppsgränserna justeras uppåt i en snabbare takt än pris- utvecklingen i samhället innebär det att dessa grupper, som har inkomster genom olika transfereringssystem, successivt kommer att behöva betala en allt större del av sina inkomster för sin tandvård innan de får ta del av högkostnadsskyddet. Ekonomiskt svagare grupper är mer känsliga för höga kostnader och det finns då risk för att de avstår tandvård i ännu större utsträckning. Utred- ningen föreslår därför att beloppsgränserna i högkostnadsskyddet ska kopplas till prisbasbeloppet. Det gäller både för att återställa dem till de reala nivåer som gällde vid reformens införande och för att därefter justera dem löpande. Det innebär att värdesäkringen kommer att harmoniera med det som gäller för många andra social- försäkringsförmåner.7 Utredningen har också övervägt att koppla värdesäkringen till andra tänkbara index, bland annat tjänsteprisindex, löneprisindex och landstingsprisindex. Dessa har historiskt ökat i snabbare takt än prisnivåerna generellt i samhället och skulle därför ge samma negativa effekter för ekonomiskt svagare grupper som förslaget att värdesäkra subventionssystemet med referensprisutvecklingen. För att återställa nivån till den som gällde vid reformens införande föreslås en engångsvis justering av beloppsgränserna till 3 300 respektive prisnivå, baserat på prognoser för prisbasbeloppets utveckling (se tabell nedan). Det innebär också att den lägsta beloppsgränsen kan fastställas till 0,0732 gånger av pris- basbeloppet och den övre beloppsgränsen till 0,3660 av prisbas- beloppet. En justering och värdesäkring av ATB utifrån kostnads- utvecklingen på tandvård skulle i visst hänseende vara mest lämplig eftersom ATB därigenom skulle bidra med samma andel av kostnaden för samma behandling . är det angeläget att systemet hänger samman och är enkelt att förstå vilket talar för att värdesäkringen av det allmänna tandvårdsbidraget och belopps- gränserna i högkostnadsskyddet bör göras utifrån samma principer. Det finns dessutom några grundläggande skillnader mellan ATB och beloppsgränserna. För det första är de nominella beloppen för 7 Se t.ex. ISF (2014) Utvecklingen av socialförsäkringsförmåner . Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd ATB förhållandevis små jämfört med beloppsgränserna vilket innebär att val av metod/index blir mindre avgörande för ATB. För det andra kommer förslaget om värdesäkrat ATB att kunna genomföras . spelar valet av metod mindre roll med utredningens förslag. Med den princip för avrundning till närmaste 25-tal kronor som utredningen i det följande redogör för skulle ATB fastställas till oavsett princip för värdesäkringen. Framöver kommer dock justeringen uppåt inte att gå lika snabbt med prisbasbeloppet som det skulle ha gjort om andra index används för värdesäkringen. TLV har ett bemyndigande att besluta om belopps- gränserna. Utredningens förslag innebär att detta bemyndigande upphör och att värdesäkringen av beloppsgränserna framöver sker automatiskt genom att de kopplas till prisbasbeloppets utveckling. De löpande justeringarna av beloppsgränserna bör ske så att de alltid hamnar kronor. Utredningen har övervägt att genomföra den initiala justeringen av beloppsgränserna stegvis för att minska dess eventuella påverkan på efterfrågan av tandvård. Eftersom beloppen för berörda patienter vid en engångsvis justering är förhållandevis små förväntas det inte påverka efterfrågan på omfattande tandvård.8 Det finns därmed inget starkt argument för att fasa in beloppsjusteringarna successivt. Utredningen anser att det även fortsättningsvis ska vara regeringen som fastställer beloppet för ATB med utgångspunkt från prisbas- beloppets utveckling. fastställer regeringen två belopp för ATB; ett för personer och ett annat högre belopp för övriga. Utredningen anser att regeringen framöver bara behöver värdesäkra det lägre beloppet. När det lägre beloppet är fastställt följer att det högre blir dubbelt så stort. Att värdesäkra två belopp parallellt skulle innebära att de justeras i olika takt, vilket skulle bli både orimligt och svårt att förklara. ATB är nominellt betydligt lägre än beloppsgränserna i hög- kostnadsskyddet och därför är det rimligt att göra justeringen och avrundningen med lägre belopp, lämpligen åt gången. Om ATB en gång har höjts med bör det enligt 8 För patienter som får del av högkostnadsskyddet på 50%-nivån innebär värdesäkringen minskad tandvårdsersättning med . ((3000- 3300)*0,5=-150). Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd utredningen inte justeras ned därefter, även om prisbasbeloppet skulle motivera en minskning. I tabellen nedan redovisas hur en successiv och ej avrundad värdesäkring av beloppsgränserna och ATB skulle ha sett ut fram till och hur det beräknas blir med utredningens förslag till uppräknings- och avrundningsprinciper. *Prognos till vårändringsbudget . Som framgår av tabellen skulle ATB på i 2008-års prisnivå ha motsvarat . Det skulle ha motiverat en höjning av ATB med till . Följande år (2014) minskade prisbasbeloppet nominellt med och sänkte därmed värdet av ATB till före avrundningen. Enligt utredningens föreslagna princip bör emellertid ATB inte justeras nedåt och skulle därför uppgått till även och framåt. Beloppsgränserna i högkostnadsskyddet bör ändras vid årskiften. Patienter som påbörjat en ersättningsperiod under ett visst år ska dock inte påverkas under löpande ersättningsperiod av ändrade belopps- gränser eftersom det inte är rimligt att ändra förutsättningarna . Det är alltså startpunkten för ersätt- Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd SOU 2015:76 ningsperioden som avgör vilka beloppsgränser i högkostnads- skyddet som gäller för patienten. När det gäller ATB är förutsättningarna något annorlunda. Storleken på ATB bestäms och blir känt över innan det kan användas. Ett ATB kan sparas upp till . Om regeringen beslutar att det nominella beloppet för ATB ska höjas mellan ska det sparade ATB:t utbetalas på den ursprungliga nivån. Det kan alltså uppstå situationer där en patient får två nominellt olika ATB- belopp (t.ex. 150 och ) i samband med ett besök i tand- vården. 16.4.4Vissa övriga frågor gällande högkostnadsskyddet Under utredningsarbetet har vissa förslag om förändringar i högkostnadsskyddet aktualiserats från olika aktörer. Utredningen har övervägt dessa men inte funnit skäl att föreslå några förändringar, och redovisar i det följande sina principiella ställningstaganden. Ersättning beräknas enbart på referenspriset, oavsett vård- givarpris Beräkningen av högkostnadsskyddet baseras på det lägsta av vårdgivarpriset och referenspriset. Till utredningen har framförts synpunkten att detta kan ge oönskade effekter på prisbildningen på tandvård. Några vårdgivare anser att nuvarande regler ger dem få incitament att fastställa ett pris för åtgärder som ligger under referenspriset. Patienten får visserligen ett lägre pris, men också en lägre subvention - eftersom inte hela mellanskillnaden kommer patienten till del. minskar vårdgivarens intäkt. De som är kritiska till dagens regler anser att samma åtgärd borde ge samma statliga subvention oavsett vårdgivarpris och att det skulle främja priskonkurrensen på tandvårdsmarknaden. I likhet med kan utredningen konstatera att förslaget med en likformig ersättning vid en första anblick kan verka rimligt.9 Det finns dock principiella invändningar mot förslaget som riskerar reformens långsiktiga hållbarhet. 9 (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa s. 151. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd enhetlig ersättning per utförd åtgärd kan det uppstå situationer där både vårdgivare och patient i princip får betalt av staten för all utförd tandvård som subventioneras med 85-procentig subvention. Det skulle inträffa om vårdgivaren kan tillhandahålla tandvård till en kostnad som ligger under den enhetliga ersättningen – då skulle patienten på marginalen kunna erbjudas fri tandvård. Detta skulle medföra betydande risker för överkonsumtion som också kan bli väldigt kostnadsdrivande. Utredningen anser att patienten även fortsättningsvis alltid ska bära en viss del av kostnaden för varje ytterligare tandvårdsåtgärd som konsumeras. Det finns också en annan risk med att basera subventionen på referenspriset oavsett vårdgivarpris. En mindre seriös vårdgivare, som genom dålig kvalitet kan sätta väldigt låga priser på sin tand- vård och som inte låter patienten ta del av mellanskillnaden, skulle därigenom på kort sikt kunna göra oskäliga vinster. Mot den beskrivna bakgrunden anser utredningen att dagens ordning är ändamålsenlig och därför inte bör ändras. Utredningen har i flera sammanhang fått synpunkter på att ersättningsperiodens längd – – i vissa fall är för kort och att lagen inte innehåller några undantag, en ventil, vid särskilda omständigheter som gör att ettårsgränsen blir oskälig. Det kan t.ex. handla om särskilt komplicerade behandlingar som inte går att genomföra eller situationer som står utanför patientens kontroll, t.ex. att behandlaren eller patienten själv blir sjuk och inte kan slutföra behandlingen inom ettårsgränsen. Utredningen har analyserat hur många patienter som har högkostnadsskydd i rad, hur stor ersättning de får och vilka diagnoser som är vanligast (se kap. 8). Utredningen konstaterar att det är betydligt fler personer som har stora tandvårdskostnader i rad än vad man beräknade inför reformen. –2014 var det drygt 280 000 personer, de flesta , som hade tandvårdskostnader som motiverade en utbetalning av tandvårdsersättning i rad. Nästan en fjärdedel av dessa patienter hade under minst ett av åren så pass höga tandvårds- kostnader att de fick ta del av stödet på 85-procentsnivån. Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd Detta kan vara ett uttryck för behov som var svåra att förutse innan reformen, eftersom möjligheterna till analys och uppföljning på individnivå då var högst begränsade. Vi vet således inte om detta är en utveckling som eskalerat . Den aktuella patient- gruppen behöver därför analyseras vidare – t.ex. vilken typ av patienter och vilken typ av diagnoser och åtgärder som det handlar om. Utvecklingen av gruppen bör också följas . Därefter kan övervägas om det krävs särskilda åtgärder. Utredningen ser inte skäl att föreslå någon förändring av ersättningsperiodens längd. En generell förlängning skulle sannolikt bli väldigt kostnadsdrivande i och med att betydligt fler patienter då skulle kunna komma upp i kostnader som berättigar till högkostnadsskydd; särskilt till den högsta ersättningsnivån. Att införa särskilda skäl för vissa situationer skulle också vara problematiskt. De skapar ofta gränsdragnings- och tröskelproblem som kan påverka vårdgivarnas och patienternas beteende på ett icke ändamålsenligt sätt. lämnade ett förslag till TLV om hur det statliga tandvårdsstödet kunde anpassas för att bättre stödja patienter som tecknat abonnemangsavtal. TLV har över- lämnat förslaget till utredningen. förslag bestod av två delar: 1.Abonnemangstandvårdspatienter borde få tillgodoräkna års- premien som karensgrundande för högkostnadsskyddet. 2.Patienter som får rehabiliterande vård (protetik) utförd borde få tillgodoräkna sig årspremien som karensgrundande belopp och få högkostnadsskydd för den rehabiliterande vård som utförs, dock inte singelkronor eftersom det ingår i abonnemanget. Enligt Folktandvårdsföreningens beräkningar skulle det första del- förslaget medföra ökade kostnader för staten med ca och det andra med ca . Även om det i kalkyl handlar om förhållandevis små belopp så finns det, enligt utredningen, framför allt vissa principiella invändningar mot förslaget. För det första är Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd det viktigt att hålla isär de olika formerna. Ett fastprissystem, som abonnemangstandvården är, innebär att patienten, utifrån en riskbedömning, betalar en fast premie oavsett konsumtion. Ett styckesprissystem, som högkostnadsskyddet är baserat på, innebär att patienten, även efter subvention, alltid betalar en viss del av varje tillkommande åtgärd.