sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — sou 2015 76 d1 Ett tandvårdsstöd för alla Fler och starkare patienter Betänkande av Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. Beställningsadress: kundtjänst, 106 47 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ) En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, . Tryck: , 2015. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genomföra en samlad utvärdering av tandvårdsreform. Fr.o.m. förordnades kommunalrådet som särskild utredare för detta uppdrag. Som sakkunniga i utredningen förordnades fr.o.m. kansliråden och . Som experter i utredningen förordnades fr.o.m. enhetschefen , områdeschefen , tandvårdschefen , sakkunnige , hand- läggaren och näringspolitiske chefen . Som huvudsekreterare anställdes fr.o.m experten . Som sekreterare anställdes utredaren och fr.o.m. föredraganden . Utredningen, som antagit namnet Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd, överlämnar härmed sitt slutbetänkande Ett tandvårds- stöd för alla – fler och starkare patienter (2015:76). 1.1Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om 1.2Förslag till lag om ändring i lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från 1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd .................................... 1.4Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och 1.5Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för Utredningens uppdrag och arbete ............................... Utredningens egna undersökningar....................................... Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i Tandvårdsstödets tre delar...................................... Målen för tandvårdsstödet...................................... Uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet ................. Vilka är aktörerna i vuxentandvården? Andra myndigheter med koppling till Vårdgivare inom vuxentandvården ........................................ kommuner och landsting ......................... Vi får allt bättre tänder ............................................... Utvecklingen av tandhälsan i .................................... Tandhälsan hos barn och ungdomar ...................... Tandhälsan i den vuxna befolkningen.................... Sociala skillnader i tandhälsan................................................ Många regelbundna besökare – men en del hamnar Besöksfrekvenser ...............................................i tandvården Viktiga orsaker till ändrad besöksfrekvens 6.3Vilka besöker och vilka avstår från att besöka Besöksfrekvenser och kön ...................................... Besöksfrekvenser och ålder..................................... Utveckling av antalet undersökningar.................... 6.4 Besöksfrekvensernas utveckling ............................... 6.4.1Personer som avstår tandvård av ekonomiska 6.5 Socioekonomiska skillnader i tandvårdsbesöken .................. 6.5.1Vanligare att enbart göra akuta besök bland socioekonomiskt svagare grupper .......................... 6.5.2Utvecklingen av besöksfrekvenserna i olika Hur har innehållet i tandvården förändrats efter Nationella riktlinjer för vuxentandvård................................. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård ................ Bakgrund och förarbeten ........................................ 7.3.3TLV:s föreskrifter om ersättningsberättigande 7.3.4Förankringen av och kännedomen om 7.4Utvecklingen av den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion m.m. 2009–2014............................... Tandskador och reparativa insatser ...................... Behandling vid tandlöshet..................................... Vad visar analyserna – i sammandrag? Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. .. Tandvårdsstödets fördelning och utveckling...................... Användningen av högkostnadsskyddet ............... Användningen av ATB.......................................... 8.3Tandvårdskonsumtion, subventionsgrader och 8.4 Patienternas kostnader för tandvård ................................... Utvecklingen av patientkostnader ......... 8.4.2Patienter med höga tandvårdskostnader flera år i rad .................................................................... Referensprisernas och vårdgivarprisernas utveckling......... Subventionens betydelse för prisbildningen ....................... Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen .......... 9.2Beräknade och faktiska utgifter för det nya statliga Beräkningarna inför reformen.............................. 9.2.2Faktisk utveckling av utgifterna sedan 9.3Varför blev de verkliga kostnaderna för tandvårdsstödet så mycket lägre än vad som beräknades? Besöksfrekvenser i tandvården ............................. Tandvårdskonsumtion per patient ....................... 9.4Styrning, kontroll och uppföljning av utgifterna för Verktyg för styrning och kontroll........................ Hur har verktygen använts?.................................. 9.5 Kostnader för att administrera stödet ................................. 9.5.1Kostnader för de myndigheter som hanterar Kostnader för vårdgivarna..................................... Patienten i tandvården ............................................. Kännedomen om det statliga tandvårdsstödet har ökat men kan bli bättre ................................................................. Vad vet patienter om pris och kvalitet i tandvården? Hur mäts kvaliteten i tandvården ......................... Vem ger information om tandvård och tandvårdsstöd....... Olika målgrupper för informationen ................... 10.4.2Olika aktörer som informerar om tandvård 10.4.3Vårdanalys studie och slutsatser om informationsansvaret för tandvårdsstöd .............. Prisjämförelsetjänsten för tandvård..................................... 10.5.2 Utvecklingen av prisjämförelsetjänsten – från Problem med prisjämförelsetjänsten.................... 10.5.4 Summering av läget för prisjämförelsetjänsten.... Konsumentskydd och klagomålshantering ......................... 10.6.1 Konsumentskyddande regler i tandvården .......... 10.6.2 Konsumentskydd på andra områden.................... 10.6.3 Klagomålshantering vid vårdskador i 10.6.4 Övrig klagomålshantering inom tandvården ....... Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet ................................ Register och statistik om tandvårdsstöd m.m. ................... 11.2.3 Registrens kvalitet och ändamålsenlighet ............ Myndigheternas arbete med tandvårdsstödet ..................... Ansvars- och arbetsfördelning ............................. 11.3.2 Statistik, uppföljning och utvärdering ................. 11.3.3 Samarbete om register- och statistikfrågor ......... Styrning av och samverkan mellan myndigheterna ............ Slutsatser när det gäller myndigheternas arbete och Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa .................. 11.6.1 initiativ fram till ................ Tänkbar utveckling framåt ................................... Kontrollen av tandvårdsstödet ................................... Förutsättningar för anslutning till Automatiska kontroller av inrapporterade uppgifter ......... Efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning....... Utformningen av efterhandskontrollerna........................... Utvecklingen av arbete med 12.6.1 Strategi och inriktning m.m.................................. 12.6.2 Riskanalys och uppföljning m.m.......................... 12.6.3 Metoder för urval .................................................. 12.7 Felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd ............................ 12.7.1Försäkringskassans rapport till regeringen om Återkrav och sanktioner ....................................................... Föreläggande om förhandsprövning .................... Innehållande av ersättning .................................... Kontrollutredning och polisanmälan ................... Kvittning av fordran ............................................................. 12.9.2 hantering av återkrav och Var det en bra reform och vilka är utmaningarna Utredningens samlade bild av nuläget ................................. Några av utmaningarna för tandvården och det statliga Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet ............... Målen för tandvårdsstödet.................................................... 14.2.1 Bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov .............................. 14.2.2Möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till rimlig 14.2.3Utredningens slutsats om målen för Förbättrad analys och uppföljning av stödet ...................... Vissa frågor om tandhälsoregistret m.m.............................. Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa ... Fler och starkare tandvårdspatienter .......................... De som inte kommer till tandvården .................................. 15.2.1 Vilka är det som inte besöker tandvården och 15.2.2 Kan nuvarande högkostnadsskydd ändras för att nå fler? 15.2.3 Andra typer av insatser för att fler ska besöka En utvecklad och förbättrad information och 15.3.1 Förstärkt information till allmänhet och 15.3.2 Hur kan informationsarbetet förstärkas?............ 15.3.3 Nationell patientenkät för tandvården ................ 15.3.4 Vårdgivarnas information till patienterna om 15.3.5 En förstärkt prisjämförelsetjänst ......................... 15.3.6 Förbättrat stöd till patienter som inte är nöjda... Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd............................... Den ekonomiska ramen för tandvårdsstödet...................... Fördelningen av den ekonomiska ramen för 16.3.3 Samlad bedömning av anslagsnivån...................... 16.3.4 Uppföljning av fördelningseffekter m.m............. Förändringar i stödet............................................................ Värdesäkring av tandvårdsstödet ......................... 16.4.4 Vissa övriga frågor gällande Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av arbete med att motverka felaktiga Mer träffsäkra efterhandskontroller .................................... Effektiviteten i efterhandskontrollerna ............... Urvalsmetoder i kontrollverksamheten ............... Arbetsmetoder i kontrollverksamheten............... Utökat samarbete och informationsutbyte ......................... Sanktioner för att förhindra det medvetna överutnyttjandet av tandvårdsstödet ................................... Kontroll före utbetalning...................................... 17.5.2 En mer träffsäker förhandsprövning .................... 17.5.3 Ökade krav på vårdgivare för anslutning ............. Återkrav och kvittning av fordran m.m............................... Vägar till en bättre mun- och tandhälsa och en mer Munnen är en del av kroppen............................................... 18.2.1 Förbättrat samarbete mellan tandvården och hälso- och sjukvården............................................ 18.2.2 Munhälsa som en del i folkhälsoarbetet............... Hur kan tandvårdsstödet bidra till en önskvärd utveckling av tandvården? Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................ Kostnadsberäkningar och andra konsekvensanalyser ... Förbättrad analys och uppföljning av tandvårdsstödet ...... Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa ................... 20.4 Förstärkt information till allmänhet och patienter ............ 20.5 Förslag som syftar till att stärka patientens ställning och som främjar marknadens funktionssätt ....................... 20.5.1 Nationell patientenkät för vuxentandvården ...... En förstärkt prisjämförelsetjänst ......................... 20.5.3 Utredning av ett förbättrat stöd till patienter som inte är nöjda ................................................... Förändringar i tandvårdsstödet ........................................... 20.6.1 Fördelning av den ekonomiska ramen för 20.6.2 Höjt ATB för personer ....... 20.6.3 Beloppsgränserna i högkostnadsskyddet och 20.7 Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar ............. 20.7.1 Uppföljning och rapportering av arbetet med att motverka felaktiga utbetalningar av 20.7.2 Utökat samarbete och informationsutbyte ......... 20.7.3 Kontroll före utbetalning vid misskötsamhet 20.7.4 En mer träffsäker förhandsprövning.................... 20.7.5 Utökade krav på vårdgivare för anslutning till det statliga tandvårdsstödet .................................. 20.7.6 Återkrav och kvittning av fordran m.m............... 20.8 Vägar till en bättre mun- och tandhälsa och en mer 20.8.1 Förbättrat samarbete mellan tandvården och hälso- och sjukvården ........................................... 20.8.2 Munhälsa som en del i folkhälsoarbetet .............. Samlade ekonomiska konsekvenser..................................... Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:145) om 21.2Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd .................................. Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för .......... Bilaga 1 Kommittédirektiv 2014:28 ........................................... Bilaga 2–4 återfinns på Bilaga 2 Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m. Bilaga 3 Vad tycker du om det statliga tandvårdsstödet – rapport från en enkätundersökning till behandlare i tandvården Bilaga 4 Sammanfattning av enkätstudie om tandvårdsmarknadens funktionssätt och människors kunskaper om det statliga tandvårdsstödet Fördelnings Analytiskt Statistiksystem för Inkomster och Transfereringar (SCB) Delegationen mot felaktiga utbetalningar inom hälso- och sjukvård och tandvård (Hälso- och Sjukvårdens Adressregister) Inspektionen för vård och omsorg TLV:s webbaserade kunskapsstöd för det Svenskt register för Karies och Parodontit Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Tandvårdsreformen 2008 innebar ett systemskifte i tandvården. Reformens mål var att bibehålla tandhälsan hos dem med inga eller små tandvårdsbehov och att ge stöd vid stora tandvårdsbehov samt att möjliggöra en god kostnadskontroll för staten. En central ambition var också att stärka patienternas ställning i tandvården. Reformen präglades i hög grad av erfarenheterna från tidigare tandvårdsstöd; inte minst den reform som hade genomförts 2002 och som ledde till en omotiverat kraftig och starkt kostnads- drivande ökning av efterfrågan på protetisk tandvård för äldre. har befolkningens tandhälsa förbättrats väsentligt vilket är en mycket positiv utveckling. Det är fortsättningen på en trend som pågått . Tandhälsans utveckling får också konsekvenser för användningen av tandvårdsstödet. Reformen innebar en betydande förstärkning av statens tand- vårdsstöd. Alla som besöker tandvården får allmänt tandvårdsbidrag (ATB). De som har ersättningsberättigande tandvårdskostnader får del av högkostnadsskyddet. avsattes för reformen. Inte har dock de anslagna medlen för tandvårdsstöd förbrukats – något som förklaras både av överskattade beräkningar, en låg användning i vissa grupper och den förbättrade tandhälsan. Utredningens uppdrag har varit att genomföra en samlad utvärdering av tandvårdsreform, med tonvikt på frågor om information om tandvårdsstödet, besöksfrekvenser i tandvården, prisjämförelsetjänsten för tandvård samt uppföljning och kontroll. Besöksfrekvenserna och tandvårdsstödets fördelning följer i stor utsträckning tandhälsan i befolkningen är det av befolkningen som besöker tand- vården - vilket är ungefär lika stor andel som i början av reformen. Andelen har ökat i vissa åldersgrupper och minskat i andra – och den kan komma att minska ytterligare, främst till följd av en förbättrad tandhälsa. Det är osäkert om en större andel av befolkningen besöker tandvården jämfört med före reformen eftersom det saknas jämförbara data . Tandstatus är en mycket viktig förklaringsfaktor till skillnader i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper, dvs. med en god tand- hälsa behöver man inte komma till tandvården lika ofta. Personer som är respektive har ökat sin besöksfrekvens . En bidragande orsak kan vara att yngre och äldre får högre ATB. Att allt fler, framför allt unga människor och andra med god tandhälsa, är anslutna till s.k. abonnemangs- tandvård kan också ha bidragit till att fler unga besöker tandvården regelbundet. Det är svårare att förklara utvecklingen för de som är eftersom utvecklingen har påverkats av övergångsreglerna från det tidigare stödet som gällde ; den s.k. 65-plusreformen. Andelen av befolkningen som avstår från att besöka tandvården trots att de känner ett behov har minskat sedan reformen och är nu . Denna andel är ungefär lika stor i tandvården som i hälso- och sjukvården. Andelen av befolkningen som av ekonomiska skäl avstår tandvård, trots att de har behov, minskade också vid tiden för reformens införande. Denna andel är dock betydligt större inom tandvården än inom hälso- och sjukvården. Det finns socioekonomiska skillnader i tandvården när det gäller besöksbenägenhet. Det är t.ex. en större del av de arbetslösa än av de yrkesarbetande som inte besöker tandvården. De socioekonomiska skillnaderna har minskat något för vissa grupper sedan reformen. Andelen av befolkningen som avstår tandvård av ekonomiska skäl, trots behov, har minskat i alla socioekonomiska grupper. De socioekonomiska skillnaderna kvarstår dock i huvudsak. I vissa grupper är det också vanligare att enbart göra akuta besök, dvs. när man väl besöker tandvården har problemen blivit större – med följden att tandvårdskostnaderna blir högre, men också andelen som får det högsta skyddet mot höga kostnader. Fördelningen av tandvårdsstödet i befolkningen – både ATB och skyddet mot höga kostnader - speglar relativt väl tandvårds- behoven och tandstatusen. De som besöker tandvården får i genomsnitt ca i tandvårdsstöd, med stora variationer uppåt och nedåt. Den lägsta andelen av tandvårdsstödet går till de yngsta, som har bäst tandhälsa. Stödet ökar sedan med stigande ålder. Högst genomsnittligt tandvårdsstöd har personer – den av alla åldersgrupper som i genomsnitt också har de största tandvårdsbehoven och högsta tandvårdskostnaderna. Patientens egen kostnad utgör i genomsnitt av tand- vårdskostnaden. Patientkostnaden har minskat för i stort sett alla grupper till följd av reformen, utom för dem som tidigare hade fått omfattande tandvård genom 65-plusreformen. Allt fler människor har fått del av högkostnadsskyddet eftersom beloppsgränserna för att få rätt till skyddet har varit nominellt oförändrade – och i genomsnitt en allt högre ersättning jämfört med om beloppsgränserna skulle ha justerats i takt med prisutvecklingen. Andelen av befolkningen som får del av skyddet mot höga kostnader har ökat till . Motsvarande andel av alla patienter som besöker tandvården har ökat till – trots de förbättringar som skett av tandhälsan. De som får del av skyddet mot höga kostnader får i genomsnitt en ersättning på ca , med stora variationer uppåt och nedåt. Det är högre jämfört med och en ökning har skett i stort sett i alla åldersgrupper; särskilt bland de yngsta men det rör sig då om små volymer. Av alla de som besöker tandvården har , eller ca 283 000 personer, tandvårdskostnader som överstiger beloppsgränsen . Det är dubbelt så stor andel som man antog inför reformen. Alla som besöker tandvården får ATB. För de som har små eller inga behov av annat än förebyggande tandvård har stödet urholkats eftersom ATB inte justerats i takt med prisutvecklingen och därför bidrar med en mindre andel av deras tandvårdskostnader jämfört med i början av reformen. Fri prissättning på tandvård har funnits . Vårdgivarnas priser på tandvård ökade till följd av reformen. behandlingar ökade i snabbare takt efter reformen än före. Vårdgivarpriserna har också ökat i snabbare takt än de av staten fastställda referenspriserna på tandvårdsåtgärder. Referenspriserna är överlag normbildande för priserna, men det förekommer variationer – vilket är naturligt vid fri prissättning. Det finns indikationer på att tandvårdsmarknaden inte fungerar helt optimalt. Priskonkurrensen kunde vara större. Patienter har små möjligheter att ifrågasätta behandlare när det gäller t.ex. bedömning av vårdbehov och nödvändig behandling. Patienten utnyttjar inte sina möjligheter och har ofullständiga konsumenträttigheter. Allmänhetens kännedom om tandvårdsstödet har ökat sedan reformen infördes – känner till att det finns. Kännedomen ligger klart i paritet med eller högre än andra jämförbara områden. är det dock många människor som inte känner till tandvårdsstödet eller vad det konkret innebär för dem. Reformen innebar en ökad reglering av vårdgivarnas skyldighet att informera patienten om behandlingsalternativ, priser m.m. Patienter och behandlare i tandvården har emellertid delvis olika bilder av hur mycket information man får respektive ger om kostnads- förslag och priser m.m. i samband med besök och behandling. Tandvårdspatienter är dock tämligen lojala och inte särskilt pris- känsliga. Det kan bl.a. bero på att det inte finns objektiva underlag för att bedöma kvalitetsaspekter för olika vårdgivare och mottag- ningar – och att patienterna sannolikt sätter likhetstecken mellan pris och kvalitet. En viktig orsak kan också vara att tandvårds- patienternas kunskap om referenspriser och fri prissättning är låg, vilket motverkar en välfungerande tandvårdsmarknad. Det finns en prisjämförelsetjänst för tandvård på . Anslutningen av privata vårdgivare är väldigt begränsad och tjänsten används i mycket liten utsträckning. En utvärdering har därför inte kunnat göras. Prisuppgifterna i tjänsten ger inte en fullständig information och tjänsten saknar kvalitetsindikatorer. Statens styrning av tjänsten och dess utformning har varit begränsad. Inom tandvården finns vissa undersökningar som på en över- gripande nivå mäter patienternas uppfattning om bemötande m.m. och de ger en väldigt positiv bild. Inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg gör man nationella patient/brukarunder- sökningar och resultaten publiceras på enhetsnivå. Detta görs ännu inte i tandvården. Ingen myndighet eller organisation har ett övergripande ansvar för information till allmänheten om tandvård och de olika tandvårdsstöd som erbjuds av staten och landstingen. Försäkrings- kassan har ett allmänt ansvar för det statliga tandvårdsstödet men bedriver ingen riktad information till allmänheten eller till specifika målgrupper. Det finns ingen sammanhållande instans som kan ge patienten/konsumenten rådgivning om tandvård och tandvårds- stöd. Tandvårdspatienter har ett svagt konsumentskydd. Det saknas regler för när ett fel i en behandling kan anses ha uppstått och hur det kan reklameras. Det finns heller ingen gemensam klagomåls- hantering för tandvårdspatienter. Patienter hos de privata vård- givare som varken är medlemmar i eller har avtal om vuxentandvård med landsting/patientnämnd, har ingenstans att vända sig med klagomål. Innehållet i tandvården har påverkats av reformen och av tandhälsans utveckling Regelverket för vilken tandvård som ska berättiga till tandvårds- ersättning baseras på den s.k. portalparagrafen i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Paragrafens utformning ger utrymme för olika tolkningar när det gäller ambitionsnivån för tandvårds- stödet. Regelverket har sedan reformen successivt utvecklats och även anpassats till Nationella riktlinjer för vuxentand- vården. Utvecklingen har bl.a. inneburit vissa höjningar av ambitions- nivån för vilken tandvård som kan ersättas, men från en inledningsvis försiktig nivå.