sou · H3B332 · 2015-03-27 00:00:00 — 5.2.6Sveriges Kommuner och Landsting Inom Kommuner och Landsting (SKL) har flera initiativ tagits när det gäller såväl digitalisering av samhället i stort som e-hälsofrågor specifikt. 27SOU 2013:75, Organisering av framtidens e-förvaltning. 28Regeringskansliet, , Remissammanställning SOU 2013:75 Organise- ring av framtidens e-förvaltning (N2014/4785/ITP). 29SKL (), Organisering av framtidens e-förvaltning (dnr. 13/6670). 2014/2015:1, UO 22 Kommunikationer en strategi för eSamhället. I strategin formuleras övergripande mål men också fyra strategiska utmaningar. Dessa utmaningar är att 1.prioritera och samordna utveckling av e-förvaltning, 2.skapa juridiska möjligheter för utvecklingen, 3.definiera, strukturera och använda gemensamma begrepp och termer, samt att 4.skapa tekniska förutsättningar för säker och effektiv hantering och utbyte av information. Varje strategisk utmaning hanteras inom ett insatsområde med utpekade mål och insatser. De fyra insatsområdena är Ledning och styrning, Lagar och regler, Informationsstruktur och begrepp samt Infrastruktur och informationssäkerhet. Insatserna syftar till att skapa ett strategiskt ramverk med gemensamma spelregler och för- utsättningar för utveckling av e-förvaltning.31 Strategin har konkretiserats i handlingsplanen Digitala vägen till morgondagens välfärd 2013–2015, som beslutats av . Denna handlingsplan kompletterar CeHis handlingsplan – 2018. SKL framhåller att nationellt och regionalt samarbete är helt avgörande för att snabbt kunna utnyttja digitaliseringens alla för- delar och för att kunna effektivisera allt från serverdrift till gemen- samma stödtjänster såsom löne- och ekonomiadministration, e-arkiv etc. Enligt handlingsplanen är det ett stort resursslöseri att 290 kommuner, med samma uppdrag i grunden, tar fram kravspeci- fikationer och genomför upphandlingar var för sig. Med fler gemensamma lösningar och upphandling får man högre interopera- bilitet, skalfördelar och effektivitetsvinster.32 Regeringen () och SKL tecknade 2013 en överenskommelse om att främja digitalisering och digital sam- verkan inom ett antal olika områden, däribland inom den offentliga förvaltningen och i skolan. SKL:s åtagande enligt överenskom- melsen var att arbeta med att främja digitaliseringen och fler områden i den digitala agendan, utarbeta ett ramverk för utvärde- ring och utveckling av digitaliseringen i skolor, etablera ett sam- 31Sveriges Kommuner och Landsting (2011), Strategi för eSamhället. 32Sveriges Kommuner och Landsting (2011), Digitala vägen till morgondagens välfärd – Handlingsplan för eSamhället 2013–2015. verkansforum för skola och it samt ta fram förslag på hur den digitala samverkan mellan kommunala och statliga myndigheter kan förbättras.33 Inom ramen för överenskommelsen om digitalisering utarbetade SKL en rapport med fokus på e-hälsoområdet om möjligheterna att utveckla samverkan över gränserna mellan kommuner, landsting och regioner för en effektiv utveckling och förvaltning. SKL före- slog att sex inriktningsbeslut skulle fattas . Inrikt- ningsbesluten gällde bland annat inriktningen att även ska kunna hantera uppdrag åt kommunerna ur ett bredare perspektiv (e-förvaltning), beslut om en gemensam struktur för beställningar för e-hälsa från kommuner, landsting och regioner, om en gemen- sam arkitekturstyrning för e-hälsa för kommuner, landsting och regioner samt att forma gruppering som arbetar för långsiktig sam- ordning som rör fler verksamheter inom e-hälsa, såsom E-hälso- myndigheten och Socialstyrelsen.34 beslutade att rekommendera landsting och regioner att ta ställning till att påbörja ett arbete för att gemensamt med SKL genomföra en översyn av Inera AB:s tjänsteportfölj, utforma ett avtalsförslag kring framtida finansiering och användning av densamma samt ett överlåtelseavtal av till . Styrelsen beslutade även om den gemen- samma strukturen för beställningar för eHälsa samt att kansliet ska utarbeta principer och riktlinjer för styrning, finansiering, förank- ring och kriterier för urval av gemensamma digitala lösningar för kommuner, landsting och regioner.35 SKL och regeringen ingick 2006 en överenskommelse för att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre prio- ritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivnings- processen. Till överenskommelsen kopplades ett antal ekonomiska incitament genom den så kallade sjukskrivningsmiljarden. I sam- band med att överenskommelsen förnyades 2010/2011 inleddes ett utvecklingsarbete om elektronisk överföring av läkarintyg mellan hälso- och sjukvården och för att effektivisera kommunikationen mellan intressenterna i sjukskrivningsprocessen. 33www.regeringen.se/sb/d/119/a/219640, hämtat . 34SKL (2014), Samverkan inom eHälsa – Insatser för att åstadkomma samverkan över gräns- erna för en effektiv utveckling och förvaltning. 35SKL, Förbundsstyrelsen , protokoll 05/2014. Ett villkor i överenskommelsen –2015 var att SKL, till- sammans med och , skulle fort- sätta det arbete som påbörjades genom att driftsätta utvecklade lösningar och göra fördjupade analyser. Målet var att skapa förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling som avsåg: 1.integration av det försäkringsmedicinska beslutstödet i journal- systemen inklusive åtkomst till (registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i hälso- och sjukvården), 2.eHälsotjänster, självbetjäning och harmonierad lagstiftning för samtyckeshantering och utökad intressentinvolvering, 3.vidareutveckling av statistiktjänsten för att möjliggöra uppfölj- ning av hälso- och sjukvårdens sjukskrivningsmönster på verk- samhetsnivå samt på lokal, regional och nationell nivå, 4.vidareutveckling av elektroniska medicinska underlag och därtill hörande elektronisk ärendekommunikation för olika intressen- ter, samt ett 5.utökat elektroniskt informationsutbyte genom realisering av strukturerad överföring av medicinsk information och tillhör- ande kommunikation.36 Gemensamt arbete och gemensamma handlingsplaner Landstingens och regionernas gemensamma arbete med e-hälso- frågor var grunden för den första nationella it-strategin 2006. i samverkan (CeHis) bildades därefter som en gemensam beställarorganisation medan det landstingsägda bolaget var en utförarorganisation. har landstingens och regionernas samarbete i e-hälsofrågor fastställts i fleråriga handlingsplaner; 2007–2009, 2010–2012 och 2013–2018. 36 Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en kvalitets- säker och effektiv sjukskrivningsprocess 2014–2015. Den sistnämnda och gällande planen –2018 är enligt utredningens bedömning mer långsiktig än de föregående och inne- håller förslag till mål, former och finansiering för att svara upp mot högt ställda förväntningar från invånare, professionella medarbetare inom vård och omsorg och beslutsfattare. I handlingsplanen framhåller CeHis att den enskilt viktigaste frågan är att öka varje individs möjlighet att delta mer i sin egen vård. E-hälsotjänster för invånaren har starka samband med vårdgivarens professionella verksamhetsstöd och områdena behöver integreras inom en samlad it-arkitektur för att vara effektiva och värdeskapande. En central fråga är därför att samordna och integrera arbetet inom hela e-hälso- området.37 Landstingens och regionernas it-chefer och it-strateger gör (genom den så kallade SLIT-gruppen) årliga sammanställningar som översiktligt beskriver dels landstingens och regionernas it- kostnader, dels it-kostnadernas andel av landstingens och regioner- nas totala omslutning: Landstingens och regionernas it-kostnader38 Utredningen kan konstatera att de samlade it-kostnaderna hos landsting och regioner legat på ungefär samma nivå , trots att ambitionerna i exempelvis den gemensamma hand- lingsplanen och de nationella it- och e-hälsostrategierna har ökats med tiden och trots att antalet personer som använder e-tjänster ökar markant. Landstingen och regionerna satsar fortfarande cirka åtta mil- jarder kronor på it-frågor. Det bör också noteras att it-kost- 37CeHis (2012), Handlingsplan 2013–2018 – Landstings, regioners och kommuners sam- arbete inom eHälsoområdet. 38Uppgifterna är hämtade från respektive års . nadernas andel av landstingens och regionernas omslutning varit i princip oförändrad , det vill säga . CeHis har konstaterat att är en låg nivå jämfört med andra sektorer, exempelvis bank- och försäkrings- sektorn som bedöms lägga 10–av sin omslutning på it- kostnader.39 Det belopp som landstingen och regionerna sätter av för gemensamt nationellt arbete inom e-hälsa har länge uppgått till . Av dessa 300 miljoner har landstingen och regionerna oftast bidragit med och staten med 45 miljoner i stimulansbidrag via de så kallade Dagmar- överenskommelserna mellan staten och SKL.40 Beloppet höjdes något 2013 och 2014 till 400 mil- joner kronor. Gemensam hantering av arkitekturfrågor41 CeHis hade det huvudsakliga ansvaret för arkitektur- frågor, både i egenskap av att vara landstingens gemensamma beställarfunktion och genom sin arkitekturledning med tillhörande expertgrupper. har därefter tagit över arkitektur- ledning och förvaltning av ett antal produkter från CeHis. bildade CeHis och det landstingsägda bolaget en gemensam organisation med namnet ”Inera – Landsting och regio- ner i samverkan för e-hälsa”. är ett landstingsägt bolag som leds av en styrelse på tolv personer. I styrelsen ingår två politiker från respektive sjuk- vårdsregion. koordinerar landstingens och regionernas gemensamma e-hälsoarbete och utvecklar tjänster till nytta för invånare, vård- och omsorgspersonal och beslutsfattare. Bolaget är både beställar- och utförarorganisation. är också leve- rantör av nationella e-hälsolösningar för infrastruktur och vård- 39CeHis (2012), Handlingsplan 2013–2018 – Landstings, regioners och kommuners sam- arbete inom eHälsoområdet. 40SLIT-gruppens rapporter om åren 2010, 2011, 2012 och 2013, CeHis hemsida /nyhetsarkiv/cehis_handlingsplan_for_2013-2018_antagen/, hämtat 2014-03- 41Avsnittet bygger på information från Inera AB:s hemsida och på underlag från utredningens intervjuer. tjänster tillsammans med och andra leverantörer, som tecknat avtal med om drift, förvaltning och utveckling av olika gemensamma e-hälsotjänster. Inera AB:s gemensamma it-arkitektur är indelad i verksamhets- arkitektur, informationsstruktur, säkerhetsarkitektur och teknisk arkitektur. För varje del finns tekniska regelverk, anvisningar, mallar och exempel som äger, förvaltar och använder samt ett antal infrastrukturtjänster. Ett exempel på regelverk är tekniska anvisningar i (regelverk för interoperabilitet inom vård och omsorg), ett samlat regelverk för elektroniskt informationsutbyte inom vård och omsorg. Anvisningarna är en integrerad del i den gemensamma it-arkitekturen. Vidare finns den så kallade med styrande principer, vägledande exempel och teknisk referens- arkitektur för vård och omsorg. Arkitekturen utgår från Best Practice och öppna standarder samt är i linje med E-delegationens arbete samt lagar och förordningar. beskriver vilka förutsättningar som ligger till grund för nationell samverkan, bland annat i form av styrande principer och teknisk referensarkitektur. Den tekniska referensarkitekturen är också avsedd att vara ett stöd i beställarprocessen. använder modeller för informationsstruktur i sin arkitekturstyrning. Den gemen- samma informationsstrukturen är därmed grunden för den tekniskt orienterade arkitekturstyrning som utövar. anordnar även utbildningar om bland annat , tjänsteplattformen och tjänstekontrakt. Enligt är en gemensam arkitektur och ett gemensamt regelverk för informations- försörjningen en förutsättning för att uppnå målen i landstingens gemensamma handlingsplan –2018. Infrastruktur och nationella e-hälsotjänster förvaltar såväl hård som mjuk infrastruktur för verksamheterna inom vård och omsorg. har ett , Integration Com- petence Centre (ICC), bildats. I centret ingår personer som arbetar med förvaltning av den gemensamma tjänsteplattformen på central, regional eller lokal nivå. ICC ska stärka helhetsansvaret över alla Inera AB:s integrationslösningar, erbjuda stöd till integrations- arbete, stötta utrullning av nya tjänster på ett mer kontrollerat sätt samt att hantera och stötta administration av tjänstedomäner. Lite förenklat är tjänsteplattformen ett nationellt nav, eller en växel, mellan system och tjänster. När ett system försöker kontakta ett annat är det i själva verket plattformen som det får kontakt med. Tjänsteplattformen dirigerar sedan meddelandet vidare till rätt tjänst hos respektive vård- eller omsorgsgivare. I arkitekturen och bland annat i de tekniska anvisningarna (RIV) finns regler för utformning av tjänstekontrakt, det vill säga tekniska specifikationer för informationsutbyte. Tjänstekontrakten är en form av anrop och svar och specificerar hur olika anrop och svar inom en tjänst eller system ska gå till. Det är en slags teknisk ritning över hur information ska utbytas. tjänste- kontrakt kallas för tjänstedomän. När det finns behov av inform- ationsutbyte mellan två eller fler huvudmän så implementeras tjänstekontrakt i den gemensamma tjänsteplattformen. finns nio tjänstedomäner som inrymmer 57 tjänstekontrakt, varav 17 tjänstekontrakt är implementerade i tjänsteplattformen. Det finns också en nationell kundservice hos som kontaktpunkt för tjänstekontrakt och ingång för aktörer som utvecklar tjänstekontrakt. sysselsatte tjänsteplattformen och kompetenscentret ICC sju personer och Inera AB:s kostnader uppgick till . SITHS är en tjänstelegitimation för både fysisk och elektronisk identifiering. Ett ordinarie innehåller både en person- lig e-legitimation () som visar vem du är och ett SITHS-certi- fikat som visar identiteten i din yrkesroll. Inera förvaltar det sär- skilda regelverket med tillhörande tekniska anvisningar för SITHS- korten. I samband med den nya upphandlingen (se nedan) är avsikten att SITHS ska kunna vara utfärdare av svensk e-legiti- mation och leverantör av e-id. sysselsatte SITHS 6,5 personer och Inera AB:s kostnader uppgick till . HSA är en elektronisk katalog som innehåller uppgifter om per- soner, funktioner och enheter i kommuner, landsting och privata vårdgivare. HSA ska vara en nationell katalog med kontaktupp- gifter där man via olika säkerhetslösningar ska kunna säkerställa att bara behörig person får åtkomst till den information som hen har rätt till. HSA används av ett antal nationella e-tjänster och för sysselsatte HSA fyra personer och Inera AB:s kostnader uppgick till . Sjunet är ett kommunikationsnät som används av över 100 regionala och nationella tjänster, som till exempel e-recept, över- föring av patientjournaler eller röntgenbilder. Såväl internet som Sjunet är kommunikationsnät och det är tekniskt sett ingen större skillnad. Sjunet styrs av ett regelverk med anslutningskrav och till- gänglighetsmål. Det är som i egenskap av beställare fast- ställer regelverket. Omkring 400 organisationer är anslutna till Sjunet. Förutom samtliga landsting och regioner är 93 kommuner, 197 privata vårdgivare, 30 apotek, sex statliga myndigheter42 och 89 tjänsteleverantörer anslutna. sysselsatte Sjunet två personer och Inera AB:s kostnader uppgick till . genomförde dåvarande och CeHis med .SE () som koordinerande part ett projekt om en gemensam identitets- och behörighetsfederation. Projektet resulterade i Sambi (Samverkan för behörighet och identitet inom hälsa, vård och omsorg), som är en federativ infrastrukturlösning för hela vård- och omsorgssektorn. Det vill säga en sammanhållen teknisk infrastruktur där hante- ringen av identiteter och åtkomsträttigheter knyts samman med ett obegränsat antal e-tjänster. Federationen, som är under utveckling, ska fungera som en nationell mötesplats för säkra e-tjänster genom att vara det infrastrukturella navet som sammanlänkar e-tjänster och användarorganisationer i en lösning som bygger på tillit och skydd för den personliga integriteten. Medlemskapet i Sambi är frivilligt men den som väljer att bli medlem måste teckna ett anslutnings- avtal och uppfylla olika tekniska och säkerhetsmässiga krav. Sambis medlemmar kan vara statliga myndigheter, landsting, kommuner, apotek eller privata aktörer inom vård-, omsorgs- och hälsoområ- det. Sambi har också utvecklat ett regelverk och en testbädd för att testa teknisk funktion och interoperabilitet mellan anslutna par- ter.43 42De statliga myndigheterna är , Kriminalvården, MSB, , och . 43www.sambi.se, hämtat . pågår en upphandling av Sjunet, tjänst för video- och distansmöten, katalogtjänst (nuvarande HSA), identifierings- tjänst (nuvarande SITHS), säkerhetstjänster och den gemensamma tjänsteplattformen. Nuvarande avtal om dessa tjänster löper ut . Upphandlingen görs för samtliga kommuner och landsting eller regioner och infrastrukturen ska stödja hand- lingsplanen 2013–2018. SKL och är beställare och det finns en styrgrupp samt en projektorganisation för att bedriva arbetet. En annan del av infrastrukturen är olika informationskällor. Ett sådant projekt, , handlar om att skapa en nationell ordinationsdatabas, det vill säga en samlad läkemedelslista. Arbetet med inleddes på nationell nivå inom ramen för CeHis handlingsplan –2009. Parallellt pågick andra närbesläk- tade projekt, som exempelvis utveckling av e-recept och Svensk informationsdatabas för läkemedelshantering (SIL). Eftersom receptregistret hos (numera E-hälsomyn- digheten) bedömdes innehålla nödvändiga uppgifter för NOD-pro- jektet beslutade den dåvarande programstyrgruppen för läkemedel att frågan om en nationell läkemedelslista skulle bli ett samarbets- projekt mellan CeHis och . Projektet inne- höll också utveckling av en webbapplikation för förskrivning för dos-patienter (det som heter ). Det fanns därmed (runt 2011) två parallella projekt; utveckling av Pascal-webbappli- kationen som drevs av och som utförde på uppdrag av CeHis. Båda projekten finansierades helt av CeHis. Varje landsting och region har i samarbetsavtal med CeHis förbundit sig att utveckla och finansiera en koppling mellan sina journalsystem och NOD. Ett mål i den nu gällande handlings- planen 2013–2018 var samtliga behandlande medarbetare i hälso- och sjukvården skulle ha tillgång till patientens hälso- och sjukdomshistorik inklusive läkemedelshistorik samt relevant kunskap om läkemedelsfakta vid behandling och ordination.44 44 SKL, beställarkansliet (2009), Landstingens handlingsplan för utveckling och förvaltning av gemensamma IT-stöd och IT-tjänster under 2010-2012, CeHis (2012), Handlingsplan 2013–2018 - Landstings, regioners och kommuners samarbete inom eHälsoområdet. 5.2.8Arkitekturfrågor prioriterade i nationella strategier I den första nationella it-strategin var fyra av sex insats- områden relaterade till arkitekturfrågor; 1) harmonisera lagar och regelverk med en ökad IT-användning, 2) skapa en gemensam informationsstruktur, 3) skapa en gemensam teknisk infrastruktur samt 4) skapa förutsättningar för samverkande och verksamhets- stödjande IT-system.45 Fem av sex insatsområden i den nu gällande nationella e-hälsostrategin är kopplade till arkitektur- frågor; användbar och tillgänglig information, kunskapsstyrning, teknisk infrastruktur (grundförutsättningen för att säkert och effektivt dela information), informationsstruktur, terminologi och standarder (grundförutsättningen för strukturerad och entydig information) samt lagar och regelverk som kombinerar integritet med säkerhet och effektivitet.46 Interoperabilitet är, som beskrivits ovan, en viktig del av den europeiska digitala agendan. I den svenska digitala agendan är it-infrastruktur ett av fyra strategiska områden. Det som avses med infrastruktur är då i första hand internet, telefoni och bredband. När det gäller hälso- och sjukvård och socialtjänst pekar regeringen bland annat på behovet av kunskap om it och på behovet av tillgång till en strukturerad och entydig information om insatser inom hälso- och sjukvården och . Infor- mationssäkerhet beskrivs av regeringen som ett centralt område när det gäller infrastruktur. Mjuk infrastruktur (se ovan) lyfts fram som ett fundament för att uppnå interoperabilitet. Enligt den digitala agendan har staten därmed ett särskilt ansvar att medverka vid framtagandet av it-standarder som berör skydd av samhälls- viktig verksamhet och kritisk infrastruktur.47 2005/06:139, Nationell IT-strategi för vård och omsorg, beslut i bet. 2005/06:SoU30, rskr. 2005/06:281. 46Nationell eHälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg (2010). 47Regeringskansliet, (2011), It i människans tjänst – en digital agenda för . () är en ideell förening specialiserad på nationella och internationella standarder. SIS är en del av () och ISO (Inter- national Organization for Standardization). Föreningen har cirka 1 700 myndigheter, företag och organisationer som medlemmar i . Det är medlemmarna som driver utveckling av standarder inom olika områden, med stöd av SIS. Utgångspunkten är att det är frivilligt att följa standarder. SIS har också ett eget förlag som ger ut och säljer standarder och handböcker samt erbjuder utbildning och konsulttjänster, bland annat avseende informationssäkerhet. Det finns 27 tekniska kommittéer som inom ramen för SIS arbetar med standardisering inom hälso- och sjuk- vård. Kommittéernas områden är medicinteknik, tjänster inom hälsa, vård och omsorg, ledningssystem, it & informationshantering, laboratoriemedicin samt tillgänglighet. Ett exempel är kommittén för hälso- och sjukvårdsinformatik som har 14 medlemmar (bland andra , Cambio, SKL, och några landsting) fördelade på tre arbetsgrupper. Kommittén är aktiv i 14 internationella kommittéer och har gett ut 67 standarder samt arbetar nu med 150 kommande standarder. Ett annat exempel är kommittén för ledningssystem för kvalitet inom hälso- och sjuk- vården. Kommittén har fem medlemmar (däribland och ) och har gett ut fyra standarder samt deltar i en inter- nationell kommitté. gav regeringen i uppdrag att etablera ett nationellt it-standardiseringsråd. E-delegationen gav uppdraget vidare till SIS. Rådet ska vara regeringens plattform för att hantera standardiseringsfrågorna på it-området. SIS ska ta hand om de initiativ som finns och stötta samarbetet mellan privata och offent- liga aktörer. Rådets uppgifter är att: 48 Underlaget till avsnittet kommer från samt från utredningens samtal med olika aktörer. 1.Bistå regeringen vid beredningen av svenska ståndpunkter i EU och andra mellanstatliga organ i ärenden som rör standarder och standardisering inom it-området. 2.Leda och samordna it-standardiseringsärenden med företrädare för de viktigaste intressenterna i staten, kommuner och lands- ting samt i intresseorganisationer och företag. 3.Följa utvecklingen på området samt delta i diskussioner och informationsutbyte kring frågor som rör det internationella arbetet med standardiseringsfrågor på it-området. 4.Hantera ärenden som kan beröra olika samhällssektorer och som inte enbart avser e-förvaltning. Regeringen har gett Myndigheten för delaktighet (tidigare och Handisam) i uppdrag att leda processen för att ta fram ett digitalt IP-protokoll för trygghetslarm som kan ersätta de traditionella analoga tonsignalerande enheterna som används . SIS samordnar arbetet med att ta fram en svensk standard för digitala trygghetslarm.49 Standardiseringsorganen i samarbetar i , som förutom ovan nämnda SIS inbegriper SEK (Svensk elstandard) och ITS (). När det gäller informationssystem inom hälso- och sjukvården arbetar SIS med standarder från och , men inte med standarder från övriga SDO:er (Standards Development Organisa- tion). Såvitt utredningen kan bedöma blir det allt vanligare att standarder utvecklade i andra SDO:er nu också blir ISO-standar- der.50 Utredningen har låtit ta fram ett underlag om stan- darder och standardiseringsorgan.51 Det finns många olika 49Regeringsbeslut , Digitala trygghetslarm – Ny teknik i nya infrastrukturer”, (dnr S2010/4317/ST).