sou · H3B37 · 2015-09-15 00:00:00 — För att beteckna de som ansöker om att bedriva eller de som bedriver verksamhet inom välfärdssektorn, oavsett om de är privata eller kommunalt ägda eller bildade associationer, använder utred- Utredningens uppdrag och arbete ningen omväxlande orden sökanden, aktör och utförare. Inom skolväsendet använder utredningen även begreppet enskild huvud- man. Utredningen, som antog namnet , inledde sitt arbete . Utredningen har haft som ambition att bed- riva ett utåtriktat arbete med omfattande kontakter med berörda statliga myndigheter, kommuner, landsting, näringslivet samt övriga intressenter. Sammanträden med experterna har ägt rum vid nio tillfällen. Vid flera sammanträden har även externa gäster bjudits in. Utredningen har dessutom haft informella kontakter med experterna . Utredningen har även haft en referensgrupp i vilken det har ingått representanter från , Famna, Företagarna, , i , , , och . Utredningen har genomfört tre sammanträden med referensgruppen, men har även haft enskilda möten med referens- gruppens representanter. Utredningen har tillskrivit nio kommuner och sex landsting angående deras erfarenheter av privata utförare inom välfärdssek- torn. Ytterligare kommuner och landsting har på eget initiativ inkommit med underlag till utredningen. Utredningen har under utredningsarbetet även haft enskilda möten med representanter från ett flertal kommuner och landsting. Utredningen har intervjuat och tillskrivit flera myndigheter så som , , , Kro- nofogdemyndigheten, Inspektionen för vård och omsorg, Skatte- verket och . Utredningen har även samrått med Kommuner och Landsting, , Läkemedels- verket m.fl. Utredningen har intervjuat företrädare för privata utförare och ägare, bl.a. Attendo, AcadeMedia och EQT, samt träffat repre- sentanter för och Vårdföretagarna. Utredningens uppdrag och arbete Utredningen har även haft en dialog med de utredningar som är särskilt angivna i direktiven, dvs. –(S Fi 2010:06), –(U 2011:04), –Utredningen om en kommunallag för framtiden (Fi 2012:07) –Utredningen om meddelarskydd för privatanställda i offentligt finansierad verksamhet (Ju 2012:11), –Utredningen om inrättande av Inspektionen för vård och omsorg (S 2012:11), och –Framtida valfrihetssystem inom (S 2012:08). Utredningen har även samrått med ytterligare utredningar som varit av intresse för frågeställningarna, bl.a. utredningen om över- syn av lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, m.m. (S 2012:07). Utredningen har vidare lagt ut flera konsultuppdrag. Ett upp- drag avsåg en utredning om finansieringsvillkoren för små och medelstora företag inom välfärdsområdet samt en beskrivning av det som i dagligt tal benämns som den svenska riskkapitalbran- schen. Uppdraget genomfördes av och . Ett uppdrag innebar en redovisning av regleringen i vissa andra europiska länder vad gäller vård- och omsorgsområdena. Uppdra- get tilldelades Mapsec KB. Utredningen har även lagt uppdrag på . Uppdragen har omfattat en beskrivning av välfärdssektorns utveck- ling samt att utarbeta underlag till en analys av utredningens för- slag. har på uppdrag av utredningen gjort en kartläggning av välfärdssektorns verksamhetsområden, bl.a. vad gäller företagsstrukturer, regionala skillnader m.m. På uppdrag av utredningen har professor sam- manställt en teoretisk bakgrund vad gäller ägarformens betydelse och betydelsen av tillstånds- och ägarprövning. Adj. professor har gjort en juridisk bedömning och analys av betydelsen av vinstsyftet i aktiebolagslagen. Professor har på upp- Utredningens uppdrag och arbete drag av utredningen gjort en juridisk bedömning och analys av reglering av varaktighet ägande. Professor har gjort en kartläggning av bl.a. effekterna av olika former av ägande och drift inom den svenska välfärdssektorn. Dåvarande departementsrådet har sammanställt ett underlag till avsnitt 8.1 ägar- och lednings- prövning. Utredningssekreterare har samman- ställt ett underlag till avsnitt 9 Upphandling och valfrihetssystem. Inledningsvis beskrivs de iakttagelser och allmänna överväganden som ligger till grund för utredningens arbete och förslag (avsnitt 3). I avsnitt 4, 5 och 6 redogörs för regleringen av privata aktörers möjlighet att bedriva verksamhet inom skola, vård och omsorg samt hur tillsynen över verksamhetsområdena är utformad. De sekretessbestämmelser som gäller för ansvariga myndigheter redo- visas likaså. Avsnitten innehåller även en beskrivning av andelen privata utförare inom respektive verksamhetsområde. I avsnitt 6 och 7 redovisas ägar- och ledningsprövning inom andra verksamhetsområden samt utformningen av välfärdssektorn i några europeiska länder. I avsnitt 9 redovisas möjligheterna att formulera särskilda krav i samband med upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, , och i samband med införande av valfrihets- system enligt lagen (2008:692) om valfrihetssystem, LOV. Utredningens förslag presenteras i avsnitt 10 och 11. I avsnitt 12 föreslås ikraftträdande- och övergångsbestämmelser och i avsnitt 13 redovisas förslagens konsekvenser. I ett avslutande avsnitt 14 finns kommentarer till författnings- förslagen. 3Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter I direktiven anges att syftet med utredningen är att säkra sam- hällets krav på att de som äger och driver företag inom välfärdssek- torn har ett långsiktigt och seriöst engagemang att bedriva en god och högkvalitativ verksamhet. För att uppnå detta har utredningen i uppdrag att bedöma om det vid eller statlig tillstånds- prövning finns behov av att införa krav på t.ex. lämplighet och kompetens hos ägare, styrelse och verkställande ledning, samt att ge förslag på vilka verksamheter som bör vara föremål för en even- tuell utökad tillståndsplikt. I avsnittet redovisas de iakttagelser och utmaningar som utred- ningen uppmärksammat och som påverkat utredningens arbete. I avsnittet redovisas även de allmänna utgångspunkter som ligger till grund för utredningens förslag. 3.1Avreglering medför ofta behov av ny reglering Hälso- och sjukvården, skolväsendet och utgör kär- nan i det svenska välfärdssamhället. Det är verksamheter som på ett övergripande plan regleras i nationell lagstiftning, men där ansvaret för medborgarnas tillgång till vård, skola och omsorg i huvudsak vilar på kommuner och landsting. Den helt övervägande delen av verksamheten är skattefinansierad. har produktionen av tjänster inom välfärdssektorn öppnats upp för ett stort antal privata aktörer. Inom vissa områden har en viktig drivkraft varit möjligheten till kostnadsbesparingar genom konkurrens och effektivisering. Inom andra områden, t.ex. skolväsendet och primärvården, har reform- erna initierats för att erbjuda medborgarna valfrihet och ökat Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter inflytande över den egna livssituationen. När det gäller de delar av hälso- och sjukvården och , där kommuner och lands- ting råder över i vilken utsträckning som privata aktörer ska få genomföra tjänsteproduktion, kan såväl marknadsmässiga som ideologiska skillnader förklara olikheter över landet. Omfattningen av privata utförare och enskilda huvudmän varie- rar mellan olika verksamhetsområden och mellan olika kommuner och landsting. har det bildats större, nationella koncerner som verkar i flera kommuner eller landsting. svarar de tio största aktörerna inom vård- och omsorgsbranschen för av den totala privata produktionen. Omsorg med boende domineras av två stora aktörer som tillsammans utgör av verksamhetsområdet. Även inom skolväsendet har en betydande koncentration skett. Den största skolkoncernen omfat- tar en fjärdedel av de fristående skolornas elever och är större än de åtta storleksmässigt närmaste bolagen tillsammans1. Köpen av tjänster från privata aktörer ökar inom välfärds- sektorn. betalade kommunerna för skol- och omsorgstjänster som utfördes av privata aktörer. Det motsvarade av de totala kostnaderna för verksam- heterna. Landstingens inköp av hälso- och sjukvård uppgick till , vilket var av de totala kostnaderna. Kommuner och landsting köpte 2013 även tjänster från ideella företag för , vilket utgjorde av de totala kostnaderna. De ideella organisationerna finns framför allt inom skola och omsorg, och i mindre utsträckning inom sjukvården (Dagens samhälle, Den offentliga marknaden, 2014). Enligt utredningens direktiv förväntas tillgänglighet, kvalitet och effektivitet öka i de insatser som erbjuds när det ges fler möj- ligheter att välja utförare av offentligt finansierade tjänster. Det saknas dock heltäckande undersökningar som jämför kvalitet och effektivitet i offentlig respektive privat verksamhet inom välfärds- områdena. Det finns inte heller belägg för, vare sig från skolsektorn eller vård- och omsorgssektorn, att den kvalitet som levereras av privata utförare generellt skiljer sig från den som levereras av 1 kommuner och landsting, Köp av verksamhet – Kommuner, landsting och regio- ner, 2006–2013. Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter De undersökningar som gjorts visar dock att flertalet elever, brukare, patienter och anhöriga på ett övergripande plan är nöjda med de tjänster som levereras. Olika undersökningar visar dessutom att de allra flesta människor uppskattar möjligheten att få välja utförare och få inflytande över valet av förskola, skola, vård och omsorg. En övergripande slutsats är dock att det behövs mer forskning och mer empirisk kunskap inom området (, [red. ], Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Syftet med en avreglering är vanligtvis att säkerställa en väl fun- gerande konkurrens, men för det krävs bl.a. att det finns tillräckligt många aktörer, att kvaliteten på varor eller tjänster går att jämföra, att konsumenterna har tillgång till relevant och kvalitetssäkrad information och att kostnaderna för att byta utförare är låga för den enskilde. I den utsträckning som dessa förutsättningar inte är uppfyllda kan det vara motiverat med regleringar eller andra insat- ser från det offentligas sida. Erfarenhet från andra områden visar också att en avreglering ofta innebär behov av ny och annan regle- ring. Det gör att en avreglering av en marknad inte sällan leder till att nya regler behöver införas. 3.2Offentlig finansiering och privata producenter Det finns ett antal motiv till varför välfärdstjänster, åtminstone delvis, bör vara offentligt finansierade. Det handlar bl.a. om att vissa välfärdtjänster är förknippade med positiva externa effekter som samhället eftersträvar, t.ex. välutbildade medborgare. Det handlar också om att vissa risker kan vara svåra för en privat försäk- ringsmarknad att hantera. Ofta finns det även fördelningspolitiska motiv till varför välfärden i vissa delar ska vara skattefinansierad. Det kan även finnas mer paternalistiska motiv, som exempelvis när det gäller vissa insatser inom individ- och familjeomsorg som riktas till personer som inte själva aktivt efterfrågar dessa tjänster (PM ). Även om det finns en relativt bred enighet kring en offentlig grundfinansiering av välfärdstjänsterna är frågan om vem som ska stå för produktionen av tjänsterna mer omdiskuterad. Frågan om vad kommuner och landsting bör producera i egen regi och vad Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter som bör eller kan läggas ut på privata aktörer kan analyseras utifrån olika utgångspunkter. I finns en bred enighet kring att kärnverksamhet i form av myndighetsutövning ska vara förbehållet det allmänna. Utifrån en ekonomisk synvinkel kan man argumen- tera för att övrig verksamhet bör bedrivas av den utförare som lyckas uppnå högsta möjliga kvalitet till lägsta möjliga kostnad. I valet mellan egen regi och privat produktion bör kommuner och landsting även väga in kostnaden för valet av tillvägagångssätt. Vanligtvis är upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, , liksom införande av valfrihetssystem enligt lagen (2008:692) om valfrihetssystem, LOV, förknippat med kost- nader för kontraktsskrivning, kontroll och uppföljning. Även för andra valfrihetssystem kan kostnaderna för tillstånd och tillsyn vara höga. För mer standardiserade varor och tjänster är kostnaderna generellt sett lägre jämfört med mer komplicerade varor och tjän- ster så som t.ex. äldreomsorg. I det senare fallet är dessutom olika kvalitetsdimensioner svåra att beskriva och mäta, såväl på förhand i ett kontrakt, som i efterhand i samband med uppföljning eller tillsyn. Frågan om vem som ska stå för produktionen av tjänsterna är en politisk fråga, som ligger utanför utredningens uppdrag, och som även beror på hur samhället i övrigt är organiserat. Utredningen har tillskrivit ett antal kommuner och landsting för att undersöka vilka effekter som uppmärksammats med koppling till privata utförares och enskilda huvudmäns ägare och ledning. Svaren som kommit in utgör på inget sätt en totalundersökning, utan är exempel på vad kommuner och landsting uppmärksammat. Trots detta finns vissa återkommande inslag i svaren som är av intresse att notera. Utredningen har vid ett antal tillfällen träffat generaldirektörer och ledningar för olika statliga myndigheter. Skriftliga underlag har likaså inkommit från bl.a. Inspektionen för vård och omsorg (), , , , samt . Även Kom- muner och Landsting har kommit in med en skrivelse till utred- Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter ningen liksom Vårdföretagarna/, och Föreningen . En slutsats som utredningen drar är att lika väl som man inte kan säkerställa generella skillnader i kvalitet mellan privat och offentlig verksamhet inom välfärdssektorn, kan man inte heller säkerställa skillnader i kvalitet kopplade till de olika ägarformer som privat verksamhet kan bedrivas inom. Förutsättningarna för verksamhetens långsiktighet samt omfattningen på eventuella vinstuttag varierar dessutom stort bland de företag som är vinst- drivande. Inom sektorn finns även stora skillnader på verksam- heternas utformning och resultat inom varje ägarform och driftsform (Se även /Jordahl, Att styra och leda äldreomsorg, 2014). Aktiebolag är den vanligaste associationsformen inom välfärds- sektorn, och vinstsyftet har i dessa företag en grundläggande funk- tion (PM ). anger i ett underlag till utredningen att inom välfärdssektorn är verksamheternas intäkter ofta beroende av ett fåtal brukare och att antalet brukare inte sällan är begränsat. Eftersom verksamheterna dessutom är personalintensiva, och i vissa fall bedrivs i lokaler anpassade efter ett visst antal brukare, är flexibiliteten i verksamheten begränsad och det är svårt att anpassa kostnaderna om brukarna sviker. Inte sällan har verksamheterna ett lågt eget kapital och resurserna för att hantera en tillfällig nedgång av brukare är begränsade. uppger dess- utom att verksamheter med ersättningar från stat och kommun generellt är mer riskfyllda utifrån myndighetens perspektiv. Detta gäller i synnerhet små utförare inom t.ex. personlig assistans (Underlag från ) De mindre utförarna fyller en väsentlig funktion och är ofta utgångspunkten för mångfald inom sektorn. förekom- mer det att mindre aktörers insikt om exempelvis gällande regel- verk för det specifika verksamhetsområdet behöver förbättras. Flera av de kommuner som utredningen haft kontakt med upp- ger att det förekommer att mindre huvudmän för t.ex. förskolor saknar tillräcklig kunskap om verksamhetsområdet, särskilt i sam- band med starten av verksamheten. En del huvudmän som driver mindre förskolor uppges inte vara tillräckligt uppdaterade på skol- lagen och den gällande läroplanen (Underlag från bl.a. kommun och ). Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter Det har även framkommit att mindre utförare inte sällan behö- ver utveckla kunskap och erfarenhet kring företagandet i sig, d.v.s. ekonomi, administration, personalfrågor etc. Bland annat uppger att man noterat att mindre huvudmän inom hälso- och sjukvården i större utsträckning saknar administrativ kompetens och i de fall som tveksamheter har identifierats vad gäller ekonomi och finansiell styrka har det varit i enmans- eller småföretag (Underlag från Region ). Skolinspektionen anger att när myndigheten återkallat godkän- nanden p.g.a. allvarliga brister i verksamheten har huvudmannen ofta saknat sådan insikt och/eller erfarenhet som krävs för att kunna bedriva verksamhet inom skolväsendet. Skolinspektionen kan emellertid inte bedöma om bristerna är mer vanligt förekom- mande bland mindre enskilda huvudmän, eftersom myndigheten inte inspekterar systematiskt utifrån verksamhetens storlek eller elevantal (Skolinspektionen ). De större utförarna med koppling till s.k. riskkapitalbolag, eftersträvar att skapa större koncerner med ökad effektivitet. Ökad effektivitet uppnås bl.a. genom effektiva administrativa och ekono- miska rutiner samt utvecklade rutiner i samband med upphandling. För att realisera stordriftsfördelar krävs att verksamheten expan- derar, exempelvis genom ytterligare förvärv, vilket leder till en konsolidering av marknaden. De mindre utförarnas möjligheter att konkurrera med de större utförarna minskar och detsamma gäller de mindre utförarnas möjligheter att etablera sig på marknaderna. Detta får bl.a. till konsekvens att mångfalden i ägandet minskar och att brukarnas valfrihet därmed begränsas (PM Per 2014- 10-17). De större utförarna har en finansiell stabilitet och kapacitet, och kan omfördela resurser inom ramen för koncernen. Möjligheten att omfördela innebär att kommuner och landsting inte kan styra över fördelningen och prioriteringen av resurser inom en koncern. I kon- med exempelvis flera skolenheter kan resurserna omfördelas så att kommunala bidrag, som ges till ett bolag som är huvudman för en viss fristående skola, kan överföras till en annan skolenhet eller till ett annat bolag inom koncernen. Resurser kan därmed komma att flyttas till andra delar av landet eller till bolag i andra länder. Motsvarande gäller även koncerner inom hälso- och sjuk- vård samt socialtjänst. Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter 3.4Det nuvarande regelverket för tillstånd och tillsyn Hälso- och sjukvården, skolväsendet och har olika traditioner och präglas till viss del av olika styrningsfilosofier. Trots att alla tre välfärdsområdena är offentligt finansierade är reg- leringen olika utformad liksom de privata aktöreras villkor. Möjligheten att välja förskola och skola, liksom möjligheten för enskilda att etablera sig inom skolväsendet, är nationellt beslutade reformer. Det är Skolinspektionen som godkänner de huvudmän som uppfyller kriterierna för att driva skolverksamhet och som ger dem rätt att etablera sig i en specifik kommun. Kommunen är remissinstans för att ge information om en etablering medför nega- tiva konsekvenser. Kommunerna har det övergripande ansvaret för att samtliga elever erbjuds undervisning på grundskole- och gymnasienivå. Kommunen har inte en egen avtalsrelation med den fristående skolan och kan därför inte ställa särskilda kvali- tetskrav på den aktuella skolan. Det är Skolinspektionen som utövar tillsyn över skolans verksamhet utifrån de krav som följer av skollagen, förordningar och läroplaner. De fristående förskolornas samt vissa fritidshems ansökningar om godkännande hanteras av den enskilda kommun där verksam- heten ska bedrivas. Om den enskilde som ansöker om att god- kännas som huvudman för en fristående förskola uppfyller kraven i skollagen är kommunen skyldig att godkänna ansökan, och kom- munen utövar därefter tillsyn över förskolans verksamhet. Inom hälso- och sjukvårdsområdet finns i huvudsak inga krav på tillstånd för privata utförare. Samtliga utförare, både offentliga och privata, ska emellertid vara anmälda till vårdgivarregistret hos . är det obligatoriskt för samtliga lands- ting att erbjuda medborgarna primärvård genom valfrihetssystem enligt LOV. Det innebär att de privata utförare som uppfyller det specifika kvalificeringskrav kan etablera sig inom . Inom den specialiserade hälso- och sjukvården är det emellertid de enskilda landstingen som väljer om privata utförare ska få bedriva hälso- och sjukvård eller om vården endast ska ske i egen regi. Även inom avgör varje enskild kommun om verk- samhet ska kunna erbjudas av privata utförare eller inte. Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter utförare av vissa tjänster på område krävs emellertid tillstånd från för att få utföra tjänsten. Tillståndet innebär emellertid inte att man har rätt till offentlig finansiering. Inom hälso- och sjukvården liksom inom har kommuner och landsting vanligtvis kvar sitt huvudmannaskap, d.v.s. ansvaret för att tjänsten utförs i enligt med de uppställda kra- ven. De har också möjlighet att ställa särskilda krav, utöver de som gäller enligt lagstiftningen inom området, i upphandlings- och för- frågningsunderlag. De ansvarar även för uppföljning och kontroll av den privata verksamheten. har ansvar för att tillsyna verk- samhet inom hälso- och sjukvården samt . Tillståndsprövningen innebär i flera avseenden en formell pröv- ning av förmågan att leva upp till lagens krav och om det inte fram- kommer särskilda skäl som talar emot, beviljas den sökande till- stånd. Med undantag för verksamhet enligt LSS, ställs i regelverken inte krav på sökandens ägare eller ledning, exempelvis styrelse och verkställande direktör, i tillståndsgivningen. Först på enhetsnivå, d.v.s. på rektors och föreståndares nivå, har krav på kompetens och tidigare erfarenhet formulerats. Flera av de myndigheter och huvudmän som utredningen varit i kontakt med understryker ägarens- och ledningens betydelse för verksamhetens utformning och resultat. Ägare och personer i led- ande ställning har ett avgörande inflytande på förutsättningarna för verksamheten. Ägaren utser bl.a. styrelsen, och därmed styrelsens sammansättning, och styrelsen utser en verkställande direktör, som ansvarar för den löpande driften. Inte heller i tillsynen av verksamhet inom välfärdssektorn ställs krav på ägare och ledning eller på de ekonomiska förutsättningarna för verksamheten.2 Att tillsynsmyndigheterna i samband med till- synen uppmärksammar brister i dessa avseenden ger därför inte en grund för myndigheterna att agera. Skolinspektionen pekar på exempel inom skolväsendet där myndigheten uppmärksammat brister i ägarens och ledningens långsiktighet och seriositet under pågående verksamhet, men där Skolinspektionen saknat stöd för att agera. Skolinspektionen menar att det är angeläget att myndigheten får ett tydligt lagstöd för att även efter ett godkännande kunna 2 Förutom vad gäller verksamhet inom LSS . Utredningens iakttagelser och allmänna utgångspunkter pröva de ekonomiska förutsättningarna för att bedriva verksam- heten långsiktigt. Det finns inte heller i socialtjänstlagen någon rätt för att bedöma om det finns brister kopplade till en utförares ägare, led- ning eller ekonomi. Efter en lagändring i LSS, som trädde i kraft , riktas emellertid i den lagen ett lämplighetskrav mot sökanden, samt i viss utsträckning även mot bolagets ägare och företrädare. Kravet gäller både i samband med tillståndsgiv- ningen och i tillsynen. har också sedan lagändringen infördes återkallat flera tillstånd p.g.a. bristande lämplighet att bedriva verk- samhet i form av personlig assistens. Grunderna för besluten har t.ex. varit bristande ekonomisk lämplighet till följd av konkurs, bidragsbrott, omfattande restförda skulder hos Kronofogden och misskötsel av inbetalning av skatt och moms. kan även åter- kalla tillstånd för tillståndspliktig verksamhet enligt socialtjänst- lagen på grund av brister i verksamheten. Hur många och av vilken anledning tillstånd återkallats går emellertid inte att ta fram från IVO:s diariesystem. Ur IVO:s diarium går inte heller att utläsa information om återkallelse av tillstånd till följd av konkurs.