sou · H3B3102 · 2015-12-14 00:00:00 — Utredningen har även haft en dialog med några av de patienter som deltog i de fokusgrupper som utredningen arrangerade inför delbetänkandet för att inhämta deras synpunkter kring utredningens förslag. Vidare har vi genom en enkät samlat in information om i vilken utsträckning studenterna på läkar- och sjuksköterskeprogrammen får kunskap i patientcentrering, kommunikation, klagomålshantering samt hur patienters erfarenheter kan användas i vårdens förbättringsarbete. Utredningen har även informerat sig om klagomålshanteringen i , , och samt i besökt myndigheter och organisationer i det engelska klagomålssystemet. Vi har även haft kontakter med myndigheter och företag i ett antal andra branscher för att undersöka hur deras klagomålshantering fungerar och vilka lärdomar som kan dras. Denna granskning har dock gett ett begränsade resultat för utredningens arbete och redovisas därför inte. Utredningen har även tagit del av rapporter och forskning kring klagomål i svensk hälso- och sjukvård och dess hantering. I slutbetänkandet redogör utredningen inledningsvis för de författningsförslag som läggs fram och i kapitel 2 beskrivs uppdraget och vårt arbetssätt. Kapitel 3, 4 och 5 utgör bakgrundskapitel och innehåller en fördjupad redogörelse av klagomålens innehåll, iakttagelser från klagomålshanteringen i andra länder samt en beskrivning av brister i dagens klagomålssystem. I kapitel 6 presenterar vi det klagomålssystem som vi tycker bör införas samt de åtgärder som krävs för att skapa det nya systemet. I kapitel 7 redogörs för förslag som ska stärka patientens ställning i klagomålssystemet och säkerställa att patienten får svar på sina frågor från vårdgivaren. Bland annat lämnas förslag till ett förtydligat och förstärkt uppdrag för patientnämnderna som regleras i en ny lag. I kapitel 8 lämnar vi förslag som syftar till att göra tillsynen mer patientcentrerad, exempelvis att patienter ska höras vid inspektioner. Vi redogör också för vad som ska omfattas av IVO:s utredningsskyldighet. I kapitel 9 för vi ett resonemang kring behovet av en patientcentrerad vård, som vi anser är en förutsättning för att kunna uppnå ett ändamålsenligt klagomålssystem. Vi redogör för bedömningar om hur hälso- och sjukvården kan utvecklas till att bli mer patientcentrerad. I kapitel 10 presenterar vi de konsekvenser som utredningens förslag medför. Här återfinns exempelvis beräkningar som beskriver den omfördelning av resurser som IVO:s begränsade utredningsskyldighet möjliggör. Slutligen redovisas ikraftträdande och övergångsbestämmelser i kapitel 11 och författningskommentarer i kapitel 12. Författningsförslagen i slutbetänkandet föreslås träda i kraft . Utredningen har i slutbetänkandet valt att använda det personliga pronomenet vi för att beskriva sekretariatets slutsatser. 3 Vad består klagomålen av? Utredningen kommer i detta kapitel presentera en fördjupad beskrivning av de klagomål som framställs till patientnämnden och samt redogöra för studier relaterade till klagomålshantering i hälso- och sjukvården. I avsnittet beskrivs även kvinnors och mäns klagomål mot hälso- och sjukvården. Det finns ingen samlad statistik över klagomål som patienter framfört direkt till hälso- och sjukvården, men man kan anta att dessa borde vara fler än de klagomål som framställs till och patientnämnderna. Detta bekräftas av enkätstudier från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), som visar att det är vanligare att patienter vänder sig till vårdgivaren med sitt klagomål än till patientnämnden eller IVO.1 3.1Kommunikationsbrister bakomliggande orsak till många klagomål hos patientnämnder IVO:s sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under visar att antalet klagomål till patientnämnderna fortsätter att öka.2 inkom 32 735 klagomål, vilket är en ökning jämfört med föregående år. Om antalet klagomål relateras till antalet invånare åskådliggörs en stor spridning mellan länen. utmärker sig med 160 klagomål per 100 000 invånare, vilket är det lägsta antalet, medan , och har högst antal klagomål – 500 klagomål per 100 000 invånare. Dessa skillnader kan delvis bero på olikheter i arbetssätt, registrerings- 1Myndigheten för vårdanalys (2015) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, s. 151. 2IVO (2015) Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under , s 3. Vad består klagomålen av? rutiner och resurstilldelning hos de olika nämnderna.3 Exempelvis har den lägsta bemanningen i landet räknat per antal invånare per årsarbetskraft och patientnämnd. Utredningens enkät till samtliga patientnämnder visar förhållandevis stora skillnader i vad nämnderna definierar och registrerar som ett klagomålsärende. Somatisk specialistsjukvård står för hälften av klagomålen till patientnämnderna, primärvård för cirka en fjärdedel och psykiatrisk vård för cirka en åttondel. konstaterar i sammanställningen att antalet klagomål inom dessa vårdområden i stort sett är proportionerliga i förhållande till de kostnader som respektive verksamhetsområde utgör för landstingen. Inom området tandvård inkom till patientnämnderna ett betydligt mindre antal klagomål i jämförelse med antalet patienter.4 Patientnämnderna tog emot 556 klagomål mot den kommunala hälso- och sjukvården, vilket är en minskning gentemot tidigare år.5 Klagomål mot den kommunala hälso- och sjukvården utgör av patientnämndernas totala antal klagomål. Patientnämnderna menar att kommuner brister i att sprida information om patientnämnderna. En annan tänkbar anledning till att få klagomål framställs mot hälso- och sjukvård är beroendeställningen mellan vårdpersonal och patient på exempelvis äldreboenden som kan bidra till att patienten eller den närstående tvekar att framställa ett klagomål.6 Närmare hälften av alla klagomål rör den vård och behandling som patienten fått. Inom området vård och behandling rör klagomålen i huvudsak delproblemen behandling, utredning och undersökning och resultat. Patientnämnderna har till angett att kommunikationsbrister i vissa fall kan vara den underliggande orsaken även till dessa klagomål. Klagomålen kan framföras på grund av att patienten fått otillräcklig information eller inte förstått vad man kan förvänta sig av ingreppet eller av behandlingen. Detta är speciellt vanligt inom tandvården, där behandlingen är kopplad till höga kostnader, och inom somatisk specialistvård.7 En avhandling som studerat klagomål från i visar att Vad består klagomålen av? en tredjedel av alla klagomål som kategoriserats som vård och behandling också innehöll klagomål om dåligt bemötande.8 Efter vård och behandling följer kommunikation, som utgör av klagomålen. Patienter och närstående upplever att de får bristande information och de känner sig inte delaktiga i vården. Klagomål om bristande delaktighet återfinns särskilt inom hälso- och sjukvård och psykiatrisk specialistsjukvård.9 3.2Klagomål om vård och behandling hos inkom 6 832 klagomål till och myndigheten avgjorde 7 559 klagomålsärenden.10 har antalet klagomål som inkommit till och legat på en nivå av cirka 7 000 klagomål per år.11 Handläggningstiden för klagomålsärendena har ökat. Andel ärenden med en handläggningstid eller längre har ökat från oktober oktober 2015.12 Andelen klagomålsärenden med en handläggningstid har ökat från år . anger att ökningen beror på att myndigheten nu avslutar de äldsta klagomålsärendena som följde med i övergången från Socialstyrelsen.13 IVO:s utgående balans av ärenden har minskat, från 6 461 ärenden till 4 198 ärenden i oktober 2015.14 Relaterat till antalet invånare var antalet klagomål förhållandevis jämnt fördelade mellan länen med undantag för , och . och ligger i topp med flest antal anmälningar, 107 respektive 98 per 100 000 invånare. 8Wessel, M. (2013) Negative experiences of encounters in healthcare, Diss., . 9IVO (2015) Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under , s. 8 f. 10IVO (2015) Tillsynsrapport : de viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning , s. 40. 11Riksrevisionen (2015:12) Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? hade uppdraget att hantera enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården. 13Riksrevisionen (2015:12) Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? Vad består klagomålen av? utmärker sig som det län där minst antal anmälningar görs, 39 per 100 000 invånare.15 Av de klagomål som inkommit till rörde en primärvårdsmottagning, akutvårdsmottagning och allmänpsykiatrin. Dessa vårdområden hade flest antal klagomål. För många verksamhetstyper fick endast ett fåtal klagomål. Exempel på dessa är apoteksverksamhet, företagshälsovård och mödrahälsovård. Myndigheten fick även in en del klagomål om estetisk kirurgi och komplikationer efter sådana operationer.16 Klagomålen rörde i huvudsak vård och behandling och diagnostisering. Anmälningarna handlade bland annat om komplikationer som inträffat i samband med operationer samt om felaktig och försenad diagnos. Mindre vanliga, men återkommande områden i klagomålen, var bemötande, dokumentation, och informationsöverföring.17 avslutades av ärendena utan utredning. I en femtedel av alla beslutade klagomålsärenden fann att vårdgivarens eller hälso- och sjukvårdspersonalens agerande stridit mot lag och annan föreskrift eller varit olämpligt med hänsyn till patientsäkerheten. har därmed riktat kritik.18 I de ärenden där myndigheten riktat kritik handlade det ofta om att vård och behandling varit felaktig eller fördröjd eller att läkaren ordinerat olämpligt läkemedel. En stor del av klagomålen handlade också om felaktiga, uteblivna eller försenade diagnoser. kritiserade också vårdgivare för att de inte följt bestämmelser för journalföring. Andra vanliga orsaker till kritik mot vårdgivaren är dålig kommunikation av olika slag. Exempelvis var informationsöverföringen ofta bristfällig, dels mellan patient och vårdgivare, dels mellan vårdpersonal och mellan vårdenheter. Detta har lett till att patienter inte känt sig delaktiga i sin vård och behandling, att samordningen för patienter inte har fungerat samt att diagnostisering och vård och behandling har fördröjts. riktade även kritik till vårdgivare på grund av 15IVO (2015) Tillsynsrapport : de viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning , s. 40 f. Vad består klagomålen av? brister vid överföringen av patienter mellan olika vårdgivare samt oklara ansvarsförhållanden mellan olika vårdnivåer.19 Vårdanalys enkätundersökning som besvarats av cirka 13 000 svenskar visade att var fjärde respondent, , har velat framföra synpunkter eller klagomål mot vården. Bland de som angett att de är svårt sjuka hade velat framföra klagomål. En klart större andel yngre än äldre uppgav att de för egen räkning har velat framföra klagomål eller synpunkter, . av de som velat framföra synpunkter eller klagomål har avstått från att göra detta. Yngre patienter angav i lägre utsträckning än äldre att de framfört sina klagomål. av de yngre framförde inte klagomålet, att jämföra i gruppen äldre.20 Flertalet av de patienter som framför klagomål har synpunkter på vårdens tillgänglighet. Bland svårt sjuka patienter är även fördröjd diagnos eller behandling vanliga orsaker till klagomål. Svårt sjuka angav oftare svarsalternativen bristande respekt för integritet, bristande eller felaktig diagnos och bristande kontinuitet och samordning. Av de svårt sjuka var det också nästan dubbelt så vanligt att ange vårdskada som alternativ. Dåligt bemötande uppgav av de yngre som skäl till att klaga, men av de äldre.21 Av dem som framfört klagomål eller synpunkter hade de allra flesta, , vänt sig till personal eller chef på den enhet som saken gällde. av de som klagat hade vänt sig till patientnämnden och till IVO.22 Resultaten från patientenkäten visar att de som klagat till olika instanser endast till liten del är nöjda med den hjälp de fått. I den största gruppen, de som vänt sig till personal eller chef på den enhet där misstaget skedde, var helt eller delvis nöjda med den hjälp de fått. Av de som vänt sig till patientnämnden var helt eller delvis nöjda med den hjälp de fått och 37 pro- 20Myndigheten för vårdanalys (2015) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning s. 146 ff. Vad består klagomålen av? cent var helt eller delvis nöjda med klagomålshanteringen hos . Det fåtal patienter (17 stycken) som vänt sig till en patientorganisation var mest nöjda, var helt eller delvis nöjda.23 Denna statistik som beskriver nöjdhet med klagomålshanteringen bör dock tolkas med viss försiktighet då det var få svarande i många av kategorierna. Syftet med att framföra klagomål eller synpunkter var enligt av patienterna i första hand att förebygga att fler råkar ut för samma sak. Nästan lika många, , uppgav att syftet var att få en lösning på sitt problem. Cirka en tredjedel har velat få svar på sina frågor och ungefär en femtedel ville ställa de ansvariga till svars eller få en ursäkt för det som hänt.24 Utredningen har även tagit del av en forskningsstudie om negativa händelser relaterade till omvårdnadsbrister som anmälts till . Studien visar att i en tredjedel av de studerade anmälningarna påtalas brister i patientens och närståendes möjlighet till delaktighet. Bland anmälningarna fanns fall där närstående har försökt att berätta om patientens tillstånd och möjliga risker, men där vårdpersonalen inte lyssnat. Studien visade också att dåliga relationer och bristande kommunikation mellan vårdpersonal och patient ledde till att patienten inte berättade viktiga saker eller att sjuksköterskan inte uppfattade informationen. Patienterna upplevde även att den bristande delaktigheten var förolämpande och att man som patient blev reducerad till ett passivt objekt av sjuksköterskan. Patienter i studien rapporterade även att vårdskadan och händelserna som ledde till vårdskadan resulterat i en mycket negativ känslomässig upplevelse för patienten. Forskarna drar slutsatsen att många vårdskador hade gått att undvika om sjuksköterskan hade lyssnat på patienten eller den närstående.25 25Andersson, Å., , C., , , , P.-O. and Hansebo, G. (2015) Adverse events in nursing: a retrospective study of reports of patient and relative experiences, . Vad består klagomålen av? 3.4Kvinnor klagar mer än män Utredningen redovisade i delbetänkandet att kvinnor klagar mer på vården än män.26 Det finns även tecken på att kvinnor inom vissa områden inte får vård av samma kvalitet eller har samma tillgänglighet till vård som män. Inom andra områden finns brister i mäns vård. av klagomålen till patientnämnderna framställdes av kvinnor och av män. I av ärendena saknades det uppgifter om kön. Den enskilt största gruppen klagande är kvinnor i åldersgruppen 50–59 år.27 En rapport framtagen av , där klagomålsstatistik justerats för skillnader i hälso- och sjukvårdskonsumtion mellan män och kvinnor, visar att kvinnor framställer fler klagomål än män.28 Hos finns endast könsuppdelad statistik för klagomål utredda i sak. Uppgifterna registreras för berörd person men inte för den som anmält händelsen. utredde 2 655 klagomål som berörde kvinnor och 1 908 klagomål som berörde män. 64 klagomål berörde kategorin annat.29 Bland de patienter som uppgett att de velat lämna synpunkter eller klagomål i Vårdanalys enkätstudie finns en märkbar skillnad mellan könen: av kvinnorna och av männen har velat göra detta.30 Vad kvinnors överrepresentation gällande klagomål beror på är inte belagt. Det finns forskning som visar skillnader i vård och behandling mellan män och kvinnor. kommuner och landstings (SKL) rapport (O)jämställdhet i hälsa och vård visar exempelvis att gällande vårdtillgång finns flera könsskillnader som inte tycks vara motiverade av medicinska skäl. Exempelvis har kvinnor längre väntetid till operation av grå starr och har sämre syn när de väl blir opererade, och inte heller samma tillgång som män till nyare och dyrare läkemedel. Det finns också exempel där män har fått sämre vårdtillgång, exempelvis får män färre höftproteser vid cervikala 26SOU 2015:14 Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, s. 51 f. 27IVO (2015) Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under , s. 6. 28Osika, I. (2006) Jämställda klagomål, . Kategorin annat innebär att uppgift saknas eller att ärendet gäller flera personer. 30Myndigheten för vårdanalys (2015) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, s. 147. Vad består klagomålen av? höftfrakturer31 samt områden där män i högre utsträckning än kvinnor drabbas av kvalitetsbrister. Ett sådant område är depression, där det påpekats att diagnoskriterierna utgått främst från kvinnors symptom.32 Undersökningar visar även att kvinnor är mindre nöjda med sin vård och sina kontakter med hälso- och sjukvården. Exempelvis så klagar kvinnor mer än män på det bemötande de fått i vården, ett mönster som bestått i anmälningar till och Kvinnor rapporterar även mer än dubbelt så ofta än män att de blivit kränkta inom vården. Stora undersökningar som Vårdbarometern och Nationell visar att kvinnor och män i stor utsträckning är nöjda med vården, men att män är nöjdare än kvinnor. Könsskillnaderna i nöjdhet är inte stora, men de är genomgående och systematiska och återfinns i hela hälso- och sjukvården, även efter att man justerat för en mängd faktorer.34 Att kvinnor lika ofta eller oftare än män får bifall vid sina klagomål kan tyda på att reella kvalitets- och säkerhetsbrister för kvinnor ligger bakom kvinnliga patienters större antal anmälningar. Forskning kring beviljade medel från patientförsäkringen visar att kvinnors större andel klagomål kan kopplas till reella brister i patientsäkerhet för kvinnor.35 Statistik från Löf visar att fler kvinnor än män () anmälde en skada till Löf , men andelen ersatta skador var näst intill densamma för båda könen, 38 respektive 39 procent.36 SKL:s rapport i vården som beskriver resultatet av journalgranskningar av 38 000 vårdtillfällen på nationell nivå för åren 2013– 2014 visar att antalet vårdskador skiljer sig mellan könen. Andelen vårdtillfällen med skador (både undvikbara och icke undvikbara skador) var för män och för kvinnor. An- delen vårdtillfällen med undvikbara skador var för män och för kvinnor. Skillnaden mellan kvinnor och män är statistiskt säkerställd. rapporter från SKL och har inte påvisat några könsskillnader.37 31SKL (2014) (O)jämställdhet i hälsa och vård: reviderad upplaga, s. 7. 36Socialstyrelsen (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet, s. 26 f. 37SKL (2015) Skador i vården: skadeområden, undvikbarhet samt förändringar , s. 8. Vad består klagomålen av? En studie av klagomål som inkommit till i visar att det finns ett tydligt könsmönster bland närstående som vänder sig till klaga för en anhörigs räkning. Vanligast är att mammor klagar, följt av döttrar och makor. Det är vanligare att en god vän, granne eller annan mer avlägsen släkting av kvinnligt kön vänder sig till patientnämnden än att söner, makar eller pappor gör det.38 Ovanstående redogörelse samt de kontakter utredningen haft med vårdpersonal, personal på och patientnämnder visar att många klagomål bottnar i brister i kommunikation, bemötande och delaktighet. Även i de klagomål som kategoriserats som vård och behandling tycks det i vissa fall finnas underliggande problem med kommunikation och bemötande. Detta tyder på att det finns ett behov av att hälso- och sjukvården i större utsträckning blir patientcentrerad och att patienten således blir delaktig, hörd och får ta del av information som denne kan ta till sig. Utredningen anser även att detta talar för att vårdgivaren bör vara den huvudsakliga mottagaren av klagomål och synpunkter. Vårdgivaren är den enda instans som på ett snabbt och enkelt sätt kan ge patienten en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, och i förekommande fall, berätta om vilka åtgärder vårdgivaren avser att vidta för att förebygga liknande händelser och, om det är befogat, be om ursäkt. Det är anmärkningsvärt att så få är nöjda med klagomålshanteringen i Vårdanalys mätning. En del av förklaringen skulle kunna vara studiens begränsningar, exempelvis den låga svarsfrekvensen och att studiens resultat möjligtvis speglar de som är mest missnöjda med vården och därför mest angelägna att svara på en enkät.39 Det finns dock andra tecken på missnöje med klagomålshanteringen. I de fokusgrupper som utredningen genomförde inför delbetänkandet var det många deltagare som uttryckte att de var otillfreds- 38Skålen, C. (2014) Patientklagomål till patientnämnden i – en deskriptiv studie, , . 39Myndigheten för vårdanalys (2015) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, s. 34. Vad består klagomålen av? ställda med hur deras klagomål hanterats. I Svenskt kvalitetsindexs branschmätningar ger de respondenter som uppger att de klagat på en händelse i hälso- och sjukvården hanteringen av klagomålet ett indexerat betyg på cirka 50 utav 100.40 Vårdanalys enkätundersökning visar vidare att yngre generellt sett är mer missnöjda med vården än äldre och finner större skäl för att klaga. De är speciellt missnöjda med bemötandet. Dock var det färre yngre än äldre som faktiskt hade klagat, trots att de tyckte att de hade skäl till det. En slutsats som man kan dra av detta är att det bör utvecklas kanaler som gör att även yngre framställer sina synpunkter och klagomål mot hälso- och sjukvården. En annan slutsats är att kvinnor klagar mer på vården och är mer missnöjda med sina kontakter med hälso- och sjukvården än män. Det är svårt att fastställa exakta orsaker till detta, men det finns tecken på att kvinnor inom vissa områden inte får vård av samma kvalitet eller har samma tillgänglighet till vård som män. 40 Svenskt kvalitetsindex (2014) Resultatsammanställning av klagomål inom sjukvården – 2013, underlag beställt av utredningen. 4 Klagomålssystem i andra länder I reformerades klagomålssystemet . Reformen syftade till att göra det enklare för patienter och närstående att klaga, förkorta handläggningstider och bidra till ett ökat lärande utifrån klagomål och synpunkter. Från att ha varit uppdelat på separata myndigheter har den nya myndigheten följande uppdrag: utredning av klagomål från enskilda, rapporteringssystem för oönskade händelser, värdmyndighet för kanslier för disciplinnämnden, patientskadenämnden, läkemedelsskadenämnden och av beslut gällande psykiatrisk vård, exempelvis tvångsvård. Reformen innebar även att patienter fick möjlighet att framställa klagomål om negativa vårdhändelser, som utreds ur ett systemperspektiv. kunde patienter endast klaga på enskild hälso- och sjukvårdspersonal. Patienter fick genom reformen även möjlighet att klaga på att de inte fått sina rättigheter tillgodosedda i hälso- och sjukvården, exempelvis möjligheten att välja sjukhus.2 En annan nyhet som infördes var att alla patienter som skickar in ett klagomål till Patientombuddet erbjuds en dialog med vårdgivaren innan anmälan utreds. Om patienten tackar ja skickar Patientombuddet förfrågan till regionen som har på sig att anordna en dialog med patienten och återkoppla till myndigheten. Dialogen kan vara i form av ett fysiskt möte eller ske per telefon.3 Patienter uppmuntras att ta med sig en närstående, men kan även få 1I slogs Patientombuddet ihop med tillsynsenheter och antog namnet Styrelsen for Patientsikkerhed. 2Ministeriet för Sundhed og Forebyggelse och Cowi (2015) Evaluering af sundhedsvaesenets patientklagesystem, s. 11 f. Klagomålssystem i andra länder en observatör som deltar på mötet som stöd för patienten.4 Efter dialogen kan patienten bestämma sig för att inte gå vidare med klagomålet, att göra ändringar i sitt klagomål eller att låta klagomålet kvarstå, och skicka det till Patientombbudet.5