sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — Mot bakgrund av en sådan analys kan nya åtgärder sättas in för att stärka samverkan och förutsättningar för samverkan mellan huvidmännen. En sådan analys av lämpliga åtgärder måste avse statens samlade möjlighet att agera genom olika styrinstrument; såväl lagstiftning, kunskapsstöd och ekonomiska incitament. I detta sammanhang måste nämnas de strukturreformer som genomförts i våra nordiska grannländer , och . I de tre stora reformerna var tanken att samla det ekonomiska ansvaret på kommunerna. Gränsen drogs vid insatser upp till läkar- nivå. I den norska Samverkansreformen har man dragit en annan gräns och lagt ett större betalningsansvar på kommunerna även för viss specialistvård. Behov av förbättringar – allmänna överväganden 6.3.1Primärvårdens/öppenvårdens övertagande av det medicinska ansvaret för sköra patienter måste säkras Patienter som lämnar slutenvården är mycket sällan medicinskt färdigbehandlade. Ofta kvarstår stora behov av läkarinsatser som ska tillgodoses i öppenvård. När patienterna lämnar slutenvården över- går det medicinska ansvaret för patienten till annan enhet, läkare vid vårdcentral eller läkare i öppenvård. Utredningen bedömer att det ofta brister i överlämnandet av det medicinska ansvaret från sluten- vård till primärvård eller annan öppenvård, det uppstår ett ”glapp” i vårdkedjan när patienten byter vårdnivå. Detta problem är inte nytt, se exempelvis betänkande (2005/06:SoU9). Utredningens direktiv har omfattat situationer där patienterna skrivs ut från sluten vård och att föreslå åtgärder som kan minska väntetiderna mellan byte av vårdnivå. Vården och omsorgens funktionssätt utöver det avgränsade moment som utskrivnings- processen utgör ligger utanför denna utrednings uppdrag att utreda. Dock finns givetvis samband mellan det kortsiktiga åtagan- det direkt efter slutenvårdsvistelsen och vård och omsorg i det längre perspektivet. Under arbetets gång har ändå utredningen tagit del av ett omfattande material och exempel som rör patienternas hela vård och omsorgssituation och det samlade intrycket är att läkarmedverkan i patienternas vård utanför sjukhuset alltför ofta fungerar bristfälligt. Den kommunala hälso- och sjukvården och/eller kan behöva snabb tillgång till läkarkonsulta- tion av läkare i primärvård eller annan öppenvård för att kunna göra adekvata bedömningar i en viss situation. När sådan konsultation inte lätt kan komma tillstånd, framförallt för väldigt sköra patienter kan kommunens personal bedöma att det är säkrare för patienten att vara kvar i slutenvården. Alternativt att patienten ska läggas in på nytt i slutenvård. Problemet har sannolikt stor effekt för risken för oplanerade återinläggningar. Primärvården en nyckelaktör för patienter med sammansatta behov – men har primärvården resurser för att klara detta uppdrag? har en internationellt sett liten andel av resurserna inom vården fördelade på primärvården, . har förstärkningar av primärvården framhållits som en prioriterad Behov av förbättringar – allmänna överväganden Det är dock tveksamt om det går att se några resultat av det. Inte heller tycks vårdvalsreformen ha inneburit någon större resurs- eller kapacitetsförstärkning av primärvården. Framförallt tycks en resursomfördelning ha skett i riktning mot fler men mindre enheter. Några brister som återkommande framkommit till utredningen är att primärvården har svårt att klara uppdraget som första linjens vård, det råder brist på allmänläkare, öppettiderna är alltför begränsade och tillgängligheten i akuta fall är låg – många patienter söker sig till akuten istället. Primärvården erbjuder i jämförelse med andra länder en låg grad av kontinuitet för patien- ten. Listning på enskild läkare förekommer i alltför liten ut- sträckning och samarbete med den specialiserade vården inklusive informationsöverföring fungerar dåligt. Genom avgiftssystemet för vård och högkostnadsskyddet för öppenvårdsbesök är det svårt att skapa system som ger patienten ekonomiska incitament att alltid söka sig till primärvården först. Andra styrmedel som t.ex. remiss- tvång till den specialiserade vården har inte heller använts. Ett självklart uppdrag för primärvården är att klara grundläggande medicinsk diagnostik och behandling för befolkningen. Ytterligare delar av uppdraget borde, som i en del andra länder, vara att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att agera ”grindvakt” för den specialiserade vården. Sådana roller tycks vara ovanliga i . Det är genom tidigare studier visat att investeringar i primärvård leder till lägre kostnader och bättre folkhälsa. kan inte doktorn komma – om läkarmedverkan i äldrevården, 2013, bygger bland annat på en granskning av primärvårdens uppdrag avseende de mest sjuka äldre i sex landsting och en intervjustudie med primärvårdsläkare, genom- förd av Äldrecentrum. I intervjun uttryckte läkarna en frustration över sin situation och önskade en styrning mot ett annat arbetssätt. Läkarna såg sig själva som lämpade att ta ett helhetsuppdrag men efterfrågade ett riktat uppdrag för patientgruppen och önskade att uppdraget skulle anpassas till den verklighet som vården och om- sorgen fungerar i utanför sjukhuset. Ett problem är bristande läkar- bemanning i primärvården. om läkar- bemanningen i primärvården visade som ovan framgick att det fattas över tusen eller strax under tusen specialister i allmänmedicin Behov av förbättringar – allmänna överväganden beroende på vilket mål som ska uppnås. Skillnaderna över landet är stora. Utredningen nationell samordnare för effektivare resurs- utnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14) kommer att vidare analysera frågor om primärvårdens roll liksom frågor om dimensionering kopplat till produktivitet och effektivitet. 6.3.2Tillgång till aktuell information måste bli mer effektiv Utredningen har identifierat en rad brister avseende informations- överföring mellan olika parter i samband med utskrivning. In- formationsöverföringsproblem är redan utredda och förslag till åtgärder har lämnats i betänkandet Rätt information på rätt plats och i rätt tid (SOU 2014:24). Utredningen bedömer att dessa förslag skulle, om de genomfördes underlätta för effektivare informations- överföring i samband med utskrivning av patienter från slutenvård. 6.3.3Vård i den enskildes hem är en viktig framtidsfråga – sådan verksamhet måste ges förutsättningar att växa går utvecklingen mot att alltmer hälso- och sjukvård kan ges utanför sjukhusen. Det finns ingenting som talar för att denna utveckling inte kommer att fortsätta . Det är en utveckling som är positiv på många sätt, inte minst sett ur perspektivet kostnadseffektivitet. har inneburit att hemsjukvårdens kommunaliserats i , i skrivande stund med som undantag. Hur och vad som har förts över från landstingen till primärkommunerna har varierat. En för- svårande omständighet med de skatteväxlingar som gjorts är att man tar hänsyn till volymer och behov vid ett givet tillfälle. Men volymer och behov kommer att förändras i takt med annan sam- hällsutveckling t.ex. demografi men även hälso- och sjukvårdens utveckling; vad är möjligt att göra i öppenvård? Det finns en risk för att utvecklingen bromsas upp om inte huvudmännen ser sina olika uppdrag och ansvarsområden i ett samlat sammanhang – upp- dragen är kommunicerande kärl. Den sammantagna dimensione- ringen av tillgängliga resurser måste ses i en helhet så att de möjlig- Behov av förbättringar – allmänna överväganden gör önskad utveckling mot att än mer hälso- och sjukvård kan bedrivas i öppna vårdformer. Till detta område hör också frågan om tillgång till läkare i den kommunala hälso- och sjukvården, en fråga som utredningen identifierat är ett bekymmer även för väntetiderna då bristande läkarmedverkan skapar osäkerhet i den kommunala hälso- och sjukvården över ”vad man klarar av att ta hand om” i läkares frånvaro. Frågan om kommunernas möjlighet att anställa läkare utreddes i samband med Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55). Det har även funnits försökslagstiftning där kommu- nerna getts sådan befogenhet. Enligt utredningens uppfattning är en önskad utveckling att kommuner och landsting i större utsträckning skulle sam- verka i planering av verksamheter så att dimensionering av resurser hamnar på ställen där de gör bäst nytta sammantaget. 6.3.4Det finns ett samband mellan kvaliteten på utskrivning från sjukhus och förekomst av återinläggningar Det finns ett samband mellan utskrivningar från sjukhus och (oplanerade) återinläggningar. För att säkerställa att övergångarna mellan slutenvård till öppenvård är både snabba och säkra behöver vi också på ett bra sätt följa upp detta samband. I den kvalitets- portal som utvecklats inom ramen för regeringens och SKLs satsning på de mest sjuka äldre och i kan man följa antal dagar som patienter ligger kvar på sjukhus efter att de bedömts som utskrivningsklara. Vidare kan man följa data om undvikbar sluten- vård och återinläggningar. Korta väntetider i vårdkedjorna måste vägas mot att vård- kedjorna också måste vara patientsäkra och att oplanerade åter- inläggningar undviks så långt det är möjligt. Det finns en gräns för hur snabba väntetiderna kan bli innan patientsäkerhetsrisker upp- står. Det är angeläget att såväl huvudmän som aktörer på nationell nivå kan följa statistik och se samband mellan data avseende ut- skrivningsklara patienter med statistik över återinläggningar. Huvud- männen behöver göra sådana analyser gemensamt då de samman- tagna insatserna påverkar varandra. I finns möjlighet att följa statistiken samlat avseende utskrivningsklara och återinläggningar. Det är ännu inte möjlighet Behov av förbättringar – allmänna överväganden i då data är grupperade på olika sätt att de är svåra att jämföra med varandra och är avgränsade till att gälla personer . Det är angeläget att utveckla denna statistik så att huvud- männen gemensamt kan få en bild av hur vårdkedjorna fungerar. 6.4Kommunerna behöver flexiblare arbetsformer och utveckla sitt insatsutbud 6.4.1Väntan på korttidsplats är den enskilt största bromsklossen Många kommuner behöver utveckla sina arbetssätt och sitt insats- utbud för utskrivningsklara patienter. Det enskilt största exemplet på detta är att patienten först beviljas korttidsboende innan patien- ten kommer till sitt eget boende. Det kan vara relevant för en del patienter, men utredningen har tagit del av många exempel på att utskrivning av olika skäl, nästan slentrianmässigt, skrivs ut till korttidsboende fast patienterna skulle kunna återhämtat sig hemma med insatser i hemmet. Om antalet tillgängliga korttidsplatser inte är tillräckligt stort blir bristen på korttidsplatser en bromskloss i systemet.1 pågår enligt vad utredningen erfar en om- fattande omställning i landets kommuner att alltmer fokusera på att patienten ska direkt hem efter sjukhusvistelse, utan att först vistas på korttidsplats, där så är möjligt. Utredningen bedömer, mot bakgrund av de positiva erfarenheter som finns av detta, att denna utveckling bör stödjas. Erfarenheter av dessa arbetssätt indikerar också att även om väntetid till korttidsplats är den enskilt största förklaringen till att utskrivningsklara blir kvar i slutenvård så är det långt ifrån säkert att en utbyggnad av korttidsplatser gene- rellt sett är den bästa lösningen för att komma tillrätta med pro- blemen. Det saknas forskning på området som ger svar på för vilka patienter och i vilka situationer som hemgång är att föredra framför återhämtning på korttidsboende och vice versa.2 Det är givetvis 1Se exempelvis 2013 Primärvårdens ansvar och insatser för de mest sjuka äldre. Kartläggning av korttidsboenden samt utbud av primärvård och övrig vård och omsorg. 2Se exempelvis ; Korttidsplats – vårdform som söker sitt innehåll, 2011. Behov av förbättringar – allmänna överväganden avhängigt hur vård, omsorg och rehabiliteringsresurser är organi- serade lokalt. Med blicken mot framtiden och med hänsyn taget till att den medicinska utvecklingen går mot att allt mer hälso- och sjukvård kan bedrivas i öppen vård blir det än viktigare att hitta effektiva arbetssätt. För personer med psykiska funktionsnedsättningar till- kommer andra förutsättningar t.ex. att det handlar om färre perso- ner. Detta leder till att vissa kommuner möjligen inte har lika stor ”vana” vid att skräddarsy insatser till personer vars behov är mer sällan förekommande. Men även för denna målgrupp finns ett behov att utveckla insatsutbudet men även att stärka möjligheter för kommuner att samarbeta över kommungränser vad gäller in- satser till målgruppen. Ett exempel på en insats till målgruppen personer med psykisk funktionsnedsättning som visat goda resultat är olika former av sviktboende.3 Utredningen konstaterar att det inte är möjligt att lagstifta om en utveckling i denna riktning. Däremot kan staten vidta andra åtgärder för att stödja huvudmännen i utvecklingen t.ex. genom stimulans- eller projektmedel, metod/kunskapsstöd, utbildningar och annat. 6.4.2Formerna för biståndsbedömning behöver vara flexibla Formkraven för biståndsbedömning inom är i viss utsträckning juridiskt oklara. Det gäller framförallt modeller med förenklade biståndsbeslut och så kallade rambeslut som inte när- mare preciserar exakt vad som ingår i insatsen. Utredningen menar att möjliggörande av flexibilitet i handläggnings- och beslutspro- cesserna kan vara en åtgärd som i viss mån kan bidra till att för- korta väntetider. I utskrivningssituationen råder viss tidspress. Den enskildes hälsotillstånd kan vara snabbt föränderligt och behov som finns när patienten är kvar i slutenvård kan förändras – bli större eller mindre - efter några dagars återhämtning i hemmiljö eller på korttidsboende. I har man i motsvarande situation möjlighet att avvakta med det formella beslutsfattande. Av effekti- vitetskäl skulle det därför vara önskvärt att lagstiftningen möjlig- 3 RSMH, stad, Mölndalsbostäder: i : Sviktboende – ett projekt för att stödja människor med psykisk ohälsa i deras självständiga boende, 2011. Behov av förbättringar – allmänna överväganden gjort en viss flexibilitet i beslutsfattandet. Dessa frågor ligger dock utanför denna utrednings uppdrag för vidare analys. Om frågan aktualiseras kan utredningen se flera olika modeller att utreda. En modell skulle kunna vara att insatser som är mer av servicekaraktär; städning, tvätt, matdistribution, in- köp osv. regleras separerade från andra insatser som ges enligt SoL. De insatser som är mer av omvårdande eller mer fysiskt nära karaktär; hjälp med personlig hygien, matintag, påklädning, för- flyttningshjälp m.m. skulle istället möjligen kunna föras över till HSL. HSL-insatser verkställs utan biståndsbeslut. En annan möjlig- heten till ökad flexibilitet skulle kunna vara att tydligt öppna upp för möjligheten att tillämpa modeller med förenklade bistånds- beslut eller tom borttagna biståndsbeslut för vissa insatser och/eller möjliggöra för flexibilitet genom rambeslut.4 En annan aspekt i sammanhanget är diskussionen om vilken funktion det formella beslutsfattandet egentligen fyller i utskriv- ningssituationen. Många kommuner som utredningen diskuterat frågan med uppger att det är mycket sällsynt att brukare nekas in- satser i samband med utskrivning från sjukhus. De fall där personer nekats insatser rör såvitt utredningen erfar, önskemål från den enskilde att få insatserna särskilt boende eller korttidsvistelse. Biståndsbedömningen som sådan är ju i grunden en ransonerings- mekanism dvs. att välfärden ges till dem som behöver insatsen. Det blir något av en paradox i utskrivningssituationen eftersom insatser som inom slutenvårdstiden ges med stöd av HSL; hjälp med mat, att gå på toaletten, att kommunicera, att förflytta sig, av- och på- klädning osv. måste biståndsbedömas enligt SoL när den enskilde lämnar sjukhuset. Eftersom det enligt de kommuner utredningen diskuterat frågan med knappt förekommer avslag på begäran om insatser vid utskrivningssituationen kan man diskutera om denna ransoneringsmekanism egentligen är adekvat i just skedet den när- maste tiden efter utskrivning från sjukhuset. En annan aspekt i sammanhanget är i vilken grad det förekommer så kallade infor- mella avslag dvs. att patienten får veta att det inte är någon idé att söka en viss insats av olika skäl och därför heller inte söker. 4 Se vidare Stiftelsen : Vem får bestämma vad i äldreomsorgen, 2014. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Det finns givetvis rättssäkerhetsskäl som motiverar ett bibehållande av dagens formkrav avseende det formella besluts- fattandet, den enskilde ska ha möjlighet att överklaga beslut som den enskilde är missnöjd med. kan ifrågasättas vad den rättssäkerheten i praktiken är värd i utskrivningssituationen. Den enskildes hälsotillstånd är i regel försvagat eller till och med mycket försvagat och han eller hon har knappast kraft att överklaga ett beslut i ett sådant skede. En överklagningsprocess tar dessutom i regel , det handlar oftast . I just utskriv- ningssituationen och den efter slutenvårdsvistelsen skulle det vara av värde med en analys av ”effektivitetsvärdet” kontra ”rättssäkerhetsvärdet”. Detta har legat utanför ramen för denna utrednings uppdrag. 6.5Betalningsansvarslagens konstruktion ger inte tillräckliga förutsättningar för kortare väntetider Inom utredningens uppdrag ryms att lägga förslag inom ramen för betalningsansvarslagen. Utredningen har identifierat en rad meka- nismer i lagen som behöver förändras för att bidra till att vänte- tiderna mellan sluten vård och vård och omsorg i öppna förmer kan hållas så korta som möjligt. Dessa lagförlag presenteras i avsnitt 7. 6.6Tillsyn och annat stöd från myndigheter för att utveckla effektivare vårdkedjor Att resurser används på rätt plats och i rätt mängd vad gäller effektiva vårdkedjor för patienter som ingår i betalningsansvars- lagens målgrupp är särskilt komplicerat att mäta. Det blir således svårt för huvudmännen att sammantaget bedöma om vårdkedjor över huvudmannagränser är effektiva eller inte. Tillsynen av hälso- och sjukvården och är fördelad på flera myndigheter, bl.a. Inspektionen för vård och omsorg (), och Datainspektionen. Vår uppfattning är att ingen av tillsynsmyndigheterna utövar en tillräckligt stöd- jande tillsyn, dvs. som effektivt stödjer verksamheterna att klara Behov av förbättringar – allmänna överväganden tillsynar inte kvalitetet (resultat) och således inte heller effektivitet, t.ex. på så sätt att man jämför patientfall när det gäller väntetider, kvalitet (utfall), kostnader, osv. Inte heller använder man sådana mått eller jämförelser för att välja ut tillsynsobjekt. Den typen av tillsyn skulle ha potential att bli mer stödjande för verksamheterna än den nuvarande. Möjligen är det oklart vilket mandat har att tillsyna de aspekterna, såvida inte det finns ett uppenbart patientsäkerhetsperspektiv. Utredningen anser att staten genom tillsyn, kunskapsstöd och stöd till lokal utveckling bör förstärka stödet till huvudmännen med fokus att åstadkomma effektivare vårdkedjor över huvud- mannagränser. 7 Våra överväganden och förslag 7.1Behov av en lagstiftning som är bättre anpassad till nuvarande och framtidens behov 7.1.1Hälso- och sjukvården och har genomgått stora förändringar sedan lagens tillkomst Det har gått betalningsansvarslagen infördes i samband med Ädelreformen. har stora strukturföränd- ringar inom hälso- och sjukvården men även ägt rum. 1990-talets stora reformer innebar en avinstitutionalisering av vård och omsorg om äldre liksom vård och omsorg om personer med funktionsnedsättningar. En stor omfördelning av insatser i lands- tingens slutna vård till kommunernas vård och omsorg genom- fördes. Inom den specialiserade hälso- och sjukvården har sedan Ädelreformens tid prioriterats utvecklingen av effektiva behand- lingsmetoder för många svåra sjukdomar. Det har inneburit att allt fler patienter har kunnat få behandling för sjukdomar och skador långt upp , vilket inte var möjligt . Den svenska hälso- och sjukvården ligger relativt långt fram med att ta till sig ny teknik och nya behandlingsmetoder och de medicinska resultaten är ofta bra i internationella jämförelser. En följd av den framgångsrika utveck- lingen är att vi kunnat minska antalet vårdplatser i slutenvård. När det gäller antalet vårdplatser per capita ligger bland de lägsta i världen. Antalet vårdplatser inom akutsjukvården och annan sluten vård har mer än halverats . Medelvårdtiden i slutenvård inom vuxenpsykiatri har minskat 1987 2012. har en stor andel av resurserna knutna till specialiserad vård, av läkarna finns där och ligger bland de länder i världen som har högst antal sjukhusläkare per capita. För- hållandet mellan vårdplatser och tillgången till personal kan därmed Våra överväganden och förslag framstå som något paradoxal. Nordiska jämförelser av produk- tivitet vid akutsjukhus visar också att har lägre läkar- produktivitet än grannländerna. Det är tydligt att minskningen av vårdplatser inte har inneburit att vårdens verksamheter tagit hem vinsten genom att t.ex. minska personal i specialistvården eller omfördelat resurser till primärvården. Detta hänger samman både med frågan om hur primärvården kan stärkas men också hur hälso- och sjukvården planeras och resurssätts och hur profession- erna schemaläggs. Slutenvårdens uppdrag har i takt med utvecklingen blivit alltmer specialiserat och avgränsat till att ta hand om den specifika åkomma som patienten skrevs in för. Tid för att utreda andra behov och behandla andra åkommor finns ofta inte. En företrädare för uttrycker situationen såhär: ”Man lagar den brutna lår- benshalsen men man hinner inte utreda orsaker till varför patienten drabbades av yrsel och föll”. Man förutsätter i slutenvården att ett sådant helhetsgrepp om patienten ska tas i den öppna vården. Slutenvårdens funktion blir därmed en parentes i den enskildes totala vårdbehov. De kortare vårdtiderna innebär också att åter- hämtning och rehabilitering förutsätts ske utanför sjukhuset, vilket är en väsentlig skillnad mot förhållanden som rådde vid betal- ningsansvarslagens tillkomst. Stora strukturförändringar i socialtjänst och hälso- och sjukvård Även kommunernas socialtjänst har genomgått strukturföränd- ringar och platser i särskilt boende för äldre har minskat . Enligt har 26 000 platser tagits bort de senaste tio åren.1 Enligt , Äldre – vård och omsorg – Kommunala insatser enligt social- tjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, var antalet platser nere 87 600. Bara en mindre del av de äldre återfinns i särskilt boende – i åldersgruppen och av personerna 80+ år. var den senare andelen dubbelt så hög. Flertalet boende, , är kvinnor. När det gäller kommu- 1 Rapport 2013:7, Utvärdering av investeringsstödet till äldrebostäder. Våra överväganden och förslag nernas ansvar för insatser till personer med psykiska funktions- nedsättningar har utvecklingen varit liknande, stödinsatser i sär- skilda boendeformer minskar medan insatser i öppna former ökar. genomförde 2002 en nationell uppföljning av boen- deformer inom för personer med psykisk funktions- nedsättning. Inventeringen visade att det /02 fanns cirka 850 kommunala boenden för knappt 8 000 personer. I Social- styrelsens rapport insatser för personer med psykiska funktionshinder. Slutrapport från en nationell tillsyn 2002–2004 (2005) gjordes en totalundersökning av hur många personer med psykisk funktionsnedsättning som får stöd av kommunen. Resultatet visade att 19 500 personer fick kommunala insatser. Av framgår att 2012 fick 16 400 personer hemtjänst och ungefär 18 300 personer boendestöd. Antalet personer med funktionsnedsättning som får heldygnsomsorg är lägre än antalet som får stöd i det egna hemmet, och 2012 bodde cirka 4 100 perso- ner 0–i särskilt boende. Då statistiken inte kodas efter diagnos- grupp är det inte möjligt att exakt ta reda på vilka stödinsatser som riktat sig till personer med psykisk funktionsnedsättning.