sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — Flera landsting har en väl fungerande verksamhet och personal med rätt kompetens som utför de försäkringsmedicinska utredningarna. Det blir ett tydligare ansvar för landstingen i hela sjukskrivningsprocessen. Av vår enkätundersökning har det framgått att några landsting uppfattar det som bättre för patientsäkerheten när det är landstingen som bedriver verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar. Av vår enkätundersökning har det framgått att några landsting anser att det kan gynna svaga patientgrupper när de försäkringsmedicinska utredningarna utförs nära vård och behandling. Av vår enkätundersökning har det framkommit att några landsting ser det som positivt att verksamheten med de försäkringsmedicinska utredningarna lättare kan knytas till forskning. Från landstingens synvinkel är det negativt att de får fortsatt ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna av följande anledningar: Flera landsting anser att resurserna till denna verksamhet tas från hälso- och sjukvården. Flera landsting anser att verksamheten är beroende av beställningar och att landstingen inte kan påverka dessa. Flera landsting anser inte att verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar ska vara deras ansvar då det inte är hälso- och sjukvård. Vid en jämförelse mellan de för- och nackdelar det blir för landstingen om de får detta ansvar finner vi att majoriteten av landstingen upplever nackdelarna som större än fördelarna. Men när vi gör en sammanvägd bedömning av de nackdelar det blir för landstingen med hur viktigt det är för samhället, och den enskilde att det är en väl fungerande verksamhet med de försäkringsmedicinska utredningarna, så finner vi att nackdelarna inte väger så tungt. Vi anser även att nackdelarna minskar avsevärt genom att landstingen genom våra förslag kommer att kunna planera och dimensionera verksamheten framöver vilket också minskar riskerna för undanträngning av landstingens övriga verksamhet. Våra förslag syftar även till att påverka beställningarna från så att beställningarna ökar och att det beställs i ett jämnare flöde. Våra förslag kommer även att öppna för samarbeten mellan landstingen, till nytta för både de som vill bedriva verksamheten och de som inte vill tillhandahålla de försäkringsmedicinska utredningarna. Landstingen kommer också att kunna upphandla privata aktörer. Lagreglering i förhållande till överenskommelser Vi har därefter jämfört och utvärderat tre olika former för reglering av ansvar: 2.Överenskommelser för längre tidsperioder. 3.En lagreglering med bestämmelser om ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna, krav på kompetens, tidsramar och ersättningsnivåer m.m. Om utredningen skulle avstå från att föreslå en lagreglering av området så skulle alternativet vara att man även framöver tecknar tidsbegränsade överenskommelser. Ur landstingens synvinkel är detta positivt då landstingen kan välja att sluta utföra eller upp- handla försäkringsmedicinska utredningar eftersom det är ett frivilligt ansvar eftersom överenskommelserna inte är bindande. Nackdelarna med årliga överenskommelser, ur landstingens synvinkel, är att de ger dåliga förutsättningar för långsiktig planering och dimensionering av verksamheten att det blir höga administrativa kostnader när man måste omförhandla överenskommelserna och upphandla privata aktörer (gäller de landsting som väljer att upphandla) oftare att det saknas samarbetsmöjligheter att det är oklart vilken möjlighet landstingen har att upphandla privata aktörer då verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar är ett frivilligt åtagande att det kan komma att vara ojämna och få beställningar från . Vid en jämförelse mellan de för- och nackdelar som finns med att fortsätta som med tidsbegränsade, vanligen årliga, överenskommelser kan vi konstatera att det finns fler nackdelar än fördelar med årliga överenskommelser ur landstingens synvinkel. De lagregler vi föreslår om bl.a. krav på kompetens hos personal, tidsramar och ersättningsnivåer ska regeringen få besluta om i föreskrifter. Samma regler gäller men detta regleras genom de föreskrifter som utfärdat. Dessa nya lagregleringar leder i sig inte till någon inskränkning av det kommunala självstyret. De föreslagna reglerna om möjlighet till samarbete och överklagande av beslut om ersättning till landstingen ökar det kommunala självstyret genom att det skapar möjligheter som inte funnits tidigare. Vår bedömning är att det finns stora problem med nuvarande lösning med årliga överenskommelser, se kapitel 6. Förutom de nackdelar det medför för landstingen enligt ovan vill vi framhålla att det inte finns någon godtagbar reglering till skydd för de försäkrades intressen med denna lösning. Dessutom är överenskommelserna inte bindande för landstingen vilket kan leda till att inte får viktigt beslutsunderlag och när det gäller ett ansvar för kommunerna, ett åliggande, som ligger utanför hälso- och sjukvårdsområdet bör detta regleras genom lag enligt 8 kap. 2 § punkten 3 regeringsformen, se vidare avsnitt 8.3. Vi anser att vad det avser överenskommelser på så ökar förutsättningarna för landstingens planering av verksamheten men bristerna med överenskommelseformen kvarstår. Oavsett vilken tidsperiod överenskommelserna omfattar så är de inte bindande för landstingen, vilket kan leda till att inte får viktigt beslutsunderlag. Med en lagreglering blir det från landstingens synvinkel en inskränkning av det kommunala självstyret i och med att det blir ett lagstadgat ansvar för landstingen. Fördelarna för landstingen är att det blir ett tydligt och långsiktigt ansvar att det blir lättare för landstingen att långsiktigt planera sin verksamhet att det blir en lagreglering som klargör vem som får bestämma viktiga villkor vad avser t.ex. tidskrav och ersättning att de ges möjlighet att samarbeta och upphandla privata aktörer att det blir lägre administrationskostnader. Vid en jämförelse mellan de för- och nackdelar som finns med en lagreglering från landstingens synvinkel så anser vi att fördelarna väger tyngre än nackdelarna. Vår bedömning är att en lagreglering av landstingens ansvar för försäkringsmedicinska utredningar dessutom bidrar till att behov av försäkringsmedicinska utredningar tillgodoses. Lagregleringen medför även att det skapas ett stabilt regelverk runt den försäkringsmedicinska verksamheten som bidrar till ökad rättssäkerhet och att den försäkrade kan känna förtroende för verksamheten genom att han eller hon tillförsäkras ett skydd när det gäller säkerhet och integritet. Sammantaget gör vi bedömningen att lagförslagen är motiverade med hänsyn till det övergripande syftet att tydliggöra ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar och att bidra till ökad förutse- barhet och rättssäkerhet för de försäkrade som ska genomgå en försäkringsmedicinsk utredning. Vi anser att samhällets, och de försäkrades behov av att det finns en fungerande verksamhet och ett tydligt ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna väger tyngre än landstingens självstyrelse. Detta behov bedöms inte heller kunna tillgodoses på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt. Vi anser därför att förslaget utgör ett proportionellt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Vårt förslag är därför att landstingens ansvar att utföra försäkringsmedicinska utredningar ska regleras i lag, se avsnitt 8.3. Våra förslag innebär ett utökat lagstadgat åtagande för landstingen och därmed kan den kommunala finansieringsprincipen bli tillämplig. Om så är fallet ska landstingen kompenseras för eventuella ökade kostnader till följd av förslagen. Våra förslag innebär att landstingen via ersättning från staten ska få full täckning för samtliga kostnader både avseende administration av de försäkringsmedicinska utredningarna och utredningsverksamheten. Dessa förslag bör således inte innebära några ökade kostnader för landstingen, se avsnitt 9.12. Våra förslag innebär att bör vidta vissa åtgärder vad gäller kompetenssatsningar i form av grund- och fortbildning av personalen avseende försäkringsmedicinska utredningar. Vi föreslår att detta finansieras med statliga medel, se avsnitt 11.2.3. och 11.4. ersätter den försäkrades kostnader för resor, mat och logi. Vi föreslår att detta framöver ska framgå av lagen. Kostnaderna för detta täcks av anslaget 10.1:1 Sjukpenning och rehabilitering, anslagspost 20 Arbetshjälpmedel (10.1:1 ap 20) och föreslås göras fortsättningsvis. Vårt förslag innebär inte någon ökning av kostnaderna för . Övriga förslag riktade till innebär endast marginella kostnader och bedöms rymmas inom ramen för förvaltningsanslaget. När får bättre rutiner och stöd till handläggarna för att bedöma för vilka försäkrade, när och vilka försäkringsmedicinska utredningar de ska beställa är det sannolikt att volymerna ökar. I kapitel 5 framgår det att variationen i hur många utredningar som olika landsting beställer varierar från till av antalet sjukfall längre än . Vi gör bedömningen att om det skulle beställas försäkringsmedicinska utredningar i av alla sjukfall längre än i hela landet så skulle det i stället för de 5 500 utredningar, som utfördes , handla om cirka 8 500 utredningar , det vill säga en ökning med 3 000 utredningar. Vi kan dock inte bedöma om detta är en rimlig nivå på antalet utredningar. Det ökade antalet utredningar skulle innebära en ökad kostnad med . Vi anser att kostnaderna ska finansieras inom ramen för budgeterade medel på för de försäkringsmedicinska utredningarna och där utfallet för endast uppgick till . Men det är viktigt att jämföra kostnaderna för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna med kostnaderna för de beslut om ersättningar som de ligger till grund för. Som vi har nämnt så handlar det om stora belopp, bara kostnaderna för sjukpenning, sjuk- och aktivitetsersättning samt assistansersättningen uppgår till . Genom en försäkringsmedicinsk utredning får handläggare ett bättre beslutsunderlag som förhoppningsvis ligger till grund för mer förutsägbara och enhetliga beslut. Detta bidrar till att rätt personer får rätt ersättning i rätt tid vilket i sin tur kan leda till mindre kostnad för de aktuella förmånerna. Genom att vårt förslag att patientsäkerhetslagen ska vara tillämplig kommer Inspektionen för vård och omsorg () att få ytterligare tillsynsansvar och klagomålshantering. Vad det gäller tillsynen så har vi under vår utredning konstaterat att de flesta ut- förare har kombinerat sin utredningsverksamhet med verksamhet som innefattar hälso- och sjukvård. Detta medför att har ett tillsynsansvar över dessa. Därutöver kan påpekas att om landstingen väljer att samarbeta, t.ex. inom sjukvårdsregionerna, kan antalet utförare komma att minska. Enligt 7 kap. 12 § patientsäkerhetslagen (PSL) får avstå från att utreda ett klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat, eller om klagomålet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten. bemötandefrågor anses inte ha direkt betydelse för patientsäkerheten. I den ärendetyp vi nu talar om kan det även finnas andra typer av klagomål som inte påverkar patientsäkerheten och som inte behöver pröva, t.ex. om den försäkrade anser att en bedömning av arbetsförmågan är felaktig. De ärenden som det är tydligt att ska pröva är de där den försäkrade har drabbats av en vårdskada. Vår bedömning är att kostnaden för att får ett tillsynsansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna är ytterst marginell. Enligt uppgifter från uppgår kostnaden per klagomålsärende som prövas till och om vi uppskattar klagomålsärendena till cirka 10 ärenden blir det en kostnad på . Detta anser vi ska finansieras inom ramen för avsatta medel för de försäkringsmedicinska utredningarna. Vi anser att den nya överklagandemöjligheten till allmän förvaltningsdomstol endast kommer att medföra enstaka överklaganden från landstingen, vilket därför är en försumbar ökad kostnad. Det ökade ansvaret för att samarbeta med när det gäller utredningsmetoder för de försäkringsmedicinska utredningarna tror vi inte heller kommer få några större ekonomiska konsekvenser i och med att det handlar om kortvariga och övergående arbetsuppgifter. De övriga förslagen som vi lämnar när det gäller ny forskning, bättre uppföljning och utvärdering bedömer vi kommer att medföra extra kostnader på . Även dessa kostnader beräknas kunna finansieras inom ramen för avsatta medel, se nedan. När det gäller uppdrag till Inspektionen för socialförsäkringen så bedömer vi att kostnaden för detta ryms inom ramen för myndighetens förvaltningsanslag. De kompetenssatsningar som ska ske hos för grundutbildning och övriga kompetenssatsningar för handläggare och övrig personal bedöms uppgå till och finansieras inom ramen för avsatta medel. Den ekonomiska ramen för de försäkringsmedicinska utredningarna har legat på men endast en del av dessa medel har förbrukats eftersom inte beställer utredningar i den omfattning som varit prognostiserat, se även avsnitt 6.2. av alla som genomgår en försäkringsmedicinsk utredning är kvinnor och är män. Denna könsfördelning speglar relativt väl också fördelningen mellan kvinnor och män i sjukfrånvarostatistiken. Detta är speciellt tydligt när det gäller lättare och medelsvåra psykiska diagnoser samt smärta. Det är som avgör i vilka fall det ska beställas en försäkringsmedicinsk utredning. Våra förslag syftar till att ska analysera och utarbeta klara riktlinjer i vilka fall en försäkringsmedicinsk utredning ska beställas. Detta kan leda till att det beställs fler försäkringsmedicinska utredningar. Om detta leder till att det även fortsättningsvis beställs fler försäkringsmedicinska utredningar för kvinnor än för män så är det rimligt i relation till hur sjukfrånvaron ser ut och detta påverkas inte av våra förslag. Med nuvarande reglering väljer landstingen att själva utföra de försäkringsmedicinska utredningarna eller att upphandla tjänsten av privata aktörer. De företag som upphandlas är ofta små rehabiliteringsföretag som förutom rehabilitering även gör dessa utredningar. Det finns inte något i våra lagförslag som påverkar möjligheten för landsting att även i fortsättningen upphandla privata 1 Prognos för . aktörer för att utföra försäkringsmedicinska utredningar. Vi kan inte göra någon bedömning av hur landstingen väljer att organisera sin utredningsverksamhet speciellt inte om volymerna ökar. Förslagens påverkan på företagen kan anses vara marginell. Enligt vår bedömning medför förslagen inte några konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Den föreslagna lagregleringen är även i överensstämmelse med , se avsnitt 9.15. lag om försäkringsmedicinska utredningar 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om försäkringsmedicinska utredningar. Med försäkringsmedicinska utredningar avses i denna lag de fördjupade medicinska utredningar som kan begära med stöd av 110 kap. 14 § 3 och 4 socialförsäkringsbalken (2010:110). Regeringen får i föreskrifter specificera vilka försäkringsmedicinska utredningar som omfattas av lagen. Paragrafens första stycke beskriver lagens tillämpningsområde. I andra stycket införs en definition av vad en försäkringsmedicinsk utredning är. Det framgår även att 110 kap. 14 § 3 och 4 socialförsäkringsbalken är lagstöd för de försäkringsmedicinska utredningarna och att denna bestämmelse sätter ramarna för vilka utredningar som kan beställa. Av tredje stycket framgår att regeringen reglerar i föreskrifter vilka specifika försäkringsmedicinska utredningar som ska omfattas av lagen, t.ex. särskilda läkarutlåtanden, teambaserade medicinska utredningar och aktivitetsförmågeutredningar. Paragrafen behandlas i avsnitt 9.4. 2 § Ett landsting ska på begäran av utföra försäkringsmedicinska utredningar. Det som i denna lag sägs om ett landsting gäller även en kommun som inte ingår i ett landsting. I denna paragraf regleras landstingens ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna. Lagen gäller utöver landstingen även . Paragrafen behandlas i avsnitt 8.3. 3 § och landsting ska samverka för att bedriva verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar effektivt. I denna paragraf betonas att det är ett gemensamt ansvar för och landstingen att verksamheten blir så effektiv som möjligt. Detta gäller såväl den övergripande verksamheten som den praktiska hanteringen. Paragrafen behandlas i avsnitt 9.5. Möjlighet till samarbete m.m. 4 § Ett landsting får sluta avtal med ett annat landsting eller någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt denna lag. Genom ett sådant avtal får ett annat landsting utföra de uppgifter som ett landsting ansvarar för enligt denna lag. Av denna paragraf framgår att det finns en samarbetsmöjlighet mellan landsting. Det framgår även att ett landsting kan upphandla en privat aktör som utför de försäkringsmedicinska utredningarna. I och med att det finns ett krav enligt lag på att ett landsting endast ska ta hand om sina egna angelägenheter så framgår det av lagen att det kan göras avsteg från detta krav för försäkringsmedicinsk utredningsverksamhet, dvs. att ett landsting kan ansvara för utredningar av ett annat landstings försäkrade. Paragrafen behandlas i avsnitt 9.6. 5 § ska i samarbete med och i samråd med landstingen fastställa de metoder som ska användas i de Metoderna ska överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av paragrafen framgår det att i den mån de försäkringsmedicinska utredningarna kommer att kräva att vissa metoder ska användas vid utförandet av en försäkringsmedicinsk utredning så ska frågan behandlas av i samarbete med och i samråd med landstingen. Paragrafen syftar på metoder som tagits fram som resultat av forskning eller utvecklingsarbete och metoder som inte är helt oanvända, men som är nya i förhållande till en viss försäkringsmedicinsk utredning. Det är av största vikt att metoderna utformas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Paragrafen behandlas i avsnitt 9.7. Information till den försäkrade och samtycke 6 § ska informera den försäkrade om vad en försäkringsmedicinsk utredning innebär, vad den ska användas till och vilket underlag kommer att bifoga beställningen samt konsekvenserna av om den försäkrade utan giltig anledning vägrar att medverka i utredningen. En försäkringsmedicinsk utredning får endast utföras med den försäkrades samtycke. Den försäkrades samtycke ska omfatta behandling av personuppgifter och att dessa ska kunna överlämnas mellan och en utförare när en försäkringsmedicinsk utredning utförs enligt denna lag. Av paragrafens första stycke framgår vad ska informera den försäkrade om när han eller hon ska genomgå en försäkringsmedicinsk utredning. Det är av stor vikt att upplyser den försäkrade om att hans eller hennes ersättning enligt socialförsäkringsbalken kan dras in eller sättas ned om han eller hon, utan giltig anledning, vägrar att delta i den försäkringsmedicinska utredningen. Av andra stycket framkommer att den försäkrade ska samtycka till att genomgå den försäkringsmedicinska utredningen i och med att han eller hon inte kan tvingas till att genomgå den. Den försäkrades samtycke ska även omfatta behandling av personuppgifter i enlighet med kravet i 15 § personuppgifts- lagen eftersom det handlar om känsliga personuppgifter om hans eller hennes hälsa. Den försäkrade ska även samtycka till att uppgifter om hans eller hennes hälsa får lämnas mellan och landsting eller den privata aktör som utför utredningen, utan hinder av sekretess. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2. 7 § ska tillhandahålla den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen det underlag som behövs för utredningen och upplysa utföraren om den försäkrade har behov av tolk. I paragrafen anges att det är skyldighet att skicka relevant underlag till den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen. ska vid urvalet av underlaget beakta objektivitetsprincipen. Om den som ska utföra utredningen upptäcker att det saknas underlag kan han eller hon kontakta eller, om den försäkrade samtycker till det, hämta in ytterligare underlag från t.ex. behandlande läkare. ska då tillhandahålla det efterfrågade underlaget, om det finns. Det är av stor vikt att lämnar eller den privata aktör som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen information om när den försäkrade har ett behov av tolk. Detta är viktig både för den försäkrades skull och för att undvika förseningar. Paragrafen behandlas i avsnitt 11.2.5. 8 § När den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har att göra med en försäkrad som inte behärskar svenska eller som är allvarligt hörsel- eller talskadad, bör utföraren vid behov anlita tolk. Av paragrafen framgår att tolk ska anlitas av utföraren av den försäkringsmedicinska utredningen när ett sådant behov finns. Anledningen är att det är av största vikt att den försäkrade kan förstå och göra sig förstådd under den försäkringsmedicinska utredningen. Förlagan till paragrafen finns i 8 § förvaltningslagen som gäller en förvaltningsmyndighets handläggning av ärenden. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.3. 9 § Personuppgiftslagen (1998:204) gäller vid behandling av personuppgifter enligt denna lag. Denna paragraf klargör vilken lag som är tillämplig vad det gäller behandling av automatiserade personuppgifter vid en försäkringsmedicinsk utredning. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.4. 10 § Det landsting eller annan juridisk person eller enskild näringsidkare, som utför den försäkringsmedicinska utredningen är personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som utförs. Denna paragraf klargör att landstingen är personuppgiftsansvariga för den behandling av personuppgifter som sker hos dem och upphandlade privata aktörer är personuppgiftsansvariga för den behandling av personuppgifter som sker hos dem. En upphandlad privat aktör ska inte ses som ett personuppgiftsbiträde åt . Paragrafen behandlas i avsnitt 10.4. 11 § Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att den försäkrades integritet respekteras. Förlagan till denna paragraf finns i 1 kap. 2 § patientdatalagen. Denna paragraf omfattar personuppgifter som förekommer både i en automatiserad behandling och hantering. När det framgår att den försäkrades integritet ska respekteras menas att personuppgifterna inte får utformas på ett sådant sätt att den försäkrade känner sig kränkt. Ovidkommande värdeomdömen om den försäkrade av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär får inte förekomma. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.4. 12 § Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och behandlas så att obehöriga inte får tillgång till dem. Förlagan till denna paragraf finns i 1 kap. 2 § patientdatalagen. Denna paragraf omfattar alla dokumenterade personuppgifter. Den gäller således alla personuppgifter om en försäkrad, inte bara uppgifter som finns i och elektroniska journaler. Med hantering och behandling avses här alla slags åtgärder med personuppgifterna. Obehöriga personer kan vara andra försäkrade och anhöriga som råkar vistas på en utredningsmottagning, och utförarens egen personal. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.4. 13 § Försäkringsmedicinska utredningar får endast utföras av den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården samt har den kompetens och utbildning som krävs. Regeringen får meddela föreskrifter om vilka krav på kompetens som gäller vid försäkringsmedicinska utredningar.. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka krav på utbildning som gäller vid försäkringsmedicinska utredningar. Av denna paragraf framgår att de försäkringsmedicinska utredningarna endast får utföras av sådan personal som avses i 1 kap. 4 § punkten 1 patientsäkerhetslagen.