sou · H3B380d3 · 2015-09-30 00:00:00 — När det gäller kliniska prövningar på akut medvetslösa personer då beslut om deltagande i prövningen måste ske i det närmaste , finns ofta varken god man, förvaltare eller anhörig att tillgå. I fråga om annan medicinsk forskning än klinisk läkemedelsprövning uppstod problem i samband med att lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor trädde i kraft (etikprövningslagen). Enligt 20 och 22 §§ i denna lag får forskning visserligen utföras utan samtycke, om sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något annat liknande förhållande hos forskningspersonen hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Det krävs emellertid då alltid att samråd sker med forskningspersonens närmaste anhöriga samt med god man eller förvaltare om sådan finns. Något samtycke behövs inte, men forskningen får inte utföras om någon av dem som samråd har skett med motsätter sig utförandet. Samråd med de anhöriga är inte alltid praktiskt möjligt när det gäller akuta fall, då kanske beslut måste fattas praktiskt taget . Särskilt när det är fråga om livshotande tillstånd kan det från etisk synpunkt vara tvivelaktigt att begära ett sådant samtycke. Etikprövningslagen ger enligt 22 § inte utrymme för att forskning som avser akut medvetslösa personer inleds utan samråd med patientens anhöriga trots att dess resultat skulle kunna vara till stor nytta såväl för den enskilde patienten som för utvecklingen av vård och behandling för en viss kategori av patienter. I lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., förkortad biobankslagen, finns det inte heller någon regel om samtycke för beslutsoförmögna. Detta leder till problem när det gäller hanteringen av vävnadsprover, eftersom lagen kräver att provgivarens samtycke inhämtas för vävnadsprover som samlas in och bevaras. Även beslutsoförmögna personer ska naturligtvis få tillgång till vård och behandling i samma utsträckning som andra. Vävnadsprover behöver alltså kunna bevaras även för beslutsoförmögna personers vård och behandling. är det viktigt att vävnadsprover från beslutsoförmögna kan komma i fråga för forskning. kan den situationen uppstå att ett forskningsprojekt på prover från en kategori personer som är beslutsoförmögna inte kan komma till stånd. Detta påverkar utvecklingen av vård och behandling för dessa kategorier vilket ytterst drabbar patienterna. I personuppgiftslagen (1998:204), förkortad PUL, finns bestämmelser om behandling av personuppgifter. För att behandla personuppgifter för forskningsändamål krävs enligt PUL att den registrerade har lämnat sitt samtycke till behandlingen eller att behandlingen är nödvändig för något av de ändamål som räknas upp i lagen. PUL anger vilka personuppgifter som är känsliga personuppgifter och att dessa får behandlas för forskningsändamål om behandlingen godkänts enligt etikprövningslagen. Den problematik som beskrivits när det gäller medicinsk forskning som innebär fysiska ingrepp på beslutsoförmögna personer kan uppstå även när det gäller annan forskning som använder känsliga personuppgifter. Frågor om ställföreträdare för personer med bristande beslutsförmåga har utretts tidigare. Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare presenterade förslag till regleringar som innebar flera nya lagar och nya ställföreträdarinstitut (Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna, SOU 2004:112). Till förslagen som rör frågor om hälso- och sjukvård hör bl.a. förslag om allmänna regler om möjlighet att utse en s.k. framtidsfullmäktig eller vårdombud med befogenhet att ta ställning till frågor på hälso- och sjukvårdens område. Sådana ställföreträdare ska utses av den som har kvar sin beslutsförmåga och företräda huvudmannen för det fall att denne skulle förlora denna förmåga. Om inte en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud har utsetts, ska patienten enligt förslaget representeras av en anhörig enligt en viss turordning. Patienten ska själv i förväg kunna avböja att vissa anhöriga företräder honom. Om en framtidsfullmäktig, ett vårdombud eller anhöriga inte ska eller kan representera den beslutsinkompetente patienten ska en god man förordnas. Betänkandet har remissbehandlats. Remissutfallet var något blandat. Medan remissinstanserna allmänt ställde sig bakom den problembeskrivning och de analyser som hade gjorts i utredningen, ansågs från många håll att den föreslagna ordningen riskerade att bli alltför komplicerad, särskilt då snabba beslut måste fattas, såsom exempelvis kan vara fallet i hälso- och sjukvård, tandvård och forskning. Utredningens förslag om generella framtidsfullmakter bereds i . Även andra utredningar har lämnat förslag som berör de frågor som i enlighet med detta kommittédirektiv ska bli föremål för utredning. I betänkandet Regler för skydd och säkerhet inom demensvården (SOU 2006:110) lämnas förslag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom vård och omsorg. I betänkandet föreslås en ny lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall. Den lagen ska enligt förslaget omfatta personer som på grund av demenssjukdom saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den tvångs- eller begränsningsåtgärd som bedöms nödvändig för enändamålsenlig och säker omsorg. Den ska tillämpas i de fall personen beviljats vissa former av bistånd respektive insatser enligt socialtjänstlagen och LSS. Förslagen i betänkandet Regler för skydd och säkerhet inom demensvården (SOU 2006:110) bereds i . Vävnadsprover bevaras i biobanker. Centrala bestämmelser om biobanker finns i biobankslagen. Biobankslagen innehåller inte någon bestämmelse som reglerar frågan om bevarande av vävnadsprover från personer som på grund av sjukdom, psykisk störning eller något annat liknande förhållande saknar förmåga att ge uttryck för sin mening. tillsattes en utredning med uppdrag att se över den nuvarande biobankslagen. Utredningen presenterade sina förslag i betänkandet En ny biobankslag (SOU 2010:81). I betänkandet konstateras bl.a. att det i svensk rätt inte finns någon ordning för ställföreträdarskap för beslutsoförmögna som är lämplig att använda för biobankslagen. I betänkandet föreslås bl.a. en differentiering av reglerna för samtycke i biobankslagen. Till skillnad från nu gällande ordning, som innebär att provgivaren måste samtycka till insamling och bevarande av vävnadsprover för alla typer av prover, föreslår utredningen att ett vävnadsprov ska få samlas in och bevaras i en biobank även om provgivaren på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något annat liknande förhållande inte kan ta ställning till frågan (är beslutsoförmögen). Ett sådant prov ska få användas för provgivarens vård och behandling, för kvalitetssäkring och utvecklingsarbete inom ramen för hälso- och sjukvårdsverksamhet samt för utbildning som bedrivs i anslutning till hälso- och sjukvård. Vidare ska vävnadsprover få bevaras för att senare kunna användas för forskning. Förslagen i betänkandet bereds i . (S 2008:09), som haft till uppdrag att göra en översyn av bestämmelserna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och lämna förslag till en ny lagstiftning på området, överlämnade slutbetänkandet Psykiatrin och lagen (SOU 2012:17) till regeringen. Det pågår även utredningar vars uppdrag berör eller har betydelse för personer med nedsatt beslutskompetens. Till dessa utredningar hör Utredningen om rätt information i vård och omsorg (dir. 2011:111), (dir. 2011:25) och utredningen förutsättningar för gode män och förvaltare (dir. 2012:16). Uppdraget att kartlägga i vilka situationer behovet av lagstöd aktualiseras statliga utredningar har analyserat behovet av ett rättsligt reglerat ställföreträdarskap inom olika samhällsområden för personer som är beslutsoförmögna. Även olika former av fullmakter och direktiv som kan upprättas i förväg har diskuterats och föreslagits. utredningsförslag är mycket omfattande och inrymmer en rad etiskt och juridiskt komplexa frågor. De förslag som rör hälso- och sjukvården skulle innebära ett tidskrävande och komplicerat förfarande med utseende av ställföreträdare enligt en viss ordning, som svårligen kan möta verksamhetens behov av praktiska och tillämpbara lösningar, exempelvis i akuta situationer. Utredningarna har i sina kartläggningar främst berört rättsläget och juridiska aspekter på dessa frågor. Det behövs därför ytterligare kartläggning av i vilka situationer inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning som det finns behov av att få till stånd praktiska och tillämpbara lösningar på samtyckes- och informationsfrågor när personer är beslutsoförmögna. –kartlägga i vilka situationer inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning som avser människor och biologiskt material från människor som det finns behov av ytterligare lagstöd för beslut eller vidtagande av andra åtgärder som rör personer som är beslutsoförmögna, –beskriva vilka principer och överväganden som ligger till grund för beslutsfattande och vidtagande av andra åtgärder , hur eventuell praxis är utformad samt om och hur denna praxis uttrycks i rekommendationer eller liknande, –analysera hur nuvarande ordning påverkar den enskildes integritet och rättssäkerhet, –analysera konsekvenserna av att beslut och andra åtgärder inte vidtas på grund av att det saknas ändamålsenlig rättslig reglering. Uppdraget att föreslå en enkel och ändamålsenlig reglering Utredaren ska lämna förslag till en enkel och ändamålsenlig reglering avseende personer som på grund av att de är beslutsoförmögna helt eller delvis saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts för att kunna erbjuda hälso- och sjukvård, tandvård eller medverka i forskning som avser människor och biologiskt material från människor. Syftet med regleringen när det gäller hälso- och sjukvård och tandvård ska vara att så långt möjligt säkerställa att beslutsoförmögna personer får den vård och tandvård som behövs för att deras hälsa eller andra levnadsförhållanden ska kunna förbättras eller för att förhindra en försämring, som individens integritet och värdighet tillgodoses. En ny reglering ska också syfta till att möjliggöra att personer med nedsatt beslutsförmåga kan medverka i forskning. Detta är särskilt angeläget när det gäller forskning på personer med akut nedsatt beslutsoförmåga, då hinder mot forskning på denna kategori patienter kan innebära att de inte får tillgång till nya vård- och behandlingsmetoder. När det gäller beslut inom , inklusive verksamhet enligt LSS, ska utredaren särskilt beakta befintlig lagstiftning samt pågående lagstiftningsarbete och göra en övergripande bedömning av behovet av ytterligare reglering inom dessa områden. Utredaren ska dock endast lämna förslag som omfattar dessa områden om det bedöms finnas synnerliga skäl för att få till stånd ytterligare reglering. Utredaren ska lämna fullständiga författningsförslag. Om även andra åtgärder behövs för att skapa förutsättningar för en ändamålsenlig hantering, ska sådana förslag lämnas. Vid utformandet av förslagen ska utredaren särskilt –ta ställning till när, av vem och hur det ska avgöras när beslutsoförmåga föreligger, –ta ställning till vem som ska fatta beslut för en enskild när beslutsoförmåga föreligger och hur denna befogenhet ska avgränsas, –beakta behovet av att reglera ansvarsförhållanden och, om detta bedöms lämpligt, möjlighet till överklagande, –beakta enskildas behov av integritet och rättssäkerhet, som den föreslagna ordningen utifrån ett verksamhetsperspektiv inte får bli alltför komplicerad, –om det bedöms lämpligt, föreslå en reglering inom ramen för nuvarande lagar inom hälso- och sjukvård, tandvård och forskning, –beakta den roll och funktion anhöriga och personal i praktiken har . Utgångspunkten för den rättsliga regleringen ska vara den beslutsoförmögne personens möjligheter att få hälso- och sjukvård och tandvård samt medverka i forskning och inte ett tvång att underkasta sig detsamma. Det ska framgå av förslaget till rättslig reglering vilka åtgärder som får vidtas i syfte att säkerställa att den beslutsoförmögne får den vård eller behandling som han eller hon behöver, men den föreslagna regleringen ska således inte medge tvångsåtgärder. Utredaren ska beakta de krav som följer av konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin, förkortad biomedicinkonventionen, avseende frågan om beslutsoförmögna. Huvudregeln är att underåriga personer redan har ställföreträdare i form av vårdnadshavare och förslagen bör därför inte omfatta dem. Utredaren ska dock överväga om det, av tydlighetsskäl, finns behov av att i den sektorspecifika lagstiftningen erinra om vad som gäller enligt beträffande samtycke för underåriga. Utredarens förslag kan komma att få konsekvenser för landsting, kommuner, privata vårdgivare och enskilda utförare som måste anpassa sina verksamheter och system efter reviderad eller ny lagstiftning. Utredaren ska således göra en ingående konsekvensanalys av sina förslag utifrån att förslagen genomförs respektive inte genomförs. I konsekvensbeskrivningen ska även ingå att granska förslagens konsekvenser för den personliga integriteten och för jämställdhet mellan kvinnor och män. Om förslagen påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, landstingen, kommunerna eller enskilda ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Om förslagen får samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, landstingen eller kommunerna ska utredaren föreslå en finansiering. finns det i 14 kap. 2 § regeringsformen ett förtydligande av principen om att kommunalt självstyre gäller för all verksamhet. I 14 kap. 3 § samma lag har en bestämmelse införts om att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den, dvs. en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Om något av förslagen i denna utrednings betänkande påverkar det kommunala självstyret ska utredaren särskilt redovisa dess konsekvenser och de särskilda avvägningar som lett till förslagen. Arbetets bedrivande och redovisning av uppdraget I för utredningen relevanta avseenden ska utredaren beakta tidigare utredningsförslag. Utredaren ska också ta del av relevanta lösningar i andra länder, däribland de nordiska länderna. Utredaren ska följa den fortsatta beredningen av frågan om generella framtidsfullmakter. Utredaren ska samråda med Utredningen om rätt information i vård och omsorg, , utredningen förutsättningar för gode män och förvaltare, , , , , , , Kommuner och Landsting, , Svenskt Demenscentrum, Nationellt Anhöriga, Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) och Handikappförbunden. Uppdraget ska redovisas . Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning (S 2012:06) Förlängd tid för uppdraget Regeringen beslutade kommittédirektiv om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning (dir. 2012:72). Utredningen har antagit namnet Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. Utredningen skulle redovisa sitt uppdrag . Uppdraget ska i stället redovisas . Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning (S 2012:06) Förlängd tid för uppdraget Regeringen beslutade kommittédirektiv om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning (dir. 2012:72). Utredningen har tagit namnet Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning. Regeringen beslutade tilläggsdirektiv om förlängd tid för uppdraget (dir. 2013:96). Utredningstiden förlängs nu ytterligare. Uppdraget ska i stället redovisas . Stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga att kunna fatta egna beslut och att vara delaktiga I denna text diskuteras och redogörs för hur personal på olika sätt kan arbeta i syfte att ge stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga att kunna fatta egna beslut och att vara delaktiga inom vård (inklusive tandvård), omsorg och forskning. Texten har tillkommit genom ett uppdrag som utredningen gett till , logopedkliniken.1 Utredningen (som står bakom texten) har i viss mån bearbetat den text som uppdraget resulterat i. Texten är indelad i följande kapitel: Att fatta egna beslut Kommunikation, självbestämmande och delaktighet vid nedsatt beslutsförmåga Stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga Hur samtalspartnern kan anpassa sig för att ge stöd Hur situationen kan anpassas. Med funktionsnedsättning avses i denna text nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. En funktionsnedsättning kan uppstå till följd av sjukdom eller annat tillstånd eller till 1 Uppdraget har utförts av , med. dr och leg. logoped, tillsammans med doktoranderna och leg. logopederna och . följd av en medfödd eller förvärvad skada.2 En funktionsnedsättning kan vara tillfällig eller mer bestående och mer eller mindre omfattande. Samtliga personer med funktionsnedsättning upplever inte hinder i vardagen, likaså har inte alla i gruppen en nedsatt beslutsförmåga. Denna text fokuserar därför på personer som har en nedsatt förmåga att fatta beslut i olika situationer till följd av sin funktionsnedsättning. En nedsatt beslutsförmåga kan ibland kompenseras med hjälpmedel och andra mer generella tillgänglighetsanpassningar. I denna text förs resonemang kring dessa, men huvudfokus ligger på sådant som sker i mötet mellan den enskilde och samtalspartnern (personalen). Att fatta egna beslut För somliga vuxna personer som har en funktionsnedsättning kan det i vissa situationer vara svårt att förstå informationen inför ett beslut, att komma fram till ett ställningstagande eller att kunna uttrycka ett beslut på ett begripligt sätt. En funktionsnedsättning kan vara tillfällig eller mer bestående och mer eller mindre omfattande. Inom vård, omsorg och forskning måste utgångspunkten då vara att personen i första hand ges stöd och förutsättningar för att kunna fatta egna beslut, och att han eller hon ska få vara så delaktig som möjligt i beslut som handlar om den egna vården och omsorgen. Hur delaktig en person vid ett visst tillfälle vill vara kan variera beroende på situationens allvar, personligheten och många andra aspekter. Grundtanken i detta sammanhang är att även de personer som har nedsatt beslutsförmåga önskar vara så delaktiga som möjligt i beslut och att de i första hand ska ges möjlighet att själva fatta beslut om sin vård och omsorg och om medverkan i forskning. Från ett kommunikativt perspektiv inbegriper beslutsfattande en process som innefattar: 1.personen som ska ta ställning till åtgärden, insatsen eller deltagandet, 2 Se termbank, . 2.samtalspartnern, som i denna text avser den personal som efterfrågar ett ställningstagande från personen gällande hans eller hennes vård eller omsorg, alternativt deltagande i forskning, och 3.situationen i vilken personen fattar beslutet. Därför redovisas först kortfattat grundläggande aspekter rörande beslutsfattande, den mänskliga kommunikationsförmågan och hinder vid beslutsfattande. Därefter kan ett mer djupgående resonemang föras om sätt att arbeta med och ge stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga vilket är textens huvudfokus. Vad är ett beslut? Att fatta beslut innebär att bestämma sig för en bland flera möjligheter. Man gör alltså ett val mellan olika handlingsalternativ. Man kan dock inte lita på ett beslutsyttrande om det genast följs av ett annat som motsäger det första, eller om det motsägs av att personen handlar i en annan riktning än vad yttrandet pekar på. Av den anledningen är det av värde att fundera över kommunikation och språkförmåga i detta sammanhang, eftersom ord och avsikt inte alltid följs åt. När det gäller att bedöma en annan persons ställningstagande så som detta uttrycks, behöver man också veta hur väl genomtänkt det är och om det är grundat i en värdering av olika aspekter, såväl positiva som negativa. Man behöver bedöma hur helgjutet personens resonemang är och om det som personen säger stämmer med vad han eller hon uttrycker i övrigt. Även stabilitet är viktigt, t.ex. att den person som ska bestämma sig inte verkar tveksam. Ett beslut som är fattat med god föreställningsförmåga men i affekt kan vara instabilt, men det kan även ett beslut grundat enbart på rationella skäl visa sig vara. Ställningstaganden kräver ofta att hänsyn tas både till rationella skäl och till den egna känslomässiga inställningen till ett val. Beslut är situationsbundna och kan en person uppleva situationen helt annorlunda och beslutet bli ett annat. Ställningstaganden kan vara mer eller mindre möjliga att ändra. De kan göras i flera steg och konsekvenserna kan ha olika betydelse och omfattning. Eftersom framtida händelser per definition är hypotetiska, om än mer eller mindre sannolika, är det nödvändigt att vid beslutsfattande ha tillräcklig föreställningsförmåga men också förmåga till rationellt tänkande. Ett resonemang kan beskrivas som en konstruktion av en mental modell av en hypotetisk situation.3 Denna modell är begreppsligt och pragmatiskt anpassad så att tidigare kunskap men också den pågående situationen bidrar med information. När man försöker förstå möjliga nya situationer utgår man oftast från tidigare erfarenheter som liknar den aktuella situationen.4 Ett val mellan olika alternativ innebär en grad av osäkerhet och en förmåga att föreställa sig olika utfall av beslutet. Man behöver kunna sätta sig in i möjliga situationer, alltså tänka abstrakt. Om det gäller ett beslut som berör en framtida situation behöver personen kunna tänka sig själv i ett annat tillstånd, med andra personer inblandade och eventuellt på en annan plats. Osäkerheten om hur den hypotetiska situationen kan komma att se ut kan vara stor och svår att föreställa sig. erfarenheter av situationer som liknar den hypotetiska kan vara svåra att bortse från och det är lätt att fastna i detta tänkande. Att fatta ett beslut förutsätter ett resonemang som man antingen kan föra inom sig, som ett samtal med sig själv, eller med andra verkliga eller tänkta personer.5 Samtal kan därför vara en nödvändig del av tänkandet i en beslutsprocess. Man talar om personers förmåga, eller kapacitet, att fatta beslut. Det handlar då ofta om personens möjlighet att förstå en situation, ta ställning till risk och nytta utifrån sina egna intressen och motiv samt kanske också möjlighet att kunna motstå en eventuell påverkan från omgivningen. Det handlar även om att kunna ta ställning i enlighet med gjorda överväganden och på något sätt kunna ge uttryck för ett beslut. 3Johnson-Laird & , Conditionals. A Theory of Meaning Pragmatics and Inference, I: , vol. 109, nr 4, 2002. 4Lakoff & , Metaphors we live by, 1980, s. 106–146. och , Rethinking Language, Mind, and World Dialogically, 2009, s. 109–144. Människan är inte helt rationell. Grundläggande värderingar och önskemål är inte alltid stabila utan kan påverkas av nya erfarenheter och omständigheter i nya situationer. Något som vidare är grundläggande är förmågan att vara empatisk, och att inte i alla situationer tänka på sitt eget bästa i första hand. Därför måste hänsyn tas till personen i den givna situationen och man behöver vara medveten om det normala i att vara ologisk, ombytlig och att inte alltid se till det egna bästa. Studier med utgångspunkt i beslutsteori tyder på att människans val och beteende inte alltid kan förklaras av viljan att uppnå så mycket nytta som möjligt. Snarare är människan obenägen att ta risker och föredrar i stället att välja ett alternativ med lägre risk och potentiell mindre vinst, i stället för ett alternativ med högre risk men mindre möjlig vinst.