sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — I kapitel 16 beskrivs ett antal problem inom institutionsvården som gör det svårt att följa upp och bedöma vårdens innehåll och kvalitet, inte minst i förhållande till kostnaderna för den. National- ekonomen har i en rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () föreslagit ett heltäckande register för dygnsvården. Ett sådant register skulle bl.a. kunna användas för förbättrade kvalitetsmätningar hos olika HVB och övervakning av utvecklingen avseende vårdtider. I förlängningen skulle registret kunna bidra till utvecklingen mot en mer evidensbaserad social- tjänst. Den information om vård i HVB som samlas in är utspridd på flera olika register och aktörer. hävdar att värdet av den information som samlas in skulle bli större om den sammanställdes i ett enda nationellt register. Konkret skulle ett sådant register kunna åstadkommas genom att en sammanslagning av och över insatser för barn och unga. Detta samlade register kan sedan kompletteras med mer detaljerad information om ungdomarnas bakgrund, samt med erfarenheter av avslutade placeringar från kommunernas ärendehanteringssystem.20 Utifrån ett uppföljnings- och forskningsperspektiv är det extra värdefullt att kunna koppla specifika aspekter av kvalitet till ungdomarnas utfall senare i livet, anser . – förutom data om utfall och detaljerade frågor om kvalitet – också information om ungdomarnas bakgrund. Registret skulle även göra det möjligt att genomföra en rad olika studier om dygnsvården, som inte är möjliga eftersom kostnaden för datainsamling är alltför hög utifrån. Det gäller inom bl.a. dessa frågeområden: Vad är effekten av olika insatser? Påverkar privata HVB vårdtiden? Vilka typer av ungdomar bör (och bör inte) placeras på samma 19Socialstyrelsen (2013e) s. 25 f. 20Lindqvist (2014) s. 73 ff. Styrning med kunskap och systematisk uppföljning institution vid samma tillfälle? Vilka faktorer på institutionsnivå (personalens antal och utbildning, inriktning på vården, etc.) är förknippade med bättre utfall för ungdomarna efter avslutad vård?21 Ett par möjliga risker med ett nationellt kvalitetsregister disku- teras i rapport. Den första risken utgörs av det faktum att registret skulle innehålla känslig information, vilket kan komma att kränka de placerade ungdomarnas integritet, särskilt när vården ges utan samtycke. Personuppgifterna i registret skulle dock omfattas av sedvanlig sekretess och bara vara tillgängliga för en mycket liten grupp tjänstemän. Den andra risken är att användning av uppgifter från registret kan ha oönskade konsekvenser på marknadens funktionssätt. Ett exempel är att HVB kan sträva efter att undvika placeringar av ungdomar som man misstänker kan resultera i dåliga utvärderingar. Ett sätt att minska denna risk är att ta hänsyn till ungdomarnas problem vid placeringstillfället när man sammanställer uppgifter om socialtjänsternas upplevda kvalitet.22 19.4.4Samband med forskning och utveckling och har tagit upp flera frågor som även berör systematisk uppföljning i en kunskapsöversikt om barn och unga i samhällsvård som de skrivit för Forte. Flera av de kunskapsluckor och forskningsbehov som de nämner berör syste- matisk uppföljning. De pekar på behovet av fler uppföljningar och utvärderingar av hur institutionsvården för barn och unga fungerar. I ett första skede behövs det försök med före- och eftermätningar med standardiserade instrument, konstaterar de. I ett andra skede kan det vara aktuellt med experimentella studier av vanliga behandlingsmetoder. Vidare bedömer och att det behövs kartläggningar av psykisk ohälsa med diagnostiska instrument för att förbättra prioriteringsunderlaget samt praktiknära försök där 73–79 och 91. Styrning med kunskap och systematisk uppföljning tillförs medicinsk eller pedagogisk kompetens. Det skriver att det också vore värdefullt att i andra regioner göra om en sydsvensk studie om förekomst av somatisk ohälsa bland placerade barn och unga. Det skulle ge ett fastare underlag för en nationellt användbar modell för hälsokontroll och hälsobevakning.23 19.5Utredningens överväganden och förslag En väl fungerande styrning med kunskap och former för systematisk uppföljning är avgörande för att mål och krav för samhällsvården av barn och unga ska kunna uppfyllas. Styrning med kunskap och systematisk uppföljning berör praktiskt taget alla frågor som behandlas i detta betänkande och alla aktörer som har någon del av ansvaret för dessa frågor. Ytterst handlar det om att barnrättsperspektivet ska få genomslag i det dagliga arbetet med samhällsvård för barn och unga. Enligt artikel 25 i erkänner konventions- staterna rätten för ett barn som omhändertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa till regelbunden översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständigheter rörande barnets om- händertagande. Denna rätt avser uppföljning på individnivå, men kräver enligt utredningens bedömning att det också i övrigt finns en systematisk uppföljning av samhällets skydd och vård för barn och unga. Vidare kräver denna rätt att barns och ungas egna erfarenheter och synpunkter tas till vara i denna uppföljning på alla nivåer. Vid allt lagstiftningsarbete är regleringens inverkan och genom- slag i praktiken en grundläggande fråga. Det gäller även för implementeringen av ett barnrättsperspektiv. Som framgår av artikel i bilaga 3 har forskning inom barnrätten visat tydliga och oroande signaler om att lagstiftningsåtgärder för barn ofta inte får den effekt som varit avsedd. För en reell förändring i praktiken krävs en ömsesidig utveckling av lagreglering och annat 23 Forte (2015) s. 8. Styrning med kunskap och systematisk uppföljning författningsstöd, en kunnig och kompetent verksamhet med resurser och stöd att förverkliga regelverket i praktiken samt utvecklade rutiner för uppföljning, återkoppling och tillsyn för att kvalitetssäkra verksamheten utifrån bl.a. ett barnrättsligt perspektiv. Såväl styrning med kunskap som systematisk uppföljning förutsätter arbete på flera nivåer. Staten har i båda fallen en viktig roll för att främja, stödja och bidra till effektiva strukturer för arbetet utifrån behov och förutsättningar hos huvudmän, verksam- heter och professioner. Staten har också en särskild uppgift när det gäller att bedöma måluppfyllelsen och överväga om det behövs ytterligare åtgärder för att förbättra den. Vård med stöd av LVU är en del av det samlade arbetet för barn och unga i samhällsvård, och av den sociala barn- och ungdoms- vården i stort. Det fortsatta arbetet med styrning med kunskap och systematisk uppföljning inom LVU-området behöver också ses som delar av de insatser som görs i övrigt inom dessa områden. Det finns dock starka skäl att synliggöra den vård som bedrivs med tvång och säkerställa att den utgår från mänskliga fri- och rättigheter, är etiskt försvarbar och bedrivs med bästa tillgängliga kunskap. Goda och tillförlitliga beskrivningar av hur denna vård fungerar behövs som underlag för fortsatt utveckling av den. 19.5.2Statlig styrning med kunskap Utredningens bedömning: SiS bör bli en resurs i den statliga styrningen med kunskap inom socialtjänst och hälso- och sjuk- vård i frågor som gäller institutionsvård för barn och unga. Det nationella utvecklingscentrumet för familjehemsvård som utred- ningen tidigare föreslagit bör också ses som en resurs i den statliga styrningen med kunskap i frågor om familjehemsvård. Den statliga styrningen med kunskap inom socialtjänst och hälso- och sjukvård är under utveckling. Det ökar möjligheterna till en väl fungerande styrning med kunskap också inom de områden som utredningen behandlar. Regeringen har också pekat på att de förändringar som genomförs utgår från att sambanden mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst måste betonas för att möta patienters och brukares sammansatta behov, vilket i hög grad Styrning med kunskap och systematisk uppföljning gäller för barn och unga i samhällsvård. Utredningen vill dock framhålla betydelsen av att barnrättsperspektivet beaktas i alla delar av den statliga styrningen med kunskap som gäller insatser för barn. Styrningen med kunskap inom socialtjänst och hälso- och sjukvård behöver också kompletteras med former för samverkan med de statliga myndigheterna inom skolområdet när det gäller vård och andra insatser för barn och unga. Regeringens förslag till utvecklad styrning med kunskap inom socialtjänst och hälso- och sjukvård omfattar inte uttryckligen SiS, trots att den myndigheten har en särskild uppgift att bedriva och stödja forskning och utveckling inom sitt område. SiS arbetar redan med att göra resultaten av detta arbete tillgängligt för andra aktörer. Utredningen bedömer att det ändå finns skäl att betona SiS som en resurs för styrningen med kunskap, inte minst i förhållande till andra aktörer inom institutionsvården. bör som nav för den statliga styrningen med kunskap uppmärksamma att SiS kan behöva inkluderas i frågor som gäller institutionsvård för barn och unga. Det nationella utvecklingscentrumet för familjehemsvård som utredningen föreslog i sitt delbetänkande (SOU 2014:3) bör också ses som en resurs i de delar av den statliga styrningen med kunskap som berör familjehemsvård. Utredningen föreslår i detta betänkande flera uppdrag om förbättrat kunskapsstöd till huvudmän, verksamheter och profes- sioner. Utöver det finns det generella aspekter på den fortsatta styrningen med kunskap som är särskilt angelägna i förhållande till de frågor som utredningen behandlar. Det gäller bl.a. kompetensen inom institutionsvården, inte minst vid kommunalt och enskilt drivna HVB, vilket innebär att företrädare för dessa verksamheter bör vara viktiga att involvera i styrningen med kunskap. Alla aktörer som möter barn och unga i samhällsvård behöver också kunskap om olika former av psykiska funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa hos barn och unga. Särskilt viktigt är det i institu- tionsvården som tar emot barn och unga med beteendeproblem. Inte minst inom det området har SiS viktig kunskap som behöver tas till vara inom den samlade institutionsvården. Styrning med kunskap och systematisk uppföljning Utredningens förslag: Myndigheten för vårdanalys ska ges i uppdrag att utarbeta ett förslag till ett system för uppföljning av vård i familjehem och HVB. Systemet ska göra det möjligt att följa måluppfyllelsen i vård med stöd av LVU, men avse samhällsvården i stort för barn och unga. Barns och ungas erfarenheter av vården ska fångas upp i systemet och vara en viktig utgångspunkt för beskrivningar och analyser. I uppdraget bör ingå att bedöma hur dagens underlag kan användas på ett systematiskt och samordnat sätt, vilka kompletteringar som behövs och vilka regeländringar som detta kan kräva. Förutsättningarna för att följa upp vården för placerade barn och unga är mycket varierande. På nationell nivå har flera myndig- heter ansvar och pågående arbeten som berör uppföljning inom området, men det saknas systematik och samordning. Dessa frågor berörs bara delvis av den utveckling som pågår av den statliga styrningen med kunskap inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Viktiga aktörer som SiS, BO och de statliga myndigheterna inom skolområdet har inte någon tydlig roll i den utvecklingen. Regeringen har också bedömt att Myndigheten för vårdanalys ska ha en oberoende ställning i förhållande till rådet för styrning med kunskap. Myndigheten ska dock få ett breddat uppdrag och ansvara för uppföljning på nationell nivå ur ett brukar- och patientperspektiv inom både hälso- och sjukvård och social- tjänst. De mål och krav som utredningen föreslår i den nya LVU behöver kopplas till ett system för uppföljning av tillämpning och måluppfyllelse. Målen behöver därför göras mät- och uppfölj- ningsbara genom indikatorer som kan följas genom statistik och annan information om vården, dess förutsättningar och dess resultat. Men det kräver också att kvalitativ information från bl.a. samtal med barn och unga kan användas som underlag för en samlad bedömning. Ett system för uppföljning av vård med stöd av LVU måste dessutom utformas som en del av ett större upp- följningssystem av samhällsvården för barn och unga och ta till vara bl.a. den information som blir tillgänglig genom öppna jämförelser och den utveckling av BBIC som pågår. Styrning med kunskap och systematisk uppföljning Tillgången till underlag för uppföljning är ytterst varierande. Medan det finns en relativt god tillgång till statistik om beslutade placeringar är det svårare att följa familjehems- och institutionsvården samt flöden mellan olika institutioner och exempelvis hälso- och sjukvården. Det är i vissa delar också svårt att urskilja vård enligt LVU i förhållande till social barn- och ungdomsvård enligt SoL, det gäller såväl verksamheten vid HVB som kommunernas utgifter för insatser enligt LVU. Viktiga steg har tagits för att tala med placerade barn och unga, men det är inte tydligt hur deras erfarenheter och synpunkter ska användas för att följa och utveckla vården. Utredningen föreslår att Myndigheten för vårdanalys (som kommer att byta namn till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys) får i uppdrag att utarbeta ett förslag till ett system för uppföljning av vård i familjehem och HVB. Myndigheten kommer som nämnts att vara oberoende i förhållande till de myndigheter som ansvarar för den statliga styrningen med kunskap och ska utgå från ett brukar- och patientperspektiv. Systemet ska göra det möjligt att följa måluppfyllelsen i vård med stöd av LVU, men avse samhällsvården i stort för barn och unga. Barns och ungas erfarenheter av vården ska fångas upp i systemet och vara en viktig utgångspunkt för beskrivningar och analyser. I uppdraget bör ingå att bedöma hur dagens underlag kan användas på ett systematiskt och samordnat sätt, vilka komplet- teringar som behövs och vilka regeländringar som detta kan kräva. I förhållande till LVU är det viktigt att prioritera barnrätts- perspektivets genomslag för likvärdighet, rättssäkerhet, barns och ungas delaktighet i vården och tillgången till olika välfärdsresurser för placerade barn och unga. Andra frågor som särskilt bör kunna följas upp gäller samverkan om hälsa och utbildning, trygghet och stabilitet för barn som placeras tidigt eller , innehåll och kvalitet i vården och långsiktiga resultat av vården. Det är också viktigt att organisa- toriska och ekonomiska förändringar av betydelse för innehåll och kvalitet uppmärksammas. Det gäller t.ex. inom familjehemsområdet, där utredningen ser tecken på alltmer kortsiktiga åtaganden inom familjehemsvården och framväxten av en ”familjehemsmarknad” med ekonomiska drivkrafter. Med ett system för uppföljning bör det vara möjligt att beskriva utvecklingen och analysera vad den Styrning med kunskap och systematisk uppföljning betyder för kvalitet och trygghet för barn som behöver en lång- siktig placering. Ett system för uppföljning bör också ge underlag för bedömningar av vilken roll som HVB i olika regi spelar för barn och unga med olika behov och beskriva hur flödena mellan HVB i olika regi och med olika inriktning ser ut. I uppdraget bör vidare ingå att beskriva hur systemet ska ge huvudmän, verksamheter och professioner tillgång till information som de kan använda för att utveckla och förbättra det egna arbetet. Möjligheterna att ge barn och unga återkoppling från systemet bör också analyseras inom ramen för uppdraget. Det bör dessutom ingå i uppdraget att föreslå ansvarsfördelning för det fortsatta arbetet med uppföljningssystemet. Uppdraget bör genomföras i samverkan med berörda statliga myndigheter som bl.a. , , BO och SiS samt andra berörda aktörer som SKL, företrädare för verksamheter, professioner och forskare inom området. Det är viktigt att även myndigheter inom skolområdet deltar i arbetet. Barn och unga med egna erfarenheter av samhällsvård ska så långt som det är möjligt delta i arbetet med uppdraget. 19.5.4Förbättrat underlag för styrning med kunskap och uppföljning Utredningens bedömning: behöver se över och utveckla arbetet med tillståndsgivning och tillsyn om utredningens förslag till en ny LVU genomförs. En fortsatt systematisering av det som framkommer vid IVO:s samtal med placerade barn och unga är angelägen. Det är angeläget att regeringen går vidare med förslag om en utredning av förutsättningarna för ett familjehems- register. Regeringen bör initiera ett fortsatt och systematiskt arbete för att lyssna på barn och unga i familjehem utifrån resultat och slutsatser från och pågående uppdrag inom det området. Styrning med kunskap och systematisk uppföljning Utveckling av tillsyn och tillståndsgivning Om utredningens förslag om nya krav inom den vård som ges med stöd av LVU genomförs, behöver se över och utveckla möjlig- heterna att arbeta med dessa nya regler vid tillståndsgivning och tillsyn. Det ligger inom ramen för IVO:s uppdrag att göra detta och det ska därför inte behövas något särskilt uppdrag till myndig- heten. En utveckling av formerna för tillståndsgivning och tillsyn vid vård med stöd av LVU kan ge ytterligare underlag för styrning med kunskap och systematisk uppföljning. Det ligger också inom ramen för IVO:s uppdrag att fortsätta arbetet med att systematisera erfarenheter och synpunkter som framkommer vid samtal med barn och unga vid inspektioner av HVB och vid de samtal och brev som kommer till myndigheten från placerade barn och unga. Det bör t.ex. bli aktuellt att särskilt belysa erfarenheter och synpunkter från barn och unga som vårdas med någon form av tvång. Förbättrad statistik och utveckling av register De förslag som lämnat till regeringen om förbättrad statistik om den sociala barn- och ungdomsvården kan förbättra förutsättningarna för styrning med kunskap och uppföljning. Ur utredningens perspektiv är särskilt förslaget om en utredning om förutsättningarna för ett familjehemsregister viktigt. Det förs ingen statistik över hur många familjehem det finns i . Trots regeln i 7 kap. 1 § SoF om att socialnämnden ska föra en förteck- ning över de barn som, enligt nämndens beslut, vistas bl.a. i familje- hem har det visat sig vara svårt att få in sådana uppgifter från kommunerna. I praktiken gör det att möjligheterna att följa och analysera utvecklingen av antalet familjehem och den vård som ges där är mycket begränsad. Mot bakgrund av den centrala roll som familjehemsvården spelar i samhällsvården för barn och unga är detta inte acceptabelt. Även möjligheterna att utveckla registren inom institutions- vården är viktiga att uppmärksamma. Utredningen konstaterar att den frågan ansluter till direktiven för den särskilde utredare som på regeringens uppdrag ska utreda förutsättningarna för ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärds- Styrning med kunskap och systematisk uppföljning Den utredaren ska bl.a. analysera och föreslå vilken statistik och annan information som bör finnas tillgänglig för att kunna följa upp andelen aktörer med vinstsyfte respektive idéburna aktörer inom välfärdsområdet, inklusive HVB.24 Fortsatt arbete för att lyssna på barn i familjehem och BO arbetar med ett regeringsuppdrag om en modell för att lyssna på barn i familjehem. Uppdraget ska redovisas . Utredningen bedömer att regeringen, utifrån de resultat och slutsatser som det pågående uppdraget leder till, bör initiera ett fortsatt arbete för att lyssna på barn och unga i familjehem. Barn och unga som är placerade i HVB erbjuds samtal med IVO:s inspektörer inom ramen för frekvenstillsynen av institutionsvården. Något motsvarande arbete för att regelbundet samla in erfarenheter och synpunkter från barn och unga i familje- hem finns inte. Denna grupp barn och unga måste också komma till tals på ett systematiskt sätt i uppföljningar på lokal och nationell nivå. 24 Dir. 2015:22 s. 21. 20 Konsekvenser av förslagen Enligt direktiven ska utredningen redovisa konsekvenserna av sina förslag om de påverkar kostnader eller intäkter för staten, lands- ting, kommuner, företag eller andra enskilda. När det gäller kost- nadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting ska utredningen föreslå en finansiering. Om betänkandet innehåller förslag till nya eller ändrade regler, ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Det innebär att en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Om något av utredningens förslag påverkar den kommunala själv- styrelsen ska dessa konsekvenser och de särskilda avvägningar som lett till förslagen särskilt redovisas. Vidare ska utredningen göra en barnkonsekvensanalys, och dess arbete ska präglas av ett jämställdhetsperspektiv. Av 15 a § kommittéförordningen (1998:1474) framgår att konsekvenserna ska anges på ett sätt som motsvarar kraven i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regel- givning. Enligt 14–15 a §§ kommittéförordningen ska en utredning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för kostnader och intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra En beräkning av eventuella konsekvenser samt, i före- kommande fall, förslag till finansiering ska också redovisas i betänkandet. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt ska dessa redovisas. Om förslagen har betydelse för den kom- munala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställd- heten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen, ska detta också redovisas. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade regler ska föreskrifternas konsekvenser redovisas i en konsekvens- utredning i enlighet med bestämmelserna i 6 och 7 §§ förordningen om konsekvensutredning vid regelgivning. Vid beredning av förslag som har ekonomiska konsekvenser för kommuner och landsting ska en bedömning göras av de kom- munalekonomiska effekterna och om den kommunala finansi- eringsprincipen ska tillämpas. Finansieringsprincipen har godkänts av och tillämpas sedan 1993.1 Enligt riksdagsbeslut har vissa preciseringar gjorts av tillämpningen.2 Kommuner och landsting bör inte åläggas nya uppgifter utan att de får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Om statsmakterna fattar beslut som gör att den kom- munala verksamheten kan bedrivas billigare bör statsmakterna på motsvarande sätt minska de statliga bidragen. Finansierings- principen ska tillämpas för hela kommunsektorn. Principen om- fattar enbart statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten. Principen gäller när riksdag, regering eller myndighet fattar bindande beslut om ändrade regler för verk- samhet. Som huvudregel gäller att principen inte omfattar frivillig verksamhet. 1991/92:150 del II avsnitt 4.4.2. 1993/94:150 bilaga 7 avsnitt 2.5.1. Principen omfattar inte statliga beslut om åtgärder som inte tar direkt sikte på, men som ändå får direkta ekonomiska effekter för kommunsektorn. Effekterna av sådana åtgärder ska däremot beaktas vid bedömningen som görs av det skattefinansierade utrymmet i samband med fastställandet av statsbidragsramen. Finansieringsprincipen tillämpas vid följande situationer: Nya uppgifter, som inte har tillhandahållits av kom- munsektorn, görs obligatoriska (t.ex. överföring av uppgifter från staten till kommunerna). Frivilliga uppgifter blir obligatoriska för kommunerna och landstingen. Det kommunala ansvaret för vissa uppgifter tas bort eller regelverket som styr kommunernas och landstingens verk- samhet avregleras.