sou · H3B3102 · 2015-12-14 00:00:00 — Patientombuddet utreder inte klagomål mot privata tandläkare, psykologer utanför den offentliga hälso- och sjukvården, servicenivån som patienten upplevt såsom exempelvis bristande kommunikation och bemötande, eller klagomål gällande städning och lokaler. Dessa klagomål utreds i stället av regionen eller vårdgivaren.6 Efter Patientombuddets utredning fattar myndigheten ett beslut som kan innehålla kritik mot vårdgivaren eller en namngiven hälso- och sjukvårdspersonal.7 I finns även möjligheten att rapportera synpunkter till Patientombuddet. Dessa utreds inte och patienten får inget svar, men bidrar till den kunskapsinsamling och det lärande som Patientombuddet är ansvarig för.8 tog Patientombuddet emot 6 926 klagomål, godkände 4 446 för utredning och fattade beslut i 3 742 klagomålsärenden.9 I kan patienter även vända sig till patientvägledare på regionala patientkontor, som ger stöd och vägledning om vilka rättigheter man har som patient och vilka myndigheter man kan vända sig till. Patientvägledarna kan även hjälpa till med anmälningar till Patientombuddet eller med att söka ersättning för en vårdskada. Utöver Patientombuddet och patientvägledare så förekommer även lokal klagomålshantering där både regioner och vårdgivare tar emot klagomål och synpunkter. 6www.patientombuddet.dk/Klage-_og_sagstyper/Patientklager/%20typer%20af%20, hämtad . 7Ministeriet för Sundhed og Forebyggelse och Cowi (2015) Evaluering af sundhedsvaesenets patientklagesystem, s. 11. 8www.patientombuddet.dk/Klage-_og_sagstyper/Patientklager/%20typer%20af%20, hämtad . 9Ministeriet för Sundhed og Forebyggelse och Cowi (2015) Evaluering af sundhedsvaesenets patientklagesystem, s. 36. Klagomålssystem i andra länder Utvärdering av det reformerade klagomålssystemet Den av Ministeriet for Sundhed och og Forebyggelse beställda utvärderingen av klagomålssystemet, visar att patienter och vårdgivare är nöjda med möjligheten att inte bara anmäla individer utan även negativa vårdhändelser i hälso- och sjukvården10 samt möjligheten till dialog med vårdgivaren.11 skickade Patientombuddet 937 klagomål till regionerna för dialog, varav 765 genomfördes. Efter dialogen valde av patienterna att inte gå vidare med sitt klagomål.12 Patienterna blev överlag mer nöjda med behandlingen av sitt klagomål om klagomålet avslutades efter en dialog.13 ökade både antalet klagomål skickade till regionerna för dialog och antalet klagomål som avslutades efter dialogen.14 Trots dessa förbättringar drar man i utvärderingen slutsatsen att klagomålssystemet inte har blivit enklare för patienten utan snarare mer komplext, eftersom patienten har utökade möjligheter att klaga. Utvärderingen visar också att de fem regionerna hanterar klagomål på olika sätt.15 I utvärderingen framkom även att en majoritet av patienter inte använt sig av patientvägledare när de klagat. Av de som fick stöd av en patientvägledare var dock flertalet nöjda med den hjälp man fått.16 De patienter som vänt sig till en patientvägledare hade större förståelse för det beslut som fattats i ärendet och man var även nöjdare med väntetiden i hanteringen än de som inte tagit hjälp av en patientvägledare.17 I utvärderingen drar man slutsatsen att det finns mycket som tyder på att det lönar sig att uppmuntra fler patienter till att ha kontakt med en patientvägledare18 och att det finns anledning till att försöka öka antalet dialoger.19 En målsättning med klagomålsreformen var att minska handläggningstiden för anmälningar från patienter. Utvärderingen visar dock att handläggningstiden i stället förlängdes, från Klagomålssystem i andra länder för klagomål som gäller en negativ händelse eller tillbud i hälso- och sjukvården.20 I utvärderingen anges även att klagomålshanteringen och besluten från Patientombuddet ofta lägger för stort vikt vid det medicinska förloppet och fokuserar för lite på mer vardagsnära frågor så som relationer och kommunikation som ofta är det verkliga skälet för klagomålet, vilket gör att patienterna blir mindre tillfredställda med hanteringen av klagomålen.21 Utvärderingen visar även att Patientombuddet på många olika sätt försökt förmedla kunskap utifrån den information som myndigheten samlar in, exempelvis genom nyhetsbrev, praxissammanställningar och tematiska rapporter, men att dessa inte används systematiskt inom vården och inte alltid håller tillräckligt hög kvalitet.22 Man drar även slutsatsen att vården ofta lär av sina egna klagomål men har svårare att ta hänsyn till lärdomar från andras klagomålshantering.23 4.2Fokus på patientinvolvering i Nedanstående redogörelse bygger huvudsakligen på intervjuer med företrädare från det engelska , samt från myndigheterna Parliamentary and Ombudsman, (CQC) och organisationen . Klagomålssystemet i har genomgått ett antal förändringar . bestod systemet av tre instanser med olika roller i klagomålshanteringen.24 Efter ett reformarbete förenklades systemet till att innehålla två nivåer.25 I uppmuntras den som vill klaga på hälso- och sjukvården att i första 24The Trust (2013) Report of the Trust, Public Inquiry: Volume 1: Analysis of evidence and lessons learned (part 1), s. 247 f. Klagomålssystem i andra länder hand be om ett informellt samtal med den hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet gäller. Patienten ska således i första hand vända sig till antingen vårdgivaren eller till beställaren av vård för en s.k. lokal lösning av klagomålet. I är beställare av specialistvård och () beställare av primärvård. Både vårdgivaren och beställaren utreder klagomålet. Om patienten inte är nöjd med den lokala lösningen kan denne vända sig till den statliga Parliamentary and Ombudsman. Ombudsmannen utreder klagomål som handlar om hälso- och sjukvården, socialförsäkringar, immigrationsfrågor och skattefrågor. Patienten måste först ha vänt sig till vårdgivaren eller beställaren för att Ombudsmannen ska ta emot klagomål mot hälso- och sjukvården. Myndigheten utreder klagomål som handlar om kliniska brister och brister i administrationen. Det senare kan innebära allt från parkeringsavgifter till att man inte fått tid för ett besök. Ärenden som berör bemötande och kommunikation utreds också. Myndigheten utreder som regel inte klagomål äldre än eller ärenden där de finner att det som hänt var oundvikligt. Ombudsmannen får dock själv avgöra vilka klagomål som ska utredas. Företrädare för myndigheten anser sitt huvudsakliga uppdrag vara att tillgodose den klagandes behov av upprättelse. Ombudsmannen har inga formella sanktionsmöjligheter men föreslår rekommendationer som vårdgivaren bör genomföra. Myndigheten publicerar anonymiserade versioner av alla klagomål och vilka lösningar som föreslås samt tematiska rapporter om bristområden som uppmärksammats. I vissa fall, när en större vårdgivare har haft en undermålig klagomålshantering, har Ombudsmannen fört en dialog med vårdgivaren för att förbättra hanteringen. Som stöd för den patient som vill klaga på hälso- och sjukvården i finns Patient and (). PALS ska finnas på varje sjukhus och snabbt kunna lösa klagomål och synpunkter för att förhindra att de utvecklas till formella klagomål. Patienten kan även ta hjälp av som ger oberoende hjälp och stöd när man vill klaga, dock inte medicinska eller juridiska råd. Dessa upphandlas av lokala myndigheter. Klagomålssystem i andra länder Ombudsmannen ansvarar inte för tillsyn över det engelska hälso- och sjukvårdssystemet. Den rollen innehas av myndigheten . CQC utreder inte individuella klagomål men samlar in och tar emot klagomål och synpunkter som används som underlag för tillsynen. CQC har inte ansvaret för individtillsyn, utan detta ansvar ligger på de professionella organisationerna, till exempel på . CQC har efter vårdskandalen i Mid Staffordshire genomgått en omfattande förändring. Sjukhuset i bedrev –2008 hälso- och sjukvård av mycket låg kvalitet, vilket den statliga kunde visa lett till 400–1 200 fler dödsfall bland inlagda patienter utöver den förväntade dödligheten. Den låga kvaliteten påtalades av vårdpersonal, patienter och närstående till ledningen, bland annat genom klagomål. Ledningens fokus låg dock på kostnadsbesparingar och ekonomisk styrning och påtalade brister åtgärdades inte.26 Inte heller de engelska myndigheterna som hade uppdraget att kontrollera vårdens kvalitet identifierade eller slog larm om de svåra brister i patientsäkerhet och kvalitet som fanns på sjukhuset.27 Med utgångspunkt i denna vårdskandal, som väckt stor uppmärksamhet i , har CQC omdefinierat sitt uppdrag till att se sin roll som att tydligt representera patienters och allmänhetens intressen, och inte vårdgivarnas. Myndigheten har även utarbetat nya arbetssätt för att lyssna till och beakta patienters och allmänhetens upplevelser av hälso- och sjukvården. En metod har varit att konsultera patienter, lokala organisationer, vårdgivare och personal när man har tagit fram strategier för myndighetens arbete (så kallad ”co-production”). Detta har enligt representanter för myndigheten resulterat i en stark förankring och ett starkt engagemang för det arbete som bedrivs. En annan förändring är att myndigheten före en inspektion utför en omfattande faktainsamling för att ta reda på om patienter och allmänhet upplever problem i hälso- och sjukvården. Bland annat så vistas inspektörer i sjukhusfoajéer, på lokala bibliotek och på campingplatser och pratar 26Riksrevisionen (2015:12) Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet, s. 36 f. 27Se exempelvis Trust (2013) Report of the Trust, Public Inquiry: Executive summary, s. 54 ff. Klagomålssystem i andra länder Myndigheten genomför webbkonsultationer, organiserar hearings, besöker exempelvis dagverksamheter för personer med funktionsnedsättningar för att samla in information samt genomför öppna möten med personal i hälso- och sjukvården. När inspektionerna sedan utförs intervjuas alltid patienter inom vårdverksamheten, och detta ses som en central del av inspektionen. Intervjuerna utförs ofta av så kallade ”Experts by Experience” som är individer med egna erfarenheter av den vård som är under tillsyn. CQC har byggt upp ett nätverk av dessa ”patientexperter” som utbildas och vid inspektioner ges rollen att undersöka verksamhetens kvalitet ur patientens perspektiv. Vid CQC finns en egen avdelning med cirka 150 personer som arbetar med att utveckla dessa olika metoder för att fånga upp patienters och närståendes erfarenheter, exempelvis genom att bygga relationer med olika grupper i samhället. När en inspektion är genomförd redigeras inspektörernas rapport av kommunikatörer för att göra den begriplig för allmänheten. Rapporten läggs sedan ut på myndighetens hemsida. Med en grön, gul och röd markering visas myndighetens bedömning av vårdgivaren inom olika områden, som exempelvis säker vård och medmänsklighet. Representanter från CQC anger att dessa rapporter används som underlag för val av vårdgivare av patienter och allmänhet. Myndigheten har som målsättning att inspektera alla akutsjukhus i och alla husläkarmottagningar . Effekter i det nya klagomålssystemet En representant från anger att det nya systemet som introducerades har lett till en snabbare klagomålshantering, eftersom systemet bara består av två nivåer. En annan effekt är att Ombudsmannen utreder fler klagomål . Om- budsmannen har tidigare kritiserats för att utreda för få fall.28 År 2011och 2012 utredde Ombudsmannen cirka 400 ärenden medan de utredde cirka 4 000 ärenden, av vilka var relaterade till hälso- och sjukvården. Inspektörer som intervjuats anger att man vill gå mot en medelväg där man utreder många 28 Trust (2013) Report of the Trust, Public Inquiry: Volume 1: Analysis of evidence and lessons learned (part 1), s. 267. Klagomålssystem i andra länder ärenden men ändå är mer selektiv än , då man har ett väldigt brett spann av klagomål som utreds. Exempelvis anger man svårigheter i att utreda klagomål om bemötande, eftersom myndigheten ofta inte har objektiva underlag att basera utredningen på, och ord står mot ord. Intervjuade inspektörer anser att myndigheten genom att ta sig an dessa klagomål ”lurar” patienten att de ska kunna få en lösning på klagomålet när det i realiten inte går. Ombudsmannen har även arbetat med att uttrycka sig förståeligt och enkelt i sina beslut och med att försöka uttrycka empati med patientens situation. I de fall patienten fått rätt gentemot vårdgivaren är nöjda med Ombudsmannens hantering, men av de patienter som inte får rätt. Brister i det engelska klagomålssystemet Brister i det engelska klagomålssystemet som påpekas av intervjupersonerna är bland annat att det finns en underrapportering av klagomål och synpunkter. satsar därför på att stimulera större öppenhet och transparens hos vårdgivarna. Man anger även att det inte finns tillräcklig motivation för klagomålshanteringen hos alla vårdgivare. anser att det är viktigt med engagemang från ledning och chefer och att det finns en kultur som bjuder in till att lämna synpunkter. En utveckling som har skett är att NHS i sin klagomålshantering har övergivit målet att alla klagomål ska besvaras . Man fokuserar i stället på vilken typ av lösning patienten vill att klagomålet ska leda till för att på så sätt tillgodose patientens specifika behov och önskemål. Den statligt finansierade organisationen arbetar för att patienters och närståendes röster, perspektiv och involvering ska stärkas i hälso- och sjukvården. Enligt HealthWatch är det engelska klagomålssystemet för komplicerat, och det är svårt för patienter att exempelvis förstå vem som är beställare av en viss vård. Det finns även brist på information om klagomålshanteringen trots att lagstiftning anger att vårdgivare ska informera patienter om möjligheten att klaga. Representanter från HealthWatch rapporterar även att patienter avstår från att klaga på grund av rädsla för negativa konsekvenser. Man anser även att Ombudsmannen och Klagomålssystem i andra länder CQC:s uppdrag i vissa fall är överlappande och att ansvaret för att exempelvis följa upp att åtgärder sätts in efter ett klagomål inte är klarlagt. CQC och Ombudsmannen anger att de håller på att utveckla ett förstärkt samarbete. En patient kan framställa klagomål till fylkesmannen (jfr ) om man inte fått sina patienträttigheter, exempelvis rätten till nödvändig hälso- och sjukvård från kommunen, tillgodosedda. Klagomål ska framställas . Har patienten inte fått nödvändig vård i utlandet inom fastställd tid, kan denne klaga till Klagenemnda for behandling i utlandet. Nämndens beslut kan överklagas till domstol.29 Om en patient anser sig ha blivit felbehandlad eller på andra grunder vill framföra kritik mot hälso- och sjukvården kan denne begära att fylkesmannen ska granska detta. Det finns ingen formell preskriptionstid för att begära granskning, men fylkesmannen utreder som huvudregel inte händelser som är äldre än . På grund av uppgifterna i ansökan kan fylkesmannen inleda ett tillsynsärende mot enskild hälso- och sjukvårdspersonal.30 Allvarliga ärenden kan fylkesmannen överlämna till Statens helsetilsyn, som kan pröva om yrkesutövaren ska tilldelas en disciplinär påföljd eller om det ska göras en inskränkning i behörigheten att utöva yrket.31 29www.helsetilsynet.no/no/Rettigheter-klagemuligheter/Helse-og-omsorgstjenester-og- helsepersonell/Klager-helse-og-omsorgstjenester/#klageinstans, hämtad . 30Uppgift från Fylkesmannen i Telemark . 31www.helsenorge.no/rettigheter/klageordninger, hämtad . Klagomålssystem i andra länder För den statliga specialistsjukvården och den kommunala hälso- och omsorgstjänsten finns ett patient- och brukarombud. Patient- och brukarombudet har en rådgivande funktion för patienter och anhöriga. Ombudet fungerar självständigt och oberoende, men har inte någon formell makt. Hjälpen är gratis, och ombudet har tystnadsplikt. Både patienter, närstående och hälso- och sjukvårdspersonal kan ta kontakt med patient- och brukarombudet. Ombudet ska ge information om vilka rättigheter man har som patient och om hur hälso- och sjukvården fungerar. Ombudet tar emot synpunkter på hur patienter upplevt mötet med hälso- och sjukvården, och ger råd och vägledning om hur man framställer ett klagomål, och vad man kan göra om man drabbats av en vårdskada. Vid behov hjälper ombudet till att förmedla eller formulera ett klagomål. Patient- och brukarombudet har en konfliktlösande roll, och kan hjälpa patienten i dialogen med hälso- och sjukvården. Man hjälper patienten att få svar av vårdgivaren, och närvarar vid möten om det behövs.32 Ombudets erfarenheter återkopplas till hälso- och sjukvården för att bidra till ökad kvalitet i verksamheterna. Patienter till tandläkare som är medlemmar i Den norske tannlegeforening kan vända sig till Tannlegeforeningens klagenemnd. Det finns en klagonämnd i varje fylke, dit patienter kan vända sig om de inte är nöjda med hur behandlingen utförts. Nämnden kan ålägga tandläkaren att göra om behandlingen eller att ge patienten pengarna tillbaka. Den som gått till en offentlig tandläkare kan vända sig till fylkesmannen. Detsamma gäller om man anser att den givna behandlingen varit oförsvarlig eller om tandläkarens bemötande bör leda till kritik. 32www.helsenorge.no/pasient-og-brukerombudet/hva-vi-kan-hjelpe-med, hämtad . 33www.helsenorge.no/rettigheter/klagemuligheter-etter-tannbehandling, hämtad . Klagomålssystem i andra länder 4.4Vårdgivarens ansvar tydligt i Om en patient är missnöjd med hälso- och sjukvården, hänvisas denne i första hand till ett öppet samtal mellan berörd hälso- och sjukvårdspersonal eller dennes chef för att reda ut eventuella missförstånd och för att genast rätta till de fel eller brister som förekommit.34 Om ett samtal inte hjälper, kan patienten framställa en anmärkning till chefen för vårdenheten. En anmärkning måste enligt lag besvaras inom skälig tid, vilket maximalt anses vara . Chefen ska reda ut klagomålet eller situationen med sin personal och lämna ett skriftligt svar till den som framställt anmärkningen. Av svaret ska framgå vilka åtgärder som eventuellt kommer att vidtas till följd av anmärkningen. Om svaret på anmärkningen inte är tillfredsställande, kan patienten klaga till den regionala tillsynsmyndigheten (). I vissa fall kan klagomål framställas till den nationella tillsynsmyndigheten Det ska finnas en patientombudsman vid varje verksamhet inom hälso- och sjukvården. kan hjälpa patienten att framställa en anmärkning eller klagan. kan också ge råd eller hjälpa till att reda ut orsaken till missnöjet mot vårdenheten. ska informera patienten om dennes rättigheter och verka för att främja dem. Ombudsmannen tar inte ställning till de medicinska vårdbesluten eller om det förekommit fel eller försummelse i patientens vård.36 34www.valvira.fi/web/sv/halso-och-sjukvard/missnoje-med-varden, hämtad . 35www.valvira.fi/documents/18502/71813/Potilaan_oikeudet_ruotsi.pdf/9a540b7f-6a85- 4ce7-a3e3-3bb952e14fd6 s. 9. 36www.valvira.fi/web/sv/halso-och-sjukvard/missnoje-med-varden/patientombudsmannen, hämtad . Klagomålssystem i andra länder Om klagomålet gäller misstanke om fel i vården som lett till att patienten fått bestående men eller avlidit, kan klagomålet anmälas till den nationella tillsynsmyndigheten . Klagomål som gäller andra händelser (vilket är cirka 2/3 av klagomålen) anmäls till den regionala tillsynsmyndighet inom vars område vården har skett.37 Om anmärkning inte har framställts i ett ärende, och tillsynsmyndigheten bedömer att det är lämpligast att behandla ett klagomål som en anmärkning, får myndigheten överföra ärendet till den verksamhetsenhet som klagomålet gäller. Överföringen ska göras efter bedömningen. Den som anmält klagomålet ska underrättas om överföringen. Verksamheten ska underrätta tillsynsmyndigheten om svaret på klagomålet.38 Valvira och regionförvaltningsverken utarbetar riksomfattande tillsynsprogram som anger gemensamma riktlinjer för tillsyn och tillståndsförvaltning. Målet är att omfokusera tillsynen från retroaktiva åtgärder till proaktiv vägledning och övervakning. Tillsynsprogrammen är uppgjorda på ett sådant sätt att de också tjänar som grundläggande dokument för egenkontrollen.39 Valvira anger att det ännu inte har skett någon systematisk uppföljning av omfokuseringen. Myndigheten har emellertid en klar uppfattning om att exempelvis den planenliga tillsynen över maximala väntetider för vård har varit effektiv, och att antalet klagomål som gäller tillgång till vård har minskat som en följd av detta.40 37www.valvira.fi/documents/18502/80964/Valvira_sote_esite_sv_2013_verkko.pdf, s.12. 38www.valvira.fi/web/sv/halso-och-sjukvard/missnoje-med-varden, 39www.valvira.fi/web/sv/publikationer-och-foreskrifter/tillsynsprogram, hämtad . 40Uppgift från Valvira . Klagomålssystem i andra länder I alla de fyra studerade länderna finns möjligheten att lämna synpunkter och klagomål direkt till vårdgivaren. I och uppmuntras till att i första hand föra ett samtal mellan patient och vårdgivare. I ges patienter en möjlighet till en dialog med vårdgivaren innan klagomålet behandlas av tillsynsmyndigheten. En utvärdering har visat att i nästan hälften av de klagomål som den danska tillsynsmyndigheten skickade till vårdgivaren för dialog med patienten valde patienterna att inte gå vidare med sitt klagomål till tillsynsmyndigheten. Patienterna blev överlag mer nöjda med behandlingen av sitt klagomål om klagomålet avslutades efter en dialog med vårdgivarna. I alla länder finns även möjlighet att anmäla ett klagomål till en tillsynsmyndighet, i och på nationell nivå och i och på både regional och nationell nivå. Andra likheter mellan systemen är att i alla länder finns en stödjande funktion för patienter. I har tillsynsmyndigheten arbetat aktivt med att utveckla en patientcentrerad tillsyn. Myndigheten har tagit fram olika strategier för att samla in patienters erfarenheter som underlag för tillsynen, exempelvis vid val av tillsynsobjekt. Man intervjuar också alltid patienter vid inspektioner och designar och publicerar sina rapporter så att de är tillgängliga för allmänheten. I har man som målsättning att omfokusera tillsynen från retroaktiva åtgärder till proaktiv vägledning och övervakning. Även om det inte har skett någon systematisk uppföljning av omställningen, har tillsynsmyndigheten en klar uppfattning om att den planenliga tillsynen av specifika områden har varit effektiv, och att antalet klagomål har minskat som en följd av detta. 5 Brister i klagomålssystemet 5.1Klagomålssystemet är otydligt och tillgodoser inte patienternas behov I delbetänkandet konstaterade utredningen att dagens klagomålssystem brister på ett antal punkter.1 Exempel på brister är att de olika funktionerna i klagomålssystemet är otydliga för patienterna och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Även samordningen av klagomål brister, eftersom det inte finns någon aktör i klagomålssystemet som har ett övergripande ansvar. Det är till exempel inte ovanligt att patienterna klagar både till patientnämnden och till . En sådan hantering anser utredningen vara varken resurseffektiv eller ändamålsenlig. Vidare stämmer patienternas förväntningar om vad klagomålet ska leda till ofta inte överens med de olika funktionernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration. Utredningens kartläggning visade även att vårdens bemötande av patienter som klagar varierar. Det finns goda exempel på när patienten fått en förklaring av vad som inträffat men också exempel på när det helt saknas. Forskning och utredningens fokusgrupper visar dock att ett tidigt bemötande av vårdgivaren är av stor vikt för att patienten ska känna att situationen blivit löst på ett tillfredsställande sätt.2 I delbetänkandet konstaterade vi att patienterna i hög grad upplever att patientnämnderna har ett gott bemötande, lyssnar och ger användbara råd. Patienter uppskattar det personliga stödet och att handläggarna har tid att lyssna och engagera sig i ens svårigheter.