sou · H3B371 · 2015-08-04 00:00:00 — d)när en underårig genom ett lagligen meddelat beslut är berövad friheten för att undergå skyddsuppfostran eller för att ställas inför behörig rättslig myndighet, e)när någon är lagligen berövad friheten för att förhindra sprid- ning av smittosam sjukdom eller därför att han är psykiskt sjuk, alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare, f)när någon är lagligen arresterad eller på annat sätt berövad friheten för att förhindra att han obehörigen reser in i landet eller som ett led i ett förfarande som rör hans utvisning eller utlämning. Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet Till skillnad från de flesta andra artiklar i konventionen, är artikel 5 mycket detaljerad. Bestämmelsen innehåller en uttömmande lista om sex kategorier under vilka ett frihetsberövande kan anses vara konventionsenligt. Fri- och rättighetskommittén132 som hade uppdraget att föreslå hur skulle införlivas med svensk rätt, gjorde en genomgång av svensk rätts förenlighet med . Kommittén konstaterade att såsom tillåtna frihetsberövanden enligt punkt 1 d kan nämnas omhändertagande enligt LVU.133 Enligt Fri- och rättighetskommittén faller således vård enligt LVU typiskt sett under 5.1 d oavsett vilken grunden för vård är. Som redogjorts för ovan omfattar bestämmelsen i 3 § LVU missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet och annat socialt nedbrytande beteende. Missbruk omfattas av undan- taget i artikel 5.1 e. Brottslig verksamhet kan åtminstone i vissa fall omfattas av 5.1 a. Annat socialt nedbrytande beteende torde endast kunna omfattas av 5.1 d som avser skyddsuppfostran av underåriga och delvis av 5.1 e vad gäller undantaget för lösdrivare (vagabon- derande). Undantaget i 5.1 d omfattar emel- lertid endast underåriga. Vad som avses med underårig framgår inte av konventionen. Det har argumenterats att uttrycket ”underårig ” måste hänföras till en nationell kontext då artikeln ska tillämpas. Om en person sålunda faller inom vad som kan kategoriseras som ”underårig ” i enlighet med nationell rätt, kommer Europadom- stolen med största sannolikhet inte att pröva denna fråga, förutsatt att åldersgränsen inte tillämpas på ett godtyckligt eller olagligt sätt. Konventionsstaterna har ofta en vid nationell bedömningsmarginal (of appreciation) i fråga om minimiåldersgränser. Om en åldersgräns skulle skilja sig markant mellan en stat, i förhållande till resterande konventionsstater, skulle dock den nationella bedöm- ningsmarginalen troligen komma att bli betydligt snävare.134 I svensk rätt är en person underårig fram till dess han eller hon fyller (9 kap. 1 § FB). Vård med stöd av 3 § LVU får dock även beredas den som har fyllt 18 men inte , om sådan vård 133SOU 1993:40 Del B s. 39. 134Kilkelly U (1999) s. 22–23. Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämpligare än någon annan vård. Kammarrätten i har i en skrivelse till uppmärksammat frågan om vård enligt LVU för personer enbart på grunden annat socialt nedbrytande beteende. Enligt skrivelsen aktualiseras vård enligt LVU för personer oftast av missbruk av något slag, brottslig verksamhet eller en kombination av dessa. Det kan dock finnas fall där inget av dessa beteenden förekommer utan det endast är fråga om annat socialt nedbrytande beteende. Enligt skrivelsen kan det ifrågasättas om det är förenligt med artikel 5 i att tvångsvårda personer mellan 18–endast på den grunden. Skrivelsen är överlämnad till utredningen.135 Enligt vad utredningen erfarit har frågan om 3 § LVU är förenlig med artikel 5 i inte prövats av Europa- domstolen. De rättsfall som gäller undantaget i 5.1 d är få till antalet och har samtliga avsett unga som varit under . Just frågan om den unges ålder har alltså inte i sig varit i fokus i dessa mål, utan i stället vilket slags behandling som den unge erhållit. Rättsfallen har alltså siktat in sig på ett annat underförstått moment i artikel 5.1 d, nämligen om den unge fått en behandling eller fostran som är avpassad till den enskildes personliga situation.136 7.11Utredningens överväganden och förslag Ett tvångsingripande är en frihetsbegränsning som inte får vidtas utan tungt vägande skäl och måste vila på en stark grund av rätts- säkerhet för de inblandade. Det innebär bl.a. att förutsättningarna för ett tvångsingripande enligt lagen i hög grad måste vara precise- rade och förutsägbara. utgör ett tvångsomhändertagande av ett barn eller en ung person det yttersta skyddsnätet för att för- hindra att barn och unga kommer till allvarlig skada. Grunderna för ett tvångsingripande måste därför vara tillräckligt generella för att inbegripa alla de situationer där barn och unga kan fara så illa att ett 135S2012/8611/FST. 136Danelis H (2012) s. 118. Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet tvångsomhändertagande måste ske, men inte vara så vaga att de kan upplevas som oförutsägbara och ge utrymme för subjek- tiva bedömningar. Med andra ord kan en lag med hög grad av pre- cision innebära att risken ökar för att barn och unga som bör omhändertas inte blir omhändertagna och en lag med låg grad av precision kan leda till att barn och unga som inte bör omhändertas blir omhändertagna. I nuvarande LVU är de olika miljö- respektive beteenderek- visiten i olika grad specificerade. Av miljörekvisiten är brister i omsorgen det mest vaga. I beteendefallen är annat socialt ned- brytande beteende det mest vaga. Enligt utredningen behöver det fortsatt finnas en viss elasticitet i rekvisiten i form av breda och inte för avgränsade rekvisit eftersom det handlar om att göra bedömningar av vårdbehov och risker i olika situationer. Som kon- staterats tidigare i detta kapitel har funnit att nuvarande förutsättningar för ett omhändertagande med stöd av LVU – trots att de lämnar ett stort utrymme för bedömning åt de tillämpande organen – är förenliga med artikel 8 i Europa- konventionen. Vid utredningens kontakter med yrkesverksamma inom social- tjänsten, domstolen och offentliga biträden framkommer att de nuvarande rekvisiten sannolikt inbegriper de situationer där barn och unga kan fara illa men att förarbetena är föråldrade. Kunskap om sociala problem och förhållanden mellan barn och föräldrar har förändrats under och nya grupper av barn och unga i utsatta situationer har identifierats. Vad gäller miljö- rekvisiten lyfts särskilt fram familjer med en stark hederskultur. Hedersproblematiken innebär ytterst svåra dilemman eftersom det ofta är familjer som på många sätt fungerar tillfredsställande men barnets eller den unges livsutrymme, självbestämmande och rättig- heter är starkt begränsade med hänvisning till uppfostran och familjens anseende. Vad gäller beteenderekvisiten har det förts fram att de speglar hur man såg på ungdomar för 20–och fokuserar på pojkar med missbruk eller kriminalitet. Det får bl.a. till följd att det kan vara svårt att fånga upp flickors beteendeproblematik. En annan uppmärksammad fråga är hur samhället ska hjälpa barn i gränslandet mellan psykiatrisk och social problematik. finns en ökad medvetenhet om att en bakomliggande orsak till en bete- Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet endestörning kan vara en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning som kan leda till missbruk eller ett aggressivt beteende. Frågan är då om samhället ska hjälpa barnet eller den unge med socialtjänst- insatser eller insatser inom psykiatrin. Utredningen anser att rekvisiten i princip bör behållas oföränd- rade. Rekvisiten är väl inarbetade och det finns tämligen omfat- tande vägledning från HFD. Denna successiva precisering av förut- sättningarna för tvångsvård har bidragit till en ökad förutsägbarhet och likvärdighet vilket stärker rättssäkerheten. Det ska därför till starka skäl för att genomföra ändringar av rekvisiten. Däremot anser utredningen att det behövs vägledning för hur rekvisiten ska tolkas utifrån hur situationen för barn och unga ser ut . Efter- som utredningen föreslår att nuvarande LVU ska ersättas med en ny lag, förutsätter utredningen att utarbetar nya allmänna råd för tillämpning av den nya lagen. Dessa nya allmänna råd kan ge den vägledning som behövs för att tillämpa rekvisiten utifrån hur situationen för barn och unga ser ut . Utredningen har dock funnit att beteenderekvisiten behöver modifieras i vissa delar och lägger i det följande fram förslag i denna del. Utredningen föreslår även ett förtydligande vad gäller kravet på samtycke till vård. 7.11.2Miljörekvisiten ska vara oförändrade Utredningens bedömning: Miljörekvisiten ska behållas oför- ändrade i den nya LVU. Som konstaterats i de inledande övervägandena bedöms de nuvar- ande miljörekvisiten inbegripa de situationer där barn och unga kan fara illa i hemmet. Utredningen har dock övervägt om rekvisiten i lagen behöver moderniseras språkligt. Det kan t.ex. diskuteras om rekvisitet ”otillbörligt utnyttjande” bör ersättas med barnkonven- tionens begrepp ”utnyttjande innefattande sexuella övergrepp”. Utredningen anser emellertid inte att behovet av en språklig modernisering är ett tillräckligt starkt skäl för att ersätta de nuvar- ande väl inarbetade och rättsligt prövade miljörekvisiten. Miljö- rekvisiten bör därför behållas oförändrade i den nya LVU. Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet anser utredningen att det behövs vägledning för hur rekvisiten ska tolkas utifrån hur situationen för barn och unga ser ut . Sedan tillkomsten av LVU har kunskapen om sociala problem och förhållanden mellan barn och föräldrar utvecklats. Ett exempel är barn och unga som utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck i sin familj. Flera av miljörekvisiten kan vara tillämpliga vid hedersrelaterat våld och förtryck men kunskapen för bedömningen av skyddsbehov brister ofta både inom och i dom- stolen. Kontroll och förtryck är svårdefinierat och utan särskild kunskap kan det ibland vara svårt att urskilja var gränsen för nor- mal föräldrakontroll går. Kontrollen kan också styras från ett annat håll än från föräldrarna. vet man inte vem som utgör det reella hotet. Forskningen om hedersrelaterat våld och förtryck har allt mer kommit att behandla våldets komplexitet. Det har blivit tydligare att den kollektiva aspekten av hedersrelaterat våld kräver en större förståelse och att det inte alltid är givet var gränsen mellan offer och förövare går samt om våld och kontroll utövas som en effekt av utsatthet. Pojkar och unga män kan utöva våld mot sina systrar som de själva är utsatta för någon form av våld eller förtryck. Pojkar kan också utsättas för hedersrelaterat våld och förtryck, t.ex. på grund av sin sexuella läggning eller för att de inte beter sig på det sätt som förväntas av dem. 7.11.3Rekvisitet annat socialt nedbrytande beteende ska modifieras Utredningens bedömning: Om ett barn eller en ung person utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verk- samhet eller något annat socialt nedbrytande beteende måste samhället ha ett tydligt ansvar att bistå barnet eller den unge, oavsett vilka bakomliggande orsaker som kan finnas till beteendet. Utredningens förslag: Rekvisitet något annat socialt nedbry- tande beteende ska ändras till något annat i sig självt socialt nedbrytande beteende. Tillägget i sig självt markerar att det är barnets eller den unges beteende i sig som ska vara avgörande för om vård ska beredas eller inte. Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet Som konstaterats i det föregående råder det en viss osäkerhet om hur samhället ska hjälpa barn i gränslandet mellan psykiatrisk och social problematik. HFD har i två domar slagit fast att ett beteende som närmast kan betraktas som symtom på en psykisk störning inte utgör ett sådant socialt nedbrytande beteende som avses i 3 § LVU. får sluten psykiatrisk tvångsvård endast ges om pati- enten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrätt- ning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (3 § LPT).137 Som allvarlig psykisk störning räknas bl.a. tillstånd av psykotisk karaktär och allvarliga depressioner med självmordstankar. Vid bedöm- ningen av vårdbehovet ska det vägas in om det finns en omedelbar risk för patientens liv eller hälsa.138 Nuvarande tillämpning av LVU och LPT kan således medföra en risk för att vissa barn och ungdomar med ett tydligt vårdbehov varken uppfyller kriterierna för vård enligt LVU eller LPT. omöjligt att utesluta ett orsakssamband mellan en diagnos och ett beteende HFD:s domar förutsätter att det är möjligt att göra en generell åtskillnad mellan sociala och neuropsykiatriska beteendefaktorer. Enligt de barnpsykiatriker som utredningen samrått med är det dock i praktiken ofta omöjligt att säga att en psykisk funktionsned- sättning inte bidragit till utveckling av ett visst beteende. Bland annat kan ADHD vara en bidragande riskfaktor för utvecklande av normbrytande beteenden. Med andra ord kan lagstiftning och rättstillämpning inte förutsätta att det går att utesluta att missbruk, kriminalitet eller något annat socialt nedbrytande beteende inte orsakats av en neuropsykiatrisk diagnos. Utredningen kan skönja en viss tendens till att praxis har anpassat sig efter HFD:s domar på olika sätt. 137En patient kan även beredas öppen psykiatrisk tvångsvård om han eller hon behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. 1990/91:58 s. 239. Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet tona ned barnets psykiatriska problem i utredningen för att diagno- sen inte ska ses som ett hinder för vård enligt LVU. Det finns även exempel på att de medicinska utlåtandena från BUP formuleras på ett sådant sätt att barnets diagnos inte får någon avgörande betydelse för det beteende som barnet uppvisar. Domstolarna kan då besluta om vård eftersom det inte finns någon utredning som ger tillräckligt stöd för att det finns ett sådant samband mellan den unges beteende och dennes funktionsnedsättning som HFD:s domar stipulerar. Utredningen anser att det är en riskabel strategi att tona ned den psykiatriska diagnosen eftersom det kan medföra att barn och unga inte får adekvat vård. Det går också, som framgår av kapitel 4, att se en viss förändring av grunderna för beslut om vård med stöd av LVU . Medan andelen tvångsomhändertaganden på grunder av brister i hemmiljön ökat har andelen omhändertaganden till följd av eget beteende minskat. Det kan finnas olika orsaker till förändringen, men det kan inte uteslutas att en anpassning efter HFD:s domar ingår bland dessa. Det yttersta skyddsnätet måste även omfatta barn och unga med funktionsnedsättningar Utredningen instämmer i HFD:s konstaterande att en funktions- nedsättning i sig inte kan utgöra grund för vård med stöd av LVU. ser utredningen med stor oro på HFD:s slutsats om att ett beteende som kan betraktas som symtom på en psykisk stör- ning inte kan utgöra ett sådant socialt nedbrytande beteende som avses i 3 § LVU. Denna slutsats kan leda till att utsatta barn och unga faller utanför samhällets yttersta skyddsnät. Om ett behov av vård, stöd eller annan hjälp inte kan tillgodoses med stöd av t.ex. SoL, LSS eller HSL så kommer det i många situationer inte att finnas någon möjlighet att ge adekvat vård om LVU-vård är ute- sluten. Som framgår ovan kan en neuropsykiatrisk funktions- nedsättning, t.ex. ADHD, leda till att en ung person hamnar i destruktiva situationer och därmed löpa en påtaglig risk för att skadas. I en akut situation då vård inte kan ges med samtycke av barnet eller den unge, måste samhället ha ett tydligt ansvar att ge skydd, oavsett vilka bakomliggande orsaker som kan finnas till SOU 2015:71 Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet Enligt utredningen måste detta klargöras i den nya LVU. HFD har i RÅ 2004 ref. 79 slagit fast att HFD:s praxis inte kan ändras enbart med stöd i förarbetsuttalanden. Det krävs således en förändring i sak i lagen för att kunna skapa ny rätt. Mot den bak- grunden har utredningen övervägt flera olika lösningar, bl.a. om 3 § nuvarande LVU skulle kunna kompletteras med en ny bisats som innebär att om förutsättningarna för vård är uppfyllda ska vård beslutas oberoende av orsak. En sådan bisats skulle klargöra att det är det beteende som barnet eller den unge uppvisar som ska vara avgörande för om vård ska beredas eller inte oavsett vilka bakom- liggande orsaker som kan finnas till beteendet. Utredningen anser emellertid att ett sådant tillägg skulle kunna uppfattas som alltför långtgående i lagtext och ses som en signal att de ofta komplicerade och sammansatta orsakssambanden vid socialt nedbrytande bete- ende skulle vara helt ovidkommande. Utredningen föreslår därför att rekvisitet i stället ska ändras till något annat i sig självt socialt nedbrytande beteende. Tillägget i sig självt markerar att det är bar- nets eller den unges beteende i sig som ska vara avgörande för om vård ska beredas eller inte. Utredningens förslag till ny formulering av rekvisitet innebär ett förtydligande i förhållande till HFD:s domar som gäller barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Syftet är som redan nämnts att klargöra att det är beteendet i sig som ska vara avgörande för om LVU-vård ska beredas barnet eller den unge, oavsett vilka bakomliggande orsaker som kan finnas till beteendet. Rekvisitet är det mest vaga av de tre beteenderekvisiteten och ger utrymme för att kunna tillämpas i förhållande till ny kunskap om sociala problem och i fråga om nya grupper av barn och unga i utsatta situationer. för tillkomsten av LVU var t.ex. grooming, prostitution via internet och dataspelande inte uppmärksammat i samma utsträckning som . Vilka nya socialt nedbrytande beteenden som kan vara aktuella är svårt att förutsäga. Därför är det viktigt att rekvisitet ger utrymme för bedömningar av vårdbehov och risker i olika individuella situationer. Klart är att rekvisitet bl.a. omfattar barn och unga som söker sig till eller befinner sig i riskfyllda miljöer eller önskar åter- vända till en miljö där hon eller han riskerar att utsättas för för- tryck och våld. Rekvisitet kan även omfatta barn och unga som Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet lever ett kringflackande (vagabonderande) liv, barn och unga med självskadande eller aggressivt utagerande beteende och barn och unga med mycket omfattande skolfrånvaro ( ”hemmasittande ung- domar ”). Vid tillämpningen av rekvisitet ska det göras en samman- tagen bedömning av de olika beteenden som barnet eller den unge uppvisar. Det bör påminnas om att beteendet även ska innebära en påtaglig risk för barnets eller den unges hälsa eller utveckling. Gränsdragningen mellan LVU och LPT Som redan framgått finns det en ökad medvetenhet om att en bakomliggande orsak till ett normbrytande beteende kan vara en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Dessa ungdomar befinner sig således i gränslandet mellan psykiatrisk och social problematik vilket innebär att den nödvändiga vården ibland kan ges inom ramen för ansvar, befogenheter och kompetens och ibland genom stöd och insatser från psykiatrin eller habiliteringen. När det nödvändiga stödet inte kan ges med samtycke eller när det bedöms som otillräckligt uppstår frågan om vården ska ges med stöd av LVU eller LPT. Det är viktigt att påminna om att förut- sättningarna för dessa olika tvångsvårdslagar skiljer sig åt och att vård med stöd av LPT oftast handlar om kortvarig akut vård. LPT-vård ska ges om barnet eller den unge har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att barnet eller den unge är intagen på en sjukvårdsinrätt- ning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Det innebär alltså att barnet eller den unge har behov av kontinuerlig läkarkontakt. Det är fråga om barn och unga som befinner sig i ett psykotiskt tillstånd (även alkoholpsykoser och de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare omfattas) eller som lider av allvarliga depres- sioner med självmordstankar. Vid behovet av vård med stöd av LPT ska det vägas in om det finns en omedelbar risk för barnets eller den unges liv eller hälsa. Anorexia nervosa är ett allvarligt tillstånd som kräver medicinsk specialistkompetens och ansvaret för att barn och unga med så allvarliga ätstörningar får adekvat behandling ligger på hälso- och sjukvården. Även barn och unga med allvarligt självskadande beteende i form av t.ex. svåra självskärningar kräver Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet medicinsk kompetens och ansvaret för dessa barn och unga åvilar i första hand hälso- och sjukvården. Även om barnet eller den unge vårdas med stöd av LVU så ute- sluter det givetvis inte att hälso- och sjukvården har ett ansvar för att bidra till att vården blir adekvat. Enligt 3 § HSL är den behand- lande läkaren, eller annan hälso- och sjukvårdspersonal inom lands- tinget, ansvarig för den unges sjukvårdsinsatser och hur de ska tillgodoses under en placering med stöd av LVU. Vård enligt LPT kan ges som den unge vårdas med stöd av LVU. Adekvata insatser för barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Utredningen har haft kontakt med organisationer för barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och deras närstående. Organisationerna har, som framgår ovan, välkomnat HFD:s domar och uttryckt en stark oro för vad en åter- gång till tidigare tillämpning av tvångsvårdslagstiftningen skulle innebära. Utredningen har stor respekt och förståelse för dessa syn- punkter, som bygger på konkreta erfarenheter av tvångsvård och annat samhällsstöd. En synpunkt som förts fram är att det i stället för omhänder- taganden behövs tidiga och väl fungerande stödinsatser för barn och unga i hemmet, i skolan och . Trots de regler som finns i bl.a. SoL, LSS och skollagen upplevs de tidiga stödinsatserna ofta som otillräckliga och dessutom svåra att få tillgång till. Utredningen vill med kraft understryka kommunernas ansvar enligt 5 kap. 1 § SoL att i nära samarbete med vårdnadshavarna tillgodose barns och ungas behov. Utredningen anser att barn och unga och deras familjer ska erbjudas tidigt stöd i en sådan omfatt- ning och av sådan kvalitet att deras behov av senare insatser, t.ex. en placering, förebyggs som barnets eller den unges för- utsättningar att utveckla sina resurser ökar. För att utforma ade- kvata insatser och verksamheter för barn och unga med neuro- psykiatriska funktionsnedsättningar krävs samverkan mellan , skolan, habiliteringen, BUP och annan landstings- verksamhet. Utredningens förslag till ny LVU innebär inte att dessa krav på något sätt blir mindre. Det är också viktigt att föräldrar till barn med bl.a. neuropsykiatriska funktionsnedsättningar får stöd Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna hemmet för att samordna kontakterna mellan olika verksamheter och professionella. Utredningen anser dock att samhället måste kunna tillförsäkra också barn och unga med neuropsykiatriska funktions- hinder skydd enligt LVU om situationen är så allvarlig att det finns en påtaglig risk för att barnets eller den unges hälsa eller utveckling skadas. Utredningen har också mött farhågor för att en ändrad utform- ning eller tillämpning av beteenderekvisiten i nya LVU kan leda till tvångsvård av barn och unga med neuropsykiatriska funktionsned- sättningar som i stället behöver tillförsäkras ett fungerande stöd i det dagliga livet. Utredningen vill understryka att vård med stöd av LVU inte ska inledas eller fortgå om det är möjligt att ge vården i frivilliga former. Tvångsvården måste vara proportionerlig. Om det finns andra, mindre ingripande sätt att tillgodose barnets eller den unges behov så ska dessa väljas. Det är angeläget att vård med LVU följs upp med avseende på detta, dvs.