sou · H3B352 · 2015-06-05 00:00:00 — Vi har genom våra breda intervjuer fått en möjlighet till djupare för- ståelse om hur Bergwallsaken kunde utvecklas som den gjorde. I denna analys har jag försökt ta tillvara delar av den förståelse- kunskap om vården som intervjuerna gett. 3.Det räcker inte att det finns lagar, regler och andra styrdokument – man måste också säkra att de följs. I svensk hälso- och sjukvård växer det fram system för kvalitetssäkring, om än allt för lång- samt. Hur kan det arbetet ytterligare stärkas också inom rätts- psykiatrin? Finns det anledning att införa motsvarande system för kvalitetssäkring när det gäller medicinska och psykologiska experters insatser i rättsprocesserna? I övrigt berör jag inte i denna PM den brännande frågan: Kan det vara dags också för rättssystemet att kvalitetssäkra sina processer? Utgångspunkter för bedömningarna och förslagen Det skriftliga underlaget för mina bedömningar kommer i första hand från medicinska journal, inlagor till tillsyns- myndigheter (inklusive bilagor), vetenskaplig litteratur, läroböcker i psykiatri och psykologi samt egna redogörelser i skrift, i första hand hans bok (1998). Mycket av detta mate- rial redovisas i kapitel 3 och 4. Stora delar av medicinska journal har blivit offentliga genom ärenden i domstolar och hos tillsynsmyndigheter. Andra uppgifter ur journalen har gjorts publika genom reportage, artiklar och böcker. Jag redovisar i denna PM inte sekretessbelagda journal- uppgifter som inte tidigare är kända. I bedömningarna har jag ändå vägt in en del information som kommit fram i de sekretessbelagda delarna av journalen. Det skriftliga underlaget har kompletterats med en rad inter- vjuer med , sjukvårdspersonal som deltagit vården av , en medpatient samt experter och organisationer av rele- vans för rättspsykiatriska utredningar och rättspsykiatrisk vård. Vid intervjuerna med sjukvårdspersonal har framkommit faktauppgifter som är sekretessbelagda. Inte heller dessa redovisas här. De har ändå varit underlag för en del av mina bedömningar. Analys av faktorer som bidragit till hur vård och samspelet med rättsväsendet utvecklats Det är vanligt att man betraktar som helt unikt och enbart av historiskt intresse, både ur vårdens och rättsväsendets perspektiv. Slutsatsen blir lätt att det inte går att dra generella slutsatser som i sin tur skulle kräva strukturella för- ändringar. Jag är av en annan uppfattning. Vad som hände på Säters sjukhus var en del av en vårdkultur med förankringar i samhällsförändringar. I själva verket representerade vården på viktiga strömningar inom psykiatrin och psykologin . Det är viktigt att påpeka att denna vårdkultur var till gagn för många av rättspsykiatrins patien- ter, säkert också för personalen – vårdmiljön blev öppnare, inslagen av medmänsklighet ökade och personalens engagemang tilltog. När Säters nya rättspsykiatriska klinik byggdes upp , rekryterades många medarbetare från den psykiatriska vården i . Därför kom vården på kliniken att präglas av Uppsalainfluenser. Där utvecklade man vård- former med teamarbete och nedbrutna hierarkier mellan olika personalkategorier. Det förekom ett omfattande informations- utbyte inom vårdteamet, dvs. mellan läkare, psykolog och vård- personal. Man ville också bryta ner hierarkierna mellan personal och patienter. Attityderna i konventionell psykiatrisk vård ifrågasattes – det blev viktigt att man respekterade patienterna, satte stor tilltro till dem och tog hänsyn till deras åsikter om vården. Också den nybyggda präglades av det nya tänkandet – man sökte skapa en hemlik miljö, i stark kontrast till de gamla mentalsjukhusens vårdmiljöer. Det fanns en stark tilltro till att man genom human vård, psykoterapi och miljöterapi kunde hjälpa patienterna till ett bättre liv, kanske rentav bota dem. Säterkliniken kan sägas ha gått i spetsen för ett paradigmskifte i svensk rättspsykiatri. Som med alla större nyordningar fanns inte bara gynnsamma effekter utan även en risk för negativa effekter. Eftersom tyngdpunkten kom att ligga på vårdens möjligheter, kunde säkerhetsfrågorna komma i skymundan. En inspektion från efter det att avvikit från kliniken 1994 visade säkerhetsbrister. Att kliniken () till- godosåg åklagarens önskemål om att trots mord- erkännanden skulle ha fortsatt frigång kan ses som en annan nega- tiv sida av den tillmötesgående vårdkulturen på . Avsikten förefaller ha varit att frigången skulle fungera som en slags belöning som underlättade fortsatta morderkännanden. Av kapitel 3 och 4 framgår att psyko- terapeuter följde en neofreudiansk terapitradition som i introducerades av . Denna terapiinrikt- ning uppfattades av många yngre psykoterapeuter som nyskapande. De såg här en möjlighet att frigöra sig från den klassiska psyko- analysens snäva, närmast dogmatiska regelverk. För var uppfattningen om bortträngda minnen central (även om han kom att betrakta dem med skepsis; en patientberättelse finns på ericastiftelsen.html). Det finns en linje från till Säters psykoterapeuter, både personsamband och när det gäller terapins innehåll. gick i terapi hos och kom sedan att själv handleda flera av Säters psykoterapeuter. Några av dem gick i terapi hos eller hennes adepter. Det fanns också en länk från till , som anlitades som minnesexpert i förundersökningar och vid rättegångar – även han hade gått i terapi hos . Den profil gav terapin innefattade bland annat att hon fäste mycket stor vikt vid terapeutens personliga engagemang i patienten, att terapin skulle vara mer intensiv, också mer långvarig, än i konventionell dynamisk psykoterapi. Hon kom med tiden att få ett allt tydligare fokus på barndomstrauman, särskilt incest. Från den tidige bar hon dessutom med sig uppfattningen att bortträngda minnen av traumatiska barndomsupplevelser spelar en central roll för hur vi agerar som vuxna. Mycket av det som karaktäriserade terapi kan spåras tillbaka till och . Detta satte avtryck inte bara i vården. Det spelade också en roll för rättsprocesserna – mycket av tankesättet präglade polisutredningarna och återfinns i domstolar- nas resonemang. Det inflytande detta tänkande hade stärktes av att den sakkunnige som polis och domstolar anlitade själv hade gått i psykoterapi hos . Hur var då kunskapsläget när började berätta om traumatiska barndomsupplevelser och om mord han begått? I 1980- talets svenska standardlärobok i psykiatri, skriven av professor , framhölls att barns skildringar av att de blivit sexuellt utnyttjade oftast har verklighetsunderlag och att minnen kan återkallas under psykoterapi. Men påpekade också: ”Falska minnen av incest kan emellertid också planteras in under en oskickligt bedriven psykoterapi (”false memory syndrome”)”. Även professor beskrev i sin mycket inflytelserika lärobok hur traumatiska barndomsminnen kan återkallas under psykoterapi. Den uppfattning om möjligheten att återskapa barndomsminnen som fanns vid Säterkliniken kan alltså sägas haft stöd i vad ledande auktoriteter skrev . Det kan dock vara värt att påpeka att varken eller skrev något om återskapande av minnen av svårt traumatiska händelser som inträffat under vuxenlivet. Med över två decenniers perspektiv är det lätt att se de skador som psykoterapin orsakade i fall. Av särskild bety- delse blev de rambrott som förekom, i synnerhet då att terapeut- och handledarrollerna inte skiljdes åt. kan knappast ensam lastas hopblandningen av rollerna. Ett annat vanligt ram- brott inom Norellkretsen var att man förhöll sig fritt till sekretess- reglerna – information om patienterna spreds bland dem handledde. Vi har dock inga säkra hållpunkter för att brutit mot sekretessreglerna. När hon förmedlat information till förundersökningsledaren förefaller det i huvudsak ha skett på initiativ. Till de skador som terapi orsakade hör att den dynamiska psykoterapin kom i vanrykte som behandlingsform inom rättspsykiatrin. erbjuds dynamiskt inriktad psykoterapi endast sparsamt – på gott eller ont? – till patienter inom rätts- psykiatrin. För att nyansera bilden vill jag påpeka att en patient som vårdades på samma avdelning och som bedömer sig haft oerhört stor nytta av den psyko- terapi som stod för. I den terapin togs aldrig upp frågor kring bortträngda minnen eller sexuella övergrepp i barn- Inte heller nämndes begreppen regressionsterapi, återgestalt- ningsterapi eller recovered memory therapy. Tidsprägeln understryks av att det inte bara var Säterkliniken som ansåg att skulle få tillgång till psykoterapi. rekommenderade psykoterapi i sitt utlåtande . Det gjorde även professor i sitt utlåtande . tillsynsenhet som granskade vård 1994 hade inte heller några invändningar mot psykoterapi som behand- lingsmetod. Denna samsyn avspeglar vad som kan anses vara ”beprövad erfarenhet”. En lärdom utifrån dagens per- spektiv är att det kan vara klokt att införa ett system för återkom- mande externa granskningar av behandlingens innehåll och effekter vid långa vårdtider. En mer generell lärdom är att ”beprövad er- farenhet” ständigt behöver omprövas och att de metoder som används i rättspsykiatrin, deras effekter och möjliga skadeverk- ningar, behöver granskas vetenskapligt. förefaller det vara sällsynt att dynamisk psykoterapi erbjuds inom den slutna rättspsykiatriska vården. Troligen har erfarenheterna från behandling – som de uppfattats utåt – bidragit till denna utveckling. Den skepsis mot dynamisk psykoterapi som Bergwallsaken bidragit till kan också den få nega- tiva effekter: (a) patienter som skulle kunna ha nytta av dynamisk psykoterapi får inte tillgång till denna behandling, (b) patienter som uppger att de utsatts för övergrepp i barndomen misstros i vården, (c) alla former av psykoterapi betraktas nedlåtande, något som riskerar att leda till sämre tillgång till t.ex. impulskontroll- och missbruksbehandling. Dessa risker gäller inte bara rättspsykiatrin utan även allmänpsykiatrin och primärvården. Som framgår av kapitel 3, fanns det ett stort intresse både vetenskapligt och i populärkultu- ren kring incest, multipla personligheter, seriemördare och bort- trängda minnen som kan återväckas. förenade dessa uppseendeväckande särdrag i en och samma person och blev därigenom mångfalt intressantare för vården, för rättsinstanserna och för media. Det har debatten kring påpekats att sensa- berättelser om sadistisk aggression och grova sexuella brott har en djupt omedveten klangbotten hos många av oss. Det gör berättelser som särskilt attraktiva i media. Det fanns en del röster inom psykologin och i media som ifrågasatte berättelser och vårdens och rättsväsendets insatser. Den offentliga debatten kunde vara livlig, men då bara under kortare perioder. Det fanns en sådan attraktion och tyngd i expanderande och till synes alltmer samman- hållna historier att de till slut föreföll robusta. Skeptikerna i vård- personalen på såg att berättelser faktiskt höll för rättslig granskning. De kom därför att acceptera honom som serie- mördare. Inom rättsväsendet litade man till de psykologiska förkla- ringsmodellerna – så tänker och agerar en seriemördare, det kan finnas sanningar i detta omfattande berättande. Här fanns ett ömsesidigt bekräftande mellan vård och rättsväsende. vård ger även ett närhistoriskt perspektiv på hur läkemedel kan introduceras, användas och avvecklas i vården. När läkemedelsgruppen bensodiazepiner först introducerades som behandling av bland annat ångest och sömnsvårigheter kom de att ersätta barbituratpreparat och läkemedel mot psykoser (neurolep- tika). Barbiturater var förenade med en mycket hög risk för läke- medelsberoende och för allvarliga förgiftningar. Neuroleptika var kända som tungt biverkningsbelastade. Bensodiazepiner sågs därför som ett stort framsteg i vården av psykiska sjukdomar, inte minst för att risken för beroende tycktes vara betydligt mindre än för barbiturater. Översiktsartiklar i högt ansedda medicinska tidskrif- ter gav en överlag positiv bild av långtids- behandling med bensodiazepiner. Bensodiazepinernas biverkningar, framför allt risken för bero- ende och paradoxala reaktioner, var ofullständigt kända (och ofta omstridda). Inte heller ägnades tillräcklig upp- märksamhet åt risken för läkemedelsberoende vid användning av vissa av de smärtstillande preparat använde, t.ex. de som innehöll kodein. var tveklöst läke- medelsberoende och det kan inte uteslutas att en del av hans ut- agerande berodde på s.k. paradoxala reaktioner på bensodiazepiner, dvs. att de i stället för att vara rogivande och ångestdämpande ökade ångesten och aggressionen. höga läkemedelsförskrivning och stora tillgång till vid behovs-medicinering kan ses som ett skadligt resultat av 1990-talets inställning till bensodiazepiner och smärtstillande läke- Utifrån dagens perspektiv kan den inställningen sägas ha varit lättsinnig. Även läkare som ansvarade för medicinering tar anstånd från den. Kunskapen om risk för läkemedelsberoende och andra allvarliga biverkningar fanns i den vetenskapliga litteraturen redan vid 1990- talets början, men det dröjde innan den sammanställdes systema- tiskt och fick tillräcklig spridning ut i sjukvården. var också kunskapen om risken för toleransutveckling vid höga doser bensodiazepiner mycket bräcklig. Sammantaget fick detta konsekvenser inte enbart för vård i sig utan sannolikt även för brottsutredningarna. En generell lärdom är att spridningen i vården av ny vetenskapligt baserad kunskap måste vara snabb och effektiv och man måste säkra att den når ut till alla relevanta med- arbetare. Inom rättspsykiatrin har fokus på bensodiazepiner skiftat från effekter till biverkningar, något som gjort att de används i mycket begränsad omfattning, enligt vissa patienter och medarbetare i vården på bekostnad av att patienter lämnas utan hjälp vid svår ångest. Ett närhistoriskt perspektiv skulle kunna an- läggas också på rätts- och minnespsykologins inverkan på polisens förhörstekniker. var tidigt ute och fångade upp den internationella vetenskapliga litteraturen om den kognitiva intervjutekniken. Han blev en viktig och uppskattad rådgivare när denna teknik introducerades inom det svenska polis- väsendet. blev ett fall där tekniken mycket tidigt kom att tillämpas. Det är också lätt att tränga bort att anlitades som lärare i vidareutbildning. Erfarna poliser uttryckte sig i sina uppsatsarbeten, där hans förhör granska- des, genomgående uppskattande om skicklighet som förhörsledare. är den kognitiva förhörstekniken fullt ut accepterad inom rättsväsendet. Vi har i vår utredning pekat på hur denna teknik kom att tillämpas felaktigt i Bergwallsaken. Det är inte ovanligt att entusiasmen för nya tekniker, inom alla samhällsområden, leder till att de tillämpas utanför de ramar som det finns vetenskapligt stöd för. Erfarenheterna visar att man måste ställa höga krav på veten- skaplig dokumentation om en ny teknik ska appliceras på annat än vad den ursprungligen är avsedd för. trovärdighet och hans minnen Av det material vi tagit del av framgår att personlighet utmärks av god intellektuell och verbal förmåga, som han haft en stor benägenhet för manipulation och fabulerande. För påfallande många – men inte alla – blev det sammantagna intrycket av berättelser att de var trovärdiga. Efter en första fas av stor skepsis uppfattade även vård- personalen på att han nog begått de mord han erkänt (även om han ofta for med osanning i andra avseenden). Det är uppen- bart att de flesta han mötte i rättsväsendet och som intervjuade honom för media också uppfattade honom som trovärdig, åtminstone när det gällde morderkännandena. Som på- pekats i senaste årens debatt kring kan ytterligare en på- drivande mekanism ha trätt in: När han väl hade börjat bli trodd, tappade han kontrollen över sitt ljugande, det fanns inte längre några spärrar. Denna tolkning stärks av att han i den första erkän- nandefasen själv uttryckte att han var osäker på om hans minnen var sanna eller inte. Sedan tagit tillbaka sina morderkännanden, har han också framstått som högst trovärdig med sin nya, väl samman- hållna berättelse. Det som varit slående under arbetet med materialet i Bergwall- saken är hur han både under ”erkännandeåren” och i samband med resningsprocesserna påfallande ofta, och på ett mycket övertygande sätt, har använt ord som sann, ärlig, uppriktig och oförfalskad. Även brodern har i sin bok påpekat hur ofta betonat just sin ärlig- het utan att det alltid stämt. Som framgår av kapitel 4, har fabulerande och manipulerande personlighetsdrag funnits sedan tonåren. Hans manipulativa beteende har fått uttryck i förhållandet till vården, medpatienterna, rättsväsendet och massmedia. Fabulerandet har gällt såväl hans uppväxtförhållanden som de mord han uppgivit sig ha begått. Att många av de uppgifter som framkommit i vården och i polisutredningarna snart visat sig vara felaktiga eller svårverifie- rade har gjort det synnerligen svårt att skilja sanna uppgifter från falska. Detta har genomgående präglat polisförhören och det som media rapporterat. Av den information vi tagit del av är det uppen- bart att uppträdde manipulerande också på vård- avdelningen och att hans beteende har haft ”smitteffekter” – en av hans medpatienter började också bekänna mord, förmodligen inspi- rerad av . I den allmänna debatten kring psykoterapi har bort- trängda minnen ofta varit i fokus. Dynamisk psykoterapi söker ofta förklaringar i tidigare upplevelser till hur man reagerar och agerar i . Här finns inget konstigt, detta gör många av oss också spon- tant. I litteratur, filmer och konst är det ett vanligt tema. Kontinu- erliga minnen av tidigare upplevelser, bearbetade spontant eller i terapi, ska dock skiljas från bortträngda minnen som avtäcks under terapi. När nu återtagit sina morderkännanden och sina berättelser om traumatiska barndomsupplevelser så är, enligt min mening, frågan om bortträngda minnen avförd. Frågan blir i stället: Byggde hans berättande på falska minnen, framkallade i terapin och under brottsutredningarna, eller rörde det sig om rent fabulerande? Kan det bland all osanning ha dolt sig uppgifter som faktiskt varit sanna? Vårdpersonalen, psykoterapeuterna, de poliser vi mött och åkla- garen säger samstämmigt att många av de uppgifter lämnade trodde de aldrig på. I de fallen rörde det sig med all sanno- likhet om rent fabulerande. Andra uppgifter har växt fram under terapisamtal och förhör, i samspel mellan och terapeut respektive förhörsledare och andra poliser. Här kan mycket väldokumenterade livslånga manipulande förmågor ha spelat en roll. Det går dock inte att säkert avgöra hur mycket av samspelet som utspelat sig på ett medvetet respektive omedvetet plan. I psykoterapin avhandlades bl.a. hur förhöll sig till sanningen och hur han själv tolkade osanningar han kom med. Med stor sannolikhet har läkemedlen, i första hand bensodiazepi- nerna, bidragit till att sänka tröskeln för ymnigt berättande. Det är dessutom fullt tänkbart att en del av hans berättelser bygger på falska minnen i en snävt definierad mening (se kapitel 3), fram- kallade under terapi och/eller förhör. På vårdavdelningen berättade hur gav honom insikter i hur minnet fungerar och hur han fick lära sig tekniker att minnas. Detta kan ha bidragit till att morderkännanden och barndomshistorier utvecklades i trovärdig riktning. ska det noteras att i sina utsagor som sakkunnig i tingsrätterna pekade på möjligheten till falska minnen, men att denna möjlighet inte tycks ha beaktats tillräckligt av polis, åklagare och domstolar. lanserade själv en alternativ tolkning av uppen- bart felaktiga uppgifter. Det skulle då röra sig om ”medvetna avvik- elser”, en psykologisk term som inte kan återfinnas i den minnes- psykologiska litteraturen, men som förfaller ha accepterats som förklaring i olika led i rättsprocesserna. Sådana förklaringar fick visst stöd från den minnessakkunnige som anlitades och finns refe- rerade i Zelmanovits-, Stegehuis- och Johannesendomarna. Vid vårt möte med , professor med forskningsinrikt- ning mot rätts- och vittnespsykologi, menade han att en hypotes under utredningsarbetet måste vara falsifierbar. Om ett svar tolkas som rätt hur man än svarar, så blir hypotesprövningen meningslös. Det är svårt att inte uppfatta acceptansen för ”medvetna avvikel- ser” som ytterligare ett uttryck för manipulerande förmåga och en allt för okritisk hållning bland dem som hörde hans berättelser och förklaringar. På så sätt lämnade själv bidrag till grupptänkandet. berättande utvecklades för att det fanns villiga lyss- nare. Det gällde inte bara terapeuter, annan vårdpersonal, med- patienter och rättsväsendets aktörer utan också massmedia. Enligt journalanteckningar bedömde man på kliniken att det fanns en risk för att han utvecklade en ”pseudopersonlighet” till följd av sam- spelet med massmedia. Denna bedömning förefaller rimlig. väl belagda fabulerande och manipulerande för- mågor gör att man måste förhålla sig kritiskt även till vad han berättat . Jag utesluter inte att hans nya berättelser kan vara tillrättalagda – han kan inte utan förbehåll betraktas som fullt ut trovärdig i de intervjuer och förhör han gett i samband med att han tog tillbaka sina erkännanden och . Denna reservation innefattar det uppgav om psykoterapin under resnings- processerna och när han under utredning modifierade sin levnadsberättelse när det gällde pedofili och Den medpatient vi intervjuat har reagerat på att berättelser refererats så okritiskt som sanningar i senare års skrive- rier – åtskilliga uppgifter stämmer inte alls med hur medpatienten uppfattat och hans vård. Det kan också vara klokt inta en försiktig hållning till uppgifter i kommissionens samtal med honom. Han kan mycket väl ha avlyssnat oss som intervjuare och anpassat sitt be- rättande på motsvarande sätt som han gjort tidigare. Det finns i sjukhistoria, under vården på Säters sjukhus och tidigare, omständigheter som talar för att förstärk- ningar och belöningar spelat en betydande roll för hans beteende och sjukdomssymtom. När vårdens påverkan på rättsprocesserna bedöms, kan det vara av värde att ge en samlad bild för att lyfta fram hur ett helt system av belöningar, direkt eller indirekt, spelade en roll för hur vården och rättsprocesserna kom att utvecklas. a)När han kom till hade en lång historia av missbruk av alkohol, lösningsmedel och droger (men också en lång missbruksfri period). För personer med missbruk kan olika former av belöningssystem spela en särskilt stor roll. b)När återskapade ”bortträngda” minnen av mord uppstod en positiv återkoppling i form av terapeuternas, läkar- nas, minnespsykologens, polisens och åklagarens uppmärksam- het, ofta också uppskattning. För polis och åklagare blev det viktigt att denna återkoppling, gynnsam för att fler minnen skulle avtäckas, kunde bestå – därav de påtryckningar åklagaren gjorde för att skulle få fortsätta med samma tera- peut som tidigare när frågan om byte av terapeut kom upp 1994. Även de påtryckningar åklagaren gjorde att frigång skulle få fortsätta trots morderkännandena kan ses som uttryck för denna typ av belöning. Här hade åklagaren en annan syn än chefsöverläkaren, vilken med hänvisning till morderkän- nandena hade beslutat att dra in alla former av frigång. c)ångestattacker, ”regressioner” och byten av personlighet gav honom vårdpersonalens och terapeutens sär- skilda uppmärksamhet. Hans uppträdande och berättande blev en form av patientkarriär inom de ramar som en mycket lång, eventuellt livslång, slutenvård kunde ge. d)Samma uppträdande gav extra tilldelning av beroendeframkall- ande läkemedel. ställde ofta krav på extra läkemedels- tilldelning för att orka fortsätta förhören, krav som i regel till- godosågs. Doserna blev mycket höga. Här ska det dock påpekas att vi inte kunnat säkerställa att han skulle ha haft ”fri” tillgång till läkemedel (utöver den vid behovs-medicinering som ordine- rats). Vi har heller inte kunnat säkerställa att han tilldelats läke- medel utan att det noterats i journalhandlingarna.