sou · H3B376 · 2015-09-01 00:00:00 — 3 Regeringen hade tidigare konstaterat att tillämpningen skiljer sig åt mellan landstingen. avser därför att, , publicera ett meddelandeblad där bak- grunden till och intentionerna med bestämmelserna i tandvårds- förordningen (1998:1338) beskrivs, som ett stöd för landstingens tillämpning av regelverket. Regeringen lyfte i propositionen4 också fram behovet av en utvärdering av såväl de tandvårdsstöd som trädde i kraft (det särskilda tandvårdsbidraget och tandvård till personer med vissa långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättningar) som övriga särskilda stöd för vuxentandvård. I propositionen sägs att de nya tandvårdsstöden bör utvärderas efter ikraftträdandet och att de särskilda stöden, tillsammans med övriga stöd för vuxentandvård, bör utvärderas i ett samlat utvärderingsprogram. Oavsett i vilken form detta sker bör enligt propositionen de myndigheter och huvudmän som ansvarar för de olika stöden regelbundet följa upp sina respektive stöd. Vidare angavs att regeringen avsåg att ge i uppdrag att följa upp tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift på nationell nivå och att löpande bevaka utvecklingen av patient- 2011/12:7. s. 65 f 2011/12:7 s. 65 f. Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… grupperna inom de särskilda tandvårdsstöden samt se över behoven av förändringar inom dessa med hänsyn till utveckling och ny kunskap. Utredningen anser mot den här bakgrunden att resultatet av de pågående och föreslagna förändringarna bör avvaktas innan beslut fattas om en mer övergripande utredning av samtliga tandvårds- stöd. 18.2.2Munhälsa som en del i folkhälsoarbetet Utredningens bedömning: En generell förbättring av tand- och munhälsan skulle kunna åstadkommas utifrån en samlad strategi. En sådan strategi måste bygga på kunskap om mun- och tandhälsans bestämningsfaktorer och om situationer och sammanhang där det finns goda förutsättningar att verka för förändringar som främjar en förbättrad tand- och munhälsa Utredningens förslag: ges i uppdrag att ta fram ett underlag som redogör för kunskapsläget när det gäller mun- och tandhälsans bestämningsfaktorer, som en grund för hur arbetet med att främja munhälsan kan integreras i det bredare folkhälsoarbetet. Skäl för bedömning och förslag: Tandhälsan hos befolkning har förbättrats . finns det tecken på att skillnaderna i tandhälsa mellan vissa grupper i samhället kvarstår eller förstärks. Liksom för övrig hälsostatus speglar mun- och tandhälsa ofta den socioekonomiska statusen och utbildningsnivån. En förklaring är att en sämre socio- ekonomisk situation, vilken ofta är kopplad till utbildningsnivå, i många fall innebär mindre inflytande över livssituationen och därmed sämre möjligheter att förändra levnadsvanor i positiv riktning. Så som vi mäter tandhälsa så mäts den bara hos den del av befolkningen som besöker tandvården. Inom vården och omsorgen om äldre görs också i allt större utsträckning s.k. munhälso- bedömningar. För befolkningen som helhet finns därutöver vissa Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… undersökningar som ska spegla självskattad tandhälsa i befolk- ningen – men hur den förhåller sig till den objektivt mätta tand- hälsan vet vi för litet om. Munnen har en betydande roll både medicinskt, socialt och psykologiskt. En frisk mun betyder mycket för välbefinnande och livskvalitet. Förmågan att kunna tugga, svälja och uppleva smak är viktig för välmåendet. Välskötta tänder tillhör den sociala och en frisk munhåla utgör basen för en god nutrition. Munnens hälsa påverkar också allmänhälsan. kan en nedsatt allmänhälsa och vissa typer av mediciner eller behandlingar påverka munnens hälsa negativt.5 WHO har visat att det finns många faktorer som påverkar tandhälsan. Den allra viktigaste faktorn är självfallet ”den personliga tandvården”, dvs. daglig tandborstning, användning av tandtråd, fluortandkräm och fluorsköljning, kostvanor etc. Tandvården är en viktig aktör för att förebygga och tidigt upptäcka sjukdomar och skador i tänder och munhåla. Möjligheterna är däremot begränsade när det gäller personer som endast besöker tandvården akut eller inte alls. Det kan emellertid göras mycket redan utanför tandvården som kan förhindra uppkomst av sjukdomar i tänder och munhåla. Utredningen redovisar i kapitel 15 sina förslag som syftar till att fler ska komma till tandvården regelbundet. Folkhälsoarbete innebär långsiktiga, strategiska och övergripande insatser riktade mot hela samhället eller mot enskilda grupper i befolkningen. Arbetet kan vara hälsofrämjande eller sjukdomsföre- byggande, och bedrivas på olika nivåer och av olika aktörer i samhället. På central nivå är ansvarig för att verka för en god folkhälsa. Myndigheten följer upp befolkningens hälsa och utveckling av hälsans bestämningsfaktorer. Myndigheten förmedlar också kunskap till kommuner, landsting och andra berörda samhällssektorer samt rapporterar regelbundet till regeringen om utvecklingen. Utredningens bedömning är att en generell förbättring av mun- och tandhälsan skulle kunna åstadkommas utifrån en samlad strategi som bygger på kunskap om tandhälsans bestämnings- faktorer och om situationer och sammanhang där det finns goda förutsättningar att verka för förändringar som främjar en god tand- Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… Det finns sannolikt en stor potential i att föra in tand/munhälsoperspektivet i fler sammanhang och som en del i folkhälsoarbetet. Genom att intervenera tidigt i olika processer, t.ex. i barn- och mödrahälsovården och i skolan, och genom att förstärka den förebyggande tandvården kan tandhälsan förbättras och utjämnas, vilket kan leda till en bättre tand- och munhälsa och mindre behov av omfattande tandvård och därmed också av högkostnadsskydd. Det behövs mer kunskap om sambanden mellan munhälsa och olika faktorer, och det borde forskas mer – det finns oändligt mycket data som t.ex. kan användas för att ta fram bättre evidens för olika behandlingar. Interventioner för att främja en förbättrad tand- och munhälsa kan göras på olika nivåer och olika arenor i samhället. Arbetet med munhälsa behöver bedrivas på bred front och olika instanser behöver samarbeta. Ett intressant exempel på handlingsplan för en förbättrad munhälsa finns från delstaten i Australien.6 I planen, som avser perioden – 2017, sätts upp ett mål att den orala hälsostatusen ska förbättras för alla medborgare i . För att nå dit pekas fem olika områden ut där arbete ska bedrivas: 1.Bygg partnerskap och sammanhang/miljöer som främjar en god munhälsa. 2.Förbättra människors kunskap om hur munhälsan kan förbättras genom olika program/aktiviteter som är anpassade till ålder, kultur osv. 3.Förstärk de förebyggande insatserna. 4.Utbilda olika yrkesgrupper inom välfärden, som har mycket kontakt med människor, om munhälsa. 5.Förbättra uppföljningen av munhälsans utveckling. Med planen som grund vidtas inom varje område ett antal konkreta aktiviteter där man involverar olika aktörer, och där man beskriver eftersträvade utfall som kan bidra till måluppfyllelsen. 6 State Government of (2013) Action plan for oral health promotion 2013–2017. Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… bör mot den beskrivna bakgrunden ges ett uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag om mun- och tand- hälsans bestämningsfaktorer, som en grund för hur arbetet med att främja munhälsan kan integreras i folkhälsoarbetet. 18.3Hur kan tandvårdsstödet bidra till en önskvärd utveckling av tandvården? Utredningens bedömning: En successivt förbättrad tandhälsa innebär minskande behov av reparativa insatser vilket medför att tandvården kan bli allt mer hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande. Tandvårdsstödet behöver anpassas och utvecklas för att främja denna utveckling. Skäl för bedömningen: Det finns många faktorer som påverkar utvecklingen av tandhälsan och munhälsan – där tandvården och tandvårdsstödet är mindre men likväl viktiga delar. Tandvården måste utvecklas i takt med olika förändringar i samhället och tandvårdsstödet måste stödja den utvecklingen på ett sätt som gagnar en god tandhälsa och en effektiv tandvård. Viktiga faktorer är t.ex. befolkningsutveckling, segregation, individualisering och livsstil, strävan mot hållbar utveckling och teknisk utveckling som också möjliggör nya lösningar. Mer specifika faktorer av betydelse för tandhälsa och tandvård är den förbättrade tandhälsan, hälso- och sjukvårdsutmaningarna, kravställande konsumenter och ny teknik. Tandvårdens utmaningar måste också ses i perspektivet av att systemet har olika huvudmän och finansierings- modeller, vilket kan ge upphov till gränsdragningsproblem och risk för övervältringar. För att möta morgondagens utmaningar bedömer utredningen att tandvårdsstödets inriktning successivt bör förändras. En sådan utveckling kan ses i ett 10–15-årigt perspektiv. Dagens tandvårdsstöd utgörs till största delen av ett hög- kostnadsskydd, vilket är rimligt med tanke på att en stor del av patienterna () behöver omfattande tand- vård. Högkostnadsskyddet är utformat som ett styckeprisbaserat system. Ett sådant system är fördelaktigt i en marknadsstruktur Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… med många små vårdgivare och det ger patienten stor valmöjlighet och flexibilitet. Styckeprissystemet leder dock inte automatiskt till en långsiktigt hälsofrämjande inriktning – det kan snarare skapa vissa incitament till ”stapling” och överbehandling.7 Patienten har inte alltid själv möjlighet att bedöma vilka åtgärder som verkligen behöver göras. Hur stort detta problem är i verkligheten är mycket svårt att utvärdera, och det är inte heller självklart vilket alternativet skulle vara. Ett högkostnadsskydd i form av ett styckeprissystem bedöms därför vara ett nödvändigt inslag i tandvården . I takt med att befolkningens tandhälsa förbättras är det rimligt att anta att den andel av befolkningen som har behov av omfattande tandvård (reparativ och rehabiliterande tandvård) successivt kommer att minska. Ett ekonomiskt utrymme kan då uppstå som i stället kan användas för förstärkta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Dagens stödsystem ger både ett grundläggande stöd till alla som besöker tandvården och det skyddar människor med omfattande behov av tandvård. Det är emellertid inte optimalt för den växande del av befolkningen som har små eller inga tandvårdsbehov. För dessa bör systemet mer aktivt främja en bibehållen tandhälsa. Systemet bör ge både vårdgivaren och patienten tydliga incitament att arbeta mer hälsofrämjande. Utredningens bedömning är att den modell för abonnemangs- tandvård som folktandvården erbjuder, i kombination med att man kan använda sitt förhöjda ATB, har bidragit till att många unga givits möjlighet till en smidig övergång från den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården till en regelbunden tandvård till en relativt låg kostnad. En abonnemangsmodell ger också ömsesidiga incitament för både vårdgivare och patient att hålla tänderna friska. Det finns emellertid få vetenskapliga studier om abonnemangs- tandvården.8 Forskning som gjorts visar t.ex. att abonnemangs- tandvården i högre utsträckning tilltalar hälsomedvetna personer.9 7Se t.ex. Leisnert L, (2014) Self-directed learning teamwork, holistic view an oral health. 8Tandläkartidningen(2015) Effekterna av abonnemangstandvård på patienternas hälsa och ekonomi. 9Andås C, och Hakeberg, M (2014) Who chooses prepaid dental care? A baseline report of a prospective observational study. Kvinnor, högutbildade, icke-rökare, personer som tränar regelbundet, personer som anser sig ha en god allmän hälsa och anser att munhälsa är viktigt för den allmänna hälsan är mer benägna att ansluta sig till ett abonnemang. Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… Det finns även en studie om de ekonomiska aspekterna av abonnemangstandvård för patient och vårdgivare.10 Den visade också att patienter anslutna till ett abonnemang undersöktes i större utsträckning av en tandhygienist och fick fler förebyggande och färre restaurerande åtgärder än patienter som betalade per åtgärd. De hälsorelaterade effekterna av abonnemangstandvården behöver dock utvärderas ytterligare.11 Det finns också en kritisk inställning till abonnemangstandvården från den privata tand- vårdens sida. Den kräver bl.a. storskalighet, dels för att hantera risk mellan olika patienter och dels för att administrera betalnings- modellen, vilket anses missgynna små vårdgivare. Det har även framförts synpunkter innebärande att patienter kan göra en förlust genom att de får betala mer än om de betalade per åtgärd. Synpunkter har också framförts på att folktandvården, genom att ha en dominerande ställning inom barn- och ungdoms- tandvården, har större möjligheter än privata vårdgivare att binda upp unga patienter på långa avtal när de övergår till vuxentand- vården. Som tidigare diskuterats bygger dagens högkostnadsskydd och abonnemangstandvården på helt olika finansieringsprinciper, som delvis går på tvärs. i abonnemangstandvård kan av principiella skäl inte ligga till grund för ersättning i högkostnadsskyddet (se avsnitt 16.4.4.). Åtgärder som ligger utanför abonnemangsavtalet omfattas dock av skyddet mot höga kostnader. Det är viktigt att patienter i abonnemangstandvården, när avtal tecknas, görs upp- märksamma på detta och att de därmed får stå för en stor del av risken för höga tandvårdskostnader själva. Abonnemangstandvård och högkostnadsskydd kan övergångsvis samexistera. ATB bör även framöver kunna användas för såväl abonnemang som för styckebetald tandvård och blir således en länk mellan formerna. Utredningen anser att utgångspunkterna för utvecklingen av en framtida nationell modell för tandvården och det statliga tand- vårdsstödet kan vara just behovsanpassad och regelbunden, före- byggande tandvård till låg kostnad för patienten samt ömsesidiga incitament för vårdgivare och patient att hålla tänderna friska. 10Andås, C m.fl. (2014) A new dental insurance scheme – effects on the treatment provided and costs. 11Tandläkartidningen (2015) Effekterna av abonnemangstandvård på patienternas tandhälsa och ekonomi. Vägar till en bättre mun- och tandhälsa… finns självfallet ett antal frågor av principiell karaktär som måste utredas – det handlar bl.a. om styrningsfrågor, konkurrensfrågor och riskvärdering. Vidare kopplar denna fråga till hur tandvårdens och hälso- och sjukvårdens processer bättre kan samordnas i syfte att främja en bättre hälsa. Utredningens förslag: De föreslagna ändringarna i lagen (2008:1452) om statligt tandvårdsstöd och lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärds- systemen, förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd, förordningen (2007:1206) med instruktion för och förordningen (2009:1174) med instruktion för ska träda i kraft . I lagen om statligt tandvårdsstöd införs en övergångs- bestämmelse som innebär att samtliga vårdgivare som redan är anslutna till elektroniska system för statligt tandvårdsstöd ska uppfylla kravet på anslutning till prisjäm- förelsetjänsten . I förordningen om statligt tandvårdsstöd införs en över- gångsbestämmelse som innebär att kravet på att en vårdgivare ska lämna uppgift om de personer som, genom en ledande ställ- ning eller på annat sätt, har ett väsentligt inflytande över verk- samheten samt att vårdgivaren även ska ange om någon av dessa personer har varit vårdgivare eller verksamma hos en vårdgivare som varit ansluten till elektron- iska system för statligt tandvårdsstöd, gäller endast ansökningar som kommer in till efter det att förordningen trätt i kraft. Utredningen anser att de förslag som läggs fram i betänkandet ska införas . Utredningen föreslår därför att ändringarna ska träda i kraft . I lagen om statligt tandvårdsstöd föreslås att det ska införas en bestämmelse om att vårdgivaren måste vara ansluten till en pris- jämförelsetjänst för tandvård för att vårdgivaren ska få ansluta sig till elektroniska system för statligt tandvårds- stöd. Detta krav ska inte bara gälla vid nyansökningar utan även för vårdgivare som redan är anslutna till elektroniska system. Dessa måste dock få en rimlig tid att ansluta sig, då detta bl.a. kräver anslutning till den som är en förut- sättning för anslutning till tjänsten. Utredningen föreslår därför att det ska införas en övergångsbestämmelse som anger att samtliga vårdgivare som redan är anslutna till elektroniska system för statligt tandvårdsstöd, måste uppfylla detta krav . Om en vårdgivare inte har anslutit sig till pris- jämförelsen finns det skäl för avanslutning. I förordningen om statligt tandvårdsstöd föreslås nya krav som en vårdgivare ska uppfylla för att få ansluta sig till Försäkrings- kassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. Kravet om att vårdgivaren ska vara ansluten till prisjämförelsetjänsten nämns i förordningen men regleras i lagen om statligt tandvårdsstöd. Ut- redningen har ovan föreslagit att en övergångsbestämmelse införs som reglerar när samtliga vårdgivare ska uppfylla detta krav. Kravet om att vårdgivaren ska ange uppgifter om vissa ytterligare personer med ett väsentligt inflytande över verksamheten ska endast gälla för nyansökningar, dvs. för ansökningar som kommer in efter det att förordningen träder i kraft. Utredningen föreslår därför att det ska införas en övergångsbestämmelse som reglerar detta. 20Kostnadsberäkningar och andra konsekvensanalyser Enligt kommittéförordningen (1998:1474) och förordningen (2007:1244) om konsekvensanalys vid regelgivning ska konsekvenser av de förslag som presenteras av en utredning belysas utifrån en rad olika aspekter. Om förslagen påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Utredningen presenterar flera förslag. I detta kapitel redovisas konsekvenserna av dessa förslag. Utredningens förslag bedöms inte medföra några konsekvenser för: för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet jämställdheten mellan kvinnor och män möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Utredningen föreslår flera åtgärder för att stävja felaktig använd- ning av det statliga tandvårdsstödet. I många fall beror felaktiga utbetalningar på oavsiktliga fel. Men det förekommer också situa- tioner där tandvårdsstödet används felaktigt – till och med på ett sätt som är brottsligt. Vissa av utredningens förslag (se avsnitt 19.7) syftar till att försvåra för vårdgivare att begå brott. Kostnadsberäkningar och andra konsekvensanalyser 20.2Förbättrad analys och uppföljning av tandvårdsstödet Utredningen föreslår ett utökat samarbete och ett mer samlat grepp när det gäller analys, statistik och uppföljning inom tand- vårdsområdet. De myndigheter som berörs av förslaget är Social- styrelsen, , TLV och delvis SCB. Förbättrad analys och uppföljning medför ökade kostnader men ger också ökad kunskap inte minst till regering och riksdag om effekterna på tandvårdskonsumtion och tandhälsa vilket kan ligga till grund för eventuella framtida förändringar som syftar till effektiviseringar på området. Förslaget innebär att regeringen ger , och i uppdrag att ta fram en samlad analys av om vuxentandvården och tandvårdstödet bidrar till en önskvärd utveck- ling av tandvårdskonsumtionen och tandhälsan. Inom ramen för detta arbete ska myndigheterna ta fram adekvata indikatorer för utvärdering av tandvårdsstödet som ska användas för att följa mål- uppfyllelsen . Utredningen förordar att blir sammanhållande i arbetet. I uppdraget till de tre myndigheterna bör också ingå att sam- arbeta om register och statistik m.m. Att följa upp och analysera de sakområden och anslag som en myndighet ansvarar för ingår redan i myndigheternas befintliga uppdrag. När det gäller tandvårds- stödet så har uppföljning skett i begränsad utsträckning hos de berörda myndigheterna, och endast utifrån respektive myndighets eget perspektiv. Myndigheterna har dock haft ett gott samarbete inom andra delar av tandvården och tandvårdsstödet, t.ex. när det gäller information till vårdgivare och behandlare. Den typ av analys och uppföljning som utredningen förordar sträcker sig över hela vuxentandvården (utom de delar som faller inom landstingens ansvar) och kräver därmed ett utökat samarbete mellan myndigheterna. Det särskilda uppdraget kan övergångsvis kräva utökade resurser i förhållande till vad som avsätts. Därför är det rimligt att ett sådant uppdrag som utredningen föreslår delvis finansieras med extra medel. När tandvårdsreform infördes fick i uppdrag att samordna ett utvärderingsprogram för det nya tand- vårdsstödet. Kostnadsberäkningar och andra konsekvensanalyser perioden –2010. Det uppdrag som utredningen nu föreslår bör bli mer begränsat än det nämnda utvärderingsprogrammet. finns också tillgång till mer omfattande dataunderlag, bättre metoder och högre kompetens än vad som då var fallet. Uppdraget handlar i första hand om att kraftsamla och använda samt kombinera den information och statistik som finns. Med ledning av detta beräknas utredningens föreslagna uppdrag innebära att myndigheterna behöver tillskjutas sammanlagt för extra utrednings- och analysarbete och framtagande av relevanta indikatorer på området. Kostnaden för att administrera indikatorerna beräknas sedan uppgå till 0,25 miljoner kronor.1 20.3Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa Utredningen föreslår att ges i uppdrag att, i sam- verkan med SKL, bedriva ett arbete att ta fram ett underlag för beslut om hur barn- och ungdomstandvården kan omfattas av tandhälsoregistret. har redan initierat ett visst arbete i denna fråga och delar av behovsinventeringen är klar. Arbetet behöver för- djupas och förankras med både utförare och beställare av barn- och ungdomstandvård. bedömer att kostnaden för detta arbete uppgår till totalt . 20.4Förstärkt information till allmänhet och patienter Förslagen medför både engångsvisa och löpande kostnader för staten. Att informera om tandvårdstödet ingår till viss del redan i uppgifter och anslag. Stora kampanjer, men även riktade insatser, är resurskrävande och medel behöver därför skjutas till. 1 SCB fick första året, därefter , för de s.k. Tandvårdsindikatorerna. Kostnadsberäkningar och andra konsekvensanalyser Utredningen föreslår att ges ett tydligare informationsuppdrag när det gäller tandvårdsstödet som innebär att ge råd och stöd till allmänheten i fråga om det statliga tand- vårdsstödet och andra tandvårdsfrågor. Bl.a. bör arbeta med målgruppsanpassad information till de grupper som har låga besöksfrekvenser i tandvården, t.ex. unga, äldre och nysvenskar. Konsekvenser för patienter och allmänheten Ett utökat informationsuppdrag, särskilt när det riktas till grupper som sällan besöker tandvården, förväntas ge patienter bättre känne- dom om stödet och bättre möjligheter att få hjälp och råd om tandvårdsfrågor av olika slag. Bland de som sällan besöker tand- vården kan förstärkta informationsinsatser sänka vissa av trösklarna som gör att de avstår att besöka tandvården. Att fler besöker tandvården har i längden en positiv effekt för tandhälsan. har erfarenhet av målstyrd information, främst inom föräldraförsäkringen. Exempel på insatser är att Försäkrings- kassan skickar ut skriftlig information till blivande föräldrar, informerar på andra språk och bedriver informationskampanjer. Man har också tagit fram ett planeringsverktyg på webben. Även inom tandvårdsstödet har viss erfarenhet av aktiva informationsinsatser och kampanjarbete. Baserat på de kostnader som haft för inform- ationsinsatser inom bl.a. föräldraförsäkringen bedöms förslagen innebära ökade kostnader med . Kostnadsberäkningar och andra konsekvensanalyser För utgifterna för tandvårdsstödet En ökad medvetenhet om tandvårdsstödet i befolkningen, särskilt de som inte besöker tandvården, kan genom en ökad besöks- frekvens påverka tandvårdsanslaget. Det kan dock ta tid innan en ökad aktivitet ger effekt och därför är det rimligt att förvänta små effekter på anslaget till en början, vilka sedan tilltar .