sou · H3B352 · 2015-06-05 00:00:00 — Båda psykoterapeuterna har i journalen beskrivit att de tidiga barndomshändelserna återgestaltades och återberättades genom morden. De tycks ha menat att barndomsupplevelserna därigenom länkades samman med morden. I journalen återkommer begreppen regression och återgestaltning även när symtom beskrevs, särskilt i samband med att han uppträdde med alternativa personligheter och ångest på vårdavdelningen. Teorierna om bortträngda minnen, återgestaltning och regres- sion var även vid den här tidpunkten kontroversiella och omdisku- terade. antog 1999 en kvalitetsstandard för traumatiska minnen där debatten beskrevs. Det dokumentet har ansetts gett stöd åt att det förekommer bortträngda minnen som kan tas fram genom psykoterapi. En av de slutsatser som framfördes i dokumentet var nämligen att en traumatisk upp- levelse kan vara borta ur minnet och sedan åter- komma. En annan slutsats som fördes fram i dokumentet var dock att falska minnen kunde suggereras fram och sedan upplevas som verkliga. Risken för att man genom psykoterapin hjälpte att skapa falska minnen eller uppmuntrade honom att fabulera verkar inte i tillräcklig utsträckning ha beaktats av psyko- terapeuterna. I journalen rapporterades om progress och genombrott i psy- koterapin. Psykoterapeuterna beskrev att berät- tande innebar en ökad verklighetsförankring och emotionell för- djupning hos honom. Av psykoterapeuternas journalanteckningar framgår att man ansåg att gjorde ständiga framsteg i psykoterapin. Psykoterapeuterna tycks ha uppfattat det successiva berättandet och framtagandet av minnen som ett resultat av fram- gångsrik psykoterapi. Uppfattningen om att psykoterapin var framgångsrik kan vis- serligen i sig anses motivera en fortsatt behandling av samma slag. Ett grundläggande problem är dock att man inte som psykoterapin pågick gjorde någon prövning av om Sammanfattande analys av det granskade materialet psykoterapin och dess inriktning var lämplig för en person med personlighetsstörning av den typ hade. Att man inte gjorde någon sådan prövning har bekräftats av den andra psyko- terapeuten vid möte med kommissionen. Hon har även framhållit att det var olyckligt att så inte skedde. görs, enligt henne, alltid sådana prövningar och troligen hade inte fått psykoterapi utifrån den sjukdomsbild han då uppvisade. Vi kan nu i efterhand och mot bakgrund av dagens kunskap konsta- tera att den psykoterapi som fick var olämplig och till och med skadlig. Det saknas dessutom vetenskapligt underlag för att en person med personlighetsstörningar blir hjälpt av psyko- dynamiskt inriktad terapi. Vi har dock ingen anledning att tro annat än att psykoterapeuterna och vårdpersonalen uppfattade att de hjälpte honom att skapa insikt och förståelse i syfte att göra hans liv bättre. Bland de psykologer, psykiatriker och psykoterapeuter som kommissionen samtalat med finns en samsyn om att recovered memory therapy inte bedrivs inom den offentliga psykiatriska vården. Däremot är det sannolikt att enstaka privatpraktiserande psykoterapeuter skolade fortfarande an- vänder dessa metoder. Det finns också exempel på psyko- terapeutiska metoder som bygger på att minnen som inte varit tillgängliga kan återskapas utan att det nödvändigtvis behöver handla om bortträngda minnen i freudiansk mening. Det ska påpekas att själv i hög grad förfaller ha bidragit till hur psykoterapin utvecklades. Trots att patienter i sluten rättspsykiatrisk vård normalt har ett mycket begränsat inflytande över vården var förhållandena delvis de mot- satta för . Det var efter önskemål från som psykoterapin inleddes och det var på hans initiativ som den bedrevs så intensivt med flera sessioner . har vid möte med kommissionen bekräftat att han var pådrivande när det gällde psykoterapin. Av journalerna framgår att var delaktig både i att han överfördes till den rättspsykiatriska kliniken i men också att han, när han inte trivdes där, åter- fördes till . Trots att befann sig i sluten rättspsykiatrisk vård hade han således ett betydande infly- tande över vårdens innehåll. Sammanfattande analys av det granskade materialet När kom till Säters sjukhus 1991 hade han i perioder missbrukat alkohol, lösningsmedel, narkotika och läkemedel. Vid tiden för inskrivning hade han kontinuerligt använt bensodiazepinpreparat. Bensodiazepiner är beroendefram- kallande och kan medföra att den enskildes hämningar släpper, så kallad disinhibition. var det väl- känt att bensodiazepiner hade beroendeframkallande effekter även om denna kunskap är större . Däremot var det vetenskapliga underlaget för andra biverkningar, som disinhibition, begränsat och kunskaperna var inte spridda i svensk psykiatri. Det fanns vidare begränsad kunskap om att bensodiazepiner kan ge paradoxala reaktioner. Detta innebär att dessa normalt rogivande och ångestdämpande läkemedel hos en mindre del av användarna kan utlösa aggression och ökad ångest. Frekvensen av paradoxala reaktioner har rapporterats vara särskilt hög när högpotenta benso- diazepiner i höga doser används. Bland de högpotenta bensodiaze- piner som användes i behandling fanns bland annat alprazolam och triazolam. Personer med personlighetsstörningar som har visat benägenhet för aggression och våld hör till gruppen med ökad risk för paradoxala reaktioner. Att använde bensodiazepiner talar för att han redan då hade ett beroende av sådana läkemedel. Det förelåg därmed en ökad risk för att han skulle utveckla ett missbruk. Den risken, som alltså får antas ha varit känd, borde ha påverkat bedömningen av om det var lämpligt att fortsätta behandla honom med sådana beroendeframkallande läkemedel på Säters sjukhus. Medicineringen med bensodiazepiner fortsatte emellertid. Fram till de första morderkännandena i psykoterapin var han ordinerad ångestdämpande läkemedel, varav ett var av bensodiazepintyp. Ordinationen var i konventionella doser men innebar att hans beroende fortsatte. Det kan inte heller uteslutas att läkemedels- behandlingen även i dessa måttliga doser minskade hämningar och därmed sänkte tröskeln för fabulerande. Någon säker slutsats är dock svår att dra. Sammanfattande analys av det granskade materialet Efter första morderkännanden fick han en allt- mer dramatisk symtombild och i journalen noterades bland annat ökad ångest, självmordstankar och att han uppträdde med olika identiteter. Med utgångspunkt i de symtom som uppvisade får det anses ha varit kortsiktigt motiverat att han fick högre doser av ångestdämpande läkemedel. Av journalen framgår att vid den här tidpunkten dessutom fick allt mer ”vid behovs-medicin”, även i form av benso- diazepiner. Vid behovs-medicin ges utöver den förskrivna ordina- tionen när patienten själv anser att han har särskilt svåra symtom. vid behovs-medicinering innebar att han själv fick ett stort inflytande över sin medicinering. Detta brukar betraktas som eftersträvansvärt men fungerar illa när det gäller beroende- framkallande läkemedel. Det bidrog också till att läkemedelsintag blev svårkontrollerbart. Mot bakgrund av att det parallellt med högre doser av benso- diazepiner även pågick en intensiv psykoterapi där arbetade fram vad som förutsattes vara dolda minnen av barndoms- upplevelser och mord kan vi utifrån dagens kunskapsläge om benso- diazepiner konstatera att läkemedelsbehandlingen sannolikt bidrog till hur uppgifter utvecklades i psykoterapin och i brottsutredningarna. Som framgått ovan var dock det vetenskapliga underlaget för att bensodiazepinpreparat kunde minska hämningar och sänka tröskeln för fabulerande begränsade. Vårdpersonal på Säters sjukhus, de båda psykoterapeuterna, åklagaren, förhörsledaren och advokater har vid möten med kommissionen uppgett att de inte uppfattade som läkemedelspåverkad. De uppfattade inte heller att han uppträdde drogat under psykoterapin eller vid polisförhör, vallningar och rekonstruktioner. Däremot har de uppgett att kunde må dåligt och att han fick ångest. Detta tolkades som tecken på hans psykiska sjukdom och att han hade svårigheter med att närma sig och berätta om det han hade gjort och varit med om. Mycket talar för att genom långvarigt bruk av bensodiazepiner i höga doser hade utvecklat en tolerans för de läkemedel han använde och att han därför inte uppfattades som drogad. Av såväl journalen som förhörsutskrifterna framgår att polis- förhören fick avbrytas på grund av att Sammanfattande analys av det granskade materialet mådde dåligt och att de kunde återupptas först efter att han hade fått ytterligare medicin. Detsamma gäller vid vallningar och rekonstruktioner där han även hade med sig särskild personal som ombesörjde hans medicinering på plats. Vårt intryck är att läkemedelsbehandlingen i allt för stor utsträckning kom att utfor- mas med hänsyn till de svårigheter som det säkert innebar att be- driva en polisutredning med en svårt ångestfylld person. Ur ett vårdperspektiv får det dock anses felaktigt att läkemedelsbehand- lingen utformades med annan hänsyn än patientens behov. Det kan antas att hänsyn även togs till att själv ville med- verka i brottsutredningarna. Mot bakgrund av att han utvecklade ett läkemedelsmissbruk dominerat av bensodiazepiner var ageran- det olämpligt och på många sätt direkt skadligt för . Det kan även antas ha påverkat brottsutredningarna. Vilken inverkan läkemedlen kunde ha på sanningshalten i det som berättade om i polisförhör och psykoterapi verkar inte ha beaktats. Inte heller tycks man ha övervägt om de övriga symtom som uppvisade kunde bero på biverkningar av de läkemedel som han ordinerats. Som framgått hade han bland annat svåra självmordstankar och uppträdde ibland med andra identiteter. Att de symtom som visade ledde till ytterligare läkemedelstillförsel är förståeligt i det akuta perspektivet. I ett mer långsiktigt perspektiv är det uppenbart att de ökade läkemedels- doserna var skadliga och snarare förvärrade hans ångestsymtom. De upprepade nedtrappningsförsök som gjordes tyder på att det fanns en medvetenhet om problematiken men en oförmåga att förändra situationen. Det var först som en framgångsrik uttrappning av psykofarmaka och smärtstillande läkemedel inleddes. Vi kan i ef- terhand konstatera att det finns ett tidsmässigt samband mellan utsättningen av psykofarmaka och – med viss fördröjning – för- bättrad psykisk hälsa hos . Sammanfattande analys av det granskade materialet 13.6.4Förhållandet mellan psykoterapin och brottsutredningarna Det som slutligen resulterade i sex fällande domar för åtta mord inleddes med att till vårdpersonalen på sjuk- hus antydde att han hade gjort något mycket grovt. Det framgår inte att första antydningar om allvarliga brott hade något samband med den psykoterapi han inlett . När därefter till både psykoterapeuten och annan vårdpersonal erkände två pojkmord kom psykoterapin dock att få stor betydelse för hans uppgifter. Av journalen framgår att först var tveksam till om hans erkännanden var rik- tiga men att han till följd av den pågående psykoterapin upplevde att han fick bekräftat att morden inte var fantasier. Psykoterapin hade under den tiden intensifierats till . I psykoterapi kan man prata om både verkliga händelser och så- dant som bygger på drömmar och fantasier. Båda psykoterapeut- erna har vid möte med kommissionen uppgett att det inte har legat i deras uppdrag att ifrågasätta uppgifter eller kon- trollera om det han berättade var sant. Det har i stället varit polisens uppgift. Trots det initierade och genomförde den första psykotera- peuten en egen resa med till den plats där denne i psykoterapin hade berättat att han begått ett mord. Utöver att resan riskerade att påverka en kommande brottsutredning genom att kunde göra detaljerade iakttagelser av omgiv- ningen, verkar det också som att psykoterapeutens egna tvivel om riktigheten i erkännandet avtog i samband med resan. Vid möte med kommissionen har psykoterapeuten berättat att under resan och på platsen uppträdde på ett sätt som gjorde att han uppfattade det som att uppgifter var verklighets- baserade. Även om vi kan ha förståelse för att det ur behandlings- synpunkt kan vara intressant att veta om berättelse var förankrad i verkligheten eller om det rörde sig om fantasier till exempel på grund av psykisk sjukdom borde det, mot bakgrund av hur psykoterapeuten själv uppfattade sitt uppdrag, ha saknats an- ledning att genomföra en sådan resa. I stället borde uppgifter ha överlämnats till polisen. Att psykoterapeuten tidigt kom att tro på uppgifter kom att få betydelse för Sammanfattande analys av det granskade materialet SOU 2015:52 den fortsatta brottsutredningen i vilken psykoterapeuten inled- ningsvis var aktiv. Vid kommissionens möten med vårdpersonalen på sjuk- hus har också framkommit att flera av dem var skeptiska till riktig- heten i erkännanden men att man ändrade uppfatt- ning när polis och åklagare fortsatte att utreda uppgifter och när han sedan dömdes för mord. Genom rättsväsen- dets hantering av uppgifter accepterade således vårdpersonalen att han var en seriemördare. Rättsväsendet å sin sida litade på de psykologiska förklaringsmodellerna. Det får således anses ha funnits ett ömsesidigt bekräftande mellan vård och rätts- väsende. Medverkan vid polisförhör, vallningar och rekonstruktioner Efter att saken polisanmälts av överläkaren på Säters sjukhus med- verkade den första psykoterapeuten vid nästan alla förhör och vid alla vallningar som hölls i ärendet fram till dess att han slutade som psykoterapeut. Den andra psykoterapeuten med- verkade vid de flesta vallningar och rekonstruktioner, men enbart vid ett mindre antal förhör om än i samtliga ärenden. Att psykoterapeuterna medverkade i sådana polisiära samman- hang verkar ha skett som en direkt följd av att be- gärde det och i några fall vid tillfällen då den offentlige försvararen inte kunde medverka. Vid möte med kommissionen har den första psykoterapeuten uppgett att han var med vid polisförhör för att stötta . Den andra psykoterapeuten har för kommis- sionen berättat att hon deltog eftersom ville det. Åklagaren har till kommissionen berättat att vårdpersonalens roll vid rekonstruktioner och vallningar enbart var att medicinskt sköta om och stötta . två psykoterapeuter och även andra psykoterapeuter, psykologer och psykiatriker har vid möte med kommissionen uppgett att det är mycket ovanligt att en psykoterapeut eller vårdande läkare medverkar under polisförhör. De företrädare för psykiatri och rättspsykiatri som kommis- sionen samtalat med har samstämmigt uppgett att ett nära sam- arbete mellan psykoterapeuter och polis alltid är oetiskt. Vid möten med kommissionen har såväl psykoterapeuterna som förhörs- Sammanfattande analys av det granskade materialet ledaren och åklagaren angivit att det inte fanns något samröre mellan brottsutredningen och terapiarbetet samt att de var noga med att upprätthålla skiljelinjen mellan de båda. Det saknas enligt vår bedömning anledning att ifrågasätta att detta var deras ambi- tion. Vi kan dock konstatera att det i praktiken förekom omfat- tande sammanblandning mellan de båda processerna. Genom att de olika förundersökningarna avlöste varandra och pågick parallellt med psykoterapiarbetet , utvecklades denna samver- kan troligen så naturligt att man inte insåg hur den kom att påverka såväl brottsutredningarna som psykoterapin. Härvid har även de omständigheter som analyserats under 13.2.4 betydelse, nämligen att det under alla år i princip var samma aktörer som arbetade med i polisutredningarna och psykoterapin. Mycket talar för att det inom denna grupp kom att utvecklas ett så kallat grupp- tänkande som bidrog till att ett närmare utbyte uppstod än vad som var avsett. I samband med att den första psykoterapeuten avslutade sin an- ställning på Säters sjukhus aktualiserades frågan om skulle förflyttas till rättspsykiatriska kliniken i . Det anteck- nades i journalen att skälet till förflyttningen var att polisutred- ningen skulle kunna fortgå i nära samarbete med psykoterapeuten, som hade fått anställning i . Enligt journalen hade åklagaren tagit kontakt med chefsöverläkaren och påtalat vikten av ett fort- satt nära samarbete med psykoterapeuten för polisutredningens skull. Sedan överflyttats till och chefsöver- läkaren där beslutat att psykoterapi skulle fortsätta med psykologer på den kliniken kontaktade åklagaren chefsöver- läkaren i . Chefsöverläkaren i ändrade sig då och be- stämde att skulle få fortsätta psykoterapin med sin psykoterapeut från . Mot bakgrund av att inte stannade i och vid åter- komsten till Säters sjukhus fick en ny psykoterapeut hade just den inblandningen inte någon betydelse för de fortsatta förundersök- ningarna. Däremot visar det enligt vår uppfattning att det för åkla- garen var betydelsefullt att psykoterapin bedrevs i nära samarbete med polisutredningarna och att psykoterapin ansågs ha betydelse för att förundersökningarna skulle kunna ledas framåt. Parallellt med att polisutredningarna pågick noterades i jour- nalen att och psykoterapeuten pratade om de aktu- Sammanfattande analys av det granskade materialet ella morden och polisutredningarna. Även ytterligare morderkän- nanden kom fram under psykoterapin och nya minnen av detaljer kring mord som redan utreddes klarnade. Det antecknades i jour- nalen och i förhörsutskrifter att psykoterapeuterna lämnade vidare sådana uppgifter till förhörsledaren. skedde det genom telefonsamtal mellan psykoterapeuten och förhörsledaren och antecknades då av förhörsledaren i en promemoria. Vid andra till- fällen skedde det i samband med att psykoterapeuterna deltog vid polisförhören med . Vid sådana tillfällen beskrev både och psykoterapeuten hur minnen successivt framkommit och hur det hade gått till i psykoterapin. De beskrev också svårigheter att berätta om morden och om gömslen med kroppsdelar. Dessa svårigheter beskrev även i polisförhören. Uppgifterna som lämnades vidare rörde ofta detaljer om tillvägagångssätt, brottsverktyg och medgär- ningsmän som inte hade varit kända för polisen. Enligt såväl journalen som förhörsutskrifterna och promemoriorna läm- nade psykoterapeuterna uppgifterna i ställe när han inte orkade eller ville berätta själv. Att psykoterapeuterna lämnade uppgifter vidare till polisen är i sig inte anmärkningsvärt eftersom uppgifterna rörde brott som polisen hade att utreda. Däremot innebar det sannolikt att psyko- terapeuterna gav legitimitet åt uppgifterna och det sätt de uppgavs ha kommit fram på. De bekräftade därmed också indirekt egna förklaringar till varför han lämnade knapphändiga och ofta felaktiga uppgifter som successivt kom att ändras. Det är enligt vår bedömning troligt att detta fick stor betydelse för hur förhörsledaren och åklagaren uppfattade berättande och att det bidrog till att man gick vidare med brottsutredningarna. Genom att psykoterapeuterna inte verkade ifrågasätta uppkomst- betingelserna godtogs dessa också av förhörsledaren och åklagaren. Som vi redovisat under 13.2.4 fick ofta ångest- symtom under polisförhören som möjligen var simulerade för att undvika en svår frågeställning. Sådant beteende förekom även vid vallningar och rekonstruktioner. förklarade psykoterapeuten beteende med att han inte klarade av att närma sig minnet av händelsen eller den fysiska platsen. Framför allt förekom detta i samband med vallningarna i de två ärenden där kvarlevor av offren saknades. Sammanfattande analys av det granskade materialet måga att leda utredarna till tekniska fynd därigenom fick en förkla- ring får bland annat tillskrivas psykoterapeuterna. Förklaringen kan också antas ha bidragit till uppfattningen att det var möjligt att en person som erkände och ville bli dömd för mord ändå inte för- mådde leda polisen till ställen där tekniska fynd kunde göras. Psykoterapins anpassning till brottsutredningarna Att förhörsledaren trodde att det i psykoterapin gick att ta fram riktiga minnen om morden hos framgår av hans återkommande uppmaningar till och psykotera- peuten att i psykoterapin bearbeta en viss fråga inför kommande polisförhör. Det framgår av såväl journalen som förhörsutskrif- terna att psykoterapeuten tillmötesgick dessa uppmaningar. Mot bakgrund av att psykoterapi i första hand syftar till att hjälpa patienten att må bättre, att skapa insikt och förståelse samt under- lätta patientens liv kan det visserligen anses motiverat att i psyko- terapin samtala om brott som patienten säger sig ha begått. Att detta skedde parallellt med polisförhören och delvis i syfte att hjälpa polisen att utreda brotten innebar dock att psykoterapin fick ett delvis annat syfte än vad som från början kan ha varit avsett. Vi har dock ingen anledning att tro annat än att psykoterapeuterna gjorde detta i tron att de hjälpte att minnas verkliga händelser. Vi har kunnat se att psykoterapin även på andra sätt anpassades efter vad som skedde i de olika brottsutredningarna. Bland annat framgår att psykoterapins utformning och omfattning påverkades inför vallningar och rekonstruktioner i syfte att förbereda inför den polisiära åtgärden. Inför flera huvudförhand- lingar gick den andra psykoterapeuten dessutom igenom förunder- sökningsprotokollet med . Enligt vår bedömning är det riktigt att vården och psykoterapin anpassas efter vad som händer i patientens liv. I den här situationen, där brottsutredningar om allvarliga brott pågick parallellt med psykoterapin, innebar det dock att anpassningen kom att bidra till brottsutredningarna och därmed till att dömdes för morden. Vid möte med kommissionen har berättat att det förekom att psykoterapeuterna vidarebefordrade uppgifter till honom Sammanfattande analys av det granskade materialet om brottsutredningarna som de hade fått från förhörsledaren. Vi har dock inte funnit något stöd för att förhörsledaren eller någon annan med insyn i förundersökningarna lämnade uppgifter från brottsutredningarna vidare till psykoterapeuterna. I vårt uppdrag har det inte uttryckligen angivits att vi ska granska resningsprocesserna. Vi har däremot inom ramen för vårt arbete gått igenom vad som framkommit under resningsförfarandet och gjort vissa iakttagelser av hur detta arbete bedrivits. Det finns an- ledning för oss att kort redogöra för våra synpunkter. I debatten som följt efter att beviljats resning, åtalen lagts ned och friande domar meddelats har viss kritik fram- förts mot hur resningsförfarandet genomfördes. Kritiken har fram- för allt handlat om hur åklagarna har agerat och hanterat resnings- processerna och den efterföljande handläggningen. Bland annat har gjorts gällande att åklagarna under resningsprocessen intog en allt för okritisk hållning till resningsansökningar. I samtliga fall medgavs resningsansökningarna och i två fall valde åklagarna att till och med själva ansöka om resning till förmån. Det har även framförts att åklagarna inte lyfte fram de bevis som fanns mot eller vidtog tillräckligt med utredningsåtgärder under resningsprocessen. Bland annat har gjorts gällande att borde ha hörts mer ingående om hur han hade kunnat skaffa sig kännedom om vissa omständigheter för det fall han inte var rätt gärningsman. Den sistnämnda kritiken har även riktats mot åklagarnas arbete efter att resning beviljats. Det har slutligen anförts som en brist att frikändes för samtliga mord utan att saken materiellt prövades av domstol efter- som åklagarna valde att lägga ned åtalen mot honom. Genomgången nedan begränsas till att avse hur åklagarna har hanterat resningsprocessen och den efterföljande handläggningen. Sammanfattande analys av det granskade materialet 13.7.2Åklagarens hantering av ärendena under resningsprocesserna Resningsärendena fördelades på flera åklagare vid Riksenheten för polismål (numera Särskilda åklagarkammaren). I fyra av ärendena ansökte om resning, vilket medgavs av åklagarna, och i två fall var det åklagarna som ansökte om resning till förmån. Av åklagarnas yttranden till hovrätterna (för- klaringar) respektive egna ansökningar framgår att åklagarna åter- upptog förundersökningarna och vidtog kompletterande utred- ningsåtgärder.