sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — Det är också så att företrädarens ställningstagande, som så långt som möjligt görs i samråd med personen i fråga, exempelvis kan avse en behandling som kommer att pågå (och inte enbart ett enstaka behandlingstillfälle). Inte sällan kan ställ- ningstaganden göras t.ex. i samband med planeringen av vården. Det kan röra sig om t.ex. medicinering som ska ges . I sådana fall krävs inte nya beslut varje gång läke- medlet ges. Ställningstagandet i den uppkomna frågan kan då i stället avse ett samtycke till åtgärden . I första stycket andra och tredje meningen finns regler om skyldighet att dokumentera och motivera beslutet. Det måste anges i vilket hänseende beslutet har giltighet och dess omfattning. Beslutsfattaren bör även eftersträva att motiveringen blir så utförlig och precis att den kan ge vägledning vid kommande bedömningar i samma och liknande frågor. I första stycket finns även en bestäm- melse om kommunicering av beslutet till den enskilde och dennes företrädare. Beslutet torde i många fall meddelas muntligen, och ofta i den aktuella vård- eller omsorgssituationen, men det kan även ske på andra sätt. Det ska ske skriftligt om personen eller före- trädaren begär det (se 21 § tredje stycket förvaltningslagen [1986:223], FL). Om den som enligt turordningen i LSH före- träder personen inte har varit aktiv i rollen som företrädare tidigare, t.ex. vare sig i eller i anslutning till den aktuella frågan, är det av särskild vikt att beslutsfattaren försäkrar sig om att han eller hon nås av beslutet. Det finns då även skäl att kontrollera om personen har för avsikt att agera i rollen som den enskildes företrädare. Eftersom ett beslut genast ska upphävas enligt andra stycket om det inte längre behövs är det viktigt dels att all personal som deltar i en persons vård och omsorg kontinuerligt fäster uppmärksamhet vid om hans eller hennes behov i detta avseende förändras, dels att behöriga beslutsfattare får information från annan personal i de situationer förändringar sker som möjligtvis skulle kunna föranleda att ett beslut behöver upphävas. I syfte att understryka vikten av detta införs bestämmelsen i tredje stycket. Själva beslutet måste givetvis alltid upphävas av någon som har behörighet att fatta grundbeslutet (se 11 §). I hälso- och sjukvården ska ett beslut enligt 10 § fattas av en legiti- merad läkare, med undantag för att en legitimerad tandläkare ska fatta ett sådant beslut i tandvården. I och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ska beslutet fattas av den som bedriver verksamheten. Ett beslut som inte ska fattas av en legitimerad läkare ska grunda sig på intyg utfärdat av en sådan läkare eller annan likvärdig utredning om personens hälsotillstånd och behov av en företrädare. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.4.3–13.4.4. I första stycket anges inte specifikt vilken legitimerad läkare eller tandläkare som ska fatta beslutet om att personen behöver hjälp av en företrädare. Den som bedriver verksamheten – alltså vårdgivaren – (och verksamhetschefen) har därför möjlighet att närmare fördela ansvaret för att fatta dessa beslut. I avsnitt 13.4.3 för utredningen resonemang om hur beslutsfattandet kan och bör gå till, bl.a. betonas behovet av teamarbete och att beslutsfattaren i vissa fall kan behöva konsultera annan hälso- och sjukvårdspersonal. Där motiveras även bestämmelsen närmare. I andra stycket sätts ramarna för vem som ska fatta de angivna besluten inom och inom verksamhet enligt LSS. Med ”den som bedriver verksamheten” avses den ansvariga kommunala nämnden eller annan person som bedriver socialtjänst respektive verksamhet enligt LSS (se 4 §). Det är alltså den som bedriver verk- samheten som har att närmare ta ställning vem som ska vara behörig att fatta beslut för nämnden och under vilka förut- sättningar. I verksamhet blir det då aktuellt att nämn- den genom delegation fördelar uppgiften att bedöma och besluta om behov av en företrädare vid ett ställningstagande i en fråga. När insatser genomförs i enskilda verksamheter ankommer det på ledningen att ta ställning till vem eller vilka som ska göra bedöm- ningarna och fatta besluten för verksamheten samt under vilka förutsättningar. I avsnitt 13.4.3 förs resonemang om hur besluts- fattandet kan gå till och där motiveras även bestämmelsen närmare. Av tredje stycket framgår att beslut som inte ska fattas av en legitimerad läkare ska grunda sig på läkarintyg eller annan likvärdig utredning om den enskildes hälsotillstånd och behov av en före- trädare. I första hand bör beslutet grunda sig på ett intyg utfärdat av en legitimerad läkare. Det kan tänkas att aktuella intyg redan finns tillgängliga för beslutsfattaren när frågan väcks. Det bör således inte krävas att intyget är hänförligt till just den aktuella frågan och situationen. Viss försiktighet bör dock iakttas, inte minst eftersom bedömningen ska göras med hänsyn till den uppkomna frågans karaktär och förhållandena då ställningstagandet i frågan aktualiseras. Om något relevant läkar- intyg inte finns tillgängligt så behöver den som är ansvarig för ärendet kunna begära in ett läkarintyg (se vidare 37 §). I vissa fall kan det vara tillräckligt att beslutet – i stället för på läkarintyg – grundar sig på annan likvärdig utredning om den enskildes hälsotillstånd och behov av en företrädare. När det t.ex. gäller en person som har vistats på ett särskilt boende bör det ibland vara tillräckligt att tillståndet och behovet av företrädare i den uppkomna frågan styrks genom journaluppgifter och en doku- menterad bedömning eller utlåtande från en behörig befattnings- havare.8 8 Jfr förarbetena till nuvarande 11 kap. 17 § FB; Regeringens proposition om god man och förvaltare (prop. 1987/88:124) s. 177 f. När en person har behov av en företrädare i en fråga ska han eller hon, om inte annat anges i 18 eller 19 §, representeras av företrädare enligt följande turordning: 1.framtidsfullmäktig (15 och 16 §§) 2.närstående till personen (17 §). Av 21 § framgår att om en person inte ska företrädas av framtids- fullmäktig eller närstående i en fråga som gäller omsorg, ska personen företrädas av en god man enligt 11 kap. 4 § eller förvaltare. Att en redan förordnad god man eller förvaltare i vissa fall ska komma först i turordningen i en fråga som gäller omsorg framgår av 22 § första stycket. Av 24 § framgår att om en person inte ska företrädas av framtids- fullmäktig eller närstående i en fråga om att få hälso- och sjukvård, ska den legitimerade läkare eller tandläkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen ta ställning i frågan efter samråd med ytter- ligare en legitimerad läkare respektive tandläkare. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.1. I paragrafen ges en översikt över vem som ska vara personens företrädare och vad som ska gälla i vissa undantagssituationer när en person saknar företrädare. Av första stycket framgår att förstahandsalternativet enligt turordningen ska vara att en framtidsfullmäktig som personen själv har utsett inträder som företrädare, under förutsättning att personen hade förmåga att själv ta ställning i frågan när utpekandet gjordes. I andra hand företräds personen av en eller flera närstående enligt en i lagtexten (17 §) angiven turordning. Notera dock att turordningen kan frångås enligt 18 eller 19 § t.ex. om en person med hänsyn till omständigheterna bedöms uppenbart olämplig för uppdraget i frågan eller om han eller hon inte kan anträffas eller annars ta ställning i frågan. Reglerna i hälso- och sjukvården (inklusive tandvården) och omsorgen blir alltså desamma vad gäller frågan vem som, så långt som möjligt i samråd med personen, ska fatta beslut för den enskildes räkning i första och andra hand. Av andra stycket framgår genom upplysningsbestämmelser vad som gäller bl.a. om en person varken ska företrädas av framtids- fullmäktig eller närstående. Det ska finnas aktuella uppgifter i dokumentationen om vem som företräder personen och på vilka grunder. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.1. I paragrafen anges att det ska finnas aktuella uppgifter i doku- mentationen om vem som företräder personen och på vilka grunder. Inom vården dokumenteras detta i patientjournalen och inom omsorgen på en handling eller på annat lämpligt ställe i personakten. Att grunden för konstaterandet ska anges innebär bl.a. att det ska anges om personen är företrädare p.g.a. förord- nande i framtidsfullmakt eller i egenskap av närstående och då vilken närståendekategori denne tillhör (t.ex. make eller barn). En närstående, god man eller förvaltare kan inte överlåta sin behörig- het enligt denna lag att företräda personen. Detta gäller även framtids- fullmäktig, om inte annat anges i framtidsfullmakten. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.1. Paragrafen innebär att närstående, gode män och förvaltare inte ska kunna överlåta behörighet enligt LSH att representera den enskilde till någon annan. Om en person i turordningen inte ska företräda den enskilde får i stället, i första hand, kvarvarande personer på samma nivå i turordningen vara företrädare för denne. I andra hand går turen vidare till en person på lägre nivå i tur- ordningen. Inte heller en framtidsfullmäktig ska utan vidare kunna överlåta behörighet att företräda den enskilde till någon annan. Fullmaktsgivaren (den enskilde) kan dock ha förutsett behovet av detta och i framtidsfullmakten medgett fullmäktigen att sätta någon annan i sitt ställe, antingen en viss person eller den full- mäktigen finner lämplig.9 9 Notera att vissa regler om framtidsfullmäktiges rätt att låta annan rättshandla på den enskildes vägnar, m.m. föreslås i 1 kap. 27 § lagen (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga (lydelse enligt promemorian Framtidfullmakter [Ds 2014:16]) och att de särskilda reglerna i LSH har företräde framför de allmänna reglerna i den lagen (enligt principen om lex specialis). I första hand ska en person företrädas av en framtidsfullmäktig, om inte annat anges i 18 eller 19 §. En framtidsfullmäktig med behörighet i frågor gällande hälso- och sjukvård eller omsorg förordnas i en framtidsfullmakt enligt lagen (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga. I den lagen finns bestämmelser om innebörd, upprättande, återkallelse, ikraftträdande, granskning av hur framtidsfullmakten an- vänds och verkan av framtidsfullmakten i vissa fall. Enligt 1 kap. 2 § tredje stycket samma lag kan en framtidsfullmakt i fråga om behö- righet enligt denna lag träda i kraft redan när personen i fråga tillfälligt är i behov av en företrädare och även om han eller hon har behov av en företrädare i en viss fråga men inte i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.2. Av första stycket framgår att förstahandsalternativet ska vara att en framtidsfullmäktig som personen själv har utsett inträder som företrädare, under förutsättning att personen hade förmåga att själv ta ställning i frågan när utpekandet gjordes. Notera dock att detta kan frångås enligt 18 eller 19 § LSH, t.ex. om en person med hänsyn till omständigheterna bedöms uppenbart olämplig för upp- draget i frågan eller om han eller hon inte kan anträffas eller annars ta ställning i frågan. Enligt andra stycket första meningen förordnas en framtids- fullmäktig med behörighet i frågor gällande hälso- och sjukvård eller omsorg i en framtidsfullmakt enligt – den föreslagna – lagen (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga. Den föreslagna lagen återfinns i Ds 2014:1610. Den lagen gäller alltså, i tillämpliga delar, sådana framtidsfullmakter som avses i LSH. En upplysning införs i andra stycket andra meningen om att det i den lagen finns bestämmelser om innebörd, upp- rättande, återkallelse, ikraftträdande, granskning av hur framtids- fullmakten används och verkan av framtidsfullmakten i vissa fall.11 10Förslaget i Ds 2014:16 utgör utgångspunkt för våra förslag såvitt avser framtidsfullmakter. I avsnitt 7.6 lämnas en utförlig redogörelse för förslaget och lagförslaget återfinns i bilaga 5 till betänkandet. 11Notera att om det finns särskilda regler i LSH dessa har företräde framför de allmänna reglerna i den lagen (enligt principen om lex specialis). En framtidsfullmakt definieras i 1 kap. 1 § i lagförslaget som en fullmakt åt en eller flera personer att företräda fullmaktsgivaren efter den tidpunkt då fullmaktsgivaren p.g.a. psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande varaktigt och i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser. En framtidsfullmakt kan, enligt 1 kap. 2 § första stycket, omfatta både ekonomiska och personliga angelägenheter.12 Ett förordnande som omfattar personliga angelägenheter ger fullmäktigen behörig- het i frågor som gäller omsorg. Även frågor som rör hälso- och sjukvård hör principiellt till någons personliga angelägenheter. För att sådana frågor ska omfattas av ett förordnande i en framtids- fullmakt krävs dock, enligt utredningens förslag, att detta uttryckligen anges i fullmakten (se författningskommentaren till 1 kap. 2 § den lagen). I andra stycket sista meningen upplyses om utredningens förslag till 1 kap. 2 § tredje stycket enligt vilken en framtidsfullmakt i fråga om behörighet enligt LSH kan träda i kraft redan när personen i fråga tillfälligt är i behov av en företrädare och även om han eller hon har behov av en företrädare i en viss fråga men inte i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser. I bestämmelsen görs alltså ett avsteg från vad som i övrigt gäller enligt lagförslaget om krav på att den enskildes tillstånd är varaktigt och dessutom sådant att han eller hon i huvudsak, dvs. i de flesta tänkbara angelägenheterna inom fullmaktens ram, är ur stånd att själv fatta beslut. I en sådan situation är registrering enligt 1 kap. 11 §§ i lagförslaget inte en förutsättning för fullmaktens ikraft- trädande enligt vårt förslag. Även om en framtidsfullmakt har trätt i kraft generellt enligt lagförslaget är personen/fullmaktsgivaren enligt LSH ensam behörig att fatta beslut i en fråga om hälso- och sjukvård eller omsorg om han eller hon inte anses ha behov av en företrädare i den frågan.13 I många fall är alltså registrering inte en förutsättning för framtidsfullmakters ikraftträdande i frågor om hälso- och sjukvård och omsorg. Detta innebär att det ibland kan bli svårt för 12 I förslaget hänvisas på s. 150, bl.a. vad gäller begreppen ekonomiska och personliga ange- lägenheter, till författningskommentar (SOU 2004:112 s. 1227–1228). Till personliga angelägenheter hörde, enligt , bl.a. frågor om att erhålla sociala förmåner från det allmänna. 13 Jfr 1 kap. 25 § i lagförslaget. personalen att veta om personen har utsett någon framtids- fullmäktig. Bara om särskilda indikationer ger anledning till det behöver frågan utredas närmare. Självfallet kan personen själv tänkas ge denna information. Inte sällan lär medföljande närstående eller närstående som kontaktas i anledning av t.ex. en sjukhus- vistelse kunna ge besked. Även t.ex. personal på särskilda boenden lär ofta ha kännedom om sådana förhållanden. Framtidsfullmakter ska kunna visas upp av den som har behörighet som fullmäktig. Lämpligen fogas en kopia av framtids- fullmakten inom vården till patientjournalen och inom omsorgen till personakten, som sedan ger stöd för fullmäktigens behörighet. Det bör framhållas vikten av att personal inom vård och omsorg regelmässigt frågar personer redan i samband med att vården eller omsorgen inleds vem de vill ska företräda dem för de fall de skulle komma att behöva en företrädare. Om det då framkommer att det finns en framtidsfullmakt finns det skäl att göra en notering om detta i journal eller akt eller så kan framtidsfullmakten skannas in i journalen. I och med den alltmer utbredda användningen av sammanhållen journalföring inom vården (t.ex. Nationell patient- översikt, NPÖ) kan uppgifterna där i många situationer, under vissa reglerade förutsättningar14, bli tillgängliga för andra vård- givare. Att det ska finnas aktuella uppgifter i dokumentationen om vem som företräder personen och på vilka grunder framgår av 13 § LSH. Om en framtidsfullmäktig i ett beslut enligt 20 § har bedömts uppen- bart olämplig för uppdraget som företrädare i en fråga ska den som bedriver verksamheten anmäla detta till överförmyndaren. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.2. 14 Se 6 kap. 2 a och 3 a §§ PDL. Om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig företräds han eller hon, om inte annat anges i 18 eller 19 §, av en eller flera närstående enligt följande turordning: Uppgifter om vem eller vilka av de närstående som kan bli aktuella som företrädare och om var de vistas får godtas, om det inte finns skäl för något annat. De närstående ska eftersökas i skälig omfattning. När det finns två eller flera närstående enligt en punkt i första stycket företräder de personen gemensamt, om inte annat anges i 18 eller 19 §. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.3. I första stycket anges den allmänna turordningen för närstående som företrädare. Att denna turordning kan frångås i den specifika situationen framgår av 18 och 19 §§. Om det finns en eller flera närstående tillgängliga på en viss nivå, ska alltså övriga närstående på lägre nivåer enligt huvudregeln inte komma i fråga för företrädarskap. Det kan givetvis vara mycket värdefullt både för företrädaren och personalen att få deras synpunkter på vården och omsorgen av personen, inte minst när man ska bilda sig en upp- fattning om personens förmodade vilja. Personalen bör emellertid kunna hålla sig till den eller de närstående som är företrädare när det gäller ställningstaganden i konkreta vård- och behandlings- situationer eller vid handläggning och genomförande av insatser, eftersom det endast är dessa som är satta att, så långt som möjligt i samråd med personen, agera i hans eller hennes ställe. Andra stycket första meningen får anses innebära att det inte kan krävas att personalen gör några omfattande undersökningar av släktskapsförhållanden. I de allra flesta fall torde det räcka med att fråga någon av de närstående som redan finns på plats om gällande släktförhållanden. I många fall kan även den enskilde själv lämna information i denna del. Är det en närstående som uppger sig vara företrädare i samband med en ansökan eller begäran om t.ex. en insats, ankommer det normalt i första hand på honom eller henne att visa att han eller hon står först i tur enligt turordningen och att eventuella närstående från högre kategorier inte är aktuella för uppgiften. Omständigheterna i det enskilda fallet kan ibland föranleda grundligare kontroller; personalen har kanske kännedom om att personen tidigare företrätts av en annan närstående än den som uppger sig vara företrädare. Den som bedriver verksamheten bör, inom ramen för sitt systematiska kvalitetsarbete, utarbeta och fastställa de rutiner som behövs i den specifika verksamheten för sådana kontroller (se föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2011:9] om ledningssystem för systematiskt kvalitets- arbete, t.ex. 4 kap. 4 §). I andra stycket andra meningen anges att de närstående ska eftersökas i skälig omfattning. Ett angeläget beslut får naturligtvis inte skjutas upp bara för att det visar sig svårt att nå berörda närstående till den enskilde, även om man känner till vilka de är och var de vistas. Personalen måste alltså betrakta den för tillfället kända och tillgängliga kretsen av närstående som behörig att fatta beslut, om det finns behov av att ett ställningstagande kommer till stånd genast. På så sätt kan en viss person uteslutas som företrädare även vid tillfälligt förhinder. I tredje stycket anges att när det finns två eller flera närstående enligt en punkt i första stycket företräder de personen gemensamt, om inte annat följer av 18 eller 19 §. Närstående kan t.ex. avböja uppdraget i en fråga. I en sådan situation är kvarvarande närstående på samma nivå ensamma den enskildes företrädare. Om det likväl finns flera närstående som företräder personen bör det krävas att de är överens i sina ställningstaganden. Några majoritetsbeslut kan alltså inte komma i fråga. Om flera närstående inte kan komma överens om ett ställningstagande i en fråga, går turen vidare till närstående på en lägre nivå i turordningen (se 19 § första stycket). När turordningen ska frångås Om personen uttrycker vilken eller vilka närstående som ska företräda honom eller henne ska detta gälla under förutsättning att personen har förmåga att förstå –att den föreslagna företrädaren vill honom eller henne väl, och –att denne kan komma att fatta beslut i hans eller hennes ställe. Om personen har uttryckt en inställning som avses i första stycket ska denna gälla under förutsättning att det inte finns skäl att anta att personen har ändrat sin inställning. En av personen uttryckt inställning enligt första eller andra stycket gäller även om det finns en framtidsfullmäktig, om det inte i framtids- fullmakten anges att en sådan inställning ska sakna verkan. I fråga om sådana närstående som avses i denna paragraf gäller vad som anges i 19 § första stycket. Paragrafen behandlas i avsnitt 13.5.4. Under vissa förutsättningar kan en person i den uppkomna situationen påverka valet av företrädare trots att han eller hon saknar förmåga att själv fatta beslut i den aktuella vård- eller omsorgsfrågan. Av första stycket framgår att, under förutsättning att personen har förmåga att förstå att en föreslagen närstående företrädare vill honom eller henne väl, och att denne kan komma att fatta beslut i hans eller hennes ställe, ska denne närstående företräda personen. Det handlar om att personen ska kunna förstå att den föreslagna företrädaren vill tillvarata hans eller hennes intressen på ett bra sätt (jfr 32 och 33 §§ LSH). En person kan redan innan frågan om företrädarskap aktuali- seras ha uttryckt en sådan inställning om vilken eller vilka närstående han eller hon vill ska företräda honom eller henne. Detta kan ha skett medan personen fortfarande hade förmåga att ta ställning själv i olika situationer, t.ex. på fråga från personal i samband med att vården eller omsorgen inleddes. Om personen har uttryckt en sådan inställning ska, enligt andra stycket, även denna gälla, under förutsätt- ning att det inte finns skäl att anta att personen har ändrat sin inställning. Av tredje stycket framgår att en av personen uttryckt inställning enligt första stycket ska gälla även i de situationer när det finns en framtidsfullmäktig, om det inte i framtidsfullmakten anges att en sådan inställning ska sakna verkan. I en sådan situation finns, som annars, möjlighet att frångå turordningen om personen uttrycker att han eller hon inte vill bli företrädd av framtidsfullmäktigen (19 § andra stycket). Av fjärde stycket framgår att undantagen som anges i 19 § första stycket gäller även föreslagna närstående enligt 18 §, t.ex. har en sådan närstående naturligtvis rätt att avböja uppdraget i frågan. Om en framtidsfullmäktig eller närstående: 2.avböjer uppdraget i frågan, 3.inte kan anträffas eller annars ta ställning i frågan, eller 4.med hänsyn till omständigheterna bedöms uppenbart olämplig för uppdraget i frågan ska kvarvarande framtidsfullmäktige eller närstående på samma nivå i turordningen vara företrädare för personen. Om ingen sådan finns, ska i stället närstående på nästa nivå vara företrädare för personen. Det- samma ska gälla om flera företrädare med gemensam behörighet är oense i sitt ställningstagande. Vad som anges i första stycket ska även gälla om personen uttrycker att han eller hon inte vill bli företrädd av en viss framtidsfullmäktig eller närstående. Om personen har uttryckt en sådan inställ- ning, när han eller hon var förmögen att ta ställning själv i frågan utan hjälp av en företrädare, ska denna gälla under förutsättning att det inte finns skäl att anta att personen har ändrat sin inställning.