sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — I syfte att öka rättssäkerheten för den enskilde samt ge tillsyns- myndigheten underlag för att bättre kunna följa användningen av vissa skyddsåtgärder föreslår utredningen vidare att båda nivåerna av beslut om avskiljning ska rapporteras till , se avsnitt 17.6.18. fattades 691 beslut om att hålla någon i avskildhet med stöd av LVU. Avskiljningarna varade i snitt och . I av fallen varade avskiljningen . fattades 786 avskiljningar. Den genom- snittliga tiden för en avskiljning har ökat marginellt. Vid utred- ningens kontakter med företrädare för SiS har samtliga vitsordat att det i de allra flesta fall inte krävs än för den unge att lugna ned sig. Utredningen föreslår därför att den tid som ett barn eller en ungdom får vara avskild minskas till . Genom ett nytt beslut får tiden förlängas med . Dessa tidsfrister ska gälla för båda formerna av avskiljning. Om det därefter finns särskilda skäl får ett nytt beslut om avskiljning med öppen dörr under högst ytterligare fattas. En avskiljning med låst dörr får således som längst pågå i . Därefter kan ett beslut om avskiljning med öppen dörr fattas. En avskiljning med öppen dörr får som längst pågå i . En sammanhängande avskiljning, oavsett nivå, får aldrig överstiga . Utredningens förslag medför att tiden för hur länge en avskiljning får pågå minskas kraftigt. SiS har till utredningen vitsordat att dessa tidsramar i de allra flesta fall är tillräckliga men att det i några få fall finns ett behov av en längre tids avskiljning för att lugna ned situa- tionen. Utredningen har övervägt möjligheten att ha någon form av ventil för dessa undantagssituationer. Utredningen bedömer dock att det utrymme som (BrB) ansvarsfrihetsbestämmelser ger är tillräckligt för att klara dessa akuta undantagsfall. Enligt nuvarande bestämmelse ska en läkare skyndsamt yttra sig om en avskiljning om den unge är . Det krävs inte något Verksamheten vid särskilda ungdomshem läkaryttrande innan en avskiljning får börja verkställas. Något formellt krav på att läkaren träffar eller undersöker den unge innan han eller hon yttrar sig finns inte. Läkaren avgör själv under vilka förutsättningar han eller hon vill yttra sig. Enligt SiS interna riktlinjer bör läkarens yttrande avse frågan om det finns så starka medicinska skäl mot en avskiljning att den bör avbrytas. Om läkaren begär det, ska avskiljningen genast avbrytas. Det åligger således institutionen att skyndsamt – dvs. i princip genast – försöka få en läkare att yttra sig om avskiljningen när den unge är . Om institutionen inte har en särskild överens- kommelse med en specifik läkare om tillgång till yttranden dygnet runt får institutionen från fall till fall försöka kontakta tillgängliga läkare på orten, t.ex. på vårdcentral, akutmottagning på sjukhus eller s.k. läkarbilar. SiS har erfarit att många institutioner har svårt att alla tider komma i kontakt med en läkare som är villig att yttra sig om en avskiljning. SiS har därför föreslagit att en läkare eller sjuk- sköterska ska yttra sig om en avskiljningssituation och att en sådan kontakt ska gälla även ungdomar . SiS har även föreslagit att ett medicinsk yttrande endast ska inhämtas om det behövs med hänsyn till den unges medicinska tillstånd. Det innebär att en bedömning av om det föreligger ett sådant behov ska göras vid varje avskiljningsbeslut. Exempel på situationer där det är av vikt att en sådan bedömning görs är om det förekommer suicidrisk, psykoser, drogförgiftning, abstinens, förvirringstillstånd eller någon annan beteendeavvikelse som särskilt kräver en bedömning av den medicinska statusen. Utredningen delar SiS uppfattning att även en sjuksköterska kan göra den medicinska bedömningen av om den unges hälsotillstånd tillåter en avskiljning. har också den av hemmet anställda sjuksköterskan bättre kännedom om det aktuella barnet eller den unge än vad t.ex. en extern läkare har. Med beaktande av den föreslagna differentieringen av avskiljning bedömer utred- ningen att en medicinsk bedömning endast behöver göras vid en avskiljning med låst dörr. Utredningen delar även SiS uppfattning att det finns ett lika stort behov av ett yttrande från sjukvårds- personal oavsett om den unge är under eller . Däremot anser utredningen att det fortsatt ska vara ett krav på ett medicinskt yttrande vid alla beslut om avskiljning. Verksamheten vid särskilda ungdomshem Sammanfattningsvis föreslår utredningen att en läkare eller sjuksköterska skyndsamt ska yttra sig om en avskiljning med låst dörr, oavsett ålder på den unge. I enlighet med proportionalitetsprincipen ska alltid ett beslut om avskiljning föregås av en bedömning av om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga, t.ex. lugnande samtal. Om ett medicinskt yttrande har inhämtats ska det dokumenteras vem som har lämnat yttrandet samt vilka synpunkter som lämnats. Av journalen ska det även framgå avskiljningen skedde samt barnet eller den unge återgick till avdelningen. Det ska även framgå vilken personal som har medverkat vid avskiljningen. Båda formerna av avskiljning ska få överklagas till förvaltnings- rätten, se avsnitt 17.6.20. Målet ska vara att avskiljning ska förbjudas – uppdrag till SiS Som framgått ovan har krävt att förbjuder avskiljning av barn i alla sammanhang. Avskiljning innebär ett långtgående ingrepp i den personliga integriteten. Av skäl som redovisats ovan bedömer utredningen det dock inte vara möjligt att helt förbjuda användningen av avskiljning. Inte minst mot bakgrund av att de alternativ till avskiljning som föreligger , i vissa situationer kan uppfattas som minst lika integritetskränkande som en avskiljning. Som redovisats pågår ett omfattande arbete för att minska behovet av att använda avskiljning vid ungdomshemmen. Användningen av befogenheten har också minskat påtagligt under en följd av år. Utredningens ovan lämnade förslag innebär väsentligt mer restriktiva regler för avskiljning, som åtgärden differentieras genom att avskiljning med öppen dörr införs. Utredningen anser att målet ska vara att den nuvarande befogenheten avskiljning helt ska kunna avskaffas . Det förutsätter bl.a. att det arbete som bedrivs inom SiS för att förebygga användandet av åtgärden fortgår och bedrivs med minst samma omfattning och intensitet som . Verksamheten vid särskilda ungdomshem Utredningen föreslår att SiS ska ges i uppdrag att rapportera till regeringen om utvecklingen när det gäller avskiljning. Den årliga rapporteringen ska bl.a. innefatta redovisning av användningen av åtgärden samt insatser som görs i förebyggande syfte. Uppdraget ska också innefatta den nya före- slagna skyddsåtgärden avskiljning med öppen dörr. SiS rappor- tering, kompletterat med bl.a. IVO:s tillsyn på området, ger regeringen underlag för att längre fram bedöma om skyddsåtgärden avskiljning kan avskaffas. Motsvarande ändringar i LSU och LVM Utredningen anser att förslaget om att differentiera avskiljning i två nivåer samt minska tiden för hur länge en avskiljning får pågå även bör omfatta den som är föremål för verkställighet av sluten ungdomsvård. Det ska i sammanhanget noteras att FN:s barnrätts- kommitté kritiserat för avskiljning av barn i alla sammanhang. I stället för att ändra nuvarande bestämmelse i 17 § LSU föreslår utredningen att 15 § LSU kompletteras med de bestämmelser som reglerar avskiljning i LVU (16–19 §§) samt att 17 § LSU upphör att gälla. Det innebär att kravet på att en läkare eller sjuksköterska ska yttra sig om en avskiljning med låst dörr ska gälla även för den som är föremål för verkställighet av sluten ungdomsvård. Utredningen anser inte att det finns skäl att göra någon skillnad i detta avseende. Utredningen har inte utrett behovet av förändringar i de bestämmelser som reglerar avskiljning av vuxna i LVM. Utred- ningen lämnar därför inte förslag till motsvarande ändringar i 34 § fjärde stycket LVM. Verksamheten vid särskilda ungdomshem 17.6.15 Vård i enskildhet Utredningens förslag: Bestämmelsen tydliggörs så att det fram- går att vård i enskildhet ska vara individuellt anpassad efter barnets eller den unges särskilda behov. Vården ska beslutas av SiS efter samråd med socialnämnden och ska framgå av vård- planen. Vård i enskildhet ska få beredas den enskilde oavsett om han eller hon vistas på en låsbar eller öppen enhet och ska därför regleras i en egen paragraf. Som ska frågan om vård i enskildhet prövas fortlöpande och alltid omprövas från senaste prövning. Vård i enskildhet ska, liksom , få överklagas till förvaltningsrätten. Vård i enskildhet ska rapporteras till . Enligt 15 b § LVU får den som bereds vård vid en enhet inom hemmet som är låsbar hindras från att träffa andra (vård i enskildhet). Den intagne får vårdas vid en sådan enhet i följd. Om särskilda behandlingsskäl föranleder det, får dock vården vid enheten pågå , förutsatt att förutsättningarna för vård vid låsbar enhet fortfarande föreligger och att den intagne ges möjlighet till vistelse i öppnare former eller utanför hemmet. En fråga om vård i enskildhet ska prövas fortlöpande och alltid omprövas från senaste prövning. Bestämmelsen omfattar den som vårdas på någon grund som anges i 3 § LVU och den som är omhändertagen enligt 6 § LVU om grund för omhändertagandet är den unges eget beteende enligt 3 §. Den som är frivilligt inskriven på ett särskilt ungdomshem eller den som vårdas där på någon grund som anges i 2 § LVU omfattas däremot inte. Vård i enskildhet ska förutsätta ett förutsägbart och tydligt vårdbehov. Behovet kan vara motiverat av vårdskäl men kan också vara motiverat för att garantera den unges egen eller andra boendes säkerhet. Det kan t.ex. röra sig om ungdomar som behöver knyta an till personal, som riskerar att skada sig själv eller som har allvarliga psykiska problem. En förutsättning för vård i enskildhet är således att den unge har särskilda svårigheter som gör att han eller hon inte kan tillgodogöra sig behandling i en större grupp. Verksamheten vid särskilda ungdomshem SiS kartläggning framgår emellertid att vård i enskildhet ofta saknar tydliga behandlingsmål och uppföljning. Vidare framgår att ingen av de intervjuade ungdomarna upplever att de har fått en tydlig beskrivning av vilken vård de anses behöva och hur den ska bedrivas, vilka behandlingsmål som ska uppnås och på vilket sätt de själva kan påverka sin situation. Ungdomarna efterlyser fler aktivi- teter och tydligare behandlingsinslag. Utredningen anser att bestämmelsen om vård i enskildhet behöver tydliggöras så att det framgår att sådan vård ska vara individuellt anpassad efter barnets eller den unges särskilda behov. Vården bör också planeras och beslutas efter samråd med social- nämnden. Det bör framgå av vårdplan om barnet eller den unge behöver vårdas i enskildhet. Om behovet uppstår under placeringen efter en tids vistelse, ska det framgå av genom- förandeplanen och behandlingsplanen vad vården syftar till samt vilka insatser som planeras. Genom att involvera socialnämnden ökar rättssäkerheten eftersom beslutet ska ha föregåtts av en mer omfattande beredning. SiS har framfört till utredningen att de förutsättningar som ligger till grund för att vårdas utan att träffa övriga intagna kan vara för handen även hos ungdomar som vårdas på en öppen avdelning. Utredningen instämmer i att behovet av att få vårdas enskilt även kan föreligga hos barn och ungdomar som vårdas på en öppen avdelning. Det är därför olämpligt att vårdformen förutsätter ett beslut om vård på låsbar enhet. Utredningen föreslår att vård i enskildhet ska regleras i en egen paragraf. På det sättet kan vård i enskildhet beredas den enskilde oavsett på vilken enhet han eller hon vistas. Vård i enskildhet ska endast kunna beredas den som vårdas med stöd av nuvarande 3 § LVU. Vården ska omprövas fortlöpande och alltid från senaste prövning. I syfte att öka rättssäkerheten för den enskilde samt ge tillsyns- myndigheten underlag för att bättre kunna följa användningen av vissa skyddsåtgärder föreslår utredningen att vård i enskildhet ska rapporteras till , se avsnitt 17.6.18. Verksamheten vid särskilda ungdomshem Ett beslut om vård i enskildhet ska vara tydligt motiverat utifrån barnets eller den unges speciella behov. Den fortlöpande ompröv- ningen av vården ska dokumenteras i journalen. Som ska vård i enskildhet få överklagas till förvaltnings- rätten. Motsvarande ändringar i LSU och LVM Utredningen har inte utrett behovet av motsvarande ändringar i 14 § LSU och 34 § tredje stycket LVM. Utredningens förslag: Det ska införas en bestämmelse om att den som vårdas på en låsbar enhet ska ges möjlighet att vistas utomhus, ägna sig åt fysisk aktivitet eller annan fritidssysselsättning. Enligt nuvarande 15 b § LVU ska ett barn eller en ungdom få vårdas vid en enhet som är låsbar i följd. Om särskilda behandlingsskäl föranleder det, får dock vården pågå förutsatt att förutsättningarna för sådan vård fortfarande föreligger och barnet eller den unge ges möjlighet till vistelse i öppnare former eller utanför hemmet. Vistelse i öppnare former kan innebära att barnet eller den unge regelbundet deltar i behandlings- och/eller fritidsaktiviteter utanför avdelningen. Daglig vistelse i skola eller på praktikplats är andra exempel på vistelse i öppnare former. Enligt SiS interna riktlinjer kan dagliga promenader utanför hemmet endast i undantagsfall anses uppfylla de formella kraven på vård i öppnare former. Det torde förutsätta att andra aktiviteter av säkerhetsskäl är uteslutna samt att utevistelsen är sådan att den kan sägas utgöra vistelse i öppnare former. Det betyder att promenaderna måste ha en viss varaktighet samt ske under sådana former att lagstiftningens syfte uppnås. finns ingen bestämmelse som reglerar barnets eller den unges utevistelser . Enligt uppgift från SiS får de ungdomar som vårdas på låsbar enhet så snart det är Verksamheten vid särskilda ungdomshem möjligt t.ex. promenera med personal till skolan eller matsalen i annat hus på området och allteftersom även utöva idrottsaktiviteter utomhus, göra utflykter och inköpsresor, besöka bibliotek, simhall och bio samt företa hemresor. JO har i ett beslut som gällde vård i enskildhet, konstaterat att det i LVU inte finns några bestämmelser som reglerar utomhus- vistelse men att det rent allmänt måste ligga inom ramen för god vård att vistelse utomhus är möjlig. JO menade att det bör över- vägas om det inte finns skäl att införa författningsbestämmelser som reglerar rätten till utomhusvistelse.59 I LSU finns en bestämmelse som stadgar att den dömde ska ges tillfälle till utbildning, aktiviteter, förströelse, fysisk träning och vistelse utomhus (12 § LSU). Utredningen anser att det ska införas en bestämmelse i LVU om att den som vårdas på en låsbar enhet ska ges möjlighet att vistas utomhus samt ägna sig åt fysisk aktivitet eller annan fritidssyssel- sättning. Bestämmelsen ska i princip gälla som barnet eller den unge vårdas vid låsbar enhet. Vilken typ av utomhusvistelse eller aktivitet som barnet eller den unge ska ges möjlighet till måste bedömas i varje enskilt fall utifrån behandlings- och säkerhetsskäl. Det ska vara upp till barnet eller den unge att bestämma om han eller hon vill vistas utomhus, ägna sig åt fysisk aktivitet eller annan fritidssysselsättning. Motsvarande ändringar i LSU och LVM Som framgår ovan finns redan en bestämmelse i LSU som stadgar att den dömde ska ges tillfälle till utbildning, aktiviteter, förströelse, fysisk träning och vistelse utomhus. Utredningen har inte utrett behovet av en motsvarande bestämmelse i LVM. 59 JO 2006/07 s. 300. Verksamheten vid särskilda ungdomshem 17.6.17 Uppföljande samtal efter en vidtagen skyddsåtgärd Utredningens förslag: Barnet eller den unge ska erbjudas ett uppföljande samtal efter en kroppsvisitation eller en ytlig kroppsbesiktning, en visitation av barnets eller den unges bostadsrum samt en avskiljning med öppen eller låst dörr. Samtalet ska både syfta till att barnet eller den unge ska få information om vad som var anledningen till att åtgärden behövde tillgripas och ge möjlighet för barnet eller den unge att tala om hur han eller hon uppfattar att åtgärden hade kunnat undvikas. Syftet ska vara att ge kunskap för att undvika att en liknande situation uppkommer igen samt utröna vilka alternativa handlingsstrategier som kan behöva utarbetas. Vården på de särskilda ungdomshemmen ska genomföras i sam- arbete och samförstånd med barnet eller den unge och det är därför viktigt att hitta olika möjligheter att göra barnet eller den unge mer delaktig i den egna vårdens utformning. Ett led i det kan vara att erbjuda barnet eller den unge, efter att ha blivit föremål för en tvångsåtgärd, en möjlighet att få samtala kring händelsen. Av SiS interna riktlinjer följer att efter en avslutad avskiljning, kropps- visitering eller en ytlig kroppsbesiktning ska den unge erbjudas ett samtal. Samtalet ska dokumenteras i den unges journal. SKL har genomfört flera projekt inom den psykiatriska slutna tvångsvården med syfte att få en ökad medverkan av patienterna i vårdplaneringen. Ett grundläggande antagande för dessa projekt har varit att det är möjligt att minska behovet av tvångsåtgärder genom ett ändrat förhållningssätt till patienter, ett ändrat arbetssätt och ändrade behandlingsstrategier. I en delrapport till , Bättre vård – mindre tvång, redovisar SKL vilka insatser som gjorts och vilka resultat som dittills uppnåtts. Av de redovisningar som lämnats i projektet framgår att flera arbetslag med framgång infört en rutin som innebär att patienten får ett återkopplingssamtal inom efter en vidtagen tvångsåtgärd. Vid samtalet ges patienten möjlighet att t.ex. redogöra för hur han eller hon upplevde åtgärden och för positiva och negativa faktorer i samband med verkställandet av åtgärden. Samtalet är också framåtblickande i Verksamheten vid särskilda ungdomshem den meningen att patienten ges möjlighet att tala om hur han eller hon uppfattar att åtgärden hade kunnat undvikas. Tanken är att uppgifterna från dessa samtal ska medverka till att tvångsåtgärder inte ska behöva tillgripas om en liknande situation uppträder. skriver i sitt betänkande att företrädare för patient-, brukar- och närståendeorganisationer, särskilt har lyft fram att enbart ett ändrat förhållningssätt, ett annat bemötande av patienter som vårdas med tvång, kan leda till att behovet av tvångsåtgärder minskar. övervägde att införa en lagstadgad skyldighet för vårdgivarna att erbjuda ett uppföljningssamtal inom efter en vidtagen tvångs- åtgärd. Den konstaterade dock att trots att det finns en del som talar för att det är en åtgärd som kan bidra till att tvånget minskar så finns det inte full evidens för att så är fallet. stannade därför för att inte föreslå någon sådan skyldighet.60 En slutsats från SiS fokusgrupper om de särskilda befogen- heterna är att personalens förmåga till ett respektfullt bemötande är avgörande för hur tillämpningen uppfattas. För ungdomarna innebär det att personalen gör dem delaktiga i processen. Det innebär att i en dialog bli lyssnad på och få komma till tals om hur man upplever situationen och ge sin syn på saken. I ett respektfullt bemötande ligger också personalens förmåga att vara lyhörd för den enskildes behov och ha förståelse för den utsatthet situationen innebär. Som beskrivits i de inledande övervägandena har utredningen haft som mål att lämna förslag som stärker det enskilda barnets rättssäkerhet, integritetsskydd och autonomi. I begreppet integritet innefattas rätten för barnet att få information, att själv lämna information samt att barnets synpunkter respekteras. Autonomi ska förstås som rätten för barnet att få vara med och påverka de beslut som rör honom eller henne. Mot bakgrund av dessa värden föreslår utredningen att barnet eller den unge ska erbjudas ett uppföljande samtal efter en kroppsvisitation eller en ytlig kropps- besiktning, en visitation av barnets eller den unges bostadsrum samt en avskiljning med öppen eller låst dörr. Det ska vara upp till barnet eller den unge att bestämma om han eller hon vill ha ett 60 SOU 2012:17 s. 394. Verksamheten vid särskilda ungdomshem Barnet eller den unge ska således inte kunna tvingas till ett samtal. Samtalet ska både syfta till att barnet eller den unge ska få information om vad som var anledningen till att åtgärden behövde tillgripas och ge möjlighet för barnet eller den unge att tala om hur han eller hon uppfattar att åtgärden hade kunnat undvikas. Syftet ska vara att ge insikter för båda parter som innebär att de kan undvika att en liknande situation inte uppkommer igen samt identifiera alternativa handlingsstrategier. Motsvarande ändringar i LSU och LVM Utredningen har inte utrett behovet av uppföljande samtal för den som är föremål för verkställighet enligt LSU och den som vårdas med stöd av LVM. Utredningen lämnar därför inte förslag till motsvarande bestämmelser i och LVM. 17.6.18 Underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg Utredningens förslag: SiS ska rapportera beslut om kropps- visitation och ytlig kroppsbesiktning, visitation av bostadsrum (rumsvisitation), vård vid låsbar enhet, provtagning för kontroll av berusningsmedel m.m., begränsningar av rätten att ta emot besök, begränsningar av rätten att använda elektroniska kom- munikationstjänster, avskiljning i ett rum med öppen dörr, avskiljning i ett rum med låst dörr, och vård i enskildhet till . Syftet med rapporteringsskyldigheten ska vara att ge tillsyns- myndigheten underlag för att bättre kunna följa användningen av åtgärderna, om nödvändigt vidta lämpliga åtgärder samt få en nationell överblick. För den enskildes trygghet och för utveckling av verksamheten är det viktigt att tillsynen kan följa användningen av olika typer av tvångsåtgärder på de särskilda ungdomshemmen. Det är viktigt att uppmärksamma skillnader mellan de olika ungdomshemmen i användningen av skyddsåtgärder och vidta åtgärder för att få en Verksamheten vid särskilda ungdomshem mer enhetlig tillämpning. Utredningen föreslår därför att SiS på aggregerad nivå, ska åläggas skyldighet att på det sätt närmare anger rapportera användningen av kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning, visitation av bostadsrum (rumsvisitation), vård vid låsbar enhet, provtagning för kontroll av berusningsmedel m.m., begränsningar av rätten att ta emot besök, begränsningar av rätten att använda elektroniska kommunika- tionstjänster, avskiljning i ett rum med öppen dörr, avskiljning i ett rum med låst dörr, och vård i enskildhet. Som en jämförelse kan t.ex. nämnas att det av 20 § LPT framgår att vårdgivaren har en underrättelseskyldighet om beslut om avskilj- ning. Av förarbetena framgår att bestämmelsen syftar till att informera ansvarig tillsynsmyndighet om den tvångsansvändning som förekommer inom vården.61 Det har för den enskildes trygghet och för utvecklingen av vården ansetts speciellt viktigt att fortlöpande kan följa och studera användningen av olika tvångs- åtgärder. Syftet med rapporteringsskyldigheten ska vara att ge tillsyns- myndigheten underlag för att bättre kunna följa användningen av åtgärderna, om nödvändigt vidta lämpliga åtgärder i egenskap av tillsynsmyndighet samt få en nationell överblick. Det kan vara av särskilt intresse för att utreda varför vissa institutioner använder mer av dessa åtgärder än andra och vilka faktorer som kan inverka på en förändring av användningen. En ökad medvetenhet om hur dessa tvångsåtgärder används kan leda till en mer restriktiv användning av sådana åtgärder. 1990/91:58 s. 151. Verksamheten vid särskilda ungdomshem Motsvarande ändringar i LSU och LVM Utredningen har inte utrett behovet av att rapportera användningen av tvångsåtgärder enligt LSU och LVM. Utredningen lämnar därför inte förslag till motsvarande bestämmelser i och LVM. 17.6.19 Kvarhålla en person som vårdas enligt LVU på sjukhus Utredningens förslag: Motsvarande bestämmelse som 24 § tredje stycket LVM ska införas i LVU.