sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — Många av den uteblir, även som barn är i sam- hällsvård och inte sällan flyttar inom kommunen eller landet. Ett resultat är att barn i samhällsvård har sämre vaccinationstäckning än jämnåriga.9 Tre nordiska studier, varav en svensk, har visat att diagnostiserad psykisk ohälsa är mycket vanlig bland placerade barn och unga i olika åldrar. Förskrivning av psykofarmaka är också mycket utbredd i svensk dygnsvård, även bland små barn. För flera vanligt använda 4Socialstyrelsen & (2013) s. 27. 5Skolinspektionen (2010) s. 13 ff. 6Se artikel i bilaga 5 i detta betänkande med referens till m.fl. (2013). 7Socialstyrelsen (2000) och Kling S (2010). 8Socialstyrelsen (2010) s. 227 ff. 9Forte 2015, s. 6 med referens till (2015b). Samverkan om hälsa och utbildning preparat är kunskapen om effektivitet och biverkningar för barn otillräcklig. Det finns inga svenska data om hur den psykiska hälsan utvecklas bland placerade barn och unga.10 Barn som varit i dygnsvård har höga överrisker för allvarlig psykisk ohälsa i ung vuxen ålder, exempelvis depression. Dessa överrisker har kvarstått även efter att forskarna tagit hänsyn till den höga förekomsten av allvarlig psykisk ohälsa och missbruk hos föräldrarna. Detsamma gäller indikationer på mindre allvarliga problem. Bland personer som varit placerade i dygnsvård före- kommer självmordsbeteende i stor omfattning. En svensk register- studie har visat att var sjunde flicka som varit placerad blivit inlagd på sjukhus för självmordsförsök efter fram till . Svenska och norska studier har funnit höga förekomster av sjukersättning i ung vuxen ålder till följd av ohälsa som främst verkar utgöras av psykisk sjuklighet.11 Även tonårsföräldraskap är betydligt vanligare bland unga som varit placerade i dygnsvård. En svensk registerstudie har visat att en av fem flickor som placerats under tonåren fått barn . Motsvarande andel i befolkningen var . Tonårsföräldraskap har samband med flera negativa om- ständigheter för barnet och mamman, såsom långvarig fattigdom.12 När det gäller arbetet med barn och unga finns en särskild ambition att genom samverkan mellan huvudmän och verksamheter tidigt uppmärksamma barn och unga som har behov av samhällets insatser. Förhoppningen är också att arbetet kommer att kräva mindre resurser. Forskningen om och erfarenhet från samverkan ger dock vid handen att det är en stor utmaning att samverka och att det kräver initiala resurser i form av pengar, tid och kunskap.13 Samverkan kan 10Forte 2015, s. 6 med referenser till bl.a. (2009); m.fl. (2013); m.fl. (2010) och (2014h). 11Forte 2015, s. 6 med referenser till bl.a. m.fl. (2006); m.fl. (2011), Hjern A (2014); Sallnäs M (2008); M m.fl. (2011) och Kristofersen L (2005). 12Vinnerljung B m.fl. (2007b) och Forte (2015) s. 6. 13Socialstyrelsen m.fl. (2007) och (). Samverkan om hälsa och utbildning därför ses som en strategisk investering.14 Att bygga strukturer för samverkan är bra, men samverkan måste också materialiseras i ett konkret arbete som syftar till att förbättra situationen för barnen. Först bör problemområdet och målgruppen definieras, därefter bör klara och tydliga mål sättas upp. Samverkan bör sedan utvecklas parallellt med att ett systematiskt arbetssätt för att nå målen imple- menteras. I de fall samverkan kombineras med ett sådant arbetssätt tycks det ha positiv effekt på det man samverkar kring.15 Samverkan praktiseras ofta inte systematiskt, vilket har olika orsaker. Drivkraften för samverkan utgår i hög grad från den egna verksamhetens behov och inte från barnets eller den unges behov. Samverkan tenderar att bygga på personliga relationer mellan olika verksamhetsföreträdare snarare än på en struktur och rutiner som är stabila samt förankrade hos ledningen. Samverkan utvecklas ofta i projektform och med särskilda resurser – och riskerar att upphöra när projekttiden är till ända.16 Forskning har visat att välfungerande samverkan kan ge effekter på t.ex. tillgänglighet och koordinering, men har inte ensidigt kunna påvisa direkta effekter som bättre funktionsnivåer eller minskad symtombelastning hos barn och unga som får hjälp.17 Det framgår också att forskning visar att samverkan kan skapa frustration och att många samverkansförsök kollapsar.18 Utredningen har identifierat tre samverkansbestämmelser som är relevanta för samverkan om barn och unga i samhällsvård: sam- verkansskyldigheten i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, skyldigheten att upprätta en gemensam individuell plan och krav på överenskommelser om samarbete när det gäller personer med psykisk funktionsnedsättning. 14SKL (2012) s. 24. 15Socialstyrelsen () s. 98 och (2012). 16Socialstyrelsen m.fl. (2007) s. 30. 17Axelsson R & (2007). 18SKL (2012) s. 24. Samverkan om hälsa och utbildning 15.3.1Skyldighet att samverka kring barn som far illa eller riskerar att fara illa Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka enligt 6 § förvaltningslagen (1986:223). Bestämmelser om social- nämndens samverkan finns också i 3 kap. 1, 4 och 5 §§ SoL. ska medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen. ska samverka med andra samhällsorgan i den uppsökande verksamheten och även samverka på individnivå. Vidare ska nämndens insatser för den enskilde utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med orga- nisationer och andra föreningar. Därtill finns en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. En delvis likalydande bestämmelse finns i 5 kap. 1 a § SoL, 29 kap. 13 § skollagen (2010:800), 2 f § HSL och i 6 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL). Denna allmänna samverkansskyldighet ska omfatta ”samhällsorgan, organisationer och andra som berörs” och gäller även inom enskilt bedriven hälso- och sjukvård, förskola, skola och skolbarnsomsorg. Av förarbetena kan utläsas att samverkan ska ske såväl kring enskilda barn som i övergripande frågor.19 Bestäm- melserna är dock inte sekretessbrytande. ska, enligt samverkansbestämmelsen i SoL, ”aktivt verka för att samverkan kommer till stånd”, medan hälso- och sjukvården och skolhuvudmän enligt HSL, PSL respektive skollagen ska samverka ”på socialnämndens initiativ”. anses därmed ha ett förstahandsansvar för samverkan, åtminstone på övergripande nivå. I 29 kap. 13 § skollagen, 2 f § HSL och 6 kap. 5 § PSL finns även en hänvisning till anmälningsskyldigheten i 14 kap. 1 § SoL. Bestämmelsen om samverkan fördes in i HSL och skollagen på förslag från Kommittén mot barnmisshandel.20 Polisen och omfattades redan av bestämmelser om samverkan (3 § polislagen (1984:387) och 3 kap. 1, 4, 5 §§ SoL). 2002/03:43 s. 59 f. 20SOU 2001:72 s. 67 och 369. Samverkan om hälsa och utbildning SoL kompletterades dock med ovan nämnda nya bestämmelse för att betona att samverkan även ska ske i över- gripande frågor. I samband med att samverkansbestämmelserna infördes gav rege- ringen i uppdrag att, i samverkan med Rikspolis- styrelsen och Myndigheten för skolutveckling, ta fram en strategi för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. I strategin definieras samverkan på följande sätt: ”Någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genom- föra.”21 Tillgänglig kunskap om samverkansprocessen, i form av forskning och systematiserad erfarenhetsbaserad kunskap samman- fattas i tre grundläggande förutsättningar som krävs för en stabil och långsiktig samverkan, nämligen styrning, struktur och samsyn. Samverkan behöver, för att den inte bara ska bli kortsiktig och personbunden, stödjas av ledningsnivån, ha en tydlig struktur, kontinuerligt följas upp och utvärderas. Framgångsrik samverkan förutsätter också tydliga uppdrag, överenskommelser och rutiner m.m. samt kunskap om och förståelse för varandras uppdrag.22 15.3.2Skyldighet att upprätta en gemensam individuell plan infördes, på förslag från utredningen psykiatrisamordning, nya bestämmelser i och SoL om att landsting och kommun har en skyldighet att tillsammans upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från (3 f § HSL och 2 kap. 7 § SoL). Skyldigheten omfattar alla som har behov av social- tjänstens insatser och hälso- och sjukvård. Landsting och kom- muner är således skyldiga att försäkra sig om att individuella planer upprättas även för patienter och klienter som erhåller vård och behandling från privata aktörer. Skyldigheten är inte heller avgränsad 21Socialstyrelsen m.fl. (2007) s. 11. s. 17 ff och 44 ff. Samverkan om hälsa och utbildning till vissa åldersgrupper utan är avsedd att gälla insatser till både vuxna och barn. Vidare är skyldigheten inte begränsad till personer med stora och omfattande behov utan kan gälla oavsett typ av svårigheter eller omfattningen av dessa. I förarbetena nämns bl.a. ungdomar med omfattande psykosociala behov.23 I förarbeten till bestämmelserna konstaterar regeringen att det finns lagstiftning och föreskrifter om individuella planer och vårdplaner. Den samordnade individuella planen skiljer sig dock från övriga planer i det att den gäller alla och att den syftar till att säkerställa samarbete mellan huvudmännen. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller på frivillig grund, är det tillräckligt med den planen så länge samtliga före- skrivna krav är uppfyllda.24 En plan ska upprättas när landsting eller kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att en sådan plan upprättas. Den enskilde har själv möjlighet att ta initiativ till att en individuell plan ska upprättas och samma möjlig- het finns för närstående. När det är möjligt ska planen upprättas tillsammans med den enskilde. Om det är lämpligt ska närstående ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om inte den enskilde motsätter sig det.25 Av planen ska framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser respektive huvudman ska svara för. Det kan handla om en ansvarsfördelning som behöver tydliggöras för den enskilde och de närstående, men som är tämligen okomplicerad, t.ex. att kom- munen ger insatser på vissa bestämda tider enligt ett uppgjort schema, och att den psykiatriska vården finns tillgänglig om behov uppstår och . Men det kan också vara fråga om ett skräddarsytt samarbete kring en viss individ. I begreppet ”svara för” ingår också vem som ska bekosta insatserna. I förarbetena anges att detta i många fall inte är nödvändigt att ange eller diskutera, eftersom ansvarsfördelningen följer av lag. I vissa situa- tioner, t.ex. när det gäller behandlingshemsvistelser eller skräddar- sydda, samordnade insatser kring en viss individ med stora behov, 2008/09:193 s. 24 och 30. SOU 2015:71 Samverkan om hälsa och utbildning kan emellertid planeringen falla om kostnadsfördelningen inte definieras.26 I planen ska också redovisas åtgärder som vidtas av någon annan än kommun och landsting. I propositionen uttalas att det ingår i och hälso- och sjukvårdens skyldighet att tillsammans med den enskilde och de närstående identifiera dessa aktörer, deras insatser och ge dem möjligheter att delta i planeringen.27 Av planen ska framgå vem av huvudmännen som har det över- gripande ansvaret för planen. Att en av huvudmännen ska ha det övergripande ansvaret för planen innebär att denne exempelvis ska vara sammankallande till de möten som behövs vid upprättandet av planen och ha den huvudsakliga kontakten med den enskilde och dennes närstående i frågor som gäller planen. Huvudregeln bör vara att den huvudman som den enskilde bedöms ha mest kontakt med får det övergripande ansvaret.28 Prestationsmål om samordnade individuella planer vid psykisk ohälsa Gemensam individuell plan brukar numera gå under namnet samordnad individuell plan och förkortas SIP. Inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL inom området psykisk ohälsa finns prestationsmål knutna till SIP för de statsbidrag som ingår i överenskommelsen. Ett av prestationsmålen omfattade rapporter från kom- munerna om samordnade individuella planer som gjorts för samt- liga barn och unga som var placerade enligt LVU samt för barn och unga som var placerade i HVB och familjehem enligt SoL. bedömde att 254 av 267 kommuner som skickat in underlag uppfyllde det prestationsmål där SIP:ar för placerade barn och unga ingick.29 I överenskommelsen ingår också ett prestationsmål för statsbidragen som omfattar rapporter om antal SIP:ar för placerade barn och unga.30 29Socialstyrelsen (2014i) s. 8 och 19. 30Socialdepartementet & SKL (2014) s. 18. Samverkan om hälsa och utbildning SiS uppdrag om att stödja arbetet med samordnade individuell planering hade (SiS) i uppdrag av regeringen att vidta åtgärder som underlättar kommunernas och landstingens gemensamma vårdplanering för personer som vårdas inom myndigheten. Uppdraget syftade särskilt till att stimulera upp- rättandet av samordnade individuella planer. Inom ramen för uppdraget erbjöds att uppdra åt SiS att kalla till nätverksmöten med representanter från kommun och hemlandsting, att ta fram underlag som belyser individernas samlade vårdbehov, att kontakta hälso- och sjukvårdsgivare eller att vidta andra åtgärder för att stödja huvudmännens gemensamma vårdplanering. Arbetet med uppdraget förefaller ha bidragit till ökad kännedom om skyldigheten att upprätta en landstingsgemensam vårdplanering och att SIP i högre utsträckning diskuteras som ett verktyg för samverkan kring personer som vårdas inom SiS. Under uppdraget framkom det att ungdomar överlag ställer sig positiva till att frågan om SIP lyfts upp på agendan. Mot bakgrund av erfarenheterna från arbetet med regerings- uppdraget menar att myndigheten bör fortsätta att aktivt verka för kommun- och landstingsgemensamma vårdplaneringar kring intagna ungdomar och klienter.31 15.3.3Krav på överenskommelser om samarbete infördes, på förslag från Nationell psykiatri- samordning, nya bestämmelser i och SoL om att landsting och kommun ska ingå överenskommelser om sitt samarbete när det gäller personer med psykisk funktionsnedsättning (5 kap. 8 a § SoL och 8 a § HSL). Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Kravet på överenskommelser gäller även barn med psykisk funktions- nedsättning. Enligt Nationell psykiatrisamordning finns det behov av att tydliggöra rutiner för ansvar och samarbetsformer, inom och 31 SiS (2014a). Samverkan om hälsa och utbildning mellan , primärvården, psykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin så att barnet, ungdomen och de närstående alltid garanteras samordnade insatser. Det är särskilt viktigt när barn och ungdomar är placerade för dygnsvård i särskilda ung- domshem eller HVB. Nationell psykiatrisamordning konstaterade att lagstiftningen inte ger någon entydig vägledning om hur ansvaret ska fördelas när det gäller ungdomar med både sociala och psykiska problem. Kontakterna mellan och psykiatrin riskerar då att fokusera på frågor om gränsdragning och ansvar, på bekostnad av målinriktade gemensamma vård- och behandlings- insatser. Nationell psykiatrisamordning ansåg att lokala överens- kommelser mellan kommuner och landsting kan reda ut formerna för hur barns och ungdomars behov av integrerade insatser ska mötas liksom formerna för att överbrygga oklara ansvarsgränser.32 Regeringen konstaterade i den efterföljande propositionen att den frivilliga möjligheten att ingå samarbetsavtal inte varit tillräcklig för att åstadkomma ett gemensamt ansvarstagande i grå- zonerna som uppstår mellan huvudmännens lagstadgade ansvars- områden. Det var för få av de befintliga samverkansdokumenten som kunde få verklig betydelse för ett gemensamt ansvarstagande. Dessutom gick utvecklingen på området för långsamt. Regeringen betonade, vid införandet av bestämmelsen, att kvalitetsuppföljning av den egna verksamheten även ska omfatta uppföljning av att överenskommelserna fungerar som det är tänkt.33 Behovet av samtidiga och väl samordnade insatser ansågs särskilt stort för dem med psykisk sjukdom och psykisk funktionsned- sättning. Skyldigheten begränsades därför till denna målgrupp. Det finns dock inga hinder för kommuner och landsting att ingå överenskommelser även beträffande andra.34 gavs i uppdrag att ta fram en vägledning om vad sådana överens- kommelser bör innehålla. Uppdraget resulterade i ett Meddelande- blad.35 har senare även publicerat en vägledning om barns behov av insatser från flera aktörer.36 32SOU 2006:100 s. 394 ff. 2008/09:193 s. 14. 35Socialstyrelsen (2010a). 36Socialstyrelsen (2013). Samverkan om hälsa och utbildning Efter förslag från utökades skyldigheten att ingå överenskommelser om samverkan till målgruppen personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel och dopningsmedel (8 b § HSL och 5 kap. 9 a §§ SoL).37 Bestämmelsen är utformad på mot- svarande sätt som bestämmelserna som reglerar överenskommelser kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Regeringen konstaterar att huvudmännen därmed redan har erfarenheter av att ingå överenskommelser som kan vara värdefulla att ta till vara. Likaså kan det vara lämpligt att överenskommelserna i lämpliga delar samordnas. Enligt förarbetena syftar den nya bestämmelsen till att identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård- och stödinsatser för människor som missbrukar beroendeframkallande medel. Överenskommelser behövs, särskilt i frågor där det kan uppstå konflikter. Bland grupper som kan beröras av överenskommelserna nämns personer med behov av missbruks- och beroendevård och som får eller ska få tvångsvård enligt LVU. Överenskommelserna skulle också kunna innefatta samverkan med andra aktörer, t.ex. kriminalvården och SiS samt strukturer för hur sådan samverkan lämpligen bör ske.38 Befintliga överenskommelser har olika utformning Olika typer av samverkansöverenskommelser kring barn och unga med sammansatta behov har funnits sedan ett tiotal år tillbaka och har vuxit i antal. Det finns dock ingen heltäckande nationell beskrivning av vilka överenskommelser om samverkan som landsting och kommuner ingår, exempelvis av innehåll och målgrupper. Många olika verksamheter är berörda inom kommuner och landsting. och Kommuner och Landsting (SKL) genomförde ett seminarium 2009 med representanter för sex olika samverkansprojekt för att få en uppfattning om vad skriftliga samverkansöverenskommelser kan innehålla. 37SOU 2011:35 s. 148 ff. 2012/13:77 s. 17. Samverkan om hälsa och utbildning länens och regionernas avtal visade sig röra olika nivåer och fokusera på olika målgrupper. Olika begrepp används om i princip samma målgrupp. konstaterade att det är ett komplicerat och tålamodskrävande arbete att utarbeta, implementera och följa upp gemensamma skriftliga överenskommelser. Det är därför viktigt att de verksamhetsansvariga överväger för vilka målgrupper eller situa- tioner som skriftliga överenskommelser kan vara ett lämpligt stöd. anser att barn och unga som får dygnsvård enligt SoL, LVU, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (LSS) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård (LPT) alltid behöver samordnade insatser från skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst.39 I redovisningen av SKL:s s.k. Modellområdesprojekt berördes de överenskommelser som fanns i de 14 modellområdena. En del överenskommelser var utformade som verksamhetsbeskrivningar, andra beskrev hur man går tillväga då ett barn behöver insatser eller vård från flera verksamheter eller då det är oklart vem som har ansvaret. I en del modellområden täckte överenskommelserna alla verksamheter och alla målgrupper medan man i andra modellområden hade slutit delöverenskommelser. Enligt rapporten har överens- kommelser som fattats på politisk nivå fördelar framför sådana som enbart har beslutats av tjänstemän. Det finns då större chans att politiker efterfrågar uppföljning och de knyts lättare till övergripande politiska mål för verksamheten. Dessutom är politikerna ytterst ansvariga för att lösa eventuella tvister om finansiering om de står som undertecknare. Flertalet modellområden ansåg att deras överens- kommelser fungerade bra även om många redovisade problem med verksamheternas följsamhet och implementering av rutiner.40 15.4Samverkan inför och under en placering 15.4.1Utvidgat ansvar för socialnämnden ansvar för placerade barns utbildning och hälsa förtydligades och utvidgades . Bestämmelsen i 6 kap. 7 § SoL om att socialnämnden ska verka för att barn och 39Socialstyrelsen (). 40SKL (2012) s. 28 ff. Samverkan om hälsa och utbildning unga i familjehem, jourhem och annat enskilt hem får lämplig utbildning utvidgades till att omfatta även barn och unga i HVB. ska inte heller bara som tidigare verka för att placerade barn och unga får lämplig utbildning utan även för att de får den hälso- och sjukvård som de behöver.41 I förarbetena till den ändrade bestämmelsen betonas att det är skolan som har ansvaret för utbildningen och som ansvarar för hälso- och sjukvården. Att ska verka för att placerade barn får lämplig utbildning och den hälso- och sjukvård som de behöver betyder att och den som vårdar barnet ska vara aktiva för att få till stånd de insatser som barnet kan vara i behov av. Betydelsen av att följer upp att placerade barn och unga får tandvård enligt tandvårdslagen understryks. Det hänvisas i förarbetena även till bestämmelserna om individuella planer, till samverkan och socialnämndens ansvar för att samverkan kommer till stånd.42 gäller att socialnämnden, vid en placering av ett barn i familjehem eller jourhem i en annan kommun, ska informera och samråda med denna kommun innan den fattar sitt beslut. Någon motsvarande bestämmelse finns inte när det gäller placering i HVB. Informations- och samrådsskyldigheten behöver inte enbart omfatta . Även exempelvis skolan behöver vara förberedd på att barnen flyttar in för att kunna planera skol- gången.43 I samband med en placering ska socialnämnden upprätta en vårdplan respektive en genomförandeplan. Båda planerna ska, enligt 11 kap. 3 § tredje stycket SoL, även uppta åtgärder och insatser som andra huvudmän ansvarar för, t.ex. utbildning. Av genomförande- planen ska konkret framgå bl.a. hur insatserna ska utföras, när och av vem.44 Enligt föreskrifter om socialnämndens ansvar för barn och unga i familjehem, jourhem eller hem för vård eller boende ska det framgå av genomförandeplanen vilka åtgärder som planeras för att barnet ska få lämplig utbildning i förskola eller skola och få sina behov av hälso- och sjukvård och tandvård tillgodosedda. Om barnet har behov av insatser från både social- 417 kap. 3 § SOSFS 2012:11. 2012/13:10 s. 80 f. 1996/97:124 s. 115. Jfr förslag i SOU 2012:76 s. 102 ff. 445 kap. 1 a SoF. Samverkan om hälsa och utbildning tjänsten och hälso- och sjukvården kan det bli aktuellt att upprätta en individuell plan, enligt 2 kap. 7 § SoL och 3 f § HSL. Enligt föreskrifter om hem för vård eller boende ska den som förestår verksamheten vid HVB bl.a. ansvara för att verksamheten organiseras så att skolplikten kan uppfyllas samt att en icke skolpliktig persons behov och önskemål om utbildning kan beaktas.45 När det gäller uppföljningen av vården ska denna, enligt 6 kap. 7 b § andra stycket SoL, omfatta barnets eller den unges hälsa, utveckling, sociala beteende och skolgång samt relationer till anhöriga och andra närstående. Sedan vård och fostran utanför det egna hemmet har upphört ska socialnämnden, enligt 5 kap. 1 § SoL, i sin omsorg om barn och ungdom tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som barnet kan ha.