sou · H3B324d2 · 2015-03-23 00:00:00 — Inter-professionell samverkan innebär samverkan mellan olika professioner/yrkesgrupper medan inter-sektoriell samverkan handlar om samverkan mellan olika huvud- män. En tredje typ är organisatorisk samverkan som innebär att två organisatoriska enheter samverkar. Var och en av dessa har sin karakteristik och sitt funktionssätt. I detta sammanhang räcker det med att konstatera att de alla är inter-organisatoriska, dvs. det handlar om samverkan mellan organisatoriska enheter. Principiellt kan samverkan ge två typer av fördelar, stordrifts- fördelar eller kompletteringsfördelar (, 2009). Vanligtvis är det organisatorisk samverkan som utgör utgångs- punkt för samverkan mellan kommuner och landsting. Huvud- männen försöker skapa stordriftsfördelar genom att göra gemen- sam sak. Vad gäller kompletteringsfördelar är det t.ex. samverkan mellan yrkesgrupper och professioner som är central för att koordi- nera insatser så att de svarar mot individuella behov. Syftet är att olika insatser ska komplettera varandra så att utbytet för patienter och brukare blir så stort som möjligt. Det handlar således om att olika professioner tillsammans ska erbjuda en ny och gemensam tjänst. Samverkan inom den s.k. närsjukvården avser således både professioner, organisationer och sektorer och kan därför betraktas som särskilt besvärlig att omsätta i praktiken. Oavsett om syftet är att uppnå stordrifts- eller kompletterings- fördelar innebär samverkan att olika parter ska komma överens om hur de ska agera tillsammans. Och krävs det en form för sam- verkan, dvs. en rättslig reglering av vad som överenskommits. För kommuner och landsting finns det tre huvudsakliga former för samverkan: •lös samverkan utan rättslig reglering, •kommunalrättslig samverkan (t.ex. kommunalförbund, gemen- samma nämnder), •privaträttslig samverkan (t.ex. avtal och aktiebolag). Lös samverkan utan rättslig reglering är den vanligaste formen av samverkan. Det gäller särskilt samverkan inom vård och omsorg i syfte att ge patienter och brukare en bättre tjänst. Samverkan baseras då helt på en ömsesidig anpassning utifrån överenskom- melser utan juridisk betydelse, vilket kräver ett stort mått av för- troende mellan parterna. till interkommunal samverkan är det vanligare att utnyttja en rättsligt reglerad samverkan, vilket kan förklaras av att en delad finansiering oftast är grunden för denna form av samverkan. De rättsliga formerna har således viss koppling till det syfte som samverkan avser. I många fall kombineras dock formerna så att ett samverkansprojekt kan omfatta både lös reg- lering i kombination med utnyttjande av kommunalförbund, gemen- sam nämnd och/eller aktiebolag. 4.2Allt mer av samverkan i ord och handling Det finns inte någon komplett förteckning över samverkansområden och samverkansprojekt inom svenska kommuner och landsting. De indikationer som finns antyder emellertid att det förekommer en omfattande samverkan. I en studie Kommuner och Landsting (SKL) att alla kommuner och landsting medverkade i samverkan i någon form. Ytterligare inventeringar visar t.ex. att det i fanns nästan 280 pågående interkommunala samverkansaktiviteter (Håldal m.fl. 2005) och i cirka 190 (2007). (2003) kartlade samverkan inom kommun och fann ett åttiotal olika projekt som kommunen var involverad i. De vanligaste verksamheterna som kommunerna sam- verkade kring 2002 var lokal och regional utveckling och inom miljöområdet. Samverkan sker ofta mellan närliggande kommu- ner/landsting. Inte sällan förekommer informella nätverk där kom- muner gör gemensam sak och som t.ex. innebär att små kommuner kan dra nytta av kapacitet hos de större. I en studie av 22 gles- bygdskommuner i norra konstaterade (2006) att dessa kommuner i stor utsträckning samverkade inom tekniska verksamheter och vid delning av specialistkompetenser. Inom vård och omsorg finns motsvarande samverkanslösningar mellan landstingen när det gäller högspecialiserad vård. Ett annat viktigt område är samverkan i syfte att förbättra vården och om- sorgen för patienter och brukare med sammansatta behov. Sam- verkan mellan den landstingskommunala sjukvården och den kom- munala äldrevården är central i detta sammanhang. Motsvarande samverkan mellan vården och kan krävas för psykiskt sjuka, och i de fall insatserna handlar om arbetsrehabilitering berör det även Arbetsförmedlingen och . I undersökningen konstaterar SKL (att den allra van- ligaste formen för samverkan är löst organiserad genom överens- kommelser och avtal (SKL, 2002). Exempel inom vård och omsorg är olika personalgrupper som samverkar för patientens bästa. sett svarade olika former av lös samverkan för av exemplen i SKL:s undersökning. Bilden bekräftas av en studie som visar att av alla exempel på samverkan mellan skånska kommuner sker i form av avtal (, 2007). Det finns goda erfarenheter av att samverka i form av projekt, överenskommelser och avtal (, 2009). Varje organisation kan fortsätta att agera självständigt men välja att sam- arbeta kring enskilda frågor och projekt. Inom sjukvården kan detta ha stora effekter för medborgaren i form av samordnade insatser och bättre kvalitet. För huvudmannen kan det innebära bättre samlad effekt av insatserna. Vad gäller interkommunal sam- verkan kan detta innebära att den egna organisationen vitaliseras, men är potentialen begränsad. Om varje kommun eller landsting fortsätter att ha en egen organisation som i allt väsentligt är dimensionerad för att klara uppdraget kommer samverkan enbart att avse en mindre del av kostnader och aktiviteter. För att dra nytta av potentialen och realisera stordriftsfördelar krävs en fastare form av samverkan som rör alla aktiviteter och hela kostnadsmassan. Traditionen av att samverka i lös form lever kvar men det har många processer initierats mot fastare samarbeten. Därför har användningen av gemensamma nämnder, kommunal- förbund och samordningsförbund ökat . Dessa former är emellertid inte någon ny företeelse. Så länge kom- munerna var förhållandevis små fanns ett stort behov av att skapa interkommunala lösningar. fanns det t.ex. hela 509 kom- munalförbund. När kommunerna blev större i samband med kom- munreformerna försvann kommunalförbunden successivt. Varje kommun kunde i större utsträckning klara sig själv. fanns endast 19 kommunalförbund kvar (SOU 1996:137). Antalet har ökat till 94 förbund 2007 (2007). Sedan det blev möjligt att skapa gemensamma kommunala nämnder har denna form använts flitigt och 2007 fanns det totalt 70 stycken (2007). De flesta kommuner och lands- ting är medlemmar i en eller flera gemensamma nämnder och/eller kommunalförbund. Det kan också tas som indikation på att den enskilde huvudmannens förutsättningar för att ensam lösa sina uppgifter har försämrats. har utvecklingen tilltagit ytterligare och baserat på data från SKL identifierar Fjertorp & (2013) följande förekomst av gemensamma (interkommunala) orga- nisationer i form av kommunalförbund, gemensamma nämnder och aktiebolag (avser förhållanden och 2010). Svenska kommuner samverkar i 692 olika organisationer. Av dessa utgör 185 kommunalförbund, 150 gemensamma nämnder och 357 olika typer av bolag. Följande noteringar kan göras (Fjertorp & , 2013): •Kommunalförbund används i första hand för samverkan kring verksamheter som är kopplade till näringsliv och infrastruktur- frågor. Av landets 290 kommuner är 228 involverande i sådan samverkan inom ramen för kommunalförbund. •Gemensam nämnd som samverkansform används i första hand inom det administrativa området och inom vård och omsorg, framför allt i form av hjälpmedels- och patientnämnder. •Det är mycket vanligt att kommuner (278 st) bedriver samver- kan kring med andra kommuner i bolagsform avseende affärs- verksamheter såsom avfallshantering, VA, energi, hamnar samt buss, bil och spårbunden trafik. I en studie av skånska kommuners samverkan identifierar (2007) 190 olika interkommunala samarbeten. Mer- parten av dessa avser lös samverkan i form av avtal och överens- kommelser inom enskilda verksamheter. finner färre samarbeten (ca 130) i sin inventering avseende 2011. Denna har enbart riktats till ledande tjänstemän och de förhåll- anden de känner till. Skillnaden utgörs av de samarbeten som be- slutats lokalt i verksamheten. Totalt sett indikerar materialet att samverkan i de skånska kommunerna har ökat och att det sker sam- verkan inom alla kommunernas verksamhetsområden. medverkar i en mängd olika samarbeten både i form av gemen- samma organisationer och i form av avtal och informella överens- kommelser. Nergelius (2013) noterar att den kommunala strukturen prövas och många mindre kommuner har svårt att klara sitt upp- drag. För att undvika att slå samman kommuner framstår ökad samverkan som attraktivt både vad gäller aspekter både kring effek- tivitet och kring demokrati. Givet att det förefaller svårt att initiera samverkan behöver detta underlättas. Staten kan göra detta genom att ge statsbidrag till samverkanskonstellationer och inte enbart till enskilda kommuner. En annan åtgärd handlar om att underlätta utbyte och köp av tjänster mellan kommuner, t.ex. att lämna dele- gation till anställda i andra kommuner. Då detta som regel inte är tillåtet finns en risk att det bildas en mängd gemensamma organ (för att reglerna kräver det) som egentligen inte behövs. Därför behöver samverkan utan gemensamma organisationer underlättas. Det är enklare att en kommun köper (beställer/uppdrar åt) från en annan som kan utföra verksamheten. Detta skulle underlätta sam- verkan då parterna då inte behöver enas om målsättningen med samverkan eller om hur eventuella fördelar ska fördelas. Nergelius (2013) föreslår därför att man undersöker möjligheterna att genom ändringar i kommunallagen göra det enklare för en kommun att uppdra uppgifter åt (utföra uppdrag åt) en annan kommun. 4.3Vilka kommuner samverkar i gemensamma organisationer och varför? I föregående avsnitt kan konstateras att svenska kommuner och landsting samverkar i stor omfattning och att det omfattar alla. Så- ledes förefaller det finnas goda anledningar att samverka. Histo- riskt har effektivisering och bättre resurshantering varit ett bra skäl att motivera reformer i kommunala organisationer. Detta gäller även samverkan och i (2000) framgår att effektivisering är ett centralt motiv. Därutöver anförs också förhoppningar om att skapa kraft för utveckling och förnyelse. Detta är fortfarande skäl som förekommer. nämns dock även kompetens- försörjning uttryckligen som ett centralt motiv till att samverka (, 2009). Många kommuner och landsting har svårt att attrahera och rekrytera kompetent personal. skapa större organisationer med mer omfattande verksamhet ökar möjligheterna att erbjuda intressanta arbetsuppgifter, både som specia- list och generalist. I undersökningen av de skånska kommunerna (Fjertorp & , 2013) anförs kompetensförsörjning och kostnadseffektivisering som de två centrala motiven till samverkan. Det framförs emellertid också en rad andra skäl till samverkan. Flera kommuner betonar att ett viktigt syfte är att främja den lokala tillväxten. Syftet kan också vara att förbättra servicen till medborg- arna och skapa en mer likartad myndighetsutövning mellan närligg- ande kommuner, vilket man menar är ett sätt att säkra likabehand- lingsprincipen. Andra skäl som anges är att det är bekvämt. Det finns också politiska och kulturella syften som samverkan avser att främja. Förutom de skäl som anförs är det också intressant att under- söka om det kan finnas strukturella förklaringar till vem som sam- verkar och varför. Fjertorp & (2013) undersöker vilken kommun som samverkar med vem i form av en gemensam orga- nisation (kommunalförbund, gemensam nämnd och bolag). I studien testas ett antal bakgrundsvariabler utifrån deras förklaringsvärde avseende vem som samverkar och varför. Följande faktorer har ana- lyserats: Det visar sig finnas få generella förklaringar i det undersökta materialet. Analyserna pekar dock på tre faktorer som i någon liten mån bidrar till att förstå variationen i antalet samverkansorganisa- tioner som kommunerna ingår i, nämligen kommunstorlek, poli- tiskt styre och kommuntyp. •Kommunstorlek (antalet invånare): Ju större en kommun är, desto fler samverkansorganisationer tenderar den att ingå i. •Politiskt styre: Kommuner med borgerlig majoritet tenderar att ingå i färre samverkansorganisationer och att samverka inom färre verksamhetsområden än andra kommuner. •Glesbygdskommuner: Glesbygdskommuner och kommuner i glesbygds-regioner tenderar att ingå i färre samverkansorganisa- tioner samt samverka inom färre verksamhetsområden än övriga kommuner. Noteras bör att de tre faktorerna tillsammans förklarar av variationen. av variationen är fortfarande oförklarad och beror således på andra faktorer än de som undersökts. Den samlade bilden är därför att det är mycket svårt att identifiera generella förklaringar som på ett träffsäkert sätt fångar kommun- ernas olika benägenhet att samverka med varandra. Istället får vi nöja oss med att konstatera att kommuner i stor utsträckning samverkar med varandra och att de säger sig göra det på goda grunder. 4.4Samverkan i gemensamma organisationer – motiv och erfarenheter Samverkan har förekommit och intresset har ökat. Frågan är då i vilken utsträckning som eftersträvade effekter verk- ligen kunnat uppnås. Forskningen på området är lågt ifrån klar och entydig. Internationellt är de generella erfarenheterna av inter- organisatorisk samverkan att det är en komplicerad process som är svår att lyckas med, oberoende av bransch eller kontext (Huxham & Vangen, 2005). Riktas intresset mot den lokala samhällsnivån ges en bild av att det är allt mer angeläget, men besvärligt att lyckas med (Dollary & , 2005; Dollary et al. 2007; Entwistle & , 2005). I finns många exempel på samverkan som varit igång länge och som uppfattas fungera. I samband med att kommunerna expanderade och byggdes ut ställdes de inför nya krav på kapacitet och teknisk nivå (t.ex. miljömässigt). Många kommuner hade ingen kapacitet och de nya kraven innebar mycket stora investeringar i infrastruktur kring t.ex. vatten och avfallshantering. Då var förut- sättningarna goda för att skapa en ny organisation som gavs mandat att investera i en anläggning som sedan kunde försörja alla kom- munerna. Känntecknade för dessa projekt är att det finns stora och tydligt påvisbara fördelar och att den nya organisationen inte er- sätter någon befintlig kapacitet. Därmed fanns det en stor ekono- misk potential som var förhållandevis lätt att nå. Situationen i är emellertid annorlunda då det i allt väsentligt finns existerande kapaciteter och resurser för att klara uppgifterna. (2009) sammanfattar med att konstatera att de lätta vinsterna (stora som små) av samverkan redan har realise- rats. Sektorns utmaning är nu att under tilltagande knapphet på resurser utveckla organisationerna att klara även framtida krav. Att skriva avtal är då inte tillräckligt. Ska fördelarna kunna realiseras krävs en omfattande samordning och omstrukturering. Detta inne- bär att samverkan berör prioriteringar och enskilda intressen. Det krävs ett organ som har rätt att besluta och verkställa och det är inte realistiskt att tänka sig att kommuner klarar detta genom ömse- sidiga avtal (Lindstenz, 2008). Därmed ökar trycket på att samverka genom gemensamma organisationer. Detta kräver att parterna väljer en juridisk form. Skälen till att en särskild juridisk form valts har varierat över tiden beroende på hur lagstiftningen varit utformad vid den enskilda tidpunkten samt de lokala förutsättningarna i de samverkande kommunerna och landstingen. Till exempel skapades en mängd aktie- bolag då det ansågs effektivt medan det skapats en mängd nya kommunalförbund och gemensamma nämnder sedan lagstiftningen reviderades 1998. I kommunerna är bolagi- seringar vanligt medan formen inte tillämpas lika frekvent inom landstingen. De erfarenheter som finns pekar emellertid i samma riktning inom både kommuner och landsting. Argumentet för att välja formen kommunalförbund är att det är möjligt att skapa en ny gemensam organisation och att denna kan ha en tydligt identifierbar, men separat ekonomi. Det uppfattas finnas tydliga spelregler kring politisk representation och lagstift- aren har givit utrymme för flexibilitet vid val av styrform (fullmäk- tige eller direktion). Ett vanligt argument för att samverka i kom- munalförbund är att detta upplevts ligga utanför , dvs. det är möjligt för enskilda kommuner att lämna uppdrag och föra pengar till förbundet utan föregående upphandling. har detta anförts som ett avgörande skäl vid bildande av flera kommunalförbund (, 2006; , 2004; , 2009). Formen anses fungera väl när antalet samverkande parter är många och/eller när det gäller större belopp. Totalt sett anses formen kommunalförbund fungera väl och de nackdelar som förknippats med kommunalförbund är generellt giltiga för all samverkan i form av en gemensam organisa- tion. För mindre uppgifter kan formen upplevas som otymplig (, 2009). Ett centralt motiv till att välja en gemensam nämnd är att den utgör en beslutsmässig enhet, men är mindre administrativt betung- ande än t.ex. ett kommunalförbund. I sina sammanhang har regel- verket uppfattats fungera väl. Det finns goda erfarenheter av att inrätta en gemensam , kring admini- strativa funktioner eller kring kompetensförsörjning och rekryte- ring (2003; 2005). Det finns även exempel på att service som t.ex. insamling av hushållsavfall utförs i en kommun på uppdrag av en annan, allt inom ramen för en gemensam nämnd (, 2004). En gemensam nämnd förefaller mest lämpligt för färre antal parter. Då den gemensamma nämnden ekonomiskt sorterar in under värdkommunen och dennes balanskrav anses formen inte lämplig i investeringstunga verksamheter eller verksam- heter med stora risker. Skälen till att välja att samverka i form av ett aktiebolag anges ofta vara att det stimulerar affärsmässighet. Bolagsformen uppges fungera väl för samverkan inom avgiftsfinansierade verksamheter (, 2005; , 2009). Brukar- avgifterna kan inte användas utanför den specifika verksamheten och när bolagets ekonomi inte är sammanblandad med ägarnas blir konfliktytorna färre. I en skattefinansierad verksamhet kan en ägares specifika behov ”störa” helheten om övriga ägare inte har samma behov. Det har också funnits en uppfattning bland praktiker att det inte går att lämna uppdrag till ett aktiebolag utan föregående upphandling varför formen inte är vanlig för skatte- finansierade verksamheter. 4.5Principiella frågor kring samverkan i en gemensam organisation har vi konstaterat att antalet gemensamma (samverkans-) organisationer ökar och det uppdrag dessa står inför handlar om att omstrukturera och utveckla. Många kommuner och landsting agerar under starkt förändringstryck som handlar om att både hålla eko- nomin inom tillgängliga ramar och klara av att leverera. Utifrån forskningen kan konstateras att vi saknar kunskap om vilka effekter vi kan förvänta av en omstrukturering av befintliga verk- samheter genom en mer omfattande samverkan. Vad gäller samverkan inom ramen för en gemensam organisa- tion finns det emellertid ett antal erfarenheter av generellt intresse. Det är svårt att skapa en god politisk representation i den gemensamma organisationen. I många samverkansprocesser har det rapporterats om svårigheter för opposition och minoritet att erhålla representation och insyn i t.ex. en direktion eller styrelse (, 2005; , 2006). För att råda bot på detta finns exempel på försök med att bredda basen och öka antalet repre- sentanter genom t.ex. kommunalförbund med fullmäktige. Handlar det endast om två samverkande parter har detta varit möjligt. Men när antalet samverkande parter ökat till fyra har situationen snabbt blivit otymplig och svårhanterlig (, 2013). Utifrån en förväntan om att mer verksamhet i kommuner och landsting kommer att förläggas inom ramen för gemensamma orga- nisationer kommer detta att innebära utmaningar på både individer och på systemet. För individerna kommer det att ställa ökade krav på informationsöverföring mellan individer och instanser. kommer också frågan om transparens och spårbarhet att aktualiseras. På organisatorisk nivå kommer en ökad mängd gemensamma organ att bli mer administrativt krävande då beslut (möten) är beroende av varandra både inom den egna organisationen och i förhållande till andra (t.ex. vid budget, investeringar osv. Medborgarnära tjänster måste omgärdas med begränsningar när kompetens överförs till kommunalförbund eller gemensam nämnd. För att de direktvalda ska kunna ta sitt ansvar gentemot väljarna är det centralt vilka frågor som ska beslutas i varje medlems fullmäk- tige och vilka som kan beslutas inom den gemensamma organisa- tionen (, 2007). I takt med att verksamhet överförs till och utförs av gemensamma organisationer kommer insyn och transparens att försvåras. Det blir fler instanser att följa och den egna kommunen/del i en process kan vara svår att ur- skilja. Därmed kompliceras frågor kring politiskt inflytande och ansvarsutkrävande. Inom ramen för skattefinansierade verksamheter kan det vara svårt att fördela resurser och insatser. Även om det finns rationella skäl att verka i en större organisation tenderar (eller ska) varje kommuns eller landstings politiker i huvudsak se till att få behoven tillgodosedda för sina medborgare. Tradition och historik kan göra att krav och behov varierar mellan olika kommuner/landsting vilket behöver hanteras inom ramen för en gemensam organisation. Gene- rellt är lärdomen att det är krävande att samverka om skattefinan- sierade politikområden med påtaglig lokal prägel. För att lyckas med detta krävs att parterna explicit definierar förutsättningar för styrning av den gemensamma organisationen och dess relationer till medlemskommunerna (Mattison & , 2005; , 2006). Behovet för varje kommun och landsting att kunna påverka nivån på kostnader och kvalitet driver utvecklingen mot att samverkansorganisationerna blir allt mer av en gemensam utförare. Då kan stordriftsfördelar realiseras i produktionen medan varje enskild huvudman i varje situation kan välja att beställa precis så mycket som önskas. Detta upplevs problematiskt på åtminstone två sätt. Dels skapar det problem vid dimensionering kring produk- tion och investeringar då det är svårt att förutse löpande priorite- ringar och omfördelningar i de olika kommunerna/landstingen. Dels kan det vara osäkert hur väl det ligger inom ramarna för . I både kommuner och landsting ökar förekomsten av valfrihet och kundval (LOV). Valfrihetssystemen i sig innebär att det blir svårt för kommuner och landsting att dimensionera sin egen kapa- citet. Förutsättningarna för ekonomisk styrning vid inslag av kund- val när anslagen följer medborgaren komplicerar situationen. När t.ex. elever fritt får välja skola är det söktryck och elevströmmar som styr vart medel allokeras och vilka strukturella anpassningar som därmed behöver göras (, 2007). (2007) noterar att aktiviteten i samspelet mellan respektive kommun och den gemensamma organisationen varierar. I verksamheter som är politiskt känsliga eller av stor finansiell om- fattning är representationen från medlemskommunerna mer aktiv. Vård, omsorg och sjukvård är exempel på verksamheter där varje huvudman aktivt bevakar sina intressen och där det kan visa sig svårt att finna gemensamma lösningar. Förekomsten av särskilda krav och villkor för enskilda parter riskerar därmed att eliminera mycket av de eftersökta stordriftsfördelar som var grunden för samarbetet. Det har visat sig svårt att samverka inom verksamheter som kräver anläggningar som är explicit avsedda för en enskild kommun eller landsting (t.ex. ledningsnät för vattenförsörjning) och dess medborgare. Historiskt har interkommunal samverkan bl.a. avsett kapitalkrävande investeringar som försörjer alla parter (t.ex. avfalls- hanteringsanläggning eller reningsverk).