sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — Ungdomarna tyckte genomgående att medicineringen på SiS särskilda ungdomshem kändes trygg och att den skedde under kontrollerade former. De som hade erfarenhet av flera placeringsformer menade att det var en skillnad att vara placerade på SiS särskilda ungdomshem jämfört med andra HVB. På HVB kunde det finnas mycket droger och otillåten användning av psykofarmaka.57 Ett annat perspektiv ger i en doktors- avhandling från . Där beskriver hon LVU- vårdens innehåll och resultat för 128 ungdomar som deltog i ett projekt för att förbättra förutsättningarna för deras utskrivning från SiS särskilda ungdomshem och deras eftervård. Vid inskrivning framträdde gruppen som i många avseenden könssegregerad. Pojkarnas mest framträdande problematik var brottslighet medan s. 13, 41 och 45ff. 57Socialstyrelsen (2014k) s. 20 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB flickorna rapporterade en omfattande psykisk ohälsa. Även vid uppföljning efter utskrivning framträdde flickornas psykiska ohälsa som omfattande, trots vissa positiva förändringar. En fjärdedel av flickorna i undersökningsgruppen hade försökt ta livet av sig efter utskrivning från SiS. konstaterar att resultaten i avhandlingen visar att flickorna och deras problematik framträder relativt otydligt genom hela vårdkedjan, vilket tycks leda till att de inte får den hjälp de behöver. Vid inskrivning rapporterade de en omfattande psykisk ohälsa, vilket vare sig institutionspersonal eller eftervårdande insatser tycktes uppmärksamma. Hon drar slutsatsen att det inte verkar finnas insatser som är utformade för flickornas behov och frågar om en del av de flickor som placeras vid de särskilda ungdomshemmen borde vårdas i andra former. Att de placeras inom SiS tyder på att det saknas andra insatser inom exempelvis barn- och ungdomspsykiatrin. Mot den bakgrunden behöver fler riktade insatser utvecklas för flickor med omfattande psykiska problem inom både slutenvården och öppenvården, menar 16.5.6Andra erfarenheter och synpunkter har till utredningen överlämnat en skrivelse som sammanfattar förbundets erfarenheter av hur LVU används och vad som behöver förändras. Ett grundläggande problem är, enligt förbundet, bristande kunskaper om autismspektrum- tillstånd hos alla berörda myndigheter och övriga aktörer. gick förbundet igenom 15 LVU-ärenden som rör barn med autismspektrumtillstånd. Flera problem konstaterades. Bland annat saknas kompetens om autismspektrumtillstånd där LVU-beslut verkställs och det görs inga anpassningar i boendemiljön för barn med sådana tillstånd. Även sammansättningen av barn lyftes fram som ett problem eftersom barn och unga med autismspektrum- tillstånd blandas med barn och unga som använder droger, är kriminella m.m. Vidare bedömde förbundet att 58 (2012) s. 175 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB brister i ansvaret att samverka med exempelvis barn- och ung- spsykiatrin (BUP) barnet är omhändertaget.59 har till utredningen även över- lämnat resultaten av en granskning av 87 HVB åren 2012–2013. Huvuddelen av de granskade hemmen blandade ungdomar med psykosocial problematik med andra ungdomar. Knappt en tiondel av hemmens föreståndare hade erfarenhet av LSS-verksamhet.60 genomförde en enkätunder- sökning om medlemmarnas erfarenheter av placeringar. De 64 svaren visar enligt Attention på stora förbättringsbehov, bl.a. när det gäller placerade barns skolgång, tillämpningen av bestraffnings- och belöningsmetoder och tillgång till stöd som gör att placeringen upplevs meningsfull.61 Utredningen har tillsammans med Kommuner och Lands- ting (SKL) genomfört ett rundabordssamtal om samverkan kring placerade barn och unga. Deltagarna kom från SKL, landsting, kommuner och professionsföreningar inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Under mötet efterfrågades tydligare ansvarsfördelning mellan BUP och när det gäller placerade barn och unga. Tydligare begrepp inom området och ett tydligare uppdrag till landstingen när det gäller bl.a. hälsoundersökningar av placerade barn och unga bedömdes kunna främja och underlätta samverkan. Fler integrerade behandlingsalternativ, som motsvarar såväl sociala som psykiska eller psykiatriska vårdbehov, efterfrågades också under mötet, särskilt för barn och unga som har självskadebete- enden eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Över- huvudtaget behöver inslagen av tvång i vården för barn och unga med psykisk ohälsa mycket noga analyseras, menade några del- tagare. Individuellt utformade och frivilliga insatser med stöd av LSS har lokalt visat sig vara alternativ till vård med stöd av LPT med bältesläggning av ungdomar med mycket svåra självskade- beteenden. 59Autism- och synpunkter inför översyn av LVU . Dnr S2012:07/2013/9. 60HVB-hem som tar emot ungdomar med autism och Aspergers syndrom. Tillgänglig på Autism- och webbplats (). 61”- Det höll mig vid liv, enkät om omhändertagna barn”, Attentions webbplats Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Vid utredningens möten med organisationer, experter och personal vid SiS särskilda ungdomshem har förhållandet mellan LVU och psykiatrin i vid mening berörts. Sammantaget har det vid dessa möten förmedlats en bild av osäkerhet inom både psykiatrin och vid särskilda ungdomshem om de gemensamma kontakterna och om vilka krav och förväntningar som respektive verksamhet ska leva upp till. 16.6Institutionsvård med stöd av LVU för barn och unga med hedersrelaterad problematik Ett barn eller en ung person kan behöva placeras utanför hemmet på grund av att hon eller han är utsatt för hedersrelaterat våld eller förtryck. Om vårdnadshavarna inte samtycker till vård som behövs kan barnet under vissa omständigheter omhändertas enligt LVU. kan också i vissa fall hålla barnets vistelseort hemlig för vårdnadshavarna, om det bedöms vara nödvändigt (14 § LVU). Under vissa förhållanden kan även personer som fyllt 18 men inte placeras med stöd av 3 § LVU. Barn och unga som placeras till följd av hedersrelaterat våld eller förtryck kan behöva både akuta och långsiktiga insatser av emotionell, praktisk eller social karaktär. De kan även behöva rehabiliterande insatser som hjälper dem att skapa ett självständigt liv och delta aktivt i samhället.62 har definierat begreppet skyddat boende som en boendeinrättning som tillhandahåller platser för heldygnsvistelse avsedda för personer som behöver insatser i form av skydd mot hot, våld eller andra övergrepp tillsammans med andra relevanta insatser.63 Enligt allmänna råd om våld i nära relationer bör det på ett skyddat boende finnas tillräcklig bemanning och tillräckliga skyddsanordningar för att kunna erbjuda skydd mot hot, våld och andra övergrepp.64 är det viktigt att tänka på att en våldsutsatt person även kan behöva andra insatser, exempel- vis råd och stöd.65 62Socialstyrelsen (2014l) s. 43. 63Socialstyrelsen, Termbanken: ”skyddat boende” (). Definitionen avser den språkliga termen skyddat boende. Det är inte en juridisk definition. 64SOSFS 2014:4 s. 9. 65Socialstyrelsen (2014l) s. 43. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Undersökningar har pekat på att det saknas ett tillräckligt antal platser i skyddat boende och att majoriteten av de unga som utsätts för hedersrelaterat våld eller förtryck placeras i verksamheter eller boendeformer utan särskild kompetens kring målgruppen.66 Resultaten från en nationell kommunenkät som har genomförts av länsstyrelserna i , och visar att av utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck under placerades på HVB med särskild kompetens medan placerades i familjehem med särskild kompetens. Bland unga var det ännu färre som placerades i en verksamhet med särskild kompetens kring hedersrelaterat våld och förtryck. Placeringarna gavs till större delen som bistånd enligt SoL men det skedde också ett stort antal placeringar enligt LVU.67 Av kontakter med verksamheter och aktörer framkommer att de unga ofta berättar mer utförligt om utsatthet efter att de vet att placeringen kommer att hålla, som efter att beslut om LVU-vård gått igenom eller när de beviljats en placering i ett skyddat boende. Laddade och tabuiserade upplevelser som sexuella övergrepp i eller utanför familjen eller HBT-tillhörighet framkommer ofta först efter en längre tids placering.68 I ett utvecklingsarbete som bedriver i samarbete med sex pilotkommuner har det framkommit att det behövs fler skyddade boenden anpassade efter målgruppens behov. Erfarenheter från utvecklingsarbetet tyder på att behovet av platser är mycket stort, särskilt för barn som utöver att hotas av sitt nätverk också lider av PTSD, självskadebeteende, anorexi eller utvecklat någon form av missbruk. De boenden som fått utvecklingsmedel från länsstyrelserna är ofta fullbelagda och passar inte alltid utifrån sitt geografiska läge för enskilda kommuner. Kommunerna har då som alternativ att antingen använda sig av ordinarie familjehem eller HVB och där är kompetensen ofta inte tillräcklig för att hantera både hotbilden, behovet av skydd och de ungas stora behov i den akuta fasen efter ett uppbrott från familjen. Det är också svårt för att stötta i den utsträckning som behövs för ett oerfaret familjehem eller HVB, då placeringarna 66Brottsförebyggande rådet (2010) s. 11 och (2011) s. 11. 67Länsstyrelsen (2011) s. 13. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB utifrån hotbilden i de flesta fall måste ske utanför länet. Risken finns då att placeringen havererar och att antingen ungdomen eller boendet avbryter vården.69 Även om det pågår ett arbete för att öka antalet platser för barn och unga utsatta för hedersrelaterat våld eller förtryck menar att den generella brist som finns inom den ordinarie HVB-vården, där det finns ett stort fokus på unga som brottslingar snarare än som brottsoffer, innebär att frågan behöver lyftas till statlig nivå.70 Vid utredningens kontakter med företrädare för det Nationella Kompetensteam som utvecklat avse- ende frågor om hedersrelaterat våld eller förtryck har det fram- kommit önskemål om mer specialiserad institutionsvård. Det handlar dels om att säkra tillräcklig kompetens för vård när heders- problematiken kombineras med annan problematik som t.ex. själv- skadebeteende, dels om att utveckla och arbeta med ”hållande- strukturer” utan inlåsning som kan förhindra att en utsatt flicka själv återvänder till föräldrarna. Enligt företrädarna för det Natio- nella Kompetensteamet skulle en sådan mer specialiserad vård kunna finnas på ett par institutioner inom ramen för SiS verk- samhet.71 Den mest alarmerande upptäckten i arbetet med att utveckla det Nationella Kompetensteamet har, enligt Öster- götland, varit att så många barn i landet är utsatta för allvarliga brott och grova kränkningar. Det Nationella Kompetensteamet har inrättat en nationell stödtelefon för yrkesverksamma och ideellt verksamma i ärenden som rör hedersrelaterat våld och förtryck, inklusive tvångs- och barnäktenskap samt könsstympning av flickor och kvinnor. Av samtalen rörde utsatta personer och utsatta personer . En stor majoritet av de utsatta i alla åldrar var flickor och kvinnor.72 69Länsstyrelsen (2014) s. 17. 71Uppgifter från Nationella kompetensteamet för arbete mot hedersrelaterat våld och förtryck vid möte med utredningen . 72Länsstyrelsen (2015) s. 5 och 16 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 16.7Institutionsvård med stöd av LVU för ensamkommande barn Som framgår av kapitel 4 har antalet ensamkommande barn som vårdas på HVB med stöd av SoL ökat kraftigt det . När det gäller institutionsvård med stöd av LVU förefaller ökningen av antalet ensamkommande barn ha varit betydligt mindre. Det finns dock tecken på en viss ökning , som innebär nya uppgifter och utmaningar för verksamheterna. Enligt uppgifter från SiS var drygt 50 ensamkommande barn placerade vid de särskilda ungdomshemmen , drygt 100 och knappt 140 . Uppgifterna bör tolkas med försiktighet, men myndigheten bedömer att det skett en snabb förändring.73 Antalet ensamkommande barn som söker asyl i fortsätter överhuvudtaget att öka. sökte drygt 7 000 ensamkommande barn asyl vilket kan jämföras med drygt 3 800 . Enligt beräknas cirka 8 000 ensam- kommande barn söka asyl i under 2015.74 SiS har genomfört en kartläggning av målgruppen ensam- kommande barn som ger en bild av deras behov och förutsättningar inom tvångsvården. En slutsats av kartläggningen är att det finns en språkbarriär och att bristen på tolkar och språkkunnig personal är akut. I intervjuerna med avdelningsföreståndare inom SiS framkom att ensamkommande barn hade haft mycket svårt att förstå varför de var inlåsta och var de befann sig. Enligt föreståndarna ledde det ofta till oro, ångest och utagerande beteende. Många uppgavs tro att de var i ungdomsfängelse eller i förvar i avvaktan på utvisning. En avdelningsföreståndare pekade på risken för att tvångsvården på låst avdelning ”triggar deras trauman”. Bland avdelningsföreståndarna fanns det en utbredd uppfattning om att ensamkommande barn generellt sett placeras på vagare grunder än andra grupper, att akutplaceringarna blir för långa och präglas av för hög grad av slutenhet. Mot bakgrund av detta är behovet av bättre samverkan mellan institutionerna och stort. Samarbetet med övriga berörda myndigheter samt landstingen när det gäller hälso- och sjukvårdsfrågorna bör också utvecklas. 73SiS (2014c) och SiS (2015) s. 23. 74Migrationsverket (2015) s. 1 f. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Ensamkommande barn är mycket misstänksamma mot samhället och vuxenvärlden, enligt SiS kartläggning. Mot- stridiga uppgifter om ålder och bakgrund är inte ovanligt. En särskild grupp utgör de som har fått ett avvisningsbesked och som befinner sig vid SiS särskilda ungdomshem i väntan på utvisning. När det gäller frågorna om åldersbestämning och arbetet med dem som har avvisningsbesked finns ett behov av att utveckla sam- verkan med framför allt . I rapporten refereras en annan studie som gjorts på ett av SiS särskilda ungdomshem. Där framgår att ensamkommande är en heterogen grupp med skilda erfarenheter och behov, men att de har ett gemensamt behov av ett särskilt bemötande där de bereds möjlig- het att kommunicera på sitt eget språk, tillgång till stabiliserande samtal, traumabearbetning samt möjlighet till fler undervisnings- timmar. Det finns också behov av mer kunskap och fortbildning kring traumabearbetning, asylprocessen och copingstrategier bland ensamkommande. Enligt SiS kartläggning kan placeringen av ensamkommande barn på de särskilda ungdomshemmen betraktas som en följd av vårdsammanbrott under tidigare placering. En vanlig placeringsorsak enligt är att barnen inte får vara kvar i nuvarande boende på grund av våld eller hot om våld. De flesta skrivs också ut för fortsatt vård på annat HVB. Andra vanliga placeringsorsaker var missbruk av narkotika och/eller hot om våld, konflikter på HVB, psykiska problem, upprepade rymningar och stöld eller snatteri. Dokumentationen om de ensamkommande barnens hälsa och skolgång på SiS är av varierande kvalitet. Flera av de som ingick i kartläggningen bedömdes dock på SiS ha någon form av självskadebeteende och för några bedömdes det finnas suicidrisk. SiS kartläggning avslutas med ett förslag om en styrgrupp för frågor om ensamkommande barn inom myndigheten och att en handlingsplan bör tas fram för det fortsatta arbetet kring gruppen.75 har SiS ett inriktningsmål där ensamkommande barn är ett prioriterat område.76 75SiS (2014c). 76SiS (2015) s. 23. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 16.8Utredningens överväganden och förslag Utredningen har i kapitel 5 föreslagit att krav på god kvalitet i tvångs- vården för barn och unga ska föras in i den nya LVU. Kraven innebär att vården ska vara bl.a. trygg, säker och ändamålsenlig. Vidare ska kvaliteten i vården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Vårdens innehåll är givetvis ett nyckelområde för att de föreslagna kvalitetskraven ska kunna uppnås och för att barnrättsperspektivet ska få genomslag i vården. En fortsatt utveckling av innehållet efter individuella behov är också nödvändig för att vården ska bli god för bl.a. barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och för barn och unga som är utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck. I kapitel 7 föreslår utredningen att rekvisitet annat socialt beteende ska modifieras i den nya LVU så att det tydligare framgår att beteendet i sig självt ska vara avgörande vid bedömningen av vårdbehovet. Syftet är att klargöra att barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar inte ska riskera att falla utanför samhällets yttersta skyddsnät, vilket de kan göra till följd av den rättstillämpning som utvecklats . Utred- ningen vill understryka att den föreslagna författningsändringen måste ses som förpliktelse för samhället att förbättra tillgången till adekvata insatser med stöd av LVU för barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. är vårdens innehåll ett område som bara delvis kan diskuteras samlat. Det finns betydande skillnader mellan familje- hemsvård och institutionsvård, men också mellan olika delar av vården i familjehem respektive HVB. Det finns också vissa omständigheter som är speciella eller särskilt viktiga när det gäller vård med stöd av LVU, vare sig den sker i familjehem eller vid HVB. Ökad professionalisering hotar familjehemsvårdens syften Inom familjehemsvården har utredningen mött exempel på en ökad professionalisering av vården som kan strida mot samhällets ambitioner att erbjuda barn och unga i familjehem tillgång till en Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB familjemiljö och inte en specialiserad behandlingsinsats. Utredningen har också fått signaler om andra oroande tendenser. Det finns tecken på alltmer kortsiktiga åtaganden från familjehemsföräldrar och framväxten av en ”familjehemsmarknad” med ekonomiska drivkrafter. Till problemen hör att det knappast finns något samlat underlag för att beskriva pågående förändringar inom området. Under alla förhållanden innebär utvecklingen att arbetet med att rekrytera och stödja familjehem blir ännu viktigare. Utredningen har i sitt tidigare delbetänkande (SOU 2014:3) behandlat vissa frågor om innehåll och kvalitet i familjehemsvården. Sedan delbetänkandet lämnades till regeringen har Forte gett ut en kunskapsöversikt av och om barn och unga i samhällets vård med svenskt, nordiskt och inter- nationellt perspektiv. I kunskapsöversikten konstateras att det är svårt att utvärdera familjehemsvård som syftar till att ge barnet goda uppväxtförhållanden . Så gott som ingen studie har dock funnit bättre utfall på lång sikt för barn som växt upp i familjehem, när de jämförts med socialt utsatta barn som växt upp hemma. Det gäller även när jämförelsegruppen varit syskon som växt upp hos föräldrarna. Teoretiskt sett är det lättare att utvärdera familjehemsvård med rehabiliterande syften, exempelvis att minska kriminalitet eller att förbättra barnets psykiska hälsa. Så vitt känt finns inga svenska utvärderingar på området, med undantag för ett försök med en amerikansk intensiv familjevårdsmodell som visade positiva resultat. Ökad professionalitet en nyckelfråga inom institutionsvården Institutionsvården för barn och unga på HVB väcker flera frågor om innehåll, kvalitet och resultat. Av dessa kan bara ett fåtal besvaras utifrån det kunskapsunderlag som är tillgängligt. Det är dock tydligt att behovet av ökad professionalitet är en nyckelfråga i institutionsvården. har konstaterat att de flesta barn och unga på kommunalt och enskilt drivna HVB tycks ha det bra och säger att de trivs – som det är tveksamt om de får den hjälp som de behöver. IVO:s konstaterande fångar en grundläggande utmaning som institutionsvården – och som ansvarar för den – står Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB En samlad syn på innehåll och kvalitet bör vara vägledande för institutionsvården utifrån vad som anges i lagar och andra regler och är etiskt försvarbart. Vården behöver bygga på bästa till- gängliga kunskap om behandlingar och andra former av stöd sam- tidigt som den utformas så att barn och unga är delaktiga i den och deras erfarenheter tas till vara. Den bör vara en evidensbaserad praktik med ett tydligt barnrättsperspektiv. Flera hinder och risker för att institutionsvården inte ska motsvara dessa krav och behov kan urskiljas. Det handlar särskilt om bristande kompetens, bristande tillgång till kunskap om behandlingsmetoder och annat stöd, bristande systematiskt arbete för att följa upp och utveckla vården samt bristande samverkan kring bl.a. hälsa och utbildning. har särskilt pekat på de risker som låg utbildning tillsammans med ett stort utbud av metoder, av vilka många är hemmagjorda och oprövade, innebär för att vården vid HVB inte blir trygg och säker. Mot den bakgrunden har rekommenderat huvudmännen att utveckla ett evidensbaserat arbetssätt i HVB-vården. Myndigheten har också rekommenderat socialnämnderna att vid val av HVB inför en placering inhämta kunskap om personalens utbildning samt arbetssätt och metoder för att bedöma verksamhetens förutsättningar att bidra till att målen för placeringen uppnås. Dessa hinder och risker gäller för institutionsvård med stöd av både SoL och LVU och berör därför ett betydligt större område än vad som varit utredningens huvuduppgift. Med vissa undantag, i första hand SiS särskilda ungdomshem, är det också svårt att särskilja förhållandena vid HVB som vårdar barn och unga med stöd av LVU. Ofta förekommer både tvångsvård och frivillig vård på samma HVB, och ett barn eller en ung person kan under olika perioder vårdas med stöd av både SoL och LVU på samma HVB. Att hindren och riskerna även gäller vid institutionsvård som samhället tvingar barn och unga till gör dem dock ännu viktigare att uppmärksamma och så långt möjligt undanröja. Kunskaps- luckorna är stora och det går inte att utesluta att barn och unga i vissa fall kan tvingas till vård som är skadlig för dem. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Styrning med kunskap och systematisk uppföljning Både när det gäller familjehemsvård och institutionsvård är utveck- lingen av vårdens innehåll och kvalitet beroende av att det finns väl fungerande former för styrning med kunskap och systematisk uppföljning. Behovet av breda genomlysningar av drivkrafter och förändringar inom såväl familjehems- som institutionsvård är stort, i synnerhet när det gäller faktorer som påverkar innehåll och kvalitet. Dessa frågor behandlas i kapitel 19. 16.8.2Kompetens hos föreståndare och personal vid HVB Utredningens bedömning: Dagens allmänt hållna regler om kompetens hos föreståndare och personal vid HVB medför risker för att innehållet i vården inte har tillräckligt god kvalitet, såväl vid val av metoder och arbetssätt som vid utförandet av dem. Utredningens förslag: Regeringen bör ge i upp- drag att utreda förutsättningarna för en eftergymnasial grund- utbildning för personal på HVB, vilken annan utbildning som kan vara lämplig för arbete med behandling för barn och unga på HVB och vilka författningsändringar som kan behövas för stärkta krav på kompetens hos föreståndare och personal inom institutionsvården. Utredningen är starkt oroad av den beskrivning som gjort av kompetensen hos personalen vid enskilt och kommunalt drivna HVB. För en ökad professionalisering av institutionsvården är god kompetens en avgörande fråga. Dagens allmänt hållna regler om kompetens hos föreståndare och personal vid HVB medför risker för att innehållet i vården inte har tillräckligt god kvalitet, såväl vid val av metoder och arbetssätt som vid utförandet av dem. Föreståndare ska enligt gällande regler ha lämplig utbildning medan det för övrig personal inte finns några utbildningskrav alls utöver vad som krävs för en ändamålsenlig verksamhet (3 kap. 5 § och 4 kap. 4 § SoF). ställer i sina föreskrifter vissa ytterligare krav på föreståndare, som ska ha Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB