sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — Den enskilde måste få information om hur beslutet kan överklagas och det är viktigt att informationen an- passas efter dennes förutsättningar och behov (se 21 § andra och tredje stycket FL och ovan i avsnitt 13.3.7). Eftersom talan går ut på att få beslutet upphävt p.g.a. att det är oriktigt bedömer utredningen att den som företräder personen med stöd av LSH och beslutet inte torde vara processbehörig. Självklart finns det dock inget som hindrar att han eller hon biträder och stödjer den enskilde när denne har svårt att själv föra sin talan. I övrigt kan t.ex. någon närstående eller stödperson103 ta på sig denna roll. Personen skulle även vid behov kunna få hjälp av en god man (eller förvaltare) enligt FB med ett tillämpligt förordnande. I regelverken för hälso- och sjukvården, och verksam- heter enligt LSS finns det uttryckliga regler om ansvar och skyldig- heter att anmäla när en person har behov av god man eller förvaltare.104 Utredningen föreslår dessutom en ändring i 2 § 3 förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården så att den inte endast ska omfatta ”intagna personer” utan även personer inom öppen vård.105 Utan att det anges särskilt i LSH bör prövningen av ett över- klagande hanteras med viss skyndsamhet. En möjlighet till inhibi- tion finns också (se 28 § förvaltningsprocesslagen [1971:291]). Har personen överklagat beslutet – eller förklarat att han eller hon tänker göra det – bör givetvis ställningstagandet och den planerade åtgär- den eller insatsen normalt skjutas upp till dess att överprövningen har gjorts. Det bör också återigen framhållas att LSH inte ger stöd för att besluta eller genomföra åtgärder eller insatser när den enskilde motsätter sig dessa. Det finns dock regler i andra lagar som kan tillämpas med ansvarsbefriande verkan i olika avseenden i vissa fall.106 Utredningen anser vidare att det bör införas en 103Se ovan i avsnitt 6.4 om stödpersoner på de aktuella här områdena. 1042 § 3 förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården, 5 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001:937) och 15 § 6 LSS. 105Se bilaga 7 och jfr SOU 2004:112 s. 1478. 106Se t.ex. 4 kap. 4 § PL och ansvarsfrihetsreglerna inom straffrätten (avsnitt 3.2.4 respektive 3.6.3 samt 11.3 och 11.4). Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg bestämmelse om att domstolens prövning ska ske oberoende av att en insats eller åtgärd som är hänförlig till beslutet redan har genomförts respektive vidtagits. Prövningstillstånd krävs vid över- klagande till kammarrätten. Det bör vidare tydliggöras att andra beslut inte får överklagas annat än enligt föreskrifterna om laglighetsprövning i 10 kap. KL. Förtydligandet åsyftar framförallt beslut enligt 20 § LSH om att en framtidsfullmäktig eller närstående är uppenbart olämplig för upp- draget. 13.5Företrädare m.m. och turordning 13.5.1Vem är företrädare för personen m.m.? Förslag: När en person har behov av en företrädare i en fråga ska han eller hon, om inte annat anges i 18 eller 19 §, represen- teras av företrädare enligt följande turordning: 1.framtidsfullmäktig (15 och 16 §§) 2.närstående till personen (17 §). Av 21 § framgår att om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller närstående i en fråga som gäller omsorg, ska personen företrädas av en god man eller förvaltare enligt FB. Att en redan förordnad god man eller förvaltare i vissa fall ska komma först i turordningen i en fråga som gäller omsorg fram- går av 22 § första stycket. Av 24 § framgår att om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller närstående i en fråga om att få hälso- och sjukvård, ska den legitimerade läkare eller tandläkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen ta ställning i frågan efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare respek- tive tandläkare. Det ska finnas aktuella uppgifter i dokumentationen om vem som företräder personen och på vilka grunder. En närstående, god man eller förvaltare kan inte överlåta sin behörighet enligt LSH att företräda personen. Detta gäller även framtidsfullmäktig, om inte annat anges i framtidsfullmakten. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg Hälso- och sjukvård får, enligt 4 kap. 2 § PL, inte ges utan patien- tens samtycke om det inte finns undantag i lag. Även i tandvården och omsorgen är vård och insatser som huvudregel frivilliga och förutsätter samtycke från den enskilde.107 När en person saknar förmåga att själv ta ställning i en fråga måste därför någon annan ta ställning i hans eller hennes ställe. Det kan inte accepteras att enskilda, t.ex. närstående eller personal, tar på sig denna roll utan rättsligt stöd. Mot denna bakgrund, och av andra skäl108, behöver det införas regler som pekar ut en företrädare eller vem som annars ska besluta för personen. En företrädare bör inträda i personens ställe och (med vissa undantag) ta ställning – så långt som möjligt i samråd med honom eller henne – i frågor som gäller hans eller hennes vård eller omsorg. Företrädaren ska vara en fysisk person. Flera personer kan sam- tidigt fungera som personens företrädare och i sådana fall måste de vara överens för att ställningstagandet ska vara giltigt. För att personalen ska kunna veta vem eller vilka den ska kon- takta när det har fattats ett beslut om att en person har behov av en företrädare, bör det finnas en given turordning bland tänkbara kandidater. En sådan ordning underlättar för personalen att relativt snabbt konstatera vem som ska kontaktas. Av avsnitt 13.7.3 framgår att företrädaren, enligt utredningens förslag, i första hand ska göra ställningstaganden utifrån personens förmodade vilja, i den mån det går att bilda sig en uppfattning om denna. För att få klarhet i personens inställning så som denna skulle ha varit, om personen hade haft förmåga att själv ta ställning i frågan, måste företrädaren ha god kännedom om personen i fråga. Före- trädaren behöver t.ex. ofta bedöma tidigare och gjorda viljeyttringar samt alltid ta hänsyn till vad personen ger uttryck för i den aktuella situationen. Att ta ställning utifrån personens för- modade vilja är därför i många fall en uppgift som en företrädare utsedd av personen själv och närstående är lämpade för. 107Se t.ex. 6 § första stycket och 8 § första stycket LSS, 1 kap. 1 § tredje stycket och 3 kap. 5§ första stycket SoL samt 3 § första stycket 4 och 3 a § första stycket TvL. I t.ex. LVM finns bestämmelser som medger tvång. 108Se t.ex. artikel 6 i konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg Eftersom utvecklingen inom vård och omsorg har gått mot alltmer fokus på utövande av självbestämmande och valfrihet är det viktigt att försöka hitta en lösning som så nära som möjligt ansluter till principen om personens självbestämmande och som pekar ut en företrädare som personen kan tänkas solidarisera med. Framtidsfullmäktig i första hand Utredningen har i avsnitt 12.6 konstaterat att vår utgångspunkt är att ett institut med framtidsfullmakter ska införas i svensk rätt och att framtidsfullmakter kan ha en betydelsefull funktion att fylla i svensk lagstiftning, såväl i sådana frågor som hanteras explicit i promemorian Framtidfullmakter (Ds 2014:16) som i frågor som gäller hälso- och sjukvård. Utredningen konstaterar också nedan i av- snitt 13.5.2 att en framtidsfullmäktig ska kunna ges behörighet i angelägenheter som gäller hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg. Personen kan alltså själv ha angett någon som sin företrädare när han eller hon fortfarande hade förmåga att själv ta ställning, utan hjälp av en företrädare. Företräde bör ges för per- sonens egna åsikter om vem som ska företräda honom eller henne när han eller hon inte själv klarar av att ta ställning i olika frågor. Hänsyn till personens självbestämmande innebär alltså att en av honom eller henne utsedd framtidsfullmäktig, som utgångspunkt, i första hand ska få tillfälle att ta sig an uppgifterna, om personen har gjort ett sådant val. Närstående i andra hand Man får initialt räkna med att de flesta inte i förväg har upprättat någon framtidsfullmakt. Det är enligt utredningens uppfattning en fördel om det för de situationerna kan skapas en enkel form av representation.109 Närstående fyller en viktig funktion i 109 Se t.ex. den subsidiaritetsprincip som kommer till uttryck i artikel 5 (2) i rekommendation om principer gällande skydd för hjälpbehövande vuxna. Denna innebär att det vid ställningstaganden kring behovet av en skyddsåtgärd bör tas hänsyn till att det kan finnas mindre formella arrangemang och sådana som bygger på hjälp från familjemedlemmar eller andra. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg hjälpbehövande personers vardag110 och kan dessutom antas ha sär- skilt god kännedom om den enskilde. Frågan är om man i lag ska ge närstående en direktgrundad behörighet att företräda de sina när dessa saknar förmåga att själva fatta beslut. föreslog att anhöriga skulle ges en företrädarroll och konstaterade bl.a. att detta låg väl i linje med tankegångarna bakom de satsningar i olika projekt som gjorts på att lyfta fram och betona anhörigas roll.111 Hälso- och sjukvården (inklusive tandvården) och omsorgen är områden där närstående i allmänhet kan anses väl lämpade att fungera som företrädare med direktgrundad behörighet. Det kan förutsättas att det stora flertalet närstående både är lojala mot sina närstående och kompetenta att ta hand om frågor som gäller dem. Som framgår av redovisningen av nordisk patienträttslagstiftning112 har anhöriga i merparten av länderna en viktig roll, i vissa av länderna som formell företrädare för personen. Utredningen har vid sina kontakter med myndigheter, intresseorganisationer och andra aktörer fått stöd för att närstående bör ges en tydligare och viktigare legal roll inom vården och omsorgen. Utan någon när- mare undersökning har utredningen dessutom fått uppfattningen att många närstående tror sig ha rollen som företrädare och att de i vart fall inte skulle dra sig för att ta den, om möj- ligheten gavs. Det finns skäl att tro att det stora flertalet personer skulle föredra att just närstående representerar dem vid framtida behov av hjälp av företrädare i olika frågor. Vi har vid kontakter med intresseorganisationer och myndigheter fått uppfattningen att de flesta vill bli företrädda av närstående. Det bör dock poängteras att vissa har framhållit att det finns exempel på närstående som man upplever inte handlar främst med hänsyn till den enskildes intressen och att det därför krävs regler som skyddar den enskilde i sådana situationer. Redan den naturliga intressegemenskapen mellan närstående måste i de allra flesta fall anses verka för att personens intressen tillgodoses på bästa möjliga sätt där närstående tillåts fungera som Anhöriga som ger omsorg till närstående – omfattning och konsekvenser, Social- styrelsen, 2012 samt Anhöriga som ger omsorg till närstående, Fördjupad studie av omfatt- ning och konsekvenser, , 2014. 111SOU 2004:112 s. 611. 112Se avsnitt 8.2–8.5. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg De många anhöriga som fungerar som gode män och förvaltare i såväl personliga som ekonomiska angelägenheter ger ett visst stöd för detta resonemang. Det vore dock naivt att tro att alla närståenderelationer alltid garanterade ömsesidig omsorg. Men vid en sammantagen bedömning av, å ena sidan, de närståen- des dokumenterade samhälleliga insatser, deras personkännedom och behovet av företrädare och, å andra sidan, de intressekonflikter som kan tänkas uppstå anser utredningen att man ska ge närstående en ”automatisk” företrädarroll. Med närstående avses i första hand familjen och andra anhöriga, men även andra, t.ex. nära vänner, kan vara att anse som närstående.113 måste bestämmelserna om företrädarskap kompletteras med regler som ger verksamheter och dess personal möjlighet att agera om de märker att före- trädarskapet utövas på ett för den enskilde illojalt eller i övrigt klart olämpligt sätt (se avsnitt 13.5.4 och 13.5.5). Att utredningen lanserar närstående som företrädare i flera sammanhang får inte uppfattas så att de närstående ska få en ny eller utbyggd ansvarsbörda i förhållande till enskilda i behov av vård och omsorg. Vad det handlar om är att öppna en möjlighet för närstående att agera som företrädare när det faller sig naturligt för dem och att de ges en tydlig roll i detta hänseende. Innebörden blir bl.a. att många åtaganden för de närstående som redan förekommer i det praktiska livet får en rättslig grund och avgränsning. Någon rättslig skyldighet för en närstående (eller för den delen en framtidsfullmäktig) att åta sig ett företrädarskap föreslås alltså inte. Den närstående kan, i vissa fall, bli tillfrågad om han eller hon vill ha uppgiften och, i andra fall, får han eller hon själv ta initia- tivet. Det står, på motsvarande sätt, den närstående fritt att lämna uppdraget som företrädare. I största möjliga utsträckning bör dessa frågor behandlas på ett praktiskt och smidigt sätt av berörda myn- digheter och andra som bedriver verksamheter. 113 Se Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) s. 44 och prop. 2013/14:106 s. 117. Begreppet närstående förekommer i bl.a. 3 kap. 4 § PL och 5 kap. 10 § SoL. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg God man eller förvaltare och samrådsförfarande Det måste finnas ett alternativ i sista hand när varken en framtids- fullmäktig eller närstående ska företräda en person. Som tidigare framförts måste man initialt räkna med att de flesta personer inte i förväg har upprättat någon framtidsfullmakt. I undantagsfall kan personer även helt sakna närstående medan andra har närstående som, av olika skäl, inte ska ha uppdraget som företrädare i situa- tionen. Utredningen anser att sådana personer, i en fråga som gäller omsorg, ska kunna få en företrädare på annat sätt, nämligen i form av god man eller förvaltare enligt FB. Personen ska också representeras av en god man eller förvaltare i en fråga om omsorg om han eller hon har en sådan företrädare, under förutsättning att frågan omfattas av dennes behörighet (se vidare nedan i avsnitt 13.5.5). Om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller närstående i en fråga som gäller hälso- och sjukvård (med undantag för tandvård) har utredningen däremot – av de skäl som framgår av avsnitt 13.5.6 nedan – stannat vid att föreslå att ställningstagandet i frågan görs av den legitimerade läkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen efter samråd med ytterligare en legiti- merad läkare. I en fråga som gäller tandvård ska i stället ställnings- tagandet göras av den legitimerade tandläkare som har ansvaret för tandvården av personen efter samråd med ytterligare en legitimerad tandläkare. Sammanfattningsvis ska förstahandsalternativet enligt den allmänna turordningen vara att en framtidsfullmäktig som personen själv har utsett inträder som företrädare, under förutsättning att personen hade förmåga att själv ta ställning i frågan när utpekandet gjordes. I andra hand ska personen företrädas av en eller flera närstående enligt en i lagtexten angiven turordning. Notera dock att turord- ningen kan påverkas t.ex. av om en person med hänsyn till omständigheterna bedöms uppenbart olämplig för uppdraget i frågan eller om han eller hon inte kan anträffas eller annars ta Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg ställning i frågan.114 De föreslagna reglerna för hälso- och sjuk- vården (inklusive tandvården) respektive omsorgen blir alltså desamma vad gäller frågan vem som, så långt som möjligt i samråd med personen, ska fatta beslut för hans eller hennes räkning i första och andra hand. Detta är viktigt bl.a. i pedagogiskt hänseende och eftersom många av de personer som berörs regelbundet både får hälso- och sjukvård och har insatser enligt SoL och/eller LSS, t.ex. i särskilda boendeformer där verksamheterna är integrerade. En enhetlig uppsättning av företrädare ger alltså möjlighet att få en och samma företrädare över hela den linje där behovet finns. Om en person varken ska företrädas av framtidsfullmäktig eller närstående ska en god man eller förvaltare vara personens före- trädare i en fråga som gäller omsorg. En god man eller förvaltare med relevant behörighet ska också vara personens företrädare i en fråga som gäller omsorg om han eller hon redan är förordnad då beslutet om behov av en företrädare fattas. I en fråga om att få hälso- och sjukvård (med undantag för tandvård) ska sistahands- alternativet däremot vara att beslutet i frågan fattas av den legiti- merade läkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av per- sonen efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare. I en fråga om att få tandvård ska beslutet i stället fattas av den legitimerade tandläkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen efter samråd med ytterligare en legitimerad tandläkare. Det ska finnas aktuella uppgifter i dokumentationen om vem som företräder personen och på vilka grunder. Inom vården dokumen- teras detta i patientjournalen och inom omsorgen på en handling eller på annat lämpligt ställe i personakten. Det är alltså viktigt att personalen, när den har konstaterat vem eller vilka som i det en- skilda fallet är personens företrädare, dokumenterar detta. Även grunden för konstaterandet ska anges, dvs. oftast om personen är företrädare p.g.a. förordnande i framtidsfullmakt eller i egenskap av närstående och då vilken närståendekategori denne tillhör (t.ex. make eller barn). 114 Se vidare i avsnitt 13.5.4 När turordningen ska frångås. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg I de fall det fattas beslut om att en framtidsfullmäktig eller närstående är uppenbart olämplig för uppdraget som företrädare i en fråga ska beslutet dokumenteras och innehålla en motivering (se 20 § LSH).115 Att även uppgifter hänförliga till ett samråd om hälso- och sjukvård enligt 24 § (i de fall en företrädare saknas) ska anteck- nas i patientjournalen följer av allmänna regler om dokumentation (se t.ex. 3 kap. 6 och 7 §§ PDL samt 3 kap. 6 § 1 föreskrifter [2008:14] om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården och den tillhörande handboken). Den som bedriver verksamheten ska inom ramen för sitt syste- matiska kvalitetsarbete utarbeta och fastställa de rutiner som be- hövs för att säkra uppfyllelsen av de krav och mål som gäller för verksamheten, t.ex. kan det gälla hantering av frågor inför och vid utseendet av en företrädare (se föreskrifter och all- männa råd [SOSFS 2011:9] om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, t.ex. 4 kap. 4 §). Företrädarens möjligheter att överlåta sin behörighet Utredningens utgångspunkt är att uppdraget att företräda en per- son i vården eller omsorgen i en fråga är av strikt personlig karaktär. Närstående, gode män och förvaltare ska därför inte kunna överlåta behörighet enligt LSH att representera den enskilde till någon annan. Tanken med att inte tillåta överlåtelse av behörighet är att om en person i turordningen inte ska företräda den enskilde får i stället, i första hand, kvarvarande personer på samma nivå i turordningen vara företrädare för denne. I andra hand går turen vidare till en närstående på lägre nivå i turordningen. män och förvaltare som p.g.a. t.ex. ändrade förhållanden inte ska företräda den enskilde bör begära sitt entledigande enligt 11 kap. 19 § andra stycket eller 19 a § FB.116 Tillfälliga förhinder för 115Se mer om själva bedömningen nedan i avsnitt 13.5.4. 116En god man eller förvaltare har, enligt 11 kap. 19 § andra stycket FB, rätt att på begäran bli entledigad från sitt uppdrag. Om godmanskapet eller förvaltarskapet ska fortsätta, är den gode mannen eller förvaltaren dock enligt samma bestämmelse skyldig att kvarstå till dess en ny god man eller förvaltare har utsetts, om inte annat föreskrivs i 11 kap. 19 a § FB. digheten att kvarstå gäller dock inte, enligt 11 kap. 19 a § FB (som trädde i kraft ), om en god man som har förordnats enligt 11 kap. 4 § FB eller en förvaltare har skälig orsak att bli entledigad innan en ny god man eller förvaltare har utsetts (se Bättre förutsättningar för gode män och förvaltare [prop. 2013/14:225] s. 47). Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg gode män eller förvaltare torde vanligen inte vålla några större problem, eftersom frågor som rör omsorg där en företrädare har en roll sällan kräver omedelbara ställningstaganden. Inte heller en framtidsfullmäktig ska utan vidare kunna överlåta behörighet enligt LSH att företräda den enskilde till någon annan. Fullmaktsgivaren (den enskilde) kan dock ha förutsett behovet av detta och i framtidsfullmakten medgett fullmäktigen att sätta någon annan i sitt ställe, antingen en viss person eller den fullmäktigen finner lämplig.117 Förslag: I första hand ska en person företrädas av en fram- tidsfullmäktig, om inte annat anges i 18 eller 19 §. En framtidsfullmäktig med behörighet i frågor gällande hälso- och sjukvård eller omsorg förordnas i en framtidsfullmakt enligt lagen (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga. I den lagen finns bestämmelser om inne- börd, upprättande, återkallelse, ikraftträdande, granskning av hur framtidsfullmakten används och verkan av framtidsfullmak- ten i vissa fall. Enligt 1 kap. 2 § tredje stycket samma lag kan en framtidsfullmakt i fråga om behörighet enligt LSH träda i kraft redan när personen i fråga tillfälligt är i behov av en företrädare och även om han eller hon har behov av en företrädare i en viss fråga men inte i huvudsak är ur stånd att ha hand om de ange- lägenheter som fullmakten avser. Om en framtidsfullmäktig i ett beslut har bedömts uppen- bart olämplig för uppdraget som företrädare i en fråga ska den som bedriver verksamheten anmäla detta till överförmyndaren. 117 Notera att vissa regler om framtidsfullmäktiges rätt att låta annan rättshandla på den en- skildes vägnar, m.m. föreslås i 1 kap. 27 § lagen (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga och att de särskilda reglerna i LSH har företräde framför de allmänna reglerna i den lagen (enligt principen om lex specialis). Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg En naturlig utgångspunkt i detta sammanhang är att personen i en fråga ska företrädas av den som personen – när han eller hon kunde ta ställning själv – har pekat ut som sin företrädare. Som har nämnts i avsnitt 12.6 är utredningens utgångspunkt att ett institut med fram- tidsfullmakter ska införas i svensk rätt eftersom framtidsfullmakter kan ha en betydelsefull funktion att fylla såväl i sådana frågor som hanteras explicit i promemorian Framtidfullmakter (Ds 2014:16) som i frågor som gäller hälso- och sjukvård. Förslaget, som är väl genomarbetat och övervägt, utgör alltså utgångspunkt för våra förslag såvitt avser framtidsfullmakter. I de delar som vi inte funnit skäl att göra några ändringar i förhållande till det föreliggande förslaget kommenteras inte detta särskilt. I avsnitt 7.6 lämnas en utförlig redogörelse för förslaget och lagförslaget – förslaget till lag (0000:000) om framtidsfullmakter och om behörighet i vissa fall för anhöriga – återfinns i bilaga 5 till betänkandet. En framtidsfullmakt definieras i 1 kap. 1 § i lagförslaget som en fullmakt åt en eller flera personer att företräda fullmaktsgivaren efter den tidpunkt då fullmaktsgivaren p.g.a. psykisk störning, sjuk- dom, skada eller liknande förhållande varaktigt och i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser.