sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — anförde dock att lagstiftaren inom en inte alltför ta ytter- ligare steg och helt ta bort skillnad vad gäller tidsfristen mellan psykiatrisk och somatisk sluten vård. Det framgår inte av betän- kandet vilket underlag och vilka överväganden som avgjort att utredningen föreslog tidsfristen . Ett antagande är att de motsvarar den genomsnittliga vårdtiden inom sluten psykiatrisk vård. Efter lagändringarna 2003 framkom att det fanns fortsatta problem med samverkan och vårdplanering. socialutskott anord- nade en intern utfrågning på temat vårdplane- ring. De inbjudna var företrädare för forskningsråd, SKL samt . Utfrågningen kom i samband med att Social- utskottet skulle ta ställning till ett antal motioner som berörde frågor om behov av ytterligare lagstiftningsåtgärder på området för att avhjälpa de uppmärksammade samverkansproblemen. Med hän- visning till att redan arbetade med att revidera föreskrifterna avslogs motionerna.11 Resultatet av revideringen blev att föreskrifter, som beslutades , kom att innehålla enbart föreskrifter och inga allmänna råd, föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Ändringarna avsåg att öka tydligheten i vilka krav som skulle ställas på huvudmännen i samband med in- och utskrivning av patienter. Det huvudsakliga syftet med föreskrif- terna är att bevaka patientsäkerheten och säkra att patienten och/eller närstående får möjlighet att vara delaktiga i planeringen. Frågor som rör tillämpning av själva betalningsansvaret berörs inte i egentlig mening. Föreskrifterna innehåller detaljerade krav på att huvudmännen ska upprätta rutiner för samverkan, rutiner för vårdplanering, upp- rättande av vårdplan och vad planen ska innehålla. Vidare finns föreskrifter om utskrivningsmeddelandets innehåll samt överföring 11 betänkande 2005/06:SoU9. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… av information vid in- och utskrivning. Föreskrifterna innehåller även krav på att patienterna ska få skriftlig information. 3.3Betalningsansvarslagen – innehåll i bestämmelserna När en patient skrivs in i slutna hälso- och sjukvård, eller därefter, ska en bedömning av patientens möjliga framtida behov göras. Bedömningen gäller om en patient efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens social- tjänst, hälso- och sjukvård, primärvård, öppen psykia- trisk vård eller någon annan öppen vård. Om detta bedöms troligt ska den behandlande läkaren vid enheten där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta de berörda enheterna i den öppna vården eller omsorgen. Sjukhusets lokala rutiner behöver beskriva hur detta praktiskt ska gå till och om uppgiften kan ut- föras av någon annan än läkaren som har det formella ansvaret. Det ska även framgå vilka som är ansvariga för att ta emot inskrivnings- meddelanden. Syftet med inskrivningsmeddelandet är att tidigt signalera till de berörda enheterna att det kan bli aktuellt med en gemensam planering. Inskrivningsmeddelanden får inte skickas slentrianmässigt för t.ex. personer över en viss ålder eller efter andra kriterier, utan bara för patienter som troligtvis kommer att behöva nya eller fortsatta insatser när de skrivs ut från sluten- vården. Det inskrivningsmeddelande som nämns i betalnings- ansvarslagen får inte innehålla uppgifter om patientens hälsotill- stånd, utan enbart patientens namn, personnummer och adress. Denna information är undantagen sekretessen. För de flesta är folkbokföringsadressen och adressen där man faktiskt bor (vistelseadress) den samma. Personer som bor i en av de särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § SoL kan dock vara folkbokförda på en annan adress än den där de faktiskt bor, enligt 15 § folkbokföringslagen (1991:481). Det kan innebära att patien- ten är folkbokförd i en annan del av kommunen (kommundel eller stadsdel) än den del där det särskilda boendet finns. I undantagsfall kan en person vara folkbokförd i en annan kommun än den där han eller hon bor i ett särskilt boende. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… 3.3.2Överföring av information vid inskrivning Enligt föreskrifter om samverkan ska kommunerna och landstingen tillsammans ta fram rutiner för överföring av information, även i samband med att patienter skrivs in i sluten- vården. För att patienten ska få en säker och effektiv vård med kontinuitet i omhändertagandet kan den öppna hälso- och sjuk- vården och snabbt behöva informera slutenvården om t.ex. aktuella vård- och omsorgsinsatser och vilka som ansvarar för insatserna. Det kan även vara nödvändigt med information om en pågående läkemedelsbehandling. har inte när- mare reglerat vilken information som kan behöva föras över i sam- band med inskrivningar. Det finns många olika faktorer som på- verkar sådana rutiner, t.ex. patientens hälsotillstånd, om patienten bor i särskilt eller ordinärt boende, har hemsjukvård eller hem- tjänst, får någon avancerad hemsjukvård eller vistas på ett korttids- boende. Verksamheternas organisationer kan också kräva olika typer av rutiner beroende på t.ex. bemannings- och jourorganisa- tioner, närsjukvårdskoncept och olika kontaktvägar till sluten- vården. Därför är det huvudmännens ansvar att utforma rutiner som är anpassade till de lokala förutsättningarna. Rutinerna måste säkerställa att denna typ av information endast förs över om det inte finns något juridiskt hinder för detta. Den gemensamma vårdplaneringen ska bygga på delaktighet och samtycke från patienten. Planeringen ska klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för vilken insats efter utskrivningen. Patientens behov av vård och omsorg efter utskrivningen ska klarläggas av de berörda företrädarna för primärvård, öppenvård och slutna vård samt kom- munens hälso- och sjukvård och socialtjänst, i samråd med patien- ten eller hans eller hennes ställföreträdare, och om det behövs även patientens närstående. Syftet med vårdplaneringen är att patienten ska få en sammanhållen vård- och omsorgskedja i samband med utskrivning från slutenvården. En stor del av den vård och omsorg som ges i ordinärt boende utförs av närstående. Det kan därför vara Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… viktigt att vårdplaneringen även innehåller deras förutsättningar och behov av stöd. Vårdplaneringen utmynnar sedan i en vårdplan. Huvudprincipen är att hälso- och sjukvård är frivillig och att patienten själv avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudanden om olika insatser som ges. För att få insatser enligt socialtjänst- lagen eller LSS krävs att den enskilde eller en ställföreträdare ansöker om insatser hos kommunen. Detta innebär att en patient kan förhindra eller undanbe sig en vårdplanering och en vårdplan. Då kan patienten skrivas ut när läkaren bedömer att patienten inte längre behöver den slutna vårdens resurser. Detta ska dokumen- teras i patientjournalen. 3.3.4Upprättande och justerande av vårdplan En vårdplan ska upprättas för en patient som, efter att ha skrivits ut från en enhet inom slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst, hälso- och sjukvård, primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. Det ska framgå av rutinerna vilka företrädare för olika enheter som utsetts till att justera vårdplanen och hur den ska justeras. Betalningsansvarslagen ställer inga särskilda krav på hur justeringen ska gå till utan detta får regleras i lokala rutiner. Om en vårdplan ska upprättas ska den behandlande läkaren i slutenvården enligt betalningsansvarslagen kalla de berörda till en vårdplanering. Även om ansvaret ligger på den behandlande läkaren kan det vara andra i vårdteamet som får i uppdrag att rent praktiskt kalla till vårdplaneringen. Det ska framgå av rutinerna hur detta ska gå till. Rutinerna ska även ange vilka företrädare för olika enheter som ska kallas till vårdplaneringen. Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits. Betalningsansvaret är bl.a. kopplat till den tidpunkt då kallelsen togs emot. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… Den behandlande läkaren i den slutna vården ska efter samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras. Beroende på patientens situa- tion kan vårdplaneringen ske i olika former, t.ex. genom möte på sjukhus, via telefon, videokonferens eller på annat sätt. Det finns inget krav i lag och föreskrifter att vårdplaneringen behöver genom- föras i form av ett möte på sjukhuset utan det är bedömningar som behöver göras i varje enskilt fall och som den behandlande läkaren ansvarar för. Vårdplanen avser att utgöra ett konkret och strukturerat hjälp- medel för samordning. Patientens klarlagda behov inom olika om- råden behöver finnas tydligt beskrivna i vårdplanen så det blir möjligt att fastställa vilken huvudman som är ansvarig för att till- godose dem. Beroende på patientens situation kan vårdplanen gälla en kortare eller efter utskrivningen. Det ska också anges i vårdplanen när olika insatser ska följas upp, och därför kan olika delar av vårdplanen gälla olika . En vårdplan kan upp- rättas även om patienten inte är utskrivningsklar. All vårdplanering dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården. När det är relevant för patienten ska vårdplanen innehålla följande uppgifter om: medicinska åtgärder och andra behandlingar som planeras efter utskrivningen, tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälp- medel eller förbrukningsartiklar, allmän och specifik omvårdnad som planeras efter utskriv- ningen, omsorg, stöd och service som planeras efter utskriv- ningen och, rehabilitering och habilitering som planeras efter utskrivningen. Vårdplanen ska även innehålla följande uppgifter: Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen, vilka åtgärder som den behandlande läkaren bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som ska vidta respek- tive åtgärd, namnet på den eller de läkare i primärvården, och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behand- lingen av patienten, om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte, om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte, och mål- sättningen med insatserna samt hur och när de ska följas upp. 3.3.8Patientens och närståendes delaktighet i vårdplaneringen Betalningsansvarslagen anger att patienten och närstående bör delta i vårdplaneringen och patienten har rätt att få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten, förutsatt att det inte finns några hinder för detta i annan lagstift- ning. Information om enskildas rättigheter enligt socialtjänstlagen är en angelägen uppgift för . Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att personalen respekterar patientens självbestämmande och integritet. I vårdplaneringen ska sådan personal från berörda enheterna delta som har den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen. En av förutsättningarna för att genomföra en bra vårdplanering är att personalen inom sluten- vården som deltar är väl insatta i patientens hälsotillstånd. Det betyder att de känner till patientens problem och resurser, både sjukdomstillstånd och t.ex. förmåga att klara t.ex. dagliga aktivi- teter som att äta, förflytta sig och sköta sin personliga hygien samt vilka resurser patienten har och hur fortsatt rehabilitering kan planeras. Personalen kan också behöva informera om eventuella Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… risker för komplikationer för patienten beroende på det aktuella sjukdomstillståndet samt behov av rehabiliterande insatser och hjälpmedel. 3.3.10Andra planer och planeringar En vårdplan enligt betalningsansvarslagen kan ses som komplement till annan planering som görs i primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård och i kommunens social- tjänst och hälso- och sjukvård. Syftet med dessa planeringar är att mer långsiktigt samordna och planera för patientens vård och omsorg. Vårdplanen kan behöva samordnas med en eventuell plane- ring för patienten som fanns före inskrivningen i den slutna vården, eftersom flera andra författningar förutom betalningsansvarslagen ställer krav på planer för vård och omsorg. Ett exempel är kraven på individuell plan enligt SoL och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. I föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) finns också krav på innehållet i de vårdplaner som upprättas efter vårdplanering enligt 16 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV. 3.3.11Vad innebär att patienten är utskrivningsklar? Den behandlande läkaren ska utgå från patientens tillstånd samt vetenskap och beprövad erfarenhet för att avgöra när en patient är utskrivningsklar, det vill säga när patienten inte längre behöver slutenvårdens resurser. Inför bedömningen om en patient är ut- skrivningsklar måste läkaren ta hänsyn till resurser i den öppna hälso- och sjukvården om han eller hon bedömer att patienten behöver sådana insatser efter utskrivningen.12 När en vårdplan är upprättad och en patient bedömts vara utskrivningsklar kan patientens tillstånd försämras innan han eller hon hinner skrivas ut. Om den behandlande läkaren då inte längre anser att patienten är utskrivningsklar ska den behandlande läkaren doku- 2002/03:20 s. 41. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… mentera detta i patientjournalen samt meddela de berörda en- heterna, och vid behov görs en ny vårdplanering och vårdplan. I och med ändringen i betalningsansvarslagen ändrades också inne- börden av termen utskrivningsmeddelande. I tidi- gare föreskrifter och allmänna råd innehöll utskrivningsmeddelan- det omfattande information om patienten och skulle skickas sam- ma dag patienten skrevs ut. är utskrivningsmeddelandet ett meddelande om att man planerar att skriva ut en patient, och meddelandet ska skickas senast dagen före den planerade utskriv- ningsdagen. Utskrivningsmeddelandet behöver alltså endast inne- hålla patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress samt information om vilken dag patienten beräknas skrivas ut. 3.3.13Överföring av information vid utskrivning Senast som patienten skrivs ut ska information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst föras över från den slutna vården till de berörda enheterna inom den öppna vården och . Det finns inget krav på att all informa- tion om patienten måste föras över senast utskrivningsdagen, utan information som inte påverkar utförandet av vården och omsorgen direkt efter utskrivningen kan föras över . Kravet gäller alltså den information som behövs för att patienten ska få en god och säker vård samt omsorg av god kvalitet i anslut- ning till utskrivningen. Vid utskrivningen ska patienten få denna information skriftligt, om det inte finns något hinder för det. Vid behov ska den även ges i annan form. Om någon närstående svarar för vård- och omsorgsinsatser efter utskrivningen kan det vara aktuellt att även de närstående får information om vilka personer som kan kontaktas för fortsatt råd och stöd. Informationen som ska överföras ska innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter. Om det är relevant för patientens vård och omsorg efter ut- skrivningen, ska följande övriga uppgifter ingå: Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… inskrivningsorsak samt hälso- och funktionstillståndet vid in- skrivningen, vilka som har varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården, sammanfattning och utvärdering av den genomförda vården, behandlingen och rehabiliteringen samt eventuella komplika- tioner som tillstött i den slutna vården, patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, patientens upplevda funktionstillstånd, riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, närstående, förvaltare eller god man och, andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngiva i vårdplanen Kommunen är betalningsskyldig för utskrivningsklara patienter som har en upprättad vårdplan. Betalningsansvaret kan tidigast inträda , lördag, , och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplane- ringen. För patienter i den psykiatriska slutenvården kan betal- ningsansvaret tidigast inträda , lördag, midsommar- afton, och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Lagen är dispositiv avseende betalningsansvaret, dvs. huvud- männen kan avtala om tidpunkten för inträdet av kommunernas betalningsansvar och de belopp som i sådant fall ska erläggas av kommunen. Om inte annat överenskommits mellan huvudmännen lämnas ersättning för vård av utskrivningsklara patienter med belopp som motsvarar den omvårdnad som patienten får på enheten. Beloppen ska motsvara genomsnittet i riket och räknas om med hän- syn till skatteunderlagets utveckling i riket. Betalningsansvarslagen förr och – ett påtryckningsmedel… i en förordning vilket det nationella beloppet blir för soma- tisk, geriatrisk respektive psykiatrisk vård. 4Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter I detta kapitel beskrivs: –Utvecklingen av volymer och kostnader för utskrivningsklara patienter. Utredningen konstaterar att: –Bristen på underlag omöjliggör att med exakthet ange kost- nader för utskrivningsklara patienter. Utredningens upp- skattningar av kostnader får därmed tolkas med försiktighet. 4.1Det är svårt att beräkna volymer och kostnader avseende betalningsansvarslagens tillämningsområde De uppskattningar som gjordes i samband med reformernas genom- förande och de uppföljningar som genomfördes efteråt med betalningsansvar (SOU 1993:49) klargör att det var svårt, för att inte säga omöjligt att med exakthet beräkna såväl volymer som kostnader. innan Ädelreformen genom- fördes, gjordes uppskattningar att cirka 4 000 patienter () inom den slutna akutsjukvården var medicinskt färdig- behandlade. En kartläggning bedömde antalet medi- cinskt färdigbehandlade personer inom psykiatrisk slutenvård till 2 742. Helt klart är att betalningsansvarslagen haft effekter för att pressa ned andelen utskrivningsklara. Det är däremot inte möjligt att med säkerhet tillskriva betalningsansvarslagen som enda orsak Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter till att vi har färre utskrivningsklara som blir kvar på sjukhus i väntan på annan vård och omsorg. Nedan följer en sammanställ- ning av resultat av uppföljningar som gjorts samt en kort redogörelse för den enkät som genomfört i samarbete med utredningen. genomförde , i samråd med och , en inventering av utskrivningsklara patienter inom sluten somatisk vård.1 Jämförelser gjordes med tidigare inventeringar. konsta- terade att det är svårt att göra jämförelser mellan åren eftersom frågeställningarna varierat och det finns osäkerheter i det insamlade materialet. Mätningarna har avsett medicinskt färdigbehandlade resp. utskrivningsklara patienter en viss dag. Vid undersökningstillfället väntade nästan 2 500 medi- cinskt färdigbehandlade patienter inom den slutna somatiska vården på hälso- och sjukvård. Antalet färdigbehandlade patienter minskade därefter i alla mätningarna fram . Minskningen var dock relativt obetydlig . Antalet färdigbehandlade patienter som väntade på fortsatta in- satser utanför sjukhuset minskade med mer än hälften . Siffrorna för visade att antalet färdig- behandlade patienter hade ökat sedan betalnings- ansvaret infördes . Det totala antalet medicinskt färdig- behandlade patienter utgjorde av samtliga inneliggande patienter inom somatisk vård. Andelen patienter som väntade på hälso- och sjukvård var , år . I mätningen rapporterades totalt 1 155 utskrivningsklara patienter, vilket motsvarade av antalet inneliggande och utgjorde en viss minskning jämfört med mätning. 1 Utskrivningsklara patienter inom sluten somatisk sjukhusvård , SKL 2005. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter och samarbetade om den inventering som gjordes 2007.2 Rapporten innehåller resultat från två undersökningar, en inventering av utskrivningsklara patienter från sluten somatisk vård och en kartläggning av vårdplanering i sam- band med utskrivning från sluten somatisk vård. Även användes metoden att mäta antalet patienter en viss given dag. Underlaget för inventeringen var delvis densamma som i invente- ringen som genomfördes , dock med några revideringar. Undersökningarna är därmed inte helt jämförbara. På mätdagen rapporterade landstingen in totalt 1 319 utskriv- ningsklara patienter inom sluten somatisk sjukvård. Dessa patienter motsvarade av antalet rapporterade inneliggande patienter. Kvinnorna utgjorde av patienterna. Cirka hälften () av kvinnorna var i åldrarna 80–, medan mindre än hälften () av männen hörde till den ålders- gruppen. En högre andel av kvinnorna än männen var i åldrarna . Av kvinnorna var även en större andel än männen , jämfört . Det finns svårigheter med att göra jämförelser av antalet utskriv- ningsklara bakåt i tiden. Framför allt beror det på att termen ut- skrivningsklar infördes och på att undersökningarna redovisar antalet medicinskt färdigbehandlade som väntade på kom- munal hälso- och sjukvård. Vid mätningen 2002 visade det sig dock att nästan alla medicinskt utskrivningsklara patienter () väntade på det som då definierades som hälso- och sjuk- vård. Gruppen omfattar alltså så gott som samtliga medicinskt ut- skrivningsklara. Om man antar att detta förhållande stämmer för både tidigare och senare mätningar kan antalet utskrivningsklara eller medicinskt färdigbehandlade uppskattas och beskrivas med staplarna nedan. 2 och : Inventering av utskrivningsklara patienter och vårdplanering i samband med utskrivning – Undersökning 2007. Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter Källa: , Inventering av utskrivningsklara patienter och vårdplanering i samband med utskrivning, 2007 4.3.1Hur länge hade patienterna varit utskrivningsklara? Mer än hälften av patienterna () hade varit utskrivnings- klara i . Om man bortser från de patienter där det inte anges vilket datum de blev utskrivningsklara så stiger andelen till , dvs. nästan två av tre patienter. av patienterna hade varit klara att skrivas ut i . Sam- manlagt hade alltså nästan två av tre patienter () varit utskrivningsklara i . Om man bortser från de patienter där det inte anges vilket datum de blev utskrivningsklara så stiger andelen till , dvs. nästan tre av fyra patienter. Var sextonde patient hade varit klar att skrivas ut eller mer. Den största andelen () av dem som varit utskriv- ningsklara i väntade på att få en plats i ett kort- tidsboende. Andelen stiger till om man bortser från de patienter där det inte finns någon uppgift om vad man väntar på. Av männen hade varit utskrivningsklara i , jämfört av kvinnorna. Andelarna stiger till om man bortser från de patienter där det inte finns något datum angivet. I åldrarna 65–hade av patienterna varit utskrivningsklara , jämfört Volymer och kostnader – utskrivningsklara patienter i åldrarna och uppåt. Andelarna stiger till om man bortser från de patienter där det inte anges vilket datum de bedömdes som utskrivningsklara. Inventeringen 2007 visade att kommunernas betalningsansvar hade inträtt för 388 patienter () av de totalt 1 319 utskriv- ningsklara patienterna. För 39 patienter () saknades upp- gift om betalningsansvaret, och för 892 () angav lands- tingen att kommunerna inte hade betalningsansvaret.