sou · H3B376d2 · 2015-09-01 00:00:00 — För att få en bredare uppfattning om protetikbehandling behöver, förutom granskning av utförda åtgärder också orsaken till tandlöshet beskrivas. 11 , , , , Wänman, 2011 och , , , Nydell Helkimo A, , Norderyd O, , , 2005. Vid behandling av tandlöshet finns olika möjligheter att rehabilitera bettet med protetik. Det kan ske med avtagbara proteser, tandstödda eller implantatstödda kronor och broar. Det finns också kombinationer av dessa behandlingar som åtgärdar avsaknad av tänder hos patienter. Behandling med avtagbar, tandstödd eller implantatstödd protetik görs vid olika omfattning av tandlösheten. Behandling med tandstödd protetik kan också behövas när avtagbara proteser behöver stöd, när tänder med tandlossning behöver stabiliseras och när avvikelser i bettet medför att tuggförmågan behöver förbättras. När tandstödd protetik utförs för att ersätta en förlorad tand/tänder utförs broar, ibland även kallade bryggor. Då utförs kronor på de tänder som gränsar till tandluckan och de saknade tänderna ersätts med konstgjorda tänder kallade hängande led, som fästs vid kronorna som gränsar till tandluckan. Varje del i bron, kronan eller hängande ledet, benämns vanligen som ett ”led” vilket blir ett mått på antalet tandpositioner som tagits i anspråk för att behandla tandlösheten. När en tand ska ersättas behöver vanligen tre ”led” tas i anspråk. Omfattningen på rehabiliteringen anges därför med ”antal led” för att kunna följa utvecklingen i denna analys. När implantatstödd protetik används för att behandla mindre tandförluster utförs vanligen en implantatstödd krona på implantaten, vid större tandförluster en bro och vid total tandlöshet en fastsittande protes som ersätter cirka 10 tänder per käke. Det förekommer även implantatstödda avtagbara konstruktioner. Ett sätt att analysera om det finns några tendenser vad avser behandling med implantatstödd protetik är att följa hur många implantat, ”titanskruvar”, det opereras in . Tandlöshet kan också behandlas med avtagbar protetik som ofta är en billigare lösning än fastsittande protetik varför utvecklingen av sådan behandling är av intresse att följa om ekonomi spelar in vid val av behandling. 5.1.1Tidigare tandvårdsförsäkring och övergångsregler Tandvårdsförsäkringen före hade generösa villkor för statligt stöd vid behandling med protetik för personer . Övergångsregler fanns som innebar att påbörjad men ej slutförd behandling eller förhandsprövad men ej påbörjad behandling kunde ersättas enligt tidigare regler. Sådan behandling tog mycket av tandvårdens resurser , men rapporterades inte till det register som ligger till grund för denna granskning. Under tandvårdsstödet första år (–) utbetalades tandvårdstöd enligt tidigare tandvårdsförsäkring med , –med för att –uppgå till . Ersättningen gick främst till protetiska åtgärder. åren 2011 och framåt bör kunna betraktas vara opåverkade av tidigare tandvårdsstöd och övergångsregler. För personer var subventionen liten varför det fanns ett uppdämt tandvårdsbehov inför de generösare reglerna i det nya tandvårdsstödet. Det saknas heltäckande uppgifter om behandling vid tandlöshet före införandet av nuvarande tandvårdsstöd . Dessutom förekom det olika inrapporteringsproblem i nuvarande stödet varför det i denna granskning av tandvårdsregistren inte görs jämförelser med tiden . Implantatbehandling utfördes hos en liten del, av alla som besökte tandvården . Totalt fick cirka 31 500 patienter cirka 78 000 implantat inopererade . Privata vårdgivare opererade av implantaten. Kvinnor fick av implantaten. Det var en ökning av antal patienter , men en ökning jämfört med , se tabell 4. Antal implantat har ökat . I dessa uppgifter ingår även de som fått implantat ersatta med så kallade utbytesåtgärder enligt . Källa: TLV:s tandvårdsregister Av tabell 4 framgår att effekterna av det tidigare stödet för personer fasats ut i och med att andelen patienter som är stabiliserats på en nivå . Att andelen personer 65+ är avsevärt lägre jämfört med senare år i tabell 4 förklaras av effekter från övergångsregler. TLV har utökat den tandvård som är ersättningsberättigande , vilket bedöms vara orsaken till ökningarna dessa år. Utbytesregler togs bort för friändstandlöshet och den 1 sepember 2014 togs utbytesåtgärder bort för tvåtandsluckan och det infördes utbytesåtgärd med implantat i entandslucka i position 6. Det har ökat efterfrågan på implantatbehandling i mindre tandluckor, vilket i sin tur medförde att antal implantat i genomsnitt per person minskat. Vid granskning av ålderklasser och antal patienter var det också tydligt att TLV:s regeländringar haft effekt. Figur 10 visar enbart men det har varit en gradvis åldersförskjutning för patienterna . Att äldre individer satsar på implantat tolkas som ett friskare åldrande. För de mellan 20 till var konsumtionen relativt oförändrad och 2014 då TLV ändrade reglerna för implantatbehandling vilket visade sig framförallt . För dem mellan 60 till har det varit en åldersförskjutning och en minskning av antal patienter fram då det blev en liten ökning. Källa: TLV:s tandvårdsregister Utfallet var sannolikt påverkat av att ett extra stort antal 65+ personer ”passade på” att få behandling enligt tidigare regler innan det nuvarande stödet infördes och innan övergångsreglerna inte längre var tillämpningsbara. Deras utförda vård finns inte med i tandvårdsregistrens data vilket medför att det var betydligt fler 65+ som fick implantatbehandling än figuren visar. Det var också tydligt att det fanns ett uppdämt tandvårdsbehov för personer som väntade in det nu gällande tandvårdsstödet. De totala statliga subventionerna till tandvården var störst varav det mesta avseende 65+ utbetalades för protetik enligt gamla stödet plus det som betalades enligt nya stödet. Om jämförelser avseende mängden utförd protetik totalt i görs med tiden och 2009 är det rimligen så att protetisk behandling har minskat betydligt mer än vad som framgår här. Av cirka 281 000 tandstödda led12 utfördes av privata vårdgivare, kvinnor behandlades av de tandstödda leden . Av alla utförda led var hängande led och av leden var emaljretinerade. Det har varit i stort sett oförändrade förhållanden beträffande dessa fördelningskarakteristika . Källa: TLV:s tandvårdsregister Tabell 5 visar att antalet utförda led vid rehabilitering minskade med . fanns ett uppdämt behov som förefaller ha snabbt tillfredsställts. införde TLV en ny ersättningsregel som innebar att tandlucka i position 6 också blev ersättningsberättigande. Det innebar en kraftig ökning av antalet tandstödda led och sannolikt avvaktade många patienter med att åtgärda en tandlucka i position 6 när de gynnsammare reglerna började gälla. Hela ökningen hänför sig till entandslucka i position 6 men det eftersatta behovet verkar dock ha tillfredsställts då antalet patienter var lägre. För tvåtandslucka och större tandluckor har en minskning skett både av antalet åtgärder och av antalet patienter med sådana behov. Med övriga orsaker avses när ytterligare tandstödd protetik måste utföras för att få fullgod tuggfunktion eller när tänder med tandlossnig ska stabiliseras. Av figur 11 nedan framgår att det var 12 Det utfördes dessutom cirka 285 000 tandstödda kronor till följd av tandskador, se kapitel 4. De ingår inte i de uppgifter som redovisas i detta kapitel. en minskning av antalet personer som behandlats vid tandluckor bortsett från entandslucka i position 6. Utan TLV:s regeländring skulle antalet vara mycket mindre än det var vilket trendlinjen visar. Den främsta anledningen till minskningen torde vara att det finns färre individer med tandluckor och att tandluckornas storlek förfaller minska, det vill säga att trenden från Socialförsäkringsrapport 2012:7 stärks. En- & två tandslucka Källa: TLV:s tandvårdsregister 5.4Behandling vid olika omfattning av tandlöshet Om hänsyn inte tas till vilken typ av tandförlust som åtgärdades minskade antal patienter med protetiskt behov . I Tabell 6 redovisas det antal åtgärder som behövs för slutlig konstruktion. Bland de redovisade åtgärderna ingår inte proteständer som hade en egen åtgärd , inte implantat, rotkanalsstift och annan förbehandling som behövs innan den slutliga protetiska konstruktionen kommer på plats. Källa: TLV:s tandhälsoregister Det går inte att summera antal patienter i varje delgrupp som redovisas i fortsättningen eftersom det finns patienter som kan ha behandlat mindre tandluckor, större tandluckor och total tandlöshet i olika kombinationer. Samma patient kan därför förekomma i olika typer av rehabilitering varför en summering inte kommer att stämma med ovan redovisade resultat. Med mindre tandlucka menas i detta sammanhang när en eller två bredvidliggande tänder saknas och ersatts med tandstödd bro eller ett eller två implantatstödda kronor. Av tabell 7 framgår att antalet patienter som valde behandling med implantat vid mindre tandluckor ökade med cirka 31 procents . Det var sannolikt en effekt av övergångreglerna för 65+ tandvården som medförde att omfattande tandvårdsbehov hanterades i det tidigare systemet. var det en stabil nivå på antal patienter och implantat. TLV:s utökning av ersättningsberättigande tandvården för entandslucka i position 6 innebar en ökning med av antalet patienter jämfört med . Källa: TLV:s tandvårdsregister Utökningen som innebar att utbytesåtgärder togs bort för tvåtandsluckan och det infördes utbytesåtgärder för implantat i tandposition 6 har medfört en total ökning med drygt 4 000 fler patienter. Effekterna var tydliga av regeländringarna vilket också kan utläsas av antal implantat per patient, som ökade till 1,2 p.g.a. tvåtandsluckan. Antal led ökade till 4,0 p.g.a. entandslucka i position 2013. Utan dessa ändringar i den ersättningsberättigande tandvården skulle det sannolikt varit en minskning av antal implantat och led vid mindre tandluckor . Med större tandlucka avses när tre eller fler bredvidliggande tänder inom tandposition 6-6 saknas. Här inräknas också implantatstödd krona eller tandstödd bro vid friändstandlöshet, det vill säga när minst tänderna 6–8 (molarerna) saknas. Av tabell 8 framgår att det fanns en minskning av antal patienter som utfört behandling vid större tandluckor. Det fanns ett uppdämt behandlingsbehov hos personer eftersom de inväntat ett förmånligare tandvårdsstöd, vilket framgår av antalet implantat och led per patient. TLV tog 2013 bort en del utbytesåtgärder för implantat och förtydligade stödet avseende stora tandluckor vilket ökade den ersättningsberättigande tandvården vid viss större tand- Det verkar ha haft effekt eftersom antalet patienter vid implantatstödd protetik har en långsammare minskning, medan den har minskat snabbare för tandstödd protetik. Källa: TLV:s tandvårdsregister Den viktigaste orsaken till att antalet patienter med större tandluckor är avtagande måste sökas i bättre tandhälsa. Det förefaller inte heller vara ett skifte från tandstödd protetik till implantatstödd protetik vid större tandluckor utan det är en total minskning av antal patienter med större tandluckor. 5.4.3Tandluckor som behandlas med avtagbar protes Vid tandluckor, oavsett antal förlorade tänder, är avtagbara delproteser ofta ett alternativ. framställs de när det är stora tandluckor och få tänder kvar i en käke men de kan också användas när endast en tand saknas. De kan för långtidsbruk utföras med gjutna metalldelar eller i enklare utförande som temporära delproteser huvudsakligen i plast för kortare tids användning. Det sistnämnda är vanligt till exempel när käken ska läka efter tanduttagningar. I tabell 9 redovisas enbart delproteser för långtidsbruk. Av tabellen framgår att det skett en minskning av antalet patienter och antalet slutförda avtagbara delproteser . Orsakerna till minskningen är sannolikt desamma som gäller för större tandluckor, nämligen bättre tandhälsa. Källa: TLV:s tandvårdsregister Delprotes är en behandling som till lägre kostnad löser tandlöshetsproblem än kostnaden för implantat- och tandstödd protetik. Det gäller särskilt vid mer omfattande tandlöshet. Med lågkonjunktur och osäkert ekonomiskt läge har det funnits antaganden om att denna terapi skulle väljas av fler. Resultaten visar dock att efterfrågan på denna terapi varit stabilt sjunkande och liknar den vid större tandluckor och tandstödd protetik. Helt tandlösa käkar innebär att alla tänder saknas i en käke vilket kan behandlas med implantatstödda broar eller med total plattprotetik, oftast kallat helprotes eller löständer. En implantatstödd konstruktion fäst till käken på 4 till 6 implantat. Förekomst av personer med helt tandlösa käkar bör enligt epidemiologiska studier13 vara i starkt avtagande vilket också bekräftas i denna del av analysen. För personer bör behovet av protetik i tandlösa käkar i stort sett ha varit tillgodosett i den försäkring som gällde före , eftersom just denna behandling fick särskilt mycket subvention. Detta syns tydligt vad avser antalet 13 , , , , Wänman, 2011 samt , , , Nydell Helkimo A, , Norderyd O, , . patienter och antalet utförda åtgärder , se tabell 10. Behandling med implantat i helt tandlösa käkar förefaller ha legat på en relativt jämn men svagt avtagande nivå. Behandling med avtagbar protes i helt tandlösa käkar hade en mycket kraftig minskning (), vilket stämmer väl överens med epidemiologiska studier. Det var också ovanligt att framställa helproteser, det vill säga helprotes i både över- och underkäke , eftersom det i snitt framställdes cirka 1,2 protes per patient, en nivå som varit oförändrad . För många som blir helt tandlösa är helprotes en övergångslösning i väntan på att implantat ska läka in. Mycket talar för en fortsatt minskning av denna behandling eftersom data från tandhälsoregistret visar på bättre tandhälsa mätt som antalet kvarvande tänder. Inom detta område har inte några regeländringar förekommit som ökat eller minskat den ersättningsberättigande tandvården. Källa: TLV:s tandvårdsregister Den ökning av implantatbehandling som fanns särskilt förklaras av att det fanns tandlösa patienter med uppdämda behandlingsbehov hos personer som inväntade det nya, för dem förmånligare, tandvårdsstödet. Den nivå som framkommer visar små förändringar och bedöms vara oförändrat framgent. 5.4.5Tandstödd protetik vid annan rehabilitering Det förekommer tillfällen då tandstödd protetik behöver utföras även om det inte har direkt samband med tandlöshet. Det kan förekomma när tänder är mobila på grund av tandlossning och behöver stabiliseras med protetik, när tänder ska ingå som stöd för delproteser eller när bettavvikelser behöver behandlas med protetik för att tuggningen ska fungera tillfredsställande. Källa: TLV:s tandvårdsregister Av tabell 11 framgår ett liknande mönster som vid tandlösa käkar och vid delproteser. var sannolikt påverkat av övergångsregler från tidigare tandvårdsförsäkring. Ytterligare förklaring till det lägre antalet behandlade kan sökas i att protetik vid bettavvikelser blev ersättningsberättigande först och det har skett en del förtydliganden även . Trenden är dock tydlig, det är ett sjunkande antal patienter som behandlas på grund av dessa tillstånd. Med stor sannolikhet kommer det även här finnas en svagt minskad efterfrågan på grund av att antalet ej intakta tänder minskar. Förebyggande åtgärder avser att för dem med risk för tandsjukdomarna förebygga att de uppkommer och för de som drabbats av sjukdom att förhindra deras utveckling till ännu större skador eller för att hålla tandsjukdom i ett inaktivt tillstånd. Basundersökning hos tandläkare minskade medan basundersökning utförd av tandhygienist ökade . ökade antalet basundersökningar med vilket berodde på ökat antal patienter i och med en ökad befolkning. Antal undersökningar per patient som besökte tandvården var i stort sett oförändrat . Sammantaget minskade förbyggande åtgärder vid risk för karies . Behandlingar med fluor och professionell tandrengöring minskade , från cirka 480 000 till under 300 000 , . Minskningen av förebyggande åtgärder vid risk för karies bedöms vara relaterat till rekommendationer i Nationella riktlinjer för vuxentandvård (NR) och ändringar i . Andel patienter som fick non-operativa åtgärder vid karies ökade från , det gjordes cirka 86 000 fler åtgärder . Det var patienter som fick de flesta non-operativa åtgärderna. Den sjunkande andelen som fick reparera tänder (operativa åtgärder) på grund av karies kan ha samband med denna ökning. Informationsåtgärder vid risk för sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandkött har minskat för de med risk och ökat för de som var sjuka. behandlare bytte tillstånd från risk för parodontit till sjukdomsbehandling av gingivit. Ökning av informationsåtgärderna var dock större än byte av tillstånd vilket tyder på att rekommendationerna i NR har haft effekt. Det var framförallt den mindre informationsåtgärden som TLV tillförde som stod för ökningen. Åtgärder för avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar vid risk för sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandkött upphörde /2013 på grund av ändringar i och rekommendationer i NR. De har däremot ökat från 2 130 000 till 2 600 000 åtgärder vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandkött. Behandlare har bytt från tillstånd risk för tandlossning till alla typer av sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandkött. Avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar har minskat med 330 000 åtgärder sammanlagt . Orsaken bedöms bero på rekommendationer i NR och TLV:s ändringar. Antal patienter som behandlats för tandlossning har ökat med cirka 160 000 () De allra flesta var . Antal tanduttagningar på grund av tandlossning har minskat från 211 000 till 185 000 (-) . Orsaken till minskningarna av tanduttagningar trots fler patienter och fler tänder totalt bedöms bero på satsningar på förbättrad munhygien och på en ökad medvetenhet om orsakssambanden till tandlossning. 6.1Bakgrund till förebyggande tandvård Tandborstning med fluortandkräm är den viktigaste förebyggande åtgärden för att ha en god tandhälsa14. Det är de enskilda individerna i befolkningen som är de viktigaste tandhälsoarbetarna i landet, som utför jobbet i hemmet. De kan behöva stöd (utvecklingssamtal) av tandvårdspersonal vid regelbundna basundersökningar och de med behov särskilda förebyggande insatser. Att sluta med tobak förebygger alla tandsjukdomar, vilket är ett vanligt råd som tandvårdspersonal ger. 14 Att förebygga karies, SBU 2002. Den ersättningsberättigande tandvården har hälsofrämjande insatser som ska erbjudas de patienter som har risk att få tandsjukdomar. De utgår ifrån att patienterna har fått sin risk att utveckla tandsjukdomar bedömd av tandläkaren/tandhygienisten och att effektiva åtgärder sätts in anpassade till den enskilde patientens risk. Efter det att tandvårdsstödet trädde i kraft har en granskning av tandvårdens metoder och åtgärder gjorts av som givit ut rekommendationer i Nationella riktlinjer för tandvård (NR) som publicerades . TLV har mot bakgrund av dessa rekommendationer i NR genomfört förändringar i den ersättningsberättigande tandvården av vissa förebyggande åtgärder . Det har inneburit att några åtgärder är ersättningsberättigande eftersom de enligt nationella riktlinjerna inte har effekt. Det har även tillförts nya åtgärder medan andra har modifierats något, till exempel avseende hur de är ersättningsberättigande . och vårdgivare har haft omfattande utbildningsinsatser –2012 riktade till tandvårdspersonal för att implementera NR som kan ha påverkat tillämpningen av tandvårdsstödet. Tandvårdspersonalen bör alltså identifiera de patienter som har en förhöjd risk att få karies eller tecken på en aktiv kariessjukdom. De bör erbjudas munhygieninformation och -instruktion samt få förslag om fluortillägg. De med högt sockerintag bör motiveras att ändra ogynnsamma matvanor. Man kan också erbjuda fluorlackning. God munhygien är också viktig för att förebygga de sjukdomar som förekommer i vävnaderna kring tänder och tandimplantat. tandköttsinflammation och tandlossning. Kallas inom tandvården för gingivit eller parodontit om det är runt tänder och mukosit eller periimplantit om det är runt implantat. De benämningarna och sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat kommer att användas i fortsättningen. Sjukdomarna beror på bakteriell infektion vilket betyder att tidig diagnos och behandling som leder till infektionskontroll är viktiga för att förebygga, hindra och även behandla sjukdomarna. Målet är att få kontroll över infektionen för att förhindra att framtida behandlingsbehov och lidande för patienter med sjukdom. En god munhygien har således stor betydelse för tandhälsan. När det finns brister i munhygienen bör tandvårdspersonal erbjuda munhygienundervisning både till patienter med risk för dessa sjukdomar och också de som är drabbade av sjukdomarna. Till de förbyggande åtgärderna hör också att avlägsna hårda och mjuka beläggningar på tänder och implantat som finns ovanför och i tandköttsfickor. Det kallas att ta bort tandsten och polera tänderna, mekanisk infektionsbehandling eller depuration. Även om det är en sjukdomsbehandlande åtgärd räknas de in i de förebyggande åtgärderna eftersom de bidrar till infektionskontrollen. Uppföljning av insatta åtgärder med upprepad information och instruktion är också förebyggande insatser. Parodontit och periimplantit kan också behandlas med operationer av olika typer. De kan också innebära att tänder och implantat måste tas bort. Detta räknas inte in i de förebyggande åtgärderna. Detta kommer därför att berörs i korthet i denna del av rapporten. Parodontit och perimplantat har vanligen ett långsamt förlopp som hos en stor andel av befolkningen ger symtom först i högre åldrar. Det medför att med högre livslängd och fler kvarvarande tänder bör behandlingsbehoven öka. Denna del av analysen begränsas av den i sammanhanget korta tidsperioden varför en lägre observationstid rekommenderas för att analysera de långsiktiga trenderna. Det finns patienter med karies eller parodontit som har ett snabbt förlopp som kräver omfattande vårdinsatser, men det är så få individer att de inte påverkar de data som presenteras här på befolkningsnivå. Det finns tillstånd när käkmuskler och käkled utsätts för överbelastning vilket kan leda till smärtor i käkarna samt olika formera av huvudvärk. Tänderna kan också slitas ner av tandgnissling, bristande tandborstteknik och av ofta förekommande sura uppstötningar, kräkningar och intag av sura drycker och födoämnen. För dem är det viktigt med tidig diagnos så att patienterna kan ändra sina (o)vanor, få träningsprogram för sina käkmuskler och skenor av olika typer som kan skydda tänderna och ge avslappning åt käkmuskler och vila åt käkleden. Det finns också inom detta område personer med risk för dessa skador där förebyggande insatser kan sättas in. Detta område kommer dock inte att beröras i denna rapport. 6.2Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Förebyggande besök definieras här som de besök då minst en förebyggande åtgärd har genomförts. De förebyggande åtgärderna är definierade enligt tidigare rapport15 om besöksfrekvenser i förebyggande syfte. Analys av besöksfrekvenser för tandvårdsbesök i förebyggande syfte och effekterna av skyddet mot höga kostnader i det tandvårdsstöd som infördes , s. 10. Ett besök där någon av åtgärderna i tabell 11 har utförts definieras som ett förebyggande besök. Vid en sådan definition har av drygt 10 miljoner besök haft någon förebyggande åtgärd . De förebyggande åtgärderna utgjorde av det totala antalet åtgärder som uppgick till knappt 17 miljoner åtgärder . Eftersom åtgärder har upphört och tillkommit i stödet på grund av anpassning till nationella riktlinjer gäller ovan angivna resultat endast . Jämförelser med hela perioden görs därför när tillstånd och åtgärder kopplas samman. Om undersökningsåtgärderna undantas har antalet patienter som fått de övriga förebyggande åtgärderna ökat från till .