sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — en central verksamhet med bl.a. en särskild FoU-avdelning som bedriver forskning inom det egna området. gjordes 1 311 intagningar av barn och unga vid SiS särskilda ungdomshem, av vilka 397 gällde flickor och 914 pojkar. De inskrivnas medelålder var (16,3 för flickor och för pojkar). Av intagningarna gjordes med stöd av LVU och med stöd av SoL. gjordes akut enligt 6 § LVU medan avsåg beteendeproblem enligt 3 § LVU. gällde både beteendeproblem enligt 3 § LVU och miljöförhållanden enligt 2 § LVU.11 Som framgår av tabell 16.2 var kombinationer av beteendeproblem de vanligaste orsakerna till vård. Källa: SiS i korthet 2014. Kommunernas efterfrågan på vård vid SiS institutioner är stor och trycket på platserna på de särskilda ungdomshemmen starkt. Myndigheten arbetar för att hitta alternativa lösningar för att undvika kösituationer.12 Även om SiS är en statlig myndighet så arbetar den på en kvasi- marknad där prissättning, kvalitetsanspråk och andra konkurrens- medel fått växande betydelse. Vad det innebär diskuteras i en artikel av och . De drar slutsatsen att sänkt pris och mer attraktiva vårderbjudanden hos SiS kan 11SiS (2015a) s. 5 ff. 12”Fortsatt hårt tryck på SiS institutioner”, Nyhet på SiS webbplats (/press/nyheter/fortsatt-hart-tryck -på-sis-institutioner/). Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB innebära att fler ungdomar placeras i låsbar ungdomsvård i stället för andra HVB. Som exempel tar de erfarenheterna från ett efter- vårdsprojekt som SiS bedrev 2006–2008. De kommuner som deltog i projektet fick subventioner på SiS vårdavgifter, vilket bidrog till en kraftig ökning av antalet platser i dessa kommuner och en kraftig förskjutning från placeringar i annan institutionsvård till SiS.13 HVB-vården omfattar många olika delar, som att sörja för barnens omsorg och behov av mat, boende, fritidsaktiviteter, utbildning och hälsa. Placeringen innefattar också ofta ett mer eller mindre uttalat behandlingsuppdrag vars mål är att barnen genomgår en positiv beteendeförändring. Professionaliseringsgraden är låg inom området och det saknas till stor del samsyn kring hur barnens behov och problem ska förstås.14 Bland de yrkesverksamma återfinns behandlingsassistenter, beteendevetare, socionomer och psykologer, men också betydande grupper som saknar utbildning mot vård och behandling. Vid HVB och annan verksamhet som står under IVO:s tillsyn ska det finnas en person med lämplig utbildning som förestår verk- samheten. Det ska också finnas sådan personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet.15 Ytterligare krav på föreståndare vid finns i 2 kap. 1 § SOSFS 2003:20 om hem för vård eller boende. Där anges att den som förestår verksamheten vid HVB ska ha en adekvat högskoleutbildning och erfarenhet av liknande verksamhet och vitsordad personlig lämplighet. Personen ska också ha tillräcklig kunskap och kompetens för att bl.a. kunna ansvara för att arbetet organiseras så att den enskilde tillförsäkras boende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. Av allmänna råd till föreskriften framgår att den utbildning 13Lundström T & Sallnäs M (2012) s. 241 ff. Se även SiS (2012d) s. 11. 14Se bilaga 5 med fler referenser. 153 kap. 5 § och 4 kap. 4 § socialtjänstförordningen (2001:937, SoF). Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB som avses i 1 § bör omfatta minst 180 högskolepoäng enligt dagens poängsystem. HVB som tar emot barn får inte anställa, erbjuda uppdrag eller liknande om inte kontroll först har gjorts av belastningsregister och misstankeregister (1 § lagen [2007:171] om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn). har konstaterat att en dryg tredjedel av de anställda vid endast har gymnasiekompetens och att omkring hälften av alla anställda helt saknar utbildning med inriktning mot vård och behandling för barn och unga. Skillnaderna i utbildningsnivå är försumbara mellan privata och offentliga verksamheter. tolkar i rapporten lämplig utbildning som minst eftergymnasial utbildning – på högskolenivå eller ej – med inriktning mot socialt/pedagogiskt arbete. I ljuset av det konstaterar myndigheten att utbildningsnivån brister och att det saknas enhetlighet i samhällets utbud av lämpliga utbildningsalternativ.16 anser att det behövs en standardiserad grundutbildning för personal på HVB och även rekommendationer om vilken utbildning som är lämplig för att arbeta med behandling av barn och ungdomar på HVB.17 IVO:s beskrivning och analys är generell för HVB oavsett om de bedriver vård enligt SoL eller LVU. Beskrivningen och analysen gäller dock inte SiS särskilda ungdomshem. Vid de särskilda ungdomshemmen har medarbetarnas kompetens höjts . hör en halv sjukskötersketjänst och en halv psykologtjänst till grundbemanningen på varje avdelning, enligt uppgift från myndigheten. Vid nyrekryteringar kräver SiS att vård- och behandlingspersonal har minst examen från tvåårig eftergymnasial utbildning vid folkhögskola eller yrkeshögskola (KY/YH) med inriktning mot socialt/pedagogiskt behandlingsarbete eller examen från högskola med motsvarande inriktning. Vid omvårdnadsarbete av hälso-och sjukvårdskaraktär kan dessa krav ersättas med yrkes- utbildning till undersköterska eller mentalskötare i kombination med flerårig yrkeserfarenhet. SiS har också en egen utbildnings- verksamhet. 16IVO (2013a) s. 9 ff. 17IVO (2013) s. 4. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Bilden av HVB-vården som splittrad och svagt professionaliserad förstärks av uppgifter om det behandlingsinnehåll som erbjuds där. Aktuella studier visar att det finns en mycket bred spridning – nästan sextio stycken – av mer eller mindre strukturerade metoder, varav merparten knappast kan betecknas som vedertagna, enligt . anger ungefär en tredjedel av HVB-hemmen att de inte har något uttalat behandlingsinnehåll överhuvudtaget. Bland HVB för barn med psykosociala problem använder ungefär hälften någon form av manualbaserad behandlingsinsats, en andel som är något högre för privata vårdgivare. konstaterar att det behövs kunskapsstöd för HVB när det gäller arbetssätt och metoder.18 Inte heller IVO:s uppgifter om behandlingsinnehåll gäller SiS särskilda ungdomshem. De metoder som används i behandlingsarbete på de särskilda ungdomshemmen ska enligt SiS interna riktlinjer vara kunskaps- baserade, det vill säga ha stöd i forskning och vara väl beprövade på relevant målgrupp. Metoderna ska utföras enligt manual eller annan vägledning och de ska utföras av personal med den kompetens som krävs för respektive metod. SiS har tagit fram riktlinjer för sex av de kunskapsbaserade metoder som används vid ungdomshemmen: Aggression Replacement Training (ART), Återfallsprevention (ÅP), Motiverande samtal (MI), Dialektisk beteendeterapi (DBT), KOMET och Community Reinforcement Approach (CRA). Alla ungdomsinstitutioner arbetar med en eller flera av de metoder som ingår i riktlinjerna. Andra kunskapsbaserade metoder som bedrivs är psykoterapi och Funktionell familjeterapi (FFT). Två institutioner arbetar med MultifunC, ett integrerat helhetsprogram för utredning, behandling och eftervård för ungdomar med allvarlig psykosocial problematik, och tre institutioner med behandlingsprogrammet MTFC (Multidimensional Treatment ). Båda dessa program innefattar flera kunskapsbaserade metoder. Utvärdering av programmen pågår i externa forsknings- projekt. 18 (2013a) s. 14 f och 18 ff. Den relativt låga förekomsten av strukturerad behandling kan delvis förklaras av att det finns få dokumenterat effektiva insatser för ungdomar i HVB- vård. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Alla ungdomar som vårdas vid de särskilda ungdomshemmen med stöd av LVU eller SoL ska ha en individuellt upprättad behandlingsplan. Planen ska tas fram efter att den unge kommit till ungdomshemmet och därefter följas upp kontinu- erligt. Av de ungdomar som skrevs ut uppgav av pojkarna och av flickorna att de haft en behandlingsplan medan personalen uppgav att av ungdomarna som skrevs ut hade haft en behandlingsplan.19 För barn och unga är HVB under en längre eller deras livsmiljö. har utifrån de samtal med barn och unga som görs vid inspektioner av HVB konstaterat att de flesta intervjuade förefaller vara trygga och delaktiga i vården.20 Av andra studier framgår att ungefär två tredjedelar av barnen och de unga uppger att de är nöjda med sin tillvaro, men också att placerade flickor är nöjda i mindre utsträckning. Bland dem som på olika sätt är missnöjda återkommer bl.a. att personal har negativa förväntningar på dem, att vardagen är kantad av olika slags regler, att personal har lite tid för dem och att de har svårt komma överens med personal.21 De som bor på SiS särskilda ungdomshem bedömer i lägre grad än barn och unga på HVB att de känner sig trygga i sitt boende. Främst gäller detta i relationen till personalen.22 HVB-miljön avviker på flera sätt från andra barns uppväxtmiljö. Några av dess särdrag är att vården är kollektiv, att den är yrkes- mässigt organiserad och att den i varierande grad är öppen mot omvärlden. Att vården är kollektiv ställer krav på både personal och barn. Barnen behöver anpassa sig till ett flertal barn och vuxna, och utrymmet för en privat sfär kan vara begränsat. Personal ska i gruppmiljö ge samtliga barn individualiserat stöd, något som kan vara svårt. När det gäller sammansättningen av barn och unga visar 19SiS (2015) s. 22 ff. En förklaring till skillnaden i svar kan vara att ungdomarna inte hade kunskap om beteckningarna på de planer som efterfrågades. 20IVO (2013) s. 34 och 38 samt (2015) s. 16. 21Se bilaga 5 med fler referenser. 22IVO 2015 s. 17. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB forskning att behandling i grupp riskerar att ge upphov till negativa kamrateffekter och mobbning, vilket kan ha konsekvenser för vårdens kvalitet. kan barn och unga ge varandra stöd i en svår situation. Den kollektiva miljön innebär också att barn och unga kan behöva förhålla sig till mer eller mindre institutionaliserade regelverk. Se vidare i kapitel 14 om detta. HVB-vården kännetecknas vidare av att den är yrkesmässigt bedriven, vilket kan medföra begränsningar för de relationer som kan uppstå mellan personal och unga. När placerade barn och unga själva har tillfrågats har det framgått att de som regel önskar närhet, stöd och omsorg från personal, men också att de ibland saknar just detta. På HVB med behandlande inslag kan ungdomarnas själv- bilder påverkas av att under större delen av tiden befinna sig i ett behandlingssammanhang. Det finns studier som pekar på att barn föredrar att personal uppfattar dem som tonåringar och skolelever och inte utgår från deras problem. Även om dagens HVB är väsentligt mer öppna än institutioner för barn och unga varit tidigare så varierar kontakten med omvärlden. Det kan finnas en risk att vården motverkar sitt syfte om barnen och de unga lär sig att anpassa sig till institutionsmiljön, men inte står väl rustade för ett liv i övriga samhället. Tillsynen har konstaterat att de flesta HVB samverkar med närsamhället och att barnen generellt tycks ha en aktiv fritid. Av andra studier framgår emellertid att HVB-placerade barn och unga i mindre utsträckning än familjehemsplacerade barn vistas utanför vårdmiljön och oftare saknar kontakter utanför HVB. Tillgången till olika välfärdsresurser är lägre för barn och unga som vårdas vid HVB än för barn och unga i familjehemsvård och andra barn och unga. Barn och unga på HVB upplever t.ex. mer sällan att personer i deras direkta närhet stödjer dem eller har tid för dem och uppvisar en lägre grad av psykiskt välbefinnande. De ägnar mer tid åt hushållsarbete och saknar i större utsträckning stöd i skolarbetet. De har färre materiella ägodelar som dator, cykel och mobiltelefon och upplever i högre grad begränsningar när det kommer till användning av internet. Barnen och de unga på HVB uppger också att de oftare får avstå från fritidsaktiviteter av ekonomiska skäl.23 23 Se bilaga 5 med fler referenser. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Enligt en kunskapsöversikt om barn och unga i samhällets vård som och skrivit för Forte är kunskapen om hur HVB fungerar begränsad, både i och övriga . Det finns inga effektstudier som visar vilka förändringar som beror på vården vid ett HVB, endast ett fåtal mätningar av situationen för de unga efter avslutad placering och ett antal registerstudier. Såväl svenska som norska registerstudier visar att barn klarar sig sämre inom flera områden efter en institu- tionsvistelse än barn där man har valt andra typer av åtgärder. Det gäller bl.a. långvarigt ekonomiskt bistånd och icke avslutad gymnasie- utbildning . De som hade placerats av andra skäl än beteendeproblem hade en bättre situation som vuxna, men båda grupperna klarade sig betydligt sämre än andra unga. Internationellt sett har forskningsgenomgångar visat att den genomsnittliga effekten av institutionsbehandlingen varit låg, men med relativt stora variationer. Medan vissa institutionsformer gett positiva resultat har andra förstärkt de ungas problem. De generellt dåliga resultaten har lett till en utveckling i många länder där fler barn och unga placeras i annan vård än vid institution. Institutioner framstår ändå alltjämt som en viktig vårdform, särskilt för unga. Forskare har dock konstaterat att det behövs fler belägg för att institutioner ger ett bättre resultat än mindre ingripande alternativ. Att placera ungdomar med olika problem på samma institution medför en risk för negativ inlärning och smittoeffekt och svårig- heter att tillgodose olika behov, enligt Fortes kunskapsöversikt. Generellt sett indikerar forskning att institutionsvård kan vara en lämplig åtgärd för ungdomar med mycket allvarliga beteende- problem, men skadlig för ungdomar med mindre problem. Det gäller särskilt om barn och unga i de båda grupperna placeras på samma institution. Även bland ungdomar med allvarliga beteende- problem finns det, enligt internationell forskning, skillnader att beakta. Grupper bör exempelvis skiljas åt beroende på i vilken ålder som problemen börjat. Om barn och unga med beteendeproblem från tidig ålder blandas med unga där problemen uppkommer sent kan det leda till ökade svårigheter i den senare gruppen. Fortes kunskapsöversikt visar att svårigheterna att upprätthålla förändringar efter avslutad institutionsplacering är ett allvarligt Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB I internationell forskning har slutsatsen varit att det är låg sannolikhet för att en institutionsvistelse ska lyckas, oberoende av dess längd, om inte riskfaktorer på hemorten som familj, vänner, fritid och skola förändras. Bristande inkludering av föräldrar i behandlingen och utebliven efterbehandling förefaller utgöra de största hindren för att de resultat som uppnåtts ska bestå efter utskrivningen.24 Forskning har också visat på några faktorer som är centrala för positiva behandlingsresultat i institutionsvård. Det gäller barnens och de ungas relation till personal och andra ungdomar samt deras skolgång. En del allmänna förutsättningar som kan ligga till grund för bättre behandlingsutfall har också kunnat urskiljas. Dit hör placeringarnas stabilitet, institutionernas involvering av familjerna i behandlingen och om att stävja utvecklingen av negativa ungdoms- kulturer inom institutioner. HVB-vårdens positiva effekter är också starkt beroende av den det stöd och den hjälp som ges barn och unga efter avslutad placering (se vidare i kapitel 18).25 16.4.1Kontraktskultur och kontraktsproblem i institutionsvård Oklarheterna kring innehåll och kvalitet i institutionsvården skapar styrningsproblem och gör det svårt att bedöma såväl måluppfyllelse som resursanvändning. Barn- och ungdomsvården upphandlar tjänster inom inom ramarna för en ny ”kontrakts- kultur” som omfattar både offentligt och enskilt driva institutioner. Inte minst har det ökade antalet enskilda utförare inneburit en större variation i utbudet av stöd, vård och behandling, men kunskapen om vad det innebär för barn, unga och professionella är mycket begränsad. Ett större utbud kan ge ökade möjligheter att välja rätt, men det förutsätter överblick av vad som finns att tillgå och möjlighet att värdera insatsernas kvalitet. Det sistnämnda kräver kunskap om verksamheternas innehåll och hur detta ska relateras till priset för vårdinsatserna.26 24Forte (2015) s. 4 f. 25Se bilaga 5 med fler referenser. 26Lundström T & Sallnäs M (2014) s. 52 ff. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB Frågor om kvalitet och kostnader inom har väckts . Under större delen av har dygnskostnaden per vårdplats i HVB, med hänsyn tagen till inflation, ökat stadigt. Orsakerna till kostnadsökningen är inte helt kända.27 Det är t.ex. inte klarlagt om det finns ett samband med den omfattande privatiseringen av HVB-vården. Den har dock i sig skapat uppmärksamhet. Kreditupplysningsföretaget uppgav att en granskning visade på vinster mellan hos vissa företag som driver HVB. Bland de tio vinstrikaste vårdföretagen i landet drev sju HVB-verksamheter.28 Regeringen har gett en särskild utredare i uppdrag att utreda förutsättningarna för hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras. HVB är en av de verksamheter som omfattas av uppdraget. Syftet med utredningen är att säkerställa att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för – och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo – samt att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen ska föreslå hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. Den särskilde utredaren ska redovisa vissa delar av uppdraget och övriga delar senast den 1 november 2016.29 I en rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () sammanfattar nationalekonomen några orsaker till osäkerhet bland huvudmännen om hur de offentliga resurserna ska kunna användas effektivt för att säkerställa en god vård för barn och unga på HVB. uppmärksammar fyra kontraktsproblem såväl vid vård enligt SoL som vid vård med stöd av LVU: 1.Det är svårt att mäta och skriva kontrakt om kvalitet inom institutionsvården. 2.Efter att vården vid ett HVB pågått vet personalen på institutionen mer än om ungdomarnas vårdbehov. 27Se bilaga 5 med fler referenser. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB 3.Socialtjänsten har svaga incitament att planera och följa upp vården. 4.Det finns en fundamental osäkerhet kring vilken typ av vård som passar vilka ungdomar, och det är ofta oklart exakt vilken typ av vård man bör avtala om.30 pekar på att den information som är tillgänglig inte räcker för att hantera dessa problem. Dels handlar det om bristande sammanhang, t.ex. att information hos om vårdtid inte är kopplad till enskilda HVB. Dels handlar det om att nya typer av mått på kvalitet hos respektive HVB skulle behövas, bl.a. och de placerade ungdomarnas bedömning av vårdens kvalitet, frekvensen av vårdsammanbrott samt ungdomarnas utfall efter avslutad placering. Med information om planerad och faktisk vårdtid för samtliga placerade ungdomar skulle det exempelvis bli möjligt att identifiera HVB som systematiskt har långa vårdtider. För att förbättra underlaget föreslår ett nytt register över institutionsvården (se vidare i kapitel 19). 16.4.2Tillstånd, tillsyn och annan kontroll av HVB som frågor uppkommit om vad det ökade utbudet av privata aktörer inneburit inom institutionsvården har den statliga kontrollen av HVB-verksamheten ökat. har ansvar för tillståndsgivning och tillsyn inom området. Enligt SoL får ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ inte utan tillstånd av yrkesmässigt bedriva verksamhet i form av bl.a. HVB. Tillstånd enligt SoL får endast beviljas om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet (7 kap. 2 § SoL). I förarbetena till bestämmelsen utvecklas vad kravet på god kvalitet och säkerhet innebär.31 Här anges bl.a. att den som förestår verksamheten bör ha en lämplig utbildning. Dessutom krävs att personen har tidigare erfarenhet av liknande verksamhet, liksom vitsordad personlig lämplighet. I lämplighetsprövningen bör enligt förarbetena också ingå en s.k. 30Lindqvist E (2014) s. 31 ff. 1996/97:124 s. 147. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB vandelprövning av personerna bakom det enskilda rättssubjektet som ansöker om tillstånd. Om verksamheten ändras eller flyttas helt eller till väsentlig del ska nytt tillstånd sökas. I socialtjänstförordningen (2001:937, SoF) anges vad en ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet i form av bl.a. HVB ska innehålla. Det handlar bl.a. om vilken verksamhet som ska bedrivas och hur den ska finansieras (4 kap. 1 § SoF). Social- styrelsen har för HVB beslutat föreskrifter som ytterligare anger vad en ansökan ska innehålla.32 I ärenden om tillstånd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och SoL har rätt att begära ut uppgifter ur belastningsregistret. ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats och tillståndet får inte överlåtas. Tillstånd enligt SoL gäller tills vidare (4 kap. 3 § SoF). Den som utan tillstånd uppsåtligen eller av oakt- samhet yrkesmässigt bedriver verksamhet som är tillståndspliktig enligt SoL döms till böter (16 kap. 6 § SoL och 28 § LSS). Kommuner som driver HVB ska anmäla det till (). Detsamma gäller om ett landsting bedriver sådan verksamhet. Tillsyn enligt SoL innebär en granskning av att verksamheten uppfyller de krav och mål som formulerats i lagar och andra före- skrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (13 kap. 2 § SoL). Syftet med IVO:s tillsyn utvecklas i 2 § förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. Där anges att syftet är att granska att befolk- ningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Inspektion av HVB som tar emot barn och unga ska göras minst , varav åtminstone en ska vara oanmäld (3 kap. 19 § SoF). Ett tillsynsärende hos kan också inledas genom att privatpersoner anmäler missförhållanden i verksamheten eller vid en s.k. lex anmälan. får förelägga den som ansvarar för verksamheten att avhjälpa missförhållanden som har betydelse för enskildas möjlighet att kunna få de insatser de har rätt till (13 kap. 8 § SoL och 26 f § LSS). I tillsynsarbetet använder nationella bedömningskriterier. Sådana kriterier finns för bl.a. tillsyn av ledningssystem för kvalitet och de särskilda befogenheterna vid SiS särskilda ungdomshem. 32 SOSFS 2003:20. Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB har föreslagit att det vid IVO:s tillståndsprövning ska ställas krav på insikt, erfarenhet och lämplighet för att beviljas godkännande eller tillstånd att bedriva verksamhet enligt bl.a. SoL. Utredningen har också föreslagit att den som ansöker om godkännande eller tillstånd enligt bl.a. SoL ska visa att den har ekonomiska förutsättningar att bedriva en långsiktig verksamhet. Kraven på insikt, erfarenhet och lämplighet samt ekonomiska förutsättningar för en långsiktig verksamhet ska gälla fortlöpande, dvs. även efter det att tillstånd eller godkännande beviljats. Det ska ingå i tillsynsmyndighetens ansvar att följa upp att tillståndshavare uppfyller kraven. Godkännande eller tillstånd att bedriva verksamhet enligt bl.a. SoL och LSS ska kunna återkallas om det framkommer att tillståndshavaren inte längre uppfyller de nya kraven på insikt, erfarenhet och lämplighet. Detsamma gäller om tillståndshavaren inte längre har ekonomiska förutsättningar att bedriva verksamheten långsiktigt.33 Vad den ökade kontrollen innebär för dygnsvården har disku- terats inom forskningen.