sou · H3B37 · 2015-09-15 00:00:00 — Den som har ett av kommunen fastställt omsorgsbehov kan välja vem som ska utföra tjänsten, antingen kommunen eller ett privat företag som har avtal med kommunen. I de fall egenavgift utgår är avgiften densamma oberoende vem som utför tjänsten. Totalt i landet står kommunerna för av äldreboendet och av (, Privat drift av omsorgstjenester, 2011). Inte heller inom omsorgen finns någon särskild reglering angå- ende prövning av ägare eller ledning. Inte heller finns restriktioner vad gäller uttag av vinst. Sjukvården är i huvudsak skattefinansierad. måste kom- muner, med vissa undantag, bidra av finansier- ingen. Kommunerna ansvarar helt för finansieringen av primärvård och omsorg. Tillstånd att driva sjukhus utfärdas efter prövning av Helse- og Omsorgsdepartementet med Helsedirektoratet som rådgivande instans. Kraven som ställs för att få tillstånd innefattar bl.a. beman- ning, anställningsformer, jour och beredskap samt beskrivning av byggnaderna. Det krävs också redovisning av styrelse, ägare, chef, medicinsk rådgivare, eventuella vårdavtal samt CV på anställda i verksamheten. Kraven för att få driva verksamhet inom omsorgssektorn regle- ras i en föreskrift som kräver att verksamhetens huvudsyfte ska definieras utifrån vilken kategori av omsorg som ska bedrivas. Spe- cifika krav ställs även på administration, läkare, sjuksköterskor och övrig nödvändig personal, utformningen av eventuella lokaler samt brukarrättigheter. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg Det finns inte några regler för att pröva ägare och ledning inom sektorn. I den mån upphandlingar görs är upphandlande part ansva- rig för kontrollen av upphandlade företag. Vandelskontroll sker dock genom utdrag ur kriminalregister med specifik inriktning på sexualbrottslighet. Den görs i princip bara för de anställda som ska arbeta direkt med personer och med personer med psykiska funktionshinder. Den medicinska tillsyn av sjukvården görs av Helsetillsynet som är en systermyndighet till Helsedirektoratet. Helsetillsynet har också en regional organisation via länsstyrelserna. Jämförande analyser av effektivitet, kvalitet, patientsäkerhet och upplevd brukarkvalitet görs av Nasjonalt kunnskapssenter for hel- setjenesten, som är en del av Helsedirektoratet. Jämförelserna ingår som en del i rådgivningen till ministeriet vad gäller styrning och lagstiftning inom hälso- och sjukvården. Tillsynen har tre olika inriktningar; den traditionella reaktiva tillsynen, en risk- eller områdesorienterad tillsyn samt en planerad återkommande tillsyn av alla tillsynsobjekt. Den senare görs inte . Någon särskild tillsyn av ägare och ledning hos de privata utför- arna genomförs inte. Inte heller krävs någon särskild uppföljning eller redovisning av de ekonomiska förhållandena utöver de som generellt efterfrågas av privata bolag. Hälso- och sjukvården utgör av BNP i och den offentliga finansieringen står för . har till skillnad från övriga nordiska länder inte någon regional politisk nivå, utan endast en och en nationell nivå. Det är kommunerna som ansvarar för sjukvården i . Hälso- och sjukvården är indelad i primärvård och specialiserad sjukvård. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg Primärvård erbjuds av kommunernas hälsovårdscentraler. Den spe- cialiserade vården hanteras inom ramen för sjukvårdsdistrikt som utgörs av ett antal kommuner organiserade i kommunförbund. Varje sjukvårdsdistrikt består av ett centralsjukhus och ett antal specialiserade kliniker/enheter. Såväl specialiserad öppen som sluten hälso- och sjukvård ges vid sjukhusen. Sjukdomar som kräver hög- specialiserad vård hanteras av distriktssjukvården eller på central nivå på något av de fem universitetssjukhusen. Vid sidan av den offentliga vården finns också privata kliniker och sjukhus liksom en omfattande företagshälsovård som inte fin- ansieras med offentliga medel men som svarar för en stor del av de förvärvsarbetandes primärvård. Även omsorg och socialtjänst hanteras av kommunerna och såväl offentliga som privata driftsformer existerar. I lag anges vilka krav en privat utförare måste uppfylla för att bli godkänd (Lag [24.7.2009/569] om servicesedlar inom social- och hälsovården).. Utföraren måste vara registrerad i ett särskilt register, uppfylla minst den kommunala kvalitetsnivån, ha patientskadeförsäkring samt uppfylla övriga krav som kommunen ställer. Det finns inget explicit krav i lag på att det ska finnas möjlig- heter för brukarna att välja omsorgsgivare, men kommuner kan tillämpa valfrihetssystem genom att tilldela brukarna en så kallad servicesedel. En brukare, med ett av kommunen godkänt omsorgs- behov, kan använda sin servicesedel för att betala en av kommunen godkänd serviceproducent. Servicesedlarnas värde motsvarar den kostnad kommunen skulle ha haft för att anordna tjänsten i egen regi. Större delen av tjänsterna produceras i offentlig regi men det finns stora regionala skillnader. Valfrihetssystemet i är avgränsat till men även inom särskilt boende finns det alternativa utförare som upphandlats av kommunerna. Av det totala antalet anställda inom i var anställda hos privata utförare . Av det totala antalet äldre i sär- skilt boende bodde 2011 i kommunala boenden, i boenden som drevs av organisationer och resterande i boende som drevs av privata företag (SOU 2014:2 s. 47). Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg Sjukvården finansieras av kommunala skatter och av statliga skatter öronmärkta för sjukvården. De senare överförs till kommunerna för att täcka kostnaderna för den lokalt producerade sjukvården. Av den vård som produceras av privata utförare finansieras cirka en tredjedel med offentliga medel. Återstoden finansieras bl.a. genom att patienterna får betala mer för ett besök hos en privat vårdgivare än hos en vårdcentral. En del av primärvårdsläkarna är egenföretagare som ersätts av den kommun där verksamheten bedrivs. Totalt står privata utförare för 3–av slutenvårdstillfällena och av öppenvårdsbesöken. Det finns inga hinder mot att bedriva vinstdrivande verksamhet inom sjukvård och omsorg. Regionförvaltningsverken i olika regioner beslutar om till- stånd för privata utförare inom vård och omsorg. Visst samord- ningsansvar för denna process utövas på nationell nivå av Valvira, för social- och hälsovård. Verket ska bl.a. sörja för enhetlighet när det gäller vilka krav som ställs på leverantörer och att det skapas regionalt likvärdiga konkurrens- förhållanden. I samband med prövningen granskas företagens bakgrund och långsiktighet. Denna granskning baseras på en analys av årsredovis- ningar, företagens soliditet, skatteredovisning, omsättning m.m. I samband med tillståndsprövningen görs ingen ägar- och lednings- prövning. I den mån upphandlingar görs är upphandlande part ans- varig för kontrollen av upphandlade företag. För personer som ska arbeta med barn görs vandelskontroll genom utdrag ur kriminalregister med specifik inriktning på sexualbrottslighet. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg Den medicinska tillsynen utövas av Regionförvaltningsverken. och välfärd (THL) har en roll som liknar den I arbetsuppgifterna ingår att under- söka, följa, utvärdera och utveckla verksamheten inom socialtjän- sten och hälso- och sjukvården. Ingen tillsyn av ägare eller ekonomiska förhållanden sker utöver den som gäller generellt för alla bolag. I utgör hälso- och sjukvård av BNP och offentlig finansiering täcker av kostnaderna för sjukvården. skiljer sig från övriga undersökta länder vad gäller organisering och finansiering av sjukvården. Vårdproduktionen drivs i huvudsak i privat regi och det förekommer att företag inom sektorn går i konkurs. Det har även förekommit bedrägerier som staten har behövt hantera. Alla utförare måste publicera kvalitetsdata för att underlätta patientens aktiva val av vårdgivare. Läkarna i primärvården är egenföretagare och de remitterar pati- enter som ska få tillgång till specialistvård. I princip kan dock pati- enter fritt välja sjukhus efter remiss från primärvården. Ett försäk- ringsbolag kan dock begränsa valet till en av de vårdgivare som bolaget har avtal med. Betalningen till sjukhusen sker efter ett system som bygger på en patientklassificering och som förhandlas fram mellan sjukhusen och försäkringsbolagen. Utöver detta finns även en investerings- ersättning för anskaffande av t.ex. utrustning som är speciellt kost- nadskrävande. Investeringsersättningen förhandlas fram i särskild ordning. Sjukhusen har ofta sitt ursprung i den katolska eller den protest- antiska församlingen. Det pågår dock en konsolidering i sektorn Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg med sammanslagningar av mindre lokalsjukhus till större enheter utan lika tydlig koppling till kyrklig verksamhet. I stället för skatter, finansieras sjukvård och omsorg i genom en obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Utöver försäkringar finansieras sjukvården via arbetsgivaravgifter. De senare utgör av de totala intäkterna i systemet. Sjukvårdsförsäkringen har en basnivå som gäller för alla men som kan kompletteras med utökad service. Den utökade frivilliga sjukvårdsförsäkringen täcker 3–av kostnaderna i sjukvår- den. Avsikten, när systemet infördes, vara att försäkringsbolag och vårdgivare själva skulle sköta kvalitets- och kostnadskontrollen. Denna ambition har dock inte fungerat och en överenskommelse har träffats mellan sjukvårdsministeriet och marknaden för att beg- ränsa möjligheterna till kostnadsökningar. Försäkringsbolagen kan inte neka någon en försäkring och de försäkrade har rätt att byta försäkringsbolag en gång . Alla personer och organisationer som bedriver vård ska vara registre- rade för att få verka i och i lag specificeras vilka krav som ska uppfyllas för att få bedriva sjukvårds- och omsorgsverk- samhet. I lagen om kvalitet för sjuk- och omsorgsorganisationer listas fyra aktiviteter som en omsorgs- eller sjukvårdsinrättning måste uppfylla, ansvarsfull omsorg, framtagande av en kvalitets- policy, inrättandet av ett kvalitetsledningssystem och utarbetandet av en årlig kvalitetsrapport. Den senare ska skickas till sjukvårds- inspektionen och till patient- och brukarorganisationer. Det före- ligger också anmälningsskyldighet för vårdskador. I lagen ställs också krav på utförarna vad gäller organisations- struktur och styrning, ekonomisk redovisning och revision m.m. Det finns även krav på byggnadernas utformning vilka är beroende på vilken verksamhet som ska bedrivas. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg Upphandlande försäkringsbolag säkerställer, tillsammans med tillsynsmyndigheterna, att kraven uppfylls. Rätten att bedriva sjuk- vårds- och omsorgsverksamhet kan dras tillbaka och begränsas om kraven inte efterlevs. Någon specifik prövning av vårdgivare sker inte utöver den som är generellt lagreglerad för alla bolag. En prövning, som kan inne- hålla ekonomiska krav, priskrav, kvalitetskrav, tillgänglighetskrav m.m., sker dock i kontrakten som försäkringsbolagen har med de olika vård- och omsorgsutförarna. , Inspectie voor de Gezondheidszorg, utövar tillsyn över vårdkvalitet, patient- och brukarsäkerhet, patienträttig- heter men även över rättigheter för utförarna (organisationer och individer). följer också upp att sjukvårds- professionerna håller nödvändig kvalitet och sköter återkommande fortbildning inom yrket. , Nederlandse Zorgautoriteit, övervakar marknadsbeteenden, konkurrens och kostnadskontroll i hälsosek- torn. Tillsyn sker av såväl utförarna som av försäkringsbolagen. Övervakningen baseras på en speciallag som syftar till att säker- ställa sund konkurrens och god kostnadskontroll. Hälsovårdförsäkringsstyrelsen, College voor Zorgverzekeringen, avgör vad som ska omfattas av den obligatoriska försäkringen. Härutöver finns ytterligare två myndigheter vilka är specifikt inriktade på tillsyn och övervakning av försäkringsbolagen inom sektorn. Vidare finns ett antal specialmyndigheter, bl.a. för tillsyn av omsorgen av minderåriga. Patient- och brukarorganisationer är också en officiellt erkänd del i övervakningen inom området. Deras fokus är upplevd kvalitet i vården. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg I utgör hälso- och sjukvård av BNP och den offentlig finansiering täcker av kostnaderna. De olika delarna av har liknande lagstiftning och en likartad organisation vad gäller vård och omsorg, men styr- ningen utövas av självständiga myndigheter under egna hälsominis- terier i de olika delarna av unionen. Det som beskrivs nedan gäller . Huvuddelen av vården produceras av det offentliga genom Nat- ional (). Flertalet allmänläkare är dock egenfö- retagare som har kontrakt med NHS. Det är allmänläkarna som remitterar patienter till specialistsjukvården. Specialister är till största delen anställda av sjukhus. Patienterna kan fritt välja sjukhus och man har börjat ge patienter möjligheten att även välja enskild specialist på sjukhusen. Den upphandlade privatproducerade andelen av specialistvården har ökat det men omfattar ännu bara . När det gäller långtidsvård, äldreboende och äldreomsorg har ansvaret succesivt flyttats från NHS till kommunerna och till pri- vata utförare. I har beställar- och utförarmodeller införts och model- lerna har ändrats och justerats . sköts beställaran- svaret av särskilda ombud som organiseras i Clinical Commissio- ning Groups (CCG). CCG finns på regional nivå och har vanligen ett områdesansvar. Den engelska vården och omsorgen genomgår förändringar bl.a. vad gäller lagstiftning och styrsystem. genomfördes förändringar i lagstiftningen för att utöka tillsynen och förbättra efterlevnaden av de åtgärder som myndigheterna förelagt. Större vikt läggs vid den ekonomiska tillsynen än tidigare och de upp- handlingar som görs av CCG-ombuden granskas mer noggrant. Generellt har fokus i lagstiftningen förändrats för att skydda patienten/brukaren snarare än företaget bakom tjänsten. I de fall myndighetens i sin tillsyn uppmärksammat allvarliga brister gäller Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg bl.a. omvänd bevisbörda. Med det menas att om åtgärder av myn- digheten överprövas i domstol åligger det företagen att bevisa att patienter inte råkat illa ut när det gäller vårdkvalitet och bemöt- ande. Myndigheterna har även möjlighet att utdela betydande viten och, som sista åtgärd, stänga verksamheten. Sjukvården är till största delen statligt finansierad via () som utgör en del av . Alla omsorgs- och sjukvårdsgivare måste registrera sig hos Care Quality Comission (CQC) för att få verka i . Kraven som ställs för att få tillstånd innefattar flera olika aspekter som varierar beroende på vilken specifik typ av verksamhet man avser att driva. Kraven utgår dock från the Health and Social Care Act. Även upphandlande enheter förväntas inkludera krav på bemöt- ande, organisatorisk struktur, kvalitetsarbete, personalens kompe- tens och utbildning, ledningens erfarenhet, patientsäkerhet och säkerhetsarbete m.m. i upphandlingar. De upphandlande ombuden har också ett ansvar för att säkerställa att kraven uppfylls. En särskild myndighet, Monitor, ansvarar för tillståndsgivningen av alla vårdgivare som producerar vård åt NHS. Vandelskontroll via utdrag ur brottsbelastningsregistret görs av samtliga som ska ingå i ett aktiebolags styrelse, eller motsvarande, oberoende av vilket verksamhetsområde som bolaget verkar inom. Kontrollen är alltså inte specifik för vård- och omsorgsverksamhe- ter. Vandelskontrollen sker även vid förändringar i en styrelse. Vid kontrollen görs en sammanvägd bedömning av vandeln hos den kontrollerade personen. För personer som ska arbeta med barn inom vården görs dess- utom en särskild vandelsprövning med inriktning mot eventuell sexualbrottslighet. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg Tillsyn utövas av Care Quality Commission (CQC) som tillsynar såväl organisationer som individer i vårdsystemet. Auktorisation av medicinsk personal görs emellertid av yrkesorganisationerna uti- från myndigheternas reglering. CQC har också etablerat ett system som innebär att man sänder varningar till ansvariga i upphandlande organisationer och till arbetsgivare när kvalitetsproblem kopplade till medicinsk personal eller vårdgivare uppdagas. Myndigheten Monitor, som är en systermyndighet till CQC, har särskilt ansvar för den ekonomisk tillsyn. Monitor begär in underlag och kontrollerar NHS-finansierade sjukvårdsproducent- ers ekonomi. Intensiteten i övervakningen baseras på en riskanalys som görs av den ”Monitor Relationship Manager” som varje aktör får sig tilldelad när de får tillstånd att bedriva verksamhet. Monitor fick utökade sanktionsmöjligheter som kan riktas mot företag som fått grövre anmärkningar. Monitor ska säkerställa att skattepengar används på ett effektivt sätt. Monitor granskar också kvaliteten på tjänsteupphandlingar inom sektorn. Monitor har även i uppdrag att agera mot brott mot vad gäller samverkan och konkurrens. En tredje, formellt oberoende idéburen organisation som utövar tillsyn över sektorn är Health Watch. Det är en nationell organisa- tion men med många anknutna lokala enheter. Även om organisa- tionen formellt sett är oberoende har man en nära relation till CQC och använder deras tjänster för en del administrativa funk- tioner. Verksamheten finansieras direkt av , det vill säga av staten. I avsnittet har en övergripande sammanställning presenterats av skolväsendet samt vården och omsorgen i några andra europeiska länder. Länderna har reglerat välfärdsområdena på olika sätt även om det finns likheter. Ansvaret för välfärdsfrågorna är i flertalet länder starkt kopplat till det offentliga medan tillståndsgivning och tillsyn ligger på olika nivåer inom förvaltningen. Den offentliga finansieringen är omfattande, förutom i . Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg Det kan konstateras att det finns fristående skolor, dvs. privat drivna skolor med offentlig finansiering, i samtliga länder som stu- derats. Skillnaderna är dock stora vad gäller omfattningen på ande- len fristående skolor. Tillstånd eller registrering krävs i samtliga länder för att få driva skolverksamhet, förutom i där det krävs tillstånd för att få statsbidrag för skolverksamhet. Det ställs också omfattande krav på den som vill driva skolverksamhet inom länderna. Som regel utgår statsbidrag till de fristående skolorna men stor- leken på bidragen varierar. I flera länder är statsbidraget mindre än den genomsnittskostnad per elev som de offentliga skolorna erhål- ler. I alla de studerade länderna ställs detaljerade krav på använd- ningen av bidragen och medlen får i princip endast användas för skol- och undervisningsverksamhet. Det innebär att de skolor som erhåller offentliga medel inte får drivas med ett vinstsyfte och inte heller dela ut eventuella överskott till ägarna. Kraven på redovis- ning av användningen av bidragen är dessutom detaljerad. I länderna i jämförelsen finns en statlig inspektionsmyndighet som utövar tillsyn över skolorna. Sanktioner av skilda slag kan användas vid konstaterade missförhållanden, bl.a. indragna offent- liga bidrag. I länderna finns också en tillsynsverksamhet för att säkerställa undervisningens kvalitet och skolans ekonomiska förhållanden. En särskild prövning av ägare och ledning genomförs emellertid inte. Det kan konstateras att hälso- och sjukvård är en offentlig ange- lägenhet i de studerade länderna, förutom i där sjukvården är helt privatiserad. I länderna finns både offentliga och privata utförare, även om de offentliga utförarna dominerar. Finansieringen av hälso- och sjukvården i de länder som stude- rats sker i huvudsak genom offentliga medel. I finansieras emellertid hälso- och sjukvården helt via privata sjukför- säkringar som är obligatoriska att teckna. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg I länderna i jämförelsen finns krav på tillstånd eller registrering för att få bedriva verksamhet inom sjukvården. Tillståndsgivningen föregås av en prövning av framför allt kompetens och organisation men även av en analys av verksamhetens ekonomi. Någon ägar- och ledningsprövning görs emellertid inte. Inte heller finns begräns- ningar vad gäller att dela ut eventuell vinst. Samtliga länder har en offentlig tillsyn av utförarna inom hälso- och sjukvården. Tillsynen omfattar i första hand en medicinsk till- syn men i t.ex. har intresset för utförarnas ekonomiska förhållanden fått ökat fokus. Krav formuleras även i de avtal som tecknas med privata aktörer i samband med upphandling Vad gäller omsorgen i de aktuella länderna är den till stora delar organiserad så som i med ett kommunalt övergripande ansvar. Brukarna har utrymme att välja utförare bland både offent- liga och privata aktörer men andelen privata aktörer varierar stort mellan olika kommuner och regioner. Sammantaget kan konstateras att ägar- och ledningsprövning inte genomförs av utförare inom välfärdsområdena i de studerade länd- erna, men länderna har en omfattande reglering av välfärdsområd- ena på annat sätt. Skolverksamhet som finansieras med offentliga medel får t.ex. inte drivas med vinstsyfte och det finns ett stort krav på möjlighet till insyn i den löpande driften av skolorna. Det ställs också krav när det gäller hur de offentliga bidragen får användas samt detalj- erade krav på redovisningen av medlens användning. Det kan konstateras att regleringen av det svenska skolväsendet inte har motsvarande krav när det gäller användning och redovis- ning av de offentliga medlen. Inom hälso- och sjukvårdsområdet krävs i de studerade länderna tillstånd eller registrering för att få bedriva verksamhet. Tillstånds- prövningen inkluderar en rad olika aspekter så som redovisning av ekonomi, redovisning av kvalitetssystem och organisationsstruktur. Kraven går därmed utöver det svenska kravet på att vara anmäld till ett register. Europeisk utblick – skolväsendet, vård och omsorg Omsorgen, t.ex. , i de studerade länderna är upp- byggd på ett likartat sätt som i med både offentliga och privata utförare. Kontrollen av utförarna sker i huvudsak i samband med upphandling och i samband med brukarnas val av utförare. Det har inte formulerats något krav på vinstbegränsning inom sjukvården eller omsorgen i de studerade länderna. Inte heller genomförs en ägar- och ledningsprövning inom områdena. 8Andra verksamheter med ägar- och ledningsprövning Inom vissa verksamhetsområden anser staten att det är av särskild vikt att ägare och ledning visar att de har rätt förutsättningar för att få tillstånd att bedriva verksamheten. Ett exempel på ett sådant område är finansmarknadsområdet, vilket också framgår av utred- ningens direktiv. Lagstiftaren ställer långtgående krav på såväl ägare som företagsledning inom området. Nedan beskrivs ägar- och ledningspröv- ning. Därefter redogörs för ytterligare tre områden där särskilda krav ställs på verksamhetens ägare och ledning, nämligen serve- ringstillstånd, bevakningsverksamhet samt handel med läkemedel (apotek). Så som redovisats i avsnitt 5 finns det även i lagen om stöd och service till funktionshindrade (1993:387, LSS) ett lämplighetskrav riktat mot den sökande. Tillstånd får endast meddelas om sökanden med hänsyn till sina ekonomiska förhållanden och omständighet- erna i övrigt visar sig lämplig att bedriva sådan verksamhet. Krav på tillstånd med ägar- och ledningsprövning regleras i lag och de uppställda kraven innebär en begränsning i näringsfriheten. De myndigheter som ansvarar för prövningen har en viktig uppgift i att utforma prövningen så att den blir rättssäker och transparent för de som söker tillstånd att bedriva respektive verksamhet. 8.1Finansinspektionens ägar- och ledningsprövning Det finansiella systemet har en central ställning i samhällsekono- min och tillståndsplikt gäller bl.a. för att få bedriva bankrörelse, finansieringsrörelse, värdepappersrörelse och försäkringsrörelse. Andra verksamheter med ägar- och ledningsprövning Tillståndsplikten omfattar bl.a. krav på ägare och ledning, kapital- bas och organisation.