sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — 9, s. 251) att det var angeläget att hade tillgång till det utredningsunderlag som behövdes för att kunna fatta beslut om assistansersättningen på säkra grunder. Den nuvarande ordningen med tidsbegränsade överenskommelser ger inte och landstingen förutsättningar för en långsiktig planering och utveckling av verksamheten. En särskild utredare ges i uppdrag att utreda och lämna förslag till hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Syftet med uppdraget är att tydliggöra ansvaret för att göra försäkringsmedicinska utredningar och utfärda försäkringsmedicinska utlåtanden. I första hand ska utredaren pröva möjligheten och lämpligheten att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar via landstingen. Det är av värde att bygga vidare på den samverkan mellan och sjukvårdshuvudmännen som utvecklats . Landstingen har även skaffat sig erfarenhet av denna verksamhet. En reglering bör dock medge att landstingen kan upphandla de försäkringsmedicinska utredningarna och utlåtandena från enskilda aktörer inom hälso- och sjukvården. Det är viktigt att behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar kan tillgodoses inom samtliga relevanta socialförsäkringsområden. Om det under utredningens gång skulle visa sig att det inte är möjligt eller lämpligt att åstadkomma detta via landstingen ska i stället andra alternativ prövas. Utredaren ska även beakta det arbete som bedrivs inom ramen för översynen av stöd till personer med funktionsnedsättning (S2012:G). Även om överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Landsting i stort har fungerat väl inom sjukförsäkringsområdet, är det angeläget med en lösning som ger stabila förutsättningar för verksamheten. En sådan måste innebära att försäkringsmedicinska utredningar kan genomföras oavsett var en person bor i landet. Utredaren ska därför analysera förutsättningarna för och möjligheterna till att genom frivilliga åtaganden från landstingen åstadkomma en sådan lösning eller om ett ansvar för landstingen bör regleras i lag. Utredaren ska även ta ställning till om det finns behov av en särskild lag om ansvar för försäkringsmedicinska utredningar och utlåtanden inom samtliga relevanta socialförsäkringsområden. Behov av samverkan mellan landstingen Erfarenheterna av landstingens nuvarande arbete med försäkringsmedicinska utredningar visar att några landsting, särskilt de mindre, kan ha svårt att genomföra utredningar inom den tid som har behov av, mot bakgrund av gällande bestämmelser om tidsgränser i sjukförsäkringen. Dessa svårigheter beror delvis på att antalet utredningar som beställer från dessa landsting är relativt litet och att det således inte går att skapa tillräcklig effektivitet i utredningsverksamheten. Det kan även finnas vissa svårigheter för mindre landsting att ha läkare med den kompetens som behövs för att genomföra försäkringsmedicinska utredningar. Den enskildes medverkan i den försäkringsmedicinska utredningen är av stor betydelse. Den som ska utredas behöver ges möj- lighet att medverka. Detta kräver tillgång till olika tolktjänster. Eftersom tillgången på tillräckligt kvalificerade tolkar är begränsad varierar utbudet av tolktjänster i landet. I vissa landsting medför den begränsade tillgången till tolktjänster svårigheter vid genomförandet av utredningar. Dessa problem skulle kunna lösas genom samverkan mellan landstingen. Utredaren ska därför analysera om det finns behov av en särskild reglering för att möjliggöra sådan samverkan. Gränsdragningsfrågor som rör hälso- och sjukvård De försäkringsmedicinska utlåtandena utfärdas av läkare och det är en läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som genomför eller deltar i undersökningarna av den enskilde. Det är därför naturligt att det uppkommit vissa frågor om hur denna utredningsverksamhet ska betraktas i förhållande till den rättsliga reglering som finns på hälso- och sjukvårdens område. Detta gäller exempelvis hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), patientsäkerhetslagen (2010:659), patientdatalagen (2008:355) och patientskadelagen (1996:799). Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Den försäkringsmedicinska utredning som kan begära med stöd av 110 kap. 14 § 3 och 4 SFB företas inte för att behandla en sjukdom eller skada, utan för att ge underlag att bedöma om frågor om ersättning enligt SFB. Det är därför tveksamt om utredningsåtgärderna kan anses utgöra hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 kap. 2 § patientsäkerhetslagen verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Patientsäkerhetslagen syftar huvudsakligen till att värna patienternas säkerhet vid hälso- och sjukvård. Lagen innehåller bl.a. bestämmelser om vårdgivares skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal och Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn. Det är tveksamt om de försäkringsmedicinska utredningarna utgör hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Därmed blir det också osäkert i vilken utsträckning patientsäkerhetslagens bestämmelser blir tillämpbara. Detta torde dock vara fallet t.ex. om läkaren i samband med utredningen ger vård vid ett plötsligt uppkommande behov av vård. Bestämmelserna i patientsäkerhetslagen skulle även kunna vara tillämpbara då det inte rör sig om sådana åtgärder. Detta gäller t.ex. om en läkare vid en försäkringsmedicinsk utredning vidtar någon åtgärd som visar att han eller hon är olämplig eller uppenbart olämplig att utöva sitt yrke (jfr. 8 kap. 1 § 4 och 3 § 3 patientsäkerhetslagen). Med anledning av ovanstående ska utredaren överväga vilken reglering som kan behövas för att säkerställa den enskildes trygghet vid försäkringsmedicinska utredningar. Som framgår av 1 kap 1 § patientdatalagen tillämpas lagen vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I lagen finns också bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal. Lagen gäller i tillämpliga delar även uppgifter om avlidna personer. Eftersom definitionen av hälso- och sjukvård i denna lag bl.a. hänvisar till hälso- och sjukvårdslagen uppstår samma tveksamhet om, och i vilken utsträckning, den är tillämpbar vid försäkringsmedicinska utredningar. Mot denna bakgrund ska utredaren därför även överväga vilken reglering som kan behövas. Även om skaderisken för den som genomgår en försäkringsmedicinsk utredning torde vara låg, kan det aldrig helt uteslutas att den som genomgår en utredning skadas vid t.ex. en läkarundersökning. Patientskadelagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning (patientförsäkring). Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . Med hälso- och sjukvård avses enligt 5 § patientskadelagen sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen eller lagen om omskärelse av pojkar, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas av 1 kap. patientsäkerhetslagen. Med vårdgivare avses enligt 5 § patientskadelagen statlig myndighet, landsting eller kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig verksamhet) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Av författningskommentaren till 5 § patientskadelagen framgår att med annan liknande medicinsk verksamhet avses t.ex. vad som brukar benämnas levandeundersökningar i rättsmedicinskt syfte samt rättspsykiatriska undersökningar. Dit hör också medicinsk forskning på människor (se prop. 1995/96:187). Utredaren ska överväga om befintliga författningar ger tillräckligt skydd för individen inom verksamheter som gäller försäkringsmedicinska utredningar. I en försäkringsmedicinsk utredning förekommer bl.a. olika känsliga uppgifter beträffande den som utredningen avser, exempelvis uppgifter om hälsa och personliga förhållanden. Det finns därför behov av en tydlig rättslig reglering som skyddar den enskildes integritet. Inom omfattas sådana uppgifter om en enskild av sekretess enligt 28 kap. 1 § första stycket offentlighets- och sekretesslagen. Enligt 25 kap 1 § första stycket denna lag gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, exempelvis rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemination, befruktning utanför kroppen, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, omskärelse och åtgärder mot smittsamma sjukdomar. Med annan medicinsk verksamhet åsyftas i 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen verksamhet som inte primärt har vård- eller behandlingssyfte. I lagtexten anges några verksamheter av särskild betydelse, men som framgår av lagen är det endast exempel och ingen uttömmande uppräkning. För hälso- och sjukvård som bedrivs i enskild regi finns bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen. Eftersom det är tveksamt om en försäkringsmedicinsk utredning kan anses utgöra hälso- och sjukvård enligt patientsäkerhetslagen, är det också tveksamt om bestämmelserna om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen är tillämpliga vid en sådan utredning. Även om det i praktiken sannolikt inte varit något problem och det exempelvis genom avtal om tystnadsplikt kan vara möjligt att skydda de uppgifter som förekommer i en försäkringsmedicinsk utredning som genomförs av personal inom enskild hälso- och sjukvård, är den nuvarande situationen otillfredsställande. Utredaren ska därför överväga om det finns behov av ytterligare författningar till skydd för den enskildes integritet. , landsting och även sådana enskilda aktörer till vilka ett landsting överlåtit utförandet av en försäkringsmedicinsk utredning behöver i samband med utredningarna behandla personuppgifter. Omfattningen av den personuppgiftsbehandling som är nödvändig skiljer sig något åt mellan de ovan nämnda aktörerna. kan utföra den personuppgiftsbehandling som är nödvändig för de försäkringsmedicinska utredningarna med stöd av bestämmelserna i 114 kap. socialförsäkringsbalken. Detta följer av 114 kap. 2 och 7–9 §§. Den personuppgiftsbehandling som ett landsting eller en privat aktör utför vid en försäkringsmedicinsk utredning sker med stöd av personuppgiftslagen. I uppdraget ingår att utreda frågan om det bör införas särskild reglering för denna behandling. Likväl kan det beträffande bl.a. personuppgiftsbehandling som ett landsting eller en privat aktör behöver utföra finnas andra skäl att särskilt reglera denna. Det är viktigt att den försäkringsmedicinska utredningen genomförs på ett opartiskt och förutsättningslöst sätt. Den försäkringsmedicinska utredningen bör inte göras och det försäkringsmedicinska utlåtandet bör inte utfärdas av en läkare som har den försäkrade i behandling. Detta bör även gälla om läkaren tidigare behandlat patienten och det kan påverka utredningens objektivitet. Utredaren ska därför pröva om det finns behov av en rättslig reglering som säkerställer att kraven på objektivitet iakttas. Ett grundläggande krav som bör ställas på utredningsverksamheten är att den genomförs med god kvalitet och hög effektivitet. En försäkringsmedicinsk utredning måste genomföras med noggrannhet och omsorg. De läkare som utfärdar försäkringsmedicinska utlåtanden måste ha en hög kompetens och tillräcklig erfarenhet för uppgiften. Eftersom utredningarna genomförs med utgångspunkt i behov av beslutsunderlag, måste utfärdaren också ha kunskap om och förståelse för den försäkringsmedicinska utred- ningens funktion och betydelse för bedömningar av försäkringsärenden. De läkare som utfärdar utlåtanden måste således ha en utbildning som motsvarar dessa krav. För att upprätthålla nödvändiga kunskaper fordras återkommande fortbildning. Detta innebär att de försäkringsmedicinska utlåtandena bör utfärdas av en legitimerad läkare som har tillräcklig försäkringsmedicinsk kompetens för att bedöma den försäkrades funktionstillstånd. Den försäkringsmedicinska kompetens som krävs kan erhållas genom fördjupningsutbildning i försäkringsmedicin samt fortbildningskurser i ämnet. Sådana utbildningar och kurser tillhandahålls med stöd av . Mot denna bakgrund ska utredaren överväga behovet av reglering som säkerställer att berörda läkare och andra yrkesgrupper som medverkar i de försäkringsmedicinska utredningarna får tillgång till och har nödvändig försäkringsmedicinsk kompetens. Utredaren ska även pröva i vilken utsträckning det är lämpligt att föreskriva att den som utfärdar försäkringsmedicinska utlåtanden ska ha adekvat specialistkompetens. Utredaren behöver även se över landstingens möjligheter och förutsättningar att tillhandahålla sådan kompetens. Det är viktigt att kan få de försäkringsmedicinska utredningarna, med tillräcklig kvalitet, i rätt tid. Detta kan tala för att den ersättning som ska lämnas bör lämnas per levererad utredning. Lämnas ersättningen styckevis kan det inte uteslutas att och berörd utförare kan ha olika uppfattning om och i vilken utsträckning ett visst utlåtande är ersättningsberättigande. Det bör därför finnas regler om hur sådana tvister ska lösas. sker en förhandling mellan staten och SKL om storlek och utformning av ersättningen vid varje ny avtalsperiod. Det bör eftersträvas mer stabila spelregler. Utredaren ska mot denna bakgrund lämna förslag till utformningen av ett ersättningssystem om landstingen ska ansvara för de försäkringsmedicinska utredningarna och utlåtandena. Ekonomisk eller icke-ekonomisk tjänst När det offentliga uppdrar åt en aktör att mot ersättning utföra en tjänst kan upphandlings-, konkurrens- och statsstödsreglerna aktualiseras. Av konkurrensreglerna framgår dock att reglerna blir aktuella ifall tjänsten i fråga är att betrakta som en företagsverksamhet, vilket kännetecknas av att verksamheten är ekonomisk i betydelsen tillhandahållande av varor eller tjänster på en marknad. Tjänster som är att betrakta som icke-ekonomiska omfattas alltså inte av konkurrens- och statsstödsreglerna. Likaså är det klargjort att icke-ekonomiska tjänster av allmänt intresse inte omfattas av upphandlingsdirektivets tillämpningsområde. För att få klarhet i huruvida upphandlings-, konkurrens- och statsstödsreglerna ska tillämpas på försäkringsmedicinska utredningar ska utredaren utifrån en genomgång av relevant EU-lag- stiftning och rättspraxis analysera ifall den aktuella verksamheten, försäkringsmedicinska utredningar, bör anses vara en ekonomisk eller icke-ekonomisk tjänst, samt om tjänsten kan anses vara av allmänt intresse eller inte. De frågor som anges ovan ska inte ses som uttömmande. Under utredningens gång kan utredaren komma att finna att det finns ytterligare behov av reglering för att tillgodose behovet av försäkringsmedicinska utredningar och utlåtanden inom relevanta socialförsäkringsområden. Socialförsäkringsadministrationen har allt sedan det infördes förmåner som vilar på en medicinsk grund haft behov av kompletterande försäkringsmedicinska utredningar, dvs. utredningar som ger ett fördjupat medicinskt underlag inför beslut om olika socialförsäkringsförmåner. Behovet av dessa utredningar är givetvis störst vid beslut om ersättningar som lämnas och därmed innebär stora ekonomiska åtaganden för försäkringen. På motsvarande sätt är be- slutet om sådana förmåner av stor betydelse för den enskilda individen. Det är därför viktigt att det finns ett stabilt regelverk runt den försäkringsmedicinska verksamheten och att detta skapar en tilltro till att utredningar och utlåtanden kan genomföras på ett sätt som gör att den enskilde kan känna förtroende för verksamheten. Det är därför viktigt att utredaren har en fortlöpande dialog med berörda aktörer och förankrar sina förslag brett. Detta innefattar bl.a. , landstingens företrädare och berörda yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Det gäller även funktionshindersorganisationer och andra som kan företräda enskildas intressen. Många av de försäkringsmedicinska utredningar som utförs, genomförs av enskilda aktörer på uppdrag av landsting. Det är därför viktigt att även sådana aktörer ges möjlighet till dialog. Om nuvarande frivilliga överenskommelse mellan staten och SKL ersätts med ett lagstadgat ansvar för landstingen måste landstingen enligt den s.k. finansieringsprincipen få ersättning för tillkommande kostnader. Regeringen har gett i uppdrag att granska de kostnader som landstingen har för bland annat de fördjupade medicinska utredningarna. Uppdraget ska redovisas . Konsekvenserna av de förslag som utredaren lämnar ska redovisas enligt vad som anges i 14–15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474). I de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för stat, landsting och kommun ska förslag till finansiering redovisas. Uppdraget ska redovisas . 1.Deltagande med väpnad styrka En utökad beslutsbefogenhet för regeringen. MiFID II och MiFIR. 3.Med fokus på kärnuppgifterna. En angelägen anpassning av uppgifter på djurområdet. 4.Ett svenskt tonnageskattesystem. 5.En ny svensk tullagstiftning. 6.Mer gemensamma tobaksregler. Ett genomförande av tobaksproduktdirektivet. 7.Krav på privata aktörer i välfärden. 8.En översyn av årsredovisningslagarna. 10.Gränser i havet. 11.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2015. Kontroll, dokumentation och finansiering för ökad säkerhet. 13.Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del I. 14.Sedd, hörd och respekterad. ihälso- och sjukvården. 15.Attraktiv, innovativ och hållbar – strategi för en konkurrenskraftig jordbruks- och trädgårdsnäring. 16.Ökat värdeskapande ur immateriella tillgångar. 17.För kvalitet – Med gemensamt ansvar. Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del I [13] MiFID II och MiFIR. + Bilagor [2] Ett svenskt tonnageskattesystem. [4] En ny svensk tullagstiftning. Krav på privata aktörer i välfärden. Överprövning av upphandlingsmål m.m. [12] Deltagande med väpnad styrka i utbildning utomlands. En utökad beslutsbefogenhet för regeringen. Med fokus på kärnuppgifterna. En angelägen anpassning av uppgifter på djurområdet. En översyn av årsredovisningslagarna. Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2015. Kontroll, dokumentation och finansiering för ökad säkerhet. Attraktiv, innovativ och hållbar – strategi för en konkurrenskraftig jordbruks- och trädgårdsnäring. Ökat värdeskapande ur immateriella tillgångar. Mer gemensamma tobaksregler. Ett genomförande av tobaksproduktdirektivet. Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. För kvalitet – Med gemensamt ansvar. Gränser i havet.