sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — I detta sammanhang bör en person vidare anses sakna förmåga att överväga olika beslutsalternativ i sådana situationer då han eller hon, under övervägandefasen, inte själv kan överväga alternativen utan i stället styrs av sin sjukdom, t.ex. djup depression. Även det tredje kriteriet tar sikte på situationer då den enskilde styrs av sin sjukdom, t.ex. tvångssyndrom. Enligt detta ska personen anses behöva hjälp vid ett ställningstagande om denne inte kan ta ställning i en fråga i enlighet med de överväganden som han eller hon har gjort. Att personalen uppfattar beslut som irrationella, omdömeslösa eller okloka får dock aldrig i sig medföra att personer inte bedöms kunna fatta egna beslut. 13.3.4Personen har inte förmåga att skriftligen, muntligen eller på annat sätt visa sin inställning i frågan Det fjärde kriteriet innebär att en person ska anses ha behov av en företrädare om denne inte har förmåga att skriftligen, muntligen eller på annat sätt visa vilken inställning han eller hon har i frågan. Detta kriterium är således inte tillämpligt t.ex. om han eller hon genom att uttrycka sig eller genom sitt handlande har förmåga att visa sin inställning i frågan. Det är sällsynt att en person inte kan kommunicera på något sätt om lämpligt kommunikationssätt och eventuella nödvändiga hjälpmedel används samt om kommunikationen i övrigt anpassas till situationen och hans eller hennes förutsättningar och behov.50 I de fall som torde förekomma kan den bristande förmågan att visa på sin inställning ha sin upprinnelse i t.ex. autistiska tillstånd eller vara en följd av medvetslöshet. Även personer med det sällsynta Mental Capacity Act 2005 (MCA). Code of Practice, nal Affairs, 2007 s. 48 f. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg tillståndet ”locked-in syndrome” kan ha svårt att kommunicera sin inställning. I vissa fall kan det lösas genom kommunikation med enkla muskelrörelser, som t.ex. blinkningar eller att genom att trycka någons hand. 13.3.5Kravet på att det ska vara uppenbart Allmänt sett är naturligtvis personer som hamnar i en beslutssitua- tion inom vården eller omsorgen i de allra flesta fall förmögna att själva ta ställning, om man bortser från personer som är medvets- lösa i akuta fall. I somliga fall kommer personer att ha nedsatt för- måga att kunna ta ställning själv i en fråga, exempelvis p.g.a. en psykisk störning, utan att den som ska bedöma personens behov av en företrädare är säker på om någon av de fyra angivna kriterierna ovan är uppfyllda eller inte. Det kan inte accepteras att man gör inskränkningar i en persons självbestämmande utan att det finns mycket klart stöd för att något av dessa kriterier är uppfyllda. Därför bör ett särskilt krav införas som innebär att det endast är i uppenbara fall en person ska ha behov av hjälp av en företrädare vid ett ställningstagande.51 Detta överensstämmer även väl med den stora vikt som rätten till självbestämmande tillmäts enligt svensk rätt och i olika relevanta konventioner på området.52 13.3.6En individuell och situationsanpassad bedömning utifrån de objektiva kriterierna I linje med vad som har framgått ovan53 ligger att förhållandena då personens ställningstagande aktualiseras – alltså då ställningstagandet behövs för hans eller hennes hälso- och sjukvård eller omsorg – ska avgöra huruvida personen anses ha behov av en företrädare eller inte. En del personer har tillfälligt nedsatt förmåga att fatta beslut själva, t.ex. till följd av akut medvetslöshet eller andra tillfälliga faktorer som t.ex. verkningar av medicinering. 51Ett motsvarande krav fanns med i lagförslag gällande hälso- och sjukvården och den sociala välfärden, se SOU 2004:112 s. 1032 och 1041. Jfr även 8 § första stycket LSS och NJA 1981 s. 857. 52Se vidare kap. 3 och 4. 53Se t.ex. kap. 9 samt avsnitt 12.2, 12.3, 13.2 och 13.3.6. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg ha ett behov av hjälp av företrädare som varierar , p.g.a. att problemet eller sjukdomstillståndet blir värre under vissa perioder vilket påverkar förmågan att själv ta ställning. Bedömningen ska även göras med hänsyn till den aktuella frågans karaktär, eftersom behovet av hjälp hos de allra flesta personer vari- erar beroende på vilken fråga det rör sig om. En person som visser- ligen kan behöva av hjälp av en företrädare i fråga om en omfatt- ande, riskfylld, eller komplicerad behandling kan bedömas själv kunna ge ett informerat samtycke till ett mindre operativt ingrepp (t.ex. till att ett sår sys för att det ska läka bättre) eller till andra mindre ingripande åtgärder, som t.ex. omvårdnadsåtgärder i vardagen av rutinbetonad karaktär. När det gäller insatser eller åtgärder som är återkommande eller pågår finns även en möjlighet att följa upp och utvärdera den enskildes ställningstaganden, och utifrån det bedöma dennes behov av en företrädare, för att sedan på nytt ta ställning i frågan . Mot bakgrund av vad som framgår av styckena ovan bör det alltså inte kunna göras mera generella ställningstaganden om att en person har behov av en företrädare i t.ex. samtliga hälso- och sjuk- vårds- eller omsorgssituationer eller tills vidare. Att reglerna bör vara nyanserade nog att se till situationen och vilken fråga som ska be- slutas får även anses ha stöd i internationella bestämmelser och principer på området.54 Det kan uppstå situationer där personalen ställs inför att en per- son uppenbarligen t.ex. inte kan tillgodogöra sig all information som är relevant för ett ställningstagande rörande vård eller omsorg men likväl för vissa avgränsade delmoment av åtgärden eller insat- sen. I sådana fall situationer kan behovet av hjälp bedömas vara avsevärt begränsat och personen tar ställning själv i övrigt. Bedömningen av hjälpbehovet föregås följaktligen alltid av över- väganden i det enskilda fallet och kan inte enbart grunda sig på att en person exempelvis har en viss funktionsnedsättning eller diag- nos. Det handlar om en individuell och situationsanpassad bedöm- ning utifrån de kriterier som har angetts ovan. Med detta sagt kan följande exempel visa på vilka personer som kommer att beröras av 54 Se t.ex. artikel 12.4 i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsätt- ning och principerna 2, 3, 5, 6, 22 och 23 i rekommendation om skydd för hjälpbehövande vuxna. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg den föreslagna lagstiftningen: vissa personer som har en sjukdom (psykisk eller fysisk), skada eller psykisk störning, t.ex. i form av demenssjukdom eller utvecklingsstörning, och som p.g.a. sjukdomen, skadan eller störningen, eller behandlingen av denna, har behov av hjälp av en företrädare i en viss fråga i en specifik situation (se vidare redogörelsen i kapitel 9). Behov av en företrädare vid ett ställningstagande är således något som potentiellt skulle kunna aktualiseras för oss alla i en viss situation i livet av vitt skilda orsaker. Ett sådant behov går följaktligen inte att koppla till en enskild grupp av personer inom vården eller omsorgen, utan situationerna kan se mycket olika ut. Genom att uppställa objektiva kriterier för bedömningen säker- ställs och tydliggörs även att en person inte ska anses ha behov av en företrädare enbart av det skälet att han eller hon avser att fatta ett beslut som andra uppfattar som oklokt, oförnuftigt eller om- dömeslöst. Ett exempel på detta är när en person är beredd att avstå från en erbjuden åtgärd eller insats som andra bedömer skulle vara till nytta för honom eller henne. 13.3.7Personen ska först få stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att själv kunna ta ställning Det förhållandet att en person inte kan ta ställning själv behöver inte nödvändigtvis innebära att ställningstagandet då ska göras av någon annan, om än i samråd med personen. Att agera i personens intresse och tillmäta personens självbestämmande stor vikt, är i stället att i första hand arbeta utifrån ett person- centrerat förhållningssätt; att sätta personen i centrum och så långt det går möjliggöra för honom eller henne att själv kunna fatta beslutet utan hjälp av en företrädare. Detta inte minst mot bak- grund av hur central ställning principerna och reglerna om själv- bestämmande och delaktighet har inom vården och omsorgen samt den ökade fokuseringen på personcentrerad vård och om- sorg.55 Ett sådant förhållningssätt är därutöver väl förenligt med 55 Personcentrerad omvårdnad har prioritet 1 enligt Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 – stöd för styrning och ledning, , 2010, s. 20 f. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg internationella bestämmelser och principer på området.56 En person ska därför inte anses ha behov av en företrädare förrän han eller hon har fått individuellt anpassad information, annat lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att själv kunna ta ställning i frågan och detta har visat sig otillräckligt. Eftersom utredningen bedömer frågor om stöd för självbestämmande och delaktighet som så centrala och angelägna i detta sammanhang har vi valt att i bilaga 4 ge en utförlig redogörelse för möjligheterna att arbeta med och ge stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga i syfte att de ska kunna fatta egna beslut och för att göra dem delaktiga. När det först gäller information finns det för hälso- och sjuk- vården ett uttryckligt lagkrav på att personen ska få information som är anpassad efter hans eller hennes individuella förutsättningar (3 kap. 6 § PL). Krav på individanpassning innebär av naturliga skäl att information kan behöva utformas på vitt skilda sätt beroende på vilken person det rör sig om och på omständigheterna i den speci- fika situationen. Den som ger informationen behöver aktivt sätta sig in i personens situation så att informationen kan ges utifrån just dennes förutsättningar och behov. Det kan handla om t.ex. att an- vända ett enkelt språk, att strukturera informationen och dela upp informationen i mindre punkter som är lättare att förstå, att ge in- formation eller att använda alternativa kommu- nikationssätt, bl.a. bildkommunikation. Utöver individuellt anpassad information behöver personen få annat lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att själv kunna ta ställning i frågan. Det rör sig således om att – i enlighet med kraven på omsorg av god kvalitet och god vård57 – ge stöd och skapa förutsättningar för den enskilde att själv kunna fatta ett be- slut. Även här handlar det om att den enskilde bör vara den som är i fokus samt att stöd ges och utformas utifrån dennes förutsätt- ningar och behov. Det kan exempelvis bestå i: att erbjuda det emotionella stöd som kan behövas för att få per- sonen att känna sig trygg i att fatta ett beslut, 56Se t.ex. artikel 12.3 och 12.4 i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och särskilt princip 3 samt även principerna 2, 5, 6, 22 och 23 i rekommendation om skydd för hjälpbehövande vuxna. 57Se t.ex. 2 a § HSL och 3 kap. 3 § första stycket SoL. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg att vara en diskussionspartner för den enskilde när denne har att reflektera över sitt ställningstagande, att ge personen tillräcklig betänketid och tillräckligt med tid för att formulera sin mening, att, om den enskilde har svårt att minnas information, erbjuda denne att använda t.ex. anteckningsblock, bilder eller diktafon för att dokumentera och minnas informationen, och/eller att personen får möjlighet att använda kommunikationshjälpmedel, t.ex. samtalsmattor. Stödet kan vidare bestå i att göra en bedömning av om personen förväntas själv kunna ta ställning i den aktuella frågan om beslutet skjuts upp, och i så fall till när. Om han eller hon förväntas själv kunna ta ställning om beslutet skjuts upp får ansvarig personal där- efter ta ställning till om beslutet rörande åtgärden eller insatsen kan skjutas upp till den tidpunkten. Olika kommunikationshinder har på flera håll beskrivits som ett problemområde inom vården.58 Det kan inte nog understrykas hur viktigt det är att personalen anstränger sig för att, i möjligaste mån i dialog med personen, finna det mest lämpliga och effektiva sättet att kommunicera med honom eller henne. God kommunikation är en grundläggande förutsättning dels för att personalen ska kunna förklara relevant information på ett lämpligt sätt, dels för att säker- ställa att den enskilde kan förmedla sina behov och sin inställning. I första hand bör den ansvariga personalen göra personen delaktig och fråga hur han eller hon själv föredrar att kommunicera. Om personen har en företrädare är det lämpligt att denne kontaktas. Det kan även finnas behov av att kontakta närstående till personen eller personal som deltar i personens vård eller omsorg, under förutsättning att bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar detta.59 Bland närstående och dem som deltar i personens vård eller omsorg kan det finnas personer som den enskilde själv kan kommunicera med på ett enkelt sätt, eller 58Se t.ex. Saldert, Personcentrerade samtal vid kommunikationshinder. I: Personcentrering inom hälso- och sjukvård, 2014, s. 214 med hänvisningar. 59Se även nedan i avsnitt 13.9.3 där det redogörs för utredningens förslag till sekretessbryt- ande regler i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg personer som vet hur man på bästa sätt och vid lämpligaste tid- punkt kan kommunicera med den enskilde. Även här är det viktigt att personalen anstränger sig för att så långt det är möjligt inhämta synpunkter från den enskilde på vem eller vilka som bör involveras. Denne behöver därför bl.a. få förklarat för sig varför personerna behöver kontaktas och skälen till att uppgifter behöver överföras och inhämtas. Primärt bör således alltid eftersträvas att den berörda personen ska ges möjlighet och förutsättningar att själv fatta det aktuella beslutet angående sin vård eller omsorg, utan att en företrädare kopplas in. Hur långtgående skyldigheten att vidta olika åtgärder ska vara och hur ett beslut i frågan kan skjutas upp får bedömas med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet, t.ex. beslutets karaktär, sannolika konsekvenser av att beslutet skjuts upp och vilka olika stödinsatser som står till buds. I bedömningen huruvida en stödinsats ska anses lämplig i den enskilda situationen ligger givetvis även en prövning av om personen förväntas själv kunna ta ställning i den aktuella frågan genom insatsen, och i så fall när, samt om det aktuella beslutet i så fall lämpligen kan senare- läggas till den tidpunkten. I vissa fall ökar t.ex. chansen att en viss behandling inom vården blir framgångsrik ju tidigare den sätts in. Den enskildes inställning måste även beaktas; om denne vill få till stånd en viss insats eller åtgärd direkt eller kräver att en bedömning görs , så kan bedömningen rimligen inte skjutas upp. I vissa andra situationer kan personens behov en företrädare i en fråga bli inaktuellt utan att det kanske behöver vidtas några stöd- åtgärder. En person kan ha svårt att ta ställning själv i en fråga, t.ex. i anledning av trötthet, smärttillstånd, koncentrationssvårigheter, rädsla eller chocktillstånd. Avsikten är att ställningstagandet i sådana situationer normalt ska senareläggas så att personen får ta ställning i frågan själv, om det t.ex. inte rör sig om sådana akuta situationer som har undantagits från LSH:s tillämpningsområde.60 Avslutningsvis bör framhållas att en företrädare innan ett ställ- ningstagande för en persons räkning ska överväga om personen kan antas få bättre förutsättningar att själv ta ställning i frågan eller vara delaktig om ställningstagandet skjuts upp, och i så fall till när, samt 60 Se 5 § LSH och avsnitt 13.1.3. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg om ställningstagandet lämpligen bör senareläggas till den tidpunk- ten (se 32 § LSH och avsnitt 13.7.2). 13.3.8När kan det behöva göras en bedömning av behov av en företrädare? Den allmänna utgångspunkten inom vården och omsorgen bör vara att personer ska bemötas och behandlas som att de är förmögna att kunna fatta sina egna beslut. Både vården och omsorgen bygger på frivillighet och självbestämmande, även om det förekommer undantag i speciallagstiftning61 på ett fåtal specifika områden. De allra flesta personer som hamnar i beslutssituationer inom vården eller om- sorgen har inte heller behov av företrädare, utan kan ta ställning i frågorna själva. Det vore därför orimligt att aktualisera frågan om behov av en företrädare varje gång en person behöver ta ställning till en åtgärd eller insats. Det finns dock flera olika omständigheter som, ibland tillsammans med andra omständigheter, kan utgöra skäl för att initiera en bedömning av om en person behöver hjälp av en företrädare vid ett ställningstagande. Några exempel på sådana omständigheter är följande: –Den som ger personen informationen i den aktuella frågan upp- märksammar att han eller hon inte verkar ha förmåga att förstå denna.62 –En person är beredd att avstå från en erbjuden åtgärd eller insats som andra bedömer objektivt sett skulle vara till stor nytta för honom eller henne och som personer i motsvarande situation vanligtvis samtycker till. Alternativt att personen gång efter annan fattar beslut som för andra framstår som okloka, oförnuftiga eller irrationella. –Personens hälsotillstånd ger skäl till att initiera en bedömning. –Det framgår av journalen eller annan dokumentation att per- sonen har bedömts ha behov av en företrädare. LPT och LVM. 62Se även t.ex. 3 kap. 7 § PL där det anges att den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den läm- nade informationen. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg –Den enskildes närstående eller personal som deltar i vården eller omsorgen av den enskilde uppmärksammar ansvarig personal på omständigheter som tyder på att denne kan behöva en företräd- are. Så även om man i normalfallet bör kunna utgå från att betrakta vuxna som förmögna att kunna fatta sina egna beslut förutsätter det också att det fästs tillräcklig uppmärksamhet på att identifiera sådana omständigheter som ger anledning att pröva frågan om be- hov av företrädare. Här kan verksamheternas systematiska kvali- tetsarbete spela en stor roll och innebära ett stöd för personalen; exempelvis för att kunna identifiera olika situationer där bedöm- ningar behöver göras och följa upp hur ofta detta görs. I andra typer av fall kan personen tidigare bedömts ha ett hjälp- behov i frågan och bedömningen kan då vara inplanerad i förväg, som en del av planeringen och uppföljningen av vården eller omsorgen. 13.3.9Undantag för ställningstaganden till vissa åtgärder Den praktiska vården och omsorgen av enskilda är sällan föremål för ständiga ifrågasättanden av vilka åtgärder som, med hänsyn till den enskildes inställning, får eller inte får utföras. En person med förmåga att ta ställning själv i en fråga, som t.ex. har uppsökt en vårdgivare och blivit informerad om tänkbara vårdåtgärder och risker som hänger samman med dessa, visar i viss mån redan genom sin fortsatta närvaro att han eller hon är beredd att acceptera adekvat vård. Personen är självfallet ändå berättigad att vägra samtycke till vissa delmoment, vilka kanske inte ens påverkar vården eller be- handlingen i någon nämnvärd utsträckning. Som har anförts ovan63 är en allmän utgångspunkt för våra för- slag att regelverket bör vara flexibelt, enkelt och rättssäkert. Det behöver tillhandahålla rimliga och effektiva förfaranden där den en- 63 Se avsnitt 12.3. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg skilde sätts i centrum och görs delaktig i beslutsprocessen.64 Det är viktigt att beakta personens självbestämmande och förmodade vilja (inklusive tidigare uttryckta vilja och vad han eller hon ger uttryck för i situationen) samt att personens intressen och välfärd kommer i främsta rummet. Ett rimligt och effektivt förfarande förutsätter, enligt utredningen, att vissa vardagliga, mindre ingripande och rutin- betonade åtgärder får vidtas av ansvarig personal utan att formali- serade beslut fattas och företrädare involveras.65 Av avsnitt 13.7.3 framgår att personalen då i princip ska lägga personens förmodade vilja till grund för sitt ställningstagande, eller, om det inte går att bilda sig någon uppfattning om denna, hans eller hennes bästa. Med hänsyn till detta anser utredningen att även om en person inte kan ta ställning i en fråga själv (efter att ha fått lämpligt stöd m.m.) och således som utgångspunkt skulle ha behov av en före- trädare enligt vad som framgår ovan, så finns det ställningstaganden till vissa typer av åtgärder där vi inte anser att ett företrädarskap är motiverat. Enligt undantaget ska en person inte anses ha behov av en företrädare vid ett ställningstagande i en fråga om –en löpande omvårdnadsåtgärd, eller –en åtgärd i hälso- och sjukvården eller vid genomförande av om- sorg, som med hänsyn till art, omfattning och övriga omstän- digheter framstår som mindre ingripande eller som saknar ingrip- ande karaktär. 64Personcentrerad omvårdnad har prioritet 1 enligt Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 – stöd för styrning och ledning, , 2010, s. 20 f. 65Vad gäller vardagens alla val för den äldre i äldreomsorgen konstaterar och att personal av naturliga skäl utgår från att det är de själva som fattar besluten. Närstående och gode män betraktas här i första hand som resurser att tillgå för att få veta saker om de äldre. När det handlar om mer genomgripande beslut, eller när närstå- ende är på plats, är de snarare dessa som får fatta besluten (Thörnquist & , Ställ- företrädarskap i vård och omsorg, s. 92). – Se vidare vad som anges i avsnitt 4.9.5 gällande princip 22 om samtycke till åtgärder på inom hälso- och sjukvårdsområdet i rekommendation om principer gällande skydd för hjälpbehövande vuxna. I avsnittet anges bl.a. att det förklarande meddelandet till rekommendationen pekar på att det kan finnas många situationer då det krävs en mindre eller rutinartad behandling. Om det inte finns något lag- stöd för någon att agera i en sådan situation kan åtgärdens laglighet ifrågasättas. Ingen läkare förtjänar att arbeta i ett sådant rättsligt vakuum. Det är dock inte i någons intresse att det krävs en rättslig procedur i sådana fall, bara för att en representant ska utses. Det finns därför starka skäl för att låta läkarna själva ge tillstånd till vissa mindre åtgärder medan sär- skilt ingripande behandlingsåtgärder skulle kunna kräva tillstånd från någon särskilt utsedd företrädare, en domstol eller något annat organ. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg Det kan här behöva framhållas särskilt att LSH över huvud taget inte blir tillämplig på åtgärder som innebär eller är förenade med frihetsberövande eller annat tvång (t.ex. om personen motsätter sig åtgärden) eller åtgärder som innefattar betydande intrång i den per- sonliga integriteten och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden (se avsnitt 13.1.4). Till kategorin löpande omvårdnadsåtgärder hör närmast åtgärder inom ramen för den dagliga omvårdnad som äger rum i anslutning till den egentliga medicinska behandlingen. Även personer som får bistånd i form av särskilt boende enligt SoL och LSS eller andra insatser enligt de lagarna får ofta löpande omvårdnad i anledning av insatsen. Sådana åtgärder utförs ofta för många av de personer som berörs.