sou · H3B352 · 2015-06-05 00:00:00 — noterade en vilja hos att forcera fram material till terapin och förhören. Själv sade han sig vara psykotisk under regressionerna. Om återgestaltning i psykoterapin tolkning av det första morderkännandet () var att dådet hade handlat om en ”en psykologisk åter- gestaltning av barndomssituationen med ett flertal infallsvinklar”. I sina första journalanteckningar –refererade till att samtalen bland annat handlade om hur traumatiska barndomsupplevelser hade återgestaltats i vuxna liv genom de övergrepp han begått. Den terapi som beskrevs i patientjournalen handlade mycket om barndomserfarenheter av att föräldrarna försökte döda honom och hur detta var tätt sammankopplat med morden som han själv hade begått i vuxen ålder. Själva dödandet av pojkar hade en ”funktion utifrån hans egen inre död”. Den skräck han upplevde som barn hanterade han genom att försätta andra pojkar i dödsskräck och sedan döda dem. Därigenom skedde ”en tillfällig ångestreduktion och en känsla av att behålla illusionen om liv”. hade starka fantasier om att stycka sin egen kropp, något som också sågs som en återgestaltning av tidi- gare upplevelser. utgick terapin delvis från skriftligt material från . Där beskrevs att han redan som 9-åring hade sexual- sadistiska återgestaltningar riktade mot sig själv och att han som 12-åring hade ”skamfyllda fantasier riktade mot pojkar”. bakgrund, vård och diagnoser funderade även över manipulation riktad dels mot sig själv som barn, dels mot andra personer (medbrottslingar). I en journalanteckning bedömdes risken för förnyad brottslighet och självmord vara mycket liten, eftersom den tera- peutiska bearbetningen hade gett ökad verklighetskontakt och fått ”verklig tillgång till sin aggressivitet”, vilken tidigare hade varit helt isolerad och bortträngd. När återkallade allt fler minnen från barndomen och kring morden beskrevs detta som ”ökad verklighetsförankring” och som en tydlig progress i terapin. Framstegen medförde att successivt blev ”mer integrerad som person”. I journalanteckningarna talades återkommande om hur bilderna och minnesfragmenten kring barndomstrauman och mord hade klarnat allt mer och hur sammanhangen hade blivit tydligare. Hans tidigare känslomässiga instängdhet bröts när han kunde återuppleva känslor av ursinne och hat. uppfattades att tera- pin kommit in i en ny fas. De återuppväckta minnena uppfattades som uttryck för ökad verklighetskontakt. Termen ”självutveckling” användes i flera av journalanteckningarna. Att mord lades till mord beskrev som en multi- plikationstabell av gemensamt lidande, något som genererade stark ångest. uppgav att han hade börjat använda kognitiva strategier som han själv hade utvecklat för att kunna hantera vardagssituationer. Enligt en journalanteckning hade be- skrivit att han hade bättre tillgång till sig själv som person, sin kropp och sitt inre psykiska liv, allt i en positiv bemärkelse. Han tillskrev detta dels det psykoterapeutiska arbetet, dels medicin- friheten. Eftersom trots detta var mycket trött och sliten kom han och psykoterapeuten överens om en paus i psyko- terapin. bakgrund, vård och diagnoser 4.4.4Sture kontakter med psykoterapeuten hade ett avslutningssamtal med . De båda hade därefter vissa fortsatta kontakter, till exem- pel inför behandlingskonferenser. återupptogs på initiativ av regel- bundna samtal en gång mellan och . Samtalen förefaller ha varit av stödjande karaktär. Av journalhandlingar framgår det inget som tyder på någon psykotera- peutisk dimension. Man talade bland annat om de ifrågasättanden av trovärdighet som hade presenterats i media samt om hans reaktioner på aktuella seriemord som han läst om. Sam- talen handlade också om hans upplevelse av att framställas som ”monster”, hans ensamhet och hans nattliga drömmar. uppgav att hans psykiska hälsa var ”tillräckligt god”. avslutades samtalsserien på hans eget initiativ. bad han att medverka i om honom, men hon avböjde. Därefter finns inga journaluppgifter om att fått någon form av psykoterapi. begärde att få ta del av anteckningar från terapisessionerna och i ett mejl befriade han från sekretess beträffande vad som hade framkommit i terapin. 4.4.5Vårdplaneringen vid Säters sjukhus Det finns delvis motsägelsefull information om huruvida Säters sjukhus planerade att skriva ut eller inte. Att denna fråga tillmätts betydelse beror på att själv har framhållit att han började erkänna mord i syfte att få stanna kvar i den tryggare Sätermiljön. I samband med den rättspsykiatriska undersökningen 2013 an- gav att ”diskussion om utskrivning kommit på tal” 1992. sökte bostad i och enligt notering från skulle utskrivning då ha varit aktuell. bekräftade detta vid kommissionens möte med honom och uppgav vid mötet att han var på väg att skrivas ut men att han kände sig mycket osäker på hur han skulle bakgrund, vård och diagnoser klara livet ute i samhället, bland annat på grund av risken för åter- fall i missbruk. Att den rättspsykiatriska vården av var på väg att upphöra 1992 motsägs dock av ett utlåtande av avdelningens över- läkare till åklagarmyndigheten . I utlåtandet angavs att ”vården beräknas bli mycket långvarig”. Journalen från innehåller inte heller några anteckningar om att var på väg att bli utskriven. Vid kommissionens möte med överläkaren , som var ansvarig för vård, uppgav han att utskrivning över huvud taget inte var aktuell och inte heller senare under tid på Säters sjukhus. En bidragande orsak till att detta var att han tog del av vad skrev om vålds- orienterade och kannibalistiska fantasier. beskrev också att han för vårdpersonalen tidigt framhöll att var en synnerligen svår patient och mycket farlig med tanke på de brott han utfört. Denna beskrivning överensstämmer med den bild som förmedlade vid möte med kommissionen. Av ett yttrande från framgår att fick en lägenhet men att han återtog sin ansökan. Från det att 1993 började erkänna mord fram till att den sista resningsprocessen var slutförd utgick de regel- bundna vårdplaneringarna från att misstänktes för mycket allvarliga brott och var dömd till rättspsykiatrisk vård. Risken för återfall i brott bedömdes genomgående som hög. Fortsatt rätts- psykiatrisk slutenvård ansågs vara motiverad och förvaltningsrätten beslöt löpande i enlighet med dessa bedömningar. innefattade vårdplaneringen, som avstod från att delta i, att relationerna med anhöriga skulle stärkas. Det noterades också att han då började få bättre kontakt med sina syskon. Sedan samtliga åtal mot hade lagts ned och fri- kännande domar meddelats, gjordes en vårdplanering som utgick från de nya rättsliga förhållandena. fick frigång och obevakade permissioner. Man bedömde nu att psykiatrisk tvångs- vård i öppen form kunde vara ett alternativ och började planera utifrån det. gjordes en omfattande samordnad vårdplanering med kommun och primärvård där ville bo. bakgrund, vård och diagnoser 4.4.6Utflykter, frigång och permissioner började länsrätten bevilja permissioner för motionslöpning i sjukhusets närhet, under perio- der på delegation till chefsöverläkaren. – beviljade länsrätten arton dag-permissioner till , , och samt en tvådagars-permission till . Av dessa permissioner beviljades sex dag-permis- sioner efter det att hade erkänt mord. När chefsöverläkaren återvände till kliniken drog han in all frigång för med hänvis- ning till att då hade erkänt sex mord. bedömde att det förelåg risk för förnyade impulsgenombrott samt att det fanns en självmordsrisk. Det hade dessutom hittats barn- pornografiska filmer i rum och bedömde att det var högst olämpligt med utevistelser i miljöer med barn i närheten. , liksom , ifrågasatte att frigången drogs in, se även 13.2.4. Åklagaren ansåg att detta kunde få en negativ inverkan på vilja att berätta om morden. mottog ett stort antal besök av anhöriga och dess- utom av journalister från flera länder. förekom kontroverser kring avdelningens restriktioner kring besöken. Utöver anhöriga och journalister tog dessutom emot besök av flera andra som var intresserade av hans fall. Sven- samlade material till en bok om seriemördare och intervjuade vid ett flertal tillfällen. , handledare för psykoterapeuter, besökte honom vid minst ett tillfälle och hade ett par kortare telefonkontakter med honom. bakgrund, vård och diagnoser avvek tillsammans med en med- patient från kliniken, enligt journaluppgift efter att ha intagit amfe- tamin. återvände på eget initiativ till kliniken. Under avvikandet gjorde han sig skyldig till tillgrepp av fortskaffnings- medel och olovlig körning, brott som dock avskrevs av åklagaren med hänvisning till själsliga abnormitet, se ovan 4.2. avvek på nytt från . Avvikandet uppmärksammades mycket i media och återvände på eget initiativ . Efter avvikandet delgavs han misstanke om olaga vapeninnehav som åklagaren avskrev med samma motivering som efter brotten 1991. 4.4.9Relationer till vårdpersonal och medpatienter Av journalerna från hela perioden –2014 får man intrycket att relationerna till vårdpersonalen varit högst varierande. I brev till vårdpersonalen har ofta uttryckt sin uppskattning över deras och psykoterapeutens insatser. I boken , skriven under mordutredningarnas år, talar åter- kommande om hur mycket han uppskattade vårdpersonalen och den terapi han fick. finns journalanteckningar som visar mindre goda rela- tioner. 1995 angrep i en tidningsintervju . beskrevs ha våldsfantasier mot personalen. Han upplevdes även av personalen som mer explicit hotfull. Från finns journalanteckningar om att personalen upplevde kontakterna med som mycket påfrestande och man önskade mer handledning. Enligt vad som framkommit vid kommissionens möten med per- sonal och en medpatient på Säters sjukhus föreföll oftast ha haft fungerande relationer till sina medpatienter. Enligt en uppgift förekom det dock att han utnyttjade sina medpatienter för sina egna syften, i ett fall för att hämnas på personalen när han upplevde att han behandlades orättfärdigt eller för att sända hot. I ett brev till beskrev en medpatient hur hade skrivit hotbrev till minnes- psykologen och till en annan psykolog som i bakgrund, vård och diagnoser den offentliga debatten ifrågasatt hans morderkännanden. Breven skrevs och hanterades så att risken för DNA-spårning skulle minimeras. Medpatienten, som hade frigång under övervakning, postade breven. En ny fas i relationerna till vårdpersonalen inleddes med bok, TV-dokumentärer och de efterföljande resnings- processerna. I journalen refererades återkommande hur besviken var över att personalen, och i synnerhet överläkaren, inte kommenterade boken, TV-dokumentärerna eller de olika fas- erna i resningsansökningarna, inte gratulerade honom till de rätts- liga framgångarna och mer allmänt inte gav honom den erkänsla som han tyckte var berättigad. Det dokumenterades också i journa- len att personalen reagerade mot den negativa bild som hade förmedlat till media av dem och deras arbete, såsom att de skulle trakassera honom. Enligt journalanteckningarna uppfattade ofta att avdelningens allmänna restriktioner var riktade mot honom per- sonligen. Han ifrågasatte starkt rutinerna och deltog inte i vårdplaneringar och riskbedömningar. Han upplevde de visitationer som ingick i avdelningens rutiner som kränkande. Han vägrade tala med överläkaren, och också med vårdlaget, och drog sig tillbaka från avdelningens gemensamma aktiviteter. Vid kommissionens möte med personal som på olika nivåer varit involverad i vård förmedlades en täm- ligen enhetlig uppfattning om hans ambitioner att styra vården och den bild som gavs av honom i media. anmälde överläkaren till tillsynsenhet i . Anmälan rörde bland annat de skärpta kontroller av brev och dator som hade infört. I ett yttrande motiverade de åtgärder han hade vidtagit. fann att åtgärderna hade varit motiverade och rimliga. Med anledning av att hade avvikit från genomförde en tillsyn av hans vård. Av utredning framgår att vårdpersonalen upp- bakgrund, vård och diagnoser gett att var ”den mest specielle patient som någon- sin vårdats vid ”. Det beskrevs att flera läkare hade varit in- blandade i vården, att byte av psykoterapeut hade skett och att det hade funnits en dragkamp om patienten där flera ”ville göra karriär” på fallet. I beslutet skrev följ- ande. […] anmärkningsvärt att man med den kunskap och erfarenhet som finns på denna specialenhet i inte tagit större hänsyn till ovan- nämnda omständigheter vid olika beslut […] som föregick avvik- ningen. Vidare noterade en ”förvånande aningslöshet” när det gällde rutinerna kring ledsagade promenader utanför sjukhuset och krävde skärpta rutiner. uttalade viss kritik mot att psykoterapeut inte var legitime- rad, men ansåg det acceptabelt att terapin bedrevs eftersom en kompetent psykoterapihandledare fanns tillgänglig. I en skrivelse kommenterade beslut och reagerade bland annat på påståendet om att flera i personalen ville göra karriär på fallet. Han var dessutom kritisk mot bedömning att en kompetent psyko- terapihandledare hade varit inkopplad och kritiserade . genomförde tillsynsenhet i en större granskning av vård sedan advokaten hade anmält brister i behandling och utredning . Ärendet föranledde av korre- spondens mellan myndigheten och kliniken samt flera anmälningar från . I flera beslut fann ingen anledning att kritisera vårdplaneringar och diagnostiska bedöm- ningar. Man konstaterade dessutom att den läkemedelsbehandling som anmälan omfattade låg för långt tillbaka i tiden () för att bedömas av tillsynsmyndigheten. vände sig genom till verksamhetsledningen på Säters sjukhus och begärde att få byta klinik. Ledningen hänvisade dock till och om man ville klaga på vården vid Säters sjukhus. –2013 gjorde flera anmälningar till tillsynsenhet i (senare ). bakgrund, vård och diagnoser ningarna handlade bland annat om byte av vårdavdelning och vill- koren kring besök från journalister. Anmälningarna föranledde inte någon åtgärd. Förutom de tillsynsaktiviteter som specifikt har rört vård har vid upprepade tillfällen genomfört mer övergripande verksamhetstillsyn vid den rättspsykia- triska kliniken i . Termen psykofarmaka innefattar en bred grupp av läkemedel som har som syfte att lindra psykiska symtom och/eller psykisk sjuk- dom. Med neuroleptika avses läkemedel primärt avsedda att behandla vissa psykotiska sjukdomar som schizofreni. Neuroleptika används ibland även vid icke-psykotiska psykiska sjukdomar. Bensodiazepiner är en stor grupp kemiskt närbesläktade läke- medel med rogivande, ångestdämpande och – för vissa preparat – sömngivande egenskaper. Antidepressiva är läkemedel primärt avsedda att användas för behandling av depression, men de används även vid vissa andra sjukdomstillstånd. Läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk är två delvis över- lappande begrepp. Ett läkemedelsberoende kan vara fysiskt eller psykologiskt. Ett fysiskt beroende innebär att fysiska symtom upp- träder vid utsättning av läkemedlet. Vid ett psykologiskt beroende vill patienten fortsätta behandlingen trots den förskrivande läka- rens avrådan. Vid missbruk används läkemedlet i högre doser än vad som avsetts eller för ett annat ändamål än det tänkta vid för- skrivningen. Beroende är inte alltid identiskt med missbruk – man kan missbruka utan att vara beroende och vice versa. Tabellen nedan visar både det generiska preparatnamnet och handelsnamnet för de psykofarmaka och andra preparat som varit relevanta vid vården av . bakgrund, vård och diagnoser SOU 2015:52 Psykofarmaka och andra relevanta preparat där kodein är en av I anslutning till resningsansökan skrev docent efter förfrågan från advokaten ett utlåtande om läkemedelskonsumtion, med särskild inriktning mot bensodiazepiner. hade disputerat i ämnet rättspsykiatri på en avhandling om just bensodiazepiner. Hon hade undervisat i psykologi på och är professor i psykologi vid . I utlåtandet uttalade att medici- nerades med extremt höga doser bensodiazepiner och att han drabbades av svåra biverkningar av läkemedlen. utlåtande baseras på uppgifter om läkemedel från den löpande journaltexten och omfattar vårdhändelser –2001 samt läkemedelsintag mellan 1973–2002. Vi har granskat hennes sammanställning och finner den i huvudsak vara korrekt. Eftersom hon sammanställt alla läkemedel som givits , till exempel årsvis, kan man som läsare få ett något överdrivet intryck av läkemedelskonsumtionen under ett givet tillfälle (dygn). Med denna reservation har vi här utgått från samman- ställning. Vi har dessutom haft tillgång till läkemedelslistor för avgränsade perioder av vårdtid. bakgrund, vård och diagnoser –1977 behandlades i perioder med psykofarmaka, till exempel i samband med vård på barn- och ung- domspsykiatriska kliniken i och på rättspsykiatriska klini- ken i . Det handlade då om bensodiazepiner, sömnmedel, neuroleptika (psykosläkemedel), antidepressiva läkemedel och andra psykofarmaka. –1991 stod han på oxazepam, ett bensodiazepin- preparat i doseringen högst . Det finns också en notering att han överkonsumerade oxazepam. Hans psykiatriker föreslog omkring 1990 att han skulle avsluta denna medicinering, något som motive- rades med att han i stället borde behandlas med psykoterapi. valde att fortsätta med oxazepam. på Säters sjukhus fram till det första morderkännandet under psykoterapi () stod han på två ångestdämpande läkemedel, varav ett var av bensodiazepin- typ (oxazepam). Båda förskrevs i konventionella doser. Vid kom- missionens möte med och psykiatrisk expertis framkom att det knappast är troligt att läkemedlen i dessa doser hade orsakat biverkningar utöver läkemedelsberoende. Efter de första morderkännandena började få en allvarligare symtombild präglad av svåra ångest- attacker. Detta möttes med ökande läkemedelsdoser och man prö- vade nya preparat. Dessa var i huvudsak hämtade ur klassen benso- diazepiner, medan han bara vid enstaka tillfällen erhöll neuroleptika (läkemedel mot schizofreni och andra psykoser). Läkemedelsförskrivningen ökade gradvis både när det gäller antalet preparat som prövades (ofta i kombinationer) och de doser som användes. Särskilt påfallande är den frekventa användningen av vid behovs-medicinering. I rutinbehandlingen av ångestattackerna och episoderna av självskadande beteende ingick extra tilldelning av bensozepinpreparat. hade även påfallande stor kon- sumtion av smärtlindrande läkemedel med innehåll av bland annat kodein och karisoprodol, substanser som inte betrak- tades som beroendeframkallande men som är narkotika- bakgrund, vård och diagnoser medicinering ökades ytterligare vid svåra attacker av ångestliknande symtom, framträdande med multipel personlighet och självskadande beteende. Vid kommissionens möte med uppgav han att bensodiazepinerna behövdes för att han skulle våga minnas och att de gjorde honom hämningslös. Vid behovs-medicineringen skedde i regel i enlighet med de ordinationer som på förhand getts. När de ordinerade maximal- doserna överskreds skedde det såvitt framkommit efter samråd med läkare. Det finns motsägelsefulla uppgifter huruvida på vårdavdelningen hade tillgång till vid behovs-medicinering utöver vad som hade ordinerats. Avdelnings- föreståndaren uppgav dock vid möte med kommis- sionen att alla läkemedel som fick dokumenterades i journalen. uppgav vid möte med kommissionen att hans vid behovs-läkemedel förvarades i en skrivbordslåda och inte i läkemedelsförrådet. Detta för vara lättillgängliga. Vid kommissionens möte med uppgav han att det inte förekom någon extra tilldelning av läkemedel vid de första polisförhör där han närvarade. Det förefaller dock som om i samband med senare polisförhör fick extra tilldelning av lugnande mediciner. Vårdpersonalen har till kommissionen upp- givit att i samband med vallningar och rättegångar hade i det närmaste obegränsad tillgång till medicinering när han sade sig ha behov. En medföljande sjuksköterska hade då hand om medicineringen. I journalhandlingarna finns flera journalanteckningar och en rad listor över nedtrappningslistor av läkemedlen. Flera av nedtrapp- ningsförsöken var kortvarigt framgångsrika men och ibland månader ökade läkemedelskonsumtionen åter. bedömde den nytillträdde chefsöverläkaren att det förelåg ett uppenbart läkemedelsmissbruk och att alla beroendeframkall- ande läkemedel, bland annat bensodiazepiner, skulle trappas ut. Nedtrappningen förfaller ha skötts strikt och över en tillräckligt för att bli långsiktigt framgångsrik. har inga psykofarmaka förskrivits. bakgrund, vård och diagnoser 4.6Sture personlighetsdrag och psykiatriska symtom Intellektuell och verbal förmåga Vid de psykologiska tester som har genomgått i sam- band med de rättspsykiatriska undersökningarna har han genom- gående presterat väl beträffande intellektuell och verbal förmåga. Han har publicerat debattartiklar, dikter och två böcker. Den egna bloggen speglar ett starkt naturintresse. Ett återkommande tema i beskrivningarna av som person har varit hans manipulativa och fabulerande förmåga. I boken skildrade hur redan som barn var särskilt manipulativ. Samma drag återkommer i uppgifterna om hans vård på barn- och ung- domspsykiatriska kliniken i , . Han beskrevs ha en vilja att suggerera och hypnotisera andra pojkar på avdel- ningen. Under vården på Säters sjukhus 1991–2014 uppfattade delar av vårdpersonalen som manipulerande och fantiserande. beskrev i sin bok om hur familjen hade känt sig sviken av . kommenterade psykoterapin på följande sätt. I själva verket var detta perfekt för min bror som med sin intellektuella läggning och verbala begåvning i stor utsträckning kunde manipulera vårdlaget. Han frågade sig hur förhörsledningen kunde hantera ”min brors komplicerade fantasivärld”. Även själv har talat om hur han spelat olika roller, hur han haft förmåga att läsa av andra människor, anpassat sig och manipulerat ”sig själv och andra”. En medpatient som kommissionen samtalat med fann att det var omöjligt att värja sig mot manipulerande sida. uppgav vid mötet med kommissionen att han undvek samtal på tu man hand med i samband med brotts- bakgrund, vård och diagnoser rekonstruktionerna för att inte utsätta sig för risken för manipula- tion. beskrev för kommissionen som manipulativ. karaktäriserade vid mötet med kommissionen som ”jättemanipulativ”. I intervjuboken sade sig själv vara en skicklig manipulatör och refererade till att han hade lyckats begå ett trettiotal mord utan att åka fast. Bokens författare fann inget som tydde på att skulle vara mytoman eller att han utnyttjade honom för egna syften. Vid kommissionens möte med berättade han att han ibland insåg att han ljög och fanti- serade, ibland inte. Han tillskrev detta sin medicinering med benso- diazepiner men sade att han hade haft en särskild be- nägenhet för fabulerande. I § 7-intyget beskrev de sadis- tiskt färgade sexuella fantasier som hade berättat om i samband med undersökningen. Även i utlåtandet över den rätts- psykiatriska undersökningen skrev om ett sexuellt perverterat beteende med sadomasochistiska inslag. Vid rättegångarna berättade i närvaro av anhöriga makabra detaljer om hur han hade hanterat offren före och efter döden. Under förutsättning att dessa handlingar var påhittade, kan berättelserna anses ha en sadistisk prägel riktad mot anhöriga, men det kan också vara ett utslag av något annat, till exempel en önskan om uppmärksamhet eller brist på empati. I bok finns också en rad exempel på makabra fantasier, delvis med sadistiska inslag. I utlåtandet över den rättspsykiatriska undersökningen 2013 diskuterades i vad mån ”tvångsmässigt sexuellt sadistiska beteende” handlade om faktiska handlingar eller fanta- sier. Vid den undersökningen tonade själv ner sina tidigare uppgifter om sadistiskt beteende. bakgrund, vård och diagnoser 4.6.2Journaluppgifter om psykiatriska symtom Av journaler framgår att han såväl före som efter 1991 har behandlats för ångest och att de besvären kvarstod , dock med varierande intensitet. Under långa perioder har ångesten varit hög eller mycket hög. beskrev enligt journalen själv den som fruktansvärd .