sou · H3B376d2 · 2015-09-01 00:00:00 — Totalt antal tänder anges med det gröna fältets övre streckade svarta gräns. Antal ej intakta tänder visas med det röda fältets övre streckade svarta gräns. Antalet intakta tänder kan utläsas i figuren genom skillnaden mellan kvarvarande tänder och ej intakta tänder, vilket i figuren är markerat som det gröna fältet. Den streckade blå linjen markerar totalt antal tänder och den streckade röda linjen markerar antalet ej intakta tänder . Personer har exkluderats i figuren eftersom andelen som besökt tandvården är låg. Den sjunker från av 90 åringar till av 100 åringarna. Det ljusgråa fältet, intakta tänder, har blivit större under de gångna sex åren. Ytan mellan den ljusa linjen och det mörka fältet markerar ökningen av intakta friska tänder i befolkningens munnar . Totalt antal tänder har också ökat vilket motsvaras av den ljusgråa ytan mellan den svarta linjen och det ljusgråa fältets övre gräns. Vid en överslagsberäkning av data från tandhälsoregistret hade den vuxna befolkningen cirka 190 miljoner tänder varav 108 miljoner intakta. hade tandantalet ökat till 204 miljoner varav 126 miljoner intakta, se tabell 1. Befolkningen hade ökat med , knappt 390 000 fler innevånare. En ökning av antalet intakta tänder och en minskning av antalet skadade bör ha haft påverkan på besöksfrekvens och utförd vård , vilket ska belysas längre fram. Det kan också beskrivas som att tandvårdsmarknaden ökat totalt i och med att fler bor i som har många tänder i munnen. Tandhygienisterna har fått en större marknad fler intakta tänder som de ska hjälpa patienterna att hålla friska, medan tandläkarna fått se sin marknad, skadade/lagade tänder, minska med minus . Tandstatus mätt som antalet tänder totalt och antal intakta tänder per åldergrupp påverkade besöksfrekvensen. I figur 2 nedan har besöksfrekvensen i figur 4 i kapitel 3 relaterats till totalt antal tänder och antal ej intakta tänder i figur 1. Med en statistisk metod kallad linjär multipel regression kunde av besöksfrekvensen förklaras av tandstatus. Källa: , TLV:s tandvårdsregister, beräkningar gjorda av . Det förefaller vid en sådan koppling som om ett jämviktsförhållande rådde mellan besöken och tandstatus. Med ytterligare förbättrad tandhälsa kan trenden förstärkas så att besöken hos tandvården glesas ut ännu mer och en lägre andel av befolkningen kommer att göra årliga tandvårdsbesök. Minskningen till besöksfrekvens 2014 kan vara ett tecken på det. Ur samhällsekonomisk synvinkel är det en önskvärd utveckling eftersom det leder till lägre totala kostnader, både direkta kostnader för tandvård och indirekta som resor, produktionsbortfall, lidande med mera. 2.2Viktiga orsaker till den uppkomna tandhälsoutvecklingen Vetenskapliga studier2 visar att de viktigaste generella faktorerna för att ha en god tandhälsa och att minska risken för tandskador är att borsta tänderna med fluortandkräm och att minska frekvensen av intag av kolhydratrika födoämnen. Omfattande insatser på att informera och introducera ett sådant synsätt startade vilket verkar ha haft effekt på dagens befolkning. De första som fick tidiga förebyggande insatser med instruktion i munhygien med tandborstning, ”fluortant” och fluorsköljningar i skolan är i 60–. Föräldrarna till de som är i 45–fick tidigt information och instruktion på BVC i hur de skulle sköta sina småbarns tänder och etablera goda kostvanor. Lördagsgodis är ett begrepp som kom i breda befolkningslager som en följd av omfattande odontologisk forskning. Även om sockerkonsumtionen ökat kraftigt framförallt i livsmedel och läsk förefaller resistensen mot karies ha ökat vilket i flera studier tillskrivits ökad fluorexponering.3 En annan viktig faktor till bättre tandhälsa kan vara tandvårdens ökande tilltro till förebyggande insatser, som att bättre munhygien och fluor är bra sätt att hindra kariesutvecklingen. har tandläkarna i en avvaktande hållning innan tänder med 2Att förebygga karies, SBU 2002. 3Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling, SBU 2007. karies lagas, information om och instruktion i egenvård, fluor och kost uppmuntras i stället för att göra lagningar. Erfarenheter visar att en tand som en gång har fått en lagning har mycket större benägenhet att drabbas av nya skador än en tand som inte lagas varför det är viktigt att behandla karies framför att göra lagningar. Nya material har medfört att när tänder med karies måste lagas tas så lite naturlig tandsubstans som möjligt bort för att minska risken för nya skador. Både vetenskapliga studier och erfarenheter har således bidragit i denna utveckling. Det har medfört ett vävnadsbesparande synsätt på när en tand ska lagas. Detta synsätt sprids med vetenskapliga artiklar, på kurser och i undervisningen på tandvårdsutbildningarna i och även i övriga . För generationerna födda lagades tänderna nästan när det fanns en antydan till kariesangrepp och lagningarna gjordes stora enligt det rådande kunskapsläget. Att vård föder vård visar sig , de som är mellan 65 till har högst antal ej intakta tänder, högst besöksfrekvens i tandvården och den största tandvårdskonsumtionen. Även om tandhälsan generellt blir allt bättre enligt ovan gjorda analyser som utgår från medianvärden finns det enskilda individer som har stora och omfattande tandvårdsbehov. För dem är det viktigt med ett fortsatt bra högkostnadsskydd så att de, om det inträffar omfattande tandskador, har möjlighet att få tandvård till rimliga kostnader. 3 Besök i tandvården har av den vuxna befolkningen gjort ett eller flera tandvårdsbesök. var det 173 000 fler patienter som hade gjort besök, men besöksfrekvensen har sjunkit mätt som andel av befolkningen till . Som mest var den . Besöksfrekvensen mätt som andel av befolkningen varierade mycket mellan olika åldersklasser och har ändrats beroende på ålder . Besöksfrekvensen var för de som var och yngre, en andel som ökat till . Den ligger mellan för de som var mellan 29 till vilket var färre. För de som var har det varit en ökning av andelen som gjorde tandvårdsbesök när hänsyn tas till befolkningsförändringarna. Det finns tecken på att besökfrekvensen kommer att sjunka mätt som andel av befolkningen som gör besök . Bättre tandhälsa bör medföra längre tidsintervall mellan besöken Besökfrekvensen, mätt som andel individer i befolkningen som gjort minst ett besök i tandvården , har varit som mest –2014. I faktiska tal har antalet individer med besök i tandvården ökat men har den vuxna befolkningen ökat varför besöksfrekvensen Det betyder att cirka 173 000 fler individer besökte tandvården jämfört med . Källa: TLV:s tandvårdsregister Kvinnor har högre besökfrekvens, mot männens som varit , andelar som varit relativt stabila . Antalet besök har minskat från 2,34 till 2,32 besök i snitt per individ . När utvecklingen för besöksfrekvensen följs per ålderklass fanns det tydliga tecken på att den besöksfrekvens som etablerats efter en viss ålder fortsatte , här kallat åldersförskjutning. Innan besöksfrekvensen har etablerats, vilket förefaller ske efter 28–varierade den betydligt, men efter det följde den respektive ålderklass besöksfrekvens relativt tydligt. –2014 har besöksfrekvensen för de som är ökat (82 000 fler patienter) En liten topp fanns för 21- och 22-åringarna vilken tolkas som att de har gjort besök efter en första kallelse efter den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården. Åldersförskjutningen medförde att besöksfrekvensen för de mellan 29 till har minskat (113 000 färre patienter). Till exempel hade 50-åringar en besöksfrekvens på medan 50-åringar hade besöksfrekvens. För de som var har den ökat (204 000 fler patienter). Till exempel hade 70-åringar en besöksfrekvens på , medan 70-åringar hade en besöksfrekvens på . De som var födda runt mitten på 1940-talet har haft den högsta besöksfrekvensen under alla åren 2009–2014. För 90 åringar har besöksfrekvensen ökat från till vilket tolkas som ett uttryck för förbättrad hälsa och levnadsförhållanden. Det var förmodligen fler bland de allra äldsta som fått tandvårdsåtgärder utförda, men som betalat enligt tandvårdsstöd. Källa: TLV:s tandvårdsregister 3.3Viktiga orsaker till ändrad besöksfrekvens En förbättrad tandhälsa med fler intakta tänder se 2.1 bedöms enligt resultaten påverka besöksfrekvensen i tandvården. För personer med de flesta tänderna intakta behövs inte besök i tand- vården och besöken behöver inte vara hos tandläkare utan tandhygienister är väl lämpade att stötta den viktiga egenvården. Det är vanligt med besöksintervall på eller längre för patienter med god tandhälsa vilket styrks av resultaten. Det finns tecken på att en lägre besöksfrekvens kommer att bestå för de yngre, särskilt tydligt framkommer det i figur 4 där en oförändrad besöksfrekvens ses . Riskgruppering, det vill säga att behandlare i tandvården grupperar patienterna i t.ex. hög, medium och låg risk att få skador innebär att intervallen mellan tandvårdsbesöken individualiseras. För de med låg risk är det långa intervall. För de med medium risk sätts lite kortare intervall och uppmuntran till egenvård samt förebyggande behandling. För den allt mindre högriskgruppen sker besöken oftare och med mer intensiva informations- och förebyggande insatser. Många vårdgivare har numera som standard mellan besök för undersökning och modifierar intervallen kortare eller längre beroende på risken för tand- och munsjukdomar. För de som besöker tandvården förefaller inte ekonomisk nedgång eller uppgång ha påverkat besöksfrekvensen eftersom det är enbart den åldersmässiga förskjutningen som kan noteras. har skattelättnader gjorts för de som har arbete, pensionärer inte fått lika stor skattereduktion, men det är bland pensionärerna som besöksfrekvensen ökat. Ökningen bland de är inte analyserad i detalj men vissa landsting har gradvis infört kostnadsfri tandvård för de som är t.ex. , som kan ha påverkat besöksfrekvensen nationellt. Enligt många studier är den viktigaste orsaken till ett besök i tandvården att patienten har blivit kallad. Gjorda hälsovinster bör utmynna i att kallelseintervall anpassas efter patienternas tandhälsa och risk för munsjukdomar. 4Tandskador och reparation av tänder Andelen patienter som fick reparera sina tänder på grund av tandskador har sjunkit från till . Sammantaget har det skett en minskning med av antalet utförda åtgärder till följd av tandskador . Det är cirka 137 000 färre patienter och 363 000 färre åtgärder. Antalet utförda fyllningar minskade successivt , från cirka 3,3 miljoner/år till 3,0 miljoner/år en minskning till 2014. Antalet laboratorieframställda kronor minskade , från 320 000 till 285 000 . ökade TLV den tandvård som var ersättningsberättigande för tand i position 7, annars skulle antalet utförda kronor varit ännu lägre . Antal rotbehandlingar och stift minskade och antal tanduttagningar på grund av tandskador minskade med Besök för att reparera tandskador samvarierade med antalet ej intakta tänder och var vanligast för dem mellan 60 till där de utgjorde av orsak till besöken. För av patienterna reparerades tänder på grund av karies, en andel som sjunkit från . Minskningen var relativt jämnt fördelad över ålderklasserna. Andra orsaker till tandreparationer än karies har minskat från till . Minskningen fanns bland de som var födda och . Minskningen av karies bedöms bero på långsiktiga och pågående effekter av förebyggande insatser hos befolkningen. Minskningen av fyllnings- eller kuspfraktur kopplas framförallt till det ökande antalet intakta tänder som indirekt beror på minskad kariesförekomst. Förutom undersökning och röntgen är tandfyllningar på grund av tandskador en av de vanligaste åtgärderna inom tandvården. Orsakerna till tandskadorna kan bero på karies, fyllnings- /kuspfrak- turer4, tandslitage5, bristande kontaktpunkter, sprickbildning, trauma m.m. De repareras med komposit6 eller med laboratorieframställda kronor när tändernas skador är mycket omfattande. Skadorna kan också innebära att tänder behöver rotbehandlas, förses med stift/pelare7 men även tas bort (extraheras). Tandskador åtgärdas av de allra flesta som drabbas eftersom det är obekvämt och kan orsaka smärtor. Tandfyllningar och enstaka kronor utförs relativt standardiserat. Det har inte skett någon omfattande teknik-, material eller metodutveckling . Konsumtionen bör därför spegla verkliga vårdbehov i befolkningen relativt bra. I detta kapitel analyseras efterfrågan och på vilket sätt TLV:s beslut påverkat. Av de cirka 4,32 miljoner personer som besökt tandvården behandlades cirka hälften, 2,15 miljoner, på grund av tandskador. Lika många kvinnor och män fick behandling på grund av karies, det var en något större andel kvinnor, , som fick åtgärda fyllnings- eller kuspfrakturer och andelen kvinnor var bland dem som fick åtgärda övriga tandskador. 4Fyllnings-/kuspfraktur avser här när tandsubstans eller fyllningsmaterial förlorats utan att det är karies i tanden. Ofta kallat ”bitit sönder en tand” eller ”tappat en plomb”. 5Abrasion, attrition, erosion ingår i gruppen Övriga skador. 6Ett slags plastmaterial. Amalgam är inte ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet. 7Med stift avses rotkanalsstift, klinikframställd pelare eller laboratorieframställd pelare. Andelen av alla som besökte tandvården och som fått reparera tänder på grund av karies, fyllnings- eller kuspfraktur, eller övriga tandskador framgår av figur 5. Med övriga skador avses tandslitage, trauma, sprickbildning med mera. Källa: TLV:s tandvårdsregister Av de 4,2 miljoner personer som besökte tandvården var det av dem mellan 30 till som fick behandling till följd av karies. Karies var vanligaste orsaken till behandling för patienter mellan 20 till ålder. Efter ökade andelen med karies. Högst andel fanns bland de som var där hade karies. Av alla som besökte tandvården utfördes i medeltal 0,4 fyllningar per person orsakad av karies. Det fanns således personer som fick behandling med två eller flera åtgärder orsakade av karies. Denna grupp var cirka 436 000 personer och hade minskat till cirka 363 000 personer, en minskning med 17 pro- De som enbart behövde laga en tand minskade i antal. Fyllningar och tänder drabbas av utmattning med tiden, vanligast är att redan lagade tänder går sönder, så kallade frakturer. Fyllnings- eller kuspfraktur var dominerade som tandskada för patienter från 45 till . Andra orsaker till reparationer t.ex. tandslitage, trauma, sprickbildning m.m. var vanligast bland patienter mellan till , där av patienterna uppvisade sådana skador. har andelen patienter som behandlades för tandskador minskat. Av Tabell 1 framgår att karies minskat från år . En minskning noterades av fyllnings- eller kuspfraktur från till medan övriga orsaker till tandskador också uppvisade en minskning från till . Minskningen av fyllnings- eller kuspfraktur kopplas framförallt till det ökande antalet intakta tänder. Minskningen av karies bedöms bero på bättre förebyggande insatser hos befolkningen, en ändring i tandläkares uppfattning när en kariesskada ska repareras och en ökning av nonoperativa8 åtgärder. Källa: TLV:s tandvårdsregister Det fanns tydliga tecken på att tandskadorna följer ålderklassen där personer födda i mitten av 1940 talet är de som har mest tandskador på grund av fyllnings-/kuspfrakturer. Av Figur 6 framgår åldersförskjutningen tydligt för fyllnings-/kuspfrakturer, se den streckade svarta linjen som visar och det ljusgråa fältets övre begränsning som visar situationen . I figuren har övriga 8 När en kariesskada åtgärdas med munhygieninformation/-instruktion/fluorbehandling. skador utlämnats för att öka tydligheten i bilden men även där fanns en minskning som sammanfaller med ålderförskjutningen. Källa: TLV:s tandvårdsregister Minskningen av kariesförekomst bland de som besökt tandvården förefaller ha varit en mera generell minskning oavsett ålderskategori. I Figur 6 framgår av den streckade svarta linjen att minskning av karies har varit störst bland de som är och minst bland . I kapitel 6.2.2.2, Figur 14 redovisas att det har varit en ökning av antal nonoperativa åtgärder vid karies vilket kan vara en delförklaring till reduktionen av kariesförekomsten. Fyllnings- och kupsfrakturer har haft en åldermässig förskjutning som tydligt sammanfaller med den förändringen av antalet intakta tänder som framgår av Figur 1 i kapitel 2.1. Efter ses inte någon minskning av denna typ av tandskador vilket sammanfaller med att andelen ej intakta tänder var störst i denna åldersgrupp, i vissa sammanhang kallade ”heavy metal generation” eftersom de har mycket lagade tänder framförallt med amalgam och andra metaller. Särskilt positivt var den relativt sett större minskningen av karies bland de som var eftersom det kommer att ytterligare minska risken för fyllnings- eller kuspfrakturer. 4.2Åtgärder vid reparation av tandskador Det utfördes drygt 3,1 miljoner kompositfyllningar inklusive 68 000 kompositkronor, på 1,7 miljoner patienter . Dessutom cementerades cirka 285 000 laboratorieframställda tandstödda kronor9 på 197 000 patienter. Övrig behandling utgjordes av 196 000 rotbehandlingar, stift eller pelare och 172 000 tänder extraherades till följd av tandskador. Antalet utförda kompositfyllningar hade minskat , antal rotbehandlingar minskat och antal extraktioner minskat . Antalet laboratorieframställda kronor på grund av tandskador minskade med . Sammantaget har det skett en minskning av antalet utförda åtgärder till följd av tandskador . Minskningarna har varit större bland privata vårdgivare. Temporära åtgärder är inte inkluderade i dessa beräkningar men uppvisade en liknande minskning. Medianpriset för tandfyllningar har ökat med mellan beroende på åtgärd . Bruttokostnaden för alla fyllningar var cirka 3 miljarder och hade ökat med till . Om antalet fyllningar varit oförändrat hade bruttokostnaden varit , det vill säga högre . Hälften av tandreparationerna utfördes bland patienter som var i åldern . Det fanns en tydlig korrelation mellan ålder/tandstatus och att behöva reparera en tand. 9 Det utfördes också 184 000 tandstödda kronor till följd av rehabilitering av tandluckor m.m. som redovisas i kapitel 6. De ingår inte i de uppgifter som redovisas i detta kapitel. Linjär (FTV) Linjär (PTV) Källa: TLV:s tandvårdsregister Privata vårdgivare utförde av fyllningsåtgärderna vilket motsvarar deras andel av totalt antal utförda åtgärder i tandvården. Deras andel var av de cirka 285 000 rapporterade laboratorieframställda kronor . De angivna andelarna har varit lika stora hela perioden. Privata vårdgivare har större andel äldre patienter vilket kan förklara att fler kronor utförs av dem. Utvecklingen över åren, se figur 8, av antal tandstödda kronor visar att inledningsvis fanns ett uppdämt behov, patienterna hade väntat in det nya förmånligare stödet varefter en nedåtgående efterfrågan sågs fram till och med . Linjär (Tandstödda kronor) Källa: TLV:s tandvårdsregister Ökningen berodde på att TLV utökade den ersättningsberättigande tandvården för tandposition 7. Nära så många kronor (cirka 15 000 fler) gjordes i tandposition 2014 jämfört trots att utökningen av den ersättningsberättigande tandvården trädde i kraft så sent som . Trots utökningen av den ersättningsberättigande tandvården utfördes färre tandstödda kronor jämfört med . med tandvårdsstödet karakteriserades av ett uppdämt vårdbehov bland dem som var varför inte bedöms vara helt representativt för vårdbehov avseende kronor och är inte heller det på grund av att patienter och behandlare väntat in förmånligare ersättningsregler. Trots ökningen av ersättningsberättigande tandvård är bedömningen att färre tandstödda kronor behöver framställas på grund av tandskador . Minskningen bör fortsätta i takt med tandhälsoförbättringarna som visats tidigare. 4.3Andra åtgärder vid tandskador Tandskador åtgärdas inte enbart med komposit eller kronor. Det behövs förbehandling i form av rotfyllningar eller stift innan de kan repareras med fyllning eller krona vilket anges här som övriga åtgärder. Extraktion är också ett behandlingsalternativ när skadan är så omfattande att reparation inte är lämplig eller när tanden saknar värde för bettet. Även beträffande dessa behandlingar noterades en nedåtgående trend se Figur 9. Linjär (Övriga åtgärder) Linjär (Tanduttagningar) Källa: TLV:s tandvårdsregister Det var vanligast att extrahera tänder i position 8, visdomständerna, särskilt i överkäken på grund av tandskador. Därefter var molarerna i position 7 och 6 vanligast att extrahera. Rotbehandling och stift som förbehandling innan reparationer var vanligast i tandposition 6 i underkäken. 10 Rotfyllningar och extraktioner utförda av andra orsaker än tandskador redovisas inte här. 4.4Detaljerade uppgifter om åtgärder vid tandskador Detaljerade uppgifter om utförda åtgärder vid tandskador presenteras i tabell 3 nedan. I bilaga 1 finns ytterligare uppgifter om antal åtgärder per patient och antal åtgärder fördelade på offentliga och privata vårdgivare. Temporära åtgärder ingår inte redovisningen. Källa: TLV:s tandvårdsregister 5 Tandförluster och protetik Det har varit både en ökning och en minskning av totala antalet patienter som fått tandvårdsstöd för rehabilitering av tandförluster. Inledningsvis var det cirka 116 000 patienter som åtgärdade tandförluster, vilket minskade till 104 000 patienter för att vara cirka 112 000 patienter . Sammantaget en minskning . De som åtgärdade större tandförluster, tre eller fler tänder, med tandstödd och implantatstödd, protetik minskade . Minskningen bedöms bero på bättre tandhälsa. Antal patienter som utfört behandling vid mindre tandförluster, såsom en- och tvåtandsluckor ökade . Ökningen bedöms bero på att den tandvård som är ersättningsberättigande har ökat vid denna typ av skada till följd av TLV:s beslut. Antalet patienter som åtgärdade tandlöshet med proteser minskade . Antal patienter som opererade in tandimplantat ökande från 21 700 till 31 500 patienter () . Ökningen bedöms bero på effekter av övergångsregler i förra tandvårdsförsäkringen som gjorde att efterfrågan var låg –2010 för de som var samt att mer implantatstödd protetik blivit ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet på grund av TLV:s beslut. Antal implantat per patient som behandlas var sjunkande på grund av att tandluckorna som åtgärdades omfattade färre tandpositioner. Antal tandstödda led anger hur många tandpositioner som engageras vid en tandförlust. Antalet led minskade från 289 000 till 242 000 (-) 2013 öka till 299 000 men sjunka till 280 000 led, det vill säga en minskning i sin helhet. Minskningarna bedöms bero på bättre tandhälsa med färre stora tandluckor att fylla ut, och ökningen på grund av ändrade ersättningsregler. Ändringar i tandvårdsstödet som TLV har beslutat med utökning av den tandvård som är ersättningsberättigande vid tandförluster har haft direkt genomslag på antal patienter och utförd vård. Utan dessa ändringar hade det varit minskningar av antalet patienter och antal utförda protetiska åtgärder. Förlust av tänder leder till nedsättning av tuggförmåga och är utseendemässigt störande om de förlorade tänderna är synliga. Tandförlusterna behandlas med tandstödda eller implantatstödda kronor och broar eller avtagbara proteser. Epidemiologiska studier11 har visat att total tandlöshet och även partiell tandlöshet minskat betydligt de senaste fyra decennierna. När den utveckling som redovisas i kapitel 2.1 Figur 1 med ett ökat antal kvarvarande och intakta tänder granskas, bör långsiktigt behovet av alla typer av protetik ha minskat när tandhälsan förbättras. I Socialförsäkringsrapport 2012:7 fanns indikationer på att behandling med protetik minskade . Orsaken bedömdes då vara att det var färre tandluckor att fylla ut. I detta kapitel analyseras om det var en tillfällig eller långsiktig trend och på vilket sätt TLV:s beslut påverkat konsumtionen. Teknik- och metodutveckling bör även påverka vilken typ av protetik som utförs varför det blir viktigt att följa utvecklingen av implantatbehandling.