sou · H3B3100 · 2015-11-30 00:00:00 — är det oklart om kvalifikationskraven kommer att grundas på lagstiftning. förespråkade att utförarna borde åläggas att ha ett fortsatt ansvar för vård om en komplikation skulle uppstå och därmed ett ersättningsansvar i relation till den behandling de utförde. Ombudsmannen för sjukvård föreslogs få utökat ansvar och även omfatta den privata hälsovården vilket då skulle inbegripa alla kosmetiska ingrepp. tog även fram förslag på försäkringspool för de fall att de produkter som använts vid en behandling orsakat komplikationer. En annan riskpoolsförsäkring skulle finnas i händelse av att utföraren upphör med sin verksamhet eller att behandlingen misslyckats. Utförarna skulle erbjuda ett för- säkringsskydd för eventuella komplikationer. 17Review committee (2013) Review of the Regulation of Cosmetic Interventions - Final report. 18Department of Health (2014) Government Response to the Review of the Regulation of Cosmetic Interventions. 19Health Education (2014) Qualification requirements for cosmetic procedures - Stakeholder consultation document. 7.5Europeisk standardisering av kroppsbehandlingar Fyra standardiseringsarbeten pågår inom området för skönhets- behandlingar. har ()20 arbetat med att ta fram europeiska standards för skönhetsbranschen. , , är sammanhållande för de svenska intressenterna och samordnar arbetet genom olika kommittéer. 7.5.1Standard för tjänster för estetiska kirurgiska ingrepp finns en europeisk standard för estetiska kirurgiska ingrepp som också är publicerad som en svensk standard.21 Standarden innehåller etiska ramar och generella riktlinjer för estetisk kirurgi och omfattar behandlingar som exempelvis ansiktslyft, fettsugning, bröstimplantat, näs- och öronplastik. Estetiska, tandkirurgiska behandlingar ingår inte i standarden. Standarden innehåller bl.a. krav på kompetens hos utförarna, riskbedömning och hur komplikationer, klagomål och sekretess ska hanteras.22 7.5.2Standard för tjänster för medicinska estetiska ingrepp Standarden för medicinska, estetiska tjänster handlar om icke- kirurgiska ingrepp som t.ex. injektioner av olika slag, IPL, laser- behandlingar, hårtransplantation, vävnadsimplantat och kemisk peeling och kommer lyfta fram vikten av att ingreppen utförs i en säker miljö.23 Förslaget anger en uppsättning krav om bl.a. kvali- fikationer och yrkesmässig kompetens, information till kund samt om dokumentation, samtycke, betänketid, hygien och risker. Ambitionen är att standarden ska vara klar . 20CEN är en organisation för 33 nationella standardiseringsinstitut i olika europeiska länder. Tillsammans med två andra standardiseringsorganisationer är officiellt utsedd av EU och EFTA att utveckla frivilliga, europeiska standards. 21Standard SS-EN 16372:2014. 22Från medverkade för estetisk plastikkirurgi,, konsumenter och överviktigas i . 23Från medverkar för estetisk plastikkirurgi, Konsumenter samt föreningen . 7.5.3Standard för tjänster för skönhetssalonger Standarden för skönhetssalonger syftar till att kvalitetssäkra till- handahållandet av skönhetstjänster och ställer krav på bl.a. hygien, etik och yrkesutövning, underhåll av utrustning, kundservice och informa- tion, hantering och förvaring av kemikalier och andra farliga material. Tjänster såsom hud- och ansiktsbehandling, hydrotermiska behand- lingar, vissa laserbehandlingar, pigmentborttagning, manikyr, pedikyr, massage, hårborttagning och hårstyling kommer att ingå.24 Standardiseringsarbetet beräknas att vara klart . 7.5.4Standard för tjänster för tatuering ingår inte i det europeiska standardiseringsarbetet för tjänster för tatuering. Standarden innehåller bl.a. krav på hygien och sterilisering i samband med behandlingen. Arbetet beräknas vara klart . Piercing ingår inte i standarden. 7.6Professionella organisationer och andra branschinitiativ Det finns flera branschorganisationer som arbetar för att behand- lingarna ska genomföras så säkert som möjligt. Därutöver finns det andra branschinitiativ i samma riktning. Hudterapeuters , , bildades och har ca 1 500 medlemmar varav 70 av dessa är företag som säljer utrustning och produkter. Organisationen granskar och kvalitets- säkrar hudterapeututbildningar. De hudterapeuter som genomgått någon av de av SHR godkända utbildningar kan söka auktorisation och medlemskap i . Grundutbildning för hudterapeuter ska enligt SHR:s krav omfatta varav minst 1 500 ska ske hos 24 Från medverkar , , Hud- terapeuters och konsumenter. Sju skolor är godkända av SHR.25 Medlemmar i måste, utöver grundutbildning, ha både en behandlings- skadeförsäkring och en kundolycksfallsförsäkring samt följa SHR:s etiska regler. Hudterapeuter som är medlemmar i får enligt organisationens etiska regler inte utföra behandlingar med injektioner såvida man inte har hälso- och sjukvårdslegitimation.26 Genom organisationen kan medlemmar genomföra test för att erhålla Gesäll- och Mästarbrev samt certifikat för nålepilation, IPL, laser eller för att bli specialiserad hudterapeut. Organisationen tillämpar olika åldersgränser för olika behandlingar. Den undre åldersgränsen är . Vid behandling med IPL och laser gäller en åldersgräns . SHR är ansluten till den internationella branschorganisationen . Registrerade Tatuerare, SRT, startade och har cirka 100 medlemmar. SRT arbetar för att medlemmarna ska verka enligt gällande lagstiftning och hygienkunskap. Ambitionen är att alla medlemmar ska utbilda sig i arbetsplatshygien och att varje enskild medlem ska ha gått minst en bashygienkurs. SRT är medlem i ECTP, , i vilken de håller på att ta fram en standard för bl.a. tatueringsfärger och utbildning. SRT har utarbetat stadgar som innebär att medlemmar inte får tatuera personer , att man måste ha varit verksam tatuerare och inneha eller arbeta med någon som har F-skattesedel, att ge kunden relevant information om läkningsprocessen och verka i besiktigad lokal samt endast använda godkänd steriliseringsutrustning. Föreningen har skrivit en bok, Vägen till att bli tatuerare (2013), som används i utbildningssyfte. I syfte att öka kvaliteten och säkerheten i tatueringsverksamheter i såväl som utomlands håller SRT föreläsningar för att informera och utbilda om hygien och smittskydd. SRT ställer inga krav på sina medlemmar att inneha försäkring vilket är en följd av att det enligt deras erfarenheter är svårt att bli beviljad försäkring. Det är en fråga som de arbetar med för att lösa. 25Elisabethskolan, skolan i , , och , , för Hudvård & Spa och i . 26Sveriges hudterapeuters riksorganisations etiska regler (2014). 7.6.3Svensk förening för Estetisk plastikkirurgi för Estetisk plastikkirurgi, SFEP, har 85 medlemmar. Kraven för medlemskap är att inneha plastikkirurgisk specialistkompetens och verksamhet inom området samt därefter intygad erfarenhet av estetiska plastikkirurgiska ingrepp. Föreningen har etiska regler som medlemmarna ska följa. Syftet är att den enskilde ska känna sig trygg med behandlingen. Kirurgen ska inneha både ansvars- och patientförsäkring samt tillhandahålla en klinik som följer föreningens regler om utformning. Föreningen lägger stor vikt vid det rådgörande samtalet mellan kirurg och den enskilde. Kirurgen ska informera den enskilde om behandlings- alternativ, risker, förväntat resultat, kostnader för såväl behandling som eventuell komplikation eller korrigering. Det ingår även att bedöma och ibland avråda från behandling. För att den enskilde ska få en så säker behandling som möjligt ska medlemmen regelbundet fortbilda sig. Föreningen har en generell rekommendation om att de flesta estetiska ingrepp inte är lämpliga förrän efter . Svenska Plastik Estetisk , , startades och organisationen har 85 medlemmar. För medlemskap krävs att man är legitimerad sjuksköterska och att den plastikkirurg medlemmen är anställd hos, är medlem i SFEP. Organisationen verkar för att utveckla kunskap och kompetens inom plastikkirurgi för sjuksköterskor och arrangerar bl.a. utbildningar, föreläsningar och kurser. SPESO har ingen åldersgräns inskriven i sina stadgar men tillämpar generellt en åldersgräns då det gäller estetiska operationer eller behandlingar. Om det finns medicinska eller psykologiska orsaker till behandlingen kan den genomföras med båda målsmans godkännande och ett underskrivet avtal. Föreningen har inga krav på försäkring men rekommenderar att medlemmarna har både en ansvarsförsäkring och en patientförsäkring. Företag som säljer produkter eller maskiner erbjuder oftast egna utbildningar. De kan även erbjuda särskilda försäkringar till de näringsidkare som uppfyller vissa krav. Flera branschinitiativ har tagits för att certifiera utförare av olika kroppsbehandlingar. Ett certifieringsinitiativ står det nybildade Estetiska injektionsrådet bakom och som är en sammanslutning av fristående specialister27. Certifieringen gäller estetiska injektions- behandlingar och den första certifieringen genomfördes . Certifieringen innebär att en legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har avlagt ett prov om grundläggande injektionskunskap och att denne förbinder sig att fortlöpande vidareutbilda sig och upprätthålla kontinuitet i antalet behandlingar. Ett annat certifieringsinitiativ kommer från Rådet för estetiska behandlingar i (REBS).28 REBS certifierar enbart legitimerade läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Dessutom krävs en grundutbildning samt kontinuerliga fortbildningar inom det område hen vill bli certifierad i. Varje certifikat har ett serienummer som är individuellt för varje medlem. Certifieringen gäller med möjlighet till förnyelse under förutsättning att fortbildning sker. I detta kapitel redogörs för resultaten av tre undersökningar som genomförts: en bland allmänheten, en till ett urval av akutsjukhus i och en enkätundersöking bland 290 kommuner. Vidare beskrivs bristen på statistik om verksamheter, kropps- behandlingar och eventuella komplikationer som är behäftade med dessa. 8.2Samlad statistik saknas för kroppsbehandlingar Det finns ingen officiell statistik som avgränsar sig till kropps- behandlingar. Det är därför svårt att få en uppfattning om exempel- vis hur många verksamheter som erbjuder kroppsbehandlingar, vilka kroppsbehandlingar som utförs eller vilka komplikationer som kan förekomma. Viss statistik kan finnas hos branschorganisa- tioner eller hos enskilda utförare. () har koder för standard för svensk näringsgrensindelning (SNI). Det finns dock inte några renodlade yrkes- och verksamhets- grupperingar för just utövare och verksamheter inom skönhets- branschen. som avser skönhetsvård omfattar ett flertal verksamheter som erbjuder behandlingar som inte omfattas av utredningens uppdrag samt exkluderar verksamheter som exempelvis tatuering och piercing. uppmärksammade också att det saknades ett samlat register över företag som utför estetiska behandlingar. genomförde en enkätundersökning hos kliniker med platikkirurgisk verksamhet, tandvård och hudvård i vilken populationen utgjordes av 4 552 företag. Uppgiften ger en viss uppfattning om antal verksamma företag. hade dock en annan avgränsning av uppdraget än föreliggande utredning. Det finns ett nationellt kvalitetsregister, bröstimplantatregistret (BRIMP) med syfte att förbättra vården för patienter med bröst- implantat. Registret startade och hade 1 000 personer med 1 886 bröstimplantat registrerats. I registret ska implantat som används såväl för rekonstruktion som av estetiska skäl systematiskt registreras i syfte att förbättra kvaliteten i vården och i ett tidigt skede upptäcka eventuella komplikationer med ett implantat. Utredningen har mottagit följande statistik om antal utförare från branschorganisationerna. –() har 85 medlemmar och uppskattar att det finns 20-30 oorganiserade utövare. –() har 85 medlemmar och uppskattar att av estetiska kirurgiska verksamheter är med i föreningen. –registrerade tatuerare (SRT) har 100 medlemmar och uppskattar att det finns cirka 3 000 – 4 000 öppet, verksamma tatuerare. –hudterapeuters riksorganisation (SHR) har 1 500 medlemmar varav 70 av dessa är företag som säljer t.ex produkter, apparater och utrustning till hudterapeuter. Enligt SCB: statstik för inkomstår 2014 fanns det 2 963 verksamma salonger och 1 225 anställda.1 1 Branschrapport: Hudvårdsbranschen, hudterapeuters riksorganisation (2015). Det finns ingen samlad statistik på förekomsten av komplikationer eller skador i samband med kroppsbehandlingar. Uppskattningsvis sker det en komplikation på 50–100 behandlingar med botulinum- toxin.2 Enligt statistik från SHR:s försäkringsbolag var det 13 anmälda och utbetalade behandlingsskador och var antalet fall 9 stycken.3 uppger i sin statistik att antal smittade med hepatit C i till följd av en tatuering eller piercing var sammanlagt 71 personer mellan –2013. Utredningen har genomfört tre undersökningar för att skapa en närmare bild av allmänhetens inställning till och erfarenhet av kroppsbehandlingar (bilaga 2), hur situationen ser ut i kommunerna när det kommer till tillsyn över anmälningspliktig, hygienisk verk- samhet (bilaga 3) samt i vilken utsträckning offentliga resurser påverkas till följd av komplikation av en kroppsbehandling (bilaga 4). 8.3.1Allmänhetens inställning till och erfarenheter av kroppsbehandlingar I syfte att få en bild av allmänhetens syn på kroppsbehandlingar respektive vilka behandlingar som är vanligast genomförde , på uppdrag av utredningen, en omnibussundersökning. Fem frågor om kroppsbehandlingar ställdes till 1 000 personer –. Målgruppen för undersökningen var allmän- heten . Totalt genomfördes 1 000 telefonintervjuer. I undersökningen framkom bl.a. att drygt hälften av alla respon- denter kunde tänka sig att göra någon av de kroppsbehandlingar som angavs som alternativ.4 2Uppgift från (2015). 3Försäkringsbolaget som avses är Moderna Försäkringar. 4De kroppsbehandlingar som uppgavs som alternativ var: eller IPL, tandblekning, tatuering, hudingrepp, piercing (ej hål i öronen), hårtransplantation, kirurgiska ingrepp och injektioner för rynkbehandling eller läppförstoring. Fler yngre än äldre kan tänka sig att göra någon typ av kroppsbehandling En av frågorna handlade om vilken behandling som respondenterna kunde tänka sig att göra. Flera svar var möjliga att ge. Figur 8.1 Genom vilken av följande behandlingar skulle du kunna tänka dig att ändra ditt utseende? Totalt uppger att de inte kan tänka sig att göra någon av de angivna behandlingarna. De tre behandlingar som flest personer (totalt, oavsett kön och ålder) angett att de kan tänka sig att göra är laser eller IPL (), tandblekning () och tatuering (). av de som är eller äldre uppger att de inte kan tänka sig att göra någon av de angivna behandlingarna. I de två yngsta grupperna, 30–och 15–, är det som inte kan tänka sig att göra någon av de angivna behandlingarna. Nedbrutet på kön är det av männen som inte kan tänka sig att göra någon av de angiva behandlingarna, medan motsvarande siffra för kvinnor är . Något fler bosatta i landsbygd () kan inte heller tänka sig någon behandling, jämfört med andra bostadsorter. Mer än hälften av alla i gruppen 15–kan tänka sig att göra en tatuering () eller tandblekning (). Nära hälften () kan tänka sig att göra en laserbehandling. Ingen av de övriga ålders- grupperna kan tänka sig att utföra någon behandling i lika hög utsträckning. Bland unga kvinnor 15–kan nära var femte () tänka sig injektioner för rynkbehandling eller läppförstoring. De tre behandlingar som uppgetts i lägst grad totalt sett är hårtransplantation (), kirurgiska ingrepp () och injektioner (). En stor majoritet har inte utfört någon behandling av de tillfrågade uppger att de inte gjort någon av de angivna behandlingarna . Nedbrutet på ålder är det den yngsta gruppen, 15–, som i lägst grad inte har utfört någon behandling. Den vanligaste behandlingen i denna grupp är tatuering (), vilket också var den behandling som flest i denna grupp kunde tänka sig att göra. Tatuering är den vanligaste behandling respondenterna har gjort oavsett kön och ålder (av totalen). Det enda undantaget är den allra äldsta gruppen (65+år), där laser var den vanligaste behand- lingen. Tandblekning och piercing är det signifikant fler kvinnor än män som utfört. Piercing är det endast personer i åldersgruppen 15–som gjort. I gruppen kvinnor 15–uppger en femtedel att de utfört behandlingen tatuering. Information om risker och förekomsten av komplikationer En sammanslagning av alla typer av behandlingar visar att av de som utfört minst en behandling, fått information om eventuella risker. Totalt har av de personer av de som utfört minst en behandling fått någon form av komplikation i samband med (en eller flera) behandlingar. Inga signifikanta skillnader mellan kön och ålder finns. 8.3.2Kommunernas erfarenhet av yrkesmässig, hygienisk verksamhet Kommunerna har tillsynsansvar för yrkesmässig, hygienisk verk- samhet som regleras i (1998:808). Det kan t.ex. vara verksamheter som erbjuder kroppsbehandlingar såsom tatuering, piercing och hudvård.5 Utredningen skickade en enkät till 290 kommuner med frågor om bl.a. vad Miljö- och hälsoskydds- nämnden har uppmärksammat i sin tillsyn, vilka olika typer av verksamheter som finns i kommunen samt kommunernas uppfatt- ning om antalet oanmälda verksamheter. 252 kommuner svarade vilket får bedömas som ett bra underlag. Mer än hälften av kommunerna ansåg att de fick adekvat till- synsvägledning från ansvariga myndigheter. Många ansåg också att det fanns brister i dagens regelverk som t.ex. otydligt tillsynsansvar för olika myndigheter och gränsdragningar mellan vilka hygieniska verksamheter som är anmälningspliktiga och inte. Flera kommuner efterfrågade att allmänna råd skulle bli föreskrifter. Sammanlagt har de svarande 252 kommunerna angett antalet anmälda verksamheter vara drygt 8 700. Svar från 87 kommuner om hur många oanmälda verksamheter det kan finnas summeras till drygt 1 000. 163 uppger att det inte går att göra någon sådan uppskattning. 5 (SOSFS 2006:4) Allmänna råd om yrkesmässig, hygienisk verksamhet. Olika typer av verksamheter i kommunerna Skönhetssalonger med laser- eller IPL-behandling Privata, plastikkirurgiska mottagningar Källa: Svar från utredningens enkätundersökning till kommuner (2015). Kommunerna fick uppge vilka olika typer av verksamheter de hade. En kommun kan ha uppgett flera alternativ. Tatueringsverksamhet är vanligast och står för av de angivna verksamheterna. Närmast därefter följer skönhetssalonger med hudbehandlingar, annan verksamhet (ej anmälningspliktig) och piercing. Tillsyn oftast och en vanlig anmärkning var bristfällig egenkontroll Figur 8.3 Tillsynsfrekvens för varje enskild verksamhet 1 gr/ år 1 gr/ 2 år 1 gr/ 3 år 1 gr/ 4 år 1 gr/ 5 år Källa: Svar från utredningens enkätundersökning till kommuner (2015). 98 kommuner uppger att de utför tillsyn av varje enskild anmäld, hygienisk verksamhet en gång , 69 kommuner utför tillsyn med olika intervall och 13 kommuner uppger att de inte utför någon tillsyn alls. För övriga kommuner förekommer tillsyn i varierande intervall, allt från en gång till en gång . Det framkom att de två övervägande vanligaste anmärkningarna vid tillsynen handlade om bristfällig egenkontroll och hygien- relaterade synpunkter. Flest anmälningar om tatueringsverksamhet Kommunerna fick uppge vilka verksamheter som de fått in anmäl- ningar om. En kommun kan ha uppgett flera verksamheter. Figur 8.4 Verksamheter som det inkommit anmälan om Skönhetssalonger med laser- eller IPL-behandling Privata, plastikkirurgiska mottagningar Källa: Svar från utredningens enkätundersökning till kommuner (2015). uppgav tatueringsverksamhet, uppgav annan verksamhet och piercing. Anmälningarna följer över- gripande motsvarande ordning för uppgifterna om förekomsten av dessa verksamheter i kommunerna (figur 8.2). 8.3.3Den offentliga sjukvårdens erfarenheter av vårdbesök till följd av komplikation vid kroppsbehandling I utredningens direktiv uppges att komplikationer i samband med kroppsbehandling i syfte att förändra utseendet och som kan innebära en betydande hälsorisk, kan belasta den offentliga hälso- och sjukvården. Utredningen erfar att sjukhusen sällan kodar vårdbesök till följd av komplikation vid kroppsbehandling utanför hälso- och sjukvården. Besöket blir i stället oftast kodat i en över- gripande diagnos som t.ex. skada eller infektionssjukdom. För att få viss klarhet i vilken omfattning den offentliga hälso- och sjukvården tagit emot patienter med komplikationer från denna typ av kroppsbehandlingar, genomförde utredningen en enkätundersökning till ett urval av de sammanlagt 85 akutsjukhusen i . Utredningen valde att sända enkäten till 29 av de större sjukhusen, som länssjukhus och regionsjukhus. Genom att fånga in de större sjukhusen kan resultatet av undersökningen bidra till att ge en möjlig bild av förekomsten av dessa fall. Utredningen drar inte några slutsatser från denna undersökning för att underbygga förslag eller gör anspråk på att resultaten beskriver de faktiska förhållandena. Vi är medvetna om att urvalet är för litet och för få svar inkom för att fastställa några konstaterande i större utsträckning. Den bild som framkommer stärker dock uppfattningen att systematisk statistik om dessa komplikationer finns i ytterst begränsad omfattning. Undersökningen har också bidragit till att exemplifiera vilka komplikationer som sjukhusen uppmärksammat från olika kroppsbehandlingar. Majoriteten av de personer som uppsökte vård hade komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp, varav många sjukhus uppgav bröstplastikoperation som vanligaste orsak. Komplikationer till följd av tatuering och injektioner var också vanliga. Flera av respondenterna uppger en ökning av dessa fall även om den än så länge är marginell. Från svarsunderlaget tolkar utredningen att det är en vårdgrupp som uppmärksammats bland sjukhusen men de beskrivs inte belasta den offentliga vårdverksamheten. 8.3.4Frågor om statistik, komplikationer och bakomliggande kroppsbehandling Undersökningen skickades till 29 akutsjukhus i hela landet. Utredningen erfar att några sjukhus skickade enkäten vidare till andra mottagningar, exempelvis kunde separata svar inkomma från hudmottagning, kvinnoklinik och plastikkirurgisk mottagning från ett och samma sjukhus. Detta breddade undersökningsunderlaget och i redovisningen har varje enskild kliniks svar räknats. Av sjukhusen som ursprungligen fick enkäten har 20 av 29 inkommit med svar. Tillsammans med de svar som inkom från separata kliniker, handlar det om sammanlagt 30 bearbetade svar. Brist på systematisk statistik På frågan om sjukhusen hade dokumenterad statistik svarade 22 nej. Antalet mottagningar med statistik var 7. En mottagning lämnade inget svar. Figur 8.5 Andel sjukhus med eller utan statistik Källa: Svar från utredningens enkätundersökning till akutsjukhus (2014). 11 sjukhus uppgav att de kunde se en liten ökning av vårdbesök till följd av en kroppsbehandling. 14 lämnade inget svar och 5 att de inte uppfattat någon ökning. I flera svar framkommer att patienterna blev hänvisade till de behandlingsställen som utfört behandlingen. I följande diagram anges hur många patienter 15 sjukhus uppskattar uppsöker offentlig vård till följd av en kropps- behandling. 15 sjukhus lämnade inget svar. Figur 8.6 Antal vårdbesök till följd av komplikation i samband med kroppsbehandling Källa: Svar från utredningens enkätundersökning till akutsjukhus (2014). Olika mottagningar möter dessa fall De mottagningar som kommit i kontakt med dessa patientfall är enligt undersökningen följande: plastikkirurgi, hud- och könsmottagning, kirurgi, bröstmottagning, rekonstruktiv plastikkirurgi, akutmottag- ning, urologi, öron, näsa, hals, ögon och käkkirurgi. Typer av behandlingar som medfört komplikationer Figur 8.7 Typ av verksamheter som patienter med komplikationer kommer ifrån6 Källa: Svar från utredningens enkätundersökning till akutsjukhus (2014).