sou · H3B371d2 · 2015-08-04 00:00:00 — När det gäller samverkan pekade Nationell psykiatrisamordning på behovet av utvecklade samarbetsformer och tydligare ansvars- fördelning så att ungdomar som omhändertagits med stöd av tvångslag erbjuds insatser av högsta kvalitet med tillgång till den bästa sociala och psykiatriska kompetens i samhället. Till följd av oklarheter om landstingens ansvar vid placeringar med stöd av 74 (2013); (2012); (2013f); m.fl. (2012) Kohli, R (2007) och m.fl. (2011). Som framgår i kapitel 9 har asyl- sökande barn har rätt till kostnadsfri hälso- och sjukvård och tandvård i samma omfattning och på samma villkor som andra barn i samhället (5 § lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.). Det är som ansvarar för vården. Enligt 7 § i samma lag ska barnen även erbjudas en hälsoundersökning, om det inte är uppenbart obehövligt. Samverkan om hälsa och utbildning LVU har barn och ungdomar med de största behoven av psykiatrisk vård i vissa fall sämst förutsättningar att få dem tillgodosedda. Nationell psykiatrisamordning ansåg att problemet var så allvarligt och så länge skapat konflikter och frustration att kommuner och landsting behövde vidta konkreta åtgärder för att finna lämpliga lösningar.75 I samband med en nationell tillsyn av vårdkedjan för barn med psykisk ohälsa 2010 konstaterade att det kunde ifrågasättas om inte vissa barn som vårdades vid HVB, inklusive SiS särskilda ungdomshem, hade en sådan problematik och sådana symtom att de hade behövt sluten barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Enligt tillsynsrapporten är den specialiserade barn- och ung- domspsykiatriska vården av skiftande kvalitet. Vårdgivarna har inte gett ett tydligt uppdrag till verksamheten, vilket innebär att uppgifter, målgrupp och mål är oklara.76 I cirkulär från SKL om ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting betonas att frågan om hur behovet av psykiatrisk vård ska tillgodoses under en placering på HVB måste lösas i samförstånd mellan de ansvariga huvudmännen innan beslut fattas om placering.77 Särskilt om hälso- och sjukvård vid SiS särskilda ungdomshem Bland barn och unga som vårdas vid SiS särskilda ungdomshem är psykisk ohälsa, även i mycket allvarliga former, vanlig.78 Inrättandet av myndigheten motiverades bl.a. med behovet av en differentiering av vården vid de tidigare § 12-hemmen efter behov och personlighetsutveckling, t.ex. ungdomar med en psykisk störning som gjorde dem skrämmande och farliga för personalen.79 Som framgått finns det också särskilda krav på de särskilda ungdoms- hemmen att ha tillgång till läkare, som bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri.80 75SOU 2006:100 s. 397 ff. 76Socialstyrelsen (2010d). 77SKL (2013). 78Ståhlberg O m.fl. (2010). Se även SiS (2013b) s. 60 ff. 1992/93:61, s. 1 f, 11 f och 21 ff. 80Den psykiatriska vård som bedrivs vid LVM-hemmen och de särskilda ungdomshemmen är att betrakta som öppenvård och är frivillig för den enskilde. Sluten tvångsvård enligt LPT får inte bedrivas vid ett särskilt ungdomshem. Samverkan om hälsa och utbildning –2005 bedrev SKL och SiS ett gemensamt projekt som syftade till att göra en genomlysning av hinder för samverkan mellan de särskilda ungdomshemmen och barn- och ungdomspsykiatri. Några av förslagen till hur samverkan kunde förbättras var att teckna samverkansavtal och tillämpa för utomlänsvård för att möjliggöra finansiering av psykiatrisk vård för ungdomar som placerats i ett särskilt ung- domshem utanför sitt eget landsting.81 Efter förslag från Nationell psykiatrisamordning har för utomlänsvård setts över. anger nu att den som vistas inom vårdlandstinget till följd av vård med stöd av bl.a. LVU inte ska sändas hem för vård till sitt hemlandsting och att vårdlands- tinget inte behöver ta kontakt med hemlandstinget när patienten vårdas. Det är vårdlandstinget som i dessa fall bedömer patientens behov av vård och patientens hemlandsting har att acceptera denna bedömning. Vårdlandstinget ersätts för sina kostnader i enlighet med från patientens hemlandsting, som har betalnings- ansvaret.82 SiS har i en skrivelse till utredningen framfört att det fortfarande finns grundläggande problem i kontakterna mellan de särskilda ungdomshemmen och den psykiatriska vården. Även om situa- tionen förbättrats på många ungdomshem rapporterar institutions- chefer om svårigheter att få akut hjälp från psykiatrin, t.ex. vid psykoser, allvarligt självskadebeteende eller suicidförsök. Trots de regler som införts i för utomlänsvård förekommer det att ungdomar som tas in för psykiatrisk slutenvård överförs till hemlandstinget för att få vård. Vid avskiljning av ungdomar ska läkare konsulteras och göra en bedömning (15 c § LVU). Det är inte ovanligt att institutionschefer rapporterar om svårig- heter att få tag på läkare i avskiljningssituationerna. I skrivelsen konstaterar att det tidigare samverkansprojektet tillsammans med SKL visar att samverkan är möjlig och att de strukturer som fungerar i övriga sjukvården också kan användas inom BUP. Trots detta har enbart en knapp tredjedel av SiS ungdomshem samarbetsavtal om psykiatrisk vård. De övriga institutionerna anlitar läkare på konsultbasis, men får inte samma 81SKL & SiS (2005). 82SKL (2010) s. 6 f och 15. Samverkan om hälsa och utbildning närhet till den psykiatriska öppen- respektive slutenvården som de institutioner som kunnat upprätta avtal.83 Utredningen har också tagit del av några tillsynsärenden m.m. där kontakter mellan SiS och hälso- och sjukvården aktualiseras. Ärendena handlar om övervakning av suicidnära patienter inom SiS, problem vid överlämning från vård med stöd av LPT till SiS och situationer där hälso- och sjukvården inte tar emot ungdomar som SiS bedömer har psykisk problematik som kräver sjukvård.84 Även mer praktiska problem kan utläsas i materialet bl.a. om begränsade och varierande läkarresurser inom BUP och olika vårdutbud vid BUP hos olika huvudmän.85 Som framgått har forskning visat på skolresultatens centrala betydelse för hur det går senare i livet för barn och unga och på att placerade barn och unga ofta har bristfällig utbildning. Forskare har dock även urskilt vissa faktorer som kunnat kopplas till förbättrade skolprestationer. Det rör sig bl.a. om kartläggningar av barnens förmågor och förutsättning och en individuell handlingsplan som tas fram i samråd med barnet och andra aktörer. Inte minst tycks det vara angeläget att engagera en specifik person som med hjälp av en strukturerad inlärningsmetod handleder barnet i olika ämnen. Ur barnens perspektiv är det dock viktigt att det stöd som ges utformas på ett så icke-stigmatiserande sätt som möjligt. Vidare finns det forskning som visar att verkningsfullt hälsostöd behöver bestå av bl.a. kontinuerliga och hälsofrämjande hälso- kontroller, förekomst av bärkraftiga samverkansteam med hälso- och sjukvård samt att det utses en särskild läkare som är kopplad till det enskilda barnet. har gjort en systematisk kartläggning av forsk- ningen om insatser till barn som är placerade i familjehem eller HVB. Inom skolområdet indikerar kartläggningen att det finns 83SiS (2013a). 84Socialstyrelsens tillsynsbeslut dnr 9.3.1-31297/2011 och dnr 8.1.2-24036/2013 samt Statens institutionsstyrelses utredning enligt , SiS dnr 2.10.3-203-2014:35. 85Socialstyrelsens tillsynsbeslut dnr 9.1-30275/2012 och SiS utredning enligt , Statens institutionsstyrelses dnr 2.10.3-203-2014:35. Samverkan om hälsa och utbildning insatser som kan hjälpa placerade barn att lyckas bättre i skolan. Det kan t.ex. handla om att man samordnar insatser och resurser, samverkar med olika parter, handleder barnet och gör individuella kartläggningar av hans eller hennes förutsättningar och förmågor. Det finns en stor brist på utvärderingar av insatser som syftar till att tillgodose placerade barns rätt till hälso- och sjukvård. Av de få utvärderingar som gjorts hade ingen genomförts i och det är osäkert om resultaten från utländska utvärderingar kan överföras till svenska förhållanden. Samverkansinsatser kan handla om att samordna insatser, resurser och verksamheter. Exempel på sådana insatser inom hälso- och sjukvårdsområdet är fysisk och psykisk hälsoutredning, kontinuerlig uppföljning av barnets hälsotillstånd, koordinering av olika hälso- och sjukvårdsinsatser och samverkans- team inom hälso- och sjukvården. Enligt en kunskapsöversikt som och skrivit för Forte är barnens skolprestationer det mest hoppfulla området för förbättringar. Nära nog alla försök inom det området har visat lovande resultat, även om det behövs fler studier för att avgöra vilka effekter som interventionerna kan ge. I kartläggning nämns SkolFam som exempel på en insats för att hjälpa placerade barn att lyckas bättre i skolan. Inom ramen för SkolFam gör specialpedagoger och skolpsykologer en kartläggning av de pedagogiska behoven med hjälp av special- pedagogiska och psykologiska tester. Dessa tester analyseras till- sammans med en socialsekreterare och resultatet återkopplas till skolan, familjehemmet och eleven. Genom testerna lyfter man fram barnens starka och svaga sidor i inlärningen. Kunskapsluckorna identifieras och skolan kan ge specifik träning för de aktuella svårigheterna. Arbetet i SkolFam följs upp kontinuerligt och görs nya tester och en utvärdering. Därefter planerar man och genomför fortsatta insatser.87 86Forte (2015) s. 8. 87Socialstyrelsen & (2013) s. 58 f. med hänvisning till (2009) och Stiftelsen & (2012). Samverkan om hälsa och utbildning finns det en nationell samordnare för SkolFam med uppdraget att få fler kommuner att samverka i nätverk med SkolFam. är arbetsmodellen spridd till 23 kommuner i landet. Det nationella samarbetet kring SkolFam drivs med stöd av Allmänna Barnhuset.88 På uppdrag av genomför FORUM – Forsk- ningscentrum för psykosocial hälsa en effektutvärdering av SkolFam med matchad kontrollgrupp. Utvärderingen beräknas vara klar . pågår ett utvecklingsarbete i landet inom ramen för en överenskommelse mellan regeringen och SKL om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom område. Denna satsning handlar om att initiera ett långsiktigt förbättringsarbete kring systematisk uppföljning av barn och unga placerade i familjehem och HVB. Regionala utvecklingsledare stödjer och samordnar bl.a. arbete kring placerade barns hälsa och utbildning. På den punkten handlar arbetet främst om uppföljningar av länens överenskommelser om läkarunder- sökningar, inklusive tandvård, för placerade barn och unga enligt SoL och LVU. Ett annat område som utvecklingsledarna arbetar med handlar om ökad samverkan med hälso- och sjukvården och skolan. Inom ramen för det arbetet ingår samverkan för att förebygga psykisk ohälsa och att utveckla samordnade individuella planer (SIP).89 15.8Utredningens överväganden och förslag Samverkan mellan socialtjänst, hälso- och sjukvård och skola är centralt för att barn och unga som är placerade i familjehem och vid HVB ska få en samlad vård och ett samlat stöd utifrån sina 88Information på SkolFams webbplats (). 89Information på SKL:s webbplats (). Samverkan om hälsa och utbildning erfarenheter och behov. Av utredningens förslag i kapitel 5 till krav på vården för barn och unga i den nya LVU framgår att vården ska bedrivas i samverkan med andra berörda samhällsorgan och myndig- heter. Utredningen vill peka på vikten av samverkan i förhållande till artikel 24 och 28 i . Där erkänner konven- tionsstaterna barns rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering samt barnets rätt till utbildning. har uppmärksamheten varit stor inom social- tjänsten på behovet av åtgärder för att förbättra de placerade barnens skolgång och hälsa. Det har resulterat i vissa positiva förändringar som beskrivits i detta kapitel. Fortsatt arbete med utveckling och uppföljning av resultaten behövs dock för att sam- verkan ska fungera för varje barn eller ung person i samhällsvård – inför en placering, under vårdens genomförande, i utslussnings- skedet och sedan vården har upphört. Det finns ett regelverk som påbjuder samverkan mellan social- tjänst, hälso- och sjukvård och skola kring målgruppen placerade barn och unga, t.ex. när det gäller skyldighet att samverka om barn som far illa och om individuella planer. För framgångsrik sam- verkan krävs dock även tydliga strukturer på regional och lokal nivå, stöd av ledningsnivån och kontinuerlig uppföljning och utvärdering. Brister i placerade barns utbildning, är som framgått ovan, ett av de allvarligaste och mest väldokumenterade problemen när det gäller situationen för barn och unga i samhällsvård. Utredningen vill framhålla vikten av att samverkan om placerade barns utbild- ning utvecklas, fördjupas och följs upp. Placerade barns skol- prestationer är, som Forte konstaterar i en kunskapsöversikt, det kanske mest hoppfulla området när det gäller insatser för att förbättra situationen för placerade barn och unga.90 Utredningen konstaterar att skollagen nu ger förutsättningar för att placerade barn ska få det stöd de behöver i skolsituationen. Flera lagändringar i syfte att säkerställa att elever som vistas i ett HVB ska få undervisning inom skolväsendet träder dessutom i kraft den 1 juli 2015.91 90Forte (2015) s. 9. 2014/15:43. Samverkan om hälsa och utbildning Utredningen har uppmärksammats på att det, trots olika åtgärder, alltjämt finns en bristande samordning på nationell nivå i frågor som rör barn och unga. Arbetet är fördelat på många aktörer. har dock arbetet på nationell nivå i större utsträckning länkats samman genom olika regeringsuppdrag. Exempelvis har de regionala utvecklingsledarna, som finansieras av staten, haft i uppgift att föra ut den vägledning som tagit fram om placerade barns hälsa och skolgång. En annan vägledning som gett ut om samverkan om barn med behov av insatser från flera aktörer har också varit utgångspunkt för kunskapsstödjande insatser inom ramen för det regerings- uppdrag som fem statliga myndigheter har att samordna kunskaps- styrningen inom området psykisk ohälsa. På webbplatsen kun- har interaktivt stödmaterial, en film med goda exempel och information om lagbestämmelser publicerats på en ny tema-sida.92 Samverkansfrågor har också berörts i och gemensamma vägledning för elevhälsan.93 Det är viktigt att den nationella samordningen fortsätter att utvecklas och leder till ett stöd för huvudmän, verksamheter, professioner och andra berörda. Det kan ske exempelvis i arbetet med den statliga kunskapsstyrningen inom socialtjänst och hälso- och sjukvård, men det behöver också ske i former och sammanhang som inbegriper de statliga myndigheterna inom skolområdet. Även i fortsättningen behövs dessutom regionala lösningar för dialog om och implementering av material som tas fram på nationell nivå. Inom den sociala barn- och ungdomsvården har de regionala utvecklingsledarna en viktig sådan funktion. 15.8.2Överenskommelser och samarbetsavtal i fråga om placerade barn och unga Utredningens förslag: I SoL och HSL införs likalydande be- stämmelser om att kommuner och landsting ska ingå över- enskommelser om ett samarbete i fråga om vård utanför det egna hemmet för barn och unga enligt SoL och den nya LVU. 92Socialstyrelsen (2015f) s. 19 f. 93Socialstyrelsen & (2014) s. 78 ff. Samverkan om hälsa och utbildning Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna syn- punkter på innehållet i överenskommelsen. Utredningens bedömning: Formerna för samverkan mellan landstingen och SiS särskilda ungdomshem bör särskilt upp- märksammas i anslutning till arbetet med de överenskommelser som kommuner och landsting föreslås bli skyldiga att ingå om samarbete i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet med stöd av SoL och den nya LVU. Nya bestämmelser om överenskommelser mellan kommuner och landsting Utredningen anser att det finns behov av ytterligare åtgärder för att stärka placerade barns tillgång till hälso- och sjukvårdsinsatser och föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen införs bestämmelser om att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser om ett samarbete med varandra i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet med stöd av SoL och LVU. De problem som ledde fram till dagens krav på överens- kommelser om personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar olika medel finns även när det gäller och hälso- och sjukvårdens insatser för barn och unga i samhällsvård. Till följd av oklara ansvarsförhållanden riskerar placerade barn och unga att inte få del av gemensamma insatser för utredning, vård och behandling från socialtjänst och hälso- och sjukvård. Lokala överenskommelser mellan kommun och landsting kan, precis som när det gäller personer med psykisk ohälsa eller missbruk av olika medel, reda ut formerna för hur barns och ungas behov av integrerade insatser ska mötas liksom formerna för att överbrygga oklara ansvarsgränser. Delar av gruppen placerade barn och unga omfattas redan av nuvarande krav på överenskommelser, men långt ifrån hela gruppen. En skyldighet i lag att ingå överenskommelser tydliggör huvud- männens ansvar inom området, utan att staten i detalj föreskriver hur det ska genomföras eller vilka verksamheter som ska bedrivas. Samverkan om hälsa och utbildning Det kan därför sägas vara en styrform som väl balanserar kravet på att medborgarna ska garanteras strukturer som gör att deras behov av helhetslösningar kan tillgodoses, mot vikten av att vården och stödet utformas utifrån de lokala och regionala förutsättningarna. Eftersom samhället vid placering av ett barn eller en ung person tar på sig ett ansvar för att tillgodose barnets eller den unges behov inom olika livsområden är det viktigt att det finns överens- kommelser som tydliggör ansvarsfördelningen mellan huvud- männen. En skyldighet att ingå överenskommelser syftar till att identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård- och stödinsatser för barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet med stöd av SoL och LVU. För att överenskommelserna ska få verklig betydelse för barnen och de unga, för det praktiska arbetet i kommuner och landsting och för verksamheternas resurser och inriktning, krävs att de behandlar gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper. På så sätt kan förtroendevalda och andra beslutsfattare skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning, vilket är till nytta både för medborgarna och för verksamheternas ekonomi. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att likalydande bestämmelser införs i SoL och HSL om att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser om ett samarbete i fråga om vård utanför det egna hemmet för barn och unga enligt SoL och den nya LVU. Kravet avser överenskommelser om samarbete såväl inför en placering som under genomförandet av vården och inför att den avslutas. Det finns, som framgår av kapitel 9, flera frågor under själva utredningen av barnets eller den unges behov av en placering som kan kräva samarbete mellan kommuner och landsting och behöva tas upp i överenskommelser. Det kan gälla socialnämndens tillgång till konsultation i frågor som kräver medicinsk kompetens och tvärprofessionell kompetens för att bedöma barnets behov av vård med stöd av SoL eller LVU. Det kan också gälla rutiner och kontakter kring de hälsoundersökningar som utredningen i kapitel 9 föreslår att landstingen ska bli skyldiga att, på socialnämndens begäran, erbjuda barn och unga en hälsoundersökning i anslutning till att en placering i familjehem eller HVB inleds. Formerna för samverkan om de behov av hälso- och sjukvård och tandvård som Samverkan om hälsa och utbildning framkommer vid hälsoundersökningarna kan också vara frågor att ta upp i överenskommelser mellan kommuner och landsting. Som framgår av kapitel 18 finns det även flera frågor inför vårdens avslutande som kan kräva samarbete mellan huvudmännen och därför behöva uppmärksammas i överenskommelserna. Utredningen föreslår att de nya bestämmelserna i och LVU utformas på ett motsvarande sätt som de bestämmelser om överenskommelser som gäller samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning i 8 a § HSL och 5 kap. 8 a § SoL och personer som missbrukar olika medel i 8 b § HSL och 5 kap. 9 a § SoL. Överenskommelserna ska omfatta även de personer som vårdas i enskild verksamhet som kommuner och landsting har slutit avtal med i enlighet med 3 § HSL och 2 kap. 5 § SoL. De nuvarande bestämmelserna om överenskommelser om samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar olika medel omfattar krav på att organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ska ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet, om det är möjligt. Utredningen föreslår att ett motsvarande krav införs i bestämmelserna om överenskommelser om ett samarbete i fråga om vård utanför det egna hemmet för barn och unga enligt SoL och den nya LVU. Som organisationer bör i detta fall även kunna räknas nätverk eller mer tillfälliga former som hålls samman av exempelvis organisationer inom barnrättsområdet eller lokala barnombudsmän. Huvudmännens erfarenheter av att ingå överenskommelser om samarbete om personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar olika medel kan vara värdefulla att ta till vara. I lämpliga delar skulle de olika överenskommelserna kunna samordnas. Utöver den statliga tillsynen kan det finnas skäl för regeringen att senare följa upp erfarenheter och resultat av krav på överens- kommelser om samarbete mellan kommuner och landsting i fråga om placerade barn och unga. En sådan uppföljning kan ingå i det system för uppföljning inom området som utredningen föreslår i kapitel 19. Det kan också finnas skäl för regeringen att i ett senare skede samlat bedöma erfarenheter av överenskommelser mellan kommuner och landsting inom olika områden. En särskild uppföljning av kravet på överenskommelser om samarbete i fråga om personer Samverkan om hälsa och utbildning som missbrukar olika medel aviserades av regeringen i samband med införandet av detta krav.94 Fortsatt arbete med samarbetsavtal mellan landsting och SiS särskilda ungdomshem Barn och unga som vårdas vid SiS särskilda ungdomshem har i hög grad behov av hälso- och sjukvård för psykisk ohälsa och andra hälsoproblem. Enligt 3 kap. 6 § SoF ska de särskilda ungdomshemmen ha tillgång till läkare. En sådan läkare bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri. Det finns en modell som kan användas för sam- verkan mellan SiS särskilda ungdomshem och landsting. Trots att det finns positiva erfarenheter av arbetet med den modellen har bara knappt en tredjedel av SiS särskilda ungdomshem samarbets- avtal om psykiatrisk vård. De övriga institutionerna anlitar läkare på konsultbasis, vilket enligt SiS bedömning innebär problem med närhet och kontinuitet. har Nationell psykiatrisamordning ansett att sjukvårdshuvudmannens ansvar att tillgodose behovet av psykiatrisk vård för de personer som är placerade på SiS-institution bör konkretiseras i lokala riktlinjer för samarbetet mellan psykiatrin och de aktuella SiS-institutionerna inom upptagnings- området. Utredningens uppfattning är att samarbetsavtal eller andra väl fungerande samarbetslösningar bör finnas i alla landsting där SiS särskilda ungdomshem är lokaliserade. Det får inte råda osäkerhet om förutsättningarna för de barn och unga som är placerade på de särskilda ungdomshemmen att få sina samlade behov av vård och stöd tillgodosedda. De beteendeproblem som ligger till grund för placeringen är ofta förenade med psykisk ohälsa som också kräver tillgång till hälso- och sjukvård. Utredningen vill framhålla att de överenskommelser som kommuner och landsting föreslås bli skyldiga att ingå också bör innefatta samverkan med SiS särskilda ungdomshem samt strukturer för hur sådan samverkan lämpligen bör ske.