sou · H3B384d2 · 2015-09-30 00:00:00 — Därför kommer de transplanterade patienterna användas som sina egna kontroller där deras sjukvårdskonsumtion året före transplantation antas fortsätta i avsaknad av transplantat, en så kallad före-efter- strategi. Rimligheten i detta antagande kommer att diskuteras baserat på kostnadsutvecklingen hos patienter i dialys. Patienter ingår i studien om de startar aktiv uremivård –2012. tas totala sjukvårdskostnader fram för året patienten blir transplanterad samt upp till före och efter transplantationen, begränsat av studieperioden (1998–2012) alternativt dödsdatum. Detta innebär att patienter som avlider endast bidrar med det sista , räknat från transplantation/uremistart, till analysen3, samt att olika patienter bidrar med olika antal år. En patient som genomgår transplantation 1998 följs (året för transplantation räknat framåt från 3 För att säkerställa att detta förfarande inte riskerar att påverka kostnadseffektiviteten tas också hälso- och sjukvårdskostnaderna för det sista livsåret fram, dvs. räknat från dödsdatumet och . transplantationen och 10 ytterligare uppföljningsår). En patient som genomgår transplantation följs (året för transplantation och ett uppföljningsår) som den patienten bidrar med sjukvårdskonsumtion före transplantationen (2000–2009). Motsvarande gäller även för dialyspatienter men där utgår vi dels från start av aktiv uremivård, dels från en punkt beräknad på genomsnittliga antalet dagar i aktiv uremivård för transplanterade patienter innan genomgången transplantation, s.k. justerad start av aktiv uremivård. Det senare tillåter kostnader för dialys att förändras över behandlingstiden, t.ex. genom förvärrad sjukdomsbild och komplikationer i förhållande till transplanterade. Det faktiska datumet för transplantation är tillgängligt i SNR men i vissa fall startar slutenvårdstillfället före tidpunkten för transplantation (inläggning sker före transplantation). Analys av vårdkonsumtionsdata visar att inga inläggningar i underlaget sker före datumet för transplantation. För att kostnaden relaterat till själva transplantationen ska falla för transplantation räknar vi därmed att året för transplantation startar före datumet för operationen. Varje föregående och efterkommande uppföljningsår beräknas utifrån detta datum. Detta får anses vara ett konservativt antagande som riskerar överskatta kostnader för njurtransplantationer genom att vissa kostnader för den underliggande sjukdomen tillskrivs året för transplantation. Förutom stratifiering för kön och ålder (median-split samt barn mot vuxna) kommer subanalyser att redovisas för tre olika grupper: 1) patienter som har fungerande transplantat under hela uppföljningsperioden, 2) patienter som går tillbaka till dialys efter transplantation och 3) patienter som genomgår flera transplantationer . Vidare kommer också den genomsnittliga kostnaden för transplantations- och dialystillfället presenteras, baserat på åtgärds- och ICD10-kod (KAS10, KAS20, DR014, DR015, DR016, DR017, DR024, Z491 och Z492). T-test och Chi2-tester kommer att användas för att studera signifikanta skillnader mellan grupper. Etiskt tillstånd för studien har inhämtats från i (dnr: 2014/144). Tabell 4 visar skillnader mellan patienter som genomgår njurtransplantation och patienter i dialys utifrån några speciellt viktiga faktorer. Som förväntat noteras stora skillnader i ålder vid start av uremivård, mortalitet och antalet riskfaktorer. Detta innebär att, som har diskuterats ovan, grupperna inte direkt kan jämföras. Tabell 4 Jämförelse mellan transplanterade och dialyspatienter (n=1 202) (n=3 447) Ålder start av uremivård Tidpunkt start av uremivård *** Indikerar statistisk signifikant skillnad mellan transplantation och dialys på nivån. Hälso- och sjukvårdens kostnader för transplanterade och patienter i dialys Tabell 5 Hälso- och sjukvårdskostnader per patient för patienter i aktiv uremivård, upp till före och efter behandlingsstart § År noll är transplantationsåret eller första året i aktiv uremivård plus för dialyspatienter. motsvarar den genomsnittliga väntetiden på ett organ för transplantationspatienter i underlaget. I Tabell 5, som åskådliggörs grafiskt i Figur 1, visas hälso- och sjukvårdskostnaderna för åren före, under och efter njurtransplantation. Kostnaderna ökar markant fram för transplantation. En kostnadsökning syns för transplantation jämfört med året innan (). för transplantation sjunker kostnaderna och redan första året efter transplantationen noteras en besparing på i snitt jämfört med transplantation (Tabell 6). Kostnaderna ligger sedan relativt för att sakta börja öka. Stora skillnader i kostnader kan noteras mellan patienter och ett flertal genuina outliers drar upp medelkostnaden (standardavvikelse och mediankostnaden redovisas i Appendix). De 173 transplanterade patienter som avlider har i genomsnitt en hälso- och sjukvårdskostnad under sista levnadsåret på per patient. Kostnadsspridningen under sista levnadsåret är än större än för levande patienter och mediankostnaden ligger på . Figur 1 Hälso- och sjukvårdskostnader per patient och år för patienter i aktiv uremivård* * År noll är året för transplantation eller första året i aktiv uremivård plus för dialyspatienter. motsvarar den genomsnittliga väntetiden på ett organ för transplantationspatienter i underlaget. Motsvarande kostnader för hälso- och sjukvården för patienter i dialys visas också i Figur 1. År noll är den justerade starten av aktiv uremivård där starten är framskjuten , vilket motsvarar den genomsnittliga väntetiden på en njure för patienterna som blir transplanterade. En topp noteras innan justerad start av uremivård (dvs. faktisk start av uremivård) vilket troligtvis sammanfaller med höga kostnader för vård av den akuta sjukdomen. Kostnaderna efter justerad start av uremivård stiger kontinuerligt över tid i dialys. Dialyskostnaderna ligger högre jämfört med transplanterade patienter året före transplantation. Dialyspatienter har under sista levnadsåret en genomsnittkostnad på per patient (median ), vilket är en förväntad kostnad för en patient i dialys (Figur 1). Baserat på resultaten ovan kan andelen av hälso- och sjukvårdskostnader per patient och år som kan undvikas genom njurtransplantation beräknas, se Tabell 6. Kostnadsbesparingen är som störst åren direkt efter transplantationen med besparing på av förväntade kostnader om patienten inte hade fått tillgång till en ny njure. Andelen sjunker men ligger fortfarande på efter transplantationsåret. Tabell 6 Andel av hälso- och sjukvårdens kostnader per patient och år som kan sparas in genom njurtransplantation andel (%)# § Förväntad kostnad motsvarar kostnaden året innan transplantation. # Notera att ett negativt värde innebär en kostnadsökning i jämförelse med förväntat utfall. Hälso- och sjukvårdens kostnader för transplanterade och dialyspatienter, separat för ålder och kön I Figur 2–44 visas samma information för transplanterade patienter som i Figur 1 men separat för män och kvinnor, för yngre och äldre 4 Alla data bakom figurerna i detta avsnitt presenteras också i tabellform i Appendix. patienter, och för barn och vuxna. Yngre patienter är (spridning: 1–) medan de äldre är gamla (spridning: 58–). Kvinnor tenderar att ligga något högre i hälso- och sjukvårdskostnader än män, med undantag för de senare uppföljningsåren. Dock är könsskillnader endast statistiskt signifikanta fem och innan transplantation. Motsvarande analys uppdelat på ålder visar på signifikant högre kostnader för äldre åren före transplantation. för transplantation syns inga kostnadsskillnader baserat på ålder. Barn (<16 år) har generellt högre hälso- och sjukvårdskostnader än vuxna i samband med transplantationen och de efterföljande åren, se Figur 4. för transplantation uppkommer kostnader på i genomsnitt per patient , vilket är närmare den dubbla kostnaden jämfört med vuxna patienter. Figur 2 Hälso- och sjukvårdskostnader per patient och år för alla transplanterade patienter, män och kvinnor Figur 3 Hälso- och sjukvårdskostnader per patient och år för alla transplanterade patienter, äldre och yngre Figur 4 Hälso- och sjukvårdskostnader per patient och år för alla transplanterade patienter, barn och vuxna Motsvarande analys för dialyspatienter ses i Figur 5 och 6. Snittåldern för yngre personer i dialys är (spridning: 0–74) och (spridning: 74–97) för äldre. Små signifikanta skillnader mellan män och kvinnor noteras endast två, fyra och innan start av Däremot har äldre dialyspatienter signifikant lägre kostnader, framför allt från innan start av uremivård till efter. I underlaget ingår endast två barn som definieras som dialyspatienter varför en jämförelse av kostnader mellan barn och vuxna inte kan göras. Figur 5 Hälso- och sjukvårdskostnader per patient och år för dialyspatienter, kvinnor och män Figur 6 Hälso- och sjukvårdskostnader per patient och år för dialyspatienter, äldre och yngre Subgruppsanalyser relaterat till transplantationsutfall I Figur 7 visas hälso- och sjukvårdskostnaderna per patient och år för patienter med lyckade transplantationer där patienten varken behöver dialys eller ett nytt organ ; där patienten genomgår en ytterligare transplantation; och där patienten återgår till dialys. De som genomgår en andra transplantation är förhållandevis yngre (jämfört med (lyckade) och (återgång dialys)). Dödligheten är större bland patienter som återgår till dialys, jämfört bland lyckade och re-transplantationer. För lyckade transplantationer, som är i klar majoritet (), ser kostnadsutvecklingen ut som för alla transplantationer i Figur 1 ovan, men med en något större kostnadsbesparing (lägre kostnader första året efter transplantation i jämförelse med året innan transplantation). För patienter som genomgår ytterligare en transplantation noteras betydligt högre kostnader under och för transplantation, samt sjunkande kostnader . På grund av den höga kostnaden framför allt för transplantation men även en begränsad kostnadsbesparing åren efter transplantation tar det i snitt innan den första njurtransplantationen blir kostnadsbesparande för denna patientgrupp (ej Patienter som återgår till dialys har ett likartat samband som för lyckade transplantationer men signifikant högre kostnader före, under och för transplantation (se Appendix Tabell A7). Kostnadsökningen är också snabbare efter transplantation, allt eftersom fler åter hamnar i dialys. Utifrån en före-efter-strategi är en transplantation för denna patientgrupp kostnadsbesparande redan året efter transplantation, trots den höga kostnaden för transplantation. Figur 7 Hälso- och sjukvårdskostnader per patient och år separat för olika utfall av njurtransplantation Snittkostnader i hälso- och sjukvården för kontakter direkt relaterat till dialys och transplantation En transplantation, definierat utifrån åtgärds- och ICD10-kod, kostar i genomsnitt 303 081 kronor5 inom slutenvård och inga andra vårdgrenar berörs av den direkta behandlingen. Ett dialystillfälle i öppenvård kostar i snitt . Då dialys (HD) generellt sett utförs hamnar årskostnaden på . Dialys utförs ibland också inom slutenvården om 5 Detta inkluderar inte kostnaden för identifikation av donator och tillvaratagande av organ. En indikativ siffra på denna kostnad, baserad på internfakturering mellan sjukhus utifrån grupperade utbetalningar vid , ligger på 50–. dialyspatienten t.ex. är inlagd för komplikationer eller annan sjuklighet. Att inkludera dessa kostnader riskerar överskatta kostnaden för dialys som sådan då annan behandling ingår i slutenvårdstillfället. Även inom primärvården återfinns vissa direkta dialyskostnader men dessa är låga och relativt ovanliga och kan därför bortses från i detta sammanhang. Både dialysrelaterade kostnader inom sluten- och primärvård är dock inkluderade i vårdkonsumtionsberäkningarna ovan. Den empiriska undersökningen ovan visar på att njurtransplantationer medför en betydande minskning av hälso- och sjukvårdskostnaderna i förhållande till dialys. Besparingen per patient uppgår till av förväntade kostnader utan transplantation efter transplantationen för att sedan falla ner till . Detta motsvarar total en kostnadsbesparing på 3,3 miljoner (2,8 miljoner diskonterat). Storleken på besparingen påverkas av utfallet på transplantationen och de största besparingarna noteras för lyckade transplantationer. För dialyspatienter ligger hälso- och sjukvårdskostnaderna betydligt högre och uppvisar en ökande kostnad . Analysen av hälso- och sjukvårdkostnaderna för transplanterade patienter uppdelat på kön och ålder (äldre/yngre) påvisar inga större skillnader. Däremot så uppvisar barn som transplanteras betydligt högre hälso- och sjukvårdskostnader. Motsvarande analyser för dialyspatienter uppvisar inte heller några könsskillnader men yngre uppvisar här högre kostnad före, under och efter dialysstart. Detta förvånande resultat kan möjligtvis bero på att diabetesnefropati är vanligare som primär njursjukdom bland yngre som det är den största sjukdomsgruppen. Ytterligare studier krävs dock för att studera detta närmare. Som ovan nämnt skattade (et al. 2014) kostnaden efter en transplantation till 400 000–. På grund av olikheter i definitioner kan inte resultaten jämföras direkt med denna studie. En grov justering av våra resultat för att öka jämförbarheten där kostnaden för själva transplant- ationen dras bort för transplantation kostnader skulle ge en treårskostnad på 443 000, vilket är i nedre änden av intervallet funnet i (et al. Då denna studie beräknar hälso- och sjukvårdskostnaderna per efter transplantation eller uremivårdsstart riskerar vissa kostnader relaterat till en patients dödsfall att inte inkluderas. Därför skattades kostnaden under sista levandsår för de patienter som avled . Dessa resultat visar att kostnaderna under sista levnadsåret är relativt lika mellan transplanterade och dialyspatienter (dryga ). Detta innebär att kostnadsökningen under sista levnadsåret är störst för transplanterade men är dödligheten betydligt högre bland patienter i dialys. Som förväntat skiljde sig patienter som genomgår transplantation från patienter i dialys (Tabell 4). De senare är t.ex. betydligt äldre, har fler riskfaktorer och en högre dödlighet , vilket är förväntat då förväntad förmåga att tillgodogöra sig transplantationen är en viktig faktor vid fördelning av organ. visar den deskriptiva presentationen på betydande skillnaderna i hälso- och sjukvårdskostnader mellan grupperna. Vidare kan skillnaden i kostnader åren innan transplantation delvis beror på att inte alla transplanterade går i dialys innan transplantation, vilket håller nere kostnaderna. Före-efter-strategin där vårdkostnaderna året före njurtransplantationen antas fortsätta i ett scenario utan transplantation, som diskuterats ovan, är därmed en lämplig metod för att estimera kostnadsbesparingar till följd av njurtransplantation. För att kunna skatta effekten av att låta en dialyspatient genomgå transplantation måste dock mer avancerade metoder utnyttjas. Ett förslag som ovan nämnts är att utnyttja matchningsmetoder där individer i de båda grupperna som har likartade karakteristika kombineras, exempelvis propensity score matchning. Detta ligger utanför den här rapportens omfång och lämnas till framtida forskning. Till dess kan underlaget i den här rapporten användas för att föra en diskussion om kostnadseffektiviteten av de njurtransplantationer som utförs . En ökad tillgång på njurar för transplantation kan ha två effekter, dels kan väntetiden för de som faktiskt transplanteras minskas, dels kan dialyspatienter som inte får tillgång till ett organ också genomgå transplantation. I det första fallet visar resultaten ovan att en minskad väntetid också minskar kostnaderna in hälso- och sjukvården och därmed förbättra kostnadseffektiviteten, allt annat lika. I det andra fallet lämpar sig inte resultaten i denna studie för en diskussion angående kostnadseffektiviteten av inkludering av nya patientgrupper. Kostnadseffektiviteten kommer i stor utsträckning bero på dessa gruppers förmåga att tillgodogöra sig ett nytt organ samt deras livssituation. Dialyspatienter är dock inte en homogen grupp och kostnadseffektiviteten av en expansion kommer skilja sig mellan patientgrupper. Dialyspatienter som i stort liknar transplanterade kommer därför troligtvis ha likartad kostnadseffektivitet av behandlingen, men ytterligare forskning på området är nödvändigt för att avgöra vilka grupper som bör innefattas i en eventuell expansion. Antagandet att transplanterades kostnader året före transplantation fortsätter i avsaknad av transplantation är ett relativt starkt antagande. Till exempel uppvisar dialyspatienter i den här studien en ökad kostnad efter justerad start av uremivård. Det är alltså mer troligt att hälso- och sjukvårdskostnaderna även för transplanterade patienter skulle öka i avsaknad av transplantat. Det använda antagandet får därför ses som ett konservativt antagande som snarare underskattar än överskattar kostnadsbesparingen med njurtransplantation. Vidare är överlevnaden högre bland transplanterade patienter och en förbättrad överlevnad i jämförelse med dialyspatienter kan förväntas fortfarande efter transplantation (et al. Studieperiodens längd får därmed också anses som en konservativ begränsning då den troligtvis underskattar nyttan med transplantation i förhållande till dialys. En brist i datamaterialet är frånvaron av vårdkonsumtion i privat vård för . Analys av data från där privat vård ingår visar, som förväntat, att avsaknad av privat vård underskattar kostnaderna. Dock är underskattningen relativt liten och då kostnadsstrukturen tenderar att vara den samman mellan privat och offentlig vård påverkar inte detta varken analys eller slutsatser. Den presenterade kostnadsinformationen ovan är bara en del av kostnadssidan i en ekonomisk utvärdering. För att få en fullständig bild måste dels övriga kostnader inkluderas, dels måste eventuell nytta (t.ex. hälsoförbättring) med behandlingen också skattas. Vi kommer därför gå igenom de större kostnadskategorier som saknas samt livskvalitetseffekter för att få en översiktsbild av kostnadseffektiviteten av njurtransplantation i förhållande till dialys som behandlingen ser ut. För att få en god och fullständig bild av produktivitetseffekterna vid njurtransplantation krävs separata studier och tillgång till specifik data över arbetsrelaterade utfall. En grov uppskattning kan inom denna rapport göras angående produktivitetsvinsten vid transplantation. Detta är dock endast ett illustrativt exempel på en del av produktivitetseffekterna. En svensk studie fann efter intervjuer med kliniska experter att svenska HD-patienter sällan förvärvsarbetar, PD- patienter förvärvsarbetar i snitt av heltid, medan motsvarande andel för transplanterade patienter var (et al. Dessa siffror får anses vara relativt osäkra men om vi antar att detta motsvarar en faktisk ökning i förvärvsarbetande av njurtransplantation kan en illustrativ skattning av produktivitetsvinsten av den ökade sysselsättningen genomföras. I undersökningsurvalet har av alla patienter i dialys HD och PD, vilket ligger nära en tidigare rapport från (Gabara et al. Om vi antar att denna fördelning även skulle gälla transplanterade patienter om de inte fick tillgång till ett organ skulle detta innebära att en njurtransplantation i genomsnitt tillför samhället av en heltidstjänst i produktivitetsvinst med fungerande transplantat. Detta är en betydande effekt och storleksmässigt är den större än kostnadsbesparingarna inom hälso- och sjukvården. Exemplet ovan rör endast effekten på sysselsättningsgraden i yrkesverksam produktivetet för patienten själv och inkluderar inte andra yrkesverksamma produktivitetseffekter såsom förändrad risk för sjukfrånvaro och förtidspension (et al. Det är också rimligt att patienten också kommer att öka sin hemproduktion. Om alla dessa delar kan läggas samman till en skattning av produktivitetsvinsten förväntas kostnadseffektiviteten av njurtransplantation i förhållande till dialys förbättras. I en ekonomisk utvärdering måste dock även hänsyn tas till organets och patientens livslängd, dvs. risken att förlora njuren och risken för förtidig död i komplikationer. De positiva effekterna av njurtransplantationer förväntas spänna över ett flertal olika kategorier. Många av dessa kan inkluderas i en ekonomisk utvärdering såsom en minskad kostnad, till exempel minskat hälso- och sjukvårdsutnyttjande och minskade produktivitetsförluster, som ovan diskuterats. Andra positiva effekter måste mätas direkt såsom vunna levnadsår. Transplantation har också visats ha bredare effekter än endast en förlängning av livet då det också påverkar livskvaliteten till det bättre (et al. 2008; et al. Det vanligaste måttet för att mäta livskvalitet (dvs. nyttoviktade levnadsår) är det så kallade QALY måttet (quality-adjusted life-years – kvalitetsjusterade levnadsår). En QALY motsvarar ett levnadsår i full hälsa medan noll QALY motsvarar död. Förändringar i skalan mellan noll och ett påvisar livskvalitetsförändringar och kan mätas utifrån standardiserade frågeformulär, t.ex. EQ-5D. (et al. 2008) visar i en meta-analys av livskvalitetseffekterna av olika behandling i aktiv uremivård, utifrån EQ-5D, att HD- patienter har en livskvalitet på 0,56 QALY, PD 0,58 QALY och Tx-patienter 0,81 QALY medan en annan meta-analys fann något mindre skillnader (HD: 0.69, PD: 0.72, Tx: 0.82) (Wyld et al. Detta kan jämföras med en svensk studies (et al. 2002) EQ-5D-estimat på svenska patienter (: 0,44; PD: 0,65; Tx: 0,86). Skillnaden i livskvalitet mellan grupperna måste tolkas med försiktighet då selektion in i olika behandlingar inte har kontrollerats för fullt ut. Till exempel kan en viss del av skillnaden bero på skillnader i patientkarakteristika (t.ex. ålder och co-mor- biditet) och de faktiskta skillnaderna är eventuellt lägre (et al. 2007; et al. 2008; Wyld et al. Trots detta kan en livskvalitetsvinst förväntas med njurtransplantation i jämförelse med att kvarstå i dialys (Wyld et al. 2012), och då speciellt den vanligare hemodialysen. Denna livskvalitetsvinst måste dock i en ekonomisk utvärdering justeras utifrån organets och patientens livslängd, dvs. risken att förlora njuren och risken för förtidig död i komplikationer. Övriga större kostnads- och nyttokategorier Det finns en mängd ytterligare kostnader relaterade till dialys och njurtransplantation som bör inkluderas i en ekonomisk utvärdering utöver det som har berörts ovan. Ytterligare kostnader för transplantation återfinns bland annat inom hälso- och sjukvården i form av extra resursåtgång för vård av presumtive donator och tillvaratagande av organ. Utöver detta måste transplanterade patienter ta immunosuppressiva läkemedel under återstående livstid med en ungefärlig kostnad på (pers. kom. Eventuella komplikationer eller problem vid transplantation i förhållande till dialys som leder till förtidig död måste också inkluderas. Vissa tidigare studier har enbart fokuserat på lyckade transplantationer t.ex. (Kontodimopoulos and Niakas 2008; et al. 2007) vilket riskerar att överskatta den positiva effekten av transplantation. Långsiktiga konsekvenser för levande är relativt outforskat och de studier som finns visar på skilda resultat. Till exempel fann (et al. 2014) inga kroniskt njursjuka bland svenska levande njurdonatorer men en signifikant andel av donatorerna hade förhöjt blodtryck och bristande behandling av hypertension. (Mjoen et al. 2014) däremot fann förhöjd relativ risk för , både i total dödlighet och hjärt- och kärldödlighet men framför allt i dödlighet från njursjukdom. Den eventuella risken knutet till att donera en njure bör inkluderas i en fullständig ekonomisk utvärdering, vilket kommer göra behandlingen mindre kostnadseffektivt. Hur stor påverkan detta har beror på vidden av komplikationerna, men påverkar inte kostnadseffektiviteten för transplantation med avliden donator.