sou · H3B384 · 2015-09-30 00:00:00 — Regionerna utgörs i praktiken av flera angräns- ande landsting med särskilda och regionalt sammanhållna sam- ordnings- och utvecklingsuppgifter. Härefter har frågan om en ny ansvarsfördelning och en ny indelning utretts av . Kommittén lade , i sitt slutbetänkande, fram en rad förslag om ändringar i den regionala samhällsorganisationen.1 Beträffande hälso- och sjuk- vårdens organisation föreslogs att landstingens uppgifter skulle övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner. Varje regionkommun föreslogs ha ett regionsjukhus eller, om detta inte var möjligt, etablera ett institutionaliserat samarbete med en regionkommun som hade det. Vidare föreslogs att den statliga styr- ningen av hälso- och sjukvården skulle renodlas mot normering. Antalet styrformer borde, enligt , begränsas. Det ansågs särskilt gälla styrformer med oklar status, såsom överens- kommelser, handlingsplaner och tillfällig projektfinansiering. Emellertid har utvecklingen mot större administrativa områden kommit att avstanna. Däremot har ombildningen till regioner fort- satt, dock utan ändrade geografiska gränser. har exempelvis, förutom inom regionerna , , Västra 1 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, SOU:2007:10. och , även landstingen i , , , , och ombildats till regioner. Förändringen innebär i allt väsentligt att ansvaret för regional utveckling övertas av regionerna från läns- styrelserna, men alltså inte att större geografiska enheter bildas. Däremot har en ordning med s.k. sjukvårdsregioner tillämpats. Enligt 9 § hälso- och sjukvårdslagen får regeringen föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som inom ett geografiskt område berör flera landsting. Landstingen inom sådana områden ska samverka i frågor som rör hälso- och sjukvård. Med stöd av detta bemyndigande har de s.k. sjukvårdsregionerna tillkommit genom förordningen (1982:777) om rikets indelning i sjukvårdsregioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. Syftet är i första hand att skapa förutsättningar för samverkan och gemensamt utnyttjande av sjukvårdens resurser. Regionerna är formellt sett kommunalförbund, vars bildande och verksamhet regleras i kommunallagen (1991:900).2 I varje sjukvårdsregion finns ett eller två universitetssjukhus, som är regionsjukhus. Härutöver finns länssjukhus och mindre länsdels- sjukhus, som formellt ingår i respektive landsting eller ”region”. Verksamheten inom ramen för sjukvårdsregionerna regleras i avtal mellan de landsting och regioner som är medlemmar. Syftet är att medlemmarna ska samverka för att uppnå högsta möjliga kvalitet, tillgänglighet och valfrihet inom hälso- och sjukvården samt i specialisttandvården. Medlemmarna ska vidare sträva efter att tillvarata och utveckla gemensamma intressen och att effektivt utnyttja resurserna inom hela sjukvårdsregionen. I avtalen regleras också frågor om forskning, utbildning, finansiering och gemensamt resursutnyttjande. Regiongemensamma spörsmål hanteras i en gemensam regionsjukvårdsnämnd, vars verksamhet regleras i sär- 2 Se 3 kap. 20–28 §§ kommunallagen (1991:900). skild arbetsordning.3 Indelningen i sjukvårdsregioner enligt nämnda förordning visas i tabell 6.1. södra delen av region samt Dalarnas-, Uppsala-, Värmlands-, Sörmlands- och delen av Region (Varbergs- Västerbottens-, Västernorrlands-, Sjukvårdsregionerna följer länsgränserna med ett undantag. Som framgår av tabell 6.1 tillhör södra delen av sjuk- vårdsregion . Den norra delen av , med och kommuner, ingår däremot i sjukvårdsregion 3Se t.ex. Regionavtal för : /sv/Webbplatser/Sodraregionvardsnamnden/Arbetsomraden/Styrande- dok/Regionavtal-sodra-sjvreg/#1 Avtal 4Som framgått är begreppet ”region” problematiskt från ett pedagogiskt perspektiv. Det förekommer i svensk offentlig förvaltning i flera olika betydelser och med olika geografiska och regleringsmässiga förutsättningar. tycks samarbete inom verksamheten med organdonation bedrivas med indelningen i sjukvårdsregioner som bas. Begreppet ”donationsregion” förekommer dock ofta. Dessa sammanfaller dock i en geografisk dimension med sjukvårdsregionerna. När det gäller transplantationer tillämpas en annan regionindelning, till vilken vi återkommer nedan. Den senaste översynen av organdonationsverksamheten skedde . I promemorian Transplantationer räddar liv (Ds 2003:57) beskrevs den organisatoriska indelning som då gällde. Där redovisas bl.a. en uppdelning på tre regioner för samarbete i frågor om organdonation och transplantation. Enligt promemorian uppstod regionindelningen med utgångs- punkt i var patienter från olika delar av landet rent faktiskt blev transplanterade. Indelningen beskrevs som ”inofficiell”. förutsätts att en organdonator vårdas i respirator, i regel vid en intensivvårdsavdelning (IVA), om en organdonation ska vara möjlig.5 Vid varje sjukhus i som bedriver intensiv- vård finns en lokal organisation och handlingsprogram för organdonation. Som stöd finns också anvisningar från respektive transplantationscentrum i form av en donationspärm eller donationsmanual Vid varje sjukhus som bedriver intensivvård finns också donationsansvarig läkare () och donationsansvariga sjuksköterskor (). Organdonationen, dvs. den operation där organen tas ut, genomförs i regel på det sjukhus där donator vårdats. Förutom lokala donationsansvariga läkare och donations- ansvariga sjuksköterskor finns också regionalt ansvarig och . Dessa har samordnande och kunskapsspridande funktioner för erfarenhetsutbyte, men inga direkta beslutsfunktioner. 5 Intensivvård definieras som avancerad övervakning, diagnostik eller behandling vid hotande eller manifest svikt i vitala funktioner. Transplantation utförs vid fem transplantationscentra. Geografiskt har landet indelats i tre transplantationsregioner, Södra regionen som omfattar och , Västra och norra transplantationsregionen, som omfattar Västra, sydöstra och norra sjukvårdsregionerna. OFO , som omfattar , delar av södra samt region . Transplantationsregionerna med respektive transplantationscentra visas i tabell 6.2. i samt Njur- och transplanta- Generellt gäller för alla transplantationscentra att de har en organ- isation anpassad till snabb samordning av organdonation och transplantation i enskilda fall. Det innebär bl.a. att det finns trans- plantationskoordinatorer tillgängliga dygnet runt och att trans- portkapacitet för mark- eller flygtransport av personal och organ finns med ständig beredskap. Stora krav ställs på organisationens effektivitet och möjlighet att koordinera flera olika förlopp på olika platser. Snäva tidsramar gäller. En sådan tidsram avser senaste tid för uttag av organ. Det måste i regel ske efter det att en donator död- förklarats. Varierande tidsramar gäller sedan, av medicinska skäl, för olika organ. Ett hjärta måste transplanteras och en njure inom cirka 20–. ska de mot- tagande patienternas restid, tid för operationsförberedelse av patienten, tiden det tar att operera ut de sjuka organen etc. planeras och samordnas. Såväl organdonation som fördelningen av organ till de patienter som ska transplanteras sker inom de olika transplantations- regionerna. Det innebär till exempel att om en organdonator identifieras vid något sjukhusen i eller , är det transplantationscentrum (transplantationskoordinator) vid i som kontaktas. Först om lämplig mottagare saknas inom den aktuella regionen går frågan vidare till någon av de två övriga transplantationsregionerna, dvs. OFO eller Region . Om det saknas en lämplig mottagare i erbjuds organen slutligen till mottagare i andra länder. Utöver arbetet med att koordinera organdonationer och trans- plantationer utarbetar transplantationsregionerna vägledningar och informationsmaterial, såsom donationspärmar, anordnar utbild- ningar och föreläsningar samt svarar för uppföljning, statistik, dokumentation och verksamhetsutveckling.6 är central statlig förvaltningsmyndighet inom området hälso- och sjukvård samt social omsorg. Myndighetens övergripande uppdrag är att verka för god hälsa och social välfärd 6 Mer information om transplantationsregionernas verksamhet och transplantationscentra finns på deras respektive hemsidor: samt omsorg och vård av hög kvalitet och på lika villkor för hela befolkningen. Verksamhetsfältet omfattar även tandvård, hälso- skydd, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och droger. Uppdraget gäller frågor inom angivna områden där ingen annan statlig myndighet har förvalt- ningsuppgifter. har omfattande bemyndiganden att utfärda normer i form av föreskrifter, anvisningar och vägledningar för hur verksamheten i bl.a. hälso- och sjukvård ska bedrivas. Myndigheten har fått ett nytt uppdrag med anledning av den myndighetsstruktur, som successivt införts på området hälso- och sjukvård och inom social omsorg . Bland annat har tillsynsuppgifterna och klagomålshanteringen överförts från till Inspektionen för vård och omsorg (), som startade sin verksamhet . IVO:s verksamhet berörs närmare i det följande. I instruktionen till anges en rad arbetsuppgifter som myndigheten i första hand ska utföra. Några av de mer sektorsövergripande uppdragen gäller att följa utvecklingen inom myndighetens verksamhetsområden och regelbundet rapportera till regeringen om denna utveckling samt om tillståndet inom verksamhetsområdena, vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättigheter, svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom verksamhetsområde, följa, analysera och rapportera om hälsoutvecklingen i landet samt belysa epidemiologiska konsekvenser av olika åtgärder, följa forsknings- och utvecklingsarbete av särskild betydelse inom sitt ansvarsområde och verka för att sådant arbete kommer till stånd samt att delta i internationellt samarbete inom myndighetens an- svarsområde. ska också samverka med relevanta aktörer inom sitt verksamhetsområde för att uppnå målen med verksamheten. Två övergripande verksamheter, kunskapsstyrning samt statistik och utvärdering, lyfts fram som strategiska i beskrivning av sin verksamhet. Verksamheten inom området kunskapsstyrning syftar till att genom normering och vägledning sprida kunskap om t.ex. evidens- baserade behandlingsmetoder och arbetssätt. Verktyg för att sprida sådan kunskap är bl.a. bindande regler i form av föreskrifter, men också allmänna råd och liknande, som inte är bindande. och allmänna råd publiceras i författnings- samling (SOSFS). förmedlar också kunskap via andra, icke bind- ande dokument, såsom nationella riktlinjer, vägledningar och kunskapsöversikter. De nationella riktlinjerna tas i första hand fram inom områden som rör många människor och som tar stora resurser i anspråk. Prioriterade områden för nationella riktlinjer är också sådana där det finns stora regionala skillnader i användning av rekommenderade behandlingar och metoder. finns riktlinjer inom ett femtontal områden, exempelvis cancer- sjukdomar, diabetes, tandvård och schizofreni. Följsamheten till de nationella riktlinjerna utvärderas fortlöpande. Utvärderingarna innehåller också förslag till förbättringar. har också tagit fram vägledningar och rekommendationer inom andra områden, till exempel om vård i livets slutskede, om den nationella värdegrunden i äldreomsorgen och, inte minst, inom området organ- och vävnadsdonationer. arbete med organdonationer sammanfattas under benämningen nationell donationsfrämjande verksamhet. Verk- samheten omfattar kunskapsstöd, uppföljning, analys och rapport- ering av resultat, statistikbearbetning samt informationsinsatser, som riktas både mot allmänheten och berörda personalgrupper. Här ingår också Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation, nedan , vars roll och verksamhet ska belysas närmare i det följande. har fem avdelningar med ansvar för var sitt verksamhetsområde. Dessa områden är Statistik och jämförelser, Kunskapsstyrning, Kunskapsstöd, Regler och behörighet samt Utvärdering och analys. Dessutom finns stödfunktioner såsom generaldirektörens stab, administrativt verksamhetsstöd och kom- munikation. organisation visas i figur 6.1. Figur 6.1 organisation 2015 Den nationella donationsfrämjande verksamheten, inklusive verk- samheten med , bedrivs inom flera organisatoriska enheter, men främst inom Avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, enhet Patientsäkerhet samt inom Kom- munikationsavdelningen, enheten Uppdragskommunikation. Såväl bindande föreskrifter som vägledningar har tagits fram inom området organdonation. Exempel på sådana dokument är föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ avsedda för transplantation och en vägledning för vårdgivare och verksamhetschefer när det gäller hur donationsansvariga läkares och sjuksköterskors arbete bör organiseras och vad som bör ingå i arbetsuppgifterna. Däremot har, , inga nationella riktlinjer som gäller rutiner i samband med organdonationer utfärdats. följer fortlöpande utvecklingen inom området organdonationer. Resultaten har publicerats i rapportform. Den senaste rapporten, Organdonationer i – en rapport baserad på dödsfall inom intensivvården, offent- liggjordes . har också mätt befolkningens attityder till organdonation genom enkätunder- sökningar. Den senaste enkäten genomfördes . Social- styrelsen administrerar också donationsregistret. bildades , men verkar i praktiken som ett rådgivande organ. Det övergripande ansvaret för den donations- främjande verksamheten vilar numera på . En minskning av budgetutrymmet och personalresurserna har successivt skett sedan det nationella donationsfrämjande arbetet införlivades i . Det är dock oklart vilken effekt minskningen fått i praktiken. Det har inte gått att få fram data om hur budgeten fördelades . En del av förklaringen till den minskade budgeten kan vara att utbildningsinsatser har gått över till SKL. understryker även att det är svårt att exakt definiera hur stor personalresurs som åtgår inom donations- området, eftersom det numera är en integrerad del av Social- styrelsen samlade verksamhet. Två utredare arbetar av respektive heltidstjänst med donationsfrågor och en handläggare arbetar heltid med donationsregistret. Det innebär sammantaget 2.6 heltidstjänster. Till detta kommer insatser av informatörer, som enligt motsvarande av en heltidstjänst, juridisk kompetens och särskild resurs för vävnadsfrågor. Härutöver involveras olika enhetschefer och avdel- ningschefer. Enligt instruktion ska det inom myndigheten finnas flera olika rådgivande och beslutande organ. Av dessa har det nämnda , med rådgivande funktioner, och , som är ett beslutsorgan, betydelse från utredningens utgångspunkter. uppgifter regleras i 13 § i instruktion. Där framgår att rådet ska vara ett i donations- och transplanta- tionsfrågor, ha en opinionsbildande roll och se till att allmänheten och mass- medierna får kontinuerlig information i donationsfrågor, följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården i donations- och transplantationsfrågor och ta de initiativ denna kan ge anledning till, medverka i kvalitetssäkring och utbildning av donationsansvarig läkare och donationsansvarig sjuksköterska, medverka vid internationella kontakter och i framtagandet av nyckeltal, ge vägledning i etiska frågor samt svara för frågor som gäller donationskort Om bestämmer det, får rådet även fullgöra andra uppgifter. Rådet består av en ordförande och sju andra ledamöter, som utses av regeringen. företräds i patientorganisationer, SKL, donations- och transplantations- verksamheterna inom hälso- och sjukvården samt verksamheten med vävnadsdonation. Rådet sammanträder 4–. inrättades och hade inledningsvis en mer självständig ställning än i nuvarande ordning. Frågan om att inrätta ett råd för frågor om organdonation hade utretts inom , vars överväganden och förslag redovisades i promemorian Transplantationer räddar liv7. Regeringen bedömde mot bakgrund av promemorian att det fanns behov av en självständig, central instans för att säkerställa främst kontinuiteten i informationen till allmänheten om organ- donation och, i synnerhet, om hur den enskilde kan tillkänna ge sin inställning till organdonationer. Regeringen konstaterade att medie- bevakning och informationsinsatser av olika slag, t.ex. informations- projektet ”Livsviktigt”, som genomfördes av dåvarande 2002–2004, hade lett till en betydande tillströmning av anmälningar i donationsregistret. För att hålla frågan aktuell och kunskaperna vid liv krävdes, enligt regeringen, upprepade informationsinsatser. Att till exempel apoteken fortlöpande till- handahåller informationsmaterial ansågs inte tillräckligt. Detsamma gällde, enligt regeringen, även olika frivilliga organisationer som Livet som och sammanslutningar av donationsansvariga läkare och sjuksköterskor, som har tagit på sig 2003/04:179, s. 17 f.f. många av de angelägna uppgifter som finns på området. Dessa aktörer bedömdes ge värdefulla tillskott, som dock inte ansågs vara fullt ut ägnade att säkerställa kontinuitet. Det rådde, enligt regeringens bedömning, knappast någon tvekan om att en central instans för hela landet skulle vara av stort värde, exempelvis när det gäller att säkerställa den eftersträvansvärda kontinuiteten i ansträngningarna att öka antalet organdonationer. Vidare pekades på de exempel på centrala organisationer med sådana uppgifter som fanns i bl.a. och . Även om dessa organisationer var av en omfattning och uppbyggnad som det knappast fanns förutsättningar för eller behov av i , visade de på en mångfald av arbetsuppgifter som var tänkbara också här. Flera remissinstanser, bl.a. och Sahlgrenska uni- versitetssjukhuset, hade framhållit att uppgifter borde renodlas och att tyngdpunkten borde ligga på donations- frågorna i syfte att förbättra donationsfrekvensen. Mot den bakgrunden skulle ha i uppdrag att vara en central kunskapsbank i donations- och transplantations- frågor samt ha en opinionsbildande roll och svara för att allmän- heten får en kontinuerlig information om organdonation och om vikten av att så många som möjligt tar ställning i donationsfrågan. Här underströks att rådet också borde överväga åtgärder som berör människors attityder till donationer. De etiska värderingarna bedömdes ha stor betydelse när det gäller i vilken utsträckning människor är beredda att donera sina organ. Vidare slogs i förarbetena fast att självständigt och på central nivå skulle ge information till allmänheten och massmedia i frågor som hänger samman med organ- och vävnads- donation samt transplantation. I dessa frågor skulle verksamheten i rådet avlösa dåvarande . Mot den nu angivna bakgrunden inrättades med som värdmyndighet, men med en reglering som innebar en självständig ställning i förhållande till . Självständigheten framgick indirekt genom en bestämmelse instruktion för , som innebar att generaldirektören avgör ärenden som inte ska avgöras i vissa andra utpekade beslutsfora, såsom myndighetens styrelse och (12 §). försågs också med en kansliresurs, som från början motsvarade tre heltidstjänster, men som –2009 enligt uppgift utökades till fem heltidstjänster. Per- sonalen omfattades av en enhetschef, informationsansvarig, informatör/webbredaktör, utbildningssam- ordnare, utbildningsadministratör, utredare med donations- och transplantationskompetens samt assistent. hade och dess ordförande rätt att fatta egna beslut, som dokumenterades i minnesanteckningar från rådets möten. Inom rådet bedrevs också operativ verksamhet med nationellt donationsfrämjande arbete. ändrades regleringen av verksamhet och uppdrag. Detta skedde genom en förändring i för- ordningen (2009:1243) med instruktion för och innebar att blev ett nationellt rådgivande organ vid Socialstyrelsen.9 Samtidigt fick en ny organisation för myndighetens samlade verksamhet. nya roll definieras främst genom att dess upp- drag nu återfinns under rubriken ”Rådgivande organ” (13 §) i för- ordningen med instruktion för . Rådets arbets- uppgifter har också förändrats något. Uppgiften att utforma rikt- linjer för donationsansvariga läkare och donationsansvarig sjuk- sköterska har utgått ur instruktionen. I den del som avser inter- nationella kontakter ska rådet nu medverka. skulle rådet svara för sådana kontakter. ska heller inte längre svara för driften av donationsregistret och för frågor som gäller donationskort. Denna ansvarsfördelning är i första hand avsedd att tydliggöra konsultativa ställning i förhållande till . Däremot bör noteras, såvitt avser ansvarsfördelning, att uppdraget att arbeta med kontinuerlig information och opinionsbildning alltjämt enligt instruktionen åligger Donations- rådet. Det gäller även i dess numera renodlat rådgivande roll. Några särskilda resurser har dock, såvitt utredningen kunnat finna, inte avsatts för rådets verksamhet med information och opinions- bildning. 9 förordningen (2015:284) med instruktion för . Rikssjukvård innebär att vissa typer av högspecialiserad vård centraliseras till ett eller flera sjukhus i syfte att uppnå en högre kvalitet och ett bättre resursutnyttjande. Exempel på sådan hög- specialiserad sjukvård är svåra brännskador, vissa typer av hjärt- kirurgi samt transplantation av lungor, lever och hjärta. Trans- plantation av njure definieras däremot inte som rikssjukvård. Ett sjukhus som har tillstånd att bedriva rikssjukvård kan därmed ha hela landet som upptagningsområde för den aktuella, högspecialiserade behandlingsmetoden () beslutar dels om vilka typer av högspecialiserad vård som ska definieras som rikssjukvård, dels om vilka landsting som ska få tillstånd att bedriva sådan sjukvård. Tillstånd att bedriva rikssjukvård beviljas vanligen för en femårs- period. Tillståndet kan förenas med villkor. Frågor om rikssjukvård administreras av vård. Inom enheten utreds och bereds under- lag inför beslut. Nämnden uppdrag och beslutsbefogenheter regleras i 19 § instruktion. består av en ordförande samt nio andra ledamöter, varav sex ska representera landstingen, en ska repre- sentera social utvärdering och en ska representera . Ordföranden i nämnden och ställföreträdaren för denne ska vara representanter från . 6.2.2Inspektionen för vård och omsorg beslutade regeringen att inrätta en ny tillsyns- och tillståndsmyndighet för hälso- och sjukvård samt omsorg. Avsikten var att skilja tillsynen från normering, kunskapsutveckling och bidragsgivning, som alltjämt ska ske inom . Dåvar- ande tillsynsverksamhet vid bröts ut och Inspektionen för vård och omsorg () bildades . IVO:s huvuduppgift är därmed att svara för tillsyn och till- ståndsprövning inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. ska också regelbundet analysera och dra generella slut- satser av de brister och missförhållanden förekommer i verk- samheterna med hälso- och sjukvård samt socialtjänst. ska till exempel lämna en särskild rapport till regeringen med en sammanfattande analys av arbetet med tillsyn, klagomål enligt patientsäkerhetslagen och tillståndsprövning under det gångna verksamhetsåret. Rapporten ska innehålla de viktigaste iakttagelserna, de åtgärder som myndigheten vidtagit med anled- ning av uppmärksammade brister och slutsatser av tillsynen. I redovisningen av tillsyn av verksamhet som rör hälso- och sjukvård ska prövningen av klagomål enligt patientsäkerhetslagen ingå som en särskild del. Tillsynsverksamheten är organiserad med sex tillsynsregioner som sammanfaller med de sjukvårdsregioner som beskrivits i det föregående. Dessutom finns flera centrala funktioner, bl.a. Avdelningen för analys och utveckling, som har huvudansvaret för riskanalys och analys av tillsynens resultat. Avdelningen svarar också för utveckling av tillsynsmetoder. Vid denna avdelning finns också IVO:s registerverksamhet.