sou · H3B393 · 2015-11-03 00:00:00 — För bidrag till verksamheter inom t.ex. kultur och idrott saknas möjlighet till ersättning för dold mervärdesskatt. Vid ansökan om ersättning för dold mervärdesskatt vid bidrags- givning uppges bidragsbeloppet. Om kommunen betalar t.ex. i bidrag till utföraren uppgår kommunens ersättning för dold mervärdesskatt till . Vad gäller utbildning inom skolväsendet finns det särskilda be- stämmelser i skollagen, skolförordningen och gymnasieförord- ningen gällande ersättning för mervärdesskatt vid beräkning av bidrag till fristående förskolor, grundskolor, gymnasieskolor m.m. Enligt dessa regler ska ersättning för mervärdesskatt utgå av bidragsbeloppet, se närmare avsnitt 7. Detta innebär att kommunen ersätter de verksamheter inom skolväsendet som har rätt till bidrag med samma belopp som kommunen får i kom- pensation enligt LEMK. 27 Se t.ex. HFD 2011 ref. 9 där prövade förutsättningarna för när en kommun skulle anses ha rätt till ersättning för dold mervärdesskatt för bidrag som kommunen lämnat till olika frivilligorganisationer med verksamhet för hemlösa, miss- brukare, psykiskt sjuka och personer med olika funktionshinder. Högsta förvaltnings- domstolen ansåg bl.a. att för att uppnå syftet med ersättning för dold mervärdesskatt enligt 7 § lagen (1995:1518) om mervärdesskattekonton för kommuner och landsting (jfr numera 5 § LEMK) måste med social omsorg avses detsamma som i om undan- tag från skatteplikt för social omsorg. Särskilt om ersättning för lokalkostnader och lokalhyra vid vissa boendeformer28 I vissa fall kan lokalkostnaderna utgöra en stor andel av kost- naderna vid upphandling eller bidragsgivning. Kommunen kan då ansöka om för den andel som avser lokalkostnader och för resterande del. Kommunen måste kunna styrka hur andelen av lokalkostnad har beräknats. I annat fall kan endast ersättning enligt huvudregeln, dvs. I de fall kommunen hyr lokaler för vissa boendeformer, t.ex. äldreboende, har kommunen möjlighet att ansöka om ersättning av hyreskostnaden. 28 En mer ingående redogörelse för bestämmelserna och dess tillämpning ges i avsnitt 10. I avsnittet ges en beskrivning av de rättsliga ramarna för bedrivande av verksamhet inom området sjukvård och av de aktörer som be- driver verksamhet inom området. Vidare redogörs för resultatet av beräkningarna med avseende på den ingående skatt som beräknas uppstå inom sjukvårdsområdet. Slutligen redovisas de slutsatser utredningen dragit när det gäller nivåerna på den ingående skatten för området. 4.1Allmänt om hälso- och sjukvård Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Hälso- och sjukvårdslagstiftningen i är uppbyggd kring vårdgivarens och vårdpersonalens skyldigheter och är därmed en så kallad skyldighetslagstiftning. Vårdgivarens skyldigheter finns be- skrivna främst i HSL och i patientdatalagen (2008:355). I patient- säkerhetslagen (2010:659) regleras framför allt personalens skyldig- heter. I flera fall är paragraferna i lagarna likalydande men de riktar sig till olika målgrupper. trädde en ny patientlag (2014:821) i kraft. Den nya lagen innebär bland annat att patienten kan välja utförare av offentligt finansierad öppen vård i hela landet. Tillsyn över sjukvården utövas av Inspektionen för vård och omsorg, IVO.1 Tillsynen omfattar såväl verksamheter som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. 2012/13:20. Ansvaret för hälso- och sjukvården i är delat mellan stat, landsting och kommun. Staten är ansvarig för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken. Både landsting och kommuner ansvarar för planering, finansiering och drift av hälso- och sjuk- vårdsverksamheten, men landstingen har huvudansvaret. Enligt 3 § första stycket HSL ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt ska lands- tinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Enligt 3 § tredje stycket HSL får ett landsting sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt HSL och ska därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ. Landstingen kan således inte överlämna uppgifter att fatta beslut som rör enskildas rättig- heter, skyldigheter eller förmåner till andra juridiska personer eller enskilda individer, såsom t.ex. psykiatrisk tvångsvård.2 Landstingens ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstingen har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena HSL. Av dessa bestämmelser framgår att varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Varje kom- mun ska även i samband med sådan dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § SoL, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Enligt 18 § tredje stycket HSL får till en kommun inom överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård om och kommunen kommer överens om det. Av 18 § femte stycket HSL följer att en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt HSL och ska därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får 2 Enligt 15 § första stycket lagen (1991:1228) om psykiatrisk tvångsvård får sådan vård endast ges på sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting. dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ. Hälso- och sjukvårdsorganisationen är uppbyggd med en nivå- indelning med ett grundläggande utbud av primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Till primärvården hör vårdcentraler, andra läkar- mottagningar, distriktssköterskemottagningar samt mödra- och barnavårdscentraler. Länssjukvården omfattar länsdelssjukhus samt länssjukhus. En ytterligare del av sjukvårdsstrukturen är region- sjukvården. Landet är indelat i sex sjukvårdsregioner i vilka ett antal landsting samverkar kring högspecialiserad vård som ges vid region- sjukhus (som även är universitetssjukhus). 4.2.1Från skatteplikt undantagen sjukvård Tillhandahållande av sjukvård är undantaget från skatteplikt (3 kap. 4 § första stycket ML). Med sjukvård förstås enligt 3 kap. 5 § ML första stycket ”åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd om åtgärderna vidtas vid sjukhus eller någon annan inrättning som drivs av det allmänna eller, inom enskild verksamhet, vid inrätt- ningar för sluten vård, eller om åtgärderna annars vidtas av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården”. Med sjukvård förstås även tillhandahållande av sjuktransporter som ut- förs med transportmedel som är särskilt inrättade för sådana trans- porter samt medicinskt betingad fotvård (3 kap. 5 § andra och tredje stycket ML). Även tillhandahållande av kontroller eller analyser av prover som tagits som ett led i vården undantas från skatteplikt (3 kap. 4 § andra stycket ML). Av 3 kap. 4 § tredje och femte stycket ML framgår att varken tillhandahållande av glasögon, andra synhjälpmedel eller vård av djur är undantaget från skatteplikt. Enligt fjärde stycket undantas inte heller varor om de omsätts av apotekare eller receptarier. Där- emot är tillhandahållandet av läkemedel som lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus undantaget från skatteplikt, vilket framgår av 3 kap. 23 § 2 ML. Av 10 kap. 11 § första stycket ML framgår att undantaget för tillhandahållande av läkemedel hör till de s.k. kvali- ficerade undantagen, vilket innebär att den som i en ekonomisk verksamhet omsätter sådana varor har rätt till återbetalning av in- gående skatt för vilken rätt till avdrag saknas grund av att omsätt- ningen är undantagen från skatteplikt. Undantaget från skatteplikt för sjukvård omfattar både varor och de tjänster som vårdgivaren tillhandahåller vårdtagaren som ett led i sjukvården. Bestämmelserna i 3 kap. 4, 5 och 23 §§ ML har sin närmaste motsvarighet i artikel 132.1 b–e i mervärdesskattedirektivet och ska så långt det är möjligt tolkas i ljuset av direktivet så som det ut- tolkats av . Enligt artikel 132.1 b i mervärdesskattedirektivet undantas från skatteplikt sjukhusvård och sjukvård samt transaktioner nära knutna till dessa, som utförs av offentligrättsliga organ eller under jämför- bara sociala betingelser av sjukhus, centrum för medicinsk behand- ling eller diagnos och andra i vederbörlig ordning erkända inrätt- ningar av liknande art. Vidare undantas enligt artikel 132.1 c och d från skatteplikt sjukvårdande behandling som ges av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare såsom dessa definieras av med- lemsstaten i fråga samt leveranser av organ, blod och mjölk från människor. 4.2.2 Vissa tillhandahållanden omfattas inte av undantaget Det kan i vissa fall vara svårt att avgöra om en viss transaktion om- fattas av ML:s undantag från skatteplikt eller inte. När en privat utförare tillhandahåller från skatteplikt undantagen sjukvård ingår dold mervärdesskatt i det pris som kommunen erlägger vid upp- handling av eller bidragsgivning till nämnda verksamhet. För att konkurrensneutralitet ska åstadkommas vid valet mellan regi och sådan som utförs av privata utförare, har kommunen rätt till ersättning enligt 5 § LEMK. I det fall den privata utförarens tillhandahållande är skattepliktigt och mervärdesskatt debiteras, erhåller kommunen i stället ersättning för den ingående skatten enligt 2 § LEMK. Utredningen har bl.a. funnit att vissa tillhandahållanden inom luftburen ambulanssjukvård liksom estetiska behandlingar faller utanför undantaget från skatteplikt för sjukvård. Det kan också finnas andra situationer där gränsdragningsproblem kan uppstå. I arbetet med delbetänkandet avseende luftburen ambulanssjuk- vård3 har utredningen kunnat konstatera att det kan finnas gräns- dragningsproblem när det gäller att avgöra vilka tjänster inom ambulanssjukvården som omfattas av undantag från skatteplikt. Enligt ställningstagande avser undan- taget från skatteplikt för sjuktransporter tillhandahållandet av persontransport. För att det ska vara fråga om en persontransport ska den som utför transporten även vara den som förfogar över det transportmedel som används. Det kan vara den som äger, hyr eller har anförtrotts driften av transportmedlet. Uthyrning av förare till transportmedlet eller enbart uthyrning av själva transportmedlet omfattas inte av undantaget. Inte heller transporter där det inte finns möjlighet till vård och behandling under resan, t.ex. liggande persontransporter, omfattas av undantaget. När det gäller uthyrning av vårdpersonal har i dom i mål nr C-594/13, Go fair, uttalat att uthyrning av kvalificerad vårdpersonal genom ett bemanningsföretag inte omfattas av undantaget från skatteplikt i artikel i mer- värdesskattedirektivet. ansåg att de i det nationella målet relevanta tjänsterna inte var de tjänster som bemannings- företagets anställda, inom ramen för deras avtal med vårdinrätt- ningar, tillhandahöll personer som var i behov av vård och omsorg, utan tjänster som tillhandahålls av bemanningsföretaget, dvs. uthyr- ning av personal. Varken legitimerad vårdpersonal som tillhanda- håller tjänster direkt till vårdbehövande personer eller ett beman- ningsföretag som hyr ut sådan personal till inrättningar som är 3Ersättning för s.k. dold mervärdesskatt vid upphandling av luftburen ambulanssjukvård (SOU 2014:78). 4Undantaget från skatteplikt för sjuktransporter, dnr 131 285520-15/111. erkända organ av social karaktär, kunde enligt omfattas av begreppet ”organ som … är erkända som organ av social karaktär”. Undantaget i artikel motsvaras av 3 kap. 4 § första stycket och 3 kap. 7 § ML, dvs. undantaget för social omsorg, men dom kan möjligen få relevans även för uthyrning av personal inom sjukvårdsområdet genom s.k. bemanningsföretag. När det gäller s.k. estetiska operationer och behandlingar har () i HFD 2013 ref. 67 prövat omfattningen av undantaget från skatteplikt i 3 kap. 4 § ML. I målet var fråga om ett företag som tillhandahöll tjänster i form av estetiska operationer och behandlingar både direkt till privat- personer och på uppdrag av olika landsting. De kirurgiska ingrep- pen uppgavs vara av både kosmetisk och rekonstruktiv art. Efter att ha begärt förhandsavgörande av i mål nr C-91/12, uttalade HFD bl.a. följande. Uttrycket ”medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador” i 3 kap. 5 § ML ska tolkas i överensstämmelse med den innebörd som har gett direktivets uttryck ”sjukvård” och ”sjukvårdande behandling”. om undantag från skatteplikt för sjukvård ska därför förstås så att de endast ska tillämpas på sådana medicinska åtgärder som utförs i syfte att diagnostisera, tillhandahålla vård för och bota sjukdomar eller hälsoproblem eller i syfte att skydda, upprätthålla eller återställa män- niskors hälsa. Sådana estetiska operationer och behandlingar som ut- förs med annat syfte omfattas inte av undantaget från skatteplikt. Av HFD:s dom följer sålunda att estetiska operationer och behand- lingar som utförs med annat syfte än att diagnostisera, tillhandahålla vård för och bota sjukdomar eller hälsoproblem eller i syfte att skydda, upprätthålla eller återställa människors hälsa inte omfattas av undantaget från skatteplikt. Detta innebär att privata utförare av estetiska operationer och behandlingar kan tillhandahålla tjänster som undantas respektive inte undantas från skatteplikt. Enligt vad utredningen erfarit upphandlas dessa tjänster inte av kommuner. Undantaget från skatteplikt för sjukvård omfattar både varor och tjänster som vårdgivaren tillhandahåller vårdtagaren som ett led i sjukvården. Det kan gälla hörapparater, kryckor, proteser och andra hjälpmedel som vårdgivaren mot avgift tillhandahåller patienten. En förutsättning för undantag från skatteplikt för varor och tjänster som omsätts som ett led i sjukvården är enligt ML att till- handahållandet av dessa sker av den som är vårdgivare. Med vård- givare förstås den som tillhandahåller sjukvården. När det gäller hjälpmedel förutsätts alltså att det är vårdgivaren som tillhandahåller hjälpmedlet som ett led i vården – dvs. i vård- givarens vård gentemot patienten. Det kan därför finnas tillhanda- hållanden av hjälpmedel som inte är undantagna från skatteplikt. Så bör vara fallet när en patient hämtar ut t.ex. kryckor från en hjälp- medelscentral eller en hörapparat från en hörcentral. Det är ju i dessa fall inte vårdgivaren som tillhandahåller hjälpmedlet som ett led i sjukvården. 4.2.3Ersättning för dold mervärdesskatt Sjukvård kan upphandlas antingen enligt eller enligt LOV. Vad gäller primärvård gäller att landstingen är skyldiga att ha valfrihetssystem enligt LOV, se avsnitt 3.2.5 Kommuner och landsting får ersättning för dold mervärdeskatt med utgångspunkt i upphandlingskostnaden () eller ersätt- ningsbeloppet till vårdgivaren ().6 Landstingens och regionernas köp av hälso- och sjukvård från privata aktörer har ökat (2006–2013). Andelen privat bedriven vård uppgår till av lands- tingens totala kostnader för hälso- och sjukvård. Störst andel privata utförare finns inom primärvården där drygt en tredjedel av 55 § andra stycket HSL. 61 § ersättningsförordningen. verksamheten bedrivs av privata utförare.7 Det torde finnas ett samband med ett stort antal privata utförare inom primärvården och det obligatoriska kravet på valfrihetssystem enligt LOV inom primärvården. köpte landstingen och regionerna verksamhet från privata utförare för , vilket motsvarar av den totala nettokostnaden. Graden av privatisering skiljer sig stort mellan landstingen. I vissa landsting utgör inköpen av hälso- och sjukvårdstjänster från privata utförare bara ett fåtal procent, vilket kan jämföras med där privatiseringen är som mest utbredd. I länet stod inköpen från privata vårdgivare för av kostnader 2013. Mer än halva primärvården i drivs privat. Marknaden inom hälso- och sjukvård domineras av tre stora koncerner: , samt Aleris.8 4.4Beräkning av ingående skatt Beräkning av ingående skatt har baserats på kostnader för offentligt bedriven verksamhet och verksamhet som bedrivs av privata ut- förare. Utredningen har i sina beräkningar för landstingens kostnader utgått från offentlig ekonomisk statistik som sammanställer, det s.k. räkenskapssammandraget (se avsnitt 9). För beräkningar av andel ingående skatt hos privata utförare har inhämtade resultatrapporter och enkätsvar använts. Olika omständig- heter påverkar möjligheten att göra beräkningar för de privata utför- arnas andel ingående skatt. En faktor som kan påverka beräkning- arna inom vissa delområden är alltför få enkätsvar. Men även andra faktorer såsom t.ex. blandad verksamhet, flera olika verksamheter och koncernförhållanden försvårar möjligheten att få fram ett beräk- ningsunderlag som kan ligga till grund för generella slutsatser.9 I stället får de värden som finns för privata utförare indikera om de 7Den offentliga marknaden , Dagens Samhälle, s. 24. 9Se närmare om metod för beräkning i avsnitt 9. privata utförarna skiljer sig från landstingens verksamhet inom sjukvård. För beräkningar av landstingens verksamhet för sjukvård använder utredningen det verksamhetsområde inom räkenskaps- sammandraget som benämnts Hälso- och sjukvård. Inom verksam- hetsområdet finns de fyra delområdena primärvård, specialiserad psykiatrisk vård, specialiserad somatisk vård och övrig hälso- och sjukvård. För övrig hälso- och sjukvård räknas endast ambulans- och sjuktransporter med. Andra områden inom den övriga hälso- och sjukvården som t.ex. handikapp- och hjälpmedelsverksamhet, FoU samt folkhälsofrågor utelämnas. Tandvård finns också med som ett delområde inom hälso- och sjukvård men behandlas i av- snittet om tandvård (se avsnitt 5). Handikapp- och hjälpmedel utgör ett delområde inom sjukvård. Utredningen finner det inte helt klarlagt vad som gäller mervärdes- skattemässigt för sådana tillhandahållanden som sker via hjälp- medelscentraler eller när landstingen säljer hjälpmedel direkt till patienter. På grund av den osäkerhet som finns om i vilken om- fattning tillhandahållanden av hjälpmedel är skattepliktiga eller inte har utredningen valt att utesluta området handikapp- och hjälp- medel från beräkningarna. För beräkning av hela sjukvårdsområdet har de olika delom- rådena primärvård, specialiserad somatisk vård, specialiserad psyki- atrisk vård och delområdet för ambulans- och sjuktransporter vägts samman baserat på nettokostnaderna per delområde som framgår av räkenskapssammandraget. Eftersom varje landsting innehåller flera kommuntyper har ingen vägning gjorts utifrån kommuntyp såsom gjorts för om- sorgs- och utbildningsområdet där kommunerna ansvarar för verk- samheterna. Beräkningar för landsting med storstadskommuner saknas till följd av svårigheter att få fram uppgifter om interna kostnader. De privata utförare som hyr sina lokaler får i de flesta fall ingen mervärdesskatt på fakturan när verksamheten inte medför skatt- skyldighet.10 Fastighetsägarens merkostnader (dold mervärdes- skatt) övervältras därför i priset för hyra till hyresgästen (den privata utföraren). Landstingen kan däremot få mervärdesskatt på 10 För en mer utförlig beskrivning av hyra av lokal och mervärdesskatt, se avsnitt 10. fakturan för lokalhyra som de kan begära ersättning för enligt 2 § LEMK. För att efterlikna de förhållanden som gäller vid upphand- ling av privat verksamhet har utredningen för landstingen beräknat extern lokalhyra med en schablon som motsvarar den dolda mer- värdesskattekostnaden hos privata utförare. På samma sätt har för lokalhyra hos privata utförare den dolda mervärdesskattekostnaden beräknats. Det betyder att en viss del av det som i beräkningarna benämns ingående skatt för privata utförare även innehåller en del dold mervärdesskatt. För landstingens verksamhet motsvarar andel ingående skatt som är hänförlig till lokalhyra inte helt den ingående skatten, eftersom schablonen är lägre än skattesatsen på . I begreppet lokalkostnad ingår lokalhyra, men också kostnader som är knutna till lokaler såsom energi, fastighetskatt, avskriv- ningar för fastigheter m.m. Kostnaderna för ingående skatt i vissa fall inklusive dold mer- värdesskatt har beräknats som andel av de totala kostnaderna. Med totala kostnader avses de kostnader som utgör grund för beräk- ningen inklusive skatt (se avsnitt 9). Analysen av kostnads- strukturen bygger på de kostnader i landstingens driftsredovisning som ingår i beräkningen där ingående skatt inte är kostnadsförd. 4.4.2Beräkning av ingående skatt för sjukvårdsområdet totalt Den genomsnittliga andelen ingående skatt inom huvudområdet sjukvård uppgick hos landstingen till av de totala kostnaderna och hos privata utförare till . För privata utförare är genomsnittet endast baserat på primär- vård, specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård. Vid sammanvägning av de olika delområdena har nettokostnad per delområde använts som vikt. Analyserna av kostnadsstrukturen inom sjukvården har i huvudsak gjorts utifrån landstingens kostnader då redovisningen hos privata utförare inte finns sammanställd på ett enhetligt sätt såsom hos landstingen. Av figur 4.1 framgår att i genomsnitt av de totala kostnaderna exklusive skatt består av personalkostnader. består av lokalkostnader och resterande kostnader består av övriga kostnader. Övriga kostnader är uppdelade i externa kost- nader som utgör av de totala kostnaderna exklusive skatt och interna kostnader som utgör . De interna kost- naderna avser köp inom . En stor del av landstingens kostnader för sjukvård utgörs av interna köp från landstingens egna serviceenheter (se avsnitt 9.3.6). I de flesta landsting kommer en stor del av de interna köpen från serviceenheten för medicinsk service som tillhandahåller tjänster som laboratorie- och röntgen- tjänster. Interna köp som gäller lokalkostnader har här redovisats som lokalkostnad. Figur 4.1 Andelen av de totala kostnaderna exklusive skatt av landstingsdriven verksamhet som utgörs av personalkostnader, lokalkostnader, övriga externa kostnader och övriga interna kostnader, dvs. köp inom 2013 (n=21) Övr kostn (ext) Övr kostn (int) Källor: Räkenskapssammandraget för landsting 2013, SCB, enkät till landsting. Av den beräknade andelen ingående skatt för sjukvården på 4,7 pro- cent kan hänföras till lokalkostnader och till övriga kostnader (interna och externa), se figur 4.2. Andelen ingående skatt av de totala kostnader som kommer från lokalkostnader och övriga kostnader i landstingsdriven verksamhet 2013 (n=21) Källor: Räkenskapssammandraget för landsting 2013, SCB, enkät till landsting. Den beräknade genomsnittliga andelen ingående skatt för sjuk- vården är för de tre delområdena primärvård, special- iserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård med tillägg för ambulans/sjuktransporter som utgör en del inom området övrig hälso- och sjukvård. 4.4.3 Beräkning av ingående skatt för varje delområde Andel ingående skatt bland landstingens verksamheter uppgår enligt utredningens beräkningar till för den special- iserade somatiska vården, för området ambulans/sjuk- transporter, för primärvården och för den specialiserade psykiatriska vården, det delområde som således har lägst andel. Landstingen ersätts också för inhyrd personal och för kostnader för laboratorie- och röntgentjänster.