sou · H3B3102 · 2015-12-14 00:00:00 — I diskussioner med läkare och sjuksköterskor har det framkommit att det ofta fattas stöd för chefer och medarbetare för att diskutera svåra frågor kring patientarbetet, exempelvis när en vårdskada skett. En genomgång av forskningslitteratur visar att bristande stöd från arbetsgivaren är ett hinder för att vårdpersonal ska lära sig av patienters erfarenheter och misstag i vården.32 Andra studier visar att införandet av patientcentrerad vård underlättas om det finns stöd och forum för diskussion för vårdpersonal. Brittiska King’s Fund:s33 utvärdering av ett pilotförsök med så kallade Rounds visar att organisationer som klassas som patientcentrerade ofta har genomarbetade strategier och stödsystem för att ta hand om sin personal.34 Rounds har arrangerats på sjukhus i och används på 225 olika amerikanska sjukhus.35 Rounds innebär att vårdpersonal från olika yrkeskategorier regelbundet träffas på öppna möten för att diskutera de sociala och känslomässiga utmaningar som de möter i patientarbetet. Mötena inleds med en panel med vårdpersonal som berättar om sina personliga erfarenheter från faktiska fall.36 32SOU 2015:14 Sedd. hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, s. 34 f. 33King’s Fund är en oberoende ideell organisation som arbetar för att förbättra hälsa och hälso- och sjukvården i . 34King’s Fund (2011) Rounds: Evaluation of the UK Pilots, s. 2. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad Sådana regelbundna möten testades på två sjukhus i , och utvärderingen visar goda resultat. Bland annat ökade personalens självförtroende i att hantera känsliga frågor. Vårdpersonalens syn på empatins betydelse och den empati som sedan kom att uttryckas gentemot patienterna ökade också. Detsamma gällde deras öppenhet för att diskutera tankar, frågor och känslor om patientarbetet med kollegor.37 Utredningen anser att vårdgivaren, utöver att erbjuda stöd, bör uppmuntra att vårdpersonal använder sin kunskap och kompetens om en patients hälsa och situation på ett sådant sätt att patienten ges möjlighet till inflytande och delaktighet i sin egen vård. Ett annat sätt att stimulera utvecklingen mot en patientcentrerad vård är att patienter, närstående och deras företrädare i större utsträckning deltar när vården utformas.38 Om patienter involveras i utvecklandet av exempelvis en vårdprocess, kan deras erfarenhetsbaserade kunskap om hur det är att leva med och få vård för en viss sjukdom, tillsammans med vårdpersonalens kliniska erfarenhet, resultera i en vårdprocess som i större utsträckning är förståelig för patienten, tillgodoser dennes behov, och på så sätt skapar ett värde för patienten. Vårdanalys skriver i rapporten i svensk hälso- och sjukvård att ”den svenska vården ligger påtagligt efter ledande internationella hälso- och sjukvårdssystem när det gäller att stötta patienterna i deras roll som medaktörer och medproducenter i vården. Det finns dåligt med information, utbildning och stöd för patienter som vill vara mer aktiva i sin vård”.39 En enkätundersökning från som syftade till att undersöka innovationer på landets sjukhus och vårdcentraler visar att på de mest innovativa vårdcentralerna och sjukhusen i studien fick av vårdcentralerna och av sjukhusen idéer från patienter. I den grupp av vårdgivare som var minst inno- 38Myndigheten för vårdanalys (2012:5) Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, s. 125 f. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad vativa i studien fick man nästan inga idéer från patienter.40 På de mest innovativa sjukhusen hade man också i mycket högre utsträckning samarbete med patient-, närstående- och brukarorganisationer och enskilda patienter än på sjukhus med få innovationer. av sjukhusen och av vårdcentralerna uppgav även att önskemål från patienter är en drivkraft för innovation.41 Detta tyder på att insamling av patienters erfarenheter och förbättringsförslag och involvering av patienter i vårdens utveckling kan bidra till en mer innovativ vård. Patientdelaktighet eller involvering kan göras på många olika sätt och på olika nivåer, både när vården utformas, när den planeras, implementeras och utvärderas.42 I matrisen nedan ges exempel på dessa olika nivåer. Exempelvis kan patienter eller deras företrädare vara med och identifiera och prioritera förbättringsbehov, de kan finnas med i anställningskommittéer, i grupper som tar fram informationsmaterial, men även som rådgivningsgrupper inför utvärderingar.43 40SCB (2015) Innovationer i sjukvården – 2013: en enkätundersökning av och vårdcentraler, s. 38. 42Lind, C. (2014) Partnerskap mellan patient och vårdprofession: exempel, bästa praxis och rekommendationer, QRC , s. 7. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad Källa: , C. (2014) Partnerskap mellan patient och vårdprofession: exempel, bästa praxis och rekommendationer, QRC . Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad 9.5Strategi för en mer patientcentrerad vård Utredningens bedömning: Varje sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör utveckla sin verksamhet mot en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård. Arbetet bör bedrivas utifrån en strategi som omfattar styrning, ledarskap, utrymmet för att använda professionell kunskap samt metoder för patientinvolvering. Om regeringen avser att stimulera utvecklingen mot en patientcentrerad vård bör inriktningen koncentreras på dessa områden. I våra kontakter med vårdpersonal och fackliga företrädare har det framkommit att många som arbetar i vården tycker att de arbetar patientcentrerat. Vi delar bilden av att vårdpersonal i de allra flesta fall drivs av att göra vården så bra som möjligt för patienten, men anser inte att det självklart leder till att man utgår från patientens resurser, behov och förutsättningar. Dessutom är de system, strukturer och den kultur som vården byggs upp av inte alltid sprungna ur ett perspektiv där patientens behov är styrande. Det är snarare organisationens behov och perspektiv som är utgångspunkten. Utredningen anser att en ändamålsenlig klagomålshantering förutsätter att vårdens kultur och arbetssätt utvecklas mot en patientcentrerad vård. Denna omställning kommer att kräva en omfattande kulturförändring där mötet mellan patient och vårdpersonal ska ske på patientens villkor och bli utgångspunkt för ledning, resursfördelning och kompetensutveckling i vården. Utredningen bedömer att varje sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör ha en samlad strategi som syftar till att stimulera en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård. I detta arbete bör enskilda patienter och patient-, närstående- och brukarorganisationer involveras redan från start. Utredningen har inte tagit ställning till effekten av eventuella statliga satsningar, utan lämnar den bedömningen till regeringen. Vi anser emellertid att om regeringen väljer att stimulera utvecklingen mot en ökad patientcentrering i vården bör det ske samlat och omfatta de områden som beskrivs nedan. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad Styrsystem och ersättningsmodeller för en patientcentrerad vård behöver utvecklas, prövas och utvärderas. Styrsystem inkluderar faktorer så som mål, strategier, uppföljningsmått och mätmetoder för utvärdering och uppföljning. Tjänstedesign och arbete med innovation bör vara viktiga inslag i arbetet. Ledarskapet i vården behöver förändras så att det stödjer en patientcentrerad vård. Alla ledare i hälso- och sjukvården måste ta patienters samlade behov, erfarenheter och synpunkter på allvar och stödja att en sådan kultur utvecklas i varje verksamhet. Ledare bör även säkerställa att medarbetare får det utrymme som krävs för att kunna använda sin professionella kunskap i patientcentrerade arbetssätt. Vårdens ledare behöver således utökade kunskaper om patientcentrerad vård samt redskap för att genomföra förändringar. Detta kan ske genom exempelvis utbildningar i patientcentrerat ledarskap. Utrymme för att använda professionell kunskap Vi anser att vårdpersonal måste få förutsättningar att använda hela sin kunskap och kompetens för att säkerställa att vården utgår från patientens behov och livssituation. En allt för produktionsinriktad vård utan utrymme för medarbetarnas initiativkraft och engagemang bidrar inte till patientcentrering. Vårdpersonal måste även ges möjlighet att använda sin kunskap i vårdens utveckling och kvalitetsförbättring. Vårdpersonal och chefer behöver även stöd för att diskutera svåra frågor kring patientarbetet, exempelvis när en vårdskada skett. Studier visar att införandet av patientcentrerad vård underlättas om det finns stöd och forum för diskussion för vårdpersonal.44 44 King’s Fund (2011) Rounds: Evaluation of the UK Pilots, s. 5. Hälso- och sjukvården behöver bli mer patientcentrerad Utredningen anser att vårdgivare, landsting och kommuner måste ha lokalt förankrade metoder för att involvera patienter i sin egen vård och för att lära av patienter som kollektiv. Patienterna och deras företrädare bör således göras mer delaktiga i vårdprocessen och både vårdgivare och sjukvårdshuvudmän bör ha kunskap om och använda metoder för att involvera patienterna i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete. Metoderna behöver utvecklas, anpassas och utvärderas. Patientnärstående och brukarorganisationer är viktiga samarbetspartners när ett sådant arbete genomförs. Enligt 14–15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska en utredning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för kostnader och intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. När det gäller kostnadsökningar eller intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting ska utredningen föreslå en finansiering. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser ska även dessa redovisas. Om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen, ska detta också beskrivas. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade regler ska föreskrifternas konsekvenser redovisas i en konsekvensutredning i enlighet med bestämmelserna i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. Utredningens bedömning: Förslagen innebär att det inom Inspektionen för vård och omsorgs anslag kan anses skapas ett finansiellt utrymme motsvarande . Utredningens förslag om ett förstärkt och förtydligat uppdrag för patientnämnderna innebär ökade kostnader för landstingen med . Förslagen aktualiserar den kommunala finansieringsprincipen, vilket innebär att lands- tingen bör kompenseras med . Denna kompensation bör finansieras med de medel som kan anses skapas inom IVO:s anslag. Av det finansiella utrymme som kan anses skapas inom IVO:s anslag återstår då som utredningen anser att myndigheten bör använda för att utveckla en patientcentrerad tillsyn. Utredningen anser att det är mest sannolikt, och lämpligt, att de förslag som vi lägger fram kommer att innebära att tar emot av dagens volym av cirka 7 000 inkomna klagomål. Vi bedömer att av dessa inkomna ärenden utreds. har till utredningen angett att genomsnittkostnaden för klagomål som tas emot av myndigheten men inte utreds uppskattas till . Genomsnittskostnaden för klagomål som utreds uppskattas till 38 740 kronor.1 Vi bedömer således att det är sannolikt att kommer att utreda 2 352 klagomål till en kostnad av . kommer även att ta emot 2 548 klagomål som inte utreds till en kostnad av . I utredningens beräkningar anges kostnaden för IVO:s hantering av klagomål till . Detta innebär att det inom IVO:s anslag kan anses skapas ett finansiellt utrymme om . Av detta utrymme bör landstingen, med anledning av förslagen om patientnämnderna, kompenseras med enligt den kommunala finansieringsprincipen. Av det utrymme som kan anses skapas inom IVO:s anslag återstår då som utredningen anser att myndigheten ska använda för att utveckla en patientcentrerad tillsyn. Detta innebär exempelvis att kan utföra ytterligare 813 inspektioner. Nedan beskrivs hur utredningen kommit fram till ovanstående slutsatser. Eftersom det är svårt att förutse hur patienters och närståendes beteenden kommer att förändras i det nya klagomålssystemet, exempelvis till vilka aktörer de kommer att vända sig, finns ett antal osäkerhetsfaktorer i våra beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna För att kunna ge en indikation på möjliga konskevenser av utredningens förslag, är det därför nödvändigt att göra ett antal antaganden om hur klagomålen kommer att hanteras i det föreslagna systemet. Utredningen har därför valt att presentera ett antal scenarier som åskådliggör möjliga ekonomiska konsekvenser av våra förslag. De scenarier som presenteras visar konsekvenser av utredningens förslag på kort sikt. Utredningen har bedömt att det inte finns underlag för att göra prognostiseringar av hur klagomålshanteringen kommer att utvecklas på . Däremot anser vi att det system som föreslås måste kunna fungera även i de fall där klagomålen kan komma att öka. Inledningsvis presenteras ett nuläge gällande IVO:s hantering av klagomål. Sedan presenteras vilka ekonomiska konsekvenser som skulle kunna uppstå om utredningens förslag om begränsad utredningsskyldighet för i sin helhet genomförs. Detta innebär att utredningsskyldigheten infaller först när vårdgivaren har givits möjlighet att besvara klagomålet samt att nya kriterier för utredningsskyldigheten införs, se avsnitt 8.5. Sedan följer resonemang om vilka konsekvenser som skulle kunna uppkomma om förslaget endast införs delvis. Det innebär att IVO:s utredningsskyldighet infaller först när vårdgivaren givits möjlighet att besvara klagomålet, men att kriterierna för utredningsskyldigheten i övrigt förblir de samma som . Utredningen presenterar sedan det scenario som vi anser är mest sannolikt. Scenariot innebär att våra förslag om en begränsad utredningsskyldighet för genomförs i sin helhet. Uppgifterna från scenariot har vi sedan använt för att räkna ut vilka nya kostnader som kan uppstå i patientnämndernas verksamheter. Vi redogör sedan för vilka medel som bör överföras från IVO:s anslag till landstingen med anledning av det förtydligade uppdrag som nämnderna föreslås få. Sedan beskriver vi hur det finansiella utrymme som skapas hos bör användas i myndighetens verksamhet och hur många ytterligare inspektioner som kan genomföras på grund av de minskade kostnaderna. Detta för att exemplifiera vad det utökade utrymmet kan användas till. Utredningen redovisar slutligen finansiella konsekvenser för vårdgivare på grund av de framlagda förslagen. I tabellen nedan beskrivs det antal klagomål som tagits emot och utretts av i genomsnitt. I tabellen redovisas även relaterade kostnader. Antalet inkomna klagomål till och har varit cirka 7 000.5 Statskontorets granskning visar att och åren 2011–2014 utredde av anmälningarna.6 De genomsnittskostnader som redovisas i tabellen är IVO:s uppskattning av kostnader för att ta emot och utreda klagomål, baserat på Statskontorets tidsgranskning av klagomålshanteringen.7 har till utredningen uppgett att man anser att genomsnittskostnaderna för att ta emot och utreda klagomål kommer att bli högre än de genomsnittskostnader som redovidas i tabellen om utredningens förslag genomförs.8 Detta på grund av att bedömer att det blir mer komplicerat att tillämpa de nya kriterierna för när IVO:s utredningsskyldighet inträder, och för att de ärenden myndigheten kommer att utreda kommer att vara mer komplexa. 5Riksrevisionen (RR 2015:12) Patientsäkerhet: har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet, s. 26. 6Statskontoret (2014:23) Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården, s. 48. Utredningen avfärdar inte att vissa ökningar av genomsnittskostnader för att ta emot eller utreda ärenden skulle kunna uppstå, men har inga underlag som beskriver på vilket sätt kostnaderna kan komma att öka. Vi menar också att våra förslag skulle kunna innebära minskade kostnader för myndigheten. En majoritet av alla vårdgivare kommer i det nya klagomålssystemet att känna till klagomålet när det anmäls till , och vårdgivaren kommer därför i många fall redan ha utrett klagomålet i tillräcklig utsträckning. Detta kan underlätta IVO:s egen utredning. Vi anser även att effekterna av förändrade genomsnittkostnader är relativt små och har en begränsad påverkan på de beräkningar som presenteras. Utredningen bedömer därför att de redovisade faktiska genomsnittskostnaderna är de som är mest relevanta att använda. redovisar inte kostnaden för inspektioner i hälso- och sjukvården separat, men har till utredningen uppgett att ett initiativärende som rör tillsyn av verksamhet är det som närmast motsvarar en inspektion och oftast innebär en inspektion av vårdverksamhet. Av IVO:s årsredovisning för framgår att kostnaden per initiativärende var 66 000 kronor.9 har även framfört att utredningens förslag om en mer patientcentrerad tillsyn kan medföra att varje inspektion blir dyrare än kostnaden för , exempelvis på grund av att myndigheten även ska prata med patienter.10 Utredningen anser att det kan ingå en rad olika informationsinsamlingsmoment under en inspektion, exempelvis att prata med verksamhetens ledning, personal, och patienter samt inspektera lokaler. Vi delar inte bedömningen att det faktum att man pratar med just patienter ökar kostnaden för inspektionen, utan ser patientintervjuer som ett av flera verktyg som myndigheten bör använda sig av vid en inspektion. 9IVO(2015) Årsredovisning 2014, s. 17. Scenarier som beskriver konsekvenser om en begränsning av utredningsskyldigheten genomförs i sin helhet Här beskriver vi konsekvenser av förslaget att IVO:s utredningsskyldighet infaller först då vårdgivaren givits möjlighet att besvara klagomålet samt att nya kriterier för IVO:s utredningsskyldighet införs. Utredningen bedömer att det förslag som vi lägger fram kommer att innebära att både tar emot och utreder färre ärenden. IVO:s kostnader för verksamheten blir därför lägre. Nedan följer en beskrivning av de antaganden och beräkningar som utredningen gjort. Steg 1 – klagomål som tar emot Vårdgivarna får enligt utredningens förslag en preciserad skyldighet att besvara patienters klagomål, vilket allmänheten kommer att informeras om. infaller IVO:s utredningsskyldighet först när vårdgivaren har givits möjlighet att besvara klagomålet. Detta kommer att medföra att fler patienter i första hand kommer att vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden med sitt klagomål. Dessutom bedömer vi att färre patienter kommer att vända sig till för en ytterligare bedömning sedan deras klagomål har hanterats av vårdgivaren eller patientnämnden. Utredningen bedömer därför att kommer att ta emot färre ärenden än . Detta antagande bygger på ett antal underlag. Inledningsvis har utredningen undersökt hur många av dem som anmäler ett klagomål till som har varit hos vårdgivaren först. har granskat 324 klagomålsärenden för att ta reda på om vårdgivarna kände till klagomålet . Utav dessa kunde man i 100 ärenden utläsa huruvida vårdgivaren känt till händelsen , och i 50 av dessa 100 fall framgick det att vårdgivaren inte kände till händelsen sedan tidigare.11 Vid intervjuer med handläggare på framkom att det är mycket vanligt att vårdgivaren inte känner till klagomålet, och man uppskattar att det kan vara så mycket som i av fallen. Utredningen bedömer därför att det är rimligt att utgå från att hälften av dem som vänt sig till tillsynsmyndigheten inte först har varit hos vårdgivaren med sitt klagomål. 11 Uppgift från . Vi anser därför att man kan anta att upp till hälften av de som anmäler ett klagomål till skulle kunna vända sig till en annan instans i det nya klagomålssystemet. Andra underlag visar vilka vägar patienter och närstående tar när de vill klaga på vården. Vårdanalys enkät som besvarats av 13 000 svenskar visar att av de patienter som velat framställa klagomål uppgav att de valt att inte framställa klagomål till någon organisation. Av dem som framställt klagomål eller synpunkter hade den största andelen, , vänt sig till personal eller chef på den enhet som saken gällde. hade vänt sig till patientnämnden och till IVO.12 Svenskt kvalitetsindexs enkätundersökning av klagomål i vården –2013 visar att det var mycket vanligare att man vände sig till vårdgivaren än till en extern aktör med sitt klagomål.13 Detta visar att det finns en tendens till att anmälare vänder sig till vårdgivaren i första hand. Utredningen bedömer att om det förslag om enhetlig nationell information som lades fram i delbetänkandet genomförs, där det tydligt anges att vårdgivaren och patientnämnden är första instanser, kommer det ytterligare påverka patienter att i första hand vända sig till vårdgivaren med sitt klagomål. Ett tredje underlag ger en indikation om i vilken utsträckning patienters behov tillgodoses när deras klagomål besvaras av vårdgivaren, och i vilken utsträckning patienterna därför inte kommer att vända sig till efter vårdgivarens eller patientnämndens hantering. I har en utvärdering visat att patienterna över lag blev mer nöjda med behandlingen av sitt klagomål om det avslutades efter en dialog med vårdgivaren. Efter avslutad dialog valde av patienterna att inte gå vidare med sitt klagomål till tillsynsmyndigheten.14 Utredningen föreslår att vårdgivaren får en lagstadgad skyldighet att besvara patientens klagomål som patientnämnderna får ett förtydligat uppdrag och förstärkta resurser för att hjälpa patienten. Med vägledning av det danska exemplet är det därför rimligt att anta att fler patienter kommer att bli nöjda med den hantering 12Myndigheten för vårdanalys (2015) Patientlagen i praktiken: en baslinjemätning, s. 151. 13Svenskt kvalitetsindex (2014) Resultatsammanställning av klagomål inom sjukvården 2005- 2013, underlag beställt av utredningen. 14Ministeriet för Sundhed og Forebyggelse och Cowi (2015) Evaluering af sundhedsvaesenets patientklagesystem, s. 24. de får hos vårdgivaren, och därför inte vända sig till för en ytterligare prövning av klagomålet. Denna nöjdhet kommer troligtvis att öka när vårdgivarnas klagomålshantering successivt förbättras. Med utgångspunkt i ovanstående resonemang använder utredningen två alternativ för att beskriva den minskning av ärenden som inkommer till . Även om patienterna kommer att informeras om att de i första hand ska framställa sitt klagomål till vårdgivaren, bedömer utredningen det inte sannolikt att av alla patienter, vilket uppskattningsvis är samma andel som anmält klagomål till utan att först ha varit hos vårdgivaren, kommer att vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden först i det framtida klagomålssystemet. Vi tar således höjd för att en grupp patienter antingen inte kommer att ta del av information om klagomålssystemet eller att de kommer att välja att ignorera denna information, och därför fortsätta att vända sig till direkt. Vi antar därför att tar emot av dagens volym av klagomål. Steg 2 – klagomål som utreder utreder i genomsnitt av de klagomål som anmäls till myndigheten. Om tar emot färre klagomål än , som vi påstår ovan, kommer det möjligen att innebära att kommer att utreda ett större antal av de klagomål som anmäls. Detta för att fler patienter än först kommer att ha varit hos vårdgivaren eller patientnämnden med sitt klagomål och hos dessa aktörer fått information om IVO:s uppdrag och utredningsskyldighet. Det kan påverka vilka patienter som väljer att gå vidare med sitt klagomål och gör en anmälan till . På så vis kan en större andel av de klagomål som kommer in till myndigheten komma att falla inom ramen för utredningsskyldigheten.