sou · H3B317 · 2015-03-03 00:00:00 — Problem med nuvarande hantering av de försäkringsmedicinska utredningarna Vilken lagstiftning som gäller Det är även osäkert vilka lagar och bestämmelser som är tillämpliga vid de försäkringsmedicinska utredningarna. Det har i direktivet och under vår utredning kommit fram olika åsikter om de försäkringsmedicinska utredningarna omfattas av hälso- och sjukvårdslagen eller inte. Detta bidrar till osäkerhet om t.ex. patientsäkerhetslagen, patientdatalagen och patientskadelagen är tillämpliga. Andra frågor som bidrar till osäkerhet är bl.a. följande. Vilket skydd finns det för den försäkrades integritet när denne genomgår en försäkringsmedicinsk utredning? Vad gäller i de situationer där jäv kan bli aktuellt? Vilka bestämmelser finns det som garanterar att den försäkringsmedicinska utredningen utförs på ett opartiskt och förutsättningslöst sätt? Ojämn och liten beställning påverkar kvaliteten De försäkringsmedicinska utredningarna har inte haft någon hög prioritet hos vare sig ledning eller landstingens ledningar vilket får genomslag i organisationerna och påverkar arbetet med utredningarna. Ett problem är att beställer färre utredningar än vad som har prognostiserats. Det är också stora variationer i landet när det gäller hur många utredningar som beställs liksom . De ojämna beställningarna medför problem för landstingen och de upphandlade privata aktörerna att anpassa sina organisationer utifrån efterfrågan. Blir det för få beställningar har de en överkapacitet som inte utnyttjas och då kan inte kompetensen hos läkare och övriga professioner upprätthållas i och med att de inte får rutin på att utföra utredningarna. Det är också en kostnad att ha outnyttjad personal och att personalen inte kan utnyttjas i annan verksamhet. Vid vissa toppar kommer däremot många beställningar och då kan inte leverantörerna hålla tidskravet och det kan vara svårt att på kort varsel få tag i kompetent personal. Några landsting har inte haft kompetens att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna i den egna organisationen och de har haft svårt att få in anbud från privata aktörer när de upphandlat. Detta har bidragit till att beställda utredningar ibland inte har Problem med nuvarande hantering av de försäkringsmedicinska utredningarna kunnat levereras, vilket i sin tur även minskar benägenhet att beställa utredningar. handläggare har problem att välja ut i vilka ärenden utredningarna ska beställas. De har även problem med att välja vilken typ av utredning som bäst svarar mot behoven. Många handläggare beställer så sällan att det är svårt att få rutin på både att avgöra vilka ärenden som är aktuella och hur beställningen administrativt ska gå till. Även om handläggarna saknar de medicinska baskunskaper som oftast krävs för att både se när fördjupade försäkringsmedicinska utredningar är motiverade och hur utredningsutlåtandena ska tolkas så är det sällsynt att handläggare tar hjälp av de försäkringsmedicinska rådgivarna. De fördjupade medicinska utredningarna ingår inte i utbildningen för nyanställda handläggare och det finns heller ingen vidareutbildning eller fördjupning inom området för mer erfarna handläggare. Det är dessutom osäkert på vilket sätt och i vilken omfattning som handläggarna använder den genomförda utredningen i den försäkrades ärende samt vilken påverkan de beställda utredningarna har på utgången i de olika försäkringsärendena. har också varit dålig på att ge feedback till utförarna eller landstingen på genomförda utredningar och handläggarna har inte godkänt utredningarna . Otydlig samarbetsmöjlighet mellan landstingen Det har under vår utredning framkommit problem som har med landstingens möjlighet till samarbete att göra: Några landsting har ansett sig förhindrade att samarbeta med andra landsting på grund av lagstiftningen där det framgår att varje landsting ska ta hand om de angelägenheter som har anknytning till det egna område eller deras egna landstingsmedlemmar. De överenskommelser som har ingåtts mellan staten och Kommuner och Landsting har inte varit rättsligt bind- Problem med nuvarande hantering av de försäkringsmedicinska utredningarna ande för landstingen. Det har därmed uppstått problem med att överlåta icke obligatoriska uppgifter om landstingsmedlemmar till ett annat landsting eller att göra en upphandling. Det har funnits svårigheter att ordna utredningsverksamheten på ett effektivt sätt när den är utspridd i samtliga landsting. De landsting som inte utför så många försäkringsmedicinska utredningar har inte fått igång verksamheten på ett bra sätt medan andra landsting har en fungerande verksamhet med fler beställningar. Vissa landsting har problem med att tillgodose behov av t.ex. SLU med psykiatrikerkompetens, vilket beror på att det är brist på psykiatriker inom medan närliggande landsting har denna kompetens. I små landsting har det uppkommit problem med jäv, det vill säga att den läkare som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har behandlat den försäkrade och detta problem har inte varit möjligt att lösa eftersom man inte kunnat skicka honom eller henne till ett angränsande landsting. Men några landsting har haft ett visst samarbete genom att använda sig av samma upphandlade privata aktörer. Behovet av försäkringsmedicinska utredningar för förmåner kopplade till funktionsnedsättning Inom t.ex. assistansersättningen saknas det ett fullgott beslutsunderlag när ska fatta beslut. Läkarintygen är ibland inte tillräckligt utförliga, det kan saknas relevant information och så är det mer av en partsinlaga från någon i den försäkrades närhet. Det händer även att det är läkare anlitade av assistansföretaget som utfärdar intyget. Det pågår försöksverksamhet för att ta fram ett fördjupat underlag för assistansersättningen men det är komplicerat att hitta en bra utredningsform som kan passa i ärenden som rör assistansersättning med tanke på att de försäkrades behov av assistans varierar mycket utifrån deras livssituation. I vissa situationer kan det vara fråga om ett barn som kanske ska vistas på förskola och i andra fall kan det vara en vuxen som har ett arbete. Problem med nuvarande hantering av de försäkringsmedicinska utredningarna Utifrån den försäkrades perspektiv kan det vara oklart om vilka underlag som krävs och kvaliteten på underlagen för att förmånen ska beviljas. 7Tre alternativa ansvarsmodeller men ingen löser alla problem Det finns, på övergripande nivå, tre tänkbara modeller för hur behov av försäkringsmedicinska utredningar ska kunna tillgodoses. Men det finns både för- och nackdelar med alla tre modellerna, dessa redovisas i detta kapitel. 7.2Frågan om ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna kan lösas på olika sätt De övergripande ansvarsmodellerna: 1.Försäkringskassan bygger upp en egen organisation som har ansvaret för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna. 2.Försäkringskassan upphandlar försäkringsmedicinska utredningar av privata aktörer. 3.Landstingen ansvarar för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna antingen i egen regi eller genom att upphandla dessa av privata aktörer. Utredningen har även i uppgift att belysa alternativet att behålla överenskommelseformen men med längre avtalsperioder. Denna modell ser vi som en variant av modell tre eftersom det även här handlar om att det är landstingen som har ansvaret. Men detta alternativ återkommer vi till i avsnitt 8.3. För- och nackdelar med de olika ansvarsmodellerna redovisas nedan. Tre alternativa ansvarsmodeller men ingen löser alla problem 7.3Försäkringskassan utför de försäkringsmedicinska utredningarna i egen regi I denna modell gör utredningarna på ett begränsat antal ställen i landet inom ramen för den egna organisationen och med egen personal. Med denna lösning äger hela processen från beställning till utförande och det finns inga externa mellanhänder eller externa aktörer involverade. Försäkringskassan kan anpassa organisationen, antalet anställda personer och kompetensen hos personalen för att göra försäkringsmedicinska utredningar utifrån de behov som finns t.ex. om nya verktyg utvecklas. Det finns inget problem med hur ersättningen ska regleras eftersom utredningarna sker i egen regi. Det är inga problem ur ett EU-rättsligt perspektiv, se avsnitt 7.7. De försäkringsmedicinska utredningarnas saklighet och objektivitet kan ifrågasättas eftersom personal som är anställd av gör utredningarna. Det är kostsamt och resurskrävande att bygga upp en helt ny organisation för att göra utredningarna. Den uppbyggnad av kompetens som skett hos landsting och privata aktörer skulle gå förlorad. De försäkrade kan få längre resväg när utredningen endast görs på ett begränsat antal platser i landet. Där utredningarna görs har man ingen annan verksamhet att kombinera med vilket gör verksamheten känslig för volymförändringar. Tre alternativa ansvarsmodeller men ingen löser alla problem Det kan vara svårt för att rekrytera sjukvårdspersonal, eftersom det inte handlar om hälso- och sjukvårdens kärnverksamhet. de försäkringsmedicinska utredningarna från privata aktörer Försäkringskassan äger själv processen från behov och upphandling till utvärdering av utredningen. Genom att gör en upphandling för hela landet eller större regioner blir det större volymer vilket ökar förutsättningarna för att kunna påverka kvalitet, pris och utförande. Försäkringskassan kan själva anpassa krav på kvalitet och innehåll vid en ny upphandling t.ex. antalet beställningar och utredningsverktyg. Kostnaden för de försäkringsmedicinska utredningarna är lika med den upphandlade kostnaden. Det finns inga kostnader för mellanhänder i form av t.ex. landstingens centrala administration. Det är inga problem ur ett EU-rättsligt perspektiv, se avsnitt 7.7. Utförarna kommer närmare , vilket kan anses påverka saklighet och objektivitet negativt. Den verksamhet och kompetens som byggts upp hos landstingen skulle gå förlorad eftersom landstingen inte får sälja sina tjänster. Det kan vara svårt att upphandla privata aktörer i alla delar av landet. Tre alternativa ansvarsmodeller men ingen löser alla problem Försäkringskassan får ökade kostnader för upphandling och måste också skaffa kompetens för att upphandla denna typ av tjänster. Det finns risk för monopolställning i vissa delar av landet. Osäkerhet angående framtiden för privata aktörer inom vårdsektorn. 7.5Det är ansvar att utföra I denna modell ansvarar landstingen för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna antingen inom ramen för den egna verksamheten eller genom att upphandla från externa aktörer. Landstingen har en kompetent organisation med bra geografisk spridning som kan göra utredningarna, inklusive en organisation som är van att upphandla hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvårdsnära tjänster. Det är längre mellan beställare och utförare vilket kan anses leda till ökad saklighet och objektivitet vid utförande av den försäkringsmedicinska utredningen. Den försäkrade kan ha större förtroende för utredningen när hälso- och sjukvården ansvarar för den. Att ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar ligger hos betonar vikten av hälso- och sjukvårdens roll i hela sjukskrivningsprocessen. Landstingen har haft ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna och har byggt upp kompetens och beredskap för det i sin verksamhet och det kan vara olyckligt att ändra modell igen. Det finns möjlighet till samarbete mellan landsting och forskningsinstitutioner. Tre alternativa ansvarsmodeller men ingen löser alla problem Det finns inte risk för monopol eftersom verksamheten hos landsting som själva tillhandahåller försäkringsmedicinska utredningar inte får omfatta av den försäkringsmedicinska verksamheten i landet, enligt nytt EU-direktiv, se avsnitt 9.15. En del landsting anser inte att utförandet av försäkringsmedicinska utredningar är hälso- och sjukvård och detta inte är deras uppgift. Det kan vara svårt att integrera försäkringsmedicinska utredningar med övrig verksamhet och det riskerar att ta resurser från vård och behandling. Det är landstingen som gör upphandlingen när privata aktörer används, men de ”äger” inte själva beställningen, vilket kan göra det svårt att ställa rätt krav. Det är svårt att anpassa verksamheten efter volymförändringar och förändrade eller nya utredningar. Många landsting har enbart agerat som en mellanhand mellan och utförarna av utredningarna. Om är missnöjd med levererade försäkringsmedicinska utredningar kan det vara svårare att byta utförare när det är landstingen som har tecknat avtal med den privata aktören. Det blir en krånglig ekonomisk modell som måste anpassas enligt vissa villkor för att inte strida emot , se avsnitt 7.7. 7.6Gemensamma för- och nackdelar Det finns vissa för- och nackdelar oavsett vilken modell man väljer. En nackdel är att beställer få försäkringsmedicinska utredningar och att beställningarna varierar geografiskt och . Denna osäkerhet om hur många utredningar som kommer att beställas och när de beställs gör det svårt för leverantören att anpassa organisationen och personalstyrkan. Tre alternativa ansvarsmodeller men ingen löser alla problem Det är även svårt att rekrytera personal med rätt kompetens för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna. Detta gäller speciellt läkare och psykologer, men även sjukgymnaster och arbetsterapeuter kan vara svårare att rekrytera. Särskilt svårt att rekrytera är det i de mindre landstingen och i glesbygd. Något som försvårar rekryteringen är att det inte handlar om traditionell kärnverksamhet för vård och behandling och att intresset för att arbeta med försäkringsmedicinska utredningar inte är så stort. Läkare som arbetar med både vårdande och utredande arbete kan också uppleva att de hamnar i en intressekonflikt mellan ansvar för patientens behandling, vård och omsorg och ansvar för att utreda och bedöma patientens förmågor på beställning av . 7.7De tre modellerna ur ett EU-rättsligt perspektiv Av rättsutlåtandet om försäkringsmedicinska utredningar som gjorts ur ett EU-rättsligt perspektiv framgår bl.a. att samtliga tre modeller kan utformas i enlighet med . Från ett EU- rättsligt perspektiv är modellerna ett och två ovan enklast. Detta beror på att de är renodlade: antingen tar ansvar för verksamheten eller så utförs den enbart av privata aktörer. Modell 3 har däremot andra förtjänster, t.ex. att landstingens expertkunskaper och närhet till patienter och läkare då utnyttjas. Ett samarbete mellan och landstingen aktualiserar inte krav på upphandling mellan och landstingen, utan endast i de fall landstingen anlitar privata aktörer. En förutsättning för detta är dock att några andra finansiella överföringar än kostnadsersättningar inte äger rum mellan och landstingen. Ersättningen för de försäkringsmedicinska utredningarna ska alltså motsvaras av de kostnader landstingen har. Om schablonersättningar används bör därför nivån på dessa kunna fastställas objektivt, med hänsyn till kostnadsbilden i landet. Schablonbelopp bör t.ex. kunna beräknas utifrån de kostnader som landstingen har haft . Vidare får samarbetet endast styras av överväganden och krav som är kopplade till att målet av allmänt intresse uppnås, dvs. syftet ska vara att säkerställa att den svenska socialförsäkringslagstiftningen kan fungera genom Tre alternativa ansvarsmodeller men ingen löser alla problem att erhåller försäkringsmedicinska utredningar av tillräckligt god kvalitet och i rätt tid. Slutligen måste allt direkt deltagande från privata eller offentligprivata enheter inom ramen för samarbetet mellan och landstingen uteslutas, det vill säga kan inte direktupphandla utförare av försäkringsmedicinska utredningar vid leveransproblem. Inget hindrar dock att vissa landsting, i anslutning till ett sådant samarbete, utför sina uppgifter utan att inleda ett upphandlingsförfarande, om de utförs av egen personal eller om denna verksamhet organiseras inom ramen för ett separat offentligt bolag som uppfyller kriterierna för egenregi. Det bör dock observeras att enligt det nya upphandlingsdirektivet bör verksamheten för de landsting som i så fall själva tillhandahåller försäkringsmedicinska utredningar på den öppna marknaden inte omfatta av hela den verksamhet som berörs av samarbetet mellan och landstingen. Det ska understrykas att de landsting som anlitar privata läkare för att genomföra försäkringsmedicinska utredningen i sin tur måste iaktta upphandlingsreglerna. 8Ny lag som reglerar landstingens ansvar Vi har i kapitel 7 konstaterat att det finns både för- och nackdelar med olika modeller, men några är viktigare och mer styrande för hur vi väljer modell än andra. Vi har i kapitel 6 redogjort för de problem som är förknippade med dagens överenskommelser. Om det införs en lagreglering av landstingens ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna skulle flera fördelar kunna uppnås. 8.2Landstingen ska ha det övergripande ansvaret Förslag: Landstingen ska på begäran av utföra försäkringsmedicinska utredningar och utfärda försäkringsmedicinska utlåtanden efter genomförd utredning. Som framgår av kapitel 7 så finns det tre övergripande ansvarsmodeller som kan vara tänkbara för att hantera ansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna: 1.Försäkringskassan bygger upp en egen organisation som har ansvaret för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna. 2.Försäkringskassan upphandlar försäkringsmedicinska utredningarna av privata aktörer. Ny lag som reglerar landstingens ansvar 3.Landstingen ansvarar för att göra de försäkringsmedicinska utredningarna antingen i egen regi eller genom att upphandla dessa av privata aktörer. Inte någon av modellerna är problemfri utan det finns både för- och nackdelar med alla. Vi anser dock att det finns vissa för- och nackdelar med modellerna som är viktigare än andra t.ex. objektivitet, geografisk täckning, långsiktighet, kompetens och närhet till forsknings- och utvecklingskliniker. Vår samlade bedömning är att genom att ge ansvaret till landstingen så får vi en modell med de bästa förutsättningarna för en långsiktigt stabil lösning. Genom denna modell finns det förutsättningar att de försäkringsmedicinska utredningarna blir en del av landstingens uppbyggda eller upphandlade verksamhet. Där finns god kompetens, en vana att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och förutsättningar för en ändamålsenlig geografisk spridning i landet. Landstingen kan vid behov upphandla verksamheten av privata aktörer. Med denna modell skapas viktiga förutsättningar för att ska kunna få de försäkringsmedicinska utredningar som de behöver. Men det finns en risk att denna modell likställs med nuvarande hantering när staten genom årliga överenskommelser med Kommuner och Landsting reglerar verksamheten. Den avgörande skillnaden är att man genom lagstiftning reglerar landstingens ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna och på det sättet skapar tydligare förutsättningar och en långsiktighet som saknas . Många landsting har byggt upp verksamheten i egen regi där de gör de försäkringsmedicinska utredningar, ofta inom ramen för en smärt- eller rehabiliteringsklinik. Det är verksamhet med god geografisk spridning i landet och vi anser att det vore olyckligt om den gick till spillo. Vi anser även att det är en stor fördel att de försäkringsmedicinska utredningarna knyts till landstingens övriga arbete. För den försäkrade kan det framstå som tryggare och mer ”neutralt” att bli utredd av hälso- och sjukvårdspersonal som har som huvudman än om det sker inom ramen för verksamhet. Även möjligheten att knyta de försäkringsmedicinska utredningarna till forskningssatsningar borde öka med denna modell. Ny lag som reglerar landstingens ansvar t.ex. pågår det ett nära samarbete med , se vidare avsnitt 5.4.4. Genom en lagstiftning om landstingens ansvar blir det tydligare att alla landsting har ett ansvar i jämförelse med dagens överenskommelser samt att det skapas en möjlighet till samarbete mellan landsting för bättre samordning och resursutnyttjande, se kap 9. Vi tror att denna modell skapar förutsättningar för en relativt decentraliserad lokalisering av verksamheten i landet, till nytta för de försäkrade som därmed inte riskerar att få alltför långa resvägar. För att få ett fullgott beslutsunderlag inom och för att kunna bedriva en effektiv utredningsverksamhet tror vi att det krävs att det görs ett större antal försäkringsmedicinska utredningar, vilket denna modell skapar förutsättningar för. När det gäller den första modellen där har egna enheter som gör utredningarna så är den modellen den mest omfattande att bygga upp och om den skulle användas så skulle den troligtvis behöva bli en del av en större strukturell förändring även innefattande exempelvis rehabiliteringsverksamhet. Det är en lång startsträcka innan denna modell skulle kunna vara på plats och dessutom inledningsvis ett kostsamt alternativ. Kostnaden gäller dels personal, dels själva centrumen med utrustning, hyra, drift etc. Det finns även styrkor med modellen men vi anser att den höga kostnaden för att bygga upp denna modell och den stora strukturella förändringen detta skulle innebära gör att modellen är svårare att genomföra. Den andra modellen där själv upphandlar privata aktörer är en tydlig och enkel modell som skulle ha varit ett fullgott alternativ om det funnits möjlighet för att även upphandla landstingsdriven verksamhet. Men utifrån kommunalrätten så har inte landstingen möjlighet att sälja sina tjänster, bortsett från om det finns en tillfällig överkapacitet. Vi anser också att denna modell är alltför sårbar eftersom den bygger på att det även finns privata aktörer som har intresse av att driva denna typ av verksamhet. Privata aktörers intresse är beroende av en rad olika frågor som lagreglering, möjlighet att kombinera med annan verksamhet och de affärsmässiga villkoren där inte minst frågan om ”vinster i välfärden” väckt betydande politiskt intresse och där många upplever framtida ställningstaganden som ovissa. Ny lag som reglerar landstingens ansvar 8.3Landstingens ansvar att göra försäkringsmedicinska utredningar ska regleras i lag Förslag: Landstingens ansvar att utföra försäkringsmedicinska utredningar ska regleras i lag. Det som i den lagen sägs om ett landsting ska gälla även för en kommun som inte ingår i ett landsting. Vi har i kapitel 6 redogjort för de problem som är förknippade med dagens överenskommelser. Alternativet till dagens kortsiktiga överenskommelser är att ingå längre överenskommelser eller att lagreglera landstingens ansvar. Om det införs en lagreglering av landstingens ansvar skulle följande fördelar uppnås: Det skapas ett stabilt regelverk runt den försäkringsmedicinska verksamheten som bidrar till ökad rättssäkerhet och att den försäkrade kan känna förtroende för verksamheten genom att han eller hon tillförsäkras ett skydd när det gäller säkerhet och integritet. Det blir ett förtydligande av att det är samtliga landstings ansvar att tillhandahålla samtliga försäkringsmedicinska utredningar för alla försäkrade. Det underlättar för landstingen att långsiktigt planera sin utredningsverksamhet. Landstingen ges en möjlighet att samarbeta med varandra, som i sin tur kan leda till större effektivitet och bättre kompetens hos personalen. Det blir lägre administrationskostnader. Sammanfattningsvis konstaterar vi att en lagreglering av verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar kan lösa många av de problem som vi samt har lyft fram. Vi anser att en lagreglering av landstingens ansvar har många fördelar. Att ingå överenskommelser med längre avtalsperiod löser inte problemen och medför inte ovanstående fördelar. Alternativet att införa en Ny lag som reglerar landstingens ansvar lagreglering av landstingens ansvar är därför det bästa.