sou · H3B386 · 2015-10-07 00:00:00 — Utsatthet för fysiskt våld var mer än dubbelt så vanligt hos respondenterna som hos befolkningen i allmänhet, baserat på HLV. Även sexuellt våld är vanligt förekommande bland transpersoner, enligt studien. Totalt angav att de hade blivit tvingade till sex mot sin vilja. Cirka en tredjedel av dessa tvingades av en partner; fast eller tillfällig.21 pekar på att det har skett en rad samhälls- mässiga förbättringar för transpersoner , såsom att könsidentitet och könsuttryck inkluderas i diskrimineringslagen och att steriliseringskraven för juridiskt köns- byte har avskaffats liksom kraven på att vara ogift och svensk medborgare. Resultaten i myndighetens rapport visar dock inga större förbättringar i transpersoners livsvillkor och hälsoutfall, i jämförelse med den senaste nationella rapporten . Myn- digheten menar att det kan dröja länge innan effekterna av de sam- hällsmässiga förändringarna ger utslag.22 Våldsutsatthet ökar risken för ohälsa Utsatthet för våld är en viktig faktor i en persons hälsotillstånd och kan ge konsekvenser för hälsan långt utöver vad misshandeln direkt orsakar. Att utsättas för sexuellt, fysiskt eller psykiskt våld kan bidra till ökad risk för olika former av psykisk och fysisk ohälsa, på kort 20Folkhälsomyndigheten (2014b). 21Folkhälsomyndigheten (2015). och/eller på lång sikt. Som även diskuteras i kapitel 7 i detta betän- kande, är det vanligare att kvinnor, i jämförelse med män, utsätts för upprepat och systematiskt våld av en aktuell eller tidigare partner, och för allvarligt sexuellt våld. Det är vanligare att män utsätts för fysiskt våld eller hot av en för dem okänd man.23 Mäns våld mot kvinnor, våld i nära relationer och hedersrela- terat våld och förtryck får allvarliga konsekvenser för kvinnors hälsa och kan enligt utredningen strategi mot mäns våld mot kvinnor och hedersrelaterat våld och förtryck (SOU 2015:55) vara en bidragande orsak till långa sjukskrivningar bland kvinnor. För- säkringskassan handlägger omkring 11 000 fall som rör sjuk- skrivning, rehabilitering eller aktivitetsersättning relaterat till miss- handel, grov kvinnofridskränkning och olaga hot mot kvinnor.24 Internationell forskning visar också att psykiska problem som sömnsvårigheter, ångest, depression och posttraumatiskt stressyn- drom är två till fyra gånger vanligare bland våldsutsatta kvinnor än bland andra. Kroniskt smärttillstånd är dubbelt så vanligt. Det har också påvisats samband mellan våldsutsatthet och mag- och tarm- besvär, allergier, cancer, gynekologiska sjukdomar, oönskade gravidi- teter och sexuellt överförbara infektioner.25 Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) vid universi- tet har inom ramen för forskningsprojektet och mäns ut- satthet för våld i ett livs- och befolkningsperspektiv – En nationell studie, publicerat rapporten och hälsa – En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa, base- rad på en undersökning riktad till ett riksrepresentativt urval av 10 000 kvinnor och 10 000 män. NCK:s studie visar bland annat att förekomsten av posttraumatiskt stressyndrom, depressioner, själv- skadebeteende, riskbruk av alkohol, psykosomatiska symptom och hjärtinfarkt är vanligare bland den del av befolkningen som har blivit utsatt för våld under barndomen eller i vuxen ålder, än bland övriga befolkningen.26 De kvinnor och män som hade utsatts för allvar- ligt sexuellt våld uppgav i större utsträckning symptom på depres- sion, jämfört med de kvinnor och män som inte hade varit utsatta. 23NCK (2014). 24SOU 2015:55, s. 319. 25SOU 2014:49, s. 318. 26NCK (2014). Även självskadebeteende (att medvetet skada sin egen kropp) var vanligare bland våldsutsatta, där av kvinnorna och 27 pro- cent av männen som hade utsatts för allvarligt sexuellt våld i barn- domen uppvisade självskadebeteende, i jämförelse i övriga befolkningen.27 Den fysiska ohälsan var också större bland de som hade utsatts för allvarligt sexuellt våld i barndomen, än bland de som inte hade utsatts för våld. Bland de utsatta uppgav av kvinnorna och av männen fysisk ohälsa, att jämföra med 15 respek- tive hos de som inte hade varit utsatta.28 Tendenserna var liknande för de kvinnor och män som hade varit utsatta i vuxen ålder. Riskbruk av alkohol och självskadebeteende var dock ytterligare vanligare bland de som hade varit utsatta i vuxen ålder än de som hade varit utsatta i barndomen, både bland kvinnor och bland män. Bland de som hade utsatts för allvarligt sexuellt våld efter uppvisade av kvinnorna och av männen självskadebeteende, se tabell 8.1. Bland de våldsutsatta kvinnorna var andelarna som uppvisade psykisk och fysisk ohälsa relativt lika oavsett om det allvarliga våldet de hade utsatts för var sexuellt, psykiskt eller fysiskt. Förekomsten av ohälsa skiljde sig inte heller markant åt beroende på om man hade blivit utsatt i vuxen ålder eller i barndomen. Bland männen i studien sågs dock stora skillnader i andelen som uppvisade tecken på ohälsa beroende på våldstyp och ålder då våldet skedde. Män utsatta för allvarligt sexuellt våld i vuxen ålder uppvisade särskilt stor andel ohälsa. Kopplingarna till ohälsa var minst uttalade för de män som uppgav upplevelser av allvarligt fysiskt våld i vuxen ålder. NCK menar att anledningen till detta inte är uppenbar, men preli- minära analyser talar för att de män som har varit utsatta för sexuellt eller psykiskt våld under barndomen eller i vuxen ålder har varit utsatta för fler våldstyper jämfört med gruppen som har varit utsatt för fysiskt våld i vuxen ålder, vilket i viss mån antas kunna förklara skillnaderna i ohälsa mellan grupperna.30 Enligt och underlagsrapport till utredningen kan en positiv utveckling inom hälso- och sjukvården ses vad gäller framtagande av föreskrifter och allmänna råd till våld i nära relationer och alltmer kunskapsstödjande material som t.ex. vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatta kvinnor.31 Deras bedömning är dock att vårdens förutsättningar för att upptäcka och agera vid mötet med våldsutsatta och våldsutövare är under utveckling. Inom mödra- och barnhälsovård är möjligheten till upptäckt god eftersom dessa verksamheter i högre grad än andra verksamheter ställer frågor om våld, enligt rapporten.32 31Se t.ex. (2014). 32Schenk-Gustafsson & (2015). Tabell 8.1 Kopplingen mellan utsatthet för allvarligt sexuellt, fysiskt och psykiskt våld i barndomen respektive i vuxen ålder och indikatorer på ohälsa i vuxen ålder våld före 18 års ej utsatta: 9 ej utsatta: 12 ej utsatta: 16 ej utsatta: 15 ej utsatta: 9 ej utsatta: 8 ej utsatta: 21 ej utsatta: 11 våld efter 18 års ej utsatta: 10 ej utsatta: 13 ej utsatta: 16 ej utsatta: 16 ej utsatta: 9 ej utsatta: 9 ej utsatta: 21 ej utsatta: 11 våld före 18 års ej utsatta: 8 ej utsatta: 12 ej utsatta: 17 ej utsatta: 14 ej utsatta: 8 ej utsatta: 6 ej utsatta: 20 ej utsatta: 10 våld efter 18 års ej utsatta: 9 ej utsatta: 14 ej utsatta: 17 ej utsatta: 16 ej utsatta: 9 ej utsatta: 7 ej utsatta: 19 ej utsatta: 11 våld före 18 års ej utsatta: 9 ej utsatta: 12 ej utsatta: 17 ej utsatta: 15 ej utsatta: 8 ej utsatta: 7 ej utsatta: 21 ej utsatta: 10 våld efter 18 års ej utsatta: 8 ej utsatta: 12 ej utsatta: 16 ej utsatta: 14 ej utsatta: 9 ej utsatta: 7 ej utsatta: 21 ej utsatta: 11 Källa: 2014:1, s. 79, 82, 85. Utrikes födda och nyanlända migranter – särskilt kvinnor – har sämre hälsotillstånd än inrikes födda I () rapport – en beskriv- ning av läget i , framkommer att inrikes födda kvinnor i större utsträckning än utrikes födda kvinnor bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som gott. Bland männen finns däremot ingen signifikant skillnad, enligt rapporten. När fysisk hälsa mäts i form av värk är det tydligt att både utrikes födda kvinnor och män i större utsträckning än inrikes födda har besvär med svår värk. Det kan till exempel handla om svår värk i skuldror, nacke eller axlar. Att ha sömnbesvär eller besvär med ängslan, oro och ångest är också vanligare bland utrikes födda. Många av hälsoproblemen gäller i synnerhet utrikes födda kvinnor.33 I ett samarbete mellan och i bedrivs projektet , Stödplattform för migration och hälsa. Inom projektet genomförs bl.a. studier och kartläggningar av nyanländas hälsosituation, för att öka kunskapen om hälsotillståndet hos per- soner som har anlänt till Sverige.34 I en delrapport till pro- jektet framkommer att hälsosituationen för nyanlända är komplex och varierar beroende på flera faktorer och påverkas av upplevelser av migrationen. Asylsökande och flyktingar har ofta upplevt stor stress och trauma både före, under och efter själva migrationen. Över- lag uppvisar studiens informanter större problematik kring psykisk ohälsa än fysisk ohälsa. Studien pekar på att det finns flera miljö- mässiga och individuella faktorer som påverkar hälsotillståndet utöver t.ex. utbildningsbakgrund och yrke, vilket är faktorer som annars ofta inkluderas i dylika forskningssammanhang. När informanterna i studien skattade sin egen fysiska och psykiska hälsa, uppskattade män sin hälsa som bra eller mycket bra i större utsträckning än kvinnor. Majoriteten av kvinnorna i studien skattade sin psykiska hälsa som dålig.35 Det ska dock nämnas att studien var liten med ett fåtal informanter. 33SCB (2013b). Se även (2013). 34Se i län: skane/plattform-for-migration-och-halsa/Pages/plattform-for-migration-och-halsa.aspx 35 (2015). Skillnader i hälsa mellan kvinnor och män med funktionsnedsättning Enligt organisationen – Kvinnor och Funktionshinder debat- teras sällan kvinnoperspektiv inom handikapprörelsen. De menar att intressefrågorna har ett slags könlöst perspektiv, och ofta är forma- de utifrån ett traditionellt manligt perspektiv. I kvinnorörelsen finns å andra sidan ingen debatt som berör funktionsnedsättningar, menar organisationen. Sammantaget leder det till att när kvinnors rättigheter debatteras finns sällan ett perspektiv som berör kvinnor med funktionsnedsättningar. – Kvinnor och Funktionshinder visar i rapporten är en förutsättning för jämlikhet, som bygger på en enkätundersökning till kvinnor i deras medlemsorganisationer, att ett av de områden som respondenterna anser bör arbetas mer med, ur kvinnors perspektiv, är livsstil och hälsa. Respondenterna i undersökningen anser också att bemötande och attityder i vården är en viktig faktor, där de misstänker att kvinnor behandlas sämre än män.36 8.3.3Medellivslängden ökar, men mer för män än för kvinnor I har man på ett framgångsrikt sätt lyckats bekämpa död- lighet som drabbar yngre åldersgrupper, i t.ex. trafikolyckor och infektionssjukdomar. Därför uppnår också allt fler människor en högre ålder och hinner då utveckla sjukdomar som är ovanligare i lägre åldrar. De vanligaste dödsorsakerna är hjärt- och kärl- sjukdomar och cancer. Kvinnor lever fortfarande längre än män – 2014 var medellivslängden för kvinnor och för män – men skillnaderna mellan könen har minskat stort de senaste decen- nierna. Detta beror på att mäns medellivslängd har ökat, till stor del beroende på att mäns dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar minskar. Minskad dödlighet i alkoholrelaterad sjukdom, självmord och olycks- fall är andra förklaringar.37 om folkhälsan i visar att skillnaderna i medellivslängd skiljer sig mer åt mellan utbildningsgrupper än mellan könen. 36Forum – kvinnor och funktionshinder (2011). 37Schenck-Gustafsson & (2015); (2014a). genomsnitt kvar att leva, och män har kvar, dvs. Motsvarande skillnad i livslängd mellan per- soner med kort utbildning och lång utbildning är . Skillnaderna i livslängd mellan grupper med olika utbildningsbakgrund har ökat under . Kvinnor med endast grundskole- utbildning har haft den minst gynnsamma utvecklingen, för vilka den återstående medellivslängden nästan inte har ökat alls under den senaste tjugoårsperioden.38 Den största könsskillnaden i dödlighet återfinns i ålderskate- gorin 15–, där det är mer än dubbelt så vanligt att män dör än att kvinnor dör. Detta beror främst på att olyckor och självmord är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor. Även i kategorin 25–44 är dödligheten betydligt större bland män, på grund av ovanstående skäl men även av alkoholrelaterade sjukdomar. Cancer- dödligheten är dock större bland kvinnor i denna ålderskategori, samt i ålderskategorin 45–64 år.39 8.3.4Sjukdomar och läkemedel är inte könsneutrala Enligt och forskarrapport till utred- ningen, är det numera väl känt att förekomsten av vissa sjukdomar skiljer sig åt mellan kvinnor och män, även om man bortser från sjuk- domar relaterade till det reproduktiva systemet. Även sjukdoms- förebyggande insatser kan skilja sig åt mellan könen. Till exempel kan kvinnor och män ha olika riskfaktorer som oftast är kopplade till det reproduktiva systemet. Några exempel på sjukdomar som är vanligare förekommande hos kvinnor än hos män är benskörhet, lungsjukdomar, gallsten och migrän. Sjukdomar som ätstörningar, depression och fibromyalgi är också vanligare hos kvinnor, vilka är exempel där genusfaktorer så- som samhällets krav och inställningar kan spela en roll. Sjukdomar som är vanligare förekommande hos män är t.ex. vissa typer av hjärt- infarkt, matstrups- och tjocktarmscancer, schizofreni och autism. Samma sjukdom kan också ge olika symptom och sjukdoms- manifestationer hos män och kvinnor. Bland de sjukdomar som är 38Folkhälsomyndigheten (2014a). lika vanligt förekommande hos män som hos kvinnor kan kön ändå vara viktigt att ta hänsyn till, då t.ex. aspekter som rör graviditet, menopaus och medicinering med p-piller eller testosteron påverkar läkemedelseffekter och hur sjukdomar visar sig. Män och kvinnor kan också reagera olika på läkemedel. Även dosering av och biverkningar från läkemedel kan skilja sig åt mellan könen. Separata könsspecifika rekommendationer kan därmed be- höva användas för flera läkemedel, vilket studier har visat vara ett bristande område. Trots ovanstående uppmärksammade könsskillnader är kvinnor ofta underrepresenterade i kliniska läkemedelsstudier. Vid basalforsk- ning används hondjur, eller celler från djur med honkön, enbart i några procent av fallen. Detta trots att målgruppen i flera fall är till övervägande delen kvinnor. Ett vanligt förekommande exempel på detta är inom smärtforskningen, där av studier med djur utförs på handjur trots att målgruppen är äldre kvinnor med kronisk smärta. Jämfört med tas kvinnor med i kliniska pröv- ningar av läkemedel i något ökad utsträckning. Det är dock fort- farande ovanligt med specifika dosrekommendationer för kvinnor respektive män. Enligt och visar forskning att vissa förbättringar har skett gällande medvetenhet kring könsspecifik klinisk kunskap, t.ex. vad gäller hjärt- och kärlsjukdomar. Trots ökad kunskap finns dock fortfarande områden som inte är tillräck- ligt belysta. Det finns till exempel få studier om behandling av hjärtsvikt och hjärtinfarkt hos kvinnor. De flesta hjärtsviktstudier som ligger till grund för riktlinjer har utförts på män med hjärtsvikt och finns ingen evidensbaserad behandling för kvinnor med hjärtsvikt. Rytmrubbningar på hjärtat ter sig också olika mellan könen, och de etablerade riskfaktorerna såsom högt blodtryck, rökning, diabetes med mera kan ha en annan betydelse för kvinnor. Vissa specifikt kvinnliga riskfaktorer såsom graviditets- och förloss- ningskomplikationer och för tidigt klimakterium måste också tas hänsyn till. Kvinnor rapporterar oftare biverkningar och drabbas av läkemedelsrelaterad sjuklighet än män. De ordineras i genomsnitt fler läkemedel än vad män får ordinerat, och löper därmed också större risk att få fler olämpliga kombinationer av läkemedel. I flera studier av äldres läkemedelsanvändning har det konstaterats att äldre kvinnor något oftare än äldre män ordineras läkemedel som kan orsaka förvirring och fall. Flera andra skillnader i läkemedelsförskrivning har påvisats. Som exempel kan nämnas att flera grupper av läkemedel mot hjärt- och kärlsjukdomar förskrivs i något större utsträckning till män än kvin- nor. Det finns även tydliga könsskillnader i regelbunden användning av lugnande medel och sömnmedel, där kvinnor och flickor för- skrivs medel i högre utsträckning. Könsskillnaderna kan inte helt förklaras av motsvarande könsskillnader i rapporterade sömnbesvär. Förskrivningen av antidepressiva medel till barn och ungdomar ökar för både pojkar och flickor, men det är bland flickor i åldern 15–som ökningen är som störst. Stora skillnader syns också baserat på utbildningsbakgrund, där kvinnor med kort utbildning använder betydligt mer beroendeframkallande lugnande medel än kvinnor med lång utbildning.40 Psykisk ohälsa är stor bland unga kvinnor medan självmord är vanligare bland män I patientenkäter rapporterar kvinnor i alla åldersgrupper i större utsträckning än män att de lider av ängslan, oro och ångest. När det gäller utvecklingen av psykisk ohälsa bland unga i åldern 16–rapporterar dubbelt så många kvinnor som män besvär av ängslan, oro eller ångest. Andelen kvinnor med dessa besvär fortsätter dess- utom att öka. Två andra grupper vars psykiska välbefinnande är betydligt sämre än andras är kvinnor med utlandsfödda föräldrar och ensamstående kvinnor med barn.41 (Upplevelser av ängslan, ångest och oro hos olika yrkesgrupper av kvinnor och män disku- teras även i kapitel 5 om ekonomisk jämställdhet, se avsnitt Arbets- miljö). Självmord är vanligare bland män än bland kvinnor i alla ålders- kategorier, och det är vanligare bland äldre än yngre. Män begår självmord ungefär dubbelt så ofta som kvinnor, medan fler kvinnor oftare vårdas för självmordsförsök. I förvärvsarbetande ålder är självmord vanligast i gruppen med förgymnasial utbildning. 40Hela ovanstående avsnitt, 8.3.4 om sjukdomar och läkemedel, utgår från och underlagsrapport (2015). 41Schenck-Gustafsson & (2015). Män med förgymnasial utbildning begår självmord mer än dubbelt så ofta som de med eftergymnasial utbildning. Däremot är själv- skadebeteende vanligare bland kvinnor; i åldersgruppen 15–är det mer än dubbelt så vanligt bland kvinnor. Sjukhusinläggningarna för självskadebeteende har ökat och nådde sin topp 2007, för att därefter minska något igen.42 En anledning som återkommande förs fram vad gäller mäns högre självmordsfrekvens är att diagnostiken av depression är sämre för män än för kvinnor, och att detta även är en orsak till underbehandling av antidepressiva medel för män. Om diagnoskriterierna främst utgår från kvinnors symptom ökar risken att vården inte uppmärksam- mar mäns psykiska ohälsa och därigenom inte heller kan ge behand- ling.43 Även utredningen och jämställdhet diskuterar underdiag- nosticeringen av mäns psykiska ohälsa och pekar på att den oftare tar sig uttryck i aggressivitet, utåtagerande beteende och missbruk av alkohol och droger. Forskning har även visat att depression genom uttryck som maktlöshet och brist på kontroll kan uppfattas som en feminiserad sjukdom och att män därför tenderar att under- betona och dölja sina depressioner. Män rapporterar t.ex. i större utsträckning kroppsliga symptom som bröstsmärtor eller problem med andning och hjärtat, medan kvinnor oftare beskriver depressio- ner i termer av känslomässiga uttryck och uttrycker skam- och skuldkänslor.44 Som diskuteras ovan kan detta dock också till viss del vara konsekvensen av en så kallad genusbias, där vårdgivares upp- fattningar om kön kan leda till att män och kvinnor får olika typer av frågor i en vårdsituation. På liknande vis som diagnoskriterierna kring depressioner tycks utgå från en kvinnlig norm och/eller inte tillräckligt väl uppmärk- sammar depressioner hos män, finns en risk att diagnostiken för att upptäcka ADHD och autism utgår från en manlig norm. Betydligt fler pojkar än flickor får diagnosen ADHD eller autism. Pojkar med ADHD beskrivs som mer våldsamma och med större anpassnings- svårigheter än flickor, vilket har medfört att pojkars beteenden har setts som mer angelägna för vården att undersöka och utreda. 42Folkhälsomyndigheten (2014a); , (2015). 43Schenck-Gustafsson & (2015). har visat att utredningar av flickor med relationsproblem, ångest eller ätstörningar stannar vid detta, trots att besvären kan vara symptom på någon form av neuropsykiatrisk funktionsnedsättning.45 Totalt av respondenterna i enkät till transpersoner svarade att de minst en gång allvarligt övervägt att ta sitt eget liv. Det är en be- tydligt högre andel än befolkningen i övrigt (). Även andelen som har försökt att ta sitt liv under de senaste tolv måna- derna var högre än bland befolkningen i övrigt, respek- tive en procent. Av de som allvarligt övervägt att sitt eget liv, svarade att det helt och hållet berodde på deras transerfarenhet, och svarade att det till viss del berodde på den erfaren- heten. menar att resultatet kring transperso- ners självmordsbenägenhet är i enlighet med tidigare studier, både i och internationellt.46 Myndighetens mätningar visar även att i alla åldersgrupper, förutom den äldsta, samt på alla utbildnings- nivåer var andelen som haft självmordstankar de senaste tolv måna- derna större bland homo- och bisexuella än bland heterosexuella.47 8.3.5Bemötande i och erfarenheter av vården I undersökningar av bemötande i vården som genomförs av Vård- barometern och Nationell framkommer att både män och kvinnor i stor utsträckning är nöjda med vården, men att män är mer nöjda än kvinnor. Kvinnor uppger i lägre grad än män att de får tillräcklig information. Män uppsöker dock inte vården lika ofta som kvinnor och kommer i lägre utsträckning till olika sorters screeningprogram.48 I den senaste rapport om åtgärder för genom- förande av Konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor (CEDAW), framkommer bl.a. att av de anmälningar till som rörde sjukvård , var de vanligaste diskrimineringsgrunderna etnisk tillhörighet och funktionsnedsättning. Detta gällde för både män och kvinnor som 45Sveriges kommuner och landsting (2014a). 46Folkhälsomyndigheten (2015). 47Folkhälsomyndigheten (2014b). 48Schenck-Gustafson & (2015). Därefter kom kön och sexuell läggning. Det var fler kvin- nor än män och andra (personer med transidentitet eller personer som inte vill definiera sin könstillhörighet) som anmälde diskrimi- nering som har samband med kön eller sexuell läggning. De flesta anmälningar riktades mot landsting och därefter kommer privata aktörer.49 om transpersoners hälsosituation visar att majoriteten av respondenterna i deras undersökning svara- de att de fått ett gott bemötande och bra hjälp i mötet med sjuk- vården. angav att de blivit dåligt bemötta på grund av sin transerfarenhet, och många avstår från att söka vård på grund av oro för dåligt bemötande. Rapporten visar även på en stor okunskap inom vården om transpersoners situation. Knappt en tredjedel svarar att de har fått utbilda sjukvårdspersonalen om sin transerfarenhet för att få rätt hjälp.50 Regionala skillnader i förlossningsvården Förlossningsvården skiljer sig något åt i olika delar av landet. Enligt , som har sammanställt statistik från det medicinska födelseregistret åren 1973–2011, varierar kejsarsnittsfrekvensen stort regionalt, där t.ex. och förlöste en högre andel kvinnor () med kejsarsnitt än (). Det finns även stora regionala skillnader mellan olika landsting avseende olika smärtlindringsmetoder under förlossning. Skillnaderna kan avspegla olika inställningar och vårdtraditioner inom mödra- och förlossningsvård och variationer i tillgång på narkos- läkare, enligt . Den lägsta andelen epiduralbedövningar hade och den högsta andelen hade med . En annan faktor som skiljer sig åt mellan olika landsting är andelen kvinnor som får bristningar av grad III och IV vid vaginalförlossning, där t.ex. förstföderskor i och löper större risk än deras motsvarigheter i och . Sådana bristningar ökar risken för anal- och urin- inkontinens och smärtor i underlivet. 49Regeringskansliet (2014). 50Folkhälsomyndigheten (2015).