sou · H3B380d2 · 2015-09-30 00:00:00 — Man får utgå från att eventuella framtidsfullmakter i de allra flesta fall uppmärksammas i samband med ärendet av godmanskap eller förvaltarskap. Om det efter ett förordnande av en god man eller förvaltare blir känt att personen har förordnat en framtidsfullmäktig bör man visa respekt för personens eget ställ- ningstagande. Detsamma gäller om personen som har en god man eller förvaltare utfärdar en framtidsfullmakt när frågan som rör om- sorg aktualiseras, även om han eller hon då inte har förmåga att själv ta ställning i denna. Personens nominering av en framtids- fullmäktig kan vara ett uttryck för att han eller hon inte vill ha just den förordnade gode mannen eller förvaltaren som sin företrädare i frågan om omsorg. Den som bedriver verksamheten bör i sådana fall åläggas att anmäla förhållandet till överförmyndaren. Detta kan tänkas leda t.ex. till att framtidsfullmäktigen i egenskap av god man ersätter den först förordnade gode mannen eller att godmanskapet hävs. I avvaktan på besked eller beslut i denna fråga är alltjämt den förordande gode mannen eller förvaltaren personens företrädare. Någon konkurrerande behörighet uppstår således inte i ett sådant fall. kan emellertid en sådan anmälningsskyldighet verka onödig. Så är uppenbarligen fallet, när den gode mannen eller förvaltaren har förordnats just därför att framtidsfullmäktigen inte ska före- träda personen. Även i andra fall bör en anmälan kunna underlåtas. Exempelvis kanske personens förordnande av en framtidsfullmäk- tig avser en person som under alla förhållanden inte skulle kunna inträda som personens företrädare, t.ex. p.g.a. vad som är känt om hans eller hennes personliga förhållanden eller vistelseort. Olämplig god man eller förvaltare Även när det visar sig att en redan utsedd god man eller förvaltare fungerar mindre bra som företrädare bör den som bedriver verk- samheten ha en skyldighet att agera. En god man eller förvaltare kan behöva ersättas, om det visar sig att han eller hon är olämplig som företrädare. I de fall den som bedriver verksamheten bedömer Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg att denne är olämplig som företrädare ska den därför anmäla behovet av entledigande av företrädaren till överförmyndaren.149 13.5.6Samråd om hälso- och sjukvård när företrädare saknas Förslag: Om en person inte ska företrädas av framtidsfullmäktig eller närstående i en fråga om att få hälso- och sjukvård ska den legitimerade läkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen ta ställning i frågan efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare. Med undantag från vad som anges i första stycket ska, i en fråga om att få tandvård i sådana situationer, den legitimerade tandläkare som har ansvaret för tandvården av personen ta ställ- ning i frågan efter samråd med ytterligare en legitimerad tand- läkare. I situationer som avses i första och andra stycket ska sådan information som personen har rätt till enligt lagar och andra författningar även, såvitt möjligt, lämnas till en närstående. In- formationen får dock inte lämnas om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta. Verksamhetschefen ska ansvara för att det utses en fast vård- kontakt för personen i anslutning till sådana situationer som av- ses i första stycket, om det inte är uppenbart obehövligt. Samråd med annan legitimerad läkare/tandläkare i sista hand Det måste även i hälso- och sjukvården finnas ett sista alternativ, när varken framtidsfullmäktig eller närstående ska företräda en per- son. Som tidigare framförts måste man initialt räkna med att de flesta personer inte i förväg har upprättat någon framtidsfullmakt. I undantagsfall kan personer även helt sakna närstående medan andra har närstående som, av olika skäl, inte ska ha uppdraget som före- trädare i situationen. 149 En god man eller förvaltare som gör sig skyldig till missbruk eller försummelse vid ut- övandet av sitt uppdrag eller som kommer på ekonomiskt obestånd och p.g.a. detta är olämplig för uppdraget eller som av någon annan orsak är lämplig att inneha uppdraget, ska entledigas. Beslutet om entledigande fattas av överförmyndaren (11 kap. 20 § FB). Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg föreslog när det gällde frågor om hälso- och sjukvård att gode män skulle ges en roll i sista hand.150 Även denna utredning har övervägt ett sådant alternativ. Vi har i problembeskrivningen151 konstaterat att personer som saknar förmåga att själva ta ställning i frågor om samtycke till vård sällan torde kunna få hjälp av en god man eller förvaltare i dessa frågor, enligt gällande regler.152 Utredningens bild är att gode män och förvaltare i allmänhet inte heller anser sig ha denna roll i dag.153 Under utredningsarbetets gång har, t.ex. från sakkunniga och ex- perter, framförts att gode män och förvaltare bl.a. av dessa skäl inte bör ges någon roll i frågor som rör hälso- och sjukvård, utan att lösningar i stället bör sökas i de berörda verksamheterna. Samman- taget har det alltså inte funnits stöd för alternativet att – på mot- svarande sätt som i omsorgsfrågor – ge god man eller förvaltare en roll i frågor som gäller hälso- och sjukvård när det inte finns någon framtidsfullmäktig eller närstående som ska vara företrädare. Man skulle också kunna överväga andra typer av lösningar, t.ex. att ge en roll som beslutsfattare åt de politiska nämnder som utövar ledning av hälso- och sjukvård154 eller åt patientnämnder155. Detta skulle dock enligt vår bedömning innebära en oönskad byråkrati- sering och tidsåtgång. Eftersom vårt uppdrag är att ta fram enkla och ändamålsenliga förslag har sådana alternativ avfärdats. Mot denna bakgrund anser utredningen att ett mer tilltalande alternativ är att låta ställningstagandet i en fråga om att få hälso- och sjukvård (om det inte rör sig om tandvård) i sista hand göras av den legitimerade läkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av 150SOU 2004:112 s. 611 ff. Att förvaltare inte gavs en roll hade att göra med utredningens förslag i övrigt som innebar att uppdragen för ställföreträdarna enligt 11 kap. FB skulle av- gränsas med hjälp av begreppen ekonomiska och personliga angelägenheter och att förvaltar- skap inte skulle kunna avse personliga angelägenheter. 152Av förarbetena (beträffande förvaltare) framgår att i allmänhet bör den enskilde själv få bestämma i frågor som rör innehållet i erbjuden vård (prop. 1987/88:124 s. 172). 153I ett publicerat material framtaget av frivilliga samhällsarbetare står t.ex. att ”en god man eller förvaltare har ingen rätt att säga vad du vill i vårdsituationer” och när det gäller vem som ska hjälpa till om personen inte kan uttrycka sin vilja i sådana situa- tioner hänvisas i första hand till närstående. Under rubriken god man eller förvaltare inte ska hjälpa till, vem kan då göra det? räknas följande aktörer upp beträffande uppgiften att följa med till en läkare: anhörig, boendepersonal, ledsagare och personlig assistent (, Vad gör en god man och förvaltare?, frivilliga samhällsarbetare, 2015, s. 13). 154Se 10 och 22 § HSL. 155Se lagen om patientnämndsverksamhet m.m. som behandlas ovan i avsnitt 3.2.5. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg personen efter samråd med ytterligare en legitimerad läkare. I en fråga om att få tandvård ska beslutet i stället fattas av den legitimerade tandläkare som har ansvaret för tandvården av personen, efter samråd med ytterligare en legitimerad tandläkare. Vad det gäller är att ta ställning till om viss hälso- och sjukvård ska ges till en person eller inte, i de situationer denna vård hade krävt samtycke från personen själv om han eller hon hade varit förmögen att själv fatta beslutet (se t.ex. 4 kap. 2 § PL).156 Det kan handla t.ex. om att inleda en behandling eller avbryta en pågående sådan. En styrka med ett sådant sistahandsalternativ är även att de personer som inte önskar bli företrädda av närstående utan i stället vill att en läkare helt ska ansvara för ställningstagandet kan få sina önskemål tillgodosedda. Den läkare eller tandläkare som är ansvarig för hälso- och sjukvården av personen i den aktuella situationen är alltså den som ska göra ställningstagandet. Han eller hon ska då, efter att ha gjort sin medicinska bedömning, utifrån tillgänglig dokumentation och information i första hand beakta personens förmodade vilja och, i andra hand, hans eller hennes bästa (33 och 34 §§ LSH). Den ansvariga läkaren eller tandläkaren har goda förutsättningar att etablera en så nära kontakt med personen som situationen kräver. Han eller hon kan i många fall också ha information, och kanske personlig kännedom, om den enskilde och dennes sjukdomshistoria. Det kan t.ex. vara fallet när en läkare är personens fasta läkarkontakt157, fasta vårdkontakt158 eller annars har ett kontinuerligt ansvar för personens vård, ibland enligt de egna rutiner som tagits fram inom verksamheten159. Bedömningen av om viss hälso- och sjukvård ska ges eller inte kan lämpligen göras i team bestående av personal från olika yrkes- grupper inom vården. Alla som ingår i teamet kan då bidra med kunskaper utifrån sina yrkesperspektiv och vad de känner till om personen. All inblandad hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 156Jfr 27 § LSH. Läkaren/tandläkaren kan däremot inte ”även i övrigt” företräda personen i frågor om hälso- och sjukvård. 157Se 5 § andra stycket HSL. Bestämmelser gällande läkare som fast vårdkontakt finns även i bl.a. 2 kap. 3 § föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling och i allmänna råden till 3 a kap. 19 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. 158Se 29 a § HSL. 159Se t.ex. 4 kap. 4 § SOSFS 2011:9. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg 2 § första stycket PSL). Den ansvariga läkaren eller tandläkaren har dock enligt vårt lagförslag alltid ett självständigt yttersta ansvar för ställningstagandet i dessa situationer. Läkaren/tandläkaren ska av rättssäkerhetsskäl och för att säker- ställa att personen får en god vård, trots att hans eller hennes sam- tycke inte kan inhämtas, dessutom samråda med ytterligare en legitimerad läkare/tandläkare. Den behandlande läkaren/tandläk- aren har ansvaret för att ta de kontakter som behövs och för att ta fram underlag för bedömningen, medan den läkare/tandläkare som samrådet sker med endast bör ha att yttra sig i frågan utifrån detta underlag. I lagtexten anges inte specifikt vilken legitimerad läkare eller tandläkare som samråd ska ske med. Det lämnas således ett utrymme för den som bedriver verksamheten (och verksamhets- chefen) att närmare ta ställning till detta. Den andra läkaren/tand- läkaren bör dock inte vara delaktig i vården av personen och bör heller inte stå i beroendeställning till den som är ansvarig för per- sonens vård. Inom vissa verksamheter kan det vara önskvärt att anförtro åt en eller flera läkare/tandläkare att ansvara för sam- rådsbedömningar. Självfallet måste då den som bedriver verksam- heten och verksamhetschefen säkerställa att beslutsfattandet och rutinerna i alla tänkbara situationer fungerar på ett tillfredsställande sätt. Samrådet ska säkerställa att den läkare eller tandläkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen på ett så bra sätt som möjligt ska kunna göra dessa ställningstaganden, trots att sam- tycke från personen i fråga inte kan inhämtas. Den läkare eller tandläkare som har ansvaret för hälso- och sjukvården av personen har alltid i slutändan ansvaret för ställningstagandet. Eftersom det ställs krav på att läkaren ska vara legitimerad för att kunna fatta dessa beslut, utesluts läkare som genomgår allmän tjänstgöring (AT) under handledning. I dessa situationer måste så- ledes arrangeras så att en läkare med legitimation fattar beslutet. LSH bör innehålla en bestämmelse om att i en situation när samråd aktualiseras ska sådan information som personen har rätt till enligt Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg lagar och andra författningar även, såvitt möjligt160, lämnas till en närstående. Informationen får dock inte lämnas om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.161 Turordningen för närstående i 17 § LSH och undantagen från denna i 18 och 19 §§ kan utgöra en utgångspunkt för vem som ska kontaktas i första hand, i andra hand, osv. En fast vårdkontakt utses Enligt 6 kap. 2 § PL ska i all hälso- och sjukvård (exklusive tand- vård) en fast vårdkontakt utses för en person om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Det innebär att personen ska få en tyd- ligt utpekad kontakt som bistår och stödjer personen i kontakterna med vården och som hjälper till att samordna vårdens insatser. Syftena är framförallt att stärka personens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet. Det är verksamhetschefen som, enligt 29 a § HSL, ansvarar för att det ut- ses en fast vårdkontakt för personen. Enligt förarbetena ska per- sonens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses så långt det är möjligt och han eller hon ska vara del- aktig i processen. Beroende på vilka medicinska och övriga behov personen har kan en fast vårdkontakt vara någon i hälso- och sjuk- vårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård.162 I de situationer det inte finns någon företrädare som ska repre- sentera en person menar utredningen att verksamhetschefen ska ansvara för att det för personen utses en fast vårdkontakt, om det inte är uppenbart obehövligt. Detta ska göras i anslutning till sam- rådet, alltså, om inte , efter att samrådet har ägt rum och beslutet i den aktuella frågan har fattats. En fast vårdkontakt bör kunna bistå personen i frågor som ligger utanför läkarens ansvar enligt bestämmelsen (24 § LSH), som t.ex. 2013/14:106 s. 54. s. 54 och 117 med hänvisningar. 162Stärkt ställning för patienten - vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk be- dömning (prop. 2009/10:67) s. 60 ff. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg att samordna vårdens insatser, att förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården samt att vara kon- taktperson för andra delar av hälso- och sjukvården, och, i förekommande fall, andra berörda myndigheter. I vissa fall torde det dock vara uppenbart obehövligt att en fast vårdkontakt utses, t.ex. om personen endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställ- ning själv. Därför föreslås ett undantag som tar sikte på sådana situationer. 13.6.1Företrädarens uppgifter – hälso- och sjukvård Förslag: Företrädaren ska, så långt som möjligt i samråd med personen, i hans eller hennes ställe ta ställning i 1.frågor om samtycke till viss hälso- och sjukvård ska lämnas, och 2.frågor i övrigt som gäller hans eller hennes hälso- och sjuk- vård. Företrädaren ska inom sitt uppdrag i frågan ha samma rätt till information som personen har enligt lagar och andra författ- ningar. Att företrädaren även i övrigt har rätt att ta del av de uppgifter som han eller hon kan antas behöva för att kunna fullgöra sitt uppdrag framgår av 12 kap. 4 § första stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Bestämmelserna i första och andra stycket innebär ingen in- skränkning av föreskriven skyldighet för den som bedriver verk- samheten eller personalen att informera och samråda med perso- nen. Företrädaren har inte rätt att motsätta sig behandling som ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla personens liv (livs- uppehållande behandling). Enligt utredningens förslag ska, som framgått ovan, i LSH införas allmänna regler om företrädarskap. Företrädaren ska, så långt som möjligt i samråd med personen, fatta beslut för den enskildes räk- Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg ning/i den enskildes ställe, vilket innebär att en företrädare i prin- cip ges samma befogenheter som personen i rättsliga sammanhang (se dock vidare i stycket nedan). Av störst betydelse när det gäller hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) är företrädarens rätt att, så långt som möjligt i samråd med personen, i hans eller hennes ställe ge informerat samtycke till viss vård eller behandling. Samtycket är, på samma sätt som när det gäller personer som själva kan fatta beslut, en avgörande förut- sättning för att åtgärden ska kunna genomföras.163 En annan sida av samma sak är att företrädaren som utgångspunkt ska kunna avböja den vård eller behandling som erbjuds eller föreslås och ta tillbaka ett lämnat samtycke.164 Det finns dock vissa begränsningar i före- trädarens behörighet, t.ex. får denne inte motsätta sig livsuppe- hållande behandling för personens räkning och även vissa andra typer av åtgärder får beslutas och ges utan företrädarens samtycke, t.ex. löpande omvårdnadsåtgärder.165 Därutöver omfattas vissa åt- gärder inte av lagens tillämpningsområde, bl.a. vård som ges i akuta nödsituationer enligt 4 kap. 4 § PL, åtgärder som innebär eller är förenade med frihetsberövande eller annat tvång (t.ex. åtgärder som personen motsätter sig) och vissa åtgärder av utpräglat per- sonlig art såsom exempelvis abort (se 5, 6 och 38 §§ LSH). Utöver att ta ställning till om samtycke ska lämnas till viss vård ska företrädaren också i olika sammanhang kunna agera på samma sätt som personen och t.ex. välja mellan olika erbjudna behand- lingsalternativ och delta i planeringen av vården. Det kan vidare handla om att begära att en fast vårdkontakt utses166, att använda möjligheten att välja en fast läkarkontakt inom primärvården167 eller att få till stånd en behandling i annat landsting. Vi föreslår därför en regel om att företrädaren, så långt som möjligt i samråd med personen, ska ta ställning i frågor i övrigt som gäller hans eller hennes hälso- och sjukvård. 1634 kap. 2 § PL samt 3 § första stycket 4 och 3 a § TvL. 164Det gäller självfallet under förutsättning att företrädaren grundar detta på det som ska beaktas vid ett ställningstagande enligt 32 och 33 §§ LSH (se avsnitt 13.7) och om någon t.ex. är uppenbart olämplig för uppdraget ska denne inte vara företrädare (19 § första stycket och 20 § LSH, se avsnitt 13.5.4). 165Se vidare avsnitt 13.3.9 ovan och nedan i detta avsnitt. 1666 kap. 2 § PL. 1676 kap. 3 § PL. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg trädarens uppgifter ytterligare i den vägledning168 som utredningen föreslår att myndigheten ska få i uppdrag att ta fram. Företrädarens rätt till information och uppgifter Företrädaren ska inom sitt uppdrag i frågan ha samma rätt till information som personen har enligt lagar och andra författningar. Att företrädaren även i övrigt har rätt att ta del av de uppgifter som han eller hon kan antas behöva för att kunna fullgöra sitt uppdrag framgår av (den föreslagna) 12 kap. 4 § OSL. Att företrädaren är den som, med vissa undantag, fattar beslut i en persons ställe innebär givetvis inte att personen inte ska vara delaktig i vården. Företrädaren ska enligt förslaget så långt som möj- ligt samråda med personen och göra honom eller henne delaktig och ta hänsyn till vad han eller hon då ger uttryck för (se av- snitt 13.7.3 nedan). De föreslagna bestämmelserna ska inte inne- bära en inskränkning av föreskriven skyldighet för den som bedriver verksamheten och personalen att informera och samråda med personen, t.ex. enligt 3 och 5 kap. PL och 3 a–3 b §§ TvL. Tanken bakom utredningens förslag är att ett företrädarskap ska aktualiseras när personen inte själv kan fatta beslut i en vårdfråga. Det kan ändå ibland finnas anledning att informera en av den enskilde utpekad eller ”automatisk” företräd- are om den roll han eller hon förväntas få. Om inte annat måste detta ske när det har konstaterats att personen behöver hjälp av en företrädare i en fråga, förutsatt att inte företrädaren redan har situationen klar för sig. I informationen till företrädaren bör ingå att redogöra för att det inte finns någon skyldighet att inträda såsom framtidsfullmäktig eller närståendeföreträdare utan att t.ex. någon (annan) närstående kan åta sig uppgiften. Information om vad det innebär att fungera som företrädare kan t.ex. ges genom ett informationsblad. Skyldigheten för vårdgivaren och personalen att ge information i enlighet med 3 kap. 1 och 2 §§ PL (se 6 kap. 6 § PSL och 2 b § HSL) samt enligt andra särskilda föreskifter är omfattande. I de fall informationen inte kan lämnas till patienten, men där han eller hon 168 Se vidare avsnitt 15.2 nedan. Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg har en företrädare som ska få denna, saknas det därför tillräckliga skäl att behålla den nuvarande skyldigheten att ge informationen till en närstående. Företrädaren kommer dessutom i de allra flesta fall att vara just en närstående till patienten. Inte sällan bör även företrädaren kunna vidarebefordra informationen till andra närstå- ende och dessa kan involveras. Av betydelse är t.ex. att informa- tionsutbyte med närstående kan lägga grunden för den fortsatta vården av eller omsorgen om personen sedan han eller hon skrivits ut efter en sjukhusvistelse. De närstående kan också tänkas bidra med information i frågan om personens förmodade vilja, vilket natur- ligtvis kan komplettera beslutsunderlaget för företrädaren (men också underlaget för personalen). Planeringen av vården och om- sorgen bör därför som utgångspunkt, liksom , disku- teras med den krets av närstående som faller sig naturlig i det enskilda fallet, dock med det tillägget att det kan finnas en formell företrädande beslutsfattare för personen när han eller hon saknar förmåga att själv fatta beslut i en fråga. Företrädaren har inte rätt att motsätta sig livsuppehållande behandling I 4 kap. 4 § PL anges att patienten ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja p.g.a. med- vetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. LSH ska inte tillämpas i sådana akuta nödsituationer som avses i paragrafen (se 5 § LSH). Det finns dock andra situationer – vilka inte är av sådan akut nödkaraktär som avses i den ovan nämnda paragrafen – där behandlingar ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla en persons liv (livsuppehållande behandling). Enligt allmänna lagregler är då en förutsättning att personen samtycker till behandlingen. Personen får när som helst ta tillbaka sitt samtycke, med andra ord har han eller hon rätt att motsätta sig påbörjade åtgärder (4 kap. 2 § PL). För vissa fall finns dock undantag i lag, t.ex. i LPT, men även genom nödbestämmelsen i 24 kap. 4 § BrB. Av 4 kap. 1–3 §§ föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7) om livsuppehållande behandling framgår att en Överväganden och förslag – hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) och omsorg person kan motsätta sig livsuppehållande behandling169 under förut- sättning att han eller hon förstår den individuellt anpassade infor- mation som anges i paragrafen, kan inse och överblicka konsekven- serna av att behandling inte inleds eller inte fortsätter, har haft tillräckligt med tid för sina överväganden och står fast vid sin inställning. Inför ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska den legitimerade läkare som är fast vårdkontakt för patienten (eller annan legitimerad läkare som deltar i vården, om det ännu inte finns någon fast vårdkontakt utsedd) rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare (2 kap. 3 §170 samt 4 kap. 2 och 5 §§).