sou · H3B376d2 · 2015-09-01 00:00:00 — Det finns risk för under- /överrapportering och felrapportering när åtgärder ska tillämpas och data tyder på att det kan ha skett vid förebyggande åtgärder i högre utsträckning än när det gäller tandreparationer och åtgärder vid tandförluster. 6.2.1Undersökning som förebyggande åtgärd Basundersökning hos tandläkare och tandhygienist innebär att patienten, förutom undersökningen, ska informeras om sin tandhälsa och sitt behov av eventuella åtgärder. Patienterna ska också få hälsoinformation och rekommendationer om egenvård samt förebyggande åtgärder i form av enklare instruktion i munhygien. Det ingår också borttagande av mindre mängd tandsten och mindre omfattande fluorbehandling. Det finns intressanta trender avseende vilka som utför undersökningarna . Antalet basundersökningar hos tandläkare och tandhygienist har ökat totalt sett med vilket ungefär motsvarar ökningen av antalet besökare i tandvården. Undersökning hos tandhygienister har ökat med , cirka 250 000 åtgärder medan de har sjunkit hos tandläkare , cirka 100 000 åtgärder. Det var inom folktandvården ökningen av undersökningarna utförda av tandhygienist har varit störst. var det lika vanligt att tandhygienister gjorde basundersökning som tandläkare inom folktandvården i , vilket framgår av figur 14 nedan. Tendensen med färre basundersökningar utförda av tandläkare och fler utförda av tandhygienister fanns också bland privata vårdgivare. Mot bakgrund av den förbättring av tandhälsan med ett ökande antal intakta tänder som redovisats tidigare i denna rapport var det en förväntad utveckling och som sannolikt kommer att fortsätta. Enligt 13§ förordningen(2008:193) om statligt tandvårdsstöd ska vårdgivare erbjuda patienten att få en kallelse till en ny undersökning inom lämplig tid. För många innebär det en basundersökning varje eller hos tandläkare eller tandhygienist. Intervallen för besök hos tandläkare kan förmodligen utsträckas ännu längre än dagens för patienter med goda vanor och låg risk. Det kan ske genom att göra ytterligare grupperingar av patienter där de med mycket goda vanor, intakta tänder och stabila bett kan besöka tandhygienister för regelbunden basundersökning vartannat eller för kontroll och stöttning av egenvård och basundersökning hos tandläkare vart femte–sjätte år. 6.2.2Behandling vid kariesrisk och nonoperativ kariesbehandling Vid kariesrisk är som tidigare nämnts viktiga åtgärder att förbättra munhygien, ändra kostvanor och öka fluortillförsel. När en person har en förhöjd risk att få karies eller tecken på en aktiv kariessjukdom bör därför information om beteendeförändringar och fluoråtgärder vara aktuella. Uppföljning av insatta åtgärder och upprepad information och instruktion är också förebyggande insatser. har det skett en minskning av antal åtgärder till följd av kariesrisk . –2012 var det dock en relativt stabil nivå. Antal åtgärder per patient var 2014 vilket var en liten minskning () . När TLV anpassade åtgärder och tillstånd till rekommendationer i NR upphörde två vanligt förekommande åtgärder som innebar professionell tandrengöring och fluorbehandling. Åtgärderna användes också vid risk för parodontit där den var verkningslös. Två nya åtgärder tillfördes vid kariesrisk som i princip innebar samma moment, men fluorbehandling betonades och åtgärderna kunde utföras utan att utföra en undersökning. Trots det minskade antalet behandlingar med fluor och professionell tandrengöring från cirka 480 000 till under 300 000 . Minskning berörde inte bara åtgärderna med fluor utan samtliga åtgärder vid kariesrisk minskade, se figur 15. Privata vårdgivare hade största minskningen, mer än en halvering (-) av antal åtgärder medan offentliga vårdgivare hade en minskning . Källa: TLV:s tandvårdsregister Det är inte troligt att antalet patienter med kariesrisk minskat plötsligt utan det beror på TLV ändringar i den ersättningsberättigande tandvården till följd av rekommendationerna i NR. En orsak till minskningen förefaller ha varit registreringsfel, behandlarna valde slentrianmässigt tillstånd kariesrisk när det var sjukdomar som karies, gingivit eller parodontit man behandlade med professionell tandrengöring och fluor. En ökning av antal åtgärder/behandling vid framförallt sjukdomsbehandling av gingivit talar för att det är en del av minskningen. En ökning av antal förebyggande åtgärder när det är kariessjukdom svarade för en mindre del av minskning av förebyggande åtgärder vid risk för karies. En annan orsak till minskningen kan bero på att åtgärderna utfördes vid basundersökningen och är inbakad i åtgärdspriset. Det har dock inte ändrats utan medianpriset vid undersökningar följer som tidigare referenspriset varför den förklaringen är mindre trolig. Eftersom det totalt sett rapporteras färre åtgärder med professionell tandrengöring kan många behandlare ha slutat utföra åtgärderna till följd av rekommendationerna i NR. De kan också ha fortsatt utföra åtgärderna, men helt korrekt inte rapporterat dem eftersom de inte var ersättningsberättigande . 6.2.2.2Resultat vid nonoperativ behandling av karies Vid behandling av kariessjukdom är förebyggande åtgärder med information, instruktion i munhygien, råd om kostvanor och fluortillskott aktuella, ofta kallat nonoperativ behandling. Skadan i tanden kan fås att stanna av och ibland läka ut. har detta ökat, från av patienterna år . Nivån var låg i förhållande till andelen som får sina tänder reparerade på grund av karies som var av samtliga patienter år . Av tabell 14 framgår att antalet patienter som fått nonoperativ behandling har ökat och även antalet åtgärder per patient. En lite större ökning har skett när TLV ändrade åtgärderna för kariesförebyggande och tillförde informationsåtgärderna. Källa: TLV:s tandvårdsregister Åldersfördelningen av nonoperativ behandling av karies visade på en annorlunda åldersfördelning än den som annars varit vanlig. Be- handlingen utfördes på patienter som var yngre och denna ökning av nonoperativa åtgärder kan vara en delförklaring till den kariesminskning som ses för de yngre i Figur 6. Den tidigare observerade åldersförskjutningen fanns också inom detta område. 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Källa: TLV:s tandvårdsregister Det är positivt att de flesta non operativa åtgärder sätts in bland yngre vilket medför att tandhälsan förbättras. I kapitel 4.1 framgick att karies som krävde reparation hade minskat . Minskningen av andelen med karies förklaras dock inte helt av att det skett en ökning av kariesförebyggande åtgärder eftersom det är så pass få som får sådan behandling. Sannolikt är befolkningens egenvård med tandborste, fluortandkräm och andra fluortillskott viktigast. Behandling vid risk och vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat Det finns som tidigare nämnts förebyggande åtgärder som sätts in vid tandsjukdomar som dels behandlar sjukdomen men också fungerar förebyggande. Sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat (gingivit, mukosit, parodontit och periimplantit) både förebyggs och behandlas med beteendeändringar av munhygienvanor samt med professionellt borttagande av hårda och mjuka beläggningar. Uppföljning av insatta åtgärder med upprepad information och instruktion är också förebyggande men ingår också i de sjukdomsbehandlande åtgärderna. Information och instruktion i egenvård rekommenderades tydligt av NR. TLV tillförde en ny mindre uppföljande informationsåtgärd, vissa restriktioner togs bort för den tidigare informationsåtgärden och tillfördes en omfattande och en uppföljande åtgärd för beteendeförändring. Som redan nämnts gjordes också omfattande utbildningsinsatser om rekommendationerna som gavs i NR som kan ha påverkat behandlarna vid val av åtgärder. 6.2.2.3Informationsåtgärder vid risk för och vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat Effekterna av TLV:s ändringar avspeglade sig tydligt i antal utförda åtgärder. Det har skett en ökning av antal utförda informationsåtgärder från 330 000 till drygt 500 2014. I figur 15 nedan kan noteras att informationsinsatserna vid risk för sjukdom har minskat men vid pågående sjukdom har de ökat betydligt. Källa: TLV:s tandvårdsregister En stor del av förklaringarna till ökningen får sökas i att det finns fler informationsåtgärder att välja bland och att behandlarna bytt tillstånd från risk för parodontit till sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat. Den nya mindre informationsåtgärden ökade mest. Den största ökningen av informationsinsatserna har skett vid sjukdomen gingivit. Gingivit kan betraktas som en riskfaktor till parodontit så det är ett konsekvent handlande av behandlarna. Ökningen åren 2012–2013 bedöms därför bero på de tydliga rekommendationerna i NR om mer informationsinsatser samt på ändringarna i . 6.2.2.4Avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar vid risk och vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat Två åtgärder i tandvårdsstödet som innebar professionell tandrengöring och fluorbehandling hade enligt rekommendationerna i Nationella riktlinjer för tandvård (NR) inte effekt vid risk för parodontit. Mot bakgrund av dessa rekommendationer beslutade TLV att de inte skulle var ersättningsberättigande och tog bort dem ur stödet. Resultaten visade att en del av de borttagna åtgärderna med professionell tandrengöring vid risk för parodontit ersattes dels med informationsåtgärder och dels med åtgärder som innehåller avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat. Av Figur 16 framgår att det gjordes cirka 550 000 åtgärder vid risk och 2 130 000 åtgärder vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat har ökat till cirka 2 600 000 åtgärder. Den största ökningen var gingivit i samband med TLV:s regeländringar. Källa: TLV:s tandvårdsregister Det utfördes cirka 400 000 färre åtgärder professionell tandrengöring, depuration eller mekanisk infektionsbehandling när alla byten av tillstånd från risk till sjukdom tas med i beräkningarna. var det en svag ökning med , cirka 70 000 fler åtgärder totalt. Den bättre tandhälsan med fler kvarvarande tänder och fler patienter som besöker tandvården bör innebära att fler sådana åtgärder kommer att utföras kommande perioder. 6.2.3Antal patienter, tillstånd och åtgärder vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat Det har varit en ökning av antal patienter som fått behandling på grund av sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat. Den mesta ökningen har berott på att behandlarna ändrat tillstånd och åtgärd från risk till sjukdomsbehandling som nämnts tidigare. Källa: TLV:s tandvårdsregister Det fanns en åldersförskjutning som innebar att antalet patienter och åtgärder ökade med stigande ålder. Ett samband med antalet kvarvarande tänder fanns också vilket kommer att framgå av de följande avsnitten. Av figur 17, som visar samtliga patienter som fått en eller flera åtgärder vid gingivit, ökade med för alla ålderklasser 2013 och som kvarstod 2014. Det är inte sannolikt att antalet patienter med gingivit ökat plötsligt ökat utan förklaringen får sökas i att TLV följde rekommendationerna i NR vid beslut om ändringar i ersättningsreglerna. Information och professionell tandrengöring rapporterades tidigare utförda till följd av risk för parodontit. Behandlarna har bytt till sjukdomsbehandlande åtgärder vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat framförallt vid gingivit. Detta är något som tidigare antytts i analysen se figur 15 och 16. Av Figur 17 där –2014 är redovisade framgår att det var en åldersklassförskjutning vid gingivit vilken bedöms ha starkt samband tandstatus och stigande ålder. 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100105 Källa: TLV:s tandvårdsregister Behandlingsbehoven vid gingivit mätt som antal åtgärder per patient har inte ökat utan det utfördes i genomsnitt 1,29 åtgärder per patient och år och något fler för dem , Vid parodontit har det skett en tydlig åldersförskjutning i ökning av antalet patienter för de som är . Antalet patienter med parodontit har ökat med cirka 160 000, en ökning . 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Källa: TLV:s tandvårdsregister Antalet åtgärder per individ har ökat svagt från 2009 till 2014. Vid sjukdomen parodontit har ändringarna i TLV:s föreskrifter haft påverkan. tillfördes en mycket omfattande åtgärd för avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar. Den ändringen hade begränsad påverkan på antalet patienter som fått sådan åtgärd utförd, gjordes cirka 6000 av denna åtgärd. De åtgärder som står för de största ökningarna är informationsinsatserna där en ökning ses som bör hänföras till rekommendationer i NR och TLV:s ändringar . Källa: TLV:s tandvårdsregister *Annat ord för avlägsnande av mjuka och hårda beläggningar Andelen patienter som fick behandling på grund av parodontit har ökat vilket överensstämmer med prediktioner gjorda i epidemiologiska studier. Ökningen skedde bland de som var vilket framgår av figur 19. Det stämmer med sjukdomens karakteristika, den har vanligen pågått innan den ger symtom. Sambandet med tandstatus och ökat antal kvarvarande tänder bör föreligga även här. Värt att notera är att antal tanduttagningar sjunkit . Ett uppdämt behov verkar dock ha funnits varför det året inte verkar representativt. Trots fler patienter och fler tänder förefaller dock inte extraktionerna på grund av parodontit ha ökat utan de har minskat. Orsaken får sannolikt tillskrivas bättre tandhälsa och bättre munhygien bland befolkningen. Personer med intakta tänder har ett bättre utgångsläge om de får parodontit eftersom de inte har fyllningsskarvar och protetiska konstruktioner vilka gör att bakterier lättare får fäste på tänderna och att de blir svårare att rengöra. Källa: TLV:s tandvårdsregister Bland de som är och yngre motsvarar de som får behandling till följd av tandlossning prevalensen i en epidemiologisk studie från 200816. Vid ålder anges prevalensen i den studien vara . Andelen som genomgått behandling uppgår till varav de allra flesta gjort ett besök. I en rapport från om självskattad hälsa anger att de upplever besvär med tandlossning Antal patienter med perimplantit (inflammation i käkbenet runt implantat) som fick informationsinsatser ökade från en låg nivå på 1400 till 4900 patienter 2014. Av figur 20 framkommer att det varit en ökning av antal patienter med periimplantit 16 Vuxnas mun- och tandhälsa samt attityder till tandvård EpiWux 2008 , s. 21. 17 , Rapport 2008:06 sidan 25. på , från cirka 60 000 till 77 500. Ökningen hänförs framförallt till de som är . Källa: TLV:s tandvårdsregister Ökningarna bör vara en följd av att det tillkommit cirka 25 000– 30 000 patienter med implantat och att det stora antal som fick implantat installerade med 65+ stödet nu behöver behandling för inflammationer runt implantaten. Antal åtgärder visar en ökning för samtliga åtgärdstyper som utförs vid perimplantit. Åtgärder för att ta bort implantat fanns inte i inledningsvis utan tillfördes som vissa operationsåtgärder också tillfördes. Källa: TLV:s tandvårdsregister Vid mukosit, inflammation i slemhinnan runt implantat, fanns en kraftig minskning av antal patienter fram . Från cirka 39 000 patienter till 12 2012 se figur 21. Därefter har antalet patienter legat på en svagt ökande nivå och antalet åtgärder per patient har ökat från 2009 till 2014. Bedömningen är att det fanns registreringsfel som står för minskningen eftersom den inte sammanfallit med TLV:s ändringar i föreskriften. Eftersom det rör sig om ett så litet antal patienter påverkas inte sjukdomsområden som gingivit eller parodontit av en mera korrekt registrering. Sannolikt är dock att det rapporterats som mukosit när det var perimplantitbehandling som utfördes. Det kan stå för en del av ökningen av antal patienter med perimplantit, särskilt bland de som var . På grund av risken för felregistrering analyseras inte åtgärderna för mukosit ytterligare. Källa: TLV:s tandvårdsregister 7 Figur och tabellförteckning Figur 1 Medianantal tänder totalt och medianantal intakta tänder per åldersklass . Figur 2 Besöksfrekvens, procentuell andel av befolkningen per åldersklass och besöksfrekvens relaterad till tandhälsan (högra figuren). Röd linje markerar besökfrekvensen för hela befolkningen...................................................... Figur 3 Totalt antal med besök och befolkningen åren 2009 Figur 4 Besöksfrekvens, andel av befolkningen per åldersklass Figur 5 Andel patienter med karies, fyllnings-/kuspfraktur eller övriga skador som åtgärdats per åldergrupp , anges i procent av de som gjort besök........................... Figur 6 Andel patienter med karies och fyllnings-/kuspfraktur per åldergrupp , anges i procent av de som gjort besök............................................................... Figur 7 Antalet fyllningsåtgärder fördelade på privata och offentliga vårdgivare. Figur 8 Antal tandstödda kronor utförda på grund av skadade Figur 9 Antalet tanduttagningar och övriga åtgärder på grund av tandskador åren 2009–2014. Figur 10 Antal patienter som fått ett eller flera implantat inopererade per ålderklass . streck markerar individer med födelseår ............... Figur 11 Antal patienter som behandlats med tandstödd protetik vid olika typer av tandlöshet . linje visar trend utan TLV:s regeländring 2013. Figur 12 Antal basundersökningar utförda av tandhygienist och tandläkare fördelade på offentlig och privat vårdgivare ....................................................... Figur 13 Antal sjukdomsförebyggande åtgärder vid risk för Figur 14 Antal nonoperativa åtgärder vid karies per åldersklass Figur 15 Antal informationsåtgärder totalt vid risk för och vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat Figur 16 Antal åtgärder med avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar vid risk för och vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat ...... Figur 17 Antal patienter med tillstånd och åtgärd vid gingivit Figur 18 Antal patienter som fått behandling på grund av Figur 19 Andelen patienter med behandling på grund av Figur 20 Antal patienter med en eller flera åtgärder på grund Figur 21 Antal patienter med mukosit per ålderklass åren 2009–2014. Överslag antal tänder i befolkningen 2009 och Andel patienter med karies, fyllnings-/kuspfraktur eller övriga tandskador som åtgärdats åren 2009–2014 anges i procent ................................................................ Antal åtgärder vid tandskador . Antal patienter som behandlats med implantat, andel och antal implantat åren 2009–2011, anges i antal och i procent. Antal tandstödda kronor, hängande led och emaljretinerade stöd vid rehabilitering åren 2009–2011, anges i antal led. Antal patienter, åtgärder och åtgärder per patient samt procentuell förändring åren 2009 tilll 2014 ................... Antal patienter och antal implantat vid mindre tandlucka, en till två tänder ........................................... Antal patienter och antal implantat vid större tandlucka tre eller fler saknade tänder ............................................ Antal patienter och antal delproteser åren 2009–2014........................................................................ Antal patienter, implantat och avtagbara proteser vid behandling av helt tandlös käke åren 2009–2011. Antal patienter och antal led eller implantat vid annan rehabilitering åren 2009–2011. Åtgärder definierade som förebyggande åtgärder ........ Antal basundersökningar åren 2009–2014 .................... Antal patienter som fått en eller flera nonoperativa åtgärder –2014 ...................................... Antal patienter med sjukdomar i vävnader kring tänder och implantat åren 2009–2014. Antal utförda åtgärder vid parodontit åren 2009–2014 ........................................................................ Antal utförda åtgärder till följd av perimplantit åren 2009 till 2014. Antal utförda åtgärder till följd av tandskador fördelade på privata och offentliga vårdgivare åren 2009–2014 ........................................................................ Antal utförda åtgärder till följd av tandskador och antal åtgärder per patient åren 2009–2014 ..................... Källa: TLV:s tandvårdsregister Vad tycker du om det statliga tandvårdsstödet – rapport från en enkätundersökning till behandlare i tandvården Som ett led i arbetet med utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd (dir 2014:28), som fått regeringens uppdrag att göra en utvärdering av tandvårdsreform, har genomförts en enkät till aktiva tandläkare och tandhygienister. Syftet med enkäten har varit att få en bättre kunskap om hur verksamma behandlare inom tandvården, med daglig kontakt med tandvårdspatienter, ser på de möjligheter och problem som det nya tandvårdsstödet har inneburit. Bl.a. hur stödet bidrar till målen om att bibehålla tandhälsan resp. att ge personer med stora behov en tandvård till rimlig kostnad. Enkätundersökningen har genomförts i samarbete med Privattandläkarna, och , som bidragit med adresser till sina medlemmar. Till vår hjälp för att genomföra undersökningen har utredningen anlitat Markör Marknad och , som är ett fristående undersökningsföretag som upphandlats av . Beskrivning av undersökningens innehåll –Hur stärka patienten? –Regelverket ”ersättningsberättigande tandvård” –Det statliga tandvårdsstödet Syftet med denna enkät har varit att få en bättre kunskap om hur verksamma behandlare inom tandvården, med daglig kontakt med tandvårdspatienter, ser på de möjligheter och problem som det nya tandvårdsstödet har inneburit. Enkätundersökningen har genomförts i dialog med Privattandläkarna, och , som bidragit med adresser till sina medlemmar. Medlemsregistren innehåller bl.a. dubbletter i form av att flera personer angivit såväl en privat som en professionell mailadress. Det är därför svårt att beräkna en exakt svarsfrekvens. Baserat på urval och inkomna svar är antal svar, svarsfrekvensen och en beräknad felmarginal enligt nedan: –Totalt urval, 8 467 personer. Antal svar 2 926. Felmarginal + - . –Privattandläkarna: 2 597 urval. Svar 951 st, . –STHF: 2 783 urval. Svar 893 st, . –Tjänstetandläkarna: 3 087 urval. Svar 1 082 st, . En genomgång av resultaten baserat på befintlig information ger oss ingen anledning att befara att någon grupp skulle vara kraftigt över/underrepresenterad och därmed bidra till en skev bild av totalresultatet. Svarsfördelningen mellan de olika medlemsorganisationerna är jämn. Undersökningen genomfördes via webbenkät. Ett mail med kort information om undersökningen och en personlig länk till enkäten skickades till medlemmarna. Totalt genomfördes tre påminnelser till dem som inte svarat. Undersökningen genomfördes mellan och . Anm. Omkring 400 öppna svar/kommentarer. Vanliga svar: att rädsla och ekonomi är viktigaste orsakerna till att människor inte besöker tandvården. En del säger att de är specialist (dvs. arbetar inte med ”kontinuerlig” tandvård). I några fall anges att man inte har tillräcklig kapacitet. Anm: Totalt ett 80-tal kommentarer i öppna svar, ett vanligt svar är att man borde erbjuda en undersökning till hälso- och sjukvårdstaxa. Två av tre verksamma uppger att de skulle kunna ta emot fler patienter. Respondenterna uppger att ansvaret för att söka tandvård vid behov främst ligger på individen själv (). I andra hand kan stat, landsting och vårdgivarnas organisationer bidra. Knappt var tredje () upplever att enskilda behandlare inom tandvården borde kunna bidra för att bättre fånga upp de som inte besöker tandvården trots behov. Den metod som enligt flest respondenter () skulle ha bäst effekt för att få människor att vid behov besöka tandvården är högre statliga subventioner. Även mer information om tandhälsa och vikten av tandvård bör vara en framgångsrik metod enligt av respondenterna. Ingen skillnad mellan professionerna, anställningstid och verksamhetstyp vad gäller synen på besöksbenägenheten.