sou · H3B320 · 2015-03-05 00:00:00 — I beslutet bör det emellertid alltid framgå vad insatsen innebär i praktiken. Endast om sådan information lämnas kan den enskilde och domstolen avgöra om biståndsbeslutet har gått sökanden emot eller inte. Om nämnden använder sig av rambeslut kan nämnden inte följa upp att den enskilde får det stöd han eller hon är behöver och om insatsen ger en skälig levnadsnivå. Allt fler kommuner provar också alternativa modeller, s.k. för- enklad handläggning eller förenklad biståndsbedömning, för att fatta beslut om och ge hjälp med service och omvårdnad i hemmet. Syftet är att förenkla processerna genom att minska inslaget av utredning och beslut till grupper av brukare som ändå antas kom- mer att beviljas insatser, administrationen minskar och resurser kan läggas på andra saker. Enligt en kartläggning som Myndigheten för 5 Beslut , dnr 699-1999. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys vårdanalys genomfört framgår att det finns stora skillnader i hur olika kommuner har valt att arbeta för att förenkla möjligheterna att få hjälp i hemmet samt i fråga om vilken flexibilitet och möjlig- het till brukarinflytande som erbjuds vad gäller tjänsternas innehåll och utformning.6 En av de vanligaste anledningarna till att kom- muner avvaktar med att införa förenklade modeller för bistånds- prövning är att rättsläget upplevs som osäkert. Regeringen beslutade att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till åtgärder som främjar äldre hälsa, trygghet och självbestämmande och däri ingick uppdraget att se över de juridiska möjligheterna med så kallad förenklad biståndsprövning.7 Utred- ningen lades ned genom regeringsbeslut . Kommuner som arbetar snabbt och flexibelt uppger till utred- ningen att de ”nog ligger på gränsen för vad som är juridiskt korrekt” men har ändå hittat flexibla arbetssätt som fungerar. I dagens situation när patienterna generellt sett har betydligt större vård- och omsorgsbehov än förr, kan hälsotillstånd och därmed behov skifta snabbt. Det är enligt utredningens mening därför angeläget att säkerställa att regelverket ger tillräckligt utrymme för att behov av flexibla arbetssätt i biståndsbedömningen kan till- godoses. Kommunens möjlighet att fatta beslut utanför kontorstid Utredningen har fått exempel på att ledtider kan påverkas av att kommunala biståndsbedömare inte är i tjänst vissa tider, besluts- fattandet skjuts upp tills biståndsbedömare är i tjänst. Kommu- nerna har dock långtgående möjligheter att delegera beslutsfattande till personal som är i tjänst även utanför kontorstid. Med delegation menas överföring av beslutanderätten till organ eller person som är underställd nämnden. Ett beslut som är fattat på delegation betraktas som ett beslut av nämnden. Regler om dele- gation finns SoL och i 6 kap. 33–38 §§ kommunallagen (1991:900), förkortad KL. Nämnden har en stor frihet att besluta om delegation. En nämnd får uppdra åt ett utskott, ledamot eller ersättare eller anställd att 6Vårdanalys PM 2013:2. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden (6 kap. 33 § KL). Det är således fullt möjligt att delegera beslutfattande till personal som är i tjänst utanför kontors- tid men kommunerna har olika tradition och vana av att delegera sådant beslutsfattande till andra personalkategorier än bistånds- bedömare. Möjligen skulle ändrade arbetssätt i detta avseende kunna medverka till kortare ledtider. 5.4Påverkan på ledtider som härrör till dagens konstruktion av Betalningsansvarslagen Den konstruktion av betalningsansvarslagen som gäller skapades för att möta de problem man identifierade vid lagens till- komst och vid de tillfällen lagens reviderats, framförallt lagänd- ringarna 2003. Det ekonomiska incitament som betalningsanslagen utgör var således anpassade till förhållanden som rådde då respek- tive de problem som identifierades som mest angeläga att åtgärda vid revideringen 2003. 5.4.1Lagens konstruktion med fristdagar innan betalningsansvaret inträder förlänger i sig ledtiderna Fristdagarna i sig är egentligen bara gränserna för betalnings- ansvaret, ändå uppfattas de mycket ofta som en ”tillåten väntetid”. Det är enligt utredningens uppfattning en olycklig följd av att över- huvudtaget ha fristdagar innan betalningsansvarets inträde i själva lagen. Den självklara målsättningen ska vara att patienten ska lämna slutenvården , eftersom det är inte god vård att vårdas i slutenvård när hälsotillståndet medger vård i öppna former. Utredningen menar att fristdagar i sig får effekten att inställningen tenderar att bli att mottagande enheter ”har /på sig” och i situationer där man annars inte skulle behöva ta i anspråk fristdagar gör man det i alla fall för att man ändå är inom ”den bortre gränsen”. Till utredningen har framförts uppgift om att eftersom frist- dagarna är så många för patienter i psykiatrisk vård så undviker vissa slutenvårdsenheter att tillämpa bestämmelserna om vård- planering i . Vid en tillämpning av kan patienterna bli Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys kvar väldigt länge i slutenvård efter att de bedömts som utskriv- ningsklara. Dessa patienter skrivs i stället ut med utebliven vård- planering. Alltför generösa fristdagar utgör således i sig en risk för att regelverket inte blir rationellt att tillämpa i den praktiska var- dagen. Erfarenheter från visar att antalet patienter som det skickas inskrivningsmeddelande för ökade när man genomförde reformen trots att själva målgruppen för lagen i formell mening inte ändrats. En tänkbar förklaring är att man i sänkte frist- dagarna för betalningsansvaret till dvs. de eko- nomiska incitamenten för att tillämpa lagen på alla patienter stärktes.8 5.4.2Dagens konstruktion av betalningsansvarslagen ger inte tillräckliga incitament för primärvård/öppenvård att delta i vårdplaneringar Utredningens uppfattning är att primärvård/öppenvård mycket sällan aktivt deltar i planeringsarbetet runt den enskilde patienten i själva utskrivningssituationen. I dagens konstruktion av lagen saknas ekonomiska incitament för primärvård eller annan öppen- vård att delta i planeringen. Sålunda har vårdplaneringsprocessen i stor utsträckning utvecklats till ett slags tvåpartsförhållande – slutenvård och kommun. Slutenvårdens ansvar tar emellertid i regel slut efter utskrivning, planeringsarbetet med den part som övertar det medicinska ansvaret för patienten, dvs. primärvård eller annan öppenvård, riskerar att bli bristfälligt. Detta är enligt utredningens mening en mycket olycklig konsekvens av dagens konstruktion av lagen såväl avseende ledtider som för den kvalitet patienterna får i vården efter utskrivning från sjukhuset. Det saknas statistik över hur stor andel av vårdplaneringarna som genomförs med representanter för öppenvård/primärvård. Av IVOs , Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport s 16 framför myndigheten att de mött representanter för den öppna vården som gett uttryck för att den samordnade vårdplaneringen är en kom- munal angelägenhet. Utredningen bekräftar denna bild. 8 Grimsmo, (2013): Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskriv- ningsklare pasienter? Sykepleien Forskning nr 8 (2) s. 154. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys ningen har träffat ett stort antal kommuner och tagit del av av- identifierade vårdplaneringar och den samlade bilden är att primär- vården/öppenvård mycket sällan deltar aktivt i upprättandet av vårdplaner. Motsvarande iakttagelser finns även i andra undersök- ningar. De lagändringar som genomfördes syftade till att stärka incitamenten för samverkan och att planeringen runt den enskilde patienten skulle förbättras. Skälet var att det uppmärksammats omfattande fanns brister i samverkan mellan den slutna vården, primärvården och när en patient skrevs ut från sjuk- hus. Lagändringarna innebar att kraven på en gemensam vårdplane- ring skärptes. kompletterades regelverket med Social- styrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. I samband med lagändringarna 2003 in- fördes en bestämmelse i 11 a § som innebär att om de insatser som landsinget ansvarar för enligt 10 d § den upprättade vårdplanen inte kan utföras så inträder inte något betalningsansvar för kom- munen. Eftersom öppenvården/primärvården sällan är med och upprättar någon vårdplan dvs. insatser efter sluten- vårdstiden är inte dokumenterade i vårdplanerna, så blir denna bestämmelse verkningslös. Utredningen känner till några enstaka fall där kommunens betalningsansvar inträtt men där fakturorna makulerats pga. av att öppenvård inte kunnat utföra sin del av vården. Utredningen drar slutsatsen att den ambition som låg bakom lagförändringarna 2003 om att skapa starkare incitament för sam- verkan inte riktigt infriats. Primärvården är, såvitt utredningen erfar, så gott som alltid mottagare av inskrivningsmeddelanden, kallelse till vårdplanering och annan information från slutenvården via de IT-baserade verk- samhetssystemen. Det är mycket vanligt att primärvården avstår från att delta i vårdplanering. Primärvården/öppenvården kvitterar mottagen information och det är inte ovanligt att representanter för primärvården justerar vårdplanen och därmed övertar ansvaret för vården utan att ha fullständig information från den slutna vården om patientens behov. Läkaransvaret vilar alltid på lands- tinget och det är angeläget att fastställa det medicinska ansvaret innan patienten skrivs ut från slutenvården. Det är dock inte alltid är nödvändigt att läkaren deltar på plats vid vårdplaneringen. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys kan exempelvis räcka med att primärvårds- eller öppenvårdsläkaren får del av information om patientens hälsotillstånd och fortsatta behov av medicinska insatser, för att kunna fatta beslut om att överta ansvaret. När det gäller bestämmelserna om vårdplanering hamnar fokus alltför mycket på betalningsansvaret och inte på det som bestämmelserna egentligen syftar till. 5.4.3Dagens regelverk runt vårdplanering är anpassad till en annan tid och fungerar alltför dåligt Som är konstruerad styr de ekonomiska incitamenten till att vårdplanen upprättas under sjukhusvistelsen. Detta kan vara adekvat för vissa patienter och mindre bra för andra. Slutenvården har incitament att vårdplanen upprättas tidigt eftersom kommu- nens betalningsansvar är knutet till upprättandet av vårdplanen. Därigenom tas egentligen inte hänsyn till när vårdplaneringen skulle vara mest optimal för den enskilde och att den utformas som en process där stegen tas när det är ”rätt” tillfälle i patientens åter- hämningsprocess. FoU i Väst har i rapporten slutenvård av sköra äldre – En kunskapsöversikt presenterat forskningsläget kring varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan och berört ämnet planering av patientens vård och omsorg.9 En sammanfattning av relevant forsk- ning visar att hur lång och omfattande vårdplaneringsprocessen är, liksom när i tiden den sker, förefaller ha betydelse för dess effekter. Vårdplaneringsprocesser som omfattar uppföljning i patientens hem efter utskrivning har visat sig minska risken för återinläggning av sköra äldre patienter, medan vårdplaneringsprocesser som av- slutas på sjukhuset utan sådan uppföljning inte påverkar återinlägg- ningsfrekvensen. I flera studier dras slutsatsen att en väl funge- rande och effektiv vårdplanering inte kan ske genom ett enda vård- planeringsmöte i slutet av patientens sjukhusvistelse. I stället behöver planeringsprocessen starta redan vid inläggningen. Andra studier pekar på att den sköra äldre patienten är förvirrad vid inläggningen på grund av den nya omgivningen liksom 9 FoU i Väst Onödig slutenvård av sköra äldre - En kunskapsöversikt s 32-33. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys av smärta, oro och nedsatt allmäntillstånd, vilket gör att patienten inte är mottaglig för information. Vid planerade inläggningar bör vårdplaneringen därför redan börja i hemmet innan sjukhus- vistelsen. Det finns ofta brister i vårdplaneringsprocessen, bland annat för att kommunikationen mellan slutenvårdens och öppen- vårdens personal är otydlig och otillräcklig, viktig information inte delges nästa vårdgivare eller på grund av att patienten och anhöriga inte känner sig delaktiga. Ovan nämnda kommande avhandling av , se avsnitt 5.3.4, innehåller forskningsresultat baserade på intervju- studier med sjuksköterskor, distriktssköterskor och biståndshand- läggare där det framkom det att inte vid någon vårdenhet som ingått i studierna var det den behandlade läkaren som initierade eller utförde kontakten med primärvård eller kommun rörande samordnad vårdplanering. Den enda kontakten var att de dikterade den medicinska epikrisen i samband med utskrivningen. Resultaten visar också att den samordnade vårdplaneringen fungerade bäst vid de vårdavdelningar på sjukhuset som hade en specifik sjuksköterska som vårdplanskoordinator. De sände inskrivningsmeddelande, kallelse och utskrivningsmeddelande i utsatt tid. De kom väl för- beredda till vårdplaneringskonferensen och hade tid att medverka vid hela konferensen. Vid de avdelningar där ansvaret för den samordnade vårdplaneringen vilade på alla sjuksköterskor skickades ofta meddelande dagar eller veckor till distrikts- sköterskan och biståndshandläggaren. Det gjorde att de inte alltid visste var patienten befann sig och därför utförde onödiga hem- besök då patienten var inskriven vid sjukhuset eller missade hem- besök för att de inte visste att patienten kommit hem. Detta skapade oro hos patienterna. Specifika frågeställningar och svårig- heter som sjuksköterskorna, distriktssköterskorna och bistånds- handläggarna har lyft är att genomgående anger att den behandlande läkaren är den som ska initiera inskrivningsmed- delande, kalla till vårdplanering och genom utskrivningsmed- delande underrätta berörda enheter. I realiteten är det genom- gående sjuksköterskorna vid vårdavdelningarna som initierar och utför ovanstående. Det har renderat frågetecken kring om det kräver det delegering eller om tanken med lagstiftningen verkligen är att det är den behandlande läkaren som praktiskt ska utföra arbetet. En annan vanlig frågeställning som enligt studien vållar Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys diskussioner är att anger att vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter kallelsen mottagits – men vad avses med på- börjad? Om en elektronisk kallelse är skickad och kvitteras av mot- tagande enhet, är då vårdplaneringen påbörjad? Här är det fritt för tolkning och de olika parterna har ofta olika uppfattning om vad som avses vilket skapar problem och förseningar i den samordnade vårdplaneringsprocessen. Vårdplanen är upprättad då den är juste- rad av ansvariga enheter, men vad avses med ansvariga enheter? Om ansvariga enheter avser de enheter som har planerade insatser efter utskrivningen innebär det rent praktiskt att slutenvården vid flertalet av patientfallen inte behöver justera vårdplanen då sluten- vården inte har några planerade insatser efter utskrivningen. Vidare ger ingen vägledning när slutenvården kan kalla till vård- planering. kallar de ofta alldeles för tidigt enligt distrikts- sköterskor och biståndshandläggare. Patienten kan vara förvirrad av operation, smärtlindring och miljöombytet och ej kunna redo- göra för vare sig sina behov eller resurser vilket medför stora svårigheter att planera för utskrivning och hemgång. Ett annat pro- blem enligt studie, är den sparsamma information som medföljer kallelsen, ofta bara namn, personnummer, vård- avdelning, datum och tid för föreslagen vårdplanering. Ingen information om patientens aktuella hälsotillstånd eller förväntade hälsotillstånd vilket gör att distriktssköterskan och biståndshand- läggaren ofta inte vet vad de möter eller ska planera för. De kan inte förbereda sig inför mötet på ett bra sätt som skulle gagna patienten. Detta är tids- och resurskrävande och inte helt ovanligt att det kräver ny vårdplanering senare i vårdförloppet eller att det planeras in för mycket insatser som sedan patienten själv säger bort i samband med hemkomsten. Vårdplanering som sker för tidigt skapar merarbete Vid tiden för BALs tillkomst och även då kraven på vårdplanering skärptes 2003 var de genomsnittliga vårdtiderna längre och därmed fanns också mer tid för att planera för den enskildes fortsatta vård och omsorg. Nya metoder har inneburit att vårdtiderna har kortats ned och alltmer av den vård och behandling som tidigare krävde den slutna vårdens resurser kan skötas i öppenvård. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys serna om vårdplanering och informationsöverföring är enligt utred- ningens uppfattning inte helt adekvata för att möta dagens för- hållanden. Motsvarande synpunkter har framförts av IVO.10 Berörda enheter inom både kommuner och landsting har ”anpassat sig” efter dagens regelverk. Slutenvården försöker ”skynda på” förloppet för att patienten inte ska bli kvar på sjukhuset när patienten är utskrivningsklar. Eftersom nu gällande konstruktion med betalningsansvar utgår från upprättande av vårdplan ligger det i slutenvårdens intresse att vårdplanen blir upprättad snabbt. är det vanligt att vårdplaneringen görs parallellt med den medi- cinska utredningen och behandlingen. Det är därför vanligt att det vid vårdplaneringstillfället inte går att fastställa vilka läkemedel, behandlingar, hjälpmedel eller andra insatser som patienten kan behöva vid utskrivning. Patientens behov kan dessutom förändras till och med mellan vårdplaneringstillfället och utskriv- ningsdagen. Det leder till tidsspill för alla berörda parter eftersom vårdplaneringen måste revideras och om det dessutom är rutin att kommunen och/eller primärvården vårdplanerar fysiskt på plats i slutenvården sker betydande tidsspill. En del av syftet med den gemensamma vårdplaneringen med berörda parter består i att upprätta en vårdplan som ska vara det instrument som mottagande verksamhet behöver för att förbereda och genomföra vård och omsorg när patienten skrivs ut från sjukhuset. Även om vårdplanen oftast överförs som patienten skrivs ut ger den i regel knapphändig information och ger inte en tydlig bild av vad patienten behöver av fortsatta insatser och hjälpmedel efter utskrivning från den slutna vården och fyller därför i praktiken inte riktigt detta syfte. Vårdplaneringar som görs patienten är kvar på sjuk- huset tenderar att bli relativt kortsiktiga. Med så korta vårdtider som råder är det ofta vid planeringstillfället att få en adekvat uppfattning av vård och omsorgsbehovet på lite än . Utredningen har genom stickprov i tre kommuner ställt frågan i vilken omfattning kommunen anser att vårdplaneringen görs för tidigt och måste göras om när patienten kommit hem. En kommun uppskattade att detta skedde i av alla fall och en annan kommun uppskattade att det i ungefär hälften av alla fall 10 efterfrågar kontinuitet, s 15. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys vårdplaneras ”för tidigt”. Den tredje kommunen arbetade ofta enligt ett annat arbetssätt med vårdplanering i hemmet och denna kommun uppgav att vårdplaneringen sker för tidigt i 20–av fallen dvs. lägre än de andra tillfrågade kommunerna. Detta kan givetvis vara en slump men stämmer överens med utredningens samlade intryck. Det finns exempel på kommuner som mer eller mindre rutin- mässigt först ”tar hem patienten” och att vårdplaneringen därefter sker i den enskildes hem . Skälen till detta är flera men en viktig faktor är att det är lättare att bedöma patientens behov av insatser när hälsotillståndet stabiliserats något och patien- ten fått vistas någon dag i sin hemmiljö. Många uppger att insat- serna träffar mer ”rätt” när man kan planerar utifrån patientens vardagsmiljö och patientens funktionsförmåga i vardagen. Vidare är det lättare att på plats bedöma vilka behov av hjälpmedel som den enskilde har och hur hjälpmedlen fungerar i den enskildes hem- miljö. Patienten ska erbjudas att delta i vårdplaneringen. Det kan dock uppstå svårigheter i praktiken kring detta. i sluten- vården kan patienterna ha ett så nedsatt allmäntillstånd att de inte orkar delta i vårdplaneringen. Vistelsen i slutenvården innebär också att patienten är i ett underläge visavi de professionella. I bästa fall finns en anhörig som kan delta och föra patientens talan. Upp- levelsen av ”underlägessituation” visavi de professionella kan minska när den enskilde får befinna sig på hemmaplan vid vårdplane- ringstillfället. Sammantaget ger detta bilden av att när lagen styr mot att vård- planering genomförs på sjukhus så fyller ett juridiskt syfte med anhängiggörandet av betalningsansvaret men dess verk- liga betydelse som planeringsdokument i patientens fortsatta vård och omsorg måste ifrågasättas. Utredningens uppfattning är att vårdplaneringar som görs efter tiden i slutenvård och i patientens hem ofta blir mer genomarbetade och adekvata. Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys 5.4.4Vårdplaneringen genomförs inte med alla relevanta kompetenser Oavsett om patienten bor i ordinärt eller särskilt boende har perso- ner inom lagens målgrupp så gott som alltid behov av insatser från många olika aktörer. Insatserna behöver koordineras för att komma i rätt tid och i rätt mängd och olika aktörer behöver ha kännedom om vad andra aktörer gör för den aktuelle patienten. Samordnad planering är nödvändigt för att skapa förutsättningar för att åstad- komma en mer sammanhållen vård och omsorg med en helhetssyn på patientens behov. Denna typ av helhetstänkande runt patienten är väldigt svår att få till med stöd av betalningsansvarslagens bestäm- melser om vårdplanering då lagen styr mot att planeringen görs . Vårdplaneringen är tänkt att utmynna i ett helhetsgrepp om den enskildes vård och omsorgsbehov. Var och en av de berörda parterna ska givetvis först göra sin respektive bedömning av behoven och vilka insatser som ska ges. Vid vårdplaneringstillfället sker den sam- planering och koordinering av de samlade insatserna som ska blida helheten. Det är viktigt att alla berörda aktörer och kompetenser deltar i vårdplaneringen. Av författningskommentarerna till pro- positionen 2002/03:20 s 41–42 framgår följande: Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetens delta i den samordnade vårdplaneringen. Det är då viktigt att komma ihåg att en patient oavsett sin ålder kan ha behov av rehabiliterande insatser och hjälpmedel. Personal som svarar för detta i den öppna hälso- och sjukvården måste därför delta i vårdplaneringen. Som nämnts tidigare är det vanligt att primärvård/öppenvård inte deltar i vårdplaneringen på sjukhus. Det är mycket vanligt att det är sjuksköterska vid slutenvården och biståndsbedömare från kom- munen som genomför vårdplaneringen. Vid planeringen av patien- tens fortsatta vård och omsorg efter utskrivning från slutenvård missas ofta patientens behov av rehabilitering, men även förskriv- ning av hjälpmedel och denna information följer inte med patienten från slutenvården. Behovet uppdagas heller inte alltid under vistel- sen på sjukhuset och det är inte ovanligt att ett förändrat hälso- tillstånd hos patienten uppmärksammas först vid hemkomsten. För att få information om behoven och planeringen för patienten är det Omständigheter som påverkar ledtider, problem- och orsaksanalys vanligt att fysioterapeuter och arbetsterapeuter själva tar kontakt med de olika aktörerna efter utskrivning. På en del håll förekommer att vårdplaneringen genomförs av team från slutenvården och/eller kommunen. Där kompletteras sjuksköterska och biståndsbedömare ofta av fysioterapeut och/eller arbetsterapeut. En vårdplanering blir inte det effektiva samverkansverktyg som lagstiftaren avsett om inte den genomförs med alla relevanta kompetenser.