prot · H20967 · 2015-03-05 00:00:00 — § 1 Anmälan om subsidiaritetsprövning Tredje vice talmannen anmälde att utdrag ur prot. 2014/15:25 för i ärende om subsidiaritetsprövning av EU-förslag hade kommit in från finansutskottet. § 2 Anmälan om fördröjda svar på interpellationer Följande skrivelser hade kommit in: Interpellation 2014/15:293 Interpellation 2014/15:293 och framtiden av (KD) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är tjänsteresor och inbokade engagemang. Interpellation 2014/15:311 Interpellation 2014/15:311 Effektiv offentlig sektor som alternativ till höjda skatter på arbete av (M) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är tjänsteresor och inbokade engagemang. Interpellation 2014/15:313 Interpellation 2014/15:313 Förtroendet för skattesystemet av (M) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är tjänsteresor och inbokade engagemang. Interpellation 2014/15:314 Interpellation 2014/15:314 Kabinettssekreterarens besök i av (M) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är resor. Interpellation 2014/15:322 Interpellation 2014/15:322 Beskattning av gåvor till välgörenhet av (M) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är tjänsteresor och inbokade engagemang. Interpellation 2014/15:338 Interpellation 2014/15:338 Konsekvenser av förändringar i RUT-avdraget av (M) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är tjänsteresor och inbokade engagemang. § 3 Vårdvalssystem i primärvården betänkande 2014/15:SoU3 1 (S): ska vi debattera ett ärende som heter Vårdvalssystem i primärvården. Jag vill börja med att redogöra för ärendet, för det kan vara helt obegripligt för den som i efterhand läser protokollet eller för den som lyssnar på debatten. Detta är det konstigaste riksdagsärende jag någonsin i har behandlat i den här kammaren. Regeringen valde att som en av de första åtgärderna lägga fram en proposition för för att ta bort den så kallade tvångs-LOV i primärvården. Det är den lag som gör att vi här inne, i kammare, bestämmer om huruvida landstingen själva ska ha möjligheter till valfrihet och vårdvalssystem. Det är alltså en nationell tvångslagstiftning – något av det som är längst ifrån reell valfrihet i vården. Propositionen behövde ytterligare beredning, varför regeringen valde att dra tillbaka den så som en ansvarsfull regering gör när man får kritik. Regeringen valde vid ett regeringssammanträde att fatta beslut om att dra tillbaka propositionen. Då valde – och jag måste säga att jag är djupt förvånad – de fyra borgerliga partierna i att motionera mot tillbakadragandet. Det handlar alltså om det faktum att regeringen tar ansvar för beredningsarbetet, väljer att plocka tillbaka förslaget och säger: Vi vill ytterligare bereda detta, för vi är beredda att ta ansvar för en lagstiftning som fungerar i verkligheten, och vi avser att återkomma till med ett nytt lagförslag. Det var inte så att de borgerliga ville ha lagen och därför på något sätt var omtänksamma om regeringen. Det de ville var – och det går att läsa i motionerna i ärendet – att regeringen inte ska komma tillbaka med ett lagförslag. Jag har aldrig varit med om något liknande i . Det normala är att fattar beslut om vad man vill att regeringen ska göra – inte om vad man vill att regeringen inte ska göra. Detta är alltså ett väldigt speciellt ärende. Men är vi här. Vi har en majoritet av fyra högerpartier som är trogna sin vana att , den förra mandatperioden, arbeta tillsammans och vinna majoritet i kammaren. Även i det här fallet har de fyra borgerliga partierna tillsammans med det femte , , nu en majoritet. De vill förbjuda ett förslag som en socialdemokratisk och miljöpartistisk regering har tagit fram i samarbete med om att reellt förbättra möjligheterna till valfrihet i vården. Det är sorgligt politiskt, och det är väldigt konstigt parlamentariskt arbetsmässigt. Men vi är där vi är. Då vill jag börja med att yrka bifall till den reservation som finns från Socialdemokraterna, och . Jag kan inte låta bli att drista mig till att undra varför det är så viktigt för den samlade högern i den här kammaren att klåfingrigt försöka nagla fast problem som egentligen inte finns. Om man hade tyckt att det var problematiskt att regeringen ägnade sig åt ett bättre beredningsarbete skulle jag ha förstått det. Men det man vill är att helt enkelt inte bryta den trend som vi ser när det gäller marknadsdriven välfärd. Det är komplicerat. Det är ett ärende som är lite krångligt. Men politiskt är det glasklart. Politiskt är det väldigt enkelt. Vi har en höger som trots all kritik tycker att det är rimligt att marknadsmekanismer får driva välfärden. Vi har en höger som trots att man säger sig värna valfrihet och lokalt ansvar tycker att det smartaste är att vi i den här kammaren förbjuder landsting att själva välja om de vill ha privat eller bara offentlig välfärd i primärvården. Vi har en samlad höger som av ideologiska skäl tycker detta. Det är inte tricks och fix och låtsaspolitik. Det är det man gör i praktiken. Ärendet blir detta – tricks och fix och låtsaspolitik. Men grunden är en ideologisk övertygelse från högern om att det har funkat bra. Det har varit bra när marknaden får vara motor och styrande i välfärden. Det tycker inte vi i de tre partier som har reserverat sig. Det tycker inte Socialdemokraterna och i regering, och det tycker inte heller i det samarbete vi har för att begränsa vinster i välfärden. Det är en djup ideologisk skillnad. Tycker vi att vi ska fortsätta med detta så kallade new public management med vinstjakt inte bara i de privata välfärdsföretagen utan en vinstjakt som också smittar av sig på den offentligt drivna välfärden? Eller tycker vi att vi som ansvarsfulla politiker som beskattar människor ska ta ansvar för att skattepengar som vi avsätter för skola, vård, omsorg och äldreomsorg också ska gå till just detta och inte till vinstuttag för aktieägarna i de stora vårdkoncernerna? Det är där gränsen går, och det är där skillnaden finns. Det är det som debatten egentligen borde ha handlat om, om det hade varit så att högern inte hade varit mer intresserad av formalia. De vågar kanske inte ta diskussionen publikt. Det finns ju ett enormt motstånd bland befolkning mot new public management och vinstjakt som idé. Precis som tillbakadragandet av propositionen kom fick vi en rapport från , som hårt slog ned på det sätt på vilket de så kallade valfrihetssystemen i primärvården har lett till ökad ojämlikhet. Det är detta som är effekten. Jag är politiskt aktiv för att jag vill öka jämlikheten, för att jag vill förbättra välfärden och för att jag vill förbättra kvaliteten i välfärden. Därför är det för mig logiskt att nu gå vidare och reservera mig mot det som den samlade högern föreslår, nämligen att regeringen inte ska få gå vidare. Jag måste avslutningsvis säga två saker till. Det är med en enorm stolthet som jag står här , som regeringen fattar beslut om den utredning som vi så länge har väntat på. Det är den utredning där Socialdemokraterna och som regeringspartier tillsammans med har kommit överens om hur vi kan hitta ett annat sätt – ett annat sätt där människors behov och människors behov av välfärd går före vinstjakt och idéer om new public management i välfärden. Det är en bra dag för att ha den här debatten. tänker vi ta det ansvar som svenska folket har gett oss och gå vidare med att stärka kvaliteten i välfärden. Jag ser fram emot en spännande debatt. Och jag ser verkligen fram emot att få svar på varför det är viktigt att vi i den här kammaren förbjuder lokala politiskt valda att bestämma hur de vill organisera sin välfärd. I detta anförande instämde , , , och (alla S) samt (MP). 2 (MP): Ärade åhörare, tv-tittare och ledamöter! betänkande 3 om vårdvalssystem i primärvården har tillkommit med anledning av regeringens skrivelse angående återkallande av propositionen om upphävande av obligatoriskt vårdvalssystem i primärvården, vilket redogjorde för. Andra anledningar är den följdmotion som lades med anledning av skrivelsen samt tre motionsyrkanden från allmänna motionstiden. Betänkandet är, även i mitt tycke, mycket obegripligt ur ett sakligt perspektiv. Men som sa är det mycket lätt att förstå ur ett politiskt perspektiv. I utskottets ställningstagande kan man läsa att majoriteten anser det vara viktigt med ett fortsatt utvecklingsarbete för att exempelvis ”säkerställa jämlik vård”. Det skriver majoriteten. mynnar majoritetens ställningstagande ut i att ska besluta att regeringen märkligt nog ska avbryta arbetet med upphävande av tvångskravet på vårdvalssystem. Man kan undra hur majoriteten får det att gå ihop. Det är bara möjligt genom att blunda för fakta. Jag undrar vad våra privata företag skulle säga om började besluta om i vilka delar av en produktionskedja som till exempel eller skulle tvingas använda underleverantörer. Sådana beslut vill företagen självklart äga själva. Den linje som utskottsmajoriteten driver innebär en ogenomtänkt och farlig utveckling för landstingen. Dessutom vägrar utskottsmajoriteten att ta ansvar för de ekonomiska konsekvenser som vårdvalssystemet leder till. menar att ett förändrings- och utvecklingsarbete som innebär så stora risker som detta måste få ske i huvudmännens egen regi och i den takt som de själva bestämmer. Därför är det självklart att landstingen måste få bestämma i vilken omfattning de anser sig ha möjlighet att inom rimliga kostnadsramar utvidga sitt åtagande på det oförutsägbara sätt som införandet av ett obligatoriskt vårdvalssystem innebär. har vid sin granskning av det vårdvalssystem som många landsting nu praktiserar på frivillig basis kunnat konstatera att konsekvenserna tydligt har blivit att patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status har tagit för sig en större del av de totala vårdresurserna. Efterfrågestyrning visar sig nämligen vara något helt annat än behovsstyrning. konstaterar att vårdkrävande patienter missgynnas av systemet, vilket indirekt leder till högre totala kostnader. De konstaterar också att innovativa utvecklingsbidrag från reformen inte har varit möjliga att se. Summan har alltså blivit att det är svårare för landstingen att upprätthålla vårdens etiska principer. Vårdvalssystemet innebär med all tydlighet att den vård som ges är jämlik eller behovsanpassad. Såvitt jag vet hade inget av allianspartierna satt upp det som ett mål. När det nu är tydligt att vårdvalet leder till just vård som inte ges efter behov kan man tycka att politiker borde kunna ta detta till sig och fundera en gång till på om det blev särskilt lyckat. Men de konservativa allianspartierna håller fast vid sin tvångslagstiftning. Det är lika illa vare sig det beror på ideologiska låsningar eller om det bara handlar om prestige. Att tvinga på landstingen ett system som vi nu vet leder till att vården inte längre ges vare sig jämlikt eller efter behov, utan något beslut om att de etiska principerna inte längre ska gälla, upplever jag som ologiskt. Eftersom jag är ganska säker på att ingen egentligen vill se den här utvecklingen i praktiken är det obegripligt att förbjuda regeringen att arbeta med att hitta former för att hävda en jämlik vård, precis som föreslås. Konkret är det just det som utskottsmajoritetens förslag i detta betänkande innebär. Man förbjuder regeringen att arbeta med att hitta lösningar. Jag som miljöpartist har självklart ingenting emot att landsting som anser att de har råd att utöver att finansiera vård efter behov dessutom finansierar sådana vårdönskemål som skapas genom det fria valet. Men sådan efterfrågestyrd vård får självklart inte ges på bekostnad av att patienter med större vårdbehov åsidosätts. Jag tar det en gång till, fru talman, för att det ska bli tydligt och inte missförstås, vilket jag nästan förutsätter att det kommer att göras i kommande anföranden från allianspartierna. Landstingen får självklart, om de så önskar, finansiera vårdtjänster som inte motiveras utifrån de av 1997 fastslagna etiska principerna om en jämlik vård som ges efter behov, så länge det inte missgynnar medborgare med större vårdbehov. Det är följaktligen svårt att förstå utskottsmajoritetens ställningstagande utifrån ett sakligt perspektiv, vilket jag påpekade inledningsvis. Däremot är det lätt att förstå det utifrån ett politiskt perspektiv. i modern tid har så tydligt styrts av ideologiska överväganden som med alliansstyre. Lagrådets yttranden har körts över totalt, och remissinstanser som har sågat regeringens förslag har negligerats helt. Ideologin har varit viktigare än alla goda råd man har fått från de som i praktiken ska hantera de förändringar som man har velat genomföra. Debatten i frågan har pågått i säkerligen . Jag har inte varit med i den så länge, men jag uppfattar det som att man har hållit på så . Och jag upplever det som att de konservativa partierna, så här långt, inte har vågat tala om för väljarna vilken agendan bakom egentligen är. De politiker som, med det facit vi har , fortsätter att argumentera för efterfrågestyrd vård på bekostnad av behovsstyrd vård – det är det som det handlar om – är inte beredda att ta det ekonomiska ansvaret för de merkostnader som uppstår på grund av efterfrågestyrningen. De säger i praktiken till väljarna att de är beredda att försvara tanken om vård efter behov. Det är slutsatsen. De allianspartier som förespråkar vårdvalet som ett obligatorium förespråkar med egna ord, från när de besökte utskottet, en kvasimarknad där en oerhörd överkostnad genereras. Det är det som utskottets majoritet försvarar, mina vänner. De försvarar en kvasimarknad där en oerhörd överkostnad genereras. En ansvarsfull politik måste bygga på att huvudmännen själva får styra denna utveckling, utan tvång från staten. Därmed yrkar jag bifall till reservationen. 3 (V): Det är intressant att högeralliansen och nu genom ett tillkännagivande önskar att regeringen i fråga om LOV inte ska komma tillbaka till med ett lagförslag. Regeringen har rätt och skyldighet att lägga fram förslag för . Det och rätt att rösta ned dessa förslag regleras i regeringsformen. Den ena instansen anser sig har rätt att bestämma att den andra instansen inte ska få använda den grundlagsreglerade rättigheten. Det är väldigt märkligt. Det är intressant att just etableringsfriheten för vårdföretag är en så viktig fråga för er att ni inte ens står ut med att frågan diskuteras och behandlas parlamentariskt. Det är väldigt märkligt. Stora reformer som påverkar ett helt lands hälso- och sjukvårdsinfrastruktur ska aldrig genomföras utan att man gör en utvärdering för att se vad det är som är bra och vad det är som går dåligt och sedan gör en bedömning av konsekvenserna. Så skedde inte vid genomförandet av etableringsreformen LOV. Det är uppenbart att högeralliansen och med sina lierade inom vårdföretagen har beröringsskräck för utvärderingar och forskning som inte höjer etableringsfriheten till skyarna. Högeralliansen vill ha forskning och undersökningar som går i takt med deras ideologi. Det är lite över det hela. Lagen om valfrihet handlar egentligen inte om valfrihet. I stället handlar den om den totala etableringsfriheten som finns inom primärvården. Det innebär att läkare och andra yrkesgrupper kan öppna en vårdcentral på orter och i stadsdelar där det är lukrativt och ekonomiskt lönsamt för ägaren. Det är ju inte vårdbehoven som styr, utan det är de ekonomiska incitamenten som styr. Är inte detta ett etiskt dilemma för er högervänner? Där har ingen valt att konkurrera med vårdcentral. Stafettläkarna kommer och går, men på valfriheten består. Så kan man sammanfatta den här lagen som har genomförts. Högeralliansen har gjort hälso- och sjukvården till en marknad där styrmedlet är: Här kan du tjäna pengar. Vi vill inte lägga skulden för den ojämlikhet som har uppstått i på dem som har etablerat dessa företag. Skulden ligger i stället på de högerpolitiker som hellre ser klirr i kassan för de etablerade företagen än att följer hälso- och sjukvårdens paradprincip: Vården ska styras dit där den behövs mest. har flera olika reformer genomförts i syfte att marknadsanpassa och privatisera svensk sjukvård. Flera tydliga indikatorer tyder på att dessa reformer sammanfallit med en sjunkande kvalitet i sjukvården. var den medicinskt undvikbara dödligheten lägre i än i nästan alla andra . rankas i mitten. Även rankningen av upplevd kvalitet i vården har fallit , enligt European Consumer Index. Ytterligare en indikator på denna utveckling är Sifos undersökningar av svenskarnas förtroende för vården. hade av svenskarna högt eller mycket högt förtroende för vården. föll motsvarande siffra till . Jag vågar säga att vi har problem. LOV är lite som kejsarens nya kläder. De fundamentalistiska politikerna står vid sidan och applåderar tillsammans med och . De vägrar att ta ansvar för de stora problem som etableringsfriheten har inneburit. Alliansen sitter på möten med och ifrågasätter deras rigorösa rapport som tydligt visade att LOV-etableringsfriheten inte är en jämlik reform som gynnar dem som behöver vården mest. Analysen från visar att efterfrågan på vård har fått styras av relativt friska individer från gynnade samhällsgrupper som har ökat sin vårdkonsumtion. Här tar vi ställning för dem som behöver vården allra mest. Fler vårdcentraler i välbärgade områden gör det svårare att ge alla en likvärdig vård. Vi har en hälso- och sjukvårdslag som krockar med marknaden. har undersökt var de 190 privata vårdcentralerna som tillkom hamnade. Fler än hälften, , etablerades i områden med mycket hög tillgänglighet, och hamnade i områden med hög tillgänglighet. Det tycker vi är ett stort problem. Vad tycker ni? Endast en vårdcentral har etablerats i områden med låg eller mycket låg tillgänglighet, vilket motsvarar av alla nyetableringar. Undersökningen visar också att storstadsområden gynnades medan glesbygdsområden och förortskommuner till storstäderna missgynnades. har antalet vårdcentraler ökat med mer än befolkningsökningen i , , och . I , , , och har antalet vårdcentraler däremot minskat, utan att det har skett motsvarande minskning av antalet invånare. Är inte detta problematiskt? Det verkar inte vara ett problem för högeralliansen och . Men det är inte så att de som bor i behöver mer vård än de som bor i . I är vi lönsamma patienter. Vi är relativt friska och snabbvårdade. Vi kan välja och vraka på vårdcentraler som inte skiljer sig nämnvärt åt förutom på loggan. Det är här pengarna finns. Så kan vi inte ha det. Vänstern vill ha valfrihet, men vi vill ta bort etableringsfriheten. Låt landstingen bestämma vilket område som behöver vård mest, inte företagen! På mitt skrivbord ligger högar av propaganda från vårdföretagen. Jag har aldrig i hela mitt liv mottagit så mycket kostsamt material. Vårdföretagarnas marknadsföring måste vara i miljardklassen. Det finns en extrem rädsla för att lyfta fram den här frågan, och ni har hängt på det tåget. Jag tycker att det är smärtsamt att se att ni inte låter den parlamentariska processen ha sin gång. Det ska finnas absolut valfrihet, men inte etableringsfrihet. Det viktiga är att styra vården till hälsobehoven, det vill säga följa lagen för hälso- och sjukvården. Jag yrkar bifall till reservationen och frågar mig än en gång: Ska ni inte titta på alla rapporter som kommer och göra någonting åt den hälsoutveckling som vi har i ? 4 (KD): Vi debatterar ett ärende som handlar om människor, om människors möjlighet att själva få bestämma över det som de har möjlighet att bestämma. När du blir sjuk ska du själv få bestämma vilken vårdcentral som du ska vända dig till. Det är det som frågan handlar om. Att vi i har blivit tvungna att hantera den här frågan på det sätt som vi nu gör beror på att regeringen, som en av sina första åtgärder, på extremt – 20 dagars remisstid – skickade ut förslaget till ett väldigt snävt antal remissinstanser. Man missade till exempel patientorganisationerna, en grupp som kan tyckas vara relevant när det handlar om att förändra förutsättningarna för tillgången till vård. Man påstod att produkten var av en så enkel beskaffenhet att man inte ens behövde skicka förslaget till Lagrådet. Utskottet tog det ansvar som regeringen har och skickade ärendet för yttrande till Lagrådet. Lagrådet kom tillbaka med en förödande kritik av regeringens hantering. De lyfte fram den bristande respekt för lagstiftning som framkommer när man har en så kort remisstid utan att ens ange något skäl till att remisstiden behövde vara kort. Det faktum att regeringen fattade beslut endast efter att remisstiden hade gått ut visar att regeringen inte var speciellt intresserad av vad remissinstanserna hade att säga. Man lyfter också fram att det var oklart om de problem som förslaget var ägnat att åtgärda ens skulle åtgärdas; det gäller de förslag som regeringen lade fram. skriver: Det saknas analys och konsekvensbeskrivning för bland annat patienter. Det saknas konsekvensanalys i regeringens förslag. Efter det att vi i utskottet hade tagit vårt ansvar och skickat förslaget till Lagrådet blev regeringen tvungen att dra tillbaka det. Man insåg att man inte skulle överleva politiskt. Då måste regeringen lägga fram ett nytt beslut om att man ska dra tillbaka det. Det beslutet ska behandlas av . Det är det vi i är till för, att behandla de propositioner och skrivelser som kommer från regeringen. säger regeringspartiernas företrädare att det är absurt, att det är det konstigaste de har varit med om att vi behandlar det som är vårt ansvar att behandla. Från allianspartierna har vi valt att lägga fram förslaget att ge ett tillkännagivande till regeringen om att regeringen inte ska återkomma med ett förslag om att ta makten från medborgare för att ge den till politikerna. Vi vill att det ska bli klart för alla de viktiga välfärdsverksamheter som berörs vad det är för lagstiftning som gäller. Konsekvensen av regeringens agerande, trots att vi inte har någon ny lagstiftning, är att det lagts en våt filt över utvecklingen i alla dessa verksamheter. De läkarteam som ser patienternas behov och vill möta dem på ett bättre sätt genom att låna pengar, gå till banken och ta ett lån, och satsa på att utveckla sin vårdcentral får nej från banken, eftersom banken anser att det är en alltför stor politisk risk. Viktiga välfärdsverksamheter kan inte utvecklas på grund av det politiska hotet mot välfärdens utveckling. När går upp och säger att vårt agerande är som blir jag inte illa berörd för vår skull. Jag blir illa berörd för de människors skull som lever under det diktatoriska förtrycket i . Att jämföra när vi tar vårt parlamentariska ansvar genom att fatta beslut i riksdag och skicka en uppmaning till regeringen, det som är riksdagsmajoritetens mening, med hur människorna lever i förtryckets är osmakligt, minst sagt. Det är viktigt att vi följer utvecklingen av välfärdens angelägna verksamheter. Det är viktigt att vi tar till oss kunskap. Men då ska vi också lyssna på vad som sägs i rapporterna och inte göra egna kvasianalyser av dem. senaste rapport må ha blivit ifrågasatt av landstingen och de regioner som blev granskade för att de själva inte delade den bilden. De kunde peka på hur stora, breda patientgrupper hade fått bättre vård, men det är en annan diskussion. Det regeringspartiernas företrädare missade att säga var att i sin rapport inte föreslår det som de har föreslagit. säger inte att vi ska ta bort vårdvalet. De säger att de som är ansvariga för vårdverksamheterna måste ställa rätt krav. Vi måste ha fokus på kvalitet. Tyvärr är det något som regeringen glömt bort. Med det, fru talman, vill jag yrka bifall till utskottets förslag i betänkandet. Vi ska skicka en uppmaning till regeringen att ett borttagande av makten från patienterna inte kommer att passera genom riksdag. Det är hos patienterna makten hör hemma. 5 (V) replik: Jag har flera frågor till dig, . hade hand om , det vill säga hela hälso- och sjukvården, .