prot · H209118 · 2015-06-17 00:00:00 — § 1 Justering av protokoll Protokollet för justerades. § 2 Anmälan om fördröjda svar på interpellationer Följande skrivelser hade kommit in: Interpellation 2014/15:687 Interpellation 2014/15:687 Åtgärd för att mildra den diplomatiska skymfen mot av (SD) Interpellationen kommer inte att hinna besvaras inom föreskriven tid. Skälet till dröjsmålet är utrikes resa. Interpellation 2014/15:688 Interpellation 2014/15:688 Direkt humanitärt stöd till flyktingar i och av (KD) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är tidigare inbokat engagemang. Interpellation 2014/15:691 Interpellation 2014/15:691 Djurskydd i TTIP av (V) Interpellationen kommer inte att hinna besvaras inom föreskriven tid. Skälet till dröjsmålet är tidigare inbokat engagemang. § 3 Anmälan om granskningsrapport Förste vice talmannen anmälde att följande granskningsrapport hade kommit in från : RiR 2015:14 Överskuldsättning – hur fungerar samhällets stöd och insatser? § 4 Ärenden för hänvisning till utskott Följande dokument hänvisades till utskott: 2014/15:125 till socialförsäkringsutskottet 2014/15:126 till trafikutskottet 2014/15:128 till civilutskottet 2014/15:129, 133 och 134 till skatteutskottet 2014/15:140 till näringsutskottet 2014/15:142 till försvarsutskottet 2014/15:3099 till utbildningsutskottet 2014/15:3100 och 3104–3106 till civilutskottet 2014/15:3098 och 3101–3103 till näringsutskottet KOM(2015) 215 till § 5 Årsredovisning för staten 2014 betänkande 2014/15:FiU28 Årsredovisning för staten 2014 (skr. 2014/15:101 och redog. 2014/15:RR4) Förste vice talmannen konstaterade att ingen talare var anmäld. (Beslut fattades under § 10.) § 6 om primärvårdens styrning betänkande 2014/15:SoU14 om primärvårdens styrning (skr. 2014/15:72) 1 (S): Det sista betänkandet som vi ska debattera under det här gäller en skrivelse från om styrningen av primärvården. Skrivelsen ger den förda politiken förödande kritik. Jag är stolt över svensk sjukvård. Jag är stolt över den portalparagraf i hälso- och sjukvårdslagen som säger att sjukvård ska ges efter behov. Den talar om jämlik sjukvård. I har vi traditionen att den som är i störst behov av vård ska få vård först, den bästa vården, och inte den som kan betala. Men jag blir orolig när jag ser välfärdssamhällets finmaskiga nät bli allt skörare. Jag blir orolig när jag ser sjukvården utarmas på resurser och när principen om vård efter behov åsidosätts. Det är precis det som handlar om. har vi det svart på vitt. Jag tänker ägna åt att läsa ur betänkandet om . Man har bland annat kommit fram till att nya vårdcentraler i större utsträckning har etablerats ”i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna socioekonomiskt starkare än genomsnittet”. Och ”nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vårdbehovet är större”. Ett exempel från verkligheten är att efter att införde vårdvalssystemet – det som hela granskningen handlar om – och det förändrade ersättningssystemet, som ger peng efter korta läkarbesök, hade antalet anställda vid vårdcentral halverats. Det berodde inte på att Rinkebyborna hade fått en bättre hälsa eller valde en annan vårdcentral. Det var ungefär lika många listade efter att vårdvalssystemet infördes som . Det berodde bara på att pengsystemet gör så att vårdcentralen får resurser om den behandlar friska, starka människor, inte om den tar ett ansvar för att bygga upp folkhälsa i ett av mest utsatta områden. Antalet anställda på halverades , bara beroende på ersättningssystemet. Enligt verkar vårdutnyttjandet ”bli mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit efter reformen och gör också fler besök. Enligt gäller det omvända förhållandet för de sjukaste patienterna, som gör färre besök.” Det handlar återigen om ett pengsystem som ger vården incitament att behandla friska människor. Vi kan ta , , som exempel. Han har besökt 66 läkare. Han har fått recept utskrivna, blivit remitterad och skickats runt men har inte fått någon som tar hand om hela . Ingen sätter sig ned och behandlar, på riktigt, den man som har varit med och byggt vårt välfärdssamhälle och som har all rätt att få den bästa vården. När man leker marknad med vården gör incitamenten det mer lönsamt för vårdcentralerna och läkarcentralerna att skicka runt än att ge honom den bästa vården. ”Enligt tyder inget på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården.” De tenderar snarare att öka. ”Före vårdvalsreformen fattades prioriteringsbesluten i högre utsträckning utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov, medan beslut om resursprioriteringar i större utsträckning fattas efter patienternas efterfrågan.” Det är ett slöseri med resurser. Den som är stark kan ta sig till vården medan den som har de största behoven inte gör det. Det här resursslöseriet är inget nytt. I de flesta moderatstyrda landsting slösar man med resurser. Man avstår från att ta ansvar för skattebetalarnas pengar. Det mest flagranta exemplet är Vårdcentralen Serafen i . Den såldes för till läkarna som jobbade där och såldes kort därefter vidare till , en stor vårdkoncern, för . Det betyder att det gjordes en vinst på mer än , av våra pengar. Det sättet att hantera skattebetalarnas pengar och att låta pengar rinna ut ur välfärden är fullständigt oansvarigt. Som socialdemokrat, van vid att ta ansvar för skattebetalarnas pengar, vända på kronorna och se till att vi använder resurserna till det bästa, blir jag djupt ledsen när jag ser att moderatstyrda landsting väljer att putta över vinstresurser till privata aktieägare. Det är inte ansvarsfullt. Det är inte heller sjyst mot dem som har betalat skatt på sin lön och på så sätt vill bidra till välfärden. De är beredda att bidra till välfärden men inte att betala stora vinstuttag i vårdkoncernerna. Ökningen av privata vårdgivare har inte lett till större mångfald, konstaterar . Om syftet var mångfald, om syftet var reell valfrihet, om syftet var möjligheten för någon som att välja vem som ska ge honom en samlad vård, är verktyget för att nå dit inte att leka affär. Ökat antal privata vårdgivare har inte gett större mångfald. Enligt sker vårdpersonalens ökade administration på bekostnad av tid för patienterna. Systemet ”styr beteendet hos vårdcentralerna mot sådant som är relativt lätt att mäta och inte mot den medicinska kvaliteten.” Ett exempel på det är att de bokslut som i begär in från de privata vårdaktörerna ska innehålla uppgifter om antalet batterier som varje vårdcentral har förbrukat . Personalen på vårdcentralerna förväntas räkna antalet batterier för att skicka in det i årsbokslutet. Men det finns ju ingenting som hur folkhälsan har utvecklats i området, ingenting om vilket ansvar som man tar för att förbättra sjukvården, för att samarbeta, för att ge fler barn en bättre uppväxt. Antalet batterier och vikten av dem ska rapporteras. Det ska vårdcentralens personal syssla med. Detta var ett litet axplock av det som kritiserade. Den rödgröna samarbetsregeringen tillsammans med lyssnar på , tackar för rapporten, tar ansvar, tillsätter en utredning för att se hur vi tillsammans kan förbättra välfärden. Hur kan vi se till att man får det som man är beredd att betala skatt för? Den utredningen är i gång och arbetar. Efter att ha förlorat valet, backat enormt mycket – väljarna har helt enkelt fått nog – är det för mig helt obegripligt att tillsammans med de andra högerpartierna väljer att i den sista debatten på sista dag lyfta fram frågan om att värna de privata vårdkoncernernas rättighet att göra vinst och om att ha tvångs-LOV i hela primärvården. Man åsidosätter alltså hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf. Det är för mig obegripligt. är det ganska befriande. Det är ändå ärligt att kunna ha en debatt mot en höger som på riktigt är höger. Varför är då det här viktigt för mig som socialdemokrat? Jo, för att jag tror på vård efter behov, jag tror på jämlikhet, och jag tror på att ta ansvar för skattebetalarnas pengar. behöver någonting annat än slösaktiga moderata landstingsråd som leker affär med skattebetalarnas pengar. Det är hög tid att sluta med att låta marknadskrafterna vara allenarådande i sjukvården. Sjuka människors välfärd är för viktig för att leka affär med. Därför yrkar jag bifall till reservation 1. 2 (MP): Politiska beslut är, tror åtminstone jag, i huvudsak till för att lösa någon form av problematik, och avsikten måste ju därför vara att göra världen lite bättre för de flesta. Man borde i vart fall kunna anta att politiker som står bakom olika förslag har den sortens ädla syfte. Sedan kan det självklart finnas opponenter – och det ska det finnas i en fungerande demokrati – som anser att de beslut och reformer som genomförs kanske inte är de bästa bland de alternativ som var möjliga. Några kanske rent av anser att förändringen går i fel riktning. Att följa upp och utvärdera är därför en ganska självklar, för att inte säga nödvändig, del av politiken. Det kan ju vara så att det blev precis så som man avsåg med ett beslut, men för den skull behöver det ju inte betyda att ens de som drev igenom beslutet tycker att det blev särskilt bra. Samhället förändras ju på väldigt många andra sätt än bara genom de politiska besluten. Värderingar förändras, ekonomiska kriser kan dyka upp helt oväntat, nya tekniska lösningar kommer ständigt fram. Inte minst tiden flyter på, och den har i sig själv en sorts förändrande effekt. Särskilt beslut som har en lång genomförandetid kan ju uppfattas som gammalmodiga, eller rent av felaktiga, när de väl fått fullt genomslag. Sedan får man inte glömma att genomförandet av varje nytt politiskt förslag i sig självt leder till erfarenheter och ofta helt ny kunskap. Det är ju svårt att beforska reformer och deras konsekvenser innan de har genomförts. Jag väljer att inleda mitt anförande på det här sättet för att ge de partier som står bakom den politik som utvärderas en möjlighet att tänka om. Det vore hedervärt om de tänkte om. Jag vill inledningsvis ge er den öppningen. är ett av våra granskande organ, och det är deras granskning av primärvårdens styrning som det här betänkandet handlar om. Ett av de viktiga inslagen i primärvårdens styrning är det som jag tycker felaktigt har kommit att kallas för det fria vårdvalet, eftersom den reformen egentligen inte handlar om att ge den vårdsökande ökad frihet att söka vård. Reformen handlar i stället om att vårdproducenter har getts rätten att etablera sin verksamhet var som helst. Den teoretiska tanken bakom reformen är att ökad frihet för producenterna i nästa led skulle ge de vårdsökande fler alternativ att välja bland, men erfarenheten så här långt visar ju att det per automatik inte behöver bli på det sättet. granskning avslöjar – som vi har hört gå igenom – ett stort antal problem med hur primärvården faktiskt inte styrs . Man kan sammanfatta problematiken med frågeställningen: vårdinsatser styras av efterfrågan eller av behov? Svaret på den frågan avslöjar politikens kluvenhet. Som så ofta vill politikerna gärna både äta kakan och ha den kvar. Och det vill nog gärna väljarna också. I de högtravande styrdokumenten kan man läsa att vård ska fördelas efter behov, och uttryckligen så att den med störst vårdbehov ska prioriteras högst, det vill säga få vård före dem med lägre prioriterade behov. En självklar konsekvens av den principen är att den med lägst behov hamnar längst ned i prioriteringslistan och därmed riskerar, i en vård med alltmer ansträngda resurser, att inte få den efterfrågade vården. Så är faktiskt verkligheten. Ett aktuellt exempel är den nyinsjuknade i en ovanlig blodsjukdom som inte ska erbjudas den möjliga medicinbehandling som tidigare getts på grund av att den anses för dyrbar i relation till den så kallade vårdvinsten. Så kan konsekvensen av prioriteringar för dem som har det största vårdbehovet slå. En dyr patient ställs alltså mot flera billigare som kan få hjälp i stället. Med detta vill jag visa att begreppet behov inte är något enkelt och självklart begrepp. har vi alltså infört en styrmodell som åtminstone på pappret utgår från att det är efterfrågan som ska styra när vård ska ges och därmed indirekt även vilken vård som ska ges. Orsakerna bakom att den modellen infördes kan knappast ha varit särskilt logiska i förhållande till måldokumenten, utan de har sannolikt mer av karaktären att det var lätt att sälja in modellen hos väljarna. Naturligtvis fanns även väldigt starka ideologiska motiv bakom lanseringen av efterfrågestyrd vård. Nyckelord som frihet, mångfald, enfald och valmöjligheter spelade förmodligen en större roll bakom reformen än några ambitioner att på ett bättre sätt försöka styra i syfte att nå en högre måluppfyllelse. Allt fler börjar nu inse hur falskt detta klingar. sammanfattade det väldigt tydligt när de redovisade sina slutsatser för utskottet, tycker jag, med följande formulering: Vi har fått en kvasimarknad där en oerhörd överkostnad genereras. Det var sammanfattningen vi fick höra i utskottet. Jag skrev upp detta därför att ”överkostnad” var ett nytt begrepp för mig. Det som har konstaterat är alltså att reformen inte har skapat en fungerande marknad för kunderna och att försöken att fördela både efter behov och efter efterfrågan genererar oerhörda merkostnader. Även och Myndigheten för vårdanalys har konstaterat att vårdvalssystemets ökade inslag av efterfrågestyrning har lett till att resurserna i allt mindre utsträckning fördelats efter behov. Vårdresurserna fördelas i stället i ökad utsträckning, som vi hört ge exempel på, efter var någonstans de lätt behandlade patienterna finns. Vårdcentraler har lagts ned i områden där vårdbehoven är som störst, och nya har etablerats där behoven inte är så stora. Enligt gör de sjukaste patienterna nu färre besök än tidigare och de friskaste fler besök, helt i strid med målsättningen att de mest behövande ska gå före i kön. Samma konsekvens kan vi även se i andra system där privata utförare levererar offentligt finansierade tjänster och där schablonersättningssystemen kanske är alltför dåligt definierade, vida och grova. Risken med det är att svåra klienter och patienter hamnar längre ned i prioriteringen än vad deras behov egentligen motiverar. Varje utförare ser helst att någon annan tar hand om den svåra patienten. , herr talman, återstår att se om politiken är vuxen att klara av att ta emot och hantera en så svidande kritik som den levererat. De utvärderingar som har genomförts visar väldigt tydligt att vårdvalsreformen har bidragit till att öka klyftorna mellan stad och land. Utvärderingarna visar även att reformen har bidragit till att öka klyftorna mellan de bättre bemedlade och svaga grupper i samhället. Allianspartierna, som drivit igenom den här politiken och som inte verkar förstå , vill fortsätta att tvinga vårdens huvudmän att arbeta med ett icke fungerande prioriteringssystem. Man kan ju undra när tänker vara ärligt mot sina väljare och tala om för dem att vill fortsätta att driva på för ett vårdvalssystem som gör att klyftorna mellan stad och land ökar. När kommer vi att få se det? När ska vi få se ärliga kristdemokrater och folkpartister stå på torgen runt om i landet och tala om för sina väljare att de faktiskt agiterar för ett vårdvalssystem som gör att klyftorna mellan de välsituerade och de mindre bemedlade växer? Det vore ärligt. Att politik går ut på att ta från de fattiga och ge till de rika vet ju alla redan, så det förvånar nog ingen att de vill fortsätta att utveckla en styrmodell som inte ser de patienter som har de största behoven. Rätten att etablera vårdcentraler där det är enklast att tjäna stora pengar har av några i debatten ibland liknats vid en fri dragningsrätt på skattemedel. Kanske är det lite fult med en sådan liknelse. Den är måhända både förenklad och till viss del felaktig. Men den sätter ändå fingret på själva problemet: Styrningen av vårdens resurser fungerar inte. Den regering vi har försöker vidta åtgärder för att ändra i systemet, så att de knappa vårdresurserna ska kunna användas effektivare och i större utsträckning styras till dem som har de största behoven. Men den samlade oppositionen väljer att stoppa alla försök till sådana åtgärder. Tyvärr innebär det, herr talman, att den sittande regeringen får ta emot all kritik för det som inte fungerar, trots att det är allianspartierna som genomfört det icke fungerande styrsystemet. Det är även allianspartierna som förhindrar åtgärder och förbättringar. Då är det en klen tröst, herr talman, att och övriga utvärderingar som gjorts talar ett så tydligt språk. Så länge allianspartierna inte kan svälja stoltheten och erkänna att den styrmodell de infört, som till grundades på ideologiska ambitioner och inte på något sätt motiverades av kunskap, inte fungerar som jag antar att det var tänkt – jag tror att motiven i grunden var ädla – kommer det att bli väldigt svårt att uppnå det mål som vi åtminstone säger att vi är överens om, nämligen vård efter behov. Eller är det, herr talman, så illa att allianspartierna i praktiken inte längre står för åsikten att vårdens resurser ska fördelas efter behov? I er text i betänkandet trycker ni väldigt mycket på andra värdebegrepp än ”vård efter behov”. Ni trycker exempelvis på värdebegrepp som ”att stärka patientens rättigheter” och ”valfrihet”. Ni verkar bara se den ena sidan av myntet, att de friska och aktiva patienter som orkar jaga runt bland alla vårdgivare har lyckats öka sin vårdkonsumtion. Den ökningen ser ni som något positivt. Men ni förstår inte att de sjukaste och svagaste patienterna, som har mindre resurser, är förlorarna i tävlingen om de begränsade vårdresurserna. För de mest behövande är det ingen framgång med en kvasimarknad som genererar oerhörda överkostnader. Vi har inte obegränsat med resurser, och då måste man våga prioritera. Och det är nog där skon klämmer, herr talman. Ni allianspolitiker vågar helt enkelt inte prioritera, och det är därför ni vill göra en marknad av vården. Ni orkar inte ta ansvar för att vård efter behov faktiskt också innebär att resurserna kanske inte räcker till för några av dem med de lägsta behoven, särskilt inte om man har skattesänkningar som enda lösning på alla problem. Jag yrkar bifall till reservation 1. Jag vill också tacka mina kollegor i utskottet, herr talmannen och inte minst personalen här i kammaren för ert arbete . (FÖRSTE VICE TALMANNEN: Tack så mycket! Jag vill dock erinra ledamoten om att antalet anmälda minuter var åtta. Talartiden överskreds rätt så väsentligt. Det är bra om man håller sig till den tid man angivit från början.) 3 (V): Ledamöter och åhörare! I denna ljuva – vi ska snart springa ut – ska vi diskutera jämlik hälsa, för det är precis vad det här handlar om, eller snarare hur hälsan blev ojämlik. Det är ganska ovanligt att vi diskuterar rapporter i på det här sättet och att vissa partier i viss mån också ifrågasätter och inte tar den på allvar. I det här fallet gäller det primärvårdens styrning efter behov och efterfrågan. Högeralliansen, som ingår i, vill garantera att inte ska föreslå ändringar i LOV. LOV står egentligen för etableringsfrihet. Man vill också ge ett tilläggsdirektiv till . Det har blivit de borgerliga partiernas mission att föra de stora vårdföretagens talan. Till och med högt företrädda politiker, typ , hoppar med lätthet över till Aleris. Politik och företagande går hand i hand. Efter att ha beslutat om LOV kan man bli företrädare för samma bolag som det skapats superförutsättningar för. Vad är politik och vad är lobbyverksamhet? Det kan flyta ihop . I den här frågan är högern, där ingår, ivrigt påhejad av och vårdföretagen. Men vilka är vården till för? Varför har etableringen av privata utförare varit som störst där behoven är som minst? Det är vad det handlar om. De lättaste patienterna har även inneburit de mest lättförtjänta pengarna, helt krasst. Den förra regeringen, som bär detta ansvar, har skapat en vårdmarknad som gynnar företag och dem som har minst vårdbehov. Det tycker jag att ni ska fundera på. Precis som kommer jag att läsa vissa aktstycken ur . Repetition är, herr talman, kunskapens moder. Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Där finns en begränsad effekt. Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där vårdbehoven finns? Det tycker jag är en intressant fråga. Nya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vårdbehovet är större och där behovet av vårdcentral i närheten av hemmet kan antas vara större. Fundera på det, ni på högersidan. Vi kan ta exemplet . Det är ett intressant län att titta på. Det har varit den stora experimentverkstaden för marknaden i armkrok med politikerna. Det fanns sex vårdcentraler i och sex vårdcentraler på innan etableringsfriheten infördes. finns det sex i och 13 på . Det speglar vad det handlar om. Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Enligt är det svårt att mäta utvecklingen. Men myndigheten har funnit indikatorer på att förutsättningarna har försämrats. Tittar man på var stafettläkarna befinner sig är det i mindre utsträckning i storstädernas innerstäder och mer i ytterstäderna och i glesbygden. Det är också en väldigt viktig fråga i detta. Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna för primärvården? Enligt tyder inget på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Det är inte tankesmedja som har fixat de raderna. Det vill jag också påpeka. Ni på högersidan, där också ingår, har i svaret lyft fram bland annat Vårdföretagarnas egen skrift för Vårdföretagarna 2014 Bättre tillgänglighet, kapade köer och mer vård för pengarna – Privata vårdgivare gör skillnad i sjukvården. Man undrar vem som fick de pengarna. Jag blir inte förvånad. Hela ert koncept är att vara vårdföretagarnas företrädare, och då talar vi om de stora vårdföretagen. Det är bara att sitta här i och se vad som kommer in genom mejlen för att förstå det. Ni verkar inte bry er om att det har skett till priset av att primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov har minskat. Precis som och andra har sagt här i salen har en målkonflikt skapats när det gäller prioriteringen i primärvården. Vad ska styra? Är det efterfrågan eller behov? Det har självklart också blivit en omfördelning av resurser från dem som har sämst hälsa till dem som har bäst hälsa. Ska vi ha det så? Det är företagen själva som bestämmer var de ska etablera sig. Politikerna tappar på det sättet hela styrsystemet. Har ni inte funderat på under de år som gått om det har blivit bra? Det funderar jag väldigt mycket på om ni har funderat på. Det finns något slags etik i detta, inte sant? Rapporten från och också andra rapporter visar att marknadstänkandet inte passar utan att behovet måste få styra. Fundera på det. I visar det sig att det i var 1 700 individer med allvarlig sjukdomsbild som inte träffade en läkare . De hade absolut behövt tillgänglighet. tillkom det 47 000 nya besök av företrädesvis friska patienter. Så ser effekterna av vårdvalet ut. Den fria etableringen krockar helt klart med den etiska koden i hälso- och sjukvårdslagen att behoven ska styra. Fler än hälften, , av de vårdcentraler som etablerats efter införandet av vårdvalssystemet har etablerats i områden med mycket hög tillgänglighet, i områden med hög tillgänglighet och en bråkdel i områden med låg tillgänglighet. Det visar att storstadsområdena, exempelvis där vi nu sitter här i , har varit väldigt gynnade medan glesbygdsområden och förortskommuner till storstäderna har missgynnats. Det blir lite märkligt. Ni i talade exempelvis under valrörelsen om att ni var mot vinster i välfärden. Ni talar om landsbygden och glesbygden. verkar ni vurma mer för .