prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. En viktig parameter för att tillgodose detta är att det finns en mångfald och diversifiering i utbudet av vårdgivare. Det kan handla om vårdcentraler som riktar sig till olika patientgrupper eller erbjuder andra öppettider etc. pekar på att de olika ersättningssystemen innebär ett antal baksidor när det gäller möjligheten till effektiv vård. Bland annat visar granskningen att ersättningsystemen tycks ha påverkat diagnossättningen vilket kan innebära att patienter får fler irrelevanta diagnoser. Med fel- aktiga diagnoser i journalerna minskar journalernas värde som källor till kunskap om patienten vid kommande medicinska bedömningar. De krav som landstingen ställer upp ska vara möjliga att kontrollera och följa upp. Systemen konstrueras ofta så att de styr mot sådant som är relativt lätt att mäta, inte den medicinska kvaliteten. När skevheter i ersätt- ningssystemen uppdagas gör landstingen korrigeringar som ofta leder till nya detaljerade krav och i förlängningen ökad administrativ börda för vårdgivarna. Vårdgivarnas anpassning till prismekanismer innebär enligt Riks- revisionen en risk att enskilda vårdgivare försöker undvika olönsamma kunder. Regeringen instämmer i huvudsak i iakttagelser. När det gäller uppfattningen om att patienter i ökad omfattning får irrelevanta diagnoser vilket urholkar värdet av bl.a. patientjournaler är detta en viktig fråga. Regeringen ställer sig emellertid tveksam till i vilken omfattning detta sker och avser att följa utvecklingen. Regeringen instämmer dock i vad framför om ersätt- ningssystemens förmåga att styra mot kvalitet. I ansvar och insatser för de mest sjuka äldre (2013) påtalade myndigheten att det finns skäl att ifrågasätta om ersättnings- systemen ger tillräckliga drivkrafter för att utveckla insatser och arbets- sätt som svarar mot de mest sjuka äldres behov. Ambitionen är att ersättningssystemen i primärvården ska bidra till ökat patientfokus, högre kvalitet och bättre resultat, och det innefattar även vården av de mest sjuka äldre. vill lyfta fram frågan om och i vilken grad landstingens befintliga ersättningssystem stimulerar det . Regeringen har för avsikt att se över hur styrningen av bl.a. landstingen och hälso- och sjukvården kan utvecklas i en riktning som innebär att professionernas kunskap, kompetens, erfarenhet och yrkesetik blir mer vägledande än vad de är . I budgetpropositionen pekade regeringen på att styrning inom staten, landstingen och kommunerna har kännetecknats av en användning av olika ekonomiska metoder och modeller som har inspirerats av idéer som ibland sammanfattas med begreppet . De åtgärder som var tänkta att effektivisera offentlig verksamhet har enligt regeringen i många fall fått motsatt resultat: den administrativa bördan har ökat och yrkesprofessionernas roll har försvagats. Styrmodeller inom staten, landstingen och kommunerna som skapar större frihet för medarbetarna i offentlig sektor måste utvecklas och professionerna i den offentliga sektorn stärkas (prop. 2014/15:01, UO 2, avsnitt 4.4. Baksidor med generell tillgänglighetsökning konstaterar att antagandet att fler besök speglar ett bättre vårdutnyttjande som i sin tur indikerar större tillgänglighet inte tar hänsyn till den stora variationen mellan olika patienters behov av vård. Antalet besök är en osäker tillgänglighetsfaktor om man inte har möjlighet att väga in faktorer om besökens kvalitet. Enligt är en baksida av att prioritera snabb tillgänglig- het på vårdcentralerna att det resulterar i hög arbetsbelastning för personalen, vilket i längden kan påverka stabiliteten i vårdcentralernas bemanning. Regeringen instämmer i att antalet besök i sig inte med nödvändighet ger en rättvisande bild av hur tillgängligheten till primärvården utvecklats. Besökens längd och innehåll är som påpekat väsentligt för att kunna avgöra detta. Regeringen instämmer också i vad påtalat om risker för bemanningen och har utvecklat sina synpunkter under avsnitt 4.4. Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till påtalar att trots ambitionen att följa upp tillgänglighets- reformernas resultat är den bild som framkommit begränsad. Det saknas i stor utsträckning kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården, och genomförda uppföljningar har varit fokuserade på kvantitativa data utan djupare analys. Det är svårt att med tillgänglig information värdera primärvårdens utveckling. Vidare påpekar att ingen statlig myndighet har analyserat hur reformerna påverkat landstingens kostnader. Riks- revisionens bedömning är att regeringens rapportering till inte ger en helt rättvisande bild av vårdvalsreformens resultat. uppgifter visar att kostnaderna inte har minskat utan fortsatt öka. 2014/15:72 motsvarande minskning av specialistvårdens kostnader går heller inte att Regeringen instämmer i vad har iakttagit. När det gäller kostnadsredovisningen noterar regeringen att det i förarbetena till vårdvalsreformen inte finns någon uttalad ambition om att reformen i sig skulle leda till lägre kostnader för primärvården. redovisar i sina årliga lägesrapporter bl.a. kostnadsutvecklingen för landstingens hälso- och sjukvård (se t.ex. rapporten och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport , s. 192 f.) 5Regeringens bedömning av rekommendationer konstaterar att ambitionerna med tillgänglighets- reformerna till viss del har uppnåtts, men att detta har skett till priset av att primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov förefaller ha minskat. En viktig orsak till detta är enligt den målkonflikt som skapats när det gäller prioriteringarna i primärvården, det vill säga om vården ska styras efter individens efterfrågan eller behov. Det finns olika sätt att hantera denna målkonflikt. ser det dock som grundläggande att landstingen ges mer lika förutsättningar att bedriva primärvård. Innan mer ingripande systemförändringar övervägs anser att det finns ett antal åtgärder som är värda att pröva i syfte att styra primärvården mot vårdens övergripande målsättningar. Nedan redogörs för rekommendationer och regeringens bedömning av dessa. 5.1Ensa utformningen av vårdvalssystemen för primärvården konstaterar att statsmakterna vid reformens införande uttryckte att de förväntade sig att landstingen skulle inspireras av varandra och att variationen i modellerna skulle minska . är det svårt att se några sådana tendenser. ser inte heller att skillnaderna mellan landstingen har speciellt mycket med lokala förutsättningar att göra. Regeringen bör därför ta initiativ till att göra vårdvalssystemen mer lika. I detta arbete bör regeringen sträva efter följande: –Ersättningsprinciperna blir så enkla som möjligt och styr mot hälso- och sjukvårdslagens etiska principer. Ett nytt mer enhetligt ersättningsystem bör vara så enkelt som möjligt, i syfte att minska risker för manipulation och kostsam administration, men med ett tydligt inslag av ersättning efter patienternas behov. – Inte formulera primärvårdsuppdragen för brett. Landstingen har valt olika modeller för att definiera vad primärvårds- uppdragen ska omfatta, alltifrån mycket breda till smala uppdrag. kan se för- och nackdelar med bägge varianterna. I syfte att underlätta etablering förordar att ett nytt mer enhetligt primärvårdsuppdrag formuleras i olika delar så att det blir enklare för nya vårdgivare att etablera sig. Regeringen instämmer i värdet av mer enhetliga ersättningssystem. Hur sådana ska formuleras och konstrueras får emellertid vara en fråga för sjukvårdshuvudmännen att lösa tillsammans. Det pågår arbete kring utveckling av bl.a. ersättningssystem inom ramen för Sveus – nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården. I arbetet deltar sju landsting, ett stort antal specialistföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Det skulle enligt regeringens mening vara ett mycket stort ingrepp i det kommunala självstyret om staten skulle reglera ett nationellt ersättningssystem för primärvården. Det är viktigt att landstingen har goda förutsättningar att anpassa hälso- och sjukvården efter regionala behov och förutsättningar. Regeringen anser också att det skulle vara en riskfylld väg att gå. Även andra delar av hälso- och sjukvården kan kritiseras för bristande likvärdighet och jämlikhet. Ska staten även bestämma hur sjukhusen och den specialiserade öppenvården ska ersättas för den vård de tillhanda- håller? Regeringen avvisar därmed rekommendation. Regeringen instämmer i att det kan finnas fördelar med ett tydligare formulerat grunduppdrag för primärvården. Ett sådant uppdrag bör ta hänsyn till och respektera det kommunala självstyret, behov av regionala skillnader samt vara flexibelt i förhållande till den medicinska utveck- lingen som innebär att vad som kan utföras i öppen respektive sluten vård varierar . Som exempel kan nämnas att i rapporten och insatser för de mest sjuka äldre (2013) noterade att innebörden av vårdnivån behöver vara tydlig för att landsting, kommuner och utförare av primärvård ska kunna beskriva och hantera sitt ansvar och uppdrag för denna patientgrupp. Den pågående förflyttningen av vården av de sjuka äldre från sjukhusens slutenvård till vård i hemmet med hjälp av primärvård gör att den beskrivning av primärvården som finns i 5 § i HSL är svårtolkad. Lättare akutsjukvård, avancerad hemsjukvård och palliativ vård som tidigare gavs vid sjuk- husen ges numera av primärvården. Därför är den avgränsning som anges i primärvårdsdefinitionen, att det är den vård som inte kräver ”sjukhusens medicinska och tekniska resurser” inte lika tydlig längre. konstaterade att primärvårdsuppdraget för de mest sjuka äldre i dagens sjukvård har förändrats i förhållande till den specialiserade vården och ifrågasatte om gällande primärvårdsdefinition är aktuell. Liknande problembeskrivningar kan enligt regeringen göras gällande för bl.a. personer med kroniska sjukdomar och andra grupper med stora vårdbehov. Det är inte självklart att måluppfyllelse för dessa grupper enkelt låter sig mätas genom t.ex. besöksstatistik. Den statliga utredning vars förslag låg till grund för vårdvalsreformen Skr. 2014/15:72 föreslog också att ett grunduppdrag för primärvården skulle fastställas nationellt (Vårdval i , SOU 2008:37, s. 105 f.). Utredningen påpekade att det mot bakgrund av att ansvarsgränsen mellan sluten vård, öppen specialistvård och primärvård förflyttas kontinuerligt inte är lämpligt att i lagstiftning definiera primärvårdens grunduppdrag utan att denna uppgift lämpligen åläggs regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, annat statligt organ. Regeringen har ovan redogjort för sin syn på det obligatoriska vårdvalet (avsnitt 3), men kan konstatera att oavsett om vårdvalssystem kommer att prägla primärvården så som de gör , kan ett tydliggörande av vårdnivån vara värdefull för vårdens utveckling. Vårdcentralen ska vara det naturliga förstahandsvalet för patienten och stå för kontinuitet i mötet med patienterna. Mot denna bakgrund avser regeringen att låta lämplig myndighet kartlägga hur landstingen formulerar sina primärvårdsuppdrag, såväl innehållsmässigt som strukturellt, i syfte att skaffa sig bättre kunskapsunderlag för fortsatt hantering av frågan. 5.2Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning Av 5 § tredje stycket HSL framgår att ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. menar att primärvården bättre skulle kunna anpassas till de etiska principerna om landstingen använder denna bestämmelse för att särskilt stödja etablering i områden med högre sjuklighet och lägre socioekonomisk standard. Eftersom inget landsting ännu prövat att använda bestämmelsen bör någon form av åtgärd vidtas för att uppmuntra detta. Regeringen instämmer delvis i vad framför. I proposi- tionen Vårdval i (prop. 2008/09:74 s. 41) framhöll regeringen att grundprincipen om att bl.a. privata och offentliga vårdgivare behandlas lika ur ersättningssynpunkt inte behöver innebära ett enhetligt ersätt- ningssystem i hela landstingsområdet. Det kunde t.ex. finnas skäl att betala högre ersättning i glest bebyggda delar av för att stimulera till etableringar i just dessa områden. Vidare angavs att det vid utformning av ersättningssystem är angeläget att tar hänsyn till om vårdgivaren har en stor andel vårdkrävande, äldre patienter och om vårdgivaren ansvarar för hemsjukvård. Den dåvarande regeringen angav att bestämmelsen i HSL är utformad med förebild i den s.k. likställighetsprincipen i 2 kap. 2 § kommunal- lagen (1991:900) och att den på motsvarande sätt som den nämnda principen ska kunna ligga till grund för en laglighetsprövning enligt 10 kap. kommunallagen. Skäl att särbehandla olika utförare skulle enligt 2014/15:72 regeringen kunna finnas exempelvis då ingen utförare är intresserad av att tillhandahålla vård inom ett visst geografiskt område med den ekonomiska ersättning som anges i förfrågningsunderlaget enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem och därför gör en vanlig upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, med andra ekonomiska villkor. Vidare skulle s.k. befolknings- ansvar kunna motivera förmånligare ekonomiska villkor än för de externa utförarna i den mån detta yttersta ansvar för patienterna medför högre kostnader (a. prop., s. 52). Enligt uppgifter som regeringen inhämtat har ett par landsting genomfört sådana upphandlingar som undantagsbestämmelsen enligt förarbetena syftar till. Majoriteten av landstingen har valt att i stället förbättra och utveckla sina ersättningsystem för att komma till rätta med de avigsidor som uppmärksammat. Rege- ringens uppfattning är att landstingen har ett omfattande samarbete kring dessa angelägna frågor. Regeringens erfarenhet är vidare att organisa- tionsförändringar i hälso- och sjukvården av den dimension som vårdvalsreformen inneburit kräver en hel del justeringar för att alla bitar ska falla på plats. Mot den bakgrunden har regeringen inte för avsikt att vidta några särskilda åtgärder för att främja tillämpningen av bestämmelsen i HSL. Regeringen har dock en regelbunden kontakt med landstingen och med SKL och avser att följa utvecklingen av primär- vården löpande. Regeringen bör formulera tydligare uppdrag till ansvariga statliga myndigheter för att säkerställa att det finns ett kvalitativt underlag för kommande beslut och för resultatrapporteringen till . En väg att gå kan vara att bygga vidare på inriktningen i de undersökningar som har genomfört i granskningen. Regeringen instämmer med om vikten av tydlig uppfölj- ning. Den granskning som genomfört stöder sig på de etiska principer som på ett övergripande plan ska vara styrande för all hälso- och sjukvård och har gett regeringen värdefull input till sitt arbete. Mot den bakgrunden ser regeringen över myndigheternas uppföljnings- uppdrag. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN – efter behov eller efterfrågan? är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten. Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978 91 7086 358 5 rir 2014:22 form: curry foto: segerpalm tryck: interntryckeri, 2014 GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN – efter behov eller efterfrågan? PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: – efter behov eller efterfrågan? har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , , och Kommuner och Landsting har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Ett seminarium har också hållits där tre forskare lämnade synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som riktar sig till regeringen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisionsledare har varit föredragande. revisor , revisionsdirektör , revisor och revisionsdirektör har medverkat vid den slutliga handläggningen. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Metoder för datainsamling och analys Organisering, prioriteringsgrunder och tillgänglighetsreformer Utgångspunkter för prioritering i primärvården Valfrihet och lagstadgad vårdgaranti 3Har det blivit lättare att få kontakt Utvecklingen av väntetider i primärvården Utvecklingen av antalet besök i primärvården Etableras vårdcentraler där vårdbehoven finns? 4.1Den fria etableringen har bidragit till fler vårdcentraler i nästan alla landsting 4.2 Har befolkningens sammansättning betydelse för var vårdcentraler etableras? Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Personalbrist och korta anställningar bidrar till sämre kontinuitet Finns förutsättningar för läkarkontinuitet där behoven är störst? Kan fast vårdkontakt vara ett komplement när läkarkontinuiteten är låg? Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Undanträngning av vårdkrävande grupper Besöksutveckling för olika patientgrupper 7Har förutsättningarna för en likvärdig vård ökat genom landstingens vårdvalssystem? Mot ökad likhet? Maktförskjutning i önskad riktning? Ökad öppenhet om primärvårdens resultat? PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Vårdens och primärvårdens kostnader Primärvårdens kostnader per invånare Efterfråge- eller behovsstyrd primärvård? Skapar vårdvalsmarknader större mångfald? Baksidor med en generell tillgänglighetsökning Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till Bilaga 1 Analys av närhet till vårdcentral Bilaga 2 Analys av kontinuitet och bemanning Bilaga 3 Analys av vårdutnyttjande Bilaga 4 Intervjuer och fokusgrupper GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och vårdgaranti påverkar primärvården. Ett av primärvårdens stora problem har varit bristande tillgänglighet för patienterna. Problemen med tillgängligheten var en viktig orsak till införandet av både vårdvalet och vårdgarantin. Vårdvalsreformen innebär att patienter har rätt att välja vårdcentral och att vårdgivare får etablera vårdcentraler var de vill. Riksdag och regering har infört en relativt avreglerad marknadsmodell där ersättningen följer patienten. Detta innebär att vårdgivarna numera konkurrerar om patienterna. Vårdgarantin syftar till att öka tillgängligheten genom att ange maxgränser för väntetider i primärvården. Granskningen utgår från målet för all hälso- och sjukvård, det vill säga en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, samt de tre principer som ska styra vården: Människovärdesprincipen: Vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen: Den som har störst behov av vård ska ges företräde i vården. Kostnadseffektivitetsprincipen: Hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt men kostnadsöverväganden i det enskilda fallet bör först göras när de två ovanstående principerna använts. har funnit att reformerna har gett positiva resultat i form av förbättrade kontaktmöjligheter och fler vårdcentraler. Men har också funnit att tillgänglighetsreformerna har fått stark styreffekt i primärvården och det har blivit svårare att upprätthålla vårdens etiska principer. Vårdkostnaderna tycks öka, skillnaderna mellan landstingen minskar inte och vårdkrävande patienter missgynnas. De önskade effekterna för innovation och utveckling i vården verkar i stort sett ha uteblivit. De positiva resultaten av reformerna i form av förbättrade kontaktmöjligheter, fler vårdcentraler och ökade besöksfrekvenser förefaller i högre utsträckning ha kommit patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status till del. har granskat hur de statliga tillgänglighetsreformerna påverkar primärvården utifrån sex frågeställningar och har funnit följande: 1.Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Telefon- och besökstillgängligheten har blivit bättre . Förbättringarna inträffade dock i huvudsak före införandet av vårdvalsreformen och den lagstadgade vårdgarantin. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Den lagstadgade vårdgarantins inverkan på tillgängligheten i primärvården förefaller vara begränsad. 2.Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där behoven finns? Vårdcentralerna har blivit fler och närheten till vårdcentraler har förbättrats för många invånare. Nya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden samt i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. har främst drabbat områden där vårdbehovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet kan antas vara större. 3.Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar mellan landets vårdcentraler och dessa skillnader hänger delvis samman med var vårdcentralen är lokaliserad. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. I städer och tätorter är läkartätheten lägre på vårdcentraler i områden där det förväntade vårdbehovet är större. Detta innebär att ett förväntat högt vårdbehov hanteras av färre läkare. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade i områden där behoven av kontinuitet kan antas vara mindre. Det är svårt att mäta utvecklingen men har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet har försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. 4.Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? undersökning i två regioner visar märkbara förändringar i vårdkonsumtionen efter vårdvalsreformens införande. Vårdutnyttjandet verkar bli mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit efter reformen. Denna grupp patienter gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna, som gör färre läkarbesök. 5.Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård har ökat? Landstingens vårdvalssystem har inte blivit mer lika varandra så som riksdag och regering ville. Det finns fortfarande skillnader mellan landstingen vad gäller både uppdrag och ersättningsvillkor. Det är dessutom svårt att se att skillnaderna är motiverade av regionala skillnader mellan landets olika delar. Fokus på tillgänglighet och ökad detaljstyrning riskerar att missgynna patienter med stora vårdbehov. Det är fortfarande svårt att jämföra primärvården mellan olika landsting. Ambitionen att förbättra öppenheten om primärvårdens resultat har inte infriats. 6.Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Inget tyder på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Trenden med successivt ökande kostnader har fortsatt även efter reformernas införande. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN vill särskilt poängtera följande: Efterfråge- eller behovsstyrning, en inbyggd målkonflikt Vårdmarknaderna är inte traditionella marknader där säljare och köpare möts.