prop · H30353 · 2015-12-08 00:00:00 — Lagen tar sikte på de processer som ett välfungerande patientsäkerhetssystem bör innehålla och i första hand ankommer det på vårdgivaren att ansvara för: ett system för styrning och ledning samt egenkontroll av verksamheten förebyggande arbete genom bland annat kontinuerliga riskanalyser avvikelserapportering och närmare utredning av händelser återföring av kunskap till vårdgivare och vårdpersonal patienter och närståendes medverkan, vilket är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Enligt lagstiftningen är det vårdgivarna som har det direkta ansvaret för patientsäkerheten och för de system och strukturer som ska säkerställa att antalet avvikelser och negativa händelser minimeras. Forskningen visar att flera förutsättningar som avser organiseringen av vården ryms inom vårdgivarnas ansvarsområde, men regleras bara övergripande i lagstiftningen. Vidare visar studier att ledningens engagemang och säkerhetskunskaper har stor betydelse för att vårdverksamheten ska arbeta patientsäkert. Ansvaret för kompetens och fortbildning delas mellan vårdgivaren och den enskilde vårdutövaren. Vårdgivaren har en skyldighet att se till att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter. Därmed har vårdgivaren också ett ansvar för att se till att eventuella brister i kunskap eller kompetens hos personalen åtgärdas genom lämplig fortbildning. Tillsynen av och stödet till hälso- och sjukvården ska vara strategiskt, effektivt och enhetligt med uppgift att granska vårdgivarnas lagefterlevnad, kontrollera att identifierade brister och missförhållanden avhjälps samt främja råd och vägledning. Erfarenheter visar på vikten av en fungerande tillsyn men även att den är av hög kvalitet. Vidare bör riktade tillsynsinsatser ske regelbundet och med systematik. Tillsynen har en viktig roll för patientsäkerhetsarbetet förutsatt att den får faktiska effekter i vårdverksamheterna. Vidare bidrar samverkan mellan berörda tillsynsmyndigheter till en verkningsfull tillsyn. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4Vårdgivarnas arbete med patientsäkerhet Vårdgivarna har ansvaret för verksamheten inom hälso- och sjukvården och därmed även för patientsäkerheten. Kapitlet behandlar landstingens och regionernas139 patientsäkerhetsarbete enligt samma disposition som det föregående kapitlet. Syftet är att bedöma hur identifierade förutsättningar för en hög patientsäkerhet enligt patientsäkerhetsforskningen och gällande regelverk hanteras av vårdgivare. Egenkontroll definieras i föreskrifter som ”systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem”.140 Vårdverksamheternas egenkontroll sker till exempel genom att resultat i och i öppna jämförelser följs. Genomgången i kapitel 3 visar att det bör finnas en fungerande egenkontroll för att man ska kunna påvisa faktiska resultat av insatta åtgärder i vårdverksamheterna och bedöma vilken nytta dessa ger för patienterna. visar forskningen att det finns relativt få jämförbara och resultatmått för att mäta insatser när syftet är att öka patientsäkerheten, och erfarenheterna från vårdhändelsen vid Mid Staffordshire visar att vårdgivaren måste följa grundläggande regler som är begripliga för både vårdpersonal och patienter. 4.1.1Egenkontroll inom ramen för överenskommelserna Egenkontroll har varit en stor del av överenskommelserna inom patientsäkerhetsområdet mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) 2011–2014, vilket bland annat har inneburit att landstingen ska delta i mätningar, enkätundersökningar och genomföra strukturerade journalgranskningar i syfte att identifiera vårdskador. 139I det följande anges endast landsting även om också regioner avses. 1402 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Flera landsting menar att överenskommelserna har gett ett ökat tryck i patientsäkerhetsfrågorna, inte minst genom att de har lett till att frågorna uppmärksammats på politisk nivå. De intervjuade landstingen har generellt sett varit positiva, även om det finns synpunkter på utformningen. Överenskommelserna har inneburit att en struktur för patientsäkerhetsarbetet har byggts upp, vilken kommer vara till nytta även framöver enligt flera landsting. Urvalet av fokusområden i överenskommelserna anses ha varit rätt; det är samma problemområden som landstingen själva har identifierat. Några landsting konstaterar att överenskommelserna har uppmärksammat områden som inte varit så prioriterade, till exempel trycksår. Ett par av de intervjuade landstingen bedömer också att förståelsen hos vårdpersonalen har ökat och att mätningarna har gjort det lättare att få personalen att följa regler och rutiner. menar landstingen att det är viktigt att återkopplingen till vårdpersonalen fungerar så att mätningarna uppfattas som betydelsefulla och för att undvika mätningströtthet i organisationen. Utformningen av överenskommelserna har dock vållat problem. Flera landsting anser att det har varit svårt att planera arbetet utifrån beslut med kort framförhållning och ändrade förutsättningar i form av bland annat nya indikatorer. Ett par av de intervjuade landstingen påtalar problemet med ett alltför stort fokus på mätningar: Prioriteringen blir att mäta det som går att mäta, snarare än att mäta rätt saker. bedömer andra landsting att mätningarna i sig ger effekt genom ett ökat fokus på frågorna. Den sista patientsäkerhetsöverenskommelsen mellan SKL och staten löpte ut vid utgången av 2014. De intervjuade landstingen bedömer dock att det arbete som gjorts inom ramen för överenskommelsen i stora delar kommer att fortsätta, även om beslut inte hade fattats vid intervjutillfällena. I flera av landstingen fördes diskussioner om möjligheten att minska omfattningen av mätningarna utan att förlora väsentlig information. I det sammanhanget betonade ett par av landstingen vikten av att de databaser som har byggts upp finns tillgängliga även framöver. Som ett sätt att följa upp vårdverksamheternas egenkontroll genomför landstingen så kallade patientsäkerhetsdialoger. I dessa dialoger diskuterar sjukhusledningen med berörda chefer och nyckelpersoner vårdverksamheternas resultat och patientsäkerhetsrisker. Det primära syftet är dock inte att kontrollera vårdverksamheterna utan att stödja verksamheternas patientsäkerhetsarbete. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Samtliga av de intervjuade landstingen genomför patientsäkerhetsdialoger eller motsvarande. Normalt genomförs dialogerna med 1–1,mellanrum.141 Vid dialogtillfällena går man igenom olika aspekter på patientsäkerhet. Som ett exempel beskriver ett landsting att syftet med dialogerna är att sprida lärande och kunskap kring patientsäkerhet, ge återkoppling om förbättringsområden för att utveckla patientsäkerheten och säkerhetskulturen samt följa upp hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet utvecklas. Vid dialogerna går man även igenom avvikelser, risker, läkemedelshantering, vårdskador, kommunikation, medicinska och kliniska resultat samt patientmedverkan. Även lex Mariaanmälningar tas upp. En större tillsyn av vårdgivarnas arbete med ledningssystem och egenkontroll för patientsäkerhets- och kvalitetsarbete gjordes 2008–2011.142 Då granskades hur ledningssystemet fungerade på alla nivåer – centralt, hos verksamhetschefer och bland vårdpersonal. De slutsatser drog av den genomförda tillsynen var att vårdgivarna behövde utveckla sin egenkontroll och följa upp sitt kvalitetsarbete på ett mycket tydligare sätt. Även brister i vårdgivarnas dokumentation i denna del var relativt vanligt. Det finns enligt patientsäkerhetsforskningen vetenskapligt stöd för att riskanalyser har god effekt på patientsäkerheten. Riskanalyser är också en viktig beståndsdel i vårdgivarnas förebyggande arbete och ett krav enligt patientsäkerhetslagen. Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen.143 Riskanalyser genomförs inte i någon större omfattning i flertalet av de intervjuade landstingen. De riskanalyser som görs avser främst organisationsförändringar och i några fall bemanningssituationen . När det gäller upprepade avvikelser är tanken att riskanalyser ska göras ute i vårdverksamheterna, men eftersom dessa analyser inte sprids kan den centrala nivån inte bedöma i vilken utsträckning de genomförs. 141Inom genomförs patientsäkerhetsdialoger på en annan organisationsnivå. 142Tillsynen genomfördes av den dåvarande tillsynsmyndigheten . 1435 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? fallet i ett par av landstingen. Ett av de intervjuade landstingen konstaterar i sin patientsäkerhetsberättelse att man sällan gör riskanalyser av pågående verksamhet, såvida inte någon risk framkommit i egenkontrollen. Två landsting uppgav att de gör återkommande riskanalyser. Det ena genomför analyser på alla vårdverksamhetsnivåer, även om det inte har rört sig om några mer omfattande rapporter. Det andra bedömer att det har blivit en högre medvetenhet om patientsäkerhet i verksamheterna, bland annat tack vare riskanalyser som ofta initierats av personalen. 4.3Avvikelserapportering och utredning av allvarliga vårdskador Forskningsgenomgången i kapitel 3 visar att ett system för avvikelserapportering bör vara funktionellt utformat och ha det tydliga syftet att man ska lära av inträffade händelser. Ett ökat lärande förutsätter dock att informationen i systemet hanteras och når ut på ett bra sätt. Vidare visar forskningen att anonym rapportering gör att rapporteringsviljan ökar. det följande redovisas landstingens arbete med avvikelserapportering och händelseanalyser vid allvarliga vårdskador. De intervjuade landstingen har valt olika it-system för att rapportera avvikelser, även om vissa system återfinns i flera landsting. Användarvänligheten hos systemen varierar. De flesta landstingen bedömer att det är lätt att rapportera avvikelser, med undantag av ett par landsting där rapporteringen uppfattas som krånglig. Flera landsting anser att det är svårt att få ut aggregerad information från avvikelsesystemet. I några fall handlar det om att det är svårt att göra rapporter i it-systemet men framför allt handlar det om att avvikelserna inte kategoriseras på likadant sätt och att detaljeringsgraden inte är tillräcklig hög. Det gör att det inte enkelt går att se om det finns systematiska avvikelser; för att se om det finns en systematik i till exempel fallskador måste den uppföljningsansvariga gå in i de enskilda avvikelserna. De rapporterade avvikelserna hanteras lokalt ute i verksamheterna. Det finns i regel utsedda avvikelseutredare som ser till att avvikelserna utreds på lämpligt sätt samt att åtgärder identifieras och vidtas. Hur mycket arbetstid avvikelseutredarna har till sitt förfogande för uppgiften varierar stort; det förekommer att utredarna inte har någon tid alls avsatt i sin tjänst för att hantera avvikelser. Vårdpersonalen informeras normalt på arbetsplatsträffar (eller vid morgonmöten) om avvikelser och åtgärder till följd av dessa. Vid större avvikelser kan informationen föras vidare till högre chefer. För allvarliga händelser, där lex Maria-anmälan kan bli aktuellt, finns särskilda rutiner. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN lärdomar som dras från avvikelserna stannar normalt i den verksamhet där de har inträffat. Det förekommer dock i något fall att information om avvikelser från andra verksamheter tas upp på arbetsplatsträffen. Ett par landsting har rutiner där chefläkare eller analysledare på central nivå går igenom avvikelserna regelbundet för att se mönster och fånga upp upprepade avvikelser. Det är svårt att bedöma rapporteringsbenägenheten bland vårdpersonalen. Vissa landsting bedömer att benägenheten att rapportera generellt sett Andra landsting har förhållandevis hög rapportering av avvikelser. Rapporteringen kan också variera mellan olika kliniker inom ett och samma sjukhus, beroende på hur kulturen är i just den specifika verksamheten. Inget av de intervjuade landstingen, med ett undantag där det fanns möjlighet att avkoda avvikelseärendet, hade möjlighet till anonym rapportering i avvikelsesystemet. Som skäl anges att avvikelsen måste kunna kopplas till den rapporterande medarbetaren för återkoppling och uppföljning, särskilt om en avvikelserapportering föranleder en händelseanalys som måste utredas närmare. I intervjuer med vårdpersonal har det inte framkommit att man bedömer det vara något större problem att inte kunna rapportera Däremot har det ibland framförts att återkopplingen till rapportören inte fungerar så bra, vilket kan leda till att rapporteringsbenägenheten minskar. Det förekommer också att patienter och närstående kan rapportera synpunkter på hemsida, vilka då förs in i avvikelserapporteringssystemet. Enligt flera landsting är det vanligt att avvikelserna avser krångel i vårdvardagen, snarare än avvikelser med bäring på patientsäkerhet. Det har också framförts som en risk att avvikelser inte rapporteras i avvikelsesystemet utan i stället hamnar på så kallade lean-lappar i det allmänna förbättringsarbetet. Det kan då bli svårare att se en systematik på en mer generell nivå och händelser riskerar dessutom att inte utredas. Flera av landstingen uttrycker att arbetet med avvikelser behöver förbättras för att man ska få en bättre systematik och för att öka lärandet. intervjuer med landstingen visar att flera centrala förutsättningar för en god avvikelserapportering inte är helt uppfyllda i vårdverksamheterna, till exempel ett tydligt definierat syfte med rapporteringen och ett funktionellt rapporteringssystem. Det går inte att dra några slutsatser utifrån intervjuerna om vårdpersonalens rapporteringsbenägenhet har ökat eller minskat. Landstingens patientsäkerhetsberättelser visar inte heller någon entydig bild. mätningar av patientsäkerhetskulturen visar dock ett lågt värde vad gäller rapporteringsbenägenheten hos vårdpersonalen.144 144Sveriges Kommuner och Landsting (2015) Patientsäkerhetskultur, Sammanställning på nationell nivå av landstingens mätningar 2012–2014, s. 10. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? 4.3.2Vårdgivarnas händelseanalyser vid allvarliga vårdskador Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivarna alltid utreda händelser som har medfört eller som hade kunnat medföra en vårdskada, oavsett allvarlighetsgrad.145 Sådana händelseanalyser leds normalt av en analysledare. har i intervjuerna med landstingen valt att särskilt ta reda på hur allvarliga vårdhändelser hanteras. Syftet har varit att få en uppfattning om hur händelserna följs upp av vårdgivaren. Enligt intervjuerna behövs gedigen kompetens för att utreda den typen av inträffade händelser. Det är också viktigt att kompetensen upprätthålls genom att utredaren gör ett antal utredningar , menar landstingen. Utredningsteamen bör vara multiprofessionella och ha ett starkt mandat inom organisationen. Ett av landstingen har en särskild rutin för att kvalitetsgranska händelseanalyserna, där det bland annat ingår att bedöma om rätt kompetens har funnits med i utarbetandet av analysen. Det har framgått av intervjuer att analysledarna har fått utbildning för sitt uppdrag. konstaterar flera landsting att det är ett problem att en del av analysledarna inte gör händelseanalyser såpass regelbundet att de får tillräcklig erfarenhet, alternativt att analysledarna inte har genomfört någon analys alls. Landstingen har valt olika organisatoriska lösningar för de personer som ansvarar för händelseanalyser. är analysledarna placerade ute i verksamheterna kombinerat med ett antal analysledare placerade centralt. De centrala analysledarna utreder då normalt händelser som berör flera verksamheter. av de intervjuade landstingen låter händelseanalyserna ledas av centralt placerad analysledare. Ytterligare ett landsting överväger att samla analysledarna centralt, eftersom lokala analysledare kan ha svårt att hävda sig mot de närmaste cheferna. Det har framförts att en fördel med lokala analysledare är att det kan bli lättare att ta tillvara erfarenheter i den berörda verksamheten och lära av inträffade händelser. En företrädare för Inspektionen för vård och omsorg () framhåller att det kan försvåra dialogen med vårdpersonal i verksamheten om analyser görs centralt och att information som berör vården inte kommer ut i verksamheterna så att man kan lära av inträffade händelser.146 Det har framkommit i intervjuerna att det är en avvägning eftersom centrala analysledare ofta har goda kunskaper att göra händelseanalyser och bra utredningar. från forskare i referensgruppen som har varit knuten till granskningen krävs hög kompetens för att kunna göra en analys av hög kvalitet. Det krävs också en genomtänkt struktur i vårdorganisationen för att hantera analyserna. Det nationella it-stödet för händelseanalyser () används i viss utsträckning av de intervjuade landstingen. Två av landstingen använder kvalitetskriterierna 1453 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 146Intervju med enhetschef vid , . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN i för att kvalitetssäkra händelseanalyser. Ett av de intervjuade landstingen skulle dock gärna se en extern kvalitetsgranskning av händelseanalyserna, och ett förslag var att landstingen granskar varandra. I flera landsting finns rutiner för att följa upp att de åtgärder som framkommit i av händelseanalyserna genomförts, men de flesta landsting konstaterar att uppföljningen kan bli bättre. Uppföljningen är inte heller alltid systematisk; även i de fall då åtgärderna följs upp är det mer sällan man även följer upp om åtgärderna haft avsedd effekt. Några landsting uttrycker att de mindre allvarliga händelserna riskerar att inte fångas upp, det vill säga händelser som inte är tillräckligt allvarliga för att omfattas av lex Maria-anmälan eller händelseanalyser men som behöver analyseras och åtgärdas. Trots landstingens rutiner händer det att allvarliga händelser inte fångas upp av avvikelsesystemen eller av rutiner för allvarliga händelser. Vid intervjuerna med landstingen har det framkommit att allvarliga händelser som inte har klassificerats som ett lex Maria-ärende hittas i journalgranskningar, i ärenden som anmälts till patientnämnder eller i enskildas klagomål. Det förekommer också att händelserna saknas i avvikelserapporteringen. Ett par av de intervjuade landstingen menar att lex Maria-händelser ofta är sällanhändelser, det vill säga att sannolikheten är låg att samma sak ska inträffa igen i samma verksamhet. Det gör det ännu viktigare att sprida lärdomarna till andra verksamheter. Flera landsting konstaterar att den begränsade spridningen av lärdomar till andra verksamheter är ett problem, och sjukhusföreträdare i ett landsting anger att det förekommer att allvarliga händelser upprepas fast i en annan verksamhet än den ursprungliga. 4.4Återföring av information och lärande Forskningsgenomgången i kapitel 3 visar att återkopplingen av en inträffad negativ händelse bör ske regelbundet och vara detaljerad om återföringen och lärandet ska få effekt hos vårdpersonalen i en lokal vårdverksamhet. På så sätt ökar också förståelsen hos vårdpersonalen om varför det är viktigt att rapportera. får inte gå mellan avvikelse och rapport, åtgärder bör genomföras inom rimlig tid och berörd vårdpersonal bör informeras, gärna även i dokumenterad form. intervjuer med landstingen visar att avvikelser normalt hanteras lokalt i de verksamheter där avvikelsen inträffat. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? sällan till andra verksamheter. Flera av landstingen uttrycker att arbetet med avvikelser behöver förbättras för att ge en bättre systematik och för att öka lärandet. När det gäller återföring av mer allvarliga händelser har de intervjuade landstingen rutiner för hur denna ska ske. Normalt ansvarar verksamhetschefen för att återkoppla till personal och patient, och återföring till personalen i den berörda verksamheten sker ofta på arbetsplatsträffar. Rutinerna är dock normalt sett utformade för återkoppling till den berörda verksamheten och omfattar inte hur relevanta lärdomar kan spridas till andra verksamheter, även om det finns exempel på att landstingen lägger ut händelseanalyser på sitt intranät och via andra typer av informationsspridning för att bidra till det organisatoriska lärandet. är den bristande spridningen av lärdomar till andra verksamheter ett problem, menar några landsting. Diskussion om avvikelser och händelser bland personalen är en viktig del av lärandeprocessen, vilket har påpekats vid intervjuerna: Kunde något ha gjorts annorlunda vid det aktuella tillfället? Vikten av diskussion och reflektion har även framförts i intervjuer med vårdpersonal, med tillägget att detta ofta inte hinns med. Risken för rapporteringströtthet hos hälso- och sjukvårdspersonalen när åtgärder inte vidtas framkommer i en tidigare granskning från om ambulansverksamheten.147 Bedömningen enligt fokusgrupper med ambulanspersonalen var att det fanns en trötthet inför avvikelserapporteringen; enligt deltagarna ledde rapporteringen inte till några åtgärder, och det spelade därför ingen roll om de anmälde eller inte. De uppgav att de sällan fick någon återkoppling på de ärenden de anmälde. Även i fokusgrupper på larmcentraler beskrev flera operatörer att de sällan rapporterade avvikelser. Detta förklarades med att det var svårt att anmäla en kollega eller att det rörde sig om händelser som sannolikt inte inträffar igen. har gått igenom landstingens patientsäkerhetsberättelser, och det visar sig att dessa sällan tar upp frågan om hur man skapar lärande utifrån avvikelser och händelser. Vissa landsting skriver inget om återföring och lärande. Flera landsting beskriver hur rutinerna för återkoppling är utformade men det framgår inte om rutinerna följs. Rutinerna är också normalt utformade för återkoppling till den berörda verksamheten och omfattar inte hur relevanta lärdomar kan spridas till andra verksamheter. Det kan förstås finnas insatser för återkoppling och lärande som inte framgår av patientsäkerhetsberättelserna men informationen om hur landstingen säkerställer att lärdomar tas tillvara och sprids i organisationen är mycket begränsad. 147 2012:20, s. 46 och 47. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN I delbetänkandet till framgår att vårdpersonal inte alltid får återkoppling vad gäller patienters klagomål, rapporterade avvikelser och lex Maria-ärenden. Detta gäller även ärenden från och patientnämnderna. Utredningen anser att och patientnämnderna i större utsträckning även måste se vårdpersonalen, och inte bara vårdgivare, som målgrupp för sin återkoppling.148 Enligt SKL har återföringen av och kommunikationen om avvikelser i landstingen försämrats sedan de första genomförda mätningarna 2010– 2011.149 En bristande återkoppling av rapporterade avvikelser riskerar enligt forskningen att leda till att personalen mister förtroendet för avvikelsehanteringssystemet och rapporterar mindre.150 4.4.2 Det systematiska lärandet hos vårdgivare är begränsat I sin tillsynsrapport riktar relativt skarp kritik mot vårdgivare, verksamheter och huvudmän för att dessa inte åtgärdar identifierade brister i verksamheten i någon större utsträckning. konstaterar till exempel att de händelser som anmäls enligt lex ofta handlar om samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna.151 Vidare pekar på att vårdgivarnas utredningar i lex Maria-anmälningar ofta saknar riskbedömning och redogörelse för liknande händelser som tidigare inträffat i verksamheten.