prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — Före vårdvalets införande i gjorde i princip samtliga patienter i grupp 2 ett sjukvårdsbesök (2007–2008). Efter vårdvalsreformen (2010–2011) har sannolikheten för att en patient i denna grupp gör ett besök minskat till . Samma tendens gäller, men i avtagande grad, för grupperna 3–5. Detta innebär att det finns sjukliga individer som tidigare gjorde minst ett läkarbesök som inte besökte någon läkare –2011. Mönstret för primärvårdsbesök i följer samma mönster som för primärvården i , det vill säga de relativt friska patienterna i grupperna 0 och 1 har ökat sin besöksbenägenhet. kan således konstatera att antal läkarbesökare i båda regionerna har ökat bland mindre sjukliga och minskat bland mer sjukliga patienter. har undersökt hur dessa uppskattade effekter översätts i siffror över antalet faktiska besökare i . Sedan vårdvalet infördes i har det tillkommit 47 000 besökare med lindriga eller självläkande symptom som inte är särskilt resurskrävande för hälso- och sjukvården. utgör en ökning på . Samtliga av dessa individer har besökt en läkare i primär- eller specialistsjukvården. har 1 700 personer med svåra och resurskrävande sjukdomar inte gjort ett enda läkarbesök.182 Dessa personer har således inte träffat en läkare som kunnat bedöma deras sjukdomstillstånd. Hur kan man tolka det minskade antalet besökare i de allra sjukligaste grupperna? Eftersom analysen endast omfattar läkarbesökare kan man inte dra slutsatsen att dessa personer står helt utan vård efter reformen. Det är möjligt att patienterna får omhändertagande av annan vårdpersonal, som till exempel sjuksköterskor. Det är också möjligt att de är i telefonkontakt med läkare för till exempel förnyelse av recept. Det kan inte uteslutas att vissa äldre patienter har placerats i särskilt boende där de får besök av läkare men att dessa besök inte blir registrerade som läkarbesök. Det är dock osannolikt att ett större antal patienter skulle ha tillfrisknat , eftersom de allra flesta vid det första mättillfället hade en eller flera kroniska sjukdomar som snarare förvärras av att tiden går. Det minskade antalet besökare kan heller inte förklaras av dödsfall, eftersom analysen gjorts på den del av befolkningen som varit mantalsskriven i regionen såväl före som efter vårdvalets införande. bedömer inte att de ovan nämnda faktorerna fullt ut kan förklara minskningen i antal besökare efter vårdvalsreformen. Man kan således inte utesluta att vårdvalet har bidragit till en prioritering av mindre resurskrävande patienter och att detta har skett på bekostnad av de mer resurskrävande. Det är givetvis inte möjligt för en vårdmottagning att neka en svårt sjuk person vård men om de sjukligaste upplever att tillgänglighet och vårdkvalitet har försämrats kan dessa grupper ha blivit mindre benägna att uppsöka läkare.183 Det finns indikationer att primärvården har blivit mindre tillgänglig för mer vårdkrävande patienter. Av föregående kapitel framgick att de områden som har fått färre vårdcentraler efter reformen tenderar att vara socioekonomiskt svaga och ha en mer vårdkrävande befolkning. Det framgick också att närheten till en vårdcentral är särskilt viktig för vårdkrävande grupper. Det har i intervjuer och fokusgrupper framförts att vårdcentralerna blivit mer inriktade mot mottagningsverksamhet vilket missgynnar de patienter som tidigare fångats upp i uppsökande verksamhet. Vårdvalsreformen uppges ha medfört att vårdcentralernas distriktsansvar brutits upp som 182Här åsyftas besökare i RUB-grupperna 4 och 5. Det kan vara värt att notera att dessa siffror inte är påverkade av den befolkningsökning som skett . 183Se resonemang om health literacy i t.ex. , – , (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits, 2013, 13:452. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN antalet distriktssköterskor blivit allt färre och i allt högre grad arbetar inne på mottagningarna.184 6.2.5 Ökat antal besök per patient i den ”friska” patientgruppen Ovan framgick att antalet besökare i den ”friska patientgruppen” har ökat med i sedan vårdvalet infördes. har antalet besök för denna grupp ökat med . Detta innebär att varje besökare gör betydligt fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för den sjukligaste och mest resurskrävande gruppen av patienter. Här har antalet läkarbesökare minskat men antalet besök har minskat . Det innebär att varje person i denna grupp gör färre besök efter vårdvalet.185 184Intervju: ; fokusgrupp: läkare ; jmf. fokusgrupp: verksamhetschefer . 185I tabell 15 i bilaga 3 framgår hur besöksvolymerna har förändrats för olika patientgrupper i sedan vårdvalet infördes. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 7Har förutsättningarna för en likvärdig vård ökat genom landstingens vårdvalssystem? Ett av syftena med vårdvalsreformen är att sätta patienten i centrum. I följande kapitel diskuteras hur landstingens vårdvalssystem påverkar patientens möjligheter att få tillgång till vård på lika villkor. slutsatser är dels att landstingens primärvårdsuppdrag, som vårdcentralerna arbetar utifrån, fortfarande skiljer sig åt, dels att det finns stora skillnader mellan landstingens ersättningssystem. Detta innebär att primärvård inte bedrivs på samma sätt i landet. noterar också att allt mer komplexa ersättningsmodeller utvecklas men att denna utveckling i låg grad präglas av ett gemensamt lärande bland landstingen. På patient- och vårdpersonalnivå innebär landstingens styrning ofta att patienter med enklare besvär premieras framför patienter med stora vårdbehov. Regering och riksdag har pekat på att ”en effektiv och ändamålsenlig informationsförsörjning inom hälso- och sjukvården är en förutsättning för att kunna garantera patientsäkerhet, tillgänglighet och kvalitet”.187 Av detta kapitel framgår dock att det är svårt att värdera primärvårdens resultat och effektivitet. 7.1Mot ökad likhet? Riksdag och regering har beslutat om regionala vårdvalssystem, det vill säga att landstingen själva utformar sina system. Vid beslutstillfället såg regeringen fördelar med att göra vårdvalssystemet enhetligt över landet, framförallt eftersom en enhetlig modell på ett bättre sätt kan bidra till att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Regionala modeller riskerade olikheter i vården menade regeringen, eftersom vården skulle bli beroende av bostadsort och regelverk. Ett ytterligare alternativ diskuterades där tydligare krav på primärvårdens innehåll skulle formuleras på nationell nivå med möjlighet för anpassning efter lokala förutsättningar. En sådan modell hade, likt en nationell vårdvalsmodell, dock påverkat ansvarsförhållandena mellan stat och landsting. En förhoppning var i stället att landstingens olika vårdvalssystem skulle 2008/09:29, s. 38. närma sig varandra.187 I syfte att bevaka huruvida olikheter skulle påverka förutsättningarna att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens krav på en vård på lika villkor för hela befolkningen, skulle utvecklingen av vårdvalssystemen följas. kan konstatera att ingen statlig myndighet systematiskt har granskat huruvida landstingens olika vårdvalssystem närmar sig varandra eller bedömt förutsättningarna för att uppnå målet om en vård på lika villkor. Överlag konstateras på en övergripande nivå att vårdvalssystemen skiljer sig åt.188 Med anledning av och regeringens intentioner att systemen skulle närma sig varandra har vi undersökt om olikheterna minskar, består eller ökar mellan landstingen samt hur detta kan påverka förutsättningarna för en vård på lika villkor för hela befolkningen. 7.1.1Landstingens primärvårdsuppdrag skiljer sig åt Vårdvalsreformen innebär att landstingen inte får styra enskilda vårdgivare utan endast kan påverka vårdgivarna som kollektiv genom att precisera vad primärvårdsuppdraget innefattar. Eftersom olika landsting har olika förutsättningar och politiska mål skiljer sig vårdvalssystemen åt. Vad som ingår i primärvårdsuppdragen i olika valfrihetssystem ser därför olika ut från landsting till landsting. finns alltså inte ett enhetligt vårdvalssystem, utan 21 olika.189 I ett landsting kan en tjänst ingå i primärvårdsuppdraget medan samma tjänst i andra landsting ingår i andra hälso- och sjukvårdstjänster som organiseras utanför primärvården. Vid införandet av det obligatoriska vårdvalet fick i uppdrag av regeringen att följa upp hur vårdvalet hade införts i primärvården. undersökte bland annat hur primärvårdens uppdrag hade formulerats och kom fram till att det fanns flera likheter även om landstingen valt olika ordval, formuleringar och disposition i sina förfrågningsunderlag. Man identifierade även vissa skillnader, vilka främst bestod av huruvida landstingens uppdrag omfattade barnhälsovård, mödrahälsovård, rehabilitering och medicinsk fotvård. genomförde Kommuner och Landsting (SKL) en liknande undersökning av primärvårdsuppdragen och drog slutsatsen 19ff; bet. 2008/09: SoU9; protokoll 2008/09:77. 188Socialstyrelsen (2010). Införandet av vårdval i primärvården. Slutredovisning; (2012). Val av vårdcentral. Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen. 189Inom upphandlas vård i genom i vilket är ett projekt där och kommunen samarbetar. Detta innebär att det finns fler än 21 olika vårdvalssystem för primärvården. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN att ”uppdragens utformning i huvudsak är stabila över tiden”.190 SKL:s kartläggning visade att vissa landsting hade breda uppdrag medan andra landsting hade smalare uppdrag där delar av den verksamhet som ingick i andra landstings primärvårdsuppdrag istället ingick i landstingens egen verksamhet eller upphandlades separat. SKL undersökte också likheter och olikheter i andra verksamheter, till exempel samverkan, jour och beredskap och läkemedelsgenomgångar. Även i dessa avseenden fanns det olika sätt att organisera uppdragen på.191 har gjort en liknande genomgång och sett att få förändringar i uppdragen har genomförts . 7.1.2Landstingens ersättningssystem skiljer sig åt Forskning visar att den ekonomiska styrningen påverkar hur sjukvården organiseras och vad som levereras.192 Detta gäller oavsett vilken ersättningsmodell som används och oberoende av om alla i vårdpersonalen förstår de ekonomiska incitamenten. Vid intervjuer uppges att utformningen av ersättningssystemen också har betydelse för hur personalen agerar vid till exempel patientkontakter och registrering av patientkontakterna. Det går därför inte att bortse från ersättningssystemen när man ska bedöma förutsättningarna för en likvärdig vård i landet. 190Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. 191Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. 192Lindgren, (2014). Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer. Bilden nedan ger en inblick i vilka styrmedel landstingen kan använda för att ersätta vårdcentralerna för deras arbete. Ersättning per listad: Ersättning per besök/åtgärd Ersättningen kan påverkas av: Kan variera med: • Minskning av besök på • besök till olika personalkate- • Resultat i den nationella • mottagnings- eller hembesök • om individen är listad på VC • användande av tolk • typ av åtgärd till exempel olika • samtal om matvanor • registreringen av besöken, till Ersättningen kan ökas eller reduceras av det totala antalet besök på VC eller om alla delar av uppdraget inte erbjuds Vid en kategorisering av ersättningssystemens komponenter används vanligtvis begreppen kapitation/fast, rörlig och målrelaterad ersättning. Den fasta ersättningen är dock egentligen en rörlig ersättning som varierar efter antalet listade individer på vårdcentralen; ofta beräknas denna ersättning ut . Anledning till att ersättningen ofta kallas fast ersättning är att den inte är besöksrelaterad. Den målrelaterade ersättningen kan variera beroende på resultatmått, men det kan också vara ett mått baserat på den output vårdgivaren presterar i form av utförda åtgärder och hur åtgärderna utförts. Alla styrmedel används inte av alla landsting – även styrmedlens definitioner, vikt och nivåerna på ersättningarna varierar. I många landsting utgör en större del av ersättningen kapitationsersättning eller ersättning per listad individ, så kallad fast ersättning. Enligt SKL:s kartläggning 2012 hade de flesta landstings ersättningssystem med i genomsnitt kapitation, medan hade . kan konstatera att dessa nivåer i huvudsak är oförändrade. Diagrammet nedan ger en bild av vilka variabler som påverkar kapitationsersättning en i landstingens ersättningssystem. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 7.1 Översiktlig bild av sammansättningen av kapitationsersättningen De landsting som först introducerade vårdvalsmodeller – , och – hade använt förhållandevis enkla principer för att fördela ersättning per listad person. och har förändrat sina system medan har kvar det system som infördes 2007.194 I varierar kapitationsersättningen med de listades ålder.195 I , som har en mindre andel ersättning per listad individ, varierar också ersättningen efter den listades ålder. har vid sidan av ålder också infört en extra ersättning för listade personer som är födda utanför EU och Nordamerika.196 har vid sidan av ålder infört ett mått på individens vårdtyngd.197 193Landstingen har själva besvarat hur stora andelarna i den fasta ersättningen är utifrån ett tillsänt excelark. Andelarna ska ses som ungefärliga och i vissa fall har avrundning skett. I posten ”övrigt” återfinns bland annat geografisk ersättning. har också listningsersättning per listad utlandsfödd på som inte redovisas i diagrammet. 194Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. 195Region (2014). Modellbeskrivning och förfrågningsunderlag för vårdval i närsjukvården, s. 27. 196Stockholms läns landsting (2014). Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård, s. 197Västmanlands läns landsting (2013). Program för primärvården i , kapitel 6.1. De landsting som införde vårdval 2009 och 2010 har ofta ersättningar per listad person som varierar med socioekonomisk status och sjuklighet. 16 landsting använder Care (CNI) för 10–av ersättningen per listad person för att ta hänsyn till befolkningens socioekonomiska sammansättning198 medan 14 landsting använder () för att fastställa 2–av kapitationsersättningen.199 ACG är ett sätt att beräkna vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser, där underlaget för att beräkna ersättning enligt ACG är de diagnoser som patienten fått . Som exempel kan nämnas att för ersättning per listad person i avgörs till av patientens vårdbehov via ACG och till av socioekonomiska faktorer enligt CNI.200 I används ACG för att fastställa av ersättningen per listad person; ålder och kön används för resterande del. fördelar också ut en ersättning baserad på socioekonomi enligt CNI men man har valt ett högt tröskelvärde för denna komponent, vilket gör att denna ersättning endast betalas ut till ett mindre antal vårdcentraler i särskilt utsatta områden.201 Det är inte bara sammansättning och fördelning mellan ersättningsprinciper som skiljer sig åt mellan landstingens ersättning per listad person. Även tillämpningen av en och samma beräkningsmodell varierar. Som framgår ovan finns det skillnader i tillämpning av CNI och även beräkningen av ACG skiljer sig åt mellan landstingen. I inhämtas till exempel individens tidigare diagnoser för att fastställa ACG från samtliga nivåer inom hälso- och sjukvården där diagnoser sätts. I beräknas ACG-ersättningen däremot endast utifrån diagnoser från primärvården.202 Vidare skiljer det sig åt vad gäller vilka yrkesgrupper som får sätta diagnoser som räknas in i patientens ACG-poäng. 198CNI är ett sätt att beräkna risk för ohälsa baserad på individens socioekonomiska bakgrund. 199Region (2014). Förutsättningar för ackreditering och avtal för Vårdcentral i Hälsoval , s. 44; (2013). Uppdrag och regler för hälsoval 2014, s. 20 200Region (2014). Förutsättningar för ackreditering och avtal för Vårdcentral i Hälsoval , s. 44. 201Västra (2014). Krav och kvalitetsbok, s. 41. 202Västra (2014). Krav och kvalitetsbok, s. 38. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Samtliga landsting har också någon form av ersättning kopplats till olika åtgärder, till exempel olika typer av besöksersättningar. Dessa ersättningar styr mot en ökad tillgänglighet i form av flera besök. län, län och särskilt utmärker sig i förhållande till övriga landsting med en större andel besöksersättning. I , där besökstillgänglighet och valfrihet genom en mångfald av vårdgivare är tydligt uttalande ambitioner, utgör besöksersättningen totalt medan i län och i län har rörlig ersättning. I fanns, liksom i , brister i tillgängligheten men såg inte ersättning per besök som en lösning.203 Där är det uttalade syftet snarare är att patientmötet ska vara anpassat efter de enskilda individernas behov vilket ”innebär att vårdgivarna får ersättning för prestationer i form av resultat i måluppfyllelse och kvalitet och inte i form av antal besök”.204 lägger istället större vikt vid ersättning för vårdcentralernas täckningsgrad för att styra tillgängligheten och efterfrågan på vård till rätt nivå. Täckningsgraden beräknas genom att vårdcentralen får ett avdrag om listade patienter besöker andra vårdgivare. Detta påverkar även vårdgivaren, så att denne är tillgänglig för sina listade patienter som därmed inte vänder sig till andra vårdgivare. Flera landsting har ersättningssystem som tar hänsyn till täckningsgrad men beräkningsgrunderna varierar. Andelen målrelaterad ersättning varierar mellan av den totala ersättningen. I intervjuer framkommer att målrelaterad ersättning har en stark styreffekt, trots att den utgör en liten andel av den totala ersättningen. Målrelaterad ersättning innebär att vårdcentralerna kan få extra ersättning om de når på förhand bestämda mål. inkluderas också ersättning för utförda åtgärder och ersättning för hur åtgärder utförs i vad som kallas målrelaterad ersättning. På så sätt kan ersättningssystemens konstruktion också hämma vårdgivarna möjligheten att vara innovativa. Även här finns dock stora skillnader mellan landstingen vad gäller vad man ersätter, omfattning, antal mål som ersätts samt principer för utbetalning. Diagram 7.2 nedan visar hur antalet indikatorer och andelen målrelaterad ersättning förhåller sig till varandra. 204Region (2014). Ackreditering och avtal för vårdcentral i Hälsoval , s. Diagram 7.2 Antal indikatorer och andel ersättning av den totala ersättningen Målrelaterad ersättning, % Av diagrammet framgår bland annat att ersätter flest indikatorer (34 stycken). Ersättningen utgör en relativt liten andel () av den totala ersättningen. Dessutom har flera indikatorer som mäts men inte ersätts. har sex indikatorer och den målrelaterade ersättningen utgör av den totala ersättningen. har helt avskaffat målrelaterad ersättning, eftersom de har bedömt att administrationen av ersättningsformen är för kostsam. Den målrelaterade ersättningen har kritiserats, eftersom det finns lite evidens för att den medför förbättringar för patienterna.205 I stället tyder forskningen snarare på att det riskerar att uppstå strategiska beteenden när målrelaterade ersättningar byggs in i incitamentsstrukturerna.206 Exempel på detta är att registrerade förbättringar till stor del kan vara ett resultat av ett ändrat sätt att registrera efterfrågade uppgifter, snarare än ett förbättrat arbetssätt (se 205ESO (2010). Värden i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. De Bruijn, Hans (2007). Managing performance in the public sector. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN kapitel 3).207 208 Kritik har också riktats mot att de resurser som används för målrelaterad ersättning inte kan räknas in i verksamheternas planering och budgetramar, vilket skapar kortsiktighet och utarmar ett långsiktigt kvalitetsarbete.209 kan konstatera att de landstingsföreträdare vi har intervjuat har olika syn på nyttan med målrelaterad ersättning. Vårdgivarna kan också ha kostnadsansvar för olika typer av åtgärder de föreskriver vid besöken vilket påverkar vårdcentralernas ekonomi. Det kan till exempel gälla kostnader för olika undersökningar, laboratorieprover, behandling av sjukgymnast eller förskrivning av läkemedel. Vårdgivarnas kostnadsansvar varierar också mellan landstingen.210 7.1.3Ersättningssystemen blir inte mer lika Som tidigare beskrivits skiljer sig primärvårdsuppdragen åt och få förändringar har skett . När det gäller ersättningssystemen finns också stora skillnader mellan landstingen – inte bara vad gäller sammansättning och fördelning mellan olika ersättningskomponenter. Komplexiteten ökar i systemen, vilket i sin tur resulterar i parallella utvecklingsprocesser genom att nya komponenter av styrning och kontroll tillförs. Att landstingens ersättningssystem inte närmat sig varandra så som riksdag och regering avsåg, framkommer bland annat av att landstingen har olika typer av ersättningskomponenter och beräknar ersättningen för dessa komponenter på olika sätt. Ett exempel på att gemensamma lösningar inte präglar landstingens arbete är utvecklingen av ACG (se avsnitt 7.1.2) vilket är en vanlig komponent i ersättningen per listad individ. ersatte nio landsting någon del av 207De Bruijn, Hans (2007). Managing performance in the public sector, s.17ff. ; (2010). i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården, s.10; , . Målrelaterade ersättningar – vägen till eller vägen från målet bättre vård? 32–33 i Allmänmedicin. för svensk förening för allmänmedicin. Nummer 3, 2013, årgång 34. 208Vårdvalsenheten (2012). Uppföljning Vårdval VG Primärvård 2012, .s.22. I uppföljningen beskrivs hur andelen vårdcentraler som uppnår målen för blodsockerkontroll är det högsta i landet och för blodtryckskontroll de näst bästa värdena. Man ställer sig tvekande till dessa siffror: ”Kan det vara så att ersättning för blodtrycksmål påverkar hur blodtryck mäts och registreras? Leder ökad rapportering av olika mätvärden att resultatmått späds ut med resultat från friskare patienter och därmed skenbara förbättringar?” Se även , , Förbättrad tillgänglighet eller förändrad registrering? för svensk förening för allmänmedicin nummer 3 2013 årgång 34. 209Dagens medicin, Så skulle ersättningarna i primärvården fungera bättre, . 210Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. ersättningen per listad individ enligt ACG; 2014 är samma siffra 14 landsting och ytterligare landsting planerar att införa ACG i någon form. Debatten om ACG-systemet har –2014 handlat om att diagnoser manipuleras och att läkare sätter fler diagnoser än motiverat, vilket gör att systemet inte ger en verklig bild av vårdtyngden. I en skrift från SKL diskuteras en validering av systemet för att öka kunskapen, och där konstaterar SKL att riskerna måste synliggöras och eventuellt kvantifieras. Detta, tillsammans med ytterligare uppföljning, diagnosskolor, medicinska revisioner och kompletterande ekonomiska incitament kan minimera riskerna, menar SKL, och man föreslår en vidareutveckling och utbyggnad av systemet med kompletterande styrning.211 Det är svårt att utläsa av SKL:s skrift om detta utvecklingsarbete har präglats av en gemensam utvecklingsprocess och lärande mellan landstingen. Detta märks inte minst av att SKL drar slutsatsen att användningen av ACG skiljer sig åt och att en gemensam validering av systemen inte kan göras utan att landstingens ACG- system måste bedömas från fall till fall.212 En rimlig tolkning av SKL:s slutsats är att bristen på likhet mellan landstingens olika ersättningsmodeller är ett problem för hälso- och sjukvården när det gäller att få en mer enhetlig primärvård. Vilka är bieffekterna av olika ersättningssystem?