prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — Utvecklingen av psykiska diagnoser kan tjäna som exempel. Antalet psykiska diagnoser, till exempel depression och ångest, har ökat, vilket kan ha olika förklaringar. Det kan handla förändringar i samhället som gör att fler personer blir sjuka, och om sjukligheten ökar bör det också få effekter på vårdens utförande. Noteras bör dock att antalet läkarbesök i den specialiserade psykiska sjukvården har varit tämligen (se avsnitt 3.2, diagram Andra förklaringar kan vara att det är mindre skambelagt att söka vård för exempelvis depression än det har varit tidigare213 eller en tidigare underdiagnostisering genom att läkarna inte varit vana att registrera dessa diagnoser.214 Men även införandet av ACG kan ha påverkat diagnossättningen i flera landsting. Andelen psykiska diagnoser ökar nämligen mer i landsting med ACG-system och mindre i landsting utan detta system. har mätt antalet psykiska diagnoser och syndrom samt beteendestörningar före och efter vårdvalet – 2007 respektive 2011. 211Sveriges Kommuner och Landsting, ACG – förutsättningar för en nationell insats, Dnr:14/3321, . 212Sveriges Kommuner och Landsting, ACG – förutsättningar för en nationell insats, Dnr:14/3321, . 213Intervju: FoU-enheten . 214Intervju: representanter . Intervju: ; , . Nej, ACG kan inte manipuleras! s. 30 i Allmänmedicin. för svensk förening för allmänmedicin nummer 3 2013 årgång 34. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN , som båda använder ACG, har antalet psykiska diagnoser ökat respektive . I , som inte använder ACG, har psykiska diagnoser ökat med 34 procent.215 Det har gjorts några studier om ACG-systemets påverkan på vårdcentralernas verksamhet i olika landsting, och man har där sett en diagnosökning vid införandet av ACG.216 En av studierna visar att vissa vårdcentraler i län hade höga ACG-poäng utan att det fanns någon relation till andra faktorer som förskrivningar, provtagningar eller patienternas ålder.217 För att undersöka hur läkarna upplevde ACG-systemet skickades en enkät ut till läkarna, majoriteten uppgav att deras beteende påverkades av ersättningssystemet. Bland de svarande läkarna uppgav att de i hög grad eller till viss del känner sig tvingade att sätta fler diagnoser än vad som är motiverat.218 Av våra intervjuer med läkare framkommer en liknande bild. De beskriver en diagnosinflation som kan förklaras av både medveten och omedveten överdiagnostisering.219 Påverkar ersättningssystemen antalet satta diagnoser innebär det också att diagnoser har blivit ett sämre mått på sjuklighet. Det betyder att journalernas värde som informationsbärare till framtida vårdgivare minskar. Beroende på vilken förklaringsmodell till diagnosökningar som väljs inom olika landsting finns det olika lösningar. Ett landsting som tror att diagnosökningen beror på förändringar i samhället försöker parera dessa medan ett landsting som tror att diagnosökningarna beror på ersättningssystemets konstruktion förändrar systemet. 7.2Maktförskjutning i önskad riktning? Ett av syftena med vårdvalsreformen var att makten skulle flyttas från politiker och tjänstemän till patienterna genom att patienten sätts i centrum. Detta skulle ske genom att patienten fritt kunde välja och byta vårdcentral, vilket enligt regeringen skulle resultera i ökad tillgänglighet och en kvalitetsutveckling i primärvården. menar i sin uppföljning av vårdvalet att förutsättningarna för konkurrens och kvalitetsutveckling finns. Möjlighetens att välja vårdcentral är väl känd bland invånarna i samtliga landsting och två av tre anser sig ha fått tillräckligt med information för 215Enligt data som inkommit till för psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (ICD-10 kod F00-F99). 216Se t.ex. , . Kan ACG manipuleras? för svensk förening för allmänmedicin nummer 3 2013 årgång 34. 217Läkartidningen, ACG-systemet tvingar fram onödiga diagnoser, 2013; 110: CH3W. 218Läkartidningen, ACG-systemet tvingar fram onödiga diagnoser, 2013; 110: CH3W. 219Intervju: FoU-enheten , intervju: läkare ; fokusgrupp: läkare flera landsting ; gruppintervju: åtta läkare . att kunna göra ett aktivt val. En majoritet av de svarande på myndighetens enkätundersökning anser sig också ha gjort ett aktivt val trots att de inte gjort något aktivt byte.220 Resultatet bekräftas också i en rapport från Vårdanalys som visar att en majoritet i deras undersökning () anser det viktigt att få välja vårdcentral men många () har inte har bytt eller funderat på att byta vårdcentral. Bland de som bytt vårdcentral () var det viktigaste skälet att man bytt bostadsort.221 I våra intervjuer framgår det att vårdvalet bidragit till att många mottagningar blivit mer patienttillvända och till att göra valfrihet i primärvården känd. Patientens inflytande har på så sätt stärkts. Vår granskning visar att den ökade tillgängligheten inte självklart fördelats efter behov. Dessutom ställer landstingens ersättningssystem allt högre krav på personalen att registrera vad den gör, vilket riskerar att flytta fokus från patientens verkliga problem. På samma sätt kan ersättningssystemens konstruktion hämma möjligheten för vårdgivarna att vara innovativa. Det finns därför en risk att ersättningssystemet och inte patientens problem hamnar i centrum. Av våra intervjuer med vårdpersonal framkommer att många upplever att kraven på att producera besök har ökat och att personalen upplever ett tryck på att göra mer och ta emot fler patienter.222 Tiden per patient har minskat till följd av ökade krav på att ta emot fler patienter, oavsett patientens besvär. Korta patientmöten kan vara lämpligt i vissa fall, men personalen menar att kraven gäller för alla patienter. Vissa vårdcentraler, främst i där ersättningen per läkarbesök är relativt hög, har infört snabbmottagningar för läkarbesök. De patienter som besöker dessa mottagningar behöver kanske inte läkarvård men personalen upplever ofta att det är svårt att säga nej till att ta emot dem – dels på grund av risken att patienten byter vårdcentral, dels på grund av att intäkterna från snabbmottagningarna kan finansiera vård av patienter med större vårdbehov.223 Även i landsting som inte ersätter vårdcentraler per läkarbesök eller som har en hög besöksersättning finns krav på hög tillgänglighet på bekostnad av vård till patienter med större behov. Detta beror på att risken att intäkter försvinner 220Konkurrensverket (2012). Val av vårdcentral. Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen, s. 221Vårdanalys (2013). Vad vill patienten veta för att välja? – Vårdanalys utvärdering av vårdvalsinformation. 222Fokusgrupp: läkare ; fokusgrupp: läkare flera landsting ; gruppintervju: åtta läkare . 223Bland annat fokusgrupp: läkare ; intervju: verksamhetschef vårdcentral läns landsting ; intervju: ; gruppintervju: åtta läkare . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN patienten byter vårdcentral genom att ersättningen för den listade patienten därmed försvinner. Andra styrmedel i ersättningssystemen kan också påverka viljan att ta emot alla, till exempel om vårdcentraler får ekonomiskt avdrag om en patient listad på vårdcentralen besöker en annan vårdgivare (ersättning efter så kallad täckningsgrad). Detta gör det svårt att säga nej till patienter som personalen inte anser vara i behov av vård enligt de etiska principerna. kan vårdkrävande patienter bli en belastning om det innebär att man inte kan ge tillräckligt snabb hjälp till personer som är benägna att byta vårdcentral. uppmärksammandes ett fall där en verksamhetschef bett sina anställda att undvika listning av patienter med besvärliga åkommor som kräver utredningar. Till dessa skulle vårdpersonalen meddela att de hade långa väntetider och att de skulle prioritera sina egna patienter. Däremot fick patienter som sökte för någon enklare åkomma, till exempel halsfluss, lista sig på vårdcentralen.224 Fallet är inte unikt; vissa intervjuade vårdanställda har beskrivit motsvarande uppmaningar.225 Det förefaller därför som att det kan vara svårt att prioritera ner patienter med lättare besvär, och detta verkar gälla oberoende av ersättningssystemets konstruktion. Våra iakttagelser stöds av en enkät som genomfördes på uppdrag av SKL 2012. Enkäten besvarades av 360 verksamhetschefer från samtliga landsting.226 av verksamhetscheferna instämde i påståendet att nuvarande ersättningsprinciper i hög eller mycket hög utsträckning riskerar undanträngning av patientgrupper.227 av verksamhetscheferna instämde i påståendet att nuvarande ersättningsprinciper stödjer en prioritering av patienter med stora vårdbehov.228 och utmärker sig särskilt. Där svarade en jämförelsevis stor andel svarat att ersättningssystemen inte stödjer en prioritering av patienter med stora vårdbehov. av de svarande instämde i påståendet att nuvarande ersättningsprinciperna premierar korta besök. Svaren varierade dock mellan landstingen.229 Intressant att notera är att respondenter i och i lika hög utsträckning som respondenter i svarade att de instämmer i påståendet att ersättningen till vårdenheter i högre grad bör justeras utifrån individers förväntade vårdbehov.230 Det faktum att ersättningen 224Dagens medicin, Vårdcentralschef ville inte ha besvärliga fall, . fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter . 226Svarsfrekvensen är 53,men svarsfrekvensen varierar mellan landstingen. Privata vårdgivare är underrepresenterade då endast 27 besvarade enkäten. Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården, s. 227Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 228Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 229Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 230Sveriges Kommuner och Landsting (2012). per individ i och i högre grad baseras på vårdtyngd (ACG) och socioekonomi (CNI), och inte bara på ålder och födelseland som i , tycks inte ha haft någon betydelse. har sjukvårdprofessionen reagerat på en ökande ekonomisk detaljstyrning. för allmänmedicin (SFAM) har till exempel listat de sju mest onödiga åtgärder som förekommer inom allmänmedicin. Exempel är fysisk aktivitet på recept, hälsoundersökning av friska och journalföring av levnadsvanor. 231 Vårdpersonal upplever att landstingens krav på uppföljning och registrering av olika aktiviteter tränger undan förutsättningarna att se till patientens individuella behov. I samband med att patientmöten förkortats blir utrymmet för det medicinska arbetet mindre. Som tidigare nämnts kan korta möten vara motiverade i vissa fall, men vårdpersonal uttrycker en oro över de patienter som kräver mer vård ges mindre tid. Läkare har i intervjuer och fokusgrupper framfört att styrningen tenderar att standardisera mötet med patienten, speciellt i kombination med att möten med patienter med större vårdbehov tenderar att vara lika långa som möten med patienter med enklare behov. Standardiserade detaljstyrda ersättningssystem försvårar också för vårdgivare att nischa sig. På så sätt hämmar ersättningssystemens konstruktion möjligheten för vårdgivarna att vara innovativa. Snarare kan ersättningssystemen standardisera utbudet av vård, eftersom alla vårdcentraler i måste uppfylla samma krav. En läkare berättar: Valfrihetsreformen ger förvisso förutsättningar så att du kan välja vårdcentral men eftersom detaljstyrningen är så omfattande om vad vårdcentralen ska erbjuda så har du bara möjlighet att välja adress, färg på väggarna och klädsel på stolarna, allt annat är lika. Jag kan inte som patient välja en vårdgivare som kan tillgodose mina medicinska behov på ett visst sätt.232 Ersättningssystemen har fått till följd att det blir svårare att sätta patienten i centrum vid besöket. I en rapport från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () beskrivs detta som att läkare bedömde att den egna agendan vid mötet med patienten hade förändrats.233 En viktig del av mötet var att tillfredsställa de krav på åtgärder som målen och indikatorerna i den målbaserade ersättningen angav medan patientens eget syfte med läkarbesöket 231http:///wp-content/uploads/2014/06/On%C3%B6diga-eller-skadliga- %C3%A5tg%C3%A4rder.pdf [hämtat ]. 232Intervju: läkare . 233ESO rapport (2010), Värden i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården, s. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN trycktes undan till en del. En del läkare menade att detta även kunde skapa konflikter med patienten, när patienten ville prata om sina problem medan läkarna ville registrera de uppgifter som krävdes för att få målbaserad ersättning. I intervjuer pekar flera läkare på detta problem och menar att det finns en risk för ”checklistebeteende”.234 I avsnitt 7.1.3 beskrevs ökad diagnossättning efter införandet av ersättning efter vårdtyngd (ACG). För att komma till rätta med misstänkt manipulering menar SKL att systemen kräver uppföljning, diagnosskolor, medicinska revisioner och kompletterande ekonomiska incitament för att man ska komma till rätta med misstänkt manipulering. 235 Med andra ord föreslår en ökning av kontrollen i de ersättningssystem som redan från början upplevs ha ökat detaljstyrningen och administrationen. Dessa kompensatoriska åtgärder resulterar dock oftast i en ännu större detaljstyrning av mötet mellan vårdpersonal och patient samt en ökande administrativ börda. I en enkät som genomfört uppger även majoriteten av landstingens representanter i att administrationen för vårdgivarna och administrationen inom landstingsförvaltningen har ökat.236 En allt mer ökande detaljstyrning gör det dessutom problematiskt för privata vårdkoncerner som vill etablera sig i flera landsting, eftersom de har olika ersättnings- och kontrollsystem att förhålla sig till.237 Denna upplevelse förstärks av statens styrning genom överenskommelser. Kännedom om överenskommelserna uppges nå landstingen sent, ändras och/eller ha en osäker tidsplan, vilket i sin tur påverkar landstingens förutsättningarna att styra vårdcentralerna.238 Detaljstyrningen och förändringarna i ersättningssystemen påverkar också vårdcentralernas möjlighet till långsiktig planering. Vid våra intervjuer har ryckigheten i förutsättningarna att planera tagits upp.239 Myndigheten för vårdanalys har uppmärksammat de allt högre kraven på dokumentation och redovisning från både nationell och regional nivå.240 Omfattningen av det administrativa arbetet utgör en betydande del av läkarnas 234Gruppintervju: åtta läkare . 235Sveriges Kommuner och Landsting, ACG – förutsättningar för en nationell insats, Dnr:14/3321, . 236Av landstingsrepresentanterna ansåg 11 att administrationen för vårdgivarna hade ökat, 2 att den inte förändrats och 6 visste inte. 16 ansåg att administrationen inom landstingsförvaltningen hade ökat och 3 ansåg att den var oförändrad. 237Intervju: Vårdföretagarna . 238Riksrevisionen (2014). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, 2014, RiR 2014:20. fokusgrupp: läkare flera landsting . 240Myndigheten för vårdanalys, 2013:9. Ur led är tiden – fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. arbetstid och att läkarna upplever att tid stjäls från patienterna. Tidigare studier visar att administrationen i många fall utgör en tredjedel av arbetstiden. Myndigheten ifrågasätter delar av det administrativa arbetet, och regeringen har 2013 tillsatt en nationell samordnare som ska utreda och ge förslag till åtgärder för ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvård.241 7.3Ökad öppenhet om primärvårdens resultat? Regeringen har gett uttryck för att den ska arbeta för att öka öppenheten kring hälso- och sjukvårdens resultat och effektivitet.242 För att regeringen och dess myndigheter ska kunna påverka vården med kunskapsstyrning och förse med information och beslutsunderlag om hälso- och sjukvårdens resultat på nationell nivå krävs ett tillförlitligt beslutsunderlag. Flera faktorer påverkar kvaliteten i beslutsunderlagen. 7.3.1Statistik om primärvården är svår att värdera Vad som ingår i primärvården varierar mellan landstingen. Det är därför svårt att jämföra data från olika landsting. Även förändringar i primärvårdsuppdrag eller ersättningssystem kan påverka kvantitativa data om primärvården liksom jämförelser inom och mellan olika landsting. När data om hälso- och sjukvården presenteras används olika källor och olika begrepp. Detta gör det också svårt att jämföra olika källors data om primärvården. Flera myndigheter och organ samlar in uppgifter Flera olika myndigheter och organ har roller gentemot primärvården. Många av dessa samlar in eller sprider information om hälso- och sjukvården regelbundet, dels i rapporter, dels i tillgängliga databaser, till exempel SCB:s hälsoräkenskaper, SKL:s årliga statistikinsamling om hälso- och sjukvård, Nationella , Vårdbarometern och nationella folkhälsoenkät. Data som berör primärvården samlas också in, sammanställs eller presenteras av andra, till exempel , och Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA). Myndigheter använder sig ibland av data från de generella systemen för sina analyser, men ofta saknas uppgifter. Till exempel använde sig Vårdanalys i sin rapport Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården? dels av data från den Nationella patientenkäten , dels av data hämtade från register i tre regionerna , och . I studien har vårdvalet En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 242Ramböll (2012). IHP international survey of sicker adults. Resultat för , . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN jämför Vårdanalys , och med hjälp av enkäter och bearbetning av registerdata. En del av de data som presenteras om sjukvården samlas på så sätt in genom att belasta patienter, vårdgivare och/eller landsting. Förutom statliga myndigheter samlar dessutom andra centrala och regionala organisationer in data med hjälp av enkäter som belastar patienter, vårdgivare och/eller landsting. 7.3.2Uppföljning av vårdkvalitet i primärvården på nationell nivå är fortfarande outvecklad har i uppdrag att följa utvecklingen i hälso- och sjukvården. Det finns dock begränsningar i möjligheterna att följa upp primärvården när det gäller god och jämlik vård. Indikatorer för primärvården är jämförelsevis outvecklade. Primärvården omfattas inte heller av rapporteringsskyldigheten till patientregistret. saknas lagmässiga förutsättningar för att samla in personnummerbaserade uppgifter från primärvården på nationell nivå.243 Detta gör att det inte är möjligt att studera olika gruppers utnyttjande av primärvård, undanträngning eller väg genom vården, vilket är möjligt inom den övriga hälso- och sjukvården i och med att den omfattas av patientregistret. överlämnade ett förslag till regeringen om att ändra förordningen om patientregister till att omfatta även primärvård. Regeringen bereder fortfarande förslaget.244 243Socialstyrelsen (2012). Förslag till utökning av patientregistret. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 8Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? I tidigare kapitel konstateras att utvecklingen av primärvård inte alltid skett enligt hälso- och sjukvårdens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen vad gäller etablering och närhet till vårdcentraler, vårdutnyttjande och undanträngning av behövande grupper samt tillgång till kontinuerlig vård i olika typer av områden. Vidare har vi konstaterat att landstingens primärvårdsuppdrag och ersättningssystem skiljer sig åt och att förutsättningarna för att de skulle bli mer lika är små. Ett av syftena med vårdvalsreformen var att en mångfald av vårdgivare skulle stimulera utvecklingen av kostnadseffektiva lösningar. För att bedöma vårdvalsreformens resultat är det därför viktigt att ta hänsyn till kostnadsutvecklingen. Att studera kostnadsutvecklingen i primärvården ger ytterligare en bild av vad som hänt i primärvården. Ingen statlig myndighet har analyserat reformernas påverkan på landstingens kostnader. Statskontoret har på regeringens uppdrag studerat utvecklingen av kostnader i kommunernas verksamheter vid lagen om valfrihetssystems (LOV) införande.245 Statskontoret drar slutsatser om de incitament som LOV skapar. Myndigheten säger att LOV inte skapar någon priskonkurrens mellan utförarna, vilket skulle kunna pressa priserna. Statskontorets analyser ger inte heller några belägg för att kostnaderna skulle ha dämpas av LOV. Det fanns däremot tecken på att kostnaderna ökar något mer i kommuner som infört valfrihetssystem. Enligt Statskontoret är en möjlig förklaring de nya arbetsuppgifter och den ökade administration som LOV gett upphov till, bland annat i form av ökad uppföljning och kontroll. Statskontoret menar dock att LOV har ökat förutsättningarna för kommunerna att få bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. Av kapitlet följer att flera olika kostnadsmått används för att bedöma hälso- och sjukvårdens och primärvårdens utveckling. Flera av dessa tyder på att kostnaderna för primärvården inte minskar vid vårdvalets införande. Primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader verkar vara relativt stabil. Kostnadsutvecklingen varierar dock mellan landstingen. Primärvårdens kostnad per invånare varierar också mellan olika landsting. Vi har tidigare berört kvaliteten i olika kvantitativa mått, även för kostnadsmåtten är det svårt att bedöma kvaliteten. 245Statskontoret (2012). Lagen om valfrihetssystem. Hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommunerna? 8.1Vårdens och primärvårdens kostnader Enligt hälsoräkenskaperna ökade hälso- och sjukvårdens andel av BNP . var andelen eller 331 307 miljarder kronor.246 I budgetpropositionen använder regeringen hälsoräkenskapernas uppgifter för att beskriva hälso- och sjukvårdsutgifterna.247 I budgetpropositionen sägs också att landstingens kostnader för hälso- och sjukvård uppgick till 2012, av dessa utgjorde primärvårdens kostnader cirka 18 procent.248 Landsting organiserar vården och dess uppföljningssystem efter lokala förutsättningar. () samlar in statistik från landstingen. Statistiken måste vara enhetlig för att passa nationella och internationella jämförelser. Det gör att varje landsting måste översätta uppgifter från de egna uppföljnings- och ekonomisystem till en enhetlig verksamhetsindelning.249 Den statistik som SCB samlar in om hälso- och sjukvård publiceras av SCB och Kommuner och Landsting (SKL) på deras hemsidor.250 Enligt SKL är det den enda primärkälla som finns när det gäller landstingens kostnader och intäkter för hälso- och sjukvården.251 SKL redovisar kostnaderna dels som driftskostnader dels som nettokostnader. SCB redovisar utöver detta också kostnadsmåttet landstingens kostnader för egen konsumtion.252 246Dessa uppgifter tas fram av . Siffrorna baserade på preliminära årsberäkningar av nationalräkenskaperna. Hälsoräkenskaperna beräknas enligt ett internationellt samordnat system som visar hälso- och sjukvårdens totala utgifter oavsett var och av vem vården produceras och finansieras. 2013/14:1 Utgiftsområde 9, s. 24. 2013/14:1 Utgiftsområde 9, s. 23. 249Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner, Verksamhetsindelning VI 2000, med exempelsamling och verksamhetsbegrepp, SKL 2012. 250Målet är att förse landsting med analys- och jämförelsematerial på såväl aggregerad nivå som för delar av verksamheten. Kostnadsutvecklingen skall kunna relateras till produktionsutvecklingen. Materialet ska också kunna ligga till grund för uppföljning och analyser på nationell och internationell nivå. På SKL:s hemsida presenteras uppgifterna i form av excel- eller pdf-filer med uppgifter om ekonomi och verksamhet. Den största delen av verksamhetsstatistiken som ingår tas in genom enkäter till landstingen. verksamhetsstatistik/statistik-om-halso-och-sjukvard-samt-regional-utveckling. [hämtat ] SCB publicerar också statistik på aggregerad nivå i Räkenskapssammandrag för kommuner och landsting som finns publicerad på [hämtat ]. 251E-post: SKL . 252http:///OE0107 [hämtat ]. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 8.1.1Att jämföra driftskostnader ger inte en rättvisande bild av vårdens kostnader