prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — Det år som vårdcentralen lades ner sjönk antalet läkarbesök i primärvården i förhållande till den övriga befolkningen i . Den minskade vårdkonsumtionen gällde både kvinnor och män men männen ökade , till skillnad från kvinnorna, sin konsumtion i den specialiserade vården. Det verkar således som om den nedlagda vårdcentralen haft en negativ effekt på framför allt kvinnors vårdkonsumtion i området, även om det inte går att helt utesluta andra förklaringsfaktorer. Det dröjde till innan en privat vårdcentral etablerade sig i området. Flera utländska studier bekräftar att individers vårdkonsumtion är större i läkartäta områden.111 En svensk studie visar också att kort restid är den faktor som bäst förklarar sannolikheten för ett vårdbesök hos specialistläkare i Stockholm.112 Forskarna menar dock att restid är en komplicerad faktor som är beroende av faktorer såsom tillgång på till bil och kollektivtrafik. Andra forskare har pekat på att individer med sämre socioekonomiska förutsättningar tenderar att ha sämre tillgång till transportmedel, vilket innebär att tillgänglighet är beroende av socioekonomiska förhållanden.113 Flera undersökningar visar att många människor värderar närheten till bostaden högt när de väljer vid vilken vårdcentral de listar sig.114 Mycket talar 110Studien har genomförts i samarbete med , forskare vid , se bilaga 3. 111Vårdanalys, Vem har vårdvalet gynnat? 112Chen, – Burström, Bo (2005). Betydelsen av reseavstånd och socioekonomiska faktorer för besök hos privata specialistläkare i . 113Gulliford, – , (2003). Access to health care; Chomber, – Brunsdon, – Radburn, (2011). A spatial analysis of variation in health access: linking geography, socio-economic status and perception. 114Sveriges Kommuner och Landsting (2011). Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på svensk hälso- och sjukvård, s. 25; Kommuner och Landsting (2012). Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på svensk hälso- och sjukvård, s. 21; Kommuner och Landsting (2013). Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på hälso- och sjukvården, s. 15; Kommuner och Landsting (2014). Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på hälso- och sjukvården, s. 21; (2013), Uppföljning vårdval VG primärvård 2012, s. 15; Vårdanalys (2013). Vad vill patienten veta för att välja? Vårdanalys utvärdering av vårdvalsinformationen, s. 24, 60. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN också för att personer med stora vårdbehov i särskilt stor utsträckning listar sig och konsumerar vård i området där man bor.115 4.2.1Vårdgivarens val av lokalisering Som framgick ovan tycks den socioekonomiska statusen i ett område ha betydelse för vårdgivares val av etablering. Detta stöds av att vårdpersonal och verksamhetschefer beskriver hur arbetsbelastningen påverkas av de listade patienternas sjuklighet och socioekonomiska förutsättningar. I intervjuer med beskriver läkare skillnaden mellan att möta relativt friska patienter jämfört med att möta patienter med stort vårdbehov som ofta har större svårigheter att artikulera sina behov.116 Av intervjuerna framgår att skillnaden kan vara stor mellan vårdcentraler vad gäller den arbetsinsats som krävs per genomsnittligt läkarbesök och att detta till stor del beror på vårdcentralens lokalisering. En vårdföretagare säger i en intervju att hen helst undviker att etablera sig i områden med en åldrande befolkning där vårdbehoven kan förväntas vara Detta trots att patientens vårdtyngd räknat i hög ålder har betydelse för storleken på ersättningen i den vidtalade entreprenörens landsting.117 I kompenseras vårdgivarna för vårdtyngd utifrån socioekonomiska faktorer. En studie av etableringen i visar att få av de nyetablerade vårdcentralerna har etablerats i socioekonomiskt svaga områden. Forskarna drar slutsatsen att den ekonomiska kompensationen i har haft begränsad effekt på vårdgivarens vilja att etablera sig i socioekonomiskt svaga områden.118 Av intervjuer framgår också att privata etableringar ofta sker i tillväxtområden i städerna och i nya bostadsområden med många barnfamiljer och där det inte förut funnits en vårdcentral.119 Både i och har nyetableringarna koncentrerats till storstäderna. Drygt hälften av den nya mottagningarna i etablerades i Göteborgsområdet.120 I , – Sveréus, (2012). Nyetablering och listning inom Vårdval husläkarverksamhet i , s. fokusgrupp: verksamhetschefer ; fokusgrupp: läkare ; fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter ; gruppintervju: åtta läkare . 117Intervju: verksamhetschef , . 118Beckman, – , (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. 119Intervju: Vårdföretagarna . 120Västra (2014). Uppföljning vårdval primärvård VG primärvård 2013, s. 6. finns en viss koncentration av nyetableringar i men nyetableringar har också skett i flera andra områden som till exempel Södertälje.121 Socioekonomisk kompensation kan spela roll. har exempelvis noterat nyetableringar i socioekonomiskt svaga områden, bland annat i olika stadsdelar i . Vidtalade verksamhetschefer i dessa områden uppfattar den extra ersättningen som skälig.122 121Dahlgren, – , – Sveréus, – , – , (2013). med husläkarsystemet inom vårdval . 122Intervju: verksamhetschef , ; Intervju: verksamhetschef . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 5Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? I förra kapitlet konstaterades att etableringen av vårdcentraler efter vårdvalets införande främst har skett i tätorter och i socioekonomiskt starka områden. I detta kapitel undersöks om bemanningsstrukturen följer ett liknande mönster som etableringsstrukturen, det vill säga om läkarbemanningen är mer instabil i glesbygd och i socioekonomiskt svagare områden med mer vårdkrävande patienter. Om läkare söker sig till områden med många vårdcentraler och mindre vårdkrävande patienter kan detta innebära att läkarresursen rör sig bort från glesbygden och socioekonomiskt svagare områden. Vårdcentraler i dessa områden kan då få problem att rekrytera läkare och riskerar därför att hamna i en situation där varje läkare ansvarar för ett stort antal listade patienter. Om vårdcentralen är belägen i ett område där patienterna är vårdkrävande kan den stora arbetsbelastningen därtill utgöra en risk för patienten och en arbetsmiljörisk för personalen. Verksamhetschefer kan då försöka avlasta de ordinarie läkarna genom att anlita så kallade hyrläkare som arbetar tillfälligt vid vårdcentralen. Hyrläkare kostar mer än anställda läkare och de har dessutom sämre förutsättningar att etablera långsiktiga relationer till sina patienter. Därför eftersträvar verksamhetschefer ofta en så stor andel fast anställda läkare som möjligt på sina vårdcentraler. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet.123 I primärvården ska kontinuiteten säkerställas genom att patienterna får tillgång till och möjlighet att välja en fast läkarkontakt.124 Vidare är det verksamhetschefens skyldighet att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet genom att utse en fast vårdkontakt till de patienter som behöver eller själva begär att få en sådan.125 1232 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 1245 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 12529 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Av detta kapitel framgår att primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar starkt mellan landets vårdcentraler och att dessa skillnader delvis hänger samman med områdets socioekonomiska status. Vårdcentraler i glesbygden och i områden där vårdbehovet är stort tycks ha sämre förutsättningar att erbjuda patienterna en kontinuerlig vård. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. I städer och tätorter är läkartätheten lägre på vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden och i områden där det förväntade vårdbehovet är större. Detta innebär att ett förväntat högt vårdbehov inte vägs upp av fler läkare. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade i områden där behoven av kontinuitet kan antas vara mindre. Det är svårt att mäta utvecklingen men har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet har försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. 5.1Personalbrist och korta anställningar bidrar till sämre kontinuitet 5.1.1Tillgången på läkare i primärvården Riksdag och regering har särskilt betonat läkarens roll för att skapa kontinuitet i primärvården. Bristen på allmänläkare har länge varit ett problem och beslutade att antalet allmänspecialister skulle öka i syfte att förbättra personaltätheten och därmed kontinuiteten.126 Beslutet innebar ett mål på 1 660 fler allmänspecialister till 2008, vilket innebär i genomsnitt 1 500 invånare per allmänspecialist.127 Genom satsningar på fler utbildningsplatser på läkarutbildningen och migration från utlandet har flera nya allmänspecialister tillkommit. Enligt var genomsnittet i landet 1 563 invånare per allmänspecialist 2012, vilket ligger nära målsättning. Tillgången mellan landstingen varierar dock; 2011 var differensen mellan landstingen som mest 780 invånare per läkare.128 som allt fler nya legitimationer utfärdas går många allmänspecialister i pension . Det leder till att tillgången på allmänspecialister beräknas minska till 2025, betydligt mer om migrationen av läkare minskar.129 Denna utveckling kommer att ske parallellt med att vårdbehoven väntas öka i takt med att en större del av befolkningen når pensionsåldern. 2000/01: SoU5, s. 23. 1999/2000:149; bet. 2000/01: SoU5; protokoll . 128Nationellt planeringsstöd (NPS), specialister i allmänmedicin 2000–2011. 129Socialstyrelsen (2014). Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården. Åren 2012–2025 Barnmorskor, sjuksköterskor, läkare, tandhygienister och tandläkare, s. 34. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Det är dock svårt att dra några slutsatser om den exakta bemanningen i primärvården utifrån statistik, eftersom statistiken inte finns nedbruten på hälso- och sjukvårdens olika instanser.130 har studerat läkarbemanningen genom att de 2012 skickade ut en enkät till verksamhetschefer vid landets samtliga vårdcentraler. Till skillnad från statistik bygger undersökning på den faktiska bemanningen i primärvården. Med en svarsfrekvens på utgör enkätmaterialet en tillförlitlig källa till information om primärvårdens bemanning. enkät visar att det fanns 4 784 specialistläkare omräknat till heltider, vilket innebär drygt 1 900 invånare per specialistläkare i primärvården. infördes en ändring i bestämmelsen om fast läkarkontakt som innebär att även andra specialistläkare än specialister i allmänmedicin kan utgöra en fast läkarkontakt i primärvården. Effekterna av denna förändring har ännu inte utvärderats av någon myndighet men har funnit att vårdcentralerna i begränsad omfattning har anställt andra specialister än specialister i allmänmedicin.131 En förklaring till att ändringen i bestämmelsen inte gett större effekt kan vara att landstingen lagt stor vikt vid den allmänmedicinska kompetensen när de utformat sina vårdvalssystem. En indikation på den framtida tillgången till specialistläkare i primärvården är antalet läkare som utbildar sig till allmänläkare och gör sin specialisttjänstgöring (ST) i allmänmedicin. Enligt bedömde 19 av 21 landsting 2014 att antalet ST-läkare var otillräckligt för att nå det framtida behovet av allmänläkare.132 målsättning som innebär att en genomsnittlig specialistläkare ska ansvara för 1 500 individer bör ses i relation till respektive landstings övriga vårdutbud, där vissa landsting har ett större behov av läkartäthet än andra landsting. har bearbetat enkätmaterial och beräknat antalet listade individer per läkare (se diagram 5.1). 130Socialstyrelsen framställer officiella statistik över utbud och efterfrågan över olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. När det gäller primärvård är det främst statistik om allmänläkare och distriktssköterskor som är intressant här. Uppgifterna hämtas från legitimationsregistret (HOSP) om antalet personer med legitimation inom yrket. Dessa uppgifter samkörs med uppgifter från SCB och på så sätt sammanställs uppgifter om antalet personer med legitimation som arbetar inom hälso- och sjukvården. Detta innebär att uppgifterna inte kan ge svar på om det är inom primärvården individerna är verksamma, utan endast om personerna är verksamma inom hälso- och sjukvården. Vidare saknas uppgifter om tjänstgöringsgraden. http://www. /statistik/statistikdatabas/halsoochsjukvardspersonal [hämtat ]. 131Cirka av läkarna i primärvården utgjordes av andra specialister än allmänspecialister. (2013). undersökning av primärvårdens läkarbemanning. Öppna jämförelser mellan landsting och driftsformer av primärvårdens försörjning av specialistläkare 2012, s. 25. 132Under 2013 har andelen ST-läkare i allmänmedicin ökat eller 227 personer i jämfört med . (2014). System och strategier för att öka antalet ST-läkare Kunskapsunderlag om hur vi kan nå balans i primärvårdens läkarförsörjning. Diagram 5.1 Antalet individer per läkare och landsting 2012133 Individer per läkare med hyrläkare Individer per läkare utan hyrläkare Källa: , bearbetning Av diagrammet ovan framgår att antalet listade personer per läkare är större än vad genomsnittliga målsättning anger. Samtliga landsting är beroende av hyrläkare; utifrån ordinarie bemanning134 klarar inget landsting målet att en genomsnittlig läkare ska ha färre än 1 500 listade individer (staplarna inklusive det mörkblå). Av diagrammet framgår också att antal individer per läkare varierar mycket mellan landstingen. enkät visar hur många hyrläkare respektive landsting anlitade en viss tisdag i november 2012.135 har sedan beräknat hur dessa hyrläkare påverkade antalet individer per läkare samma tisdag. Av diagrammet ovan framgår att samtliga landsting minskade antalet individer per läkare genom att anlita hyrläkare denna dag (de ljusblåa staplarna). För några landsting har förstärkningen inneburit att antalet individer per läkare understiger taket (det svarta strecket). Detta ger en illustration av hur beroende landstingen är av hyrläkare en viss dag. Det är dock högst oklart hur representativ denna bild är. 133Bemanningen med hyrläkare utgör summan av fast anställda, längre vikariat samt hyrläkare. Bemanningen utan hyrläkare utgör summan av fast anställda och längre vikariat. 134Fast anställda läkare och längre vikariat betraktas här som ordinarie bemanning. 135Enkätfrågan lyder: ”Hur många stafettläkare tjänstgjorde på vårdcentralen den senaste tisdagen bakåt i tiden?”. Enkätsvaren ger således ingen information om huruvida hyrläkarna har arbetat heltid eller deltid. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Skillnaderna inom landstingen kan också vara stora, särskilt mellan tätort och landsbygd. Problem med läkarbrist på landsbygden har funnits . Utvecklingen kan dock innebära att skillnaderna mellan stad och landsbygd ökar. I ökade antalet ST-läkare i allmänmedicin från 220 till 364 mellan 2009 och 2013.136 Ökningen är dock mest koncentrerad till . Utbildningsansvariga läkare i olika delar av regionen säger till att det till och med blivit svårare att attrahera ST-läkare till vissa delar av regionen och även att behålla dem . Med en åldrande befolkning och en allt äldre läkarkår uppges läget vara kritiskt i vissa delar av En bidragande orsak uppges vara att vårdvalet medfört en omfördelning av resurserna från till exempel till förmån för Göteborg.138 5.1.2Tillgången på andra yrkesgrupper i primärvården I primärvården arbetar en rad yrkesgrupper, bland annat sjuksköterskor med och utan olika typer av specialistutbildningar (exempelvis distriktssköterskor samt diabetes- och astma/KOL-sköterskor), fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietister, psykologer och kuratorer. I samband med vårdvalets införande påpekade regeringen att det tycks ha skett en förskjutning från betydelsen av en fast läkarkontakt i primärvården till en ökad kontakt med andra personalkategorier.139 Trots att både regeringen och dragit denna slutsats har statistik inte utvecklats till att också omfatta andra yrkesgrupper än allmänläkare och distriktssköterskor. är vidare svårt att utifrån statistik dra några slutsatser om primärvårdens bemanning eftersom uppgifterna inte finns nedbrutna på hälso- och sjukvårdens olika instanser. Detta bidrar till att det är svårt att jämföra primärvårdens förutsättningar mellan landstingen. statistik visar att det fanns 685 invånare per distriktssköterska i genomsnitt i riket. Antalet invånare per distriktssköterska har ökat . har även skillnaderna i antalet invånare per distriktssköterska mellan olika landsting ökat.140 har inte publicerat några egna prognoser som rör distriktssköterskor men av statistiken framgår att av alla distriktssköterskor i landet 2012 var eller äldre och att var under 40 år.141 136Västra (2014). Uppföljning vårdval VG primärvård 2013, s. 20. 137Utbildningsansvarig läkare/studierektor uppger att 100 000 personer i regionen är listade på vårdcentraler som helt saknar ST-läkare som vårdcentralerna har en underbemanning av specialistläkare. Intervju: läkare/studierektor . 138Intervju: åtta läkare från ; Intervju: representanter . 2008/09:74, s. 20. 140NPS, distriktsköterskor 2000–2012. 141Beräkningen omfattar inte dem som är . NPS, distriktssköterskor 2000–2012. Tillgången på specialistsjuksköterskor minskar totalt sett, vilket uppmärksammade i ett tillkännagivande till regeringen 2014.142 I vårpropositionen 2014 avsatte regeringen extra resurser för att öka antalet platser på specialistsjuksköterskeutbildningen.143 Inhyrda läkare och sjuksköterskor används ofta i primärvården för att täcka upp bristen på fast anställd personal. Det finns dock inga nationella uppgifter om utvecklingen av andelen inhyrd personal i primärvården. ställde frågor i sin enkät om tillfälligt inhyrda läkare en viss angiven dag . Det visade sig att av vårdcentralerna hade en eller flera hyrläkare i verksamheten; totalt 949 hyrläkare var i tjänst den dagen.144 Även om det saknas uppgifter om utvecklingen är det mycket som talar för att inhyrd personal blir allt vanligare i primärvården. Siffror från Kommuner och Landsting (SKL) visar att kostnaderna för inhyrd personal inom offentligt driven primärvård ökat mellan 2011 och 2013.145 146 SKL uppger att en förklaring till de ökade kostnaderna är att flera landsting beslutat att öka tillgängligheten utöver vad som är möjligt med den ordinarie personal som finns.147 En annan förklaring till en ökad användning av hyrläkare kan vara en ökad andel deltidsarbete bland läkare i primärvården. uppger att den genomsnittliga tjänstgöringsgraden för läkare i primärvården är cirka 80 procent.148 En undersökning från SKL visar att motsvarande siffra är 86 procent.149 I intervjuer bekräftas att deltidsarbete är vanligt bland allmänläkare och att antalet som arbetar deltid stiger främst bland yngre 2013/14: SoU10. 143Omfattningen är 2015, 2016 och , prop. 2013/14:100, s. 28. 144Av de 949 hyrläkarna var 750 färdiga specialister. Det saknas information om hyrläkarnas tjänstgöringsgrad men ett rimligt antagande är att de allra flesta arbetade hela den arbetsdag som vårdcentralerna redovisade uppgifter för. 145År 2013 var kostnaden för primärvården varav läkarkostnader stod för . 146Uppgifterna omfattar inte kostnader hos privata vårdgivare, men enkätundersökning visar att de privata vårdgivarna i nästan lika stor utsträckning använder sig av hyrläkare. Var tredje hyrläkare arbetade vid en privat vårdcentral. (2013). undersökning av primärvårdens läkarbemanning. Öppna jämförelser mellan landsting och driftsformer av primärvårdens försörjning av specialistläkare 2012. 147http:///press/nyheter_2/nyheter-2013/inhyrd-personal-okar-inom-varden [hämtat ]; intervju: SKL ; (2014). Hyrläkarna tar alltmer av vårdbudgeten, . 148Läkarförbundet (2014). System och strategier för att öka antalet ST-läkare i allmänmedicin. Kunskapsunderlag om hur vi kan nå balans i primärvårdens läkarförsörjning, s. 4. 149Sveriges kommuner och landsting (2013). En jämförelse av , . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Andelen deltidsarbetande allmänläkare kan också skilja sig åt mellan landsting och vårdcentraler.150 Användningen av hyrläkare innebär att kontinuiteten försvagas, vilket i sin tur går ut över kvaliteten i vården. Hyrläkare har sämre förutsättningar att lära känna sina patienter jämfört med fast anställda primärvårdsläkare. Hyrläkare har också visat sig vara mindre benägna att följa riktlinjer i vården, och patienter tycks dessutom vara mindre benägna att följa hyrläkares ordinationer.151 5.2Finns förutsättningar för läkarkontinuitet där behoven är störst? har inte funnit några studier om hur tillgänglighetsreformerna påverkat kontinuiteten inom primärvården. Utifrån etiska plattform är det motiverat att undersöka hur förutsättningarna för en kontinuerlig vård ser ut i olika områden. Detta är viktigt eftersom skillnader i bemanning mellan olika områden kan antas påverka förutsättningarna för att en vårdcentral ska kunna ge dem med störst behov tillgång till kontinuerlig läkarkontakt. har undersökt om medelinkomst och förväntat vårdbehov (CNI) hos befolkningen har betydelse för bemanningsstrukturen hos vårdcentraler i olika geografiska områden.152 Analysens frågeställningar är: Vilken betydelse har socioekonomi för läkartätheten vid vårdcentraler i olika områden? Vilken betydelse har socioekonomi för andelen fast anställda läkare vid vårdcentraler? Har förutsättningarna för kontinuerlig vård påverkats sedan tillgänglighetsreformerna infördes? I analys ingår merparten av landets vårdcentraler. Vårdcentralernas socioekonomiska profil bestäms utifrån den befolkning som är bosatt i området där vårdcentralerna är lokaliserade – inte utifrån de som har 150I förefaller andelen deltidsarbetande allmänläkare påfallande stort. Intervjupersoner från olika yrkesgrupper har uppgivit att allmänläkare som arbetar heltid är i minoritet på deras respektive vårdcentraler. Andelen deltidsarbetande allmänläkare förefaller öka också på mindre orter och bidrar till läkarbrist och försämrad kontinuitet. fokusgrupp: läkare ; fokusgrupp: läkare flera landsting ; fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter ; fokusgrupp: verksamhetschefer ; gruppintervju: åtta läkare . 151Läkartidningen, Hyrläkare och äldre läkare skriver ut mer antibiotika, 2013;110: CISF; Tron, (2008). Om läkarkontinuitet – en litteraturstudie och en studie av läkarkontinuitet på vårdcentralerna i , Primärvårdens forskningsenhet. 152Riksrevisionen använder sig av disponibel inkomst och Care (CNI) för att beräkna det förväntade vårdbehovet hos befolkningen i ett område. CNI är ett mått på socioekonomiska förhållanden och består av ett antal variabler såsom ålder, utländsk bakgrund, sysselsättning och civilstånd. CNI beräknas och förvaltas av SCB. Mer information finns i bilaga 2. listat sig vid respektive vårdcentral. Detta innebär att det finns en viss osäkerhet i resultaten från analysen.153 5.2.1Antal listade individer per läkare analys visar att det finns ett positivt samband mellan hög medelinkomst i området och hög läkartäthet på vårdcentralen. Ett omvänt och något svagare samband finns för vårdcentraler som ligger i ett område där det förväntade vårdbehovet är högt. Av diagram 5.2 nedan framgår att antalet listade individer per läkare är mindre om det förväntade vårdbehovet är mindre. Diagram 5.2 Antal listade individer per läkare i genomsnitt för vårdcentraler i städer och tätortsområden med olika grad av förväntat vårdbehov, Care (CNI)* CNI 0,75 – 1 CNI 1– 1,25 * Notera att skalan på den vertikala axeln börjar på 1 000 listade individer. Källa: , , , bearbetning 153Analysen har genomförts genom beräkning av en så kallad linjär sannolikhetsmodell.