prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — Enligt SKL:s statistik var landstingens driftskostnader för hälso- och sjukvård 2013. Primärvårdens driftskostnader var , vilket utgjorde av hälso- och sjukvårdens driftskostnader. 253 Driftskostnaderna har stigit och driftskostnaderna steg mycket vid vårdvalsreformens införande. Driftskostnaderna är samtliga kostnader för den löpande verksamheten. Driftskostnadsbegreppet har dock nackdelar som jämförelsemått. Driftskostnader är en blandning av externa och interna kostnader vilket gör att driftskostnaderna är organisationsberoende, om till exempel ett landsting skapar en köp sälj organisation kan det göra att de interna kostnaderna ökar (liksom de interna intäkterna). Driftskostnaderna innehåller även kostnader för köp av vård i andra landsting. Enligt SKL:s statistik bestod en stor del av kostnadsökningen vid vårdvalsreformens införande av en ökning av ”interndebiterade kostnader”. Vid införandet steg dessa kostnader , vilket motsvarade en ökning från av primärvårdens totala kostnader. 8.1.2Att jämföra nettokostnader ger inte heller en rättvisande bild av vårdens kostnader Det andra kostnadsmåttet som redovisas av SCB och SKL är nettokostnader. Landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård utgjorde 2013 och primärvårdens andel av nettokostnaderna var 39 miljarder eller . Primärvårdens andel av nettokostnaderna för hela hälso- och sjukvården sjönk för att därefter stiga svagt. Nettokostnaderna för primärvården har stigit relativt jämt sedan 2001.254 Enligt är, , primärvårdens kostnadsökning större än kostnadsökningen för hela hälso- och sjukvården. Enligt ökade primärvårdens nettokostnader medan kostnaderna för landstingens hela sjukvårdsåtagande ökade med 3 procent.255 253Kostnaderna redovisas i underkategorierna; Löner, exkl. skattefri ersättning, Övriga kostnader personal, Köp av verksamhet, Lämnade bidrag, Material, Tjänster, Nedskrivning, förlust och avskrivning samt Interna kostnader. Gemensamma kostnader som redovisats under till exempel fastighetsförvaltning, medicinsk service skall fördelas på verksamheten genom till exempel interndebitering eller fördelningsnycklar. 254Beräkningarna är gjorda utifrån den statistik som SKL presenterar landsting och regioners verksamhet och ekonomi, beräkningarna har inte justerats för inflationspåverkan. 255Socialstyrelsen (2014). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport , s.196 Nettokostnader är det kostnadsbegrepp som vanligen används vid jämförelser mellan landsting. Nettokostnad definieras som externa och interna kostnader (driftskostnader) minus externa och interna intäkter (driftsintäkter). Nettokostnader avser alltså endast de kostnader som landstingen finansierar med landstingsskatter, generella statsbidrag och finansnetto. Det innebär att kostnader för verksamhet som har producerat till andra än den egna befolkningen samt vissa intäkter som patientavgifter, riktade statsbidrag, hyresintäkter samt andra försäljningsintäkter räknats av. Nettokostnadsbegreppet innefattar således inte samhällets samtliga kostnader för vården. Det innebär också att om vissa intäkter ökar genom exempelvis riktade statsbidrag minskar nettokostnaderna. Landstingens kostnader för läkemedelsförmånen inräknas inte heller i nettokostnadsbegreppet för primärvård. var kostnaderna för läkemedelsförmånen i primärvården nästan 7 miljarder. 8.1.3Kostnader för landstingens egen konsumtion Det tredje måttet som används för att värdera primärvårdens kostnadsutveckling är kostnaderna för landstingens egen konsumtion (eller kostnader för landstingens eget åtagande).256 Detta är det mått som bäst ska spegla de samlade kostnaderna för vården. SCB redovisar uppgifter om kostnaderna för landstingens egen konsumtion sedan 2008.257 I diagrammet nedan presenteras kostnadsutvecklingen för olika typer av vård avseende landstingens egen konsumtion. 256Kostnaden för landstingens egen konsumtion beräknas som bruttokostnad enligt driftredovisningen med avdrag för dels interna intäkter, dels försäljning av verksamhet till andra landsting samt kommuner. 257http:///pxweb/sv/ssd/STARTOEOE0107OE0107D/ KostHsjukv/?rxid=f1e7b69c-7e1d-45ff-9a7a-5f354aee3709 [hämtat ]. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 8.1 Primärvårdens kostnader för landstingens egen konsumtion för olika typer av vård –2013 Av diagrammet kan utläsas att primärvårdens kostnader för landstingens egen konsumtion har stigit relativt jämnt . Vårdvalsreformen verkar alltså inte ha påverkat primärvårdens kostnadsutveckling. Primärvårdens kostnadsutveckling förefaller inte heller ha avlastat kostnadsutvecklingen för den specialiserade vården. Nedan presenteras primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader för måttet landstingens egen konsumtion. Diagram 8.2 Primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader för egen konsumtion –2013 Av diagrammet framgår att har primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader för egen konsumtion –2013 varit strax . Över tid tenderar primärvårdens andel av sjukvårdens totala kostnader att minska något i förhållande till hela sjukvårdens kostnader för egen konsumtion. SCB redovisar kostnaderna för landstingens egen konsumtion även på landstingsnivå. Nedanstående diagram visar den procentuella förändringen av landstingen kostnader för primärvård i löpande priser. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 8.3 Kostnadsutvecklingen för olika landsting mellan 2008–2013 i löpande priser, procentuell förändring 2008–2013 Av diagrammet framgår att kostnadsutvecklingen för landstingens egen konsumtion mellan olika landsting –2013 varit mycket varierande, från att ha minskat () till att som mest öka (). ökade kostnader kan förklaras av en utveckling av primärvården som varit svagt utvecklad i de befolkningsrika delarna av regionen.258 258 (2014). Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval, 32. 8.2Primärvårdens kostnader per invånare Ett mått på utvecklingen av primärvårdens kostnader som tar hänsyn till befolkningsutvecklingen är att mäta kostnadsutvecklingen per invånare. Jämförs primärvårdens nettokostnader per invånare framkommer följande utveckling mellan åren 2007 och 2013.259 Diagram 8.4 Nettokostnad för primärvård per invånare, exklusive läkemedel inom läkemedelsförmånen (kr/inv) Källa: Kommuner och Landsting Av diagrammet framgår att primärvårdens nettokostnader per invånare har stigit relativt jämt oberoende av vårdvalets införande, i genomsnitt . Vårdvalsreformen verkar alltså inte ha påverkat nettokostnadsutvecklingen. Primärvårdens nettokostnader per person varierar också mycket mellan olika landsting. var variationen mellan 3 300 till per invånare. Jämförs primärvårdens kostnader för landstingens egen konsumtion per invånare framkommer följande utveckling . 259Nettokostnader är samtliga kostnader med avdrag för samtliga intäkter. Med detta avses de kostnader som landstingen ska finansiera med skatter, generella statsbidrag och finansnetto. Det innebär att kostnader för verksamhet som har producerat till andra än den egna befolkningen samt patientavgifter räknats av. 260Begreppet kostnad avser landstingens kostnader för egen konsumtion och definieras enligt följande: Från bruttokostnad enligt driftredovisningen görs avdrag för dels interna intäkter, dels försäljning av verksamhet till andra landsting samt kommuner. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 8.5 Primärvårdens kostnader för egen konsumtion per invånare Av diagrammet framgår att kostnader för primärvårdens egen konsumtion per invånare har stigit relativt jämt –2013, i genomsnitt . Vårdvalsreformen verkar alltså inte ha påverkat utvecklingen av primärvårdens kostnader för egen konsumtion per invånare. har tidigare visat att vad som ingår i primärvårdsuppdragen ser olika ut från landsting till landsting. Det kan vara en förklaring till variationer i landstingens kostnader för primärvård. Nedanstående diagram visar de olika landstingens kostnader för primärvårdens egen konsumtion per person. Diagram 8.6 Olika landstings kostnader för primärvårdens egen konsumtion per Av diagrammet framgår att kostnader för primärvårdens egen konsumtion per invånare varierar mellan olika landsting. 4 300 och per invånare. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Nedanstående diagram visar den procentuella kostnadsförändringen för primärvårdens egen konsumtion per invånare mellan 2008–2013. Diagram 8.7 Den procentuella kostnadsförändringen för primärvårdens egen konsumtion per invånare mellan 2008–2013 Av diagrammet framgår att kostnadsutvecklingen per innevånare mellan olika landsting –2013 varit varierande, från att ha minskat () till att som mest öka (). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN I denna granskning undersöker om de statliga ambitionerna, att sätta gränser för väntetider och skapa en primärvårdsmarknad med fritt val av vårdgivare för patienterna och fri etableringsrätt för vårdcentraler, har lett till en vård där patienter behandlas lika och de svårast sjuka ges företräde till vård, det vill säga en väl fungerande primärvård i hälso- och sjukvårdslagens mening. För att försöka besvara denna frågeställning har vi i granskningen undersökt sex olika delfrågor: Vi kan nu summera svaren på delfrågorna: 1.Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Telefon- och besökstillgängligheten har blivit bättre . Förbättringarna inträffade dock i huvudsak före införandet av vårdvalsreformen och den lagstadgade vårdgarantin. Den lagstadgade vårdgarantins inverkan på tillgängligheten i primärvården förefaller vara begränsad. 2.Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där behoven finns? Vårdcentralerna har blivit fler. Närheten till vårdcentraler har förbättrats för många invånare men reformens bidrag ur behovs- och fördelningssynpunkt är begränsad. Nya vårdcentraler har företrädesvis etablerats i befolkningstäta områden där vårdbehoven är lägre och där invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Det är vanligare att vårdcentraler lagts ner i svagare områden, där vårdbehovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet ofta är större. 3.Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar mellan landets vårdcentraler, dessa skillnader hänger delvis samman med var vårdcentralen är lokaliserad. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. I städer och tätorter är läkartätheten lägre på vårdcentraler i områden där det förväntade vårdbehovet är större. Detta innebär att ett förväntat högt vårdbehov hanteras av färre läkare. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade i områden där behoven av kontinuitet kan antas vara mindre. svårt att mäta utvecklingen men har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet kan ha försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. 4.Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? undersökningar i två regioner visar märkbara förändringar efter vårdvalsreformens införande. Skillnaderna i ohälsa ökar i samhället och vårdutnyttjandet i vården som helhet verkar bli mer ojämlikt. Många besökare med lätta och lindriga symptom har tillkommit efter reformen. Dessa individer gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna som gör färre besök. 5.Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård har ökat? Landstingens vårdvalssystem har inte blivit mer lika varandra så som riksdag och regering förutsåg. Det finns fortfarande skillnader mellan landstingen vad gäller både uppdrag Det är dessutom svårt att se att skillnaderna är motiverade av regionala skillnader mellan landets olika delar. Fokus på tillgänglighet och ökad detaljstyrning riskerar att missgynna patienter med stora vårdbehov. Det är fortfarande svårt att jämföra primärvården mellan olika landsting. Ambitionen att förbättra öppenheten om primärvårdens resultat har inte infriats. 6.Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Inget tyder på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Trenden med successivt ökande kostnader har fortsatt även efter reformernas införande. Svaren på delfrågorna pekar på en sämre uppfyllelse av hälso- och sjukvårdslagens grundläggande principer om likvärdig vård för alla och prioritering av de De positiva resultaten av reformerna, i form av förbättrade kontaktmöjligheter, fler vårdcentraler och möjligen även ökade besöksfrekvenser, har i stor utsträckning kommit patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status till del. Primärvårdens kostnader fortsätter att öka, utan att kostnaderna för den specialiserade vården verkar minska. Dessa negativa resultat av tillgänglighetsreformerna är dock inte så förvånande. Enligt skapade riksdag och regering en målkonflikt när vårdvalsreformen infördes. Reformens syfte, att primärvården ska styras av kundernas efterfrågan, och de etiska principernas prioritering av likvärdighet och vårdbehov bygger på olika logiker. Kundernas efterfrågan innebär att utbudet av primärvård styrs till de lösningar som flest kunder efterfrågar. När efterfrågan på vård fått styra har relativt friska individer från gynnade samhällsgrupper ökat sin andel av vårdkonsumtionen. De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst besvär och behov. En sådan prioritering förutsätter en aktör med mandat och förmåga att avgöra vems besvär och behov som ska behandlas, det vill säga motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN å andra sidan innebär att tidsgränser ska styra vården oavsett vårdbehov. Landstingen ansvarar för att vårdgarantins tidsgränser uppnås. Tidsgränserna är fastställda i lag och lika för alla landsting. När det gäller vårdgarantin är det alltså varken kunderna (patienterna), vårdgivarna eller landstingen som bestämmer de maximala väntetiderna i vården, utan staten. I granskningen har funnit att tillgänglighetsreformerna har fått stark styreffekt på primärvården, men att resultaten i flera avseenden riskerar att styra i fel riktning. Det har blivit svårare att upprätthålla hälso- och sjukvårdslagens etiska principer, vårdkostnaderna ökar, skillnaderna mellan landstingen tycks inte minska och de önskade effekterna för innovation och utveckling i vården verkar i stor utsträckning ha uteblivit. Utifrån denna samlade bedömning vill fördjupa diskussionen på några områden. 9.1Efterfråge- eller behovsstyrd primärvård? Än så länge verkar inget landsting ha lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot hälso- och sjukvårdslagens etiska principer. Vårdmarknaderna är heller inte traditionella marknader där säljare och köpare möts. Detta är marknader med tre parter. En producent, vårdgivaren, som säljer en tjänst, en kund, patienten, som konsumerar tjänsten och samhället, skattebetalarna, som betalar. Före vårdvalet gjordes i högre utsträckning prioriteringsbesluten, förvisso utifrån begränsade budgetramar, av vårdpersonalen efter de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov. sker resursprioriteringarna i primärvården i större utsträckning i enlighet med patienternas efterfrågan. Vårdvalsreformens införande innebar att det var nödvändigt att skapa vårdmarknader. Det är viktigt att komma ihåg att friheten att välja vårdcentral och läkare inte har med vårdmarknaderna att göra. Valfrihet för patienten fanns redan innan vårdvalsreformen. Det var den fria etableringsrätten som nödvändiggjorde ett system med villkor och ersättningar som gällde lika för alla aktörer. Vårdvalsreformen har inneburit att makt i det här avseendet har förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgarna som det var tänkt. De förra ska endast formulera vårdgivarnas villkor. Därefter är det medborgarnas efterfrågan som avgör vad resultatet blir. ska vården styras enligt hälso- och sjukvårdslagen. Att skapa ersättningssystem som utgår från hälso- och sjukvårdslagens etiska principer har visat sig vara svårt. Frågan är om det är möjligt att konstruera ersättningssystem som ökar förutsättningarna för att vård ges på lika villkor och att de sjukaste patienterna prioriteras först. Man skulle kunna hävda att detta är en prissättningsfråga. Om bara ersättningen för patienter med högre sjuklighet och sämre förutsättningar att på olika sätt tillgodogöra sig vården var tillräckligt hög så borde den goda spiralen med etablering av nya vårdcentraler och lättare att anställa och behålla personal, uppstå i socioekonomiskt svaga områden med högre sjuklighet istället för i starka. Vad kan se är att de försök som gjorts med att vikta ersättningar utifrån sjuklighet och ekonomisk standard inte verkar ha lyckats påverka prioriteringarna i tillräcklig grad. Många lätta patienter och korta besök tycks än så länge ge störst lönsamhet för vårdcentralerna. 9.2Skapar vårdvalsmarknader större mångfald? Regeringens ambition med vårdvalsreformen var också att skapa en större mångfald. Konstruktionen med likalydande uppdrag för samtliga vårdgivare innebär dock en likriktning inom respektive landsting. På så sätt har vårdvalsreformen kommit att motverka en ökad mångfald. Ökningen av privata vårdgivare inom den offentligt finansierade primärvården har inte stimulerat utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar. En förklaring är troligen att kraven från landstingen är så styrande att de hämmar utvecklingen av nya arbetssätt. En annan förklaring kan vara att landstingens styrning i allt för hög grad påverkar hur olika åtgärder ska utföras och vem som ska göra det. Detta innebär att vårdgivarna hindras från att själva utforma verksamheten för att patienten ska kunna få en god och kostnadseffektiv vård. Genom att mångfalden är begränsad blir det också svårare för patienten att välja vårdgivare. och regeringens ambition att regelförenkla och underlätta för små företag att vara leverantörer till offentlig sektor har motverkats genom konstruktionen med standardiserade förfrågningsunderlag som också tenderar att växa i komplexitet. Privata vårdgivare i vårdvalssystem etablerar sig naturligen i områden där de bedömer att de har förutsättningar att få en stabil ekonomi och de väljer att avstå från vissa områden om de bedömer att det inte blir lönsamt att etablera sig där. Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav på god och likvärdig vård i hela landet. Varje landsting ansvarar för att säkerställa tillgången på primärvård. opererar landstingens vårdcentraler på samma villkor som de privata vårdcentralerna. Den undantagsmöjlighet som hälso- och sjukvårdslagen medger, att landstingen får särbehandla vårdgivare om det finns skäl för det, t.ex. att ingen vårdgivare vill etablera en vårdcentral inom ett visst geografiskt område, har inte åberopats och därmed inte heller prövats. Vad som däremot förekommit i några fall är att privata vårdgivare protesterat mot att landstingens egen-regiverksamheter har tillåtits gå med förlust eller fått subventioner via landstingsbudgeten. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN För att ett vårdvalssystem ska fungera ändamålsenligt ska den enskilde medborgaren kontinuerligt utvärdera sin leverantör utifrån sina egna preferenser. Inom ett landsting finns dock ingen pris- och kvalitetskonkurrens. Kraven på vad en vårdcentral ska tillhandahålla är lika inom . Vårdcentralerna har inte många redskap för att locka till sig patienter. en följd av detta kommer patienterna inte att finna några starka skäl för att byta leverantör. Och därmed inte se några stora skäl att göra aktiva val. För att vårdvalssystemet ska fungera som en marknad och stimulera till kvalitetsutveckling och mångfald ska patienterna aktivt välja utförare. Om få val görs och om få byten sker, skapas ingen konkurrens och möjligheten för nya vårdgivare att etablera sig försvåras. Patienternas agerande och val är därför en central del i förverkligandet av vårdvalsreformen. Landstingen ålades att skapa regionala vårdmarknader vid vårdvalets införande. talade regeringen om att skillnader mellan olika landsting inte fick bli för stora. utveckling tyder granskning på att skillnaderna är stora och inte tenderar att minska. Det har dessutom visat sig att de olika ersättningssystemen innebär ett antal andra baksidor när det gäller möjligheterna till en effektiv vård. Diagnossättningen har blivit ett instrument som påverkar ersättningen i flera landsting. Detta verkar ha påverkat diagnossättningen i dessa landsting vilket kan innebära att patienter får fler irrelevanta diagnoser. Detta kan i sin tur påverka värdet av journalföringen. Med felaktiga diagnoser i journalerna minskas deras värde som källor till kunskap om patienten vid kommande medicinska bedömningar. Landstingen ska utforma ersättningssystem som styr beteenden hos vårdgivarna. Krav och villkor som ställs ska vara möjliga att kontrollera och följa upp. Det är svårt att operationalisera krav på den medicinska kvaliteten. Styrsystem konstrueras därför ofta så att de styr beteendet hos vårdcentralerna mot sådant som är relativt lätt att mäta, inte den medicinska kvaliteten. Dokumentationen vid patientbesöken utgår därmed inte bara från patienternas behov. En misslyckad formulering av villkoren kan leda till att den verkliga kvaliteten för patienterna försämras som den dokumenterade kvaliteten visar på förbättringar. Vården belönas i tron att den blivit bättre, trots att utvecklingen i praktiken kan gå åt fel håll. Vårdgivarnas anpassning till prismekanismer innebär också en risk att enskilda vårdgivare försöker undvika olönsamma kunder. Att patientens val får ekonomiska effekter och att detaljstyrningen ökar innebär att andra faktorer än medicinska påverkar personalens möte med patienten. Ersättningssystemen kan således försvåra för vårdpersonalen att fokusera på patientens vårdbehov och det som patienten vill förmedla vid sitt besök. När skevheter i ersättningssystem uppdagas gör landstingen korrigeringar som ofta leder till nya detaljerade krav. Prismekanismerna ökar också risken att den vård som ges och registreras manipuleras i syfte att öka ersättningen. När sådant uppmärksammas av landstingen försöker de ofta införa mer kontroll och korrigerande åtgärder för att komma till rätta med beteendet. Ju mer detaljerade krav som ställs på vårdgivare desto enklare blir det dock att manipulera ersättningssystemen och ju mer komplext ersättningssystemet är desto mer tid krävs också för återrapporteringen. Detta resulterar i ökad administration för vårdpersonal på bekostnad av tid för patienten. 9.4Baksidor med en generell tillgänglighetsökning Det sätt på vilket såväl regeringen som statliga myndigheter tolkat att tillgängligheten ökat bygger på mätningar av ett ökat vårdutnyttjande. Resonemanget utgår från antagandet att fler besök speglar ett bättre vårdutnyttjande som i sin tur indikerar större tillgänglighet. Ett sådant resonemang tar dock inte hänsyn till den stora variationen mellan olika patienters behov av vård. Åtminstone för patienter med mer komplexa vårdbehov är antalet besök en osäker tillgänglighetsindikator om man inte har möjlighet att väga in faktorer som besökens kvalitet. Med målsättningen att i första hand vara tillgänglig genom att producera besök kan resultatet mycket väl bli en kvalitativt försämrad vård för dessa patienter. En baksida av att prioritera snabb tillgänglighet på vårdcentralerna är att det resulterar i en hög arbetsbelastning för personalen. Detta kan i längden påverka stabiliteten i vårdcentralernas bemanning. Granskningen visar att vårdcentraler i socioekonomiskt starka områden har färre listade patienter per läkare. Detta innebär att arbetsbelastningen blir lägre på dessa vårdcentraler och att det i sin tur blir lättare att rekrytera läkare.