prop · H20352 · 2015-01-27 00:00:00 — Om man tittar på utdelningen av statsbidrag inom överenskommelserna ser man att landstingens prestationer varierar . Det går alltså inte att se att överenskommelserna medför en stadigt uppåtgående prestationskurva i samtliga landsting. uppföljning av vårdgarantin och Kömiljarden visar att det –2013 inte skett några större förändringar när det gäller hur väl landstingen lever upp till vårdgarantin. I vilken mån de uppfyller vårdgarantins väntetidsgränser varierar mellan de olika landstingen och mellan åren.84 77Socialstyrelsen 2014-5-5 Vårdgaranti och Kömiljard, uppföljning 2013. 78Karolinska institutet En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport del 1. 79Inspektionen för socialförsäkringen 2012:17 Rehabiliteringsgarantin. 80Socialstyrelsen 2014-5-5 Vårdgaranti och Kömiljard, uppföljning 2013. 82Vårdanalys 2013:8 Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. 83Se exempelvis Statskontoret 2013:16 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL delrapport 4, s.9. Vårdanalys 2013:8 Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning, s. 12, 2013:20 Statens satsningar på kvalitetsregister – leder de i rätt riktning? och Statskontoret 2010:22 Prestationsbaserat statsbidrag till insatser för äldre, Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL delrapport 1. 84Socialstyrelsen 2014-5-5 Vårdgaranti och Kömiljard, uppföljning 2013. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2.5.3Risk för kortsiktiga lösningar på problem En kritik som ibland framförs mot överenskommelser är att det är fråga om tillfälliga eller kortsiktiga satsningar inom ett område som behöver långsiktiga förutsättningar. Formen med årliga överenskommelser gör det svårt att hinna åtgärda orsakerna till problemen. exempel på insatser som vidtas för att tillfälligt kunna klara de krav som ställs i överenskommelsen. Tillfälliga lösningar gör att det finns en risk för att det är symptom snarare än faktiska problem som behandlas. beskriver till exempel i uppföljningen av Kömiljarden att vissa landsting arbetar med tillfälliga riktade insatser såsom köp av vårdplatser hos andra vårdgivare, ändrade öppettider samt hyrläkare för att klara kraven i överenskommelsen.85 Kraven på snabba prestationshöjningar kan innebära att de bakomliggande orsakerna till problemen inte åtgärdas. menar till exempel i sin uppföljning av rehabiliteringsgarantin att brist på relevant kompetens utgör ett hinder för att klara kraven i garantin.86 En överenskommelse innebär att regeringen och SKL kommer överens om ett område inom vården där uppgifter ska utföras i första hand av landsting och kommuner. Förhandlingen sker dock inte mellan jämbördiga parter eftersom det är regeringen som står för finansieringen. När SKL involveras är det ofta klart både hur mycket pengar överenskommelsen ska innehålla och vilken ersättningsmodell som ska användas. Det är svårt för SKL att tacka nej till att ingå överenskommelser med staten eftersom överenskommelserna ses som erbjudanden om pengar till medlemmarna. Vår bild är att varje överenskommelse har sitt eget fokus och sin egen planering. styrs arbetet med överenskommelserna i första hand av . Det finns en gemensam process med gemensam tidtabell. Det finns avstämningspunkter för olika frågor. Därefter sker en gemensam beredning. och kommunenheten bevakar sina respektive ansvarsområden i varje överenskommelse. bild är att den samordning som sker framför allt handlar om formalia kring överenskommelserna. De riktade statsbidragen som fördelas genom överenskommelser har ökat markant efter 2008. Merparten av de pengar som satsas på den här styrformen är prestationsbaserade. bild är att den här typen Vårdgaranti och Kömiljard – uppföljning 2009–2011. En processutvärdering av implementeringen av den nationella rehabiliteringsgarantin. Slutrapport del 2. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN av överenskommelser med prestationsbaserad ersättning tycks uppstå för att regeringen inte är nöjd med landstingens prestationer. Överenskommelserna används då för att komplettera lagstiftningen. De statliga uppföljningarna av tillämpningen av överenskommelser visar både positiva och negativa resultat. Det finns inget entydigt svar på frågan om vad överenskommelserna leder till. Det beror bland annat på att det ofta saknas kunskap om hur förhållandena såg ut innan mätningarna började. Det är också oklart om de mått på strukturer och processer som överenskommelserna innehåller leder till avsedda resultat i sjukvården. Flera uppföljningar indikerar att formen med årliga överenskommelser gör det svårt att hinna åtgärda orsakerna till problemen. Det finns exempel på insatser som landstingen vidtagit för att tillfälligt kunna klara de krav som ställs i överenskommelsen. Det sätt som regeringen börjat använda överenskommelserna på medför en ökad administration för såväl landstingen som SKL och . En förklaring är att kraven i överenskommelserna har ökat, ställs sammanlagt cirka 160 krav på landstingen via olika överenskommelser. En annan förklaring är att indikatorerna handlar om process- och strukturmått vilket leder till en ökad administration för huvudmännen i form av till exempel redovisningar och mätningar. Ju fler återrapporteringskrav överenskommelserna består av desto större blir också regeringens behov av uppföljning vilket ökar arbetsbelastningen på departementet. I processen kring överenskommelserna har regeringen gjort SKL till en central aktör med många olika roller att hantera medan den statliga expertmyndigheten har tilldelats en marginell roll. tilldelades SKL mer pengar i form av statliga bidrag än vad de fick in av medlemsavgifter. Vi har funnit att tilldelats SKL för administration och andra arbetsuppgifter inom ramen för överenskommelser. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 3 Frivilligt att delta, men svårt att tacka nej Överenskommelserna är formulerade som ”frivilliga erbjudanden” till landsting och kommuner. bygger de på ekonomiska incitament och fungerar som ett styrmedel för staten. I det här kapitlet diskuterar vi frivilligheten i överenskommelserna. Är någon egentligen bunden av en överenskommelse och vem är i så fall bunden till vad? Det finns ingen särskild reglering som anger vad som krävs för att staten ska bli bunden av ett avtal som innehåller ekonomiska förpliktelser. Det går inte heller att avgöra om staten blir bunden av en överenskommelse genom att direkt tillämpa avtalslagens regler eftersom statlig förvaltning skiljer sig från vad som gäller inom annan verksamhet. I kapitlet försöker vi därför bena ut huruvida överenskommelserna är juridiskt bindande eller inte. 3.1Inget talar för att överenskommelserna är bindande SKL är en arbetsgivar- och medlemsorganisation för kommuner och landsting. De överenskommelser som finns mellan staten och SKL inom hälso- och sjukvård beslutas av regeringen och . Överenskommelserna beslutas vid ett regeringssammanträde och statssekreterare vid skriver under beslutet å regeringens vägnar.87 När ingår överenskommelser med SKL gör de det i egenskap av rättssubjektet staten. Överenskommelserna är i regel utformade som kommersiella samarbetsavtal. Trots det är det mycket som talar emot att traditionella förmögenhetsrättsliga förhållanden ska gälla.88 Enligt Statskontoret är en överenskommelse inget juridiskt bindande dokument. Det finns inga formella sanktioner som utlöses om avtalet skulle brytas. Om en överenskommelse bryts får det möjligtvis politiska och ekonomiska konsekvenser men inte juridiska.89 87Varje träffad överenskommelse fastställs i ett regeringsbeslut ofta med uppdrag att utbetala medel för överenskommelsen utifrån uppnådda resultat. Utbetalande myndighet kan vara Kammarkollegiet eller . 88Se betänkandet SOU 1994:136 Statliga myndigheter avtal, s. 181 f. och s. 245 f., vilket emellertid inte lett till någon lagstiftning. 1993 av f.d. justitierådet och professor i civilrätt m.fl. Se även Ds 2012:35 Behöriga företrädare för myndigheter. 89Statskontoret 2011:22 Tänk efter före – Om viss styrning av kommuner och landsting. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 3.2Kommuner och landsting är inga avtalsparter Överenskommelserna är alltså inte juridiskt bindande dokument i traditionell bemärkelse. Och om de skulle vara det så är kommuner och landsting ändå inte bundna av överenskommelsen eftersom de inte är avtalsparter. har nämligen inte några formella möjligheter att sluta juridiskt bindande avtal med regeringen å enskilda kommuners och landstings vägnar.90 Överenskommelserna ger kommuner och landsting nya arbetsuppgifter och statsbidrag men träffas inte direkt med kommuner och landsting utan med SKL. Kommunernas och landstingens avtalsmässiga koppling till överenskommelserna försvagas därmed eftersom det är SKL som ingår själva överenskommelsen. Oenigheter om tolkningen av överenskommelsen och dess villkor är inte något som enskilda landsting kan ta upp direkt med regeringen. Regeringen är avtalspart gentemot SKL men kommunerna och landstingen är inte avtalsparter. 3.3Det är svårt för landstingen att inte vara med 3.3.1Överenskommelserna är ”frivilliga erbjudanden” till landstingen Landsting och kommuner är alltså inte skyldiga att delta i någon överenskommelse mellan staten och SKL. Överenskommelserna är tvärtom ofta formulerade som ”frivilliga erbjudanden” till kommuner och landsting. skulle välja att inte delta i det arbete som beskrivs i överenskommelsen går de miste om pengar. Om de medverkar, men inte presterar i enlighet med målen i överenskommelsen, får de inte heller några pengar. Frivilligheten i detta val tycks dock i praktiken vara en chimär. Under granskningen har inte stött på något landsting som valt att stå utanför någon överenskommelse. Bilden från intervjuerna är samstämmig. I intervjuerna beskrivs frågan om att välja att inte vara med i överenskommelserna genomgående som en ”ickefråga”. Det vanliga verkar vara att överenskommelserna landar i tjänstemannaorganisationen som tar fram ett underlag till politikerna om hur överenskommelsen ska tas om hand. 3.3.2Olika anledningar till att landstingen alltid deltar Det finns några olika förklaringar till att landstingen alltid deltar i överenskommelserna som återkommit i alla landsting vi besökt. Den förklaring som enligt intervjupersonerna väger tyngst är att överenskommelserna i princip alltid innehåller pengar, och att pengarna, även om det inte är stora summor i förhållande till landstingens egna budgetar, blir styrande. 90 Statskontoret 2011:22 Tänk efter före – om viss styrning av kommuner och landsting s.51 f. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Detta bekräftas också av Vårdanalys rapport om prestationsersättning. De tjänstemän vi intervjuat beskriver scenariot att stå utanför överenskommelsen som att ”tacka nej till pengar”, något som skulle vara svårt för politikerna i att förklara och försvara. Den här bilden bekräftas av företrädare för som beskriver överenskommelserna som ”an offer you can’t refuse”.91 Det går helt enkelt inte att tacka nej till att delta i överenskommelserna. Överenskommelserna skapar också ett medialt tryck på frågan. de anses handla om relevanta frågor så skulle det kunna uppfattas som att gjort bedömningen att de inte behöver prioritera den frågan. Som en företrädare för ett landsting utryckte det: Den krassa verkligheten är ju att pengar styr väldigt mycket. Och att kunna föra en argumentation i hamn som säger att vi ska inte jobba på det här sättet, för vi är så bra på patientsäkerhet, och dessutom 10 miljoner hit eller dit. Alltså det går ju inte. På det sättet är man ju ganska snärjd. Så då kanske inte handlingsfriheten är så stor, även om det är en frivillig överenskommelse.92 En annan faktor som gör det svårt för landstingen att välja att stå utanför överenskommelsen är att SKL är en av de förhandlande parterna. En del intervjupersoner menar att överenskommelsen på så sätt redan är förankrad i landstingen. Att stå utanför överenskommelsen skulle vara som att landstingen sa nej till sig själva. Ett exempel på att denna faktor också är viktig är det faktum att landstingen deltar även i överenskommelser som innehåller lite pengar eller att pengarna inte går direkt till landstingens verksamhet utan till exempel till gemensamma projekt på nationell nivå. 3.3.3”Frivillig” medverkan gör att finansieringsprincipen inte gäller Eftersom överenskommelserna är frivilliga har de inte gett kommuner och landsting några nya skyldigheter eller befogenheter. Detta skulle kräva föreskrifter i lag.93 I stället kan man snarare betrakta överenskommelserna som ”politiska viljeförklaringar”, där staten och kommuner eller landsting ger uttryck för en gemensam strävan. Eftersom det i formell mening är frivilligt för landstingen att medverka i överenskommelser gäller inte Detta bekräftas av kommunenhet som enligt uppgift endast inkluderar uppgifter som är formellt obligatoriska för landsting och/eller kommuner i tillämpningen av finansieringsprincipen.94 91Intervju med företrädare för . 92Intervju med företrädare för ett landsting . 93Det förekommer att förordningar innehåller skrivningar som innebär att en myndighet får ingå en överenskommelse med kommunen, t.ex. förordningen (2007:1364) om Arbetsförmedlingens samarbete med kommunen om arbetsmarknadspolitiska program. 94Intervju med tjänstemän på kommunenhet samt budgetavdelning. Intervjuerna ägde rum . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 3.3.4Olika tolkningar av överenskommelsen kan uppstå Bland de tjänstemän som haft kontakt med i landstingen är bilden något splittrad när det gäller vilken juridisk status överenskommelsebeslutet har. Dock menar i princip alla att regeringen åtminstone är förbunden att betala ut ersättningen i enlighet med Särskilt i de fall där ersättningen är prestationsbaserad. Överenskommelserna bygger på att det finns ett förtroende för att detta fungerar. Vi har noterat att det uppstått oklarheter kring ett par utbetalningar av prestationsersättning och att bedömningarna av huruvida kommuner och landsting uppfyller kraven ger utrymme för tolkningsmöjligheter. Olika tolkningar av prestationsersättningens fördelning Oklarheter kring utbetalningar av prestationsersättning har uppstått inom ramen för överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin. Alla kommuner och landsting uppnådde inte målen i rehabiliteringsgarantin 2012 och 2013. Enligt överenskommelsen skulle det resterande beloppet betalas ut till överpresterande landsting/regioner. I överenskommelserna står följande: Medel som ej förbrukats p.g.a. att det finns landsting som genomfört färre behandlingar än den ekonomiska ramen för rehabiliteringsgarantin medger, ska fördelas till de landsting som genomfört fler rehabiliterings- eller behandlingsinsatser än vad de får ersättning för utifrån sin befolkningsandel. Ersättning kommer att betalas ut i proportion till respektive landstings andel av det som produceras utöver det samlade värdet för landstingens befolkningsandel.95 Trots ovanstående skrivning betalade regeringen inte ut hela ersättningen 2012 och 2013. var inte nöjd med hur regeringen hanterade ersättningen och ansåg att de hade gått miste om . Enligt menade de jurister som regionen konsulterade att överenskommelsen avtalsmässigt gav stöd för regionens tolkning. Däremot avråddes regionen från att stämma staten.96 SKL inkom med en skrivelse till regeringen där de betonade att parterna, det vill säga regeringen och SKL, behöver förtydliga skrivningarna i kommande överenskommelser.97 Men SKL drev inte ärendet åt . I regeringens svar till regionen framgår att regeringen inte tänker vidta någon åtgärd med anledning av skrivelsen eftersom regionen inte är en formell avtalspart i överenskommelsen. 95Överenskommelse mellan staten och kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti 2012 och Överenskommelse mellan staten och kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti 2013. 96Uppgifter från regiondirektören i 97Region ifrågasatte fördelningen av medel inom rehabiliteringsgarantin 2012; se regeringsärende , Dnr 13/3398 hos . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN noterat att regeringen och SKL överenskommelse lagt till en mening om att det finns en maxgräns för ersättningen till enskilda landsting. Olika bedömningar av resultat I granskningen har det framkommit att det uppstått problem när granskat kommuner och landstings insatser i vissa överenskommelser. På en mer övergripande nivå anser att flera av målen i överenskommelsen om psykisk ohälsa var för lågt satta och enligt bedömning skulle de ”troligtvis inte ha någon effekt för patienterna”. upplever inte att myndigheten blivit tillfrågad om det var troligt att överenskommelsen skulle leda till bättre vård för patienterna.99 När överenskommelsen beslutades var bedömningskriterierna inte definierade. anser att det fanns olika förväntningar på deras bedömningar av de utförda prestationerna. hade ambitionen att granska kommuner och landsting och därför göra ”hårda” bedömningar. uppfattar däremot att och hade förväntat sig ”mjukare” bedömningar. bedömningar ledde till att ett landsting inte fick några pengar, eftersom man inte klarade grundkraven, och efterspelet till detta blev långt och med många inblandade aktörer. Vårdanalys har i en uppföljning beskrivit samma bild, att SKL och departementet hade en annan uppfattning om nivån på kraven än . Vårdanalys kritiserar i uppföljningen de lågt satta bedömningskriterierna och menar att problemen inte hade uppstått om hade blivit involverade i arbetet med bedömningskriterier redan från början.100 När överenskommelse togs fram gjorde man bedömningskriterierna tydligare. kom då med i arbetet tidigare. anser att kraven som ställs överenskommelse är lägre än de som ställdes överenskommelse, på grund av ”hårda” bedömningar. Även om bedömningskriterierna har tydliggjorts har haft svårigheter att bedöma kommuner och landstings prestationer. Tjänstemän på myndigheten upplever nämligen att det är svårt att på förhand veta hur bedömningarna ska göras och vilket material de ska kräva från landstingen. Enligt företrädare för hör landsting och kommuner av sig till myndigheten och vill veta vad de ska göra för att få ta del av pengarna, snarare än vad de kan göra för att lösa problemen inom till exempel psykiatrin. Företrädare för anser att regeringens fokus har varit 98Överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting om rehabiliteringsgaranti 2014. 99Intervju med företrädare för . Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN att ”få ut pengarna” snarare än att göra en rättmätig bedömning av huruvida landstingen klarar målen i överenskommelsen eller inte.101 Formellt sett är det frivilligt för landstingen att utföra de insatser som formuleras i besluten om överenskommelser mellan regeringen och SKL. Trots det gör samtliga landsting i princip alltid det som står i överenskommelsebeslutet. En förklaring till den här följsamheten är att det är landstingens egen organisation, SKL, som sluter överenskommelserna med regeringen. Att inte delta i en överenskommelse vore därför att gå emot sin egen organisation. Den viktigaste orsaken är att överenskommelserna innehåller pengar, och pengarna är väldigt styrande för hur landstingen agerar. Eftersom de insatser som landstingens deltagande i överenskommelserna kräver inte är obligatoriska gäller inte finansieringsprincipen. Det innebär att landsting och kommuner, inom ramen för överenskommelser, utför insatser som de inte vet om de kommer att få ersättning för. har inte funnit något som talar för att överenskommelserna är juridiskt bindande. Det finns heller inga formella sanktioner som utlöses om avtalen skulle brytas. har det uppstått meningsmotsättningar mellan olika aktörer när det gäller hur överenskommelsebeslutet ska tolkas. 101 Intervju med företrädare för . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4När överenskommelser landar i landstingen Regeringen har, som sagt, ett övergripande ansvar för sjukvården medan kommuner och landsting är ansvariga för att bedriva vården. Men för att kommuner och landsting ska kunna bedriva en god hälso- och sjukvård behöver de förutsättningar för att planera långsiktigt. Regeringen har uttryckt att kommuner och landsting bör ges stabila planeringsförutsättningar och en rimlig planeringshorisont. På så sätt underlättas nödvändiga förändringar som man kan undvika förhastade eller kortsiktiga lösningar.102 Statsbidrag bör därför enligt regeringen i princip ges i form av generella bidrag eftersom riktade statsbidrag till vissa verksamheter kan leda att resurser inte används effektivt i kommuner och landsting. I vissa fall kan det dock, enligt regeringen, vara motiverat att använda specialdestinerade bidrag . För att påverka landstingen i riktning mot de nationella ambitionerna, ingår regeringen överenskommelser med SKL om insatser som ska utföras av landsting och kommuner. Intentionerna är goda och det finns inga regler som formellt sett hindrar en sådan styrning. Det finns heller inget formellt fel i att regeringen utnyttjar sina möjligheter att kräva en motprestation för att dela ut statsbidrag. Men vad händer egentligen när besluten om överenskommelser landar i landstingen? Vilka konsekvenser får den här styrningen för landstingens långsiktiga planering av hälso- och sjukvården? Det här kapitlet beskriver hur överenskommelser tas emot i landstingen och hur den här styrningen påverkar deras verksamhet. Först mer generellt, och sedan beskrivs särskilda svårigheter som uppstår i mottagandet av överenskommelser med prestationsbaserad ersättning. Därefter beskriver vi hur överenskommelserna är riggade för att avslutas. Kapitlet avslutas med en kort sammanfattning. 102Finansutskottet har också uttryckt att stabila förutsättningar och en rimlig planeringshorisont är avgörande för att de kommunala verksamheterna ska kunna utvecklas på ett effektivt och framtidsinriktat sätt. (betänkande 2004/05:FiU8 God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting (prop. 2003/04:105), sid. 23). ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 4.1Hur påverkas landstingen av överenskommelser? 4.1.1Positivt med fokus på samma frågor i hela landet Överenskommelserna skapar fokus på samma problem i samtliga landsting. De frågor som lyfts i överenskommelserna får stort fokus på landstingsledningarnas dagordningar och alla landsting deltar i samtliga överenskommelser. Varje beslut om en överenskommelse skapar dessutom en mängd aktiviteter i landstingens centrala administration, och i vården, vilket gör att överenskommelserna upplevs skapa en slags nationell rörelse. Det kan handla om att samtliga landsting börjar mäta väntetider eller antibiotikaförskrivning eller att landstingen sätter igång ett nationellt utvecklingsarbete. Till exempel anställs projektledare, processledare och behandlingsteam för att utföra vissa insatser. Bilden vi har fått i våra intervjuer är tydlig. Överenskommelser får saker att hända som inte skulle ha hänt annars. Det gäller både överenskommelser med och utan prestationsersättning, oavsett om de innehåller mycket eller lite pengar. som innehåller prestationsersättning tycks dock få lite större genomslag i landstingen eftersom de omfattar mer pengar och kan ge landstingen en ersättning om det presterar väl. Företrädare för landstingen upplever också att de områden som överenskommelserna handlar om är mycket relevanta. Landstingsföreträdare beskriver vidare att det är positivt att pengarna i dagens överenskommelser på ett tydligare sätt är avsedda för vården än tidigare riktade statsbidrag. Dessa använde landstingen ofta där det behövdes i resultaträkningen, för att få en budget i balans. 4.1.2Överenskommelserna dominerar och tränger undan Överenskommelserna dominerar i landstingen