prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — Mer information om metoden finns i bilaga 2. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Sambandet mellan lägre grad av läkartäthet och högt förväntat vårdbehov i området förstärktes när endast vårdcentraler belägna i tätorter togs med De områden som har minst förväntat vårdbehov har större läkartäthet. Detta innebär att ett större förväntat vårdbehov i svagare områden inte vägs upp med en större läkartäthet. En förklaring till de samband som illustreras i diagrammet kan vara att fler privata vårdcentraler finns etablerade i områden där medelinkomsten är högre än genomsnittet och där vårdbehoven förväntas vara lägre. De privata vårdcentralerna har i genomsnitt färre listade individer per läkare än offentliga vårdcentraler. Vårdcentraler i områden med högre förväntat vårdbehov har färre läkare. Det kan innebära att arbetsbelastningen blir högre, vilket i sin tur kan innebära att det är jämförelsevis svårt att rekrytera och behålla läkare på vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden. 5.2.2Andel fast anställda läkare Vid knappt hälften av de undersökta vårdcentralerna är av läkarna tillfälligt inhyrda/anlitade. Av analys framgår att behovet att anlita hyrläkare är större i glesbygden än i befolkningstäta områden. I intervjuer uppges att det är svårt att få läkare att vilja bosätta sig på landsbygden eftersom det inte självklart innebär en högre lön eller att medföljande partner kan hitta sysselsättning. Om vårdcentralen dessutom är underbemannad kan det påverka arbetsbelastningen, vilket ytterligare kan försvåra nyrekryteringen och kan leda till att vårdcentralen tvingas anlita hyrläkare.154 Behovet av att anlita hyrläkare och vikarier i tätorter och städer är mer jämnt fördelat mellan områden. Här finns det andra förklaringar till varför en vårdcentral har större behov av att anlita hyrläkare och vikarier. I flera av intervjuer uppges ledningens förmåga spela roll för att skapa en stabil bemanning på vårdcentralen.155 När en vårdcentral är underbemannad ökar arbetsbördan för de enskilda läkarna och de kan till slut välja att byta arbetsplats. Förutsättningarna för att driva vårdcentral kan dock se olika ut. Arbetsbördan är oftast större i socioekonomiskt svaga områden eftersom vårdbehovet hos befolkningen är större, vilket i sin tur kan ge upphov till att man anlitar hyrläkare i större utsträckning. analys visar att det finns ett svagt men signifikant samband mellan vårdcentraler med stor användning av hyrläkare och huruvida vårdcentralen är belägen i ett område med låg medelinkomst. fokusgrupp: läkare flera landsting ; gruppintervju: åtta läkare ; möte . 155Fokusgrupp: läkare flera landsting ; intervju: ; intervju: vårdcentraler ; intervju: vårdcentral ; intervju: bemanningsföretag . visar att landstingens ersättningssystem kan spela roll. I de landsting som betalar ut kompensation för listade patienter med låg socioekonomisk status använder vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden i mindre utsträckning hyrläkare än i de landsting där ingen sådan kompensation betalas ut. Som beskrivits ovan finns det metodologiska svagheter i statistiska analys. Vårdcentralens socioekonomiska profil bestäms utifrån befolkningen i de fördefinierade områden där vårdcentraler är lokaliserade, inte utifrån de listade individer som finns på vårdcentralen. Med anledning av detta har gjort en kompletterande analys av samma frågeställning utifrån en annan metodansats. I utbetalas ingen kompensation till vårdcentraler som listar socioekonomiskt svaga individer.156 Företrädare för uppger att en vårdcentral med stabil läkarbemanning i första hand listar sina patienter på en enskild namngiven läkare. Vårdcentraler med hög personalomsättning eller många hyrläkare listar däremot sina patienter på vårdcentralen som sådan.157 har studerat sambandet mellan principen för listning på vårdcentraler i och områdets socioekonomiska status.158 Analysen visar att vårdcentraler i vårdkrävande områden i något högre utsträckning listar sina patienter på vårdcentralen som sådan, jämfört med vårdcentraler i mindre vårdkrävande områden. Sambandet är starkare för de offentligt drivna vårdcentralerna. Resultatet bekräftar således bilden av att bemanningen är mer instabil på vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden i och att användningen av hyrläkare kan vara vanligare där. 5.2.3Har förutsättningarna för läkarkontinuitet påverkats av tillgänglighetsreformerna? har inte kunnat studera vårdcentralernas bemanning . Av kapitel 4 framgick att fler vårdcentraler har etablerats och att denna ökning helt kan förklaras av ett ökat antal privata vårdcentraler. De offentligt drivna vårdcentralerna har blivit något färre och vårdcentraler har lagts ner i socioekonomiskt svaga områden. Vår analys visar att privata vårdcentraler i genomsnitt har färre listade individer per läkare än offentliga vårdcentraler.159 Som framgår av kapitel 4 så är de privata vårdgivarna främst etablerade i städer, i socioekonomiskt starka områden och i områden där 156I intervjuer och fokusgrupper uppger vårdpersonal i lans landsting att det finns resursbrist på vårdcentraler i socioekonomiskt svagare områden och att arbetsbördan är stor för enskilda läkare. Många läkare uppges därför byta arbetsplats eller gå ner i arbetstid. Fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter ; fokusgrupp: läkare ; intervju: vårdcentraler ; intervju: vårdcentral . 158Mer information om metoden och resultaten finns i bilaga 2. 159Mer information om metoden och resultaten finns i bilaga 2. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN vårdbehovet är lågt. En slutsats som kan dras är att de nyetablerade privata vårdcentralernas stabilare bemanning i mindre utsträckning kommer mer behövande områden till del. Det är svårt att undersöka om kontinuiteten har förändrats eftersom data saknas. Det är också svårt att undersöka hur förändrad kontinuitet påverkar vårdcentralerna och deras patienter. I intervjuer beskrivs hur senare års förändrade arbetssätt och ekonomiska förutsättningar hotar kontinuiteten på vissa vårdcentraler. I avsnitt 5.1 beskrevs utvecklingen i olika delar av . En läkare i beskrev en liknande utveckling på sin vårdcentral. Enligt denna läkare har andelen patienter med fast läkarkontakt sjunkit från sedan vårdvalet infördes till . Det huvudsakliga skälet uppgavs vara senare års förändringar och fokus på besökstillgänglighet, vilket resulterat i hög arbetsbelastning och att läkare sagt upp sig. Vårdcentralen får i större utsträckning förlita sig på utbildningsläkare och hyrläkare.160 Liknande förändringar beskrevs av personal från andra landsting.161 Verksamhetschefer och läkare menar att man trots hög arbetsbelastning och hyrläkare oftast lyckas prioritera på ett sådant sätt att man kan upprätthålla kontinuiteten för patienter med stora behov.162 En inspektionsrapport ger dock delvis en annan bild. Där menade att användningen av hyrläkare var omfattande och gav upphov till bristande kontinuitet, vilket till exempel innebar att vissa vårdcentraler helt saknade läkarkompetens i sitt utvecklingsarbete. Samtliga vårdcentraler uppgav dessutom att hyrläkare inte bara användes för akuta fall utan också vid vård av patienter med kroniska sjukdomar.163 har studerat164 hur kontinuiteten165 utvecklats för en grupp vårdbehövande patienter (diabetespatienter) i före och efter vårdvalets införande. Resultatet visar dels att antalet läkarbesök i primärvården minskat något för dessa diabetespatienter, dels att kontinuiteten minskat med efter vårdvalsreformens införande. Kontinuiteten minskade både hos offentliga och privata vårdgivare men minskade mest hos privata 160Fokusgrupp: läkare flera landsting . 161Fokusgrupp: läkare ; fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter ; gruppintervju: åtta läkare ; fokusgrupp: verksamhetschefer . fokusgrupp: läkare ; intervju: vårdcentral . 163Socialstyrelsen (2010). Hyrläkare i primärvården. En studie ur patientsäkerhetsperspektiv i – sjukvårdsregion. 164Studien har genomförts i samarbete med , forskare vid , se bilaga 3. 165Kontinuitet definierades som patienter som besökt en allmänläkare minst , där av besöken skett hos samma läkare. Mer information om metoden finns i bilaga 3. Orsakerna till minskningen av kontinuiteten för dessa patienter kan vara flera166 och det är oklart om den förändrade kontinuiteten är varaktig. Att en vårdbehövande patient vid olika besök måste träffa flera läkare i sina kontakter med primärvården måste dock ses som bekymmersamt. 5.3Kan fast vårdkontakt vara ett komplement när läkarkontinuiteten är låg? Bestämmelsen om fast vårdkontakt infördes i hälso- och sjukvårdslagen.167 Enligt bestämmelsen är det verksamhetschefens skyldighet att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Verksamhetschefen ska dessutom utse en fast vårdkontakt för patienten om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om patienten begär det.168 följde, på regeringens uppdrag, upp tillämpningen av bestämmelsen om fast vårdkontakt 2012. konstaterade då att genomslaget för reformen var mycket begränsat såväl i landstingens styrdokument som bland vårdcentralerna.169 Hos majoriteten av vårdcentralerna hade inga patienter tilldelats en fast vårdkontakt. Enligt fanns det ingen större skillnad mellan privata och offentliga vårdcentraler i det här avseendet. Utifrån enkätmaterial har undersökt om en fast vårdkontakt kan utgöra ett komplement som bidrar till att stärka kontinuiteten i svagare områden.170 Resultaten visar att privata vårdcentraler som erbjuder fast vårdkontakt visserligen tenderar att vara etablerade i områden med större förväntat vårdbehov men att skillnaderna är små. Bland de offentliga vårdcentralerna finns inte någon sådan tendens. Det som bäst förklarar om en vårdcentral erbjuder fast vårdkontakt är i stället om de listade patienterna själva begärt att få en sådan.171 166Vårdvalet har inneburit att antalet vårdgivare har ökat. Detta har underlättat för patienter att byta vårdgivare, vilket i sig kan minska kontinuiteten. Den minskade kontinuiteten kan också bero på organisationsförändringar hos vårdgivarna. 16829 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 169Socialstyrelsen (2012). Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vårdkontakt m.m. 170Resultatet bör dock tolkas med stor försiktighet. Beräkningarna bygger endast på 70 vårdcentraler. 171Mer information om analysen finns i bilaga 2. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 6Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? kapitel har visat att nya vårdcentraler tenderar att etableras i områden där befolkningen inte förväntas vara så vårdkrävande. framkommit att de vårdcentraler som har etablerats i sådana områden tenderar att ha en mer stabil läkarbemanning. Om vårdkrävande grupper har sämre tillgång till primärvårdens läkarresurser borde detta kunna få konsekvenser för deras vårdkonsumtion. I detta kapitel diskuteras och undersöks hur olika grupper har använt hälso- och sjukvården före och efter vårdvalets införande. konstaterade i sin årsrapport att låg inkomst och andra sociala omständigheter gör individen mer sårbar och utsatt för hälsorisker.172 Enligt myndigheten är den sociala positionen betydande för ohälsans fördelning, och skillnaderna har i vissa avseenden accentuerats . drar samma slutsats, i sin senaste lägesrapport där man konstaterar att skillnaderna i ohälsa på många områden har blivit större.173 konstaterar att det delvis saknas kunskap om tillgänglighetsreformernas effekter på hur vårdutnyttjandet förhåller sig till skillnader i ohälsa. Befintliga studier visar att vårdutnyttjandet har ökat för alla grupper och mest för de patienter som förväntas vara mindre vårdkrävande. Detta kan tolkas som en indikation på relativ undanträngning av vårdkrävande grupper men det är svårt att värdera resultaten på grund av studiernas metodologiska upplägg. har låtit genomföra en studie av hur förhållandet mellan sjuklighet och vårdutnyttjande har förändrats efter vårdvalsreformen i två regioner. Resultaten visar att många besökare med lätta och lindriga symptom har tillkommit efter reformen. Dessa individer gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna som gör färre besök. Reformen kan därmed ha bidragit till en omprioritering av patienter i primärvården som går emot vårdens etiska plattform. 172Folkhälsomyndigheten (2014). Årsrapport , s. 173Socialstyrelsen (2014). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport , s. 47–55. 6.1Undanträngning av vårdkrävande grupper Vårdanalys studerade 2013 antalet primärvårdsbesök för fyra vårdkrävande patientgrupper med diagnoserna diabetes, astma, KOL och demens. Vårdbesöken för dessa jämfördes med den övriga befolkningen i tre landsting. Vårdanalys kom fram till att antalet besök har ökat i samtliga fyra grupper men att besöksökningen i flera fall gynnat de mer vårdkrävande. När mätningarna isolerar just läkarbesöken går resultaten dock i motsatt riktning – besöksökningen har generellt sett varit större för befolkningen i stort än för de vårdkrävande grupperna.174 En av de vårdkrävande grupperna, demenssjuka, har minskat sin besöksfrekvens i två av landstingen efter vårdvalet. Vårdanalys förklarar minskningen med att patienternas höga ålder i kombination med sjukdomens förlopp gör att många behandlas på demensboende och därför gör färre besök i primärvården. Denna hypotes undersöktes dock inte närmare och myndigheten konstaterade att det inte gick att se tydliga tecken på absoluta undanträngningseffekter.175 Vårdanalys konstaterade också att patienter med lättare diagnoser, som till exempel snuva och halsfluss, hade haft en större besöksökning per person än patienter med mer vårdkrävande diagnoser.176 Forskare vid har genomfört flera uppföljningar av Vårdval Stockholm.177 Resultaten visar att vårdvalsreformen har bidragit till en stor besöksökning i men också till att individer med högre inkomst har ökat sitt vårdutnyttjande mer än individer med lägre inkomst. Dessa resultat står sig även då när hänsyn tas till skillnader i ålder, kön, utbildning och födelseland. Forskare vid kom fram till liknande resultat i en studie av vårdutnyttjande i . 178 De argumenterar för att höginkomsttagares högre vårdutnyttjande kan förklaras av att de troligtvis är mer ”hälsolitterata”, det vill säga har bättre förmåga att ta till sig information och agera i en förändrad vårdstruktur. 174Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 93–99. 175Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? s.93–99. 176Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 103–110. 177Dahlgren, – , – Sveréus, – , – , (2013). med husläkarsystemet inom Vårdval , del 4: Jämlikhet. 178Beckman, – , (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits, 2013, 13:452. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Behovet av ny kunskap avseende vårdutnyttjande Som framgår ovan är det främst två statliga aktörer som på statistisk väg har undersökt effekter av vårdvalsreformen – Vårdanalys samt en forskargrupp vid . Vårdanalys har jämfört reformens effekter i , och , medan forskare vid på landstings uppdrag har utvärderat olika effekter av Vårdval . Båda aktörerna har studerat antalet vårdbesök hos olika patientgrupper. Både Vårdanalys och forskarna vid har sett indikationer på att besöksökningen efter vårdvalet främst har gynnat förhållandevis friska och välbeställda patienter. Ett problem med besöksmätningar av det slag som och Vårdanalys presenterar är dock att resultaten är svåra att värdera. Detta beror på att studierna har genomförts utifrån antagandet att fler besök speglar ett större vårdutnyttjande, vilket i sin tur skapar mervärde för patienten. Mot detta kan invändas att antalet besök är ett bristfälligt mått på såväl vårdutnyttjande som vårdkvalitet eftersom det saknas uppgifter om vårdmötets längd och innehåll. Det är alltså oklart vad patienterna egentligen får mer av när antalet besök ökar, och det är svårt att säga vilket besöksantal som är lämpligt för en viss patientgrupp. Om det krävs fler besök för att tillgodose samma vårdbehov så kan vården i mer kvalitativ bemärkelse ha blivit mindre tillgänglig. Studierna svarar inte heller på om det finns sjuka patienter som efter vårdvalet inte gör något läkarbesök alls. 6.2Besöksutveckling för olika patientgrupper har undersökt hur vårdvalet har påverkat sannolikheten för att patienter med olika grad av sjuklighet gör minst ett läkarbesök.179 Studien har genomförts med hjälp av besöksdata för och . Dessa två landsting har en uttalad ambition att ekonomiskt kompensera de vårdcentraler som tar emot patienter med stora vårdbehov. Ambitionen kommer till uttryck i deras ersättningssystem, vilket har konstruerats så att en viss del av ersättningen beräknas utifrån patienternas förväntade vårdbehov. Analyserna har gjorts genom att vi har följt läkarbesök för den del av befolkningen som varit mantalsskriven i respektive region både 2007 och 179I studie mäts graden av sjuklighet i huvudsak utifrån patienternas diagnoser. Diagnoserna hämtas från primärvård, organspecialister och slutenvård i både offentlig och privat regi. Patientens sjuklighet beräknas enligt s.k. Resource Utilization Bands () som omfattar sex klasser (0–5) där den högsta klassen anger (förväntat) maximalt resursutnyttjande och allvarlig sjuklighet. klass 0 är definitionsmässigt ekvivalent med avsaknad av sjukdom. Förutom diagnos har också individens ålder och kön betydelse för den klass som patienten placeras i. Studien har genomförts i samarbete med docent , forskare vid . Mer information om analysen finns i bilaga 3. 2011.180 Totalt rör det sig om 1 069 062 personer som bodde i vid de båda mättillfällena, motsvarande siffra för är 1 404 405 personer. De redovisade resultaten nedan bygger på statistiskt uppskattade effekter på sannolikheten för ett läkarbesök, givet effekten av ålder, kön, födelseland och sjuklighet. Se bilaga 3 för en mer utförlig metod- och resultatbeskrivning. 6.2.1Besöksökning efter vårdvalets införande Införandet av vårdval har lett till att antalet läkarbesök i primärvården ökat som besöksfrekvensen i specialistsjukvården varit relativt . Antalet besökare i primärvården har ökat med i och i . 6.2.2 Ingen avlastning för specialistsjukvården Det har tillkommit få helt ”nya vårdbesökare”, det vill säga personer som varken besökt primärvård eller specialistsjukvård. Det har alltså inte skett något betydande tillflöde av patienter till primärvården som inte har fått vård i någon instans. Antalet besökare i specialistsjukvården har minskat något, men en majoritet av nybesökarna i primärvården hade besökt både allmänläkare och andra specialistläkare tidigare. Reformen tycks därför inte ha avlastat specialistvården i någon större utsträckning. 6.2.3 Vårdutnyttjandet är ojämlikt Besöksmönstren 2010–2011 överensstämmer väl med hur vårdbehoven kan förväntas variera utifrån ålder, kön och sjuklighet. Antal besökare är generellt sett större bland kvinnor än bland män och antalet ökar med ålder och sjuklighet. Dessa mönster är gemensamma för primärvård och specialistvård. Besöksmönstren följer dock inte det förväntade vårdbehovet utifrån familjeinkomst och födelseland. I båda regionerna är antalet besökare hos primärvårdsläkare större bland personer med hög familjeinkomst och personer födda i ett höginkomstland.181 Detta resultat bekräftar således det ojämlika vårdutnyttjande som framkommit i tidigare studier (se avsnitt 6.1). 180Analysen har genomförts i två steg. I det första steget analyserades hur sjuklighet, födelseland och inkomst påverkade benägenheten att göra ett läkarbesök i primärvård respektive specialistvård. Denna del av analysen gav en statisk bild som inte fångade effekten av vårdvalsreformen. I nästa steg analyserades hur vårdvalets införande påverkat dessa faktorers effekt på besöksbenägenheten. Analyserna gjordes genom att följa läkarbesöken för den del av befolkningen som varit mantalsskriven i respektive region såväl 2007 som 2011, s.k. befolkningskohorter. Detta innebär att analysen inte påverkas av födslar och dödsfall, inflyttning och utflyttning. Med hjälp av regressionsanalys mäts effekten av varje faktor, givet effekten av övriga faktorer. Samtliga analyser har kontrollerats för kön och ålder. 181Födelseland har definierats utifrån indelning av länders ekonomiska standard. Utifrån denna indelning har två grupper av länder skapats: höginkomstländer (huvudsakligen ) och låginkomstländer. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN undersökning bekräftar resultat från tidigare studier som visar att vårdvalsreformen har förstärkt socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande (se avsnitt 6.1). I såväl som har antalet besökare ökat mer bland personer som har en hög familjeinkomst (över medianen) och/eller som är födda i ett höginkomstland. Det finns skillnader i vårdbehov mellan de patienter som besöker offentliga vårdcentraler och de patienter som besöker privata vårdcentraler. Ju sjukligare en patient är desto mer sannolikt är det att denna besöker en offentligt driven vårdcentral. Patienter med lägre familjeinkomster är också mer benägna att besöka en offentlig vårdcentral. Offentliga och privata vårdgivare möter således patientgrupper med olika vårdbehov. 6.2.4 Ökat antal läkarbesökare i den ”friska” patientgruppen Det är som förväntat fler besökare inom de mer sjukliga patientgrupperna än inom de relativt friska patientgrupperna, men vårdvalsreformen tycks ha försvagat detta mönster. Sjukligheten har således fått minskad betydelse som förklaring till vilka personer som besöker läkare i primärvård eller specialistvård. I diagram 6.1 nedan framgår sannolikheten för att göra ett läkarbesök (oavsett om det gäller primär- eller specialistvård) bland patienter med olika grad av sjuklighet i . Ju högre siffra på den horisontella axeln, desto mer sjuka och resurskrävande patienter. Den mörkblå kurvan återger sannolikheten för ett besök inom respektive grupp före reformen. Den ljusblå kurvan återger motsvarande sannolikhet efter reformen. Skalan på den vertikala axeln anger procentuell sannolikhet för en besökare med minst ett vårdbesök. Samtliga förändringar i diagrammen som redovisas nedan är statistiskt signifikanta. Diagram 6.1 Sannolikheten för läkarbesök (primär- eller specialistvård) i före respektive efter vårdvalsreformen Sannolikheten för besök (%) Källa: , bearbetning Av diagrammet framgår att sjukligheten har minskat i betydelse för läkarbesök. Sannolikheten för läkarbesök i har ökat med bland ”friska” patienter med lindriga besvär (grupp 0) medan den har minskat i övriga grupper. Sannolikheten har minskat tydligast i grupp 2 och 3, där många patienter med kroniska sjukdomar återfinns. I den allra sjukligaste gruppen (grupp 5) är förändringen mer begränsad. Mönstret för enbart primärvårdsbesök i är likartat. En skillnad är dock att antalet besökare har ökat även i grupp 1, om än i mindre utsträckning än i den allra friskaste gruppen (grupp 0). Det minskade antalet besökare är också mer markerat för de allra sjukligaste patienterna (grupp 4 och 5). Sammantaget kan vi konstatera att antalet besökare har ökat bland mindre sjukliga och minskat bland mer sjukliga personer i . I diagram 6.2 nedan framgår motsvarande sannolikheter för att göra ett läkarbesök (oavsett om det gäller primär- eller specialistvård) bland patienter med olika grad av sjuklighet i . Av diagrammet framgår ett liknande mönster som för . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 6.2 Sannolikhet för läkarbesök (primär- eller specialistvård) i före respektive efter vårdvalsreformen Sannolikheten för besök (%) Källa: , bearbetning För den friskaste patientgruppen har sannolikheten för ett läkarbesök ökat med medan sannolikheten för ett besök har minskat i övriga grupper. Minskningen är mest markerad i grupp 1 och avtar sedan i takt med att sjukligheten stiger. För de allra sjukligaste är minskningen begränsad.