prop · H20352 · 2015-01-27 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2014/15:52 mellan regeringen och SKL inom hälso- och Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej (RiR 2014:20). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av rekommendationer i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att är slutbehandlad. Ärendet och dess beredning .............................................................. iakttagelser och rekommendationer ........................ Statens styrning med överenskommelser inom hälso- och Överenskommelser inom hälso- och sjukvården................ Överenskommelsernas resultat i hälso- och Minska antalet överenskommelser ..................................... Större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera för landstingen .................................................. Var restriktiv med prestationsersättning............................. Utred och förtydliga hur landstingen ska redovisa Regeringens åtgärder med anledning av Regeringens fortsatta behandling av rapporten .................. mellan regeringen och SKL inom hälso- och Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ...... Ärendet och dess beredning har granskat överenskommelser mellan regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) inom hälso- och sjukvården. överlämnade granskningsrapporten mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej (RiR 2014:20) till regeringen . Granskningsrapporten finns i bilagan. Ärendet har beretts inom . 2 iakttagelser och rekommendationer Enligt har överenskommelser blivit ett allt vanligare sätt för regeringen att försöka styra sjukvården. De observerar också att antalet överenskommelser ökat . anser att överenskommelser kan betraktas som tillfälliga statsbidrag och menar att trenden med styrning genom överenskommelser är Enligt finns det både för- och nackdelar med överens- Överenskommelserna bedöms av vara ett praktiskt och flexibelt styrmedel, men de hävdar att sättet som staten utformar och använder överenskommelser på begränsar lands- tingens förutsättningar att långsiktigt styra vårdverksamheterna på ett samlade bedömning är att regeringen har gjort över- enskommelserna till kraftfulla styrmedel genom att införa tydliga eko- nomiska incitament kopplade till detaljerade krav på verksamheterna. frågar sig om regeringen tillämpat detta styr- medel på ett ansvarsfullt sätt och utifrån en samlad helhetssyn. påpekar vidare att det finns en rad problem med hur överenskommelser används inom hälso- och sjukvården. anser att det finns en risk för att överenskommelser leder till undanträngning av landstingens egen styrning av vården. sionen hävdar också att mängden pågående överenskommelser och antalet krav de innehåller gör att mottagandet i landstingen blir kom- Revisorerna anser att överenskommelserna verkar kunna leda till alltför enkla och tillfälliga lösningar på komplexa problem i vården och att det finns en risk för att det arbete som drivits genom överenskommel- serna inte förvaltas vidare när de avslutas. anser vidare att även om överenskommelserna formellt sett är frivilliga är det svårt för både SKL och landstingen att stå utanför. anser också att prestationsersättning innebär att lands- tingen tar ekonomiska risker när de deltar i överenskommelserna. sorerna ser risken att denna ersättningsform kan motverka målet om en likvärdig vård i hela landet. Slutligen anser att det ökande antalet överenskommelser, som också innehåller många krav, alltmer 2014/15:52 utgör ett problem för landstingen. Revisorerna anser att landstingen har svårt att ta emot och hantera alla styrsignaler och att de inte upplevs som samordnade när de kommer till landstingen. Sammantaget gör bedömningen att regeringen har använt överenskommelser på ett sätt som styr vad landstingen gör inom vården till den grad att det rubbat balansen mellan landstingen och staten när det gäller styrningen av vården. riktar därför ett antal rekommendationer till regeringen i syfte att överenskommelserna ska utformas och användas på ett bättre sätt inom hälso- och sjukvården . –Minska antalet överenskommelser så att landstingen klarar att ta emot dem. Det finns flera tecken på att alltför många överenskommelser pågår . bedömning är att det behövs en samordning inom som fokuserar mer på innehållet i överenskommelserna, där en sammanvägd bedömning kan göras av vilka konsekvenser den totala sammansättningen av överenskommelser får i landstingen. anser att en effektivare samordning av överenskommelserna måste ske på ett sådant sätt att landstingen upplever att bördan blir lättare att hantera. –Ge landstingen större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera. anser att när en överenskommelse utformas bör regeringen undvika att styra hur landstingen ska uppfylla målen i den. är överenskommelserna anpassade efter den statliga budgetprocessen. Revisorerna anser att regeringen behöver minska kortsiktigheten och i stället hitta former som gör det möjligt för landstingen att inkorporera verksamheten i deras egen styrning och planering. –Var restriktiv med prestationsersättning i överenskommelserna. anser att prestationsersättning skapar särskilda svårigheter för landstingen, då den sänder motstridiga styrsignaler jämfört med syftena med det kommunala utjämningssystemet och det kommunala självstyret. –Revisorerna anser slutligen att om prestationsersättning ska användas i fortsättningen bör regeringen utreda och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen. De anser även att det är oklart hur landstingen ska kunna förbruka utbetalade medel efter och följa redovisningslagstiftningen. De anser att det skapar en osäkerhet som det vore bra för samtliga inblandade parter att reda ut. 3Statens styrning med överenskommelser inom hälso- och sjukvården 3.1Överenskommelser inom hälso- och sjukvården I det svenska sjukvårdssystemet delas ansvaret för hälso- och sjukvården av staten, landstingen och kommunerna. Staten är ansvarig för den nationella inriktningen och lagstiftningen på området. ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården medan landstingen och Skr. 2014/15:52 kommunerna är ansvariga för att driva hälso- och sjukvården. Överenskommelserna innebär formellt frivilliga uppgörelser mellan staten och vårdens huvudmän där de tillsammans förbinder sig att åstadkomma något. Ofta utgör ett eller flera styrmedel, t.ex. statsbidrag, informationsinsatser och uppföljning, komponenter i överenskommelserna. Staten och SKL har träffat ett antal överenskommelser inom hälso- och sjukvården. Överenskommelserna träffas inom områden som båda parter identifierat som särskilt viktiga för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling. Genom överenskommelserna kan regeringen satsa resurser på några särskilt angelägna områden inom hälso- och sjukvården. Genom de tillkommande ekonomiska medlen ges landstingen möjligheter att komma till rätta med de identifierade behoven. 3.2Överenskommelsernas resultat i hälso- och sjukvården Det har genomförts ett antal utvärderingar av resultaten av flera av överenskommelserna bl.a. av Statskontoret, Myndigheten för vårdanalys, och . Utvärderingar av de specifika överenskommelserna visar på såväl positiva resultat som problem. Det finns inte heller något entydigt svar på hur effektiva överenskommelserna är, utan resultaten skiljer sig åt. Att landstingen får ett ökat fokus på de frågor som formuleras i respektive överenskommelse är dock ett generellt och positivt resultat som ofta lyfts fram i de utvärderingar som har gjorts, vilket också noterar i sin rapport. Vidare ger myndigheternas utvärderingar ingen tydlig bild av de samlade eventuella negativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården, t.ex. om andra verksamheter eller områden nedprioriteras. Som exempel från aktuella utvärderingar kan dock nämnas Statskontorets utvärdering av överenskommelsen om de mest sjuka äldre som pekar på att sammanhangen mellan mål, krav och insatser blivit tydligare år för år, vilket gett kommuner och landsting bättre förutsättningar att förverkliga överenskommelsens intentioner. Det konstateras även att kraven och målen för de prestations- och resultatbaserade ersättningarna har skärpts successivt, vilket också var regeringens och SKL:s intention. Statskontoret har vidare fått i uppdrag av regeringen att genomföra en utvärdering av resultaten av nämnda överenskommelse.1 Inom patientsäkerhetsområdet visar utvärdering på att användningen av metoder som syftar till att förbättra patientsäkerheten och introduktionen av nya sådana metoder i vården har ökat väsentligt 1 Statskontoret, 2014, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. 2014/15:52 och att en nationell infrastruktur för ett samlat patientsäkerhetsarbete har byggts upp och tagits i bruk inom flera viktiga områden. Utvärderingar av överenskommelsen om psykisk ohälsa visar att den har bidragit till att synliggöra situationen för personer med psykisk ohälsa, och de brister som finns i vården och omsorgen för dessa personer. Utvärderingen har dock också visat att det finns problem med satsningen ifråga om kopplingen mellan mål och insatser och nivån på vissa mål.3 När det gäller kvalitetsregisteröverenskommelsen visar utvärderingar att de nationella kvalitetsregistren tagit stora steg framåt, fått ökat värde och utvecklats inom en rad områden, vilket bidrar till bättre förutsättningar för registren att användas för förbättringsarbete och forskning.4 De åtgärder som har vidtagits inom ramen för överenskommelsen om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess, den s.k. sjukskrivningsmiljarden, har bidragit till att stärka vårdens arbete med att effektivisera sjukskrivningsprocessen genom ett mer strukturerat och metodiskt arbetssätt.5 4Regeringens bedömning av rekommendationer Sammantaget gör bedömningen att regeringen har använt överenskommelser på ett sätt som styr vad landstingen gör inom vården till den grad att det rubbat balansen mellan landstingen och staten när det gäller styrningen av vården. drar även ett flertal olika slutsatser från iakttagelserna i sin granskning. Baserat på dessa slutsatser riktar de ett antal rekommendationer till regeringen i syfte att överenskommelserna ska utformas och användas på ett bättre sätt inom hälso- och sjukvården . Nedan följer regeringens ställningstaganden till rekommendationer och regeringens eventuella åtgärder utifrån dem. första rekommendation är att antalet överenskommelser bör minska så att landstingen klarar att ta emot dem. Revisorerna ser flera tecken på att alltför många överenskommelser pågår . Deras bedömning är att det behövs en samordning inom som fokuserar mer på innehållet i överenskommelserna, där en 2Socialstyrelsen, 2014, Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. 3Myndigheten för vårdanalys 2014:6 Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa, Lägesrapport . 4Myndigheten för vårdanalys, 2014:9, Registrera flera eller analysera mera. Delutvärdering av satsningen på . 5Karolinska Institutet, 2013, Ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens arbete med Resultat och jämförelse med 2007. sammanvägd bedömning kan göras av vilka konsekvenser den totala Skr. 2014/15:52 uppsättningen överenskommelser får i landstingen. vidare att en effektivare samordning av överenskommelserna måste ske på ett sådant sätt att landstingen upplever att bördan blir lättare att hantera. Regeringen instämmer i iakttagelse om antal och samordning av överenskommelserna på området. Regeringen avser att mer noggrant överväga när överenskommelser behöver utvecklas, men avser, när det är motiverat, även fortsättningsvis utveckla överenskommelser tillsammans med landstingen. Vid utveckling av överenskommelser bör också större beaktande tas av de problem som angett i sin rapport. Inte minst kommer regeringen att se till helheten i större utsträckning. Regeringen kommer att ha som ambition att minska antalet överenskommelser. Ett flertal tidigare överenskommelser om bl.a. patientsäkerhet och jämlik vård löpte ut . För regeringen är det även viktigt att minska det totala antalet styrsignaler och specifika krav i överenskommelserna sammantaget. Även i fortsättningen är det särskilt viktigt att överenskommelserna utgör frivilliga åtaganden för landstingen, samt att de bygger på en gemensam problemformulering framtagen i nära samarbete mellan regeringen och landstingen. För att också säkerställa en ökad samordning av överenskommelsernas innehåll framöver sker förhandlingar av innehållet i dem nu i större utsträckning vid gemensamma tillfällen. Regeringen kommer också att i kommande överenskommelser ta större hänsyn till de samlade effekterna av alla överenskommelser. 4.2Större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera för landstingen rekommenderar vidare regeringen att ge landstingen större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera. anser att när en överenskommelse utformas bör regeringen undvika att styra hur landstingen ska uppfylla målen i den. är överenskommelsernas utformning alltför anpassad efter den statliga budgetprocessen enligt . Revisorerna anser att regeringen behöver minska kortsiktigheten och i stället hitta former som gör det möjligt för landstingen att inkorporera verksamheten i deras egen styrning och planering. Regeringen delar syn på att överenskommelserna kan påverka landstingens handlingsutrymme och förutsättningar att planera. Regeringen ser att de senaste årens utveckling med bl.a. ökat antal överenskommelser och krav kan påverka landstingens handlingsutrymme. är det frivilligt för landstingen att ingå en överenskommelse med regeringen. Kraven i överenskommelserna bör också utgå från SKL:s bedömning av landstingens prioriteringar och mottagarkapacitet. På så sätt är det tänkt att innehållet i överenskommelserna anpassas till landstingens styrning och planering. SKL och landstingen kan i 2014/15:52 förhandlingarna stoppa krav som de anser går emot landstingens prioriteringar, styrning och planering. Regeringen har som ambition att ändra utvecklingen genom att minska antal överenskommelser och krav. Den statliga budgetprocessen styrs av ett regelverk som bl.a. innebär att budgetcykeln är ettårig. Detta måste även överenskommelserna förhålla sig till. Överenskommelserna ger dock ett relativt långsiktigt besked om medelstilldelning till landstingen, givet det regelverk som ändå styr statens budgetprocess. Överenskommelserna utgör en intentionsförklaring från staten om medelstilldelning till landstingen som sträcker sig . I några överenskommelser där en bemyndiganderam finns kopplad till anslaget används också möjligheten att ingå åtaganden som sträcker sig över flera budgetår. 4.3Var restriktiv med prestationsersättning rekommenderar regeringen att vara restriktiv med prestationsersättning i överenskommelserna. anser att prestationsersättningar skapar särskilda svårigheter för landstingen då de sänder motstridiga styrsignaler jämfört med syftena med det kommunala utjämningssystemet och det kommunala självstyret. Regeringen instämmer delvis i kritik av prestationsersättning och kommer att vara mer restriktiv med denna ersättningsmodell framöver. Regeringens intention är att mer noga överväga när prestationsbaserad ersättning bör användas och då främst på områden där analyser tyder på att det ger tydliga fördelar och resultat samt tydligt bidrar till ökad måluppfyllelse. Regeringen delar delvis syn på att prestationsersättning sänder motstridiga styrsignaler jämfört med det kommunala utjämningssystemet och det kommunala självstyret, men anser att det i vissa fall där det ger tydliga fördelar kan vara motiverat med prestationsbaserad ersättning. Det är också viktigt att utvärdera användandet av prestationsbaserade ersättningar inom de överenskommelser där de förekommer , och dra lärdomar om för- och nackdelar för befintliga och kommande överenskommelser. I utvärderingarna är det väsentligt att i större utsträckning beakta den samlade effekten av samtliga överenskommelser. 4.4 Utred och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen rekommenderar slutligen regeringen att utreda och för- tydliga hur landstingen ska redovisa prestationsersättningen, om sådan ska användas i fortsättningen. Revisorerna anser att det är oklart hur landstingen ska kunna förbruka utbetalade medel även efter och följa redovisningslagstiftningen vilket de anser skapar en osäkerhet som det vore bra för samtliga inblandade parter att reda ut. Regeringen delar inte bedömning om att regeringen bör utreda och förtydliga landstingens redovisning av prestationsersätt- Regeringen bedömer att det inte finns något Skr. 2014/15:52 behov av en utredning eller ett förtydligande. Det ankommer på lands- tingen att följa gällande regelverk. 5Regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser När det gäller bedömning att regeringen har använt överenskommelser på ett sätt som styr vad landstingen gör inom vården till den grad att det rubbat balansen mellan landstingen och staten i fråga om styrningen av vården, vill regeringen tydliggöra att rapporten främst berör överenskommelser ingångna av den förra regeringen. Regeringen delar kritiken att de senaste årens utveckling som inneburit att överenskommelserna har blivit allt fler, allt mer detaljerade och innehållit flera olika styrsignaler inneburit en ökad styrning av landstingen. Regeringens avsikt är att ändra denna utveckling. Regeringens avsikt är att minska antal överenskommelser. Regeringen anser dock att det är rimligt att även fortsättningsvis ingå överenskommelser med SKL inom hälso- och sjukvårdsområdet i de fall man finner behov av det. Vidare kommer regeringen att se över det sammantagna antalet krav i överenskommelserna och vara mer restriktiv med att använda prestationsersättning . Om prestationsersättning används, kommer det att vara på områden där analyser tyder på att det ger tydliga fördelar och resultat. Regeringen har också som ambition att i framtida överenskommelser med SKL beakta relevanta iakttagelser som lyfter i sin rapport. Regeringens intention är också att innehållet i överenskommelserna kontinuerligt ska fortsätta att utvecklas. Detta arbete måste göras utifrån sakinnehållet i respektive överenskommelse. Att det finns väl fungerande uppföljning av resultaten av överenskommelserna som ger kunskap för lärande och förbättring är inte minst en viktig komponent. 5.1Regeringens fortsatta behandling av rapporten Mot bakgrund av de förändringar som regeringen håller på att genomföra av överenskommelserna inom hälso- och sjukvården bedöms det inte att några ytterligare åtgärder behöver vidtas. Rapporten anses därmed vara slutbehandlad. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN regeringen och SKL inom – frivilligt att delta men svårt är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten. Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978 91 7086 355 4 rir 2014:20 foto: rupp form: curry tryck: interntryckeri, 2014 GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej har granskat statens styrning genom överenskommelser inom hälso- och sjukvården. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , kommuner och landsting (SKL) och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. har varit föredragande. och revisionsdirektör har medverkat vid den slutliga handläggningen. kommuner och landsting (SKL) ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Ett sätt för staten att styra sjukvården Statsbidragen och det kommunala självstyret Vad är överenskommelser och hur har de förändrats ? Vad är en överenskommelse och varför uppstår den? Vilka är det som kommer överens och vad är det man är överens om? Aktuella överenskommelser mellan staten och SKL Överenskommelsernas utveckling över tid Vad leder överenskommelserna till? Frivilligt att delta, men svårt att tacka nej Inget talar för att överenskommelserna är bindande Kommuner och landsting är inga avtalsparter Det är svårt för landstingen att inte vara med När överenskommelser landar i landstingen Hur påverkas landstingen av överenskommelser? Prestationsersättning skapar särskilda svårigheter Vad händer när överenskommelsen tar slut? Regeringens användning av överenskommelser Landstingens mottagande av överenskommelser ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat hur överenskommelser mellan regeringen och SKL fungerar som styrmedel inom hälso- och sjukvården. Överenskommelserna innebär att regeringen och SKL ska åstadkomma något tillsammans. Det är i första hand landsting och kommuner som ska utföra de uppgifter som regeringen och SKL har kommit överens om. På detta sätt styr regeringen landstingen och det har blivit allt vanligare inom hälso- och sjukvården. Just nu pågår fjorton överenskommelser inom hälso- Samtliga överenskommelser innehåller någon form av ekonomisk ersättning till landstingen, totalt . Motiv: Regering och riksdag har uttryckt att stabila förutsättningar och en rimlig planeringshorisont är viktiga förutsättningar för att motverka kortsiktiga lösningar och uppmuntra en effektiv verksamhetsutveckling i kommuner och landsting. I en förstudie som genomförde framkom att antalet överenskommelser mellan staten och SKL inom hälso- och sjukvården hade ökat. Vidare framkom att överenskommelser som styrmedel riskerar att göra styrningen av vården kortsiktig eftersom överenskommelserna är tillfälliga satsningar som inte är anpassade efter landstingens planering. Syfte: Syftet med granskningen är att undersöka om användningen av styrmedlet överenskommelser fungerar väl inom hälso- och sjukvården. Genomförande: Granskningen avser överenskommelser som styrmedel inom hälso- och sjukvården, och fokuserar därmed på den sammanlagda bilden av alla pågående överenskommelser snarare än enskilda satsningar. Granskningen bygger huvudsakligen på dokumentstudier och intervjuer med företrädare för , SKL och ett urval av landsting. Granskningen visar att överenskommelser har blivit ett allt vanligare sätt för regeringen att försöka styra sjukvården. Antalet överenskommelser har ökat . historiska analys visar också att överenskommelserna skiftade karaktär . Regeringen gick då från att finansiera hela ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN verksamheter i vården till att praktisera en mer detaljerad ekonomisk styrning med krav på specifika motprestationer från landstingen. Granskningen visar att trenden med styrning genom överenskommelser har inneburit att de tillfälliga statsbidragen inom sjukvården är några undantag. Överenskommelserna fungerar som ett praktiskt och flexibelt styrmedel som kan användas för att sätta fokus på viktiga tillkortakommanden i vården till en låg kostnad för staten.