prop · H20352 · 2015-01-27 00:00:00 — Flera landstingsföreträdare beskriver att överenskommelserna dominerar i landstingens egna måldokument. Överenskommelserna gör att alla landsting arbetar på samma sätt med samma frågor, vilket landstingen upplever som positivt. dominerar överenskommelserna i landstingen vilket upplevs som negativt eftersom det tar fokus från de lokala utvecklingsbehoven. Flera landsting beskriver hanteringen av överenskommelser som att ”alla springer på alla bollar”. Det intervjupersonerna syftar på är framför allt den centrala administrationen i landstingen. En landstingsdirektör uttryckte oro för att överenskommelserna skapar ”pseudostaber som går på statliga styrsignaler”. Citatet syftar på att små, nästan autonoma, grupper som finansieras via överenskommelser byggs upp. Dessa personer blir experter på sin fråga och har nära kontakt med respektive samordnare på SKL. Kontakterna med SKL riskerar att bli viktigare än kontakterna med det egna . Den statliga styrningen blir på det här sättet väldigt dominerande i landstingens verksamhet. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN De förklaringar till varför överenskommelserna dominerar i landstingen som framkommit i våra intervjuer är att överenskommelserna i sig är väldigt detaljerade, men också mängden överenskommelser som pågår . Den här situationen förstärks av att landstingen upplever att överenskommelserna inte är samordnade när de kommer till landstingen. Bland annat finns det delar i olika överenskommelser som har beröringspunkter men dessa delar är inte samordnade mellan överenskommelserna. Statskontoret har till exempel lyft fram att äldre personer med psykisk ohälsa på olika sätt berörs av överenskommelserna om Stöd till en evidensbaserad praktik inom , Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa, Förbättrad patientsäkerhet och Insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso-och sjukvård. 103 Det finns inte heller någon viktning mellan överenskommelserna. När överenskommelserna landar i landstingen uppfattas allting således som lika viktigt. Den uppfattning om överenskommelserna som kommit fram i intervjuer med företrädare från är positiv, men landstingen är mer kritiska. Många upplever att det är för många olika spår som pågår . Överenskommelserna har beskrivits som en hagelskur av statliga styrsignaler. I ett annat fall har samma problematik i den statliga styrningen beskrivits, om än i något mer positiva ordalag, som en för stor blombukett som blir svår att hålla samman. Undanträngning av egna initiativ Som vi nämnde i kapitel 2 har överenskommelserna ibland lett till undanträngning av vissa patientgrupper i vården. I intervjuer med företrädare för landstingen beskrivs en annan typ av undanträngning. Vad intervjuerna visar är att överenskommelserna riskerar att ta över och tränga undan annat arbete som landstingen utför. Företrädare för landsting beskriver att man inte hinner utveckla sina egna lösningar eftersom det är så många andra styrsignaler från överenskommelserna. Vissa landsting uppger att man är beroende av överenskommelsepengarna och att det leder till att fokus är annorlunda än det borde vara. I stället för att fokusera på vad det egna behöver lägger man all energi på att ”klara” överenskommelserna. Det finns lite tid för arbete med något utöver överenskommelserna. Överenskommelserna kan konkurrera med, och till och med motverka, interna mål och det finns lite tid för eftertänksamhet. Enligt företrädare för landsting kan detta leda till att landsting avstår från att formulera egna regionala indikatorer, för att det skulle bli för många mål totalt sett. Vi har också sett exempel på landsting som sänkt sina egna 103Statskontoret 2014:18 Evidensbaserad praktik inom . Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN ambitioner för att anpassa sig till överenskommelsen. I ett landsting hade man innan överenskommelsen om en kömiljard beslutades ett mål om en bättre tillgänglighet som var högre ställt än vad överenskommelsen krävde. När Kömiljarden implementerades upplevde att det var svårt att styra mot två tillgänglighetsmål . Enligt företrädare för ledde det till att det egna, högre satta tillgänglighetsmålet, ersattes av det statliga målet. Andra intervjuer bekräftar bilden av att överenskommelserna ofta leder till mycket starkt fokus på måluppfyllelse. Trots att indikatorerna och metoderna i överenskommelserna ofta upplevs som relevanta kan det bli fel när landstingen får ersättning för dem. Fokus blir på att nå upp till målet, utan någon diskussion i landstingen om huruvida målet är rätt satt. När det gäller överenskommelser med prestationsersättning har det framkommit exempel på att överenskommelser till och med kan få landstingen att göra saker som de inte själva tycker är bra. En företrädare för ett landsting tar i intervjun upp att Patientsäkerhetsöverenskommelsen har medfört att man nationellt bestämt vad patientsäkerhet är inom all slutenvård, utan hänsyn till att patientsäkerhet kan vara olika saker inom olika områden. Företrädaren anser att inom psykiatrin vore det bättre att mäta suicidförsök än trycksår eftersom trycksår i princip inte förekommer. I det aktuella slipper än så länge de som arbetar i psykiatrin att mäta trycksår eftersom andra vårdenheter gör att klarar av patientsäkerhetsöverenskommelsen. Att behöva mäta något som är meningslöst för patienterna skulle vara svårt att förankra hos medarbetarna. Intervjupersonen beskriver dock att om andra vårdverksamheter skulle prestera sämre i överenskommelsen finns det risk att man måste börja mäta trycksår också inom psykiatrin, trots att det inte upplevs leda till bättre patientsäkerhet för patienter inom psykiatrin. 4.1.3Glapp mellan syfte och mått Kopplingen mellan det som ska göras och avsedda effekter ifrågasätts ofta av tjänstemän på landstingen. En del indikatorer och mått upplevs ha en svag koppling till syftet med överenskommelsen. Enligt både och företrädare för flera landsting är indikatorerna inte evidensbaserade. I flera intervjuer med företrädare för landsting framkommer en stor tveksamhet kring valet av indikatorer. Landstingen uppfattar det som att överenskommelserna mäter det som går att mäta och att man ”letar i gatlyktans sken”, vilket illustreras i följande citat av en företrädare för ett landsting: Det blir väldigt styrande när överenskommelserna bestämmer metod och mätetal för sjukvården /…/ Om överenskommelserna ska gå in på metoder och uppföljningstal behöver man en högre kompetens inom området hos de som tar fram indikatorerna, för att ta fram det som är evidensbaserat. Ett exempel på när den kompetensen inte verkar finnas är att man mäter mycket ledtider eftersom man tror att det är ett lätt GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN sätt att mäta effekter. Blir det bättre sjukvård för att man mäter 12 punkter i en process?104 Samma typ av kritik har framförts vid andra intervjuer. Att ett landsting är bra på att uppfylla målen i överenskommelsen behöver inte innebära att har en bra patientsäkerhet, psykiatri, äldreomsorg etcetera. Den här bilden bekräftas i Vårdanalys rapport om prestationsersättning.105 Liknande kritik återfinns i flera studier om styrningen av offentlig förvaltning. Bland andra , docent i offentlig förvaltning vid , har pekat på att kvalitets- och resultatmått kamouflerar komplexiteten i offentliga verksamheter och att det som mäts riskerar att bli det enda som blir gjort.106 4.1.4Överenskommelserna är inte tillfälliga men ändå kortsiktiga Sjukskrivningsmiljarden, Rehabiliteringsgarantin och Kömiljarden är exempel på överenskommelser som har pågått länge och som tycks ha antagit en nästintill permanent karaktär. En del av de landsting intervjuat beskriver att de överenskommelser som återkommer år har en viss kärna som man känner till på förhand. Kömiljarden beskrivs till och med av vissa landsting som institutionaliserad på så sätt att överenskommelsen har haft samma upplägg i bemärkelsen fokusområde, ersättningsmodell och summa . Dessutom beskriver landstingen att de brukar få förhandsinformation om eventuella förändringar genom , något som kan hjälpa till att undvika överraskningar. Överenskommelserna är således inte helt tillfälliga satsningar som alltid kommer som nyheter för landstingen. Det är också ovanligt att överenskommelser avslutas och har tidigare överenskommelser övergått i nya överenskommelser. har endast en överenskommelse avslutats.107 Det här ger en bild av att överenskommelserna styrs med en viss och kanske till och med ökad kontinuitet, vilket väcker frågan om de verkligen är kortsiktiga satsningar. Men trots att en överenskommelse pågår så kan de förändringar som görs vid den årliga omförhandlingen, även om de är mycket små, påverka landstingens verksamhet mycket.108 har funnit tre exempel på överenskommelser med fleråriga beslut vilket innebär att de inte omförhandlas . 104Intervju med en företrädare för ett landsting . 105Vårdanalys 2013:18 Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. 106Lindgren 2006 Utvärderingsmonstret – Kvalitets- och resultatmätning i den offentliga sektorn. 107Överenskommelsen om folkhälsa har ersatts av förordning (2013:666) om statsbidrag till landsting och vissa kommuner för insatser mot hivinfektion. Skälet till att överenskommelsen övergick i en förordning är att regeringen ville göra bidragshanteringen mer förutsägbar och lättadministrerad (prop. 2013/14:1 Budgetpropositionen , utg. 9, s. 107). 108Intervju med företrädare för landsting . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 4.1.5Överenskommelserna kommer efter att landstingen lagt sin budget Även om användandet av överenskommelser blivit allt vanligare verkar de årliga omförhandlingarna fortfarande inte vara anpassade efter landstingens planeringsprocess, något som också togs upp av den statliga Vård- och omsorgsutredningen109. Många landsting och regioner fattar beslut om planer och budget . Överenskommelserna beslutas i regel . Då är det ofta landstingen lagt sin budget. Efter att överenskommelsen är beslutad ska den förankras i och kommuniceras ut i verksamheten. ska resultatet av arbetet redovisas . Det gör att tiden för implementering blir väldigt kort, vilket speglas i citatet från en företrädare för ett landsting: fungerar det så med Patientsäkerhetsöverenskommelsen att indikatorerna blir klara . Då är budgeten lagd och verksamhetsplaneringen gjord. De lokala målen är redan satta, som man förbinder sig att också klara överenskommelserna.110 Det har dessutom förekommit att bedömningskriterierna, det vill säga kraven på vad landstingen mer specifikt behöver göra för att få del av ersättningen, inte är klara förrän . Samtliga landsting som intervjuat har lyft fram att förutsättningarna för att planera arbetet inom ramen för överenskommelserna är dåliga. Landstingen upplever att tiden för implementering är knapp och att det blir svårt, eller omöjligt, att synkronisera överenskommelsen med den egna verksamhetsplaneringen. Det här problemet har också lyfts fram av en arbetsgrupp i budgetnätverket inom landstingen/regionerna som framhållit att förutsättningarna måste vara klara mycket tidigare än för att landsting/ regioner ska kunna hantera statsbidragen på ett bra sätt.111 4.2Prestationsersättning skapar särskilda svårigheter 4.2.1Vanligt att landstingen budgeterar för prestationsersättningen Som vi nämnde tidigare innebär överenskommelser med prestationsersättning att landstingen utför insatser som de inte vet om de kommer att få ersättning för. Hur hanterar landstingen den här ovissheten? har ställt frågor till samtliga landsting och regioner om hur de hanterar prestationsersättning i överenskommelser.112 Över hälften har svarat. Resultatet visar att landstingens hantering av den här situationen ofta varierar mellan olika överenskommelser. 109SOU 2012:33 Gör det enklare! 110Intervju med företrädare för landsting . 111Uppgifter från en ekonomidirektör i ett landsting . 112Svar har inkommit från 13 av 21 landsting. Svar från några ytterligare landsting har framkommit via intervjuer. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Det är vanligt att landstingen och regionerna utifrån överenskommelserna försöker uppskatta hur mycket pengar de kommer att få och budgeterar för detta. Det medför dock att landstingen tar en egen ekonomisk risk. Flera landsting beskriver att den här risken tas centralt inom landstingen, genom att lämnar förskott på en möjlig prestationsersättning i budget . Detta innebär att lägre eller utebliven prestationsersättning blir ett underskott för . Därför tillämpar landstingen ofta en försiktighetsprincip i budgeteringen. Det kan handla om att man utgår från realistiska antaganden till exempel från föregående års utfall eller att man baserar beräkningen på att samtliga landsting klarar kraven och att det egna får prestationsersättning baserad på sin befolkningsstorlek. 4.2.2 Pengarna är inte öronmärkta för vården Prestationsersättningen är medvetet konstruerad så att det inte finns några restriktioner för vad den utbetalade ersättningen ska användas till, det vill säga att medlen inte är ”öronmärkta” till arbete med området. Kommuner och landsting ges i stället möjlighet att själva bestämma hur de vill använda de erhållna medlen. Överenskommelserna ska stimulera landstingen att utföra Att i överenskommelserna dessutom reglera hur en eventuell ersättning ska användas vore enligt uppgift från att inkräkta på det kommunala självstyret.113 Eftersom regeringen inte har reglerat hur landstingen ska använda prestationsersättningen är det inte givet att dessa statsbidrag kommer att tillfalla de verksamheter som överenskommelsen berör. Det vill säga om pengarna som erhålls från till exempel Patientsäkerhetsöverenskommelsen kommer att gå till patientsäkerhetsarbete och pengarna från överenskommelsen om de mest sjuka äldre kommer att tilldelas äldreomsorgen. har därför ställt frågan till landstingen om den eventuella ersättningen som erhålls från överenskommelserna delas ut till det specifika vårdområde som De flesta landsting uppger att ersättningen i princip delas ut till det specifika vårdområdet. Det kan vara som resultatförstärkare, för att finansiera punktinsatser eller direkta kostnader. Om har budgeterat för prestationsersättningen har man på förhand lagt ut medel som egentligen inte har till det specifika vårdområdet. Då kan intäkterna, som kommer i efterhand, i stället gå in till centralt.114 Det är emellertid inte givet att all prestationsersättning som landstingen tar emot delas ut till vårdverksamheterna. En del landsting uppger att det varierar 113Möte med tjänstemän på . 114Svar på frågor till samtliga landsting om deras hantering av prestationsersättning. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN beroende på vilken överenskommelse det är. Ett landsting uppger att de endast delar ut ersättningen till verksamheterna när det gäller ”multisjuka äldre”. Ett annat landsting uppger att alla pengar inte delas ut till verksamheterna. Flera av de statliga uppföljningarna av överenskommelser beskriver att den ekonomiska ersättningen i vissa fall helt eller delvis har stannat på landstingsnivå och inte tilldelats vårdenheter som ersättning för t.ex. registrering i kvalitetsregister eller för utförda behandlingar. , som följt upp rehabiliteringsgarantin, menar att det faktum att ersättningen stannar på landstingsnivå har lett till frustration och tveksamhet inför att fortsätta utföra rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin. Ett hinder för att dela ut pengarna till vårdverksamheterna, har det visat sig, är att ersättningen betalas ut så sent att helt enkelt inte hinner. 4.2.3Svårt för landstingen att hinna dela ut ersättningen till vården En anledning till att pengarna i vissa fall stannar på landstingens centrala nivå är redovisningstekniska. Prestationsersättningen betalas ut sent som den tjänats in och bör då förbrukas innevarande år. Det kan vara svårt för landstingen att hinna fördela ersättningen till vårdenheterna, som sedan i sin tur ska hinna förbruka pengarna innan årsskiftet. har noterat nya skrivningar i flera överenskommelser som säger att landstingen får använda prestationsersättningen kommande år. I överenskommelsen om de mest sjuka äldre står: Syftet med intjänade prestationsmedel är att de ska användas till förbättringsarbete inom vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2015. Prestationsbaserade medel inom ramen för denna överenskommelse får således användas . Enligt uppgift från departementet har detta varit ett sätt att lösa problemet att landstingen har haft svårt att hinna fördela ut pengarna i Departementets uppfattning var att incitamenten att delta i överenskommelserna skulle kunna förstöras om inte vårdverksamheterna kunde få del av pengarna.115 Enligt landstingen är det dock fortfarande svårt att hinna dela ut ersättningen till vården eftersom den kommer , vilket gör att pengarna riskerar att inte hinna förbrukas.116 En del landsting uppger att de nya skrivningarna om att ersättningen kan användas nästkommande år har underlättat för dem att föra över medel mellan olika år. Det verkar dock fortfarande vara oklart om detta är förenligt med redovisningslagstiftningen/god redovisningssed som i princip 115Möte med företrädare för . 116Svar på frågor till samtliga landsting om deras hantering av prestationsersättning. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN säger att statsbidrag som erhålls för utförda prestationer ska intäktsföras som prestationerna utförts. Flera landsting uppger att regeringens ändrade skrivningar inte har löst problemet för dem. Ett par landsting har fått kritik från sin revision för att bokföringen av statsbidragen inte är i enlighet med god redovisningssed. i har till exempel tidigare tillåtit periodisering av prestationsbaserade statsbidrag förutsatt att det funnits projektplaner. Hanteringen är enligt uppgift från inte längre möjlig. fick senast i bokslut kritik av revisionen för periodiseringen av statsbidraget för Mest sjuka äldre till 2014.117 Även har fått kritik från landstingsrevisorerna för avsteg från god redovisningssed när det gäller hur man bokfört ersättning från Rehabiliteringsgarantin. I årsredovisningen är ersättning som fått från rehabiliteringsgarantin, och som inte förbrukats , bokförd som en skuld. Skuldbokföringen påverkar både resultat och den ekonomiska ställningen. Revisorerna pekar på att rutinerna för bokföring av särskilda statsbidrag behöver ses över.118 4.2.4 Användningen av prestationsersättning i landstingen varierar Att regeringen använder prestationsersättning gentemot landstingen behöver inte betyda att det är den som styr vården. Som vi nämnde ovan är pengarna inte öronmärkta för vården utan betalas ut till landstingen. Vilken fördelningsprincip landstingen använder gentemot sina vårdenheter är upp till varje landsting att bestämma. Det skulle rent teoretiskt kunna innebära att staten styr landstingen efter prestationer som landstingen styr vårdenheterna efter en helt annan princip. På frågan om huruvida landstingen själva använder prestationsersättning gentemot vården uppger de flesta att de använder sig av någon form av prestationsersättning. De flesta uppger dock att det varierar mellan de olika vårdområdena. Ett landsting uppger att de inte har några egna prestationsersättningar till verksamheterna men att de ibland använder den statliga prestationsersättningen. Ett exempel på detta är att man prestationsersätter antalet genomförda registreringar I ett annat landsting har man prestationsersättningar som inte är kopplade till statens mål utan är anpassade efter de olika verksamheternas förutsättningar. Ytterligare ett landsting uppger att man i vissa fall fördelar ut prestationsersättning samlat till sjukhusen. 117Revisionens bedömning: ”Vår bedömning är därför att bokföring av detta statsbidrag inte är i enlighet med god redovisningssed. Vi är medvetna om att erhållet statsbidrag kan användas 2014 enligt genomförandeplanen och att har ett dokument som visar hur medlen ska användas. Detta handlar dock om finansiering av framtida utvecklingsinsatser och är en informell förpliktelse och statsbidraget borde därför enligt vår åsikt ha intäktsförts och i stället skulle en öronmärkning av eget kapital inom ramen för årets resultat kunnat ske för finansiering av utvecklingsinsatserna. (Granskning av årsredovisning 2013, sid. 10)” 118Landstingsrevisorerna landsting 2014, , årsrapport , s. 29. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN upp till sjukhusledningen att hantera hur ersättningen ska fördelas vidare. Ett landsting uppger att de inte använder någon prestationsersättning gentemot verksamheterna. Ett annat landsting uppger att de: ”… aldrig kommit till det läget att vi vågat använda prestationsersättningsmöjligheten vad gäller Kömiljarden som incitament till verksamheten.” 119 Som vi beskrev tidigare i det här kapitlet styr överenskommelserna med prestationsersättning i första hand landstingens agerande. Hur vårdverksamheterna styrs kan också påverkas av detta. Vi har sett exempel där prestationsersättningen i vissa överenskommelser fått genomslag även i landstingens styrning av vårdverksamheterna. Den sammantagna bilden är dock att landstingens val av fördelningsprinciper ser olika ut för olika vårdområden och varierar mellan olika överenskommelser. 4.2.5Svårt för landstingen att förutse vilken ersättning de kommer få Det är svårt för landstingen att på förhand veta hur mycket ersättning man kan tänkas få från en överenskommelse, vilket gör det svårt att veta hur mycket man vågar satsa av egna resurser. Detta har kommit fram i våra intervjuer med de som arbetar med överenskommelserna i landstingen och i skriftliga svar från landstingen. En förklaring är att ersättningsnivåerna varierar mellan åren. Det kan handla om stora skillnader. får ett landsting mindre ersättning och betydligt mer ersättning året efter, ibland är det tvärt om. Exempelvis fick mer 2012 jämfört med när det gäller Kömiljarden. Ett annat exempel från Kömiljarden är i som fick nästan mindre 2013 jämfört med . Förutom att ersättningsnivåerna kan förändras kan också kraven som ställs för att landsting ska få ta del av prestationsersättning ändras. Intervjuer med tjänstemän på departementet, SKL och i landstingen pekar på att det är vanligt att överenskommelserna ”skruvas åt” . Det innebär att även om ett landsting nådde upp till kraven finns ingen garanti för att man uppnår kraven året efter. Ett landsting som fått stor ersättning , och där kraven höjts året efter, kan få mindre ersättning . I en del överenskommelser finns skrivningar om att ett visst antal landsting måste klara ett krav för att utbetalning ska ske. Hur många landsting som klarar överenskommelsen påverkar hur mycket pengar det enskilda får. Ett mindre landsting som klarar prestationskraven när få andra landsting gör det kan få en stor prestationsersättning både i faktiska kronor och kronor i förhållande till befolkningen. Det kan leda till en väldigt stor ersättning som ibland upplevs som orimligt stor av andra landsting. Flera av de landsting som träffat uppger att de har svårt att klara Kömiljardens krav , men att de få landsting som gör det får 119 Svar på frågor om landstingens hantering av prestationsersättning. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN väldigt mycket pengar. Som vi nämnt tidigare är det vanligt att landstingen budgeterar för prestationsersättningen och därmed tar en egen ekonomisk risk. Tillsammans med det faktum att det är svårt att förutse hur stor ersättning kan komma att få, blir det väldigt svårt, för att inte säga omöjligt, att budgetera rätt siffror. En företrädare för ett landsting uttrycker problemen med att på förhand inte veta hur mycket ersättning man kan få så här; Man ska inte låta sig luras. Även om vi klarade oss så har vi ingen aning hur de lyckas i .