prop · H30353 · 2015-12-08 00:00:00 — har även tagit inledande kontakter med Skolinspektionen om samverkan kring elevhälsan. Regeringen bedömer att det finns anledning för att ytterligare intensifiera samverkan och följer området noga. 3.4Patientsäkerhetsfrågorna synliggörs inte i vårdutbildningarna anser att innehållet i hälso- och sjukvårdsutbildningarna inom högskolan har betydelse för det långsiktiga patientsäkerhetsarbetet. har gått igenom utbildningsplanerna för läkarprogrammet vid de sju lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen och även ställt frågor per e-post till program- och kursansvariga. anser att genomgången av utbildningsplanerna visar att antalet kurser med bäring på patientsäkerhet utöver de rent kliniska delarna är mycket få. Regeringen delar bedömning att innehållet i högskolans hälso- och sjukvårdsutbildningar har betydelse för det långsiktiga patientsäkerhetsarbetet. Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. Regeringen anser att kunskap om patientsäkerhet är ett viktigt moment i hälso- och sjukvårdsutbildningarna vid universitet och högskolor. har godtagit det som regeringen anförde i propositionen Ny värld – Ny högskola (prop. 2004/05:162, bet. 2005/06:UbU3, rskr. 2005/06:160) om att den princip som gällt sedan 1993 års högskolereform, nämligen att mål och övriga krav som formuleras i examensbeskrivningarna kan uppnås på olika sätt och med olika utbildningsuppdrag och att universitet och högskolor bör ha både frihet till och ansvar för valet av olika vägar till dessa mål, alltjämt ska gälla för samtliga examina. Regeringen har angett de kunskapskrav som gäller för yrkesexamina på grundnivå och avancerad nivå i bilaga 2 (examensordningen) till högskoleförordningen (1993:100). Universitet och högskolor bestämmer om utformning och upplägg av utbildningar utifrån dessa mål. 2015/16:53 granskning visar att kursmomenten med bäring på patientsäkerhet inom läkarutbildningen framför allt sker inom ramen för den kliniska utbildningen. anser att strukturerade kursmoment i hälso- och sjukvårdsutbildningarna med utgångspunkt från nyare patientsäkerhetsforskning förutsätter ett annat förhållningssätt än enbart kliniska aspekter eller regelverksfrågor. Regeringen vill betona att målen i examensbeskrivningarna gäller för såväl kliniska delar som övriga delar av en utbildning. All utbildning på grundnivå och avancerad nivå ska bedrivas i form av kurser. Kurser får sammanföras till utbildningsprogram. För en kurs ska det finnas en kursplan. I kursplanen ska ingå kursens nivå, antal högskolepoäng, mål, krav på särskild behörighet, formerna för bedömning av studenternas prestationer och de övriga föreskrifter som behövs. Vidare anser regeringen att ett nära samarbete mellan universitet och högskolor och sjukvårdshuvudmän krävs för att hälso- och sjukvårdens behov av personal med utbildning av hög kvalitet ska tillgodoses. Detta gäller särskilt i de hälso- och sjukvårdsutbildningar inom högskoleutbildning där det ställs krav på verksamhetsförlagd utbildning (VFU). 3.5 Regeringen har inte styrt myndigheterna tillräckligt menar att regeringens åtgärder inte varit tillräckliga när det gäller att styra och följa upp de ansvariga myndigheternas arbete med att stödja vårdgivarna. Det borde ha stått klart att en satsning på tillsyn, normering och stöd krävdes för den ambitionshöjning patientsäkerhetslagen innebar, enligt . Regeringens styrning av har varit otillräcklig enligt . Regeringen gör en annan bedömning än när det gäller styrningen av myndigheterna. Som tidigare nämnts bedömer regeringen att inom ramen för sin instruktion har ett ansvar att utgöra ett stöd för vården inom Myndigheten har inrättat en ny enhet med an- svar för patientsäkerhet och har tagit fram en plan för stödet till vården har också haft flera rege- ringsuppdrag inom ramen för patientsäkerhetsöverenskommelserna. Regeringen har kontinuerligt följt arbete på patient- Regeringen har med patientsäkerhetslagen och patientlagen satt ett ökat fokus på det nationella patientsäkerhetsarbetet . utöver har arbetet stöttats, bl.a. inom ramen för patientsäkerhets- överenskommelserna mellan staten och SKL. En viktig del i överens- kommelserna har varit att ta fram gemensamma definitioner och metoder för att göra det möjligt att mäta och följa utvecklingen. I regleringsbrevet fick i uppdrag att fortsätta att redovisa en lägesrapport över patientsäkerhetsområdet även 2016. För att skapa en mer effektiv och kraftfull tillsyn inom hälso- och sjukvård, socialtjänst m.m. inrättades . ansvarade för tillsynen. Tillsynen har därmed renodlats från det normerande uppdraget. Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Under har extra medel anslagits för verksamheten. anslogs , 2014 anslogs och anslogs extra. Regeringen bedömer att den formella regleringen av IVO:s tillsynsansvar är tillräcklig. IVO:s tillsynsansvar regleras i patientsäkerhetslagen (2010:659) och myndighetens instruktion. Av patientsäkerhetslagen framgår att ska granska att hälso- och sjukvården och dess personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivarna fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Av instruktionen framgår att ska planera och genomföra tillsynsinsatser med utgångspunkt i egna riskanalyser. Tillsynen ska även innefatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll. Resultatet av tillsynen ska redovisas till de granskade verksamheterna och till det landsting eller den kommun som berörs. De viktigaste iakttagelserna från tillsynen ska redovisas i en särskild rapport till regeringen. Regeringen följer noga IVO:s verksamhet primärt genom årsredovisning, budgetunderlag och tillsynsrapport. Regeringen har också gett flera uppdrag till Statskontoret att följa utvecklingen inom myndigheten. För att stödja utvecklingen av en kunskapsbaserad verksamhet inom hälso- och sjukvården behöver den statliga styrningen med kunskap svara mot huvudmännens behov av stöd. Mot bakgrund av detta har regeringen fattat beslut om förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst, som trädde i kraft . Förordningen betonar ytterligare att den statliga styrningen med kunskap ska vara samordnad och behovsanpassad. Enligt budgetpropositionen ska regeringens styrning av myndigheterna vara tydlig, inriktad mot verksamhetens resultat och verksamhetsanpassad. Styrningen bör inriktas på att bli mer strategisk. Enligt budgetpropositionen avser regeringen att initiera ett arbete med att stimulera metodutveckling och utveckla styrning och uppföljning inom offentlig förvaltning. Det behövs utvecklade former för styrning och uppföljning som balanserar behovet av kontroll med förtroende för professionernas verksamhetsnära kunskap och erfarenhet. En minskad detaljstyrning ger större utrymme för strategisk styrning. Kvaliteten i den offentliga förvaltningen är avhängig en tydlig, verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning. Angreppssättet kommer därför att vara brett och omfatta modeller och metoder för den offentliga förvaltningen. Från huvudregeln att det är regeringen som styr förvaltningsmyndigheterna finns ett viktigt undantag, nämligen att regeringen inte får bestämma vad en förvaltningsmyndighet ska besluta i ett ärende som rör myndighetsutövning mot en enskild eller mot en kommun eller som rör tillämpningen av lag (12 kap. 2 § RF). 2015/16:53 Uttrycket tillämpning av lag syftar också på regeringens eller underställda myndigheters verkställighetsföreskrifter och delegerad föreskriftsrätt. Inom detta undantagsområde ska myndigheterna således självständigt fatta sina beslut. 4Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av rekommendationer Nedan redogörs övergripande för rekommendationer samt regeringens bedömning och åtgärder med anledning av dessa. 4.1Se till att rätt förutsättningar finns för en verkningsfull tillsyn anser att tillsynsverksamhetens svaga resultat behöver uppmärksammas. Bristerna i tillsynen har länge varit kända och har inte åtgärdats fullt ut av vare sig regeringen, den tidigare eller den nuvarande tillsynsmyndigheten, enligt mening. konstaterar också att vårdgivares lärande och förebyggande arbete är svagt. Detta ställer enligt höga krav på att agerar på ett verkningsfullt sätt ut mot vårdgivare. anser därför att regeringens styrning av tillsynsverksamheten bör preciseras. Regeringen bedömer att den formella regleringen av IVO:s tillsynsansvar i instruktionen och patientsäkerhetslagen är tillräcklig, vilket framgår av avsnitt 3.5 ovan. Regeringen följer noga IVO:s verksamhet. Regeringen har gett flera uppdrag till Statskontoret att följa utvecklingen inom myndigheten. Mot bakgrund av detta har vidtagit flera åtgärder när det gäller att effektivisera handläggningen och utveckla den riskbaserade tillsynen. arbetar också kontinuerligt med att utveckla metoder för kunskapsåterföring till vårdgivare och landsting. Regeringens samlade bedömning är att befinner sig i en utvecklingsfas. Inom vissa områden ligger myndighetens resultat i stort i nivå med regeringens förväntade resultat. Inom andra områden behöver verksamheten utvecklas och förbättras. Regeringen har tagit flera initiativ till att ytterligare förtydliga IVO:s uppdrag och för att skapa bättre förutsättningar för att utveckla tillsyn som bygger på riskanalyser. Regeringen har bl.a. tillsatt (S2014:15) med uppdrag att se över ansvarsfördelningen mellan de aktörer som hanterar klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Regeringen avvaktar slutbetänkande från utredningen och kommer därefter att bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att ytter- ligare effektivisera och utveckla handläggningen av ärenden och till- Skr. 2015/16:53 synen. Vidare har regeringen i propositionen Stödboende – en ny placeringsform för barn och unga (prop. 2015/16:43) gjort bedömningen att tillsynen för hem för vård eller boende, stödboende samt boenden enligt lagen om stöd och service som riktas till barn och unga ska inspekteras regelbundet, minst en gång . Detta ska jämföras med minst som gäller . Förändringen av frekvensen ökar IVO:s utrymme för egeninitierad tillsyn baserad på myndighetens riskanalys. Den allmänna samhällsutvecklingen har gjort att det finns ett stort behov av och efterfrågan på tillsyn inom olika områden. Tillsynen ses som en viktig del av lösningen på en rad olika problem. Regeringen vill i detta sammanhang lyfta fram att har en central roll att, genom tillsyn och kunskapsåterföring från tillsynen, peka på problemområden och bidra till lärande inom hälso- och sjukvården. Det yttersta ansvaret för att befolkningen erbjuds god vård ligger dock på vårdgivarna. 4.2Se till att är ett stöd för vårdgivarna i tillämpningen av regelverket för patientsäkerhet menar att inte lever upp till patientsäkerhetslagens ambitioner och att regeringen behöver precisera sin styrning av myndigheten för att säkerställa resultat på patientsäkerhetsområdet. rekommenderar att regeringen ser till att uppfyller sin normerade och uppföljande roll och att detta bland annat handlar om att myndigheten bör arbeta mer aktivt med att ta fram definitioner och vägledning, men också agera så att vårdgivarna får det stöd de behöver för att kunna tillämpa regelverket. Regeringen bedömer att inom ramen för sin instruktion har ett ansvar att utgöra ett stöd för vården inom patientsäkerhetsområdet, vilket omnämns under punkt 3.2. Regeringen bedömer att arbetar systematiskt med patientsäkerhetsfrågor. De normerande delar påtalar i sin granskning är påbörjade eller planerade av . Regeringen ser att det finns ett behov av att utveckla statens stöd till vården på patientsäkerhetsområdet. Som vidare framgår under punkt 3.2 har regeringen därför gett , i samverkan och samråd med flera andra berörda myndigheter, ett uppdrag som rör ett samlat stöd för hälso- och sjukvården inom patientsäkerhetsområdet. Regeringen har för avsikt att i linje med de riktlinjer som finns vad gäller regeringens styrning av myndigheter vid dialoger fortsatt följa arbete på patientsäkerhetsområdet samt arbetet inom ramen för förordningen om att styra med kunskap. 4.3Ge i uppdrag att ansvara för en långsiktig nationell styrning och samordning av patientsäkerhetsarbetet anger att staten bör ansvara för en nationell, enhetlig och långsiktig styrning på patientsäkerhetsområdet, t.ex. genom att regeringen beslutar om en nationell strategi för patientsäkerhet. bedömer också att en långsiktig nationell struktur för arbetet inom patientsäkerhetsområdet behövs för att stödja vårdgivarna. anser att bör leda arbetet i nära samverkan med berörda aktörer. menar att det saknas samlade kunskaper om vad patientsäkerhetsarbetet hos vårdgivare har lett till för patienterna och att en viktig del av det framtida arbetet därför bör vara att ta fram mer kunskap om orsakssamband, effektiva insatser och effekter. Regeringen arbetar med flera pågående initiativ med bäring på patientsäkerhetsområdet, t.ex. inom e-hälsa, den nationella läkemedelsstrategin, en strategi mot antibiotikaresistens och en satsning på att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar. I satsningen avseende kroniska sjukdomar ingår patientcentrerad vård som ett viktigt utvecklingsområde. pågår också och lämnar sitt slutbetänkande . Regeringen ser att det kan finnas ett behov av att effektivisera och utveckla statens stöd till vården inom patientsäkerhetsområdet. Regeringen ser även ett fortsatt behov av att vidmakthålla viss nationell infrastruktur, som SKL 2015 fått medel för att fortsätta hantera. Regeringen avser att se över hur dessa funktioner, som är viktiga för det fortsatta patientsäkerhetsarbetet, i fortsättningen kan förvaltas och vidareutvecklas. 4.4Genomför fördjupade utredningar av principiellt viktiga vårdhändelser rekommenderar att regeringen ser till att fördjupade granskningar av principiellt viktiga vårdhändelser genomförs för att ytterligare stödja vårdgivare. Fördjupade granskningar har en främjande effekt för att öka lärandet för vårdgivare. Sådana kunskaper borde även vara värdefulla för samtliga myndigheter som utövar tillsyn av hälso- och sjukvårdsverksamhet, menar . En central del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet är enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) att vårdgivaren planerar, leder och kontrollerar verksamhet på ett sätt som leder till att kravet på god vård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vårdgivaren ska vidare utreda och anmäla händelser till som medfört eller hade kunnat medföra en Skr. 2015/16:53 allvarlig vårdskada. Vårdgivaren ska även anmäla om det finns anledning att befara att legitimerad personal kan utgöra en fara för patientsäkerheten. I sin tillsyn ska granska att vårdgivarna uppfyller lagens krav. Med stöd av de iakttagelser som framkommit i tillsynen och i klagomålshantering m.m. ska också förmedla kunskap och erfarenheter till utförare och huvudmän för att bidra till ett successivt lärande. Regeringen bedömer att det är viktigt att vårdgivaren utreder allvarliga händelser så att åtgärder kan vidtas i nära anslutning till det som inträffat. Regeringen bedömer vidare att det redan ingår i IVO:s uppdrag att ta ställning till hur tillsynen och kunskapsåterföringen ska genomföras för att ge bästa resultat. Tillsyn bör ske med utgångspunkt från risk och väsentlighet och på så sätt vara en naturlig del av myndighetens prioriteringsarbete. 4.5Ange betydelsen av patientsäkerhetskunskaper i examensordningen i högskoleförordningen Innehållet i hälso- och sjukvårdsutbildningarna i högskolan har betydelse för det långsiktiga patientsäkerhetsarbetet. menar därför att regeringen tydligt bör formulera vikten av patientsäkerhetskunskaper i de krav som ska uppfyllas för respektive examen enligt examensordningen i högskoleförordningen (1993:100), bilaga 2. De kunskapskrav som gäller för yrkesexamina på grundnivå och avan- cerad nivå anges i bilaga 2 (examensordningen) till högskoleförord- ningen (1993:100). Regeringen anser att det i nuvarande examens- beskrivningar och för framför allt sjuksköterskeexamen finns flera kunskapskrav som behandlar vikten av patientsäkerhet i utbildningen. Till exempel finns för sjuksköterskeexamen krav på att visa kunskap i planering, ledning och samordning av vård- och hälsoarbetet, kunskap om relevanta författningar, förmåga att hantera läkemedel på ett adekvat sätt samt förmåga att initiera metodförbättring och kvalitetssäkring. har godtagit det som regeringen anförde i propositionen Ny värld – Ny högskola (prop. 2004/05:162, bet. 2005/06:UbU3, rskr. 2005/06:160) om att den princip som gällt sedan 1993 års högskole- reform, nämligen att mål och övriga krav som formuleras i examens- beskrivningarna kan uppnås på olika sätt och med olika utbildnings- uppdrag och att universitet och högskolor bör ha både frihet till och an- svar för valet av olika vägar till dessa mål, alltjämt ska gälla för samtliga I propositionen gjordes även bedömningen att examensbeskriv- ningarna bör vara långsiktigt hållbara i den meningen att de inte ska behöva ändras ofta. remitterades betänkandet För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). I betänkandet föreslås bl.a. nya mål i examensbeskrivningen för läkarexamen. Ett av de föreslagna målen in- begriper kunskap och förståelse om patientsäkerhet. det är viktigt att genom remissförfarandet inhämta relevanta synpunkter 2015/16:53 från berörda parter för att belysa konsekvenser av eventuella förändringar av utbildningen. Frågan bereds i . Regeringen anser slutligen att granskning kan utgöra ett viktigt underlag i en fortsatt dialog med universitet och högskolor och andra berörda aktörer i fråga om hälso- och sjukvårdsutbildningarna. I och med denna skrivelse anser regeringen att är slutbehandlad. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN – har staten gett tillräckliga är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten. Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978-91-7086-380-6 rir 2015:12 foto: lars / svd / tt form: curry tryck: interntryckeri, 2015 GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? har granskat de statliga förutsättningarna för en hög patientsäkerhet. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , Inspektionen för vård och omsorg (), och Kommuner och Landsting (SKL) har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. En referensgrupp av forskare och sakkunniga inom patientsäkerhet har också fått lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisionsdirektör har varit föredragande. Revisionsdirektör och revisionsdirektör har medverkat vid den slutliga handläggningen. Inspektionen för vård och omsorg () Kommuner och Landsting (SKL) PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Skador i vården – omfattning och kostnader Anmälningar inom hälso- och sjukvården Riktade statliga insatser inom patientsäkerhet Förutsättningar för en hög patientsäkerhet Avvikelserapportering och utredning av negativa vårdhändelser Återföring av information och lärande Vårdpersonalens kompetens och vårdverksamheternas organisering Patienters och närståendes roll i patientsäkerhetsarbetet Tillsynens roll och stödet till vårdgivare i patientsäkerhetsarbetet Vårdgivarnas arbete med patientsäkerhet Avvikelserapportering och utredning av allvarliga vårdskador Återföring av information och lärande Vårdpersonalens kompetens och vårdens organisering Patienters och närståendes roll i patientsäkerhetsarbetet Landstingens systematiska patientsäkerhetsarbete genom ledningssystem PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Statens tillsyn av och stöd till patientsäkerhetsarbetet Tillsynens roll i patientsäkerhetsarbetet Hanteringen av vårdgivarnas utredningar av allvarliga vårdskador Begränsade kunskaper om enhetligheten i IVO:s beslut 5.5Effektiv hantering av intern tillsynsinformation är centralt för en verksam tillsyn Samverkan med andra aktörer 5.8 stöd till vårdgivare i tillämpningen av regelverket 6.1 Faktorer för en hög patientsäkerhet som bara vårdgivarna kan påverka 6.2 Staten har inte gett vårdgivarna tillräckliga förutsättningar att främja en hög Till rapporten hör också följande elektroniska bilagor som finns att ladda ned från Dessa kan även begäras ut från IVO:s processbeskrivningar samt förändringsarbete Återföringen av allvarliga vårdhändelser i Region Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Underlag a Patientsäkerhet – ett systemperspektiv GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat om staten har gett vårdgivarna tillräckliga förutsättningar att främja en hög patientsäkerhet. En hög patientsäkerhet är ett grundläggande krav enligt hälso- och sjukvårdslagen. inträffar ett antal vårdskador, vilka medför ett stort mänskligt lidande och betydande kostnader för samhället. Mätningar visar att vid av vårdtillfällena uppstod en vårdskada, det vill säga en undvikbar skada. Merkostnaden för dessa skador enbart i form av extra vårddygn beräknas till mellan 6,9 och . Motiv: Trots en rad insatser på patientsäkerhetsområdet kvarstår fortfarande problem. Vårdskadeundersökningar indikerar att antalet allvarliga vårdskador har minskat medan mindre allvarliga vårdskador ligger kvar på väsentligen samma nivå. drabbas nästan var tionde patient av en vårdskada.1 Granskningen har haft ambitionen att söka efter förklaringar till identifierade problem med patientsäkerhetsarbetet hos både staten och vårdgivare. Syfte: Syftet med granskningen har varit att utifrån brister och problem inom patientsäkerhetsområdet granska om staten har gett vårdgivarna tillräckliga förutsättningar att främja en hög patientsäkerhet. Regeringen, Inspektionen för vård och omsorg () och har varit föremål för granskningen. Genomförande: Granskningen bygger på intervjuer med representanter för , Kommuner och Landsting (SKL), och samt företrädare på olika funktionsnivåer i nio landsting och regioner. Vidare har en rad dokumentstudier gjorts och en översiktlig genomgång av forskningslitteratur inom patientsäkerhet i syfte att identifiera centrala förutsättningar för att långsiktigt uppnå en hög patientsäkerhet. En referensgrupp av forskare och sakkunniga inom patientsäkerhet har knutits till granskningen för att diskutera förutsättningar för en hög patientsäkerhet. Slutligen har lärosätenas utbildningsplaner för läkarutbildningen analyserats för att granska förekomsten och omfattningen av kurser i patientsäkerhet, och underlaget har kompletterats med frågor till programansvariga för läkarutbildningen vid landets sju lärosäten. 1Socialstyrelsen (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. Det bör noteras att omfattning och metod skiljer sig mellan vårdskadeundersökningarna.