prop · H30353 · 2015-12-08 00:00:00 — har ansvarat för den samlade uppföljningen av överenskommelserna och har också haft regeringens uppdrag att lämna årliga lägesrapporter på patientsäkerhetsområdet 2013–2015. I lägesrapporten konstaterar att landstingen 2011–2013 har tagit väsentliga steg i arbetet med att förebygga vårdskador.70 Vidare bedömer att den utveckling av patientsäkerhetsarbetet som har skett 2011–2013 i stor utsträckning är en effekt av överenskommelserna mellan staten och SKL om förbättrad patientsäkerhet. Överenskommelserna har enligt påskyndat framtagandet av gemensamma definitioner, nya metoder, system för datainsamling, datasammanställning och analys. På så vis har de bidragit till en nationell infrastruktur för patientsäkerhetsarbetet inom flera viktiga områden. konstaterar myndigheten att det ännu inte går att se några påtagliga effekter av åtgärderna.71 I lägesrapporten bedömer även att överbeläggningar och utlokaliseringar av patienter utgör en patientsäkerhetsrisk och bör undvikas.72 Kontinuerliga mätningar av överbeläggningar, utlokaliseringar och utskrivningsklara patienter är ett viktigt steg i detta arbete och kan bidra till att problemområden tydliggörs och att åtgärder vidtas. I lägesrapporten konstaterar att patientsäkerhetsutvecklingen går åt rätt håll men att det är fortsatt stora regionala skillnader.73 Patientsäkerhetskulturen måste förändras och det är i hög grad en ledningsfråga, enligt . Vidare anser myndigheten att det är anmärkningsvärt att patientsäkerhet inte är helt integrerat i landstingens 68Nationell patientöversikt (NPÖ) är en del av den nationella it-strategin för vård och omsorg. NPÖ samlar information från olika vårdsystem hos landsting, kommuner och privata vårdgivare. Denna information kan med patientens medgivande bli tillgänglig för behöriga användare. Landsting och regioner är anslutna ; det pågår en fortsatt anslutning av kommuner och privata vårdgivare. 69Bilaga 4 finns i elektronisk form på webbplats . 70Socialstyrelsen (2014) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. 71Socialstyrelsen (2014) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. 72Socialstyrelsen definierar överbeläggning som en händelse när en inskriven patient vårdas på en vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats, vilket är en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. Utlokaliserad patient definieras som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än en som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. 73Socialstyrelsen (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN ledningssystem trots att patientsäkerhetslagens bestämmelser har gällt . 2.5.2Förslag till en nationell strategi för patientsäkerhet Regeringen gav i uppdrag att ta fram ett förslag till en nationell strategi för patientsäkerhet.74 Syftet med strategin är att tydliggöra den långsiktiga riktningen i patientsäkerhetsarbetet, vilka mål som ska uppnås samt skapa en nationell plattform för arbetet. Förslaget utgår från patientsäkerhetslagen och dess intentioner samt den nollvision som formulerades i statens överenskommelse med SKL om patientsäkerhet , där det övergripande målet är att eliminera antalet vårdskador. Den nationella strategin ska också innehålla ett antal uppföljningsbara mål. Dessa ska tydliggöra vilka områden som långsiktigt bör följas upp för att säkerställa att arbetet med att nå den uppsatta visionen är framgångsrikt. I förslaget till nationell strategi ingår följande fem mål:75 1.god patientsäkerhetskultur i vården 2.patienter som är delaktiga i sin vård och behandling 3.minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador 4.rätt kompetens vid rätt tillfälle 5.ökad kunskap om effektiva åtgärder. Efter att förslaget till nationell strategi varit ute på remiss redovisade uppdraget till regeringen . Enligt uppgift från är strategiförslaget fortfarande under beredning.76 I avvaktan på regeringens beslut har utarbetat en intern handlingsplan med prioriterade insatser och aktiviteter.77 Därtill har en extern referensgrupp tillsatts.78 2.5.3Statliga utredningar med bäring på patientsäkerhet Regeringen tillsatte en patientmaktutredning vilken skulle föreslå hur patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas.79 Utredningen konstaterade i sitt slutbetänkande att antalet patientklagomål förmodligen är toppen på ett beaktat det beräknade 74Uppdrag om ett mer samlat patientsäkerhetsarbete, regeringsbeslut I:2 S2011/5702/FS (delvis). 75Socialstyrelsen (2013) Förslag till nationell strategi för ökad patientsäkerhet, s. 7. 76Gruppintervju vid , . 77E-post från , . 78Gruppintervju med företrädare för , . 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning samt dir. 2012:24 (tilläggsdirektiv) och dir. 2012:113 (tilläggsdirektiv). PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? antalet vårdskador enligt tidigare vårdskademätningar. Mot denna bakgrund ansåg utredningen att det var angeläget att ta tillvara patienternas synpunkter från de olika instanser dit patienterna kan vända sig till med sina klagomål. Vidare konstaterades i utredningen att sådana anmälningar behövs för att få en mer komplett bild av verkligheten. Enligt utredningen kan systematiska sammanställningar och analyser på nationell nivå dessutom tydliggöra om problem inom något specialistområde förekommer på flera håll i landet eller uppmärksamma helt nya riskområden. Vidare bör patientnämndernas erfarenheter i större utsträckning tas till vara utifrån ett styrnings- och ledningsperspektiv i landsting och kommuner.80 Utredningen resulterade i en ny patientlag (2014:821) som trädde i kraft . Regeringen beslutade att tillsätta en utredning för att se över hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården.81 Utredningen presenterade ett delbetänkande82 och uppdraget ska slutredovisas . I uppdraget ingår att se över ansvarsfördelningen mellan de olika instanser som hanterar klagomål mot hälso- och sjukvården. Utredningen ska också utreda om nuvarande förfaranderegler kan förenklas med bibehållen rättssäkerhet. Se vidare i avsnitt 5.3.1. 80SOU 2013:44 Ansvarsfull hälso- och sjukvård, s. 14. 2014:88 En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. 82SOU 2015:14 Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 3Förutsättningar för en hög patientsäkerhet Hur bör en väl fungerande patientsäkerhet organiseras och vilka delar bör den innehålla? Ett sätt att undersöka frågan är att utgå från gällande regelverk på området; patientsäkerhetslagen fångar upp ett systemperspektiv och är en central utgångspunkt för att definiera de centrala förutsättningarna för patientsäkerhetsarbetet. En annan ingång är att studera forskningen inom patientsäkerhetsområdet. Patientsäkerhet är en relativt ny forskningsdisciplin som har sitt ursprung i system- och säkerhetsforskningen, vilken omfattar komplexa branscher med krav på hög säkerhet, till exempel luftfarts- och kärnkraftsindustrin. Det finns en rad olika teoretiska modeller och ansatser, men gemensamt för dessa är att det handlar om att försöka förstå de komplexa samband där människa, teknik och organisation utgör lika viktiga komponenter.83 I detta kapitel presenteras ett antal centrala förutsättningar för en hög patientsäkerhet. Precis som skett i patientsäkerhetslagen, inklusive förarbeten och preciserade föreskrifter, riktar sig dessa förutsättningar i allt väsentligt mot hur vårdgivarna bör organisera patientsäkerhetssystemet. När det gäller statens ansvar pekar patientsäkerhetslagen och forskningen på främst två roller. Den ena handlar om att genomföra en förebyggande tillsyn över vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. Den andra handlar om att ge olika former av stöd till vårdgivare och vårdpersonal, bland annat när det gäller tolkning av regler, metodutformning och kompetensutveckling. En central punkt i ett patientsäkerhetssystem är att varje vårdgivare har etablerat en fungerande egenkontroll. Inom vården innebär egenkontroll ”systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem”.84 83Patientsäkerhet som ett begrepp började att användas . publicerades rapporten err is human: a (). Andra centrala publikationer är till exempel Leape (1994) och Reason (1990). Se även underlag a och b på webbplats . 842 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Enligt patientsäkerhetsforskningen är det viktigt med en fungerande egenkontroll för att man ska kunna visa faktiska resultat av insatta åtgärder i vårdverksamheterna och bedöma vilken nytta dessa ger för patienterna. Egenkontrollen bör ske med utgångspunkt från detta perspektiv.85 Forskningen visar dock att det finns relativt få jämförbara och resultatmått för att mäta insatser för att öka patientsäkerheten i vårdverksamheter. kan även vara svåra att jämföra mellan kliniker och verksamheter på grund av metodologiska skillnader i till exempel studieupplägg och genomförande.86 Bristen på studier baserade på mått som visar effekter på vårdkvalitet eller vårdutfall för patienter bekräftas i en aktuell kartläggning av Socialstyrelsen.87 Granskningen av 99 publicerade studier avseende insatser för att förbättra patientsäkerhetskulturen och metoder för riskanalyser visar att det vetenskapliga stödet är begränsat för program och metoder inom patientsäkerhetsområdet om syftet är att påvisa en minskad risk för vårdskador. Anledningen är att flertalet studier utvärderat insatsernas användbarhet i stället för att identifiera mått som visar deras effekter på vårdkvaliteten eller på vårdutfall för patienter. Enligt Forster med flera saknar hälso- och sjukvården effektiva metoder för att upptäcka och mäta vårdskador. Studien visar att frivillig avvikelserapportering eller administrativ registrering i olika vårdregister inte är tillräckligt och tillförlitligt. Ett avgörande problem med att mäta och följa vårdresultat är att granska sig själv och det skuldbeläggande som fortfarande kan finnas i en vårdorganisation. Därför behövs en utvecklad organisationskultur, vilket i sin tur ställer krav på professionellt ledarskap och på att patientsäkerhetsfrågorna prioriteras aktivt.88 3.1.2Exempel: Felaktigt utövad egenkontroll av vårdgivaren, I en omfattande offentlig utredning av en engelsk vårdskandal i Mid Staffordshire beskrivs en övertro på vårdgivarens egenkontroll, bland annat i 85Berwick (2008), s. 1184. Utgångspunkterna för att hitta bra mätmetoder för att förbättra vårdens kvalitet i den dagliga vårdverksamheten än de metoder som finns inom akademin för att återkopplingen av resultat ska ge effekter i verksamheten. I stället för att ställa sig frågan: ”Var finns den randomiserade kliniska prövningen” bör man formulera frågan som ”Vad kan man lära sig?” Se även Berwick med flera (2013). 86Nilsen med flera (2012). 87Socialstyrelsen (2013) Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete – en granskning av insatser för patientsäkerhetskultur och metoder för identifiering och analys av risker mot patientsäkerheten. Kartläggningen är en del av regeringsuppdrag att ta fram ett förslag på en nationell strategi för patientsäkerhetsarbete (S2011/5702/FS). Regeringens avsikt var att ge beslutsfattare i kommuner, landsting och regioner stöd för styrning och prioritering av systematiskt patientsäkerhetsarbete. 88Forster med flera (2012). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN form av egenbedömningar.89 Utredningen visar att kvaliteten på vården vid det aktuella sjukhuset i , vilket drevs av Trust,90 var mycket låg 2005–2008 och att det ledde till 400–1 200 dödsfall hos inlagda patienter utöver den förväntade dödligheten, det vill säga att patienter avled till följd av allvarliga brister i vården. Att vården var undermålig påtalades av både patienter, närstående och vårdpersonal utan att sjukhusets ledning agerade. Den bristfälliga vården handlade lika mycket om avsaknad av grundläggande omvårdnad som om kliniska misstag. Ledningen för sjukhuset prioriterade bl.a. stora kostnadsbesparingar för att uppnå ekonomisk balans istället för att åtgärda Genom att rapportera fördelaktiga resultat strävade sjukhuset efter att kvalificera sig till en driftsform som innebar ett ökat självstyre avseende ledning och finansiering. De resultat som följdes upp baserades på bristfälliga mått och metoder och de mätte inte insatsers direkta effekter för patienterna. Den aktuella organisationskulturen innebar att man främst fokuserade på positiv information på bekostnad av att ta in varningssignalerna om allvarliga problem. Utredningen innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser. De huvudsakliga råden var följande: Vårdorganisationer måste ha en organisationskultur där patienters bästa prioriteras. Det måste finnas grundläggande regler som är begripliga för både vårdpersonal och patienter. Kontrollmyndigheterna ska utöva tillsyn utifrån dessa regler. Uppföljning och egenkontroll ska utgå från resultatmått som är väl förankrade hos vårdprofessionerna och som har vetenskapligt stöd. Vårdgivarens ansvar måste vara tydligt, både för organisationen som helhet och för den enskilda medarbetaren. Utbildning och stöd bör ges till vårdpersonal, främst personal inom omvårdnad och i ledarposition, i syfte att dessa ska förstå och sprida grundläggande värderingar i organisationen.91 Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen upprätthålls.92 Egenkontrollen 89Francis (2013). 90Mid Trust är en del av det statliga engelska sjukvårdsystemet (). 91Francis (2013) s. 4 f. 923 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? regleras närmare i föreskriftsform,93 vilka genom allmänna råd ger exempel på vad som kan ingå i egenkontroll. I huvudsak ska vårdverksamhetens resultat följas upp genom , uppgifter i öppna jämförelser, enkätundersökningar och journalgranskningar. En kunskap som egenkontrollen ger är en bild av verksamhetens risker. I ett effektivt patientsäkerhetssystem använder vårdgivaren dessa lärdomar tillsammans med annan kunskap om verksamheten för att genomföra Riskanalyserna utgör ett redskap för att minska faktiska risker för olyckor i verksamheten. (2006) analyserade ett antal kompletterande metoder till avvikelserapportering för att få information om risker i hälso- och sjukvården. Delstudierna visade att förebyggande riskinventering kan utgöra ett värdefullt komplement till traditionell avvikelserapportering. En slutsats i studien är att vårdpersonal som möter patienter är en viktig resurs för att få fördjupad kunskap om faktorer som kan påverka patientsäkerheten. har kartlagt det vetenskapliga stödet för metoder som har prövats för att identifiera och analysera patientsäkerhetsrisker. Kartläggningen visar att riskanalysarbete förbättrar patientsäkerheten i form av bättre vårdkvalitet.94 Något som också poängteras i den nyare säkerhetsforskningen är vikten av att uppmärksamma och stärka det som fungerar och inte enbart identifiera avvikelser och risker (se underlag b).95 Enligt förarbetena till patientsäkerhetslagen (2010:659)96 krävs systematisk planering, ledning och kontroll av att vårdverksamheten bedrivs på avsett sätt. För att leda en komplex vårdverksamhet så att den uppfyller grundläggande krav på god vård krävs också att vårdgivaren regelbundet följer upp verksamhetens planering, utförande, resultat och förbättringsåtgärder. Detta är dock inte tillräckligt. Vårdgivaren måste dessutom fortlöpande undersöka vilka 93Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 94Socialstyrelsen (2013) Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete – en granskning av insatser för patientsäkerhetskultur och metoder för identifiering och analys av risker mot patientsäkerheten. 95Underlag b finns i elektronisk form på webbplats . 2009/10:210, bet. 2009/10:SoU22 s. 10 f., rskr. 2009/10:342. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN risker som finns i verksamheten samt vidta de åtgärder som är nödvändiga för att undanröja riskerna eller, om det inte går, hålla dem under kontroll. Detta ställer krav på system för att samla in iakttagelser och information om risker. I förarbetena uttrycks också att vårdgivaren själv måste avgöra hur arbetet med risker ska organiseras och genomföras, men det förebyggande arbetet med hjälp av riskanalyser regleras inte i patientsäkerhetslagen utan i föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet.97 Enligt lex Maria-föreskriften98 ska vårdgivare använda de erfarenheter som kan göras i samband med utredningar i lex Maria-ärenden i det förebyggande riskhanteringsarbetet. 3.3Avvikelserapportering och utredning av negativa vårdhändelser Avvikelser och olyckor händer, och kommer att hända , oavsett hur bra patientsäkerhetssystemen inom vården är. Det viktiga är att avvikelserna rapporteras strukturerat samt att orsakerna följs upp och åtgärdas. (2012) har genomfört en litteraturstudie för att identifiera centrala förutsättningar och krav för ett väl fungerande system för avvikelserapportering och utredning av händelser. Enligt studien är det största hindret för en effektiv utredningsverksamhet sjukvårdens organisatoriska strukturer och den rådande kulturen. Även om de avdelningar som studerats till största delen anger att klimatet är öppet och rättvist uppgav flera intervjupersoner i studien att kulturen inom sjukvården har många inslag av skuldbeläggning och individcentrering i samband med avvikelser och olyckor. Det är viktigt att etablera en rapporteringskultur som främjar lärande och en systemsyn där rapportering hanteras sanktionsfritt. Det måste finnas ett tydligt definierat syfte med ett avvikelsesystem. Systemet ska vara ett verktyg för att förhindra olyckor och inte för att straffa enskilda medarbetare. Ett viktigt kriterium för ett fungerande rapporteringssystem för avvikelser är att vårdpersonalen känner tilltro till systemet och att det upplevs som meningsfullt att rapportera. En annan viktig faktor för ett effektivt och resultatgivande säkerhetsarbete är att ledningen ser till att det finns tid avsatt för avvikelserapportering och händelseanalyser och att ledningen inte förväntar 975 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 983 kap. 3 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex . PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? sig att dessa tillkommande arbetsuppgifter ska rymmas inom ramen för ordinarie arbetsuppgifter. Möjligheten för vårdpersonal att rapportera anonymt är en viktig förutsättning för en effektiv avvikelserapportering enligt forskningslitteraturen.99 Frånvaron av anonymitet ger sannolikt negativa effekter på rapporteringsviljan. Avvikelserapporteringssystemet bör även vara fristående från ledande personer och myndigheter som kan utdela sanktioner gentemot individerna. Systemet för avvikelserapportering måste vara användarvänligt och enkelt att använda för rapportören. Det är också viktigt att det inte tar att skriva en rapport och att alla personalgrupper ges förutsättningar att rapportera händelser. I förarbetena till patientsäkerhetslagen (2010:659) anges att alla vårdgivare ska ha ett väl fungerande internt avvikelserapporteringssystem. I systemet ska medarbetarna rapportera sina iakttagelser om risker, tillbud och negativa händelser, så att vårdgivarna får allt tillgängligt underlag och kan fullfölja sin anmälningsskyldighet av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada enligt lex Maria.100 En central del av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete är att det görs en utredning så snart det har inträffat en negativ vårdhändelse som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. I denna del av patientsäkerhetslagen är systemperspektivet tydligast: Det viktiga är inte att ta reda på om det är någon viss individ som har gjort fel utan att försöka ta reda på vad som kan göras för att det inträffade inte ska hända på nytt.101 Kravet på vårdgivarna att utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada gäller för alla vårdskador, oavsett allvarlighetsgrad. Enligt förarbetena finns det flera skäl till detta, varav det främsta är att vårdgivaren ska få vetskap om alla risker, tillbud och negativa händelser, inte bara om allvarliga händelser. Hälso- och sjukvårdspersonalens iakttagelser av risker, tillbud och negativa händelser är viktiga för det systematiska patientsäkerhetsarbetet.102 99Arvidsson (2012) s. 50. 2009/10:210 s. 149, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. 2009/10:210 s. 88f, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. Vårdgivarens utredningsskyldighet anges i 3 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 2009/10:210 s. 150, bet. 2009/10:SoU22 s. 24 , rskr. 2009/10:342. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Vårdpersonalen har en skyldighet att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.103 Genom att i lag ange i vilket syfte vårdpersonalen ska rapportera sina iakttagelser, ökar förståelsen för vad avvikelserapporteringen ska användas till och skapar därigenom bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårdspersonalen att rapportera.104 3.4Återföring av information och lärande Det sista fundamentala steget i patientsäkerhetssystemet är att de erfarenheter som dras från egenkontrollen, riskanalyserna och avvikelserapporteringen når vårdpersonalen och beslutsfattare på olika nivåer, så att förbättringar genomförs. Utan en fungerande återföring sker inget lärande, och därmed blir förutsättningarna att minska vårdskadorna väsentligt sämre. I (2012) litteraturstudie identifierades tre centrala delar för att åtgärder, uppföljning, återkoppling och dokumentation ska få verkan i en lokal vårdverksamhet. För det första måste återföring av en inträffad negativ händelse eller vårdskada ske regelbundet och vara detaljerad för att vårdgivaren ska få med sig personalen och åstadkomma en tillräcklig rapporteringsgrad. För det andra är det viktigt att inte förflyter mellan avvikelse och rapport. Åtgärderna bör genomföras inom rimlig tid och erfarenheterna snabbt spridas bland berörd personal. För det tredje måste information från rapporter dokumenteras på ett relevant sätt och göras tillgänglig för berörd personal. (2006) har jämfört det svenska rapporteringssystemet av lex Maria-ärenden med det amerikanska rapporteringssystemet inom luftfartverksamheten, (). Studien visar att erfarenhetsåterföringen till berörda aktörer – till exempel tillverkare, flygbolag och myndigheter – om incidenter och analyser har hög prioritet inom ASRS. Förutom snabb återföring av principiellt intressanta händelser sker fördjupade analyser av materialet. Dessa analyser läggs ut på webbplatsen och utgör underlag för åtgärder på både myndighetsnivå och hos aktörerna inom flyget. Vidare finns särskilda övervakningssystem i syfte att öka underlaget för det förebyggande arbetet, och ASRS har även regelbundna telefonkonferenser med amerikanska luftfartsmyndigheten () om inträffade incidenter. Incidenterna diskuteras dock endast i avidentifierat 1036 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 2009/10:210 s. 149, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? skick.105 Även rapporteringen av incidenter sker anonymt, vilket inte sker i lex Maria-rapporteringen.