prop · H30353 · 2015-12-08 00:00:00 — 4.7Patienters och närståendes roll i patientsäkerhetsarbetet Patienters deltagande i den egna vården har stor betydelse för patientsäkerheten. Bristande kommunikation mellan vårdgivare och patient är vanligt bland anmälningarna hos både patientnämnderna och IVO.178 Det är även en huvudorsak till felaktig läkemedelsanvändning, vilket är en av de vanligaste vårdskadorna. Patientsäkerhetsforskningen visar också att närståendes roll är viktig i patientsäkerhetsarbetet. 4.7.1Hur hanteras patienters och närståendes medverkan i landstingen? Vid en inträffad vårdskada är vårdgivaren skyldig att underrätta patienten (och i vissa fall närstående) om att en händelse föranlett en lex Maria-anmälan samt ge patienten möjlighet att i anslutning till anmälan beskriva sin upplevelse av händelsen.179 Enligt landstingen intervjuas som regel den berörda patienten (eller 176Överbeläggningar och rapporterade skador i vården – sammanställning och analys av rapportering inom slutenvården , Patientsäkerhetsenheten vid hälso- och sjukvårdsavdelningen/regionkansliet i , . 177Se bland annat RiR 2011:19 Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? 178IVO (2014) Tillsynens viktigaste iakttagelser . Se även i (2014) Årsrapport . 1793 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659) samt 7 kap. 1 § föreskrifter (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN närstående) i arbetet med händelseanalyser. Ett av landstingen har dock ännu inte fått in fungerande rutiner för patienters medverkan i händelseanalyserna. Vårdgivarnas hantering av klagomål och synpunkter från patienter och närstående skiljer sig mycket åt enligt Utredningen konstaterar att patienters behov i många fall inte blir tillgodosedda och att de insatser som genomförts inom ramen för patientsäkerhetsöverenskommelsen inte har bidragit till någon förändring.180 Några av de intervjuade landstingen arbetar med att öka patienternas delaktighet i den egna vården. Det kan handla om patient- och närståendeutbildningar eller om utökad information om de egna läkemedlen. Det förekommer att patienter kan lämna synpunkter och klagomål direkt via webbplats, och i vissa landsting finns det särskilda kontaktpunkter för att lämna synpunkter. I ett projekt i ett av de intervjuade landstingen tillfrågades patienter om de sett några risker under sin vårdtid i syfte att ytterligare identifiera potentiella risker. När det gäller patienters medverkan i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet uttrycker några av landstingen en osäkerhet om hur den kan gå till; ett landsting konstaterar att man famlar i frågan. Ett par av de landsting som har involverat patienter i det främjande arbetet konstaterar att det kan vara svårt att hitta patienter som kan sägas vara representativa för hela patientgruppen. Ofta blir det företrädare för patientorganisationer som utses. Det finns också utmaningar i att involvera patienter i det förebyggande arbetet. Nämnas kan att inte ens företrädaren för ett sjukhus med en rad projekt om patientmedverkan tyckte att de var särskilt bra på området. 4.8Landstingens systematiska patientsäkerhetsarbete genom ledningssystem Alla delar av vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete – hanteringen av avvikelser, inträffade negativa vårdhändelser, klagomål från patienter och närstående samt det förebyggande arbetet med bland annat riskanalyser och patientmedverkan – ryms inom ett ledningssystem.181 Med stöd av detta ska vårdgivaren planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten i syfte att uppnå en god och därmed säker vård. Här ska alla styrande dokument för vårdverksamheterna samlas, vilka till stor del omfattar rutiner och processer över hur verksamheterna ska arbeta patientsäkert. 180SOU 2015:14, s. 104. 181Med ledningssystem avses system för att fastställa principer för ledning av verksamheten. Detta regleras närmare i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? I intervjuer var det relativt få företrädare på centrala funktioner som hade synpunkter på själva innehållet i ledningssystemet. Det framfördes dock att arbetet med ledningssystem i landstingen inte har kommit långt trots att föreskriften om ledningssystem har funnits . I ett av de intervjuade landstingen fanns en delad bild av hur ledningssystemet fungerar. Å ena sidan finns ett behov av att kunna definiera arbetet och ansvarsfördelningen liksom att kunna styra effektivt mot en god vård. Å andra sidan innebär ledningssystemet detaljerade delprocesser och styrdokument som enligt uppgift kan vara svåra att passa in i vårdverksamheten. Företrädare för ett annat landsting konstaterade att det finns rutiner men det är inte alltid som de följs och att ett skäl kan vara att rutinerna är svåra att hitta. Det aktuella sjukhuset har gjort en genomgång och rensat bland sina styrdokument; dubbletter har tagits bort och de kvarvarande har lagts in i mallar och dokumenthanteringssystem. Alla dokumenten hanteras därmed numera på samma sätt – det går att följa ärendegången och det framgår vem som godkänner ändringar etc. Det går också att söka i dokumenten. anser att det är anmärkningsvärt att patientsäkerhet fortfarande inte är helt integrerat i landstingens ledningssystem trots att patientsäkerhetslagens bestämmelser har gällt i mer än fyra år.182 Mognadsgraden i vårdgivarnas ledningssystem är enligt mycket varierande.183 Det finns exempel på vårdgivare som tar befintliga skriftliga rutiner och endast lägger in dem i ledningssystemet, vilket kan röra sig om många tusen promemorior. Ett problem i vården är tillgängligheten där vårdpersonalen inte vet var informationen finns. Det kan bero på att vårdgivarnas ledningssystem ofta är på en mycket hög nivå; de uppfattas som abstrakta och har inte har gjorts operativa. Om ledningssystemet inte genomsyrar vårdverksamheten kommer det inte bli några förändringar. Vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete med hjälp av ledningssystem utgår från ett systemperspektiv, inte från ett individperspektiv. Det innebär att orsaker till risker och oönskade vårdhändelser söks i och förklaras av brister i systemet snarare än i enskilda individers handlingar. Det kan finnas risker med ett sådant tydligt fokus. Exempelvis har det påpekats vid några intervjuer med företrädare för landsting att det uttalade systemperspektivet ibland kan leda fel när det handlar om individer som agerar felaktigt. Det kan handla om sådant som ska ingå i den basala kunskapen hos professionen, till exempel om bristande journalföring. Systemperspektivet kan då leda till ett åtgärdsförslag om att revidera rutiner, men en sådan åtgärd riskerar att bli verkningslös. 182Socialstyrelsen (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. 183Gruppintervju med företrädare för , . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Det finns en rad identifierade förutsättningar för en hög patientsäkerhet. har i detta kapitel redovisat hur dessa förutsättningar hanteras inom ramen för vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. Den samlade bilden är att landstingen har svårt att leva upp till flertalet av dem. Risker och avvikelser i vårdverksamheten rapporteras av vårdpersonal i avvikelsesystem men intervjuer med landstingen visar att flera centrala förutsättningar för en hög avvikelserapportering inte är helt uppfyllda. Landstingens system har varierande funktionalitet för rapportering och statistikuttag, vilket påverkar möjligheten för vårdverksamheterna att hitta systematiska avvikelser. Rapporteringen sker inte heller anonymt. Avvikelser hanteras lokalt och normalt informeras vårdpersonalen via arbetsplatsträffar. För lex Maria-ärenden finns därtill särskilda rutiner med till exempel händelseanalyser. Det finns utbildade analysledare både lokalt och centralt; valet av placering kan dock påverka utredningarnas kvalitet och oberoende. Det finns rutiner för uppföljning av avvikelser och negativa händelser men det saknas ofta kunskap om att en sådan uppföljning har gjorts eller om huruvida åtgärder och förändringar lett till en förbättrad patientsäkerhet. De åtgärder som redovisas i lex Maria-utredningarna följs inte heller upp systematiskt av vårdgivarna. Att vårdgivarens lärande har påtagliga brister påpekas ofta av tillsynsmyndigheten . Det svaga lärandet hos vårdgivarna innebär också små möjligheter för tillsynen att få effekt. Landstingen har inte kommit långt i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet sett till riskanalyser och patienters medverkan. Riskanalyser används i begränsad utsträckning i de intervjuade landstingen. det vetenskapligt stöd för att riskanalysarbete faktiskt leder till förbättrad patientsäkerhet. Patienters och närståendes medverkan i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet hos landstingen är relativt outvecklad och flertalet landsting uttrycker en osäkerhet i frågan. Kompetensen hos vårdpersonalen är en viktig del av det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. Att få personalen att arbeta patientsäkert ställer också krav på god ledningsförmåga och goda säkerhetskunskaper hos chefer på olika nivåer. Utbildningsinsatser har gjorts på flera sakområden inom ramen för överenskommelserna om patientsäkerhet mellan staten och SKL 2011–2014. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Flertalet intervjuade landsting ser dock problem för vårdpersonalen att hinna delta i utbildningar på arbetstid. Ansvaret för fortbildning delas mellan vårdgivaren och den enskilde och regleras inte närmare från statens sida. Till skillnad från i många andra medlemsstater inom EU saknas reglerade krav på att till exempel specialistläkare i fortbildar sig. Det görs inte heller någon systematisk kunskapskontroll av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utöver den prövning som sker i samband med ansökan om legitimation hos . Ett statligt ansvar är högskoleutbildningarna där regeringen genom examensordningen i högskoleförordningens bilaga 2, styr de krav som ska uppfyllas för respektive examen. läkarutbildningarnas utbildningsplaner visar att antalet kurser med bäring på patientsäkerhet utöver de rent kliniska delarna är mycket få. De hinder för förbättrad patientsäkerhet som har identifierats i intervjuer med landstingen handlar bland annat om bemanning, personalsammansättning och organisering av vårdverksamheterna. Dessa förutsättningar är enligt forskningen viktiga för en hög patientsäkerhet. Enligt intervjuade företrädare bedöms intresset för patientsäkerhetsfrågor ha ökat hos den politiska ledningen i landstingen. finns det skillnader i uppfattning mellan ledning och vårdpersonal om hur god patientsäkerhetskulturen är i organisationen, där personer med chefsbefattning har en mer positiv uppfattning än den personal som arbetar med patienterna. Samtliga delar av vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete inryms i ett ledningssystem som ofta består av många styrdokument med rutiner. Patientsäkerhet är fortfarande inte helt integrerat i landstingens ledningssystem trots patientsäkerhetslagens krav. Systemet uppfattas av vårdpersonal som abstrakt, omfattande och svårtillgängligt. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 5Statens tillsyn av och stöd till patientsäkerhetsarbetet Även om flertalet av de centrala förutsättningarna för ett fungerande patientsäkerhetsarbete primärt är vårdgivarnas ansvar har även staten en viktig roll. Som framgått i kapitel 4 behöver vårdgivarna stöd för att leva upp till de krav som patientsäkerhetslagen ställer, främst vad gäller en förebyggande tillsyn som understödjer ett lärande i vården och ett stöd till vårdgivarna så att de på bästa sätt kan uppfylla lagstiftningens krav i sitt patientsäkerhetsarbete. Den tillsyn som Inspektionen för vård och omsorg () utför inom hälso- och sjukvården ska i första hand inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659).184 Här handlar det om att kontrollera vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete genom vårdgivarens egenkontroll och ledningssystem liksom genom vårdgivarens förebyggande arbete. ansvarar för normering av vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete och utfärdar föreskrifter, riktlinjer och vägledningar i syfte att vården ska arbeta patientsäkert. Myndigheten ska ge stöd till vårdgivare i dessa delar men även ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling samt ge stöd till metodutveckling.185 5.1Tillsynens roll i patientsäkerhetsarbetet Att tillsynen har en viktig roll för patientsäkerhetsarbetet visar oberoende utredningar av allvarliga vårdhändelser (se kapitel 3). Detta förutsätter dock att tillsynen får faktiska effekter i vårdverksamheterna. Vidare bör tillsynsinsatser ske regelbundet och systematiskt. 5.1.1Tillsynen av vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete Grunden för tillsynen av hälso- och sjukvården är att granska hur vårdgivarna uppfyller sin skyldighet att systematiskt och fortlöpande 1847 kap. 3 § andra stycket patientsäkerhetslagen (2010:659). 1853 § 2 och 5 förordningen (2009:1243) med instruktion för . PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? bedriva patientsäkerhetsarbete.186 Tillsynen av vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete sker i regel utifrån deras ledningssystem, varav egenkontrollen utgör en viktig del. Ledningssystem är styrande för allt kvalitetsarbete hos vårdgivarna, däribland det systematiska patientsäkerhetsarbetet.187 Uppgiften att kontrollera hur vårdverksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll anges också i tillsynsmyndighetens instruktion.188 Tillsynen i denna del sker med utgångspunkt från vårdgivarnas lex Maria-anmälningar, enskildas klagomål och genom den egeninitierade tillsynen. Till stor del har tillsynen av hälso- och sjukvården skett genom handläggning av lex Maria-anmälningar och hantering av enskildas klagomål från patienter och närstående. Inspektioner och riktade tillsynsaktiviteter av vårdverksamheterna har endast utgjort en mindre del av IVO:s verksamhet. Tillsynen av ledningssystem har följts upp i viss mån av , dock inte systematiskt. Det finns en viktig poäng att granska att vårdgivarnas ledningssystem fungerar längst ut i vårdverksamheterna och inte enbart som centrala styrdokument. Det räcker således inte att granska ledningssystemets delar som en checklista eller utifrån en strikt ”ordning och reda”-princip. Man måste även fokusera hur ledningssystemet implementeras i praktiken. har inte förmått granska detta i tillräcklig utsträckning.189 Enligt IVO:s handläggare190 är resultaten från en riktad tillsyn av vårdgivarnas ledningssystem svårbedömda, eftersom inte alla vårdverksamhetsnivåer vet vad som avses med ledningssystem. Handläggarna måste då avgränsa tillsynen till att omfatta endast mindre delar av ledningssystemet med få, riktade kontrollfrågor om till exempel hur vårdpersonalen hanterar avvikelser eller gör riskanalyser. Resultaten är dock svårbedömda i termer av vad vårdgivarnas arbete har fått för effekter på patientsäkerheten. har ett anslag på 634 miljoner kronor.191 IVO:s tillsynsverksamhet är under uppbyggnad och myndigheten får därför resursförstärkningar 2009/10:210 s. 185 f, bet. 2009/10:SoU22 s. 10f, rskr. 2009/10:342. 7 kap. 3 § andra stycket patientsäkerhetslagen (2010:659). 187Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 1882 § andra stycket förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 189Intervju med processägare vid IVO:s regionala avdelning, . 190Gruppintervju med handläggare vid IVO:s regionala avdelning, . 191Regleringsbrev för avseende Inspektionen för vård och omsorg. S2014/8929/ (delvis). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2013–2017, bland annat en tillfällig resursförstärkning för utveckling av it-system, metodutveckling och kunskapsåterföring.192 Nedanstående tabell illustrerar kostnaderna för myndighetens olika verksamhetsområden. IVO:s verksamhet kännetecknas av en stor mängd författningsstyrda ärenden. Kostnader per verksamhetsområde/ärendeslag 2014; de tio största kostnadsposterna redovisas enskilt Klagomål på hälso- och sjukvård Inspektioner av frekvenstillsyn, boende för barn och ungdomar Egeninitierad tillsyn av socialtjänst Egeninitierad tillsyn av hälso- Anmälan och initiativ från hälso- Ej verkställda beslut och domar Källa: Inspektionen för vård och omsorg (2015) Årsredovisning 2014. Den enskilt största kostnadsposten är enskildas klagomål på hälso- och sjukvården, vilket motsvarar eller av IVO:s totala kostnader på 2014. Motsvarande andel (juni–december) var och andelen har således ökat något. Andelen lex Maria-ärenden omfattade av de totala kostnaderna för 2014, totalt 2 630 lex Maria-ärenden beslutades.193 2013/14:1 utgiftsområde 9, s. 91, bet. 2013/14:SoU1, rskr 2013/14:125 (). 193Inspektionen för vård och omsorg (2015) Årsredovisning 2014, s. 34. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Den egeninitierade tillsynen inom hälso- och sjukvården omfattade endast (4,) av verksamhetens totala kostnader. Det är en i stort sett oförändrad andel jämfört med men en lägre andel än 2012, då andelen för egeninitierade tillsynsaktiviteter motsvarade av den dåvarande tillsynsmyndighetens totala kostnader för tillsynen.194 Sammanlagt 364 egeninitierade tillsynsinsatser genomfördes inom hälso- och sjukvården . De tillsynsaktiviteter som genomfördes och 2014 utgick från den riskanalys som tagit fram som underlag till tillsynsplanen 2013–2014, med viss anpassning utifrån regionkontorens förslag på tillsynsaktiviteter. har lämnat förslag till regeringen att ändra reglerna för enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården och att avskaffa frekvenstillsynen av barn och unga på särskilda hem eller boenden. Dessa tillsynsverksamheter är de två största kostnadsposterna i myndighetens budget. föreslog i skrivelsen att myndigheten ska ansvara för att ta emot klagomål, men med möjlighet att överlämna klagomål till berörd patientnämnd eller vårdgivare för åtgärd. Som skäl anfördes att omfattningen av enskildas klagomål blev avsevärt större än väntat vilket har medfört att de resurser som krävs för handläggning har haft en negativ inverkan på handläggningen av andra tillsynsärenden. det medfört att tillsynsmyndigheten vare sig kunnat analysera den information som kommit in eller förmedla den tillvaratagna kunskap och erfarenhet med anledning av klagomålen.195 ska enligt sin instruktion planera och genomföra sin tillsyn med utgångspunkt i egna riskanalyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen.196 Detta var också en grundförutsättning i förarbetena inför IVO:s bildande.197 Myndighetens egeninitierade tillsyn ska inriktas på de verksamheter som utifrån ett riskperspektiv är mest angelägna att granska.198 Initiativärenden kan inledas om samma typ av oönskade händelser upprepas, till exempel om det finns brister i vårdgivarens underlag trots efterfrågade kompletteringar från IVO:s sida eller vid återkommande anmälningar från 194Socialstyrelsen (2013) Årsredovisning 2012, s. 74. 195Inspektionen för vård och omsorg (2013) Promemoria om hantering av klagomål enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) (dnr 10.4-38489/2013), s. 1. 1962 § andra stycket förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 2012/13:20 Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst s. 89, bet. 2012/13:SoU5, rskr. 2012/13:116. 198Inspektionen för vård och omsorg (2014) Budgetunderlag 2015–2017 Inspektionen för vård och omsorg, s. 7. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Händelser med flera verksamheter inblandade är ofta komplexa och därför relevanta att granska.199 Dokument där olika problemområden redovisas kan även användas som underlag, till exempel landstingens patientsäkerhetsberättelser. I den mån har gjort egeninitierade tillsynsinsatser och inspektioner i landstingens verksamheter ses det som positivt, och landstingen har generellt sett bra kontakt med . I flera fall bedömer dock landstingen att tillsynsbesöken har minskat i antal, vilket är en utveckling man beklagar. Som ett av de intervjuade landstingen uttrycker det: ”IVO:s inspektörer arbetar på ett konstruktivt sätt och kan förmedla kunskaper som leder till förbättringar.” Ett annat landsting konstaterar att IVO:s besök ute i verksamheterna är ett bra sätt att skapa ett tryck i patientsäkerhetsfrågorna. IVO:s ambition är att få den egeninitierade tillsynen mer förebyggande. Myndigheten har tagit fram en modell för riskanalyser som grund för den riskbaserade tillsynsplanen och nästkommande år. Tillsynens insatser ska riktas mot de sakområden där riskerna är som störst och där säkerheten för patienter och brukare är som mest ifrågasatt. En övergripande, nationell riskanalys har tagits fram som grund för egeninitierade tillsynsinsatser.200 5.2Hanteringen av vårdgivarnas utredningar av allvarliga vårdskador Utifrån vårdgivarens utredning av en allvarlig vårdskada enligt lex ska säkerställa att den anmälda händelsen har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.201 Enligt förarbetena till patientsäkerhetslagen var syftet med tillsynsmyndighetens hantering av vårdgivarnas anmälningar att värna patientsäkerheten. Vidare uttrycktes att: ”om vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga och det inte föreligger några särskilda omständigheter, exempelvis att det framgår att berörd patient eller yrkesutövare inte har involverats i utredningen, saknas oftast skäl för myndigheten att vidta några ytterligare åtgärder. Det står dock myndigheten fritt att när som helst genomföra en egen utredning.”202 Ett av de intervjuade landstingen anser att formuleringarna om ”nödvändig omfattning” och ”hög patientsäkerhet” bör förtydligas för att ge landstingen bättre vägledning. I intervjuer med framgår också att det 199Gruppintervju med handläggare vid IVO:s regionala avdelning, . 200IVO (2014) Riskanalys – underlag inför VP 2015, (dnr 1.5-24305/2014). 2017 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 2009/2010:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s. 216. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? inte finns närmare definierat hur dessa centrala delar av en lex Maria-process ska uttolkas enligt patientsäkerhetslagen.203 Behovet av mer vägledning och principiella diskussioner lyfts även av ett annat landsting: Vad är en allvarlig vårdskada? Vad är en risk? Hur ska undvikbar skada definieras? Det saknas närmare definitioner i förarbetena till patientsäkerhetslagen och har inte heller förtydligat begreppen. Flera av de intervjuade landstingen pekar på behovet av en oberoende granskning av allvarliga händelser. Patientsäkerhetslagens bestämmelser innebär att vårdgivarna ska göra sina egna utredningar i syfte att öka lärandet. Landstingen menar dock att det finns ett problem i att vårdgivare utreder sig själva, särskilt när det gäller den medicinska bedömningen. Några intervjuade landsting menar att IVO:s beslut är alltför allmänt hållna och därför inte ger tillräcklig vägledning. Ett av landstingen konstaterar att beslut som innehåller krav på åtgärder blir tydligare och enklare att kommunicera Kritiken från landstingen handlar även om att mer fokuserar på formalia än kvalitet – att åtgärder snarare kan handla om att vårdgivarna ska ta fram en promemoria än om att säkerställa att vårdgivaren har ett bra arbetssätt för att uppnå hög patientsäkerhet. Få lex Maria-utredningar leder till krav på åtgärder från IVO:s sida.