prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — De är marknader med tre parter – en producent (vårdgivaren) som säljer en tjänst, en kund (patienten) som konsumerar tjänsten och samhället (skattebetalarna) som betalar. Vårdvalsreformen har inneburit att makt förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgarna som det var tänkt. Landstingen ska endast formulera vårdgivarnas villkor. Därefter är det medborgarnas efterfrågan som avgör vad resultatet blir. ska vården styras enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det har dock visat sig vara svårt att skapa ersättningssystem som utgår från hälso- och sjukvårdslagens etiska principer. Enligt skapades en målkonflikt när vårdvalsreformen infördes. Före vårdvalet fattades i högre utsträckning prioriteringsbesluten, förvisso utifrån begränsade budgetramar, av vårdpersonalen utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov. fattas beslut om resursprioriteringar i primärvården i större utsträckning i enlighet med patienternas efterfrågan. Reformens syfte, att primärvården skulle utvecklas i en efterfrågestyrd kundvalsmodell, och de etiska principernas prioritering av likvärdighet och vårdbehov bygger på olika logiker. Efterfrågestyrning innebär att marknaden erbjuder de lösningar som flest kunder efterfrågar. När efterfrågan på vård fått styra har konsumtionen av primärvård blivit större för relativt friska patienter från gynnade samhällsgrupper. De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst besvär och behov. En sådan prioritering förutsätter en aktör med makt och mandat, det vill säga motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. Än så länge tycks inget landsting ha lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot vårdens etiska principer. kan konstatera att de försök som gjorts med att vikta ersättningar utifrån sjuklighet och ekonomisk standard inte verkar ha lyckats påverka prioriteringarna i tillräckligt hög grad. Det har inte blivit större mångfald Ökningen av privata vårdgivare inom den offentligt finansierade primärvården verkar inte ha stimulerat utvecklingen av nytänkande så som det var tänkt. är troligen att kraven från staten och landstingen är allt för styrande, vilket hämmar utvecklingen av nya arbetssätt. Landstingens och statens styrning påverkar i allt för hög grad hur olika åtgärder ska utföras och vem som ska utföra dem. Detta innebär att vårdgivarna hindras från att själva utforma verksamheten. Genom att mångfalden är begränsad blir det också svårare för patienten att välja vårdgivare. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Ersättningssystemen kan styra fel Landstingen ska utforma ersättningssystem som styr beteenden hos vårdgivarna. Krav och villkor som ställs ska vara möjliga att kontrollera och följa upp. Det är dock svårt att operationalisera krav på den medicinska kvaliteten. Styrsystem konstrueras därför ofta så att de styr beteendet hos vårdcentralerna mot sådant som är relativt lätt att mäta, inte den medicinska kvaliteten. Diagnossättningen har blivit ett instrument som påverkar ersättningen i flera landsting. Detta faktum verkar ha påverkat diagnossättningen i dessa landsting, vilket kan innebära att patienter får irrelevanta diagnoser. Detta kan i sin tur påverka värdet av journalföringen. Med felaktiga diagnoser i journalerna minskar journalernas värde som källor till kunskap om patienten vid kommande medicinska bedömningar. Att patientens val kan få ekonomiska effekter och att detaljstyrningen ökar innebär att andra faktorer än de rent medicinska påverkar personalens möte med patienten. Ersättningssystemen kan således försvåra för vårdpersonalen att fokusera på patientens vårdbehov och det patienten vill förmedla vid sitt besök. När skevheter i ersättningssystem uppdagas gör landstingen korrigeringar som ofta leder till nya detaljerade krav. Ju mer komplext ersättningssystemet är, desto mer tid krävs för återrapportering. Detta resulterar i ökad administration för vårdpersonalen på bekostnad av tid för patienten. Prismekanismerna ökar också risken att den vård som ges och registreras manipuleras i syfte att öka ersättningen. En generell tillgänglighetsökning skapar nya problem En generell tillgänglighetsökning tar inte hänsyn till olika patienters behov av vård. Åtminstone för patienter med mer komplexa vårdbehov är antalet besök en osäker tillgänglighetsindikator om man inte väger in faktorer som exempelvis besökens kvalitet. Med målsättningen att i första hand vara tillgänglig genom att producera besök kan resultatet i stället bli en kvalitativt försämrad vård för dessa patienter. Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till Regeringen sjösatte reformerna utan att planera för en enhetlig uppföljning. Det är därför svårt att värdera primärvårdens utveckling utifrån tillgänglig information. noterar att det produceras stora mängder kvantitativa data om vården på nationell nivå; vissa av de uppföljningar som gjorts av statliga myndigheter har varit fokuserade på kvantitativa data utan djupare analys. att det i stor utsträckning saknas kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården. Viktiga aspekter av primärvården, till exempel utvecklingen och GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN förmågan att erbjuda kontinuitet, har inte följts upp. Mycket av de data som presenteras om primärvården samlas dessutom in med hjälp av enkäter, vilket belastar individer, vårdgivare och landsting. Primärvård anses vara en jämförelsevis kostnadseffektiv vårdform, men ingen statlig myndighet har analyserat hur reformerna har påverkat landstingens kostnader. De tillgängliga uppgifter som finns på nationell nivå visar att kostnaderna inte har minskat efter att vårdvalet infördes utan fortsätter att öka. Någon motsvarande minskning av den specialiserade vårdens kostnader går dock inte att utläsa. bedömning är att inte heller regeringens rapportering till ger en helt rättvisande bild av vårdvalsreformens resultat. anser att det finns ett antal åtgärder som är värda att pröva innan mer ingripande systemförändringar övervägs. vill därför rikta följande rekommendationer till regeringen: Ensa utformningen av vårdvalssystemen för primärvården –Gör ersättningssystemet så enkelt som möjligt och styr mot vårdens etiska principer. –Formulera inte primärvårdsuppdragen för brett. Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning. Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Ett av sjukvårdens mest långdragna problem har varit bristen på tillgänglighet för patienterna. tidigare återkommande om klagomål och svårigheter att komma i kontakt med sjukvården. menade 2006 att tillgängligheten var det ”absolut dominerande problemet” och Vårdbarometern bekräftade att patienter upplevde väntetider som mest otillfredsställande i hälso- och sjukvården.1 Problemen med tillgänglighet var en viktig orsak till införandet av vårdvalet och vårdgarantin. Vårdvalet och vårdgarantin motiverades med behovet att öka effektiviteten och kvaliteten i primärvården. Vårdvalet och vårdgarantin har det gemensamt att de är inriktade mot att stärka den generella tillgängligheten inom primärvården. Vi använder därför begreppet tillgänglighetsreformer parallellt med vårdvalet och vårdgarantin. Vårdvalsreformen innebär att patienter har rätt att själva välja vårdcentral och att vårdgivare får etablera vårdcentraler var de vill. För att stärka patienternas makt har regeringen infört en relativt avreglerad marknadsmodell där ersättningen följer patienten vilket innebär att vårdgivarna numera konkurrerar om patienter. Vårdgarantin syftar till att stärka tillgänglighet genom att ange maxgränser för väntetider i primärvården och den specialiserade vården. Införandet av det obligatoriska vårdvalet innebar en stor förändring för landstingen. Från att tidigare ha haft direkt inflytande över primärvården reglerar landstingen nu i stället primärvården indirekt genom att besluta om förutsättningarna på marknaden. Exempel på sådan mer indirekt reglering är kravställning av vad som ingår i primärvårdsuppdraget, vad som ska ersättas och till vilka nivåer. Däremot kan inte landstingen reglera vilka som är leverantörer eller var dessa väljer att etablera sig. Det är lätt att förstå värdet av att sjukvården är och upplevs vara tillgänglig för dem som behöver den. Mer komplicerat är det att definiera vad tillgänglig vård egentligen innebär. Handlar det om de mer rätlinjiga faktorerna i form av fysiskt avstånd till vårdcentralen och väntetider i telefon eller väntrum? Vårdval i , s. 26; (2006). Hälso- och sjukvård, lägesrapporter , primärvård, s. 75; Kommuner och Landsting (2006). betyder en tillgänglig vård även att vården ges vid rätt tillfälle och med gott resultat? har tagit del av rapporteringen om hur tillgänglighetsreformerna har utvecklats. Det gäller såväl de uppföljningar och utvärderingar som publicerats av statliga myndigheter, sjukvårdshuvudmän och andra aktörer, som regeringens rapportering till . Den övergripande bild som förmedlas är att reformerna har bidragit till att patienter har fått närmare till vårdcentraler och lättare att komma i kontakt med primärvården. Att individer har fått en möjlighet att själva bestämma vårdgivare, får räknas till framgångarna. För att kunna göra en rättvisande bedömning av reformernas resultat krävs dock en analys av hur resultatet förhåller sig till hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.2 Myndigheten för vårdanalys och har gjort analyser med denna inriktning, men det är uppfattning att det fortfarande saknas kunskap. avser att med denna granskning ge en mer allsidig belysning av hur de statliga tillgänglighetsreformerna påverkar primärvården.3 Primärvården har genomgått stora förändringar . En verksamhet som ska vägledas av centrala etiska principer om likvärdig vård och prioritet till de mest behövande ska nu bedrivas av vårdgivare vilkas överlevnad avgörs i konkurrens om patienter på en vårdmarknad. Villkoren för denna konkurrens avgörs av respektive landsting som bestämmer premisserna för vårdgivarnas ekonomiska ersättning och andra faktorer som berör vårdens utförande. Det finns dock en begränsad kunskap om hur dessa förändringar har påverkat möjligheten för primärvården att leva upp till hälso- och sjukvårdens centrala etiska principer. Syftet med denna granskning är att göra en bredare bedömning än vad som har gjorts av hur primärvården fungerar efter tillgänglighetsreformernas genomförande. har valt att fokusera granskningen på sex frågeställningar som alla relaterar till hur dagens primärvård lyckas leva upp till förväntningarna på en god vård i hälso- och sjukvårdslagens mening. 22 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 3Riksrevisionen, beslut 31-2013-0285. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där behoven finns? Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård ökat? Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Målet för all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.4 Hälso- och sjukvårdslagen bygger på en etisk plattform som utgör grunden för planering och prioritering inom hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen vilar på beslut , vilket innebär att prioriteringar i vården ska bygga på tre principer: 5 Människovärdesprincipen: Vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.6 Behovs- och solidaritetsprincipen: Den som har störst behov av vård ska ges företräde i vården.7 Kostnadseffektivitetsprincipen: Hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt men kostnadsöverväganden i det enskilda fallet bör först göras när de två ovanstående principerna använts.8 Av formuleringarna framgår att principerna har olika vikt. Strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får inte innebära att sjukvården nekar vård till, eller försämrar kvaliteten i vården av de mest behövande. beslut omfattar också skrivningar om vad som faller utanför de angivna prioriteringarna och som därför inte ska bedrivas inom offentligt finansierad verksamhet. Fall där egenvård är tillräcklig ska inte prioriteras. Enligt beslut strider det också mot behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen att vidta åtgärder som inte har någon nyttoeffekt eftersom sådana insatser kan innebära påfrestningar för patienten och leda till en felaktig användning av sjukvårdens resurser.9 42 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 1996/97:60; bet. 1996/97: SoU14; protokoll 1996/97:90. 62 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 72 § 2 st. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 828 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL; 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. 1996/97:60; bet. 1996/97: SoU14. Primärvården utgör den första linjens vård där patienten erbjuds en första medicinsk bedömning. Därför är tanken att primärvården ska vara lätt tillgänglig och erbjuda ett brett vårdutbud. Primärvården har även i uppgift att samordna patientens vård och erbjuda patienten kontinuitet. Detta kommer bland annat till uttryck i bestämmelsen om fast läkarkontakt.10 Patientens rättigheter till kontinuitet och samordning uttrycks också i hälso- och sjukvårdslagen, bland annat genom bestämmelsen om fast vårdkontakt.11 träder den nya patientlagen (2014:821) i kraft vilket innebär att bestämmelserna kommer regleras i patientlagen.12 1.4Metoder för datainsamling och analys Granskningen använder i möjligaste mån resultaten från tidigare studier och kartläggningar. I granskningen har vi studerat uppföljningar av primärvården och tillgängliga registerdata. För att jämföra och förstå primärvårdens utveckling har data bearbetats från olika källor och intervjuer genomförts med vissa uppgiftssamlande organisationer – , Kommuner och Landsting (SKL), (), , samt fem landsting. Intervjuer har också genomförts med personer från vårdgivare, landsting, forskare och andra statliga myndigheter. Effekterna av den fria etableringsrätten har studerats genom statistiska analyser. Beräkningarna utgår från uppgifter om vårdcentralers geografiska placering före och efter att rätten till fri etablering infördes. Uppgifter om vårdcentralers placering har samkörts med uppgifter från SCB om det förväntade vårdbehovet hos befolkningen samt befolkningens socioekonomiska förutsättningar. Vi har även studerat vårdgivarnas förmåga att ge patienterna en kontinuerlig vård. Förutsättningarna för kontinuerlig vård har studerats med hjälp av data från en bemanningsenkät gjord av 2012. Enkätmaterialet har samkörts med uppgifter från SCB om det förväntade vårdbehovet hos befolkningen och befolkningens socioekonomiska status i det område där vårdcentralen är belägen. Bland annat har skillnader mellan olika typer av Statistiska analyser har också gjorts på material från två landsting och på data från uppföljning av bestämmelsen om fast vårdkontakt.13 105 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 112 a, andra stycket, 29 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 2013/14:106; bet. 2013/14: SoU24; rskr. 2013/14:327. 1329 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Reformernas effekter på läkarbesök i olika grupper i befolkningen i två av största landstingsregioner (och ) har studerats. Analyserna bygger på regionernas egna data, där data från individuella läkarbesök använts för analyserna för åren 2007, 2008, 2010 och 2011. Regionernas data omfattar alla offentligt finansierade läkarbesök för sjukvård, oavsett driftform. Analyserna har genomfört av , docent i allmänmedicin vid , på uppdrag. Analysen av statens och landstingens styrning av primärvården bygger på styrdokument på olika nivåer, intervjuer med personal inom staten och besök och intervjuer i , , och Fem fokusgrupper har hållits med vårdpersonal i primärvården: verksamhetschefer (1 grupp), läkare (2 grupper), sjuksköterskor och fysioterapeuter (1 grupp). Vi har också besökt ett antal vårdcentraler och träffat företrädare för Förbundet , , , , SKL och Vårdföretagarna. En enkät har besvarats av landstingsrepresentanter i . Enkäten berörde frågor om landstingens organisation och administration av primärvården.15 anordnade ett seminarium där tre forskare deltog och lämnade synpunkter på ett tidigare utkast av denna rapport. Medverkande forskare var , adjungerad professor i nationalekonomi vid , , distriktsläkare och docent i allmänmedicin vid , samt Bo Burström, överläkare och professor i folkhälsovetenskap vid . Bilaga 1–3 innehåller en mer utförlig beskrivning av våra statistiska metoder. Bilaga 4 innehåller en förteckning över de intervjuer och fokusgrupper som gjorts inom ramen för granskningen. 14Under granskningens förstudie besöktes även . 15Svar inkom från 19 svarande från 18 av landstingen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2Organisering, prioriteringsgrunder och tillgänglighetsreformer I detta kapitel beskrivs primärvårdens uppgifter samt och regeringens beslutade utgångspunkter för prioriteringar för primärvården. Här beskrivs också vårdvalsreformen och vårdgarantin. Primärvårdens funktion inom hälso- och sjukvården är central. Primärvården ska arbeta förebyggande vara tillgänglig, erbjuda kontinuitet och ett brett vårdutbud, samt stå för en stor del av den samordning som patienterna behöver för att få en god vård. Här behandlas skador och sjukdomar som inte kräver sjukhusvård. I primärvården ska en första medicinsk bedömning göras; den är på så sätt en förutsättning för att patienten ska få rätt behandling i senare led.16 De beslut som fattas inom primärvården har därför stor betydelse för kvaliteten och effektiviteten i hela hälso- och sjukvården. I primärvården rehabiliteras också patienter som behandlats i slutenvården. I hälso- och sjukvårdslagen definieras primärvård som en del av den öppna vården och i motsats till sjukhusvården. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.17 Det har gjorts försök att ta fram en mer enhetlig definition av primärvårdens uppdrag, senast i samband med vårdvalets införande.18 En förklaring till svårigheterna har varit att primärvårdens omfattning är beroende av det övriga vårdutbudet regionalt och lokalt. 1996/97:60; bet. 1996/97: SoU14; protokoll 1996/97:90. 175 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 2008/09:74, s. blivit mer omfattande. utför primärvården mer avancerad vård . Ambitionen har varit att bygga ut primärvården. En förklaring till denna ambition är att primärvården anses vara relativt kostnadseffektiv i förhållande till andra vårdformer.19 Att primärvården är första linjens vårdinstans innebär normalt inte att primärvården har en formell ”grindvaktsfunktion”.20 I de allra flesta landsting är patienter fria att direkt ta kontakt med den specialiserade sjukvården och det finns ingen reglering av vilka vårdbehov som ska behandlas på respektive vårdnivå. Landstingen försöker dock på olika sätt att styra utbud och efterfrågan till önskvärd vårdnivå, till exempel genom ersättning för täckningsgrad och differentierade patientavgifter.21 Med dessa styrmedel försöker landstingen skapa incitament för vårdcentralerna att tillgodose en hög andel av vårdbehovet hos sina patienter.22 Primärvård bedrivs i huvudsak vid vårdcentraler.23 Grundläggande inslag i vårdcentralers verksamhet är läkar- och distriktssköterskemottagning, jourverksamhet, hembesök, individprevention och samverkan med andra Riksdag och regering har tidigt framhållits betydelsen av samarbete mellan olika professioner i primärvården och att samarbetet har fått ökad betydelse.24 Särskild vikt har dock lagts vid allmänläkaren som ansvarig för patientsäkerheten, kvaliteten samt patientens kontinuerliga kontakter med primärvården.25 För att hälso- och sjukvården ska kunna kontrolleras på ett effektivt sätt krävs det, enligt och regeringen, att ledningsfunktionen är tydlig. Det ska finnas någon som ansvarar för verksamheten, en verksamhetschef. 26 Verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten och för att det 19Socialstyrelsen (1999). Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården; (2010). Införandet av vårdval i primärvården. Slutredovisning, s. ; (2014). Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval. 2008/09:74, s. 9; [hämtat ]. 21Täckningsgraden innebär att vårdgivaren får ett avdrag om vårdcentralens listade patienter konsumerar vård hos andra vårdgivare. 22Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 23Med vårdcentral menas också det som i en del landsting kallas för till exempel hälsocentral, hälsovårdscentral, distriktsläkarmottagning, husläkarmottagning, familjeläkarmottagning, eller liknande. 1978/79:178, s. 8; bet. 1978/79: SoU47, s. 16; prop. 1979/80:116, s. 11; prop. 1999/2000:149; bet. 2000/01: SoU5; prop. 2009/10:67 bet. 2009/10: SoU7; rskr. 2009/10:212. 1979/80:116, s. 17; prop. 1992/93:160; bet. 1992/93: SoU22; prop. 1994/95:195, s. 41; bet. 1994/95: SoU24; protokoll 1994/95:114; prop. 2008/09:74; bet. 2008/09: SoU9; rskr. 2008/09:172. 2629 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN medicinska omhändertagandet av patienten tillgodoser kravet på säker och god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen (2010:659).27 Verksamhetschefen behöver inte nödvändigtvis ha medicinsk kompetens utan kan delegera uppgifter.28 Staten styr primärvården genom lagstiftning, vägledning, tillsyn, uppföljning samt genom överenskommelser mellan stat och landsting. Överenskommelserna mellan stat och landsting tecknas mellan och . publicerade en granskning om överenskommelserna mellan regeringen och SKL.29 Landstingen ansvarar för att alla som är bosatta inom har tillgång till primärvård. har vårdvalsreformen medfört att makt förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgare och vårdföretag. Individer ska genom sina val påverka var vårdgivarnas lokaliserar sig, deras agerande, och hur de utvecklas. ska organisera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.30 Det finns både offentliga och privata leverantörer av primärvårdstjänster.31 ska ge sina egna vårdgivare och privata vårdgivare likvärdiga villkor.32 Den centrala delen i landstingens styrning och organisering av primärvården är regelböcker för vårdcentralernas verksamhet, så kallade förfrågningsunderlag. Förfrågningsunderlagen ska innehålla krav som måste uppfyllas av de vårdgivare som önskar etablera sig. De ska också innehålla regler om hur vårdgivare ska ersättas för sina prestationer. Samtliga vårdgivare inom landstingen ska få ersättning utifrån samma principer. Kraven på vårdgivarna och ersättningssystemens konstruktion varierar dock mellan landstingen.