prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2014/15:72 Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av iakttagelser i rapporten – efter behov eller efterfrågan? (RiR 2014:22). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att är slutbehandlad. 1 Ärendet och dess beredning .............................................................. 2 iakttagelser och rekommendationer........................ 3 Regeringens uppfattning om det obligatoriska vårdvalet.................. 4 Regeringens bedömning av iakttagelser ................. Granskningens syfte och utgångspunkter........................... Har det blivit lättare att få kontakt med Etableras vårdcentraler där vårdbehoven finns?................. Kan primärvården erbjuda patienterna bättre Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Har förutsättningarna för en likvärdig vård ökat genom landstingens vårdvalssystem?................................. Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i 5 Regeringens bedömning av Ensa utformningen av vårdvalssystemen för Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag ............. efter behov eller efterfrågan? Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ......... Ärendet och dess beredning har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. överlämnade granskningsrapporten ning – efter behov eller efterfrågan? (RiR 2014:22) till regeringen . Rapporten inkom till . finns i bilagan. Ärendet har beretts inom . 2Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer har undersökt om de statliga ambitionerna att sätta gränser för väntetider och skapa en primärvårdsmarknad med fritt val av vårdgivare för patienterna och fri etableringsrätt för vårdcentraler har lett till en väl fungerande primärvård i hälso- och sjukvårdslagens (1982:763, förkortad HSL) mening. har sökt besvara frågeställningen utifrån sex delfrågor: 1.Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? 2.Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där behoven finns? 3.Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? 4.Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? 5.Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård har ökat? 6.Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Sammanfattningsvis menar att svaren på delfrågorna pekar på en sämre uppfyllelse av hälso- och sjukvårdslagens grund- läggande principer om likvärdig vård för alla och prioritering av de svårast sjuka. De positiva resultaten av reformerna – i form av bl.a. för- bättrade kontaktmöjligheter och fler vårdcentraler – har i stor utsträck- ning kommit patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status till del. Primärvårdens kostnader fortsätter att öka, utan att kost- naderna för den specialiserade vården verkar minska. anser att riksdag och regering skapade en målkonflikt när vårdvalsreformen infördes – mellan reformens syfte om att primär- vården ska styras av kundernas efterfrågan och de av beslutade etiska principernas prioritering av likvärdighet och vårdbehov. De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst vårdbehov. En sådan prioritering förutsätter enligt Riks- revisionen en aktör med mandat och förmåga att avgöra vems vårdbehov som ska behandlas, det vill säga motsatsen till att kundernas efterfrågan 2014/15:72 ska styra konsumtionen av primärvård. Vidare innebär å andra sidan vårdgarantin att tidsgränser ska styra vården oavsett vårdbehov. I granskningen har funnit att tillgänglighetsreformerna fått stark styreffekt på primärvården, men att resultaten i flera avseenden riskerar att styra i fel riktning. Det har enligt blivit svårare att upprätthålla HSL:s etiska principer, vårdkostnaderna ökar, skillnaderna mellan landstingen tycks inte minska och de önskade effekterna för innovation och utveckling i vården verkar i stor utsträck- ning ha uteblivit. pekar även på svårigheten att skapa ersättningssystem som utgår från HSL:s etiska principer och ifrågasätter om sådana över- huvudtaget är möjliga att konstruera. Många lätta patienter och korta besök tycks enligt än så länge ge störst lönsamhet för vårdcentralerna. Vårdvalsreformen har enligt uppfattning kommit att motverka ökad mångfald i primärvården. menar att landstingens styrning i allt för hög grad påverkar hur olika åtgärder ska utföras och vem som ska göra det, vilket hindrar vårdgivarna från att själva utforma verksamheten för att patienten ska få en god och kostnadseffektiv vård. pekar i sammanhanget på att den undantagsbestämmelse som finns i 5 § tredje stycket HSL och som med- ger att landstingen får särbehandla vårdgivare om det finns skäl för det, inte har åberopats och därmed inte heller prövats. Landstingens olika ersättningssystem har enligt också visat sig innebära vissa avigsidor. Det handlar bl.a. om svårigheten att styra mot medicinsk kvalitet, om förändringar i diagnossättning, ökad administration och rapportering samt undanträngning av patienter med stora vårdbehov. En reform som bygger på och styr mot snabb tillgänglighet kan också enligt resultera i hög arbetsbelastning för personalen, vilket i längden påverkar stabiliteten i vårdcentralernas bemanning. konstaterar att det i stor utsträckning saknas kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården, och någon analys av hur reformerna påverkat landstingens kostnader har inte genomförts. bedömning är att regeringens rapportering till inte ger en helt rättvisande bild av vårdvalsreformens resultat. anser att det finns ett antal åtgärder som är värda att pröva innan mer ingripande systemförändringar övervägs. riktar därför följande rekommendationer till regeringen: –Ensa utformningen av vårdvalssystemen för primärvården. –Gör ersättningssystemet så enkelt som möjligt och styr mot vårdens etiska principer. –Formulera inte primärvårdsuppdraget för brett. –Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning. –Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag. Regeringens uppfattning om det Regleringen med krav på vårdvalssystem i primärvården har inneburit en ökad tillgänglighet i vissa delar av landet genom att fler vårdcentraler har etablerats. Kravet utgör emellertid en inskränkning av det kommunala självstyret då det har satt upp hinder för sjukvårds- huvudmännens möjligheter att utforma och utveckla egna modeller för en god primärvård som innebär möjlighet för medborgarna att få en god vård efter behov. Regeringen har tagit del av flera uppföljningar och rapporter som på olika sätt visar liknande utveckling som den som lyfter fram i sin granskning. konstaterar att vårdcentraler främst har etablerats i storstäder och områden med hög tillgänglighet, men att andelen vårdcentraler i områden med hög tillgänglighet inte är särskilt mycket högre än vad som motsvaras av den andel av befolkningen som bor i dessa områden (Val av vårdcentral, Konkurrens- verket 2012), landsting med låg befolkningstäthet har generellt haft mindre ökning av vårdutnyttjandet än mer tätbefolkade regioner och tillgängligheten har främst tillfallit invånare med god eller genomsnittlig närhet till tätort (Vårdanalys, 2014), och nya privata vårdgivare har efter 2010 oftare etablerat sig i områden med goda socioekonomiska förhållanden (Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care, och 2013). Regeringen anser att ovanstående iakttagelser kan tyda på att kravet på obligatoriskt vårdvalssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, har inneburit en ojämn fördelning av primärvårdens resurser mellan olika grupper. Det skulle i så fall stå i strid med målen om en jämlik vård och med om att vården ska fördelas efter människors behov. Det är enligt regeringens uppfattning olyckligt att ”vårdval” ute- slutande har kommit att beteckna det system som infördes och som innebär en obligatorisk tillämpning av LOV. Begreppet vårdval kan även stå för medborgarnas möjligheter att fritt välja mellan offentliga och av upphandlade vårdcentraler. 4Regeringens bedömning av iakttagelser 4.1Granskningens syfte och utgångspunkter bedömer att det finns begränsad kunskap om hur de förändringar som har genomförts i primärvården har påverkat möjlig- heten för primärvården att leva upp till hälso- och sjukvårdens centrala etiska principer. Syftet med granskning har varit att göra en bredare bedömning än vad som har gjorts av hur primärvården fungerar efter tillgänglighetsreformernas genomförande. fokuserat på sex olika frågeställningar som alla relaterar till hur dagens primärvård lyckas leva upp till förväntningarna på en god vård i HSL:s har som utgångspunkt för granskningen HSL:s mål för hälso- och sjukvården och den av riksdag och regering beslutade etiska plattformen som ska utgöra grunden för planering och prioritering inom hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen vilar på beslut , vilket innebär att prioriteringar i vården ska bygga på tre Människovärdesprincipen – Vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper och funktioner i sam- Behovs- och solidaritetsprincipen – Den som har störst behov av vård ska ges företräde till vården. Kostnadseffektivitetsprincipen – Hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt men kostnadsöverväganden i det enskilda fallet bör göras först när de två ovanstående principerna använts. tar även bestämmelserna i patientlagen (2014:821) om samordnad vård och kontinuitet i vården som utgångspunkt. Regeringens bedömning är att såväl syftet som utgångspunkterna för granskningen är relevanta och angelägna. De principer för prioriteringar i vården som riksdag och regering slog fast är lika centrala och viktiga nu som den dag de beslutades. Den snabba utveckling av hälso- och sjukvården som sker behöver – oavsett om den bygger på medicinsk forskning eller organisatoriska förändringar – löpande förhålla sig till dessa grundsatser. Behov ska således ges företräde oavsett hur efterfrågan i övrigt ser ut. Även de bestämmelser som reglerar samordning av vård och kontinuitet i vården är enligt regeringen extra viktiga för dem med störst vårdbehov. I propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) förklarade regeringen att innebörden av behovs- och solidaritetsprincipen är att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att använda denna princip var enligt regeringen att den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för vården. Hur stort behovet är beror på hur svår sjukdomen är, men sannolikt också på dess varaktighet. Regeringen menade att förslaget till etisk plattform skulle innebära ett starkt stöd för ansträngningarna att kunna prioritera vård och omsorg till dem som har de största behoven. Att tillgodose sådan vård och omsorg skulle enligt regeringen också innebära ett ansvar att utreda och under- söka var de otillfredsställda behoven finns. Regeringen ser inga direkta motsättningar mellan ambitionen att göra hälso- och sjukvården mer tillgänglig och landstingens skyldighet att förhålla sig till och följa den etiska plattformen. Det är i stället valet av tillvägagångssätt som kan orsaka sådana målkonflikter som revisionen beskriver i sin rapport. Nedan lämnar regeringen sin bedöm- Skr. 2014/15:72 ning av de olika iakttagelser som ger. I avsnitt 5 redogörs för regeringens bedömning av rekommendationer. 4.2Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? konstaterar att telefon- och besökstillgängligheten har blivit bättre . Förbättringarna inträffade dock i huvudsak innan vårdvalsreformen och den lagstadgade vårdgarantin infördes. Den lagstadgade vårdgarantins inverkan på tillgängligheten i primärvården förefaller vara begränsad. Regeringen instämmer i huvudsak med iakttagelser. Redan den överenskommelse som tecknades 2005 mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) medförde tillgänglighets- förbättringar i hälso- och sjukvården. Författningsregleringen av vårdgarantin, vilket skedde 2010, gjordes för att tydliggöra att ambitionen att upprätthålla god tillgänglighet inte var tillfällig utan något som kan förväntas av ett hälso- och sjukvårds- system . En överenskommelse kan ha nog så goda resultat men är normalt sett av en mer tillfällig karaktär. Vidare menar regeringen att vårdgarantin i sig blir enklare att ta del av för allmänheten när den är författningsreglerad. 4.3Etableras vårdcentraler där vårdbehoven finns? konstaterar att vårdcentralerna har blivit fler och att närheten till vårdcentraler har förbättrats för många invånare. revisionens analys visar dock att nya vårdcentraler i större utsträckning har etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre och där invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vård- behovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet kan antas vara större. Det är enligt regeringens mening oroväckande om de invånare som har de största vårdbehoven riskerar att få ett sämre vårdutbud och sämre till- gänglighet än de som inte har så stora behov. tyder på att landstingen i utformningen av sina vårdvalssystem inte tar hänsyn till de etiska principer som är avsedda att styra och genomsyra all hälso- och sjukvård i . Regeringen noterar emellertid att visar att socio- ekonomisk kompensation kan spela roll för vårdgivarna i beslut om etablering och att vissa nyetableringar i socioekonomiskt svaga områden skett där verksamhetscheferna angett att de uppfattar att den extra ersättningen från är skälig. skriver i sin rekommendation till regeringen att landstingen kan använda HSL:s undantagsbestämmelse om särbehand- ling för att särskilt stödja etablering i områden med högre sjuklighet och 2014/15:72 lägre socioekonomisk standard och därigenom göra primärvården bättre anpassad till de etiska principerna. Regeringen kommenterar rekommendation i avsnitt 5.2. 4.4Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? konstaterar att primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar starkt mellan landets vårdcentraler och att dessa skillnader delvis hänger samman med områdets socioekonomiska status. Vårdcentraler i glesbygden och i områden där vårdbehovet är stort tycks ha sämre förutsättningar att erbjuda patienterna en kontinuerlig vård. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. I städer och i tätorter är läkartätheten lägre på vårdcentraler i socio- ekonomiskt svaga områden och i områden där det förväntade vård- behovet är större. Detta innebär att ett förväntat högt vårdbehov inte vägs upp av fler läkare. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade i områden där behovet av kontinuitet kan antas vara mindre. har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet har försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. Regeringen instämmer delvis i iakttagelser. Såsom regeringen anfört ovan behöver all organisering av hälso- och sjukvården förhålla sig till de mål och principer som enligt lagstiftningen ska styra prioriteringar i vården. Det är sjukvårdshuvudmännens ansvar att se till att de system som byggs upp på ett rimligt sätt kan ta hänsyn till demografi och skiftande behov. Regeringen konstaterar dock att det fortfarande måste anses vara oklart om vårdvalsreformen har försämrat vårdens kontinuitet (se t.ex. Låt den rätte komma in, Vårdanalys 2014). I propositionen Vårdval i (prop. 2008/09:74, s. 49) kon- staterade den dåvarande regeringen att det i vissa delar av landet är svårt att rekrytera framförallt läkare och att det inte är ovanligt att landstingen måste använda sig av s.k. stafettläkare i dessa områden. Regeringen bedömde inte att förslaget om obligatoriskt vårdval skulle komma att vända denna utveckling då det kan vara många olika faktorer som avgör var i landet en person väljer att vara yrkesverksam. Landstingens arbete med kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården är av yttersta vikt för en långsiktigt hållbar välfärd. 4.5 Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Enligt rapporten visar undersökningar i två regioner för- ändringar efter vårdvalsreformens införande. Resultaten visar att många besökare med lätta och lindriga symptom har tillkommit efter reformen. Dessa individer gör också fler läkarbesök efter reformens införande. omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna som gör färre Reformen kan därmed enligt ha bidragit till en omprioritering av patienter i primärvården som går emot vårdens etiska Skr. 2014/15:72 plattform. Regeringen instämmer i iakttagelser och har utvecklat sina kommentarer när det gäller vårdens etiska plattform i avsnitt 4.1. konstaterar också att skillnaderna i hälsa ökar i samhället och att vårdutnyttjandet som helhet verkar bli mer ojämlikt. En av rege- ringens prioriterade frågor på området är att tillsätta en nationell kommission för jämlik hälsa. Hälso- och sjukvårdens möjlighet att ge vård efter behov är väsentlig i sammanhanget, liksom andra aktörer i samhället. En ytterligare fråga av betydelse för hur hälso- och sjukvård kan ges på mer jämlika villkor är arbetet med nationell kunskapsstyrning. Det är angeläget att kunskapsstöd och riktlinjer som lyfter evidens på olika områden uppmärksammas och kommer till praktisk användning i vård och behandling. 4.6Har förutsättningarna för en likvärdig vård ökat genom landstingens vårdvalssystem? konstaterar att landstingens vårdvalssystem inte har blivit mer lika varandra så som riksdag och regering förutsåg. Det finns fortfarande skillnader mellan landstingen i fråga om både uppdrag och ersättningsvillkor. Det är dessutom enligt svårt att se att skillnaderna är motiverade av regionala skillnader mellan landets olika delar. Fokus på tillgänglighet och ökad detaljstyrning riskerar att missgynna patienter med stora vårdbehov. Det är fortfarande svårt att jämföra primärvården mellan olika landsting. Ambitionen om att förbättra öppenheten om primärvårdens resultat har inte infriats. Regeringen instämmer i uppfattning att förutsätt- ningarna för en likvärdig vård inte har ökat. Det är emellertid inte nödvändigt att all hälso- och sjukvård bedrivs på lika sätt i landet för att vårderbjudandet till den enskilda patienten ska anses likvärdigt. Patientens behov ska vara styrande. Det är dock varken möjligt eller eftersträvansvärt att helt likrikta svensk hälso- och sjukvård när vården primärt är ett ansvar för 21 självstyrande huvudmän. Det är emellertid regeringens uppfattning att de styrsignaler som till- gänglighetsreformerna tillsammans med den s.k. kömiljarden gett till landsting och vårdgivare har medfört en oönskad fokusförskjutning mot att tillfredsställa efterfrågan snarare än behov. Detta främjar inte jämlik och likvärdig vård i HSL:s mening. Det är viktigt att landstingen klarar av att balansera tillgänglighet å den ena sidan och den etiska plattformen åt den andra. Vid införandet av vårdvalsreformen konstaterade den dåvarande rege- ringen att den modell som bäst balanserar patienternas, utförarnas och landstingens intressen är en regional vårdvalsmodell där vårdgivare som uppfyller de av beslutade kraven ska ha rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig ersättning. Regeringen framförde dock att om det skulle visa sig att de krav som landstingen ställer i vårdvalssystemen motverkar etablering eller leder till allt för stora skillnader i villkoren för de vårdgivare som vill etablera verksamhet eller 2014/15:72 för patienterna som ska välja vårdgivare, avsåg regeringen att ta initiativ till att genom författning fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården. Regeringen återkommer till frågan i avsnitt 5.1. Regeringen instämmer i att det har visat sig vara svårt att följa och redovisa primärvårdens resultat. I brist på bättre kvalitetsparametrar i uppföljningen har redovisningen till framför allt bestått av kvantitativa mått. Det finns emellertid ambitioner att utveckla bättre kvalitetsuppföljning i primärvården baserat på kvalitetsregister. Rege- ringen stöder detta viktiga arbete och ser fram emot en utveckling som kommer att gagna såväl vårdgivare som patienter. 4.7Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Enligt finns det ingenting som tyder på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Trenden med successivt ökande kostnader har fortsatt även efter reformernas införande. konstaterar att primärvårdens andel av hälso- och sjuk- vårdens kostnader verkar vara relativt stabil. Av de olika kostnadsmått som används för att bedöma vårdens utveckling tyder flera på att kost- naderna för primärvården inte minskar vid vårdvalets införande. Kostnadsutvecklingen varierar dock mellan landstingen. Primärvårdens kostnad per invånare varierar också mellan landstingen. Det är svårt att utifrån kostnadsmåtten bedöma vårdens kvalitet. Regeringen instämmer delvis i iakttagelser. Den ambition som uttrycktes i propositionen Vårdval i (prop. 2008/08:74) om att en mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar tycks inte ha infriats i någon högre grad. Det finns emellertid inte uttalat i förarbetena till reformen att den i sig skulle bidra till lägre kostnader för vården. Efterfråge- eller behovsstyrd primärvård? pekar på att inget landsting ännu verkar ha lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot HSL:s etiska principer och att resursprioriteringarna i primärvården i större utsträckning sker i enlighet med patienternas efterfrågan. ifrågasätter om det är möjligt att konstruera ersättningssystem som ökar förutsättningarna för att vård ges på lika villkor och att de sjukaste patienterna prioriteras först. Regeringen instämmer i iakttagelser och kan återigen konstatera att det finns stora utmaningar för landstingen när det gäller att tillämpa LOV och utforma sina ersättningsmodeller så att vården kan ges efter behov och på lika villkor. Skapar vårdvalsmarknader större mångfald? konstaterar att konstruktionen med likalydande uppdrag för samtliga vårdgivare innebär en likriktning inom respektive landsting och att vårdvalsreformen därigenom kommit att motverka ökad mång- fald. Ökningen av privata vårdgivare inom den offentligt finansierade primärvården har inte stimulerat utvecklingen av nytänkande och kost- nadseffektiva lösningar. menar att kraven från landstingen är så styrande att vårdgivarna hindras från att själva utforma verksamheten för att patienterna ska få en god och kostnads- effektiv vård. Likriktningen innebär också att det blir svårare för patienten att välja vårdgivare. Om få val görs och få byten sker, skapas enligt ingen konkurrens och möjligheten för nya vård- givare att etablera sig försvåras. Patienternas agerande och val är därför en central del i förverkligandet av vårdvalsreformen. Regeringen instämmer i iakttagelser. En mångfald av utförare och verksamheter är emellertid enligt regeringens mening inte viktig endast för förverkligandet av en vårdvalsreform utan har större betydelse än så. En av de stora utmaningar som svensk hälso- och sjukvård måste möta är att göra vården mer jämlik. Jämlik vård betyder inte att vården ska vara lika för alla – utan att vården ska ges utifrån medicinska behov.