prop · H20372 · 2015-03-10 00:00:00 — som lämnats från respektive landsting utan diagnoser kan saknas och/eller inte följa klassificeringssystemet exakt. Således finns alltså läkarbesök i det här materialet även i grupp = 0. RUB-gruppering i de högre klasserna grundar sig på en sammanvägning av flera diagnoser, inte bara en diagnos, och med hänsyn tagen till ålder och kön. För analyserna har RUB-beräkningar grundat sig på diagnoser i samtliga offentligt finansierade verksamheter i båda regionerna under (). Inom primärvården i dominerar antal diagnoser inom diagnosgrupperna hjärta–kärl, andningsvägar, led–muskel samt rena symtomdiagnoser. De största relativa förändringarna jämfört med före vårdvalet ses dock inom andra diagnosgrupper (bland annat tumör, blod, nerver och medfödda missbildningar). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Tabell 18 Diagnospanorama i offentligt driven primärvård, 2007 och 2011, antal A00-B99 Vissa infektions- och parasitsjukdomar D50-D89 Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet E00-E90 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar F00-F99 Psykiska sjukdomar och syndrom samt G00-G99 Sjukdomar i nervsystemet H00-H59 Sjukdomar i ögat och närliggande organ H60-H95 Sjukdomar i örat och mastoidutskottet L00-L99 Hudens och underhudens sjukdomar M00-M99 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och N00-N99 Sjukdomar i urin- och könsorganen O00–O99P Graviditet, förlossning och barnsängstid P01P–P96P Vissa perinatala tillstånd Q00-Q99 Medfödda missbildningar, deformiteter och R00-R99 Symtom, sjukdomstecken och onormala fynd som ej klassificeras annorstädes S00-T98 Skador, förgiftningar och vissa andra följder Tabell 19 Diagnospanorama i offentligt driven primärvård, och 2011, antal A00–B99 Vissa infektions- och parasitsjukdomar C00–D48 Tumörer D50–D89 Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet E00–E90 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar F00–F99 Psykiska sjukdomar och syndrom samt G00–G99 Sjukdomar i nervsystemet H00–H59 Sjukdomar i ögat och närliggande organ H60–H95 Sjukdomar i örat och mastoidutskottet I00–I99 Cirkulationsorganens sjukdomar J00–J99 Andningsorganens sjukdomar K00–K93 Matsmältningsorganens sjukdomar L00–L99 Hudens och underhudens sjukdomar M00–M99 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och N00–N99 Sjukdomar i urin- och könsorganen O00–O99–P Graviditet, förlossning och barnsängstid P01–P–P96–P Vissa perinatala tillstånd Q00–Q99 Medfödda missbildningar, deformiteter och R00–R99 Symtom, sjukdomstecken och onormala fynd som ej klassificeras annorstädes S00–T98 Skador, förgiftningar och vissa andra följder V01–Z99 Yttre orsaker till sjukdom och död; faktorer av betydelse för kontakter med hälso- och sjukvården Utifrån RUB-klassificering 2008 har de enskilda RUB-gruppernas läkarbesök och diagnosfördelning undersökts i . Fördelning på de olika RUB-grupperna är ojämn. Detta stämmer med syftet för indelningen, det vill säga att de högsta grupperna ska innehålla dem med störst förväntat resursutnyttjande och därmed GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN innehålla färre personer. Andelen män är också större i den lägsta gruppen och lägre i grupp 3–4; i övrigt är könsfördelning jämn. Tabell 20 Absolut och relativ fördelning i RUB-grupper 2008 i grupp, antal och (%) Varav män (%) 271 940 (25,4) 149 732 (14,0) 260 583 (24,4) 307 230 (28,7) 60 317 (5,6) 12 756 (1,2) 6 504 (0,6) 106 906 2 (100) Åldersfördelningen i de olika grupperna följer att förväntad sjuklighet (resursutnyttjande) ökar med stigande ålder. Tabell 21 Åldersfördelning inom RUB-grupper 2008 i , procent gruppering av länder baserad på ekonomi i fyra klasser (WBE 0–3) kan användas för att gruppera individer utifrån födelseland i förhållande till . Använder man denna är fördelningen relativt jämn för alla individer i kohorten. Gruppering utifrån disponibel familjeinkomst visar att fler med familjeinkomst under median finns i de högre RUB-grupperna jämfört med antalet som har familjeinkomst Medelvärde för är 2,0 respektive 1,7 för individer med inkomst under respektive över median. Besöks- och besökarförändring i förhållande till Totalt har det skett en besöksökning mellan de två åren före vårdvalets införande (2007– 2008) och de två åren efter (2010–2011) med i . Fördelat på de olika RUB-grupperna är dock förändringarna ojämna, där de lägsta grupperna (0–2) har ökat antalet besök, medan de högre grupperna (3–5) har minskat antalet besök. Tabell 22 Förändring i totalt antal läkarbesök i före och efter vårdvalet, fördelat på RUB-grupper grupp, antal och (%) antal och (%) 271 940 (25,4) 366 877 (87,7) 149 732 (14,0) 99 056 (20,8) 260 583 (24,4) 32 880 (2,7) 307 230 (28,7) –71 755 (–2,6) 60 317 (5,6) –88 304 (–11,2) 12 756 (1,2) –26 762 (–10,0) 6 504 (0,6) 6 086 (30,3) 1 069 062 (100) 318 078 (5,3) Antalet personer som gjort läkarbesök har också förändrats men här syns minskningen i alla RUB-klasser utom den lägsta. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Tabell 23 Förändring i antal besökare i före och efter vårdval, fördelat på RUB-grupper antal och (%) (34,5) –10 659 (–8,1) –22 562 (–9,1) –10 615 (–3,5) –1 501 (–2,5) –222 (–1,7) 541 (13,4) 1 656 (0,2) En separat analys har skett för RUB-grupperna 4 och 5, eftersom de största relativa besöksminskningarna skett i dessa grupper. Dessutom finns en absolut undanträngning på över 100 000 besök och 1 700 besökare. RUB-grupp 4 har relativt sett många individer i åldersgruppen 18–och huvuddelen är kvinnor (av åldersgruppen). Diagnosgruppsfördelningen är sådan att av primärvårdsdiagnoserna för kvinnor i RUB-grupp 4 är graviditetsrelaterade, vilket motsvarar av antalet unika besökare av alla kvinnor i RUB-grupp 4. Om gruppen med graviditetsdiagnoser undantas är fördelningen mellan diagnosgrupperna relativt jämn mellan män och kvinnor, med en viss övervikt för män i diagnosgrupperna 2, 3, 9 och 16 och för kvinnor i diagnosgrupp 14. Totalt sett är diagnosfördelningen lik helheten, med några procentenheter fler i diagnosgrupp 21. RUB-grupp 5 är mindre till antalet men per definition mest resurskrävande. Här är könsfördelningen jämn och fler än hälften är (tabell 21 och 23). I den här gruppen är det framför allt diagnosgrupperna 9 och 21 som dominerar och är något högre än för hela befolkningen. Det finns däremot inga större skillnader mellan män och kvinnor. Drygt 200 personer i RUB-grupp 5 har inte gjort något besök de två åren efter vårdvalets införande. Å andra sidan är det de som förmodas ha störst resursbehov, vilket i de flesta sammanhang är ekvivalent med persisterande och ej övergående sjuklighet. Regressionsanalysen avser att försöka fånga faktorer som kan ha betydelse för huruvida man har gjort något läkarbesök eller inte efter vårdvalet. Därför har huvudsakligen metoden logistisk regression använts på materialet. I de här analyserna har vårdval införts som oberoende variabel. Resultaten av de logistiska regressionerna redovisas som oddskvoter (OR) med 95-procentiga konfidensintervall (CI), så kallade p-värden (sannolikhet att slumpen gett resultatet) och sannolikheter för besök. Oddskvot innebär att man jämför odds för olika oberoende variabler, till exempel att män jämförs med kvinnor, och resultatet tolkas utifrån storleken på OR. En kvot på 1 betyder att det inte finns någon skillnad mellan grupperna. En kvot < 1 ett anger att den ena gruppen har mindre benägenhet för resultatet. En kvot > 1 anger att den ena gruppen har större benägenhet för resultatet. Oddskvoter kan räknas om till sannolikheter (i procent). Konfidensintervallet för av värdena belyser osäkerhet/säkerhet i resultatet av beräkningarna. Konfidensintervallet redovisas som två värden: ett värde högre än det framräknade OR-värdet och ett värde lägre än OR. Ett konfidensintervall som innefattar 1 anger att det inte finns någon skillnad mellan de jämförda grupperna. Bredden på konfidensintervallet anger säkerheten i resultatet, där en smal bredd är likvärdigt med hög säkerhet och ett brett värde anger större osäkerhet. Det senare kan bero på för lite data och/eller att den oberoende variabeln saknar betydelse i den modell som ställts upp. Eftersom vårdkonsumtion är avhängigt ålder och kön har de logistiska regressionsberäkningarna skett dels för totala kohortmaterialet, dels (när betydelsefulla skillnader föreligger) uppdelat på åldersgrupper och kön. Vid uppdelning på åldersgrupper har analyserna skett i åldersspannet 18–av numerära skäl (är en liten grupp) samt kohortorsaker (yngsta individen är ). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Tabell 24 Oddskvoter (OR) för benägenhet att göra läkarbesök hos allmänläkare, hela kohorter Kön (män/kvinnor) (hög/låg) 7–(referens) 18–44 år 45–64 år 65–79 år 80–89 år Totalt sett har ålder, kön och sjuklighet i form av störst betydelse för benägenheten att göra läkarbesök men också födelseland och disponibel familjeinkomst. För benägenheten totalt har vårdvalet liten betydelse i men större i med en så kallad marginaleffekt motsvarande . Påverkan på sannolikheten för läkarbesök kan uttryckas som marginaleffekt, det vill säga antal procentenheters skillnad mellan förekomst och icke förekomst av enskild variabel, allt annat lika. Tabell 25 Marginaleffekt av enskilda dikotomiserade variabler för läkarbesök (män vs kvinnor) –11,3 –7,2 –8,3 –10,2 –7,8 –7,1 (hög vs låg) –0,8 –1,3 –2,6 För att undersöka om det finns en samverkan mellan vårdval och de andra oberoende variablerna det vill säga om vårdvalet modifierar effekten av en variabels inverkan, har beräkningar gjorts med så kallad interaktion. Tabell 26 Oddskvoter (OR) för benägenheten att göra läkarbesök hos allmänläkare, interaktioner. (hög vs låg) – födelseland (WBE) – sjuklighet () Det finns en påtaglig samverkan/interaktion mellan vårdval och framför allt sjuklighet, där sjuklighet får mindre betydelse för läkarbesök med sannolikhet under enprocentsnivån. Den minskade betydelsen av sjuklighet efter vårdval belyses med marginaleffekterna i tabell 27. Tabell 27 Marginaleffekt av interaktion mellan vårdval och sjuklighet i form av 2008 för läkarbesök totalt och till allmänläkare, –1,7 –7,1 –0,4 –5,7 –4,1 –3,6 –4,9 –2,0 –4,3 GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 1 Sannolikhet för läkarbesök i primärvård före och efter vårdvalet, Sannolikheten för besök (%) För kommentar om diagram 1, se avsnitt 6.2 i rapporttexten. Förändringen ses dels som besöksförändring (tabell 28), dels som besökarförändring (tabell 29). Tabell 28 Förändring i besök till allmänläkare utifrån RUB-grupp, Skillnad (%) –8,5 –8,8 –5,0 –2,4 –8,9 Tabell 29 Förändring i antal besökare till allmänläkare utifrån RUB-grupp, –8,1 –9,1 –3,5 –2,5 –1,7 Samverkanseffekten i liknar till stora delar vad gäller sjuklighetens minskade betydelse, marginaleffekt (se tabell 30). Tabell 30 Marginaleffekt av interaktion mellan vårdval och sjuklighet i form av 2008 för läkarbesök totalt och till allmänläkare, –12,8 –9,6 –3,7 –5,4 –6,3 –3,0 –5,6 –1,6 –4,0 GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 2 Sannolikhet för läkarbesök i primärvård före och efter vårdvalet, Västra Sannolikheten för besök (%) För kommentar av diagram 2, se avsnitt 6.2 i rapporttexten. Från kohortmaterialet har 7 121 personer med diagnosen diabetes mellitus (sockersjuka) identifierats i kommun. För dessa har kontinuitet i form av besök till samma allmänläkare före och efter införande av vårdval studerats. Kontinuitet har definierats som personer med minst tre besök hos allmänläkare, där av besöken skett hos samma läkare. Beräkningar har gjorts för de två åren före och de två åren efter införandet av vårdval. Antalet besök för den här gruppen har minskat med efter vårdvalet. Kontinuiteten enligt definition ovan har minskat påtagligt (se tabell 31). Kontinuitet för besök till allmänläkare, diabetiker i kommun, procent Andelen med kontinuitet före vårdvalet var högre för bägge könen för patienter med huvudsaklig läkarkontakt i privat primärvård. Efter vårdvalet hade både offentligt och privat drivna vårdcentraler en lägre andel patienter med kontinuitet, oavsett kön. Minskning i kontinuitet gäller såväl män som kvinnor (störst minskning), jämnt fördelat mellan undersökta åldersgrupper (20–). Den minskade kontinuiteten rör efter införandet av vårdval och rör en begränsad population, och skälen till minskningen kan vara flera. Kontinuitet i patient- läkarrelationen kan förekomma i andra former än genom ett visst antal läkarbesök, till exempel genom telefonkontakt. Minskad kontinuitet och minskat antal läkarbesök efter vårdvalet skulle även kunna bero på att diabetessköterskorna delvis tagit över läkarens roll vad gäller kontroller av diabetiker. En annan möjlighet är att patienternas egenkontroll ökat eller att de valt att byta vårdenhet eller söker vård på flera olika enheter parallellt. Den minskande kontinuiteten kan dock även vara ett tecken på undanträngning, där mer resursstarka grupper får ökat tillträde. I stadsdelen i med cirka 10 000 invånare fanns fram till en offentligt driven vårdcentral. Genom ett politiskt beslut lades vårdcentralen ner och befolkningen hänvisades till andra vårdcentraler. öppnade en ny vårdcentral i området i privat regi. Besöksmönster samt antal och andel besökare har undersökts för invånarna i området genom en analys av en undergrupp till hela kohorten för . Efter vårdvalet har det skett en besöksökning för både män och kvinnor boende i Lindängen. Andelen besökare är dock väsentligen oförändrad hos männen medan den ökat hos kvinnorna. Här finns en skillnad mot resten av , där andelen besökare är relativt . En minskning av antalet besök hos allmänläkare ses 2011 i Lindängen; minskningen är minst hos män med familjeinkomst över median. Parallellt med besöksökningen hos allmänläkare har det även skett en besöksökning hos organspecialister för män, speciellt 2011 för män med familjeinkomst under median i Lindängen. Det senare kompenserar för besöksminskningen hos allmänläkare. Man kan se en liten ökning av besöken till organspecialister för kvinnor med familjeinkomst över median och det motsatta för kvinnor med familjeinkomst under median. I resten av har det skett en besöksökning till organspecialister. Relativt sett (besök per invånare) följer inkomstgrupperna för män den generella ökningen av besöksfrekvensen utan en ”förlust” 2011 som en effekt av ökade besök hos organspecialister. För kvinnor ses också en ökning men den sjunker 2011 (låginkomst) GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN eller ökar inte (höginkomst) som en effekt av ett lägre antal besök hos allmänläkare vilket inte kompenseras med en besöksökning hos organspecialister alls eller inte fullt ut. Man kan alltså ana ett mönster som inträder vid den offentliga vårdcentralens avveckling 2011 – att antalet läkarbesök i offentlig primärvård sjunker som männen ökar antalet besök hos organspecialister. Totalt fortsätter då besök per invånare för män att stiga, det vill säga det har skett en överskjutning i de kommunicerande kärlen, kanske med en viss ”rekyl”-effekt. För kvinnor är det enbart individer med familjeinkomst över median som lyckas behålla antal besök per invånare. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Bilaga 4 – Intervjuer och fokusgrupper har genomfört intervjuer med representanter från olika myndigheter, landsting, intresseorganisationer. har också intervjuat olika forskare och vårdpersonal i samband med besök på vårdcentraler. läns landstings FoU-enhet och Kommuner och Landsting, avd. för vård och omsorg Verksamhetschefer två vårdcentraler i Hyrläkare med erfarenheter från flera landsting landstingens styrning och ersättningssystem Verksamhetschef vårdcentral (vidtalad) Verksamhetschef vårdcentral Gruppintervju: åtta läkare om undanträngning i primärvården GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN För att få en bild av hur vårdpersonal upplever hur vårdgaranti- och vårdvalsreformerna påverkar deras arbete genomförde fyra stycken fokusgrupper. annonserade efter deltagare med hjälp av medlemsorganisationer (Fysioterapeuterna, och ) och de medverkande svarade genom en intresseanmälan till . I varje fokusgrupp deltog mellan 7-8 personer. I den första av fokusgrupperna deltog sjuksköterskor och fysioterapeuter från 2 olika landsting. I den andra deltog verksamhetschefer från två landsting. I de två andra fokusgrupperna deltog läkare från sammanlagt åtta landsting. Fokusgrupp 1 sjuksköterskor och fysioterapeuter, . 1.Region , verksamhetschef, fysioterapeut 3.Stockholm läns landsting, sjukgymnast 4.Stockholms läns landsting, distriktssköterska 5.Stockholms läns landsting, distriktssköterska 6.Stockholms läns landsting, distriktssköterska Fokusgrupp 2 verksamhetschefer, . 1.Västra , sjuksköterska, bitr. 2.Stockholms läns landsting, verksamhetschef för två vårdcentraler, landstingsdrivna 3.Västra , sjuksköterska privatdriven 4.Stockholms läns landsting, läkare, privatdriven 5.Stockholms läns landsting, privatdriven 6.Stockholms läns landsting, verksamhetschef och bitr. 7.Stockholms läns landsting, specialist allmänmedicin, privatdriven 8.Stockholms läns landsting, specialist allmänmedicin, landstingsdriven Fokusgrupp 3 läkare flera landsting, . 1.Landstinget i , privatdriven 2.Västerbotten läns landsting, landstingsdriven 3.Landstinget i , landstingsdriven 4.Landstinget i , landstingsdriven 5.Landstinget i , landstingsdriven 6.Stockholms läns landsting, landstingsdriven 7.Landstinget i , pensionerad distriktsläkare Fokusgrupp 4 läkare , . 8.Nyligen slutat inom primärvården GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Alla tidigare utgivna rapporter finns tillgängliga på Svensk rymdverksamhet – en strategisk tillgång? Statliga myndigheters skydd mot korruption Staten på elmarknaden – insatser för en fungerande elöverföring Mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? Ungdomars väg till arbete – individuellt stöd och matchning mot Bostadstillägget och äldreförsörjningsstödet till pensionärer – når förmånerna fram? Energieffektivisering inom industrin – effekter av statens insatser i – effektivt utbyte av medlemsskapet På väg ut i världen – statens främjandeinsatser för export Statens kunskapsspridning till skolan Skattekontroll – en fråga om förtroendet för offentlig förvaltning Landsbygdsprogrammet – från jordbruksstöd till landsbygdsstöd? Sjunde AP-fonden – svarar förvaltningen av premiepensionen mot Kränkt eller diskriminerad i skolan – är det någon skillnad? Statens tillsyn över skolan – bidrar den till förbättrade Ett steg in och en ny start – hur fungerar subventionerade anställningar för nyanlända? Tågförseningar – orsaker, ansvar och åtgärder Klimat för pengarna? Granskningar inom klimatområdet 2009–2013 Statens satsningar på – leder de i rätt Statens hantering av riksintressen – ett hinder för bostadsbyggande Försvarsmaktens förmåga till uthålliga insatser Transparensen i budgetpropositionen – tillämpningen av det Statens insatser för riskkapitalförsörjning – i senaste laget Bostäder för äldre i avfolkningsorter Staten och det civila samhället i integrationsarbetet Effekter av förändrade regler för deltidsarbetslösa Att överklaga till förvaltningsrätten – Handläggningstider och Ekonomiska förutsättningar för en fortsatt omställning av försvaret Försvaret – en utmaning för staten. försvarsområdet 2010–2014 Stödet till anhöriga omsorgsgivare Förvaltningen av regionala projektmedel – delat ansvar, Att tillvarata och utveckla nyanländas kompetens – rätt insats i rätt tid? Livsmedelskontrollen – tar staten sitt ansvar? Att gå i pension – varför så krångligt? Etableringslotsar – fungerar länken mellan individen och Nyanländ i – effektiva insatser för ett snabbt mottagande? – Är finansieringen av bolaget effektiv Det allmänna pensionssystemet – en granskning av granskningen Statens dimensionering av lärarutbildningen – utbildas rätt antal Valuta för biståndspengarna? – valutahantering i det internationella Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej – effektivitet i exportgarantisystemet? PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. har funnit att speciellt vårdvalsreformen fått stark styreffekt, det har blivit svårare att upprätthålla vårdens etiska principer om likvärdig vård och prioritering av de mest behövande. Granskningen visar att vårdcentraler företrädelsevis har etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre. har nedläggningar i större utsträckning drabbat socioekonomiskt svagare områden. Läkartätheten på en vårdcentral är beroende av områdets socioekonomiska status vilket innebär att ett högt förväntat vårdbehov inte vägs upp av fler läkare. har undersökt vårdutnyttjandet i två regioner och resultatet tyder på att ojämlikheten har ökat sedan reformernas införande. Granskningen visar också att det varit svårt för landstingen att skapa vårdvalsmodeller och ersättningssystem som styr primärvården i riktning mot vårdens etiska principer. En viktig orsak till denna utveckling bedömer vara den målkonflikt som skapades i samband med införandet av vårdvalsreformen. Hälso- och sjukvårdslagens etiska principer om vård efter behov ställdes då mot vårdvalets prioriteringar i enlighet med patienternas efterfrågan. Att patientens val får ekonomiska effekter innebär att andra faktorer än medicinska påverkar personalens möte med patienten. Detta kan försvåra för vårdpersonalen att fokusera på patientens vårdbehov. 5, Beställning: nybrogatan 55, 114 90 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: Statsministern , ordförande, och statsråden Å Romson, Y , M , K , S-E Bucht, P , H Hellmark , I , Å , M , A Ygeman, A , P , M , A Bah Kuhnke, A Strandhäll, A Shekarabi, G , A Hadzialic Regeringen beslutar skrivelse 2014/15:72 om primärvårdens styrning