prop · H3031d10 · 2015-09-21 00:00:00 — För att barn som vistas i utan nödvändiga tillstånd ska få kost- nadsfria läkemedel har regeringen för avsikt att göra ändringar i denna förordning. Landstingen är inte skyldiga att erbjuda de utlänningar som vistas i utan nöd- vändiga tillstånd andra varor än läkemedel. För att barn som vistas i utan nödvändiga tillstånd ska kunna tillförsäkras tillgång till kost- nadsfria varor på samma sätt som i bosatta barn måste lagen om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd ändras. Denna ändring kommer att ske i särskild ordning. Ikraft- trädandet i denna del kommer därför att senare- läggas, målsättningen är att det sker . Hur omfattande är problemet och når reformen rätt grupper? Läkemedel är redan subventionerade för barn. Trots detta kan kostnader för läkemedel bli kännbara för familjer med låga inkomster och det finns undersökningar som talar för att en del föräldrar av ekonomiska skäl väntar med att hämta ut läkemedel till sina barn. Vissa remiss- instanser har efterfrågat ytterligare underlag för att visa hur utbrett problemet är med barn vars föräldrar väntar med eller avstår ifrån att hämta ut läkemedel av ekonomiska skäl. på- pekar att det är väl känt att familjer med låga inkomster i mindre omfatt- ning hämtar ut läkemedel. Reformen är en del i arbetet att utjämna hälsoskillnader mellan barn. reformer från såväl stat som landsting innebär bl.a. kost- nadsfri eller kraftigt subventionerad hälso- och sjukvård, tandvård, speciallivsmedel och vacciner till samtliga barn och unga oavsett betalnings- förmåga hos föräldrarna. Att frångå den principen för läkemedel är enligt regeringens bedömning inte motiverat och kan slå fel efter- som syftet är att möjliggöra vård på lika villkor för barn oavsett föräldrarnas ekonomi och att jämna ut hälsoskillnaderna mellan olika socio- ekonomiska grupper. De ekonomiska stöd- system som finns inom kräver ett relativt omfattande ansöknings- och beslutsför- farande som i sig kan innebära en fördröjning av att hämta ut ett nödvändigt läkemedel. Att införa ett enklare inkomstprövningssystem med- för sannolikt omotiverat höga administrativa kostnader i förhållande till fördelarna. Av dessa anledningar anser regeringen att de aktuella läke- medlen och varorna ska vara kostnadsfria för alla flickor och pojkar . Reformen tar som sagt sikte på de läkemedel och andra förmånsberättigade varor som avses i 15–18 §§ lagen om läkemedelsförmåner m.m., vilka omfattas av statlig subven- tionering med högkostnadsskydd. Denna stat- liga subventionering med skydd mot höga kost- nader finns för att alla ska ha tillgång till bra och effektiva behandlingar. Det är () som prövar och beslutar vilka läkemedel som ska vara sub- ventionerade och omfattas av högkostnads- skyddet. I den prövning som TLV gör ingår inte bara en bedömning av hur kostnadseffektivt läkemedlet är utan även medicinska och humani- tära överväganden. Regeringen bedömer därmed, utifrån det system som finns för prövning av statlig subventionering, att det endast är de läkemedel och andra förmånsberättigade varor som avses i 15–18 §§ lagen om läkemedels- förmåner m.m. som ska vara kostnadsfria för barn. Således omfattas läkemedel utanför för- månen eller läkemedel för egenvård inte av reformen om kostnadsfrihet. Detta utesluter dock inte att övriga ekonomiska stödsystem inom kan nyttjas i dessa fall för att underlätta för ekonomiskt utsatta föräldrar och barn. Ett antal remissinstanser har ifrågasatt beräk- ningen av kostnaderna för reformen. Rege- ringens beräkningar är till stor del baserade på nuvarande transaktioner inom högkostnads- skyddet. Reformen i sig bör leda till att färre föräldrar avstår ifrån att hämta ut läkemedel till sina barn. Landstingen får ersättning för läke- medelskostnader genom det specialdestinerade statsbidrag som staten betalar till landstingen för läkemedelsförmånerna. Ersättning för denna reform kommer huvudsakligen att hanteras inom ramen för detta system. har framfört att för- slaget medför negativa konsekvenser för apo- teken genom påverkan på betalningsflöden, framför allt när det gäller senarelagd ersättning för de egenavgifter som apoteken får om- gående vid expedieringstillfället samt den egen- avgift om som tas ut av apoteken när exempelvis asylsökande barn får ett läkemedel expedierat. Här vill regeringen förtydliga att den egenavgift som kommer att slopas för asyl- sökande barn i stället kommer att faktureras av apoteken tillsammans med själva läkemedelskostnaden. Regeringen be- dömer vidare att reformen inte ska motivera någon ändring av handelsmarginalen. regering bedömde i propositionen Ökad till- gänglighet och mer ändamålsenlig prissättning av läkemedel (prop. 2013/14:93 s. 95 och s. 104) att det skulle leda fel att basera handelsmarginalen på enskilda apoteks kostnader och att det inte finns skäl att frångå den bedömning som gjordes i samband med omregleringen av apoteksmark- naden i fråga om handelsmarginalens fast- ställande. Regeringen delar denna bedömning. Eventuellt oönskade effekter av reformen Farhågor har förts fram att reformen skulle kunna medföra oönskade effekter. Exempel som har nämnts är ett ökat eller ändrat förskrivnings- beteende hos läkare t.ex. genom påtryckning från föräldrar om att få ett visst läkemedel, såsom antibiotika, förskrivet. Detta kan då leda till en oönskad ökning av läkemedelsanvänd- ningen bland barn och unga. Även risken för ett ökat uttag av förskrivna läkemedel har nämnts. Det finns också en risk att förskjutning sker från egenvård till vård, med eventuellt fler vårdbesök, då läkemedel blir kostnadsfria för barn och ung- domar, t.ex. allergimediciner som förskrivs vid läkarbesök. 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Som en konsekvens av reformen bör uttaget av förskrivna läkemedel öka då föräldrar inte längre av ekonomiska skäl kommer att avstå från att hämta ut läkemedel till sina barn. Regeringen bedömer dock att risken är liten för de oönskade effekter av reformen som vissa remissinstanser pekar på. När det gäller förskrivning av läke- medel har regeringen ett stort förtroende för professionen och dess förmåga att utifrån kun- skaper samt det etiska regelverk som finns kunna hantera påtryckningar. Vidare finns i svensk lagstiftning omfattande reglering av hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Här kan nämnas skyldighet att bidra till att patientsäker- heten upprätthålls, att personalen utför sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att den som har störst behov av vård ska ges företräde. När det gäller antibiotikaanvändning så pågår i ett omfattande arbete att öka kunskapen för att minska förbrukningen av icke-nödvändig antibiotika. Bland annat har behandlings- rekommendationer tagits fram och som en följd av ökad följsamhet till dessa inom vården så har förbrukningen hos barn av icke-nödvändig anti- biotika minskat. Regeringen avser dock att noga följa reformen för att tidigt kunna identifiera eventuella oönskade effekter. I lagen om läkemedelsförmåner m.m. finns en bestämmelse som innebär att om en förälder eller föräldrar har flera gemensamma barn i sin vård, så räknas alla barnens egenavgifter ihop, dvs. ett slags gemensamt högkostnadsskydd. Denna bestämmelse kommer inte att fylla någon funktion om den ovan nämnda bestämmelsen om kostnadsfrihet införs i lagen. Det föreslås därför att bestämmelsen om gemensamt hög- kostnadsskydd ska utgå ur lagen. föreslås dock att barn som fyller får behålla sin plats i högkost- nadstrappan, dvs. där även syskonens inbetalda avgifter inkluderas från första in- köpstillfället. Detta beskrivs vidare i avsnitt 4.6.5. Regeringen är medveten om att det krävs änd- ringar i existerande it-system för att genomföra reformen. Det handlar dels om anpassningar i högkostnadsdatabasen vid , dels om ändringar i receptexpedieringssystemen hos apoteken. 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 databas med tillhörande it-tjänster som apo- tekens system kopplar upp sig mot för att kunna ställa prisfrågor och registrera köp samt trans- aktioner. Regeringen avser att ge E-hälso- myndigheten i uppdrag att genomföra nöd- vändiga förändringar i myndighetens it-system. När det gäller ändringar i receptexpedierings- systemet vid apoteken så följer genomförande av dessa som en del i de krav på verksamheten som framgår av lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Förtydliganden om vissa förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånerna Regeringens förslag: Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering ska kunna ingå i läkemedelsförmånerna under förutsättning att en förmånsberättigad behöver dem på grund av sjukdom samt att de förskrivs av läkare, tand- läkare eller någon annan som förklarat har behörighet till sådan förskrivning. Det ska förtydligas att sådana förbruknings- artiklar även är kostnadsfria för förmåns- berättigade personer som vid inköpstillfället har fyllt . Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Inga remissinstanser har några synpunkter på förslagen. och har dock framfört att det saknas kostnadsberäk- ningar för dessa förslag. Skälen för regeringens förslag: I lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. finns bestämmelser om vilka andra varor än läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Bland annat anges i 18 § tredje punkten att läkemedels- förmånerna ska omfatta förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering. I 19 § anges att sådana förbrukningsartiklar är kost- nadsfria om de förskrivits på grund av sjukdom av läkare, tandläkare eller av någon annan som förklarat behörig därtill. Det har kommit in remissynpunkter på att det saknas beräkningar avseende kostnadsfrihet för sådana förbrukningsartiklar. Här vill regeringen förtydliga att det i denna del inte föreslås någon ändring i förhållande till vad som gäller , sådana förbrukningsartiklar är redan kostnads- fria. Som en följd av att läkemedel och andra varor inom förmånssystemet blir kostnadsfria för barn föreslår dock regeringen att bestäm- melsen om kostnadsfrihet för nämnda förbruk- ningsartiklar ska ändras till att gälla för vuxna, dvs. personer som vid inköpstillfället fyllt . Därutöver föreslår regeringen att förbruk- ningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering endast ska kunna ingå i läke- medelsförmånerna om en förmånsberättigad behöver dem på grund av sjukdom och om de förskrivits på grund av sjukdom av någon som har behörighet till sådan förskrivning. Bestämmelser om kostnadsfrihet för sådana förbrukningsartiklar som omfattas av 18 § tredje punkten har funnits sedan införandet av den numera upphävda lagen (1996:1150) om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Av 7 § sistnämnda lag följde att förbrukningsartiklar som behövdes för att tillföra kroppen ett läke- medel eller för egenkontroll av medicinering skulle tillhandahållas kostnadsfritt om de på grund av sjukdom förskrivits av läkare eller tand- läkare eller av någon annan som förklarat behörig därtill. Av förarbetena till bestämmelsen framgår bl.a. att regeringen ansåg att sådana vid sjukdom receptförskrivna för- brukningsartiklar som oundgängligen erfordras för att ett läkemedel ska kunna tillföras kroppen eller som erfordras för egenkontroll av medicinering ska ingå i läkemedelsförmånerna och tillhandahållas patienten kostnadsfritt (se prop. 1996/97:27 s. 48). När lagen om läkemedelsförmåner m.m. in- fördes skapades i 19 § denna lag en bestämmelse som med vissa redaktionella justeringar mot- svarade 7 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Därefter infördes 18 § tredje punkten i lagen om läkemedelsförmåner m.m. Skälet till detta var att regeringen ansåg att en statlig priskontroll var angelägen även avseende dessa förbrukningsartiklar. Därför skulle det ingå i uppgift att besluta om de ska ingå i läkemedelsförmånerna och att fastställa försäljningspris för dem (se prop. 2002/03:42 s. 41 f.). Det framgår inte av propositionen att avsikten var att ta bort kravet på att förbrukningsartiklarna ska ingå i för- månerna endast när de förskrivs på grund av sjukdom av någon som har behörighet till sådan förskrivning. Det torde således aldrig ha varit avsikten att låta sådana förbrukningsartiklar ingå i läke- medelsförmånerna utan krav på samband med sjukdom och förskrivning av behöriga för- skrivare. Det föreslås därför att det i 18 § tredje punkten införs krav på att de aktuella förbruk- ningsartiklarna, för att omfattas av läkemedels- förmånerna, ska ha förskrivits på grund av sjuk- dom av läkare eller tandläkare eller någon annan som förklarat har behörighet till sådan förskrivning. Som en konsekvens tas mot- svarande krav bort från 19 §. Regeringens förslag i denna del avviker för- fattningstekniskt från förslaget i promemorian på så sätt att regeringen föreslår att ändringen ska regleras i lagen (2015:319) om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Regeringens förslag: De föreslagna bestäm- melserna ska träda i kraft . Äldre föreskrifter om gemensam kostnads- reducering räknat från första in- köpstillfället för vissa barn ska fortfarande gälla för förmånsberättigade personer som fyller . Promemorians förslag: I promemorian före- slås ett annat ikraftträdandedatum. Vidare saknas förslag till övergångsbestämmelser. Remissinstanserna: Ingen av remiss- instanserna har något att anföra i fråga om ikraftträdandet. och Tand- vårds- och läkemedelsförmånsverket uppmärk- sammar att borttagandet av 5 § sjunde stycket lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. innebär att personer som har uppnått kostnads- reducering inom högkostnadsskyddet efter sin 18-årsdag får betala fullt pris för läkemedel och andra varor som de med nuvarande regelverk skulle ha fått kostnadsfritt eller till reducerat pris under resterande delen av den pågående ettårs- perioden. Skälen för regeringens förslag: Det är väsentligt att de nya bestämmelserna träder i kraft så snabbt som möjligt. 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 stämmelserna bör därför träda i kraft den 1 2016. Enligt nuvarande bestämmelser i 5 § sjunde stycket tillämpas bestämmelserna om kostnads- reducering gemensamt för barn i samma familj. Kostnadsreduceringen gäller från det första inköpstillfället även för barn som fyller . Som anges ovan föreslår regeringen att läke- medel och andra varor inom läkemedelsför- månerna ska vara kostnadsfria för barn . Som en följd av detta tas bestämmelserna om gemensam kostnadsreducering för barn bort. För att undvika en försämring för familjer med flera barn anser regeringen att en förmåns- berättigad person som vid ikraftträdandet omfattas av reglerna om gemensam kostnads- reducering ska få behålla uppnådd kostnads- reducering från första inköpet även om denne fyllt . De inköp som gjorts före , även de som avser andra för- månsberättigade barn i familjen, får således under resterande del av perioden läggas till grund för kostnadsreducering för den för- månsberättigade som har fyllt . En förmånsberättigad person som påbörjat en inköpsperiod och som fyller efter kommer således fr.o.m. till 18-årsdagen ha rätt till kost- nadsfria läkemedel och varor. Därefter beräknas kostnadsreduceringen under resterande del av perioden på de inköp som gjorts under pågående period före , även de som avser andra förmånsberättigade barn i familjen. Konsekvenserna av promemorians förslag är att barn kommer att erbjudas kostnads- fria läkemedel och varor som ingår i läke- medelsförmånerna. Den aktuella gruppen får därmed inga kostnader för förmånsvaror när de expedieras på apotek. Det innebär i sin tur att apotekens intäkter i form av egenavgifter vid expediering senareläggs då dessa måste invänta betalning från lands- tingen. I och med att landstingen har kostnads- ansvar för de varor inom förmånerna som expedierats på apotek till barn bosatta i 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 och till barn som saknar tillstånd att vistas i kommer kostnader att öka. Det i sin tur kommer att påverka det statsbidrag som staten betalar till landstingen för läke- medelsförmånerna och därmed öka statens kostnader. De minskade intäkter som apoteken får för läkemedel och varor inom förmånerna för bl.a. asylsökande barn kommer att faktureras Migra- tionsverket och öka den myndighetens kost- nader. får en kostnad för an- passning av sin högkostnadsdatabas. Även apo- teken får kostnader för att genomföra följd- förändringar i sina receptexpedieringssystem. Förslaget innebär en utvidgad skyldighet för landstingen och därmed en viss inskränkning av den kommunala självstyrelsen. Denna inskränk- ning måste vägas mot förslagets syfte, dvs. att säkerställa att alla barn, oavsett ekonomiska förutsättningar, får läkemedel och andra varor inom förmånerna som de har behov av. Vikten av en god hälsa och en vård på lika villkor för barn, oavsett föräldrarnas ekonomi, bedöms väga över den begränsade inskränkning som förslaget innebär för landstingens självstyrelse. Den föreslagna reformen bedöms inte inverka negativt på jämställdheten mellan kvinnor och män, utan snarare medföra viss positiv effekt. I promemorian Kostnadsfria läkemedel för barn (Ds 2014:42) beräknas statens kostnader för reformen till . Kostnadseffekter av avgiftsfria läkemedel för förmånsberättigade barn Den totala kostnaden för läkemedel och andra varor inom läkemedelsförmånerna uppgick till . Kostnaderna för läkemedel och andra varor inom läkemedels- förmånerna betalas till största delen av lands- tingen, som i sin tur ersätts för denna kostnad av staten genom ett specialdestinerat statsbidrag. Statsbidraget för läkemedelsförmånerna (utg.omr. 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, anslag 1:5 Bidrag för läkemedels- förmånerna) uppgick till ca . En mindre del av de totala kostnaderna, , finansierades av patienternas egenavgifter. från personer uppgår på årsbasis till ca . I promemorian Kostnadsfria läkemedel för barn (Ds 2014:42) beräknas statens kostnader för reformen till . Kostnadseffekter av avgiftsfria läkemedel för asylsökande barn I förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar finns bestämmelser om avgifter som bl.a. asylsökande personer ska be- tala för vård. Av förordningen framgår att asyl- sökande personer ska betala för receptförskrivna läkemedel. Asylsökande barn betalar även egenavgifter för bl.a. insulin och stomiartiklar. lämnar enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande ersättning till landsting, kommuner och öppenvårdsapotek för kostnader för bl.a. hälso- och sjukvård och receptförskrivna läkemedel som de har för utlänningar som har ansökt om uppehållstillstånd i som asyl- sökande samt de som har beviljats uppehålls- tillstånd med tillfälligt skydd och som inte är folkbokförda här i landet. Enligt uppgifter från fanns det ca 21 700 barn inskrivna i mottagningssystemet. Den absoluta merparten av dessa omfattas av subventionsreglerna. De som kan falla utanför är personer som bor i eget boende och har beviljats uppehållstillstånd, där gäller subventionen maximalt efter beviljat uppehållstillstånd. För utlänningar som vistas på en förläggning får ersättning för receptförskrivna läkemedel ges även efter det att de har beviljats uppehålls- tillstånd, om utlänningen inte anvisats eller kunnat utnyttja en anvisad plats i en kommun. För utlänningar som har sökt asyl och som inte vistas på förläggning när de beviljas uppehålls- tillstånd finns rätten till ersättning kvar under en månad från det att tillstånd har beviljats. Enligt en prognos från kommer det i genomsnitt att finnas 94 200 per- soner i mottagningssystemet 2015. Om samma andel av dessa är barn som inne- bär det att det kommer att finnas ca 28 000 asyl- sökande barn i . betalade Migrations- verket respektive till apoteken för samtliga asylsökandes kostnader. I beloppen inkluderas ersättning för läkemedel, förbrukningsartiklar (stomiartiklar och artiklar som behövs för att tillföra kroppen läkemedel eller för egenkontroll av läkemedel av medicinering), smittskyddsläkemedel, insulin och sådana livsmedel till barn som förskrivs på livsmedelsanvisning. Beloppen går inte att separera på vuxna respektive barn. Det saknas också uppgifter om vilka egenavgifter som de asylsökande barnen har betalat för läkemedlen och övriga varor. Om de aktuella barnen får lika många läke- medel expedierade som barn som omfattas av läkemedelsförmånerna, dvs. hämtar i snitt ut fyra läkemedel , innebär det att 14 000 barn får totalt 56 000 läkemedel expedierade 2015. Asylsökande barn betalar per expediering och inte per läke- medel. Med en egenavgift om per förmånsläkemedel innebär det en ökad kostnad om ca för , om ett läkemedel per expediering hämtas ut. Sannolikt expedieras inte ett läkemedel i taget, utan flera. Detta innebär att den sammanlagda egenavgiften som asylsökande barn betalar sannolikt blir lägre. Regeringen bedömer därför att de ökade kostnaderna kommer att uppgå till . Barn som omfattas av läkemedelsförmånerna hämtade 2013 ut stomiartiklar till ett värde av . Egenavgiften för dessa varor var . Uppskattningsvis har asylsökande barn samma behov vad gäller stomi- artiklar. Med beaktande av att de asylsökande barnen är mycket färre än barn som omfattas av läkemedelsförmånerna bedöms kostnads- ökningen bli högst marginell. Kostnadseffekter av avgiftsfria läkemedel för barn som vistas i utan nödvändiga tillstånd Av förordningen (2013:412) om vårdavgifter m.m. för utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd framgår att personer som omfattas av den aktuella lagen ska betala en av- gift om per förskrivet läkemedel som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner. Apoteken fakturerar det landsting där den tillståndslösa personen har hämtat ut sitt läkemedel för den del av läkemedelskostnaden som inte täcks av egenavgiften. När läkemedlen blir kostnadsfria för de aktuella barnen och ung- domarna kommer hela läkemedelskostnaden således att faktureras landstingen. 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Det saknas av naturliga skäl tillförlitliga upp- gifter över antal personer som vistas i landet utan tillstånd. Personerna finns inte registrerade med vare sig person-, samordnings- eller annat registreringsnummer. Personerna är oftast inte heller villiga att avslöja sin identitet. Av rege- ringens proposition Hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd (prop. 2012/13:109) framgår att har beräknat antalet barn som vistas i landet utan tillstånd till 2 000–3 000. får cirka en miljon barn som omfattas av läkemedelsförmånerna läkemedel på recept. Det totala antalet läkemedel för dessa barn är cirka fyra miljoner, dvs. i genomsnitt fyra läke- medel per barn och år. I antalet ingår alla ut- hämtade läkemedel oavsett om de omfattas av läkemedelsförmånerna eller inte. Dessa tal har legat relativt stabilt . Då det saknas uppgifter om gruppens läke- medelskostnader och inbetalda egenavgifter kan endast schabloniserade beräkningar av kost- naderna göras. Uppskattningsvis finns det 3 000 papperslösa barn i . Om de hämtar ut lika mycket läkemedel som barn och unga som omfattas av läkemedelsförmånerna, dvs. hämtar i snitt ut fyra läkemedel , innebär det att barnen i den aktuella gruppen hämtar ut 6 000 läkemedel på apotek. Om läkemedel och andra varor blir kostnads- fria för den aktuella gruppen kommer apoteken att fakturera landstingen för hela kostnaden, dvs. inklusive den uteblivna egenavgiften. Med en egenavgift om per förmånsläkemedel innebär det en ökad kostnad för landstingen med ca . Förslaget bedöms således inte ge upphov till några nämnvärda konsekvenser för landstingen. Det saknas reglering om vilka avgifter som den aktuella gruppen ska betala för förbruk- ningsartiklar. Det finns inte heller några samlade uppgifter om vad barnen de facto betalt för varorna. Med beaktande av att det är relativt få barn med en begränsad vårdkonsumtion bedöms kostnaderna att öka endast högst marginellt.