prop · H20352 · 2015-01-27 00:00:00 — Skulle vi då räkna med pengar som vi, givet vår relativa andel, inte var berättigade till och budgetera med det, det vore oärligt mot skattebetalarna.120 Olika landsting har olika organisation och med det följer olika arbetssätt. ovan anser sig inte ha möjlighet att satsa pengar på ett område utan att veta att man kommer få ta del av prestationsersättningen. brukar då lägga sig på lägsta nivå, dvs. den minsta ersättningen som man kan tänkas få om samtliga landsting klarar prestationskraven. Andra landsting beskriver att de brukar försöka budgetera på liknande sätt, det vill säga enligt en slags försiktighetsprincip. Ett resultat av det förhållningssättet blev att som det syftas på ovan i citatet fick så mycket ersättning som man räknat med.121 Ett annat landsting beskriver att när kraven i Kömiljarden skärptes klarade inte av dem vilket blev ett bakslag eftersom man räknat med pengarna.122 i exemplet är ett mindre landsting men det kan även finnas fördelar att vara mindre eftersom det kan vara lättare att förändra sin verksamhet om kraven ändras mellan åren. Det verkar alltså finnas både för- och nackdelar med att vara ett mindre landsting. Det verkar också finnas både för- och nackdelar med att vara ett landsting som är större. En fördel är att man då kan ha råd att satsa pengar inom ett område även om man inte vet om man kommer få ta del av eventuell prestationsersättning från en överenskommelse. Ett stort landsting beskriver att man tog en större risk då man ansåg att det skulle gagna vården. Vårdenheterna fick prestationsersättning om de registrerade patienterna i kvalitetsregistret SveDem. upplevde att resultatet blev lyckat och har också försökt göra på liknande sätt inom andra områden; Så vi blev ”all-time-high”. Om vi nu satsade 10 miljoner och fick tillbaka 23 miljoner…. Där låg vi på topp i landet. Men det var enkelt och det var tydligt, vi kunde sätta en peng på ett väldigt tydligt ändamål. Och så har vi försökt göra där det går.123 120Intervju med företrädare för ett landsting . 121Intervju med företrädare för ett landsting . 122Intervju med företrädare för ett landsting . 123Intervju med företrädare för ett landsting . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Det kan vara svårt för ett stort landsting att förändra verksamheten om överenskommelsen medför sådana krav. Om har en beställarutförarorganisation är kraven på utförarna redan avtalade när överenskommelserna kommer. Det går inte att ändra tusentals avtal för att ändringar skett i en överenskommelse. I dessa landsting finns därmed en inbyggd tröghet som kan tänkas försvåra implementeringen av överenskommelser. 4.2.6 Prestationsersättning skapar ett tävlingsmoment Överenskommelserna med prestationsersättning skapar ett särskilt tryck på landstingen att delta. har inte funnit att något landsting har valt att stå utanför någon överenskommelse, oavsett om den innehållit prestationsersättning eller inte. Det är de potentiella pengarna som skapar trycket och bidrar till att det uppstår en konkurrenssituation mellan landstingen. Hur mycket prestationsersättning de olika landstingen får offentliggörs och med hjälp av dessa uppgifter jämför sig landstingen själva med varandra, med god hjälp från media. på hur det går för de andra landstingen eftersom storleken på den egna ersättningen beror på hur andra landsting lyckas. uttrycker flera av de landstingsföreträdare som vi intervjuat ett missnöje med den konstruktionen och anser att det känns osympatiskt att önska att andra landsting ska misslyckas. En företrädare anser att prestationsersättning ibland skapar ”en ogynnsam konkurrens”. Företrädaren menar att strävan efter att få pengar kan bli viktigare än att exempelvis arbeta för ökad samverkan.124 Jakten på prestationsersättning gör att landstingen lär sig systemens för- och nackdelar, som till exempel när det är som mest fördelaktigt att lyckas för att få ut mest ersättning. 4.2.7Överenskommelserna har belönat landsting som presterat väl Som vi beskrev i kapitel 2 har regeringen genom överenskommelserna velat skapa ekonomiska incitament för ett visst utvecklingsarbete i vården. En idé har varit att skapa ekonomiska incitament för att landstingen ska prestera det som efterfrågas i överenskommelserna. Detta har förverkligats i alla överenskommelser med prestationsersättning, De landsting som har presterat i enlighet med överenskommelsernas respektive krav har också fått ekonomisk ersättning för detta, medan de som inte har presterat lika bra har fått en mindre ersättning. När det gäller den sammanlagda summan som betalats ut till landstingen i form av prestationsersättning från överenskommelser som avser 2013 finns det därför ett spann i ersättningsnivån från strax över 887 miljoner () till drygt 42 miljoner (). Förutom ligger de andra två storstadslänen, Västra och , i topp sett till ersättning i faktiska kronor. 124 Intervju med företrädare för ett landsting . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Om man istället ser till utfallet i förhållande till länets invånare är det Region som får mest ersättning, totalt per invånare. Det landsting som fick minst ersättning per invånare är som fick per invånare. 4.2.8 Få tecken på att ”golvet lyfter” Bakom idén om att skapa ekonomiska incitament för landstingen att prestera i en viss riktning ligger en tanke om att genom att belöna de duktiga så kommer ”golvet att lyfta”. Det vill säga att de landsting som presterar mindre bra kommer att sporras till förbättrade prestationer. har gått igenom utbetalningar inom ramen för de överenskommelser med prestationsersättning som pågått längst: Sjukskrivningsmiljarden (2007), Rehabiliteringsgarantin (2008) och Kömiljarden (2009) och har inte funnit några empiriska belägg för att så har blivit fallet. Hur väl lyckades i föregående års överenskommelse verkar tvärtom spela en viss roll för prestationen. De landsting som lyckats verkar ha stor sannolikhet att lyckas medan de landsting som lyckats sämre tycks ha fortsatt svårt att lyckas . När det gäller ersättning per invånare från Rehabiliteringsgarantin och Sjukskrivningsmiljarden tenderar de landsting som hamnat i botten att ligga kvar där . I Rehabiliteringsgarantin är det sex landsting som återfinns bland de landsting som fått minst ersättning. Ett liknande mönster finns när det gäller vilka landsting som har fått mest ersättning per invånare; sju landsting återkommer . Samma mönster finns också i Sjukskrivningsmiljarden, även om det där är mindre tydligt eftersom det är något fler landsting som återkommande får lite respektive mycket ersättning per invånare.125 Utbetalningarna från Kömiljarden uppvisar samma mönster. Inom ramen för den här överenskommelsen har det blivit större skillnad mellan det landsting som får mest ersättning per invånare och det landsting som får minst ersättning per invånare. Ersättningen från Sjukskrivningsmiljarden och Rehabiliteringsgarantin har däremot inte haft den utvecklingen. För dessa överenskommelser har skillnaderna varierat mellan åren när det gäller hur mycket ett landsting får.126 125Sjukskrivningsmiljarden har en delvis annan konstruktion än Kömiljarden och Rehabiliteringsgarantin eftersom det i den förstnämnda överenskommelsen är landstingens relativa förbättringar som mäts. Det innebär att varje landsting mäts för sig och om förbättrat sina prestationer från till ett annat får ersättning. Trots att konstruktionen delvis är annorlunda finns det få tecken på att Sjukskrivningsmiljarden främjar likvärdigheten mer än de andra två överenskommelserna. 126Uppgifter om utbetalad ersättning inom ramen för Kömiljarden, Sjukskrivningsmiljarden och Rehabiliteringsgarantin från och via mejl och hemsida. Uppgifter om befolkningsstorlek har hämtats från SCB. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN En företrädare för ett landsting som har svårt att klara kraven i Kömiljarden beskriver att trots att har försökt förbättra sina prestationer så blir resultatet inte bättre och det har skapat en uppgivenhet. upplever att det inte spelar någon roll vad de gör och har i princip kommit fram till att de får klara sig utan ersättning från Kömiljarden. Vårdanalys har tidigare pekat på risken för detta och menar att om kravnivåerna är för högt ställda finns en risk att kommuner och landsting inte ser det lönt att aktivera sig eftersom man bedömer att det är för svårt att nå upp till kraven.127 Ett annat landsting, som inte heller lyckats bra i Kömiljarden beskriver det som en ond spiral: När vi inte når målen och får ta del av vår gemensamma kassa [skattemedel] t.ex. genom Kömiljarden, drabbar det faktiskt patienter och befolkning. Man får inte vård utan ”bara” inom vårdgarantins gräns. Eftersom statsbidragen bättrar på landstingens ekonomi så får vårdgivaren [i vårt fall] sämre möjlighet till förbättringsstöd, köp av vård eller det man gör för att minska köerna. Vilket också drabbar patienterna. Det blir en ond spiral. Vi har ändå satsat för att korta köerna men ändå inte lyckats uppnå överenskommelsens krav. Dessa medel får tas av andra angelägna områden.128 De landsting som har fått sämst utdelning av Kömiljarden verkar inte ha blivit sporrade av prestationsersättning, tvärtom verkar den ha skapat en känsla av uppgivenhet. Även företrädare för landsting som fått god utdelning av överenskommelser har uttryckt tveksamhet kring idén att de sämre presterande ska sporras av de som presterar väl.129 Det är tänkt att leda till att de sämre presterande förbättrar sig men det kan vara svårt eftersom olika landsting har olika förutsättningar att påverka sina prestationer. En förklaring som har lyfts fram i våra intervjuer är att tillgången på kompetens i sjukvården (bland annat tillgången på läkare) varierar mellan landstingen, vilket kan påverka landstingens möjlighet att prestera inom ramen för olika överenskommelser.130 127Vårdanalys 2013:8 Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. 128Svar på frågor om landstingens hantering av prestationsersättning. 129Intervju med företrädare för ett landsting . 130Intervju med företrädare för landsting . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4.3Vad händer när överenskommelsen tar slut? Om överenskommelserna ska fungera effektivt ska de förändringar som vidtas i landstingen leda till bestående förbättringar i vården. Tanken är att regeringen, genom överenskommelserna, tar initiativ till ett förbättringsarbete som huvudmännen sedan ska ta över.131 Som vi har beskrivit ovan så gör landstingen sitt yttersta för att uppfylla kraven i överenskommelserna. Det har dock framkommit i våra intervjuer att det inte är en självklarhet att det arbete som satts igång på grund av överenskommelsen lever kvar om en överenskommelse avslutas. Många överenskommelser pågår i form av projektarbeten i landstingen. Om pengarna till projekten försvinner är det därför inte givet att arbetet fortsätter. Dels beror det på vad landstingspolitikerna vill satsa på. Det har kommit fram i våra intervjuer att de överenskommelser som hakar tag i något arbete som redan pågick i har större chans att leva vidare efter att överenskommelsen avslutats. En annan faktor som spelar roll är om själva ser ett värde i att mäta det som överenskommelsen tidigare mätte. Ersättningen från överenskommelser är ofta en liten del av landstingens totala budget. Trots det skapar ovissheten runt eventuella avslut av överenskommelser oro i landstingen. En risk som framkommit i flera intervjuer med företrädare för olika landsting är att det arbete som satts igång genom överenskommelsen upphör när överenskommelsen avslutas. En annan risk som lyfts fram av ett landsting är att det kan uppstå svårigheter att reducera verksamheten i motsvarande omfattning, det vill säga en ”risk” för att verksamheten blir permanent.132 En arbetsgrupp i budgetnätverket inom landstingen/regionerna har konstaterat att det råder stor ovisshet om vilka prestationsbaserade statsbidrag som kommer att finnas kommande år. Överenskommelserna är i princip alltid tidsbegränsade, det vill säga det finns ett slutdatum. Om inga nya beslut fattas kommer vissa av de nuvarande överenskommelserna att avslutas . Flera överenskommelser har dock antagit en permanent karaktär. i så fall när dessa kommer att avslutas är oklart för landstingen. Om någon av dessa överenskommelser skulle avslutas från till ett annat skulle det kunna ställa till problem hos landstingen eftersom de redan har planerat för överenskommelserna i sina budgetar . Landstingen uppger att de behöver veta innan en överenskommelse ska avslutas. 131Intervju med företrädare för . 132Svar på frågor till samtliga landsting om deras hantering av prestationsersättning. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Endast en av de totalt 13 överenskommelser som riktas mot samtliga landsting, Evidensbaserad praktik inom , har en nedtrappningsplan, där det står beskrivet hur det statliga stödet ska fasas ut och hur finansieringen ska tas över av huvudmännen. Flera av landstingen uttrycker att det vore bra om avslutningen av överenskommelsen planerades. har landstingen vant sig vid att extra pengar kommer genom tillfälliga statsbidrag i olika former och därför finns förväntningar på nya satsningar när gamla avslutas. Landstingen förefaller hantera eventuella avslut av överenskommelser på olika sätt. För vissa av landstingen, främst de större, verkar pengarna från överenskommelser vara välkomna extrapengar men inget som egentligen behöver för att klara den dagliga verksamheten. Större landsting kan också klara av att göra satsningar utan att veta om man kommer att få tillbaka några pengar. Landstingen hanterar ersättningen från överenskommelser på olika sätt, ibland också inom ett och samma landsting. Vissa företrädare för landsting menar att om pengarna försvinner så försvinner också resultatet av satsningarna eftersom inte har råd att ta över hela finansieringen själva. Andra företrädare menar att eftersom prestationsersättning via överenskommelser är så osäkra pengar så har valt att finansiera verksamheten med egna pengar och på så sätt undvika att bli beroende av överenskommelserna. En företrädare för ett landsting berättar att eftersom vet att överenskommelserna är tidsbegränsade så ser man dem som omställningsstöd. I den bästa av världar ställs också verksamhet om. Om det inte sker lever inte överenskommelsen kvar efter att den avslutats. fara i att göra sig alltför beroende av pengarna eftersom de inte kommer att finnas för alltid. En företrädare för ett landsting uttrycker hur man ser på prestationsersättningen och långsiktigheten; Det är inte långsiktigt strategiskt, utan det är det som jag brukar kalla ”här och ”-pengar. Vi kan inte använda pengarna långsiktigt. Ska man använda pengarna långsiktigt så permanentar man ju någon form av verksamhet och när de här pengarna försvinner har vi inte de resurserna kvar. Därför har jag varit väldigt noga med att det här är en linjefråga och det ska göras inom ramen för de resurser som vi har.133 Flera landsting menar också att eftersom överenskommelserna har fått landstingen att ändra sig kommer man nog fortsätta i samma riktning även utan statliga pengar. Däremot kommer nog ambitionsnivån att sänkas. Hur ett landsting har lyckats i en överenskommelse kan också spela roll. En företrädare för ett landsting menar att eftersom det egna inte lyckats särskilt bra i Kömiljarden har de vant sig vid en liten ersättning och skulle 133 Intervju med företrädare för ett landsting . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN få ännu mindre pengar påverkar det därför inte verksamheten. För ett landsting som är vant vid mycket pengar från en överenskommelse skulle ett avslut däremot kunna påverka verksamheten mer. Överenskommelserna leder till att landstingens handlingsutrymme minskar som inslaget av statlig styrning av hälso- och sjukvården ökar. Landstingen är positiva till att man fokuserar på gemensamma problemområden men upplever att överenskommelserna blir för styrande för deras verksamhet. Det är mängden överenskommelser som pågår , och detaljeringsgraden i flera av dem, gör att överenskommelserna dominerar i landstingen. Den här situationen förstärks av att landstingen upplever att överenskommelserna inte är samordnade när de kommer till landstingen. Överenskommelserna medför att landstingen fokuserar på att klara överenskommelserna, oavsett om dessa handlar om sådant som är viktigt för vården i . Överenskommelserna är inte anpassade efter landstingens planering, vilket innebär att landstingen upplever att både överenskommelserna och bedömningskriterierna kommer sent. Trots att vissa överenskommelser antagit en nästan permanent karaktär kan landstingen inte veta om de kommer att vara kvar, vilket leder till planeringsproblem. Överenskommelser som innehåller prestationsersättning skapar särskilda problem. Dessa överenskommelser verkar styra landstingen hårdare, och landstingen utför arbetsuppgifter utan att veta om de kommer att få del av ersättningen eller inte. Det har framkommit att det är svårt för landstingen att uppskatta hur stor ersättning de kommer att få från överenskommelserna. Prestationsersättningens konstruktion premierar de som är duktiga, men vi har inte kunnat finna några empiriska belägg för att de landsting som är mindre duktiga blir sporrade av ersättningsmodellen. Trots att överenskommelsernas syften ofta innehåller skrivelser om långsiktighet är det ovanligt att överenskommelserna innehåller nedtrappningsplaner. I landstingen råder det osäkerhet kring vad som kommer att hända med de områden som överenskommelserna omfattar när pengarna tar slut. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 5 Slutsatser och rekommendationer har undersökt om styrmedlet överenskommelser är ett väl fungerande verktyg inom hälso- och sjukvården. Som framgått kan den frågan besvaras med både ja och nej. Ja – eftersom överenskommelserna uppenbarligen är ett praktiskt och flexibelt styrmedel som möjliggör för regeringen att sätta fokus på viktiga tillkortakommanden i vården i hela landet, och dessutom till en relativt låg kostnad för staten. Nej – eftersom det sätt som överenskommelser allt mer kommit att användas på i praktiken begränsar landstingens förutsättningar att långsiktigt styra vårdverksamheten på ett effektivt sätt. genomgång av användningen av överenskommelser i vården visar att de går långt tillbaka i tiden men att de skiftade karaktär . Regeringen gick då från att finansiera hela verksamheter i vården till att praktisera en mer detaljerad ekonomisk styrning med krav på specifika motprestationer från landstingen. samlade bedömning är att regeringen genom införandet av tydligare ekonomiska incitament och detaljerade krav gjort fenomenet överenskommelser till ett kraftfullt styrmedel. Man kan dock ifrågasätta om regeringen tillämpat detta styrmedel på ett ansvarsfullt sätt och utifrån en samlad helhetssyn. Genom att studera utformningen av överenskommelser och hur de implementeras i landstingen har vi kommit fram till att det finns en rad problem med det sätt som överenskommelser används på. Det finns en risk för att de blir för styrande för landstingens verksamhet och att de därför tränger undan landstingens egen styrning av vården. Mängden pågående överenskommelser och det stora antal krav som dessa medför innebär att mottagandet i landstingen blir komplicerat. Strävan att uppnå överenskommelserna tycks också kunna leda till alltför enkla och tillfälliga lösningar på komplexa problem i vården. Dessutom finns det en risk för att det arbete som drivits genom överenskommelserna inte förvaltas vidare när de avslutas, vilket inte är en effektiv användning av resurser. Prestationsersättningen innebär att landstingen, för att vara med, tvingas ta ekonomiska risker. Eftersom pengarna betalas ut sent hinner landstingen dessutom ofta inte dela ut dem till vårdverksamheterna. Granskningen visar också att det finns en risk för att överenskommelser med prestationsersättning motverkar målet om en likvärdig vård i hela landet, eftersom inget tyder på att lågpresterande landsting blir sporrade till att förbättra sig. Det sätt som överenskommelserna kommit att användas ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN på medför dessutom ökad administration för samtliga parter. Eftersom överenskommelser sällan avslutas och kraven i de befintliga blir allt fler är det här fråga om ett administrativt system som växer . Det går att dra ett antal intressanta slutsatser utifrån hur regeringen, SKL och landstingen agerar i samband med de överenskommelser som pågår . Grundlogiken för att konstruera överenskommelser utifrån ekonomiska incitament är att landstingen ska få pengar efter prestation. Landsting som presterar väl ska premieras och de som inte presterar lika bra ska sporras att bli bättre. Detta är naturligtvis ingen ovanlig modell för att skapa incitament för förbättringar och den kan även fungera väl under rätt betingelser. ser dock två problem med den i detta sammanhang. För det första är det viktigt att säkerställa att den incitamentsskapande mekanismen inte styr bort från målet om en likvärdig vård i hela landet. När Dagmaröverenskommelsen kom började staten styra vården mer efter behov på grund av det krav på likvärdighet som ställs i hälso- och sjukvårdslagen. Därför skedde en övergång från prestationsbaserad ersättning till en fast ersättning per invånare. har staten i allt större omfattning använt prestationsbaserad ersättning i överenskommelserna. Men de här överenskommelserna har inte påverkat likvärdigheten mellan landstingen i önskvärd riktning. I de tre överenskommelser med prestationsbaserad ersättning som pågått längst har landsting som fått låg utdelning (räknat i ersättning per invånare) ofta legat kvar på låg nivå år , medan landsting som fått hög utdelning fortsatt att ligga kvar på en hög nivå. I ett fall har till och med skillnaden mellan det landsting som presterat bäst och det landsting som presterat sämst ökat . Landsting som fått liten utdelning beskriver att de känner sig uppgivna och saknar motivation att förbättra sig. För det andra ger incitamentsmodellen en något splittrad syn på den statliga finansieringen av kommuner och landsting eftersom den går på tvärs mot den princip om fördelning efter behov som är utgångspunkten för den kommunalekonomiska inkomstutjämningen. Överenskommelser mellan regeringen och SKL är på många sätt en praktisk form för att ge statsbidrag till den regionala nivån. Det faktum att fördelningen sker i form av avtal som inte binder och inte förpliktigar någon av parterna, särskilt inte de mottagande landstingen, till något är i praktiken sällan något problem. Vi vill dock understryka att det vid ett GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN fåtal tillfällen har uppstått meningsmotsättningar som inte kunnat lösas eftersom ingen part är formellt bunden till sina åtaganden. Genom den ”frivilliga” överenskommelseformen har regeringen också fått möjlighet att ställa detaljerade krav på landstingen utan att i någon formell mening överträda det kommunala självstyret. En annan intressant iakttagelse i granskningen är att det finns krav i överenskommelser som motsvaras av formuleringar som redan finns uttryckta i lagar, förordningar eller föreskrifter. I de här fallen skickar staten flera olika styrsignaler till landstingen. Det är svårt att dra någon annan slutsats än att regeringen stundom finner ekonomiska styrmedel mer verkningsfulla än de regulatoriska, vilka allmänt brukar anses vara den starkaste formen av styrning. menar dock att genom att belöna landstingen för uppfyllnad av vissa lagkrav finns det en risk för att landstingen uppfattar det som att annan lagstiftning kan prioriteras ned. Det har också förekommit att en överenskommelse ställt lägre krav än föreskrifter.