prop · H3031d10 · 2015-09-21 00:00:00 — Statskontoret redovisade ett upp- drag att följa utvecklingen av klagomålshan- teringen inom . En viktig slutsats var att bör se över sin ärendehantering för att göra den mer enhetlig och rättssäker. För att effektivisera klagomålshanteringen har bl.a. genomfört en genomlysning av ärende- processerna, utvecklat en mer effektiv handlägg- ning och inrättat en upplysningstjänst som ska stödja enskilda som vill få sina klagomål prövade av . Mot bakgrund av att ansvarsfördelningen mellan de instanser som tar emot klagomål inte var ändamålsenlig tillsattes 2014 en utredning (dir. 2014:88). Utredningen lämnade delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad (SOU 2015:14). Betänkandet innehåller förslag om att vårdgivare och patientnämnder ska utgöra en första instans för klagomål. Vidare gör utredningen bedömningen att IVO:s ansvar för att pröva klagomål bör begränsas till särskilda fall. Delbetänkandet har remissbehandlats och bereds inom . Uppdraget ska slutredovisas . Regeringen gav även ett uppdrag till att tillsammans med företrädare för patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur. Samverkans- strukturen ska bidra till att kan samman- ställa och analysera klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal på nationell nivå. Erfarenheterna från klagomålen ska återkopplas till vårdgivarna och utgöra underlag för IVO:s tillsyn. Analys av kompetensförsörjningen pekar på fortsatt hög efterfrågan på personal Medarbetare med rätt kompetens är en förut- sättning för en god vård. Tillgången på hälso- och sjukvårdspersonal ökar, men ökar efterfrågan mer. För att stödja landstingens och kommunernas personalplanering har Social- styrelsen i uppdrag att ta fram ett nationellt planeringsstöd. Av det nationella planeringsstödet 2015 fram- går att tillgången på läkare, specialistläkare, barnmorskor och sjuksköterskor har ökat –2012. Tillgången på specialistsjuksköter- skor har däremot minskat . Av analys framgår att tillgången på ovannämnda personalgrupper i varierande grad är otillräcklig. Däremot har arbetsmarknaden för tandläkare och tandhygienister utvecklats mot balans mellan tillgång och efterfrågan. Diagram 4.15 visar antal kvinnor och män som arbetar inom några av professionerna inom hälso- och sjukvården. har i internatio- nellt perspektiv relativt många läkare per in- vånare. Antalet praktiserande läkare var 3,9 per 1 000 invånare 2012, enligt (Organisa- tion for Economic Co-operation and Develop- ment). Genomsnittet för länderna inom Euro- peiska unionen var 3,4 per 1 000 invånare. Mot bakgrund av att det inom vissa yrkes- kategorier råder brist på utbildad personal har medel avsatts för utbyggnad av utbildningar. Det handlar bl.a. om utbildningarna till sjuk- sköterska, barnmorska och specialistsjuk- sköterska (utg.omr. 16 Utbildning och uni- versitetsforskning). Diagram 4.15 Antal hälso- och sjukvårdspersonal för olika professioner, kvinnor och män, 2012 Anm: Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården. Källa: (Statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal). Insatser för en effektiv process för utlandsutbildade Hälso- och sjukvårdspersonal utbildad i annat land är en viktig resurs för svensk hälso- och sjukvård. Rörligheten har ökat mellan länderna inom Europeiska unionen (EU) och Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). För del är de inflyttade fler än de utflyttade för alla yrkesgrupper som omfattas av det nationella planeringsstödet. Regeringen har vidtagit åtgärder för att effek- tivisera prövningen av ansökningar om legiti- mation för hälso- och sjukvårdpersonal som har utbildning från ett land utanför EU/EES. Social- styrelsen har fått i uppdrag att bl.a. anordna kunskapsprov. Syftet med kunskaps- proven är att pröva huruvida utlandsutbildade yrkesutövare lever upp till de svenska kraven, vilket bl.a. har betydelse för patientsäkerheten. Vidare har fått i uppdrag att göra insatser för att korta handläggningstiderna och förbättra informationen till de sökande. Effektiv användning av medarbetarnas resurser Det finns flera tecken på att medarbetarnas resurser kan användas mer effektivt. Även om det i finns relativt många läkare per in- vånare träffar de färre patienter jämfört med 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 många andra länder, enligt . Den natio- nella samordnaren för effektivare resurs- utnyttjande inom hälso- och sjukvården (dir. 2013:104) publicerade en diskussionspromemoria. Promemorian påtalar behov av att utveckla styrsystem, it-stöd samt organisation och arbetssätt som stöder patientens väg genom vården. Uppdraget ska slutredovisas . E-hälsa främjar tillgänglig och säker information inom vård och omsorg Hälso- och sjukvården använder flera typer av it- verktyg, dels som stöd i det dagliga patient- arbetet, dels i form av tjänster för att hjälpa den enskilde i vårdkontakterna. Flertalet av olika aktörers utvecklingsinsatser inom e-hälso- området tar sin utgångspunkt i den nationella strategin , Nationell eHälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Myndighetens uppdrag omfattar bl.a. an- svar för viss it-infrastruktur inom hälso- och sjukvårdsområdet samt uppföljning och sam- ordning inom e-hälsoområdet. Myndigheten redovisade ett uppdrag om att utreda förutsättningar för en funktion som sam- ordnar e-hälsoarbetet. avlämnade sitt slutbetänkande, Nästa fas i e-hälsoarbetet (SOU 2015:32). Ärendet remissbehandlas och bereds inom . E-hälsa för medborgare, patienter och personal Ur ett patientperspektiv genomförs insatser för att införa eller öka användningen av e-hälso- tjänster för patienterna. har i uppdrag att tillhandahålla en elektronisk tjänst i form av ett personligt hälsokonto. Utvecklingen av det personliga hälsokontot HälsaFörMig har fortsatt . Landstingen har dessutom gjort insatser för personliga e-hälsotjänster. Fler invånare kommunicerar med vården via tjänsten Mina vårdkontakter och patienter får i större utsträckning möjlighet att ta del av sin journal- information via internet. Ur ett personalperspektiv pekar rapporter på att de effektiviseringsvinster som införandet av olika it-stöd syftat till inte har realiserats. Detta framhölls bl.a. i den diskussionspromemoria som 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande presenterade 2014. Fortsatta insatser för att skapa gemensamma strukturer för informationsutbyte Patientinformation behöver kunna tillgänglig- göras för behörig personal i olika delar av verk- samheterna. I detta syfte har ett ansvar för att samordna arbetet för en ändamåls- enlig och strukturerad dokumentation i hälso- och sjukvård och socialtjänst (avsnitt 7 Politik för sociala tjänster). Det handlar bl.a. om förvaltning av en nationell termbank och inter- nationella klassifikationer. arbetade även vidare med ett tidigare uppdrag om att utveckla förutsättningar för ett nationellt system av- seende ordinationsorsaker vid läkemedels- behandling. och Social- styrelsen har i uppdrag att göra en analys av vilka resurser som behövs för långsiktig drift och förvaltning av ett nationellt system för ordinationsorsaker. Inom ramen för det europeiska nätverket eHealth Network pågår olika insatser i syfte att utveckla utbyte av e-recept och viss patient- information inom . Dessutom finns inom ramen för en e-hälso- grupp som t.o.m. leddes av och som arbetat för att utveckla bl.a. e-recepttjänster. Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle I syfte att främja rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle finns den nationella läkemedelsstrategin med till- hörande handlingsplan. har i uppdrag att kontinuerligt samordna och följa upp arbetet med att genomföra den nationella läkemedelsstrategin. Strategin har bidragit till att etablera ett gott samverkansförfarande med en tydlig arbetsprocess. Av omkring 40 aktiviteter i handlingsplanen har cirka hälften avslutats. Ordnat införande och stegvist godkännande av nya läkemedel Inom ramen för den nationella läkemedels- strategin har initiativ tagits till att skapa en nationell process för att uppnå ett mer sam- ordnat nationellt införande av nya läkemedel för alla patienter i landet. Initiativet kallas ordnat införande och involverar myndigheter, landsting Målsättningen är att åstadkomma en kostnadseffektiv och ändamålsenlig använd- ning av nya läkemedel. Arbetet har bl.a. resul- terat i en nationell rekommendation för intro- duktion av nya läkemedel mot hepatit C. Insatser för bättre läkemedelsbehandling av barn och äldre Den nationella läkemedelsstrategin har bl.a. fokuserat på läkemedelsbehandling för utsatta patientgrupper, framför allt barn och äldre. Många läkemedel är ofullständigt dokumen- terade för flickor och pojkar. Läkemedels- behandling av barn bygger i stället ofta på den kunskap och erfarenhet som finns inom barn- sjukvården. Regeringen har tilldelat medel till den kunskaps- och evidensbaserade databasen för barnläkemedel, ePed, vid . Medlen bidrar till att utveckla data- basen till ett nationellt kunskapsstöd för läke- medelsordinationer till barn. har i uppdrag att verka för effektivare och säk- rare läkemedelsanvändning hos barn. Arbetet har bl.a. resulterat i bildandet av ett svenskt pedia- triskt nätverk för klinisk läkemedelsforskning, SwedPedMed. Nätverket syftar till att främja klinisk läkemedelsforskning på barn. Inom ramen för uppdraget har också tagit fram behandlingsrekommendationer för barnsjukvården. Det kvarstår problem med läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre. Antalet rapporterade bi- verkningar bland personer var –2013 ca 8 500 för kvinnor och ca 6 000 för män, enligt . En bidrag- ande orsak till könsskillnaden är att kvinnor konsumerar mer läkemedel än män. Diagram 4.16 redovisar andelen äldre i befolkningen med tio eller fler läkemedel . Parallell användning av tio eller fler preparat är en signal om att läkemedelsbehandlingen möjligen kan förbättras. Av diagrammet framgår att andelen som har många läkemedel är högre bland kvinnor än bland män. Nästan var tionde gång en äldre person läggs in på sjukhus beror det på läkemedelsbiverkningar, vilket delvis kan förebyggas. Mot bakgrund av ovanstående har aktiviteter genomförts för att bl.a. främja användning av lämpliga läkemedel i passande dosering bland äldre. hade i uppdrag att studera, sammanställa och sprida kunskap om läkemedelsbehandling hos äldre. Arbetet resul- terade t.ex. i webbutbildningar för läkare. Äldres läkemedelsanvändning har även uppmärk- sammats inom ramen för arbetet med att för- bättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre (avsnitt 7 Politik för sociala tjänster). Diagram 4.16 Andel äldre i befolkningen med tio eller fler läkemedel , kvinnor och män, 2009−2013 Anm: Omfattar personer . Källa: (). Apoteken bidrar till god läkemedelsanvändning Strukturerade läkemedelssamtal kan i vissa fall främja följsamheten till behandling. Läkemedels- verket redovisade ett uppdrag avseende sådana läkemedelssamtal på apotek. Av redovisningen framgår att den variant av struk- turerade läkemedelssamtal som prövats är praktiskt genomförbar under vissa förutsätt- ningar. Generiskt utbyte innebär att byter ut ett förskrivet läkemedel mot ett billigare likvär- digt läkemedel. Vid s.k. generisk förskrivning använder förskrivaren substansnamnet i stället för produktnamnet. har haft i uppdrag att utreda eventuella vinster med gene- risk förskrivning i förhållande till andra åtgärder som också syftar till förbättringar i patientsäker- hetshänseende. Redovisningen omfattar en rekommendation om att inte införa generisk förskrivning samt flera förslag för att främja patientsäkerheten. Rapporten har remiss- behandlats och bereds inom . För narkotiska läkemedel kan elektronisk för- skrivning, i stället för användning av tryckta receptblanketter, förbättra säkerheten och minska risken för att dessa läkemedel når ut i missbrukarledet. och Social- styrelsen redovisade ett uppdrag an- gående möjligheter för att minska alternativt helt 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 upphöra med förskrivningen av narkotiska läke- medel via särskilda receptblanketter. Hälso- och sjukvårdens insatser vid missbruk och beroende beskrivs även under avsnitt 7 Politik för sociala tjänster. redovisade ett uppdrag om det fortsatta utvecklingsarbetet med apoteksindikatorer för god patientsäkerhet, till- gänglighet och kvalitet på apotek. Målsättningen med arbetet var att bistå allmänheten i jäm- förelser av olika apoteksaktörer. Inspektionen för vård och omsorg () publicerade en analys av lex Maria- anmälningar och klagomål inom apoteksverk- samheten 2010–2013. Av analysen framgår att tar emot relativt få anmälningar och klago- mål beträffande apoteken, men att under- rapportering kan förekomma. Utredningsbetänkanden om läkemedel och apotek Läkemedels- och apoteksutredningen hade i uppdrag att göra en översyn av vissa frågor som rör prissättning, tillgång och marknadsförutsätt- ningar inom läkemedels- och apoteksområdet. Utredningen redovisade sina två sista betänkanden, Läkemedel för särskilda behov (SOU 2014:20) respektive Läke- medel för djur, maskinell dos och sällsynta till- stånd – hantering och prissättning (SOU 2014:87). Betänkandena har remiss- behandlats och bereds inom . Nya effektiva läkemedel påverkar kostnadsutvecklingen Läkemedelsförmånerna ger den enskilde ett skydd mot höga kostnader vid inköp av för- månsberättigade varor, framför allt läkemedel. Landstingen är ansvariga för att finansiera kost- naderna för läkemedelsförmånerna. Landstingen har fått ett specialdestinerat stats- bidrag för läkemedelsförmånerna. introducerades nya och kostsamma läkemedel som innebar medicinska genombrott för patien- ter som tidigare saknat effektiv behandling. Överenskommelse kring formerna för statens bidrag till läkemedelsförmånerna Regeringen och Kommuner och Lands- ting (SKL) enades om en överens- kommelse kring formerna för statens bidrag till landstingen avseende läkemedelsförmånerna 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Överenskommelsen innebär bl.a. att lands- tingen 2015 får ett statligt bidrag om för kostnader för läke- medelsförmånerna m.m. Detta belopp omfattar även bidrag för vissa andra kostnader inom läke- medelsområdet som också tidigare finansierats på motsvarande sätt. Stabil kostnadsutveckling för läkemedelsförmånerna De totala läkemedelskostnaderna är relativt stabila som andel av de totala hälso- och sjuk- vårdsutgifterna (tabell 4.3). uppgick kostnaderna för läkemedelsförmånerna till (diagram 4.17). Det motsvarar en viss ökning jämfört med . Kostnadsutvecklingen för de senare åren har annars ofta uppvisat en trend med minskade kostnader. Kvinnor får i högre grad än män ta del av medlen för läkemedelsförmånerna. Kvinnor står således även för en högre andel av egenavgifterna jämfört med män, 56 jämfört 2014. En bidragande anledning till detta är att kvinnor använder mer läkemedel än män. Tabell 4.3 Kostnader för läkemedel, 2010–2014 Miljoner kronor (inklusive mervärdesskatt) 1Avser andel av läkemedelsförmånerna och egenavgift. 2Uppgifterna finns ej tillgängliga uppdelat på kön. 3Uppgift om totala hälso- och sjukvårdskostnader saknas . Källor: och (Hälsoräkenskaperna). Diagram 4.17 Kostnader för läkemedelsförmånerna, kvinnor och män, 2010−2014 Miljoner kronor (inklusive mervärdesskatt) Jämförelse av läkemedelspriser mellan och andra länder har internationellt sett en låg prisnivå för konkurrensutsatta läkemedel, enligt en rapport som () publicerade . En för- till detta är priskonkurrens genom systemet för generiskt utbyte på apotek. Där- emot har något högre priser för läke- medel där konkurrens saknas. För läkemedel med patentskydd kan det delvis bero på att tillämpar värdebaserad prissättning, vilket innebär att priset sätts utifrån värdet som tillförs samhället. För läkemedel utan patent- skydd har TLV vidtagit åtgärder i form av effek- tivare omprövningar och nya föreskrifter om prissänkning av vissa äldre läkemedel. Insatser för en långsiktigt hållbar kostnadsutveckling finns en överenskommelse mellan staten och () gällande prissänkningar för läkemedel vars god- kännande skedde . I bud- getpropositionen aviserades ett antal åtgärder som skulle realisera en besparing, dels genom överenskommelsen med LIF, dels genom att TLV skulle utveckla sitt arbete med den värdebaserade prissättningen. TLV redovisade ett uppdrag om att följa upp överenskommelsen. bidrog överenskommelsen till att kostnaderna för läkemedelsförmånerna minskade med ca . Patienternas egenavgifter minskade med ca . TLV be- dömer således att målsättningen i överens- kommelsen uppfylldes . andra faktorer som påverkar den totala kost- nadsutvecklingen, t.ex. den demografiska ut- vecklingen med fler äldre. Dessutom har TLV arbetat med bl.a. att effektivisera myndighetens omprövningar av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Vidare har TLV påbörjat ett arbete med att ut- veckla samarbetet mellan företag och landsting genom s.k. trepartsöverläggningar. Insatserna genererade 2014 en besparing för läkemedels- förmånerna och patienternas egenavgifter på 215 respektive . Sammantaget fram ligger de be- räknade besparingarna väl i linje med de som angavs i budgetpropositionen . TLV redovisade ett uppdrag om konsekvenser av att vissa receptbelagda läke- medel inte omfattas av läkemedelsförmånerna. Myndigheten föreslår bl.a. åtgärder för bättre prisinformation och för att möjliggöra utbyte på apotek till billigare alternativ, även om läke- medlet inte ingår i förmånerna. Rapporten har remissbehandlats och bereds inom . Omregleringen av apoteksmarknaden har effekter av betydelse för läkemedelsanvändningen Omregleringen av apoteksmarknaden har haft varierande följder beträffande tillgänglighet till olika slags läkemedel. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har t.ex. tidigare konstaterat att tillgängligheten till vanliga receptfria läke- medel ökat, medan tillgängligheten till recept- belagda läkemedel i vissa fall minskat. Apotekens bidrag till god läkemedelsanvändning behandlas framför allt under motsvarande rubrik ovan. Tillgång till apotek över landet Statliga åtgärder har vidtagits för att främja för- utsättningarna för apotek i glesbygd. Totalt för- delade () ca till 29 apotek, enligt förordningen (2013:80) om apo- teksstöd i glesbygd. Försäljningsställen som fungerar som apo- teksombud fyller en viktig funktion för att upp- rätthålla tillgängligheten till läkemedel i landet. På 2015 förlängdes bolagets åtagande att t.o.m. behålla befintliga apoteksombud i den utsträckning som behövs för en god läkemedelsförsörjning. 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 medelsverkets rapport om apoteksombud har remissbehandlats och bereds inom . Rapporten omfattar bl.a. förslag avseende en ny kon- kurrensneutral lagreglering av apoteksombud. Den s.k. handelsmarginalen är en statlig er- sättning till apoteken för att expediera läke- medel. TLV genomförde en översyn av handelsmarginalen. I delrapporten behandlas det offentligas be- hov av läkemedel och service på apotek. I rapporten konstaterar TLV att uppföljningen av apotekens arbete i mötet med apotekskunden behöver utvecklas. I slutrapporten föreslår myndigheten att den maximala ersätt- ningen för dyrare läkemedel höjs. Finansieringen av höjningen föreslås ske genom en sänkning av apotekens ersättning för läkemedel med lägre priser. Syftet med förslaget är att förstärka apo- tekens incitament att beställa, hantera och expediera även dyrare läkemedel och på detta sätt främja att kunderna får tillgång till behand- ling. Insatser för en mer jämlik och tillgänglig cancervård Cancervårdens medicinska kvalitet är i allmänhet hög. De medicinska resultaten har utvecklats positivt (diagram 4.8). Det finns dock regionala skillnader i den vård och behand- ling som ges vid cancer. Det gäller t.ex. för väntetiderna som dessutom i flera fall är långa. Diagram 4.18 redovisar variation av väntetider inom cancervården för olika cancerformer. För flera cancerformer får patienterna i vissa delar av landet vänta så från remiss till behandling som i andra delar av landet. Inget landsting har dock genomgående långa vänte- tider för de nio cancerområden som ingår i årliga väntetidsmätningar. Det har inte skett större förändringar av medianväntetiderna i landet. Generellt gäller att män har en längre väntetid än kvinnor där det är jämförbart, men skillnaderna är små. 2015/16:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Diagram 4.18 Regionala variationer av väntetider inom cancervården för olika cancerformer, 2013 Prostatacancer (metastaserad) Prostatacancer (intermediär/högrisk) Anm: Första och tredje kvartilen definieras som att en fjärdedel av observationerna är mindre än första kvartilen och tre fjärdedelar är mindre än den tredje kvartilen. Väntetiderna avser olika tidsintervall mellan besök, diagnos, remiss och behandling. Kvartildata finns ej tillgängliga uppdelat på kön. Källa: (Väntetider i cancervården). Överenskommelse om kortare väntetider i cancervården Regeringen och Kommuner och Lands- ting (SKL) enades om en överens- kommelse om kortare väntetiderna i cancer- vården. Överenskommelsen omfattar ca . Den är en del av rege- ringens insatser för att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna i syfte att skapa en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet. I första hand handlar förbättringsarbetet om att förkorta vårdförloppet mellan att misstanke om cancer föreligger till behandlingsstart. En viktig åtgärd för att åstadkomma detta är att införa ett gemensamt nationellt system med standardi- serade vårdförlopp. Samtliga landsting har beslutat att de ska införa standardiserade vårdförlopp. Regionala cancercentrum (RCC) har en positiv effekt på cancervården De statliga insatserna inom cancerområdet ut- formas i enlighet med en nationell cancerstrategi (SOU 2009:11). En central del av cancerstrategin är inrättandet av sex regionala cancercentrum (RCC). uppföljning visar på ett generellt högt förtroende för RCC inom regionerna. Samtliga RCC har en god sam- verkan med högsta ledningen och medarbetare i hälso- och sjukvården. En stor del av utveck- lingsarbetet sker i samverkan med vården genom lokala processledare. Myndigheten konstaterar vidare att alla RCC har kommit långt när det gäller att införa patientperspektiv och patient- medverkan i utvecklingsarbetet. Konkreta re- sultat har uppnåtts vad gäller införandet av kon- taktsjuksköterskor samt planer för psykosocialt stöd, rehabilitering och palliativ vård. Fler natio- nella vårdprogram bidrar till en mer jämlik vård i hela landet. Inom ramen för RCC har arbetet med nivåstrukturering fortsatt. Det innebär att delar av den högspecialiserade cancervården samordnas på nationell nivå. Beslut har fattats om koncentrering av vård för peniscancer och arbete pågår med nivåstrukturering för fler cancerformer. Riktade insatser inom området psykisk ohälsa De statliga insatserna inom området psykisk ohälsa har utgått från den s.k. PRIO- planen (Plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa). Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att följa upp och utvärdera handlingsplanen. Regeringen har sett över hur långsiktigt håll- bara insatser ska utformas. Den nya inriktningen ska bättre svara mot den ökande psykiska ohälsan i och de utmaningar den psykia- triska vården står inför. Diagram 4.19 redovisar patientupplevd kvali- tet inom psykiatrisk öppen- och slutenvård. Kvinnor och män inom psykiatrisk vård upp- lever att de är mindre delaktiga och informerade jämfört med patienter inom andra vårdformer. Omdömena är positivare inom den psykiatriska öppenvården än inom slutenvården. I den psykiatriska öppenvården är könskillnaderna små. Inom den psykiatriska slutenvården upp- lever kvinnor i lägre grad än män att de blivit bra bemötta och fått tillräckligt med information. Omdömena är stabila . Av framgår att vissa barn och ungdomar som har erfarenheter av att söka hjälp och få behandling för psykisk ohälsa upplever brister vad gäller information och bemötande.