prop · H20352 · 2015-01-27 00:00:00 — visar granskningen att sättet att utforma och använda överenskommelser begränsar landstingens förutsättningar att långsiktigt styra vårdverksamheten på ett effektivt sätt. samlade bedömning är att regeringen har gjort fenomenet överenskommelser till ett kraftfullt styrmedel genom att införa tydligare ekonomiska incitament och detaljerade krav. Men man kan fråga sig om regeringen tillämpat detta styrmedel på ett ansvarsfullt sätt och utifrån en samlad helhetssyn. Genom att studera utformningen av överenskommelser och hur de implementeras i landstingen har vi kommit fram till att det finns en rad problem med hur överenskommelser används inom hälso- och sjukvården. Det finns bland annat en risk för att överenskommelser leder till att man tränger undan landstingens egen styrning av vården. Mängden pågående överenskommelser och det stora antal krav som dessa medför innebär att mottagandet i landstingen blir komplicerat. Strävan att uppnå överenskommelserna tycks också kunna leda till alltför enkla och tillfälliga lösningar på komplexa problem i vården. Dessutom finns det en risk för att det arbete som drivits genom överenskommelserna inte förvaltas vidare när de avslutas. Prestationsersättningen, att landstingen får ersättning om de utför vissa prestationer, innebär att landstingen behöver ta ekonomiska risker för att delta. Denna ersättningsform riskerar även att motverka målet om en likvärdig vård i hela landet. Systemet med överenskommelser medför också ökad administration för samtliga parter. Slutsatser om överenskommelsernas konstruktion har staten i allt större omfattning baserat ersättningen i överenskommelserna på prestation. Vi anser dock att det är viktigt att säkerställa att den incitamentsskapande mekanismen i dessa överenskommelser inte styr bort från målet om en likvärdig vård i hela landet. Granskningen visar att de här överenskommelserna inte har påverkat likvärdigheten mellan landstingen i önskvärd riktning. Landsting som fått liten utdelning beskriver att de känner sig uppgivna och saknar motivation att förbättra sig. Prestationsersättningen går också på tvärs mot den princip om fördelning efter behov som är utgångspunkten för den kommunalekonomiska inkomstutjämningen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Överenskommelserna är frivilliga erbjudanden till kommuner och landsting. Ingen part är alltså formellt bunden till sina åtaganden, och på grund av det har det också vid ett fåtal tillfällen uppstått meningsmotsättningar som inte kunnat lösas. Genom den ”frivilliga” överenskommelseformen har regeringen också fått möjlighet att ställa detaljerade krav på landstingen utan att det i någon formell mening gör att de förlorar sitt självstyre. En annan intressant iakttagelse i granskningen är att det inte är ovanligt att krav i överenskommelser motsvaras av formuleringar som redan finns uttryckta i lag eller förordning. I de här fallen skickar staten flera olika styrsignaler till landstingen. Slutsatser om regeringens användning av överenskommelser Samtliga överenskommelser gäller väsentliga problem och förbättringsområden inom vården. Varje ny överenskommelse ska dock hanteras av samma landsting som hanterar de redan pågående, och den ackumulerade bördan av detta kan inte bortses ifrån. Granskningen visar att även om överenskommelserna formellt sett är frivilliga är det svårt för både SKL och landstingen att stå utanför. Genom att hänvisa till den formella frivilligheten undgår regeringen att behöva tillämpa finansieringsprincipen när man lägger nya uppgifter via överenskommelser på landsting utan att garantera finansiering. Regeringens styrning genom överenskommelser har även inneburit en viss förskjutning i de statliga aktörernas roller. har valt en mer operativ roll vilket har lett till att fått en perifer roll som inneburit svåra situationer vid uppföljningen. Granskningen har visat att det förekommit att ett krav i en överenskommelse varit lägre satt än myndighetens föreskrifter. framstår som svårhanterlig. SKL är en intresseorganisation och inte någon myndighet, men överenskommelserna utformas på ett sådant sätt att SKL får agera såväl beställare som utförare, och ibland även bedömare av resultat, när de ska fördela statsbidrag till de egna medlemmarna. SKL får också alltmer av sin finansiering från olika statsbidrag. SKL:s dubbla roll skulle kunna påverka förtroendet för organisationen. Slutsatser om landstingens mottagande av överenskommelser Det har visserligen gjorts försök att öka långsiktigheten men granskningen visar ändå att styrningen blir kortsiktig på grund av att överenskommelserna innehåller tidsbegränsade satsningar som dessutom i de flesta fall omförhandlas . Detta betyder att landstingens insatser för att nå upp till överenskommelsernas krav också blir kortsiktiga. Hälso- och sjukvården är en komplicerad verksamhet men ofta får landstingen en mycket begränsad tid på sig att genomföra åtgärder. Det ökande antalet överenskommelser, som också innehåller många krav, utgör alltmer ett problem för landstingen. De har svårt att ta emot och hantera alla styrsignaler. Överenskommelserna upplevs inte vara samordnade när de kommer till landstingen. Det finns till exempel ingen viktning mellan dem, inget är mer prioriterat än något annat. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Osäkerheten bland landstingen om huruvida man kommer att få någon ersättning inom ramen för de prestationsbaserade överenskommelserna ställer också till problem och gynnar inte likvärdigheten i vården. Vissa landsting tar risken och tar höjd för överenskommelserna i budgeten. Andra landsting ser detta som för riskfyllt och lägger sig på en lägre nivå. Landsting som inte vågar satsa minskar dessutom sina chanser att faktiskt uppnå överenskommelsernas krav. Sammantaget gör bedömningen att regeringen har använt överenskommelser på ett sätt som styr vad landstingen gör inom vården till den grad att det rubbat balansen mellan landstingen och staten när det gäller styrningen av vården. riktar därför ett antal rekommendationer till regeringen i syfte att överenskommelserna ska utformas och användas på ett bättre sätt inom hälso- och sjukvården . Minska antalet överenskommelser så att landstingen klarar att ta emot dem. Det finns flera tecken på att alltför många överenskommelser pågår . bedömning är att det behövs en samordning inom som fokuserar mer på innehållet i överenskommelserna, där en sammanvägd bedömning kan göras av vilka konsekvenser den totala sammansättningen av överenskommelser får i landstingen. samordning av överenskommelserna måste ske på ett sådant sätt att landstingen också upplever att bördan blir lättare att hantera. Ge landstingen större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera. När en överenskommelse utformas bör regeringen undvika att styra hur landstingen ska uppfylla målen i den. är överenskommelserna anpassade efter den statliga budgetprocessen. Regeringen behöver minska kortsiktigheten och istället hitta former som gör det möjligt för landstingen att inkorporera verksamheten i deras egen styrning och planering. Var restriktiv med prestationsersättning i överenskommelserna. Prestationsersättningen skapar särskilda svårigheter för landstingen. Den sänder även motstridiga styrsignaler jämfört med syftena med det kommunala utjämningssystemet och det kommunala självstyret. Om prestationsersättning ska användas i fortsättningen bör regeringen utreda och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen. Det är oklart hur landstingen ska kunna förbruka utbetalade medel även efter och följa redovisningslagstiftningen. Detta skapar en osäkerhet som det vore bra för samtliga inblandade parter att reda ut. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 1.1Ett sätt för staten att styra sjukvården I det svenska sjukvårdssystemet delas ansvaret för hälso- och sjukvården av staten, landstingen och kommunerna. Staten är ansvarig för den nationella inriktningen och lagstiftningen på området. Staten har därmed ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården medan landstingen och kommunerna är ansvariga för att driva hälso- och sjukvården. Regeringen kan styra sjukvården genom till exempel lagstiftning, omorganisering eller fördelning av statsbidrag till kommuner och landsting. Regeringen kan också påverka vården genom sin styrning av de statliga myndigheterna. är exempelvis som är förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården och som bland annat har i uppdrag att utfärda föreskrifter samt Inspektionen för vård och omsorg (), som utövar tillsyn inom hälso- och sjukvården. Ytterligare ett styrmedel som regeringen har till sitt förfogande för att få genomslag för den nationella politiken är att ingå så kallade överenskommelser med kommuners och landstings egen organisation . Den här granskningen handlar om hur regeringen kommit att använda sig av sådana överenskommelser för att styra hälso- och sjukvården. Något förenklat kan man säga att en överenskommelse inom hälso- och sjukvård innebär en uppgörelse mellan regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) om att tillsammans åstadkomma något inom vården.1 Överenskommelser är dock inte bara en uppgörelse mellan de två parterna utan också ett sätt för staten och SKL att försöka styra hälso- och sjukvården i kommuner och landsting mot en viss riktning. Överenskommelser har blivit allt vanligare inom hälso- och sjukvården. Just nu pågår 14 överenskommelser mellan staten och SKL inom hälso- och sjukvården varav 13 stycken riktar sig till samtliga landsting och/eller kommuner. Samtliga innehåller någon form av ekonomisk ersättning, totalt . Överenskommelser lyfts ibland fram som ett bra sätt att kraftsamla kring en viss fråga. Viss kritik har dock riktats mot överenskommelser som styrmedel. Frågan som ställer sig i den här granskningen är därför om regeringen, med hjälp av överenskommelser, styr hälso- och sjukvården på ett väl fungerande sätt. Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 1.2.1En styrtrend med kända och okända problem har i en förstudie funnit problem med användningen av överenskommelser som styrmedel inom hälso- och sjukvården. Några exempel på problem är att det är tillfälliga satsningar, att de har blivit för detaljerade och att de inte är anpassade efter landstingens planeringsprocess, vilket riskerar att göra styrningen av vården kortsiktig. Några av de här problemen är kända genom tidigare granskningar, uppföljningar och olika statliga utredningar. 2 Trots det har vi inte kunnat se att regeringen har omprövat sin användning av styrmedlet. Flera överenskommelser löper på och en del vidareutvecklas. Det är oklart vilka problem som egentligen är kopplade till själva styrformen överenskommelser och vilka som handlar om hur dessa överenskommelser utformas. Syftet med granskningen är att undersöka om användningen av styrmedlet överenskommelser fungerar väl inom hälso- och sjukvården. Vi har inte studerat resultatet av enskilda överenskommelser. Istället undersöker vi på vilket sätt regeringen använder överenskommelser inom hälso- och sjukvården. De risker som uppmärksammade i förstudien var framför allt kopplade till utformningen och implementeringen av överenskommelserna. Dessutom har det visat sig svårt att redan utvärdera effekter av enskilda överenskommelser.3 Eftersom önskar studera det samlade genomslaget av de överenskommelser som pågår vore det en närmast oöverstiglig uppgift att även fånga in resultat och effekter av alla dessa. Det som granskas är således en styrprocess och inte resultat eller effekter av överenskommelser. Avsikten är att, genom att undersöka utformningen av överenskommelser och hur de implementeras i landstingen, bidra till ökad kunskap om hur överenskommelser fungerar som styrmedel. Frågor som diskuteras i granskningen är bland annat hur styrningen genom överenskommelser har utvecklats och hur den påverkar landstingens planering av sjukvården. Vår utgångspunkt i granskningen är att undersöka om utformningen och implementeringen av överenskommelser ger förutsättningar för landstingen att bedriva en effektivare sjukvård. Men det går inte att generellt slå fast vilka förutsättningar som måste gälla för att en överenskommelse ska resultera i en bättre sjukvård. Själva dilemmat är att finna den lämpliga avvägningen 2Se bland annat Statskontoret 2011:22 Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting, SOU 2012:33 Gör det enklare! samt Vårdanalys 2013:8 Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. 3Intervjuer med företrädare för Vårdanalys, Statskontoret och . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN mellan den centrala nivåns behov av att skicka samlade styrsignaler till den regionala nivån som varje landsting har det självständiga ansvaret att utforma den egna sjukvårdsverksamheten. Granskningens mål är därför att ge ett antal empiriskt grundade svar på hur denna avvägning mellan aktörernas ansvarsområden bör göras. Ytterligare förväntningar som finns på staten i det här sammanhanget är att alla insatser ska präglas av hög effektivitet och god hushållning av resurser.4 Vidare ställer hälso- och sjukvårdslagen5 krav på en god vård på lika villkor till hela befolkningen. Den här granskningen utgår således från behovet av effektivitet, likvärdighet och en rimlig balans mellan nationell styrning och självstyrelse. 1.2.4Genomförande, urval och avgränsning Granskningen bygger huvudsakligen på två empiriska delar. Den ena delen utgörs av en strukturerad kartläggning av de överenskommelser som gäller . Vi följde de överenskommelser som berör alla landsting bakåt i tiden och fann totalt 55 beslut om överenskommelser inom hälso- och sjukvården. Vi har också gjort en historisk genomgång av regeringens budgetpropositioner för att undersöka hur mycket statsbidrag som regeringen beslutat om inom ramen för överenskommelser –2014. Kartläggningarna ger oss en generell bild av överenskommelser och hur de har utvecklats när det gäller en rad aspekter såsom syfte, ekonomisk omfattning, ersättningsmodell, varaktighet, detaljnivå och mätmetoder.6 Den andra delen är en kvalitativ intervjuundersökning. Vi har genomfört intervjuer med aktörer involverade i fyra olika överenskommelser för att få en mer detaljerad och konkret förståelse för hur styrning genom överenskommelser fungerar. För att få en bild av hur landstingen hanterar det faktum att de inte vet hur mycket pengar de kommer att få ut av överenskommelser med prestationsersättning har vi också ställt några frågor om detta via mejl till samtliga landsting.7 Slutligen har vi gått igenom hur de statsbidrag som betalats ut inom ramen för överenskommelser med prestationsersättning har 5Hälso- och sjukvårdslag 1982:763. 6Urvalet av överenskommelser består av samtliga beslutsdokument kopplade till de överenskommelser som pågick . Vi har sedan kompletterat med överenskommelser som pågår 2014. Eftersom en överenskommelse ofta pågår finns det i princip alltid flera beslutsdokument för en överenskommelse. Totalt har 55 beslutsdokument ingått i kartläggningen. 713 av 21 landsting svarade. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN fördelats mellan landstingen.8 Detta för att se om det finns några mönster i hur landstingens prestationer inom ramen för överenskommelser utvecklas . Vi har genomfört intervjuer med de personer som har konstruerat överenskommelserna, det vill säga handläggare och enhetschefer eller gruppledare på , handläggare på och ansvariga för de utvalda överenskommelserna på SKL, för att ta reda på hur de uppstått och varför de ser ut som de gör. Därefter har vi genomfört djupintervjuer om hur överenskommelserna tas emot av sex olika landsting. I landstingen har intervjuer gjorts med de handläggare som arbetar mest med de utvalda överenskommelserna samt med landstingsdirektör eller motsvarande tjänsteman med överblick över hur arbetet med att ta emot överenskommelser fungerar mer generellt. Samtliga intervjuer har utgått från en intervjuguide med på förhand formulerade frågeområden. För att få en bild av resultaten av överenskommelserna har vi gått igenom de uppföljningar och bedömningar som gjorts av , Vårdanalys och Statskontoret som har fått i uppdrag av regeringen att följa upp överenskommelserna. Intervjuer har även gjorts med de närmast berörda vid de uppföljande myndigheterna. Sammanlagt har 36 intervjuer genomförts inom ramen för granskningen. De överenskommelser vi utgått från i intervjuerna valdes ut för att fånga så stor variation som möjligt inom styrmedlet. För detta syfte gjordes en enkel kategorisering av överenskommelserna där vi kom fram till att det finns två huvudtyper: Överenskommelser som omfattar relativt mycket pengar som i huvudsak fördelas efter landstingens prestationer. Överenskommelser som omfattar mindre pengar som i huvudsak inte fördelas efter prestation. Två överenskommelser valdes ut från respektive grupp: Psykisk ohälsa och Kömiljarden (prestationsbaserade) samt Vissa utvecklingsområden inom hälso- och sjukvård och Förstärkt barn- och föräldraperspektiv inom missbruks- och beroendevården (icke prestationsbaserade). Intervjuerna med landstingsföreträdare kunde sedan utvidgas och beröra överenskommelser mer generellt eftersom flertalet av dem vi intervjuade hade erfarenheter från arbete med många olika överenskommelser. 8För att kunna se eventuella mönster i fördelningen har vi valt att titta på utfallet av de överenskommelser som pågått längst; Sjukskrivningsmiljarden, Rehabiliteringsgarantin och Kömiljarden. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Urvalet har gjorts för att få en så representativ bild som möjligt av hur överenskommelser tas emot i landstingen. De landsting som har valts ut är , , , och . kompletterande intervju har genomförts med en företrädare för läns landsting. I urvalet har vi eftersträvat en geografisk spridning. Vi har också tagit hänsyn till landstingens organisationsmodeller. Vidare har olika stora landsting valts ut eftersom detta skulle kunna påverka möjligheten att ta emot och ta hand om satsningar från regeringen. Av samma skäl har vi valt att inkludera landsting som lyckats bättre och sämre med prestationer i överenskommelser (mätt i hur stor ersättning de fått som ett resultat av överenskommelsen). Granskningen omfattar inte kommunernas mottagande De flesta överenskommelser som pågår mellan staten och SKL berör i första hand landstingens verksamhet. har det uppstått överenskommelser som berör kommunerna eller som berör både kommuner och landsting. Det finns också exempel på överenskommelser som berör just samverkan mellan kommuner och landsting. Den här granskningen har dock avgränsats till hur överenskommelserna påverkar landstingens verksamhet. Det innebär att vi inte har gjort några intervjuer med företrädare för kommuner. I vår studie av besluten om överenskommelser har vi dock inkluderat samtliga överenskommelser och i intervjuer med tjänstemän på har vi även ställt frågor om överenskommelser som berör kommunerna. Det innebär att den här granskningen omfattar överenskommelser inom både hälso- och sjukvård och omsorg. Men vi har inte studerat mottagandet i kommunerna utan i det här fallet avgränsat oss till landstingen. 1.3Statsbidragen och det kommunala självstyret För att visa hur överenskommelser fungerar som en del av regeringens styrning av sjukvården ska vi nu kort beskriva hur ansvarsfördelningen och finansieringen av sjukvården ser ut. I det svenska sjukvårdssystemet är landstingen och kommunerna ansvariga för att driva hälso- och sjukvården. Den absolut största andelen, , av landstingens och regionernas verksamhet finansieras av landstingsskatten.9 Enligt statistik från utgör de specialdestinerade statsbidragen till hälso- och sjukvården av sjukvårdens finansiering, vilket motsvarar cirka 7 miljarder kronor.10 9Uppgift från SKL:s hemsida hämtad . politiskstyrning/kommunaltsjalvstyresastyrskommunenochlandstinget/sastyrslandstingen.1790.html 10SKL 2013 Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Staten är ansvarig för den nationella inriktningen och lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet. Genom bland annat lagstiftning, föreskrifter, riktlinjer och allmänna råd kan staten bestämma såväl organisering som innehåll i vården. Vidare kan regeringen styra hälso- och sjukvården genom riktade satsningar inom ett visst område (så kallade specialdestinerade bidrag) eller genom generella bidrag till sjukvården. Satsningarna kan vara tillfälliga eller permanenta. Trots att de riktade statsbidragen utgör en liten del av sjukvårdens finansiering kan de ha stor betydelse för landstingen och för vad som görs inom vården.11 Den här granskningen omfattar alltså en finansiellt liten – men styrningsmässigt central – del av sjukvården. 1.3.1Generellt statsbidrag och kommunalt självstyre infördes ett generellt bidrag från staten till kommunerna, bland annat för att skapa mer likvärdiga ekonomiska förutsättningar mellan kommunerna. Det generella statsbidraget är just generellt och därmed inte bara till för vård och omsorg. Reformen skulle underlätta kommunernas överblick och planering och ge en klarare ansvarsfördelning mellan stat och kommun. Den statliga regleringen skulle minska, rollfördelningen skulle bli tydligare och statsmakternas mål, uppföljning och utvärdering skulle tydliggöras. Detta innebar en förstärkning av det kommunala självstyret. uppgick det generella statsbidraget till kommuner och landsting till sammanlagt 98 miljarder kronor.12 I propositionen God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting anges att statsbidrag i princip ska ges i form av generella bidrag. på att riktade statsbidrag till vissa verksamheter kan leda till en ineffektiv resursanvändning i kommuner och landsting. uttryckte i betänkandet att stabila förutsättningar och en rimlig planeringshorisont är avgörande för att de kommunala verksamheterna ska kunna utvecklas på ett effektivt och framtidsinriktat sätt.13 Kommunernas och landstingens självbestämmandeprincip bygger på att de är oberoende från staten. I låg att utreda den allmänna rekommendationen från om att öka kommunernas handlingsfrihet när de utförde statliga uppgifter.14 Så har också succesivt gjorts i regeringsformen (RF). I RF har ändringar införts i 14 kap. 3 § och i 8 kap. som inneburit att det kommunala självstyret har stärkts. 11SKL 2012 Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar, s. 72. 12Statskontoret 2014:18 Evidensbaserad praktik inom . Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. 2004/05:FiU8 God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting (prop. 2003/04:105), s. 23. 14Se betänkande SOU 2007:93 Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN handlingsutrymmet har successivt utvidgats. Kommuner och landsting har ålagts att utföra fler statliga uppgifter. De politiska partierna har haft olika uppfattningar om huruvida det varit motiverat och godtagbart att minska det kommunala självstyret. Lagrådet har anammat en slags proportionalitetsprincip som innebär att om det finns olika möjligheter att nå samma mål ska välja den väg som lägger minst band på kommunernas självbestämmanderätt. Regeln är inskriven i grundlagen och lyder: En inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. De styrmöjligheter regeringen har över sjukvården innebär naturligtvis möjligheter att påverka landstings och kommuners verksamhet, men de medför också skyldigheter för regeringen.