rir · H3B512 · 2015-06-10 00:00:00 — 975 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 983 kap. 3 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex . PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? sig att dessa tillkommande arbetsuppgifter ska rymmas inom ramen för ordinarie arbetsuppgifter. Möjligheten för vårdpersonal att rapportera anonymt är en viktig förutsättning för en effektiv avvikelserapportering enligt forskningslitteraturen.99 Frånvaron av anonymitet ger sannolikt negativa effekter på rapporteringsviljan. Avvikelserapporteringssystemet bör även vara fristående från ledande personer och myndigheter som kan utdela sanktioner gentemot individerna. Systemet för avvikelserapportering måste vara användarvänligt och enkelt att använda för rapportören. Det är också viktigt att det inte tar att skriva en rapport och att alla personalgrupper ges förutsättningar att rapportera händelser. I förarbetena till patientsäkerhetslagen (2010:659) anges att alla vårdgivare ska ha ett väl fungerande internt avvikelserapporteringssystem. I systemet ska medarbetarna rapportera sina iakttagelser om risker, tillbud och negativa händelser, så att vårdgivarna får allt tillgängligt underlag och kan fullfölja sin anmälningsskyldighet av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada enligt lex Maria.100 En central del av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete är att det görs en utredning så snart det har inträffat en negativ vårdhändelse som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. I denna del av patientsäkerhetslagen är systemperspektivet tydligast: Det viktiga är inte att ta reda på om det är någon viss individ som har gjort fel utan att försöka ta reda på vad som kan göras för att det inträffade inte ska hända på nytt.101 Kravet på vårdgivarna att utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada gäller för alla vårdskador, oavsett allvarlighetsgrad. Enligt förarbetena finns det flera skäl till detta, varav det främsta är att vårdgivaren ska få vetskap om alla risker, tillbud och negativa händelser, inte bara om allvarliga händelser. Hälso- och sjukvårdspersonalens iakttagelser av risker, tillbud och negativa händelser är viktiga för det systematiska patientsäkerhetsarbetet.102 99Arvidsson (2012) s. 50. 2009/10:210 s. 149, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. 2009/10:210 s. 88f, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. Vårdgivarens utredningsskyldighet anges i 3 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 2009/10:210 s. 150, bet. 2009/10:SoU22 s. 24 , rskr. 2009/10:342. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Vårdpersonalen har en skyldighet att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.103 Genom att i lag ange i vilket syfte vårdpersonalen ska rapportera sina iakttagelser, ökar förståelsen för vad avvikelserapporteringen ska användas till och skapar därigenom bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårdspersonalen att rapportera.104 3.4Återföring av information och lärande Det sista fundamentala steget i patientsäkerhetssystemet är att de erfarenheter som dras från egenkontrollen, riskanalyserna och avvikelserapporteringen når vårdpersonalen och beslutsfattare på olika nivåer, så att förbättringar genomförs. Utan en fungerande återföring sker inget lärande, och därmed blir förutsättningarna att minska vårdskadorna väsentligt sämre. I (2012) litteraturstudie identifierades tre centrala delar för att åtgärder, uppföljning, återkoppling och dokumentation ska få verkan i en lokal vårdverksamhet. För det första måste återföring av en inträffad negativ händelse eller vårdskada ske regelbundet och vara detaljerad för att vårdgivaren ska få med sig personalen och åstadkomma en tillräcklig rapporteringsgrad. För det andra är det viktigt att inte förflyter mellan avvikelse och rapport. Åtgärderna bör genomföras inom rimlig tid och erfarenheterna snabbt spridas bland berörd personal. För det tredje måste information från rapporter dokumenteras på ett relevant sätt och göras tillgänglig för berörd personal. (2006) har jämfört det svenska rapporteringssystemet av lex Maria-ärenden med det amerikanska rapporteringssystemet inom luftfartverksamheten, (). Studien visar att erfarenhetsåterföringen till berörda aktörer – till exempel tillverkare, flygbolag och myndigheter – om incidenter och analyser har hög prioritet inom ASRS. Förutom snabb återföring av principiellt intressanta händelser sker fördjupade analyser av materialet. Dessa analyser läggs ut på webbplatsen och utgör underlag för åtgärder på både myndighetsnivå och hos aktörerna inom flyget. Vidare finns särskilda övervakningssystem i syfte att öka underlaget för det förebyggande arbetet, och ASRS har även regelbundna telefonkonferenser med amerikanska luftfartsmyndigheten () om inträffade incidenter. Incidenterna diskuteras dock endast i avidentifierat 1036 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 2009/10:210 s. 149, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? skick.105 Även rapporteringen av incidenter sker anonymt, vilket inte sker i lex Maria-rapporteringen. Enligt en litteraturöversikt av med flera (2008) finns inga specifika metoder när det gäller lärandet om hur patientsäkerheten kan förbättras. Patientsäkerhet bygger till stor del på praktisk vårderfarenhet och mätmetoderna bör återspegla detta faktum. Berwick (2008) menar att man hellre bör hitta bra metoder för att förbättra vårdens kvalitet i den dagliga vårdverksamheten än att identifiera metoder med utgångspunkt från den akademiska forskningen, för att återkopplingen av resultatet ska få effekt i verksamheten.106 De bärande tankarna bakom vårdgivarens skyldighet att själv utreda inträffade tillbud och negativa händelser uttrycks i förarbetena till patientsäkerhetslagen.107 Centralt är att en sådan ordning på ett bättre sätt stödjer ett lärande i den aktuella verksamheten. ska säkerställa att vårdgivarna verkligen utreder händelser i nödvändig omfattning och vidtar de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.108 Myndigheten har också en viktig roll i att informera vårdgivare och berörda myndigheter om de händelser som anmäls till tillsynsmyndigheten.109 I förarbetena anges också att vårdgivarna behöver se till att den hälso- och sjukvårdspersonal som rapporterar avvikelser får återkoppling om vilka åtgärder rapporten kommer att föranleda.110 I propositionen konstateras att flera undersökningar har visat att det finns brister vad gäller systematiken i återkopplingen från vårdgivarna och att det därmed finns en låg kännedom om i vilken utsträckning en rapporterad händelse lett till någon förändring i vårdverksamheten.111 Konkreta uppföljningskrav ställs dock inte på vårdgivare vare sig i patientsäkerhetslagen, föreskrifter om ledningssystem eller föreskrifterna för lex . 105Ödegård (2006), s. 41. 106Berwick (2008) s. 1184. 2009/10:210 s. 147f., bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. 1087 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 1097 kap. 9 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 2009/10:210 s. 148, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. 2009/10:210, s. 66. Den ursprungliga källan är SOU 2008:117, s. 131. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Utöver de centrala processteg som presenterats ovan behöver ett väl fungerande patientsäkerhetssystem även fokusera på människorna i systemet. En viktig grupp är ledningsfunktionerna för vårdverksamheterna. 3.5.1Forskning och erfarenheter från vårdhändelser Enligt (2012) är det av stor betydelse att ledningen tydligt visar sitt engagemang och uppmuntrar personalen att rapportera avvikelser. Det är viktigt att ledningen signalerar att avsikten är att förebygga olyckor och inte straffa individen. Organisationen måste acceptera att mänskligt felhandlande är oundvikligt och anta en icke-straffande inställning till fel såväl på individ- som på systemnivå. Bristande kunskap och förståelse på ledningsnivå bidrar sannolikt till underrapportering – inte bara av allvarligare händelser utan också av närahändelser och riskobservationer. Det är också viktigt att ledningen på alla nivåer förstår och har kunskap om riskhanteringsarbete. En slutsats av Mid Staffordshire-händelsen i var att vårdverksamheterna bör prioritera kvalitet och säkerhet. För det krävs en närvarande sjukhusledning med reella kunskaper om vårdverksamhet som tydligt visar vad som är viktigt och vilka mål som eftersträvas. Mål och ekonomiska styrmedel ska vara tydliga, samordnade och inriktade på patienternas bästa. Liknande slutsatser om betydelsen av en engagerad ledning återfinns i Keogh (2013). I studien granskades 14 brittiska sjukhus som hade patienter med en dödlighet över den förväntade nivån. Ett antal brister identifierades i studien, bland annat bristen på stöd till vårdpersonal i linjen, särskilt till mindre erfarna sjuksköterskor och läkare. Säkerhetskulturen var därtill relativt outvecklad och obalanserad.112 Vidare visade studien att varningssystem för så kallade vitala parametrar, det vill säga mått som beskriver patienters allmäntillstånd, bör finnas på sjukhusen. En förutsättning för att systemet ska fungera är att vårdpersonalen engageras, särskilt den mindre erfarna personalen, men det kan endast ske när sjukhusledningen förstår vikten av detta engagemang. 112Det rådde snarare ett klimat med ansvarsutkrävande och skuld i stället för ett klimat för stöd och förbättringar. Sjukhusledningar använde data i syfte att söka bekräftelse på goda resultat snarare än att analysera data för att förbättra sina verksamheter. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Forster med flera (2012) menar att det handlar om att göra tydliga prioriteringar av patientsäkerhetsfrågor. Ett effektivt ledarskap är grundläggande för god vård, liksom en stödjande miljö för vårdpersonalen med tillräckliga resurser. Detta bygger dock på att ledningen tydligt tar ställning till frågor som rör patientsäkerhet och kvalitet. Frågan om ledningens agerande och förmåga i samband med patientsäkerhetsarbetet regleras inte i patientsäkerhetslagen eller i någon annan författning. 3.6Vårdpersonalens kompetens och vårdverksamheternas organisering Förutsättningarna för vårdpersonalen att utföra sitt arbete bra och säkert är av stor betydelse för att minska risken för farliga situationer. Några sådana förutsättningar är hög kompetens och fungerande bemanning, vilket kan kopplas till vårdverksamheternas organisering. Ansvaret för att kompetensen är tillräcklig delas av vårdgivarna, vårdpersonalen och staten som ansvarig för kraven i examensbeskrivningarna i högskolan. 3.6.1Forskning och erfarenheter från vårdhändelser med flera (2008) menar att den legitimerade vårdpersonalen som direkt möter patienter behöver ha grundläggande bedömningsförmåga och säkerhetskunskaper, vilket erhålls genom vårderfarenhet. Studier av hur vårdutövare arbetar patientsäkert och med hög riskmedvetenhet visar att muntligt informationsutbyte mellan vårdutövare är ett effektivt sätt att öka inlärning och förståelse samt för förmågan att hantera och förebygga risker. Reason (2007) anser att fallstudier av inträffade vårdskador i utbildningssyfte är ett effektivt sätt för vårdutövare att ta till sig kunskaper i syfte att tänka och agera säkerhetsmedvetet i sitt arbete.113 Utöver en medvetenhet bör också vissa förutsättningar finnas, till exempel vårdteam där rollerna är tydliga och där det råder ömsesidig respekt hos teammedlemmarna. Ett stort antal vårdsituationer som kräver klinisk blick och högt säkerhetstänkande är tröttande. Därför bör vården organiseras så att vårdpersonalen ges förutsättningar att kunna hantera trötthet vid skift- och jourarbete.114 113Reason (2007). 114Samkoff & (1991). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Kännetecknande för Mid Staffordshire-händelsen var att vårdpersonalen var underbemannad, framför allt när det gällde sjuksköterskor, och att få erbjöds fortbildning. Tillsammans med ett svagt ledarskap ledde situationen till en avtagande professionalitet och större acceptans för uppenbara brister i vården. Ett antal rekommendationer i den utredning som följde på händelsen handlar just om kompetens och fortbildning. En sådan rekommendation var att utbildning och stöd bör ges till vårdpersonal, främst personal inom omvårdnad och i ledarposition, i syfte att förstå och sprida grundläggande värderingar i organisationen.115 I med flera (2013) beskrivs förutsättningar som bidrar till god säkerhet för både patienter och personal. Enligt studien är det viktigt att vårdpersonalen känner tillit till sin chef, att arbetet ger god tillgång till psykosociala arbetsresurser, att arbetskraven är hanterbara och att gruppsammanhållningen är god, för att ett bra säkerhetsklimat ska växa fram i en arbetsenhet inom en vårdverksamhet. Ett bra säkerhetsklimat bidrar framför allt till att medarbetarna följer säkerhetsregler och föreskrivna procedurer. God säkerhet är dock inte bara beroende av att alla noggrant följer reglerna, enligt forskarna. Det är också viktigt att alla gör sitt bästa för att uppmärksamma nya säkerhetsproblem och tar initiativ för att undanröja säkerhetsproblem som inte regleras i instruktioner och regler.116 För ett sådant delaktigt säkerhetsbeteende är god tillgång till psykosociala arbetsresurser viktigt, liksom att sammanhållningen i arbetsgruppen är god. Så länge dessa två förutsättningar är uppfyllda är delaktigt säkerhetsbeteende vanligt även när arbetskraven är höga. och (2013) genomförde en litteraturöversikt av studier om risksituationer kopplade till arbetstider och säkerhet i vården. De konstaterar att det finns få empiriska studier av natt- och jourarbetets effekter på patientsäkerheten. Deras genomgång av främst amerikanska studier tyder ändå på en klar ökning av patientrisken i samband med långa jourpass med lite sömn, vilket har lett till en debatt och en utveckling av tekniker för att minimera trötthetsrisken främst i samband med nattarbete, så kallad . Sådana tekniker tillämpas bland annat inom flyg- och transportverksamhet. Svenska studier utanför hälso- och sjukvården visar också att nattarbete ökar risken för nedsatt arbetsprestation och därmed för fler misstag och fel i arbetet.117 115Francis (2013) s. 4 f. 116Enligt HRO-forskningen (), till exempel LaPorte & Consolini (1991) samt Bierly & (1995), kan fel undvikas genom att inte följa regler till punkt och pricka. Aktiv kommunikation är i allmänhet effektivare än gles kommunikation som formellt skrivna meddelanden enligt Weick (1987). 117Ödegård (red.) (2013) s. 399–424. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Den legitimerade vårdpersonalen får sin grundläggande kompetens i högskoleutbildningen. Statens verktyg för att styra högskoleutbildningarna är de krav som ska uppfyllas för respektive examen, vilka anges i bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100), den så kallade examensordningen. I den anges kraven för såväl generella examina som yrkesexamina. som har tillstånd att utfärda examen har även möjlighet att besluta om lokala utbildningsplaner. Kraven som ska uppfyllas för respektive examen i enlighet med examensordningen och lärosätenas egna krav är grunden för hur de olika utbildningarna planeras och genomförs. för hälso- och sjukvårdsutbildningarna finns inget specifikt uttryckt om patientsäkerhet. Däremot ställs till exempel krav på att studenterna ska visa kunskap om relevanta författningar. Ansvaret för fortbildning för hälso- och sjukvårdspersonal delas av vårdgivare och den enskilde vårdutövaren. Enligt förarbetena till patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren vidta de åtgärder som behövs för att se till att vården är patientsäker. Detta innefattar även en skyldighet att se till att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter samt att de i övrigt fullgör sina åligganden på ett korrekt sätt. Därmed har vårdgivaren också ett ansvar för att se till att eventuella brister i kunskap eller kompetens hos personalen åtgärdas genom lämplig fortbildning.118 Om en patientsäkerhetsrisk orsakas av en enskild vårdutövare är vårdgivaren skyldig att anmäla legitimerad personal till IVO.119 Hälso- och sjukvårdspersonalen har i sin tur ett ansvar att upprätthålla sin kompetens och hålla sig uppdaterad om nya metoder och behandlingar samt att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.120 Det finns ingen nationell struktur för fortbildning i vårdyrkena efter förvärvad legitimation vad gäller innehåll eller frekvens. Inte heller görs någon systematisk kunskapskontroll av den yrkesverksamma hälso- och sjukvårdspersonalen efter förvärvad legitimation hos . Patientsäkerhetslagen reglerar inte vårdverksamheternas organisering, det vill säga frågor om till exempel bemanning och arbetsmiljö. I förarbetena till lagen framhöll regeringen att tydliggörandet av vårdgivarens skyldigheter kommer att leda till en mer välorganiserad hälso- och sjukvård med kända rutiner och bättre hantering av risker. Vidare sågs kunskapsstyrning som en nödvändighet i en så kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvården. 2009/10:210, s. 90. 1193 kap. 7 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ändrad genom SFS 2012:957. 1206 kap. 4 § och 1 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Därför sågs det som angeläget att samla och föra dialog med viktiga aktörer på säkerhetsområdet för att hitta formerna för detta.121 Hälso- och sjukvårdslagen anger att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att en god vård ska kunna ges.122 Det innebär att tillsynsmyndigheten har möjlighet att agera om en vårdgivare bemannar verksamheten på ett sätt som utgör en fara för patientsäkerheten. 3.7Patienters och närståendes roll i patientsäkerhetsarbetet En grupp som inte får glömmas bort i säkerhetssammanhangen är patienterna och deras närstående. De har erfarenheter och perspektiv som i hög grad kan bidra till att göra vården säkrare. 3.7.1Forskning och erfarenheter från vårdhändelser Enligt med flera (2008) är patienter och närstående viktiga aktörer i patientsäkerhetsarbetet enligt den modell för patientsäkerhetsarbete som presenteras utifrån deras omfattande forskningsgenomgång. Dock visar en omfattande litteraturstudie av ()123 att hälso- och sjukvården i flera länder, till exempel i och , är relativt outvecklad i fråga om patientinvolvering. Den främsta kritiken som följde av Mid Staffordshire-händelsen var att patienten inte sattes i centrum för vården utan att ledningen i stället prioriterade finansiella mål. Målen för vårdverksamheten måste vara formulerade så att de är väl förankrade samt att både vårdpersonal och patienter kan förstå och acceptera dem. Vidare var förutsättningarna för involvering och insyn från allmänhet, patienter och närstående samt för kontroll från tillsynsmyndigheter i det närmaste obefintliga, och man tog inte tillvara den information som berörda patienter och närstående lämnade . 2009/10:210, bet. 2009/10:SoU22, s. 10 och s. 16, rskr. 2009/10:342. Detta föranledde en nationell satsning inom ramen för överenskommelserna mellan staten och SKL 2011–2014. Regeringens uppfattning var att det framtida samarbetet på nationell nivå initialt inte borde begränsas av givna ramar i form av till exempel nya myndigheter eller liknande. 1222 e § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 123World (2013). PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? En slutsats i utredningen var att både patienter och allmänhet måste involveras i vårdverksamheten. Synpunkter och klagomål från patienter och närstående måste identifieras, spridas och återföras, helst i anonymt skick för att få till ett faktiskt lärande. Detta gällde även den engelska tillsynsmyndigheten (), som av utredningen rekommenderades att ta in patienter, närstående och allmänhet genom till exempel brukarråd eller liknande rådgivande funktioner.124 I patientsäkerhetslagen anges att vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.125 I förarbetena till lagen ges några exempel på hur ett sådant deltagande kan gå till, eftersom flera remissinstanser efterfrågade förtydligande och konkreta exempel.126 Vårdgivaren kan till exempel ha rutiner för att aktivt uppmana patienter och närstående att fråga och ifrågasätta om det är något de undrar över eller känner sig tveksamma till i vårdsituationen. Detta exempel nämndes mot bakgrund av att det är vanligt med brister i kommunikation mellan patienter och vårdpersonal och att detta utgör en patientsäkerhetsrisk. 3.8Tillsynens roll och stödet till vårdgivare i patientsäkerhetsarbetet De tidigare redovisade förutsättningarna för vad som bör ingå i ett väl fungerande patientsäkerhetssystem har i huvudsak fokuserat på vårdgivarnas ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. En annan väsentlig del är statens ansvar att bedriva en skarp och rätt inriktad tillsyn över vårdverksamheten. Staten har också en normerande roll i att ge stöd och råd till vårdgivare i fråga om regelverket för patientsäkerhetsarbetet. 3.8.1Exempel: utredning av en allvarlig vårdhändelse samt händelsen i Mid Staffordshire Detta avsnitt beskriver en allvarlig vårdhändelse där en patient hade avlidit på hjärtkliniken vid . Mot bakgrund av att media uppmärksammat fallet begärde () in den lex Maria-anmälan som sjukhuset hade lämnat till med anledning av händelsen. 124Francis (2013) s. 74. 1253 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 2009/10:210 s. 84f, bet. 2009/10:SoU22 s. 10 f, rskr. 2009/10:342. 2009/10:210, s. 86 f. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Händelsen utreddes av SHK, som är en statlig myndighet med uppgift att undersöka olyckor och tillbud i syfte att förbättra säkerheten.127 Enligt SHK:s slutrapport128 berodde den allvarliga händelsen på brister i verksamhetens ledning och styrning, något som i sin tur medförde osäkra ansvarsförhållanden på avdelningen. Det saknades dokumenterade rutiner för enskilda arbetsmoment och en tydlig ansvarsfördelning för olika befattningshavare. Det saknades också rutiner för dels hanteringen av den medicintekniska utrustningen, dels ansvaret att hantera hjärtövervakningsutrustningen, och de problem som identifierades på avdelningen hade i alltför stor utsträckning lämnats till personalen att lösa. SHK riktade i sin slutrapport fem rekommendationer till vilka gällde granskning av ledningssystem och hur detta säkerställs av vårdgivaren systemet med satellitpatienter129 informationsöverföringen av patientuppgifter användningen av medicintekniska produkter ändamålsenligheten i intensivvårdsavdelningars lokaler. Två andra tillsynsmyndigheter – och – fick en rekommendation vardera: rekommenderades att granska användaraspekten på tillverkarens instruktioner för medicinteknisk utrustning för berörd vårdpersonal. rekommenderades att granska intensivvårdsavdelningar ur ett arbetsmiljöperspektiv avseende ändamålsenligheten ibland annat lokaler, utrustning och rutiner. På SHK:s initiativ har de tre myndigheterna även fått svara på frågor om vilka åtgärder som har vidtagits utifrån rekommendationerna,130 och SHK konstaterar att tre av rekommendationerna till över huvud taget inte berörs i IVO:s yttrande. Av svaret på de övriga två rekommendationerna går det inte att dra några närmare slutsatser om hur dessa avses att omhändertas. Enligt SHK tar således inte till sig någon av de enskilda rekommendationerna 127SHK har inget tillsynsmandat och därmed ingen möjlighet till att hantera skuld- eller ansvarsfrågor och vidta exempelvis disciplinåtgärder. Myndighetens olycksundersökningar syftar i stället till att så långt möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. Myndigheten utreder normalt inte allvarliga vårdhändelser. 128Statens (2013).