rir · H3B54 · 2015-03-30 00:00:00 — Även Kriminalvårdens samarbete med hälso- och sjukvården brister på många håll på klienternas hemorter, enligt Kriminalvårdens budgetunderlag . Särskilt problematiskt är det att få en kontinuitet i läkemedelsassisterad rehabilitering. Medicinering för till exempel opiatmissbruk påbörjas inte i Kriminalvården om inte hemlandstinget har förbundit sig att överta ansvaret för behandlingen efter frigivningen. Frivården måste därför utveckla upparbetade kontakter med beroendeenheter så att klienterna får en ändamålsenlig behandling, enligt Kriminalvården. 5.4.2 Olika organisation, uppdrag och mål ger olika prioriteringar Många aktörer och tjänstemän är inblandade i samverkan kring Kriminalvårdens klienter. Detta ställer krav på väl upparbetade samverkansstrukturer. Kriminalvårdens samverkan med Arbetsförmedlingen, som ofta lyfts fram som ett väl fungerande exempel, underlättas av att båda parter är statliga myndigheter. När det gäller insatser som involverar kommuner och landsting komplicerar det stora antalet aktörer samverkan. Det finns ingen central motpart för Kriminalvården att göra överenskommelser med. De 290 kommunerna och 20 landstingen/regionerna varierar dessutom i hur de är organiserade. Vad kommuner och landsting kan och vill göra varierar mycket beroende på deras storlek, demografi, geografi, politiska styre och – inte minst Vissa av dessa faktorer kan dessutom skifta . 126Missbruksutredningen, Bättre insatser vid missbruk och beroende, SOU 2011:35. ÅTERFALL I BROTT – HUR KAN SAMHÄLLETS SAMLADE RESURSER ANVÄNDAS BÄTTRE? Samhällets system för olika typer av socialt stöd och hälso- och sjukvård till medborgarna är uppdelat mellan olika huvudmän och vårdgivare. Olika verksamheter har sina egna förutsättningar, sin egen styrning och sin egen budget. Det finns olika, självständiga huvudmän för liknande verksamheter runt om i landet. De kan vara mycket olika sinsemellan och drivas av olika prioriteringar. Kriminalvårdens klienter är ofta beroende av stöd från flera av dessa skilda samhällsfunktioner. Statens avsikt är att Kriminalvården ska erbjuda återfallsförebyggande insatser i enlighet med aktuell forskning. Det innebär att se varje klients stödbehov på samtliga de problemområden som nämnts i föregående avsnitt och göra en helhetsbedömning. Som beskrivit finns det riktlinjer för hur de olika aktörernas samverkan kring klienterna ska organiseras. På papperet finns det regler för var ansvaret för olika typer av stöd ska ligga, liksom för ansvaret för att initiera och samordna insatser. En stor majoritet av intervjupersoner vittnar dock om att graden av samverkan i praktiken är mycket varierande och som regel En grupp klienter på samma anstalt har helt olika möjligheter till stöd och vård beroende på vilken hemkommun de kommer till efter frigivning. Det ter sig också svårt att undvika att det blir ett glapp i samhällets insatser i det avgörande skede då en klient friges från anstalt. Sammantaget finns det många hinder för likvärdiga och hållbara lösningar. 5.4.3Särskilda svårigheter för Kriminalvårdens klienter Kriminalvårdens klienter är inte en homogen grupp. Vissa klienter är motiverade och har insikt i sina problem. Men det finns också klienter som är svåra att arbeta med. Det finns exempelvis klienter som varit föremål för olika insatser upprepade gånger och ändå återfallit när motivationen brustit. Det finns också klienter med missbruk och/eller psykisk sjukdom som saknar insikt i sina problem och är omotiverade och utagerande. Dessa klienter kan uppfattas som skrämmande av såväl personal som patienter i den ordinarie vården. Klienterna kan medvetet eller omedvetet stängas ute på grund av rädsla eller okunskap. Detta ökar kraven ytterligare på att skapa bra förutsättningar för samverkan. Klienter med en multirelaterad problematik riskerar också att bollas runt dels mellan kommuner och landsting, dels mellan olika enheter inom . I tidigare rapport påpekades i intervjuer att personer med samsjuklighet ofta hänvisas fram och tillbaka mellan olika vårdgivare, som var och en kan ha sina köer och väntetider. I väntan på vård kan någon hinna begå exempelvis narkotika- eller våldsbrott och därmed bli klient hos I och med detta blir det också Kriminalvårdens ansvar att initiera samverkan med kommuner och landsting för att få till stånd de insatser som krävs för att hjälpa klienten. Kriminalvården hamnar därmed i en situation där de måste få aktörer att samverka som tidigare misslyckats med det. kom fram till att den otydliga ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner innebär att deras respektive vårdinsatser har svårt att haka i varandra på ett bra sätt. Detta resulterar i att den som är i behov av vård och stöd tvingas vänta och inte får hjälp medan motivationen finns, att en person utreds eftersom huvudmännen har svårt att dela uppgifter (delvis på grund av sekretessreglering) samt att tidsmässiga glapp uppstår mellan insatserna som gör att de förlorar i effektivitet och att risken för återfall i missbruk ökar.127 har också konstaterat att missbruks- och beroendevården har låg prioritet hos sjukvården och . Detta leder till långa väntetider, stora geografiska skillnader i vårdutbudet och ibland till uteblivet stöd. I förarbetena till fängelselagen och även i påtalas att verkställigheten är ett bra tillfälle att utreda personen ordentligt, arbeta med motivationen och samordna insatserna inför frigivningen. 5.4.4 Vissa vårdgivares krav kan utesluta klienter Ett vanligt krav inom den psykiatriska vården är att klienten ska ha varit drogfri en period före behandlingen och inte får återfall. Missbruksvården kan kräva att psykiatrisk problematik tas om hand först. Det innebär att många klienter inte får samordnad tillgång till dessa typer av behandlingar. När det gäller Arbetsförmedlingen har personer med kriminell bakgrund olika vägar till mer kvalificerat stöd. För det första kan man efter utredning bli registrerad med kod för funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga. För det andra kan man få jobbgaranti och nystartsjobb, om man har varit arbetslös , eller suttit på anstalt. När det gäller att få hjälp till ett arbete, till exempel lönebidrag eller offentligt skyddade anställningar (OSA) måste klienten ha nedsatt arbetsförmåga. Många klienter har dock ingen funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga, men lyckas ändå inte få anställning på den öppna arbetsmarknaden. Arbetsförmedlingen har i sin definition av socialmedicinsk funktionsnedsättning haft kriminalitet som ett av fem kriterier för nedsättning av arbetsförmåga. har dock beslutat att helt ta bort koden för Socialmedicinsk funktionsnedsättning. Orsaken till förändringen är bland annat en anpassning till 127 , Bättre insatser vid missbruk och beroende, SOU 2011:35. ÅTERFALL I BROTT – HUR KAN SAMHÄLLETS SAMLADE RESURSER ANVÄNDAS BÄTTRE? definition av funktionsnedsättning. En ny kod föreslås införas som får namnet missbruks-och -beroendeproblematik. Sammantaget kan denna förändring enligt Arbetsförmedlingen innebära en viss begränsning vad avser antalet klienter som kan komma i fråga för arbetsmarknadspolitiska stöd. För att få en bostad är det numera ofta ett krav att personen i fråga har ett arbete och/eller en fast inkomst av en viss tillräcklig storlek. För vissa bostadsorganisationer är gränsen så hög som . Kommunerna ställer även krav på uppförande med mera som många klienter har svårt att leva upp till. Att hjälpa människor att byta kommun och umgängesmiljö är inget som kommuner i allmänhet prioriterar, enligt vad kunnat se. Någon samverkan kommunerna emellan förefaller inte heller finnas inom detta område. Det är svårt för personer med en kriminell bakgrund att få skuldsanering i samband med att straffet avtjänats. I förarbetena till skuldsaneringslagen behandlades frågan om vilken inverkan på skälighetsprövningen det hade att gäldenären hade gjort sig skyldig till brott (prop. 1993/94:123 s. 89 f. och 101). Man stannade vid ståndpunkten att ett brottsligt förflutet inte i sig borde vara ett absolut hinder mot att bevilja skuldsanering men att det var en omständighet som skulle beaktas vid den totalbedömning som skulle göras och som talade starkt emot att personen ifråga beviljades skuldsanering. Detta gällde oavsett om skulderna hade något samband med brotten eller inte. För klienter som har en multirelaterad problematik – och har behov av samtidiga stöd- och vårdinsatser – kan de krav och kriterier som ansvariga myndigheter tillämpar för att ge stöd eller vård vara en försvårande faktor. Betydligt färre klienter torde uppenbarligen komma i fråga för stöd och vård än om kraven vore mer anpassade till gruppen kriminella. Här uppstår dock en problematik kring eventuell positiv särbehandling och prioritering av kriminella, som vi nämnt i tidigare avsnitt. Vad vi kan se har myndigheterna inte övervägt om dagens samlade kravbild är lämplig eller om kraven bör eller kan se ut på annat sätt . 5.4.5Bristande uppföljning ger sämre lärande Det saknas enligt viktig kunskap om verksamheten och verksamhetsresultaten på området återfall i brott. Det gäller bland annat grundläggande uppföljningsstatistik, kriminalstatistik, samhällets insatser och resultatet av dessa, kunskap om problem och orsaker till bristande resultat samt konsekvenser i verksamheten. Det finns stora mängder information hos samhällets olika aktörer. Med dagens sektoriserade offentliga verksamhet och stränga krav på sekretess mellan olika samhällsinstanser är informationen dock sällan möjlig att lägga samman. Uppgifter om behov och genomförda insatser rörande en person kan finnas utspridda hos skola, ungdomsvård, hälso- och sjukvård, socialtjänst, kriminalvård med flera. Det saknas också många uppgifter i myndigheternas redovisning som vore viktiga för att få en samlad bild av behov, åtgärder och resultat av insatser. De system som finns för att hålla reda på vad som görs är ofta inte sökbara eller möjliga att följa upp och utvärdera på ett enkelt sätt. Till exempel går det inte att få en samlad bild av vilka insatser som gjorts mot psykisk ohälsa, hur många som fått en bostad med hjälp av eller fått skuldsanering. En annan brist är att myndigheterna inte har byggt upp fungerande system för att fånga upp kunskaper om hur man ska arbeta evidensbaserat. När det gäller olika behovsområden finns forskning som skiljer ut vissa faktorer som anses ha starkare påverkan på återfallen i brott än andra. Dock saknas i stor utsträckning forskning om hur man ska arbeta med dessa områden, samt om vilka insatser som faktiskt görs och om de leder till önskvärda resultat. Brå har dock publicerat fem rapporter som rör frigivningsförberedelser –2014. De handlar bland annat om lekmannaövervakare, effekter av arbetsmarknadsutbildning i fängelser, frivården i och utslussningsåtgärden utökad frigång. I dessa rapporter har förts fram iakttagelser och rekommendationer som har påverkat Kriminalvårdens arbete. Kriminalvården har två forsknings- och utvecklingsgrupper, en i samarbete med i och en tillsammans med forskargruppen i rättspsykiatri på i . Grupperna forskar bland annat om vad som fungerar för att minska återfall, orsaker till kriminalitet och psykisk ohälsa hos klienter. Elva rapporter har en anknytning till verkställighetsarbetet. Bland dem finns utvärderingar av verkställighetsplanering i praktik och retorik, motiverande samtal, Krami, ADHD och behandlingsprogram. Åtminstone de två sistnämnda rapporterna har haft inflytande på verksamheten. Till exempel har Kriminalvården slutat att använda flera tidigare populära behandlingsprogram, då de visade sig kunna ha negativa effekter. Varken regeringen eller berörda samhällsaktörer har initierat tillräckliga åtgärder för att få till stånd en väl fungerande uppföljning. Som redogjorts för har en myndighet, Arbetsförmedlingen, dock haft ambitionen att följa upp Kriminalvårdens klienter i sin statistik och en särskild applikation har införts. Däremot har Arbetsförmedlingen ännu inte förmedlat samlade uppgifter internt eller till Kriminalvården från denna uppföljning. ÅTERFALL I BROTT – HUR KAN SAMHÄLLETS SAMLADE RESURSER ANVÄNDAS BÄTTRE? Det är uppfattning att bristen på kunskap om vad som görs och inte görs, och om vad som fungerar, påverkar förutsättningarna för att styra det återfallsförebyggande arbetet på ett effektivt sätt. 5.5.1Det finns lokala initiativ som överbryggar samverkanshinder Som nämnts tidigare finns lokala och regionala exempel på hur olika aktörer har organiserat samverkan i syfte att hitta lösningar på ovanstående svårigheter. Bland dem finns de mottagningar inom som riktar sig direkt till Kriminalvårdens klienter, så kallade treklövermottagningar och stegvisa stödboenden som Boendetrappan. Ett annat exempel är det så kallade , där kriminalvård, rättspsykiatri, psykiatri, kommun och missbruks- och beroendevård samverkar kring gruppen psykiskt störda lagöverträdare med samsjuklighet (missbruk). Flera av dessa initiativ innebär en samlokalisering av verksamheter. I finns till exempel Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter (ITOK), en mottagning med uppdrag att utreda och inleda behandling av opiatberoende klienter . Här har beroendevården och Kriminalvården integrerats. I finns Järntorgsteamet som samlar socialtjänst, beroendevård och frivård och tar emot klienter med missbruk och psykiatrisk problematik. Andra exempel på samlokaliserade verksamheter är Krami, där Kriminalvården, Arbetsförmedlingen och samverkar. Det finns totalt 25 Kramiverksamheter etablerade i 21 kommuner. På vissa håll i landet finns rättspsykiatriska öppenvårdsmottagningar (RPÖV), som samlar kriminalvård, rättspsykiatri och beroendevård. Att finnas på samma plats underlättar såväl för samverkansparterna som för klienterna. För personer med missbruk eller psykisk sjukdom är det annars ofta ett problem att de slussas runt bland olika aktörer. Det kan vara svårt för klienterna att hitta rätt. Hänvisningarna resulterar också i väntetider, som väsentligt ökar risken för återfall i missbruk eller brott. En väl fungerande samverkan minskar dubbelarbete, ger snabbare utredningar och bättre samordning av insatser. Enligt verksamheterna ökar samlokaliseringen också kunskapsutbytet och förståelsen för de andra aktörerna och deras uppdrag. Trots goda erfarenheter av samlokaliserade verksamheter bedrivs sådana bara på vissa ställen i landet och för begränsade målgrupper. orsaker och förklaringar lyftes fram i tidigare granskning. Återkommande är olika syn på vems ansvar klienterna är, olika prioriteringar, olika vårdkulturer och en vårdorganisation som inte är anpassad för klienter med tung missbruksproblematik och samsjuklighet. De kan vara utagerande och inte vilja bli hjälpta, vilket ställer krav på en verksamhet som anpassas till klienten. Sammanfattningsvis är samlokaliseringar och samverkansstrukturer svåra att få till stånd och finns endast för begränsade klientgrupper på ett fåtal ställen i landet. 5.5.2Brås utvecklingsseminarier kan bidra till ökad lokal och regional samverkan Brå har ställt samman ett arrangörsmaterial som kan användas i så kallade utvecklingsseminarier. Det omfattar handledning som i steg visar hur lokala och regionala samverkansaktörer kan få i gång ett effektivt arbete kring att förebygga återfall i brott. Detta initiativ går under beteckningen Samverka för att förebygga återfall i brott och ska genomföras under en kombinerad utbildnings- och arbetsdag för chefer och utvecklingsansvariga experter från olika organisationer, det vill säga personer som tillsammans kan motverka att Kriminalvårdens klienter återfaller i brott efter avslutad påföljd. Syftet med seminariet är att deltagarna tillsammans ska utveckla ett stringent lokalt och regionalt samarbete. De deltagare som deltagit i sådana utvecklingsseminarier anser att metoden bidrar till att lokala initiativ och lokal samverkan lättare kommer till stånd. Metoden innebär att lokala aktörer tillsammans analyserar vilka behov och möjligheter till samverkan som finns. Verkställighetsplaneringen görs för sent och är för kortsiktig Att tidigt identifiera och klargöra klienternas behov av stöd- och vårdinsatser är viktigt för att hinna få till relevanta insatser inom verkställighetstiden. Aktörerna skulle till exempel kunna göra betydligt mer när det gäller att tidigt utreda och diagnosticera psykisk ohälsa och bakomliggande orsaker till ett missbruk. Ofta finns också en sammanvävd problematik, som kräver samordnade insatser i rätt ordning. Tiden i Kriminalvården är ett värdefullt tillfälle att försöka ge klienter hjälp till förändring – men påföljdstiden är ofta kort. Om exempelvis en inledande behandling mot missbruk eller psykisk ohälsa dröjer riskerar klienten att inte hinna fram till andra mål, som en lönebidragsanställning, en utbildning eller ett boende. ÅTERFALL I BROTT – HUR KAN SAMHÄLLETS SAMLADE RESURSER ANVÄNDAS BÄTTRE? Av aktgranskning framgår att för av klienterna har en verkställighetsplan upprättats senare än Kriminalvårdens mål om högst efter villkorlig frigivning eller dom till skyddstillsyn.128 Det finns inte heller en tillräcklig samordning mellan de planer för vård och insatser som förutom av Kriminalvården kan göras av bland andra , vårdgivare eller . Verkställighetstiden kan utnyttjas bättre Av den totala sysselsättningstiden i anstalt består av arbetsdrift, självförvaltning och service. av tiden läggs på klientutbildning och behandling. Ett flertal av de handläggare intervjuat menar att andra insatser borde kunna utgöra en betydligt större andel. Hur mycket tid som läggs på stödinsatser för dömda till skyddstillsyn är oklart och har inte följts upp av Kriminalvården. Kriminalvården har inte varit tillräckligt drivande Kriminalvården ska initiera och vara drivande i samverkan, och har ett samordningsansvar. Det gäller i synnerhet frivården. Kriminalvården skriver i sitt budgetunderlag att en viktig del i samordningsansvaret är att, efter klientens medgivande, i största möjliga utsträckning få del av den information som kan vara av betydelse för verkställigheten. I de allra flesta fall får Kriminalvården ett sådant medgivande. Det är viktigt att Kriminalvården driver på samverkanspartners och ser till att utredningar och beslutsunderlag kommer till stånd tidigare . Exempelvis kan behöva månader på sig inför ett beslut om behandling eller bostad. Skiftande förutsättningar att få stöd och vård En majoritet av intervjupersoner vittnar om att graden av samverkan i praktiken är oerhört varierande och som regel personberoende. En grupp klienter på samma anstalt får därmed helt olika möjligheter till stöd och vård beroende på vilken hemkommun de kommer till efter frigivning. Avsaknad av uppföljning ger bristande kunskap Det saknas uppgifter i myndigheternas redovisning som är viktiga för att få en samlad bild av behov, åtgärder och resultat. Det finns stora mängder information om enskilda individer i samhällets system – men ofta utspridda hos skola, olika vårdgivare, socialtjänst, ungdomsvård, 128 KVFS 2011:1, FARK, Fängelse. kriminalvård och andra. Med nuvarande sektorindelning i offentlig verksamhet och stränga krav på sekretess mellan olika aktörer är – som tidigare nämnts – informationen sällan möjlig att lägga samman. Bristande uppföljning hos myndigheterna om de konkreta insatser som görs och deras resultat gör det svårt att nå målet att verksamheten ska vara evidensbaserad. Kriminalvårdens systemstöd för uppföljning är uppdelat i flera olika delsystem som inte är tillräckligt integrerade. Det saknas även en bra uppföljning av hur mycket tid och resurser som läggs på olika delar av verksamheten. Ett utvecklingsprojekt pågår gällande en ny styr- och uppföljningsmodell för Kriminalvården som ska implementeras successivt . En grundtanke är att integrera olika data inom myndighetens olika system så att de kan nås på ett ställe. Hur innehållet i detalj ska se ut är ännu inte klarlagt. Ett samhällsekonomiskt synsätt saknas Såvitt har kunnat se har varken regeringen, Kriminalvården, Brå, Arbetsförmedlingen, kommunerna eller landstingen initierat några långsiktiga samhällsekonomiska analyser gällande återfallsförebyggande insatser. Det finns undantag, men sammantaget saknas det i allmänhet såväl ett långsiktigt ekonomiskt tänkande som en helhetssyn när insatser för kriminalvårdsklienter planeras. Ett flertal av intervjupersoner menar att långsiktighet och helhetssyn borde styra mycket mer. Återfall i brott kostar mycket pengar, även för kommunerna. Det saknas en tillräckligt strukturerad övergripande samordning Av intervjuer framgår att Kriminalvården i viss utsträckning träffar representanter för kommuner och landsting, men att det sällan resulterar i fasta samverkansstrukturer. sluts överenskommelser, främst med kommunerna. Trots detta upplever de intervjuade tjänstemännen att det saknas samverkansstrukturer samt att samarbetet är personberoende och ofta bara sker i enskilda ärenden. Vissa kriterier och krav utesluter många klienter Regler och villkor för att komma ifråga för olika stödinsatser kan försvåra för klienter, inte minst de med stödbehov på flera områden. Kraven kan handla om att vara drogfri, vara tillräckligt psykiskt stabil, ha rätt brist på arbetsförmåga, ha tillräckliga inkomster eller att ha varit ostraffad . ÅTERFALL I BROTT – HUR KAN SAMHÄLLETS SAMLADE RESURSER ANVÄNDAS BÄTTRE? Ideella organisationer involveras inte tillräckligt De statsbidrag som Kriminalvården fördelar mellan ideella organisationer har ökat . Statskontoret, som utvärderade statsbidragen 2014, föreslår en ytterligare höjning till med fokus på insatser inom frivård och häkten. Det finns ett särskilt värde i att en organisation kan stötta en klient hela vägen från häktet och anstalten till frivården, enligt Statskontoret. Statskontoret konstaterar också att Kriminalvården inte vet i vilken utsträckning ideella organisationer finns med i verkställighetsplanerna. Av aktgranskning framgår att ideella organisationer mycket sällan nämns i verkställighetsplanerna. har regeringen satt Kriminalvårdens totala statsbidragsbelopp till 12 miljoner kronor.129 129 Kriminalvårdens regleringsbrev 2015. I detta kapitel redogörs för iakttagelser om regeringens styrning av det återfallsförebyggande arbetet, och om regeringen har gett rimliga förutsättningar för Kriminalvårdens samverkan med Arbetsförmedlingen, kommuner, landsting och andra aktörer. 6.1Regeringens mål och krav för det återfallsförebyggande arbetet Regeringens mål för verkställighet av påföljder är att de ska verkställas på ett säkert, humant och effektivt sätt och att antalet återfall i brott ska minska.130 Regeringen lyfter i de senaste årens regleringsbrev till Kriminalvården fram ett antal prioriterade områden för det återfallsförebyggande arbetet. Vissa av prioriteringarna har legat fast alltsedan mitten på förra decenniet medan andra har tillkommit . prioriteringar som gällt för den granskade perioden finns en intensifiering av Kriminalvårdens återfallsförebyggande arbete och en fortsatt utveckling av verkställighetsplaneringen i samverkan med berörda myndigheter. Arbetet ska fokusera på klienternas möjligheter till sysselsättning och egen försörjning efter avslutad verkställighet. Kriminalvården ska också säkerställa att frivårdens arbete sker på ett enhetligt sätt över hela landet, och redovisa åtgärder som gjorts för att öka enhetligheten.131 Regeringen lyfter även fram samverkan som ett av de prioriterade områdena i regleringsbrevet . För att stärka det återfallsförebyggande arbetet ska Kriminalvården utveckla den externa samverkan med andra myndigheter, kommuner, landsting, civila aktörer och ideella organisationer. En viktig princip för de myndigheter som verkar inom det återfallsförebyggande området, och som myndigheterna ofta hänvisar till, är – som tidigare nämnts – normaliseringsprincipen132. 130Budgetpropositionen 2014, utgiftsområde 4, Rättsväsendet. 131Regleringsbrev för avseende Kriminalvården.