rir · H3B512 · 2015-06-10 00:00:00 — Vid intervjuerna med landstingen har det framkommit att allvarliga händelser som inte har klassificerats som ett lex Maria-ärende hittas i journalgranskningar, i ärenden som anmälts till patientnämnder eller i enskildas klagomål. Det förekommer också att händelserna saknas i avvikelserapporteringen. Ett par av de intervjuade landstingen menar att lex Maria-händelser ofta är sällanhändelser, det vill säga att sannolikheten är låg att samma sak ska inträffa igen i samma verksamhet. Det gör det ännu viktigare att sprida lärdomarna till andra verksamheter. Flera landsting konstaterar att den begränsade spridningen av lärdomar till andra verksamheter är ett problem, och sjukhusföreträdare i ett landsting anger att det förekommer att allvarliga händelser upprepas fast i en annan verksamhet än den ursprungliga. 4.4Återföring av information och lärande Forskningsgenomgången i kapitel 3 visar att återkopplingen av en inträffad negativ händelse bör ske regelbundet och vara detaljerad om återföringen och lärandet ska få effekt hos vårdpersonalen i en lokal vårdverksamhet. På så sätt ökar också förståelsen hos vårdpersonalen om varför det är viktigt att rapportera. får inte gå mellan avvikelse och rapport, åtgärder bör genomföras inom rimlig tid och berörd vårdpersonal bör informeras, gärna även i dokumenterad form. intervjuer med landstingen visar att avvikelser normalt hanteras lokalt i de verksamheter där avvikelsen inträffat. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? sällan till andra verksamheter. Flera av landstingen uttrycker att arbetet med avvikelser behöver förbättras för att ge en bättre systematik och för att öka lärandet. När det gäller återföring av mer allvarliga händelser har de intervjuade landstingen rutiner för hur denna ska ske. Normalt ansvarar verksamhetschefen för att återkoppla till personal och patient, och återföring till personalen i den berörda verksamheten sker ofta på arbetsplatsträffar. Rutinerna är dock normalt sett utformade för återkoppling till den berörda verksamheten och omfattar inte hur relevanta lärdomar kan spridas till andra verksamheter, även om det finns exempel på att landstingen lägger ut händelseanalyser på sitt intranät och via andra typer av informationsspridning för att bidra till det organisatoriska lärandet. är den bristande spridningen av lärdomar till andra verksamheter ett problem, menar några landsting. Diskussion om avvikelser och händelser bland personalen är en viktig del av lärandeprocessen, vilket har påpekats vid intervjuerna: Kunde något ha gjorts annorlunda vid det aktuella tillfället? Vikten av diskussion och reflektion har även framförts i intervjuer med vårdpersonal, med tillägget att detta ofta inte hinns med. Risken för rapporteringströtthet hos hälso- och sjukvårdspersonalen när åtgärder inte vidtas framkommer i en tidigare granskning från om ambulansverksamheten.147 Bedömningen enligt fokusgrupper med ambulanspersonalen var att det fanns en trötthet inför avvikelserapporteringen; enligt deltagarna ledde rapporteringen inte till några åtgärder, och det spelade därför ingen roll om de anmälde eller inte. De uppgav att de sällan fick någon återkoppling på de ärenden de anmälde. Även i fokusgrupper på larmcentraler beskrev flera operatörer att de sällan rapporterade avvikelser. Detta förklarades med att det var svårt att anmäla en kollega eller att det rörde sig om händelser som sannolikt inte inträffar igen. har gått igenom landstingens patientsäkerhetsberättelser, och det visar sig att dessa sällan tar upp frågan om hur man skapar lärande utifrån avvikelser och händelser. Vissa landsting skriver inget om återföring och lärande. Flera landsting beskriver hur rutinerna för återkoppling är utformade men det framgår inte om rutinerna följs. Rutinerna är också normalt utformade för återkoppling till den berörda verksamheten och omfattar inte hur relevanta lärdomar kan spridas till andra verksamheter. Det kan förstås finnas insatser för återkoppling och lärande som inte framgår av patientsäkerhetsberättelserna men informationen om hur landstingen säkerställer att lärdomar tas tillvara och sprids i organisationen är mycket begränsad. 147 2012:20, s. 46 och 47. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN I delbetänkandet till framgår att vårdpersonal inte alltid får återkoppling vad gäller patienters klagomål, rapporterade avvikelser och lex Maria-ärenden. Detta gäller även ärenden från och patientnämnderna. Utredningen anser att och patientnämnderna i större utsträckning även måste se vårdpersonalen, och inte bara vårdgivare, som målgrupp för sin återkoppling.148 Enligt SKL har återföringen av och kommunikationen om avvikelser i landstingen försämrats sedan de första genomförda mätningarna 2010– 2011.149 En bristande återkoppling av rapporterade avvikelser riskerar enligt forskningen att leda till att personalen mister förtroendet för avvikelsehanteringssystemet och rapporterar mindre.150 4.4.2 Det systematiska lärandet hos vårdgivare är begränsat I sin tillsynsrapport riktar relativt skarp kritik mot vårdgivare, verksamheter och huvudmän för att dessa inte åtgärdar identifierade brister i verksamheten i någon större utsträckning. konstaterar till exempel att de händelser som anmäls enligt lex ofta handlar om samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna.151 Vidare pekar på att vårdgivarnas utredningar i lex Maria-anmälningar ofta saknar riskbedömning och redogörelse för liknande händelser som tidigare inträffat i verksamheten. Till stor del handlar de anmälda händelserna om brister i rutiner, vilket visar att det finns brister i det systematiska kvalitetsarbetet. Vårdgivarna måste därför arbeta mer riskförebyggande samt kontrollera och följa upp att de åtgärder som vidtas får förväntad effekt för den enskilde individen, menar IVO.152 I rapporten görs dock ingen närmare analys av hur brister i återföringen ser ut hos vårdgivarna och vad som orsakar dessa brister. Systematiska brister sett redovisas i en särskild systemanalys som har gjort av vårdverksamheter i . Samma krav hade ställts från tillsynsmyndigheten utan att något hade hänt De återkommande problem som identifierades , och som inte hade åtgärdats av vårdgivaren trots förslag på åtgärder, var brist på vårdplatser, överbeläggningar och personalbrist men även 148SOU 2015:14, s. 83–84. 149Sveriges Kommuner och Landsting (2015) Patientsäkerhetskultur. Sammanställning på nationell nivå av landstingens mätningar 2012–2014, s. 12 f. Resultaten bör dock tolkas med försiktighet eftersom det finns skillnader i bland annat urval och svarsfrekvens. 150Arvidsson (2012), s. 23. 151Inspektionen för vård och omsorg (2014) Tillsynsrapport. Tillsynens viktigaste iakttagelser . 152Inspektionen för vård och omsorg (2014) Tillsynsrapport. Tillsynens viktigaste iakttagelser , s. 4. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? otillräckliga riskanalyser inför budgetåtstramningar och anställningsstopp.153 Exemplet visar att återkommande brister inte åtgärdas trots formulerade krav från tillsynsmyndighetens sida. De återkommande fel som generellt uppmärksammar hos vårdgivarna handlar ofta om brister i dokumentation, kommunikation och samverkan.154 Enligt gruppintervju med handläggare är det dock oklart om de systematiskt återkommande fel som framgår av lex Maria-ärendena beror på att vårdgivarnas tidigare föreslagna åtgärder inte har genomförts eller om vårdgivarens utredning av de bakomliggande orsakerna är för svag. använder vårdgivare samma förslag till åtgärder vid flera ärenden, till exempel användning av kommunikationsverktyget SBAR.155 Variationen i utredningskvalitet är därtill stor mellan vårdgivarna, men handläggarna poängterar att det också finns genomarbetade underlag. Effekterna av avvikelsehanteringssystem inom den somatiska vården analyseras i en pågående forskarstudie vid Region är att studera om avvikelsehanteringen leder till bättre och mer patientsäker vård. Det preliminära resultatet från den första kvantitativa delstudien visar dels att antalet åtgärder som registrerats för att förbättra patientsäkerheten var mycket lågt efter de mest allvarliga vårdhändelserna (som ledde till dödsfall), dels att uppföljningen av åtgärderna var begränsad. Detta väcker frågan om huruvida nuvarande avvikelsesystem leder till ett organisatoriskt lärande ens vad gäller de allvarligaste vårdskadorna. En preliminär slutsats från den andra delstudien är att intervjuade verksamhetschefer upplever att det är svårt att dokumentera händelser, informera vårdpersonalen och utvärdera genomförda åtgärder, det vill säga att lära av misstagen. Det är också oklart om genomförda åtgärder leder till högre patientsäkerhet. 4.4.3 Patientnämndernas information till vårdgivare Patientnämndernas uppgift är att utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Detta gör nämnderna bland annat genom att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse 153Inspektionen för vård och omsorg (2014) Systemanalys , s. 13. 154Inspektionen för vård och omsorg (2015) Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . Gruppintervju med handläggare vid IVO:s regionala avdelning, . 155SBAR står för situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation och är ett kommunikationsverktyg för vårdpersonal som kan användas för dialog med patienter och närstående. 156Pågående forskarstudie av med flera. Preliminära resultat presenterades vid ett seminarium vid den nationella patientsäkerhetskonferensen i . Studien beskrivs närmare i bilaga 3 på webbplats . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN för patienterna till vårdgivare och vårdenheter.157 De intervjuade landstingen bedömer att samarbetet med patientnämnderna fungerar bra, även om omfattningen på samarbetet varierar. I ett fall har dock nämnden markerat sin självständighet, vilket lett till ett begränsat utbyte. Några av landstingen har ett utbyte med patientnämnden där man tar upp allvarliga händelser för bedömning av om det ska göras en lex Maria-anmälan. Vidare har ett par av landstingen rutiner för att mer systematiskt gå igenom samtliga patientnämndsärenden. Vissa av patientnämnderna gör också sammanställningar över sina ärenden.158 Ledningens engagemang i patientsäkerhetsfrågor anses av forskningen vara avgörande för vårdpersonalens inställning och förhållningssätt, eftersom det är grunden för säkerhetskulturen, vilken i sin tur är avgörande för patienternas säkerhet. Med patientsäkerhetskultur inom hälso- och sjukvården avses bland annat förhållningssätt, normer och attityder hos individer och grupper som har betydelse för patientsäkerheten – från ledning och styrning till hur medarbetarna och vårdteamen förhåller sig till risker i olika arbetsmoment.159 Bristande kunskap och förståelse på ledningsnivå bidrar sannolikt till underrapportering, inte bara av allvarligare händelser utan också av tillbud och så kallade närahändelser. Det är också viktigt att ledningen på alla nivåer förstår och har kunskap om patientsäkerhetsarbete. 4.5.1Mätning av patientsäkerhetskulturen i landstingen Patientsäkerhetskulturen har mätts regelbundet av landstingen som en del av överenskommelserna mellan staten och SKL 2011–2014.160 I den senaste nationella sammanställningen presenteras resultat från dessa mätningar 2012– 2014.161 Mätningarna visade att det finns olika uppfattning hos ledning respektive vårdpersonal om hur god patientsäkerhetskulturen är i organisationen, där personer med chefsbefattning hade en mer positiv uppfattning om patientsäkerhetskulturen än medarbetare som arbetar med patienterna. 1572 § fjärde punkten lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ändrad genom SFS 2014:825. 158Västra (2014) Patientsäkerhetsberättelse för avseende , s. 35. 159Se även avsnitt 2.2.4. Enligt synpunkt från en deltagare i referensgruppen inom ramen för granskningen används begreppen kultur och klimat inkonsekvent inom hälso- och sjukvården. 160Mätningarna görs utifrån ett enkätformulär som är gjort av den amerikanska organisationen for (). SKL gör en nationell sammanställning av landstingens mätningar. 161Sveriges Kommuner och Landsting (2015) Patientsäkerhetskultur. Sammanställning på nationell nivå av landstingens mätningar 2012–2014. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Mätningarna bygger på ett antal frågor som ställdes till vårdpersonal och chefer utifrån 15 dimensioner av patientsäkerhetsarbetet. En dimension rörde högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet, vilket i jämförelse med övriga dimensioner fick lägst andel positiva svar. Många medarbetare var kritiska till den högsta ledningen, eftersom man ansåg att den inte gav tillräckligt stöd i patientsäkerhetsarbetet. Vidare visade mätningarna att benägenheten att rapportera in händelser var låg, att samarbetet mellan vårdenheterna upplevdes som bristfälligt och att medarbetarna ansåg sig ha en hög arbetsbelastning. Högst andel positiva svar fick samarbetet inom den egna enheten där ett flertal av de svarande ansåg sig ha en öppen kommunikation och ett bra samarbete. 4.5.2Ledningens engagemang hos intervjuade landsting Vid intervjuer ställdes frågor om ledningens engagemang i patientsäkerhetsfrågorna, vilket speglar patientsäkerhetskulturen i en organisation. Begreppet ledning kan dock definieras på en rad sätt i landstingen: den politiska hälso- och sjukvårdsledningen, tjänstemannaledningen på hälso- och sjukvårdsområdet, sjukhusledningen etc. I intervjuer med landstingsföreträdare avses framför allt den politiska hälso- och sjukvårdsledningen, även om andra nivåer har berörts. Intresset för patientsäkerhetsfrågor bedöms generellt sett ha ökat hos den politiska ledningen i landstingen. Det förekommer till exempel att den politiska ledningen efterfrågar månatliga rapporteringar om lex Maria-ärenden. konstateras att engagemanget för patientsäkerhetsfrågor delvis beror på hur begreppet definieras. I ett av landstingen var det inte så svårt att få finansiering för att fortsätta en satsning på patientsäkerhet medan det inte var lika självklart med extra medel för vårdplatser. Som framgår ovan visar den nationella sammanställningen av landstingens mätningar av patientsäkerhetskulturen att många medarbetare är kritiska till brister vad gäller högsta ledningens stöd.162 För att patientsäkerhet ska få genomslag behöver det enligt landstingen finnas en förståelse för behovet och betydelsen av dessa frågor i hela organisationen – från högsta ledningen ända ut i vårdverksamheterna. Några av landstingen pekar just på behovet av högsta ledningens stöd för att patientsäkerheten ska bli en självklar del av Vikten av att integrera patientsäkerheten i all verksamhet har också framhållits, dessa frågor inte får bli en separat process. Det har dock framförts i intervjuerna att det kan vara svårt att nå ut med patientsäkerhetsfrågorna till vårdpersonalen; det finns en risk att man bara når ut till verksamhetens chefer och de närmast berörda. 162 I enkätfrågorna definieras högsta ledningen som sjukhusledningen eller motsvarande. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN En konsekvent och tydlig syn på patientsäkerhet framhålls som viktig av vissa landsting, det vill säga att arbetet följs upp och att det säkerställs att enheter och medarbetare i praktiken arbetar enligt beslutad metodik och fastställda rutiner. I det sammanhanget konstateras värdet av ett fungerande ledningssystem som en del av vårdverksamheten snarare än bara en dokumentbank. Vid en intervju med vårdpersonal framfördes att det talas för lite om patientsäkerhetsfrågor i vårdvardagen eftersom det inte hinns med. En företrädare för vårdpersonalen konstaterade att personen i sitt ordinarie arbete inte märkte något engagemang i patientsäkerhetsfrågorna från ledningen. Däremot hade personen i fråga märkt av ledningens engagemang i rollen som avvikelseutredare. Som ett led i arbetet med patientsäkerhet har tre av de intervjuade landstingen så kallade patientsäkerhetsronder där ledningen träffar vårdpersonalen. ett av fallen handlar det om en pilotverksamhet där landstingsledningen träffar medarbetare i grupp. I de andra fallen träffar sjukhusledningen verksamhetsledningen och medarbetare. 4.6Vårdpersonalens kompetens och vårdens organisering Vårdpersonalens kompetens och möjlighet till fortbildning är avgörande för en hög patientsäkerhet; den tredje vanligaste orsaken till vårdskador inom den somatiska vården är brister i utbildning och kompetens. Bristerna kan yttra sig som otillräcklig kunskap om vissa sjukdomar men det handlar även om brister i introduktion och handledning, vilket är en ledningsfråga.163 Bemanning, personalsammansättning och arbetsmiljö hänger ihop med vårdens organisering och är styrande för personalens förmåga att på ett säkert sätt kunna hantera vårdsituationer som innebär hög arbetsbelastning och många risktillfällen. Att få personalen att arbeta patientsäkert ställer också krav på god ledningsförmåga och goda säkerhetskunskaper hos chefer på olika nivåer. 4.6.1Hur hanteras kompetensfrågan i landstingen? intervjuer visar att landstingen erbjuder vårdpersonal utbildning och fortbildning i patientsäkerhet i varierande grad. Ett av de intervjuade landstingen erbjuder en webbaserad utbildning för samtliga medarbetare (offentligt anställda och anställda hos privata vårdgivare) samt utbildning för chefer och patientsäkerhetsansvariga. För nyanställda erbjuder flera landsting utbildning i patientsäkerhet som en del av introduktionen. Flera landsting har utbildning i olika metoder inom ramen 163 (2013) Förslag till nationell strategi för ökad patientsäkerhet, s. 26. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? för patientsäkerhetsarbetet, till exempel händelse- och riskanalyser, rutiner för avvikelseutredning samt i viss mån journalgranskning. Ett par landsting har utbildning i förbättringskunskap, det vill säga hur man systematiskt arbetar med förbättringar och hur man mäter mot uppsatta mål. Utbildning ges dessutom inom olika sakområden, till exempel basala hygienrutiner och klädregler, trycksår, fallprevention och nutrition, men även i kommunikationsverktyget SBAR och kvalitetsregistret par av de intervjuade landstingen har tillgång till ett kliniskt träningscentrum, och ett av dessa landsting uppger att man erbjuder kontinuerlig repetitionsutbildning för personalen. har undersökt utbildningsläget på patientsäkerhetsområdet och konstaterar att alla landsting har utbildning men också att nästan alla landsting har behov av att förstärka befintlig utbildning och bedriva den mer systematiskt.165 Majoriteten av de intervjuade landstingen ser dock att det är svårt för personalen att hinna delta i utbildningar på grund av tidsbrist. Detta framgår särskilt tydligt i intervjuerna med vårdpersonal. har medarbetare som deltar i en utbildning i uppgift att vidarebefordra kunskapen till övrig vårdpersonal, eftersom det är svårt för alla berörda att hinna med utbildning på ordinarie arbetstid. Ett par landsting nämner att personalomsättning gör det svårt att säkerställa att personalen har rätt kunskaper. Att nå vårdpersonalen och förmedla nya kunskaper kräver kontinuitet och tid. Ett par landsting pekar också på behovet av tid för reflektion i vardagen som en del av lärandet. Flera landsting påpekar vikten av kompetens hos samtliga professioner, med tanke på hur komplex vårdverksamheten är. Det handlar både om repetition av kunskaper och fortbildning. Ett par landsting tar upp behovet av att läkar- och sjuksköterskeutbildningarna behandlar patientsäkerhet både i det praktiska arbetet och som förhållningssätt så att personalen under sin utbildning introduceras för frågorna. I linje med detta har det vid intervjuerna framförts att kunskap om patientsäkerhet borde vara en obligatorisk del av grundutbildningarna. Enligt intervju med företrädare för finns ett behov av en generell utbildning i patientsäkerhet för vårdgivare, och då inte bara i förhållande till regelverket. Om varje landsting ska skapa egna utbildningar finns det risk att det blir variationer, vad 164Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för att stödja den vårdpreventiva processen att förebygga fall, trycksår, undernäring och munhälsa hos äldre. 165Socialstyrelsen (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN gäller exempelvis riskområden. Myndigheten har därför tagit upp med att det finns ett behov av att samordna utbildningarna. Företrädare för hänvisar dock till lärosätena vad gäller högskoleutbildningen och till arbetsgivarnas ansvar för fortbildning i övrigt. 4.6.2 Ansvaret för högskoleutbildningar inom hälso- och sjukvården Staten har en styrande roll när det gäller utformningen av kraven för generella examina och yrkesexamina i högskolan. Kraven som ska uppfyllas för respektive examina inom bl.a. hälso- och sjukvårdsutbildningarna anges i examensordningen i bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100). Lärosäten som har tillstånd att utfärda yrkesexamen och generella examina har även möjlighet att i till exempel utbildningsplaner utforma ytterligare kunskapskrav.166 har gått igenom utbildningsplanerna för läkarprogrammet vid de sju lärosäten som har examenstillstånd för och erbjuder denna utbildning samt även ställt frågor per e-post till program- och kursansvariga.167 Syftet med genomgången har varit att få en uppfattning av specifika kursmoment med bäring på patientsäkerhet enligt nyare patientsäkerhetsforskning.168 Genomgången visar överlag begränsade kursmoment om patientsäkerhet, vilket även bekräftas av svaren från företrädare för läkarutbildningen. Till stor del erbjuds studenter enstaka föreläsningar och seminarier under utbildningens senare del, främst inom de kliniska kursmomenten och då ofta inom den verksamhetsförlagda utbildningen i vården. icke-obligatoriska och ingår i en fördjupande utbildningsdel under namn som till exempel professionell utveckling, ledarskap eller interprofessionellt lärande. Flera programansvariga för läkarutbildningen vid lärosätena menar dock att patientsäkerhet involveras i alla kliniska kurser på samma sätt som till exempel kommunikation och etik.169 166Allmänna mål för utbildning på avancerad nivå anges i 1 kap. 9 § högskolelagen (1992:1434), medan de specifika målen för vad de studerande ska ha uppnått för att erhålla läkarexamen anges i examensbeskrivningen för läkarexamen enligt examensordningen i bilaga 2 högskoleförordningen (1993:100). Källa: SOU 2013:15, s. 102. 167Riksrevisionens frågor till sex lärosäten per e-post, . Ett lärosäte, , har tidigare tagit fram en rapport som ingående beskriver hur samtliga utbildningar inom den medicinska fakulteten har påbörjat ett arbete med patientsäkerhet. Även telefonintervju med projektledare för patientsäkerhet i utbildningen vid den medicinska fakulteten, , . 168Se elektroniska underlag a och b på webbplats . 169För en närmare genomgång för varje lärosäte, se bilaga 2 på webbplats . PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? I slutbetänkandet från Läkarutbildningsutredningen170 föreslås ett tillägg i högskoleförordningen (1993:100) i syfte att betona vikten av kunskaper om bland annat patientsäkerhet i läkarutbildningarna. Ett nytt kunskapsmål om patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården föreslås med anledning av att centrala aspekter av förhållanden inom hälso- och sjukvården behöver förstärkas i examensbeskrivningen för läkare. Av betänkandet framgår att det är angeläget att kunskap om grundläggande patientsäkerhetsaspekter ingår i läkarutbildningen.171 Betänkandet är under beredning i . 4.6.3 Ansvaret för fortbildning av vårdpersonal