rir · H3B512 · 2015-06-10 00:00:00 — GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? har granskat de statliga förutsättningarna för en hög patientsäkerhet. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , Inspektionen för vård och omsorg (), och Kommuner och Landsting (SKL) har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. En referensgrupp av forskare och sakkunniga inom patientsäkerhet har också fått lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisionsdirektör har varit föredragande. Revisionsdirektör och revisionsdirektör har medverkat vid den slutliga handläggningen. Inspektionen för vård och omsorg () Kommuner och Landsting (SKL) PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Skador i vården – omfattning och kostnader Anmälningar inom hälso- och sjukvården Riktade statliga insatser inom patientsäkerhet Förutsättningar för en hög patientsäkerhet Avvikelserapportering och utredning av negativa vårdhändelser Återföring av information och lärande Vårdpersonalens kompetens och vårdverksamheternas organisering Patienters och närståendes roll i patientsäkerhetsarbetet Tillsynens roll och stödet till vårdgivare i patientsäkerhetsarbetet 4 Vårdgivarnas arbete med patientsäkerhet Avvikelserapportering och utredning av allvarliga vårdskador Återföring av information och lärande Vårdpersonalens kompetens och vårdens organisering Patienters och närståendes roll i patientsäkerhetsarbetet Landstingens systematiska patientsäkerhetsarbete genom ledningssystem PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Statens tillsyn av och stöd till patientsäkerhetsarbetet Tillsynens roll i patientsäkerhetsarbetet Hanteringen av vårdgivarnas utredningar av allvarliga vårdskador Begränsade kunskaper om enhetligheten i IVO:s beslut 5.5Effektiv hantering av intern tillsynsinformation är centralt för en verksam tillsyn Samverkan med andra aktörer 5.8 stöd till vårdgivare i tillämpningen av regelverket 6.1 Faktorer för en hög patientsäkerhet som bara vårdgivarna kan påverka 6.2 Staten har inte gett vårdgivarna tillräckliga förutsättningar att främja en hög Till rapporten hör också följande elektroniska bilagor som finns att ladda ned från Dessa kan även begäras ut från IVO:s processbeskrivningar samt förändringsarbete Återföringen av allvarliga vårdhändelser i Region Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Underlag a Patientsäkerhet – ett systemperspektiv GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat om staten har gett vårdgivarna tillräckliga förutsättningar att främja en hög patientsäkerhet. En hög patientsäkerhet är ett grundläggande krav enligt hälso- och sjukvårdslagen. inträffar ett antal vårdskador, vilka medför ett stort mänskligt lidande och betydande kostnader för samhället. Mätningar visar att vid av vårdtillfällena uppstod en vårdskada, det vill säga en undvikbar skada. Merkostnaden för dessa skador enbart i form av extra vårddygn beräknas till mellan 6,9 och . Motiv: Trots en rad insatser på patientsäkerhetsområdet kvarstår fortfarande problem. Vårdskadeundersökningar indikerar att antalet allvarliga vårdskador har minskat medan mindre allvarliga vårdskador ligger kvar på väsentligen samma nivå. drabbas nästan var tionde patient av en vårdskada.1 Granskningen har haft ambitionen att söka efter förklaringar till identifierade problem med patientsäkerhetsarbetet hos både staten och vårdgivare. Syfte: Syftet med granskningen har varit att utifrån brister och problem inom patientsäkerhetsområdet granska om staten har gett vårdgivarna tillräckliga förutsättningar att främja en hög patientsäkerhet. Regeringen, Inspektionen för vård och omsorg () och har varit föremål för granskningen. Genomförande: Granskningen bygger på intervjuer med representanter för , Kommuner och Landsting (SKL), och samt företrädare på olika funktionsnivåer i nio landsting och regioner. Vidare har en rad dokumentstudier gjorts och en översiktlig genomgång av forskningslitteratur inom patientsäkerhet i syfte att identifiera centrala förutsättningar för att långsiktigt uppnå en hög patientsäkerhet. En referensgrupp av forskare och sakkunniga inom patientsäkerhet har knutits till granskningen för att diskutera förutsättningar för en hög patientsäkerhet. Slutligen har lärosätenas utbildningsplaner för läkarutbildningen analyserats för att granska förekomsten och omfattningen av kurser i patientsäkerhet, och underlaget har kompletterats med frågor till programansvariga för läkarutbildningen vid landets sju lärosäten. 1Socialstyrelsen (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. Det bör noteras att omfattning och metod skiljer sig mellan vårdskadeundersökningarna. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? har jämfört identifierade centrala förutsättningar för en hög patientsäkerhet med hur vårdgivarnas respektive statens patientsäkerhetsarbete ser ut . Utifrån detta är bedömning att staten inte har gett vårdgivarna tillräckliga förutsättningar för att främja en hög patientsäkerhet. Regeringen har genom patientsäkerhetslagen gett en god grund för att främja en hög patientsäkerhet. förutsätter lagstiftningen att de aktörer – såväl vårdgivare som staten som ska genomföra patientsäkerhetsarbetet har kommit relativt långt i sitt förhållningssätt till patientsäkerhet. anser dock att landstingen inte förmår att fullt ut uppfylla patientsäkerhetslagens syfte och krav. Det gäller i synnerhet lärandet och förmågan att arbeta förebyggande. Inte heller de statliga myndigheter som ansvarar för tillsyn, föreskrifter och stöd har klarat av att leva upp till lagens ambitioner. Regeringens styrning av myndigheterna har inte varit tillräcklig i dessa avseenden. Efter att ha analyserat det svenska patientsäkerhetssystemet drar följande slutsatser. Ledningens ansvar för patientsäkerheten En viktig faktor för en hög patientsäkerhet är att organisationskulturen hos vårdgivarna är utvecklad. För att patientsäkerheten ska få genomslag behövs förståelse för behovet och betydelsen av ett aktivt och systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det gäller i hela organisationen – från den högsta ledningen ända ut i vårdverksamheterna. uppfattning är att ledningen har ett stort ansvar för patientsäkerheten och att säkerhetskulturen behöver utvecklas. En god säkerhetskultur innebär i praktiken att vårdpersonalen ges förutsättningar och verktyg att hantera oväntade vårdsituationer utan att allvarliga händelser behöver inträffa. Det är ledningens ansvar att dessa förutsättningar finns på plats. Brister i vårdgivarnas lärande och förebyggande arbete Granskningen visar att det finns brister i vårdgivarnas lärande. Vårdgivarna har ett ansvar att utifrån inträffade vårdskador vidta åtgärder och sprida lärdomar liksom att arbeta förebyggande för att öka patientsäkerheten. lärdomar i organisationen bristfälligt och uppföljning av vidtagna åtgärder sker sällan. När lärandet inte fungerar blir det svårt att arbeta förebyggande. Det förebyggande arbetet är begränsat , vilket till exempel gäller arbetet med riskanalyser. En viktig del i förutsättningarna för en hög säkerhet är även kompetensutveckling och fortbildning av vårdpersonalen. Granskningen visar att dessa delar ofta nedprioriteras i vårdverksamheterna på grund av tidsbrist. Patienters och närståendes bidrag i det förebyggande arbetet främjar patientsäkerheten men detta område är outvecklat hos vårdgivarna. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Kompetens och organisering i vården är avgörande för en hög patientsäkerhet Vårdpersonalens kompetens och möjligheter till fortbildning är avgörande för en hög patientsäkerhet. Detta förutsätter en hög medvetenhet och goda kunskaper i patientsäkerhet hos ledningen i vårdverksamheterna. fortbildningen mellan vårdgivaren och den enskilde medarbetaren, och i praktiken är det vårdgivaren som avgör i hur stor utsträckning vårdpersonalen kan fortbilda sig. Till skillnad från fallet i många andra medlemsstater inom EU finns inga krav på innehåll och omfattning när det gäller fortbildning för svensk vårdpersonal. Det görs inte heller någon systematisk kunskapskontroll av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det innebär att det är upp till varje vårdgivare att erbjuda vårdpersonalen fortbildning, som det inte ställs några närmare krav på fortbildningens innehåll eller omfattning. Detta kan innebära risker för patientsäkerheten. En viktig del av patientsäkerhetsarbetet handlar om hur vårdarbetet organiseras. Det handlar om att ha rätt person på rätt plats liksom att ha fungerande teamarbete med olika professioner. Brister i bemanningen påverkar patientsäkerheten; det finns problem med såväl underbemanning som svårigheter att rekrytera sjuksköterskor och läkare. Hög personalomsättning och inhyrd vårdpersonal ställer särskilda krav på att vårdgivaren säkerställer kontinuiteten och tillräcklig kunskap hos vårdpersonalen. Stödet till vårdgivarna i tillämpningen av regelverket är bristfälligt Patientsäkerhetslagen har inneburit att kraven har ökat på vårdgivarna att skapa ett fungerande patientsäkerhetsarbete. Vårdgivarna behöver dock hjälp i tillämpningen av regelverket för att uppfylla patientsäkerhetslagens intentioner. Här har staten inte lämnat tillräckligt stöd. saknas till exempel tillräckligt tydliga definitioner av vissa centrala begrepp och vägledning om hur lagen ska tillämpas i fråga om patienters medverkan i patientsäkerhetsarbetet. anser att det finns utrymme att genom föreskrifter mer ingående beskriva hur patientsäkerhetsarbetet ska gå till för att på så sätt förtydliga hur lagstiftningen ska tolkas. Vidare är stöd för hur vårdgivarna ska arbeta med ledningssystem begränsat. granskning visar att kan göra mer i sin normerande roll i patientsäkerhetsarbetet. patientsäkerhetslagen trädde i kraft men det finns ännu inte en reviderad föreskrift för lex Maria-ärenden. Det skapar osäkerhet hos vårdgivarna. En statlig tillsyn med brister granskning visar att det finns brister i tillsynen. Flera av dessa kan härledas till den tidigare tillsynsverksamheten innan bildades . Problemen är således kända av både regeringen och . Trots det visar granskning att flera viktiga förutsättningar för en effektiv operativ tillsyn inte finns på plats. saknar ett utvecklat handläggarstöd för handläggarna och myndigheten har PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? inte fullt ut säkerställt förutsättningarna för en enhetlig och effektiv ärendehantering för den operativa tillsynen. har saknat en grundläggande struktur för uppföljning av enhetligheten i klagomålsärenden; endast en uppföljning har gjorts. Handläggningstiderna för enskildas klagomål hos ökar på årsbasis, trots att ett av skälen med en ny tillsynsmyndighet var att effektivisera handläggningen. har antalet öppna klagomålsärenden minskat . Den egeninitierade tillsynsverksamheten är begränsad. Enligt flera av de intervjuade landstingen har tillsynsbesöken minskat. I den mån IVO:s handläggare kommer ut i vårdverksamheterna ses det som positivt av vårdgivarna och som ett bra sätt att förmedla kunskaper och uppmärksamma patientsäkerhetsfrågorna. Den externa tillsynsåterföringen har prioriterats av . Tillsynsresultaten återförs dock till vårdgivare främst på en aggregerad kunskapsnivå, vilket försvårar för vårdgivare att lära av händelser som har inträffat i andra vårdgivares verksamheter. Vidare har återföringen främst skett på ledningsnivå och inte på vårdverksamhetsnivå. har i uppdrag att samverka med andra tillsynsmyndigheter. har detta skett i begränsad utsträckning. Gemensamma tillsynsaktiviteter kan leda till ett bättre genomslag genom att berörda tillsynsmyndigheter mer samordnat uppmärksammar vårdgivare på aspekter som har hög bäring på patientsäkerhet. vill dock framhålla att möjligheterna för tillsynen att främja patientsäkerheten påverkas av vårdgivarnas förmåga att ta till sig kunskapen. Granskningen visar att det finns brister i vårdgivarnas lärande som påverkar hur stort genomslag tillsynen i praktiken kan få i vårdverksamheterna. vill vidare peka på att det finns anledning för tillsynsverksamheten att uppmärksamma den allvarliga vårdhändelsen i engelska Mid Staffordshire. Händelsen berodde på en rad olika faktorer. En viktig iakttagelse är dock att informationen från främst patienter och närstående inte kunde hanteras på ett bra Tillsynsmyndigheterna uppmärksammade inte problemen i sina inspektioner och samverkade inte sinsemellan. Två slutsatser kan därför dras. En är att patienter och närstående är en viktig källa för information. Förutsättningen är dock att det finns en mottagare som kan hantera informationen på ett systematiskt sätt. Den andra slutsatsen är att tillsynsmyndigheter måste ha en rätt inriktad och verksam tillsyn. Förutsättningar för en sådan tillsyn måste därför prioriteras och finnas på plats hos ansvarig myndighet. Patientsäkerhetsfrågorna synliggörs inte i vårdutbildningarna anser att innehållet i högskolans hälso- och sjukvårdsutbildningar har betydelse för det långsiktiga patientsäkerhetsarbetet. Detta gäller samtliga hälso- och sjukvårdsutbildningar, i granskningen har dock endast läkarutbildningens innehåll undersökts. Kursinslagen om patientsäkerhet med utgångspunkt från nyare patientsäkerhetsforskning är mycket begränsade inom läkarutbildningen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Till stor del erbjuder lärosätena enstaka, ofta icke-obligatoriska, föreläsningar under utbildningens senare del. Några programansvariga för läkarutbildningen vid lärosätena menar att patientsäkerhet involveras i samtliga kliniska kurser på samma sätt som till exempel kommunikation och etik. Strukturerade kursmoment i hälso- och sjukvårdsutbildningarna med utgångspunkt från nyare patientsäkerhetsforskning förutsätter emellertid ett annat förhållningssätt än enbart kliniska aspekter eller regelverksfrågor. Regeringen har inte styrt myndigheterna tillräckligt Regeringen har initierat patientsäkerhetslagen liksom patientsäkerhetsöverens kommelser som har bidragit till att bygga upp en struktur för patientsäkerhetsarbetet i landstingen. bedömer dock att regeringens åtgärder inte har varit tillräckliga när det gäller att styra och följa upp de ansvariga myndigheternas arbete med att stödja vårdgivarna. Det borde ha stått klart att den ambitionshöjning som lagen innebar vad gäller landstingens ansvar förutsatte en lika genomtänkt satsning på tillsyn, normering och stöd. Regeringens syfte med att inrätta en ny tillsynsmyndighet var att effektivisera och stärka tillsynen. Granskningen visar att flera viktiga förutsättningar inte är fullt ut uppfyllda när det gäller tillsynen av hälso- och sjukvården, vilket sammantaget försvårar för en verkningsfull tillsyn. anser därför att regeringens styrning har varit otillräcklig i detta avseende. Det bör också uppmärksammas att vårdgivarnas lärande är svagt, vilket försvårar att nå patientsäkerhetslagens ambitioner om en effektiv och verkningsfull tillsyn. har noterat IVO:s önskan att skapa ett större utrymme för den egeninitierade tillsynen genom att begränsa myndighetens utredningsskyldighet när det gäller enskildas klagomål. Förvisso är det viktigt att kommer igång med den viktiga egeninitierade tillsynen och utökar myndighetens kontakter och samverkan med vårdgivarna. Denna viktiga fråga bör dock inte kopplas ihop med frågan om hur en oberoende handläggning av synpunkter och klagomål från patienter och närstående organiseras. föreslår i sitt delbetänkande att vårdgivare ska hantera klagomål från patienter och närstående med stöd från patientnämnderna i de fall patienter och närstående inte bemöts på önskvärt sätt. IVO:s utredningsskyldighet skulle begränsas till situationer där det finns särskilda behov av att få en oberoende och formell prövning av en händelse. Det skulle då endast handla om ärenden där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten. Utredningens förslag utgår från att vårdgivaren är den instans som bäst kan hantera patientens klagomål. visar utredningen att vårdgivarnas bemötande av klagomål inkomna via patientnämnderna skiljer sig mycket åt. Det är relativt vanligt att vårdgivaren har en annan bild av vad som hänt och att patientens ord står mot PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? vårdgivarens, och det förekommer endast undantagsvis att vårdgivaren försöker förklara varför det har kunnat bli fel eller varför patienten har kunnat uppfatta situationen som han eller hon gör. Även granskning visar att det finns variationer mellan vårdgivare. bedömer därför att det finns risk för att patienterna upplever att de inte får sina klagomål bemötta på ett korrekt sätt om vårdgivare ska ansvara för klagomålshanteringen. Utifrån granskningens iakttagelser och slutsatser riktar följande rekommendationer till regeringen. Se till att rätt förutsättningar finns för en verkningsfull tillsyn. Se till att är ett stöd för vårdgivarna i tillämpningen av regelverket för patientsäkerhet. Ge i uppdrag att ansvara för en långsiktig nationell styrning och samordning av patientsäkerhetsarbetet. Genomför fördjupade utredningar av principiellt viktiga vårdhändelser. Ange betydelsen av patientsäkerhetskunskaper i examensordningen i GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Patientsäkerhet betraktas allmänt som det viktigaste kvalitetsområdet i hälso- och sjukvården. Bristande patientsäkerhet orsakar vårdskador, vilka i sin tur medför mänskligt lidande och betydande kostnader för samhället. Trots en rad insatser på patientsäkerhetsområdet kvarstår fortfarande problem på patientsäkerhetsområdet. Vårdskadeundersökningar indikerar att antalet allvarliga vårdskador har minskat medan mindre allvarliga vårdskador ligger kvar på väsentligen samma nivå. drabbas nästan var tionde patient av en vårdskada.2 Komplexiteten i hälso- och sjukvården ökar, vilket medför ett ökat behov av fokus på patientsäkerhet. Några exempel på en mer komplex vård är ny teknik och komplexa tekniska system samt förändrade organisationsformer och nya vårdstrukturer. Staten verkar inom patientsäkerhetsområdet genom reglering och tillsyn. Hög patientsäkerhet är ett grundläggande krav enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),3 och patientsäkerhetslagen (2010:659) är styrande för patientsäkerhetsarbetet och för att hantera uppkomna vårdskador. Vårdgivarna ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och har det yttersta ansvaret för att förhindra och hantera vårdskador i syfte att liknande händelser inte ska inträffa igen. Vidare har föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete utformats på ett sätt som tydliggör vårdgivarens ansvar för patientsäkerhetsarbetet. En av de allra viktigaste delarna i det systematiska patientsäkerhetsarbetet är den egenkontroll och uppföljning av vårdverksamheten som vårdgivarna ska utföra. Vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete med hjälp av egenkontroll ska kompletteras av den tillsyn som utförs av Inspektionen för vård och omsorg (). Ett stort antal patienter anmäler vårdskador och lämnar klagomål till tillsynsmyndigheterna , även om mörkertalet över faktiska vårdskador bedöms vara stort. De nationella vårdskademätningar som genomförts helåret 2Socialstyrelsen (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. Det bör noteras att omfattning och metod skiljer sig mellan vårdskadeundersökningarna. 32 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Se även 28 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? 2013 och visar att vid av de studerade vårdtillfällena uppstod en vårdskada, det vill säga en undvikbar skada. Merkostnaden för vårdskador i form av extra vårddygn beräknas till mellan 6,9 och . Då ingår inte kostnader för lidande och inkomstbortfall för den enskilda individen.4 formulerades en nollvision5 i frågan om vårdskador och det har genomförts en rad olika statliga insatser inom patientsäkerhetsområdet. De främsta exemplen är ny lagstiftning, bildandet av en ny tillsynsmyndighet, , och den tidigare överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL). Vidare har fått flera regeringsuppdrag, till exempel att utarbeta ett förslag på en nationell strategi för patientsäkerhet. Myndigheten ska också lämna lägesrapporter inom området. Vårdgivarna har med patientsäkerhetslagen det grundläggande ansvaret att se till att patientsäkerheten är hög. Syftet med granskningen är att utifrån identifierade brister och problem i patientsäkerhetsarbetet bedöma om staten ger vårdgivarna tillräckliga förutsättningar att främja en hög patientsäkerhet. Granskningen inriktas mot att på en systemövergripande nivå söka efter förklaringar till identifierade problem. Landstingens patientsäkerhetsarbete har undersökts närmare i detta avseende.6 Regeringen, och har varit föremål för granskningen. Inom ramen för denna rapport granskas inte vissa specifika sakområden som kan antas ha hög bäring på patientsäkerhet, till exempel läkemedel, medicinteknik, journalsystem, e-hälsa och it-system för exempelvis standardisering eller så kallad bedside scanning, det vill säga identifiering och skanning för att minska risken för förväxling. () prövar därutöver drygt 100 behörighetsärenden avseende legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal; den verksamheten ingår inte heller i granskningen. 4Sveriges Kommuner och Landsting (2014) Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet. Markörbaserad journalgranskning – . 5Patientsäkerhetssatsning 2011 – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet, s. 3. 6Med landsting avses både landsting och regioner. Detta gäller genomgående i hela rapporten. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Utgångspunkt för granskningen är dels forskningen om patientsäkerhet, dels patientsäkerhetslagen och dess förarbeten. Patientsäkerhetsforskningen pekar på ett antal centrala kriterier för en fungerande och patientsäker vård. Även några centrala utredningar av inträffade vårdhändelser ingår i analysen. Patientsäkerhetslagen syftar till att främja en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och därmed jämförlig verksamhet. Lagen är styrande för patientsäkerhetsarbetet hos vårdgivare och för den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården. Tydliggörandet av vårdgivarens skyldigheter i lagen ska leda till en mer välorganiserad hälso- och sjukvård med kända rutiner och bättre hantering av risker. Vårdgivarna måste därutöver göra patienterna och deras närstående delaktiga i patientsäkerhetsarbetet samt ge ett gott bemötande i samband med en inträffad vårdskada.7 Utgångspunkterna för granskningen utvecklas närmare i kapitel 3. En inledande genomgång har gjorts av patientsäkerhetslagen och dess förarbeten, förordningar, föreskrifter och allmänna råd, regleringsbrev, regeringsuppdrag och överenskommelser som ligger till grund för insatser för att främja en hög patientsäkerhet. 1.5.1Identifiering av förutsättningar för en hög patientsäkerhet En genomgång av forskningslitteratur inom patientsäkerhet har gjorts i syfte att identifiera centrala förutsättningar, det vill säga vad som behövs för att långsiktigt uppnå en hög patientsäkerhet. Även tre centrala utredningar av två vårdhändelser har tagits med i genomgången.8