rir · H3B512 · 2015-06-10 00:00:00 — 54Regleringsbrev för avseende , regeringsbeslut I:5 S2011/5472/FST S2013/6770/FST S2013/9047/(delvis), s. 4. 552 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. 56Intervju med patientnämnden i , ; intervju med avdelningschef med central funktion vid , . PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Nämnderna ska informera om förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn och ska de lämna en redogörelse till och över verksamheten föregående år.57 ska systematiskt tillvarata den information som patientnämnderna lämnar,58 vilket innebär att myndigheten ska ha ett system för att ta till vara informationen i syfte att samla in, sammanställa och göra informationen användbar dels i sin egen tillsyn, dels för vårdgivare och andra som önskar ta del av den.59 Ärendena hos patientnämnderna har stadigt ökat ; antalet ärenden uppgick till drygt 32 700 . Patienter kan anmäla vårdskador till patientförsäkringen vid ()60 och få ersättning för skador som hade gått att undvika. anmäldes 14 400 skador till patientförsäkringen och antalet anmälningar ökar . LÖF bedömer att ökningen delvis kan vara en följd av de krav som ställs enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) om information till patienten om inträffad vårdskada. En annan möjlig förklaring till ökningen kan enligt LÖF vara att landstingen arbetar mer aktivt med patientsäkerhet, vilket ökar kunskapen om försäkringen. finns det indikationer på att anmälningsfrekvensen är låg i förhållande till antalet skador.61 Patienter fick ersättning i av de beslutade ärendena ; sammanlagt betalades ut till patienter och efterlevande.62 De skador som anmäls mest till LÖF gäller ortopedi, kirurgi och andra verksamheter med stora operationsvolymer. Vanligast är skador i samband med operation.63 574 § andra stycket lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. 587 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 2009/10:210 s. 215, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. 60Landstingens Ömsesidiga (LÖF) är ett ledande försäkringsbolag som handlägger ärenden som gäller patientskador. () betalar ut ersättning till patient som skadas av en oförsäkrad vårdgivare. Den skadeersättning som utbetalats krävs sedan tillbaka från den oförsäkrade vårdgivaren. PFF är en ideell förening där alla försäkringsbolag som erbjuder patientförsäkring är medlemmar. 61Enligt preliminära resultat från en pågående studie av med flera (2014) granskades journaler för 143 slumpvis utvalda höftoperationer på 2009–2011. Totalt 106 möjliga vårdskador upptäcktes men endast 7 personer hade anmält skadorna till LÖF. 62Ersättningsrätten för patientskador regleras i en särskild lag, patientskadelagen (1996:799), som trädde i kraft . 63Landstingens Ömsesidiga (2014) Årsredovisning 2013, s. 3. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2.4.5Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () En annan del av tillsynen är den prövning som sker av ()64 av behörighetsärenden som gäller legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.65 Sådan prövning görs efter anmälan av , ombudsmän () eller Justitiekanslern () eller efter ansökan av den yrkesutövare som saken gäller. kan däremot inte ta upp frågor som rör personal inom hälso- och sjukvården på eget initiativ. beslut kan överklagas till Förvaltningsrätten i . Totalt inkom 116 ärenden till 2014, varav de flesta gällde prövotid respektive återkallelse av legitimation på begäran av IVO.66 Antalet ärenden har minskat med närmare en tredjedel ; främst gäller detta antalet ärenden från tillsynsmyndigheten vilka har minskat från 111 ärenden till 66 ärenden . 2.5Riktade statliga insatser inom patientsäkerhet 2.5.1Statens överenskommelse med SKL om en förbättrad patientsäkerhet 2011–2014 –2014 har regeringen ingått årliga överenskommelser67 med SKL om att förbättra patientsäkerheten. Syftet har varit att stärka ledning och styrning av patientsäkerhetsarbetet i landstingen genom prestationsbaserad ersättning. Överenskommelserna har varit frivilliga för landstingen att delta i. Satsningen har omfattat sammanlagt . De grundkrav som ställdes på landstingen är att de ska delta i nationella patientenkäter för somatisk öppen- och slutenvård utföra minst en mätning av patientsäkerhetskulturen arbeta systematiskt med strukturerad journalgranskning vid alla sjukhus 64HSAN inrättades 1980 och är från en nämndmyndighet. Kammarkollegiet sköter handläggning och administration åt . 65I samband med att patientsäkerhetslagen trädde i kraft tog över hantering av patienters klagomål. nuvarande uppgifter består av ärenden som rör återkallelse av legitimation eller annan behörighet att utöva ett vårdyrke, indragen eller begränsad förskrivningsrätt samt prövotid för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. kan även utfärda ny legitimation eller annan behörighet. 66Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (2015) Verksamhetsredogörelse , s. 4. 67Patientsäkerhetssatsning 2011 Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet, s. 3 (utdrag ur protokoll I:14 vid regeringssammanträde 2010/9054/HS (delvis). PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? ansluta sig till och använda nationella patientöversikten (NPÖ).68 De landsting som uppfyllde grundkraven fick del av de prestationsbaserade bidragen enligt sex identifierade områden och indikatorer. För en närmare beskrivning, se bilaga 4.69 har ansvarat för den samlade uppföljningen av överenskommelserna och har också haft regeringens uppdrag att lämna årliga lägesrapporter på patientsäkerhetsområdet 2013–2015. I lägesrapporten konstaterar att landstingen 2011–2013 har tagit väsentliga steg i arbetet med att förebygga vårdskador.70 Vidare bedömer att den utveckling av patientsäkerhetsarbetet som har skett 2011–2013 i stor utsträckning är en effekt av överenskommelserna mellan staten och SKL om förbättrad patientsäkerhet. Överenskommelserna har enligt påskyndat framtagandet av gemensamma definitioner, nya metoder, system för datainsamling, datasammanställning och analys. På så vis har de bidragit till en nationell infrastruktur för patientsäkerhetsarbetet inom flera viktiga områden. konstaterar myndigheten att det ännu inte går att se några påtagliga effekter av åtgärderna.71 I lägesrapporten bedömer även att överbeläggningar och utlokaliseringar av patienter utgör en patientsäkerhetsrisk och bör undvikas.72 Kontinuerliga mätningar av överbeläggningar, utlokaliseringar och utskrivningsklara patienter är ett viktigt steg i detta arbete och kan bidra till att problemområden tydliggörs och att åtgärder vidtas. I lägesrapporten konstaterar att patientsäkerhets utvecklingen går åt rätt håll men att det är fortsatt stora regionala skillnader.73 Patientsäkerhetskulturen måste förändras och det är i hög grad en ledningsfråga, enligt . Vidare anser myndigheten att det är anmärkningsvärt att patientsäkerhet inte är helt integrerat i landstingens 68Nationell patientöversikt (NPÖ) är en del av den nationella it-strategin för vård och omsorg. NPÖ samlar information från olika vårdsystem hos landsting, kommuner och privata vårdgivare. Denna information kan med patientens medgivande bli tillgänglig för behöriga användare. Landsting och regioner är anslutna ; det pågår en fortsatt anslutning av kommuner och privata vårdgivare. 69Bilaga 4 finns i elektronisk form på webbplats . 70Socialstyrelsen (2014) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. 71Socialstyrelsen (2014) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. 72Socialstyrelsen definierar överbeläggning som en händelse när en inskriven patient vårdas på en vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats, vilket är en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. Utlokaliserad patient definieras som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än en som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. 73Socialstyrelsen (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN ledningssystem trots att patientsäkerhetslagens bestämmelser har gällt . 2.5.2Förslag till en nationell strategi för patientsäkerhet Regeringen gav i uppdrag att ta fram ett förslag till en nationell strategi för patientsäkerhet.74 Syftet med strategin är att tydliggöra den långsiktiga riktningen i patientsäkerhetsarbetet, vilka mål som ska uppnås samt skapa en nationell plattform för arbetet. Förslaget utgår från patientsäkerhetslagen och dess intentioner samt den nollvision som formulerades i statens överenskommelse med SKL om patientsäkerhet , där det övergripande målet är att eliminera antalet vårdskador. Den nationella strategin ska också innehålla ett antal uppföljningsbara mål. Dessa ska tydliggöra vilka områden som långsiktigt bör följas upp för att säkerställa att arbetet med att nå den uppsatta visionen är framgångsrikt. I förslaget till nationell strategi ingår följande fem mål:75 1.god patientsäkerhetskultur i vården 2.patienter som är delaktiga i sin vård och behandling 3.minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador 4.rätt kompetens vid rätt tillfälle 5.ökad kunskap om effektiva åtgärder. Efter att förslaget till nationell strategi varit ute på remiss redovisade uppdraget till regeringen . Enligt uppgift från är strategiförslaget fortfarande under beredning.76 I avvaktan på regeringens beslut har utarbetat en intern handlingsplan med prioriterade insatser och aktiviteter.77 Därtill har en extern referensgrupp tillsatts.78 2.5.3Statliga utredningar med bäring på patientsäkerhet Regeringen tillsatte en patientmaktutredning vilken skulle föreslå hur patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas.79 Utredningen konstaterade i sitt slutbetänkande att antalet patientklagomål förmodligen är toppen på ett beaktat det beräknade 74Uppdrag om ett mer samlat patientsäkerhetsarbete, regeringsbeslut I:2 S2011/5702/FS (delvis). 75Socialstyrelsen (2013) Förslag till nationell strategi för ökad patientsäkerhet, s. 7. 76Gruppintervju vid , . 77E-post från , . 78Gruppintervju med företrädare för , . 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning samt dir. 2012:24 (tilläggsdirektiv) och dir. 2012:113 (tilläggsdirektiv). PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? antalet vårdskador enligt tidigare vårdskademätningar. Mot denna bakgrund ansåg utredningen att det var angeläget att ta tillvara patienternas synpunkter från de olika instanser dit patienterna kan vända sig till med sina klagomål. Vidare konstaterades i utredningen att sådana anmälningar behövs för att få en mer komplett bild av verkligheten. Enligt utredningen kan systematiska sammanställningar och analyser på nationell nivå dessutom tydliggöra om problem inom något specialistområde förekommer på flera håll i landet eller uppmärksamma helt nya riskområden. Vidare bör patientnämndernas erfarenheter i större utsträckning tas till vara utifrån ett styrnings- och ledningsperspektiv i landsting och kommuner.80 Utredningen resulterade i en ny patientlag (2014:821) som trädde i kraft . Regeringen beslutade att tillsätta en utredning för att se över hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården.81 Utredningen presenterade ett delbetänkande82 och uppdraget ska slutredovisas . I uppdraget ingår att se över ansvarsfördelningen mellan de olika instanser som hanterar klagomål mot hälso- och sjukvården. Utredningen ska också utreda om nuvarande förfaranderegler kan förenklas med bibehållen rättssäkerhet. Se vidare i avsnitt 5.3.1. 80SOU 2013:44 Ansvarsfull hälso- och sjukvård, s. 14. 2014:88 En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. 82SOU 2015:14 Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 3 Förutsättningar för en hög patientsäkerhet Hur bör en väl fungerande patientsäkerhet organiseras och vilka delar bör den innehålla? Ett sätt att undersöka frågan är att utgå från gällande regelverk på området; patientsäkerhetslagen fångar upp ett systemperspektiv och är en central utgångspunkt för att definiera de centrala förutsättningarna för patientsäkerhetsarbetet. En annan ingång är att studera forskningen inom patientsäkerhetsområdet. Patientsäkerhet är en relativt ny forskningsdisciplin som har sitt ursprung i system- och säkerhetsforskningen, vilken omfattar komplexa branscher med krav på hög säkerhet, till exempel luftfarts- och kärnkraftsindustrin. Det finns en rad olika teoretiska modeller och ansatser, men gemensamt för dessa är att det handlar om att försöka förstå de komplexa samband där människa, teknik och organisation utgör lika viktiga komponenter.83 I detta kapitel presenteras ett antal centrala förutsättningar för en hög patientsäkerhet. Precis som skett i patientsäkerhetslagen, inklusive förarbeten och preciserade föreskrifter, riktar sig dessa förutsättningar i allt väsentligt mot hur vårdgivarna bör organisera patientsäkerhetssystemet. När det gäller statens ansvar pekar patientsäkerhetslagen och forskningen på främst två roller. Den ena handlar om att genomföra en förebyggande tillsyn över vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. Den andra handlar om att ge olika former av stöd till vårdgivare och vårdpersonal, bland annat när det gäller tolkning av regler, metodutformning och kompetensutveckling. En central punkt i ett patientsäkerhetssystem är att varje vårdgivare har etablerat en fungerande egenkontroll. Inom vården innebär egenkontroll systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår 83Patientsäkerhet som ett begrepp började att användas . publicerades rapporten err is human: a (). Andra centrala publikationer är till exempel Leape (1994) och Reason (1990). Se även underlag a och b på webbplats . 842 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Enligt patientsäkerhetsforskningen är det viktigt med en fungerande egenkontroll för att man ska kunna visa faktiska resultat av insatta åtgärder i vårdverksamheterna och bedöma vilken nytta dessa ger för patienterna. Egenkontrollen bör ske med utgångspunkt från detta perspektiv.85 Forskningen visar dock att det finns relativt få jämförbara och resultatmått för att mäta insatser för att öka patientsäkerheten i vårdverksamheter. kan även vara svåra att jämföra mellan kliniker och verksamheter på grund av metodologiska skillnader i till exempel studieupplägg och genomförande.86 Bristen på studier baserade på mått som visar effekter på vårdkvalitet eller vårdutfall för patienter bekräftas i en aktuell kartläggning av Socialstyrelsen.87 Granskningen av 99 publicerade studier avseende insatser för att förbättra patientsäkerhetskulturen och metoder för riskanalyser visar att det vetenskapliga stödet är begränsat för program och metoder inom patientsäkerhetsområdet om syftet är att påvisa en minskad risk för vårdskador. Anledningen är att flertalet studier utvärderat insatsernas användbarhet i stället för att identifiera mått som visar deras effekter på vårdkvaliteten eller på vårdutfall för patienter. Enligt Forster med flera saknar hälso- och sjukvården effektiva metoder för att upptäcka och mäta vårdskador. Studien visar att frivillig avvikelserapportering eller administrativ registrering i olika vårdregister inte är tillräckligt och tillförlitligt. Ett avgörande problem med att mäta och följa vårdresultat är att granska sig själv och det skuldbeläggande som fortfarande kan finnas i en vårdorganisation. Därför behövs en utvecklad organisationskultur, vilket i sin tur ställer krav på professionellt ledarskap och på att patientsäkerhetsfrågorna prioriteras aktivt.88 3.1.2Exempel: Felaktigt utövad egenkontroll av vårdgivaren, I en omfattande offentlig utredning av en engelsk vårdskandal i Mid Staffordshire beskrivs en övertro på vårdgivarens egenkontroll, bland annat i 85Berwick (2008), s. 1184. Utgångspunkterna för att hitta bra mätmetoder för att förbättra vårdens kvalitet i den dagliga vårdverksamheten än de metoder som finns inom akademin för att återkopplingen av resultat ska ge effekter i verksamheten. I stället för att ställa sig frågan: Var finns den randomiserade kliniska prövningen bör man formulera frågan som Vad kan man lära sig? Se även Berwick med flera (2013). 86Nilsen med flera (2012). 87Socialstyrelsen (2013) Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete – en granskning av insatser för patientsäkerhetskultur och metoder för identifiering och analys av risker mot patientsäkerheten. Kartläggningen är en del av regeringsuppdrag att ta fram ett förslag på en nationell strategi för patientsäkerhetsarbete (S2011/5702/FS). Regeringens avsikt var att ge beslutsfattare i kommuner, landsting och regioner stöd för styrning och prioritering av systematiskt patientsäkerhetsarbete. 88Forster med flera (2012). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN form av egenbedömningar.89 Utredningen visar att kvaliteten på vården vid det aktuella sjukhuset i , vilket drevs av Trust,90 var mycket låg 2005–2008 och att det ledde till 400–1 200 dödsfall hos inlagda patienter utöver den förväntade dödligheten, det vill säga att patienter avled till följd av allvarliga brister i vården. Att vården var undermålig påtalades av både patienter, närstående och vårdpersonal utan att sjukhusets ledning agerade. Den bristfälliga vården handlade lika mycket om avsaknad av grundläggande omvårdnad som om kliniska misstag. Ledningen för sjukhuset prioriterade bl.a. stora kostnadsbesparingar för att uppnå ekonomisk balans istället för att åtgärda Genom att rapportera fördelaktiga resultat strävade sjukhuset efter att kvalificera sig till en driftsform som innebar ett ökat självstyre avseende ledning och finansiering. De resultat som följdes upp baserades på bristfälliga mått och metoder och de mätte inte insatsers direkta effekter för patienterna. Den aktuella organisationskulturen innebar att man främst fokuserade på positiv information på bekostnad av att ta in varningssignalerna om allvarliga problem. Utredningen innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser. De huvudsakliga råden var följande: Vårdorganisationer måste ha en organisationskultur där patienters bästa prioriteras. Det måste finnas grundläggande regler som är begripliga för både vårdpersonal och patienter. Kontrollmyndigheterna ska utöva tillsyn utifrån dessa regler. Uppföljning och egenkontroll ska utgå från resultatmått som är väl förankrade hos vårdprofessionerna och som har vetenskapligt stöd. Vårdgivarens ansvar måste vara tydligt, både för organisationen som helhet och för den enskilda medarbetaren. Utbildning och stöd bör ges till vårdpersonal, främst personal inom omvårdnad och i ledarposition, i syfte att dessa ska förstå och sprida grundläggande värderingar i organisationen.91 Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen upprätthålls.92 Egenkontrollen 89Francis (2013). 90Mid Trust är en del av det statliga engelska sjukvårdsystemet (). 91Francis (2013) s. 4 f. 923 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? regleras närmare i föreskriftsform,93 vilka genom allmänna råd ger exempel på vad som kan ingå i egenkontroll. I huvudsak ska vårdverksamhetens resultat följas upp genom , uppgifter i öppna jämförelser, enkätundersökningar och journalgranskningar. En kunskap som egenkontrollen ger är en bild av verksamhetens risker. I ett effektivt patientsäkerhetssystem använder vårdgivaren dessa lärdomar tillsammans med annan kunskap om verksamheten för att genomföra Riskanalyserna utgör ett redskap för att minska faktiska risker för olyckor i verksamheten. (2006) analyserade ett antal kompletterande metoder till avvikelserapportering för att få information om risker i hälso- och sjukvården. Delstudierna visade att förebyggande riskinventering kan utgöra ett värdefullt komplement till traditionell avvikelserapportering. En slutsats i studien är att vårdpersonal som möter patienter är en viktig resurs för att få fördjupad kunskap om faktorer som kan påverka patientsäkerheten. har kartlagt det vetenskapliga stödet för metoder som har prövats för att identifiera och analysera patientsäkerhetsrisker. Kartläggningen visar att riskanalysarbete förbättrar patientsäkerheten i form av bättre vårdkvalitet.94 Något som också poängteras i den nyare säkerhetsforskningen är vikten av att uppmärksamma och stärka det som fungerar och inte enbart identifiera avvikelser och risker (se underlag b).95 Enligt förarbetena till patientsäkerhetslagen (2010:659)96 krävs systematisk planering, ledning och kontroll av att vårdverksamheten bedrivs på avsett sätt. För att leda en komplex vårdverksamhet så att den uppfyller grundläggande krav på god vård krävs också att vårdgivaren regelbundet följer upp verksamhetens planering, utförande, resultat och förbättringsåtgärder. Detta är dock inte tillräckligt. Vårdgivaren måste dessutom fortlöpande undersöka vilka 93Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 94Socialstyrelsen (2013) Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete – en granskning av insatser för patientsäkerhetskultur och metoder för identifiering och analys av risker mot patientsäkerheten. 95Underlag b finns i elektronisk form på webbplats . 2009/10:210, bet. 2009/10:SoU22 s. 10 f., rskr. 2009/10:342. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN risker som finns i verksamheten samt vidta de åtgärder som är nödvändiga för att undanröja riskerna eller, om det inte går, hålla dem under kontroll. Detta ställer krav på system för att samla in iakttagelser och information om risker. I förarbetena uttrycks också att vårdgivaren själv måste avgöra hur arbetet med risker ska organiseras och genomföras, men det förebyggande arbetet med hjälp av riskanalyser regleras inte i patientsäkerhetslagen utan i föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet.97 Enligt lex Maria-föreskriften98 ska vårdgivare använda de erfarenheter som kan göras i samband med utredningar i lex Maria-ärenden i det förebyggande riskhanteringsarbetet. 3.3Avvikelserapportering och utredning av negativa vårdhändelser Avvikelser och olyckor händer, och kommer att hända , oavsett hur bra patientsäkerhetssystemen inom vården är. Det viktiga är att avvikelserna rapporteras strukturerat samt att orsakerna följs upp och åtgärdas. (2012) har genomfört en litteraturstudie för att identifiera centrala förutsättningar och krav för ett väl fungerande system för avvikelserapportering och utredning av händelser. Enligt studien är det största hindret för en effektiv utredningsverksamhet sjukvårdens organisatoriska strukturer och den rådande kulturen. Även om de avdelningar som studerats till största delen anger att klimatet är öppet och rättvist uppgav flera intervjupersoner i studien att kulturen inom sjukvården har många inslag av skuldbeläggning och individcentrering i samband med avvikelser och olyckor. Det är viktigt att etablera en rapporteringskultur som främjar lärande och en systemsyn där rapportering hanteras sanktionsfritt. Det måste finnas ett tydligt definierat syfte med ett avvikelsesystem. Systemet ska vara ett verktyg för att förhindra olyckor och inte för att straffa enskilda medarbetare. Ett viktigt kriterium för ett fungerande rapporteringssystem för avvikelser är att vårdpersonalen känner tilltro till systemet och att det upplevs som meningsfullt att rapportera. En annan viktig faktor för ett effektivt och resultatgivande säkerhetsarbete är att ledningen ser till att det finns tid avsatt för avvikelserapportering och händelseanalyser och att ledningen inte förväntar