rir · H3B512 · 2015-06-10 00:00:00 — Vidare har återföringen främst skett på ledningsnivå och inte på vårdverksamhetsnivå. har i uppdrag att samverka med andra tillsynsmyndigheter. har detta skett i begränsad utsträckning. Gemensamma tillsynsaktiviteter kan leda till ett bättre genomslag genom att berörda tillsynsmyndigheter mer samordnat uppmärksammar vårdgivare på aspekter som har hög bäring på patientsäkerhet. vill dock framhålla att möjligheterna för tillsynen att främja patientsäkerheten påverkas av vårdgivarnas förmåga att ta till sig kunskapen. Granskningen visar att det finns brister i vårdgivarnas lärande som påverkar hur stort genomslag tillsynen i praktiken kan få i vårdverksamheterna. vill vidare peka på att det finns anledning för tillsynsverksamheten att uppmärksamma den allvarliga vårdhändelsen i engelska Mid Staffordshire. Händelsen berodde på en rad olika faktorer. En viktig iakttagelse är dock att informationen från främst patienter och närstående inte kunde hanteras på ett bra sätt. Tillsynsmyndigheterna uppmärksammade inte problemen i sina inspektioner och samverkade inte sinsemellan. Två slutsatser kan därför dras. En är att patienter och närstående är en viktig källa för information. Förutsättningen är dock att det finns en mottagare som kan hantera informationen på ett systematiskt sätt. Den andra slutsatsen är att tillsynsmyndigheter måste ha en rätt inriktad och verksam tillsyn. Förutsättningar för en sådan tillsyn måste därför prioriteras och finnas på plats hos ansvarig myndighet. 6.2.3 Patientsäkerhetsfrågorna synliggörs inte i vårdutbildningarna anser att innehållet i hälso- och sjukvårdsutbildningarna inom högskolan har betydelse för det långsiktiga patientsäkerhetsarbetet. Detta gäller samtliga vårdutbildningar, i granskningen har dock endast läkarutbildningens innehåll undersökts. Kursinslagen om patientsäkerhet med utgångspunkt från nyare säkerhetsforskning är mycket begränsade inom läkarutbildningen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN stor del erbjuder lärosätena enstaka, ofta icke-obligatoriska, föreläsningar under utbildningens senare del. Flertalet programansvariga för läkarutbildningen vid lärosätena menar att patientsäkerhet involveras i samtliga kliniska kurser på samma sätt som exempelvis kommunikation och etik. Strukturerade kursmoment i hälso- och sjukvårdsutbildningarna med utgångspunkt från patientsäkerhetsforskning förutsätter emellertid ett annat förhållningssätt än enbart kliniska aspekter och frågor om regelverk. 6.2.4 Regeringen har inte styrt myndigheterna tillräckligt Regeringen har initierat patientsäkerhetslagen liksom patientsäkerhets överenskommelser som har bidragit till att bygga upp en struktur för patientsäkerhetsarbetet i landstingen. bedömer dock att regeringens åtgärder inte har varit tillräckliga när det gäller att styra och följa upp de ansvariga myndigheternas arbete med att stödja vårdgivarna. Det borde ha stått klart att den ambitionshöjning som lagen innebar vad gäller landstingens ansvar förutsatte en lika genomtänkt satsning på tillsyn, normering och stöd. Regeringens syfte med att inrätta en ny tillsynsmyndighet var att effektivisera och stärka tillsynen. Granskningen visar att flera viktiga förutsättningar inte är fullt ut uppfyllda när det gäller tillsynen av hälso- och sjukvården, vilket sammantaget försvårar för en verkningsfull tillsyn. anser därför att regeringens styrning har varit otillräcklig i detta avseende. Det bör också uppmärksammas att vårdgivarnas lärande är svagt, vilket försvårar att nå patientsäkerhetslagens ambitioner om en effektiv och verkningsfull tillsyn. har noterat IVO:s önskan att skapa ett större utrymme för den egeninitierade tillsynen genom att begränsa myndighetens utredningsskyldighet när det gäller enskildas klagomål. Förvisso är det viktigt att kommer igång med den viktiga egeninitierade tillsynen och utökar myndighetens kontakter och samverkan med vårdgivarna. Denna viktiga fråga bör dock inte kopplas ihop med frågan om hur en oberoende handläggning av synpunkter och klagomål från patienter och närstående organiseras. föreslår i sitt delbetänkande att vårdgivare ska hantera klagomål från patienter och närstående med stöd från patientnämnderna i de fall patienter och närstående inte bemöts på önskvärt sätt. IVO:s utredningsskyldighet skulle begränsas till situationer där det finns särskilda behov av att få en oberoende och formell prövning av en händelse. Det skulle då endast handla om ärenden där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten. Utredningens förslag utgår från att vårdgivaren är den instans som bäst kan hantera patientens klagomål. visar utredningen att vårdgivarnas bemötande av klagomål inkomna via patientnämnderna skiljer sig mycket PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Det är relativt vanligt att vårdgivaren har en annan bild av vad som hänt och att patientens ord står mot vårdgivarens, och det förekommer endast undantagsvis att vårdgivaren försöker förklara varför det har kunnat bli fel eller varför patienten har kunnat uppfatta situationen som han eller hon gör. Även granskning visar att det finns variationer mellan vårdgivare. bedömer därför att det finns risk för att patienterna upplever att de inte får sina klagomål bemötta på ett korrekt sätt om vårdgivare ska ansvara för klagomålshanteringen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN bedömer att det finns ett grundläggande synsätt på patientsäkerhetsarbetet som är värt att bygga vidare på. Berörda myndigheter och vårdgivare har dock inte förmått eller fått tillräckliga förutsättningar att leva upp till patientsäkerhetslagens intentioner. En av utmaningarna handlar om att vårdgivarna ska finna former att etablera ett fungerande patientsäkerhetsarbete ute i vårdverksamheterna. ser följande rekommendationer till regeringen som sätt att påverka denna utveckling åt rätt håll. Se till att rätt förutsättningar finns för en verkningsfull tillsyn anser att tillsynsverksamhetens svaga resultat behöver uppmärksammas. Bristerna i tillsynen har länge varit kända och har inte åtgärdats fullt ut vare sig av regeringen, den tidigare eller den nuvarande tillsynsmyndigheten. konstaterar också att vårdgivares lärande och förebyggande arbete är svagt. Detta ställer därför höga krav på att agerar på ett verkningsfullt sätt ut mot vårdgivare. Regeringens styrning av tillsynsverksamheten bör därför preciseras. Se till att är ett stöd för vårdgivarna i tillämpningen av regelverket för patientsäkerhet Inte heller lyckas leva upp till patientsäkerhetslagens ambitioner och det finns skäl för regeringen att precisera sin styrning av myndigheten för att säkerställa att resultat uppnås. Regeringen bör se till att uppfyller sin normerande och uppföljande roll. Det handlar bland annat om att behöver arbeta mer aktivt med att ta fram definitioner och vägledning, men myndigheten behöver också i övrigt agera så att vårdgivarna får det stöd som de behöver för att kunna tillämpa regelverket. Ge i uppdrag att ansvara för en långsiktig nationell styrning och samordning av patientsäkerhetsarbetet Staten bör ansvara för en nationell, enhetlig och långsiktig styrning och samordning på området, till exempel genom att regeringen beslutar om en strategi för patientsäkerhet. I syfte att stödja vårdgivarna behövs även en långsiktig nationell struktur för arbetet inom patientsäkerhetsområdet. anser att bör leda arbetet i nära samverkan med berörda aktörer, till exempel företrädare för vårdgivare, olika vårdprofessioner, PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? myndigheter, lärosäten och intresseorganisationer. saknas samlade kunskaper om vad patientsäkerhetsarbetet hos vårdgivare har lett till för patienterna. En viktig del av det framtida arbetet bör därför vara att ta fram mer kunskap om hur orsakssambanden ser ut, nya effektiva insatser och hur effekter av patientsäkerhetsarbetet skulle kunna följas upp i termer av konkret nytta för patienterna. Enligt mening bör en sådan samlande funktion bygga upp långsiktig kompetens och kontinuitet inom patientsäkerhetsområdet. har ett ansvar för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde och ett ansvar att ge stöd till vårdgivare i tillämpningen av regelverket. Regeringen bör säkerställa att myndigheten kan bygga upp den kompetens som krävs för det framtida arbetet inom patientsäkerhetsområdet. En förstärkt och långsiktig kunskapsutveckling i nära samverkan med berörda aktörer, kan också förbättra myndighetens vägledning till vårdgivarna. En viktig förutsättning är dock att kan hantera dessa ansvarsområden på ett verkningsfullt sätt. Genomför fördjupade utredningar av principiellt viktiga vårdhändelser Ett ytterligare sätt att stödja vårdgivarna är att regeringen ser till att fördjupade granskningar av principiellt viktiga vårdhändelser genomförs. Fördjupade granskningar har en främjande effekt för att öka lärandet för vårdgivare. Sådana kunskaper borde även vara värdefulla för samtliga myndigheter som utövar tillsyn av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Den utredningen av en allvarlig vårdhändelse som genomförde framstår som ett gott exempel på en sådan granskning. Ange betydelsen av patientsäkerhetskunskaper i examensordningen i högskoleförordningen Innehållet i hälso- och sjukvårdsutbildningarna i högskolan har betydelse för det långsiktiga patientsäkerhetsarbetet. Regeringen bör därför tydligt formulera vikten av patientsäkerhetskunskaper i de krav som ska uppfyllas för respektive examen enligt examensordningen i högskoleförordningen (1993:100), bilaga 2. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN och rådets direktiv /55/EU av om ändring av direktiv /36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (EU) nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre marknaden (IMI-förordningen). Lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Patientlag (2014:821). Patientsäkerhetslag (2010:659). Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. Förordning (2009:1243) med instruktion för . Högskoleförordning (1993:100). Patientsäkerhetsförordning (2010:1369). Föreskrifter och allmänna råd föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex . föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Kommittédirektiv 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning samt tilläggsdirektiv 2012:24 och 2012:113. Kommittédirektiv 2014:88 En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. Lagrådsremiss Patientsäkerhet och tillsyn. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? 1996/97:137 Nollvisionen och det trafiksäkra samhället, bet. 1997/98:TU4, rskr. 1997/98:11. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. 2010/11:1 Budgetpropositionen , utgiftsområde 9, bet. 2010/11:SoU1, rskr. 2010/11:124. 2012/13:20 Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst, bet. 2012/13:SoU5, rskr. 2012/13:116. 2013/14:1 Budgetpropositionen , utgiftsområde 9, bet. 2013/14:SoU1, rskr. 2013/14:125 (). SOU 2008:117, Patientsäkerhet, Vad har gjorts? Vad behöver göras? SOU 2012:33, Gör det enklare! Slutbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning. SOU 2013:2, Patientlag. SOU 2013:15, För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning. SOU 2013:44, Ansvarsfull hälso- och sjukvård. SOU 2014:19, Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. Betänkande av Utredningen om genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet. SOU 2015:14, Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. (2013), Resilience and Safety in healthcare: marriage or divorce, I (red. ): E. Hollnagel, J. Braithwaite & R. Wears, Resilience in healthcare. (2012), Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård. Forskningsrapport 2012:4, . (2011), Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård. En medicinrättslig studie. Berwick, D. (2008), The science of improvement. JAMA 2008;299 (10): 1182–4 Berwick, D. med flera (2013), A promise to learn – a commitment to act Improving on . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Carlfjord, S., , . & P. (2013), Landstingens och regionernas patientsäkerhetsberättelser – beskrivning och jämförande analys av patientsäkerhetsberättelser (Bilaga 2 i inom patientsäkerhetsområdet 2013), . (2011), Drift into failure. From hunting broken components to understanding complex systems. . med flera (2008), What Exactly Is Patient ? I , Battles J.B., . med flera (red. ): Advances in Patient : New Directions and Alternative Approaches, (Vol. 1: Assessment). Rockville (MD): Agency for ; 2008 . Forster, A.J. med flera (2012), Improving patient safety through the systematic evaluation of patient outcomes, Can J Surg. ; 55(6): 418–425. (2013), Report of the Trust Public Inquiry (Executive summary), February 2013. Hollnagel, E. (2014), Safety-I and Safety-II: The Past and Future of . Farnham, UK: Ashgate. (2015), Verksamhetsredogörelse . Inspektionen för vård och omsorg (2013), Promemoria om hantering av klagomål enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) (dnr 10.4-38489/2013). Inspektionen för vård och omsorg (2014), Budgetunderlag 2015–2017 Inspektionen för vård och omsorg. Inspektionen för vård och omsorg (2014), Systemanalys . Inspektionen för vård och omsorg (2014), Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas. Klagomål och anmälningar enligt lex inom den somatiska specialistsjukvården. Inspektionen för vård och omsorg (2014), Tillsynsrapport: Tillsynens viktigaste iakttagelser . Inspektionen för vård och omsorg (2014), Årsredovisning 2013 Inspektionen för vård och omsorg. Inspektionen för vård och omsorg (2015), Budgetunderlag 2016–2018 Inspektionen för vård och omsorg. Inspektionen för vård och omsorg (2015), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Inspektionen för vård och omsorg (2015), Årsredovisning 2014 Inspektionen för vård och omsorg. Jeffcott, S.A., . (2009), Resilience in healthcare and clinical handover, Quality and Safety in Health Care, 18(4) , s. 256–260. Keogh, S. (2013), Review into the quality of care and treatment provided by 14 hospital trusts in : overview report, KBE, 16 2013. Kirkhorn, T. (2013), Patientsäkerhet i utbildningen vid Medicinska fakulteten, . , L.T., Corrigan, J.M. & M.S. Donaldson (1999), To Err is Human. in , , , , D.C. (2012), Årsredovisning 2011. (2014), Årsredovisning 2013. Leading Health Care (2013), Inlaga till den nationella strategin för patientsäkerhet, . Leape, L.L. (1994), in medicine. 1994;272:1851–1857. , P. med flera (2012), Patientsäkerhet svårt att uppnå, svårt att värdera, nr 20–21 2012 volym 109, s. 1028–1031. (2014), Årsrapport . Wachter (2006), Tracking progress in patient safety – an elusive target. 2006;296:696-9. (1997), Risk management in a dynamic society. A modeling problem. 27:183–213. & I. Svedung (2000), in a (på uppdrag av ). (1990), Human error. : ; 1990. (1998), Achieving a safe culture: theory and practice, Work and stress, 12, 293–306. (2007), Foreword. I Runciman B., . & M. (red. ): Safety and ethics in healthcare: A guide to getting it right. Aldershot, UK: Ashgate; 2007. pp. xi–xiii. (2012), Statens insatser inom ambulansverksamheten, RiR 2012:20. Samkoff J.S. & . (1991), A review of studies concerning effects of sleep deprivation and fatigue on residents performance. 1991;66:687–693. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN och Kommuner och Landsting (2010), Patientsäkerhetssatsning 2011 – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. (2010), Uppdrag angående uppgifter inom patientsäkerhetsområdet, regeringsbeslut I:25 , dnr S2010/9220/FS). (2011), Precisering av uppdrag angående uppgifter inom patientsäkerhetsområdet, regeringsbeslut I:1 , dnr S2010/9220/FS (delvis). (2011), Uppdrag att följa och utvärdera den förändrade klagomålshanteringen mot hälso- och sjukvården, regeringsbeslut I:3 , dnr S2011/3868/FS (delvis). (2011), Uppdrag om ett mer samlat patientsäkerhetsarbete, regeringsbeslut I:2 , dnr S2011/5702/FS (delvis). (2012), Regleringsbrev för avseende , regeringsbeslut I:1 , dnr S2012/8855/(delvis). (2012), Ändring av uppdrag angående uppgifter inom patientsäkerhetsområdet, regeringsbeslut I:2 , dnr S2010/9220/FS (delvis). (2013), Regleringsbrev för avseende Inspektionen för vård och omsorg , regeringsbeslut I:6, dnr S2013/4269/och /9047 (delvis). (2013), Uppdrag att följa upp och utvärdera inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg, regeringsbeslut I:2 , dnr S2013/994/. (2013), Uppdrag att utbetala medel för överenskommelsen om förbättrad patientsäkerhet utifrån uppnådda resultat 2013, regeringsbeslut I:6 , dnr S2012/8770/FS. (2014), Regleringsbrev för avseende Inspektionen för vård och omsorg, regeringsbeslut III:27, , dnr S2014/8929/(delvis). (2008), Vårdskador inom somatisk slutenvård. (2009), Hälso- och sjukvårdsrapport . med flera (2009), Riskanalys och händelseanalys. Andra reviderade upplagan. (2012), Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. (2013), Förslag på en nationell strategi för ökad patientsäkerhet. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? (2013), Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete – en granskning av insatser för patientsäkerhetskultur och metoder för identifiering och analys av risker mot patientsäkerheten. (2013), Lägesrapport inom patienssäkerhetsområdet 2013. (2013), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. (2013), Tillsynsrapport . Hälso- och sjukvård och socialtjänst. (2013), Årsredovisning . (2013), Överlämnande av promemoria om hanteringen av klagomål enligt Patientsäkerhetslagen (PSL), dnr 15318/2013. (2014), Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. (2014), Årsredovisning . (2015), Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. (2015), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. (2013), Slutrapport 2013:02 Dödsfall på hjärtklinikens hjärtintensivavdelning N25 vid i , , . Dnr O-01/11 . Statskontoret (2012), Utvärdering av tillsynsreformen. Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård. Statskontoret (2013), Patientklagomål och patientsäkerhet. Delrapport med förslag till förändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården. Statskontoret (2014), Inrättandet av Inspektionen av vård och omsorg – delrapport. Statskontoret (2014), Patientklagomål och patientsäkerhet. Utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården. Statskontoret (2015), Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg. Kommuner och Landsting (2012), Markörbaserad journalgranskning. För att identifiera och mäta skador i vården. Kommuner och Landsting (2012), Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Patientsäkerhetskultur: Sammanfattning av resultat från landstingens mätningar av patientsäkerhetskultur GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Kommuner och Landsting (2012), Skador i vården. Resultat från en nationell mätning med strukturerad journalgranskning januari–. Kommuner och Landsting (2013), Skador i vården – skadeöversikt och kostnad. Markörbaserad journalgranskning januari–. Kommuner och Landsting (2013), Överenskommelsen om förbättrad patientsäkerhet, SKL:s uppföljning av patientsäkerhetsöverenskommelsen 2013. Uppföljning av vissa grundkrav och indikatorer. Kommuner och Landsting (2014), Patientsäkerhet lönar sig. Kostnader för skador och vårdskador 2013. Kommuner och Landsting (2014), Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet. Markörbaserad journalgranskning –. Kommuner och Landsting (2015), Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Sammanställning på nationell nivå av landstingens mätningar 2012–2014. Kommuner och Landsting (2015), På väg mot en säkrare vård – Patientsäkerhetssatsningen 2011–2014. Transportstyrelsen (2014), Trafiksäkerheten i . Trötta förare i transportsystemet, dnr TSG 2014-1104, . , M. med flera (2013), Säkerhetsklimat i vård och omsorg. Bakomliggande faktorer och betydelse för personalsäkerhet, Arbets- och miljömedicin, Samhällsmedicin och folkhälsa, Rapport 2013: nr 1, , . (2014), Överbeläggningar och rapporterade skador i vården – sammanställning och analys av rapportering inom slutenvården , patientsäkerhetsenheten vid hälso- och sjukvårdsavdelningen/regionkansliet . (2008), Understanding Patient , , , 2008. Weick, K.E. (1987), Organizational culture as a source of high reliability. 1987;24:112–127. (2011), WHO patient safety curriculum guide: multi- professional edition. (2013), Exploring patient participation in reducing health-care- related safety risks. (2006), Säker Vård – patientskador, rapportering och prevention. för folkhälsovetenskap (NHV), . PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? (red.) (2013), Patientsäkerhet: teori och praktik. (2012), Measures of Patient – Studies of of an Intervention Aimed at Improved Patient . Dokument från Inspektionen för vård och omsorg Bedömningsstöd lex , (dnr 1.3-1738/2015). Delprocessbeskrivning 8.1.1 , (dnr 1.3-1738/2015). Delprocessbeskrivning 8.2.1 Klagomål enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), (dnr 1.3-26330/2014). Lathund för 8.2.1 Klagomål enligt PSL, (dnr 1.3-26330/2014). Månadsrapport enskildas klagomål, (dnr 1.2-30796/2013). PM Tillsynsplan 2014, . Projektplan Metadata, (dnr 1.5-23697/14). Projektplan Praxis-sammanställning, utgåva P1.0-1, . Projektdirektiv Applikation för framtagning av beslutade ärenden som vägledning för handläggare, . Projektdirektiv Uppföljning av enhetligt beslutsfattande inom , . Bedriva tillsyn, (dnr 1.3-35721/2014). Riskanalys – underlag inför VP 2015, (dnr 1.5-24305/2014). Sammanställning av patientnämndernas rapportering till för (dnr 45326/2013). Tillägg till Rutin 8.2.1 Klagomål – PSL, (dnr 1.3-36408/2013). Utfallet av granskningen om beslutar enhetligt över avdelningsgränserna, . Verksamhetsplan 2014 Inspektionen för vård och omsorg, (dnr 1.2-36668/2013). Vår förändringsplattform (bildpresentation för myndighetens anställda vid en konferens ). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Remissvar från patientnämnderna i landstingen/regionerna i , , , län, , , , , , , , , län och . dnr S2013/6942/FS. Remissyttranden till avseende slutrapport 2013:02: a)Inspektionen för vård och omsorg (, dnr 10.1-32106/2013 aktbilaga 183), b)(, dnr 6.6.3-2014-021355, aktbilaga 186) c)(, dnr REM 2011/101467). Statens bedömningar av respektive myndighets inkomna yttrande och ställningstagande i fråga om rekommendationer: a)Inspektionen för vård och omsorgs svar på RO 2013:02 R1-R5 (IVO:s dnr 10.1-32106/2013), (dnr O-01/11), b)svar på SHK:s rekommendation RO 2013:02 R6 (dnr 6.6.3-2014-021355), (dnr O-01/11), c)svar på SHK:s rekommendation RO 2013:02 R7 (dnr REM 2011/101467), (dnr O-01/11). , Utbildningsplan för läkarprogrammet 2LK13, fastställd av Styrelsen för utbildning , reviderad , dnr 3-440/2014. , Utbildningsplan Läkarprogrammet 330 högskolepoäng, fastställd av fakultetsstyrelsen för Medicinska fakulteten , , Utbildningsplan Läkarprogrammet, fastställd av Medicinska fakultetsstyrelsen , reviderad , dnr M 2012/924 , Utbildningsplan för läkarprogrammet 330 högskolepoäng, fastställd av Sahlgrenska akademins styrelse , reviderad , dnr G 2012/430. , Utbildningsplan Läkarprogrammet, fastställande , reviderad , ansvarig instans Programrådet för Läkarprogrammet, dnr 513-1446-09. , Utbildningsplan för Läkarprogrammet, fastställd , reviderad , beslutad av Medicinska fakultetens grundutbildningskommitté. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? , Utbildningsplan Läkarprogrammet 330 högskolepoäng, fastställd 2012- 06-14, beslutad av och hälsa, dnr CF 52-309/2012. , skadestatistik hämtat från , .