rir · H3B512 · 2015-06-10 00:00:00 — fick i uppdrag av regeringen att 2013–2015 lämna lägesrapporter inom patientsäkerhetsområdet (se regeringsbeslut I:25 från (dnr S2010/9220/FS), I:1 från (dnr S2010/9220/ FS) och I:2 från (dnr S2010/9220/FS)). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Där beskrivs föreskrifternas närmare deras innehåll och generella tillämpningsråd.298 SKL har också tagit fram en handbok och vägledande material. Vidare har kompletterat med informationsmaterial om ledningssystem på sin webbplats och även gjort en informationsinsats riktad mot vårdpersonal i landstingen. Informationen handlar om ledningssystem och om patientsäkerhetslagen. Även om många landstingsanställda har tagit del av informationen konstaterar företrädare för att det inte går att nå alla grupper.299 stöd till vårdgivare för genomförande av ledningssystemsföreskriften kan behöva breddas enligt företrädare för I detta syfte behövs nya och andra sätt för kunskapsöverföring.300 5.8.1Stödet i regelverksfrågor till vårdgivare är begränsat De intervjuade landstingen anser att kontakterna med är nästan intill obefintliga i patientsäkerhetsfrågor; i vissa i landsting saknas de helt. Flera landsting önskar att var mer normerande och att myndigheten kunde lämna såväl metod- som tillämpningsstöd. Ett konkret exempel rör lex . Dessa är och patientsäkerhetslagen trädde i kraft . En revidering av föreskrifterna har pågått och ett utkast har varit på remiss utan att någon information har gått ut från om varför processen har avstannat. Detta har väckt frågor och skapat en osäkerhet hos vårdgivare om vad som gäller i lex Maria-ärendena. Lagstiftningen på patientsäkerhetsområdet uppfattas i huvudsak som bra av de intervjuade landstingen men det finns behov av hjälp med att uttolka regelverket. borde enligt landstingen förtydliga och ta fram definitioner Bland annat är begreppet psykiskt lidande något som behöver definieras enligt landstingen. Flera av de intervjuade landstingen anser också att borde ta ett större ansvar när det gäller konkreta tillämpningsråd. Landstingen anser att det behövs en standardisering i frågor som skulle kunna främja patientsäkerheten, till exempel journalföring. En nationell samordning skulle underlätta för de områden där gemensamma lösningar behövs. Behovet av stöd vid tillämpning av regelverket har framförts av vårdföreträdare i tidigare sammanhang. Vid ett seminarium om patientsäkerhet301 menade flera vårdföreträdare att det huvudsakliga problemet inte är patientsäkerhetslagens 298Socialstyrelsen (2012) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 299Gruppintervju med företrädare för , . 300Gruppintervju med företrädare för , . 301Leading Health Care (2013) Inlaga till den nationella strategin för patientsäkerhet, , s. 5 f. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? utformning utan snarare att det finns brister i tillämpningen av det befintliga regelverket och i återföringen till vårdverksamheten vid en inträffad vårdskada. Implementeringen av regelverket för patientsäkerhet uppfattades som en kärnfråga. 5.8.2 Vårdskadebegreppet kan tolkas på olika sätt Redan i förarbetena till patientsäkerhetslagen framfördes flera synpunkter på vårdskadebegreppets innebörd. () framhöll i sitt remissyttrande att det behöver specificeras vad som avses med lidande i vårdskadebegreppet.302 Lidande kan exempelvis uppstå när ett sjukdomstillstånd inte har uppmärksammats vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Den fördröjda diagnosen i sig innebär inte att en ny skada eller sjukdom har uppkommit men den kan innebära att patienten lider av smärtor eller andra fysiska symtom, det vill säga ett fysiskt lidande. Att definitionen av vårdskada kan tolkas på olika sätt beroende på vilken aktör som tillfrågas framkommer tydligt i en undersökning genomförd av patientnämnden i landsting.303 tillfrågades 320 personer som tidigare hade lämnat in ett skriftligt klagomål till nämnden om huruvida de ansåg att de skadats eller utsatts för risk för skada i vården. Deras svar jämfördes med den information som framkom i vårdgivarnas yttranden i samma ärenden. I av ärendena uppfylldes enligt anmälarnas beskrivning patientsäkerhetslagens kriterier för vårdskada. av vårdgivarnas yttranden bedömdes dock ha drabbats av vårdskada. Rapporten visar att patienter och vårdgivare har olika uppfattning av begreppet vårdskada. Hur en skada som har uppkommit i vården klassificeras påverkar både vårdgivarens rapportering till tillsynsmyndigheten enligt lex och patientens möjligheter att få ekonomisk ersättning från patientförsäkringen LÖF, vilket framkommer i en avhandling av (2012)304 där de olika nationella rapporteringssystemen för allvarliga vårdskador granskades i syfte att se om rapporteringssystemen är tillförlitliga. En studie av 113 försäkringsärenden i , vilka hade beviljats ersättning från patientförsäkringen, visade att endast en femtedel av dessa hade anmälts till dåvarande tillsynsmyndigheten enligt lex . Slutsatsen var att det fanns dels en stor underrapportering av vårdskador, dels kvalitetsbrister i sjukvårdens rapporteringssystem. En möjlig förklaring till att majoriteten av de granskade skadorna inte anmäldes var enligt rapporten att vårdgivaren inte 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s. 81. 303Patientnämnden (2014) Årsrapport , s. 32. 304Öhrn (2012). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN betraktade dem som vårdskador utan snarare som oförutsebara komplikationer som inte behövde rapporteras enligt föreskrifterna om lex . I rapporten framhålls dock att en oönskad händelse är viktigt att analysera, oavsett om det är en komplikation eller en skada som varit möjlig att förhindra. Det som betraktas som en komplikation behöver inte göra det , menar . Ett förtydligande av begreppen behövs har i uppgift att förtydliga begrepp och termer för hälso- och sjukvården och ett terminologiarbete behövs när det råder olika uppfattningar om ett begrepps innebörd. Enligt de intervjuade landstingen finns det behov av att förtydliga begreppen på patientsäkerhetsområdet. för menar att det finns ett behov att förtydliga begreppen psykisk vårdskada och lidande, för utan mer ingående definitioner riskerar bedömningarna att bli subjektiva. bedömning är att begreppen psykisk vårdskada respektive lidande förekommer i ytterst liten omfattning i lex Maria-ärendena, men eftersom vårdskador inte kategoriseras på denna skadetyp hos går det inte att uttala sig om den faktiska omfattningen enligt intervjuade företrädare.305 De flesta frågor får från vårdgivare handlar om huruvida en händelse är en vårdskada eller inte, det vill säga definitionen av en undvikbar skada.306 Däremot bedömer myndigheten att allvarlighetsgraden i vårdskadan inte vållar några större definitionsproblem för vårdgivarna utan att definitionen i patientsäkerhetslagen bedöms vara tillräcklig. redovisar en lista med exempel på vårdskador i den nuvarande lex som är tänkt att fungera som stöd till vårdgivare. I den kommande reviderade föreskriften avser att ta bort listan, eftersom myndigheten menar att det finns en risk att den blir exkluderande och att det blir ett slags checklista. I stället kommer det finnas en exempellista i det skriftliga stödet till vårdgivare.307 5.8.3Stödet till vårdgivare för att öka patienters delaktighet I patientsäkerhetslagen anges att vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Propositionen som låg till grund för patientsäkerhetslagen innehåller dock endast ett par exempel på hur patienter kan involveras i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. Dessa exempel togs med efter att flera instanser i remissbehandlingen av 305Gruppintervju med företrädare för , . 306Gruppintervju med företrädare för , . 307Socialstyrelsen (2012) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? betänkandet önskat få förtydligat hur patienter ska kunna vara delaktiga i patientsäkerhetsarbetet.308 Frågor om patientmedverkan tas även upp i utredningsbetänkandet som låg till grund för patientlagen (2014:821), vilken trädde i kraft den 1 januari 2015.309 Betänkandet behandlar bland annat hur patientberättelser i klagomåls- och anmälningsärenden systematiskt kan samlas in och bearbetas. Utredningen genomförde en enkätundersökning riktad till patientnämnderna. Enkätresultaten visade att hälften av landstingen aktivt efterfrågar nämndernas kunskap och erfarenheter som ett underlag i det egna kvalitetsarbetet och i vårdgivarnas patientsäkerhetsberättelser. Patientnämndernas erfarenheter bör därför tas till vara i större utsträckning, enligt utredningen.310 Frågan om patienters och närståendes roll i det förebyggande arbetet tas även upp i den pågående utredningen om hanteringen av enskildas klagomål,311 där patientmedverkan som inte direkt är kopplad till den egna vården ska analyseras som en del av utredningen. Företrädare för konstaterar att det behöver tydliggöras när, hur och i vilken omfattning vårdgivare bör involvera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet.312 Myndigheten har påtalat att vårdgivarna bör ta in patienters synpunkter på det förebyggande arbetet som en del i ledningssystemet. Vårdgivarna bör också mer ingående i patientsäkerhetsberättelserna redovisa hur patienter och närstående har getts möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.313 Vidare ansåg i sina tidigare tillsynsrapporter att patienters och närståendes uppfattning om förekomsten av vårdskador varken dokumenteras eller redovisas i den utsträckning som är önskvärd i anmälningssystemen. Vårdgivare är skyldiga att ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från patienter och närstående.314 När det gäller patienters och närståendes deltagande i övriga delar av vårdgivarnas arbete anges inte detta närmare i föreskrifterna eller i de allmänna råden. anordnar så kallade dialogforum med tre olika målgrupper där patienter, brukare och närstående utgör en 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s. 86. 309SOU 2013:44, s. 188. 31011 kap. 1 § patientlagen (2014:821). 312Intervju med , . 313Socialstyrelsen (2014) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. 3145 kap. § 3 föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Övriga målgrupper är vård- och omsorgspersonal samt privata vård- och omsorgsgivare. Myndigheten har inga brukarråd eller liknande rådgivande funktioner med representanter från patienter, närstående eller patient- eller brukarföreningar. I delbetänkande föreslås att måste säkerställa att patienter och närstående kan komma till tals vid myndighetens tillsynsinsatser och inspektioner. Detta föreslås ske genom ett förtydligande i lagstiftningen.315 5.8.4 Nationell ledning och samlat kunskapsstöd efterfrågas Flera intervjuade landsting ser behov av en mer långsiktig nationell ledning i patientsäkerhetsarbetet och en uthållig och enhetlig statlig satsning bedöms kunna underlätta patientsäkerhetsarbetet. Det finns också behov av mer forskning och kunskap i patientsäkerhetsarbetet enligt landstingen, till exempel om hur orsakssambanden ser ut och hur effekter av arbetet skulle kunna Några landsting lyfter värdet av att studera lyckade processer och att analysera även när det går bra – inte bara när fel inträffar. Här finns det anledning att göra mer systematiska genomgångar. Ett par landsting bedömer också att det behövs mer fokus på förebyggande patientsäkerhetsarbete. Tillsynen av hälso- och sjukvården syftar till att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Tillsynen ska också utföras strategiskt, effektivt och enhetligt över hela landet. Den egeninitierade tillsynen ska vara riskbaserad, vilket är i linje med en förebyggande tillsyn. IVO:s tillsyn av hälso- och sjukvården består till stor del av lagreglerad handläggning av lex Maria-ärenden och enskildas klagomål. utgör den egeninitierade tillsynen endast en mindre del av myndighetens verksamhet. Tillsynen kännetecknas av få åtgärdsbeslut enligt lex och få riktade tillsynsinsatser. Myndigheten följer i mycket begränsad omfattning upp hur vårdgivarna har genomfört föreslagna åtgärder eller förändringar efter inträffade vårdskador. I den mån myndighetens handläggare har möjlighet att göra tillsynsinsatser i vårdverksamheterna bedömer landstingen det som positivt och som ett stöd i patientsäkerhetsarbetet. Det nuvarande dokumenthanteringssystemet som är handläggarnas främsta arbetsverktyg, är inte avsett för informationssökning eller statistikuttag på handläggarnivå. Systemet innehåller också otillräcklig tillsynsinformation, 315 SOU 2015:14, s. 63 PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? vilken kompletteras med ett separat enkätverktyg för handläggare. Systematiken i tillsynsresultaten blir därmed svår att hitta för handläggarna, vilket försvårar för det operativa tillsynsarbetet. Flera insatser görs inom för att öka enhetligheten i ärendehandläggningen. Det finns dock begränsade kunskaper hos myndigheten om ärendena hanteras enhetligt. har endast en uppföljning gjorts utifrån denna aspekt. har prioriterat den externa tillsynsåterföringen enligt myndighetens redovisade förändringsarbete. Tillsynsresultaten återförs till vårdgivare främst på en aggregerad kunskapsnivå, vilket försvårar för vårdgivare att lära av händelser som har inträffat i andra vårdgivares verksamheter. Återföringen har skett på främst ledningsnivå och inte på vårdverksamhetsnivå. Något närmare informationsutbyte mellan och patientnämnderna har inte skett på nationell nivå, även om ett första samarbete har Ett sådant utbyte försvåras av att ärendeindelningen ser olika ut. Visst erfarenhetsutbyte sker dock regionvis eller på handläggarnivå. Ett första initiativ till samverkan med tillsynsmyndigheten har inletts med syftet att utbyta information om tillsynsresultat och inför planerade insatser. har ett visst utbyte av information skett på regional nivå men inte på alla IVO:s regionala avdelningar. Mötena har skett på handläggarnivå gällande enskilda ärenden. En statlig utredning har tillsatts för att se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare. Utredningen har i ett delbetänkande föreslagit att vårdgivare ska hantera klagomål från patienter och närstående, med stöd från patientnämnderna i de fall patienter och närstående inte bemöts på önskvärt sätt. I delbetänkandet framkommer också stora variationer och brister i vårdgivarnas bemötande av klagomålsärenden som har kommit in till patientnämnder. IVO:s utredningsskyldighet skulle begränsas till situationer där det finns särskilda behov av att få en oberoende och formell prövning av en händelse. Det skulle då endast handla om ärenden där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten. ska ge stöd och vägledning i tillämpningen av regelverket, men detta sker inte i den utsträckning som efterfrågas av landstingen. Stöd efterfrågas till exempel i lex Maria-utredningar men även i frågor av mer principiell karaktär, exempelvis vårdskadebegreppets närmare innebörd, vilket enligt tolkas olika. Statens stöd till vårdgivare i deras arbete med patienters och närståendes medverkan är också begränsat. Det gäller särskilt frågan om hur patienter och närstående ska involveras i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN kan konstatera att trots det arbete som läggs ned inom hälso- och sjukvården samt flera riktade statliga insatser, kvarstår fortfarande problem på patientsäkerhetsområdet. Efter att ha analyserat det svenska patientsäkerhetssystemet drar följande slutsatser. Patientsäkerhetslagens bestämmelser utgår till stor del från de förutsättningar för hög patientsäkerhet som forskningen identifierat. De ger därför en god grund för att utveckla patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården. Lagen är väl utformad även om fokus snarare är hanteringen av inträffade händelser än det förebyggande arbetet. Lagstiftningen förutsätter att vårdgivarna och de ansvariga statliga myndigheterna som ska bygga upp och vidmakthålla ett stabilt patientsäkerhetssystem har kommit relativt långt i sitt förhållningssätt till patientsäkerhet. bedömning är att landstingen inte förmår att fullt ut uppfylla patientsäkerhetslagens syfte och krav. Det gäller i synnerhet lärandet och därmed förmågan att arbeta förebyggande. Inte heller de statliga myndigheterna med ansvar för tillsyn, föreskrifter och stöd klarar av att leva upp till lagens ambitioner. 6.1Faktorer för en hög patientsäkerhet som bara vårdgivarna kan påverka Patientsäkerhetslagen lägger ett tydligt ansvar för säkerhetsarbetet på vårdgivarna. Det finns flera centrala faktorer för en fungerande patientsäkerhet som endast vårdgivarna kan påverka. 6.1.1Ledningens ansvar för patientsäkerheten En viktig faktor för en hög patientsäkerhet är att organisationskulturen hos vårdgivarna är utvecklad. För att patientsäkerheten ska få genomslag behövs förståelse för behovet och betydelsen av ett aktivt och systematiskt Det gäller i hela organisationen, från högsta ledningen ända ut i vårdverksamheterna. Mätningar av patientsäkerhetskulturen visar att medarbetarna i landstingen är kritiska till ledningens stöd i patientsäkerhetsarbetet. Även när ledningen är engagerad i patientsäkerhetsfrågorna är det problematiskt att nå ut med frågorna i hela organisationen. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? uppfattning är att ledningen har ett stort ansvar för patientsäkerheten och att säkerhetskulturen behöver utvecklas. En god säkerhetskultur innebär i praktiken att vårdpersonalen ges förutsättningar och verktyg att hantera oväntade vårdsituationer utan att allvarliga händelser behöver inträffa. Det är ledningens ansvar att dessa förutsättningar finns på plats. 6.1.2Brister i vårdgivarnas lärande och förebyggande arbete Granskningen visar att det finns brister i vårdgivarnas lärande. Vårdgivarna har ett ansvar att utifrån inträffade negativa händelser vidta åtgärder och sprida lärdomar liksom att arbeta förebyggande för att öka patientsäkerheten. fungerar spridningen av lärdomar i organisationen bristfälligt och uppföljning av vidtagna åtgärder sker sällan. När lärandet inte fungerar blir det svårt att arbeta förebyggande, och det förebyggande arbetet är begränsat vad gäller till exempel arbetet med riskanalyser. En del av det förebyggande arbetet är kompetensutveckling och fortbildning av vårdpersonalen. Granskningen visar att dessa delar ofta nedprioriteras i vårdverksamheterna på grund av tidsbrist. Patienters och närståendes bidrag i det förebyggande arbetet främjar patientsäkerheten men är outvecklat hos vårdgivarna. 6.1.3Kompetens och organisering i vården är avgörande för en hög patientsäkerhet Vårdpersonalens kompetens och möjligheter till fortbildning är avgörande för en hög patientsäkerhet. Detta förutsätter en hög medvetenhet och goda kunskaper i patientsäkerhet hos ledningen i vårdverksamheterna. ansvaret för fortbildningen mellan vårdgivaren och den enskilde medarbetaren, och i praktiken är det vårdgivaren som avgör i hur stor utsträckning vårdpersonalen kan fortbilda sig. Till skillnad från fallet i många andra medlemsstater inom EU finns inga krav på innehåll och frekvens när det gäller fortbildning för svensk vårdpersonal. Det görs inte heller någon systematisk kunskapskontroll av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. att det är upp till varje vårdgivare att erbjuda vårdpersonalen fortbildning, som det inte ställs några närmare krav på fortbildningens innehåll eller omfattning. Detta kan innebära risker för patientsäkerheten. En viktig del av patientsäkerhetsarbetet handlar om hur vårdarbetet organiseras – om att ha rätt person på rätt plats samt om att ha fungerande teamarbete med olika professioner. Brister i bemanningen påverkar patientsäkerheten, och det finns problem med såväl underbemanning som svårigheter att rekrytera sjuksköterskor och läkare. Hög personalomsättning och inhyrd vårdpersonal ställer särskilda krav på vårdgivaren att säkerställa kontinuiteten och att den tillfälliga personalen har tillräckliga kunskaper. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 6.2Staten har inte gett vårdgivarna tillräckliga förutsättningar att främja en hög patientsäkerhet Även om det är sjukvården som måste skapa säkerheten i vårdmiljön finns det åtskilligt att göra för att optimera förutsättningarna för att vårdgivarna ska lyckas med detta. Här har regering och berörda myndigheter viktiga roller. 6.2.1Bristfälligt stöd till vårdgivarna i tillämpningen av regelverket Patientsäkerhetslagen har inneburit att kraven har ökat på vårdgivarna att skapa ett fungerande patientsäkerhetsarbete. Vårdgivarna behöver dock hjälp i tillämpningen av regelverket för att uppfylla patientsäkerhetslagens intentioner men här har staten inte lämnat tillräckligt stöd. saknas till exempel tillräckligt tydliga definitioner av vissa centrala begrepp och vägledning om hur lagen ska tillämpas i fråga om patienters medverkan i patientsäkerhetsarbetet. anser att det finns utrymme att genom föreskrifter mer ingående beskriva hur patientsäkerhetsarbetet ska gå till för att på så sätt förtydliga hur lagstiftningen ska tolkas. Vidare är stöd för hur vårdgivarna ska arbeta med ledningssystem begränsat. Det saknas till exempel en närmare beskrivning av vad ledningssystem och egenkontroll konkret innebär för vårdverksamheterna och ytterst för patienterna. För att säkerställa att föreskrifterna om ledningssystem tillämpas på avsett sätt finns det behov av att följa tillämpningen i vårdverksamheterna och vidta de åtgärder som krävs. konstaterar att tillämpningen av föreskrifterna varierar men man har inte tagit fram något ytterligare stöd för vårdgivarna eller förtydligat föreskriften. granskning visar att kan göra mer i sin normerande roll i patientsäkerhetsarbetet. är det patientsäkerhetslagen trädde i kraft men det finns ännu inte en reviderad föreskrift för lex Maria-ärenden. Det skapar osäkerhet hos vårdgivarna. 6.2.2 En statlig tillsyn med brister granskning visar att det finns brister i tillsynen. Flera av dessa kan härledas till den tidigare tillsynsverksamheten innan bildades . Problemen är således kända av både regeringen och . Trots det visar granskning att flera viktiga förutsättningar för en effektiv operativ tillsyn inte finns på plats. saknar ett utvecklat handläggarstöd för handläggarna och myndigheten har inte fullt ut säkerställt förutsättningarna för en enhetlig och effektiv ärendehantering för den operativa tillsynen. har saknat en grundläggande struktur för uppföljning av enhetligheten i klagomålsärenden; endast en uppföljning har gjorts. PATIENTSÄKERHET – HAR STATEN FÖR EN HÖG PATIENTSÄKERHET? Handläggningstiderna för enskildas klagomål hos ökar på årsbasis, trots att ett av skälen med en ny tillsynsmyndighet var att effektivisera handläggningen. har antalet öppna klagomålsärenden minskat . Den egeninitierade tillsynsverksamheten är begränsad. Enligt flera av de intervjuade landstingen har tillsynsbesöken minskat. I den mån IVO:s handläggare kommer ut i vårdverksamheterna ses det som positivt av vårdgivarna och som ett bra sätt att förmedla kunskaper och uppmärksamma patientsäkerhetsfrågorna. Den externa tillsynsåterföringen har prioriterats av . Tillsynsresultaten återförs dock till vårdgivare främst på en aggregerad kunskapsnivå, vilket försvårar för vårdgivare att lära av händelser som har inträffat i andra vårdgivares verksamheter.