mot · H3022568 · 2015-10-06 00:00:00 — Vill vi ha entreprenörer som tillsammans med investerare är med och utvecklar välfärden måste de kunna göra en vinst. Utan entreprenörer och privata välfärdsaktörer kommer valfriheten i praktiken att kraftigt begränsas eller försvinna. På samma sätt som det är självklart att företag ska kunna gå med vinst är det också självklart att vård och omsorg inte är vilka marknader som helst. De rör människor i utsatta situationer och möjligheten att bedriva verksamhet inom exempelvis vård och omsorg ska vara förknippad med högt ställda kvalitetskrav. Det gäller såväl privat som offentligt driven vård och omsorg. Det är också en självklarhet att de som verkar i dessa sektorer följer skattelagstiftningen och beskattar verksamheten som bedrivs här i . En mångfald av aktörer inom välfärdssektorn är också en förutsättning för att ideellt driven och idéburen vård och omsorg ska kunna växa fram och drivas. I många länder är denna sektor den dominerande leverantören av välfärdstjänster. Men i är de i stort sett frånvarande. Mer måste göras för att ge dessa organisationer möjlighet att driva verksamhet på välfärdsområdet. Det handlar exempelvis om att förbättra deras möjlighet till kapitalförsörjning. Men att stänga möjligheten till privat driven välfärdsverksamhet i företagsform kommer inte att förbättra möjligheterna för ideellt driven vård och omsorg att startas och drivas – tvärtom. När valfrihetssystem som LOV avskaffas så drabbar det även idéburen verksamhet. De som bygger våra äldreboenden, sjukhus och vårdcentraler arbetar i privata företag. De kan själva starta eget företag i sin bransch och de är oftast män. De som däremot arbetar med vård och omsorg i dessa byggnader har varit hänvisade till en offentlig arbetsgivare. De har inte haft möjlighet att starta eget i sin bransch och har oftast varit kvinnor. När valfrihetsreformerna inom välfärdssektorn introducerades innebar det en stor förändring för de anställda i denna kvinnodominerade sektor. Då skapades nya möjligheter för människor till kreativitet och entreprenörskap. Nya karriärvägar öppnades. Det gav positiva effekter på kvinnors löneutveckling, inte minst då antalet arbetsgivare ökat, och reformerna har inneburit positiva effekter för kvinnligt företagande. Valfriheten i välfärden skapar förutsättningar för ett allt mer jämställt . 1.2 Vårdval även inom öppenvården Lagstiftning om det fria vårdvalet i primärvården infördes . Reformen innebär valfrihet för patienten som offentliga monopol avskaffas till förmån för en mångfald av vårdgivare – allt inom den solidariska finansieringens ram. Att låta privata entreprenörer verka inom sjukvården på samma villkor som offentliga utförare är en viktig del av valfrihetsreformerna. På så sätt får patienterna en verklig valfrihet och vitaliseras vården. Vi vill att vårdvalet ska gälla all öppenvård, d.v.s. även sådan öppen vård som utförs av andra specialister än specialister i allmänmedicin. Det är visserligen inte lika lätt för alla landsting att utveckla heltäckande lösningar för vårdval i öppen specialiserad vård som i primärvården, men om den politiska viljan finns är det fullt möjligt. Vi kan se att landsting efter landsting inför vårdval även i delar av den specialiserade vården. I landsting med rödgrön majoritet går dock denna utveckling generellt sett långsammare. Vi anser att vårdval i öppen specialiserad vård ska vara en rättighet för alla medborgare oavsett var i landet man bor. Den nya patientlagens bestämmelser om valfrihet att välja vård utanför sitt hemlandsting kan också förhoppningsvis bidra till att skynda på en viss utjämning av oacceptabla skillnader mellan landstingen. Den nya patientlagen bör börja tillämpas av landstingen så fort som möjligt. Vi anser också att det fria vårdvalet bör omfatta viss sluten sjukhusvård. Vårdvalsreformen har medfört en ökad tillgänglighet för såväl vårdbehövande som befolkningen i allmänhet. Reformens framtida framgång bygger på att landstingen utformar system som står i överenstämmelse med lagens krav på god vård på lika villkor för alla och att patienter som har de största behoven ska ges företräde. För att säkerställa att så sker behöver effekterna av reformen följas noggrant och förutsättningarna för uppföljning måste förbättras. En etisk plattform för privata och offentliga vårdgivare Det är viktigt att medborgarna har god insyn – inte bara i vårdens och omsorgens kvalitet, utan också i vårdgivares ekonomi och de anställdas villkor. Nivån på öppenheten bör öka ytterligare och de etiska kraven på såväl offentliga som privata vårdgivare behöver förtydligas. Därför initierades arbetet med en etisk plattform med riktlinjer som alla offentligt finansierade vård- och omsorgsgivare ska följa. Det övergripande syftet är att alla utförare – oavsett ägarstruktur och driftsform – ska kunna jämföras öppet och transparent. Offentlighetsprincipen är ett fundament i svensk skattefinansierad verksamhet; meddelarfriheten är en viktig del av vår demokratiska tradition. Plattformen kan möjliggöra att man som vårdgivare frivilligt ansluter sig till meddelarfriheten. Den skulle på så sätt gälla även privata vård- och omsorgsgivare med offentlig finansiering. Kortsiktiga ägare som maximerar vinst på bekostnad av kvalitet och sysslar med avancerad skatteplanering i länder med begränsad insyn, ligger inte i skattebetalarnas intresse. Bristande ägaransvar och brist på långsiktighet riskerar att urholka allmänhetens förtroende för vården. I många länder finns starka etiska system och koder inom vårdprofessionerna. I har de etiska riktlinjerna ibland i för hög utsträckning dikterats av staten. Här vill vi ge professionernas vetenskapliga organisationer större ansvar. Det kan ske t ex genom egna etiska/professionella kontrollsystem och ansvar för godkännande av specialistutbildningar. För andra yrkesgrupper, t ex advokater, finns redan liknande system i . 1.3 Fond för idéburen vård och omsorg kan man få intrycket att all offentligt finansierad välfärdsverksamhet som inte drivs av det offentliga drivs av stora internationella koncerner ägda av riskkapitalbolag. Så är inte fallet. På exempelvis skolområdet visade rapporten ”Mångfald eller enfald” från Timbro och Sektor3 att det ingalunda är så att dessa skolkoncerner står för all friskoleverksamhet i , utan av eleverna i fristående skolor fanns vid denna kartläggning exempelvis i skolor som drivs av organisationer i det civila samhället – ideella organisationer, kooperativ, stiftelser etc. Men när fokus hamnar på vinstutdelning hamnar dessa aktörer – som står för mångfald och goda värden – lätt i skymundan då deras vinster återinvesteras i verksamheten. har andelen skolor utan vinstsyfte minskat avsevärt . Medan en av friskolereformens bärande intentioner var att säkra en pedagogisk och idémässig mångfald av aktörer – också fler idéburna aktörer – så ser vi att utvecklingen går mot större koncerner med färre ägare. Vi ser en liknande utveckling på vård- och omsorgsområdet. Huvuddelen av de nya vård- och omsorgsaktörer som tillkommer är kommersiella företag. Bristerna i vård, skola och omsorg finns såväl inom offentligt driven som privat driven offentligfinansierad välfärdsverksamhet, men vinstutdelning i kombination med stora kvalitetsbrister skapar trovärdighetsproblem, och ska inte förekomma. Vinst är inte fel – tvärtom är vinst i grunden ett tecken på effektivitet, om man klarar att nå högt uppställda kvalitetsmål och ändå kunna ge investerare en del tillbaka. finns aktörer med stort förtroende hos medborgarna som skulle kunna driva viktiga välfärdsverksamheter utan vinstsyfte, och med stora mervärden i form av en tydlig idémässig grund och tradition kring sin verksamhet. Dessa aktörers möjligheter att bedriva offentligt finansierad välfärdsverksamhet tycks dock minska och potentialen tas inte fullt ut tillvara. Det är en utveckling som måste brytas. Det offentliga måste tydligare inse det mervärde av mångfald och kvalitet som en verksamhet på en tydlig idémässig grund kan bidra med. Och denna insikt måste leda till att konkret förbättra civila samhällets organisationers möjligheter att bedriva välfärdsverksamhet. Många ideella utförare ställer ofta högre krav på sig själva än de privata och offentliga. De har inte sällan särskild kompetens i svåra etiska frågor som vården och omsorgen brottas med. Vissa ideella utförare har särskild kunskap om och riktar sig särskilt till vissa utsatta samhällsgrupper, kanske på grundval av etnicitet eller religion, grupper som forskning visar inte annars för en lika god tillgång till välfärdstjänster. Ideella aktörer kan ha en organisatorisk effektivitet och smidighet som liknar de vanliga företagens, som de ofta har en tradition av mer öppenhet genom tydliga värdebaserade mål för sin verksamhet. Värt att notera är att skiljer ut sig avsevärt gentemot övriga västvärlden när det gäller inslagen av icke-vinstdrivande aktörer inom vård och omsorg. Betydligt lägre andel är i vårt land driven av icke-vinstdrivande ideella aktörer, än snart sagt varje jämförbart land. Vad som framkommer när man studerar rapporter och utlåtanden från såväl ideella aktörer i som kommuner och landsting är istället att det finns strukturella hinder och ren misstänksamhet mot verksamheten. Bara för att drivkrafterna är annorlunda (idéer snarare än vinst till aktieägarna) så innebär det att dessa aktörer har svårt att få tillgång till kapital. Traditionella finansiella institutioner har helt enkelt svårt att förstå sig på att dessa verksamheter kan drivas mycket effektivt. har inom alliansregeringen verkat för en lång rad åtgärder som alla syftar till att lyfta fram och stärka den ideella sektorn. Som exempel kan nämnas överenskommelsen 2008 mellan regeringen, idéburna organisationer inom det sociala området och Kommuner och Landsting. I fanns också ett uppdrag till utredaren att undersöka hur kapitaltillgången för mindre företag och idéburen icke-vinstdrivande välfärdsverksamhet kan förbättras. Det var ett uppdrag som den nya röd-gröna regeringen olyckligtvis tog bort via ett tilläggsdirektiv. Den ideella sektorns och sociala företags tillgång till kapital för både etablering och utveckling behöver förstärkas. Europeiska ekonomiska och sociala kommittén har konstaterat att det ofta saknas finansiella instrument som är speciellt utformade för socialt företagande. Socialt företagande behöver på grund av sina specifika egenskaper och varierande juridiska former ibland finna andra typer av finansieringsinstrument än andra företag. Vi vill därför genom en engångsavsättning skapa en fond som syftar till att främja den ideella sektorns möjlighet till socialt företagande och då särskilt som utförare av välfärdstjänster, och vi avsätter 500 miljoner för detta ändamål . En sådan fond skulle snabbt kunna motverka bristen på tillgång till kapital för dessa aktörer. Förutom en statlig avsättning till en sådan fond så skulle privata aktörer såsom banker kunna medverka i ett sådant initiativ. Detta skulle ge bankerna en möjlighet att bidra positivt till samhällsutvecklingen som erfarenheterna sannolikt skulle kunna bidra till att bankerna i sin ordinarie verksamhet fick större förståelse för den ideella aktörens speciella villkor. Exakta former och regelverk för detta bör skyndsamt utredas. Ett initiativ som bör studeras är i – en finansiell institution med syfte att främja investeringar i den sociala sektorn. Den kapitaliseras inledningsvis med tillskott från såväl staten som andra investerare. Det är viktigt att påpeka att de sociala företag och verksamheter vi här talar om i grunden ska vara välskötta och ”lönsamma” – om än inte med vinst som huvudsyfte. Kapital från fonden syftar alltså inte till att utgöra subventioner, utan till att åtgärda det marknadsmisslyckande som finns där verksamhet inte får tillgång till kapital trots att förutsättningar finns för att kunna återbetala på marknadsmässig grund. Det offentliga bör bidra till att överbrygga den informations- och kunskapsbrist som finns inom delar av finanssektorn för att öka förståelsen mellan finanssektorn och den ideella sektorn för att på detta sätt främja nya eller kompletterande finansieringslösningar för de många kreativa idéburna aktörer som finns runt om i landet. Förutom initiativet med en fond så handlar det om att sprida goda exempel på nytänkande som växer fram i och andra europeiska länder. 1.4 Århundradets sjukvårdsreform för en mer jämlik vård 1.4.1 Oförsvarliga skillnader mellan landsting En av de viktigaste principerna för svensk hälso- och sjukvård är att befolkningen ska få vård på lika villkor. Trots detta finns det oacceptabla skillnader i medicinska resultat och kvalitet inom den svenska hälso- och sjukvården. Dessa skillnader har funnits och är ett problem som vi delar med alla jämförbara länder i världen. Våra kunskaper om dessa skillnader har blivit allt bättre genom bland annat satsningen på öppna jämförelser av vårdens resultat. Data från öppna jämförelser visar alltjämt på stora och oförsvarliga skillnader mellan olika landsting när det gäller medicinska resultat, tillgänglighet, följsamhet till nationella riktlinjer, läkemedelsanvändning, bemötande med mera. Öppna jämförelser av cancersjukvården från och Kommuner och Landsting visar att variationerna mellan landstingen är anmärkningsvärt stora inom flera områden. Exempelvis får av patienterna med urinblåscancer som behöver läkemedelsbehandling inuti urinblåsan denna behandling i vissa län. I andra län är det av patienterna som får behandlingen. Ett annat exempel gäller njursparande kirurgi vid behandling av njurcancer. I det län som använder denna behandling mest är det av patienterna som får den, i länet med lägst användning är det som får behandlingen. Olikheter mellan landstingen kan vara positivt och driva på utvecklingen. Men att medicinsk kvalitet och medicinska resultat inom bl.a. de stora folksjukdomarna kan skilja så mycket mellan landstingen som det gör är inte rimligt. 1.4.2 Förbättringar på kort sikt För att komma till rätta med den ojämlika vården krävs insatser på såväl kort som lång sikt. Mycket kan göras redan nu utan att ändra styrningen. Exempelvis att varje enskild vårdenhet eller klinik i högre grad använder sig av egenuppföljning och gemensam diskussion kring resultat och attityder. Vårdgivare bör åläggas att granska sina behandlingsinsatser utifrån ett jämlikhetsperspektiv. Detta kan ske i de vårdavtal som sluts med huvudmännen. Frågor om jämlik vård, diskriminering och hur man som vårdpersonal kan arbeta för ett bättre resultat bör också behandlas i grundutbildningarna till yrken inom hälso- och sjukvården. På kort sikt bör också vårdgivarna säkerställa att de nationella riktlinjerna följs. Genom att stärka patientens ställning stärks incitamenten för en jämlik vård. Vi anser exempelvis att man som patient ska ha en lagstadgad rätt till en personlig behandlings- och rehabiliteringsplan när man har behov av återkommande och täta kontakter med vården. Även en återbesöksgaranti bör finnas. Vi vill verka för att landstingen moderniserar vårdens ersättningssystem. Det handlar bland annat om att hitta ersättningsmodeller som premierar helhetskvalitet när det gäller både medicinskt resultat och patientupplevelse. Ersättningssystemen bör exempelvis också utformas så att ersättningen, när det är lämpligt, kan utgå även för kontakter via telefon och mail och inte bara fysiska besök. Vid upphandlingar bör uppdragstagarna inte bara konkurrera med pris utan också med kvalitet. Viktigt är också att de mänskliga vinsterna av en behandling är kopplade till att behandlingen finansieras. Detta innebär att kopplingen mellan de statliga ersättningssystemen och sjukvården måste bli tydligare. 1.4.3 Förstatligande av sjukhusvården för att uppnå bästa kvalitet och en jämlik vård På krävs en förändrad styrning genom ett statligt ansvar för sjukhusvården. Arbetet med detta måste börja . En parlamentarisk utredning måste därför komma till stånd som överväger olika vägar för att uppnå en effektivare, mer rättvis och jämlik vård, genom en mer ändamålsenlig uppgiftsfördelning mellan stat och huvudmän. Den demokratiska styrningen och den solidariska finansieringen av hälso- och sjukvården ska kvarstå. Regeringen har aviserat att det kommer att bildas större regioner där sjukvården ingår. Större geografiska enheter är bra men inte tillräckligt. Sjukhusvården behöver förstatligas för att uppnå bästa kvalitet och en jämlik vård på lika villkor för hela befolkningen. Ett statligt ansvarstagande för sjukhusvården kommer att ge ett bättre resursutnyttjande och innebär förstås att kostnaderna flyttas från landstingen till staten. Den parlamentariska utredning som vi föreslår måste därför också se över hur detta kan finansieras av staten på bästa sätt. Landstingen å andra sidan får lägre kostnader och kommer inte att behöva lika höga skatteintäkter som . är sjukvården en högteknologisk bransch som är beroende både av avancerad utrustning och av specialistutbildad personal. Det kan bli oerhört svårt för 21 olika landsting med olika ekonomiska och demografiska förutsättningar att leverera en jämlik vård till hela befolkningen. Risken är dessutom stor att landstingen kommer att skapa ytterligare ekonomisk och medicinsk ineffektivitet. opereras även mycket sällsynta cancerformer på tjugotalet sjukhus. Det leder till att de som utför en viss typ av behandlingar inte får göra det tillräckligt ofta och därmed inte får tillräckligt med fortbildning. Bristen på fortbildning är påtaglig inom flera av sjukvårdens verksamheter och det påverkar kvaliteten. Erfarenheterna från den norska omorganisationen med statligt huvudmannaskap är mycket goda. Våra länders många likheter talar för att den svenska vården bör lära av erfarenheter. Vår slutsats är att det i våra respektive länder är staten som ska ha huvudansvaret för att säkra en god, effektiv och jämlik sjukvård även . 1.5 En vassare vårdgaranti – hela vårdkedjan ska omfattas Den nationella vårdgarantin har varit starkt bidragande till att korta väntetiderna väsentligt . Dagens nationella vårdgaranti innebär att man ska kunna få kontakt med primärvården man söker (per telefon eller besök), tid hos allmänläkare , tid hos specialist och efter konstaterat behov av behandling ska detta ske . Myndigheten för vårdanalys har utvärderat vårdgarantin. Utvärderingen visar att vårdgarantin följs för av patienterna, men att det finns stora skillnader mellan olika verksamheter – både inom och mellan landsting och vårdområden. Dessutom menar man i utvärderingen att vårdgarantin inte riktigt når patienter med svårare och flera sjukdomar. En av rekommendationerna är därför att vårdgarantin breddas så att den inkluderar flera delar av vårdkedjan för att så sätt passa bättre för patienter med större eller mer komplexa vårdbehov. anser att vårdgarantin bör fortsätta att utvecklas. Vi anser att vårdgarantins nuvarande tidsgränser 0–7–90–90 i ett första steg ska ersättas av en yttre tidsgräns som omfattar hela vårdkedjan, d.v.s. tiden från första kontakt, specialistbedömning, diagnos, provtagning, röntgen etc. till genomförd åtgärd. Om den individuella vårdplanen innefattar återbesök vill vi att det ska finnas en återbesöksgaranti i form av ett skriftligt åtagande i vårdplanen, där tidpunkten och formen för återbesöket anges. 1.6 En tillgänglighetsmiljard för att korta köerna För att ytterligare korta köerna till vården vill att den tidigare så kallade kömiljarden (i regeringens budgetproposition kallad samordnings- och tillgänglighetsmiljard) utvecklas till en tillgänglighetsmiljard. Kömiljarden var en prestationsrelaterad ersättning till de landsting som kortade vårdköerna ännu mer än vårdgarantin krävde. Den bidrog till ökat fokus på tillgänglighet ute i landstingen. Men det finns mer att göra. upplever alltför många att det kan vara svårt att komma in till sjukvården. Vissa landsting klarar heller inte att hålla vårdgarantin. En tillgänglighetsmiljard är central för att fortsätta att korta köerna och öka huvudmännens förutsättningar och drivkrafter att skapa mer sammanhållna vårdkedjor och öka vårdgivarnas helhetsansvar för patienten. Myndigheten för vårdanalys har presenterat en utvärdering av vårdgarantin. I sina rekommendationer till regeringen föreslår myndigheten att det bör vidtas ytterligare och riktade åtgärder där vårdgarantins efterlevnad är särskilt bristfällig, bland annat vissa verksamheter. Dessutom föreslår myndigheten att regeringen ska ”säkerställa fortsatt uppföljning av väntetider och vårdgarantins uppfyllelse. Även om tillgänglighetsarbetet behöver breddas är väntetider och hur väl vårdgarantins tidsgränser uppfylls en fortsatt angelägen fråga som inte får glömmas bort i ett bredare tillgänglighetsarbete.” Vänsterregeringen anser dock tvärtom att den vårdgaranti som finns räcker och avvecklar den tidigare kömiljarden (i budgetpropositionen kallad samordnings- och tillgänglighetsmiljard) för att ersätta den med något de kallar för en professionsmiljard. Det är dock fortfarande mycket svårt att se vad regeringens satsning syftar till mer konkret. Men det handlar inte om att korta köer till vården, något som är väldigt viktigt. Undersökningar visar dessutom att patienter är mycket nöjda med bemötandet i vården men att de inte är lika nöjda med tillgängligheten. Patienter ska inte behöva vänta på vård mer än absolut nödvändigt. Dels för att minska lidandet för den enskilde, dels för att förhindra att tillståndet förvärras och i värsta fall leder till döden. Därför är frågan om att korta vårdköer och att öka tillgängligheten en anständighetsfråga. vill därför ha en tillgänglighetsmiljard och avvisar således den så kallade professionsmiljarden. Antalet vårdplatser är något som ofta diskuteras i den sjukvårdspolitiska debatten. Att vårdplatser minskar i antal hänger delvis ihop med den medicinska utvecklingen. Exempelvis krävde operation av ljumskbråck en veckas sjukhusvård . opereras dessa patienter oftast i dagkirurgi med radikalt bättre resultat och utan att patienten behöver läggas in vid sjukhus. Så ser det ut på område efter område. Allt fler patienter behandlas, med bättre resultat och med färre vårdplatser . Det betyder förstås inte att allt är frid och fröjd och att tillgången till vårdplatser alltid motsvarar behoven. är bristen på vårdplatser och överbeläggningar ett mycket stort och allvarligt problem. vårdas patienter i korridorer eller är utlokaliserade på avdelningar där den rätta kompetensen saknas. Det orsakar onödigt lidande och är både kostsamt och ineffektivt. Även arbetsmiljön påverkas negativt. Orsaken till vårdplatsbrist är mycket komplex och hänger ibland ihop med att det är brist på vissa personalkategorier, t.ex. sjuksköterskor. För att komma tillrätta med problemen med överbeläggningar behövs ett strukturerat arbete med att använda befintliga vårdplatser så effektivt och klokt som möjligt. Antalet vårdplatser måste också ställas i proportion till behovet av slutenvård. Vi vill att landstingen inrättar en vårdplatsgaranti som ger varje patient rätt till vård på rätt klinik med rätt kompetens. Även nationella initiativ för att stödja huvudmännen och sprida goda exempel behövs. 1.8 Kortare köer till akuten En del människor upplever akutvården som en enda lång väntan på vård istället för ett akut omhändertagande. Det är viktigt att åstadkomma en bättre patientupplevelse och kortare väntetider också på akuten. Många landsting arbetar med akutvårdsgarantier och en förändrad organisation för att förbättra akutvården. Vi menar att det krävs flera åtgärder för att få akutvården att leva upp till sitt namn. Det krävs bättre information till patienterna om vart man ska vända sig i olika situationer. Vårdcentraler som är öppna dygnet runt och finns i anslutning till akutmottagningen är ett gott exempel och förtjänar att finnas i fler landsting.