mot · H3022589 · 2015-10-06 00:00:00 — Ett arbetssätt som har stor potential är den mobila hemsjukvården. Den har många förutsättningar att kunna bidra till att skapa en mer och bättre tillgänglig vård för äldre. Denna form av vård i hemmet syftar till att ge en trygg individanpassad och samordnad vård för äldre patienter där helhetssyn och generalistperspektiv utgör grunden och basen i arbetet. Den mobila hemsjukvården vänder sig till äldre patienter, individer som har komplexa behov av medicinsk vård och omsorg. Denna form av vård kräver en tydlig samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Det ställer andra krav på alla inblandade. Där denna arbetsform prövats och utvecklats har gensvaret från patienterna varit genomgående positivt. Det framgår av en rapport från Närvården i att patienterna är nöjda, de ser det som positivt att de slipper ta sig till sjukhuset, de upplever trygghet att få vård i hemmet. Patienterna uppger vidare att de blir lyssnade på och att läkaren tar sig tid. Resultaten är , enligt samma rapport, tydliga och positiva. Enligt utvärderingen minskade akutbesöken för de allra sjukaste , antalet vårddagar på sjukhus minskade och mottagningsbesök . Enligt en annan rapport från SKL beräknas den mobila äldreakuten i ha minskat kostnaderna med i slutenvård och i öppen vård. Dessa resurser kan istället användas till att stärka kvaliteten i andra delar av vårdkedjan. Hur kan vi skapa de bästa förutsättningarna för att en mer tillgänglig vård och omsorg för äldre av hög kvalitet växer fram i hela landet? Rätt kvalitet kan sammanfattas med att vård och omsorg ska ges enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Uppföljning av kvalitet, tillhörande analys och slutsatser gynnar transparens och öppenhet. Medarbetarna är beroende av att få ta del av en tydlig kvalitetsuppföljning för att ha bättre förutsättningar för att kunna ge vård av ännu högre patientupplevd kvalitet. 4.2 Kompetensförsörjning i äldrevård och omsorg En avgörande utmaning handlar om den framtida kompetensförsörjningen inom vård och omsorg. Kommuner och Landsting (SKL) uppskattar och beräknar att det kommer att behövas ungefär 230 000 nya medarbetare inom vård och omsorg fram till och med om inga tydliga förändringar sker i arbetssätt och bemanning. Vilket naturligtvis kommer att ske, men det är ändå en vägvisare gällande de framtida behoven. Denna utmaning är komplex och spänner över många delar av vården och äldreomsorgens behov av personal. genomför regelbundet prognoser över tillgång och efterfrågan för olika yrkesgrupper på såväl medellång som lång sikt. SCB menar att efterfrågan kommer att öka gällande ett antal yrkesgrupper inom vård och omsorg. Enligt prognos från SCB kommer det saknas omkring 160 000 undersköterskor . Frågan om framtida personalförsörjning inom vården och äldreomsorgen måste lösas långsiktigt. Rekryteringsbehoven är omfattande och utmanande. Därför behövs ett samlat helhetsgrepp och det behöver arbetas fram en långsiktigt hållbar personalförsörjningsplan. Det är viktigt att det sker skyndsamt då det tar innan dagens utbildningsinsatser påverkar verkligheten på till exempel vårdcentraler och inom äldreomsorgen runt om i landet. Den kanske allra viktigaste beståndsdelen för att kunna åstadkomma en god äldreomsorg och äldrevård är kvalificerade och engagerade medarbetare. Det arbete som medarbetarna i äldrevården och äldreomsorgen utför är avgörande. Det är av avgörande betydelse för att kunna säkra den framtida kompetensförsörjningen att arbetsvillkoren, arbetsmiljön och möjligheterna att kunna påverka sin situation på arbetsplatsen är goda. Det handlar konkret om exempelvis lön, möjligheter till heltid och ökat samlat inflytande över arbetstider. Därtill om att kunna utvecklas genom ökade möjligheter till vidareutbildning, karriär för den som vill och kan att utvecklas till exempelvis chef och ledare för verksamhet inom äldreomsorg och äldrevård. 4.3 Genomföra ett tydligt måltidslyft En god och näringsriktig vällagad mat som doftar, luktar och smakar gott är viktig för vår trivsel och vårt välmående. För många är att äta lunch och middag några av dagens verkliga höjdpunkter. Det ska det också få vara även när man blir äldre och beroende av vård och omsorg. Många äldre i äldreomsorgen äter inte tillräckligt bra, de tycker inte att maten smakar något överhuvudtaget. Måltiderna blir ett måste att genomföra istället för en glädje att uppleva. Det beror alltför ofta på brister i måltidernas kvalitet och utformning. Det är en stor och viktig utmaning att höja kvaliteten på maten i offentligfinansierade verksamheter i hela landet. Det borde, i hela landet i alla kommuner, finnas goda möjligheter att kunna välja, vara delaktig i hur maten tillagas och därmed kunna påverka hur maten tillagas. Det är högst rimligt att människor ska kunna få påverka maten även . Äldreboenden där personal lagar maten tillsammans med de äldre eller lyssnar på och anpassar sig efter de äldres önskemål om mat och mat medför ofta nöjdare och friskare äldre. Alla våra äldre som har varit med och byggt upp har rätt att kunna få äta mat som är vällagad och gjord med omsorg. 4.4 Fler alternativa boendeformer – använda den nya tekniken Boendesituationen för äldre varierar betydligt i olika delar av landet. Många äldre vill fortsätta att bo kvar hemma. De vill inte plötsligt ingå i ett kollektiv där individuella behov och önskemål är underordnade. Det ska finnas fler alternativa boendeformer som utgår ifrån självständiga individers önskemål, intressen och behov. Ett boende representerar trygghet, omsorg och självständighet. För de allra flesta människor påverkas deras livskvalitet i väldigt stor utsträckning av det egna boendet. Önskemål när det gäller boende för äldre ser väldigt olika ut och förändras även . Har man beviljats äldreboende erbjuds man i vissa kommuner plats direkt, medan man i andra kommuner får vänta en kortare eller . Det finns därtill många äldre som behöver omsorg, men nekas plats och blir kvarboende i det egna hemmet. Detta är en situation som behöver åtgärdas såväl på kort som på lång sikt. I det kortsiktiga perspektivet måste vi tillsammans kunna se till att de äldre som aktivt väljer att bo kvar hemma får sina behov tillgodosedda. I det mer långsiktiga perspektivet måste vi gemensamt skapa möjligheter till fler boendeformer som passar äldre. Därtill ta vara på, använda och vidareutveckla den nya tekniken. Så kallade smarta golv, kameror som kan reagera på udda rörelser och olika robotar är exempel på hjälpmedel som gör att äldre kan klara sig bra och känna sig trygga i sitt hem. Teknik kan aldrig ersätta mänskliga kontakter, sticker ut genom att vi utvecklar teknik som ett led i att öka individens självständighet och förmåga att klara sig själv. Det är ett bra komplement till övrig hemtjänst och omsorg. 4.5 Risk för ensamhet – beroende av anhörigstöd Ensamhet som inte är självvald är någonting vi alla gemensamt kan försöka att motverka. Ensamhet leder till slut till en känsla av utanförskap och isolering. Det är många äldre som lever i ofrivillig ensamhet. Det är inte värdigt. Ett land ska bland annat mätas utifrån hur vi behandlar och bryr oss om våra äldre. Andelen äldre i ökar stadigt. Det är ungefär 2 miljoner människor som är . Vi vill se ett där alla kan mötas. För de äldre som själva väljer att bo kvar hemma ska det finnas goda möjligheter till samvaro genom att öka antalet kontaktpunkter och mötesplatser där man kan uppleva gemenskap i olika former. En uppenbar risk med ofrivillig ensamhet, förutom det uppenbara i försämrad livskvalitet, är problem med undernäring, felmedicinering och onödiga besök på akutmottagningar. Det är centralt att inta ett helhetsperspektiv och därtill försöka stödja anhöriga i deras strävan att hjälpa. 4.6 Utveckla uppföljning och tillsyn Att fortsätta det påbörjade systematiska arbetet med att utveckla uppföljning, tillsyn och utvärdering gällande bland annat äldrevård och äldreomsorg är helt centralt. ska genomföra den nationella brukarundersökningen om äldres vård och omsorg på ett sätt så att resultat kan redovisas på enhetsnivå för särskilt boende och hemtjänst. Det är bra, så länge syftet är att vidareutveckla metoder och redskap för att synliggöra kvalitet, såväl brister som goda exempel. Inspektionen för vård och omsorg () är ett led i ett långsiktigt arbete att skärpa tillsyn och tillståndsgivning inom hälso- och sjukvård, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa personer med funktionsnedsättning. Ambitionen är att det ska vara enkelt att kunna framföra sina klagomål gällande upplevd bristande kvalitet. Brukarens behov ska sättas främst. Myndigheten för vårdanalys ska utveckla en metod att undersöka och följa upp kvaliteten inom äldreomsorgen betraktat ur ett brukarperspektiv. Detta är en viktig uppgift som bör prioriteras i det fortsatta arbetet att se över vilka redskap och metoder som är mest fruktbara i syfte att öka kvaliteten i äldreomsorgen. Arbetet med öppna jämförelser är därutöver centralt och nödvändigt i strävan att utveckla bättre kvalitet i äldrevård och äldreomsorg. Öppna jämförelser handlar om betydelsen av att utveckla kvalitet och därtill att uppföljning ger nödvändig kvalitativ information. Öppna jämförelser har ett egenvärde. Metoden bidrar till att stimulera positiva drivkrafter att förbättra sig, att belöna öppenhet och sprida lärdomar via goda exempel. 4.7 Patientsäkerhet för sjuka äldre är det alltför många äldre, med ett flertal olika symptom och diagnoser, som har en mängd olika kontakter inom vården och omsorgen. Det handlar om kontakter med flera olika huvudmän, verksamheter och kategorier av personal som kan vara svåra att överblicka och riskerar att ge en upplevelse av bristande trygghet och kontinuitet. Patientsäkerhet är en prioriterad fråga och alliansen infriade sitt löfte om en patientsäkerhetslag . Lagen har som syfte att främja en hög patientsäkerhet inom all hälso- och sjukvård och annan jämförlig verksamhet. Enligt lagen har alla vårdgivare en skyldighet att bedriva ett kontinuerligt systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivare ska vidta de åtgärder som krävs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Det innebär bland annat att vårdgivaren ska ha en fastställd plan som beskriver vilka åtgärder som vidtas i säkerhetsarbetet. Därtill har vårdgivaren en skyldighet att starta en utredning av händelseförlopp om en händelse inträffat som medfört, eller hade kunnat medföra, en patientskada. Kommuner och Landsting (SKL) uppger att nära en av tio sjukhuspatienter drabbas av en vårdskada. Många av dessa är äldre patienter. Vårdskador ger merkostnader för vården och omsorgen på mellan sex till . Detta framgår av rapporten lönar sig – kostnader för skador och vårdskador i slutenvården . De allra vanligaste skadorna handlar om vårdrelaterade infektioner, kirurgiska skador, blåsöverfyllnad, läkemedelsrelaterade skador samt trycksår. De flesta vårdskador är lindriga, blir vårdtiden markant mycket längre för de patienter som har drabbats av en skada vid vårdtillfället. 4.8 En nationell demensplan Demens är ett samlingsnamn och en övergripande diagnos för en rad symptom som uppstår till följd av skador i hjärnan. Det vanligaste är att minnet försämras och därtill förmågan att planera och genomföra helt vardagliga sysslor. Såväl språk som den drabbades förmåga att uppfatta tid och orienteringsförmåga påverkas negativt. Därutöver kan ofta ökad oro, beteendeförändringar och nedstämdhet uppstå. Den allra vanligaste demenssjukdomen i är Alzheimers sjukdom. Ungefär mellan sex och sju av tio drabbade av demens får diagnosen Alzheimers sjukdom. Symptomen rörande Alzheimer sker ofta smygande och gradvis. Efterhand försämras kroppsliga funktionerna. Det finns symptomlindrande läkemedel, men inget botemedel mot Alzheimers sjukdom. Den sammantagna bilden av demenssjukdomars förlopp är att den drabbade personens symptom medför att denne har svårt att klara sin tillvaro på egen hand. Det krävs vartefter sjukdomen utvecklar sig mer och mer stöd till den som drabbats av demens och anhöriga bär en tung arbetsinsats för den vardagliga tillvaron. vet vi mer om demens. betraktades demens som en ofrånkomlig följd av ålderdom. Så är det inte även om demens är vanligare i hög ålder. Demens är emellertid inget naturligt åldrande. Orsaken till demens är skador på hjärnan som i sin tur kan ha sitt ursprung i över hundra olika sjukdomar och sjukdomstillstånd. insjuknar omkring 25 000 människor i i en demenssjukdom. Var femte person är drabbad av demens. Det totala antalet som är drabbade av demens i beräknas uppgå till ungefär 160 000 personer. Detta antal kommer att öka i takt med att antalet äldre i befolkningen stadigt ökar. (Källa: Svenskt Demenscentrum.) beräknas så många som cirka 240 000 svenskar vara drabbade av demens. Detta behöver samhället ta med i sin planering av framtida vård och omsorg. En nationell demensplan behövs. En plan som anger en tydlig färdriktning och strategi med hänsyn tagen till befolkningsprognoser och sjukdomsutveckling. 4.9 Hot mot valfrihet och etableringsfrihet inom äldreomsorg och vård Ett av de tydligaste hoten mot äldrevård och äldreomsorg är den så kallade vinstutredningen som vänsterregeringen tillsatte . I direktiven till utredningen syns kanske allra tydligast påverkan och inflytande över den nuvarande regeringens politiska riktning. En kortfattad sammanfattning av vilka som utför vård och omsorg i ger en tydlig bild av omfattningen av det hot som vänsterregeringens politik, tillsammans med , utgör för framtiden gällande brukarnas och medarbetarnas valfrihet och utförarnas etableringsfrihet: av äldreboende drivs och utförs i alternativ regi. av all hemtjänst drivs och utförs i alternativ regi. av all hälso- och sjukvård i drivs och utförs i alternativ regi. av all primärvård i drivs och utförs i alternativ regi. Över nio av tio utförare i alternativ regi är småföretagare med färre än 20 anställda. Det arbetar ungefär 137 500 årsanställda inom vård och omsorg som drivs i alternativ regi. Räknar vi även in alla som arbetar deltid handlar det om totalt 170 000 som är sysselsatta i dessa företag. Över hälften av dessa vård- och omsorgsföretag drivs av kvinnor. I övriga delar av näringslivet är motsvarande andel . Hemtjänst i annan regi än den kommunala är, enligt , bättre på två av tre parametrar som mäter kvalitet i utförd hemtjänst. Därtill har de äldre större möjligheter att påverka sin omsorg och hur personalen ska utföra sina åtaganden gentemot brukarna. Därutöver är hemtjänst i annan regi bättre på att visa hänsyn till äldres åsikter och önskemål, passa avtalade tider och meddela tillfälliga förändringar i förväg till de äldre. Särskilda boenden i annan regi än det offentliga är bättre än de kommunala på att kunna erbjuda äldre möjligheter att vistas utomhus och erbjuda aktiviteter. Äldre som bor i boenden drivna i annan regi är det offentliga uppger därtill att de i något mindre utsträckning känner sig ensamma. (Källor: SKL, Vårdföretagarna, .) Vi är tydliga med att vi tror på att valfrihet, etableringsfrihet och mångfald är viktiga redskap för att skapa bästa möjliga förutsättningar för högsta kvalitet oavsett om det handlar om hälso- och sjukvård, skola eller om äldrevård och äldreomsorg. Detta kan inte alls jämställas med det synsätt som präglar som av ideologiska skäl vill att all vård och omsorg ska utföras av den offentliga sektorn. Vi tror att monopol i grunden är skadliga och att mångfald och alternativ är av godo. Det ska alltid finnas plats för både offentliga och andra alternativ inom vård och omsorg. har varit mycket tydliga med vad syftet med denna utredning om vinster i välfärden är – att stoppa den fria etableringsfriheten och valfriheten. Detta skulle vara mycket skadligt för all utveckling som skett och kommer att fortsätta ske om vi värnar om patienternas och brukarnas valfrihet, därtill om utförarnas etableringsfrihet. Nya är tydliga med att det kommer att krävas tillstånd för alla utförare i välfärden för att kunna möta alla krävande utmaningar gällande kvalitet och effektivitet. Det kommer därtill att krävas en generell tillståndsplikt för alla aktörer inom äldrevård och äldreomsorg. Det handlar i grunden om att säkerställa att alla utförare agerar seriöst och därmed kunna bygga en hållbar och långsiktigt stabil grund för hög kvalitet i alla utförda tjänster inom äldrevård och äldreomsorg. Här finns det många kvalificerade utmaningar kvar att möta och lösa. Förslag för att förbättra livet Vårt tydliga fokus ska vara inställt på kvalitet dels i form av uppnådda resultat, dels upplevd kvalitet av patienter och brukare i äldrevården, och äldreomsorgen. En viktig del i arbetet med kvalitet är att genomföra systematisk uppföljning och utvärdering. Lokala värdighetsgarantier är kommunens utfästelse till de äldre med äldreomsorg. Värdighetsgarantin beskriver vad de äldre kan förvänta sig och hur man kan värna om äldres självbestämmande, delaktighet, integritet och individanpassade insatser inom berörd omsorg. Detta är en viktig del i arbetet för att höja kvalitet inom äldreomsorgen. Sträva efter kvalitet, trygghet och kontinuitet inom äldreomsorg och hemtjänst. Skyndsamt utveckla systemet med lokala värdighetsgarantier. Kartlägga kunskapsläget och ta fram vägledningar och utbildningsmaterial med inriktning på aktivering av äldre. Därtill tidig upptäckt och behandling av psykisk ohälsa. Pröva möjligheterna att genomföra frivilliga livsstilsförändringar på recept där råden följs upp kontinuerligt. Pröva möjligheterna att rehabilitera och träna äldre människors friska funktioner i hälsoförebyggande syfte. Pröva möjligheterna att återuppta . En nationell strategi för att bättre ta tillvara på innovationer inom vård och äldreomsorg. Ett stort fokus ska inriktas på samarbete och samverkan mellan kommuner, landsting och regioner exempelvis gällande testbäddar inom äldreomsorgen. Därtill ska denna strategi ges möjligheter till incitament att finna sätt att attrahera näringslivet som samarbetspartner för innovationer. Frågan om framtida personalförsörjning inom vården och äldreomsorgen måste lösas långsiktigt. Rekryteringsbehoven är omfattande och utmanande. Det behövs ett samlat helhetsgrepp och arbetas fram en långsiktigt hållbar personalförsörjningsplan gällande vård och omsorg. 5.2.1 Öka attraktionskraften i vård- och omsorgsyrkena Tillsätt en utredning i syfte att se över hur äldreomsorgen kan utvecklas och bli en mer attraktiv arbetsplats. Fortsätt den påbörjade ledarskapsutbildningen för chefer och ledare inom äldreomsorgen. 5.2.2 Fler händer i vården och omsorgen Utvärdera lagskärpningen mot åldersdiskriminering i syfte att ta reda på om behov finns att ytterligare skärpa reglerna. Skyndsamt kartlägga hur kommuner, landsting och regioner arbetar mot åldersdiskriminering inom de egna verksamheterna. Se över om åldersgränsen i lagen om anställningsskydd (LAS) ska höjas. Bibehålla och pröva möjligheterna att fortsätta sänkningen av arbetsgivaravgifterna för våra äldre. 5.2.3 Stärkt kompetensutveckling och karriärvägar Fortsätt, även , att satsa på kompetensutveckling i linje med det genomförda omvårdnadslyftet, bättre karriärmöjligheter samt friskvård till vården och omsorgens medarbetare. Se över existerande omsorgsutbildningar i syfte att stärka information om och utbildningarnas koppling till ny modern teknik. 5.3 Maten ska vara ett glädjeämne – ett tydligt måltidslyft Många äldre i äldreomsorgen äter inte tillräckligt bra, de tycker inte att maten smakar något överhuvudtaget. Måltiderna blir ett måste att genomföra istället för en glädje att uppleva. Det beror alltför ofta på brister i måltidernas kvalitet och utformning. Hur maten serveras och om man kan äta den i sällskap med andra spelar stor roll. Det ska vara en prioriterad utmaning att höja kvaliteten på maten till våra äldre i offentligfinansierade verksamheter i hela landet. Genomför ett måltidslyft inom äldreomsorgen. Strävan är att tillgodose behovet av näringsriktig och vällagad mat för våra äldre som doftar och smakar som man vill att mat ska göra. Måltiderna ska vara ett glädjeämne i vardagen. Det förtjänar de äldre som byggt vår välfärd. 5.4 Recept mot ensamhet Ensamhet som inte är självvald är någonting vi alla kan försöka att motverka. Ensamhet leder till slut till känsla av utanförskap och isolering. Det är många äldre som lever i ofrivillig ensamhet. Det är inte värdigt. Ett land ska bland annat mätas utifrån hur vi behandlar och bryr oss om våra äldre som byggt grunden för vår välfärd. Utreda hur vi kan motverka ensamhet och förbättra den sociala samvaron för äldre som är ofrivilligt ensamma. Skyndsamt se över och öka antalet kontaktpunkter och mötesplatser för äldre. 5.5 En mer rörlig vård för äldre – mobil hemsjukvård Den mobila hemsjukvården vänder sig till äldre patienter, personer som har komplexa behov av medicinsk vård och omsorg. Det kan t.ex. handla om människor med kroniska sjukdomar. Denna form av vård kräver en tydlig samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Det ställer andra krav på alla inblandade. Uppmuntra och utveckla former för mobil hemsjukvård i hela landet. Utveckla vården för de mest sjuka äldre bl.a. genom ökad samverkan och samordning mellan landsting, regioner, kommuner och andra viktiga aktörer. Det krävs en bättre samverkan inom vården och med kommunerna för att de äldre ska kunna få vård i exempelvis det egna hemmet eller snabbare kunna komma till valt boende. Se över kunskapsläget vad avser rehabilitering och hemsjukvård bland äldre. Utveckla vården och omsorgen gällande människor med kroniska sjukdomar och långtidssjuka, en mycket stor andel av dessa är äldre. 5.6 Förstärkt valfrihet och etableringsfrihet Ett av de tydligaste hoten mot äldrevård och äldreomsorg är den så kallade vinstutredningen som vänsterregeringen tillsatte . Vi vill förstärka valfrihet och etableringsfrihet som är två viktiga redskap för att kunna åstadkomma högre kvalitet inom all vård och omsorg. Skapa ökade möjligheter för äldre, tillsammans med närstående, att kunna påverka vad de beviljade omsorgstimmarna ska innehålla. Detta ska ske i samråd med biståndsbedömarna och detta oavsett om det handlar om hemtjänst eller äldreboende. Vi avvisar regeringens gällande höjda maxtaxa i . Alla ska ha rätt till valfrihet i . Påbörja skyndsamt arbetet med en förenklad biståndsbedömning. Pröva att möjliggöra för kommuner att separera biståndshandläggarens olika uppgifter. Minska den administrativa bördan kopplad till biståndsbedömningen. Möjliggöra för kommuner att fatta övergripande beslut om generell bedömning av tjänster i äldreomsorgen. Pröva att möjliggöra för kommuner att separera biståndshandläggarens olika uppgifter. 5.7 Stärkt tillsyn, uppföljning och utvärdering För att fortsatta brister i kvalitet, trygghet och kontinuitet i vård och omsorg ska kunna åtgärdas snabbare krävs en stärkt och systematisk tillsyn, uppföljning och utvärdering. Därtill anser vi att det ska råda generell tillståndsplikt för alla utförare i välfärdens kärnverksamheter. Att myndigheten för vård och omsorg får ett stärkt uppdrag att utöva uppföljning och tillsyn gällande bl.a. vård av äldre och verksamhet inom LSS. 5.8 Skapa förutsättningar för fler äldrebostäder Det är viktigt att kunna möta äldres ytterst varierande behov av boende. Många äldre vill bo kvar hemma och ta hand om sig själva och sin partner. De vill inte plötsligt flyttas till ett ställe där man ingår i ett kollektiv. Andra vill inget hellre än att kunna flytta till en bostad anpassad för just deras behov. Fler äldrebostäder är en del i en trygg ålderdom. Skapa förutsättningar för fler valmöjligheter och olika typer av äldreboenden. Kommuner ges möjlighet att erbjuda trygghetsboende eller särskilt boende utan biståndsbedömning. Fortsätt arbetet med parboendegarantin.