frsrdg · H304JO1 · 2015-11-06 00:00:00 — Att den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och att den ska främja god kontakt mellan patienten och tandvårdspersonalen. Detta betyder att god vård handlar inte bara om de eventuella ingrepp som görs inom vården utan om hela vårdsituationen som patienten är försatt i. En orolig, tandvårdsrädd eller smärtkänslig person måste få det bemö- tande och den trygghet som situationen kräver för att kunna kallas ”god H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 015 /1 6:JO1 vård” i lagens mening. Inspektionens bedömning är att patienten i de två situationer som klagomålet avser har en upplevelse där hon upplevt smärta och vid besök två ber hon om smärtlindring i form av bedövningssalva före sprutan. Tandläkaren avvisar nästan hennes begäran med att det ”inte hjäl- per” i detta fall. Detta må vara den professionella synpunkten, men det är också professionellt att veta att det finns en bevisad placeboeffekt av en omsorgsfullt placerad bedövningssalva. Inspektionen har förståelse för att patienten säkert inte har uppträtt på ett vuxet sätt, men professionen måste alltid agera med respekt inför patientens rädsla och tillkortakommanden. I patientsäkerhetslagen är detta förtydligat genom att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kra- vet på ”god vård” upprätthålls. I detta fall är vårdgivaren tillika behandlare och har extra höga krav på sig att även ikläda sig vårdgivarens roll att se till att vården lever upp till tandvårdslagens krav. Sammanfattningsvis finner inte att det finns skäl att vidta några yt- terligare åtgärder i ärendet. I en anmälan till JO framförde . klagomål mot handläggningen och besluten i IVO:s ärende. Hon uppgav i huvudsak följande: handlade ärendet felaktigt och kom dessutom till fel slutsats när man valde att rikta kritik mot henne i hennes yrkesutövning. Hon känner sig lurad av då den ansvariga handläggaren per telefon informerade henne om att inte skulle pröva frågan om bemötande utan att patienten skulle hänvisas till förtroendenämnden i den delen. Dessa upplysningar medförde att hon och tandsköterskan i sina första yttranden till inte försvarade sig mot anmäla- rens påståenden när det gällde bemötande. Vidare tog parti för patienten i sina beslut, och egna ord för att beskriva händelsen användes på ett sådant sätt att värdeladdade ord sattes in i fel sammanhang. har dessutom olika argument i sina två beslut i ärendet. . bifogade bl.a. utdrag ur patientjournalen, sitt och tandsköterskans yttranden till och de aktuella besluten, som . hade skrivit vissa kommentarer på. JO begärde att skulle yttra sig över vad . hade anfört i sin anmä- lan. Samtliga bilagor till anmälan bifogades remissen. I remissen angavs att IVO:s yttrande skulle innefatta svar på bl.a. följande frågor: –Vad är grund för kritiken mot tandläkaren? –Har tandläkaren medgett de faktiska omständigheter som ledde till kriti- ken? –Om inte – vad grundar sig kritiken på? –Anser inspektionen att besluten uppfyller de krav på tydlighet och språkliga uttryckssätt som bör ställas på beslut i ett tillsynsärende? I sitt remissvar anförde i huvudsak följande: 2 015 /1 6:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Tillämpliga bestämmelser i ärendet är 7 kap. 10–18 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Av bestämmelserna framgår följande. ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. ska göra den utredning som behövs för att kunna pröva kla- gomålet. Myndigheten får utreda och pröva även omständigheter som inte har åberopats i anmälan. får avstå från att utreda ett klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller klagomålet saknar direkt bety- delse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan. ska inte heller utreda händelser som ligger , om det inte finns särskilda skäl (7 kap. 10-12 §§ PSL). Om ett klagomål avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annat liknande förhållande inom sådan verksamhet som avses i l § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. får överlämna klagomålet till berörd . Det gäller dock endast om förutsättningarna för att inte själv utreda klago- målet är uppfyllda (7 kap. 13 § PSL). Om inte avstår från att utreda kla- gomålet ska myndigheten överlämna anmälan och de handlingar som bifogats anmälan till den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet riktas mot eller kan anses vara riktat mot. Den som klagomålet av- ser, patienten och, om patienten inte själv har kunnat anmäla saken, en när- stående till honom eller henne, har rätt att ta del av det som har tillförts ärendet och ska, innan ärendet avgörs, ges möjlighet att ta del av och lämna synpunkter på det som har tillförts ärendet. Om klagomålet avser hälso- och sjuk- vårdspersonal ska berörd vårdgivare höras i ärendet, om det inte är uppenbart obehövligt. ska, när man översänder handlingar för yttrande, ange inom vilken tid yttrandet ska komma in till myndigheten. Den som ges till- fälle att yttra sig ska upplysas om att ärendet kan komma att avgöras även om inget yttrande kommer in inom föreskriven tid. IVO:s handläggning är skriftlig. Om det framstår som lämpligt från utredningssynpunkt, får myndig- heten dock inhämta uppgifter muntligt i ett ärende (7 kap. 15-17 §§ PSL). ska avgöra klagomål genom beslut. får i beslutet uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårds- personal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Ett sådant beslut får inte fattas utan att anmälaren och den som klagomålet avser har beretts tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut i ärendet. IVO:s beslut ska vara skriftligt samt innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutet ska sändas till anmälaren, den som klagomå- let avser samt berörd vårdgivare (7 kap. 18 § PSL). Det aktuella beslutet grundar sig på reglerna i 3 § 2, 4 och 5 p tandvårdslagen (1985:125) och 3 kap l §, 6 kap. l § och 7 kap 10 - 11 §§ i patientsäkerhetslagen (2010:659). Med anledning av JO:s remiss, har inhämtat underlag från handlägga- ren, beslutsfattaren och den tillsynsenhet, Avdelning Mitt som har ansvar för ärendet. Redogörelse för handläggningen av ärendet Ärendet har handlagts i enlighet med ovan redovisade regler vilket bland annat innebär att såväl underlaget för beslutet, enligt 7 kap. 16 § PSL, som förslag till beslut, enligt 7 kap. 18 § PSL, har kommunicerats med . och hon har haft möjlighet att inkomma med synpunkter. . har i sitt klagomål till JO framfört att handläggaren, innan beslutet togs, har ringt upp henne och meddelat att ärendet inte skulle handläggas av utan att det skulle överlämnas till förtroende- nämnden. vill med anledning av detta framföra följande. Myndighetens hand- läggning av klagomål är i huvudsak skriftlig. Det finns ingen anledning för H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 015 /1 6:JO1 en handläggare att på eget initiativ ringa upp den som är anmäld om det inte handlar om att begära in kompletterande handlingar eller uppgifter. I ären- det har handlingar begärts in skriftligt och det finns ingen dokumentation om att handlingar eller uppgifter begärts in genom telefonsamtal. Lång tid har förflutit sedan samtalet eventuellt skulle ha ägt rum och handläggaren, som hanterar många ärenden, kan inte minnas att något samtal förevarit innan förslag till beslut kommunicerades. Det kan dock inte helt uteslutas vare sig att ett samtal har ägt rum eller att det var handläggaren som ringde. Det är inte ovanligt att klagande, anmälda och allmänheten kontaktar eller söker olika handläggare på och att handläggarna, när de får besked om att någon sökt dem, ringer upp eller på annat sätt kontaktar vederbörande. Vad är grunden för kritiken mot tandläkaren? Enligt 3 § tandvårdslagen ska tandvård bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård, vilket bland annat innebär att tandvården ska tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen ska där- utöver så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. har bedömt att . inte uppfyllde lagstiftningens krav på en god tandvård genom det sätt på vilket hon hanterade den uppkomna situa- tionen. . lämnade rummet och överlät ansvaret på tandsköterskan att ta hand om patienten och hänvisa henne till en annan tandläkare. Av jour- nalen framgår inte om . gjorde någon bedömning av vilka eventuella risker, i form av t.ex. infektion eller annat, det skulle kunna medföra för patienten att inte få behandlingen utförd den dagen utan i stället vänta tills en annan tandläkare kunde ta emot henne. Det sistnämnda framgår dock inte tydligt av IVO:s bedömning vilket är en brist i beslutet. Efter IVO:s beslut har . sänt in en skrivelse där hon öns- kade att skulle ompröva beslutet. Med anledning av begäran omprövade beslutet och förtydligade grunden för kritiken, beslutets innehåll och lagstiftningens krav i IVO:s beslut . I detta beslut framhåller särskilt att ”Detta betyder att god vård handlar inte bara om de eventu- ella ingrepp som görs i vården utan om hela vårdsituationen som patienten är försatt i. En orolig och tandvårdsrädd eller smärtkänslig person måste få det bemötande och den trygghet som situationen kräver för att kallas ”god vård” i lagens mening”. Dock framgår inte heller av omprövningsbeslutet på ett tydligt sätt att det finns brister i omhändertagandet som kan innebära patientsäkerhetsrisker, vilket är en brist i omprövningsbeslutet. Har tandläkaren medgett de faktiska omständigheterna som ledde till kritiken? . har inte medgett samtliga omständigheter. Hon har t.ex. förnekat att hon avvisat patientens begäran om bedövningssalva samt att hon sagt att det ändå inte skulle hjälpa. Dessa omständigheter borde därför inte ha lagts till grund för bedömningen. Tandläkaren och patienten är däremot överens om att behandlingen avbrutits oförutsett och att tandläkaren framfört att hon beslutat att överlåta patienten till någon annan tandläkare. Anmälaren har framfört att hon ifrågasatte detta beslut. Om inte – vad grundar sig kritiken på? Kritiken grundar sig på hela hantering av situationen, som beskrivits ovan, och som kunde ha lett till risker för patienten. Detta framgår dock inte tydligt i beslutet. 2 015 /1 6:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Anser inspektionen att besluten uppfyller de krav på tydlighet och språkliga uttryckssätt som bör ställas på beslut i ett tillsynsärende? I första beslutet återfinns under rubrikerna Bakgrund/Händelseförlopp uppgifter från såväl anmälan som journalen. I vissa fall är det tydligt varifrån uppgifterna har hämtats men inte alltid vilket sammantaget gör redogörelsen otydlig och försvårar läsförståelsen. Under rubriken av tillsyn har faktaupp- gifter blandats med IVO:s bedömningar. Där ska endast återfinnas en kortare redogörelse för vad som framkommit i tillsynen och som har betydelse för be- dömningen. Så har inte skett i beslutet. Bedömningen har inte knutits ihop med tillämpliga bestämmelser på ett bra sätt och innehåller inte heller hela den bedömning som har gjort. Samtliga CC:s frågor har inte besvarats eller bemötts i beslutet. Språket är inte helt tydligt, bl.a. innehåller det många citat som tynger beslutet och också några mindre lämpliga uttryck och formuleringar. Inte heller i omprövningsbeslutet har CC:s frågor besvarats. Av 7 kap. 18 § PSL framgår att IVO:s beslut ska vara skriftligt samt innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Med hänsyn härtill gör be- dömningen att besluten uppvisar brister och därmed inte ger en korrekt bild av ärendet och beslutens avsedda innebörd. Besluten uppfyller således, en- ligt IVO:s mening, inte de krav på tydlighet och språkliga uttryckssätt som bör ställas på beslut i ett tillsynsärende. Åtgärder för att besluten ska bli tydligare Som framgår av ovanstående redovisning har i sin granskning av besluten funnit brister. På IVO:s avdelning Mitt genomförs regelbundet utbildningar i beslutsskriv- ning där både beslutsfattare och handläggare deltar. Under dessa går man igenom hur beslut ska vara uppställda, såsom vilka uppgifter som ska redo- visas under vilka rubriker och att IVO:s bedömningar endast ska redovisas under rubriken och inte blandas med de faktauppgifter som re- dovisas under tidigare rubriker i beslutet. I utbildningen ingår också ett moment som avser beslutsmotivering och vikten av att ge tydliga besked och använda så klara motiveringar som det är möjligt att åstadkomma i det enskilda fallet betonas. Utbildningen innehåller därutöver också en rent språklig del som om- fattar en genomgång av skrivregler. Utbildningar kommer att planeras in som återkommande inslag i den fortsatta verksamheten. . yttrade sig över remissvaret. Hon uppgav i huvudsak följande: har kommit med nya argument i remissvaret, bl.a. om att patientsäker- heten var hotad. Hennes åtgärd att avbryta bedövningsförsöken när patienten gallskrek och reste sig upp ur stolen var det mest patientsäkra hon kunde göra. Tanden hade bedömts vara på bättringsvägen varför patientens tillstånd inte längre var av akut karaktär. IVO:s uppgifter i remissvaret stämmer inte överens med verkligheten. I sitt yttrande till uppgav hon t.ex. att det var hon själv som föreslog för patienten att hon skulle söka vård hos en annan tandläkare. har i remissvaret uppgett att det var tandsköterskan som gjorde det. . bifogade en skrivelse från tandsköterskan. I ett beslut anförde JO följande: H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 015 /1 6:JO1 Enligt 1 kap. 9 § regeringsformen ska domstolar, förvaltningsmyndigheter och andra som fullgör offentliga förvaltningsuppgifter i sin verksamhet beakta allas likhet inför lagen och iaktta saklighet och opartiskhet. I 11 § språklagen (2009:600) anges att språket i myndighetsbeslut ska vara vårdat, enkelt och begripligt. IVO:s handläggning av tillsyns- och klagomålsärenden utgör inte myndig- hetsutövning mot någon enskild, och förfarandereglerna i förvaltningslagen (1986:223), FL, är därför inte tillämpliga på IVO:s handläggning. Vid patient- säkerhetslagens (2010:659), PSL, tillkomst ansåg dock lagstiftaren att det – ut- ifrån ett rättssäkerhetsperspektiv – fanns ett behov av att införa förfaranderegler liknande dem i FL, bl.a. en bestämmelse om motiveringsplikt (se prop. 2009/10:210 s. 133). Enligt 7 kap. 18 § PSL får i sina beslut uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av en vårdgivare strider mot någon lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Ett sådant beslut får inte fattas utan att anmälaren och den som klagomålet avser har fått tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut i ärendet. Vidare ska IVO:s beslut vara skriftligt och innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. I förarbetena till be- stämmelsen (a. prop. s. 222 f.) uttalas bl.a. följande: [övertog tillsynsuppgift när det gäl- ler hälso- och sjukvården och dess personal , JO:s anm.] handläggning av klagomålsärenden innefattar inte myndighetsutövning mot någon enskild. Den nämnda bestämmelsen i förvaltningslagen är såle- des inte tillämplig. Det finns dock flera skäl till varför be- slut i klagomålsärenden alltid ska vara motiverade. Tillsynen och kla- gomålshanteringen syftar till att göra hälso- och sjukvården säkrare och be- sluten ska därför vara utformade på ett sådant sätt att de kan utgöra underlag för ett lärande. Det är vidare närmast en anständighetsfråga att den som är föremål för synpunkter vet vad dessa grundar sig på och vilka övervägan- den som myndigheten har gjort. Även anmälaren har ett berättigat intresse av att beslutet motiveras, särskilt om beslutet innebär att det saknas grund för kritik. Det är då viktigt – inte minst för allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården och tillsynsmyndigheten – att myndigheten noga vinnlägger sig om att förklara varför en händelse som kanske har påverkat en patient negativt inte resulterar i kritik mot en viss person. Vissa frågor om rubriker, tydlighet m.m. Beslutet inleds med avsnittet Bakgrund, som har underrubri- kerna Händelseförlopp och Underlag. Därefter följer avsnittet Redovisning av tillsyn där redogör för granskningen av journalhandlingar, yttranden från anmälaren, tandläkaren och tandsköterskan, tandläkarens synpunkter på be- slutsförslaget och anmälarens synpunkter på tandläkarens skrivelse om besluts- förslaget. Sist finns avsnittet Skälen för beslutet som har underrubrikerna Till- lämpliga bestämmelser och IVO:s bedömning. Jag vill först kommentera de avsnitt som har rubrikerna Händelseförlopp (finns citerat ovan, s. 2) respektive Redovisning av tillsyn. 2 015 /1 6:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Det måste givetvis vara helt klart vilka uppgifter som en tillsynsmyndighet redovisar under olika rubriker i ett beslut. tryck av att avsnittet innehåller uppgifter om sådana omständigheter som är utredda, dvs. sådant som alla berörda är överens om har inträffat. ken Händelseförlopp finns dock i detta fall vad som verkar vara patientens be- skrivning av händelserna i anmälan till , blandat med citat från journalen. har i remissvaret anfört att det på vissa ställen i avsnittet Händelseför- lopp är oklart varifrån uppgifterna är hämtade och att detta gör redogörelsen otydlig och försvårar läsförståelsen. Jag delar den uppfattningen. som patienten hade lämnat i sin anmälan – och som på ett flertal punkter till- bakavisades av tandläkaren – borde ha redovisats under en annan rubrik, t.ex. Klagomål eller Anmälan. Vidare borde journaluppgifterna ha separerats från patientens uppgifter på ett tydligt sätt. Det hade varit mest naturligt att redovisa journaluppgifterna se- nare i beslutet, i avsnittet Redovisning av tillsyn, där underrubriken av journalhandlingarna finns. Under den rubriken har i stället anfört att ”innehåll av betydelse för ärendet är återgivet under Händelseförlopp”. När det gäller avsnittet Redovisning av tillsyn har i remissvaret uppgett att det ska innehålla endast en kortare redogörelse för vad som har kommit fram i tillsynen och som har betydelse för bedömningen. Som har tillstått har dock myndigheten i detta avsnitt blandat faktauppgifter med IVO:s egna be- Detta är självfallet inte lämpligt. I sammanhanget vill jag uppehålla mig vid följande. Jag har i min tillsyns- verksamhet tagit del av ett flertal tillsynsbeslut som har meddelat. noterat att patientens klagomål brukar redovisas under rubriken . rubriken leder dock tanken till att myndigheten där redogör för utredda omstän- verkar använda ordet Bakgrund i bemärkelsen ”bakgrund till till- Enligt min uppfattning finns det anledning för att se över rubrik- sättningen i tillsynsbesluten. Motiveringarna i besluten m.m. JO har i ett beslut (JO 2011/2012 s. 401, dnr 4622-2009) som gällde en läns- styrelses handläggning av ett tillsynsärende uttalat bl.a. följande: För att ett tillsynsärende ska kunna utmynna i kritik måste det faktiska hän- delseförlopp som bildar underlag för beslutet vara klarlagt på ett betryg- […] Avslutas ärendet med kritik måste skälen för beslutet redo- visas på ett så klart och tydligt sätt att den granskade myndigheten ges be- sked om hur de påtalade bristerna ska kunna avhjälpas och hur en upprep- ning ska kunna förhindras – vilket ytterst ju är själva meningen med till- Innan en tillsynsmyndighet gör sin bedömning när det gäller en åtgärd eller underlåtenhet måste myndigheten ha rett ut vad som rent faktiskt har hänt. den mån anmälarens och den anmälda tjänstemannens uppgifter inte överens- stämmer är det alltså viktigt att klargör vilka uppgifter som har lagts till grund för myndighetens bedömning. Det kan konstateras att det inte framgår av beslutet vad ansåg var utrett i ärendet. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 015 /1 6:JO1 har tillstått att . inte hade medgett samtliga faktiska omstän- digheter som låg till grund för kritiken. Myndigheten hade alltså att ta ställning till en ord-mot-ord-situation där uppgifter borde ha lagts till grund för bedömningen, om det inte fanns något särskilt skäl att utgå från patientens redogörelse, t.ex. att den fick stöd av annat utredningsmaterial. Sådana skäl måste självfallet redovisas i ett beslut. I beslutet kritiserade . för att hon vid besöket inte hade tillgodosett patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. anförde bl.a. följande: I aktuellt klagomål kan man konstatera att lagtextens krav inte uppfyllts vid vårdtillfälle 2. Att så lättvindigt avvisa en patient som gett uttryck för upp- levd smärta, historisk från besök 1 och under besök 2 är inte god vård. har i remissvaret anfört att grunden för kritiken mot . var att hon inte uppfyllde lagstiftningens krav på en god tandvård genom det sätt som hon hanterade den uppkomna situationen på. har utvecklat resonemanget en- ligt följande: . lämnade rummet och överlät ansvaret på tandsköterskan att ta hand om patienten och hänvisa henne till en annan tandläkare. Av journalen framgår inte om . gjorde någon bedömning av vilka eventuella ris- ker, i form av t.ex. infektion eller annat, det skulle kunna medföra för pati- enten att inte få behandlingen utförd den dagen utan i stället vänta tills en annan tandläkare kunde ta emot henne. har uppgett att det är en brist att det sistnämnda inte tydligt framgår av bedömningen i beslutet. har även medgett att bedömningen inte har knutits ihop med tillämpliga bestämmelser på ett bra sätt. Jag instämmer i IVO:s bedömning att det finns brister i motiveringen av beslutet . I ett tillsynsärende som avslutas med kritik är det inte god- tagbart att endast kortfattat uttala att . ”lättvindigt avvisade” patienten utan att ange vad det lättvindiga agerandet bestod i och utan att redovisa vilka överväganden som gjorde i det här avseendet. Eftersom patientens och redogörelser för situationen skilde sig åt i ett flertal avseenden var detta särskilt angeläget. Det borde även ha framgått av beslutet hur ansåg att . skulle ha hanterat den uppkomna situationen . Som har uttalats i förarbetena till bestämmelsen i 7 kap. 18 § PSL (se ovan under Rättsliga utgångspunkter) ska beslut i tillsynsärenden vara utformade på ett sådant sätt att de kan utgöra underlag för ett lärande. Detta är viktigt, inte minst ur ett preventivt perspektiv. har i remissvaret uppgett att grunden för kritiken, beslutets innehåll och lagstiftningens krav förtydligades i omprövningsbeslutet , men att det inte heller av det beslutet på ett tydligt sätt framgick att det fanns brister i omhändertagandet som kunde ha inneburit patientsäkerhetsrisker. har medgett att detta var en brist i omprövningsbeslutet. Inte heller i ompröv- ningsbeslutet besvarade någon av de frågor som . hade ställt i sina yttranden till , t.ex. hur hon i stället skulle ha hanterat situationen och när man som tandläkare har rätt att avvisa en patient i en liknande situation. Som jag uppfattar saken har inte berört patientsäkerheten över huvud taget 2 015 /1 6:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D i något av de aktuella besluten. Det är anmärkningsvärt att först i remissva- ret har fört ett resonemang kring agerande utifrån ett patientsäker- hetsperspektiv. Även om ett kritikbeslut i ett tillsynsärende inte medför någon rättsverkan kan sådana beslut givetvis ändå få konsekvenser för den granskade individen. Att IVO:s beslut är välmotiverade är därför av största betydelse. Otydligheter när det gäller grunden för beslutet påverkar såväl vårdens som allmänhetens förtroende för IVO:s tillsyn negativt. Ytterst är det även en rättssäkerhetsfråga. (Jfr Statskontorets . Utvärdering av hanteringen av enskilda klagomål mot hälso- och sjukvården [2014:23] s. Sammanfattningsvis är jag mycket kritisk till hur motiverade sina be- slut i tillsynsärendet.