bet · H201SoU14 · 2015-06-02 00:00:00 — I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag gällande hur olika huvudmäns utformning av primärvårdsuppdrag respektive ersättningssystem i primärvården ur ett patientperspektiv påverkar vården. I betänkande 2014/15:SoU3 Vårdvalssystem i primärvården föreslog utskottet ett tillkännagivande till regeringen om att avsluta beredningen av den fråga som behandlades i den återkallade propositionen 2014/15:15 Upphävande av kravet på vårdvalssystem i primärvården och att inte återkomma till med lagförslag som innebär att landstingens skyldighet att ha vårdvalssystem inom primärvården upphävs. S, MP och V reserverade sig mot tillkännagivandet och uttalade att borde avvakta resultatet av regeringens fortsatta beredning av frågan. följde utskottet (rskr. 2014/15:125). (Fi 2015:01, dir. 2015:22) tillsatte regeringen om ett nytt regelverk för offentlig finansiering av utförda välfärdstjänster (Fi 2015:01, dir. 2015:22). Den särskilda utredaren ska utreda förutsättningarna för och föreslå hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras. Syftet med utredningen är att säkerställa dels att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo, dels att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen ska föreslå hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. Utredningen ska bl.a. föreslå hur regleringen kan ändras så att landstingen inte ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem i primärvården, som möjligheten för patienterna att enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821) välja utförare av offentligt finansierad öppenvård kvarstår. Denna del av uppdraget ska redovisas . Utredningen har antagit namnet . Interpellationer, skriftliga frågor och frågor ställda i frågestunder. I en interpellation (ip. 2014/15:346 Patientens rätt att välja) till sjukvårdsminister ställde (M) bl.a. frågan om ministern avsåg att återkomma med förslag om att upphäva vårdvalet i primärvården. Sjukvårdsministern besvarade frågan (prot. 2014/15:93, anförande 110) med att hänvisa till att utredningen nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster (dir. 2015:22) ska se över hur regleringen kan ändras i syfte att upphäva kravet på vårdvalssystem i primärvården. Utredningen ska i denna del redovisas . Under en frågestund i (prot. 2014/15:87 anförande 83) ställde (C) en fråga till sjukvårdsminister om när ministern avsåg att lämna besked om att inga ytterligare förslag ska komma när det gäller upphävande av kravet på vårdvalssystem i primärvården. Sjukvårdsministern (anförande 84) svarade bl.a. med att hänvisa till att frågan behandlas i den ovannämnda utredningen (dir. 2015:22) och att regeringen avsåg att återkomma efter det att denna redovisats . Under statsministerns frågestund (prot. 2014/15:83 anförande 59) ställde (C) en fråga till statsminister om man inte nu borde ge ett tilläggsdirektiv till den ovannämnda utredningen (dir. 2015:22) som handlar om att inte lägga fram ytterligare förslag om att försämra den svenska primärvården. Statsministern svarade följande (anförande 60). Det ingår inte i något direktiv att man ska arbeta med att få bort detta, som nu säger. Det finns inget sådant direktiv. Vad vi däremot måste göra är att se till att få ordning och reda i hela den offentliga sektorn, så att de skattepengar som vi använder till gemensam välfärd faktiskt går till gemensam välfärd: vården, skolan och omsorgen. Vi har en del exempel på att det inte fungerar så. De seriösa utövarna i vården, omsorgen och skolan har ingenting över huvud taget att vara oroliga för. Men de som använder skattepengar till att berika sig själva eller som skickar pengar till något skattekonto, oavsett om det är i eller utomlands, har en del att vara oroliga för. Vi måste tala om för de svenska skattebetalarna att de pengar som de skickar in för vården, skolan och omsorgen är avsedda just för det och att de kommer att användas just för det. Det är för mig lite svårt att förstå varför borgerligheten är så rädd för att skapa ordning. Vad är det som är så kontroversiellt med att skapa ordning och reda i den offentliga sektorn? Efter en skriftlig fråga (2014/15:376 Vård av behov oavsett var man bor) ställd av (M) svarade sjukvårdsminister följande. har frågat mig vilka konkreta åtgärder jag avser att vidta för att säkerställa att tillkännagivande till regeringen, om att avsluta beredningen av frågan om att upphäva kravet på vårdvalssystem i primärvården samt att inte återkomma med eventuellt nya förslag, genomförs. Frågan om landstingen ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem enligt lagen (2008:962) om vårdvalssystem (LOV) i primärvården är föremål för en översyn inom ramen för Utredningen om reglering av offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster (dir. 2015:22). Denna del av utredningsuppdraget ska redovisas . Regeringen avser att, i enlighet med gällande regler, redovisa till hur den har hanterat det aktuella tillkännagivandet. Utskottet anser att det är av stort värde att reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti (tillgänglighetsreformerna) följs upp. har granskat hur dessa reformer har påverkat möjligheterna för primärvården att verka för målet om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. drar slutsatsen att ambitionerna med tillgänglighetsreformerna till viss del har uppnåtts, men menar att detta har skett till priset av att primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov förefaller ha minskat. En viktig orsak till detta är enligt den målkonflikt som skapats när det gäller prioriteringarna i primärvården, dvs. om vården ska styras efter individens efterfrågan eller behov. Enligt finns det olika sätt att hantera denna målkonflikt, och myndigheten ser det som grundläggande att landstingen ges mer lika förutsättningar att bedriva primärvård. anser att det finns ett antal åtgärder att pröva innan mer ingripande systemförändringar övervägs. När det gäller iakttagelser och regeringens bedömning av dessa vill utskottet inledningsvis anföra följande. har funnit att nya vårdcentraler i större utsträckning har etablerats i befolkningstäta områden efter reformen och i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Enligt visar undersökningar av två regioner (och ) att vårdutnyttjandet verkar bli mer ojämlikt i vården som helhet samt att många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit efter reformen och också gör fler besök. Det omvända förhållandet gäller enligt undersökningarna för de sjukaste patienterna som gör färre besök. Utskottet anser att regeringen i sin skrivelse borde ha redovisat att resultaten i dessa delar är omstridda. Här kan hänvisas till uppgifter om att det är långtifrån bara i de mest tätbefolkade och välbeställda delarna i landet som privata vårdcentraler och mottagningar har öppnat (Vårdföretagarna, 2014, Bättre tillgänglighet, kapade köer och mer vård för pengarna – Privata vårdgivare gör skillnad i sjukvården). Regeringens beskrivning att vårdvalet har lett till en ”ökad tillgänglighet i vissa delar av landet” ter sig som en underdrift. Att vårdutnyttjandet skulle ha blivit mer ojämlikt sedan vårdvalet infördes tillbakavisas helt av som i sin rapport visar att antalet läkarbesök i primärvården i regionen har ökat för de personer som är svårast sjuka och minskat för de minst sjuka. Av samma rapport framgår vidare att alla geografiska områden i regionen har fått nyetableringar (VG Primärvård i förhållande till 2014:22 Primärvårdens styrning – Efter behov eller efterfrågan?). Vidare konstateras i en uppföljning av vårdvalet att flertalet studier inte visar på några undanträngningseffekter eller ett mer ojämlikt vårdutnyttjande (Myndigheten för vårdanalys, rapport 2014:3 Låt den rätte komma in – Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och kömiljarden? Utskottet konstaterar att målsättningen med vårdvalsreformen främst var att stärka patientens rättigheter genom rätt till valfrihet samt ökad mångfald och tillgänglighet genom en fri etableringsrätt. Utskottet noterar att Myndigheten för vårdanalys anför att tillgängligheten i form av fler vårdcentraler och andra förbättringar av den fysiska tillgängligheten visar ett trendbrott och att antalet läkare i primärvården har ökat (Myndigheten för vårdanalys, rapport 2014:3 Låt den rätte komma in – Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och kömiljarden?). Utskottet anser att målsättningen således har uppnåtts för flertalet medborgare. Därtill har vårdvalet i primärvården skapat förutsättningar för kvalitetskonkurrens i stora delar av landet (, rapport 2014:2 Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor). Utskottet konstaterar vidare att regeringen tillsatt en utredning om ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster (, Fi 2015:01, dir 2015:22) med uppdraget att föreslå hur regleringen kan ändras så att landstingen inte ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem i primärvården. Utskottet påminner om tillkännagivande (2014/14:SoU3 Vårdvalssystem i primärvården, rskr. 2014/15:125) och anser att regeringen ska ge ett tilläggsdirektiv till den ovannämnda utredningen om att inte föreslå lagändringar som innebär att landstingens skyldighet att ha vårdvalssystem inom primärvården upphävs. Vad utskottet nu anfört bör som sin mening ge regeringen till känna. Därmed tillstyrker utskottet motion 2014/15:3040 yrkande 1. Utskottet delar och regeringens uppfattning att det finns mycket att vinna på en förenkling av och en större enhetlighet i ersättningssystemen och att primärvårdsuppdragen inte ska formuleras för brett. Eftersom dessa beslutas av sjukvårdshuvudmännen anser utskottet att staten kan bidra till enhetlighet genom att bistå sjukvårdshuvudmännen med kunskapsunderlag. Regeringen ska därför ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag kring hur olika landstings utformning av ersättningssystem och primärvårdsuppdrag har påverkat vården för patienterna i primärvården. Vad utskottet nu anfört bör som sin mening ge regeringen till känna. Därmed tillstyrker utskottet motion 2014/15:3040 yrkande 2. När det gäller rekommendation att regeringen ska verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning noterar utskottet att regeringen inte har för avsikt att vidta några särskilda åtgärder eftersom organisationsförändringar av den dimension som vårdvalsreformen innebär kräver justeringar . Utskottet ser positivt på att regeringen i det avseendet kommer att följa utvecklingen av primärvården löpande i kontakt med landstingen och SKL. Utskottet delar och regeringens uppfattning om vikten av en tydlig uppföljning och noterar att regeringen ser över myndigheternas uppföljningsuppdrag. Utskottet anser slutligen att regeringens skrivelse bör läggas till handlingarna. Vårdvalssystem i primärvården, punkt 1 (S, MP, V) av (S), (S), (S), (MP), (S), (V), (S) och (S). Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 1 borde ha följande lydelse: 2014/15:3040 av m.fl. (KD, M, C, FP) yrkande 1. Vi anser att det är av stort värde att reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti (tillgänglighetsreformerna) följs upp. Vi välkomnar därför granskning av hur dessa reformer har påverkat möjligheterna för primärvården att verka för målet om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. drar slutsatsen att ambitionerna med tillgänglighetsreformerna till viss del har uppnåtts, men menar att detta har skett till priset av att primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov förefaller ha minskat. En viktig orsak till detta är enligt den målkonflikt som skapats när det gäller prioriteringarna i primärvården, dvs. om vården ska styras efter individens efterfrågan eller behov. Enligt finns det olika sätt att hantera denna målkonflikt och myndigheten ser det som grundläggande att landstingen ges mer lika förutsättningar att bedriva primärvård. anser att det finns ett antal åtgärder att pröva innan mer ingripande systemförändringar övervägs. Inledningsvis vill vi anföra att vi delar regeringens uppfattning att det obligatoriska vårdvalet, med dess tvång för landstingen att släppa in privata aktörer, haft negativa konsekvenser. Det har inneburit en omfördelning av resurser från dem som har sämst hälsa till dem som har bäst hälsa. Dessutom har det inneburit en inskränkning av det kommunala självstyret eftersom det hindrar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma och utveckla egna modeller för en god primärvård som innebär möjlighet för medborgarna att få en god vård efter behov. I stället har etableringsfriheten inneburit att kontrollen över primärvården har gått förlorad. Den politiska styrningen har försvagats. Därtill kommer att uppföljningar av och Myndigheten för vård-analys tyder på att kravet på obligatoriskt vårdvalssystem enligt lagen (2008:962) om vårdvalssystem, förkortad LOV, har inneburit en ojämn fördelning av primärvårdens resurser mellan olika grupper (, rapport 2012:2, Val av vårdcentral, Myndigheten för vårdanalys remissvar , diarienr. 1689/2014 och rapport 2014:3, Låt den rätte komma in - Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och kömiljarden?). Detta är iakttagelser som på olika sätt visar en utveckling som liknar den som lyfter fram i sin granskning. Analysen från visar att när efterfrågan på vård fått styra har relativt friska individer från gynnade samhällsgrupper ökat sin vårdkonsumtion. visar också att storstadsområden gynnades medan glesbygdsområden och förortskommuner till storstäderna missgynnades. Dessa rapporter visar entydigt att en obligatorisk tillämpning av LOV innebär en snedfördelning som missgynnar dem som har sämst hälsoutveck-ling. Vi delar även uppfattningen att det är olyckligt att ordet vårdval uteslutande har kommit att beteckna det system som infördes och som innebär en obligatorisk tillämpning av LOV. Vi anser att begreppet vårdval kan stå även för den enskildes möjlighet att fritt välja mellan offentliga och av upphandlade vårdcentraler. Vi konstaterar att regeringen tillsatt en utredning om ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster (, Fi 2015:01, dir. 2015:22) med uppdraget att föreslå hur regleringen kan ändras så att landstingen inte ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem i primärvården, som möjligheten för patienterna att enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821) välja utförare av offentligt finansierad öppenvård kvarstår. Något ytterligare uppdrag i denna fråga är inte nödvändigt. Motion 2014/15:3040 (KD, M, C, FP) yrkande 1 avstyrks. Kunskapsunderlag, punkt 2 (S, MP, V) av (S), (S), (S), (MP), (S), (V), (S) och (S). Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 2 borde ha följande lydelse: 2014/15:3040 av m.fl. (KD, M, C, FP) yrkande 2. Vi noterar att regeringen instämmer i värdet av mer enhetliga ersättningssystem men avvisar rekommendation om att göra ersättningssystemen mer enhetliga eftersom det är sjukvårdshuvudmännens sak att gemensamt utforma dessa. När det gäller rekommendationen om att se till att primärvårdsuppdragen inte formuleras för brett noterar vi att regeringen avser att låta en lämplig myndighet kartlägga hur landstingen formulerar sina primärvårdsuppdrag i syfte att skaffa sig ett bättre kunskapsunderlag för fortsatt hantering av frågan. Vi delar regeringens uppfattning i dessa frågor och avstyrker därför motion 2014/15:3040 (KD, M, C, FP) yrkande 2. Förteckning över behandlade förslag Regeringens skrivelse 2014/15:72 om primärvårdens styrning. 2014/15:3040 av m.fl. (KD, M, C, FP): 1.Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om tilläggsdirektiv till utredningen nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster (dir. 2015:22) så att det av direktivet tydligt framgår att utredningen inte får föreslå förändringar i regleringen som innebär att landstingens skyldighet att ha vårdvalssystem i primärvård försvinner. 2.Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om att ge Myndigheten för Vårdanalys i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag om hur olika huvudmäns utformning av primärvårdsuppdrag respektive ersättningssystem i primärvården ur ett patientperspektiv påverkar vården. Det sista betänkandet som vi ska debattera under det här gäller en skrivelse från om styrningen av primärvården. Skrivelsen ger den förda politiken förödande kritik. Jag är stolt över svensk sjukvård. Jag är stolt över den portalparagraf i hälso- och sjukvårdslagen som säger att sjukvård ska ges efter behov. Den talar om jämlik sjukvård. I har vi traditionen att den som är i störst behov av vård ska få vård först, den bästa vården, och inte den som kan betala. Men jag blir orolig när jag ser välfärdssamhällets finmaskiga nät bli allt skörare. Jag blir orolig när jag ser sjukvården utarmas på resurser och när principen om vård efter behov åsidosätts. Det är precis det som handlar om. har vi det svart på vitt. Jag tänker ägna åt att läsa ur betänkandet om . Man har bland annat kommit fram till att nya vårdcentraler i större utsträckning har etablerats "i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna socioekonomiskt starkare än genomsnittet". Och "nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vårdbehovet är större". Ett exempel från verkligheten är att efter att införde vårdvalssystemet - det som hela granskningen handlar om - och det förändrade ersättningssystemet, som ger peng efter korta läkarbesök, hade antalet anställda vid vårdcentral halverats. Det berodde inte på att Rinkebyborna hade fått en bättre hälsa eller valde en annan vårdcentral. Det var ungefär lika många listade efter att vårdvalssystemet infördes som . Det berodde bara på att pengsystemet gör så att vårdcentralen får resurser om den behandlar friska, starka människor, inte om den tar ett ansvar för att bygga upp folkhälsa i ett av mest utsatta områden. Antalet anställda på halverades , bara beroende på ersättningssystemet. Enligt verkar vårdutnyttjandet "bli mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit efter reformen och gör också fler besök. Enligt gäller det omvända förhållandet för de sjukaste patienterna, som gör färre besök." Det handlar återigen om ett pengsystem som ger vården incitament att behandla friska människor. Vi kan ta , , som exempel. Han har besökt 66 läkare. Han har fått recept utskrivna, blivit remitterad och skickats runt men har inte fått någon som tar hand om hela . Ingen sätter sig ned och behandlar, på riktigt, den man som har varit med och byggt vårt välfärdssamhälle och som har all rätt att få den bästa vården. När man leker marknad med vården gör incitamenten det mer lönsamt för vårdcentralerna och läkarcentralerna att skicka runt än att ge honom den bästa vården. "Enligt tyder inget på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården." De tenderar snarare att öka. "Före vårdvalsreformen fattades prioriteringsbesluten i högre utsträckning utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov, medan beslut om resursprioriteringar i större utsträckning fattas efter patienternas efterfrågan." Det är ett slöseri med resurser. Den som är stark kan ta sig till vården medan den som har de största behoven inte gör det. Det här resursslöseriet är inget nytt. I de flesta moderatstyrda landsting slösar man med resurser. Man avstår från att ta ansvar för skattebetalarnas pengar. Det mest flagranta exemplet är Vårdcentralen Serafen i . Den såldes för till läkarna som jobbade där och såldes kort därefter vidare till , en stor vårdkoncern, för . Det betyder att det gjordes en vinst på mer än , av våra pengar. Det sättet att hantera skattebetalarnas pengar och att låta pengar rinna ut ur välfärden är fullständigt oansvarigt. Som socialdemokrat, van vid att ta ansvar för skattebetalarnas pengar, vända på kronorna och se till att vi använder resurserna till det bästa, blir jag djupt ledsen när jag ser att moderatstyrda landsting väljer att putta över vinstresurser till privata aktieägare. Det är inte ansvarsfullt. Det är inte heller sjyst mot dem som har betalat skatt på sin lön och på så sätt vill bidra till välfärden. De är beredda att bidra till välfärden men inte att betala stora vinstuttag i vårdkoncernerna. Ökningen av privata vårdgivare har inte lett till större mångfald, konstaterar . Om syftet var mångfald, om syftet var reell valfrihet, om syftet var möjligheten för någon som att välja vem som ska ge honom en samlad vård, är verktyget för att nå dit inte att leka affär. Ökat antal privata vårdgivare har inte gett större mångfald. Enligt sker vårdpersonalens ökade administration på bekostnad av tid för patienterna. Systemet "styr beteendet hos vårdcentralerna mot sådant som är relativt lätt att mäta och inte mot den medicinska kvaliteten." Ett exempel på det är att de bokslut som i begär in från de privata vårdaktörerna ska innehålla uppgifter om antalet batterier som varje vårdcentral har förbrukat . Personalen på vårdcentralerna förväntas räkna antalet batterier för att skicka in det i årsbokslutet. Men det finns ju ingenting som hur folkhälsan har utvecklats i området, ingenting om vilket ansvar som man tar för att förbättra sjukvården, för att samarbeta, för att ge fler barn en bättre uppväxt. Antalet batterier och vikten av dem ska rapporteras. Det ska vårdcentralens personal syssla med. Detta var ett litet axplock av det som kritiserade. Den rödgröna samarbetsregeringen tillsammans med lyssnar på , tackar för rapporten, tar ansvar, tillsätter en utredning för att se hur vi tillsammans kan förbättra välfärden. Hur kan vi se till att man får det som man är beredd att betala skatt för? Den utredningen är i gång och arbetar. Efter att ha förlorat valet, backat enormt mycket - väljarna har helt enkelt fått nog - är det för mig helt obegripligt att tillsammans med de andra högerpartierna väljer att i den sista debatten på sista dag lyfta fram frågan om att värna de privata vårdkoncernernas rättighet att göra vinst och om att ha tvångs-LOV i hela primärvården. Man åsidosätter alltså hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf. Det är för mig obegripligt. är det ganska befriande. Det är ändå ärligt att kunna ha en debatt mot en höger som på riktigt är höger. Varför är då det här viktigt för mig som socialdemokrat? Jo, för att jag tror på vård efter behov, jag tror på jämlikhet, och jag tror på att ta ansvar för skattebetalarnas pengar. behöver någonting annat än slösaktiga moderata landstingsråd som leker affär med skattebetalarnas pengar. Det är hög tid att sluta med att låta marknadskrafterna vara allenarådande i sjukvården. Sjuka människors välfärd är för viktig för att leka affär med. Därför yrkar jag bifall till reservation 1. Politiska beslut är, tror åtminstone jag, i huvudsak till för att lösa någon form av problematik, och avsikten måste ju därför vara att göra världen lite bättre för de flesta. Man borde i vart fall kunna anta att politiker som står bakom olika förslag har den sortens ädla syfte. Sedan kan det självklart finnas opponenter - och det ska det finnas i en fungerande demokrati - som anser att de beslut och reformer som genomförs kanske inte är de bästa bland de alternativ som var möjliga. Några kanske rent av anser att förändringen går i fel riktning.