bet · H201SoU14 · 2015-06-02 00:00:00 — Att följa upp och utvärdera är därför en ganska självklar, för att inte säga nödvändig, del av politiken. Det kan ju vara så att det blev precis så som man avsåg med ett beslut, men för den skull behöver det ju inte betyda att ens de som drev igenom beslutet tycker att det blev särskilt bra. Samhället förändras ju på väldigt många andra sätt än bara genom de politiska besluten. Värderingar förändras, ekonomiska kriser kan dyka upp helt oväntat, nya tekniska lösningar kommer ständigt fram. Inte minst tiden flyter på, och den har i sig själv en sorts förändrande effekt. Särskilt beslut som har en lång genomförandetid kan ju uppfattas som gammalmodiga, eller rent av felaktiga, när de väl fått fullt genomslag. Sedan får man inte glömma att genomförandet av varje nytt politiskt förslag i sig självt leder till erfarenheter och ofta helt ny kunskap. Det är ju svårt att beforska reformer och deras konsekvenser innan de har genomförts. Jag väljer att inleda mitt anförande på det här sättet för att ge de partier som står bakom den politik som utvärderas en möjlighet att tänka om. Det vore hedervärt om de tänkte om. Jag vill inledningsvis ge er den öppningen. är ett av våra granskande organ, och det är deras granskning av primärvårdens styrning som det här betänkandet handlar om. Ett av de viktiga inslagen i primärvårdens styrning är det som jag tycker felaktigt har kommit att kallas för det fria vårdvalet, eftersom den reformen egentligen inte handlar om att ge den vårdsökande ökad frihet att söka vård. Reformen handlar i stället om att vårdproducenter har getts rätten att etablera sin verksamhet var som helst. Den teoretiska tanken bakom reformen är att ökad frihet för producenterna i nästa led skulle ge de vårdsökande fler alternativ att välja bland, men erfarenheten så här långt visar ju att det per automatik inte behöver bli på det sättet. granskning avslöjar - som vi har hört gå igenom - ett stort antal problem med hur primärvården faktiskt inte styrs . Man kan sammanfatta problematiken med frågeställningen: vårdinsatser styras av efterfrågan eller av behov? Svaret på den frågan avslöjar politikens kluvenhet. Som så ofta vill politikerna gärna både äta kakan och ha den kvar. Och det vill nog gärna väljarna också. I de högtravande styrdokumenten kan man läsa att vård ska fördelas efter behov, och uttryckligen så att den med störst vårdbehov ska prioriteras högst, det vill säga få vård före dem med lägre prioriterade behov. En självklar konsekvens av den principen är att den med lägst behov hamnar längst ned i prioriteringslistan och därmed riskerar, i en vård med alltmer ansträngda resurser, att inte få den efterfrågade vården. Så är faktiskt verkligheten. Ett aktuellt exempel är den nyinsjuknade i en ovanlig blodsjukdom som inte ska erbjudas den möjliga medicinbehandling som tidigare getts på grund av att den anses för dyrbar i relation till den så kallade vårdvinsten. Så kan konsekvensen av prioriteringar för dem som har det största vårdbehovet slå. En dyr patient ställs alltså mot flera billigare som kan få hjälp i stället. Med detta vill jag visa att begreppet behov inte är något enkelt och självklart begrepp. har vi alltså infört en styrmodell som åtminstone på pappret utgår från att det är efterfrågan som ska styra när vård ska ges och därmed indirekt även vilken vård som ska ges. Orsakerna bakom att den modellen infördes kan knappast ha varit särskilt logiska i förhållande till måldokumenten, utan de har sannolikt mer av karaktären att det var lätt att sälja in modellen hos väljarna. Naturligtvis fanns även väldigt starka ideologiska motiv bakom lanseringen av efterfrågestyrd vård. Nyckelord som frihet, mångfald, enfald och valmöjligheter spelade förmodligen en större roll bakom reformen än några ambitioner att på ett bättre sätt försöka styra i syfte att nå en högre måluppfyllelse. Allt fler börjar nu inse hur falskt detta klingar. sammanfattade det väldigt tydligt när de redovisade sina slutsatser för utskottet, tycker jag, med följande formulering: Vi har fått en kvasimarknad där en oerhörd överkostnad genereras. Det var sammanfattningen vi fick höra i utskottet. Jag skrev upp detta därför att "överkostnad" var ett nytt begrepp för mig. Det som har konstaterat är alltså att reformen inte har skapat en fungerande marknad för kunderna och att försöken att fördela både efter behov och efter efterfrågan genererar oerhörda merkostnader. Även och Myndigheten för vårdanalys har konstaterat att vårdvalssystemets ökade inslag av efterfrågestyrning har lett till att resurserna i allt mindre utsträckning fördelats efter behov. Vårdresurserna fördelas i stället i ökad utsträckning, som vi hört ge exempel på, efter var någonstans de lätt behandlade patienterna finns. Vårdcentraler har lagts ned i områden där vårdbehoven är som störst, och nya har etablerats där behoven inte är så stora. Enligt gör de sjukaste patienterna nu färre besök än tidigare och de friskaste fler besök, helt i strid med målsättningen att de mest behövande ska gå före i kön. Samma konsekvens kan vi även se i andra system där privata utförare levererar offentligt finansierade tjänster och där schablonersättningssystemen kanske är alltför dåligt definierade, vida och grova. Risken med det är att svåra klienter och patienter hamnar längre ned i prioriteringen än vad deras behov egentligen motiverar. Varje utförare ser helst att någon annan tar hand om den svåra patienten. , herr talman, återstår att se om politiken är vuxen att klara av att ta emot och hantera en så svidande kritik som den levererat. De utvärderingar som har genomförts visar väldigt tydligt att vårdvalsreformen har bidragit till att öka klyftorna mellan stad och land. Utvärderingarna visar även att reformen har bidragit till att öka klyftorna mellan de bättre bemedlade och svaga grupper i samhället. Allianspartierna, som drivit igenom den här politiken och som inte verkar förstå , vill fortsätta att tvinga vårdens huvudmän att arbeta med ett icke fungerande prioriteringssystem. Man kan ju undra när tänker vara ärligt mot sina väljare och tala om för dem att vill fortsätta att driva på för ett vårdvalssystem som gör att klyftorna mellan stad och land ökar. När kommer vi att få se det? När ska vi få se ärliga kristdemokrater och folkpartister stå på torgen runt om i landet och tala om för sina väljare att de faktiskt agiterar för ett vårdvalssystem som gör att klyftorna mellan de välsituerade och de mindre bemedlade växer? Det vore ärligt. Att politik går ut på att ta från de fattiga och ge till de rika vet ju alla redan, så det förvånar nog ingen att de vill fortsätta att utveckla en styrmodell som inte ser de patienter som har de största behoven. Rätten att etablera vårdcentraler där det är enklast att tjäna stora pengar har av några i debatten ibland liknats vid en fri dragningsrätt på skattemedel. Kanske är det lite fult med en sådan liknelse. Den är måhända både förenklad och till viss del felaktig. Men den sätter ändå fingret på själva problemet: Styrningen av vårdens resurser fungerar inte. Den regering vi har försöker vidta åtgärder för att ändra i systemet, så att de knappa vårdresurserna ska kunna användas effektivare och i större utsträckning styras till dem som har de största behoven. Men den samlade oppositionen väljer att stoppa alla försök till sådana åtgärder. Tyvärr innebär det, herr talman, att den sittande regeringen får ta emot all kritik för det som inte fungerar, trots att det är allianspartierna som genomfört det icke fungerande styrsystemet. Det är även allianspartierna som förhindrar åtgärder och förbättringar. Då är det en klen tröst, herr talman, att och övriga utvärderingar som gjorts talar ett så tydligt språk. Så länge allianspartierna inte kan svälja stoltheten och erkänna att den styrmodell de infört, som till grundades på ideologiska ambitioner och inte på något sätt motiverades av kunskap, inte fungerar som jag antar att det var tänkt - jag tror att motiven i grunden var ädla - kommer det att bli väldigt svårt att uppnå det mål som vi åtminstone säger att vi är överens om, nämligen vård efter behov. Eller är det, herr talman, så illa att allianspartierna i praktiken inte längre står för åsikten att vårdens resurser ska fördelas efter behov? I er text i betänkandet trycker ni väldigt mycket på andra värdebegrepp än "vård efter behov". Ni trycker exempelvis på värdebegrepp som "att stärka patientens rättigheter" och "valfrihet". Ni verkar bara se den ena sidan av myntet, att de friska och aktiva patienter som orkar jaga runt bland alla vårdgivare har lyckats öka sin vårdkonsumtion. Den ökningen ser ni som något positivt. Men ni förstår inte att de sjukaste och svagaste patienterna, som har mindre resurser, är förlorarna i tävlingen om de begränsade vårdresurserna. För de mest behövande är det ingen framgång med en kvasimarknad som genererar oerhörda överkostnader. Vi har inte obegränsat med resurser, och då måste man våga prioritera. Och det är nog där skon klämmer, herr talman. Ni allianspolitiker vågar helt enkelt inte prioritera, och det är därför ni vill göra en marknad av vården. Ni orkar inte ta ansvar för att vård efter behov faktiskt också innebär att resurserna kanske inte räcker till för några av dem med de lägsta behoven, särskilt inte om man har skattesänkningar som enda lösning på alla problem. Jag yrkar bifall till reservation 1. Jag vill också tacka mina kollegor i utskottet, herr talmannen och inte minst personalen här i kammaren för ert arbete . (FÖRSTE VICE TALMANNEN: Tack så mycket! Jag vill dock erinra ledamoten om att antalet anmälda minuter var åtta. Talartiden överskreds rätt så väsentligt. Det är bra om man håller sig till den tid man angivit från början.) Ledamöter och åhörare! I denna ljuva - vi ska snart springa ut - ska vi diskutera jämlik hälsa, för det är precis vad det här handlar om, eller snarare hur hälsan blev ojämlik. Det är ganska ovanligt att vi diskuterar rapporter i på det här sättet och att vissa partier i viss mån också ifrågasätter och inte tar den på allvar. I det här fallet gäller det primärvårdens styrning efter behov och efterfrågan. Högeralliansen, som ingår i, vill garantera att inte ska föreslå ändringar i LOV. LOV står egentligen för etableringsfrihet. Man vill också ge ett tilläggsdirektiv till . Det har blivit de borgerliga partiernas mission att föra de stora vårdföretagens talan. Till och med högt företrädda politiker, typ , hoppar med lätthet över till Aleris. Politik och företagande går hand i hand. Efter att ha beslutat om LOV kan man bli företrädare för samma bolag som det skapats superförutsättningar för. Vad är politik och vad är lobbyverksamhet? Det kan flyta ihop . I den här frågan är högern, där ingår, ivrigt påhejad av och vårdföretagen. Men vilka är vården till för? Varför har etableringen av privata utförare varit som störst där behoven är som minst? Det är vad det handlar om. De lättaste patienterna har även inneburit de mest lättförtjänta pengarna, helt krasst. Den förra regeringen, som bär detta ansvar, har skapat en vårdmarknad som gynnar företag och dem som har minst vårdbehov. Det tycker jag att ni ska fundera på. Precis som kommer jag att läsa vissa aktstycken ur . Repetition är, herr talman, kunskapens moder. Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Där finns en begränsad effekt. Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där vårdbehoven finns? Det tycker jag är en intressant fråga. Nya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vårdbehovet är större och där behovet av vårdcentral i närheten av hemmet kan antas vara större. Fundera på det, ni på högersidan. Vi kan ta exemplet . Det är ett intressant län att titta på. Det har varit den stora experimentverkstaden för marknaden i armkrok med politikerna. Det fanns sex vårdcentraler i och sex vårdcentraler på innan etableringsfriheten infördes. finns det sex i och 13 på . Det speglar vad det handlar om. Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Enligt är det svårt att mäta utvecklingen. Men myndigheten har funnit indikatorer på att förutsättningarna har försämrats. Tittar man på var stafettläkarna befinner sig är det i mindre utsträckning i storstädernas innerstäder och mer i ytterstäderna och i glesbygden. Det är också en väldigt viktig fråga i detta. Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna för primärvården? Enligt tyder inget på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Det är inte tankesmedja som har fixat de raderna. Det vill jag också påpeka. Ni på högersidan, där också ingår, har i svaret lyft fram bland annat Vårdföretagarnas egen skrift för Vårdföretagarna 2014 Bättre tillgänglighet, kapade köer och mer vård för pengarna - Privata vårdgivare gör skillnad i sjukvården. Man undrar vem som fick de pengarna. Jag blir inte förvånad. Hela ert koncept är att vara vårdföretagarnas företrädare, och då talar vi om de stora vårdföretagen. Det är bara att sitta här i och se vad som kommer in genom mejlen för att förstå det. Ni verkar inte bry er om att det har skett till priset av att primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov har minskat. Precis som och andra har sagt här i salen har en målkonflikt skapats när det gäller prioriteringen i primärvården. Vad ska styra? Är det efterfrågan eller behov? Det har självklart också blivit en omfördelning av resurser från dem som har sämst hälsa till dem som har bäst hälsa. Ska vi ha det så? Det är företagen själva som bestämmer var de ska etablera sig. Politikerna tappar på det sättet hela styrsystemet. Har ni inte funderat på under de år som gått om det har blivit bra? Det funderar jag väldigt mycket på om ni har funderat på. Det finns något slags etik i detta, inte sant? Rapporten från och också andra rapporter visar att marknadstänkandet inte passar utan att behovet måste få styra. Fundera på det. I visar det sig att det i var 1 700 individer med allvarlig sjukdomsbild som inte träffade en läkare . De hade absolut behövt tillgänglighet. tillkom det 47 000 nya besök av företrädesvis friska patienter. Så ser effekterna av vårdvalet ut. Den fria etableringen krockar helt klart med den etiska koden i hälso- och sjukvårdslagen att behoven ska styra. Fler än hälften, , av de vårdcentraler som etablerats efter införandet av vårdvalssystemet har etablerats i områden med mycket hög tillgänglighet, i områden med hög tillgänglighet och en bråkdel i områden med låg tillgänglighet. Det visar att storstadsområdena, exempelvis där vi nu sitter här i , har varit väldigt gynnade medan glesbygdsområden och förortskommuner till storstäderna har missgynnats. Det blir lite märkligt. Ni i talade exempelvis under valrörelsen om att ni var mot vinster i välfärden. Ni talar om landsbygden och glesbygden. verkar ni vurma mer för . Tittar man över landet för 2011-2013 har antalet vårdcentraler ökat med mer än befolkningsökningen i , , och . I , , , och har antalet vårdcentraler däremot minskat utan att det skett en motsvarande minskning av antalet invånare. Vad säger vi om det? Är invånarna mycket friskare? Detta är en oerhört viktig diskussion och en oerhört viktig debatt. Det handlar om jämlikhet i hälsa. Det är behoven som ska styra. Med de reformer ni satte i sjön har det blivit fel. Men ni insisterar på att köra vidare. Ni insisterar på att lämna över en stor del av makten till vårdföretagarna. Då talar vi inte om de små vårdföretagarna, utan vi talar om de stora. Ni kan ju se vilka det är som har slukat marknaden. Med detta yrkar jag bifall till reservation 1 från , och . Det är nog inte så lätt för den som följer debatten att förstå vad den faktiskt handlar om. I olika typer av tonläge, förvisso, har vänsterdebattörerna fört fram att vi vill att friska patienter ska använda doktorernas tid, att primärvården ska finnas där vårdbehoven inte finns och att skattebetalarnas pengar enbart ska gå till vårdgivare, som finns där patienterna inte finns och ger vård till dem som ingen vård behöver. Så är det förstås inte. Det finns skillnader i den här frågan. Men jag skulle vilja att vi tar debatten lite mer seriöst och faktiskt talar om de skillnader vi har och det som i sin viktiga rapport rekommenderar. Det är självklart att det i ett komplext primärvårdssystem som drivs av många olika landsting med lite olika färg på sina politiker och lite olika skicklighetsnivå på sina politiker också sker fel och misstag. Därför är det viktigt att granskar primärvårdens styrning. Det är viktigt att vi tar till oss vad kommer fram till. Men den tondövhet som finns hos vänsterdebattörerna också i de diskussioner som förts efter gör mig orolig. Man slår dövörat till och lyssnar inte också på de röster som är vårdgivare, de landstingspolitiker som man vill ge mer makt i primärvårdens styrning. De säger: Det är förvisso så att vissa patienter med diagnoser som gör att de hamnar i kategorin mer sjuka patienter inte har träffat en läkare. Men när vi träffade patienterna sa patienterna: vårdbehov är mer betjänt av att jag regelbundet, ofta, nära och så fort jag behöver direkt får kontakt med distriktsköterska. De har fått sitt vårdbehov tillgodosett. Det framställer som att de inte har fått vård eftersom de inte har fått en pinne hos läkaren. Men de har fått precis den vård de behöver. Är vi inte beredda att lyssna och se hela bilden kommer vi inte heller att fatta rätt beslut. Det finns viktiga rekommendationer i det har kommit fram till. Men det är beklämmande att det över huvud taget inte är de åtgärderna som den nya regeringen vidtar. Jag tänker läsa upp alla de rekommendationer som kommer fram till: Ersättningsprinciperna ska bli så enkla som möjligt och styra mot hälso- och sjukvårdslagens etiska principer. Det är den första fetade texten. Man ska inte formulera primärvårdsuppdraget för brett. Det är den andra. Man ska verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelser om särbehandling kommer till användning. Det är den tredje. Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag! Det är den fjärde och sista. Ingenstans fanns rekommendationen: Ta bort patientens möjlighet att välja vårdgivare! Den fanns alltså ingenstans, och ändå är det detta som den nya regeringen har tagit som sitt primära uppdrag. Man tar makten från patienter, och man tar makten från dem som äntligen har kunnat välja en vårdgivare som ser just deras behov och anpassar verksamheten utifrån patienternas behov. Det har etablerats nya vårdgivare långt utanför gränser, på ställen där gång på gång har försökt att upprätthålla en verksamhet men misslyckats. Där har nya krafter kommit in. Ofta består de här nya krafterna av engagerad personal - läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Det är de som är i vården, som möter patienterna och som är lyhörda för patienternas behov. Vårdvalsreformen och uppföljningen av vårdvalet utgår ifrån att vi ska möta patienternas behov. Vi ska använda skattebetalarnas pengar väl. Men vi måste se på hela bilden om vi ska få möjlighet att fortsätta och inte enbart ge mer makt till de landstingspolitiker som de facto i många fall har misslyckats. Därför, herr talman, yrkar jag bifall till utskottets förslag i betänkandet och önskar er allihop en glad sommar. Vi bor i , både du och jag, . Här har ni kört runt, och ni fortsätter; det är ju budgetdebatt i just . I finns 215 vårdcentraler. av dem är redan privatiserade. En hög procentandel av dem finns i innerstaden. Man har gjort så kallade nöjdhetsrapporter av vårdcentralerna. Det har då visat sig att i områden med god hälsa, där jag bor exempelvis, på , är man jättenöjd. Man har en vårdcentral på var tionde meter, känns det som. Men i områden med hög ohälsa är man väldigt missnöjd. Det är som skiljer exempelvis och åt. Jag tycker att detta är ett bekymmer. Du säger att politiker inte ska styra. Men vilka är det som styr nu? Vilka är det som öppnar vårdcentralerna nu? Det kan vara engagerade läkare, men de engagerade läkarna verkar hellre vilja befinna sig inne i citykärnan. De är verkligen superduktiga. Jag har sagt det förut; skulle jag vara läkare och ha möjlighet att öppna en vårdcentral skulle jag nog göra det där jag hade störst möjlighet att tjäna pengar. Det är ju ingen ideell sektor vi talar om. Det här blir dock skillnaden, tycker jag. Det är glasklart i utredningen, som visar hur det faktiskt är. Om man har icke tillgänglig sjukvård har detta inneburit att det har blivit ännu mindre tillgänglighet. Jag förvånas över att ni inte har tittat ned tidigare och tänkt: Herregud, det här måste vi göra någonting drastiskt åt! Så här kan det inte vara. Vi kan inte ha en galopperande ojämlikhet inom vården på det här sättet. Det måste väl ändå vara politiker som styr var vården ska vara, och inte Aleris. Det tycker jag. Självklart ska politiker styra. Men att styra betyder inte att man ska detaljstyra varje liten enskild del. Det är politiker som sätter ramarna för den verksamhet som bedrivs. Det är otroligt viktigt att lyssna på de delar av kritiken som gäller att det ser alltför olika ut i landet. Man tar inte vara på den kunskap och kompetens som andra landsting har tagit till sig av. En del system styr fel. Det är därför vi kontinuerligt har sett till att följa upp just detta. Det är inget nyvaknande, utan det är ett arbete som har pågått med att kontinuerligt följa upp och mäta. Den förra socialdemokratiska regeringen stöddes också den till stora delar av . Misstaget man gjorde var att man inte ville mäta någonting. Man ville inte ha en siffra på papper. Man ville inte veta i hur människor stod i kö i vården eftersom det skulle belysa var problemen fanns. Vår ambition har varit tvärtom: Upp med allt i ljuset! Låt oss mäta och se. Var är resultaten bra? Var är köerna långa? Då kan vi vidta rätt åtgärder. I södra förorter har en verksamhet öppnats för att bedriva kvinnohälsovård av en vänsterdebattör eller vänstervårdgivare, som jag tror att han kallar sig. Han och hans mamma såg vårdbehovet hos patienterna just i södra förorter, som inte tillgodosågs av . De öppnade en verksamhet för de invandrarkvinnor som inte fick sina vårdbehov bemötta. Hans möjligheter att bedriva en bra vård för patienterna vill ni stoppa bara för att det ska vara lika dåligt överallt i stället för att se till att det blir lika bra överallt. Det finns ett stort missförstånd här, tycker jag. Det är inte själva valfriheten för patienterna som vi är emot, utan det är den etableringsfrihet som finns. Det är väl jättebra att det finns en vänstermänniska i som öppnar sin vårdcentral där. Men vore det då inte himla bra att fler av hans kollegor öppnade fler där ute? Hade det inte varit bra med lite politisk styrning i det här länet? I , exempelvis, springer stafettläkarna ut och in. Det är en extremt dålig vård i denna bruksort jämfört med exempelvis . Är det inte det som är politisk styrning - att se att vården hamnar där behoven är som störst? Det är politisk styrning. Det är väl inte företagen själva - och Aleris - som sitter och funderar på hur vi ska få en jämlik vård. Så funkar det väl inte runt styrelseborden? Det handlar om hur man ska få mest pengar. Så funkar det väl. Det är politikerna som ska styra. Vi har redan en ojämlik vård. Det var inte bra heller. Men det som ni har gjort har förstärkt ojämlikheten i vården. Det har inte gjort så att den ojämlika vården på något sätt har minimerats, utan tvärtom. Jag menar att det hade varit väldigt bra om ni hade tittat ned i detta och satt allt ljus på det. Ni borde ha tagit upp allt i luften och tittat på det och sagt: Så här kan vi inte ha det! Det här håller på att glida isär. Se på glesbygden - herregud! Det blir jätteklyftor i . Det ser man på alla typer av mätningar. Det gäller även ytterstäderna.