bet · H201SoU14 · 2015-06-02 00:00:00 — I betänkandet behandlar utskottet regeringens skrivelse 2014/15:72 Riksrevi-sionens rapport om primärvårdens styrning och en motion som väckts med anledning av skrivelsen. I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av iakttagelser i granskningsrapporten –efter behov eller efterfrågan (RiR 2014:22). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser i rapporten. Utskottet föreslår två tillkännagivanden till regeringen. För det första ska regeringen ge ett tilläggsdirektiv till (Fi 2015:01, dir. 2015:22) om att inte föreslå lagändringar som innebär att landstingens skyldighet att ha vårdvalssystem inom primärvården upphävs. För det andra ska regeringen ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag kring hur olika landstings utformning av ersättningssystem och primärvårdsuppdrag har påverkat vården för patienterna i primärvården. Utskottet tillstyrker därmed motionen. Två reservationer har lämnats (S, MP, V). Reservanterna anför dels att något ytterligare uppdrag till den ovannämnda utredningen inte är nödvändigt, dels att de delar regeringens uppfattning när det gäller att lämna ett uppdrag till lämplig myndighet. Regeringens skrivelse läggs till handlingarna. Utskottets förslag till riksdagsbeslut Ärendet och dess beredning 1.Vårdvalssystem i primärvården, punkt 1 (S, MP, V) 2.Kunskapsunderlag, punkt 2 (S, MP, V) Bilaga Förteckning över behandlade förslag Utskottets förslag till riksdagsbeslut tillkännager för regeringen som sin mening vad utskottet anför om att regeringen ska ge ett tilläggsdirektiv till (Fi 2015:01, dir. 2015:22) om att inte föreslå lagändringar som innebär att landstingens skyldighet att ha vårdvalssystem inom primärvården upphävs. 2014/15:3040 av m.fl. (KD, M, C, FP) yrkande 1. Reservation 1 (S, MP, V) tillkännager för regeringen som sin mening vad utskottet anför om att regeringen ska ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag kring hur olika landstings utformning av ersättningssystem och primärvårdsuppdrag har påverkat vården för patienterna i primärvården. 2014/15:3040 av m.fl. (KD, M, C, FP) yrkande 2. Reservation 2 (S, MP, V) lägger skrivelse 2014/15:72 till handlingarna. Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (KD), (S), (M), (S), Per Ramhorn (SD), Finn (M), (S), (C), (MP), (M), (S), (SD), (V), (S), (S), (M) och (FP). Ärendet och dess beredning överlämnade styrning – efter behov eller efterfrågan (RiR 2014:22) till regeringen . Regeringen återkom till med skrivelse 2014/15:72 om primärvårdens styrning. I betänkandet behandlar utskottet regeringens skrivelse och en följdmotion, se bilagan. Riksrevisor med medarbetare informerade utskottet om granskningsrapporten (RiR 2014:22) . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av iakttagelser i granskningsrapporten – efter behov eller efterfrågan (RiR 2014:22). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att är färdigbehandlad. Utskottets förslag i korthet tillkännager för regeringen dels att regeringen ska ge ett tilläggsdirektiv till (Fi 2015:01, dir. 2015:22) om att inte föreslå lagändringar som innebär att landstingens skyldighet att ha vårdvalssystem inom primärvården upphävs, dels att regeringen ska ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag kring hur olika landstings utformning av ersättningssystem och primärvårdsuppdrag har påverkat vården för patienterna i primärvården. bifaller därmed motionen. lägger skrivelsen till handlingarna. Jämför reservationerna 1 (S, MP, V) och 2 (S, MP, V). Granskningens syfte och utgångspunkter har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti (tillgänglighetsreformerna) påverkar möjligheterna för primärvården att verka för målet om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vårdvalsreformen innebär att patienter har rätt att välja vårdcentral och att vårdgivare får etablera vårdcentraler var de vill och vårdgarantin syftar till att öka tillgängligheten genom att ange maxgränser för väntetider i vården. Granskningens syfte är att göra en bredare bedömning än vad som gjorts av hur primärvården fungerar efter tillgänglighetsreformernas genomförande. Granskningen utgår från den etiska plattformen som säger att prioriteringar i vården ska bygga på principerna om människovärde, behov och solidaritet samt kostnadseffektivitet. Principerna har olika vikt; strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får inte innebära att sjukvården nekar vård till eller försämrar kvaliteten på vården av de mest vårdbehövande. Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? anser att telefon- och besökstillgängligheten har blivit bättre men att förbättringen inträffade i huvudsak före införandet av vårdvalsreformen och den lagstadgade vårdgarantin. Den senare har enligt haft begränsad inverkan på tillgängligheten. Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där vårdbehoven finns? Enligt har vårdcentralerna blivit fler och närheten till vårdcentraler har förbättrats. Nya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vårdbehovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet kan antas vara större. Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? anför att primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar mellan landets vårdcentraler och delvis hänger samman med var i landet vårdcentralen ligger. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade i områden där behoven av kontinuitet kan förväntas vara mindre. Enligt är det svårt att mäta utvecklingen, men myndigheten har funnit indikatorer på att förutsättningarna har försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Enligt visar undersökningen i två regioner (och ) märkbara förändringar i vårdkonsumtionen efter vårdvalsreformens införande. Vårdutnyttjandet verkar bli mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit efter reformen och gör också fler besök. Enligt gäller det omvända förhållandet för de sjukaste patienterna, som gör färre besök. Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård har ökat? Det finns enligt fortfarande skillnader mellan landstingen när det gäller uppdrag och ersättningsvillkor, och det är svårt att se att skillnaderna är motiverade av regionala skillnader mellan olika delar i landet. Det är vidare fortfarande svårt att jämföra primärvården mellan olika landsting. Enligt har ambitionen att förbättra öppenheten om primärvårdens resultat inte infriats. Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Enligt tyder inget på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården, utan trenden med ökande kostnader har fortsatt. Efterfråge- eller behovsstyrd primärvård? En målkonflikt skapades när vårdvalsreformen infördes. Före vårdvalsreformen fattades prioriteringsbesluten i högre utsträckning utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov, medan beslut om resursprioriteringar i större utsträckning fattas efter patienternas efterfrågan. Enligt har inte något landsting lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot vårdens etiska principer. Skapar vårdvalet större mångfald? Ökningen av privata vårdgivare inom den offentligt finansierade primärvården har inte lett till större mångfald. En förklaring skulle enligt kunna vara att landstingens och statens styrning i alltför hög grad påverkar hur olika åtgärder ska utföras och av vem. Diagnossättningen har blivit ett instrument som påverkar ersättningen i flera landsting, vilket kan innebära att patienter får irrelevanta diagnoser, och detta kan i sin tur påverka värdet av journalföringen. När skevheter i ersättningssystem upptäcks gör landstingen ändringar som ofta leder till nya detaljerade krav, och detta innebär enligt ökad administration för vårdpersonalen på bekostnad av tid för patienten. Eftersom det är svårt att operatio-nalisera krav på den medicinska kvaliteten konstrueras ofta styrsystem så att de styr beteendet hos vårdcentralerna mot sådant som är relativt lätt att mäta och inte mot den medicinska kvaliteten. Baksidor med en generell tillgänglighetsökning Enligt är antalet besök en osäker tillgänglighetsindikator för patienter med komplexa problem. Med målsättningen att i första hand vara tillgänglig genom att producera besök kan resultatet i stället bli en kvalitativt försämrad vård för dessa patienter. En prioritering av snabb tillgänglighet på vårdcentralerna resulterar enligt i en hög arbetsbelastning för personalen, och detta kan i längden påverka stabiliteten i vårdcentralens bemanning. Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till konstaterar att det i stor utsträckning saknas kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården och att utvecklingen och förmågan att erbjuda kontinuitet inte har följts upp. Av uppgifter som finns på nationell nivå framgår att landstingens kostnader inte har minskat efter vårdvalet utan att de har fortsatt att öka. Inte heller regeringens rapportering till ger enligt en helt rättvisande bild av vårdvalsreformens resultat. konstaterar att ambitionerna med tillgänglighetsreformerna till viss del har uppnåtts, men att detta har skett till priset av att primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov förefaller ha minskat. En viktig orsak till detta är enligt den målkonflikt som skapats när det gäller prioriteringarna i primärvården, dvs. om vården ska styras efter individens efterfrågan eller behov. Det finns olika sätt att hantera denna målkonflikt. ser det som grundläggande att landstingen ges mer lika förutsättningar att bedriva primärvård. anser att det finns ett antal åtgärder som är värda att pröva innan mer ingripande systemförändringar övervägs och lämnar följande rekommendationer till regeringen. Gör utformningen av vårdvalssystemen för primärvården enhetlig Regeringen bör göra ersättningsprinciperna så enkla som möjligt i syfte att fokusera på vårdens etiska principer och inte formulera primärvårdsuppdraget för brett. Verka för att hälso- och sjukvårdslagens (1982:763), förkortad HSL, undantagsbestämmelse om särbehandling (5 § tredje stycket) kommer till användning Enligt undantagsbestämmelsen ska alla utförare behandlas lika om det inte finns skäl för något annat. Landstingen kan stödja etablering i områden med högre sjuklighet och lägre socioekonomisk standard för att bättre anpassa primärvården till de etiska principerna. Inget landsting har ännu prövat detta, och någon form av åtgärd skulle kunna vidtas för att uppmuntra dem till att göra det. Regeringen bör ge tydligare uppdrag till statliga myndigheter för att säkerställa att det finns ett kvalitativt underlag för kommande beslut och resultatrapporteringen till . Regeringens uppfattning om det obligatoriska vårdvalet Regleringen med krav på vårdvalssystem i primärvården har inneburit en ökad tillgänglighet i vissa delar av landet genom att fler vårdcentraler har etablerats. Kravet är emellertid en inskränkning av det kommunala självstyret eftersom det har hindrat sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma och utveckla egna modeller för en god primärvård som innebär möjlighet för medborgarna att få en god vård efter behov. Regeringen har tagit del av flera uppföljningar och rapporter som på olika sätt visar en liknande utveckling som den som lyfter fram i sin granskning och anser att detta kan tyda på att kravet på obligatoriskt vårdvalssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, har inneburit en ojämn fördelning av primärvårdens resurser mellan olika grupper. Det skulle i så fall stå i strid med målen om en jämlik vård och med om att vården ska fördelas efter människors behov. Det är enligt regeringen olyckligt att ”vårdval” uteslutande har kommit att beteckna det system som infördes och som innebär obligatorisk tillämpning av LOV. Begreppet vårdval kan även stå för medborgarnas möjligheter att fritt välja mellan offentliga och av upphandlade vårdcentraler. Regeringens bedömning av iakttagelser Regeringens bedömning är att såväl syftet som utgångspunkterna för granskningen är relevanta och angelägna. Principerna för prioriteringar i vården är fortfarande centrala och viktiga. Behov ska ges företräde oavsett hur efterfrågan ser ut. Även de bestämmelser som reglerar samordning av vård och kontinuitet i vården är enligt regeringen extra viktiga för dem som har störst vårdbehov. Regeringen ser inga direkta motsättningar mellan ambitionen att göra hälso- och sjukvården mer tillgänglig och landstingens skyldighet att förhålla sig till och följa den etiska plattformen. Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Regeringen instämmer i huvudsak med iakttagelser om att tillgängligheten hade förbättrats redan före införandet av vårdvalsreformen och den lagstadgade vårdgarantin. Enligt regeringen blir vårdgarantin i sig enklare att ta del av för allmänheten när den är författningsreglerad. Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där vårdbehoven finns? Det är enligt regeringens uppfattning oroväckande om de invånare som har de största vårdbehoven riskerar att få ett sämre vårdutbud och sämre tillgänglighet än de som har stora vårdbehov. slutsatser tyder på att landstingen i utformningen av sina vårdvalssystem inte tar hänsyn till de etiska principer som ska styra och genomsyra hälso- och sjukvården i . Regeringen noterar emellertid att visar att socioekonomisk kompensation kan ha betydelse för vårdgivarna när det gäller beslut om nyetablering och att nyetableringar gjorts i socioekonomiskt svaga områden där verksamhetschefer uppfattat att den extra ersättningen från är skälig. Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Regeringen instämmer delvis i iakttagelser om bl.a. hyrläkare. All organisering av hälso- och sjukvården ska beakta de mål och principer som ska styra prioriteringarna i vården. Det är enligt regeringen sjukvårdshuvudmännens ansvar att se till att de system som byggs upp kan ta hänsyn till skiftande demografi och behov på ett rimligt sätt. Regeringen konstaterar dock att det fortfarande måste anses oklart om vårdvalsreformen har försämrat vårdens kontinuitet (se t.ex. Låt den rätte komma in, Vårdanalys 2014). Enligt reger-ingen bedömde inte den dåvarande regeringen att förslaget om obligatoriskt vårdval skulle komma att vända på utvecklingen när det gäller behovet av att använda sig av s.k. stafettläkare i vissa delar av landet eftersom det är flera faktorer som avgör var i landet en person väljer att vara yrkesverksam (prop. 2008/09:74 s. 49). Regeringen anser att landstingens arbete med kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården är av yttersta vikt för en långsiktigt hållbar välfärd. Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Regeringen instämmer i iakttagelser om att vårdutnyttjandet verkar bli mer ojämlikt i vården som helhet. En av regeringens prioriterade frågor på området är att tillsätta en nationell kommission för jämlik hälsa. I det sammanhanget är hälso- och sjukvårdens möjlighet att ge vård efter behov väsentlig. Också arbetet med nationell kunskapsstyrning är av vikt här. Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård har ökat? Regeringen instämmer i uppfattning att förutsättningarna för en likvärdig vård inte har ökat. Regeringen konstaterar dock att det varken är möjligt eller eftersträvansvärt att helt likrikta hälso- och sjukvården när vården primärt är ett ansvar för 21 landsting. Det är emellertid regeringens uppfattning att de styrsignaler som tillgänglighetsreformerna tillsammans med den s.k. kömiljarden gett till landsting och vårdgivare har medfört en oönskad fokusförskjutning mot att tillfredsställa efterfrågan snarare än behov. Detta främjar inte jämlik och likvärdig vård i HSL:s mening. Det är enligt regeringens mening viktigt att landstingen balanserar tillgänglighet och den etiska plattformen. Regeringen instämmer i att det har visat sig svårt att följa och redovisa primärvårdens resultat. Regeringen har ambitionen att utveckla bättre kvalitetsuppföljning i primärvården baserat på kvalitetsregister. Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Regeringen instämmer delvis i iakttagelser om att reformerna inte har minskat kostnaderna för primärvården. Ambitionen att en mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården ska stimulera utveck-lingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar (prop. 2008/09:74) tycks enligt regeringen inte ha infriats i någon högre grad. Det finns dock inte uttalat i förarbetena till reformen att den i sig skulle bidra till lägre kostnader för vården. Regeringens bedömning av övriga iakttagelser Efterfråge- eller behovsstyrd primärvård? Regeringen instämmer i iakttagelser om en målkonflikt och konstaterar att det finns stora utmaningar för landstingen när det gäller att tillämpa LOV och utforma ersättningsmodeller så att vården kan ges efter behov och på lika villkor. Skapar vårdvalsmarknader större mångfald? Regeringen instämmer i iakttagelser om att ökningen av privata vårdgivare inte lett till större mångfald. En mångfald av utförare och verksamheter är dock inte enligt regeringens uppfattning viktig endast för att förverkliga en vårdvalsreform utan har större betydelse. En av de stora utmaningar som svensk hälso- och sjukvård måste möta är att göra vården mer jämlik, vilket betyder att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Då är det viktigt att det finns en mångfald och diversifiering i utbudet av vårdgivare som riktar sig till olika patientgrupper eller erbjuder andra öppettider etc. Regeringen instämmer i huvudsak i iakttagelser. När det gäller uppfattningen att patienter i ökad omfattning får irrelevanta diagnoser är det en viktig fråga, men regeringen ställer sig tveksam till i vilken omfattning detta sker och avser att följa utvecklingen. Regeringen instämmer dock i vad som sägs om ersättningssystemens förmåga att styra mot kvalitet. har påpekat att det finns skäl att ifrågasätta om ersättningssystemen ger tillräckliga drivkrafter för att utveckla insatser och arbetssätt som svarar mot de mest sjuka äldres behov (Primärvårdens ansvar och insatser för de mest sjuka äldre, 2013). Ambitionen är att ersättningssystemen ska bidra till ökat patientfokus, högre kvalitet och bättre resultat, och vill lyfta frågan om och i vilken grad de befintliga ersättningssystemen gör detta . Regeringen har för avsikt att se över hur styrningen av bl.a. landstingen och hälso- och sjukvården kan utvecklas i en riktning som innebär att professio-nernas kunskap, kompetens, erfarenhet och yrkesetik blir mer vägledande än vad de är . Enligt regeringen har de åtgärder som var tänkta att effektivisera den offentliga verksamheten, och som bygger på modeller som inspirerats av idéer som sammanfattas med begreppet , fått motsatt resultat på det viset att den administrativa bördan har ökat och yrkesprofessionernas roll har försvagats. Styrmodeller inom staten, landstingen och kommunerna som skapar större frihet för medarbetarna i den offentliga sektorn måste utvecklas och professionerna i den offentliga sektorn stärkas (prop. 2014/15:01, utg.omr. 2, avsnitt 4.4). Baksidor med en generell tillgänglighetsökning Regeringen instämmer i att antalet besök i sig inte med nödvändighet ger en rättvisande bild av hur tillgängligheten till primärvården utvecklats. Besökens längd och innehåll är väsentligt för att kunna avgöra detta. Regeringen instämmer också i vad påtalat om risker för bemanningen. Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till Regeringen instämmer i vad har iakttagit om bristande kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården. När det gäller kostnadsredovisningen noterar regeringen att det i förarbetena till vårdvalsreformen inte finns någon uttalad ambition om att reformen i sig skulle leda till lägre kostnader för primärvården. Regeringens bedömning av rekommendationer Gör utformningen av vårdvalssystemen för primärvården enhetlig Regeringen instämmer i värdet av mer enhetliga ersättningssystem men avvisar rekommendation att regeringen ska utforma ersättningssystemen. Detta är en fråga för sjukvårdshuvudmännen att lösa tillsammans. Det skulle enligt regeringens mening vara ett mycket stort ingrepp i det kommunala självstyret om staten skulle reglera ett nationellt ersättningssystem för primärvården. Regeringen instämmer i att det kan finnas fördelar med ett tydligare formulerat grunduppdrag för primärvården. Ett sådant uppdrag bör ta hänsyn till och respektera det kommunala självstyret och behovet av regionala skillnader samt vara flexibelt i förhållande till den medicinska utvecklingen som innebär att vad som kan utföras i öppen respektive sluten vård varierar . Exempelvis har konstaterat att primärvårdsuppdraget för de mest sjuka äldre i dagens sjukvård har förändrats i förhållande till den specialiserade vården och ifrågasatt om den gällande primärvårdsdefinitionen är aktuell (Primärvårdens ansvar och insatser för de mest sjuka äldre, 2013). Oavsett om vårdvalssystem kommer att prägla primärvården så som de gör anser regeringen att ett tydliggörande av vårdnivån kan vara värdefullt för vårdens utveckling, och mot den bakgrunden avser regeringen att låta en lämplig myndighet kartlägga hur landstingen formulerar sina primärvårdsuppdrag. Kartläggningen ska avse såväl innehåll som struktur och syfta till att bilda ett bättre kunskapsunderlag för fortsatt hantering av frågan. Verka för att HSL:s undantagsbestämmelse om särbehandling (5 § tredje stycket) kommer till användning Regeringen instämmer delvis i vad framför. Enligt information som regeringen har fått har några landsting genomfört sådana upphandlingar som bestämmelsen enligt förarbetena syftar till. Majoriteten har valt att i stället förbättra och utveckla sina ersättningssystem för att komma till rätta med bristen på etablering i områden med högre sjuklighet och lägre socioekonomisk standard. Regeringens uppfattning är att landstingen har ett omfattande samarbete kring dessa frågor. Regeringens uppfattning är att organisationsförändringar i hälso- och sjukvården av den dimension som vårdvalsreformen innebär kräver en del justeringar för att alla bitar ska falla på plats. Mot den bakgrunden har regeringen inte för avsikt att vidta några särskilda åtgärder för att främja tillämpningen av undantagsbestämmelsen. Regeringen har dock en regelbunden kontakt med landstingen och med Kommuner och Landsting (SKL) och avser att följa utvecklingen. Regeringen instämmer i vikten av en tydlig uppföljning. Den granskning som gjort stöder sig på de etiska principer som på ett övergripande plan ska vara styrande för all hälso- och sjukvård och har gett regeringen information som är värdefull för dess arbete. Mot den bakgrunden ser regeringen över myndigheternas uppföljningsuppdrag. I motion 2014/15:3040 av m.fl. (KD, M, C, FP) begärs i yrkande 1 ett tillkännagivande om att ge utredningen nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster (dir 2015:22) ett tillläggsdirektiv om att inte föreslå förändringar i regleringen så att landstingens skyldighet att ha vårdvalssystem i primärvården försvinner.