sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — Kopplingen mellan psykisk ohälsa och alkoholkonsumtion under- söktes på en grupp amerikanska Irakveteraner som hade blivit ska- dade i strid (Heltemes, Clouser, , , & Galarneau, 2013). PTSD och depression var tydligt kopplade till alkoholmiss- bruk. Veteraner med sådana dubbla syndrom (dual disorders) rappor- terade betydligt fler bekymmer med hälsan jämfört med dem som bara beskrev psykiska besvär. Relationen mellan PTSD, depression och alkoholmissbruk under- söktes i en studie på 287 amerikanska Irak- och Afghanistanvetera- ner (Jakupcak et al., 2010). Alkoholmissbruk var vanligare i US och . Veteraner som hade PTSD eller depression var två gånger så benägna att rapportera alkoholmissbruk. Mer specifikt var det PTSD-kriteriet emotionell stumhet (eng. numbing) som var starkast kopplat till missbruket. En kvalitativ studie genomfördes på 20 amerikanska Afghani- stan- och Irakveteraner som fortsatt röka efter tjänstgöringen (Gierisch et al., 2012). Veteranerna hävdade att rökning var en nor- mal del av militärlivet och beskrev flera upplevda fördelar med rök- ning. De flesta ville sluta röka men angav olika beteendemässiga, situationsbundna och miljörelaterade faktorer som försvårade ett rökstopp. Det som skulle bidra till att försöka sluta, rapporterades vara ett flexibelt schema, gratis nikotinersättning, stöd från kamra- terna samt att familjen skulle involveras i behandlingen. Ytterligare en kvalitativ studie om rökning bland amerikansk militär personal genomfördes med 189 deltagare (et al., 2009). Deltagarna menade att det militära systemet försöker motarbeta rökning genom förbud, medan man bidrar till att det är relativt bekvämt att fortsätta röka. Exempel på det senare är att man ofta tar liberala pauser så att rökarna hin- ner ta fram cigaretterna och att det ges möjlighet till social inter- aktion i avsedda rökutrymmen samt att det är relativt billigt att komma över cigaretter i militära miljöer. Utöver det beskrivs posi- tiva aspekter med rökning som att hantera tråkighet och undvika viktuppgång. Författarna menar att program måste till för att mot- verka de nämnda faktorerna. I en studie på 1 388 amerikanska veteraner som tjänstgjort i och undersöktes i vilken utsträckning de kom i klam- meri med rättvisan efter hemkomsten (Elbogen et al., 2012). Man fann att hade blivit föremål för rättsingripanden men att de flesta var icke-våldsamma händelser utan allvarligare följder. De som blev gripna av polis utmärktes av att de var yngre män, hade upplevt familjevåld, hade tidigare blivit gripna och hade missbrukat alkohol eller droger samt att de hade PTSD, där ilska och irritabili- tet var framträdande. Det fanns dock inget tydligt samband med stridserfarenhet. Författarna menar att det således är en liten grupp av individer det handlar om och den starka kopplingen till tidigare problem av olika slag bör leda till att man primärt bör tänka på icke-PTSD-faktorer i sammanhanget. Våldsamt beteende och dess relation till erfarenheter från det militära var utgångspunkt i en studie på 13 856 slumpmässigt ut- valda brittiska soldater som tjänstgjort i och (Macmanus et al., 2013). I denna studie fann man att av ur- valet fanns i kriminalregistret för någon form av kriminell handling. Den vanligaste brottstypen var våldshandling () och det som utmärkte denna grupp av individer var att de var , hade alkoholmissbruk, hade högre exponering generellt för trauma- tiska händelser och en något högre exponering för stridssituationer samt förekomst av PTSD. De som uppfyllde PTSD-kriteriet för ett tydligt alarmtillstånd (hyperarousal) var mer associerade till vålds- benägenhet. I ett nationellt urval av amerikanska Vietnamveteraner (n = 1 632) undersöktes aggressivitet och dess koppling till olika variabler (Taft, Monson, Hebenstreit, King, & King, 2009). Andelen som rappor- terade aggressivt beteende var av männen och av de kvinnliga veteranerna. Männen gav också uttryck för mer uttalad aggressivitet. Faktorer som var relaterade till ökad aggressivitet var lägre socioekonomisk status, lägre ålder, minoritetsstatus, arbets- löshet, grad av exponering för fientlig miljö och hot i , PTSD, antisocial personlighetsstörning, depression, alkoholöver- konsumtion/beroende och drogmissbruk/beroende. För kvinnor var det bara lägre ålder och arbetslöshet som korrelerade med aggression. Författarna menar att det är viktigt att hitt modeller för att hjälpa dem som utvecklar aggressivitet efter militärtjänstgöring. Man ville undersöka relationen mellan internalisering av symtom, till exempel PTSD, depression och ångest med externaliserat bete- ende som tillexempel, alkoholmissbruk, aggressivitet, vårdlöst kör- ande, impulsivitet, hämningslöshet samt uppsökande av fara. För det ändamålet undersöktes 589 soldater, efter hemkomst från tjänstgöring (, , , Eckford, & McGurk, 2012). Både miljömässiga aspekter samt internalisering av symtom var tydligt associerade med externaliserat beteende både efter . Exponering för strid enbart kunde förutspå ökat externaliserat beteende under hela uppföljningsperioden. Familjer, barn, våld i nära relationer En stor undersökning genomfördes på manlig militär personal som var både förövare och offer (n = 11 294) för partnervåld, alter- nativt endast offer (n = 3 277), vilka följdes och jämfördes med en stor grupp (n = 72 855) utan sådan historia (, 2009). Att vara offer var relaterad till ökad risk att vara avskedad från det militära och att man vara vårdad för depression, alkoholberoende och annan mental ohälsa. Att vara förövare och offer var kopplat till mer mental ohälsa jämfört med att gruppen utan sådan historia. Högre utbildning var en skyddande faktor. Författarna menar att manliga offer för partnervåld är en förbisedd grupp som behöver identifieras och få mer stöd. Tjänstgöring i internationella insatser, exponering för strid, att bli skadad eller drabbas av insatsrelaterat posttraumatiskt stressyn- drom har stor påverkan på hemmavarande familj (et al., 2008) (Link & Palinkas, 2013). Utöver sådana stressfulla upplevel- ser kan problem vid återintegreringen hemma också bidra till ned- satt hälsa hos veteraner (et al., 2007). Längre tids tjänstgöring, förlängning av tjänstgöring och PTSD hos veteranen var relaterat till psykologiska problem hos hemma- varande partner framkom vid en litteraturgenomgång av 14 ameri- kanska studier på området (de Burgh, , Fear, & , 2011). I normalfallet när vietnamveteraner pratade med sina partners om , påverkades inte partnern i större utsträckning. Men om veteranen hade uttalade nivåer av PTSD kunde det leda till en form av traumatisering av partnern visades i en studie på 465 vietnamveteraner och deras partners (, 2012). Deltagande i krig kan ha allvarlig påverkan på nära relationer. I en stor amerikansk undersökning fann man dock att tjänstgöring i minskade sannolikheten för skilsmässa hos vita ameri- kanska soldater (Heerwig & Conley, 2013). En australiensisk undersökning av 240 kvinnliga hemmavarande partners till Vietnamveteraner visade på mer depression och ångest efter kriget jämfört med en kontrollgrupp (OToole, Outram, Catts, & Pierse, 2010). Liknande fynd framkom i en kvalitativ studie på 76 kvinnliga partners till australiensiska Vietnamveteraner (, 2009). Det visade sig dock att stödgrupper var till hjälp. Det som främst påverkade familjerelationer negativt om den hemkommande soldaten hade PTSD var emotionell stumhet, ilska och att man drog sig undan från familjens stöd. Detta framkom i en kvalitativ studie med fenomenologisk ansats där 10 kanadensiska veteraner intervjuades (, 2009). Författarna rekom- menderar att familjer där en veteran lider av PTSD bör få stöd och att veteranen bör också får lära sig att hantera interpersonella problem. I hushåll där det bor en amerikansk veteran som blivit handi- kappad genom deltagande i krig har sämre ekonomisk standard jämfört med veteranhushåll utan handikappad veteran (, Wilmoth, & , 2012). En av fem äldre amerikanska veteraner är vårdnadsgivare av något slag, till exempel för barnbarn. I en studie på 2 025 amerikan- ska veteraner fann man att dessa mäns exponering för strid möjligen hade minskat de emotionella krav som vårdgivare annars kan uppleva och att ta hand om barnbarn kan vara extra belönande (Monin, , & Pietrzak, 2013). Författarna menar att fynden visar att äldre veteraner kan utgöra en viktig vårdnadsgivar- resurs. Olika bemästringsstrategiers eventuella påverkan på familje- funktion studerades hos 2 940 veteraner som deltagit i det första (1990–1991) 18–24 månader efter hemkomsten (Creech, , Liebsack, Proctor, & Taft, 2013). Man fann att graden av PTSD hos veteranen samt undvikande bemästring och i viss mån att man försökte bemästra problemen genom emotionella uttryck påverkade funktionen i familjen negativt. En väl fungerande relation med hemmavarande partner ökar chansen att en hemvändande soldat ska söka behandling för sin mentala ohälsa visades i en studie på 223 amerikanska soldater som genomfördes 2–3 månader och 12 månader efter hemkomst (Meis, , Kehle, Erbes, & Polusny, 2010). Om soldaterna under tjänstgöringen uppfattar att familjen inte får tillräckligt stöd kan det leda till uttalad påverkan på veteraner- nas psykiska hälsotillstånd (Mulligan et al., 2012). Partners till 708 nederländska peacekeepingsoldater med PTSD rapporterade mer sömnproblem, mer negativt social stöd samt negativt påverkad partnerrelation (Dirkzwager, Bramsen, Adèr, , 2005). Ingen sådan påverkan noterades hos 332 föräldrar till dessa soldater som också ingick i studien. Mental hälsa undersöktes hos partners till amerikanska soldater innan de senare tjänstgjorde i (Erbes, Meis, Polusny, & Arbisi, 2012). Man fann att redan innan tjänst- förekom mental ohälsa hos partners: PTSD, depression, alkoholproblem och social funktionsnedsättning hos respektive , , och . Huvuddelen av dessa hade inte sökt behandling. Mental ohälsa hos hemmavarande partners var primärt inte av arten sekundär traumatisering utan utmärktes mer generellt av ned- satt psykisk hälsa. Det fram kom i en studie på 190 amerikanska fruar till amerikanska veteraner med PTSD (Renshaw et al., 2011). Hemmavarande partners tillfredsställelse med relationen till en veteran med PTSD påverkades negativt endast om partnern upplevt lägre stridsrelaterad stress under tjänstgöringen. Detta var fynden i en studie på 49 par där veteranen tjänstgjort i och där paret sva- rade på en enkät 3 månader efter hemkomsten (Renshaw, , &, 2008). När hemmavarande partner däremot uppfattade att veteranen varit exponerad för högre grad av sådan stress påverkades inte tillfredställelsen i relationen. Tillfredställelse med äktenskapet, förekomst av otrohet och pla- ner på separation/skilsmässa följdes hos 5 928 amerikanska soldater som tjänstgjort i och –2009 och jämfördes med en stor grupp ur befolkningen (Riviere, , , Wilk, &Bliese, 2012). Man fann att tillfredställelsen med äktenskap hade minskat och andelen som varit otrogna och planerad separation/skils- mässa hade ökat, vilket däremot inte antalet skilsmässor hade. För- fattarna menar att tillfredställelse med äktenskapet, förekomst av otrohet och planer på separation/skilsmässa bättre beskriver på- frestningarna på relationerna än enbart skilsmässotal. Tre fjärdedelar av 199 gifta eller sammanboende veteraner som gick i behandling efter tjänstgöring i eller rappor- terade någon form av problem i familjen (Sayers, Farrow, , & Oslin, 2009). Problemen beskrevs som känsla av att vara gäst i sitt eget hem (40,), att barnen var rädda för veteranen eller inte visade emotionell värme (25,), alternativt att de var osäkra om sin roll i familjen (37,). Veteraner som höll på att separera eller separerat (53,) rapporterade kon- flikter innehållande skrik och knuffar och angav att deras expartner var rädda för dem. Förekomst av PTSD eller depression var relaterat till mer familjeproblem. Författarna menar att vid behandling av veteraner bör även familjestöd ingå. En grupp om 208 israeliska krigsveteraner från följdes upp efter 1, 3 och (, , Zerach, & Horesh, 2012). Man fann att om soldaterna efter kriget, 1983, rapporterade att de drabbats av mental ohälsa i samband med kriget ledde det till minskad familjesammanhållning , 1985, vilket i sin tur ledde till att de hade posttraumatiska symtom , 2002. Författarna menar att det kan uppstå onda cirklar, där både mental ohälsa och familjesammanhållning påverkar varandra . I en studie på 34 381 amerikanska soldater ur flygvapnet fick dessa bland annat svara på frågan om hur de trodde att deras hemma- varande partner skulle klara att de tjänstgjorde långa perioder och ibland med oklara tidsaspekter (Spera, 2009). Det visade sig att de som var yngre eller varit gifta i mindre än i större utsträck- ning uttryckte att deras partners skulle ha svåra eller mycket svåra problem att hantera partnerns tjänstgöring om det var oklart hur länge de skulle vara borta. Faktorer som var skyddande i samman- hanget var bra sammanhållning i den militära enheten, bra ledar- skap och upplevt stöd i partnerns omgivning. Närstående (n = 44) till veteraner som vårdades på en rehabili- teringsenhet för multitrauma tillfrågades om vilka behov de hade och i vilken utsträckning dessa tillgodosågs (et al., 2013). De närstående menade att det viktigaste var att de fick bra information om vården vilket också tillgodosågs och menade att stöd i olika former var mindre viktigt vilket dessutom inte tillgodo- sågs på ett bra sätt. Författarna noterade att dessa fynd inte skiljde sig från vad civila brukar rapportera. Generaliserat ångestsyndrom () undersöktes hos 86 part- ners till amerikanska soldater som tjänstgjort i och Afghani- stan (Fields, , , , & Graney, 2012). Av dessa screenade 38 deltagare positivt för . Dessa rapporte- rade lägre grad av socialt stöd samt generellt nedsatt hälsa jämfört med dem utan . Förhöjda ångestnivåer är således kopplade till generellt nedsatt hälsa vilket inte buffrades av socialt stöd. Ångest hos hemmavarande partners bör undersökas närmare menar för- fattarna. Mental ohälsa hos hustrur (n = 176) till tidigare soldater från kriget på som led av PTSD jämfördes med 77 hustrur till män utan hälsobekymmer (Klarić et al., 2012). Tydliga skillnader note- rades till de förras nackdel. De uppvisade mer PTSD, depression, ångestbesvär och självmordstankar. Av 20 166 gifta amerikanska soldater som tjänstgjort i krigs- zoner rapporterade att de hade svåra interpersonella kon- flikter med sina partners, familjemedlemmar, vänner eller arbets- kamrater (, 2012). Interperson- ella konflikter fanns i större utsträckning hos dem som rapporte- rade hälsoproblem, depression, PTSD eller alkoholöverkonsum- tion. Författarna menar att man behöver förbättra kommunika- tionen med soldaterna och deras partners när det gäller tillgång till stöd efter hemkomst och fortsätta ansträngningarna att reducera stigma som är relaterade till att söka behandling. Starkast bidragande orsak till relationsproblem var dysfori (all- mänt nedsatt mental hälsa med nedstämdhet, emotionell stumhet och hyperreaktivitet) visade en undersökning på 313 par, där ena partnern återvänt från kriget i (Erbes, Meis, Polusny, & Compton, 2011). Man fann en könsskillnad så tillvida att hos kvinnliga veteraner bidrog undvikande bemästring mer till relationsproblemen. Alkoholkonsumtion undersöktes i en grupp om 1 143 ameri- kanska veteraner och deras partners (n = 674) 45–efter hemkomst från tjänstgöring (Blow et al., 2013). Förhöjd alkohol- konsumtion sågs hos av veteranerna och hos av partners. Av 661 identifierade par var det där bara en av parterna drack för mycket men hos drack båda för mycket. Depression hos båda parter var relaterat till nedsatt familjefunk- tion. Familjer som inte fungerar bra påverkar negativt behandlingen av veteraner med PTSD visades i en studie på 1 822 amerikanska veteraner och deras partners (, , , Parslow, & , 2010). Det omvända var också fallet, att PTSD hos vete- ranerna också påverkade familjefunktionen. När militär personal tjänstgör i insatser utomlands kan kommu- nikationen med hemmavarande familj påverkas som följd av sekretesskäl, tekniska problem med kommunikationsmedlen, miss- förstånd mellan familjemedlemmarna eller på grund av att veteranen inte har något mer att säga. Detta var fynd i en kvalitativ intervju- studie med 20 amerikanska veteraner (, 2012). Dessa problem i kommunikationen kan leda till svårigheter vid återintegreringen i familjen efter hemkomsten. Effekten av stödgrupper bestående av hemmavarande partners (n = 86) som kommunicerade med varandra och en handledare via telefon cirka en gång undersöktes i (, , , , & Burns, 2013). Syftet med dessa telefonmöten där det ingick mellan 5 och 10 personer i varje grupp, var att utbilda och förbättra förmågan att kommunicera, lösa problem, ändra vissa beteenden och hantera stress. Man note- rade generella förbättringar avseende depression och ångest och upplevelse av bättre stöd. De som hade partners som var skadade hade dock mer av dessa problem jämfört med dem vars partners var oskadade. Stöd från den militära organisationen och informella nätverk var positiva faktorer när man undersökte 8 056 kvinnliga partners till amerikansk militär personal som var bort på grund av tjänsten i omgångar (Orthner & , 2009). Dock fann man att risken för negativa psykologiska konsekvenser var större hos de kvinnor som ofta exponerades för arbetsrelaterade separationer från sina part- ners. Majoriteten av 100 amerikanska soldater som återvänt hem efter tjänstgöring i eller angav i en studie att de var oroliga för hur de skulle komma överens med sin partner (, Polusny, Erbes, Gewirtz, & , 2011). Förekomst av PTSD-symtom var relaterat till graden av oron för relationen. Större andelen av de som var föräldrar var också bekymrade över hur de skulle bidra till att hantera barnen. Deltagarna i studien före- drog tydligt familjebaserad framför individuell behandling om de eventuellt skulle delta i något sådant. Det, menar författarna, bely- ser behovet av att utveckla familjebaserade interventioner för att hantera mental ohälsa och samtidiga familjeproblem. Veteraner som hade varit i strid och led av PTSD undersöktes med avseende på deras funktion som föräldrar (, Zerach, & , 2011). I studien deltog 477 veteraner där 267 som hade mental ohälsa efter att ha varit i strid jämfördes med 210 veteraner som inte varit i strid. Negativa hälsoaspekter som stressreaktioner efter strid, PTSD, undvikande- och ångestpräglad anknytning var relaterade till nedsatt tillfredställelse och funktion som förälder. Denna grupp av veteraner rapporterade dessutom mer oro för sina barn om dessa också tjänstgjorde i det militära. Veteraner med behandlingskrävande tillstånd önskar att familj- erna i större utsträckning fick ta del i behandlingen (Batten et al., 2009) och dessutom har positiv effekt av par terapi för veteraner med relationsproblem beskrivits (Doss et al., 2012). En del barn kan få problem när föräldern tjänstgör i internationella insatser (, 2013) och kommunikation med tjänst- görande förälder genom IT kan vara problematiskt för hemmavar- ande barn (, Pfefferbaum, , , & Brand, 2013). Det finns en möjlighet att stress hos föräldrar som tjänstgör i det militära kan spilla över på deras tonåriga barn och på barn som bor i ett område nära en militärbas och som påverkas av utlands- tjänstgöring. Det framkom i en kanadensisk studie på 1 066av dessa ungdomar och i en intervjustudie på 60 av dem vilka jämfördes med ungdomar i en nationell undersökning (, , , , & , 2011). Misshandel av barn genom föräldrar kopplade till militära syste- met i undersöktes där 175 fäder (i aktiv tjänst) och 590 mödrar (i aktiv tjänst) deltog (, , Kretz, & Schaeffer, 2005). Man fann både gemensamma och unika faktorer hos mödrar respektive fäder som kunde förutsäga barnmisshandel. Gemensamma var depression, föräldrastress och familjekonflikter. Låg grad av kommunikation inom familjen var unikt för fäderna medan otillfredsställelse med relationen, låg grad av socialt stöd och låg grad av familjesammanhållning var unika förutsägelsefakto- rer hos mödrarna. Barns emotionella erfarenheter i sårbara familjesituationer är relaterade till de specifika beteendena hos deras vårdnadshavare. I en intervjustudie på 486 barn till 166 par där fadern deltagit i kriget i fann man att om fadern hade varit krigsfånge och hade PTSD påverkade det barnens psykiska hälsa negativt (Al-Turkait & Ohaeri, 2008). Än värre var dock situation om båda föräldrarna hade psykiska besvär, särskilt ångest hos modern var gav tydligast avtryck på barnens psykiska hälsa. Ångest/depression fann man hos av barnen och avvikande beteende hos . Ökad risk för mental ohälsa fanns hos amerikanska tonåringar där någon förälder eller något syskon tjänstgjorde i en stridszon framgick i en studie på 14 299 individer där hade militär an- knytning (et al., 2013). Jämfört med de andra tonåring- arna fann man mer ledsenhet, hopplöshet, depressive symtom samt självmordstankar i den senare gruppen. Författarna menar att detta bör bli föremål för mer fokus i primärvård och skolor. Ett dos-responsmönster noterades avseende mental ohälsa hos barn till amerikansk militär personal som tjänstgjorde i eller i en studie på 307 520 barn i åldrarna 5–(, , , & Gaynes, 2011). Mer besvär hos barnen var rela- terat till längre tjänstgöringstid för föräldern. Några aspekter blev tydliga i en litteraturöversikt om hur barn påverkas av om en förälder tjänstgör i en krigszon (, 2009). Dels påverkas familjen av om den hemkommande föräldern lider av PTSD och dels lever hemmavarande familj under ständigt hot om förlust. Viktigt var också ångestnivån hos hemmavarande förälder. Hur barn till militär personal som tjänstgjort i krigszon påver- kas i sin skolgång var föremål för en litteraturgenomgång (et al., 2011). Sex teman identifierades som påverkar barnen nega- tivt: mental ohälsa i familjen, försummelse av barnen, tjänstgöring- ens påverkan på barnen och familjen, erfarenheterna av återföre- ningen, krigsrelaterade trauman hos de som återvände samt familjens funktion i den civila kontexten. Lägre livskvalitet, nedstämdhet och självmordstankar var mer framträdande hos tonåriga barn till personal som tjänstgjorde i det militär i visades i en undersökning på 10 606 tonåringar (, 2011). Särskilt de tonåriga pojkarna uppvisade denna typ av ohälsa och författarna menar att interventioner är nödvändiga i skolor och i kommuner för dessa barn. I samband med tjänstgöring minskar de sociala relationerna och de individuella förmågorna att hantera situationen vilket leder till nedsatt funktion hos familjemedlemmarna. Detta framkom i en kvalitativ studie på amerikanska familjer där fadern tjänstgjort i minst två omgångar i eller (Waliski, Bokony, & Kirchner, 2012). När föräldrafunktionen påverkades negativt på- verkade detta barnens beteenden och känslor i samma riktning. Författarna efterlyser bättre stöd från det militära och civila sam- hället. Våld i nära relationer Förekomsten av våld i nära relationer där män vara offren under- söktes genom en telefonintervjustudie på ett urval av den ameri- kanska befolkningen, omfattande 13 765 individer där var veteraner (, 2013). Man fann att av veteranerna och av icke-veteranerna hade varit utsatta. Prevalens och konsekvenser av våld i nära relationer hos vetera- ner och aktiv personal samt, relaterade faktorer och behandling var föremål för en litteraturgenomgång (, Panuzio, & Taft, 2005). Förekomsten varierade mellan och , med lägre nivåer i urval som inte var selekterade på grund av psykopatologi. Konsekvenserna av våld i nära relationer var skador hos offren, negativ påverkan på inblandade barn, missbruk och depression. Relaterade faktorer hos förövarna var antisociala karakteristika och PTSD, där det senare utgjorde kopplingen mellan exponering för strid och våld i nära relationer.