sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor Delbetänkande av Utredningen om utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdraget att överväga olika sätt att utöka möjlig- heterna för ofrivilligt barnlösa att bli föräldrar (dir. 2013:70). Till särskild utredare förordnades lagmannen . Som sakkunniga att biträda utredningen förordnades kanslirådet , rättssak- kunniga och ämnessakkunniga samt departementssekreterarna . Som experter förordnades från och med professorerna () och (), professorn och överläkaren (läns landsting) och juristen (). förordnades även docenten och överläkaren (universitets- sjukhus) som expert. Hovrättsassessorerna och är utredningens sekreterare. Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29). Sakkunniga och experter har i allt väsentligt ställt sig bakom utredningens överväganden. Betänkandet är därför skrivet i vi-form. Till betänkandet bifogas ett särskilt yttrande av . Arbetet fortsätter i enlighet med direktiven. Vissa förkortningar och begrepp........................................... Förslag till lag om ändring i ........................... 1.2Förslag till lag om ändring i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m............................................................ Vårt uppdrag och arbete.............................................. Definition och omfattning ...................................................... Orsaker till barnlöshet............................................................. Behandlingar och metoder ...................................................... Hälso- och sjukvårdslagstiftningen ............................. 4.2.2 Allmänna förutsättningar för assisterad 4.2.3 Särskilda förutsättningar vid användning av 4.2.4 Tillåtna metoder för assisterad befruktning................ Vissa förbuds- och ansvarsbestämmelser .................... Moderskap, faderskap och föräldraskap ................................. Förfarandet i socialnämnden........................................ Förfarandet i domstol................................................... 5.2.4 FN:s konvention om medborgerliga och politiska 6.2.1 Den första inseminationsregleringen i ........... 6.2.2 Befruktning utanför kroppen godtas och regleras...... 6.2.3 Assisterad befruktning med donerade ägg.................. 6.2.4 Assisterad befruktning för samkönade par ................. Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor ................ 6.3.1 De senaste årens debatt ................................................ 6.3.3 En ny rapport från ........ Ändringar i regleringen om assisterad befruktning ............. Begreppet ensamstående kvinna ................................ 7.3.3 En möjlighet att bli ensam förälder ........................... Nödvändiga följdändringar i ........................ En rättslig förälder...................................................... 7.4.3 Inget undantag från faderskapspresumtionen .......... 7.4.4 Faderskap eller föräldraskap behöver normalt Andra nödvändiga följdändringar ......................................... Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................. Antalet kvinnor och behandlingar......................................... 9.2.4 Faktorer som påverkar antalet kvinnor och 9.2.5 Våra bedömningar och uppskattningar...................... Konsekvenser för hälso- och sjukvården .............................. Konsekvenser för socialnämnderna ...................................... Konsekvenser för andra myndigheter och domstolarna...... Konsekvenser för ensamstående kvinnor och deras barn.... 9.7Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och Förslaget till lag om ändring i ....................... Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m.......................................................... Bilaga 1 Kommittédirektiv 2013:70............................................... Bilaga 2 Hearing.............................................................................. Utredningens övergripande uppdrag är att överväga olika sätt att utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att kunna bli föräldrar. Vi ska i ett delbetänkande lämna förslag som ger ensamstående en möjlighet till assisterad befruktning i motsvarande utsträckning som gifta par och sambor. I delbetänkandet ska vi också föreslå nödvändiga följdändringar i den föräldraskapsrättsliga regleringen och i annan lagstiftning. Uppdraget i övrigt, som bl.a. innefattar frågor om surrogatmoderskap, ska redovisas . I detta delbetänkande lämnar vi endast förslag som ger ensam- stående kvinnor en möjlighet till insemination och befruktning utanför kroppen (IVF) inom den svenska hälso- och sjukvården samt förslag till nödvändiga följdändringar. Vi lämnar således inga förslag till ändringar i de regler som gäller när ett barn har kommit till genom behandling av en ensamstående kvinna i utlandet eller i egen regi. Vi behandlar dessutom i princip bara sådana frågor som är specifika för ensamstående kvinnor. Frågor som har betydelse för både par och ensamstående, t.ex. frågan om det bör vara tillåtet att utföra en assisterad befruktning med både donerade ägg och donerade spermier, behandlas först i vårt slutbetänkande. Utredningens uppdrag, såvitt avser delbetänkandet, är inte att föreslå nya möjligheter för två personer att gemensamt bli föräldrar genom en assisterad befruktning. Några sådana förslag lämnas därför inte. När det gäller personer som har ändrat könstillhörighet och behållit sin fortplantningsförmåga, anser vi att det som sagts – dvs. att befintliga regler kan tillämpas direkt eller analogt (se bl.a. prop. 2012/13:107) – bör gälla till dess att vi i slut- betänkandet har tagit ställning i frågan om nuvarande ordning kan medföra problem vid tillämpningen av olika författningar. Detta innebär att det som i delbetänkandet anges om kvinnor också gäller för de personer som har ändrat könstillhörighet från kvinna till man (KtM-personer) och behållit sin fortplantningsförmåga. Vår uppfattning är att människovärdesprincipen är central i frågor som rör assisterad befruktning, att det aldrig kan vara en mänsklig rättighet att till varje pris få föda ett eget barn och att barn som kommer till genom en assisterad befruktning inte får utsättas för större risker än andra barn. Vi anser också att en försiktighets- princip bör tillämpas när nya grupper ges tillgång till assisterad befruktning. Det finns även andra principer som är centrala i frågor om assisterad befruktning. Som exempel kan nämnas principerna om barnets bästa, lika vård på lika villkor, icke-diskriminering och krav på informerat samtycke. Vid ställningstaganden i frågor som rör assisterad befruktning måste det alltid ske en avvägning mellan olika intressen, varvid principen om barnets bästa bör tillmätas en särskild vikt. Samhället har i dessa fall ett särskilt ansvar för att bevaka och tillvarata det blivande barnets intressen. Huvudregeln bör även fortsättningsvis vara att ett barn ska ha rätt till två föräldrar och dessutom garanteras två rättsliga föräldrar redan från födseln. En reglering om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor bör således betraktas som ett undantag från det som annars gäller. Ändringar i lagen om genetisk integritet m.m. De centrala reglerna om assisterad befruktning finns i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. Reglerna innebär att gifta, registrerade partner och sambor kan genomgå en insemination eller befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård. Vårt uppdrag är, som tidigare nämnts, att ge ensamstående kvinnor en möjlighet att genomgå assisterad befruktning i motsvarande utsträckning som gifta och sambor. Vi föreslår inledningsvis att det införs ett nytt begrepp i lagen, nämligen begreppet ensamstående kvinna, och att begreppet definieras i 1 kap. 5 § lagen. Definitionen innebär att begreppet innefattar varje kvinna som inte är gift, registrerad partner eller sambo. Vi föreslår också att bestämmelser om assisterad befrukt- ning för ensamstående kvinnor tas in som ett andra stycke i 6 kap. 1 § lagen (insemination) och 7 kap. 3 § lagen (befruktning utanför kroppen) samt att det nuvarande andra stycket i 6 kap. 1 § blir tredje stycket i samma paragraf. finns det ett krav på genetisk koppling vid assisterad befruktning. Kravet innebär att det vid en behandling inte är tillåtet att använda både donerade ägg och donerade spermier. Frågan om detta krav ska behållas eller inte kommer att behandlas i vårt slut- betänkande. Den omständigheten att kravet på genetisk koppling behålls tills vidare, föranleder ett tillägg i 7 kap. 3 § andra stycket lagen. Vi föreslår således att det där införs en bestämmelse om att det vid behandling av en ensamstående kvinna bara är tillåtet att använda kvinnans eget ägg. Om ett par vill genomgå en behandling med donerade köns- celler, ska den ansvariga läkaren pröva om det med hänsyn till parets medicinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämp- ligt att behandlingen äger rum. En behandling får bara utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden (6 kap. 3 § och 7 kap. 5 § lagen). Vi har övervägt om införandet av möjligheten till assisterad befruktning för ensam- stående kvinnor föranleder några sakliga ändringar i dessa regler, och har kommit fram till att så inte är fallet. Vi föreslår därför att bestämmelserna bara ändras på så sätt att de också blir tillämpliga vid behandling av ensamstående kvinnor. Ett par som vägras behandling har möjlighet att begära Social- styrelsens prövning av frågan. En sådan möjlighet till överprövning bör naturligtvis finnas också för en ensamstående kvinna som vägras behandling. Detta föranleder ändringar i 6 kap. 3 § andra stycket och 7 kap. 5 § andra stycket lagen. I 7 kap. 2 § lagen anges det, såvitt avser befruktning utanför kroppen, att en givare av ägg eller spermier ska vara myndig, att givaren ska lämna skriftligt samtycke till att ägget får befruktas eller att spermier får användas för befruktning samt att givaren får återkalla sitt samtycke fram till dess befruktning skett. Det som i lagrummet anges om en spermiegivare bör i tillämpliga delar gälla också vid insemination. Vi föreslår därför att det införs en ny para- graf i lagen, 6 kap. 1 a §, och att det i paragrafen föreskrivs att en givare av spermier ska vara myndig, att givaren ska lämna ett skrift- ligt samtycke till att hans spermier får användas för insemination och att en spermiegivare får återkalla sitt samtycke fram till dess att inseminationen har skett. Det finns enligt lagen om genetisk integritet m.m. ingen möjlig- het för en spermiegivare att begränsa sitt samtycke på så sätt att hans spermier bara får användas vid behandling av t.ex. olikkönade par. Det finns inte heller någon föreskrift som innebär att man vid behandling av samkönade par måste inhämta ett särskilt samtycke från spermiegivaren. Införandet av en möjlighet till assisterad befruktning för ensamstående kvinnor föranleder inget behov av att ändra det som gäller. Det bör alltså inte införas någon förskrift som innebär att en spermiegivare t.ex. kan välja bort ensamstående kvinnor som mottagare av hans spermier. Vi återkommer under rubriken övergångsbestämmelser till vad som bör gälla för spermier som har donerats före de nya reglernas ikraft- trädande. I övriga avseenden bör det som gäller för par också gälla för ensamstående kvinnor. Detta innebär bl.a. att behandlingar av ensamstående kvinnor bör få utföras vid de sjukvårdsinrättningar som får utföra motsvarande behandlingar av par. Vi har övervägt vilka ändringar i (FB) som är nöd- vändiga att genomföra med anledning av ändringarna i lagen om genetisk integritet m.m., och har kommit fram till att ändrings- behovet är begränsat. Utgångspunkten bör vara att barnet i dessa fall bara får en rättslig förälder, nämligen modern. Vi har, med hänsyn till denna utgångs- punkt, övervägt om det i behöver införas undantag från det som gäller i vissa avseenden, dvs. särregleringar som bara blir tillämpliga när ett barn har tillkommit genom behandling av en ensamstående kvinna. Övervägandena har resulterat i bedöm- ningen att så inte är fallet. Vi anser således att det inte behöver införas ett undantag från den faderskapspresumtion som innebär att en kvinnas make, oavsett om han är barnets biologiska far eller inte, per automatik ska anses som barnets far. I de undantagsfall där en kvinna gifter sig med en man mellan den assisterade befrukt- ningen som ensamstående och barnets födelse, kan presumtionen – på samma sätt som i andra fall där presumtionen ger ett felaktigt resultat – hävas med stöd av 1 kap. 2 § FB. Det bör inte heller införas ett förbud mot att fastställa spermiegivaren som far i sådana fall där en kvinna har genomgått en behandling som ensamstående. En man, vars spermier har använts vid behandlingen av en ensam- stående kvinna, bör alltså – under förutsättningen att mannen och kvinnan eller det myndiga barnet är överens om det – kunna fast- ställas som far genom bekräftelse (se 1 kap. 4 § FB). Frågan är då vad som bör gälla för den majoritet av fall i vilka en kvinna har genomgått en assisterad befruktning som ensamstående och det t.ex. inte finns en make som på grund av faderskaps- presumtionen ska anses som barnets far. Utgångspunkten bör i sådana fall vara att det inte behöver fastställas något faderskap eller föräldraskap. Vi föreslår därför att det i införs en ny paragraf, 1 kap. 3 a § FB, i vilken det anges att faderskap eller föräldraskap inte behöver fastställas om modern har genomgått en insemination eller befruktning utanför kroppen enligt lagen om genetisk integritet m.m., hon vid behandlingen var en ensam- stående kvinna enligt 1 kap. 5 § den lagen och det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet har avlats genom behandlingen. Användningen av ordet behöver innebär här att det, även om förutsättningarna i paragrafen är uppfyllda, finns en möjlig- het att genom bekräftelse fastställa spermiegivaren som barnets far (se ovan). Det förhållandet att det i majoriteten av fall inte behöver fast- ställas något faderskap eller föräldraskap föranleder vissa ändringar i 2 kap. FB. Vi föreslår att det i 2 kap. 7 § FB införs ett nytt andra stycke där det anges att socialnämnden ska lägga ner en påbörjad faderskaps- eller föräldraskapsutredning om förutsättningarna i 1 kap. 3 a § är uppfyllda. Det nuvarande andra stycket i paragrafen blir då tredje stycket i samma paragraf. En ändring i 2 kap. 9 § andra stycket FB innebär att det som anges i 2 kap. 7 § andra stycket FB också ska gälla i sådana utredningar som inleds med stöd av den förstnämnda paragrafen. I övrigt bör det som anges i 2 kap. FB gälla också i här aktuella utredningar, om än i tillämpliga delar. Författningsändringarna bör träda i kraft . För att tillgodose det inom hälso- och sjukvården centrala kravet på informerat samtycke, föreslår vi att det i lagen om genetisk inte- gritet m.m. införs en övergångsbestämmelse. Bestämmelsen inne- bär att spermier som har donerats före de nya reglernas ikraft- trädande inte utan skriftligt samtycke från donatorn får användas vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Konsekvenserna av våra förslag Förslagen kommer att innebära en ökad efterfrågan på assisterad befruktning med donerade spermier inom svensk hälso- och sjuk- vård. Om denna efterfrågan tillgodoses fullt ut, kan kostnadsök- ningen för hälso- och sjukvården som helhet uppskattas till 60–. Det blir, på samma sätt som vid tidigare författ- ningsändringar på området, upp till varje landsting att bestämma hur tillgängliga resurser ska fördelas och att bestämma om möjlig- heten att få assisterad befruktning kan ske inom den befintliga verksamheten eller om denna typ av behandlingar ska avgiftsbeläggas för patienterna. Förslagen bedöms i övrigt inte få annat än mindre eller margi- nella konsekvenser. Eventuella kostnadsökningar bedöms kunna hanteras med befintliga resurser eller inom befintliga ramar. Vi vill framhålla vikten av att det genomförs mer forsk- ning på detta område och särskilt forskning som avser svenska för- hållanden och konsekvenserna för barnen. The overall remit of the inquiry is to consider different ways of increasing the possibilities for involuntarily childless people to become parents. We are to submit an interim report containing proposals to offer single women the possibility of assisted ferti- lisation to correspond to the possibilities for married and cohabiting couples. In the interim report, we are also to propose necessary consequential amendments to regulations concerning parenthood and other legislation. The other parts of the remit, which include issues to do with surrogacy, are to be reported on no later than 24 2015. In this interim report, we offer only proposals that give single women the possibility of insemination and in vitro fertilisation (IVF) within the Swedish health care system, and proposals for necessary consequential amendments. We do not, therefore, offer proposals for changes in the regulations that apply when a child is conceived by a single woman following treatment abroad or by her own means. Furthermore, in principle we only deal with issues that are specific to single women. Issues that are of significance to both couples and single women, e.g. the question of whether assisted fertilisation using both donated eggs and donated sperm should be permitted, will not be tackled until the final report. With respect to the interim report, the inquiry is not expected to propose new possibilities for two people to jointly become parents via assisted fertilisation. For this reason, no such proposals are made. For people who have changed gender and retained their repro- ductive capacity, we consider that what has previously been stated that the existing rules can be applied directly or analogically (see, for example, Government 2012/13:107) – should apply until we take a position in the final report on the question of whether the current arrangements may cause problems in the application of various statutes. This means that all statements made concerning women in the interim report also apply to people who have changed gender from female to male (FTM) and retained their reproductive capacity. The inquirys starting points In our view, the principle of human dignity is crucial in issues concerning assisted fertilisation; it can never be a human right to bear ones own child at any cost, and children conceived through assisted fertilisation must not be exposed to greater risks than other children. We also feel that the precautionary principle should be applied when giving new groups access to assisted fertilisation. Other principles are also crucial in issues to do with assisted fertilisation. These include the best interests of the child, equal care on equal terms, non-discrimination and the requirement of informed consent. When taking positions on questions concerning assisted ferti- lisation, the various interests must always be weighed up, and the principle of the best interests of the child should be accorded particular importance. In such cases, society has a particular responsibility to oversee and safeguard the best interests of the prospective child. The general rule should continue to be that a child has a right to two parents, and is guaranteed two legal parents, from birth. Regulations on assisted fertilisation for single women should therefore be seen as an exception to what otherwise applies. Amendments to the Genetic Integrity Act The key regulations concerning assisted fertilisation are found in the Genetic Integrity Act (2006:351). The regulations mean that married couples, registered partners and cohabiting partners can undergo insemination or in vitro fertilisation within the Swedish health care system. As outlined above, our remit is to give single women a possibility to undergo assisted fertilisation corresponding to that available to married and cohabiting couples. Firstly, we propose that a new term, single woman, be intro- duced into the Act and that the term be defined in Chapter 1, Section 5 of the Act. The definition includes any woman who is not married, a registered partner or a cohabiting partner. We also propose that the provisions concerning assisted fertilisation for single women be incorporated as a second paragraph in Chapter 6, Section 1 (insemination) and Chapter 7, Section 3 of the Act (in vitro fertilisation), and that the current second paragraph of Chapter 6, Section 1 become the third paragraph. At present, there is a genetic link requirement associated with assisted fertilisation. This requirement means that treatment using both donated eggs and donated sperm is not permitted. The question of whether this requirement should be retained or not will be dealt with in our final report. The fact that the genetic link requirement will be retained for the time being necessitates an addendum in Chapter 7, Section 3, second paragraph of the Act. We therefore propose that a provision be inserted there to the effect that treatment of a single woman is only permitted using the womans own egg. If a couple wish to undergo treatment using donated repro- ductive cells, the responsible doctor must assess whether it is appropriate for treatment to take place, taking account of the couples , psychological and social circumstances. Treat- ment may only take place if it can be assumed that the prospective child will grow up in favourable conditions (Chapter 6, Section 3 and Chapter 7, Section 5 of the Act). We have considered whether the introduction of the possibility of assisted fertilisation for single women requires any changes in substance to these regulations, and have concluded that it does not. We therefore propose that the provisions only be amended such that they will also be applicable to the treatment of single women. A couple who are refused treatment have the possibility to request a review of their case by . Naturally, such a possibility of a review should also be available to a single woman who is refused treatment. This requires amendments to Chapter 6, Section 3, second paragraph and Chapter 7, Section 5, second paragraph of the Act. In the case of in vitro fertilisation, Chapter 7, Section 2 of the Act states that a donor of eggs or sperm must be of age, must give consent in writing to the egg being fertilised or to the sperm being used for fertilisation, and may retract their consent up to the point of fertilisation. What is stated in the section of law concerning sperm donors should also apply, where relevant, to insemination. We therefore propose that a new section of law, Chapter 6, Section 1a, be introduced into the Act prescribing that a sperm donor must be of age, that the donor must give consent in writing to his sperm being used for insemination, and that a sperm donor may retract his consent up to the point of insemination. Under the Genetic Integrity Act, there is no possibility for a sperm donor to limit his consent such that his sperm may only be used for the treatment of, for example, different-sex couples. is there any provision to the effect that treatment of same-sex couples requires special consent to be obtained from the sperm donor.