sou · H2B345 · 2014-06-25 00:00:00 — Man måste alltså skilja mellan i vilka former uppgifter kan lämnas ut till forskare och vad som är personuppgifter. Forskare som använder uppgifter från SCB och flera andra sta- tistikansvariga myndigheter kan använda SCB:s så kallade MONA- system. står för Microdata Online Access. Genom får användaren tillgång till uppgifter som finns i SCB:s och andra myndigheters datalager. Ett forskningsregister, med de uppgifter forskaren behöver, skapas hos SCB. Forskaren kan via Internet göra bearbetningar och har också möjlighet att bevara tabeller för vidare bearbetning, men fysiskt återfinns forskningsregistren hos Vad menas med register? Resultaten av bearbetningarna kan dock i aggregerad form skickas via e-post till användaren.11 är ett system som möjliggör fjärråtkomst till uppgifter på ett smidigt och säkert sätt. I vissa fall kan systemet dock inte tillgodose forskarens behov. Viss bearbetning av data låter sig inte göras utan att forskaren får fullständig tillgång till uppgifterna. ges inte heller åtkomst inom ramen för MONA-systemet till de hälsodataregister som ansvarar för. Jag ska återkomma till dessa frågor i kapitel 8. 4Varför är registeruppgifter bra för forskning? Regeringen har i de senaste forskningspropositionerna framhållit den roll som ett utnyttjande av svenska befolkningsbaserade register kan spela för kunskapsutvecklingen och forskningen. forsk- ningsproposition konstaterades att registerhållningen över hela be- folkningen och systemet med personnummer ger unika förutsättning- ar för att studera angelägna, tvärvetenskapliga frågor kring samban- det mellan samhällsförhållanden, ekonomi och hälsa.1 I den senaste forskningspropositionen 2012 framhölls att det finns ett antal vik- tiga frågeställningar som kan besvaras genom forskning om man kan kombinera olika register och datamaterial.2 Regeringen noterade också att man med hjälp av så kallade mikrosimuleringsmodeller, som använder uppgifter från olika register, kan beräkna effekten av olika insatser och policyförändringar. I det följande ska jag ge exempel på när stora datamaterial som återfinns i register av olika slag kan vara särskilt värdefulla för forsk- ningen och också på forskning som har utnyttjat sådana material. Dessa exempel är endast tänkta som illustrationer och är inte nöd- vändigtvis de bästa som kan ges. Det är viktigt framhålla att registerbaserad forskning är en etablerad metod i . Exemplen i detta kapitel är ett uttryck för det. En omfattande forskning har kunnat bedrivas och bedrivs inom ramen för gällande regelverk. Uppgiften för denna utredning är således inte att bryta ny mark utan att undersöka vilka möjligheter som finns att underlätta för registerbaserad forskning och därmed skapa förutsättningar för en expansion av den. Tack vare registren kan forskare i , liksom i de övriga nordiska länderna, till måttliga kostnader genomföra många studier som i andra länder kräver utomordentligt stora satsningar, om de 2008/09:50. 2012/13:30. Varför är registeruppgifter bra för forskning? överhuvudtaget kan genomföras. Myndighetsregistren omfattar som regel hela befolkningen eller i vilket fall den del av befolkningen, som berörs av det förhållande som registret avser. I den mån forskar- na kan utnyttja registren får de därför tillgång till uppgifter om hela (den aktuella) befolkningen. Stora datamaterial förbättrar ofta möjligheterna att påvisa och finna orsaker till varför ekonomiska och sociala förhållanden varierar i samhället och gör det möjligt att påvisa effekter av olika åtgärder, vare sig de rör hälso- och sjukvård, socialtjänst eller ekonomiska och andra sociala interventioner. Register har även ett stort användnings- område när det gäller att kartlägga hur hälsa och sociala förhållan- den utvecklas och att identifiera problem som kan behöva åtgärdas. Inledningsvis (avsnitt 4.1–4.2) beskriver jag betydelsen av att deskriptivt kunna visa på förhållanden i samhället för att därefter (4.3–4.4) komma in på förutsättningarna för en mer analytisk och orsaksinriktad forskning.3 4.1Att följa samhällsförändringar och i olika grupper Av en rad olika skäl är det viktigt att kunna följa hur samhället för- ändras. Vilka positiva och negativa trender finns för hälsa och sociala förhållanden? Finns det grupper som erfar en utveckling som påtag- ligt avviker från den för majoriteten? Varierar hälsa och sociala för- hållanden mellan olika delar av ? Ges vård eller omsorg till alla på lika villkor? Har kvinnor och män samma möjligheter? Hur går det för invandrare och för barn med ensamstående föräldrar? För att få svar på frågor som dessa behövs stora datamaterial som täcker hela landet och i vilka man kan följa utvecklingen för de en- skilda individerna. För att kunna avgöra om det är 10 personer som har behandlats en gång eller en person som har behandlats 10 gånger behöver man veta vilka som har fått behandlingen. För att kunna avgöra om den del av befolkningen som har lägst inkomster består av samma individer eller om de successivt byts ut måste man kunna följa individer . För att kunna beskriva förhållan- dena för personer med olika utbildning, födelseland och familjeför- 3 Kapitlet bygger huvudsakligen på en underlagsrapport till utredningen författad av och , Stora registermaterial bidrar till bättre forskning. Varför är registeruppgifter bra för forskning? hållanden måste ofta uppgifter från olika register kopplas samman. I praktiken finns det inget annat sätt att få fram sådana uppgifter. Utvecklingen av öppna jämförelser i hälso- och sjukvården är ett bra exempel på värdet av att kunna följa upp behandlingar i kliniska register. Genom att följa och mäta skilda kvalitetsindikatorer och jäm- föra resultaten mellan olika landsting, sjukhus och andra vårdinrätt- ningar har man skapat incitament att höja kvaliteten. Flera exempel visar att detta arbetssätt har räddat liv och förbättrat livskvaliteten för många patienter. Kliniska kvalitetsregister och öppna jämförelser har till exempel bidragit till stora förbättringar i hjärtinfarktvården4 och visat att vissa höftproteser är betydligt hållbarare än andra och därmed minskat behovet av reoperationer.5 Öppna jämförelser har också visat att långtidsöverlevnad och patienttillfredsställelse är bättre för patienter som vårdats på särskilda strokeenheter.6 Antalet infektioner efter kataraktoperationer har halverats och uppvisar nu en internationellt sett särklassigt låg frekvens.7 För att följa utvecklingen och mellan olika grupper i samhället och för att mäta kvaliteten i vården behövs heltäckande individregister. När det gäller forskning om orsaker till sjukdomar eller effekter av åtgärder är detta ofta nödvändigt. Innan man försöker finna en förklaring till ett samhällsfenomen måste detta beskrivas. Beskrivningen syftar till att visa att det faktiskt existerar. Innan man försöker förklara varför det finns skillnader mellan män och kvinnor måste man visa i vilka avseenden det fak- tiskt finns sådana skillnader. En god beskrivning är således en första förutsättning för att det ska vara meningsfullt att försöka förklara ett fenomen. 4Stenestrand, U. et al. Hjärtinfarktvården kraftigt förbättrad 1995–2005. Kvalitetsregister, öppna redovisningar och tydliga terapimål har gett resultat. 2007;104:1580-3. 5Haller, N. P. et al. Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Ortohop 2010;81:34-41. 6Terent, A. et al. Stroke unit care revisted: who benefits the most? A cohort study of 105 043 patients in Riks-Stroke, the Swedish Stroke Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:881- 7; , K. et al. Patient dissatisfaction with acute stroke care. Stroke ;40:3851-6. 7Lundström, M. et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophtomology 2007;114:866-70. Varför är registeruppgifter bra för forskning? Dödsrisk (y-axeln) efter ålder (x-axeln) och utbildningsnivå för män 1991–1996 En studie av sambandet mellan utbildning och dödsrisk kan ses som ett illustrativt exempel på värdet av en beskrivning. Den är baserad på uppgifter för hela befolkningen i de aktuella åldersgrupperna.8 Att det föreligger skillnader i dödsrisk mellan grupper med lägre respektive högre utbildning går att visa med hjälp av många data- material, men att visa att sådana skillnader föreligger också mellan dem med olika lång högskoleutbildning kräver ett mycket stort material. Av Figur 4.1 framgår att dödsrisken för män med forskar- examen är påfallande låg liksom att skillnaderna i dödsrisker mellan utbildningsgrupperna systematiskt återkommer i alla åldersgrupper. Detta torde kunna visas bara om materialet innehåller uppgifter för hela befolkningen. I detta fall har uppgifter om utbildning hämtats från folk- och bostadsräkningen 1990 och om dödlighet från döds- orsaksregistret. Även så var, när studien gjordes, antalet kvinnor med forskarutbildning alltför litet för att dödsriskerna bland dem på ett tillförlitligt sätt skulle kunna jämföras med andra gruppers. En så pass detaljerad jämförelse av dödsrisker mellan olika utbild- ningsgrupper ökar möjligheterna att i nästa steg förstå bakgrunden till skillnaderna. Ett vanligt antagande är att hälsoskillnader samman- hänger med skillnader i ekonomiska resurser. Att män med doktors- examen hade lägre dödsrisk än dem med en lång högskoleutbildning 8 Ojämlikhet i hälsa. Ett nationellt forskningsprogram. Varför är registeruppgifter bra för forskning? är därför av särskilt intresse, eftersom den senare gruppen faktiskt i genomsnitt hade högre inkomster än doktorerna. Tack vare det stora materialet blir det uppenbart att en förklaring till skillnader i dödsrisk delvis måste sökas i andra förhållanden än ekonomiska resurser. 4.3Observationsstudier och randomiserade experiment För att få insikt om vilka konsekvenser som en viss åtgärd får har studier där försökspersoner slumpmässigt placeras i experiment- och kontrollgrupper (på engelska RCT = Randomised Controlled Trials) på goda grunder ofta ansetts vara den bästa metoden. Man ger del- tagarna i experimentgruppen en viss behandling och kan därefter, genom att jämföra utfallet med motsvarande för kontrollgruppen, bedöma vad behandlingen hade för effekt. Den slumpmässiga för- delningen av personer till försöks- och kontrollgrupper, randomi- seringen, gör att man på det hela taget kan utesluta att eventuella effekter beror på andra orsaker än den man önskar studera. Ett antal omständigheter gör dock att sådana randomiserade studier inte alltid är tillräckliga eller möjliga att genomföra. Den viktigaste har att göra med vad som kallas extern validitet. Med det avses med vilken säkerhet man kan generalisera resultaten från undersökningsgruppen till hela befolkningen. I vilken utsträckning det kan ske beror vanligen på hur representativ den studerade grup- pen är för befolkningen. Några exempel på vad som kan bidra till osäkerhet på denna punkt: Även om de undersökta grupperna sinsemellan är lika har de i många fall en från befolkningen avvikande sammansättning. Del- tagandet i experiment är i regel frivilligt. Det kan till exempel inne- bära att viktiga patientgrupper exkluderas vid klinisk forskning. Ex- periment inom psykologisk forskning genomförs i många fall med universitetsstuderande som försökspersoner eftersom de är lätta att rekrytera till studier. Dessa skiljer sig rimligtvis i många avseenden från den övriga befolkningen. Studier av läkemedelsverkningar görs, åtminstone inledningsvis, i regel på begränsade patientgrupper. Det kan också vara svårt att följa försökspersonerna för att se de långsiktiga effekterna. Till det kommer att kostnaden för en omfattande, randomiserad studie i många fall kan uppgå till så höga belopp att bara ett fåtal Varför är registeruppgifter bra för forskning? tillförlitliga studier kan genomföras. Det finns således starka skäl att komplettera randomiserade studier, och i många fall att helt ersätta dem, med studier som utgår från uppgifter i myndighets- register, vilka primärt har insamlats för andra ändamål än forskning. Ett särskilt problem vid alla undersökningar baserade på urval är att alla tillfrågade inte deltar. Detta bortfallsproblem i samband med exempelvis intervju- och enkätundersökningar tenderar att växa. Även i vissa centrala undersökningar som görs av Statistiska Central- byrån (SCB) är bortfallet förhållandevis stort vilket ökar osäker- heten i utfallet (i Arbetskraftsundersökningarna, , ligger svars- frekvensen kring , i Undersökningarna om levnadsför- hållanden, , ). En fördel med många register är att de är fullständiga vilket innebär att alla aktuella individer finns med. Det talar för att använda registeruppgifter när sådana finns att tillgå. Registeruppgifter kan emellertid också användas för att analysera bortfallet i urvalsundersökningar. Genom att jämföra ett antal uppgifter, till exempel kön, ålder, typ av bostadsort, utbildning, födelseland, civilstånd och sysselsättning, mellan dem som har svarat och dem som inte har gjort det finns en möjlighet att bedöma hur representativ svarandegruppen är.9 I många fall uppfattas det dessutom som otillräckligt att känna till vilka effekter en viss åtgärd får. En djupgående förståelse för ett samhällsfenomen kräver ofta en uppfattning om vad som kan tänkas påverka detta och det rör sig då oftast om flera faktorer. Snarare än att söka efter effekter av en åtgärd är man ute efter att förstå vilka olika faktorer som ligger bakom ett visst samhällsfenomen. Ett exempel på hur man kan söka orsaker bakom ett fenomen är ett pågående forskningsprojekt på (). Forskar- na är på jakt efter olika faktorer som kan påverka uppkomsten och utbredningen av psykiska sjukdomar. De konstaterar att orsakerna till psykisk ohälsa/psykiatrisk sjuklighet är multifaktoriell med varie- rande inslag av genetisk sårbarhet och påverkan av omgivnings- faktorer under såväl fostertiden som senare i livet. Exempel på om- givningsfaktorer som har visat sig vara associerade med ökad risk för psykiatrisk sjukdom är svår stress och infektioner under gravi- diteten, tillväxthämning , för tidig födelse, infek- tioner i hjärnan under uppväxten, uppväxt i socialt utsatt miljö, cannabisbruk, hög pappaålder och immigration. Det är viktigt att 9 Se vidare avsnitt 8.3.2. Varför är registeruppgifter bra för forskning? förstå mer om mekanismerna bakom dessa iakttagelser för att kunna lägga grunden för förebyggande program.10 Utbildning anses vara en viktig mekanism genom vilken ung- domar från mindre gynnade klasser kan förbättra sin sociala position. Trots stora förändringar av utbildningsfördelningen har dock den sociala rörligheten endast ökat obetydligt. Det gör det angeläget att söka efter andra och uppenbarligen mer grundläggande orsaker till social rörlighet. För att kunna göra det krävs observationer av material på befolkningsnivå. Observationsstudier kan också vara den enda framkomliga vägen till fördjupad kunskap när det inte är möjligt eller etiskt acceptabelt att bestämma vilka som ska utsättas för en viss behandling och vilka som inte ska få den. Ofta uppfattas det som stötande att slumpmässigt lotta personer till försöks- och kontrollgrupper. pågår i samhället olika behandlingar vars effekter kan studeras. Behandlingarna har inte lottats fram slumpmässigt, men med tillräck- ligt stort underlag finns metoder att eliminera effekterna av andra omständigheter som kan påverka utfallet. Heltäckande register utgör således viktiga baser för observations- studier, men de kan också vara bas för randomiserade experiment.11 Om man till exempel inte vet vilken av två behandlingar som är bäst utan bedömer dem som likvärdiga, kan läkaren med patientens samtycke slumpmässigt avgöra vilka som ska få behandling A respek- tive B. En sådan studie har gjorts i med hjälp av kvalitets- registret för angiografi och dödsorsaksregistret. När patienter kom in för angiografi och registrerades i angiografiregistret slumpades de till att endast få ballongvidgning (PCI = Percutan Coronar Interven- tion) eller att få ballongvidgning som föregicks av blodproppsutdrag- ning vid akuta hjärtbesvär. Man fann att blodproppsutdragning inte reducerar risken att dö jämfört med endast ballong- vidgning. Studien publicerades i den högt rankade tidskriften och följdes av en kommentar om att denna metod innebar ett paradigmskifte i forskningen.12 Studien kunde med detta upplägg genomföras betydligt snabbare och för en bråkdel av vad den annars skulle ha kostat. , , Ansökan om etikprövning samt intervju med . 11Fröbert O. et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. S., D'. The randomized registry trial – The next disruptive techno- logy in clinical research? Varför är registeruppgifter bra för forskning? 4.4När behöver man stora och kanske heltäckande datamaterial? Ett enda myndighetsregister är sällan av större intresse i forsknings- sammanhang. Det är möjligheten att koppla individuppgifter i olika register, och kanske än mer möjligheten att koppla uppgifter som forskare själva samlat in till uppgifter i myndighetsregister, som ger dessa register deras stora potential. Jag ska här redovisa ett antal för- hållanden som gör att tillgång till stora registermaterial är ett önsk- värt, och i många fall nödvändigt, villkor för tillförlitliga forsk- ningsresultat. Det illustreras också med ett antal exempel på sådana forskningsresultat. Det mest uppenbara fallet då mycket stora datamaterial krävs för tillförlitliga resultat är när det endast är få personer som karakteri- seras av det tillstånd man vill studera. I ett forskningsprojekt inom ramen för en statlig utredning kunde barn till invandrare delas upp i ett relativt stort antal grupper efter faderns ursprungsland. Som framgår av Tabell 4.1 visade det sig att det fanns stora skillnader i utbildning be- roende på från vilket land, eller i några fall vilken världsdel, fadern hade kommit. Barn till fäder från och gick i cirka dubbelt så stor utsträckning som barn till infödda genom universitet, medan barn till fäder från , och gjorde det i endast hälften så stor utsträckning. Barn till invandrare från och avslutade i många fall sin utbildning direkt efter , men tog , när hänsyn hade tagits till för- äldrarnas sociala position, i stor utsträckning universitetsexamen. En sådan beskrivning ger förutsättningar för en fördjupad analys. De låga andelarna med universitetsutbildning bland barn till in- vandrare från vissa länder förefaller inte bero på invandrarbakgrun- den i sig, utan kan kanske snarare förklaras av dessa gruppers socio- ekonomiska position. Exemplet visar att även med fullständiga material kan grupperna ibland bli små. De fanns så få individer från länderna i , och att dessa fick klumpas ihop på världsdelsnivå i stället för landsnivå.13 13 SOU 1993:85. Varför är registeruppgifter bra för forskning? Tabell 4.1 Utbildning över den obligatoriska, tre/fyraårig teoretisk gymnasie- utbildning och universitetsutbildning bland barn till invandrare från olika länder i förhållande till motsvarande utbildning bland barn till infödda svenskar (referens = 1.0). Relativa chanser (A) utan kontroll för bakgrundsfaktorer och (B) med kontroll för familjesammansättning, kön, födelsekohort, föräldrarnas klass- tillhörighet och utbildning. Endast personer födda i åren 1953–70 (för universitet 1953–64). Mer än obl. 3–4 årigt gymnasium Not: Länderna är rangordnade efter universitetsparametern från modell B med kontroll för familjesammansättning, kön, födelsekohort, föräldrarnas klasstillhörighet och utbildning. Detta exempel visar hur det tack vare stora datamaterial är möjligt att studera utfall även för små grupper. Ett annat visar på möjligheten att undersöka sällsynta utfall. och kunde visa att skillnaderna mellan samhällsklasserna bland kvinnor var obefintliga för cancer i huden, äggstockarna och brösten medan det förelåg betydande skillnader i fråga om cancer i munhålan och svalget. I de sistnämnda fallen var risken för icke yrkesutbildade arbetare mer än en och en halv gång så hög som för högre tjänste- Varför är registeruppgifter bra för forskning? män.14 Att hela befolkningen utgjorde underlaget i studien gav möj- lighet att skilja mellan cancer i olika organ (och även andra döds- orsaker) och att visa i vilka avseenden skillnaderna mellan samhälls- klasserna var påtagliga. Därmed förbättrades också möjligheterna att förstå bakgrunden till dessa skillnader. En dansk studie, som omfattade alla barn födda i –1998, gav möjlighet att pröva den på basis av några mindre studier framförda hypotesen att vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund ökade risken för autism. Genom att sammanföra information i olika register kunde de danska forskarna identifiera 316 barn med diagnosen autism och visa att det inte fanns något samband mellan vaccinationen och denna diagnos. 15 Resultatet är utomordentligt viktigt eftersom man utan denna kunskap kunde ha avstått från att vaccinera barnen, med åtföljande risker. I praktiken hade det inte varit omöjligt att få fram denna kunskap utan en hel- täckande studie. En liknande studie men byggd på ett urval skulle inte kunna få tillräcklig statistisk kraft vid ett så sällsynt utfall som autism. Ytterligare ett exempel är när man inom den medicinska forsk- ningen önskar studera samsjuklighet. med flera under- sökte risken för självmord och död i hjärtkärlsjukdom direkt efter en cancerdiagnos. Studien använde de svenska hälso- och sjukvårds- registren och inkluderade alla personer som drabbades av cancer . Det var bara en liten andel av cancerpatienter- na som begick självmord direkt efter att de hade fått diagnosen, men jämfört med personer utan cancer hade de en klart förhöjd risk för såväl självmord som att dö i hjärtkärlsjukdom. En viktig slutsats var att nydiagnostiserade cancerpatienter behöver ett förbättrat om- händertagande.16 14Erikson, R., Torssander, J. Social class and cause of death. , 2008 Vol. 18: 473–478. 15Madsen, M. et al. A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism N Engl J Med 2002; 347:1477–1482. 16Fang et al. Suicide and Cardiovascular Death after Cancer Diagnosis. New Engl J Med 2012:366; 14. Varför är registeruppgifter bra för forskning? 4.4.2Kopplingar mellan urvalsundersökningar och registermaterial Alla uppgifter som forskare är intresserade av finns inte i myndig- hetsregister. Ofta måste de därför själva samla in uppgifter direkt från individer, till exempel om livsstil eller familjehistoria för sjuk- dom. Men de insamlade uppgifterna kan i många fall kompletteras med uppgifter ur myndighetsregister. Det kan innebära en rad för- delar. Forskaren kan begränsa antalet frågor till forskningspersonerna genom att hämta vissa uppgifter ur register. När det gäller uppgifter om förhållanden långt tillbaka i tiden är register ofta mer pålitliga än individernas minnesbild. Man kan också genom myndighetsregister följa utvecklingen framåt i tiden efter det att uppgifterna samlats in och på det sättet få en uppfattning om hur det går för individerna. Användningen av registeruppgifter är vid sådana longitudinella ansatser av särskilt värde (se vidare avsnitt 4.4.7). För att kunna komplettera de uppgifter som kommer fram från olika urval av individer med uppgifter från befolkningsregister krävs att registren är fullständiga och att individerna från urvalet kan iden- tifieras. Det är dessutom en fördel om förändringar i registret sparas så att man kan få kännedom om exempelvis när ett sjukfall har in- träffat. Genom personnummersystemet är det också lättare att via re- gister följa individer som flyttar runt i landet. I en studie som görs i samarbete mellan SCB och pedagogiska institutionen vid , Utvärdering Genom Uppföljning (UGU), görs ett urval av elever, vanligen i årskurs 3. Eleverna har i ett par av dessa urval hämtats från ett 30-tal kommuner.