sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — Det framgår av en beaktandesats att en avropsordning som grundar sig på fysiska personers behov eller val av varor eller tjänster kan vara objektiva villkor för avrop. Detta redogör vi närmare för i av- snitt 11.2.3. Med hänsyn till att LOV redan omfattar ett stort antal sociala tjänster samt ovan nämnda förändring av regelverket inom EU före- slår vi inte någon utvidgning av LOV:s tillämpningsområde. 11.2Förslag att samtliga brukare ska kunna välja utförare av hemtjänst Utredningens förslag: I socialtjänstlagen föreskrivs att alla kom- muner ska skapa förutsättningar för äldre människor att välja ut- förare av tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Vårt förslag omfattar även personer med funktionsnedsätt- ning som har hemtjänst. Kommunen beslutar själv vilka delar inom som ska omfattas av möjligheten att välja utförare. Kommunen väljer själv vilket upphandlingssätt som ska använ- das för att uppnå valfrihet. De kommuner som inte tidigare ansökt om stimulansbidrag för att förbereda och utveckla valfrihetssystem ska kunna ansöka om bidrag. Även kommuner som tidigare erhållit stimulansbidrag men som därefter beslutat att inte införa valfrihetssystem ska kunna få del av medlen. För ändamålet avsätts 45 miljoner kro- nor. Ändringarna i Socialtjänstlagen föreslås träda i kraft . 11.2.1Överväganden och analys av vilka effekter ett obligatoriskt införande av brukarval inom kan förväntas leda till Den enskilde har rätt att välja utförare inom en stor del av de gemensamt finansierade välfärdsområdena. Exempel på områden där valfrihet införts är skola, förskola, primärvård och tandvård. Inom och äldreomsorgen är dock den enskildes rätt att välja utförare beroende av respektive kommuns syn på valfrihet. Vi har kartlagt valfrihetssystemen inom område och sett att många kommuner erbjuder brukare möjligheter att välja utförare inom men även inom andra områden. Utvecklingen av valfrihetssystem inom har varit stadig , men har därefter planat ut. tillkom endast ett valfrihetssystem vilket kan jämföras med då elva nya valfrihetssystem inom hemtjänst offentliggjordes. Vi bedömer att samtliga kommuner inte på frivillig väg kommer att erbjuda brukare möjligheter att välja utförare av hemtjänst. hade brukarna i 109 kommu- ner inte möjlighet att välja eller välja bort utförare.4 Vår bedömning är att det krävs lagstiftning för att uppnå valfrihet i hela landet. Med valfrihet avses här möjligheten att välja utförare. Andra aspek- ter av valfrihet som möjligheten att påverka innehållet i tjänsten samt frågor om hur biståndsbedömning bör ske för att stärka brukarnas ställning ligger dock utanför vårt uppdrag. Valfrihet ur ett brukarperspektiv I den nationella värdegrunden för äldreomsorgen anges att omsorgen om äldre ska inriktas på att äldre ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande.5 För att uppnå detta ska äldreomsorgen värna och 4Tabell 4.1 i avsnitt 4.2.1. 55 kap. 4 § SoL. respektera den enskilda personens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Vår uppfattning är att valfrihet inom stärker brukar- nas inflytande, självbestämmande och delaktighet. Möjligheten att välja utförare innebär i sig en kvalitetsförbättring för brukaren. För att intentionerna med värdegrunden i detta avseende ska tillämpas på ett mer likvärdigt sätt över hela landet bör möjligheten att välja utförare av hemtjänst finnas i samtliga kommuner. I den brukarundersökning vi genomfört angav en stor majoritet, av de tillfrågade, att de tycker att det är mycket viktigt eller viktigt att kunna välja utförare av hemtjänst.6 Vidare ansåg att kommunen ska ha kvar möjligheten att välja utförare. Den bild av brukarnas inställning till valfrihet som framträder i vår undersökning bekräftas av de dialogmöten som genomförde med brukare i ett antal kommuner under 2011.7 Även här var den allmänna uppfattningen att det är en fördel att kunna välja. I vår brukarundersökning är det en betydligt större andel av de brukare som gjort ett val som anser att de har inflytande över hur och när insatserna inom ska genomföras.8 Även i den rikstäckande undersökning av brukarnas inställning som Socialstyrel- sen genomfört 2013 framgår att de brukare som valt privata utförare i högre utsträckning anser att de kan påverka när ska utföras.9 Vi har inte kunnat se någon skillnad i brukarnöjdhet mellan de kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV. Vi kan dock konstatera att vissa aspekter av kvalitet är svåra att mäta och om brukare ges möjlighet att själva välja utförare kan den egna subjek- tiva uppfattningen om få en ökad betydelse. har funnit att valfrihetssystemen i sig inte bidrar till en mer jämlik vård och omsorg och menar att personer som av olika skäl har svårigheter att själva göra ett aktivt val riskerar att missgynnas av valfrihetssystem om de inte får stöd.10 Vår uppfatt- 6Undersökningen beskrivs i kapitel. 7Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrel- sen, . 8Se exempelvis Kundval i äldreomsorgen, kommuner och Landsting 2010 och Val- frihet ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, , . Se kap. 5 för en mer utförlig redogörelse. 9Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 10Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, , 2012. ning är att brukare som har svårigheter att välja behöver stöd i valsituationen (avsnitt.10.3). Vi har i kapitel 9 redogjort för våra erfarenheter av kvalitetsupp- följning. Vi har funnit att kommunerna, i samband med att de infört valfrihet har genomlyst sin egen verksamhet, formulerat kvalitetskrav samt tagit ställning till hur uppföljningen av kraven ska genomföras. Vidare har kommunerna analyserat vad eventuella funna kvalitets- brister ska leda till och hur synpunkter från brukare ska tas om hand. Sammantaget innebär detta att kvalitetsfrågorna fått ökad uppmärk- samhet vilket gynnar brukarna. Möjligheten för de privata utförarna att erbjuda profilerade tjänster innebär att förutsättningarna att få mer individuellt utformade tjänster förbättras vilket i sig kan innebära ökad kvalitet. Vår kart- läggning av mångfalden inom valfrihetssystem (kapitel 9) visar att de privata utförarna i hög utsträckning erbjuder profilerade tjänster. Privata utförare kan även erbjuda brukarna tilläggstjänster i form av exempelvis snöskottning och fönsterputsning som kan underlätta brukarnas vardag. Valfrihet ur ett kommunalt perspektiv och det kommunala självstyret Förekomsten av privata utförare, inklusive idéburna organisationer, innebär att den kommunala verksamheten får något att mäta sin kvalitet mot. Det kan vara en till utveckling och en värde- mätare för . När det finns privata utförare kan detta även stimulera utveckling och nytänkande. Vidare kan förekomsten av privata utförare, som konkurrerar med kvalitet, leda till lösningar som är effektivare än dagens. Detta är viktigt inte minst mot bak- grund av den demografiska utvecklingen som innebär att andelen äldre kommer att fortsätta öka. En dryg tredjedel av kommunerna som har utrett möjligheten att införa valfrihetssystem, uppger att de stött på problem förknippan- de med ett införande.11 De vanligaste svårigheterna är i nämnd ord- ning; att fastställa en rättvisande ersättningsnivå, att välja om ersätt- ningen ska vara fast eller differentierad, att bedöma de ekonomiska konsekvenserna, att anpassa administrativa stödsystem och att enga- gera tillräckligt många lokala utförare. 11 Stimulansbidrag LOV – delrapport , , 2013. Vår utvärdering visar inte på något samband mellan kostnadsök- ningar och införande av valfrihetssystem. De kommuner som tilläm- par LOV har tvärtom en något gynnsammare kostnadsutveckling än de som inte tillämpar lagen. Inledningsvis innebär dock införan- det av valfrihet att resurser måste satsas för att få igång rutiner och hitta nya arbetssätt. Kommuner med erfarenheter från införande av valfrihetssystem uppger dock att arbetet även kan vara utvecklande och ha flera positiva effekter. Det kommunala självstyret innebär att kommunerna har hand om lokala och regionala angelägenheter med anknytning till kommunens område eller medlemmar och som är av allmänt intresse. Beslutande- rätten i kommunerna utövas av valda församlingar och kommu- nerna får ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter.12 Uppgifter som kommunerna ska, respektive får sköta, regleras i speciallagstiftning och i kommunallagen. Exempel på en obligatorisk uppgift är social- tjänst, vilken regleras i SoL. Lagen saknar dock bestämmelser om hur kommunen ska organisera sin socialtjänst annat än att kommunens uppgifter ska fullgöras av den eller de nämnder som kommunfull- mäktige bestämmer.13 Inskränkningar i den kommunala självstyrel- sen kan enligt regeringsformen endast göras genom lag. Ett förslag som innebär att alla kommuner måste konkurrens- utsätta sin hemtjänst påverkar kommunernas handlingsutrymme eftersom det innebär en begränsning i hur kommunerna kan orga- nisera sin verksamhet inom . För att det ska vara befogat att göra en sådan inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör den inte gå utöver vad som är nöd- vändigt med hänsyn till de ändamål som motiverar den. Ändamålet är, som vi beskrivit ovan, framför allt att öka brukarinflytandet och att möjligheten att välja utförare ska gälla i hela landet. Vi bedömer därför att det krävs en lag som gör det obligatoriskt för samtliga kommuner att erbjuda brukarna möjlighet att välja utförare av hem- tjänst. Dessutom menar vi att ett ökat brukarinflytande och före- komsten av privata utförare kan främja behövliga sociala innovationer. De erfarenheter som finns av LOV inom är basera- de på att kommunerna själva valt att införa reformen. Det kan jäm- föras med införandet av LOV i primärvården. Landstingen kunde införa LOV i primärvården på frivillig väg. När det 2010 blev obligatoriskt för landstingen att erbjuda valfrihet inom primär- 121 kap. 1 och 7 §§ regeringsformen. Se också kapitel 3. 132 kap. 4 § SoL. vården var skälen för detta att förbättra kvaliteten, stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar samt bidra till att förbättra tillgängligheten för patienterna.14 Regeringen menade att obligatoriet visserligen påverkade landstingens självstyre men att modellen också tog hänsyn till självstyret. Landstingens frihet att utforma vården utefter varje landstings förutsättningar, till exempel avseende vilka krav som ska ställas och vilka tjänster som ska ingå, förändrades däremot inte. Utvärderingar av vårdvalsreformen visar att dess mål i stort sett har infriats. Antalet vårdcentraler har ökat, de flesta invånarna har minst två vårdcentraler inom nära avstånd att välja mellan, till- gängligheten har ökat och tre av fyra personer anser sig ha gjort ett aktivt val av vårdcentral. Detta innebär att vårdvalet har skapat förutsättningar för kvalitetskonkurrens.15 Vårt förslag har många likheter med vårdvalsreformen. Förslaget innebär att enskilda medborgares rätt att välja står mot kommuner- nas rätt att bestämma hur verksamheterna ska organiseras. Vi be- dömer att skälen för att brukare av hemtjänst i hela landet ska kunna påverka vilken utförare de önskar är starkare än kommunernas rätt att avgöra om man vill erbjuda valfrihet eller inte. Därmed innebär vårt förslag inte en sådan inskränkning i kommunernas handlings- utrymme att organisera sin hemtjänst i kommunen att den är opro- portionerlig. Vårt förslag innebär att kommunerna även fortsättningsvis kan bestämma hur ska utformas, vilka krav som ska ställas avseende kvalitet, vilka tjänster som kan omfattas av brukarval samt vilka tjänster som kommunen ska utföra i egen regi. Detta innebär att varje kommun kan ta hänsyn till sina särskilda förutsättningar vad gäller antal brukare, geografi, marknad, grann- kommunernas organisation av hemtjänst med mera när de utformar sin valfrihetslösning. Enligt vår bedömning blir inskränkningen i kommunernas självstyrelse därmed begränsad och uppvägs av för- delarna för brukarna. 2008/09:74. 15Val av vårdcentral – Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystem, Konkurrens- verket, Rapport 2012:2 och Vem har vårdvalet gynnat? Myndigheten för vårdanalys, Rapport 2013:1. Vi har tidigare nämnt vikten av att stimulera utveckling och ny- tänkande inom . En större mångfald inom innebär att möjligheterna för nya lösningar kan öka. De idéburna organisationerna, som enligt vår kartläggning deltar i valfrihetssyste- men, är viktiga för en sådan mångfald. Nya lösningar som kommer fram i valfrihetssystemen kan också exporteras till andra länder. Delar av och står exem- pelvis inför en demografisk utmaning liknande den som har. Svenska företag som vuxit sig starka på omsorgsmarknaden har där- med stora möjligheter till export. Vi har även funnit flera belägg för att valfrihetssystem är positivt för det lokala näringslivet. Vår kartläggning visar att den övervägan- de andelen utförare, , är verksamma i en kom- mun och att de därmed är lokala företag. Om samtliga kommuner möjliggör för privata utförare att etablera sig kommer marknaden för hemtjänster att utvidgas. Detta ökar möjligheterna för kommuner med ett begränsat antal brukare att få utförare att etablera sig. 11.2.2Sammanfattning av skälen för ett obligatoriskt införande av valfrihet inom Följande faktorer talar enligt vår bedömning för ett obligatoriskt införande av valfrihet inom . Brukarnas ställning i omsorgen stärks. Möjligheten att välja innebär ett ökat brukarinflytande genom att brukarens egen subjektiva uppfattning om kvalitet kan komma till uttryck. Brukarnas möjligheter till individuellt utformade tjänster ökar när utförarna konkurrerar genom att erbjuda profilerade tjänster och tilläggstjänster. Möjligheten att välja utförare bör finnas för brukare i alla kom- muner. När det finns privata utförare får kommunens verksamhet i egen regi något att mäta sin kvalitet mot. Processen som föregår ett införande av valfrihet i en kommun innebär att kvalitetsfrågorna hamnar i fokus. När alla kommuner inför valfrihet underlättar det för kommuner som tidigare haft svårt att få privata utförare att etablera sig. Större mångfald inom , exempelvis att idéburna orga- nisationer deltar vid sidan av stora och små företag, innebär ökade möjligheter för nytänkande och att sociala innovationer tas fram och kan spridas. Införandet av valfrihetssystem är positivt för det lokala närings- livet. Följande aspekter talar mot ett obligatoriskt införande av valfrihet inom . har framfört att valfrihet kan innebära risker för en ojämlik vård för vissa grupper som har svårt att göra egna val. De brukarundersökningar som genomförts visar inte att kvaliteten är bättre i de kommuner som har infört valfrihet. Det kan vara svårt för vissa kommuner att få privata utförare att delta i valfrihetssystem. Obligatorisk valfrihet innebär ett ingripande i den kommunala självstyrelsen. Kommunerna måste avsätta resurser för att utforma underlag, följa upp de privata utförarna och för att administrera avtalen. Av sammanställningen framgår att skälen för vårt förslag framför- allt har ett brukar- och kvalitetsperspektiv. Beträffande de punkter ovan som talar mot vårt förslag är det viktigt att notera att risken för en ojämlik vård kan stävjas om brukare som har svårt att välja får det stöd de behöver. Vi föreslår därför i kapitel 10 att Social- styrelsen ska ta fram vägledning om hur information ska förmedlas till brukare som har svårt att göra egna val. Även om det av brukarundersökningarna inte framgår att kvali- teten är bättre i kommunerna som infört valfrihet finns det under- sökningar som visar att brukarna vill kunna välja och att de vill behålla denna möjlighet. Att det har varit svårt att få utförare att etablera sig i vissa kom- muner kommer dels att avhjälpas genom att kommunen kan välja vilket upphandlingssätt som är lämpligast i kommunen och dels genom att förslaget innebär att marknaden för hemtjänst kommer att utvidgas. Det sista innebär också att de kommuner som önskar kan ange hur många privata utförare som ska vara valbara i kommunen. Alla kommuner måste, oavsett om de infört valfrihet eller inte, avsätta resurser för uppföljning av kvalitet. Detta föreskrivs i SoL. Vi har funnit att kvalitetsfrågorna i de kommuner som infört LOV fått en mer framträdande roll vilket är positivt. Vad som tillkommer i ett valfrihetssystem är exempelvis att ta fram förfrågningsunderlag, ersättningssystem och rutiner för uppföljning. Vi föreslår att kom- muner ska få stimulansbidrag för att genomföra detta arbete. Vi bedömer således att faktorerna som talar för ett obligato- riskt införande överväger och vi föreslår därför att samtliga 290 kommuner ska vara skyldiga att skapa förutsättningar för bru- kares möjligheter att välja mellan olika utförare inom . Kommunerna får själva välja i vilken omfattning, det vill säga vilka tjänster inom som ska omfattas av valfrihetssystemet. Vidare får kommunerna välja vilket upphandlingssätt de ska använda. Kommunerna kan även i fortsättningen erbjuda brukare verksamhet i egen regi. Därmed begränsas enligt vår uppfattning ingripandet i den kommunala självstyrelsen. Erfarenheterna från införande av val- frihet för brukarna inom primärvården är goda. Likheterna mellan vårdvalsreformen och vårt förslag är stora vilket talar för att ett genomförande av vårt förslag kommer att leda till förväntade positiva effekter. Vi är medvetna om att målsättningen att alla brukare ska ha möjlighet att välja utförare inom hela initialt inte kom- mer att uppfyllas. Vår bedömning är dock att vårt förslag kommer att leda till att skillnaderna mellan kommunerna minskar. Anledningen till att vi inte går längre och kräver att kommunerna ska erbjuda valfrihet inom hela är att vi bedömer att kommunerna ska kunna ta hänsyn till sina lokala förutsättningar. När kommunerna har etablerat valfrihet och får möjlighet att utvärdera dess effekter bedömer vi att kommunerna kommer att utöka val- friheten till att omfatta fler tjänster inom . Vi föreslår en ändring av socialtjänstlagen som innebär att kom- munerna ska skapa förutsättningar för att samtliga brukare av hemtjänst ska erbjudas möjligheter att välja utförare av hemtjänst. 11.2.3Olika sätt att åstadkomma valfrihet Genom att upphandla med tillämpning av LOV Kännetecknande för upphandling med stöd av LOV är att brukarna väljer vilken utförare, i lagen benämns de privata utförarna leveran- törer, som ska utföra tjänsten. Dessutom har valfrihetssystem inte något slutdatum, det saknas tak för hur många leverantörer som kan ingå och nya leverantörer kan tillkomma löpande. Leverantörer- na konkurrerar med kvaliteten eftersom ersättningen är given och bygger på samma grunder för alla som deltar i systemet. Upphandling enligt LOV har även visat sig medföra vissa nack- delar. Stora kommuner har många leverantörer anslutna till valfrihets- systemen, medan små kommuner har haft svårare att få leverantörer att delta. Möjligheterna att begränsa respektive öka antalet leveran- törer i ett LOV-system är dock begränsade. Om det finns många alternativ att välja mellan försvåras valet för brukarna. Det kan också leda till att kommunen måste avsätta mer resurser för administration av systemet än vad som kan anses rimligt. LOV möjliggör vidare längre avtalsrelationer än vad gör. Det framhålls av både privata utförare och kommuner som en för- del. I valfrihetsystemens natur ligger att de ständigt är konkurrens- utsatta genom brukarnas val och omval. ... eller genom att använda Vid upphandling enligt är det möjligt att reglera hur många privata utförare som ska få kontrakt med kommunen samt för hur . En annons om en upphandling enligt publiceras och presumtiva utförare har en given tid för att komma in med anbud. En kommun kan upphandla hemtjänst enligt och på så sätt erbjuda brukare möjligheter att välja. Valet står då mellan ett eller flera LOU-upphandlade privata alternativ och kommunens egen verksamhet. Även vid LOU-upphandlingar är det möjligt att upphandla till ett i förväg fastställt pris, eller vad som i LOV kallas ersättning. Pre- sumtiva utförare, vilka även i LOU-sammanhang benämns leveran- törer, konkurrerar då i stället med kvalitet i stället för med pris. Den leverantör som till det givna priset levererar högst kvalitet vinner upphandlingen. Det är också möjligt att upphandla flera privata utförare med an- vändande av . Då upphandlar kommunen ramavtal. Vid upp- handling genom ramavtal enligt kan inga nya leverantörer tillkomma . Avtalstiden för ett ramavtal får endast löpa om det finns särskilda skäl.16 Därefter måste en ny upphandling genomföras. Den begränsade kon- traktstiden kan minska drivkrafterna för utförarna att satsa på ut- vecklingen av kvaliteten, framförallt i slutet av en kontraktsperiod. I anges att avrop från ramavtal ska ske från den leverantör som lämnat det bästa anbudet på grundval av de villkor som angetts i ramavtalet. I förarbetena till lagen anförs att det är viktigt från ett leverantörsperspektiv att avropsgrunderna är förutsebara och att ram- avtalen därför måste innehålla villkor i form av rangordning eller annan fördelningsnyckel som säkrar att avrop sker på ett objektivt sätt.17 I nu gällande upphandlingsdirektiv är detta inte särskilt ut- tryckt.18 innehåller som vi tidigare nämnt särskilda regler för upphandling av så kallade B-tjänster vari ingår hälsovård och social- tjänster. Det anges dock i förarbetena till 15 kap. , det vill säga för upphandlingar av B-tjänster oavsett värde och upphandlingar som understiger EU-direktivens tröskelvärden, att det är möjligt att frångå en i ramavtalet fastställd rangordning i vissa situationer. Det kan vara fråga om när det är nödvändigt att låta användare av till exempel ett handikapphjälpmedel avgöra vilken vara eller tjänst som ska avropas. Behandlande läkares val av behandlingsmetod eller vissa patienters särskilda behov kan också utgöra omständigheter som medger att en rangordning för avrop kan frångås. Sådana möjligheter måste emellertid vara en del av ramavtalets innehåll.19 Avrop i enlighet med en enskild persons behov eller val är enligt de svenska förarbetena till således ett undantag till huvudregeln om rangordning. 16I 5 kap. 3 § . I förarbetena anges att sådana särskilda skäl kan vara ett avgränsat pro- jekt som beräknas pågå än och om upphandlingen är av sådant slag att det medför stora investeringar för leverantören som ska betala sig . Domstolar- na har i flera fall underkänt avtal som varit längre än , se till exempel Kammarrätten i i mål 5609-5629 – 10, målet rörde vaccin mot livmoderhalscancer. 2006/07:128, s. 175. 185 kap. 6 § vilken bygger på artikel 32 i det klassiska direktivet 2004/18/EG. 2006/07:128, s. 179. Nyheter i det nya upphandlingsdirektivet för den klassiska sektorn Det nya upphandlingsdirektivet för den klassiska sektorn innehåller förtydliganden av möjligheterna att beakta enskilda personers val och behov vid avrop av varor och tjänster.20 I en artikel anges lik- som i nu gällande direktiv att ramavtalet ska innehålla de objektiva villkoren för avrop från ramavtal med flera leverantörer. Vad som är nytt är att det i en beaktandesats klargörs vad som kan utgöra sådana objektiva villkor.21 Det framgår att för varor eller tjänster som är avsedda att användas av fysiska personer kan dessas behov eller val utgöra objektiva villkor. Av det nya direktivet framgår således att enskilda personers val eller behov kan utgöra en avropsgrund vid alla typer av varor och tjänster oavsett värde.22