sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — Dessa bestämmelser, som finns i 15 kapitlet i , är i många delar lika men inte fullt lika detalje- rade som de som gäller vid direktivstyrda upphandlingar. För upp- handlingar som understiger behöver inte tillämpas. Lagen omfattar inte tjänstekoncessioner. En upphandlingsprocess enligt inleds med att upphand- lingen annonseras.27 Innan annonsen publiceras har den upphand- lande myndigheten i regel tagit fram ett förfrågningsunderlag där myndigheten har specificerat kontraktsföremålet, angivit kraven på leverantören och andra viktiga element som anbudsgivarna behöver veta för att de ska kunna presentera konkurrenskraftiga anbud. I annonsen anges vilket förfarande som den upphandlande myndig- heten valt, dessa är olika för direktivstyrda upphandlingar och för upphandlingar som genomförs enligt 15 kapitlet. Annonsen inne- håller vilken anbudstid som gäller, det vill säga vilken dag då anbud senast ska ha kommit in till den upphandlande myndigheten. Upphandlingen avslutas med att den upphandlande myndigheten fattar ett tilldelningsbeslut där det framgår vilken eller vilka anbuds- givare som vunnit upphandlingen och skälen för beslutet. En upp- handling kan utmynna i att avtal tecknas för en leverans av en vara 25Lag (2010:197) om etableringslotsar för vissa nyanlända invandrare och lag (2010:536) om valfrihet hos Arbetsförmedlingen. 26Lag (2013:311) om valfrihetssystem i fråga om tjänster för elektronisk identifiering. 27Endast i särskilda angivna fall behöver annonsering inte ske, till exempel upphandling av varor för forskningsändamål, i särskilt brådskande fall, inköp av konst, se 4 kap. 5–6 §§ . eller för ett specifikt uppdrag. Alternativt kan den upphandlande myndigheten ingå ramavtal med en eller flera leverantörer.28 Innan ett upphandlingskontrakt kan träda i kraft ska den upp- handlande myndigheten iaktta en så kallad avtalsspärr.29 , som i allmänhet är , har anbudsgivare som anser sig förfördelade möjlighet att ansöka till förvaltningsdomstol om över- prövning av upphandlingen. 28Se avsnitt 11.2.3 där ramavtal beskrivs närmare. 29Avtalsspärren är föremål för en översyn, dir 2013:105. 4Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi I detta kapitel redogör vi för framväxten av valfrihetssystem inom område samt för dagens omfattning av dessa. Vi redogör även för omfattningen av verksamhet i privat regi inom området. Denna verksamhet kan förutom att vara upphandlad med stöd av lagen om valfrihetssystem, LOV, även omfatta verksamhet som upphandlats med stöd av lagen om offentlig upphandling . Kapitlet avslutas med en översiktlig beskrivning av före- komsten av valfrihetssystem i övriga nordiska länder. 4.1Valfrihetssystem före lagen om valfrihetssystem Innan LOV trädde i kraft fanns olika former av kundval i cirka 40 av landets 290 kommuner.1 Systemen var olika utformade och benämningen i de aktuella kommunerna varierade. I några kommuner talade man om kundval med checksystem. Här symboliserade checken värdet och omfattningen på den tjänst som den enskilde fått beslut om bistånd för. I vissa kommuner upphand- lades tjänsterna och i andra använde man sig av ett auktorisations- förfarande. I samtliga fall skulle utförarna leva upp till ett antal krav som kommunen ställt i samband med auktorisationen, i avtal eller förfrågningsunderlag. Utförarnas ersättning bestämdes av kommunen och var i de flesta fall densamma för både privata och kommunala utförare. Den van- ligaste ersättningsformen var att ersätta utförarna efter antal utförda timmar. 1 Valfrihet 2008, Kommuner och Landsting, 2009. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 4.2Verksamheter och aktörer inom socialtjänstområdet Kommunerna har med stöd av LOV möjlighet att erbjuda sina med- borgare valfrihetssystem inom de flesta verksamheter som bedrivs inom socialtjänstområdet. Nedan redogörs för befintliga valfrihets- system inom några olika områden och för omfattningen av verk- samheten. Från det att LOV infördes har antalet kommuner som tillämpar lagen ökat . Av tabellen nedan framgår hur tillämpning av lagen samt hur beslutsfattande om att tillämpa den har utvecklats –2013. Med valfrihetssystem i drift avses system med minst en godkänd utförare och där minst en brukare valt utförare. Ställningstagande om tillämpning av LOV, antal kommuner Källa: Kommuner och Landsting. Som framgår av tabellen ovan hade 181 av landets 290 kommuner infört eller beslutat om att införa valfrihetssystem inom en eller flera verksamheter inom område. I 38 av de 67 kommuner som ännu inte tagit ställning utreds frågan om ett in- förande. I bland annat , , och kom- muner hade man fem eller fler valfrihetssystem. En majoritet av kommunerna hade dock endast infört valfrihetssystem inom ett område. Antalet kommuner som infört valfrihetssystem enligt LOV vari- erar mellan olika typer av kommuner. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi ting, SKL, tillämpar en indelning av kommunerna efter olika strukturella egenskaper som bland annat befolkningsstorlek, pendlingsmönster och näringslivsstruktur. Enligt denna indelning finns den största andelen kommuner med valfrihetssystem inom hem- tjänsten i gruppen förortskommuner till storstäder (kapitel 6). I denna kategori som total omfattar 38 kommuner tillämpade LOV . Motsvarande andel för de 20 kommuner som in- går i kategorin glesbygdskommuner var . Denna kommun- grupp var därmed den grupp som hade lägst andel kommuner med valfrihetssystem. I 15 av de kommuner som beslutat att införa valfrihetssystem saknas det godkända utförare vilket innebär att dessa kom- muner inte har något system i drift (avsnitt 6.1.2). har i en studie konstaterat att antalet privata utförare som väljer att etablera sig när en kommun inför ett valfri- hetssystem är nära kopplat till om kommunen har upphand- lat verksamhet enligt inom socialtjänsten.2 Av de kommuner som hade infört valfrihetssystem 2009 hade anlitat privata utförare innan införandet. De kommuner som infört valfrihetssystem senare hade färre utförare i sina system. Av nedanstående tabell framgår inom vilka delar av socialtjänst- en samt hur många kommuner som hade publicerat förfrågningsunderlag inom respektive område. 2 Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, , Rapport 2013:1. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi Tabell 4.2 Verksamhetsområden och antal kommuner som har publicerat förfrågningsunderlag angående valfrihetssystem inom respektive område, Hemtjänst (totalt) - Omvårdnad och service3 Särskilt boende för äldre Korttidsboende för äldre utomlands Daglig verksamhet enligt LSS Ickeval personlig assistent enligt LSS Fotvård i särskilt boende Boendestöd i ordinärt boende Källa: Kommuner och Landsting. Som framgår av tabellen är valfrihetssystem vanligast vad gäller de olika delarna av . Ett av skälen till detta är att investe- ringskostnaderna i jämförelse med andra områden är förhållandevis låga. Merparten av kostnaderna är rörliga och består av personal- kostnader vilket gör det relativt enkelt att etablera sig på mark- naden för hemtjänst. Även inom familjerådgivning, daglig verksamhet, särskilt boende och boendestöd är det ett antal kommuner som har funge- rande valfrihetssystem. Nedan beskrivs respektive område och utvecklingen av såväl privata aktörer som av valfrihetssystem. 3 Av dessa hade 45 kommuner även valfrihet inom delegerad hemsjukvård och 8 inom hem- sjukvård. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi Enligt socialtjänstlagen, SoL, ska kommunen tillhandahålla stöd och hjälp i hemmet till enskilda som behöver detta.4 Kommunerna defi- nierar begreppet hemtjänst på olika sätt och det delas ofta upp i servicetjänster och personlig omvårdnad. Exempel på servicetjänster är hjälp med inköp, bostadens skötsel, uträtta ärenden och tillagning eller distribution av mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som utöver servicetjänster behövs för att tillgodose den enskildes behov. Här ingår till exempel hjälp med att sköta den personliga hygienen, hjälp med att äta och dricka samt hjälp med att förflytta sig. Även ledsagning för att bryta social isolering kan ingå. I hem- tjänsten ingår också trygghetslarm. uppgick antalet äldre med hemtjänst i ordi- närt boende, det vill säga i hemmet, till 220 000 personer. Detta in- kluderar även äldre med enbart trygghetslarm och matdistribution.5 Exklusive trygghetslarm och matdistribution var motsvarande siffra knappt 164 000 stycken. Fördelningen mellan olika åldersgrupper och mellan män och kvinnor framgår av nedanstående tabell. Tabell 4.3 Personer i ordinärt boende med hemtjänst 65–74 är 75–79 år 80–84 år 85–89 år 90–94 år Antalet utförda hemtjänsttimmar uppgick till drygt 5,1 miljoner vilket motsvarar och person. av dessa hemtjänsttimmar utfördes av personal anställda av privata utförare.6 45 kap. 5 § SoL. 5Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform , , 2013. 6Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform , , 2013. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi Utvecklingen av andelen hemtjänsttimmar utförda i enskild regi –2012 redovisas i tabell 4.4. Som framgår av tabellen har andelen timmar i enskild regi ökat gradvis . Andel hemtjänsttimmar i respektive privat regi, Antalet kommuner med valfrihetssystem i drift inom har ökat från 32 stycken 2009 till 141 stycken 2013.7 fanns det totalt 618 godkända privata utförare av hemtjänst. Andelen av som bedrivs av privata utförare varierar mellan kommunerna. I vissa kommuner, exempelvis , är an- delen . I uppgick andelen som bedrevs av privata utförare till . 4.2.3Särskilt boende för äldre Enligt SoL ska kommunen inrätta särskilda boendeformer för ser- vice och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd.8 bodde cirka 86 800 personer permanent i särskilda boendeformer. 9 Av dessa bodde i bostäder som drevs i privat regi. Andelen som bor i särskilda bo- enden i privat regi har ökat och utvecklingen och framåt framgår av tabell 4.5. 7Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, , Rapport 2013:1 och tabell 4.1. Avser kommuner med system i drift och är därför inte jämförbar med upp- giften i tabell 4.2 eftersom 15 kommuner saknar privata utförare. 85 kap. 5 § andra stycket SoL. 9Äldre- vård och omsorg , , 2013. SOU 2014:2 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi Andel i särskilt boende i respektive privat regi, Enligt fanns det 2011 cirka 2 700 särskilda boenden, varav 900 korttidsboenden och 325 . På ett särskilt boende bor i regel ungefär 40 personer. hade tio av landets kommuner inrättat valfrihets- lösningar inom särskilt boende. Åtta av de tio kommunerna ligger i . Totalt fanns det 36 godkända utförare i kommu- nerna . Vissa boenden är upphandlade med stöd av LOV, men det vanligaste är att kommunen har upphandlat verksamheten med stöd av . Av de tio kommunerna som erbjuder möjligheter att välja särskilt boende har flera kombinerat upphandling enligt LOV med (bilaga 5). I de kommuner som infört valfrihet enligt LOV har upphand- lingen avsett platser med somatisk vård och gruppbostäder för per- soner med demenssjukdom. Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska kommunerna erbjuda daglig verksamhet för personer i yrkes- verksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig.10 Den dagliga verksamheten bör innehålla både aktiviteter med habili- tering och mer produktionsinriktade uppgifter. Arbetet är inte av- lönat och syftar inte till att producera varor eller tjänster. För att enskilda företag ska kunna erbjuda daglig verksamhet krävs det tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg. 10 9 § punkt 10 LSS. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi I 23 kommuner har denna verksamhet organiserats i form av val- frihetssystem. fanns 87 godkända utförare inom området. Kommunerna ska enligt SoL se till att familjerådgivning kan erbjudas de som begär det.11 Huvuduppgiften inom familjerådgivningen är att genom samtal medverka till bearbetning av samlevnadsproblem och konflikter i par- och familjerelationer. För att värna om sekre- tessen ska familjerådgivningen vara en självständig verksamhet och inte inordnas i den övriga verksamheten som bedrivs inom social- tjänsten. Antalet ärenden inom samtliga kommuners familjerådgivning uppgick till cirka 33 000. Andelen personer i befolkningen som besökte familjerådgivning varierade stort mellan länen den aktuella perioden med störst andel i och lägst i län.12 15 kommuner tillämpar valfrihetssystem för familjerådgivning och antalet godkända privata utförare i de aktuella kommunerna uppgick till 52 stycken. 4.2.6Boendestöd i ordinärt boende Boendestöd definieras av som bistånd i form av stöd i den dagliga livsföringen riktat till särskilda målgrupper i eget bo- ende. Till dessa målgrupper hör bland annat personer med funk- tionsnedsättning eller missbruksproblem. Boendestödet ska anpassas till den enskildes behov och möjlig- heterna att utveckla ett normalt vardagsliv. Stödet kan vara både prak- tiskt och socialt. Syftet är att stärka förmågan att klara vardagen i bostaden och ute i samhället. var det 17 500 personer som hade boendestöd. Tio av landets kommuner har inrättat valfrihetssystem för boendestöd. fanns totalt 22 godkända utförare inom området. 115 kap. 3 § SoL. 12Kommunal familjerådgivning , . 14 per 1 000 invånare i och 4 personer per 1 000 invånare i . Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 4.3Valfrihet i övriga länder I det följande redogör vi översiktligt för hur frågan om valfrihet och valfrihetssystem inom har hanterats i , och . Valfrihetssystemen omfattar oftast hemtjänst men vad som ingår i varierar mellan länderna. Anledningen till att vi avgränsat oss till dessa länder är att det finns många likheter mellan länderna i hur vården och omsorgen om äldre organiseras och att jämförelser därför blir relevanta. Lik- heterna består i att det är kommunerna som ansvarar för omsorgen och att den är gemensamt finansierad. Vidare prioriteras i samtliga nordiska länder att brukare ska ha möjlighet att bo kvar hemma även om behovet av vård och omsorg är omfattande. Alla nordiska länder utom har infört olika former av valfrihetssystem inom . På har man bedömt att valfrihetssystem inte är något realistiskt alternativ. Detta som en följd av att kommunerna är små och att befolkningstätheten är låg. I , som också har ett skattebaserat system för vård och omsorg, infördes valfrihet inom bland annat sjukvården. Inom omsorgen introducerades så kallad personlig budget. Med hjälp av budgeten, som baseras på den enskildes behov av stöd, kan omsorgstagaren köpa tjänster av privata eller offentliga utförare. Den kan också användas för att anställa en personlig assistent och den enskilde fungerar då som arbetsgivare. Inledningsvis användes systemet med personlig budget mest vid stöd till funktionshindrade, men systemet har därefter utvidgats till att även omfatta äldre. införde 2003 bestämmelser som innebär att kommunerna är skyldiga att erbjuda samtliga brukare av hemtjänst möjligheter att välja mellan olika utförare. Systemet innebär en rätt för den som beviljats hemtjänst att välja en annan utförare än kommunen. I ingår matleveranser, service och personlig omvårdnad. Tjänsterna är avgiftsfria för brukarna. De privata utförarna har, lik- som i det svenska systemet, möjlighet att erbjuda brukarna tilläggs- tjänster. Även kommunerna kan erbjuda sådana tjänster. utgjorde servicetjänster och matleveranser 20 pro- cent av den totala i . För dessa båda tjänster var det av brukarna som hade valt en privat utförare. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi personlig omvårdnad, som utgjorde av den totala hem- tjänsten, var det av samtliga brukare som hade valt ett privat alternativ. Motsvarande siffror var . I en utvärdering som genomfördes konstateras att valfri- hetssystemet inneburit att medborgarnas tillgång till privata utförare inom äldreomsorgen ökat.13 Här konstateras också att marknaden för omvårdnadstjänster utvecklats svagare än den för servicetjänster. De äldsta och de med störst omsorgsbehov är de som i minst ut- sträckning valt en privata utförare. motsvarighet till Kommuner och Landsting, Kommunernes , , har utvärderat konkurrensen inom hemtjänsten.14 I utvärderingen dras slutsatsen att den låga andelen brukare som väljer privata alternativ i första hand beror på att de brukare som har är mycket nöjda. Genom en lagändring som trädde i kraft har en reform genomförts vars syfte dels är att minska den administrativa bördan för kommunerna och dels att öka effektiviteten genom ökad konkurrens. ska kommunerna skapa förutsätt- ningar för att brukarna ska kunna välja mellan två eller flera ut- förare, varav en kan vara kommunal.15 Kontrakt med utförare kan ingås genom två modeller; utbudsmodellen eller godkännande- modellen. När godkännandemodellen används har kommunen fastställt prisnivån i förväg och utförarna konkurrerar med kvaliteten. God- kännandemodellen är således jämförbar med valfrihetssystem enligt LOV. När kommunen väljer utbudsmodellen konkurrerar utförarna både med pris och med kvalitet. Kommunerna kunde dock inte vara säkra på att kunna driva egenregiverksamhet när de upphandlade utförare av hemtjänst enligt utbudsmodellen så som den var ut- formad före . Det var en av anledningarna till att endast en kommun använde utbudsmodellen för att upphandla utförare av 13Frit valg i ældreplejen, KREVI 2011:1. 14Nye regler för fritt valg og utbud på ældreområdet, KL 2012:6 se också Marketisation in Nordic eldercare, , 2013, s. 244–245. 15Lov nr 326 af 23/03/2013 om ændring af lov om social service. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi hemtjänst innan reformen.16 Efter ändringen kan kommunen även efter ett utbudsförfarande driva verksamhet i egen regi. Enligt gjorda beräkningar kan en kommun spara 20 danska kro- nor per privat utförd hemtjänsttimme genom att använda utbuds- modellen för att upphandla utförare. Detta förväntas leda till en sammantagen besparing på för alla kommuner. I anser man att många små utförare, som kan bli resul- tatet av att tillämpa godkännandemodellen, leder till fördyringar för kommunerna när det gäller uppföljning och kontroll. Man menar att det är svårare att föra dialog samt att utöva tillsyn när det finns många utförare. Dessutom är erfarenheten att små företag inte är professionella i samma utsträckning som större företag. Förhopp- ningen är att stora företag som bedriver hemtjänst ska leda till stor- driftsfördelar som kommunerna kan dra nytta av, inte minst vad gäller lägre priser. har det även varit möjligt att erbjuda brukare av hemtjänst att ansöka om ett så kallat fritvalgbevis, tidigare kallat servicesedel. När en brukare som har ett sådant bevis valt en utförare, vilken uppfyller kommunens kvalitetskrav, ingår brukaren själv av- tal med den privata utföraren. Här skiljer sig modellen från vad som gäller vid utbuds- eller godkännandemodellen där avtalet tecknas mellan kommunen och utföraren. Bestämmelserna om fritvalgbevis har också ändrats under våren 2013.17 Det finns ännu inte någon kommun som erbjuder sina brukare fritvalgbevis enligt den nya modellen. Tanken är att denna enklare modell ska användas av kom- muner som inte lyckats kontraktera några privata utförare genom utbud- eller godkännandemodellen. Fram till och med lagändringen 2013 framgick det hur kommu- nerna skulle räkna fram ersättningen till leverantörerna när godkän- nandemodellen användes.18 Ersättningen skulle beräknas på kom- munens genomsnittliga och långsiktiga kostnad för att tillhandahålla tjänsterna utifrån de ställda kvalitetskraven.19 Både direkta och in- 1697 kommuner använde godkännandemodellen och 1 använde godkännande efter utbud, den sista en specialvariant som innebär att kommunen upphandlar en huvudleverantör och samt- liga leverantörer som accepterar ersättningen och kvalitetskraven ingår i valfrihetssystemet. 17Bekendtgørelse om frit valg af leverandør af hjemmehjælp og frivalgsbevis efter service- lovens § 91 og om kvalitetskrav til leverandører af hjemmehjælp efter servicelovens § 83, nr 344 af 26/06/2013. 18Lov nr 329 af , Serviceloven. 19Metoden kallades brugertidsprocenter (BTP) och Servicestyrelsen under Socialministieriet ansvarade för att ta fram vägledningar, se Model til opgørelse af brugertisprocenter (BTP) i ældreplejen. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi direkta kostnader skulle ingå i beräkningen. För att undersöka om ersättningen låg på rätt nivå skulle kommunerna genomföra en efterkalkylering. Kommunerna var vidare skyldiga att i efterhand betala privata leverantörer om det visade sig att den utbetalda er- sättningen var lägre än vad efterkalkylen visade. Resultatet kunde dock inte leda till att leverantörerna blev skyldiga att återbetala ersättning till kommunen. En för låg ersättning ansågs snedvrida konkurrensen och var därför inte förenligt med den danska kon- kurrenslagstiftningen.20 Beräkningen av ersättningen inom godkännandemodellen har varit föremål för kritik.21 Kritiken har bland annat handlat om att ersättningen är fiktiv. Det har även hävdats att vissa kommuner inte tagit med alla kostnader medan andra har tagit med för många. Kri- tikerna menar också att det blivit dyrare att få tjänster som tar i anspråk och att systemet inte drivit utvecklingen mot effektivare lösningar. Ansvarig tillsynsmyndighet, Konkurrence- och forbruger- styrelsen, har i en rad fall konstaterat att ersättningsnivåerna varit så låga att de stridit mot konkurrenslagstiftningen.22 Kommunerna skulle också publicera sina framräknade priser i en särskild offentlig databas.23 Av databasen framgår att priserna vari- erar stort och att de är avsevärt högre än i . Som exempel kan nämnas att priserna varierade för personlig omvårdnad under vardagar samt för samma tjänster övrig tid. Vid reformen har kraven på efterbetalning utgått. Eftersom kommunernas incitament att använda upphandling genom utbudsmodellen blir så stort menar man att det saknas behov av att kommunerna beräknar och publicerar ersättningar och genomför efterkalkylering. Detta förväntas leda till minskad byråkrati som är ett viktigt syfte med lagändringen. Förhoppningen är också att re- formen ska leda till nya sätt att ersätta utförarna. 20Konkurrensloven § 11 a. 21Hvad er timepriser udtrykk for? , konsulent i Social og Sundhed, KL, artikel från . 22Avgörande med nr 3/1120-0100-0142/KRR/SEK, med nr 2005/0003606 samt 4/0120-0120-0014/CKM. Databasen kommer att läggas ned /2014. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi I infördes möjligheter för kommunerna att erbjuda valfrihet för sina medborgare genom system med så kallade service- sedlar. Systemet är frivilligt och kommunerna avgör om de ska tillämpa valfrihet och för vilka social- och hälsovårdstjänster som servicesedlarna kan användas. I en lag anges vilka krav som en ser- viceproducent, som utförarna kallas, måste uppfylla för att bli god- känd.24 Serviceproducenter måste vara registrerade i särskilda register, uppfylla minst den kommunala kvalitetsnivån, ha patientskadeför- säkring och övriga krav som kommunen ställt. Den som har fått ett beslut om bistånd från kommunen kan med sin servicesedel betala en av kommunen godkänd privat utförare. Om den enskilde tackar nej till en servicesedel utför kommunen de aktuella insatserna. De privata utförarna kan erbjuda tilläggstjänster. Kommunen fastställer värdet på servicesedeln med utgångpunkt i kommunens egen produktion eller anskaffning av tjänsten samt i förekommande fall en del som brukaren själv ska betala. När det gäller exempelvis hjälpmedel föreskrivs det särskilt att brukaren kan anskaffa ett hjälpmedel som är dyrare än värdet på servicesedeln, om brukaren betalar mellanskillnaden själv.