sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — har vidare i en rikstäckande undersökning frågat brukarna inom om de fått den utförare de ville ha.20 I de kommuner som infört LOV svarade av de äldre ja på den frågan. Även i kommuner som inte har infört något valfrihetssystem uppger majoriteten, , av brukarna att de fått den utförare de ville ha. Att äldre personer uppger att de fick den utförare de ville ha även i kommuner som inte infört LOV kan enligt ha flera förklaringar. En förklaring kan vara att det finns kommunala alternativ att välja mellan även i kommuner som inte har infört ett valfrihetssystem i enlighet med LOV. Det kan också finnas verksamhet upphandlad i enlighet med lagen om offentlig upphandling, , som brukarna kan välja vid sidan av den kommunala. I sin uppföljning av valfrihetssystem konstaterar att antalet omval är få. menar att om brukarna inte tar tillvara möjligheten att välja och att välja bort utförare kommer valfrihetsreformen inte att leda till någon kvalitetsförbättring. Vissa kommuners utvärderingar och brukarundersökningar införde valfrihetssystem inom 2008. Av kommunens brukarundersökning framgår att av de knappt 800 brukare som besvarat enkäten har gjort ett val av utförare. 21 Det är en något högre andel män än kvinnor som har gjort ett val. Andelen som valt är högre i de yngre 19Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? 20Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? – En rikstäckande undersökning av äldres upp- fattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden, 2012. 21Så tycker kunderna om kvaliteten i , , . Valfrihetssystemens betydelse för brukarna åldersgrupperna och benägenheten att välja utförare minskar med stigande ålder. Den grupp brukare som gjort ett val av utförare tycker att det är mycket viktigare att kunna påverka såväl innehåll som omfattning och tidpunkt för hjälpen än de brukare som inte valt. Knappt hälften av brukarna anser att det är mycket viktigt att kunna byta utförare om man inte är nöjd med den hjälp man får. De som gjort ett val av utförare tycker att möjligheten att byta utförare är viktig i betydligt högre utsträckning än de som inte valt. De brukare inom kommu- nen som gjort ett val ger ett något högre helhetsomdöme om hur nöjda de är med omsorgen än de som inte valt. Den sammanfattande slutsatsen av brukarundersökningen i är att den framtida verksamhetsutvecklingen bör inriktas på att förbättra möjligheten för brukarna att påverka hjälpens innehåll och att påverka vem eller vilka av personalen som ger servicen. I en utvärdering av valfriheten i redovisas resultatet av en intervjuundersökning som genomförts med 24 bru- kare.22 Av denna framgår att drygt hälften av de tillfrågade anser att det är bra med valfrihet. Detta gäller både för de brukare som valt en privat utförare och för de som valt kommunen. Knappt hälften av brukarna i de båda kategorierna har ingen uppfattning om det är bra eller dåligt med valfrihet. Detta tolkas av kommunen som att flera av brukarna överlåtit till sina anhöriga att göra valet. Ingen brukare har angett att det är dåligt med valfrihet men vissa tycker att det är svårt att välja. Av utvärderingen framgår att av brukarna i gjorde ett omval . Av dessa bytte merparten från en privat utförare till en annan privat utförare. I vår undersökning har vi frågat de brukare som har erfarenhet både av ett system med och utan valfrihet om de anser att det egna infly- tandet över har förändrats i och med möjligheten att välja utförare.23 22Konsekvenser och utvärdering av valfrihet inom äldreomsorgen, , 2012. av totalt 500 deltagare i undersökningen har erfarenhet av innan valfrihetssystemet infördes i respektive kommun. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna Drygt hälften av de tillfrågade anser att inflytandet har föränd- rats. anser att det inte förändrats och har ingen uppfattning i frågan. På frågan om de anser att förändrats sedan valfri- heten infördes svarade att den blivit bättre, 11 pro- cent svarade både och, att det inte blivit någon skillnad och att det blivit sämre. Resterande andel av brukarna uppgav att de inte visste om det blivit bättre efter införandet. Av samtliga tillfrågade i vår undersökning anser knappt 70 pro- cent, att de har möjlighet att påverka på vilket sätt hjälpen utförs. Något färre anser att de har möjlighet att påverka vid vilka tider tjänsterna utförs. Här kan noteras att en betydligt större andel av de som uppger att de valt utförare anser att de kan påverka insats- erna än de brukare som inte gjort ett val. konstaterar att valfrihetssystemet i sig ger mer makt och inflytande till de brukare som har förutsättningar att fatta egna beslut och agera som kunder på omsorgsmarknaden.24 Den enskildes ställning stärks enligt genom möjligheten att byta ut- förare och genom att ersättningen följer den enskilde. För personer som har svårt att ta del av tillgänglig information och på egen hand göra val och ta initiativ till ett omval är möjlig- heten att ta tillvara valfrihetssystemets fördelar begränsade enligt . konstaterar att de brukare som av olika anledningar saknar förmåga att göra välgrundade val missgyn- nas om de inte får stöd vid val och omval. I de fall sådant stöd saknas anser att valfrihetssystemet med stor sannolikhet kommer att leda till ökad ojämlikhet i vården. 24 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrel- sen, 2012. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna har på uppdrag av SKL studerat om brukarnas ställning stärkts när valfrihet införts inom äldreomsorgen.25 Institutet konstaterar att det finns en hög tilltro till att kundval leder till ett ökat brukarinflytande men anser att detta inte går att belägga utifrån tillgänglig forskning. I rapporten konstateras att valfrihet i enlighet med LOV ger incitament att tillmötesgå brukarens önskemål och att det blir vik- tigare för utföraren ju större konkurrensen är. Valmöjligheten ger enligt institutet brukaren större inflytande över valet av utförare och möjligheten att byta utförare förstärker detta även om omval görs i begränsad omfattning. För äldre med stora omvårdnadsbehov anser man i studien att det kan diskuteras om möjligheten att göra omval i praktiken stärker brukarens inflytande. Detta eftersom det inom denna grupp antas finnas personer som inte har möjlighet att byta utförare även om de är missnöjda med den omsorg de får. Av brukarundersökning avseende hemtjänst framgår att de äldre som har privata utförare i högre utsträckning än de som har hemtjänst i regi anser att de kan påverka hur ska utföras. Även av brukarundersökningen som genom- förde 2012 framgår att de som aktivt valt utförare anser sig ha bättre möjligheter att påverka sin hemtjänst än de som inte valt. Detta gäller för såväl möjligheten att välja tidpunkt för hjälpen som möjligheten att påverka hjälpens omfattning och innehåll. Det bör noteras att frågeställningen i utgår från vilken utförare brukaren har och att den i utgår från huruvida brukaren gjort ett aktivt val eller inte. Detta innebär att det är olika saker som har mätts. Båda speglar dock enligt vår uppfattning bru- karens upplevelse av inflytande i ett valfrihetssystem. 25 Kundval i äldreomsorgen – Stärks brukarens ställning i ett valfrihetssystem? Kommuner och Landsting, 2010. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna I vår brukarundersökning har vi frågat hur nöjda brukarna samman- taget är med den hjälp de får från . En stor majoritet, , är mycket nöjda eller nöjda. Männen är mer nöjda än kvinnorna. I gruppen brukare som är över 85 är det betydligt färre brukare som är mycket nöjda än i övriga ålderskategorier. Brukarna som valt privata utförare är mer nöjda. Av dessa är nöjda eller mycket nöjda. Av de brukare som har erfarenhet av innan valfri- hetssystemet infördes anser att det blivit bättre efter in- förandet och att det inte är någon skillnad eller att de inte vet. av brukarna anser att det blivit sämre och anser att det blivit mycket sämre. Genomförd jämförelse av kvalitet i form av brukarnöjdhet Utredningen har genomfört en egen jämförelse av bland annat brukar- nöjdhet mellan kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV.26 Vår studie visar att brukarna är marginellt mer nöjda i de kom- muner som inte tillämpar LOV. Detta gäller för samtliga de som studerats. Om hänsyn tas till skillnader i demografiska faktorer kan vi dock inte se några skillnader vad gäller den upplevda kvali- teten i de båda kommungrupperna. Statskontoret har i en studie analyserat kvalitet inom utifrån bland annat kundnöjdhet bland äldre.27 Analysen som avser 2011 visar att de äldre i de kommuner som infört valfrihetssystem enligt LOV blivit mer nöjda än äldre i de kommuner som inte infört valfrihetssystem. Ökningen i LOV-kommunerna upp- Här ingår även jämförelser av kostnader och effektivitet mellan kommun- grupperna. I LOV gruppen ingår 69 kommuner och i gruppen som inte tillämpar LOV ingår 27Lagen om valfrihetssystem Hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommunerna? Statskontoret, 2012:15. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna gick mellan 2008 och . I de kommuner som inte infört LOV var nöjdheten densamma de båda åren. Denna utveckling ledde till att kundnöjdheten 2011 var densamma i de båda grupperna. Statskontoret menar att den förbättrade kundnöjdheten kan vara ett utryck för att kvaliteten ökat i dessa kommuner men att den även kan vara ett uttryck för att brukarna uppskattar möj- ligheten att välja. De brukare som deltog i dialogmöten framhöll att kontinuiteten, det vill säga att omsorgen utförs av sam- ma personer, var en viktig del av kvaliteten.28 kunde inte se att valfrihetsreformen hade påverkat antalet personer som deltar i omsorgen om de äldre i de berörda kommunerna. har vidare i en rikstäckande undersökning kartlagt andelen äldre som sammantaget är nöjda med sin hem- tjänst.29 I samband med detta har man inte kunna konstatera någon skillnad mellan kommuner som infört valfrihetssystem och de som inte har det. har i en studie jämfört särskilt boende och hem- tjänst i privat respektive regi på enhetsnivå.30 Inte heller här fann man någon entydig bild av eventuella kvalitetsskillnader mellan de båda regiformerna. Vi har i vår egen brukarundersökning ställt frågan hur brukarna upplever sitt allmänna hälsotillstånd. Av brukarna i de fem kom- muner som ingick i vår undersökning var det som upp- gav att deras allmänna hälsotillstånd var gott. Vi ser inga skillnader 28Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrel- sen, 2012. 29Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? – En rikstäckande undersökning av äldres upp- fattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden, , 2012. 30Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? Valfrihetssystemens betydelse för brukarna utifrån om brukarna uppger att de valt utförare eller inte, eller om de har hemtjänst i eller privat regi. Större andel av männen, , än kvinnorna, , var av uppfattningen att det egna hälsoläget var gott. Här kan noteras att de kvinnor som besvarat enkäten generellt sett var äldre än männen. I undersökningen har vi också ställt frågan om brukarna anser att bidrar till en meningsfull tillvaro. Här anser en stor majoritet, , av brukarna att i olika grad bi- drar till en meningsfull tillvaro. anser att hem- tjänsten inte bidrar till en meningsfull tillvaro och övriga brukare har ingen uppfattning i frågan. Männen är något mer positiva i sina svar. Vi kan inte heller här se några skillnader utifrån om brukarna har privat eller utförare eller utifrån om de valt utförare eller inte. Det bör dock noteras att undersökningen endast om- fattar kommuner som tillämpar LOV. På frågan om brukarna känner sig trygga med den hemtjänst de har svarade ja. svarade att de i viss mån känner sig trygga och svarade att de inte känner sig trygga. Vi bad de brukare som inte känner sig trygga att utveckla sina svar. Av svaren framgår att de flesta känner sig otrygga för att kontinuiteten är låg, det vill säga att det är många olika personer som utför service och omsorg i deras hem. De som har privata ut- förare och de som valt utförare är i något högre utsträckning trygga än de som har kommunala utförare, respektive de som anger att de inte valt utförare. Männen anger i högre utsträckning än kvinnorna att de känner sig trygga. 5.7Sammanfattning av valfrihetssystemens betydelse för brukarna LOV trädde i kraft och därefter har antalet valfrihetssystem, främst inom ökat. Det innebär att det gått sedan införandet. Vidare tar det tid att införa ett valfrihets- system i en kommun och ytterligare tid för att det ska få effekt för brukarna. Det är därför inte förvånande att befintliga data för att mäta systemets betydelse för brukarna är relativt få. Bristen på data samt att de data som finns i vissa fall inte ger några entydiga resultat innebär att de slutsatser som vi kan dra ska ses som indikationer på vilka effekter som LOV har lett till. En ytterligare svårighet som Valfrihetssystemens betydelse för brukarna måste beaktas vid tolkning av vissa av resultaten är att det är svårt att särskilja vad som är en effekt av tillämpningen av LOV och vad som beror på andra omständigheter. Trots dessa begränsningar gör vi nedan några sammanfattande reflektioner kring valfrihetsystemens betydelse för brukarna i stort samt vad gäller samordning, möjlig- heten att välja, kvalitet inflytande och välbefinnande. Frågan om samverkan är större än frågan om valfrihetssystem inom eftersom den även omfattar hälso- och sjukvård. Vi har noterarat att det pågår en rad aktiviteter och ett omfattande arbete för att stärka samverkan mellan vårdgivare och därigenom under- lätta en sammanhållen vårdkedja för brukaren. Mot bakgrund av det pågående arbetet lämnar vi inga förslag inom detta område. Valfrihet och möjligheten att välja Vi kan konstatera att av brukarna gör ett val av utförare. De brukare som gjort ett val verkar i högre utsträckning vara nöjda med de utförda tjänsterna. Det faktum att en så stor andel inte väljer kan innebära risker för ojämlikheter i utvecklingen av vårdens kvalitet i form av brukarnöjdhet. Vi återkommer därför (kapitel 10) med förslag till hur kommunerna kan stödja de brukare som har svårt att välja och därigenom öka andelen som väljer. Vi kan vidare konstatera att de undersökningar som finns tyder på att brukarna är nöjda med och uppskattar möjligheten att välja och att det leder till att känslan av egenmakt ökar. En majoritet av brukarna i den undersökning vi genomfört anser att valfrihets- systemen inom i de aktuella kommunerna bör behållas. Att inte fler brukare väljer kan höra samman med uppfattningen att det är svårt att välja och att avgöra vad som skiljer de olika utförarna åt. Tidpunkten för valet som vid många tillfällen samman- faller med sjukdom eller olycksfall spelar förmodligen också stor roll för möjligheten att göra ett val. De brukare som väljer anser dock inte att valet är svårt. Att få brukare väljer om kan också ha ett samband med att nöjd- heten bland brukarna är hög och att man därför inte ser behov att välja om utifrån bristande kvalitet. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna Många brukare anser därutöver att det är viktigt att kunna på- verka innehållet i omsorgen, när omsorgen ges och vilken person som utför omsorgen. Vad gäller inflytande är slutsatsen i stort sett densamma som för möjligheten att välja, det vill säga att inflytandet har ökat för de brukare som valt. Detta innebär att även frågan om inflytande är kopplad till möjligheten att välja och möjligheten till omval. Vi kan också se att vissa studier inklusive den vi genomfört tyder på att de brukare som gjort ett val i högre utsträckningen tycker att de kan påverka såväl innehåll som hur och när hjälpen tillhandahålls. De undersökningar som finns vad gäller valfrihetssystemens på- verkan på kvaliteten pekar åt olika håll. Statskontorets31 studie visar att kvaliteten i form av brukarnöjdhet har blivit bättre i de kommuner som infört valfrihetssystem medan Socialstyrelsen32 inte har kunna påvisa några sådana skillnader. Utredningens egen studie (kapitel 7) visar inte heller på några skillnader vad gäller kvaliteten. I ett väl genomfört valfrihetssystem kan brukarna genom sina val bidra till att kvaliteten och utbudet förbättras. I de fall detta leder till kvalitet och mångfald utöver de lagstadgade kraven och de krav som ställs inom respektive valfrihetssystem innebär det ett mervärde för brukarna. För att uppnå detta är det viktigt att stödja brukarna i valsituationen (avsnitt 10.3) och att underlätta omval. 31Lagen om valfrihetssystem Hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommunerna? Statskontoret, 2012:15. 32Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? – En rikstäckande undersökning av äldres upp- fattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden, , 2012. 6 Mångfald av utförare Enligt vårt direktiv ska vi redovisa en kartläggning över privata utförare som verkar inom kommunala valfrihetssystem med stöd av lagen om valfrihetssystem, LOV. Vi ska dessutom göra en analys av i vilken utsträckning fler utförare tillkommit samt undersöka utvecklingen ur ett mångfaldsperspektiv. Med mångfald avses i detta sammanhang vilken associationsform som de anslutna utförarna har samt på vilket sätt de valt att profilera sig. Andra aspekter på mångfald som vi översiktligt behandlar är vilken bakgrund företagarna har, skillnader mellan kvinnors och mäns företagande samt de deltagande företagens storlek. I vårt uppdrag ingår också att vi ska identifiera och analysera de särskilda problem som är förenade med de idéburna organisationernas deltagande i valfrihetssystem. Vi ska även analysera förutsättningar, behov och eventuella hinder för att erbjuda profilerade tjänster samt analysera vad kommunerna kan göra för att underlätta för privata utförare att erbjuda sådana tjänster. Vi ska också undersöka och redovisa förutsättningar och drivkrafter för sociala innovationer. I undersökningen ska ingå hur sociala innovationer kan tillvaratas och vidareutvecklas utifrån brukarnas behov. Detta kapitel inleds med en redovisning av den kartläggning av utförare som vi genomfört. I ett särskilt avsnitt redogör vi för de idéburna organisationernas förutsättningar i valfrihetssystem. Sist i kapitlet beskriver vi profilerade tjänster och sociala innovationer inom ramen för valfrihetssystem. 6.1Privata utförare i valfrihetssystem Ett av syftena med LOV-reformen var att öka förutsättningarna för mångfald av utförare och möjliggöra nytänkande. I förarbetena till LOV anges bland annat att lagen innebär bättre möjligheter för kvinnors företagande och för små företag att vara leverantörer till offentlig sektor.1 Skälet till detta är att valfrihetssystem enligt LOV innebär att det är möjligt att börja bedriva verksamhet i liten skala. I förarbetena påpekas vikten av att kommunerna tar hänsyn till de mindre utförarnas villkor när de utformar sina förfrågningsunderlag. I detta avsnitt redovisar vi statistik som vi bedömer kan utgöra en bakgrund och utgångspunkt till vår egen kartläggning som presen- teras i nästa avsnitt. fanns det enligt , , drygt 1,1 miljoner registrerade företag i . Av samtliga före- tag var verksamma inom området vård och omsorg vilket motsvarar av antalet anställda och av netto- omsättningen.2 Av samtliga som arbetade inom vård- och omsorgs- området var anställda i ett företag med 250 eller fler anställda. Motsvarande siffror för företag med upp till nio anställda var , för företag med 10–49 anställda och för företag med 50–249 anställda . Enligt drivs en fjärdedel av samtliga företag i av kvinnor.3 Samma undersökning visar att en tredjedel av alla nya företag startas av kvinnor och att kvinnor oftare driver företag utan anställda. Vidare framgår att majoriteten av företagen inom gruppen vård och omsorg4 drivs av kvinnor. I en annan rapport från som grundar sig på samma undersökning redovisas att var åttonde småföretag med upp till 49 anställda, drivs av en företagare med utländsk bakgrund.5 Två tredje- delar av dessa kommer från något europeiskt land. Andelen små- företag inom vård, omsorg och sociala tjänster som drivs av per- soner med utländsk bakgrund uppgår till ungefär fyra procent.6 2008/09:29. 2Företagsregistret, SCB, . 3Kvinnors och mäns företagande, , 2012. 4Utgår från SNI 2007. I gruppen vård och omsorg ingår öppen hälso- och sjukvård, tand- vård, annan hälso- & sjukvård, särskilda boenden och öppna sociala insatser, SNI 86–88. 5En person som är född utomlands eller i med båda föräldrarna födda utomlands. 6Tillväxtverket presenterar endast siffror om företagsledares bakgrund för småföretagen, eftersom det är i denna grupp som det är möjligt att urskilja en företagsledare. 6.1.2Kartläggning av privata utförare Vi har genomfört en kartläggning av samtliga annonserade kom- munala valfrihetssystem. Syftet med kartläggningen har dels varit att uppdatera statistiken avseende antalet privata utförare och deras associationsform och dels vilka profilerade tjänster som utförarna erbjuder brukarna. Kartläggningen genomfördes genom sökning i öppna register och tillgängliga databaser. Utgångspunkten var Kammarkollegiet valfrihetswebb där det finns länkar till samtliga val- frihetssystem som är öppna för anslutning. Information om utförar- na hämtades på kommunernas webbsidor som kompletterades med Äldreguiden. För att få fram associa- tionsformen användes webbtjänsten . Ett problem med kartläggningen har varit att kommunerna be- nämner sina valfrihetssystem på olika sätt och att det i vissa fall saknats lättillgänglig information om valbara privata utförare. I vissa fall har utförarnas associationsform inte fångats med denna metod. Vi har därför kontaktat kommuner och utförare direkt för att komplet- tera uppgifterna. hade 15 kommuner valfrihetssystem som saknade godkända utförare. I denna grupp ingår emellertid sex kommuner vars system var så nya att de inte hunnit godkänna några utförare . Totalt antal utförare och deras associationsform Vi har funnit 846 unika utförare anslutna till de valfrihetssystem som fanns publicerade av kommuner på valfrihetswebben . I denna siffra ingår samtliga verksamhetsområden. Enligt en rapport från fanns 900 utförare i decem- ber 2011.7 Denna summa bygger emellertid på att kommunerna uppgett hur många godkända utförare de hade vid en bestämd tid- punkt. Alla kommuners svar slogs sedan ihop och kom fram till cirka 900 utförare. Eftersom en utförare kan vara god- känd i flera kommuner är siffran inte jämförbar med vår kartlägg- ning. 7 Stimulansbidrag LOV – Delrapport , , . De privata utförarna hade följande associationsform: 590 var aktie- bolag, 116 enskilda näringsidkare, 36 handelsbolag, 42 ekonomiska föreningar, 22 ideella föreningar, 8 kommanditbolag, 14 stiftelser och 1 var registrerad som en kooperativ hyresrättsförening. För 17 ut- förare saknas information om associationsform. I nedanstående tabell redovisar vi hur de privata utförarna för- delar sig inom de vanligaste verksamhetsområdena. Det bör noteras att en utförare kan vara godkänd inom flera verksamhetsområden. Antal privata utförare per verksamhetsområde8 Hemtjänst, i kombination med andra tjänster Korttidsvistelse inkl. korttidstillsyn för unga Särskilt boende för äldre Totalt fanns 618 privata utförare anslutna till kommunernas valfri- hetssystem rörande hemtjänst.9 Detta kan jämföras med Konkurrens- verkets undersökning som visar 499 privata utförare beträffande hemtjänst i slutet av 2011.10 , drygt 18 månader, har således 119 privata utförare tillkommit, en ökning . Det är vanligt att en utförare är godkänd inom fler än ett verk- samhetsområde. Hemtjänst kombineras ofta med boendestöd, av- lösar- eller ledsagarservice. Vissa utförare erbjuder verksamhet inom i stort sett hela socialtjänstområdet. Utförare som erbjuder daglig verksamhet finns också representerade i valfrihetssystem som gäller ledsagar- och avlösarservice men även korttidsvistelse eller syssel- sättning för psykiskt funktionshindrade.