sou · H2B382 · 2014-12-16 00:00:00 — I diagrammet återges de antal olycksundersökningar som har beslut at inleda – 2013 inom områdena civil luftfart, civil sjöfart, spårbunden trafik, vägtrafik samt militär verksamhet. I diagrammet är inte inkluderade de utländska olycksundersökningar som deltar i inom den civila luftfarten eller de olycksundersökningar inom den civila sjö - farten som leds av en annan stat. 3.5Genomförandet av en olycksundersökning 3.5.1Syftet med en olycksundersökning Enligt LUO ska en utredning av en olycka eller ett tillbud till en olycka ha tre olika huvudsyften36. Dessa tre syften skulle kunna sammanfattas på följande sätt: En undersöknings klarläggande syfte innebär att såväl olyckans händelseförlopp och orsak som olyckans skador och effekter i övrigt måste utredas. Det beslutsgrundande syftet ställer krav på 36 6 § LUO. Beskrivning av den nuvarande regleringen att man med lärdom av den utredda olyckan ska kunna analysera de åtgärder som bör genomföras för att en upprepning av olyckan, eller i vart fall effekterna av olyckan, ska kunna förebyggas. Det insatsbedömande syftet riktar sig mer mot räddningstjänstens utförda arbete i anledning av en olycka och innebär att en bedöm- ning ska göras av om det kan föreslås några förbättringar för ett sådant framtida arbete. 3.5.2Allmänt om olycksmodeller och utredningsmetoder En olycksutredning37 omfattar allt från den initiala planeringen av hur olyckan ska utredas, fördelning och schemaläggande av resurser, insamling och analys av data och information, rekommendationer utifrån analysen, och slutligen en uppföljning av de åtgärder som rekommendationerna har lett till. En olycksutredning genomförs också utifrån en viss olycks- modell och utredningsmetod. Det finns många olika typer av olycksmodeller och utredningsmetoder. En enklare olycksmodell är t.ex. den sekventiella olycksmodellen, där en kausalitet tydligt presumeras mellan en olycka och en viss sekvens av händelser i form av en händelsekedja. För mer komplexa olycksförhållanden kan en epidemiologisk olycksmodell krävas, där bl.a. även latenta för- hållanden och barriärer kan tas i beaktande i förhållande till olyckan och händelser och på så vis tillsammans bilda ett händelseträd. För ännu mer komplicerade förhållanden kan en systemisk olycksmodell krävas, där tonvikten på analysen i stället läggs på hela systemet och där en mängd interaktioner mellan samtliga organisatoriska komponenter beaktas. Olycksförloppet ses då som ett samman- länkat nät av händelser på olika nivåer i systemet. Antalet tillgäng- liga utredningsmetoder av olika slag är ännu större än antalet olycksmodeller38. 37Avsnittet bygger på MSB:s publikation Riktlinjer för olycksutredning – Del av det syste- matiska säkerhets- och kvalitetsarbetet, 2009. 38Här kan t.ex. utredningsmetoder identifieras som AcciMap, AEB (Accident Evolution and Barrier Function Method), Avvikelseutredning, , CREAM (Cognitive Reliability and ), DREAM (Driving Reliability and ), Händelseträdsanalys (Event Tree Analysis), (Management Oversight Risk Tree), MTO-Händelseutredning/Händelseanalys, SCAT (Systematic Cause Analysis Technique), STEP (Sequential Timed Events Plotting), Säkerhetsfunktionsanalys, TapRooT och TRIPOD. Beskrivning av den nuvarande regleringen Även om de flesta modeller och metoder strävar efter att beskriva vad som har hänt, varför det hände och vad som kunde ha förebyggt att det hände, så får valet av modell och metod ändå en påverkan på slutresultatet. Det har därför ansetts svårt att kunna rekommendera en enda specifik modell eller metod för utredningar som skulle passa för alla verksamheter. För att ge en relevant beskrivning av hur ett arbete med olycks- undersökningar med stöd av LUO och FUO går till i praktiken återges här som ett exempel Statens modell och metod för utredningar av luftfartsolyckor inom den civila luft- farten.39 Luftfarten är det transportområde där Statens haverikom- mission har utrett allvarliga olyckor och tillbud ända och det är också det transportområde som ger upphov till flest utredningar.40 Det framstår därför som mest lämpligt att återge just arbetet med luftfartsutredningar för att ge en praktisk bild av Statens arbete med olycksundersökningar. Lik- nande modeller och metoder för olycksundersökningarna finns emellertid även för övriga trafikslag. För utredningar inom civil luftfart gäller i huvudsak följande ordning: 1.Anmälan om en luftfartshändelse 39Avsnittet bygger på , – Processbeskriv- ning Civilflyghändelse, fastställd . 40Av 25 olycksundersökningar som inleddes avsåg 16 den civila luftfarten, , Årsredovisning . Beskrivning av den nuvarande regleringen har en ständig beredskap att ta emot anmälningar och att kunna påbörja undersökningar av olyckor och allvarliga tillbud. kommer anmälningar om inträffade olyckor in från Transportstyrelsen, men kan också komma från någon annan källa i eller från utlandet. Statens haverikom- mission måste då utifrån gällande regelverk göra en bedömning av om olyckan ska utredas av eller inte. Beslut om huruvida olyckan ska utredas eller inte fattas av ord- föranden i beredskap och det ska normalt göras omgående. I vissa mer tveksamma fall kan emellertid ytterligare samråd behövas eller t.o.m. yttranden eller förstudie inhämtas. Om en utredning ska inledas ska intressenter underrättas och notifieras om beslutet. Transportstyrelsen, som tillsynsmyndighet för den civila luftfarten och EASA41 om utredningen genomförs enligt förordningen (EU) nr 996/2010 i stället för enligt LUO, ska också kontaktas och har rätt att utse en rådgivare som kan följa utredningen. I vissa utred- ningar med internationell prägel ska även samrådskontakter tas med berörd främmande stat och ibland kan då också en ackredi- terad representant, dvs. en person utsedd av en främmande stats haveriutredningsmyndighet, förväntas besöka olycksplatsen. För vissa utredningar där den svenska beröringspunkten är mindre, förutom att olyckan t.ex. har inträffat i , kan Statens haveri- kommission också besluta att överlåta utredningen till en annan stats utredningsmyndighet. 41 EU:s centrala flygsäkerhetsmyndighet (Europeiska byrån för luftfartssäkerhet). Beskrivning av den nuvarande regleringen När ett beslut om att inleda en utredning har fattats måste utred- ningsgruppen tillsättas. Ordföranden har det övergripande ansvaret för utredningen. Förutom ordföranden ska emellertid också en utredningsledare utses som ska sköta det dagliga utredningsarbetet. Vid större olyckor kan det i stället bildas grupper av utredare som utreder olika sakområden. Därutöver kan det till utrednings- gruppen också vara kopplat olika typer av experter och rådgivare samt utifrån kommande ackrediterade representanter. Vid större olyckor kan också hjälp behöva begäras från utländska haveriutred- ningsmyndigheter samt även administrativ personal behöva ingå i utredningsgruppen. Övrig/a utredare Utredningens ledning består av ordföranden och utredningsledaren. Övriga utredare kan utses av ord - föranden efter ett internt samråd. En expert är inte en ledamot av utan har till uppgift att biträda kommissionen med särskild kunskap, undersökningar eller bedömningar. En expert utses om den egna kompetensen eller resurserna inte räcker till för att genomföra undersökningen. En ackrediterad representant är utsedd av en stat för att delta i en utredning som utförs av en annan stat. En rådgivare kan utses av en stat för att biträda dess ackrediterade representant och har ofta stor kun - skap om aktuell verksamhet eller materiel. En rådgivare kan också vara utsedd av eller Transport - styrelsen. Administrativ personal kan utses vid större olyckor med stort medieintresse. Nästa steg i utredningen blir att hantera utredningens ledning och planering. Ordföranden har det övergripande ansvaret för utred- ningen men det är utredningsledaren som projektledare, som ska Beskrivning av den nuvarande regleringen driva det dagliga arbetet framåt. I ett tidigt skede ska det kallas till ett uppstartsmöte där större delen av Statens personal medverkar i syfte att genom brainstorming kunna sam- manställa en utredningsplan som är bäst lämpad för just den aktu- ella utredningen. Till utredningsplanen ska det också fastställas en tidplan och normalt ska utredningarna inte behöva ta än nio månader.42 Utredningsledaren ansvarar för planen och ska kontinuerligt följa upp att den är aktuell. ska sedan ett antal arbetsmöten hållas där bl.a. utredningsläget i förhållande till planen gås igenom. Det egentliga utredningsarbetet påbörjas sedan genom en fakta- insamling. Utredningsledaren avgör då i samråd med ordföranden om och i vilken omfattning som olycksplatsen bör besökas och dokumenteras. För att säkerställa en olyckplats måste samråd ske med polisen i ett tidigt skede. På plats på olycksplatsen sker doku- mentation genom bl.a. undersökning, fotografering och upprätt- ande av skisser. Materiella fynd märks och olika typer av material och dokument kan behöva tas om hand. En viktig informations- källa att ta om hand säkert och så fort som möjligt är flygplanets CVR/FDR43. Intervjuer med besättning, passagerare och eventuella övriga vittnen tillhör också en av de viktigaste delarna i utred- ningen. På plats måste man därför identifiera vilka nyckelpersoner som bör höras och i vilken prioriteringsordning. Utöver intervjuer behöver också ytterligare fakta insamlas såsom t.ex. operatörens bakgrund, besättningens utbildning, luftfartygets modell och historik, data om flygningen och dess navigationsförutsättningar, flygplatsens status, radarutskrifter och väderförhållanden. En rad olika särskilda undersökningar kan därutöver också bli aktuella och vilka av dessa som ska utföras får avgöras från fall till fall. 42Utredningstidens längd varierar i praktiken kraftigt mellan de olika trafikslagen. var t.ex. den genomsnittliga handläggningstiden för Statens olycks- undersökningar inom civil luftfart drygt , civil sjöfart drygt 16 månader, spår- bunden trafik drygt 20 månader, militär verksamhet drygt 29 månader och annan verksamhet drygt 22 månader. Andelen olycksundersökningar som slutförts ökade från år (Statens årsredovisning ). 43Cockpit Voice Recorder / Flight Data Recorder. Beskrivning av den nuvarande regleringen Efter det att faktainsamlingen är klar hålls i normalfallet ett möte där intressenter och andra berörda bjuds in (haverisammanträde). Ordföranden och utredningsledaren beslutar vilka berörda perso- ner eller organisationer som ska bjudas in. Vid mötet presenteras de fakta som utredningsgruppen har fått fram, men man undviker i det här skedet att dra några slutsatser eller analyser av faktainsam- lingen. Därefter går utredningen in i analysskedet. Analysen är en utvärde- ring av insamlade fakta. Målet med analysen är att fastställa ett eller flera möjliga händelseförlopp, identifiera farliga handlingar, farliga förhållanden, säkerhetsbrister eller problemområden. Analysen ska ligga till grund för slutsatser, orsaker och rekommendationer. För att få fram ett sannolikt händelseförlopp kan man behöva lägga pussel av alla insamlade fakta. Det kan också visa sig nödvändigt att samla in ytterligare fakta efter att analysprocessen har påbörjats, eller att skaffa sig referenser till liknande men ännu mer säkert bedrivna verksamheter. Att försöka identifiera farliga handlingar (unsafe acts) är viktigt, men ännu viktigare är att försöka identifiera farliga förhållanden (unsafe conditions). Det är de farliga förhållan- dena som leder till olyckor genom att möjliggöra de farliga hand- lingarna. Det är därmed genom systemförbättringar som man oftast kan uppnå de riktigt stora säkerhetsvinsterna. Det är normalt utredningsledaren som har huvudansvaret för skriv- ningen av rapporten. I rapporten ska ges en sammanfattning, en faktadel, en analysdel, ett utlåtande samt en orsaksformulering. Den preliminära rapporten kvalitetssäkras sedan genom ett internt remissförfarande innan den remitteras externt till de som är berörda av den aktuella olyckan eller tillbudet. Den färdiga slut- rapporten ska tillställas bl.a. tillsynsmyndigheter och intressenter. Beskrivning av den nuvarande regleringen Om allvarliga säkerhetsbrister har upptäckts ska Statens haveri- kommission lämna rekommendationer till berörda myndigheter. Rekommendationerna bör ange vilka säkerhetsproblem som måste lösas och ska vara inriktade på t.ex. förändringar i system eller vedertagen praxis. Mottagaren av rekommendationen ska inkomma med ett svar till om vilka åtgärder som avses att vidtas med anledning av rekommenda- tionerna.44 3.6.1En kort jämförelse av regleringen för olika olyckstyper Utredaren har bl.a. i uppdrag att undersöka om en mer enhetlig reglering kan och bör införas för alla olyckstyper. Det är då som en utgångspunkt viktigt att kunna bilda sig en uppfattning om omfatt- ningen av regleringen av olycksutredningarna för de olika olycks- typerna. Detta kan försöka göras genom en jämförelse av omfatt- ningen av regleringen för några centrala delar av olycksundersök- ningen inom de olika områdena. 44 Frågan om Statens säkerhetsrekommendationer analyseras mer in- gående nedan under 8 kapitlet. Beskrivning av den nuvarande regleringen Utredaren har bl.a. i uppdrag att undersöka om en mer enhetlig reglering kan och bör införas för alla olyckstyper. I LUO finns en hel del olika typer av bestämmelser för olika typer av olyckor. För att få en bättre överblick av detta återges i diagram 3.2. hur många bestämmelser i som specifikt riktar sig mot ett eller flera (men inte alla) olycksområden. Antalet sådana bestämmelser återges genom diagrammets y-axel. Av diagrammet kan då utläsas att sjöfarten är betydligt mer reglerad än de övriga olycksområdena och har i LUO dubbelt så många specifika.regleringar som de andra tillsammans. Vägtrafik och Övriga olycksområden är egentligen två olika typer av olycksområden, men regleras gemensamt i LUO och återges därför också gemensamt i diagrammet. Av diagram 3.2 kan det bl.a. utläsas att sjöfarten är betydligt mer reglerad än de övriga utredningsområdena. Sjöfartsbestämmelserna i det tredje sjösäkerhetspaketet genomfördes i svensk rätt 2011.45 Det konstaterades då att förändringarna innebar omfattande änd- ringar av LUO och att lagstiftningen därför var i behov av en mer allmän översyn.46 För vägtrafikens del, liksom övriga allvarliga olyckor, som utvisas som det minst reglerade området i figuren, finns det ingen relevant reglering från EU avseende olycksunder- sökningar. Att regleringsbilden därför ser ut som den gör kan i sig inte sägas vara särskilt förvånande, men utgör ändå en utgångs- punkt som måste tas i särskilt beaktande när det ska undersökas om en mer enhetlig reglering kan och bör införas för alla olycks- typer. 45Genomförandet med direkt beröring till LUO avsåg direktiv /18/EG. 46SOU 2010:23 s. 213 f. Beskrivning av den nuvarande regleringen Statens verksamhet avseende luftfartsolyckor styrs, förutom av LUO och FUO, även av såväl internationella konventioner som av EU-regler på området. Chicagokonventionen undertecknades och ratificerade konventionen , . Konventionen är skriven med utgångspunkt i att de underteck- nande staterna ska samarbeta för att uppnå en säker och välordnad utveckling av den internationella civila luftfarten. Konventionen reglerar även olycksutredningar. Chicagokonventionen är av central betydelse för luftfartsområdet och de svenska luftfarts- reglerna och regleringen kring hur luftfartsolyckor ska utredas bygger på konventionen. I konventionens artikel 26 regleras de anslutna staternas ansvar för utredning av flygolyckor. Där anges att en medlemsstat ska utreda flygolyckor inom sitt territorium om olyckan har medfört dödsfall, allvarliga personskador eller om det finns misstankar om allvarliga tekniska problem med flygplanet eller navigeringsutrust- ningen. Standarder och rekommenderade tillvägagångssätt för olycksutredningarna återfinns i bilaga 13 till konventionen. Inom EU gäller förordningen (EU) nr 996/2010 om utredning av flygolyckor. Bestämmelserna i förordningen är direkt tillämpliga som svensk lag. Regleringen i EU-förordningen bygger i stor utsträckning på Chicago- konventionen och dess bilaga 13. I syfte att ytterligare förbättra flygsäkerheten genom att säker- ställa att relevant säkerhetsinformation samlas in och sprids m.m. 47 För att inte bli alltför betungande beskrivs i det här avsnittet den övergripande regleringen på området. Vidare görs en kort uppställning av huvudregleringen för Statens haverikom- missions obligatoriska undersökningar av luftfartsolyckor. Beskrivning av den nuvarande regleringen har EU även beslutat om förordning (EU) nr 376/201448. Den för- ordningen ska börja tillämpas . Den samlade regleringen på luftfartsområdet, där alltså Chicago- konventionen utgör grunden men förordningen (EU) nr 996/2010 samt LUO och FUO innehåller de direkt tillämpliga bestämmel- serna, innebär i huvudsak att är skyldig att utreda olyckor där något av följande kriterier är uppfyllda. Krav på omständigheter runt olyckan: Olyckan har inträffat i , eller Olyckan har inträffat med ett svenskt luftfartyg i ett område utanför någon stat som har biträtt Chicagokonventionen, och Olyckan rör ett luftfartyg som ska ha luftvärdighetsbevis eller har en totalvikt som är högre än . Krav på olyckans allvarlighet: Någon har avlidit eller blivit allvarligt skadad49, Luftfartyget har blivit oåtkomligt eller har försvunnit under flygning utan att kunna återfinnas, Luftfartyget eller egendom som inte transporterats med luft- fartyget har fått betydande skador, eller Omfattande skador har uppkommit i miljön. 48 och rådets förordning (EU) nr 376/2014 av om rapportering, analys och uppföljning av händelser inom civil luftfart om ändring av Europa- parlamentets och rådets förordning (EU) nr 996/2010 och om upphävande av Europa- parlamentets och rådets direktiv /42/EG, kommissionens förordningar (EG) nr 1321/2007 och (EG) nr 1330/2007. 49 Definitionen av allvarligt skadad enligt artikel 2.17 i förordningen (EU) nr 996/2010 är en skada som en person ådragit sig vid en olycka och som a) kräver sjukhusvistelse i , med början efter den dag som skadan uppkom, b) resulterar i en fraktur (undantaget okomplicerade brott på fingrar, tår eller näsa), c) medför sår som förorsakar allvarlig blödning eller nerv-, muskel- eller senskada, d) medför skada på ett inre organ, e) medför brännskador av andra eller tredje graden, eller brännskador som omfattar av kroppsytan, f) medför bestyrkt utsättande för smittoämnen eller skadlig strålning. Beskrivning av den nuvarande regleringen Statens verksamhet avseende sjöfartsolyckor styrs, förutom av LUO och FUO, även av såväl internationella konventioner som av EU-regler på området. Den internationella sjöfartsorganisationen har från infört en kod med en internationell standard och rekommendationer för olycksutredningar vid sjöolyckor.52 är som medlem av IMO folkrättsligt förpliktad att följa den antagna IMO-koden för utredning av olyckor. beslutade om genomförandet av en rad EU-direktiv på sjöfartens område avseende bland annat olycks- utredningar. Direktiven hade den gemensamma beteckningen Det tredje sjösäkerhetspaketet53 och medförde en rad ändringar i LUO. Den samlade regleringen på sjöfartsområdet där alltså LUO och FUO utgör de direkt tillämpliga bestämmelserna, med IMO-koden för utredning av olyckor och EU:s sjösäkerhetsdirektiv i grunden, innebär i huvudsak att är skyldig att utreda olyckor där något av följande kriterier är uppfyllda. 50För att inte bli alltför betungande beskrivs i det här avsnittet den övergripande regleringen på området. Vidare görs en kort uppställning av huvudregleringen för Statens haverikom- missions obligatoriska undersökning av sjöfartsolyckor. 52Den av Internationella sjöfartsorganisationen antagna resolutionen MSC.255(84) (IMO-koden för utredning av olyckor). 53I det tredje sjösäkerhetspaketet, som antogs 2009, ingick totalt åtta rättsakter, bl.a. direk- tiv 2009/18/EG. Beskrivning av den nuvarande regleringen Krav på omständigheter kring olyckan: Olyckan har inträffat i och inte berört ett utländskt statsfartyg, Har ett utländskt ro-ro-passagerarfartyg eller höghastighets- passagerarfartyg i reguljär trafik varit inblandad i olyckan så ska olyckan undersökas om olyckan har inträffat inom Sveriges sjöterritorium, eller om olyckan har inträffat på andra vatten men fartyget senast besökte . Har olyckan inträffat utomlands så ska den undersökas om: olyckan avser ett fartyg som för svensk flagg, olyckan medför att svensk miljö får allvarliga skador, följden av olyckan orsakar eller hotar att orsaka allvarlig skada för som stat, innefattande konstgjorda öar, installationer och konstruktioner som omfattas av svensk jurisdiktion, följden av olyckan har medfört att svenska medborgare har avlidit eller fått allvarliga skador, eller olyckan i annat fall bedöms vara av betydande svenskt intresse. Beskrivning av den nuvarande regleringen För att olyckan ska vara obligatorisk att utreda krävs dessutom att: Olyckan avser en händelse eller en serie av händelser som har inträffat i direkt anslutning till driften av handelsfartyg, fiske- fartyg eller statsfartyg och Händelsen eller händelserna som har förorsakat olyckan får inte ha orsakats av en handling eller underlåtenhet i syfte att orsaka skada på fartygets säkerhet, personer ombord eller utanför fartyget eller miljön. Krav på olyckans allvarlighet: En eller flera människor har avlidit eller flera människor har blivit allvarligt skadade, Fartyget har försvunnit, övergetts i sjön eller fått omfattande skador, Egendom som inte transporterats med fartyget har fått om- fattande skador, eller Allvarlig skada har uppkommit i miljön. 3.6.4Regleringen för den spårbundna trafiken54 Statens verksamhet avseende olyckor vid spår- bunden trafik styrs, förutom av LUO, även av EU-regler på området. 54 För att inte bli alltför betungande beskrivs i det här avsnittet den övergripande regleringen på området. Vidare görs en kort uppställning av huvudregleringen för Statens haverikom- missions obligatoriska undersökning av olyckor med spårbunden trafik. Beskrivning av den nuvarande regleringen För den spårbundna trafiken finns inga internationella konven- tioner för olycksutredningar. LUO ändrades emellertid med anledning av direktiv /49/EG. Dessutom pågår för- handlingar om ett nytt järnvägssäkerhetsdirektiv. Den samlade regleringen på det spårbundna trafikområdet där alltså LUO/FUO utgör de direkt tillämpliga bestämmelserna, med EU:s järnvägssäkerhetsdirektiv i grunden, innebär i huvudsak att är skyldig att utreda olyckor där följande krite- rier är uppfyllda. Krav på omständigheter kring olyckan: Olyckan har inträffat i , En olycka som berör spårfordon i internationell trafik har in- träffat på eller nära den svenska gränsen och det överenskoms med motsvarande myndighet i annan berörd stat att ska utreda olyckan och Olyckan utgörs av antingen kollisioner mellan spårfordon eller urspårningar eller av andra händelser med betydelse för säker- heten. Krav på olyckans allvarlighet: Minst en person har avlidit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller Spårfordon, spåranläggningar, egendom som inte transpor- terats med spårfordonet eller miljön har fått så omfattande skador att de sammanlagda kostnaderna uppskattas till ett belopp motsvarande . Beskrivning av den nuvarande regleringen 3.6.5Regleringen för vägtrafiken och övriga allvarliga olyckor55 Statens verksamhet avseende vägtrafikolyckor och övriga allvarliga olyckor styrs enbart av regleringen i LUO och FUO. Den samlade regleringen på vägtrafikområdet, liksom i fråga om övriga allvarliga olyckor, där alltså LUO och FUO utgör de enda bestämmelserna innebär i huvudsak att är skyldig att utreda olyckor där följande kriterier är uppfyllda. Krav på omständigheter kring olyckan: Olyckan har inträffat i . Krav på olyckans allvarlighet:56 Flera människor har avlidit eller blivit allvarligt skadade, eller