sou · H2B320 · 2014-04-01 00:00:00 — Bland annat mot bak- grund av den snabba utvecklingen inom läkemedelsområdet Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel bedömde i meddelandebladet att det inte skulle vara funktionellt att i författning detaljreglera t.ex. vilka läkemedel eller åtgärder som ska omfattas av kostnadsfriheten. Regeringen har övervägt att utvidga kostnadsfriheten för läke- medel till även andra sjukdomar än de allmänfarliga sjukdomarna men avstod eftersom kostnaden vid övriga sjukdomar för de flesta människor ändå borde vara överkomlig med hänsyn till högkost- nadsskyddet för läkemedel (prop. 2003/04:30, s. 198 f.). I detta betänkande avses med smittskyddsläkemedel läkemedel som är kostnadsfria för den enskilde enligt bestämmelserna i smitt- skyddslagen. Patientens inköp av ett sådant läkemedel omfattas därmed inte av högkostnadsskyddet enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Det avgörande för kostnadsfriheten är förskrivningen, dvs. att det har förskrivits mot en allmänfarlig sjukdom och att läkaren bedömt att det minskar risken för smitt- spridning. Det innebär att samma läkemedel kan omfattas av kostnadsfriheten i en situation men inte i en annan. 4.5.3Vilka patienter omfattas av kostnadsfriheten? Kostnadsfriheten gäller enligt 7 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) den som enligt 5 kap. socialförsäkringsbalken är bosatt i och den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad som följer av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen. Vidare omfattas utländska sjömän när det gäller undersökning, vård, behandling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis enligt en internationell överenskommelse rörande vissa lättnader för sjömän vid behandling för könssjukdom av . Asylsökande ska enligt 4 § förordningen (1994:362) om vård- avgifter m.m. för vissa utlänningar inte betala för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. På informeras om att läkemedel enligt smittskyddslagen är helt kostnadsfria för asylsökande och att hela kostnaden ersätts av Migrationsverket3. trädde lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd i kraft. Lagen omfattar enligt 5 § utlänningar som vistas i utan stöd av myndighetsbeslut eller författning, dock inte om 3 /info/1808.html Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel vistelsen i är avsedd att vara tillfällig. Av lagen framgår att landstingen ska vara skyldiga att erbjuda vuxna personer som har meddelats beslut om avvisning eller utvisning, men som håller sig undan verkställighet av beslutet, och personer som vistas i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för detta samma sub- ventionerade vård som asylsökande, dvs. vård som inte kan anstå inklusive tandvård, mödravård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort och en hälsoundersökning. Barn ska erbjudas samma vård som bosatta och asylsökande barn, dvs. subventionerad fullständig hälso- och sjukvård inklusive regelbunden tandvård. Vården ska dessutom erbjudas på samma villkor och under samma förutsätt- ningar som för asylsökande personer. Den personkrets som omfattas av förslaget ska även omfattas av bestämmelserna om kost- nadsfrihet i smittskyddslagen. 4.5.4Vilka sjukdomar omfattas? De mest allvarliga av de smittsamma sjukdomarna delas enligt 1 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) in i fyra kategorier, till vilka det har knutits olika typer av smittskyddsåtgärder – ju större hot mot befolkningens hälsa, desto strängare åtgärder som regleras genom lag. Ett sextiotal sjukdomar räknas till de s.k. anmälningspliktiga sjukdomarna. Det innebär att varje misstänkt eller konstaterat fall måste anmälas av behandlande läkare till smitt- skyddsläkare och . Närmare 50 av de anmälningspliktiga sjukdomarna är smittspår- ningspliktiga. Den enskilde patienten är då skyldig att efter bästa förmåga lämna uppgifter till sin läkare om hur han eller hon kan ha blivit smittad och om vilka andra som kan ha utsatts för smitta. Ett trettiotal av de smittspårningspliktiga sjukdomarna är livs- hotande, innebär långvarig sjukdom och svårt lidande eller så är de på annat sätt allvarliga. De betecknas som allmänfarliga sjukdomar och för att hindra smittspridning får varje patient av sin läkare för- hållningsregler som är tvingande. Den som inte följer reglerna kan i yttersta fall bli tvångsisolerad efter beslut i förvaltningsrätten. Två av de allmänfarliga sjukdomarna (sars och smittkoppor) skulle vid en spridning i samhället kunna få förödande konse- kvenser för viktiga samhällsfunktioner och kallas därför samhälls- farliga sjukdomar. Dessa kräver extraordinära skyddsåtgärder som Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel möjligheten att hålla misstänkt smittade personer i karantän eller att spärra av ett geografiskt område för att hindra smittspridning. Det är inte alla smittsamma sjukdomar som omfattas av kost- nadsfriheten, utan denna begränsas till sådana sjukdomar där sam- hällets intresse av att smittskyddsåtgärder vidtas är särskilt starkt. Därför har kostnadsfriheten, som tidigare nämnts, begränsats till allmänfarliga sjukdomar, vilket även inkluderar de samhällsfarliga sjukdomarna. Som exempel på de allmänfarliga sjukdomarna kan nämnas hivinfektion, mjältbrand, tuberkulos, klamydiainfektion och salmonellainfektion. De allmänfarliga sjukdomarna redovisas i bilaga 1 och de samhällsfarliga sjukdomarna i bilaga 2 till smitt- skyddslagen. 4.6Smittskyddsläkemedel och lagen om läkemedelsförmåner m.m. Som framgår ovan avses med smittskyddsläkemedel i detta betänk- ande sådana läkemedel som förskrivs till en patient som har en all- mänfarlig smittsam sjukdom och som behövs för att minska risken för smittspridning. Sådana läkemedel är kostnadsfria för patienten. Patientens inköp av ett sådant läkemedel omfattas därmed inte av högkostnadsskyddet. Utredningen har dock kunnat konstatera att många läkemedel som förskrivs som kostnadsfria smittskydds- läkemedel även har beviljats subvention av () efter ansökan och sedvanlig kost- nadseffektivitetsbedömning. Detta utvecklas närmare i avsnitt 4.9 om kostnaderna för smittskyddsläkemedel. TLV har då prövat läkemedlet utifrån kriterierna i 15 § lagen om läkemedelsförmåner m.m., dvs. bland annat huruvida läkemedlet är kostnadseffektivt till ansökt pris samt fastställt apotekens inköps- och försäljningspris. Alla de smittskyddsläkemedel som används i har dock inte blivit föremål för TLV:s prövning. I 16 a § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. finns en begränsning som innebär att ett receptbelagt läkemedel mot en smittsam sjukdom (vaccin) inte får ingå i läkemedelsförmånerna, om sjukdomen omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram enligt smittskyddslagen och vaccinet är avsett för samma använd- ningsområde och samma patientgrupp som omfattas av vaccina- tionsprogrammet. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel Öppenvårdsapoteket får, i likhet med vad som gäller för övriga läkemedel som förskrivits på recept och hämtas ut från , ersättning av i efterhand för smittskyddsläkemedel. Däremot lämnas inte ersättningen på samma sätt. Vad gäller ersätt- ning för läkemedel inom läkemedelsförmånerna förmedlas ersätt- ningen via (se 16 § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m.). Så är inte fallet vad gäller ersättning för smittskyddsläkemedel. Flera landsting har tagit fram dokument som anger förutsättningarna för öppenvårdsapotekens fakturering av landstingen för bl.a. smittskyddsläkemedel. Vid förskrivningen markerar förskrivaren på receptet att läke- medlet är utan förmån samt anger i fritextfält att debitering ska ske via smittskyddslagen (SML). 4.7.1Tidigare hantering av smittskyddsläkemedel Enligt den tidigare gällande smittskyddslagen var all läkemedels- behandling som behövdes vid en samhällsfarlig sjukdom (motsvarar ungefär de allmänfarliga sjukdomarna ) kostnadsfri, oavsett om den förskrivits av läkare i den offentliga sjukvården eller av privatläkare. För undersökning, vård eller behandling vid samhälls- farlig sjukdom gällde kostnadsfrihet för den enskilde inom lands- tingets hälso- och sjukvård. Även undersökning hos en privatprak- tiserande läkare var kostnadsfri för den enskilde under förutsätt- ning att läkaren fick ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkar- vårdsersättning (LOL). De kostnadsfria förmånerna enligt denna lag gällde inte alla, utan var begränsade till dem som var bosatta i enligt 2 kap. 1–6 §§ socialförsäkringslagen (1999:799). Kostnadsansvaret för förmånerna enligt smittskyddslagen var uppdelat mellan och staten på så sätt att ansvarade för kostnader för undersökning, vård och behandling inom hälso- och sjukvård och för undersökning av privatläkare som fick ersättning enligt LOL samt för läkemedel som förordnats inom den egna hälso- och sjukvården. För övriga kostnader svarade staten. Hit hörde kostnader för läkemedel som förskrivits av privatläkare. Härutöver svarade staten för kostnader för undersökning, vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som inte var sjukförsäkrad enligt lagen Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel (1962:381) om allmän försäkring (AFL) om läkaren var privat verksam och hade ersättning enligt LOL samt visade att han inte hade kunnat få betalt av patienten. Ersättning för de kostnader som staten svarade för utbetalades av . Den enskilde behöver inte betala för de smittskyddsläkemedel (dvs. kostnadsfria läkemedel) som denne hämtar ut från öppenvårds- . I stället fakturerar apoteksaktörerna respektive landsting för expedierade smittskyddsläkemedel. Landstingen är ansvariga för läkemedelskostnaderna inom såväl sluten som öppen vård. Ansvaret för de kostnader som följer av läkemedelsförmånerna, numera enligt lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m., överfördes till landstingen . infördes emellertid en särskild ersättning via ett statsbidrag till landstingen, för kostnaderna för läkemedelsför- månerna. Inledningsvis var ersättningen från staten en kompensation för läkemedelsförmånernas kostnader. Utvecklingen inom läkemedels- området, framför allt vad gäller gränsdragningen mellan öppenvård, slutenvård och specialiserad öppenvård, har förändrats. Överenskommelsen om ersättning har därmed också kommit att inkludera allt fler kostnadsposter som inte ska ersättas genom läkemedelsförmånerna, som t.ex. smittskyddsläkemedel. Mot bakgrund av detta och då landstingen genom övertagandet av kostnadsansvaret för förmånerna är ansvariga för läkemedels- kostnaderna såväl inom sluten som öppen vård, har det ansetts att landstingen helt ska svara för kostnaderna för undersökning, vård och behandling samt för smittskyddsläkemedel. Därför framgår det av 7 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) att har ansvar för sådan undersökning, vård och behandling samt för smitt- skyddsläkemedel som är kostnadsfria enligt den lagen. I propo- sitionen uttalas att endast en begränsad förändring av antalet sjuk- domar som omfattas av kostnadsfriheten införs och att det inte är troligt att det kommer att ske någon större kostnadsökning till följd av regeringens förslag. Kommuner och Landsting har dock i en skrivelse till regeringen (dnr S2005/3385/HS) framfört att smittskyddslagen innebär att viss läkemedelsbehand- ling vid HIV och hepatit-C ska förskrivas och att dessa sjukdomar Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel visserligen omfattades av regelverket även tidigare men att tolk- ningen av vilka behandlingar som ska omfattas av lagstiftningen tidigare var snävare. Detta medför enligt skrivelsen ökade kost- nader för landstingen. Frågan har tagits upp i avtalet mellan staten och landstingen om ersättningen för läkemedelsförmånerna. Detta redovisas närmare nedan. Kommuner och Landsting (SKL) har vidare påpekat att smittskyddsläkemedel faktureras i särskild ordning, eftersom de inte omfattas av högkostnadsskyddet för läkemedel (skrivelser till , dnr S2005/3385/HS och S2007/3274/HS). De ingår därmed inte i den månatliga faktureringen av läkemedel inom förmånerna. Det framförs önskemål om att smittskyddsläke- medel ska omfattas av samma faktureringsrutin som övriga läkemedel förskrivna på recept. Häri ligger enligt SKL att läkemedel för- skrivna enligt smittskyddslagen bör omfattas av förmånerna, då de uppfyller de krav som ställs enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. Däremot bör de även fortsättningsvis vara kostnadsfria för patienterna. I den senare skrivelsen, som även står bakom, påpekas att den särskilda faktureringsordningen för smitt- skyddsläkemedel snedfördelar kostnaderna för landstingen. Kost- nadsfriheten för patienterna ska inte påverka kostnadsreducerings- trappan som är central inom läkemedelsförmånerna, sägs det i skrivelsen. Av skrivelsen framgår att landstingens kostnader för smittskyddsläkemedel uppgick till (då den nya smittskyddslagen trädde i kraft ). var motsvarande belopp . I skrivelsen anförs vidare att utfallet för läkemedelsförmånen kommer att vara lägre än landstingens faktiska kostnader för läkemedel i öppen vård samt att en annorlunda hantering också leder till att principen om den solidariska finansieringen påverkas. Vissa läkemedelsbehand- lingar mot tre olika sjukdomar, HIV-infektion, Gauchers sjukdom och blödarsjuka, hanteras enligt den solidariska finansierings- principen när det gäller landstingens kostnader om de förskrivs inom läkemedelsförmånerna. Så är dock inte ordningen beträffande HIV då dessa läkemedel hanteras inom smittskyddslagen. I överenskommelsen om statens ersättning till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. för noteras följande: I den ersättning som parterna kommer överens om ingår skälig ersättning för smittskyddsläkemedel förskrivna vid HIV eller Hepatit-C och som inte ingår i läkemedelsförmånerna. I samband med att den nya smittskyddslagen började gälla blev Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel en konsekvens att läkemedel som förskrivs vid HIV och Hepatit-C och som reducerar smittorisken skulle förskrivas enligt smitt- skyddslagen. Läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen är avgiftsfria för patienten och ingår inte i läkemedelsförmånerna. ska se över relationen mellan smittskyddslagen och lagen om läkemedelsförmåner m.m. (se bilagan till avtalet, avsnitt 2.4).4 En stor andel av läkemedlen som förskrivs mot allmänfarliga, smitt- samma sjukdomar ingår i läkemedelsförmånerna, efter att ha prövats enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. De har därigenom ett AUP (apotekens försäljningspris) fastställt av (). Utredningen har genomfört en analys av prissättningen för de tio mest sålda substanserna som förskrivs enligt smittskyddslagen för att sedan jämföra med det fastställda priset inom läkemedels- förmånerna. I beräkningarna jämförs det fakturerade priset per för- packning i Apotekens Service AB:s (numera ) databas med priset inom läkemedels- förmånerna. Beräkningarna visar att det fakturerade priset per för- packning för dessa substanser överensstämmer med priset inom förmånerna, dvs. apoteken förefaller tillämpa de av TLV fastställda priserna. Uppföljning av kostnader för smittskyddsläkemedel kompliceras av att det inte anges explicit i statistiken från (numera ) att läkemedel expedieras med kost- nadsfrihet enligt smittskyddslagen. Vid smittskyddsförskrivning anger förskrivaren på receptet i fritext att förskrivningen gjorts enligt smittskyddslagen. Vid expedieringen på öppenvårdsapoteket registreras detta endast som en expediering utan egenavgift. I denna kategori ingår förutom smittskyddsläkemedel även bl.a. läkemedel till asylsökande och vissa preventivmedel. 4 efter 2011 har inga nya överenskommelser om ersättningen för läkemedels- förmånerna träffats. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel Utredningen har gjort ett försök att uppskatta kostnaderna för smittskyddsläkemedel. har identifierat totalt 125 substanser där godkända läkemedel förskrivits enligt smittskydds- lagen . Utöver detta har 12 licensläkemedel använts. uppskattar att försäljningen av 20 substanser står för av kostnaden för försäljning enligt smittskydds- lagen. Total försäljning för dessa 20 substanser var , varav uppskattningsvis bedöms vara försäljning enligt smittskyddslagen. Den totala kost- naden för samtliga substanser kan då uppskattas till cirka 726 mil- joner kronor. I diagrammet nedan visas den totala kostnaden för de 20 största smittskyddsläkemedlen uppdelad på försäljningssätt. Källa: Concise; . För 19 av de 20 mest säljande substanserna finns läkemedel som har prövats enligt 15 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. Undantaget är substansen boceprevir (mot hepatit C) som såldes för totalt 8 mil- joner kronor . För ytterligare fyra substanser fanns försäljning både av läkemedel som har prövats respektive läkemedel som inte har prövats enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. Störst försäljning utanför förmånerna (där alternativ finns inom förmånerna) hade läkemedlet Prezista där styrkan (som Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel inte ingår i läkemedelsförmånerna) sålde för 2012 enligt smittskyddslagen, som styrkan (som ingår i läkemedelsförmånerna) hade en försäljning på . De två produkterna hade i princip identiskt pris per milligram. Av den totala försäljningen av de 20 mest sålda substanserna enligt smittskyddslagen 2012 avsåg produkter (styrkor/bered- ningsformer/förpackningsstorlekar) som hade prövats enligt 15 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. De 20 mest sålda substanserna används primärt för att behandla tre sjukdomar: HIV, hepatit B samt hepatit C. Källa: Concise, . De mest sålda substanserna enligt smittskyddslagen är kombinations- behandlingar mot HIV (HIV och Hepatit B). Diagrammet nedan visar kostnaderna på substansnivå för de 20 mest sålda substans- erna. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel Källa: Concise, . I det följande beskriver utredningen först de leverans- och tillhanda- hållandeskyldigheter som gäller beträffande förordnade läkemedel. Därefter redogörs för de tillgänglighetsproblem som förekommit beträffande smittskyddsläkemedel. Problematiken kring restnoter- ingar av tuberkulosläkemedel beskrivs utförligt. Vidare behandlas rutiner och åtgärder när ett läkemedel är restnoterat5. Utredningen har även undersökt öppenvårdsapotekens lagerhållning av smitt- skyddsmedel. Slutligen ges en sammanfattning av de huvudsakliga orsakerna till restnoteringar av smittskyddsläkemedel samt en redogörelse för från . 5 Begreppet restnoterat används vanligen när ett läkemedel är slut på och inte heller kan beställas hos partihandlaren. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel 4.10.2Skyldighet att leverera och tillhandahålla läkemedel Öppenvårdsapoteken är skyldiga att tillhandahålla samtliga förord- nade läkemedel, och samtliga förordnade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Med förordnade läke- medel avses dels läkemedel som förskrivits på recept, dels rekvirerade läkemedel, dvs. läkemedel som hälso- och sjukvården har beställt från ett apotek. Tillhandahållandeskyldigheten preciseras i förord- ningen (2009:659) om handel med läkemedel där det anges att läke- medlen och varorna ska tillhandahållas så snart det kan ske. Om läkemedlet eller varan inte finns på öppenvårdsapoteket, ska tillhanda- hållandet ske från det att läkemedlet eller varan efterfrågades. Tiden får överskridas om det finns beaktansvärda skäl, dock inte med mer än vad som är nödvändigt för att läkemedlet eller varan ska kunna tillhandahållas. För den som har tillstånd att bedriva partihandel gäller en skyldighet att till öppenvårdsapoteken leverera de läkemedel som omfattas av tillståndet. I förordningen om handel med läkemedel anges att den som har tillstånd att bedriva partihandel med läke- medel ska leverera de läkemedel som omfattas av tillståndet till öppenvårdsapoteket så snart det kan ske, utan närmare tids- angivelse. Däremot saknas uttrycklig leveransskyldighet för den som inne- har försäljningsgodkännandet för ett läkemedel. Regleringen av apotekens tillhandahållandeskyldighet och parti- handelns leveransskyldighet när det gäller läkemedel har beskrivits i SOU 2012:75. En av effekterna av omregleringen av apoteksmarknaden är att möjligheten för enskilda öppenvårdsapotek att se andra öppen- vårdsapoteks lagersaldo har upphört, i de fall apoteken tillhör olika kedjor eller företag. Detta har i vissa fall inneburit försämringar för kunder om ett läkemedel är slut på det lokala . kunde kunden i sådana fall bli hänvisad till närmaste apotek som säkert hade det aktuella läkemedlet i lager. kan det aktuella öppenvårdsapoteket beställa hem läkemedlet med, som regel, 24 timmars leveranstid. Kunden kan också bli hänvisad till andra apotek i samma kedja, vilket ofta inte blir det närmaste. Mot denna bakgrund beslutade apoteksföretagen genom om en ny praxis, vilken i korthet går ut på att: Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel Om kunden kan vänta till , beställs läkemedlet till . Om kunden av olika skäl inte kan vänta, kan apotekspersonalen göra en delexpedition eller plocka ihop flera mindre förpack- ningar som motsvarar förskriven förpackning. Om inte kan expediera något och det finns ett starkt medicinskt behov tas kontakt med närliggande apotek, eller annat apotek som kunden önskar för att undersöka om det aktuella läkemedlet finns där istället. Utredningen har i sitt första delbetänkande SOU 2012:75, kapitel 11 och 12, redogjort för hur leveranser och tillhandahållande av läkemedel fungerar samt föreslagit förbättringsåtgärder. Utredningen föreslår bl.a. en skyldighet för apoteken att ha en lagerhållning som säkerställer god tillgång till läkemedel och varor, förtydliganden av den s.k. 24-timmarsregeln, en skyldighet att informera konsumenten om på vilket eller vilka apotek ett läke- medel eller en vara finns tillgänglig samt ett gemensamt söksystem. meddelade och att de hade träffat en överens- kommelse om en webbtjänst som ska göra det möjligt för apoteks- kunderna att söka efter sitt läkemedel på webbplatserna och . Kunden ska kunna söka på ett visst geografiskt område och få uppgift om vilka apotek i närheten som har läkemedlet i lager. Den nya tjänsten ska omfatta alla apotek i och beräknas vara i drift . Efter remissbehandling av SOU 2012:75 beslutade regeringen om propositionen Ökad tillgänglighet och mer ändamålsenlig prissättning av läkemedel (prop. 2013/14:93). Pro- positionen innehåller bl.a. förslag om informationsskyldighet för apoteken och förtydliganden av 24-timmarsregeln, men när det gäller söksystem avstår regeringen från att lägga fram förslag med hänsyn till att apoteksbranschen själv arbetar med att utveckla ett sådant system. Regeringen föreslår inte heller någon bestämmelse om krav på apotekens lagerhållning. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel 4.10.3Leveransproblem och restnoteringar av smittskyddsläkemedel Som nämns i utredningsdirektiven har restnoteringar av tuber- kulosläkemedel inträffat . Vad detta inneburit beskrivs i ett särskilt avsnitt. Det har också rapporterats om problem med apotekens till- gänglighet till s.k. postexpositionsprofylax vid HIV. I dessa fall krävs särskilt snabb tillgång till läkemedel eftersom läkemedlet ska tas från säkerställd exposition. Utredningen har även uppmärksammat att det förekommer bristsituationer6 som rör andra läkemedel och produkter som har betydelse ur smittskyddssynpunkt. Brist har exempelvis noterats för vissa antibiotika, t.ex. erytromycinmixtur som bl.a. används vid behandling av kikhosta (vilken dock inte är en allmänfarlig sjuk- dom). Bristsituation har även förelegat för viktiga vacciner, som BCG–vaccin mot tuberkulos7. Bland patienter som omfattas av smittskyddslagen finns personer med s.k. blodsmitta. I dessa fall kan restnoteringar av speciella behållare för riskavfall (stickande, skärande) orsaka problem.