sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — Frågan om subventionering och prissättning av särläkemedel är komplex eftersom den inrymmer många etiska aspekter. En hante- ring som närmar företagen och sjukvårdshuvudmännen till varan- dra är därför att föredra. Målet för både aktörer och den arena och gemensamma plattform som TLV tillhandahåller är detsamma; att bereda patienterna adekvat vård. Utredningens förslag avser att förstärka den möjligheten inom läkemedelsförmånernas ram. 7Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Utredningen har genom kommittédirektivet (2011:55) i uppdrag att se över den rättsliga reglering som gäller vid maskinell dosdispensering av läkemedel till patienter i öppen och sluten vård i . Syftet med översynen är att utforma ett regelverk och andra åtgärder som åstadkommer god tillgänglighet till dosdispenserade läkemedel, en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning, goda förutsättningar för en väl fungerande konkurrens på hela apoteksmarknaden, och så långt det är möjligt goda förutsättningar för både små och stora aktörer att verka på likvärdiga villkor. Det konstateras vidare i direktivet att frågor som rör prissättning av dosdispenseringstjänsterna och de läkemedel som dispenseras har stor betydelse. I uppdraget ingår bl.a. att analysera om det finns en skyldighet att tillåta aktörer i utlandet att bedriva maskinell dosdispensering av läkemedel till patienter i . Om utredningen kommer fram till att det inte finns någon sådan skyldighet ska utredningen ta ställning till om det ändå är lämpligt att det finns möjligheter till detta. I detta sammanhang ska utredaren också analysera hur det påverkar läkemedelsförmånssystemet, särskilt bestämmelserna om utbyte av läkemedel. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge I direktivet ges vidare följande anvisningar för utredningen. Utredningens förslag ska grunda sig på analyser av nuvarande kon- kurrensförhållanden på den svenska marknaden för maskinell dos- dispensering av läkemedel till patienter i öppen och sluten vård. Utredningen ska särskilt beakta hur den maskinella dosdis- pensering som avser patienter i öppen vård påverkar marknaden för öppenvårdsapotek samt hur läkemedelsförmånssystemet, särskilt bestämmelserna om utbyte, påverkas. De författningsförslag och andra förslag som behövs för att skapa ett ändamålsenligt regelsystem och en väl fungerande kon- kurrens ska lämnas. Regelsystemet ska utformas med särskilt beaktande av de uppgifter har att utföra (E-hälso- myndigheten), tillgodoseende av enskildas integritetsintressen, och de olika offentliga intressen som gäller för läkemedelsförsörj- ning och läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården samt för handel med läkemedel. 7.2Vad är dosdispensering? Med dosdispensering avses enligt 1 kap. 4 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel färdigställande av läkemedel för enskilds behov genom uttag ur tillverkarens originalförpack- ning. Dosdispensering kan ske manuellt eller maskinellt. Maskinell dosdispensering förekommer oftast i form av multi- dos. Multidos innebär att ett antal tabletter eller kapslar, avsedda för en viss patient, tas ut ur sin originalförpackning och ompackas till en dospåse, som är märkt med uppgifter om de läkemedel som finns i påsen. I 1 kap. 4 § föreskrifter om maskinell dosverksamhet (LVFS 2010:9) anges att med maskinell dosverk- samhet avses ett samlingsbegrepp för samtliga arbetsmoment som är att hänföra till hantering av läkemedel och dokumentation i sam- band med hantering av dosrecept samt dosdispensering och expedition av läkemedel från enhet för maskinell dosverksamhet. Eftersom landstingen upphandlar flera tjänster vid upphandling av läkemedel som är maskinellt dosdispenserade brukar allt detta Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge sammantaget kallas för dostjänst. Begreppet dostjänst är inte definierat i någon författning, men används bl.a. i ett regerings- beslut om uppdrag till att utvärdera dostjänsten (S2011/5886/FST). använder i sin rapport om utvärderingen1 ordet dostjänst i betydelsen en tjänst som tillhanda- håller maskinellt dosdispenserade läkemedel för öppen vård, med tillhörande system för ordination och dispensering av läkemedel i originalförpackningar. Här görs alltså en begränsning till den öppna vården. I diskussioner kring maskinell dosdispensering används ofta begreppet dosapotek. Även om s.k. dosapotek inte är definierat i någon författning har utredningen valt att använda det i redovis- ningen i detta betänkande. Med dosapotek avses nedan öppen- vårdsapotek där det bedrivs maskinell dosdispensering. Samtliga dosapotek har ett öppenvårdsapotekstillstånd och ett tillstånd att bedriva maskinell dosdispensering. Tillstånden avser dock olika verksamheter hos apoteken. I förekommer maskinell dosdispensering i både sluten och öppen vård. I den slutna vården är verksamheten dock av liten omfattning. Dosdispensering utgör i den del det utgör ompackning en form av tillverkning enligt gällande rätt, se avsnitt 7.3.1. Om inget annat anges gäller de bestämmelser om maskinell dosdis- pensering som redovisas nedan för både öppen och sluten vård. 7.3.1Maskinell dosdispensering är tillverkning I samband med omregleringen av apoteksmarknaden reglerades maskinell dosdispensering i lagen (2009:366) om handel med läke- medel. var denna verksamhet inte reglerad i någon större omfattning (se prop. 2008/98:145 s. 163). 1 , , . Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge de nya bestämmelserna uttalades att enligt läkemedelslagen (1992:856) utgör ompackning av läkemedel eller mellanprodukter tillverkning. Maskinell dosdispensering innebär bl.a. ompackning av läkemedel och den del av verksamheten som består i ompackning utgör alltså tillverkning enligt läkemedelslagen (prop. 2008/2009:145 s. 163). Den nuvarande lagstiftningen utgår således från att maskinell dosdispensering utgör tillverkning. I 15 § andra stycket läke- medelslagen anges att tillverkning ska äga rum i ändamålsenliga lokaler och utföras med hjälp av ändamålsenlig utrustning. En sak- kunnig med tillräcklig kompetens och tillräckligt inflytande ska se till att kraven på läkemedlens och mellanprodukternas kvalitet och säkerhet uppfylls. Yrkesmässig tillverkning av läkemedel får enligt 16 § läkemedels- lagen endast bedrivas av den som har tillstånd. Den som yrkesmässigt tillverkar, importerar, säljer, transporterar, förvarar eller på annat sätt yrkesmässigt hanterar läkemedel ska enligt 19 § vidta de åtgärder och i övrigt iaktta sådan försiktighet som behövs för att hindra att läkemedlen skadar människor, egendom eller miljö samt se till att läkemedlens kvalitet inte för- sämras. Regeringen får enligt 29 § besluta om ytterligare föreskrifter som behövs för att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön eller överlåta till att besluta om sådana före- skrifter. Det kan noteras att det även förekommer dosdis- pensering. Utredningens uppdrag omfattar dock endast maskinell dosdispensering. 7.3.2Vem får bedriva maskinell dosdispensering? Lag och förordning om handel med läkemedel Av 6 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel framgår att det krävs tillstånd av för att bedriva maskinell dosdispensering på öppenvårdsapotek. Ett tillstånd får beviljas endast den som visar att den har förutsättningar att uppfylla kraven i 15 § andra stycket läkemedelslagen (1992:859). Ett tillstånd ska avse ett visst öppenvårdsapotek och gälla tills vidare. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge I diskussioner kring maskinell dosdispensering används, som även nämnts i avsnitt 7.2, ofta begreppet dosapotek. Även om s.k. dosapotek inte är definierat i någon författning har utredningen valt att använda det i redovisningen i detta betänkande. Med dos- apotek avses i detta betänkande öppenvårdsapotek där det bedrivs maskinell dosdispensering. Enligt 8 kap. 4 § lagen om handel med läkemedel får ett tillstånd att bedriva maskinell dosdispensering återkallas. har tillsyn över efterlevnaden av lagen (2009:366) om handel med läkemedel och av de föreskrifter och vill- kor som har meddelats i anslutning till lagen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela de ytterligare föreskrifter om handel med läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. Regeringen har med stöd av detta bemyndigande meddelat kompletterande föreskrifter i förordningen (2009:659) om handel med läkemedel. Enligt 5 § förordningen om handel med läkemedel ska den som ansöker om tillstånd att bedriva maskinell dos- dispensering på öppenvårdsapotek enligt 6 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel betala ansökningsavgift med per till- stånd. Den som innehar ett sådant tillstånd ska betala årsavgift med per tillstånd. får enligt 14 § 8 förordningen (2009:659) om handel med läkemedel meddela föreskrifter om handel med läke- medel som behövs för att skydda människors och djurs liv eller hälsa samt miljön. får därutöver enligt 15 § i förordningen meddela ytterligare föreskrifter om verkställigheten av lagen. Eftersom det endast är öppenvårdsapotek som får bedriva maskinell dosdispensering i öppen vård är det av intresse att här beskriva de regler som gäller för öppenvårdsapoteken. Av 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel framgår att det krävs tillstånd av för att få bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument. En inrättning som har beviljats detaljhandels- tillstånd benämns öppenvårdsapotek. Den som bedriver maskinell Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge dosdispensering får därför sälja dosdispenserade läkemedel till kon- sument. För att erhålla och behålla öppenvårdsapotekstillståndet krävs att apoteken följer de krav som anges i 2 kap. 6 § lagen om handel med läkemedel, bl.a. att tillhandahålla samtliga förordnande läkemedel, och samtliga förordnande varor som omfattas av läke- medelsförmånerna. Tillhandahållandeskyldigheten preciseras närmare i 9 § förordningen om handel med läkemedel som bl.a. anger att läkemedlen ska tillhandahållas med vissa undantag. Något uttryckligt undantag för läkemedlen som behöver dos- dispenseras finns dock inte. Av 3 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel framgår att det krävs tillstånd av för att bedriva partihandel med läkemedel. Med partihandel avses verksamhet som innefattar anskaff- ning, innehav, export, leverans eller sådan försäljning av läkemedel som inte är att anse som detaljhandel (1 kap. 4 § lagen om handel med läkemedel). Har en aktör rätt att tillverka läkemedel anses det i tillverkningstillståndet ingå en rättighet att även bedriva parti- handel med det aktuella läkemedlet enligt 3 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel. Av 4 kap. 1 § första stycket lagen om handel med läkemedel framgår att öppenvårdsapotek får bedriva detaljhandel med läke- medel till sjukvårdshuvudman, sjukhus och annan sjukvårdsinrätt- ning samt den som är behörig att förordna läkemedel. Öppenvårds- apotek får således även sälja dosdispenserade läkemedel till sjuk- vården. har med stöd av bemyndiganden om liv och hälsa i 14 § 8 (tidigare punkten 7) förordningen (2009:659) om handel med läkemedel och 10 kap. 5 § läkemedelsförordningen (2006:272) meddelat föreskrifter om maskinell dosverksamhet (LVFS 2010:9). Av 1 kap. 2 § (LVFS 2010:9) framgår att maskinell dosverksamhet får bedrivas efter tillstånd av på sjukhusapotek och sjukhus eller av sjukvårdshuvudman och får till- godose behovet av dosdispenserade läkemedel i sluten vård inom den egna verksamheten. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge I föreskrifter finns bestämmelser om ansökan om tillstånd till maskinell dosdispensering och vilka krav som gäller vid dosdispenseringen t.ex. rörande god tillverkningssed, personal, organisation och lokaler. Av 3 kap. 3 § LVFS 2010:9 framgår att före dosdispenseringen ska en rimlighetsbedömning av förord- nandet av ingående läkemedel göras av farmaceut. Bedömningen ska utgå från det underlag som finns tillgängligt på enheten för dosverksamhet. Av underlaget ska framgå om förordnandet utgörs av dosrecept eller av annan ordinationshandling. Den maskinella dosdispenseringen ska bedrivas enligt god till- verkningssed (3 kap. 1 § LVFS 2010:9). Läkemedlen för den öppna vården dispenseras som regel för upp till två veckors förbrukning, i undantagsfall för . är inte reglerad i någon författning utan har valts då läkemedel ibland bara har en månads hållbarhet utanför sin originalförpackning. Ofta är det patienter som har många ordinationsändringar eller t.ex. miss- bruksproblem som får läkemedel för i taget. De dosförpackningar som framställs vid maskinell dosdis- pensering måste enligt (LVFS 2010:9) om maskinell dosverksamhet märkas. Märkningen ska bl.a. omfatta patientens namn och födelse- data, datum och tidpunkt för administreringstillfälle samt läke- medlets namn, styrka och dosering. De uppgifter som används vid märkningen hämtas i huvudsak från uppgifter i Receptdepå human och sortiments- och leveranstjänster (SOL) hos E-hälsomyndig- heten. För dosrekvisitionen i sluten vård kan uppgifterna hämtas från t.ex. journalen. Brytningstillstånd och lägre krav på märkning Av 3 kap. 5 § LVFS 2010:9 framgår att det krävs brytningstillstånd för varje läkemedel som ska dosdispenseras maskinellt. Brytnings- tillstånd meddelas av efter ansökan av den som vill dosdispensera eller av innehavaren av försäljningstillståndet. Brytningstillstånd beviljas endast om innehavaren av försäljnings- tillståndet lämnar sitt medgivande. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Eftersom tillverkarens originalförpackning ska brytas ställs inte lika höga krav på märkning. har med stöd av ett bemyndigande, om liv och hälsa i den tidigare 17 § läkemedelsför- ordningen (1992:1752), 10 kap. 5 § läkemedelsförordningen (2006:272), meddelat föreskrifter om märkning och bipacksedlar för läkemedel (LVFS 2005:11). Av LVFS 2005:11 följer att för- packningar som tillhandahålls för apotekens dosdispensering och som uteslutande används i detta sammanhang inte behöver ha samma fullständiga märkning som krävs för andra läkemedel. Med andra ord godkänner i dessa fall en enklare märkning av originalförpackningarna och att bipacksedeln inte behöver ingå i förpackningen. Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket (TLV) har uppmärksammat utredningen på att en grund- läggande förutsättning för att komma till rätta med dagens problem med dosläkemedel i systemet för periodens vara är att det går att se vilka läkemedelsförpackningar som inte kan säljas direkt till patient utan enbart får dosdispenseras eller hanteras av medicinskt utbildad personal. Problem uppstår när det gäller läkemedel som saknar full- ständig bipacksedel och som inte får expedieras på öppenvårds- apotek. Förpackningen är dock enligt alltid märkt med att den endast får användas till dosdispensering. Läke- medelsverket lägger in information om detta i Nationellt produkt- register för läkemedel (NPL) när uppgiften finns i läkemedlets produktresumé (SPC). Det har emellertid då ibland inte framgått om läkemedlet är avsett för dosdispensering. har kunna lägga in informationen efter att ha inhämtat den från () enligt lista som LIF tagit fram i samarbete med företagen. Avsikten är att LIF ska uppdatera listan efterhand. Enligt TLV behöver dock NPL kompletteras med sökbara uppgifter om vilka läkemedel som enbart är avsedda för dosdispensering, dvs. Uppgifter i fritext om att läkemedlet är avsett att dosdispenseras är inte tillräckligt för att TLV ska kunna sortera bort dessa läkemedel från det vanliga periodens vara-systemet. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Vilka läkemedel får dosdispenseras? I 3 kap. (LVFS 2010:9) anges vilka läkemedel som får dos- dispenseras. Av bestämmelserna framgår att endast läkemedel i fasta beredningar (tabletter och liknande) får dosdispenseras, om läkemedlet är avsett att sväljas helt och om läkemedlet i övrigt lämpar sig för dosdispensering. Läkemedlet ska också kunna för- varas utanför originalförpackningen som dosdispenseringen omfattar, dvs. från att förpackningen öppnas på till att patienten tar läkemedlet. Detta krav medför att tabletter som är fukt- eller ljuskänsliga inte får dispenseras. Det anges också att dosdispensering ska ske i så nära anslutning till användningen att läkemedlets längsta förvaringstid utanför originalförpackningen enligt brytningstillståndet inte över- skrids. Vad gäller delning av tablett inför dosdispensering får det ske efter bedömning av farmaceut och om tekniska förutsättningar finns. Av föreskrifterna framgår också att det i lokalerna inte får bedrivas annat arbete som kan medföra förväxling, kontamination eller förändring av läkemedel som dosdispenseras (5 kap. 3 §). Även läkemedel som klassificeras som narkotika får dosdispenseras. En förutsättning för att ett läkemedel ska kunna dosdispenseras är att tablettens eller kapselns form är sådan att den inte fastnar i maskinen eller lätt går sönder. De läkemedel som av olika skäl inte kan dosdispenseras, t.ex. ögondroppar och salvor m.m. och läke- medel som ska tas vid behov, tillhandahålls i stället i originalför- packningar (helförpackningar). Det är inte bara godkända läkemedel som dispenseras utan även licensläkemedel får dispenseras om det finns en beviljad licens. Dessa läkemedel dispenseras dock i en s.k. conveyor-bricka och inte i de vanliga kassetterna för dosdispensering (på motsvarande sätt som för godkända läkemedel som saknar brytningstillstånd). Sortimentet hos dosaktören styrs framför allt av förskrivnings- mönstret i området som försörjer med dostjänster. De dosmaskiner som används rymmer upp till 400 kassetter. Vid de genomförda upphandlingarna har följande krav ställts: Kapacitet ska finnas att maskinellt eller via conveyor-brickor ha möjlighet att dosdispensera minst 400 preparat. Leverantören ska åta sig att i samråd med landstingen sträva efter konsensus mellan läkemedels- kommittéernas terapirekommendationer och sortimentet i dos- Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Det framgår också att köparen, dvs. , har slutordet i val av sortiment. föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit (receptföreskrift- erna), gäller i tillämpliga delar för maskinell dosdispensering. anger bl.a. vilka läkemedel som måste förord- nas för att få lämnas ut från öppenvårdsapotek. Här nämns recept- belagda läkemedel samt icke-godkända läkemedel som t.ex. licens- läkemedel, extemporeläkemedel och lagerberedningar, med vissa undantag. Maskinellt dosdispenserade läkemedel nämns inte på listan på läkemedel som måste förordnas. Eftersom de flesta maskinellt dosdispenserade läkemedlen är receptbelagda krävs dock recept eller rekvisition. I receptföreskrifterna anges bl.a. vad som gäller vid expedition av ett läkemedel på ett öppenvårdsapotek. Expedition definieras som färdigställande och utlämnande av ett läkemedel. Med färdig- ställande avses enligt föreskrifterna författningsmässig, farma- kologisk samt teknisk kontroll av läkemedlet inför utlämnande från öppenvårdsapotek. innehåller ytterligare definitioner som anknyter till dosdispensering. Med dosrecept avses recept som används vid förskrivning av läkemedel till patient som får dosdis- penserade läkemedel. Krav på utbyte för öppenvårdsapotek I 21 § första stycket lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. finns bestämmelser om att ett öppenvårdsapotek ska byta ut ett läkemedel som har förskrivits inom läkemedelsförmånerna mot det tillgängliga läkemedel inom förmånerna som det är utbytbart mot och som har lägst fastställt försäljningspris. Vad som avses med tillgängliga läkemedel definieras i TLV:s föreskrifter och all- männa råd. Vilka läkemedel som, på produktnivå, är utbytbara mot varandra beslutas av . Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge vilket av de utbytbara och tillgängliga läkemedlen som har lägst pris och som blir så kallad periodens vara. I 21 § andra stycket lagen om läkemedelsförmåner m.m. finns även krav på utbyte när det enbart finns utbytbarhet mellan det förskrivna läkemedlet och ett eller flera av dess parallellimporterade läkemedel. är då bara skyldigt att välja något av de läke- medel som är billigare än det förskrivna läkemedlet. I 21 § tredje stycket samma lag finns dock bestämmelser om när ett läkemedel inte får bytas ut i vissa fall. Som exempel kan nämnas att förskrivaren motsätter sig utbyte eller att patienten väljer att betala för läkemedlet. Eftersom dosaktörerna i den öppna vården är öppenvårdsapotek omfattas de av bestämmelserna om utbyte. Kravet på utbyte gäller däremot inte för sjukhusapotek och sjukhus eller för sjukvårds- huvudman eftersom 21 § lagen om läkemedelsförmåner endast anger att öppenvårdsapotek omfattas av bestämmelsen. Av 21 § läkemedelslagen (1992:859) framgår att sådan information om läkemedel som har särskild betydelse för att förebygga skada eller för att främja en ändamålsenlig användning av läkemedel ska lämnas skriftligen när ett läkemedel lämnas ut till konsumenten. Av 2 kap. 6 § 11 lagen (2009:366) om handel med läkemedel framgår att öppenvårdsapoteken ska tillhandahålla individuell och producentoberoende information och rådgivning om läkemedel, läkemedelsanvändning och egenvård till konsumenter samt se till att informationen och rådgivningen endast lämnas av personal med tillräcklig kompetens för uppgiften. I föreskrifter (LVFS 2009:13) om förord- nande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, finns även bestämmelser om information till patienten, t.ex. att apoteks- personalen, genom att ge individuellt anpassad information, ska så långt det är möjligt förvissa sig om att patienten kan använda läke- medlet på rätt sätt. Av föreskrifter om maskinell dosdispensering (LVFS 2010:9) följer att till de dosdispenserade läkemedlen ska fogas erforderlig skriftlig patientinformation. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, innehåller bestämmelser om vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäker- hetsarbete. Med vårdgivare avses enligt 3 § denna lag statlig myn- dighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 § patientsäker- hetslagen bl.a. verksamhet som omfattas av lagen (2009:366) om detaljhandel med läkemedel. Enligt patientsäkerhetslagen omfattar definitionen av vårdgivare således även dosapotek som bedriver detaljhandel med läkemedel. Landsting får sluta avtal med annan om att utföra uppgifter som landstingen ansvarar för. ska då ange de villkor som gäller för överlämnandet av uppgiften. Inspektionen för vård och omsorg () har i flera av sina tillsynsbeslut (se t.ex. IVO:s beslut Dnr 8.5-37446/2013 eller Dnr 8.5-37429/2013) pekat på följande bestämmelser som vårdgivare ska följa: 2 a, 28 och 31 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, 2 kap. 1 § föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjuk- vården, 3 kap. 1–3, 5 och 10 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), och 3 kap. 1–3 §§, 4 kap. 2 och 6 §§, 5 kap. 1–3 och 6–8 §§ föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Av bestämmelser i och PSL framgår att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera sin verksamhet på ett sätt som leder till att lagens krav på god och säker vård upprätthålls. Vidare fram- går bl.a. att kvaliteten fortlöpande ska utvecklas och säkras, samt att verksamheten ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården. föreskrifter och allmänna råd om lednings- system för systematiskt kvalitetsarbete ställer krav på vårdgivaren att ha ett ledningssystem för verksamheten som utvecklar och säkrar verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska göra riskanalyser, Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge