sou · H2B36 · 2014-02-13 00:00:00 — Mäns ohälsa beskrivs som ett problem som drabbar såväl samhälle som familj och individ, i former av utebliven arbets- kraft, inkomster till familjen (då män förutsätts vara familjeförsörjare) och i enskilt lidande. I denna rapport menar man vidare att de negativa aspekterna av mäns hälsa kommit att dominera diskussioner och pekar på vikten av en mer positiv och holistisk syn på mäns hälsa. Aspekter som lyfts fram som förklaringar till den högre andelen av för tidig död i jämförelse med kvinnor är att män i större utsträck- ning dör till följd av våld och olyckor, för yngre män är trafikdöd- ligheten en viktig orsak. Mäns psykiska ohälsa beskrivs som dold där alkohol och drogmissbruk och högre andel självmord bör förstås som uttryck för mäns psykiska ohälsa. Rapporten pekar även på att män söker hälso- och sjukvård i för liten utsträckning och att det sker för sent vilket inverkar på att män dör för . Rapporten menar att det är något förvånande hur män, trots högre andel av för tidig dödlighet, ändå tenderar att skatta sin hälsa högre än kvinnor vilket nödvändiggör frågor om hur frågor ställs, om skilda innebörder av hälsa för män och kvinnor samt om män kan ha sämre kännedom om den egna hälsan. I role of men in gender equality: European strategies and insights (2013) viks ett avsnitt specifikt åt mäns hälsa och här konstateras att det är först som området mäns hälsa börjat röna uppmärksamhet inom forskning och policyarbete. Ökad uppmärksamhet på mäns hälsa menar man är i linje EU:s intressen att främja män och kvinnors hälsa för att bidra till produktivitet och ett åldrande fritt från kroniska sjuk- domar. I likhet med The state of mens health in Europe lyftar man i denna rapport upp mäns förtidiga dödlighet, vikten till att se till social ojämlikhet mellan män samt betydelsen socialisering och hur olika maskuliniteter spelar roll för mäns hälsa. Även här under- stryks mäns risktagande och bristfälliga vårdsökande. Rapporten drar slutsatsen att mäns hälsoproblem kan förstås som en kombination av social ojämlikhet och socialisering mot hårdhet, yrkesarbete och icke-omsorg (2013, s. 129) och men att de kostnader och privi- legier som maskulinitet medför är mycket ojämnt fördelade mellan män. Det sätt på vilket mäns hälsa formuleras som problem i dessa rapporter genljuder i stort de problemformuleringar som lyfts fram i en svensk kontext (se t.ex. 2008). I en analys av tänkbara förklaringsmodeller av dödlighet och sjuklighet ur ett genusperspektiv pekar (2008) på liknande sätt som EU-rapporterna på skillnader i mäns och kvinnors sjuklighet och dödlighet. Författarna menar att dessa skillnader historiskt kan förstås i relation till ökande jämställdhet som gynn- samt för kvinnors medellivslängd samt mäns alkoholkonsumtion, kostvanor och rökning som riskfaktorer för dödlighet. Olyckor, självmord och större benägenhet för hjärt- och kärlsjukdomar bland pekas också ut som faktorer som påverkar mäns överdödlighet. I likhet med The state of mens health in Europe understryker betydelsen av att se till mäns och kvinnors hälsa och dödlighet både i termer av biologiska och socio- kulturella förhållanden, att mäns och kvinnor har olika könade livs- villkor, t.ex. på arbetsmarknad och i sociala relationer. Att mäns och kvinnors hälsa måste förstås i relation till könade praktiker och livsvillkor är alltså något som uppmärksammats både i och internationellt. Inom genusforskning uppfattas manlighet och kvinnlighet som något som görs och detta perspektiv har plockats upp även i relation till hälsa. Ett inflytelserikt teoretiskt perspektiv kring mäns hälsa, som även återfinns hos en rad svenska forskare, är (2000a, 2000b, 2000c) diskussioner kring hur görandet av maskulinitet även sker genom görandet av olika hälso- beteenden. Förväntningar på män att leva upp till könade ideal och normer kring att vara självständig, stark, robust och tuff får konsekvenser för hur män förhåller sig till sin hälsa menar . Enligt Courtenay (2000b) gör män maskulinitet och ohälsa bland annat genom att betrakta sig som starkare, inte be om hjälp och visa sig obrydda kring hälsa och risker. Då manlighet bygger på avvisandet av det som uppfattas som kvinnligt blir mäns avvisande av hälso- beteenden ett sätt att disassociera sig från sjukdom som kopplas till svaghet och beroende och i förlängningen kvinnlighet. Courtenay argumenterar vidare att hälsobeteenden hos män måste förstås i relation till genusrelationer och makt. Genom risktagande och hälso- vådliga beteenden iscensätter män dominans och upprätthåller ojäm- lika maktrelationer mellan män och kvinnor och sättet att förändra mäns hälsovådliga beteenden måste därmed ske genom ett utmanande av mäns privilegier. Courtenay betonar dock vikten av att även se till skillnader mellan män och hur män som marginaliseras, t.ex. i relation till klass, ras/etnicitet och sexualitet kan söka åstadkomma manlighet och utmana en underordnad position genom risktagande t.ex. i trafiken eller sexuellt. Courtenays resonemang återfinns i flera svenska studier bland annat diskuterar forskarna et al. (Nobis, 2007; Nobis & 2008) att orsaken till att män inte söker vård kan förstås utifrån ett görande av maskulinitet som bygger på att inte uppvisa sårbarhet och svaghet. I synnerhet menar dessa forskare att detta blir påtagligt kring sexuell hälsa då att tala om sexuella problem skulle kunna innebära en statusförlust för män. Utifrån Courtenay och efterföljande forskares perspektiv kan mäns hälsa och hälsobeteenden alltså förstås som uttryck för görandet av maskulinitet och är något som inte enbart sker på individuell nivå utan är knutet till sociala strukturer bland annat kopplat till klass. Mäns hälsovådliga beteenden i arbetslivet, som att undantrycka kropp- sliga behov och att förneka stress, leder i de fall där män lyckas till prestige, makt och privilegier. Courtenay hävdar dessutom att hälso- och sjukvård bidrar dessutom till att skapa män som osårbara och starka genom att ställa färre frågor till män och genom att behandla mäns kroppar som oproblematiska och fungerande. Detta perspektiv genljuder även i FHI:s rapport sexualitet och reproduktiva hälsa (2011) där man menar att sexuell hälsa i huvudsak kommit att röra kvinnor och att män betraktats som oproblematiska. Behovet av att fokusera mäns hälsa har alltså motiverats med att mäns hälsobeteenden är könade och att hälsovådliga praktiker och förtidig dödlighet är kopplade till dominerande normer om manlig- het. Ett möjligt problem med det inflytande som bland annat perspektiv kring män och hälsa fått är att de normer och ideal om manlighet som beskrivs kommer från en nordamerikansk kontext. Som (2008) påpekat har det funnits en tendens i svensk forskning om genus och folkhälsa att använda sig av teorier och perspektiv från anglosaxiska länder utan att reflektera kring de skillnader som kan finnas mellan svenska och engelska, amerikanska eller australiensiska genusrelationer och normer kring manlighet. Detta är ett problem som finns även i de EU-rapporter som uppmärksammats ovan. Även om man där pekar på skillnader mellan länder diskuteras inte hur maskuliniteter och genusrelationer kan tänkas skiljas sig mellan olika europeiska länder. Det går också att vara kritisk mot att den bild som frammanas av manlighet och manliga hälsobeteenden, inom såväl forskning som policyarbete, tenderar att vara tämligen statisk. Courtenays teorier till exempel har mer än på nacken och det är rimligt att frågas sig om de normer om manlighet som beskrivs där män förväntas undantrycka känslor, vara stoiska och inte kan ha föränd- rats och att nya ideal och genusnormer växt fram? En av ambitio- nerna med detta kapitel är därför att i diskussionen om män och hälsa i det tidiga även diskutera möjligheter till föränd- ring och för vilka en hälsoorienterad maskulinitet blir möjlig. Som jag kommer återkomma till i kapitlets avslutning kan görandet av hälsa också potentiellt vara ett sätt för vissa grupper av män att bibehålla dominans och privilegier och det är därför viktigt att se även till skillnader mellan olika grupper av män. Bland annat visar FHI:s och att det är större skillnader i folkhälsa mellan olika utbildningsgrupper än mellan kön och undersökningar om ungdomar och hälsa visar på betydande skillnader i hälsa mellan utlandsfödda och svenskfödda ungdomar vilket pekar på vikten att inte enbart göra jämförelser mellan män och kvinnor. 3Jämställdhet och ojämställdhet i familjeliv och arbetsliv – och dess inverkan på mäns hälsa Ett starkt område inom svensk forskning om genus och folkhälsa är studier som inriktar sig på hur jämställdhet och ojämställdhet i arbetslivet och i familjeliv och hushåll inverkar på män och kvinnors hälsa. En av de hypoteser som lyfts fram och prövats är bland annat hur mäns uttag av föräldraledighet påverkar mäns hälsa. Om normer om manlighet som bland annat omfattar risktagande inverkar negativt på mäns hälsa kan ökad involvering i vård och omsorg om barn potentiellt påverka mäns hälsa, något som även lyfts fram i role of men in gender equality (2013). Detta är något som har utforskats i en rad kvantitativa studier av et al. (, 2008; , , , 2006; , 2007; 2010). Resultaten av denna forskning pekar på att uttag av pappaledighet ledde till minskad dödlighet (2010) samt att jämställdhet genom sin positiva inverkan på hälsa var kostnadseffektiv (et al. Fäder som var mindre genusstereotypa och mer omsorgs- inriktade var dessutom mindre riskutsatta vad det gällde skador från alkoholmissbruk (et al. (2010) diskuterar dock att det inte är klart hur pappaledighet och minskad dödlighet var länkat. En teori är att omsorg om barn leder till mindre hälsovådliga praktiker. Vidare kring relationen mellan jämställdhet, hushåll, familjeliv och hälsa pekar forskning av et al. (, 2012; , Novo & 2012) på att upplevelser av relationen som ojämlik inverkade negativt på den psykiska hälsan för både män och kvinnor, men att män i högre utsträckning upplevde relationen som jämlik. Författarna menar att tidigare forskning framför allt betonat hur kvinnor i lägre socio- ekonomisk position som tagit större andel av hushållsarbete får nega- tiva hälsokonsekvenser av detta men denna forskning pekar på att kvinnorna var i ungefär samma socioekonomiska position som sina partners och trots detta tog större ansvar för hushållsarbete. När det gäller relationen mellan arbete och hälsa visar flera studier att kvinnors hälsa påverkas mer negativt av ojämställdhet och köns- segregering på arbetsplatsen än män, men att jämställda arbetsplatser kan ha positiva effekter på både män och kvinnors hälsa. En kvanti- tativ analys av sambandet mellan hälsa och jämställdhet i 21 företag där både självupplevd jämställdhet och registerbaserade data kring jämställdhet (Organizational Gender Gap Index) användes pekar på att kvinnors hälsa påverkades positivt att upplevelsen av jämställd- het på arbetsplatsen (et al. menar vidare att jämställdhet inte heller verkar negativt för mäns hälsa där ett högre uttag av ledighet för vård av barn (VAB) bland män potentiellt kan skapa en större acceptans för att män själva stannar hemma när de är sjuka. Elwér et al. (2013) pekar vidare på att jämställdhet på arbetsplatsen inte enbart innebar bättre psykisk hälsa för kvinnor utan även en mer likartat psykisk hälsa mellan män och kvinnor. Författarna till denna studie använde sig av enkäter och registerdata kring andel män kvinnor på arbetsplatsen, utbildningsnivå och uttag av föräldraledighet och pekar på vikten av att förstå jämställdhet inte enbart som numerär jämställdhet (andelen män och kvinnor) utan också se till inflytande, förmåner, hur resurser är fördelade för att förstå hur jämställdhet har betydelse för könade upplevelser av fysisk och psykisk hälsa. I ytterligare en kvantitativ studie pekar Bryngelson et al. (2012) på hur könssammansättningen på en arbets- plats (andel män och kvinnor) framför allt hade konsekvenser för kvinnors hälsa där könssegregerade arbetsplatser leder till mer lång- tidssjukskrivningar. Bryngelson et al. menar att mäns minskade risk för sjukskrivningar även på arbetsplatser där de är minoritet går att förstå i relation till mäns högre status, att män tenderar att gynnas i kvinnodominerade branscher till skillnad från kvinnor i mansdomi- nerade branscher. Författarna menar att kvinnor genomgående har mindre möjligheter att ta sig uppåt inom en organisationshierarki och mindre chans att byta arbete vilket kan vara en förklaring till ökad stress och långtidssjukskrivning. I linje med detta argumen- terar et al (2012) för att jämställdhet på arbetsplatsen ger kvinnor ökade chanser och därmed bättre hälsa medan ojämlika för- hållanden på arbetsplatsen tenderar att gynna män. När det gäller arbetslöshet och hälsa har , Novo & (2013) undersökt relationen mellan arbetslöshet, självupplevd hälsa och alkoholkonsumtion ur ett genusperspektiv och författarna konstaterar att ett starkt samband kunde ses mellan ohälsa och arbetslöshet för såväl män som kvinnor. Studien pekade dessutom på ett samband mellan alkoholbruk och arbetslöshet för män vilket stärker tidigare antaganden om att mäns psykiska ohälsa måste förstås i relation till alkoholmissbruk. Författarna diskuterar att tidigare forskning har betonat hur kvinnors identiteter i väst är kopplat till barn och hushåll vilket gör att kvinnor drabbas mindre av arbetslöshet än män, men att resultaten av denna studie talar emot dessa antaganden. Man menar att forskningen måste ta hänsyn till kontextuella förändringar där man inte i samma utsträckning är familjeförsörjare och att arbete därför inte enbart ger status och identitet åt män utan även åt kvinnor. Dock menar författarna att en underordnad position som arbetslös kan leda till negativa kon- struktioner av maskulinitet, att marginaliserade män tenderar att ta upp ohälsosamma och riskfyllda beteenden då dessa är kopplade till dominant maskulinitet (jfr Courtenay 2000a). Som diskuterats tidigare i kapitlet är en återkommande hypotes som presenterats kring män och hälsa att görandet av manlighet leder till ohälsosamma och riskfyllda beteenden vilket leder till för tidig dödlighet hos män. Detta tillbakavisas dock delvis i en studie av et al. (2009) vilken studerade kopplingen mellan dödlighet bland män 1970–2003 och hur männen rankades i mått på manlighet som genomfördes vid deras militärtjänstgöring. konstaterar att män som rankades lägst på maskulinititetsskalan hade högst risk för dödlighet. Det är dock svårt att veta hur dessa resultat ska tolkas då maskulinitet i denna studie likställs med yrkes- utövning och fritidsintressen, vilket pekar på att bedömningen av vad som är högre eller lägre grad av maskulinitet inte är helt enkelt att fastslå. Sammantaget kan konstateras att kvantitativa studier som på olika sätt analyserar samband mellan män respektive kvinnors hälsa i relation till arbetsliv, familjeliv och jämställdhet/ojämställdhet är ett starkt område inom svensk forskning om genus och hälsa. Slutsatser från de ovan diskuterade studierna tyder på att män inte missgynnas hälsomässigt av ojämställdhet i arbetslivet som kvinnor, men att män gynnas av jämställdhet i familj och hushåll med ökad involvering och ansvar för barn och hushåll. I dessa studier görs vissa jämförelser mellan män från olika socio-ekonomiska grupper och hur arbetslöshet påverkar mäns hälsa men övriga skillnader mellan män diskuteras inte t.ex. i relation till plats/geografi, etnisk bakgrund, sexuell läggning eller ålder. Då både upplevelser av hälsa och jämställdhet komplexa begrepp som också har specifika subjektiva innebörder för individen behövs mer kvalitativ forskning för komplettera existerande kvantitativa studier, för att öka kunskaperna om hur män och kvinnor förstår och upplever jämställdhet och den egna hälsan. 4Mäns psykiska hälsa – mellan osynlighet och hypersynlighet I jämförelser mellan män och kvinnor lider kvinnor i av större psykisk ohälsa än män och rapporterar i högre utsträckning besvär av ängslan, oro eller ångest (för kvinnor i jämförelse för män, FHI:s årsrapport ). Den största ökningen av psykisk ohälsa har skett bland ungdomar och unga vuxna. Kvinnor diagnostiseras och behandlas i dubbelt så hög utsträckning för depression som män och varannan kvinna och var fjärde man förväntas under livet drabbas av depression (2010). Inom forskning och utredning om skillnader i psykisk hälsa påpekas dock återkommande att skillnaderna delvis måste förstås i relation till socio-kulturella omständigheter där uttryck för psykisk ohälsa är genuskodade (Hilte 2012). Detta innebär bland annat att mäns psykiska ohälsa i högre utsträckning tar sig uttryck genom aggressivitet, utåtagerande beteenden och missbruk av droger och alkohol. Dessa uttryck har förbisetts som symptom för depression och leder till underdiagnostisering av mäns psykiska ohälsa, något som påpekas i såväl nationella som internationella studier (Hilte 2012). Inom utredning och forskning om mäns och kvinnors psykiska ohälsa påtalas också könsparadoxen att trots att kvinnor rapporterar högre grad av psykisk ohälsa står män för av alla självmord, något som diskuterats bland annat som kopplat till mäns missbruk men även till att män i mindre utsträckning kommunicerar sin psykiska ohälsa och söker vård för psykiska besvär (2010; 2001, EU 2012). state of mens health in Europe (2012) hävdar att skillnaderna mellan män och kvinnors hjälpsökande är än större när det gäller just psykisk ohälsa vilket bland annat relateras till dominerande normer kring manlighet som föreskriver oberoende, undantryckande av känslor, självbehärskning och kontroll. När det gäller insjuknande i psykossjukdomar pekar en kunskaps- översikt gjord av i Västra götalands- regionen på att kvinnor kan ha ett mer gynnsamt socialt utfall då de insjuknar senare och därmed kan ha etablerat sociala relationer i former av vänner och familj som kan fungera som socialt stöd och kan hjälpa till att upprätthålla funktionsförmågor (Tengelin 2012). Svensk forskning pekar också på att det är svårare för män att hitta en identitet som man med psykisk sjukdom, och att psykisk sjukdom verkar avvika mer från manlighetsnormer än kvinnlighetsnormer (Tengelin 2012 med hänvisning till 2009). Tengelin varnar dock för att stereotypiserade förståelser av män och kvinnor i relation till psykossjukdomar riskerar att leda till inadekvat vård, t.ex. att kvinnor i högre utsträckning erbjuds psykoterapi. Psykisk ohälsa hos män måste vidare förstås i relation till socio- ekonomisk position och utbildningsnivå där FHI:s årsrapport pekar på att bland män i förvärvsarbetande ålder är självmord vanligast bland de med förgymnasial utbildning. Region och boende- kommun spelar också in, där män i glesbygdskommuner och mindre kommuner har en hög självmordsfrekvens i jämförelse med män i städer och förortskommuner, trots att den uppgivna psykiska hälsan generellt är bättre i glesbygd och mindre kommuner (Melinder 2007). Den höga förekomsten av självmord bland män i glesbygd kan delvis sättas i samband med socio-ekonomisk position bland män i glesbygd (högre arbetslöshet, lägre utbildning osv. ), men diskuteras av (2008) även som relaterat till struktur- omvandlingar i glesbygd. Minskade arbetstillfällen och förändrade ideal och positioner för män boende i glesbygd kan leda till upp- levelser av att var trängd och marginaliserad menar (2008:249) vilket kan förklara den höga förekomsten av självmord. I studier av sambandet mellan arbetslöshet psykisk hälsa och hälso- beteende i en population i norra pekar man dock på att arbetslöshet inte slår hårdare mot män än kvinnor, vilket ofta förts fram inom forskningen, utan att kvinnor hade fler symptom på psykisk ohälsa än män relaterat till arbetslöshet (et al. 2011; Novo et al. Den psykiska ohälsan bland barn och unga pekar på liknande köns- skillnader som mellan män och kvinnor i den vuxna befolkningen. (FHI Barn och unga 2011; 2012) Flickor rapport- erar mer psykisk ohälsa än pojkar och pojkar upplever i högre utsträckning att de har det bra hemma. Mäns psykiska ohälsa skiljer sig vidare mellan män beroende på sexualitet, homo- och bisexuella män har enligt (2011) sämre psykisk hälsa än hetero- sexuella män i . Just mäns depressioner som osynliggjorda och underdiagnosti- serade är något som återkommande lyfts upp när män och hälsa behandlas. Bland annat menar (2000a) att depression kan förstås som en feminiserad sjukdom, som maktlöshet och brist på kontroll, och att män därför tenderar att underbetona och dölja sina depressioner. För att få en bild av hur genus inverkar på symptom och sjukdomsförlopp vid depression kommer därför et al.s aktuella forskning kring genus och depression i redogöras för härefter (et al. 2005; et al. 2009; et al. Den kvalitativa forskning där primärvårdspatienter intervjuades kring symptomuttryck som et al. (2005) genomfört pekar på att genus och socioekonomisk status spelade roll för de uttryck depression tog sig. Män rapporterade i högre utsträckning kroppsliga symptom som bröstsmärtor, andning, hjärta eller högt blodtryck medan kvinnor snarare beskrev depressionen i termer av känslomässiga uttryck och återkom till känslor av skam och skuld. Familj och arbete spelade olika roll i män och kvinnors berättelser där män med hög utbildning talade om arbetet. Kvinnor med hög utbildning kände sig pressade av både hem och arbete medan kvinnor ur arbetarklassen framför allt talade om familj, gav uttryck för pessimism och självkritik, bland annat relaterat till upplevelser av misslyckanden som mamma. De genuskodade uttrycken märktes även i hur män beskrev känslor av aggressivitet och irritation och hur depressionen stod i motsättning till vad det innebar att vara man. Genuskodningen av depressionen syntes även i berättelser om sjukdomsförloppet där män beskrev insjuknandet i relation till externa faktorer, saker som stod utanför ens kontroll, något som av för- fattarna kategoriserar som att man blivit träffad av blixten, vilket resulterade i akuta kroppsliga symptom (et al. Kvinnor delgav istället berättelser om långsam kvävning där de- pressionen kom inifrån, var en långsam process och relaterade till en negativ självbild. Några kvinnor delgav även berättelser om black out – där sjukdomen mer kom inifrån och drabbade plötsligt, t.ex. i form av panik och ångestattacker. Både män och kvinnor berättande 2 Artiklarna som diskuteras ingår alla i (2010) avhandling. fram depressionen som tärande mörker som smyger sig på utifrån av omständigheter som årstider, trakasserier eller familjeproblem. Ett centralt resultat var att män snarare såg sig som drabbade av en sjukdom som var belägen utanför dem själva medan kvinnor kopplade sjukdomen till den egna personligheten och såg sig själva som ansvariga. Såväl män som kvinnor med olika socio-ekonomisk status i et al. (2005) pekar på höga krav och förväntningar som relaterade till depressionssymptomen. I en ytterligare studie där svenska deprimerade ungdomar inter- vjuats diskuterar et al. (2011) hur ungdomarna efter- strävade att uppfattas som normala och hur grubblande över den egna identiteten upptog mycket tid. Medan tjejer uttryckte känslor av ångest och oro uttryckte killarna mer aggressiva känslor och beskrev hur de kämpade efter att uppnå maskulina normer om att vara hårda och dölja känslor av ledsenhet och sårbarhet. I relation till familjen beskriver ungdomarna i et al hur hälften kom från hem med ensamstående (något som även uppmärksammas i FHI Barn och Unga 2011) och att deras föräldrar hade egna problem med stress, alkoholmissbruk osv. Ungdomarna upplevde att det var svårt att prata med föräldrarna, man upplevde oro kring att anförtro sig till sin mamma och killar uttryckte varken närhet till mamman eller pappan. Ett viktigt resultat från et al. (2011) är att ungdomarna uttryckte behov av att prata med någon annan än föräldrarna och killarna hade färre relationer och miljöer där de kunde prata med någon.