sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — 1 Enligt uppgift från i gjordes där ett utskick till samtliga i samband med att samkönade par gavs möjlighet till assisterad befrukt- ning. Våra förslag innebär att ensamstående kvinnor ges möjlighet att genomgå assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård. Förslagen kan få ekonomiska och andra konsekvenser för lands- tingen och de sjukvårdsinrättningar som genomför behand- lingar med donerade spermier. Förslagen kan också få konsekven- ser för t.ex. socialnämnderna och olika myndigheter samt för de ensamstående kvinnorna och de blivande barnen. Vi ska i detta av- snitt redovisa våra överväganden när det gäller konsekvenserna. Vi kommer att följa de bestämmelser om kostnadsberäkningar och andra konsekvensbeskrivningar som finns i 14–16 §§ kom- mittéförordningen (1998:1474). I enlighet med våra direktiv kom- mer vi också att redovisa tänkbara konsekvenser för barn. Förslagens konsekvenser styrs till stor del av hur många kvinnor som kan tänkas vilja genomgå en assisterad befruktning som ensam- stående inom svensk hälso- och sjukvård och av hur många sådana behandlingar som kan komma att utföras när de nya reglerna träder i kraft. Den fortsatta framställningen inleds därför med en beräk- ning och uppskattning i dessa avseenden. Efter det redovisar vi i skilda avsnitt våra överväganden när det gäller konsekvenserna för hälso- och sjukvården, socialnämnderna samt för andra myndig- heter och domstolarna. Kapitlet avslutas med en bedömning av konsekvenserna för de ensamstående kvinnorna och deras barn, jämställdheten mellan kvinnor och män samt andra konsekvenser. 9.2Antalet kvinnor och behandlingar Våra bedömningar: Antalet ensamstående kvinnor som kan tänkas vilja genomgå en assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård efter reglernas ikraft- trädande uppskattas till 1 500–2 000. Antalet behandlingar som behöver utföras för att fullt ut tillgodose den ökade efterfrågan uppskattas till 3 700–5 000. Av behandlingarna uppskattas 3 000–4 000 vara inseminationsbehandlingar och 750–1 000 vara IVF-behandlingar. Det finns ingen statistik om hur många svenska ensamstående kvinnor som genomgår behandlingar i utlandet eller om hur många behandlingar dessa kvinnor genomgår. Det finns inte heller någon statistik om hur många kvinnor som skulle vilja genomgå en behandling när möjligheten införs i . För att undersöka det senare hade man behövt genomföra en enkätstudie som riktar sig till alla de ensamstående kvinnor i som är i barnafödande ålder. En sådan studie har inte efterfrågats och hade inte heller varit möjlig att genomföra inom ramen för arbetet med detta delbetän- kande. Det sagda innebär att våra bedömningar av antalet kvinnor och behandlingar måste baseras på de få uppgifter som finns att till- gå samt resultera i uppskattningar. Vi har använt olika modeller för att ta fram ett underlag som kan användas för våra uppskattningar. Vi ska i de kommande av- snitten behandla de två modeller som, enligt vår mening, ger de mest användbara resultaten. Den första modellen har använts för att beräkna hur många ensamstående kvinnor som kan tänkas vilja genomgå en assisterad befruktning när möjligheten införs i . Den andra modellen har använts för att beräkna hur många behand- lingar som kan komma att utföras på ensamstående kvinnor inom svensk hälso- och sjukvård. I både och är det möjligt för ensamstående kvinnor att genomgå en assisterad befruktning. Vi har från dessa grannländer efterfrågat uppgifter om hur många kvinnor med hem- vist i respektive land som genomgår en assisterad befrukt- ning som ensamstående. Vi har också tagit fram uppgifter om folkmängden och antalet kvinnor i , och . Varken eller har kunnat presentera någon statistik om antalet kvinnor som där genomgår en assisterad befrukt- ning som ensamstående. Från har vi bara fått en upp- skattning av det årliga antalet kvinnor med bosättning i som där genomgår en assisterad befruktning utan manlig partner. Enligt uppgiften, som således också innefattar kvinnor i samkönade par, uppgår antalet till cirka 1 900.1 Från har vi fått en upp- gift om att det där är cirka 200 kvinnor som genomgår en assisterad befruktning som ensamstående. Även denna uppgift baseras på en uppskattning och det är inte helt klarlagt om antalet bara innefattar kvinnor med hemvist i eller om det också innefattar andra kvinnor som genomgår en behandling i Finland.2 Vi har trots detta, och i avsaknad av mer tillförlitliga uppgifter, valt att använda uppgifterna vid våra beräkningar av hur många kvinnor som kan tänkas vilja genomgå en assisterad befruktning som ensam- stående när möjligheten införs i . Andelen kvinnor av befolkningen är i stort sett densamma i , och . Även i andra avseenden finns det stora likheter mellan dessa nordiska länder. har dock en större folkmängd än både och . 9,6 miljoner, i till cirka 5,6 miljoner och i cirka 5,4 miljoner. Om man utgår från att det är cirka 950 kvinnor med hemvist i som genomgår en assisterad befruktning som ensamstående (dvs. hälften av 1 900) och att andelen kvinnor som vill genomgå en assisterad befruktning som ensamstående är lika stor i och , skulle det årliga antalet kvinnor som vill genomgå en assisterad befruktning i – efter beaktande av skillnaden i folkmängd – uppgå till 1Uppgift från Dansk Fertilitetsselskab . 2Uppgift på s. 24 i det finländska betänkandet Revidering av lagen om faderskap (bet. 56/2013). Betänkandet har utarbetats av arbetsgruppen för revidering av lagen om faderskap. drygt 1 600. Om man utgår från att uppgiften från , dvs. uppgiften om cirka 200 kvinnor, bara avser kvinnor med hemvist i och att andelen ensamstående kvinnor som vill genomgå en assisterad befruktning i hemlandet är lika stor i och , skulle motsvarande antal – efter beaktande av skillnaden i folkmängd – uppgå till cirka 350. Vi återkommer i avsnitt 9.2.5 till hur vi ser på här framräknade antal och vår uppskattning av antalet kvinnor. I denna del har vi inhämtat uppgifter från fem sjukvårdsinrätt- ningar i . Sjukvårdsinrättningarna är Storkkliniken i , Dansk Fertilitetsklinik i , Diers klinik i , Vitanova i och Gaia Graviditetsklinik i Hobro. Vi också inhämtat uppgifter från föreningen . Med dessa uppgifter som underlag har vi sedan gjort en beräkning av det ungefärliga antalet behandlingar som genomfördes på svenska ensamstående kvinnor i utlandet. Uppgifterna från de danska sjukvårdsinrättningarna visar följande. Vid Storkkliniken uppgick antalet behandlingar av svenska ensamstående kvinnor till sammanlagt 1 078. Av dessa var 861 inseminationsbehandlingar och 217 IVF-behandlingar. Vid de andra fyra sjukvårdsinrättningarna uppgick antalet behand- lingar av svenska ensamstående kvinnor till sammanlagt 519. Av dessa var 435 inseminationsbehandlingar och 84 IVF- behandlingar. Uppgifterna från Femmis grundar sig på en av Femmis och genomförd medlemsundersökning under hösten 2013.3 I undersökningen fick 540 medlemmar svara på frågan Till vilket eller vilka länder har du åkt för att planera/förbereda och få assi- sterad befruktning?. Resultatet visade att hade åkt till , att hade åkt till , att hade åkt till eller och att hade åkt till , , eller något annat land. Andelen respondenter som inte hade åkt till något land uppgick till och andelen respondenter som inte 3 Undersökningen har beskrivits närmare i avsnitt 7.3.4. svarade på frågan uppgick till cirka 1 procent.4 Eftersom med- lemmarna kunde markera ett land eller flera länder, blir en sum- mering av procentsiffrorna högre än 100. Resultatet innebär således att hade genomgått en assisterad befruktning i bl.a. . Det är visserligen oklart om dessa kvinnor har genomgått behandlingen vid någon av de sjukvårdsinrättningar som vi har inhämtat uppgifter från eller om de har gjort det vid en annan sjukvårdsinrättning i . Våra erfarenheter under arbetets gång tyder på att många svenska ensamstående kvinnor verkar genomgå behandlingen vid Storkkliniken eller vid någon av de andra fyra tillfrågade sjukvårdsinrättningarna. Om man utgår från att av de svenska ensam- stående kvinnor som har genomgått en assisterad befruktning i utlandet också har gjort det vid någon av de fem danska sjukvårdsinrättningarna, uppgår det totala antalet behand- lingar av svenska ensamstående kvinnor i utlandet under till cirka 2 000. Om man dessutom använder den fördelning mellan inseminations- och IVF-behandlingar som gällde vid Storkkliniken , var cirka 1 600 av behandlingarna inseminations- behandlingar och cirka 400 IVF-behandlingar. 9.2.4Faktorer som påverkar antalet kvinnor och behandlingar Den svenska regleringen om assisterad befruktning för ensam- stående kvinnor kommer innebära att en kvinna inte kan använda spermier från en anonym donator eller donerade ägg. Kvinnor som vill använda spermier från en anonym donator eller som inte har fungerande ägg kommer därför även fortsättningsvis att behöva genomföra behandlingen i utlandet. Den svenska regleringen inne- bär också att en assisterad befruktning för ensamstående kvinnor normalt bara får utföras vid vissa sjukvårdsinrättningar (se 6 kap. 2 § och 7 kap. 4 § andra stycket lagen [2006:351] om genetisk integritet m.m.). Inseminationsbehandlingar med donerade spermier får normalt bara utföras vid offentligt finansierade sjukhus och IVF- behandlingar med donerade spermier får bara utföras vid s.k. universitetssjukhus. Begränsningarna i fråga om var behandlingarna får utföras kan möjligen leda till köer inom den svenska hälso- och sjukvården och innebära att en del kvinnor, på grund av köerna, 4 Medlemsundersökning Femmis, Presentation av undersökningsresultat, . väljer att genomföra behandlingen i utlandet. Det finns även andra omständigheter som kan påverka antalet kvinnor och behandlingar i sänkande riktning. Som exempel på sådana omständigheter kan nämnas landstingens tillgång till donerade spermier samt lands- tingens regler om antalet kostnadsfria behandlingar och om ålders- gränserna för behandling. Som ytterligare exempel kan nämnas de begränsningar som finns när det gäller möjligheten att välja en donator med mer specifika karakteristika. Det finns omständigheter som kan påverka antalet kvinnor och behandlingar i höjande riktning, i vart fall inlednings- vis. I kunde man konstatera en topp i antalet sökande under de år som följde efter att ensamstående kvinnor gavs möjlighet till assisterad befruktning inom den offentliga sjukvården. Denna topp uppstod trots att det redan före regleringens införande var möjligt för ensamstående kvinnor att genomgå insemi- nationsbehandlingar vid privata sjukvårdsinrättningar i Danmark.5 När möjligheten till assisterad befruktning för ensamstående kvinnor införs i , kan man tänka sig en liknande effekt, och kanske en ännu mer kraftfull sådan. Det senare beror i så fall på att det vid regleringens införande inte finns någon möjlighet för ensam- stående kvinnor att genom en privat behandling i få barn på detta sätt. En annan omständighet som kan påverka är att det vid regleringens införande har gått en relativt sedan uttalade att möjligheten ska införas. Det kan därför finnas en hel del kvinnor som har väntat på att möjligheten ska införas i och som, i avvaktan på detta, har valt att inte genomgå en behandling i utlandet. Det finns troligen också kvinnor som av andra skäl, t.ex. kostnadsskäl, inte har kunnat eller velat genomgå en assisterad befruktning i utlandet, men som vill genomgå en behandling i och inom svensk hälso- och sjukvård. 9.2.5Våra bedömningar och uppskattningar Beräkningarna i tidigare avsnitt innebär att antalet kvinnor som vill genomgå en assisterad befruktning som ensamstående inom svensk hälso- och sjukvård kan uppgå till 350–1 600 och att det totala antalet behandlingar av svenska ensamstående kvinnor i ut- landet uppgick till cirka 2 000. 5 Uppgifter vid besök på . framräknade antalet kvinnor och behandlingar visar att antalet kvinnor bör vara högre än 350. Enligt Femmis medlemsundersök- ning uppgick nämligen det genomsnittliga antalet inseminations- behandlingar per kvinna till cirka 3,3 och det genomsnittliga antalet IVF-behandlingar per kvinna till cirka 1,2. Om man dividerar antalet behandlingar i utlandet med det genomsnittliga antalet försök per kvinna, blir antalet kvinnor i stället cirka 800. Även detta antal är dock lägre än 1 600. Det måste framhållas att det senare antalet kvinnor baseras på uppskattningar från Dan- mark och på vår egen hypotes om att cirka hälften av de kvinnor med hemvist i som där genomgår en assisterad befruktning utan manlig partner också genomgår behandlingen som ensam- stående. Till detta kommer naturligtvis de skillnader som finns mellan och när det gäller tillgången till och vill- koren för en assisterad befruktning. Det anförda innebär att inte heller antalet 1 600 bör läggas till grund för våra uppskattningar. Vår bedömning är att uppskattningarna i stället bör baseras på det totala antalet behandlingar av svenska ensamstående kvinnor i utlandet . Beräkningen av det senare antalet innehåller nämligen inte lika många osäkerhetsmoment som beräkningarna av antalet kvinnor och bör därför ge en mer rättvisande bild. Vi kom- mer således fortsättningsvis att utgå från att det genomfördes sammanlagt cirka 2 000 behandlingar av svenska ensamstående kvinnor i utlandet och att det var cirka 800 svenska ensamstående kvinnor som genomgick dessa behandlingar. Det är alltså dessa antal som vi baserar våra uppskattningar på. Vår uppfattning är att de faktorer som kan påverka antalet kvinnor och behandlingar i sänkande riktning är lika relevanta som de faktorer som kan påverka motsvarande antal i höjande riktning. Med hänsyn till den utveckling som skedde i , dvs. den topp i antalet sökande som uppstod, när ensamstående kvinnor gavs möjlighet till assisterad befruktning inom den offentliga sjuk- vården och att det troligen finns en hel del kvinnor som har väntat relativt länge på att möjligheten ska införas i , bör man dock räkna med att antalet kvinnor och behandlingar, i vart fall inledningsvis, blir högre än 800 respektive 2 000. Vår bedöm- ning blir därför att antalet ensamstående kvinnor som vill genomgå en assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård efter de nya reglernas ikraftträdande kan uppskattas till 1 500–2 000. Om den ökade efterfrågan på behandlingar till- godoses fullt ut, kan ökningen av det totala antalet behandlingar uppskattas till 3 700–5 000. Av de tillkommande behandlingarna torde 3 000–4 000 vara inseminationsbehandlingar och 750–1 000 vara IVF-behandlingar. Det bör tilläggas att även Kommuner och Landsting (SKL) har gjort en uppskattning av antalet kvinnor som kan tänkas vilja genomgå en behandling som ensamstående när möjligheten införs i . Enligt SKL kan det gissningsvis bli fråga om 5 000– 6 000, kanske till och med 10 000, kvinnor . Det framgår dock inte hur SKL har kommit fram till dessa antal. Vi håller därför fast vid de uppskattningar som har gjorts i föregående stycke. 9.3Konsekvenser för hälso- och sjukvården Våra bedömningar: Förslagen kommer att innebära en ökad efterfrågan på assisterad befruktning med donerade spermier inom svensk hälso- och sjukvård. Om denna efterfrågan till- godoses fullt ut, kan kostnadsökningen för hälso- och sjuk- vården uppskattas till 60–och kostnads- ökningen för läkemedelsförmånerna uppskattas till 7–. Det blir, på samma sätt som vid tidigare författningsändringar på detta område, upp till varje landsting att bedöma hur tillgäng- liga resurser ska fördelas och att bestämma om möjligheten att få assisterad befruktning kan ske inom den befintliga verksamheten eller om denna typ av behandlingar ska avgiftsbeläggas för patien- terna. Kostnadsökningen för läkemedelsförmånerna bedöms vara marginell och den bör därför kunna hanteras med befintliga resurser och inom befintliga ramar. Våra förslag medför, som tidigare nämnts, en ökad efterfrågan på assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård. Vi har i föregående avsnitt kommit fram till att denna efterfrågan motsvarar 3 000–4 000 inseminationsbehandlingar med donerade spermier och 750–1 000 IVF-behandlingar med donerade spermier. Kostnaderna för inseminations- och IVF-behandlingar varierar mellan olika landsting och sjukvårdsinrättningar. Enligt uppgifter från SKL kan man räkna med att en IVF-behandling kostar 20 000– och att en inseminationsbehandling kostar 7 000– . Den genomsnittliga kostnaden för IVF- och inse- minationsbehandlingar uppgår således till respektive . Till detta kommer en utrednings- kostnad om per kvinna. Om den ökade efter- frågan på behandlingar tillgodoses fullt ut, skulle den sammanlagda kostnaden för assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjuk- vård öka med 50–. I en rapport från SKL anges det att det genom- fördes sammanlagt cirka 16 000 IVF-behandlingar inom svensk hälso- och sjukvård samt att en vanlig IVF-behandling då kostade 25 000–35 000 kronor.6 Den sammanlagda kostnaden för enbart IVF-behandlingar uppgick således till 400–. Till denna kostnad kommer kostnaden för make- och givarinseminationer. Någon statistik om det totala antalet sådana inseminationer finns tyvärr inte. En jämförelse mellan kost- naden för assisterad befruktning , inklusive den okända kostnaden för inseminationer, och kostnaden för att fullt ut till- godose den, till följd av våra förslag, ökade efterfrågan på behand- lingar, visar att kostnadsökningen kan betraktas som förhållandevis begränsad. Det är dock inte bara kostnaderna för behandling som påverkas av våra förslag. Även andra kostnader kan påverkas. Som exempel kan nämnas hälso- och sjukvårdens kostnader för rekrytering av spermiedonatorer. Tillgången till och donerad sperma varierar mellan olika landsting och sjukvårdsinrättningar. En del sjukvårdsinrättningar kan behöva rekrytera fler spermiedonatorer för att tillgodose en ökad efterfrågan på behandlingar. Enligt upp- gifter från SKL kan man räkna med att den sammanlagda kost- naden för läkarbesök, kuratorsbesök och screeningprover uppgår till per donator och att kostnaden för infrysning av spermier m.m. uppgår till per donator. Man kan enligt SKL också räkna med att en donator donerar sperma vid cirka 10 tillfällen, att en sådan serie av donationer kan användas vid 10–20 behandlingar7 och att kostnaden per donation uppgår till . Om man tänker sig att en donators spermier kan användas vid 15 behandlingar och dividerar det av oss framräknade 6SKL:s rapport befruktning – kartläggning och landstingens erbjudanden – version 2 s. 3–4. 7Det finns, som nämnts i avsnitt 4.2.3, en allmän uppfattning om att en donator inte bör ge upphov till barn i mer än sex familjer. Alla inseminationer och befruktningar utanför kroppen leder dock inte till en graviditet. En donators spermier kan därför ofta användas vid fler än sex behandlingar. antalet behandlingar med 15, kan man beräkna hur många nya det skulle krävas för att fullt ut tillgodose den ökade efterfrågan. Beräkningen visar att det då skulle krävas 250–350 nya . Kostnaden för att rekrytera så många nya kan uppskattas till 3–. Till denna kostnad kommer kostnaden om per donation. Som ytterligare exempel på andra kostnader kan nämnas kost- naderna för läkemedelsförmåner. Enligt uppgifter från SKL uppgår denna kostnad till cirka 10 000 per IVF-behandling. Läkemedels- kostnaden vid insemination är däremot försumbar. Den totala kostnadsökningen för läkemedelsförmånerna efter de nya reglernas ikraftträdande kan således uppskattas till 7– . Med tanke på att den årliga totalkostnaden för läkemedelsförmåner uppgår till (se prop. 2013/14:1 utgiftsområde 9 s. 24), måste denna kostnadsökning betraktas som marginell. Vår sammantagna bedömning blir således att förslagen kommer att innebära en ökad efterfrågan på assisterad befruktning med donerade spermier och att hälso- och sjukvårdens kostnad för att fullt ut tillgodose den ökade efterfrågan kan uppskattas till 60–. Denna kostnad kan vid en jämförelse med nu- varande kostnader för assisterad befruktning betraktas som relativt begränsad. Landstingens sammanlagda kostnader för hälso- och sjukvård uppgick till (prop. 2013/14:1 utgiftsområde 9 s. 23). De ekonomiska konsekvenserna för hälso- och sjukvården som helhet måste därför betraktas som ännu mer begränsade. Huvudansvaret för planering, finansiering och drift av hälso- och sjukvården innehas av landstingen och i viss utsträckning kom- munerna. Hälso- och sjukvården finansieras till största delen genom landstingsskatten och utgjorde landstings- skatten av landstingens intäkter (prop. 2013/14:1 utgiftsområde 9 s. 23). Våra förslag innebär att även ensamstående kvinnor ges möjlighet till insemination och befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård. Det är sjukvårdshuvud- männen som självständigt finansierar och beslutar hur de organi- serar och bedriver vården inom sitt område. De beslutar bl.a. hur mycket resurser som ska avsättas för behandlingar av ofrivillig barnlöshet och under vilka förutsättningar sådan vård ska ges (bet. 2011/12:SoU26 s. 14). Det är därför svårt att uttala sig om hur hälso- och sjukvården och enskilda sjukvårdsinrättningar kommer att påverkas av de nya reglerna. Det måste, på samma sätt som vid tidigare förändringar på området, bli upp till varje landsting att, utifrån de riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjuvården som har ställt sig bakom (prop. 1996/97:60), bedöma hur tillgängliga resurser ska fördelas (jfr bl.a. prop. 2001/02:89 s. 56 och prop. 2004/05:137 s. 54). Det måste alltså bli upp till varje landsting att bestämma om möjligheten att få assisterad befrukt- ning kan ske inom den befintliga verksamheten eller om denna typ av behandlingar ska avgiftsbeläggas för patienterna. Kostnaden för läkemedelsförmåner finansieras genom ett sär- skilt statsbidrag till landstingen och är beroende av bl.a. hur lands- tingen fördelar sina resurser och bedriver sin verksamhet. Den kostnadsökning som skulle uppkomma om den ökade efterfrågan på assisterad befruktning tillgodoses fullt ut har bedömts som marginell. En eventuell kostnadsökning på detta område bör därför kunna hanteras med befintliga resurser och inom befintliga ramar. Vår bedömning: Förslagen kommer bara att få marginella konsekvenser för socialnämnderna. Vår bedömning är att förslagen bara kommer att få marginella konsekvenser för socialnämnderna. Skälen för detta är i huvudsak följande. Socialnämnderna är skyldiga att göra en faderskaps- eller föräldraskapsutredning när en svensk ensamstående kvinna har fött ett barn och barnet dels står under någons vårdnad, dels har hem- vist i (2 kap. 1 och 8 a §§ ). En del av dessa utredningar avser barn som har tillkommit genom en assisterad befruktning i utlandet. Om våra förslag genomförs, kommer många sådana utredningar att ersättas av de utredningar som ska göras efter behandling av ensamstående kvinnor inom svensk hälso- och sjukvård. Den senare typen av utredningar kan visserligen, i vart fall inledningsvis, bli något fler än de utredningar som görs efter att en kvinna har genomgått en behandling i utlandet. Utredningen efter en behandling inom svensk hälso- och sjukvård bör bli relativt enkel att genomföra. Det senare är en konsekvens av föreslagna ändringar i och av att utredningarna bara avser svenska förhållanden. Med hänsyn till detta och till att antalet ärenden relativt sett kommer att vara begränsat, bedöms kostna- derna för socialnämndens utredningar inte påverkas mer än margi- nellt. Detsamma gäller för socialnämndernas arbete i övrigt. En eventuell kostnadsökning bör därför kunna hanteras med befintliga resurser. 9.5Konsekvenser för andra myndigheter och domstolarna Våra bedömningar: Förslagen kommer inte att få mer än margi- nella konsekvenser för , Inspektionen för vård och omsorg och andra statliga myndigheter. De kommer inte heller att få några nämnvärda konsekvenser för länsstyrelserna och de allmänna förvaltningsdomstolarna. Det förekommer att svenska ensamstående kvinnor får barn genom en assisterad befruktning.