sou · H2B374 · 2014-11-21 00:00:00 — CMD innefattar inte psykossjukdomar som schizofreni, bipolär sjukdom, neuropsykiatriska diagnoser eller alkohol- och drogberoende (, 2013a). Psykiska diagnoser är kriteriebaserade och det finns två stora klassifikationssystem, ICD3 och DSM4, som används i svensk hälso- och sjukvård. Det finns och har funnits en diskussion om klassifikationssystemen är neutrala i förhållande till kön, etnicitet, social gruppering och sexuell identitet. Kritiken har bland annat handlat om att för friskt och normalt beteende har varit vita medelklassmän. Ett intressant undantag från detta är en hypotes om att kvinnors symtom och beteende i samband med depression varit normerande för diagnoskriterierna för depression (Rutz m.fl., 1995). Hypotesen har testats i flera studier, men hit- tills har man inte funnit något stöd för att det skulle finnas typiskt kvinnliga eller typiskt manliga depressionsuttryck. Det skulle föra för långt att här redogöra för diskussionerna men det är självklart så att ett klassifikationssystem ska vara neutralt. Tillämpningen av klassifikationssystemen det vill säga hur de används i praktiken är en annan fråga, som berörs i stycket om bemötandet av sjukskrivna inom hälso- och sjukvården och . 3ICD står för International Classification of Disease och är utvecklat av WHO. ICD innehåller både psykiska och somatiska diagnoser. 4DSM står för Disorders och är utvecklat av det . Till skillnad från ICD är DSM uppbyggt kring flera axlar för att fler aspekter av en psykisk problematik ska kunna vägas in i diagnostiken. Utöver symtomen kan det vara personlighets- och sociala faktorer. Inledningsvis i kapitlet konstaterades att sjukfrånvaro bestäms av flera olika faktorer och att viktiga faktorer naturligtvis är sjuk- domspanorama och hälsa i befolkningen. Vid en influensaepidemi kommer framförallt den korta sjukfrånvaron att öka och det finns tydliga årsmönster i frånvaron som i de nordiska länderna är högre vissa månader under det mörka halvåret och lägre . Influensaepidemier och sammanhängande sjukfrånvaro kan sätta stora avtryck i produktiviteten i arbetslivet men influen- sor är intensiva och övergående. Andra sjukdomar kan vara mer långdragna och vissa är kroniska med större eller mindre påverkan på arbetsförmågan. När det gäller CMD så är det nästan omöjligt att enbart med utgångspunkt i diagnosen, till exempel egentlig depression, att säga något om funktions- eller arbetsförmåga. Den är helt enkelt väldigt olika för olika individer. I någon mån gäller detta naturligtvis alla sjukdomar men jämförelsevis är variationen i CMD mycket större. Vidare påverkar CMD sjukfrånvaron både direkt och indirekt. Med direkt påverkan avses de situationer där en person blir sjukskriven med en CMD-diagnos på det medicinska underlaget (Hensing m.fl., 2006). Med indirekt påverkan avses det faktum att personer med CMD i flera studier har visat sig ha högre risk för lång sjukfrånvaro oavsett vilken diagnos de har på det medicinska underlaget (, 2013). Vi fann i en stu- die från att sjukskrivna som hade lågt, psykiskt välbefinnande5 återvände till arbetet senare än de som inte hade de här besvären (Hensing m.fl., 2013). Även efter det att vi i den statistiska analysen kontrollerat för andra faktorer, som skulle kunna förklara resultaten, hade både kvinnor och män med lågt välbefinnande dubbelt så höga odds för att komma tillbaka senare än de med högt välbefinnande. Medicinsk forskning om sjukfrånvaro har ofta en utgångspunkt i epidemiologi och resultaten uttrycks ofta som relativa risker eller odds för ett visst utfall till exempel att bli sjukskriven eller att återgå i arbete. Relativa risker och odds kan vara höga för en viss grupp i befolkningen utan att vara något större folkhälsoproblem eller påverka sjukskrivningskostnaderna i någon större utsträck- ning. För att kunna bedöma konsekvenserna på folkhälsa eller sam- 5 Deltagarna fyllde i en skattningsskala med 10 frågor med vardera fyra svarsalternativ. Maximal poäng är 30. Deltagare som hade 12 poäng eller lägre ingår i gruppen med lågt psykiskt välbefinnande. hällsekonomin behöver man också veta hur många personer som är drabbade. En låg risk kan ha stora konsekvenser om det är många som har en viss riskfaktor. I exemplet ovan om lågt välbefinnande var det nästan inga skillnader mellan kvinnor och män i återgång i arbete: av de sjukskrivna bland både kvinnor och män hade återgått , av männen och av kvinnorna hade åter- gått och var fortfarande sjukskrivna . Oddset för återgång i arbete skiljde sig alltså inte mellan könen. Däremot var själva urvalsstorleken högre bland kvinnor (n=1646) än bland män (n=856). Oddset (eller risken om man så vill) är lika mellan könen, men sjukdomsbördan ur ett folkhälsoperspektiv av lågt välbefinnande är större bland kvinnor än män eftersom fler kvinnor är drabbade. När man tolkar resultat från epidemiologiska studier är det viktigt att ha en god förståelse av risker och odds och komplettera den informationen med uppgifter om hur många som drabbats i olika grupper. Det har också betydelse när man ska för- stå betydelsen av psykiska problem för sjukfrånvaro. Psykiska sjukdomar, både CMD och övriga, är vanliga i befolk- ningen. I en studie från gjorde man en kartläggning av hur vanliga olika psykiska problem är i befolkningen (Tabell 4.4) och data baseras på (m.fl., 2007). Källa: m.fl. i , 2007. I undersökningen från har man intervjuat deltagarna och i samband med det bedömt om personen haft symtom som motsvara en klinisk diagnos. Det framgår av tabellen att vissa dia- gnoser är vanligare hos kvinnor som till exempel paniksymtom och depression, medan skadlig alkoholkonsumtion och missbruk av narkotika är vanligare bland män. I den nationella folkhälsoenkäten har man inte kunnat sätta diagnoser (för att kunna göra det måste man göra personliga intervjuer) utan har frågat deltagarna om olika vanliga psykiska och kroppsliga besvär såsom ängslan, oro och ång- est, sömnbesvär, ständig trötthet och svåra nack- och skulder- besvär. Alla dessa symtom var vanligare bland kvinnor än män. Om man förenklar något och sammanfattar, så är depressions- och ång- estsjukdomar och olika symtom som ängslan, trötthet och smärta vanligare bland kvinnor medan framförallt alkohol- och drogpro- blem är vanligare bland män. Ser hälsoproblemen ut så här i befolk- ningen kan man förvänta sig att det också avspeglas i sjukfrån- varon. Den stora ökningen av psykiska diagnoser på de medicinska underlagen kan delvis förklaras av att man tidigare i högre grad undvek att skriva en psykisk diagnos på grund av de negativa före- ställningarna förknippade med psykisk sjukdom (Stansfeld m.fl., 1995). 4.6Arbete, psykisk hälsa och sjukfrånvaro Forskningen om samband mellan arbete i alla dess dimensioner och hälsa och sjukdom har varit föremål för mycket forskning men det finns betydande kunskapsluckor när det gäller CMD, arbete och sjukfrånvaro (Lagerveld m.fl., 2010, Lauber och , 2010, Stansfeld m.fl., 2011). För att citera några europeiska forskare: research exists on the relationship between affective disorders, mainly depression and anxiety, and employment (Lauber och , 2010). There are relatively few studies comparing rates of mental ill-health between occupations. (Stansfeld m.fl., 2011) Our study identifies gaps in knowledge regarding factors predictive of work participation and work functioning in depressed workers. (Lagerveld m.fl., 2010) Att det saknas forskning innebär också att vissa områden, som studerats mycket framstår som de viktigaste, medan områden där det gjorts lite eller ingen forskning framstår som betydelselösa. CMD har en multifaktoriell bakgrund. Det är inte möjligt att peka ut en orsak. I varje modell över hur CMD uppstår är det som kallas individuell sårbarhet en viktig komponent. En individs bio- logi, som enkelt kan beskrivas som en kombination av genuppsätt- ning och biologisk funktion, är betydelsefull för om en viss sjuk- dom uppstår vid en viss typ av exponering för riskfaktorer. Gen- uppsättningen, eller genotypen, deltar i ett kontinuerligt samspel med omgivningsmiljön och vissa riskfaktorer, proximala6, ligger nära individen och har en mer direkt påverkan på hälsan (till exem- pel kostvanor), medan andra, de distala, ligger längre från individen och mer indirekt påverkar hälsa (till exempel arbetsmiljö eller glo- bal ekonomi). Proximala riskfaktorer är oftare lättare att påverka för en individ än de distala. Eftersom genotypen varierar liksom det samspel med omgivningen som människor möter under sitt liv, kan en viss exponering i arbetslivet vara hälsofarlig för några av de anställda medan andra inte drabbas av sjukdom. En person med en biologisk sårbarhet för depression, som dessutom under sin upp- växt får uppleva att en förälder avlider, har förmodligen en ökad risk för att utveckla en depression om personen utsätts för hälso- farlig stress i arbetslivet. Det är emellertid inte säkert att personen har en ökad risk. Svårigheterna under barndomen i kombination med rätt stöd från omgivningen kan ha bidragit till att stärka indi- videns möjligheter att bemästra svårigheter i livet. På individnivå är det alltså svårt att förutsäga vilken individ som kommer att drabbas av CMD som en följd av arbetsrelaterade belastningar. Studier på gruppnivå visar att det finns vissa belastningar i arbetslivet som ökar risken för CMD och i synnerhet depression. SBU7 har publicerat en kunskapssammanställning om forsk- ningen inom området inklusive betydelsen av arbetsmiljön för utmattningssyndrom. De sammanfattar forskningsläget mycket väl och deras slutsatser lyder (SBU, 2014): 6Proximala betecknas riskfaktorer som kan antas verka direkt som t.ex. rökning. Distala betecknas riskfaktorer som verkar mer indirekt t.ex. kamrattryck eller normer som gör att man börjar röka. Vill man påverka rökning i befolkningen kan man arbeta förebyggande genom att påverka individer att sluta röka men också genom att förändra normer. 7SBU står för av medicinsk teknologi. Personer som upplever en arbetssituation med små möjligheter att påverka, i kombination med alltför höga krav, utvecklar mer depressionssymtom. (SBU, 2014, sidan 13) Personer som upplever bristande medmänskligt stöd i arbets- miljön utvecklar mer symtom på depression och utmattnings- syndrom än andra. De som upplever mobbning eller konflikter i sitt arbete utvecklar mer depressionssymtom än andra, men det går inte att avgöra om det finns något motsvarande samband för symtom på utmattningssyndrom. (SBU, 2014, sidan 13) Personer som upplever att de har pressande arbete eller en arbetssituation där belöningen upplevs som liten i förhållande till ansträngningen utvecklar mer symtom på depression och utmattningssyndrom än andra. Detta gäller även för dem som upplever osäkerhet i anställningen, till exempel en oro för att arbetsplatsen ska läggas ner. (SBU, 2014, sidan 13) I vissa arbetsmiljöer har människor mindre besvär. Personer som upplever goda möjligheter till kontroll i det egna arbetet och de som upplever att de behandlas rättvist utvecklar mindre symtom på depression och utmattningssyndrom än andra. (SBU, 2014, sidan 13) Kvinnor och män med likartade arbetsvillkor utvecklar i lika hög grad depressionssymtom respektive symtom på utmatt- ningssyndrom. (SBU, 2014, sidan 14) Kunskapssammanställningen visar att vi vet mycket om samband mellan arbetsmiljö och symtom på depression respek- tive utmattningssyndrom. (SBU, 2014, sidan 14) slår också fast att effekten av en viss exponering i arbetsmiljön påverkar kvinnor och män på liknande sätt, men att det finns färre studier om män och utmattningssyndrom eftersom många av studierna har gjorts inom kvinnodominerade yrken. Ur ett genusperspektiv är detta inte så konstigt; kvinnor och män är på många sätt väldigt lika. Viktigt att notera är dock om antalet män respektive kvinnor som exponeras för en viss arbetsmiljörisk skiljer sig åt. I framhålls till exempel att det behövs mer forskning om könsskillnader när det gäller betydelsen av mobbning och liknande faktorer som förekomst av våld och sexuella trakasse- rier på arbetsplatsen, där det kan antas att kvinnor är mer utsatta än män (åtminstone avseende sexuella trakasserier). Forskning om samband mellan arbetsmiljöns betydelse för depression och utmattningssyndrom är viktigt ur ett sjukfrånvaro- perspektiv, eftersom arbetsmiljön har betydelse också för sjukfrån- varo. Många av de faktorer som nämns ovan har också visat sig innebära en ökad risk för sjukfrånvaro men det är naturligtvis så att inte alla som har exponeringarna som nämns ovan och inte heller alla som har depression och utmattningssyndrom blir sjukskrivna. Forskning om arbetsmiljöns betydelse för sjukfrånvaro med psykisk diagnos på det medicinska underlaget har ofta samma typ av exponeringar som redovisade, men det finns betydligt färre studier. Som exempel fann forskarna i en nyligen publicerad uppföljningsstudie att kvinnor och män som upplevde en obalans mellan ansträngningar och belöningar i arbetslivet hade högre risk för att bli sjukskrivna i ett psykiatriskt sjukfall (Ndjaboue m.fl., 2014). Liknande resultat fann man också i en belgisk studie i vilken man också fann att mobbning på arbets- platsen ökade risken för sjukfrånvaro med psykiska diagnoser (m.fl., 2014). I en finsk studie bland sjukhusanställda fann man att överbeläggning hade ett samband med psykiatrisk sjuk- frånvaro (m.fl., 2010). En annan finsk studie följde en grupp anställda och fann att de som upplevde orättvisa på arbets- platsen hade en högre risk att blir sjukskrivna med ångestdiagnoser (Elovaion m.fl., 2013). I likhet med resultaten från SBU:s systematiska genomgång är skillnaderna mellan könen små när det gäller vilka typer av exponeringar i arbetslivet som ökar risken att bli sjukskriven med en psykiatrisk diagnos. Det är snarare viktigt att undersöka hur stor andel av kvinnor respektive män som har en viss negativ arbetsmiljö för att kunna förstå och följa inflödet av personer som blir sjukskrivna. Få studier har undersökt vad som kan förklara återgång i arbete men utöver arbetsmiljön till- kommer förstås faktorer som behandlingens effektivitet, behov och tillgång till rehabilitering och beredvilligheten att förändra arbets- situationen om den är en bidragande orsak till sjukfrånvaron. Ytterligare ett perspektiv är väsentligt när det gäller CMD och sjukfrånvaro. Det finns flera studier som har visat att personer som har CMD och blir sjukskrivna (oavsett vilken diagnos som står på sjukintyget) har en högre risk än andra att bli sjukskrivna länge och därmed också få en långsammare återgång i arbete (Försäkringskas- san, 2013, Hensing m.fl., 2013). Det finns några studier som talar emot detta, men det är ändå relevant att i ett kapitel om kvinnors och mäns sjukfrånvaro lyfta dessa fynd som en möjlig hypotes för skillnaderna i sjukfrånvaro. Vi vet att fler kvinnor än män har CMD och om det är så att CMD försvårar återgång i arbete så kommer fler kvinnor än män att ha denna svårighet. Oavsett om denna hypotes förklarar könsskillnaderna i sjukfrånvaro eller inte finns det ett tillräckligt stort antal studier som stöder att man inom hälso- och sjukvården ställer frågor om CMD och behandlar per- soner som har symtom eller diagnos för att minska negativa effek- ter av hälsoproblemen. Detta gäller också bland patienter som inte specifikt söker för CMD. har undersökt sjukskrivningen (oavsett dia- gnos) i olika yrkesgrupper (Försäk- ringskassan, 2010). De fann, som förväntat, en social gradient. Både kvinnor och män med arbeten utan krav på särskild yrkesutbildning har högre sjukfrånvaro än andra grupper. Kvinnor och män i manu- ella yrken har högre sjukskrivning än de som arbetar i yrken som kräver teoretisk specialkompetens. Man konstaterar att kvinnor är mer sjukskrivna än män i alla yrken. Den sociala gradienten åter- kommer i många olika studier och kartläggningar av sjukfrånvaron (m.fl., 2008, m.fl., 2010). Det finns en gra- dient baserad på typ av arbete (högre sjukfrånvaro i yrken), utbildningsnivå (högre sjukfrånvaro bland grupper med låg utbildning) och ekonomi (högre sjukfrånvaro i grupper med lägre inkomst). Den sociala gradienten är inte lika uttalad i psykiska och stressrelaterade diagnoser. I ett par studier från har vi försökt förklara den sociala gradienten i sjukfrånvaro (alla diagnoser). Vi fann inledningsvis att den sociala gradienten fanns hos både kvinnor och män men var mer uttalad bland män. Det är ett vanligt fynd att skillnaderna mellan olika sociala grupper i sjuk- frånvaro (och hälsa generellt) är högre bland män. I en första studie undersöktes om självskattad fysisk och psykisk arbetsförmåga kunde förklara de sociala skillnaderna i sjukfrånvaro (Löve m.fl., 2012). Psykisk arbetsförmåga hade inget stort förklaringsvärde varken hos kvinnor eller hos män. Fysisk arbetsförmåga däremot förklarade det mesta av de sociala skillnaderna bland kvinnor och en del av skillnaderna bland män men inte skillnaden mellan män i yrken och övriga män. I en andra studie inkluderades därför kroppsliga och psykiska symtom, lågt psykiskt välbefin- nande och psykosocial arbetsbelastning i de statistiska modellerna, men inget av dessa mått kunde förklara de sociala skillnaderna (Löve m.fl., 2013). När vi testade betydelsen av fysisk arbetsbelast- ning (tunga lyft och obekväma arbetsställningar), förklarades det mesta av de sociala skillnaderna för både kvinnor och män. I det här kapitlet är fokus på könsskillnader, men det är viktigt att komma ihåg att skillnaderna mellan kvinnor och män i olika sociala grupper är betydande. Fysisk arbetsbelastning har också i andra studier visat sig ha stor betydelse för de sociala skillnaderna i sjukfrånvaro (m.fl., 2008). Sammanfattningsvis har det här avsnittet visat att det finns en rad faktorer i arbetsmiljön, som har ett samband med CMD, och att dessa i mycket hög grad är lika för kvinnor och män. Det gäller också riskerna för att bli sjukskriven med psykiatrisk diagnos. Det går inte att med nuvarande forskningsläge förklara könsskillnaderna i psykiatrisk sjukskrivning med arbetsrelaterade faktorer. Det är värt att notera att det finns mycket forskning om sjukfrånvaro i rörelseorganens sjukdomar, och den har inte inkluderats här. Slut- ligen finns det en social gradient i sjukfrånvaro både bland kvinnor och män och specifika faktorer relaterade till andra maktordningar än kön och genus har i mycket liten utsträckning varit föremål för forskning. 4.7Hälso- och sjukvården, och bemötande I kapitlet har vi berört sjukfrånvarons förutsättningar i relation till selektion, demografiska faktorer, arbetskraftens sam- mansättning och den segregerade arbetsmarknaden. Betydelsen av det obetalda arbetet har presenterats liksom en översiktlig genom- gång av psykisk hälsa, arbete och sjukfrånvaro. Ett viktigt fält som har betydelse för sjukfrånvaro och framförallt sjukfrånvarons längd återstår. Det är bemötande och omhändertagande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården och . I likhet med arbetsplatsen är det faktorer som ligger nära individen men som är svåra för den enskilde att påverka. Om det finns hälsorisker på en arbetsplats, kan man i bästa fall byta arbete, även om möj- ligheten att byta kan se olika ut för olika individer på grund av utbildning och yrke och i någon mån också kön. Om omhänder- tagandet eller bemötandet inom hälso- och sjukvården eller Försäk- ringskassan inte är bra, finns möjligheten att byta läkare eller hand- läggare men många avvaktar och i vissa fall kanske man inte är medveten om att man kunde ha fått ett bättre omhändertagande. En aspekt som tangerar det sistnämnda är att många studier har gjorts som visar att hälso- och sjukvården inte alltid identifierar patienter med CMD, vilket innebär att av de som söker vård via vårdcentralen får bara en del veta vilka besvär de har och får behandling för dessa besvär (m.fl., 2011). Många av de här patienterna kanske söker för andra problem till exempel ont i ryggen och självklart är det inte alltid enkelt för en läkare med för varje patient att utreda om det finns bakomliggande sjuk- domar. I en av våra studier undersökte vi om det var möjligt att tidigt identifiera personer med risk för framtida sjukskrivning genom att de fick besvara ett antal frågor som handlade om arbets- stress i den här studien i form av organisationsklimatet på arbets- platsen och om det personliga engagemanget i arbetet (m.fl., 2013). Det visade sig att de som hade ett dåligt organisations- klimat i kombination med ett högt personligt engagemang hade en ökad risk att bli sjukskrivna . Det här tyder på att det finns en potential inom hälso- och sjukvården att utöka sin kompetens att identifiera personer med CMD och per- soner med risk för stressrelaterad sjukfrånvaro. I ytterligare en studie fann vi att personer med lågt psykiskt välbefinnande hade en ökad risk att blir sjukskrivna länge (oavsett diagnos) och möjligen skulle tidigt insatt behandling eller stöd kunnat möjliggöra en snabbare återgång (Hensing m.fl., 2013). När det gäller bemötandet inom hälso- och sjukvården och För- säkringskassan ett flertal studier gjorts i (Mussener m.fl., 2008, Upmark m.fl., 2007, Upmark m.fl., 2011, m.fl., 2003). Resultaten är inte entydiga ur ett könsperspektiv, det vill säga det går inte att säga att kvinnor oftare än män upplever att de systematiskt bemöts sämre än män och att det skulle kunna för- klara könsskillnaderna i sjukfrånvaro. Återigen är fynden lika för kvinnor och män, det vill säga ett dåligt bemötande leder till nega- tiva upplevelser och försvårar återgång i arbete (Lynöe m.fl., 2013). Möjligen kan det finnas en ackumulering av något mer negativa föreställningar om sjukskrivna kvinnor med psykiska problem än motsvarande grupp män och om detta kombineras med en något sämre bemötande av kvinnor än av män så kan det leda till att kvin- nors sjukfrånvaro blir längre än mäns. Å andra sidan kan det finnas en process i den andra riktningen. Det kan vara så att det finns en omedveten men ändå extra förståelse för kvinnor från andra kvin- nor i professionella roller inom hälso- och sjukvården eller Försäk- ringskassan, som gör att man vill vara generös eller omhänder- tagande och under pressade perioder i den sjukskrivna kvinnans liv och undvika att ställa för höga krav på henne. På kort sikt kan det vara relevant och bidra till hälsa, men på lite kan det också vara en risk. Det finns ingen forskning som kan belägga att det är så här men det är en hypotes som kan vara relevant att stu- dera vidare. Studier av kvinnliga och manliga läkare har visat att det är små skillnader i hur de sjukskriver (SBU, 2003). Få studier har gjorts bland handläggare. Det har gjorts försök att undersöka om de rehabiliterings- åtgärder som kvinnor och män erbjuds är olika. En hypotes har varit att kvinnor oftare än män erbjuds behandlingar som syftar till att förbättra dem själva till exempel genom att gå i behandling hos sjukgymnast eller psykolog, medan män oftare erbjuds behand- lingar som syftar till att förändra på arbetsplatsen eller förstärka männens kompetens genom till exempel utbildning. Om det finns skillnader, som inte är relevanta, mellan könen med avseende på vilken rehabilitering som erbjuds är det naturligtvis problematiskt och det kan vara en faktor som påverkar hur lång sjukfrånvaron blir. Det här kapitlet har innehållit en genomgång av faktorer på olika strukturella nivåer som skulle kunna förklara könsskillnaderna i sjukfrånvaro. Några punkter att ta med sig är: 1.Statistiska jämförelser bör endast göras mellan kvinnor och män som befinner sig i jämförbara arbetssituationer. 2.Det är stor skillnad i arbetsfördelningen i hem- och hushålls- arbetet, men den forskning som finns om sambandet med sjuk- frånvaro ger lite olika resultat. Det behövs mer forskning inom området. 3.CMD (vanliga psykiska sjukdomar som depression och ångest- sjukdom) är vanligare bland kvinnor än män.