sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — – Bristande föräldrafunktion påverkade barn i samma riktning – Barnmisshandel kunde också bli en effekt om föräldrarna uppvisade depression, föräldrastress och familjekonflikter – Barn till tjänstgörande kan uppvisa mer ledsenhet, hopplöshet, depressivitet samt självmordstankar och lägre livskvalitet i ett dos- responsmönster relaterat till frånvarotid – Våld i nära relationer var relaterat till antisociala drag, aggressivitet, barndomstrauma, relationsfaktorer och PTSD efter exponering för strid, alkoholproblem, ekonomiska svårigheter och i tjänst – Skyddande faktorer mot våld i nära relationer var att vara förälder, stöd från grannar, individuell bemästringsförmåga och stöd från samhället – Män använde våld mer mot någon främmande person medan kvinnor använde våld i en familjekontext – Kvinnliga veteraner med psykiatriska diagnoser hade också hög förekomst av symtom från reproduktionsorganen och andra fysiska hälsoproblem varför integrering av primärvård, psykiatrisk behandling – Kvinnor använde mer läkemedel mot huvudvärk vilket var kopplat, precis som för männen, till nedsatt mental hälsa och exponering för – De mest stressfulla händelserna för kvinnliga veteraner under insats var exponering för strid, sexuella övergrepp samt separation från familjen och efter insats var det återintegreringen som kunde vara stressande – Kvinnor som hamnade i strid efter de fött barn hade högre risk att bli – Information via nätet minskade kvinnors obehag inför att söka stöd varför webbasers screening och psykoedukation rekommenderas – Sexuella övergrepp i det militära hade värre påverkan än liknande övergrepp i det civila – efter hemkomst var de interpersonella stressorerna de vanligaste Bilaga 6 SOU 2014:27 – Könskillnader i socialiseringsprocessen in i det militära identifierades, så att kvinnor lade större vikt på att bli upplärda av experter och stöd – Kvinnor hade något högre risk att utveckla PTSD – Kvinnor hade påverkats mer än män av sitt familjeansvar och sin oro för att fungera i sin roll – Kvinnor med PTSD hade sökt vård i större utsträckning än män – Kvinnor var mer motståndskraftiga mot negativ påverkan av PTSD i sin förmåga att bidra med intimitet till sin partner jämfört med män – Män har varit mer exponerade för strid och kvinnor för sexuella trauman och män drack mer alkohol medan kvinnor var mer deprimerade och uppvisade större koppling mellan fysisk skada och PTSD – Faktorer före tjänstgöring som var relaterat till väl mående efter insats: normal eller viss undervikt, att man inte varit i strid tidigare, att man tillhörde flyget eller marinen och att man varit specialutbildad för strid – Om man kan beskriva de insatser man deltagit i som försvarbara ledde det till att veteranerna kunde beskriva en positivare bild av tjänstgöringen – Bra förberedelser och gruppsammanhållning gav bättre känsla av kontroll, bemästring och funktion – Utbildning i bättre kontakt, optimism, mental flexibilitet, självmedvetenhet, emotionell självreglering samt fokus på egna styrkor kan leda till minskade generella hälsoproblem – Exponering för strid kan paradoxalt nog leda till positiva aspekter över – Psykoedukation före insats, bra ledarskap samt bra stöd från familj gav lägre mental ohälsa – Samvetsgrannhet, emotionell stabilitet och positiva sociala interaktioner, optimism, upplevd kontroll, starkt socialt nätverk efter – Stor andel av åldrande soldater mådde väl (82,) där bidragande faktorer var tacksamhet, upplevd mening med livet, att man hade en partner, positiva minne av det militära, aktiv livsstil, samvetsgrannhet samt positiva förväntningar på resten av livet – Kamratskap efter insats var viktigt även om man undvek traumatiska minnen och socialt stöd från familj söktes senare när man var säker på att de skulle förstå – Kamratstödsverksamhet som TRiM kan bidra till bättre socialt stöd – PTSD var kopplat till lägre grad av socialt stöd och nedsatt social funktion vilket i sin tur försämrade situationen – Stödet från militär enhet kan initialt vara viktigare än familjestödet vid hög stress även om familjestöd var viktigast för kvinnor – Soldater som efter insats bodde hos föräldrar rapporterade huvudsakligen bra instrumentellt och emotionellt stöd men i några fall SOU 2014:27 Bilaga 6 – Personlighetsstörningar var relaterade till nedsatt hälsa, till exempel borderline- personlighetsstörningar () som också var relaterade till lägre livskvalitet och högre sjukvårdskonsumtion – Faktorer kopplade till depression var tjänstgöringsrelaterade: (oro för familjen, problem hemma, problem med chefer, värme/kyla, problem med förnödenheter eller utrustning, avsaknad av privat utrymme samt långtråkighet) exponering för strid, dåligt ledarskap, mTBI och att vara – Tjänstgöringsrelaterade stressorer var mer framträdande än exponering – Exponering för strid var relaterat till PTSD och alkoholmissbruk men inte peacekeeping och biståndsarbete – Sömnsvårigheter före insats var relaterat till ökad risk för PTSD, – Riskfaktorer för PTSD var lägre militär grad, lägre utbildning, negativa barndomsupplevelser, exponering för traumatiska händelser, framskjutna ställningar i nära kontakt med fienden, hot mot eget liv, dålig sammanhållning och ingen psykoedukation efter insats – Problem i egna familjen under uppväxten samt problem under uppväxten i skolan eller med polisen var relaterat till mer nedsatt mental – Personal i hälso- och sjukvård var de av alla stödfunktioner som var mest utsatta för stress vid insats – Depression var relaterat till yngre ålder, att vara ensamstående samt att ha tjänstgjort i flera omgångar – Nedsatt mental hälsa var relaterat till exponering för strid samt låg grad av sammanhållning oberoende av tidigare hälsa vilket skulle kunna – krigsfångar hade mer äktenskapsproblem och PTSD vilket bidrog till ensamhet vilket i sin tur förstärket äktenskapsproblemen över – Huvuddelen av evakuerade från av psykiatriska skäl var deprimerade som följd av separation från familj samt på grund av anpassningssvårigheter i aktuella miljön och endast ett fåtal på grund av exponering för strid – Om man dödat någon i strid eller hamnade i utanförskap efter tjänstgöring ökade risken för PTSD eller mental ohälsa Organisation, förberedelser, utbildning Förberedelser och utbildning före tjänstgöring visade sig ha stor betydelse. Förutom att det kan leda till mer professionellt agerande kan det också sannolikt påverka mental beredskap i form av kon- troll och bemästringsförmåga, vilket i sin tur kan påverka personal- ens syn på den egna organisationen. Delar som tedde sig viktiga var utbildning om stressreaktioner, utveckling av kamratstödsverksam- het, samt bättre utbildning av chefer så de kan hantera sin personals stressreaktioner bättre. Det är slående i litteraturgenomgången vilken uttalat kraftfull bety- delse bra ledarskap och god sammanhållning kan ha när det gäller att reducera utfallet av mental ohälsa i militära insatser. Om dessa faktorer var positiva ökade det dessutom benägenheten för personal som drabbades av mental ohälsa att i större utsträckning söka hjälp. Stöd, uppföljning, behandling Det har säkert varit i praktik på många håll i det militära att genom- föra en utvärdering efter varje insats och finns stöd för att detta kan ha positiva effekter. Andra koncept som utvärderats i andra länder som Battlemind, TRiM och BOOT-STRAP innehåller uppen- bart komponenter som kan reducera ohälsa, förbättra sömn, ut- veckla organisationens fungerande, förbättra sammanhållning och bemästring, förstärka socialt stöd och leda till lägre grad av inter- personell aggressivitet. I litteraturgenomgången framkommer tydligt att soldaters hälsa noggrant bör följas upp efter hemkomst, att screeningmodeller inrättas som underlättar mer ärliga svar och identifiering av dem med problem underlättas. Det var också tydligt att de som möter veteranerna bör har kännedom om de specifika problem dessa kan uppvisa samt att adekvat behandling efter behov förmedlas i rimlig tid. Integrerade vård och behandlingsmodeller och kontinuitet rekommenderades eftersom soldater som drabbas av PTSD har inte sällan hade komorbida tillstånd, som till exempel depression men också kroppsliga symtom. Fysiologiska undersökningar ingick för att hitta dem med subsyndromala tillstånd. Nya behandlingsformer för militär personal visades vara under utveckling. Söka hjälp, hinder Det var uppenbart att det fanns hinder för veteraner att söka hjälp och stöd. De med PTSD och komorbid depression var i störst behov av behandling och var också de som rapporterade mest hinder. Dessa hinder var av olika slag, både utanför och inom individen. Viktigast var tydligen de interna stigmata som hade att göra med synen på sig själv som svag om man gick i psykologisk behandling. Dessa interna stigmata var dock påverkbara av yttre stigmata som till exempel faktorer i organisationen som okunskap och missupp- fattningar om mental hälsa. Ett annat skäl till att inte söka hjälp kan bero på bristande förtroende för vårdinstanserna (, 2013). Förslag till fortsatt forskning Forskningsgenomgången visar tydligt på betydelsen av bra ledar- skap och god sammanhållning. Eftersom detta visat sig vara kraftfulla faktorer är det angeläget att mer specifikt studera vilka de gynnsamma respektive destruktiva faktorer är som har bety- delse för militär personals och veteraners mentala hälsa. Efter- som även organisatoriska aspekter har betydelse är det viktigt att studera både face-to-face ledarskap såväl som högre hierar- kiska nivåers ledarskap i indirekt form. Ytterligare en konsekvens var organisationens stödjande bety- delse, vilket bör ge anledning till att undersöka vilka faktorer, utöver ledarskapet i FM, som upplevs som stödjande och vilka faktorer som kan vara belastande i samband med tjänstgöring i utlandsmissioner. Det är tydligt att en del av de som behöver behandling trots det inte söker sig till sådan. Interna stigmata kan förvisso vara av generell natur men kunskapen när det gäller detta är klart be- gränsad när det gäller svenska veteraner. Det finns därför skäl att undersöka både vilka interna och vilka externa hinder det finns hos svenska veteraner för att söka hjälp. Förslag till praktisk utveckling av befintlig verksamhet I och med att organisatoriska processer kan ha sådan grundlig påverkan på anställdas allmänna välmående är det naturligt och angeläget att organisationen måste utveckla mekanismer för pre- ventiva åtgärder och interventioner (, 2006). Viktiga lärdomar som framkommer ur litteratursökningen är att förbättra utbildning om stressreaktioner och utbildning av chefer så de kan hantera sin personals stressreaktioner bättre. Den stora betydelse som ledarskap och sammanhållning uppen- barligen har bör ge starka signaler till de militära systemen att i än större utsträckning fokusera på att utveckla ledare och kamrat- stödsverksamhet. Ett sätt att direkt förstärka kommunikation och sammanhåll- ning kan vara att rutinmässigt genomföra utvärdering direkt efter insatser i alla militära enheter. Det finns skäl att studera koncept som Battlemind, TRiM och BOOT-STRAP mer ingående och eventuellt kulturanpassa den typen av koncept till svenska förhållanden. Modern psykotraumatologi enligt screen and treat model (Brewin et al., 2008) fokuserar på stöd – uppföljning – bedömning och behandling efter allvarliga händelser. Insatsorganisationer som det militära bör således utmärkas av sammanhållna, effektiva system för dessa funktioner. Det bör inrättas centrala funk- tioner som kan utveckla stöd för, och uppföljning, bedömning samt behandling av svensk militär personal. Den militära organisationen bör formalisera och systematisera sitt förhållningssätt till hinder för att söka behandling, vilket kan bidra till att stärka förtroendet för behandlingsinstitutioner. Proaktiv kontakt är också nödvändig för att få fler i behandling. Kanske kan den militära apparaten bidra till att ytterligare minska stigmata kring mental hälsa genom att dels informera allmän- heten i större utsträckning och dels genom att förstärka närstå- endes uppmuntran till veteranen att söka hjälp. Huvuddelen av all militär personal som tjänstgör utomlands kom- mer inte att drabbas av mental ohälsa i efterförloppet (, 2013). Studier tydde också på att peacekeepinginsatser och andra insatser inte ledde till mer mental ohälsa än befolkningen i övrigt. Emellertid kan det finnas undergrupper med veteraner som kan ut- veckla svåra problem som gör det nödvändigt att ha system på plats för identifikation . Studierna från angav att veteraner kan drabbas av PTSD, depression, alkoholproblem och generellt nedsatt hälsa i upp mot , , samt respektive. De brittiska siffrorna var mycket lägre och angavs bland annat bero på kulturella orsaker. Skandinaviska studier anger också lägre nivå av mental ohälsa. I en nyligen presenterad norsk undersökning på drygt 7 000 veteraner som tjänstgjort i var andelen veteraner med psykiatriska diagnoser , fördelat på PTSD , depression , ångestsyndrom samt beroende av alkohol (Forsvaret sanitet, 2012). Om man använde lägre gräns- värden och då också fångade subsyndromala tillstånd var andelen där hade posttraumatiska stressreaktioner, sym- tom på nedstämdhet, ångestreaktioner och med en alkoholkonsumtion som var förhöjd. Förklaringen till skillnaderna kan nog hänföras till amerikanska soldaters större utsatthet under insatserna, till selektion samt till kulturella aspekter. Mer mental ohälsa identifierades hos yngre personal, kvinnlig personal, i enheter med lägre gruppsammanhållning, negativt ledar- skap och där man inte hade blivit utbildad i förväg om den stress man kunde möta. Konsekvenserna för den mindre grupp av indivi- der som ändå drabbas kan vara svåra på olika plan. Intrapersonella aspekter var att veteraner kunde drabbas av påverkan på minnes- funktioner, nedsatt uppmärksamhet, kraft, energi, nedsatt arbets- funktion och prestationsförmåga och ökad sjukfrånvaro samt ned- satt livskvalitet. Social påverkan kan ske genom ökade familje- problem med separationer från intima partners eller att man kan utveckla en känsla av främlingskap gentemot det civila samhället. Kroniskt PTSD kan ge allvarliga kroppsliga konsekvenser , som till exempel ökad risk för hjärt- kärlsjukdom, gastrontestinala och muskuloskeletala besvär, huvudvärk och kronisk smärta. Bak- grunden kan förvisso som vid kronisk smärta vara komplicerad och inte bara härröra sig från stress under insatsen utan också på grund av den enskildes sårbarhet. Men kopplingen till tjänstgöringen gör att det blir viktigt att fånga upp drabbade individer för att und- vika utveckling av sådana kroniska besvär. Ett annat exempel där kroniska problem kan utveckla sig kommer av den i senare års kon- flikter tilltagande användningen av explosiva vapen som kan ge mindre svår till svår påverkan på centrala nervsystemet, mTBI. Stort fokus riktades mot det faktum att självmordstalen bland amerikanska soldater ökade och överskred det man såg i civila samhället. Det finns förvisso en klar tidsmässig koppling mellan de ökade suicidtalen och de stora insats- erna i och och det där också påvisat ett samband mellan PTSD och suicid (Pompili et al., 2013). Som vanligt vid psykiatriska tillstånd hade dock självmord en mer komplex bak- grund, vilket studierna i denna litteraturgenomgång också indike- rade. Konsekvenser från tjänstgöring i krigszoner, som till exempel PTSD, särskilt vid samsjuklighet med depression, fysiska skador, stridsrelaterade skuldkänslor, psykosociala förändringar efter att ha lämnat det militära kunde bidra till ökad förekomst av självmord. Andra bakgrundsfaktorer hade dock också betydelse, som till exem- pel negativa barndomsupplevelser, tidigare beteendeproblem, att man var yngre och ensamstående och hade begränsad ekonomi. I några studier fann man heller inte någon tydlig koppling till stressorer i det militära. Någon förhöjd självmordsrisk hade heller inte konstaterats hos tidigare brittiska Falklandsveteraner eller peacekeepingveteraner från olika länder eller i genomförda studier på Afghanistanveteraner i och (Försvarets sanitet, 2013; et al. Det ter sig inte som att accep- tansen för självmordstankar skiljer sig mellan veteraner och icke- veteraner, vilket ledde till slutsatsen att suicidprevention i huvud- sak bör vara densamma för civila som för militärer. Alkohol, våld, legala problem Alkoholöverkonsumtion kan i analogi med ovanstående till viss del relateras till konsekvenser av tjänstgöring i krigszoner där man utvecklat PTSD, särskilt emotionell stumhet. Överkonsumtion av alkohol kunde också relateras till särskilda sårbarhetsaspekter som yngre ålder, utsatthet för sexuella övergrepp, att vara ensamstå- ende, depression, neurotiska drag eller oförmåga att begränsa sig. Som nämnts tidigare kunde webbaserade- och telefoninterven- tioner bidra att till hjälpa individer med alkoholöverkonsumtion. Många har hävdat att kriminalitet skulle vara en vanlig konse- kvens hos veteraner men aktuella studier visade att det inte var vanligt förekommande och att kopplingen till stridserfarenhet var svag samt att kriminalitet primärt var relaterat till flera andra fakto- rer i uppväxtmiljön och den psykosociala situationen. Familjer, barn, våld i nära relationer Detta är ett område för vilket intresset har ökat under . Det konfirmeras också av antalet artiklar som ingår i denna kategori, hela 53 artiklar motsvarande av denna litteraturgenomgång. Bakom detta kan ligga insikten om att det inte bara är en individ som åker ut för tjänstgöring utan det är en gruppering av närstående, vanligtvis en familj som sänder ut en representant. Enligt gammal systemteori berörs hela enheten om en del av densamma påverkas. Resultaten av litteraturgenomgången visade hur uttalad denna effekt kunde vara. Bara det faktum att en förälder befann sig i en farlig miljö långt borta kunde allvarligt påverka partner och barn. Barn var särskilt utsatta om även den hemmavarande partnern drabbades av mental ohälsa. Än värre blev det om den tjänstgörande allvarligt skadades fysiskt eller psykiskt. Svårigheter i kommunikationen under tjänstgöringen blev också belyst i några studier. Problem i hemmavarande familj hade negativ inverkan också på den tjänstgörande och det kunde uppstå onda spiraler av destruktiv påverkan. Svårigheterna i återanpassning efter hemkomst hade också studerats och familjer som inte fungerade bra påverkade behandlingen av veteranen negativt. Barnmisshandel kunde bli en konsekvens av mental ohälsa i familjer om man inte hade ett gott stöd i omgivningen. påvisades också hur viktigt stödet var från hemmavarande för att veteranen skulle söka hjälp vid behov. Även detta fält har kommit mer i fokus efter hand som fler kvinnor gjort entré i de militära systemen i många länder. Den socialise- ringsprocessen kan uppenbarligen också se annorlunda ut än när män introduceras i det militära. Den något förhöjda risken för kvinnor att drabbas av PTSD, också efter fysisk skada, var i linje med vad studier på civila allvarliga händelser visat (Brewin et al., 2000; Ozer et al., 2003). Ett allvarligt problem i vissa länders mili- tära system var den höga frekvens av sexuella trakasserier och över- grepp som kvinnor kan råka ut för. Utöver att hantera en fiende behöver en del också vara på sin vakt och värja sig även mot personal i de egna leden, vars konsekvenser har visat sig vara värre än om det sker i det civila. Kvinnor har även andra stressorer som påverkar dem mer negativt och det är oron för hemmavarande familj. En aspekt av det senare var att mödrar som hamnat i strid efter att de fött barn hade större risk att utveckla depression. Även om kvinnor precis som män kan drabbas av mental ohälsa i samband med tjänst- i krigszoner, fanns det också skillnader i sjukdomspanora- mat. Symtom från reproduktionsorganen, huvudvärk och andra fysiska hälsoproblem kan bli följden. En konsekvens av detta borde vara att stödet till kvinnor behöver anpassas efter deras behov. Det kan ske genom att underlätta tillgång till primärvård, psykiatrisk och gynekologisk behandling. Ett par positiva resultat framkom- mer i litteraturgenomgången. Dels sökte kvinnor vård och behand- ling i större utsträckning och dels var de mer motståndskraftiga mot negativ påverkan av PTSD i sin förmåga att bidra med intimi- tet till sin partner jämfört med män. Förslag till fortsatt forskning Det behövs bättre deskriptiv kunskap om konsekvenserna för svensk personal efter internationella insatser vilket regel- bundet bör studeras. Hälsosituationen hos partners och barn som är närstående till de som tjänstgör i utlandet kan allvarligt påverkas. Studier bör initie- ras för att undersöka detta bland svenska veteranfamiljer. Studier bör genomföras för att undersöka svenska kvinnliga veteraners specifika kroppsliga och mentala hälsa. Förslag till praktisk utveckling av befintlig verksamhet. För att kunna följa upp personalen mer effektivt bör ett särskilt hälsoregister införas. De ter sig som rimligt att lära sig mer om mTBI och dess konsekvenser och hur information bör förmedlas till drabbade och deras närstående. Suicidpreventiva insatser bör primärt inriktas mot de som rappor- terar barndomstrauman, PTSD, depression, problem och av- brott i nära relationer, andra negativa livshändelser, aggressivt beteende samt när det gäller veteraner bör man också leta efter specifika återanpassningsproblem efter hemkomst från utlands- tjänstgöring. En funktion bör inrättas för att utveckla även webbaserade- och telefoninterventioner bland annat för att hjälpa veteraner som bor långt från behandlingsinrättningar och till exempel också för dem med förhöjd alkoholkonsumtion. Resultaten i litteraturöversikten belyser vikten av ett bra stöd till hemmavarande familj och närstående. Kunskapen på områ- det behöver förstärkas centralt och omsättas i praktiskt stöd och mer resurser bör avsättas för detta lokalt även i vårt land. Mer kunskap om kvinnors specifika behov i samband med in- satser i krigszoner bör utvecklas på central nivå. Motståndskraft, socialt stöd Kunskapen om motståndskraft (eng. resilience) har utvecklats (Bonanno, 2004; Soutwick et al., 2005). Det var en följd av insikten om att huvudelen av alla som varit exponerade för allvarliga händelser kommer att återhämta sig över kortare eller . Sådan motståndskraft är relaterad till dels individuella drag och dels till faktorer i individens omgivning (Southwick et al., 2011). Detta framgår även av studierna som ingår i denna samling. Således var följande individuella aspekter relate- rade till lägre grad av ohälsa efter tjänstgöring: samvetsgrannhet, emotionell stabilitet, positiva sociala interaktioner, optimism, upp- levd kontroll, upplevd mening med livet, positiva minnen av det militära, aktiv livsstil samt normal vikt eller viss undervikt. Omgiv- ningsfaktorer som stärkte motståndskraft var till exempel utbild- ning, både specialutbildning för strid men också utbildning för att få bättre kontakt med andra, för att öka optimism, mental flexibili- tet och självmedvetenhet samt för bättre emotionell självreglering och fokus på egna styrkor. Andra omgivningsfaktorer var bra ledar- skap och god sammanhållning i enheten. Dessa faktorer pekar på den utomordentligt betydelsefulla och skyddande effekt som socialt stöd har i samband med exponering för allvarliga händelser (Brewin et al., 2000; Ozer et al., 2003). Socialt stöd förmedlas dels genom god sammanhållning i den militära enheten och benämns då ofta kamratstöd (peer support) och dels genom stödet från den egna familjen. Vid hög stress kan kamratstödet initialt vara viktigare än stödet från familjen. Det var från den utgångspunkten som man i flera insatsorganisationer, både civila och militära, hade infört kamratstödjarsystem (Creamer et al., 2012). Det var oftast indivi- der som ofta hade stort förtroende hos sina kamrater som utsågs och som fick speciell utbildning för den funktionen.