sou · H2B36 · 2014-02-13 00:00:00 — Möjligheten att få prata med någon vuxen, t.ex. professionella i skolan om vardagsproblem menar författarna därför var extra viktigt för killarna. Som sammantagen slutsats av sitt avhandlingsarbete menar (2010) att behovet att identifiera genuskodade narrativ av depression är viktigt i kliniska konsultationer. I mäns fall kan detta innebära att göra depressioner mer synliga. Om mäns depressioner tagits upp som ett återkommande exem- pel på hur mäns psykiska ohälsa underdiagnostiserats och osynlig- gjorts kan diagnosen ADHD betrakta som en form av hypersynlig form av psykisk ohälsa/ kognitiv nedsättning hos män. Diagnoser kan å ena sidan spela en viktig roll för att erhålla adekvat vård och behandling, och en genusbias av diagnoser kan därför leda till onödigt lidande för individen. Men diagnoser bör också kritiskt diskuteras som en form av övervakning och kontroll av kroppar, där kroppar i ökande utsträckning kommer att klassificeras i termer av sjuka eller friska. Rosenfeld & Faircloth (2006) menar att forskningen om män och hälsa i huvudsak fokuserat på att se maskuliniteten som en form av hälsorisk och inte tillräcklig utsträckning diskuterat hur medicinen riskerar att patologisera män. Ett tydligt exempel på detta som uppmärksammats en del inom internationell forskning är hur i synnerhet unga män överdiagnostiserats med ADHD och kommit att förklara pojkars uppfattat avvikande beteenden (, Grand & 2006) Även i har förekomsten av neuropsykiatriska diagnoser ökat och allt mer kommit att förklara avvikande beteenden hos barn i allmänhet (2008) och i synnerhet beteenden hos pojkar från lägre socialgrupper som tenderar att få diagnosen i högre utsträckning (1996). ADHD som en form av hyperaktivitet beskrivs enligt DSM-IV som svårigheter att sitta still, rastlöshet och pratsamhet, koncentrationssvårigheter och bristande impulskontroll. Svenska skolforskaren menar dock att ADHD inte enbart bör förstås som neuropsykiatrisk diagnos inom dominerade biomedicinska förklaringsmodeller, utan även måste förstås socialt och kulturellt. I linje med existerande kritisk forskning om ADHD internationellt menar (2012, 14f) istället att den ökade graden av neuropsykiatriska diagnoser tenderar att peka ut och befästa pojkars redan marginaliserade position i skolan. I sitt avhandlingsarbete argumenterar för att pojkars beteenden i skolan måste förstås som ett motstånd mot skolans ordning, som ett görandet av en motståndsmaskulinitet, men att skolan tenderade att tolka pojkarnas beteenden som symptom på ADHD. Velasquez forskning i en speciell undervisningsgrupp för barn med ADHD visar på ett maktspel som pågår mellan lärare och eleverna där ADHD som diagnoskriterium utgjorde en kommunikativ resurs ett sätt att begripliggöra pojkarnas beteenden men också för lärarna att ta kontroll och hantera problem i klassrumssituationer. Genom att lärarna bemöter och kategoriserar pojkarna genom deras ADHD diagnoser befästs också diagnosen ADHD. Velasquez (2012, även 2012) diskuterar hur störande och avvikande beteenden bland pojkar med ADHD diagnos är att jämföra med tidigare forskning om hur arbetar- och invandrarpojkar genom olika strategier söker utmana en normativ skolordning. Skratt, förolämp- ningar, skämtsamma kommentarer och protester bland deltagarna i Velasquez studie utgör en form av motstånd mot lärarens auktoritet. Störande kan därmed förstås inte enbart som uttryck för en neuropsykiatrisk diagnos utan även som en form av maskulin iscensättning, ett skapande av motståndsmaskulinitet bland pojkar som marginaliseras utifrån klass, etnicitet och funktion. Velasquez efterlyser pedagogiska förhållningssätt för att hantera skolproblemen som sociala snarare än enbart förklara pojkars beteenden som maskulina iscensättningar och en fråga om ADHD. Diskussioner om män och psykisk ohälsa inom forskningen har framför allt, i likhet med The state of mens health in Europe (2012), pekat på hur normer kring manlighet som omfattar att inte visa svaghet och känslor får konsekvenser i relation till mäns psykiska ohälsa. Både i och internationellt har osynliggörandet av mäns psykiska ohälsa, framför allt depressioner, uppmärksammats, och hur mäns psykiska ohälsa i stället tar sig uttryck i missbruk och aggressivitet. Betydligt mindre diskussion har förts kring hur diagnoser relaterade till psykisk ohälsa som ADHD (men även t.ex. Aspergers syndrom) används som sätt att sjukdomsförklara vissa former av maskulina iscensättningar, iscensättningar som kan utgöra motstånd mot en marginaliserad position. 5Sexuell hälsa – yngre män som risktagare och äldre män som potensjägare? Frågor om mäns sexuella och reproduktiva hälsa omfattar områden såsom fertilitet/infertilitet, förekomst och prevention av sexuellt överförbara sjukdomar (STI), förändringar av erektionsförmåga (impotens/erektil dysfunktion) men även mäns upplevelser och attityder kring den egna sexualiteten. I detta avsnitt kommer diskus- sioner om sexuell hälsa att fokusera på ålder, unga män respektive äldre mäns sexuella hälsa i . Forskningen om yngre män har framför allt fokuserat på sexuellt risktagande och förhållningssätt till sexuellt överförbara sjukdomar medan den forskning om äldre män som existerar framför allt fokuserat betydelsen av potens, i synner- het i relation till prostatacancer och behandling av denna sjukdom. Internationellt är forskningen om unga män och sexuellt risk- tagande ett stort forskningsfält där man i likhet med forskning om män och hälsa generellt pekar på normer kring maskulinitet som kopplat till mäns sexuella risktagande och ohälsosamma beteende (se litteraturstudie av 2009). Internationell forsk- ning understryker i likhet med med FHI:s rapport sexualitet och reproduktiva hälsa: en kunskapsöversikt (2011) behovet av genusperspektiv kring sexuell och reproduktiv hälsa och hur normer kring maskulinitet och att mäns sexuella hälsobeteenden får konsekvenser även för kvinnor. Då ingen större sexualvanestudie genomförts i saknas det i viss mån aktuell övergripande kunskap om såväl mäns som kvinnors sexuella hälsa och tankar och attityder kring sexualitet. När det gäller ungdomar och unga vuxnas sexualitet genomfördes dock den omfattande undersökningen UNGKAB09 Kunskap, attityder och sexuella handlingar (et al.2011) vid på uppdrag av . Denna undersökning baserades på enkäter och 15 278 ungdomar i åldrarna deltog. Undersökningen pekar bland annat på att det inte uppfattade det som mycket allvarligt att få klamydia, och detta gällde i synnerhet män. Detta bekräftas och synliggörs även i en kvalitativ studie av , och (2011). UNGKAB pekar också på att männen som deltog i undersökningen i mindre utsträckning än kvinnorna hade testat sig för klamydia. Att fler kvinnor än män haft en STI kan därför potentiellt förklaras med att män testar sig mer sällan och inte har kännedom om att man har haft en STI. Resultaten från UNGKAB i kombination med resultaten från et al. (2011) pekar på att unga män i liten utsträckning uppfattar STI, med undantag för HIV, som en risk och et al. menar att de heterosexuella männen i deras studie framför allt tänkte på personliga konsekvenser än konsekvenserna för den kvinnliga partnern. Att göra partnern med barn uppfattades som ett större problem och något som gjorda männen sårbara då de inte hade självklar möjlighet till beslutsfattande kring abort. UNGKAB pekar även på relativt stora skillnader mellan män och kvinnor när det gäller kunskapen om var man ska vända sig för testning för STI. Detta gäller även för gruppen som inte identifierar sig som varken män eller kvinnor. Bland de som testat sig fick män också i något mindre utsträckning erbjudande om samtal och var också mindre nöjda med den information man fick i jämförelse med kvinnor. En enkätstudie bland män på tre gymnasieskolor, på både yrkesförberedande och studieförberedande program, visar att män önskade fler killmottagningar som del av ungdomsmottagningarnas arbete med sexuella hälsa (Makenzius et al. Man pekade också på tillgången till internettest för STI som något som kunde öka provtagningen. En studie av Daneback et al. (2012) visar dessutom att tillgång till personliga internetuppkopplade datorer gjorde att män i högre utsträckning sökte information om sexuella frågor och att tillgången till datorer därför kan vara ett sätt att öka mäns kun- skaper om sexualitet och sexuella hälsa. Nobis & (2008) pekar på förändringar utifrån sin kvalitativa studie av unga män, 19–att det finns tecken till förändringar i mäns attityder kring sexuella hälsobeteenden. När det gäller sexuell hälsa och risktagande bland unga män indi- kerar dock resultaten från både UNGKAB och övrig svensk forsk- ning att det är viktigt att se till skillnader mellan olika män vad det gäller sexuellt risktagande och tillgång till information (Makenzius et al ; et al. Studier pekar bland annat på att högkonsumenter av alkohol, cannabis eller andra droger, de som debuterat tidigt sexuellt och de som varit utsatt för sex mot sin vilja i högre utsträckning haft oskyddat sex (et al. Denna grupp uppfattade sig oftare som utsatta för risk men betraktade inte förekomsten av klamydia som lika allvarlig. Makenzius et al. (2009) pekar dessutom på att män på yrkesförberedande program uppvisade ett större sexuellt riskbete- ende än män på studieförberedande program (se även , 2007). När det gäller kunskaper om var man kan vända sig för att genomföra ett klamydiatest är skillnaderna dessutom stora med hän- seende till bakgrund och sexuell läggning. Utrikesfödda, personer som inte identifierade sig som varken hetero- homo- och bisexuell, samt personer för vilka religion spelade stor roll, hade visste i mycket mindre utsträckning kunskap om var man kunde vända sig. UNGKAB uppmärksammar dessutom en grupp vilka tenderar att glömmas bort, de som inte vill kategorisera sitt kön och hur dessa deltagare i mycket större utsträckning beskrev det senaste sextill- fället som negativt, i termer av pinsamt och misslyckat. Upp- levelser av sexuell tillfredsställelse hos t.ex. transidentifierade män är därför något som bör ytterligare lyftas och diskuteras i relation till sexuell hälsa. Överlag understryker dessa skillnader behovet av att se till olika positioner av sårbarhet för vissa kategorier av unga män vad det gäller sexuell hälsa. I sexualitet och reproduktiva hälsa konstaterar man att området reproduktiv hälsa tenderat att ha kvinnor i fokus och att målsättningen med rapporten därför är att uppmärksamma mäns sexuella hälsa, för att fokusera mäns roller, ansvar och behov. Man konstaterar vidare att mäns sexuella hälsa inte sällan tas för given och att man utgår från att män inte har problem. Detta perspektiv upprepas även i annan forskning och rapporter om mäns hälsa, bland annat diskuterar Courtenay (2000a) hur kvinnokroppen historiskt betraktats som defekt och problematisk och varit föremål för patologisering, medan mäns hälsa inte problematiserats utan förblivit osynlig. En rad internationella forskare menar dock att emedan detta gällt för forskning om genus och hälsa har mäns hälsa blivit föremål för ökad uppmärksamhet och att män allt mer kommit att patologiseras på liknande sätt som kvinnor (Rosenfeld & Faircloth 2006; Kampf, 2012). Detta syns inte minst i hur nya medicinska kategorier och diagnoser kring framför allt äldre mäns kroppar uppkommit, däribland det manliga klimakteriet, andropause, erektil dysfunktion och testosteronbrist. Dessa nya diagnoser har inte sällan kommit att fokusera mäns sexuella hälsa och i synnerhet den åldrande mannens sexuella hälsa. De kanadensiska forskarna (2002) diskuterar bland annat hur förändringar av mäns potensförmåga tidigare betraktats som en naturlig del av åldrandet växer fram som en medicinisk diagnos, erektil dysfunktion, och därigenom blev något som betraktades som möjligt att bota med potensläkemedel. Denna utveckling går även att skönja i ett svenskt medicinskt sammanhang till exempel i (2008). Då görandet av maskulinitet och manlig sexualitet är nära för- knippat med förmågan till erektion och penetration är upplevelser av impotens/erektil dysfunktion av uppenbart intresse för forskare med fokus på män, manlighet, sexualitet och sexuell hälsa (2011). Inte sällan betonas vikten av en bibehållen erektion som en viktig del av sexualiteten, bl.a. visar en äldre svensk kvantitativ studie som undersöker mäns upplevelser och betydelsen av sexualitet i åldrarna 50–att uppfattade sex som viktigt och att uppfattade en bibehållen erektionsförmåga som viktig (et al. Erektionsförmågan minskade dock tydligt med åldrande och av männen i åldrarna 70–i denna studie hade erektionssvårigheter. En omfattande studie av et al. (2008) som jämförde 70-åringars erfarenheter av sexualitet i fyra kohorter mellan 1971 visar dock att mäns erektionsproblem minskade i den senare kohorten (2000-1). Män och kvinnor i denna kohort hade mer samlag och var med sexuellt tillfredsställda än tidigare genera- tioner. I den mån som man slutade vara sexuellt aktiv var detta dock oftast relaterat till mannens problem. Svensk forskning har även stu- derat prostatacancer och dess effekter på sexualiteten och et al (1996b) konstaterar genom sin kvantitativa studie att minskad erektionsförmåga upplevdes som ett större problem än urin- och tarmrelaterade symptom. I en kvalitativ studie baserad på fokusgruppsintervjuer med män som diagnostiserats med prostatacancer beskrev del- tagarna hur de upplevde bristen på erektion och sexuell lust som en stor förlust och något som fråntog dem deras manlighet (, 2013; , 2013). Männen i studien beskrev dock hur de kroppsliga förändringarna till följd av sjukdomen kom att förändra den intima relation något som även (2011) kvalitativa studie om sexualitet med heterosexuella män i åldrarna 67–vittnar om. menar att de äldre männen i hennes studie visserligen kunde uppleva förändringar av kroppen och sexualitet som ett slag mot manligheten. Men männen visade även på möjligheter till att förhandla med och omvandla innebörder av sexualitet när man åldrades, med större betoning på beröring, närhet och andra sexuella praktiker än samlag. (2012) diskuterar hur den kvinnliga partnerns stöd spelade stor roll för möjligheten till förhandling och omformulering av sexualitet hos de intervjuade männen. Både et al. (2013) och (2011) pekar dock på att svårigheter att kommunicera kring sexualitet och sexuella problem i parrelationen och detta påverkade sexuell hälsa och livskvalité för männen och sannolikt även för deras partners. menar att normer kring manlighet och förväntningar på att män alltid ska känna lust och vara den som tar sexuella initiativ i relation till kvinnor blev problematiskt för män som upplevde brist på lust och skapade oro kring att partnern inte skulle känna sig tillfredsställd om han inte kunde få eller bibehålla en erektion. Samtalsgrupper för män med prostatacancer och den intimitet som uppstod i dessa grupper spelade en stor roll för männens möjligheter att hantera svårigheterna kring sexualitet och förändringar till följd av sjukdomen (et al. Både et al (2013) och en studie av Öster et al. (2012) pekar på hur samtals- och stödgrupper för män med prostatacancer blev en plats för att dela erfarenheter, hitta gemenskap och styrka att hantera sjukdomen och problem som följde. För männen i et al.s studie var att leda vägen och att ha mod att tala och känsliga ämnen en viktig del av självbilden. Nobis, (2007) och Nobis & (2008) menar att det finns en mängd barriärer för män att överkomma när det gäller att prata om problem relaterade till den sexuella hälsan och pekar på att en väldigt liten del män söker hjälp för sexuella problem. Ovan diskuterade studier av et al (2012; 2013) och pekar dock på att män har vilja och förmåga att prata om sexuella problem om sammanhang bereds, som i fallet med cancerföreningar som bildar samtalsgrupper. När det gäller äldre män och sexuell hälsa har ett stort fokus som sagt kommit att ligga på mäns förmåga till erektion och mäns sexuell hälsa kopplas ofta samman med förmågan till samlag. Detta märks även i svenska kvantitativa studier som t.ex. et al. (2008) där sex likställs med samlag. Kvalitativ forskning kring äldre män och sexualitet, både svensk och internationell pekar dock på att äldre män inte förstår sex som snävt begränsat till samlag utan istället betonar betydelsen av beröring och sexuella praktiker i en vidare bemärkelse (2011; 2011; Potts et al. Även om förmågan till erektion ofta är nära knuten till skapandet av manlighet och som betydelsefull är det även viktigt att se till mäns sexuella hälsa även ur andra perspektiv, t.ex. i relation till lust (jfr 2010). Det går därmed inte att förstå äldre män som enbart potensjägare, som till varje pris vill behålla eller återfå erektionen. Normer om manlighet spelar en viktig roll för hur män gör sexuell hälsa vilket bland annat Nobis, (2007) och Nobis & (2008) konstaterar. Även andra sociala kate- gorier får betydelse för hur män förhåller sig till sexualitet och gör sexuell hälsa. Min diskussion om forskningen kring yngre män och sexuell hälsa visar på att mäns sexuella risktagande, deras kunskaper och tillgång till information skiljer sig tydligt mellan olika grupper av unga män, bland annat sociokulturellt och ifråga om etnisk bak- grund, sexuell läggning och könsidentifiering. Kvalitativ forskning om äldre män visar dessutom att förväntningar kring ålder och livs- lopp också spelar roll för mäns attityder till och görandet av sexuali- tet. Förväntningar på yngre män som ständigt villiga och virila kan förklara mäns sexuella risktagande och förväntningar på en mer mogen och stillsam sexualitet hos äldre män kan ge möjligheter till en omorientering och utmanande av samlagsnormer. 6 Slutsatser och vad behövs ? Män och hälsa är ett omfattande forskningsområde och i det här kapitlet har målsättningen endast varit att göra några nedslag i aktuell och framför allt svensk forskning på området, för att ge en bild av vad som uppmärksammats inom forskningen och hur proble- met män och hälsa formuleras både i statliga rapporter och forsk- ningsstudier. Fokus för detta kapitel har inte framför allt varit biologiska köns- skillnader mellan män och kvinnor utan på sociokulturella aspekter av män och manligheter. Ett tongivande perspektiv inom forsk- ningen om män och hälsa är det som presenterats av bland andra Courtenay (2000a, 2000b, 2000c) där manlighet uppfattas som ett görande och där görandet av olika hälsobeteenden också blir ett sätt att iscensätta maskulinitet. Normer om manlighet som bygger på att män ska vara tuffa, osårbara, robusta och inte visa svaghet får konsekvenser för mäns hälsa genom att män tenderar att inte söka vård, ägnar sig åt ohälsosamma och riskfyllda praktiker. Detta uttrycks av bl.a. Courtenay och genljuder även i flera av de studier och rapporter som presenteras i detta kapitel. För Courtenay är mäns hälsobeteenden vidare kopplat till makt och genusrelationer. Män upprätthåller dominans genom risktagande och hälsovådliga beteenden och för att förändra dessa krävs därför ett utmanande av mäns privilegier. När det gäller paradoxen att kvinnor är mer sjuka medan män dör tidigare som återkommande uppmärksammas ges ingen entydig bild av orsakerna till detta. Att mäns söker vård , mäns högre andel missbruk och större risktagande samt olika sätt att förhålla sig till hälsa och ohälsa bland män och kvinnor är några av de förklaringar som lyfts fram. I den översikt över svensk forskning kring män och hälsa som gjorts för detta kapitel framträder i synnerhet studier som under- söker relationen mellan män och kvinnors hälsa och jämställd- het/ojämställdhet i arbetsliv och familje- och arbetsliv som ett speciellt starkt område. I en rad kvantitativa studier studeras hälsa utifrån sjukskrivningstal och självupplevd hälsa och resultaten från dessa studier pekar på att ojämställdhet framför allt verkar miss- gynna kvinnor i arbetsliv och hemmet medan jämställdhet genom framför allt ökat uttag av föräldraledighet för män verkar gynnsamt för mäns hälsa. Denna forskning är betydelsefull inte minst då den uppmärksammar att de genusregimer som finns i andra delar av inte nödvändigtvis är de samma i . Bland annat har kvinnor en hög andel av förvärvsarbete vilket tyder på att arbete är en viktig del av identiteten för både kvinnor och män och påverkar hälsan. Att män dessutom i något högre utsträckning är hemma med barn är också förhållanden som kan påverka hälsan och där svensk forskning av bl.a et al (, 2008; , , , 2006; , 2007; 2010) bidrar med kunskaper. Då begrepp som jämställdhet, hälsa, manlighet och kvinnlighet dock har subjektiva dimensioner, är kopplade till människors egna förståelser och upplevelser behövs mer kvalitativ forskning som utforskar relationer mellan genus, hälsa och jämställdhet/ojämställdhet. När det gäller psykisk hälsa pekar aktuell statistik på att kvinnor fortsatt lider av mer psykisk ohälsa och att den största ökningen sker bland ungdomar och unga vuxna (FHI Årsrapport ). Män begår dock liksom tidigare i högre utsträckning självmord, vilket uppmärksammats som en könsparadox och som diskuteras som ett uttryck för att män inte söker psykiatrisk vård av rädsla för att tappa status och visa sig sårbara. Internationell forskning har upp- märksammat mäns depressioner som något som osynliggjorts och underdiagnostiserats och detta lyfts även upp av svenska forskarna (2012) samt et al. (2005; 2009; 2011). I relation till psykisk ohälsa har jag även valt att lyfta fram frågan om ADHD och den ökade diagnosticeringen av i synnerhet unga pojkar. Här bidrar Velasquez (2012) med viktiga perspektiv kring hur diagnoser inte enbart är av godo utan även riskerar att låsa fast vissa typer av unga män som patologiska. När det gäller sexuell hälsa är det i synnerhet unga mäns sexuella risktagande som uppmärksammats och studier pekar på att unga män inte uppfattar sexuellt överförbara sjukdomar som något allvarligt och verkar sakna kunskap om möjligheter till provtagning och var de kan erhålla information. Kring sexuell hälsa har jag även valt att uppmärksamma äldre män och sexuell hälsa, kunskaper som är viktiga att uppmärksamma inte minst då studier visar på att äldre män och kvinnor är mer positivt inställda till sexualitet och mer sexuellt aktiva än tidigare (et al. Kvalitativ forskning av (2011) och et al. (2012, 2013) ger en mer inblick i hur äldre män förstår och förhåller sig till sexualitet, bland annat vid prostatacancer, och manlighet, potens och lust kopplas inte sällan samman i männens berättelser. Men dessa forskare menar också att förhandlingar med och nya innebörder av sexualitet växer hos män till följd av kroppsliga förändringar av sjukdom och åldrande. En påtaglig begränsning med översikt över sexuell hälsa som gjorts i detta kapitel är att den i huvudsak diskuterat heterosexuella män och det är dock viktigt att i området mäns hälsa även fokusera homo- och bisexuella mäns sexuella hälsa (se t.ex., et al. 2011a, 2011b, 2013 n om homosexuella män och sexuellt risktagande och , 2013 om äldre homosexuella män och HIV). En bild som träder fram i de olika studier som diskuteras i denna översikt är mäns behov av och möjlighet till att få prata om olika aspekter av hälsa och ohälsa. (2011) pekar till exempel på hur unga killar som lider av depression hade färre rela- tioner och miljöer där de kunde prata med någon. Makenzius et al. (2009) pekar vidare på att män i deras studie önskade fler killmot- tagningar, platser för män att söka sig till med frågor kring sexuell hälsa. Öster et al. (2012) samt et al. (2013) diskuterar i sin forskning hur äldre män med prostatacancer uppfattade samtals- grupper med andra män i liknande situation som ett viktigt stöd och en plats där man även kunde ventilera frågor om sexualitet.