sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — vilka kontrollsystem och uppföljningssystem som bör rekom- menderas, de omständigheter som bör föreligga när behandlingen ska avbrytas på grund av bristande effekt (eller av säkerhetsskäl), beslutade hälsominister att ge upp- draget att utveckla en särskild process för att utvärdera och ta fram riktlinjer för läkemedel till sällsynta tillstånd.11 Giving this role to , from , will create an impartial and robust mechanism for providing independent recommendations on which drugs should commission as part of its new role of national commissioner for specialised services. publicerade ett PM med titeln and Methods of the Programme, vilket redovisar hur teknologier för behandling av mycket sällsynta tillstånd kommer att handläggas. I detta konsta- teras att: Given the very small numbers of patients living with these very rare conditions a simple utilitarian approach, in which the greatest gain for the greatest number is valued highly, is unlikely to produce guidance which would recognise the particular circumstances of these very rare conditions. These circumstances include the vulnerability of very small patient groups with limited treatment options, the nature and extent of the evidence, and the challenge for manufacturers in making a reasonable return on their research and development investment because of the very small populations treated. Det första exemplet på utvärdering i avser läkemedlet eculizumab (Soliris) och publicerades för en så kallad konsultation . Läkemedlet används för behandling av paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH), som är en livshotande genetisk sjuk- dom som kännetecknas av ett ständigt sönderfall av de röda blod- kropparna (hemolys). Sjukdomen drabbar främst unga människor i arbetsför ålder och har en stark negativ påverkan på hälsorelaterad livskvalitet. fattade ett interimistiskt beslut att rekommendera användning. anför att tillgängliga bevis och vittnesmål från läkare och patienter, familjer och vårdare, gör det tydligt att Soliris är ett betydande genombrott i behandlingen. Läkemedlet ger patienter med sjukdomen möjlighet att undvika njursvikt med påföljande behov av dialys och njur- transplantation. Cirka 200 patienter förväntas bli aktuella för behandling. De totala kostnaderna för läkemedlet är beräknat till () . för- väntas kostnaden uppgå till (945 miljoner kro- nor). På grund av läkemedlets höga totala kostnader innehåller utkastet till riktlinjer villkor som ska vara uppfyllda för att finansiering ska bli aktuell. Dessa inkluderar bland annat krav på att samordna användningen av Soliris via utsedda expertcentrum och att införa system för övervakning av hur många som diagnostiseras med sjukdomen, hur många som får läkemedlet, vid vilken dos och hur länge behandlingen pågått. Utan att det definitiva beslutet från är annonserat kan det preliminära beslutet tyda på att institutet accepterar en betydligt högre kostnad per QALY för detta läkemedel än vad som varit fallet i . Detta med tanke på den höga kostnaden på per QALY som TLV har beräknat kommer att gälla i (se nedan). Den kända beräknade genomsnittliga årskostnaden per patient vid underhållsbehandling i är dvs. något högre än beräknad årskostnad i . Frågan om användning av Soliris är även aktuell i . NLT gruppen rekommenderade landstingen att som regel inte använda Soliris för behandling av PNH vid den prisnivå som gällde Om behandling ändå bedöms oundgänglig, rekommenderas landstingen följa de nationella riktlinjer för diagnostik, behandling och uppföljning som finns. På uppdrag av NLT utarbetade TLV fram ett hälsoekonomiskt underlag rörande Soliris. Enligt TLV:s utvärdering är nettokostnaden per patient och år. TLV bedömer att den mest troliga kostnaden per QALY för behandling är (2012b). () utvärderar särläkemedel i stort sett på samma sätt som alla andra läkemedel. Det finns dock vissa undantag. När det gäller särläkemedel kan SMC utöver klinisk effekt och kostnadseffektivitet väga in ytterligare faktorer (modi- fiers) i beslutet. Särskilda villkor gäller för att acceptera större osäkerhet i den hälsoekonomiska beräkningen respektive en högre kostnad per hälsovinst (QALY). Större osäkerhet i den ekonomiska analysen SMC kräver att alla inlagor i ansökan är heltäckande och att alla delar av produktutvärderingen är kompletta. Detta krav finns även för särläkemedel, för vilka ett meningsfullt försök att presentera robusta kliniska och ekonomiska data måste framgå. SMC medger att särläkemedel, å ena sidan kan ha mindre omfattande kliniska prövningsprogram och därför mindre information än vanligt om t.ex. effekt och säkerhet. Å andra sidan kan kraven ställas högre på andra delar av ansökan t.ex. kan en mer detaljerad beskrivning av relevansen av surrogatmarkörer och den teoretiska grunden för deras val, relaterat till livskvalitetsdata efterfrågas. Villkor för att acceptera en högre kostnad per QALY SMC redovisar inget uttalat tröskelvärde för kostnad per QALY under vilket kostnadseffektiviteten anses visad, och över vilket kostnadseffektivitet inte anses ha visats. utgör endast en del av en mer omfattande bedömning av värdet av ett nytt läkemedel. Om kostnaden per QALY är relativt hög, kan andra faktorer också spela roll i SMC:s bedömning och ändra det slutliga beslutet. Dessa faktorer eller modifierare inkluderar (men är inte begränsat till): Bevis på en väsentlig förbättring av förväntad livslängd (med tillräcklig livskvalitet att göra extra överlevnad önskvärd). Som en väsentlig förbättring av den förväntade livslängden anges van- ligen en medianvinst men SMC tar hänsyn till sammanhanget i sitt beslut; Bevis på en avsevärd förbättring av livskvalitet (med eller utan överlevnad); Bevis för att en undergrupp av patienter kan erhålla särskild eller extra nytta och att läkemedlet i fråga i praktiken kan inriktas på denna undergrupp; Avsaknad av andra terapeutiska alternativ med bevisad nytta för tillståndet i fråga som tillhandahålls av hälso- och sjukvård; Behandlingen kan förväntas utgöra en brygga till en annan verk- sam terapi (t.ex. benmärgstransplantation eller kirurgi) för en definierad andel av patientgruppen; Framtagning av ett registrerat läkemedel som ersättning för en oregistrerad behandling som är etablerad i klinisk praxis och som är det enda terapeutiska alternativet för en specifik indika- tion. Dessa särskilda faktorer tillämpas endast för en relativt hög kost- nad per QALY när kommittén är övertygad om att den kliniska och ekonomiska utvärderingen av läkemedlet är robust. SMC har även infört en särskild handläggningsordning för ultra-orphan medicine med särskilda kriterier.12 Vi konstaterar att , och , som har ett väl utvecklat system för granskning och beslutsfattande kring nya medicinska metoder, har valt en ordning där fler aspekter vägs in på ett explicit sätt vid prioritering av läkemedel för behandling av säll- synta tillstånd jämfört med läkemedel i allmänhet. Om vissa egen- skaper hos patientgruppen och behandlingen är uppfyllda kan en högre kostnad per QALY accepteras. Vi vet ännu inte i detalj hur dessa länder kommer att tillämpa sina kriterier i praktiken, men utifrån tidigare förslag kan vi notera att både , och förutom sällsynthet lyfter fram att behandlingen ska ge betydande hälsofördelar, det vill säga leda till en väsentlig hälso- förbättring. Vidare hänvisar SMC i till avsaknad av en alternativ behandling. Avsaknad av ett reellt behandlingsalternativ i kombination med hög svårighetsgrad är något som även kammar- rätten i tar upp i sitt beslut avseende läkemedlet Cerezyme. 4Den etiska grunden för särbehandling av läkemedel vid subventionsbeslut Utifrån de redovisade exemplen från , och kommer vi fram till följande stegvisa gång för att avgöra när ett högre tröskelvärde för kostnadseffektivitet (eller enklare uttryckt en hög kostnad per QALY), än vad som gäller i normalfallet, ska kunna accepteras. Det förutsätter att ett antal kriterier är uppfyllda. Dessa kriterier är: att behandlingen har en hög kostnad per hälsovinst som en kon- sekvens av att den omfattar endast få patienter, att det rör sig om ett tillstånd med mycket hög svårighetsgrad, att det behandlingsalternativ som övervägs på goda grunder antas ha en väsentlig effekt, att det inte finns någon alternativ behandling med en väsentlig effekt som förväntas förebygga, bota, fördröja försämring eller lindra det aktuella tillståndet. När dessa kriterier är uppfyllda kan läkemedlet bedömas i relation till ett förhöjt tröskelvärde för kostnadseffektivitet. I detta kapitel analyserar vi om dessa föreslagna kriterier för särbehandling av läkemedel vid sällsynta sjukdomar har stöd i den etiska plattformen för prioriteringar, den grund som har fastslagit ska gälla för alla prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. Om vi inte finner ett sådant stöd måste det övervägas om dessa kriterier ska modifieras eller om det snarare är den etiska plattformen som behöver utvecklas eller modifieras. Kapitlet inleds med en för- djupad presentation av den etiska plattformen. 4.1Den etiska plattformen för prioriteringar Den etiska plattformen för prioriteringar föregicks av prioriterings- utredningen (Socialdepartmentet 1995) vars slutsatser omarbetades något i den proposition som låg till grund för förändringar i hälso- och sjukvårdslagen 1997. Den presentation och tolkning som ges av plattformen i detta sammanhang utgår huvudsakligen från propositionen (1996). Som en överordnad princip i den etiska plattformen finner vi män- niskovärdesprincipen som formuleras på följande sätt: Alla män- niskor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egen- skaper och funktioner i samhället. Principen i sig säger inget mer om vad som avses med personliga egenskaper och funktioner i samhällen, men i propositionen görs följande tolkning: Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under alla förhållanden betraktar och behandlar män- niskan som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamen- tala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och ett värdigt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan. Vidare sägs att: Det är viktigt att slå fast att begåvning, social ställning, inkomst, ålder etc. inte får avgöra vem som skall få vård eller kvaliteten på vården. I en vidare tolkning av människovärdesprincipen sägs att: Det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. I propositionen görs bedömningen att det är oförenligt med människovärdesprincipen att prioritera på basis av social status, ekonomisk ställning, kronologisk ålder, om behoven uppkommit genom en negativ livsstil eller kan anses vara självförvållade. diskuterade dessa frågor utförligare än vad som görs i propositionen och gjorde en distinktion mellan kronologisk och biologisk ålder, där kronologisk ålder är den ålder som är kopplad till födelsedatum, medan biologisk ålder avgörs av organens och kroppen funktion. Människovärdesprincipen tillåter inte att man tar hänsyn till kronologisk ålder hos patienten eller att man tillämpar generella kronologiska åldersgränser vid prioriteringar, om inte den kronologiska åldern på ett systematiskt sätt är för- knippad med en viss svårighetsgrad hos tillståndet eller omständig- heter som begränsar eller påverkar effekten av en behandling. En patients biologiska ålder i form av nedsatta fysiologiska resurser – som påverkar möjligheten att tillgodogöra sig åtgärder, eller som leder till att riskerna överväger nyttan eller leder till risk för mycket svåra komplikationer – kan dock vägas in. Likaså betonas i att till exempel låg födelsevikt i sig inte får utgöra grund för prioritering (eller ransonering) utan att det måste göras en individuell bedömning av patientens förutsätt- ningar att tillgodogöra sig de åtgärder som övervägs (Socialdepar- tementet 1995). Att självförvållade skador och sjukdomar eller en skadlig livsstil skulle kunna ligga till grund för prioritering avvisas på grundval av skäl som att kunskapen om orsakssambanden mellan val/livsstil och sjukdom/skada saknades när patienten gjorde de val som kan ha orsakat sjukdomen/skadan eller att ärftliga faktorer kan påverka huruvida sjukdomen/skadan uppkommer. I Prioriteringsutred- ningen nämns ytterligare skäl som att det kan finnas sociala för- hållanden som påverkar våra val och vår livsstil på ett sätt som vi inte kan ses som ansvariga för och att det är svårt att avgränsa vad som är en skadlig livsstil från icke-skadliga livsstilar (Socialdeparte- mentet 1995). Däremot kan livsstilen vägas in i det enskilda fallet när det bedöms om patienten kommer att ha nytta av åtgärden ifråga, givet patientens fortsatta livsstil. I propositionen slås det fast att i vissa fall kan det vara motiverat att ställa krav på motprestationer när det gäller livsstil i relation till om en åtgärd ska erbjudas eller inte. Propositionen avvisar att patientens ekonomiska ställning ska få spela roll för huruvida patienten kommer i åtnjutande av vård och omsorg eller inte. Man menar att patientens förmåga att kunna betala för sin vård inte får ha något inflytande på väntetidens längd eller vården medicinska kvalitet. Detsamma gäller patientens sociala ställning i samhället eller om patienten har vissa ansvarsför- hållanden. Behovs-solidaritetsprincipen säger att: resurserna bör fördelas efter behov. (1996). Enligt propositionen innebär principen att mer av hälso- och sjukvårdens resurser bör fördelas till dem som har de största behoven, i bemärkelsen de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om inte alla får sina behov till- godosedda. Det sägs att behovets storlek beror av sjukdomens svårighetsgrad men även av dess varaktighet. påpekas att man inte kan ha behov av det som man inte har nytta av, vilket kan ses som ett krav på att de åtgärder som används åtminstone ska ha någon form av minimieffekt. I kopplas behovs-solidaritetsprincipen till Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf där det sägs att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta menar man är ett uttryck för solidari- tet och syftar till att utjämna skillnader i tillgänglighet när det gäller vård, men även i utfall när det gäller hälsa och livskvalitet. Patienters olika förutsättningar när det gäller utgångsläge och möj- lighet att tillgodogöra sig behandling omöjliggör dock en fullständig utjämning. I propositionen uttrycks detta som att solidaritets- aspekten av principen innebär en strävan efter så lika möjligheter till vård och ett så lika utfall när det gäller hälsa och livskvalitet som möjligt i samhället vilket uttrycks på följande sätt: Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också en strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs. att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. Detta innebär att hälso- och sjukvården bör prioritera grupper som ligger längre från en god hälsa eller livskvalitet före grupper som redan har relativt god hälsa eller livskvalitet. Det är dock viktigt att betona att hälso- och sjukvården inte har ett ansvar för att utjämna allmänna livskvalitetsskillnader i samhället eller kom- pensera grupper för skillnader på andra områden (exempelvis socioekonomiska skillnader), utan att det handlar om att utjämna skillnader kopplat till den form av hälsa och livskvalitet som kan påverkas med vårdåtgärder. Ett sådant tänkande ligger väl i linje med principens behovsaspekt dvs. att prioritera det största behovet eftersom grupper med större behov ligger längre från ett jämlikt hälso- och livskvalitetsutfall. Solidaritetsaspekten är även kopplad till att det är väsentligt att särskilt beakta behoven hos de svagaste grupperna som inte själva kan göra sin röst hörd. Det innebär dock inte automatiskt att dessa grupper ska få en högre prioritering utan endast att deras behov ska bedömas på samma sätt som för andra starkare grupper. Den tredje principen är kostnadseffektivitetsprincipen som säger: Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rim- lig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet eftersträvas. I propositionen framgår att mycket svåra tillstånd ska gå före lindrigare tillstånd även om åtgärderna gentemot de förra är förknippade med förhållandevis högre kostnader. Propositionen lyfter vidare fram att man i bedömningen av kostnadseffektivitet även måste väga in negativa sidoeffekter av de åtgärder som bedöms. I propositionen betonas dock: Att verksamheten bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra som är i lik- nande situation. Det sägs att principen endast bör tillämpas vid val av åtgärder i förhållande till samma sjukdom. Detta ställningstagande har modi- fierats i lagstiftningen som ligger till grund för beslut om att nya läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånen, där kostnadseffektiviteten använts för jämförelser mellan sjukdomar och ur ett samhälleligt perspektiv (2001). Grundtankarna i förmånssystemet är att samhällets kostnader för läkemedel skall stå i rimlig proportion till den nytta de tillför och att läkemedelskostnaderna inte får medföra att utrymmet för annan angelägen sjukvård minskar. Det innebär att tillgängliga resurser skall användas där de gör bäst samlad nytta och att kostnaden för en viss insats får vägas mot nyttan av insatsen jämfört med kostnad och nytta om resurserna används på annat sätt. Det innebär att man vid begränsade resurser kan tvingas göra prioriteringar. Kravet på kost- nadseffektivitet bör generellt ställas högre vid mindre angelägna sjuk- domstillstånd än vid mer angelägna. 4.2De föreslagna kriterierna i relation till den etiska plattformen Eftersom fattat beslut att den ovan redovisade etiska plattformen ska vara vägledande för hur prioriteringar görs inom svensk hälso- och sjukvård bör de kriterier som vi formulerat ovan kunna motiveras utifrån plattformen. 4.2.1Människovärdesprincipen och särbehandling av sällsynta tillstånd Det första kriteriet implicerar att en specifik patientgrupp, näm- ligen de patienter som lider av sällsynta tillstånd där behandlingen av det skälet blir förhållandevis dyrare, ska kunna särbehandlas inom det svenska läkemedelsförmånssystemet. Som människovärdes- principen har formulerats kan den ses som uttryck för en likabehand- lingsprincip (2013). Kan principen trots detta ge stöd för en sådan särbehandling? Här måste vi ställa oss frågan, med avseende på vad kräver män- niskovärdesprincipen likabehandling? Principen reglerar fördel- ningen av hälso- och sjukvårdsresurser (och inte fördelningen av andra resurser i samhället) och följaktligen är det sådant som dessa resurser kan påverka som personer bör behandlas lika med avse- ende på. Även om det inte sägs uttryckligen i människovärdesprin- cipen så är en rimlig tolkning att det som personer ska behandlas lika med avseende på är framförallt fördelningen av hälsa och livs- kvalitet. Detta stöds av behovs-solidaritetsprincipens innebörd om att vi bör eftersträva ett lika utfall när det gäller hälsa och livs- kvalitet. Människovärdesprincipen säger alltså att vi inte får sär- behandla personer på ett sätt som kan påverka deras lika utfall av hälsa och livskvalitet inom hälso- och sjukvården. Dock, en följd av att se till att människor uppnår ett så lika utfall som möjligt och därmed inte diskrimineras med avseende på detta mål är att viss form av särbehandling accepteras även enligt människovärdes- principen. Om exempelvis en viss ålder är förknippat med ett större behov eller med andra möjligheter att tillgodogöra sig behandling så kan det vägas in. Skulle vi tillämpa samma tröskelvärden för kostnadseffektivitet, dvs. vad vi maximalt vill betala per hälsovinst (kronor/QALY), för grupper med sällsynta tillstånd där det (av det skälet) endast finns förhållandevis dyrare behandling, så innebär det att vi behandlar den gruppen på ett sätt som leder till att de inte kan närma sig ett lika utfall av hälsa och livskvalitet jämfört med andra motsvarande grupper. Om vi däremot accepterar högre tröskelvärden för denna grupp, så kan de uppnå ett mer lika utfall av hälsa och livskvalitet (under förutsättning att även andra kriterier är uppfyllda som vi ska se nedan). Följaktligen förefaller människovärdesprincipen tillåta att vi särbehandlar den grupp som lider av sällsynta tillstånd efter- som det möjliggör likabehandling av den gruppen jämfört med andra grupper som har mer vanliga tillstånd med avseende på det som likabehandlingen är väsentlig för, dvs. fördelningen av hälsa och livskvalitet. Vår första slutsats är att människovärdesprincipen kan tillåta att sällsynta tillstånd som ger upphov till höga behandlingskostnader kan särbehandlas och därmed kan vårt första kriterium accepteras i enlighet med den etiska plattformen. Detta innebär dock inte auto- matiskt att alla sällsynta tillstånd som ger upphov till höga behand- lingskostnader bör särbehandlas. Låt oss nu övergå och se vad de övriga principerna skulle kunna leda till för slutsatser huruvida de andra kriterier som vi föreslagit ovan kan accepteras. 4.2.2Behovs-solidaritetsprincipen och kriterierna för särbehandling Om människovärdesprincipen ses som en likabehandlingsprincip och framförallt säger något om vad vi inte får ta hänsyn till så ger behovs-solidaritetsprincipen vägledning kring vad vi bör ta hänsyn till och vad det är som ska fördelas så lika som möjligt – nämligen hälsa och livskvalitet. Vad behovs-solidaritetsprincipen säger är att: Vi (dvs. samhället) bör eftersträva att alla ges så lika möjligheter till vård som möjligt; Vi bör även eftersträva att alla ska uppnå ett så lika utfall av hälsa och livskvalitet som möjligt (vilket förutsätter att vi i första hand fokuserar på dem som ligger längst ifrån ett lika utfall – de med störst behov); För att vi ska kunna påverka utfallet när det gäller hälsa och livs- kvalitet krävs det att de åtgärder som används faktiskt kan påverka personer till att närma sig ett mer lika utfall, dvs. att dessa åtgärder har åtminstone någon minimieffekt på hälsa och livskvalitet. Detta uttrycktes ovan som att vi inte kan ha behov av det som vi inte har nytta av. Nedan diskuterar vi om platt- formen även kan ge utrymme för att ställa krav på en väsentlig effekt. Sällsynta tillstånd med mycket stor svårighetsgrad Behovs-solidaritetsprincipen säger alltså att det är mer angeläget att ge vård till de som har stora behov än de som har små behov, eller uttryckt på ett annat sätt: Det är mer angeläget att se till att åtgärder till de med tillstånd med stor svårighetsgrad prioriteras i första hand för att de ska närma sig ett mer lika utfall än de som har tillstånd med mindre svårighetsgrad (eftersom dessa redan ligger närmare detta lika utfall av hälsa och livskvalitet). På detta sätt kan vi alltså motivera det andra kriteriet om att det ska röra sig om tillstånd med mycket stor svårighetsgrad. Förutsättningen är att eftersom det finns begränsat med resurser, men också begräns- ningar i behandlingsalternativ, så kan inte alla hjälpas till lika utfall av hälsa och livskvalitet, alltså är det mer angeläget att i första hand hjälpa de som ligger längre ifrån en sådan nivå av hälsa och livskvalitet i befolkningen.