sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — Även om den höga kostnaden för själva läkemedelsbehandlingen i viss utsträck- ning uppvägs av att andra insatser inom vård och omsorg faller bort, så tenderar även kostnaden per hälsovinst för särläkemedel vara mycket hög. Höga priser motiveras av att antalet patienter som använder ett särläkemedel är få och därmed kommer priset per patient behöva bära en stor del av utvecklingskostnaden. kan det vetenskapliga underlaget när det gäller effekter och totala behandlingskostnader vara svagt, då det av skilda skäl kan vara svårt att genomföra lika omfattande kliniska prövningar som för betyd- ligt vanligare tillstånd. Detta bidrar till att TLV och landstingen, när det gäller läke- medel utanför förmånen, ibland har svårigheter att fatta beslut gäll- ande särläkemedel på samma grunder och efter samma principer som gäller för övriga läkemedel som introduceras i vården. Enligt en rapport från TLV (2010) framgår att myndigheten accepterat en relativt låg kostnadseffektivitet, dvs. hög kostnad per kvalitets- justerat levnadsår (QALY), för vissa särläkemedel på grund av att behandlingen riktas mot en grupp med en svår eller mycket svår sjukdom. Detta grundas i den etiska plattformens behovs- solidaritetsprincip som förskriver att samhället bör betala mer för att vinna hälsa för enskilda patienter och grupper med svåra till- stånd jämfört med de med lindrigare tillstånd. På den punkten har TLV inte skiljt på särläkemedel och andra läkemedel som också riktas till grupper med svåra tillstånd. ansett att det är förenligt med 15 § (2002:160) i lagen om läke- medelsförmåner m.m. att göra skillnad mellan patienter beroende på om deras sjukdom är vanlig eller ovanlig. Motsvarande diskus- sioner rörande svårigheter att hantera beslut om subventionering av särläkemedel som förs i finns även i andra länder. 1.3Vad behöver utredas? Enligt direktivet för den pågående Läkemedels- och apoteksutred- ningen (Socialdepartmentet 2011) ska utredaren: särskilt belysa hur den framtida prissättningen av särläkemedel bör utformas och analysera och pröva om det finns behov av en separat prissättningsmodell för särläkemedel, vid behov lämna förslag på hur en prismodell för särläkemedel bör utformas och vilka kriterier som ska ligga till grund för att värdera ett särläkemedel och analysera hur den föreslagna prismodellen kan påverka till- gången till särläkemedel. Utredningen gav Prioriteringscentrum vid i uppdrag att analysera vilka prioriteringskriterier som är relevanta vid beslut om särläkemedel; den etiska grunden för sådana kriterier; behovet av en särskild prioriteringsprocedur och finansieringsmodell. Prioriteringscentrum redovisade detta uppdrag i en bilaga till Läkemedels- och apoteksutredningens delbetänkande som presenterades och i Prioriterings- centrums rapport 2012:1. Utredningen valde att inte presentera något förslag gällande särläkemedel i delbetänkandet . När utredningen återkommer till denna fråga har Prioriteringscentrum fått i uppdrag att uppdatera och utveckla de delar av rapporten som berör prin- ciper för prioritering av läkemedel för behandling av sällsynta till- stånd och formerna för beslut och uppföljning. Detta uppdrag redovisas i denna rapport. 2 Handläggning vid beslut om subvention av läkemedel vid sällsynta tillstånd I detta avsnitt redovisar vi kortfattat relevanta lagar och direktiv som omfattar patienter med sällsynta tillstånd där det finns möjlig- het till behandling med läkemedel (t.ex. särläkemedel). Till rele- vanta lagar och direktiv hör Europeiska unionens råds rekom- mendation av om en satsning avseende sällsynta tillstånd; den av riksdag beslutade etiska plattformen och riktlinjer för prioriteringar ; Lagen för läkemedelsförmåner ; samt arbete med ovanliga diagnoser. Vår analys är inte avgränsad till särläkemedel och vi argumenterar för att det är mer relevant att diskutera principer för prioritering av läkemedel i allmänhet vid sällsynta tillstånd än principer avgränsade till särläkemedel. 2.1Begrepp, definitioner och avgränsning Begreppen sällsynta respektive ovanliga sjukdomar/diagnoser brukar användas som kollektiva termer för sjukdomar med låg förekomst och hög svårighetsgrad. Vi finner att sjukdom/diagnos/tillstånd används överlappande i olika dokument som vi refererar till. Man uppskattar att det finns mellan 5 000 och 8 000 olika sällsynta sjukdomar.2 Totalt drabbar sällsynta sjuk- domar mellan av befolkningen inom EU under deras livstid. Trots att varje enskild sällsynt sjukdom karakteriseras av en låg prevalens, är det totala antalet personer som drabbas av sällsynta sjukdomar i EU uppskattat till mellan 29 och 36 miljoner. De flesta av dessa personer lider av mycket sällsynta sjukdomar, som drabbar högst 1 person per 100 000 invånare. I och rådets förordning nr 141/2000 om särläkemedel använder man begreppet sällsynt tillstånd – rare con- dition och avser med det en förekomst på under 5 per 10 000 invånare. har i ett uppdrag gällande en nationell plan för sällsynta diagnoser, definierat sällsynthet som något som drabbar färre än 1 på 10 000 eller 950 svenskar3. Dessa innefattar framför allt genetiska sjukdomar, sällsynta cancerformer, auto-immuna sjukdomar, kongenitala missbildningar, toxiska sjukdomar eller infektionssjukdomar4 5. Tillstånden är i många fall livshotande eller kroniskt försvagande. Detta innebär att för del avses med sällsynta sjukdomar en snävare grupp sjukdomar än de som kan vara aktuella för regelverket kring särläkemedel. I rapporten gör vi tre förtydliganden. För det första använder vi begreppet tillstånd (jfr eng. condition) i stället för diagnos/sjuk- dom6 . Vi anser att tillstånd är mest korrekt att använda eftersom sjukdom kan vara ett alldeles för vitt begrepp. Det är inte ovanligt att ett läkemedel endast används vid ett visst avgränsad tillstånd vid ett visst skede av sjukdomen. I många fall är det dock inte någon skillnad mellan antalet patienter som har ett visst tillstånd och det antal som har sjukdomen. Vidare förekommer hälsofrämjande insatser riktade till grupper som ännu inte är sjuka men kan ha en ökad risk för sjukdom. Då är det mer passande att använda begrep- pet tillstånd. För det andra är läkemedelsbehandling enbart en av flera behandlingsformer och är oftast inte aktuell för samtliga individer med ett visst tillstånd, vare sig den är sällsynt eller ej. Det innebär att en patientgrupp med ett sällsynt tillstånd kan inrymma fler individer aktuella för behandling med ett visst läkemedel än ett mindre ovanligt tillstånd där läkemedelsbehandling kan vara aktuellt för endast en liten del av individerna. Ur ett läkemedels- och priorit- eringsperspektiv är det därför ofta mer relevant att diskutera med utgångspunkt från det antal patienter som är tänkbara för behand- ling utifrån rent medicinska ställningstaganden och inte antalet patienter med ett visst tillstånd/sjukdom utan hänsyn till om det aktuella läkemedlet kan vara en tänkbar behandling för dem eller ej. Organisationen av resurser för personer med ovanliga diagnoser. 4Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. Inserm samt (20102206). 6Eftersom många läsare kan uppfatta sällsynta tillstånd allt för abstrakt har vi på några ställen i rapporten valt att använda begreppet sällsynta sjukdomar i rapporten i syfte att öka läs- barheten. För det tredje är det viktigt att skilja mellan läkemedelsbehand- ling i allmänhet vid dessa tillstånd och det särskilda regulatoriska begreppet särläkemedel. För sällsynta tillstånd är det viktigt att beskriva förekomst (befintliga och nytillkomna fall) för att kunna diskutera organisation av vård för att ge denna patientgrupp till- gång till utredning, behandling, uppföljning och vetenskaplig utvärdering. Det innebär i många fall ett behov av att samla vården av små patientgrupper till centra med specialkunnande. Särskild uppmärksamhet vid beslut om införande av nya metoder i vården i allmänhet kan vara befogad för grupper med sällsynta och svåra sjukdomar. Sådana beslut om subventionering av vård för sällsynta sjukdomar inbegriper i princip beslut kring alla typer av läkemedel och även andra åtgärder i hälso- och sjukvården och bör inte vara begränsat till enbart läkemedel med särläke- medelsstatus. Begreppet särläkemedel avser en procedur kring marknadsgod- kännande samt marknadsexklusivitet och är kopplat till hur ovan- ligt tillståndet är, inte hur många av individerna som kan vara aktuella för behandling. För prioriteringsöverväganden är det alltså i princip inte intressant om läkemedlet i sig är ett särläkemedel utan hur många individer som är tänkbara för behandling, annars miss- gynnas patienter med vanligare tillstånd men där endast en mindre grupp av dessa är aktuella för behandling med ett läkemedel. I detta sammanhang avgränsar vi oss till läkemedel eftersom andra typer av medicinska teknologier ännu inte är föremål för en rutinmässig nationell granskning och prioritering. 2.2Övergripande utgångspunkter från lagar och EU-direktiv 2.2.1Europeiska unionens råds rekommendation till medlemsstaterna Enligt rekommendation är det angeläget att de över- gripande värdena allmängiltighet och tillgång till vård av god kvali- tet, rättvisa och solidaritet värnas för patienter med sällsynta till- stånd. Rådet menar vidare att på grund av den låga prevalensen för varje enskilt tillstånd, men att gruppen patienter som är drabbade av dessa tillstånd totalt är relativt stor, krävs en övergripande ansats grundad på särskilda och kombinerade insatser för att förhindra hög sjuklighet eller för tidig död och för att förbättra de drabbade personernas livskvalitet och samhällspotential. En del i en sådan strategi gäller att sörja för tillgång till verksamma läkemedel. Det ska bland annat kunna ske genom ökat samarbete inom EU och gälla t.ex. bedömningsrapporterna om särläkemedels terapeutiska värde. Därmed ska medlemsländernas prissättning kunna påskyndas och patienterna tidigare få tillgång till särläkemedel. I rådets rekommendation framkommer inga ställningstaganden som rör hur särläkemedel ska prioriteras i förhållande till andra läkemedel eller andra behandlingar riktade till sällsynta eller svåra sjukdomar. 2.2.2Den svenska etiska plattformen för prioriteringar Filosofer, etiker, ekonomer och beslutsfattare diskuterar ofta hur en rättvis fördelning av samhällets resurser skulle kunna se ut. Denna etiska argumentation kan ta sig uttryck i formulerandet av olika etiska principer för hur en sådan fördelning bör se ut för att vara etiskt acceptabel. I har detta resulterat i den etiska plattform för hälso- och sjukvården som formulerades av Prioriter- ingsutredningen och låg till grund för den lagstiftning som riksdag beslutade om (1996). De principer som ingår i plattformen ska användas vid all prioritering i hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen innehåller tre etiska principer; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Vi återkommer med en utför- ligare presentation av dessa principer i Kapitel 4. En annan central utgångspunkt vid prioritering av läkemedel för sällsynta tillstånd är den lag som reglerar TLV:s uppdrag rörande beslut om vilka läkemedel som ska omfattas av förmånssystemet, Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. (2002). 8 § Den som marknadsför ett läkemedel eller en vara som avses i 18 § får ansöka om att läkemedlet eller varan ska ingå i läkemedels- förmånerna enligt denna lag. Sökanden ska visa att villkoren enligt 15 § är uppfyllda och lägga fram den utredning som behövs för att fastställa inköpspris och försäljningspris. Lag (2009:373). 15 § Ett receptbelagt läkemedel ska omfattas av läkemedelsförmånerna och inköpspris och försäljningspris ska fastställas för läkemedlet under förutsättning 1.att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), fram- står som rimliga från medicinska, humanitära och samhällseko- nomiska synpunkter, och 2.att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlings- metoder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i 4 § läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga. Lag (2009:373) Själva lagen ger ingen vägledning om hur sällsynta och svåra till- stånd ska hanteras förutom att den hänvisar till 2 § i hälso-och sjukvårdslagen. Tolkningen av denna har ålagts TLV och andra myndigheter genom utarbetande av en praxis som prövats i dom- stol vid ett flertal tillfällen. 2.2.4Exempel på två beslutsärenden Nedan ges två exempel på beslut av TLV rörande läkemedel för behandling av svåra sällsynta tillstånd. I det första fallet saknas full- gott underlag. Myndigheten har ändå på grund av tillståndets stora svårighetsgrad valt att bifalla ansökan. I det andra fallet finns ett underlag som även omfattar en hälsoekonomisk utvärdering. Trots stor svårighetsgrad har TLV avslagit ansökan med hänvisning till en mycket hög kostnad per hälsovinst. TLV fattade beslut om särläkemedlet iloprost () vid behandling av primär pulmonell arteriell hypertension (PAH) i funktionsklass III (högt tryck i lungkretsloppet7). PAH karaktäri- seras av tilltagande tilltäppning av lungkärlsbädden, vilket leder till progressiv högerhjärtkammarsvikt och död. Prognosen vid PAH är allvarlig med en medianöverlevnad på omkring . Dödsorsaken har i de flesta fall ett samband med ökning av trycket i lungartären, trycket i högra hjärthalvan och en minskning i hjärtats förmåga att pumpa ut blodet. Ventavis ansågs vara lämpligt som behandlingsalternativ vid en livshotande sjukdom av hög angelägenhetsgrad. TLV konstaterade i sitt beslut om förmån för Ventavis att det saknades hälsoekonomiskt underlag i detta ärende8. Vidare framgår: Det begränsade antalet patienter innebär att det kan bli svårt att redan vid registreringen av ett särläkemedel som Ventavis få fram fullgod dokumentation. För ett särläkemedel får man godta lägre standard på dokumentationen, vilket gör det svårt att värdera läkemedlet. (Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket 2004) I detta fall begärde TLV att företaget skulle komma in med ytterligare information vad gäller kliniska aspekter. I ett omprövningsbeslut om ett läkemedel, imiglukeras (Cerezyme), riktat till patienter med en sällsynt och svår sjukdom (Gauchers sjukdom) har TLV tagit sin utgångspunkt i prioriteringsproposi- tionen från 19979. Cerezyme har funnits på marknaden , dvs. inom förmånen genom beslut av dåvarande Riksförsäkrings- verket innan särläkemedelsföreskriften började gälla och har där- med aldrig fått särläkemedelstatus. Frågan om Cerezymes förmåns- status lyftes i en av de genomgångar av det befintliga läkemedels- sortimentet som TLV initierat. Primär arteriell hypertension. 2009;34:2057-61. 8http:///Upload/Beslut/BES_041110_Ventavis.pdf 9http:///beslut/beslut-lakemedel/avslag-uteslutningar/vi-beslutar-att-cerezyme- inte-ska-inga-i-hogkostnadsskyddet/ TLV resonerar i sitt beslut kring människovärdesprincipen och konstaterar att den föreskriver vad man inte får ta hänsyn till vid prioriteringar. Dit hör om en sjukdom är vanlig eller sällsynt i befolkningen eller om den förekommer i större utsträckning hos män eller kvinnor. Förekomsten i sig kan inte vara grund för prio- ritering, däremot ska människor ges likvärdiga förutsättningar och kvalitet på vården. Var man bor eller om en sjukdom är sällsynt eller vanlig ska inte styra tillgängligheten. TLV framhåller att Hälso- och sjukvårdslagens förarbeten trycker på att vårdens resurser i första hand ska gå till de med de svåraste sjukdomarna och sämsta livskvaliteten. Vidare att behoven hos de svagaste ska beaktas: Innebörden av behovs- och solidaritetsprincipen är att om priori- teringar måste ske bland effektiva åtgärder ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande med de svåraste sjukdomarna och de med den sämsta livskvaliteten. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Hit hör exempelvis barn, åldersdementa, medvetslösa och andra som har svårt att kommunicera med sin omgivning. Det sagda gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. (Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket 2012a) Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att man vid valet mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder eftersträvar en rimlig relation mellan kostnaderna i form av insatta resurser av olika slag och effekt mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet. (Tand- vårds- och läkemedelsförmånsverket 2012a) Här kan det finnas en diskrepans mellan prioriterings- propositionen och lagen om läkemedelsförmåner. Det handlar om hur den lexikala ordningen mellan principerna i propositionen ska tolkas när det gäller att balansera kostnadseffektivitet mot svårig- hetsgrad (behov) och ta hänsyn till resursfördelningen mellan olika verksamhetsområden. Förarbetet till Lagen om läkemedelsför- måner är tydlig på den punkten: Grundtankarna i förmånssystemet är att samhällets kostnader för läkemedel ska stå i rimlig proportion till den nytta de tillför och att läkemedelskostnaderna inte får medföra att utrymmet för annan angelägen sjukvård minskar. Det innebär att tillgängliga resurser skall användas där de gör bäst samlad nytta och att kostnaden för en viss insats får vägas mot nyttan av insatsen jämfört med kostnad och nytta om resurserna används på annat sätt. Det innebär att man vid begränsade resurser kan tvingas göra prioriteringar. Kravet på kost- nadseffektivitet bör generellt ställas högre vid mindre angelägna sjuk- domstillstånd än vid mer angelägna. I läkemedelsförmånslagen fastslås att kostnaderna för använd- ning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter vilket öppnar för att läkemedel för behandling av sällsynta sjukdomar även bör värd- eras ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Trots att förarbetena till lagen ger TLV möjlighet att beakta sjukdomens svårighetsgrad i sitt beslut, och att myndigheten också vägt in det i sitt ställningstagande, beslutade TLV att avslå ansökan på grund av att kostnaden per hälsovinst är alltför hög med hänvis- ning till att resurserna kan användas mer ändamålsenligt i andra delar av hälso- och sjukvården: TLV bedömer att kostnaden per vunnen QALY för behandling med Cerezyme av en vuxen patient vid dosering enligt produkt- resumén, jämfört med symptomlindrande behandling utan enzymer- sättnings- eller substratreduceringsterapi, är . Beräkningar som TLV gjort med halv dosering (30 E/kg) ger en kost- nad på per vunnen QALY. Företaget har inte haft några invändningar mot dessa beräkningar. TLV kan konstatera att till det pris Cerezyme har inom läke- medelsförmånerna blir kostnaden per QALY högre än den kostnad TLV tidigare accepterat. (Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket 2012a) TLV finner alltså vid en samlad bedömning att Cerezyme inte uppfyller förutsättningarna i 15 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. för att få ingå i läkemedelsförmånerna. I detta fall har TLV trots att patientgruppen är liten ändå haft ett underlag som möjlig- gjort en uppskattning av behandlingens patientnytta och beräkning av kostnadseffektivitet. Företaget har inte heller haft några invänd- ningar mot denna beräkning. Däremot finner TLV att kostnaden per hälsovinst vida överstiger den gräns TLV tidigare tagit ställning för är rimlig även med hänsyn till att det rör sig om en svår sjuk- dom. När behandlingen aktualiseras är patienterna relativt opåverk- ade men sjukdomen kan om den förblir obehandlad leda till svåra tillstånd. Företaget överklagade TLV:s beslut att utesluta läke- medlet Cerezyme ur förmånssystemet till Kammarrätten i och i samband med överklagandet begärde företaget även inhibition, dvs. att ikraftträdandet av TLVs beslut skulle skjutas upp tills domstolen slutligen beslutat i ärendet. Kammarrätten accepterade företagets överklagande och från inhiberades TLV:s beslut. Kammarrätten meddelade sedermera sitt slutliga beslut i ärendet (Kammarrätten i ). Frågan i målet är om TLV har haft grund för att utesluta Cerezyme ur läkemedelsförmånerna med hänvisning till att läkemedlet inte kan anses kostnadseffektivt till det nuvarande priset. Domstolen tog inte ställning till frågan om kostnadseffektvitet men avslog TLV:s överklagande med hänvisning till att myndigheten skulle kunna handlagt ärendet på ett annat sätt. I domslutet framgår dock att med hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad och att det inte finns något reellt behandlingsalter- nativ inom förmånssystemet är det angeläget att Cerezyme även fortsättningsvis omfattas av förmånssystemet. Vidare skriver dom- stolen att Cerezyme inte kan anses kostnadseffektivt till vilket pris som helst. TLV har valt att inte överklaga domen. 3Principer för prioritering av behandlingar vid sällsynta tillstånd i andra länder – exempel från , och Frågan om och hur nya läkemedel för sällsynta tillstånd ska han- teras är aktuell i flera andra europeiska länder, men i få länder har man öppet diskuterat och bestämt principer för hur de ska priori- teras. Genom etableringen av () håller och på att bygga upp ett relativt transparent system för utvärdering och prioritering av nya metoder inklusive läke- medel. Där har även debatten om prioritering av särläkemedel varit livlig. , som har ett eget system för prioritering av nya läkemedel, är det andra exemplet vi tar upp. 3.1NICE och hantering av särläkemedel i och När fick i uppdrag att föreslå en rutin för särläkemedel, framkom att de flesta ärenden som inkommit för granskning, kunnat hanteras inom ramen för ordinarie utvärderingsmetodik. Flertalet av de särläkemedel som ansåg varit möjliga att utvärdera används för patientgrupper med sjuk- domar som inte är extremt sällsynta. drog därför slutsatsen att det inte finns behov av förändringar vid handläggning av läke- medel med en prevalens högre än 1 per 50 000 invånare vilket mot- svarar en gräns på drygt 1 000 patienter i och . Motsvarande gräns i skulle vara cirka 200 patienter. Däremot konstaterade att det finns speciella problem för- knippade med att utvärdera de läkemedel som används för behand- ling av mycket sällsynta tillstånd, så kallade ultra orphan drugs. Bristen på solida vetenskapliga underlag är en aspekt som togs upp, en annan är behovet av andra kriterier vid godkännande av läkemedel för sällsynta tillstånd. Bland annat i ett PM från (DRAFT v3 Appraising Orphan Drugs10 ) föreslog institutet en särskild procedur för granskning och beslut för särläkemedel. Institutet konstaterade även att med ett betydligt högre kost- nadstak för vad som ska betraktas som kostnadseffektivt så kom- mer vissa produkter att ha ett allt för högt pris för att uppfattas som rimligt. föreslog att Hälsodepartementet ska ges möj- lighet att förhandla med det sökande företaget med syfte att under- söka förutsättningarna att uppnå ett acceptabelt pris i linje med ett fastställt övre kostnadstak (pund per QALY). När så är fallet skulle produkten återremitteras till för fortsatt handläggning enligt en särskild procedur. I PM:et ges förslag på kriterier som bör gälla för en särskild handläggning: tillståndet ska ha en prevalens under 1 per 50 000 invånare, produkten kan användas endast för ett sällsynt tillstånd. Om den kan användas för flera tillstånd ska den sammanlagda pre- valensen underskrida 1 per 50 000, 10 Appraising Orphan Drugs, Draft v3 (2006), . tillståndet ska vara kroniskt, medföra svår funktionsnedsättning eller vara livshotande, produkten ska potentiellt användas för långtidsbruk, Den rådgivande kommittén ska ägna särskild uppmärksamhet åt: om produkten ger, eller skulle rimligen kan förväntas ge, betyd- ande hälsofördelar (betydande minskning av funktionshinder, eller ökad livslängd) för patienter som erhåller behandling, om endast undergrupper av patienter troligen gynnas och i så fall vilka,