sou · H1B387 · 2014-01-01 00:00:00 — Intrycket är dock att trenden i , –2012, är mer negativ än i länder som , , och . Det är dock viktigt att komma ihåg att det inte bara är nationella förhållanden som är betydelse- fulla för att förklara varför och hur prövningsverksamheten varie- rar. Exempelvis kan man i många länder observera en nedgång i antalet prövningar vilket eventuellt kan kopplas till den ekonomiska krisen. I flera östeuropeiska länder är, till skillnad från i och , nästan alla kliniska studier kommersiella och det brukar hävdas att många kommersiellt orienterade pröv- ningar, bland annat av kostnadsskäl, har flyttat till länder där. Detta är sannolikt historiskt korrekt (2000–2007) men databasen cli- nicaltrials.gov indikerar att flera östeuropeiska länder inte har sett några entydiga uppgångar i antalet prövningar . Flera personer som intervjuats av Tillväxtanalys har haft åsikten att trenden mot avstannat, åtminstone delvis på grund av ökade kostnader. En tydlig trend är dock ett ökat antal prövningar i , och ökad patientrekrytering i och Brasi- lien. Det är dock inte självklart att ökningen i dessa länder i sig medför färre prövningar i exempelvis , utan trenden kan vara en reflektion av att läkemedelsbolag etablerar sig globalt på ett tidigt stadium, vilket enligt uppgifter till Tillväxtanalys är ett för- ändrat beteende jämfört med tidigare. behöver förhålla sig till hur den internationella konkurren- sen mellan länder och regioner, om kliniska prövningar, förändras. bör också de föränderliga processerna och metoderna i kliniska studier analyseras, och slutsatser dras av detta. I Tillväxta- nalys utredning av detta har följande framkommit som särskilt intressant: Framväxten av stratifierade (gruppbaserade) kliniska pröv- ningar, där en specifik grupp av individer är av intresse, ställer krav på specifik kompetens samt att potentiella individer som kan ingå sådana studier kan identifieras. Prövningar av denna typ är sannolikt oftast av relativt sett mindre storlek. Studier av inkrementella förbättringar av läkemedel kan tänkas bli större i volym, i synnerhet där en stor framtida spridning av den potentiella framtida produkten önskas, eller om den poten- tiella förbättringen är relativt liten. Translationella studier och samverkansinitiativ för att underlätta translationell forskning blir allt vanligare. Ett exempel är i som öppnar 2015. Translationella stu- dier ställer ofta krav på högkvalitativa forsknings- och innova- tionssamarbeten mellan universitet, företag, vård och myndig- heter. sker samarbeten inom ramen för Open-Innova- tion-liknande satsningar av olika slag. Enligt utsago från flera personer som intervjuats av Tillväxt- analys prövar läkemedelsbolagen alltfler potentiella produkter, i alltfler delar av världen och från ett tidigare stadium . Detta kan bidra till att den internationella konkurrensen om att attrahera prövningar ökar, anser Tillväxtanalys. Läkemedelsbolagen utför i högre grad än tidigare kliniska stu- dier och prövningar genom s.k. Organisa- tions (CRO:s). Trenden är sannolikt delvis beroende på en vilja att minimera den ekonomiska risken (och ibland sänka kostna- derna) och är kopplad till en bredare trend mot outsourcing. CRO:s är i allmänhet relativt lättrörliga vilket också kan bidra till ökad konkurrens om kliniska prövningar. Kostnader för prövningar, tillgång till kapital och ekonomiskt fördelaktiga villkor är självklart av betydelse för näringslivet. Vidare har i Tillväxtanalys undersökningar bland annat nedanstå- ende faktorer identifierats vara av stor betydelse: Tillgång till expertis och utförare inom hela vårdsystemet. Att vårdsystemet har en kultur som gynnar prövningar och sam- arbeten. Lätt och snabb tillgång till identifierbara patientgrupper och tillräckligt stora patientpopulationer. Ett transparent system för kliniska prövningar, där potentiella prövningsdeltagare lätt kan hitta prövningar. Att processer för etiska granskningar och godkännanden är effektiva, kvalitetssäkra och transparenta. Att möjligheter finns för mycket högkvalitativa forsknings- och innovationssamarbeten mellan företag, universitet, vårdsystem, myndigheter och andra organisationer. Informatiksatsningar som tillgängliga databaser och patientregister. Kvalitet, tidshållning och effektivt utförande av prövningar. Ovanstående, och andra, faktorer bidrar till beslut om hur, var och när kliniska studier förläggs, men det är också viktigt att inse att stora multinationella läkemedelsbolag å ena sidan, och små och medelstora företag, å den andra, inte nödvändigtvis har samma sorts behov. som man bör överväga vad som är viktigt för närings- livet i sammanhanget, så får man inte glömma bort att många kli- niska studier utförs av andra aktörer som universitet m.m. I den kartläggning Tillväxtanalys gjort så är det just studier som inte till- hör någon fas, och sannolikt i de flesta fall är icke-interventions- studier, som ökar i och i flera andra västeuropeiska länder. Det är dessutom av betydelse att inte fokusera ensidigt på läkeme- delsindustrin utan också undersöka de specifika förhållandena för den medicinstekniska industrin och för innovation inom vården. Kliniska prövningar är resurskrävande vilket gör att korta start- tider är en viktig faktor att väga in när en prövning designas. Enligt en studie från for the Study of Development har forskare från de snabbaste starttiderna vid kliniska prövningar; i jämförelse med . 2.3.3.4Globala trender – andra underlag Citeline är ett av världens ledande företag när det gäller undersök- ningar och analys av kliniska läkemedelsstudier. Citeline använder sig av mer än 20 000 olika databaser och en stor andel av läkeme- delsbolagen använder sig av deras tjänster. Företaget publicerar trender och analyser rörande det globala landskapet för kli- niska läkemedelsstudier. I Clinical Trials Roundup: Trials of Innovation15 har Citeline analyserat vad som skett inom sex stora terapiområden (cancer, autoimmuna sjukdomar, centrala nervsystemets sjukdomar, infektion, metabola och kardio- vaskulära sjukdomar). Totalt påbörjades inom dessa terapiområden 6000 kliniska prövningar , varav 3500 var industrifinan- sierade. Av dessa var prövningar med ännu icke godkända läkemedel. Resterande prövningar skedde med redan godkända läkemedel och var främst till för att kunna få godkännande i nya länder. Citeline konstaterar att det totala antalet läkemedelspröv- ningar inte nämnvärt skiljer sig . En tredjedel av alla påbörjade studier rör cancerområdet, följt av diabetes, autoimmuna sjukdomar, varav kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är stort, samt sjukdomar inom centrala nervsystemet. är fortfarande det ledande landet för kliniska prövningar, följt av länder i där och hade flest påbörjade prövningar 2012. En majoritet av Fas I studier sker i , medan länder inom tillväxtmarknader främst har fas III studier. Bland företagen påbörjade flest studier, följt av och GlaxoSmithKline. 15 /wp-content/uploads/April-2013-Clinical-Trials-Roundup_ Tracy-Degregorio1.pdf gav ut en kortare publikation rörande kliniska studier i länder på tillväxtmarknader16. Deras analys innehåller 17 000 kliniska prövningar vid 200 000 prövningssites. Av dessa sker i , i , i , i och i . Bland de sker flest studier i , följt av och . De vanligaste terapiområdena för kliniska prövningar i är diabe- tes, kardiovaskulära sjukdomar och lungcancer. Den samlade bilden är att kommersiella kliniska läkemedelspröv- ningarna i har gått ned , som de icke- kommersiella prövningarna legat relativt . utveckling är inte unik, men vi avviker negativt från genomsnittet i de större länderna i , s.k. Big-5, som har legat på en relativt nivå av kommersiella prövningar under samma tidsintervall. Sammantaget tycks det vara så att i allmänhet och i synnerhet ofta har valts bort när industrin ska förlägga kliniska läkemedelsprövningar i . Att jämföra trenden för kliniska prövningar på global nivå är svårt främst då de olika informationskällorna inte är standardise- rade. Den trend som dock kan utläsas är att Fas III studier i allt högre utsträckning läggs i tillväxtländer, samt att är dominerande när det gäller kliniska prövningar, och framför allt är ett starkt land för Fas I studier. Troligtvis är starka ställ- ning kopplad till en mycket stark biomedicinsk forskning inom några ledande universitet och sjukhus. 2.3.4Nationella initiativ i andra länder Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser (Till- växtanalys) har som ett parallellt uppdrag för utredningens räkning även analyserat hur ett antal intressanta länder arbetar för att attra- hera fler kliniska studier.17 16Clinical Research In Emerging Markets – How Much In and What Disease. 17Bilaga 4 (PDF, ): Tillväxtanalys rapport prövningar – Policyinitiativ och trender, dnr 2013/283. Tillväxtanalys rapportserie Svar Direkt, 2014. Samtliga länder som Tillväxtanalys har studerat för utredningens räkning vill förbättra förhållandena för translation och klinisk forskning, inklusive prövningar och genomför åtgärder för att uppnå detta. I Tillväxtanalys studier förefaller och vara mest proaktiva i att förbättra förhållandena för kli- niska prövningar, medan förbättrad translation och ökat samarbete mellan grundforskning, klinisk forskning, vård och företag är i fokus i samtliga länder. Tillväxtanalys poängterar att det inte är helt enkelt att studera utvecklingen av kliniska prövningar. Delvis är detta beroende på kvaliteten på de tillgängliga internationella databaserna, men också på att utvecklingen kan se olika ut för olika sorters prövningar. Dessutom är ett allt för stort fokus på antalet prövningar av begränsat värde då det i sig inte säger något om storleken på pröv- ningarna eller av vilken typ de är. Länge ansågs situationen för klinisk forskning, kliniska prövningar och translation vara besvärlig i . Detta trots en rela- tivt stark akademisk forskning med framstående universitet, starka läkemedelsföretag som GlaxoSmithKline (GSK) och AstraZeneca, och ett av världens största offentligfinansierade vårdsystem, (). Problemen yttrade sig bland annat i ett sjunkande antal internationella kliniska prövningar. Enligt en rapport18 om kliniska prövningar från Houses of Commons Science and som publicerades var det tredje största landet i världen för läkemedelsprövningar efter och . föll dock världsandel av patienter i sådana prövningar från , motsvarande en nionde- plats (2006). Antalet prövningar i landet föll . Diagram 2.8 Totala antalet, respektive industrifinansierade, kliniska prövningar i , fas I–IV sorterade efter startdatum Källa: Tillväxtanalys (clinicaltrials.gov), IND, industrifinansierade prövningar. I diagram 2.8 kan det totala antalet kliniska prövningar i faserna I till IV, sorterat efter startdatum, ses samt de industrifinansierade prövningarna i samma faser. Trenden är svag men en liten uppgång är indikerad för det totala antalet (Fas I – IV) över hela perioden. Detta bekräftas även om prövningarna istället sorteras efter regi- streringsdatum (ej illustrerat). Antalet industrifinansierade pröv- ningar är relativt stabilt . I har det funnits en tydlig krismedvetenhet och man satsar på att skapa ett sammanhängande ekosystem för livsve- tenskaperna bestående av akademisk forskning, företag, vård, väl- görenhetsorganisationer och myndigheter. I detta ingår bland annat åtgärder för att underlätta translationella samarbeten med hjälp av olika centrumbildningar som exempelvis Academic Health Science Centers (AHSC), () samt åtgärder för att förenkla och förbättra patientrekrytering, effektivi- sera och förenkla godkännandeprocesser och skapa tillgång till vår- dens resurser för företag. Något som poängteras är att sätta klinisk forskning i centrum för vården och att forskning måste vara ett högt prioriterat uppdrag inom vårdsystemet NHS. Några viktiga punkter har varit att förbättra samarbetsklimatet mellan vården och universiteten, vilket man till stor del anser sig ha lyckats med, och stimulera till, och kräva, forskning och innovation inom NHS. Den kanske enskilt viktigaste händelsen för att stärka situationen för klinisk forskning och kliniska prövningar var skapandet av () 2006 som huvud- man för den kliniska forskningen och som samarbetspartner till bland annat () och (). Genom skapandet av NIHR fick forsk- ningen inom vårdsystemet en egen organisation som dock är dis- tribuerad inom vårdsystemet. Totalt investerar myndigheten cirka 800 miljoner GBP på klinisk infrastruktur. NIHR:s mål är att skapa ett forskningssystem för hälsa- och sjukvård som inte- grerar forskare, högkvalitativ infrastruktur, vård och patienter. Tydlig och lättförståelig informationsspridning om vilken forsk- ning och vilka prövningar som pågår eller planeras anses vara av stor betydelse i . I tidningen har man därför skapat där information finns om vilken klinisk forskning som bedrivs på olika platser i landet. För att sprida information om kliniska prövningar öppnades webbportalen NIHR Clinical Trials Gateway 2011 och en smartphone-applikation har skapats. Appen har laddats ner över 10 000 gånger vilket anses framgångsrikt. innovativa sätt att använda information insam- lad inom vårdsystemet är också av intresse. har ett förhållandevis centraliserat system för patientdata och mycket information samlas in av Healthcare and . Bland annat samlas data automatiskt in från allmänläkare vid lokala mottagningar, om sjukhushändelser samt genom de många Clinical Audits som genomförs (utvärderingscykler, ibland kopplade till kliniska kvalitetsregister). Ett speciellt intressant informatik-initiativ är Clinical Practice Research Datalink (CPRD) som är en informationsservice inriktad på tillhandahållandet av behandlad information från sjukvården, för forskning inom indu- stri och akademi. CPRD använder anonymiserad klinisk informa- tion inom sjukvårdssystemet, som kan länkas, för att ge forsk- ningen tillgång till avancerad data från sjukvården. Tillväxtanalys pekar i sin rapport på att framhål- ler att det starka forsknings- och Life Science-klustret runt , och är mycket betydelsefullt för att attrahera även kliniska prövningar. har det totala antalet ansökningar om kliniska studier i minskat , men fallet ser ut att ha bromsat in och nivån har stabiliserats. Antalet kliniska prövningar initierade av industrin har minskat med , medan studier initierade av forskare svacka nu åter ligger på samma nivå som 2006. En anledning att de forskare-initie- rade försöken faktiskt har ökat är att vid bildandet av regionerna 2007 fick regionerna budget för egen forskning, och även om det sparas på mycket inom sjukvården, så sparas det inte på forskningsdelen. Enligt den nya danska hälsolagen måste dess- utom alla sjukhus bedriva forskning. pågår totalt cirka 700 kliniska studier i , enligt Tillväxtanalys analys av data i ClinicalTrials.gov. Av dessa är 450 industrifinansierade. Två tredjedelar av prövning- arna (169 stycken 2012) som utförs i , utförs också i andra europeiska länder. Av de industrifinansierade prövningarna är multinationella, medan för studier initierade av forskare är motsvarande andel . Diagram 2.9 Totala antalet, respektive industrifinansierade, kliniska prövningar i , fas I–IV sorterade efter startdatum Källa: Tillväxtanalys (clinicaltrials.gov), IND, industrifinansierade prövningar. Utvecklingen i beskrivs av Tillväxtanalys som på många sätt likartad den i och man poängterar bland annat samarbete, patientrekrytering, samt snabba och enkla tillståndspro- cesser. Såväl som poängterar dessutom vikten av internationell marknadsföring för att attrahera kliniska prövningar. Forskning inom hälsa är det enskilt största forsknings- området i , och landet vill behålla sin styrkeposition. En nedåtgående trend anses ha identifierats och en rad åtgärder har initierats, både var gäller innovation och forskning generellt, och klinisk forskning och kliniska prövningar specifikt. Fokus ligger på att underlätta samarbete mellan industrin och offentliga aktörer, samt mellan de offentliga aktörerna. Därför etablerade regeringen ett samarbetsforum Det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning (NSS), med represen- tanter från departementen, regionerna, universiteten, industrin och patientföreningar. Detta forum, med stöd i de senaste regeringar- nas tillväxtplaner, har arbetat för att få ett fokus på ökat samarbete i samband med kliniska prövningar. Samarbete ska framför allt underlättas genom etablering av one-stop-shops; för att underlätta kontakten mellan industrin och forskare; för att få till effektiva, standardiserade avtal mellan industrin och klinikerna; för att effektivare finna patienter till de kliniska studierna; för att underlätta ansökningsprocessen till myn- digheterna; för att öka utbytet mellan olika kliniker och mellan, kliniker och industri genom bildandet av forskarnätverk inom spe- cifika terapiområden, etc. Implementeringen av dessa one-stop- shops har liksom flera andra initiativ sjösatts . En handlingsplan för samarbete är nu under utarbetande mellan Danske och staten. Handlingsplanen stödjer bl.a. regio- nernas arbete med att etablera Én Indgang for Industrien til Kli- niske Forsøg och man hoppas även på att den ska bidra till att lösa frågan om hur läkarna ska få tid att utföra kliniska prövningar. Vidare planeras en nationell strategi för tillgång till patient/ registerdata vara klar . Ett annat initiativ vars implementering planeras starta vid slutet av 2013 är ett Single-point-of-entry (SPOE)-system för ansök- ningar. måste ansökningar lämnas in till såväl Sundhetsstyrel- sen, som till de etiska kommittéerna och datatillsynsmyndigheten. Med en gemensam portal kommer endast en ansökan behöva läm- nas in, vilken sedan skickas vidare till respektive myndighet. Ett ytterligare dansk initiativ är en webbaserad portal för effek- tiv patientrekrytering som drivs av Danske , Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse och kommunernas intresseorgani- sation, KL. Portalen skall underlätta för läkemedelsföretag att finna patienter villiga att delta i kliniska studier, och för patienter att finna studier som de kan delta i. Det går inte att registrera sig som potentiell deltagare via portalen, utan den bygger på att deltagaren själv tar kontakt. Så snart en ansökan om prövningar blir godkänd av Sund- hedsstyrelsen, får prövaren erbjudande om att annonsera sin studie via plattformen. Man har även satt upp mål för kortare handläggningstider inom myndigheterna; ansökningar om kliniska prövningar måste handläggas (första svar) , men strävar efter att handlägga majoriteten av ansökningarna . 2012 blev av alla ansökningar hanterade . Fokus ligger också på att tydligare profilera interna- tionellt som ett land med goda förutsättningar att genomföra kliniska prövningar. publicerades en rapport på engelska för att locka fler läkemedelsföretag att verka i : Start with – The heart of life sciences for research and business.19 Avsändare av rapporten är departementen Sundhed och Forebyggelse (Hälsa), Erhvervs- og vækst (Näring), samt (Utrikes). har en världsledande position gällande kliniska prövningar, men har det totala antalet prövningar minskat något (diagram 2.10). Av världens 17 218 pågående kliniska prövningar är 9757 är registrerade som pågående i , enligt Tillväxtanalys studie av data från clinicaltrials.gov. Det exakta antalet studier varierar något beroende på vilket för- söksregister man använder och samtliga försöksregister har brister. Data bör därför tolkas med viss försiktighet. Enligt databasen drivs de pågående amerikanska studierna i stort sett av någon av följande tre aktörer: läkemedelsindustrin, () eller något universitet. 19 The_Heart_of_Life_Sciences_full_report.ashx Diagram 2.10 Totala antalet, respektive industrifinansierade, kliniska prövningar i , fas I–IV sorterade efter startdatum Källa: Tillväxtanalys (clinicaltrials.gov), IND, industrifinansierade prövningar. Läkemedelsindustrins produktivitet och effektivitet har utmanats det i takt med att industrin söker nya läkemedel för att ersätta storsäljande läkemedel som har förlorat (eller snart kommer att förlora) sin exklusivitet. Antalet nya molekylkandida- ter – tidigare inte marknadsförda i – som det amerikanska läkemedelsverket and () godkän- ner ett visst år kan ses som en hälsoindikator för läkemedelsindu- strin. har FDA – i genomsnitt – godkänt 28 nya läkemedelskandidater. Läkemedelsföretagen har dock gjort stora satsningar på att förbättra sin produktivitet och avkastning, och (2012) godkände FDA 39 nya läkemedel, den högsta nivån på ett årtionde. har FDA ökat effektiviteten i sina utvärderingar och processer så det är många faktorer som bidrar till det ökade antalet godkända läkemedelskandidater. Utö- ver FDA:s effektivitet anses ökningen av läkemedelskandidater till stor del bero på ett ökande antal molekylkandidater från företagen. Kliniska prövningar är resurskrävande vilket gör att korta start- tider är en viktig faktor att väga in när en prövning designas. Till- växtanalys hänvisar till en studie från for the Study of Development som visar att forskare från har de snabbaste starttiderna vid kliniska prövningar; i jämförelse med . Initiativen i är bland annat fokuserade på att förbättra de regulatoriska processerna, på ökat forsknings- och innovationssam- arbete mellan olika parter och på transparens vad gäller kliniska prövningar. På amerikansk federal nivå är inte biomedicinsk grundforskning och klinisk forskning separerade i olika myndig- heter utan tillhör NIH. Bildandet av cing Translational Science (NCATS) samt infrastrukturen NIH Clinical Center är av stor betydelse för kliniska prövningar i landet, men någon direkt oro för att dessa minskar i antal har inte kunnat identifieras. NIH Clinical Center är ett forskningssjukhus som har till mål att snabbt omsätta vetenskapliga observationer och upp- täckter till nya kliniska metoder för att diagnostisera, behandla och förebygga sjukdomar – alternativt vice versa. De har således en translationell syn på verksamheten och beskriver den som from the bench to the bedside – and the bedside to the bench. NCATS grun- dades för att identifiera och undanröja hinder för den translationella forskningsprocessen vilket möjliggör snabbare leverans av nya behandlingar och botemedel för sjukdomar till pati- enterna. NCATS utvecklar och stöder samarbeten mellan myndig- heter, akademisk forskning, vården, industrin samt ideella patient- organisationer – vilket anses vara avgörande för att för att minska eller ta bort flaskhalsar och snabbare komma fram till lösningar. Viktigt att betona är att NCATS kompletterar – inte konkurrerar med – annat arbete inom NIH, industrin och andra aktörer. Programmet Clinical and Translational Science Awards (CTSA) leds av NCATS, och syftar till att bygga och stödja ett nationellt konsortium av medicinska forskningsinstitutioner som arbetar för att förbättra det sätt klinisk och translationell forskning bedrivs i . CTSA skapades 2006 för att lösa många av de problem den kliniska forskningen ansågs ha. CTSA-programmet stödjer ett konsortium av 60 medicinska forskningsinstitutioner (CTSAs) i 30 olika delstater. Dessa samarbetar och är integrerade med lokala forskningssjukhus för att även engagera det omgivande samhället i klinisk forskning. De institutioner som deltar i CTSA engageras även i ett nationellt utbildningsprogram för att rekrytera, utbilda och uppmuntra utvecklingen av fler kliniska och translationella forskare. Målsättningen med bidragen är att forskningen ska leda till nya behandlingar på ett snabbare och mer effektivt sätt än tidi- gare. har i viss mån tappat marknadsandelar inom kliniska pröv- ningar – och detta trots en fortsatt relativ hög forsk- ningsnivå inom life sciences, heterogen population och allmän sjukvård. I jämförelse med har långt färre kliniska pröv- ningar – även om antalet tycks mer stabilt, enligt Tillväxtanalys tolkning av data från databasen (diagram 2.11).