sou · H2B39 · 2014-02-21 00:00:00 — I detta basansvar ingår också att kommunen har ett uttryckt ansvar för att tillhandahålla assistans och att finansiera den om det uppstår ett tillfälligt utökat behov av personlig assistans, t.ex. under en semesterresa eller då ordinarie assistent är sjuk (prop. 1992/93:159 s. 72 f och s. 177. När kommunen fattar beslut enligt 9 § 2 LSS finns inte någon rätt att ta ut avgifter, eftersom denna bestämmelse tar sikte på ett behov som inte täcks av beviljade assistanstimmar. Kommunens rätt att ta ut avgifter, som följer av 18 § LSS, finns endast för det behov som täcks av assistansersättning. Avgift får tas ut inom ramen för sådan ersättning. I rollen som finansiär har kommunerna ett ekono- miskt ansvar för de första för de personer som är bosatta i kommunen. betalar ut hela ersättningen till brukaren, och underrättar sedan kommunen om det belopp som den ska betala. Kommunerna har även en roll som anordnare av personlig assistans, såväl av assistans enligt LSS som enligt SFB. Det van- ligaste är att kommunerna anordnar assistansen i egen regi men det blir allt vanligare att de upphandlar personlig assistans från andra anordnare. Upphandlingen kan ske genom lagen om valfrihets- system (2008:962), LOV, eller genom att kommunen genom ett upp- handlingsförfarande, enligt lagen om offentlig upphandling (2007:1091), , utser en anordnare att ordna samtlig assistans. Någon fullständig sammanställning av i vilken utsträckning detta förekommer finns inte. Aktörerna och deras roll inom assistansersättning Det kan konstateras att kommunerna inte enbart är anordnare, att jämställa med andra anordnare, utan att de även har ett huvud- mannaskap, som inkluderar ett basansvar, samt ett finansierings- ansvar. Det kan vidare noteras att kommuner länge har fört fram att kostnader för sjuklön bör ingå i timschablonen.5 är beroende av hälso- och sjukvården vad gäller de medicinska underlag som behövs vid behovsbedömningen. Det finns inget krav enligt lag eller förordning på att det måste finnas ett medicinskt underlag för att ska kunna fatta beslut, men i praktiken finns det ofta ett behov av medicinskt underlag för att myndigheten ska kunna utreda och fatta beslut i ärendet. ska se till att ärendena blir utredda som deras beskaffenhet kräver (110 kap. 13 § SFB). Myndigheten har också en möjlighet att besluta om särskild undersökning eller utredning när det behövs för bedömning av den enskildes behov av hjälp i den dagliga livsföringen. Det är i första hand mindre ingrip- ande utredningar som kan begäras såsom undersökning av specialist- läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller liknade (110 kap. 14 § SFB, prop. 2012/13:1, utgiftsområde 9, s. 258). Dock saknas en sär- skild reglering för hur en sådan utredning ska bekostas (prop. 2012/13:1, utgiftsområde 9, s. 251). Assistansersättning lämnas inte för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bedömningen av om det rör sig om hälso- och sjukvård eller egenvård, för vilken assistans- ersättning kan beviljas, görs av den behandlande läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOFS 2009:6). Ansvarsfördelningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård kan innebära att en och samma personliga assistent utför uppgifterna hos brukaren, men att har ett finansierings- och anordnaransvar för den del som betraktas som hälso- och sjukvård, och ett finansieringsansvar för den del som betraktas som egenvård. 5 RFVs förslag till timbelopp, , dnr 7977/97. Aktörerna och deras roll inom assistansersättning Enligt vad utredningen erfar kan gränsdragningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård vara svår. Vid den hearing som utred- ningen hade med brukarorganisationerna framkom att det före- kommer att uppgifter som kan anses vara av hälso- och sjukvårds- karaktär utförs av personliga assistenter utan adekvat utbildning. Det kan innebära att assistansersättning lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen trots att det inte får före- komma. Utredningen har dock inte ansett att denna fråga faller inom ramen för uppdraget, utan anser att den bör utredas i särskild ordning. De privata anordnarna har som verksamhetsidé att vara anordnare av personlig assistans, dvs. att tillhandahålla tjänsten personlig assistans till de brukare som vill köpa den. Flertalet bestämmelser i och i SFB riktas mot brukaren, eftersom det är brukaren som beviljas assistansersättning. finns emellertid även bestämmelser som riktas mot anord- naren. På begäran av har anordnaren en upp- giftsskyldighet gällande de personliga assistenterna och deras arbetstider, något som medfört att kräver att både den personliga assistenten och anordnaren undertecknar tidsredovisningen. var det enbart den personliga assistenten. får, när det behövs för bedömningen av frågan om assistansersättningen eller i övrigt när det gäller tillämpningen av SFB, även göra förfrågan hos anordnaren (110 kap. 14 § SFB). Där- utöver ska brukaren eller den som för dennes räkning har tagit emot assistansersättning betala tillbaka sådan ersättning som inte har använts för köp av personlig assistans, eller för kostnader för personliga assistenter. Det innebär bl.a. att även anordnaren har ett ansvar att i dessa situationer betala tillbaka ersättning, tidigare var det enbart brukaren som hade detta ansvar. krävs för att , på begäran av brukaren, ska kunna betala ut assistansersättning till en privat anord- nare att denne har tillstånd att bedriva verksamhet med personlig assistans. Aktörerna och deras roll inom assistansersättning Den privata anordnaren, som t.ex. kan vara ett aktiebolag eller en ekonomisk förening har därutöver att följa ordinarie regler för företag och föreningar avseende skatt, arbetsgivaravgifter, bok- föring etc., samt att de som är arbetsgivare har att följa den arbets- rättsliga lagstiftningen och arbetsmiljölagstiftningen. av ersättningen – kartläggning och analys Utredningen har enligt direktiven uppdraget att beskriva för- och nackdelar med nuvarande konstruktion av timersättningen och bedöma vilka konsekvenser denna har haft för kvalitets- och kost- nadsutvecklingen. I detta sammanhang ska även en bedömning göras av hur väl nuvarande konstruktion av timersättningen är anpassad till såväl offentliga som enskilda anordnares kostnader för att bedriva personlig assistans. I detta kapitel redogörs för utredningens kartläggningsarbete och analys av timersättningens nuvarande konstruktion. Kartläggningen och analysen rör schablonens konstruktion och beräkning samt ersättningens träffsäkerhet i fråga om kostnader för att anordna assistans för olika typer av anordnare och olika typer av brukare. En bedömning av konstruktionens konsekvenser för kvalitets- utvecklingen är svår att göra av olika skäl. Ett resonemang om detta förs i kapitlet och den kunskap som finns om kvaliteten i verksam- heten som finns redovisas. En viktig kvalitetsfråga är relationen mellan brukare och anordnare, formaliserad genom avtalet om köp av assistans. Frågan om överutnyttjande i relation till ersättningen diskuteras också i kapitlet. Personlig assistans är en av flera verksamheter inom den offent- ligt finansierade välfärden där det införts valfrihet, dvs. frihet för brukaren att välja vilken anordnare som ska få utföra tjänsten eller insatsen, och där det finns både offentliga och privata anordnare som verkar i konkurrens. Rätten att välja assistansanordnare har funnits sedan LSS-reformen 1994. Andra verksamheter som har lagstadgad valfrihet är grundskola, gymnasieskola och primärvård. Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys Inom äldreomsorgen har införts valfrihet i hemtjänst i mer än hälften av kommunerna.1 För personlig assistans är det staten som fastställer vilka krav som ska ställas på anordnarna och även ersätt- ningen i den del som är statligt finansierad. För den kommunalt finansierade assistansen fastställer kommunerna ersättningen. För grundskola och gymnasieskola är det kommunerna som fastställer ersättningarna till av staten godkända friskolor. För primärvård och äldreomsorg är det landsting och kommuner som fastställer utifrån lagstiftningen både kraven på och ersättningen till anordnare enligt lagen om valfrihet (LOV). Gemensamt för alla dessa verksamheter är att den statliga eller kommunala ersättning som betalas till anordnaren är bestämd som någon form av schablonersättning, inom vars ram anordnaren har att utföra tjänsten eller insatsen enligt uppställda krav på kvalitet m.m. och på ett sätt så att brukaren blir nöjd. En grundläggande princip är att ersättningen ska vara lika för alla anordnare, som ska verka på likvärdiga villkor, och det ska vara tydligt vad den avser. Förutsättningarna för att utforma ersättningen varierar mellan olika områden. Ersättningen kan behöva justeras för olikheter i behov och förutsättningar. Inom t.ex. sätts en peng per elev som baseras på kommunens kostnader för skolan, men den kan i vissa fall kompletteras med en extra ersättning utifrån socio- ekonomiska faktorer. Inom primärvården finns prestations- och besöksbaserade ersättningar men den största delen av ersätt- ningarna ges per capita, dvs. vårdcentralerna får ett fast belopp per individ i den befolkning man ansvarar för, oavsett om individen blir sjuk eller inte. Ersättningen per capita kan också viktas på olika sätt för att den bättre ska svara mot variationer i sjuklighet och behov i befolkningen. I inom äldreomsorgen utgår ersätt- ningen oftast som en fast ersättning , men det kan variera om det är utförd eller beviljad tid som ersätts. Behovsanpassningen speglas i antalet beviljade timmar. Gemensamt för alla de beskrivna verksamheterna är svårigheten att sätta rätt pris, dvs. att fastställa en väl avvägd ersättning. Den ska vara tillräcklig för att möjliggöra en god kvalitet i verksamheten men måste också sättas så att den stimulerar konkurrens och effektivitet. Ofta baseras ersättningen på någon form av genom- 1 Se forskningsrapport från SNS: Välfärdstjänster i privat regi: framväxt och drivkrafter (SNS 2013). Se också Framtidens valfrihetssystem inom socialtjänst (SOU 2014:2). Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys snittskostnad eller självkostnad. Det finns också exempel på kalkyl- metoder för att fastställa ersättningen.2 Hur ersättningssystem ska utformas är självfallet en svår och viktig fråga. Ersättningssystem kan få starka styreffekter. Inom de ovan beskrivna verksamheterna är det knappast en aktuell fråga att man skulle överge principen om att ersättningen ska vara schablon- iserad, dvs. att anordnaren får en fast ersättning för att leverera en viss tjänst. Vissa behovsanpassningar av ersättningen förekommer, men i grunden är schablontanken väl etablerad och också en viktig förutsättning för konkurrens och valfrihet. Den offentliga finansi- eringen kräver kostnadskontroll. Andra modeller än en schablon- ersättning skulle ställa krav på en detaljreglering som sannolikt skulle bli ohanterlig i ett system med valfrihet och konkurrens. Analysen i följande avsnitt ska ses mot denna bakgrund. Alla ersättningssystem har sina för- och nackdelar. 7.2För- och nackdelar med en schablonersättning är assistansersättningen utformad som en schablonersättning. En schablonersättning har, generellt sett, många fördelar. Den viktigaste fördelen är att ersättningen medger för brukaren att själv, eller tillsammans med anordnaren, inom ersättningens ram gemen- samt utforma assistansen utifrån brukarens behov, önskemål och prioriteringar. Brukaren och anordnaren kan därigenom använda ersättningen på bästa och mest effektiva sätt vilket skapar utrymme för utveckling och nytänkande. En annan viktig fördel är att en schablonersättning medför transparens och förutsägbarhet för brukaren och anordnaren avse- ende vilka kostnader ersättningen avser täcka. Till skillnad från en kostnadsredovisningsmodell behöver tvister inte uppstå om vilka kostnader som ska godkännas och ersättas. En schablonersättning innebär också mindre omfattande administration för brukare, finansiär och anordnare. En sådan konstruktion innebär också större förut- sägbarhet för såväl brukaren och anordnaren som finansiären om ersättningens storlek. En schablonersättning baserad på branschens genomsnittliga kostnader ger effektivitetsincitament för anordnarna. 2 Se t.ex. Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå (SKL 2009). Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys resursutnyttjande, dvs. bättre än branschens genomsnitt, ger ett överskott.3 Med en schablonersättning behöver anordnaren göra en avväg- ning mellan att hålla nere kostnaden, hålla brukaren nöjd med kvalitetsnivån och en rimlig ekonomisk marginal. Om brukar- rörligheten – konsumentmakten – är tillräckligt hög torde detta medföra att anordnaren lägger större fokus på att hålla eller höja kvalitetsnivån i insatsen. En schablon med en förhållandevis tilltagen ersättning för omkost- nader medger att brukare kan utjämna mellan perioder med höga kostnader och perioder där kostnaderna är lägre. En tilltagen nivå kan dock, för en del brukare, som inte har behov av olika omkost- nader utöver en basnivå, bli en överkompensation. Det finns givetvis också vissa nackdelar förknippade med schablonersättningar. Det är svårt att kontrollera att ersättningen används ändamåls- enligt. Ett schablonbelopp baserat på genomsnittlig kostnad för olika typer av anordnare kan, om kostnadsskillnaderna är för stora och t.ex. strukturellt betingade, riskera att vissa anordnare genom- gående underkompenseras medan andra ges oönskat höga marginaler.4 Samma sak gäller om det finns stora behovsmässiga skillnader mellan olika anordnares brukarkollektiv. Schablonersättningen medger dock olika former av differenti- eringar. En annan nackdel är risken för s.k. cream skimming, dvs. aktörerna agerar selektivt i fråga om vilka kunder de väljer. Särskilt för brukare med särskilt kostsam assistans kan det vara svårt att hitta en anordnare. En schablonmodell som ges med samma belopp till alla har inte heller någon prispressande effekt. En risk med en schablonersättning är att kvaliteten i verk- samheten kan bli lidande om anordnaren drar ner på kostnader för kvalitetshöjande insatser för att öka marginalen i ersättningen. Detta kan vara särskilt problematiskt inom personlig assistans där inte alla brukare själva har förmågan att tydligt artikulera sina krav på kvalitet och där kontroll och tillsyn inte förmår säkra att de insatser som krävs också görs. Samma problem finns dock även i andra system. Även med t.ex. ett kostnadsredovisningssystem är & Neun S. (2010) Health Economics: Theroies, insights, and industry studies. (: ). 4ISF (2012) Assistansmarknaden. Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys det svårt att veta om kostnaden för en viss kvalitetshöjande insats i själva verket ger nytta. En schablonersättning ger brukaren och anordnaren möjlighet att själva värdera vilken insats som ger mest nytta för pengarna, vilket skapar effektivt resursutnyttjande. Sammanfattningsvis finns det stora fördelar med en schablon; den är enkel och förutsägbar, ger likvärdiga förutsättningar för alla brukare och anordnare och den underlättar för brukaren att utforma sin assistans på ett flexibelt sätt. De viktigaste nackdelarna med en schablon är att den kan brista i träffsäkerhet, vilket innebär att det kan variera hur anpassad till de faktiska kostnaderna för assistansen den är. Det finns också viss risk för incitament till kostnads- och lönepress som kan inverka negativt på assistansens kvalitet och assistenternas arbetsvillkor. Dessa nackdelar kan dock kompenseras på olika sätt och ersätt- ningen göras mer träffsäker. En väl utformad överenskommelse mellan brukare och anordnare kan t.ex. bidra till att ersättningen används mer ändamålsenligt och effektivt. Det förutsätter dock att brukaren som ingår avtalet har god kompetens inom detta område. En fördjupad bedömning av för- och nackdelar med olika ersätt- ningssystem görs i betänkandets kapitel 8. 7.2.1Är schablonersättningen kostnadsdrivande? Frågan om den schablonersättningens betydelse för de ökade kost- naderna för assistansersättningen har behandlats i flera utredningar. , som 1995 föreslog att den tidigare kost- nadsredovisningsmodellen skulle ersättas av en schablonersättning, förde ett resonemang om orsakerna till att kostnaderna överstigit de prognoser som reformen baserats på (SOU 1995:126 Kostnader för den statliga assistansersättningen). Av de tre komponenter som påverkar kostnaderna – antal personer som beviljas hjälp, antal timmar per person och kostnaden – ansåg utredningen att de ökade kostnaderna nästan i sin helhet förklarades av att antalet tim- mar per person blivit högre än vad som förväntades vid reformens genomförande. Antal personer och kostnaden hade i stället blivit lägre än vad som förväntats. Förklaringen till det ökade antalet timmar var, menade utredningen, främst att man kraftigt underskattat de anhörigas insatser före reformen, att reformen innebar att många svårt funktionshindrade människor fick möjlighet att leva ett mer utåtriktat och spontant liv och att efterfrågan på timmar Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys därför blivit större än på tidigare tjänster samt att reformen hade en högre ambitionsnivå vad gäller insatsernas karaktär och omfattning jämfört med socialtjänstlagen. Utredningen för assistansersättningens kostnader framförde i sitt betänkande (Åtgärder mot fusk och felaktigheter med assistans- ersättning, SOU 2012:6) som sin uppfattning att schablonersätt- ningens konstruktion och beloppets storlek troligen har bidragit till de ökade kostnaderna. Eftersom beloppets storlek fastställs med tanke på att räcka till kostnader för t.ex. obekväm arbetstid medför detta, menade utredningen, orimligt stora vinster för (anordnare till) de brukare som inte är i behov av stöd och hjälp under obekväm arbets- tid. Möjligheten till stora vinster, menade utredningen, ger starka ekonomiska drivkrafter att öka antalet beviljade timmar. Utred- ningen gjorde inte någon mer ingående analys för att verifiera sina slutsatser men bedömde att schablonkonstruktionen i stor utsträck- ning kan förklara den kraftiga och jämna ökningen av antalet assistanstimmar som pågått ända sedan schablonen infördes och därmed bidragit till de ökade kostnaderna för assistansersätt- ningen. I kontakter med ett av har framförts att enskilda anordnare inte sällan anlitar eller har egna jurister som agerar som juridiska ombud för brukaren gentemot . Detta förekommer i en allt större del av ansökningarna. Handläggare inom uppfattar att ett av motiven för dessa juridiska ombud kan vara att försöka maximera antalet beviljade timmar. Handläggarna hävdar att det förekommer att ombuden instruerar brukarna hur de ska beskriva sina behov för att öka antalet beviljade timmar, och i omfat- tande inlagor beskrivs vilka timmar anordnaren anser att brukaren har rätt till snarare än vad brukaren faktiskt har behov av. Detta underlättas av att lagen ger utrymme för bedömningar av behoven. upplever sig ofta ha en stor bevisbörda i sin bedömning av ansökningarna. Några kvantitativa uppgifter om detta fenomen finns dock inte. Det kan vara motiverat att brukare av olika skäl har ombud i kontakter med myndigheter; något som också stöds av Förvalt- ningslagen. Enligt samma lag kan myndighet avvisa ombud som visar oskicklighet, oförstånd eller är olämplig på något annat sätt (9 § förvaltningslagen). menar dock att de har svårt att avvisa ombud. Några sådana avvisanden har heller inte skett. Ombud kan dock ur ett etiskt perspektiv vara olämpliga om de har Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys dubbla intressen, såväl brukarens som anordnarens. har påpekat att antalet ombud kan reduceras, att det kan räcka med ett ombud, i stället för två eller tre i samband med ett hembesök när behovet av hjälp ska utredas. En ökning av beviljade antal timmar behöver dock inte utgöra ett resultat av en otillbörlig efterfrågan. Om inte behovsbedöm- ningen genomförs helt tillfredsställande, så kan detta skapa utrymme för den enskilde att tillskansa sig högre ersättning än vad som är motiverat utifrån verkliga behov eller vad situationen i prak- tiken kräver. Det finns andra indikationer på att behovsbedömningen behöver utvecklas, vilket behandlas i avsnitt 8.7.1. Som systemet är uppbyggt initieras insatsen av att den enskilde uppger sig ha behov av stöd och service. Det åligger att bedöma i vilken utsträckning detta behov är sådant att det motiverar till insatsen och i vilken omfattning. Avsaknad av kriterier för vad den enskilde kan beviljas assistans för kan leda till att ett felaktigt antal timmar beviljas. I det fall schablonens nivå är för högt satt i relation till kost- naden finns givetvis ett inbyggt incitament att öka antalet timmar. Om schablonen inte räckte till för att täcka kostnaderna skulle det på motsvarande vis leda till att färre anordnare skulle vilja åta sig uppdraget att tillhandahålla personlig assistans. Det illustrerar på ett enkelt sätt vikten av att schablonens nivå är väl avvägd i för- hållande till kostnaderna för att utföra assistans. Utredningens uppdrag är att föreslå en ersättning som bättre överensstämmer med faktiska kostnader. Någon analys av orsak- erna bakom det ökade antalet timmar har inte gjorts inom ramen för detta arbete, och utredningen har därför inte heller någon grund för att påstå att schablonen i sig är kostnadsdrivande. I utredningens direktiv sägs att förslagen bl.a. ska utgå ifrån att möjligheterna till överutnyttjande ska minska samt att det ska finnas förutsättningar för enskilda assistansanordnare att bedriva verksamhet med skäliga vinstnivåer. Vad som är ett överutnytt- jande är emellertid mycket svårt att definiera, upptäcka och analysera. På liknande sätt förhåller det sig med vad som ska betraktas som skäliga vinstnivåer. Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys Frågan om överutnyttjande av, och även fusk med, assistans- ersättning har utretts av Utredningen för assistansersättningens kostnader. Överutnyttjande beskrivs i direktiven (dir. 2011:26, s. 12) som utnyttjande av gällande regler för att tillskansa sig högre ersättning än vad som är motiverat av brukarens verkliga behov av stöd och service. Det kan t.ex. gälla användning av assistans- medel i större omfattning än vad situationen i praktiken kräver, för att på detta sätt slippa att återbetala outnyttjad ersättning eller att använda medlen i strid med regelverket. (SOU 2012:6, s. 321). Som exempel på hur utredningen ansåg att assistansersättningen överutnyttjades angavs att ersättningens utformning genererar överskott i form av stora vinster och rörelsefrämjande kostnader och att marginalen mellan intäkt och utgift gör det möjligt att använda ersättningen till annat än assistans, t.ex. marknadsföring av det egna bolaget eller juridisk service. Utredningen menade att vinstnivåerna var mycket höga och att lönenivåerna ofta var mycket lägre än den rekommenderade andelen av schablonen. Detta betraktade utredningen som fusk (SOU 2012:6 s. 304 ff). ISF har i rapporten framfört en liknande argumentation, nämligen att timersättningen var hög i jämförelse med de privata företagens kostnader för att anordna assistans, medan kommunerna inte fick täckning för sina kostnader. Företagens vinst- möjlighet, som skulle motsvara , ansåg ISF i rapporten är en följd av ersättningens konstruktion och att detta i sin tur driver ökningen av antalet beviljade timmar. Schablonen som är beräknad utifrån kommunernas kostnadsläge över- kompenserar de privata företagen vars kostnadsläge är lägre. Vinst- intresset innebär dessutom, menade man, att kostnaderna pressas på ett otillbörligt sätt.