sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — I en registerstudie omfattande 988 journaler på brittiska soldater som tidigare tjänstgjort i och fann man att det tog runt för dem att söka hjälp efter avslutad tjänst (van Hoorn et al., 2013). Av dessa diagnostiserades med PTSD. Slut- satsen i studien var att soldaterna som tjänstgjort i och Afgha- nistan sökte behandling tidigare och var yngre än vad varit fallet efter tidigare krig och konflikter. Man följde upp 4 339 australiensiska veteraner efter att de genomgått olika former av kognitiv beteendeterapi för PTSD (, , Parslow, Hawthorne, & Creamer, 2008). Man fann att de flesta behandlingarna fungerat bra men att de med höga symtomnivåer blev bättre om också terapin vara av mer hög- intensiv art. Signifikant symtomminskning fann man också i en studie på 102 kanadensiska veteraner med PTSD (, Elhai, & Sareen, 2011). Man bör implementera strategier för att förbereda, identifiera och behandla både peacekeeping-veteraner och soldater som tjänst- gjort under mer krigsliknande situationer. Detta var slutsatser i en studie på 1 704 och 1 333 Australiensiska soldater som tjänstgjort i respektive typer av missioner (et al., 2012). Man undersökte relationen mellan olika PTSD-kluster och utfall i form av funktion senare i en longitudinell studie på 203 ameri- kanska peacekeepingsoldater som tjänstgjort i Kosova (Maguen, Stalnaker, McCaslin, & , 2009). Man fann att de olika PTSD- klustren var associerade på olika sätt med nedsatt funktion. Und- vikande och symtom på fortsatt alarmtillstånd (hyperarousal) kunde förutskicka svårigheter med anställning samt problem i familje- relationer och socialt fungerande. Emotionell stumhet (numbing) var det enda klustret som var relaterat till våldsbenägenhet. På- trängande symtom som plötsligt påkommande minnesbilder eller mardrömmar var kopplade till alkoholrelaterade problem. Behandlingen av 66 peacekeepingsoldater och 63 vietnamvete- raner undersöktes i en australiensisk studie (et al., 2005). Man fann att peacekeepingsoldaterna hade svårare PTSD symtom som också var kopplat till mer ilska. Reducerad ilska under behand- lingens gång var också relaterat till bättre behandlingsresultat för PTSD-symtom. Av 8 441 kanadensiska soldater rapporterade att de hade haft en depression (Sanyal, Asbridge, , Sketris, & Andreaou, 2011). Av dessa hade tagit antidepressiva läkemedel. Viktigaste prediktorerna för att ha tagit antidepressiva var att man var gift, eller separerad/skild/änkling och hade varit i strid eller deltagit i en peacekeepingmission. Depression och PTSD var kopplat till att personal gick i behand- ling för medicinska och psykologiska problem visades i en studie på 1 132 kanadensiska soldater (Elhai, , & Pedlar, 2007). Användningen av medicinska behandlingsinstanser var relaterat till att man var gift, mer depression och andra hälsoproblem. Psykolo- gisk behandling var istället relaterat till att man var yngre, hade svårare PTSD samt andra hälsoproblem. Enligt författarna under- stryker denna studie behovet av en integrerad modell med primär- vård och behandling för mental ohälsa för att möta veteraners behov. Cognitive processing therapy (CPT) används på många håll som behandling för krigsrelaterat PTSD. I en randomiserad studie på 59 amerikanska veteraner med PTSD jämfördes CPT med vanlig behandling och visade signifikant bättre resultat (et al., 2012). Man fann också bättre effekt av CPT på ångest, depression och funktion i relationer. Behavioural Activation (BA) är en kognitiv beteendeterapi- baserade (KBT) och evidensbaserad behandling vid depression. I en litteraturöversikt fann man att BA kan vara ett bra alternativ att i grupp behandla veteraner med depression (Whybrow, 2013). Enligt författarna skulle man kunna utbilda sjuksköterskor för att genom- föra denna typ av behandling. En ny behandlingsmetod för PTSD har prövats på 2 veteraner i . Den bygger på and Reprocessing (EMDR) men har kompletterats med virtual reality – exponering och rörelse i form av promenerande på en gångmaskin (Vermetten, , van der Wurff, & Mert, 2013). Metoden be- nämns Military Motion Memory Desensitization and Reprocessing (3MDR) och man noterade minskning av symtom samt att behand- lingen uppskattades av deltagarna. Internetbaserade behandlingsmetoder och virtual reality-inter- ventioner är under utveckling. I en studie på 325 amerikanska solda- ter undersöktes inställningen till dessa metoder (, Onorati, Mishkind, , & , 2008). Resultaten indikerade att solda- terna hade erfarenhet av teknologiskt baserade stödkomponenter. Man fann också att en majoritet var villig att använda sådana instru- ment för att hantera mentala hälsoproblem. Man noterade också att de av soldaterna som inte kunde tänka sig att gå till en terapeut dock var positiva till att använda denna typ av stödinstrument. Man har visat att en kort kurs i mindfulness kan ha positiva kliniska effekter på stresstillstånd hos veteraner (, 2013). Interventioner via telefon och via webben för smärta (Carmody et al., 2013) respektive alkoholöver- konsumtion (Cucciare, Weingardt, Ghaus, , & Frayne, 2013) har visat sig vara lika effektiva som behandling på klinik. Det finns stöd för effektivitet för exponeringsterapi genom virtual reality för militär personal (et al., 2011). Öronakupunktur visade sig kunna minska smärtan hos skadade amerikanska soldater som trans- porterades från fältsjukhus till vård i eller (Burns et al., 2013). Yoga används relativt frekvent som komplementär behandling inom () i (, Reddy, Pilver, & Desai, 2012). Söka hjälp, hinder Av 8 441 soldater i kanadesiska försvaret var det 1 220 (14,) som uppfyllde kriterierna på mentala hälsoproblem men bara 767 (9,) som sökte hjälp (Fikretoglu, Elhai, , , & Pedlar, 2009). Lägre militär grad var kopplat till hjälpsökande och behandlingsintensitet. Militära institutioner bör fortsätta med infor- mation till allmänheten för att avstigmatisera problem med mental ohälsa och bör genomföra förändringar i sina hälso- och sjukvårds- system för att skapa bättre förtroende bland militär personal. Det var fynden i en fortsättning på de tidigare kanadensiska studierna (Fikretoglu, Guay, Pedlar, & Brunet, 2008) Barriärer för att söka hjälp utgörs av både externa och interna stigma (Skopp, Bush, et al., 2012), alltså veteranens farhågor om att andra ske se denne som svag respektive veteranens nedsättande syn på sig själv. Det viktigaste stigmat verkar vara intern självkritik, att känna sig svag om man söker hjälp (Langston et al., 2010). Det visar sig dock att komorbid depression ökar chansen för att veteraner söker behandling (Fikretoglu, Brunet, Guay, & Pedlar, 2007). En relativt stor andel av soldaterna i US har tillgång till psykiatrisk hälsovård () och de som var i kontakt med psykia- trisk vård hade också mest nedsatt hälsa. Detta visades i en stor amerikansk undersökning på 10 400 soldater (McKibben et al., 2013). I en registerstudie på 414 748 amerikanska veteraner undersökte man benägenheten att söka hjälp (, 2012). Ett tydligt fynd var att veteraner som bodde på landsbygden sökte hjälp i mindre utsträckning än veteraner som är stadsbor. Man diskuterar åtgärder för att i större utsträckning även möta de behov som finns bland veteraner i mindre befolkade områden. Amerikanska soldater (n = 157) som varit i strid i under- söktes med avseende på problem i återanpassningen till civilt liv och benägenhet att söka hjälp (Interian, , , & Losonczy, 2012). Man fann att återanpassningsstressorer vara vanliga hos dem som hade PTSD. Sådana stressorer kan ha större prediktionsvärde än symtomnivå när det gäller benägenhet att söka hjälp. Denna effekt bedöms delvis bero på demografiska variabler samt äldre veteraners ansvar för familj och ekonomi. Att söka behandling kan således i större utsträckning vara motiverat av social uppmuntran och påverkan än symtomnivå. När man undersökte 10 386 amerikanska soldater 3 och 12 måna- der efter hemkomst från fann man att soldater i aktiv tjänst i lägre grad än personal ur National Guard sökte för mentala hälso- problem trots att de rapporterade mer problem (, , , , & Hoge, 2010). Slutsatsen i studien var att man i ännu större utsträckning måste förbättra stöd och behandling för veteraner. Det behövs proaktiv kontakt för att få veteraner i behandling för sina problem konstateras i en undersökning på 305 amerikanska Irak- och Afghanistanveteraner (, 2012). I en studie på drygt 600 amerikanska soldater som tjänstgjort i och ville man undersöka var soldater med olika till- stånd sökte hjälp (Naragon-Gainey, Hoerster, , & Jakupcak, 2012). De med smärtproblem sökte oftare i primärvård medan de med PTSD, depression, panikångest, alkoholmissbruk och aggressivi- tet sökte vid andra inrättningar. När man kontrollerade för komorbi- ditet fann man att de med uttalade PTSD- och depressionssymtom sökte på fler inrättningar än de med mildare tillstånd. Det fanns en tendens till att veteraner överanvände akutmottagningar istället för mer specialiserade vårdinrättningar. av 203 amerikanska peacekeepingsoldater som tjänstgjort i Kosova rapporterade problem med ilska, fientlighet, depression och annan tjänstgöringsrelaterad stress (Maguen & , 2006). De vanligaste uppgivna hindren mot att söka hjälp angavs vara vad det skulle betyda för den enskilda att behöva gå i psyko- logisk behandling. De soldater som bedömdes vara i störst behov av behandling var också de som rapporterade flest hinder. Resultaten från en undersökning av 553 amerikanska marin- soldater visade att de fortfarande råder missuppfattningar om stress- reaktioner i strid och påföljande stigma (Momen, Strychacz, & Viirre, 2012). Fynden förstärker behovet av att underlätta tillgång till behandling genom att fokusera på stigma kring psykologisk behandling och hinder i organisationen. En enkät som hade som mål att undersöka attityder till de tre vanligaste hindren för att söka behandling sändes till 3 294 amerikan- ska soldater av vilka 2 678 (81,) svarade (, Appenzeller, Mullen, , & Grieger, 2008). De vanligaste hindren brukar anges vara att det ses som negativt av kamrater i den egna enheten, att de egna ledarna uppfattar det som negativt eller att man ska ses som svag. Det visade sig att soldaterna framhöll att uppmuntran från familj och vänner som det sätt som man helst föredrog för att minska hindren att söka behandling för mental ohälsa. Åtgärder som fokuserar på att familj och vänner uppmuntrar soldater att söka hjälp bör förtärkas enligt författarna. Screening efter hem- komst bör utformas på sätt som underlättar för personalen att rappor- tera problem mer ärligt. För att överkomma hinder för att söka hjälp genomfördes en mer aggressiv utbildning vid hemkomsten av 19 500 amerikanska soldater där även familjemedlemmar kunde delta. När man screen- ade dessa soldater ledde det till att 2 170 (11,) remitterades för ytterligare bedömning (et al., 2007). Av dessa bedömdes 219 (10,) vara i risk för att utveckla mental ohälsa (1,av totala antalet). I denna grupp med moderat/hög risk, accepterade 146 att genomgå uppföljande behandling vid återvändandet till sitt hem. Resultatet blev att man fann färre fall av rattfylleri, drog- missbruk, självmordsförsök, brott, eller våld I nära relationer jäm- fört med tidigare undersökning på samma grupp efter hemkomst från . Ett formaliserat angreppsätt med stöd från organisationen kan ha positiv påverkan på att reducera hindren för att söka be- handling och därmed minska konsekvenserna av stressbelastning. En litteratursökning genomfördes för att klarlägga orsaker till att allt för få soldater söker hjälp eller behandling för sina problem (, 2011). Man fann 15 undersökningar och det viktigaste fyndet enligt författarna var, att det fortfarande generellt förekommer ett alltför begränsat fokus när det gäller den enskildes föreställningar om mental ohälsa och behandling av dessa tillstånd. För att studera vårdkonsumtion bland olika veteraner med olika diagnoser delade man in 473 kanadensiska peacekeepingveteraner i grupper utifrån deras diagnoser (Stapleton, Asmundson, , , & , 2006). Av dessa hade 23 PTSD, 167 hade depression, 119 hade PTSD med komorbid depression och 164 hade ingen diagnos. Det framkom tydligt att de med PTSD och komorbid depression hade mycket större vårdkonsumtion än övriga grupper. Exponering för strid i var kopplat till hög grad av användning av psykisk hälsovård och avslutning av militärtjänsten visades i en omfattande undersökning i där personal från (n = 16 318), (n = 222 620), eller andra tjänstgöringsplatser ingick (n = 64 967) (Hoge, Auchterlonie, & Milliken, 2006). Andelen rapporterade hälsoproblem var bland de som återvände från , hos dem från och efter att ha återvänt från andra platser. Året efter hemkomsten hade av Irakveteranerna sökt hjälp på inrättningar för be- handling av mental ohälsa och blev diagnostiserade med någon form av mental ohälsa. Andelen med PTSD varierade och de med depression var 4–(Milliken et al. Symtom på vanliga psykiska störningar och överkonsumtion av alkohol var fortsatt de vanligast rapporterade problemen avseende mental ohälsa i en studie på 9 990 brittiska soldater (Fear et al., 2010). Förekomsten av PTSD var , vanliga psykiska störningar och alkoholöverkonsumtion . Fynden påvisar behovet av fortsatt uppföljning av personalen enligt författarna. Screeninginstrument var viktiga för att identifiera mental ohälsa hos personal (n = 296) som togs emot på psykiatriska mottag- ningen vid ett amerikanskt militärsjukhus i i samband med (Felker, , , , & McFall, 2008). Man fann att förekomsten av PTSD var , depression , alkoholöverkonsumtion samt att andelen med generellt på- verkad mental hälsa eller funktionsnedsättning var . Kvinnlig personal hade generellt högre nivåer av mental ohälsa i denna grupp. Behoven av psykosocialt stöd går bortom de som uppvisar krite- rier för kliniska tillstånd. Detta framkommer ur en kanadensisk studie på 1 572 soldater under pågående tjänstgöring i (Garber, Zamorski, & Jetly, 2012). De som uppfyllde kriterier för traumatisk stress, depression och generaliserad ångest var och var dessutom de som var mest utsatt för stridssituationer eller var grupperade på isolerade platser. De som rapporterade generellt påverkad mental hälsa utan att uppfylla kriterier för kliniska till- stånd var . Sådan nedsatt hälsa avsåg stress, emotionella-, alko- hol-, eller familjeproblem under tjänstgöringen men av dessa var intresserade av någon form av stöd. Författarna menar att man bör undersöka hur man bäst ska kunna möta dessa problem. Med försenad debut av PTSD avses att 6 månader har förflutit mellan traumat och när diagnosen ställs. Förekomsten av försenad debut undersöktes i en studie på brittiska soldater (et al., 2012). Man fann en prevalens på och diagnosen var kopplad till subsyndromalt PTSD, vanlig mental ohälsa som nedstämdhet, ångest eller alkoholöverkonsumtion, rapporterad nedsatt generell hälsa eller kroppsliga symtom före diagnosen. Att lämna det mili- tära eller relationsproblem var inte relaterat till försenad debut av PTSD. Förekomsten av PTSD undersöktes hos 1 193 brittiska peace- keepingsoldater som tjänstgjorde i 1991 till 2000 (, , , Bland, & Wessely, 2008). PTSD-prevalensen varierade från 3,6 till . Officerare och de som var gifta hade lägre benägen- het att drabbas av PTSD. Varken kön, ålder eller var tjänstgöringen ägde rum påverkade utfallet. Författarna menar att denna låga nivå av PTSD jämfört med andra länder kan bero på skillnader i kultur och hur insatser genomförs. En uppföljning genomfördes i av 729 veteraner som tjänstgjort i peacekeepingmissioner i , i forna Jugo- slavien och andra platser , alltså 10–efteråt (Klaassens, van Veen, Weerts, & Zitman, 2008). Slutsatsen blev att veteraner från inte uppvisar mer mental ohälsa än befolkningen I övrigt. Man fann heller inte en koppling mellan traumatiska upplevelser 10–och aktuell ohälsa. Författarna menar att trots att militär peacekeeping kan ha en ut- talad påverkan på personalen hade det inte påverkat den undersökta gruppen negativt 10–efteråt. Nivån på vanlig mental ohälsa undersöktes på 661 brittiska soldater under deras tjänstgöring i (Mulligan et al., 2010). An- delen som rapporterade generellt påverkad mental hälsa var och andelen med sannolik PTSD var . Förhöjd risk för påver- kad mental hälsa fann man hos de som var yngre, hos kvinnlig per- sonal, där det var lägre grad av gruppsammanhållning, i samband med negativt ledarskap samt att man inte blivit utbildad i förväg om stress. Riskfaktorer för PTSD var subjektivt livs hot, negativt ledar- skap samt frånvaro av utbildning om stress före insats. Rapporterad bättre mental hälsa var associerat med att vara officer, bättre grupp- sammanhållning och att man varit på ledighet. De som rapporte- rade sjukfrånvaro var mer benägna att också rapportera psykolo- giska symtom. kunde vara intresserade av att få stöd med sina psykologiska problem. Författarna menar att utbild- ning om stress före insats kan vara till hjälp. Att tjänstgöring i krigszoner påverkade även militär personal som var icke-kombatanter, visades i en studie på 5 367 personer i amerikanska flygvapnet placerade i (n = 4 408) eller (n = 959) (, , , Bush, & Schillerstrom, 2010). De som var placerade i rapporterade att de i större utsträck- ning var exponerade för någon som var skadad eller död (20,respektive ), att de upplevde sig vara i stor fara för att själva dö under tjänstgöringen (18,respektive ), symtom på PTSD (4,respektive ), och symtom på depression (9,respektive ). Arbetsrelaterad stress är en allvarlig konsekvens även i rutin- arbetet visades i en amerikansk studie på militär personal (n = 809) (Pflanz & Ogle, 2006). En dryg fjärdedel (27,) av den studerade kohorten rapporterade tydlig arbetsrelaterad stress. Sådan stress tillsammans med förekomsten av depression var tydligt relaterad till nedsatt arbetsprestation, ökad sjukfrånvaro, mer nedsatt fysisk hälsa, och negativa uppfattningar om chefer. För att minska belast- ningen på personalen bör fokus och förändringar inriktas även mot denna typ av stress. Relationen mellan tjänstgöring i peacekeepingmissioner respek- tive exponering för strid, och utfall i form av mental ohälsa samt subjektivt rapporterat behov av behandling, undersöktes på 8 441 kanadensiska soldater (Sareen et al., 2007). Förekomsten av mental ohälsa under det närmast gångna året och självrapporterat behov av behandling var respektive . De flesta med mental ohälsa hade inte sökt adekvat behandling. Exponering för strid och att vara vittne till övergrepp var kopplat till ökad förekomst av mental ohälsa. Denna koppling fann man däremot inte när det gäller peacekeepingmissioner. I samma kohort fann man i en senare studie att en betydande andel men inte den största andelen av mental ohälsa, var relaterad till peacekeeping eller exponering för strid (Sareen et al., 2008). När det gäller förekomst av 1 eller flera psykia- triska diagnoser var resultatet för män respektive för kvinnor. PTSD och suicidalt beteende hos veteraner verkar inte vara kopplat till en mer negative syn på sig själv utan snarare med ett upplevt främlingskap i den civila världen. Detta var fynden i en brittisk undersökning på 153 före detta soldater som väntade på pension för PTSD eller ersättning för fysisk funktionsnedsättning (Brewin, Garnett, & , 2011). Författarna menar att detta har allvar- liga konsekvenser för hur man ska få veteraner att uppsöka vården för att få effektiv i behandling. Mental ohälsa, speciellt PTSD ökade risken för sexuell dysfunk- tion hos amerikanska soldater exponerad för strid visades i en studie på 405 275 manliga veteraner som tjänstgjort i och Afghani- stan (Breyer et al., 2013). Italienska soldater som tjänstgjort i (n = 40) jäm- fördes med en grupp soldater (n = 120) som var kvar i (Di , 2007). De som tjänstgjort i låg klart högre när det gäller värden som mätte ångest, stressinducerad depression samt posttraumatiska stressreaktioner. Speciellt ångestskalan skilde tydligast mellan grupperna. Slutsatsen blev att tekniker bör läras ut för ångesthantering. I frånvaron av reguljärt socialt stöd som poliser får vid vanlig tjänst hemma från chefer och kamrater, var poliser som tjänstgjorde på i samband med kriget där hänvisade till sig själva för funktion och uppträdande. Det framgick av en kvalita- tiv studie på 11 finska poliser (Foreman, 2006). Detta bidrog till en relativt god anpassning enligt författarna. Minnesfunktionen undersöktes hos 25 nederländska peacekeeping- veteraner med PTSD vilka jämfördes med 25 veteraner utan PTSD (, Vermetten, de Kloet, Hijman, & Westenberg, 2009). Vetera- ner med PTSD uppvisade bland annat nedsatta logiska minnesfunk- tioner med lägre förmåga till inlärning och vissa begränsningar i verbalt minne jämfört med kontrollerna. Den påverkade minnes- funktionen var kopplad till aktuellt socialt och yrkesmässigt funge- rande men inte till IQ, samt till hur man var traumaexpo- nerad eller till hur som gått efter traumat. Huvuddelen av alla hälso- och sociala problem som följd av tjänstgöring var av övergående natur, visades i en studie på 552 brittiska reservister som tjänstgjort i och som jämfördes med 391 reservister som inte tjänstgjort (et al., 2012). Däremot hade de som fortsatte tjänstgöringen i dubbelt så stor risk att utveckla PTSD jämfört med dem som hade avslutat tjänstgöringen. De rapporterade också en större benägenhet att separera från sin hemmavarande partner. Det som främst var relaterat till lägre grad av sysselsättning efter avslutad militärtjänstgöring var nedsatt mental ohälsa i form av depression, ångestsyndrom och nedsatt fysisk hälsa. Detta visades i en studie på 9 099 soldater som lämnat det militära i (et al., 2013). De som rapporterade att de inte var i syssel- sättning var och författarna menar att rådgivning bör förbätt- ras för denna grupp. Graden av yrkesmässig och familjerelaterad stress undersöktes på amerikansk militärpersonal (n = 12 756) (Hourani, , & Kress, 2006). Man fann att yrkesrelaterad stress var vanligare en familjestress i denna grupp. Sådan stress var mest rapporterad av de som var , de som inte hade sin partner i närheten samt kvinnor. Personal med högre rapporterad stress rapporterade också högre nivåer av mental ohälsa och sjukfrånvaro än de med lägre stressnivåer. Författarna rekommenderar att mer fokus bör riktas mot de som rapporterar högre stress i form av prevention och olika interventioner. Hypotesen att stress kan både förbättra och försämra upplevelse av hälsotillståndet konfirmerades i en norsk undersökning på 145 FN/NATO-veteraner (, 2006). Bättre hälsotillstånd trots exponering för stress medierades av problem- fokuserad bemästring i kombination med en upplevelse av att man växt som person. Försämring av stress var däremot relaterat till undvikandefokuserad bemästring. I en kvalitativ intervjustudie undersöktes 93 veteraner från första som bedömts lida av ospecifika symtom vilka klassa- des som Gulf War Syndrom (GWS) (Kilshaw, 2008). I motsats till att detta syndrom ofta beskrivs som mental ohälsa anger enligt författaren de med GWS att det inte är frågan om ett psykiatriskt tillstånd. Även om man inte specifikt frågade om symtom från det första (Gulf War, GW) kunde man i en studie identifiera mer unika symtom från deltagarna i det kriget jämfört med andra insatser (et al., 2006). Denna skillnad fann man främst med instrument som mätte mer ospecifika symtom än psykolo- giska och beteendemässiga faktorer. Simulering hos militär personal undersöktes genom en register- sökning i databaser med data i (Lande & , 2013). Man fann 1 074 fall och det som utmärkte de som hade bedömts söka med påhittade psykiska eller fysiska symtom var att det var yngre, ogifta män som tagit värvning. Förekomsten var dock extremt ovanlig eftersom de 1 074 fallen blev funna bland drygt 28 miljoner vårdbesök.