sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — Det finns också bestämmelser om rätt till gränsöverskridande vård i och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssyste- men. Förordningen syftar till att samordna olika socialförsäkrings- förmåner för de EU-medborgare som rör sig över gränserna på grund av arbete, studier m.m. och rådet antog direktivet 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöver- skridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet). Direk- tivet syftar till att göra det lättare att få tillgång till säker gränsöver- skridande hälso- och sjukvård av god kvalitet och att uppmuntra till samarbete mellan medlemsstaterna på hälso- och sjukvårdsområdet. Direktivet påverkar inte medlemsstaternas frihet att själva bestäm- ma vilken typ av hälso- och sjukvård de anser lämplig. Direktivets bestämmelser får enligt dess preambel inte heller i övrigt tolkas på ett sådant sätt som undergräver medlemsstaternas grundläggande etiska val. För att genomföra det som anges i patientrörlighetsdirektivet har bestämmelser om gränsöverskridande hälso- och sjukvård in- förts i bl.a. lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbets- området (EES). En förutsättning för att vård i utlandet ska ersättas enligt lagen är att patienten skulle ha haft rätt till ersättning om vården hade tillhandahållits i (5 § 3 lagen). Enligt propo- sitionen ligger det i sakens natur att det allmänna i inte bekostar ingrepp som inte får utföras här och att kostnader för sådana i otillåtna ingrepp som har utförts i ett annat EES- land inte heller kommer att ersättas enligt den nya ersättningslagen (prop. 2012/13:150 s. 55 f.). och de allmänna förvaltningsdomstolarna att bedöma om vård i utlandet ska ersättas eller inte. Enligt uppgifter från ersätter man inte sådana behandlingskostnader som har uppkommit vid assisterad befrukt- ning för ensamstående kvinnor i utlandet. Man ersätter inte heller kostnader för t.ex. sådana behandlingar som har genomförts med könsceller från en anonym donator.9 Frågor om donation av mänskliga vävnader och celler, inklusive könsceller, behandlas i och rådets direktiv /23/EG av om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för donation, tillvaratagande, kontroll, bearbet- ning, konservering, förvaring och distribution av mänskliga väv- nader och celler (vävnadsdirektivet). Direktivet har genomförts i svensk rätt genom bl.a. lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. I ingressen till direktivet framhålls det att användningsprogram- men för vävnader och celler av principskäl bör bygga på principerna om frivillig donation utan ersättning, anonymitet för både givare och mottagare, givarens oegennytta samt solidaritet mellan givare och mottagare. I artikel 12 anges det att medlemsstaterna ska sträva efter att säkerställa frivilliga donationer av vävnader och celler utan ersättning till givaren. Vidare anges det i artikeln att givaren får erhålla sådan kompensation som är strikt begränsad till ersättning för de utgifter och olägenheter som hänför sig till donationen. Med- lemsstaterna fastställer de omständigheter under vilka kompen- sation får beviljas. Medlemsstaterna ska enligt artikeln också sträva efter att säkerställa att tillvaratagandet av vävnader och celler är sådant att det sker på ideell grund. 9 Skriftliga uppgifter från . När det gäller behandling med könsceller från en anonym donator, se också Kammarrätten i domar i mål nr 1002-13 och mål nr 1347-13. Förutsättningar för assisterad befruktning I regleras assisterad befruktning i loven om assisteret reproduktion i forbindelse med behandling, diagnostik og forsk- ning m.v (hädanefter lagen om assisterad befruktning). Lagen trädde 1997 och har sedan ändrats ett flertal gånger.10 Assisterad befruktning erbjuds numera för kvinnor som är gifta eller som sammanlever med en man under äktenskapsliknande för- hållande, men också till kvinnor i samkönade förhållanden och till ensamstående kvinnor. När lagen om assisterad befruktning in- fördes , omfattades inte ensamstående kvinnor och sam- könade par. I praktiken kunde de ändå få tillgång till behandling av barnmorskor på privata kliniker, eftersom lagens regler bara avsåg behandling som genomfördes av en läkare. Den nuvarande ord- ningen, som har tillämpats och som gäller för både offentliga och privata sjukvårdsinrättningar, föregicks av en inten- siv debatt om rätten för ensamstående kvinnors och samkönade pars tillgång till assisterad befruktning.11 Den kvinna som ska genomgå en assisterad befruktning får inte vara (6 § lagen). I praktiken tillämpar de offentliga sjukhusen en lägre åldersgräns om 40 år.12 Assisterad befruktning kan i vissa fall vägras på grund av bristande omsorgsförmåga. Regler om detta finns i 6 och 6 a §§ lagen. I det första lagrummet, som tillämpas om kvinnan eller paret har hemvist i , anges det i huvudsak följande. Om den vårdpersonal som ansvarar för behandlingen anser att det finns tvivel om en ensamstående kvinnas eller ett pars förmåga att ta hand om ett barn, ska ärendet lämnas över till . Beslut om huruvida behandlingen ska tillåtas eller inte fattas sedan av förvaltningen. Det andra lagrummet, dvs. 6 a § lagen, tillämpas om kvinnan eller paret saknar hemvist i . 10Vid ikraftträdandet benämndes lagen lov om kunstig befrugtning i forbindelse med lægelig behandling, diagnostik og forskning m.v. Genom en lagändring slopades ordet lægelig och har orden kunstig befrugtning ersatts med assisteret reproduktion i såväl rubriken som författningstexten. 11Nordiska ministerrådet (2006), Assisted Reproduction in the Nordic Countries. A comparative study of policies and regulation. Tema Nord 2006:505. 12Enligt uppgift från Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse . rummet ska den ansvariga vårdpersonalen vägra att utföra en assi- sterad befruktning om det råder uppenbart tvivel om kvinnans eller parets omsorgsförmåga. Innan en behandling genomförs, ska ett skriftligt samtycke hämtas in från kvinnan och hennes eventuella make eller partner. Den behandlande läkaren måste också kontrollera att samtycket är giltigt när behandlingen påbörjas (23 § lagen). Särskilt om donerade könsceller I är det är tillåtet att vid assisterad befruktning använda både donerade ägg och donerade spermier, dock inte . En förutsättning för behandling med donerade könsceller är alltså att ägget kommer från den kvinna som ska föda barnet eller att sper- mierna kommer från hennes partner (5 § lagen om assisterad befruktning). Det krävs ett skriftligt samtycke från donatorn för att hans eller hennes könsceller ska få användas vid assisterad befruktning (23 § lagen). Donatorn kan vara anonym, men kan också välja att inte vara anonym. En icke anonym donator kan antingen vara känd för mottagaren eller öppen på så sätt att parterna avtalar om vilka upp- lysningar som barnet eller föräldrarna ska få tillgång till samt hur och när detta ska ske. En spermiedonator kan donera sina köns- celler till behandling av en viss person. Huvudregeln är då att han betraktas som barnets rättsliga far. Vi återkommer till detta i nästa avsnitt. Den föräldraskapsrättsliga regleringen finns i børneloven. Här redo- visas de särskilda bestämmelser som gäller vid assisterad befrukt- ning. Den kvinna som föder ett barn som tillkommit genom assiste- rad befruktning ska alltid anses som barnets mor. Detta framgår av 30 § lagen. Om behandlingen har genomförts av vårdpersonal, eller under vårdpersonals ansvar, ska kvinnans make, registrerade part- ner eller partner under vissa förutsättningar anses som barnets far eller medmor. Förutsättningarna är att han eller hon har samtyckt till behandlingen och att barnet måste antas ha blivit till genom Samtycket ska vara skriftligt och innehålla en för- om att mannen ska vara barnets far eller att kvinnan ska vara barnets medmor (27 § lagen). I 27 a § lagen ges det en möjlighet för samkönade par att välja om en känd donator ska vara barnets far. Enligt lagrummet gäller följande. Om en kvinna är gift med en annan kvinna, eller har en registrerad partner eller en kvinnlig partner, och kvinnan har genomgått en assisterad befruktning med spermier från en känd donator, anses spermiedonatorn under vissa förutsättningar som barnets far. En förutsättning är att barnet måste antas ha kommit till vid behandlingen. Donatorn måste också skriftligen ha förklarat att han ska vara barnets far. Även kvinnans maka, registrerade part- ner eller partner ska ha lämnat ett skriftligt samtycke till behand- lingen. Om parterna skriftligen förklarar att kvinnans maka, regi- strerade partner eller partner ska vara barnets medmor, gäller i stället det. Huvudregeln är att en spermiedonator inte anses som barnets far om donationen har skett till ett vävnadscentrum, till vårdperso- nal eller till någon som arbetar under vårdpersonals ansvar (28 § lagen). De ovan behandlade reglerna i 27 a § lagen utgör således ett undantag från denna huvudregel. Det finns även andra undantag. I de situationer som inte omfattas av 27 § eller 27 a § lagen ska näm- ligen spermiedonatorn anses som barnets far om han skriftligen har samtyckt till att en viss kvinna ska motta spermiedonationen och förklarat att han ska vara barnets far (27 b § lagen). En spermie- donator ska normalt också anses som barnets far om behandlingen inte har utförts av vårdpersonal eller under vårdpersonals ansvar (27 c § lagen). Förutsättningar för assisterad befruktning I regleras assisterad befruktning genom lagen om assisterad befruktning (lag 1237/2006). Lagen, som trädde i kraft , gäller för sådana behandlingar där könsceller eller embryon från en människa förs in i en kvinna för att åstad- komma en graviditet. Lagen gäller också vid donation eller lagring av könsceller och embryon för assisterad befruktning. Om en mans obehandlade och olagrade spermier förs in i en kvinna utan att en läkare, eller någon annan utomstående, mot ersättning deltar i ut- förandet av åtgärden, anses det inte handla om en assisterad befrukt- ning. Sådana fall omfattas därför inte av lagen. Assisterad befruktning kan utföras på ett par eller på en kvinna. Med par avses en kvinna och en man som lever tillsammans i äkten- skap eller under äktenskapsliknande förhållanden. Med kvinna av- ses såväl ensamstående kvinnor som kvinnor i samkönade relation- er.13 Vid behandling av andra än olikkönade par, krävs att spermie- donatorn har lämnat ett särskilt samtycke till behandlingen (mer om detta i det följande). Assisterad befruktning får enligt 8 § lagen inte utföras, om 1.den som får behandling inte har gett sitt skriftliga samtycke, 2.den ena parten i ett par som får behandling är gift med en tredje person, 3.graviditeten på grund av kvinnans ålder eller hälsotillstånd kan medföra betydande fara för kvinnans eller barnets hälsa, 4.den som gett sitt samtycke till assisterad befruktning har åter- kallat samtycket eller avlidit, 5.det är uppenbart att barnet inte kan tryggas en balanserad upp- växt, eller 6.det finns anledning att anta att barnet kommer att ges bort som adoptivbarn. Beslut om assisterad befruktning fattas av den behandlande läkaren. Läkaren ska först försäkra sig om att förutsättningarna för behand- lingen är uppfyllda (11 § lagen). Särskilt om donerade könsceller Även i är det tillåtet att vid assisterad befruktning använda antingen donerade spermier eller donerade ägg. Könsceller kan doneras av den som har fyllt och som godkänts vid en hälso- kontroll. I är det också tillåtet att använda sådana befruk- tade ägg som har blivit över efter ett annat pars IVF-behandlingar. 13 Äktenskap mellan två personer av samma kön är inte tillåtet i . Däremot är regi- strerat partnerskap tillåtet. En förutsättning för det är dock att paret har samtyckt till att donera sina befruktade ägg för detta ändamål. Andra befruktade ägg får inte användas vid assisterad befruktning. Användning av en donators könsceller vid assisterad befrukt- ning förutsätter alltid donatorns samtycke. En donator kan välja om hans eller hennes könsceller bara ska få användas vid behand- ling av olikkönade par eller om de också ska få användas vid behandling av andra personer, t.ex. ensamstående kvinnor. Om en manlig donator har gett sitt samtycke till att hans spermier får användas vid behandlingar av t.ex. ensamstående kvinnor, kan han också samtycka till att fastställas som far till det barn som föds efter en sådan behandling. En donator kan alltid återkalla lämnade samtycken fram till dess att könscellerna har använts vid en assi- sterad befruktning. Uppgifter om av könsceller och om eventuella sam- tycken till att fastställas som far sparas i ett särskilt donations- register. Registret förs av Rättsskyddscentralen för hälsovården. Om donatorn har samtyckt till att kunna fastställas som far, ska han underrättas om barnets födelse. Han ska också få uppgift om den donatorskod som har använts för honom och uppgift om den tjänstetillhandahållare som har utfört den assisterade befrukt- ningen. En person som kan ha sitt ursprung i en donerad könscell eller ett donerat befruktat ägg har, efter att han eller hon fyllt , rätt att få uppgift om donatorns identitet. Om barnets mor inte var gift eller sambo med en man vid behandlingen och donatorn har gett sitt samtycke till att han kan fastställas som far, har även modern en rätt att få information om donatorns identitet. I lagen om faderskap (1975/700), som reformerades , finns det bestämmelser om konstaterande och fastställande av släkt- skapsförhållande samt om upphävande av släktskapsförhållandet mellan ett barn och dess far. Där finns också särskilda regler om assisterad befruktning, vilka vi redogör för i detta avsnitt. En man som i samråd med en kvinna har samtyckt till att kvinnan genomgår en behandling enligt lagen om assisterad befruktning, ska fastställas som barnets far om det kan anses styrkt att barnet har avlats genom behandlingen. Om behandlingen har avsett en ensam- stående kvinna eller ett samkönat par, ska spermiegivaren fastställas som barnets far under förutsättningen att han före behandlingen har lämnat sitt samtycke till det. Är barnet fött inom ett äktenskap eller efter äktenskapets upplösning på grund av mannens död, ska dock den före detta maken anses som barnets far. Undantag gäller om modern före barnets födelse har ingått ett nytt äktenskap. I ett sådant fall ska kvinnans nya make anses som barnets far. En särskild arbetsgrupp, arbetsgruppen för revidering av lagen om faderskap, har lämnat förslag till en ny faderskapslag. Arbetsgruppens betänkande har remitterats. Avsik- ten är att en proposition om ny faderskapslag ska överlämnas till . Det finns i inga särskilda bestämmelser om moder- skapet till ett barn. Arbetsgruppen för revidering av lagen om faderskap har i en promemoria behandlat frågor som rör bestäm- mande av moderskap och behovet av bestämmelser om det. I promemorian diskuteras även införandet av en möjlighet att fast- ställa föräldraskap för den kvinna i ett samkönat par som inte föder barnet i sådana fall där kvinnorna i samförstånd har fått barn genom en assisterad befruktning och spermiedonatorn inte kan fastställas som barnets far. Förutsättningar för assisterad befruktning I regleras assisterad befruktning i lagen om artificiell befruktning och användning av mänskliga könsceller och embryon för stamcellsforskning (nr 55/1996). Lagen trädde i kraft och har ändrats ett flertal gånger. Enligt lagen får en assisterad befruktning bara utföras hos sådana vårdinstitutioner som har en särskild licens för det. Behandlingarna ska utföras under överinseende av specialister inom gynekologi och obstetrik. Vård- givaren måste dessutom erbjuda patienterna och donatorerna en professionell rådgivning som genomförs av specialister, såsom socialarbetare eller psykolog. Både par och ensamstående kvinnor kan genomgå en assisterad befruktning. Med par avses här såväl olikkönade som samkönade par. I lagen finns det ett antal förutsättningar som måste vara upp- fyllda för att en assisterad befruktning ska få genomföras. Förut- sättningarna är följande. 1.Kvinnan ska ha lämnat ett skriftligt och bevittnat samtycke. Om kvinnan är gift eller sambo ska även partnerns skriftliga och bevittnade samtycke inhämtas. 2.Det måste kunna antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. 3.Kvinnan måste vara i barnafödande ålder. Hon måste dessutom ha fysisk förmåga och tillräckligt god hälsa för att klara av behandlingen, graviditeten och förlossningen. 4.Kvinnan eller paret ska ha en god psykisk hälsa och leva under goda sociala förhållanden. En läkare gör bedömningen om en assisterad befruktning ska få genomföras eller inte. Om en behandling vägras, kan kvinnan eller paret överklaga läkarens beslut. Särskilt om donerade könsceller I är det i vissa fall tillåtet att vid befruktning utanför kroppen använda både donerade ägg och donerade spermier. Så är fallet om båda parterna eller den ensamstående kvinnan har en nedsatt fertilitet. Embryodonation är däremot inte tillåten. Valet av lämplig donator görs av den läkare som ska utföra behandlingen. får vara anonyma. Om en donator väljer att vara anonym, har han eller hon ingen rätt till information om det mottagande paret och vice versa. Om donatorn i stället väljer att inte vara anonym, ska vårdgivaren spara informationen om honom eller henne i en särskild journal. I samma journal ska vård- givaren spara information om det eller de barn som kommer till genom användningen av de donerade könscellerna. När barnet fyller , har barnet rätt att få tillgång till journalen och på så sätt ta reda på donatorns namn. Den föräldraskapsrättsliga regleringen finns i barnlagen (76/2003). I det följande redogör vi för de särskilda regler som gäller när ett barn har kommit till genom en assisterad befruktning. Liksom i dansk rätt har det ansetts nödvändigt med en särskild regel om moderskapet för de barn som kommer till genom en assi- sterad befruktning. I barnlagen anges det därför att barnets mor är den kvinna som föder barnet. En äggdonator kan alltså inte anses som barnets mor. Även isländsk rätt innehåller bestämmelser om föräldraskap som baseras på samtycke. En man som har gett sitt samtycke till att hans hustru eller registrerade sambo genomgår en assisterad befruktning enligt lagen om artificiell befruktning, ska anses som barnets far. Om samtycket i stället har lämnats av en kvinnas hustru eller partner, ska hustrun eller partnern anses som barnets förälder. En man som enligt lagen om artificiell befruktning donerar sper- mier till någon annan än sin maka eller partner, kan inte genom dom fastställas som far till det eller de barn som har tillkommit genom en assisterad befruktning med hans spermier. Däremot ska en man som har donerat spermier utom ramen för lagens tillämp- ningsområde anses som barnets far. Undantag gäller om spermierna har använts utan mannens kännedom eller efter hans död. Faderskap får inte fastställas för ett barn som har kommit till genom assi- sterad befruktning för en ensamstående kvinna. Förutsättningar för assisterad befruktning I regleras möjligheterna till assisterad befruktning i loven om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (LOV-2003-12- 05-100). De tillåtna formerna av assisterad befruktning är inse- mination och befruktning utanför kroppen. Enligt lagen får sådana behandlingar bara utföras på en kvinna som är gift eller sambo med en man eller en kvinna. Någon möjlighet för ensamstående kvinnor att genomgå assisterad befruktning finns alltså inte. En läkare beslutar om en assisterad befruktning ska få genom- föras. Beslutet ska grundas på medicinska och psykosociala bedöm- ningar av paret. Läkaren ska beakta parets omsorgsförmåga och ta hänsyn till det blivande barnets bästa. Läkaren har möjligheter att inhämta den information som är nödvändig för att kunna göra en helhetsbedömning i det enskilda fallet. Särskilt om donerade könsceller I tillåts assisterad befruktning med donerade spermier. Den som har kommit till genom en behandling med donerade spermier har rätt att få veta vem donatorn är. Det finns ett nationellt donatorregister där alla spermiedonatorer registreras. En spermiegivare ska vara och får inte sakna rättslig handlingsförmåga på det personliga området. Spermiegivaren ska ge sitt skriftliga samtycke till att spermierna får används vid assisterad befruktning och till att uppgifter om hans identitet registreras i donatorregistret. Samtycket kan återkallas till dess att befruktning har skett. Donatorn får inte kännedom om parets och barnets identi- teter. Den behandlande läkaren väljer en lämplig donator. Vård- givaren är ansvarig för att upplysningar om behandlingen regi- streras. Äggdonation är inte tillåten, men frågan är föremål för dis- kussion. Det nuvarande förbudet mot äggdonation avser såväl befruktade som obefruktade ägg. Den norska biotekniknämnden (bioteknologinemnda) har förordat att äggdonation tillåts.14 Regler om vem som är förälder till ett barn finns i loven om barn og foreldre (LOV-1981-04-08-07). Där föreskrivs det bl.a. att den kvinna som föder ett barn ska anses som barnets mor. Barnets far är den man som modern är gift med vid barnets födelse. Denna faderskapspresumtion gäller inte om makarna var separerade vid barnets födelse. Om modern är änka, anses den avlidne maken som barnets far under förutsättningen att modern kan ha blivit gravid innan maken dog. När faderskapet inte följer av äktenskap, kan modern uppge en viss man som far och han kan bekräfta fader- skapet. Om modern inte har uppgett en viss man som far, kan hon 14 Bioteknologinemndas yttrande till Helse- og omsorgsdepartementet . godta en mans bekräftelse i efterhand. Faderskap kan också fast- ställas genom dom. Om modern är gift eller sambo med en kvinna, anses den andra kvinnan under vissa förutsättningar som barnets medmor. En förutsättning är att barnet har avlats genom en assisterad befrukt- ning som utförts på en godkänd sjukvårdsinrättning i eller i utlandet. En annan förutsättning är att den andra kvinnan har gett sitt samtycke till behandlingen. Det krävs också att spermie- givarens identitet är känd. Medmorskap fastställs av myndigheterna efter ansökan. Ett barn kan enligt norsk rätt inte ha både en far och en med- mor. Om barnet inte har en far eller medmor, ska det offentliga försöka få fastställt vem som är far eller medmor. Med de undantag som har framgått i det föregående, gäller de föreskrifter som avser en far också för en medmor. Förutsättningar för assisterad befruktning I regleras assisterad befruktning i The Human Fertilisation and Embryology Act (2008). har en av de mest tillåtande och öppna regleringarna i . Det är exempel- vis tillåtet att använda donerade befruktade ägg samt könsceller och befruktade ägg från avlidna personer. Det är också tillåtet att genomföra en fertilitetsbehandling med hjälp av en surrogatmoder. I lagen uppställs inget krav på parförhållande för att få genomgå en behandling. Klinikerna gör alltid en lämplighetsbedöm- ning av sökanden eller sökandena. Human Fertilisation and Embryology Authority, HFEA, utövar tillsyn och licensierar kliniker samt utfärdar föreskrifter och rikt- linjer om hur bl.a. barnets bästa ska tillgodoses i samband med assi- sterad befruktning. Det finns dock även privata, icke licensierade kliniker. Vid dessa kliniker kan det erbjudas metoder som inte är tillåtna vid de offentliga klinikerna. Som exempel på sådana meto- der kan nämnas spermieseparation för könsurval av sociala skäl. HFEA arbetar aktivt för att försöka påverka dessa verksamheter och varnar allmänheten för de risker som behandling vid olicensie- 15 Avsnittet bygger i stora delar på framställningen i Smer 2013:1 s. 84-86. rade kliniker kan innebära. Utöver hälsorisker kan det uppstå pro- blem kring det rättsliga föräldraskapet eftersom lagstiftningen endast omfattar donation av könsceller vid licensierade kliniker. Särskilt om donerade könsceller