sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — Vi måste i samman- hanget också ha klart för oss att valfrihet är ett viktigt kvalitetskrav men att det finns andra som ibland överväger. Det vore olyckligt att bortse från dessa. Vad vi är oroliga för är att kategoriska krav om valfrihet kan leda till en framtida uppsplittring av omsorgerna, som inte minst minskar kontinuiteten. När äldre värderar vad som är viktigt är det i första hand möjlig- heten att påverka innehållet i sin omsorg och att få kontinuitet. Att välja utförare är ofta en andrahandsfråga. Vi tror att mångfald av utförare kan gynna även övriga kvalitetsaspekter men det sker inte automatiskt. God kvalitet handlar i grunden om vilka förutsättningar kommunen ger äldreomsorgen. Kan man inte som brukare påverka hjälpens innehåll, tvingas personalen stressa och är det ständigt ny personal, är det en dålig äldreomsorg även om det finns en mängd utförare att välja mellan. Valfriheten i sig löser inte dessa problem Utredningen påpekar att flera av de brister om information som påtalades i förarbetena till LOV kvarstår. har också varnat för att valfrihetssystemen kan leda till en ojämlik vård och omsorg. Det är signaler som vi finner oroande. De brukare som har störst behov av vård och omsorg är ofta också de som har svårast att göra aktiva val. Dit hör inte bara de allra äldsta, som kanske har en demenssjukdom, utan också många yngre med en kognitiv eller kommunikativ funktionsnedsättning. Det är en relativt stor grupp med en rad olika svårigheter att få vardagen att fungera. Det kan t.ex. handla om personer med afasi, traumatisk hjärnskada och den stora gruppen personer som har en utvecklings- störning. Vi vill understryka att har ratificerat FN:s konvention för personer med funktionsnedsättning. Konventionen ger tydliga riktlinjer för hur politiken inom funktionshinderområdet ska utfor- mas. Vi förutsätter att regeringen i den fortsatta handläggningen av utredningens resultat gör ett grannlaga arbete så att följs. Utredningen föreslår åtgärder för att rätta till informationsbrister- na. Det innebär att Handisams checklista ska följas och Socialstyrel- sen tillförs medel för att stödja biståndshandläggarna. Det är bra förslag, men vi vill varna för att åtgärderna kan vara otillräckliga om vi vill uppnå ett valfrihetssystem som också gagnar stora grupper av människor som har kanske inte bara en utan flera funktionsnedsätt- ningar. Särskilt yttrande av sakkunniga och Genom förslaget åläggs kommunerna att införa valfrihetssystem, antingen genom LOV eller . När kommunerna åläggs en ny upp- gift ställs det i kommittéförordningens (1998:1474) 14 och 15 §§ krav på att konsekvenserna ska utredas. Vi anser att utredningen inte på ett uttömmande vis har utrett konsekvenserna i enlighet med dessa bestämmelser. Bristerna i beredningsunderlaget innebär att det uppstår stora svårigheter för remissinstanserna att ta ställning till förslaget. För att ska kunna bereda frågan hade dessa behövt be- lysas mer grundligt. Utredningsunderlaget uppfyller inte heller i alla delar de krav som direktiven ställer på resultat och analys, varför det är svårt att ta ställ- ning till för- och nackdelar med införandet av valfrihetssystem enligt LOV. Utredningen pekar i flera stycken själv på att det finns stora brister i underlaget och att slutsatser därför bör dras med försiktighet. Trots detta har utredaren valt att lägga förslag som innebär en skyldighet för samtliga kommuner att införa valfrihetssystem. Vi anser att det behövs bättre utredningsunderlag och djupare analys innan ett så- dant förslag kan lämnas. Särskilt yttrande av expert Jag har medverkat i utredningen på Vårdföretagarnas mandat. Ut- redningen har framfört argument för att ålägga samtliga kommuner i landet att tillförsäkra sina invånare möjligheten att göra egna val utifrån en mångfald av utförare. Ett av dessa är att det fria valet är viktigt för alla medborgare, även för de invånare som bor i kom- muner som inte erbjuder några alternativ. Utredningen visar att LOV har bidragit till ökad kvalitet utan ökade kostnader. Snarare har LOV bidragit till att många kommuner har fått en förbättrad styrning över sin egen hemtjänstverksamhet då man gått från anslags- finansiering till prestationsbaserad ersättning genom LOV. Slut- ligen visar utredningen att vinstdrivande aktörer är en viktig del av fungerande valfrihetssystem. Med denna argumentation menar jag att utredningen därför ham- nar fel när man inte föreslår att kommunerna ska följa Lag om Val- frihetssystem (LOV) för att uppnå valfrihet för alla. Dessutom avser utredningen att begränsa det fria valet till att enbart omfatta de tjänster som den enskilda kommunen beslutar ska ingå. Därmed blir det möjligt för kommunen att begränsa valfriheten till att enbart gälla en delmängd av ett större system, till exempel mattransport. Jag menar i stället att valfriheten bör utökas ytterligare. De mot- argument som utredningen har framfört är i sig inte tillräckliga för att enbart komma till slutsatsen om en begränsad valfrihet. Med allt fler som blir äldre och där dessa ställer allt mer medvetna krav kom- mer behoven att öka. Eftersom efterfrågan på att kunna göra egna fria val bland befolkningen är stor, precis som utredningen tydlig- gör, är förslaget för defensivt. Jag vill i stället se ett förslag med nationell valfrihet i landets samtliga kommuner inom hemtjänst och hemsjukvård. Nationella valfrihetssystem finns inom primärvård, personlig assistans samt förskola, grundskola och gym- nasium. Utredningens förslag om nationell valfrihet vilar på idén om att kommunen själv kan välja lagrum, LOV eller . Men eftersom möjligheten för individuella val ännu inte har genomförts i måste utredningens förslag först invänta dessa ändringar. Om utred- ningen i stället genomfört nationell valfrihet med LOV bör utred- ningen i stället kunna införas i svensk lag . Nationell valfrihet inom övriga områden Utredningen redovisar starka argument för att införa valfrihet inom särskilt boende exempelvis att möjligheten att välja utförare innebär att brukarnas ställning i omsorgen stärks och att brukarens möjlig- heter att få ett boende som är anpassat efter dennes personliga prefe- renser ökar när utförarna kan erbjuda profilerade boenden. Utred- ningen konstaterar också att LOV har ett mer långsiktigt perspektiv vilket innebär att utförarnas incitament att investera i såväl personal, genom kompetenssatsningar, som lokaler torde vara stora. Utred- ningen kommer till slutsatsen att detta kan leda till ett ökat fokus på kvalitet. Trots utredningens övertygande argumentation saknas förslag på hur LOV-system kan införas i särskilda boenden enligt SoL (bo- enden för äldre) och gruppboenden enligt LSS (funktionshindrade), särskilt med avseende på nybyggnation. Utredningens defensiva posi- tion kommer i ett läge då många av landets kommuner behöver få vägledning i hur utbyggnaden av särskilda boenden kan påskyndas och målet bör vara att uppnå valfrihet även här. Behovet av in- vesteringar i särskilda boenden de närmaste 10–15 åren är mycket stort och här kan en nationell, likvärdig LOV spela en viktig roll för att få fler investeringar. En av de grundläggande principerna inom LOV handlar om lika- behandling. I förarbetena till LOV framgår det att ett av syftena är att gå från prisupphandlingar enligt till en valfrihet baserad på kvalitet. Den ursprungliga LOV- utredningen menade att offentliga och privata utförare skulle få samma villkor. har tolkat att likabehandling råder mellan leverantörer i LOV-systemet, men att den egna regin inte in- begrips i begreppet leverantör. Att därmed inte kunna driva att lika- behandlingsprincipen inte ska kunna gälla mellan samtliga utförare inom systemet är ett förtroendeproblem för systemet och kan knap- past ha varit lagstiftarens intention. Jag menar att utredningen borde ha tagit upp frågan om lika- behandlingen i LOV-system samt lämnat förslag på lagstiftning som säkerställer likabehandling mellan samtliga utförare i valfrihetssystem vad gäller såväl ekonomi som kvalitet. Särskilt yttrande av expert Utredningens förslag till ändring av lag (2008:962) om valfrihets- system (LOV) som innebär att det blir obligatoriskt för kommuner att skapa förutsättningar för valfrihet inom hemtjänst bör komplet- teras med förslag till bestämmelser om konkurrensneutrala villkor mellan egenregi och externa leverantörer. Med sådana bestämmelser kan lagstiftaren även ta hänsyn till fak- torer som inte är rent upphandlingsrättsliga. Bestämmelserna kan bland annat ta sikte på hur kommunerna inom ramen för obligato- riska LOV-system ska främja likvärdiga förhållanden mellan egen- regi och externa leverantörer och därmed öka förutsättningarna för systemens trovärdighet gentemot externa leverantörer och i nästa led öka valfriheten för brukarna. Jag föreslår vidare att det införs en bestämmelse om öppen redo- visning av upphandlande myndighets efterkalkyl för egenregiverk- samheten. Det är viktigt på flera sätt att upphandlande myndighet följer upp och analyserar avvikelser gentemot budgeterade kostna- der och intäkter i valfrihetssystemen. Analyserna tjänar till att mäta effektiviteten i egenregins tillhandahållande av tjänster och till att bedöma om prissättningen är rimlig. Efterkalkylen är viktig för flera intressenter. För den upphand- lande myndigheten indikerar den egenregins förmåga att tillhanda- hålla tjänster på ett effektivt sätt. För kommunens invånare ger den en bild av kommunens förmåga att hantera skattemedel och för externa leverantörer innebär den en möjlighet att jämföra sina kostnader med egenregins kostnader. En särskild utredare ska analysera och utvärdera effekterna av in- förandet av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, på socialtjänstområdet. Utvärderingen ska särskilt fokusera på vilken effekt reformen har haft för brukarna och därutöver ge en samlad bild när det gäller utvecklingen av utförare ur ett mång- faldsperspektiv, hur LOV fungerar ur konkurrenssynpunkt samt vilken betydelse reformen haft för utvecklingen av bland annat kvalitet, kostnader och effektivitet i de kommuner och inom de områden där LOV tillämpas. Utifrån denna utvärdering ska ut- redaren överväga för- och nackdelar med att införa en obligatorisk lagstiftning om valfrihetssystem på socialtjänstområdet. I bedöm- ningen ska det beaktas i vilken utsträckning landets kommuner redan har infört valfrihetssystem på frivillig väg. Även det kommu- nala självstyret ska beaktas vid bedömningen. I uppdraget ingår också att göra en kartläggning av de verksamhetsområden där LOV tillämpas och utifrån denna kartläggning bedöma lämplig- heten av att införa valfrihetssystem inom fler verksamhetsområden inom . I denna del ingår bl.a. att analysera möjligheter och hinder när det gäller att införa valfrihetssystem inom särskilda boendeformer samt att föreslå hur införandet av valfrihetssystem på frivillig väg inom detta område kan underlättas. Vidare ska utredaren analysera hur ersättningssystemen och förfrågningsunderlagen påverkar kvalitet och vinstutdelning och om det finns något samband mellan vinstutdelning och kvalitet i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem inom och hur kvalitetsuppföljningen genomförs. Om så bedöms vara fallet ska förslag lämnas som möjliggör en effektivare uppföljning, kon- troll och tillsyn. Utredaren ska lämna nödvändiga författningsförslag inklusive följdändringar. Uppdraget ska redovisas . Andelen externa utförare och privata vårdgivare ökar kontinuerligt i den offentligt finansierade välfärden. Lagen (2008:962) om valfri- hetssystem, förkortad LOV, trädde i kraft . Refor- men innebär en maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare. Syftet med reformen var att skapa ökad valfrihet för den enskilde brukaren genom att öka mångfalden av aktörer samt mångfalden i utbudet inom bl.a. äldreomsorgen och i stödet till per- soner med funktionsnedsättning. Genom individens ökade möjlig- heter att välja utförare av den offentligt finansierade servicen förväntas även tillgängligheten, kvaliteten och effektiviteten öka i de insatser som erbjuds. LOV möjliggör bl.a. för kommuner som vill konkurrenspröva kommunala verksamheter att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster på socialtjänstområdet till brukaren. Kommunerna anger i ett förfrågningsunderlag de villkor som leve- rantören ska uppfylla för att bli godkänd. Kommunen är huvudman för verksamheterna och har ansvaret för att tjänsterna tillhandahålls brukaren i enlighet med gällande lagstiftning oavsett om verk- samheten drivs i egen regi eller genom avtal med externa utförare. utövar tillsyn över både kommunens egna verksam- heter inom och de verksamheter som bedrivs av externa aktörer. Av landets 290 kommuner hade 248 sökt och beviljats stimu- lansmedel fram , för att förbereda eller utveckla valfri- hetssystem enligt LOV inom äldreomsorg och när det gäller stöd- insatser för personer med funktionsnedsättning. Det är vanligast att valfrihetssystemen omfattar en kombination av service och omvård- nadsinsatser inom , enligt (2012). Enligt Kommuner och Lands- ting fanns valfrihetssystem i sammanlagt 123 kom- muner. Ytterligare 47 kommuner hade beslutat om att införa valfrihetssystem enligt LOV medan 27 kommuner beslutat att inte göra detta. Frågan var under utredning i 57 kommuner. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, sätter bruk- aren i centrum. Det görs genom maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, vilket ger medborgarna möjlighet till ökad valfrihet och ökat inflytande. Reformen har således ett tydligt brukarperspektiv. Genom olika typer av brukarundersök- ningar finns vissa kunskaper om hur äldre upplever de insatser som erbjuds. Det framgår t.ex. av årliga undersök- ningar om de äldres uppfattningar om vården och omsorgen. Det är emellertid oklart i vilken omfattning brukarnas omdömen är ett direkt resultat av LOV-reformen, eftersom LOV endast har varit i bruk . infördes en ny bestämmelse i socialtjänst- lagen (2001:453), förkortad SoL, som innebär att omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (se 5 kap. 4 §). Den äldre ska även så långt det är möjligt kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Det är viktigt att denna uttalade värde- grund återspeglas i de valfrihetssystem som finns inom äldre- omsorgen. Utredaren ska utvärdera vilken betydelse införandet av valfri- hetssystem haft för brukarna när det gäller bland annat valfrihet, kvalitet, inflytande och välbefinnande. Utredaren får även lyfta fram andra aspekter som har haft betydelse för brukarna. har följt upp valfrihetssystem inom och primärvården ur ett befolknings- och patientperspektiv. Av denna uppföljning1 framgår bl.a. att de allra flesta uppskattar och vill ha möjlighet att välja utförare av hemtjänst. Den allmänna in- ställningen är att det är en fördel att kunna välja och att valmöjlig- heterna ger en känsla av egenmakt och frihet att bestämma. Det har också bidragit till att kvalitetsfrågor kommit mer i fokus. visar uppföljningen att vissa personer kan ha svårare att ta till vara de fördelar som valfrihetssystemen avser att ge. 1 2012: Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv. allt personer som på grund av olika medicinska diagnoser har svårt att göra ett aktivt och välavvägt val på egen hand. Även personer som på grund av hög ålder är bräckliga och minnessvaga kan behöva hjälp i själva valsituationen, enligt den nämnda uppföljningen. Det är viktigt att alla som vill välja utförare inom äldreomsorgen får möjlighet att göra det. Det innebär att de som behöver stöd- insatser för att kunna göra detta måste få den hjälp och det stöd som de behöver. Med beaktande av rådande ansvarsfördelning mellan staten och kommunsektorn ska utredaren inventera och analysera behovet av stödinsatser för personer som på grund av vissa medi- cinska diagnoser har svårt för att göra egna välgrundade val. Exem- pel på sådana diagnoser kan vara stroke, afasi, psykisk funktionsned- sättning, demenssjukdom eller hjärnskador. Utifrån resultatet av denna analys ska vid behov förslag lämnas på riktade stödinsatser till denna målgrupp samt till deras anhöriga. Analysen bör även omfatta personer som till följd av hög ålder är bräckliga och minnessvaga samt äldre personer som till följd av ett flertal diagnoser tillhör gruppen de mest sjuka äldre, dvs. personer som är eller äldre och som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Även för dessa personer ska vid behov förslag på stödinsatser lämnas. Utredaren ska även ta fram en vägledning som visar på metoder för hur informationen kan göras tillgänglig för personer med hörsel- eller synnedsättning samt för personer med bristande kunskaper i svenska språket. I framkommer att det från brukarhåll finns farhågor om att ökade valmöjligheter, som ibland kan inne- fatta fler än ett valfrihetssystem, i praktiken kan medföra att bruk- arna får ta ett större eget ansvar för att hålla samman vård- och om- sorgsinsatser som involverar flera parter. Det är en bild som till viss del bekräftas av Kommuner och Landsting (SKL). I rap- porten Utveckling av samverkan i valfrihetssystem konstaterar SKL att det i princip inte förekommer något gemensamt formulerat samarbete mellan kommuner och landsting vare sig när det gäller förfrågningsunderlag eller uppföljning av leverantörernas insatser. finns således mycket som tyder på att det saknas incitament som främjar vårdprocessen i gränssnitten mellan olika utförare, vilket framför allt upplevs som problematiskt för äldre personer med sammansatta behov av insatser. Mot bakgrund av vad som sägs ovan är det viktigt att underlätta för denna kategori av brukare genom att tydliggöra huvudmännens samlade ansvar och hur dessa kan stimuleras att samarbeta, exempelvis genom att gå samman om förfrågningsunderlag och uppföljningsrutiner. I uppdraget ingår i denna del att göra följande: -Utvärdera och redovisa vilken betydelse LOV haft för brukarna, uppdelat på kvinnor och män, när det gäller valfrihet, kvalitet, inflytande och välbefinnande. -Inventera och analysera behovet av åtgärder för att ge brukarna tillgång till lättfattlig och kvalitetssäkrad information samt be- hovet av stödinsatser för personer som på grund av vissa medi- cinska diagnoser kan ha svårt att göra egna välgrundade val. Inventeringen och analysen ska även omfatta personer som till följd av hög ålder är bräckliga och minnessvaga. Med beaktande av rådande kompetensfördelning mellan staten och kommun- sektorn ska utifrån analysen förslag på stödinsatser vid behov lämnas. -Utarbeta en vägledning avseende metoder för hur information kan göras tillgänglig för personer med hörsel- eller synnedsättning samt för personer med bristande kunskaper i svenska språket. -Kartlägga, analysera och redovisa förutsättningarna för ökad sam- verkan mellan huvudmän i olika valfrihetssystem och vid behov ge förslag på åtgärder som bidrar till att kommun och landsting säkerställer en mer sammanhängande vårdkedja för äldre personer som är i behov av insatser som erbjuds inom olika valfrihetssystem. Goda konkurrensförhållanden ökar förutsättningarna för en mång- fald av utförare på marknaden. En av ambitionerna med LOV- reformen är att bredda utbudet av tjänster för att på ett bättre sätt kunna svara upp mot varje enskild brukares behov. fanns det 687 externa utförare inom kommunernas valfrihetssystem, enligt valfrihetssystem – så fungerar konkurrensen. Även om de flesta av utförarna var småföretag med färre än tio anställda uppgav hälften av alla kommuner som infört valfrihetssystem att de saknade ut- förare med särskild profilering. Enligt (2012) hade antalet enskilda utförare vuxit till cirka 900 . Utförare som erbjuder en särskild inriktning eller specialkompetens finns i ett 50-tal av kommunerna. Det handlar ofta om särskild språkkompetens (i ett 40-tal kommu- ner) eller att utförarna erbjuder specialkunskap om olika sjukdomar eller särskilda vårdinriktningar (i ett 20-tal kommuner). I ett tiotal kommuner erbjuder utförare särskild kulturell och/eller religiös kompetens, vilket t.ex. kan handla om att erbjuda omsorg kvinna till kvinna och man till man, halal-mat, etc. Det finns även exempel på utförare som är hbt-certifierade. Även om utvecklingen går i rätt riktning finns anledning att ytterligare öka mångfalden i de insatser och verksamheter som er- bjuds inom ramen för ett valfrihetssystem. Det är bl.a. angeläget att öka kunskaperna om marknadsförutsättningarna för ökad profilering samt drivkrafterna bakom tillkomsten av sociala innovationer. Kon- kurrensverket har regeringens uppdrag att analysera utvecklingen av utförare inom äldreomsorgen ur ett mångfaldsperspektiv, liksom etableringsmöjligheter för nya utförare. Vidare har regeringens uppdrag att genomföra en pilotsatsning med s.k. utveck- lingscheckar för att stimulera utvecklingen av innovationer inom äldreomsorgen. Checkarna ska kunna användas av mottagaren för finansiering av externa kostnader för utveckling, rådgivning eller kommersialisering av innovativa idéer eller lösningar. Av intresse i sammanhanget är även det arbete som Välfärds- utvecklingsrådet bedriver. Rådet har ett uppdrag att ge regeringen stöd i frågor som rör kvaliteten och utvecklingen av välfärden inom vård- och omsorgssektorn. Rådet har bland annat tittat på fråge- ställningar som rör förbättringar av förutsättningarna för valfrihet, mångfald, entreprenörskap och innovativt företagande. En slutrapport planeras . Utredaren ska analysera förutsättningar och drivkrafter för social innovation inom och ge förslag på hur tillkomsten av nya sociala innovationer kan stimuleras, bl.a. utifrån det arbete som , och be- driver på området. Det är även av betydelse hur förfrågningsunderlaget utformas. Ju mer detaljerad en beställning är desto mindre utrymme lämnas till innovationer. En intressant fråga i sammanhanget är hur leve- rantörerna kan ges utrymme för nytänkande som det övergripande kravet på kvalitet kvarstår. Utredaren ska redogöra för huvudmännens kompetens när det gäller upphandlingsförfaran- det för att öppna upp för social innovation och ge förslag på hur förfrågningsunderlag kan utformas för att ge utrymme för social innovation. Av avgörande betydelse för möjligheterna att skapa en mångfald av utförare inom ett valfrihetssystem är även möjligheterna för nya utförare att etablera sig. Reformen har till största delen attraherat mindre företag, vilket bidragit till en positiv utveckling av antalet nya mindre entreprenörer. Det finns dock stora regionala skillnader. I cirka ett tjugotal kommuner som infört valfrihetssystem saknas entreprenörer2. Det är framför allt i glesbygdskommuner som bristen på leverantörer uppstår. saknas en samlad bild av de bakomliggande orsakerna till denna utveckling. Det behövs därför ökade kunskaper om de specifika förutsättningar som råder i gles- bygdskommuner, inte minst när det handlar om eventuella inträdes- hinder. Ett sätt att bredda utbudet av tjänster är att på ett mer effektivt sätt ta till vara det mervärde som idéburna organisationer kan ha. Idéburna organisationer är ofta snabba med att identifiera behov som normalt sett inte tillgodoses inom myndighetssfären och har en tydlig värdegrund som kan skapa mervärde för brukaren. Dessa organisationer kan verka på egen hand eller utgöra ett komplement till andra leverantörer. är det endast ett mindre antal av de idéburna organisationerna som erbjuder sina tjänster inom kommunernas valfrihetssystem och det är angeläget att de kan bidra med sin kompetens. Regeringen träffade 2008 en överenskom- melse med idéburna organisationer inom det sociala området och med Kommuner och Landsting.