sou · H2B378 · 2014-12-01 00:00:00 — Den vanligaste avtalskonstruktionen ser ut enligt följande. Lands- tinget svarar för sjukvårdsbemanning samt ägande och underhåll av den medicintekniska utrustningen. Flygoperatören svarar för heli- kopter, tekniskt underhåll och piloter, dvs. kostnader varpå det be- löper ingående skatt. Det finns dock avvikelser från denna modell. I svarar exempelvis flygoperatören för såväl ambulansflygtjänsten som sjukvårdsbemanning, inköp och underhåll av medicinteknisk utrustning. Ett annat exempel utgörs av Västra som har köpt sin helikopter, varför flygoperatören endast svarar för pilotbemanning och tek- niskt underhåll.2 driver luftburen ambulanssjukvård i egen regi. Genom ett kom- munalförbund drivs själva helikopterverksamheten (dvs. tillhanda- hållande av piloter, helikopter, tekniskt underhåll och reparationer) medan står för sjukvården (såsom sjukvårdsbeman- ningen samt ägande och underhåll av den medicintekniska utrust- ningen).3 2.2Aktörer som bedriver luftburen ambulanssjukvård De landsting som upphandlar luftburen ambulanssjukvård upp- handlar från (), ()4 och (Norrlandsflyg). SMC bedriver även flygtrafik i från helikopterbaser i , och . Utifrån den information som finns att tillgå förefaller SMC:s huvudsakliga flygtrafik ske från helikopterbaser i . Om så är fallet bedriver SMC huvud- sakligen nationell flygtrafik. Samtliga landsting som upphandlar tjänster inom luftburen ambulanssjukvård, förutom Västra och , upphandlar från SMC medan Västra 2Vård på vingar – nationell samordning av luftburen ambulanssjukvård, kommuner och landsting, 2012, s. 32. 3http:///Halsa-vard-och-patientinformation/Sjukvard/Verksamheter-och- mottagningar/Ambulanshelikopter-i-Varmland/ 4SMC och ingår i koncernen . har avtal med Norrlandsflyg. har Norrlandsflyg även haft avtalen för och läns landsting. Norrlandsflyg bedrev även helikopterverksamhet på uppdrag av . bedriver luftburen ambulanssjukvård i egen regi.5 Vad gäller ambulansflygplan har landstingen i Norra sjukvårds- regionen (, , och ) ett gemensamt avtal om ambulansflygplan med flygopera- tören . Landstingen i saknar avtal om transporter med propellerdrivna ambulansflygplan. Det innebär att det råder spotmarknad i där ambulansflygplanstjänsten köps med omedelbar leverans utan bindning i långa kontrakt. Även denna marknad domineras av som innehar tre turbopropeller- flygplan.6 I tabell 2.1 nedan redovisas SMC, , Norrlandsflyg och läns landstings procentuella andel av dessa aktörers sammantagna omsättning, i huvudsak för de senaste tre åren7. Omsättningarna för SMC, och motsvarar så gott som fullt ut landstingens upphandlingskostnad för den luft- burna ambulanssjukvården. Det som i tabellen benämns omsätt- ning för den luftburna ambulanssjukvården i läns lands- ting avser egentligen kostnaderna för att bedriva denna verksamhet i egen regi och kan således jämföras med vad verksamheten skulle kosta om den upphandlades. Vad som definieras som omsättning i tabellen för de privata utförarna respektive för är således inte direkt jämförbara kostnader men illustrerar ändå storleken av de olika verksamheterna. 5http:///Halsa-vard-och-patientinformation/Sjukvard/Verksamheter-och- mottagningar/Ambulanshelikopter-i-Varmland/ 6Vård på vingar – nationell samordning av luftburen ambulanssjukvård, kommuner och landsting, 2012, s. 34–35. 7För och avser omsättningen åren 2011–2013 och för avser omsättningen åren 2012, 2013 och 2014. Omsättningen för baseras på prognostiserade budgetuppgifter . Källa: Resultatuppgifter från de tre privata utförarna samt budgetuppgifter för ambulanshelikopter- verksamheten i . I tabell 2.2 nedan redovisas upphandlingskostnader för tjänster inom luftburen ambulanssjukvård samt nettokostnader för hälso- och sjukvård i de landsting och som upphandlar luftburen ambulanssjukvård 2010. Som tidigare nämnts innefattar landstingens upphandling inom luftburen ambulanssjukvård fram- förallt flygtjänsten med helikopter eller flygplan. tillhör undantaget och upphandlar såväl ambulansflyg- tjänsten som sjukvårdsbemanning, inköp och underhåll av medicin- teknisk utrustning. finns inte med i tabellen eftersom det inte upphandlar luftburen ambulanssjukvård. Landstingens kostnad för upphandling inom luftburen ambulanssjukvård med helikoptrar uppgick till omkring 208 mil- joner kronor 2010. Landstingens totala kostnader för upphandling inom luftburen ambulanssjukvård inkluderar även landstingens kostnad för upphandling inom luftburen ambulanssjukvård med flygplan som uppgick till omkring 96 miljoner kronor.8 Totalt uppgick landstingens kostnad för upphandling inom luftburen ambulanssjukvård till 2010. De sam- mantagna nettokostnaderna för hälso- och sjukvård inom de lands- ting och som upphandlar luftburen ambulans- sjukvård uppgick till 100,6 miljarder kronor.9 Upphandlingskostnaden inom den luftburna ambulanssjukvår- den som andel av nettokostnaden för hälso- och sjukvård varierar mellan landstingen. hade störst andel kostnader 8Vård på Vingar – nationell samordning av luftburen ambulanssjukvård, kommuner och landsting, 2012, tabell 16. 9Räkenskapssammandrag för landsting, SCB, 2010. för upphandling inom den luftburna ambulanssjukvården av netto- kostnaden för hälso- och sjukvård medan Västra och hade minst andel 2010. Sammantagen andel upphandlings- kostnad inom luftburen ambulanssjukvård uppgick till av den sammantagna nettokostnaden för hälso- och sjukvård 2010. Källa: Vård på Vingar – nationell samordning av luftburen ambulanssjukvård, Kommuner och Landsting (2012) tabell 11, SCB:s räkenskapssammandrag för landsting samt egna beräkningar. Liksom tidigare nämns är det endast läns lands- ting som upphandlar luftburen ambulanssjukvård från ett annat företag än SMC. Utifrån tabell 2.2 ovan går det således att utläsa att upphandlingskostnaden för den verksamhet som SMC bedriver för utgör utav SMC:s samtliga upphandlade verksamheter. Utav den sammantagna om- sättning som redovisas i tabell 2.1 ovan kan alltså landstings luftburna ambulanssjukvård bedömas uppgå till ((0,3×50)/100=0,15). Tabell 2.3 nedan visar hur landstingen använde sina ambulans- helikoptrar . Skillnaderna i användandet avspeglar bland annat skillnader i patientunderlag och geografiska faktorer mellan lands- tingen. hade en sammantagen flygtid på , fördelad på 7 663 uppdrag. Den genom- snittliga flygtiden per uppdrag var , med variationer mellan landstingen. I genomsnitt flyger landstingen med ambulans- helikopter 1,4 patienter per 1 000 invånare från sitt eget landsting. Detta varierar dock mellan landstingen. I flygs 4,4 patienter per 1 000 invånare medan det i flygs 0,2 patienter per 1 000 invånare och år. Källa: Vård på Vingar – nationell samordning av luftburen ambulanssjukvård, Kommuner och Landsting, 2012, tabell 9. 3 Beräkningar och resultat Till följd av begränsningen av undantaget från skatteplikt i 3 kap. 21 § första stycket 3 ML kan ytterligare dold mervärdesskatt upp- stå i verksamhet som omfattas av undantag från skatteplikt och till följd härav saknar avdragsrätt för ingående skatt. Skälet för detta är att omsättningen av luftfartyg, tjänster avseende luftfartyg samt delar, tillbehör och utrustning är skattepliktig när det flygbolag som ska använda luftfartyget inte huvudsakligen bedriver interna- tionell flygtrafik mot betalning. I de fall luftfartygen används inom en från mervärdesskatteplikt undantagen verksamhet såsom sjuk- vård, är den genom lagändringen tillkommande ingående skatt som belöper på inköp av luftfartyg, tjänster avseende luftfartyg samt delar, tillbehör och utrustning inte avdragsgill. I detta avsnitt be- räknas storleken på den ingående skatten för de aktörer som be- driver luftburen ambulanssjukvård. Beräkningarna syftar till att se i vad mån storleken på den ingående skatten skiljer sig från den generella ersättning om som utges för s.k. dold mer- värdesskatt vid upphandling eller bidragsgivning för sjukvård, för att därefter kunna bedöma behovet av en särskild reglering av schablonersättningen för luftburen ambulanssjukvård. I detta avsnitt redogörs för den statistik som varit tillgänglig och använts för att beräkna storleken på den ingående skatten för de aktörer som bedriver luftburen ambulanssjukvård. De aktörer som bedriver luftburen ambulanssjukvård och som därför är av intresse för utredningen är SMC, , Norrlandsflyg och . Ett problem med beräkningar av den ingående skatten när det gäller aktörer som omfattas av undantaget från skatteplikt för sjukvård, är att relevant statistik över ingående skatt saknas. För beräkningarna har utredningen tagit del av statistik från årsredovisningar för de privata utförare som bedriver luftburen ambulanssjukvård. De kostnadsuppgifter som redovisas i årsredo- visningarna är emellertid inte tillräckligt detaljerade för att kunna beräkna den ingående skattens storlek. I årsredovisningar redovisas exempelvis personalkostnader samlat liksom kostnadsposten rå- varor och förnödenheter. Den samlade kostnadsposten råvaror och förnödenheter innefattar inköp av såväl varor som tjänster. För att kunna beräkna den ingående skatten behöver utredningen ta del av kostnadsuppgifter avseende inköp av specifika varor och tjänster som är belagda med mervärdesskatt. För att möjliggöra en beräkning av storleken på den ingående skatten har , SMC och Norrlandsflyg låtit utredningen ta del av specifika kostnadsuppgifter från resultatrapporter . Utredningen har även fått ta del av motsvarande kostnadsuppgifter för den del av SMC:s verksamhet som upp- handlas av landsting.1 Vidare har utredningen från dessa företag fått ta del av vissa resultatuppgifter. För den luftburna ambulanssjukvård som startades i har utredningen fått ta del av pre- liminära budgetuppgifter. Ännu finns inga utfall av kostnaderna för denna verksamhet och de budgetuppgifter utredningen har fått ta del av utgör således en prognos . Budget- uppgifterna avser luftburen ambulanssjukvård med en stor andel sjukvård, såsom sjukvårdsbemanning, läkarbil samt inköp och underhåll av medicinsk utrustning. Eftersom budgeten utgör en prognos och utfallet ännu är oklart bör uppgifterna tas med för- siktighet. Utredningen anser att de kostnadsuppgifter, resultatuppgifter och budgetuppgifter utredningen fått ta del av väl täcker in de aktörer som bedriver luftburen ambulanssjukvård. Utifrån de privata utförarnas årsredovisningar har det varit möj- ligt att på en aggregerad kostnadsnivå kvalitetssäkra de kostnads- 1 Från SMC och har kostnadsuppgifter för åren 2011–2013 erhållits medan för Norrlandsflyg har kostnadsuppgifter för åren 2012–2014 erhållits. Kostnadsuppgifterna från Norrlandsflyg innehåller endast uppgifter . uppgifter utredningen fått ta del av. Även resultatuppgifter såsom omsättning har varit möjliga att kvalitetssäkra. Det har däremot inte varit möjligt att på ett tillfredställande sätt kvalitetssäkra samt- liga kostnadsuppgifter varför beräkningen av ingående skatt ändå bör tas med viss försiktighet. 3.2Beräkning av ingående skatt Endast bedriver luftburen ambulans- sjukvård i egen regi. När luftburen ambulanssjukvård bedrivs i egen regi erhålls ersättning enligt 2 § LEMK för den mervärdesskatt som inte får dras av eller ger rätt till återbetalning enligt ML. Utredningen har valt att använda sig av de uppgifter som avser i syfte att få en bild av den ingående skattens storlek med avseende på luftburen ambulans- sjukvård efter lagändringen. Övriga landsting som tillhandahåller luftburen ambulanssjukvård upphandlar hela eller delar av verk- samheten från privata utförare. För att beräkna den ingående skattens storlek för att bedriva luftburen ambulanssjukvård i har kost- nader belagda med mervärdesskatt skiljts ut från de preliminära budgetuppgifterna som utredningen fått ta del av med avseende på den luftburna ambulanssjukvård i som ska bedrivas 2015 och 2016. Den beräknade ingående skatten har ställts i relation till de totala kostnaderna för att bedriva den luftburna ambulans- sjukvården. Utifrån den information utredningen tagit del av förefaller den ambulanssjukvård som upphandlas av kunna omfattas av undantaget från skatteplikt för sjukvård efter- som såväl ambulansflygtjänst som sjukvårdsbemanning liksom inköp och underhåll av medicinteknisk utrustning upphandlas. I detta avsnitt beräknas därför den ingående skatten separat för landstings upphandling. Kostnaden för den in- gående skatt som uppkommer hos en privat utförare som bedriver en från skatteplikt undantagen verksamhet, där avdragsrätt saknas, kan antas övervältras i upphandlingspriset. Storleken på den in- gående skatten har beräknats utifrån de kostnadsuppgifter utred- ningen fått ta del av för den del av SMC:s verksamhet som upp- Beräkningar och resultat SOU 2014:78 Eftersom schablonen på enligt gällande system baseras på upphandlingskostnaden har SMC:s ingående skatt ställts i relation till företagets totala nettoomsättning, som i detta fall så gott som fullt ut motsvarar upphandlingskostnad. Storleken på den ingående skatten har även beräknats för övriga landstings upphandlingar av luftburen ambulanssjukvård från SMC, och . Dessa beräkningar har gjorts utifrån liknande kostnadsuppgifter och på motsvarande sätt som beräk- ningen av storleken på den ingående skatten för landstings upphandling. Mot bakgrund av de gränsdragnings- problem som beskrivs i avsnitt 1.4.1 har utredningen valt att räkna på andelen ingående skatt utan att ta ställning till om den kan betraktas som dold eller är avdragsgill. Storleken på den ingående skatten hos den luftburna ambulans- sjukvården i och de privata utförarna har sedan beräknats dels med hänsyn tagen till ändringen i ML och dels utan hänsyn tagen till ändringen i ML. Utredningen har således beräknat andelen ingående skatt för tid innan ändringen i ML som om ändringarna i ML var på plats redan då. Beräkningen är således statisk och tar inte hänsyn till eventuella förändringar på marknaden till följd av förändringen i ML. I detta avsnitt redovisas den beräknade andelen ingående skatt för att bedriva luftburen ambulanssjukvård. I avsnitt 3.3.1 redovisas den beräknade andelen ingående skatt av den totala kostnaden, för att bedriva luftburen ambulanssjukvård inom läns lands- ting. I avsnitt 3.3.2 redovisas den beräknade andelen ingående skatt vid landstings upphandling av luftburen ambulans- sjukvård från SMC. I avsnitt 3.3.3, redovisas slutligen, den beräk- nade andelen ingående skatt för övriga landstings upphandlingar av luftburen ambulanssjukvård från SMC, och . 3.3.1Beräknad andel ingående skatt för I tabell 3.1 redovisas resultatet av beräknad andel ingående skatt av de totala beräknade kostnaderna för att bedriva luftburen ambu- lanssjukvård i . An- delen ingående skatt utgör således ett genomsnitt som baserats på prognostiserade kostnader . Andelen ingående skatt av de totala kostnaderna beräknas uppgå till omkring 7 pro- cent med hänsyn tagen till ändringarna i ML. Beräknas andelen ingående skatt utifrån det regelverk som gällde innan ändringen i ML uppgår den i stället till . Källa: Preliminära budgetuppgifter för att bedriva luftburen ambulanssjukvård i 2015 och 2016. 3.3.2Beräknad andel ingående skatt vid landstings upphandling I tabell 3.2 redovisas resultatet av beräknad andel ingående skatt av landstings upphandling av luftburen ambulans- sjukvård från SMC för . Andelen ingående skatt utgör således ett genomsnitt , 2012 och 2013. Den ingående skattens andel av upphandlingskostnaden beräknas uppgå till med hänsyn tagen till ändringen i ML och till 1 pro- cent utan hänsyn tagen till ändringen i ML. Källa: Kostnadsuppgifter för åren 2011–2013 från som upphandlas av . 3.3.3Beräknad andel ingående skatt vid övriga landstings upphandlingar I tabell 3.3 redovisas resultatet för den beräknade andelen ingående skatt vid övriga landstings upphandlingar av luftburen ambulans- sjukvård från SMC, och . Andelen ingående skatt utgör ett genomsnitt för vilka ut- redningen har fått ta del av kostnadsuppgifter. Andelen ingående skatt av upphandlingskostnaden beräknas uppgå till mellan med hänsyn tagen till ändringen i ML och till mellan utan hänsyn tagen till ändringen i ML. Variationen i andelen av den ingående skatten mellan de privata utförarna beror på skillnader i kostnadsstruktur. Skillnaderna i kostnadsstruktur beror i sin tur till stor del på avtalsstrukturen mellan den privata utföraren och , se vidare under avsnitt 2. En skillnad i kostnadsstruktur som tydligt påverkar an- delen ingående skatt är hur stor andel av den totala kostnaden som utgörs av personalkostnader. SMC har exempelvis en lägre andel personalkostnader av de totala kostnaderna än vad Norrlandsflyg har. Skillnaden i personalkostnader kan bero på flera olika faktorer, exempelvis på mängden tjänster som köps in i stället för att ha egen anställd personal som utför tjänsterna internt. SMC:s verksamhet skiljer sig även från Norrlandsflygs verksam- het genom att de förstnämnda leasar sina helikoptrar medan Norr- landsflyg endast svarar för pilotbemanning och tekniskt underhåll av den helikopter som Västra äger. SMC skiljer sig vidare som tidigare nämnts från de andra aktörerna genom att de för tillhandahåller både ambulansflygtjänsten och sjukvårdsbemanning, inköp och under- håll av medicinteknisk utrustning. Ett sådant tillhandahållande innefattar en större andel kostnader för inköpta sjukvårdstjänster vilka inte är belagda med mervärdesskatt. Detta blir tydligt vid jämförelse av andelen ingående skatt för SMC:s verksamhet som upphandlas av i tabell 3.2 ovan med hela SMC:s verksamhets andel ingående skatt av upphandlingskost- naden i tabell 3.3 nedan. Källa: Kostnadsuppgifter från SMC och för åren 2011–2013 samt kostnadsuppgifter från Norr- landsflyg för åren 2012–2014. Kostnadsuppgifterna från Norrlandsflyg innehåller endast upp- gifter . Beräkningarna visar att den ingående skattens andel av upphand- lingskostnaden för kan beräknas uppgå till med hänsyn tagen till ändringen i ML. Utan hänsyn tagen till ändringen i ML beräknas den ingående skatten i stället uppgå till , se tabell 3.2 ovan. Den in- gående skattens andel av de totala kostnaderna för att bedriva luftburen ambulanssjukvård i beräknas, med hänsyn tagen till ändringen i ML, uppgå till . Utan hänsyn tagen till ändringen i ML beräknas andel av totala kostnader som utgörs av ingående skatt uppgå till . Tabell 2.1 ovan illustrerar storleken av de privata utförarna och läns landstings luftburna ambulanssjukvård genom att redovisa de privata utförarnas och läns landstings procentuella andel av dessa aktörers sammantagna omsättning. Av de privata utförarnas och läns landstings sammantagna omsättning för luftburen ambulanssjukvård bedöms SMC:s verk- samhet för uppgå till omkring 15 pro- cent och läns landstings definition av omsättning anses uppgå till . Viktas den ingående skatten utifrån storleken på dessa verksamheter uppgår den ingående skatten för båda dessa verksamheter sammantaget till omkring nu gällande schablon på 6 procent2. Utredningen har även beräknat andelen ingående skatt vid övriga landstings upphandlingar av luftburen ambulanssjukvård från SMC, och . Den ingående skatten beräknas med hänsyn tagen till ändringen i ML uppgå till mellan av upphandlingskostnaden och utan hänsyn tagen till ändringen i ML till mellan av upphandlingskost- naden. Dessa upphandlingar innefattar dock framförallt ambulans- flygtjänster och kan således innefatta såväl skattepliktig som från skatteplikt undantagen omsättning vilken i sin tur innebär att den ingående skatten kan vara avdragsgill eller dold. Utredningen kan konstatera att för de två aktörer som bedriver sådan verksamhet, vilken utifrån tillgängliga uppgifter förefaller ut- göra exempel på luftburen ambulanssjukvård som faller inom de- finitionen för undantaget från skatteplikt för sjukvård, visar beräk- ningarna att schablonen på av upphandlingskostnaden täcker in såväl andelen ingående skatt vid upphandling som den ingående skattens andel av totala kostnader för att bedriva luft- buren ambulanssjukvård i egen regi. Andelen ingående skatt vid övriga landstings upphandlingar av luftburen ambulanssjukvård från SMC, och är dock något högre än för de två verksamheter som enligt utred- ningens mening bör anses kunna utgöra exempel på från skatteplikt undantagen luftburen ambulanssjukvård. Detta beror framförallt på skillnader i avtalsstrukturen mellan och den privata 2 Beräkning av viktad ingående skatt utifrån verksamheternas omsättning; 0,06=(0,11/(0,11+0,15)×0,07)+(0,15/(0,15+0,11))×0,06). utföraren och vilka tjänster som tillhandahålls. En lägre andel in- gående skatt uppstår exempelvis när upphandlingen avser både ambulansflygtjänsten och sjukvårdsbemanning, inköp och under- håll av medicinteknisk utrustning. Det beror i sin tur på att det i de totala kostnaderna för att driva en sådan verksamhet ingår en större andel kostnader för inköp av varor och tjänster som inte är belagda med mervärdesskatt. är det enda landsting som upphandlar på detta vis och den privata utförarens tillhandahållande till har även den lägsta andelen ingående skatt av samtliga privata utförare. I de hemställningar som inkommit från Kommuner och Landsting m.fl. efter lagändringen i ML hävdas att neutralitet endast uppnås genom en höjning av den nuvarande ersättnings- nivån. Enligt hemställningarna visar beräkningar att ersättnings- nivån behöver höjas från nuvarande till av kostnaden vid upphandling från privat utförare som bedriver in- hemsk flygtrafik. Av hemställningarna framgår inte hur denna procentsats beräknats. Utredningen kan konstatera att den av utredningen framräknade andelen ingående skatt av upphandlingskostnaden understiger . Eftersom det inte framgår i hemställningarna hur man har kommit fram till en högre procentsats bedömer utredningen att skillnaden i resultat kan bero på flera faktorer. Exempelvis kan skillnaden bero och för vilket landsting beräkningen baseras på. Även vad den ingående skatten ställs i relation till är av betydelse för resultatet. I detta avsnitt redogörs för de överväganden som ligger till grund för utredningens bedömning av behovet av en särskild författnings- reglering som avser ersättning för dold mervärdesskatt vid upphand- ling av luftburen ambulanssjukvård. Inledningsvis redogörs kort för gällande schablonsystem samt delbetänkandets uppdrag. I avsnitt 4.2 redogörs för luftburen ambulanssjukvård samt utredningens beräk- ningar och resultat av andelen ingående skatt för luftburen ambu- lanssjukvård. I avsnitt 4.3 redovisar utredningen de överväganden som leder fram till den slutliga bedömningen. Ersättningen för dold mervärdesskatt är utformad som en schablon i procent av upphandlingskostnaden eller bidragsbeloppet och be- talas ut till kommuner enligt 5 § LEMK. Schablonen infördes och beräknades då utifrån den genomsnittliga ingående skatten samlat för verksamheterna sjukvård, tandvård, social omsorg och utbildning inom kommuner. Nuvarande ersättningssystem är enkelt att tillämpa eftersom samma schablon gäller oavsett verksamhet. Det krävs inte heller någon omfattande utredning av faktiska mervärdesskattekostnader för att erhålla ersättningen. Utformningen av nu gällande system kan emellertid innebära att det för vissa verksamheter inte råder konkurrensneutralitet vid kommunernas val att bedriva verksamhet i eller privat regi. Detta kan bero på att om kostnadsskillnaderna mellan olika verksamheter är stora och t.ex. strukturellt betingade, kan vissa verksamheter genomgående ha en högre andel dold mervärdesskatt medan andra genomgående har en lägre andel dold mervärdesskatt. Generellt sett finns det t.ex. skäl att anta att personalintensiva verksamheter, med anställd personal, har en lägre andel dold mer- värdesskatt medan verksamheter som kräver stora investeringar i kapitalvaror kan ha en högre andel dold mervärdesskatt. För verk- samheter som strukturellt har en lägre andel dold mervärdesskatt kan det framstå som mer ekonomiskt gynnsamt att upphandla verksamheten från en privat utförare.