sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — tillstånd eller liknande, för vilket ett specifikt läkemedel är avsett) endast kommer att finnas en mindre grupp patienter. Ökningen kan därmed bli en stor belastning för den totala läkemedels- budgeten. Kostnaderna för särläkemedel ökade från till år 2013.1 Det bör fram- hållas att det är ett fåtal särläkemedel som står för den större delen av dessa kostnader. I en nyligen publicerad artikel av Hutchings et al.2 uppskattas särläkemedel stå för av de totala läkemedelskostnaderna i , vilket skulle innebär en fördubbling jämfört med dagens situation. Artikeln baseras på en modell där historiska tren- der över bl.a. utvecklingen av antalet läkemedel som erhåller sär- läkemedelsstatus, andelen av dessa läkemedel som erhåller mark- nadsföringstillstånd och genomsnittlig försäljning per särläkemedel extrapoleras över kommande år. I förutsägelsen utgår man även ifrån att särläkemedlen kommer att minska i pris . I Hutchings studie presenteras inga scenarier där flera antagan- den som kan leda till en ökad budgetpåverkan av särläkemedel adderas till varandra. Exempelvis om priskonkurrensen efter patent- utgång inte blir så stor som författarna förväntar sig som andelen särläkemedel som når marknaden blir högre än den histor- iska trenden. I ett sådant scenario kan särläkemedlens andel av läke- medelsförsäljningen komma att överstiga de som det anges att enbart en ökad framgångsnivå i att nå marknaden skulle innebära. Det kan även noteras att Hutchings artikel enbart fokuserar på läkemedel som erhållit särläkemedelsstatus. Om man i stället vill uppskatta den totala kostnaden för läkemedel för behandling av sällsynta sjukdomar (oavsett särläkemedelsstatus) blir situationen annorlunda. Flera av de mest sålda läkemedlen i har indika- tion för sällsynta sjukdomar. Detta gäller exempelvis Humira (för- säljning (AIP) : ), Enbrel (), Mabthera () och Herceptin 1Källa: Concise och Orphanet. 2Hutchings, A., et al., Estimating the budget impact of orphan drugs in and 2013–2020. Överväganden och förslag om särläkemedel Dock kan enbart en mycket begränsad del av försäljningen av dessa läkemedel hänföras till behandling av sällsynta sjukdomar. Några av författarna till studien ovan har tidigare publicerat en artikel där man uppskattade budgetpåverkan av särläkemedel i och . Till skillnad från studien som rör användes antalet sällsynta sjukdomar snarare än antalet särläkemedel som utgångspunkt för beräkningarna. På så vis tar man hänsyn till att många läkemedel som får särläkemedelsstatus är avsedda att användas mot tillstånd för vilka det redan finns ett god- känt särläkemedel tillgängligt.3 Enligt denna studie förväntas till- växten fortsätta mellan och , men takten avtar och planar ut 2016. Kostnaderna för särläkemedel för- väntades alltså inte öka som en andel av totalkostnaden , till skillnad från den mer publicerade studien om där tillväxten antas fortsätta fram . För båda de ovan nämnda studierna gäller att förekomsten av enskilda kostnadsdrivande särläkemedel kan ha stor påverkan på den totala kostnaden. Glivec (imatinib), som var ett särläkemedel, hade en försäljning på . Förekomsten av ett fåtal nya lika högt säljande särläkemedel kan ha en stor påverkan på prognoserna. Detta gäller även ett omvänt scenario där nya storsäljande särläkemedel inte lanseras och generiska alternativ till Glivec skapar en priskonkurrens på mark- naden (fyra generiska alternativ har blivit godkända i men inget av dessa fanns ännu tillgängligt i ). Även om det finns få vetenskapliga studier där prognoser görs beträffande utvecklingen av kostnaderna för särläkemedel så finns det desto fler prognoser som riktar sig till investerare i sär- läkemedelsmarknaden. I exempelvis en rapport från BCC research4 görs bedömningen att den globala försäljningen av särläkemedel kommer att öka med i genomsnitt . Man konstaterar även att cancer är det största sjukdoms- området för nya särläkemedel. I en annan rapport från Evaluate 3Marknadsexklusivitet hindrar inte att ytterligare ett läkemedel mot samma sjukdom kan få särläkemedelstatus om det har en signifikant bättre effekt än tidigare läkemedelsbehandling. 4Report projects global orphan drug market to tap billion in 2017. Överväganden och förslag om särläkemedel Ltd.5 uppskattas den globala marknaden för särläkemedel öka , vilket är en dubbelt så snabb utveckling som den samlade försäljningsutvecklingen för receptbelagda läkemedel. Flera läkemedelsföretag har en aktiv strategi att fokusera på särläkemedel. I en artikel från och från 20126 konstaterar författarna att utveckling av särläkemedel är en ekonomiskt livskraftigt strategi. Författarna argumenterar för att det ur ett ekonomiskt/investerar- perspektiv är mer fördelaktigt att utveckla och kommersialisera särläkemedel än läkemedel mot vanliga sjukdomar. Orsaken till detta är en kombination av kommersiella faktorer och faktorer som rör forskning och utveckling. Bland de kommersiella faktorerna nämns premiumprissättning7, snabbare upptag av läkemedlen, lägre marknadsföringskostnader och längre marknadsexklusivitet. För- fattarna beskriver att tänkbara strategier för läkemedelsföretag som vill verka på särläkemedelsmarknaden inkluderar identifiering av sällsynta undergrupper av sjukdomar inom mer vanliga sjukdomar. Det finns olika vägar att lansera ett särläkemedel. Ett sätt är ny användning av redan existerande aktiva beståndsdelar. Ytterligare ett är att lansera en ny aktiv beståndsdel för en första smal användning. Som exempel kan nämnas flera nya cancerläkemedel. Incitamenten utgörs som nämnts av till lansering, färre patienter i kliniska prövningar samt höga marginaler och möjlighet till hög avkastning. När läkemedlet väl är godkänt och marknads- förs får det i regel försäljning till skillnad från läkemedel inom terapiområden med ett flertal effektiva behandlingsalternativ och hård konkurrens om marknadsandelarna. Ett annat sätt är olika metoder för förlängning av marknads- exklusiviteten. I det sammanhanget kan man notera att läkemedels- företagen aktivt arbetar med att ta fram t.ex. nya beredningsformer 5EvaluatePharma, Orphan Drug Report 2013. 6Meekings, K.N., C.S. , and J.E. Arrowsmith, Orphan drug development: an economically viable strategy for biopharma R&D. Drug Discov Today, 2012. 17(13–14): p. 7En strategi att hålla prissättningen onormalt hög i förhållande till produkter av liknande slag. Den liknas ibland vid att skumma grädden från toppen av marknaden. Den används för att maximera vinsten på områden där konsumenten är villig att betala mer, där det saknas alternativ och där det finns hinder att komma in på marknaden eller där säljaren inte kan spara kostnader genom att producera mer. Överväganden och förslag om särläkemedel av sina läkemedel som om de godkänns innebär en förlängning av produktens marknadsexklusivitet (s.k. ). Oavsett om kostnadsökningen kommer att följa prognoserna från dem som skattar den högt eller dem som skattar den lågt, finns det problem kopplat till förmånsbeslut som rör läkemedel för sällsynta tillstånd. Enligt TLV:s slutrapport kan myndig- heten acceptera en sämre kostnadseffektivitet, som oftast beror på en betydligt högre kostnad per patient, för en behandling av en svår sjukdom än myndigheten accepterar om det gäller en lindrigare sjukdom. Myndigheten anser dock att det inte är förenligt med 15 § (2002:160) lagen om läkemedelsförmåner m.m. att göra skill- nad mellan patienter beroende på om deras sjukdom är vanlig eller ovanlig. 10.3.2Prioriteringscentrums rapporter och den etiska plattformen Utredningen har uppdragit åt Prioriteringscentrum att uppdatera den rapport som utarbetades på utredningens uppdrag . Prioriteringscentrum har i en ny rapport analyserat i vilken utsträckning särskilda hänsyn kan tas vid prioritering av särläke- medel och läkemedel för behandling av sällsynta tillstånd och hur ett sådant undantag är förenligt med den etiska plattformen för prioriteringar. Den nya rapporten återfinns som bilaga 7 i detta betänkande. Innehållet i den tidigare rapporten finns som bilaga 4 i SOU 2012:75. I rapporten konstateras att särläkemedel är en relativt heterogen grupp av läkemedel och att det finns andra läkemedel med mot- svarande egenskaper. Ur prioriteringssynpunkt är det därför mer relevant att fokusera på alla typer läkemedel, som används för säll- synta tillstånd, när man diskuterar vilka principer för prioriteringar som bör gälla. Prioriteringscentrum har också prövat sina slutsatser mot den svenska etiska plattformen och ur ett samhällsekonomiskt per- spektiv. 8 TLV:s uppdrag angående omregleringen av apoteksmarknaden, slutrapport . Överväganden och förslag om särläkemedel Prioriteringscentrum drar den preliminära slutsatsen att samhället bör kunna betala mer per hälsovinst (kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) och acceptera lägre krav på vetenskapligt underlag vid prioritering av läkemedel för behandling av sällsynta sjukdomar om vissa villkor är uppfyllda. Dessa villkor är att behandlingen har en hög kostnad per hälsovinst som en konsekvens av att den omfattar få patienter, att det rör sig om ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad, att behandlingen på goda grunder kan antas ha en väsentlig effekt och det inte finns någon alternativ behandling med en väsentlig effekt som förväntas förebygga, bota, fördröja försämring eller lindra det aktuella tillståndet. Grunden för denna slutsats är en strävan efter att alla medborgare ska ges lika möjligheter till vård men även en så lika nivå av hälsa möjligt. Att lyfta fram effekten som en oberoende faktor bidrar till detta. Om ovan angivna kriterier är uppfyllda kan läkemedlet enligt Prioriteringscentrum bedömas i relation till en högre kostnad per QALY men en viktig utgångspunkt är att det måste finnas en övre gräns för hur hög kostnad per QALY samhället kan acceptera. Annars kan oacceptabla undanträngningseffekter uppstå för andra prioriterade tillstånd. Sammanfattningsvis anser författarna till rapporten att dagens etiska plattform tillsammans med den modifiering av kostnads- effektivitetsprincipen, som finns i senare lagstiftning, ger möjlighet att ta särskilda hänsyn vid prioritering av läkemedel riktade till säll- synta och mycket svåra tillstånd. För att en särbehandling av ett läkemedel ska kunna övervägas bör läkemedlet ha en väsentlig effekt på det aktuella tillståndet. Det är utifrån den etiska platt- formen skillnad mellan behandlingar som har dålig kostnads- effektivitet (hög kostnad per QALY) på grund av liten effekt respektive om de har god effekt men kostnadseffektiviteten blir låg på grund av en hög kostnad i förhållande till effekt. Skillnaden motiveras utifrån att effektstorleken hos behandlingen påverkar dess möjlighet att bidra till ett mer jämlikt utfall där en större effektstorlek bidrar till ett mer jämlikt utfall än en mindre effekt- storlek. Däremot framhåller författarna till rapporten att ett resonemang som baseras på en begränsad budgetpåverkan står i strid med prin- ciperna för den etiska plattformen. Att den totala kostnaden för samhället blir låg med en åtgärd som uppvisar dålig kostnadseffek- Överväganden och förslag om särläkemedel tivitet (hög kostnad per QALY) bara för att det rör sig om få patienter kan inte i sig vara ett argument för att vidta åtgärden. Att utan andra skäl än mindre budgetpåverkan genomföra en sådan åtgärd innebär att patienter med vanliga sjukdomar missgynnas. Det är lika lite acceptabelt som att ta hänsyn till den samlade nyttan av en viss åtgärd i samhället. Det skulle nämligen gynna den större gruppen. Därför är det betänkligt att tillåta budgetpåververkan styra om sällsynta tillstånd ska särbehandlas. 10.4Värdering och finansiering av läkemedel för mycket små patientgrupper Även vid bedömning av dessa frågor gäller de tidigare angivna utgångspunkterna för utredningens arbete: Tillgänglighet som i det här fallet betyder tillgång till behandling, som också kan utvecklas till att innefatta god tillgång på relevant och avgörande behandling. Jämlik vård som innebär lika möjligheter över landet. Kostnadskontroll som innebär att hur höga kostnader som helst inte kan accepteras för läkemedel, varför den offentliga betalaren behöver en förhandlingsposition och en kraftfull köparroll. Till detta kommer att det är angeläget att behålla gemensamma lösningar och bygga på redan befintliga strukturer. För läkemedel innebär det distribution och försäljning via apotek och att E-hälso- myndighetens informationsflöden bör utnyttjas för läkemedel som förskrivs i den öppna vården samt att de sjukhusadministrerade läkemedlen hanteras på det sätt som gäller för dem, dvs. via rekvisi- tion och upphandling. En lösning får heller inte rubba grundvalarna för det nuvarande systemet för läkemedelsförmåner. Ett utmärkande drag för detta system är att det kännetecknas av öppna prioriteringar som baseras på samtliga tre etiska principer i den etiska plattformen. Beskriv- ningar av den etiska plattformen finns i avsnitt 6 i bilaga 4 till SOU Överväganden och förslag om särläkemedel 2012:75 samt i avsnitt 4 i bilaga 7 till detta betänkande. Med öppen prioritering avses här en prioritering där prioriteringsbeslut, grund- erna och konsekvenserna är tillgängliga för alla som önskar ta del av dem. Att öppet redovisa en prioritering innebär att dessa krav till- godoses. Vissa läkemedel har så höga kostnader att det framstår som uteslutet att infoga dem i förmånssystemet. Enligt uppdraget ska utredningen överväga om det är lämpligt att för särläkemedel skapa en annan prissättningsmodell än den som regleras i 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och som utvecklats i TLV:s praxis. De krav som bör ställas upp för en sådan särskild prissättningsmodell är att den inte står i strid med de principer som ligger till grund för prioriteringarna i svensk hälso- och sjukvård. Det är inte realistiskt att förvänta sig att företagen kommer att anpassa sin prissättning efter det svenska regelverket och på ett avgörande sätt avvika från den prisbild som gäller på den euro- peiska marknaden. Denna är ett resultat av den fria rörligheten för varor inom den Europeiska unionen och utvecklingen av parallell- handeln. Den bild som framkommer vid granskningen av området är mycket varierad. Utredningen kan konstatera att för vissa sjuk- domstillstånd handlar det om behandling av olika stadier av en sjukdom, där kan det finnas tillgång till flera behandlingsalternativ. För andra utgör läkemedlet det enda effektiva behandlingsalterna- tivet, i vart fall den enda effektiva läkemedelsbehandlingen. Storleken av patientgruppen som berörs varierar också. Europa- definitionen för en sällsynt sjukdom innebär ett sjukdomstillstånd som omfattar så många som 5 000 patienter i ett land av befolkningsstorlek. Flertalet särläkemedel () är avsedda för fler än 500 patienter (i ). Av de läkemedel som används i är det färre än 10 som har en patientgrupp som omfattar högst 100 patienter. Av de läkemedel som används vid sällsynta sjukdomar men som inte ingår i läkemedelsförmånerna och som, eventuellt efter instruktion av sjukvårdspersonal, kan administreras av patienten Överväganden och förslag om särläkemedel själv har främst Kuvan och Cerezyme/VPRIV9 uppmärksammats. Alla tre läkemedel har varit föremål för TLV:s prövning och har bedömts inte uppfylla kraven i 15 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. På marknaden finns i övrigt enstaka produkter som inte ingår i läkemedelsförmånerna men som har en viss försäljning. Det finns även några som inte tillhandahålls eller där det saknas uppgifter. Anledningen till detta har inte gått att få fram. 10.4.3Behovet av en särskild hantering Utredningen kan konstatera att det inte är mer än en handfull sär- läkemedel för öppenvårdsbruk som faller utanför läkemedelsför- månerna trots att de tillhandahålls i och är avsedda för för- säljning på öppenvårdsapotek. När ett läkemedel inte omfattas av förmånerna används ett förfarande som har visat sig kunna lösa en del fall. Respektive landsting tar ställning till om den enskilda patienten ska få ett visst läkemedel som inte ingår i förmånerna på grund av brist- ande kostnadseffektivitet. Landstingen finansierar då läkemedlet genom en speciallösning, ofta genom att patienten hämtar det kost- nadsfritt på apotek medan kostnaden faktureras sjukvårdshuvud- mannen. Med en sådan lösning löper patienterna dock stor risk för att inte få likvärdig vård över hela landet. Utredningen har förstått att det även inom ett och samma landsting inte är helt säkert att tillgången på medicinsk behandling är jämlik. Som framgår av Prioriteringscentrums rapport har () i kon- staterat att flertalet av de särläkemedel som myndigheten anser varit möjliga att utvärdera används för patientgrupper med sjuk- domar som inte är extremt sällsynta. Däremot konstaterade att det finns speciella problem förknippade med att utvärdera de läkemedel som används för behandling av mycket sällsynta sjuk- domar, så kallade ultra orphan drugs. Det beror bl.a. på bristen på 9 Efter en dom i Förvaltningsrätten i (mål nr 7165–12) ingår Cerezyme i läkemedelsförmånerna. Kammarrätten i har i dom funnit att domslutet inte ska ändras. TLV har meddelat att myndigheten inte avser att överklaga beslutet eftersom domstolen anser att TLV i stället för att utesluta Cerezyme borde ha sänkt priset. Kammarrätten delar dock TLV:s uppfattning om att läkemedlet inte får kosta hur mycket som helst. Överväganden och förslag om särläkemedel tillförlitliga vetenskapliga underlag men också på att det finns behov av andra kriterier för att godkänna läkemedel för mycket sällsynta sjukdomar. drog därför slutsatsen att det inte finns behov av förändringar vid handläggning av läkemedel med en pre- valens högre än 1 per 50 000 invånare vilket motsvarar en gräns på drygt 1 000 patienter i . Motsvarande gräns i skulle vara cirka 200 patienter. I och rådets förordning 536/2014/EU av om kliniska prövningar av humanläkemedel och om upphävande av direktiv /20/EG anges följande i skäl 9 i förordningens preambel: Clinical trials for the development of orphan medicinal products as defined in Regulation (EC) No 141/2000 of Parliament and of the Council (1) and of medicinal products addressed to subjects affected by severe, debilitating and often life-threatening diseases affecting no more than one person in 50 000 in the Union (ultra-rare diseases) should be fostered. Detta innebär att begreppet ultra rare numera har definierats inom den Europeiska unionen. Det innebär också att definitionen ligger närmare den definition av en sällsynt sjukdom som använder sig av och som innebär att en sällsynt sjukdom är den som drabbar högst 1 på 10 000 personer. Defini- tionen av begreppet sällsynt sjukdom baseras på regeringens propo- sition om Stöd och service till vissa funktionshindrade (prop. 1992/93:159). Utredningen anser mot bakgrund av de olika avgränsningar som nämnts ovan att det finns anledning fokusera på de läkemedel som är avsedda för patientgrupper som omfattar högst 200 patienter. Argumentet för en annan prissättning på särläkemedel vilar på påståendet om bristande lönsamhet eftersom utvecklingskostnad- erna behöver slås ut på färre patienter än som krävs när det gäller läkemedel för tillstånd som förekommer oftare. Med den definition som gäller för sällsynta sjukdomar inom den Europeiska Unionen skulle en sådan patientgrupp inom unionen omfatta 250 000 patienter, vilket utgör en försvarligt stor grupp. Men det går inte att bortse från att några få produkter riktar sig till en högst begrän- sad grupp som inte har tillgång till andra behandlingsalternativ. Detta innebär att kostnaderna per patient blir hög, ofta alltför hög för att läkemedlet ska kunna omfattas av subventionssystemet utan att det rubbar grundvalarna för nuvarande värdebaserade system. Överväganden och förslag om särläkemedel 10.4.4Vilka läkemedel bör omfattas? Det framförs ibland som ett argument för att ett läkemedel ska finansieras med offentliga eller gemensamma medel att medlems- staterna inom EU på något sätt förbundit sig att finansiera ett läkemedel bara för att det fått särläkemedelsstatus. Det finns dock ingen formell koppling mellan särläkemedelsstatus och finansiering inom läkemedelsförmån eller hälso- och sjukvård. Det finns trots allt också de läkemedel som är avsedda för små patientgrupper utan att de för den skull har fått särläkemedels- status. Vissa av dessa utgör det enda behandlingsalternativet för de patienter de är avsedda för och betingar höga priser. Det saknas enligt utredningens mening anledning att hantera dessa läkemedel på annat sätt än läkemedel som fått särläkemedelsstatus efter en bedömning i COMP () vid , . Det är emeller- tid viktigt att utredningens förslag inte undergräver nuvarande system med värdebaserad prissättning. Utredningens målsättning är tvärtom att inom ramen för det nuvarande systemet ta fram en lösning som kan fungera när sedvanliga metoder för värdering av ett läkemedel inte lämpar sig. Det är viktigt att förutsättningarna för en ny ordning fastställts på förhand. Det handlar om att uppställa såväl begränsningar avseende patientgruppens storlek och tillgång till behandlingsalternativ som krav på sjukdomen svårighetsgrad och effekten eller kunskap om effekten av behandlingen. Utredningen vill särskilt framhålla att det alltid finns risk för att en särskild lösning skapar mekanismer som bidrar till att tänja på uppsatta gränser för att utöka utrymmet för den särskilda lösningen. Det är därför nödvändigt att säkerställa att beslutande myndighet får effektiva instrument för att säkerställa en fast styrning och att det fastläggs klara förutsättningar. Tillgång till läkemedelsbehandling i nuvarande system sker i huvudsak på två sätt. Antingen får patienten tillgång till läkemedels- behandling som inneliggande på sjukhus alternativt vid besök på vårdinrättning eller så sker det efter förskrivning på recept i öppen vård. I det förra fallet ska läkemedlet ingå i vårdavgiften. Överväganden och förslag om särläkemedel senare fallet köper patienten läkemedlet på ett öppenvårdsapotek. I de fall läkemedlet ingår i läkemedelsförmånerna träder ett rabatteringssystem in och patienten betalar en del av kostnaden upp till en viss nivå. Annars betalar patienten kostnaden för läke- medlet själv om inte kostnaden enligt särskild överenskommelse faktureras sjukvårdshuvudmannen. Det vilar i huvudsak på läkemedelsföretagen själva att välja om företaget ska ansöka om förmån eller inte för sin produkt. Ingår läkemedlet inte i förmånerna är prissättningen fri och det innebär att priset inte återverkar på andra länders förmånsprissättning. I ett flertal länder tillämpas nämligen s.k. internationell referensprissätt- ning. Det är således inte möjligt att med nuvarande prissättnings- system tvinga företagen att ansluta sig till det svenska förmåns- systemet. Utredningen har identifierat tre alternativa vägar för att komma till rätta med problemet med höga kostnader för läkemedel avsedda för svåra sjukdomstillstånd hos mycket små patientgrupper. Ett alternativ är att behålla nuvarande prissättningsmodell även för denna grupp men med ett högre tröskelvärde än vad som accep- teras . Ett annat alternativ är att utforma en särskild prissättningsmodell för noga definierade läkemedelskategorier eller patientgrupper. Ett tredje alternativ är att skapa en alternativ ordning för att värdera och finansiera läkemedel som annars kanske inte skulle komma till användning för de patienter som behöver dem. Att behålla nuvarande värdebaserade prissättning även för läke- medel mot sällsynta sjukdomar, dvs. en oförändrad prissättnings- modell är givetvis ett huvudalternativ. Det fungerar som det visat sig i flertalet fall men i några fall är det inte tillräckligt utan där behövs särskilda åtgärder. Den åtgärd som står till buds är då en förhöjning av betalningsviljan, eventuellt förenad med en special- destinerad finansieringslösning.