sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — För att öka vår kunskap om spermiedonatorers syn på donation till ensam- stående kvinnor, har vi dessutom, med hjälp av de sju kliniker som utför befruktning utanför kroppen med donerade könsceller, genomfört en mindre enkätundersökning. Viss statistik har inhämtats från och . Vårt uppdrag och arbete Våra författningsförslag finns i kapitel 1. En definition av uttrycket ofrivillig barnlöshet och en redogörelse för problemets omfatt- ning finns i kapitel 3. Där redogör vi också kortfattat för orsakerna till ofrivillig barnlöshet och för de behandlingar och metoder som används för att avhjälpa barnlöshet. I kapitel 4 redogör vi för gällande rätt i relevanta delar. En internationell utblick, med redo- görelser för vissa internationella instrument och för rättsläget i några andra länder, finns i kapitel 5. Därefter följer kapitel 6 om tidigare utgångspunkter. I det kapitlet beskriver vi hur stats- makternas syn på assisterad befruktning har förändrats och de utgångspunkter som har varit styrande vid tidigare författnings- ändringar på området. Kapitlet innehåller också en exemplifiering av de argument som har framförts i debatten om assisterad befrukt- ning för ensamstående kvinnor och en beskrivning av tillkännagivande samt en redogörelse för senaste överväganden i frågor som rör assi- sterad befruktning. Våra egna överväganden finns i kapitel 7. I kapitel 8 behandlar vi frågan om ikraftträdande och behovet av övergångsbestämmelser och i kapitel 9 behandlar vi ekonomiska och andra konsekvenser. Sist i betänkandet, i kapitel 10, finns kom- mentarer till de författningsändringar som vi föreslår. I brukar ett olikkönat par definieras som ofrivilligt barnlöst om de regelbundet har haft oskyddade samlag utan att detta gett upphov till ett barn. För andra par och ensamstående finns det inga tydliga definitioner av ofrivillig barnlöshet.1 Här används uttrycket ofrivillig barnlöshet för samtliga par eller personer som av någon anledning är ofrivilligt barnlösa, dvs. oavsett om de har en medicinsk infertilitet eller inte.2 Ofrivillig barnlöshet är för många personer ett stort problem, både medicinskt och socialt. Man brukar räkna med att ofrivillig barnlöshet drabbar cirka 10–av alla olikkönade par i fertil ålder. Någon säker uppgift om andelen eller antalet andra ofrivilligt barnlösa personer finns inte. Orsaken till barnlöshet kan vara medicinsk, social, psykologisk eller ekonomisk. I rapporten befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) delas ofrivilligt barnlösa in i sex grupper. Den första gruppen innefattar personer som av medicinska skäl inte kan få barn. Hit hör kvinnor med äggledarproblem, hormonella rubb- ningar och nedsatt äggkvalitet samt kvinnor med svårighet att bära ett barn, t.ex. på grund av en icke fungerande livmoder. Hit hör också män med nedsatt spermiekvalitet och män som saknar sper- mier samt sådana fall där orsaken till barnlöshet är oklar. De andra fem grupperna innefattar, enligt rapporten, personer som av andra 1Se bl.a. Kommuner och Landstings rapport befruktning – kartläggning och landstingens erbjudande, – version 2 s. 7. 2Jfr s. 39 i Assisterad befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1). skäl inte kan få barn. Dessa är samkönade par (grupp 2), trans- genderpar och transgenderpersoner (grupp 3), ensamstående kvinnor och män (grupp 4), par som av olika skäl har svårigheter att genomföra ett samlag (grupp 5) och asexuella (grupp 6). Alla dessa grupper omfattas av vår definition av uttrycket ofrivilligt barnlösa. Möjligheten att medicinskt behandla ofrivillig barnlöshet har för- bättrats avsevärt och utvecklingen inom repro- duktionsteknologin går snabbt framåt. Nya metoder har tillkommit och den moderna tekniken har inneburit dels att ingreppen för- enklats, dels att risken för komplikationer minskat. En del metoder som befinner sig på forskningsstadiet, kan komma att användas . kan man ofta hitta orsaken till ofrivillig barnlöshet med hjälp av t.ex. ultraljud, hormonbestämningar, immunologiska tester och genetiska tester. Orsaken kan i en del fall undanröjas genom en operation. I en del andra fall kan ofrivilligt barnlösa bli föräldrar genom assisterad befruktning eller adoption. Assisterad befrukt- ning kommer att behandlas i nästa kapitel. I vissa fall är det inte möjligt att avhjälpa en ofrivillig barnlöshet. Orsaken till detta kan givetvis vara medicinsk. Det finns dock även andra omständigheter som påverkar ofrivilligt barnlösa personers möjligheter att bli föräldrar. Som exempel på sådana omständig- heter kan nämnas den rättsliga regleringens utformning och en del länders ovilja att acceptera bl.a. samkönade par som adoptiv- föräldrar. Vi ska inom ramen för vårt uppdrag överväga om man kan utöka möjligheterna för ofrivilligt barnlösa att bli föräldrar. I detta betän- kande lämnar vi förslag som avser en viss grupp av ofrivilligt barn- lösa, nämligen ensamstående kvinnor. Många ofrivilligt barnlösa kan bli föräldrar genom en assisterad befruktning. I finns det två godkända varianter av assisterad befruktning, nämligen insemination och befruktning utanför kroppen. Den senare metoden kallas också in vitro-fertilisering (IVF) eller provrörsbefruktning. Insemination, som innebär att en mans sperma förs in i en kvinna med hjälp av tekniska hjälpmedel, har förekommit i svensk sjukvård sedan i vart fall . Metoden lagreglerades dock inte och då genom den numera upphävda lagen (1984:1140) om insemination. Befruktning utanför kroppen innebär att ett ägg tas ut ur en kvinna och befruktas utanför hennes kropp. När ägget har befruk- tats, förs det in i kvinnans eller en annan kvinnas livmoder. Vid en befruktning utanför kroppen hanteras således både ägg och sper- mier utanför kroppen. Metoden har inte tillämpats som insemination. Det första barnet som kom till genom en befrukt- ning utanför kroppen föddes i . Det första barnet som kom till på detta sätt i föddes . Metoden lagreglerades genom den numera upphävda lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen. Bestämmelser om insemination och befruktning utanför kroppen finns i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. och förord- ningen (2006:358) med samma namn. Dessa bestämmelser kom- pletteras av bestämmelser i föreskrifter och allmänna råd om användning av vävnader och celler i hälso- och sjukvården och vid klinisk forskning m.m. (SOSFS 2009:32) och Social- styrelsens föreskrifter om donation och tillvaratagande av organ, vävnader och celler (SOSFS 2009:30). Vi kommer i avsnitt 4.2 att redogöra för den reglering som finns om assisterad befruktning i . Regleringen i de specifika för- fattningarna om assisterad befruktning är dock inte uttömmande. Till den del som verksamheten innefattar hälso- och sjukvård, gäller också lagstiftningen på det området. Redogörelsen inleds därför med en beskrivning av vissa centrala bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Efter det följer en beskrivning av förutsättningarna för assisterad befruktning, tillåtna metoder för sådan befruktning och de särskilda regler som gäller vid använd- ningen av donerade könsceller. Avslutningsvis behandlar vi också vissa förbuds- och ansvarsbestämmelser. Regleringen om assisterad befruktning har föranlett särskilda regler om moderskap och faderskap, men också om föräldraskapet för den kvinna i ett samkönat par som inte är barnets mor. Dessa regler finns i och behandlas i avsnitt 4.3. I det av- snittet behandlas också de regler som finns om förfarandet i social- nämnden och i domstol. Målet för hälso- och sjukvården ska vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt uppfylla kraven på god vård. Det senare innebär att vården ska vara av god kvalitet och lättillgänglig. Det innebär också att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (2 § och 2 a § hälso- och sjukvårdslagen [1982:763], HSL). Varje patient ska ges en individuellt anpassad information om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. Patien- ten ska också ges en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller kraven i fråga om vetenskap och beprövad erfarenhet. Vården ska, så långt det är möjligt, utformas och genomföras i sam- råd med patienten. Om det finns flera tänkbara behandlingsalter- nativ, ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska också ges den valda behandlingen om det med hänsyn till aktuell sjukdom eller skada och till kost- naderna för behandlingen framstår som befogat (2 a § andra stycket, 2 b § och 3 a § första stycket HSL samt 6 kap. 1 § patient- säkerhetslagen [2010:659]). Inom hälso- och sjukvården råder ett förbud mot diskriminering. Förbudet, som gäller även för annan medicinsk verksamhet, hindrar dock inte att kvinnor och män behandlas olika om en sådan behandling har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. Detsamma gäller för särbehandling på grund av ålder (2 kap. 13–13 b §§ diskrimi- neringslagen [2008:567]). Informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad på ett sådant sätt att den bl.a. tillgodoser patientsäker- het och god kvalitet. Personuppgifter ska utformas och behandlas så att patientens och övriga registrerades integritet respekteras. De ska också hanteras och bevaras så att obehöriga inte får tillgång till dem (1 kap. 2 § patientdatalagen [2008:355]). Personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. patient- datalagen, bl.a. skyldigheten att föra patientjournal, och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienten. Personuppgifter får också behandlas om det behövs för att t.ex. upprätta annan dokumentation som följer av lag, förordning eller annan författning (2 kap. 4 § första stycket 1 och 3 samma lag). En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Som exempel kan nämnas upp- gifter om patientens identitet, bakgrunden till vården och ställd diagnos samt uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Som ytterligare exempel kan nämnas uppgifter om den information som har lämnats till patienten och de ställningstaganden som har gjorts i fråga om valet av behandlingsalternativ. En patientjournal får också innehålla andra uppgifter som enligt lag eller annan författning ska antecknas i en patientjournal (3 kap. 7 § patientdatalagen). Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till honom eller henne lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, exempelvis insemination och befruktning utanför kroppen (25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen [2009:400], OSL). Sekretessen hindrar dock inte att uppgifter lämnas till en enskild enligt vad som föreskrivs i 6 och 7 kap. lagen om genetisk integritet m.m. (25 kap. 11 § 6 OSL). Denna sekretessbrytande bestämmelse gör det möjligt för de barn som har kommit till genom en assisterad befruktning med done- rade könsceller att få information om donatorn (se avsnitt 4.2.3). 4.2.2Allmänna förutsättningar för assisterad befruktning En första förutsättning för att en person enligt svensk lag ska kunna genomgå assisterad befruktning är att han eller hon är gift, registrerad partner eller sambo. Såväl olikkönade som samkönade par kan genomgå en assisterad befruktning. En ensamstående person kan däremot inte komma i fråga för sådan behandling. Kravet på parförhållande har motiverats med att ett barn bör garanteras två rättsliga föräldrar som kan ge barnet ekonomisk, social och rättslig trygghet (se t.ex. prop. 2004/05:137 s. 42). En andra förutsättning är att det i paret finns en kvinna som kan bära och föda barnet. Ett par som består av två män kan således inte komma i fråga för assisterad befruktning. Inte heller sådana par i vilka kvinnan t.ex. saknar en livmoder kan komma i fråga för sådan behandling. En tredje förutsättning är att den andra personen i paret, dvs. den person som inte ska bära och föda barnet, lämnar sitt samtycke till den assisterade befruktningen. Samtycket ska lämnas skriftligen (6 kap. 1 § och 7 kap. 3 § lagen om genetisk inte- gritet m.m.) och på en av framtagen blankett (4 kap. 3 § i SOSFS 2009:32). Genom att lämna sitt samtycke visar personen att han eller hon är beredd att ta på sig det faktiska fader- skapet eller föräldraskapet till det blivande barnet (prop. 1984/85:2 s. 10–11). Den ansvariga läkaren ska ta del av det skriftliga samtycket och bekräfta det genom en signering på samtyckeshandlingen. ska också informera paret om samtyckets innebörd, att samtycket gäller tills vidare, att en återkallelse av samtycket kan göras munt- ligen eller skriftligen, att den ansvariga läkaren omgående ska under- rättas om att ett samtycke har återkallats och att en återkallelse gäller från den tidpunkt då läkaren har underrättats om åter- kallelsen. Om ett samtycke återkallas, ska den ansvariga läkaren bekräfta det genom en signering på samtyckeshandlingen (4 kap. 4 § i SOSFS 2009:32). Det finns även andra förutsättningar som måste vara uppfyllda för att ett par ska kunna genomgå en assisterad befruktning. En sådan förutsättning är att paret inte bedöms ha rimliga möjligheter att få barn utan assisterad befruktning. En annan förutsättning är att paret bedöms ha medicinska förutsättningar att få barn genom en assisterad befruktning. För att göra dessa bedömningar, krävs att paret genomgår undersökningar av olika slag, bl.a. gynekologisk eller urologisk undersökning. Man undersöker också nivåerna av vissa hormoner hos kvinnan och, om behandlingen avser ett olik- könat par, mannens spermier. Paret ska testas för förekomst av markörer för smittämnena HIV 1 och HIV 2, Hepatit B och C, HTLV I och II samt syfilis (Treponema pallidum). Paret kan i vissa fall också behöva testas för förekomst av malaria och tuberkulos (4 kap. 7 och 8 §§ i SOSFS 2009:32). Uppgifter om testresultaten ska dokumenteras och paret ska informeras om såväl resultaten som konsekvenserna av resul- taten. En assisterad befruktning får bara utföras om det bedöms osannolikt att en smitta eller sjukdom som anges i 4 kap. 7 och 8 §§ SOSFS 2009:32 kan överföras på barnet genom befruktningen. En assisterad befruktning får dessutom aldrig utföras om en annan smitta eller sjukdom än de som anges i 7 och 8 §§ SOSFS 2009:32 kan riskera mottagarens eller barnets liv eller hälsa (4 kap. 9–10 §§ i SOSFS 2009:32). I anslutning till testerna och undersökningarna ska en bedöm- ning göras för att säkerställa om det med hänsyn till kvinnans eller barnets säkerhet är lämpligt att kvinnan genomgår en graviditet. En assisterad befruktning får inte utföras om en graviditet t.ex. kan riskera kvinnans eller barnets liv eller hälsa (4 kap. 9–10 §§ SOSFS). 4.2.3Särskilda förutsättningar vid användning av donerade könsceller Det ska vid assisterad befruktning alltid finnas en genetisk kopp- ling mellan barnet och minst en av föräldrarna. Det sagda innebär att åtminstone en av personerna i paret måste ha könsceller som kan användas vid befruktningen. Samtidig användning av donerade ägg och donerade spermier är alltså inte tillåten. En konsekvens av detta är att det inte är tillåtet för den ena kvinnan i ett samkönat par att donera sina ägg för användning vid behandling av den andra kvinnan i paret, trots att barnet då skulle få en genetisk koppling till en av sina föräldrar. Förbudet mot samtidig användning av done- rade spermier och donerade ägg har i förarbetena motiverats med bl.a. att en annan ordning kan ses som en alltför långtgående strävan att med tekniska insatser kompensera livets ofullkomlighet (prop. 2001/02:89 s. 52). Inför en assisterad befruktning med donerade könsceller måste paret, förutom allmänna tester och undersökningar, genomgå en särskild prövning. Vid denna prövning ska en läkare bedöma om det med hänsyn till parets medicinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämpligt att den assisterade befruktningen äger rum. En assisterad befruktning med donerade könsceller får bara utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden (6 kap. 3 § och 7 kap. 5 § lagen om genetisk integritet m.m.). Vid den särskilda prövningen bör läkarens bedömning utgå från parets möjlighet och förmåga att fungera som föräldrar under barnets hela uppväxt. Hänsyn bör tas till parets ålder1, hälsotill- stånd och eventuella funktionsnedsättningar. Hänsyn bör också tas till parets inbördes relation, levnadsförhållanden och inställning till att berätta för barnet om dess biologiska ursprung. Vid prövningen av parets psykologiska och sociala förhållanden bör en yrkes- 1 Det finns ingen absolut åldersgräns för assisterad befruktning. Regeringen har dock uttalat bl.a. att befruktning utanför kroppen inte bör komma i fråga för kvinnor som har passerat den ålder då kvinnors fertilitet normalt avtar (prop. 2001/02:89 s. 61). utövare med beteendevetenskaplig kompetens delta. Samtal bör hållas med personerna tillsammans och med var och en för sig. När den särskilda prövningen är gjord, ska paret ges en individuellt anpassad information (4 kap. 12 § SOSFS 2009:30 och de allmänna råd som följer efter föreskriften). Om en assisterad befruktning vägras, ska den ansvariga läkaren informera paret om skälen till det. Paret ska också informeras om att de kan begära prövning av frågan (6 kap. 3 § och 7 kap. 5 § lagen om genetisk integritet m.m.). beslut kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövnings- tillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten (8 kap. 1 § lagen om genetisk integritet m.m.). Krav i fråga om donatorn En användning av donerade könsceller kräver naturligtvis att det finns en lämplig donator. Det krävs också att han eller hon är införstådd med de konsekvenser som en donation kan medföra senare i livet. Om donationen avser ägg eller spermier till en befrukt- ning utanför kroppen, gäller dessutom uttryckliga krav på att dona- torn ska vara myndig vid donationen och att han eller hon har lämnat sitt skriftliga samtycke till att spermierna får användas för befruktning respektive att äggen får befruktas (7 kap. 2 § lagen om genetisk integritet m.m.). Några motsvarande krav finns inte vid insemination med donerade spermier.2 Fertilitetsklinikerna brukar dock ändå, oavsett typen av assisterad befruktning, kräva att en spermiedonator är 18–och att en äggdonator är högst 36 år.3 En person som vill donera ägg eller spermier måste först lämna uppgifter om sin ålder, hälsa och sjukdomshistoria (en s.k. hälso- deklaration). Han eller hon måste också genomgå en personlig intervju och tester av olika slag. Den personliga intervjun utförs av en kurator eller en annan person med motsvarande kompetens och testerna avser HIV 1 och HIV 2, hepatit B och C, HTLV I och HTLV II samt syfilis. En person som vill donera spermier ska dessutom testas för klamydiainfektion och gonorré. I vissa fall kan det vara aktuellt att utföra ytterligare tester eller genetisk scree- 2I betänkandet En ny biobankslag (SOU 2010:81) har det föreslagits att det i 6 kap. lagen om genetisk integritet m.m., som handlar om insemination, införs ett lagrum som i allt väsentligt motsvarar innehållet i 7 kap. 2 § lagen. Betänkandet bereds inom . 3Rapporten befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) s. 55–56. Gällande rätt SOU 2014:29 Vid donation av spermier ska spermierna hållas åtskilda från andra vävnader och celler i minst . Donatorn ska därefter på nytt testas för HIV 1 och HIV 2, hepatit B och C, HTLV I och HTLV II. När en person har genomgått alla tester, görs en bedöm- ning av om han eller hon kan godkännas som donator (4 kap. 22 § och bilaga 4 i SOSFS 2009:30 samt 4 kap. 6 § SOSFS 2009:32). Informationen till en blivande donator ska innefatta information om förutsättningarna för en donation enligt 6 kap. 4 § och 7 kap. 6 § lagen om genetisk integritet m.m. samt information om de rättsliga, psykologiska och sociala konsekvenser som donationen kan ge upphov till. I det senare ingår information om ett blivande barns rätt till uppgifter om sitt genetiska ursprung och att ett blivande barn kan komma att kontakta donatorn (4 kap. 4 § SOSFS 2009:30). Om de donerade könscellerna ska användas vid en befruktning utanför kroppen, måste donatorn som sagt lämna sitt skriftliga sam- tycke till att äggen får befruktas eller att spermierna får användas för befruktning. Samtycket får återkallas fram till dess att befrukt- ning har skett (7 kap. 2 § lagen om genetisk integritet m.m.). Krav i fråga om donerade könsceller Det är den behandlande läkaren som väljer vilka donerade ägg eller spermier som ska användas vid en assisterad befruktning. Köns- cellerna kan vara färska eller frysta. Läkaren ska se till att de done- rade könscellerna kommer från en lämplig givare. Könsceller från en avliden person får inte användas (6 kap. 4 § och 7 kap. 6 § lagen om genetisk integritet m.m.). Förbudet mot användning av köns- celler från avlidna personer har motiverats med att en annan ord- ning skulle strida mot den humanistiska människosynen. Den skulle också kunna få negativa psykologiska konsekvenser för det blivande barnet (prop. 2001/02:89 s. 44). Kontrollen av att dona- torn är i livet vid den assisterade befruktningen ska göras av den behandlande läkaren (4 kap. 14 § andra stycket SOSFS 2009:32). En läkare får vid valet av könsceller, om paret så önskar, välja könsceller från en donator som liknar de blivande föräldrarna i fråga om t.ex. hår- och ögonfärg samt kroppskonstitution. Läkaren får däremot inte tillgodose sådana önskemål som faller utanför de egenskaper som eftersträvas för att ett barn ska vara likt de övriga Det är t.ex. inte tillåtet att tillgodose önske- mål om att donatorn ska ha en hög intelligenskvot eller om att barnet ska få ett visst kön. Det är inte förbjudet för en läkare att välja könsceller från en donator som paret själv har pekat ut, t.ex. en släkting eller nära vän. Läkaren måste i sådana fall dock beakta de inblandade personernas motiv för det och deras möjlig- heter att klara sina framtida inbördes relationer (prop. 1984/85:2 s. 26 och prop. 2001/02:89 s. 44). Vid befruktning utanför kroppen är det också tillåtet att välja bort sådana befruktade ägg som bär på anlag för vissa allvarliga sjukdomar(4 kap. 2 § lagen om genetisk integritet m.m.). Det finns även andra regler som en läkare måste följa vid assi- sterad befruktning. En sådan regel är att en kvinna under en och samma menstruationscykel bara får insemineras med spermier från en donator. Vid befruktning utanför kroppen gäller i stället en begränsning i fråga om det antal ägg som får föras in i en kvinna. Huvudregeln är att det vid en och samma behandling bara får föras in ett ägg i kvinnans livmoder. Undantag kan göras om risken för tvillinggraviditet bedöms som liten. I det senare fallet får högst två ägg föras in i kvinnans livmoder och båda äggen måste komma från samma donator. Paret ska i sådana fall också informeras om risken för tvillinggraviditet och erbjudas samtal med en barnläkare (4 kap. 15–16 §§ SOSFS 2009:32). Det finns en allmän uppfattning om att en donator inte bör ge upphov till barn i mer än sex familjer. Tanken med detta är att begränsa risken för att en person som kommit till genom assisterad befruktning får barn med en annan person som har avlats av samma donator (se bl.a. prop. 1984/85:2 s. 26). Barnets rätt till information I har lagstiftaren, alltsedan möjligheten till assisterad befruktning med donerade könsceller lagreglerades, ansett att barn som kommer till på detta sätt har rätt till kännedom om sitt gene- tiska ursprung.