sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — Valfrihetssystemet i är avgränsat till men även inom särskilt boende finns det alternativa utförare som upp- handlats av kommunerna. Av det totala antalet anställda inom hem- tjänsten i var anställda hos privata utförare.25 Av det totala antalet äldre i särskilt boende bodde 2011 i kommunala boenden, i boenden som drevs av organisationer och resterande i boende som drevs av privata företag.26 I infördes ett valfrihetssystem inom äldreomsorgen och det är kommunerna själva som avgör om de vill tillämpa systemet. Efter att ha fått sitt biståndsbehov bedömt av kommunen kan den enskilde besluta om tjänsten ska utföras av kommunen eller av en av kommunen godkänd privat utförare. 24Lag (24.7.2009/569) om servicesedlar inom social- och hälsovården. 25Marketisation in Nordic eldercare, sid 185, , 2013, s. 245. 26Privata företag inom skola vård och omsorg – en översikt, , 2012. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi Färre än tio av landets 490 kommuner tillämpar valfrihet inom och då främst vad det gäller servicetjänster. Exakt hur många kommuner det rör sig om är svårt att fastställa eftersom ett antal kommuner infört valfrihet och sedan återgått till att ha all verk- samhet i egen regi. Definitionen av vad som ryms inom begreppet valfrihet varierar också mellan kommunerna.27 I kommun tillämpas så kallat fritt brukervalg för all hem- tjänst och hemsjukvård. hade av brukarna valt en privat utförare inom . Antalet godkända utförare uppgick till 11 stycken. Inom hemsjukvården var antalet utförare 6 stycken och andelen brukare som valt någon av dessa var 3 pro- cent.28 4.4Sammanfattning av utvecklingen av valfrihetssystem Vår genomgång av aktuella valfrihetssystem i visar på en stark utveckling vad gäller antalet kommuner som har etablerat val- frihetssystem inom . hade 181 av landets 290 kommuner infört eller beslutat om att införa sådana system inom en eller flera verksamheter. Detta kan jämföras med situationen innan LOV infördes då ett 40-tal kommuner erbjöd olika former av kundval. Det är vanligast att man etablerar valfrihetssystem inom . Valfrihetssystem finns i alla typer av kommuner. De kommuner som har största andelen kommuner med valfrihetssystem är för- ortskommuner till storstäder. I denna kategori som total omfattar 38 kommuner tillämpade LOV inom . Den kommungrupp som har lägst andel kommuner med val- frihetssystem är glesbygdskommunerna där motsvarande andel upp- går till . Vad gäller utvecklingen i kan vi konstatera att samtliga länder utom har etablerat valfrihetssystem. På samma sätt som i är systemen vanligast inom . är det enda av de nordiska länderna som lagstiftat om att kommunerna är skyldiga att tillhandahålla valfrihet inom . Omfatt- ningen av valfrihet är lägst i . 27Marketisation in Nordic eldercare, s. 185, , 2013. 28Rapport fra Helseetaten, Kommune, 2013. Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi Omfattningen av hemtjänst som utförs av privata utförare är störst i och det är också här som ökningen av andelen timmar som utförs i privat regi har varit störst . Även i har omfattningen av den hemtjänst som utförs av privata utförare ökat . I är det främst inom ser- vicetjänsterna som de privata utförarna ökat sin andel av de totala tjänsterna. I och är det inte möjligt för den kommunala verk- samheten att erbjuda tilläggstjänster. I och kan i regi däremot erbjuda sådana tjänster.29 I finns det en uttalad ambition att inte ha för många utförare och att valfrihetssystemet ska vara enkelt att administrera för kommunerna. Här görs bedömningen att stora företag bättre kan ta tillvara eventuella stordriftsfördelar. Detta i motsats till de svenska utgångspunkterna där en mångfald av utförare förväntas leda till utveckling av både kvalitet och effektivitet som brukar- nas olika preferenser kan tillgodoses. 29 Marketisation in Nordic eldercare, 2013, s. 259. 5Valfrihetssystemens betydelse för brukarna Enligt våra direktiv ska vi utvärdera och redovisa vilken betydelse lagen om valfrihetssystem, LOV, haft för brukarna, uppdelat på män och kvinnor, när det gäller valfrihet, kvalitet, inflytande och välbefinnande. Vidare ska vi kartlägga, analysera och redovisa förut- sättningarna för ökad samverkan mellan huvudmän i olika valfri- hetssystem och vid behov ge förslag på åtgärder som säkerställer en mer sammanhängande vårdkedja för äldre personer som är i behov av insatser som erbjuds inom olika valfrihetssystem. Kapitlet inleds med en beskrivning av den metod vi använt oss av för att genomföra våra kartläggningar och analyser. Här redogör vi också för hur vi tolkat de aktuella begreppen och de begränsningar som finns i form av underlag och osäkerheter i tillgängliga data. Därefter redovisar vi våra iakttagelser om valfrihetssystemens påverkan på samverkan mellan huvudmän och systemens påverkan på brukarna utifrån de aktuella aspekterna. Kapitlet avslutas med vår analys av det samlade materialet. Vi kan konstatera att tillgången till data om vad valfrihetssystemet innebär för brukarna är begränsad. Det innebär att den analys och de slutsatser som vi kan dra måste betraktas som indikationer på hur valfrihetssystem påverkar brukarna. Som en följd av att omfatt- ningen av valfrihetssystem i drift är störst inom har vi i det flesta fall avgränsat vår analys till detta område. En viktig del vid utvärdering av utgörs av brukar- undersökningar. Dessa undersökningar har begränsningar som måste beaktas vid en analys av resultaten. Det finns till exempel en risk att de äldre svarar så som det förväntas eftersom att man vill vara till Valfrihetssystemens betydelse för brukarna lags och att inte stöta sig med personalen. Möjligheten att fånga de äldres syn på kvaliteten i omsorgen påverkas också av om de själva svarat på frågorna. Att anhöriga eller personal svarar på frågorna tenderar att öka med ålder och omfattning av omsorgsbehov. Detta innebär att det är svårare att fånga synpunkter från de brukare som har det största omsorgsbehovet. I vissa undersökningar har det också noterats att utfallet blivit mer negativt när de anhöriga svarat än när brukarna själva svarat. En ytterligare aspekt som måste beaktas är bortfallet. Även här kan vi se att bortfallet vanligtvis är större bland äldre brukare och bland brukare med de mest omfattande behoven. Vad gäller bortfallet bland de brukare som har hörsel- och syn- nedsättning eller bristande kunskaper i svenska språket kan vi även här anta att bortfallet är större än för övriga brukargrupper. 5.1.1Genomförd brukarundersökning och annat underlag för vår analys Vi har låtit genomföra en brukarundersökning vars syfte varit att be- lysa brukarnas inställning till valfrihetssystem utifrån de i direktiven nämnda aspekterna valfrihet, inflytande, kvalitet och välbefinnande. Undersökningen har genomförts genom telefonintervjuer med 500 brukare av hemtjänst i 5 kommuner som tillämpar LOV inom hemtjänsten.1 Vid urvalet har vår strävan varit att åstadkomma en spridning mellan kommuner med avseende på storlek, vari i landet kommunen är belägen och hur länge man haft valfrihetssystem i drift. Svarsfrekvensen i undersökningen uppgick till . Det sam- lade resultatet från undersökningen inklusive de frågor vi ställt åter- finns i bilaga 2. Urval av övrigt material Vi har tagit del av de nationella studier och uppföljningar som gjorts av valfrihetssystem, varav de flesta avser . Vi refererar ett antal av dessa som vi anser är relevanta för att belysa de här aktuella aspekterna av valfrihetssystemet. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna I samband med att vi deltagit i de nätverksträffar (avsnitt 2.2) som genomförts av Kommuner och Landsting, SKL, har vi efterfrågat och fått tillgång material från de aktuella kommunerna som belyser valfrihetssystemets betydelse ur ett brukarperspektiv. 5.1.2Övergripande mål och aktuella begrepp I vårt arbete med att analysera valfrihetssystemens betydelse för brukarna har vi utgått från målen för äldrepolitiken och från de ambitioner för omsorgen av äldre som finns angivna i socialtjänst- lagen, SoL. Målen2 för äldrepolitiken är att äldre ska: Kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag. Kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende. Bemötas med respekt. Ha tillgång till god vård och omsorg. Målet om god vård och omsorg innebär att äldre personer ska kun- na bo kvar i sin bostad så långt som möjligt. Om behoven är stora eller om den äldre inte känner sig trygg ska det vara möjligt att flytta till ett särskilt boende. Målet innebär också att verksamheten ska vara individanpassad och att de äldre ska kunna lita på att per- sonalen har lämplig utbildning och erfarenhet samt att vården och omsorgen är av god kvalitet. För att lyfta fram betydelsen av kvalitetsutveckling och uppfölj- ning har målen kompletterats.3 Det innebär att regeringens insatser inom äldrepolitiken ska främja huvudmännens utveckling av god kvalitet i vård och omsorg av äldre. 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. 2007/08:1, utgiftsområde 9. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna Av värdegrunden i SoL framgår att de äldre ska leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Vidare sägs att kommunerna ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Kommunen ska ge dem som behöver stöd och hjälp i hemmet. Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur sådant stöd ska ges. I föreskrifter och allmänna råd4 preciseras bestäm- melserna i SoL vad gäller värdegrunden i omsorg av äldre. Här återfinns resonemang om ett värdigt liv och om välbefin- nande uppdelat på följande områden: insatser av god kvalitet självbestämmande, delaktighet och individanpassning Kvalitet är inte ett entydigt begrepp och bedömningen av vad som är god kvalitet kan vara subjektiv. Detta gör begreppet svårt att definiera och därigenom också svårt att mäta. Av forskningen som finns om kvalitet inom äldreomsorgen fram- går att kontinuitet är mycket viktigt för den upplevda kvaliteten.5 Grunden för detta är att omsorg bygger på relationen mellan den som utför omsorgen och omsorgstagaren och det kan vara svårt att skapa förtroendefulla relationer. Att få träffa samma person och så få personer totalt som möjligt är viktigt. Brukarna ger uttryck för 5Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk välfärd? med flera, , 2011, s. 238. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna osäkerhet när de inte vet vem det är som kommer och hjälper dem i vardagen. Detta leder till en efterfrågan av kontinuitet från de äldre.6 Ett annat mått på kvalitet som lyfts fram inom forskningen är att hjälpen är flexibel genom att den kan anpassas till den äldres särskilda och varierande situation. Vidare är det viktigt för kvaliteten att personalen har tillräckligt med tid att utföra omsorgen. Till ovanstående aspekter bör läggas de äldres egen bedömning av omsorgen som finns dokumenterad i form av brukarundersök- ningar. Dessa undersökningar bygger på brukarnas egna subjektiva upplevelser av omsorgen och är enligt vår uppfattning ett relevant mått för att bedöma kvalitet och måluppfyllelse inom . Det bör dock uppmärksammas att ett mått som mäter just helheten kan innebära att man inte fångar viktiga delar av omsorgen som de äldre är mer eller mindre nöjda med. Vad gäller kopplingen mellan valfrihet och kvalitet är vår utgångs- punkt att möjligheten att välja och välja bort utförare inom äldre- omsorgen i sig innebär en kvalitetsförbättring för brukaren. Inflytande rör den äldres rätt till självbestämmande och integritet. Möjligheten att välja utförare men också hur och när omsorgen ska utföras är en del i den enskildes inflytande. Hur omsorgen ska utföras inkluderar att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar. Känslan av inflytande och delaktighet har stor betydelse för människors hälsa och livskvalitet liksom samråd och samförstånd kring omsorgens utförande. Välbefinnande ingår tillsammans med rätten till ett värdigt liv som en del i värdegrunden i SoL. anger att äldreomsorg- en för att tillgodose detta bland annat ska värna och respektera den enskilda personens rätt till privatliv och kroppslig integritet, själv- bestämmande, delaktighet och individanpassning. 6 Äldre efterfrågar kontinuitet, Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport, Inspektionen för vård och omsorg, 2013. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna Vi tolkar välbefinnande som en del av både de faktorer som in- går i kvalitetsbegreppet men även i resonemangen om inflytande. De äldres uppfattning om det egna hälsoläget kan vara en indikator på välbefinnande. Vi har i vår egen brukarundersökning ställt frågor om detta men det saknas data för att göra jämförelser av brukarnas uppfattning om hälsoläget i kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV. och kommunen har ett delat ansvar för vård och om- sorg av äldre. Vissa personers behov tillgodoses till största delen av kommunen. När valfrihetssystem inrättas inom och i primärvården blir fler aktörer verksamma i vården och omsorgen. I hälso- och sjukvårdslagen, HSL, finns en övergripande bestäm- melse om att landstingen och kommunerna är skyldiga att samverka vid vården och behandlingen av en enskild. I lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård förtyd- ligas hur detta ska ske. Där ställs krav på att en vårdplan ska upp- rättas, preciseras vad en vårdplan ska innehålla samt att vårdplanen ska upprättas i samverkan mellan företrädare för kommun och lands- ting. I föreskrifter om samverkan vid in- och utskriv- ning av patienter i sluten vård7 preciseras kraven på huvudmännens samverkan ytterligare. Här anges att landstingen och kommunerna i samråd ska utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information. Förekomsten av valfrihetssystem påverkar inte huvudmännens an- svar för vård och omsorg.8 Formerna för och kraven på samverkan mellan landsting och kommuner påverkas dock av att valfrihets- 82 kap. 1 § SoL som föreskriver att kommunen har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och hjälp som de är i behov av. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna system blivit obligatoriska inom primärvården och ökat i omfatt- ning inom . Detta får till följd att antalet aktörer som är delaktiga i vård och omsorg ökar. Valfrihetssystem ställer krav på samarbete i nya former eftersom de aktörer som utför omsorgen av en brukare kan komma att vara fler och variera . Sam- arbete mellan aktörer och organisationer bygger på relationer mellan människor och ju fler sådana relationer som finns kring en brukare desto högre blir kraven på fungerande rutiner för samverkan. En väg till samverkan och integration skulle kunna vara att samma utförare etablerar sig inom både primärvård och hemtjänst och er- bjuder brukaren en samlad tjänst för sjukvård och socialtjänst. finns endast enstaka exempel på leverantörer som är verksamma inom de båda områdena.9 Omfattande aktiviteter rörande samverkan I arbetet med att förbättra samverkan noterar vi att regeringen har slutit en förnyad överenskommelse med SKL. Överens- kommelsen syftar till att stärka samverkan mellan kommuner och landsting beträffande de mest sjuka äldre samt effektivisera använ- dandet av resurser så att vård och omsorg i högre utsträckning utgår från de mest sjuka äldres behov.10 Även privata utförare omfattas av överenskommelsen. Statskontoret har fått i uppdrag att utvärdera överenskommelsen.11 En delrapport ska överlämnas varje höst och en slutrapport ska överlämnas . Av de delrapporter som Statskontoret överlämnat framgår bland annat att privata utförare inte deltagit i satsningen i tillräcklig omfattning.12 I överens- kommelsen har särskilda medel avsatts till organisationerna Famna och Vårdföretagarna för att dessa ska stödja sina medlemmar att delta i satsningen. I vårt direktiv hänvisas vidare till en rapport som SKL tagit fram.13 Av rapporten framgår att fördjupad samordning är något 9Nytänkande och innovationer inom vård och omsorg, , 2012. 10Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013. SKL:s dnr 09/0534. SKL och regeringen har ingått årliga överenskommelser kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. 11Regeringsbeslut av , S2010/2667/ST (delvis), förlängning genom beslut , S2010/2667/FST (delvis). 12Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, Statskontoret, Rapport 2012:35. 13SKL:s dnr 11/5088. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna som efterfrågas både på landstings- och kommunnivå. Däremot efterfrågar eller prioriteras inte samordnade lösningar i huvud- männens förfrågningsunderlag. I SKL:s rapport nämns att utformningen av ersättningssystemen hindrar samverkan. Vidare uppfattar företrädare för kommuner och landsting att utförarna saknar intresse eller förmåga att utveckla nya sätt att arbeta. Andra hinder som nämns är de stora kulturella skill- naderna som finns mellan de olika huvudmännen. Kommunerna är många och av skiftande storlek medan landstingen i regel är mycket stora och uppfattas som komplexa organisationer av kommunerna. SKL menar att det av studien inte går att utläsa att huvudmännen har någon gemensam syn på frågor om samverkan eller samordning. Inom valfrihetssystemen tillämpas olika former ersättning. Inom primärvården beräknas ersättningen ofta utifrån antalet listade patien- ter, besök och i viss mån måluppfyllelse. Inom är er- sättning utifrån beviljad eller utförd tid vanligast. De olika ersätt- ningssystemen har inte lett till förbättrad samverkan. Inom ramen för satsningen på de mest sjuka äldre har regeringen gett stiftelsen i uppdrag att utveckla ett ersättningssystem som stödjer samverkan mellan de olika aktörerna. Även har fått liknande uppdrag och regeringen har tillsatt en särskild vård- valssamordnare med uppdrag att bland annat främja möjligheterna att utveckla sammanhållna vårdkedjor.15 Det faktum att man i ett valfrihetssystem sluter kontrakt med de privata utförarna innebär att rollerna mellan olika aktörer för- tydligas. Detta kan underlätta samverkan mellan de olika vårdgivarna. Kammarkollegiet har fått ett särskilt uppdrag att genomföra ut- bildningar som syftar till att stärka upphandlingskompetensen. I detta ingår att verka för ökad samverkan mellan kommuner och landsting för en mer sammanhållen vård av de mest sjuka äldre.16 Vi kan sammanfattningsvis konstatera att samverkansfrågor är centrala för att kunna erbjuda en god vård och omsorg och att de därigenom även är mycket viktiga för valfrihetssystemens utveck- ling. Detta framför allt om man betraktar samverkan inom och mellan valfrihetssystem ur ett brukarperspektiv. Inom ramen för valfrihets- system kan samverkan stödjas genom åtgärder för utveckling av 14Stiftelsen är ett nätverk av forskare och organisationer vars syfte är att åstadkomma en fördjupad dialog om framtidens hälso- och sjukvård. 15Regeringsuppdrag till , dnr N2013/2668/FIN. 16Regeringsbeslut S2013/612/FST (delvis). Valfrihetssystemens betydelse för brukarna ersättningssystem och utformning av förfrågningsunderlag samt genom stöd till lokala utvecklingsprojekt. Samverkan är dock en fråga som berör både och den samlade hälso- och sjukvården. Detta gäller oavsett om en verk- samhet utförs av kommunens och landstingens egen personal eller av privata utförare. Inom projektet de mest sjuka äldre har man detta angreppssätt och det pågår en rad aktiviteter inom samtliga områden som nämnts ovan. 5.3Valfrihet och möjligheten att välja Kunskapen om brukarnas inställning till möjligheten att välja i enlighet med LOV är begränsad på nationell nivå. Vid sidan av vår egen undersökning har vi valt att redovisa resultaten från de dialog- möten som genomfört med brukare. Vi redovisar också några resultat från de kommuners brukarundersökningar och uppföljningar som vi bedömt som relevanta för att belysa frågan om brukarnas inställning till valfrihet. I den undersökning som vi låtit genomföra i fem kommuner med valfrihetssystem i enlighet med LOV anser av de tillfråga- de brukarna att det är viktigt att kunna välja utförare av . På frågan om de anser att kommunen ska ha kvar möjligheten att välja svarar ja. I undersökningen har av brukarna uppgett att de har valt och att de inte valt. anger att de inte vet om de valt eller inte. Bland brukarna är det en lägre andel, , som valt. Det finns inga skillnader mellan män och kvinnor vad gäller i vilken utsträckning man valt utförare. Majoriteten av de brukare som valt, , anger att de själva gjort valet och att de gjort valet med hjälp av någon anhörig. En större andel kvinnor anger att de valt själva. Vissa bru- kare, , anger att de valt med hjälp av personal anställd i kommun eller landsting. Av de brukare som valt anser en stor majoritet, , att valet var lätt eller mycket lätt och att valet var svårt. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna Vad gäller förutsättningarna för att välja om, anger av samtliga tillfrågade att de fått information om att de kan göra ett omval av utförare. Av de brukare som säger sig ha fått information om möjligheten till omval anger att de gjort ett omval och av de som gjort ett val är andelen som valt om . Baserat på samtliga tillfrågade brukare är andelen som gjort ett omval 4 pro- cent. Anledningen till omval var att man var missnöjd med att ut- föraren inte kom , att det var för många olika personer som kom eller att man inte var nöjd med bemötandet. I några fall berodde bytet på att tidigare utförare upphört med sin verksamhet och att man därigenom hade blivit tvungen att välja en ny utförare. Av de som valt om anger en majoritet att blivit bättre efter omvalet. arrangerade ett antal dialogmöten med brukare i sex kommuner.17 Samtliga dessa kommuner hade haft ett fungerande valfrihetssystem . Brukarnas allmänna uppfattning var att det var en fördel att kunna välja. De menade att möjligheten att välja gjorde att känslan av egenmakt och frihet att bestämma själv ökade. Många brukare ansåg dock att det var viktigare att välja den person som utförde omsorgen än att välja utförare. Vissa brukare ansåg att det var svårt att välja. Detta särskilt i kommuner med ett stort antal utförare att välja bland. Vidare framfördes synpunkter på att det var svårt att se vad som skiljer utförarna åt och att alla brukare inte kan välja på grund av till exempel sjukdom eller brist- ande kognitiv18 förmåga. Vad gäller omval, det vill säga att byta från en utförare till en annan, ansåg flera som deltog i fokusgrupperna att många äldre inte har modet att byta utförare även om de skulle vilja. Motståndet mot omval grundar sig bland annat i oro för hur det ska uppfattas om man väljer bort någon som man inte är nöjd med. Detta angavs i sin tur leda till att man är beredd att finna sig i mycket innan ett omval blir aktuellt. 17Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrel- sen, 2012. 18Förmågan att bland annat minnas, orientera sig och rum, lösa problem, numerisk för- måga och språklig förmåga. Valfrihetssystemens betydelse för brukarna I en rapport som belyser kvaliteten i omsorgen i respektive enskild regi konstaterade att de äldre är positiva till möjligheten att välja men att många ändå inte väljer.19 En av anledningarna kan vara att många äldre befinner sig i en omvälvande situation då det är dags att välja. Det uppkom- na omsorgsbehovet är i många fall en följd av sjukdom eller olycks- fall. Nedsättningar av den kognitiva förmågan kan också bidra till att de äldre inte väljer. Flera av de studier som refereras till i Socialstyrel- sens rapport menar att brister vad gäller lättillgänglig information om valmöjligheterna ytterligare ökar svårigheterna för brukarna att genomföra ett eget val.