sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — sou 2014 27 d2 Ett ansvar för hela samhället Bilagor till slutbetänkande av SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. This is our calling. Those swept up by disaster, those who survive the most terrible events, are often left with nothing. No family; no food; no medicines, no shelter; no job. No ID or passport. Humanitarian workers help them get back on their feet. They help restart their lives. They are the face of the best that is within us, acting in solidarity with those who are suffering. We know the work is dangerous. Often, they go boldly where others fear to tread. Increasingly, they risk harassment and intimidation, kidnapping or even death. Remarks at ceremony marking World Humanitarian , UN Headquarters, 19 2010 Insatsrelaterad stress hos militära veteraner – en vetenskaplig litteraturöversikt ...................................... Insatsrelaterad stress hos civil personal – en vetenskaplig litteraturöversikt .................................. FOI MEMO Utvärdering av veteranpolitiken................ Insatsrelaterad stress hos militära veteraner – en vetenskaplig litteraturöversikt , leg läkare, docent Den vetenskapliga litteraturöversikten är framtagen på uppdrag av och Försvarshögskolan. HOS MILITÄRA VETERANER: Syfte: Att beskriva forskningsläget vad avser insatsrelaterad stress och dess konsekvenser för militär personal på uppdrag i inter- nationella insatser. Metod: Mot bakgrund av relativt strikta inklusionskriterier genom- fördes en litteratursökning i fyra stora etablerade databaser. Av ur- sprungligen identifierade 2 787 artiklar inkluderades slutligen 268. Resultat: Artiklarna som inkluderades kunde hänföras till 12 kate- gorier, vilka sedan samlades i tre huvudkategorier: Organisations- faktorer; konsekvenser samt påverkande faktorer. Viktiga organisa- tionsfaktorer var utbildning som stärker professionalitet och mot- ståndskraft, ledarskap och god sammanhållning samt introduktion av fler komplementära behandlingsmetoder. Som konsekvenser av insatsstress i form av mental ohälsa förekom posttraumatiskt stress- syndrom (eng. posttraumatic stress disorder, PTSD) hos 0,7–av individerna; depression 4–; alkoholproblem 11–samt generellt nedsatt mental hälsa 8,5–. PTSD med komorbid depression framstod som det allvarligaste exemplet på mental ohälsa. Suicid är inte vanligare bland veteraner än i den allmänna befolk- ningen eller jämförbara grupper i . Förutom direkta fysiska konsekvenser som amputationer av lemmar och mer eller mindre svåra hjärnskakningar (eng. minimal Traumatic Brain Injury, mTBI), kan hjärt-kärlsjukdomar utveckla sig hos veteraner med långvarig PTSD. Kvinnliga veteraners specifika behov bör mötas med anpassade stödåtgärder. Stödet till hemmavarande familj fram- står som viktigt, dels för att närstående och inte minst barn kan påverkas allvarligt när en förälder tjänstgör i utlandsmissioner, dels för att familjen ingår som en viktig del av veteraners sociala stöd- nätverk. Motståndskraft och riskfaktorer var båda relaterade till individuella drag och faktorer i individernas omgivning där positiva och negativa aspekter avseende socialt stöd hade stor betydelse. Diskussion: Kvaliteten på litteraturöversiktens resultat bedömdes motsvara grad 2 enligt internationella GRADE-systemet. Det bety- der att resultatet utgör ett begränsat vetenskapligt underlag, vilket i sin tur innebär att det finns viss sannolikhet för att redovisade resultat kommer att påverkas av framtida forskningsrön inom över- blickbar tid. Sammantaget bedöms resultaten i huvudkategorin Konsekvenser i delar vara av begränsad relevans för svenska för- hållanden. Men det som framkommer ur resultaten från huvud- kategorierna Organisationsfaktorer och Påverkande faktorer bedöms i stora delar ha hög relevans för svenskt vidkommande. Soldaters reaktioner i strid har varit kända och har sammanfattats på bra sätt av Shepard, (2000 )och Weisæth (2002). Sådana reaktioner har beskrivits på olika vis : från mardrömmar (, 1994); Terror panicus och Nostalgia (Hofer, 1678); över Irritable heart syndrom (, 1871) ; till Traumatisk neuros av (1887). Att soldaters reaktioner kunde ha psykologisk bakgrund beskrevs bland andra av (1920/1964a). Dåtiden hade trots detta svårt att acceptera psykolo- giska kopplingar till soldaters lidande. Ett exempel på det är att omkring 300 brittiska soldater med mentala sviter efter strids- situationer avrättades för feghet inför fienden i början av . under detta krig introducerades begreppet shock (Meyers, 1917), då man föreställde sig att reaktionerna var en följd av organiska förändringar i hjärnan efter exponering för artilleri- eld. Det resulterade i att soldaterna åtminstone inte längre betrakta- des som fega när de drabbades av reaktioner i samband med strid. När det gäller stöd till soldaterna som blev allvarligt påverkade av upplevelserna, noterade man att om dessa sändes bakom fronten för vård, kom de sällan tillbaks och dessa soldater fick dessutom mer problem då de inte fick ta del av sammanhållningen i sin enhet. En ytterligare betydelsefull faktor var att man förlorade ett stort antal soldater som behövdes vid fronten. Kanske var det av dessa skäl som principen Forward psychiatry introducerades i slutet av Första (, 1917). Denna princip innebar att man försökte stödja soldateran framme vid fronten istället med viss fram- gång. Ett problem var dock att kunskapen om soldaters reaktioner glömdes bort mellan de stora krigen. Det var således inte förrän under senare delen av som man gjorde en kopp- ling mellan individens sårbarhet och vad denne hade exponerats för, varvid begreppet Psychoneurosis etablerades. accep- terades soldaternas ofta extrema upplevelser som en viktig grund till deras reaktioner varför termer som Combat exhaustion och Combat fatigue introducerades. Först i samband med att man började upp- märksamma konsekvenser, primärt för Amerikanska soldater, utvecklades en modernare kunskap om stressreaktioner vid insats. Det var då begreppet Posttraumatic stress disorder (PTSD) införlivades i diagnossystemen (APA, 1980). decenniers forskning på veteraners har pågått parallellt med utvecklingen av den moderna psykotraumatologin (et al., 2007;Foa et al., 2009). Förutom potentiellt traumatiska upp- levelser, som exponering för strid, har man också noterat andra konsekvenser av stress under tjänstgöring i militära insatser. Sådana kan vara ackumulering av vardagsstress (insatsstress eller eng. operational stress), depression, suicid, ångesttillstånd, missbruk och suicid (Ruzek et al., 2011). Även det sociala området har fått större utrymme på så sätt att man mer vill undersöka och förstå påverkan på den hemmavarande familjen vid tjänstgöring i utlandsmissioner. Mer fokus har också inriktats mot bemästring, motståndskraft, militär kultur och genderfrågor . Utvecklingen av svensk kunskap på området får anses ha haft rätt begränsad betydelse. Några bidrag har dock gjorts i form av en vetenskaplig avhandling om Kongoveteranerna (, 1973) och en från kriget på (, 2005). Ett viktigt bidrag på områ- det får också tillskrivas (1986) av den bortgångne förste försvarsöverpsykiatern . Deltagandet av svensk militär personal i internationella militära insatser har under ändrat karaktär från mestadels fredsbevarande insatser till deltagande i mer högintensiva konflikter. Sammantaget leder det till att mer svensk militär personal expone- rats för insatsrelaterad stress i form av potentiellt traumatiska hän- delser och ackumulerad stress. Även om modernare system för stöd, uppföljning, bedömning och behandling för militär personal som är mer litteraturbaserade (Nash et al. 2010) använts, bedöms kunska- pen om detta i vissa delar vara begränsad i vårt land. Syftet med denna litteraturöversikt är att sammanställa inter- nationell forskning inom området för att om möjligt skapa bättre underlag för prioritering av fortsatt forskning, och ytterst, erhålla evidensbaserat underlag för inriktning av organisation och stöd till personalen före, under och efter insats. Den fråga som denna littera- turöversikt vill ge svar på är: Vilket är forskningsläget när det gäller insatsrelaterad stress och dess konsekvenser för militär personal i utlandsinsatser, så kallade veteraner? Litteratursökningen var av typen bred sökning och genomfördes i de elektroniska databaserna abstracts samt Pubmed. Sökningen omfattade för varje sökordsgrupp de 50 senaste artiklarna för åren 2005 . De sökord som användes i sökningen var military, veteran, mental health, family military, mental health, organisation, leadership, cohesion, peer support peacekeeping, mental health. Populationen omfattar militär personal som är eller som har varit i aktiv tjänst. De erhållna referenslistorna granskadas av en bedömare utifrån följande inklusionskriterier: Relevanta experimentella och icke-experimentella kvantitativa studier Studiers innehåll ska kunna utläsas av abstract (sammanfatt- ningen) Artiklarna ska i huvudsak vara publicerade i internationella tid- skrifter och på engelska språket På grund av det stora antalet artiklar granskades i första hand abstracts. I de fall dessa var otydliga granskades fulltextversioner. Utgångspunkten för granskningen var att artiklarna skulle mot- svara medelhög till hög vetenskaplig kvalitet och relevans. Artiklar som inte uppfyllde dessa krav exkluderades. Det kvantitativa utfallet av granskningen framgår av Tabell 1. Datasökning: military, veteran, mental health, family Datasökning: military, mental health, organisation, leadership, cohesion, peer support Datasökning: peacekeeping, mental health Exkluderade på grund av bristande relevans eller låg vetenskaplig kvalitet Resterande artiklar med bedömd medelhög/hög kvalitet och relevans Som framgår ovan föll ett sort antal artiklar bort på grund av bris- tande relevans och bedömd låg vetenskaplig kvalitet. Då sökningen genomfördes i fyra elektroniska databaser identifierades ett stort antal dubbletter varför i relevansbedömingen också ingick bortsåll- ning av sådana. Många av de exkluderade artiklarna var också av arten komentarer från olika författare. Den fortsatta analysen genomfördes på resterande 268 artiklar i olika steg. Här sorterades artiklarna först i 12 olika under- kategorier: Organisation, förberedelser, utbildning; Ledarskap, sammanhållning; Stöd, uppföljning, behandling; Söka hjälp, hinder; Insatsstress; Kroppsliga konsekvenser; Suicid; Alkohol, våld, legala problem; Familjer, barn, våld i nära relationer; Könsaspekter; Mot- ståndskraft, socialt stöd samt Riskfaktorer. Efter ytterligare analys sammanfördes dessa till tre huvudkategorier: Organisations- faktorer; Konsekvenser samt Påverkande faktorer. Utfallet beskrivs därefter i nedanstående resultatavsnitt och kommenteras slutligen i diskussionsdelen. Författaren har inga intressekonflikter att redovisa. Organisation, förberedelser, utbildning stressymtom påverkade personalens syn på hur stödjande organisationen var, på så sätt att högre nivåer av tidigare stress var kopplat till mer negativ syn på stödet (, , , & , 2013). Dessa fynd illustrerar nödvändigheten av att organisa- tionen tidigt hanterar stress hos personalen. Enskild militär personal (n = 1 352) som anlände till förband som förstärkning eller ersättare (augmentee) uppvisade inte mer psykiska problem än personal som redan fanns i samman- hållna enheter (n = 2 980) var fynden i en brittisk studie (et al., 2012). Sådan ersättningspersonal integrerades väl i de nya för- band de kom till. Det var till och med så att man fann en något lägre alkoholkonsumtion i denna grupp. Personal i amerikanska förband (n = 892) som rapporterade att de var mer nöjda med stödet från organisationen 6 månader efter hemkomsten, angav att de i lägre utsträckning tänkte lämna det militära (, , Wilk, & , 2012). Ett annat fynd i denna studie var att de som rapporterade högre ångestnivåer i större utsträckning avsåg att lämna yrket. Personal från specialförband både från brittiska marinen (n = 275) och fallskärmsförband (n = 202) som tjänstgjort i upp- visade lägre nivåer av psykiska problem än personal ur brittiska infanterienheter (n = 572) (et al., 2010). En möjlig förkla- ring till skillnaden enligt författarna var skillnaden i förberedelser mellan dessa olika enheter. Inom NATOs ram genomfördes en undersökning av 172 office- rare från 16 länder som hade tjänstgjort i en insats före (et al., 2008). I undersökningen framkom att dessa militära ledare saknade specifik utbildning för att hantera insatsrelaterad stress hos sin personal och deras familjer samt behovet av ett inte- grerat stöd för personalen under hela insatscykeln. Generellt var synen hos dessa chefer att stressrelaterade problem vara normala och de hade en stödjande inställning. Undersökningen har lett till framtagningen av en Leaders guide on operational stress. I en studie om utbildning av soldater om stress innan tjänst- kunde man inte finna några skillnader i hälsotillstånd efter hemkomsten från tjänstgöring i (Sharpley, Fear, , , & Wessely, 2008). Å andra sidan fann man en viss effekt i samband med en två-dagars kurs om individuellt krisstöd och kamratstöd (Individual crisis intervention and peer support) där man undersökte deltagarna före och efter kursen (, , & , 2012). Man fann att motståndskraftsfaktorer förbättrades efter kur- sen. Författarna menar att utbildning av anställda om stressreak- tioner och kamratstöd kan förstärka hela organisationen utöver att det förbättrar stödet till personalen. Sammanlagt 27 svenska soldater som tjänstgjorde i peacekeeping- insatser i och Kosova 2006 intervjuades om sina motiv för att tjänstgöra före, under och efter insatsen (, 2011). Tre grundmotiv identifierades: att vara till hjälp (motiv riktade mot andra); att tjäna lite extra pengar och att det är en bra att kunna visa upp för framtida arbetsgivare (externa motiv inriktade på sig själv) samt att uppleva lite äventyr och en meningsfull erfarenhet (motiv som är självorienterade och självuppfyllande). Den sista typen av motiv visade sig vara de viktigaste. Hälften så många soldater utvecklade mentala hälsoproblem om de uppfattade att deras ledare utövade ett bra ledarskap visades i en studie på 1 113 amerikanska marinkårssoldater som tjänstgjort i och (Booth-Kewley et al., 2013). Bra ledarskap, god anda och sammanhållning visade sig också i en studie på 1 431 brittiska Afghanistansoldater vara relaterat till lägre nivåer av van- liga mentala hälsoproblem (et al., 2012). Samverkan mellan bra ledarskap och att som bemästring av stress som följd av stridsinsatser försöka finna fördelar med det man upp- levt studerades hos amerikanska soldater (, , , & , 2012). Man fann att båda minskade risken för posttrauma- tiska stressreaktioner. Positivt ledarbeteende bidrog också till att amerikanska Afgha- nistanveteraner sökte hjälp i större utsträckning vid behov (, , & , 2012). Ett exempel på framgångrikt ledarskap visades i en mindre studie på amerikanska militärläkare (n = 13) där huvuddelen av de som gjort karriär utmärktes av Utvecklander ledarskap (Transformational leadership) (et al., 2012). När 680 amerikanska soldater undersöktes avseende hur ledar- skap och sammanhållning påverkade deras reaktioner efter tjänst- i fann man att de som rapporterade bra ledarskap och god sammanhållning hade lägre nivå av reaktioner samt beskrev färre hinder för att söka hjälp vid behov (, Bliese, Hoge, et al., 2009). traumatiska händelser och deras konsekvenser under- söktes hos 1 579 amerikanska soldater innan de tjänstgjorde utom- lands (Brailey, Vasterling, Proctor, , & , 2007). De som hade traumatiska händelser med sig som erfarenhet hade mer PTSD-symtom men dessa reducerades av god sammanhållning inom enheten. Författarna menar att god sammanhållning däri- genom sannolikt var ett skydd för dessa soldater även under kom- mande utlandstjänstgöring. Några har framfört idén att god sammanhållning (unit cohesion) normalt är bra men att det i samband med uttalad stress istället kunde ha negativa effekter. Detta resonemang omkullkastades i en studie på 705 amerikanska soldater som tjänstgjorde i (Dickstein et al., 2010). Istället fann man att god sammanhållning skyddade mot PTSD oavsett nivån på stressorerna. God sammanhållning visade ett linjärt förhållande med lägre grad av PTSD och annan mental ohälsa hos 4 901 brittiska soldater (Du Preez, , Wessely, & Fear, 2012). Samma resultat visades i en annan studie på 1 592 soldater (Gallaway, , , & Millikan, 2011). Även god anda skyddade mot PTSD i en studie på 171 amerikanska Afghanistan- och Irakveteraner (, 2012). Elitförband i Sri Lank uppvisade lägre nivåer av mentala hälso- problem jämfört med militär personal ur vanliga reguljära förband. Den viktigaste förklaringen var att det var kamratskap och god sammanhållning som skyddade soldaterna i samband med strids- insatser (Hanwella & de , 2012). Gruppstöd jämfördes i en studie på 240 veteraner (et al., 2012). En grupp leddes av en kamratstödjare, en av en särskilt ut- bildad kliniker och den tredje gruppen fick vanligt stöd. Man fann inga skillnader mellan grupperna och således ingen ytterligare effekt genom att en kliniker ledde en grupp. Psykisk och fysisk förmåga undersöktes hos 110 nyformade militära enheter (Hirschfeld & Bernerth, 2008). Man fann att både psykisk och fysisk förmåga var relaterade till god sammanhållning men att endast psykisk förmåga förstärkte problemlösningsförmåga och samarbetsförmåga inom gruppen. Stöd, uppföljning, behandling Utvärdering av insats (UI) (eng. After-action review, AAR) är van- ligt förekommande i militära enheter för utvärdering och lärande. I en studie på 188 individer som indelades i olika grupper i en utbildningssituation fann man att de grupper som använde UI pres- terade bättre, var effektivare, uppvisade mer öppenhet i kommuni- kationen och bättre sammanhållning (Villado & , 2013). Utbildning i Battlemind som har som uppgift att stärka solda- ters förmåga att uthärda svårigheter under insats samt att efter hemkomsten underlätta övergången till ett vanligt liv, undersöktes hos 1 060 soldater som tjänstgjort i (, Bliese, McGurk, Hoge, & , 2009). Man fann att de som genomförde denna typ av utbildning hade något mindre posttraumatiska stressreak- tioner och lite bättre sömn än de som inte genomfört utbildningen. Ett brittiskt sätt att med särskilt utbildad personal genomföra så kallad (TRiM). Syftet är att genom att intervjua militär personal i omgångar försöka identifiera de som behöver fortsatt stöd och uppföljning. I en undersökning i brittiska marinen visades att systemet hade tagits emot väl men att det var viktigt vilka som genomförde intervjuerna (, , , & Wessely, 2011). TRiM jämfördes också med vanligt stöd i marinen och man fann inga skillnader i psykisk hälsa men däremot en del positiva förändringar i hur organisationen fungerade (et al., 2010). Ett program har utvecklats i benämnt Boot Camp Survival Training for Navy Recruits–A Prescription (BOOT STRAP) för att förstärka förmågan att hantera stress hos nytillkomna sjö- män. Programmet består av att genomgå ett pass där man bland annat diskuterar hur man kan bemästra stress, stärka relationer och förbättra känsla av tillhörighet. Utöver det ingår strategier för att lära känna sina kamrater och lära sig lyssna bättre och att inte kritisera andra. I en studie som totalt omfattade 1 199 soldater jämfördes de som genomgått Boot Strap med de som inte gjort det (et al., 2007). Man fann att del- tagarna i interventionsgruppen hade utvecklat bättre samman- hållning, bättre probleminriktade bemästringsstrategier, högre grad av socialt stöd samt rapporterade lägre grad av bemästring som inkluderade aggressiva uttryck. Att det är viktigt att följa soldaters hälsa visades i en studie på 509 amerikanska soldater som undersöktes vid hemkomst och (Bliese, , , , & Hoge, 2007). Man fann en ökning av mental ohälsa efter den andra upp- följningen. Variabeln beredskap för förändring var relaterat till ökad benägen- het att söka behandling i en studie på 104 amerikanska soldater med diagnostiserade psykiatriska tillstånd som PTSD, depression och/eller alkoholmissbruk (Jakupcak et al., 2013). Alla som förmedlar hjälp till veteraner måste ha kännedom om de unika hälsoproblem som veteraner kan presentera (Spelman, Hunt, Seal, & , 2012). Det kan handla dels om PTSD och «Traumatic brain injury (TBI)» men också andra tillstånd som depression, suicidalitet, sömnproblem, kronisk muskuloskeletal smärta, familjeproblem samt nedsatt yrkesmässig och social funk- tion. Högt blodtryck och rökning kan dessutom bidra till negativa hälsoeffekter i form av utveckling av kroniska somatiska sjukdomar . TBI är inte sällan kopplat till andra psykiatriska tillstånd och det saknas fortsatt studier om evidensbaserad behandling av detta till- stånd. Detta framkom i en litteratursökning där man endast fann tre studier dessutom med låg kvalitet (Matarazzo, Wortzel, , & , 2013). Amerikanska soldater som återvände från undersöktes dels vid hemkomsten samt (Milliken, Auchterlonie, & Hoge, 2007). Man fann sammantaget vid båda undersökningarna att av aktiva soldater och av reservpersonalen behövde stöd för psykiska problem. Den senare siffran tror man också kan vara relaterad till att flera reservister sökte stöd för att försäkra sig om att de skulle få hjälp senare vid behov. Det var en grupp av soldater som inte uppvisade problem vid hemkomsten men som utvecklade problem . Å andra sidan var det 49–som hade förbättrats från första till andra mättillfället. Att vänta på att få vård gav negativa hälsoeffekter visade en genomgång av data på amerikanska veteraner som sökt hjälp från () i (Pizer & , 2011). Förhöjd hjärtfrekvens fann man i en studie på amerikanska Afghanistan- och Irakveteraner med subsyndromala PTSD-symtom vilka upptäcktes genom virtual reality-exponering (et al., 2013). Författarna menar att fysiologiska tester kan bidra till upptäckt av dem med partiellt PTSD. Förbättringar konstaterades hos en grupp om 50 amerikanska Irak- och Afghanistanveteraner efter en webbaserad intervention där man kombinerade kognitiv beteendeterapi med kamratstöd (, Gollan, & , 2012). Trots avsaknad av kontroll- grupp menar författarna att detta kan vara en potentiellt användbar metod för symtomreduktion hos soldater med depression eller PTSD. En tematisk analys av en kvalitativ studie visade på tre teman när det gäller vad som hjälpte amerikanska peacekeepingveteraner att överkomma sina svårigheter (, 2009). Dessa var medicinering; att förstå vad som pågår samt självläkning som en upptäcktsresa. För att undersöka erfarenheterna av behandling för mental ohälsa i primärvård eller i specialistvård kontaktades 1 659 amerikanska soldater i aktiv tjänst (et al., 2013). I denna kohort hade sökt vård i primärvård eller specialistvård de senaste 12 måna- derna. Av dessa hade sökt hjälp inom specialistvården och i primärvård. Av dem som sökt specialistvård rapporterade att behandlingen hade hjälpt mycket eller något och ingen rapporterade att behandlingen inte hjälpte alls. I gruppen som sökt i primärvård var siffrorna istället respektive . I en brittisk studie undersöktes i vilken utsträckning personal som fått pension från försvaret fått behandling för sina problem. Slutsatsen var att de i stor utsträckning hade fått hjälp i försvaret men att de fortfarande hade en hel del pro- blem. Det reser frågor om kontinuiteten i behandling och vård (Brewin, , & Hejdenberg, 2012).