sou · H2B327 · 2014-05-07 00:00:00 — Utöver att hantera en fiende behöver en del också vara på sin vakt och värja sig även mot personal i de egna leden, vars konsekvenser har visat sig vara värre än om det sker i det civila. visar litteraturöversikten att kvinnor dels i större ut- sträckning än män söker vård och behandling och dels är de mer motståndskraftiga mot negativ påverkan av PTSD i sin förmåga att bidra med intimitet till sin partner jämfört med män. Sammanfattningsvis ett flertal faktorer som påverkar insatsrelate- rad stress hos veteraner. Före tjänstgöring kommer faktorer som rör det professionella agerandet och utbildning att påverka den enskildes upplevelse av kontroll och bemästringsförmåga. I olika studier beskrivs modeller som kan brukas före och under insats och som har som syfte att minska stresspåverkan hos personalen. Ett av de mest samstämmiga fynden från litteraturöversikten är den uttalade betydelsen som ledarskap och god sammanhållning har under tjänstgöringen för att moderera stress. När det gäller behandling har flera moderna modeller för vetera- ner beskrivits. Även om huvuddelen av alla veteraner inte kommer att drabbas av fysiska eller psykiska skador efter tjänstgöringen är det ändå en ansenlig grupp som kan utveckla besvär under samt också en liten grupp som är drabbad för resten av livet. Av litteraturöversikten framkommer att självmord bland vetera- ner är mindre frekventa bland annat i de skandinaviska länderna och mer frekventa i andra. anges att veteraners självmord inte synes skilja sig från de man noterar i civila sammanhang. Det handlar om komplexa företeelser där faktorer under uppväxten, mental ohälsa till exempel som följd av exponering för strid samt upplevd ensamhet kan leda till onda spiraler. Det är därför viktigt att identifiera veteraner som har svårigheter vid återanpassningen efter tjänstgöringen. Förekomsten av kriminalitet är ovanlig bland veteraner och när det förekommer är det ofta kopplat till problematisk uppväxt och alkoholöverkonsumtion. Hemmavarande familj och barn visar sig ha stor betydelse i posi- tiv riktning, främst genom socialt stöd för veteraner. Om familje- relationerna inte fungerade utgjorde det däremot en belastande fak- tor. Kvinnliga veteraner har en något högre risk att utveckla PTSD och kan också drabbas av andra specifika sjukdomstillstånd vilket kan kräva att stödet anpassas efter deras behov. Resultaten från studierna om motståndskraft överenstämde i huvudsak med kända faktorer, till exempel intrapersonella som emotionell stabilitet och optimism samt interpersonella som socialt stöd. Kända riskfaktorer för att utveckla mental ohälsa, till exempel individuell bakgrund och exponering för strid identifierades, sam- tidigt som andra tjänstgörings- och hemkomstrelaterade stressorer också visades ha stor betydelse. Relevans för svenska förhållanden Huvuddelen av de i den vetenskapliga litteraturöversiken ingående studierna är genomförda i (). Studier från Stor- , , och utgör av litte- raturöversikten. Övriga studier är främst från , och . Litteraturöversikten innehåller även studier från , , , , , och . Mot bakgrund av den uttalade dominansen av studier från och den relativt stora spridningen kan relevansen för svenska förhållan- den diskuteras. I de avseenden som gäller prevalens av konsekven- ser i form av mental ohälsa och suicidtal och andra delar som sexu- ella övergrepp, särskilt i de amerikanska studierna, kan det föreligga svårigheter att göra direkta jämförelser med svenska förhållanden. Även studier på familjer och återanpassningsproblem som i viss mån kan avspegla större kulturella skillnader bör också tolkas med viss försiktighet. Däremot är resultat som gäller organisatoriska förhållanden med förberedelser och utbildning, könsaspekter, mot- ståndskraft, socialt stöd, ledarskap, sammanhållning samt riskfakto- rer av mer generell natur som – enligt utredningens bedömning – kan ha stor relevans även för svenska förhållanden. 11.3.2Militär utlandstjänst och självmord – en svensk populationsbaserad registerstudie I examensuppsatsen utlandstjänst och självmord: en svensk populationsbaserad registerstudie2 redovisar författaren registrerade självmord bland svenska militära utlands- veteraner (= veteransoldater) med missionsutfärd . Risken för självmord jämförs med individer som matchats efter ålder, kön och mönstringsår. I analyserna undersöktes också hur ytterligare hänsyn till begåvning, psykologbedömning och tidigare psykisk ohälsa påverkar resultatet. Studien baserade sig på en länkning av register hållna av Försvars- makten, , , Rekryterings- myndigheten och . Studien var godkänd av regionala etikprövningskommittén vid och alla analyser genomfördes på anonymiserade data för att skydda de militära utlandsveteranernas integritet. I studien identifierades via Försvarsmaktens databas över missions- utfärder cirka 20 000 militära utlandsveteraner som tjänstgjort mellan 1990 och 2011.3 De huvudsakliga insatsområdena var Bosnien, Kosovo, och , vilka stod för 83 pro- cent av insatserna. var män och majoriteten (59 pro- cent) gjorde bara en utfärd , medan del- tog vid vid tre eller fler missioner. Utlands- veteranernas medelålder var vid första missionsutfärden. Till varje veteran matchades fem jämförelseindivider. Såväl vete- raner som jämförelseindivider följdes avseende själv- mord genom länkning till dödsorsaksregistret vid . Totalt registrerades 27 självmord bland de militära utlandsvete- ranerna fram till uppföljningens slut (). Av dessa skedde 20 i gruppen veteraner som kunde användas i den matchade analy- sen.4 Risken för självmord var lägre bland veteranerna än bland jämförelseindividerna som inte varit på militär utlandstjänstgöring. Denna skillnad kvarstod efter att hänsyn tagits till ålder, kön, mönstringsår, begåvning, psykologbedömning och tidigare psykisk ohälsa. Fyndet att självmordsrisken var lägre, snarare än högre, bland de militära utlandsveteranerna än bland jämförelseindividerna förkla- 2Pethrus, 2013. Examensuppsats på psykologprogrammet, . Studien finansierades av Försvarsmakten. 3Säkerhetsklassad personal inkluderades ej. 4De veteraner som inte kunde användas i den matchade analysen saknade mönstringsdata. ras troligen av de omfattande fysiska och psykologiska uttagnings- tester som föregår militär utlandstjänstgöring, vilket leder till en selekterad grupp med ovanligt god hälsa och motståndskraft. Detta fenomen har observerats tidigare såväl i Sverige5 som i andra länder och brukar benämnas the healthy soldier effect. I den aktuella studien kunde en del av denna effekt förklaras av skillnader i resultat på begåvningstest och psykologbedömning, samt en lägre förekomst av tidigare psykisk ohälsa mellan de militära utlandsveteranerna och jämförelseindividerna. 11.3.3Militär utlandstjänst och självmord: en svensk populationsbaserad registerstudie – förekomsten av antidepressiva medel I en uppföljningsstudie till examensuppsatsen utlandstjänst och självmord: en svensk populationsbaserad registerstudie6 under- sökte samma författare uthämtning av antidepressiva läkemedel bland militära utlandsveteraner ett, fem och efter hemkomst från mission.7 Likt för studien om självmord användes registerlänkningsmeto- dik med matchade jämförelseindivider och analyserna utfördes på anonymiserade data. Information om uthämtning av antidepressiva läkemedel länkades på från läkemedelsregistret som hålls av Social- styrelsen . Studiens resultat visade att första året efter hemkomst hämtade av de militära utlandsveteranerna ut antidepressiva läkemedel jämfört i jämförelsegruppen. Femte året efter hemkomst var motsvarande andelar jämfört , och under det tionde året efter hemkomst jämfört . Således sågs liknande resultat för uthämtning av antidepressiva läkemedel som för självmord, det vill säga lägre förekomst av psyk- isk ohälsa bland militära utlandsveteraner än matchade jämförelse- individer mätt med dessa mått. finns möjligheten att den lägre användningen av anti- depressiva läkemedel bland militära utlandsveteraner speglar en högre tröskel för att söka medicinsk hjälp, vilket inte kunde under- 5Michel och medarbetare, 2007. 6Pethrus, 2013. Examensuppsats på psykologprogrammet, . Studien finansierades av Försvarsmakten. 7Pethrus, , , 2014. Studien finansierades av Försvarsmakten. sökas i den registerbaserade studien. Dock observerades också en lägre risk för självmord, vilket talar emot att en mycket större grupp skulle undvika att söka hjälp för psykisk ohälsa bland de militära utlandsveteranerna eftersom obehandlad psykisk ohälsa, såsom depression eller PTSD, ökar risken för självmord. 11.3.4Militär utlandstjänst och självmord: en svensk populationsbaserad registerstudie – om stridserfarenhet och psykisk ohälsa De registerbaserade studierna över självmord8 och antidepressiva läkemedel9 inkluderade militära utlandsveteraner (= veteransoldater) från alla missioner , oavsett hur påfrestande de varit ur ett stridsexponeringsperspektiv. I en tredje studie har samma forskargrupp särskilt undersökt psykisk ohälsa bland utlandsvete- raner från utvalda missioner i Bosnien (BA01–BA06; 1993–1996) och (FS17–FS19; 2009–2011). Dessa missioner anses ha varit särskilt påfrestande. Studien inkluderade närmare 5 000 bosnienveteraner (män, medelålder ) och 2 000 afghanistanveteraner (män, medelålder ), samt fem matchade jämförelseindivider per veteran. Bosnienveteranerna följdes efter hemkomst, medan afghanistanveteranerna följdes efter hem- komst.10 I studien noterades ingen skillnad mellan de militära utlands- veteranerna från BA01–BA06 och jämförelsegruppen avseende självmord, självmordsförsök, läkarbesök med psykiatrisk diagnos,11 uthämtning av sömnmedel eller ångestdämpande läkemedel efter hemkomst. Dock sågs en lägre uthämtningsfrekvens av anti- depressiva läkemedel efter hemkomst bland de militära utlands- veteranerna. Bland de militära utlandsveteranerna från FS17–FS19 fanns inget självmord eller självmordsförsök registrerat fram till uppföljningens slut (). Antalet sjukvårdsbesök med psykiatrisk diagnos var färre bland dessa militära utlandsveteraner än i jämförelsegruppen, medan uthämtning av psykofarmaka var likartad i båda grupperna. 8Pethrus, 2013. Examensuppsats på psykologprogrammet, . Studien finansierades av Försvarsmakten. 9Pethrus, , , 2014. Studien finansierades av Försvarsmakten. 10Slutdatum för registerlänkningen till var . 11Inga data på besök i primärvården. 11.3.5Studie om Bosnienbataljonen BA02.12 I pilotstudien, Berättelsen om BA02. Källmaterial och metoder för att studera BA02-veteraners psykiska och fysiska hälsa har forskarna vid () identifierat och värderat källmaterial som berör ett förband (BA02) i dåvarande utlands- styrkan. Syftet med studien är att resultatet ska kunna användas vid metodutveckling för kommande studier av historiska utlands- missioner. Pilotstudiens huvudfråga är: Hur mår de svenska BA02- veteranerna fysiskt och psykiskt? Studien av BA02 är baserade på arkivmaterial. Sammantaget drar forskarna slutsatsen att underlaget ger – tillsammans med tidigare forskning på Bosnienbataljonerna – en bild av att personalen som ingick i förbandet uppvisade ett förhållandevis gott hälsotillstånd för insatsen. Det finns dock information i käll- materialet om förhållanden som kan ha påverkat personalens hälsa negativt. Det rör sig om uppgifter om brister i den förberedande utbildningen, ett antal incidenter som vittnar om problem med ledning och förbandsanda, stor personalomsättning, ofullständig bemanning av viss nyckelpersonal, avsaknad av återträffar efter avslutad tjänstgöring, m.m. Det finns heller inga uppgifter i den medicinska dokumentationen om psykisk ohälsa eller stödsystem vid traumatiska händelser. De enda stödsystem för psykiska på- frestningar som finns i källorna är gruppens stöd och spontanbesök av bataljonspastorn. Den fysiska hälsan verkar dock varit god hos personalen utifrån de studier av de medicinska handlingar före, under och vid hemkomst som har gjorts. Sammantaget noterar forskarna att resultatet av en studie av denna typ, som är baserad på skriftligt källmaterial från insatsen, inte kan ge några klara slutsatser på den ställda forskningsfrågan. Den övergripande frågan om hur BA02-veteranerna mår fysiskt och psykiskt kan därmed inte besvaras fullt ut genom studier av det källmaterial som funnits tillgängligt. Del två av studien pågår och baseras på enkäter som skickats ut till personalen som ingick i BA02. Resultat av dessa enkäter, som i huvudsak är baserat på psykologiska screeninginstrument, förväntas . I studien dras slutsatsen att det föreligger ett uttalat behov av fort- satta studier för att besvara den övergripande frågan om hur vetera- 12 , , Berättelsen om BA02. Källmaterial och metoder för att studera veteraners fysiska och psykiska hälsa, utifrån en fallstudie på BA02, FOI-R-3704-SE, 2013. nerna från BA02 mår fysiskt och psykiskt , efter tiden i Bosnien. 11.3.618 år efter Bosnien – svenska veteraners psykiska hälsa och psykologiska utveckling I studien efter Bosnien Svenska Bosnienveteraners psykiska hälsa och psykologiska utveckling13 analyserar författarna veteranernas psykiska hälsa efter tjänstgöringen i Bosnien. I studien kartläggs bland annat veteranernas självskattade psykiska mående. Det görs en jämförelse med den svenska befolkningen angående alkoholmissbruk, ångest, depression och PTSD. De görs även skattningar av vad veteranerna ansåg om återanpassningen samt upplevelserna av tjänstgöringen. Resultatet av studien indikerar att vad avser förekomsten av ångest och depression ligger Bosnienveteranerna inom normal- zonen och det finns inte några indikationer på att de veteraner som drabbats av ångest- eller depressionsproblematik i klinisk bemärk- else skulle överstiga normalbefolkningen. Av studien framkommer även att av de 254 deltagande veteranerna uppger att de varit med om något traumatiskt under tjänstgöringen i Bosnien. Men resultaten visar inga indikationer på att förekomsten av PTSD är större hos veteranerna än hos den svenska befolkningen i övrigt. 11.3.7Övriga studier, m.m. Studie om betydelsen av urval och selektion Forskningen indikerar den stora betydelse som urvalet av personal har för senare eventuella psykologiska utfall. Noggrann selektering av militär personalen och kontinuerlig uppföljning av rekryterings- underlaget och urvalssystem måste därför anses vara den enskilt viktigaste faktorn för att minimera framtida skadeutfall. Försvarsmakten följer löpande rekryteringsunderlaget och studier genomförda av Försvarshögskolan visar att kvalitén i rekryterings- underlaget i det nya personalförsörjningssystemet –2013 motsvarar 2003 respektive värnpliktiga.14 13Hammarström, F & , K (2012). efter Bosnien Svenska Bosnienveteraners psyk- iska hälsa och psykologiska utveckling. 14Emma , , , Rekryteringsunderlaget 2011. med ett frivilligbaserat försvar, Försvarshögskolan (FHS), ILM, Serie I:70, 2011, Studier om betydelsen av insatscykel och rotationstider Studier som genomförts indikerar även att långa belastande insats- cykler med insatser eller längre ökar risken för psykolo- giska och sociala utfall.15 Försvarsmakten anger att det så kallade registerstudieprojektet kommer att fortsätta . Inriktningen är att belysa ytterligare variabler, bland annat veteranernas civilstånd, veteraner- nas eventuella förekomst i belastningsregister och förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar hos veteraner. Studie om anhörigas situation Vid bedrivs en studie om anhörigas situation vid internationella insatser. Studien beräknas vara avslutad . Studien fokuserar på de anhöriga till militär per- sonal och baserar sig på intervjuer av anhöriga inklusive barn. Vid bedrivs en studie om histo- riska aspekter på dagens svenska veteranpolitik. Studien bedöms vara avslutad . En utgångspunkt för studien är definitionen av veteranbegreppet. Genom ett historiskt perspektiv ges en bred empirisk grund i syfte att belysa den svenska veteranpolitiken. Studiens två delar belyser dels stödet till hemkommande veteraner och dels samhällets eventuella uppslutning kring och debatt kring veteranerna under och efter pågående insats. Fokus för studien är svenska veteraner under och efter det . , , Rekryteringsunderlaget 2012. med frivillig- baserat förvar, FHS, ISS, Serie I:79, 2012, , Rekryteringsunderlaget 2013. Det tredje året med frivilligbaserat försvar, FHS, Serie I:85, 2013. Studierna är genomförda på uppdrag av Försvarsmakten. 15 Slutrapport forskning angående veteransoldatutveckling, m.m. (FM 19 100:55924). 11.4.1Insatsrelaterad stress hos civil personal – en vetenskaplig litteraturöversikt Antalet naturkatastrofer ökar och påverkar människor globalt. Bara en liten andel av drabbade dör dock i dessa katastrofer, vilket i stället medför stora hjälpbehov för överlevande. Internationella humanitära insatser har därmed ökat under , vilket leder till att även insatspersonal från vårt land deltar i sådana insatser. Sammantaget leder det till att mer svensk personal exponeras för insatsrelaterad stress i form av potentiellt traumatiska händelser och ackumulerad stress. Den generella kunskapen inom det psykotraumatologiska områ- det har utvecklats . Specifik kun- skap om insatsstress hos militär personal har också ökat. Inte minst har krigen i och lett till ett ökat antal studier när det gäller de psykiska konsekvenserna för personalen, inklusive suicid. Det finns också en viss kunskap om insatspersonal som deltar i nationella insatser. Kunskapen om personal som deltar i civila internationella insatser är dock i vissa delar mer begränsad. På utredningens uppdrag har utredningens medicinska expert, leg. läkaren, docenten sammanställt en vetenskaplig litteraturöversikt över internationell forskning inom området. Den fråga som översikten ska försöka belysa är: Vilket är det aktuella kunskapsläget när det gäller insatsrelaterad stress och dess konsekvenser för civil personal som gör insatser i katastrofer eller deltar i humanitära insatser? Syftet med litteraturöversikten är att beskriva kunskapsläget vad avser insatsrelaterad stress och dess konsekvenser för civil personal på uppdrag i internationella insatser. Nedan redogörs översiktligt för resultaten av litteraturöver- sikten. Denna återfinns i sin helhet i bilaga 7. Fem artiklar i litteraturöversikten behandlar organisatoriska aspek- ter och slutsatserna pekar i huvudsak i samma riktning. Av dessa framkommer att organisatoriska processer påverkar de anställdas välmående, vilket bör föranleda en utveckling av mekanismer för preventiva åtgärder för att hantera allvarliga händelser och arbets- relaterad stress. Att skapa hälsosammare miljöer med utvecklat teamarbete och mer uppskattande ledarskap kan vara exempel på det. Även riskvärderingen för insatspersonal bör förstärkas. Det är nödvändigt att stöd organiseras och att organisatoriska faktorer som potentiellt kan förstärka och öka belastningen hos personalen undersöks och hanteras. Av litteraturöversikten framkommer att förberedelser och utbild- ning är viktiga faktorer. En viktig del är selektion av lämplig perso- nal. Medicinska undersökningar rekommenderas och även klargör- ande av psykologiska aspekter, som till exempel motiv till tjänst- och förväntningar på sig själv. Det är vidare viktigt att ut- sedd personal vaccineras och utrustas på lämpligt sätt. Vidare är utbildning om katastrofer generellt viktigt. Även övning och träning för att vara både praktisk och mentalt optimalt förberedd (stress- vaccinering) är betydelsefullt. Av litteraturöversikten framkommer vidare att utbildnings- moment bör avse stressreaktioner, riskfaktorer, riskbeteenden, pre- vention, motståndskraft, moraliskt-etiska frågor, mötet med speci- ellt drabbade grupper, till exempel barn, och inte minst specifik utbildning för aktuell insats. Vidare bör organisationen utveckla en väl förberedd stödapparat, både på fältet och efter hemkomsten. Ett anpassat stöd för insatspersonalens hemmavarande familj bör finnas. Organisationen bör i förväg även klargöra vilka kriterier som avgör om och när man eventuellt ska dra sig ur en insats. Stöd, uppföljning och behandling Av litteraturöversikten framkommer att kamratstöd har blivit van- ligt och uppskattat i insatsorganisationer. Det är därför angeläget att detta undersöks mer noggrant i framtida studier. Vidare framkommer att, i enlighet med vad som rekommen- deras i internationella guidelines, individer som exponerats för allvarliga händelser bör följas upp efter insatser. Betoningen på erkännande från ledare och mer informellt socialt stöd från arbets- kamrater, som också beskrivs i en annan studie, ligger i linje med annan kunskap på området. Förutom andra former av stöd på fältet till insatspersonal kan handledning vara ett inslag för att hantera belastningar. I studier omnämns behandling av räddningstjänstpersonal med kognitiv beteendeterapi (KBT) som anges som en evidens- baserad behandling vid PTSD tillsammans med movement desensitization and reprocessing therapy (EMDR). I en annan arti- kel beskrivs en tydlig koppling mellan dysfori (grad av nedstämd- het med gråvädersstämning) och PTSD. Sådan oförmåga att upp- leva positiva känslor tillsammans med sömnproblem medför att screening för PTSD kan övervägas. traumatiska upplevelser är kända riskfaktorer sedan tidi- gare och visar sig även i denna litteraturöversikt. Att själv drabbas av förlust och sorg, att vara tidigt på plats och exponeras för hot, död, lidande och förstörelse samt att behöva tjänstgöra i långa arbetspass är uttalade riskfaktorer för negativ påverkan på hälsan. Att vara inadekvat utbildad eller att vara frivillig utan utbildning är kopplat till ökade problem efteråt. Hög arbetsrelaterad stressnivå är korrelerat till mer negativa uppfattningar om sin egen organisation. Också upplevd rollkonflikt mellan att göra insats och att vara familjemedlem ökar risken för reaktioner. Andra individuella fakto- rer som utgör riskfaktorer är peri-traumatisk dissociation, grubble- rier, negativ eller undvikande bemästring samt att ta på sig skuld. Att identifiera sig som en räddare visade sig i en studie utgöra en barriär mot att söka stöd hos andra. Andra barriärer för stöd är konfidentialitet och behov av att visa att man klarar sig själv. De flesta av dessa riskfaktorer är kända i generella sam- manhang när vanliga människor drabbas av traumatiska händelser men visar sig vara aktuella även i insatsorganisationer. Den viktigaste källan till emotionellt stöd för insatspersonal är partner och kollegor. Socialt stöd har visat sig vara en av de viktigaste preventiva källorna för människor som expone- ras för allvarliga händelser, vilket också bekräftas av litteraturöver- sikten. I insatsorganisationer har socialt stöd i gruppen, god sam- manhållning och bra ledarskap visat sig kunna reducera risken för posttraumatiska stressreaktioner. Av litteraturöversikten framkommer betydelsen av att vara med- kännande, att uppleva att man klarar påfrestningar och använda sig av positiva bemästringsstrategier, lägre grad av neuroticism och mer samvetsgrannhet. Man känner till att sådana drag och bemäst- ringsstrategier är kopplade till mer motståndskraft. Även fysisk aktivitet är positivt. Av en studie framkommer att om individen bemästrar händelser på olika sätt bör stödet till personalen också vara mer individuellt anpassat, vilket är i linje med the screen and treat model En väl- fungerande sjukvård kan också stärka motståndskraften hos insats- personal. Av litteraturöversikten framkommer att civil insatspersonal kan i stor utsträckning bli exponerad för potentiellt traumatiska händel- ser. Få studier har klarlagt nivåerna av kroniska psykiska besvär vid civila internationella insatser. Dessa varierar beroende på flera fak- torer men det framgår dock att det är en uppenbar risk för att drabbas av depression, ångest, utmattningssyndrom, PTSD eller alkoholproblem efter internationella insatser.