sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — LOV har ett mer långsiktigt perspektiv vilket innebär att ut- förarnas incitament att investera i såväl personal, genom kompe- tenssatsningar, som lokaler torde vara stora. Detta kan därmed leda till ett ökat fokus på kvalitet. Vår kartläggning visar att idéburna organisationer i relativt hög grad deltar i kommunernas valfrihetslösningar för särskilt boende. Kommunens egen verksamhet får möjligheter att mäta och jäm- föra sig mot boenden som drivs i privat regi. Följande aspekter talar mot ett införande av LOV inom särskilt bo- ende. För brukare som på grund av funktionsnedsättning eller sjukdom har svårt att göra egna val innebär möjligheten att välja ett be- gränsat inflytande över tjänsten. Möjligheten för brukarna att genom omval utveckla valfrihetssystemen mot bättre kvalitet är begränsade. Det krävs att en utförare initialt gör stora investeringar för att denne ska kunna delta i ett valfrihetssystem. Det kan innebära att små aktörer inte deltar och att mångfalden därmed riskerar att utebli. Införande av valfrihet inom särskilt boende ställer stora krav på att kommunerna har, eller skaffar sig kompetens vad gäller exem- pelvis mervärdesskatt och statsstödsregler. Vad kan regeringen göra för att underlätta att fler kommuner inför valfrihetslösningar inom särskilt boende Kommunerna har olika förutsättningar exempelvis vad gäller fastig- hetsbeståndet. Dessutom är omfattningen och erfarenheterna av valfrihetssystem inom särskilt boende begränsade. Vi anser därför inte att det är lämpligt att föreslå att kommunerna ska vara skyldiga att erbjuda brukarna möjligheter att välja mellan olika utförare. Vi ser dessutom att flera kommuner utreder möjligheterna att införa möjligheter för brukare att välja särskilt boende. Det har också tillkommit kommuner som infört valfrihets- lösningar. Trenden är således positiv. Vi belyser i bilaga 5 ett antal frågor och problemställningar som en kommun behöver ta ställning till för att det ska vara möjligt att kunna inrätta ett valfrihetssystem inom särskilt boende. framför allt frågor om fastighetsbeståndet som påverkar vilken typ av valfrihetssystem som är lämpligt i en kommun. I en kommun kan i kombination med LOV vara en lämplig upphandlingsform i andra kanske det är möjligt att endast tillämpa LOV. Härtill kom- mer också om det finns ett behov av nya boenden i kommunen samt om det finns potentiella privata aktörer som är villiga att driva verksamhet. Vad som är en fördel, respektive nackdel varierar utifrån varje kommuns förutsättningar. En analys av vad som fungerar i samtliga kommuner kan således inte göras på nationell nivå. Vi bedömer därför att författningsändringar inte är ändamålsenli- ga för att öka brukarnas möjligheter att välja inom särskilt boende. Utredningen har uppmärksammat att det regelsystem som finns rörande mervärdesskatt är komplext och leder till vissa skillnader för verksamhet som bedrivs i respektive privat regi. Vi avstår trots det från att föreslå författningsändringar då sådana skulle omfatta även verksamheter som ligger utanför vårt uppdrag. Det bör också uppmärksammas att det pågår ett arbete inom EU som rör frågan om mervärdesskatt och offentliga organ.41 Införandet av en valfrihetslösning inom särskilt boende är en kom- plex fråga. Den ställer, enligt vår mening större krav på kommuner- nas kompetens än vad införande av valfrihetslösningar gör på andra områden. Det krävs goda kunskaper inom fastighetsområdet, mer- värdesskatt, ersättningssystem och statsstödsregler, hur man ställer och följer upp kvalitetskrav med mera. Om privata utförare med egna lokaler etablerar sig, kan det bli fråga om ett långsiktigt åtagande som mycket väl kan spänna . Många kommuner, särskilt mindre, har av nämnda skäl haft svårigheter att utreda om LOV är lämpligt för att upphandla särskilt boende. Detta innebär också att vi inte be- dömer att framtagande av en allmän vägledning kan vara till hjälp för kommuner att utreda på vilket sätt brukarna kan erbjudas valfrihet. Vi föreslår istället att regeringen beviljar stimulansbidrag om som kommunerna kan söka för att utreda möjlig- heterna att införa valfrihet inom särskilt boende. Stimulansmedlen ska enligt förslaget fördelas av och de användas för att kommunerna ska kunna anlita specialkompetens inom relevanta områden. Vi föreslår att medlen finansieras inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, anslag 4:5 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken. 41 En konsultation avseende public bodies och mervärdesskatt påbörjades . I kapitel 10 föreslår vi att ska få i uppdrag att ta fram en vägledning om hur information i valfrihetssystem ska förmedlas till vissa grupper av brukare. föreslås även få i upp- drag att ta fram en vägledning som stödjer biståndshandläggarna i deras arbete med information om utförarval. Den sammantagna kost- naden beräknas till . I avsitt 11.2 föreslår vi att kommuner ska kunna få stimulansbidrag från staten för att införa brukarval inom . Brukarvalet kan tillförsäkras antingen genom att tillämpa lagen om offentlig upp- handling, , lagen om valfrihetssystem, LOV, eller en kombi- nation av de båda. Stimulansbidraget föreslås kunna ges till de kom- muner som inte tidigare ansökt om stimulansbidrag för att förbereda och utveckla valfrihetssystem. Stimulansbidraget ska även i viss ut- sträckning kunna ges till de kommuner som utrett frågan men därefter beslutat att inte införa valfrihet. Förslaget innebär att efter ansökan från kommunerna ska ha möjlighet att fördela 45 mil- joner kronor till de aktuella kommunerna. Ett liknande stimulans- bidrag föreslås för att kommunerna ska kunna utreda frågor om införande av valfrihetssystem inom särskilt boende (avsnitt 11.4). För det senare avsätts . Samtliga förslag, det vill säga totalt , föreslås finansieras inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social om- sorg, anslag 4:5 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken. har under innevarande budgetår tilldelats medel inom ramen för anslaget som överstiger de av oss föreslagna beloppen. Våra förslag innebär därför inte en ökad anslagsbelastning och där- igenom påverkas inte heller statsbudgeten. Vårt förslag att kommunerna ska vara skyldiga att erbjuda valfrihet inom innebär att de kan välja om de vill göra detta genom att upphandla med tillämpning av LOV, eller en kombination av LOV och . Alla kommuner kommer att påverkas av för- slaget. För de kommuner som redan har valfrihetssystem i drift eller fattat beslut att införa valfrihetssystem blir påverkan enligt vår upp- fattning marginell. De kommuner som inte utrett frågan om ett in- förande och de kommuner som beslutat att inte införa valfrihets- system påverkas i högre utsträckning eftersom de kommer att åläggas en skyldighet att införa valfrihet. Kravet att erbjuda valfrihet innebär inte att kommunernas finansi- eringsansvar förändras. De är de enskilda kommunerna som själva utformar systemet. I detta ingår att besluta om ersättningens storlek och andra villkor rörande systemet utformning. Detta innebär att kommunerna själva kan utforma systemet utifrån sina särskilda förut- sättningar och med utgångspunkt från tillgängliga resurser. Som en följd av att kommunen bestämmer över villkoren i systemet och där- igenom även över dess effekter på den kommunala budgeten kommer det enligt vår bedömning inte att påverka den kommunala ekono- min i form av ökade kostnader för hemtjänst. Genom att kommunerna själva får välja om valfriheten ska till- handahållas med stöd av LOV eller förbättras möjligheterna för till exempel små kommuner att införa valfrihet på ett sätt som är anpassat till kommunens specifika förutsättningar. I samband med tidigare utvärderingar av valfrihetssystem inom har risken för att de totala kostnaderna för kommuner- na skulle öka aktualiserats. De analyser vi genomfört (avsnitt 7.3) visar att kostnaderna per brukare har ökat i lägre takt i det kommuner som infört valfrihetssystem inom . Skillnaderna förklaras i viss mån av de demografiska faktorer vi studerat men innebär enligt vår uppfattning att det inte finns belägg för att ett införande av valfrihetssystem gene- rellt skulle leda till ökade kostnader. Erfarenheter från de kommuner som infört valfrihet inom hem- tjänsten tyder på att den ekonomiska styrningen av den samlade verksamheten blivit tydligare och kostnadskontrollen har ökat. Vad gäller verksamheten i egen regi är även här erfarenheten att valfri- heten har bidragit till att tydliggöra de krav som ställs på verksam- heten. Förekomsten av alternativ till kommunens hemtjänst har inneburit att den egna verksamheten har fått något att mäta sig mot vilket i sig kan leda till förändringar av arbetssätt och metoder. Införandet av valfrihetssystem kan dock enligt vår uppfattning leda till att möjligheter att tillvarata stordriftsfördelar samt att långsik- tigt planera verksamheten som drivs i egen regi försvåras. Samman- taget är vår uppfattning, baserat på de jämförelser av kostnadsutveck- lingen i de kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV, att valfrihetssystemen inte fört med sig några kostnadsökningar. Ett införande av valfrihet kan dock initialt innebära vissa admi- nistrativa kostnader för de kommuner som inte tidigare utrett frågan om valfrihet. Enligt finansieringsprincipen ska kommunerna få er- sättning från staten om de åläggs nya uppgifter. Vi förslår därför att medel avsätts för att bistå de kommuner som inte tidigare utrett frågan om valfrihet inom . Medlen ska också kunna till- delas de kommuner som utrett frågan men därefter beslutat att inte införa valfrihet. Enligt uppgår antalet kommuner i de båda grupperna till 70 stycken.1 Anledningen till att vi föreslår ett ansökningsförfarande är att de faktiska kostnaderna för att inrätta valfrihet kan antas variera stort mellan de aktuella kommunerna. Detta eftersom kommunernas för- utsättningar är olika men också för att sättet man väljer att införa valfrihet på kan variera. De administrativa kostnaderna består av personalkostnader för att utreda och genomföra upphandling av hemtjänst. I dessa kostnader ingår att utveckla underlag i form av kvalitetskrav, ta fram ett ersätt- ningssystem, göra en marknadsanalys samt ta fram rutiner för upp- följning på både system-, verksamhets- och avtalsnivå. Vidare behöver kommunerna genomföra informationsinsatser riktade till presum- tiva utförare, personal och brukare. Respektive kommuns behov bör avgöras i samband med att kommunen ansöker om stöd. Vår bedöm- ning är att de föreslagna kommer att täcka de aktuella kommunernas initiala kostnader för att tillförsäkra brukar- na valfrihet inom . Vårt förslag innebär att samtliga kommuner måste erbjuda val- frihet men genom att detta kan göras på olika sätt kan införandet i högre utsträckning anpassas till kommunernas olika förutsättningar. Genom att kommunerna utöver LOV även kan använda för att upphandla utförare ökar möjligheterna att fler kommuner kan tillgodogöra sig de ekonomiska fördelarna med valfrihet. Även det faktum att ett mycket stort antal kommuner redan inrättat valfrihetssystem får antas underlätta införandet för reste- rande kommuner. Detta dels genom att det finns betydande erfaren- heter kring införandet som kommunerna kan dra nytta av men också att det finns ett stort antal utförare etablerade på marknaden i stora delar av landet. Sammanfattning av ekonomiska konsekvenser Förslaget att alla kommuner ska vara skyldiga att skapa förutsätt- ningar för att brukarna ges möjligheter att välja mellan olika ut- förare inom innebär enligt vår bedömning inte några ökade kostnader för varken staten, kommunerna eller landstingen. Förslagen bedöms inte heller få några negativa effekter för samhälls- ekonomin. 12.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Vårt förslag innebär en påverkan på kommunernas självstyre genom att de blir skyldiga att skapa förutsättningar för att brukarna ska ha möjligheter att välja mellan olika utförare inom . Genom att kommunerna i vårt förslag själva får välja vilket upp- handlingssätt de ska använda samt vilka tjänster som ska omfattas av valfrihetssystemet begränsas dock påverkan på det kommunala självstyret. Förslaget innebär till exempel inga förändringar av möjlig- heterna att bedriva hemtjänstverksamhet i egen regi. Kommunerna har vidare frihet att utforma kraven på utifrån lokala behov och förutsättningar. Kommunerna fastställer själva de ekono- miska ramarna i systemet samt hur införandet av systemet ska genom- föras. Möjligheten att utforma valfriheten på olika sätt innebär att de skillnader som finns mellan kommunerna kan beaktas. Den begränsade påverkan som förslaget har på det kommunala självstyret ska ses i relation till de vinster i form att självbestäm- mande och inflytande som det innebär för brukarna i de kommuner som ännu inte infört valfrihet inom . En utvecklad analys av förslagets påverkan på det kommunala självstyret finns i avsnitt 11.2.1. Nedan görs en beskrivning av våra författningsförslags konsekven- ser i enlighet med bestämmelserna i förordningen (2007:1244) om konsekvensutredningar vid regelgivning. Dagens reglering av valfrihetssystem har inom inne- burit att 181 av landets kommuner infört eller beslutat att införa ett system som innebär att brukarna har möjlighet att välja utförare av hemtjänst. Vi kan se att utvecklingen av kommuner som inför valfrihets- system har avstannat. Vårt förslag syftar till att brukarna i samtliga kommuner ska ges möjlighet att välja utförare av hemtjänst. Detta är viktigt för att brukare över hela landet i ökad utsträckning ska ges möjligheter till självbestämmande och inflytande över . Om ingen förändring av regelverket sker kommer ett antal kom- muner på frivillig väg att införa system med valfrihet. Vår bedöm- ning är dock att merparten av de 109 kommuner som ännu inte in- fört valfrihet inom inte heller kommer att göra det om regleringen inte ändras. Denna bedömning baseras på omfattningen av de kommuner som valt att utreda och införa val- frihet inom . Förslaget går inte utöver de skyldigheter som följer av anslutning till Europeiska unionen. Vi föreslår att förändringarna i socialtjänstlagen ska träda i kraft . Det innebär att kommunerna har god tid på sig att förbereda införandet av val- frihet inom . Den föreslagna tidpunkten för ikraftträdan- det innebär som det ser ut nu också att de nya upphandlingsdirek- tiven kommer att ha genomförts i svensk rätt. Inspektionen för vård och omsorg är tillsynsmyndighet över socialtjänstlagen. Våra förslag innebär ingen förändring vad gäller innehåll eller omfattning av detta uppdrag. är tillsynsmyndighet över såväl LOV som . Våra förslag innebär inte någon förändring av uppdraget men kommer förmodligen att leda till att fler kommuner tillämpar lagen om valfrihetssystem. Vår bedömning är att detta inte påverkar Kon- kurrensverket i den omfattningen att det kräver några utökade re- surser. Vår bedömning är att förslaget påverkar företagen i positiv riktning. Detta genom att företagens möjligheter att etablera sig inom social- tjänstområdet förbättras markant i de kommuner som kommer att införa möjligheter för brukarna att välja utförare av hemtjänst. Vi kan vidare konstatera att de flesta företag som bedriver hemtjänstverk- samhet är små och att dessa företags förutsättningar kommer att för- bättras genom förslaget. 12.5Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män Erfarenheten från de kommuner som infört valfrihetssystem visar att de företag som etablerat sig inom ofta drivs och leds av kvinnor. Stor andel av personalen inom företagen är också kvinnor. Vårt förslag att samtliga kommuner ska erbjuda valfrihet kommer därför enligt vår bedömning att påverka det kvinnliga företagandet i positiv riktning. Även kvinnors möjligheter att välja mellan flera arbetsgivare såväl offentliga som privata kommer att påverkas positivt. Våra förslag kommer inte att få några konsekvenser för brottslig- heten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Förslagen kommer inte heller att få några konsekvenser ur ett barnperspektiv. 13.1Förslaget till lag om ändring av socialtjänstlagen Av bestämmelsen framgår att socialnämnden kan erbjuda äldre män- niskor stöd och hjälp i hemmet och här anges också att kommuner- na ska beakta äldres behov av ändamålsenliga bostäder. Bestämmel- sen ändrades då ett tredje stycke fördes in. Av detta framgår att äldre personer, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur stöd i boendet och annan lättåtkomlig service ges. Avsikten med ändringen var att förtydliga att socialnämnden ska beakta den enskildes önskemål. Ett nytt fjärde stycke förs in i bestämmelsen som innebär att samt- liga kommuner är skyldiga att skapa förutsättningar för äldre män- niskor att välja utförare av tjänster som ingår i stöd och hjälp i hem- met och annan lättåtkomlig service. Sådana tjänster brukar i dagligt tal också benämnas hemtjänst. Dessa möjligheter är därmed ett ytter- ligare steg för att tydliggöra brukarnas ställning i äldreomsorgen. Skälen för förslaget framgår av avsnitt 11.2.1. Med skapa förutsättningar för avses att kommunerna ska göra det möjligt för brukarna att välja utförare. Brukarna ska kunna välja mellan minst två utförare, varav kommunens egen regi kan vara en. Kommunerna kan nå detta genom att upphandla enligt lagen om valfrihetssystem, LOV, lagen om offentlig upphandling, , eller genom en kombination av dessa. Bestämmelsens utformning anger inte vilket sätt kommunerna ska använda för att upphandla utförare utan det avgör varje kommun utifrån sina förutsättningar. Detta innebär även att framtida upphandlingsformer kan användas. Be- greppet skapa förutsättningar för är valt för att visa att det är kom- munerna som står för erbjudandet till utförarna att tillhandhålla verksamhet men att det är upp till de privata utförarna att genom att lämna anbud visa att de önskar utföra verksamhet i kommunen. Fokus står således på erbjudandet och möjligheten. Se även avsnitt 11.2.3. Förslaget innebär att kommunen kan välja att låta valfriheten om- fatta samtliga tjänster inom , det vill säga både tjänster inom personlig omvårdnad och servicetjänster, men också välja att börja konkurrensutsätta en del av den. En kommun kan således upp- fylla bestämmelsen genom att erbjuda brukarna möjlighet att välja utförare av exempelvis servicetjänster medan kommunen behåller tjänsterna som rör personlig omvårdnad i egen regi. I bestämmelsens första stycke anges att socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska ge dem som be- höver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Förslaget innebär att kommuner ska erbjuda möjligheter att välja ut- förare av hemtjänst i eget boende. Förslaget omfattar vidare endast socialtjänstlagen men hindrar inte de kommuner som vill låta kom- munens hemsjukvård ingå i valfrihetslösningen. Bestämmelsens ut- formning innebär att kommunerna kan ta hänsyn till sina särskilda förutsättningar när den beslutar om vilka tjänster som ska ingå i kommunens valfrihetslösning. Däremot måste erbjudandet omfatta kommunens samtliga brukare av en tjänst. Kommunen har dock levt upp till kravet i bestämmelsen även om det saknas intresserade ut- förare i hela eller i en del av kommunen. Se även avsnitt 11.2.3. En kommun som antingen har publicerat en annons om en upp- handling eller ett förfrågningsunderlag i enligt med bestämmelserna i 7 kap. eller i 3 kap. LOV har skapat förutsättningar för äldre människor att välja utförare. Det krävs således inte att det finns val- bara utförare för att en kommun ska anses ha skapat förutsättningar för valfrihet. Se också avsnitt 11.2.3. I första stycket föreslår vi en redaktionell ändring där ordet skall byts ut mot ska. Ett nytt tredje stycke förs in i bestämmelsen. Stycket motsvarar det fjärde stycket i 5 kap. 5 §. Även personer med olika former av funktionsnedsättningar har hemtjänst. Det innebär att även denna krets av brukare ska kunna välja utförare av tjänster inom . Begreppet tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service är nytt i paragrafen. Innebörden av begreppet och omfattningen av det är densamma som i 5 kap. 5 § denna lag. I övrigt se kommentaren till 5 § för motiv, omfattning och när en kommun ska anses ha uppfyllt skyldigheten. Särskilt yttrande av experterna Utredningens utgångspunkt har varit att öka förutsättningarna för mångfald inom kommunernas omsorg och äldre och personer med funktionsnedsättningar. Vi delar denna utgångspunkt men har syn- punkter på förslag och texter i betänkandet. Utredningen föreslår ett tillägg i socialtjänstlagen som anger att kommunen ska skapa förutsättningar för äldre människors möjlig- heter att välja utförare. Vi instämmer i det förslaget men vill ha ett tillägg med innebör- den att kommunen alltid ska kunna erbjuda tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Det finns olika skäl till att kommunen även ska ha rollen som utförare. För det första ökar valfriheten. Många är skeptiska till privata utförare och vill kunna välja kommunen för att de upplever att det ger dem större trygghet. Vi kan se detta i de kommuner som infört LOV. Kommunen förblir en mycket stor utförare. Samma erfarenhet gäller även om man ser till utvecklingen av personlig assistans. Fortfaran- de har en stor andel sin assistans genom sin kommun. Ska vi tala om en reell valfrihet krävs att kommunen finns i rollen som utförare. När en kommun även utför tjänsterna får den också kunskap om hur verksamheten fungerar och vilka olika kostnader och problem som uppstår. Detta förbättrar förutsättningarna att arbeta fram bra förfrågningsunderlag och även möjligheterna att kontrollera och följa upp verksamheter. Om kommunen frånhänder sig sin utföraruppgift försämras kun- skaperna att ställa krav och kontrollera. Internationella studier be- kräftar detta. Erfarenheter från visar att det finns risk att den offentliga beställaren efter en tids konkurrensutsättning förlorar kunskap om den verksamhet som upphandlas. Därmed riskerar upp- handlaren att bli beroende av dem som har kontrakten. För många med stora och sammansatta behov av vård och omsorg, krävs en väl fungerande samverkan mellan och primär- vården. Erfarenheter visar att det uppstår nya samverkansproblem när fler aktörer är inblandade. När det inte längre automatiskt finns en geografisk närhet mellan utförarna uppstår också nya kostnader. Detta berörs på några sidor i betänkandet. Några förslag lämnas dock inte men det är viktigt att lyfta fram att det finns ett särskilt problem inbyggt i själva LOV som försvårar samverkan i kommuner och lands- ting med många utförare. I författningskommentaren står det att brukaren ska kunna välja mellan minst två utförare. Vi menar att en sådan kategorisk skrivning inte alltid gynnar brukaren. I vissa glesbygdskommuner kommer det också vara svårt att i alla kommundelar erbjuda minst två utförare, om det ska ske på rimliga villkor. Åtminstone om vi inkluderar mer omfattande omvårdnadsuppgifter och inte bara service i form av t.ex. städning. I mindre kommuner kan det bli svårt att hitta alternativa utförare för mer komplicerade omvårdnadsuppgifter om kommunen ställer krav på en väl fungerande samverkan med hälso- och sjuk- vården. Om en kommun ställer sådana kvalitetskrav på den egna verksamheten bör den också omfatta de privata utförarna. Under förutsättning att ersättningen täcker utförarnas reella kostnader. Enligt vår mening är utredningen för kategorisk när man kräver att alla brukare i i alla sammanhang ska kunna välja mellan minst två utförare. Mer rimligt vore i stället att skriva att brukarna bör kunna välja.osv. Med ett klargörande att om det endast finns en utförare måste kommunen redovisa varför.