sou · H2B327 · 2014-05-07 00:00:00 — Guldmedaljen tilldelas endast den som stupat i strid. Silvermedaljen kan tilldelas den som sårats av direkt eller indirekt stridshandling. Utredningen bedömer att delmålet statens erkänsla har uppnåtts genom införandet av Veterandagen, uppförandet av Veteranmonu- mentet och instiftandet av ovan angivna medaljer. Utredningen noterar att utformningen av är föremål för del- vis olika uppfattningar bland veteraner, som bland annat anser att utformningen av monumentet inte anknyter till den militära vete- ranen. Utredningen kan notera att minnesmonumentet är avsett att vara ett veteranmonument för alla veteraner, såväl civila som militära, och att utformningen därför kan avvika från vad som måhända kan förväntas om det enbart är avsett att utgöra ett militärt veteran- monument. Veteranpolitiken – uppföljning och utvärdering Utredningen noterar att Försvarsmakten i och för sig har deltag- ande i internationella insatser som en merit vid befordran till vissa tjänster men att myndigheten anser att meritvärdet inte längre har samma betydelse för personalförsörjningen sedan gene- rell arbetsskyldighet i internationella insatser infördes i myndig- heten 2010. Utredningen vill framhålla att myndighetens koppling mellan meritvärde och arbetsskyldighet saknar relevans eftersom meritvärdet av tjänstgöringen i en internationell insats ska bedömas mot kraven på en befattning och den enskildes meriter i form av skicklighet och förtjänst för den sökta befattningen. Utredningen vill i detta sammanhang även framhålla vikten av att Försvarsmakten arbetar aktivt för att sprida kunskap i samhället om det meritvärde som tjänstgöring i internationella insatser innebär. Försvarsmakten har infört och organiserat en veteranadministra- tion i myndigheten. Efter att myndigheten identifierat ett behov av en mer utvecklad veteranorganisation har en förstärkt veteranenhet organiserats från . Utredningen bedömer att den nya veteranenheten har bättre förutsättningar än den tidigare att ge veteraner och deras anhöriga det stöd och den uppföljning som veteranlagstiftningen ställer krav på. Utredningen anser att myndig- heten bör utvärdera verksamheten vid veteranenheten för att säkerställa att tidigare redovisade problemområden med stöd och uppföljning av tjänstgörande personal eller veteraner inte upp- kommer på nytt. I regeringens proposition som ligger till grund för veteranpolitiken uttalas att den föreslagna veteranenheten i Försvarsmakten bör föra veteranstatistik. Försvarsmakten uppger till utredningen att myndig- heten har tillgång till veteranstatistik, men att uppgifterna endast med stora arbetsinsatser kan göras tillgängliga. Utredningen ifråga- sätter dock om myndighetens sätt att beskriva tillgänglikheten av personaluppgifter kan anses överensstämma med vad som vanligen avses med begreppet statistik i detta sammanhang. Veteranpolitiken – uppföljning och utvärdering bedömning är att myndigheten inte levt upp till regeringens strävan att införa en tillförlitlig och tillgänglig veteranstatistik på det sätt som avses. Utredningens närmare överväganden i frågan om beho- vet av officiell veteranstatistik redovisas i kapitel 13. Utredningen har i delbetänkandet belyst civilsamhällets roll i genom- förandet av veteranpolitiken, varför denna fråga inte ytterligare be- handlas i detta betänkande annat än vad avser de frågor som framgår av kapitel 14. Utredningen kan dock notera att regeringen har ut- färdat en ny förordning med bestämmelser om stöd till veteran- och anhörigorganisationer som ger stöd till en enskild som omfattas av lagen (2010:449)om Försvarsmaktens personal i internationella mili- tära insatser. Genom förordningen har Försvarsmaktens förutsätt- ningar att ge stöd till organisationerna formaliserats och förbättrats. 11 Forskning på veteranområdet Forskning bör genomföras avseende -olika faktorers påverkan på hälsotillståndet hos personalen i internationella insatser eller verksamheter som är riskfyllda eller påfrestande -utvecklingen av veteranernas hälsotillstånd och livssituation -vilken påverkan den anställdes tjänstöring har för de anhöri- gas situation Nationella veteranmyndigheten ska initiera och bevaka forsk- ning på veteranområdet. Forskningen på veteranområdet ger löpande ny kunskap. Inter- nationellt har det bedrivits forskning om militära veteraner, bland annat hur veteranens hälsa påverkas av tjänstgöring under krig- och krigsliknande förhållanden. Mot- svarande forskning om civila veteraner är däremot mer begränsad, även om forskningsinsatserna ökat . Utredningen har tagit del av olika forskningsrapporter, såväl svenska som från andra länder. Av forskningsrapporterna fram- kommer att en rad olika faktorer, bland annat tjänstgöringens karak- tär, den enskildes personliga egenskaper och sociala situation, möjlig- heten till stöd, uppföljning och rehabilitering, påverkar hur vetera- nens hälsotillstånd och livssituation utvecklas efter tjänstgöringen. Andra faktorer som påverkar den enskilde veteranen och dennes anhöriga utgörs av kulturella, sociala och ekonomiska faktorer i olika länder. I detta kapitel redogörs för resultaten av två vetenskapliga litte- raturöversikter som gjorts på utredningens uppdrag och som ger en översiktlig bild av olika faktorer som påverkar militär (bilaga 6) respektive civil (bilaga 7) personal vid tjänstgöring i internationella insatser eller verksamhet av riskfylld eller påfrestande karaktär. Vidare redogörs för resultaten av några svenska studier, bland annat avseende hälsotillståndet hos svenska veteransoldarer. Soldaters reaktioner i strid har varit kända . Sådana reaktioner har beskrivits på olika vis , till exempel förekomsten av mardrömmar , Terror panicus och Nostalgia , Irritable heart syndrom , till Traumatisk neuros. Att solda- ters reaktioner kunde ha psykologisk bakgrund beskrevs bland andra av . Dåtiden hade trots detta svårt att acceptera psyko- logiska kopplingar till soldaters lidande. Ett exempel på det är att omkring 300 brittiska soldater med mentala sviter efter stridssitua- tioner avrättades för feghet inför fienden i början av första världs- kriget. under detta krig introducerades begreppet shock, då man föreställde sig att reaktionerna var en följd av organiska för- ändringar i hjärnan efter exponering för artillerield. Det resulterade i att soldaterna inte längre betraktades som fega när de drabbades av reaktioner i samband med strid. När det gäller stöd till soldaterna som blev allvarligt påverkade av upplevelserna, noterade man att om dessa sändes bakom fronten för vård, kom de sällan tillbaka, dessutom fick dessa soldater mer problem då de inte fick ta del av sammanhållningen i sin enhet. En ytterligare betydelsefull faktor var att man förlorade ett stort antal soldater som behövdes vid fronten, varvid kan noteras att principen om Forward psychiatry introducerades i slutet av . Denna princip innebar att man försökte stödja solda- ten framme vid fronten. Ett problem var dock att kunskapen om soldaters reaktioner glömdes bort mellan de stora krigen. Det var inte förrän under senare delen av som man gjorde en koppling mellan individens sårbarhet och vad denne hade exponerats för, varvid begreppet Psychoneurosis etablerades. 1 Uppgifterna i detta avsnitt är hämtade från den vetenskapliga litteraturöversikten Insats- relaterad stress hos militära veteraner (se bilaga 6). småningom accepterades soldaternas ofta extrema upplevelser som en viktig grund till deras reaktioner varför termer som Combat exhaustion och Combat fatigue introducerades. Först i samband med att man började uppmärksamma Vietnam- krigets konsekvenser, primärt för amerikanska soldater, utveckla- des en modernare kunskap om stressreaktioner vid insats. Det var då begreppet Posttraumatic stress disorder (PTSD) införlivades i diagnossystemen. decenniers forskning om veteraner har pågått parallellt med utvecklingen av den moderna psykotraumatologin. Förutom potentiellt traumatiska upplevelser, som exponering för strid, har man också noterat andra konsekvenser av stress under tjänstgöring i militära insatser. Sådana kan vara ackumulering av vardagsstress (insatsstress eller eng. operational stress), depression, ångesttill- stånd, missbruk och suicid. Även forskningen på det sociala området har fått större utrymme, bland annat genom forskning om hur den hemmavarande familjen påverkas vid tjänstgöring i internationella insatser. har mer fokus även inriktats mot faktorer som bemästring, mot- ståndskraft, militär kultur och genderfrågor. Utvecklingen av svensk kunskap på området får anses ha haft rätt begränsad betydelse. Några bidrag har dock gjorts i form av en vetenskaplig avhandling om kongoveteranerna och en om veteran- soldater från kriget på . Deltagandet av svensk militär personal i internationella militära insatser har under ändrat karaktär från mestadels fredsbevarande insatser till deltagande i mer fredsfrämjande hög- intensiva konflikter. Sammantaget leder det till att mer svensk mili- tär personal exponerats för insatsrelaterad stress i form av potenti- ellt traumatiska händelser och ackumulerad stress. Även om modernare system för stöd, uppföljning, bedömning och behandling för militär personal som är mer litteraturbaserade finns, bedöms kunskapen om detta i vissa delar vara begränsad i vårt land. 11.3Militär personal och veteransoldater, m.m. 11.3.1Insatsrelaterad stress hos militära veteraner – en vetenskaplig litteraturöversikt På utredningens uppdrag har utredningens medicinska expert, leg. läkaren, docenten sammanställt en vetenskaplig litteraturöversikt över forskningen på området. Den fråga som litteraturöversikten främst ska försöka ge svar på är: Vilket är forsk- ningsläget när det gäller insatsrelaterad stress och dess konsekvenser för militär personal i utlandsinsatser, dvs. Nedan redogörs översiktligt för resultaten av litteraturöver- sikten. Denna återfinns i sin helhet i bilaga 6. Organisation, förberedelser och utbildning Litteraturöversikten visar att förberedelser och utbildning före tjänstgöring har stor betydelse. Förutom att det kan leda till ett mer professionellt agerande kan det också sannolikt påverka mental beredskap i form av kontroll och bemästringsförmåga, vilket i sin tur kan påverka personalens syn på den egna organisationen. Delar som framstår som viktiga är utbildning om stressreaktioner, utveck- ling av kamratstödsverksamhet samt bättre utbildning av chefer så de kan hantera sin personals stressreaktioner bättre. Av litteraturöversikten framgår att bra ledarskap och god samman- hållning har betydelse när det gäller att reducera utfallet av mental ohälsa i militära insatser. Om dessa faktorer är positiva ökar det dessutom benägenheten för personal som drabbades av mental ohälsa att i större utsträckning söka hjälp. Stöd, uppföljning och behandling Litteraturöversikten visar även på positiva effekter av att genom- föra en utvärdering efter varje insats. Koncept som utvärderats i andra länder, till exempel Battlemind, TRiM och BOOT-STRAP, innehåller komponenter som bidrar till att utveckla hur organisa- tionen fungerar och reducera ohälsa, förbättra sammanhållning och bemästring, förstärka socialt stöd och leda till lägre grad av inter- personell aggressivitet. Av litteraturöversikten framkommer med tydlighet vikten av att veteransoldatens hälsa noggrant följs upp efter hemkomst, bland annat att screeningmodeller finns som underlättar mer ärliga svar och därigenom även identifiering av veteransoldater med problem. Det är också viktigt att den som möter veteranen har kännedom om dennes specifika problem och att adekvat behandling efter behov förmedlas i rimlig tid. Vidare rekommenderas integrerade vård- och behandlingsmodeller samt kontinuitet eftersom veteran- soldater som drabbas av PTSD inte sällan har komorbida tillstånd, som till exempel depression men också kroppsliga symtom. Fysio- logiska undersökningar ingick för att hitta dem med subsyndro- mala tillstånd. Sammantaget visar litteraturöversikten på att nya behandlings- former för militär personal är under fortsatt utveckling. Hinder för att söka hjälp Litteraturöversikten visar även att det finns hinder för veteraner att söka hjälp och stöd. Veteransoldater med PTSD och komorbid depression har störst behov av behandling och är också de som rapporterar mest hinder. Dessa hinder är av olika slag, både inom och utanför individen. Viktigast är de interna stigmata som har att göra med synen på sig själv som svag om man går i psykologisk behandling. Dessa interna stigmata är dock påverkbara av yttre stigmata, till exempel faktorer i organisationen som okunskap och missuppfattningar om mental hälsa. Ett annat skäl till att inte söka hjälp kan bero på bristande förtroende för vårdinstanserna. Motståndskraft och socialt stöd Av litteraturöversikten framkommer att kunskapen om motstånds- kraft (eng. resilience) har utvecklats . Det är en följd av insikten om att huvudelen av alla som varit expo- nerade för allvarliga händelser kommer att återhämta sig över kortare eller . Sådan motståndskraft är relaterad till dels individuella drag och dels till faktorer i individens omgivning. Litteraturöversikten visar att olika individuella faktorer är rela- terade till förekomsten av en lägre grad av ohälsa efter tjänstgöring. Dessa är bland annat samvetsgrannhet, emotionell stabilitet, positiva sociala interaktioner, optimism, upplevd kontroll, upplevd mening med livet, positiva minnen av det militära, aktiv livsstil samt normal vikt eller viss undervikt. Vidare framkommer att omgivningsfaktorer som stärker mot- ståndskraft är till exempel utbildning, både specialutbildning för strid men också utbildning för att få bättre kontakt med andra, för att öka optimism, mental flexibilitet och självmedvetenhet samt för bättre emotionell självreglering och fokus på egna styrkor. Andra omgivningsfaktorer är ledarskap och god sammanhållning i enheten. Dessa faktorer pekar på den betydelsefulla och skyddande effekt som socialt stöd har i samband med exponering för allvarliga händel- ser. Socialt stöd förmedlas dels genom god sammanhållning i den militära enheten och benämns då ofta kamratstöd (peer support) och dels genom stödet från den egna familjen. Vid hög stress kan kamratstödet initialt vara viktigare än stödet från familjen. Det är från den utgångspunkten som man i flera insatsorganisationer, både civila och militära, har infört kamratstödjarsystem. Det är oftast individer som har stort förtroende hos sina kamrater som utsågs och som fick speciell utbildning för den funktionen. Det brittiska konceptet TRiM är ett exempel på ett sådant system. I litteraturöversikten ingående studier beskrivs generella riskfakto- rer för att utveckla mental ohälsa efter exponering för allvarliga händelser. Dessa riskfaktorer kan ofta indelas i sådana som är aktuella före, under och efter händelsen, vilket också är fallet i litteraturöversikten. Det kan noteras att negativa barndomsupplevel- ser och problem i familjen, i skolan eller att ha varit i kontakt med polisen under uppväxten, personlighetstörningar som till exempel borderline-personlighetstörning, sömnsvårigheter, yngre ålder, att vara ensamstående, lägre utbildning och lägre militär grad, är alla faktorer före insats som är relaterade till nedsatt mental hälsa. Under insatsen är det exponering för strid (combat exposure eller combat stress), att man dödat någon i strid, att ha varit stationerad i framskjutna ställningar i nära kontakt med fienden, hot mot livet samt inte minst andra tjänstgöringsrelaterade faktorer (operational stress)som kan påverka hälsan negativt. Exempel på sådana faktorer är oro för familjen, problem hemma, problem med chefer, låg grad av sammanhållning, värme/kyla, problem med förnödenheter eller utrustning, avsaknad av privat utrymme samt långtråkighet. De faktorer som efter insats är relaterade till nedsatt hälsa är främst äktenskapsproblem, att hamna i utanförskap samt bristande utbild- ning om stressreaktioner. Litteraturöversikten indikerar att huvuddelen av all militär personal som tjänstgör utomlands inte kommer att drabbas av mental ohälsa i efterförloppet. Olika studier indikerar också att peacekeeping- insatser och motsvarande insatser inte leder till mer mental ohälsa än hos befolkningen i övrigt. Det kan dock finnas undergrupper med veteransoldater som kan utveckla svåra problem som gör det nödvändigt att ha system på plats för identifikation . I litteraturöversikten ingående studier från anger att vete- raner kan drabbas av alkoholproblem (), depression (), PTSD ()och generellt nedsatt hälsa (31 pro- cent). Resultaten från brittiska studier är generellt lägre och anges bland annat bero på kulturella orsaker. Resultaten från skandinaviska studier anger också lägre nivå av mental ohälsa. I en nyligen presen- terad norsk undersökning på drygt 7 000 veteraner som tjänstgjort i är andelen veteraner med psykiatriska diagnoser (1,), depression (1,) och PTSD (1,) (0,). När man använder lägre gränsvärden och då också fångar upp subsyndromala tillstånd är motsvarande andel med psykiatriska diagnoser , varav, har symtom på nedstämdhet, har ångestreaktioner har posttraumatiska stressreaktioner och har en förhöjd alkoholkonsumtion. Förklaringen till skillnaderna i studierna kan ha sin orsak i selektion, kulturella aspekter och till amerikanska soldaters större utsatthet under insatserna. Av litteraturöversikten framkommer att mer mental ohälsa identifierades hos yngre personal, kvinnlig personal, i enheter med lägre gruppsammanhållning, negativt ledarskap och där man inte hade blivit utbildad i förväg om den stress man kunde möta. Kon- sekvenserna för en mindre grupp av individer som drabbas kan vara svåra på olika plan. Intrapersonella aspekter är att veteraner kan drabbas av påverkan på minnesfunktioner, nedsatt uppmärksamhet, kraft, energi, nedsatt arbetsfunktion och prestationsförmåga och ökad sjukfrånvaro samt nedsatt livskvalitet. Social påverkan kan ske genom ökade familjeproblem med separationer från partners eller att man kan utveckla en känsla av främlingskap gentemot det civila samhället. Av litteraturöversikten framkommer att kroniskt PTSD kan ge allvarliga kroppsliga konsekvenser , som till exempel ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, gastrontestinala och muskuloskeletala besvär, huvudvärk och kronisk smärta. Bakgrunden kan som vid kronisk smärta vara komplicerad och inte bara härröra sig från stress under insatsen utan också på grund av den enskildes sårbar- het. Men kopplingen till tjänstgöringen gör att det blir viktigt att fånga upp drabbade individer för att undvika utveckling av sådana kroniska besvär. Ett annat exempel där kroniska problem kan utveckla sig kommer av den i senare års konflikter tilltagande användningen av explosiva vapen som kan ge mindre svår till svår påverkan på centrala nervsystemet (mTBI). Av litteraturöversikten kan noteras att stort fokus har riktats mot det faktum att självmordstalen bland amerikanska soldater har ökat och överskrider det man ser i sam- hället i övrigt. Det framkommer en klar tidsmässig koppling mellan de stora insatserna i och och ökade suicidtalen samt sambandet mellan PTSD och suicid. Som är vanligt vid psykiatriska tillstånd har dock självmord en mer komplex bakgrund, vilket studierna i litteraturöversikt också indikerar. Konsekvenser från tjänstgöring i krigszoner, som till exempel PTSD, särskilt vid sam- sjuklighet med depression, fysiska skador, stridsrelaterade skuld- känslor, psykosociala förändringar efter att ha lämnat det militära kan bidra till ökad förekomst av självmord. Andra bakgrundsfakto- rer har dock också betydelse, som till exempel negativa barndoms- upplevelser, tidigare beteendeproblem, att man är yngre och ensam- stående och har begränsad ekonomi. I några studier finns å andra sidan inte heller någon tydlig kopp- ling till stressorer i det militära. Någon förhöjd självmordsrisk har inte konstaterats hos tidigare brittiska Falklandsveteraner eller peacekeeping-veteraner från olika länder eller i genomförda studier på Afghanistanveteraner i och . Det ter sig inte som att acceptansen för självmordstankar skiljer sig mellan veteraner och icke-veteraner, vilket leder till slutsatsen att suicid- prevention i huvudsak bör vara densamma för civila som för militä- rer. Alkohol, våld och andra problem I litteraturöversikten framkommer även att alkoholöverkonsum- tion hos veteransoldater kan till viss del relateras till konsekvenser av tjänstgöring i krigszoner där man utvecklat PTSD, särskilt emo- tionell stumhet. Överkonsumtion av alkohol kan också relateras till särskilda sårbarhetsaspekter som yngre ålder, utsatthet för sexuella övergrepp, att vara ensamstående, depression, neurotiska drag eller oförmåga att begränsa sig. Webbaserade- och telefoninterventioner kan bidra till att hjälpa individer med alkoholöverkonsumtion. I litteraturöversikten ingående studier indikerar vidare att krimi- nalitet hos veteraner inte är vanligt förekommande, att kopplingen till stridserfarenhet är svag samt att kriminalitet primärt är relaterat till flera andra faktorer i uppväxtmiljön och den psykosociala situa- tionen. Familjer, barn och våld i nära relationer Detta är ett område för vilket intresset hos veteranforskningen har ökat under , vilket bekräftas av att antalet artiklar som ingår i denna kategori uppgick till nästan en femtedel av underlaget i litteraturöversikten. Bakom detta ligger insikten om att det inte bara är en individ som åker ut för tjänstgöring utan det är en gruppering av närstående, vanligtvis en familj som sänder ut en representant. Enligt systemteori berörs hela enheten om en del av densamma påverkas. Resultaten av litteraturöversikten indikerar hur uttalad denna effekt kan vara. Bara det faktum att en förälder befinner sig i en farlig miljö långt borta kan allvarligt påverka part- ner och barn. Barn är särskilt utsatta om även den hemmavarande partnern drabbades av mental ohälsa. Problemen försvåras om den tjänstgörande allvarligt skadades fysiskt eller psykiskt. Problem i hemmavarande familj har negativ inverkan också på den tjänst- görande och det kan uppstå onda spiraler av destruktiv påverkan. Svårigheterna i återanpassning efter hemkomst har också studerats och familjer som inte fungerar bra påverkar behandlingen av vetera- nen negativt. Barnmisshandel kan bli en konsekvens av mental ohälsa i familjer om man inte får ett gott stöd av omgivningen. indikerar studierna också hur viktigt stödet från hemmavarande är för att veteranen ska söka hjälp om problem uppstår. Svårigheter i kommunikationen under tjänstgöringen är också belyst i några studier. Litteraturöversikten indikerar att även frågan om könsaspekter har kommit mer i fokus efter hand som fler kvinnor gör tjänstgör i militär verksamhet i många länder. Socialiseringsprocessen för kvinnor kan se annorlunda ut än när män introduceras i det mili- tära. Den något förhöjda risken för kvinnor att drabbas av PTSD, också efter fysisk skada, är också i linje med vad studier på civila vid allvarliga händelser visar. Kvinnor har även andra stressorer som påverkar dem mer negativt och det är oron för hemmavarande familj. En aspekt av det senare är att mödrar som hamnat i strid efter att de fött barn uppvisar större risk att utveckla depression. Även om kvinnor, precis som män, kan drabbas av mental ohälsa i samband med tjänstgöring i krigszoner, finns det också skillnader i Symtom från reproduktionsorganen, huvud- värk och andra fysiska hälsoproblem kan bli följden. En konsekvens av detta är att stödet till kvinnor behöver anpassas efter deras behov. Det kan ske genom att underlätta tillgång till primärvård, psykiatrisk och gynekologisk behandling. Ett allvarligt problem i vissa länders militära system är den höga frekvens av sexuella tra- kasserier och övergrepp som kvinnor kan råka ut för.