sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — Läkemedel innehållande levotyroxinnatrium är däremot godkänt i form av tabletter för såväl humant som veterinärt bruk. Utredningens analys indikerar därmed att förskrivning av levotyroxinnatrium godkänt för humant bruk sker i strid med kaskadprincipen. Ett läkemedel måste vara godkänt innan det får säljas, se 5 § läke- medelslagen (1992:859). Ett sjukdomstillstånd kan ibland behöva behandlas med ett läkemedel som inte är godkänt i , men som är godkänt i något annat land. I sådana fall kan Läkemedels- verket ge tillstånd att sälja ett läkemedel som inte är godkänt för försäljning i . Ett sådant tillstånd kallas licens. Möjligheten till detta regleras i 5 § tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) där det anges att om det finns särskilda skäl får tillstånd till Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur försäljning av ett läkemedel lämnas även om läkemedlet inte är godkänt eller registrerat. Av 3 kap. 18 § läkemedelsförordningen (2006:272) framgår att tillstånd till försäljning av läkemedel enligt 5 § tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) får meddelas för att tillgodose särskilda behov av läkemedel i hälso- och sjukvården eller i den veterinärmedicinska verksamheten. prövar frågor om sådant tillstånd. Tillstånd får meddelas . Tillståndet får förenas med villkor till skydd för enskilda. Ansökan om licens görs av apotek och åtföljs av en motivering från förskrivaren där behovet av det icke godkända läkemedlet beskrivs. Bestämmelser om ansökan m.m. finns i före- skrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (ändrad och omtryckt genom LVFS 2012:21). En s.k. veterinär licens kan beviljas för att tillgodose behovet av licens- läkemedel för ett enskilt djur, enskild djurbesättning eller ett djur- slag. En s.k. beredskapslicens kan beviljas för att tillgodose behovet av licensläkemedel för att hindra spridning av patogener, toxiner, kemiska agens eller konsekvenser av radioaktiv strålning. En bered- skapslicens kan även beviljas för att tillgodose behovet av antidoter och serum. Det bör noteras att beslutet om licens innebär ett försäljnings- tillstånd och det finns således inget krav på licens för försäljning av godkända humanläkemedel för användning till djur. För ytterligare beskrivning av regelverk och hantering av licen- ser, se kapitel 6 och 7 i SOU 2014:20. om förskrivning av licensläkemedel fick ett regeringsuppdrag (S2011/9210/FS) om att utreda orsakerna bakom den ökande mängden licensansökningar. har redo- visat uppdraget i en rapport, Förskrivning av licensläkemedel11. redovisar i rapporten flera skäl till att antalet licensansökningar har ökat men poängterar att det inte är till- räckligt utrett om det finns en faktisk ökning av användningen av 11 av licensläkemedel (d.nr 589:2011/518600). Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur licensläkemedel, då antalet licensansökningar inte direkt avspeglar antalet behandlade patienter. redovisar i rapporten följande orsaker till en ökning av licensansökningar för veterinärt bruk: Apoteksomregleringen har gett upphov till att en veterinär kan ha flera licenser för samma licensläkemedel på flera apotek då djurägarna har en önskan att göra sina läkemedelsuttag på olika apotek. begränsades en licensansökan till ett djurslag, vilket innebar en viss ökning. Jämfört med andra EU-länder har få godkända läke- medel för veterinärt bruk, vilket genererar licensansökningar för att tillgodose de behov som finns. Avregistrering av läkemedel där godkänt alternativ saknas gene- rerar licensansökningar. har antalet husdjur ökat i och man kan även se en ökning av licensansökningar till dessa djur. Inställningen till behandling av husdjur förefaller ha ändrats över tiden med en generell ökning av läkemedelsbehandling till husdjur vilket även det kan ha påverkat antalet licensansök- ningar. I rapporten redovisar följande möjliga åtgärder för att minska antalet licensansökningar för veterinärt bruk: Det som troligtvis skulle minska licensansökningarna mest är möjlighet för djurägaren att gå till valfritt apotek utan att ny ansökan behöver inkomma till . Att införliva artikel 7 direktiv /82/EG ger en möjlighet för en medlemsstat att tillåta försäljning eller administrering till djur av veterinärmedicinska läkemedel för vilka godkännande för för- säljning utfärdats i en annan medlemsstat men inte i . Motverka och ifrågasätta avregistrering genom större incitament eller favör för att behålla ett äldre läkemedel registrerat när god- känd produkt saknas t.ex. genom lättnader i krav på märkning. Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur Utveckling av antalet ansökningar om veterinär licens Antalet ansökningar om licens för veterinärt bruk låg på något under 10 000 ansökningar . Antalet ansökningar ökade successivt till att vara 18 2010. har antalet ansökningar om veterinär licens mins- kat. Enligt uppgifter från inkom 2012 runt 14 000 ansökningar och 2013 runt 13 200 ansökningar om veterinär licens. Det kan antas att denna minskning åtminstone delvis kan kopplas till att veterinärer och djurägare anpassat sig till det faktum att ett beslut om licens endast är giltigt för de apotek som ingår hos samma apoteksaktör. Ansökningar om licens för veterinärt bruk 2013 Utredningen har tagit del av underlag från avse- ende ansökningar om licens för veterinärt bruk för . Ansökningar inkom för totalt 384 läkemedel, innehållande över 200 olika aktiva substanser. Flera av läkemedlen är kombinationsläke- medel, vacciner eller allergener vilket försvårar analys beträffande vilka substanser dessa ansökningar avser. Vidare kan en veterinär licens avse behovet för såväl ett enskilt djur som en hel besättning eller ett djurslag varför antalet ansökningar i sig inte säger så mycket om hur stort behovet av ett visst läkemedel är. I tabellen nedan listas de läkemedel för vilka flest ansökningar inkom 2013. 12 av licensläkemedel (d.nr 589:2011/518600). Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur SOU 2014:87 Antal ansökningar om licens 2013 (för veterinärt bruk) Såväl Immucept och Artuvetrin utgör individuellt sammansatta allergen avsedda för s.k. hyposensibilisering och kan betrak- tas som extemporeliknande beredningar. För Lotagen, Socatil och Lidokel-Adrenalin beviljas licens på grund av att motsvarande veterinärmedicinska läkemedel tidigare avregistrerats. För Ultrapen och Trichoben är situationen den motsatta, där har läkemedel god- känts vilket gör att behovet av licens har upphört. I rapport13 framgår att Immucept, Artuvetrin, Lotagen, Socatil, Optimmune och Prednisolonacetat förekommit bland de tio läkemedel för vilka flest ansökningar inkommit . Sammanfattningsvis kan konstateras att syftet med möjligheten till s.k. licens är att göra det möjligt att behandla med läkemedel som av olika anledningar inte finns godkända här i landet. Vilka läkemedel som det finns behov av licens för beror på vilka läke- medel som tillkommer respektive försvinner från marknaden . 13 av licensläkemedel (d.nr 589:2011/518600). Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur Artikel 7 i EU-direktivet om veterinärmedicinska läkemedel EU-direktivet om veterinärmedicinska läkemedel (2001/82) I artikel 7 i och rådets direktiv /82/EG av om upprättande av gemenskapsregler för veterinärmedicinska läkemedel anges att en medlemsstat får om hälsoläget så kräver tillåta försäljning eller administrering till djur av veterinärmedicinska läkemedel för vilka godkännande för för- säljning utfärdats i en annan medlemsstat i enlighet med detta direktiv. Bestämmelsen är fakultativ och medlemsstaterna får såle- des själva avgöra om de vill genomföra artikeln i nationell rätt. Innehållet i artikeln förklaras inte närmare i ingressen till direktivet. Utredningen har inte kunnat finna att det finns några dokument som beskriver hur artikel 7 ska genomföras eller tolkas. EU-direktivet om humanmedicinska läkemedel (2001/83) I och rådets direktiv /83/EG av om upprättande av gemenskapsregler för human- läkemedel, dvs. direktivet som reglerar humanläkemedel, anges i artikel 126a att om det saknas godkännande för försäljning eller inlämnad ansökan för ett läkemedel som är godkänt i en annan medlemsstat får en medlemsstat av motiverade folkhälsoskäl tillåta att läkemedlet släpps ut på marknaden. Av ingressen till direktiv /27/EG, som reviderade direktivet 2001/83/EG och då artikel 126a infördes, framgår att bestämmelsen är avsedd att göra ett läke- medel mer tillgängligt, särskilt på mindre marknader, då ansökan om godkännande inte lämnats in. Nuvarande reglering i nationell rätt av tillstånd till försäljning Enligt 5 § läkemedelslagen (1992:859) får ett läkemedel säljas först sedan det godkänts för försäljning eller registrerats eller omfattas av ett erkännande av ett godkännande eller registrering som har meddelats i en annan medlemsstat i Europeiska ekonomiska sam- arbetsområdet (EES). Samtliga EU-medlemsstater omfattas av . Därutöver omfattas även , och . Det är som prövar frågor om godkänn- Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur ande och om erkännande av ett godkännande som har meddelats i en annan medlemsstat i EES. Ett läkemedel får således säljas först sedan det godkänts för försäljning (nationellt godkännande), eller sedan ett godkännande som har meddelats i en annan stat i EES, har erkänts här i landet (ömsesidigt erkännande). För läkemedel som har godkänts enligt den s.k. centraliserade proceduren gäller godkännandet för försäljning i hela EES. Enligt 5 § tredje stycket läkemedelslagen får, om det finns särskilda skäl, tillstånd till försäljning av ett läkemedel lämnas även i andra fall än som ovan angetts. Bestämmelsen är enligt för- arbetena tänkt att användas t.ex. vid licens (se mer om detta i SOU 2014:20 kapitel 7 och tidigare i detta kapitel) eller om en oväntad epidemi skulle inträffa (prop. 1991/92:107 s. 81 f.). I föreskrifter (LVFS 2006:10) om veterinär- ers införsel av läkemedel till djur finns bestämmelser om möjlighet för veterinärer som annars tjänstgör i andra medlemsstater inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet att föra in mindre mängder läkemedel för sin yrkesutövning i . De läkemedel som införs i ska vara godkända för försäljning eller omfattas av tillstånd enligt artikel 7 i och rådets direktiv /82/EG i den medlemsstat inom det Euro- peiska ekonomiska samarbetsområdet i vilken veterinären annars tjänstgör. Bestämmelsen är ett genomförande av artikel 70 i direktiv /82/EG. uttalanden om artikel 7 och artikel 126a Regeringen verkar inte ha diskuterat kring ett genomförande av artikel 7 i prop. 2005/06:70 (Ändringar i läkemedelslagstiftningen m.m.) i vilken lagändringar för att genomföra tre ändringsdirektiv inom läkemedelsområdet föreslogs. Artikeln fanns redan före ändringsdirektiven och är som tidigare nämnts fakultativ. Angående ett eventuellt genomförande av artikel 126a i direktiv /83/EG uttalade regeringen däremot att ett införande av en möjlighet till godkännande av läkemedel, utan ansökan av det slag som avses i artikel 126a, förutsätter att en genomgripande analys av behovet av och utformningen av en sådan regel genomförs (prop. 2005/06:70 s. 157). Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur I remissvar på Ds 2004:48 (Godkännande och registrering av läkemedel m.m.) vilken föregick prop. 2005/06:70 anförde Läke- medelsverket följande om artikel 7: I sammanhanget bör även en implementering av artikel 7 i direktivet övervägas. Denna artikel är inte ändrad i 2004/28/EG. anser att 5 § 3 stycket läkemedelslagen inte kan anses täcka in artikel 7, dvs. att tillämp- ningsområdet för 5 § läkemedelslagen och 7 § läkemedelsförord- ningen, särskilt i ljuset av vad som sägs i prop. 1991/92:107, s. 81–82, är betydligt snävare än tillämpningsområdet för artikel 7. Verket anser att formuleringen "om hälsoläget så kräver" i artikel 7 ger uttryck för en betydligt lägre kravnivå än den som gäller enligt 5 § 3 stycket läkemedelslagen. Ett fjärde stycke som implementerar artikel 7 vore därför önskvärt. Tredje stycket bör inte ändras efter- som kraven för licens och andra särskilda försäljningstillstånd då skulle sänkas . Möjligheten att utfärda tillstånd i enlighet med artikel 7 skulle sannolikt kunna komma att medföra en beakt- ansvärd minskning av antalet licensansökningar. Detta vore gynn- samt av flera skäl, bl.a. med hänsyn till att verket har fått kritik av den europeiska veterinärmyndigheten, som anser att för många licenser utfärdas på veterinärsidan. Detta är i sin tur en följd av att är en liten marknad där det i många fall inte är lönsamt för läkemedelsföretagen att ansöka om godkännande för sina produk- ter. Det är för att komma till rätta med detta slags problem som artikel 7 kommit till. anför vidare i sitt remissvar att artikel 7 har en motsvarighet på humansidan, art. 126a (ändrad i 2004/27/EG). Förutsättningarna för tillämpning av bestämmelsen är att det före- ligger "motiverade folkhälsoskäl", vilket förefaller vara på ungefär samma nivå som "om hälsoläget så kräver" i art 7 i veterinär- direktivet. De invändningar mot användningen av 5 § 3 stycket läkemedelslagen som anförts i föregående stycke gäller i samma utsträckning här. När det gäller art. 126a tillkommer också den synpunkten att det enligt ordalydelsen är fråga om ett godkän- nande. Denna artikel är betydligt mer detaljerad än artikel 7 och anger uttryckligen att kraven i direktivet skall vara uppfyllda. LV anför vidare att frågan är om inte bestämmelsen borde föras in som ett slags godkännande i läkemedelslagen. Regeringen diskuterade som nämnts inte kring artikel 7 i prop. 2005/06:70. Genomförande av artikeln diskuterades inte heller i Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur slutbetänkande Handel med läke- medel för djur (SOU 2008:46). Internationell utblick kring artikel 7 Utredningen har låtit undersöka i vilken utsträckning de nordiska länderna samt har införlivat artikel 7. Sammanfatt- ningsvis förefaller artikel 7 inte ha genomförts fullt ut i de nordiska länderna. Däremot har infört en sådan bestämmelse. För att läkemedel ska få säljas i måste läkemedlet inneha ett marknadsföringstillstånd som utfärdas av . Vid försäljning av läkemedel för behandling av djur som inte är godkänt i är det endast veterinär eller veterinärklinik som under kaskadprincipen kan ansöka om försäljning av djurläkemedel som är godkänt i annat EU/EES-land. Försäljningstillståndet utfär- das då endast för den ansökande veterinären eller kliniken och kan inte användas av exempelvis andra veterinärer eller apotek. Om annan veterinär behöver införskaffa samma läkemedel måste en ny ansökan om tillstånd för användning av det läkemedlet ske för just den veterinären. Ett sådant tillstånd är sedan giltigt . I övrigt krävs alltså ett godkänt marknadsföringstillstånd. Artikel 7 i EU direktivet 2001/82/EG är således inte fullt införlivad i lagstift- ningen. För att läkemedel ska få säljas i måste ett försäljningstill- stånd utfärdas av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedels- området, Fimea. Fimea kan antingen ha beviljat tillstånd för läke- medlet eller registrerat det i enlighet med Läkemedelslagen. I Läkemedelslagen regleras förfarandet för försäljningstillstånden för både human- och djurläkemedel. Det enda tillfället då inget försäljningstillstånd krävs för djurläkemedel framgår av 21 § g där det anges att: Utan hinder av vad som i denna lag bestäms om Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur försäljningstillstånd, kan () vid hot om en allvarlig djursjukdomsepidemi bevilja tillstånd till import och användning av ett immunologiskt veterinärmedicinskt läke- medel som saknar försäljningstillstånd, om något lämpligt preparat inte annars finns att tillgå eller om djursjukdomsläget annars kräver det. Tillståndet ska utan dröjsmål anmälas till Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet. För läkemedel som inte innehar försäljningstillstånd i kan ett specialtillstånd utfärdas. Veterinärer ansöker om special- tillstånd, där sedan apotek, läkemedelsgrossister eller läkemedels- fabriker slutför ansökan. Tillståndet är giltigt antingen för en speci- fik veterinär eller en specifik klinik, där den ansökande veterinären är ansvarig för användningen av det ansökta specialtillståndet. Specialtillståndet är giltigt maximalt . Eftersom tillståndet endast är giltigt för varje enskild veterinär eller klinik måste en ny ansökan utföras om annan veterinär önskar specialtillstånd för samma läkemedel. Vid ansökan om specialtillstånd för läkemedel som är godkänt av annat EU/EES-land behöver inte lika utförlig dokumentation anges av veterinären som om läkemedlet inte är godkänt i annat EU/EES-land och beviljningstiden är också kortare för läkemedel redan godkända av EU/EES-land. Via Fimea finns också en förteckning över vilka substanser som kräver special- tillstånd. Enligt används specialtillstånden frekvent då få djur- läkemedel är godkända i . Artikel 7 i direktiv /82/EG är inte fullt införlivad i lagstiftningen. Försäljning av läkemedel i får endast ske om läkemedlet har ett marknadsföringstillstånd utfärdat av . Enligt Veterinærmedisinsk seksjonen vid framkommer att artikel 7 inte tillämpas i . Läkemedelsföre- tag har i teorin möjlighet att ansöka om försäljning för djurläke- medel godkända i andra EU/EES-länder men detta sker inte i prak- tiken. Veterinärer och fiskhälsobiologer kan ansöka om försäljning av läkemedel som inte är godkända i men då sker detta enligt kaskadprincipen, alltså endast för den ansökande veterinären och för en specifik behandling av ett djur. Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur ning av ett sådant läkemedel är giltigt för veterinären och/eller fiskhälsobiologen . Enligt kaskadprincipen ska läke- medlet vara ett djurläkemedel godkänt i annat EU/EES-land. För generell försäljning av djurläkemedel som är godkända i andra EU/EES-länder måste en ansökan om marknadsföringstillstånd ske till . I beviljas marknadsföringstillstånd av Secretary of State. Läkemedel som saknar marknadsföringstillstånd men som är godkända i andra EU/EES-länder får i regel endast försäljas av veterinärer i samband med tillämpning av kaskadprincipen då natio- nellt godkänt djurläkemedel inte finns att tillgå. Tillståndet gäller då endast behandling av det aktuella djurslaget och indikationen och endast för den förskrivande veterinären. I de fall kaskad- principen inte är applicerbar finns ett fåtal undantagsfall då läke- medel som inte är godkända i får säljas. har genomfört artikel 7 genom sin veterinär- medicinska förordning14. Om hälsoläget så kräver får Secretary of state tillåta försäljning eller administrering till djur av veterinär- medicinska läkemedel för vilka godkännande för försäljning utfär- dats i en annan medlemsstat. Det finns till och med en möjlighet att tillåta försäljning av ett läkemedel som godkänts i ett tredje land. Det senare kommer dock, enligt den information som utred- ningen inhämtat, att anpassas i samband med översynen av direktiv /82/EU. har än så länge inte tillämpat bestäm- melsen. 5.7.3Kaskadprincipens efterlevnad och tillsyn Utredningens bedömning: Efterlevnad och tillsyn av kaskad- principen bör förbättras genom att veterinär, länsstyrelse och kan få tillgång till uppgifter från E-hälso- myndigheten om expedieringar av enskild veterinärs förskriv- 14 Veterinary Medicines Regulations Schedule 1 paragraph 16. Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur Öppenvårdsapoteken ska till lämna uppgifter om expedieringar av läkemedel för djur. Det bör framgå av föreskrifter att veterinärnummer ska anges på alla slags recept för läkemedel för djur. (Förslag och bedömningar utvecklas i avsnitt 5.8.) Åtgärder bör vidtas för att förbättra kunskapen om kaskad- principen, om vilket läkemedelssortiment som är tillgängligt samt om vilka läkemedel som inte bör förskrivas. Skälen för utredningens bedömning Till utredningen har framförts att förskrivning av humana läkemedel ibland sker trots att godkända veterinärmedicinska läkemedel finns. Skäl till detta anges vara dels att priset för det humanmedicinska läkemedlet är lägre, dels att veterinären anser att öppenvårds- apoteken i högre utsträckning lagerhåller humanmedicinska läke- medel varför förskrivning av sådana anses öka djurägarens möjlig- het till snabb tillgång till behandling. Den undersökning av försäljning av förskrivna läkemedel till djur som utredningen låtit göra tyder på att kaskadprincipen huvudsakligen efterlevs vad gäller förskrivning på recept. Det går dock att utskilja vissa läkemedel där det är tveksamt om förskriv- ning skett i enlighet med kaskadprincipen. Utredningen menar att det finns anledning att överväga hur veterinärers val av läkemedel kan förbättras och underlättas i syfte att efterfrågan på läkemedel godkända för aktuellt djurslag inte ska svikta. Länsstyrelsernas tillsyn av veterinärernas förskrivning sker i sam- band med kontroll av övrig verksamhet och bristande efterlevnad av kaskadprincipen rapporteras inte särskilt vidare till Jordbruks- verket. konstaterar i sin tillsynsrapport 201215 att länsstyrelsernas kontroll av djurhälsopersonal måste öka i omfatt- ning för att nå upp till verkets allmänna råd om kontrollfrekvenser. Tillsammans med länsstyrelserna ansvarar också för att underlätta för djurhälsopersonalen att fullgöra sina skyldig- 15 Redovisning av tillsyn över djurhälsopersonal , rapport från SJV (d.nr 5.3.17- 2943/13). Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur heter enligt gällande lagstiftning genom att bl.a. ge rådgivning och information. och länsstyrelserna har tillgång till uppgifter om viss veterinärs förskrivning av läkemedel för lant- brukets djur (utifrån Djursjukdata hos ). Så vitt utredningen erfar sker ingen sammanställning av information om behandlingsval kopplat till om kaskadprincipen tillämpats korrekt. Detta sker varken totalt för förskrivningen i riket eller för enskild förskrivande veterinär. Det finns således ingen nationell samman- ställning över i vilken mån kaskadprincipen efterlevs. Utredningen har uppmärksammats på att en konsekvens av efterlevnad av kaskadprincipen i vissa fall innebär att veterinär borde ordinera antibiotika för vilken användning inte rekommend- eras för djur. Detta bl.a. på grund av att godkänt humanläkemedel ska väljas före t.ex. licensläkemedel. Önskemål har framförts om att kaskadprincipen bör anpassas så att den inte motverkar rekom- mendationer om val av antibiotika. Utredningen menar att dessa synpunkter bör beaktas och hanteras inom ramen för utarbetande av ny EU-förordning (se mer i kapitel 4.13 om översynen av direktiv /82/EG). Tillgång till uppgifter om expedierade förskrivningar Hos samlas uppgifter om apotekens expedie- ring av läkemedel. Enligt lagen (1996:1156) om receptregister (receptregisterlagen) är skyldig att lämna ut uppgifter till Inspektionen för vård och omsorg () om enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läkemedel eller annat särskilt läkemedel, för inspektionens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal enligt patientsäkerhetslagen. E-hälsomyndig- heten ska också till den förskrivare som gjort förskrivningen lämna uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitets- säkring i hälso- och sjukvården. Utredningen menar att på mot- svarande sätt skulle uppgifter från kunna utgöra ett underlag för tillsyn av om veterinärers val av läkemedel följt kaskadprincipen. Utredningen anser vidare att en enskild veterinär bör få tillgång till motsvarande uppgifter för att själv kunna granska sin förskrivning. Överväganden och förslag om handel med läkemedel för djur En förutsättning för att kunna begära uppgifter om viss veteri- närs förskrivningar är att dessa kan tas fram av . Skyldigheten för öppenvårdsapoteken att lämna uppgifter regleras i 2 kap. 6 § 5 lagen (2009:366) om handel med läkemedel.