sou · H2B327 · 2014-05-07 00:00:00 — De få siffror som anges är i nivå med det som man funnit vid nationella insatser. I en studie anges att av personalen drabbades av depression vid humanitära insatser i Kosovo. Det ligger i linje med några andra studier där förekomsten anges till , 6–32 pro- cent och studierna från 9/11 där nivåerna varier mellan 16,5 pro- cent efter 2–och . Av studierna framkommer att det verkar också som att reak- tionerna kan tillta för att sedan minska efterhand. Även om man inte uppfyller kriterierna helt för en psykisk stör- ning vid uppföljningar är det därför viktigt att också följa upp och behandla dem med subsyndromala reaktioner. Insatspersonal kan också, beroende på typ av händelse och loka- lisation, exponeras för infektiösa agens, damm med giftiga ämnen såsom bly, kvicksilver eller annat, vilket kan leda till infektions- sjukdomar, ögonproblem, luftvägsproblem eller ospecifika kropps- liga symtom och kronisk trötthet. Dessa kroppsliga besvär kan bestå . Screening för denna typ av exponering kan därför bli nödvändig efter vissa insatser. Poliser och ambulanspersonal kan utöver detta ha mer besvär av muskuloskeletala problem än befolk- ningen i allmänhet. Det är känt att priset för att stödja andra människor kan bli att man själv utvecklar utmattningsbesvär vilket studien på socialarbetarna efter 9/11 visade. I en studie framkommer att när det gäller allvarlig exponering vid internationella insatser är risken bland internationella hjälp- arbetare större att dö av våldshandlingar än av olyckor. Att kvinnor riskerar att i större utsträckning drabbas av psyk- iska besvär efter exponering för potentiellt traumatiska händelser är tidigare känt. Detta konfirmeras i en studie på poliser även i denna litteraturöversikt. När man också undersökte skillnaden i hur män respektive kvinnor med PTSD förhöll sig till respektive partner, fann man att kvinnor genomgående hade bättre förmåga att bete sig på sätt som förstärkte samhörigheten till partnern. Sammantaget framkommer av litteraturöversikten att insatsorgani- sationer bör utveckla preventiva åtgärder för att hantera allvarliga händelser och arbetsrelaterad stress. Bland annat bör man skapa hälsosamma miljöer med utvecklat teamarbete och uppskattat ledar- skap. Olika studier pekar på att selektion, föreberedelser och utbildning före insats, stöd på fältet samt stöd till hemmavarande familj kan förbättras. När det gäller stöd, uppföljning och behandling framkommer att erkännande från ledare, handledning och mer informellt socialt stöd från arbetskamrater är viktigt under insats, att uppföljning efter insats bör utvecklas och adekvat behandling erbjudas. Av litteraturöversikten framkommer att konsekvenser i form av psykisk ohälsa kan drabba mellan av insatsperso- nalen. Personal kan, beroende på typ av händelse och lokalisation, också drabbas av olika former av kroppslig ohälsa. Kvinnlig insats- personal riskerar att i större utsträckning drabbas av psykiska besvär efter exponering för potentiellt traumatiska händelser. Dess- utom är risken för internationella hjälparbetare att dö av våldshand- lingar större än av olyckor. Exempel på riskfaktorer för att utveckla kroniska besvär efter insats är tidigare traumatiska upplevelser, att själv drabbas av för- lust och sorg, att vara tidigt på plats och exponeras för hot, död, lidande och förstörelse samt att behöva tjänstgöra i långa arbets- pass. Även inadekvat utbildning eller att vara frivillig samt upplevd rollkonflikt mellan att göra insats och att vara familjemedlem utgör riskfaktorer. Andra individuella faktorer som utgör riskfaktorer är peri-traumatisk dissociation (oförmåga att tankemässigt hantera det upplevda), grubblerier, negativ eller undvikande bemästring samt att ta på sig skuld. Av litteraturöversikten framkommer att de viktigaste källorna till motståndskraft är socialt stöd från arbetskamrater och närstå- ende, att vara medkännande, att uppleva att man klarar påfrestningar och använder sig av positiva bemästringsstrategier samt lägre grad av neuroticism och mer samvetsgrannhet. Relevans för svenska förhållanden Av de ingående studierna är åtta från de nordiska länderna, dock finns ingen svensk studie. Många av studierna är genomförda i . Det kan därför – enligt utredningen – hävdas att detta skulle kunna begränsa relevansen av resultatet för svenska förhållanden. Å andra sidan är det få av studierna som redovisade några extrema eller direkt kontroversiella resultat och många ligger dessutom i linje med redan existerande kunskap, var ett flertal länder representerade. Sammantaget är slutsatserna som framkommer i litteraturöversikten relevanta även för svenska förhållanden när det gäller att utveckla verksamheten för svensk civil insatspersonal. Utredningen kan konstatera att den vetenskapliga litteraturöver- sikten på veteranområdet och övriga forskningsstudier som utred- ningen tagit del av med tydlighet visar på olika kraftfulla faktorer som påverkar personal som tjänstgör i internationella insatser och annan verksamhet av riskfylld eller påfrestande karaktär. Utred- ningen kan konstatera att det finns behov av ytterligare kunskapsuppbyggnad i dessa frågor, men även andra frågor, till exempel hur veteranernas hälsotillstånd och livssituation utvecklas över tiden. Enligt utredningen är det därför angeläget med ytterligare forskning på området, bland annat för att mer specifikt studera vilka faktorer som har betydelse för urval av personalen och påverkan av insatsfrekvens. Resultaten av forskningen indikerar även betydelsen av olika organisatoriska faktorer och deras påverkan på personalens välbefinnande och eventuella utveckling av bland annat psykiska besvär. Resultaten i forskningsöversikten belyser också vikten av ett bra stöd till hemmavarande familj och närstående. Hälsosituationen hos partners och barn som är närstående till de som tjänstgör i utlandet kan allvarligt påverkas. Det är därför mycket angeläget att kunskapen om de anhörigas situation ökar. Det finns också behov av att öka kunskapen om kvinnors specifika behov i samband med internationella insatser. Studier bör genomföras för att undersöka svenska kvinnliga veteraners specifika kroppsliga och mentala hälsa. Sammantaget kan utredningen konstatera att det finns ett stort behov av fortsatt forskning på veteranområdet. Utredningen före- slår därför att ytterligare resurser avdelas för denna forskning och att den föreslagna nationella veteranmyndigheten får i uppdrag att initiera och bevaka forskningen och kunskapsuppbyggnaden på veteranområdet. 12Medicinsk kompetens på veteranområdet Utredningen saknar underlag för att kunna analysera och bedöma tillgången på medicinsk specialistvård i landet för en enskild veteran som drabbats av fysisk och psykisk skada i en internationell insats. Utredningen bedömer att generella brister på olika områden i den allmänna hälso- och sjukvården påverkar veteranernas förutsättningar och möjligheter att erhålla fullgod vård för fysiska och psykiska skador. Utredningen föreslår att t.ex. Myndigheten för vårdanalys får i uppdrag att kartlägga och analysera det samlade behovet av och tillgången på vårdresurser för fysiskt och psykiskt skadade veteraner. Utredningen föreslår att Försvarsmakten och sjuk- huset, i samverkan med t.ex. frivilliga veteran- och anhörig- organisationer, utvecklar möjligheterna till rehabilitering av skadade veteraner efter förebild av motsvarande system för rehabilitering av veteraner i . I direktiven till utredningen noterar regeringen att landstingens specialistkompetens i olika medicinska frågor varierar över landet. Detta aktualiseras bland annat vid internationella militära insatser Medicinsk kompetens på veteranområdet där det finns risk för att deltagare kan drabbas av krigsskador. För- svarsmakten hade för detta syfte ett samarbete med akade- miska sjukhus. I har försvaret ett omfattande samarbete med i . kan också aktualiseras vid t.ex. internationella insatser med hälso- och sjukvårdspersonal i områden där det finns en förhöjd risk för smitta av allvarliga och sällsynta sjukdomar. Utredningen har mot den bakgrunden i uppdrag att -analysera frågor om tillgången på medicinsk specialistkompe- tens avseende den som drabbats av svår sjukdom, fysisk eller psykisk skada vid en internationell insats, -på försvarets område jämföra förhållandena i med det system som tillämpas i och i det sammanhanget redo- visa för- och nackdelar. Utredningen uppdrag i denna del väcker en antal komplexa och svåra avgränsningsfrågor. Utredningen noterar inledningsvis att fråge- ställningarna rör det medicinska sakområdet och ligger därför i allt väsentligt inom den allmänna hälso- och sjukvårdens ansvars- områden. Utredningen har tagit del av utredningar och rapporter som beskriver och belyser bland annat tillgången på medicinsk specialist- kompetens på olika medicinska områden och som utredningen be- dömer har beröring med utredningsuppdraget i denna del. Det gäller t.ex. frågeställningar som berör traumavård och vård av personer med psykiska besvär. Flertalet av rapporterna har lämnats av de myndig- heter som har ansvar för uppföljning och utvärdering av verksamheter inom vård- och omsorg, bland annat , Myndigheten för vårdanalys och . Utredningen har dock inte kunnat finna att några av dessa rappor- ter haft någon inriktning mot det komplexa medicinska problem- område som berör veteranernas hälsotillstånd och livssituation. kan noteras att många av de fysiska och psykiska besvär som drabbar veteraner också drabbar andra människor i samhället varför angivna utredningar och rapporter i viss omfattning även skulle kunna belysa de frågeställningar som utredningen har att analysera i denna del av utredningsuppdraget. Medicinsk kompetens på veteranområdet Utredningen kan även notera att forskningen på området indi- kerar att veteraner som får fysiska eller psykiska besvär till följd av tjänstgöringen även uppvisar en komplex sjukdoms- bild, vilket medför att flera olika medicinska specialområden berörs. När det gäller frågan om avgränsning av vilka medicinska special- områden som främst bör belysas kan Försvarsmaktens avtal med om tillgång på akut medicinsk specialist- kompetens tjäna som vägledning. I avtalet, som 2014 ersatts med motsvarande avtal med i , framgår vilka specialistområden som bör finnas tillgängliga för omedelbar vård av personal som skadas i insatsområdet. Utred- ningen bedömer att motsvarande krav på specialistvård även bör gälla för civil personal som tjänstgör i insatsområden med förhöjda risker eller i övrigt under påfrestande förhållanden. Utredningen kan också konstatera att även om veteranpolitiken syftar till att ge skadade veteraner stöd och rehabilitering är utgångs- punkten för analys av angivna frågeställningar att veteraner som har fortsatt behov av medicinsk vård efter den omedelbara medicinska vård som sker med stöd av det angivna avtalet ska ges vård genom samhällets ordinarie resurser inom den allmänna hälso- och sjuk- vården, normalt genom den skadades hemlandsting. Det innebär också att den enskilde veteranens förutsättningar och möjligheter att få fortsatt vård för fysiska och psykiska besvär samt omsorg inte skiljer sig från befolkningen i övrigt. En annan utgångspunkt vid en analys av tillgången på specialist- kompetens för nu aktuella sjukdomar och skador är att veteran- erna, både civila och militära, är bosatta över hela landet, även om vissa av Försvarsmaktens garnisonsorter kan uppvisa ett större antal bosatta veteraner än många andra orter i landet, och att den enskilde veteranen som nämnts är hänvisad till de medicinska vårdresurser som tillhandahålls inom respektive landsting. Utredningen gör bedömningen att en analys av tillgången till specialistkompetens inom de medicinska områden som kan vara aktuella innefattar dels en kartläggning och analys av vilka fysiska och psykiska besvär som veteranen vanligen drabbas av och dels en analys av tillgången på specialistkompetens för dessa besvär i hela landet. Utredningen har i syfte att belysa angivna frågeställningar, ut- över att ha tagit del av det angivna avtalet mellan Försvarsmakten och UAS, även begärt att ska lämna ett underlag till Medicinsk kompetens på veteranområdet belysning av tillgången på medicinsk specialistkompetens inom nu berörda områden över landet (se nedan avsnitt 12.4). Utredningen kan konstatera att den typ av karläggning och ana- lys som krävs för att på ett tillräckligt kvalificerat sätt kunna belysa tillgången på specialistkomptensen i landet normalt utförs av ovan angivna myndigheter på vård och omsorgsområdet, och som har tillgång till kvalificerad kompetens och resurser för att kunna göra en sådan utredning. Utredningen gör bedömningen att varken utred- ningens sammansättning eller resurser ger utredningen förutsätt- ningar att genomföra kartläggningen och analysen. Utredningen anser därför att uppdraget i denna del måste avgränsas dels till att redogöra för samarbetet mellan Försvarsmakten och i när det gäller krav på medicinsk specialistkompe- tens i den omedelbara vården av personal som skadats i en insats. Utredningen anser vidare att en översiktlig redogörelse för två rele- vanta rapporter också kan belysa förutsättningar och begränsningar som möter en skadad veteran i behov av medicinsk specialistvård som ges genom den allmänna hälso- och sjukvårdens försorg. I detta avsnitt redogörs inledningsvis översiktligt för systemet för hälso- och sjukvård i de delar som berör frågor som utredningen belyser och analyserar med utgångspunkt i stöd och omsorg om veteraner och deras anhöriga. Hälso- och sjukvården i I det svenska sjukvårdssystemet är ansvaret för hälso- och sjuk- vården delat mellan stat, landsting och kommun. Staten är ansvarig för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken. Regeringen bi- drar med generella statsbidrag till landstingens hälso- och sjukvård. Dessutom riktar den särskilda medel till landstingen för att öka till- gängligheten i vården och till läkemedelsförmånerna. I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) regleras vad som är lands- tingens respektive kommunernas ansvar inom hälso- och sjukvården. Lagen är utformad så att den ger landstingen och kommunerna stor frihet när det gäller hur den egna hälso- och sjukvården ska orga- niseras. Medicinsk kompetens på veteranområdet Ledningen av hälso- och sjukvård I 28 § HSL anges att ledningen av hälso- och sjukvård ska vara orga- niserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. I finns det 21 landsting inklusive regionerna , , och . Landstingen ansvarar för att organisera vården så att alla medborgare har tillgång till en god vård. Landsting/regioner kan anpassa verksamheten till de lokala förut- sättningarna eftersom det råder kommunalt självstyre.1 Den svenska hälso- och sjukvården är uppdelad i olika nivåer: För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primär- vården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården är basen för den svenska hälso- och sjukvården. Den är indelad i vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar och andra husläkar- och familjeläkarmottagningar runt om i landet. 1 Landstingens verksamhet finansieras till största delen av landstingsskatten. Varje landsting beslutar själva över hur stor landstingsskatten ska vara och hur den ska fördelas. Därutöver får landstingen inkomster från patientavgifter och försäljning av tjänster. Medicinsk kompetens på veteranområdet Länssjukvården har kompetens och medicinsk utrustning som täcker i princip alla sjukdomsområden. Länsdelssjukhusen är mindre och har inte alla typer av specialistmottagningar Landstingen ska samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjuk- vård. Regeringen får föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting.2 Regionsjuk- husen behandlar alla sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. För att få bedriva rikssjukvård krävs det tillstånd. Tillståndet ska vara tidsbegränsat och förenat med villkor. beslutar, efter ansökan från det landsting som avser att bedriva rikssjukvård, om tillstånd och villkor. Kommunens ansvar för vård och omsorg Kommunerna ansvarar för hälso- och sjukvård av äldre inom kom- munens omsorger samt stöd och service till dem som är färdig- behandlade och utskrivna från sjukhusvård. Kommunerna ansvarar också för bland annat boende, sysselsättning och stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning. 2 9 § HSL. Medicinsk kompetens på veteranområdet Rätt till vård inom Det finns en så kallad vårdgaranti som innebär att man har rätt att få vård inom . Vårdgarantin regleras i hälso- och sjuk- vårdslagen och tydliggör att landstingen har en skyldighet att upp- rätthålla de krav på tillgänglighet som vårdgarantin innebär. Förnyad medicinsk bedömning och fast vårdkontakt Landstingen är skyldiga att medverka till att patienter, som önskar det, får en förnyad medicinsk bedömning. Patienter har även rätt till en samordnare, en så kallad fast vårdkontakt, om detta behövs för patientens trygghet, säkerhet och kontinuitet i vården. , som bildades , ansvarar för en sektorsövergripande uppföljning av utvecklingen av folkhälsan och dess bestämningsfaktorer. Uppföljningen utgår från de elva målområdena och omfattar bland annat analys av fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer i befolkningen vad gäller till exempel kön, socioekonomi, funktionsnedsättning och ålder.3 I arbetet med att sprida kunskapsunderlag inom området publicerar myndigheten – förutom olika rapporter – statistik och tillhandahåller databaser som ska vara ett stöd i uppföljningen på såväl nationell som regio- nal och lokal nivå. utövar tillsyn, utvecklar, samordnar samt bedriver utbildning inom hälso- och sjukvården samt . 3 Myndigheten har också ett särskilt ansvar för att samordna uppföljningen inom alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksområdet. Medicinsk kompetens på veteranområdet Inspektionen för vård och omsorg () Inspektionen för vård och omsorg utövar tillsyn över hälso- och sjuk- vård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). ansvarar också för till- ståndsprövning inom dessa områden. Tillsynsuppdraget omfattar även handläggning av anmälningar. Myndigheten för vårdanalys (MYVA) Myndigheten för vårdanalys (MYVA) har till huvuduppgift att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och ana- lysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvården samt tandvården. () är en obero- ende statlig myndighet som har regeringens uppdrag att utvärdera vårdens metoder ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. SBU:s utvärderingar är så kallade systematiska litteraturöversikter, som bygger på publicerad forskning och följer en väl genomarbetad och noggrann metod. Kommuner och Landsting (SKL) är en arbetsgivar- och intresseorganisation för kommuner och landsting. Deras uppdrag bygger på att ge kommuner och landsting bättre förutsättningar för lokalt och regionalt självstyre. Staten och SKL har slutit ett flertal överenskommelser inom området hälso- och sjukvård. 12.4Socialstyrelsens bedömning av tillgången på medicinsk specialistvård, m.m. Utredningen har begärt att i skriftligt underlag till utredningen ska belysa ett antal frågeställningar med anknytning till utredningsdirektiven. Frågorna rör i huvudsak landstingens och Medicinsk kompetens på veteranområdet kommunernas likvärdighet i vård, behandling och rehabilitering av personer som drabbats av olika typer av skador i samband med del- tagande i militära insatser utomlands. Frågeställningarna har formulerats enligt följande: 1.Är landstingens/regionernas vård och rehabiliteringsmöjlighet lik- värdig över landet när det gäller patienter med allvarliga kroppsliga skador som till exempel, ryggmärgsskador med rörelsehandikapp, förlust av lemmar, alternativt svåra eller milda hjärnskador (severe or mild Traumatic Brain Injury, TBI)? 2.Är landstingens/regionernas vård och rehabiliteringsmöjlighet likvärdig över landet när det gäller patienter som blivit psykiskt traumatiserade och som följd av det till exempel, lider av svåra symtom på posttraumatisk stressyndrom PTSD, ångestsyndrom, depression eller missbruk? 3.Är kommunernas möjlighet likvärdig över landet när det gäller stöd till familjer, anhöriga och vänner om deras närstående drabbas av svåra livshändelser? 4.Är samverkan mellan kommunernas stödfunktion och landsting- ens/regionernas vård och rehabiliteringsfunktioner av både allvar- liga kroppsskador och psykiskt traumatiserade individer likvärdig över landet? har i skriftligen informerat utredningen att myndig- heten saknar underlag för att svara specifikt på flertalet av utred- ningens frågeställningar. påpekar att efter att till- synsverksamheten överförts från myndigheten till Inspektionen för vård och omsorg () torde aktuella underlag utifrån utredning- ens frågeställningar även kunna inhämtas därifrån. anger att myndigheten kan lämna generella bedömningar om lik- värdigheten mellan landstingens och kommunernas förutsättningar för att behandla olika typer av skador. bedömning redovisas nedan. Medicinsk kompetens på veteranområdet Landstingens/regionernas likvärdighet rörande patienter med kroppsliga skador noterar att de skador som nämns i utredningens för- frågan kan inkludera tillstånd som ingår i rikssjukvården. Inom rikssjukvården ligger det nationella ansvaret för vården vid ett eller ett antal utpekade landsting. Rikssjukvården inbegriper områden som bedöms som så komplicerade/resursintensiva att den beslutats bedrivas koncentrerat. Här saknas således i många avseenden förut- sättningar för likvärdighet och någon jämförelse av likvärdigheten är således inte aktuell. noterar vidare att av de tillstånd som nämns av utredningen torde ett ytterligare antal också ingå i den högspeciali- serade regionsjukvården där viss vård koncentreras till ett eller flera sjukhus i en viss region som vid sidan av patienter från det egna även vårdar patienter från omkringliggande landsting. Några systematiska data rörande likvärdigheten mellan landets hög- specialiserade regionsjukvård utifrån utredningens frågeställningar har myndigheten inte tillgång till men rent generellt bedöms dessa verksamheter hålla en hög kvalitet. konstaterar att vad gäller landstingens likvärdig- het i rehabiliteringsinsatser, som också ryms inom ramen för utred- ningens frågeställningar, finns dock tydliga tecken på skillnader. noterar vidare att vad gäller ett av de områden som utredningen lyfter fram – svåra eller milda hjärnskador – har myndigheten i rapporten för personer med traumatisk hjärnskada () konstaterat att det finns stora skillnader mellan olika landsting när det gäller vilken vård patienter med trau- matisk hjärnskada erbjuds. Exempelvis konstateras i rapporten att endast hälften av landstingen, i de verksamheter som är involverade i rehabiliteringen inom slutenvården, har tillgång till psykologer, neuropsykologer och dietister. Vidare konstateras att så mycket som vart fjärde landsting själva anger att de endast till liten del eller inte alls kan tillgodose behovet av specialistläkare inom rehabilite- ringsmedicin.