sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — Regeringen har därefter uppdragit till och att utveckla respektive anpassa sina system till elektroniskt system för ansökningar för licensläkemedel (S2010/2842/FS). I övriga frågor som tas upp i rapport behövs enligt regeringens bedömningar ytterligare analys av nuvarande hantering av licensläkemedel och de rättsliga förut- sättningarna för olika alternativa lösningar. fick i uppdrag (S2011/9210/FS) att kartlägga orsakerna bakom den ökade mängden ansökningar om licenser för försäljning av icke godkända läke- medel. Uppdraget redovisades till Regerings-kansliet . Av redovisningen framgår att det finns flera skäl till att antalet ansökningar ökar, bl.a. på grund av att en patient kan ha flera ansökningar för samma licensläkemedel och att Läkemedels- verket förändrat sin tillämpning i fråga om generella licenser. Om det finns en faktisk ökning av användandet av licensläkemedel är dock enligt myndigheten inte tillräckligt utrett då antalet ansök- ningar inte direkt återspeglar antalet patienter. I regeringsbrevet har fått i uppdrag att analysera vilka faktorer som styr sjukvårdens behov av licens- läkemedel. ska vidare se över omfattningen av ansökningar om licens i de fall det finns ett godkänt alternativ som inte ingår i läkemedelsförmånerna. Uppdraget ska redovisas till . Regeringen utvidgar mot denna bakgrund utredningens uppdrag så att det även omfattar hanteringen av licensläkemedel. I uppdraget ingår att lämna förslag på en ordning genom vilken apotekskunder kan hämta ut licensläkemedel på vilket apotek som helst oavsett vilket apotek som har beviljats försäljningslicensen. Utredningen ska därvid beakta i vilken mån ett sådant system påverkar den avgift som det ansökande erlägger vid ansökan samt möjligheten att föra talan mot ett beslut om avslag på ansökan om licens. Vidare ingår i uppdraget att överväga om ett nationellt register över be- viljade licenser bör införas och vid behov lämna förslag till författ- ningsreglering, placering och finansiering samt åtkomst till ett sådant register. Utredningen ska i detta arbete överväga vilka eventuella ändringar som behöver göras i offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400). Vidare ska utredningen se över om nuvarande principer för vem som utfärdar en ansökan om licens samt vem som betalar avgifter till är ändamålsenliga. I detta ligger att se över vilka för- och nackdelar som det skulle medföra att föra över kostnaden för ansökningsavgiften på den som förskriver läke- medlet. Utredaren ska analysera de rättsliga förutsättningarna för ett sådant alternativ och även andra rättsliga frågor av betydelse för hanteringen av licensläkemedel. I uppdraget ingår även att se över hantering och användning av licensansökningar från andra än apotek. Utredningen ska analysera olika alternativ för att tillgodose de behov som finns av sådana licenser. I detta ligger att analysera vilka alternativ som är förenliga med gällande regelverk och vilka fördelar och nackdelar sådana alternativ har. Vid behov står det utredaren fritt att även analysera och lämna förslag på förändringar i gällande regelverk. Konsekven- serna av sådana eventuella förslag ska i så fall analyseras. Det utvidgade uppdraget rörande hanteringen av licensläke- medel ska redovisas . Läkemedels- och apoteksutredningen (S 2011:07) Regeringen beslutade om kommittédirektiv för utredningen om vissa frågor om prissättning, tillgänglighet och mark- nadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet (dir. 2011:55). I dessa direktiv beskrivs utredningens uppdrag i de delar som gäller maskinell dosdispensering, ägandet i , handel med läkemedel för djur samt ett antal övriga frågor. Utredningen har därefter tagit sig namnet Läkemedels- och apoteks- utredningen. Regeringen beslutade att ge utredningen tilläggsuppdrag att göra en översyn av prissättningen av original- läkemedel utan generisk konkurrens och vissa övriga frågor (dir. 2011:82). Bland dessa frågor ingick att se över hanteringen och prissättningen av licensläkemedel, extemporeläkemedel och smitt- skyddsläkemedel, se över behovet av att definiera vilka läkemedel som kan ingå i läkemedelsförmånerna, överväga om miljöaspekter bör beaktas vid subventionsbeslut, komma med förslag på hur en obligatorisk läkemedelsförsäkring ska utformas inom förmånerna samt se över leverans- och tillhandahållandeskyldigheten när det gäller förordnade läkemedel och varor. överlämnade utredningen betänkandet Pris, tillgång, service (SOU 2012:75) till regeringen. I detta betänk- ande redovisade utredningen sitt uppdrag i de delar som rör pris- sättningen på läkemedel utan generisk konkurrens, vissa frågor som rör generiska läkemedel, skyldigheten att leverera och tillhandahålla förordnade läkemedel och varor samt vissa övriga frågor. överlämnade utredningen betänkandet Ersätt- ning vid läkemedelsskador och miljöhänsyn i läkemedelsförmånerna (SOU 2013:23). I betänkandet redovisar utredningen sitt uppdrag i de delar som rör ersättning vid läkemedelsskador och förslag som berör läkemedel och miljö samt sjukhusens läkemedelsförsörjning och ägandet av . Utredningen ska enligt tilläggsdirektiven som regeringen beslutade om (dir. 2013:26) redovisa de delar av uppdraget som avser maskinell dosdispensering, hantering och prissättning av vissa grupper av läkemedel, läkemedelsförmån- ernas innehåll och läkemedel för djur. Förlängd tid för uppdraget I de delar som rör dosdispenserade läke- medel, särläkemedel och djurläkemedel ska uppdraget redovisas . Övriga frågor, dvs. de delar av upp- draget som rör smittskyddsläkemedel, extemporeläkemedel och licensläkemedel, ska redovisas . Läkemedels- och apoteksutredningen (S 2011:07) beslutade regeringen att tillsätta en särskild ut- redare för att göra en översyn av vissa frågor som rör prissättning, tillgänglighet och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet (dir. 2011:55). I direktiven beskrivs utredningens uppdrag i de delar som gäller maskinell dosdispensering, ägandet i , handel med läkemedel för djur samt ett antal övriga frågor. Utredningen har därefter tagit sig namnet Läkemedels- och apoteksutredningen. Regeringen beslutade att ge utredningen tilläggsuppdrag att göra en översyn av prissättningen av original- läkemedel utan generisk konkurrens och vissa övriga frågor (dir. 2011:82). Bland dessa frågor ingick att se över hanteringen och prissättningen av licensläkemedel, extemporeläkemedel och smitt- skyddsläkemedel, se över behovet av att definiera vilka läkemedel som kan ingå i läkemedelsförmånerna, överväga om miljöaspekter bör beaktas vid subventionsbeslut, lämna förslag på hur en obliga- torisk läkemedelsförsäkring ska utformas inom förmånerna samt se över leverans- och tillhandahållandeskyldigheten när det gäller för- ordnade läkemedel och varor. överlämnade utredningen betänkandet Pris, tillgång, service (SOU 2012:75) till regeringen. I detta betänkande redovisade utredningen sitt uppdrag i de delar som rör prissättningen på läkemedel utan generisk konkurrens, vissa frågor som rör gene- riska läkemedel, skyldigheten att leverera och tillhandahålla förord- nade läkemedel och varor samt vissa övriga frågor. överlämnade utredningen betänkandet Ersätt- ning vid läkemedelsskador och miljöhänsyn i läkemedelsförmånerna (SOU 2013:23). I betänkandet redovisar utredningen sitt uppdrag i de delar som rör ersättning vid läkemedelsskador och förslag som berör läkemedel och miljö samt sjukhusens läkemedelsförsörjning och ägandet av . Enligt tilläggsdirektiv som regeringen beslutade om (dir. 2013:26) ska utredningen redo- visa de delar av uppdraget som avser maskinell dosdispensering, hantering och prissättning av vissa grupper av läkemedel, läkemedels- förmånernas innehåll och läkemedel för djur. beslutade regeringen om ytterligare tilläggs- direktiv (dir. 2014:21) som innebär att utredningstiden förlängs för de delar som rör dosdispenserade läkemedel, särläkemedel och djur- läkemedel. Dessa ska redovisas . överlämnade utredningen betänkandet Läke- medel för särskilda behov (SOU 2014:20). I betänkandet redovisar utredingen de delar av uppdraget som rör smittskyddsläkemedel, extemporeläkemedel och licensläkemedel. Förlängd tid för uppdraget I de delar som rör dosdispenserade läke- medel, särläkemedel och djurläkemedel ska uppdraget redovisas . Prioritering av läkemedel för behandling av patienter med sällsynta sjukdomar I vilken utsträckning kan särskilda hänsyn tas vid prioritering av särläkemedel och läkemedel för behandling av sällsynta tillstånd? Bör man i vissa speciella situationer kunna acceptera sämre kost- nadseffektivitet och lägre krav på vetenskapligt underlag? Om så, vad är det för villkor/kriterier som då bör vara uppfyllda? Hur stämmer ett sådant undantag med den etiska plattformen för prio- riteringar? Finns det andra argument som talar för eller mot en särbehandling av sällsynta tillstånd? Detta är frågor som vi disku- terar i denna rapport som tagits fram på uppdrag av Läkemedels- och apoteksutredningen. I rapporten konstaterar vi att särläkemedel är en relativt hetero- gen grupp av läkemedel och att det finns andra läkemedel med motsvarande egenskaper som inte ansökt eller kunnat ansöka om status som särläkemedel. Ur prioriteringssynpunkt är det därför mer relevant att fokusera på alla typer av läkemedel, som används för sällsynta tillstånd, när vi diskuterar vilka principer för priorit- eringar som bör gälla. Utifrån litteratur och erfarenheter i andra länder, som formul- erat kriterier för en särskild hantering av läkemedel vid sällsynta sjukdomar, drar vi den preliminära slutsatsen att samhället bör kunna betala mer per hälsovinst (kostnad per kvalitetsjusterat lev- nadsår (QALY)) och acceptera lägre krav på vetenskapligt underlag vid prioritering av läkemedel för behandling av sällsynta sjukdomar om samtliga följande villkor är uppfyllda: att behandlingen har en hög kostnad per hälsovinst som en konsekvens av att den omfattar endast få patienter, att det rör sig om ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad, att det behandlingsalternativ som övervägs på goda grunder ska antas ha en väsentlig effekt, att det inte finns någon alternativ behandling med en väsentlig effekt som förväntas förebygga, bota, fördröja försämring eller lindra det aktuella tillståndet. Om dessa kriterier anses uppfyllda kan läkemedlet bedömas i relation till ett förhöjt tröskelvärde för kostnadseffektivitet. högt detta värde kan vara för att anses rimligt tar vi inte ställning till i rapporten, men en viktig ståndpunkt är att det måste finnas en övre gräns för hur hög kostnad per QALY samhället kan acceptera. Detta bör gälla även om ovanstående kriterier är uppfyllda, annars riskerar det uppstå oacceptabla undanträngningseffekter av andra prioriterade åtgärder. Även lägre krav på vetenskapligt underlag ska kunna accepteras. Denna preliminära slutsats prövas sedan mot den svenska etiska plattformen och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Våra slutsatser från den etiska analysen är att: Människovärdesprincipen tillåter att sällsynta tillstånd som ger upphov till höga behandlingskostnader kan särbehandlas och där- med kan vårt första kriterium accepteras utifrån den etiska platt- formen. När ett högre tröskelvärde (kostnad per vunnen hälso- vinst) för behandling av sällsynta tillstånd accepteras, så ges dessa patienter större likhet i tillgång till hälsa jämfört med andra pati- enter (under förutsättning att även andra kriterier är uppfyllda). Detta innebär dock inte automatiskt att alla sällsynta tillstånd som ger upphov till höga behandlingskostnader bör särbehandlas. Enligt behovs-solidaritetsprincipen bör samhället sträva efter att alla medborgare i så stor utsträckning som möjligt ges lika möjlig- heter till vård; men även att de uppnår en så lika nivå av hälsa som möjligt. Det senare förutsätter att vi i första hand prioriterar dem som ligger längst ifrån en sådan lika nivå, dvs. de med störst behov. För att vi ska kunna påverka möjligheter och utfall när det gäller hälsa krävs det att de åtgärder som används faktiskt kan påverka personer till att närma sig ett mer lika utfall, dvs. att dessa åtgärder har en väsentlig effekt på hälsan. Kostnadseffektivitetsprincipen säger att vid val mellan olika verk- samhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kost- nader och effekt eftersträvas. Det framgår att mycket svåra tillstånd ska gå före lindrigare tillstånd, även om åtgärderna gentemot de förra är förknippade med förhållandevis högre kostnader per hälso- vinst. När ovanstående kriterier är uppfyllda för behandling av ett sällsynt tillstånd innebär det endast att behandlingen kan bli före- mål för en bedömning av om ett höjt tröskelvärde kan accepteras. Det innebär alltså inte automatiskt att behandlingen bör erbjudas eller att ett läkemedel till exempel ska inkluderas i läkemedelsför- månerna. Även med dessa kriterier uppfyllda och att det därmed finns skäl för särbehandling av behandlingen, bör beslutfattaren även i det läget komma fram till vad som är en rimlig relation mellan kostnader och effekt, dvs. vilket som är ett acceptabelt tröskelvärde i den aktuella beslutssituationen. Sammanfattningsvis anser vi att dagens etiska plattform till- sammans med den modifiering av kostnadseffektivitetsprincipen, som finns i senare lagstiftning, ger möjlighet att ta särskilda hänsyn vid prioritering av läkemedel riktade till sällsynta och mycket svåra tillstånd. För att en särbehandling av ett läkemedel ska kunna övervägas bör det ha en väsentlig effekt på det aktuella tillståndet. Det är en skillnad mellan behandlingar som har dålig kostnads- effektivitet på grund av liten effekt respektive om de har det på grund av hög kostnad. Skillnaden motiveras utifrån att effektstor- leken hos behandlingen påverkar dess möjlighet att bidra till ett utfall som ligger i linje med resten av befolkningens hälsa och livs- kvalitet, där en större effektstorlek närmar sig detta på ett bättre sätt. Vår tolkning är att om det finns två åtgärder med samma kost- nadseffektivitetskvot och samma svårighetsgrad men där den ena har större effekt på tillståndet än den andra, så är den med störst effekt som ska ges företräde. Vi har även undersökt om det finns några argument utifrån sam- hällsekonomisk effektivitet som talar för eller emot en särbehand- ling av sällsynta tillstånd. Detta görs utifrån teoretisk och empirisk litteratur i ämnet och preliminära data från en svensk studie. Enligt vissa studier finns det ett samhälleligt värde. Dels i att vetskapen om att människor blir omhändertagna oavsett situation skapar större trygghet och tillit till samhället utifrån ett egenintresse efter- som alla människor i ett samhälle löper en risk att drabbas av svåra tillstånd. Dels utifrån en mer altruistisk motivering som består i att människor i allmänhet kan påverkas positivt av att bara veta att de lever i ett barmhärtigt samhälle. Det finns dock inget stöd i renodlade empiriska studier för att människor i allmänhet anser att behandling av sällsynta sjukdomar, allt annat lika, ska särbehandlas. Med andra ord saknas empiriskt stöd för att sällsynthet i sig är ett relevant kriterium vid prioritering. Detta var även slutsatsen av vår tidigare etiska argumentation kring detta (se et al. Preliminära data från en pågående svensk studie kommer delvis fram till samma slutsats. När analysen i samma studie fördjupas och kompletteras med attitydfrågor och fokusgruppsintervjuer framträder dock en mer nyanserad bild, nämligen att om det rör sig om sällsynta tillstånd med hög svårighetsgrad, och det är den enda behand- lingen, så kan stöd finnas för särbehandling. Efter att ha konstaterat att särskild hänsyn kan övervägas vid prioritering av läkemedel som ska användas vid svåra och sällsynta tillstånd utifrån den etiska plattformen och ur ett välfärdseko- nomiskt perspektiv återstår att ta ställning till en rad praktiska överväganden vid utformning av procedurer för prioriteringar, nämligen: Utifrån målet att minska olikheter och garantera vård på lika villkor för sällsynta tillstånd är antagligen en modell med ett nationellt beslutsfattande att föredra. Samma principer för prio- ritering av läkemedel vid sällsynta och svåra tillstånd bör gälla oavsett hur läkemedlet når patienten, dvs. oavsett om detta sker som läkemedel på recept eller rekvisitionsläkemedel. Om prio- riteringen görs av en eller flera instanser är en organisatorisk fråga som vi inte tar ställning till i denna rapport. Ur prioriteringssynpunkt bör det inte göras åtskillnad mellan särläkemedel och andra läkemedel som används för sällsynta till- stånd. När det gäller beslut om särläkemedel i allmänhet ska ingå i förmånssystemet bör de utvärderas och beslutas av () på sedvanligt sätt medan vid sådana läkemedel som riktas mot tillstånd som både är mycket sällsynta och mycket svåra kan särskild hänsyn behöva tas och handläggas enligt en modifierad ordning. Detta bör avse såväl kostnaden per hälsovinst som hantering av osäkerhet i det vetenskapliga underlaget och bör gälla oavsett status som särläkemedel eller ej. I vissa situationer när det vetenskapliga underlaget är mycket osäkert uppstår problem vid ställningstagande om generell användning av dyra läkemedel för svår sjukdom på gruppnivå. Det förefaller i det läget rimligt att initialt ge visst avkall på evidensunderlaget för kostnadseffektivitet vid svåra sjukdomar när det av olika skäl inte ter sig möjligt av praktiska skäl att få fram ett sådant. Det kan dock finnas en konflikt i att både acceptera en högre betalningsvilja och dessutom acceptera en större osäkerhet i beslutsunderlaget. I sådana fall är det särskilt angeläget att sörja för en adekvat uppföljning för att försöka minska osäkerheten och eventuellt ompröva beslutet. De finns olika principer för hur en patientgrupp med mycket svåra och sällsynta tillstånd kan avgränsas. Gruppen kan dels bestämmas utifrån hur vanligt tillståndet är i befolkningen eller efter antalet patienter med ett visst tillstånd som aktuellt läke- medel ska användas för (med andra ord antalet patienter som är tänkbara för behandling). Det senare beräkningssättet förefaller fördelaktigt då den särskilda problematik vi lyfter här är kopplat till att det är få patienter som är aktuella för behandling, inte hur vanlig/ovanlig tillståndet/sjukdomen är. Vi tar i rapporten inte definitiv ställning till vad som är en lämplig gräns utan detta bör utredas vidare. Vi tror dock att en sådan avgränsning bör sättas betydligt lägre än den vedertagna definitionen av särläkemedel och för del kan en diskussion lämpligen utgå från att den förväntade beräknade storleken på patientgruppen inte bör bli större än 200 patienter (1 på 50 000 invånare) . Bland annat talar erfarenheter från för denna avgräns- ning. En väg för att komma fram till vad som är ett rimligt tröskel- värde för kostnadseffektivitet i olika situationer vid sällsynta tillstånd är att någon part åläggs att fatta beslut på ett öppet sätt. Sådana beslut kan sedan diskuteras brett och eventuellt bli föremål för omprövning. Genom att jämföra med andra situat- ioner i vården och samhället där beslut fattas om åtgärder för svåra tillstånd och små patientgrupper kan utvecklingen av en praxis påskyndas. Även jämförelser med beslut i andra länder kan ge en fingervisning om vad som är ett rimligt tröskelvärde i olika situationer. Den pågående Läkemedels- och apoteksutredningen har i ett till- äggsdirektiv fått i uppdrag att analysera behovet av särskilda lös- ningar vid beslut om subventionering för särläkemedel. Orsaken är att dessa läkemedel ofta är förknippade med mycket höga behand- lingskostnader i kombination med svagt vetenskapligt underlag. Eftersom det rör sig om patientgrupper med svåra tillstånd är det synnerligen problematiskt att inte kunna erbjuda en behandling på grund av den höga kostnaden. Men är det möjligt ur ett rättviseper- spektiv att i vissa situationer acceptera en högre kostnad per hälso- vinst vid behandling av sällsynta svåra tillstånd jämfört med lika svåra men vanligare tillstånd? 1.1Vad menas med ett särläkemedel? Ett särläkemedel är ett läkemedel som uppfyller vissa villkor och därmed omfattas av särskilda stimulansåtgärder innan godkännande av läkemedelsmyndighet. Regelverket kring särläkemedel bygger på den förordning som antog och Europa- parlamentets och rådets förordning (EG) nr 141/2000 om särläke- medel (Europeiska kommissionen 2000). Beslut om att ett läke- medel ska få status som särläkemedel fattas av efter ansökan från företaget till () vid (, ). Ett läkemedel skall klassificeras som särläkemedel om företaget kan påvisa: att läkemedlet är avsett för att diagnostisera, förebygga eller behandla livshotande tillstånd eller tillstånd med kronisk funk- tionsnedsättning och som högst 5 av 10 000 personer i gemen- skapen lider av vid ansökningstillfället, att det är avsett för att diagnostisera, förebygga eller behandla livshotande, svårt funktionsnedsättande eller allvarliga och kroniska tillstånd inom gemenskapen och att det utan stimu- lansåtgärder inte är troligt att en försäljning av läkemedlet inom gemenskapen skulle generera tillräcklig avkastning för att motivera den nödvändiga investeringen, att det inte finns någon tillfredsställande metod som godkänts inom gemenskapen för att diagnostisera, förebygga eller behandla det aktuella tillståndet eller, om det finns en sådan metod, att läkemedlet kommer att vara till stor nytta för dem som lider av detta tillstånd. Särläkemedelsstatus innebär vissa förmåner för det företag som tar fram den aktuella produkten: ensamrätt för behandling med en viss produkt på en bestämd terapeutisk indikation inom EU under , kostnadsfri eller reducerad avgift för vetenskaplig rådgivning av läkemedelsmyndighet, kostnadsfri eller reducerad avgift för godkännande, kostnadsfri inspektion innan godkännande, företräde till EU:s forskningsprogram. Status som särläkemedel innebär däremot inte ett ovillkorligt åtagande från medlemsstaterna inom EU att bekosta läkemedlet inom ramen för läkemedelsförmån eller hälso- och sjukvård i övrigt. Beslut om läkemedelsförmån fattas i likhet med finansiering av annan hälso- och sjukvård i enlighet med subsidiaritetsprincipen av respektive land. 1.2Så handläggs särläkemedel i Ansökningar om att inkludera receptbelagda särläkemedel i läke- medelsförmånerna prövas av Tandvård- och läkemedelsförmåns- verket (TLV) enligt samma regelverk som övriga läkemedel. Ökningen av antalet särläkemedel som godkänns för marknads- föring i är stabil (i genomsnitt 6–7 )1 men eftersom reformen är relativt ny har ännu endast ett fåtal särläkemedel förlorat sin marknadsexklusivitet fram till . Det totala antalet särläkemedel tillgängliga för behandling av pati- enter har således ökat men för- väntas ett jämviktstillstånd infinna sig (Hutchings et al. har bifallit de allra flesta ansökningar som rört särläkemedel. När TLV avslagit en ansökan eller när företaget väljer att inte ansöka om inträde i läke- medelsförmånerna beslutar enskilda landsting om användningen. I ökad utsträckning fattar de enskilda landstingen sina beslut efter en rekommendation från en gemensam prioriteringsgrupp (Nya läke- medelsterapier, NLT) som organiseras av Kommuner och Landsting (SKL). Inom ramen för ett försöksprojekt kan NLT- gruppen avropa hälsoekonomiska utvärderingar från TLV. Detta har bidragit till ett ökat samarbete mellan TLV och NLT-gruppen. De problemställningar som NLT-gruppen möter vid prioriteringar av läkemedel för sällsynta sjukdomar har stora likheter med de möter. Dagens NLT-grupp kommer att från ersättas av ett så kallat NT-råd (Nya tera- pier). ska utses av och rapportera till nätverket av hälso- och sjukvårdsdirektörer. ska få i uppgift att rekommen- dera användning av nya läkemedel och svara för uppföljning av de nya läkemedlen (Kommuner och Landsting 2014). Ett problem är att behandlingskostnaden för särläkemedel ofta är mycket hög på grund av höga läkemedelspriser.