sou · H2B382 · 2014-12-16 00:00:00 — De genomsnittliga tiderna för genomförande av Statens utred- ningar har emellertid överstigit det uppsatta målet om tolv månader.9 Detta har ansetts kunna peka på att vissa olycks- utredningar drivs med för höga ambitioner, eller att utredningarna har för små resurser till sitt förfogande10. Att tidsramarna för genomförande av olycksundersökningar inte nås är allvarligt efter- som utredningsresultaten och därtill hörande säkerhetsrekom- mendationer bör lämnas så fort som möjligt efter det att en olycka eller ett tillbud har inträffat. Ett bemyndigande för Statens haveri- kommission att kunna besluta om omfattningen av sina utred- ningar och rapporter skulle därmed kunna inverka positivt på genomförandetiderna av olycksundersökningar, dels direkt på den aktuella utredningen som med mindre omfattande utredningsarbete kan bli klar fortare, dels indirekt för övriga utredningar för vilka större utredningsresurser därmed kan tillföras genom omallokering. Rationaliseringsvinster kan göras om utredningsarbete av marginell nytta kan tas bort Det framstår enligt utredaren rent allmänt som resursslösande och irrationellt att lägga ned omfattande utredningsresurser eller upp- rätta rapporter i en omfattning som i praktiken inte kan förväntas komma att tillgodogöras fullt ut av tilltänkta läsare eller adressater. Även rationalitetsskäl talar därför för att själv ska kunna bestämma omfattningen av sina utredningar och rapporter. 9Utredningstidens längd varierar i praktiken kraftigt mellan de olika trafikslagen. var t.ex. den genomsnittliga handläggningstiden för Statens olycksundersökningar inom civil luftfart drygt , civil sjöfart drygt 16 månader, spårbunden trafik drygt 20 månader, militär verksamhet drygt 29 månader och annan verk- samhet drygt 22 månader. Andelen olycksundersökningar som slutförts ökade från år (Statens årsredovis- ning ). 10Statskontoret 2009:22, Statens verksamhet, s. 103. Omfattningen av Statens olycksundersökningar 7.2.3Möjligheter till en ändrad reglering Frågan blir då om det finns några hinder mot att lagreglera att själv ska kunna besluta om omfattningen av sina utredningar och rapporter. Den frågan kommer att bedömas i två led, dels om det finns hinder i svensk rätt för en sådan åtgärd, dels om det finns internationella hinder för regleringen. Skälen för nuvarande reglering i svensk rätt Regleringen i 6 § LUO härrör från regleringen för den tidigare katastrofkommissionen som lades ned 1990 i samband med in- förandet av LUO. kallades först för Kom- mittén (Kn 1981:02) för undersökning av allvarliga olyckshändelser och hade som uppdrag att undersöka allvarliga olyckshändelser (utom luftfarts- och sjöolyckor) samt tillbud till sådana händelser. arbete var just inriktat på de från säker- hetssynpunkt allvarligaste olyckshändelserna, t.ex. katastrofartade hotellbränder, explosioner i industrianläggningar, jordskred, läckage av giftiga kemikalier ut i naturen etc.11 Vid överförandet av regle- ringen till LUO har kravet på omfattningen av olycksundersök- ningar emellertid kommit att riktas mot alla Statens haverikom- missions utredningar, dvs. även mindre allvarliga olyckor eller till- bud. Att det ansågs viktigt att noggrant och utförligt utreda sådana allvarliga olyckshändelser som tidigare exemplifierades avseende katastrofkommissionens verksamhet är en sak. Att regleringen kommit att kvarstå oförändrad och gälla även för Statens haveri- kommissions utredningar av mindre allvarliga händelser har, såvitt utredaren kan förstå, emellertid inte tydligt adresserats av lagstifta- ren. Utredaren ser därför inte att en reglering där Statens haveri- kommission ges möjlighet att själv kunna besluta vilken omfattning en utredning ska ha skulle strida mot några tidigare tydliga författningsmotiv. Det kan förvisso sägas att det rent kvalitativt alltid är bra om olycksutredningar är så utförliga och noggranna som möjligt. Att snabbt och rationellt kunna genomföra olycks- utredningar är emellertid också viktiga kvalitetsaspekter. Utredaren bedömer därför att det inte finns några svenska författningsmässiga 1989/90:104, s. 13, 20 och 25. Omfattningen av Statens olycksundersökningar hinder mot att ge möjligheten att själv kunna besluta vilken omfattning en utredning ska ha. Krav enligt internationell rätt I artikel 23.1 i direktivet 2004/49/EG återfinns en bestämmelse om att en utredning av en händelse på järnväg ska rapporteras på ett sätt som lämpar sig för händelsens typ och omfattning och för resul- tatets betydelse. Bestämmelsen är genomförd i svensk rätt genom en transformerande reglering i 13 d § FUO. Även om bestämmelsen verkar ge upphov till ett ganska stort utrymme för bedömning om hur en olycksundersökningsrapport ska redovisas, så följer av artikel 23.2 i direktivet samt 13 d § i FUO att rapporten i så stor utsträckning som möjligt ska följa den rapportstruktur som fast- ställts i bilaga 5 till direktivet. Enligt bilaga 5 ska rapporten inledas med en sammanfattning av händelsen, var och när den ägde rum och dess följder. Därutöver ska även anges orsaker och bidragande faktorer till händelsen, de viktigaste säkerhetsrekommendationerna och en uppgift om till vilka som rekommendationerna riktas, upp- gifter om direkta fakta om händelsen, en redovisning av utförda utredningar och undersökningar rörande exempelvis vittnesupp- gifter, uppgifter om företagens säkerhetsstyrningssystem och funk- tionen hos järnvägsfordon och tekniska anläggningar samt en analys och slutsats innefattande rekommendationer. Möjligheten att utforma kortare rapporter för händelser inom den spårbundna trafiken är därmed genom hänvisningen till bilaga 5 trots allt något begränsade. Begränsade möjligheter att skriva kortare rapporter på- verkar även möjligheten att genomföra mindre omfattande utred- ningar. Med anledning av bestämmelsen i artikel 23.2 i direktivet och 13 d § FUO upplever därför också att den har svårast att begränsa omfattningen av sina olycks- undersökningar vid utredning av händelser inom den spårbundna trafiken. För sjöfartens del gäller enligt artikel 5.3 i direktivet 2009/18/EG12 att det ansvariga utredningsorganet i samarbete med 12 och rådets direktiv /18/EG av om grund- läggande principer för utredning av olyckor i sjötransportsektorn och om ändring av rådets direktiv /35/EG och och rådets direktiv /59/EG. Omfattningen av Statens olycksundersökningar motsvarande organ i övriga stater med väsentligt intresse, ska fast- ställa omfattningen av och de praktiska arrangemangen för säker- hetsutredningens genomförande, på det sätt som anses lämpligast för att direktivets syften ska kunna uppnås och i syfte att förebygga framtida olyckor och tillbud. Enligt artikel 16.5 i IMO-koden för utredning av olyckor13 ska olycksundersökningar ses som ett hjälp- medel att kunna identifiera inte bara omedelbara orsaksfaktorer till en händelse utan även systemfel som kan föreligga i hela den rele- vanta ansvarskedjan. Undersökningarna bör därför vara så noggran- na och metodiska att de kan upptäcka förhållanden som kan orsaka andra framtida sjöolyckor eller tillbud till sjöss. För händelser inom den civila luftfarten framgår det av artikel 16.1 i förordningen (EU) nr 996/2010 att varje säkerhetsutredning ska redovisas i en rapport som ska utarbetas på ett sätt som är lämpligt i förhållande till olyckans eller det allvarliga tillbudets art och svårighetsgrad. I förordningens artikel 5.3 samt i ingressen till förordningen under skäl 13 framgår det också att säkerhetsutred- ningarnas omfattning bör fastställas av den utredande myndigheten och bero på de lärdomar som kan dras av dem för att förbättra flyg- säkerheten, särskilt med hänsyn till en kostnadseffektiv användning av utredningsresurserna inom unionen. Regleringen gäller utan genomförande i lag i för de obligatoriska luftfartsutred- ningarna. Det kan därför konstateras att hänsyn måste tas till olika inter- nationella instrument vid en förändrad reglering av omfattningen av Statens utredningar. Så länge en nationell reglering inte står i strid med uttryckliga bestämmelser i de internationella regleringarna eller EU-reglering- arnas syften hindrar enligt utredaren inte de internationella instru- menten en sådan ändrad nationell reglering. Under förutsättning att de internationella regleringarna respekteras står enligt utredaren därför en bestämmelse i LSU om att 13 Den av Internationella sjöfartsorganisationen antagna resolutionen MSC. 255(84). Omfattningen av Statens olycksundersökningar själv får avgöra omfattningen av sina utredningar och rapporter inte i strid med internationella åtaganden. En viktig utgångspunkt för en bedömning av frågan om hur omfattande Statens olycksundersökningar bör vara måste enligt utredaren vara olycksundersökningarnas syfte. I artikel 1 i förordningen (EU) nr 996/2010 sägs avseende den civila luftfarten att syftet med säkerhetsutredningar enbart är att för- hindra framtida olyckor och tillbud. I definitionen av en utredning i kapitel 1 i bilaga 13 till Chicagokonventionen14 sägs också att utredningens syfte är att förebygga olyckor. För sjöfarten sägs i artikel 1 till direktivet 2009/18/EG att syftet med bestämmelserna i direktiven bl.a. är att förbättra sjösäkerheten och minska risken för framtida sjöolyckor. Detsamma upprepas i artikel 1.1 till IMO- koden där det anges att olycksundersökningar av sjöolyckor eller tillbud till sjöss har som syfte att hindra sådana framtida sjöolyckor eller tillbud till sjöss. För den spårbundna trafiken nämns i artikel 3 n i direktivet 2004/49/EG att en utredning utförs i syfte att före- bygga olyckor och tillbud. Även om de enskilda bestämmelserna om olycksundersökningar på detaljnivå är olika utformade i de internationella regleringarna så är det angivna syftet med utredningarna ändå detsamma för alla instrumenten, dvs. att förhindra framtida olyckor och tillbud. Detta innebär att om omfattningen av en olycksundersökning eller en rapportering av en inträffad händelse i ett enskilt fall skulle bedömas riskera att växa utan att tillföra något mot- svarande mervärde med avseende på möjligheten att förhindra framtida olyckor, så saknar det tillkommande arbetet egentligen mening i förhållande till regleringens syfte. Omvänt uttryckt så kan enligt utredaren en nationell reglering som möjliggör för den utredande myndigheten att själv avgöra i vilken omfattning som en utredning eller rapportering ska genomföras inte anses stå i strid med internationell reglering, så länge bedömningen görs i intresset av att förhindra framtida olyckor och från vad som kan anses moti- verat från säkerhetssynpunkt (såvida inte någon mer specifik bestämmelse uttrycker motsatsen). 14 Convention on , undertecknad i . Omfattningen av Statens olycksundersökningar Att föreslå en reglering som ger möjlighet att begränsa omfatt- ningen måste i stället ses som resurseffektivt och ligger väl i linje med den reglering som har förordats i förordningen (EU) nr 996/2010, där det i skäl 13 till ingressen har anförts att säkerhets- utredningarnas omfattning, särskilt med hänsyn till behovet av en kostnadseffektiv användning av utredningsresurserna inom unionen, bör bero på de lärdomar som kan dras av dem för att förbättra flyg- säkerheten. Som har anförts ovan är bestämmelserna för utredningsrappor- ter något annorlunda utformade vad avser den spårbundna trafiken. Enligt artikel 23.2 i direktivet 2004/49/EG ska rapporter i så stor utsträckning som möjligt följa den rapporteringsstruktur som har fastställts i bilaga 5 till direktivet. Något utrymme för att besluta att utforma rapporter på annat sätt finns då inte för den spårbundna trafiken. Även för sjöfarten gäller enligt artikel 5.3 i direktivet 2009/18/EG att omfattningen av utredningen inte ska fastställas enbart av den olycksutredande myndigheten utan i samarbete med motsvarande organ i övriga stater med väsentligt intresse. Bestämmelserna i dessa båda instru- ment måste då beaktas vid en bedömning av en utrednings omfatt- ning. En reglering i LSU och FSU kan ändå lämpligen utformas med bestämmelserna i förordningen (EU) nr 996/2010 som förebild, men med påpekande om att bestämmelserna från bl.a. direktivet 2004/49/EG och direktivet 2009/18/EG måste beaktas. Enligt utredaren bör regleringen därför utformas på så sätt att omfatt- ningen av olycksundersökningar och rapporteringar ska fastställas av med hänsyn till de lärdomar som den kan förväntas dra och under förutsättning av att olycksundersök- ningarnas omfattning och rapportering i övrigt står i överensstäm- melse med internationella åtaganden. Enligt utredaren måste det vara den olycksundersökande myndig- heten själv som i varje enskilt fall bäst kan bedöma hur omfattande en konkret olycksundersökning bör bli för att kunna bidra till att förhindra framtida olyckor, utan att riskera att bli kost- nadsineffektiv. Omfattningen av Statens olycksundersökningar 7.3Granskningen av insatser ska endast göras om det bedöms som relevant Utredarens förslag: Granskningen av räddningsinsatsen ska inte vara obligatorisk i LSU. Regleringen i LSU ska i stället utformas på så sätt att själv får fastställa när och hur en granskning ska göras, med hänsyn tagen till: att granskningen ska stå i överensstämmelse med inter- nationella åtaganden samt att granskningen står i förhållande till de lärdomar som kan förväntas dras av respektive olycksundersökning. har enligt 6 § tredje punkten LUO ett särskilt uppdrag att ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med en olycka eller ett tillbud. Enligt kommittédirektiven ska utredaren överväga om gransk- ningen av räddningstjänsten ska vara obligatorisk eller om det bör ställas upp kriterier för när en sådan granskning ska ske. Det ska i det här sammanhanget påpekas att det även finns andra myndigheter än som har ett ansvar för att undersöka om samhällets räddningstjänst fungerar på ett effek- tivt sätt. Enligt 3 kap. 7 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor ansvarar kommunen för räddningstjänsten inom sitt område. Det finns emellertid även statliga myndigheter som har ansvar för rädd- ningstjänsten inom mer specifika områden.15 Kommunen har enligt 3 kap. 10 § i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor ansvar för att en olycka undersöks när en räddningstjänstinsats är avslutad, för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksför- loppet och hur en insats har genomförts. 15 T.ex. har vissa polismyndigheter ansvaret för fjällräddningstjänsten, ansvaret för flyg- och sjöräddningstjänst, ansvaret för miljöräddningstjänst till sjöss samt länsstyrelserna ansvaret för räddningstjänst vid utsläpp av radioaktiva ämnen från kärntekniska anläggningar. Omfattningen av Statens olycksundersökningar bl.a. till att ge underlag för bedömning av hur effektiv en viss räddningsinsats har varit. Om en olycka undersöks även av eller annan myndighet med stöd av LUO ska, i den mån kommunen har möjlighet att ta del av undersökningen, kommunens egen undersökning anpassas därtill. Kommunen har även ett tillsynsansvar mot enskilda avseende efterlevnaden av lagen, medan har tillsynsansvar över att kommunens verksamhet lever upp till de mål som uppställs i lagen. Myndig- heten för samhällsskydd och beredskap har ansvar för att samordna och utveckla verksamheten inom räddningstjänsten. I ska enligt 5 § i lagen om säkerhetsutredning av olyckor och vissa andra händelser (20.5.2011/525) händelseförloppet, orsaker och följder samt räddningsinsatserna och myndigheternas åtgärder klarläggas. Det anses viktigt att undersöka även rädd- ningsinsatser för att kunna förebygga nya olyckor och tillbud och avvärja skador. Omfattningen av en utredning beror emellertid alltid på särdragen i det fall det är fråga om.16 I bedömer AAIB insatser i den mån det är behövligt. Om t.ex. vissa människor har omkommit i en olycka men inte andra så anses det behövligt att utreda Rädd- ningstjänstens insatser. Är det emellertid uppenbart att Rädd- ningstjänsten inte hade kunnat göra något så görs inte heller någon vidare bedömning i den frågan av AAIB. Även MAIB bedömer insatser om det finns skäl för det. Om emellertid räddningsinsatsen har fungerat bra så utreds den inte vidare. har en skyldighet enligt 6 § tredje punkten i LUO att ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med en olycka eller ett tillbud. Vid en jämförelse med liknande undersökningar av 16 Regeringens proposition RP 204/2010 rd s. 31. Omfattningen av Statens olycksundersökningar räddningstjänstens insatser kan det konstateras att t.ex. kommu- nerna i sina olycksundersökningar enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, kan vara flexibla i hur de utformar sin under- sökning. Enligt 3 kap. 10 § ska undersökningen i skälig omfattning klarlägga bl.a. hur räddningsinsatsen har genomförts. I förarbetena till lagstiftningen uppgavs att analysen skulle bero på hur svår eller omfattande räddningsinsatsen hade varit, men att undersökningen normalt sett inte behöver vara särskilt komplicerad och att en anteckning i en rapport från insatsen kunde vara tillräcklig i de enklaste fallen. De resurser som avsätts för att genomföra under- sökningen skulle enligt förarbetena vara rimliga.17 Utredaren kan inte se några bärande skäl för att Statens haveri- kommissions undersökningar av räddningstjänstens insatser måste ha andra utgångspunkter än de nu nämnda eller de som har anförts i avsnitt 7.2. bör därför inte lägga ned utredningsresurser på granskningar av räddningstjänstens insatser om den inte kan bedöma att det skulle leda till säkerhetsförbätt- ringar och därigenom bidra till att förhindra framtida olyckor eller tillbud, eller begränsa effekterna av sådana olyckor eller tillbud. I punkterna 2.1 samt 4.2 i bilaga 5 till direktivet 2004/49/EG uppställs strukturer för hur utredningsrapporter för olyckor och tillbud inom den spårbundna trafiken bl.a. ska beskriva räddnings- tjänsternas insatser och analysera räddningstjänsternas effektivitet. ska enligt 13 d § i FUO i så stor ut- sträckning som möjligt utforma sina utredningsrapporter efter den i bilagan angivna strukturen. Det föreligger därför inom den spår- bundna trafiken vissa internationella krav på Statens haverikom- missions bedömning av räddningstjänstens insatser. Enligt vad utredaren kan bedöma föreligger det emellertid i övrigt inga inter- nationella krav på avseende i vilken omfattning som olycksutredande myndighet måste bedöma räddningstjänstens insatser. Slutsatsen blir då att Statens undersökningar av räddningstjänstens insatser bör regleras från samma utgångs- punkter som utredarens förslag i avsnitt 7.2 avseende säkerhets- utredningarnas omfattning. 2002/03:119, s. 71 och 111. Omfattningen av Statens olycksundersökningar 7.4Statens ska ges möjligheter att kunna genomföra temautredningar Utredarens förslag: ska tydligare ges möjlighet att genomföra temautredningar, under förutsättning att beslut om att genomföra en temautredning står i förhållande till de lärdomar som kan förväntas dras av den. Statens utredningar avser i allt väsentligt en- skilda händelser. Ett annat sätt att undersöka olyckor och tillbud är att genomföra s.k. temautredningar. En temautredning är en under- sökning som inte utgår från en enskild olycka utan i stället från förekomsten av flera olyckor eller tillbud inom ett visst område. En temautredning utgör därmed en mer samlad olycksstudie där trender och mönster studeras utifrån data om ett större antal olyckor eller tillbud. har i två skilda skrivelser till rege- ringen tidigare hemställt om att få möjlighet att kunna genomföra temautredningar.18 har ansett att det finns ett mervärde i att kunna utföra sådana temautredningar. Det skulle i vissa fall kunna vara värdefullt att undersöka en viss före- teelse även om en koppling inte skulle finnas till en bestämd olycka. Det skulle också kunna vara viktigt att utreda flera likartade tillbud som har inträffat och som indikerar ett systemfel, även om inget av tillbuden i sig är av så allvarlig art att det finns skäl för en enskild olycksutredning. Bestämmelser om temautredningar återfinns i såväl vissa delar av den nationella lagstiftningen som i internationella instrument. I 2 och 2 a §§ LUO samt 3 § FUO finns bestämmelser om vilka 18 , begäran om översyn av lagstiftningen om undersökning av olyckor, Dnr A-110/03 samt Statens skrivelse , dnr 2012/293/RS. Omfattningen av Statens olycksundersökningar olyckor och tillbud som ska undersöka. Bestämmelserna tar sikte på enskilda händelser och beroende på inom vilken verksamhet händelserna har inträffat ska vissa kriterier vara uppfyllda för att ska vara skyldig att inleda en utredning, eller ha möjlighet att inleda en utredning. Beträffande järnvägsolyckor följer det av 3 a § FUO att ett av de kriterier som ska beakta är om olyckan eller tillbudet utgör en del av en serie olyckor eller tillbud av bety- delse för systemet som helhet. Bestämmelserna genomför i den delen artikel 19.2.b i direktivet 2004/49/EG. Beträffande sjöolyckor kan det konstateras att utrednings- organet enligt artikel 8.3 i direktivet 2009/18/EG får anförtros insamling och analys av data om sjösäkerhet särskilt i förebyggande syften, om dessa aktiviteter inte påverkar organets oberoende ställ- ning, eller medför något ansvar i reglerings- förvaltnings- eller standardiseringsfrågor. Enligt artikel 15.2 i direktivet ska, i lämpliga fall, utredningsorganet eller EU- kommissionen utarbeta säkerhets- rekommendationer på grundval av en abstrakt dataanalys och de övergripande resultaten av de säkerhetsutredningar som gjorts. Artikel 15 i direktivet, som adresserar frågan om säkerhetsrekom- mendationer, medförde införandet av 17 a § i FUO om att säker- hetsrekommendationer vid sjöolyckor eller tillbud till sjöss kan riktas till såväl en utländsk myndighet som till de som bäst kan om- sätta rekommendationen i praktiken. Beträffande luftfartsolyckor anges i artikel 5.4 i förordningen (EU) nr 996/2010 att myndigheter för säkerhetsutredning i enlig- het med sin nationella lagstiftning får besluta att utreda andra till- bud än de som är obligatoriska att utreda enligt EU-förordningen. Enligt artikel 4.4 i förordningen (EU) nr 996/2010 får den verk- samhet som anförtros utvidgas till att även omfatta insamling och analys av uppgifter rörande flygsäker- het, särskilt för ändamål som avser förebyggande av olyckor, förut- satt att dessa aktiviteter inte påverkar myndighetens oberoende ställning och inte medför något ansvar i fråga om regelgivning, för- valtning eller standarder. Enligt artikel 17.2 får Statens haverikom- mission utfärda säkerhetsrekommendationer på grundval av studier eller analyser av en rad undersökningar eller annan verksamhet som utförs i enlighet med artikel 4.4. Omfattningen av Statens olycksundersökningar Även om regleringen av temautredningar är något vagt och disparat utformad föreligger det i vissa delar såväl en möjlighet som en skyldighet för att genomföra tema- utredningar, om det bedöms motiverat från säkerhetssynpunkt. I har Olycksutredningscentralen möjlighet att genomföra temautredningar, vilket görs helt på eget initiativ. Temautredningarna kan fokusera på vitt skilda områden men berör ofta omständigheter som har blivit särskilt uppmärk- sammade i . Ett exempel på en sådan utredning är t.ex. orsakerna till varför barn dör i . har man genomfört cirka 20 temautredningar. I har såväl AAIB som MAIB möjlighet att genomföra temautredningar. AAIB har ännu inte genomfört några sådana temautredningar, men har för avsikt att göra det snart inom områden som är statistiskt överrepresenterade i olycks- eller till- budssammanhang. Man har t.ex. för avsikt att göra en översyn av flygplansevakueringar och av utlandsregistrerade helikoptrar. MAIB har genomfört temautredningar avseende olyckor och till- bud med fiskebåtar samt olyckor med timmerlastning på fartyg.