sou · H2B320 · 2014-04-01 00:00:00 — Med de föreslagna förändringarna kommer den nationella läke- medelsstatistiken att bli mer heltäckande och fler aktörer kommer att kunna få en korrekt bild av försäljningen av smittskyddsläke- medel. Myndigheter och andra aktörer kommer t.ex. med hjälp av analysverktyget Concise att kunna ta fram statistik om just smitt- skyddsläkemedel. Utredningens bedömningar och förslag bedöms inte ha konse- kvenser för det kommunala självstyret, brottsligheten, det brottsföre- byggande arbetet, jämställdheten, sysselsättning, offentlig service i olika delar av landet eller för möjligheterna att nå de integrations- politiska målen. 6Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och prissättning av licensläkemedel Utredaren ska, enligt tilläggsdirektiv (dir. 2011:82) lämna förslag på hur prissättningen av licensläkemedel ska utformas på en omreglerad apoteksmarknad, och lämna förslag som gör att patienten inte behöver betala mer än högkostnadsskyddet för läkemedel TLV prövar om ett licensläkemedel som godkänts för försäljning ska sub- ventioneras. Utredaren ska också, enligt tilläggsdirektiv (dir. 2013:26) lämna förslag på en ordning genom vilken apotekskunder kan hämta ut licensläkemedel på vilket apotek som helst oavsett vilket apotek som har beviljats försäljningslicensen, därvid beakta i vilken mån ett sådant system påverkar den avgift som det ansökande erlägger vid ansökan samt möjlig- heten att föra talan mot ett beslut om avslag på ansökan om licens, överväga om ett nationellt register över beviljade licenser bör införas och vid behov lämna förslag till författningsreglering, placering och finansiering samt åtkomst till ett sådant register, samt i detta arbete överväga vilka eventuella ändringar som behöver göras i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och se över om nuvarande principer för vem som utfärdar en ansökan om licens samt vem som betalar avgifter till är ändamålsenliga, se över vilka för- och nackdelar som det skulle medföra att föra över kostnaden för ansökningsavgiften på den som förskriver läkemedlet, analysera de rättsliga förutsättningarna för ett sådant alternativ och även andra rättsliga frågor av betydelse för hanteringen av licensläkemedel och se över hantering och användning av licensansökningar från andra än apotek och analysera olika alternativ för att tillgodose de behov som finns av sådana licenser. I detta ligger att analysera vilka alternativ som är förenliga med gällande regel- verk och vilka fördelar och nackdelar sådana alternativ har. Vid behov står det utredaren fritt att även analysera och lämna för- slag på förändringar i gällande regelverk. Konsekvenserna av sådana eventuella förslag ska i så fall analyseras. 6.2Vad är licensläkemedel? Ett läkemedel måste vara godkänt innan det får säljas, se 5 § läke- medelslagen (1992:859). Det föreligger dock ibland behov av att förskriva läkemedel som inte är godkända. Ett sjukdomstillstånd kan behöva behandlas med ett läkemedel som inte är godkänt i , men som är godkänt i något annat land. Det kan t.ex. bero på att ett godkänt läkemedel mot det aktuella tillståndet saknas. Det kan också bero på att ett godkänt läkemedel haft otillräcklig effekt eller att det inte tolererats av patienten. När det finns särskilt behov av det kan ge apotek tillstånd att sälja ett läkemedel som inte är godkänt för för- säljning i . Ett sådant tillstånd kallas licens. Möjligheten till detta regleras i 5 § tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) där det anges att om det finns särskilda skäl får tillstånd till försäljning av ett läkemedel lämnas även om läkemedlet inte är godkänt eller registrerat. I 3 kap. 18 § läkemedelsförordningen (2006:272) anges att sådant tillstånd får meddelas för att tillgodose särskilda behov av läkemedel i hälso- och sjukvården eller i den veterinärmedicinska verksamheten. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och En licens kan tillgodose behovet av licensläkemedel för en enskild patient (enskild licens) eller tillgodose behovet av licens- läkemedel för humant bruk på en klinik eller därmed likvärdig inrättning, s.k. generell licens. En generell licens beviljas endast om patientens behov inte på lämpligt sätt kan tillgodoses genom en enskild licens. En veterinär licens tillgodoser behovet av licens- läkemedel för ett enskilt djur, enskild djurbesättning eller ett djur- slag. Med beredskapslicens avses en licens som tillgodoser behovet av licensläkemedel för att hindra spridning av patogener, toxiner, kemiska agens eller konsekvenser av radioaktiv strålning eller för att tillgodose behovet av antidoter och serum. Bestämmelser om licenser återfinns i föreskrifter (LVFS 2008:1) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter), omtryckt och ändrad genom LVFS 2012:21. De läkemedel som beviljas licens (licensläkemedlen) är en mycket heterogen grupp av läkemedel som kan indelas i olika kategorier: Avregistrerade läkemedel (av kommersiella skäl) som är föremål för fortsatt förskrivning Avregistrerade läkemedel (av säkerhetsskäl) som bedöms nöd- vändiga att kunna använda i vissa fall Läkemedel som är inne i en godkännandeprocess. Det kan t.ex. finnas patienter som fått läkemedlet i samband med kliniska prövningar och som behöver fortsätta behandlingen. Läkemedel som är godkända i annat land, men som aldrig mark- nadsförts i Läkemedel som inte är godkänt i annat EU-land Läkemedel som inte är godkänt i något land För såväl humana som veterinära läkemedel stod de tio största licensläkemedlen på respektive område för av det totala antalet beviljade licenser . hade denna andel ökat till nästan 50 procent1. På humansidan tillhörde majoriteten av dessa läkemedel terapiområdet Nervsystemet. Melatonin Natural Pharma, som hade det största antalet beviljade licenser totalt –2011. Det högsta antalet beviljade licenser , 8 551, gällde dock Roaccutan inom terapiområdet Hud. När det gäller veterinära licensläkemedel var 1 , 2013, Sjukvårdens behov av licensläkemedel, s. 10. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och det läkemedel inom terapiområdena Immunologiska medel och Hud som hade det största antalet licensansökningar –2011. 6.3Ansökan om licens att sälja läkemedel Det är som beslutar om licens, dvs. huruvida ett läkemedel som inte är godkänt ändå ska få säljas, se 3 kap. 18 § läkemedelsförordningen. Förfarandet initieras av förskrivaren, som i dessa fall kan vara en läkare, tandläkare eller veterinär, som motiverar behovet av läkemedlet, ansvarar för informationen till patienten och tar fram nödvändig dokumentation om läkemedlet. Utifrån uppgifterna i förskrivarens motivering ska ett apotek ansöka om licens hos . beslut i licensärendet meddelas det sökande . En licens är giltig från den dag då beslutet fattades, om inte anger . Ansökningsförfarandet regleras i LVFS 2008:1, omtryckt och ändrad genom LVFS 2012:21. I samband med omregleringen av apoteksmarknaden förändrades förutsättningarna för att hämta ut licensläkemedel. kunde en patient hämta ut sitt licensläkemedel på samtliga apotek. I och med omregleringen kan patienter endast hämta ut sitt licensläkemedel på de apotek som ingår i samma juridiska person som det öppenvårdsapotek som står bakom ansökan. Detsamma gäller generell licens. anför i sin information om licenser att det är lämpligt att apotek väljs redan vid förskrivningen i samråd med förskrivaren.2 mottog ca 67 700 ansökningar om licens varav drygt 13 000 ansåg läkemedel för behandling av djur. De flesta ansökningarna om licens beviljas av . 6.4När bör licens beviljas? I LVFS 2008:1 anges att val av licensläkemedel för humant bruk ska göras enligt följande: 1.Läkemedel som är godkänt i annat medlemsland i Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). 2 /malgrupp/Halso---sjukvard/Forskrivning/Licens/ Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och 2.Läkemedel som är godkänt i ICH- eller MRA-land. Med ICH- land avses ett land som deltar i samarbetet Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH). Med MRA-land avses ett land som har ingått överenskom- melse med om krav på god tillverkningssed, Mutual Recog- nition Agreement (MRA). 3.Läkemedel som är godkänt i annat land. Kan lämpligt läkemedel inte tillhandahållas i enlighet med punkt 1–3 och sådant läkemedel inte heller finns tillgängligt på rikslicens3 kan licens beviljas även för annat läkemedel. Av föreskrifter följer således att licens även kan meddelas för ett läkemedel som inte är godkänt i något land. Det är dock, enligt , inte särskilt vanligt att licens meddelas på den grunden. Av förarbeten till läkemedelslagen (prop. 1991/92:107, s. 82) framgår att licenser bör meddelas i den omfattning som behövs för att en god hälso- och sjukvård ska kunna erbjudas. I vissa fall finns det dock anledning att meddela licenser relativt restriktivt. Detta kan gälla t.ex. när ett godkännande av en produkt har upphört att gälla på grund av att det brister i ändamålsenligheten. Ett annat exempel är tiden efter det att en klinisk prövning avslutats och medan ansökan om godkännande prövas av eller annan europeisk myndighet. Patienter som inte deltagit i pröv- ningen bör i allmänhet inte efter avslutad prövning få tillgång till läkemedlet via licens. De som deltagit i prövningen och anses vara i behov av läkemedlet kan eventuellt få tillgång till fortsatt behand- ling genom att medverka i det fortsatta prövningsprogrammet. Vad som här anförts får dock ses bara som allmänna riktlinjer för rätts- tillämpningen och det ankommer på att från fall till fall bedöma behovet av licens. Av förarbetena till läkemedelslagen framgår vidare att även när det finns specialiteter4 som bedöms nödvändiga för t.ex. behand- lingen av en viss sjukdom, och som inte har registrerats här i landet eller har avregistrerats, måste i allmänhet användningen tillåtas. Sådan försäljning av icke registrerade specialiteter kan ske sedan lämnat tillstånd i varje enskilt fall eller för varje 3Se kapitel 8 för beskrivning. 4Specialiteter var en tidigare benämning på läkemedel. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och särskilt ändamål, s.k. licensförsäljning. Generell licens kan beviljas till en klinik och avser då en bestämd kvantitet. Fram- ställningen om licens skall åtföljas av förskrivarens motivering. Till- ståndet får förbindas med de villkor som behövs för att förebygga skada. Förskrivarens betydelse vid licensansökan betonas också i förarbetena till läkemedelslagen (prop. 1991/92:107). Vid läkemedelsbehandling av djur gäller den s.k. kaskadprin- cipen som regleras i föreskrifter (SJVFS 2012:32) om val av läkemedel vid behandling av djur. Enligt denna får veterinär i undantagsfall av djurskyddsskäl förskriva läkemedel god- känt för annan indikation eller annat djurslag än det avsedda samt humanmedicinska läkemedel och läkemedel godkända i annat land (efter licensansökan). Kaskadprincipen gäller dock bara när ett god- känt alternativ för indikationen och djurslaget ifråga saknas. Det är därför inte tillåtet för veterinär att förskriva humanmedicinska läkemedel av till exempel ekonomiska skäl. Med stöd av 5 § tredje stycket läkemedelslagen kan , förutom att meddela licenser, meddela undan- tagsbeslut i fråga om icke godkända läkemedel om t.ex. en oväntad epidemi skulle inträffa (prop. 1991/92:107 s. 81 f.). 6.5Orsaker till förskrivning av licensläkemedel Behovet av licensläkemedel är ofta relaterat till förändringar i läke- medelssortimentet enligt analys i rapporten av licensläkemedel5. En situation är när ett läke- medel avregistreras och det inte finns något motsvarande godkänt alternativ. I dessa fall har orsaken till avregistrering stor betydelse för inställning till att bevilja licens. Om avregistreringen skett på grund av säkerhetsrelaterade skäl tillämpas stor restriktivitet, medan möjligheterna till licens är större om avregistreringen beror på kommersiella skäl. På samma sätt som antalet licensansökningar ökar vid avregistreringar upphör de i princip när ett läkemedel godkänns för försäljning. I och med detta beviljas licens normalt sett inte längre. Licensansökningar kan också sammanhänga med att en restsituation uppstått för ett god- känt läkemedel. Det kan då förekomma att eller 5 , rapport om sjukvårdens behov av licensläkemedel, 2013, s. 14. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och hälso- och sjukvården rekommenderar användning av ett icke-god- känt läkemedel6. 6.5.2Behov av annat än godkända formuleringar Sjukvården har ibland behov av läkemedel i en annan läkemedels- form eller annan styrka än vad som är godkänt, särskilt vid behandling av barn och ungdomar. Detta gäller både vid behandling i öppen vård och vid ordination på sjukhus. Ofta saknas godkänd barnanpassad administreringsform och styrka. I vissa situationer kan det då dessutom vara mer patientsäkert att använda en viss styrka av ett licensläkemedel än att behöva späda eller dela ett godkänt läkemedel för att kunna dosera direkt till barn7. I den dialog som förde med beslutsfattare och förskrivare inom ramen för uppdraget att utreda sjukvårdens behov av licensläkemedel framhölls att medicinska faktorer som bristande effekt och oacceptabla biverkningar är viktiga, men att även etiska och ekonomiska perspektiv är av betydelse. Det betonades också att läkemedel för en viss patientgrupp kan vara bättre studerade eller ha använts än motsvarande nya god- kända läkemedel8. Vissa omständigheter kan påverka patientsäkerheten vid behand- ling med licensläkemedel. Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvård har en skyldighet att rapportera misstänkta biverkningar till . Denna skyldighet inkluderar även licensläkemedel. En skillnad jämfört med godkända läkemedel är däremot att det inte finns något krav på tillverkaren att rap- portera in misstänkta biverkningar, vilket innebär att det kan finnas en större osäkerhet avseende risken för biverkningar9. Ansvaret för att informera patienten om det förskrivna läke- medlet åligger förskrivaren. Licensläkemedel saknar i stort sett alltid svensk förpackning och produktinformation. 6Läkemedelsverkets rapport om sjukvårdens behov av licensläkemedel, 2013, s. 16. 7Läkemedelsverket, 2013, s. 8. 8Läkemedelsverket, 2013, s. 19. 9Läkemedelsverkets rapport om sjukvårdens behov av licensläkemedel, 2013, s. 7. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och bära en ökad risk för felexpeditioner och feldosering. Skyddet vid eventuella skador kan vara sämre för licensläkemedel. introducerade Läkemedelsverket Compassionate Use Program (CUP), som innebär en möjligt för patienter att, vid sidan av licensläkemedel eller deltagande i klinisk prövning, få till- gång till icke godkända läkemedel. Bestämmelser om CUP finns i artikel 83 i och rådets förordning (EG) nr 726/2004 av om inrättande av gemenskapsför- faranden för godkännande av och tillsyn över humanläkemedel och veterinärmedicinska läkemedel samt om inrättande av en europeisk läkemedelsmyndighet. CUP riktar sig till en grupp patienter med en kronisk eller allvarligt försvagande sjukdom eller patienter vars sjukdom anses vara livshotande och som inte kan behandlas på ett till- fredsställande sätt med ett godkänt läkemedel. Läkemedlet måste antingen vara föremål för en ansökan om godkännande för försälj- ning genom den centrala godkännandeproceduren eller genomgå kliniska prövningar. Därtill måste det finnas tillfredställande doku- mentation om läkemedlets effekt och säkerhet där nyttan i förhåll- ande till riskerna bedöms som övervägande positiv för patientgruppen. Läkemedlet som tillhandahålls inom programmet ska finnas tillgäng- ligt ända till dess att det marknadsförs. Tillverkaren eller den som ansöker om marknadsgodkännande för läkemedlet kan ansöka om tillstånd för CUP hos . Det är läkemedelsföretaget som förser vården/kliniken med läkemedlet och de i sin tur som för- ser patienten med läkemedlet. är fyra läkemedel godkända att tillhandahållas enligt CUP10. 6.8Närmare om licensansökan, beslut och expediering Enligt 4 § föreskrifter (LVFS 2008:1) om till- stånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter), ändrad och omtryckt genom LVFS 2012:21, ska ansökan om licens 10 Enligt uppgift på LV:s webbplats, . Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och göras av ett apotek. En legitimerad apotekare eller legitimerad receptarie vid ett apotek ska ansvara för ansökan. Ansökan ska åtföljas av en motivering från förskrivaren som styrker behovet av läkemedlet. Ansökan om beredskapslicens ska åtföljas av en motivering från en förskrivare verksam vid om ansökan avser ormserum eller antidoter för humant bruk, från om ansökan avser andra humanläkemedel inklusive antidoter avsedda att användas mot kemiska, biologiska och radionukleära strids- medel och från () om ansökan avser veterinärmedicinska läkemedel. Även när läkemedlet ska användas inom slutenvården efter rek- visition gäller att en licensansökan ska göras av en farmaceut på ett apotek innan läkemedlet får lämnas ut för användning. arbete med licensansökningar finansieras via en ansökningsavgift på . Att den som ansöker om tillstånd ska betala ansökningsavgift framgår av 25 § första stycket läkemedelslagen (1992:859). Avgiftens storlek framgår av 2 kap. 7 § 1 b förordningen (2010:1167) om avgifter för den statliga kontrollen av läkemedel. Det finns också en bestäm- melse i 25 § tredje stycket läkemedelslagen om att årsavgift får tas ut för licensläkemedel. Förordningen innehåller dock inte någon bestämmelse om sådan avgift. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och 6.8.3Läkemedelsverkets handläggning och beslut På anges att motiveringen sänds tillsam- mans med receptet till ett apotek, som sedan faxar motiveringen till som ansöker om licens. Apo- tekets ansökan sker elektroniskt. Även beslut meddelas elektroniskt. Förskrivaren meddelas i vissa fall: om licensen avslås, om komplettering begärs eller om komplet- tering inkommit och bedömts, om speciell information ska för- medlas till förskrivaren eller om licensen beviljas med förbehåll. Detta sker per brev. beslut kan överklagas av apotekschefen. Ärenden som angetts vara medicinskt brådskande av apoteken kan besvaras . Om motiveringen är tillräckligt utförlig handläggs ansökan annars normalt . Vissa ärenden som kan ta är t.ex. sådana som gäller nya preparat eller kräver omfattande utredning eller bedömning av kon- sult11. Licensbeslutet omfattas av sekretess enligt 25 kap. 1 § offentlig- hets- och sekretesslagen. Som tidigare nämnts gäller licensbeslutet för det apotek som har fått licensen beviljad och andra apotek inom samma juridiska person (normalt innebär det att alla apotek i samma kedja kan använda varandras licenser). motiverar sin bedömning att en licens gäller för hela apotekskedjan med att det enskilda saknar rättskapacitet. Formellt är det således den juridiska person som ingår i som ansöker om licens. Av praktiska och historiska skäl hanteras dock ansökan av ett apotek. Ansökan görs således av ett apotek på den juridiska personens vägnar och alla apotek som ägs av samma juridiska person kan sälja läkemedel med stöd av den beviljade licensen. Det är den juridiska personen som har rätt att överklaga ett avslag och som har skyldighet att betala ansökningsavgiften. 6.8.4It-stöd för hantering av ansökningar Efter omregleringen av apoteksmarknaden ändrades förutsätt- ningarna för den kommunikationslösning för ansökan om licens som funnits mellan och . Många apotek saknade möjlighet att ansöka om licens på elektro- Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och En följd av detta var att känsliga personuppgifter skickas med fax. Mot den bakgrunden fann regeringen att det fanns behov av ett system som medger att de uppgifter som behövs vid ansökan om licensläkemedel kan överföras på ett sätt som garanterar enskilda patienters integritet. tilldelades därför medel för att utveckla ett sådant förmedlingssystem. fick vidare i uppdrag att genomföra nödvändiga anpassningar till detta system och tilldelades medel för detta (dnr S2010/2842/FS, delvis). Införandet av den kommunikationslösning som E-hälsomyndig- heten (tidigare ) tagit fram i samarbete med kräver anpassning från apotekens sida. Kom- munikationslösningen beräknas kunna tas i bruk av apoteken . Kommunikationslösningen beskrivs utförligare i följande kapitel. Nationellt produktregister för läkemedel (NPL) är ett register som omfattar alla godkända läkemedel i , både de läkemedel som säljs på apotek och de som inte marknadsförs för tillfället. Från NPL förs information om läkemedel vidare till VARA (Nationellt produkt- och artikelregister) som tillhandahålls av E-hälsomyndig- heten. VARA används av bl.a. SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel som i sin tur tillhandahåller informationen till vård- givare och journalsystemsleverantörer), apoteksaktörer och veteri- nära vårdsystem. har arbetat med att ta fram uppgifter om samtliga i icke godkända läkemedel som har beviljats licens. publiceras läkemedlen som säljs på licens i NPL och informationen förs vidare till VARA. Viss begränsad information om licensläkemedel fanns tidigare i VARA men den har ersatts av informationen som hämtas från NPL. fanns 1 732 licensläkemedel varav 310 veterinära läkemedel i NPL och VARA. överför löpande nytillkomna licensläkemedel till NPL (se figur 6.1). För licensläkemedel anges nu information om läkemedelsnamn, substans, styrka, läkemedelsform, företag (MAH eller motsvarande från ursprungslandet), ATC-kod, NPL-ID och NPL-förpacknings- Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och De har en egen produkttyp och det framgår tydligt att det rör sig om ett icke-godkänt läkemedel. Informationen om licensläkemedlen avses användas bl.a. vid för- skrivning av e-recept inom humanvården och djursjukvården samt vid receptexpedition på apotek. Tydligare information om licens- läkemedlen kommer att möjliggöra förbättrad information om vilka licensläkemedel som förskrivits och expedierats. Detta gör det bland annat möjligt för landstingen att följa upp användningen. 6.8.6Anskaffning och expediering av licensläkemedel Recept på ett licensläkemedel utfärdas ibland i samband med licens- ansökan, ibland först när ansökan har beviljats. När beviljat licensen och det finns ett recept är det ansvar att tillhandahålla läkemedlet på begäran av patienten. Vissa vanliga licensläkemedel kan finnas i lager på . I andra fall kan det krävas mer eller mindre omfattande ansträngningar för att anskaffa läkemedlet. I de flesta fall har tillverkaren/MAH (dvs. MAH i det land där produkten finns godkänd/motsvarande) inte anlitat ombud/lager- hållare för licensläkemedlet12. Läkemedlen kan lagerhållas eller direkt distribueras till apoteken av en partihandlare. Vissa licensläkemedel finns i lager hos partihandeln, t.ex. Tamro och/eller . Det finns också företag som i praktiken får en roll som ombud och lagerhållare av läkemedel som de tagit in. Om ett specifikt licens- läkemedel finns hos flera olika distributörer respektive hos flera olika ombud/lagerhållare kan välja från vem man vill köpa in varan. Enligt saknar apoteken returrätt beträffande licensläkemedel, vilket innebär att anskaffning av sådana läkemedel innebär ett ekonomiskt risktagande, om kunden väljer att inte hämta ut sitt läkemedel. 6.8.7Ansökningar av annan än apotek Den enda aktör som ansöker om licens utan att vara ett apotek är (). SVA ska enligt sin instruktion13 bl.a. utreda smittsamma djursjukdomars, 12Skrivelse från , . 13Förordning (2009:1394) med instruktion för . Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende hantering och inklusive zoonosers (sjukdomar eller smittämnen som på ett natur- ligt sätt kan spridas mellan djur eller människor), uppkomst, orsak och spridningssätt samt medverka i förebyggandet och bekämp- andet av dessa sjukdomar.