sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — I en studie där man intervjuade 11 sjuksköterskor som tjänst- gjort på ett amerikanskt fartyg och som förmedlade sjukvård i sam- band med i , framkom att det svåraste för dem var att ta hand om skadade barn och att inte kunna hjälpa vissa drabbade. Rekommendationerna från dem var att det är vik- tigt att sända ut kompetent personal och att vara bättre förberedd när det gäller att hantera moralisk-etiska frågor, till exempel när man inte kan hjälpa alla (Almonte, 2009). En erfarenhet från jordbävningen på var även där att mötet med drabbade barn blev en stor utmaning för insatspersonalen. Man var ibland tvungen att kompromissa med sin professionalitet men ändå behålla hoppet. Erfarenheterna därifrån visar att insats- organisationer bättre måste förbereda personalen på mötet med drabbade barn (Sloand, Ho, Klimmek, Pho, & Kub, 2012). Det är känt att det som påverkar insatspersona- lens villighet att dyka upp på sin arbetsplats i samband med kata- strofer är avhängigt av typ av katastrof, individuella demografiska faktorer, familjefaktorer samt faktorer relaterade till arbetsplatsen. Det är också viktigt att förbättra kunskapen om katastrofer samt att man har en plan för familjen i händelse av katastrofer. Att man uppfattar att den egna arbetsplatsen är väl förberedd för katastrofer bidrar också (et al., 2013), (Devnani, 2012). Andra viktiga faktorer är att man själv uppfattar sig som psykologiskt förberedd och att det finns stöd från insatsorganisationen (Erret et al., 2012). Även om humanitära insatser är motiverande för insatspersonal kan närkontakt med drabbade vara belastande, vilket borde leda till att insatsorganisationerna måste utveckla stödet till sin personal (Foo, 2013). Det kan till exempel ske genom intensiv- utbildning av insatspersonalen när det gäller psykisk hälsa och psykosocialt stöd (, Luitel, Poudyal, , & Komproe, 2012) samt ökad förmåga till stresshantering (Mearns, , & Flin, 2010). Ett instrument, The Postmission Altruistic Identity Disruption Questionnaire (PostAID/Q), har utvecklats för att klargöra hur insatsorganisationer bättre kan stödja sin personal, hur personal kan identifiera faktorer som påverkat dem under insatsen samt för att bedöma om individen kan åka ut på en ny insats (McCormack & , 2012). Exponering för allvarliga händelser hos drabbad allmänhet leder inte sällan till att man kan förlora tron på omvärlden som god och förutsägbar. Högriskyrken, som till exempel att arbeta inom rädd- ningstjänsten, leder till ökad förekomst av traumatisk stress men i den aktuella studien fann man dock inte detta fenomen hos insats- personalen. Det borde föranleda mer forskning på området enligt författarna (, 2008). Högre stressnivåer påverkar det kliniska agerandet och hur man dokumenterar i journaler visades i en simuleringsövning på ambu- lanspersonal (n = 22), där också högre kortisolnivåer i saliven noterades (Leblanc et al., 2012). Resultaten påvisar det viktiga i att utveckla system och övningssituationer med syfte att stödja och förbereda insatspersonal som kan möta akuta stressorer som del i sitt arbete. Skälet till att individer från början väljer att delta i humanitära insatser är att tillgodose sin egen självkänsla. För att fortsätta med nya insatser, tillkommer dock aspekten att man uppfattar att det motsvarar viktiga värden (Tassell & Flett, 2011). Stöd, uppföljning och behandling Kamratstödsinsatser för polispersonal var föremål för en litteratur- genomgång (Grauwiler, Barocas, & Mills, 2008). Slutsatserna blev att det i litteraturen saknas effektstudier av kamratstödsverksamhet samt hur kamratstödjare inom polisen samverkar med professionell stödpersonal. Bättre förberedelser och bättre uppföljning av personal i sam- band med katastrofinsatser är nödvändiga. Det framkom vid en undersökning av 59 individer av 118 tillfrågade, som deltagit som stödpersoner i den australiensiska insatsen i samband med i (Aitken et al., 2009b). Någon form av selektion och medicinsk undersökning bör ske innan insats och medicinsk undersökning och psykologisk uppföljning bör ske efteråt blev slutsatsen i studien. Ett bra och positivt utbyte med chefer och arbetskamrater är det viktigaste stödet för ambulanspersonal. Detta visades i en intervju- studie på 60 personer som tjänstgjorde i den kanadensiska ambulans- sjukvården som ambulanspersonal och chefer (, 2009). Utbildning som inriktar sig på att chefer ska förmedla stöd till sin personal och att använda sig av det sociala stödet i personalgruppen var önskvärt menade de intervju- ade. Uttalad arbetsrelaterad stress noterades hos 74 personer som arbetade som sjukvårspersonal (medics) i i (, Stock, Shwe Oo, & Jutte, 2013). Man använde sig av både kvantitativa mått och kvalitativ metod i denna studie. I intervjuerna noterades mer belastning än vad som kunde mätas som kliniska symtom i enkäterna, vilket författarna beskriver kan bero på en utvecklad motståndskraft hos personalen, alternativt att mätinstru- menten inte var kulturellt anpassade för denna population. stöd inom gruppen bedömdes som ytterst värdefullt och borde utvecklas. Personal som har som arbete att stödja andra människor blir själva utsatta för belastning. I en studie undersöktes 276 individer med denna typ av arbeten (Tehrani, 2010). Resultaten visar att handledning kan förstärka förmågan att hantera belast- ningen och kan leda till personlig utveckling och mognad. Omega-3 har tidigare visat sig öka cellnybildning i hippocampus i centrala nervsystemet (CNS). I en randomiserad kontrollerad studie (RCT) på 172 personer som gjorde insatser under den stora jordbävningen/i fick hälften fiskolja innehåll- ande Omega-3 samt psykoedukation medan kontrollgruppen endast fick psykoedukation (Nishi et al., 2012). Ingen tydlig skillnad såg mellan grupperna förutom för kvinnorna i interventionsgruppen som uppvisade lägre nivåer av posttraumatiska stressreaktioner jäm- fört med kvinnorna i kontrollgruppen. Målinriktad behandling rekommenderas för insatspersonal med posttraumatiska stressreaktioner, utgående från en studie på 954 per- soner som deltog i räddningsarbetet efter 9/11 (et al., 2013). Man fann att dysfori (grad av nedstämdhet, präglad av grå- vädersstämning och olust) var ett tydligt och framträdande drag hos många med PTSD. I en randomiserad kontrollerad studie (RCT) fann man stora effektskillnader mellan de som fick kognitiv beteende terapi jäm- fört med de som fick vanligt stöd (Difede et al., 2007). Deltagare i studien vara räddningsarbetare från 9/11, där 15 ingick i behand- lingsgruppen och 16 i kontrollgruppen. Bortfallet bestod av 7 i behandlingsgruppen och 2 i kontrollgruppen. Utmärkande för dem i bortfallsgruppen var lägre inkomst, lägre utbildningsståndpunkt samt högre alkoholkonsumtion, vilket i större utsträckning måste beaktas vid behandlingsinsatser enligt författarna. I samband med den stora flygolyckan i , genomfördes storskaliga hälsoundersökningar av de ur allmänheten som upplevt sig drabbade(n = 339) och räddningstjänstpersonal (n = 1 736) (Verschuur, Spinhoven, & Rosendaal, 2008). Man mätte oro för ohälsa och subjektiv sjukdomsupplevelse och och noterade att dessa båda variabler istället hade ökat . Författarna drar slutsatsen att denna typ av storskaliga undersökningar efter stora katastrofer som den aktuella, kan vara kontraproduktiva. I stället för att vara till hjälp kan denna typ av hälsoundersökningar istället skapa mer oro. I en longitudinell studie på 212 individer som arbetar för non- governmental organizations (NGO) fann man att tidigare psykisk ohälsa ökade risken för psykiska problem även efter insats. Höga nivåer av kronisk stress under insatsen ledde också till ökad risk för depression och utmattningssyndrom efteråt (Cardozo, 2012), vilket också framkom i en studie på hjälparbetare i (, 2008). Andelen med posttraumatiska stressreaktioner var relativt låg men depression förekom i av 610 personer som deltog i humanitärt arbete i Kosova . Graden av psykisk påverkan var relaterad till antalet potentiellt traumatiska händelser (Cardozo et al., 2005). I en översikt över 17 studier på personal som deltagit i humani- tära insatser fann man att insatspersonal, i jämförelse med allmänna befolkningen, hade upplevt fler traumatiska händelser och drabbats av mer posttraumatiska reaktioner, depression och ångest (Connorton, , Hemenway, & , 2012). Författarna konkluderade att organisationerna hade olika sätt att förbereda personalen för dessa riskfyllda uppdrag och att det behövs mer stöd på fältet. Röda kors-personal undersöktes i en studie åren 2003–2004 (, , , Bise, & Loutan, 2009). Man fann att personalen fått tydligt nedsatt generell hälsa efter insatserna. Många hade exponerats för våld, olyckor eller skadats under insatsen. Trots medvetenhet om riskerna, hade många ändå handlat på sätt som kunde påverka hälsan negativt. Förbättrad selektion och ut- bildning före tjänstgöringen samt förbättrat stöd och uppföljning kan enligt författarna möjligen förbättra denna situation. Dödsfall bland internationella hjälparbetare var i större utsträck- ning en följd av avsiktligt våld än olyckor och andra sjukdomar, visades i en studie där 18 internationella hjälporganisationer deltog (Rowley, Crape, & Burnham, 2005). Antalet, 6 dödsfall per , kan enligt författarna användas som bas för att värdera förändringar i risk . I samband med 9/11-händelserna 2001 genomfördes många olika studier på insatspersonal av vilka flera kommer att refereras här. efter 9/11 undersöktes 8 236 barn till ambulans- personal som deltagit i insatsen och man fann förhöjd nivå av post- traumatiska stressreaktioner hos dessa barn, vilket kan föranleda att detta observeras närmare (et al., 2006). efter 9/11 undersöktes individer som deltagit som stöd- personer vid insatsen. Även om stressreaktionerna var relativt låga i den undersökningen hade de ökat från 6 månader till (et al., 2008). efter 9/11 genomfördes en webbaserad screening av 8 487 personer från räddningstjänsten. Av dessa hade 1 016 individer () nivåer av posttraumatiska stressreak- tioner som motsvara PTSD (Corrigan et al., 2009). Högre värden var kopplade till att man sökt hjälp och nedsatt funktion i arbetet samt sjukfrånvaro av psykiska skäl. Två till efter 9/11 (–2004), var nivån av posttrauma- tiska stressreaktioner mätt med PTSD Checklist (PCL-C) 7,8 pro- cent hos poliser som deltagit vid insatsen. Då hade dubbelt så mång kvinnliga poliser sådana reaktioner jämfört med sina manliga kolle- gor. Vid uppföljning 5–efter insatsen (2006–2007) av 2 527 man- liga och 413 kvinnliga poliser hade nivån stigit till och skillnaden mellan könen var inte längre signifikant. En slutsats från den studien var att preventions-och interventionsstrategier ska tillämpas även på de med subsyndromala reaktioner och inte bara på de med utvecklad PTSD (Bowler et al., 2012). efter 9/11 intervjuades 8 466 poliser för att undersöka graden av traumatisk påverkan. Man fann att hade posttraumatiska reaktioner motsvarande PTSD och 15,4 pro- cent motsvarande partiellt PTSD (et al., 2012). Dessa symtomnivåer var kopplade till förlust av, eller skadad poliskamrat samt lägre grad av socialt stöd. Exponering för dammolnet, deltag- ande i sökande efter överlevande eller döda och bristande stöd från organisationen var kopplat till partiellt PTSD. Av 2 960 personer som deltog i uppröjningen efter 9/11 men som inte var räddningstjänstpersonal undersöktes 746 individer genom intervjuer 4 och efter händelsen. var nivån av PTSD/partiellt PTSD respektive (Cukor et al., 2011). hade nivåerna minskat till res- Bilaga 7 SOU 2014:27 De viktigaste faktorerna för PTSD var depression 1–efter händelsen samt hur länge man hade tjänst- gjort på plats. En stor longitudinell 9/11-studie genomfördes på 10 835 perso- ner, där 4 035 poliser och 6 800 röjningsarbetare följdes 3, 6 och efter insatserna. Motståndskraft uppvisades av av poliserna av vilka återhämtade sig och hade senare reaktioner samt utvecklade kroniska besvär. I byggnadsarbetargruppen fann man en något annorlunda fördelning som uppvisade motstånds- kraft och som återhämtade sig. Resten utvecklade besvär på så sätt att fick svåra kroniska besvär, 6,2 pro- cent hade moderata kroniska besvär och fick senare besvär samt fick subsyndromala besvär som ökade (Pietrzak et al., 2013). I en annan 9/11-studie fann man en uttalad ökning av tobaks- konsumtionen hos 90 personer som var polis-, räddningstjänst- eller sjukvårdspersonal och som uppvisade akut stressyndrom (ASD) eller depression (Biggs et al., 2010). En litteraturgenomgång av alla studier som gjordes efter 9/11 fann man en hög grad av PTSD-belastning hos dem som exponerats för händelsen, inte minst insatspersonal (, DiGrande, & , 2011). Flera faktorer var kopplade till psykisk påverkan såsom, sociodemografiska faktorer och bakgrundsfaktorer, olika exponeringskarakteristika, förlust av närstående samt socialt stöd. Få av studierna var longitudinella. Efter orkanen i , undersöktes 1 382 individer som var insatspersonal i en longitudinell studie av vilka 87 kunde undersökas också efter 6–9 månader och åter igen efter 13–18 månader (Osofsky et al., 2011). Man fann en förekomst av posttraumatiska stressreaktioner på , depression 25 pro- cent, alkoholöverkonsumtion och konflikter med partner . Dessa symtom minskade inte . I en kvalitativ studie undersöktes personer som jobbade som frivilliga stödpersoner efter orkanerna och 2005 (Clukey, 2010). Tre teman blev tydliga: ett tema handlade om känslomässiga reaktioner som utgjordes av var trötthet, ilska och sorg och sömnstörningar; ett andra tema var frustration över ledar- skapet och det tredje var att upplevelsen ändrade synen på livet. Stressreaktioner noterades men de verkade minska genom upplevd medkänsla för de drabbade och den personliga tillfredställelsen av att kunna vara till hjälp. Vid en uppföljning av 376 ugandiska hjälparbetare fann man en hög grad av exponering för traumatiska händelser och tecken på höga nivåer av depression, ångest, posttraumatiskt stressyndrom samt utmattningssyndrom, mest uttalat hos kvinnlig personal (et al., 2012). Motverkande faktorer var socialt stöd och god sam- manhållning. Högre nivåer av posttraumatiska stressreaktioner identifierades bland 176 personer vilka ingick i en röjningsstyrka efter en natur- katastrof, när de hade jämförts med en kontrollgrupp (Calcote, 2013). Man rekommenderar att personalen utbildas före och efter insatser för att de ska kunna identifiera olika stressorer och post- traumatiska stressreaktioner och för att på så sätt stärka förmågan hos personalen att tillskansa sig skyddande strategier samt för att öka sannolikheten för att de ska söka hjälp vid behov. Efter jordbävningen i i , undersöktes 434 räddningsarbetare och jämfördes med en kontrollgrupp. Gra- den av identifikation med offren visade sig var viktigare för utveck- ling av posttraumatiska reaktioner än händelsen i sig (et al., 2005). av 832 poliser i Kaohsiung på upp- fyllde kriterierna för depression (et al., 2006). Problem i familjen, strävan och pressen att göra bra ifrån sig på arbetet samt tung arbetsbörda var kopplat till utveckling av depression. Ålder över 50 och högre utbildning var istället kopplat till högre livs- kvalitet. I en belgisk studie jämfördes reaktionerna hos räddningstjänst-, ambulans- och sjukvårdspersonal efter en gasexplosion (De Soir et al., 2012). Plötsligheten, omfattningen av händelsen, det stora antalet döda och skadade ungdomar ledde till känslor av hjälplöshet, skräck, rädsla och sorg hos både personalen från alla dessa insats- organsationer. Mest påverkan på räddningstjänstpersonalen hade dödsfall hos insatskamrater och exponeringen för brända offer. Svårast för ambulans- och sjukvårdspersonalen var smärtan, lidan- det hos och skriken från brännskadeoffren. Kvalitativa skillnader i reaktioner hos dessa olika personalkategorier hänförs till skillnader i livs hot, kontakt med döda kroppar och olika grader av utbildning och förberedelser. Enligt en rysk studie på räddningstjänstpersonal är akut trötthet under insats en individuellt varierande upplevelse medan generell trötthet är mer kopplat till kroppslig uttröttning (Domrachev & Mikhaylova, 2010). Kronisk stress, allvarlig händelse och alkoholkonsumtion var kopplade till ökad risk för posttraumatiska stressreaktioner i en studie på 1 633 individer som tjänstgjorde som ambulanspersonal (Donnelly, 2012). Efter jordbävningen i i jämfördes psykiskt hälso- tillstånd hos 100 studenter som deltagit i räddningsarbetet som frivilliga med 54 individer som var insatspersonal från räddnings- tjänst och röda halvmånen. De frivilliga studenterna hade högre grad av psykisk påverkan än den professionella insatspersonalen (Hagh-Shenas, Goodarzi, Dehbozorgi, & Farashbandi, 2005). I jämfördes 1 691 individer som arbetar som rädd- ningstjänstpersonal eller ambulanspersonal med en referensgrupp ur befolkningen med olika andra yrkesbakgrund. Resultaten visade att bland ambulanspersonalen var det hälften så många som hade psykiska problem som i referensgruppen, respektive . Däremot var det långt många fler av ambulanspersona- len som rapporterade muskuloskeletala smärtor, respek- tive samt högre grad av emotionella krav i arbetet (, , , , & , 2012). Det senare var också kopplat till nedsatt psykisk hälsa och sömnproblem. På fann man en förekomst av med posttrau- matiska stressreaktioner mätt med PCL-C hos 105 ambulans- personal (Mishra, Goebert, , Dukes, & , 2010). Kamra- ter som skadats allvarligt eller som dött under insats, exponering för skadade barn samt generella arbetsvillkor bidrog till ökad stress. Man rekommenderar att personalen regelbundet ska följas upp och erbjudas stöd vid behov. I undersöktes 159 poliser avseende grad av exponering för arbetsrelaterade, potentiellt traumatiska händelser och PTSD (, Marchand, & , 2009). Man fann att poliser som exponerats inte skilde sig från sina icke-exponerade poliskamrater när det gäller PTSD eller motståndskraft mätt som Hardiness. Men de som ändå drabbades av PTSD sökte mer sjukvård, hade högre sjukfrånvaro och visade lägre grad av Hardiness. Insatspersonal som tittade mycket på Tv-nyheter efter insatser i samband med en jordbävning i hade ökad risk för att drabbas av posttraumatiska stressreaktioner (Nishi et al. Nationell humanitär insatspersonal i studerades där 26 individer ingick i fokusgrupper och 137 personer undersöktes De rapporterade exponering för i genomsnitt 13 vålds- händelser per individ och andelen med posttraumatiska stress- reaktioner motsvarande PTSD var (Putman et al., 2009). Det var våldshändelserna i kombination med utmattningssyndrom som var kopplade till de posttraumatiska reaktionerna. Skyddande faktorer var upplevelse av framgång i arbetet, att kunna uttrycka behov av stöd samt sådant som motiverade och belönade insatserna i svåra situationer. I undersöktes exponerad räddningstjänstpersonal (334) och poliser (834) efter att ett transport- flygplan kraschat in i ett stort bostadshus i . De jämfördes med icke-exponerade kollegor (194 respektive 634) när det gäller hälsorelaterad livskvalitet (HR-LQ). Exponerade hade signifikant lägre HR-LQ och det var kopplat till om man hade någon närstående som drabbades, om man tog hand om skadade, eller om man var på själva nedslagsplatsen (Slottje et al., 2007). Samma grupp av poliser undersöktes också avseende senaste årets konsumtion av hälso- och sjukvård och läkemedel. Jämfört med sina icke-exponerade kollegor använde poliserna mer lugnande medel och sömnläkemedel på eget initiativ samt sökte mer vård hos allmänläkare, psykologer och psykiatrer (Slottje et al., 2008). Negativa affekter och förlust av mening var kopplat till ökad risk för dissociativa och posttraumatiska stressreaktioner bland 20 räddningsarbetare som försökte rädda människor ur raserade byggnader efter jordbävningen på 2010 (Soffer, , & Ben- , 2011). I gjordes en undersökning på 2 372 poliser och 1 096 individer som arbetade som ambulanspersonal avseende använd- ningen av alkohol som strategi för att bemästra arbetsrelaterad stress. Studien gav inget stöd för att det skulle finnas en stark koppling mellan insatsstress och alkoholkonsumtion. Däremot fann man att de som väl använde alkohol i det syftet, speciellt yngre, manlig personal, hade högre risk för alkoholrelaterade problem (Sterud, Hem, , & , 2007). Hos 581 norska individer som mobiliserades som stödpersoner i samband med i fann man att stressnivå- erna var relativt låga vid mättillfället 9–10 månader efteråt (Thoresen, Tønnessen, , , & Weisaeth, 2009). Högre stressnivåer fann man hos personal som varit i katastrofområdet och hos dem som upplevde att de inte kunde hjälpa de drabbade. De som hade fått specialutbildning för insatsen hade dessutom lägre stressnivåer vilket man menade påvisade betydelsen av utbild- ning och övning. Sekundär psykologisk påverkan studerades på 236 socialarbetare i 20 månader efter 9/11 (, Figley, & Boscarino, 2008). Socialarbetarna hade deltagit i stödet till drabbade efter hän- delsen. Man fann en tydlig koppling mellan att förmedla stöd till- drabbade och att själv utveckla sekundära belastningssymtom (compassion fatigue). Känsla av sammanhang kunde förutsäga bättre psykologiskt väl- mående hos insatspersonal i en studie där man jämförde special- poliser och minröjare med personal i mindre utsatta arbeten (Strümpfer, Eiselen, Meiring, & Phalatse, 2010). Sök- och räddningspersonal från undersöktes avfärd och efter hemkomst från insats på 2010 (van der Velden, van Loon, Benight, & , 2012). Graden av traumatisering var låg och bemästringsförmågan var god. Skyddande aspekter bedömdes vara god sammanhållning, arbetstill- fredställelse samt att man fick erkännanden för insatsen. Frånvaron av skador och dödsfall hos egen personal bidrog också. I en metaanalys inkluderande 28 studier med 20 424 personer som arbetar som insatspersonal i , och , var prevalensen av PTSD , vilket ligger mycket högre än i allmänna befolkningen (et al., 2012). En något högre andel ambulans- och räddningstjänstpersonal från hade PTSD. Resultaten indikerade behov av förbättring när det gäller selektion, preventiva åtgärder och utbildning om posttrauma- tisk stress enligt författarna. Vid ytterligare en litteraturöversikt fann man att prevalensen av PTSD bland insatspersonal varierade mellan och 32 pro- cent medan den i allmänna populationer ligger på (Javidi & Yadollahie, 2012), (, , & , 2009). Detta borde leda till rutinundersökning av insatspersonal på årlig basis, enligt författarna i den senare studien. Efter en stor skogsbrand i undersöktes 204 brandmän och 68 poliser om hälsoeffekterna av branden (et al., 2013). Av dessa rapporterade att de hade åtminstone ett sym- tom som konsekvens av branden, där ögonirritation () och trötthet (), var vanligast. Personalen var exponerade för rök och arbetsrelaterade stressorer under långa perioder. Mer forskning krävs för att klarlägga kvarstående hälsoeffekter hos insatspersonal efter skogsbränder och hur man kan förbättra för- beredelserna för att minimera negativa påverkan på hälsan. Höga nivåer av muskuloskeletala problem och många arbets- relaterade skador blev fynden i en stor nationell undersökning på 3 272 norska poliser (, , , & , 2006). En slut- sats var att också det dagliga rutinarbetet måste tas med, utöver all- varliga händelser, när man ska värdera arbetsrelaterad stress och ohälsa inom polisen. Sådana muskuloskeletala problem var också vanligare bland ambulanspersonal (n = 1 180) jämfört med en kontrollgrupp bestående av individer med andra yrken i en norsk studie (Sterud, Hem, , & , 2008). Kunskapen om infektionssjukdomar undersöktes hos 249 perso- ner som arbetar med humanitära insatser främst i . De jäm- fördes med 304 vanliga resenärer. Även om kunskapen var bättre i den undersökta gruppen om till exempel malaria och diarrésjuk- domar, fanns det trots allt en del luckor (Goesch, , Béchet, & Consigny, 2010).