sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — Det bör noteras att valfri- hetssystem inom hemtjänst i vissa fall också kan omfatta ledsagar- och avlösarservice. I andra kommuner finns separata valfrihetssystem för dessa tjänster. 8Samtliga verksamhetsområden finns inte med, vi har valt att ta med de vanligaste. 9I antalet ingår 15 utförare vars associationsform inte är känd. 10Kommunernas valfrihetssystem, , Rapport 2013:1. Antalet utförare som finns i en eller flera kommuner Av de 846 privata utförarna som ingår i vår kartläggning finns 598 bara i en kommun. 117 utförare finns representerade i två kom- muner, 53 stycken i tre kommuner och 78 utförare finns i fyra kom- muner eller fler. Om man i stället räknar samman alla privata utförare anslutna till , det vill säga totalt 618 utförare, fanns 443 i en kom- mun. under- sökning visade att av de privata utförarna inom fanns i en kommun. Antal utförare per kommungrupp kommuner och landsting, SKL, delar in kommuner i tio olika grupper efter olika strukturella egenskaper som bland annat befolkningsstorlek, pendlingsmönster och näringslivsstruktur. Vi har undersökt förekomsten av privata utförare enligt denna upp- delning. Antal privata utförare per kommungrupp Förort till större städer 11 Med storstad avses . Av totalt 246 privata utförare var 145 anslutna till kommuns valfrihetssystem inom . Av tabellen framgår att antalet privata utförare är störst i storstad, större städer och i förortskommuner till storstäder. I glest befolkade kommuner och regioner finns i genomsnitt två till tre privata ut- förare. Kommuner med valfrihetssystem som saknar privata utförare finns i flera kommungrupper. I de glest befolkade regionerna och glesbygdskommunerna som har valfrihetssystem saknar endast en kommun av tolv privata utförare. 6.1.3Sammanfattning av vår kartläggning av privata utförare Det är problematiskt att göra en analys av hur många utförare det finns anslutna till kommunernas valfrihetssystem och hur många som tillkommit eftersom det inte regelbundet samlas in sådan statistik. De kartläggningar och undersökningar som har genomförts har skett oregelbundet, med olika omfattning och till viss del med varierande metoder. Vår kartläggning är därför inte helt jämförbar med tidigare genomförda undersökningar. Eftersom kom- munerna presenterar sina utförare på varierande sätt, uppdaterar sina hemsidor samt benämner sina valfrihets- system olika är det svårt att kartlägga antalet privata utförare. Det krävs satsningar på statistikområdet om ytterligare kartlägg- ningar gällande antalet utförare och vilka tjänster som valfrihets- systemen omfattar ska göras. saknas det möjligheter att samla in statistik om utförarna via valfrihetswebben.12 Trots dessa brister kan vi dock dra följande slutsatser av vår kart- läggning. Sedan den förra jämförbara kartläggningen genomfördes av har 119 privata utförare till- kommit. Vår mätning visar att det fanns 846 privata utförare anslut- na till samtliga kommunala valfrihetssystem. Övervägande andel, 590 stycken, är aktiebolag. Därefter kommer enskilda firmor med 116. Vår kartläggning visar vidare att 77 utförare är godkända i fyra eller flera kommuner. 598 utförare finns endast i en kommun. Även om andelen som är godkända i en kommun minskat med några procentenheter, från , indikerar detta att många av utförarna är lokala företag. 12 föreslog i sitt slutbetänkande SOU 2013:12 att en ansvarig myndighet ska få i uppgift att samla in upphandlingsstatistik bland annat avseende valfrihets- system. Förslaget bereds i . Vi har också undersökt förekomsten av valfrihetssystem och privata utförare i olika kommungrupper. Det finns valfrihetssystem i samtliga grupper. Den grupp som har flest privata utförare är förortskommuner till storstäder, 650 privata utförare är godkända i dessa kommuners valfrihetssystem. intar en särställning med 246 godkända utförare, varav 145 stycken privata utförare inom hemtjänst. I glesbygdskommunerna finns nio privata utförare. Av 12 kommuner som finns i glest befolkade områden är det en som saknar godkända utförare. Detta visar enligt vår uppfattning att det är möjligt att erbjuda valfrihet i kommuner i samtliga kommuntyper. Idéburna organisationer kännetecknas av att de kan identifiera och tillgodose behov som det allmänna inte gör. De har också i regel en tydlig värdegrund som kan skapa mervärde för bru- karna. Vidare kan sådana organisationer både verka på egen hand och komplettera andra aktörer inom välfärdsområdet. Som vi be- skriver nedan är de idéburna organisationerna i relativt ringa om- fattning anslutna till valfrihetssystem. träffade regeringen en överenskommelse med idé- burna organisationer inom det sociala området och med SKL.13 Överenskommelsen innehåller en gemensam vision och gemen- samma principer samt deltagarnas respektive utgångspunkter. Den innehåller också åtgärdsplaner för att förverkliga den gemensamma visionen. I bilagor till överenskommelsen förtydligas en del begrepp och termer centrala för förståelsen av handlingsplanen. Vi har valt att följa denna begreppsapparat. Med begreppet ideella sektorn menas således alla typer av idé- burna organisationer, det vill säga folkrörelser, stiftelser, trossam- fund, och föreningar. Idéburna organisationer är organisationer inom den ideella sektorn och den kooperativa rörelsen. De kan vara vinst- drivande, men vinsten återinvesteras i regel i verksamheten för att på så vis utveckla verksamheten. De har oftast någon form av upp- drag riktat mot samhället utan att de ingår i den statliga eller kom- munala organisationen. De idéburna organisationerna driver vanligen verksamheten med en ideologisk medvetenhet och det finns ofta inslag av idealism. För de ideella organisationerna gäller i stort 13 Protokoll vid regeringssammanträde , IJ2008/2110/UF (delvis). samma förutsättningar men de drivs dessutom utan vinstintresse. Idéburna organisationer kan således vara registrerade som såväl aktiebolag, handelsbolag, stiftelser eller som kooperationer. De idéburna organisationerna är mycket olika sinsemellan. Inom den idéburna sektorn finns såväl organisationer inom folkrörelsen vilka bygger på medlemskap och frivilliga insatser medan andra ut- för olika sociala tjänster med anställd personal. De senare kan ha inslag av frivilliga krafter. Här kan ingå så kallade arbetsintegreran- de företag, det vill säga företag med mål att skapa möjligheter till arbete eller rehabilitering för personer som av olika skäl står långt ifrån arbetsmarknaden. Vi har ovan redovisat att det finns 846 unika utförare anslutna till de kommunala valfrihetssystemen. Andelen ideella föreningar, stiftel- ser och fonder uppgick till , om ekonomiska för- eningar räknas med uppgår andelen till . I avsaknad av jämförelsematerial kan detta jämföras med hur många registrerade företag det finns totalt per associationsform. Enligt SCB uppgick andelen registrerade ideella föreningar, stiftelser samt fonder till och om ekonomiska föreningar räknas med till . Det innebär att dessa kan sägas vara väl representerade i valfrihetssystem i förhållande till antalet registrerade företag. Vår kartläggning visar dock inte i vilken grad idéburna organisa- tioner är representerade i valfrihetssystemen eftersom idéburna orga- nisationer också kan vara aktie-, kommandit- eller handelsbolag.14 Det här kan innebära att andelen idéburna organisationer är större än vad vår kartläggning indikerar. Vi kan därför inte med säkerhet säga i vilken utsträckning idéburna organisationer deltar i valfrihets- systemen. 14 fanns det 62 aktiebolag registrerade med särskild vinstutdelningsbegränsning enligt SCB. 6.2.2Rapporter om de idéburna organisationernas deltagande i upphandlingar och Tillväxtanalys har i en rapport undersökt varför vi i har en låg andel idéburna organisationer som utförare av välfärdstjänster.15 Förklaringarna till detta är enligt rapporten flera. Myndigheterna för fram att produktionen av välfärdstjänster har dominerats av det offentliga. har idéburna organisationer verkat på områden där det offentliga inte bedrivit verksamhet och det är först som de blivit en aktör på marknaden. I rapporten anförs att den idéburna sektorns låga andel inte behöver innebära att villkoren för dem är sämre än för andra. Det kan vara så att det tagit för aktörer inom den idéburna sektorn att bygga upp sin verksamhet än vad det gjort för aktörer som bedriver verksamhet med vinstsyfte. Utvecklingen från att nästan alla välfärdstjänster bedrivs av det offentliga, till den situation som råder där det finns en mängd privata företag som utförare har gått snabbt. I rapporten förs fram att orsaken kan vara att de idéburna organisationerna inte har hunnit eller kunnat anpassa sig till dessa nya villkor. 6.2.3Ett nedslag i forskningen I en annan rapport från och Tillväxtanalys hänvisas till forskare som för fram att traditionell ekonomisk teori inte kan beskriva organisationer som har flera mål eftersom eko- nomisk teori bygger på att företag verkar för att maximera vinsten.16 Samma forskare menar att det kan vara en fördel att inte ha vinst- motiv i en organisation eftersom det kan innebära att organisationens intressenter strävar mot samma mål. En nackdel är dock att orga- nisationens intressenter kan tolka målen på olika sätt. Det finns vidare forskning som pekar på att andelen idéburna organisationer inom ett område påverkar kvalitetsnivån i positiv riktning. En studie, genomförd i , visar att det finns ett sam- band mellan andelen icke vinstdrivna aktörer och äldreboendens kvalitet. Områden med hög andel företag med vinstintresse hade 15Varför är det så få idéburna organisationer i välfärden? och Tillväxtanalys, Rapport 0142. 16Varför är det så få idéburna organisationer i välfärden? och Tillväxtanalys, Rapport 0142. lägre kvalitet totalt sett.17 visar de flesta studier att aktörer med vinstintresse är mer kostnadseffektiva.18 jämför i en rapport vinstdrivande och icke-vinst- drivande utförare inom särskilt boende.19 Det bör noteras att både upphandling enligt LOV och ingick i studien. Enligt studien är skillnaderna mellan vinstdrivande och icke-vinst- drivande utförare små när utförare inom särskilt boende jämförs. De skillnader som finns gäller hur stor andel av omsorgspersonalen som slutat , hur stor andel av brukarnas genomföran- deplaner som följts upp samt hur många enheter som har nattfasta på max . För dessa kvalitetsindikatorer redovisar de vinstdrivna utförarna något bättre resultat. Vid en jämförelse av utförare inom hemtjänst i ordinärt boende redovisar de icke-vinstdrivna utförarna färre antal anställda per chef, en mindre andel timavlönad personal, en större andel omsorgs- personal som arbetar av heltid samt en större an- del anställda med lämplig utbildning. Dessa siffror kan innebära att icke-vinstdrivna boenden erbjuder bättre kontinuitet än vinstdrivna. Utförare som drivs med vinstintresse redovisar dock ett bättre resul- tat när det gäller uppföljning av och delaktighet i genomförande- plan samt måtten antal anställd omsorgspersonal per brukare och antal anställda per chef. 6.2.4Sammanfattning av idéburna organisationers deltagande i valfrihetssystem Idéburna organisationer har mycket att tillföra verksamheter inom . Det finns forskning som visar att närvaron av idé- burna organisationer kan påverka kvaliteten i positiv riktning. Det saknas emellertid kunskap om i vilken omfattning de idé- burna organisationerna deltar i valfrihetssystem. 17Competitive spillovers across non-profit nursing homes, Journal of health economics, Grabowski & Hirth, 2003. 18How nonprofits matter in American medicine, and what to do about it, Health affairs, Schlesinger & , 2006. 19Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? – en jämförelse av utförare av vård och omsorg om äldre, , . Se också kap. 7. tas fram kompliceras detta av att de idéburna organisationerna som grupp är heterogen och att det saknas en definition som stått sig . Det här innebär att kunskapen om de idéburna organisa- tionernas deltagande i valfrihetssystemen är låg. Från flera håll förs det dock fram att valfrihetssystemen passar de idéburna organisationerna bättre än upphandling enligt . Fördelarna med valfrihetssystemen är att de ger idéburna organisa- tioner möjlighet att profilera sig genom att lyfta fram sin verksam- hetsidé i informationen mot brukarna. De idéburna organisationerna uppfattar att upphandling enligt styr dem mer utan att ge lika stort utrymme för deras särart. Vår korta genomgång visar på några problem som är specifika för de idéburna organisationerna. De kan ha behov av mer tid och långsiktiga lösningar än framför allt de större vinstdrivna företagen. Eftersom de idéburna organisationerna återinvesterar sin vinst i verksamheten kan det leda till svårigheter att skaffa kapital externt vilket i sin tur kan få till följd att det tar för denna grupp utförare att växa. Regeringen har tillsatt en utredning som har till uppgift att under- söka vilka ytterligare krav som kan och bör ställas på de som äger och driver företag inom välfärdssektorn.20 I uppdraget ingår också att utreda om det ur kapitalförsörjningssynpunkt finns inträdes- eller tillväxthinder för mindre företag. Utredaren ska också analysera förutsättningarna för små och medelstora företag inom välfärds- sektorn att erhålla privat och offentligt kapital utifrån befintliga kapitalförsörjningsstrukturer. Uppdraget ska redovisas . I övrigt är problemen som förts fram inte unika för de idéburna organisationerna utan överensstämmer med de som påtalats av andra aktörer För låg ersättning för utförda tjänster är ett område som lyfts fram. Ett ökat fokus vid inrättande av valfrihetssystem på att avhjälpa problemen kommer att öka inte bara de idéburna organisa- tionernas medverkan utan även andra företags. Detta ligger i linje med likabehandlings- och icke-diskrimineringsprinciperna. har ett regeringsuppdrag som rör nyföretagande och företagsutveckling för idéburna företag inom vård och om- sorg.21 Målet är att stärka affärsmässigheten i de idéburna företagen samt öka kunskaperna om hur det är att verka som leverantör till 20Ägarprövningsutredningen, dir. 2012:131. 21Socialdepartementet , S2013/792/FST (delvis). den offentliga sektorn inom exempelvis valfrihetssystem. Exempel på projekt som har fått medel kan nämnas ett som avser utbildning i upphandling och kvalitetsledningssystem och ett annat som handlar om att sprida information om möjligheter och förutsättning att bedriva verksamhet inom valfrihetssystem till kyrkor och kyrkliga organisationer.22 Vi ser positivt på detta uppdrag och bedömer att det kan vara ett bra sätt att öka förekomsten av idéburna organisa- tioner i valfrihetssystem. 6.3Utförare med särskild inriktning eller specialkompetens – profilerade tjänster Med profilerad tjänst avses ett konkret erbjudande från en utförare om en tjänst, eller hur en biståndsbedömd tjänst kan utföras. Den privata utföraren kan genom att erbjuda en tjänst på ett särskilt sätt särskilja sig från övriga utförare och på så sätt attrahera brukare. Exempel på profilerade tjänster kan vara att erbjuda hemtjänst på olika språk, ha en särskild kulturell inriktning, erbjuda kontinuitet eller kompetens inom särskilda sjukdomar som demens eller afasi. Profilerade tjänster ska hållas isär från tilläggstjänster. De senare är något som utförarna också har rätt att erbjuda brukarna. Skill- naden ligger i att utförarna har rätt att ta betalt för tilläggstjänsterna och att det handlar om tjänster som kommunen inte kan tillhanda- hålla.23 Som exempel på tilläggstjänster kan nämnas snöskottning och trädgårdsarbete. Vår kartläggning av privata utförare baserar sig enbart på informa- tion tillgänglig i öppna källor på internet.24 Genomgången visar att flertalet kommuner har standardiserade elektroniska formulär på sina hemsidor med information om utförarna. Formulären inne- håller i regel samma, eller liknande, kategorier oberoende av kommun. Kategorier som vanligen finns är inriktning, specialkompetens eller utbildning, språk och kontinuitet. Vi har i vår kartläggning endast 22Beviljade projekt: Idéburet företagande i vård och omsorg, , 2013. 23Den kommunala kompetensen hindrar kommunerna från att erbjuda tilläggstjänster inom flera områden, se kapitel 3. 24Metoden redovisas under avsnitt 6.1.2 ovan. utgått från leverantörernas uppgifter om vilka profilerade tjänster de tillhandahåller. Om utförarna verkligen tillhandahåller utlovade tjänster har emellertid inte ingått i undersökningen. Av de 846 privata utförare som ingår i vår kartläggning tillhanda- höll 611 någon typ av identifierbar profilering. Det innebär att av leverantörerna erbjuder profilerade tjänster. I kart- läggningen har vi utgått från definitionen ovan, det vill säga en profilerad tjänst innebär ett konkret erbjudande. I summan ingår också 83 utförare anslutna till daglig verksam- het. Sådan verksamhet är i sig profilerad på olika sätt. Inom daglig verksamhet finns också den största variationen av profilering. Exempel på erbjudanden är verksamhet inom snickeri, trädgård, djurhållning av olika slag, kultur, dans, olika former av terapi, prak- tik, musik, terapiformer och företag med särskild kompetens inom olika former av funktionsnedsättningar. De flesta utförare profilerar sig inte bara genom en form av en profiltjänst utan merparten har flera angivna profiltjänster. Vanliga kombinationer är språk och kontinuitet, i andra hand språk och kompetens inom till exempel demens, nutrition, stroke eller rehabili- tering. Språk är den dominerande profileringen, framför allt inom hem- tjänsten. 138 privata utförare anger att de erbjuder tjänster på ett eller flera specificerade språk. Kontinuitet som profil erbjuds av 105 företag. Kompetens inom områdena demens och alzheimer har 129 ut- förare angett. 35 företag uppger att de har kompetens inom autism. Dessa verkar framför allt inom daglig verksamhet för funktionshindrade och korttidsvistelse. Det finns åtta företag som har angett att de arbetar utifrån en värdegrund. Hälften erbjuder hemtjänst och resterande är verksamma inom särskilt boende. Två av dessa uppger också att de drivs utan vinstsyfte. Ett företag inom särskilt boende uppger att de arbetar utifrån en judisk värdegrund och ett inom hemtjänst att de har en islamsk värdegrund. Två utförare anger HBT25 som sin profil, den ena är certifierad av och den andra uppger HBT-inriktning. 25 Homosexuella, bisexuella och transpersoner. Sju utförare profilerar sig genom att ha avtals- eller ålderspensio- närer anställda. 6.3.2Sammanfattning av profilerade tjänster inom valfrihetssystem Profilerade tjänster tillhandahålls av många utförare i valfrihets- system inom olika verksamhetsområden. Några tjänster är mer vanliga än andra, såsom språk och kompetens inom olika områden. Att profilera sig är det främsta sättet för utförarna att kunna sär- skilja sig från andra utförare och således en del i företagets strategi och marknadsföring. För brukarna är profileringen till hjälp för att skilja de olika utförarna från varandra och ger ökade möjligheter för brukarna att få en mer individuellt anpassad tjänst och därmed också högre kvalitet. Vi bedömer att det finns möjligheter att på olika sätt underlätta för utförarna att erbjuda profilerade tjänster. Kommunerna bör vara tydliga i informationen till de privata utförarna om möjligheterna att erbjuda profilerade tjänster. Förfrågningsunderlaget och avtalet bör inte i detalj reglera hur biståndsbeslutade tjänster ska utföras. En alltför hög detaljeringsgrad kan utestänga, eller minska möjlig- heterna för utförare att erbjuda profilerade tjänster eller att ta fram nya. Detta bör beaktas vid utformandet av förfrågningsunderlag och avtal. När system för jämförelser mellan olika utförare tas fram, som till exempel tryckta kataloger eller internetbaserade system, är det viktigt att inte i förväg bestämma vilka former av tjänster som ut- förarna kan profilera sig med. Detta kan hindra utförarna från att utveckla nya profiltjänster. Frågan om profilerade tjänster hänger ihop med frågan om inno- vationer vilka beskrivs i nästa avsnitt. En ny profilerad tjänst kan utgöra en innovation i sig. Det innebär att det som gynnar innova- tioner också är till fördel för utförarnas möjligheter att erbjuda profilerade tjänster. Begreppet innovation betyder enligt , förlopp genom vilket nya idéer, beteenden och tillvägagångssätt vinner insteg i ett samhälle och sedan sprids där. I dagligt tal används ofta inno- vation som en synonym till uppfinning. Begreppen har emellertid inte samma betydelse. Innovation har fokus på själva förloppet som leder till en nyhet medan en uppfinning är resultatet av detta för- lopp. Social innovation kan förklaras som nya strategier, metoder, koncept eller initiativ som syftar till att möta samhällets utmaningar. Enligt myndigheten för innovationsstöd, , kan en social in- novation vara till exempel äldreboende eller hemtjänst. Valfrihets- systemen är således en typ av innovation, det vill säga ett nytt sätt att organisera och tillhandahålla välfärdstjänster på. Utförarnas er- bjudande om profilerade tjänster inom ett valfrihetssystem som beskrivs ovan är också en typ av social innovation. Vid biståndsbedömningen ska en utredning genomföras för att klarlägga vilka behov av stöd den enskilde har. Prövningen och be- dömningen ska utformas efter individens behov i enlighet med bestämmelserna i . Utredningen ska dokumenteras. Biståndet ska utformas så att det svarar mot de mål som man vill uppnå med insatsen. Endast insatser som bedöms kunna tillgodose den enskildes behov kan ingå i beslutet.26 Bestämmelser i – förändringar I syfte att stärka äldres inflytande infördes i 5 kap. 5 § SoL ett nytt stycke vari stadgas att den äldre personen, så lång det är möjligt, ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Avsikten med bestämmelsen var enligt förarbetena att förtydliga äldres rätt till inflytande, inte att utöka denna rätt.27 Genom tillägget ville regeringen stödja, påskynda 2000/01:80. 2009/10:116, s. 35. och förstärka en utveckling som redan pågick i kommunernas hem- tjänst. Denna bestämmelse, tillsammans med möjligheten att välja utförare kan öka den enskildes inflytande över såväl när och hur hjälpen ska utformas som av vem. Ett par av de senaste årets rapporter som rör SoL och bistånds- handläggning visar att biståndsbesluten går mot ökad detaljerings- grad.28 Det kan ha att göra med att en del kommuner förefaller känna osäkerhet i att överlämna utförandet av bistånd till privata utförare. Detta kan leda till förfrågningsunderlag och kontrakt som i detalj styr hur de biståndsbedömda tjänsterna ska utföras vilket innebär att möjligheterna för utförarna att vara innovativa kan be- gränsas. Det finns också kommuner som går åt andra hållet, det vill säga använder någon form av förenklad biståndshandläggning eller biståndsbedömning.29 Sådan handläggning kan bestå av att den en- skilde får insatser utan omfattande utredning eller att den enskilde i stället för ett beslut vari insatserna framgår får ett antal timmar att förfoga över. menar dock att detta troligen inte är förenligt med reglerna om biståndshandläggningen.30 Det pågår en hel del olika insatser som syftar till att främja sociala innovationer. och för arbetsliv och social- vetenskap (Forte) har initierat något man kallat idé-provning som innebär att man bjuder in forskare och andra att identifiera samhällsrelevant och nytänkande forskning inom bland annat åldrandets utmaningar och organisation, politik och styrning i vården. driver LUSIC, Socialt innovationscenter. De undersöker exempelvis hur en kurs i social innovation kan se ut. Ett av projektets långsiktiga mål är att ta fram ett mastersprogram inom social innovation och entreprenörskap. 28Matlåda, med eller utan samtal? och , 2013, och Att beskriva behov och insatser med nationellt fackspråk, , 2012. 29Meddelandeblad Nr 4/2013, , .