sou · H1B387 · 2014-01-01 00:00:00 — Den kanadensiska nedgången i kliniska studier från och med mitten av , anses bero på en olycklig kombination av provinsiella skillnader, skatter och regulatoriska utmaningar, menar . är ett land, som med glesbefolkade regioner och social infrastruktur såsom allmän sjukvård, till viss del liknar . Ytterligare en likhet mellan och är att båda studerar initiativ inom kliniska prövningar. Landet har en relativt låg kapacitet för att omvandla resultat från biomedicinsk grundforskning till patienter och för att kommersialisera medicinska upptäckter. Detta anses delvis ligga till grund för att landet tappat attraktionskraft gällande lokalisering av klinisk prövningsverksamhet. Diagram 2.11 Totala antalet, respektive industrifinansierade, kliniska prövningar i , fas I–IV sorterade efter Källa: Tillväxtanalys (clinicaltrials.gov), IND, industrifinansierade prövningar. Vidare har ansetts vara ett dyrt land att förelägga kliniska prövningar i och dessutom saknar det ett nationellt förfarande för tillståndsprövning inför kliniska läkemedelsstudier då tillstånds- prövning är ett provinsiellt ansvarsområde i . Det finns dock en stark vilja och ambition från både regering, industri och forskare att vända trenden, menar . Man gör nu vissa försök att effektivisera gransknings- och tillståndspro- cesserna. Landet har formulerat en plan för ökad patientcentrering, för främjandet av translation och för att bättre organisera stödet för kliniska prövningar. inleddes ett samarbete mellan Rx&D (en organisation bestående av de kanadensiska forskningsbaserade läkemedelsbola- gen), of (statlig forskningsfi- nansiär inom hälsa- och sjukvård) och (en sammanslutning av uni- versitetssjukhus och regionala forskningsinstitut inom hälsa). Syf- tet var att presentera konkreta förslag för hur bör attrahera fler kliniska prövningar – vilket resulterade i handlingsplanen, Towards Health & Prosperity. Kortfattat är rekommendationerna hur bör attrahera fler kliniska prövningar följande: Etablera ett nationellt huvudkontor som både övervakar hand- lingsplanen samt koordinerar dess aktiviteter. Ta fram mätvärden som kan utvärderas och kommuniceras gäl- lande handlingsplanens aktiviteter. Utveckla en djärv vision för hälso- och sjukvård samt forskning. Förbättra och harmonisera de etiska och regulatoriska syste- men. Utveckla ett nationellt register och en rekryteringsplan för pati- enter. Utveckla gemensamma standardrutiner, utbildningar och certifi- eringar. Utveckla ett mer standardiserat avtal för kliniska prövningar som möjliggör en mer effektiv förhandlingsprocess och minskar uppstartstiden. Förbättring av bl.a. immaterialrätter och översyn av skatte- lättnader. Ta fram en översikt över de nationella styrkorna gällande kli- niska prövningar. Detta initiativ från regeringen, industrin och den akademiska kli- niska forskningen, kan vara väl värt att bevaka för , bedömer Tillväxtanalys. Man har i även lanserat ett nationellt pilotprojekt för att harmonisera ansökningsförfarandet gällande kliniska prövningar, med avsikt att förkorta tiden det tar att sätta upp kliniska studier. Gemensamt med lokala myndigheter initierades 's Strategy for (), vilket är en nationell kraft- samling inom evidensbaserad translationell forskning fokuserad på patienten. Målet med SPOR är att stärka det organisatoriska, regu- latoriska och finansiella stödet för klinisk forskning i och höja patienters och läkares engagemang för kliniska studier. Lan- dets kliniska forskning håller hög nivå, men det råder brist på fors- kande läkare och effektiva processer för att sprida forskningsresul- tat. Visionen bakom SPOR är att hälsosituationen i landet och patientens erfarenheter av sjukvården ska förbättras genom att integrera evidens i alla nivåer av sjukvårdssystemet. kan inte konkurrera med stora patientkohorter, utan de ser sina framtida möjligheter att öka antalet kliniska prövningar i att nischa sig på studier som är effektiva, har hög kvalitet och ger trovärdiga resultat. Inledningsvis i texten nämndes likheter mellan och – även detta skulle kunna bli en framtida likhet, menar . Situationen för kliniska prövningar i är relativt god och landet har historiskt haft en stark position inom området. Enligt en rapport20 från PwC är ett av de länder som har det högsta deltagandet i kliniska prövningar i räknat per capita. har också flest kliniska prövningsanläggningar räknat per capita och totalt sett högst deltagande i kliniska pröv- ningar inom EU. uppvisar goda resultat vad gäller godkän- nandetider, som enligt de nationella reglerna är för fas I- studier och för fas II till 4-studier. I verkligheten är de något längre men avsevärt under vad som krävs enligt (). De genomsnittliga kostnaderna för kliniska prövningar i var 2010 förhållandevis konkurrenskraftiga i men högre än i , och . Kostnadsnivån, och framför allt variationer i den inom landet, anser man vara ett pro- blem i . Ett annat problem i anses vara att det ibland är svårt att identifiera patientgrupper. Antalet kliniska prövningar i minskade . Därefter är det svårt att se något tydligt mönster enligt Tillväxtanalys studier av data från ClinicalTrials.gov (diagram 2.12). Tillväxanalys poängterar att EU:s register för kliniska pröv- ningar uppvisar en delvis annan bild än vad som kan ses i diagram 2.12, där antalet prövningar i gått ner år . Även om fortfarande har en stark position i vad gäller kliniska prövningar, så finns en oro för den framtida utvecklingen, inte minst till följd av de åtgärder andra länder utför för att bli mer attraktiva för kliniska prövningar. Man har i ännu inte kommit lika långt som andra länder i utvecklingen av nya specifika initiativ för att attrahera och stödja kliniska studier, beskriver Tillväxtanalys i sin rapport21. Detta kan bero på att man fortfarande har en relativt stark position inom området. 21 Bilaga 4 (PDF, ): Tillväxtanalys rapport: Kliniska prövningar – Policy- initiativ och trender, dnr 2013/283. Tillväxtanalys rapportserie Svar Direkt, 2014. Diagram 2.12 Totala antalet, respektive industrifinansierade, kliniska prövningar i , fas I–IV sorterade efter startdatum Källa: Tillväxtanalys (clinicaltrials.gov), IND, industrifinansierade prövningar. De åtgärder som diskuteras, och som sannolikt i många fall kommer att genomföras (eller i ett mindre antal fall redan utförts), påminner dock mycket om motsvarande åtgärder i och och fokuserar bl.a. på standardisering, register, speci- aliserade prövningscenter, forskningsnätverk och ett sammanhållet stödsystem. startades The Initiative to promote Clinical Trials in ,22 kallat the Initiative, av , , 1 Units och läkemedelsindustrins intresseorganisation (Pharma.be). Pharma.be har utfört visst arbete vad gäller standardisering av kontrakt och andra dokument, men i övrigt förefaller initiativet att ha en relativt låg aktivitet. Gemensamma drag i utvecklingsarbetet De åtgärder som utförs i de av Tillväxtanalys studerade länderna faller i hög utsträckning inom kategorierna: Skapandet av sammanhållna ekosystem för livsvetenskaperna, från grundforskning till klinisk praktik. Samarbeten och infrastruktur, bland annat i nätverk, för ökad translation och för att stärka den kliniska forskningen. Åtgärder för att öka vårdsystemens kapacitet för, och utförande av, klinisk forskning, inklusive prövningar. Rekrytering av väl karakteriserade patienter och ökad transpa- rens vad gäller prövningar och klinisk forskning. Förenkling och acceleration av granskningsprocesser och processer för etiska tillstånd och godkännanden. Förenklad och effektiviserad tillgång till vårdsystemen som forskningsresurs för företag och akademi. Det är inte i sig självklart att länder som kan vara verkligt konkurrenskraftiga vad gäller alla sorters studier, från små stratifie- rade prövningar till stora och breda internationella studier av inkrementella förbättringar av läkemedel eller andra produkter. Liknande diskussioner pågår i samtliga de europeiska länder som studerats av Tillväxtanalys och intrycket är att man, åtminstone i och i , tror att de bästa förutsättningarna finns för prövningar i tidig fas och för observationsstudier. I de av Tillväxtanalys studerade europeiska länderna, finns bäst förutsätt- ningar att konkurrera med hög kompetens i vård- och forsknings- systemen, bra infrastruktur, effektiva och tydliga processer, trans- parens, god patientrekrytering, samt med hög kostnadseffektivitet – snarare än med generellt låga kostnader. För mer detaljerade beskrivningar av andra länders satsningar för att förbättra förutsättningarna för kliniska studier se bilaga 4 (PDF, ), Tillväxtanalys rapport: Kliniska pröv- ningar – Policyinitiativ och trender, dnr 2013/283. Rapporten kommer även att publiceras inom Tillväxtanalys rapportserie, , . För företagen inom läkemedelssektorn, både läkemedelsföretag och prövningsarrangerande företag, s.k. CRO-företag23, är intres- sena och synpunkterna starkt kopplade till den godkännandepro- cess som har i centrum och även inbegriper kontakter med etikprövningsnämnder och i förekommande fall även biobanksansvariga och strålskyddskommittéer. I våra samtal med företrädare för industrin är det tydligt att tiden är en avgörande faktor. Investeringen i utveckling ska finan- sieras , och varje fördröjning under prövnings- processen innebär en motsvarande förkortning av intjänandetiden. Dels behöver man snabbt kunna hitta och få kontakt med rätt patienter. I takt med att allt fler studier bygger på mycket specifika underlag, behöver man kunna söka i ett stort befolkningsunderlag. Dessutom behöver man snabbt kunna finna prövningsledare med kompetens, intresse och kapacitet att hantera studien. Många lyfter också fram behovet av att skapa utrymme och resurser för vårdens medarbetare att delta i kliniska studier. Man pekar på bristen på incitament för sjukhus, kliniker och enskilda forskare för att ägna tid och kraft åt forskningen. Marknadspotentialen är också en betydelsefull faktor, där det blir mer intressant att förlägga studier i länder som har ett snabbt införande av nya produkter än i länder som tillämpar en mer åter- hållsam policy. Här pekar man på att gått från ett mycket snabbt upptag till en nu mycket mer försiktig praktik. Även kompetens, kvalitet och kostnadsnivå är naturligtvis viktiga faktorer för läkemedelsindustrin. Men på dessa områden bedömer man att läget i huvudsak är gott. Många säger att det relativa kostnadsläget är samma problem som det tidigare varit. Några pekar på att nyrekryteringen av internationellt erkända experter key opinion leaders verkar ha tappat fart. I vården är synsättet på läkemedelsprövningar något annorlunda. Det finns ofta en allmänt positiv inställning till forskning och kli- niska studier, men i det löpande arbetet prioriterar man dagens patienter. Studier som inte uppfattas vara till nytta för berörda 23 CRO, . patienter väljs ofta bort. När man tackar nej till en förfrågan om att medverka, har man i flera fall gjort bedömningen att studien inte heller har något större värde för vårdens generella utveckling. Dagens arbetsmodell, där prövningen ofta hanteras av ett med på förhand givna strikta regler, kan innebära att klini- kern får mindre utvecklingsmöjligheter än om man fått tillfälle att arbeta direkt tillsammans med forskare från industrisidan. I kom- bination med att man inte uppfattar att man får ersättning i relation till arbetsinsatsen, och att det är svårt att frigöra tid, kan det finnas starka skäl att avstå från medverkan. Men dessa invändningar gäller långt ifrån alla studier och alla kliniker. Många vårdenheter, läkare och andra yrkesutövare är engagerade i läkemedelsstudier och ser dem som viktiga. Medicintekniska studier skiljer sig på många sätt från läkemedels- studier. Produkterna kan ha mycket olika karaktär, från enkla hygi- enprodukter till avancerade apparater och system för diagnostik och behandling. Företagen kan vara mycket olika stora, och på ett annat sätt än inom läkemedelsbranschen kan även små företag finns med ända fram till lanseringsfasen. Utvecklingsprocessen är ofta iterativ, där producent och kliniker i nära samarbete successivt prövar sig fram. Mera sällan utvecklas en färdig produkt i ett laboratorium eller en verkstad, för att sedan testas i klinisk verksamhet. Regelverket bygger huvudsakligen på egen kontroll. Bedömningar av företrädare för branschen och de grova upp- gifter vi har från etikprövningsnämnderna talar för att det görs många hundra kliniska studier som berör medicinteknik, men bara en liten andel av dessa studier, cirka 30 per år24, passerar Läke- medelsverkets prövning. De medicintekniska företagens syn- punkter handlar därför inte så mycket om den formella prövnings- processens utformning. En del företag driver hela sin utveckling i nära och långsiktig relation till några kliniker. Behovet definieras av de kliniskt verk- samma, och inte sällan deltar klinikerna även i det konkreta utvecklingsarbetet. I dessa fall ser man sällan problem i att hitta patienter eller prövningsledare. Däremot kan man se problem i förutsättningarna för att fortsätta och sprida samarbetet – hur nära får vårdpersonalen vara ett enskilt företag? Hur passar arbetssättet med kraven på offentlig upphandling? Kan samarbetspartnern hamna i jävsituationer? Företrädare för sådana företag kan känna oro för att stärkt nationell samordning blir en formell pålaga på ett samarbete som redan fungerar ganska bra. Andra företag kommer mer utifrån, och har med sig en egenut- vecklad eller importerad produktidé som de vill pröva och vidare- utveckla tillsammans med vården. Även för dessa företag är det angeläget att det finns bra samverkansprinciper, men här efterlyser man också en mer lätthanterlig gemensam ingång till vården. På liknande sätt som läkemedelsföretagen behöver dessa företag kunna hitta lämpliga prövare och patienter. Ur vårdens synpunkt uppfattas medicintekniska studier som lika intressanta som läkemedelsstudier. På samma sätt som läkeme- delsstudier kan de bidra till den allmänna kunskapsutvecklingen, men de innehåller dessutom ofta en möjlighet för vårdanställda av olika kategorier att bidra till utvecklingen och successivt förbättra sina arbetsformer. Goda och balanserade former för umgänget mellan industri och vård är angeläget även för vården. Behandlingsstudier är bred kategori med många olika typer av stu- dier. Som framgått av tidigare avsnitt, har vi inte kunnat göra någon utförlig analys av dessa studier, men med stöd bland annat av upp- gifterna från etikprövningsnämnderna kan vi konstatera att de utgör en stor andel av de kliniska studierna. Vårdens problemställningar och behov är ofta själva utgångs- punkten. ingår någon specifik produkt eller något specifikt läkemedel i studien, men ofta saknas kommersiella intressenter. Bland annat skulle (SBU:s) lista över kunskapsluckor25 kunna ses som en önskelista över områden där studier borde genomföras. Den nya överenskom- melsen om en nationell satsning på behandlingsforskning kan också ses som ett utryck för statens och sjukvårdshuvudmännens gemen- samma bedömning av att det finns ett otillfredsställt behov inom detta område. 25 Källa , . För att få en samlad bild har vi låtit ett konsultföretag genomföra en enkätstudie riktad till personer inom vården och industrin i Sverige26. Urvalskriteriet var att de konkret har stått inför frågan att medverka i en klinisk studie, respektive att förlägga en studie i . Totalt tillfrågades drygt 60 personer och 56 svarade. Det begränsade antalet respondenter innebär att det inte går att dra detaljerade kvantitativa slutsatser, men vissa mönster blir ändå tydliga. För industrin är de viktigaste faktorerna vid val av prövnings- land kvalitet i genomförandet, storlek på patientunderlag, snabbhet i godkännandeprocessen, tillgången till expertis och kunnig perso- nal samt hur fort patientrekryteringen går. I en motsvarande bel- gisk studie framkom ett liknande mönster, men där tillgång till patientpopulationer och snabbhet i godkännandeprocessen bedömdes som mest avgörande. I industrins bedömningar av starka sidor – faktorer som gör att man väljer oss som prövningsland – lyfter man fram kvalitet i genomförandet och tillgång till expertis och kunnig personal. bedöms som svagare när det gäller transparens i berörda myndigheter, marknadspotential, tid till första patientbesök, kost- nad och storlek på patientunderlag. På den omvända frågan – faktorer som gör att man väljer bort som prövningsland – lyfter industriföreträdarna särskilt fram att vi inte har stort patientunderlag, kostnadsnivån, tiden för patientrekrytering och den begränsade marknadspotentialen. Vårdens aktörer lyfter fram andra aspekter: De starkaste moti- ven för att medverka i en studie är att man ser nytta för berörda patienter, nytta för vårdens utveckling och ibland att det kan ge resurser för annan forskning och utveckling. När vården tackar nej till att medverka i en kommersiell klinisk studie handlar det främst om att man inte ser den nyttan för berörda patienter eller vårdens utveckling, men man lyfter också fram att studien då inte ger tillräcklig kostnadstäckning och ersätt- ning i relation till arbetsinsatsen. Man anger också att det kan vara svårt att frigöra egen tid och att frigöra tid hos andra yrkesgrupper och stödfunktioner, men de faktorerna ges inte samma tyngd. 26 PwC, bilaga 5 (PDF, . 2.5Befintliga regionala stödstrukturer för kliniska studier har i jämförelse med andra västländer en relativt decentrali- serad sjukvård där regioner, landsting och kommuner är ansvariga för att tillhandahålla och finansiera sjukvård. Det finns dock en allt starkare trend till samarbete på nationell nivå i frågor som av olika skäl inte kan eller bör hanteras enbart på regional eller lokal nivå. Det rör bl.a. behandlingsstandarder som nationella vårdprogram och riktlinjer, kompetensnätverk samt jämförande verksamhets- uppföljning. Mycket av detta arbete är professionsdrivet och har vuxit fram på mer eller mindre frivillig bas vid sidan av den ordina- rie verksamheten. En viktig del av kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården sker på regional nivå, genom samordning av hela vårdkedjor, speciellt för komplexa sjukdomsbilder eller skada, samt utveckling och spridning av nya behandlingsmetoder. Genom att samordna sjukvårdshuvudmännen på regional nivå har dessa huvudmän också blivit större befolknings- och resursmässigt. I finns sex sjukvårdsregioner: Norra sjukvårdsregionen, sjukvårdsregion, sjukvårdsregion, Sydöstra sjukvårdsregionen, Västra sjukvårdsregionen och . Varje region är ett kommunförbund med landstingen som medlemmar. tillhör inget landsting men ingår i sjukvårdsregion. är den enda part som är medlem i två olika regionförbund, eftersom de södra kommunerna i ingår i och de norra kommunerna i Västra sjukvårdsregionen. Inom varje sjukvårdsregion finns det minst ett universitetssjuk- hus, vars resurser utgör dess regionsjukhus. sjuk- vårdsregion har dock regionsjukhus i både och . 2.5.1Stödfunktioner för kliniska studier Stödfunktioner för kliniska studier finns många olika håll runt om i , på såväl nationell som på regional och lokal nivå. På nationell nivå har en aktiv myndighetsroll som granskare och diskussionspartner vid utvecklingen av nya läkemedel och medicintekniska produkter. Detta innebär att också är en viktig rådgivare i regulatoriska och vetenskapliga frågor när det gäller kliniska prövningar. emot cirka 200 företag och forskargrupper för rådgivning, varav kommer från , från övriga och från . I samband med ansök- ningsprocesser till sker också en omfattande rådgivning. skapade kontoret för att förstärka kunskapen om regelverket kring medi- cinska produkter hos akademiker och små och medelstora företag. För att stödja och utveckla genomförandet av kliniska studier inom svensk hälso- och sjukvård har ett antal olika stödfunktioner för kliniska studier etablerats regionalt. Dessa regionala stöd- funktioner ger stöd till såväl studier som finansierats via industrin som rent akademiska kliniska studier. Exempel på stöd eller tjänster som erbjuds är att identifiera pati- enter och prövare för en studie, studierådgivning, hjälp med ansök- ningar till olika myndigheter, hjälp med avtal, juridisk, statistisk och epidemiologisk kompetens, administrativt stöd i processen från idé till färdig studierapport samt olika typer av utbildningar. Omfattningen och utbudet i de regionala stödfunktionerna vari- erar mellan de olika regionerna. Nedan beskrivs de regionala stöd- funktionerna så som de fungerar . Syftet med genomgången är att ge en överskådlig bild över de tjänster och kontaktnät som erbjuds inom stödfunktionerna, men det bör också poängteras att genomgången inte är heltäckande samt att det även sker en omfat- tande verksamhet inom olika landsting, på kliniska forsknings- centra och inom enskilda kliniker med stor erfarenhet av klinisk forskning och kliniska studier. Den norra sjukvårdsregionen har ett befolkningsunderlag på cirka 0,9 miljoner invånare. I regionen finns Klinisk Behandlingsforsk- ning i (KBN), som är en forskningsstödjande resurs för klinisk behandlingsforskning inom den norra sjukvårdsregionen, med kliniska forskningscentra i alla fyra landsting. Inom KBN finns infrastruktur för klinisk forskning inklusive forsknings- sköterskor samt Clinical Trial Unit (CTU), som har som syfte att göra det lättare att planera och genomföra klinisk forskning med tonvikt på kliniska behandlingsstudier. Enheten ska också fungera som ingång för forskande företag som vill samverka med sjukvårds- regionens landsting i kliniska studier. Fokus har tidigare legat på att erbjuda tjänster till akademiska forskare som vill göra kliniska stu- dier, men ett aktivt arbete har inletts för att etablera en starkare samverkan med företag. CTU är en administrativ stödfunktion och kan bistå med rådgivning, ansökningar, projektplanering, datahan- tering etc. De ger även utbildning i GCP27. KBN samarbetar även med Registercentrum Norr (RC Norr) som har uppdraget att vara ett nationellt kvalitetsregistercentrum. RC Norr erbjuder tjänster inom IT-kunskap, registerkunskap, statistik/utdata, verksamhets- förbättring, forskning och administration. Register som är anslutna till RC Norr är bland annat Riks-Stroke och Nationellt kvalitetsre- gister för rättspsykiatri. I den norra sjukvårdsregionen finns Regionalt cancercentrum norr (RCC Norr) där landstingen i den norra sjukvårdsregionen samverkar för att ge en likvärdig och tillgänglig cancervård i hela . Inom ramen för RCC Norr pågår ett 80-tal kliniska stu- dier vid . Biobanker och hälsodatabaser utgör viktiga plattformar för kli- nisk och translationell forskning vid /. Den regionaliserade läkarutbildningen har också varit en viktig motor i utvecklingen av kliniska forsknings- miljöer i regionen. –sjukvårdsregion har ett befolkningsunderlag på drygt 1,9 miljoner invånare. I regionen finns två större stödfunk- tioner för kliniska studier, () och Support (CRS) i . UCR är ett kliniskt forskningscentrum och en s.k. , Aca- demic , som erbjuder service till akademiska forskare och företag, både i och internationellt. UCR är organiserat som en självständig centrumbildning inom och läns landsting. UCR har cirka 120 anställda som arbetar inom sektionerna klinisk prövning, kvalitetsregister, statistik och epidemiologi, biomarkör-laboratorium och Biobank. UCR erbjuder alla tjänster som behövs för att genomföra en klinisk prövning; från protokoll till klinisk rapport. UCR har specialkompetens för adjudicering av kliniska händelser (Clinical 27 GCP, Good Clinical Practice. Endpoint Classification). Utbildningar ges i klinisk prövning, sta- tistik, epidemiologi, GCP28 och monitorering. Som nationellt regis- tercentrum är UCR värd för drygt 20 kvalitetsregister, med register som Swedeheart och och är ett ledande centrum för kvalitetskontroll och utvärdering av nya behandlingar inom svensk hälso- och sjukvård. UCR är också medaktör i flera stora interna- kliniska prövningar.