sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — Våra bedömningar: Nuvarande regler om vilka vårdinrättningar som får utföra assisterad befruktning med donerade könsceller, om vem som ska göra prövningen inför en sådan behandling och om valet av spermiegivare, bör gälla också för behandling av ensamstående kvinnor. Det behövs inga författningsändringar för att åstadkomma det. Det bör inte införas en föreskrift som innebär att en spermiegivare kan begränsa sitt samtycke på så sätt att hans spermier bara får användas vid behandling av par. Det bör inte heller införas en lagregel om nedre eller övre åldersgräns för de kvinnor som vill genomgå en behandling som ensamstående. Även i dessa avseenden bör alltså nuvarande regler gälla också för behandling av ensamstående kvinnor. Vi övergår nu till att behandla frågan om hur regleringen om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor närmare bör ut- formas. Frågan rymmer olika delfrågor, bl.a. frågan om vilka krav som ska ställas på kvinnan och frågan om det ska krävas ett särskilt samtycke från donatorn för att hans spermier ska kunna användas vid behandling av en ensamstående kvinna. Ensamstående kvinna införs som ett i lagen definierat begrepp Vi har tidigare angett att vi med begreppet ensamstående kvinna avser en kvinna som inte är gift, registrerad partner eller sambo. Eftersom avsikten inte är att t.ex. gifta kvinnor ska kunna genomgå behandling utan samtycke från sin partner, måste det av författ- ningstexten tydligt framgå att det bara är ensamstående kvinnor som har möjligheten att genomgå en behandling ensam. Det måste också tydligt framgå att prövningen inför en assisterad befruktning med donerade könsceller i dessa fall bara ska avse kvinnans för- hållanden och att kvinnan, om hon vägras en behandling, ensam ska kunna begära prövning av frågan. Saken kan lösas på två sätt. Det ena är att i lagen om genetisk integritet m.m. införa begreppet ensamstående kvinna och en definition av begreppet. Så kan ske genom att ensamstående kvinna läggs till bland definitionerna i 1 kap. 5 § lagen. Det andra alter- nativet är att i varje relevant lagrum klargöra att lagrummet också avser en kvinna som inte är gift, registrerad partner eller sambo. Båda lösningarna är möjliga. Även om man bör vara restriktiv med att införa nya begrepp, anser vi att den förstnämnda lösningen är att föredra eftersom den dels minskar behovet av upprepningar, dels underlättar hänvisningar mellan olika författningar och författ- ningsbestämmelser. Vi föreslår därför att begreppet ensamstående kvinna införs som ett nytt begrepp i lagen om genetisk integritet m.m. och att begreppet definieras i 1 kap. 5 § lagen. Det bör tilläggas att begreppet ensamstående kvinna och defi- nitionen av detta begrepp bara gäller för lagen om genetisk inte- gritet m.m. Begreppet eller liknande begrepp kan alltså ha en annan betydelse i andra författningar. Ensamstående kvinnor ges möjlighet till assisterad befruktning Kravet att en kvinna ska vara gift, registrerad partner eller sambo för att genomgå en assisterad befruktning inom den svenska hälso- och sjukvården finns i 6 kap. 1 § (insemination) och 7 kap. 1 och 3 §§ (befruktning utanför kroppen) lagen om genetisk integritet m.m. I paragraferna finns det också ett krav på skriftligt samtycke från kvinnans make, registrerade partner eller sambo. Ett införande av möjligheten till assisterad befruktning för ensamstående kvinnor föranleder ändringar i två av dessa paragrafer, nämligen 6 kap. 1 § och 7 kap. 3 § lagen. Vår bedömning är att det av lagtexten tydligt bör framgå vilka personer som har möjlighet att genomgå en assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård. Det är därför inte tillräckligt att enbart ta bort kravet på parförhållande i 6 kap. 1 § och 7 kap. 3 § lagen och på så sätt indirekt ange att ensamstående kvinnor har denna möjlighet. Det finns dessutom en viktig skillnad mellan assisterad befruktning för par och assisterad befruktning för ensam- stående kvinnor. Skillnaden består i att det vid assisterad befrukt- ning för par krävs ett skriftligt samtycke från den person i paret som inte ska bära och föda barnet. Detta bör även fortsättningsvis tydligt framgå av lagtexten. Bestämmelser om assisterad befrukt- ning för par och bestämmelser om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor bör därför tas in i olika stycken i respektive paragraf. Vi föreslår således att paragraferna ändras på så sätt att ordet endast tas bort i 6 kap. 1 § första stycket och 7 kap. 3 § första stycket lagen samt att bestämmelser om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor tas in som ett andra stycke i respektive para- graf. Det nuvarande andra stycket i 6 kap. 1 § lagen, som handlar om registrerade partner, blir då tredje stycket i paragrafen. Det senare föranleder ingen ändring i andra författningar. Vi återkommer i nästföljande avsnitt till vad som ska gälla i fråga om användningen av donerade ägg vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Ägget ska vara kvinnans eget Enligt 7 kap. 3 § lagen om genetisk integritet m.m. får man vid en befruktning utanför kroppen inte använda både donerade ägg och donerade spermier. Om ett donerat ägg ska användas, måste ägget alltså befruktas av makens eller sambons spermier. I vårt uppdrag ingår att undersöka om detta krav på genetisk koppling ska finnas kvar även . Av skäl som har utvecklats i avsnitt 2.1, kommer denna fråga dock inte att behandlas i delbetänkandet. Detta innebär att kravet på genetisk koppling behålls tills vidare och att ensamstående kvinnor, i vart fall inledningsvis, inte ges möjlighet till en assisterad befruktning med donerade ägg. Det förhållandet att kravet på genetisk koppling behålls tills vidare föranleder ett tillägg i 7 kap. 3 § andra stycket lagen. slår således att det där införs en bestämmelse om att det vid befrukt- ning utanför kroppen för ensamstående kvinnor bara är tillåtet att använda kvinnans eget ägg. Prövningen inför en behandling När donerade könsceller ska användas vid en assisterad befrukt- ning, måste läkaren pröva om det med hänsyn till de blivande för- äldrarnas medicinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämpligt att behandlingen äger rum. Behandlingen får bara utföras om det kan antas att barnet kommer att växa upp under goda för- hållanden. Detta har gällt alltsedan assisterad befruktning med donerade könsceller första gången lagreglerades. I förarbetena (prop. 1984/85:2 s. 24 f.) angavs det bl.a. följande. Kvinnans fysiska och psykiska hälsa ska undersökas, liksom hennes och mannens fruktsamhet. Insemination ska inte få äga rum om kvinnans hälsa allvarligt äventyras av en graviditet och inte heller om paret kan bedömas ha rimliga möjligheter att få barn utan assisterad befrukt- ning. Det är en uppgift för den ansvariga läkaren att – med det biträde som kan behövas av sjukhusets kuratorer, psykologer eller psykiatriker – svara för den psykosociala utredningen av makarnas eller de samboendes lämplighet som föräldrar. I många fall torde det enligt förarbetena räcka med att utredaren samtalar med makarna eller de samboende vid ett eller ett par tillfällen. Om parets psyko- sociala förhållanden redan har utretts av socialnämnden, t.ex. inom ramen för en adoptionsutredning, kan det finnas anledning för läkaren att ta del av den utredningen. Även i andra fall då det kan finnas anledning att inhämta upplysningar från nämnden bör läkaren försöka få parets samtycke till att uppgifterna lämnas ut. har, som tidigare nämnts, utfärdat föreskrifter och allmänna råd om assisterad befruktning. Enligt föreskrifterna ska det fastställas rutiner för hur prövningen inför en behandling med donerade könsceller ska genomföras och rutinerna ska doku- menteras (4 kap. 12 § SOSFS 2009:32). I de allmänna råden anges det att läkarens bedömning bör utgå från parets möjlighet och för- måga att fungera som föräldrar under barnets hela uppväxt. Vid bedömningen bör hänsyn tas till parets ålder, hälsotillstånd och eventuella funktionsnedsättningar, till deras inbördes relation och levnadsförhållanden och även till deras inställning till att berätta för barnet om dess biologiska ursprung. Vidare anges det att en yrkes- utövare med beteendevetenskaplig kompetens bör delta i pröv- ningen av parets psykologiska och sociala förhållanden. I den utredningen bör samtal hållas både med paret gemensamt och med var och en för sig. Det verkar inte vara särskilt vanligt att par vägras en behandling med donerade könsceller. Enligt uppgift från Reproduktions- medicinskt centrum i kan en vägran aktualiseras i sådana fall där det råder en stor osäkerhet om parets förmåga att fungera som föräldrar, t.ex. på grund av missbruk, eller om kvinnans möjligheter att fysiskt klara av en graviditet. Det verkar inte heller vara vanligt att par överklagar ett beslut som innebär att de vägras behandling. Enligt en granskning överklagades bara fem sådana beslut till från , då den första inseminationsregleringen trädde i kraft, till . I samtliga fem fall avslog överklagandet. Frågan är vad som ska gälla när ensamstående kvinnor vill genomgå en assisterad befruktning. I dessa fall blir det alltid fråga om en behandling med donerade spermier. I likhet med vad som gäller för par bör det därför uppställas ett krav på prövning som innefattar en lämplighetsbedömning. Med hänsyn till att det handlar om ett undantag från huvudregeln om att barn har rätt till två föräldrar och dessutom ska garanteras två rättsliga föräldrar, finns det anled- ning att överväga om prövningen bör innefatta några särskilda kriterier eller moment (jfr diskussionen i avsnitt 7.2). Avgörande för bedömningarna är principen om barnets bästa och närmare bestämt vilka krav som kan anses nödvändiga för att barnets bästa ska tillgodoses. Om det finns brister i kunskapsunderlaget, behöver även försiktighetsprincipen beaktas. Barn som tillkommer genom assisterad befruktning för ensamstående kvinnor ska, som tidigare nämnts, inte ha sämre förutsättningar än andra barn som till- kommer på motsvarande sätt. 2 Se jur. i SvJT 2012 s. 675 f., Rätten att bli förälder – en analys av reglerna om assisterad befruktning och adoption. Omfattande forskning visar att barn till ensamstående mödrar har högre risk för känslomässiga och beteendemässiga problem och att de har sämre skolresultat än barn som växer upp med två föräldrar.3 De studier som visat detta har dock framför allt omfattat barn vars föräldrar har genomgått en separation eller där graviditeten har varit oplanerad. Det är därför inte givet att avsaknaden av en andra förälder ligger bakom problemen. Andra faktorer kan ha en avgörande betydelse. Sådana faktorer kan vara bl.a. barnets erfaren- heter av separationen, tidigare och pågående konflikter mellan för- äldrarna eller en dålig relation till en frånvarande förälder. Det finns en del studier som visar att sådana faktorer har relevans.4 Vissa av de observerade skillnaderna har kunnat förklaras med att ensam- stående mödrar generellt sett har sämre ekonomiska och sociala förutsättningar.5 Det finns också forskning som visar att skils- mässobarn löper mindre risk för en ogynnsam utveckling om modern är högutbildad och om familjen före skilsmässan hade en god ekonomisk situation.6 Det finns några studier som särskilt har inriktats på sådana familjer där modern har varit ensam förälder redan från början eller annars från det att barnet är mycket litet. Dessa studier tyder på att det kan finnas stora skillnader mellan olika grupper av ensam- stående mödrar och att frånvaron av en far inte nödvändigtvis behöver innebära att barnen riskerar att utvecklas negativt. Enligt dessa studier behöver det alltså inte vara så att barnen i de familjer där modern har fått barn på egen hand, eller annars varit ensam- 3Se t.ex. m.fl. (2006), Emotional, developmental and behavioral health of American children and their families: a report from the 2003 National Survey of Childrens Health. 117, nr 6 s. 1202–1212 och m.fl. (1998), Childrens adjustment and prosocial behaviour in step-, single parent and non-stepfamily settings: findings from a community study. ALSPAC Study Team. 39, nr 8 s. 1083–1095. Se även Culpin m.fl. (2013), Father absence and depressive symptoms in adolescence: findings from a UK cohort. Psychological Medicine Vol. 43, nr 12 s. 2615–2626. 4Se t.ex. m.fl (2009), Impact of Family Breakdown on Childrens Well-Being: , Unit, , . 5Scharte m.fl. (2012); for the . Increased health risks of children with single mothers: the impact of socio-economic and environmental factors. 6Mandemakers m.fl. (2014), Do mother's and father's education condition the impact of parental divorce on child well-being?, , Vol. 187–199. stående från barnets födelse, har samma nackdelar som de barn som t.ex. har upplevt föräldrarnas separation. En brittisk forskargrupp har följt en grupp barn som vuxit upp med sådana heterosexuella mödrar som har varit ensamstående från början eller i vart fall från barnets första levnadsår.7 Vissa av möd- rarna hade blivit gravida genom en donatorinsemination. Studien omfattade 42 familjer med en ensamstående heterosexuell mor och 30 familjer där modern var homosexuell och antingen levde ensam eller tillsammans med en annan kvinna. När barnen var cirka 6, 12 och utvärderades deras psykologiska utveckling och förälder- barnrelationen.8 Resultatet jämfördes med en grupp jämnåriga barn som hade vuxit upp med både en mor och en far.9 Familjerna i studien hade generellt sett en god ekonomi och mödrarna hade överlag en hög utbildning. Resultaten visade att de barn som hade vuxit upp med en ensamstående mor hade en lika god psykologisk utveckling och relation till modern som de barn som hade vuxit upp med både en mor och en far. Detta gällde vid samtliga uppfölj- ningstillfällen. I vissa avseenden hade barnen till de ensamstående mödrarna till och med en bättre psykologisk utveckling och relation till modern. Man iakttog dock även vissa negativa skill- nader. I den studie som gjordes när barnen var omkring , upp- fattade barnen till de ensamstående mödrarna sig själva som mindre kompetenta än barnen i traditionella familjer. Denna skillnad fanns dock inte kvar vid den studie som gjordes när barnen var omkring . I den sistnämnda studien rapporterade de ensam- stående mödrarna mer allvarliga konflikter med sina barn. I den sista uppföljningen, som gjordes när barnen var , visade barnen till de ensamstående mödrarna lägre nivåer av ängslan, depression, fientlighet och problematisk alkoholanvänd- 7Golombok m.fl. (1997) Children raised in fatherless families from infancy: family relation- ships and the socioemotional development of children of lesbian and single heterosexual mothers. 38, nr 7 s. 783–791, Maccallum & (2004), Children raised in fatherless families from infancy: a follow-up of children of lesbian and single heterosexual mothers, at early adolescence. 45, nr 8 s. 1407–1419, och m.fl. (2010), Children raised in fatherless families from infancy: a follow-up of children of lesbian and single heterosexual mothers at early adulthood, Human Reproduction Vol. 25, nr. 150–157. 8Ett visst bortfall förekom i studien. Vid uppföljningen när barnen var omkring deltog 38av familjerna med en ensamstående mor och 25 familjer med två lesbiska föräldrar. I den sista uppföljningen deltog 27 ensamstående mödrar och 20 familjer med två lesbiska föräldrar. 9Från början deltog 41 familjer. Vid uppföljningen när barnen var omkring deltog 38 familjer och vid den sista uppföljningen deltog 36 familjer. ning än de jämnåriga barnen i de andra familjerna. Dessutom hade barnen till de ensamstående mödrarna en högre självkänsla. Forskarna konstaterade sammanfattningsvis att barnen funge- rade väl under hela uppväxten och in i vuxen ålder samt drog slut- satsen att frånvaron av en far inte nödvändigtvis måste innebära psykologiska nackdelar för barnen. Forskningsresultateten ansågs också visa att man inte kan jämställa alla sådana familjer som består av ensamstående mödrar med varandra. Det finns också en amerikansk studie som avser 80 familjer med barn. Samtliga barn hade tillkommit genom donatorinsemination.10 I 30 av familjerna fanns det en ensamstående mor. Även denna studie visade på god psykologisk utveckling hos barnen till de ensam- stående mödrarna. Resultaten visade också att barnens psyko- logiska utveckling inte kunde kopplas till strukturella variabler såsom föräldrarnas sexuella läggning eller antalet föräldrar i hus- hållet. Det finns ett fåtal studier som specifikt avser sådana ensam- stående kvinnor som har valt att få barn genom en assisterad befruktning med donerade spermier. Dessa pekar i samma riktning som de beskrivna studierna. Den tidigare nämnda brittiska forskargruppen följde ett antal ensamstående mödrar som hade fått barn genom en assisterad befruktning med donerade spermier.11 Vid den första uppfölj- ningen, när barnen var omkring , deltog 27 ensamstående mödrar. I studien undersöktes mödrarnas psykiska välmående och förälder-barnrelationen. Resultaten jämfördes med 50 familjer i vilka gifta, olikkönade föräldrar hade fått barn med hjälp av done- rade spermier. Forskarna kunde inte se några större skillnader mellan de två grupperna under barnets första levnadsår och famil- jerna med en ensamstående mor syntes fungera väl. Studien följdes upp när barnen var omkring . Då deltog 21 av de ensamstående mödrarna och 46 av de traditionella familjerna. Resultatet visade att de ensamstående mödrarna upplevde större glädje över barnet och mindre ilska gentemot barnet. Dessa mödrar rapporterade vidare färre beteenderelaterade problem hos sina barn 10Chan m.fl. (1998), Psychosocial adjustment among children conceived via donor insemination by lesbian and heterosexual mothers. Child Development Vol. 69, nr 2, s. 443– 457. 11Murray & (2005), Going it alone: Solo mothers and their infants conceived by donor insemination. 75 nr 2 s. 242–253, (2005), Solo mothers and their donor insemination infants: follow-up at age 2 years. Human Reproduction Vol. 20, nr 6 s. 1655–1660. än mödrarna i de olikkönade paren. Enligt forskarna gav resultaten stöd för uppfattningen att de ensamstående kvinnor som väljer att få barn med hjälp av donerade spermier utgör en distinkt under- grupp till gruppen ensamstående föräldrar. Vidare drogs slutsatsen att denna väg till föräldraskap inte nödvändigtvis tycktes ha någon negativ effekt på moderns föräldraförmåga eller barnets psyko- logiska utveckling. Den forskning som finns tyder på att de ensamstående kvinnor som väljer att få barn med hjälp av donerade spermier kan betraktas som en egen grupp med särskilda karaktäristiska.12 Det tycks enligt forskningen ofta handla om kvinnor som har en hög utbildning, en god ekonomi och ett stödjande socialt nätverk. Beslutet att skaffa barn på detta sätt verkar ofta ha vuxit fram som ett andrahands- alternativ till att bilda familj med en partner, för att kvinnan befarar att tiden för barnalstrande håller på att rinna ut. En färsk brittisk studie tyder på att den bild av kvinnorna som fram- kommit i tidigare forskning möjligen bör nyanseras något, och att det råder en större spridning i fråga om kvinnornas sociala profil än vad man har trott.13 Det bör framhållas att det fåtal studier som har genomförts är förhållandevis små. Deltagarna har varit få och de flesta barn som studerats har varit unga. Dessutom förekom ett inte obetydligt bortfall i den brittiska studien om frivilliga singelmödrar och deras barn. Vidare är studierna gjorda i andra länder, och man kan inte vara säker på att resultaten fullt ut är applicerbara på svenska för- hållanden. Det kan t.ex. inte uteslutas att andra grupper av ensam- stående kvinnor i kan komma att se assisterad befruktning som en möjlighet än vad som gäller i exempelvis eller Stor- . Skillnader kan uppstå på grund av olikheter i fråga om exempelvis individens kostnader för assisterad befruktning eller tillgången till barnomsorg och annat stöd från samhället. Det är också möjligt att kulturella skillnader och skillnader i synen på ensamstående föräldrar kan påverka. Beslutet att bli ensam förälder kan, med hänsyn till sådana faktorer, eventuellt uppfattas som enklare att fatta i än i länder där samhällets stöd till för- 12Se bl.a. Jadva m.fl. (2009), Mom by choice, single by lifes circumstance Findings from a large scale survey of the experiences of single mothers by choice. Human Fertility, Vol. 12 nr 4 s. 184och de där refererade studierna. 13Zadeh m.fl. (2013) Psychological and social characteristics of single mothers by sperm donation, Human Reproduction Vol. 28 (suppl 1):i261–i282. äldrar inte är lika omfattande. Forskningsresultaten måste mot denna bakgrund tolkas med en viss försiktighet. Såvitt vi känner till, finns det bara en undersökning som speci- fikt rör svenska kvinnor som har blivit föräldrar genom en assi- sterad befruktning med donerade spermier. Det rör sig inte om ett vetenskapligt arbete, utan om en medlemsundersökning. Före- ningen Femmis (frivilligt ensamstående mammor med inse- mination/IVF), som består av kvinnor i olika faser av processen att bli ensamstående mödrar på detta sätt, gav i uppdrag åt att genomföra en undersökning bland före- ningens medlemmar. Samtliga medlemmar i uppmanades att besvara frågor i en webbenkät. Undersökningen syftade bl.a. till att få ett kvalitetssäkrat faktaunderlag som kunde användas i dis- kussioner med politiker och tjänstemän. Enkäten besvarades av 540 medlemmar av totalt 707 och ger därför en relativt god bild av de kvinnor i som har valt denna väg till föräldraskap. De flesta kvinnor i undersökningen gjorde sitt första försök med assisterad befruktning i åldern 36–och bara en procent var . Flertalet kvinnor hade också övervägt sitt beslut , varav hade funderat . En majoritet av kvinnorna uppgav att de hade någon i sin närhet som stöd om kvinnan själv eller barnet skulle bli sjuk och uppgav att de eller deras familjer hade ett socialt nätverk i ganska eller mycket stor utsträckning. Alla respondenter hade som lägst utbildning från gymnasium eller folkhögskola och en stor majoritet – – hade universitets- eller högskoleutbildning. Enligt enkätsvaren var sysselsättningsgraden hög och de flesta kvinnorna arbetade heltid. Den bild som framträder genom Femmis undersökning stäm- mer väl överens med resultaten av den forskning som har gjorts i andra länder. Även om en undersökning av detta slag – som härrör från en intresseorganisation och som enbart omfattar dess med- lemmar – alltid måste bedömas med viss försiktighet, talar den för att forskningsresultaten i andra länder verkar vara relevanta också för svenska förhållanden. De relativt få genomförda studierna tyder sammanfattningsvis på att barnen till de ensamstående kvinnor som får barn genom en assisterad befruktning med donerade spermier inte behöver få sämre uppväxtvillkor än sådana barn som växer upp med två för- Som Smer har framhållit, behövs det dock fler studier på området, särskilt långtidsstudier.14 Vad bör då gälla vid assisterad befruktning för en ensamstående kvinna inom svensk hälso- och sjukvård? Vid behandling med donerade könsceller gäller ett krav på att barnet kan antas växa upp under goda förhållanden. Det kan knappast komma i fråga att i detta avseende ställa ett högre krav inför behandlingen av en ensamstående kvinna. Även de barn som tillkommer genom en assisterad befruktning för ensamstående kvinnor ska alltså kun- na antas växa upp under goda förhållanden. Resultaten av befintlig forskning ger inte stöd för att det heller i övrigt behöver införas några särskilda regler om prövningen för ensamstående kvinnor. Prövningen bör därför, på samma sätt som prövningen för par, omfatta kvinnans medicinska, psykologiska och sociala förhållan- den. Prövningen kan se något annorlunda ut än den pröv- ning som görs av ett par. Detta beror naturligtvis på att prövningen bara ska avse kvinnans förhållanden och kvinnans förmåga att som ensam förälder tillgodose barnets behov.