sou · H2B324 · 2014-04-23 00:00:00 — Exempel på sådana uppgifter är före- komst av alkohol eller droger, distraktion, trötthet och psykiska problem både hos den som framförde fordonet och hos den som vistats på spårområdet, samt övrigt händelseförlopp, i den mån det kan ge relevant information om den enskilde. För haveriundersökningar av olyckor i vägtrafik finns ett sekretesskydd enligt 7 § offentlighets- och sekretessför- ordningen (2009:641). Bestämmelsen anger att sekretess gäller hos avseende haveriundersökningar inom vägtrafikområ- det för uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden. Beträffande sekretessen ska föreskrifterna i 24 kap. 8 § första stycket tredje meningen och andra stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) gälla. I det angivna lagrummet anges att uppgift som behövs för forsknings- eller statistikändamål och uppgift som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller lik- nande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde, får lämnas ut, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men. Detsamma gäller en uppgift som avser en avliden och som rör dödsorsak eller dödsdatum, om uppgiften behövs i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister enligt patientdatalagen (2008:355). Sekretessen gäller för uppgift i en allmän handling i högst , om upp- giften avser en enskilds personliga förhållanden, och annars i högst . har till utredaren framfört att uppdraget att genom- föra olycksutredningar på järnväg på ett fördjupat sätt, liknande det som görs vid vägtrafikolyckor, inte behöver regleras ytterligare i lagstiftning. Ett sådant uppdrag ryms enligt verkets uppfattning redan inom ramen för befintlig lagstiftning om skyldigheten att genomföra olycksundersökningar och riskanalys på den infra- struktur man förvaltar. Däremot menar att bristen på sekretessbestämmelser till skydd för uppgifter om enskilds person- liga förhållanden omöjliggör att olycksutredningarna kan utföras på önskat sätt i praktiken. lämnar Polisen inte ut uppgifter från förundersökningar om personpåkörningar på järnväg till Trafik- verket eftersom känsliga uppgifter då riskerar att bli offentliga, vilket kan leda till men för den omkomna personen och dennes anhöriga. Utredningsverksamheten hämmas av detta vilket i för- längningen leder till brister i trafiksäkerhetsarbetet för järnväg. menar att 7 § offentlighets- och sekretessförord- ningen (2009:641) bör ändras, så att den även omfattar utrednings- verksamheten på järnväg. På så sätt ges förutsättningar att öka faktainsamlingen kring järnvägsolyckor med dödlig utgång på lik- artat sätt som vid vägtrafikolyckor. har tidigare gett in en framställan till om en sådan ändring av offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641)(Framställan , dnr. TRV 2013/6352). Utredarens bedömning: Djupstudieverksamheten för döds- olyckor i vägtrafiken bidrar till uppfyllelsen av de transport- politiska målen. Verksamheten bör även fortsatt avse samtliga vägtrafikolyckor där någon har avlidit. Dödsolyckor i trafiken på det statliga järnvägsnätet kan med fördel undersökas av på liknande sätt som i djup- studierna av dödsolyckor i vägtrafiken. Den verksamhet för sådana olycksundersökningar som redan inletts vid synes ändamålsenlig och får anses förenlig med gällande författ- ningsreglering på området. Sekretessbestämmelser som skyddar enskildas integritet i olycksundersökningar inom järnvägstrafiken bör införas. Analys av behovet av djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken Utredaren ska enligt direktiven analysera behovet av djupstudier vid samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit. har enligt 1 § fjärde stycket förordning (2010:185) med instruktion för i uppdrag att verka för att de transportpolitiska målen uppnås. Målen för transportpolitiken så- vitt avser vägtrafik är beskrivna i prop. 2008/09:93 Mål för fram- tidens resor och transporter. Det övergripande målet är att säkerställa en samhällsekonomiskt effektiv och långsiktigt hållbar transport- försörjning för medborgarna och näringslivet. Detta övergripande mål delas upp i flera mål, varav ett är hänsynsmålet säkerhet, miljö och hälsa. Hänsynsmålet uttrycker att transportsystemets utform- ning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljökvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa. I propositionen har regeringen formulerat preciseringar av målen. Beträffande vägtrafiken finns preciserade s.k. etappmål som anger att en halvering av antalet omkomna ska ske och en reducering av antalet allvarligt skadade ska ske . Det är en uppgift för berörda myndigheter – bl.a. – att utarbeta och vidare- utveckla preciseringarna och etappmålen. ska vidare enligt 2 § 3 i instruktionen inhämta och sprida kunskap och information om tillgänglighet, framkomlighet, miljö, hälsa och säkerhet inom sitt ansvarsområde. Enligt 2 § 6 ska verket genomföra djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit, och enligt 3 § ska sam- verka med andra aktörer och därvid vidta åtgärder i syfte att nå de transportpolitiska målen. De åtgärder som vidtas ska på ett effek- tivt sätt bidra till måluppfyllelsen. Genomförandet av djupstudier, även om de inte varit särskilt påbjudna, skulle kunna ses som ett led i uppgifter enligt instruktionen i övrigt. utför djupstudier avseende dödsolyckor på samt- liga vägnät, såväl det statliga där är infrastrukturhållare som på det kommunala och det enskilda vägnätet. Som utgångs- punkt är det viktigt att slå fast att djupstudierna är fallstudier som syftar till att få kunskap om något hade kunnat förhindra att en olycka uppstod eller lindra konsekvenserna av olyckan. Utredning- arna är ett led i trafiksäkerhets- och kvalitetsarbete. Dessa utredningar ska alltså inte förväxlas med olycksundersök- ningar enligt lagen (1990:712) om olycksundersökningar, som kan göras parallellt med en djupstudie, men med lagen som grund. Olycksundersökningar av vägtrafikolyckor enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor är för övrigt sällsynta. Det genom- snittliga antalet olycksundersökningar av vägtrafikolyckor vid Statens har det uppgått till färre än en olycksundersökning . Transportstyrelsen som har mandat att utreda mindre allvarliga vägtrafikolyckor enligt samma lag har än så länge inte utrett någon vägtrafikolycka enligt lagen. Något annat undersökningsförfarande av omkomna i vägtrafiken som kan liknas vid djupstudierna finns inte . Det kan vara värt att påpeka, att även om Transportstyrelsen skulle välja att utreda dödsolyckor på väg enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, kan dessa utredningar knappast bli en ersättning för nuvarande djupstudier. Det är svårt att föreställa sig att Transportstyrelsen skulle utreda flera hundra olyckor och det på ett sådant sätt att utredningarna skulle kunna användas i som infra- strukturhållare arbete med kvalitets- och säkerhetsstyrning. djupstudieverksamhet har utvärderats vid ett till- fälle, av Vägtrafikinspektionen . I rapporten konstaterades att djupstudierna utgjorde ett väsentligt underlag i trafiksäkerhets- arbetet och att de skulle vara en naturlig del av löpande verksamhet i syfte att uppnå en ständig förbättring av säkerheten i vägtransportsystemet. Det angavs vidare att bl.a. djupstudiearbetet bidragit till en ökad insikt hos olika aktörer om det folkhälso- problem som vägtrafikolyckorna utgör och därmed om betydelsen av ett säkert vägtransportsystem. Djupstudiearbetet hade dessutom, enligt rapporten, i många fall bidragit till att konkreta åtgärder snabbt genomförts främst på regional nivå. Vägtrafikinspektionen pekade också på vissa brister i djupstudiearbetet. Det saknades en nedbrytning av det övergripande målet att djupstudierna skulle leda till färre dödade och allvarligt skadade i vägtrafiken, samt en tydlig styrning mot detta. Vidare saknades resonemang om vilka data som måste samlas in och vilka analysmetoder som skulle tillämpas för att målet skulle nås. Det saknades också en process för hur kun- skaperna från djupstudierna skulle spridas internt och externt, enligt Vägtrafikinspektionen. Vägtrafikinspektionen följde upp utvärderingen och konstaterade att påbörjat ett gediget förbättringsarbete, även om det saknades en utvärdering och analys av i vilken omfatt- ning djupstudierna bidrog till trafiksäkerhetsmålet. För att säker- ställa att vidmakthöll det goda förbättringsarbetet avsåg Vägtrafikinspektionen att fortlöpande följa arbetet. har och därefter utvecklat djupstudieverksamheten vidare. Ett it-stöd, Djupstudieklienten, har utvecklats för att förbättra analysmöjligheterna. förde efter kritiken från Vägtrafikinspektionen en metod för en systematisk avvikelsehantering och utvecklade funktioner i it- systemen för att underlätta aggregerade analyser av de fakta som samlas in genom djupstudierna. Djupstudierna är en inte- grerad del i process för att förbättra trafiksäkerheten vilket bl.a. innebär att fakta som samlas in i djupstudierna används i arbetet med att uppnå det övergripande trafiksäkerhetsmålet. Verk- samheten är nationellt samlad. Regionala skillnader förekommer inte längre eftersom resurserna samlats och styrningen är centralt organiserad. Dessa senare förändringar är en vidareutveckling av de åtgärder som vidtogs till följd av synpunkterna från Vägtrafikinspektionen. Som redovisats i avsnitt 4.2.4 sker nedbrytning av mål, och opera- tivt arbete för att uppfylla övergripande mål, enligt en process för hur kunskaperna ska användas internt och spridas externt. Enligt utredarens bedömning har det förbättringsarbete som Vägtrafikinspektionen efterlyste i sin rapport fortsatt i önskad rikt- ning. De brister som inspektionen beskrev i sin rapport avseende bl.a. målstyrning är, såvitt utredaren kan bedöma, åtgärdade. Förutom den interna användningen av djupstudierna som under- lag för infrastrukturåtgärder och annat trafiksäkerhetsarbete sprids resultaten från djupstudierna till externa aktörer. Analyserad infor- mation ligger till grund för redovisningar vid olika seminarier och konferenser och ställs till förfogande för forskning. Det finns dock ingen enskild årlig rapport eller sammanställning över djupstudi- erna och deras resultat. Det görs en årlig rapportering utifrån ett bredare trafiksäkerhetsperspektiv i form av en gemensam säker- hetsrapport för hela , där djupstudierna ingår som en del av rapporteringen. Samverkan kring resultat och insamlad fakta sker i huvudsak genom det samarbete som etablerats i GNS, Gruppen för nationell samverkan. De organisationer och myndigheter utredaren har samrått med, bl.a. Kommuner och Landsting, Trafikanalys och Trans- portstyrelsen har bekräftat att djupstudierna utgör ett viktigt under- lag i trafiksäkerhetsarbetet och för framställande av officiell statistik. Inte minst har de framhållit djupstudierna som ett unikt material till stöd för den s.k. Suicidgruppens arbete med att urskilja de dödsfall i vägtrafiken som orsakats av avsiktliga handlingar (suicid, mord eller dråp). har under utredningsarbetet redogjort för djup- studieverksamhetens historik, syfte och praktiska genomförande och förbättringsarbetet avseende analysmöjligheter och målstyr- ning. Utredaren delar tidigare Vägtrafikinspektionens uppfattning att djupstudierna utgör ett väsentligt underlag i trafiksäkerhets- arbetet. Utöver vinsterna för trafiksäkerheten kan ökad förståelse för omständigheterna kring suicid i vägtrafiken också väntas få betydelse för suicidpreventivt arbete i allmänhet. Som nämnts ovan har djupstudierna dessutom betydelse som underlag för rapporteringen av olyckor på TEN-T-vägnätet som väg- hållaren är skyldig att göra enligt 10 § vägsäkerhetslagen (2010:1362). Utredaren anser sammantaget – i likhet med tidigare Vägtrafik- inspektionen – att djupstudierna även fortsatt bör vara en del av löpande verksamhet i syfte att uppnå en ständig för- bättring av säkerheten i vägtransportsystemet. Den omständigheten att djupstudierna anpassas, så att utred- ningarna av mindre komplicerade dödsolyckor omfattar mer grund- läggande faktainsamling och resurser, medan mer komplicerade fall ägnas mer utredningstid och fler resurser, är enligt utredarens mening ändamålsenlig och medför att det synes ekonomiskt för- svarbart att även fortsatt genomföra djupstudier av samtliga döds- olyckor. Enligt utredarens uppfattning bör studierna även fortsatt bedri- vas för olyckor på hela vägnätet. Som uppgett genom- förs trafiksäkerhetshöjande åtgärder på framför allt det kom- munala vägnätet vilket talar för att djupstudieverksamheten har nytta även där. Vidare skulle – vilket också påpekat – en eventuell begränsning av genomförandet av djupstudieutred- ningar medföra ett sämre underlag för officiell statistik och för den årliga analysen av trafiksäkerhetsutvecklingen i . Den externa spridningen av resultatet av djupstudiearbetet är viktig. Samrådsmyndigheterna har som ovan nämnts bekräftat att man har nytta av djupstudiernas resultat, och de strategier som producerar och som används som underlag för trafik- säkerhetsarbetet hos andra aktörer bygger till stor del på djup- studieresultaten. Spridningen av kunskap från djupstudierna och samverkan med andra aktörer kring djupstudieresultaten skulle dock enligt utredarens mening kunna utvecklas ytterligare. Trafik- verket bör, enligt utredarens uppfattning, överväga hur resultatet av djupstudierna kan spridas och tydliggöras på ett bredare sätt, exem- pelvis genom årsrapporter. har uppgett att det förekommer att kommunala och enskilda väghållare erbjuds att delta vid olycksplatsbesök och att ta del av slutsatserna av en djupstudie. Enligt utredaren bör överväga att göra kommunala och enskilda väghållare mer regelmässigt delaktiga i genomförandet av djupstudier på res- pektive infrastruktur, dels för att dra nytta av kunskap om lokala förhållanden, dels för att förbättra spridningen av djupstudiernas resultat. Utredaren har i uppdrag att eventuellt lämna förslag till bestäm- melser för genomförande av andra utredningar av vägtrafikolyckor än de som beslutar att genomföra. Utre- daren avser att återkomma till detta i sitt slutbetänkande. Behov av djupstudier av dödsolyckor i spårbunden trafik Olycksutredande verksamhet inom spårbunden trafik för verksam- hetsutövare med ansvar för infrastruktur och trafikutförande är reglerad i järnvägslagen (2004:519), järnvägsförordningen (2004:526) samt lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg och förordning (1990:1165) om säkerhet vid tunnelbana och spår- väg, samt föreskrifter från Transportstyrelsen. Enligt dessa bestäm- melser är verksamhetsutövarna – infrastrukturförvaltare och järn- vägsföretag på järnväg respektive spårinnehavare och trafikutövare på spårväg och tunnelbana – skyldiga att ha förfaranden som säker- ställer att olyckor, tillbud och andra avvikelser snabbt identifieras och rapporteras, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nöd- vändiga förebyggande åtgärder vidtas. Enligt direktiven ska utredaren överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som med- fört att någon avlidit. Frågan får avgränsas till huruvida myndig- heten ska genomföra olycksundersökningar av djup- studiekaraktär på sin infrastruktur på järnvägsområdet. ska verka för att de transportpolitiska målen uppnås. Det övergripande målet för transportpolitiken är som ovan nämnts att säkerställa en samhällsekonomiskt effektiv och långsiktigt håll- bar transportförsörjning för medborgarna och näringslivet. Detta övergripande mål delas upp i flera mål, varav ett är hänsynsmålet säkerhet, miljö och hälsa. Hänsynsmålet uttrycker att transport- systemets utformning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljö- kvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa. Hänsynsmålet beträff- ande järnvägstrafiken har preciserats med att antalet omkomna och allvarligt skadade inom järnvägstransportområdet fortlöpande ska minska. I propositionen där målen definieras anges att en stor andel av dödsfallen i järnvägstrafiken är självmord, uppskattningsvis mellan 50 och 70 dödsfall , vilket utgör ett säkerhetsproblem som måste uppmärksammas (prop. 2008/09:93, s. 41). Vid sidan av uppgiften att verka för att de transportpolitiska målen uppfylls på järnvägsområdet har i egenskap av infrastrukturförvaltare skyldighet att hålla ett säkerhetsstyrnings- system, bl.a. omfattande undersökning av olyckor och riskanalys. har redan inlett ett arbete att bedriva djupstudierna av dödsolyckor inom vägtrafiken och olycksundersökning av järnvägs- olyckor med dödlig utgång inom samma organisation. På så sätt anser att nytta kan dras från de rutiner och processer som utarbetats för djupstudierna . menar att fördjupade olycksundersökningar på järnvägsområdet kan leda till att underlaget för systematiskt trafiksäkerhetsarbete på området förbättras i syfte att minska suicid och andra personpåkörningar i järnvägsanläggningen. Trafikanalys har uppgett att fördjupade kun- skaper om orsakerna till dödsolyckor på järnväg skulle utgöra ett betydande komplement till den officiella statistiken, inte minst av- seende suicidfall. Djupstudierna av vägtrafikolyckor respektive olycksutredning- arna av järnvägsolyckor skiljer sig åt på ett grundläggande plan. För vägtrafikolyckorna analyseras vad som orsakat olyckan och dess följder, bl.a. vad gäller siktförhållanden, väglag, vägens konstruk- tion, skador på fordonet och förhållanden hänförliga till föraren såsom hastighet, körsätt, om föraren använt bälte eller varit påver- kad av alkohol eller droger. Vid undersökning av järnvägsolyckor riktas insatserna snarare mot att undersöka vad som kan göras för att hindra olyckan från att inträffa överhuvudtaget. Olikheterna hindrar dock inte att anser att det finns fördelar med att kunna genomföra olycksundersökningar som motsvarar djup- studier inom båda transportslagen. Det förefaller lämpligt att dra nytta av det etablerade arbets- sättet för djupstudierna och applicera det på olycksundersökningar av järnvägsolyckor. Man kan tänka sig att flera samordningsvinster kan finnas genom att bedriva arbetet på detta samlade sätt. En sådan inriktning på olycksundersökningarna måste anses vara väl förenlig med de krav som ställs upp i lagstiftningen om järnvägs- säkerhet och med roll att verka för att de transport- politiska målen uppfylls. Den omständigheten att synsättet i EU- samarbetet avseende järnvägssäkerhet alltmer kommit att inriktas på att förebygga personpåkörningar i järnvägsanläggningen är ett annat viktigt skäl att bedriva utredningsverksamheten som Trafik- verket planerat. Att minska självmorden är också en del av det preciserade transportpolitiska målet för järnvägstrafiken. Utöver vinsterna för trafiksäkerheten kan ökad förståelse för omständig- heterna kring suicid i järnvägstrafiken – liksom för vägtrafiken – också väntas få betydelse för suicidpreventivt arbete i allmänhet. Utredaren delar bedömning att något särskilt upp- drag att genomföra olycksundersökningar inom järnvägsområdet inte behövs, eftersom uppdraget redan definierats i järnvägslagen (2004:519), järnvägsförordningen (2004:526) och Transportstyrel- sens föreskrifter. Utredaren lämnar därför inte något författnings- förslag i detta avseende. förvaltar det statliga järnvägsnätet. Detta uppgår till av det samlade nätet. De olycksundersökningar utredaren anser bör göra av dödsolyckor på järnvägen kan begränsas till detta nät. Övriga infrastrukturförvaltare är enligt järnvägs- och spårvägslagstiftningen skyldiga att genomföra egna undersökningar av olyckor på sina nät. I samband med olycksundersökningarna för järnvägsolyckor behöver uppgifter som hänför sig till enskildas personliga förhåll- anden samlas in, eftersom dessa kan vara av vikt för att förklara orsaker till olyckan och bidra till förståelsen av händelseförloppet. Utvecklingen av utredningsverksamheten på järnväg har enligt allt mer kommit att inriktas mot individrelaterade uppgifter som kan vara av känslig art. Utredarens uppdrag omfattar att överväga om sekretessen i verksamhet på vägtrafikområdet bör utsträckas så att den omfattar även spårbunden trafik. saknas sekretessbestäm- melser som skyddar den personliga integriteten hos enskilda som förekommer i olycksundersökningar på järnväg. Detta omöjliggör enligt att olycksutredningarna kan utföras på önskat sätt i praktiken. Avsaknaden av sekretesskydd medför en risk att personer som varit inblandade avstår från att berätta allt som hänt, av rädsla att uppgifter kan lämnas ut från myndigheten. Möjligheterna att belysa orsakerna till en olycka beror i betydande omfattning på om kan få korrekta upplysningar från personer som med förtroende för undersökningen vågar berätta allt som kan ha betydelse för att klarlägga ett hän- delseförlopp. Undersökningsresultaten blir med stor sannolikhet mer kompletta om berörda personer kan upplysas om att deras utsaga skyddas enligt lag. Problemet med det bristande sekretesskyddet illustreras av att Polisen inte lämnar ut uppgifter från förunder- sökningar avseende personpåkörningar på järnväg till . Polisen menar att känsliga uppgifter då kan komma att bli offent- liga, vilket kan leda till men för den omkomna personen och den- nes anhöriga. I förlängningen leder ett bristfälligt sekretesskydd till att trafiksäkerhetsarbetet påverkas negativt och att får svårigheter att utföra sitt uppdrag. Sekretessbestämmelser för olycksundersökningar på järnvägsområdet bör därför införas. har uppgett att en utvidgning av 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641), som avser sekretess för djupstudier av vägtrafikolyckor, till att avse även olycksundersökningar på järnväg, skulle vara ända- målsenlig. Utredaren har i uppdrag att göra en samlad översyn av sekre- tessen för olycksundersökningar. Det är därför lämpligt att åter- komma till denna fråga i slutbetänkandet, där sekretessfrågorna ska behandlas. I det sammanhanget får även behovet av sekretess- bestämmelser avseende övriga verksamhetsutövares olycksunder- sökningar utredas. Utredarens förslag: Den ändring som föreslås i förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen ska träda i kraft . Den ändring som föreslås i förordningen (2008:1300) med instruk- tion för Transportstyrelsen bör kunna träda i kraft . Några skäl att införa övergångsbestämmelser föreligger inte. Utredarens bedömning: Utredarens förslag att i Transport- styrelsens instruktion reglera att myndigheten ska svara för Strada, och i övrigt svara för de register om olyckor och tillbud som behövs för att fullgöra myndighetens uppdrag, är avsett att tydliggöra redan gällande ordning. Förslaget väntas inte leda till kostnadsökningar för det allmänna eller heller i övrigt innebära ökade kostnader eller andra konsekvenser. Om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäk- terna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet enligt 14 § kommittéförordningen (1998:1474). I paragrafen stad- gas också att om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekven- ser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting ska utred- ningen föreslå en finansiering. Av 15 § samma förordning framgår vidare att om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brotts- förebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrens- förmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen.