sou · H2B36 · 2014-02-13 00:00:00 — Män som istället finner andra uttryck för sin depression och på så sätt åter kan bygga upp en självkänsla löper mindre risk för självmord. På liknande sätt är det möjligt att förstå förekomsten av självmord i organisationer där maskulina ideal dominerar, som inom den amerikanska militären (Braswell & Kuschner, 2012). Vissa talar till och med i termer av mäns heder, och att en förlust av heder helt enkelt kan leda till att män tar sitt liv, och i vissa fall sin partners och/eller barn. När även närstående mördas har man kunnat se två olika förklaringsmodeller, dels förlusten av heder vilket exempelvis kan vara vid skilsmässa men dels också en känsla hos mannen att han inte kan lämna sin partner kvar om han själv tar livet av sig (, 2012). Vad detta beror på går naturligtvis bara att spekulera i, men troligen spelar även här en självbild in som påverkas av dominerande maskulina ideal. an Ghaill och Haywood (2012) varnar dock för att dessa förklaringsmodeller är otillräckliga för att förstå varför pojkar och unga män begår självmord. Anledningen är ett vanligt förhållningssätt vid exempelvis behandling där maskulinitet tillskrivs pojkarna istället för att pojkarnas förhandlande av positioner och deras lokala förhållanden analyseras. Emslie m.fl. (2006) pekar på att uppfattningen att män inte vill eller kan prata om depression är en generalisering som inte stämmer, men att män förhåller sig till maskulina ideal på olika sätt vilket kan få konsekvenser för upp- täckt och behandling av depression och självmordstankar. Vad både Emslie m.fl. (2006) samt an Ghaill och Haywood (2012) pekar på är att det finns en fara med att tillskriva enskilda män och pojkar maskulina ideal, utan att det snarare handlar om att lyssna till deras personliga förhållande till dessa ideal. Här finns en utmaning för behandlande aktörer, som skola, socialtjänst och sjukvård, att dels utveckla förståelsen för hur maskulinitet kan hänga ihop med före- komsten av självmord bland män utan för den skull att förutsätta att alla män och pojkar förhåller sig lika till dessa ideal. Skillnaderna som här blir synliga i medellivslängd och över- dödlighet mellan män och kvinnor har dock inte varit konstanta, ibland har den ökat och ibland minskat (se figur 3). ning att tro att ökad jämställdhet och god ekonomi ligger bakom att kvinnors medellivslängd ökar. Det är möjligt att se en minsk- ning i skillnaderna och framåt efter att ha ökat (, 2008; SCB, 2011; 2012). Det finns också studier som visar att skillnaderna mellan män och kvinnor minskar med en ökad jämställdhet mellan kvinnor och män (m.fl., 2006). Den här förändringsprocessen behöver dock förstås i ljuset av en rad faktorer, som till exempel klass, etnicitet, ålder och/eller plats, för att nämna några ytterligare faktorer. Det finns en stor skillnad mellan till exempel män med arbetarklass- respektive medelklass- bakgrund (). Samma sak gäller förändrade livsvillkor bland män som exempelvis förändringar i diet, träning eller livsstil. Ofta är förändringarna rena medelklassfenomen eftersom det krävs resurser för att ens kunna lägga om sin livsstil. Fattigdom och hälsa samvarierar i olika hög utsträckning i olika länder, men även i olika regioner, där både sociala och ekonomiska faktorer påverkar (m.fl., 2007). I det här avsnittet kommer jag ta upp bruket och missbruket av alkohol, narkotika och läkemedel. Generellt sett är män överrepresen- terade vad gäller både bruk och missbruk, bruket av läkemedel är dock undantaget detta. Totalt har alkoholkonsumtionen ökat i , bland både män och kvinnor, . Mäns genomsnittliga alkoholkonsum- tion har stigit (1990) till (2006), att ställas mot kvinnors konsumtion som stigit till . Även om konsumtionen minskar med stigande ålder, dricker män alltid generellt sett mer än kvinnor (, 2009). Det finns dock indikationer på att dessa skillnader håller på att jämnas ut något (SOU 2011:35). Viktigt att komma ihåg är att mycket data bygger på självskattningar och att dessa anses vara lägre än den verkliga alkoholkonsumtionen (, 2009). Källa: FIGUR 5 s. 316 , 2009. SOU 2014:6 Bilaga 7 Denna överrepresentation följer även med in i behandling, av de som får behandling för alkohol- eller narkotika- missbruk är män. Detta gäller dock inte tvångsvården där kvinnor är överrepresenterade (SOU 2011:35). Det kan finnas olika skäl till mäns överrepresentation. Kvinnors graviditet är en anledning till att få kvinnor dricker alkohol. Ett annat skäl som brukar anges är att alkoholkoncentrationen hos kvinnor generellt sett är högre, på grund av mindre kroppsstorlek. Dessa skillnader är dock små och även om det till viss del stämmer finns samma skillnader inom könen beroende på kroppens storlek. Oavsett orsakerna har alkoholkonsumtionen betydande inverkan för mäns folkhälsa. Detta gäller bland annat alkoholrelaterat våld, rattfylla och alkoholrelaterad död där är män överrepresenterade (, 2009). Exempelvis är 7 av 10 som begår misshandel på en okänd person, ett brott där män både är överrepresenterade som förövare och offer, påverkade av alkohol då brottet begås (BRÅ, 2009b). Detsamma gäller över- gripande effekter på en samhällsnivå, där mäns konsumtion får större negativa effekter än kvinnors (, 2009). Källa: SOU 2011:35: 515. Trots att män i högre utsträckning både dricker alkohol och råkar ut för stora konsekvenser av alkoholkonsumtionen har förebyggande insatser generellt sett inte inriktats mot män. Istället har fokus legat på framförallt unga och kvinnor (, 2009). Detta kan möjligen delvis förstås mot bakgrund av dels de större krav som finns på mödrar i föräldrarollen och dels att det ofta finns tendenser till ett större omhändertagande fokus i relation till kvinnor. Detta gäller både nuvarande och flickor generellt eftersom de ofta ses som framtida mödrar (se Andershed & Andershed, 2005 för exempel på detta). Även om män generellt sett är överrepresenterade finns det anledning att inte stirra sig allt för blind på kön utan att också väga in andra faktorer. Även ekonomi har betydelse för alkoholkonsum- tionen, samt kulturell bakgrund, men kanske framförallt ålder. Låg inkomst innebär i högre utsträckning en risk för riskbruk av alkohol, skillnaderna är dock större hos män (, 2009). Män födda utanför har ofta en lägre drog- och alkoholkonsumtion, det förekommer även regionala skillnader inom (SOU 2011:35). I relation till ålder är riskbruket klart störst i ålders- gruppen 16–, även om män är överrepresenterade oavsett ålders- klassificering. Dessutom ser man även en mer utbredd alkohol- konsumtion bland äldre som antas leda till ett större riskbruk framöver (, 2009; SOU 2011:35). Källa: FIGUR 10 (Socioekonomi) och FIGUR 9 (Ålder) , 2009 . Det finns anledning att fråga sig vad det är som gör att låg inkomst och låg ålder ökar risken för ett ohälsosamt alkoholbruk. Här finns ingen entydig förklaring, men det har förekommit tolkningar som att eftersom en maskulin identitet är så starkt relaterat till risker och alkohol kan leda till ett överdrivet bruk, något som borde vara än mer aktuellt bland yngre män (Herz & , 2011). Inte bara ekonomi och ålder spelar in, studier har även antytt att en ökad jämställdhet kan ha effekter på alkoholkonsumtionen. Dels tenderar ökad jämställdhet visserligen leda till att kvinnor dricker mer, men män tenderar även att i högre utsträckning välja drycker med lägre alkoholhalt (, 2009). Möjligen kan detta vara en av förklaringarna till att skillnaderna mellan män och kvinnor tycks gå mot en utjämning (se SOU 2011:35). Precis som med alkoholkonsumtion, är även användandet av narkotika vanligare bland män. Ungefär dubbelt så vanligt att ha använt narkotika, studier har visat mellan 16–bland män och 8–bland kvinnor, en viss ökning går att ana (, 2009; SOU 2011:35). Det saknas dock regel- bundna studier på vuxnas droganvändning. Bland de med tungt narkotikamissbruk är cirka tre fjärdedelar män, tungt narkotika- missbruk är dock vanligast i storstadsregionerna , och . Hos ungdomar i årskurs nio syns inga större skillnader, men på gymnasiet drar pojkarna ifrån. uppgav av pojkarna på gymnasiet att de provat narkotika, den högsta noteringen någonsin sedan dessa mätningar inleddes (SOU 2011:35). Även när det gäller att regelbundet använda narkotika är mer vanligt bland pojkar. Detta leder bland annat till att drogrelaterad dödlighet är klart vanligare bland män. Källa: SOU 2011:35, s. 521. Förutom dödsfall är drogmissbruk besläktat med en rad sociala och medicinska problem. Exempelvis handlar detta om sociala kon- sekvenser relaterat till missbrukets kriminella karaktär och av sprid- ningen av sjukdomar som hepatit b, c och HIV (SOU 2011:35). Därtill kommer naturligtvis de påfrestningar på kroppen och hälsan som ett missbruk innebär. Det finns alltså stora likheter mellan alkoholrelaterat och drog- relaterat bruk och missbruk bland män, när det gäller läkemedels- relaterat missbruk är det dock inte samma mönster. Som tidigare nämnts dröjer män ofta med att söka hjälp hos läkare och, de upp- visar även oftare oro och ängslan, vilket delvis även hänger ihop med att kvinnor konsumerar mer läkemedel än män. I första hand handlar detta om smärtstillande läkemedel, sömnmedel och lugnande medel (, 1996; , 1996a, , 2013b). Detta har föranlett olika förklaringar, dels kan det handla om att kvinnor uppvisar besvär som leder till ökat användande av läkemedel, exempelvis urinvägsinfektioner som är vanligare bland kvinnor. Dels kan det även handla om att män inte får utskrivet läkemedel i lika hög utsträckning vid läkarbesök, vilket är svårare Ett talande exempel är utskrivningen av läkemedel mot hjärt- och kärlsjukdomar som kvinnor får utskrivet i lika hög grad som män trots att män är överrepresenterade i sjukdomsstatistiken. under livscykeln finns dock inga större skillnader, det gäller bland äldre och bland unga (, 2013b; Folkhälsorapporten ). Viktigt att poängtera är att dessa skill- nader även kan hänga samman med förväntningar vid läkemedels- förskrivningstillfället från exempelvis läkarens sida baserat på kön, men även andra socioekonomiska faktorer som utbildningsnivå och ursprung. Exempelvis är vissa läkemedel vanligare bland högutbildade och andra bland personer med ursprung utanför EU, oavsett eventu- ella skillnader eller likheter i behoven. Även patienternas önskemål om specifika läkemedel har betydelser (Folkhälsorapporten, 2009). Varför ser vi dessa skillnader mellan män och kvinnor. I stati- stiken gömmer sig en del ledtrådar till detta. Framförallt vill jag peka på de förväntningar som finns på kvinnor och män, där män både ges utrymme och i viss mån också förväntas att bruka alkohol och narkotika. En annan typ av förväntningar är från den sociala omsorgen och läkarvården, där förebyggande insatser inte riktats mot män i samma utsträckning eller som när det gäller läkemedel där läkarens förväntningar i viss mån styr medicineringen. En andra aspekt i detta är att mer fokus borde riktas mot hur olika former av social utsatthet samspelar, bland män är ensamhet som socialt problem ett stort problem. Studier har visat att män generellt sett kan ha svårt att tala om den här typen av känslor, professionella är även dåliga på att upptäcka exempelvis depression bland män (se Herz & , 2011 ). I storstadsregionerna, där bruk och missbruk är vanligare, är det också vanligare med antalet ensam- hushåll. Det finns en rad olika faktorer som spelar in för att det ska vara möjligt att förstå de utmaningar välfärdssamhället står inför avseende bruk och missbruk. De mönster vi ser leder dock till problem på en rad olika nivåer, på en strukturell nivå medför det bland annat stora samhällskostnader, för män som grupp innebär det naturligtvis personliga problem, men även kvinnor drabbas av mäns bruk och missbruk. Fokus behöver därför riktas mot männen i dessa sammanhang, hur kommer det sig att män är överrepresenterade inom dessa områden och hur hänger det ihop med andra former av social utsatthet, samt vad får dessa kombinationer för konsekvenser för behandling och förebyggande insatser? 4.5Arbetslöshet, utbildning och ekonomi har en mycket segregerad arbetsmarknad, man skiljer ofta på en horisontell och en vertikal sida av arbetsmarknaden. Den horisontella handlar om spridningen av arbetsområden och den vertikala om positioner inom olika yrken. Män drar fördelar av båda aspekterna. Män har både en större spridning av olika arbeten och arbetsområden, det vill säga en större möjlighet att välja olika arbeten eller yrkesområden, samt bättre lön och villkor (Herz & Wallroth, 2012). Därtill är även sysselsättningsgraden större bland män i åldern 15–. av männen var sysselsatta 2012 att ställas mot av kvinnorna och den överenskomna arbets- tiden bland män , för kvinnor var denna (SCB, 2013). På arbetsmarknaden innehar män alltså fortfarande en särställning. De har bättre villkor, högre lön och fler valmöjligheter. Trots mäns position på arbetsmarknaden tycks män i högre utsträckning drabbas av arbetslöshet. 2012 var 210 000 () av männen i åldern 15–utan arbete och 179 000 () av kvinnorna, men av de 11 000 fler som saknade arbete innan var hela 10 000 män. Dessa skillnader accentueras vid så kallad långtidssjukskrivning (minst ). 67 000 män och 46 000 kvinnor ansågs långtidssjukskrivna . Men om man istället utgår från de som totalt sett ej står till arbetsmarknadens för- fogande, är antalet kvinnor fler. 1 116 000 kvinnor och 939 000 män, (SCB, 2013). Det finns anledning att tro att dessa mönster kan komma att förändras, även om det inte är tal om någon omvälvande föränd- ring. Kvinnor tycks dra ifrån män inom utbildning, det gäller både inom grund- och gymnasieutbildning där flickors betyg är högre än pojkars och inom högre utbildning (Herz & , 2011). Eftergymnasial utbildning bland kvinnor har ökat med 8 procent- enheter, hos män är ökningen mellan åren 2004–2008 (se tabell 1). Källa: sid. 25 i SFI 2011. Förutom att antalet kvinnor med eftergymnasial utbildning ökat i högre utsträckning är det dessutom fler kvinnor än män som är inskrivna på en högskoleutbildning (Statens folkhälso- institut, 2011). Antalet kvinnor med forskarutbildning har dock kommit ikapp männen, 2011 var det hälften män och hälften kvinnor som avlade doktorsexamen (, 2012). Efter- gymnasial utbildning har hälsofrämjande effekter, även om det inte är möjligt att tala om ett deterministiskt samband. Ohälsa är van- ligare bland lågutbildade, det finns även anledning att tro att ökad kunskap medför större fördelar, såsom jobb, ekonomi etc. vilket i sin tur skapar ett bättre hälsotillstånd och mindre risk att drabbas av sociala problem. Även dödligheten är lägre bland högre utbildade (, 2011). Även om det finns anledning att anta att kvinnor i allt högre utsträckning kommer dra ifrån män i utbildningsnivå, finns det som sagt anledning att vara försiktig med allt för långtgående slutsatser. Anledningen är att utbildningen fortfarande i hög utsträckning är könssegregerad. Det vill säga att män och kvinnor väljer olika typer av utbildningar, vilket i sin tur leder till jobb med olika status (Herz & , 2011). Vård och omsorg är mycket vanligt hos kvinnor medan teknik är ovanligt, för att ta ett exempel (se figur 8) Källa: sid. 57, Herz & , 2011. För möjligheterna att etableras på arbetsmarknaden är högre utbildning mycket viktig, men detta gäller även vissa yrkesinriktade gymnasieutbildningar (, 2011). Exempelvis kan en elektriker med gymnasieutbildning etablera sig på arbets- marknaden, medan det för en sjuksköterska krävs eftergymnasial utbildning, två yrken som är könssegregerade. Det innebär alltså att möjligheterna att etableras kan se olika ut för män och kvinnor. Även om kvinnor totat sett drar ifrån både betygs- och utbild- ningsmässigt är det fortfarande möjligt för män att dra fördelar av en segregerad arbetsmarknad, kommer troligen den massiva ökning av antalet kvinnor i relation till män som söker sig till högre utbildning också att leda till vissa förskjutningar även på arbetsmarknaden. Att förlora arbetet är dock om möjligt än mer komplext, det finns studier som visar att mäns dödlighet ökar om de förlorar jobbet (Dorling, 2009), men det finns också de studier som visar att kvinnors självskattade hälsa försämras vid arbetslöshet (, 2009). Även om män förvärvsarbetar mer än kvinnor har män drabbats hårt av neddragningar inom industrin, särskilt då dessa jobb troligen inte kommer tillbaka. Bland unga män är detta särskilt tydligt och där tycks utvecklingen gå snabbt utför (, 2011). Ekonomiska resurser, åtminstone då det förekommer inkomst- spridning, har stor effekt på personers hälsa, utsatthet och dödlighet. Ekonomi, arbete, status, utbildning påverkar och påverkas av varandra, särskilt eftersom dessa faktorer ofta bidrar starkt till en persons sociala position i samhället (, 2011). En social posi- tion som blir allt viktigare då det förekommer stor inkomstspridning. Mäns position på arbetsmarknaden och högre disponibla inkomst medför även en större ekonomisk trygghet om något plötsligt skulle hända. (, 2011). Ekonomisk utsatthet är större bland kvinnor, exempelvis räknat i så kallad kontantmarginal (möjligheten att snabbt få ihop pengar om något händer) eller bland ålderspensionärer. Män har dock lägre ekonomisk standard bland två av de utsatta grupper som ökar mest i antal, de långtidssjukskrivna eller de med sjuk- och aktivitets- ersättning. Samma sak gäller de som har inkomst under nivån för ekonomiskt bistånd (, 2011) (se figur 9). Källa: SFI, 2011, s. 75. Bland de personer som uppbär ekonomiskt bistånd är den största gruppen (det vill säga räknat i antal) ensamstående män utan barn, 2011 fick totalt 97 608 ensamstående män ekonomiskt bistånd, varav 90 933 var utan barn, att ställas mot totalt 94 096 kvinnor. För både män och kvinnor är arbetslöshet den vanligaste orsaken (, 2012). Den vanligaste gruppen sett till samtliga hushållstyper (det vill säga andel) är dock ensamstående kvinnor med barn, av alla ensamstående mödrar fick ekonomiskt bistånd 2011 (, 2013b). Relaterat till arbetsmarknaden, utbildning och ekonomi kan vi nästan tala om patriarkatets kärna, män som kategori är de som drar mest nytta av befintliga strukturer. Män tjänar mer, förvärvsarbetar mer, utbildningar som förknippats med manliga yrken värdesätts mer och män får generellt sett en bättre ekonomi. finns det dock tecken på förskjutningar i denna maktasymmetri, där vissa grupper av män faller genom skyddsnätet. Detta tycks dessutom ske relativt snabbt. Det gäller unga män, män som arbetat inom industrierna och män utan utbildning eller långtidssjukskrivna män. Här finns helt klart en framtida utmaning. Frågan är hur de grupper av män som halkar efter i utbildningsnivå och på arbetsmarknaden ska hanteras utan att det innebär att kvinnors förbättrade villkor även- tyras. Frågan är även om kön är nog för att förstå dessa mönster. En ytterligare utmaning är nämligen de, framförallt internationella studier, som visar att manlighet per se kan överskuggas av andra makt- asymmetrier, som etnicitet eller ras. Det går exempelvis att se stora variationer i hur fattigdomsmönster och hälsa samvarierar. I till exempel befinner sig arbetslösa svarta män och välbetalda vita medelklassmän i helt olika sociala och ekonomiska världar (m.fl. 2007). Andra studier har visat att icke-vita män, precis som kvinnor, på olika sätt hindras från att nå positioner med hög status (Herz & , 2011). Med andra ord innebär detta att en framtida analys inte enbart kan fokusera på kön utan att även relatera detta till betydelsen av exempelvis klass, ålder, etnicitet, sexualitet och ras. Själva idealbilden av den hemlöse är att det rör sig om en vuxen man med missbruksproblematik, även om det uppmärk- sammats hur hemlöshet också kan drabba andra grupper. stämmer till stor del, en överväldigande majoritet hemlösa är män, många av dem har också missbruksproblematik (, 2006; jmf. Beijer & , 2010). talar man om cirka tre fjärdedelar män. Missbruksproblematik är vanligt bland män, ungefär hälften av männen har detta, bland kvinnor är psykisk ohälsa vanligast men det är lika vanligt bland män (, 2012b). Den psykiska ohälsan ser dock ut att i huvudsak vara relaterad till missbruksproblematik (Beijer & , 2010). talar till och med i termer av hemlöshet som en manlig värld (2005:92). Förutom att en stor andel hemlösa är män, utgör också manlighet en osynlig norm i arbetet mot hemlöshet. Ideal- bilden av den hemlöse tenderar nämligen att styra förståelsen av hemlöshet och insatser mot det (, 2006). Mot bakgrund av detta har hemlösa kvinnors situation lyfts fram och problematiseras, intressant nog har detta inte inneburit att vare sig manlighet eller faderskap väckt samma intresse. Det kan tyckas paradoxalt, men vad manlighet som osynlig norm gör är att synlig- göra kvinnliga hemlösa som kvinnor och mödrar, medan manliga hemlösa förblir just hemlösa. Ett exempel på detta är att det är hälften så vanligt att hemlösa män lever med sina barn, något som sällan uppmärksammas nämnvärt. Det finns ungefär lika många hemlösa kvinnor som män med barn. En annan möjlig risk med detta är att män inte får tillgång till mer permanenta lösningar i lika hög utsträck- ning. Det vill säga att omhändertagandet av hemlösa kvinnor är större. av kvinnorna bodde 2011 i så kallade långsiktiga boendelösningar (exempelvis referensboende och socialt kontrakt), hos män var samma siffra . Men den stora skillnaden är att av männen befinner sig i akut hemlöshet, det innebär bland annat att fler män sover utomhus eller i härbärgen (, 2012b). Bortfall: , . Källa: , 2012b:80. Orsakerna till hemlöshet har länge diskuterats, redan tidigt gick det att se könsskillnader i varför män respektive kvinnor blev hemlösa. Internationella studier visade att kvinnor oftare blev hemlösa på grund av vräkning och våld i hemmet, medan männen ofta på grund av arbetslöshet och missbruk (se ex. , 1987). Det är svårt att uttala sig om orsakerna till hemlöshet , uppgifterna bygger på uppgiftslämnarens uppfattning och inte de hemlösa själva och redovisar inte orsakerna till hemlöshet per kön utan per hemlöshetssituation (, 2012). Det finns dock anledning att tro att tidigare slutsatser fortfarande gäller då de till stor del stämmer överens med de problem män respektive kvinnor uppvisar. forskning har pekat på en könsblindhet i socialt arbete med hemlösa, där hemlöshet per se ses som homogeniserat. Det vill säga att alla hemlösa behandlas som om de alla vore lika, vilket leder till att både kvinnor och män riskerar stå utan den hjälp de behöver (Zufferey, 2009). Framförallt är dock hemlöshet att betrakta som ett mycket heterogent område (, 2010). Att vara hemlös är påfrestande för både den psykiska hälsan, som noterats ovan, samt den fysiska hälsan. Flera fysiska åkommor är mer eller mindre könsspecifika. Män löper större risk att drabbas av bland annat sjukdomar i cirkulationssystemet, i matsmältnings- systemet, i andningsorganen och öronsjukdomar. Frakturer, hjärn- skakning, hjärtproblem, lunginflammation, cerebrovaskulära sjuk- domar, sjukdomar i lever och bukspottkörtel, samt HIV/AIDS (Beijer & , 2009). har ett ökat antal personer med invandrarbakgrund uppmärksammats, många av dem kvinnor med barn. Totalt handlar det om att av alla antalet hemlösa har invandrar- bakgrund. En klar överrepresentation. Hemlöshet är även förknippat med en ekonomisk utsatthet, de flesta hemlösa uppbär försörjnings- stöd eller sjukpenning/sjukersättning (, 2012). Invandrarbakgrund, klass och kön kan med andra ord alla utgöra förstärkande mekanismer i utanförskapet (2006). En stor orsak till hemlöshet är att inte släppas in på bostadsmarknaden och arbetsmarknaden eller att inte kunna ta sig in igen efter att ha fallit ur. som dessa generella faktorer är viktiga finns även könsspecifika orsaker och former av utsatthet, som att män inte tycks erbjudas långvariga lösningar i lika hög utsträckning.