sou · H2B327 · 2014-05-07 00:00:00 — Ännu fler landsting uppger att de inte kan tillgodose behoven till dessa patienter när det gäller insatser från kuratorer, logopeder, dietister, psykologer och neuropsykologer. I rapporten dras slutsatsen att det finns många områden som behöver utvecklas hos landstingen. Bland annat bedömdes förekomsten av styrdoku- ment för rehabiliteringen behöva öka. Medicinsk kompetens på veteranområdet Landstingens/regionernas vårdlikvärdighet rörande patienter med psykiskt trauma m.m. uppger att myndigheten saknar kunskap om hur likvärdigheten ser ut vad gäller vård och rehabiliterings- möjlighet när det gäller patienter som blivit psykiskt traumatiserade och de följdsymtom som följer av detta. I en omvärldsbevak- ningsrapport från (KcKP) behandlas emellertid frågan om kommunernas och landstingens katastrofpsykiatriska kapacitet översiktligt. Även om detta inte är rakt av överförbart till de områden som utredningen efterfrågar underlag kring, kan vissa slutsatser dras. I rapporten konstaterades att det i regel finns särskilda grupper med ansvar att möta drabbade människor samt ledningsfunktioner för dessa i lands- ting/regioner och kommuner. Rapporten konstaterar dock att det i många landsting/regioner saknas kompetens för att bedriva evidens- baserade behandlingar för traumatiserade individer och att det i en majoritet av landstingen saknas specialiserade mottagningar för traumatiserade individer. anger även att framförallt frågan om kom- munernas och landstingens samverkan, är något som myndigheten bedömer att företrädare för landsting och kommuner bäst kan besvara. 12.5Försvarsmaktens samarbete med akademiska sjukhus (UAS) Försvarsmakten och () träffade 2008 ett avtal om hemtransport samt kvalificerad bedömning och vård av sjuka och skadade i utlandsstyrkan. Enligt avtalet med skulle sjukhuset tillhandahålla en luftburen intensivvård med en obruten vårdkedja med akuta specialistbedömningar på plats, intensiv- vård under hela transporten och därefter specialistsjukvård på sjuk- huset. Avtalet innebar vidare att sjukhuset har haft ett jetplan med två intensivvårdsplatser i beredskap. Ambulansplanet kan förutom två liggande patienter ta fyra sittande passagerare. Med ombord finns också narkosläkare och sjuksköterska. Försvarsmakten avtal med sjukhuset förlängdes därefter till att gälla även 2011 och 2012 samt förlängdes med till 2014. Medicinsk kompetens på veteranområdet I konkurrens med andra sjukhus, där priset var en viktig del, för- lorade UAS upphandlingen om förnyat avtal. Samarbetet med Försvarsmakten kommer att fortsätta med ett nytt avtal inom smitt- skydd och infektion. Enligt det nya avtalet ska Akademiska bistå med stöd i policyfrågor samt vara rådgivare i frågor som rör smitt- skydd och förebyggande åtgärder/utbildning. Vissa medicinska frågor i avtalet mellan och I detta avsnitt redogörs närmare för omfattningen och tillgången på medicinsk specialistvård som avtalet reglerar. Enligt avtalet ska riks- avtalet för vård mellan landstingen tillämpas. I avtalet anges att medicinskt vård ska tillhandahållas till per- sonal som har tjänstgjort eller som tjänstgör i internationellt insatta insatsförband, vilket innebär tillgång till: -direktkontakt med utpekad specialist i psykiatri med särskild kompetens och erfarenhet av problematik kopplat till combat stress -psykiatrisk bedömning av specialist i psykiatri -uppföljning av akuta ärenden genom den utpekade specialistens försorg -möjlighet till stöd från katastrofpsykiatrisk enhet -samordning avseende vårdkedja i sin helhet -genomförande av psykiatrisk bedömning för de akuta somatiska fall som inkommer till sjukhuset för behandling -rutinmässig utredning av (M)TBI om patienten utsatts för tryck- våg -myndighetsutövning (vårdintyg) -öppenvårdsbesök och vid behov heldygnsvård -tillgång till alternativa behandlingsformer Vidare ska även finnas tillgång till: - akut traumavård Medicinsk kompetens på veteranområdet - akuta åtgärder med tillgång till adekvat specialistkompetens Vidare ska finnas tillgång till somatiskt stöd vilket innebär tillgång till: -anestesi- och intensivvård -brännskadebedömning/vård -ortopedisk bedömning/vård -kirurgisk bedömning/vård -handkirurgi bedömning/vård -neurokirurgisk bedömning/vård -medicinska bedömningar/vård -infektionskonsult i tropikmedicin -akuta åtgärder enligt ovan listade punkter I fråga om rehabiliteringsmedicin anges att tillgång ska finnas till -högspecialiserad vård som inte avser akuta åtgärder -högspecialiserad vård vad avser upptagning av akuta patienter som bedöms vara i behov av rehabilitering -specialist inom rehabiliteringsmedicin/vårdbehov -rehabilitering av neurologiska skador, spinala skador, ortopediska skador och multitrauman -möjlighet för anhöriga att delta i rehabiliteringsprocessen -tillgång till neuropsykiatrisk kompetens, arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast med neurorehabiliteringskompetens, m.m. Enligt avtalet ska i fråga om inte akuta bedömningar även finnas tillgång till: -resurscentrum för psykiatrisk specialistkunskap -konsult och rådgivande inom kunskapsområdet -psykiatrisk bedömning i inte akuta fall och enligt överenskom- melse Medicinsk kompetens på veteranområdet -psykiatrisk utredning avseende eventuell diagnos och tillgång till olika interventioner, bland annat socialpsykiatrisk anamnes respektive medicinsk namnet (specialistkompetent psykiater) -utredning av (M)TBI vid överenskommelse i har tagit över samarbetet med Försvarsmakten . Därmed tar sjukhuset över ansvaret för sjukvården personal som skadas i internationella insatser. 12.6Rapporter och utredningar, m.m. I detta avsnitt redovisas översiktligt två rapporter som belyser förut- sättningar och möjligheter för skadade veteraner att erhålla fullgod vård genom det allmänna systemet för vård och omsorg. Redo- görelsen belyser kroniska sjukdomar och psykiska besvär, vilka forskningen och erfarenheten visar är några av de problem som drabbar veteraner i internationella insatser. Utredningen har utöver angivna två rapporter även tagit del av ett stort antal andra rapporter och statliga utredningar som belyser förutsättningar och möjligheter till vård genom det allmänna syste- met för vård och omsorg i . Utredningen anser det inte nödvändigt att i detta sammanhang redogöra för dessa utredningar och rapporter utan kan sammanfattningsvis notera att de problem- områden som redovisas i rapporterna och utredningarna, bland annat långa väntetider på behandling, bristande kunskap om vissa patient- gruppers behov och problem samt brister i samverkan mellan olika aktörer inom vård och omsorg, uppenbart påverkar även en skadad veterans möjligheter att erhålla fullgod vård för sina besvär och skador. Bristen på kunskap om veteranernas särskilda medicinska problemområden hos olika aktörer och bristen på samverkan har även belysts i redogörelsen för uppföljningen och utvärderingen av veteransoldatpolitiken, se kapitel 10. Utredningen vill framhålla att utredningen inte har tillgång till statistik som indikerar omfattningen av problemen med kroniska sjukdomar hos de svenska veteranerna, bland annat i form Medicinsk kompetens på veteranområdet av psykiska besvär hos veteranerna. Utredningens närmare över- väganden i frågan om behovet av tillförlitlig veteranstatistik, bland annat vad avser utvecklingen av veteranernas hälsotillstånd och livs- situation, redovisas närmare i kapitel 13. 12.6.2Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys) redovisar i rapporten i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjuk- dom4 en omfattande nulägesanalys av vården och omsorgen för per- soner med kronisk sjukdom. Syftet är att få en tydligare förståelse för några av de utmaningar som hälso- och sjukvården och omsorgen, som system, behöver hantera för att möta behoven hos denna mål- grupp. Vårdanalys rapport visar att kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen och står för en majoritet av sjukvårds- och sjukförsäkringskostnaderna. En fjärdedel av befolkningen har dessutom mer än en kronisk sjukdom och drygt hälften av alla läkar- besök på akutmottagningar görs av personer med två eller flera kroniska sjukdomar. Vårdanalys noterar vidare att primärvården svarar för en stor del av sjukvården för personer med kronisk sjukdom, men visar rapporten att för många är flera vårdgivare involverade. Två av tre personer med kronisk sjukdom har kontakt med både primär- vård och specialistvård och närmare en tredjedel träffar läkare på två eller flera specialistkliniker. Detta ställer krav på att vården sam- ordnas och koordineras – egenskaper som enligt patienterna själva brister. Vården av kronisk sjukdom är heller inte tillräckligt pro- aktivt för att förebygga att patienten försämras eller för att undvika akutvård. Vårdanalys påpekar att resultaten väcker frågor om hur vården på ett bättre sätt än kan fullgöra de krav som ställs i lagar och andra bindande regler för att nå en patientcentrerad vård, bland annat genom skyldigheter om samordning, kontinuitet, delaktighet och information. Myndigheten framhåller att det krävs fortsatta åtgärder på både regional och nationell nivå och övervägande hur informationsflöden, ansvarsförhållanden och incitamentsstrukturer kan utvecklas för att: 4 Rapport 2014:13. Medicinsk kompetens på veteranområdet -stärka samarbetet mellan kliniker och verksamheter – både inom landstingen men också med kommunerna, -på ett bättre sätt än stödja och tillvarata kraften hos patienterna själva för att öka deras inflytande över sin egen vård och sjukdom, -arbeta mer proaktivt för att undvika att patienten försämras och behöver söka annan vård, -öka förutsättningarna för att ny kunskap kan omsättas i klinisk vardag och -förbättra möjligheterna till uppföljning av prestationer, processer och utfall av vården av kronisk sjukdom, inte minst i primär- vården 12.6.3Vård och insatser vid depression och ångest - nationell utvärdering redovisar i rapporten utvärdering – vård och insatser vid depression och ångest5 en utvärdering av psyki- atrisk vård, primärvård och insatser utifrån indika- torerna i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest- syndrom som publicerades 2010.6 Utvärderingens huvudsakliga syfte var att belysa kvaliteten och effektiviteten i vård och omsorg för personer med psykisk ohälsa. har visat att det finns obe- fogade skillnader mellan grupper i befolkningen när det gäller till- gången till olika insatser och åtgärder som rör hälsa och levnads- villkor. I uppföljningen av psykiatriområdet har där- utöver visat att personer med psykisk sjukdom riskerar bristfällig behandling om de har samtidiga kroppsliga sjukdomar. Det bekräf- tas också i den aktuella utvärderingen att personer med psykisk ohälsa riskerar att få sämre hälsa, ökad dödlighet och sämre lev- nadsförhållanden jämfört med befolkningen i övrigt. Den visar också stora skillnader i resultat mellan landstingen och kommu- nerna för flera av indikatorerna. 5http:///publikationer 2013/2013-6-27. 6Nationell utvärdering – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Medicinsk kompetens på veteranområdet konstaterar att patienterna och brukarna inte får tillgång till kunskapsbaserad vård och omsorg i den omfattning som behövs. Dessutom finns oroväckande skillnader i hälsa, dödlighet och levnadsförhållanden som inte har minskat. Regeringen har uppdragit åt att utarbeta ett planeringsunderlag för traumavård inom hälso- och sjukvården7. I uppdraget ingår att kartlägga landstingens förmåga till traumavård och vilka förutsättningar som finns för samverkan mellan lands- tingen och på nationell nivå. I uppdraget ingår också att beskriva strategiska vägval bland annat för att kunna möta framtida krav på medicinsk kompetens. ska delredovisa uppdraget . Uppdraget ska slutredovisas till . 12.7Samarbetet mellan det danska försvaret och , Utredningens medicinske expert och delar av utredningens sekre- tariat gjorde under utredningsarbetet ett studiebesök vid Rigs- hospitalet i samt sammanträffade med representanter för veterancentret i det danska försvaret . Sammanfatt- ningsvis framkom följande bild och lämnades följande uppgifter om samarbetet mellan och det danska försvaret. Det danska försvaret och i har eta- blerat ett samarbete när det gäller vård av skadade soldater. fick en donation från Soldaterlegatet och kunde på så sätt förbättra rehabiliteringen av soldater med ny träningsutrustning och tillfällig tjänstgöring av en extra sjukgym- nast. Därefter har sjukgymnaster anställts som stärker kompeten- sen inom rehabiliteringsområdet. Flera av de skadade soldaterna som deltagit i rehabilitering, är amputerade. har 18 sol- dater med 25 amputationer registrerats Det första fallet av dubbel amputation inträffade . Vissa veteraner lider också av 7 S 2013/3285/FS (delvis). Medicinsk kompetens på veteranområdet osynliga skador såsom smärta och kan också dra nytta av åter- kommande rehabilitering. Behandlingen och rehabiliteringen av de sårade soldaterna har sin utgångspunkt i den danska offentliga hälso- och sjukvården, som och det danska försvaret tillsammans har etablerat ett unikt och okonventionellt samarbete. Veteraner kan vara i behov av rehabilitering , vilket är en bidra- gande orsak till att systemet infördes. Den dagliga rehabiliteringen av skadade soldater sker bland andra patienter i sjukhusets National Hospital Clinic för arbets- terapi och sjukgymnastik. Men en gång finns möjlighet till ytterligare träning på den militära på Svane- møllen Barracks. Träningen erbjuds till alla sårade soldater som är eller har varit i rehabilitering på sjukhuset. Träningen äger rum bland den skadade soldatens soldatkolleger och andra veteraner och under överinseende av en av sjukgymnaster. Modellen innebär att sjukhuset och det danska försvaret tillsam- mans har etablerat ett omfattande program för rehabilitering av skadade veteraner. Programmet anses som mycket effektivt och är uppskattat av de skadade soldaterna. Det innebär att parallellt med och efter behandling och rehabilitering på sjukhuset, får vetera- nerna möjlighet till rehabiliteringsträning i en helt annan miljö, bland andra veteraner och friska soldater. Att även som svårt skadad soldat bli betraktad som en soldat i en grupp av soldater är motiverande och ger ett starkt socialt stöd under uppbyggnaden av individens framtida liv. Den veckovisa rehabiliteringen genomförts i samarbete med en idrottskonsult från danska och andra frivilligorganisationer under ledning av den sjukgymnast som är ansvarig för soldaternas rehabilitering på . Den skadade soldaten har alltid en hotline till sjukgymnasterna. Även ser positivt på samarbetet. Modellen anses flexibel och medger ett samspel mellan de skadade soldaterna, som har en positiv inställning till träningen vilket smittar av sig på de andra patienterna. Kliniken får ekonomisk ersättning för att upprätthålla och ersätta träningsredskap. Eftersom veteraner är starkare än andra patienter ger de ett större slitage på redskapen. Den danska modellen för rehabilitering av veteraner har presen- terats och väckt stort intresse bland flera länder vid en inter- nationell medicinsk kongress. Medicinsk kompetens på veteranområdet I direktiven till utredningen noterar regeringen att landstingens specialistkompetens i olika medicinska frågor varierar över landet. Detta aktualiseras bland annat vid internationella militära insatser där det finns risk för att deltagare kan drabbas av krigsskador. För- svarsmakten har för detta syfte initierat ett samarbete med först akademiska sjukhus och sedan Universitets- sjukhuset. I har försvaret ett omfattande samarbete med i . kan också aktualiseras vid t.ex. internationella insatser med hälso- och sjukvårdspersonal i områden där det finns en förhöjd risk för smitta av allvarliga och sällsynta sjukdomar. När det gäller frågan att belysa tillgången på medicinsk specialist- kompetens avseende den som drabbats av svår sjukdom, fysisk eller psykisk skada vid en internationell insats, och på försvarets område jämföra förhållandena i med det system som tillämpas i och i det sammanhanget redovisa för- och nackdelar gör utredningen följande överväganden. Vad gäller behovet på medicinsk specialistkompetens till stöd för och behandling av personal som skadas i internationell insats utgår utredningen från att den medicinska specialistkompetens som listas i avtalet mellan och (Se avsnitt 12.5) är vad som krävs för att säkerställa omedel- bar vård av skadad personal, både vad gäller fysiska som psykiska besvär och skador. Utredningen erfar att samarbetet mellan Försvarsmakten och sjukhuset har fungerat utan större problem. Utredningen har även i kontakterna med personal som skadats och fått vård på sjukhuset fått uppfattningen att sjukhuset har gett en god vård och omsorg till den skadade. Utredningen har emellertid kunnat notera att vissa problem har uppstått när den skadade överförts till hemlandstinget för fortsatt vård. Problemen har då främst varit en upplevd brist på förståelse för och kunskap om veteranens medicinska behov och livssituation. Denna problembild framträder såväl hos den skadade veteranen som hos Försvarsmaktens personal som arbetar med att stödja och koordinera stödinsatserna för veteranen. Utredningen har tidigare i kapitel 10 identifierat problemen med brist på kunskap hos olika aktörer, bland annat hos landsting och kommuner, om veteranernas Medicinsk kompetens på veteranområdet särskilda behov och brist på tillräcklig samverkan mellan aktörerna i veteranfrågor. Utredningen kan konstatera att dessa brister riskerar att påverka behandlingen av skadade veteraner i negativ riktning när den skadade veteranen överförs till hemlandstinget för fortsatt vård. Utredningen anser därför att en nationell samordning av behandlingen av skadade veteraner bör införas för att motverka identifierade problem. En sådan funktion bör finnas inom den nationella samordning/veteran- myndighet som utredning föreslår bör införas. I funktionen ska finnas medicinsk och övrig kompetens som behövs för att ge väg- ledning och råd när det uppstår mer medicinskt komplicerade ären- den och/eller andra ärenden av t.ex. försäkringsteknisk natur. Funktionen ska kunna stödja både den enskilde veteranen, anställ- ningsmyndigheten och andra aktörer, t.ex. landsting och kommuner, med råd och vägledning. När det gäller frågan om tillräcklig tillgång till medicinsk special- kompetens i den fortsatta vården av den skadade veteranen i respektive hemlandsting kan utredningen notera att vissa specialist- områden återfinns inom ramen för rikssjukvården respektive på regional nivå. Utredningen bedömer dock på grundval av tillgäng- liga rapporter och utredningar att identifierade generella brister på olika områden i vården påverkar veteranernas förutsättningar och möjligheter att, inom ramen för det allmänna systemet för vård och omsorg, främst den allmänna hälso- och sjukvården, erhålla fullgod vård för fysiska och psykiska skador till följd av tjänstgöring i internationella insatser. Som utredningen tidigare angett förutsätter en belysning eller analys av tillgången på medicinsk specialistvård för skadade vete- raner i landet särskild kompetens och resurser som normalt åter- finns i , Myndigheten för vårdanalys och andra berörda myndigheter inom vård- och omsorgsområdet. Utredningen föreslår att t.ex. Myndigheten för vårdanalys får i uppdrag att kart- lägga och sammanställa det samlade behovet av och tillgången på medicinsk specialistkompetens på veteranområdet. Utredningen kan vidare notera att många veteraner och anhöriga saknar förmåga eller upplever problem med att rätt hantera och administrera nödvändiga och ofta frekventa kontakter med vården och omsorgen. Det är lätt att en veteran som är sjuk eller skadad hamnar mellan stolarna trots många kontakter och stöd från olika aktörer. En veteran som har en komplex och sammansatt skadebild har av naturliga skäl ett särskilt stort behov av en individanpassad, Medicinsk kompetens på veteranområdet samordnad och kontinuerlig vård och omsorg som ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets-, professions- och organisationsgränser. Vården och omsorgen om veteranen ska säkerställa och förebygga att denne inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas, s.k. undvikbar slutenvård eller tvingas till att söka sjukhusvård upprepade tillfällen , s.k. återinskriv- ningar. Inriktningen bör därför vara att ur ett hälsofrämjande per- spektiv åstadkomma en mer sammanhållen vård och omsorg som utvecklar vård, rehabilitering och ett tryggt och gott omhänder- tagande utifrån veteranens och dennes anhörigas behov, bland annat genom en ökad kunskap och samverkan mellan olika aktörer, t.ex. mellan arbetsgivaren, och kommunen. Inriktningen bör vidare vara att skapa en sammanhållen vård och omsorg av god kvalitet som bidrar till att veteranen och dennes anhöriga känner sig trygga och att behovet av hälso- och sjukvård därmed kan minska. Utredningen har i avsnitt 12.7. belyst det danska systemet och samarbetet mellan det danska försvaret och , bl.a. vad gäller rehabilitering av skadade soldater. Utredningen bedömer att utformningen av det danska systemet bidrar till en ökad effektivitet i behandlingen av skadade veteraner och föreslår därför att ett mot- svarande system införs i . Utredningen föreslår att Försvars- makten och , i samverkan med t.ex. frivilliga veteran- och anhörigorganisationer, utvecklar möjligheterna till rehabilitering av skadade veteraner efter förebild av det danska systemet. Officiell statistik införs på det veteranpolitiska området i syfte att ge bättre förutsättningar för kunskapsuppbyggnad om utvecklingen av veteranernas hälsotillstånd och sociala livs- situation samt till stöd till forskningen. bör vara statistikansvarig myndig- het, dvs. ansvarig för framtagande av statistik inom myndig- hetens verksamhetsområde. Den föreslagna nationella veteranmyndigheten ska, med stöd av , vara sammanhållande och sam- manställa den samlade veteranstatistiken. Regeringen framhåller i utredningsdirektiven att för att kunna genom- föra en samlad veteranpolitik är det nödvändigt att ha tillgång till relevant statistik. Det är myndigheternas ansvar att se till att man kan redovisa den statistik som behövs. Utredningen har i uppdrag att belysa vilka statistiska uppgifter de berörda myndigheterna kan redovisa , redovisa i vilken utsträck- ning denna statistik och myndigheternas statistiksystem avseende veteraner behöver förbättras för att tillgodose de krav en samlad veteranpolitik ställer, och föreslå hur fullgod statistik ska kunna erhållas vid en utvidgad och samlad veteranpolitik. I detta kapitel lämnas inledningsvis en översiktlig redogörelse för vilka uppgifter som berörda myndigheter kan redovisa . I nästföljande lämnas en översiktlig redogörelse för det svenska nationella statistiksystemet.1 Avslutningsvis redovisas utredningens överväganden i frågan om behovet av statistik på veteranområdet. Utredningen har begärt att berörda myndigheter ska redogöra för vilken form av veteranstatistik som respektive myndighet har till- gång till. Myndigheterna har i den omfattning som framgår nedan redo- visat respektive myndighets tillgång till statistikuppgifter enligt följande:2 anger att myndigheten kan bidra med uppgifter om hur många som deltagit i internationella insatser uppdelat på typ av befattning, kön, tjänstgöringstid, m.m. (FBA) uppger att eftersom kontrakts- längden löper över flertalet år så är det svårt att ange hur många som påbörjar tjänstgöring . För att exemplifiera med hade myndigheten 63 nya utsända, 66 avslutade uppdrag och 26 som löpte över än kalenderåret. Det ger en omsättning på 155 personer . Svaret avgränsas till att omfatta insatsperso- nal.