sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — Effekten på livsförhållanden som följd av tjänstgöring i det militära var föremål för en litteraturgenomgång 2007 där man studerade litteraturen (MacLean & , 2007). Man fann att effekten av militärtjänstgöring beror på om man tar hänsyn till hälsoaspekter, kriminalhistoria, socioekonomiska för- hållanden och om man är gift eller inte. Ytterligare faktorer att ta hänsyn till är när tjänstgöringen ägde rum, familjebakgrund, indivi- duella karakteristika eller missbruk. Det är således svårt att värdera men en slutsats enligt författarna var att de som varit i strid har lidit mer än de som inte varit det. Förekomsten av social ångest undersöktes på kanadensisk militär personal (n = 8 441) (Mather, , & Sareen, 2010). Livstidpreva- lensen var och förekomsten var . Social ångest var kopplat till annan mental ohälsa som depression, andra ångestsyndrom och PTSD. Tillståndet förekom i större utsträck- ning hos kvinnlig personal, i åldrarna 35–44, samt hos separe- rade/skilda och änklingar medan förekomsten var lägre i gruppen officerare och reservister. En litteratursökning gjordes om sexuella övergrepp i det militära i (Military Sexual Trauma, MST) (OBrien & , 2013). Det verkar vara mer vanligt än tidigare beskrivits. Den genomgångna litteraturen indikerar att MST är relaterat till ökad mental ohälsa, inklusive PTSD, beroende och missbruk, ångest, ätstörningar och suicidalt beteende. MST är också relaterat till ökade kroppsliga besvär, primärt smärtproblem i olika delar av kroppen. Författarna menar att mer fokus måste riktas mot detta problem. Livskvaliten påverkades tydligt av mental ohälsa i en portugisisk studie på 101 soldater som deltog i kolonialkrigen i (, Pedras, & Lopes, 2012). Författarna menar att bättre interventioner är nödvändiga för dessa soldater och deras familjer. Amerikanska soldater (n = 522) som tidigare tjänstgjort i undersöktes en månad innan ny tjänstgöring där (Polusny et al., 2009). De uppvisade få psykiatriska symtom men ändå något högre nivå av PTSD, depression och somatiska symtom än en motsva- rande enhet som skulle tjänstgöra i . Den förra gruppen rapporterade dessutom lägre grad av gruppsamman- hållning. En grupp amerikanska peacekeepingsoldater (n = 67) undersöktes före och efter tjänstgöring i Bosnien och jämfördes med en grupp soldater (n = 52) som inte tjänstgjorde där, med avseende på neuro- psykologisk funktion (Proctor, Heaton, , Rosenman, & Heeren, 2009). I den tjänstgörande gruppen fann man nedsatt neuro- psykologisk motorisk hastighet, nedsatt uppmärksamhetsförmåga samt nedsatt kraft och energi. Å andra sidan fann man istället ökad förmåga när det gällde funktion i arbetsminnet. antyder det en form av anpassning till den stress som man expone- ras för under sådan tjänstgöring. Veteraner med PTSD och depression uppvisade tydligt nedsatt hälsorelaterad livskvalitet jämfört med dem utan sådana tillstånd i en kanadensisk studie på 125 tidigare peacekeepingsoldater (, Long, Pedlar, & Elhai, 2008). Författarna menar att man också bör inkludera mätning av hälsorelaterad livskvalitet vid utvärdering av veteraner med mental ohälsa. En tydlig koppling mellan sannolik PTSD och ökat antal besök i sjukvården, både primärvård och specialistvård, för olika hälso- problem fann man i en kanadensisk undersökning på 1 016 peace- keepingveteraner (, 2006). De med PTSD sökte i genomsnitt jämfört med 6 gånger för de utan. Författarnas slutsats är att olika vårdinrättningar i större utsträck- ning också bör screena för PTSD när de möter dessa patienter. I en stor litteraturgenomgång som omfattade 68 artiklar om mental ohälsa efter tjänstgöring i peacekeepingmissioner, fann man att personalen inte utvecklade höga nivåer av mental ohälsa, till exempel PTSD (Sareen et al., 2010). Några studier visade förhöjda nivåer av stress efter tjänstgöringen och PTSD men de flesta studi- erna visade inte förhöjda nivåer av mental ohälsa eller självmords- benägenhet hos tidigare peacekeepingsoldater. Faktorer som var relaterade till eventuell ohälsa och PTSD var exponering för trau- matiska händelser under tjänstgöringen, antal missioner, person- lighet eller psykiska problem före tjänstgöring eller stressorer som man mötte efter hemkomsten. Att missionen hade upplevts som meningsfull, social stöd efter hemkomst och positiv upplevelse av hemkomsten var faktorer som var relaterade till lägre grad av men- tal ohälsa. Författarna menar att man bör fokusera specifikt på de peacekeepingsoldater som varit exponerade för strid för att fånga upp dem med mental ohälsa. Japanska peacekeepingsoldater som tjänstgjorde på Golanhöjd- erna undersöktes avseende generell psykisk hälsa före, under och efter tjänstgöringen (Sawamura et al., 2008). Man fann inga större förändringar i mental hälsa vilket enligt författarna primärt berodde på att soldaterna aldrig hamnade i stridssituationer och att man förmedlade utbildning om frågor kring mental hälsa samt genom stöd till soldaternas familjer. Sömntid och sömnkvalitet undersöktes på 1 640 amerikanska soldater som tjänstgjort i (Swinkels, , , , & Calhoun, 2013). Man fann att kort ( ) och lång sömn tid ( ) var och en var kopplade till förekomst av PTSD, depression och rökning. Nedsatt sömnkvalitet var associe- rat till PTSD, paniksyndrom, depression, självmordstankar och riskkonsumtion av alkohol. Författarna menar att sömntid och sömnkvalitet bör ingå i bedömningen av riskgrupper som ovan. Tjänstgöringsrelaterade stressorer och främst graden av strids- intensitet var de faktorer som gjorde att PTSD-symtomen ökade hos amerikanska soldater som tjänstgjorde i (n = 744) och som hade PTSD innan, jämfört med de som inte tjänstgjort där (n = 399) (Vasterling et al., 2010). För amerikanska soldater som återvänder från krigen i , och andra platser representerar exponering för trau- matiska händelser, symtom på posttraumatisk stress, samt förlust av resurser en kaskad av kedjereaktioner (Vinokur, , Lewandowski- Romps, Hobfoll, & Galea, 2011). Detta kan resultera i nedsatt hälsa och funktion som kan få negativa konsekvenser för arbets- funktion och prestationsförmåga. Man fann inte att veteranstatus var relaterat till negativa för- hållanden, till exempel nedsatt mental hälsa, nedsatt social funktion eller tveksamhet att söka behandling jämfört med befolkningen i övrigt i en brittisk studie (Woodhead et al., 2011). Studien om- fattade 257 veteraner vilka jämfördes med 504 icke-veteraner. Dock fann man att de som slutade sin militärtjänst rapporterade något mer mental ohälsa jämfört med dem som stannade . Liknande resultat fann man när man studerade äldre (> ) veteraner (n = 484) och jämförde dem med icke-veteraner (n = 301) i Stor- (Woodhead et al., 2011). Dessa äldre veteraner hade inte högre risk för mental eller fysisk ohälsa än kontrollerna. Förekomst i familjen av kronisk smärta, tidigare kroppsliga symtom eller kognitiv dysfunktion var kopplat till ökad risk för kronisk smärta hos amerikanska veteraner från första i en longitu- dinell studie (Ang, Peloso, Woolson, Kroenke, & Doebbeling, 2006). PTSD var associerat till senare hjärt-kärlsjukdom hos tidigare amerikanska Vietnamveteraner. Det visades i en studie på 4 328 veteraner som undersöktes första gången då de inte hade någon hjärt-kärlsjukdom och följdes upp då de var (Boscarino, 2008). För tidig död undersöktes i en amerikansk studie på 854 indivi- der där hade deltagit som soldater i (, , , , & , 2009). Man fann att resultatet följde en gradient från mindre risk för tidig död, till ökande risk. Lägre risk var det om man tjänstgjort hemma i och därefter ökade risken om man tjänstgjorde utomlands, följt av tjänstgöring i Stilla havsregionen och störst var risken om man hade varit i strid. En möjlig bidragande länk bedömdes alkoholöverkonsumtion vara. En registerstudie genomfördes på amerikanska soldater som skadats i eller och som hade föranlett tidig amputation (n = 587), senare amputation (n = 84) eller allvarlig benskada men utan amputation (n = 117) (, , , & Galarneau, 2013). Man undersökte fysiska och mental hälsokonsekvenser upp till 24 måna- der efter skadan. Tidig amputation var förenat med lägre grad av negativt utfall för hälsan jämfört med de som amputerades senare och de som fick allvarligare benskador men som inte amputerades. Mest framträdande var att de som amputerades senare hade sämst utfall både när det gäller de fysiska och de psykiska aspekterna. Författarna menar att denna kunskap kan bidra till ett mer anpassat stöd till individer med olika skador. Tillfredställelse med vård som följd av amputation undersöktes i en studie på 158 soldater som vårdades () i (et al., 2008). Det man var mest nöjd med var inneliggande behandling, besök från kamrater, övergripande vårdinsatser och smärtbehandlingen. Författarna kon- kluderar att fynden ger starkt stöd för den rehabiliteringsinriktade, integrerade vårdmodellen som utvecklats av amerikanska militären när det gäller vården av personal som genomgår amputationer. Svårare PTSD var tydligt relaterat till kroppsliga problem som gastrointestinala och muskuloskeletal problem samt huvudvärk i en studie på 707 kanadensiska peacekeepingveteraner (, 2009). En undersökning genomfördes på 100 amerikanska veteraner och 50 av deras familjemedlemmar eller vänner om deras kunskaper om mildare hjärnskador (minimal traumatic brain injury, mTBI) (Block et al., 2013). Båda grupperna kunde identifiera flera av symtomen som förekommer vid mTBI men många anförde också symtom som inte är specifika. Författarna menade att studien kan bidra till att utveckla utbildning om mTBI för veteraner och deras närstående. Det kan i sin tur bidra till att drabbade får tillgång till vård som motsvarar deras behov. En litteraturgenomgång gjordes på 350 artiklar om mental ohälsa 6 månader efter att man drabbats av TBI (Hesdorffer, Rauch, & Tamminga, 2009). Man fann samband mellan TBI och depression samt aggressivitet. Ett begränsat samband fanns också med genom- fört självmord, minskad konsumtion av alkohol och droger jämfört med före skadan. Ett sådant begränsat samband fanns också för psykos samt för PTSD hos militär personal men inte civila. Man undersökte skillnaden mellan en grupp om 12 amerikanska soldater med mTBI som exponerats för explosionsvåld med en grupp om 12 med mTBI som drabbats av trubbigt våld (Mendez, , Jimenez, Peppers, & Licht, 2013). De som exponerats för explosionsvåld uppvisade mer negativa förändringar i personlig- hetsdrag och beteenden än den andra gruppen. Det visade sig i form av mer ilska, frustration, hårdhet, mindre benägenhet att res- pektera andras gränser samt ökad neuroticism. Vid jämförelse med situationen före TBI uppvisade de som exponerats för explosions- våld också mer emotionell kylighet, reserverad, introvert hållning samt apati. Trots komplex komorbiditet noterades förbättringar i en retro- spektiv studie på 122 amerikanska soldater som vårdades för sänkt vakenhetsgrad efter främst explosionsvåld mot huvudet under tjänst- (et al., 2013). Även om medicinska komplikationer var vanliga och omfattade spasticitet (), påver- kad funktion i autonoma nervsystemet (), epileptiska anfall (), och intrakraniella infektioner () återfick trots allt medvetandet. Källorna till var soldater fick sin information gällande TBI, under- söktes hos 152 amerikanska soldater som screenade positivt för TBI (et al., 2013). Vänner i det militära, var det vanligaste svaret, följt av Internet, sjukvårdspersonal och informationsbroschyrer. Resultatet visar att veteraner är exponerade för information om TBI som kommer från olika källor med sannolikt varierande kun- skapsbakgrund. Fyndet bör föranleda utformandet av bättre infor- mation och göra den mer tillgänglig. Grad av medvetenhet om vilka effekter TBI har lett till hos drabbade individer undersöktes på 36 amerikanska soldater och deras närstående efter diagnosen (Vanderploeg, Belanger, Duchnick, & , 2007). Både den drabbade och närstående var överens om beteenden före TBI men det kunde skilja sig åt efter diagnosen på så sätt att närstående då i större utsträckning rappor- terade mer problem än den drabbade. Över tid minskade dock denna skillnad. Påverkan på neurosensoriska delar av central nervsystemet (CNS) undersöktes hos 9 988 soldater med mTBI (Pogoda et al., 2012). Faktorer som kunde förutsäga påverkan på neurosensoriska delar av CNS var att man var äldre, kvinnligt kön, lägre militär grad samt orsak till skadan. Tjänstgöringsrelaterad mTBI var den viktig- aste associerade faktorn och även PTSD och depression var bidra- gande orsaker. Dessa samband är viktiga för att identifiera dem med denna typ av skada. Suicidalitet, smärta, funktionsnivå undersöktes på 884 amerikanska veteraner som sökte I primärvården (Brawman-Mintzer, Magruder, & Yeager, 2012). Man fann att rapporterade självmords- tankar vilket var vanligare bland de som var medelålders, arbetslösa på grund av handikapp, de med lägre utbildningsnivå samt hos de som tjänstgjorde i krigszoner. Syftet med en litteraturgenomgång var att undersöka riskfakto- rer för suicid hos veteraner (, 2013). Identifierade riskfaktorer i veteranpopulationen var PTSD, depression, fysiska skador, missbruk, mTBI, stridsrelaterade skuldkänslor, tillgång till vapen, och bristande socialt stöd eller psykosociala förändringar i samband med att man lämnat det militära systemet. Allmänläkare som kanske blir de som träffar en stor del av dessa individer behö- ver utbildas om riskfaktorer för suicid hos veteraner. Suicidrisk i veteranpopulationen bör tas på allvar och nödvändiga åtgärder behöver vidtas. I en amerikansk studie undersöktes alla självmord åren 2007– 2010 bland militär personal i National Guard/Reserve (, 2012). För kalenderåren 2007, 2008, 2009 samt 2010 fördelade sig självmorden enligt följande 60, 60, 62, och 112. Självmorden kunde indelas i två grupper. En grupp bestod av äldre sergeanter som varit i det militär , var gifta, hade tidigare självmordsförsök, problem med partner eller hade annan sjukdom. Denna grupp svarade för en tredjedel av självmorden. Den andra gruppen var yngre som bara hade deltidstjänst i det militära och hade mer självmordstankar, var ensamstående och isolerade och hade inte tjänstgjort utomlands. Denna grupp svarade för två tredjedelar av alla 294 självmord . Båda grupperna uppvisade tidigare beteendeproblem, alkohol- eller annat missbruk, förlust av närstående och begränsad ekonomi. Självmorden var primärt inte relaterade till stressorer i det militära. Frågan om hur acceptabelt det är att ta sitt liv utifrån 4 poten- tiella skäl ställdes till ett representativt urval av amerikanska befolk- ningen (n = 2 044) där man jämförde veteraner med icke-veteraner (, 2013). De 4 olika grupperna av skäl var: att man hade en obotlig sjukdom; att man gått i personlig konkurs; att man dragit skam över sin familj eller att man var trött på att leva och beredd att dö. Man fann ingen skillnad i acceptans mellan vete- raner och icke-veteraners för olika skäl att ta sitt liv. Författarna menar dock att man kanske borde undersöka subgrupper av vetera- ner med anledning av de förhöjda självmordstalen bland veteraner i . Man har i studier visat att påståendet var fel att fler brittiska Falklandsveteraner skulle ha tagit livet av sig än de som dog i strid (, , , Sharpley, & Wessely, 2013). Under dog 237 soldater men endast 95 veteraner har tagit livet av sig vilket dessutom är lägre än befolkningen i övrigt. Relationen mellan problem med återanpassningen efter tjänst- i eller och självmordstankar undersöktes på ett urval om 1 665 soldater (, Ciccone, Falca-Dodson, , & Losonczy, 2011). Man fann att av soldaterna rapporterade om ekonomiska problem eller familjeproblem 3 månader efter hem- komst. Efter att ha kontrollerat för mental ohälsa och exponering för strid, var de soldater som rapporterade mest återanpassnings- problem 5 ½ gånger mer benägna att ha självmordstankar jämfört med dem som inte rapporterade några anpassningsproblem. I en mindre grupp med mental ohälsa var det 4 gånger vanligare med självmordstankar jämfört med de som inte hade anpassningspro- blem. Suicidprevention bör inriktas mot de som uppvisar anpass- ningsproblem efter hemkomst menar författarna. Självmordsrisk och skyddande faktorer undersöktes på 5 187 amerikanska soldater som var i kontakt med en öppenvårdsmottag- ning för mental hälsa (Luxton, Bush, Sirotin, & Skopp, 2011). När man kontrollerat för legala, arbetsrelaterade, ekonomiska, rela- tionsbaserade problem eller mental hälsa (PTSD, depression och alkoholmissbruk), visade det sig att negativa upplevelser under barndomen var den viktigaste orsaken till självmordstankar. Sådana negativa barndomserfarenheter var också relaterade till förekomst av tidigare självmordsförsök. Skyddande faktorer var om det fanns en partner med i bilden eller om man rapporterat att man fått bra stöd från den militära enheten. Förekomst av negativa livshändelser och i vilken utsträckning det förekommit suicidal kommunikation före 100 registrerade självmord inom det amerikanska flygvapnet undersöktes (et al., 2013). De som varit gifta hade i dubbelt så stor utsträckning haft interpersonella konflikter innan självmordet och hade på något sätt kommunicerat självmords- tankar till kamrater eller behandlingspersonal. Teman som före- kommit hos alla var dels interpersonella (upplevd stress, depression, psykologisk smärta) och dels interpersonella (avsaknad av kontakt med någon, att ha blivit förskjuten, upplevd ensamhet). Suicidpre- vention bör inriktas mot att identifiera och hantera dessa problem. I en kohort på 39 768 svenska soldater som tjänstgjort i peace- keepingmissioner undersöktes antalet självmord och jämfördes med den allmänna befolkningen i en registerstudie (, , & , 2007). Det totala antalet självmord i kohorten var 182 där det förväntade utfallet skulle varit 272 i för- hållande till allmänna befolkningen, det vill säga klart lägre. Man har i studier på självmord funnit att dessa generellt är rela- terade till negativa barndomsupplevelser. I en studie på ameri- kansk militärpersonal undersöktes barndomstrauma innan man anställdes i det militära för att undersöka sambandet med självmord och självmordsförsök eftersom självmordstalen stigit i denna grupp (Perales, Gallaway, Forys-Donahue, Spiess, & Millikan, 2012). Förekomsten av barndomstrauma bland de som tagit sitt liv var och bland de som försökt ta sitt liv var andelen . I en grupp av 90 identifierade självmord i jämfördes en subgrupp med aggressivt beteende med en grupp utan sådant beteende (Pregelj, 2008). Man fann att gruppen med aggressivt beteende hade exponerats för ett större antal negativa livshändelser månaden före självmordet och att också i större utsträckning också gjort självmordsförsök innan. Författarna menar att man bör för- söka identifiera detta hos soldater innan tjänstgöring i insatser utomlands. Förekomst av självmordstankar och mental ohälsa studerades på 250 kanadensiska veteraner som hade kontakt med en klinik inrik- tad på behandling av veteraner med mental ohälsa (et al., 2012). I denna kliniska population identifierades PTSD hos och depression hos av soldaterna. Även om PTSD var relaterat till en viss grad av självmordstankar var det depression som komorbid diagnos som främst bidrog till självmordstankarna. Författarna menar att det är viktigt att identifiera depression hos de med PTSD. Självmord begångna bland amerikansk militär personal jämfördes med matchade kontroller (Skopp, Trofimovich, Grimes, , & , 2012). Man fann att de som tagit sitt liv i större utsträckning uppvisade förstämningssyndrom, rela- tions- och familjeproblem men inte mTBI, alkoholberoende eller PTSD. En uppföljningsstudie genomfördes på 1 172 norska tidigare peacekeepingsoldater med avseende på relationen mellan upplevda stressorer och självmordstankar (Thoresen & , 2008). An- delen som rapporterade förekomst av självmordstankar var men i en subgrupp av för tidigt repatrierade soldater var andelen . Självmordstankar var relaterat till rapporterad högre expone- ring för stress under tjänstgöringen och medierades av posttrauma- tiska stressymtom och generella mentala hälsoproblem. Vilka faktorer som var relaterade till genomförda självmord undersöktes på 43 identifierade självmord och 41 allvarliga olyckor bland tidigare norska peacekeepingsoldater som tjänstgjort (Thoresen & , 2006). Mental ohälsa var den viktigaste riskfaktorn för självmord. Både att vara ensamstående och avbrott i nära partnerrelationer bidrog också. Inga faktorer relaterade till peacekeepingtjänsten identifierades. För att underöka skillnader relaterade till självmordstankar jäm- fördes amerikanska veteraner med icke veteraner vilka deltagit i en stor undersökning på 17 641 män 2008 (, , , Mukamal, & , 2011). Män som tjänstgjort i det militära skiljde sig inte från de som inte varit i det militära när det gäller självmordstankar eller när det gäller andra kända riskfaktorer för självmord. Författarna menar att interventioner för att förebygga självmord i vanliga befolkningen mycket väl kan passa även på militär personal. I en litteraturgenomgång identifierades 132 artiklar om själv- mord relaterat till de militära (Zamorski, 2011). Man föreslår att självmordsprevention i militära organisationer bör ha 4 utgångs- punkter: (1) interventioner för att motverka arbetsrelaterad stress; (2) selektion, förstärkning av motståndskraft genom utbildning och reduktion av riskfaktorer; (3) interventioner för att minska hinder för behandling samt (4) systematisk förbättring av behand- ling av mental ohälsa. negativa barndomserfarenheter, depression och mot- ståndskraft undersöktes i relation till självmordstankar hos 1 488 amerikanska soldater i aktiv tjänst och veteraner (et al., 2013). Exponering för barndomstrauman var tydligt relaterade till depression och självmordstankar. De som rapporterade tecken på motståndskraft uppvisade lägre grad depression och självmords- tankar. Författarna menar att det är viktigt att undersöka före- komsten av barndomstrauman hos de som uppvisar depression eller självmordstankar i det militära. Alkohol, våld, legala problem Missbruk av alkohol var relativt vanligt och behandling för sådana tillstånd var mindre vanligt visades i en studie på 585 amerikanska National Guardsoldater (Burnett-Zeigler et al., 2011). Av deltag- arna var det som rapporterade alkoholöverkonsumtion. Av dessa rapporterade att de hade deltagit i någon behandling för mental ohälsa och att de hade fått specifik behandling för missbruk . Det viktigaste hindret för att söka vård var att det skulle synas i journalerna. Det som gjorde att personal sökte vår var primärt att de fick stöd från en nära partner. En kort webbaserad intervention för individer med alkoholöver- konsumtion har visat positiva effekter i studentpopulationer och används mer och mer även på soldater i . I denna studie ville man undersöka effekten av sådan intervention på 554 amerikanska soldater som deltog frivilligt (Cucciare, Darrow, & Weingardt, 2011). Efter en kort bedömning av dryckesmönster fick var och en individualiserad feedback. Yngre veteraner som använde alkohol för att bemästra PTSD- och depressionssymtom och som hade varit utsatta för sexuellt övergrepp hade högre rapporterad konsumtion. Författarna bedömer att en kort webbaserad intervention är lov- ande när det gäller att stödja veteraner att ändra dryckesmönster. Alkoholkonsumtion och dess koppling till olika variabler under- söktes på en grupp av amerikanska National Guardsoldater (n = 515) innan de skulle tjänstgöra i en stridszon (Ferrier-Auerbach et al., 2009). Fynden var att demografiska och personlighetsvariabler var de som kunde förutskicka dryckesvanor. Neuroticism och nedsatt förmåga att begränsa sig var oberoende personlighetfaktorer. Yngre ålder och att vara ogift var faktorer som ökade intaget av alkohol. När man kontrollerat för personlighetsvariablerna var inte mental ohälsa en bidragande faktor.