sou · H2B320 · 2014-04-01 00:00:00 — Inom vården har arbete med e-hälsa pågått . Arbetet har dock intensifierats bl.a. genom regeringens satsning på en E-hälso- strategi. I regleringsbrevet placeras ansvaret för E-hälso- strategin hos den nybildade . Avsikten är att den nya myndighetens roll ska vidareutvecklas. Bl.a. har Utredningen om tillgänglig och säker information i hälso- och sjukvård och socialtjänst (S 2013:17) fått uppdrag att se över ändamålsenlighet och ansvarsfördelning när det gäller tillhanda- hållande och utformning av IT-stöd för personal, vård- och omsorgs- givare och andra aktörer inom hälso- och sjukvård och . Hälso-och sjukvården och läkemedelssektorn samt de myndigheter som är verksamma inom området undergår som tidigare nämnts snabb förändring. Såväl demografiska förändringar som organisa- toriska förändringar bidrar till detta. Apoteksomregleringen ändrade radikalt förutsättningarna för läkemedelsmarknaden. Effekterna har först kunnat bedömas sedan någon tid förflutit efter omregleringen. Det finns anledning att anta att åtgärder för att komma till rätta med vissa uppkomna skev- heter eller obalanser på marknaden i sin tur kan ge upphov till andra. Alltför omfattande förändringar som ställer nya krav på aktör- erna kan komma att på ett avgörande sätt påverka den omreglerade apoteksmarknaden och förändra förutsättningarna för läkemedels- försörjningen. Det kan vidare antas att det förblir en viktig uppgift att bevaka utvecklingen. Utredningen har arbetat och har tidigare överlämnat två delbetänkanden. I detta betänkande behandlas förslag kring tre grupper av läkemedel som används i begränsad omfattning och för särskilda behov. De förslag som lämnas här kan inte antas skapa permanenta lösningar utan kan givet utvecklingen på området efter hand behöva justeras. Som utgångspunkter vid utarbetandet av förslagen i detta betänk- ande har utredningen låtit sig vägledas av att kravet på god tillgäng- lighet ska upprätthållas. Vidare avser utredningen att förslagen ska stödja en jämlik vård över landet som de ska göra det möjligt att utöva en rimlig kostnadskontroll. Utredningen har också ansett det vara av särskild vikt att använda sig av gemensamma lösningar för förslagen. Utredningen har därför strävat efter att undvika alltför avvikande lösningar och försökt anpassa förslagen så långt det varit möjligt till de strukturer som gäller för öppenvårdsläkemedel i allmänhet. Denna ansats har inneburit att utredningen fokuserat på lös- ningar som fungerar på den omreglerade apoteksmarknaden och i de strukturer som byggs upp kring den nya . De tre grupper av läkemedel som behandlas i detta betänkande har det gemensamt att det är angeläget att de finns att tillgå och att det krävs en viss anpassning för att de ska kunna kvarstå eller inordnas i systemet för hanteringen av öppenvårdsläkemedel. Smittskyddsläkemedel är sinsemellan mycket olika och det finns ingen allmän klassificering av dem. Det är syftet med användningen i det enskilda fallet som definierar när de hanteras som smitt- skyddsläkemedel. Gemensamt för dem är dock att det är av stor samhällelig vikt att behandlingen kan ges och att den också följs och slutförs. Landstingen står för kostnaden fullt ut och därför bör etablerade kanaler för fakturering kunna användas. Licensläkemedel visar stora likheter med andra läkemedel med den skillnaden att de inte är godkända för försäljning här i landet. Försäljningen av dem tillåts för en viss patient eller djur/djurslag när annat godkänt läkemedel inte är lämpligt eller saknas. för försäljning och kostnadskontroll innebär därmed särskilda utmaningar. Extemporeläkemedel tillverkas särskilt för en viss patient. Till- verkningen är situationsanpassad och tillgodoser ange- lägna behov när det saknas andra behandlingsalternativ. Problemet att inordna dessa läkemedel bland övriga öppenvårdsläkemedel sam- manhänger med svårigheter att prissätta och utöva kostnadskontroll av dessa. Den extemporetillverkning, som sker i form av lager- beredningar, uppvisar större likheter med andra öppenvårdsläke- medel. För dessa tre grupper har utredningen strävat efter att finna lös- ningar som kan inordnas i nu existerande system för hantering av öppenvårdsläkemedel i och utom läkemedelsförmånerna och som vilar på gemensamma strukturella lösningar. Utredningen vill dock återigen betona att det är viktigt att fortsatt noga följa och bevaka utvecklingen på läkemedels- och apoteksområdet även när de av utredningen lagda förslagen genomförts. 4Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel Utredningen ska enligt tilläggsdirektiven (dir. 2011:82) analysera och pröva om de syften som anges i smittskyddslagen (2004:168) kan kombineras med ökade krav på kostnadseffektivitet och i så fall lämna förslag på en mer samlad hantering av smittskyddsläke- medel, hur tillgången på smittskyddsläkemedel kan förbättras, om läkemedel som är kostnadsfria för den enskilde ska kunna ingå i förmånerna, och hur det allmänna kan få en sammanhållen bild av kostnaderna för samhället för läkemedel förskrivna på recept. 4.2Vad är smittskyddsläkemedel? Smittskyddsläkemedel är ingen särskild kategori av läkemedel utan utgörs av alla de olika läkemedel som ordineras till en patient som har eller misstänks ha en allmänfarlig smittsam sjukdom och som behövs för att minska risken för smittspridning. Sådana läkemedel är enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168) kostnadsfria för patienten. Läkemedel som vanligen används är antibiotika och anti- virala läkemedel. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel Med smittskyddsläkemedel avses i detta betänkande därför just sådana läkemedel som enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen är kost- nadsfria för den enskilde. Bestämmelser om smittskydd återfinns framför allt i smittskydds- lagen (2004:168). Lagen innehåller inte någon definition av smitt- skyddsläkemedel och inte heller några bestämmelser där ordet smittskyddsläkemedel används. Syftet med smittskyddslagstiftningen är primärt att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar och inte att tillförsäkra den enskilde erforderlig vård. ska lagstiftningen ge ett skydd även åt den som är smittad. De särskilda skyldigheter – för såväl samhället som för den enskilde individen – och de åtgärder som erfordras för ett effektivt smittskydd utgör enligt förarbetena skälen för att det har införts en särskild lag vid sidan av övrig hälso- och sjukvårdslagstiftning (prop. 2003/04:30 Ny smittskyddslag m.m., s. 84 f.). Det har ansetts som angeläget att det av smittskyddslagen fram- går att en humanistisk människosyn ligger till grund för samhällets smittskydd. Därför framgår av 1 kap. 4 § smittskyddslagen att bestämmelserna ska tillämpas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. En annan grundläggande tanke bakom lagstiftningen är att var och en har ett ansvar för att så långt möjligt vidta rimliga försiktig- hetsåtgärder för att skydda såväl sig själv som andra mot att utsättas för risk att smittas av smittsamma sjukdomar. har dock den som bär på eller misstänker sig bära på en smittsam sjukdom ett särskilt ansvar för att förhindra vidare spridning av sjukdomen. Vikten av att samhället tillhandahåller det stöd och den hjälp den enskilda individen behöver, inklusive läkemedel, för att kunna ta sitt ansvar och uppfylla de krav som smittskyddslagen ställer på honom eller henne framgår av 2 kap. 1 och 2 §§ smitt- skyddslagen. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel I detta avsnitt ges en översikt över de huvudsakliga aktörerna på smittskyddsområdet. Mot bakgrund av att uppdraget är begränsat till frågor om smittskyddsläkemedel ligger fokus på de aktörer som är verksamma inom smittskyddet för människor. Smittskyddsverksamheten omfattar ett stort antal myndigheter på nationell nivå. har det funnits ett etablerat samarbete mellan och (vars uppgifter övertagits av den nya fr.o.m. ) och de statliga myndigheter som är ansvariga för djur och livsmedel, t.ex. , och . Det finns även kopplingar till bl.a. , , och . Vid smittutbrott som kan få stora samhällskonsekvenser, t.ex. en influensapandemi, kan det finnas behov av samverkan med bl.a. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. I detta sammanhang kan det även finnas behov att samverka med polismyndigheterna, länsstyrelserna, , , och . De förändringar i myndighetsstrukturen som genomförts eller pågår innebär vissa förändringar i ansvarsfördelningen för olika uppgifter inom smittskyddsområdet, vilket framgår av den följande redogörelsen. Även på lokal och regional nivå omfattar smittskyddsverksam- heten ett stort antal huvudmän. Inte minst har landstingen en central roll till följd av sitt ansvar för smittskyddet och hälso- och sjukvården. Varje landsting ska enligt smittskyddslagen (2004:168) utse en smittskyddsläkare. Smittskyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom och ska planera, organisera och leda smittskyddet samt verka för effektivitet, sam- ordning och likformighet. Smittskyddsläkarna har vidare befogen- het att fatta vissa myndighetsbeslut enligt smittskyddslagen. Även kommunerna har uppgifter som rör smittskyddet. En sådan uppgift är det ansvar som kommunen har enligt för hälso- skydd, där det objektinriktade smittskyddet ingår. Frågor av betydelse för smittskyddet finns även inom exempelvis kommunernas ansvar Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel för räddningstjänst, lokala krishanteringsfrågor, äldrevård och skol- verksamhet. bildades den nya myndigheten . Därmed avvecklades och och upphörde . De uppgifter som dessa myndigheter ansvarat för övergick till den nya myndigheten liksom även vissa av uppgifter inom hälsoskydd och folk- och miljöhälsorapporteringen. I propositionen 2012/13:116 En mer samlad myndighets- struktur inom folkhälsoområdet redovisade regeringen skälen för att en ny myndighet för folkhälsofrågor skulle bildas. Sammanslag- ningen ansågs förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt kun- skapsbaserat arbete inom folkhälsoområdet. Förändringen ger enligt propositionen ökade förutsättningar att angripa folkhälso- frågorna samlat och integrerat och utveckla formerna för ett kun- skapsstöd som leder till att effektiva och verksamhetsnära metoder får praktiskt genomslag hos ansvariga huvudmän. Samman- slagningen kan även bidra till att på ett mer effektivt sätt kan delta i samarbetet inom EU och i det internationella sam- arbetet inom området. har enligt 1 kap. 7 § smittskyddslagen (2004:168) ett övergripande ansvar för den statliga styrningen av de smitt- skyddsåtgärder som vidtas inom hälso- och sjukvårdens ram. ansvarar för samordning av smittskyddet på nat- ionell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. ska följa och vidareutveckla smittskyddet. är enligt förordningen (2009:1243) med instruktion för en förvaltningsmyndighet som ska bygga upp och sprida kunskap samt ansvara för föreskrifter och allmänna råd inom sitt verksamhetsområde. Tillsynen över smitt- skyddet i landet var tidigare en uppgift för , i likhet med tillsynen över hälso- och sjukvården och myndighetens övriga verksamhetsområden, men utövas tillsynen av Inspektionen för vård och omsorg (). deltar aktivt i det smittskyddsarbete som bedrivs inom EU och på en global nivå genom WHO och det inter- nationella hälsoreglementet (IHR). Myndigheten är bland annat Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel svensk kontaktpunkt för de olika internationella rapporterings- och varningssystem som finns inom området. 4.4.3Inspektionen för vård och omsorg () Tillsynsansvaret för Inspektionen för vård och omsorg () omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen. Vid tillsynen enligt lagen tillämpas bestämmelserna i 7 kap. 20–28 §§ och 10 kap. 13 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Detta innebär bl.a. att , för att kunna fullgöra sin tillsynsverksamhet, har rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar som behövs samt får inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs. De som kan bli föremål för sådan inspektion är de som har särskilda uppgifter inom smitt- skyddet, nämligen smittskyddsläkare, kommunala nämnder med uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hälso- och sjuk- vårdspersonal. Vid sådan inspektion har den som utför inspektionen rätt att under vissa förutsättningar av polismyndigheten få den hjälp som behövs för att inspektionen ska kunna genomföras. har vidare befogenhet att meddela de förelägganden som behövs. Ett föreläggande får förenas med vite. Under vissa förut- sättningar kan inspektionen dessutom helt eller delvis förbjuda en verksamhet. har fr.o.m. övertagit de uppgifter som () och tidigare ansvarade för. Den nya myndighetens uppgifter framgår av förordningen (2013:1020) med instruktion för . I den inledande paragrafen slås fast att myndigheten ska verka för god folkhälsa, utvärdera effekterna av metoder och strategier på folkhälsoområdet, följa hälsoläget i befolk- ningen och faktorer som påverkar detta samt genom kunskaps- uppbyggnad och kunskapsspridning främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. I 2 § anges att inom smittskyddsområdet bl.a. ska ansvara för kunskapsuppbyggnad och förse regeringen och stat- liga myndigheter med kunskaps- och beslutsunderlag och Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel bidra till ett effektivt smittskydd i landet genom sjukdoms- övervakning, beredskap, diagnostik och kunskapsstöd. Det anges vidare i 3 § att myndigheten, bl.a., särskilt ska följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt, analysera kon- sekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smitt- skyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer (p. verka för att möjligheten att effektivt använda antibiotika hos människor och djur bevaras genom att samla in, analysera och aktivt förmedla kunskap i frågor som rör antibiotikaresistens samt främja insatser på lokal och regional nivå i frågor som rör rationell antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens (p. verka för en minskad smittspridning genom att samla in, analysera och aktivt förmedla kunskap i frågor som rör annan antimikrobiell resistens än antibiotikaresistens samt i frågor som rör vårdrelaterade infektioner och vårdhygien (p. verka för att förskrivare, övriga berörda yrkesgrupper och all- mänheten tillämpar de kunskaper som finns om antibiotika- resistens och annan antimikrobiell resistens (p. verka för att begränsa spridningen och konsekvenserna för sam- hället och för enskilda av hiv/aids samt verka för att skapa öppenhet om hiv/aids och motverka stigmatisering och dis- kriminering av personer som lever med hivinfektion (p. Vid konstaterade eller misstänkta utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar och vid analys av risker och behov av förebyggande åtgärder när det gäller sådana utbrott ska bistå myndigheter, landsting, kommuner och organisationer med expertstöd (10 § p. ska bistå med de kun- skaps- och beslutsunderlag som behöver för att full- göra sina uppgifter. Dessa kunskaps- och beslutsunderlag ska tas fram i samråd med (20 § andra stycket). Myndighetens arbete med kunskapsspridning ska planeras och genomföras i samråd med andra berörda myndigheter så att den Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel statliga styrningen av vård- och omsorgsområdet och informa- tionen till allmänheten är samordnad. De uppgifter som har inom smittskydds- området regleras även i smittskyddslagen och ett antal förordningar. I 1 kap. 7 § smittskyddslagen anges att som expertmyndighet ska följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt. Smittskyddslagen innehåller vidare krav på att vissa sjukdomar ska anmälas till . är enligt 1 kap. 8 § smittskyddslagen (2004:168) huvudman för smittskyddet med undantag för objektinriktade åtgärder och för sådana konkreta åtgärder som åvilar de enskilda läkarna enligt smittskyddslagens bestämmelser. I varje landsting ska det enligt 1 kap. 9 § finnas en smittskyddsläkare som utses av den nämnd som inom utövar ledningen av hälso- och sjukvården. Detta innebär att har det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka resurser som ska avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen av smittskyddsarbetet samt verksamhets- planering och organisation av smittskyddsarbetet i detalj ligger på smittskyddsläkaren. Denne har enligt 6 kap. 1 § smittskyddslagen ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar. I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar, att ge råd och anvis- ningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk samt att se till att förebyggande åtgärder vidtas. Smitt- skyddsläkaren ska också följa upp anmälningar om inträffade sjuk- domsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smitt- källan och personer som kan ha utsatts för smittrisk. () är en intresseförening inom . Medlemmarna består av aktiva smitt- Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel skyddsläkare, biträdande smittskyddsläkare, namngiven ersättare samt läkare med smittskyddsuppgifter inom försvarsmakten. Enligt sina stadgar är föreningens uppgift att utveckla och förbättra smitt- skyddsverksamheten i landet i samarbete med myndigheterna inom smittskyddsområdet och att tillvarata medlemmarnas fackliga och yrkesmässiga intressen. Föreningen ska också verka för ett gott samarbete, dels mellan de olika yrkeskategorierna på smittskydds- enheterna, dels mellan smittskyddsenheterna, samt biträda i smittskyddsfrågor. 4.4.7Europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (ECDC) ECDC inrättades genom och rådets förord- ning (EG) nr 851/2004 av om inrättande av ett europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (EUT nr L 142, 30/04/2004 s. 0001–0011). Centrumet är lokaliserat i och har till uppgift att bidra till att stärka försvar mot smittsamma sjukdomar som influensa, SARS och HIV/AIDS. Centrumet har vidare till uppgift att öka EU:s och med- lemsstaternas kapacitet att skydda människors hälsa genom före- byggande och kontroll av smittsamma sjukdomar hos människor. Centrumet ska också handla på eget initiativ när epidemier av okända smittsamma sjukdomar hotar EU och ansvara för ett kon- sekvent och heltäckande agerande på folkhälsoområdet. ECDC samordnar medlemsstaternas, EU-institutionernas och de berörda internationella organisationernas verksamhet inom området. 4.5Kostnadsfrihet för vård och läkemedel inom smittskyddsområdet 4.5.1Undersökning, vård och behandling Smittskyddslagen (2004:168) innehåller bestämmelser om att vissa åtgärder är kostnadsfria för den enskilde. Är det fråga om en s.k. allmänfarlig sjukdom är undersökning, vård och behandling som läkaren bedömer minskar risken för smittspridning kostnadsfri för Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel den enskilde om vården ges inom eller av en läkare som får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med . Vilka sjukdomar som anses som allmänfarliga framgår av bilaga 1 till smittskyddslagen, se även avsnitt 4.5.4. Kostnadsfriheten gäller för samtliga åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Detta inne- bär bl.a. att åtgärder som enbart syftar till att lindra sjukdomen som sådan eller eventuella följdsjukdomar och andra komplika- tioner inte omfattas av kostnadsfriheten. Om åtgärden medför att smittsamheten minskar eller hålls tillbaka omfattas den däremot, även om denna effekt är av mindre betydelse (prop. 2003/04:30, s. 196). Det är den behandlande läkaren som i det enskilda fallet avgör huruvida åtgärden kan anses vara ägnad att minska smitt- spridningen. Om han eller hon misstänker att patienten har en smittsam sjukdom som omfattas av kostnadsfriheten ska denne inte betala patientavgift oavsett anledningen till läkarbesöket (prop. 2003/04:30, s. 196–197). När en person är i behov av behandling som omfattas av smitt- skyddslagen är det viktigt att förklara för patienten vad som åligger honom eller henne. Inte sällan sker detta via tolk. behövs det upprepade, motiverande samtal för att få patienter att fullfölja behandling på ett optimalt sätt. Detta är en särskild utmaning i de fall då det rör personer som inte har svenska som modersmål och behöver månads- eller t.o.m. årslång behandling, trots att de akuta besvären klingat av. Även i andra avseenden, bl.a. av hänsyn till samhället i övrigt (dvs. inte bara av omsorg om den enskilda personen), kan den som ska behandlas behöva särskilda incitament för att fullfölja behandling enligt ordination. Det utgör ett skäl till varför smittskyddsbehandling är kostnadsfri för den enskilde1. I detta sammanhang bör även nämnas att läkemedel i vissa fall kan lämnas ut till patienten vid behandlingstillfället. Detta kan ske dels enligt de allmänna bestämmelserna om jourdos2, som innebär att ett mindre antal doser får lämnas ut för att täcka patientens behov till dess läkemedlet kan expedieras från öppenvårdsapotek, dels enligt de särskilda bestämmelser som gäller vid behandling av allmänfarliga sjukdomar. I det senare fallet får läkare lämna ut den mängd antibiotika som behövs för behandlingen. I övrigt (då det inte gäller antibiotikabehandling) får läkaren i inledningsskedet av 1Socialstyrelsen, underlag . 2Se LVFS 2009:13. Bakgrund och nulägesbeskrivning avseende smittskyddsläkemedel en sådan sjukdom lämna ut den mängd läkemedel som behövs för att påbörja behandlingen. Vid en pandemi får dock den mängd läkemedel som behövs för hela behandlingen lämnas ut. Som framgår ovan avses med smittskyddsläkemedel i detta betänk- ande sådana läkemedel som förskrivs till en patient som har eller misstänks ha en allmänfarlig smittsam sjukdom och som behövs för att minska risken för smittspridning. Sådana läkemedel är enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168) kostnadsfria för patienten. Prövningen av frågan om kostnadsfrihet ska innefatta en bedömning av läkemedlets inverkan på smittspridningen. Före- ligger vetenskapligt grundad anledning att tro att läkemedlet har effekt på smittspridningen genom att det minskar smittsamheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet bör läke- medlet enligt förarbetena vara kostnadsfritt. Däremot omfattas inte läkemedel som enbart har betydelse för behandling av sjukdomstill- ståndet som sådant av kostnadsfriheten (prop. 2003/04:30, s. 198 ff.). Det har inte bedömts rimligt att i lag reglera vilka läkemedel som ska omfattas av kostnadsfriheten. Det är den behandlande läkaren som ska göra bedömningen av huruvida läkemedlet i det enskilda fallet bedöms minska risken för smittspridning och där- med uppfyller kriterierna för kostnadsfrihet. Regeringen konstaterade i propositionen att skulle kunna utnyttja möjligheten att utfärda allmänna råd i detta avseende, vilket skulle främja en enhetlig tillämpning av kostnadsfriheten i landet. Sådana råd har dock inte utfärdats. konstaterade i meddelandeblad att det ibland kan vara svårt att avgöra huruvida ett läkemedel bör omfattas av kostnadsfriheten, särskilt för en läkare som inte regelmässigt behandlar patienter med allmänfarliga sjukdomar och därmed inte har specialkunskaper inom området. För att uppnå enhetliga bedömningar bör smittskyddsläkaren enligt vara tillgänglig för att stödja den behandlande läkaren i enskilda fall. I syfte att nå en likformig tillämpning av lag- stiftningen för tillsammans med (numera ) en kontinuerlig dialog med smitt- skyddsläkarorganisationen i dessa frågor.