sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — I är det tillåtet att använda både donerade ägg och donerade spermier. Par som har övertaliga befruktade ägg efter sina egna IVF-behandlingar kan donera äggen till andra personer med infertilitetsproblem, inklusive ensamstående kvinnor. Efter en lagändring registreras alla och barnet kan få tillgång till uppgifter om donatorn. Det är också möjligt för den som har donerat spermier eller ägg att häva anonymiteten och på så sätt ge barn en möjlighet att få reda på sitt genetiska ursprung. Det är tillåtet att använda en känd donator och varje donator av ägg, spermier eller befruktade ägg får ge upphov till högst 10 levande barn. En kvinna som genomgår befruktning utanför kroppen kan delta i så kallade egg sharing arrangements. Detta innebär att kvinnan donerar sina övertaliga ägg till andra kvinnor som ska genomgå en behandling. Den kvinna som donerar ägg behöver då ofta inte betala för sin egen behandling. Nedfrysta ägg får lagras i högst . Enligt Human Fertilisation and Embryology Act ska den kvinna som föder ett barn betraktas som barnets mor. Moderskapet för kvinnan upphör dock om barnet adopteras eller föräldraskapet överflyttas genom en s.k. parental order. I brittisk rätt finns det en presumtion om att barn som föds inom ett äktenskap är makarnas gemensamma. Om en kvinna är gift med en man vid tiden för en behandling med donerade sper- mier, anses han därför som barnets far. Detta gäller dock bara om det inte kan visas att han inte har samtyckt till behandlingen. En motsvarande presumtion gäller vid äktenskap eller partnerskap (civil partnership) mellan två kvinnor. I dessa fall anses alltså den andra kvinnan som barnets förälder under förutsättningen att det inte kan visas att hon inte har samtyckt till behandlingen. Även två personer som inte är gifta med varandra kan uppnå ett gemensamt föräldraskap vid behandling med donerade spermier. En förutsättning för detta är dock att det inte finns någon annan man eller kvinna som ska anses som barnets far respektive förälder. Det krävs också att behandlingen har utförts vid en licensierad klinik och att de tilltänkta föräldrarna har lämnat sitt samtycke till att mannen ska vara barnets far eller att den andra kvinnan ska vara barnets förälder. Samtycket ska vara skriftligt och undertecknat av den person som avger det. När könscellerna eller det befruktade ägget har förts in i kvinnan, kan ingen av parterna ta tillbaka sitt samtycke. När en ogift kvinna väljer att insemineras med donerade sper- mier på annat sätt, t.ex. genom heminsemination, kan ett gemen- samt föräldraskap för henne och hennes partner inte åstadkommas genom samtycke. I sådana fall måste alltså partnern adoptera barnet för att ett gemensamt föräldraskap ska uppnås. När reglerna innebär att en viss man ska anses som barnets far, kan ingen annan man eller kvinna anses som barnets far respektive förälder. På motsvarande sätt kan ingen annan kvinna betraktas som barnets förälder eller en man betraktas som barnets far om det vid sidan av modern finns en kvinna som ska anses som barnets andra förälder. Om en ensamstående kvinna föder barn efter en IVF-behand- ling med donerade befruktade ägg, ska hon anses som barnets rätts- liga mor. Det är dock oklart vem som i dessa fall ska anses som barnets far. Regleringen om assisterad befruktning har genomgått stora för- ändringar sedan den första lagstiftningen om insemination infördes . Förändringarna, som till stor del har bestått i godtagande och reglering av nya metoder, är ett resultat av framsteg inom reproduktionsteknologin, ny forskning, ändrade normer och värderingar i samhället, förändringar i vår omvärld samt av nya etiska överväganden och ställningstaganden. Den kun- skap som finns är annorlunda än den som fanns . Vi ska i detta kapitel beskriva hur regeringens och syn på assisterad befruktning har förändrats från mitten av 1980- talet till . Beskrivningen inleds med en redogörelse för de utgångspunkter som enligt förarbetena har varit styrande för olika förändringar i regelverket. Efter det följer en exemplifiering av de argument som har framförts i debatten om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor samt en beskrivning av till- kännagivande . Kapitlet avslutas med en beskrivning av de senaste etiska över- vägandena i frågor som rör assisterad befruktning. Beskrivningen baseras på den rapport om assisterad befruktning som relativt har utarbetats av (Smer) och som har titeln befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1). Beskrivningen i denna del inleds med en kort redogörelse för bak- grunden till rapporten och en genomgång av de etiska utgångs- punkter som enligt Smer bör gälla vid ställningstaganden i frågor om assisterad befruktning. Efter det behandlar vi Smers över- väganden i frågor som rör assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Vi kommer inte i detta kapitel att beskriva hur vi ser på tidigare uttalanden och andra utgångspunkter. Detta behandlar vi först i kapitel 7. 6.2.1Den första inseminationsregleringen i Den första svenska lagstiftningen om insemination tillkom i syfte att reglera en verksamhet som redan hade bedrivits i . I propositionen om artificiella inseminationer (prop. 1984/85:2) angavs det väsentligen följande. Det är uppenbart att insemination fyller en viktig funktion för de makar och andra samboende par som inte kan få barn på annat sätt. Det är dock inte godtagbart att denna verksamhet kan bedrivas utan särskild insyn från samhällets sida och utan att lagstiftaren har tagit ställning till de delvis mycket känsliga frågor som verksamheten ger upphov till. Ett viktigt syfte med att reglera inseminationsverksamheten var således att man från statens sida ville fortsätta hjälpa ofrivilligt barnlösa personer att få barn. Barnens intressen aktualiserades inte särskilt i frågan om verksamheten skulle vara fortsatt tillåten eller inte. Barnperspektivet iakttogs däremot vid utformningen av de villkor som skulle gälla för verksamheten. Det föredragande stats- rådet konstaterade i propositionen att det inte fanns någon forsk- ning om de barn som har kommit till genom insemination och angav att verksamheten bl.a. därför borde begränsas till sådana fall där det blivande barnet kan växa upp hos föräldrar av båda könen. Statsrådet angav också följande. En medverkan från samhällets sida till att ett barn kommer till genom givarinsemination bör bara lämnas om det kan antas att barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Någon form av prövning av makarnas eller de samboendes lämplighet att vårda och fostra barn är därför nöd- vändig. Det är också viktigt att ett barn som har kommit till genom insemination får samma rättsliga ställning som andra barn. Ur prin- cipiell synpunkt är det dessutom viktigt att barnet får reda på hur det har kommit till och vem som har varit donator. Statsrådets uttalanden resulterade i förslag till regler om särskild prövning vid användning av donerade spermier, regler om fader- skap till de barn som har kommit till genom en assisterad befrukt- ning med sådana spermier och regler om barnets rätt till information om spermiegivaren (se avsnitt 4.2 och 4.3). Förslagen godtogs av (LU 1984/85:10 och rskr. 1984/85:99). 6.2.2Befruktning utanför kroppen godtas och regleras Införandet av en reglering om befruktning utanför kroppen för- anledde ytterligare överväganden, särskilt nya överväganden av etisk natur. I propositionen om befruktning utanför kroppen (prop. 1987/88:160) konstaterades det inledningsvis att alla konstlade befruktningsmetoder innebär en manipulation med de mänskliga livsprocesserna. En fråga som ställdes var hur långt det kan anses etiskt acceptabelt att påverka dessa livsprocesser. Det föredragande statsrådet kom fram till följande. Ett etiskt ställningstagande till befruktning utanför kroppen måste grundas i den humanistiska synen på människan som en fri och ansvarig, skapande och social varelse. Ingen människa får behandlas enbart som medel utan att varje individ har ett värde och är ett mål i sig själv. Det är också viktigt att eftersträva långsiktigt goda konsekvenser för alla inblandade parter. Framför allt måste frågan dock prövas utifrån det blivande barnets bästa. Eftersom samhället medverkar vid till- komsten av barnet har samhället också ett ansvar för att barnet skall komma att växa upp under så goda förhållanden som möjligt. Hur angeläget det än kan kännas att hjälpa ett par som är ofrivilligt barnlöst får detta aldrig ske på bekostnad av det blivande barnets bästa. Även om rätten att bilda familj är en mänsklig rättighet innebär denna ej en rätt att till varje pris få föda ett eget barn. I sammanhanget måste också beaktas om det kan anses uppkomma någon risk för selektion av individer eller för kommersialisering av barnalstringen.1 Regleringen om befruktning utanför kroppen föreslogs bli ut- formad på väsentligen samma sätt som regleringen om insemi- nation. Syftet med regleringen var att hjälpa fler ofrivilligt barnlösa att få barn. Barnperspektivet beaktades främst vid utformningen av de villkor som skulle gälla för verksamheten. godtog regeringens förslag (SoU 1987/88:26 och rskr. 1987/88:383). 1987/88:160 s. 8. 6.2.3Assisterad befruktning med donerade ägg I propositionen Behandling av ofrivillig barnlöshet (prop. 2001/02:89) föreslog regeringen att det vid befruktning utanför kroppen skulle bli tillåtet att använda även donerade ägg. Rege- ringen angav följande. De etiska bedömningar som måste göras vid behandling av ofrivillig barnlöshet och olika metoder för assisterad befruktning har många likheter med bedömningen av andra medi- cinska åtgärder. De skiljer sig dock från dessa av främst två skäl. För det första rör behandlingen på ett konkret sätt en individ som inte har någon möjlighet att göra sin röst hörd, nämligen barnet. För det andra kan det hävdas att en behandling som rör den mänsk- liga fortplantningen är av sådan karaktär att det krävs särskilda överväganden. Regeringens förslag i propositionen baserades till stor del på förslagen i departementspromemorian Behandling av ofrivillig barnlöshet (Ds 2000:51), vilka i sin tur baserades på de förslag som Smer hade presenterat i rapporten befrukt- ning – synpunkter på vissa frågor i samband med befruktning utanför kroppen. Smer hade grundat sina överväganden på uppfattningen om alla människors lika värde och en humanistisk människosyn samt på principen om respekt för självbestämmande och integritet, principen om att minska lidande, godhetsprincipen2 och rättvise- principen. Regeringen angav i propositionen att den instämde i Smers uppfattning om dessa utgångspunkters betydelse vid ställ- ningstaganden i frågor som rör assisterad befruktning. Regeringen angav därefter att den etiska bedömningen av olika metoder för behandling av ofrivillig barnlöshet innebär en avvägning mellan olika principer och intressen samt tillade följande. De överväganden som måste göras vid bedömningen av olika behand- lingsmetoder kan vara av olika karaktär. Det är viktigt att metoder som kan skada den humanistiska människosynen inte används. Vidare utgör barnets behov och rättigheter en viktig del av bedömningen av vilka insatser som är etiskt godtagbara. Vid användning av medicinsk tek- nologi där människor som saknar självbestämmande – eller som här 2 Principen innebär att var och en ska sträva efter att göra gott och att göra nytta. I hälso- och sjukvården innebär principen att man alltid ska sträva efter att bota en patients sjukdom eller, om det inte går, lindra patientens besvär. människor i vardande – är inblandade, måste riskerna särskilt noggrant övervägas innan tekniken införs inom sjukvården.3 Regeringen angav också att samhället i dessa fall har ett särskilt ansvar för de blivande barnen samt tillade följande. Samhället har ett ansvar för att bevaka barnens intressen samt för att se till så att de metoder och behandlingar som används är etiskt acceptabla. Sam- hället har också ett ansvar för de risker som ett barn kan komma att utsättas för genom att man på artificiell väg framkallar en gravi- ditet. Ett barn som kommer till genom assisterad befruktning får inte utsättas för större risker än andra barn och det är därför viktigt att riskerna ur barnets perspektiv har övervägts särskilt innan nya behandlingsmetoder införs. Regeringen tillade också att en försiktig- hetsprincip bör tillämpas när det gäller införande av nya metoder och detta även om det medför att alla inte kan få den hjälp som de skulle kunna få. godtog regeringens förslag (bet. 2001/02:SoU16 och rskr. 2001/02:227). 6.2.4Assisterad befruktning för samkönade par I propositionen Assisterad befruktning och föräldraskap (prop. 2004/05:137) föreslog regeringen att assisterad befruktning med donerade spermier också skulle få utföras beträffande en kvinna som är partner eller sambo med en annan kvinna. Förslaget moti- verades med att man nu ville hjälpa även dessa kvinnor att bli för- äldrar. Det kan tilläggas att det för dessa par, till skillnad från vad som gällde och fortfarande gäller för olikkönade par, inte upp- ställdes något krav på medicinskt hinder för assisterad befruktning genom insemination. Ett sådant krav uppställdes däremot för assisterad befruktning genom befruktning utanför kroppen. På samma sätt som i tidigare propositioner, gjorde regeringen här vissa uttalanden om vad som ska gälla då samhället medverkar till att skapa liv. Regeringen framhöll att regleringen på detta område inte får uppfattas som en alltför stark instrumentalisering av mänskligt liv och en alltför långtgående strävan att med tekniska insatser kompensera livets ofullkomligheter. Regeringen betonade också utgångspunkten att ett barn som har kommit till genom 2001/02:89 s. 22. assisterad befruktning ska ha två föräldrar. Barnet ska dessutom ha fötts av en av dem. Regeringen övergick sedan till att pröva om det aktuella förfarandet, dvs. assisterad befruktning för ett par med två kvinnor, var förenligt med barnets bästa. Regeringen beaktade den forskning som fanns om barn i homosexuella familjer och forskningen om adopterade barn samt kom därefter fram till att förfarandet borde tillåtas. Enligt regeringen fanns det inte skäl att anta något annat än att såväl partner som homosexuella sambor generellt sett kan erbjuda även dessa barn en god uppväxtmiljö och tillgodose de sär- skilda behov av omsorg och omvårdnad som barnen kan ha. Rege- ringen tillade att förfarandet är förenligt med barnets bästa även i ett annat avseende, nämligen i frågan om barnets rätt till information. Regeringen konstaterade att barn som tillkommit genom assisterad befruktning i utlandet eller i egen regi ofta inte har någon rätt till information om spermiedonatorns identitet. Genom ett tillåtande av förfarandet inom svensk hälso- och sjukvård kunde en sådan rätt garanteras. En viktig utgångspunkt för regeringens överväganden var, som tidigare nämnts, att det blivande barnet ska ha två föräldrar. Rege- ringen gick ännu längre och angav att det blivande barnet också ska garanteras två rättsliga föräldrar. Detta motiverades med att två rättsliga föräldrar ger barnet trygghet ekonomiskt, social och rätts- ligt – inte bara då familjen lever tillsammans utan också i fall föräldrarna skulle separera eller någon av dem skulle av- lida. Till detta kommer, menade regeringen, att barnet har rätt till underhåll från sina föräldrar och arvsrätt efter dem och deras släktningar samt att reglerna om vårdnad, boende och umgänge är knutna till föräldraskapet. Regeringens förslag godtogs av (bet. 2004/05:LU25 och rskr. 2004/05:284). 6.3Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor 6.3.1De senaste årens debatt Det har länge pågått en diskussion om ensamstående kvinnors möjlighet till assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjuk- vård. Redan inför riksdagsbehandlingen av prop. 1984/85:2 väcktes en motion i frågan (motion 1984/85:22). socialutskottet föreslog dock att skulle avstyrka motionen, vilket också gjorde (LU 1984/85:10 och rskr. 1984/85:99). motiverade sitt ställningstagande till motionen enligt följande. Det kan inte anses som en allmän mänsklig rättig- het att under alla förhållanden få tillgång till givarinsemination och samhället bör inte medverka till en så känslig verksamhet som givarinsemination om inte barnet kan antas få en positiv utveckling. Det råder knappast några delade meningar om att det är önskvärt att ett barn har både en mor och en far. Att helt beröva barnet en fadersgestalt kan inte anses godtagbart. Barnets bästa måste här gå före likställigheten mellan olika kvinnogrupper (LU 1984/85:10 s. 54 [yttrande]). Inte heller lagutskottet ansåg att det kan anses som en allmän mänsklig rättighet att få tillgång till insemination. Det måste vara en strävan att så långt som möjligt se till det blivande barnets bästa. Man måste också beakta att barn- psykiatriker och barnpsykologer särskilt har betonat vikten av både en mor och en far när det gäller ett barns utveckling. Till detta kommer att ett rättsligt faderskap inte kan fastställas för ett barn som har kommit till genom insemination på en ensamstående kvinna. Utskottet kan inte ställa sig bakom en ordning som innebär att samhället direkt medverkar till att ett barn redan från början berövas möjligheten att få ett rättsligt faderskap fastställt (LU 1984/85:10 s. 16). Diskussionen om ensamstående kvinnors möjlighet till assiste- rad befruktning har därefter fortsatt. Diskussionen trappades upp och ett flertal motioner lades då fram i . Diskussionerna och motionerna ledde fram till tillkännagivande, vilket behandlas i nästa av- snitt. Vi ska här kort redogöra för några av de argument som har framförts mot respektive för ensamstående kvinnors möjlighet till assisterad befruktning. Vi inleder med några argu- ment mot en sådan ordning. Nästan samtliga argument mot att kvinnor ges möjlighet till assisterad befruktning som ensamstående fokuserar på barnets bästa eller barnets behov och intressen. Ett vanligt argument är att förfarandet strider mot regeringens och tidigare ut- talanden om barns rätt till två föräldrar, mot innehållet i barn- konventionen och vissa andra internationella dokument samt mot den svenska reglering som tillkommit i syfte att tillgodose barnets behov i olika avseenden, bl.a. regleringen om fastställande av fader- skap och föräldraskap. Ett närliggande argument är att förfarandet strider mot principen om att alla barn ska behandlas lika (alla barn ska ha rätt till och dessutom garanteras två rättsliga föräldrar). En del andra argument mot ett tillåtande av förfarandet handlar mer specifikt om de blivande barnens förhållanden. Som exempel på argument av detta slag kan nämnas argumenten att en ensam förälder ofta inte kan tillgodose barnets behov på samma sätt som två föräldrar och att familjer med endast en förälder är mer sårbara än familjer med två föräldrar. Ett närliggande argument är argu- mentet att förfarandet inte bör godtas och regleras förrän det finns tillräcklig forskning om konsekvenserna för de barn som har till- kommit genom assisterad befruktning med donerade spermier och som har växt upp med endast en förälder. Vi övergår nu till att behandla några av de argument som har anförts för ensamstående kvinnors möjlighet till assisterad befrukt- ning. En del av dessa argument handlar om likabehandling och förbud mot diskriminering. Som exempel kan nämnas argumentet att ensamstående kvinnor diskrimineras med nuvarande reglering om assisterad befruktning och att ensamstående kvinnor framöver bör behandlas på samma sätt som de kvinnor som är gifta, registre- rade partner eller sambo. Som ytterligare exempel kan nämnas argumentet att ensamstående kvinnor bör ges rätt till assisterad befruktning med tanke på att en sådan rätt nu har getts till de par som består av två kvinnor. Två närliggande argument handlar om att förfarandet är tillåtet i vissa andra länder och att ensamstående kvinnor får barn på egen hand. Det har också framförts vissa argument som nästan uteslutande handlar om kvinnans intressen. Som exempel kan nämnas argumentet att detta i första hand är en fråga om kvinnans eget val och kvinnans beslut samt att kvinnans beslut ska respekteras. En del andra argument för ett tillåtande av förfarandet handlar om förändringar i samhället, särskilt förändrade normer och värde- ringar. Ett av dessa argument är att många barn numera växer upp med endast en förälder eller i andra familjekonstellationer som tidi- gare inte var lika vanliga. Ett annat sådant argument är att samhället borde godta att ensamstående ges möjlighet till assisterad befrukt- ning eftersom samhället redan har godtagit att ensamstående prövas som adoptivföräldrar. Ett närliggande argument är att barnets behov ofta kan tillgodoses lika väl genom en förälder som genom två föräldrar. I utskottsbetänkandet Assisterad befruktning (bet. 2011/12:SoU26) behandlade socialutskottet olika motionsyrkanden på hälso- och sjukvårdsområdet. En del av dessa avsåg ensamstående kvinnors möjlighet till assisterad befruktning. Utskottet konstaterade inled- ningsvis att det gällande regelverket gör skillnad mellan pars och ensamståendes möjligheter att bli föräldrar och att ensamstående har getts möjlighet att prövas som adoptivföräldrar samt angav därefter följande. Familjer kan se ut på många olika sätt, och många barn växer upp i andra familjekonstellationer än i den traditionella kärnfamiljen. Många ensamstående skaffar barn på andra sätt än genom assisterad befruktning inom svensk sjukvård. Vidare konstaterar utskottet att det i redan finns barn som fötts av ensamstående efter assisterad befruktning. Mot denna bakgrund anser utskottet att det är otill- fredsställande med den ordning som råder och att tiden nu är mogen att jämställa par och ensamstående när det gäller rätten till assisterad befruktning. Att tillåta assisterad befruktning för ensamstående kvinnor inom svensk hälso- och sjukvård hänger även ihop med frågan om barnets bästa och barnets rätt att få kännedom om sitt genetiska ursprung. har ett barn som blivit till genom assisterad befruktning utom- lands i många fall inte någon sådan möjlighet. Mot denna bakgrund anser utskottet att det är angeläget att rege- ringen initierar ett lagstiftningsarbete med målet att ge ensamstående kvinnor rätt till assisterad befruktning.4 Utskottet föreslog därefter att borde tillkännage för regeringen att regeringen – efter att ha vidtagit de utrednings- åtgärder som krävs – skyndsamt ska återkomma till med ett lagförslag som innebär att ensamstående kvinnor ges rätt till assisterad befruktning på samma sätt som olikkönade respektive samkönade par redan har enligt gällande lag. biföll utskottets förslag (rskr. 2011/12:180). 2011/12:SoU26 s. 13. 6.3.3En ny rapport från (Smer) har till uppgift att belysa medicinsk-etiska frågor i ett samhällsperspektiv. Smer ska följa utvecklingen inom sådan forskning som kan anses känslig för den personliga integriteten och som kan påverka respekten för män- niskovärdet. Smer ska också vara en förmedlande länk mellan vetenskapen och politiska beslutsfattare. anordnade Smer konferensen befrukt- ning – . Syftet med konferensen var att belysa och pro- blematisera utvecklingen när det gäller forskning, lagstiftning och värdeförskjutningar i den allmänna debatten. Namnet på konfe- rensen markerade att det hade gått rådet publicerade rapporten befruktning – synpunkter på vissa frågor i sam- band med befruktning utanför kroppen, dvs. den rapport som låg till grund för regeringens ställningstaganden i prop. 2001/02:89. Under konferensen diskuterades både etiska aspekter och juridiska dilemman. Smer publicerade rapporten befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1). Rapporten har utarbetats med konfe- rensen som utgångspunkt och behandlar etiska aspekter på olika former av assisterad befruktning, bl.a. assisterad befruktning för ensamstående. Vi kommer i detta avsnitt att behandla de specifika etiska utgångs- punkter som Smer har enats om inför sin diskussion och analys i rapporten.