sou · H2B374 · 2014-11-21 00:00:00 — [p]atienten poängterar dock att hon tycker att det är roligt och stimu- lerande att arbeta och hon kämpar för att inte endast vara hemma och vara sjuk (Förvaltningsrätten i , mål nr 5596-05). I andra avgöranden anförde de försäkrade att de själva försökt för- bättra sin hälsa och därmed öka möjligheten att återgå i arbete genom att motionera. Vanligtvis framfördes detta av kvinnor med svensk bakgrund (se ex. Förvaltningsrätten i , mål nr 593-06, 898-06, Förvaltningsrätten i , mål nr 10899-06). Motsvarande argumentation fördes inte av kvinnor med utländsk bakgrund eller män oavsett bakgrund. I materialet var emellertid sociala faktorer mer vanligt före- kommande än personliga faktorer, även om de också återfanns till- sammans. Den absolut vanligaste sociala faktorn eller omständig- heten som förekom utgjordes av den försäkrades familj. I ett tidi- gare återgivet fall från Förvaltningsrätten i , som berörde en man med svensk bakgrund, påtalades den försäk- rades familjeförhållanden i domskälen. Här framkom att [h]an bor ensam men har tre barn från tidigare förhållanden (Förvaltnings- rätten i , mål nr 724-04). Betydelsen av den försäkrades familj blev dock uppenbar fram- för allt i fall som berörde kvinnor och i än större utsträckning för kvinnor av utländsk härkomst. I en dom från Förvaltningsrätten i län anfördes i domskälen att [den försäkrade] är arbetslös och har bott i . Hon är gift och maken studerar på komvux. I familjen finns sex hemma- varande barn (Förvaltningsrätten i , mål nr 12741-03). Det var dock inte endast i domstolens resonemang som den försäk- rades familj framhölls. I en annan dom från Förvaltningsrätten i , som handlade om rätt till sjukpenning, åberopade dom- stolen ett specialistutlåtande, där en ortoped uppgavs ha uttalat att [den försäkrades] språkliga och kulturella handikapp tillsammans med vårdnaden om barn torde utgöra större begränsning än de rent medi- cinska (Förvaltningsrätten i , mål nr 4451-04). Målet rörde en manlig försäkrad som var med utländsk bakgrund. Även för de försäkrade själva tycktes familjen ha betydelse. I en dom från samma domstol anförde den försäkrade själv, en kvinna med svensk bakgrund, att hon [] har tidigare inte varit ute i normalt yrkesliv eftersom båda barnen krävt extra omsorg. De är placerade i familjehem (Förvalt- ningsrätten i , mål nr 13727-05). Familjen var särskilt relevant när det gällde utrikesfödda kvinnor och i domarna förekom yrkanden där betydelsen av familjen tydligt framhölls av de försäkrade själva. I en dom från Förvaltningsrätten i anförde en drygt femtioårig kvinna att [h]on är beroende av hjälp av sin make och han tycker att det skulle vara bättre att hjälpa henne hemma i stället för att behöva åka hemifrån och hjälpa henne. Hon anser själv att sjukpension skull vara det bästa för både henne och hennes make på grund av alla störningar hon utsätter dem båda för (Förvaltningsrätten i , mål nr 5649-05). I ett annat mål som rörde en 45-årig svensk kvinna, angav den för- säkrade att hon inte kunde ta hand om sitt barn på grund av sjuk- dom. Målet gällde om den försäkrades förmåga var nedsatt i för- hållande till att sköta barn, eftersom hon uppbar föräldrapenning. Förvaltningsrätten i framhöll att kvinnan såväl i sina skrivelser till som vid den muntliga förhand- lingen på ett trovärdigt sätt hade redogjort för sina sjukdomsbesvär och den nedsatta funktionsförmågan och domstolen skrev i sin motivering att [e]n moder som inte utan hjälp av annan kan lyfta, ta upp eller bära sitt barn kan enligt förvaltningsrättens mening inte anses ha full arbets- förmåga (Förvaltningsrätten i , mål nr 4637-03). En kvinna med svensk bakgrund, som arbetade som förskollärare, framhöll i sitt yrkande till Förvaltningsrätten i att [h]on tränar , har fått massage regelbundet och gått ner i vikt samt mår bra. Detta har hon kunnat genomföra då hon inte arbetat heltid eftersom hennes minsta barn inte fyllt . [] får hon inte längre någon förlängning på den nedsatta arbetstiden (Förvaltningsrätten i , mål nr 10899-06). Möjligheten att ta hand om familj eller hushåll var alltså något som kvinnor själva ofta lyfte fram, oavsett etnisk bakgrund och ålder. I ett mål från Förvaltningsrätten i angav den försäkrade, en svensk kvinna , att hennes funktionsnedsättning [] gör henne väldigt begränsad när hon skall sköta de dagliga syss- lorna, t.ex. diska, städa och bädda sängen (Förvaltningsrätten i , mål nr 9173-06). Två andra exempel kan hämtas från förvaltningsrätterna i och . I det första målet framhöll den försäkrade sin man och sina barn. I domen menade den utrikesfödda kvin- nan att [h]on kan inte fullgöra vardagsbestyr så som att diska, laga mat och städa, utan hennes man och barn får ofta hjälpa till (Förvaltningsrätten i , mål nr 12741-03). I det andra målet, som även det rörde en 50-årig kvinna med utländsk bakgrund, angav den försäkrade att hon levde med sin man och ett par hemmahörande barn, varav en fysiskt funktions- hindrad dotter. I en tidigare utredning vid hade dottern uppgett att mamman älskade att städa, varför den försäk- rade i målet tillbakavisade detta och underströk att hon hade flera barn som, tillsammans med maken, hjälpte till att hålla rent hemma. Hon anförde att hon [] älskar att städa men dotterns uttalande kan inte ges den tolk- ningen att hon sköter all städning i hemmet (Förvaltningsrätten i , mål nr 9483-06 och 9484-06). Även om det inte var vanligt förekommande, fanns det också män i domstolsmaterialet som hänvisade till svårigheter att sköta hem och hushåll. En 54-årig man med svenskt ursprung anförde i sitt yrkande [h]an är hemma eftersom han behöver hjälp med allt av sin far eller bror. Eftersom han inte ens kan sitta normalt på en stol utan behöver hjälp med t.ex. disk, tvätt, städning och att få hem mat, anser han inte att han kan arbeta som läget är nu (För- valtningsrätten i , mål nr 8058-03). Etablering i samhället var en annan faktor som lyftes fram i dom- stolsmaterialet, bland annat genom att domstolen berörde hur den försäkrade försörjde sig. Detta förekom i större utsträckning i de mål som rörde försäkrade med utländsk bakgrund. I en dom från Förvaltningsrätten i , där den försäkrade var en 50-årig man med utländsk bakgrund, framkom i domskälen att den försäk- rade inte hade arbetat i (Förvaltningsrätten i , mål nr 2930-06). I en annan dom från Förvaltningsrätten i framkom att den 44-åriga utrikesfödda kvinnan inte hade arbetat . I domen framkom att hon [] är ensamstående med fyra barn, varav tre fortfarande bor hemma. Hon kom till . arbetade hon som vård- biträde och hade hon vikarierat som städerska (Förvaltningsrätten i , mål nr 4261-03). I en av domarna från Förvaltningsrätten i som tidigare berörts redovisades information om den försäkrades familj och för- sörjning. Fallet berörde en kvinna med utländskt ursprung. Hon är gift och bor med make och fem barn i skolåldern. Familjen uppbär socialbidrag (Förvaltningsrätten i , mål nr 13692-03). Försörjningsargument fanns också bland försäkrade med svenskt ursprung. I ett mål som rörande en 30-årig man från återfanns i en journalanteckning från vårdcentralen att mannen inte genomfört någon gymnasieutbildning och [u]nder hela sitt liv har han haft arbetsmarknadsåtgärder av olika slag (Förvaltningsrätten i , mål nr 512-04). Ett annat argument som kan kopplas till etablering i samhället och på arbetsmarknaden bestod av antaganden om svårigheter för utrikes födda att komma in i det svenska samhället på grund av kulturella skäl. I ett mål från domstolen i , som rörde en man av utländsk härkomst, angavs i ett läkarintyg att [den försäkrades] språkliga och kulturella handikapp tillsammans med vårdnad om barn torde utgöra större begränsningar än de rent medi- cinska (Förvaltningsrätten i , mål nr 4451-04). I en annan dom, rörande en 31-årig svensk kvinna, framhöll dom- stolen att utredningen visade på att den försäkrade var socialt väl- etablerad med svag förankring i arbetslivet. (Förvaltningsrätten i , mål nr 89-05). Det fanns också försäkrade i domstolsmaterialet som tycktes ha insett att sociala omständigheter kunde påverka bedömningen av I ett mål från Förvaltningsrätten i anförde en kvinna, som hade svenskt ursprung och arbetade som psykolog, att hon inte hade några sociala problem utan hennes trötthet och övriga symptom var medicinska problem (Förvalt- ningsrätten i , mål nr 8880-05). Detsamma gjorde en arbetslös svensk man i dryga 60-årsåldern, som angav att han led av dyslexi men saknade sociala problem (Förvaltningsrätten i , mål nr 724-04). Mannen hade tidigare haft alkoholpro- blem, men hade nu kommit ifrån sin alkoholism. En annan försäk- rad, en lika gammal man med utländsk bakgrund som saknade arbete, åberopade just handikapp, sjukdom, ålder och att han var invandrare som skäl för att han inte hade kunnat skaffa ett annat arbete (Förvaltningsrätten i , mål nr 11163-03). Domstolen bortsåg dock från detta i sitt avgörande. Finns det då belägg för att påstå att olika föreställningar blev fak- torer i tillämpningen av sjukförsäkringen, eller omvänt att fak- torerna ledde till föreställningar om de försäkrade? Återigen är det ytterst viktigt att understryka att materialet var begränsat och att det därför inte går att dra några generella slutsatser om bedöm- ningen av arbetsförmåga i tillämpningen. Det bör också understry- kas att i studien inte gjordes någon analys av utfallet i de enskilda avgörandena, så om och i så fall hur dessa faktorer har påverkat utgången i målet kunde därför inte visas. Dessutom var domstolar- nas resonemang och motiveringar ofta kortfattade och det är därför vanskligt att uttala sig om de grunder som avgörandet vilade på. Det analysen av materialet däremot kunde visa, med inspiration från intersektionella utgångspunkter, var olika mönster utifrån kontextuella faktorer eller omständigheter som visade på hur män- niskor beskrevs. Personliga skäl, som framför allt handlade om enskildas moti- vation till att arbeta, var något som sällan lyfts fram av den försäk- rade, oavsett kön eller ursprung, utan något som istället framkom i utredningen från eller via intyg från läkare. Soci- ala skäl, vilket framför allt handlade om familj, försörjning och eta- blering i samhället, fördes dock fram såväl av den försäkrade som i utredningar från , intyg eller domstolens moti- vering. Den försäkrades familj var särskilt synlig när den försäkrade var en kvinna med utländsk bakgrund, och till viss del även för kvinnor med svensk bakgrund, och familjen lyftes fram oavsett den försäkrades ålder. Förklaringarna kan nog vara många. Det skulle kunna bero på att kvinnor upplever familjen som viktigare än vad män gör, att kvinnor identifierar sig mer med familjen än män, att kvinnor har ett större ansvar för familjen än män eller att kvinnor får frågor om eller i högre utsträckning än män förväntas fokusera på familjen. Det skulle också kunna förklaras utifrån kulturella föreställningar om kvinnor av utländskt ursprung, vilket gjorde att familjen i högre grad lyftes fram i dessa mål. Om dessa eller andra orsaker är de faktiska förklaringarna till skillnaderna framkom dock inte i den här studien. Hänvisningen till sysslor som inte var kopplade till arbete utan till familj eller andra vardagssysslor, och särskilt svårigheterna att klara av dem, gjordes framför allt av kvinnor oavsett etniskt ursprung, medan män mer sällan hänvisade till sociala omständig- heter.12 Familjen tycktes dock också vara viktig när det gällde män (framför allt med svensk bakgrund), men då var det i huvudsak avsaknaden av den som blev central. Kombinationen av avsaknad av familj och alkoholbruk framkom generellt sett i större utsträckning för män än för kvinnor i domarna, och var något som sällan nämn- des av den försäkrade utan framkom i utredningen. Förklaringarna till varför detta lyfts fram kan vara flera, och en tänkbar delförkla- ring kan vara att det finns föreställningar om att män, i högre grad än kvinnor saknar familj eller lever ensamma på grund av alkohol- missbruk. Det skulle också kunna vara så att mäns alkoholvanor utreds i större utsträckning inom vården, varför det i läkarintyg eller journalhandlingar framgick med större tydlighet om män missbrukar. Generellt sett tycks såväl personliga som sociala skäl ha använts som argument omkring motivation för alla aktörer i domstols- materialet. Exempelvis angavs övervikt (och alkoholproblematik) som en särskild omständighet eller en faktor som inte alltid kopp- lades till sjukdom eller funktionsnedsättning. Istället kom det att ses som ett indicium för att den försäkrade saknade motivation att återgå i arbete. Detta framskymtade även när familjen synliggjordes som faktor. Det var vidare intressant att notera att i de fall där per- 12 Se ex. Förvaltningsrätten i , mål nr 1949-05. Det finns dock undantag, exempel- vis i en annan dom från samma domstol, mål nr 2512-05. Fördelning av obetalt arbete i hemmet och målsättningar om hälsa i relation till familj och ansvar diskuteras bland annat i SOU 1997:115, SOU 1998:6 och prop. 2002/03:35. sonliga eller sociala faktorer lyftes fram av den försäkrade bemöttes det sällan av domstolen och i de fall det gjordes bedömdes det inte vara relevant i målet. Om personliga eller sociala faktorer framkom i utredning, tenderade faktorerna istället att bli försvårande omständigheter som talade för att en försäkrad sak- nade motivation för arbete. Vem som anförde argumenten tycks därför till viss del ha varit avgörande för hur domstolen förhöll sig till dessa. Samhällsklass, eller socioekonomisk bakgrund för kvinnor och män, var något som inte direkt berördes i materialet, men till viss del kan nog ändå några slutsatser dras utifrån detta. Urvalet av domar var, som framgick inledningsvis baserade på sjukdomskate- gorin rörelseorganens sjukdomar och redan här fanns således en viss förskjutning i materialet. Vid tiden för studien omfattade sjukdomar i rörelseorganen omkring en tredjedel av alla sjukdagar i , samt var den vanligaste diagnosen bland sjukskrivna män och den näst vanligaste bland kvinnor. Sjukdomar i rörelseorganen är fortfarande särskilt vanligt förekommande bland försäkrade som arbetar inom yrken med låga utbildningskrav och okvalificerat arbete, vilka vanligtvis karaktäriseras av fysiskt ansträngande arbets- miljöer. (2010:16, 2010:17, 2011:4 och 2011:17 samt Socialförsäkringen i siffror 2013). Något som nämndes i vissa domarna var hur den försäkrade försörjde sig, vilket var särskilt framträdande i avgöranden som berörde utrikes födda, såväl kvin- nor som män. I några fall framkom även att den försäkrade erhöll försörjningsstöd från kommunen samt att maken hade ersättning från sjukförsäkringen. Dessa aspekter nämndes inte av de försäk- rade, utan informationen framgick vanligen i utredning. I de 228 domstolsavgörandena var fördelningen mellan arbetslösa kvinnor och män med svensk eller utländsk bakgrund ungefär densamma, men återfanns vissa typer av sociala faktorer i större utsträckning bland kvinnor i allmänhet och bland utrikesfödda kvinnor i synnerhet. Möjligen kan det därför finnas fog för att tro att generell samhällsinformation på gruppnivå, om exempelvis fördelningen av arbetslöshet eller försörjning via stat- liga och kommunala ersättningsformer mellan personer med svenskt eller utländskt ursprung, också påverkar vilka faktorer som efter- frågas eller lyfts fram beträffande en enskild försäkrad i ett indi- viduellt fall. Något som nämndes av några av de försäkrade, och som kan ses som ett uttryck för socioekonomisk bakgrund eller grupptillhörig- het, var att de tränade och försökte leva hälsosamt.13 Argumentet framfördes i huvudsak av kvinnor av svenskt ursprung, och som hade administrativa arbeten. Förutom att det kan ses som en socioekonomisk aspekt, finns också en genus- aspekt, där motionsutövande tycktes framhållas som en acceptabel, för att inte säga en positivt laddad, aktivitet för kvinnor.14 Det fanns en aspekt som inte explicit berördes i domstols- materialet, nämligen kulturella faktorer. Detta trots att många av de faktorer som lyftes fram i domarna kan misstänktas ha sin förkla- ring eller förförståelse i kulturella förväntningar eller föreställ- ningar.15 Det fanns även skillnader mellan domstolarna när det gällde förekomsten av personliga eller sociala faktorer i domarna. I materialet från Förvaltningsrätten i förekom oftast dessa typer av faktorer, medan det i domar från och oftare fanns en starkare koppling till de rättsliga rekvisiten sjuk- dom och arbetsförmåga, och minst till personliga eller sociala fak- torer. Om det beror på kulturella skillnader eller inte ska lämnas osagt. Kan då olika föreställningar i motiven påverka hur lagen tillämpas, och i sin tur vara en delförklaring till skillnader i sjukförsäkringen? Det har understrukits tidigare i kapitlet att materialet från dom- stolarna är begränsat, i såväl omfång som motiveringar och att det därmed är svårt att dra generella slutsatser, både i de enskilda fallen och på en övergripande nivå. fanns det ett tydligt möns- ter där föreställningar eller uppfattningar, om individer och försäk- ringssystem, som introduceras och upprepas i lagmotiven, återkom mer eller mindre uttalat i domstolsmaterialet. En framträdande föreställning i motiven handlade om de försäk- rades bristande motivation till arbete, och det var också den vanlig- aste föreställningen som framkom i studien av domar, även om föreställningar om läkarnas slentrianmässiga sjukskrivande och om försäkringens passiviserande verkan också återfanns i domstols- 13Se exempelvis studier om sociala skillnader i barns fysiska aktiviteter, Statens folkhälso- institut 2011:06. 14Det här kan jämföras med en studie med genusperspektiv på rehabilitering för patienter med rygg- eller nackbesvär i primärvården, där kvinnor oftare uttryckte en rädsla över att uppfattas som gnällkärringar och därför inte bli tagna på allvar när de sökte vård, se , 2012, s. 60 f. 15Kulturella faktorer diskuteras bland annat i och , 2009. Det som tycktes vara väsentlig för en försäkrads moti- vation att arbeta var familjen. För kvinnor i allmänhet, och kvinnor med utländskt ursprung i synnerhet, föreföll förekomst av familj tala för avsaknad av arbetsvilja, medan det för män i allmänhet, och svenska män i synnerhet, tedde sig som att avsaknaden av familj minskade motivationen. Föreställningen om familjen som orsak till bristande motivation var dock inte något som framkom i lag- motiven, utan där framhävdes i huvudsak passivisering, i kombi- nation med missnöje med arbetsvillkor eller arbetsmiljö, som tro- liga anledningar. Det fanns också föreställningar i motiven som inte märks i til- lämpningen. En sådan var föreställningen om de strukturella orsa- kerna bakom kvinnors ökande sjukfrånvaro, som inte alls berördes i domstolsmaterialet. Inte heller lagstiftarens tydliga intention att följa upp utvecklingen av sjukförsäkringen ur ett jämställdhetsper- spektiv var på något sätt synbar och i en granskning av handlägg- ningen av sjukpenning konstaterade också Inspektionen för soci- alförsäkringen att jämställdhetsperspektivet har en undanskymd roll hos (ISF 2013:16). Det är dock inte endast inom sjukförsäkringen, som det tycks finnas skillnader beroende på kön eller etniskt ursprung. Liknande diskussioner har förts när det gäller den offentliga arbetsskadeförsäkringen och har skillnaderna mellan könen studerats vid ett flertal tillfällen (se till exempel SOU 2002:80, 2011:16). Exempelvis presenterade en rapport , där det konstate- rades att vid vissa typer av arbetsskadeärenden (avseende skadlig inverkan) fick män födda inom EU oftare bifall än både män från resten av världen och kvinnor födda såväl inom som utom EU. menade att lagstiftningen hade betydelse för utfallet i målen. I praktiken verkar det finnas en problematik i konstruktionen av arbetsskadeförsäkringen som missgynnar kvinnor och utrikes födda, trots det till synes neutralt utformade regelverket (2011:16, 50). Eftersom rätten till ersättning baseras på ett styrkt samband mellan skadlig inverkan i arbete och den uppkomna sjukdomen eller ska- dan, visade rapporten att förklaringen till skillnaderna i bifallsfre- kvens fanns framför allt i yrke eller arbete. För det första har läng- den av eventuell utsatthet i arbetet betydelse, vilket kunde påverkat bedömningen för kvinnor eftersom de vanligen arbetar mer deltid samt är föräldralediga i större omfattning och för utrikesfödda eftersom de arbetat i . För det andra är arbets- marknaden i många avseenden uppdelad i typiskt kvinnliga och manliga branscher eller arbetsplatser och det anses finnas dels begränsad vetenskaplig evidens för skadlig påverkan av arbete, dels en allmän kännedom om arbetets innehåll, när det gäller typiskt kvinnliga yrken. Detta ansågs medverka till skillnaderna i bifalls- frekvens. För det tredje framkom i såväl medicinska underlag som utredning mer om fritidsaktiviteter och kon- kurrerande skadeorsaker i fallen som gällde kvinnor och utrikes- födda. I rapporten underströks att skillnader mellan grupper av människor i samhället återspeglas i arbetsskadeförsäkringen. Trots att kvinnors och mäns deltagande i arbetskraften i ligger i nivå med varandra är de verksamma inom strikt skilda yrken, branscher och samhällssektorer. Att kvinnor och män dominerar olika delar av arbetsmarknaden är en förklaring till könsskillnader i löne- sättning, anställningsformer och anställningsvillkor generellt. Sanno- likt är det också en del av förklaringen till könsskillnaderna i arbets- skadeförsäkringens utfall (2011:16, 51). Inspektionen för socialförsäkringen kom efter att lämnat sin rapport om arbetsskadeförsäkringen med en egen granskning av handläggningen av försäkringen, ur ett jämställdhetsperspektiv. I inspektionens rapport, som i många avseende överensstämde med den analys som hade gjort, framhölls faktorer såväl utanför som vid Försäkrings- kassan som bidragande orsaker till skillnaderna. [d]et kan inte uteslutas att [] det finns osakliga skillnader mellan mans- och kvinnodominerade yrken i utredning. Däremot observeras inte några systematiska skillnader i handlägg- ningen av ärenden utifrån om den sökande är man eller kvinna (2011:15, 65 f). Det är väl därför inte alltför djärvt att påstå att olika föreställningar torde påverka även denna försäkring. Avslutningsvis kan konstateras att trots sjukförsäkringens till synes neutrala utformning, helt i enlighet med grundlagens krav på neutralitet och likformighet, återfinns föreställningar i såväl lag- motiv som tillämpning. Om, och i så fall i vilken utsträckning, dessa föreställningar konkret påverkar den rättsliga bedömningen, och därmed leder till olik behandling, är emellertid mindre klart. Föreställningarna i motiven tycks dock i någon mån blivit norme- rande för tillämpningen av sjukförsäkringen, och det finns därför en befogad anledning att inte bara granska det empiriska stöd som finns bakom dessa föreställningar, utan även analysera om dessa står i strid med principerna i grundlagen. Orsakerna till skillnader mellan olika grupper utifrån kön, etni- citet och samhällsklass i sjukförsäkringen (och arbetsskadeförsäk- ringen) kan, som inledningsvis framhölls, bero på många olika faktorer, och kan inte endast förklaras utifrån hur juridiken tilläm- pas och förstås. Även om lag och tillämpning baseras på likhet inför lagen, neutralitet och saklighet, leder det inte med automatik till att målet om ökad jämlikhet och jämställdhet uppnås, eftersom förutsättningar för kvinnor och män, såväl av svenskt eller utländskt ursprung som med hög eller låg utbildning, är olika. Angelov, , Per , och (2011) Kvinnors och mäns sjukfrånvaro. : IFAU, Rapport 2011:2. (2013a) Under luppen: Genusperspektiv på arbets- miljö och arbetsorganisation. Kunskapssammanställning, Rapport 2013:1. (2013b)Belastning, genus och hälsa i arbetslivet. Kunskapssammanställning, Rapport 2013: 9. (2010) Intersektionalitet, i , och , (red.)