sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — Vikten av att följa upp verksamhet i såväl privat som i egen regi har blivit tydligare och arbetet med att ta fram ändamålsenliga metoder för att genomföra uppföljningen har intensifierats. Viktiga faktorer för en fungerande kvalitetsuppföljning Vår bedömning är att följande faktorer är viktiga för att få till stånd en fungerande uppföljning av kvaliteten i . Riktlinjer och stöd för hur kommunerna kan genomföra en ända- målsenlig uppföljning. Förtydligande av kommunens ansvar för kvaliteten i upphandlad verksamhet. Offentliggörande av resultatet av uppföljningen. Beträffande den första punkten, riktlinjer och stöd, har Socialstyrel- sen och Kammarkollegiet presenterat vägledningar till hjälp för kom- munerna. Inom SKL finns projektet kvalitetssäkrad välfärd som också erbjuder kommunerna stöd på olika sätt. I detta projekt finns också möjligheter att ta del av andra kommuners erfarenheter. Förslaget från Utredningen om en kommunallag för framtiden gällande kommunernas ansvar för uppföljning och kontroll av privata utförare kommer enligt vår uppfattning stärka uppföljningen. Genom att fullmäktige i varje kommun ska anta mål och riktlinjer för de uppgifter som överlämnats till privata utförare förtydligas att uppföljning är och ska vara en strategisk fråga i kommunerna. Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning När det gäller offentliggörande av resultatet av kvalitetsuppfölj- ning pågår en rad aktiviteter. Vi har ovan nämnt den etiska platt- formen som innebär att parterna i överenskommelsen har åtagit sig att presentera information om kvalitet, ekonomi och anställnings- villkor som är sökbar och jämförbar, samt användarvänligt presen- terad för allmänheten. Dessutom är avsikten att Öppna jämförelser, Äldreguiden, ska presentera kvalitetsinformation på enhetsnivå. Uppföljningen av det ekonomiska resultatet Vi har ovan redogjort för att vissa kommuners verksamhet i egen regi inom hemtjänst uppvisar underskott med de aktuella ersätt- ningsnivåerna. Detta kan påverka tilltron till valfrihetssystemen och utförarnas vilja att etablera sig. En alltför låg ersättningsnivå kan också påverka kvaliteten i negativ riktning. Grunden för ersättningen inom valfrihetssystemen bör, som tidigare nämnts, vara kostnaden för den verksamhet som bedrivs i egen regi. I vissa fall kan det finnas skäl för olika ersättningar till verksamheten som bedrivs i egen regi och till de privata utförarna i valfrihetssystemet. Ett skäl kan vara att verksamheterna har olika uppdrag. Verksamheten som bedrivs i egen regi har till exempel i många fall krav på sig att tillhandahålla tjänster inom alla delar av kommunen och på alla tider av dygnet. Å andra sidan kan före- komsten av fria nyttigheter18 för egenregiverksamheten leda till att ersättningen till de privata utförarna bör vara högre. Det är enligt vår uppfattning viktigt att det tydligt definieras vilken del av verksamheten i egen regi som motsvarar den verksam- het som bedrivs av privata utförare. Detta för att klargöra vilken del av den egna verksamheten som är konkurrensutsatt. Vi kan konstatera att ersättningarna inte är konkurrensneutrala i de fall kommunens verksamhet i egen regi uppvisar underskott under en följd av år. Underskott i den egna verksamheten under enstaka år kan dock enligt vår uppfattning inte tas som intäkt för att ersätt- ningen inte skulle vara konkurrensneutral. Om underskotten däremot kvarstår under och förutsättningarna i valfrihetssystemet i form av ersättningsnivån inte korrigeras innebär det att det brister 18 Tjänster och service som tillhandahålls inom ramen för kommunens övriga verksamhet och som verksamheten i egen regi inte behöver bära kostnaderna för, till exempel admini- strativa tjänster. Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning avseende konkurrensneutraliteten och att förtroendet för systemet kan urholkas. Detta gäller, som vi ovan påpekat, under förutsätt- ning att verksamheten som bedrivs i egen regi motsvarar den som de privata utförarna bedriver. Det finns, enligt vår bedömning, indi- kationer på att problemen med konkurrensneutraliteten utifrån ett ekonomiskt perspektiv har ökat. Vid en samlad bedömning av åtgärder för att värna konkurrens- neutraliteten mellan verksamhet i privat och egen regi finns flera aspekter som bör beaktas. Vår bedömning är att kommunerna år- ligen i efterhand bör belysa följande faktorer: Analys av om uppdragen är jämförbara. Intäkter och kostnader för den verksamhet som är konkurrens- utsatt. Eventuella ekonomiska konsekvenser av att kommunen har det yttersta ansvaret för att tillhandahålla service och omsorg. För att stärka förtroendet för valfrihetssystemen och för att tillför- säkra att förutsättningarna är likartade har vi övervägt att införa regler som skulle göra kommunerna skyldiga att genomföra och offentliggöra en efterkalkyl för verksamheten som bedrivs i egen regi. Syftet med en sådan skyldighet skulle vara att tillförsäkra att förutsättningarna som ges i valfrihetssystemet är rimliga och att det är möjligt för de privata utförarna att leva upp till de krav som ställs givet aktuella ersättningsnivåer. På så sätt skulle arbetet med efter- kalkylen vara en del av kvalitetsuppföljningen. Genom att öppet redovisa resultatet i den egna regin skulle kraven skärpas på kom- munerna både i rollen som beställare och som utförare. Dessutom skulle detta kunna bidra till ett ökat förtroende för valfrihetssystemet. Erfarenheterna från visar inte att kravet på efter- kalkylering lett till några omfattande administrativa kostnader för kommunerna. Krav på efterkalkylering kan dock innebära att kom- munerna måste utveckla system för internprissättning av funktioner som egenregiverksamheten använder. Detta skulle medföra vissa administrationskostnader. Ett sätt att minska dessa kostnader kan vara att använda schablonbelopp för kostnader som är av mindre Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning Ett sådant tillvägagångssätt skulle enligt vår mening vara motiverat, särskilt om verksamheten som är konkurrensutsatt är begränsad. Enligt vår uppfattning finns det starka skäl för att införa krav på efterkalkylering. Vi kan konstatera att arbetsmarknadens parter arbetar med frågan inom ramen för den etiska plattformen. Här anges att den ekonomiska ställningen och erhållna ersättningar ska redovisas på ett transparant sätt. Även uppgifter om ägarför- hållanden, bemanning och de anställdas kompetens är tänkta att ingå i redovisningen. I förslaget finns inte några detaljerade bestämmel- ser för hur detta ska genomföras. Genom att parterna själva ska ut- veckla innehållet i plattformen kan de administrativa kostnaderna för att ta fram den ekonomiska informationen förmodligen begränsas. Vår sammantagna bedömning är att om parterna kan lösa denna fråga utan lagstiftning är det en bättre väg att gå. Först om detta initiativ inte leder till önskvärt resultat menar vi att det kan finnas skäl att överväga införande av efterkalkylering eller liknande åt- gärder. En reglering i LOV med krav på efterkalkylering skulle också innebära att kravet även omfattar verksamhet i egen regi som be- drivs inom landstingen. Utgångspunkten för vårt utredningsarbete har varit valfrihetssystem inom och vi har inte haft möjligheter att bedöma vilka effekter ett sådant krav skulle inne- bära för landstingen. En sammantagen bedömning av det som talar för, respektive emot ett krav på efterkalkylering leder till av vi inte lägger något sådant förslag. 10Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information I utredningens uppgifter ligger att inventera och analysera behovet av åtgärder för att ge brukarna tillgång till lättfattlig och kvalitets- säkrad information. I detta ingår också att analysera behov av stöd- insatser för personer som på grund av vissa medicinska diagnoser kan ha svårt att göra egna välgrundade val. Därutöver ska inven- teringen och analysen omfatta personer som till följd av hög ålder är bräckliga och minnessvaga. Vid behov ska utredningen ge förslag på stödinsatser. I arbetet ska personer med hörsel- och synnedsätt- ning samt personer med bristande kunskaper i svenska språket be- aktas. I detta kapitel redogör vi inledningsvis för vilka regler som gäller, därefter beskriver vid på vilket sätt brukarna får information inklusive biståndshandläggarnas roll. Kapitlet avslutas med våra be- dömningar och förslag. Den upphandlande myndigheten ska enligt 9 kap. 1 § lagen om val- frihetssystem, LOV, lämna information om samtliga leverantörer som ingår i ett av myndigheten organiserat valfrihetssystem. Det anges särskilt att informationen ska vara saklig relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. För enskilda som inte väljer leverantör ska den upphandlande myndigheten tillhandahålla ett ickevalsalternativ. Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information I förarbetena till lagen poängteras biståndshandläggarnas roll som myndighetshandläggare, informatör och vägledare.1 Lagstiftaren var tydlig med att biståndshandläggaren som denne upp- muntrar och stödjer den enskilde att göra ett aktivt val, måste förhålla sig konkurrensneutral i förhållande till de leverantörer som anslutits till valfrihetssystemet och till verksamhet som bedrivs i egen regi. Regeringens motivering till att lägga informationsansvaret på kom- munerna och landstingen var att tjänster inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst är av sådan art att marknadsföring inte ger med- borgare tillräcklig information för att kunna göra välgrundade val. Regeringen påpekade att LOV medger att utförare marknadsför tjänster mot presumtiva brukare inom marknadsföringslagens ramar. De upphandlande myndigheterna har dock möjligheter att ställa krav på hur leverantörerna marknadsför sina tjänster genom att ställa sådana krav i förfrågningsunderlagen. Socialtjänstlagen, SoL, innehåller i 3 kap. 1 § en allmän bestäm- melse om att socialnämnden ska informera om i kom- munen. 10.1.2Tillsyn och granskning av informationsgivning Som nämnts ovan ligger ansvaret för informationsgivningen i valfri- hetssystemen på den upphandlande myndigheten. Det är Konkurrens- verket som är tillsynsmyndighet över LOV. Myndigheten för vårdanalys ska enligt sin instruktion kontinu- erligt utvärdera den information om vård och omsorg som lämnas till enskilda. Utvärderingen ska avse informationens innehåll, kvalitet, ändamålsenlighet och tillgänglighet. Myndigheten påbörjade sitt arbete . 10.2Informationsgivning i samband med val av utförare Vi har valt att beskriva dagens informationsgivning uppdelad på lokal och nationell nivå. 2008/09:29. Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information Information i samband med biståndsansökan – biståndshandläggarnas information Den inledande kontakten mellan den enskilde och kan tas på olika sätt. Den enskilde, eller en anhörig, kan ringa till eller ansöka om hjälp via formulär. Den första kon- takten kan också tas i samband med vårdplanering på sjukhus. Om den presumtiva brukaren inte befinner sig på sjukhus genomför biståndshandläggaren i regel hembesök. När information om val av utförare ges på sjukhus kan det vara svårt för brukaren att ta till sig informationen eftersom denne be- finner sig i en speciell och ovan situation. Den enskilde kan under sjukdomsvistelsen varit tvungen att ta ställning till många frågor. Val av utförare kan då kännas som det minst viktiga.2 Någon kom- mun har löst frågan genom att tidpunkten för valet av utförare skjuts upp , för att brukaren ska kunna ta till sig informationen och göra ett aktivt val. får brukaren kom- munens ickevalsalternativ.3 När kontakt tagits med är det oftast, men inte alltid, en biståndshandläggare som allmänt informerar om vilken hjälp det finns att få. Därefter ansöker den enskilde, själv eller med hjälp av anhörig, om bistånd. Ansökan om bistånd prövas i enlighet med bestämmelserna i . Prövningen ska vara individuell.4 Det är i regel en biståndshand- läggare som utreder om den enskilde ska få bistånd och vad biståndet ska innehålla för att den enskilde ska nå en skälig levnadsstandard.5 Information om valmöjligheter av utförare lämnas i allmänhet i samband med biståndsbeslutet.6 Biståndshandläggaren tillhanda- håller då den information som kommunen tagit fram. Några kom- muner har särskilda checklistor över vilken information som ska lämnas och hur ett samtal ska genomföras, andra saknar rutiner för hur biståndshandläggarna ska gå till väga. I våra kontakter med kom- 2Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, , . 3Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, , Rapport 2013:1. Ickevalet kan vara kommunens egen regi eller en privat utförare som utsetts till ickevalsalternativ. 4Beslutet är möjligt att överklaga, det sker till förvaltningsrätt. 5Enligt 4 kap. 1 § SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodo- sedda på annat sätt rätt till bistånd för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. 6Stimulansbidrag LOV – delrapport, , . Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information muner har vi uppfattat att de flesta biståndshandläggarna har gjort tolkningen att de inte får råda eller stödja den enskilde i valsitua- tionen utan att det viktigaste är att de är konkurrensneutrala. Det finns också kommuner som menar att det är fråga om att vara kon- sumentvägledare och stödja den enskilde i denna situation. Från brukarhåll önskas mer hjälp och stöd från biståndshandläggarna i samband med val av utförare.7 Av de 133 kommuner som inrättat valfrihetssystem inom något område angav 115, det vill säga , att biståndshandläggaren utgjorde en informationskanal.8 Kommunerna ska också följa upp de beslutade insatserna. Det arbetet utförs ofta av biståndshandläggarna vilket innebär att de er- håller kunskap om den verksamhet som de olika utförarna bedriver. Enligt hade varje heltidsanställd handläggare i kommunerna i genomsnitt ansvar för 161 brukare med beslut om insatser enligt SoL. Antalet brukare varierade mellan 64 och 360 per handläggare. har i en rapport redovisat att biståndshand- läggarnas arbetsuppgifter förändrats sedan LOV införts.9 Bistånds- handläggarna framförde att deras första möte med en brukare tar cirka 20–än vad det gjorde innan kommunen infört ett valfrihetssystem. Enligt saknade sju av de tio kommunerna som ingick i studien, skriftliga rutinbeskrivningar för vilken information biståndshandläggarna ska lämna till brukar- na om val av utförare. Äldrelotsar, äldreombud och andra personer anställda för att stödja äldre Det finns kommuner som har anställt personer som har till uppgift att informera om kommunens äldreomsorg, till exempel äldrelotsar eller äldreombud. I arbetet ingår ofta att informera om val av ut- förare. En äldrelots eller ett äldreombud fattar inte beslut om insatser enligt SoL. Personen har i allmänhet till uppgift att informera genom att stå till tjänst via telefon men också genom att göra hembesök. 7Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, , . 8Stimulansbidrag LOV – delrapport , , . 9Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, , Rapport 2013:1. Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information Flera kommuner har också anhörigkonsulenter. Dessa arbetar med att stödja anhöriga och närstående som i sin tur stödjer per- soner i behov av vård och omsorg. I vissa kommuner informerar anhörigkonsulenten om valfrihetssystemet. Webbtjänster tillhandahållna av kommuner Enligt var den efter biståndshandläggarna, näst van- ligaste informationskanalen kommunens webbplats. Av 133 kom- muner anger 114 att de tillhandahåller information om utförarval på sin webbplats.10 Informationen på webbsidorna består ofta av faktauppgifter om de olika företagen, till exempel företagsnamn och något om vilka tjänster de tillhandahåller och var de finns. Några kommuner tillhandahåller listor över de utförare som brukarna kan välja mellan. En del kommuner har mer information och redovisar brukarundersökningar och kvalitetsuppföljningar som kommunen genomfört. Flera kommuner hänvisar till Äldre- guide. I de kommuner som inrättat valfrihetssystem är informationen av naturliga skäl mindre innehållsrik än i de kom- muner som tillämpat LOV . Det har framkommit att brukarna är osäkra på om uppgifterna på webbsidorna är aktuella.11 En del kommuner tillhandahåller information på andra språk än svenska på sin webbsida. Några har delar av informationen, dock inte all, riktad till personer med synnedsättning till exempel genom att det finns möjligheter att lyssna på en inspelad röst som läser upp en del av innehållet. Det finns kommuner som tillhandahåller webbtjänster med möjlig- het att jämföra olika utförare. har haft en sådan webbtjänst . , och är exempel på kommuner som tillhandahåller sådana tjänster. Webb- tjänsterna grundar sig i allmänhet på brukarundersökningar och verksamhetsuppföljningar som kommunen genomfört. De innehåller i regel även uppgifter från utförarna. Vissa kommuners webb- tjänster gör det möjligt att jämföra en mängd uppgifter, exempelvis hur utförarna har löst mat och måltider, hur städning och tvättning genomförs och om utföraren tillhandahåller tilläggstjänster. 10Stimulansbidrag LOV – delrapport , , 2013. 11Val inom hemtjänst och äldreboende – Fokusgrupper med äldre och anhöriga som valt utförare inom äldreomsorg, , . Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information Andra sätt att tillhandahålla information Förutom biståndshandläggare, äldrelots samt webbtjänster är det vanligt att kommunerna har tagit fram presentationsmaterial och broschyrer. Av 133 kommuner uppger 107 att de tillhandahåller information på detta sätt. Även särskilda utskick till brukare, annonser i lokaltidning eller information i kommunguide används som informationskällor. Flera brukare uppfattar broschyrer som reklam och inte som information.12 Brukare har också framfört att det är svårt att skilja utförarna åt utifrån den information som ges i broschyrer. I av kommunerna genomförs informations- träffar tillsammans med olika intresseorganisationer.13 Vid träffarna får utförarna möjlighet att presentera sitt företag och sina tjänster och enskilda kan ställa frågor och ta del av material. Brukarröster avseende information om utförarval I en rapport sammanfattar studier som rör äldres och anhörigas erfarenheter av val av utförare i hemtjänst och äldreboende.14 De aktuella problemen sammanfattas under rubrikerna informationsbrist, tidsbrist och platsbrist. Syftet med rapporten var att ta reda på vilken information äldre behöver i sam- band med val av utförare inom äldreomsorg. Av rapporten framgår att brukare är positivt inställda till att välja utförare men att de tycker att det är svårt att sätta sig in i vad ett val skulle innebära eftersom de saknar erfarenheter av hemtjänst. Brukarna efterfrågade fakta om utförarna. Anhöriga önskar kontakter med anhöriga som varit i samma situation samt att få del av kommunernas uppföljning av utförarna. Enligt en annan rapport anser brukarna att den tillgängliga informationen inte räcker för att det ska gå att skilja utförarna åt.15 Brukarna vill veta vilka insatser utförarna tillhandahåller, hur tjänster- na är utformade, vilken profilering utförarna har samt vilka tilläggs- 12Val inom hemtjänst och äldreboende – Fokusgrupper med äldre och anhöriga som valt utförare inom äldreomsorg, , . 13Stimulansbidrag LOV – delrapport , , . 14Vad vill äldre veta? En sammanställning av studier om äldres val inom äldreomsorgen, Social- styrelsen, . 15Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, , . Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information tjänster som erbjuds. Här framkom också att personer med hörselskador anser att de inte har möjlighet att göra välgrundade val eftersom de inte kan ta del av informationen från utförare. Även personer med utländsk bakgrund uppgav att de har svårt att ta del av informationen. Deltagarna i studien lämnade flera förslag på hur informationsgivningen kunde förbättras. Som exem- pel kan nämnas information riktad till anhöriga, information till alla i en viss ålder, till exempel då de fyller , samt information via lokala tv-kanaler och lokalt förankrade föreningar. I en undersökning genomförd av uppgav de intervjuade brukarna att kommunernas information var otillräcklig och för allmänt hållen och att de därför inte kunnat välja.16 De upplevde att biståndshandläggarna var osäkra på vilken information de kunde lämna. Brukarna uppgav att de ville ha information om utförarnas bemötande och om kontinuitet. Vår egen brukarundersökning (kapitel 5) visar att majoriteten anser att det varit lätt, eller mycket lätt att välja utförare. När det gäller möjligheten att göra omval anger att de fått sådan information. visar undersökningen att få har använt sig av denna möjlighet. Vår kartläggning visar också att de som gjort ett val i högre utsträckning tycks vara nöjda med sina insatser. Öppna jämförelser är regelbundna jämförelser baserade på indika- torer för kvalitet och resursanvändande inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och folkhälsa. Det är som ansvarar för Öppna jämförelser. Den övergripande målsättningen är att stödja ansvariga huvudmän och utförare i arbetet med att främja en god vård och omsorg för den enskilde. Inom Öppna jämförelser finns ett särskilt fokusområde som avser vård och omsorg av äldre. Arbetet sker i samverkan med Kommuner och Landsting, SKL, och i samråd med Vårdföretagarna och Famna. Öppna jämförelser har inte haft något tydligt brukarperspektiv utan syftet har varit att stödja huvudmännen, det vill säga landstingen och kommunerna. 16 Kommunernas valfrihetssystem – md fokus på hemtjänst, , Rapport 2013:1. Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information presenterar resultatet av Öppna jämförelser dels genom en årlig rapport och dels i en webbaserad tjänst, Äldreguiden.17 Den senare innehåller information om hemtjänst och särskilda bo- enden på kommunnivå. planerar att nästa redovisning ska innehålla information om brukarnas inställning på enhetsnivå.18 uppfattning är att Äldreguiden kan vara ett komple- ment till kommunernas egen information till de äldre. Öppna jämförelser inom äldreomsorgen har utvärderats av Myndigheten för vårdanalys.19 Utvärderingen baseras rapport och Äldreguidens utformning . Enligt analysen har Öppna jämförelser stärkt förutsättningarna för att förbättra kvaliteten i vården och omsorgen om äldre, men det finns en stor misstro mot de data som ligger till grund för analyserna.20 Det är framför allt kvaliteten på de data som samlats in från kommunenkäten och frågor rörande personalen som ifrågasätts. Myndigheten för vårdanalys menar att regeringen och tillsammans med SKL bör arbeta för att stärka insynen och förbättra informationen till medborgarna så att brukarna kan stödjas i valsituationen. Myndigheten för handikappolitisk samordning, Handisam, har tagit fram en checklista21 för den som vill göra information tillgänglig för personer med olika typer av funktionsnedsättning. Checklistan är uppdelad på olika typer av informationsgivning som skriftlig information, webbplatser och elektroniska tjänster, film, tv och dvd, telefonsamtal och skriftlig korrespondens. Checklistan innehåller handfasta tips och råd till exempel om vikten av att använda ett enkelt och begripligt språk och förklara nödvändiga facktermer, att inte ha mönstrad bakgrund till text, att använda matt papper till trycksaker samt att kunna tillhandahålla alternativa format. 17I utkom Äldreguiden i ny form och med nya indikatorer. 18Socialstyrelsen har inte tidsatt detta mål. 19Öppnar jämförelser för ökad kvalitet i vård och omsorg om äldre? Vårdanalys utvärdering av Öppna jämförelser av vård och omsorg om äldre, Myndigheten för vårdanalys, Rapport 2013:2. 20Myndigheten för vårdanalys intervjuade ett antal personer i fyra kommuner och genomförde också enkäter, det är personerna som var med här som står för misstron mot uppgifternas kvalitet. 21Handisam Serie: A 2010:3. Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information