sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — I regel rör det sig om svåra tillstånd när vi har att göra med sär- läkemedel men det finns en betydande skillnad i svårighetsgrad mellan olika tillstånd och svårighetsgraden inom ett och samma tillstånd tenderar att variera som kan sträcka sig över ett helt liv. Här är det angeläget att värdera det aktuella tillståndet och prognos för framtida hälsa vid inter- ventionstillfället dvs. när ett visst läkemedel är tänkt att sättas in. Behandlingsalternativ med väsentlig effekt på det sällsynta tillståndet Om vi har ett sällsynt tillstånd med stor svårighetsgrad och som därmed ligger långt från en normalnivå av hälsa och livskvalitet i samhället (dvs. från det lika utfall som enligt behovs-solidaritets- principen ska eftersträvas) kommer varje åtgärd som förbättrar detta tillstånd i riktning mot en sådan nivå rekommenderas utifrån den etiska plattformen så länge kostnaden inte bedöms vara för hög. ingår det i förutsättningarna för diskussionen i detta sammanhang att kostnaden för denna effekt kommer att vara mycket hög, vilket även innebär att alternativkostnaden är hög. Det finns alltså alternativa användningar av dessa resurser inom hälso- och sjukvården. Eftersom vi tolkar den etiska plattformen så att det ska ske en avvägning mellan behovs-solidaritetsprincipen och kostnads- effektivitetsprincipen så drar vi inte slutsatsen att ett mycket stort behov ska åtgärdas till vilket pris som helst. Hur ska då de åtgärder som bör erbjudas avgränsas från de åtgärder vi inte bör erbjuda? Vi kan dels betrakta kostnadseffektivitetskvoten och sätta en övre gräns för när denna är rimlig i relation till tillståndets svårighetsgrad och de omständigheter som fördyrar läkemedlet. kan även differentiera mellan olika åtgärder på basis av den effekt åtgärden har. Genom att ställa krav på att läkemedel ska ha en väsentlig effekt för att kvalificera sig för en annan bedömning av kostnads- effektivitetens gränsvärde kan vi lyfta fram att effekten är en oberoende faktor att överväga. Om vi accepterar mycket högre kostnadseffektivitetskvoter för sällsynta tillstånd innebär det att vi accepterar att den gruppen får en förhållandevis större andel av våra gemensamma resurser för att kunna uppnå ett lika utfall av hälsa och livskvalitet. Eftersom vi lägger vikt vid att utfallet för det sällsynta tillståndet ska ligga i linje med utfallet i normalbefolkningen, kan vi i viss mån acceptera en sådan ojämn resursfördelning mellan olika grupper. Om det är så att en åtgärd gör liten skillnad för att närma sig ett lika utfall, men trots det kräver förhållandevis stora resurser så är argumentet för att acceptera denna större relativa resursanvändning betydligt svag- are. Följaktligen ställer vi krav på en väsentlig effekt i detta samman- hang. Vår slutsats är alltså att det bör krävas en väsentlig effekt (i form av patientnytta t.ex. vunna QALYs) hos de behandlingsalternativ som övervägs för särbehandling när det gäller vilket tröskelvärde som accepteras för kostnadseffektiviteten hos behandlingen. Detta dels för att behandlingen reellt ska påverka patientgruppen att nå ett lika utfall av hälsa och livskvalitet som normalbefolkningen, dels eftersom alternativkostnaden för dessa behandlingar är hög och hälso- och sjukvården därmed kan tvingas välja bort andra behand- lingar med stor effekt. Sällsynta sjukdomar utan behandlingsalternativ med väsentlig effekt Det fjärde kriteriet handlar om att det ska saknas behandlingsalter- nativ för att ett visst läkemedel med höga kostnader per hälsovinst ska kunna särbehandlas. Frågan är om även detta kriterium kan motiveras utan att komma i konflikt med den etiska plattformen? Innan vi granskar detta kriterium måste vi förtydliga vad vi menar med bristande behandlingsalternativ. Det måste tolkas som att det saknas alternativ som påverkar själva grundsjukdomen och dess konsekvenser. I relation till alla sjukdomstillstånd finns det alltid alternativet att ge en god omvårdnad eller rent symtomlindrande (palliativ) behandling – men vid en fortskridande sjukdomsutveck- ling (vilket det ofta rör sig om i detta sammanhang) är palliativ behandling normalt endast verksam och påverkar inte i någon större utsträckning patientens livslängd. Effekten av denna symtomlindrande behandling kan påverkas negativt av vetskapen om att det finns en aktivt syftande behand- ling av tillståndet. När vi bedömer huruvida det finns brist på alter- nativ måste det därför alltid övervägas om en symtomlindrande behandling kan ses som ett rimligt alternativ (et al. 2006; Largent och Pearson 2012). Kriteriet om alternativ behandling rör alltså om det finns behandling utöver den symtomlindrande behandlingen som påverkar det aktuella tillståndet. Det är även väsentligt huruvida denna alternativa behandling har mer än marginell effekt på tillståndet ifråga, eller huruvida effekten tas ut av svåra biverkningar. Så kriteriet om alternativ behandling ska (förtydligat) tolkas som att det handlar om huruvida det finns en alternativ behandling som förväntas förebygga, bota, fördröja försämring eller lindra det aktuella tillståndet med en väsentlig effekt (och utan svåra biverkningar som tar ut denna effekt). Annars hamnar vi i den etiskt problematiska situationen att vi inte kan överväga ett behandlingsalternativ med god effekt för att det finns ett tidigare behandlingsalternativ med dålig effekt för till- ståndet ifråga. Ytterligare ett krav på en alternativ behandling är att den riktar sig till samma patientgrupp med det aktuella tillståndet och följakt- ligen är ett alternativ till den behandling som övervägs. Som vi sagt tidigare så kan det inom ett visst sjukdomspanorama finnas en mängd sällsynta tillstånd och bara för att det finns behandling för en sådan undergrupp så innebär det inte att en alternativ behand- ling existerar. Skälet till att vi ställer krav på att det inte ska finnas andra behandlingsalternativ med väsentlig effekt är återigen den sär- behandling som är aktualiserad och den alternativkostnad som är förknippad med en sådan särbehandling. Om gruppen med det sällsynta tillståndet redan har tillgång till alternativ behandling har de ju också möjlighet att närma sig ett liknande utfall som normal- befolkningen. I ett sådant fall är det mindre motiverat att acceptera en hög alternativkostnad för att gruppen ska få ytterligare alterna- tiv. Vår slutsats är att i de fall det inte finns några (effektiva) behandlingsalternativ kan ett nytt behandlingsalter- nativ alltså ge patientgruppen en mer jämlik möjlighet att uppnå hälsa och livskvalitet. 4.2.3Kostnadseffektivitetsprincipen och särbehandling av sällsynta tillstånd Vilken vikt som ska läggas vid kostnadseffektivitetsprincipen i relation till övriga principer har ju enligt ovan modifierats i lagen om läkemedelsförmåner och en rimlig tolkning förefaller vara att kostnadseffektivitetsprincipen ska balanseras mot de övriga två principerna. Detta uttrycks i att vi accepterar en högre betalnings- vilja (högre kostnad per QALY) för åtgärder som riktar sig till svåra tillstånd. Det innebär dock inte att kostnadseffektiviteten kan överspelas på grund av överväganden utifrån de övriga principerna. Om vår ambition vore att ge alla patientgrupper ett så lika utfall av hälsa och livskvalitet som möjlighet skulle det innebära att vi inte drar någon gräns för vilka resurser som vi kan lägga på enskilda behandlingsalternativ. Detta skulle leda till att andra patientgrup- pers situation försämras (vilket resulterar i större jämlikhet med avseende på hälsa och livskvalitet men på en lägre nivå, en nivellering som den etiska plattformen inte tycks förespråka). Varje avsteg från kostnadseffektivitetsprincipen kommer också att inne- bära en mindre effektiv användning av sjukvårdsresurserna med avseende på folkhälsan. Att särbehandla sällsynta tillstånd och för dem acceptera högre tröskelvärden (högre kostnad per QALY) strider generellt mot accepterade beslutsregler hos t.ex. TLV där tillstånd med samma svårighetsgrad ska ges samma gränsvärden för vad som kan anses acceptabelt att betala för att vinna en QALY. Vi har dock visat att den etiska plattformen kan ge visst utrymme för olika gränsvärden även om det rör sig om tillstånd med lika stor svårighetsgrad om det krävs för att ge olika patientgrupper möjlig- het att uppnå ett mer likvärdigt utfall av hälsa och livskvalitet jämfört med andra sjukdomsgrupper och normalbefolkningen. Även om ovanstående kriterier för särbehandling är uppfyllda innebär det endast att behandlingen kan bli föremål för en bedöm- ning av om ett höjt tröskelvärde kan accepteras. Det innebär alltså inte automatiskt att behandlingen bör erbjudas eller att läkemedlet ska inkluderas i t.ex. läkemedelsförmånerna. Även med dessa kri- terier uppfyllda och att det därmed finns skäl för särbehandling av behandlingen så bör beslutfattaren även i det läget komma fram till vad som är en rimlig relation mellan kostnader och effekt, dvs. vilket som är ett acceptabelt tröskelvärde i den specifika besluts- situationen. 4.3Andra kriterier och principer som diskuterats i litteraturen Det finns ytterligare förslag till kriterier och argument för och emot en särbehandling av sällsynta sjukdomar som vi diskuterar i vår tidigare rapport (et al. Vi finner bland annat att de intuitioner som uttrycks i den så kallade Rule of Rescue inte bidrar med några moraliskt relevanta aspekter som bör vägas in när det gäller särläkemedel eller behandling av sällsynta tillstånd. När vi betraktar vissa aspekter av Rule of Rescue såsom hänsyn till identi- fierbarhet och ett mer absolut krav på insatser oavsett effekter eller kostnader så är båda dessa aspekter problematiska utifrån de rättviseöverväganden som uttrycks i den etiska plattformen. I relation till den etiska plattformen finns det heller inget expli- cit utrymme att väga in mer långsiktiga samhälleliga eller kun- skapsmässiga effekter av investeringar i forskning och utveckling i relation till beslut om fördelning av resurser till enskilda läkemedel eller behandlingar. För en utförligare genomgång av dessa och andra aspekter hänvisar vi till vår tidigare rapport. 5Betalningsvilja per QALY för patienter med sällsynta tillstånd – i ett välfärdsekonomiskt perspektiv Frågan om särbehandling av sällsynta tillstånd vid subventions- beslut är levande i många länder och beslutsfattare resonerar lite olika utifrån etiska rättviseteorier. Det finns även en argumentation för särbehandling som utgår från att inte bara beslutsfattare utan även personer i allmänhet anser att betalningsvilligheten bör vara högre för sällsynta tillstånd. En förklaring till det kan vara att män- niskor i allmänhet uppfattar ett egenvärde i att leva i ett samhälle där människor som har det svårt får hjälp av samhället. Om detta förhållande råder kan en ökad betalningsvillighet för sällsynta till- stånd motiveras även utifrån ett välfärdsekonomiskt perspektiv. I Kapitel 5 undersöker vi om det finns stöd i den hälsoekonomiska teoribildningen och om de överväganden som redovisas i Kapitel 4 kan integreras i kostnadseffektivitetsanalyser. Likaså presenterar och diskuterar vi tillgänglig empiri för att acceptera högre tröskel- värden för sällsynta tillstånd utifrån de föreslagna kriterierna: att behandlingen har en hög kostnad per hälsovinst som en möj- lig konsekvens av den omfattar endast få patienter, att det rör sig om ett tillstånd med mycket hög svårighetsgrad, att det behandlingsalternativ som övervägs ska på goda grunder antas ha en väsentlig effekt, att det inte finns någon alternativ behandling med en väsentlig effekt som förväntas förebygga, bota, fördröja försämring eller lindra det aktuella tillståndet. 5.1Finns hela värdet av hälsoförbättringen vid behandling av sällsynta sjukdomar med i hälsoekonomiska analyser? I detta avsnitt använder vi oss av begreppet samhälleliga prefe- renser för att beskriva allmänhetens värdering av olika frågeställ- ningar om rättvisa och rättvis fördelning inom hälso- och sjuk- vården. Är det så att traditionella tröskelvärden för kostnads- effektivitet inte alltid överensstämmer med de samhälleliga pre- ferenserna som finns för behandling av sällsynta tillstånd med en hög svårighetsgrad (Drummond et al. 2007; Stolk et al. Legitimiteten hos dem som ska fatta beslut kring läkemedel vid sällsynta tillstånd, vilar på att standardmetoderna för hälsoeko- nomiska utvärderingar väger in samhällets preferenser på ett ade- kvat sätt (Drummond et al. För att kunna bedöma kostnadseffektiviteten av en hälsointer- vention jämförs kostnaden av interventionen med hälsoutfallet. Det vanligaste utfallsmåttet är kvalitetsjusterade levnadsår (QALY), ett mått som kombinerar patientens resterande levnadsår Beslutsfattare måste utifrån denna information göra en värdering av huruvida effekten av en intervention är värd den kostnad som den medför. Överstiger kostnaden vad samhället maximalt är villigt att betala för en QALY (det s.k. tröskelvärdet) så kommer interventionen inte anses värd att satsa på. Vilken nivå som tröskelvärdet ligger på påverkar vilka läkemedel som t.ex. inkluderas i läkemedelsförmånerna. Är gränsen för tröskelvärdet satt för lågt så kommer de tillgängliga resurserna inte användas på ett effektivt sätt då flera samhälleligt önskvärda interventioner inte kommer att komma befolkningen till godo, och vice versa. Beräkningar av kostnadseffektivitet vilar på antagandet att alla vunna QALYs oavsett vem de tillförs har samma vikt i hälsoeko- nomiska utvärderingar. Ändå är det troligt att allmänheten skulle värdera en intervention som ger en vunnen QALY till en patient- grupp i ett svårare tillstånd högre jämfört med en grupp med ett mindre svårt tillstånd. Det är också detta synsätt som kommer till uttryck i den etiska plattformens behovs-solidaritetsprincip och som TLV har som utgångspunkt vid beslut om vilka läkemedel som ska ingå i läkemedelsförmånerna. Men hur ser värderingen av behandling till patienter med säll- synta tillstånd ut? Finns det skäl att tro att allmänheten anser att det ska vara en högre betalningsvilja per QALY för denna patient- grupp jämfört med vanliga tillstånd givet samma svårighetsgrad? McKie och (2003) diskuterar hur den form av intuitioner, som kommer till uttryck i vårt tidigare resonemang, dvs. en villighet att särbehandla patienter med svåra sällsynta till- stånd i princip skulle kunna infogas i en kostnadseffektivitets- analys. Centralt i deras analys är att livräddande eller andra inter- ventioner som upplevs särskilt väsentliga kommer att öka nyttan i samhället genom att stärka medborgarnas tro på att de lever i ett rättvist samhälle. De menar att nyttan av en hälsointervention kan skapas på fyra olika sätt: (1) Den nytta som individen upplever i och med förbättrad hälsa, (2) Den nytta som individen upplever genom vetskapen av att något gjorts för att hjälpa honom/henne, (3) Nyttan för samhället av hälsoförbättringen, (4) Nyttan för samhället av att veta att något har gjorts för att hjälpa någon som har det särskilt svårt. Nyttan från (2) och (4) inkluderas ofta inte i traditionella kostnadseffektivitetsanalyser och det är främst liv- räddande eller interventioner med väsentlig effekt som antas gene- rera denna typ av nytta. Då punkt (4) slår samman nyttoökningen för alla medborgare kan den totalt ha en potentiellt signifikant effekt på analysen. Resonemanget kan även tillämpas på behand- lingar med särläkemedel som uppfyller de föreslagna kriterierna och är en möjlig argumentation för att motivera högre kostnad per QALY för svåra och mycket sällsynta tillstånd. I avsnitt 5.2 förs ett teoretiskt resonemang om betalningsviljan för interventioner riktade till patienter med sällsynta sjukdomar där nyttan från punkt (4) vägts in i analysen. varnar McKie och att det finns en risk för att man väger in diskriminerande preferenser i samhället om man tar hänsyn till punkt (4). 5.2Betalningsviljan för hälsovinster vid sällsynta tillstånd i en svensk kontext med prioriteringslagstiftning En av grundtankarna i förmånssystemet är att samhällets kostnader för läkemedel ska stå i rimlig proportion till den nytta de tillför och att läkemedelskostnaderna inte får medföra att utrymmet för annan angelägen sjukvård minskar. Detta innebär dock att kostnad och nytta för en viss insats behöver vägas mot den kostnad och nytta som uppstår om resurserna används på annat sätt och balanseras av övriga överväganden i den etiska plattformen. Som vi sett i föregående avsnitt kan det även utifrån en väl- färdsekonomisk utgångpunkt finnas skäl att frångå de implicita gränsvärden för vad som anses en rimlig kostnad per hälsovinst och som vanligtvis används vid t.ex. TLV:s bedömningar av läkemedels kostnadseffektivitet och istället acceptera en högre kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) för läkemedel riktade till mycket sällsynta tillstånd. Därmed inte sagt att betalningsviljan kan vara oändligt stor. När taknivån för vad som är acceptabelt nås är oklart och får tas fram genom myndighetstillämpning och med stöd av forskning. Principiellt kan resonemanget från avsnitt 5.1 beskrivas i figurerna 1-3. Figur 1 Samhällets betalningsvilja för ett kvalitetsjusterat levnadsår varierar på grund av behovets storlek. Ju större behov (svårighetsgrad) desto högre betalningsvilja (WTP13 ) upp till WTPmax Denna figur är ett uttryck för vad vi tidigare redovisat i rapporten och vad som präglar TLV:s beslutsfattande vilket i sin tur bas- eras på förarbeten till Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. nämligen att; Kravet på kostnadseffektivitet bör generellt ställas högre vid mindre angelägna sjukdomstillstånd än vid mer angelägna (2001). WTPmax är den maximala betalnings- viljan för en QALY för en behandling av ett sjukdomstillstånd med maximalt stor svårighetsgrad som samhället genom TLV:s beslut ger uttryck för, allt annat lika. Det är viktigt att påpeka att osäker- heten rörande olika tillstånds svårighetsgrad ibland är stor och inte heller kvantifierad på ett tydligt sätt. Det får till följd att WTPmax är svårt att utröna ur TLV:s beslut eftersom den maximala svårig- hetsgraden inte är definierad som lutningen och formen på kurvan dvs. hur mycket betalningsviljan för en QALY förändras med svårighetsgraden är okänd. 13WTP står för willingness to pay, dvs. Figur 2 Den extra betalningsviljan för en QALY vid sällsynta svåra tillstånd är beroende av hur sällsynt tillståndet är. Ju högre prevalens desto lägre betalningsvilja Extra betalningsvilja för behandling av sällsynta sjukdomar Figur 2 illustrerar den extra samhälleliga betalningsviljan för behandling av sällsynta och svåra tillstånd som kan härledas ur rätt- viseargumentet att det ska finnas tillgång till ett behandlingsalter- nativ givet omständigheten att prisnivån för läkemedel riktade till små grupper tenderar att vara högre än den gängse och under förut- sättning att inget annat effektivt behandlingsalternativ finns till buds. Att figuren visar en avtagande betalningsvilja när prevalensen i sjukdomar ökar förklaras av att läkemedlets pris och därför behandlingens relativa kostnad avtar med patientvolymen. Figur 3 Den sammanvägda WTP/QALY (takvärde) för behandlingar vid sällsynta sjukdomar består av kombinationen WTPmax för en QALY och WTP för att det ska finnas tillgång till en verksam behandling I figur 3 illustreras den sammanvägda nyttan WTP/QALY för behandlingar vid sällsynta tillstånd. I detta exempel har den maxi- mala betalningsviljan (takvärdet) för mycket svåra tillstånd antagits vara dubbelt så högt för behandlingar vid sällsynta tillstånd som WTPmax vid vanliga tillstånd. Även i situationer när särskilda hänsyn tas som leder till att vi kan acceptera en sämre kostnadseffektivitet måste det finnas någon gräns då den högre kostnaden per hälsovinst är för hög för sam- hället att acceptera. Var gränsen går för vad som menas med opro- portionerligt hög kostnad per hälsovinst är ännu en obesvarad fråga. I detta avsnitt har vi hitintills utgått från att det finns en extra betalningsvilja för svåra och sällsynta tillstånd. Frågan är om det finns något empiriskt stöd för att behandlingar av sällsynta tillstånd har ett extra värde? I avsnitt 5.3 presenteras och diskuteras resultaten av de empiriska undersökningar som studerat betalningsviljan för behandling av patienter med sällsynta tillstånd. 5.3Empiriska studier av betalningsvilja för behandling av patienter med sällsynta tillstånd Det finns få studier om samhälleliga preferenserna för prioriteringar gällande svåra sällsynta tillstånd och fler efterlyses (Drummond et al. 2007; 2010). Från de studier som gjorts är resultaten tvetydiga. I kvalitativa intervjustudier framkommer det att det finns en högre betalningsvilja för behandling av patienter med svåra sällsynta tillstånd (2004; 2008), medan detta resultat inte återfinnes i de mer experimentella, kvantitativa studierna (Mentzakis et al. 2011; Desser et al. 2010, 2013; Desser 2013). () i samlade ett medborgarråd för att disku- tera sällsynta tillstånd 2004 ansåg 20 av 27 rådsmedlemmar att det är rättfärdigat att accepterar en lägre kostnadseffektivitet för läkemedel till patienter med mycket sällsynta tillstånd (s.k. ultra orphan drugs). Av dessa 20 ansåg 4 rådsmedlemmar att personer med sällsynta tillstånd alltid ska behandlas av principiella skäl, medan 16 stycken ansåg att () ska överväga att acceptera högre kostnader för patienter med vissa säll- synta tillstånd dock beroende på hur svårt tillståndet är, huruvida behandlingen ger en signifikant hälsoförbättring samt om situat- ionen är livshotande (2004). Vid ett annat tillfälle samlade ett medborgarråd för att diskutera när ska rekom- mendera interventioner där kostnaden/QALY överstiger gräns- värdet på £20 000–30 000 (motsvarande 233 000–) (2008). diskuterades inte enbart sällsynthet, utan även om interventionen är livräddande, om den behandlar extremt svåra tillstånd, m.m. Av 29 rådsmedlemmar ansåg 20 stycken att tillståndets sällsynthet är en anledning att tillåta ett högre gränsvärde. Ett flertal kvantitativa studier har dock inte funnit stöd för att sällsynthet ska värderas annorlunda. Desser och medarbetare (2010, 2013;Desser 2013) har genomfört flera tvärsnittsundersök- ningar med syfte att undersöka om det finns samhälleliga pre- ferenser för behandling av sällsynta tillstånd framför mer vanliga tillstånd. I tre olika datainsamlingar har norsk allmänhet mellan 40– samt norska läkare fått fylla i en webbaserad enkät. Respondenterna ställdes inför olika valsituationer där de fick välja mellan att finansiera behandling för ett sällsynt tillstånd eller ett vanligt tillstånd. Till exempel så varierades behandlingskostnaden för den sällsynta gruppen: initialt var behandlingskostnaderna lika stora för båda grupperna för att sedan vara högre för det sällsynta tillståndet. Ingen av studierna fann bevis för att det skulle finnas speciella samhälleliga preferenser för behandling av sällsynta tillstånd, allt annat lika. Avsaknaden av särskilda preferenser gällde dock enbart i de tydligt definierade valsituationerna. När respondenterna fick rangordna fem olika påståenden som rörde attityder gällande rättvisa på en femgradig skala fanns det dock starka preferenser för en jämlik vård och rättvis tillgång till vård även för patienter med sällsynta tillstånd (Desser et al. och (2012) genomförde även de en webbaserad enkät med 4 118 slumpmässigt utvalda vuxna boende i . Deltagarna fick fördela resurser mellan två olika patientgrupper genom att välja ett av elva olika fördelningsalternativ. Scenarierna varierades så att deltagarna fick ta ställning till nio olika prioriter- ingskriterier, där sällsynthet var ett av kriterierna. Inte heller och finner några särskilda samhälleliga preferenser för att sällsynta tillstånd skulle värderas annorlunda i prioriterings- sammanhang.