sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — Vi kommer också att redogöra för Smers överväganden i frågor som rör assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Det kan tilläggas att det i Smers rapport också finns beskriv- ningar av bl.a. befintlig forskning om assisterad befruktning och de ungdomsdialoger som rådet genomförde inför författandet av rapporten. Vi kommer i avsnitt 7.3.4 att behandla den forskning som rör assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. För in- formation om annan forskning och ungdomsdialogerna, hänvisas till Smers rapport. Smer konstaterar inledningsvis att människovärdesprincipen fort- farande är central i frågor som rör assisterad befruktning. Principen kan tolkas på olika sätt och den tolkning som Smer normalt använder i sin rapport är den s.k. likarättstolkningen eller lika- värdestolkningen. Tolkningen innebär att alla människor har sam- ma värde och samma rättigheter oberoende av social och ekono- misk ställning i samhället. Ett till principen närliggande begrepp är begreppet integritet. Begreppet är knutet till värde och värdighet och avser varje människas egenvärde som person. Begreppet inne- fattar båda fysisk och psykisk integritet. Det som utmärker integri- teten är att den består även om man inte själv förmår hävda den. En annan viktig utgångspunkt är rättvisa eller lika vård på lika villkor. Den grundläggande idén är att lika fall ska behandlas lika. Med detta synsätt är det omoraliskt att särbehandla vissa grupper om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan dessa och andra grupper. Smer konstaterar att det är svårt att exakt ange vad som är etiskt relevanta skillnader och att synen på detta kan ändras . När det gäller assisterad befruktning, måste man enligt Smer ta ställning till på vilket sätt olika metoder bör erbjudas för att upprätthålla en vård på lika villkor för hela befolkningen samt tanken om jämlik vård. En tredje utgångspunkt är icke-diskriminering. Alla människor ska bemötas lika oavsett etnisk tillhörighet, politisk uppfattning, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, ålder, kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, eller sexuell läggning. En fjärde utgångspunkt är autonomi eller rätten till självbestäm- mande. Inom den medicinska etiken har rätten att få sina beslut respekterade hävdats . Den är också en del av den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen och innebär en rätt att inte genom påverkan förmås eller tvingas genomgå medicinska behandlingar. En person har rätt att få veta vad behandlingen innebär, hur riskabel och smärtsam den är, vilka konsekvenser det sannolikt medför att genomgå respektive inte genomgå behandlingen samt en rätt att få säga ja eller nej till behandlingen. En femte utgångspunkt är att medicinska åtgärder ska föregås av ett informerat samtycke. En första förutsättning för att en person ska kunna lämna ett sådant samtycke är att han eller hon har fått tillräcklig information om de förutsättningar och konsekvenser som gäller för olika handlingsalternativ. En andra förutsättning är att personen har förstått informationen och att han eller hon på basis av informationen kan lämna sitt samtycke. Kravet på infor- merat samtycke är centralt i den etiska diskussionen om olika metoder för assisterad befruktning. En sjätte utgångspunkt är principen om barnets bästa. Smer anger att det inte kan vara en rättighet för barnlösa par att få till- gång till assisterad befruktning, att assisterad befruktning bara bör komma i fråga om verksamheten är förenlig med barnets bästa och att barn som tillkommit genom assisterad befruktning ska ha sam- ma förutsättningar som andra barn. Den sjunde och sista utgångspunkten är försiktighetsprincipen. Denna princip innebär i huvudsak att nya tekniker ska införas på ett försiktigt och ansvarsfullt sätt. Rådets överväganden om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor Smer har i rapporten befruktning – etiska aspekter utgått från att assisterad befruktning för ensamstående kvinnor kommer att beredas inom . Smer har därför i sin diskussion fokuserat på att identifiera relevanta frågeställningar utifrån ett etiskt perspektiv som den kommande beredningen bör beakta och analysera. Smer konstaterar inledningsvis att utgångspunkten måste vara barnets bästa och tillägger att den ensamstående kvinnans önskan att få ett barn måste vägas mot de konsekvenser som kan upp- komma för barnet genom att barnet från början bara har en för- älder. Smer anger därefter i huvudsak följande. Assisterad befruktning för ensamstående bör föregås av en sär- skild bedömning utifrån ett barnperspektiv. Vid bedömningen bör man ta hänsyn till om kvinnan har ett utvidgat socialt nätverk eller om man på andra sätt kan säkerställa att kvinnan kan erbjudas ett anpassat stöd från BVC eller liknande. Det bör också övervägas om det behövs en striktare bedömning än vid behandling av par när det gäller ålder och hälsa hos den kvinna som ska genomgå behand- lingen. En striktare bedömning kan behövas för att säkerställa att det blivande barnets intressen tillvaratas i så hög utsträckning som möjligt. Det är möjligt att frånvaron av en social och rättslig far kan medföra ett större intresse hos barnet att söka upp donatorn och kanske till och med skapa en relation till honom. Mot bakgrund av den kunskapsosäkerhet som finns på området, bör man överväga om spermiedonatorn ska ges en särskild möjlighet att samtycka till donation av spermier till ensamstående kvinnor. Det kan också bli aktuellt att inhämta ett förnyat samtycke från sådana spermiegivare som redan före lagändringarna har donerat spermier. Det är viktigt att omgående stödja forskning och uppföljning av de barn som kommer till genom assisterad befruktning för ensam- stående kvinnor. Man bör följa upp den psykologiska och sociala utvecklingen hos barnen för att överväga eventuella behov av särskilda insatser eller stöd till denna grupp. I det här kapitlet redovisar vi våra överväganden om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Vi har i avsnitt 2.1 redo- visat vår tolkning av direktiven och utvecklat vilka frågor som vi kommer att behandla i delbetänkandet. Där har vi också klargjort vilka frågor som vi inte kommer att behandla och skälen till av- gränsningarna. Det som har sagts där innebär i korthet följande. Utredningen ska i delbetänkandet lämna förslag till en reglering som ger ensamstående kvinnor en möjlighet till assisterad befrukt- ning inom svensk hälso- och sjukvård. Regleringen ska vara ut- formad på väsentligen samma sätt som motsvarande reglering för gifta, registrerade partner och sambor. Vi kommer inte i del- betänkandet att överväga en reglering som i fråga om t.ex. använd- ningen av donerade ägg är annorlunda än den som gäller för par. Vi kommer inte heller att behandla andra frågor som har en nära anknytning till de frågor som ska behandlas först i slutbetänkandet. I delbetänkandet ska vi också ta ställning till vilka förändringar som behöver göras för att anpassa lagstiftningen om assisterad befruktning och tillämpningen av denna till en ordning där en ensam tilltänkt förälder kan genomgå behandlingen. Uppdraget i denna del är begränsat till nödvändiga följdändringar. Vi inleder med en redogörelse för de utgångspunkter som gäller för våra överväganden (avsnitt 7.2). I avsnitt 7.3 redovisar vi våra förslag och övriga överväganden när det gäller regleringen om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Frågor om nödvändiga följdändringar behandlas i avsnitt 7.4 och 7.5. Det som i övervägandena sägs om kvinnor gäller också, om inte annat anges eller annars framgår av sammanhanget, för de personer som har ändrat könstillhörighet från kvinna till man (s.k. KtM- personer) och som har behållit sin fortplantningsförmåga. Våra bedömningar: Vi instämmer i de uttalanden som har gjorts om vilka etiska och andra utgångspunkter som bör gälla i frågor som rör assisterad befruktning. Vi instämmer också i att man vid ställningstaganden i dessa frågor alltid måste göra en avvägning mellan olika intressen, att principen om barnets bästa bör tillmätas en särskild vikt och att samhället i dessa fall har ett särskilt ansvar för att bevaka och tillvarata de blivande barnens intressen. Vi instämmer vidare i de uttalanden som har gjorts om att barn normalt ska ha rätt till två föräldrar och dessutom garan- teras två rättsliga föräldrar redan från födseln. Detta bör även fortsättningsvis gälla. En reglering om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor bör betraktas som ett undantag från det som annars gäller. Med hänsyn till de etiska och andra utgångspunkter som bör gälla, finns det anledning att överväga om det i fråga om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor behöver in- föras några särskilda villkor eller regler för att tillgodose de blivande barnens intressen. I flera länder har ensamstående kvinnor numera tillgång till assiste- rad befruktning. Så är fallet i de andra nordiska länderna, förutom i . Så är också fallet i exempelvis och Neder- länderna. genomgår en hel del svenska ensamstående kvinnor en assisterad befruktning i utlandet, inte minst i . Det råder således ingen tvekan om att en svensk reglering om assi- sterad befruktning för ensamstående kvinnor skulle fylla en viktig funktion för många kvinnor som önskar att bli föräldrar. I har frågan varit föremål för diskussion . Lagstiftaren har avstått från att införa en möjlighet till assi- sterad befruktning för ensamstående kvinnor med hänvisning till bl.a. barnets rätt till två föräldrar. Vi har redovisat den tidigare diskussionen i kapitel 6. När vi nu ska lämna förslag som ger ensam- stående kvinnor en möjlighet till assisterad befruktning, uppkom- mer frågan vilka tidigare ställningstaganden som fortfarande har giltighet och vilken betydelse de i så fall bör ges vid regleringens utformning. Vi inleder med att behandla vissa etiska utgångs- punkter. Vi instämmer till att börja med i tidigare uttalanden om att män- niskovärdesprincipen är central i frågor som rör assisterad befrukt- ning. Principen innebär bl.a. att alla människor har lika värde och samma rätt att få sina rättigheter tillgodosedda. Ingen människa får behandlas som enbart medel för att tillfredsställa en annan män- niskas behov eller önskningar. Vi instämmer också i uttalandena om att det aldrig kan vara en mänsklig rättighet att till varje pris få föda ett eget barn. Regeringen har tidigare uttalat att de barn som kommer till genom en assisterad befruktning inte får utsättas för större risker än andra barn och att det är viktigt att riskerna ur barnets perspek- tiv har övervägts särskilt innan nya behandlingsmetoder införs (prop. 2001/02:89 s. 23). I sammanhanget tillade regeringen att en försiktighetsprincip bör tillämpas när det gäller införande av nya metoder och detta även om det medför att alla inte kan få den hjälp som de skulle kunna få. Detsamma bör enligt vår mening gälla vid ställningstaganden som innebär att nya grupper ges tillgång till befintliga metoder. Principen blir särskilt viktig att tillämpa i sådana situationer där kunskapen om tänkbara konse- kvenser är bristfällig. (Smer) har i sin senaste rapport på området angett vilka andra etiska utgångspunkter som enligt rådet är centrala vid ställningstaganden i frågor som rör assisterad befrukt- ning. Några av dessa är rättvisa eller lika vård på lika villkor, icke- diskriminering, autonomi eller rätten till självbestämmande samt kravet på informerat samtycke (se avsnitt 6.3.3). Vi instämmer i att även dessa utgångspunkter är centrala. De intressen som ligger bakom utgångspunkterna tillgodoses till stor del redan genom ett införande av möjligheten till assisterad befruktning för ensam- stående kvinnor. Vi övergår nu till att behandla den, enligt vår mening, mest centrala etiska utgångspunkten, nämligen principen om barnets bästa. Statsmakterna har gång på gång framhållit att principen om barnets bästa ska genomsyra all svensk lagstiftning, inklusive regle- ringen om assisterad befruktning. Det anges dessutom i våra direk- tiv att arbetet ska ske med utgångspunkt i att barnets bästa ska placeras i första rummet och att de rättigheter som barn tillerkänns enligt FN:s konvention om barnets rättigheter ska beaktas. Princi- pen om barnets bästa är alltså en av våra viktigaste utgångspunkter. Det kan knappast hävdas att motivet för ett införande av möjlig- heten till assisterad befruktning för ensamstående är hänsynen till Grunden för införandet är i stället en önskan att hjälpa fler ofrivilligt barnlösa att få barn på detta sätt. Detsamma gäller för assisterad befruktning i stort och är således inte unikt för denna grupp. Det är alltså de vuxnas önskningar som står i centrum för att möjligheterna skapas. Detta innebär inte att assisterad befrukt- ning som företeelse är oförenlig med principen om barnets bästa. Principen måste dock ges stor vikt när man överväger olika föränd- ringar och regleringars utformning. Det hävdas ibland att samhället inte uppställer några lämplig- hetskrav eller andra begränsningar när människor får barn utan sjukvårdens inblandning och att man därför inte heller bör göra det vid assisterad befruktning. Sådana argument kan inte godtas. Som regeringen tidigare uttalat, har samhället ett särskilt ansvar för att i dessa fall bevaka och tillvarata de blivande barnens intressen. Detta gäller inte minst med tanke på att samhället aktivt medverkar vid tillkomsten av de blivande barnen och att barnen inte själva kan göra sina röster hörda. Samhället måste därför överväga om nega- tiva konsekvenser kan uppkomma för barnen och även i övrigt se till så att nya förfaranden m.m. framstår som etiskt acceptabla. En utvidgning av möjligheterna till assisterad befruktning kan alltså inte få ske på bekostnad av de blivande barnens bästa. Det ankom- mer på samhället att göra en avvägning mellan olika intressen och att, om ett nytt förfarande tillåts eller nya grupper ges tillgång till befintliga förfaranden, utforma en reglering som ger de garantier som behövs för att principen om barnets bästa ska kunna tillgodo- ses. Regeringen har för mindre än uttalat att ett barn som tillkommit genom assisterad befruktning ska ha två föräldrar och att barnet dessutom, genom särskilda regler i , ska garanteras två rättsliga föräldrar. Det senare har motiverats med att två rättsliga föräldrar ger barnet trygghet ekonomiskt, socialt och rättsligt – inte bara då familjen lever tillsammans utan också för det fallet att föräldrarna skulle separera eller någon av dem skulle avlida. Barnets rätt till två rättsliga föräldrar har vidare motiverats med att barnet har rätt till underhåll från sina föräldrar och arvsrätt efter föräldrarna och deras släktningar. Den har också motiverats med att reglerna om vårdnad, boende och umgänge är knutna till föräldraskapet (prop. 2004/05:137 s. 42). Vår bedömning är att regeringens tidigare uttalanden fort- farande har giltighet och att huvudregeln alltså även fortsättnings- vis bör vara att ett barn har rätt till två rättsliga föräldrar. synsätt genomsyrar de nuvarande regleringarna om barn och deras föräldrar. Som exempel kan nämnas de föräldraskapsrättsliga regle- ringarna, särskilt reglerna om fastställande av faderskap eller för- äldraskap, reglerna om vårdnad och umgänge samt reglerna om underhåll till barn. Som ytterligare exempel kan nämnas den arvs- rättsliga regleringen och sådana regleringar som på olika sätt syftar till att stödja ensamstående föräldrar med barn. Ett ställnings- tagande som innebär att det är en huvudregel att barn ska ha rätt till två rättsliga föräldrar skulle innebära att det rättsliga systemet framstår som inkonsekvent. Till detta kommer att de skäl som har anförts om att två rättsliga föräldrar ger barnet större trygg- het i ekonomiskt, socialt och rättsligt hänseende inte kan anses överspelade. Man kan inte bortse från att en familj med en förälder kan vara mer sårbar än en familj med två föräldrar, t.ex. när en för- älder blir sjuk. Vår uppfattning är därför att ett barn även fort- sättningsvis, som huvudregel, bör ha rätt till två rättsliga föräldrar. Detta innebär att en reglering om assisterad befruktning för ensam- stående kvinnor bör betraktas som ett undantag från det som annars gäller. Det som har sagts gäller som utgångspunkt för alla våra över- väganden. Våra ställningstaganden innebär att det finns anledning att överväga om det med hänsyn till relevanta principer behöver införas särskilda villkor eller regler vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Vi kommer i de avsnitt där det blir aktuellt att redovisa argument för respektive mot behovet av sådana villkor eller regler samt vår bedömning av dessa argument. 7.3Ändringar i regleringen om assisterad befruktning Assisterad befruktning inom den svenska hälso- och sjukvården regleras i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. Inse- mination behandlas i 6 kap. och befruktning utanför kroppen i 7 kap. Bestämmelserna innebär i korthet följande. Assisterad befruktning får bara utföras om kvinnan är gift, registrerad partner eller sambo. För insemination eller införande av ett befruktat ägg i kvinnans kropp, krävs makens, partnerns eller sambons skriftliga samtycke. När donerade könsceller används vid behandlingen, ska läkaren pröva om det med hänsyn till makarnas, de registrerade partnernas eller sambornas medicinska, psyko- logiska och sociala förhållanden är lämpligt att behandlingen äger rum. En behandling får i sådana fall bara utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda för- hållanden. Om en behandling vägras, kan paret begära att Social- styrelsen prövar frågan. Donatorinsemination får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg utföras annat än vid offentligt finansierade sjuk- hus. Samma krav gäller för befruktning utanför kroppen i sådana fall där en behandling genomförs med parets egna könsceller. Om en befruktning utanför kroppen ska utföras med donerade ägg eller spermier, får behandlingen däremot bara utföras vid s.k. universi- tetssjukhus, dvs. sjukhus som har upplåtit enhet för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbild- ning och berörda landsting. utförs sådana behand- lingar vid sju sjukvårdsinrättningar i landet. När donerade könsceller ska användas, väljer läkaren en lämplig givare. Vår bedömning: Begreppet ensamstående kvinna bör vid assi- sterad befruktning omfatta alla kvinnor som inte är gifta, registrerade partner eller sambor. Vårt uppdrag avser assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. I direktiven anges att det handlar om kvinnor som inte lever i äktenskap eller samboskap. Skrivningen skulle möjligen kunna tolkas som att även en kvinna som är gift, men som inte lever med sin make, omfattas av begreppet ensamstående. Frågan berörs inte närmare i direktiven. I viss annan lagstiftning är själva samlevnaden avgörande för om en person räknas som ensam- stående eller inte. Exempelvis anses makar som lever i skilda hushåll som ensamstående enligt 8 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453). Lagrummet handlar om fastställande av den enskildes förbehålls- belopp vid bestämning av vissa avgifter.1 De kvinnor som är gifta eller registrerade partner omfattas dock av möjligheterna till assisterad befruktning och detta oavsett om de lever tillsammans med sin partner eller inte. Syftet med vårt uppdrag är inte att skapa nya möjligheter för dessa kvin- nor att genomgå en assisterad befruktning. Tanken är alltså inte att det ska skapas möjligheter till behandling för t.ex. en gift kvinna som skulle riskera att vägras behandling med donerade köns- celler på grund av att hon har separerat från maken eller att maken inte vill ge sitt samtycke till behandlingen. En tolkning som gör skillnad mellan gifta kvinnor som lever med sin make och gifta kvinnor som inte gör det kan då knappast vara avsedd. Man kan också diskutera om en kvinna som har en stadigvarande relation – men som inte är gift, registrerad partner eller sambo med den andra parten i relationen – ska betraktas som ensamstående när det gäller möjligheten till assisterad befruktning. Något sådant går möjligen emot en vardaglig definition av begreppet ensamstående. Direktiven kan dock svårligen tolkas på något annat sätt än att dessa kvinnor bör betraktas som ensamstående när det gäller möjlig- heterna till assisterad befruktning. Vi tolkar alltså direktiven på så sätt att begreppet ensamstående kvinnor i detta fall, dvs. vid assisterad befruktning, bör omfatta alla kvinnor som inte är gifta, registrerade partner eller sambor. En annan tolkning torde som sagt inte vara avsedd och skulle dess- utom medföra svårlösta gränsdragningsproblem vid tillämpning av regleringen. 7.3.3En möjlighet att bli ensam förälder Vår bedömning: Utredningen ska lämna förslag som ger en ensamstående kvinna möjligheten att ensam genomgå en assi- sterad befruktning och således ensam få barn på detta sätt. Utredningens uppdrag är däremot inte att skapa nya möjligheter för två personer att gemensamt bli föräldrar. 1 Se , Nya sociallagarna med kommentarer, , kom- mentaren till 8 kap. 7 § socialtjänstlagen. Syftet med uppdraget i denna del är att kvinnor som inte är gifta, registrerade partner eller sambo ska få möjlighet att bli föräldrar genom assisterad befruktning. Det finns inget i direktiven som talar för att utredningen i delbetänkandet också ska föreslå nya möjligheter till gemensamt föräldraskap, t.ex. genom att en ensam- stående kvinna och en ensamstående man eller två särbor tillsam- mans får barn med hjälp av assisterad befruktning. Några sådana förslag kommer därför inte att lämnas i delbetänkandet. Vi tolkar alltså uppdraget på så sätt att vi i delbetänkandet ska lämna förslag som ger en ensamstående kvinna möjligheter att ensam genomgå en assisterad befruktning och ensam få barn på detta sätt. Även i sådana fall då en känd donator används, t.ex. en vän till kvinnan, blir det alltså fråga om en behandling för en ensam- stående kvinna och prövningen av förutsättningarna för att barnet får en god uppväxt m.m. ska avse hennes förhållanden. I avsnitt 7.4. återkommer vi till frågan om faderskap till de barn som har kommit till genom en assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Våra förslag: Ensamstående kvinnor ges möjlighet till inse- mination och befruktning utanför kroppen inom svensk hälso- och sjukvård. Detta åstadkoms genom ändringar i 6 kap. och 7 kap. lagen om genetisk integritet m.m. (fortsättningsvis lagen). Det införs ett nytt begrepp i lagen, nämligen begreppet ensamstående kvinna. Begreppet definieras i 1 kap. 5 § lagen. Enligt definitionen innefattar begreppet en kvinna som inte är gift, registrerad partner eller sambo. Bestämmelser om att ensamstående kvinnor får genomgå en assisterad befruktning tas in som ett andra stycke i 6 kap. 1 § lagen (insemination) och 7 kap. 3 § lagen (befruktning utanför kroppen). Det nuvarande andra stycket i 6 kap. 1 § lagen blir då tredje stycket i paragrafen. I 7 kap. 3 § andra stycket lagen införs det också en bestämmelse om att det vid befruktning utanför kroppen för ensamstående kvinnor bara är tillåtet att använda kvinnans eget ägg. Bestämmelserna om särskild prövning i 6 kap. 3 § första stycket och 7 kap. 5 § första stycket lagen ändras på så sätt att de också omfattar assisterad befruktning för en ensamstående Detta innebär att de regler som gäller för par också ska gälla för ensamstående kvinnor. Bestämmelserna om överprövning i 6 kap. 3 § andra stycket och 7 kap. 5 § andra stycket lagen ändras på så sätt att även de ensamstående kvinnor som vägras behandling kan begära Social- styrelsens prövning av frågan. Det införs en ny paragraf, 6 kap. 1 a §, i lagen. I paragrafen föreskrivs det att en givare av spermier ska vara myndig, att givaren ska lämna ett skriftligt samtycke till att hans spermier får användas för insemination och att givaren får återkalla sitt samtycke fram till dess att inseminationen har skett.