sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — Svårigheten med ett sådant system är att sätta upp tydliga och mätbara mål som avspeglar kvaliteten till exempel vad gäller rehabilitering inom äldreomsorgen. Målrelaterade ersätt- ningar kan skapa förutsättningar för innovationer och ökad mång- fald vid utförandet av de aktuella tjänsterna. Kostnaden för att följa upp och kontrollera att uppsatta mål faktiskt leder till önskad kva- litet måste vägas mot möjligheterna till ökad måluppfyllelse. Även metoderna för att följa upp utfallet av ett sådant system måste ut- vecklas. I våra kontakter med kommunerna har betydelsen av val av ersättningssystem blivit tydlig. Vi har noterat att en övergång från inrapporterad tid till elektroniskt registrerad tid fått betydande Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet konsekvenser för såväl utförare som kommuner.20 Eftersom antalet debiterade timmar i vissa fall sjunkit kraftigt vid en övergång till elektroniskt registrerad tid har kommunerna sett sig tvingade att höja ersättningsnivåerna för att utförarna ska vara intresserade av att delta i systemet. Dessa iakttagelser betonar vikten av att genom- föra en noggrann konsekvensanalys inför ett införande eller ett byte av ersättningssystem. En sådan analys måste även innefatta en bedömning av kostnaderna för den administration som ett system med elektroniskt registrerad tid innebär. Ersättning baserad på tid medför en bättre anpassning av resurs- tilldelningen utifrån brukarens hjälpbehov och i förekommande fall den utförda hjälpen. Dessa modeller stärker kvalitet givet att tid är ett bra mått på kvalitet. Svagheten med ersättning för tid är att den inte innehåller incitament för att arbeta rehabiliterande och stärka brukarens förmågor. Detta kan i värsta fall motverka rehabilitering eftersom det kan leda till lägre intäkter för leverantören. Det finns inga kommuner som utvecklat ersättningssystem som är an- passade till denna problematik. SKL har analyserat eventuella samband mellan ersättning och kvalitet i de kommuner som tillämpar lagen om valfrihet. Analysen, som framgår av figur 8.3, har gjorts genom att ersättningen för omsorg har jämförts med hur nöjda brukarna är med om- sorgen. Det senare representerat av andelen personer i respektive kommun som angett att de sammantaget är mycket eller ganska nöjda med . Uppgifterna om kundnöjdheten är hämtade från de nationella brukarundersökningar som genomförts av Social- styrelsen. Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet Figur 8.3 Ersättning för omsorg i relation till kvalitet i form av hur stor andel av brukarna som är nöjda med omsorgen som helhet Källa: Kommuner och Landsting. Av figuren går det inte att utläsa något samband mellan nivån på ersättningen och kvaliteten i form av brukarnöjdhet. Både i kom- muner med låg och i kommuner med hög brukarnöjdhet finns en stor spridning mellan ersättningsnivåerna. SKL har också undersökt eventuella samband med kommuner- nas ekonomiska situation, storlek samt andelen tätort och glesbygd i respektive kommun. Inte heller här fann man något samband mellan ersättningsnivåerna och de aktuella faktorerna. En heltäckande analys av sambandet mellan ersättningar och kva- litet måste beakta både ersättningsnivåerna och ersättningssystemets utformning samt differentiering av ersättningarna. I en sådan analys är intäkterna för det enskilda företagen centrala. För att genomföra detta skulle det krävas tillgång till data på företagsnivå av antalet utförda timmar av respektive tjänst i respektive kommun. De in- täkter som de utförda timmarna genererar skulle därefter behöva sättas i relation till den uppmätta kvaliteten för respektive företag. För att det ska vara möjligt att dra några generella slutsatser av materialet måste en sådan analys omfatta ett stort antal företag. En analys måste även omfatta verksamhet i flera kommuner med varie- Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet rande ersättningssystem både vad gäller nivåer på ersättningarna och vad gäller systemets utformning. Vi kan konstatera ett en sådan studie kräver tillgång till redo- visning på en detaljerad nivå. I vår studie (avsnitt 8.1) av hem- tjänstverksamheten i och kommuner bedrev de flesta företag verksamhet inom ett stort antal områden och inom ett antal kommuner. Att företagen är verksamma inom flera om- råden gäller även för andra kommuner som vi kartlagt. En studie skulle därför kräva medverkan från dessa företag. Det kräver också att de aktuella företagen har en redovisning som är uppdelad på ett sådant sätt att intäkterna från olika verksamhetsgrenar går att utläsa. Tillgång till data på en mycket detaljerad nivå kring utbetal- da ersättningar till respektive utförare skulle också krävas från de aktuella kommunerna. Inom ramen för vårt uppdrag har det inte varit möjligt att genomföra en sådan studie. 8.3Sammanfattning av analysen av samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet Vi beskriver ovan och i bilaga 4 den analys som vi gjort av sam- bandet mellan vinstutdelning och kvalitet. Vi har valt att bredda begreppet vinstutdelning och studerat ett antal sätt att överföra värde från bolaget till ägarna. Vårt urval av bolag är mycket begränsat vilket innebär att vi inte kan dra några generella slutsatser av re- sultaten. Vår analys visar på stora variationer mellan bolagen vad gäller kvalitet och direkta värdeöverföringar samt mellan kvalitet och rörelsemarginal i de 14 bolag som studerats.21 Det går inte att se något tydlig samband mellan kvaliteten och värdeöverföringar respek- tive rörelsemarginal i de aktuella bolagen. Vår analys utesluter inte att det kan finnas ett samband. Mot bakgrund av det begränsade urvalet bör dock vår analys ses som en beskrivning av en möjlig metod för att åskådliggöra sam- bandet mellan värdeöverföringar och kvalitet. För att det ska vara möjligt att dra generella slutsatser krävs enligt vår uppfattning tillgång till data för ett större urval av företag. För varje företag skulle följande data behövas: 21 Utdelning, koncernbidrag och återbetalning av aktieägartillskott. Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet Kvalitetsdata för verksamhetsområden i respektive kommun. Intäkter kopplade till verksamhetsområden i respektive kommun. Kostnader kopplade till verksamhetsområden inom respektive kommun. För att få tillgång till intäkter och kostnader krävs att företagen medverkar samt att de har en redovisning som är uppbyggd så upp- gifterna finns tillgängliga. Även med företagens medverkan kvarstår svårigheter med hur till exempel gemensamma kostnader ska han- teras. Även frågan om vad som utgör en värdeöverföring till ägarna skulle behöva analyseras vidare. Vi kan konstatera att en sådan analys skulle kräva en omfattande arbetsinsats och värdet av analysen måste vägas mot arbetsinsatsen omfattning. Eftersom den faktiska kostnaden för mervärdesskatt varierar (avsnitt 8.2.3)mellan olika verksamheter är det inte möjligt att slå fast på vilken nivå som kompensationen bör ligga för att det ska bli konkurrensneutralt. Vår bedömning är dock att det för respektive tjänst inom ett valfrihetssystem bör anges vilken kompensation som utgår. Vi har vidare i vår analys ovan visat att utvecklingen av ersätt- ningar inom valfrihetssystem i högre utsträckning har anpassats till brukarnas hjälpbehov men att de saknar tydliga incitament för kva- litetsutveckling. De studier som gjorts visar inte på något samband mellan ersättningsnivåer och kvalitet. Vi konstaterar att det är en mycket stor spridning i ersättningsnivåer mellan kommunerna. Vi har svårt att se att spridningen skulle vara motiverad utifrån skill- nader i förutsättningarna för att bedriva hemtjänst i de olika kom- munerna. Här bör dock beaktas att det har gått sedan valfrihetssystemen infördes i de flesta kommuner. Att utveckla och anpassa ett ersättningssystem så att de får önskvärda effekter för den aktuella verksamheten tar tid. Vi kan av de studier som SKL genomfört se att spridningen vad gäller ersättningsnivåerna minskar i den grupp kommuner som haft valfrihetssystem i drift . Regeringen har uppmärksammat frågan om hur man kan ut- veckla ersättningssystemen så att de styr mot hög kvalitet och mot samverkan mellan huvudmän och leverantörer. Stiftelsen har fått i uppdrag av regeringen att ta fram en väg- ledning inom detta område. Även (avsnitt 6.4.3) har fått Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet uppdrag av regeringen som syftar till att utveckla mer ändamåls- enliga ersättningssystem. Vi anser att ovanstående uppdrag är viktiga och kan bidra till en nödvändig utveckling av ersättningssystemen. 9Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning I våra direktiv anges att vi ska analysera hur kommunernas uppfölj- ning och kontroll fungerar samt ur konkurrenssynpunkt bedöma och redovisa hur verksamheter inom valfrihetssystem kvalitetssäkras och följs upp. Vi inleder med att belysa kommunernas uppföljning och kon- troll gällande kvaliteten i upphandlad verksamhet. Därefter belyser vi den ekonomiska uppföljningen av verksamheter i valfrihetssystem. Kapitlet avslutas med vår analys och våra bedömningar av uppfölj- ning, kvalitetssäkring och konkurrensneutralitet. 9.1Kommunernas uppföljning av kvalitetskrav Kommunernas ansvar för kvaliteten Av socialtjänstlagen, SoL följer att insatserna inom ska vara av god kvalitet och att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet.1 Vidare ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Detta gäller oavsett om verksamheten utförs i egen eller i privat regi. I föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete2 preciseras bestämmelserna i om utveckling och säkring av kvaliteten. Ett ledningssystem ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, ut- värdera och förbättra verksamheten. Av föreskrifterna följer att alla 13 kap. 3 § SoL. Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning parter inom ska ha ett ledningssystem oavsett om verksamheten bedrivs i egen eller i privat regi. Kommunerna ska också följa upp biståndsbesluten för att säker- ställa att den enskilde får den hjälp som denne behöver. Kommun- ernas uppföljning ska också vara framåtsyftande. Det innebär att kommunen ska stämma av om de krav och villkor som kommunen ställt i förfrågningsunderlagen leder till att målen nås. Vi har tagit del av utredningar, förstudier och rapporter som olika kommuner tagit fram när de övervägt att införa valfrihetssystem inom . Av dokumenten framgår att kommunerna i sam- band med detta arbete har utrett en mängd olika frågor, exempelvis hur kvalitetskraven ska formuleras samt hur uppföljningen av dem ska göras. Vidare behandlas hur kommunerna ska göra om fel och brister i verksamheten uppmärksammas samt hur synpunkter och klagomål på verksamheten ska tas om hand. Vid de seminarier och nätverksträffar (avsnitt 2.2.2) som vi deltagit i har många kommunrepresentanter framfört att införandet av valfrihetssystem har fört med sig en genomlysning av den egna verksamheten. Införandet innebär ofta en stor omställning för en kommun i form av förändrade arbetssätt, nya arbetsuppgifter i form av uppföljning och utvärdering samt framtagande av underlag. Detta innebär att kvalitetsfrågorna kommit i fokus och att vikten av en ändamålsenlig uppföljning har blivit tydligare. redovisar i en rapport en kartläggning av kravställandet i upphandlingar av äldreomsorg.3 Kartläggningen omfattar upphandling både enligt lagen om valfrihetssystem, LOV, och lagen om offentlig upphandling, . fann att samtliga kommuner ställde krav på uppföljning och att de allra flesta förfrågningsunderlagen innehöll tydliga beskrivningar av hur upp- följningen ska gå till. Det ställs bland annat krav på att personer, ofta särskilt utpekade personalkategorier, från de privata utförarna ska delta i uppföljningsmöten. En del uppföljningsplaner innehåller beskrivningar av vem ska göra uppföljningen, när den ska göras, hur 3 Vad efterfrågar kommunerna – en sammanställning av vilka krav på kvalitet och krav på uppföljning kommunerna ställer i förfrågningsunderlag vid upphandling av vård och omsorg för äldre, , 2013. Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning och till vem den ska rapporteras samt vad uppföljningen ska användas till. Enligt kräver flera kommuner också att utförarna regelbundet ska genomföra egenkontroller. Förslag till ändring i kommunallagen Utredningen om en kommunallag för framtiden har bland annat i uppdrag att utreda förutsättningarna för att tydliggöra det kommu- nala ansvaret för ökad insyn i upphandlad verksamhet och vid be- hov lämna förslag till generell reglering. I sitt delbetänkande före- slår utredningen att kommunernas uppföljningsansvar ska förtyd- ligas i kommunallagen. Man konstaterar att verksamhet som tidigare utförts i kommunens egen regi i allt större omfattning lämnas över till privata utförare som utvärderingar visar en splittrad bild av hur bra kommunerna är på att följa upp verksamheten.4 Ut- redningen bedömer att det behövs ett strategiskt förhållningssätt när kommuner och landsting lämnar över verksamheten till privata utförare. Utredningen föreslår därför att fullmäktige i respektive kommun ska anta ett program med mål och riktlinjer för de kom- munala angelägenheter som lämnas över till privata utförare. I pro- grammet ska också anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer samt övriga föreskrifter på området ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses. Programmet ska enligt förslaget omprövas varje mandatperiod. Utredningen om en kommunallag för framtiden har därefter genom tilläggsdirektiv fått i uppdrag att bland annat utreda om kommunallagen kan göras mer konkurrensneutral avseende uppfölj- ning och kontroll mellan privata utförare och verksamhet som be- drivs i kommunens egen regi.5 Både och upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet har tagit fram vägledningar som rör kvalitetsarbete och uppföljning av upphandlade verksamheter inom vård och omsorg. vägledning innehåller beskrivningar av vilka regler som gäller för 4SOU 2013:53 Privata utförare – kontroll och insyn, avsnitt 5.1. Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning kvalitet och uppföljning.6 Dessutom ingår beskrivningar av hur be- hovsanalys, riskanalys samt uppföljning kan genomföras. Socialstyrel- sen redovisar även hur de nationella målen kan brytas ned och for- muleras som kvalitetskrav och lämnar förslag på hur uppföljningen av kraven kan genomföras. Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet har dels tagit fram en särskild vägledning som rör kravspecifikation för upphandling av hemtjänst enligt LOV och dels en som rör avtalsuppföljning av upp- handlad verksamhet inom vård och omsorg.7 Kammarkollegiet har även genomfört utbildningar om upphandling av äldre- omsorg som bland annat behandlar frågor om hur kvalitetskrav ställs och följs upp.8 Cirka 70 kommuner hr deltagit i utbildningen. Kvalitetssäkrad välfärd och en etisk plattform Kommuner och Landsting, SKL, driver projektet kvalitetssäkrad välfärd som syftar till att kommunerna ska utveckla system, rutiner och arbetssätt som gör att de kan kvalitetssäkra tjänster inom äldreomsorgen oavsett vem som är utförare. SKL har bland annat samlat metoder, system och rapporter som behandlar uppföljning och kontroll på en webbsida.9 Totalt har 190 kommuner tagit del av det stöd i uppföljningsarbetet inom äldreomsorgen som erbjuds inom ramen för projektet. undertecknade sjutton parter som representerar arbetsgivare och fackföreningar inom vård och omsorgsområdet en så kallad etisk plattform.10 Tanken är att plattformen ska bidra till god kvalitet och transparens inom svensk vård och omsorg, oavsett om utföraren är offentlig, privat eller idéburen. Villkoret för att kunna vara den del av plattformen är att parter- na deltar i nationell och lokal kvalitetsuppföljning. För att möjlig- göra allmänhetens insyn ska kvalitet och ekonomiska förhållanden redovisas öppet. Utförarna förbinder sig att medverka i nationellt 6Ställa krav och följa upp – en vägledning för upphandling av vård och omsorg för äldre, , 2013. 7Vägledning – Kravspecifikation för upphandling av hemtjänst enligt LOV, Kammarkollegiet, 2013:2 samt Vägledning – Avtalsuppföljning av Vård och omsorg, Kammarkollegiet, 2012:6. 8Regeringsbeslut S2013/612/FST (delvis). 10Överenskommelse om en Etisk Plattform för öppenhet om kvalitet, ekonomi och anställ- ningsvillkor hos utförare inom vår och omsorg med offentlig finansiering, Kommuner och Landsting med flera, . Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning och lokalt kvalitetsarbete som kvalitetsregister, patient- och brukar- undersökningar samt väntetidsmätningar. 9.2Kommunernas uppföljning av det ekonomiska utfallet samt efterkalkylering Förarbetena till LOV med mera I förarbetena till LOV anges att utgångspunkten för ersättningarna bör vara att de privata utförarna ska erhålla samma ersättning som verksamheten i egen regi.11 Detta för att uppnå konkurrensneutrali- tet mellan de båda regiformerna. anges i förarbetena att det inte är möjligt med total konkurrensneutralitet mellan egen- regiverksamheten och den upphandlade eftersom den upphand- lande myndigheten, i detta fall kommunen, alltid måste ta det yttersta ansvaret för att brukarna får den hjälp de har rätt till. I förarbetena till LOV konstateras vidare att kommunerna inte kan teckna kontrakt med verksamheten i egen regi. Detta eftersom det skulle innebära att kommunen ingick ett avtal med sig själv. Att den egna regin ges villkor som är konkurrensneutrala med de pri- vata utförarna blir här framför allt ett politiskt ansvar i den enskilda kommunen. har i ett tillsynsbeslut konstaterat att de grundläggande principerna om likabehandling, icke-diskriminering, öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet i LOV inte inbegriper kommunernas verksamhet som bedrivs i egen regi efter- som kommunerna inte är leverantör i lagens mening.12 har dock i andra sammanhang gett uttryck för att samma ersättning bör utgå till verksamhet som bedrivs i egen regi som till de privata utförarna.13 En ytterligare rekommendation från verket är att kommunerna upprättar och offentliggör efterkalkyler för verksamheten som bedrivs i egen regi. Som vi ovan redogjort för har också Utredningen om en kommunallag för framtiden fått i uppdrag att utreda hur kommunallagen kan göras mer konkurrensneutral. 2008/09:29 s. 62 och 138. 12Konkurrensverkets beslut , dnr 348/2013. 13Kommunernas valfrihetssystem, , Rapport 2013:1, s. 126 f. Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning Ekonomiskt resultat och efterkalkylering har i en studie bett tio kommunerna att redovisa de efterkalkyler som gjorts för intäkter och kostnader i den verk- samhet som bedrivs i egen regi.14 Samtliga åtta kommuner som hade egenregiverksamhet har redovisat efterkalkyler. Efterkalkylerna visar att de flesta av de aktuella kommunerna redovisar underskott för den hemtjänst som bedrivs i egen regi. I studien intervjuades företrädare för privata utförare i de utvalda kommunerna. Samtliga utförare uppgav att det var svårt att få verk- samheten att gå ihop ekonomiskt med de nuvarande ersättnings- nivåerna.15 Detta var särskilt påtagligt i de kommuner som hade ett ersättningssystem för utförd tid. Utförarna menar här att ersätt- ningen inte täcker kostnader för administration, besök då brukaren inte varit anträffbar eller kostnader för dubbelbemanning. Utförarna i några av kommunerna anger att parkeringsavgifter är en stor ut- giftspost som inte täcks av ersättningen. Flera utförare påtalar att ersättningarna inte räknats upp och att ökade kostnader för löner inte täcks. Vissa utförare anger att de inte skulle ansluta sig till systemet givet nuvarande ersättning och kostnadsnivå. har också genomfört en pilotstudie i tre kom- muner för att ta fram en metod för att jämföra de ekonomiska vill- koren i valfrihetssystemen inom hemtjänst.16 Verkets slutsats är att det krävs en transparent redovisning av intäkter och kostnader för den verksamhet i egen regi som är konkurrensutsatt, att uppdragen till privata utförare och den egna regin är likvärdiga samt att redo- visningen av prissättningen är öppen och utgår från de faktiska kostnaderna för verksamheten i egen regi. SKL har samlat in uppgifter i vilken utsträckning ersättningen täcker kostnaderna inom i egen regi.17 Ett urval av kommunerna har lämnat sådana uppgifter. Vad gäller hemtjänstverksamheten har 69 av de totalt 148 tillfrågade kommunerna svarat på frågan om den egna regin upp- visar överskott, nollresultat eller underskott. Av dessa 69 uppgav 53 kommuner att verksamheten i egen regi uppvisade ett underskott 14 Kommunernas valfrihetssystem, , Rapport 2013:1. 15 Medelersättningen i de studerade kommunerna var /timme för service och /timme för omvårdnad. 16Konkurrens på likvärdiga villkor i kommunernas valfrihetssystem, , Rapport 2013:08. 17Ersättningssystem hemtjänst 2013, , . Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning och resterande 16 att den antingen genererade ett nollresultat eller ett överskott. Ersättningsnivåerna var i genomsnitt i stort sett de- samma i de kommuner som visade överskott som i de som visade underskott. I avsnitt 4.3.1 har vi beskrivit de erfarenheter som gjorts i av bestämmelserna om efterkalkylering som tidigare fanns för verk- samhet i egen regi inom . framgick det av lag hur kommunerna skulle räkna fram ersättningen till leverantörerna. Kommunerna var skyldiga att genomföra efterkalkylering och även i efterhand ersätta utförare om det visade sig att ersättningen varit för låg. Bestämmelserna om beräkning av ersättningen samt om efterbetalning upphörde att gälla . 9.3Analys och bedömning av valfrihetssystemens betydelse för kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning Våra bedömningar: Införandet av valfrihetssystem har bidragit till att kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning inom de aktu- ella verksamheterna har utvecklats i positiv riktning. Vi har övervägt att ställa krav på efterkalkylering av verk- samhet som bedrivs i egen regi. Vi konstaterar att par- terna som undertecknat den etiska plattformen har för avsikt att redovisa sin ekonomiska ställning och om parterna kan lösa detta på frivillig väg är det en bättre väg att gå. Vi avstår därför från att lägga ett sådant förslag. Införandet av valfrihetssystem innebär att kvalitetsfrågorna hamnar i fokus En likvärdig och konkurrensneutral uppföljning av samtliga verk- samheter i ett valfrihetssystem är betydelsefull ur flera perspektiv. Ur ett brukarperspektiv bidrar uppföljning till att varje brukare, oavsett vilken utförare man valt, tillförsäkras insatser av god kva- litet i enlighet med gällande bestämmelser. Ur ett utförarperspektiv är en ändamålsenlig uppföljning en garanti för att samtliga utförare behandlas på ett likvärdigt sätt. Detta ökar utförarnas tilltro till val- frihetssystemet vilket är en förutsättning för att få privata utförare Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning att etablera sig. kan detta leda till alltför detaljerade krav som i sin tur kan medför att utrymmet och möjligheterna för ut- förare att vara innovativa och effektiva minskar. I samband med att en kommun tar ställning till frågan om val- frihet blir det nödvändigt att genomlysa den egna verksamheten. De flesta kommunföreträdare som vi varit i kontakt med under utredningen anser att arbetet med införandet har lett till övervägan- den och förändringar både vad gäller kvalitet och kostnader i den egna verksamheten. De utredningar och analyser som vi tagit del av stödjer detta. Vår uppfattning är att införandet av valfrihetssystemen har bi- dragit till att skapa medvetenhet inom kommunerna om kvalitets- frågorna inom äldreomsorgen.