sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — Författarna menar att föräldrar i vissa fall kan inkluderas i behandlingen vid behov. Förekomsten av borderline-personlighetsstörning (borderline persona- lity disorder, BPD) och dess relation till hälsoproblem undersöktes hos 576 veteraner från första (et al., 2006). Man fann att helt uppfyllde kriterierna och att sådana drag var rela- terade till förhöjd mental ohälsa, lägre livskvalitet samt högre kon- sumtion av hälso- och sjukvård. BPD bör identifieras i större utsträckning. Faktorer som påverkar risken för att utveckla depression eller ångest studerades på 1 560 amerikanska marinkårssoldater som tjänstgjort i och (Booth-Kewley, Highfill-McRoy, , , & Gaskin, 2012). Man fann fem faktorer som var relaterade till depression: tjänstgöringsrelaterade stressorer (oro för familjen eller problem hemma, problem med chefer, värme/kyla, problem med förnedenheter eller utrustning, avsaknad av eget pri- vat utrymme samt långtråkighet), exponering för strid, ledarskap, mTBI och om man var gift eller inte. Dessa faktorer utom den sista gällde också för ångestbesvär. De viktigaste faktorerna var de tjänstgöringsrelaterade som till och med var mer framträdande än exponering för strid. Detta är ett viktigt fynd då flera av dessa faktorer går att påverka. En registerstudie genomfördes på 2 383 amerikanska individer som varit soldater, peacekeepingsoldater eller biståndsarbetare (, , Hemenway, & , 2011). Man fann att exponering för strid var relaterat till PTSD och alkoholmissbruk medan peacekeeping och biståndsarbete inte var det. Ytterligare ett fynd var att tidigare diagnoser och truamaexponering kan öka ris- ken för mental ohälsa. Hur sömnproblem innan tjänstgöring var relaterat till mental ohälsa efter tjänstgöring undersöktes på 15 204 amerikanska solda- ter (et al., 2013). Man fann att stridsrelaterade trauman och sömnsvårigheter innan tjänstgöring var relaterat till ökad risk för att drabbas av PTSD, depression och ångest. Genom att identi- fiera individer med sömnsvårigheter innan tjänstgöring kan man fånga dem som har högre risk att utveckla mental ohälsa efter tjänst- . Riskfaktorer för att utveckla PTSD undersöktes på 4 732 soldater som tjänstgjorde i till 2008 (et al., 2008). PTSD var relaterat till lägre militär grad, lägre utbildning, negativa barndomsupplevelser samt exponering för traumatiska händelser, speciellt att vara stationerad i framskjutna ställningar med nära kontakt med fienden. Andra faktorer var upplevelse av hot mot eget liv och att upplevelserna var bortom ens tidigare er- farenheter, låg anda och sammanhållning i enheten eller att man inte fick någon psykoedukation efter tjänstgöringen. Författarna menar att upplevelsen av hot mot livet var den viktigaste faktorn för att utveckla PTSD. Man menar också att flera av riskfaktorerna var påverkbara, till exempel gruppsammanhållning, ledarskap och att förbereda personalen för tjänstgöringen bättre. Det kan bidra till att minska mental ohälsa efter tjänstgöringen. I ett randomiserat urval av brittiska soldater (n = 7 937) under- söktes faktorer innan tjänstgöringen med utfall av mental ohälsa efter tjänstgöring i (et al., 2007). Man fann att faktorer som att vara ensamstående, lägre militär grad och lägre utbildnings- nivå var relaterade till nedsatt mental hälsa. Två faktorer framträdde mer tydligt: problem i egna familjen under uppväxten samt externa- liserande beteende , till exempel att bli avskild från skolan, att vara inblandad i slagsmål i skolan, skolkning eller att ha varit inblandad i polisärenden. Författarna menar att det är viktigt att inkludera dessa faktorer i bedömningen av de som ut- vecklar mental ohälsa efter tjänstgöring. Förekomsten av PTSD undersöktes hos 9 371 individer som tjänstgjorde som hälso- och sjukvårdspersonal i amerikanska för- band i och (et al., 2012). PTSD förekom i samma utsträckning som andra yrkesgrupper och om man utveck- lade PTSD eller inte var avhängigt av exponering för strid. Syftet med denna studie var att undersöka vilka faktorer som var associerade med mental ohälsa hos 271 amerikanska soldater som tjänstgjort i och : 6, efter tjänstgöringen (, , , & , 2013). Det som kunde förutsäga PTSD och depression var neuroticism och upplevt hot, medan socialt stöd var en viktig skyddande faktor. Brittisk sjukvårdspersonal (n = 479) undersöktes med avseende på nedsatt mental hälsa efter tjänstgöring i olika insatser (et al., 2008). Man fann en något förhöjd förekomst av nedsatt mental hälsa hos denna personalgrupp som kan förklaras av sämre gruppsammahållning samt traumatiska upplevelser under och efter tjänstgöringen. En litteraturgenomgång har genomförts när det gäller medie- rapporteringen från (La Bash, , King, & King, 2009). Beskrivna stressorer var exponering för strid, strid mot lokala rebellförband, peacekeeping, ökande tjänstgöring av National Guardsoldater, reservister, äldre personal och fler kvin- nor, sexuella trakasserier och övergrepp, förberedelser och utbild- ning samt familjeproblem. Det senare förstärks av rapporter om våld i nära relationer och försummelse av barn. som betonats var påverkan på fysisk och mental hälsa samt lång- tidseffekter av tjänstgöringen. Yrkeskategoriers betydelse för utveckling av PTSD och depression undersöktes genom en registerstudie på 40 600 individer tjänstgör- ande i amerikanska marinen och marinkåren, vilka återvänt från (, , Dougherty, & Galarneau, 2013). Vilken yrkeskategori man tillhör påverkade utfallet av nedsatt mental hälsa vid denna typ av tjänstgöring. Hälso- och sjukvårdspersonal i hade klart ökad risk att utveckla PTSD eller depression jämfört med annan personal i stödfunktioner. Även marinkårssoldater hade ökad risk att drabbas på samma sätt jämfört med stödpersonal. Författarna menar att priset för att vårda andra, som den höga nivå av PTSD och depression som upptäcktes hos hälso-och sjukvårds- personal var exempel på, behöver undersökas vidare. Förekomsten av personlighetsstörningar (PS) undersöktes i en longitudinell studie på svenska peacekeepingsoldater (n = 516) som tjänstgjorde i Bosnien (, , & , 2005). Man fann att andelen med PS var på samma nivå eller något lägre än i den vanliga befolkningen. PS var relaterat till nedsatt mental hälsa och traumatiska händelser. Identifiering av individer med PS bör ingå i selektionsprocessen. I ett randomiserat urval av brittiska soldater undersöktes grupp- sammanhållningens betydelse (, 2011). Man fann att negativa barndomsupplevelser påverkade gruppsammanhåll- ningen men att de viktigaste påverkansfaktorerna stod att finna i själva tjänstgöringen. Riskfaktorer för att utveckla mental ohälsa undersöktes på ett urval av kanadensiska soldater som deltagit i peacekeepingmissioner (et al. PTSD förekom hos av de som tjänstgjort en gång och hos dem som varit ute mer än en gång samt att depression fanns hos respektive . Man fann vidare att PTSD var associerat till yngre ålder, att man var ensamstående och att man tjänstgjort i flera omgångar. I denna studie –2006 följde man upp ett slumpmässigt urval av 2 820 brittiska soldater som hade undersökts för att undersöka effekten av exponering för strid och gruppsam- manhållning (et al., 2009). Man fann att nedsatt mental hälsa var beroende på exponering för strid och att god gruppsamman- hållning var skyddande faktorer och båda var oberoende av tidigare hälsotillstånd. Författarna konkluderar med att det bidrar till att screening före tjänstgöring kan vara ineffektiv. Negativa barndomsupplevelser och deras påverkan på 8 340 soldater i aktiv tjänst som var i åldern 18–, studerades där svarade (Sareen et al., 2013). Sådana negativa bardomsupplev- elser var associerade till flera förstämnings- och ångestsyndrom i denna grupp och bör uppmärksammas mer enligt författarna. Man undersökte 238 amerikanska National Guard/reservsoldater drygt 4 månader efter hemkomsten från eller med avseende på riskfaktorer för PTSD (, Reddy, Tyrka, & , 2013). Man fann en tydlig påverkan av upplevd familjestress på risken att utveckla PTSD. Av dem som exponerats för strid och som rapporterade familjeproblem hade PTSD, medan det bara var som fick PTSD om de hade exponerats för strid men inte rapporterat familjeproblem. Adekvata förberedelser och utbildning före insats hade modererande effekt. Författarna anger att fyndet lyfter fram betydelsen av att identifiera dem med familjeproblem och hantera detta. I en studie på 1 161 hemlösa amerikanska veteraner undersöktes förekomsten av negativa barndomsupplevelser (Tsai & Rosenheck, 2013). I denna grupp rapporterade övergrepp under barn- domen vilket var högre än en grupp som inte var hemlösa. Även om deras situation förbättrades genom samhällets stöd hade de negativa barndomsupplevelserna fortsatt påverkan på livskvaliteten . Den medierande rollen av upplevd emotionell ensamhet, mellan PTSD som mättes 1991, och äktenskapsfunktion mätt 2003, under- söktes hos 225 israeliska veteraner som deltog i Yom (, 2008). Den studerade kohorten delades upp i en grupp som hade varit tagna som krigsfångar (122) och sådana som inte varit det (103). De tidigare krigsfångarna rappor- terade lägre äktenskaplig funktion och mer PTSD-symtom än kon- trollerna. Upplevelse av ensamhet medierade relationen mellan PTSD 1991 och äktenskapsfunktion 2003 hos båda grupperna. Hos de tidigare krigsfångarna bidrog upplevd ensamhet till sämre äkten- skapsfunktion 2003 även bortom bidrag. En brittisk studie på militär personal (n = 116) som evakuera- des från krigszonen i hade som mål att undersöka vilka som evakuerades av psykiatriska skäl (et al., 2005). Huvuddelen av de evakuerade hade inga stridsuppgifter (). En relativt stor andel var reservister () som varit i kontakt med psykia- trin (). hade stressreaktioner som följd av strid. Huvudelen () av evakuerade uppvisade sänkt grundstämning som följd av separationen från familj och vänner hemma samt på grund av anpassningssvårigheter i den aktuella miljön. Fynden bör vara viktiga för att utveckla screening samt ge ökad förståelse för problem med mental ohälsa efter . En stor litteratursökning gjordes angående effekten av militär- tjänstgöring på mental hälsa under pågående tjänstgöring eller efter man lämnat det militära (, 2010). Man fann 61 relevanta artiklar ur vilka man kunde utfinna att nedsatt mental hälsa var associerat med socialt utanförskap efter tjänstgöringen, vilket i sin tur förvärrade det mentala hälsotillståndet. Författaren menar att ett ökat antal tidigare soldater kommer att få stressrelaterade hälso- problem . I en studie på 376 amerikanska Vietnamveteraner undersöktes relationen mellan att ha rapporterat att man dödat någon i strid och PTSD (, 2011). Man fann att de veteraner som angett att de dödat någon i strid hade förhöjda nivåer av PTSD- symtom. Utöver det fann man hos deras fruar en något förhöjd rapportering om våld i nära relationer. Författarna menar att man i samband med bedömning av mental hälsa hos veteraner bör fråga om de eventuellt dödat någon i strid. Mekanismer för riskfaktorers effekt på mental ohälsa hos under- söktes hos 579 amerikanska och Irakveteraner (et al., 2011). Man fann att risk för posttraumatiska stressymtom var avhängigt av faktorer före tjänstgöring som tidigare traumahistoria och dysfunktionella familjer; faktorer under tjänstgöringen som exponering för strid, oro för nuvarande intim relation samt fakto- rer efter tjänstgöringen som till exempel brist på socialt stöd och effekterna av låg grad av familjefunktion. Litteratursökningen påvisar ett flertal faktorer som påverkar insats- relaterad stress hos veteraner. Före tjänstgöring kommer faktorer som rör det professionella agerandet och utbildning att påverka upplevelse av kontroll och bemästringsförmåga. Några modeller har beskrivits som kan brukas före och under insats vilka har som syfte att minska stresspåverkan hos personalen. Ett av de mest samstämmiga fynden var den uttalade betydelsen för att moderera stress som ledarskap och god sammanhållning har under tjänst- göringen. När det gäller behandling har flera moderna modeller för veteraner beskrivits. Även om huvuddelen av alla veteraner inte kommer att drabbas av fysiska eller psykiska skador efter tjänst- göringen är det ändå en ansenlig grupp som kan utveckla besvär under samt också en liten grupp som är drabbad för resten av livet. Självmord bland veteraner är mindre frekventa bland annat i Skandinaviska länder och mer frekventa i andra. Veteraners självmord verkar inte skilja sig från de man note- rar i civila sammanhang. Det handlar om komplexa företeelser där faktorer under uppväxten, mental ohälsa till exempel som följd av exponering för strid samt upplevd ensamhet kan leda till onda spiraler. Det är viktigt att identifiera veteraner som har svårigheter vid återanpassningen efter tjänstgöringen. Kriminalitet var ovanligt bland veteraner och när det förekom var det ofta kopplat till pro- blematisk uppväxt och alkoholöverkonsumtion. Hemmavarande familj och barn visar sig ha stor betydelse i positiv riktning, främst genom socialt stöd för veteraner. Om familjerelationerna inte fun- gerade utgjorde det däremot en belastande faktor. Kvinnliga vetera- ner hade en något högre risk att utveckla PTSD och kunde också drabbas av andra specifika sjukdomstillstånd vilket kan kräva att stödet anpassas efter deras behov. Resultaten från studierna om motståndskraft överenstämde i huvudsak med kända faktorer, till exempel intrapersonella som emotionell stabilitet och optimism samt interpersonella som socialt stöd. Kända riskfaktorer för att utveckla mental ohälsa, till exempel individuell bakgrund och expo- nering för strid identifierades, som andra tjänstgörings- och hemkomstrelaterade stressorer också visades ha stor betydelse. De huvudsakligaste fynden i litteraturgenomgången finns sum- merade i Tabell 2 och diskuteras vidare nedan. SOU 2014:27 Bilaga 6 – Bra stöd från organisationen innebär bland annat att man hjälper personalen att hantera stress vilket till exempel kan leda till att – Bättre förberedelser, till exempel utbildning om stressreaktioner och kamratstöd kan förstärka hela organisationen och leda till lägre grad av – Chefer har stödjande inställning men saknar ofta utbildning för att hantera insatsstress hos sin personal – Viktiga motiv för tjänstgöring har självorienterade och självuppfyllande – Bra ledarskap och god sammanhållning minskar mental ohälsa och ökar benägenhet att söka hjälp – Bemästring genom att finna fördelar med det man upplevt minskar – Gruppstöd av utbildad kliniker inte bättre än av utsedd kamratstödjare Stöd, uppföljning, – Utvärdering av insats i grupp (After action review) kan leda till bättre effektivitet, mer öppen kommunikation och bättre sammanhållning – Battlemind-konceptet kan reducera mental ohälsa och förbättra sömn – Kamratstödsverksamhet som till exempel TRiM kan förbättra – Stresshanteringsprogram (till exempel Boot-strap) kan förbättra sammanhållning, förbättra bemästring, öka socialt stöd och ge lägre – Soldaters hälsa bör följas upp då mental ohälsa kan öka efter – De som möter veteraner bör ha kännedom om deras specifika både fysiska och psykiska hälsoproblem – Lång väntan på behandling kan ge negativa hälsoeffekter – Fysiologiska undersökningar som hjärtfrekvens kan avslöja – Specialistbehandling hade bättre resultat än behandling i – Då veteraner kan ha en blandning av kroppslig och mental ohälsa behövs integrerade modeller för vård och behandling – Kontinuitet i behandling är viktigt – Soldater från senare års konflikter söker vård tidigare än deras – De med höga symtomnivåer av PTSD blir bättre av högintensiv behandling – Strategier bör implementeras för att identifiera veteraner med problem – Nya behandlingsformer är under utveckling exempelvis virtual reality-interventioner, 3MDR, gruppbehandling och yngre veteraner är dessutom positiva till teknologiskt baserade behandlingar Bilaga 6 SOU 2014:27 – Positiva effekter av komplementära behandlingsmetoder har noterats hos veteraner, till exempel mindfulness, yoga, interventioner via telefon och webb samt öronakupunktur – Screening efter hemkomst bör utformas på sätt som underlättar för personalen att rapportera problem mer ärligt. Söka hjälp, hinder – Fler veteraner borde komma i behandling och militära institutioner bör informera allmänheten mer för att minska stigma kring mental ohälsa – Hinder för att söka behandling var både externa (hur andra ska uppfatta mig) och interna (att man själv ser såg som svag om man – Mer fokus krävs på enskildas föreställningar om mental ohälsa – Veteraner behöver känna förtroende för behandlingsinstitutioner för att – Faktorer i organisationen som okunskap och missuppfattningar om stressreaktioner kan bidra till hinder medan formaliserade, systematiserade sätt att förhålla sig kan minska sådana hinder – Proaktiv kontakt är nödvändig för att få fler veteraner i behandling – De som behövde behandling mest rapporterade mest hinder – Veteraner på landsbygden sökte behandling i mindre utsträckning än – Att söka behandling kan i större utsträckning vara följd av social uppmuntran än symtomnivå. Att familj och vänner uppmuntrar soldater att söka hjälp bör förstärkas – Veteraner sökte oftare på akutmottagningar än i specialistvård – De med PTSD och som hade komorbid depression hade större vårdbehov – PTSD förkom generellt hos mellan 0,7 till 25 %, depression hos 4–, alkoholproblem 11–, generellt nedsatt mental hälsa eller funktionsnedsättning 8,5–(klinisk population upp mot ) – Bara cirka en fjärdedel var intresserade av stöd – Försenad debut av PTSD var kopplat till subsyndromalt PTSD, nedstämdhet, ångest, alkoholöverkonsumtion, nedsatt generell hälsa och kroppsliga symtom före diagnosen – Mer mental ohälsa sågs hos yngre personal och kvinnlig personal, där det var lägre gruppsammanhållning, negativit ledarskap samt om man inte blivit utbildad i förväg om stress – Mental ohälsa hos veteraner kan vara mer kopplat till upplevt främlingskap i den civila världen än till negativ syn på sig själv – Arbetsrelaterad stress var en allvarlig konsekvens även av rutinarbete – PTSD kan påverka minnesfunktionen – PTSD kan leda till ökad benägenhet att separera – Veteraner med lägre grad av sysselsättning efter tjänstgöring hade mer – Personal med högrapporterad yrkesmässig och familjestress hade högre nivåer av mental ohälsa och sjukfrånvaro –Undvikande bemästring var kopplat till mer mental ohälsa än problem fokuserad bemästring –Gulf War Syndrom var fortfarande ett oklart tillstånd med ospecifika symtom –Simulering var ovanligt hos militär personal –Många faktorer påverkade mental hälsa hos alla men veteraner som varit i strid hade lidet mer än andra –PTSD i kombination med depression nedsatte livskvalitet mer än varje diagnos för sig –Kronisk stress hos soldater kan nedsätta uppmärksanhet, kraft och energi men leda till ökad funktion i arbetsminnet vilket ses som en form –PTSD ledde till ökad generell vårdkonsumtion vilket borde föranleda primärvård att utveckla sin screening –Både kortare och längre sömn tid var relaterat till ökad förekomst av PTSD –Tjänstgöringsrelaterade stressorer och stridsintensitet förstärkte tidigare PTSD-symtom –Exponering för traumatiska händelser, PTSD och förlust av resurser ledde till nedsatt hälsa, arbetsfunktion och prestationsförmåga över tid –Peacekeepingveteraner uppvisade inte mer mental ohälsa än en befolkning i allmänhet och även brittiska soldaters reaktioner efter insats i kunde vara övergåend – Sexuella trakasserier och övergrepp hade ökat med ökat antal kvinnor i det militära – Förekomst i familjen av kronisk smärta, kroppsliga symtom eller kognitiv dysfunktion var kopplat till mer kronisk smärta hos veteraner – Det finns en koppling mellan PTSD och senare hjärt- kärlsjukdom samt också med gastrointestinala och muskuloskeletala besvär samt – USA-veteraner som tjänstgjort utomlands under WW II hade ökad risk för tidig död vilket sannolikt var kopplat till alkoholöverkonsumtion – Tidig amputation hade bättre mentalt utfall än senare amputation – mTBI var relaterat till depression, aggressivitet och förändringar i – Information om mTBI bör förbättras – Explosionsvåld var värre än trubbigt våld – Effekterna av mTBI förvärrades av PTSD och depression – Suicidtankar fanns hos som sökte primärvård och var kopplat till arbetslöshet på grund av handikapp, lägre utbildningsnivå och att ha – Suicid var kopplat till negativa barndomsupplevelser, PTSD, depression, fysiska skador, missbruk, mTBI, stridsrelaterade skuldkänslor, bristande socialt stöd och psykosociala förändringar efter att ha lämnat det militära Bilaga 6 SOU 2014:27 – Två tredjedelar av alla självmord bland National Guard/Reservesoldater 2007–2010 gjordes av yngre med deltidstjänst i det militära vilka hade mer su-tankar, var ensamstående och isolerade, hade inte tjänstgjort utomlands, tidigare beteendeproblem, alkohol- eller annat missbruk, förlust av närstående och begränsad ekonomi – Suicid behöver inte primärt vara kopplat till stressorer i det militära – Acceptans för självmord skiljde sig inte mellan veteraner och icke- – Ingen generellt förhöjd suicidrisk för peacekeepingveteraner – Suicidprevention bör i huvudsak vara densamma för militär personal som för civil och bör primärt inriktas mot de som rapporterar barndomstrauman, depression, problem och avbrott i nära relationer, andra negativa livshändelser, aggressivt beteende samt specifikt återanpassningsproblem efter hemkomst för militär personal Alkohol, våld, – Alkoholöverkonsumtion var vanligt hos veteraner (i en studie) och ofta kopplat till yngre åldrar, utsatthet för sexuella övergrepp, att vara ogift, PTSD (särskilt numbing) och depression, neurotiska drag och oförmåga att begränsa sig – Webbaserade interventioner kan vara framgångsrika – Kriminalitet var inte vanligt förkommande hos veteraner men när det förekom var det ofta kopplat till tidigare problem under uppväxt och skolgång, aggressivitet, alkoholöverkonsumtion, arbetslöshet, mental ohälsa men endast en svagare koppling till stridserfarenhet Familjer, barn, – Tjänstgöring i internationella insatser, exponering för strid, att bli våld i nära relationer skadad, drabbas av PTSD och dysfori hade negativ påverkan på hemmavarande familj och kunde leda till mental ohälsa hos – Problem vid återintegreringen kan också bidra till nedsatt hälsa – Deltagande i krig kan ha påverkan på hemmavarande partners hälsa även : sömnproblem, generellt nedsatt mental hälsa som depression, ångest och självmordstankar – Det som påverkade familjerelationer negativt om hemkommande hade PTSD, var emotionell stumhet, ilska och isolering. behövde familjer mer stöd – PTSD men med lägre stridsrelaterad stress var paradoxalt nog kopplat till lägre grad av hemmavarande partners tillfredställesle med relationen än högre grad av sådan stress – Äldre veteraner kan fungera väl i rollen som vårdnadshavare – En välfungerande partnerrelation ledde till att veteraner sökte hjälp i – Mental hälsa hos utlandstjänstgörande personal kan påverkas negativt om hemmavarande familj inte får stöd efter behov – Påfrestningar i relationer beskrivs bäst genom att undersöka tillfredställelse, förekomst av otrohet eller planer på separation snarare SOU 2014:27 Bilaga 6 – Familjer som inte fungerade bra påverkade behandlingen av veteraner negativt och behandling av veteraner bör därför också innehålla – Mental ohälsa hos veteraner som leder till problem i partnerrelationer kan förstärka ohälsan över tid – Svårigheter i kommunikationen med hemmavarande partner under tjänstgöringen kan öka svårigheterna i återanpassningen efter hemkomst – Stödgrupper för hemmavarande minskade depression och ångest hos – Barn kan få problem om ena föräldern tjänstgör och kommunikation genom IT kan vara problematiskt – Tjänstgörande förälders mentala ohälsa påverkade barn negativt med nedstämdhet och självmordstankar och särskilt uttalat var det om också hemmavarande moder var påverkad