sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — Utredningen anser att förarbetsuttalandet inte hindrar vård- givare i form av t.ex. sjukhusapotek, sjukhus eller sjukvårdshuvud- män att bedriva dosverksamhet för att endast tillgodose behovet av dosdispenserade läkemedel i den slutna vården inom den egna verk- Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering Det är i detta sammanhang inte fråga om att sälja läke- medel till konsumenter/patienter. Utredningen anser att nämnda vårdgivare ska få fortsätta att bedriva maskinell dosdispensering för den egna verksamheten inom den slutna vården. Utredningen föreslår dock att det ska förtyd- ligas i lag vilka aktörer som får bedriva verksamheten. Det bör inte ske någon utvidgning av dessa vårdgivares möjligheter att bedriva dosverksamhet. Den öppna vårdens behov av dosdispenserade läke- medel bör kunna tillgodoses av andra aktörer, nämligen de öppen- vårdsapotek som har tillstånd att bedriva maskinell dosdispensering och som bedriver sin verksamhet i konkurrens (se vidare om till- ståndets omfattning). Fråga uppstår då hur nämnda aktörer bäst ringas in (se nedan). Utredningen föreslår mot bakgrund av vad som anförts ovan en ny lydelse av 6 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel. Endast den som har fått tillstånd ska få bedriva maskinell dosdispensering. I ett nytt andra stycke anges därefter vilka aktörer som kan beviljas tillstånd. Tillstånd föreslås i 6 kap. 1 § andra stycket punkten 1 få beviljas endast den som har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek eller annan vårdgivare. Utredningen anser att den som bedriver öppen- vårdsapotek också är en vårdgivare och att det bör förtydligas i lagen om handel med läkemedel av följande skäl. Med vårdgivare avses enligt 1 kap. 4 § lagen om handel med läkemedel fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Definitionen är identisk med 1 kap. 3 § i den numera upphävda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). I förarbetena till definitionen i lagen om handel med läkemedel anges också att begreppet föreslås definieras på samma sätt som i LYHS. LYHS har ersatts med pati- entsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Med vårdgivare avses enligt 3 § PSL statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 § PSL bl.a. verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel. Utifrån PSL:s perspektiv är alltså detalj- handel med läkemedel som öppenvårdsapoteken/dosapoteken ägnar sig åt hälso- och sjukvård. Av förarbetena till PSL (prop. 2009/10:210 s. 189) framgår vidare följande: Någon ändring i sak jämfört med nuvarande defi- nition i 1 kap. 3 § LYHS är inte avsedd. När det gäller förarbetena till lagen om handel med läkemedel anges samma sak (prop. 2007/08:142 s. 33). Utredningen konstaterar mot den bakgrunden att lagstiftarens avsikt varit att definitionen vårdgivare ska ha samma betydelse i de båda lagarna. Inspektionen för vård och omsorg () har i ett antal beslut påtalat att dosapotek inte haft kännedom om de bestämmelser som finns i PSL om krav på vård- givare (se avsnitt 8.7). Inspektionen har därför framfört att det är viktigt att det framgår tydligt att öppenvårdsapotek är en form av vårdgivare också enligt lagen om handel med läkemedel. Utred- ningen instämmer i inspektionens synpunkt. För att det ska framgå att öppenvårdsapoteken är vårdgivare också enligt definitionen i lagen om handel med läkemedel föreslår utredningen att tillstånd ska kunna beviljas den som har beviljats tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek eller annan vårdgivare. Utredningen menar med hänsyn till förarbetena och av de pati- entsäkerhetsskäl som pekat på att det bör framgå av lagen om handel med läkemedel att den som bedriver detaljhandel med läke- medel är vårdgivare. Utredningens tolkning att öppenvårdsapote- ken bedriver hälso- och sjukvård och således är vårdgivare under- byggs ytterligare av den tolkning som regeringen gjort inom ramen för . Verksamhet som bedrivs på öppenvårdsapotek har nämligen tolkats som att den ryms inom ramen för det s.k. hälso- och sjukvårdsundantaget i tjänstedirektivet (se t.ex. prop. 2008/09:145 s. Regeringen konstaterar där att det är fråga om hälso- och sjukvård och läkemedelstjänster som utförs av yrkes- verksamma inom hälso- och sjukvården för att bedöma, bibehålla och återställa patienters hälsotillstånd. Utredningen menar att det finns olika typer av vårdgivare. Vilka bestämmelser som tillämpas för respektive vårdgivare avgörs av vilken typ av verksamhet som aktören ägnar sig åt. Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering Förslaget innebär alltså inte att 5 kap. lagen om handel med läke- medel blir tillämpligt på öppenvårdsapotek. Det kapitlet handlar om sjukhusens läkemedelsförsörjning och vårdgivare som har egna sjukhus, vilket öppenvårdsapotek inte har (se prop. 2007/08:142). När det gäller detaljhandel med läkemedel till hälso- och sjuk- vården är det tydligt angivet i 4 kap. 1 § till vilka vårdgivare som öppenvårdsapotek får sälja läkemedel (sjukvårdshuvudman, sjukhus och annan sjukvårdsinrättning samt den som är behörig att för- ordna läkemedel). Förslaget innebär alltså inte att 4 kap. 1 § ska tolkas annorlunda än den gör . Om öppenvårdsapotek pekas ut specifikt i en bestämmelse är det sådana aktörer som avses och ingen annan. det något särskilt i lagen om handel med läke- medel för en viss typ av vårdgivare är det således dessa bestämmel- ser som gäller. Det kan noteras att begreppet vårdgivare förekommer i ett antal författningar. Utredningens förslag avser inte leda till någon för- ändrad tolkning av dessa författningar. Förslaget anknyter inte, som nuvarande 6 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel och 1 kap. 2 § föreskrif- ter (LVFS 2010:9) om maskinell dosverksamhet, till platsen som verksamheten bedrivs på utan i stället till vilka aktörer som får bedriva verksamheten. Tanken är att den reglering och infra- struktur som finns kring öppenvårdsapotek ska kunna bevaras. Eftersom dosaktörerna är öppenvårdsapotek kan de bestämmelser som finns i bl.a. lagen om receptregister och som redovisats ovan fortsätta att tillämpas. För den slutna vården finns det behov av att förse patienterna med läkemedel. Ett sätt att göra det är att i egen regi tillhandahålla dem i form av maskinellt dosdispenserade läkemedel. Utredningen anser därför att även övriga vårdgivare bör kunna fortsätta bedriva maskinell dosdispensering för den egna verksamheten. Dessa har legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal till sitt förfogande. Utredningen anser att denna hantering bör kunna fortgå inom ramen för den slutna vårdens egna strukturer för hantering i uppgifter i journaler m.m. Ett tillstånd föreslås även fortsättningsvis endast beviljas den som visar att den har förutsättningar att uppfylla kraven i 15 § andra stycket läkemedelslagen (1992:859), dvs. krav på tillverkning, enligt andra stycket (6 kap. 1 § andra stycket punkten 2 lagen om handel med läkemedel). Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering Eftersom förslaget till 6 kap. 1 § första stycket inte längre hänvi- sar till tillstånd på öppenvårdsapotek föreslås att samma hänvis- ning i 16 § fjärde stycket läkemedelslagen (1992:859) stryks. Tillstånden för såväl öppenvårdsapotek som annan vårdgivare föreslås gälla tills vidare enligt 6 kap. 2 § lagen om handel med läkemedel. Detta gäller när verksamheten bedrivs på öppenvårdsapotek enligt nuvarande 6 kap. 2 §. Det gäller även för sjukvårdsaktörerna enligt 2 § andra stycket LVFS (2010:9). Ett tillstånd föreslås även fortsättningsvis avse ett visst öppen- vårdsapotek. I fråga om annan vårdgivare föreslås i stället att till- ståndet ska gälla för en viss enhet. Om en vårdgivare t.ex. bedriver sjukhus eller är sjukvårdshuvudman och bedriver maskinell dos- dispensering i form av definierad verksamhet i olika lokaler krävs alltså ett tillstånd per sådan enhet. Ett tillstånd som beviljas annan vårdgivare än öppenvårdsapotek får endast avse dispensering till sluten vård och för den egna verk- samheten. Förslaget utgör ingen skillnad ifrån vad som gäller enligt föreskrifter. Under utredningens arbete har fråga uppkommit om inte vård- givares, t.ex. landstings, tillstånd borde kunna omfatta tillhanda- hållande av maskinellt dosdispenserade läkemedel till öppen vård med bl.a. hänvisning till 3 e och 18 d §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Enligt 3 e § HSL får landsting erbjuda den som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) läkemedel utan kostnad. Enligt 18 d § HSL får landsting på framställning av en kommun inom erbjuda samtliga som bor i en viss boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller i en del av en sådan boendeform läkemedel ur läke- medelsförråd vid det särskilda boendet. ska svara för kostnaderna för läkemedel som tas ut ur sådana förråd. Dessa läke- medel ska således vara kostnadsfria för de boende. Ett landsting får också på framställning av en kommun inom erbjuda den, som genom kommunens försorg får hemsjukvård, att få läke- medel utan kostnad ur sådana förråd. En undantagsbestämmelse finns i 4 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. för det Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering fall ett landsting utnyttjar möjligheten att erbjuda läkemedel utan kostnad enligt denna paragraf. Utredningen anser emellertid att dessa bestämmelser inte utgör skäl för kommuner och landsting att tillhandahålla maskinellt dos- dispenserade läkemedel i öppen vård. Även om det inte skulle vara fråga om detaljhandel med läkemedel anser utredningen att det vore olämpligt att kommuner och landsting agerar på dosmark- naden i den öppna vården. Utredningen ställer sig tveksam till om ett sådant agerande skulle kunna karakteriseras som sedvanlig kom- munal verksamhet (se prop. 2008/09:145 s. Ur utredningens perspektiv förefaller det också finnas en fungerande konkurrens mellan dosaktörerna i den öppna vården. En begränsning av dosapotekens marknad skulle även kunna ifrågasättas EU-rättsligt. Utredningen ser därför ingen anledning att öppna upp för aktörer som agerar utifrån andra förutsättningar än dosapoteken. Förslaget innebär i praktiken endast att den reglering som finns på föreskriftsnivå placeras på lagnivå. Förslagen har utarbetats enligt försiktighetsprincipen och mot bakgrund av att marknaden är relativt ny. Utredningen bedömer också att det är viktigt att de aktörer som agerar på öppenvårdsmarknaden kan konkurrera på lika villkor. Om förutsättningarna skiljer sig för mycket kan det leda till en snedvriden konkurrens. Det är också viktigt med förutsebarhet för de dosaktörer som etablerat sig på marknaden. Alltför stora förändringar i förutsättningarna skulle kunna bidra till att de aktörer som etablerat sig på marknaden avvecklar sin verksamhet. Detta skulle i sin tur kunna leda till att sjukvårdshuvudmännen får färre anbudsangivare i sina upphand- lingar och högre priser på maskinellt dosdispenserade läkemedel. Sammanfattningsvis är någon ändring i sak inte avsedd utan endast ett förtydligande på lagnivå. Handläggning, avgifter och återkallelse av tillstånd Bestämmelserna om handläggning, avgifter och återkallelse av till- stånd att bedriva maskinell dosdispensering avser endast till- stånd på öppenvårdsapotek (se 8 kap. 1, 2 och 5 §§ lagen om handel med läkemedel). Eftersom utredningen föreslår att kravet på till- stånd att bedriva maskinell dosdispensering i 6 kap. 1 § lagen om Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering handel med läkemedel även ska omfatta andra, t.ex. landsting krävs följdändringar i 8 kap. 1, 2 och 5 §§. Utredningen föreslår därför att hänvisningen till på öppenvårdsapotek stryks i dessa bestämmel- ser. Beslut av om tillstånd att bedriva maskinell dosdispensering ska, enligt förslaget till ny lydelse av 8 kap. 1 §, för samtliga aktörer fattas inom den tid som regeringen föreskriver. Regeringen har i förordningen (2009:659) föreskrivit att sådant beslut ska fattas från det att ansökan inkom till verket. Av förslaget till ny lydelse av 8 kap. 2 § framgår vidare att Läke- medelsverket får ta ut ansökningsavgift och årsavgift av samtliga dosaktörer. I och med detta måste även vårdgivare som beviljats tillstånd för sluten vård betala avgifter till . Frågan om t.ex. när och på vilket sätt som avgifterna ska betalas regleras närmare i verkställighetsföreskrifter. Regeringen har i för- ordningen om handel med läkemedel föreskrivit att den som ansöker om tillstånd att bedriva maskinell dosdispensering på öppenvårdsapotek enligt 6 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel ska betala ansökningsavgift med per tillstånd. Den som innehar ett tillstånd som avses i första stycket ska betala årsavgift med per tillstånd. Utredningen föreslår att samma avgifter ska gälla för övriga vårdgivare. Av förslaget till ny lydelse av 8 kap. 5 § framgår att samtliga till- stånd att bedriva maskinell dosdispensering får återkallas om tillståndshavarna inte uppfyller kraven på tillverkning eller om väsentliga ändringar i verksamheten inte anmälts. 8.7Vilka krav och vilket ansvar ska gälla för verksamheten? Utredningens förslag och bedömning: Nuvarande krav på maskinell dosdispensering bör behållas. Det bör framgå av förordningen om handel med läkemedel att endast de öppenvårdsapotek som bedriver maskinell dosdis- pensering har en tillhandahållandeskyldighet avseende maski- nellt dosdispenserade läkemedel. Den s.k. 24-timmarsregeln bör Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering dock inte gälla för maskinellt dosdispenserade läkemedel utan läkemedlen ska tillhandahållas så snart det kan ske. bör få i uppdrag att se över sina föreskrifter så att informationen till patient om läkemedlen förbättras genom krav på läkemedelsgenomgångar för dospatienter. Det är av stor vikt att samtliga öppenvårdsapotek som bedri- ver maskinell dosdispensering är anslutna till den s.k. SOL- tjänsten. Skälen för utredningens förslag och bedömning Inspektionen för vård och omsorg () har i ett antal tillsyns- ärenden uppmärksammat problem kring övergången till ny dos- leverantör från . har bl.a. mottagit anmälningar kring uteblivna leveranser och felaktigt innehåll i dospåsarna. har i besluten bl.a. konstaterat att avvikelser måste följas upp och utvärderas. har också konstaterat att dosaktörer inte haft kännedom om de bestämmelser som finns om vårdgivares skyldig- het att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Utred- ningen har ställt sig frågan om något behöver skärpas i de krav som gäller för dosaktörerna och hur ansvarsfördelningen ska se ut. För att besvara den frågan har utredningen först gått igenom nuvarande krav översiktligt. Utredningen har i avsnittet 7.3 Gällande rätt mer utförligt redogjort för de bestämmelser som gäller för dos- aktörerna. Nedan nämns några av de viktigaste kraven ur ett pati- entsäkerhetsperspektiv och hur de kan påverka ansvarsfrågan. Nuvarande krav på dosaktörer i öppen vård Den som har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek får även enligt 6 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel bedriva maskinell dosdispensering efter tillstånd från . Maskinell dosdispensering är en form av tillverkning. Ett tillstånd för att bedriva maskinell dosdispensering får beviljas endast den som visar att den har förutsättningar att uppfylla kraven i 15 § andra stycket läkemedelslagen (1992:859). Enligt denna bestäm- melse ska tillverkning äga rum i ändamålsenliga lokaler och utföras med hjälp av ändamålsenlig utrustning. Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering Öppenvårdsapotek som bedriver maskinell dosdispensering brukar kallas för dosapotek och ska uppfylla de krav som gäller för öppenvårdsapoteken, se 2 kap. 6 § lagen om handel med läkemedel. Av föreskrifter om maskinell dosverksamhet (LVFS 2010:9) framgår mer specifika krav för verksamheten. Efter- som verksamheten tolkats som tillverkning ska god tillverknings- sed följas. Vad som avses med detta preciseras i föreskrifter (LVFS 2004:6) om god tillverkningssed för läkemedel. I verkets föreskrifter om maskinell dosdispensering ställs bl.a. krav på att en farmaceut ska göra en rimlighetsbedömning av förord- nandet (3 kap. 3 §). Föreskrifterna ställer vidare krav på kontroll- system och att läkemedlen färdigställs i enlighet med receptföre- skrifterna (LVFS 2009:13). innehåller bl.a. krav på expedition. Expedi- tion inbegriper bland annat färdigställande och utlämnande. Färdig- ställande omfattar tre kontroller; den författningsmässiga, den far- makologiska och den tekniska. Vid dosapoteket görs den för- fattningsmässiga och farmakologiska kontrollen av en farmaceut innan dispensering. Den tekniska kontrollen görs delvis maskinellt och avslutas med en kontroll av farmaceut. Därefter sker utlämnan- det. I utlämnandet ingår information och rådgivning. Det steget kan i princip utföras inledningsvis på dosapoteket. Utlämnandet till patient sker antingen direkt till patientens boende eller via utläm- ningsställe som kan vara ett apotek. I vissa landsting kan exempel- vis ICA eller Pressbyrån vara utlämningsställe. Utlämningsstället har dock aldrig ansvar för information och rådgivning. En fråga av betydelse för regleringen av dosmarknaden är om expedieringen kan separeras från dosdispenseringen och om den kan delas upp i flera moment som utförs av olika aktörer. Utred- ningen anser inte att den bör separeras utan att den aktör som bedriver den maskinella dosdispenseringen ska ha ansvar för exped- ieringen. Eftersom aktörerna bedriver detaljhandel på distans direkt till konsumenter är det viktigt att expeditionen, med de krav som finns enligt receptföreskrifterna, utförs innan dospåsarna når kon- sumenten. Det är också mer ändamålsenligt om kontrollen görs av den som packat varorna och inte av någon annan. Det kan tilläggas att distanshandeln ofta sker via posten eller ICA där det normalt inte finns farmaceuter. Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering SOU 2014:87 Av 21 § läkemedelslagen framgår vidare att sådan information om läkemedel som har särskild betydelse för att förebygga skada eller för att främja en ändamålsenlig användning av läkemedel ska lämnas skriftligen när ett läkemedel tillhandahålls konsumenten. Information och rådgivning ska också ges i enlighet med 22 § läke- medelslagen och receptföreskrifter. Av 2 kap. 6 § 11 lagen om handel med läkemedel framgår att öppenvårds- apoteken ska tillhandahålla individuell och producentoberoende information och rådgivning om läkemedel, läkemedelsanvändning och egenvård till konsumenter samt se till att informationen och rådgivningen endast lämnas av personal med tillräcklig kompetens för uppgiften. Av 5 kap. 21 § LVFS 2009:13 framgår också att apo- tekspersonalen, genom individuellt anpassad information, så långt det är möjligt ska förvissa sig om att patienten kan använda läke- medlet på rätt sätt. Enligt 3 kap. 17 § föreskrifter (LVFS 2010:9) om maskinell dosverksamhet ansvarar enheten för dosverksamhet för de dosdispenserade läkemedlen tills de nått mottagaren. Före- skrifterna pekar alltså här ut dosaktören som ansvarig. I 4 kap. ställs därutöver krav på personal och organisation. Tillstånds- havaren ska ha en sakkunnig som ska finnas tillgänglig i den omfattning som verksamheten kräver. Eftersom dosapoteken bedriver distanshandel omfattas de även av föreskrifter (LVFS 2009:10) om distans- handel vid öppenvårdsapotek. Föreskrifterna ställer krav som syftar till en säker och ändamålsenlig distanshandel med läkemedlen. Som exempel kan nämnas krav vid transport för att bevara läkemedlets kvalitet och som syftar till att hindra olovlig befattning med läke- medlen. Föreskrifterna ställer vidare krav på information och råd- givning, returer, spårbarhet och egenkontroll. I vägledning till föreskriften anges bl.a. att öppenvårdsapoteket kan anlita underleverantörer för att t.ex. distribuera expedierade och färdigförpackade läkemedelsförsändelser. Det framgår vidare av vägledningen att det är viktigt att notera att öppenvårdsapotekets ansvar för att läkemedlen hanteras i enlighet med regelverket inte upphör då läkemedlen lämnar utan först när läkemedlen når konsumenten. Detta gäller alltså även dosapotek. Även om öppenvårdsapoteket anlitar underleverantörer ska kraven i t.ex. 1 kap. 2 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel uppfyllas, Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering handeln ska bedrivas på ett sådant sätt att läkemedlen inte ska- dar människor, egendom eller miljö samt så att läkemedlens kvali- tet inte försämras. Dessa krav kan anses omfatta bl.a. att det är väsentligt med säker emballering och att kylvaror ska transport- eras/hanteras i en obruten kylkedja. Utredningen anser att det avseende öppenvårdsapotek finns omfattande krav. Det finns även bestämmelser som anger att dos- aktören har ett ansvar fram till och med att produkten nått konsu- menten enligt LVFS 2009:10. Det finns dessutom krav som öppen- vårdsapotek omfattas av i egenskap av vårdgivare enligt patient- säkerhetslagen (2010:659) på samma sätt som de aktörer som finns i den slutna vården, se nedan. Nuvarande krav på vårdgivare enligt patientsäkerhetslagen Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL innehåller bestämmelser om vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäker- hetsarbete. Av bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och PSL framgår att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera sin verksamhet på ett sätt som leder till att lagens krav på god och säker vård upprätthålls. Vidare framgår bl.a. att kvaliteten fortlöp- ande ska utvecklas och säkras, samt att verksamheten ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ställer krav på vårdgivaren att ha ett ledningssystem för verksamheten som utvecklar och säkrar verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska göra riskanalyser, egenkontroller, utredningar av avvikelser, analyser samt förbättrande åtgärder i verksamheten samt i processer och rutiner. Om en verksamhet inte når upp till krav i lagar och före- skrifter är det en avvikelse som verksamheten måste hantera. Iden- tifierade avvikelser ska åtgärdas. Processer och rutiner ska ses över så att den som bedriver verksamheten kan säkerställa att en inträf- fad avvikelse inte inträffar igen (se t.ex. IVO:s beslut dnr 8.5- 37446/2013 eller dnr 8.5-37429/2013). Överväganden och förslag om maskinell dosdispensering Behövs fler krav? Syftet med översynen är bl.a. att utforma ett regelverk och andra åtgärder som åstadkommer en säker och ändamålsenlig läkemedels- användning. Utredningen kan konstatera att det redan finns ett antal krav på kontroll och ansvar för öppenvårdsapotek och andra vårdgivare som figurerar i distributionskedjan. har uttalat (se t.ex. beslut i dnr 8.5-37433/2013 avseende landsting) följande vad gäller vem som ansvarar för om något blir fel. Dosverksamhet är en komplex verksamhet som förutsätter samverkan mellan flera olika vårdgivare och stödsystem, exempelvis tillgång till uppdaterade adressregister och välfungerande system för att hantera läkemedelsordinationer. Landstingen har ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård för befolkningen inom geografiska område. Detta gäller även om man valt att genom avtal överlämna vissa sjukvårds- uppgifter till annan utförare. Att den aktuella dostjänsten har över- lämnats till annan utförare fritar således inte från ansva- ret att försäkra sig om att tjänsten fullgörs på ett sådant sätt så att god och säker vård kan upprätthållas. Det medför ett ansvar att inom system för egenkontroll följa upp att identifi- erade brister tas om hand.