sou · H2B39 · 2014-02-21 00:00:00 — Utredningens framtagna kostnadsdata på brukarnivå indikerar att det finns stora variationer i övriga och administrativa kostnader – variationer som kan ha olika orsaker och vara mer eller mindre berättigade. En närmare prövning av dessa kostnader skulle sannolikt utjämna en del av variationerna om man gjorde tydligt vilka kostnader som accepteras. Utifrån data om de 108 brukarna som redovisats i utredningens kostnadskartläggning kan konstateras att de största variationerna finns när det gäller arbetskostnader. Den ram, eller schablon, som fastställs för dessa skulle få relativt stora fördelningsmässiga effekter jämfört med då schablonen ger möjlighet till olika mix av arbetskostnader och övriga kostnader. När det gäller övriga kostnader så finns det också ganska stora variationer i förhållande till den del av schablonen som är avsedd för detta. Följande diagram visar variationen i skillnaden mellan verkliga arbetskostnader och schablonens del för arbetskostnader respek- tive i skillnaden mellan faktiska övriga kostnader och schablonens del för övriga kostnader. Källa: Utredningens kartläggning av anordnares kostnader för att utföra personlig assistans. Grundlönerna har begränsats till av genomsnittslönen i kartläggningen efter - som förslaget har ett tak för löner. Diagrammet visar att för en stor del av de brukare som ingår i kartläggningen avviker den faktiska arbetskostnaden kraftigt från den del av ersättningen som avser arbetskostnader – avvikelserna varierar mellan - 68 och + per beviljad timme. För de övriga kostnaderna är skillnaderna mellan ersättning och faktisk kostnad också betydande – mellan - 60 och + per beviljad timme. Som tidigare framhållits så finns det självklart vissa problem med kvaliteten i materialet från kartläggningen, bl.a. beroende på redovisningsproblem. Med denna reservation kan ändå sägas att de redovisade kostnaderna bygger på den nuvarande situationen med en schablonmodell, där det finns utrymme för variationer. Om en modell med annan konstruktion införs, t.ex. ett tak för olika delar, kan man få beteendeförändringar som ger ett tryck uppåt på kostnaderna mot taket. En modell med timschabloner för olika komponenter (differentierad timschablon) Flera tidigare förslag på förändringar av ersättningen har byggt på differentiering av olika kostnadsslag som ingår i schablonen. En sådan modell skulle t.ex. kunna utformas som en grundschablon (löne- och lönebikostnader) med tilläggschabloner som kan ha olika nivåer beroende på behoven och situationen i det enskilda fallet. Det mest utvecklade förslaget gäller en differentiering av tim- schablonen utifrån behovet av assistans på obekväm arbetstid. Ett sådant förslag presenterades av 2007 och vidare- utvecklades på regeringens uppdrag av 2009 (se avsnitt 4.5–4.6). En annan variant skulle kunna vara en tilläggs- schablon för administration, som avtar med antalet beviljade timmar i några olika intervall. Detta bygger på idén om skalfördelar. är det inte helt säkert att administrationen i alla fall avtar med ökat antal timmar. Dubbelassistans kräver t.ex. mer administrativa insatser. Svårigheter är sannolikt förknippade med att bestämma intervallen. Under utredningens arbete har ett antal brukarorganisationer samt en av anordnarorganisationerna framfört synpunkter och för- slag som handlar väldigt mycket om just olika former av differenti- ering av schablonen – t.ex. för ob-ersättning, arbetsledning eller utbildning. Fördelar med en differentierad schablon är att schablon- modellens fördelar behålls medan träffsäkerheten i ersättningen kan förbättras. En nackdel är att det riskerar att bli ett komplicerat system med flera olika typer av ersättningar. Det finns även risk för kostnadsökningar för staten. Hur skulle byte mellan de olika typerna av schablon ske? I olika skeden kan t.ex. behovet av utbild- ning se olika ut. En samlad värdering av en modell med en eller flera differenti- erade schabloner mot de uttalade kriterierna är att den har goda förutsättningar att ge en större anpassning till faktiska kostnader. Beroende på utformningen kan den leda till mer administration än men om den görs enkel finns förutsättningar för att minska dessa negativa effekter för såväl brukarna som för framför allt mindre företag och kooperativ. Sammantaget skulle en sådan modell kunna ge positiva effekter på systemets förmåga att till- godose behoven av assistans. Resursutnyttjandet skulle samman- taget kunna bli effektivare. Nedan illustreras hur skillnaderna i kostnader för assistans på obekväm arbetstid ser ut, vilket också kan indikera hur fördel- ningseffekterna kan bli av en differentierad schablon som tar hän- syn till detta. Diagrammet bygger på mikrodata från en kartlägg- ning som genomfört för ett representativt urval av brukare (totalt 313 brukare) över assistanstid och (se avsnitt 7.5). I diagrammet har räknats om till ob-kostnader utifrån de ob-ersättningar som gäller enligt kollektiv- avtalen. Källa: Utredningens kartläggning, egen beräkning. Av diagrammet framgår att ob-kostnaderna per utförd timme varierar starkt, från i stort sett noll kronor till i extremfallet . Något mer än hälften av brukarna har beräknade kostnader som överstiger den nuvarande ersättningen i schablonen. I den redovisade ob-tiden ingår nätter och , inte sådan tid som avser vardagar mellan 19 och 22 eller helgdagar som infaller litet olika . Den största delen av ob-kostnaderna omfattas dock av beräkningen ovan. Utifrån denna redovisning kan således konstateras att den nuvarande ob-ersättningen i schablonen i många fall är för låg i förhållande till nuvarande, faktiska ob-kost- nader. I ersättningen i dagens modell ingår för ob- ersättning, vilket motsvarar nivå. En modell med upphandling Som tidigare redovisats har alltfler kommuner valt att upphandla delar av sin personliga assistans. I några enstaka fall har man upp- handlat hela verksamheten. Det finns inga samlade utvärderingar av effekterna av upphandlingen på kvalitet och kostnader, men det kan sannolikt ha bidragit både till en förbättrad precisering av inne- hållet i tjänsten, ökad transparens och minskade kostnader för assistansen. Det finns inte några direkt uttalade eller utvecklade förslag om eller beskrivningar av ett system som bygger på att den nationellt finansierade assistansen skulle upphandlas i större skala. ISF är dock inne på dessa tankar i sin rapport då man framhåller att staten inte kan tillgodoräkna sig några ekonomiska fördelar av effektiviseringar inom assistansföretagen till följd av förbättringar i verksamheten. Att införa en modell med nationellt samordnad upphandling av assistanstjänster skulle vara en stor förändring i förhållande till , då systemet innebär att varje brukare individuellt köper assistans, även i de fall tjänstens kostnader är mycket höga sett på årsbasis. Den genomsnittliga brukaren köper assistanstjänster för , och är genom schablonen inte alls priskänslig. En nationellt samordnad upphandling skulle ge möjlig- het för staten som finansiär att få till stånd en större konkurrens och en förhandling om priset för assistansen – ett pris som är givet av den statliga timschablonen trots att det står klart att kost- naderna kan variera mycket kraftigt. En upphandling skulle t.ex. möjliggöra en prisförhandling där utrymmet för effektiviseringar beaktas – ett utrymme som går förlorat ur statens synvinkel eftersom ersättningen skrivs upp mekaniskt, utan hänsyn till produktivitetsutveckling eller konkurrens. En modell med nationellt samordnad upphandling av assistans skulle dock innebära en mycket kraftig maktförskjutning från brukaren till finansiären som upphandlare. Brukarens rätt att själv välja sina assistenter var en viktig del av intentionerna i assistans- reformen. Oavsett hur en sådan upphandlingsmodell skulle utformas är det svårt att se att brukarens möjligheter att själv välja anordnare inte skulle inskränkas. En modell med nationellt samordnad upphandling är en stor förändring i förhållande till dagens system, och skulle innebära att verksamheten skulle styras av lagen om offentlig upphandling med alla de konsekvenser som följer därav. Det skulle bl.a. förutsätta att man kan standardisera och differentiera tjänster inom ramen för assistansen, och också ställa krav på en organisation och resurser för upphandlingen. En av de frågor som behöver lösas är t.ex. hur man i ett nationellt perspektiv ska hantera de lokala marknader för assistans som har utvecklats, dvs. företag som endast har en lokal anknytning och inte verkar i större geografiska områden. En annan fråga gäller eventuell samordning med de kommunala upphandling- arna inom detta område. En modell med upphandling skulle också innebära ökade administrativa kostnader för såväl finansiär som anordnare och brukare. Utredningen ser inte att denna modell kan genomföras utan en mer omfattande genomlysning och konsekvensbedömning i olika avseenden än vad som är möjligt inom ramen för denna utredning De alternativa modeller som beskrivits ovan är enligt utredningens mening förknippade med både för- och nackdelar. Någon ideal modell är svårt att se. En förändring av ersättningssystemet för att öka dess träffsäkerhet i förhållande till behov och kostnader måste också uppfylla rimliga krav på enkelhet. I utredningens direktiv specificeras att förslagen ska innebära möjlighet till enkel och effektiv administration för både och anordnare. Flera av de alternativa modellerna skulle innebära att hanteringen av eller ersättningen i sig på olika sätt blev mer komplicerad. Utredningens slutsats av genomgången ovan är att tim- schablonen i grunden har stora fördelar som gör att den bör behållas som huvudmodell. En stor fördel är att den ger brukaren en ekonomisk ram som medger utformning av personlig assistans utifrån den enskilda brukarens behov och önskemål, i samråd med assistansanordnaren. Den är också förhållandevis enkel att hantera och mycket tydlig för alla parter. Vidare ger den likvärdiga eko- nomiska förutsättningar för alla anordnare. Det finns dock flera förändringar som kan göras i modellen. För att förbättra förutsätt- ningarna för en bättre kostnadsanpassning och en långsiktigt håll- bar kvalitetsutveckling och finansiering av insatsen anser utred- ningen därför att vissa modifieringar av modellen behöver göras. Utredningens förslag präglas av inslag från såväl den kombinerade modellen och modellen med differentierad schablon som beskrivits ovan. Utredningen anser också att vissa andra åtgärder behöver vidtas som möjliggör ett större inflytande för brukarna t.ex. avseende avtalen mellan brukare och anordnare, och en bättre kontroll av hur ersättningen används. Detta beskrivs i utredningens förslag som redovisas de följande avsnitten och kapitlen. 8.4Förslag till ny ersättningsmodell Utifrån vad som framförts i föregående avsnitt redovisas här utred- ningens förslag till en förändrad ersättningsmodell. I korthet inne- bär det att den nuvarande timschablonen och möjligheten till för- höjt timbelopp behålls men kompletteras med en särskild tim- schablon för brukare med stora behov av assistans och . Utredningen föreslår vidare att en ersättning för assist- enters sjuklön ska läggas in i timschablonen. Utredningen bedömer också att det finns ett utrymme för en anpassning av tim- schablonens nivå och att det finns behov av en ny metod för den årliga uppräkningen av schablonen. Utredningens bedömning: Ersättningsmodellen med en schablonersättning bör i huvudsak kvarstå. För att öka den behovs- och kostnadsmässiga träffsäkerheten bör vissa modi- fieringar göras i förhållande till nuvarande modell. Utredningens förslag: bestäms med vilka belopp som assistansersättning kan lämnas. Beloppen bestäms dels som ett grundschablonbelopp för löne- och lönebikostnader och övriga kostnader, dels som ett tilläggsschablonbelopp för löne- och lönebikostnader, utöver dem som ingår i grundschablonbeloppet, vid stora behov av assistans och . Skäl för utredningens bedömning och förslag Utredningen har i föregående avsnitt analyserat olika ersättnings- modeller och kommit till slutsatsen att den nuvarande modellen med timschablon bör behållas. De redovisade kostnaderna för utförd assistans som utredningen kunnat studera varierar visser- ligen, men de är också i stor utsträckning påverkbara t.ex. när det gäller lönenivåer och administrationskostnader. En timschablon medger ju också en stor frihet att anpassa kostnaderna och prioritera utifrån brukarens preferenser. En schablonmodell är också kon- kurrensneutral och ger likvärdiga förutsättningar för alla anord- nare. Med en schablonersättning måste den som utför assistansen göra en avvägning mellan att erbjuda brukaren en assistans med hög kvalitet, att hålla kostnaderna nere och att ha en rimlig ekonomisk marginal. En timschablon medger också låga administrativa kost- nader för såväl staten som för brukare och anordnare. Mot den bakgrunden anser utredningen att en timschablon på en väl avvägd nivå kan utgöra en god grund i ersättningssystemet och bidra till att skapa förutsättningar för en verksamhet med god kvalitet och effektivitet inom personlig assistans. Den nuvarande timschablonen är avsedd att täcka kostnaderna för löner m.m. och för ett antal ytterligare poster. Utredningens kartläggningar har visat att kostnaderna kan variera starkt för samtliga kostnadskomponenter. Det är också en naturlig följd av en schablon som det också blir ett problem om kostnaderna är låga för att vissa delar i insatsen inte görs i tillräcklig utsträck- ning t.ex. utbildning. Det är också ett problem om vissa kostnader i realiteten är högre rent generellt än vad kalkylen faktiskt förut- sätter, vilket tar i anspråk utrymme i schablonen som annars var tänkt för annat. Utredningens grundläggande syn är att schablonens nivå ska vara tillräcklig för att täcka de avsedda kostnaderna på en nivå som är rimlig för flertalet brukare. För de brukare som har stora behov som leder till särskilt höga kostnader blir en modell med tim- schablon inte tillräckligt träffsäker. Det bör därför finnas komplet- terande lösningar, som både skapar möjligheter att kompensera sådana kostnader men som också inrymmer en högre grad av pröv- ning och kontroll. Det är också viktigt att kvaliteten i assistansen och brukarnas inflytande säkras. I det följande redovisas ett förslag om grundschablon enligt nuvarande modell samt om en tilläggsschablon för höga kostnader till följd av stora behov av assistans och . Där- efter redovisas också förslag som rör vilka kostnader som grund- schablonen är avsedd att täcka och hur denna bör beräknas. Den nuvarande timschablonen är avsedd att täcka ett antal kost- nadsposter; dels löne- och lönebikostnader inklusive bl.a. ersätt- ning för assistans , nätter och , dvs. under så kallad obekväm arbetstid, dels övriga kostnader bl.a. för assistans- omkostnader, utbildning, arbetsmiljö och administration. Sam- mantaget är tanken att timschablonen ska skapa förutsättningar för en assistans av god kvalitet. När det gäller timschablonens sam- mantagna nivå och dess beräkning redovisar utredningen sina över- väganden och förslag i avsnitt 8.4.4. Som visats ovan är kostnaden för assistans på obekväm arbetstid en kostnadspost som kan variera stort till följd av brukares olika behov, och som inte är påverkbar på samma sätt som andra kost- nader. Höga kostnader för assistans på obekväm arbetstid är också den vanligaste orsaken till att brukare beviljas förhöjt timbelopp. Genom att införa en särskild schablon för att täcka en del av dessa kostnader kan träffsäkerheten i ersättningen öka och hanteringen bli enklare för brukare, anordnare och . En differentiering av ersättningen utifrån tidpunkt då assistansen ges, dvs. ersättning med och utan ob-ersättning har utretts och föreslagits , bl.a. av LSS-kom- mittén. En liknande differentiering har också förordats av både brukar- och anordnarorganisationer. De tidigare förslag som pre- senterats med samma inriktning har haft något olika utformning och pekat ut olika tekniska lösningar på hur ersättningen skulle kunna differentieras efter ob-tid. Mot den här bakgrunden föreslår utredningen att ersättningen ska delas upp i en grundschablon, som i huvudsak överensstämmer med den nuvarande schablonen, och en tilläggsschablon som ska kunna lämnas för att delvis kompensera kostnaderna för de brukare som har en stor andel av sitt assistansbehov förlagd på obekväm arbetstid. En viktig fråga är vilka brukare som ska kunna komma i åtnjutande av en tilläggsschablon dvs. var gränsen ska sättas för vad som anses vara en stor andel av assistans på obekväm arbetstid. En annan viktig fråga gäller avvägningen av hur mycket ob-ersättning som ska finnas i grundschablonen respektive som ska ersättas genom tilläggsschablonen. I assistansreformen ligger bl.a. att det tillmäts stort värde att brukaren själv har möjlighet att styra över hur assistansen ska för- läggas. Om grundschablonen täcker ett genomsnittligt behov av ob-tid ger det flertalet brukare en god sådan möjlighet. Utred- ningen anser därför att behovet av assistans på ob-tid inom ett normalspann ska täckas av grundschablonen, och att den del som bryts ut och differentieras således främst ska gälla brukare som har stor andel av sina behov av assistans och eftersom det är framför allt då kostnaderna ökar. I det följande förordar utredningen att det nuvarande tillägget för ob-ersättning i grund- schablonen ökar från till av grund- lönen, vilket ligger närmare den genomsnittliga kostnaden för ob- ersättning. Utredningen har tagit fram underlag och gjort beräkningar av hur stora skillnaderna är i ob-tid och ob-kostnader per beviljad timme. En viktig faktor i sammanhanget är hur stor del av brukarens totala, beviljade tid som är sådan ob-tid som ligger och . Om mer än hälften av den beviljade tiden är sådan ob-tid kan det anses vara ett omfattande ob-behov och dessa brukare har ofta också ob-kostnader som ligger klart högre än för övriga brukare. I avsnitt 7.5. har redovisats hur ett urval av brukare från kartläggning fördelar sig efter andel ob-tid och . Cirka en tredjedel av brukarna i urvalet har sådan ob-tid eller mer – vilket kan ställas mot de som söker förhöjt timbelopp. En tilläggsschablon för höga ob-kostnader bör därför ha en relativt hög tröskel, t.ex. ta sikte på den grupp brukare för vilka minst 50– av den totala tiden utgörs av assistans och . Gränsen för att en brukare ska kunna få förhöjt timbelopp för assistans på obekväm arbetstid är att i genomsnitt minst 50 pro- cent av den beviljade tiden är ob-tid. Gränsen gäller all ob-grund- ande tid, dvs. även när man räknar ob för helgdagar som infaller måndag–fredag och alla timmar måndag––22. tilläggsschablonen ska beviljas anser utredningen att minst 50 pro- cent av brukarens totala behov av personlig assistans ska vara förlagd mellan –06 samt . Det innebär att förslaget är striktare än den gräns som gäller för förhöjt timbelopp . Förslaget tar i första hand sikte på brukare som har s.k. aktiv assistans ; inte väntetid. Det kan också handla om brukare som har ett lägre antal beviljade timmar men där huvuddelen av timmarna ligger på kvalificerad ob-tid; framför allt brukare som inte har assistansersättning . En svårighet med att använda behovet av assistans på obekväm arbetstid som differentieringsgrund är hur den ska mätas och om den ska mätas i förväg eller i efterhand – det förra blir trubbigt och svårbedömt och minskar flexibiliteten för brukaren, medan det senare blir svårt att följa upp och sannolikt kostnadsdrivande. gör en viss bedömning av behovet av assistans på obekväm arbetstid i samband med behovsbedöm- ningen, där brukaren besvarar frågor bl.a. om vilken tid som behoven av assistans föreligger. Detta görs också för väntetid – i beslutet anges antal beviljade timmar, med antalet väntetidstimmar specificerat. Detta eftersom väntetid ersätts på annat sätt än vanliga timmar – en väntetidstimme ersätts med motsvarande ¼ assistanstimme. En bedömning görs också för de brukare som söker förhöjt timbelopp till följd av stora behov av assistans på obekväm arbetstid, där behovet ska motsvara mer än hälften av den beviljade tiden för att sådan ersättning ska beviljas. En uppföljning av bedömningen görs endast för de brukare som har förhöjt timbelopp. Utredningens förslag är att , i samband med sin behovsbedömning, också bedömer om brukaren kan anses ha sådana stora behov av assistans på obekväm arbetstid som avses med den föreslagna tilläggsschablonen. En utgångspunkt för bedömningen är att all dygnsvila normalt sett sker och att endast i undantagsfall kan något annat gälla. Det kan t.ex. vara att brukarens funktionsnedsättning medför att dygnsvilan sker under en annan tidpunkt än natten, att brukaren har ett nattarbete eller att det finns andra särskilda omständigheter. Om kravet på stora behov är uppfyllt kan brukaren beviljas tilläggsschablonen, som då utgår för samtliga beviljade timmar. Behovet av tilläggsschablon bör särskilt följas upp och bedömas på nytt i samband med den omprövning som ska göras , den s.k. tvåårsomprövningen. Detsamma gäller om brukaren ansöker om och beviljas fler timmar , efter- som detta kan innebära att andelen timmar som är förlagda och förändras. För finns även möjligheten att i denna del tidsbegränsa beslutet om ersättning. Behovet att tidsbegränsa beslutet kan t.ex. uppstå om det finns en osäkerhet om brukaren har rätt till tilläggsschablon eller inte. Ett alternativ som förts fram av i ett sent skede av utredningen är att grundschablonen inte skulle innehålla någon ob-ersättning alls. Förslaget bygger på att gör en samlad bedömning av alla brukares totala ob-behov redan från början. Ersättningen för ob-tid beräknas utifrån 2–4 nivåer beroende på om behovet av personlig assistans behövs , kväll, natt eller helg. Möjligheten till förhöjt timbelopp för ob-ersättning blir då överflödig. Ersättningen skulle utgå för de faktiska kostnaderna för det behov av personlig assistans på obekväm arbetstid som brukaren bedöms ha, vilket ger likvärdiga förutsättningar att bestämma när assistansen ska utföras. Nackdelen med en sådan modell är att det blir mer omständigt att i detalj bedöma och beräkna kostnaden för hela behovet av ob- tid från början, och det kräver att brukaren på förhand ska ange hur assistansen ska förläggas. Administrationen skulle därför öka för . Modellen riskerar även att bli allmänt kostnads- drivande eftersom alla i princip får incitament att utverka mesta möjliga ob-tid. Konsekvensen av föreslagen modell kan bli att hela kostnadskurvan för ob flyttas uppåt, se diagram 8.3. Utredningens förslag innebär en utveckling av schablon- modellen och kompletterar den med en enklare metod för att fånga upp de brukare som har en stor andel av sina behov av assistans på ob-tid – behov som inte varierar så mycket . Den kan också bli kostnadsdrivande – men då framför allt i gränszonen mellan grundschablon och tilläggsschablon. En fördel med utredningens förslag om tilläggsschablon är att det har förutsättningar att verkligen nå dem som har de största behoven, där kostnaderna för assistansen är höga. Det innebär en förbättring både för dessa brukare och för de anordnare som till- handahåller assistans för dem , där man får en större möjlighet att få täckning för sina kostnader. Det gäller inte minst de kom- munala anordnarna, som till skillnad från övriga anordnare inte kan neka en brukare att anordna assistans. En annan fördel är att den föreslagna modellen är förhållandevis enkel att administrera, även om det självfallet kräver visst utveck- lingsarbete på i ett initialt skede. En nackdel med förslaget är att det kan skapa incitament för brukare att överdriva sina behov av assistans på obekväm arbets- tid. Förslaget kan som nämnts även skapa en olycklig tröskeleffekt genom att det endast finns två nivåer – de som ligger strax under tilläggsnivån kan givetvis känna sig orättvist behandlade.