sou · H2B374 · 2014-11-21 00:00:00 — farande högre risk än män i alla typer av sjukfrånvaro. I den tredje raden jämförs kvinnor och män på samma arbetsplatser. I den fjärde raden tas hänsyn både till yrke och arbetsplats och bara kvinnor och män med samma yrke på samma arbetsplats jämförs. Skillnaderna mellan könens sjukfrånvaro blir mindre jämfört med den första raden och skillnaden i sjukfrånvaro längre än är inte längre statistiskt signifikant. I de andra typerna av sjukfrånvaro kvarstår dock skillnaderna och när det gäller sjukfrånvaro som är längre än har kvinnor 35 procents högre risk än män trots att jämförelsen gjorts mellan kvinnor och män i samma yrke och på samma arbetsplatser. Man har också tagit hänsyn till ålders- skillnader. En svaghet med studien är att arbetsplatser med bara ett kön har uteslutits eftersom det då inte går att jämföra på samma sätt. En annan aspekt av den könssegregerade arbetsmarknaden som har diskuterats är att det skulle kunna påverka hälsan om man arbetar på arbetsplatser med jämn könsfördelning eller på arbets- platser där kvinnor eller män är i minoritet. föreslog en organisationsforskare, Rosabeth Moss-Kanter, att arbetsplatsens könssammansättning skulle kunna påverka den sociala dynamiken och att detta skulle kunna drabba personer som är i minoritet (Moss-Kanter, 1977/1993). Visibility, contrast, and assimilation are each associated with particular forces and dynamics that, in turn, generate typical token responses. These dynamics are, again, similar regardless of the category from which the tokens come, although the specific kinds of people and their history of relationships with dominants provide cultural content for specific communications. Visibility tends to create performance pres- sures on the token. Contrast leads to heightening of dominant culture boundaries, including isolation of the token. And assimilation results in the tokens role encapsulation. (Moss-Kanter, 1977/1993, sid 211). Vi valde att pröva Moss-Kanters teori i en norsk studie (Hensing och Mastekaasa, i manuskript, 2014). Utgångspunkten var att om hennes teorier om dynamiken och dess effekter som prestations- press, isolering och att man blir instängd i en viss roll styrd av majoritetsgruppens föreställningar och förväntningar stämmer, är det en situation som är stressande för minoritetspersonen. Hypote- sen var att det skulle finnas ett samband mellan en sådan arbetssitu- ation och sjukfrånvaro med psykiatrisk diagnos på det medicinska underlaget. Vi använde könsfördelningen i yrket och på arbetsplat- sen som en slags indikatorer på arbetsmiljöer som kunde förväntas ha den dynamik som Moss-Kanter beskrev. Studien i sig är omfat- tande. Vi har ett material där vi kan följa hela den norska, sjukför- säkrade befolkningen på individnivå både med avse- ende på sjukskrivning och på arbetssituation. Analysen gjordes med liknande metodik som den finska studien av Laaksonen och hans medarbetare. Figur 4.3 visar sannolikheten för sjukfrånvaro med psykiatrisk diagnos som en funktion av andelen kvinnor i yrket eller på arbets- platsen. Linjen längst ner i diagrammet visar en indelning av andelen kvinnor i yrket eller på arbetsplatsen. Linjen längs till vänster anger sannolikheten att vara sjukskriven. Den heldragna svarta linjen visar kvinnors sannolikhet att vara sjukskrivna med avseende på andelen kvinnor i yrket och den prickade svarta linjen med avseende på andelen kvinnor på arbetsplatsen. Om vår hypotes, baserad på Moss-Kanters teori, hade fått stöd skulle både linjerna ha varit högre till vänster (mansdominerade yrken) och lägre till höger (kvinnodominerade yrken). Av dia- grammet framgår att det inte finns någon sådan tendens, så för kvinnor finns det inte något samband mellan andelen kvinnor i yrket respektive på arbetsplatsen och sjukfrånvaro med psykiatrisk diagnos. Hur ser det då ut för män? Det är de gråa linjerna som visar mäns sannolikhet att vara sjukskrivna och på samma sätt som för kvinnor har könsfördelningen i yrke eller på arbetsplats ingen statistiskt signifikant betydelse för sjukfrånvaronivåerna. Det fanns en liten tendens till högre sjukfrånvaro bland män i yrken respek- tive på arbetsplatser med en högre andel kvinnor. Vi ville under- söka om tendensen var en effekt av förhållanden på arbetsplatsen (exponering för den speciella dynamiken) eller en effekt av selek- tion, det vill säga att män med hälsoproblem söker sig till kvinno- dominerade yrken. Det kunde vi studera genom att följa män som bytte arbete . Vi fann att männens nivå av sjukfrånvaro kvarstod också när de bytte yrke eller, vilket var det vanligaste bytet, till arbetsplatser som inte var kvinnodominerade. Om sjukfrånvaron hade varit en effekt av arbetsplatsen, borde den ha sjunkit när man bytte jobb eller stigit när man började arbeta i kvinnodominerade miljöer men så skedde alltså inte. Vårt anta- gande är därför att tendensen till något högre sjukfrånvaro bland män i starkt kvinnodominerade miljöer beror på en hälsoselektion. Män med hälsoproblem söker sig till dessa arbetsplatser förmod- ligen för att de hoppas att de på ett bättre sätt ska kunna hantera sina hälsoproblem eller sin arbetsförmåga. I den norska studien har vi också undersökt specifika psykiatriska diagnoser såsom psyko- ser, ångestsjukdomar, neuroser och depressionssjukdom, men inte i något fall avvek fynden från det som gällde när vi tittade på grup- pen som helhet. Det var något förvånande att det inte fanns någon effekt av kvinnodominerade yrken eller arbetsplatser för kvinnor eftersom kvinnor i service-, omsorgs och försäljningsarbeten är en grupp där andelen ersatta dagar med sjukpenning är bland de högre (Försäk- ringskassan, 2010). Det är också en tanke som har framförts att det finns omständigheter i arbetsmiljö och arbetsuppgifter som är spe- ciella i kvinnodominerade yrken i synnerhet i vård- och omsorgs- sektorn (, 2008). Det finns höga krav på närvaro på arbetsplatsen för att man ska kunna utföra arbetet. Barnomsorg kan inte utföras på distans och det gör situationen mindre flexibel för personer i den typen av yrken. Det finns också speciella omständigheter kring smittorisker; man har större risk att bli smittad och man har större krav på sig att inte gå till jobbet om man själv smittar. Den mellanmänskliga kontaktytan är stor i den här typen av yrken och har också lyfts fram som en möjlig risk- faktor för sjukfrånvaro. Etisk stress har diskuterats och handlar om att man inte har möjlighet att utföra sitt yrke som man vet att man borde med tanke på vad man lärt sig i sin utbildning. En annan vik- tig aspekt är att lönenivåerna i många av de här yrkena är låga och att låg inkomst är en faktor som har samband med sjukfrånvaro. Det finns alltså flera aspekter som skulle kunna öka risken, men den norska studien visar att varken kvinnor eller män i kvinno- dominerade yrken har högre sjukfrånvaro. I den norska studien har vi inte heller det problem som fanns i den finska studien, eftersom även enkönade arbetsplatser fanns med. Är kvinnor och män jämförbara grupper? En lärdom från den finska studien är att jämförelser mellan kvinnor och män bör ta hänsyn till vilken typ av yrke eller arbetsplats de arbetar på för att öka jämförbarheten och få en mer rättvisande bild av skillnaderna mellan könen (Laaksonen m.fl., 2010). I mycket av statistik och redovisning presenteras kvinnor som en homogen grupp och män som en annan homogen grupp, men i praktiken finns det stora variationer både mellan och inom grupperna som gör jämförelser svåra. Eftersom sjukfrånvaro i hög grad är beroende av arbetsmiljö och arbetsuppgifter borde ett minimikrav vara att endast jämföra kvinnor och män som har liknande arbetssitua- tioner. Även sådana jämförelser är svåra. Det finns en hel del forskning som visar att också i samma yrken och på samma arbets- platser kan kvinnor och män ha väldigt olika arbetsmiljöer och arbetsuppgifter. Det kan handla om förväntningar från patienter och klienter, från medarbetare och från personen själv och hans eller hennes föreställningar om hur en kvinna eller man ska vara eller bete sig på arbetsplatsen. I en studie av läkare identifierade forskaren hur föreställningen om läkare på flera sätt skiljde sig från den om kvinnliga läkare (, 2005). 2005 och medvetenheten om hur vi pratar om kvinnors och mäns yrken har blivit högre, men om beteenden i praktiken har föränd- rats är mer tveksamt. Föreställningar om genus påverkar både kvinnors och mäns arbets- och familjeliv och det är svårt att i ett land som peka ut några enskilda faktorer som inom sjuk- försäkringens utformning eller praxis skulle bidra till att missgynna kvinnor eller män. Snarare kan det finnas det som en amerikansk forskare kallar an accumulation of advantage som innebär att män som grupp i förhållande till kvinnor gynnas på många sätt, som inte är så tydliga eller lätt att identifiera eftersom det är bete- enden och förhållningssätt som är integrerade i vardagskulturen (Valian, 1999). Hon ger en rad exempel bland annat från kommu- nikationsforskning, som visar att män kan tala än kvinnor innan lyssnarna markerar att det är dags att släppa ordet. Den här typen av mer subtila skillnader mellan könen kan vara svåra att fånga men bör uppmärksammas av de aktörer som är involverade i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen för att säkerställa att den ger kvinnor och män samma rättigheter, skyldig- heter och möjligheter. Aktörerna är exempelvis , hälso- och sjukvården, arbetsgivare, , olika före- tag som arbetar på uppdrag av dessa aktörer samt förstås individen själv. 4.4Sjukfrånvaro och ansvaret för hem och familj Är arbets- och ansvarsfördelning i hem och familj en möjlig förkla- ring till könsskillnaderna i sjukfrånvaro? Den frågan är rimlig att ställa men svår att besvara av flera skäl. Ett är att det saknas forsk- ning. Om man jämför med den forskning som finns om det betalda arbetet och dess betydelse för hälsa och sjukfrånvaro, är det om det obetalda arbetet närmast mikroskopiskt. Ett annat skäl är att bland de studier som finns används en rad olika mått på obetalt arbete och dess belastningar, vilket gör det svårt att jämföra olika studier med varandra. I tabell 4.3 finns exempel på olika faktorer som skulle kunna vara belastande i det obetalda arbetet i hem och familj. Ytterligare ett skäl till att det är svårt att besvara frågan om det obetalda arbetets betydelse för sjukfrånvaro är att effekten av krav och belastningar i det obetalda arbetet kan bidra till stor tillfreds- ställelse eftersom arbetet skapar mervärde bland de närmaste (, 2008a). Att stressa för att hinna förbereda en överraskning och rolig födelsedagsfest för någon i familjen kan vara ansträngande men också ge glädje och stärka både självkänsla och relationen. Detta är inte unikt för det betalda arbetet, men för- modligen är tröskeln för när belöningen uppfattas som mödan värd lägre i det obetalda arbetet. Annorlunda uttryck behövs det mer än att chefen blir glad för att känna sig nöjd över en kraftansträngning i det betalda arbetet, medan barnets glädje kan vara fullt tillräckligt för att till exempel skaffa husdjur, som kommer att bidra till ökad belastning, till hushållet. Denna låga tröskel mellan ansträngning och belöning i det obetalda arbetet medför att det blir svårt att urskilja vilka och vad i belastningar som är negativt för hälsan och vad som kan bidra till ökad sjukfrånvaro. Forskare föreslår ofta mer forskning, men i det här området är det ovanligt relevant att föreslå mer forskning. I den hälsovetenskapliga forskningen finns helt enkelt för lite kunskap om hur belastning i det obetalda arbetet kan mätas på ett relevant sätt för att få kunskap om dess betydelse för hälsa och sjukfrånvaro. Enligt en sammanställning av SBU om forskning fanns ingen evidens för att kvinnor och män med barn skulle ha högre sjukfrånvaro än de utan barn (SBU, 2003). gjorde forskare vid IFAU en studie av för att undersöka sambandet mellan sjukfrånvaro och olika faktorer som kunde tänkas ha betydelse såsom till exempel arbets- marknad, könssegregering i arbetslivet, självskattad hälsa och dia- gnosmönster (Angelov m.fl., 2011). Samtliga dessa faktorer hade ingen eller liten betydelse. Den faktor som tydligast kunde förklara könsskillnaderna i sjukfrånvaro (alltså inte nivåerna som sådana) var effekten av första barnets födelse. Efter första barnets födelse hade kvinnor dubbelt så många sjukdagar som män och denna nivåskillnad kvarstod efter första barnets födelse. Forskarna menar att förklaringen till denna skillnad skulle kunna vara en rationalitet, där det för familjen är viktigt att kvinnor håller sig friska; kvinnors sjukfrånvaro skulle alltså i första hand vara före- byggande. En liknande förklaring framförs i ytterligare en rapport där man studerat sjukfrånvaro bland kvinnor och män efter oper- ation och sjukhusvård (m.fl., 2013). Män hade lägre frånvaro, vilket förklarades med deras roll som familjeförsörjare och därmed sammanhängande stark anknytning till arbetslivet. Kvinnors högre sjukfrånvaro hängde samman med bättre hälsa, vilket, enligt fors- karna, skulle kunna tyda på att kvinnor har ett mer utvecklat ansvars- tagande för sin långsiktiga hälsa; en faktor som forskarna menade kan vägas in i kvinnors beslut som sjukfrånvaro. presenterades flera rapporter om kvinnors sjukfrånvaro genomförda på uppdrag av . En av dessa, från , studerade skillnader i sjukfrånvaro bland kvinnliga tvillingar (N=12 422) i relation till första barnets födelse (m.fl., 2013). Man fann, till skillnad från i analysen från IFAU, ingen högre risk att vara sjukskriven hos tvil- lingen som fött barn i jämförelse med tvillingen som inte fött barn. I ytterligare en analys av sjukfrånvaro fann analysenhet, också till skillnad från fynden i IFAU:s kartläggning, ingen skillnad i könsskillnaderna i sjukfrånvaro före och efter första barnets födelse 2005 (, 2013). Man fann däremot en ökad risk för sjukfrånvaro bland kvinnor efter andra barnets födelse. Man antar att den ökade risken hänger sam- man med den arbetsbelastning som uppstår när båda föräldrarna börjat arbeta igen efter föräldraledigheten. Det antagandet följer det man kan kalla dubbelarbetshypotesen, det vill säga att kvin- nors sjukfrånvaro beror på den dubbla belastningen från det betalda och det obetalda arbetet. Barn har ofta använts som en slags indika- tor på dubbelarbete men någon entydig slutsats om betydelsen av barn för könsskillnaderna i sjukfrånvaro går inte att dra mot bak- grund av att fynden från olika studier går i olika riktningar (SBU, 2003). Det kan också finnas trender som påverkar resultaten för . kartlägger tidsanvändning i befolkningen (SCB, 2012). över lägger kvinnor på obetalt arbete och män . Om man ser över , har kvinnor minskat sitt obetalda arbete (1990/91 använde kvinnor till obetalt arbete) medan män lägger ungefär lika mycket tid på obetalt arbete nu som . När statistiken delas upp på olika kategorier av kvinnor och män framgår det tyd- ligt att ensamstående och sammanboende småbarnsföräldrar lägger mest tid på obetalt arbete. I en finsk studie fann man att både kvin- nor och män som lade mycket tid på hemarbetet (<50 timmar) hade högre sjukfrånvaro än de som lade mindre tid (Ala-Mursula m.fl., 2006). I kvalitativa studier av kvinnor som är eller har varit sjukskrivna lyfts ofta frånvaron av egen tid fram som en viktig aspekt av det som ledde fram till sjukfrånvaron (m.fl., 2004). Egen tid kan både vara en upplevelse av tidsbristen eller av att tiden ockuperas av andras förväntningar och krav, men dess- utom konkret tidsbrist för återhämtning. har det gjorts flera studier som visar hur viktig sömn är för hälsa och väl- befinnande (Azevedo Da m.fl., 2014). I en norsk studie följde man ett stort urval av den generella befolkningen och man fann att sömnproblem hade ett eget förklaringsvärde för att öka risken för att bli sjukskriven men också för att bli förtidspen- sionerad (Sivertsen m.fl., 2009a, Sivertsen m.fl., 2006, Sivertsen m.fl., 2009b). Risken kvarstod efter att man kontrollerat för andra viktiga riskfaktorer som depression och ångestsjukdom och risk- ökningen var i samma nivå som för dessa sjukdomar. I det moderna arbetslivet lyfts ofta frånvaron av återhämtningsperioder fram som en viktig orsak till den ökande upplevelsen av stress. Återhämtning i det obetalda arbetet kan vara svårare att uppnå i synnerhet för en ensamstående förälder där den andra föräldern inte kan, vill eller får ha vård om de gemensamma barnen. Också när det gäller tid, åter- hämtning och vila behövs mer forskning om det obetalda arbetets villkor och betydelse för sjukfrånvaro. I en undersökning från frågade vi ett urval av befolkningen i åldrarna vem som planerar hem- och hushållsarbetet (m.fl., 2010). Bland personer som var sammanboende svarade av kvinnorna och av männen jag medan av kvinnorna och av männen svarade delar lika. På frågan vem som utför hemarbetet svarade av kvinnorna och av männen jag medan av kvinnorna och av männen svarade Slutligen frågade vi om man var nöjd med fördelningen av hem- och hushållsarbetet. av kvinnorna och 79 pro- cent av männen svarade att de var nöjda. av kvin- norna och av männen svarade att de inte var nöjda. Parallellt med undersökningen av befolkningsurvalet har vi ställt samma frågor till ett urval personer som blivit sjukskrivna (alla typer av diagnoser) och fann inga skillnader mellan befolkningen i allmänhet och de sjukskrivna i fördelning av ansvar, utförande eller nöjdhet. Det var alltså inte så att andelen sjukskrivna kvinnor som rapporterade arbetsbelastning var högre än bland övriga kvinnor. Sammanfattningsvis var det alltså en ojämn fördelning i synnerhet när det gäller planering av hem- och hushållsarbetet men också när det gäller vem som utför arbetet men trots detta är mycket få kvin- nor inte nöjda med fördelningen. Detta kan tyckas som en paradox men kan förmodligen förklaras med att paren väljer lösningar som man uppfattar fungerar smidigt genom att man följer den generella för arbetsfördelning i hem och familj eller att man minskar konflikterna i relationen genom att inte kräva förändringar. Arbetsbelastningen från både betalt och obetalt arbete har dis- kuterats som en möjlig orsak till kvinnors högre sjukfrånvaro. Inte heller i det här området går det att finna entydiga resultat från forskningen. Vi fann i en studie att arbetsbelastning och ojämn fördelning i det obetalda arbetet hade ett samband med kvinnors självskattade hälsa men inte med sjukfrånvaro (m.fl., 2008b). Det fanns dock ett samband med sjukfrånvaro, om man utöver vardagsbelastningen hade extra belastningar i form av till exempel barn eller andra anhöriga med särskilda behov. Två andra svenska studier undersökte huvudansvar för hemarbetet men fann inga generella samband med sjukfrånvaro även om en av studi- erna fann ett samband för gifta och sammanboende kvinnor med barn och hög arbetsbörda (m.fl., 2011, m.fl., 2008). Några studier har visat att s.k. spillover-effekter eller situationer där arbetet i det ena området följer med in i arbetet på det andra området kan bidra till sjukfrånvaro (Tjulin m.fl., 2011). En viktig fråga för det här forskningsområdet är om extra belastningar har betydelse för sjukfrånvaro. Extra belastningar kan vara barn eller anhöriga med särskilda behov på grund av sociala eller medicinska problem. Det kan vara livshändelser som kommer mer akut som exempelvis skilsmässa, arbetslöshet eller nära anhö- rigs bortgång. Det kan också vara egen sjukdom. Egen sjukdom kan öka belastningen på grund av oro, men också på grund av att man måste lägga tid på att anpassa livet efter sjukdomen. Sådan anpassning kan vara särskilda eller behandlingar. I en kvali- tativ studie av personer med glutenintolerans fann vi att mycket tid gick åt till att förhålla sig till sjukdomens konsekvenser och i en del fall också till att hålla sjukdomen hemlig (m.fl., 2009). Vi myntade begreppet trippelbelastning och i framtida forskning vore det intressant att undersöka om det är trippelbelastning snarare än dubbelarbete som ökar risken för sjukfrånvaro. Bilden är inte enty- dig, men från klinisk erfarenhet och viss kvalitativ forskning verkar det som om män med till exempel sjukdomar som kräver särskild diet (exempelvis glutenintolerans eller diabetes) i högre grad än kvinnor får med hela familjen på sin diet. Kvinnor med dessa sjuk- domar berättar ofta att de lagar mat till sig själva och dessutom vanlig mat till resten av familjen. Ett sådant förhållningssätt ökar planeringsbehoven och är tidskrävande. Sammanfattningsvis har resultaten från tidigare studier varit motstridiga också när det gäller arbetsbelastning och typ av uppgifter. Få studier har använt samma typ av mått för belastning i hemmet, vilket gör det svårt att jäm- föra. Det behövs helt enkelt mer forskning även inom detta område. Ett omfattande forskningsområde behandlar betydelsen av roller och i synnerhet kvinnors olika roller som partner, förälder och yrkesarbetande. Det finns två huvudsakliga hypoteser (m.fl., 2008b). Den ena, belastningshypotesen, antar att kvinnor med många olika roller också har hög belastning med sammanhängande stress som kan leda till hälsoproblem. Den andra, expansionshypotesen, antar att kvinnor som har flera roller mår bra som en följd av de positiva effekterna som följer med att vara någons partner, vara förälder och vara yrkesarbetande. En svårighet med forskningen i området är att kvinnor med god hälsa kan för- väntas ha fler roller; en hälsoselektion till att ha flera roller kan inte uteslutas. En annan faktor som diskuterats är att innebörden i en viss roll inte kan förstås utan att ta hänsyn till de relationer som rollen är en del av. Detta gäller inte minst relationen till partnern, som har stor betydelse för hälsa och välbefinnande. I en intervju- studie bland personer som varit sjukskrivna för besvär i rörelse- organen framkom att man var beredd att både planera och utföra en stor del av det obetalda arbetet så länge man hade en bra relation till partnern och inte kände sig utnyttjad (m.fl., 2004). Det är emellertid svårt att veta var gränsen för belastning och stress går för en enskild person. En hög belastning i en bra relation kan ha negativa konsekvenser för hälsan och kan liknas vid det som ibland kallats honungsfällan. Man jobbar på för det är kul och stimule- rande och till glädje för andra, men stressreaktionerna kan finnas i kroppen ändå. Det har gjorts några försök att studera vilken av de tre rollerna som är viktigast för kvinnors hälsa. Det tycks vara rollen som yrkesarbetande som har störst betydelse för god hälsa, medan rollen som förälder är den som är mest komplex och vars betydelse för hälsa är svår att dra några entydiga slutsatser kring med utgångspunkt i den forskning som finns (m.fl., 2012). Antalet studier som specifikt studerat roller och relationer för kvinnors och mäns sjukfrånvaro är få. Merparten av forskningen inom området har gjorts på andra hälso- faktorer såsom självskattad hälsa och mentalt välbefinnande. 4.5Arbete, vanliga psykiska problem och sjukfrånvaro Forskningen om det betalda arbetets betydelse för hälsa och sjuk- frånvaro är betydligt mer omfattande än det om obetalt arbete. I det här kapitlet görs därför en avgränsning till psykisk ohälsa. Det är relevant mot bakgrund av att psykiska diagnoser är vanliga bland de sjukskrivna och för att det finns intressanta könsskillnader att belysa. Psykisk ohälsa är ett vitt begrepp. Fokus kommer att vara på vanliga psykiska sjukdomar, som utgör den stora andelen av diagnoserna bakom sjukfrånvaro. I engelskspråkig litteratur används ofta begreppet common mental disorders med förkort- ningen CMD som ett sammanfattande begrepp. I det här stycket används CMD eftersom det inte finns någon etablerad svensk mot- svarighet. CMD innefattar lätt till medelsvår depression, ångest- sjukdomar och psykisk utmattning/utbrändhet men också symtom som inte når kraven som satts upp i diagnoskriterierna.