sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — En person som har kommit till genom en assisterad befruktning med donerade könsceller i och som uppnått tillräcklig mognad, har därför alltid en rätt att ta del av sådana uppgifter om donatorn som har antecknats i sjukhusets särskilda journal. Kravet på tillräcklig mognad ska normalt inte anses upp- fyllt förrän personen har nått de övre tonåren. Rätten att ta del av uppgifter om donatorn tillkommer endast barnet. Hans eller hennes vårdnadshavare eller före detta vårdnads- havare har alltså inte någon sådan rätt (prop. 1984/85:2 s. 16 och 27). Rätten att ta del av uppgifter är också begränsad till sådana fall där den assisterade befruktningen har utförts inom svensk hälso- och sjukvård. En första förutsättning för att någon ska kunna utöva sin rätt att ta del av uppgifter om donatorn är att han eller hon får information om sin tillblivelse. Denna information ska normalt lämnas av barnets föräldrar. Om en person inte har fått någon sådan information men har anledning att anta att han eller hon kommit till genom en assisterad befruktning med donerade könsceller, kan personen vända sig till socialnämnden. Nämnden är då skyldig att ta reda på om det finns några uppgifter antecknade i en särskild journal (6 kap. 5 § och 7 kap. 7 § lagen om genetisk integritet m.m. samt 25 kap. 1 och 11 §§ OSL ). En andra förutsättning är att relevanta uppgifter har dokumen- terats och bevarats i en särskild journal. Bestämmelser om sådana journaler finns i 6 kap. 4 § och 7 kap. 6 § lagen om genetisk integri- tet m.m. samt i 5 kap. 3 § SOSFS 2009:32. Bestämmelserna innebär att den särskilda journalen ska innehålla uppgifter om donatorns identitet eller uppgifter som medger full spårbarhet till mot- svarande uppgifter i ett register vid den vävnadsinrättning som har lämnat ut de könsceller som använts för den assisterade befrukt- ningen. Journalen, som också kan innehålla uppgifter om bl.a. donatorns hår-, hud- och ögonfärg, ska bevaras . Alla assisterade befruktningar med donerade könsceller regi- streras i ett särskilt kvalitetsregister (Q-IVF). Även IVF-behand- lingar med ett pars egna könsceller registreras i detta register. Syftet med registret är att kontinuerligt följa behandlingsresultat och eventuella medicinska risker för såväl barn som behandlade par. Ett annat syfte är att ge klinikerna ett underlag för sitt utvecklings- och kvalitetsarbete. Registret kan också utgöra grund för veten- skapliga arbeten. 4.2.4Tillåtna metoder för assisterad befruktning Om de allmänna förutsättningarna för en assisterad befruktning är uppfyllda, uppkommer frågan vilken metod som bör användas vid behandlingen. Valet styrs av den bakomliggande fertilitetsproble- matiken. Insemination kan användas om en man har spermier med nedsatt funktion. Metoden kan också användas om ett par t.ex. lider av oförklarad barnlöshet eller om paret består av två kvinnor. Befruktning utanför kroppen kan användas i sådana fall där ett par av olika skäl inte bedöms kunna behandlas framgångsrikt genom insemination. De bakomliggande fertilitetsproblemen kan bero på faktorer hos kvinnan eller mannen, eller vara okända. Om en assisterad befruktning kräver användning av donerade könsceller, måste också de särskilda förutsättningarna i avsnitt 4.2.3 vara uppfyllda. Av detta följer att behandlingen bl.a. ska vara medicinskt motiverad. Undantag gäller i sådana fall där ett par består av två kvinnor och således inte har båda typerna av köns- celler.4 Framställningen i de följande två avsnitten innehåller en redo- görelse för insemination och befruktning utanför kroppen samt för de regler som gäller om respektive behandlingsmetod. Den inne- håller också viss statistik. Insemination kan utföras med parets egna spermier eller med done- rade spermier (6 kap. 1 och 2 §§ lagen om genetisk integritet m.m.). Metoden innebär att spermier placeras i vaginan med hjälp av en nålfri injektionsspruta. Spermierna kan också föras in i livmodern med hjälp av en kateter (intrauterin insemination). För att befrukt- ning ska äga rum, krävs att kvinnan har ägglossning för inseminationen. Förekomsten av ägglossning kan kontrolleras med hjälp av urinprov, ultraljud eller blodprov. I vissa fall används hormonstimulering för att framkalla ägglossning hos kvinnan.5 Insemination med donerade spermier får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg utföras annat än vid offentligt 4Smer 2013:1 s. 49–52. 5Smer 2013:1 s. 49. En sådan insemination ska också genomföras under överinseende av läkare med specialistkompetens i gynekologi och obstetrik (6 kap. 2 § lagen om genetisk integritet m.m.). För insemination med parets egna spermier, uppställs inga sådana krav. Skillnaderna i kompetenskrav m.m. har motiverats med att den första typen av insemination, dvs. insemination med donerade spermier, inte bara inrymmer frågor av medicinsk art utan också problem av etisk och psykosocial natur. Det har därför ansetts nödvändigt med garantier för att insemination med donerade köns- celler genomförs under etiskt godtagbara former och av sådana läkare som har erfarenhet av barnlöshetsutredningar (prop. 1984/85:2 s. 9). genomfördes det i sammanlagt 446 in- seminationer med donerade spermier, vilka resulterade i 85 födda barn.6 Någon statistik om antalet övriga inseminationer finns inte. Befruktning utanför kroppen kan utföras med parets egna köns- celler. Det är också möjligt att utföra behandlingen med kvinnans egna ägg och donerade spermier eller med donerade ägg och makens eller sambons spermier. Befruktning utanför kroppen med enbart donerade könsceller är däremot inte tillåten (7 kap. 3 § lagen om genetisk integritet m.m.). Vid befruktning utanför kroppen sammanförs ägg och spermier i ett laboratorium där befruktningen sker. En behandlingscykel innefattar vanligtvis hormonstimulering, ägguttagning, befruktning och äggåterföring. Hormonstimuleringen syftar till att öka antalet ägg som kan tas ut för befruktning och innebär att kvinnan ges hormoner som stimulerar äggstockarna. Processen övervakas noga för att undvika överstimulering. Övervakningen kan ske i form av ultraljuds- undersökningar. När man kan konstatera att äggblåsor har mognat, är det för nästa steg i behandlingscykeln, dvs. Detta sker normalt efter cirka två veckors behandling. Ägg- uttagningen innefattar punktering av äggblåsorna via vaginan och utsugning av vätskan i äggblåsorna som innehåller mognade ägg. Behandlingen sker under lokalbedövning och med hjälp av ultra- 6 Källa: . Antalet ägg varierar, men uppgår ofta till cirka 5–15 stycken. När äggen har tagits ut, placeras äggen och spermierna i en näringslösning som inkuberas i . Om försöket lyckas, befruktas ett eller flera av äggen. Efter cirka 2–5 dagars inkubation väljer man ut ett befruktat ägg baserat på morfologisk karaktär och återför det till kvinnans livmoder med hjälp av en tunn kateter. Övriga befruktade ägg kan, om de är av god kvalitet, frysas och användas . Efter äggåterföringen får kvinnan gulkropps- hormon. Detta sker i syfte att öka chanserna för ägget att fästa i liv- moderns slemhinna. Det är möjligt att isolera en enda spermie och med hjälp av mikroskop och mikroinjektor spruta in spermien i äggcellens cytoplasma. Tekniken, som kallas intracytoplasmatisk spermie- injektion (ICSI) eller mikrofertilisering, gör det möjligt att åstad- komma en befruktning i sådana fall där en vanlig befruktning utan- för kroppen, dvs. en vanlig IVF-behandling, inte fungerar. Använd- ningen av ICSI har ökat och behandlingsformen används ungefär lika ofta som vanlig IVF.7 Befruktning utanför kroppen med parets egna könsceller får inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg utföras annat än vid offentligt finansierade sjukhus. Befruktning utanför kroppen med donerade ägg eller spermier får bara utföras vid s.k. universi- tetssjukhus, dvs. sådana sjukhus som har upplåtit en enhet för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbildning och berörda landsting (7 kap. 4 § lagen om genetisk integritet m.m.). Kravet i fråga om universitetssjukhus har moti- verats med att sådana sjukhus kan tillgodose kraven på tillförlitlig kontroll, uppföljning och utvärdering samt kraven på särskild kom- petens och forskning (prop. 2001/02:89 s. 50–51). uppgick antalet behandlingar där befruktade ägg återfördes till drygt 15 000. Behandlingarna resulterade i cirka 3 900 levande barn. Vid 465 av behandlingarna användes donerade spermier och vid 358 användes donerade ägg. 7 Smer 2013:1 s. 50–52. 4.2.5Vissa förbuds- och ansvarsbestämmelser m.m. innehåller även bestämmelser om förbud mot vissa typer av förfaranden. Vi ska här kort behandla de mest centrala förbudsbestämmelserna och vad en överträdelse av dessa bestämmelser kan medföra. En typ av förbudsbestämmelser handlar om utförande av assi- sterad befruktning i strid med lagen om genetisk integritet m.m. Bestämmelserna finns i 8 kap. 4 och 5 §§ lagen och innebär dels ett förbud mot att vanemässigt eller i vinstsyfte utföra insemination i strid med föreskrifterna i 6 kap. lagen och ett förbud mot att till- handahålla spermier för en sådan insemination, dels ett förbud mot att vanemässigt eller i vinstsyfte bryta mot föreskrifterna i 7 kap. 3 och 4 §§ lagen, dvs. föreskrifterna om krav i fråga om civilstånd, samtycke, genetisk koppling och sjukhus. Med vanemässigt avses att någon vid upprepade tillfällen erbjuder sina tjänster åt olika kvinnor. Kravet på vanemässighet kan däremot inte anses uppfyllt om någon i ett enskilt fall hjälper en kvinna att bli gravid genom assisterad befruktning (prop. 1984/85:2 s. 30 och 1987/88:160 s. 23). En person som bryter mot bestämmelserna i 8 kap. 4 eller 5 § lagen kan dömas till böter eller fängelse . En annan typ av förbudsbestämmelser handlar om förvaring och användning av vissa könsceller vid assisterad befruktning. Dessa bestämmelser finns i 5 kap. 4–6 §§ lagen och innebär i huvudsak följande. Det är förbjudet att förvara befruktade ägg (och ägg som har varit föremål för somatisk cellkärnöverföring) i fryst tillstånd än vad som anges i lagen eller vad som har med- getts av . Huvudregeln är att befruktade ägg får för- varas i fryst tillstånd under högst . kan dock, om det finns synnerliga skäl, medge att förvaringen får pågå under ytterligare . Det är också förbjudet att vid assisterad befruktning använda sådana könsceller som har varit föremål för försök i forsknings- eller behandlingssyfte. Detsamma gäller för sådana ägg som har varit föremål för somatisk cellkärnöverföring8. Den som bryter mot någon av dessa förbudsbestämmelser kan dömas till böter eller fängelse i högst . Ett allmänt åtal för sådant brott får dock bara väckas efter medgivande av Social- styrelsen. För att en person ska dömas till ansvar vid en över- 8 Med somatisk cellkärnöverföring avses att cellkärnan i ett ägg ersätts med kärnan från en kroppscell (se bl.a. Ds 2005:40 s. 57). trädelse av förbudet mot för lång förvaring av frysta befruktade ägg, krävs dessutom att överträdelsen inte är ringa (8 kap. 3 § lagen). Den sista typen av förbudsbestämmelser som behandlas här avser införsel av frysta spermier och handel med biologiskt material. Förbudet mot införsel av frysta spermier behandlas i 6 kap. 7 § och bestämmelsen innebär att sådan införsel är förbjuden om inte har gett tillstånd till den. Syftet med förbudet är bl.a. att förhindra att kommersiellt drivna spermabanker i utlandet per postorder eller på något annat sätt levererar frysta spermier till kvinnor i för självinsemination (prop. 1984/85:2 s. 29). En överträdelse av förbudet kan medföra ansvar enligt lagen (2000:1225) om straff för smuggling. Förbudet mot handel med biologiskt material behandlas i 8 kap. 6 § lagen. Med biologiskt material avses även material från mänskliga ägg samt celler och cellinjer från sådana ägg. Bestämmelsen innefattar ett förbud mot att i vinstsyfte ta, överlämna, ta emot eller förmedla biologiskt material från en levande eller avliden människa. Den som överträder förbudet kan dömas till böter eller fängelse i högst . Detsamma gäller för den som använder eller tar till vara sådant material för trans- plantation eller annat ändamål trots insikt om att material har tagits, överlämnats, tagits emot eller förmedlas för vinstsyfte. Ansvar enligt bestämmelsen ska dock inte dömas ut i ringa fall. 4.3Moderskap, faderskap och föräldraskap Om ett barn har kommit till genom befruktning av en kvinnas eget ägg, finns det inga bestämmelser som säger att kvinnan ska betrak- tas som barnets mor. Att så är fallet, följer i stället av de oskrivna principerna – mater certa est (det är alltid säkert vem som är mor) eftersom mater est quam gestatio demonstrat (modern är den som födandet visar). När befruktning utanför kroppen med donerade ägg blev tillåtet , uppkom frågan om samma principer skulle gälla även i dessa fall. Frågan besvarades jakande och ett nytt lagrum infördes i 1 kap. (FB). Av detta lagrum, 1 kap. 7 § FB, följer att det i dessa fall är den kvinna som föder barnet som i rättsligt hänseende ska betraktas som barnets mor. Äggdonatorn, dvs. barnets genetiska mor, ska alltså inte betraktas som barnets rätts- liga mor. I mening är det alltså alltid den som föder barnet som ska anses som barnets mor. Detta innebär att det ytterst sällan kan bli aktuellt att häva eller fastställa moderskapet till ett barn. Några särskilda bestämmelser om det finns därför inte. Det kan under vissa förutsättningar finnas möjligheter att föra en negativ eller positiv moderskapstalan9 enligt reglerna i 13 kap. 2 § (se bl.a. NJA 2007 s. 684). En viktig förutsättning för att en sådan talan ska tas upp till prövning är dock att det råder ovisshet om rättsförhållandet, dvs. ovisshet om en kvinna är mor till ett barn. Ovissheten ska dessutom leda till förfång för t.ex. barnet. Regleringen om faderskap är mer omfattande än den om moder- skap och innefattar också bestämmelser om fastställande och upp- hävande av faderskap. Regleringen, som finns i 1 kap. FB, innebär i huvudsak följande. Om modern vid barnets födsel är gift med en man eller är ny- bliven änka, ska maken respektive den avlidne maken anses som barnets far (den s.k. faderskapspresumtionen i 1 kap. 1 § FB). Presumtionen gäller även vid assisterad befruktning. En fader- skapspresumtion kan hävas under de förutsättningar som anges i 1 kap. 2 § FB. Domstolen förklarar då att mannen i äktenskapet inte är far till barnet. Bestämmelser om vem som får väcka talan om hävande av faderskap finns i 3 kap. 1–4 §§ FB. Om det inte föreligger en faderskapspresumtion, måste fader- skapet fastställas genom bekräftelse eller dom. Detsamma gäller om en domstol med stöd av 1 kap. 2 § FB har förklarat att en viss man inte är far till barnet. En bekräftelse av faderskapet ska vara skriftlig och bevittnad av två personer samt godkänd av socialnämnden och av modern eller en för barnet särskilt förordnad vårdnadshavare. får bara lämna sitt godkännande om det kan antas att mannen är far till barnet (1 kap. 4 § FB). 9 Med negativ och positiv moderskapstalan avses en talan om att upphäva respektive fastställa moderskapet. I andra fall ska faderskapet fastställas genom dom. Reglerna om detta finns i 1 kap. 5 § FB och innebär att rätten ska förklara en man vara far om det genom en genetisk undersökning är utrett att han är barnets far. Detsamma gäller om det är utrett att en man har haft samlag med barnets mor eller att en insemination eller befrukt- ning utanför moderns kropp har skett med hans spermier då barnet kan vara avlat och det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet har avlats av honom. Ett fastställande av faderskap med stöd av enbart 1 kap. 5 § förutsätter att mannen är barnets genetiske far. Om barnet har kommit till genom en assisterad befruktning som utförts med samtycke av en man som vid behandlingen var moderns make eller sambo och det med hänsyn till samtliga om- ständigheter är sannolikt att barnet har avlats genom behandlingen, anses denne man som barnets far vid tillämpningen av bestäm- melserna i 2–5 §§ FB (1 kap. 6 och 8 §§ FB). Reglerna gör det möjligt att fastställa faderskapet enligt 1 kap. 4 och 5 §§ även i sådana fall där mannen inte är genetisk far till barnet. Om det brister i någon av förutsättningarna enligt 1 kap. 6 eller 8 §, t.ex. i frågan om samtycke, måste faderskapet fastställas enligt de regler som annars gäller. När den assisterade befruktningen har utförts med donerade spermier och enligt gällande bestämmelser, finns det i sådana fall ingen möjlighet att genom dom förklara spermiegivaren som far till barnet (1 kap. 5 § andra stycket FB). Om spermiegivaren inte vill bekräfta faderskapet enligt 1 kap. 4 § FB, kan något faderskap inte fastställas (jfr prop. 1984/85:2 s. 21 och prop. 1987/88:160 s. 21). Bestämmelserna i 1 kap. 6 och 8 §§ FB är tillämpliga även om den assisterade befruktningen har utförts på annat sätt än enligt lagen om genetisk integritet m.m. De gäller alltså även vid behand- lingar som har utförts utomlands och vid s.k. heminseminationer (prop. 1984/85:2 s. 20 och prop. 1987/88:160 s. 21). Faderskaps- regeln i 1 kap. 8 § gäller även i det fallet då en man har lämnat samtycke till att hans maka eller sambo genomgår en assisterad befruktning med såväl donerat ägg som donerade spermier, dvs. en form av assisterad befruktning som inte är tillåten inom svensk hälso- och sjukvård (jfr 7 kap. 3 § lagen om genetisk integritet m.m.). Om den assisterade befruktningen har utförts på något annat sätt än enligt lagen om genetisk integritet m.m., finns det inte heller något hinder mot att en domstol genom dom förklarar spermiegivaren som far till barnet (jfr 1 kap. 5 § andra stycket FB). En förutsättning för detta är dock att det inte finns någon annan man som enligt 1 kap. 6 eller 8 § ska anses som far till barnet. Bestämmelserna i 1 kap. 6 och 8 §§ FB gäller dessutom även vid tillämpning av bestämmelser i annan lag eller författning som tillägger släktskap eller svågerlag en rättslig betydelse. Någon sär- skild föreskrift om detta har inte ansetts behövlig. Om ett par består av två kvinnor som är gifta, registrerade partner eller sambor, finns det vid assisterad befruktning en möjlighet att fastställa föräldraskap för den kvinna som inte bär och föder barnet. Bestämmelserna, som finns i 1 kap. 9 § FB, innebär att en kvinna ska anses som barnets förälder om hon har samtyckt till att en assisterad befruktning utförs på hennes maka, registrerade partner eller sambo och det med hänsyn till samtliga omständig- heter är sannolikt att barnet har avlats genom behandlingen. Föräldraskap måste, till skillnad från faderskap, alltid fastställas genom bekräftelse eller dom. Detta beror på att det i dessa fall inte finns någon motsvarighet till faderskapspresumtionen i 1 kap. 1 § FB. För fastställande av föräldraskap gäller i stort sett samma regler som för fastställande av faderskap (se avsnitt 4.3.2). Bestämmelserna i 1 kap. 9 § FB är bara tillämpliga i sådana fall där den assisterade befruktningen har utförts enligt 6 eller 7 kap. lagen om genetisk integritet m.m. De gäller således inte om behandlingen har utförts i privat regi eller utomlands (jfr bestäm- melserna i 1 kap. 6 och 8 §§ FB). I de senare fallen ska i stället faderskap fastställas för spermiegivaren enligt bestämmelserna i 1 kap. 3–5 §§ FB. Om det är till fördel för barnet och övriga förut- sättningar är uppfyllda, kan ett gemensamt föräldraskap för kvin- norna åstadkommas genom adoption (prop. 2004/05:137 s. 44). Även bestämmelserna i 1 kap. 9 § FB gäller vid tillämpning av bestämmelser i annan lag eller författning som tillägger släktskap eller svågerlag en rättslig betydelse. har under vissa förutsättningar en skyldighet att försöka utreda faderskap eller föräldraskap och se till att detta fast- ställs. En första förutsättning är normalt att det inte föreligger någon faderskapspresumtion enligt 1 kap. 1 § FB. Även i de situationer där det föreligger en faderskapspresumtion kan nämn- den ha en sådan skyldighet om vårdnadshavaren, vårdnadshavarna eller mannen (dvs. den man för vilken presumtionen gäller) begär att en utredning ska genomföras och detta framstår som lämpligt. Nämndens utredning ska då avse faderskapet för en annan man eller föräldraskapet för en kvinna. En andra förutsättning är att barnet står under någons vårdnad och har hemvist i . För skyldighet att utreda föräldraskap, krävs dessutom att det kan antas att en kvinna ska anses som förälder enligt 1 kap. 9 § FB (2 kap. 1, 8 a och 9 §§ FB). ska inom ramen för sin utredning hämta in upp- lysningar från modern och från andra personer som kan lämna uppgifter av betydelse. Utredningen ska bedrivas skyndsamt och nämnden ska föra protokoll över det som kommer fram i utred- ningen (2 kap. 4 och 8 §§ FB). Om barnet har kommit till genom en assisterad befruktning och med samtycke från den person i ett par som inte har burit och fött barnet, bör socialnämnden kontrol- lera att ett skriftligt eller muntligt samtycke verkligen har lämnats. Om ett samtycke har lämnats skriftligen, kan nämnden be paret att lämna in en kopia av samtyckeshandlingen. I andra fall kan nämn- den inhämta behövlig information från den person som har ansvarat för den assisterade befruktningen. Denna person kan också behöva kontaktas i sådana fall där socialnämndens utredare eller någon av parterna är tveksam till om barnet har kommit till genom en assisterad befruktning (se 5 kap. SOSFS 2011:2). Om socialnämnden anser att frågan om faderskap eller föräldra- skap kan bedömas med tillräcklig säkerhet på grund av den genom- förda utredningen, bör nämnden bereda mannen eller kvinnan en möjlighet att bekräfta faderskapet respektive föräldraskapet (2 kap. 5 och 8 a §§ FB). får, som tidigare nämnts, bara godkänna en bekräftelse om det kan antas att en viss person är barnets far eller förälder (1 kap. 4 och 9 §§ FB). Det är inte tillåtet att gallra sådana handlingar som förekommer i en faderskaps- eller föräldraskapsutredning. Förbudet mot gall- ring gäller både för sådana handlingar som har kommit in till nämn- den och för sådana handlingar som nämnden själv har upprättat (12 kap. 2 § socialtjänstlagen [2001:453]). Syftet med förbudet är bl.a. att tillgodose myndiga barns rätt till information om sina biologiska föräldrar. Om faderskap eller föräldraskap för ett barn inte har fastställts genom bekräftelse, kan frågan prövas av allmän domstol. Bestäm- melser om detta finns i 3 kap. FB. De innebär i huvudsak följande. En talan om fastställande av faderskap eller föräldraskap ska väckas av barnet och kan föras mot flera män respektive kvinnor. Om socialnämnden är skyldig att försöka utreda faderskapet eller föräldraskapet, ska barnets talan föras av nämnden och riktas mot de personer som skäligen kan komma i fråga som far eller förälder till barnet. Barnets talan får också alltid föras av modern, under förutsättningen att hon har vårdnaden om barnet, eller av en sär- skilt förordnad vårdnadshavare. Om barnets talan förs av socialnämnden, ska talan väckas vid tingsrätten i den ort där nämnden finns. I andra fall ska talan väckas vid den tingsrätt där motparten eller en av motparterna ska svara i tvistemål i allmänhet eller, om det inte finns någon behörig dom- stol, vid . När socialnämnden har gjort en utredning om faderskapet eller föräldraskapet, ska nämnden till domstolen lämna in det protokoll som förts över utredningen. Protokollet ska delges motparten eller motparterna i samband med stämningen. Rätten ska se till att frågan om faderskap eller föräldraskap blir tillbörligen utredd och kan t.ex. förelägga socialnämnden att fullständiga sin utredning. Rätten kan också begära in de uppgifter som finns om en assisterad befruktning. En sådan begäran ställs till den som är eller har varit ansvarig för behandlingen eller till någon annan som har tillgång till uppgifterna (6 kap. 6 § och 7 kap. 8 § lagen om genetisk integritet m.m.).