sou · H2B329 · 2014-05-16 00:00:00 — Det senare kan medföra att högre krav bör ställas i fråga om t.ex. kvinnans hälsa än om det vore fråga om ett par där den ena parten har en sjukdom eller funktionsnedsättning. Det kan också medföra att man bör fästa särskild vikt vid kvinnans sociala nätverk. Förutom att ett nätverk kan ge kvinnan möjlighet till stöd och avlastning i föräldraskapet, innebär det en trygghet för barnet, i synnerhet för det fallet att modern blir sjuk eller avlider. Det anförda innebär alltså att prövningen inför en assisterad befruktning för ensamstående kvinnor kan se något annorlunda ut än motsvarande prövning för par. Det handlar inte om några nya eller andra bedömningsgrunder jämfört med vad som redan gäller utan enbart om att vissa faktorer kan behöva tillmätas större vikt vid den prövning som ska göras. Några författnings- ändringar behöver därför inte göras. Beslutet om huruvida en behandling ska tillåtas eller inte måste, på samma sätt som i andra fall, baseras på en helhetsbedömning i det enskilda fallet. Det är viktigt att den ansvariga läkaren har tillräcklig kompetens för att 14 Smer 2013:1 s. 215. göra en sådan bedömning och att en yrkesutövare med beteende- vetenskaplig komptens deltar i prövningen av kvinnans psyko- logiska och sociala förhållanden. Att så är fallet framgår av Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd. Särskilt om kvinnans ålder Frågan om en nedre eller övre åldersgräns för behandling med donerade könsceller har diskuterats i förarbetena. Vi börjar med en redogörelse för uttalandena om en nedre åldersgräns. I propositionen som ledde fram till införandet av den första lagregleringen om insemination anfördes det att det kan vara befogat att ställa upp ett krav på att makarna eller de sam- boende ska ha fyllt för att få genomgå en behandling (prop. 1984/85:2 s. 24). En sådan nedre åldersgräns hade, efter mönster från adoptionslagstiftningen, också föreslagits av inseminations- utredningen (SOU 1983:42). anfördes det i propo- sitionen att omständigheterna kan vara sådana att en lägre ålder skulle kunna godtas. Någon absolut åldersgräns före- slogs därför inte. Frågan om en övre åldersgräns vid befruktning utanför kroppen med donerade könsceller diskuterades i prop. 2001/02:89. Där angavs det att såväl kvinnans som mannens ålder ska beaktas i den särskilda prövning som föregår en sådan behandling. När det gäller parets ålder, uttalade regeringen att en jämförelse kan göras med den bedömning som görs vid adoptioner av små barn och att det ankommer på att överväga vilka allmänna råd som kan behövas vid lämplighetsprövningen. I specialmotiveringen fram- hölls vikten av att befruktning utanför kroppen inte utförs beträf- fande sådana kvinnor som har passerat den ålder då kvinnors fertilitet normalt avtar. Den fråga som utredningen ska ta ställning till är om det finns tillräckliga skäl för en särskild reglering vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Vi gör följande bedömning. Att kvinnor som har passerat den normala fertilitetsåldern inte ska beviljas behandling får redan anses gälla. Detta bör naturligtvis gälla också vid behandling av ensamstående kvinnor. Även i frågan om en nedre åldersgräns finns det tidigare uttalanden som bör vara vägledande. Kvinnans ålder blir dessutom en del i den lämplighets- bedömning som alltid ska göras. Med hänsyn till att beslutet att bli ensam förälder kräver en viss mognad, bör det inte annat än i undantagsfall vara aktuellt att låta mycket unga kvinnor genomgå en assisterad befruktning som ensamstående. Det kan tilläggas att de flesta kvinnor som väljer att genomgå en assisterad befruktning som ensamstående verkar vara . Med hänsyn till det anförda anser vi att det varken finns ett behov av eller tillräckliga skäl för att införa en särreglering. Det som gäller för par ska således gälla även för ensamstående kvinnor. Det kan tilläggas att Kommuner och Landsting (SKL) håller på att ta fram gemensamma riktlinjer om åldersgränserna vid assisterad befruktning. Syftet med riktlinjerna är att skapa en mer enhetlig tillämpning mellan olika landsting.15 Vi är positiva till detta och vill framhålla vikten av att detta arbete fortsätter. Vem bör göra prövningen? Prövningen inför en assisterad befruktning med donerade köns- celler görs av en läkare. Vid prövningen bör en person med beteendevetenskaplig kompetens delta. Om det finns behov av det, och patienten lämnar sitt samtycke, kan även dokumentation hos socialnämnden hämtas in. Vi anser inte att den prövning som ska göras beträffande ensam- stående kvinnor skiljer sig från prövningen beträffande par på ett sådant sätt att det finns anledning till en särreglering. De regler som gäller för par bör därför gälla också för ensamstående kvinnor. Det bör i sammanhanget tilläggas följande. Under möten med företrädare för i och Familjerättsbyrån i har det föreslagits att lämplighetsprövningen inför en assisterad befruktning med donerade könsceller, eller delar av denna prövning, framöver bör utföras av socialnämnden. Liknande förslag har framförts vid den hearing som utredningen anordnade (se bilaga 2). Förslaget har framför allt motiverats med att socialnämnden genomför liknande prövningar inom ramen för adoptionsförfaran- den och att nämnden därför kan vara mer lämpad att göra pröv- ningarna även i dessa fall. Vår uppfattning är att detta i så fall bör gälla vid alla typer av assisterad befruktning med donerade könsceller 15 Uppgift från SKL vid hearingen (se bilaga 2). och således inte enbart vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Överväganden i denna fråga kan därför inte omfattas av det uppdrag som gäller för delbetänkandet. En så genomgripande förändring som det här handlar om, förutsätter dessutom andra utredningsinsatser än de som kan göras inom ramen för detta uppdrag. Vår slutats har därför blivit att frågan inte kan behandlas i delbetänkandet. Det är däremot inte uteslutet att frågan kan komma att behandlas i vårt slutbetänkande. Om så inte blir fallet, bör frågan hanteras i ett annat sammanhang. Var ska behandling få utföras? Enligt nuvarande regler får en donatorinsemination inte utan till- stånd av Inspektionen för vård och omsorg utföras annat än vid offentligt finansierade sjukhus. Samma krav gäller för en befrukt- ning utanför kroppen i sådana fall där paret kan använda sina egna könsceller vid behandlingen. Om en befruktning utanför kroppen ska genomföras med donerade ägg eller spermier, får befruktning och införande av ägg bara utföras vid s.k. universitetssjukhus, dvs. sjukhus som har upplåtit enhet för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbildning och berörda landsting. görs sådana behandlingar vid sju sjuk- vårdsinrättningar i landet. Bör dessa regler gälla också för behand- ling av ensamstående kvinnor eller bör behandlingar av ensam- stående kvinnor bara få utföras vid universitetssjukhusen? Det enda argument som talar för att alla behandlingar av ensam- stående kvinnor bör genomföras vid universitetssjukhus är att det finns ett stort behov av forskning på området och att det ofta bedrivs mer forskning vid universitetssjukhusen än vid andra sjuk- vårdsinrättningar. Som vi har anfört, finns det än så länge bara ett fåtal studier om barn som har tillkommit genom assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Det är angeläget att kart- lägga eventuella psykologiska och sociala konsekvenser för barnet och modern på både kort och lång sikt. När ensamstående kvinnor nu får möjlighet till behandling med donerade spermier, är det också viktigt att detta sker under sådana former som ger goda möjligheter till tillförlitlig kontroll, uppföljning och utvärdering. Det är då en fördel om det i anslutning till sjukvårdsinrättningen bedrivs forskning på olika områden och även tvärvetenskaplig forskning. Det förhållandet att vissa behandlingar av ensamstående kvinnor, nämligen inseminationsbehandlingar, får genomföras även på andra sjukvårdsinrättningar utgör inget hinder mot att det vid universitetssjukhusen bedrivs forskning på området. Behöv- liga uppgifter från andra sjukvårdsinrättningar torde ofta kunna inhämtas genom kvalitetsregistret och genom kontakter med respektive sjukvårdsinrättning. Vår bedömning är därför att forskningsargumentet måste betraktas som relativt svagt, i vart fall om man som här vill använda argumentet till stöd för en särregle- ring. Det finns dessutom starka skäl mot en särreglering. Ett av dessa är att inseminationsbehandlingar ofta är relativt okomplicerade att utföra. Mot en särreglering talar också att tillgängligheten för de ensamstående kvinnorna skulle minska och att köerna till behand- ling skulle kunna bli långa. Det senare kan uppstå som en konse- kvens av hög belastning vid universitetssjukhusen. Vår bedömning är att dessa skäl väger tyngre än forskningsargumentet och att det därför inte bör införas någon särreglering för ensamstående kvin- nor. Nuvarande regler för par bör alltså gälla även för ensamstående kvinnor. Det behövs ingen författningsändring för att åstadkomma det. Enligt bestämmelser i lagen om genetisk integritet m.m. är det läkaren som väljer en lämplig spermiegivare. Det finns inget som hindrar att läkaren väljer någon som paret själv har pekat ut och som är villig att medverka. Dock har i förarbetena framhållits att släkt- och vänskapsförhållanden mellan paret och givaren inte är okomplicerat. Risken för påtryckningar, i synnerhet när det gäller äggdonation, har lyfts fram. Vidare har framhållits att det ur barnets perspektiv är viktigt att föräldrarna och givaren kan hantera för- hållandet att barnet har en genetisk förälder i släkt- eller bekant- skapskretsen. Om ett par önskar använda könsceller från en känd donator, måste läkaren därför bl.a. undersöka de inblandade perso- nernas motiv till det och deras möjligheter att framöver klara sina inbördes relationer på ett bra sätt (prop. 1984/85:2 s. 25 f. och prop. 2001/02:89 s. 42 f.). Uttalandena i förarbetena har inneburit att man inom hälso- och sjukvården verkar för att ett par inte använder könsceller från en känd donator. Den fråga som utredningen måste ta ställning till är om de nu- varande reglerna också ska gälla vid behandling av ensamstående kvinnor eller om det bör införas en särreglering. Det som kan över- vägas är ett förbud mot eller en inskränkning av möjligheten för ensamstående kvinnor att behandlas med spermier från en känd donator. Det kan finnas godtagbara skäl för ett par att använda spermier från en känd donator. Ett sådant skäl kan vara att paret tillhör en etnisk minoritet och vill använda en känd donator för att det blivande barnet i fråga om t.ex. utseende ska likna sina föräldrar. Det som sagts om par gäller naturligtvis också för ensamstående kvinnor och utgör således ett starkt argument mot en särreglering. Det enda egentliga skälet för en särreglering är att regleringen om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor annars skulle kunna användas på ett sätt som inte är syftet med den. Man kan t.ex. tänka sig att en kvinna vill få barn tillsammans med en man som hon inte är gift eller sambo med och att hon vid kontakter med hälso- och sjukvården framför önskemål om att behandlas med just den mannens spermier. Mannen kan vara en person som kvinnan har en kärleksrelation med, men han kan också vara t.ex. en vän. Avsikten kan vara att kvinnan ska bli barnets enda förälder, men den kan också vara att både kvinnan och mannen ska bli barnets rättsliga föräldrar. Gemensamt föräldraskap kan uppnås under förutsättning att en spermiegivare i dessa fall har möjlighet att bekräfta faderskapet, vilket vi föreslår i avsnitt 7.4. En kvinna och en man som inte är makar eller sambor skulle på detta sätt alltså, och med sjukvårdens hjälp, kunna få barn tillsammans och på så sätt också uppnå ett gemensamt rättsligt föräldraskap. Finns det med hänsyn till den nu skisserade situationen skäl att frångå den ordning som gäller för par och således införa en sär- reglering vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor? Vi anser inte att så är fallet. Skälen för detta är i huvudsak följande. I de få fall där en kvinna begär att få använda spermier från en känd donator och det framgår att hennes syfte är att donatorn ska bli barnets rättsliga far, bör läkaren inte tillmötesgå kvinnans begäran. En annan ordning skulle nämligen stå i strid med grunderna för regleringen om assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Syftet med regleringen är att en ensamstående kvinna ska kunna genomgå en assisterad befruktning och på så sätt ensam bli förälder till ett barn. Prövningen inför en behandling avser därför bara kvin- nans förhållanden och innebär, om den utfaller positivt, att kvinnan bedöms lämplig som ensam förälder. En annan ordning skulle också innebära ett kringgående av de regler som gäller för par som vill genomgå en assisterad befruktning. En sådan behandling kräver nämligen alltid att kvinnan är gift, registrerad partner eller sambo samt att det finns ett skriftligt samtycke från den person i paret som inte ska bära och föda barnet. Om behandlingen ska genom- föras med donerade könsceller, krävs dessutom att båda personerna i paret, dvs. de tilltänkta föräldrarna, genomgår en prövning och att de båda bedöms lämpliga som föräldrar. Ingen av dessa förutsätt- ningar är uppfyllda vid assisterad befruktning för en ensamstående kvinna. En läkare bör därför inte tillåta att en kvinna får använda spermier från en känd donator i sådana fall där det framgår att kvinnans avsikt är att donatorn ska bli barnets rättsliga far. Läkaren bör då i stället verka för att kvinnan använder spermier från en annan donator eller hänvisa kvinnan och donatorn till det för- farande som gäller vid behandling av par. Det ovan anförda innebär att en kvinna, om hon vill få till stånd ett gemensamt föräldraskap med en känd donator, måste vilseleda den ansvariga läkaren och dennes medarbetare om sina egentliga avsikter. Detsamma gäller för donatorn. Det krävs dessutom att läkaren i det enskilda fallet gör bedömningen att kvinnan får använda spermier från den kända donatorn. Läkaren måste här, som tidigare nämnts, bl.a. undersöka de inblandade personernas motiv till användningen av donerade könsceller och deras möjligheter att framöver klara sina inbördes relationer på ett bra sätt. Antalet fall i vilka en kvinna och en donator vill göra detta torde bli ytterst litet. Till det nu sagda kommer den osäkerhet som i dessa fall finns om möjligheterna att efter barnets födelse fastställa donatorn som barnets far. Kvinnan måste beakta risken för att donatorn då inte vill bekräfta faderskapet och donatorn måste beakta risken för att kvinnan inte godkänner hans bekräftelse av faderskapet. Det räcker nämligen med att en av parterna har ändrat uppfattning i frågan efter behandlingen för att faderskap inte ska kunna fastställas. Vi återkommer till detta i avsnitt 7.4. Risken för att regleringen utnyttjas på ett annat sätt än vad som är syftet med den bedöms sammanfattningsvis inte vara sådan att den motiverar ett förbud mot användning av känd donator vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. Den är inte heller sådan att den motiverar en särreglering av annat slag. Detta innebär att de regler som gäller för behandling av par också bör gälla för behandling av ensamstående kvinnor. Det behövs inga författnings- ändringar för att åstadkomma det. Särskilt samtycke från donatorn Smer har i rapporten befruktning – etiska aspekter (Smer 2013:1) anfört att det är möjligt att frånvaron av en social och rättslig far kan medföra ett större intresse hos barnet att söka upp donatorn och kanske eventuellt skapa en framtida relation till honom. Mot bakgrund av denna kunskapsosäkerhet bör man enligt Smer överväga om en spermiedonator ska få lämna ett särskilt samtycke till att hans spermier används vid assisterad befruktning för ensamstående kvinnor eller om han på annat sätt bör ges en möjlighet att begränsa sitt samtycke.16 I det här avsnittet diskuterar vi denna fråga. Det finns några studier som tar upp barns intresse av att få vetskap om donatorns identitet och av att söka upp honom. De studier som vi har tagit del av, tyder på att de kvinnor som har genomgått en assisterad befruktning som ensamstående är mer benägna än heterosexuella par i motsvarande situation att berätta för barnen om deras tillkomst. De tyder också på att barn till ensamstående mödrar kan vara mer benägna än andra donatorbarn att ta reda på donatorns identitet och att skapa en relation till honom.17 Det finns också studier som har utforskat spermiedonatorers syn på att bli kontaktade av de barn som har kommit till med hjälp av deras spermier. En studie rörande i tyder på att har en positiv inställning till framtida kontakt med 16Smer 2013:1 s. 218. 17Scheib m.fl. (2005), Adolescents with open-identity sperm donors: reports from 12–17 year olds. Human Reproduction Vol. 20, nr 1, s. 239–252, Jadvaa m.fl. (2010), Experiences of offspring searching for and contacting their donor siblings and donor, Reproductive BioMedicine Online 20, s. 523–532, Beeson m.fl. (2011), Offspring searching for their sperm donors: how family type shapes the process, Human Reproduction, Vol. 26, nr 9 s. 2415–2424. sin genetiska avkomma.18 Liknande resultat har framkommit i en studie som genomförts av en amerikansk forskargrupp.19 Utredningen har – genomfört en mindre enkätundersökning om benägenhet att donera spermier för användning vid behandling av ensamstående kvinnor. Enkäten har riktats till sådana personer som donerar spermier för behandling av par. Dessa personer har noga övervägt och tagit ställning till frågan om spermiedonation och beslutat sig för att donera. De är också med- vetna om de regler som gäller för donation och om vad en donation kan medföra , bl.a. att ett blivande barn senare kan inhämta information om donatorn och kanske till och med söker upp honom. Vår uppfattning har därför varit att dessa personer, även om många av dem i praktiken inte kommer att vara aktuella för donation av spermier till behandling av ensamstående kvinnor20, bör kunna ge en god bild av såväl nuvarande som potentiella dona- torers syn på sådana donationer. Till detta kommer att en enkät- undersökning bland potentiella hade varit mycket svår att genomföra inom ramen för detta uppdrag. En sådan undersök- ning hade nämligen behövt rikta sig till alla personer, eller en procentuell andel av alla personer, som kan donera spermier. Den hade dessutom behövt förmedla en hel del information till respon- denterna om vad det innebär och medför att donera spermier för användning vid en assisterad befruktning. Enkätundersökningen har genomförts med hjälp av de sju sjuk- vårdsinrättningar som utför befruktning utanför kroppen med donerade könsceller. Dessa är Universi- tetssjukhuset i , i , i , i , , Universitets- sjukhus i och i . Sjukvårdsinrättningarna har hjälpt oss med att distribuera enkäten till de spermiedonatorer som donerat spermier . De har också hjälpt oss med att samla in och vidare- 18Lalos m.fl. (2003), Recruitment and motivation of semen providers in . Human Reproduction Vol. 18, nr 1, s. 212–216. 19Se Scheib m.fl. (2005), Adolescents with open-identity sperm donors: reports from 12–17 year olds. Human Reproduction Vol. 20, nr 1, s. 239–252. 20Detta är en konsekvens av att en donator inte bör ge upphov till barn i mer än sex familjer. Många av de personer som donerar spermier , kommer således inte att kunna donera spermier för behandling av ensamstående kvinnor. befordra enkätsvaren till oss. Det bör tilläggas att deltagandet i enkätundersökningen har varit frivilligt och att varje donator har fått svara anonymt. Enkäten innehöll viss information och två frågor. Vi angav inledningsvis att utredningen ska föreslå en reglering som ger ensamstående kvinnor en möjlighet till assisterad befruktning med donerade spermier. Vi angav också att Smer har uttalat att avsaknaden av en far i dessa fall möjligtvis kan öka barnets intresse av att söka upp donatorn och skapa en relation till honom samt att vi var intresserade av att få veta hur detta och för- slaget i övrigt kan tänkas påverka vilja att donera spermier. Den första frågan i enkäten var Hur gammal är du?. Respondenterna kunde här ange att de var , 26– , 36–, 46–eller eller äldre. Den andra frågan var Hur tror du att införandet av möjligheten till assisterad befrukt- ning för ensamstående kvinnor skulle påverka din vilja att donera spermier för användning vid insemination och IVF?. Respon- denterna fick markera ett av fyra svarsalternativ. De gavs också möjlighet att lämna egna kommentarer till svaren. Svarsalternativen var a) Det skulle sakna betydelse för mig om spermierna mottas av par eller av ensamstående kvinnor. Om förslaget genomförs, skulle jag alltså kunna tänka mig att fortsätta donera spermier, b) Jag skulle kunna tänka mig att fortsätta donera spermier om jag visste att spermierna bara kunde komma att mottas av par, c) Om för- slaget genomförs, är jag osäker på om jag skulle vilja fortsätta donera spermier och d) Om förslaget genomförs, skulle jag inte längre kunna tänka mig att donera spermier. Vi övergår nu till att redovisa resultaten av vår undersökning. Det totala antalet respondenter och enkätsvar har uppgått till 44. En sammanställning av svaren finns i tabell 7.1. Svarsalter- nativen a–d har i tabellen ersatts med Vill fortsätta donera, Vill fortsätta donera till par, Osäkra respektive Vill inte fortsätta donera. Vill fortsätta donera till par Vill inte fortsätta donera Sammanställningen visar att 33 av 44 respondenter () kan tänka sig att fortsätta donera spermier om ensamstående kvinnor ges möjlighet till assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård. Av dessa 33 respondenter har 7 lämnat egna kommentarer till sitt svar. Några av dem har angett att det är själv- klart att kvinnor ska kunna genomgå en assisterad befruktning som ensamstående och att det viktigaste är ett positivt utfall av den lämplighetsbedömning som alltid ska göras, dvs. att de personer som vill få barn på detta sätt också har bedömts lämpliga som föräldrar. Några andra har angett att det är fantastiskt att kunna hjälpa barnlösa personer att få barn och att det är bättre att ensam- stående kvinnor kan genomgå assisterad befruktning i än att de genomgår behandlingar i utlandet med spermier från anonyma . Av de övriga 11 respondenterna har 5 lämnat egna kommentarer till svaren. De som är osäkra har angett att de är skeptiska till en ordning som innebär att det blivande barnet bara kommer att ha en förälder och de som fortsättningsvis bara vill donera till par har angett att en sådan ordning inte är bra för barnet. Den man som inte vill donera spermier om möjligheten införs, har inte lämnat någon kommentar till sitt svar. Vår undersökning är alltför begränsad för att man ska kunna dra mer långtgående slutsatser av resultaten. Resultaten ger dock en viss bild av nuvarande spermiegivares syn på donation av spermier till ensamstående kvinnor och denna bild måste betraktas som positiv. Resultaten talar nämligen för att en stor majoritet av nu- varande spermiegivare () skulle kunna tänka sig att donera spermier till behandling av ensamstående kvinnor. Endast en person har angett att han inte skulle kunna tänka sig det. Det går givetvis inte att uttala sig om hur de som har angett att de är osäkra eller som har angett att de inte vill donera spermier till ensamstående kvinnor skulle ha svarat på frågan om de hade fått del av den forskning som finns på området och våra överväganden om regleringens utformning. Det är möjligt att de med sådan in- formation hade svarat annorlunda. Information till potentiella torde nämligen kunna motverka eventuella farhågor i fråga om donation till ensamstående kvinnor och på så sätt minska risken för att vissa män avstår från att donera. Det kan dessutom tillkomma sådana som särskilt vill hjälpa ensamstående kvinnor att få barn på detta sätt.