sou · H2B382 · 2014-12-16 00:00:00 — Denna strävan gäller inte minst inom trafiksäkerhetsområdet där 1997 beslutade om den s.k. nollvisionen som ett lång- siktigt mål för trafiksäkerheten på väg.5 Med nollvisionen som mål blir omsorgen om människors liv och hälsa ett grundläggande krav vid transportsystemens utformning och funktion och riskerna för mänskliga fel och misstag bör begränsas så att inga allvarliga olyckor eller skadefall uppstår.6 4MSB, Samhällets kostnader för olyckor, 2011. Siffrorna om antalet omkomna, svårt skadade och kostnaderna för samhället till följd av olyckorna bygger på rapportering av olyckor i och kostnader. penningvärde borde den totala kostnaden i stället uppgå till . 1996/97:137, bet. 1997/98:TU4, rskr. 1997/98:11. Målet gällde först endast för väg- trafikområdet men kom senare att omfatta samtliga trafikslag, prop. 1997/98:56, bet. 1997/98:TU10 samt rskr. 1997/98:266 och 267. Nollvisionen är bilden av en framtid där människor inte dödas eller skadas för livet i trafiken. 1997/98:56 s. 22 f. Beskrivning av den nuvarande regleringen I den bilden utgör olycksundersökningar ett verktyg i ett syste- matiskt säkerhets- och kvalitetsarbete. När större framsteg görs inom trafiksäkerhetsområden så bygger de framstegen inte sällan på erfarenheter som har kunnat utvinnas från just genomförda olycksundersökningar efter inträffade haverier och incidenter.7 Att grundligt utreda olyckor och tillbud utgör därför en mycket viktig del av säkerhetsarbetet inom transportområdena, i syfte att kunna finna orsaker till olyckor och därmed förhoppningsvis också kunna förhindra liknande olyckor . 3.3Utvecklingen av regleringen kring olycksundersökningar Inom den internationella luftfarten insåg man tidigt behovet av att etablera en internationell standard för hur luftfartsolyckor borde utredas. tillkom den s.k. Chicagokonventionen8 för den internationella civila lufttrafiken och som bl.a. också kom att inter- nationellt reglera utredning av luftfartsolyckor. Att just luftfarten blev föremål för en tidig internationell reglering har troligtvis många olika orsaker. En av dessa orsaker tros ha varit att flygplan kommit att utvecklas till att bli så tekniskt avancerade att internationella samarbeten i olika former mellan berörda stater och bolag blev en nödvändighet. Ett annat skäl anses vara att olycksundersökningsbehovet blev globalt eftersom flygplan normalt tillverkas i större serier och därför också ser likadana ut över hela världen, varvid de potentiella olycksriskerna blir likadana över hela världen. Ett tredje skäl till den tidiga internationella regleringen av luftfarten anses vara att den civila luftfarten i princip var helt eliminerad under och därför efter kriget relativt fritt kunde regleras utan att tyngas av pågående regleringar eller konventioner.9 ratificerade Chicagokonventionen 1946 och under- kastade sig därigenom bl.a. ett internationellt krav på att undersöka 7Se t.ex. , , Haveriutredningar – En rättslig studie över undersökningar i samband med olyckor i luften och till sjöss, 2000, s. 30. 8Convention on , undertecknad i . 9Se t.ex. , , Haveriutredningar, 2000, s. 28 ff. Beskrivning av den nuvarande regleringen allvarliga luftfartsolyckor som inträffar inom svenskt territorium.10 Genom luftfartslag kom sedan att gälla att olyckor skulle undersökas av en , som utsågs för varje enskilt fall. Chefen vid dåvarande kunde då utse en eller flera ledamöter i eller, t.ex. vid större olyckor, förordna en särskild undersökningskommission.11 I takt med en allt snabbare utveckling inom luftfarten och ökade krav på utredningar av luftfartsolyckor såväl nationellt som inter- nationellt, kom den svenska organisationsformen med tillfälliga undersökningsorgan att framstå som bristfällig och en reformering av reglerna blev därför nödvändig.12 Regeringen föreslog därför att det borde tillskapas en perma- nent fristående myndighet med uppgift att utreda allvarligare civila och militära luftfartsolyckor. Myndigheten bildades under namnet . fick därmed under sin första tid endast i uppdrag att utreda allvar- liga olyckor inom luftfarten. Uppdraget innebar att såväl militära som civila luftfartsolyckor skulle undersökas. har även deltagit i det inter- nationella sjösäkerhetsarbetet. I tiden sjölagsreform kunde allvarliga sjöolyckor utredas på tre olika sätt. Allvarliga olyckor kunde dels utredas med stöd av sjölagen genom en sjöför- vid en sjörättsdomstol eller, vid mer allvarliga olyckor, av en särskild (Sjöfartens ). Vissa olyckor utreddes av med stöd av före- skrifter i dess instruktion.13 utvecklades undersökningsarbetet av allvarliga trafik- olyckor till fler områden. Då påbörjade en kommitté för undersök- ning av allvarliga olyckshändelser (mer känd under namnet ) sin verksamhet. fick i uppdrag att undersöka allvarliga olyckshändelser utanför luftfarts- och sjöfartsområdena, dvs. bl.a. järnvägsolyckor och vägtrafik- olyckor. kunde därmed allvarliga trafikolyckor utredas av flera olika myndigheter, beroende på olyckans typ och allvar. 10Ds K 1986:2 s. 83. 1977/78:88 s. 6. 1977/78:88 s. 6 f. 13Ds 1986:2 s. 75 och prop. 1989/90:104 s. 15 ff. Beskrivning av den nuvarande regleringen föreslog regeringen att en gemensam ordning borde införas för undersökningen av alla typer av allvarliga olyckor, oavsett om olyckan hade inträffat inom luftfarten, sjöfarten, järn- vägstrafiken eller i någon annan verksamhet. Regeringen ansåg då att det skulle vara mest lämpligt att övertog huvudansvaret för alla dessa olycksundersökningar. Statens ansvar kom därigenom att vidgas till att om- fatta utredningar av allvarliga olyckor inom inte bara luftfarten utan även sjöfarten, den spårbundna trafiken och andra områden (däri- bland vägtrafiken). gällande föreskrifter om olycksutred- ningar i luftfartslagen och sjölagen togs då bort, med undantag för bestämmelserna om sjöförklaring som alltjämt finns kvar i 18 kap. sjölagen (1994:1009). Regleringen av Statens undersökningsverksamhet överfördes då i stället till den nya LUO medan tillämpningsbestämmelserna fördes in i den nya FUO. Regleringen för undersökning av olyckor har i tiden därefter kom- mit att kompletteras med framförallt EU-rättsliga föreskrifter och ytterligare internationella instrument.14 3.4Aktörer som undersöker olyckor 3.4.1Undersökning av olyckor allmänt Utöver arbetar många olika myn- digheter och organisationer med att ta till vara kunskap och erfarenheter från olyckor. Sådant arbete kan utföras genom såväl undersökningar av enskilda olyckor som genom mer övergripande studier av olyckor med ett större fokus på trender och mönster. Utredningar kan t.ex. bli aktuella i en myndighets roll som till- synsmyndighet för ett visst sakområde. Denna utveckling med allt fler olycksundersökande aktörer har bl.a. sin bakgrund i en över- gång till mer systematiska synsätt och ett utökat egenansvar inom många olika verksamheter, vilket i sin tur har gett verksamhets- utövare ett tydligare ansvar för det egna säkerhetsarbetet oavsett om det handlar om spårtrafik, brandskydd eller livsmedelsfram- ställning. Olyckor av olika slag utreds därför i olika utsträckning av 14 Se mer nedan under 3.6.2 – 3.6.4 om dessa föreskrifter och instrument. Beskrivning av den nuvarande regleringen verksamhetsutövaren själv, branschorganisationer, försäkrings- bolag, rättsliga myndigheter, tillsynsmyndigheter etc. Denna ut- veckling är positiv inte minst för det samlade utredningsarbetet efter olyckor och tillbud, eftersom ett ökat antal utredningsaktörer sätter ett större och tydligare fokus på bl.a. nödvändiga säker- hetshöjande åtgärder efter inträffade händelser. Alla dessa aktörer har emellertid olika uppdrag och undersöker därför också olyckor från olika perspektiv. utmärker sig i den delen bl.a. genom att den är fristående från såväl branscher, till- synsfunktioner som rättsliga instanser. För att ge en översiktlig bild av hur komplext hela olycksutred- ningsområdet har blivit följer här en uppräkning av olika aktörer som kan förekomma i olika utredningssammanhang i anledning av inträffade olyckor. Beskrivning av den nuvarande regleringen Uppräkningen är endast avsedd att ge en uppfattning om mängden reglerade och oreglerade olycks- utredningar som kan genomföras men gör inte anspråk på att vara heltäckande. Uppgifterna grundar sig i huvudsak på MSB:s rapport och annan reglering med anknytning till o lycksutred- ningar – kartläggning och analys, 2012 samt Statskontorets publikation Statens verksamhet – inriktning, omfattning, finansiering, Statskontoret 2009:22. 3.4.2Allmänt om undersökningar av olyckor inom transportsektorn LUO och FUO reglerar olycksundersökningar av alla typer av all- varligare olyckor inom samhället, men hänför sig i praktiken till allra största del till olyckor inom transportsektorn. avsåg t.ex. av de olycksundersökningar som inledde olycksundersökningar inom transport- sektorn. De olycksundersökande aktörerna inom LUO och FUO kommer att beskrivas närmare i avsnittet 3.4.3. Det kan emellertid vara intressant att först ge en kort överblick av även de aktörer som utanför LUO och FUO undersöker transportolyckor. Ett antal av de aktörer som har nämnts i tabell 3.1 visar sig då också utreda även 15Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 16Statens geotekniska institut. Beskrivning av den nuvarande regleringen transportolyckor i varierande omfattning och med olika syften. Till sammanställningen nedan tillkommer också polis och åklagare som mer allmänt kan undersöka alla typer av olyckor och tillbud inom ramen för sina förundersökningar samt Försvarsmakten som kan undersöka militära luft- och sjöfartshändelser inom ramen för sin allmänna tillsynsverksamhet. Olycksundersökningsbilden för transportolyckorna utanför LUO och FUO ser annars över- gripande ut ungefär så här. För luftfarten gäller enligt luftfartslagen att olyckor, tillbud och händelser måste rapporteras i bl.a. syfte att undersökande myndig- heter ska kunna få reda på vad som har inträffat.17 Rapporteringen sker i första hand till Transportstyrelsen.18 En större mängd föreskrifter uppställer också krav på luftfarts- operatörer m.fl. att utreda händelser som de har varit inblandade i. Regleringen sker företrädesvis inom ramen för EU-gemensamma föreskrifter med kravställningar på säkerhetsledningssystem.19 För sjöfartens del har de utredande aktörerna begränsats genom EU-reglering på området (se avsnitt 3.6.3). Detta innebär att numera är ensam svensk myndighet att inom ramen för LUO och FUO utföra olycksundersökningar inom sjöfarten, såvida inte undersökningen delegeras till en ut- ländsk aktör. Rederier utför emellertid också för egen del olycksundersök- ningar, i syfte att säkerställa säkerheten till sjöss.20 175 kap. 8 § luftfartslagen (2010:500). 18Viss rapportering sker emellertid också direkt till , se t.ex. Art. 9 i förordning (EU) nr 996/2010 avseende luftfartsolyckor samt 21 § första stycket FUO avseende vägtrafikolyckor. 19De bestämmelserna bygger i sin tur på Chicagokonventionen, Bilaga 19 avseende . 20Regleringen bygger här på ISM-krav (International Safety Management Code) från IMO inom ramen för och rådets förordning (EG) nr 336/2006 av den 15februari 2006 om genomförande av Internationella säkerhetsorganisationskoden i gemen- skapen och upphävande av rådets förordning (EG) nr 2051/95 och på den svenska regle- Beskrivning av den nuvarande regleringen För järnvägens del gäller att järnvägsföretag och infrastruktur- förvaltare ska säkerställa att olyckor, tillbud och andra avvikelser rapporteras. Deras säkerhetsstyrningssystem ska också säkerställa att olyckor bl.a. utreds och analyseras.21 Liknande bestämmelser finns för spårväg och tunnelbana.22 Företagen och infrastrukturför- valtarna måste också rapportera till Transportstyrelsen såsom till- synsmyndighet när det har funnits allvarlig fara för en olycka eller när väsentliga brister kan misstänkas ha förekommit. , som stor förvaltare av järnvägsinfrastrukturen, genomför därför en mängd olycksundersökningar . För vägtrafikområdet gäller att ett antal aktörer genomför olycks- undersökningar. Försäkringsbolag och universitet är t.ex. generellt intresserade av sammanställningar av trafikolyckor medan fordonstillverkare kan undersöka olyckor mer konkret där deras egna modeller har varit inblandade, i syfte att kunna öka säkerheten hos fordonen. Vägsäkerhetslagen (2010:1362) ålägger också väghållaren att systematiskt och fortlöpande vidta de åtgärder som behövs för att förebygga allvarliga personskador till följd av användningen av vägarna samt att upprätta olycksrapporter för dödsolyckor som har inträffat på vägar inom det transeuropeiska transportnätet.23 För allmänna vägar faller det ansvaret på . genomför också djupstudier av alla dödsolyckor i vägtrafiken inom ramen för sitt uppdrag.24 ringen i 3 kap. 9 §, 7 kap. 2 § 4 p. fartygssäkerhetslagen (2003:364), 2 kap. 6 § fartygssäker- hetsförordningen (2003:438) samt Transportstyrelsens föreskrifter om säkerhetsorganisa- tion på rederier och fartyg som inte omfattas av och rådets förordning (EG) nr 336/2006 av om genomförande av Internationella säkerhets- organisationskoden i gemenskapen och upphävande av rådets förordning (EG) nr 3051/95, TSFS 2009:1. 217 § j JvSFS 2007:1 och 7 § 10 TSFS 2013:43. 226 § TSFS 2013:44. 239 och 10 §§. 242 § 6 p. förordning (2010:185) med instruktion för . Beskrivning av den nuvarande regleringen 3.4.3Undersökning av olyckor med stöd av LUO och FUO Det är emellertid inte utredarens uppdrag att göra en översyn av alla typer av olycksundersökningar som kan förekomma med stöd av olika typer av sektorslagar. Utredarens uppdrag är i stället att bl.a. undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas i LUO och FUO. För olycksundersökningar med stöd av just LUO och FUO och därtill gällande EU-reglering på området25 ser bilden av de inblandade aktörerna annorlunda ut. Regeringen har beslutat att ska ha huvudansvaret för att utföra olycksundersökningar av allvarliga olyckor.26 För olyckor som inte är av en sådan art att Statens haverikom- mission ska undersöka dem har i stället Transportstyrelsen och Försvarsmakten ålagts ett undersökningsansvar. Detta betyder för transportsektorns del att det är Transportstyrelsen som ska svara för undersökningar av sådana olyckor inom vägtrafiken och den civila luftfarten medan Försvarsmakten ska svara för undersök- ningar av sådana olyckor som rör militär luft- och sjöfart. Avseende järnvägstrafiken gäller emellertid efter genomförandet av direktiv /49/EG27 att har ensamt ansvar för att utreda järnvägsolyckor med stöd av föreskrifterna i LUO och FUO. gäller samma förhållanden för den civila sjöfarten efter genomförande av direktiv /18/EG28. För att Transportstyrelsen ska göra olycksundersökningar med stöd av LUO och FUO inom vägtrafiken eller luftfarten krävs dock att det framstår som motiverat från säkerhetssynpunkt att undersök- ningen görs. Detsamma gäller för Försvarsmakten avseende olycks- undersökningar som berör den militära luft- eller sjöfarten. 25Den direkt tillämpliga EU-regleringen för olycksutredningar utgörs här framför allt av för- ordningen (EU) nr 996/2010, se nedan under 3.6.2. 265 § första stycket LUO och 1 § FUO samt 1 § förordningen (2007:860) med instruktion för . 27Europaparlamentets och rådets direktiv /49/EG av om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv /18/EG om tillstånd för järn- vägsföretag och direktiv /14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägs- säkerhetsdirektivet). Se även prop. 2006/07:45 s. 57. 28Europaparlamentets och rådets direktiv /18/EG av om grund- läggande principer för utredning av olyckor i sjötransportsektorn och om ändring av rådets direktiv /35/EG och och rådets direktiv /59/EG. Se även prop. 2010/11:116, s. 59 ff. Beskrivning av den nuvarande regleringen gäller även för Statens undersökningar av olyckor och tillbud som inte berör vägtrafiken eller luftfarten och som inte är av den allvarliga art som anges i 2 och 2 a §§ LUO.29 har också en möjlighet att genomföra en olycksundersökning på Transportstyrelsens eller Försvars- maktens område, om det finns särskilda skäl.30 Så kan t.ex. vara fallet om det objektivt framstår som lämpligast att det är som genomför undersökningen, om undersök- ningen kan antas bli komplicerad och särskilt resurskrävande eller om samma slags händelser har inträffat vid upprepade tillfällen.31 Den juridiska bilden av föreskrifterna kring olycksundersökningar med stöd av LUO och FUO kan därför återges på följande sätt. (Militär luft- och (Civil sjöfart och (Civil luftfart och 293 § FUO. Det bör i det här sammanhanget noteras att de olyckor som är obligatoriska att utreda av oftast beskrivs som allvarliga olyckor eller olyckor av allvarlig art, vilket kan ge intrycket att de olyckor som inte är obligatoriska att utreda är mindre allvarliga. Det finns dock flera exempel på olyckor inom transportområdet som är minst lika allvarliga, exempelvis sett till antalet omkomna, som inte är obligatoriska att utreda. Det kan t.ex. röra sig om olyckor med ultralätt flyg och fritidsbåtar eller olyckor inom vägtrafiken. Avgränsningen i vad som är obligatoriskt har då tagit hänsyn till andra aspekter än enbart allvarlighetsgraden i olyckan, exempelvis vilket värde en utredning bedöms ha för samhället i stort. 303 § tredje stycket FUO. 1989/90:104 s. 29 samt 37 f. Beskrivning av den nuvarande regleringen I figur 3.1 återges den juridiska bilden av de aktörer som utreder olyckor och tillbud enligt LUO och FUO. Bilden är förenklad. Med allvarlig art avses att en olycka eller ett tillbud är av sådan art att en olycksundersökning är obligatorisk enligt LUO (kraven på olyckans allvarsgrad varierar där mellan de olika trafikslagen). För dessa typer av olyckor eller tillbud är det som gör olycksundersökningen. Med ej allvarlig art avses att en olycka eller ett tillbud inte är av sådan allvarlig art att en olycksundersökning är obligatorisk. I sådana fall är det antingen Statens haveri kom- mission, Transportstyrelsen eller Försvarsmakten som ska genomföra utredningen, beroende på inom vilket område som olyckan eller tillbudet har inträffat. Olyckan eller tillbudet ska då emellertid endast undersökas om det kan anses motiverat från säkerhetssynpunkt (jfr 3 § LUO och 3 § FUO). De vita pilarna symboliserar möjligheten att överlåta undersökningen till en annan aktör med stöd av 2–4 §§ FUO. Ett sådant överlåtande kan beslutas av såväl som Tranportstyrelsen eller Försvarsmakten och kan göras till en tillsynsmyndighet eller någon annan myndighet, men kan även göras till en enskild person. är ensam behörig myndighet att undersöka olyckor med stöd av LUO och FUO inom den civila sjöfarten och järnvägen. Inom den civila sjöfarten får undersökningen inte överlåtas till någon annan svensk myndighet. Delegation i den delen sker emellertid ibland till utländska myndigheter om skäl för det finns. Undersökningen av järnvägs - olyckor får emellertid inte överlåtas till någon annan. Om en olycka eller tillbud med ett spårfordon emellertid har inträffat på eller nära den svenska gränsen, kan de olycksundersökande myndigheterna komma överens om vem som ska göra undersökningen, eller om de ska göra den tillsammans. De svarta pilarna återger möjligheten för att med stöd av 3 § tredje stycket FUO genomföra undersökningar inom Transportstyrelsens eller Försvarsmaktens områden. I praktiken genomför emellertid vare sig Transportstyrelsen eller Försvarsmakten alls några olycksundersökningar med stöd av LUO och FUO. För Transportstyrelsens områden gällde t.ex. tidigare att genomförde 13 olycksundersökningar inom den civila luftfarten med stöd av LUO och FUO . Luftfartstyrelsen genomförde i tiden därefter åtta olycksundersökningar inom den civila luftfarten med stöd av LUO och FUO . Transportstyrelsen, som därefter övertog utredningsskyldigheten enligt LUO och FUO, har inte genomfört några olycksundersökningar med stöd av LUO och FUO inom den civila luftfarten eller vägtrafiken. Transportstyrelsen hanterar i stället olycksundersökningar och analysarbete för transportområdet inom ramen för sin tillsyns- verksamhet. För Försvarsmaktens del gäller att Försvarsmakten endast har genomfört en olycksundersökning med stöd av LUO och FUO för den militära luftfarten. Även där gäller att Försvarsmakten i stället utreder olyckor och tillbud med stöd av andra regler för den militära verksamheten, såsom Försvarsmaktens föreskrifter (FFS), Regler för militär luftfart (RML), Regler för militär sjöfart (RMS) eller order, snarare än med stöd av LUO och FUO. , Transportstyrelsen och Försvars- makten har alla en möjlighet att delegera undersökningsuppdrag till Beskrivning av den nuvarande regleringen någon annan aktör att utföra.32 får emellertid inte fatta beslut om utredningsdelegation för olyckor inom den spårbundna trafiken.33 För den civila sjöfarten gäller också att inte får besluta om delegation till någon annan svensk myndighet.34 Såvitt har framkommit används emellertid nu inte delegationsbefogenheterna alls, förutom såvitt avser möjligheten att i vissa särskilda fall komma överens med en annan stats utredningsmyndighet om att den myndigheten ska utreda händelsen. delegerade tolv olycksundersökningar till Försvarsmakten (därav avsåg två olyckor markarenan, en olycka sjöarenan och nio olyckor luftarenan), men har i tiden därefter beslutat att inte längre överlåta olycksundersökningar för vilka ett obligatoriskt undersök- ningsansvar föreligger till Försvarsmakten.35 Några delegationer till Transportstyrelsen eller till annan aktör görs inte heller av , förutom till utländska myndigheter vid vissa typer av olycksundersökningar med starkt internationella inslag inom sjöfarten och luftfarten. Hur ofta har använt sig av möjlig- heten i 3 § tredje stycket FUO för att undersöka olyckor och till- bud inom Transportstyrelsens eller Försvarsmaktens områden i LUO och FUO är inte möjligt att avgöra utan att studera varje enskild undersökningsrapport, vilket inte har gjorts i detta betän- kande. Den praktiska bilden av föreskrifterna kring olycksundersök- ningar med stöd av LUO/FUO kan därför återges på följande sätt. 325 § andra stycket LUO samt 2 respektive 4 §§ FUO. 332 a § FUO. 342 b § FUO. 35Statens beslut , Dnr A 195/11. Beskrivning av den nuvarande regleringen (Civil luftfart och (Militär luft- och (Civil sjöfart och I figur 3.2 återges den praktiska bilden av de aktörer som utreder olyckor och tillbud enligt LUO och FUO. I praktiken genomförs inga olycksundersökningar av Transportstyrelsen eller Försvarsmakten med LUO och FUO som stöd. Det innebär att i princip alla olycksundersökningar som görs med stöd av LUO och FUO, oavsett om de avser obligatoriska undersökningar av olyckor av allvarlig art eller under - sökningar av olyckor av mindre allvarlig art som bedömts motiverade att utföra från säkerhetssynpunkt, genomförs av . De olycksundersökningar som i praktiken överlåts till annan aktör att genomföra görs också till endast utländska myndigheter inom den civila sjöfarten och luft - farten. Det kan därmed konstateras att det egentligen bara är som använder LUO och FUO till stöd för sin olycksundersökande verksamhet. Utredaren kommer i kapitel 4 att bl.a. återkomma till den här diskrepansen mellan juridiska och faktiska förhållanden när det kommer till att lämna förslag till en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper. Vad avser antalet olycksundersökningar som genomförs av så varierar dessa mellan år och trafik- slag (i den här delen återges endast transportutredningar som står för den allra största delen av de olycksundersökningar som genomför). Luftfarten är det område för vilket alltid har haft ett utredningsmandat. Det är också alltjämt det område som genom- Beskrivning av den nuvarande regleringen för flest utredningar inom, även om antalet undersökningar har reducerats .