sou · H2B32 · 2014-01-16 00:00:00 — 30Här avses framför allt SoL, men även förvaltningslagen (1986:223) vari bestämmelser finns om motivering av beslut med mera. Se också SOSFS 2006:5. tidens vård, skola, omsorg ingår innovation som ett av tre spår. Projektet har organiserat workshops och tagit fram rapporter.31 och har och har haft flera uppdrag som rör sociala innovationer. projekt benämnt samhälls- entreprenörskap och sociala innovationer är ett exempel. driver projektet inom hälso-, sjukvård och äldreomsorg i samråd med SKL och Tillväxtverket.32 har också ett upp- drag att utveckla och stärka framtagande av innovationer, inklusive upptag av innovationer, i offentlig sektor.33 Uppdraget har tonvikt på vård och omsorg och bedrivs i dialog med SKL samt andra aktörer. ska beakta det arbete som pågår inom SKL som handlar om att vidareutveckla modeller för ersättningssystem.34 6.4.3Förutsättningar för sociala innovationer inom valfrihetssystem Området äldreomsorg är, likt det offentligas åtagande i stort före- mål för relativt omfattande reglering. Dessutom tillkommer kom- munernas interna styrdokument, riktlinjer och krav. Regelverket syftar till att säkra kvaliteten och att garantera rättsäkerheten i för- hållande till brukarna. De privata utförarna har också behov av förutsebarhet och tydlighet så att de vet vilka tjänster som omfattas av ett valfrihetssystem, vilka krav som kommunen ställer på tjänster- nas kvalitet samt vilken kompetensnivå som krävs. Ur detta per- spektiv kan innovationsutrymmet i valfrihetssystem inom social- tjänsten uppfattas som begränsat. Uppföljningen av utförarna är också en viktig del i utvecklingen av sociala innovationer eftersom uppföljningen kan leda till kunskaper om vad brukarna anser om utförandet av tjänsten. Sådana kunskaper är viktiga när sociala innovationer utvecklas. En innovationsvänlig organisation behöver och kompetens. Det måste finnas förtroende för och ett långsiktigt förhållande till verksamheten. beskriver det som att varje anställd är en förnyare. Det är i sig ett innovativt sätt att se på personal. 31Innovationer i vård och omsorg – En bakgrundsstudie inom projektet , skola, omsorg, . 32Enligt Regeringsuppdrag N2011/3000/FIN. 33Regeringsbeslut N2013/2668/FIN. 34SKL och har tagit fram en gemensam överenskommelse Stärkt innovationskraft i offentlig verksamhet, SKL dnr 12/1029. En innovation kan uppstå på olika nivåer. Vid utformandet av själva valfrihetssystemet i den enskilda kommunen, vid utformandet av kraven i förfrågningsunderlaget eller i samband med utform- ningen av ersättningssystemet. En social innovation kan också upp- komma i testverksamhet till exempel vid ett universitet, central myndighet eller i ett företag. Dessutom kan en innovation komma fram i arbetet i . Vi har ovan redogjort för profilerade tjänster. Nya profilerade tjänster är också exempel på sociala inno- vationer. Det är viktigt att innovationer främjas på samtliga nämnda plan. Beträffande möjligheterna att öppna förfrågningsunderlagen för mer innovativa lösningar är bilden en annan. Vi har inte funnit några konkreta exempel att redogöra för. Det kan ha flera orsaker. En är att lagen varit i kraft under en förhållandevis . Det innebär att flertalet valfrihetssystem inte varit i drift vilket innebär att det är svårt att redan nu se några resultat. Vad som förefaller vara ett misstag kan plockas upp senare och utvecklas till något som efterfrågas. Vad vi däremot funnit är att kraven i förfrågningsunderlagen till övervägande del rör vilka resur- ser som utföraren ska använda och hur tjänsten ska utföras. Krav och skrivningar rörande vilket resultat som ska nås är väsentligt färre. Vår bedömning är att detta kan påverka utrymmet och möjlig- heterna för utförarna att vara innovativa. Bestämmelserna om biståndshandläggningen kan också vara ett område som behöver utvecklas. Detta ligger emellertid utanför vårt uppdrag. Från utförarna anförs att de låga ersättningarna begränsar möj- ligheterna att tänka nytt. Det pågår arbete med att ta fram nya ersättningssystem som är mer resultat- än processinriktade. Nya ersättningssystem kan behöva prövas i en mindre omfattning än i en hel kommun. En simulering av ett nytt ersättningssystem kanske inte ger tillräckliga svar. Då kan modellen behöva testas i verklig- heten, men i en mindre omfattning än en hel kommun. Vi bedömer att det är möjligt att pröva en ny ersättningsmodell i ett avgränsat geografiskt område i en kommun. Det kräver dock att kommunen anger detta i sin information till leverantörerna. 7Kvalitet, kostnader och effektivitet Av våra direktiv framgår att utredningen ska ge en samlad bild över vilken betydelse tillämpningen av lagen om valfrihetssystem, LOV, har haft för utvecklingen av bland annat kvalitet, kostnader och effektivitet. Dessa faktorer ska redovisas för äldreomsorgen och för verksamhet för personer med funktionsnedsättning mellan kom- muner som haft ett valfrihetssystem på plats under och kommuner som valt att inte tillämpa något valfrihetssystem. I avsnitt 4.2 har vi redovisat omfattningen av verksamhet för personer med funktionsnedsättning som bedrivs inom ramen för valfrihetssystem. Vår slutsats är att omfattningen av verksamheten är för liten för att det ska vara meningsfullt att göra en jämförelse mellan kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV för sådan verksamhet. Vi har därför inte genomfört några analyser inom detta område. 7.1Statskontorets rapport om kostnader och kvalitet Statskontoret har i en rapport belyst vilken betydelse tillämpningen av LOV har haft för utvecklingen av kostnader och kvalitet inom hemtjänsten.1 I studien mäts kvaliteten i form av kundnöjdhet samt antalet fallskador bland äldre. Statskontoret konstaterar att de äldre har blivit nöjdare med i de kommuner som infört valfrihetssystem i enlighet med LOV än i de kommuner som inte infört valfrihets- system. Den ökade kundnöjdheten kan enligt rapporten vara ett ut- tryck för att kvalitet har ökat i dessa kommuner men 1 Lagen om valfrihetssystem, Statskontoret 2012:15. Kvalitet, kostnader och effektivitet den kan också vara ett uttryck för att brukarna är nöjda med möj- ligheten att välja utförare. Statskontoret har i sin analys dock sett valfriheten som ett instrument för att uppnå ökad kvalitet och inte som en kvalitetsfaktor i sig. Statskontoret har också analyserat kostnaderna inom i form av kostnad2 för per invånare . Här är slutsatsen att införande av valfrihetssystem inte leder till lägre kost- nader. Studien visar att kostnaderna ökat något mer i LOV kommunerna men att kostnadsnivån är lägre i dessa kommuner för de som studerats. De högre kostnadsökningarna i de kommuner som infört valfri- hetssystem skulle enligt Statskontoret kunna förklaras med den ökade administration som systemet ger upphov till. En annan tänkbar för- till de högre kostnadsökningarna är enligt Statskontoret att de prestationsbaserade ersättningarna skapar en vilja hos utförarna att maximera insatserna hos brukarna i de fall biståndsbeslutet med- ger detta. Avslutningsvis konstaterar i sin rapport som publi- cerades att det med tanke på tidpunkten för valfrihets- reformen kommer att dröja innan man kan förvänta sig att se några tydliga effekter på kostnader, kvalitet och effektivitet. 7.2Metod, variabler och urval för analys av hemtjänst För att analysera utvecklingen av kvalitet kostnader och effektivitet har vi genomfört analyser av utvecklingen för dessa variabler i två kommungrupper som tillämpar respektive inte tillämpar LOV. Vi har även med hjälp av regressionsanalys analyserat skillnader i de aktuella variablerna för att studera om dessa kan bero på till exem- pel demografiska variationer mellan kommungrupperna. Analyserna har innefattat en beräkning av hur sannolikt det är att de observerade skillnaderna eller sambanden har orsakats av en slump. Om denna sannolikhet är låg är observationen statistiskt säkerställd (signifikant). När vi i det följande anger att en föränd- ring eller skillnad är signifikant avser vi att den är detta på 1-, 5- 2 Kostnad i kronor per invånare för hemtjänst, SCB:s räkenskapssammandrag Vad kostar verksamheten i din kommun (VKV). Kvalitet, kostnader och effektivitet eller 10-procentsnivån.3 Vi har använt oss av data från kommun- och landstingsdatabasen, och från . I data- basen finns både uppgifter och nyckeltal hämtade från och uppgifter som rapporterats in från kommunerna. Metoden, variablerna och resultaten beskrivs närmare i bilaga 3. I avsnitt 5.1.2 har vi konstaterat att kvalitet inte är entydigt be- grepp och att bedömningen av vad som är god kvalitet kan vara subjektiv. Tillgängliga data som mäter kvaliteten har blivit fler och det pågår en fortlöpande utveckling av datainsamling och indika- torer. Vår bedömning är att det enskilda mått som finns tillgängligt för den tidsperiod som vi ska mäta och som bäst mäter kvaliteten är hur nöjda brukarna är. I avsnitt 5.1 resonerar vi kring de begräns- ningar som finns kring brukarundersökningar och kring det aktuella måttet. Vi har studerat brukarnöjdheten , 2011 och 2012. Detta eftersom mätmetoden ändrats mellan de två senare åren och resultaten därför inte är jämförbara. För perioden –2011 redovisas nöjd-kund-index, NKI. NKI ger ett sammanfattande värde av den äldre personens bedömning av beaktat ur de tre dimensionerna – erfarenhet, förvänt- ning och uppfattning av idealt stöd. redovisas andelen personer som angett att de är mycket eller ganska nöjda med sammantaget. För att fånga ytterligare aspekter av kvalitetsbegreppet har vi i vår regressionsanalys inkluderat variabler för kontinuitet, flexibilitet och antal beviljade hemtjänsttimmar. 3 Om något är statistiskt säkerställt på till exempel 5 procentsnivån (p < 0.05) betyder det att av de gångerna du drar slutsatsen att det finns ett samband, så har du fel i mindre än 5 pro- cent av fallen. Kvalitet, kostnader och effektivitet De kostnadsbegrepp som finns tillgängliga är kostnad per brukare4 och kostnad per invånare . Enligt vår uppfattning finns det för- och nackdelar med båda måtten. Vad gäller kostnad per invånare över 65 speglar det samtliga invånare i en kommun och tar inte hänsyn till andelen som har hemtjänst. I måttet kostnad per brukare finns en osäkerhet kring vilka individer som ingår i begrep- pet brukare. Vi har dock funnit att det senare måttet är det som är mest relevant för den jämförelse som vi ska göra. För att tillförsäkra att antalet brukare är definierat på samma sätt vid de olika mättillfällena har vi använt oss av kompletterande data från . I den statistik som vi baserar våra beräk- ningar på ingår även de brukare som enbart har larm eller mat- distribution. I samband med att ett valfrihetssystem införs uppstår kostnader för administration, granskning, och uppföljning av systemet. Kost- nader uppstår också för att informera om systemet. Dessa kostnader benämns transaktionskostnader. Om all produktion sker internt i en kommun uppstår inga transaktionskostnader. Däremot finns kost- nader för planering, styrning och uppföljning av den egna verksam- heten oavsett om LOV tillämpas eller inte. Vid etablering av ett valfrihetssystem uppstår vissa fasta trans- aktionskostnader som naturligt blir högre per brukare i små kom- muner. Mot detta kan ställas det vinster som uppstår genom att den egna produktionen blir genomlyst och att dess kostnader kan jäm- föras med kostnaderna i privat regi. Möjligheten till jämförelser kan leda till förbättringar som sänker kostnaderna i den kommunala verksamheten. Vi har inte funnit några studier som ställer ökningen av trans- aktionskostnader mot utvecklingen av kostnaderna för kommunens egen verksamhet. Vi vet därför inte om de ökade transaktions- kostnaderna som ett valfrihetssystem leder till vägs upp av föränd- ringen av kostnaderna för kommunens verksamhet i egen regi. har i en rapport belyst vilka konsekvenser en tillämp- ning av LOV får i form av ökat transportarbete inom hemtjänst- 4 Bruttokostnad för hemtjänst minus interna intäkter och försäljning till andra kommuner och landsting dividerat med antal personer över 65 som var beviljade hemtjänst i ordinärt boende. Kvalitet, kostnader och effektivitet verksamhet.5 De förändringar av de totala kostnaderna som detta innebär fångas inte av den analys som görs här. Begreppet effektivitet kan definieras som graden av måluppfyllelse i förhållande till värdet av insatta resurser. En effektiv omsorg skulle då innebära att de tillgängliga resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå de uppsatta målen. Det betyder att omsorgen ska hålla hög kvalitet i förhållande till kostnaderna för att den ska anses vara effektiv. Definitionen innebär att begreppet effektivitet är relativt och att det därför måste mätas i förhållande till de mål som satts upp för den verksamhet som granskas. Omsorgen av äldre och målen för denna regleras som tidigare nämnts i socialtjänstlagen. Effektivitet skiljer sig från begreppet produktivitet som är ett snävare begrepp. Produktivitet definieras som utförda prestationer i förhållande till kostnader. Skillnaden mellan de båda begreppen beskrivs ibland som att produktivitet innebär att göra saker rätt medan effektivitet handlar om att mäta om man gör rätt saker det vill säga saker som leder till måluppfyllelse. Exempel på ett pro- duktivitetsmått inom är bruttokostnad per producerad timma. Som tidigare nämnts innebär en effektiv verksamhet att graden av måluppfyllelse i form av kvalitet ska vara hög i förhållande till verksamhetens kostnader. För att effektiviteteten ska kunna mätas krävs därför att det finns ett mått för graden av måluppfyllelse. Vår uppfattning är att resultaten vad gäller kundnöjdhet i Social- styrelsens nationella brukarundersökningar är det mest ändamåls- enliga av de mått som finns tillgängliga för att beskriva måluppfyllel- sen. Effektiviteten får då en koppling till de mål för äldreomsorgen som finns på nationell nivå. Genom att sätta målet, representerat av kundnöjdheten, i relation till insatta resurser i form av kostnad per brukare blir det möjligt att få fram ett mått för effektiviteten i verksamheten i respektive kommun. 5 LOV, logistik och transportarbete, 2011. Kvalitet, kostnader och effektivitet I vår analys jämför vi en grupp av kommuner där LOV tillämpas med en grupp kommuner där LOV inte tillämpas. LOV-gruppen utgörs av de kommuner som hade valfrihetssystem i drift inom . I drift definieras som minst en godkänd utförare och minst en brukare som gjort ett val. Totalt omfattar gruppen 65 kommuner och de aktuella kommunerna fram- går av bilaga 3. Den grupp kommuner som inte infört valfrihetssystem utgörs av de kommuner som fattat beslut att inte tillämpa LOV samt de kommuner som inte sökt stimulansbidrag. Totalt om- fattar gruppen 69 kommuner varav 33 beslutat att inte tillämpa LOV. De aktuella kommunerna framgår av bilaga 3. För att få en bild av eventuella skillnader mellan de aktuella kom- munerna finns i nedanstående tabell vissa beskrivande uppgifter om de båda kommungrupperna. Data om kommungrupper, 2012 Antal invånare, totalt Antal invånare, medel Medianinkomst 2011, 65+ Yta, totalt, km² Yta, medel, km² Andel invånare i tätort, medel % Andel med hemtjänst, 65+, % Andel i särskilt boende, 65+, % Antal beviljade hemtjänsttimmar/brukare Av tabellen framgår bland annat att de kommuner som tillämpar LOV generellt har fler invånare, mindre andel äldre invånare, högre befolkningstäthet och större andel invånare som bor i tätort. Andelen av invånarna som har hemtjänst är i stort sett densamma i de båda kommungrupperna. Beviljade hemtjänst- timmar per brukare och månad är dock högre i gruppen av kom- Kvalitet, kostnader och effektivitet muner som tillämpar LOV. Vad gäller andelen av invånarna som bor i särskilt boende är denna högre i de kommuner som inte tillämpar LOV. För att göra en jämförelse med situationen före införandet av LOV med situationen där ett valfrihetssystem varit i gång , på det sätt som anges i våra direktiv, har data i det fall det varit möjligt jämförts med data . För vissa variabler har begränsningar i tillgången på data inneburit att vi använt data . 7.3.1NKI 2008 och 2011 I nedanstående tabell redovisas medelvärde för nöjd-kund-index inom . 6 Med hjälp av värdena har vi analyserat förändringen mellan de två tidpunkterna i respektive grupp. Tabell 7.2 Medelvärde och standardavvikelse för nöjd kund index inom 2008 och 2011 Källa: Kolada. 6 Som tidigare nämnt har det inte varit möjligt att jämföra 2008 med 2012 eftersom metoden att mäta kundnöjdhet ändrades . Kvalitet, kostnader och effektivitet Av tabellen framgår att medelvärdet för nöjd-kund-index (NKI) både 2008 och 2011 var något högre i kommunerna som inte tilläm- par LOV. Ökningen av NKI är statistiskt signifikant i båda kommun- grupperna. Den relativa ökningen mellan de båda åren i respektive kommungrupperna är något större i LOV-kommunerna. Av standardavvikelsen, det vill säga spridningen runt medel- värdet, framgår att skillnaden i kvalitet mellan kommunerna som ingår i LOV gruppen är mindre och hade minskat . Skillnaderna inom gruppen som inte tillämpar LOV hade där- emot ökat. Den regressionsanalys som vi genomfört av skillnaderna visar att dessa till viss del kan förklaras av skillnader i de demografiska variabler som studerats. Vi kan inte se någon skillnad i kvaliteten i mellan de båda kommungrupperna som kan hänföras till LOV. I tabellen nedan redovisas resultaten från nationella brukarundersökning inom 2012 i de båda kommun- grupperna. Resultaten kan inte sättas i relation till resultaten för NKI ovan eller till något annat år eftersom sättet att mäta har förändrats . Måttet avser andelen personer som angett att de sammantaget är mycket eller ganska nöjda med . Tabell 7.3 Medelvärde och standardavvikelser för brukarundersökning inom 2012 Källa: Kolada. Av tabellen framgår att andelen brukare som var nöjda eller mycket nöjda med var hög i båda grupperna. Trots att meto- den att mäta har ändrats kvarstår resultatet att brukarna i de kommuner som valt att inte tillämpa LOV var marginellt nöjdare än brukarna i de kommuner som tillämpar LOV. Skillnaden mellan kommungrupperna är signifikant. Kvalitet, kostnader och effektivitet Av regressionsanalysen framgår dock att skillnaden vad gäller brukarnöjdhet till viss del förklaras av skillnader i de demografiska faktorerna. I tabellen nedan redovisas värden för kostnad per brukare inom 2008 och 2012 i de aktuella kommungrupperna. Tabell 7.4 Medelvärde och standardavvikelse för kostnad per brukare i 2008 och 2012 Kostnad per brukare 2008 Kostnad per brukare 2012 Källa: Egna bearbetningar av material från och Kolada. Av tabellen framgår att kostnaden per brukare var i stort sett den- samma i den båda kommungrupperna 2008. kan vi se att kostnaderna i LOV-kommunerna är lägre och vår analys visar att skillnaden i kostnad per brukare mellan kommungrupperna 2012 är signifikant. Av tabellen framgår att kostnadsökningen varit stor i båda kom- mungrupperna men att ökningen varit betydligt större i de kom- muner som inte tillämpar LOV. Vi kan också genom standardavvikelsen se att variationen mellan kommunerna inom respektive kommungrupp vad gäller kostnad per brukare har förändrats från att vara i stort sett densamma till en påtaglig skillnad 2012. Regressionsanalysen visar dock att skillnaden mellan kommun- grupperna till viss del förklaras av skillnader i de demografiska fak- torerna samt av skillnader i antalet beviljade hemtjänsttimmar per brukare. Antalet timmar har minskat i båda kommun- grupperna men minskningen har varit större i LOV-kommunerna. Detta kan delvis förklara att kostnadsökningen varit lägre i dessa kommuner. Kvalitet, kostnader och effektivitet Vi har beräknat effektiviteten genom att först dividera nöjd-kund- index, NKI, med kostnaden per brukare. 7 Därefter har den kommun som uppvisade den högsta effektiviteten under respektive år givits värdet hundra. Framräknade värden för övriga kommuner har där- efter satts i relation till i vilken utsträckning de når upp till värdet för den effektivaste kommunen. Slutligen har ett medelvärde för respek- tive kommungrupp och år beräknats. Resultaten visar att den beräknade effektiviteten 2008 var margi- nellt högre i icke-LOV kommunerna och att effektiviteten var den- samma i de båda kommungrupperna 2011. Resultatet är en följd av att skillnaderna och förändringar av NKI varit små och att kost- nadsökningarna varit lägre i LOV-kommunerna. Sammantaget kan vi inte se några skillnader vad gäller effektivi- tet i de kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV. 7.4Sammanfattning av jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet Brukarna i de kommuner som inte tillämpar LOV var både 2008 och 2011 något nöjdare än brukarna i LOV-kommunerna. Nöjd- heten hade ökat i båda grupperna. Skillnaderna vad gäller kund- nöjdhet mellan grupperna förklaras av demografiska skillnader och kan inte hänföras till LOV. Vad gäller kostnad per brukare var denna densamma i de båda grupperna 2008. vara kostnaden signifikant lägre i LOV- kommunerna. Skillnaden förklaras dock till viss del av skillnader i de demografiska variablerna och antalet beviljade hemtjänsttimmar per brukare. Antalet timmar har minskat i båda kom- mungrupperna men minskningen har varit större i LOV-kommu- nerna. Vid införande av valfrihetssystem lyfts ibland risken fram att dessa kan bli kostnadsdrivande genom att till exempel antalet tim- mar ökar. I den här gjorda undersökningen kan vi konstatera att LOV-kommunernas kostnader tvärtom har ökat i lägre grad än kostnaderna i de kommuner som inte tillämpar LOV. Vid beräkning av effektiviteten, genom att nöjd-kund-index satts i relation till kostnaden per brukare, har vi inte sett någon 7 Eftersom mätmetoden ändrats 2012 har beräkningarna fått göras . Kvalitet, kostnader och effektivitet skillnad mellan kommungrupperna vare sig 2008 eller 2011. Resulta- tet är en naturligt följd av att vi inte kan se några skillnader i de två faktorer som ingår i effektivitetsmåttet. Vi kan avslutningsvis konstatera att valfrihetssystemen i mer- parten av de studerade kommunerna varit i drift . Vår bedömning är att förväntade effekter kommer att få ökat genomslag i takt med att valfrihetssystemen etableras och fler brukare gör aktiva val. 8Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet Enligt våra direktiv ska vi analysera om det finns något samband mellan vinstutdelning och kvalitet inom de för utredningen aktuella verksamhetsområdena. Vidare ska ersättningssystemens påverkan på kvalitet och vinst belysas. Vi inleder kapitlet med att beskriva tidigare utredningar om sam- bandet mellan kvalitet och regiform inom äldreomsorgen samt mellan kvalitetsbrister och ekonomiska uttag inom skolverksamhet. Vi ana- lyserar därefter begreppet vinstutdelning och redogör för resultaten av den studie vi genomfört och som avser företag verksamma inom i två kommuner som tillämpar lagen om valfrihet, LOV. Därefter beskriver vi de tidigare studier som gjorts om ersättning- system och analyserar kopplingen mellan ersättningssystem, kvalitet och vinst i verksamheten. För samtliga analyser i detta kapitel har vi använt brukarnöjdhet som mått för kvalitet. Det bör noteras att måttet har begränsningar både som mått betraktat (avsnitt 5.1) men också i de fall antalet observationer för ett enskilt företag är få. 8.1Samband mellan vinstutdelning och kvalitet har på uppdrag av regeringen kartlagt om det finns några systematiska kvalitetsskillnader mellan verksamhet som be- drivs av privata utförare jämfört med den som bedrivs i regi.1 1 eller enskild regi, spelar det någon roll? Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet konstaterar i rapporten att uppgiften att kart- lägga skillnader mellan de båda verksamhetsformerna är mycket komplex. Tillgången till data på enhetsnivå är begränsad vilket är en av de faktorer som enligt försvårar analysen.