sou · H2B39 · 2014-02-21 00:00:00 — med stöd av 2 och 9 §§ LSS. finns en bestämmelse som kan uppfattas som att det endast är egna arbetsgivare som kan få ersättning för sjuklön. Det är emellertid osäkert om avsikten inledningsvis var att den endast gällde egna arbetsgivare, eftersom kostnaden för sjuklön aldrig har varit en procentsats i schablonen. Av vägledning om assistansersättning (vägledning 2003:6 version 12, s. 235) framgår dock att uppfattar bestämmelsen som att ersättning för sjuklön endast kan lämnas om det rör sig om egna arbetsgivare. Enligt uppgifter från har man alltid uppfattat bestämmelsen på detta sätt. Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns en otyd- lighet kring frågan om sjuklön, dels beroende på regelverkets utformning, dels beroende på förändringen i ansvar mellan stat och kommun rörande vem som ska ersätta vad – en otydlighet som behöver klargöras. 7.8Arbetsledning av den egna assistansen Enligt direktiven har utredningen i uppdrag att bedöma effekter och lämplighet av att assistansersättningen används för lön till brukare för arbetsledning av den egna assistansen samt vid behov lämna förslag om detta bör åtgärdas. I de allra flesta fall finns behov av någon form av arbetsledning av brukarens personliga assistenter. Behovet påverkas bl.a. av funk- tionsnedsättningens art och omfattning, men även av antalet assist- enter. Att vara arbetsledare inom området personlig assistans har sannolikt olika innebörd för olika brukare och för olika anordnare. För en del handlar det om att styra över det vardagliga innehållet i insatsen, för andra om att hantera uppgifter som är av arbetsgivar- karaktär, exempelvis schemaläggning, arbetsmiljö eller medarbetar- samtal. Det har emellertid visat sig att det finns brukare som anställs hos anordnaren och får lön därifrån för att utöva det arbetsledande ansvaret för sin egen personliga assistans. Detta kan anses tveksamt ur såväl ekonomisk som etisk synpunkt bl.a. eftersom det innebär en risk för påverkan på brukarens val av anordnare och att brukaren kan hamna i en beroendeställning i förhållande till anordnaren.18 7.8.1Lagstiftningens bakgrund och syfte Vid införandet av LSS konstaterades att de allra flesta personer med omfattande funktionsnedsättningar var i behov av ett kontinuerligt och individuellt stöd, men, att väldigt få personer ansåg sig själva kunna påverka vilka personer som skulle ge dem detta stöd. Sam- tidigt betonades att de två viktigaste begreppen inom funktions- hinderspolitiken var valfrihet och integritet. 18 Skrivelse från daterad , skrivelse från IfA daterad , skrivelse från Vårdföretagarna daterad , dnr S2012/4309/FST. Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys av LSS och var således att den enskilde skulle ges ett direkt inflytande, både i planeringen och utformningen av det stöd och den service som lämnades och i genomförandet av den (prop. 1992/93:159 s. 44–49). Modellen att den enskilde skulle få större möjligheter att styra över det stöd och den service han eller hon var i behov av hade del- vis funnits som en försöksverksamhet. Independent Living (STIL) hade genom ett privat initiativ drivit ett projekt som gick ut på att de resurser som användes till hemtjänst, ledsagar- service och annat lades i en pott som disponerades av de enskilda för anställning av egna assistenter. Det ersättningssystem som gäller för assistansersättning och som beskrivits ovan innebär bl.a. att ersättningen betalas ut med ett preliminärt belopp. Brukaren har ett ansvar att redovisa antalet utförda assistanstimmar. Tillvägagångssättet inne- bär att brukaren genom att redovisa vilka timmar som assistans har lämnats intygar att ersättningen används på det sätt den är avsedd. Systemet innebär även att brukaren får en kontroll över antalet för- brukade timmar, inklusive hur många timmar som finns kvar. I syftet att brukaren skulle ges en möjlighet att styra över det stöd och den service som lämnades, ingick möjligheten att kunna styra över när och på vilket sätt den lämnades. Till skillnad från tidigare när den enskilde fick planera sitt behov i förväg, gavs nu en möjlighet att ändra innehållet i insatsen. Brukaren kunde själv bestämma om den personliga assistenten skulle skapa förutsättningar för att han eller hon t.ex. skulle kunna arbeta, utöva en fritidsaktivitet, handla, laga mat eller duscha. Möjligheten att kunna styra över insatsen innehåll ingår således i stöd- formens idé. Ansvaret för redovisningen av utförda timmar och möjligheten att styra över insatsens innehåll kan betraktas som två viktiga delar i ersättningens grundläggande syfte och utformning, och har med den enskildes möjlighet till egenmakt och kontroll att göra. Om ansvaret för redovisning lämnas över till anordnaren finns en risk för en maktförskjutning från brukaren till anordnaren, eftersom det kan innebära att denne förlorar kontrollen över antalet timmar som är förbrukade. På samma sätt kan ett överlämnande av styr- ningen av insatsens dagliga innehåll innebära att lagstiftningens syfte går förlorad. Nuvarande konstruktion av ersättningen – kartläggning och analys 7.8.2Arbetsledaransvar inom personlig assistans Den exakta innebörden av begreppet arbetsledning är sannolikt olika i olika branscher och för olika arbetsgivare. Enligt anses med begreppet arbetsledare en person som anställts för att som arbetsgivarens ställföreträdare leda och fördela arbetet på en arbetsplats. Enligt denna definition represen- terar arbetsledaren således arbetsgivaren. Enligt , Personlig assistans som yrke, framhålls att det finns ett antal olika varianter för arbets- ledning. Av denna rapport framgår att det kan vara olika personer som ansvarar för arbetsledningen, att brukaren själv kan vara arbets- ledare, att anhöriga kan vara arbetsledare, att en eller flera assistenter tar på sig uppgiften eller att arbetsledaren finns hos anordnaren. Även innehållet i uppdraget varierar sannolikt mellan olika brukare. För några brukare avses med arbetsledning att leda och fördela det dagliga innehållet i insatsen – för andra ett uppdrag som innefattar uppgifter av arbetsgivarkaraktär. En fråga som kan diskuteras är i vilken utsträckning schablon- ersättningen är avsedd att täcka kostnader för arbetsledning. Om det finns särskilda skäl är det också möjligt att få ett högre tim- belopp för arbetsledning. Enligt vägledning (2003:6, version 12) om assistansersättning kan brukaren få ett högre timbelopp om en assistent fungerar som arbetsledare för att samordna assistansen i sin helhet och har i uppgift att ge assi- stenterna särskilt stöd i arbetet. synes inte göra skillnad på vilken form av arbetsledning det rör sig om. Av social- utskottets yttrande i samband med schablonens införande framgår också att arbetsledning för att samordna assistansen och ge assistent- erna stöd i arbetet kan utgöra skäl för en högre ersättning (1996/97:SoU7y s. 7). Rimligen bör det i första hand vara fråga om en sådan arbetsled- ning som ingår som en del i stödformens idé, dvs. den som rör brukarens möjlighet att styra över det vardagliga innehållet, som ska kunna ingå i det förhöjda timbeloppet. Den arbetsledning som traditionellt ingår i en arbetsgivares uppdrag, t.ex. arbetsmiljö- frågor, medarbetarsamtal, schemaläggning eller lönesättande samtal får anses ingå i den fastställda timschablonen. 8 Överväganden och förslag Utredningen ska enligt direktiven föreslå ett ersättningssystem som stärker förutsättningarna för en långsiktigt hållbar kvalitets- utveckling och finansiering av personlig assistans enligt SFB. Ersättningen ska utformas så att den bättre motsvarar de faktiska kostnaderna för utförd assistans. Konstruktionen av ersättningen ska vara väl avvägd och ta hänsyn till de skiftande behov som finns hos personer med funktionsnedsättning. Hänsyn ska också tas till att anordnarna av assistans utgörs av kommuner och olika slags enskilda verksamheter. Likvärdiga förutsättningar ska gälla för privata och offentliga aktörer. Assistansreformen genomfördes och var en mycket viktig reform för personer med funktionsnedsättning vars möjligheter att uppnå full delaktighet och jämlikhet kraftigt förstärktes.1 Verksam- hetens omfattning har successivt ökat och antalet brukare uppgår till närmare 16 000. Det genomsnittliga antalet timmar per brukare och vecka ökar fortfarande och uppgick . Det ursprungliga ersättningssystemet, där kostnader redo- visades, ändrades till den nuvarande modellen med en schablonersättning i form av ett timbelopp, med möjlighet till förhöjt timbelopp. Modellen har i princip varit oförändrad . Flera förslag om förändringar i syfte att öka ersättningens träffsäkerhet har presenterats , men inga sådana förslag har genomförts. 1 Assistansreformen ligger väl i linje med FN:s konvention om mänskliga rättigheter, som antogs av , och ratificerades av . I konventionen framhålls vikten av valfrihet, individualiserat stöd och till- gängliget till samhällslivet. Assistansbranschen har genomgått en stor förändring . Verksamheten har ökat starkt i omfattning och privata aktörer har successivt ökat sin andel på marknaden på samma sätt som i andra närliggande branscher t.ex. äldreomsorgen2. Vilken betydelse ersättningssystemet har haft för denna utveckling är svårt att med säkerhet uttala sig om. Från början anordnades den största andelen av assistansen av kommunerna. får betydligt mer än hälften av brukarna sin assistans från privata eller kooperativa anordnare. Antalet anordnare har också ökat; något som kan ses som positivt för brukarna genom en ökad valfrihet. Marknaden har anpassat sig till den nuvarande ersättningsmodellen och nivån på ersättningen. Eventuella förändringar i ersättningssystemet bör av detta skäl genomföras varsamt för att inte skapa effekter som kan drabba brukarna negativt. Utredningen ska se över ersättningen för att söka komma till- rätta med de problem som enligt direktiven har uppdagats med den nuvarande modellen. I direktiven hänvisas bl. a. till tidigare utred- ningar (SOU 2012:6 Åtgärder mot fusk och felaktigheter med assistans- ersättning och ISF:s rapport ) som menat att det nuvarande systemet för assistansersättning är kostnadsdrivande och att det finns starka incitament för både brukare och privata anord- nare att öka antalet timmar eftersom ersättningen är densamma oavsett de faktiska kostnaderna för varje utförd assistans- timme. 8.2Är nuvarande ersättningsmodell kostnadsdrivande? Frågan om huruvida dagens system med en schablonersättning är kostnadsdrivande har behandlats i avsnitt 7.2.1. Det finns olika sätt att betrakta detta och frågan är inte enkel. Det handlar i grunden i stor utsträckning om vilka incitament som finns i systemet utifrån de mål och strävanden som gäller, nämligen att insatsen personlig assistans ska möjliggöra för personer med funktionsnedsättning att leva som andra. Den enskilde ska genom insatsen tillförsäkras goda levnadsvillkor. Utvecklingen av insatsen behöver , på 2 Se Välfärdstjänster i privat regi (SNS 2013). SOU 2014:9 Överväganden och förslag samma sätt som andra verksamheter, avvägas mot det samlade utrymmet för de offentliga åtagandena. Utgifterna för assistansersättningen påverkas av antalet per- soner, det genomsnittliga antalet beviljade timmar och ersättningen . Det har också stor betydelse hur väl ersättningen svarar mot de faktiska kostnaderna och i vilken utsträckning dessa kan påverkas. Vilken uppföljning och kontroll som sker av att insatsen faktiskt kommer brukaren tillgodo och uppfyller tillräckliga kvalitetskrav har också betydelse. Frågan om ersättningens nivå samt uppföljning och kontroll behandlas i de följande avsnitten. Givet lagstiftningens intentioner kan insatsen personlig assi- stans utvecklas på olika sätt beroende på vilka incitament som finns i systemet och hur de påverkar olika aktörers beteende, som i sin tur påverkar insatsernas utformning och kostnader. Generellt kan konsteras att målet att den enskilde ska ges möjlighet att leva som andra och genom insatsen tillförsäkras goda levnadsvillkor är täm- ligen öppet och några egentliga yttre gränser har inte formulerats när det gäller antalet timmar som assistans kan beviljas. Detta kan också sägas vara det största värdet med systemet sett ur brukarnas perspektiv. En konsekvens blir emellertid att systemet med en tim- baserad assistansersättning inte har några starkt återhållande incita- ment för varken brukare, assistenter eller anordnare. Den enda egentliga återhållande kraften finns hos i sam- band med behovsbedömningen, där en viss uppstramning kan sägas ha skett , bl.a. till följd av en skärpt rättstillämpning. En viktig kostnadspåverkande faktor är således antalet beviljade timmar. En mycket viktig aspekt på frågan om huruvida timersätt- ningen är kostnadsdrivande är därför vad som styr beslutet om vilket antal assistanstimmar som en brukare beviljas. Detta beslut grundas på en bedömning som och den enskilde gör av den enskildes behov av hjälp av en annan person. Att den enskilde genom insatsen ska tillförsäkras goda levnadsvillkor skulle kunna innebära att det finns ett slags tak för antalet timmar som ska beviljas. Någon sådan precisering har emellertid inte gjorts varken i förarbeten eller genom rättspraxis – och det ligger delvis också i sakens natur eftersom det är individens behov som ska styra. Det finns en nedre gräns för när assistansersättning beviljas – mer än för grundläggande behov såsom det uttrycks i 9 a § LSS. Hur bedömningen av grundläggande behov ska göras har förtydligats genom ett antal rättsfall. har emellertid inte satts. Det genomsnittliga antalet timmar fortsätter att öka, vilket i sin tur ökar utgifterna för för- månen. kan detta leda till att systemet betraktas som kost- nadsmässigt orimligt och förlorar i legitimitet. Då äventyras hela assistansreformen. Om ersättningen ger möjlighet till goda ekonomiska marginaler för anordnare kan kombinationen av dels ett visst bedömnings- utrymme för att öka antalet beviljade assistanstimmar, dels det ekonomiska intresset hos anordnaren skapa fel incitament. Bedöm- ningsutrymmet kan i princip utnyttjas t.ex. genom att juridiska ombud, anställda hos anordnaren, försöker driva på i besluten för att brukaren ska få fler timmar än vad hon eller han egentligen har behov av. Denna företeelse har blivit allt vanligare enligt vittnesmål bl.a. från handläggare. Det saknas dock siffer- uppgifter om hur vanligt detta är eller hur det påverkar antalet beviljade timmar. Någon djupare analys av bakomliggande orsaker till det ökade antalet timmar har inte gjorts, och fördjupade analyser försvåras av att det saknas tillgång till relevanta data. ISF har gjort vissa studier och har ett regeringsuppdrag att följa utfallet av beslut om assistansersättning (S2011/9765 FST). Uppdraget ska rapporteras . Ytterligare analyser borde prioriteras, enligt utred- ningens mening, eftersom detta är en av nyckelfaktorerna som kan förklara kostnadsutvecklingen. Det har emellertid inte ingått i utredningens uppdrag att se över grunderna för bedömningen av behovet av antalet assistanstimmar utan endast ersättningsmodel- lens utformning. Sammanfattningsvis kan sägas att dagens system för assistans- ersättning inrymmer en viss kostnadsdrivande kraft i den meningen att det kan finnas mycket stora behov hos brukarna för att uppnå goda levnadsvillkor som det egentligen inte finns någon normering kring gränsen för hur långt behoven ska tillgodoses. Timmarna beviljas individuellt och goda levnadsvillkor kan vara olika för olika människor men frågan är när ytterligaren en beviljad timme kan anses bidra till goda levnadsvillkor. Avsak- naden av en yttre gräns har också berörts av Utredningen om assistansersättningens kostnader. Frågan handlar emellertid i första hand om bedömningen av rätten till personlig assistans; inte om ersättningssystemet i sig. 8.2.1Betydelsen av ersättningens nivå och förhållande till faktiska kostnader Det nuvarande ersättningssystemet bygger på en schablon- ersättning för beviljad och lämnad assistans. Ersätt- ningen bestäms som ett schablonbelopp som beräknas med ledning av de uppskattade kostnaderna för att utföra personlig assistans. Marknaden för personlig assistans har ökat kraftigt. har företagen i branschen bedömt framtidsutsikterna som ljusa. har bedömningarna dock blivit mindre optimistiska och utvecklingen av marginaler och omsätt- ning har avtagit, vilket främst förklaras med en ökad restriktivitet i bedömningen av rätten till assistansersättning3. Utifrån en anordnares perspektiv bör det rimligen vara eko- nomiskt försvarbart att bedriva verksamheten personlig assistans så länge verksamheten inte går med förlust utan helst med viss marginal. Något förenklat kan dock sägas att olika anordnare har olika drivkrafter och förutsättningar. För kommunerna är det sannolikt inte marginalen eller vinsten som är den främsta driv- kraften utan det faktum att man har ett ansvar för alla insatser enligt LSS och att man historiskt sett varit anordnare av merparten av dessa insatser inklusive personlig assistans. För kooperativen är drivkraften snarare sprungen ur att brukarna själva och deras anhöriga i den formen vill ta ansvar för och utforma insatsen efter sina egna förutsättningar. Bland kooperativen finns emellertid också de som är intresseorganisationer och som arbetar mycket med marknadsföring och lobbying. För de privata före- tagen finns självklart en drivkraft att skapa marginaler och vinster – varför marknadsföring och lobbying är naturliga – men förutsätt- ningarna kan se litet olika ut i olika typer av företag. Av betydelse är faktorer som storlek, brukarsammansättning m.m. Lite förenklat skulle man kunna säga att varje ersättningssystem, där ersättningen kan ge mer än vad som motsvarar faktiska kost- nader, kan anses kostnadsdrivande i någon mening – oavsett vilka drivkrafter som finns hos anordnaren. Än mer kostnadsdrivande blir systemet om det kan visas att marginalkostnaderna minskar med ökande volym. Den strategiska frågan är således nivån på ersätt- 3 Se s. 4–5, Dagens Samhälle 43/2013 s. 2 samt Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv, , . ningen och hur den förhåller sig till de faktiska kostnaderna för att utföra assistans. Fastställandet av och nivån på timschablonen har analyserats i avsnitt 7.3. Analysen visar att timschablonens nuvarande nivå sammantaget är högre än vad som kan motiveras utifrån löne- och kostnadsutvecklingen. I grova drag synes grundlönedelen vara för hög, delen för kompensation av assistans på obekväm arbetstid för låg och delen för övriga kostnader för hög. En slutsats är att det utifrån hur timschablonen beräknats under har det byggts upp ett visst överutrymme jämfört med de kostnader den är avsedd att täcka. Överutrymmet har sina förklaringar både i underlaget för beräkningen av schablonens olika delar och även i den modell för årlig uppräkning som tillämpas . Utredningen presenterar därför i det följande vissa förslag om förändringar i dessa delar. En möjlig konsekvens av att schablonen har ökat snabbare än vad som kan anses motiverat är att den har skapat utrymme både för ökade kostnader inklusive löner och ökade marginaler i assistansverksamheten. Den tidigare optimismen i branschens framtidsbedömningar stärker denna bild. Sättet att beräkna schablonen och dess nuvarande nivå kan således anses ha givit en kostnadsdrivande effekt. En faktor som också bidrar till bilden av att schablonen är något för hög är att antalet ansökningar om förhöjt timbelopp har minskat, se kap. 7. En central aspekt när det gäller frågan om timschablonens eventuella kostnadsdrivande effekter är i vilken grad ersättningen svarar mot faktiska kostnader för att utföra assistans och i vilken utsträckning det finns skalfördelar som kan göra att marginalerna ökar med antalet timmar. Som utredningens kartläggningar indikerar (se avsnitt 7.5) varierar de faktiska kostnaderna relativt mycket såväl mellan anordnare som mellan olika typfallsbrukare och även typ- fallsbrukare sinsemellan, beroende på ett antal faktorer. Det är emellertid svårt att se någon tydlig systematik i variationerna. Det är också svårt att påvisa några direkta skalfördelar – det kan också finnas skalnackdelar i vissa fall. Detta har berörts i avsnitt 7.5. Vissa skalfördelar har kunnat utläsas ur kartläggningen men de är inte starka eller systematiska. En slutsats av kartläggningen är att det är mycket svårt att utvärdera om ersättningen täcker kostnaderna – eftersom kostnaderna varierar starkt och sannolikt också påverkas av att man använder de pengar som finns – dvs. schablonen blir i sig styrande för vilka kostnader man kan ha. En tydlig tendens som syns i kostnadskartläggningen är att kommunerna i genomsnitt har ett högre kostnadsläge än privata och kooperativa anordnare. Detta går delvis men inte helt att för- klara med skillnader i kollektivavtal. Enligt SKL finns det vissa faktorer utöver anställningsvillkor som förklarar kostnadsskillnad- erna, främst att kommunerna har en högre andel heltidsanställda (vilket kan ge större andel tomtid), en högre andel månads- anställda (vilket ger högre semesterkostnader) och extra beman- ning av arbetsmiljöskäl. Arbetsmiljölagen gäller lika för samtliga assistansanordnare. Dock gäller för kommunerna att de inte kan säga nej till en brukare, vilket andra anordnare kan göra. Om en anordnare har kortare arbetstid för de anställda jämfört med andra anordnare innebär det en kostnadsökning för den anordnaren. Det är inte självklart att hänsyn ska tas till en sådan ambitionshöjning när finansieringen sker gemensamt via staten. Det faktum att man kan se skillnader i kostnadsläge mellan sektorer aktualiserar ett principiellt problem med att ha en enhetlig schablon som gäller alla anordnare. Om en enhetlig schablon inte ska gynna privata anordnare, som i genomsnitt har lägre kostnader än kommunerna, måste den läggas på en nivå som motsvarar dessa anordnares kostnadsnivåer. Det får då betydelse för kommunerna och deras möjligheter att bedriva assistansverksamhet utan under- skott eller skattesubventioner. Detta problem har också påpekats av ISF. Att schablonen ursprungligen baserades på kommunernas kostnader var naturligt eftersom dessa då svarade för en mycket stor del av utförandet av personlig assistans. Så är inte längre fallet: svarar de privata anordnarna för en betydligt större del. kan den kommunala kostnadsnormen sägas ha blivit kost- nadsdrivande eftersom den skapat ett överutrymme för de anordnare som har ett lägre kostnadsläge. För brukare som är egna arbetsgivare eller har förhöjt timbelopp gäller andra regler som innebär att ersättning som inte använts för kostnader för assistans ska betalas tillbaka. I denna del är träff- säkerheten i ersättningen således god, men till priset av en mer omfattande administrativ hantering. Det handlar om av brukarna. I föregående kapitel har visats att ersättningsnivån är högre än den borde vara, främst på grund av den uppräkningsmetod som använts. Utredningens mening är att den för höga nivån har haft en kostnadsdrivande effekt. De faktiska kostnaderna för att utföra assistans kan variera stort och olika typer av kostnader varierar mellan olika typer av anordnare. Detta talar för att det finns stora möjligheter att påverka kostnaderna även om en stor del utgörs av lönekostnader. Utredningen föreslår en förändring av schablonens uppräkning i avsnitt 8.4.4. 8.2.2Betydelsen av uppföljning och kontroll Ett annat perspektiv på frågan om huruvida timschablonen är kost- nadsdrivande är uppföljnings- och kontrollperspektivet. Det nuvarande ersättningsystemet med en timschablon har stora för- delar i sin enkelhet och flexibilitet för brukare och anordnare att utforma assistansen. En grundtanke är att brukaren själv ska styra över insatsens innehåll och därigenom även ta ansvar för dess kvalitet.