sou · H2B349 · 2014-06-27 00:00:00 — (2004), Mens Violence towards Women – A Challenge in Antenatal Care. 20Broberg, A. med flera (2011), Stöd till barn som bevittnat våld mot mamma. Resultat från en nationell utvärdering. 21McClosky, L. A. med flera (2005), Intimate partner violence and patient screening across specialities. 22Estrada, F., , A. (2004), Exposure to threatening and violent behavior among single mothers. 23Broberg, A. m.fl. (2011), Stöd till barn som bevittnat våld mot mamma. Resultat från en nationell utvärdering. 24Studien gjordes på uppdrag av och är refererad i (2011), Skylla sig själv? 25Handu (2007), Mäns våld mot kvinnor med funktionsnedsättning. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. Även om frågor om våld inte alltid leder till upptäckt, kan frågorna förmedla budskapen att våld i nära relationer går att prata om, är vanligt förekommande, leder till ohälsa och inte kan accepteras, samt att hjälp finns att få. Exempel från mödravårds-, barnavårds- och familjecentraler I de flesta landsting ställer personal på mödravårdscentraler frågor om våldsutsatthet till gravida kvinnor. Den nämnda studien på barnmorskemottagningar i visar att våldsutsatthet var ungefär lika vanligt som diabetes och högt blodtryck, som alla gravida kvinnor kontrolleras för. Studien, som gjordes 1997–98, ledde till att även frågor om våld började ställas. I flera landsting ställs frågor om våld rutinmässigt också på andra mottagningar, till exempel i Region och . I pågår 2013–2015 ett projekt där frågor om våldsutsatthet ställs rutinmässigt vid vårdcentraler, barna- vårdscentraler, verksamheter för rehabilitering och bedömningsteam. Det är också vanligt att frågor ställs rutinmässigt om andra problem än våld. finns en nationell handledning för samtal om alkohol inom barnhälsovården.26 Det alkoholförebyg- gande arbetet har numera en självklar plats i vardagen på familje- centraler, barnmorskemottagningar och barnavårdscentraler. Nationella samordnaren anser att det är viktigt att erfaren- heterna från verksamheter för ökad upptäckt tas till vara och att resultaten utvärderas. Det finns flera förutsättningar för att hälso- och sjukvården och ska upptäcka fler fall av våld i nära relationer. Beslutsfattarna behöver kunskap om vilka metoder för att fråga om våld som ger bäst resultat. Personalen behöver kunskap om våld i nära relationer, hur frågorna bäst ställs och hur de ska ta hand om dem som svarar att de är våldsutsatta. För detta behövs fastlagda rutiner med framför allt . Personalen behöver också insikt om nyttan av att fråga, och de behöver veta att arbetet har 26 (2008), Handledning för samtal om alkohol inom barnhälsovården. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. stöd av beslutsfattare och chefer. Dessutom behöver resultaten följas upp så att arbetet ständigt kan förbättras. Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) har tagit fram ett utbildningsmaterial om att ställa frågor om våld i vården. På regeringens uppdrag kommer också att ge ut en väg- ledning till personal i vård och omsorg med syfte att öka upptäckten av våldsutsatthet. Vilket är bästa sättet att fråga om våld? Två metoder för att upptäcka våldsutsatta personer i hälso- och sjukvård och socialtjänst som ofta ställs emot varandra är att ställa frågor till alla, ibland kallat screening, och att bara ställa frågor till personer som visar tecken på att kunna vara våldsutsatta, ofta kallat att fråga på indikation. Internationellt finns ingen enighet om vilken metod som är att föredra. WHO rekommenderar att frågor ställs till patienter som uppvisar indikationer på att ha utsatts för våld.27 I rekommenderar () rutinmässiga frågor till alla patienter inom mödravård, barnhälsovård, kvinnokliniker, missbruksvård, barnsjukvård och habilitering. Rekommendationen bygger på att professionella i sådana specialiteter anser att rutinmässiga frågor är god praktik.28 Ett oberoende expertråd i , U.S. Task Force, rekommenderar rutinmässiga frågor till alla kvinnor i barnafödande ålder.29 I rekommenderar NCK rutinmässiga frågor till alla kvinnor som är patienter i hälso- och sjukvården.30 I arbetet för ökad upptäckt i är erfarenheten att indikationer på våld ofta är diffusa, vilket skapar osäkerhet hos personalen om när frågor ska ställas. Personal som har haft till uppgift att fråga på 27WHO (2013), Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. WHO clinical and policy guidelines. 28NICE, (2014), Domestic violence and abuse: how health services, social care and the organisations they work with can respond effectively. 29http:///uspstf/uspsipv.htm. Task Force är en oberoende vetenskaplig panel, som sammanställer rekommendationer för evidensbaserad och preventiv hälso- och sjukvård på uppdrag av amerikanska kongressen och hälsodepartementet. 30Nationellt centrum för kvinnofrid (2010), Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. indikation har därför föredragit att i stället rutinmässigt ställa frågor till alla. Frågan om bästa sättet att fråga om våld måste besvaras med hjälp av utvärdering och forskning. Olika metoder har antagligen olika effekter, och de kan antas vara både positiva och negativa. Positiva effekter som efterstävas är minskat våld och ökad hälsa. En negativ effekt är de kostnader verksamheten medför. Om frågorna uppfattas som integritetskränkande, är det en annan.31 publicerade Cochrane Collaboration en systematisk översikt och metaanalys av forskningen om rutinmässiga frågor om våld i hälso- och sjukvården.32 Författarna identifierade elva relevanta studier. Det sammanvägda resultatet var att rutinmässiga frågor mer än fördubblade andelen identifierade kvinnor utsatta för våld jäm- fört med ordinarie rutiner, från . Ökningen av antalet hänvisningar till stödverksamheter för våldsutsatta var mindre och inte statistiskt signifikant. Förändringarna i utsatthet för våld och i hälsa var inte heller statistiskt signifikanta. Författarna drar slutsatsen att det saknas tillräckligt vetenskapligt stöd för att rutinmässigt fråga om våldsutsatthet i hälso- och sjukvården. Utvärdera metoder för att fråga om våld Det är tydligt att fler våldsutsatta kommer att upptäckas om frågor om våld ställs i större utsträckning, men att detta i sig inte leder till minskat våld och bättre hälsa för de våldsutsatta. Det är osäkert hur balansen mellan för- och nackdelar för rutinmässiga respektive indikerade frågor ser ut i olika delar av hälso- och sjukvården och . Det är dock rimligt att anta, att fördelarna med rutinmässiga frågor är större i verksamheter där andelen vålds- utsatta är stor. Vilken metod som än används är en förutsättning för goda resultat, att det finns tydliga rutiner för hur de som berättar att de är våldsutsatta ska få adekvat stöd och hjälp. Det ingår i hälso- och sjukvårdens och uppdrag att ställa frågor till patienter och brukare som visar indikationer på att vara våldsutsatta. För att få kunskap om de relativa för- och 31Juth, N., , C. (2012), Etiska aspekter på rutinfrågor om våldsutsatthet i hälso- sjukvården samt . 32Taft, A. m.fl. (2013), Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. O´Doherty, L. J, (2014), Screening women for intimate partner violence in healthcare settings: abridged Cochrane systematic review and meta-analyses. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. nackdelarna med att i stället rutinmässigt ställa frågor till alla föreslår nationella samordnaren, att genomför och utvärderar försöksverksamheter i samarbete med landsting och kommuner. Försöken bör i första hand göras i verksamheter där andelen våldsutsatta kan antas vara stor, som akutmottagningar, beroendevård, enheter för ekonomiskt bistånd, psykiatri, habilitering, handikappomsorg och bland föräldrar till barn i barn- och ungdoms- psykiatrin och den sociala barnavården. bör också sammanställa erfarenheter och utvärderingar från redan påbörjade verksamheter för ökad upptäckt. 3.3Vidareutveckla insatsen skyddat boende Förslag: Kommunernas ansvar för att tillhandahålla insatsen skyddat boende för våldsutsatta ska regleras i ett nytt stycke i 5 kap. 11 § socialtjänstlagen. För verksamheten skyddat boende ska krävas tillstånd i enlig- het med 7 kap. 1 § socialtjänstlagen. Samordnarens iakttagelser i korthet Det finns behov av att reglera insatsen skyddat boende i social- tjänstlagen. De skyddssökandes behov, såväl vuxna som barn, ska stå i centrum vid placering i skyddat boende. Det behövs differentierade typer av skyddat boende med olika inriktningar. Insatsen skyddat boende ges som bistånd efter beslut av kommunernas socialtjänst. Med utgångspunkt i samarbetet med den skyddssökande, utifrån personens egen bedömning av risken för våldsutsatthet, gör en utredning som bland annat ska innehålla en systematisk bedömning av risk samt bedöma den skyddssökandes behov av hjälp och stöd akut, på kort och på lång sikt.33 Utredningen ligger till grund för en bedömning av stödbehoven, som kan innefatta skyddat boende. Det innebär att socialtjänsterna i landets kommuner har ansvar för att erbjuda skydd och stöd till våldsutsatta utifrån många olika behov. En ung flicka eller pojke som hotas av giftermål mot sin 33 5 kap. SOSFS 2014:4. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. vilja ska kunna erbjudas skydd. Likaså kvinnan med tre barn som av våldsutsatthet är beredd att lämna mannen. Eller den man som lever med en man, där släkten hotar dem båda med våld. Det gäller även kvinnan med intellektuell funktionsned- sättning som utsätts för sexuellt tvång och kvinnan med missbruks- problematik som behöver både adekvat behandling för missbruket och skydd för fortsatt våld. Lösningen är alltså inte i första hand att skapa ett skyddat boende i varje kommun eller i varje region som kan ta hand om samtliga skyddssökande, utan istället behövs många differentierade typer av skyddat boende och med olika inriktningar. Drivkraften i utvecklingsprocessen måste komma från kom- munerna, utifrån de behov som kommunerna ser och ansvarar för att tillgodose. Därför är det viktigt att lagstadga om kommunernas ansvar för insatsen skyddat boende. Det kräver att insatsen skyddat boende ges en rättslig reglering, en definition. Med en tillstånds- prövning av de verksamheter som erbjuder insatsen skyddat boende tas ytterligare steg mot rättssäkerhet och kvalitetsutveckling, bland annat genom en tydlig och regelbunden tillsyn. Det är nödvändigt att kommunerna samarbetar med varandra för att säkerställa till- gången av skyddade boenden, till exempel på regional nivå. Länsstyrelserna har en viktig roll i utvecklingen av fler och differentierade verksamheter för skyddat boende. Utvecklings- ledare eller motsvarande på landets länsstyrelser är strategiskt placerade för att ha överblick över länets skyddade boenden och vilka resurser som kan behöva tillföras för att möta de behov som finns i kommunerna. En uppgift för länsstyrelserna är att göra en samlad analys av de långsiktiga förutsättningarna för att tillgodose behoven av differentierade skyddade boenden inom länet. Läns- styrelserna ska även fortsättningsvis kunna fungera som en motor, men en starkare sådan, i kvalitetsutvecklingen av området våld i nära relationer, eventuellt med hjälp av statliga utvecklingsmedel. Förslag på länsstyrelsernas uppgifter finns i avsnitt 8.6. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. Gällande rätt och bakgrund Den som utsätts för våld och hot i en nära relation kan vara i behov av stöd, både akut och på , exempelvis när det gäller boendet. Syftet med skyddat boende är att tillfälligt ge skydd och stöd i en akut, ibland livshotande situation. Insatsen skyddat boende är en form av bistånd som beslutas av efter ansökan, utredning och bedömning med stöd av 4 kap. 1 § socialtjänstlagen. Socialtjänstlagen är en s.k. ramlag. Det finns ingen närmare definition eller lagreglering av skyddat boende, utan det är en insats för den enskildes livsföring i övrigt. Skyddat boende som socialtjänstinsats ges för att den enskilda ska uppnå skälig levnadsnivå vilket innebär att behoven måste bedömas individuellt. Kraven är därmed stora på att kommunen ska kunna erbjuda differentierade former av skydd och stöd utifrån den enskildas behov. En skyddssökande kan även på egen hand söka skydd och stöd på ett skyddat boende och betala för vistelsen utan att söka stöd hos . De enheter som erbjuder insatsen skyddat boende kan benämnas på olika sätt. Historiskt sett har de flesta skyddade boenden varit kvinnojourer. av landets runt 200 enheter som erbjuder någon form av skyddat boende drivs av ideella organisationer. Den femtedel av landets skyddade boenden som drivs i regi, kallas ofta kriscenter eller skyddat boende. En mindre del drivs av privata aktörer och kan ha skiftande namn.34 Polisen har ett ansvar för att skydda brottsoffer. Enligt 2 § fjärde punkten polislagen (1984:387) ska polisen lämna allmän- heten skydd, upplysningar och annan hjälp, när sådant bistånd lämpligen kan ges av polisen. Det åligger särskilt polisen enligt 3 § polislagen att samarbeta med myndigheterna inom . Inom polisens brottsofferverksamhet får polisen enligt 2 a § polislagen driva särskilt personsäkerhetsarbete beträffande hotade personer och till exempel placera enskilda som blivit utsatta för hedersrelaterad brottslighet i skyddat boende. 34 (2013), Kartläggning av skyddade boenden i . Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. Verksamheten skyddat boende befinner sig i ett gränsland mellan privat och offentligt, mellan ideell verksamhet och myndighets- beslut, mellan ideologi och ekonomi. Kvinnojourernas insatser på området skyddat boende har varit helt avgörande för denna verksamhet. Både rent faktiskt men även kompetensmässigt. Normalt har boendena varit av god kvalitet och med kunnig och mycket engagerade ideella krafter. Kvinno- jourernas engagemang är mycket viktigt att stödja och utveckla även . Men riktningen är ändå tydlig: vägen går från frivilligt arbete till professionalisering, från frivilligkrafter till ökad reglering och offentligt ansvar vad avser skyddade boenden. kan vem som vill starta och driva en boendeinrättning som erbjuder insatsen skyddat boende. Verksamheten är oreglerad och registrering eller tillstånd krävs inte. Det innebär bland annat att det saknas nationell överblick över tillgången till skyddade boenden. Men än viktigare är att ingen kvalitetsprövning av enskilt eller ideellt drivna enheter som erbjuder skyddat boende görs innan personer utsatta för våld i nära relation och deras barn flyttar in. Kvalitetskrav ställs dock på skyddade boenden när de utför social- tjänst.35 Trots att termen skyddat boende inte är författningsreglerad används den flitigt i praktiken, med olika betydelser och därmed risk för otydlighet. I värsta fall kan detta leda till att den som är utsatt för våld i nära relation inte får det skydd som personen har rätt till. Begreppet skyddat boende kan leda associationerna till ett boende där det yttre skalskyddet är det viktigaste. Men insatsen skyddat boende är inte endast en fråga om lås och larm. Insatsen ska förutom att ge en från våld också stödja och stärka individen i processen bort från våldet. En utveckling för att definiera insatsen pågår. I ett uppdrag till 2011 efterfrågade regeringen en definition och återfinns följande beskrivning i termbank: 35 I sådant fall gäller 3 kap. 3 § socialtjänstlagen att insatser inom ska vara av god kvalitet och att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. Socialtjänstinsatsen skyddat boende är en boendeinrättning som till- handahåller platser för heldygnsvistelse avsedda för personer som behöver insatser i form av skydd mot hot, våld eller andra övergrepp tillsammans med andra relevanta insatser.36 Termen klargör att det inte är tillräckligt med enbart ett boende som ger skydd, för insatsen skyddat boende krävs även andra relevanta insatser. Dessa har dock inte närmare preciserats av . I nya föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer behandlas skyddat boende i kapitlet om insatser.37 Om den våldsutsatta behöver stöd och hjälp i ett skyddat boende, bör boendet enligt de allmänna råden ha tillräcklig bemanning och tillräckliga skyddsanordningar för att kunna erbjuda skydd mot hot, våld och andra övergrepp. Boendet bör vara lämpligt för eventuellt medföljande barn oavsett ålder och kön samt det bör finnas personal med kunskaper om barns behov. I övrigt finns ingen definition av skyddat boende i föreskrifterna. Socialtjänstinsatsen skyddat boende kan således med utgångs- punkt i aktuella skrivningar sammanfattas som: Heldygnsvistelse på en boendeinrättning avsedda för personer som behöver insatser i form av skydd mot hot, våld eller andra övergrepp tillsammans med andra relevanta insatser. Det skyddade boendet bör ha tillräcklig bemanning och tillräckliga skyddsanordningar för att kunna erbjuda skydd mot hot, våld och andra övergrepp. Om det skyddade boendet tar emot barn, bör det vara lämpligt för medföljande barn oavsett ålder och kön och det bör finnas personal med kunskaper om barns behov. Enligt 7 kap. 2 § föreskrifterna ska socialnämnden vid behov erbjuda stöd och hjälp i form av lämpligt, tillfälligt boende som motsvarar den våldsutsattas behov av skydd med utgångspunkt i utredningen och riskbedömningen. Det kan avse ett annat boende än skyddat boende. Oavsett hur skyddat boende exakt ska definieras bedömer nationella samordnaren att begreppet behöver tydliggöras så att alla berörda är överens om vad insatsen skyddat boende innebär. Likaså behöver kommunernas ansvar för insatsen skyddat boende ytter- ligare klargöras. Det behövs ett förtydligande i socialtjänstlagen av 377 kap. SOSFS 2014:4. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. kommunens ansvar för att alla kommuner ska uppmärksamma frågan. Verksamhetsområdets historiska framväxt och utveckling med starka engagerade kvinnojoursorganisationer har bidragit till att kommunerna kunnat skjuta över ansvaret till ideella organisationer. Området våld i nära relationer faller inte naturligt in i social- tjänstens traditionella organisation, trots att ansvar för brottsoffer tydligt beskrivs i 5 kap. 11 § socialtjänstlagen. Det behövs också på flera håll ett mycket större intresse från kom- munen att utveckla arbetet mot våld i nära relationer för att svara mot de stora utvecklingssatsningar som skett på nationell nivå. Socialtjänstlagen behöver därför kompletteras med en reglering av kommunernas ansvar för att tillhandahålla insatsen skyddat boende. De skyddssökandes behov, såväl barn som vuxna, måste sättas i centrum vid placering i skyddat boende. Det behövs differentierade typer av skyddat boende med olika inriktningar, exempelvis skyddade boende för missbrukande kvinnor. Det är av yttersta vikt att lyfta fram barn som vistas på skyddade boenden som rättsliga subjekt. Detta behandlas särskilt i avsnitt 4.5. Det är nödvändigt med en ändring i socialtjänstlagen för att förtydliga kommunernas ansvar för insatsen skyddat boende. Nationella samordnaren föreslår ett nytt stycke i 5 kap. 11 § socialtjänstlagen som reglerar att kommunen vid behov ska erbjuda insatsen skyddat boende till våldsutsatta. En bestämmelse om vad som närmare avses med skyddat boende ska finnas i socialtjänstförordningen. För verksamheten skyddat boende ska krävas tillstånd. Detta skulle ligga i linje med utvecklingsarbete på området, till exempel i vägledningen från våld38 och i myndig- hetens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer. Genom en reglering skulle de skyddssökande och verksamhets- områdets organisationer få klarhet i vad som avses med insatsen skyddat boende. Därigenom följer också att kommunernas ansvar för avtal eller överenskommelser med skyddade boenden blir tydligare. 38 (2013), från våld – en vägledning om skyddat boende. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. Kommunernas ansvar för insatsen skyddat boende bör lämp- ligen göras tydligt i 5 kap. socialtjänstlagen som innehåller särskilda bestämmelser för olika grupper. En särskild grupp är enligt 5 kap. 11 § brottsoffer. har ett särskilt ansvar för kvinnor som är eller har varit utsatta för våld eller övergrepp av närstående, barn som själva utsatts för alla typer av brott eller barn som har bevittnat våld eller övergrepp av eller mot en närstående. Insatsen skyddat boende blir främst aktuell vid våld i nära relationer, men även andra våldsutsatta kan ha behov av skyddat boende.39 För äldre människor finns reglerat att kommunen ska inrätta särskilda boendeformer och för människor med funktionsned- sättning finns motsvarande bestämmelse att kommunen ska inrätta bostäder med särskild service.40 På liknande sätt kan kommunens ansvar för att tillhandahålla insatsen skyddat boende regleras genom ett nytt femte stycke i 5 kap. 11 §. Även om kvinnor särskilt pekas ut som brottsoffer, bör lag- regleringen vara könsneutral och omfatta alla våldsutsatta. Det behöver inte finnas ett skyddat boende i varje kommun, exempelvis i små kommuner med litet befolkningsunderlag kan flera kommuner behöva gå samman för att uppfylla behovet av olika typer av skyddade boenden. Insatsen skyddat boende ska erbjudas i varje kommun. Nationella samordnaren föreslår därför att kommunen vid behov ska erbjuda insatsen skyddat boende till våldsutsatta. Innehållet i insatsen kan klargöras genom en mer utförlig definition i socialtjänstförordningen. Definitionen skulle kunna vara uppbyggd på rimliga kvalitetskrav, bland annat på insatser för barn och barnkompetens. Vidare skulle definitionen kunna bygga på de kvalitetsindikatorer för skyddat boende som på regeringens uppdrag tagit fram och publicerat i myndighetens indikatorbibliotek. Frågan om reglering av tillståndsplikten är kopplad till de barn som vistas på skyddade boenden. Det är inte tillfredsställande att tusentals barn som upplevt våld i sina familjer ibland tillbringar i oreglerade verksamheter. Ett led i processen att lyfta fram barnen som rättssubjekt vore att tillståndspröva skyddade boenden bland annat utifrån kvalitetskrav kring barnens vistelse på boendet. Exempel på sådana kvalitetskriterier kan vara barnanpassade lokaler, 39Till exempel enskilda som omfattas av särskilt personsäkerhetsarbete enligt 2 a § polislagen (1984:387). 405 kap. 5 § andra stycket och 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen. Underlätta för våldsutsatta genom operativa arbetsgrupper m.m. bemanning , säkerhetsplanering med barn, hantering av hot och risker mot de boende, hantering av skyddade personuppgifter, hantering av anmälningsplikt för barns skydd och personalens kompetens att möta barn som bevittnat våld. Tillståndsprövning skulle förutom en tydligare reglering av området skyddat boende syfta till kvalitetsutveckling av området. En sådan prövning skulle klargöra vad som krävs av de verksam- heter som åtar sig att utföra socialtjänstinsatsen skyddat boende. En tydligare reglering skulle också innebära en utgångspunkt för återkommande tillsyn. Reglering och tillsyn går hand i hand, tillsyn sker i förhållande till gällande regelverk och saknas reglering riskerar tillsynen att bli tandlös. I 7 kap. 1 § socialtjänstlagen regleras kravet på tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg () för att yrkesmässigt bedriva vissa typer av verksamhet, exempelvis hem för vård eller boende eller boenden för äldre. Kommun eller landsting har motsvarande anmäl- ningsskyldighet. Nationella samordnaren föreslår att verksamheten skyddat boende blir tillståndspliktig och införs som en ny femte punkt i 7 kap. 1 §. Tillstånd att bedriva sådana verksamheter som avses i 7 kap. 1 § får beviljas endast om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet.