sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — Bakgrunden till dessa rättsakter är att det offentliga i berörda länder sett som sitt ansvar att underlätta framtagandet (forskning, utveckling och marknadsgodkännande) av behandlingar utifrån utgångspunkten att patienter med sällsynta sjukdomar bör ha rätt till samma kvalitet vid behandling som andra patienter. De nationella systemen och regelverken för offentlig sub- ventionering av läkemedel i ett globalt perspektiv varierar i utform- ning från land till land. Detta är fallet även inom EU eftersom frågor kring hälso- och sjukvårdens uppbyggnad och struktur utgör ett område som inte är harmoniserat genom unionsrättslig lagstift- ning. Det följer direkt av fördraget för den Europeiska Unionens funktionssätt att dessa frågor i allt väsentligt faller under nationell lagstiftning. Inom EU intar emellertid läkemedelsområdet allmänt sett en viktig roll i unionsrätten och ett stort antal bindande rättsakter har Särläkemedel – bakgrund och nuläge antagits av rådet. Rättsakterna bygger, förutom på ökad trans- parens, på det dubbla syftet att dels skydda och förbättra folk- hälsan, dels främja den fria rörligheten av läkemedel inom unionen. Ett resultat av detta arbete har varit framtagande av regelverk kring särläkemedel som reglerar frågor kring stimulansåtgärder inför godkännande samt möjlighet till marknadsexklusivitet . Frågan om utformningen av läkemedelsförmåner i med- lemsstaterna berörs dock inte. Hanteringen av dessa nya läkemedel anses vara en framtida utmaning för hälso- och sjukvårdens beslutsfattare. Det finns flera skäl till detta. Kostnaden per hälsovinst, t.ex. kvalitetsjusterade lev- nadsår (QALY) kan vara hög och över de nivåer som normalt betraktas som kostnadseffektiva om hänsyn inte tas till andra etiska principer. Besluten är ofta förknippade med en stor osäkerhet på grund av bristande eller knapphändigt vetenskapligt underlag. Ett annat skäl är att avgränsningen av ett visst sjukdomsslag – och där- med också dess förekomst – inte är entydigt definierat trots strikta regelverk kring hur detta ska hanteras inom EU. Detta är särskilt uppenbart inom utvecklingen av olika former av biologiska markörer för cancersjukdomar, vilket inneburit uppdelning av tidigare enhetliga diagnoser i många olika undergrupper. Framsteg inom forskningen innebär också att det kan komma att bli möjligt att dela upp många vanliga sjukdomar, såsom högt blodtryck, artrit, skilda cancerformer, och diabetes i mindre och distinkta subpopulationer med patienter med specifika genetiska profiler, så kallad individualiserade läkemedel. Incitament, t.ex. i form av särläke- medelslagstiftning eller särskilda regler inom ramen för t.ex. läke- medelsförmåner, kan ytterligare bidra till en annorlunda tolkning av avgränsningar av specifika patientpopulationer inom en sjukdom eller sjukdomsgrupp. Regelverket kring särläkemedel inom EU ställer dock formella krav på kliniskt definierade sjukdomstillstånd. För uppdelning av sjukdomstillstånd krävs både att läkemedlet har en dokumenterad effekt i just den definierade subgruppen och att det inte har effekt i den större populationen. Det senare kravet är dock möjligt att påverka genom att studera den större gruppen först sedan läkemedlet godkänts och lanserats för klinisk använd- ning. Utvecklingskostnaderna är höga för att ta fram ett nytt läke- medel, både för särläkemedel och vanliga läkemedel, och tiden för Särläkemedel – bakgrund och nuläge att ta fram ett läkemedel, från upptäckt till lansering på marknaden, ligger generellt mellan åtta och . Dessutom är det få preli- minära produkter som klarar sig hela vägen fram till klinisk använd- ning – uppskattningsvis leder endast ett av cirka 7 500 forsk- ningsobjekt till ett nytt läkemedel som når ut på marknaden. 9.5Försäljning av särläkemedel i fanns totalt 75 särläkemedel godkända för använd- ning i . Av dessa 75 läkemedel hade 55 läkemedel försäljning i . Därutöver finns det 16 läkemedel godkända i som tidigare haft särläkemedelsstatus. Av dessa hade 12 försäljning i . Läkemedel med särläkemedelsstatus hade en total försäljning om (AUP ex moms) . De mest säljande särläkemedlen var Revlimid, Soliris och Tracleer. Mest säljande särläkemedel 2013 Miljoner kronor; AUP ex moms Källa: , Concise. fanns som nämnts ytterligare 16 särläkemedel på listan men dessa har förlorat sin status av särläkemedel. De läkemedel som tidigare haft särläkemedelsstatus hade en total försäljning om Särläkemedel – bakgrund och nuläge , där fyra läkemedel3 stod för 90 pro- cent av försäljningen. Anledningarna till att ett läkemedel förlorat sin särläkemedels- status varierar men en kan vara att tiden för marknadsexklusivitet löpt ut och en annan att användningen visat sig vara större än vad som förutsattes vid beslutet om särläkemedelsstatus, som t.ex. Glivec. Ytterligare fyra har avregistrerats. Fördelat utifrån storlek på patientgrupp4 skedde den största för- säljningen av läkemedel med särläkemedelsstatus till patientgrupper där det uppskattningsvis finns mellan 1 000 och 5 000 individer i som har aktuell sjukdom/tillstånd. Det är också i denna storleksgrupp som det finns flest särläkemedel med försäljning i . Försäljning per läkemedel 2013 500–1 000 f. 1 000–5 000 Källa: , Concise. I Tabell 9.2 kan det även noteras att den genomsnittliga försälj- ningen per läkemedel inte har en tydlig koppling till storleken på 3Glivec , Sutent , Afinitor och Fabrazyme . 4Storlek på patientgrupp har uppskattats utifrån förekomst av sjukdomen/tillståndet i (källa: ) multiplicerat med befolkning (9 644 864 personer; källa: SCB). I de fall läkemedlen används för behandling av flera olika tillstånd har storleken på de berörda patientgrupperna adderats till varandra. Detta är också skälet till att ett särläkemedel uppskattas kunna användas för behandling av fler än 5 000 individer, trots att det i definitionen av särläkemedel ingår att patientgruppen ska vara färre än 5 på 10 000 (dvs. knappt 5 000 individer i ). Särläkemedel – bakgrund och nuläge patientgruppen i utan att läkemedlen vanligtvis har en för- säljning på i genomsnitt 10–oavsett storlek på patientgrupp. I flertalet fall finns läkemedels- eller andra behandlingsalternativ för de sjukdomar/tillstånd som särläkemedlen avser att behandla. För 37 av de 53 särläkemedlen som hade försäljning i finns behandlingsalternativ, för 13 saknas behandlingsalter- nativ och i tre fall saknas behandlingsalternativ för något av de till- stånd som läkemedlet avser att behandla medan det för ett eller flera av övriga tillstånd finns behandlingsalternativ. 9.6Kommande läkemedel mot sällsynta tillstånd Antalet ansökningar om särläkemedelstatus som prövats inom den Europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA:s) Com- mittee for () är drygt 1 250. Av dessa har drygt 1 000 resulterat i särläkemedelsstatus, 18 har avslagits men i 229 fall har ansökan återtagits. Bland de senare kan det finnas ett stort antal ansökningar om särläkemedelsstatus som riskerat att få avslag. –2013 har godkända ansökningar5 fördelat sig enligt följande: 2009 88 (varav 8 godkända produkter) 2010 112 (varav 5 godkända produkter) 2011 98 (varav 1 godkänd produkt) 2012 140 (varav 3 godkända produkter) har 41 ansökningar godkänts. Den s.k. Fyrlänsgruppen är ett samarbete mellan , , och som bevakar nya läkemedel eller nya indika- tioner för befintliga läkemedel som förväntas erhålla marknads- föringsgodkännande . Gruppens uppgift är att bevaka kommande läkemedel och uppskatta det nya läkemedlets Särläkemedel – bakgrund och nuläge potentiella värde och konsekvenser för vården vid ett godkännande, s.k. horizon scanning. Kartläggningen registreras i en databas () vars innehåll sammanfattas till en tidig bedömnings- rapport. De läkemedel mot sällsynta tillstånd som förväntas godkännas skulle kunna medföra betydande kostnads- ökningar för samhället. presenterade den globala branschorganisa- tionen för läkemedelsföretag (PhRMA) en omfattande kartlägg- ning av vilka läkemedel mot sällsynta sjukdomar som är under utveckling6. Sammanställningen inkluderade en kombination av helt nya läkemedel mot sällsynta sjukdomar och redan godkända läkemedel där studier genomförs om de kan användas för behand- ling av sällsynta sjukdomar. Analysen inkluderade 453 läkemedel mot sällsynta sjukdomar som per var under utveckling (fas I–III) eller för vilka fanns en ansökan om marknadsgodkännande till motsvarighet till , Food and (). Tabell 9.3 Läkemedel under utveckling för sällsynta sjukdomar Antal läkemedel * ** Fas I (avslutad) Fas II (avslutad) Fas III (avslutad) *I de fall ett läkemedel befinner sig i olika utvecklingsfaser för olika indikationer placeras läkemedlen utifrån den indikation där utvecklingen kommit längst. Exempel: ibrutinib (/Pharmacyclics) utvecklas just nu för bl.a. indikationerna kronisk lymfatisk leukemi (ansökan inskickad), mantelcellslymfom (fas III) och multipelt myelom (fas II). I tabellen ovan räknas ibrutinib in i kategorin ansökan inskickad. **I fråga om läkemedel där utveckling genomförs i två faser parallellt så placeras läkemedlet i den senaste utvecklingsfasen. Exempelvis AAV1-FS344 () för behandling av Duchennes muskeldystrofi och muskeldystrofi befinner sig i fas I/II. I tabellen ovan räknas AAV1-FS344 i kategorin fas II). Källa: , Utredningens bearbetning. 6 PhRMA, Medicines in Development Rare Diseases 2013. Särläkemedel – bakgrund och nuläge Nya särläkemedel kan framför allt förväntas inom cancerområdet. Total fanns knappt 200 särläkemedel under utveckling mot cancer eller cancerrelaterade tillstånd ). Tabell 9.4 Särläkemedel under utveckling indelade efter terapiområden * Vissa särläkemedel utvecklas parallellt för behandling inom olika terapiområden. I tabellen ovan räknas dessa en gång per terapiområde. Källa: , Utredningens bearbetning. För att göra en bedömning av vilka läkemedel som kan förväntas nå den svenska marknaden har utredningen gått igenom status för de 32 läkemedel som var före- Särläkemedel – bakgrund och nuläge mål för godkännandeprocessen hos FDA. Av dessa 32 läkemedel hade 24 stycken () blivit godkända . Tabell 9.5 Läkemedel mot sällsynta sjukdomar som var under bedömning i sept. 2013 och som blivit godkända av FDA fram till sept. Läkemedel (Tillverkare ) human prothrombin complex concentrate (Octapharma ) Avastin () Nexavar () ramucirumab () ibrutinib (/ Pharmacyclics) obinutuzumab () siltuximab (& Development) trametinib and dabrafenib (GlaxoSmithKline) Alprolix (Biogen Idec) Bronchitol (Pharmaxis) Eloctate (Biogen Idec) NovoThirteen () Ruconest (Santarus) tafamidis meglumine () Vimizim () miltefosine () Northera () tasimelteon () Adempas () Opsumit () metreleptin () Octaplas LG (Octapharma ) Källa: , Utredningens bearbetning. Elva av de 24 läkemedlen som befanns vara god- kända för behandling av sällsynta sjukdomar i , tillhandahålls i . Ett av dessa läkemedel har dock inte fått den nya indikationen godkänd men finns tillgänglig för behandling av en annan sällsynt sjukdom i . Sex av de 24 läke- medlen tillhandahålls ännu inte på den svenska marknaden men har antingen blivit godkända av eller har erhållit så kallad posi- Särläkemedel – bakgrund och nuläge tive opinion från . Dessa läkemedel kan med stor sannolikhet förväntas på den svenska marknaden i närtid. För de kvarvarande sju läkemedlen som blivit godkända av FDA så finns ingen information om när och om de kommer att beviljas mark- nadsgodkännande, men det är sannolikt att de kan nå den svenska marknaden . Utifrån detta skulle man kunna göra uppskattningen att drygt tio läkemedel kommer att godkännas för behandling av sällsynta sjukdomar de kommande 6–12 månaderna. Ett annat sätt att uppskatta hur många nya läkemedel som kommer att nå marknaden är att utgå ifrån antal läkemedel som finns i fas III. befann sig enligt PhRMA 156 läkemedel i eller hade avslutat fas III. Sannolikheten för att en produkt i fas III ska bli godkänd har uppskattas till drygt 70 procent7. Tidsperioden från inledning av fas III till marknads- godkännande har tidigare uppskattats till 3,5 år.8 Om sannolikheten för godkännande () och tidsperioden (3,) är korrekt kan cirka 30 nya läkemedel mot sällsynta sjukdomar förväntas . Av det totala antalet läkemedel i fas III är dock 30 en kombination av nya läkemedel mot sällsynta sjukdomar och befintliga läkemedel som godkänns för behandling av en sällsynt sjukdom. Hutchings et al. publicerade en prognos över hur många nya särläkemedel som kan förväntas på marknaden fram till år 2020.9 Artikeln baseras på en modell som utgår ifrån historiska trender över utvecklingen av antalet läkemedel som erhåller särläkemedelsstatus och andelen av dessa läkemedel som erhåller marknadsföringsgodkännande. Enligt artikeln så kan mellan 9–10 nya särläkemedel förväntas fram . 7Fagnan.E.D., et al., Financing drug discovery for orphan diseases. Drug Discovery Today 2014. 19 (5): p. 533–538. 8Evaluate Pharma, Orphan Drug Report 2013. 9Hutchings, A., et al., Estimating the budget impact of orphan drugs in and 2013–2020. 9(1): p. Särläkemedel – bakgrund och nuläge SOU 2014:87 Prognos över antalet särläkemedel på marknaden Totalt antal (nya) särläkemedel på marknaden Källa: Hutchings, A., et al. De läkemedel mot sällsynta sjukdomar som förväntas ha störst försäljning finns redan på marknaden . I en analys gjord av analysföretaget gjordes prognoser över försäljningen av läkemedel mot sällsynta sjukdomar fram . Av de 20 läkemedel som förväntas ha högst för- säljning finns 19 på marknaden . Av de läkemedel som är under utveckling så förväntas ibrutinib (Pharmacyclics) nå högst global försäljning . Försäljningen uppskattas till 2018, vilket förväntas placera det som det tjugonde mest säljande särläkemedlet 2018. Det finns stora osäkerheter i prognoserna över vilka läkemedel mot sällsynta sjukdomar som kommer att nå marknaden de kom- mande åren. Analyser baserat på den historiska utvecklingen talar för att cirka 10 nya läkemedel kommer att nå marknaden de kommande fem åren, totalt cirka 50 stycken. Om perspektivet breddas till att även inkludera befintliga läkemedel som godkänns för behandling av sällsynta sjukdomar ökar antalet till cirka 30 godkännanden . 9.7Nuvarande hantering av prissättning och subvention En uttömmande beskrivning av prissättnings- och subventions- processer återfinns i avsnitt 3.5 i utredningens första betänkande Pris, tillgång och service (SOU 2012:75). Här ska bara nämnas vissa i detta sammanhang relevanta inslag i den processen. Särläkemedel – bakgrund och nuläge För att ett läkemedel ska kunna ingå i läkemedelsförmånerna till ett fastställt pris som gäller på alla öppenvårdsapotek krävs enligt 8 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. att det mark- nadsförande företaget ansöker om detta. Detta gäller för alla läke- medel, även särläkemedel. Att ett läkemedel ingår i läkemedels- förmånerna medför att patientens kostnader för läkemedlet begränsas enligt en modell som innebär att de samlade kostnaderna för läkemedel under en sammanhängande tolvmånadersperiod som mest får uppgå till ett visst belopp. Detta är men uppräknas med prisbasbeloppet. Det är , , som prövar om ett läkemedel ska ingå i förmånerna. Myndigheten inrättades , då under namnet . Den prövning som görs där utgår ifrån bestämmelserna i 15 § tidigare nämnda lag. Enligt dessa bestämmelser ska ett läke- medel omfattas av förmånerna och ett försäljningspris fastställas under förutsättning att kostnaderna för användningen framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter och att det inte finns andra tillgängliga behandlingar som är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga. Vid den prövningen ska myndigheten beakta bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Det innebär en målsättning som går ut på god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. Av denna bestämmelse framgår också att vården ska grundas på de etiska principer som fastslagits av , näm- ligen människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen (den s.k. etiska plattformen). I korthet innebär det att vården ska visa respekt för människors lika värde och att de som har störst behov ska ges företräde i vården. Lagen om läkemedelsförmåner lägger till detta även den s.k. kostnadseffektivitetsprincipen. Det ankommer enligt 8 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. på det ansökande företaget att visa att förutsättningarna för sub- vention är uppfyllda. Det innebär att TLV granskar och värderar de underlag företaget lämnat in med ansökan. Enligt 9 § ska TLV före beslutet överlägga med såväl företaget som landstingen. Detaljerna om hur dessa överläggningar ska gå till finns inte reglerade i lag- stiftningen. har främst tagits i anspråk av företagen i de fall man riskerar ett avslag eller en begränsning av den subventionerade användningen. Mer sällan har landstingen haft Särläkemedel – bakgrund och nuläge överläggningar med TLV utöver skriftliga yttranden om ansökan och underlagen från företagen. Beslut om subvention av ett nytt läkemedel utan generisk kon- kurrens fattas av en särskilt utsedd nämnd, medelsförmåner. Nämnden utses av regeringen och består enligt 5 § förordningen (2007:1206) med instruktion för av en ordförande och sex ledamöter. Av dessa kommer tre ledamöter från landstingen. De övriga har erfaren- heter från medicin, ekonomi och patientorganisationerna. Enligt 8 § instruktionen kan nämnden vid behov tillfälligt adjungera en eller flera experter med särskild sakkunskap. Adjungerade experter har rätt att yttra sig men deltar inte i besluten. Sådan adjungering har skett i begränsad omfattning. 9.8TLV:s slutrapport med anledning av apoteksreformen I sin slutrapport med anledning av regeringens uppdrag i samband med omregleringen av apoteksmarknaden läm- nade TLV en beskrivning, analys och skattning av tänkbara verktyg för att vidareutveckla prissättningen av originalläkemedel. TLV konstaterade där att den särskilda regleringen för särläkemedel sammantaget leder till lägre utvecklingskostnader för särläkemedel än för andra läkemedel. Tillsammans med ensamrätten på mark- naden innebär detta lättnader för företagen. Det hävdas trots detta att utvecklingskostnaderna är så stora och patientpopulationen så liten att läkemedelsföretagen behöver ta ut ett högre pris per behandlad patient än vad som brukar krävas för läkemedel avsedda för större patientgrupper. Enligt rapporten ökar antalet ansökningar kontinuerligt. Genomsnittligt försäljningsvärde för en särläkemedelsprodukt var 2008. De 12 största stod för av totalkostnaderna och hade ett genomsnittligt försäljningsvärde på TLV framhöll att det totala antalet patienter som behandlas med särläkemedel också kommer att öka och att ökningen kan bli en stor belastning för den totala läkemedelsbudgeten. Då rapporten skrevs uppskattade att ungefär 400 ansökningar om godkän- Särläkemedel – bakgrund och nuläge nande hade kommit in. Om 20–av produkterna skulle godkännas och uppnå en försäljningsvolym på 20–, skulle den totala kostnaden uppgå till 1,5–8,inom , dvs. cirka 10–av den totala budgeten för läkemedelsförmånerna. Det var enligt TLV:s mening därför av stor vikt att kostnadsutvecklingen på särläkemedel nog- grant följdes. TLV framhöll vidare i sin rapport bl.a. att () i inlett försök med en tidig dialog med läkemedelsföretagen när det gäller särläkemedel som är under framtagande. Också inom det euro- peiska samarbetet mellan pris- och subventionsmyndigheter under- söktes möjligheterna att på Europanivå gemensamt utveckla en modell för dialog med läkemedelsföretagen tidigt i processen med att ta fram nya särläkemedel. För att effektivt kunna följa upp effekterna av behandlingar av sällsynta tillstånd krävdes en internationell samverkan. TLV avsåg att arbeta aktivt för att åstadkomma internationell samverkan kring frågan om hantering av särläkemedel. TLV framhöll slutligen att myndigheten kan acceptera en sämre kostnadseffektivitet, som oftast beror på en betydligt högre behandlingskostnad per patient, för en behandling av en svår sjuk- dom än vad som accepteras om det gäller en lindrigare sjukdom. Myndigheten ansåg dock att det inte var förenligt med 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. att göra skillnad mellan patienter beroende på om deras sjukdom är vanlig eller ovanlig. 9.9TLV:s uppdrag att utveckla den värdebaserade prissättningen I regleringsbrevet har Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket (TLV) fått i uppdrag att utveckla den värdebaserade pris- sättningen i syfte att säkerställa att läkemedel är kostnadseffektiva under hela sin livscykel. Regeringen har därefter i prop. 2013/14:93 Ökad tillgänglighet och mer ändamålsenlig prissättning av läkemedel (2013/14:SoU 22, rskr 2013/14:272) framhållit att den värdebaserade prissättningen bör utvecklas i syfte att öka kostnadseffektiviteten vid nyintro- Särläkemedel – bakgrund och nuläge duktion av läkemedel men även vid omprövningar av läkemedelsubvention. Regeringen anser att befintliga instrument som också kan utvecklas, är ökad effektivitet i omprövningarna och ökad kvalitet i uppföljningen av läkemedel i klinisk vardag. Ett fördjupat samarbete med landstingen, i syfte att samordna pris- och volymkomponenterna inom ramen för pris- och subventions- besluten på TLV, är också en angelägen insats. Regeringen anser därför att TLV i ett närmare samarbete med landstingen bör kunna utveckla prismodellen så att ökad hänsyn kan tas till pris- och volymkomponenterna. Nuvarande regelverk ger såväl landsting som sökande företag möjlighet till överläggning med TLV i samband med att ett läke- medelsbolag ansöker om att ett läkemedel ska ingå i läkemedels- förmånerna. Regeringen menar att TLV bör utreda vidare om det är möjligt för TLV att utveckla denna möjlighet till överläggning i syfte att möjliggöra att även volymkomponenten kan inkluderas i samband med ett förmånsbeslut. Att inkludera även en volymkomponent i samband med för- månsbeslutet är något nytt och regeringen menar att detta kommer att ställa nya och stora krav på nära samverkan mellan framför allt TLV och landstingen. Landstingen behöver samordna sig för att kunna delta när TLV sätter pris och kunna definiera volymer och eventuellt andra villkor gentemot läkemedelsindustrin. I några landsting pågår redan en diskussion med läkemedelsindustrin om nya lägre priser kopplade till vissa bestämda volymer. Ett nytt sätt att arbeta, där landstingen tydligt knyts till TLV:s beslutprocess bygger på frivillighet där TLV kan erbjuda landstingen och läke- medelsföretagen en arena att förhandla och komma överens om volymer och andra villkor inom ramen för TLV:s beslutsprocess när det gäller att fastställa ett förmånsgrundande pris. Regeringen anser att TLV bör utreda vidare om det är möjligt att låta landstingen utnyttja sin rätt till att begära prisändringar och överlägga med TLV i beslutsärenden i väsentligt större omfattning än som sker . Genom ett sådant nytt arbetssätt skulle förutsättningar skapas för landsting och industri att avtala om t.ex. volymer och kunskaps- och datadelning i samband med att TLV sätter pris. Regeringen anser att TLV bör överväga om landstingen kan involveras mer än i TLV:s uppdrag att ta fram underlag för Särläkemedel – bakgrund och nuläge hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel anpassade för sluten- vården. Regeringens bedömning är att underlagen bör kunna vara praktiska stöd för landstingen när det gäller beslut om inköp, upp- handling och användning av slutenvårdsläkemedel men även av medicintekniska produkter. Eftersom gränsen mellan öppen och sluten vård blivit allt svårare att dra är det viktigt att de underlag som ligger till grund för beslut i vården baserar sig på gemensamma principer.