sou · H2B387 · 2014-12-19 00:00:00 — I överenskommelsen anges att parterna är överens om att inleda diskussioner om förutsättningarna för att föra över ersättningen till anslaget för Kommunalekonomisk utjämning. Någon ny överens- kommelse mellan staten och SKL har ännu inte träffats. Inom den slutna vården svarar landstingen för kostnaderna för såväl dosförpackningstjänsten, som de läkemedel som dosdispens- eras. När det gäller tjänst slutenvårdsdos betalar landstingen per dygnsdos för dostjänsten. Priset varierar beroende på exempelvis om dispenseringen ska avse en eller och vilka ledtider som avtalas. Vid dosdispensering till patienter inom kriminalvården står Kriminalvården kostnaderna för såväl de läkemedel som dos- dispenseras som själva dosförpackningstjänsten. Av den tidigare beskrivningen framgår att de s.k. dosapotek som riktar sig till öppen vård är öppenvårdsapotek. Det är dosapoteken som ansvarar för expedieringen av de dosdispenserade läkemedlen. För läkemedel som dosdispenseras och som omfattas av läkemedels- förmånerna erhåller öppenvårdsapotek en s.k. handelsmarginal. Den fastställs på förpackningsnivå av Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket, TLV. Handelsmarginalen är skillnaden mellan det inköpspris och det försäljningspris som TLV har fastställt och gäller även för de läkemedel som har dispenserats. Därutöver erhåller en ersättning för själva tjänsten att dosförpacka från det aktuella (s.k. dospeng). Ersätt- ningen för tjänsten regleras i avtal med respektive landsting via upphandlingar, och kan därför skilja sig mellan landstingen. Denna ersättning varierar som tidigare nämnts enligt genomförda upp- handlingar och uppgår till mellan 1,74 och . Dosapoteken står för fraktkostnaderna till de öppenvårdsapotek som ska lämna ut läkemedlen. Vid direktleverans betalas fraktkost- Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge naden av boendet, kommunen eller privat vårdgivare, beroende på vem som tecknar avtal med dosleverantören. 7.6.5Utlämnande på öppenvårdsapotek eller i handeln De öppenvårdsapotek som fått uppdrag att lämna ut dosdispens- erade läkemedel, och som har ingått avtal om paketutlämning med , får i ersättning för utlämnandet av (gällde fortfarande ). Med andra ord betalar som bedriver maskinell dosdispensering till t.ex. Även Apotekstjänst har avtal om utlämnande med andra öppenvårdsapotek. Det före- kommer även att dosaktören har avtal med andra utlämningsställen, som t.ex. ICA. 7.6.6Särskilt om prissättningen av läkemedel som dosdispenseras Ersättningen för öppenvårdsapotek är utformad så att apoteks- aktörerna får en ersättning i form av en handelsmarginal för varje expedierad läkemedelsförpackning inom förmånerna. Apotekens försäljningspris (AUP) är apotekens inköpspris (AIP) plus handels- marginalen. Marginalen varierar utifrån inköpspris på läkemedlet. bestäms priset enligt samma modell för samtliga aktörer inom öppenvårdsapoteksmarknaden, dvs. vanliga fysiska apotek, distans- apotek och dosapotek. Försäljningspriset beräknas som inköps- priset multiplicerat med en faktor och med tillägg av ett belopp i kronor. Denna faktor, liksom beloppet, beror på vilket intervall AIP ligger inom. Handelsmarginalen är i genomsnitt cirka 18 pro- cent. Om AIP är är marginalen . Marginalen är proentuellt större för små förpackningar, men blir större i kronor ju större förpackningar som används, dock med begränsning till . Det finns inget krav på att använda tillgängliga större för- packningar i dosverksamhet eller att använda förpackningar med begränsad märkning. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge 7.6.7Flödet av maskinellt dosdispenserade läkemedel I detta avsnitt beskrivs maskinell dosdispensering till den öppna vården. I avsnittet beskrivs processen från förskrivningen av de läkemedel som ska dosdispenseras fram till utlämnandet av läke- medlen till mottagaren. Förskrivning av dosdispenserade läkemedel Bedömningen av om en viss patient har behov av dosdispenserade läkemedel görs av läkare vid förskrivningstillfället. Som utgångs- punkt för denna bedömning finns som regel riktlinjer som utfärdats av det enskilda . Vid förskrivningstillfället ska förskrivaren informera patienten om vad dosdispensering innebär. En förutsättning för dosdispensering är att olika vårdaktörer och dosapoteket kan utbyta information om patientens läkemedels- användning. För sådana uppgifter gäller sekretess och tystnadsplikt enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) respektive patientsäkerhetslagen (2010:659). Förskrivaren måste därför inhämta patientens samtycke till att apotek och vårdpersonal utbyter information med varandra. När patienten har informerats och har lämnat erforderligt sam- tycke, får förskrivaren lägga in information om patientens befint- liga elektroniska ordinationer i Receptdepå human. Vid behov kompletteras de och korrigeras så att lämpliga ordinationer byts från att expedieras i sin originalförpackning (helförpackning) till att expedieras som en dispenserad ordination. Dosrecept finns till- gängliga i form av tryckta receptblanketter samt, efter att patienten har lämnat samtycke, som en utskrift av de recept som patienten har lagrat elektroniskt i Receptdepå human. Utskriften innehåller även förskrivningar av läkemedel som inte ska dispenseras, exempel- vis flytande läkemedel och läkemedel som förskrivs för intag vid behov. Vilka uppgifter som krävs för en giltig förskrivning anges i föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, bilaga 4. I Sortiments- och leveranstjänster (SOL), som tillhandahålls av , anges till vilken adress leverans ska ske. Leverans kan exempelvis ske till ett öppenvårdsapotek, ett apoteks- Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge ombud, ett eget boende eller ett särskilt boende som kommunen tillhandahåller. sker inte leverans hem till patient i eget boende enligt den information som utredningen inhämtat. Förskrivaren når förskrivningar för dospatienter via en webb- klient () som förskrivaren antingen loggar in på separat eller kan komma åt direkt från sitt journalsystem. Journalsystemen kan även integreras direkt mot Receptdepå human hos E-hälsomyn- digheten på samma sätt som receptexpeditionssystemen. En förskrivare som vill ändra en dosförskrivning måste göra det före vissa angivna tider (stopptider). En ändring som inkommer före en sådan stopptid åtgärdas till nästa ordinarie dosleverans. Dosapoteket kan, på förskrivarens uppdrag, registrera in andra, t.ex. senare förordnade, läkemedel på dosreceptet i Receptdepå human. Det är dosapoteket som expedierar de dosdispenserade läkemedlen. Som framgår ovan avses med expedition färdigställande och utlämn- ande av läkemedel. Med färdigställande avses författningsmässig, farmakologisk samt teknisk kontroll av läkemedlet inför utlämn- ande från öppenvårdsapotek. Till skillnad från annan expediering vid öppenvårdsapotek utförs vissa moment före dispenseringen medan andra sker efter dispenseringen. I det följande beskrivs de olika momenten. Dosapotekets författningsmässiga och farmaceutiska kontroll av förskrivningen Inför att en patients läkemedel ska dosdispenseras granskas patientens samlade förskrivningar och en bedömning görs om det föreligger några problem eller felaktigheter såväl farmakologiskt som författningsmässigt. Farmaceuten tar vid behov kontakt med förskrivaren för att ändra förskrivningar. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Efter kontrollen vidtar dispenseringen av de läkemedel som kan förpackas i påsar. Förnyad farmaceutisk kontroll av dispenseringen Av 3 kap. 15 § LVFS 2010:9 framgår att när dosdispensering för en viss patient har slutförts ska dispenserade doser kontrolleras enligt skriftlig instruktion. Även bestämmelserna om färdigställande av läkemedel i föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit är tillämpliga. Det innebär bl.a. att en farmaceut på dosapoteket ska färdigställa läkemedlet för utlämnande. Eftersom delar av färdig- ställandet (farmakologisk och författningsmässig kontroll) redan är gjorda görs i detta skede endast den tekniska kontrollen. Det förskrivna läkemedlet kan komma att bytas ut på dosapoteket. Dosapoteken är skyldiga att följa bestämmelserna om utbyte i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Som tidigare beskrivits uteblir ofta sådant utbyte på grund av de svårigheter som redovisas i avsnitt 7.4.1. Den avslutande delen av expeditionen sker vid utlämnandet till mot- tagaren. Dosapoteken lämnar inte ut de dosdispenserade läkemedlen från sina egna lokaler utan läkemedlen skickas antingen med bud eller med företagspaket till den adress som patienten eller förskriv- aren har angivit. Enligt bedömning bedriver dosapoteken därigenom distanshandel med läkemedlen. Distans- handel regleras i LVFS 2009:10. Av föreskriften framgår att med distanshandel avses ett öppenvårdsapoteks detaljhandel med läke- medel eller teknisk sprit som innefattar distribution från öppen- vårdsapoteket till mottagaren, när denne inte får tillgång till varan i öppenvårdsapotekets lokaler. Med utlämnande avses enligt samma Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge föreskrift, när läkemedel eller teknisk sprit lämnas ut av apoteks- personal från öppenvårdsapotekets lokaler för distribution till en mottagare. Leverans från dosapoteket kan exempelvis ske till ett öppenvårds- apotek, ett apoteksombud, annat utlämningsställe, ett eget boende eller ett särskilt boende som kommunen tillhandahåller. Läkemedel som inte lämpar sig för dosdispensering, t.ex. läke- medel i flytande form, eller läkemedel som enligt ordination ska intas vid behov, tillhandahålls i originalförpackningar. Om patienten begärt det skickar dosapoteket även de originalförpack- ningar som har förskrivits. Som tidigare framgått står dosapoteket för fraktkostnaderna till de apotek som ska lämna ut läkemedlen. Vid leverans till eget boende eller särskilda boenden betalas fraktkostnaden av mottagaren. Illustration över olika flöden i öppen vård Nedan beskrivs de olika flöden av varor, information/beslut respektive betalningar som utredningen har identifierat i den öppna vården. I diagram 7.4, 7.5 och 7.6 anges dosregister. Dosregistren är integrerade i Recepdepå human. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Diagram 7.4 Öppen vård: varor *Kräver öppenvårdsapotekstillstånd. **Kan vara öppenvårdsapotek. ***Expediering till AUP för dosdispenserade och originalförpackade läkemedel; Inför expediering sker färdigställande med vilket avses författningsmässig, farmakologisk samt teknisk kontroll **** Utlämning av läkemedel i dosförpackning och i originalförpackning. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Diagram 7.5 Öppen vård: betalningar Not: I praktiken hanteras och samordnas distributionen av läkemedelsförmånen av E-hälso- myndigheten. Samtliga apoteksaktörer rapporterar in sin expediering inom förmånssystemet till . Utifrån dessa sammanställer samlade förmåns- underlag till landstingen, oavsett säljande apoteksaktör. *Kräver öppenvårdsapotekstillstånd. **Kan vara öppenvårdsapotek. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Diagram 7.6 Öppen vård: information/beslut, varor och betalningar Not: I praktiken hanteras och samordnas distributionen av läkemedelsförmånen av E-Hälso- myndigheten. Samtliga apoteksaktörer rapporterar in sin expediering inom förmånssystemet till . Utifrån dessa sammanställer samlade förmåns- underlag till landstingen, oavsett säljande apoteksaktör. *Kräver öppenvårdsapotekstillstånd. **Kan vara öppenvårdsapotek. ***Expediering till AUP för dosdispenserade och originalförpackade läkemedel; Inför expediering sker färdigställande med vilket avses författningsmässig, farmakologisk samt teknisk kontroll av ****Utlämning av läkemedel i dosförpackning och i originalförpackning. 7.7Dosdispensering i den slutna vården I detta avsnitt beskrivs kortfattat hur dosdispensering går till i den slutna vården. svarade för leverans av tjänsten ApoDos Slutenvård till sjukhus/avdelningar i , , , , och . Antalet patienter som får slutenvårdsdos på detta sätt uppgår till 1 100. Verksamheten bedrivs i form av multi- dos, till skillnad från , där man dispenserar enkeldos, dvs. endast ett läkemedel i varje påse. Slutenvårdsdos förpackas enligt rekvisitionsbeställning från respektive avdelning. Beroende på avdelning beställs slutenvårdsdos från en dags till sju dagars dispensering. Dispensering för förekommer bl.a. på medicin-, kirurgi- och ortopediavdelningar. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Sjudagarsdispensering förekommer på geriatrik- och psykiatri- avdelningar. I avancerad hemsjukvård används tre–sjudagarsdos och på rättspsykiatriska avdelningar sjudagarsdos. Prissättningen är differentierad4. Slutenvårdsdos har fram till inte varit föremål för upp- handling på samma sätt som öppenvårdsdos. Den första upphand- lingen har skett med () som upphandlande landsting. Upphandlingen genomförs separat från både öppenvårdsdos och övrig läkemedelsförsörjning till sjukvården. Anbudstiden för anbudet i SLL gick ut . Illustration av flöden inom sluten vård Nedan beskrivs de olika flöden respektive betalningar som utred- ningen har identifierat i den slutna vården. Diagram 7.7 Sluten vård: varor Not: Det är oklart vilken funktion sjukhusapotek har, sannolikt varierar detta. 4 Källa: . Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Diagram 7.8 Sluten vård: betalningar Diagram 7.9 Sluten vård: information/beslut, varor och betalningar Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge 7.8Maskinell dosdispensering för intagna i Kriminalvården Hälso- och sjukvård som ges inom brukar beskrivas som öppen vård, men den maskinella dosdispenseringen för intagna i Kriminalvården kommenteras särskilt eftersom den företer vissa skillnader mot övrig hantering i öppen vård. Efter en upphandling som genomfördes är det som levererar dosdispenserade läkemedel till Kriminalvården. Utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv sker läkemedelsdistri- butionen inom i första hand med dosdispenserade läkemedel. Det innebär att dosaktören iordningställer doserna. Dessa är försedda med patientens namn, födelsedata och tidpunkten då dosen ska intas. Endast i undantagsfall ska läkemedel distribueras med dosett. Ordination via dosdispensering ska genomföras första gången läkaren tjänstgör på enheten efter det att den intagne anlänt. I samband med ny ordination eller ordinationsförändring i Kriminalvårdens journalsystem avseende dispenserbara läkemedel skapas en digital rekvisition som skickas till dosaktören och som ligger till grund för dennes produktion av dospåsar till Kriminalvårdens klienter/patienter. Leverans av dospåsar kan ske med veckorulle alternativt tvåveckorsrulle utifrån Kriminalvårdens önskemål. Sjuksköterskan ansvarar för att de från dosleverantören över- sända läkemedlen överensstämmer med ordinationslistan innan de görs tillgängliga för den som är intagen. Verksamhetsstället ansvarar för att förvaring av dessa läkemedel sker på ett medicinskt säkert sätt i den mån den som är intagen inte tillåts att förvara dem i sitt bostadsutrymme. För de läkemedel som inte dosdispenseras ansvarar sjuk- sköterskan för iordningställande av ordinerade doser. I de fall sjuk- sköterskan eller läkaren bedömt att den som är intagen av medi- cinska skäl (exempelvis demens, psykos eller svårare förvirringstill- stånd) inte kan hantera sina läkemedel själv ansvarar sjuksköterskan för överlämnande/administrering av läkemedel till patienten. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge 7.9Dosregistret och it-stöd vid maskinell dosdispensering Maskinell dosdispensering förutsätter att information och upp- gifter av olika slag kan lämnas mellan berörda aktörer, särskilt mellan vårdgivare och dosaktör. För detta krävs bl.a. tillgång till nödvändiga it-stöd samt stöd i författningsreglering. 7.9.1Dosregistret – en del av receptregistret förde tidigare ett tiotal lokala dosregister som sedan överfördes till ett samlat nationellt register hos nuvarande E-hälso- myndigheten. Detta är inte ett separat register utan en dospatients recept finns lagrade i Receptdepå human, precis som övriga patienters recept lagras där. I Receptdepå human lagras alltså både recept på dispenserade läkemedel och recept på helförpackningar. Något separat dosregister existerar därför inte enligt E-hälso- myndigheten. Dosrecept är vidare en term som förekommer i lagen om recept- register. Med dosrecept avses recept som används vid förskrivning av läkemedel till patient som får dosdispenserade läkemedel, se t.ex. föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. E-hälsomyndig- heten har framfört till utredningen att termen härstammar från tiden då det bara fanns pappersrecept. lagras en dospatients recept elektroniskt i Receptdepå human. Termen dosrecept används huvudsakligen för den utskrift som kan erhållas av de recept som lagras elektroniskt i Receptdepå human. Utredningen har inte i uppdrag att se över termen dosrecept i olika författningar men vill ändå upplysa om påpekande. Enligt 1 § lagen (1996:1156) om receptregister får E-hälsomyn- digheten med hjälp av automatiserad behandling föra ett register över förskrivningar av läkemedel och andra varor för människor (receptregistret). Personuppgifter i registret får bl.a. behandlas om det är nödvändigt för registrering av dosrecept (6 §). E-hälso- myndigheten är enligt 12 § 3 skyldig att lämna ut uppgifter om dosrecept till öppenvårdsapoteken för expediering av läkemedel och andra varor, registrering av underlag för tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner samt registrering av Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge I och med att dagens s.k. dosapotek är öppenvårdsapotek har de således tillgång till receptregistret. är även skyldig att lämna ut uppgifter om dosrecept till den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården och som i sin verksamhet inom vården har behov av sådana uppgifter. Expedierande personal på öppenvårdsapoteken och den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården får ha s.k. direkt- åtkomst till uppgifter om dosrecept. Med direktåtkomst avses att någon själv kan söka i och hämta hem uppgifter från registret utan att kunna påverka innehållet. Informationen i dosregistret kan nås av dosapoteken samt förskrivare och legitimerad vårdpersonal med SITHS-kort5 i landstings-, och privat tjänst. Detta är ett personligt ID- kort med elektroniska legitimationer som möjliggör säker identi- fiering och kryptering av känslig information. Registrering av uppgifter om dosrecept i receptregistret förut- sätter patientens samtycke. hade tidigare, som nämnts ovan, ett antal dosdatabaser som var knutna till dosapoteken. I dessa fanns uppgifter om patientens namn, personnummer, boendeform, adress, betalningssätt, leveransadress, förskrivande läkare och aktuella läkemedel. Detta är uppgifter som behövs för att hantera ordinationer, producera doser, expediera och debitera kostnader samt leverera läkemedlen. Alla apotek tillhörande hade tillgång till uppgifterna. I propositionen 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden konstaterade regeringen att information i högkostnadsdatabasen användes för att lokalisera rätt dosapotek. Regeringen ansåg därför att det inte var nödvändigt att ha ett nationellt register över förskrivningar för dospatienter på plats efter omregleringen. Regeringen anförde dock att 5 SITHS står för Säker IT för Hälso- och Sjukvården. Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge det var angeläget att ett sådant register inrättades och placerades hos dåvarande . beslutade regeringen att medel skulle utbetalas till för att bolaget bl.a. skulle inrätta ett nationellt register över förskrivningar för dospatienter. startade upp ett projekt med fokus på att ta fram ett nationellt register för dospatienter med tillhörande tjänste- gränssnitt. Det fanns två syften med detta: Att förskrivare skulle få bättre beslutsunderlag för sin ordination genom en samlad bild av patient- ernas läkemedelsintag, samt en konkurrensutsättning av dospro- duktionen. Före omregleringen ansvarade för lagring av alla dosrecept och tillhandahöll även ett webbgränssnitt som möjliggjorde för förskrivare att ordinera läkemedel till dospatienter. Efter flytt av dosrecepten sker ordination via ett av Inera utvecklat webbverktyg, . Detta ordinationsverktyg hjälper förskrivare att få en tydligare överblick över alla ordinationer. Dos- ordinationerna lagras hos som tagit över Apotekens Service AB:s tidigare uppgifter och dosaktörerna hämtar information om dosrecept från . Alla förskrivningar för landets cirka 186 000 dospatienter var överförda från olika lokala register till Receptdepå human i receptregistret. Alla landsting, regioner och kommuner har det nya ordinations- verktyget i drift. Det nya dosreceptformatet som är beslutat av innehåller till skillnad från tidigare dosrecept inte sidoinformation såsom uppgifter om dosapotekens stopptider, leveransadresser till dosapotekens kunder, fakturauppgifter till dosapotekens kunder, vårdens meddelanden och beställningar till dosapoteken etc. Med anledning av att dessa uppgifter inte ingår i det nya dosreceptet Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge togs beslut om att denna information inte heller skulle lagras i receptregistret. Därför utvecklade Pascal- och ApoDosR-projekten s.k. IOR- tjänster (icke-ordinationstjänster) som endast berör vården och dess dosleverantörer. Dessa tjänster kravställdes och utvecklades av Cehis/Inera och helt utanför projekt. Efter produktionssättning av det nya dosreceptregistret och framförde Cehis att man önskade en central lagring även för dessa uppgifter. beviljade då medel för att flytta även dessa register från till . startade ett nytt projekt som bedrevs i samverkan med Cehis/Inera, samt de nya dosapoteken och . Målet för pro- jektet var att samtliga dosproducenter på en omreglerad marknad skulle få tillgång till nationell leverans- och sortimentsinformation för dospatienter. Projektet innebar följande. En nationell databas för leverans- och sortimentsinformation skapades. Befintlig data från dåvarande leverantör av informationen migrerades till en nationell databas hos . skapade tjänster för att hantera vårdinformation. Det skapades tjänster mot dosaktörerna för att möjliggöra ompaketering av patientens läkemedel från originalförpackning till dospåsar samt distribution. Apotekstjänst och Svensk skapade gränssnitt mot de nya sortiments- och leveranstjänsterna som då fick namnet SOL för att särskiljas från de tidigare IOR-tjänsterna. har behållit de gamla sortiments- och leveranstjänsterna (IOR) mot och planerar för att gå över till de nya tjänsterna . Maskinell dosdispensering – bakgrund och nuläge Samtliga dosrecept är en del av receptregistret och E-hälso- myndigheten är personuppgiftsansvarig för registret enligt 5 § lagen (1996:1156) om receptregister. Sortiments- och leverans- tjänster (SOL) drivs och förvaltas av . använder sig av egna sortiments- och leveranstjänster men ska, enligt den informationen som utredningen inhämtat, övergå till E- hälsomyndighetens tjänster . Vården använder det webbaserade ordinationsverktyget för att förskriva till en dospatient samt för att använda sortiments- och leveranstjänster (SOL respektive IOR). Två journalsystem utnyttjar några av de tjänster som finns för att nå information om dospatienters recept/ordinationer i Receptdepå human. Dosproducenter levererar såväl dosdispenserade läkemedel som hela förpackningar till sina patienter. Samtliga vanliga öppenvårds- apotek kan expediera hela förpackningar till dospatienter. Det finns önskemål om förbättringar av dostjänsten som kommer att innebära utvecklingsaktiviteter hos E-hälsomyndig- heten, Inera och dosaktörerna. 7.10Läkemedelsverkets utvärdering av dostjänsten