sou · H2B324 · 2014-04-23 00:00:00 — Vidare saknades enligt inspektionen ett teore- tiskt och faktabaserat resonemang om vilka data som måste samlas in samt vilka analysmetoder som ska tillämpas för att målet ska nås. Slutligen saknades en tydlig och dokumenterad process för hur kunskaperna från djupstudiearbetet skulle effektivt tillämpas i Väg- verkets produktionsprocesser och även hur de skulle spridas externt. lämnade en handlingsplan till Väg- trafikinspektionen där verket preciserade åtgärder för att komma till rätta med de brister som framkommit vid inspektionens utvär- dering. I en uppföljning som gjordes av utvärderingen konstaterades att i många fall påbörjat ett gediget förbättringsarbete (Uppföljning av Vägtrafikinspektionens utvärdering av djupstudie- och OLA-arbete samt projektet samling, Vägtrafikinspektionen PM ). Bland annat ansåg Vägtrafikinspektionen att projektet vägtrafik, som syftade till att utveckla ett system för avvikelsehantering med fakta från djupstudierna som grund, kunde väntas medföra förbättringar. Det konstaterades att det dock fortfarande saknades en utvärdering och analys av i vilken omfattning arbetet bidrog till trafiksäkerhets- målet. För att säkerställa att vidmakthöll det goda för- bättringsarbetet angavs att Vägtrafikinspektionen fortlöpande skulle följa arbetet. införde efter kritiken från Vägtrafikinspektionen en metod för systematisk avvikelsehantering och utvecklade funk- tioner i de it-system som används för att underlätta aggregerade analyser av de fakta som samlas in genom djupstudierna. Djup- studierna är en integrerad del i process för att förbättra trafiksäkerheten vilket bl.a. innebär att fakta som samlas in i djupstudierna används i arbetet med att uppnå det övergripande trafiksäkerhetsmålet. Verksamheten är nationellt samlad. Regionala skillnader förekommer inte längre eftersom resurserna samlats och styrningen är centralt organiserad. Dessa senare förändringar är en vidareutveckling av de åtgärder som vidtogs till följd av synpunkterna från Vägtrafikinspektionen. Ned- brytning av mål, och operativt arbete för att uppfylla övergripande mål, åskådliggörs enligt i den process för hur kun- skaperna som genereras från arbetet tillämpas i produktions- processer och sprids externt. 4.2.5Trafikverkets beskrivning av djupstudiernas användning och nytta Enligt är djupstudieverksamheten ett etablerat och systematiskt arbetssätt för att få fram kunskap om vad som leder till att en olycka blir så svår att någon omkommer. Trafik- verket menar att det i regel inte går att få fram tillräcklig kunskap om olyckor i transportsystemet genom att t.ex. enbart granska infrastrukturen i anslutning till en olycksplats. Information om inblandade fordon, väder, väglag samt beteendet hos inblandade förare måste inhämtas för att få en heltäckande bild av händelse- förloppet. Heltäckande studier av dödsolyckor anses av Trafik- verket vara en förutsättning för en fortsatt positiv utveckling när det gäller att minska antalet döda och svårt skadade inom väg- trafiken och därmed att effektivt verka för att de transportpolitiska målen ska nås. har sammanfattat följande användningsområden för djupstudierna. Det övergripande syftet med djupstudieverksamheten är att samla information som kan ligga till grund för utvecklad kunskap om brister i vägtransportsystemets säkerhet. Djupstudierna används som källa för att identifiera farliga platser i trafikmiljön, såväl lokalt, regionalt som nationellt. Lokalt och regionalt handlar det om att åtgärda specifika platser, vägmiljöer eller beteenden, på nationell nivå om att göra mer långsiktiga eller riksomfattande förändringar i trafiksäkerhetsarbetet. Informationen som samlats in har t.ex. fungerat som beslutsunderlag för investering i mitträcken, klassning av vägars säkerhet vid införande av nya hastighetsgränser samt kunskapsunderlag vid rekommendationer om säker utform- ning avseende t.ex. vägars sidoområden och korsningsutformning. Djupstudierna används för att avgöra hur indikatorerna inom målstyrningsarbetet och arbetet med leveranskvalitén för säkerhet utvecklas. Samlad information om nykterhet och hastighet går inte att finna i några andra olycksdatabaser än i djupstudierna. samma gäller identifieringen av suicidala handlingar, som särredo- visas i den officiella statistiken. Djupstudieunderlaget delas med Transportstyrelsen som ansvarar för att leverera statistikunderlag till Trafikanalys, den myndighet som ansvarar för framställning av officiell statistik på transportområdet (se avsnitt 4.2.3 och 4.2.6). I rollen som infrastrukturförvaltare behöver verket känna till vilka dagens och morgondagens trafiksäkerhetsproblem är för att kunna identifiera effektiva åtgärder. Genom djupstudierna får ver- ket kunskap om hur olycksscenarier skiljer sig åt beroende på väg- och bildesign och vilka konsekvenser som kan väntas när fordon byts ut och vägar byggs om. Det skulle enligt vara svårt att utan djupstudierna effektivt styra trafiksäkerhetsarbetet mot särskilda mål eftersom det krävs detaljerad kunskap om olyckor för att kunna förutsäga vilka trafiksäkerhetsutmaningar som är aktuella för framtiden. Det faktum att samtliga dödsolyckor utreds innebär att verket kan svara på frågeställningar utifrån ett heltäckande material och därmed hävda att de slutsatser som dras utifrån djupstudierna är giltiga för svenska förhållanden. Kunskap om dödsolyckor i vägtransportsystemet inhämtade via djupstudier utgör en av grunderna för flertalet strategiarbeten inom trafiksäkerhetsområdet. I strategierna identifieras de områden där det finns störst möjlighet att vidta åtgärder för att bidra till trafik- säkerhetsmålen. Strategier är ett hjälpmedel i verksamhetsplane- ringen för myndigheter, organisationer och andra aktörer inom området. För att illustrera hur djupstudierna används i strategi- arbetet kan som ett exempel nämnas strategin Ökad säkerhet på motorcykel och moped, vilken avser åren 2010–2020. Ett prioriterat insatsområde i strategin är att öka antalet motorcyklister som håller hastighetsgränsen. Som skäl för att välja detta som ett prioriterat område anges: analyser av dödsolyckor (2009–2011) visar att endast 3 av 10 omkomna mc-förare har bedömts köra inom tillåten hastighets- gräns. I nästan 4 av 10 dödsolyckor har motorcykelns hastighet bedömts vara mycket över gällande hastighetsgräns (mer än .). I ytter- ligare 3 av 10 olyckor har motorcykelns hastighet bedömts vara över gällande hastighetsgräns. 7 av 10 mc-förare som körde mycket över skyltad hastighet vid dödolyckan körde en motorcykel av modell supersport. Hastighetsöverträdelserna kan både vara en orsak till att en olycka inträffar och försvåra skadeutfallet. Alla åtgärder som ger en minskad andel hastighetsöverträdelser har en omedelbar positiv effekt och bidrar därför starkt till att nå målet 2020. Målet 2020 är att håller hastighetsgränsen (, Ökad säkerhet på motorcykel och moped, Gemensam strategi version 2.0 för åren 2010–2020, s. 9). Kunskapen används också för att göra analyser för underlag till regeringsuppdrag. Den information som inhämtas och analyseras ställs även på andra sätt till andras förfogande. Via spridning och samverkan ges andra aktörer tillgång till den insamlade informationen. Analyserad information ligger till grund för redovisningar vid olika seminarier och konferenser, såsom VTI:s Transportforum5 och i arbetet med GNS, Gruppen för Nationell Samverkan6. Informationen ställs även till förfogande för forskning (bl.a. och forsk- are). Forskningsinsatser kan t.ex. initieras i samband med uppdrag från , skyltfond eller GNS. Det finns ingen enskild årlig rapport eller sammanställning över djupstudierna och deras resultat. Det görs en årlig rapportering utifrån ett bredare trafiksäkerhetsperspektiv i form av en gemen- sam säkerhetsrapport för hela , där djupstudierna ingår som en del av rapporteringen. Samverkan kring resultat och insam- lade fakta sker i huvudsak genom det samarbete som etablerats i GNS. Slutligen utgör djupstudierna de olycksrapporter som Trafik- verket i egenskap av ansvarig väghållare ska upprätta i enlighet med 10 § vägsäkerhetslagen (2010:1362) då en dödsolycka inträffar på TEN-T-vägnätet. Som ovan nämnts handhar väghållningen där staten är väghållare. Därutöver finns även kommunala och enskilda väg- hållare. utför djupstudier på samtliga vägnät. Denna ordning bör fortsätta, menar . Om djupstudierna en- bart skulle genomföras på den egna infrastrukturen menar verket att kunskapen om orsakerna till vägtrafikolyckor som sker på det kommunala eller enskilda vägnätet skulle minska avsevärt. En väsent- lig del i arbetet med att förbättra trafiksäkerheten handlar om att genomföra åtgärder på framför allt det kommunala vägnätet. Väg- transportsystemet bör enligt betraktas som ett sam- 5VTI, , är ett oberoende forskningsinstitut inom transportsektorn. 6Gruppen för Nationell Samverkan – Väg (GNS Väg) är en arena för utbyte av kunskap och koordinering av verksamheter inom trafiksäkerhetsområdet i syfte att förverkliga noll- visionen. Deltagande är , , för trafiksäker- hetens främjande, , , Kommuner och Landsting, , och Transportstyrelsen. manhängande vägnät, där frågan om väghållaransvar rimligtvis inte bör få påverka säkerhetsnivån eller förbättringsarbetet. menar att en direkt konsekvens av en eventuell begränsning av genomförandet av djupstudieutredningar är att underlaget för officiell statistik får sämre kvalitet. Vidare bedöms grunden för rapporteringen av tillståndet i vägtransportsystemet avseende säkerhet, bl.a. den årliga analysen av trafiksäkerhets- utvecklingen i , påverkas i negativ riktning. I samband med att gjorde en organisationsföränd- ring renodlades olycksutredningarna och antalet årsarbets- krafter kunde minskas. Verksamheten för olycksutredningar på väg och järnväg har en budget om () och omfattar totalt 19 olycksutredare, 4 trafiksäkerhetsanalytiker, 1 systemförvaltare, 2 verksamhetsutveck- lare och 1 chef. Resursfördelningen bedöms vara lika för respektive trafikslag. Resursbehoven för utredning av dödsolyckor minskar stadigt till följd av att antalet dödsolyckor minskar. bedömer att utredningsverksamheten behöver stöpas om och undersök- ning ske av vissa typer av olyckor som medför allvarligt skadade. 4.2.6Samrådsmyndigheternas syn på djupstudierna Kommuner och Landsting (SKL) har uppgett att kommu- nerna inte använder enskilda djupstudier som underlag för sitt trafiksäkerhetsarbete. En enskild dödsolycka beror på en rad om- ständigheter och det är svårt för en kommun att dra slutsatser av en enda olycka. Dessutom är dödsolyckor numera sällsynta, vilket för- stärker detta faktum, menar SKL. SKL får dock del av resultaten som djupstudierna ger då genom samverkan kan be- skriva mönster och trender i trafiken, t.ex. om trafikonykterhet. SKL anser att djupstudierna har bidragit till trafiksäkerheten nation- ellt och att arbetet driver trafiksäkerhetsutvecklingen framåt. Även Transportstyrelsen har bekräftat nyttan av djupstudierna, inte minst i samband med myndighetens framställande av underlag till den officiella statistiken över vägtrafikolyckor. Statistiken ska levereras enligt ett antal definitioner. Transportstyrelsen behöver exempelvis slå fast om olyckan omfattat krockvåld, om föraren lidit av sjukdom, om olyckan skett på väg/gata och vilken beskaffenhet fordonet hade. När dödsfall exkluderas från den officiella statistiken beror det i huvudsak på att dödsorsaken var sjukdom, att en suicidhandling har orsakat dödsfallet, eller att olyckan inträffade utanför vägtrafik- området. Vidare exkluderas dödsfall där den omkomne avlider efter olyckstillfället, dödsfall i olyckor där inget motorfordon har varit inblandat eller, i sällsynta fall, där dödsfallet är en följd av ett mord eller dråp. Djupstudiernas fotografier från en olycksplats och av fordonets exteriör och interiör granskas av Transportstyrelsen för uppskatt- ning av krockvåldets omfattning. För att klarlägga att det inte före- kommit krockvåld i en olycka är studier av fotografier helt avgör- ande, enligt Transportstyrelsen. Med hjälp av obduktionsprotokoll och bedömning av förekomsten av krockvåld kan Transportstyrel- sen slå fast dödsorsak i relation till olycksförloppet. I obduktions- protokoll beskrivs eventuella övriga skador som kan ha förekommit och som kan ha betydelse för statistiken. Med hjälp av platsuppgifter och fotografier från djupstudierna bedöms om en olycksplats faller inom definitionen av väg/gata. Motorcross, mountainbike, scooter, arbetsredskap och även vanliga personbilar och andra fordon förekommer i dödsolyckor utanför vägtrafikområdet eller på gränsen till vägtrafikområdet. Med hjälp av fotografier kan Transportstyrelsen också klassificera fordon som inte förekommer i trafikregistret. Vidare kan kontrolleras att Polisen har kopplat ihop rätt person med rätt fordon. Avsiktliga handlingar, dvs. suicid och mord eller dråp, exklude- ras från den officiella statistiken. En i baserad expert- grupp med bred kompetens, bl.a. inom rättsmedicin, psykologi och olycksutredning, arbetar med bedömningar av om en avsiktlig handling lett till dödsfall i vägtrafiken. Expertgruppen benämns Suicidgruppen och använder djupstudierna i stor utsträckning. Det är den aktuelle djupstudieutredaren som anmäler en dödsolycka för bedömning av Suicidgruppen. polisförhör, rättsmedicinsk bedömning och fotografier från olycks- platsen är centrala delar i beslutsunderlaget. Djupstudierna ger information om användning av alkohol och droger och om den avlidne använt skyddsutrustning, vilket ger värdefullt underlag för bedömning av om dödsfallet varit avsiktligt. Därtill inhämtar Suicid- gruppen journalhandlingar och håller samtal med utredande polis och andra tjänstemän, vilket egentligen ligger utanför djupstudie- verksamheten. Finns en misstanke om suicid inhämtas en större mängd material och Suicidgruppen gör en samlad bedömning för att slå fast orsakerna till olyckan som förmedlas till Transport- styrelsen. Transportstyrelsen dokumenterar bedömningen i en rekommendation som överlämnas till Trafikanalys. Det är dock Trafikanalys som slutligt avgör om ett dödsfall ska exkluderas från den officiella statistiken. Utan djupstudierna hade kvaliteten på den officiella statistiken väsentligt försämrats, eftersom det i princip då hade saknats besluts- underlag utöver Polisens trafikmålsanteckning, menar . Det svenska arbetssättet för att urskilja självmord och andra avsiktliga orsaker till dödsfall i vägtrafiken är erkänt även i andra länder och ska nu tillämpas även av den norska motsvarigheten till , Statens vegvesen (, Vegen och vi, nr ). Transportstyrelsen ser också framtida användningsområden för djupstudierna. De skulle kunna användas i analys- och strategi- arbete för tillsyn och regelgivning, exempelvis som underlag för tillsyn av kör- och vilotider. Ett annat användningsområde skulle kunna vara som ett underlag för det utbildningsmaterial som trafik- skolorna använder vid sina riskutbildningar för eleverna i samband med övningskörning. Antal polisrapporterade dödsfall som exkluderas från officiell *Ökningen förklaras av förändrat arbetssätt när det gäller att klassificera suicid. Källa: Transportstyrelsen. Trafikanalys har bekräftat Transportstyrelsens och uppgifter om djupstudiernas väsentliga betydelse för särredovis- ning av suicid och mord eller dråp i den officiella statistiken. 4.3Trafikverkets utredningar av olyckor på järnväg Regleringen av skyldigheterna för infrastrukturförvaltare och järn- vägsföretag finns bl.a. i det s.k. järnvägssäkerhetsdirektivet, direktiv /49/EG8. I artikel 9 anges att dessa verksamhetsutövare ska inrätta säkerhetsstyrningssystem för att se till att järnvägssystemet uppfyller vissa krav. Bland annat åligger det verksamhetsutövare att ha ett säkerhetsstyrningssystem med förfaranden för att säkerställa att olyckor, tillbud och händelser som kunde ha lett till olyckor och andra farliga händelser rapporteras, utreds och analyseras och att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas (bilaga III, 2. h)). 7Från och med exkluderas suicid i den officiella statistiken. 8Europaparlamentets och Rådets direktiv /49/EG av om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv /18/EG om tillstånd för järn- vägsföretag och direktiv /14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägs- säkerhetsdirektivet). olycksutredning är av annan omfattning och har ett annat syfte än de olycksutredningar av allvarliga olyckor som enligt direktivets kapitel V ska göras av ett oberoende utredningsorgan, i . Nationella bestämmelser om järnvägsinfrastruktur m.m. finns i järnvägslagen (2004:519) som införlivat järnvägssäkerhetsdirektivet. Enligt 2 kap. 1 § järnvägsförordningen (2004:526) har Transport- styrelsen bemyndigande att meddela föreskrifter om säkerhetsstyr- ning m.m. Olycks-, tillbuds- och avvikelsehantering avseende järnväg regle- ras i Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2013:43) om säker- hetsstyrningssystem och övriga säkerhetsbestämmelser för infra- strukturförvaltare. Föreskrifterna ställer samma krav på olycks- utredning som bilaga III i järnvägssäkerhetsdirektivet. Enligt 7 § 10 i föreskrifterna ska ett säkerhetsstyrningssystem minst bestå av förfaranden som säkerställer att olyckor, tillbud och andra avvikel- ser identifieras och rapporteras snabbt, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas. Olyckor och tillbud i järnvägstunnlar hanteras också enligt dessa bestämmelser om olycksutredning vid olycka eller tillbud i järn- vägsanläggningen. Vidare regleras i Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg (TSFS 2011:86) vad och för vilka typer av händelser omedelbar rapportering till Transport- styrelsen ska ske samt vad som ska ingå i den årliga säkerhets- rapporten som ska lämnas till Transportstyrelsen. Enligt järnvägssäkerhetsdirektivet får medlemsländerna undanta bl.a. tunnelbanor och spårvägar från direktivets tillämpnings- område. har använt sig av undantaget och reglerar dessa områden i lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spår- väg. Genom bemyndigande i förordningen (1990:1165) om säker- het vid tunnelbana och spårväg har Transportstyrelsen meddelat föreskrifter om säkerhetsstyrningssystem och säkerhetsordning med säkerhetsbestämmelser inom tunnelbana och spårväg (TSFS 2013:44). I 6 § 5 anges samma krav avseende säkerhetsstyrning för spårinne- havare och trafikutövare som de som gäller för infrastrukturförval- tare och järnvägsföretag på järnväg. Aktörerna är skyldiga att ha förfaranden som säkerställer att olyckor, tillbud och andra avvikel- ser snabbt identifieras och rapporteras, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas. Dess- utom anges att information ska lämnas till berörda. , när bildades och övertog uppgifter från och , har haft ansvaret för genom- förande av de olycksutredningar som åligger myndigheten som för- valtare av det statliga järnvägsnätet, som utgör av det samlade järnvägsnätet9. Syftet med olyckshanteringen är förutom att klargöra orsakerna till händelsen även att undersöka om åtgärder behövs för att und- vika eller begränsa följderna av liknande händelser , så- som justering av drift- och underhållsrutiner. Olyckshantering avser tre olika typer av händelser; inträffad olycka, tillbud till olycka samt avvikelser som medfört risker för säkerhet och miljö. använder sig av en intern indelning för att dela in händelserna i två klasser, klass 1 och klass 2. Klass 1 avser händelser med kostnader och olyckor där personer dödats eller skadats med sjukhusvård som följd. Tillbud med möjlig konsekvens enligt ovan ska hanteras som klass 1-händelse. Klass 1-händelser ska också anmälas till Transportstyrelsen, som i vissa fall anmäler händelsen till . Till klass 2 räknas händelser med lindriga personskador och måttliga sakskador. Frånsett inträffade olyckor måste även tillbud och avvikelser som inneburit risker analyseras och hanteras. Detta är en av grun- derna i säkerhetsstyrningen på järnväg. Tankesättet anknyter till den s.k. isbergsteorin, som bygger på antagandet att alla tillbud och risker kan utvecklas till allvarligare händelser som skador eller olyckor. Genom att undersöka och åtgärda tillbud kan man före- bygga olyckor. Avsikten med synsättet är att bedriva ett förebygg- ande arbete, där man identifierar det som riskerar att leda till allvar- liga händelser innan så sker. Alla olyckor, tillbud och avvikelser som sker på det statliga järn- vägsnätet rapporteras i it-stöd Synergi. Synergi an- vänds av en rad infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag. 9 Avsnittet bygger på uppgifter från . 4.3.3Behov av att utveckla och reglera utredningsverksamheten Historiskt sett har säkerhetsarbetet för järnväg inriktats på tåg- resenärernas säkerhet och inte avsett personpåkörningar och lik- nande händelser som sker på spårområdet. Inom EU-samarbetet har denna inriktning nu kommit att förändras. En orsak till föränd- ringen är att personpåkörningar innebär stor påverkan på hur infra- strukturen fungerar, vid sidan av det mänskliga lidande som ett dödsfall medför. har inlett ett systematiskt arbete i syfte att minska suicid och andra personpåkörningar i järnvägsanläggningen. Trafik- verket avser att skapa ett gemensamt arbetssätt för djupstudier på väg och olycksundersökningar på järnväg och anser det önskvärt att olycksutredningarna avseende dödsfall på järnväg kan genomföras på liknande sätt som för vägtrafiken, som fördjupade fallstudier. är verksamheten för djupstudier av vägtrafik- olyckor och olycksutredning av järnvägsolyckor samorganiserade på nationell nivå i med alla resurser samlade. Det pågår ett arbete med styrande dokument i syfte att göra processen för genomförande av olycksutredningar på både väg och järnväg enhetliga. Djupstudierna av vägtrafikolyckor respektive olycksutredning- arna av järnvägsolyckor skiljer sig åt på ett grundläggande plan. För vägtrafikolyckorna analyseras vad som orsakat olyckan och dess följder, bl.a. vad gäller siktförhållanden, väglag, vägens konstruk- tion, skador på fordonet och förhållanden hänförliga till föraren såsom hastighet, körsätt, om föraren använt bälte eller varit påver- kad av alkohol eller droger. När det gäller järnvägsolyckor är skade- bilden i sig inte så intressant, eftersom krafterna är så stora att en kollision mellan tåg och människa – den vanligaste typen av olycka – oftast leder till döden. Här riktas insatserna snarare mot att under- söka vad som kan göras för att hindra olyckan från att inträffa överhuvudtaget. Olikheterna hindrar dock inte att ser stora fördelar med att kunna genomföra olycksundersökningar som motsvarar djupstudier inom båda transportslagen. För att kunna arbeta förebyggande med relevanta trafiksäker- hetsåtgärder för järnväg menar att faktainsamlingen kring personpåkörningar borde förbättras, särskilt vad gäller suicid, som utgör en stor del av dödsfallen på järnvägsanläggningar. Trafik- analys, som utredaren har samrått med, har uppgett att det vore positivt om skulle genomföra fullödiga djupstudier även på järnväg. Sådana olycksundersökningar skulle enligt Trafik- analys bidra med ökad kunskap om förekomsten av suicid och därmed leda till bl.a. högre kvalitet i den officiella statistiken. För utredningar och faktaunderlag om järnvägsolyckor finns inget särskilt sekretesskydd. har alltså uppgifter i utred- ningar av olyckor vid järnväg varit offentliga, oavsett händelsetyp. Det rör sig om uppgifter i samband med urspårningar, kollisioner, plankorsningsolyckor eller personolyckor. I samband med sådana utredningar behöver uppgifter som hänför sig till enskildas person- liga förhållanden samlas in, eftersom sådana uppgifter kan förklara orsaker och händelseförlopp.