sou · H2B382 · 2014-12-16 00:00:00 — Eftersom temautredningar anses vara särskilt arbetskrävande har man emellertid på MAIB genomfört färre temautredningar . Utredarens förslag: Utöver den skyldighet som finns för att utreda vissa enskilda olyckor och tillbud ska också ges en allmän lag- reglerad möjlighet att genomföra temautredningar. Sådana temautredningar ska emellertid endast göras om de är moti- verade från säkerhetssynpunkt och de ska genomföras inom Statens befintliga budgetramar. Omfattningen av Statens olycksundersökningar Utredaren delar Statens bedömning att det skulle skapa mervärden om ges en bredare möjlighet att genomföra temautredningar. Det är t.ex. säkerhets- främjande om har möjlighet att tema- utreda händelser som var för sig inte bedöms erforderliga att utreda19, men som ändå inträffar frekvent och samlat kan indikera ett allvarligt säkerhetshot eller ett allvarligt systemfel. Ett exempel på sådana händelser är den undersökning som Statens haverikom- mission genomfört med utgångspunkt i en olycka på avseende säkerhet vid arbete i spårmiljö. Utredningen avser tillbud som inte bedömts behöva utredas i sig, men som kan uppvisa en bild av större systemfel. Som har anförts ovan föreligger det en viss möjlighet och skyldighet för att genomföra tema- utredningar, om det bedöms motiverat från säkerhetssynpunkt. Utredaren ser ingen anledning till att en sådan reglering endast ska gälla för vissa trafikslag. Det framstår därför som lämpligt att för- tydliga och enhetliggöra lagstiftningen avseende temautredningar. Analysen av den här frågan är emellertid inte okomplicerad. Statskontoret har i en tidigare rapport20 om Statens haverikom- missions verksamhet gjort en annan bedömning än Statens haveri- kommission av värdet av temautredningar. Statskontoret ansåg att mer samlade studier redan genomförs av andra myndigheter på såväl övergripande nivå som på sektorsnivåer. Statskontoret menade att eftersom sådana olycksstudier till stor del skulle ha till syfte att identifiera aggregerade olyckstrender och mönster och därifrån generera kunskap som kan underlätta ett framtagande av konkreta olycksreducerande åtgärder, så skulle djupgående kun- skaper om enskilda sakområden krävas. Sådana djupgående kun- skaper ansågs mer naturligt finnas hos sakansvariga myndigheter i 19Det bör i det här sammanhanget noteras att de olyckor som är obligatoriska att utreda av oftast beskrivs som allvarliga olyckor eller olyckor av allvarlig art, vilket kan ge intrycket att de olyckor som inte är obligatoriska att utreda är mindre allvarliga. Det finns dock flera exempel på olyckor inom transportområdet som är minst lika allvarliga, exempelvis sett till antalet omkomna, som inte är obligatoriska att utreda. Det kan t.ex. röra sig om olyckor med ultralätt flyg och fritidsbåtar eller olyckor inom vägtrafiken. Avgräns- ningen i vad som är obligatoriskt har då tagit hänsyn till andra aspekter än enbart allvarlig- hetsgraden i olyckan, exempelvis vilket värde en utredning bedöms ha för samhället i stort. 20Statskontorets rapport 2009:22, Statens verksamhet, s. 100–102. Omfattningen av Statens olycksundersökningar stället för hos ett fristående organ som . Vidare menade att möjligheten att överföra kunskap och insikter från olycksstudier till dem som i praktiken ansvarar för den berörda verksamheten också är större om olycksstudierna bedrivs inom en sakansvarig myndighet, än av ett fristående obero- ende organ. Statskontoret bedömde därför att det inte skulle ge något betydande mervärde att ge i upp- drag att bedriva mer samlade olycksstudier, som att studera trender och mönster utifrån data om ett stort antal olyckor. Det är emellertid viktigt att klarlägga att de frågeställningarna i grunden skilde sig från de som är aktuella. I Statskontorets rapport analyserades mer djupgående frågor om temautredningar och om Statens hela organisation borde förses med forsknings- och utvecklingsenheter, där analyser skulle kunna göras och forskning följas samt om Statens uppdrag borde bli mindre renodlat. har valt att i allt väsent- ligt lägga uppgifter om insamling och analys av data av betydelse för t.ex. luftfart och sjöfart på Transportstyrelsen som tillsyns- myndighet i stället för på . Med tanke på den ansvars- och uppgiftsfördelning som finns mellan och respektive tillsynsmyndighet är det därför inte heller lämpligt att genomför sådana typer av temautredningar. Utredaren delar därför Statskontorets bedömning om att inte bör genomföra utredningar som uteslutande grundar sig på statistiska uppgifter om olyckor och tillbud. Sådana analyser ska även göras av tillsynsmyndigheten. Detta hindrar emellertid inte att ska kunna genomföra temautredningar av den typ som man t.ex. ny- ligen gjort avseende säkerhet för arbete i spårmiljö, eller som MAIB i har genomfört avseende timmerlaster på fartyg där åtta liknande olyckor och tillbud undersöktes och gemen- samma slutsatser sedan kunde dras.21 har förvisso inte samma helhetsbild över aggregerade olyckstrender och mönster som respektive tillsynsmyndighet normalt har. har dock en unik kompetens att genomföra djuplodande olycksundersökningar inom områden som är tekniskt, 21 MAIB Safety Study No 1/2003, Study, 2003. Omfattningen av Statens olycksundersökningar operativt eller organisatoriskt komplicerade. Att inte dra nytta av den kompetensen genom att möjliggöra genomförandet av något fler fall av temautredningar, vore enligt utredaren i någon mån att hindra den totala utvecklingen av samhällets säkerhetsarbete efter inträffade olyckor och tillbud. En genomförd relevant temautred- ning kan nämligen leda fram till slutsatser som i sin tur skulle kunna medföra att framtida olyckor eller tillbud undviks. Det skulle i sig vara en viktig konsekvens för samhället, men skulle där- med också kunna medföra att behov av framtida kostnadskrävande obligatoriska säkerhetsutredningar för sådana olyckor eller tillbud uteblir. Utredaren finner därför sammanfattningsvis att det finns skäl för att ge bredare möjligheter att genomföra temautredningar, om det bedöms att en temautredning kan vara motiverad från säkerhetssynpunkt. En sådan bedömning kan enligt utredaren inte anses stå i strid med den mer generella uppfattning som Statskontoret har uttryckt avseende temautredningar utförda av . Det föreslås inte att ska få några ytterligare medel för att kunna utföra temautredningarna. Ett kriterium för att utföra temautred- ningarna blir därmed att de kan rymmas inom befintlig budget och tillgängliga utredningsresurser. Det föreligger därför inte några egentliga resursmässiga eller principiella skäl mot ett sådant bemyndigande. Utredaren finner inte heller att inter- nationella åtaganden skulle hindra en sådan reglering. Tvärtom får relevanta EU-förordningar och direktiv på området anses tala för en sådan reglering, liksom hur de länder och olycksundersökande myndigheter som utredaren har besökt har valt att utforma sina respektive utredningsregleringar. Statens rapporter innehåller normalt en eller flera säkerhetsrekommendationer. Regleringar som rör säkerhets- rekommendationer återfinns i såväl förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor (FUO) som i vissa EU-rättsakter. Bestäm- melserna om säkerhetsrekommendationer skiljer sig emellertid åt mellan olika olyckskategorier. Utredaren har i uppdrag att se över regleringen av säkerhetsrekommendationer och ska lämna förslag till hur regleringen kan göras mer enhetlig. Utredaren ska också ge förslag på en tydlig reglering avseende till vilka mottagare säker- hetsrekommendationerna ska riktas samt se över regleringen av återrapporteringsskyldighet för de mottagarna. Utredarens bedöm- ning i dessa delar kommer att göras nedan under avsnitten 8.3–8.5. En säkerhetsrekommendation är ett förslag om att vidta åtgärder för att liknande olyckor eller tillbud ska kunna undvikas i fram- tiden. Det finns inte någon egentlig definition av begreppet säker- hetsrekommendation i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor (LUO) eller FUO varför en gällande definition i stället får sökas i EU-rättsakter på området. I förordningen (EU) nr 996/20101 artikel 2.15 definieras en säkerhetsrekommendation på följande sätt: 1 och rådets förordning (EU) nr 996/2010 av om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och om upphävande av direktiv /56/EG. ett förslag från en myndighet för säkerhetsutredning som, på grundval av information som erhållits från en säkerhetsutredning eller andra källor som t.ex. säkerhetsstudier, görs i avsikt att förebygga olyckor och tillbud. I några andra EU-rättsakter lämnas en något annorlunda definition av begreppet, dock med egentligen samma innebörd. I det tidigare gällande direktivet 94/56/EG2 definierades i artikel 3.l en säkerhets- rekommendation som: varje förslag som i syfte att förebygga haverier och tillbud lämnas av utredningsorganet i den stat som genomför den tekniska utredningen och som grundas på den information som erhållits genom utred- ningen. I artikel 3.7.a och b till direktivet 2009/18/EG3 definieras en säker- hetsrekommendation som: a)ett förslag som utredningsorganet i den stat som genomför eller ansvarar för en säkerhetsutredning lämnar på grundval av information som erhållits genom utredningen, eller i lämpliga fall, b)ett förslag som kommissionen lämnar på grundval av en abstrakt dataanalys och resultaten av utförda säkerhetsutredningar. Någon bestämmelse om vad som är syftet med en säkerhetsrekom- mendation återfinns inte i LUO eller FUO. I 17 § tredje stycket FUO anges förvisso att en säkerhetsrekommendation ska utformas på ett sådant sätt att den inte ger upphov till någon förmodan om skuld eller ansvar i samband med en olycka eller tillbud. Därav kan emellertid endast slutsatsen dras att en säkerhetsrekommendation inte har något skuld- eller brottsutpekande syfte. Syftet med en säkerhetsrekommendation är i stället mer tydligt angivet i EU-rättsakter. Som har angetts ovan definieras i artikel 2.15 i förordningen (EU) nr 996/2010 en säkerhetsrekommenda- 2Rådets direktiv /56/EG av om grundläggande principer för utred- ning av flyghaverier och tillbud inom civil luftfart. 3Europaparlamentets och rådets direktiv /18/EG av om grund- läggande principer för utredning av olyckor i sjötransportsektorn och om ändring av rådets direktiv /35/EG och och rådets direktiv /59/EG. tion som ett förslag från en myndighet för säkerhetsutredning som, på grundval av information som erhållits från en säkerhetsutred- ning eller andra källor som t.ex. säkerhetsstudier, görs i avsikt att förebygga olyckor och tillbud. Att syftet med en säkerhetsrekommendation skulle vara något helt annat i svensk rätt genom de mer vaga formuleringar som åter- finns i LUO och FOU, kan enligt utredaren inte antas. Det bör emellertid noteras att ett syfte med själva olycksundersökningen enligt 6 § andra punkten LUO är att ge underlag för beslut om åtgärder som har som mål att förebygga en upprepning av olyckan eller tillbudet eller att begränsa effekten av sådana olyckor eller till- bud. Skrivningen återkommer även i 17 § andra stycket FUO avseende utfärdade åtgärdsförslag. Den definitionen bör därför i svensk rätt även tas i beaktande vid angivandet av syfte för en säkerhetsrekommendation, på så sätt att en säkerhetsrekom- mendation inte bara syftar till att förebygga en upprepning av en olycka utan också kan ha som syfte att begränsa effekter av fram- tida olyckor eller tillbud. Vidare kan det noteras att ett annat syfte med de undersök- ningar som genomför, enligt 6 § LUO, är att ge underlag för en bedömning av räddningsinsatsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. Det får mot den bakgrunden anses stå klart att en säkerhetsrekom- mendation också kan inriktas på frågor som rör samhällets rädd- ningstjänst i samband med en olycka. Det kan sammanfattningsvis sägas att syftet med en säkerhets- rekommendation är att förbättra säkerheten och att en säkerhetsrekommendation därmed kan utgöra en viktig del i ett arbete med att försöka undvika liknande framtida olyckor eller till- bud och begränsa effekterna av sådana olyckor eller tillbud. En mer uttrycklig reglering av säkerhetsrekommendationer åter- fanns redan i luftfartsförordningen från 1986.4 I 120 § till den luft- fartsförordningen föreskrevs bl.a. att en utredningsrapport skulle innehålla de upplysningar som kan ha betydelse för bedömningen av om några åtgärder bör vidtas för att undvika liknande händelser. föreskrivs i 6 § andra punkten i LUO att ett av syftena med en olycksundersökning är att ge underlag för beslut om åtgär- der som kan förebygga en upprepning av olyckan eller tillbudet. I FUO framgår det i 17 § tredje stycket att en säkerhetsrekom- mendation ska utformas på ett sådant sätt att den inte ger upphov till en förmodan om skuld eller ansvar i samband med en olycka eller tillbud. I 17 § andra stycket talas också om att Statens haveri- kommission föreslår att åtgärder vidtas för att undvika liknande olyckor eller tillbud som den undersökningen avser eller för att begränsa effekten av sådana olyckor eller tillbud. Även detta torde avse en säkerhetsrekommendation även om det inte uttrycks så tydligt. Även regleringen avseende mot vem säkerhetsrekommenda- tioner kan och bör riktas är något otydligt utformad i LUO och FUO. Enligt 14 § FUO ska lämna rapport till tillsynsmyndigheten eller, i andra fall än som avses i 3 § andra stycket 1–3, den myndighet vars ansvarsområde olyckan eller tillbudet berör. De fall som avses i 3 § andra stycket 1–3 är de olyckor och tillbud om inte är obligatoriska att utreda enligt 2 § LUO eller de allvarliga sjöolyckor som får undersökas enligt 2 a § LUO. Innebörden av 14 § FUO blir följaktligen att vid obliga- toriska utredningar enligt 2 § LUO eller vid sådana fakultativa utredningar av allvarliga sjöolyckor som sker med stöd av 2 a § LUO får säkerhetsrekommendationer riktas till vilken myndighet som helst, vars verksamhetsområde är berört av händelsen. Vid utredning av sådana mindre allvarliga olyckor eller tillbud som 4 SFS 1986:171. undersökte ursprungligen endast luftfartsolyckor. Det kan inte spåras några egentliga skrivningar om vad som skulle kunna liknas vid säker- hetsrekommendationer tillbaka till den gamla luftfartslagen , där olycksunder- sökningar bl.a. reglerades i 11 kap. 7 §. anges i 3 § andra stycket 1–3 FUO får dock säkerhetsrekommenda- tioner endast riktas till de tillsynsmyndigheter som anges i 5 § FUO, dvs. Transportstyrelsen och Försvarsmakten. Bestämmelserna är i övrigt inte enhetligt utformade för de olika trafikslagen. Av artikel 17.1 i förordningen (EU) nr 996/2010 följer att säker- hetsutredningar av luftfartshändelser som genomförs med stöd av förordningen ska åtföljas av de säkerhetsrekommendationer som anses nödvändiga för att förbättra flygsäkerheten. För luftfarten gäller också enligt artikel 16.1 i förordningen (EU) nr 996/2010 att varje säkerhetsutredning ska redovisas i en rapport och att rappor- ten, om lämpligt, ska innehålla säkerhetsrekommendationer. Det är alltså inte obligatoriskt för den utredande myndigheten att alltid utfärda en säkerhetsrekommendation vid olycksundersökningar inom luftfarten som utreds med stöd av förordningen (EU) nr 996/2010. För luftfartshändelser som utreds med stöd av förordningen (EU) nr 996/2010 framgår det också av artikel 17.1 i förordningen att en säkerhetsrekommendation får riktas till lämpliga berörda myndigheter inklusive myndigheter i andra medlemsstater eller tredjeländer. För sjöfartens del finns det en hel del regleringar om säkerhets- rekommendationer och hur sådana rekommendationer ska ut- färdas. I artikel 2.11 i IMO-koden5 stadgas det att en säkerhetsutred- ning ska omfatta säkerhetsrekommendationer när så krävs. Enligt punkten 6 i bilaga 1 till direktivet 2009/18/EG ska en säkerhets- utredningsrapport i förekommande fall innehålla säkerhetsrekom- mendationer. 5 Den av Internationella sjöfartsorganisationen antagna resolutionen MSC 255(84) för utredning av sjöolyckor. Av artikel 3.7 i direktivet 2009/18/EG framgår också att en säkerhetsrekommendation ska lämnas på grundval av information som har erhållits genom utredningen, eller i lämpliga fall ett förslag som utredningsmyndigheten lämnar på grundval av en abstrakt dataanalys och resultaten av utförda säkerhetsutredningar. Av artikel 15.2 i det direktivet framgår vidare att säkerhetsrekom- mendationer i lämpliga fall ska utarbetas på grundval av en abstrakt dataanalys och de övergripande resultaten av de säkerhetsutred- ningar som har gjorts. Även av 6 punkten i bilaga 1 till direktivet 2009/18/EG framgår att en säkerhetsrekommendation ska kunna härledas från analysen och slutsatserna. Enligt punkten 5 i bilagan till förordningen (EU) nr 1286/20116 ska alla säkerhetsrekom- mendationer grundas på analysen i en säkerhetsutredning, men får även grundas på säkerhetsutredningar eller på forskning och analys av abstrakta data. Säkerhetsrekommendationerna får enligt samma bilaga även formuleras i samarbete och samråd med berörda parter eftersom de ofta anses väl placerade för att utpeka och genomföra lämpliga säkerhetsåtgärder. Det ska dock vara utredningsorganet med ansvar för utredningen som svarar för det slutliga beslutet om säkerhets- rekommendationernas innehåll och målgrupp. I punkten 6 i bilagan till direktivet 2009/18/EG anges följande avseende utformningen av säkerhetsrekommendationer i utred- ningsrapporterna. En säkerhetsrekommendation ska avse specifika aspekter såsom lagstiftning, konstruktion, rutiner, inspektion, organisation, hälsa och säkerhet på arbetsplatsen, utbildning repa- rationer, underhåll, bistånd från landbaserade organ och räddnings- insatser. Det anges också i punkten 5.4 i bilagan till förordningen (EU) nr 1286/2011 att säkerhetsrekommendationerna för att kunna godtas och genomföras så enkelt som möjligt av målgruppen ska vara såväl nödvändiga, sannolikt verkningsfulla, genomförbara, relevanta, målinriktade, klara, kortfattat och direkt formulerade samt formulerade så att de kan tjäna som grund för åtgärdsplaner och så att de belyser den säkerhetsbrist som behöver avhjälpas. 6 Kommissionens förordning (EU) nr 1286/2011 av om antagande av en gemensam metod för utredning av sjöolyckor och tillbud till sjöss enligt artikel 5.4 i och rådets direktiv /18/EG, Av 17 a § FUO framgår att om det bedöms lämpligt så ska en säkerhetsrekommendation avseende sjöolyckor eller tillbud till sjöss (och som inte berör svenska statsfartyg) riktas till utländsk myndighet eller andra som bäst kan omsätta rekommendationen i praktiken. Bestämmelsen bygger därmed på punkten 6 i bilaga 1 till direktivet 2009/18/EG där det framgår att säkerhetsrekommenda- tioner ska rikta sig till dem som bäst kan omsätta dem i praktiken, exempelvis fartygsägare, redare, erkända organisationer7, sjöfarts- myndigheter, sjötrafiksinformationstjänster, räddningstjänster, inter- nationella sjöfartsorganisationer och europeiska institutioner. Även av punkten 5.1 i bilaga till förordningen (EU) nr 1286/2011 fram- går att säkerhetsrekommendationer ska riktas till de organisationer eller personer som är bäst placerade för att vidta korrigerande åtgärder. Av 13 d § FUO framgår att en rapport om en järnvägsolycka eller ett tillbud till en sådan olycka i tillämpliga fall ska innehålla säker- hetsrekommendationer. Regleringen bygger därmed på artikel 23.1 i direktiv /49/EG8. I artikel 3.n i samma direktiv heter det i stället att en utredning i förekommande fall ska leda fram till säker- hetsrekommendationer. Av 13 d § FUO framgår vidare att rapporten ska riktas till till- synsmyndigheten och om det behövs till andra organ eller myndig- heter eller till en annan stat inom EES eller till . Regle- ringen bygger därmed på artikel 25 till direktivet 2004/49/EG där det bl.a. framgår att säkerhetsrekommendationer ska ställas till säkerhetsmyndigheten och, om så behövs på grund av rekom- mendationens art, till andra organ eller myndigheter i medlems- staten eller till andra medlemsstater. av erkända klassificeringssällskap. 8Europaparlamentets och rådets direktiv /49/EG av om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv /18/EG om tillstånd för järn- vägsföretag och direktiv /14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägs- säkerhetsdirektivet). 8.2.5Vägtrafiken och övriga olyckor För olycksundersökningar inom vägtrafiken eller av andra allvarliga olyckor finns det inga särskilda regler avseende säkerhetsrekom- mendationer vare sig i svensk rätt eller i , utöver de allmänna föreskrifter som har nämnts i avsnittet 8.2.1. I gäller följande avseende utfärdande av säkerhetsrekom- mendationer vid säkerhetsutredningar. Olycksutredningscentralen ska ge säkerhetsrekommendationer samt följa hur de iakttas.9 Lagen föreskriver också att en utredningsrapport från säkerhets- utredningen ska innehålla säkerhetsrekommendationer om åtgärder som behövs för att öka den allmänna säkerheten.10 Säkerhetsrekom- mendationerna får ställas till såväl behöriga myndigheter som andra aktörer. I en utredningsrapport över en olycka i järnvägstrafiken får säkerhetsrekommendationer emellertid inte ställas till enskilda aktörer.11 Olycksutredningscentralen har inga egentliga befogen- heter att säkerställa att rekommendationerna verkligen följs. I gäller följande avseende utfärdande av säker- hetsrekommendationer vid säkerhetsutredningar. Inom luftfarten gäller att AAIB kan inkludera säkerhetsrekommendationer i en utredningsrapport om det bedöms som lämpligt.12 Utfärdade säker- hetsrekommendationer kan riktas mot såväl myndigheter som enskilda aktörer.13 AAIB kan därmed också rikta sina säkerhets- rekommendationer till t.ex. tillsynsmyndigheterna som sedan i sin tur kan rikta dem vidare till relevanta parter och sätta mer kraft bakom rekommendationerna för att få dem verkställda. Man anser inte att man agerar på tillsynsmyndigheternas område om man t.ex. skulle rikta en säkerhetsrekommendation direkt mot ett flygbolag. 98 § i lagen om säkerhetsutredningar av olyckor och vissa andra händelser, 20.5.2011/525 – ge säkerhetsrekommendationer och följa hur de iakttas. 1027 § andra momentet samma lag. 1127 § andra och fjärde momenten samma lag. 12Artikel 11.3 i (Investigation of ) Regulations 1996, 1996 No. 2798 – where appropriate, contain safety recommendations. 13Artikel 14.1 i (Investigation of ) Regulations 1996, 1996 No. 2798 – to be communicated to the undertakings or national authorities concerned I stället ser man det som att rekommendationen från AAIB då också blir en rekommendation från tillsynsmyndigheten, som flyg- bolaget därmed har att förhålla sig till. har AAIB också sam- rått med tillsynsmyndigheterna innan man utfärdar en säkerhets- rekommendation. Inom sjöfarten gäller en liknande reglering. MAIB kan när som helst utfärda en säkerhetsrekommendation.14 MAIB kan också rikta sina säkerhetsrekommendationer till vem som helst15. MAIB ut- pekar då i sina säkerhetsrekommendationer endast vad det är som är fel, men inte hur felet bör åtgärdas. Lösningen i den delen anses nämligen bäst kunna utformas av den som säkerhetsrekommenda- tionen är riktad till. Innan MAIB utfärdar säkerhetsrekommenda- tioner har man också haft ett möte med branschen där man bl.a. har gått igenom sakförhållandena och de fel som MAIB har upptäckt samt adresserat frågan hur dessa fel på bästa sätt kan rättas till. De utfärdade säkerhetsrekommendationerna blir därmed inga egentliga nyheter för de bolag eller myndigheter som de riktas till. Det är emellertid viktigt att notera att en rekommendation enligt engelsk rätt endast är just en rekommendation och alltså inte är bindande. Lagstiftaren skulle kunna gå in och utfärda en reglering kring ut- färdade säkerhetsrekommendationer, t.ex. om man anser att bran- schen inte gör tillräckligt för att komma till rätta med problema- tiken.