sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — Det krävs således bättre kunskap hos personal som gör humanitära insatser, framförallt hos icke medi- cinsk personal. I en annan studie undersöktes förekomsten av infektiösa sjukdomar hos personal som jobbat länge i humanitära insatser. Man fann att denguefeber och tuberkulos inte var mer vanligt i denna grupp jämfört med andra resenärer som vistats i områden med förekomst av dessa sjukdomar. Man fann heller inget fall av förvärvad HIV-infektion (, 2013). Trots det bör detta ytterligare uppmärksammas inför planerad tjänstgöring i områden där denna typ av sjukdomar finns, menar författarna. Många tusen individer som deltog i upprensningen efter 9/11 har undersökts för olika kroppsliga problem som uppstod primärt som följd av dammolnet efter att byggnaderna rasat. Bland annat har hälsoproblem som följd av giftiga ämnen beskrivits (, Cecchini, , & Paepke, 2007), till exempel bly och kvicksilver (Kokayi et al. 2006), samt luftvägsproblem upp till efteråt (et al., 2006). I samband med katastrofinsatser måste även dessa delar ingå i planeringen. Storskalig screening kan vara nöd- vändig efter denna typ av katastrofer för att identifiera kroppsliga hälsoproblem (Perritt, , , & Moline, 2011). Även efter flygplanskatastrofen i undersöktes poliser och räddningstjänstpersonal som deltagit insatsen för kroppsliga hälsokonsekvenser (Huizink et al., 2006). Man jämförde 834 poli- ser och 334 brandmän som deltagit i arbetet med personal utan exponering och fann fler kroppsliga besvär efteråt i den undersökta gruppen. I en annan studie på räddningstjänstpersonal (n = 1 403) som deltagit i samma händelse fann man att många även i denna grupp fick kroppsliga hälsoproblem och som varade efteråt när man jämförde dem med en icke exponerad kontrollgrupp (Morren, Dirkzwager, Kessels, & Yzermans, 2007). I uppföljnings- studier fann man många som hade fortsatta kroppsliga hälso- bekymmer så sent som efter händelsen (Slottje et al., 2006) (Witteveen et al., 2007). Frivillig insatspersonal som deltagit i efterarbetet efter svåra stor- mar beskrev i en uppföljningsstudie att de var tvungna att genomföra många olika, oftast fysiskt belastande arbetsuppgifter (, Aisbett, & , 2013). Det handlade ofta om att man måste böja och vrida kroppen samt lyfta och bära saker. Enligt författarna bör dessa aspekter också ingå i bedömningen när man allokerar personal i denna typ av katastrofsituationer. I en amerikansk studie på polis- räddningstjänst- och ambulans- personal (n = 1 894) fann man att de påverkades av skador som var specifika för professionen men också sådana som inte var det (Suyama, Rittenberger, , & Hostler, 2009). Två till efter 9/11 intervjuades polispersonal i en studie som omfattade 3 435 män och 582 kvinnor (Bowler et al., 2010). Man fann att kvinnliga poliser i större utsträckning än sina manliga kollegor hade PTSD (respektive ). Polispersonal i rapporterar ofta stress i arbetet i form av höga organisatoriska krav och låg grad av stöd. I en studie på 288 män och 102 kvinnor som arbetade som poliser i fann man en korrelation mellan denna form av stress och metabolt syndrom (bukfetma, höga blodfetter, högt blodtryck samt nedsatt glukostolerans eller diabetes typ 2) endast hos den kvinnliga perso- nalen (et al., 2011). efter terroristangreppet med en bomb som explo- derade vid enbyggnad i , , 1995, undersöktes 24 partners till män som deltog i räddningsarbetet. Av dessa upp- fyllde en individ helt kriterierna för PTSD men rappor- terade subsyndromala PTSD-symtom (Pfefferbaum et al., 2006). Författarna menar att efter en så allvarlig händelse bör man följa upp även familjemedlemmar som indirekt kan bli påverkade på sätt som kan kräva stöd. Kvinnliga partners (n = 21) till män som deltog i insatsen under 9/11, intervjuades i en studie där frågeställningen var hur de hante- rade händelsen och vilken påverkan händelsen hade på familjen (, , & Magaldi, 2006). Två teman blev tydliga: Fruarna angav att de hanterade den emotionella påverkan av hän- delsen dels genom att knyta an till andra fruar som befann sig i liknande situation och dels rapporterade de ett behov av att vara beredda att hjälpa den egna familjen att bemästra händel- sen. Fem fruar till män som på religiös grund arbetade som humani- tära biståndsarbetare och som bodde i det land där mannen arbe- tade, jämfördes med 25 fruar till andra utlandsarbetare (et al., 2009). I denna kvalitativa studie fann man att de fem fruarna hade klart lägre tillfredställelse med sina äktenskap och lägre nivå när det gäller psykologiska hälsoparametrar. Skillnader i hur män respektive kvinnor med PTSD förhöll sig till sina respektive partners undersöktes i en studie på 64 hetero- sexuella par (Hanley, Leifker, Blandon, & , 2013). Precis som i tidigare studier ledde förekomsten av PTSD till att det ömse- sidiga stödet till varandra i relationen minskade. Man fann att män- nen, men inte fruarna, med mer uttalade PTSD-symtom, förmed- lade stöd i mindre utsträckning (uttryck för förståelse och stöd) till sina partners när man diskuterade negativa aspekter av sin relation. Genomgående verkade således kvinnor ha bättre förmåga att fort- sätta med beteenden som förstärkte samhörighet till sina partners. Efter en brand i ett tåg i en tunnel i i där 155 människor dog, undersöktes 250 personer ur insatspersonalen, poliser räddningstjänstpersonal och krisstödspersoner (Brauchle, 2006). Posttraumatiska stressreaktioner identifierades hos 6,3 pro- cent av dess. Riskfaktorerna för att utveckla posttraumatiska stress- reaktioner bedömdes vara tidig ankomst till platsen, längre tjänst- göringstid på plats samt oklarhet kring hur man själv skulle få stöd. De mest framträdande riskfaktorerna för psykologisk påverkan (psychological distress) hos italiensk frivillig räddningstjänstpersonal (n = 2 576) rapporterades vara: inadekvat utbildning och övning; liten erfarenhet av insats; och deltagande i små insatsgrupper utan tillgång till psykosocialt stöd (Dolce & Ricciardi, 2007). traumatisk exponering i vuxenålder var riskfaktor för depression, ångest och posttraumatiska stressreaktioner hos 214 indi- vider som arbetade som humanitära biståndsarbetare i 19 olika NGO:s innan de åkte ut på nytt uppdrag (et al., 2012). Socialt stöd var däremot kopplat till motståndskraft. Enligt för- fattarna bör NGO:s ta upp dessa aspekter med aktuell personal när de söker deltagande i insatser. mellan att vara partner i en relation och att arbeta som insatspersonal studerades hos 102 australiensiska par där den ene partnern ibland kallades in som frivillig i räddningstjänsten eller ambulansverksamhet (, Cowlishaw, & , 2010). En orsak till konflikter som framkom i studien var att paren rappor- terade minskning av äktenskapligt engagemang och intimitet. Insatspersonal som under 9/11 upplevde känsla av nedsatt säker- het/trygghet var de som i större utsträckning exponerats för upp- levd fysisk fara, arbetade med döda kroppar eller såg någon som dog eller var svårt skadad (Fullerton, Ursano, , Shigemura, & Grieger, 2006). Sådan nedsatt känsla av nedsatt säkerhet/trygg- het kan påverka psykisk hälsa , anda och produktivitet hos insatspersonal. En storskalig undersökning med telefonintervjuer genomfördes med 28 962 individer som deltog som insatspersonal efter 9/11 (et al., 2007). Frekvensen posttraumatiska stressreaktioner var hos poliser och hos frivillig personal, sammantaget i hela kohorten. Riskfaktorer visade sig vara att tillhöra dem som var på plats tidigt och samt att man tillhörde de som inte egentligen var utbildade för insatsen, till exempel frivilliga som kom till platsen för att hjälpa till. Att vara förberedd och utbildad för uppgiften samt att organisera personal- rotation under insatser för att begränsa exponering bedömdes som viktiga skyddsåtgärder framöver. Förekomsten av sexuella övergrepp i barndomen hos 2 122 män som deltog i räddningsarbetet efter 9/11 var (Leck, Difede, , Giosan, & Szkodny, 2006). Man fann en tydlig korre- lation mellan sådana övergrepp och graden av depression och PTSD i denna grupp. Eftersom insatspersonal ofta uppvisar styrka och bemästringsförmåga finns en risk att man förbiser depression och PTSD i denna grupp. Samma sak visades i en vetenskaplig avhand- ling om personal I humanitära insatser. Man fann även här att de som tidigare exponerats för sexuella övergrepp var mer sårbara för att få posttraumatiska reaktioner under tjänstgöringen. Man fann dock i denna studie att regelbunden fysisk träning kunde öka motståndskraften mot posttraumatiska stressreaktioner (, 2006). efter orkanen undersöktes psykisk hälsa hos 912 poliser från som tjänstgjorde under katastro- fen. Av dessa rapporterade depressiva symtom och angav posttraumatiska stressreaktioner (West et al., 2008). Riskfaktorer för posttraumatiska stressreaktioner var att ha hanterat döda kroppar, att konfronteras med grupper av upprörda drabbade, att man blev attackerad eller att familjemedlemmar drabbades. Depressiva besvär var associerade med bristande möjlig- het till kontakt med egen familj, att den egna bostaden var obe- boelig, isolering från polishögkvarteret, att bli attackerad eller att en familjemedlem var skadad. efter terroristattackerna mot tågen i , undersöktes 127 drabbade/skadade, 485 personer som var boende i området samt 153 poliser. I dessa grupper uppvisade res- pektive , och någon form av psykisk störning där således poliserna hade lägst andel (et al., 2007). I alla grupperna var det förskrivning av psykotropa läkemedel som var kopplat till förekomst av depression, PTSD eller något annat ångestsyndrom. Exponering för allvarliga händelser, diskriminering på arbets- platsen, bristande samarbete och missnöje med arbetet korrelerade med arbetsrelaterad stress när man undersökte poliser i , (, Barocas, Canton, Li, & Vlahov, 2009). Denna arbetsrelaterade stress var kopplad till depression och övergrepp mot partner. Polispersonal som använde sig av negativ eller und- vikande bemästring rapporterade mer arbetsrelaterad stress och hälsoproblem. Författarna rekommenderar interventioner som kan bidra till att bättre hantera påverkbara stressorer och som kan för- stärka motståndskraft. En stark och ihållande identifikation med rollen som räddare visade sig i en kvalitativ studie förvärra posttraumatiska reaktioner och verkade istället som en barriär för att söka mer stöd efter en allvarlig händelse (, 2009). Fynden indikerar att när räddningspersonal hamnar i en extremt traumatisk händelse, där vanliga bemästringsstrategier inte fungerar, återgår man till mer undvikande beteende istället. Upplevd ohövlighet på nya arbetsplatser kan komma från olika källor visar en studie på 272 nyutnämnda sjuksköterskor (, 2013). Sådan ohövlighet har allvarlig påverkan på trivseln på arbetsplatsen och kan resultera i nedsatt psykisk hälsa, vilket dock kunde motverkas av individuell motståndskraft. Frekvens av potentiellt traumatiska insatser var inte primärt kopplat till psykiska problem i en studie på 142 brandmän (et al., 2012). Däremot utgjorde lägre grad av uppfattat socialt stöd och tendens till att ta på sig skuld prediktorer för PTSD, depression och ångest, vilket enligt författarna bör påverka utbildning och behandling av insatspersonal. I en longitudinell studie undersöktes 296 poliser under utbild- ningen och följdes 12, efter tjänstgöring som aktiv polis (et al., 2011). Man fann att högre kortisolnivåer i saliv under utbildningen var kopplat till ökad förekomst av peri- traumatisk dissociation och akut stressyndrom (ASD) efter trau- matiska händelser under tjänstgöringen. I en undersökning på pakistansk räddningstjänstpersonal där många gjort insatser efter terroristattacker noterades en förekomst av posttraumatiska stressreaktioner på . I undersökningen rapporterade också 11–förhöjda nivåer av depression och ångest (Razik, Ehring, & Emmelkamp, 2013). Reaktionerna ligger i övre nivån av vad som brukar ses i studier på västerländsk insats- personal. Förhöjda nivåer av posttraumatiska stressreaktioner var korrelerade till subjektivt upplevt hot, peri-traumatisk dissociation, tidigare trauman, grubblerier (rumination), undvikande bemäst- ringsstrategier samt om man rapporterade flera av dessa faktorer. Psykiska problem före en potentiellt traumatisk händelse och begränsat social stöd ökade risken för PTSD vid en genomgång av litteraturen på området (Skogstad et al., 2013). För att förhindra arbetsrelaterad PTSD krävs en välfungerande organisation och en bra psykosocial arbetsmiljö, systematisk utbildning och övning av personalen, socialt stöd från arbetskamrater och chefer samt en god uppföljning av anställda efter allvarliga händelser. Kronisk trötthet undersöktes hos 1 951 personer som vara insats- personal och 735 ur allmänheten som bodde i närheten av den stora flygkatastrofen i (Spinhoven & Verschuur, 2006). Förekomsten var hos insatspersonalen och 45,4 pro- cent hos drabbad allmänhet. Faktorer som bidrog till denna ut- tröttning var högre nivåer av psykiska störningar, lägre livskvalitet samt en tendens till att uppleva att man inte var lugnad av informa- tion eller vidtagna åtgärder. Den senare faktorn var den som hade tydligast kausalsamband med kronisk trötthet. Resultaten indikerar att tidig identifikation, adekvat information som kan lugna samt behandling av individer kan vara eftersträvansvärt för att förhindra kronisk trötthet. Rökning som enskild oberoende riskfaktor för utveckling av PTSD visades i en undersökning på ambulanspersonal efter den stora katastrofen i i då en fyrverkerifabrik exploderade (van der Velden, , & Koenen, 2008). efter en stor jordbävning i i , undersöktes 25 lokala stödpersoner med semistrukturerade inter- vjuer (, , , & , 2013). De viktigaste källorna när det gäller stress för dessa individer var egen traumatisk förlust och sorg, förlust av boende och negativt påverkad ekonomi samt kon- flikt mellan att stödja sin egen familj och att göra en insats för andra. Efter samma jordbävning undersöktes 1 187 frivilliga soldater som deltog i räddningsarbetet. Höga nivåer av både kroppsliga och psykiska problem noterades (et al., 2011). I studiens slut- satser noteras att icke professionell insatspersonal som inte är ade- kvat utbildad och förberedd uppgiften kan lida mycket mer av kon- sekvenserna jämfört med professionella kollegor. Uppmärksamhet måste riktas mot hälso- och säkerhetsaspekter hos icke-profession- ell insatspersonal. Långa arbetstider och skiftesarbete samt ytterligare belastning i form av personalbrist utgör hot mot polisers hälsa säkerhet och arbetsförmåga, enligt en litteraturgenomgång och registerstudie i (, 2006). När räddningstjänstpersonal upplever hög stress i arbetet tende- rar de att ha en mer negativ uppfattning om sin egen organisation vilket påverkar livskvaliteten negativt (Cicognani, Prati, & Pietrantoni, 2011). Radiologiska-nukleära händelser, följt av pandemier av infektiös agens, graderades som de allvarligaste arbetsmiljöriskerna av ameri- kansk ambulanspersonal (, Burkle, & , 2011). Motståndskraft undersöktes hos 21 pensionerade poliser i i (, , , & , 2006). Av flera variabler som var kopplade till motståndskraft, var den mest fram- trädande att poliserna hade delat med sig av sina arbetsrelaterade angelägenheter till vänner och den egna familjen. De hade också avstått från att använda sig av distanserande eller undvikande be- mästring. Den viktigaste källan för emotionellt stöd för insatspersonal var deras partners och kollegor genom främst informella möten. Det visades i en undersökning på norsk personal (n = 464) från olika delar av samhället, till exempel, polisen kyrkan, sjukvården, rädd- ningstjänsten (Aasland & Løvseth, 2010). Barriärer för detta stöd utgjordes av krav på konfidentialitet, behovet av att visa att man klarade problem samt personlig integritet. Socialt stöd och upplevt stöd från organisationen motverkade utmattningssyndrom hos 111 individer som arbetade med humani- tärt bistånd för en religiös biståndsorganisation (et al., 2009). Yngre hade dock utmattningstecken i större utsträckning och upplevde mindre stöd i sin religiösa uppfattning än äldre. I litteraturen finns beskrivet den skyddande funk- tion som socialt stöd har efter exponering för allvarliga händelser. Detta bekräftades i en metaanalys på 37 studier omfattande insats- personal från polis, räddningstjänst och ambulansverksamhet (Prati & Pietrantoni, 2010). Det är som tidigare det stöd man uppfattar att man kan få (perceived support) som är viktigare än det stöd som man faktiskt får (received support). I ett par studier har man undersökt mindfulness och dess kopp- ling till posttraumatiska reaktioner och posttraumatic growth (PTG) hos polispersonal. I en studie fann man att mindfulnessaspekten, andlig utveckling korrelerade till PTG men att accepterande av en händelse utan att värdera den inte gjorde det (Chopko & , 2009). I senare studier bekräftades det som visats att de som har PTG oftast också uppvisade mer posttraumatiska reaktioner (Chopko, 2010). Man fann också att posttraumatiska reaktioner i större utsträckning ses hos de som inte använde sig av mindfulness- faktorn accepterande av en händelse utan att värdera den (Chopko & , 2013). Relationen mellan personlighet och PTG hos 526 individer som arbetade som ambulanspersonal medierades primärt genom hur man bemästrade svåra situationer (Gow, Shakespeare-Finch, & , 2005). En slutsats bör då vara att om personer bemästrar händelser på olika sätt bör stödet till personalen också vara mer individuellt anpassat menar författarna. Oro hos 70 skottska poliser efter att ha blivit exponerade för blod och misstänkt blodsmitta minskade efter kontakt med företags- hälsovård (Dunleavy, , Gow, Cullen, & , 2012). Fysisk träning och upplevelsen av att vara vältränad (fitness) kan bidra till bättre hälsa hos poliser och räddningstjänstpersonal (, Pühse, Kellmann, & , 2010). Denna schweiziska studie indikerar att man på så sätt kan minska frånvaro från arbetet och att personalen känner sig bättre förberedd att hantera kroniska stressorer. Man fann lägre grad av både neuroticism och öppenhet men högre rapporterad samvetsgrannhet och risksökande jämfört med en normgrupp hos 173 individer som arbetade som ambulansperso- nal (, 2013). Författarna bedömer att detta är person- lighetsdrag som man har med sig och inte något man socialiseras till i arbetet. Genom studier på räddningstjänstpersonal (n = 764) fann man att tillfredställelse med att vara medkännande (compassion satis- faction) var positivt korrelerat till föreställningar om att man kan klara svårigheter, känsla av delaktighet och användandet av positive bemästringsstrategier (Pietrantoni, Cicognani, Prati, & Palestini, 2009). Genom detta rapporterades att arbetsrelaterad livskvalitet ökade. I motsats till detta var användandet av icke fungerande bemästringsstrategier, som distraktion eller självkritik, kopplat till arbetsrelaterad utmattning. I en liknande studie på 961 personer som var insatspersonal fann man att motståndskraft var vanligt (Pietrantoni & Prati, 2008). Sådan motståndskraft bestod av en känsla av att kunna klara svårigheter, både individuellt och i arbets- gruppen samt en känsla av delaktighet. En annan italiensk undersökning på 451 individer som arbetar inom räddningstjänst och ambulansverksamhet visade att faktorn upplevelsen av att klara av svårigheter, motverkade stressfulla hän- delser påverkan på arbetsrelaterad livskvalitet (Prati, Pietrantoni, & Cicognani, 2010). En litteraturgenomgång genomfördes med syftet att identifiera interventioner i högriskprofessioner som räddningstjänst och det militära (Plat, Frings-Dresen, & Sluiter, 2011). Följande inslag be- fanns vara positiva för arbetsrelaterad hälsa hos insatspersonal: utbildning för att förstärka motståndskraft, förstärka hälsosam livsstil, fysisk träning innehållande också uthållighetsträning samt medicinska förberedelser i form av lämplig vaccinering. Insatser av civil personal i samband med katastrofer av olika slag är väsentliga för att rädda människoliv och för upprätthållandet av människovärdet. Sådana insatser kan vara aktuella i samband med naturkatastrofer, humanitära eller tekniska katastrofer, vid terrorist- handlingar eller andra typer av händelser. Insatserna kan ske i hem- landet eller i en annan del av världen vilket tillför ytterligare aspekter. En summering av fynden som tas upp i diskussionsdelen framgår av Tabell 2. – Utveckla preventiva åtgärder – Skapa hälsosammare miljöer – Mer uppskattande ledarskap – Organisera stöd till personalen – Undersök, hantera belastande faktorer – Förbättra: selektion, medicinska och psykologiska – Vaccinering av personal – Förbättra utbildning, övning och träning, – Utbilda specifikt om stress, risker, moralisk-etiska frågor och mötet med drabbade barn – Planera för hemmavarande familj och stöd till dem – Utvecklat stöd på fältet och efter hemkomst – Tydliga kriterier för att dra sig ur insatsen SOU 2014:27 Bilaga 7 Stöd, uppföljning och – Kamratstöd bör undersökas mer – Uppföljning av personal efter hemkomst bör ske – Bra ledarskap efterfrågas – Möjlighet till informellt kamratstöd efter insats efterfrågas – Handledning kan vara bra – Dysfori och sömnproblem bör noteras – Evidens för kognitiv beteendeterapi – kan drabbas av psykiska problem – Reaktionerna kan tillta första åren men sedan minska – Även individer med subsyndromala reaktioner bör följas – Risk att dö av våld kan vara större än av olyckor – Forskning bör förstärkas – Att stödja drabbade kan leda till utmattningssymtom – Risk för exponering för infektiösa och skadliga ämnen – Kroppsliga besvär kan kvarstå – Polis- och ambulanspersonal kan få muskuloskeletala – Kvinnlig polispersonal kan drabbas av mer stress – Metabolt syndrom som följd av stress vanligare hos – Kvinnliga partners till insatspersonal påverkas negativt – Kvinnor med PTSD var bättre på att förstärka – traumatisering t.ex. utsatt för sexövergrepp i – Att själv drabbas av förlust och sorg – Att vara tidigt på plats och tjänstgöra i långa arbetspass – Exponeras för hot, död, lidande och förstörelse – Inadekvat utbildning eller att vara frivillig utan utbildning – mellan att delta i insatser och egna familjen – Peri-traumatisk dissociation, grubblerier – Negativ och undvikande bemästring samt att ta på sig – Socialt stöd från partner och kollegor – Att vara medkännande – Upplevelse av att man klarar påfrestningar – Användning av positiva bemästringsstrategier – Lägre grad av neuroticism och mer samvetsgrannhet Fem artiklar i denna litteraturgenomgång avhandlar organisatoriska aspekter och slutsatserna pekar i huvudsak i samma riktning: Orga- nisatoriska processer påverkar på anställdas välmående, vilket bör föranleda en utveckling av mekanismer för preventiva åtgärder för att hantera allvarliga händelser och arbetsrelaterad stress. Att skapa hälsosammare miljöer med utvecklat teamarbete och mer upp- skattande ledarskap kan vara exempel på det. Riskvärderingen för insatspersonal kan säkert förstärkas. Det ter sig rimligt att nödvän- digt stöd organiseras och att organisatoriska faktorer som poten- tiellt kan förstärka och öka belastningen hos personalen undersöks och hanteras. Det framgår i litteratursökningen att förberedelser och utbildning bör bli bättre. En viktig del är att först selektera lämplig personal. Medicinska undersökningar rekommenderas i likhet med klargör- ande av psykologiska aspekter som till exempel, egna motiv till tjänstgöring och förväntningar på sig själv. Utsedd personal bör vaccineras och utrustas på lämpligt sätt. Därefter handlar det om utbildning om katastrofer generellt, övning och träning för att vara både praktisk och mentalt optimalt förberedd (stressvaccinering), bland annat också utformning av en plan för den hemmavarande familjen.