sou · H2B327d2 · 2014-05-07 00:00:00 — Andra utbildningsmoment bör avse: stressreaktioner, risk- faktorer, riskbeteenden och prevention, motståndskraft, moraliskt- etiska frågor, mötet med speciellt drabbade grupper, till exempel barn och inte minst specifik utbildning för aktuell insats. En annan del handlar om att organisationen bör utveckla en väl förberedd stödapparat, både på fältet och efter hemkomsten. Ett anpassat stöd för insatspersonalens hemmavarande familj föreslås. Organisationen bör också i förväg klargöra vilka kriterier som av- gör om och när man eventuellt ska dra sig ur en insats. Stöd, uppföljning och behandling Kamratstöd har blivit vanligt och uppskattat i insatsorganisationer (Creamer et al. 2012) och det är rimligt att detta undersöks mer noggrant i framtida studier som noteras i en artikel där man gjort en litteraturgranskning. I enlighet med vad som rekommenderas i internationella guide- lines bör individer som exponerats för allvarliga händelser följas upp (et al. 2007; Nash et al. 2012) efter insatser vilket kon- stateras i en artikel som också tar upp bättre förberedelser före insats. Artikeln av Halpern et al. (2009) har blivit citerad rätt ofta då den undersöker på vilket sätt insatspersonal, i detta fall ambulans- personal önskar att stödet till dem ska vara utformat. Betoningen på erkännande från ledare och mer informellt socialt stöd från arbetskamrater, som också beskrivs i en annan studie, ligger i linje med annan kunskap på området (Nash et al. Att ge omega-3 som behandling mot posttraumatiska stress- reaktioner är en följd av ny kunskap om centrala nervsystemet. Även om man såg positiva effekter på kvinnor i den aktuella RCT- studien bör man nog vänta på ytterligare studier som kan bekräfta fyndet eftersom det var en liten studie med en del metodproblem. Förutom andra former av stöd på fältet till insatspersonal skulle handledning kunna vara ett inslag för att hantera belastningar. Den RCT-studie om behandling av räddningstjänstpersonal med kognitiv beteendeterapi (KBT) som ingick i litteraturgenom- gången påvisar det som anges som en evidensbaserad behand- ling vid PTSD tillsammans med movement desensitization and reprocessing therapy (EMDR) (Foa et al. En annan artikel beskrev tydlig koppling mellan dysfori (grad av nedstämdhet med gråvädersstämning) och PTSD. Sådan oförmåga att uppleva posi- tiva känslor tillsammans med sömnproblem kan vara något som bör leda tankarna till att överväga screening för PTSD (APA, 2013). Civil insatspersonal kommer uppenbart att i stor utsträckning exponeras för potentiellt traumatiska händelser. Få studier har klar- lagt nivåerna av kroniska psykiska besvär vid civila internationella insatser. Dessa varierar naturligtvis beroende på flera faktorer men det framgår dock att det är en uppenbar risk för att drabbas av PTSD, depression, ångest, utmattningssyndrom eller alkoholpro- blem efter internationella insatser. De få siffror som anges är i nivå med det som man funnit vid nationella insatser. I studien av Cardozo et al. (2005) anges att drabbades av depression vid humanitära insatser i Kosovo. Det ligger i linje med metaanalysen av et al. (2012) (), studien av et al. (2009) (6–) samt studierna från 9/11 där nivåerna varier mellan efter 2–(Bowler et al. 2012) och (Pietrzak et al. Det verkar också som om reaktionerna kan tillta första åren för att sedan minska efterhand. Även om man inte uppfyller kriterierna helt för en psykisk störning vid uppfölj- ningar är det viktigt att också följa upp och behandla dem med subsyndromala reaktioner. Insatspersonal kan också, beroende på typ av händelse och lokalisation, exponeras för infektiösa agens, damm med giftiga ämnen såsom bly, kvicksilver eller annat, vilket kan leda till infek- tionssjukdomar, ögonproblem, luftvägsproblem eller ospecifika kroppsliga symtom och kronisk trötthet. Dessa kroppsliga besvär kan bestå , vilket framgår av studien av Morren et al. (2007). Screening för denna typ av exponering kan därför bli nöd- vändig efter vissa insatser. Poliser och ambulanspersonal kan utöver detta ha mer besvär av muskuloskeletala problem än befolkningen de ska serva. Det är känt att priset för att stödja andra männi- skor kan bli att man själv utvecklar utmattningsbesvär vilket studien på socialarbetarna efter 9/11 visade. Allvarlighetsgraden när det gäller exponering vid internationella insatser blir tydlig i studien av Rowley et al. (2005,) där det visades att risken bland internationella hjälparbetare var större att dö av våldshandlingar än av olyckor. Att kvinnor riskerar att i större utsträckning drabbas av psy- kiska besvär efter exponering för potentiellt traumatiska händelser är tidigare känt (Brewin et al. 2000; Ozer et al. Detta konfir- meras i en studie på poliser även i denna litteraturöversikt (Bowler et al. Överraskande var dock att man i en studie på poliser i i endast fann en korrelation mellan arbetsrelaterad stress och metabolt syndrom hos kvinnlig polispersonal men inte hos den manliga delen. Ett par studier har också undersökt hälso- tillståndet hos partners till insatspersonal, vilket i oftast var fruar. Man fann att dels att fruarna tog ett stort ansvar för familjens hälsa men också en negativ påverkan på hälsotillståndet och tillfred- ställelsen med äktenskapet. När man också undersökta skillnaden i hur män respektive kvinnor med PTSD förhöll sig till respektive partner, fann man att kvinnor genomgående hade bättre förmåga att bete sig på sätt som förstärkte samhörigheten till partnern. I några artiklar anges att forskningen om civil insatspersonal, särskilt vid internationella insatser måste förstärkas, något som kan understrykas efter denna litteraturöversikt. traumatiska upplevelser, till exempel att ha varit utsatt för sexuella övergrepp i barndomen är kända riskfaktorer sedan tidi- gare och visar sig även i denna litteraturgenomgång. Att själv drabbas av förlust och sorg, att vara tidigt på plats och exponeras för hot, död, lidande och förstörelse samt att behöva tjänstgöra i långa arbetspass är uttalade riskfaktorer för negativ påverkan på hälsan. Att vara inadekvat utbildad eller att vara fri- villig utan utbildning är kopplat till ökade problem efteråt. Hög arbetsrelaterad stressnivå är korrelerat till mer negativa uppfatt- ningar om sin egen organisation. Upplevd rollkonflikt mellan att göra insats och att vara familje- medlem ökar risken för reaktioner. Andra individuella faktorer som utgör riskfaktorer är peri-traumatisk dissociation, grubblerier, nega- tiv eller undvikande bemästring samt att ta på sig skuld. Att identi- fiera sig som en räddare visade sig i en studie utgöra en barriär mot att söka stöd hos andra. Andra barriärer för stöd är konfidentialitet och behov av att visa att man klarar sig själv. Rökning är korrelerat till ökad risk för PTSD men hur den kopplingen ser ut är oklar. De flesta av dessa riskfaktorer är kända i generella sammanhang när vanliga människor drabbas av traumatiska hän- delser (Brewin et al. 2000; Ozer et al. 2003) men visar sig vara aktu- ella även i insatsorganisationer. Den viktigaste källan till emotionellt stöd för insatspersonal är partner och kollegor. Socialt stöd har visat sig vara en av de viktigaste preventiva källor för människor som exponeras för allvarliga händelser, vilket också bekräftas här. I insatsorganisa- tioner har socialt stöd i gruppen, god sammanhållning och bra ledarskap visat sig kunna reducera risken för posttraumatiska stressreaktioner (et al. Mindfulness har i vissa sammanhang visat sig kunna reducera traumatisk påverkan, särskilt aspekten accepterande av händelsen utan att värdera den. Detta såg man dock inte tydligt hos dem som också beskrev posttraumatic growth (PTG). Detta beror sannolikt på att de som uppvisar PTG paradoxalt nog också har högre grad av posttraumatiska stressreaktioner, vilket också är känt (Zoellner et al. Att vara medkännande, att uppleva att man klarar påfrestningar och använder sig av positiva bemästringsstrategier, lägre grad av neuroticism och mer samvetsgrannhet var fynden i olika under- sökningar i litteraturgenomgången. Man känner till att sådana drag och bemästringsstrategier är kopplade till mer motståndskraft (Feder et al. Även fysisk aktivitet visades vara positivt i en artikel vilket också är känt (aan het et al. I en artikel fann man att om personer bemästrar händelser på olika sätt bör stödet till personalen också vara mer individuellt anpassat, vilket är i linje med the screen and treat model (Brewin et al. En välfungerande sjukvård (motsvarande företagshälsovård) kan också stärka motståndskraften hos insatspersonal vilket studien på skotska poliser som var oroliga för blodsmitta visade. Inklusionskriterierna anger redan en grad av kvalitet genom att sökningen endast inkluderar kvantitativa och kvalitativa studier samt litteraturöversikter. De kvantitativa studierna omfattar pri- märt 112 observationsstudier av vilka 7 var longitudinella och 2 var . De kvalitativa studierna var 10 till antalet varav 2 var av typen mixed methods och dessutom ingick 11 litteraturöver- sikter. Den viktigaste metodologiska begränsningen var att svarsfre- kvensen i någon av observationsstudierna bara var dryga , vilket gör att fynden därifrån får betraktas med viss försiktighet. Huvuddelen hade dock svarsfrekvenser mellan 50–och i något fall högre. De ingående litteraturöversikterna, de longitudinella studierna samt RCT-studierna, även om den ena av dessa hade en del metod- brister, bedöms som kvalitetshöjande delar i översikten. Utgående från GRADE-systemet (Atkins et al. 2004; Guyatt et al. 2011) bedöms resultatet därför sammantaget till att motsvara grad 2, vilket betyder ett begränsat vetenskapligt underlag. Det inne- bär att den samlade kunskapen ur denna översikt bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning (SBU, 2013). Det betyder i sin tur att det finns viss sannolikhet för att det redovisade resultatet kommer att påverkas av framtida forskningsrön inom överblickbar tid. Den viktigaste begränsningen i denna litteraturöversikt är att be- dömningen av relevansen gällande vilka av de ursprungliga 4 492 artiklarna som slutligen skulle ingå i litteraturöversikten genom- fördes av endast en person. Bortgallringen och reduceringen till av det ursprungliga antalet artiklar kan också te sig drastisk. De viktigaste skälen till att inte inkludera artiklar var det stora antalet identiska artiklar i de olika databaserna, att en stor andel egentliga inte var studier utan kommentarer av olika slag eller att artiklarna inte avhandlade det aktuella området. Andra skäl var bedömda metodproblem, att de var skrivna på andra språk än engelska eller att abstract i något fall inte var tillräckligt informa- tivt. Bedömningen är dock att flera bedömare inte på ett avgörande skulle påverkat resultatet av litteraturöversikten med hänsyn till de relativt strikta inklusionskriterierna. Relevans för svenska förhållanden Av de ingående studierna var 8 från de nordiska länderna, 1, 1 och 6, ingen var svensk. Ett stort antal av studi- erna var som vanligt genomförda i . Det kan hävdas att detta skulle kunna begränsa relevansen av resultatet för svenska förhåll- anden. Å andra sidan var det få av studierna som redovisade några extrema eller direkt kontroversiella resultat och många ligger dess- utom i linje med redan existerande kunskap, var ett flertal länder representerade. Sammanvägt kan man nog se det som att resultatet, som det presenteras i sammanfattningen på det hela taget kan vara relevant för svenska förhållanden när det gäller att utveckla förhållanden för svensk civil insatspersonal. Tack för hjälp med praktisk litteratursökning i databaser riktas till . Ett särskilt tack riktas också till professor för kloka synpunkter på rapporten, båda vid Försvars- högskolan i . Aasland, O. G., & Løvseth, L. (2010). Confidentiality as a barrier to social support: A cross-sectional study of Norwegian emergency and human service workers. , 17(3), 214–231. Ablah, E., Hawley, S., , K. M., , D., & , D. (2008). Evaluation of mental health emergency preparedness among health professionals. Journal of allied health, 37(3), 144– 149. E., Figley, C. R., & Boscarino, J. a. (2008). The Com- passion Fatigue Scale: Its Use With Social Workers Following . Research on social work practice, 18(3), 238–250. , A., Pasha, E., Yu, G., , T., , C., & Cardozo, B. (2012). Stress, mental health, and burnout in national humanitarian aid workers in Gulu, northern . Journal of traumatic stress, 25(6), 713–20. Aitken, P., Leggat, P., , A., , H., Speare, R., & Leclercq, M. (2009a). Health and safety aspects of deployment of Australian disaster assistance team members: results of a national survey. medicine and infectious disease, 7(5), 284–90. Aitken, P., Leggat, P., , A., , H., Speare, R., & Leclercq, M. (2009b). Pre- and post-deployment health support provided to Australian disaster assistance team members: results of a national survey. medicine and infectious disease, 7(5), 305–11. Almonte, A. (2009). Humanitarian nursing challenges: a grounded theory study. Military medicine, 174(5), 479–85. D., Fertig, S. S., Baharal, U., , , , M. S., Lencovsky, Z., & , R. (2013). Occupational exposures and symptoms among firefighters and during the fire: the cohort study. Associa- tion journal: IMAJ, 15(6), 288–92. , P., Ranse, J., Cusack, L., Considine, J., , R. Z., , R. J., , B. (2013). Australasian emergency nurses willingness to attend work in a disaster: a survey. Australasian emergency nursing journal: AENJ, 16(2), 52–7. M., Hem, E., , B., & , Ø. (2006). An exploration of job stress and health in the Norwegian service: a cross sectional study. Journal of occupational medicine and toxicology (, ), 1, 26. , , , E. S. F., Figueira, I., Marques-Portella, C., , M. P., Neylan, T. C., Mendlowicz, M. V. (2012). Rescuers at risk: a systematic review and meta-regression analysis of the worldwide current prevalence and correlates of PTSD in rescue workers. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 47(6), 1001–11. , A., , N., , G., & , M. (2006). Resilience in Retired Officers. Biggs, Q. M., Fullerton, C. S., , J. J., Grieger, T. A., Reissman, D., & Ursano, R. (2010). Acute stress disorder, depression, and tobacco use in disaster workers following 9/11. The American journal of orthopsychiatry, 80(4), 586–92. Bikos, L. H., , M. J., , L. A., , A., , T., Gibbs, R., & Kocheleva, J. (2009). First-year adaptation of female, ex- patriate religious and humanitarian aid workers: a mixed methods analysis. Mental Health, Religion & Culture, 12(7), 639–661. Bowler, R. M., Han, H., Gocheva, V., Nakagawa, S., , H., DiGrande, L., & Cone, J. (2010). Gender differences in probable posttraumatic stress disorder among responders to the 2001 terrorist attack. American journal of industrial medicine, 53(12). Bowler, R. M., , M., Li, J., Gocheva, V., Stellman, S. D., , K., Cone, J. (2012). Longitudinal mental health impact among responders to the 9/11 terrorist attack. American journal of industrial medicine, 55(4), 297–312. Brauchle, G. (2006). Ereignis- und reaktionsbezogene Prädiktoren der akuten und posttraumatischen Belastungsstörung bei Einsatzkräften = Incidence- and reaction-related predictors of the acute and posttraumatic stress disorder in disaster workers. Zeit- schrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 52(1), 52–62. (2006). Well-being in protective services personnel: Organisational influences. Calcote, J. (2013). An assessment of post-disaster psychological stress in Hazardous and Emergency Response (HAZWOPER) workers. : Section B: The Sciences and , 73. Cardozo, B. L., , T. H., , R., Gotway, C. A., Ghitis, F., Toomey, E., & Salama, P. (2005). The mental health of expatriate and Kosovar Albanian humanitarian aid workers. Disasters, 29(2), 152–70. Cardozo, B. L., Gotway, C. (2012). Psychological distress, depression, anxiety, and burnout among international humani- tarian aid workers: A longitudinal study. PLoS ONE, 7(9). , M., , S., Ebrinc, S., Yigit, S., Elhai, J. D., & Basoglu, C. (2005). Identification and posttraumatic stress disorder symptoms in rescue workers in the Marmara, , earthquake. Journal of traumatic stress, 18(5), 485–9. , H.-C., Chou, F. H.-C., , M.-C., Su, S.-F., , , , , , H.-C. (2006). A survey of quality of life and depression for officers in Kaohsiung, . Quality of life research: an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation, 15(5), 925–932. Chopko, B. (2010). Posttraumatic distress and growth: an empirical study of officers. American journal of psycho- therapy, 64(1), 55–72. Chopko, B. A., & , R. (2009). The Relation Between Mindfulness and Posttraumatic Growth: A Study of First Responders to Trauma-Inducing Incidents. , 31(4), 363–376. Chopko, B. a., & , R. (2013). The Relation Between Mindfulness and Posttraumatic Stress Symptoms Among Officers. , 18(1), 1–9. Cicognani, E., Prati, G., & Pietrantoni, L. (2011). Coping strategies and collective efficacy as mediators between stress appraisal and quality of life among rescue workers. Clukey, L. (2010). Transformative experiences for Hurricanes and disaster volunteers. Disasters, 34(3), 644–56. Connorton, E., , M. J., Hemenway, D., & , M. (2012). Humanitarian relief workers and trauma-related mental illness. Epidemiologic reviews, 34(1), 145–55. Corrigan, M., McWilliams, R., , K. J., , J., Cammarata, C., , K., Prezant, D. (2009). A computerized, self- administered questionnaire to evaluate posttraumatic stress among firefighters after the collapse. American journal of public health, 99 Suppl 3, S702–9. Cukor, J., Wyka, K., , B., , M., Jayasinghe, N., , J., Difede, J. (2011). The Longitudinal Course of PTSD Among Disaster Workers Deployed to the Following the Attacks of September 11th. , 24(5), 506–514. , A.-L., Deroo, L., , J., Bise, G., & Loutan, L. (2009). Health risks and risk-taking behaviors among () expatriates returning from humanitarian missions. medicine, 16(6), 382–90. , J., Cecchini, M., , H., & Paepke, O. (2007). Persistent organic pollutants in 9/11 rescue workers: reduction following detoxification. Chemosphere, 69(8), 1320–5. S., , S. B., Zimering, R. T., Knight, J., Kamholz, B. W., & Morissette, S. (2008). Disaster mental health workers responding to Ground Zero: one year later. Journal of traumatic stress, 21(2), 227–30. De Soir, E., Knarren, M., Zech, E., Mylle, J., , R., , O. (2012). A phenomenological analysis of disaster-related experiences in fire and emergency services personnel. Prehospital and disaster medicine, 27(2), 115–22. Devnani, M. (2012). Factors associated with the willingness of health care personnel to work during an influenza public health emergency: an integrative review. Prehospital and disaster medicine, 27(6), 551–66. Difede, J., , L. S., Best, S., Henn-Haase, C., Metzler, T., , R., & Marmar, C. (2007). A randomized controlled clinical treatment trial for attack-related PTSD in disaster workers. disease, 195(10), 861–865. Dolce, A., & Ricciardi, M. (2007). Impact of psychological risk factors on disaster rescue operations: the case of Italian volunteers. Disasters, 31(1), 91–103. Domrachev, A. A., & Mikhaylova, L. (2010). Methodological approach for estimating the functional state of the body by the degree of fatigue. Human Physiology, 36(1), 91–95. Donnelly, E. (2012). Work-related stress and posttraumatic stress in emergency services. Prehospital emergency care: official journal of , 16(1), 76–85. S., Hoven, C. W., , P., Bin, F., Cotel, S., Mandell, D. J., Markenson, D. (2006). Posttraumatic stress in children with first responders in their families. Journal of traumatic stress, 19(2), 301–6. Dunleavy, K., , A., Gow, J., Cullen, B., & , K. (2012). officer anxiety after occupational blood and body fluid exposure. Occupational , 62, 382–384. B., Lopes Cardozo, B., , D. W., , M., , A., Snider, L., , W. (2012). Predeployment Mental Health and Trauma Exposure of Expatriate Humanitarian : Risk and Resilience Factors. Traumatology, 19(1), 41–48. B., Bjorck, J. P., , L. C., , S. M., Trice, G. A., Fawcett, J., , D. W. (2009). Social support, organisa- tional support, and religious support in relation to burnout in expatriate humanitarian aid workers. Mental Health, Religion & Culture, 12(7), 671–686. Errett, N. A., Barnett, D. J., , C. B., , N. L., Catlett, C., Hsu, E., Gwon, H., Balice, R. D., Links, J. (2012). Assess- ment of psychological preparedness and emergency response willingness of local public health department and hospital work- ers. International journal of emergency mental health. (5018 Dorey , Suite 104, , ). , L., Cowlishaw, S., & , J. (2010). Work–family conflict and crossover in volunteer emergency service workers. Work & Stress. Foo, S. (2013). Catch-22 in humanitarian and development work: Emotional exhaustion, withdrawal, health, and work motives of these workers. : Section B: The Sciences and , 74. Fullerton, C. S., Ursano, R. J., , J., Shigemura, J., & Grieger, T. (2006). Perceived safety in disaster workers following 9/11. disease, 194(1), 61–63. , R., , L., Cortón, E. S., Mingote, C., García- Camba, E., Liria, A. F., & Galea, S. (2007). Psychopathological consequences after a terrorist attack: an epidemiological study among victims, the general population, and officers. European psychiatry: the journal of , 22(6), 339–46. , M., Pühse, U., Kellmann, M., & , T. (2010). Do exercise and fitness buffer against stress among Swiss and emergency response service officers? Psychology of Sport and Exercise. M., Barocas, B., Canton, A. N., Li, X., & Vlahov, D. (2009). Mental, physical, and behavioral outcomes associated with perceived work stress in officers. Criminal and Behavior, 36(3), 275–289. Goesch, J. N., , A., Béchet, S., & Consigny, P.-H. (2010). Comparison of knowledge on related health risks and their prevention among humanitarian aid workers and other travellers consulting at the Institut clinic in , . medicine and infectious disease, 8(6), 364–72. Gow, K., Shakespeare-Finch, J., & , S. (2005). Personality, Coping and Posttraumatic Growth in Emergency Ambulance Personnel. Grauwiler, P., Barocas, B., & Mills, L. (2008). peer support programs: current knowledge and practice. International journal of emergency mental health, 10(1), 27–38. Hagh-Shenas, H., Goodarzi, M. A., Dehbozorgi, G., & Farashbandi, H. (2005). Psychological consequences of the Bam earthquake on professional and nonprofessional helpers. Journal of traumatic stress, 18(5), 477–483. Halpern, J., Gurevich, M., , B., & Brazeau, P. (2009). Interventions for critical incident stress in emergency services: a qualitative study. Stress and Health, 25(2), 139–149. Hanley, K. E., Leifker, F. R., Blandon, A. Y., & , A. (2013). Gender differences in the impact of posttraumatic stress disorder symptoms on community couples intimacy behaviors. Journal of family psychology: JFP: journal of the Division of Family Psychology of the (Division 43), 27(3), 525–30. D., , K., Kyed, M., , K. J., & , J. (2012). Physical and psychosocial work environment factors and their association with health outcomes in Danish ambulance personnel – a cross-sectional study. BMC public health, 12, 534. , T. a, Burchfiel, C. M., Fekedulegn, D., , M. E., Knox, S. S., & Violanti, J. (2011). Associations between officer stress and the metabolic syndrome. International journal of emergency mental health, 13(4), 243–56. , R., Crane, M., Sharma, V., Luft, B. J., Stellman, J. M., Ozbay, F., , C. (2012). The burden of full and sub- syndromal posttraumatic stress disorder among involved in the rescue and recovery effort. , 46(7), 835–42. , R., Moline, J., Skloot, G., Metzger, K., Baron, , Luft, B., , S. (2006). The disaster and the health of workers: five-year assessment of a unique screening program. Environmental health perspectives, 114(12), 1853–8. Hering, T., Beerlage, I., & Kleiber, D. (2011).