prot · H109107 · 2014-05-06 00:00:00 — 1 § Justering av protokoll Protokollet för justerades. 2 § Meddelande om statsministerns frågestund Tredje vice talmannen meddelade att vid frågestunden skulle frågor besvaras av statsminister (M). 3 § Anmälan om fördröjda svar på interpellationer Följande skrivelser hade kommit in: Interpellation 2013/14:429 Till Interpellation 2013/14:429 Tullstation och smuggling av (S) Interpellationen kommer inte att kunna besvaras inom föreskriven tid. Skälet till dröjsmålet är tjänsteresor och inbokade engagemang. (M) Enligt uppdrag och rättschef 2013/14:451 Till Interpellation 2013/14:451 Det nordiska skatteavtalet av (S) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är tjänsteresor och inbokade engagemang. (M) Enligt uppdrag och rättschef 2013/14:452 Till Interpellation 2013/14:452 Arbetsvillkoren för vikarier av (S) Statsrådet besvarar interpellationen . Skälet till dröjsmålet är inbokade engagemang och resor som inte kan ändras. (M) Enligt uppdrag och rättschef 2013/14:453 Till Interpellation 2013/14:453 Arbete i EU mot illegal lastbilstrafik av (S) Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är tidigare inbokade resor och arrangemang. (M) Enligt uppdrag 4 § Anmälan om faktapromemoria Tredje vice talmannen anmälde att följande faktapromemoria om förslag från Europeiska kommissionen hade kommit in och överlämnats till utskott: 2013/14:FPM76 Direktiv om tjänstepensionsinstitut (2014) 167 till finansutskottet 5 § Ärende för hänvisning till utskott Följande dokument hänvisades till utskott: Proposition 2013/14:227 till socialförsäkringsutskottet 6 § Ärenden för förnyad bordläggning Följande dokument bordlades för : betänkande 2013/14:SkU30 betänkande 2013/14:UbU26 betänkanden /14:CU29, CU30 och CU36 betänkanden /14:KU33, KU38 och KU39 7 § Svar på interpellationerna 2013/14:396 och 397 om införandet av en rätts- och patientsäker process för trafikskadade med nackskador 1 Socialminister (KD): har frågat mig om det inte är dags att gå in på djupet och analysera vad som inte fungerar i nuvarande system för trafikförsäkringar och försäkringarnas värde efter trafikolyckor och föreslå snabba förändringar så att inte fler nackskadade drabbas. Om svaret är nej vill också veta varför. Inledningsvis vill jag säga att fråga om det finns anledning att utreda systemet med trafikförsäkringar och försäkringarnas värde efter trafikolyckor inte faller inom mitt ansvarsområde. I interpellationen lyfter också fram att personer med nackskador ofta drabbas av långvarigt psykiskt och fysiskt lidande och att många känner sig kränkta i kontakterna med vården. Hur personer bemöts och blir behandlade inom hälso- och sjukvården är förstås en angelägen fråga för regeringen. frågade mig vilken form av bemötande som är värdigt för skadelidande vid trafikolyckor och vilken form av tillsyn som ska utföras av av de läkare som anlitas av försäkringsbolagen för att göra bedömningar av trafikskadade. Jag svarade då och vidhåller att det är mycket viktigt att personer som söker vård blir bemötta på ett respektfullt och professionellt sätt så att patienter känner förtroende för och tillit till vården. Patienter ska också få adekvat information så att de kan vara delaktiga i sin egen vård och behandling. Ett gott bemötande är avgörande för hur bra och säker vården blir. Att vården ska utgå från den enskildes behov och önskemål har länge varit ett prioriterat område för regeringen. Regeringen har därför tagit initiativ till ett antal reformer som bidragit till att stärka patientens ställning i vården, till exempel har regeringen infört vårdval i primärvården vilket har skapat möjligheter att välja vårdgivare. har regeringen också överlämnat en proposition till med förslag till en patientlag som ytterligare ska stärka och förtydliga patientens ställning. Regeringen har dessutom gett i uppdrag att i samverkan med och i samråd med Kommuner och Landsting samt i dialog med berörda organisationer ta fram ett utbildningspaket för fortbildning av vårdpersonal om olika aspekter av värdigt och professionellt bemötande och agerande i vården. Vidare har frågat mig om jag har gjort ställningstagandet att det är en rimlig ordning att har tillsynsansvar över läkare när de arbetar inom vården men inte när samma läkare uppträder i rätten på uppdrag av försäkringsbolag samt om jag kan tänka mig att utöka tillsynsansvar så att det även omfattar försäkringsbolagens medicinska rådgivare. har också frågat mig om jag har gjort ställningstagandet att det är rimligt att trafikförsäkringen är obligatorisk när chansen för de trafikskadade att få ekonomisk ersättning är så liten. Till att börja med vill jag informera om att det finns en ny myndighet på hälso- och sjukvårdens område, Inspektionen för vård och omsorg. Inspektionen har tagit över all tillsynsverksamhet från . Som jag nämnde har jag svarat på frågan om Inspektionen för vård och omsorgs tillsynsansvar i en interpellationsdebatt med . I mitt svar angav jag att har utrett frågan om sakkunniga läkare som anlitas i försäkringsärende ska omfattas av tillsynen inom hälso- och sjukvård. Av slutbetänkandet Patientsäkerhet – Vad har gjorts? framgår att sådana läkare inte omfattas av tillsynen inom hälso- och sjukvårdens område eftersom deras yrkesutövning i denna verksamhet inte omfattar hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvårdsverksamhet avses, enligt hälso- och sjukvårdslagen, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Tillsyn på detta område skulle därför innebära en utvidgning av tillsynsansvaret vilket i sin tur skulle få följder på det privata försäkringsområdet. Genom en tillsyn som omfattar försäkringsbolagens medicinska och odontologiska rådgivare skulle staten indirekt få inflytande över den privata skaderegleringen. uttalande skulle på så sätt få följder för i vilka fall försäkring beviljas eller förses med begränsade villkor. För att säkra kvaliteten i de försäkringsmedicinska bedömningarna har genom utfärdat riktlinjer för bedömningarna. Av riktlinjerna framgår att försäkringsbolagen ska anlita läkare med specialistkompetens inom aktuell medicinsk disciplin. Av riktlinjerna framgår vidare att en överprövning av en försäkringsmedicinsk bedömning i första hand ska ske genom en så kallad second opinion och i andra hand genom . bevakar också att försäkringsbolagens verksamhet bedrivs i enlighet med god försäkringsstandard. När det gäller frågan om trafikförsäkringen ska vara obligatorisk är det en fråga som bör ställa till justitieministern. 2 (S): Jag tackar socialministern för svaret. Jag vill också hälsa en hel del av de skadelidande som drabbats av nackskador och trafikskador i trafikolyckor välkomna hit till plenisalen . och jag har skrivit otroligt angelägna interpellationer, och vi vill gärna gå till botten med detta . Jag kommer till en början att läsa ur några skrifter. Det är först från en rapport från , Inspektionen för vård och omsorg, avdelning syd. Där säger man bland annat: En fraktur i halsryggen är en allvarlig skada. En fördröjd eller missad diagnos kan medföra katastrofala följder för den enskilda patienten med bestående neurologiska bortfall, som ofta också medför en betydande funktionsförlust. Utöver den enskildes lidande är samhällskostnaden för var en och av dessa skadade patienter hög. Vid genomgång av anmälningar till avseende missad fraktur i halsryggen noteras flera återkommande brister vid både den kliniska bedömningen och den radiologiska utredningen samt att flertalet av dessa allvarliga vårdskador hade kunnat undvikas. För att öka patientsäkerheten vid misstänkta halsryggskador bör riktlinjer för klinisk värdering och radiologisk utredning vara tydliggjorda inom alla verksamheter som möter dessa patienter. De ansvariga klinikernas sammanvägda bedömning av sjukdomstillståndet har i olika hög grad varit bristfällig i flera aktuella ärenden som har undersökts. För att kunna upprätthålla en hög patientsäkerhet bör man i de fall där det föreligger en diskrepans mellan sjukdomsbild och uppgivna röntgengenologiska fynd alltid eftersträva en direkt kontakt mellan patientansvarig kliniker och röntgenläkare. Det är också väsentligt att patienten, speciellt efter högenergitrauma, genomför förnyade undersökningar där den kliniska bilden värderas mot genomförda undersökningar eftersom det inte är ovanligt att skador som förbisetts initialt upptäcks senare i sjukdomsförloppet. Man bör också ha en hög grad av misstanke om en fraktur i halsryggen hos en äldre patient med nytillkomna symtom även efter ett till synes beskedligt trauma. , herr talman, går jag över till en historia från verkliga livet. Jag läser högt: Jag är en 64-årig disputerad kirurg som blev påkörd bakifrån vid rött ljus. Nacken knäcktes i leden mellan skallen och de översta nackkotorna vilket medförde en smärtsam instabilitet. Smärta och trötthet försvann, förutom bisarra symtom från hjärnan som förvärrades. Under de som jag försökte arbeta vidare ovetandes om att jag var skadad hade jag fortfarande symtom och smärtor. Utredning i fann hjärnskador men inget fel på nacken. Den här kvinnan fick till slut vård i , dock via . Efter detta valde hon att stämma försäkringsbolaget för att få ut ersättning. Trots att hade erkänt att skadorna som hade invalidiserat henne hade orsakats av olyckan och trots att försäkringsbolaget sade att de oftast följer kassans råd påstår bolaget med hänvisning till sina medicinska konsulter att det var mer sannolikt att kvinnan var psykosomatiskt sjuk än skadad i olyckan. Det var märkligt. Hennes sakkunniga vittnen, som verksamhetschefen på neurokirurgen på samt en professor i psykiatri som vittnade, sade att hon var helt frisk. Det nonchalerades totalt vid domstolsprövningen. Bolaget såg till att de hade fler medicinska konsulter närvarande vid domstolsprövningen än vad kvinnan hade. Trots att advokaten ansåg att det fanns felaktigheter i själva domstolsprövningen bifölls inte hennes klagomål. Kvinnan fick ingen ersättning från vare sig trafikförsäkring eller olycksfallsförsäkring. Socialministern hävdar att har som skyldighet att kontrollera god försäkringsstandard. På vilket sätt ska kontrollera den här typen av incidenter och aktiviteter när det gäller medicinska skäl? 3 (S): Frågan handlar om tusentals människor som får sina liv slagna i spillror. Vem som helst av oss kan drabbas när som helst. De flesta av de människor som är nackskadade har haft oturen att vara med om en trafikolycka. Trots att de har betalat sin trafikförsäkring får de inte någon ersättning. Ekonomisk ersättning kan såklart inte ersätta allting; livet är ofta förstört för de här människorna. Men det skulle ändå kunna göra någonting och ge någon form av upprättelse och ekonomisk kompensation. Det som är fruktansvärt för de här människorna är att det ofta dröjer länge innan de får rätt diagnos. Det kan dröja innan man ens kopplar skadan till trafikolyckan. Vården måste bli mycket bättre på detta område. Nästa steg är behandling. Många blir hjälpta av operation, men de får åka utomlands och med egna pengar bekosta operationerna. Det som sedan händer för de allra flesta är att de, när de har förstått att skadan är orsakad av en trafikolycka, försöker få ut pengar från försäkringsbolaget. Men det brukar resultera i en rättsprocess som kan ta åratal, eller åtminstone månader. Ofta är det dyrt, och om man förlorar betalar man både sina egna och motpartens rättegångskostnader. Här kommer vi till det största problemet i sammanhanget – att försäkringsbolagen har köpt hjälp av läkare. Det finns drygt 500 läkare som jobbar direkt för försäkringsbolagen. En del av dem har även anställningar inom den vanliga vården. Försäkringsläkarna gör i rättsprocessen gällande att den skada som patienterna har inte har något med trafikolyckan att göra. är skadan helt invalidiserande så att de inte kan arbeta eller leva ett vardagligt liv. Den medför kronisk smärta, ångest, psykiska problem och så vidare. Där det inte är klart att skadan finns försöker läkarna såklart göra gällande att det inte finns någon skada. Om det finns en skada gör de i stället gällande att den har andra orsaker. Det kan handla om att det är en arbetsskada eller något som man kallar för degenerativa förändringar, vilket är vanligt. Det betyder att man hänvisar till att skadan har uppkommit på grund av ålder. Även till väldigt unga människor säger man att skadan är degenerativ. Det är omöjligt att bevisa, och den enskilde står där och har bevisbördan på sig. Försäkringsläkarna utnyttjar sin trovärdighet som läkare i rätten. Först går ärendet till , om det råder oenighet, och sedan vidare till domstol. De som sitter där har inte medicinsk kompetens, och därför får läkarna stort inflytande i , där de regelmässigt sitter. Den skadade kommer inte ens dit. I nästa skede handlar det om domstolen, och där väger det tungt vad läkaren säger. Även om många av läkarna har kompetens jobbar de direkt för försäkringsbolagen. De är betalda av försäkringsbolagen, och det är mycket betalt de får. Det är lukrativt. På grund av detta blir domstolarnas bedömningar felaktiga. Försäkringsläkarna träffar inte ens patienterna, och behandlande läkares ord väger tyvärr lätt i sammanhanget. Någonting måste göras. Vi måste få tillsyn över försäkringsläkarna. 4 FINN (M): Jag tackar interpellanterna för en viktig fråga som lyfts upp till diskussion. Jag tackar också socialministern för ett uttömmande svar, som jag i många stycken tycker är klargörande för de svåra gränsdragningsprinciperna. Låt oss först bara titta på problemet med nackskador. Det är en av många besvärliga medicinska situationer, särskilt när man kommer in på frågor om så kallade pisksnärtsskador, och i synnerhet när det handlar om det som heter pisksnärtssyndrom, som ofta är ett långvarigt kroniskt tillstånd. Som tur är, herr talman, kan man säga att dessa pisksnärtssyndrom är relativt få i förhållande till alla nackskador som åsamkas människor, även om dessa i sig är problematiska. Detta har utretts noga av bland andra en kanadensisk forskningsgrupp. Man har gått igenom omfattande litteratur och kommit fram till hur patienten egentligen ska bemötas. Underlag finns alltså, och som socialministern påpekar är det viktigt att det är sjukvårdens ansvar att bemöta patienter på ett positivt sätt. I den andan tror jag också att det är viktigt att förstå lite av hur alliansregeringen har resonerat för att stärka patienternas rättigheter att komma till en vård som har ett bra bemötande och ett professionellt hanterande. Denna regering har, till skillnad från tidigare regeringar som har varit mycket mer passiva när det gäller att öka patienternas rättigheter och säkerhet, som nämns i socialministerns svar detaljerat tagit mått och steg kring vår lagstiftning. Jag tycker att lagstiftningen på alla områden här har avancerat på ett sätt som gör det förhoppningsfullt för utsatta grupper och deras rätt att få den vård och det bemötande som de behöver. Anledningen till att jag gick upp nu i talarstolen, herr talman, var egentligen det som skriver i sin interpellation om en frustration över att tillståndet inte är sådant ännu i den bästa av världar. Hon ger sig på den medicinska professionen i form av legitimerade yrkesutövare, i det här fallet läkare. Hon nämner explicit de privata försäkringsläkarna. Vi har försäkringsläkare som också arbetar för att skydda skattebetalarnas pengar, till exempel i och i andra system. Frågan är hur och har tänkt sig detta. Ska de också regleras i uppdraget via den tillskapade och viktiga tillsynsmyndigheten för vård och omsorg, ? Vi har en ordning som jag tycker har blivit mycket mer rättssäker tack vare alliansregeringens politik: Vi har en särskild tillsynsmyndighet som lyfter bort detta ansvar från , som i sin tur får komma med rådgivning och riktlinjer för hur vården ska bedrivas. Sedan kan när så är påkallat föra detta vidare till , som är en mycket tydligare och mer domstolsliknande myndighet som även kan avdöma och ansvarsutkräva legitimerad sjukvårdspersonal. Då kommer det viktiga. Det här handlar ju om när just den här legitimerade sjukvårdspersonalen utför hälso- och sjukvård. Precis som utredaren kom fram till är det nästan orimligt att hitta en gränsdragning som är annorlunda, för vad ska annars en läkare få göra? Ska en läkare få syssla med att till exempel skriva böcker där synpunkter kanske avges som enligt Socialdemokraterna är läkaretiskt felaktiga? Har man den friheten? Får man vara konstnär och uttrycka någonting som andra individer kanske tycker känns obehagligt? Ska in och reglera detta och kanske anmäla till att man frångår något slags läkaretik? Får man, som jag själv, bli politiker och kanske ha misshagliga åsikter enligt Socialdemokraterna, och ska detta då kunna föras fram till Inspektionen för vård och omsorg och ytterst till för att på så sätt ifrågasätta min läkarlegitimation? Var är gränsen egentligen, om man nu ska flytta detta? Jag ser det nästan som ett sluttande plan där man inte tar konsekvenserna av sin frustration. Jag tycker att den här regeringen i stället har visat på en ordning som är helt rimlig och riktig. Man tar fram ett lagrum som stärker patientens rättigheter och säkerhet, och sedan har man också myndigheter som sätter tänderna i felaktigheter. 5 Socialminister (KD): Jag vill först rikta ett tack till interpellanterna som har tagit upp de här viktiga frågorna. Det är inte alldeles lätt att reda ut vad interpellanterna egentligen syftar till att göra. Jag antar att många av de här frågorna handlar om att för få personer som är skadade upplever att de får upprättelse, och detta leder till en lång rad frågor. Då finns det väl skäl att kanske en gång till påminna om rätten som alla har att få sin sak prövad medicinskt. Man får en diagnos och sedan finns det en möjlighet att få en second opinion i det här sammanhanget, alltså att ytterligare en fackman prövar skadorna. Det sker i uppskattningsvis 25–av ärendena. En prövning kan också ske i en nämnd: , eller . Där ingår förutom läkare också lekmän, och nämnden leds av en erfaren domare. Det finns nu ytterligare förslag som handlar om att man ska ha möjlighet att också väcka talan i domstol. Det finns alltså en rad olika steg. När jag läser de här interpellationerna blir jag lite bekymrad, , över sättet att uttrycka sig. Vi pratar om en yrkesgrupp här, inte den största yrkesgruppen i landet, men den beskrivs så här: Försäkringsläkarna får betalt för att vilseleda domstolar för att spara pengar åt sina uppdragsgivare. På ett annat ställe står det att försäkringsläkarna använder det förtroende de åtnjuter som läkare för att förvilla domstolen. Ett annat citat handlar om att läkare helt kan frångå läkaretiken och medvetet vilseleda domstolen för att förhindra att den skadelidande ska få ersättning. På ytterligare ett ställe står det att deras agerande är förödande för patienterna och för rättssäkerheten. Det här är rätt kraftiga ord. Det är utomordentligt tuffa uttryck, och jag vet inte om det är en partimening att den här yrkesgruppen notoriskt är ohederlig och undergräver rättssäkerheten i . I så fall är det utomordentligt allvarligt. Desto mer förvånande är det då att Socialdemokraterna står bakom gällande lagstiftning, gällande ordning. När vi prövade att göra om patientsäkerhetslagstiftningen för att få en bättre fungerande ordning än vad vi har haft traditionellt var det viktigt att reda ut det här med olika ansvarsområden. Precis som Finn sade var det en viktig del att skilja inspektionen från det som är den normerande verksamheten och få en renodlad och mer kraftfull inspektion och ett mer aktivt uppföljningsarbete. I det sammanhanget prövades också av utredningen den fråga som vi nu diskuterar, alltså: Hur ska man pröva de försäkringsmedicinska rådgivarna? Det fanns en text om det i propositionen som alla partier i ställde sig bakom. Ingen motsatte sig detta. Det är möjligt att interpellanterna har en helt annan syn än vad partierna har. I fall skedde detta såvitt jag förstår precis före hans tid i , men det parti som han företräder har uppfattningen att det ska fungera på det här sättet. har med all sannolikhet suttit här och röstat för gällande tingens ordning. Frågan är då: Har man sitt parti bakom sig när man uttrycker sig på det här sättet och vill förändra ordningen? 6 (S): Jag vänder mig till Finn i det här första läget. Jag vet att du är läkare och har gott renommé. Jag har stor respekt också för den svenska läkarkåren generellt. Så är det. Det som bekymrar mig i det här sammanhanget är att jag inte tror att du som läkare när du ställer diagnoser ständigt och jämt i domstol skulle kunna bli dissad för dina diagnoser. Det är det vi försöker peka på. Det finns en grupp av läkare som ofta förekommer i domstolsprövningar, anlitade av försäkringsbolagen. Det är ingen stor grupp. Jag vill hävda att det inte är någon stor grupp. Jag har läst hundratals utredningar och cases där jag har sett samma läkare gång efter annan företräda försäkringsbolagens intressen och gå emot behandlande läkares diagnoser, remisser och uppfattningar. Det är där vi känner en stark oro, och det är där jag tycker att läkaretiken måste prövas. Det måste kännas ganska tufft för en läkare, en duktig specialist som du, Finn – jag vet att du är det, för jag har kontrollerat dina uppgifter och har hört gott om dig i andra sammanhang – att gång efter annan som behandlande läkare möta en second opinion som i princip är likadan i alla lägen och står i motsats till det du säger. Nackskador är jättebesvärliga. Vi lever i när nackskador är svåra att diagnostisera. Det måste ske en ganska snabb diagnos, åtminstone så att man får det på pränt, för det kan uppstå följdskador efteråt. Det är det här som vi vänder oss emot. Vi har absolut ingenting emot vår generellt duktiga läkarkår i . Det vill jag verkligen understryka för socialministern. En annan sak som är bekymmersam är det här med roll. De är satta att kontrollera försäkringsbolagen så att verksamheten bedrivs enligt god försäkringsstandard, och det är vi helt överens om. Men de har ingen koll på den medicinska kvaliteten. Det är där som skon klämmer. Det är dit vi vill komma. Det är där vi kanske egentligen skulle behöva något slags oberoende råd bestående av medicinska rådgivare som kunde användas av bägge parter vid en domstolsprövning och som inte fick närvara vid domstolsprövningen. Det säger här är att om en duktig specialist, en duktig läkare, sätter sig i en domstol och säger kanske tvärtemot vad som har sagts tidigare vid en ställd diagnos är det väldigt svårt för ansvarig domare och nämnd, om det är så vid det här tillfället, att gå emot specialistens uppfattning. Jag skulle inte våga göra det som domare, eftersom jag inte är läkare. Jag skulle ha svårt att säga: Nej, du har nog fel. Jag vet ju inte hur allvarlig den här nackskadan är, och jag ser den juridiska processen om jag är jurist. Det är det vi menar med att vi måste gå till botten med att skapa något slags tillsyn i de här fallen där den privata skaderegleringen tillkommer. Är du anställd av har du en god läkaretik och en läkarsed att följa. Så är det, för annars kan du mista läkarlegitimationen. Men om du ägnar du dig åt privat skadereglering för att hantera en människas liv och hälsa blir du inte alls kontrollerad, utan du kan i princip säga vad du vill. hoppas jag att ingen gör det, men du kan göra det utan att förlora din läkarlegitimation. Det är det vi vänder oss mot. Det är det som är den springande punkten. Jag hoppas verkligen inte att läkare sätter sig och skriver böcker eller ägnar sig åt konstnärskap, för vi har alldeles för få läkare i och skulle behöva fler. Jag hoppas att läkare ägnar tid och kraft åt att behandla och bemöta patienter på ett värdigt och bra sätt, vilket jag vet görs. Men i det här fallet finns det en lucka. Jag hoppas att vi kan hitta en samsyn i frågan om att de också måste kontrolleras utifrån de värden som finns inom . 7 (S):