prop · H103106 · 2014-03-11 00:00:00 — Dessa skillnader kan bero på att hälso- och sjukvården varken organiseras eller finansieras på samma sätt i de olika länderna, t.ex. är graden av decentralisering en sak som skiljer de nordiska ländernas vårdsystem åt. Den finska lagstiftningen om patientens ställning trädde i kraft . var därmed först ut bland de nordiska länderna att i lag fastställa övergripande patienträttigheter. I lagen behandlas bl.a. patientens rätt till god hälso- och sjukvård samt till ett gott bemötande, patientens rätt till information, patientens självbestämmande, minderåriga patienters ställning, personalens tystnadsplikt m.m. patienträttighetslag trädde i kraft . Enligt de inledande bestämmelserna ska lagen syfta till att säkerställa patientens rättigheter i enlighet med allmänna mänskliga rättigheter och mänsklig värdighet och därmed stärka dennes rättsliga ställning i förhållande till hälso- och sjukvården. Vidare ska lagen stödja det förtroliga förhållandet mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. har haft en särskild lagstiftning som reglerar patienters rättsställning. utgör bestämmelserna om patienters ställning ett avsnitt i en övergripande balk, sundhedsloven. 2013/14:106 Lagen fastställer hälso- och sjukvårdens skyldighet att säkerställa respekten för individen, dennes integritet och självbestämmande samt ansvaret för att uppfylla behovet av bl.a. lika tillgång till hälso- och sjukvård, valfrihet och tillgång till information. Den norska lagen om patient- och brukarrättigheter trädde i kraft . Lagen omfattar såväl patienter som brukare, dvs. personer som ansöker om eller mottar tjänster som omfattas av hälso- och omsorgstjänstlagen. Lagens ändamål är bl.a. att bidra till att säkerställa likvärdig tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster av god kvalitet för befolkningen. Lagens bestämmelser ska även bidra till att främja förtroendet mellan patienten och hälso- och sjukvården samt tillvarata respekten för den enskilda patientens liv, integritet och människovärde. 5.1Målet för hälso- och sjukvården Regeringens mål för hälso- och sjukvården är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad, tillgänglig och effektiv vård av god kvalitet (budgetpropositionen ). Målet signalerar att allt förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården sker för en tydlig målgrupp, befolkningen, där även de som ännu inte är patienter inkluderas. Hälso- och sjukvården ska således bedrivas på ett effektivt sätt och med ett så gott utfall för patienterna att den åtnjuter ett högt förtroende hos allmänheten. Arbetet inom hälso- och sjukvården ska särskilt inriktas på att: -säkerställa att patienterna ges möjligheter till delaktighet och självbestämmande -säkerställa att hälso- och sjukvården är kunskapsbaserad -säkerställa en god tillgänglighet och valfrihet bland en mångfald av vårdgivare -skapa förutsättningar för att hälso- och sjukvårdens resultat följs upp på ett öppet och jämförbart sätt -tillvarata kunskap och erfarenheter för att systematiskt förbättra hälso- och sjukvården. 5.2Insatser för att stärka patientens ställning Under har regeringen genom bl.a. lagstiftning och olika överenskommelser med Kommuner och Landsting (SKL) lanserat viktiga reformer som bidragit till att flytta fram positionerna när det gäller att stärka och förtydliga patientens ställning. I hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, har flera bestämmelser förts in för att stärka inflytandet, bl.a. en lagstadgad vårdgaranti och en skyldighet för landstingen att erbjuda en fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning. Regeringen har även genomfört reformer för att öka patientens valfrihet, bl.a. har alla landsting, , skyldighet att införa vårdvalssystem i primärvården. –2014 avsätter regeringen dessutom totalt till insatser nationellt och i landstingen för att stimulera utvecklingen av vårdval inom den specialiserade vården. Regeringen genomför flera andra satsningar i syfte att stimulera huvudmännens arbete, bl.a. genom den s.k. kömiljarden som syftar till att förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Andra satsningar är patientsäkerhetssatsningen, som har som mål att gradvis minska antalet undvikbara vårdskador, och PRIO – riktade insatser för personer med psykisk ohälsa. Ett omfattande arbete har även bedrivits för att minska skillnaderna inom hälso- och sjukvården. Regeringen har t.ex. beslutat om en strategi för jämlik vård 2012–2016. Strategin handlar om att synliggöra och undanröja samt följa utvecklingen av omotiverade skillnader i resultat och bemötande inom vården. Flera utredningar har dessutom tillsatts i syfte att på olika sätt stärka patientens ställning och inflytande i vården, t.ex. (S 2007:04), (S 2007:06), Patientens rätt i vården (S 2007:07), Statens vård- och omsorgsutredning (S 2011:01) och Utredningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:13). inrättades Myndigheten för vårdanalys som har i uppdrag att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamhet och förhållanden inom hälso- och sjukvården och delar av . Myndigheten genomför framför allt analyser och granskningar inom områden där det finns en tydlig förbättringspotential för patienter, brukare och medborgare. Det handlar t.ex. om att se över i vilken mån patienter, brukare och medborgare har tillgång till den information de behöver. Regeringen och SKL har samarbetat kring utvecklingen av en nationellt samordnad och kvalitetssäkrad sjukvårdsrådgivning per telefon och webb, 1177 Vårdguiden. 1177 Vårdguiden syftar till att stärka patientens ställning i vården genom att vara en naturlig och samlad ingång till det som rör den egna hälsan eller närståendes hälsa. För tillfället pågår det ett arbete med att utveckla en vårdvalsfunktion på . Vårdvalsfunktionen ska ge medborgare och patienter möjlighet att bättre kunna orientera sig mellan olika vårdgivare utifrån egna preferenser. Även andra initiativ har tagits för att öka både jämförbarheten i och informationen om vården, bl.a. öppna jämförelser och utvecklingen av e- tjänsten Mina vårdkontakter och . Med e-tjänsten Mina vårdkontakter kan patienten t.ex. beställa tid, av- och omboka tid eller förnya recept. bjöd regeringen in SKL, de branschorganisationer som organiserar de privata och idéburna vårdgivarna samt fackliga organisationer till en dialog för att ta fram en etisk plattform för vård och omsorg. Målsättningen var att öka allmänhetens insyn hos alla utförare, oavsett driftsform, avseende kvalitet, ekonomi och anställningsvillkor. 2013/14:106 har resulterat i en överenskommelse mellan de kollektivavtalsslutande parterna inom vård och omsorg som presenterades (överenskommelsen om en etisk plattform för öppenhet om kvalitet, ekonomi och anställningsvillkor hos utförare inom vård och omsorg med offentlig finansiering). har publicerat en handbok, riktad till vårdgivare, verksamhetschefer, hälso- och sjukvårdspersonal och andra som ansvarar för och arbetar med information och kommunikation till patienter och närstående (Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig – , chefer och personal 2012). ger en samlad beskrivning av lagstiftningen, föreskrifter och allmänna råd samt andra regelverk som gäller patienters ställning och rätten till självbestämmande, information, delaktighet och kontinuitet. I handboken ges bl.a. tips till vårdpersonalen om hur de på enkelt sätt kan utveckla sin kommunikation med patienterna. har även haft i uppdrag att ta fram ett utbildningspaket för fortbildning av vårdpersonal om olika aspekter av värdigt och professionellt bemötande och agerande i vården. Utbildningspaketet ska bl.a. förmedla kunskap om aktuell lagstiftning, sambanden mellan diskriminering eller social utsatthet och ohälsa, vikten av att uppmärksamma patientens egna önskemål och kunskap samt metoder för att systematiskt arbeta med bemötande som tillgänglighetsaspekt i den egna organisationen. Uppdraget har genomförts bl.a. i samverkan med och redovisades till () . För att öka patienternas möjligheter att medverka till en trygg och säker vård har tagit fram handboken till säker vård. ska delas ut av vårdpersonalen, i första hand till patienter som har eller kan få upprepade kontakter med hälso- och sjukvården och tandvården. Den innehåller vägledning och råd, förslag på frågor som patienten kan ställa och få samt information om bl.a. vilka lagar och regler som styr patientens möjligheter till inflytande i vården. SKL har, bl.a. som ett led i att förbättra patientsäkerheten, utarbetat handböcker och råd för bättre kommunikation mellan patient och vårdpersonal. I samband med genomförandet av patientsäkerhetslagen, som trädde i kraft , beslutade regeringen att ge SKL ett finansiellt bidrag för att utveckla metoder eller modeller för hur patienter och närstående dels ska kunna bidra till vårdgivarnas löpande patientsäkerhetsarbete, dels bemötas och informeras i samband med att en vårdskada har inträffat. 5.3 Problem med nuvarande förhållanden Hälso- och sjukvården ska enligt HSL främja befolkningens hälsa och ge en god vård på lika villkor och efter behov. borde patienter ha en stark ställning inom hälso- och sjukvården. offentliga gemensamma finansieringen, en sjukvård som omfattar alla, Prop. 2013/14:106 behovsprincipen och den nära politiska styrningen är till för att garantera Flera studier och enkätundersökningar visar dock på att det finns områden där patienter systematiskt har en alltför svag och ibland, åtminstone upplevd, underordnad ställning. har i flera rapporter pekat på vissa brister t.ex. när det gäller att informera patienter och ge dem möjligheter att diskutera behandlingsalternativ. Myndigheten menar att mycket tyder på att vården fortfarande domineras av ett verksamhets- och yrkesperspektiv. Även anmälningar till patientnämnderna vittnar om att vården inte tar patienten på allvar. Enligt anmälningarna upplever patienterna att vården brister i att informera om sjukdomen och dess prognos, behandling och samordning av insatser. Patienter skrivs även ut från slutenvården med bristfällig information om medicinering, återbesök, provsvar och kontaktvägar med mera. 5.3.1Vårdanalys rapport om patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård Myndigheten för vårdanalys presenterade en rapport där graden av patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård bedöms utifrån fem olika dimensioner: -Patienter som medaktörer i vården genom information och utbildning -Respekt för patienters individuella behov, preferenser och värderingar -Samordning och kontinuitet såväl inom som mellan vård och omsorg -Helhetssyn på patienter som människor med både medicinska och icke-medicinska behov -Involvering av familj och närstående i vården enligt patienters önskemål Rapporten visar bl.a. att det har gjorts vissa framsteg i för att stärka patientens ställning, bl.a. har flera steg tagits för att utveckla och förbättra informations- och utbildningsinsatser riktade till patienterna. Myndigheten för vårdanalys påpekar dock att det finns vissa uppenbara brister. Hälso- och sjukvården brister t.ex. ofta i att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. En annan svaghet är bristande samordning och samverkan mellan vårdgivare. Rapporten innehåller flera centrala rekommendationer för att öka patientcentreringen i svensk hälso- och sjukvård, t.ex. säkerställa att lagstiftningen för att stärka patientens ställning efterlevs, möjliggöra för patienten att vara medaktör i sin egen vård och engagera och involvera patienter och patientföreträdare i beslut om hälso- och sjukvårdens utveckling. 5.4Patientens ställning behöver stärkas Som framgår av ovanstående uppföljningar och utvärderingar av hälso- och sjukvården finns det trots de senaste årens insatser fortfarande brister att åtgärda när det gäller patientens ställning. Patienterna har inte fullt ut kunnat tillgodogöra sig de effekter som varit åsyftade. 2013/14:106 Sett utifrån den demografiska utvecklingen i samhället, som bl.a. innebär att andelen äldre i befolkningen förväntas öka , finns det all anledning att bygga system i hälso- och sjukvården som på ett effektivt sätt utnyttjar alla befintliga resurser. har därför patienten och dennes roll i hälso- och sjukvården lyfts fram som en viktig källa till kunskap. Även den tekniska utvecklingen i vården stärker patienters möjligheter att i allt högre grad ta ansvar för sin hälsa och i viss mån även sin egen behandling. Mycket talar för att patientens medverkan i planerings-, genomförande- och uppföljningsfasen ökar både kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården. Forskning visar att viktiga faktorer för utfallet av vårdinsatsen är patientens självkänsla och vilja att ta ansvar. Patienten bör därför ses som en partner i relationen med vårdgivaren och bör ges en aktiv roll i beslut kring den egna vården. Studier visar även att stöd till patientmedverkan och egenvård radikalt kan minska antalet läkar- och slutenvårdsbesök, minska antalet sjukskrivningsdagar och öka patienternas livskvalitet och självförtroende. En utgångspunkt för arbete har varit att förbättra förutsättningarna för en god och jämlik vård i enlighet med målen för hälso- och sjukvården som har formulerats i HSL (se avsnitt 4.1.1). En annan utgångspunkt är att det är de medicinska professionerna, vårdgivarna och ytterst sjukvårdshuvudmännen som bär det medicinska ansvaret, liksom ansvaret för vilka prioriteringar som måste göras beträffande hur vårdens resurser ska utnyttjas. Här nedan följer ett antal frågor som utredningen ansåg var de mest centrala för sitt uppdrag. Vård på patientens villkor Enligt utredningen framstår dagens hälso- och sjukvård som ett komplext system vars utveckling allt mer präglas av försök till effektivisering. I detta perspektiv är det ofta vårdorganisationen i sig och dess personal som står i fokus. Det görs och har gjorts många insatser för att förbättra den interna produktiviteten. Många av de uppföljningar som genomförts har varit kopplade till organisationens operativa verksamhet och resultat. Faktorer som står under hälso- och sjukvårdens kontroll är jämförelsevis lätta att följa upp och påverka. Andra faktorer är svårare att följa upp och avsevärt svårare att påverka. Patientens ställning har till stor del hamnat utanför fokus i samband med att vården effektiviserats. Mot bakgrund av den generella bilden av hälso- och sjukvården som organisationscentrerad har det vuxit fram en motpol inom framför allt forskningsvärlden. Teoribildningar såsom patientcentrerad vård, patientmedverkan och egenvård sätter patienten i fokus. I en patientcentrerad vård är patienten en partner i relationen med vårdgivaren och tar en mer aktiv roll i beslut kring den egna vården. Detta ställer ökade krav på hälso- och sjukvårdspersonalen att bjuda in patienten i diskussioner kring utformningen och genomförandet av vårdinsatser. På patienten ställs ökade krav på kunskaper för att han eller hon aktivt ska kunna delta i beslut och utformning av Prop. 2013/14:106 vårdinsatsen. Forskning visar att ökad delaktighet från patientens sida ökar kvaliteten i vårdinsatsen. Studier som har genomförts på patientcentrerad vård visar generellt på positiva effekter i hur patienten uppfattar den vård de erhållit. Andra effekter som identifierats är minskad personalomsättning och ett minskat antal felbehandlingar. I en studie vid undersöktes hur en modell med en patientcentrerad vårdkedja påverkade vårdresultat hos 112 patienter med höftledsfraktur. I studien kunde det bl.a. påvisas att kostnaderna sjönk i den patientgrupp där modellen tillämpades. Studien visade även att av deltagarna i gruppen blev framgångsrikt rehabiliterade jämfört i kontrollgruppen.1 Utredningen menar att patienten har blivit ett objekt med en diagnos utan koppling till person eller situation. Särskilt tydligt blir detta när patienten remitteras mellan olika vårdinstanser där patienten tvingas till att etablera nya vårdrelationer med återkommande uppbrott. Avsaknad av helhetsförståelse för individen innebär en funktionell syn som fragmenterar vårdinsatsen och patientens upplevelse. Patienten blir åskådare och inte en aktiv deltagare i de vårdinsatser som görs, hävdar utredningen. Att öka patientens kunskap är ett medel för att stärka dennes makt och inflytande. Patientens kunskaper om sitt eget hälsotillstånd är viktiga för att han eller hon ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov samt kunna ställa krav på hälso- och sjukvården. Med fördjupad kunskap kan också patientens möjlighet att analysera och göra aktiva val mellan olika vårdinsatser och vårdgivare förbättras. Enligt utredningen är den information som finns tillgänglig i mångt och mycket av övergripande natur. Lättillgänglig information om vårdens kvalitet och resultat, nedbrutet på verksamhetsnivå, saknas till stor del. Sådan information är emellertid av stor betydelse för patienter som exempelvis befinner sig i en valsituation och ska väga olika alternativa vårdgivare mot varandra. Brist på kvalitetssäkrad information från offentliga aktörer som myndigheter eller exempelvis landsting kan leda till att patienter på egen hand skapar plattformar för att jämföra vård eller dela med sig av sina egna omdömen. Exempel på detta är s.k. ratingsajter på webben. Att stärka patientens möjligheter till relevant och användbar kunskap är enligt utredningen ett medel för att stärka patientens makt. En bättre maktbalans mellan patienten och hälso- och sjukvårdens professioner skapar även bättre förutsättningar för att engagera patienten i sin egen behandling. Det är i det personliga mötet mellan en patient och behandlande vårdpersonal som mycket av den information som patienten behöver ska 1 , L., , , , I., & , J. (2009). A cost-effectiveness study of a patient-centred integrated care pathway. 2013/14:106 kommuniceras. Flera uppföljningar och utvärderingar visar att patienter inte alltid får den information som de behöver. Utredningen menar att frågan om information till patienter till stor del är en ledarskapsfråga. Var ansvaret för olika uppgifter etc. ska ligga måste givetvis vara tydligt uttalat i de ramverk som finns, men det är verksamhetschefen vid respektive mottagning och klinik som måste se till att det sker och att eventuella negativa attityder och kulturer i organisationen motverkas. Även andra aktörer i samhället kan tänkas behöva få ett tydligt angivet ansvar för att tillhandahålla patientinformation. Ökad valfrihet för patienten Med valfrihet kommer möjligheten att välja det som är bra och att välja bort det som är mindre bra. En förutsättning för att ge utrymme åt personliga preferenser och möjliggöra en sortering mellan det som är bra och det som är mindre bra, är att det finns en transparens som gör det möjligt att jämföra alternativ. Inom hälso- och sjukvården innebär detta tre centrala krav som måste uppfyllas. Det måste, för det första, finnas ett utbud som ger konkreta alternativ att välja mellan. För det andra behövs kunskap om vårdens kvalitet och medicinska resultat. Ett instrument för detta är uppföljning och utvärdering av de vårdinsatser som görs. För det tredje måste kunskapen om vårdens kvalitet och tillgänglighet m.m. komma patienten till del på ett för patienten begripligt sätt. Tjänsten Hitta och jämför vård på webbplatsen är här ett möjligt instrument. Att stärka patientens valmöjligheter kan bl.a. handla om att genom lagstiftning göra befintligt vårdutbud i än högre grad tillgängligt för patienten. finns det ett fritt vårdval som gör att patienten kan välja vårdleverantör i primärvården. Vidare finns möjligheter att välja vård i andra länder inom EU/EES-området. Utredningen lyfter fram ökad transparens, bättre patientinformation och en tydlig lagstiftning som några av de viktigaste områdena för att åstadkomma ökad valfrihet. Tillgången till information och kunskap är avgörande för att patienten ska kunna utnyttja sin valfrihet. Regeringens förslag: En ny lag, patientlagen, införs. att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning. innehåller även hänvisningar till bestämmelser om patientens ställning i andra lagar. Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen dels åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, Vissa bestämmelser ska endast gälla hälso- och sjukvårdsverk- samhet som bedrivs med ett landsting eller en kommun som huvud- Patientlagen ska inte omfatta tandvård. Följdändringar görs i några lagar med anledning av den nya lagen. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens Utredningen föreslår att omhändertagande av avlidna ska ingå i definitionen av vad som är att anse som hälso- och sjukvård enligt lagen. Utredningen föreslår vidare en definition av offentligt finansierad vård. Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser välkomnar förslaget och är överlag positiva till förslagets utformning. det är ett viktigt verktyg för att stärka och tydliggöra patientens ställning. anser att vården fortfarande domineras av ett verksam- hets- och yrkesperspektiv. Förbundet menar att det krävs ett paradigm- skifte där vi genom att flytta fokus från organisation till individ skapar förutsättningar för vårdtagarens delaktighet och självbestämmande och en grund för trygghet och tillit. patienten länge har varit en outnyttjad resurs men med stärkt inflytande och möjlighet att i ökad utsträckning påverka sin vård kommer patientlagstiftningen att leda till nöjdare patienter, ökad följsamhet, minskat antal besök hos vårdgivare och ökad effektivisering av vården. menar att eftersom patientlagen så tydligt betonar bl.a. patientcentrering och ett mer individanpassat synsätt ökar möjligheterna för personer med t.ex. annat modersmål eller från annan kulturell bakgrund att tillvarata sina intressen i vården. ombudsmannen menar att såväl enskilda patienter som patientföreningar och vårdpersonal kan bli medvetna om, och verka aktivt för, en patient- centrerad vård som utgår ifrån alla människors lika värde och rättigheter. anser att en patientlagstiftning kan skapa förut- sättningar för ett nytt tänkande och nya arbetssätt som är baserade på delaktighet i ett strukturerat partnerskap mellan patient och vårdgivare och baserad på evidens. Statskontoret anser att betänkandet brister i tydlighet och konkretisering och att det är tveksamt om betänkandet utgör ett tillräckligt underlag för beslut om en ny patientlag. avstyrker förslaget på grund av att utredningen inte förordar en rättighetslagstiftning och att tandvården inte 2013/14:106 ska ingå. Även bl.a. Nätverket mot cancer och anser att patientlagen bör innehålla rättigheter som är utkrävbara i domstol. Flera remissinstanser, bl.a. , landsting och , anser dock att en rättighetslagstiftning med möjlighet att överklaga i domstol inte skulle vara till gagn för patienterna eftersom modellen skulle vara både tids- och resursödande samt att det inte skulle leda till den maktförskjutning man vill uppnå. Vårdföretagarna, och menar att det bör finnas möjlighet till sanktioner om lagen inte följs. , Privattandläkarna, och ger stöd till utredningens förslag att patientlagen inte ska omfatta tandvård. menar att ett inkluderande av tandvården sannolikt skulle avsevärt försvåra ett genomförande och allvarligt komplicera lagstiftningen med risk att dess primära mål och syfte skulle gå förlorat. Flera remissinstanser, t.ex. , och ett flertal landsting, anser dock att tandvårdens patienter ska omfattas av den nya patientlagen. Flera instanser, bl.a. och Handikappförbunden, menar att den nya patientlagen är lättillgänglig, pedagogisk och överskådlig. Lagen är uppbyggd på ett sätt som möjliggör för envar att tillgodogöra sig dess innehåll. ombudsmän () ifrågasätter däremot starkt den valda lagtekniska konstruktionen.