prop · H103106 · 2014-03-11 00:00:00 — Regeringen delar utredningens uppfattning att det är viktigt att dessa fundamentala rättigheter är kända för såväl patienter som närstående och hälso- och sjukvårdspersonal. Det bör därför tydliggöras i patientlagen att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke och att samtycke till fortsatt vård när som helst får tas tillbaka. Undantag från bestämmelsen får endast meddelas i lag. Att en patient har rätt att tacka nej till hälso- och sjukvård eller ta tillbaka sitt samtycke till fortsatt vård kan i många fall väcka svåra etiska frågor. Det är viktigt att det för hälso- och sjukvårdspersonalens del finns möjlighet till ytterligare vägledning i form av exempelvis föreskrifter och allmänna råd. gav ut föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling. Där framgår vad personalen ska göra i det fall en patient ger uttryck för att en livsuppehållande behandling inte ska inledas eller fortsätta. Regeringen föreslår att det av patientlagen ska framgå att en patient som avstår från viss vård och behandling ska få information om vilka konsekvenser detta ställningstagande kan medföra. Informationen måste givetvis ges på ett hänsynsfullt sätt och med respekt för patientens självbestämmande och integritet. Hur samtycke till hälso- och sjukvård ska lämnas Utredningen har övervägt om det i patientlagen ska ställas krav på att samtycke till hälso- och sjukvård ska uttryckas skriftligt. En fördel med att införa krav på skriftligt samtycke kan givetvis vara att det inte skulle råda någon tvekan om huruvida patienten samtyckt till en åtgärd eller inte. Å andra sidan innebär ett skriftligt samtycke inte någon garanti för att patienten har fått nödvändig information och är införstådd med eventuella konsekvenser av den planerade vårdåtgärden. Det finns också risk för att hanteringen och administrationen av samtyckeshandlingar kan bli resurskrävande för hälso- och sjukvården. Enligt regeringens uppfattning behöver det inte kopplas något formkrav till patientens samtycke. I patientlagen ska det däremot förtydligas att en patient, om inte annat framgår av lag, kan lämna samtycke till vård skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden. Det innebär att ett samtycke till hälso- och sjukvård kan komma till uttryck genom patientens handlande, s.k. konkludent eller tyst samtycke. Patienten visar genom sitt agerande att han eller hon samtycker till en åtgärd, genom att exempelvis underlätta vid blodprovstagning. Behov av ett formaliserat samtycke kan även fortsättningsvis finnas för särskilt ingripande åtgärder vilket får regleras i speciallagstiftning. För att patienten överhuvudtaget ska kunna ta ställning till ett erbjudande om en behandlingsåtgärd är det emellertid av central betydelse att han eller hon har fått god och anpassad information om vården och behandlingen samt förstått densamma. Som framgår av avsnitt 7.3 föreslår regeringen att det i patientlagen ska förtydligas att hälso- och sjukvårdspersonalen så långt det är möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Det är i det sammanhanget som ett samtycke till att ta emot erbjuden vård bör efterfrågas och lämnas. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen har fungerade rutiner för hur informationen ska lämnas, hur man försäkrar sig om att patienten har förstått informationen samt hur man därefter ber om patientens ställningstagande. Föreskrifter om bedömningen av huruvida ett lämnat eller vägrat samtycke ska anses giltigt, med hänsyn till exempelvis patientens psykiska tillstånd, bör utarbetas (jfr dom , Arskaya mot , appl. 45076/05). Utredningen föreslog en bestämmelse som upplyser om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om hur patientens inställning till vård ska inhämtas. Regeringen delar utredningens bedömning att föreskrifter om hur samtycke i praktiken ska inhämtas får vara att anse som verkställighetsföreskrifter. Regeringen återkommer i frågan huruvida sådana föreskrifter bör tas fram och anser 2013/14:106 att det i patientlagen inte behöver införas någon sådan upplysningsbestämmelse som utredningen föreslår. Dokumentation av patientens ställningstagande Enligt patientdatalagen ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga ska en patientjournal alltid innehålla -uppgift om patientens identitet, -väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, -uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, -väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och -uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Utredningen anser att patientjournalen även ska innehålla uppgifter om patientens grundläggande ställningstagande till den föreslagna vården och behandlingen, dvs. inte endast i fråga om val av behandlingsalternativ och en ny medicinsk bedömning. Utredningen har övervägt om det ska införas en skyldighet att i alla fall dokumentera patientens samtycke till hälso- och sjukvård i patientjournalen. Det kan förefalla självklart att så ska ske men det kan dock uppstå osäkerhet om vad som ska dokumenteras. Enligt utredningens mening är emellertid patientens rätt att neka till vård eller när som helst ta tillbaka ett samtycke centralt i sammanhanget. Utredningen anser därför att patientens nekande till att ta emot viss vård eller behandling alltid ska dokumenteras i patientjournalen och föreslår en bestämmelse om detta i patientdatalagen. Regeringen ställer sig bakom utredningens bedömning, men föreslår en annan språklig utformning av bestämmelsen. Det får anses lämpligt att hälso- och sjukvårdspersonal i patientjournalen dokumenterar patientens inställning till en vårdåtgärd även i andra fall än då det finns en skyldighet i lag, exempelvis om patienten skriftligt eller på annat sätt uttryckt ett samtycke. Av föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) framgår för övrigt att vårdgivarens rutiner för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att patientjournalen innehåller uppgifter om lämnade samtycken och uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling. Uppgifter om patientens inställning till viss vård får anses rymmas inom de i 2 kap. 4 § patientdatalagen angivna tillåtna ändamålen för behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvård till vuxna Regeringens förslag: En patient ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. Regeringens bedömning: I avvaktan på förslag från Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvården m.m. (S 2012:06) bör ytterligare bestämmelser om hälso- och sjukvård till vuxna personer som saknar beslutsförmåga inte införas. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag och bedömning. Utredningen föreslår även en bestämmelse om annat än akuta insatser till personer som inte endast tillfälligt saknar Remissinstanserna: En stor del av remissinstanserna är positivt inställda till förslagen angående hälso- och sjukvård till beslutsoför- läkarförbund, och m.fl. anser att det är positivt att frågan om hälso- och sjukvård till vuxna besluts- oförmögna regleras i patientlagen i avvaktan på resultatet av Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvården m.m. Ungefär hälften av de remissinstanser som har uttalat sig i frågan, bl.a. ombudsmän (), Justitiekanslern, , , Kommuner och Landsting (SKL) och flera landsting som t.ex. och läns landsting, ställer sig negativa till båda bestämmelserna om vård utan samtycke (3 kap. 4 och 5 §§ i utredningens förslag till patientlag) eller i vart fall till bestämmelsen om annat än akuta insatser till personer som inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka (3 kap. 5 §). De flesta anser att man bör avvakta förslagen från Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvården m.m. avstyrker å sin sida enbart förslaget till 3 kap. 4 §, på den grunden att det saknas en konsekvensanalys av bestämmelsen. En viktig fråga är hur patientens tidigare uttryckta vilja ska beaktas, t.ex. motstånd till blod- Skälen för regeringens förslag och bedömning Regeringen föreslår i avsnitt 8 att det av den nya patientlagen tydligt ska framgå att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan Vidare föreslås att det bättre ska framgå på vilka sätt patienten kan vara delaktig i sin vård (avsnitt 11). emellertid personer som saknar förmåga att ge uttryck för själv- bestämmande, genom att exempelvis ge samtycke till vård. måga kan vara tillfällig eller mer varaktig. I brist på lagbestämmelser på området saknar hälso- och sjukvården och dess personal tydlig vägled- ning om på vilka grunder vård ändå kan ges till dessa personer. denna bakgrund beslutade regeringen att tillkalla en särskild 2013/14:106 utredare med uppdrag att lämna förslag till en enkel och ändamålsenlig reglering avseende personer som på grund av att de är beslutsoförmögna helt eller delvis saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst eller forskning (S 2012:06). Utredningen ska redovisa sitt uppdrag . Inom hälso- och sjukvården uppkommer ofta situationer då personer av olika anledningar saknar möjlighet att ge samtycke till nödvändiga vårdinsatser. Det handlar framförallt om akuta situationer då en person exempelvis är medvetslös och sjukvårdsinsatser måste vidtas för att rädda personens liv eller i övrigt för att undvika svåra konsekvenser för den enskildes hälsa. Det legala stöd som kan åberopas vid dylika situationer är möjligen 24 kap. 4 § som reglerar under vilka förutsättningar ett handlande i en nödsituation kan vara fritt från straffrättsligt ansvar. Enligt denna bestämmelse kan nöd föreligga när fara hotar bl.a. liv eller hälsa. En gärning som någon begår i nöd utgör brott endast om den är oförsvarlig med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt. Enligt utredningens uppfattning bör hälso- och sjukvårdens insatser i den här typen av situationer ha stöd i den lagstiftning som reglerar patientens ställning och inte i uttolkning av allmänna regler i . Utredningens förslag innebär att patienten ska beredas den hälso- och sjukvård som behövs för avvärjande av fara som akut hotar patientens liv eller hälsa även om hans eller hennes vilja, på grund av medvetslöshet eller av annan orsak, inte kan utredas. Det handlar följaktligen om sådan nödvändig vård som inte kan anstå tills en patient eventuellt själv kan ta ställning till åtgärden. Det kan både handla om personer som endast tillfälligt saknar förmåga att uttrycka sin vilja och om personer som av olika anledningar mer varaktigt får anses sakna beslutskompetens men som befinner sig i en nödsituation. Med annan orsak avses enligt utredningen bl.a. att patienten, utan att vara medvetslös, är så påverkad av de omständigheter som i det enskilda fallet får sägas utgöra själva nödsituationen, att han eller hon inte kan uttrycka sin vilja. Det kan handla om att patienten är okontaktbar på grund av han eller hon befinner sig i chock, eller är på väg in i medvetslöshet. Vidare kan patienten t.ex. vara så påverkad av narkotiska preparat eller dylikt att det är omöjligt att utröna patientens uppfattning. Hur en patient ska anses tillfälligt sakna möjlighet att uttrycka sin vilja måste enligt utredningen kunna variera utifrån den aktuella situationens art. ett akut eller i övrigt nödvändigt omhändertagande pågår får en nödsituation fortfarande anses vara för handen. När så är fallet och patienten fortfarande inte är i stånd att uttrycka sin vilja ska vård inte längre kunna ges med stöd i den föreslagna bestämmelsen. Bestämmelsen ska inte heller tillämpas för att fortlöpande kunna bereda en beslutsinkompetent patient vård och omsorg. Lagrådet påpekar att som förslaget till 4 kap. 4 § patientlagen är Prop. 2013/14:106 formulerat täcker bestämmelsen även det fallet att en patient inte endast tillfälligt är ur stånd att samtycka till vården. I sådana fall torde enligt praxis vård lämnas i betydligt större utsträckning (jfr SOU 2013:2 s. 181 f.). Stöd för detta har ansetts kunna hämtas från allmänna nödregel (24 kap. 4 §), vilken inte bara tar sikte på akut eller överhängande fara. Enligt Lagrådet bör det inte göras några ändringar i nuvarande rättsläge och praxis i avvaktan på de bedömningar som kommande förslag från Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvården m.m. ger upphov till. Lagrådet förordar därför att förevarande paragraf begränsas till att gälla fall då patientens vilja tillfälligt på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. Fall då en patient är ur stånd att samtycka till vården bör enligt Lagrådet tills vidare lämnas oreglerade i den nya lagen. Regeringen vill framhålla att den nämnda utredningens direktiv inte är begränsade till att lämna förslag enbart i fråga om personer som mer varaktigt saknar beslutsförmåga. Utredningen kan således även komma att lämna förslag när det gäller personer som endast tillfälligt saknar förmåga att uttrycka sin vilja. För att inte riskera att föregripa utredningens arbete skulle därför den föreslagna bestämmelsen behöva utgå helt och hållet. Regeringen anser emellertid att det är angeläget att möjligt ge stöd för hälso- och sjukvårdens insatser i akuta situationer i speciallagstiftning. Det finns därför skäl att inte avvakta utredningens förslag utan redan nu i den nya patientlagen reglera vad som får anses utgöra praxis i hälso- och sjukvården när det gäller akuta insatser för patienter vars vilja inte kan utredas. Att som Lagrådet förordar begränsa paragrafens tillämpningsområde till att enbart omfatta fall då patientens vilja tillfälligt inte kan utredas är enligt regeringens mening mindre lämpligt av den anledningen att det inte alltid står klart om t.ex. en medvetslös person bara är tillfälligt beslutsoförmögen. Patienten kan ju exempelvis dessutom vara dement eller psykiskt sjuk. Regeringen ställer sig således bakom utredningens förslag till reglering. Eftersom bestämmelsen enbart ska kunna tillämpas när det handlar om att rädda en persons liv eller att undvika svåra konsekvenser för dennes hälsa bör dock den föreslagna lagtexten förtydligas på så sätt att det framgår att det ska vara fråga om akuta och allvarliga hot mot liv eller hälsa. Utredningen lämnar även förslag om hur icke akut hälso- och sjukvård ska kunna ges till patienter som inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till hälso- och sjukvård. Regeringen anser att detta är en mycket komplicerad fråga som bl.a. innebär flera svåra etiska överväganden. Det finns därför anledning att avvakta med införandet av en bestämmelse som reglerar frågan tills Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvården m.m. redovisat sina slutsatser. 2013/14:106 10 Barnets inflytande över sin vård Regeringens förslag: När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens Utredningen föreslår att barnets bästa ska beaktas där hälso- och sjukvård ges till barn. Remissinstanserna: Remissinstanserna instämmer i utredningens förslag eller har inte framfört några synpunkter. det är bra att perspektivet på barnets bästa tydliggörs. efterlyser ett förtydligande om hur barnets bästa kan bedömas och på vilket sätt bestämmelsen är avsedd att få konkret betydelse. kommun och kommun anser att definitionen av vem som räknas som barn bör framgå av lagtexten. vägledning bör tas fram som innehåller en samlad information om hur regelverket ser ut gällande barns ställning i vården. Skälen för regeringens förslag Av FN:s konvention om barnets rättigheter () följer att vid alla åtgärder som rör barn ska barnets bästa komma i främsta Enligt svensk rätt avses med barn en person som inte uppnått myndighetsåldern, dvs. En sådan tolkning är också i enlighet med Målet för regeringens barnrättspolitik är att barn och unga ska respekteras och ges möjlighet till utveckling och trygghet samt delaktig- het och inflytande. Barnrättspolitiken syftar till att ta till vara och stärka barnets rättigheter och intressen i samhället, med utgångspunkt i barn- antog en strategi för att stärka barnets rättigheter i (prop. 2009/10:232). Strategin gäller för alla offent- liga aktörer och ska vara ett verktyg i arbetet med barnets rättigheter. strategin framgår bl.a. att all lagstiftning som rör barn ska utformas i strategin och stöder ett flertal insatser på området, bl.a. genom en överenskommelse med Kommuner och Landsting om att stärka barnets rättigheter i verksamheter i kommuner och landsting. Barnets bästa behöver tydliggöras I stadgas att vid alla åtgärder som rör barn ska barnets bästa komma i främsta rummet. Principen om barnets bästa ska vara väg- ledande för såväl offentliga och privata institutioner som för vårdnads- Regeringen anser att barnets bästa ska vara vägledande i de svåra ställningstaganden som behöver göras inom hälso- och sjukvårdens Vad som är barnets bästa är inte definierat i hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, eller . barnets bästa är, enligt regeringen, en process med flera steg. sjukvårdspersonalen måste beakta vetenskap och beprövad erfarenhet samt, beroende på barnets ålder och mognad, inhämta underlag från vårdnadshavare. I relevanta sammanhang kan underlag även behöva inhämtas från andra yrkespersoner som har kunskap om barnet, med de begränsningar som kan finnas på grund av sekretess och tystnadsplikt. Vidare behöver hälso- och sjukvårdspersonalen beakta det som barnet själv ger uttryck för i enlighet med artikel 12. Utgångspunkten i barnets bästa är respekten för barnets fulla människovärde och integritet. Vad som är barnets bästa måste således avgöras i varje enskilt fall. Principen om barnets bästa får emellertid inte medföra att barns och vårdnadshavares åsikter och inställning till en vårdåtgärd åsidosätts. Vid bedömningen av barnets bästa i det enskilda fallet bör i stället stor vikt läggas vid barnets, och även vårdnadshavarens, möjlighet till inflytande. Processen att komma fram till barnets bästa kräver ett aktivt övervägande i det enskilda fallet. Barnets liv och hälsa måste skyddas, men barnets integritet, rätt att uttrycka sin åsikt och rätt till inflytande måste även beaktas vid en bedömning av vad som är det enskilda barnets bästa i den aktuella situationen. Både hälso- och sjukvårdpersonal och vårdnadshavare bör ge barnet möjlighet att uttrycka sin inställning samt underlätta barnets delaktighet i hälso- och sjukvården. Vårdpersonalens arbete i denna del är komplext då man, beroende på barnets ålder och mognad, både ska beakta barnets behov och önskningar, samverka med barnets vårdnadshavare och ge barnet skydd i utsatta situationer. Principen om barnets bästa bör beaktas i den dagliga verksamheten när barn får vård och bör tjäna som en vägledning inom hälso- och sjukvårdsverksamheter i övrigt. Detta innebär att barn bör ges möjlighet att uttrycka sina åsikter även i dessa sammanhang. Regeringen delar utredningens bedömning att en bestämmelse om barnets bästa bör införas i patientlagen. Enligt utredningens förslag ska barnets bästa beaktas där hälso- och sjukvård ges till barn. Principen ska enligt utredningen därmed även beaktas vid uppbyggnaden av system och rutiner inom hälso- och sjukvården och vid exempelvis utformning av lokaler. Enligt regeringens mening ligger sådana frågor utanför patientlagens tillämpningsområde. Regeringen föreslår i stället en bestämmelse med innebörden att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Stöd och vägledning till hälso- och sjukvårdspersonalen anser att en vägledning bör tas fram som innehåller en samlad information om hur regelverket ser ut gällande barns ställning i vården. Regeringen håller med om att det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen har kunskap om vilka regler som styr barnets bästa och barnets rätt till inflytande och information inom hälso- och sjukvården. I detta sammanhang kan meddelandeblad Barn som söker hälso- och sjukvård ge viss vägledning. Utredningen lyfter även fram den standard för hälso- och sjukvården som för sjuka barns behov (NOBAB) har utarbetat utifrån . Barns inställning till vård Regeringens förslag: När patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens Utredningen föreslår även en upplysningsbestämmelse om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar närmare föreskrifter om hur mognadsbedömningar av barn ska göras. Remissinstanserna: Den övervägande majoriteten av remiss- instanserna instämmer i utredningens förslag eller har inte framfört några anser att det är positivt att barnets rätt till Myndigheten anser dock att rätten att höras kunde framhållas ytterligare och refererar till 11 kap. 10 § socialtjänstlagen. och betonar vikten av att inte barn med funktionsnedsättning diskrimineras när det gäller rätten att komma till tals i sin vård och behandling. Det är också viktigt att under- lätta för barn med andra språk än svenska som modersmål att kunna uttrycka sina åsikter. , , Kommuner och Landsting (SKL), och Svensk sjuksköterske- förening m.fl. delar utredningens uppfattning att det inte är lämpligt eller ens möjligt att införa någon fast åldersgräns när det gäller barns möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården. Flera remissinstanser som , och flera landsting, bl.a. läns landsting och läns landsting, anser att berörd myndighet bör få i uppdrag att ta fram vägledning och riktlinjer för mognadsbedömningar av barn. styrelsen ställer sig tveksam till att mognadsbedömningar ska regleras mer detaljerat i en föreskrift eller i lag än den föreslagna bestämmelsen. Skälen för regeringens förslag I stadgas en rätt för alla barn som är i stånd att bilda egna åsikter att fritt uttrycka dessa. mänskliga rättigheter och biomedicin, som undertecknat men inte ratificerat, finns regler om samtycke och regler till skydd för personer som inte är förmögna att avge ett samtycke. fastslår att barnets åsikt successivt ska bli en alltmer avgörande faktor i takt med att barnet blir äldre och alltmer moget. För att en patient ska kunna ta ställning till frågan om vilken vård som ska ges, och eventuellt lämna samtycke till en vårdåtgärd, måste han eller hon ha förmåga att förstå den information som lämnas och överblicka konsekvenserna av sitt eget beslut. Man brukar ibland tala om besluts- kompetens även i detta sammanhang. I fråga om vuxna människor, dvs. personer , föreslår regeringen i avsnitt 8 att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av lag. kan också anses vara beslutskompetenta i en viss vårdfråga, beroende på deras mognadsgrad och utveckling. Frågan om vilket inflytande barn ska ha i medicinska frågor är dock komplicerad och har avhandlats bl.a. i ett Prop. 2013/14:106 antal rättsfall och uttalanden.1 Centralt i diskussionen om barns möjlighet till inflytande är konflikten mellan å ena sidan barnets rätt till självbestämmande och integritet, och å andra sidan barns behov av skydd samt vårdnadshavarnas möjlighet att utöva sin skyldighet att tillgodose barnets behov.