prop · H103106 · 2014-03-11 00:00:00 — I förarbetena till den nationella vårdgarantin konstaterar regeringen att en förutsättning för att vårdgarantin ska gälla är att nödvändiga beslut redan har fattats. Ett sådant beslut kan vara att en patient har behov av ett besök inom någon form av specialiserad vård eller att patienten har behov av en behandling. Detta innebär att vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patienter som har samma sjukdom som mellan olika sjukdomsgrupper. Sådana prioriteringar ska alltid utgå från den av fastställda prioriteringsordningen (nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården). Prioriteringsordningen innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Enligt regeringen måste arbetet med prioriteringar inom 2013/14:106 hälso- och sjukvården fortgå som vanligt utifrån prioriteringsordningen. Vårdgarantin ändrar inte detta. Utredningen påpekar att det måste vara möjligt att generellt förbättra vårdens tillgänglighet och följa prioriteringsbestämmelsen i lagstiftningen. har i uppdrag att följa upp och utvärdera vårdgarantin och kömiljarden. I uppdraget ingår det att studera eventuella undanträngningseffekter av dessa båda reformer. I sin senaste rapport framhåller att det är svårt att bekräfta om det förekommer undanträngningar. Myndigheten menar att eventuella undanträngningar kan vara en effekt av förändrade rutiner och effektivisering av vården. Kritiken mot vårdgarantin har inte enbart handlat om risken för eventuella undanträngningar utan även att den inte omfattar hela vårdkedjan och att tidsgränserna i garantin borde kunna skärpas. uppföljning av vårdgarantin visar dessutom att kännedomen och kunskapen om vårdgarantin och dess regelverk är relativt låg hos både allmänhet och hälso- och sjukvårdspersonal. En majoritet av remissinstanserna anser att vårdgarantin behöver utvecklas till att omfatta fler delar i vårdkedjan. Utredningen gör bedömningen att vårdgarantin bör vidareutvecklas och att det är särskilt angeläget att prioritera att diagnostiska åtgärder omfattas av garantin. Utredningen anser dock att det är viktigt att samtliga landsting når upp till utfästelserna i vårdgarantin, vilket några landsting inte klarar, innan några förändringar görs. Regeringen delar utredningens bedömning. Att det finns en vårdgaranti som inte efterlevs riskerar att urholka legitimiteten för hälso- och sjukvården. Det är först när patienterna känner till vilka möjligheter de har att få vård inom garantins tidsgränser och de faktiskt, om de så önskar, erbjuds denna vård som vårdgarantin kan uppfyllas. Regeringen anser däremot att tillgängligheten till hälso- och sjukvården behöver förbättras ytterligare och avser därför att fortsätta prioritera frågan. Inom ramen för den s.k. kömiljarden bedrivs det t.ex. ett antal samverkansprojekt som syftar till att det ska bli lättare att följa patientens kontakter med vården, t.ex. när det gäller diagnostiska åtgärder och återbesök. Målet är kömiljarden ska kunna vidareutvecklas så att landstingen ska kunna belönas för fler led i patientens väg genom vårdkedjan. När det gäller diskussionen om kortare tidsgränser vill regeringen understryka att det inte finns något som hindrar landstingen att besluta om kortare tidsgränser än vad som följer av den nationella vårdgarantin, något som redan skett i vissa fall t.ex. i (). SLL:s vårdgaranti skiljer sig från den nationella då besök till primärvården ska ske och väntetiden till nybesök till specialistmottagning måste ske jämfört i den nationella vårdgarantin. Kömiljarden stimulerar dessutom till en utveckling med kortare tidsgränser eftersom regeringen och SKL har kommit överens om att landstingen, för att få del av medlen, ska kunna erbjuda vård än vad som är reglerat i förordningen om vårdgarantin. var kravet att landstingen skulle kunna erbjuda såväl besökssom behandlingsgaranti inom den specialiserade vården . Regeringen har för avsikt att även fortsättningsvis följa upp Prop. 2013/14:106 vårdgarantin och kömiljarden, och det kommer ingå som en del av den samlade uppföljningen av patientlagen (se avsnitt 17.2). Frågan om vårdgarantin påverkar prioriteringarna i vården kommer att ingå i uppföljningen. 15.2Fast vårdkontakt, fast läkarkontakt och individuell plan Möjligheten att få en fast vårdkontakt, fast läkarkontakt och individuell plan är viktig för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården genom att den ökar den enskildes möjlighet till inflytande och självbestämmande. Möjligheten är dessutom viktig i arbetet med att tillgodose patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet. Möjligheten till en fast vårdkontakt gäller att patienten ska få en fast vårdkontakt om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet, eller om patienten begär det. innebär att patienten ska få en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att samordna Syftena med bestämmelsen är framför allt att stärka patientens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för sam- ordning och kontinuitet. Det är verksamhetschefen som ansvarar för att det utses en fast vårdkontakt för patienten. Enligt förarbetena (prop. 2009/10:67) ska vårdkontakten alltid utses på patientens begäran, oavsett om det anses behövligt eller inte. Detta gör att patientens egen upp- fattning om hans eller hennes behov blir styrande. När en fast vård- kontakt utses ska patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses så långt det är möjligt och patienten ska vara delaktig i processen. Beroende på vilka medicinska och övriga behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon i hälso- och sjuk- vårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som t.ex. Försäkrings- Då vissa patienter har kontakter med flera olika delar av sjuk- vården, olika enheter, vårdgivare och och landstings- hälso- och sjukvård kan de få mer än en fast vårdkontakt. fasta vårdkontakterna ska då samverka och samordna vårdens insatser för en enskild patient. Samordning av insatser och förmedling av informa- tion med t.ex. andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas. verksamhetschefen som har ansvaret för den fasta vårdkontakten, vilket 2013/14:106 innebär att vårdkontaktens ansvarsområde begränsas av verksamhetschefens. presenterade en uppföljning av den aktuella bestämmelsen som visade att mindre än hälften av vårdgivarna har haft patienter som fått en fast vårdkontakt. Uppföljningen visade även att många verksamheter inte har rutiner för hur en fast vårdkontakt ska arbeta. menade att bestämmelsen inte är särskilt väl känd bland hälso- och sjukvårdsverksamheterna och dess personal eller patienterna. Genom att en motsvarighet till bestämmelsen i HSL om fast vårdkontakt förs in i patientlagen är regeringens förhoppning att bestämmelsen börjar tillämpas i ökad utsträckning i hälso- och sjukvården och således att fler patienter får tillgång till en fast vårdkontakt. I avsnitt 14 föreslås att patienten ska kunna få tillgång till en fast vårdkontakt även i ett annat landsting. 15.2.2Möjligheten till en fast läkarkontakt För många människor, kanske speciellt dem med sådana hälsoproblem som innebär att de ofta behöver kontakt med hälso- och sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta samma läkare. Detta gäller inte minst många äldre. En viktig åtgärd för att skapa trygghet och kontinuitet i vårdkontakten är den regel om att en patient ska få tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården som finns i HSL. har skyldighet att organisera primärvården så att invånarna kan få tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Regelns syfte är att garantera tillgång till en viktig kompetens inom primärvården och att säkerställa kontinuiteten för den enskilda patienten. Den fasta läkarkontakten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I ansvaret ingår även att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. Genom att patienten har möjlighet att välja en fast läkarkontakt förbättras möjligheterna till en förtroendefull relation mellan läkare och patient. I avsnitt 14 föreslås att en patient ska kunna välja en fast läkarkontakt även i andra landsting. Individuell plan ska upprättas vid behov När en person har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård ska landsting och kommun tillsammans upprätta en individuell Bestämmelser om detta finns i både HSL och socialtjänstlagen Planen ska upprättas när ett landsting eller en kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till detta. När det är möjligt ska planen upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska även ges möjlighet att delta vid upp- rättandet av planen om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig Prop. 2013/14:106 detta. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ansvarar för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller samt om det är kommunen eller som har huvudansvar för planen. Enligt flera uppföljningar upprättas det för få individuella planer , vilket är ett tecken på att lagstiftningen inte har fått genomslag i alla kommuner och landsting. Det pågår därför ett arbete inom ramen för regeringens satsning PRIO psykisk ohälsa som syftar till att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting så att fler individuella planer upprättas. Regeringens förslag: Ett förtydligande görs i lagen om patientnämndsverksamhet m.m. med innebörd att patientnämnderna ska tillhandahålla, inte enbart hjälpa patienter att få, den information som de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården. I patientlagen införs en bestämmelse om patientnämndernas uppgifter. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Utredningen föreslår att patientnämnderna ska erbjuda patienter den information som de behöver för att kunna tillvarata sina intressen i vården. Remissinstanserna: En majoritet tillstyrker eller har inget att erinra mot förslagen. Handikappförbunden anser att förslaget är bra då det stärker och förtydligar nämndernas ansvar i relation till patienterna. kommun anser att ett förtydligande om patientnämndens verksamhet bättre tillmötesgår patienternas behov av råd och stöd för att tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvårdsfrågor. kommun och anser att patientnämndens verksamhet och roll måste förtydligas. Skälen för regeringens förslag: Kommuner och landsting är, enligt lagen om patientnämndsverksamhet m.m., skyldiga att ha en patientnämnd (eller motsvarande) i sin nämndorganisation. Nämnderna har till uppgift att stödja och hjälpa patienter. Som framgår av avsnitt 4.1.2 ska patientnämnderna utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att 1.hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, 2.främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 3.hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt 4.rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. 2013/14:106 Det framgår inte direkt av lagstiftningen att patientnämnderna ska informera patienterna i olika frågor, även om det förmodligen ligger i begreppet att hjälpa patienter att få den information de behöver. Enligt några remissinstanser sker detta i praktiken . Enligt utredningens bedömning bör lagstiftningen ändras så att det tydligare framgår att patientnämnderna har i uppdrag att informera enskilda patienter, bl.a. i frågor som rör den nya patientlagen. Utredningen föreslår därför att patientnämnderna ska erbjuda patienter den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården. Regeringen instämmer i utredningens bedömning att lagen om patientnämndsverksamhet m.m. bör förtydligas. Eftersom patientnämnderna även har i uppdrag att hjälpa patienter att få information av medicinsk karaktär som nämnderna själva inte kan bistå med, bör det i lagen anges att nämnderna ska tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information som de behöver. Patientnämndernas verksamhet är central för patienter med behov av stöd och hjälp. Vidare behöver kännedomen om verksamheten öka. Regeringen ställer sig därför bakom utredningens förslag att en bestämmelse som informerar om patientnämndernas uppgifter ska föras in i patientlagen (jfr s. 41 f. angående patientlagens lagtekniska utformning). 17 Stöd till genomförandet och uppföljning Regeringen anser att det finns behov av vissa förberedande insatser för att lagförslagen ska kunna genomföras på ett effektivt sätt och således får den effekt som regeringen önskar, dvs. stärkt ställning och inflytande för patienten. Regeringen har därför i budgetpropositionen aviserat att man avser att avsätta totalt – 2016 för att bl.a. stödja olika informationsinsatser och för att följa upp den nya lagen. Beslut om dessa insatser kommer att tas . Uppföljning ur ett patientperspektiv Regeringens bedömning: Berörda myndigheter bör ges i uppdrag att följa upp genomförandet och konsekvenserna av regeringens förslag. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna: De remissinstanser som har kommenterat frågan har inget att invända eller är övervägande positiva i sina kommentarer. tycker att det är bra om någon myndighet följer upp lagstiftningen då patientlagen endast innehåller indirekta rättigheter och förmåner som inte är utkrävbara i domstol. att bristen på sanktionsmöjligheter gör det särskilt viktigt att lagen följs upp och utvärderas ur ett brukarperspektiv. och anser att patientlagen behöver följas upp och utvärderas ur ett patient- och brukarperspektiv. Patientorganisationerna bör ha en roll i detta. anser att patientens rätt att välja vårdgivare över landstingsgränserna, vårdgarantin och frågor om samtycke bör belysas särskilt. anser att fokus på uppföljningen bör ligga på patienternas rätt till en likvärdig och jämlik vård oberoende av bostadsort. vill särskilt lyfta fram att det är viktigt att följa reformens genomförande ur ett barnrättsperspektiv. Kommuner och Landsting (SKL) och ett flertal landsting, bl.a. och läns landsting, anser att uppföljningen även bör omfatta frågor om bl.a. landstingens prioriteringsarbete, de förändrade förutsättningarna till följd av ökat ansvar för öppenvård av patienter som kommer från andra landsting och reformens ekonomiska konsekvenser. Skälen för regeringens bedömning: Vid sidan av det tillsynsansvar som vilar på Inspektionen för vård och omsorg när det gäller de lämnade förslagen har regeringen för avsikt att återkomma med kompletterande uppdrag till berörda myndigheter avseende uppföljning av patientlagen. Uppföljningen syftar till att säkerställa att den nya lagen och övriga ändringar i lagstiftningen följs och således får den effekt som regeringen önskar, dvs. stärkt ställning och inflytande för patienten. Uppföljningen bör bl.a. ske ur ett tydligt medborgar- och patientperspektiv. Det har visat sig att många viktiga reformer och initiativ som syftar till att stärka patientens ställning inte har genomförts i hälso- och sjukvården på det sätt som var avsett. Som ett exempel kan nämnas de ändringar i hälso- och sjukvårdslagen som trädde i kraft , närmare bestämt reglerna om fast vårdkontakt, ny medicinsk bedömning och utökad information till patienten. Som tidigare nämnts har haft i uppdrag att följa upp hur lagändringarna har tillämpats, vilken effekt de har fått och hur väl patienter, personal och hälso- och sjukvårdsverksamheter känner till de aktuella bestämmelserna. I framkommer det att bestämmelserna inte är särskilt väl kända bland vare sig hälso- och sjukvårdsverksamheterna, professionerna eller patienterna. Uppföljningen visar även att få patienter har fått tillgång till en fast vårdkontakt och att få landsting har tagit fram direktiv för hur regeln om en ny medicinsk bedömning ska tillämpas. Frågor som kan vara särskilt relevanta för en uppföljning av genomförandet av patientlagen är således hur patienternas valmöjligheter tillgodoses, tillgången till fast vårdkontakt och en ny medicinsk bedömning samt genomförda informationsinsatser. Den nationella vårdgarantins effekter när det gäller väntetider, möjligheterna till och utnyttjandet av vård hos andra vårdgivare, eventuell förekomst av undanträngning liksom eventuella effekter och andra ledtider som inte omfattas av garantin bör också följas. I uppföljningen bör det ingå att se över de nya möjligheterna att välja öppen vård i andra landsting än hemlandstinget. Det är av stor vikt att förslaget inte medför någon negativ påverkan på medicinska behov och prioriteringar. I den här delen av uppföljningen bör det även ingå att se över förslagen om att det är hemlandstingets remissregler som ska gälla 2013/14:106 och att ekonomiska åtagande inte ska innefatta de merkostnader för t.ex. resor och uppehälle som en patient eventuellt ådrar sig i samband med ett vårdtillfälle i ett annat landsting (se avsnitt 14.1). Kännedomen hos patienter, personal och hälso- och sjukvårdsverksamheter om den nya lagen bör också studeras. Uppföljningen bör uppmärksamma konsekvenser och effekter för patienter, personal och hälso- och sjukvårdsverksamheter liksom huvudmän. Uppföljningen bör bl.a. omfatta frågor om landstingens prioriteringsarbete, de förändrade förutsättningarna till följd av ökat ansvar för öppenvård av patienter som kommer från andra landsting och reformens ekonomiska konsekvenser. Eventuella skillnader mellan kvinnor och män, utrikes och inrikes födda och personer med olika utbildningsbakgrund bör uppmärksammas i uppföljningen av samtliga förslag. Om uppföljningen visar på ett bristande genomförande och/eller oförutsedda effekter är det viktigt att orsakerna till detta redovisas på ett tydligt sätt, vilket möjliggör för regeringen att antingen justera lagstiftningen eller överväga andra åtgärder. Regeringens förslag: Den nya lagen och lagändringarna ska träda i kraft . Bestämmelsen om landstingens skyldighet att erbjuda öppen vård till patienter som kommer från andra landsting gäller inte vård som ges enligt avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som ingåtts före ikraftträdandet, så länge avtalet gäller. Efter ikraftträdandet får avtalet inte förlängas utan att bestämmelsen beaktas. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Större delen av remissinstanserna har inte uttalat sig om förslagen. Skälen för regeringens förslag: Regeringen har för avsikt att stödja förberedelsearbetet och genomförandet av patientlagen (se avsnitt 17.1). Det handlar framförallt om informationsinsatser. Enligt regeringen skulle ett påskyndat ikraftträdande inte gagna patienterna då det finns risk för att nödvändiga rutiner etc. för att uppfylla de nya kraven inte hinner komma på plats hos de olika vårdgivarna. Regeringen föreslår därför att lagförslagen ska träda i kraft . Förslaget i det nya andra stycket i 4 § hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, om att landstingen ska erbjuda öppen vård åt dem som omfattas av andra landstings ansvar för hälso- och sjukvård, på i princip samma villkor som de som gäller för de egna invånarna, kräver inte några övergångsbestämmelser för ikraftträdandet när det gäller den hälso- och sjukvård som bedriver i egen regi. När det däremot gäller den vård som ges enligt avtal med privata Prop. 2013/14:106 vårdgivare gör regeringen, liksom utredningen, en annan bedömning. gällande avtal har ingåtts utifrån de legala förutsättningar som gällde vid tecknandet av avtalen. Enskilda avtal kan exempelvis innehålla klausuler om att vårdgivaren uteslutande får behandla egna invånare. Avtalen kan också innebära att den privata vårdgivaren i första hand ska behandla egna invånare och först i andra hand patienter som kommer från andra landsting, oavsett vilka medicinska behov patienterna har. Avtalen kan även innehålla särskilda regler om ersättning etc. som skulle kunna bli svåra att tillämpa med de ändringar som föreslagits. Den nämnda bestämmelsen bör därför inte gälla vård som ges enligt avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som träffat med vårdgivare före lagens ikraftträdande, så länge avtalet gäller. Efter ikraftträdandet bör ett sådant avtal inte få förlängas utan att 4 § första stycket HSL beaktas. En övergångsbestämmelse med denna innebörd föreslås därför. Regeringens bedömning: Förslagens påverkan på det kommunala självstyret är begränsad. Denna begränsade påverkan får anses vara nödvändig med hänsyn till önskan att stärka och tydliggöra patientens ställning i hälso- och sjukvården. Förslagen bedöms således vara proportionerliga och därmed godtagbara. Förslagen innebär marginella kostnadsökningar för landstingen. Förslagen medför även kostnader för staten engångsvis för stöd till genomförandet och uppföljningen av den nya lagen. Förslagen kan medföra positiva konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Förslaget om fritt val av utförare kan leda till ökad konkurrens, vilket bör gynna även små företag. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna har inte haft några invändningar mot utredningens bedömning eller har inget att erinra Statskontoret menar att en analys av i vilken utsträckning den förslagna lagstiftningen påverkar kommunernas och landstingens verksamhet och om det får effekt på deras ekonomi bör vara mer ingående än de resonemang som presenteras i betänkandet. Kommuner och Landsting (SKL) och flera landsting vill beröra att lagförslaget kommer att påverka landstingens möjligheter att genomföra egna prioriteringar inom den öppna vården. De förordar att det inom ramen för det föreslagna nationella utvecklingsarbetet som avser att stödja genomförandet av patientlagen görs särskilda satsningar på frågorna om sjukvårdshuvudmännens prioriteringar inom hälso- och Uppföljningen av reformen bör även omfatta frågor om bl.a. landstingens prioriteringsarbete och reformens ekonomiska konse- 2013/14:106 hävdar att de ekonomiska konsekvenserna av förslaget om ökad valfrihet är svåra att bedöma. anser att förslaget avseende valfrihet till specialiserad vård strider mot principen om kommunalt självstyre. påtalar att en utökad valfrihet kan komma att leda till ökade administrativa kostnader för hantering av t.ex. utomlänsbesök. Även administrationen kopplat till ersättning gentemot privata vårdgivare kan komma att öka. saknar i betänkandet en djupare analys av vilka ekonomiska konsekvenser den lagreglerade valfriheten kommer att få eller vilka patientströmmar som skulle kunna väntas med anledning av förändringen. Det finns därför ett starkt behov av uppföljning av reformen.