prop · H103102 · 2014-04-14 00:00:00 — Resultaten visar vidare att enskilda samtal och anhöriggrupper är de mest etablerade formerna av stöd till anhöriga i hela socialtjänsten.21 Kommunernas kostnader för uppgick till . Vård och omsorg till äldre var den kostnadsmässigt största verksamheten inom och stod för drygt hälften av kostnaderna. Kostnadsökningen var dock i genomsnitt procentuellt sett lägst i äldreomsorgen , i genomsnitt . När det gäller verksamhetsområdena insatser för personer med funktionsnedsättning samt individ- och familjeomsorgen var kostnadsökningen något högre, i genomsnitt . Tabell 4.1 Kostnader för verksamhet 2008–2012 Vård och omsorg om 1 För LSS/SFB 2011 och 2012 har intäkten assistansersättning som kommunerna fått som anordnare av assistans exkluderats. –2010 har även övriga externa intäkter exkluderats pga att assistansersättningen då inte särredovisats. Anm.: Kostnader avser bruttokostnader minskat med interna intäkter samt försäljning av verksamhet till andra kommuner och landsting. Källor: Räkenskapssammandrag för kommuner och Statistiska meddelanden OE 30 , OE 25 (). 21 Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående. (2013). Vård och omsorg om äldre Kommunernas ansvar för omsorgen och vården om äldre personer regleras framför allt i SoL, men även i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I SoL finns särskilda bestämmelser som gäller äldre personer. Omsorgen om äldre ska enligt dessa bestämmelser inriktas på att dessa ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Insatser ska underlätta för den enskilde att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra samt ge äldre stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunerna ska inrätta särskilda boendeformer för dem som behöver särskilt stöd. En kommun ska också göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för äldre och planera insatserna för dessa. I planeringen ska kommunen samverka med samt andra samhällsorgan och organisationer. Insatser inom äldreomsorgen ska i likhet med övrig socialtjänst vara av god kvalitet. För utförandet av uppgifterna ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet (3 kap 3§ SoL). Kommunen ska vidare verka för att det finns tillgång till personal med kunskaper i finska, meänkieli eller samiska när detta behövs i omvårdnaden om äldre. I bestämmelser i anges att kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvård för äldre personer som bor i särskilt boende samt vistas i dagverksamhet. En kommun får även erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Kommunen ansvarar då för hälso- och sjukvård upp t.o.m. sjuksköterskenivå. Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer ska det finnas en särskilt medicinskt ansvarig sjuksköterska, med ansvar för att rutiner för vårdens säkerhet finns. Därutöver har beslutat om nationella mål för äldrepolitiken (prop. 2008/09:1, utg.omr. 9, bet. 2008/09:SoU1, rskr. 2008/09:127 och 128). De äldre ska enligt dessa mål: -kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, -kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, -bemötas med respekt, samt -ha tillgång till god vård och omsorg. Fler äldre är mer nöjda med äldreomsorgen Den nationella brukarundersökning avseende äldreomsorgen 2013 var en totalundersökning och enkäter gick därmed ut till samtliga personer i med hemtjänst i ordinärt boende samt boende på särskilt boende. Sammanlagt svarade 140 000 personer. Andelen nöjda har ökat och fler än föregående år svarade att de är mycket nöjda med de insatser de får. Äldre med hemtjänstinsatser i ordinärt boende hade högst andel personer som sammantaget var ganska eller mycket nöjda, . Av äldre personer på särskilda boenden svarade att de var 2013/14:102 nöjda. Det var en ökning . undersökning var de anhöriga också mer positiva till samarbetet mellan dem och äldreboendet respektive . Trygghet var en avgörande faktor för att de äldre skulle känna sig nöjda, i synnerhet på äldreboendena. Upplevelsen av att känna sig trygg hade ökat jämfört med , både inom och på de särskilda boendena. Centralt för att vara nöjd med är också upplevelsen av att personalen är bra på att utföra sina uppgifter. De äldre ansåg i större utsträckning undersökning att så var fallet. Cirka nio av tio äldre kände förtroende för flertalet i personalen på de särskilda boendena. som hade hemtjänst och som bodde i särskilt boende ansåg att de sällan eller aldrig fick ett bra bemötande. Fler äldre var också nöjda med de aktiviteter som erbjöds på äldreboendena.22 Ökad kompetens och kvalitet i vård och omsorg för demenssjuka Genom Svenskt demenscentrum har över 54 000 personer genomgått en webbaserad utbildning om personcentrerad omvårdnad för personer med demenssjukdom. Genom deltagande i har personalen vid över 3 000 enheter påbörjat ett systematiskt kvalitetsarbete som leder till utveckling av ett personcentrerat arbetssätt. Denna utveckling medför att både frekvensen i och intensiteten i beteendemässiga och psykiska symtom minskar kraftigt, vilket bl.a. innebär mindre behov av lugnande medicinering och till bättre förhållanden för brukare och personal. Brukarna ofta nöjda med valfrihetssystem De undersökningar som finns tyder på att brukarna är nöjda med och uppskattar möjligheten att kunna välja utförare av äldreomsorg. En majoritet av brukarna i den undersökning som utredningen om framtida valfrihetssystem inom genomfört anser att valfrihetssystemen inom i de aktuella kommunerna bör behållas (SOU 2014:2 s.7). I utredningens brukarundersökning uppgav av brukarna att de hade gjort ett val av utförare och de brukare som gjort ett val verkar i högre utsträckning vara nöjda med än de som inte valt. Det finns inga större skillnader mellan kommuner som tillämpar LOV och kommuner som inte gör det när det gäller kvalitet och effektivitet i äldreomsorgen. Kostnadsökningen har däremot varit lägre i de kommuner som tillämpar LOV jämfört med ökningen i de kommuner som inte tillämpar LOV. Enligt (2014) hade av brukarna gjort ett aktivt val i de kommuner som hade LOV-system i drift . Ungefär hälften hade valt en enskild utförare och den andra hälften hade valt verksamhet bedriven i regi. gäller nya regler för rapportering och anmälan om missförhållanden inom (lex ). 22 Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden (2013). har respektive Inspektionen för vård och Skr. 2013/14:102 omsorg () fattat beslut i 404 ärenden som avser lex Sarah- anmälningar inom verksamhetsområdet äldreomsorg. I av dessa ärenden bedrevs verksamheten i regi. De vanligast förekommande allvarliga missförhållandena i dessa ärenden var att beviljade insatser inte hade blivit utförda, att beviljade insatser hade utförts på ett felaktigt sätt, att bemötande hade brustit och att det hade förekommit ekonomiska övergrepp. respektive IVO:s granskning av lex Sarah-anmälningarna inom äldreomsorgen har visat att de flesta anmälda missförhållanden utreds i tillräcklig omfattning och att verksamheterna vidtar åtgärder för att avhjälpa eller undanröja det allvarliga missförhållandet eller den påtagliga risken för ett allvarligt missförhållande. I ungefär en tredjedel av ärendena har verksamheterna fått komplettera utredningarna. I 19 ärenden har det fattats beslut med krav på åtgärder från den som bedriver verksamheten. I några få fall har respektive även öppnat nya tillsynsärenden för att granska hur kommunen eller den enskilda verksamheten tillämpar bestämmelserna om lex Sarah.23 Investeringsstöd till särskilda boendeformer och trygghetsbostäder Investeringsstödet till ny- och ombyggnad av särskilda boendeformer för äldre trädde i kraft . utgår även investeringsstöd till trygghetsbostäder. Med trygghetsbostäder avses bostadslägenheter och utrymmen för de boendes måltider, samvaro, hobby och rekreation och där det finns personal som på olika sätt kan stödja de boende under vissa angivna tider. Bostäderna ska innehas av personer som fyllt . Från det att investeringsstödet infördes och fram till hade 8 697 särskilda boendeformer beviljats stöd och färdigställts. hade 1 575 trygghetsbostäder beviljats stöd och färdigställts. var 219 600 personer beviljade hemtjänst (se tabell 4.2). Särskilt boende hade beviljats 90 500 personer. Korttidsvård beviljades till 7 800 personer . I jämförelse med 2009 hade antalet personer som fått hemtjänst ökat medan antal personer som beviljats insatser i särskilt boende och kortidsboende hade minskat. Insatserna utfördes till allra största delen i regi (se tabell 4.2). Andelen i befolkningen som fick hemtjänstinsatser var ungefär samma 2012 som 2009, , medan antalet hemtjänstmottagare hade ökat med nästan 14 000 personer . fortsatte såväl antalet som andelen personer som bodde permanent i särskilt boende att minska, från 2009 till 2012. 23 Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 2014 (2014). 2013/14:102 skedde en omfördelning av antalet beviljade timmar mellan dem som fått få respektive många timmars hemtjänst. minskade antalet personer som beviljats 1–med 2 100, medan antalet äldre med beslut om 25 eller fler timmars hemtjänst ökade med 6 700. Detta innebär att fler nu får ett ökat antal hemtjänsttimmar. Tabell 4.2 Personer som var beviljade insats enligt SoL 2009–2012 varav regi, % varav enskild regi/vårdgivare, % varav regi, % varav enskild regi/vårdgivare, % varav regi, % varav enskild regi/vårdgivare, % varav landsting eller annan kommuns 1 I antalet ingår personer som endast får matdistribution, trygghetslarm eller snöröjning. Källor: Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform , 2010, 2011 och 2012 (2009, 2010, 2011 och 2012). Insatser till personer som är kan även beviljas enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS. Omkring 5 300 äldre personer hade sådana insatser , varav 3 100 hade bostad med särskild service, 1 100 daglig verksamhet, 1 800 kontaktperson och 1 000 ledsagarservice. I jämförelse med samma tidpunkt 2011 hade, enligt rapporten med funktionsnedsättning – insatser enligt LSS (2013), antalet äldre personer med insatser enligt LSS ökat med . hälso- och sjukvård i elva län Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar hemsjukvård i särskilt boende och i ordinärt boende i de kommuner som har övertagit ansvaret för hemsjukvården. Hemsjukvården hade 2012 övertagits av kommunerna i 11 av landets 21 län. Antalet personer som var mottagare av hälso- och sjukvård uppgick till 161 000. Närmare hälften av patienterna () var i åldern 80–och var kvinnor.24 Vid utgången av 2013 ansvarade kommunerna förhemsjukvården i 20 län. 24 Äldre – vård och omsorg . socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen (2013). Kommunernas sammanlagda kostnader för vård och omsorg om äldre var 2012. Den största delen, , avsåg vård och omsorg om äldre i särskilt boende (se tabell 4.3). Kostnaderna för vård och omsorg om äldre i ordinärt boende uppgick till 2012, och ökade därmed med jämfört med . Tabell 4.3 Kostnader för vård och omsorg om äldre 2008–2012 Vård och omsorg i ordinärt boende Vård och omsorg i särskilt boende Källor: Räkenskapssammandrag för kommuner och Statistiska meddelanden OE 30 , OE 30 , OE 25 (). Kostnaden för vård och omsorg om äldre, mätt per invånare , var i genomsnitt högst i glesbygdskommuner (se diagram 4.1). Därefter hade turism- och besöksnäringskommuner de i genomsnitt högsta kostnaderna. Kostnaderna ökade för samtliga kommungrupper . Diagram 4.1 Kostnad för äldreomsorg per kommungrupp 2008 och 2012 Förortskommuner till större städer Kommuner i tätbefolkad region Kommuner i glesbefolkad region Anm.: Avser kostnader för insatser enligt SoL och HSL. Inklusive öppen verksamhet. Källa: Kommun och landstingsdatabasen (för främjande av kommunala analyser). Antalet anställda inom den offentligt finansierade äldreomsorgen ökade med ca 10 000 personer 2008–2012 om både månads- och timanställda inkluderas. Framför allt skedde en ökning av anställda inom äldreomsorg i enskild regi. –ökade antalet månadsanställda inom enskilt bedriven äldreomsorg med nästan 17 000 personer. Antalet månadsanställda inom kommunernas vård och omsorg om äldre i egen regi minskade däremot med ca 12 000 personer 2008–2012. Tabell 4.4 Anställda samt årsarbeten inom kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre 2008–2012 1Antalet anställda inom vård och omsorg om äldre respektive om personer med funktionsnedsättning har fördelats på de båda verksamheterna med stöd av fördelningen av kostnaderna enligt räkenskapssammandraget . Gruppen timanställda har reducerats vad gäller s.k. PAN-anställningar (anställd som personlig assistent, ledsagare eller avlösare av enskild brukare med funktionsnedsättning) vilket inneburit en viss justering jämfört med rapporteringar av motsvarande statistik . 2Antal anställda har skattats med stöd av den andel av verksamheten som har bedrivits i enskild regi, enligt verksamhetsstatistik . siffror har omräknats efter felskrivning lägesrapport. 3Med långtidsfrånvaro avses frånvaro eller längre för föräldraledighet, sjukdom, utbildning m.m. Anm.: Eftersom uppgifterna i tabellen delvis bygger på skattningar och därmed är behäftade med viss osäkerhet bör resultaten tolkas med försiktighet. Källa: Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, Lägesrapport (2014). Viss förändring i personalens utbildningsnivå –2012 skedde en viss förändring av personalens utbildningsnivå. Antalet undersköterskor och rehabiliteringspersonal ökade med . minskade antalet vårdbiträden med . Sammanlagt ökade antalet vårdbiträden och undersköterskor med totalt . Andelen personal i särskilt boende med minst 1 000 poäng i karaktärsämnena inom vård- och omsorgsprogrammet eller motsvarande utbildning ökade från 2008–2013. För personal i hemtjänst finns motsvarande uppgifter bara –2012, då andelen med grundutbildning ökade från 67 till Skr. 2013/14:102 75 procent.25 4.3Insatser för personer med funktionsnedsättning Målsättningen med verksamhet enligt LSS är att personer med en omfattande funktionsnedsättning ska få möjlighet att leva som andra. Lagen ska främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet. Personerna ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatserna. Det ska finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad ska kunna ges. Kommunen ska enligt SoL verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Kommunen ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd samt inrätta bostäder med särskild service . Kommunen ska vidare planera sina insatser och i planeringen samverka med samt andra samhällsorgan och organisationer (5 kap. 8 § SoL). ratificerade 2009 FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Därutöver har beslutat följande nationella mål för funktionshinderspolitiken (prop. 2012/13:1 utg.omr. 9 s. 15, bet. 2012/13:SoU1, rskr 2012/13:115): -en samhällsgemenskap med mångfald som grund, -att samhället utformas så att människor med funktionsnedsättning i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet, och -jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionsnedsättning. Det funktionhinderspolitiska arbetet ska särskilt inriktas på -att identifiera och undanröja hinder för full delaktighet i samhället för människor med funktionsnedsättning, -att förebygga och bekämpa diskriminering mot personer med funktionsnedsättning, samt -att ge barn, ungdomar och vuxna med funktionsnedsättning förutsättningar för självständighet och självbestämmande. 25 Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 2014 (2014). Tryggt och säkert boende för barn i särskilda boendeformer enligt LSS övertog ansvaret för tillsyn över och verksamhet enligt LSS från . Myndigheten genomför tillsyn av bostäder med särskild service för barn och ungdomar enligt LSS minst . hade tillsynen inriktningen tryggt och säkert boende i en hemlik miljö. Tillsynen visade att bostäderna i huvudsak var lämpligt belägna och utformade som hem, ofta i vanliga bostadsområden. Det fanns oftast ändamålsenliga gemensamma utrymmen för barnen, som kök och rum att äta, leka och umgås i. Barnen erbjöds individuellt anpassade fritidsaktiviteter, sjukgymnastik och träning i att använda olika slags kommunikationsstöd, t.ex. stöd att kommunicera med hjälp av symboler och bilder. Personaltätheten i bostäderna varierade utifrån barnens behov av omvårdnad och personalomsättningen var inte särskilt hög. Personalgrupperna hade som regel ett gemensamt arbetssätt och när barnen hade svårt att uttrycka sig och förstå fanns det tillgång till alternativa kommunikationsmetoder. De flesta verksamheterna utsåg särskilda kontaktpersoner som hade ett särskilt ansvar för enskilda barn. Så gott som alla boenden hade ett arbetssätt som underlättade för barn och föräldrar att behålla kontakten. Uppmärksammade brister avsåg bl.a. personalens kompetens, dokumentation och kontroll av personal.26 Barnen nöjda med insatsen särskilt boende Vid tillsynen av bostäder med särskild service för barn och unga enligt LSS ska samtal ske med de barn och ungdomar som samtycker till det. Barnen och ungdomarna uttryckte i samband med den nämnda tillsynen 2012 som regel att de var nöjda med personalen, fritiden och skolan. De trivdes och kände sig trygga. De berättade att de fått stöd av personalen och att de var nöjda med hur bostaden var utformad. Även vårdnadshavarna var överlag nöjda med hur deras barn togs om hand och hur de själva och barnen gavs möjlighet att vara delaktiga i vården.27 Brister i kunskaperna om lex Alla LSS-verksamheter hade inte tillräckliga kunskaper om anmälningar enligt lex och de skyldigheter som ingår i arbetet med dessa. Många av de anmälningarna som gjordes 2012 var ofullständiga. De flesta anmälningarna inom LSS-området rörde bostad med särskild service för vuxna och personlig assistans.28 Antalet anmälningar ökade något jämfört med . avgjordes 320 lex Sarahärenden avseende LSS-verksamhet. Anmälningarna avsåg bl.a. felaktigt utförda insatser, att den beviljade insatsen inte hade blivit utförd samt Hälso- och sjukvård och socialtjänst (2013). 27Vad har vi sett? Resultat från inspektioner 2010–2013 av HVB för barn och unga och bostäder enligt 9 § 8 (Inspektionen för vård och omsorg 2013). 28Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport (2014). fysiskt våld eller övergrepp från personal (det senare i av Skr. 2013/14:102 fallen). De vanligaste orsakerna till att missförhållanden uppstod var brister i rutiner och riktlinjer. Verksamheterna vidtog olika åtgärder för att komma till rätta med de missförhållanden som framkom i deras utredningar. I ett fåtal fall ansåg tillsynsmyndigheten det nödvändigt med ytterligare åtgärder. Resultat för gruppbostäder för vuxna Lägenheter i gruppbostäder för personer med omfattande funktionsnedsättningar bestod 2013 i stor utsträckning av fullvärdiga bostäder (i av ca 530 inspekterade lägenheter). I gruppbostäderna fanns tillgång till gemensamhetslokaler som omfattade kök, vardagsrum och ofta även rum för aktiviteter. Standarden på dessa lokaler kunde dock variera. De boende hade i stor utsträckning inflytande och självbestämmande när det gällde den egna lägenheten och den egna ekonomin. När det gällde de gemensamma utrymmena förekom dock i mer än hälften av de granskade gruppbostäderna olika inskränkande åtgärder som begränsade de boendes tillgång till dessa utrymmen, t.ex. låsta kyl- och frysskåp. Vidare förekom det låsta dörrar under dag- och/eller samt grindar som begränsade den enskildes rörelsefrihet. Personalen hade som regel god kompetens och de flesta gruppbostäder hade en bemanning som räckte för de boendes behov av stöd och service. Samtal med de boende i gruppbostäderna bekräftade att de var nöjda med personalens bemötande och att de tyckte att personalen lyssnade på deras synpunkter.29 Överenskommelser om samarbete i en stor andel av kommunerna infördes nya bestämmelser i och i SoL om överenskommelser om samarbete mellan kommuner och landsting om personer med psykisk funktionsnedsättning. hade av kommunerna ingått överenskommelser med landstingen om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Daglig verksamhet och möjligheten till arbete Enligt öppna jämförelser 2013 av stöd till personer med funktionsnedsättning bör insatsen daglig verksamhet enligt LSS generellt sett bör ha som mål att utveckla möjligheten till förvärvsarbete, även om inte alla klarar av att arbeta. Endast en mindre andel kommuner () hade en skriftlig och på ledningsnivå beslutad rutin för att pröva möjligheten till arbete eller praktik 2013. av kommunerna hade haft personer som gått från daglig verksamhet till någon form av arbete eller praktik. av kommunerna hade haft personer som gått från biståndsbedömda sysselsättningsinsatser enligt SoL till någon form av arbete eller praktik. Andelen kommuner som kunde erbjuda personer med psykisk funktionsnedsättning strukturerad sysselsättning enligt socialtjänstlagen Hälso- och sjukvård och socialtjänst (2013). eller plats i kooperativ eller fontänhus ökade till 85 respektive Ovanligt med valfrihetssystem för insatser enligt LSS Valfrihetssystem enligt LOV för en eller flera insatser enligt LSS tillämpades i 45 kommuner och stadsdelar30, vilket redovisas i de nämnda öppna jämförelserna. Det var vanligast med valfrihetssystem för insatserna daglig verksamhet, avlösarservice i hemmet, ledsagarservice och personlig assistans. Vanligt med delaktighet och inflytande när genomförandeplaner tas fram En genomförandeplan, som kommunerna rekommenderas att använda i allmänna råd från , tydliggör för den enskilde och för personalen vad som ska göras, vem som ska göra det samt när och hur. Att den boende eller en företrädare är med och upprättar planen stärker den enskildes inflytande. Av de öppna jämförelserna framgår vidare att av alla enheter inom bostäder med särskild service enligt LSS hade genom- förandeplaner för samtliga boende. Flertalet av de som hade en genom- förandeplan hade också varit delaktiga när planen upprättats och när den Inom daglig verksamhet hade av alla enheter upprättat genomförandeplaner för samtliga deltagarna. hade alla med genomförandeplaner varit delaktiga i framtagandet av Antalet kommuner med rutiner för att kunna erbjuda individuella planer Antalet kommuner som hade rutiner för att erbjuda en individuell plan enligt LSS ökade från enligt de nämnda Det tyder på att lagens reglering har fått ett bättre Planen ska styras av brukarens behov, önskemål och förutsättningar samt innehålla ett antal mål för insatserna. individuella planen är ett bra redskap för att ge den enskilde ett ökat in- flytande och självbestämmande. Planen är också ett viktigt verktyg för samordning och samverkan kring den enskilde. Brister i kommunernas uppföljning av beslut Få kommuner följde 2012 upp beslut om bostad med särskild service och daglig verksamhet (). Av de öppna jämförelserna 2013 för personer med funktionsnedsättning framgår att andelen kommuner som följde upp besluten dock ökade 2012 jämfört med . Det fanns stora regionala skillnader. exempelvis av kommunerna upp beslut om bostad med särskild service medan motsvarande andel i enbart var Det är viktigt att följa upp fattade beslut för att säkerställa att 30 I storstäder som är indelade i stadsdelar har stadsdelarna svarat. den enskilde får sina behov tillgodosedda och att personen genom Skr. 2013/14:102 insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor.