prop · H103204 · 2014-04-08 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2013/14:204 om statens satsningar på Skr. Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av iakttagelser i rapporten på – leder de i rätt riktning? (RiR 2013:20). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att är slutbehandlad. 1 Ärendet och dess beredning .............................................................. 2 iakttagelser och rekommendationer ........................ 3 Kvalitetsregister bidrar till en bättre vård och omsorg...................... 4 Regeringens kommentarer till iakttagelser ............. Vårdpersonalens incitament att registrera är nyckeln till användbara register ....................................................... Den administrativa bördan i vården ................................... Uppföljningssystemets omfattning och kostnader.............. Om certifiering, harmonisering och likformighet............. Prestationsersättning kopplad till registrering i Öppen redovisning av vårdens kvalitet ............................ Satsningens koppling till forskning .................................. Säker hantering av personuppgifter.................................. 5 Regeringens bedömning av Minska omfattningen av satsningen på Samlad analys av prestationsersättningarna ..................... Statens framtida ansvar för de nationella Bilaga 1 2013:20 Statens satsningar Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ........... Ärendet och dess beredning har granskat statens satsningar på i hälso- och sjukvården. – leder de i rätt riktning? (RiR 2013:20) till regeringen . Granskningsrapporten finns i bilagan. Ärendet har beretts inom . 2Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer Enligt bedömning har statens satsning på i hälso- och sjukvården, genom överenskommelser med Kommuner och Landsting, inte skapat rätt incitament för vårdverksamheter att registrera i kvalitetsregister och använda uppgifter ur dem för kvalitetsutveckling. Viljan att på få igång en bred registrering, hög täckningsgrad och ökad användning av kvalitetsregistren för flera olika ändamål förefaller enligt motverka statens intention om att vårdverksamheterna själva ska utforma hur de utvecklar vården. slutsats är att vårdpersonalens incitament att registrera är nyckeln till användbara register. bedömning är att problemen med att kvalitetsregistren bidrar till ökad administration i vården har underskattats, liksom problemen att vårdenheterna inte ser att uppgifterna som finns i registren är användbara för lokalt kvalitetsarbete, att registren är allt för styrda uppifrån och att många register är läkardominerade. Att det dessutom enligt blivit ett ökat fokus på forskning i statens intentioner och även i satsningarna förstärker enligt bilden av att vårdverksamheterna inte står i centrum för statens insatser. Prestationsersättningen från staten till landstingen inom äldre- och psykiatrisatsningarna är enligt problematiska. Prestationsersättningen har visserligen lett till ökad registrering, men det betyder inte att användbarheten ökat. Orsakerna till problem i användningen har enligt inte tagits på tillräckligt stort allvar och prestationsersättningarna kommer inte åt problemets kärna. menar att de enskilda klinikerna själva i högre utsträckning bör få bestämma huruvida kvalitetsregister ska vara en del av det egna kvalitetsutvecklingsarbetet, eftersom olika kliniker har olika förutsättningar. Prestationsersättningarna resulterar enligt dessutom i att den lagfästa frivilligheten för klinikerna att delta utmanas. Eftersom kvalitetsregister bidrar med underlag till öppna jämförelser finns det enligt en uppenbar motsättning mellan en rättvisande registrering av god kvalitet och olika vårdgivares intressen att i konkurrens med andra vårdgivare framstå i god dager. 2013/14:204 anser att man ska vara försiktig när man bygger in denna typ av intressemotsättningar i verksamhetsstyrningen. vill också peka på risken att statens omfattande satsningar på kvalitetsregister leder till ett omotiverat stort system med olika mått som förenklar mätningar av vissa begränsade aspekter av vården, men som inte direkt stärker utvecklingen av vårdkvaliteten i bredare bemärkelse. I val av uppföljningsmått ligger också en styrning eftersom det innebär att vården också anpassar sin verksamhet i enlighet med dessa mått på bekostnad av värden och handlingar som är svårare att mäta. Stora uppföljningssystem är dessutom kostsamma. anser därför att den omfattande resursinsatsen från staten kan omprövas. vill slutligen uppmärksamma att en grundförutsättning för att ska kunna användas är att befolkningen har tilltro till att de uppgifter som registreras används med bibehållen integritet. Registreringen är frivillig för patienten. menar att patienternas vilja att delta i registren förefaller tas närmast för given i vården. rekommenderar regeringen att göra följande: -Överväga att minska omfattningen av statens satsningar genom att göra en analys och prioritering av vilka områden och indikatorer som är viktigast för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. -Göra en samlad analys av resultaten av prestationsersättningarna. Om prestationsersättningarna inte tydligt bidrar till kvalitetsutveckling i vårdverksamheten bör regeringen ompröva resursinsatsen. -Tydliggöra statens framtida ansvar för de nationella kvalitetsregistren. En utgångspunkt kan enligt vara ett långsiktigt statligt stöd till utvecklingen av register med en ambitionsnivå motsvarande tiden före kvalitetsregisteröverenskommelsen. 3Kvalitetsregister bidrar till en bättre vård och omsorg Kvalitetsregistren används för kvalitetsutveckling, uppföljning och forskning inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Det finns många exempel på att kvalitetsregistren har bidragit till förbättrade medicinska resultat, bättre effektivitet och till att patienters delaktiget i vården har ökat. Swedeheart samlar kontinuerligt in information från patienter i som vårdas på en hjärtinfarktsavdelning eller genomgår kranskärlsingrepp eller hjärtoperation. Genom registret informeras vårdgivare kontinuerligt och det görs jämförelser mellan sjukhus om vilka behandlingar som ges och vilket utfall de ger i termer av dödlighet, återinsjuknande och hur patienterna mår efter behandlingen. En studie som publicerades i den medicinska tidsskriften visar att dödligheten efter hjärtinfarkt är lägre i än i . Det betyder att mer än 10 000 liv skulle ha kunnat räddas i om dessa patienter hade fått samma sjukvård som i . Swedeheart har i sina årliga rapporter kunnat visa hur kvaliteten och följsamheten till riktlinjer ökat dramatiskt under de senaste 10–15 åren genom att vården registrerats kontinuerligt, jämförts öppet och publicerats offentligt. Faktum är att dödligheten efter hjärtinfarkt i mer än halverats . registrerar utbyte av höftleder. Enligt registrets användarundersökningar används registret aktivt och upplevs som användbart av i stort sett samtliga verksamheter i landet. Genom att omoperationer registreras möjliggörs analyser av komplikationer i det kontinuerliga förändringsarbetet. har den lägsta rapporterade omoperationsfrekvensen av höftproteser i världen. Svensk reumatologis kvalitetsregister uppvisar kontinuerligt förbättrad hälsa för patienter med reumatologi. Registret har demonstrerat vinsterna för patienten med en allt bättre hälsa genom de nya biologiska läkemedlen, och med att andelen som får biologiska läkemedel ökar. Registret bidrar också till att antalet patienter som får rätt behandling vid första besöket successivt har ökat. I registret identifieras också vilka patienter som har en aktiv sjukdom och vilka som har en lugn och inaktiv sjukdom. På så vis kan vården anpassas efter vilken typ av besök patienten har behov av och med vilken frekvens. Detta bidrar till att patientens besöksfrekvens optimeras och att belastningen på vården därmed minskar. är det nationella registret för operationer av grå starr. Operation av grå starr kan följas av en allvarlig men sällan förekommande inflammation. , då började samla patientdata för denna inflammation, , har det skett en kraftig minskning av antalet fall av inflammationen. Landstingsgenomsnittet för antalet fall låg 2009 på samma nivå som för den högst rankade ögonkliniken i . Detta skedde genom att riskfaktorer och bästa praxis kunde identifieras genom registret. hanterar beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, dvs. förändrade beteenden som är belastande för omgivningen och psykiska symtom som är belastande för individen. Förekomst av BPSD kan ses som ett mått på livskvalitet för personen med demenssjukdom. Syftet med registret är att kvalitetssäkra omvårdnaden av personer med demenssjukdom och att uppnå ett likvärdigt omhändertagande av denna patientkategori över hela landet. Genom registret har ett systematiskt arbetssätt med förbättrat bemötande vid beteendemässiga symptom vid demens visat sig göra stor skillnad för dessa patienter. Sådana systematiska bedömningar har ökat dramatiskt (se vidare avsnitt 4.5). De nationella kvalitetsregistren utgör en stor tillgång för hälso- och sjukvården och omsorgen genom att de har bidragit till de goda resultat för patienter och brukare som kan uppvisa i internationella jämförelser. Kvalitetsregistren har utvecklats primärt för att stödja det kliniska förbättringsarbetet, men är också en av huvudkällorna till Öppna jämförelser. rapport innehåller totalt 162 indikatorer och ca 2013/14:204 av dessa bygger på uppgifter från 36 . Se vidare avsnitt 4.6 om öppen redovisning av vårdens kvalitet. 4 Regeringens kommentarer till iakttagelser 4.1 Vårdpersonalens incitament att registrera är nyckeln till användbara register framhåller att vårdpersonalens incitament att registrera är nyckeln till användbara register och att vårdverksamheterna inte står i centrum för statens insatser. Regeringen anser att vård- och omsorgspersonalens engagemang är centralt för att registren ska kunna användas på ett meningsfullt sätt i hälso- och sjukvårdens och omsorgens förbättringsarbete. kommelsen mellan Kommuner och Landsting (SKL) och staten om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg 2012–2016, fastställer parterna att huvuduppgiften är att öka kvaliteten i och användande av befintliga kvalitetsregister. öka användningen av kvalitetsregister i förbättringsarbete krävs stöd och kunskap om kvalitetsförbättringsarbete. Inom ramen för satsningen på pågår exempelvis projekt riktade till flera professioners grund- och specialistutbildningar som lokalt vill använda data ur kvalitetsregister i sitt obligatoriska förbättringsarbete under Detta för att höja kompetensen kring hur kvalitetsregister kan användas för att förbättra vården. tillgång till data är centralt för att öka användbarheten och därmed Ett av målen med satsningen är att öka registrens återföring av data online, dvs. att de data som vård- och omsorgspersonal inom en verksamhet har matat in i ett register också kan tas ut inom ett dygn av samma personal för att kunna användas i förbättringsarbete. Satsningens mål om att av registren vid utgången av 2013 ska klara detta överträffades, då samtliga register uppfyllde kraven för Att kvalitetsregistren ska användas integrerat och aktivt av hälso- och sjukvården och omsorgen är en bärande princip för sats- ningen, och finns återgivet i visionen för . Satsningen stöder huvudmän och vård- och omsorgsgivare för att öka användningen av kvalitetsregister i verksamhetsnära förbättringsarbete. En integrerad användning av kvalitetsregistren i de ordinarie strukturerna i hälso- och sjukvården och omsorgen prioriteras, och fokus ligger på att utvecklingsarbetet ska leda till bestående effekter för användningen av register i verksamheternas förbättringsarbete. Ett projekt med 13 del- tagande register för användbara data har genomförts. en viktig del i att utveckla användbarheten i . Erfarenheter från projektet visar att för att öka användningen av register- data i verksamhetsnära förbättringsarbeten krävs samarbete mellan de verksamhetsföreträdare som ansvarar för att utveckla verksamheten, personer med kompetens att driva förbättringsarbete och kvalitets- Skr. 2013/14:204 registren. Arbete pågår nu för att sprida erfarenheterna och lärdomarna till samtliga register. problematiserar kvalitetsregistersatsningens målsättning att öka täckningsgraden i kvalitetsregistren, dvs. andelen patienter som registreras, med motivet att täckningsgraden endast mäter förekomsten av registrering i ett register men inte säger något om kvaliteten på de data som rapporteras in eller hur registerdata används i verksamheternas systematiska och fortlöpande utveckling och säkring av vårdens kvalitet. Regeringen instämmer i konstaterande att täckningsgraden i ett kvalitetsregister i sig inte säger något om kvaliteten på de data som matas in i ett register, eller hur informationen används i vårdens och omsorgens förbättringsarbete. framhåller att en viktig aspekt av kvaliteten på data i ett register är storleken på bortfallet. För att register ska vara tillförlitliga verktyg för jämförelser av den egna verksamheten och med andra verksamheter behöver täckningsgraden vara tillräckligt hög. Täckningsgraden är också en viktig förutsättning för att ett register ska kunna användas i epidemiologisk forskning. Att generellt säkra och förbättra datakvaliteten i kvalitetsregistren är bärande i satsningen. I syfte att bidra till ökad kvalitet på data i de nationella kvalitetsregistren för ökad användbarhet i enlighet med ändamålen i patientdatalagen (2008:355), dvs. verksamhetsutveckling, uppföljning och forskning, uppdrog regeringen åt att utveckla och driva en nationell registerservice. Registren får genom den nationella registerservicen vid stöd med jämförelser av täckningsgraden med hälsodataregistren, underlagsstatistik och vissa uppgifter ur dödsorsaksregistret. Registerservicen ger dessutom kvalitetsregistren statistiskt och epidemiologiskt metodstöd samt stöd med validering av datakvaliteten och utveckling av nya eller förbättrade kvalitetsindikatorer. 4.2Den administrativa bördan i vården konstaterar att ökande administration inom vården är ett väl känt problem och att det förekommer dubbelregistrering i vården, dvs. att samma uppgifter registreras i flera olika system. konstaterar också att det inom ramen för kvalitetsregisteröverenskommelsen finns ett tydligt fokus på att lösa problemen med dubbelregistreringen, men att det finns svårigheter med detta arbete. framhåller att problembilden bl.a. består i att det finns många olika it-system i vården och att det saknas en gemensam terminologi. menar att kvalitetsregistren i praktiken fungerar som ett verktyg för staten att implementera nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk i vården. Regeringen instämmer delvis i iakttagelser. Den nationella eHälsostrategin för tillgänglig och säker vård och omsorg som beslutades sätter fokus på it som en förutsättning för att förbättra patientsäkerhet, för att effektivisera vården och för att bidra till att öka patienternas delaktighet i vården. Arbetet utifrån eHälsostrategin har lett till framsteg på it-området i hälso- och sjukvården. som ställt sig bakom strategin, dvs. SKL, Famna och Vårdföretagarna, har alla genomfört olika insatser som har bäring på strategins insatsområden. eller eHälsotjänster i stor omfattning för att utveckla och förbättra verk- I en internationell jämförelse ligger i den absoluta framkanten i användning av eHälsotjänster. Detta är en bild som delas av ligger särskilt långt framme när det gäller it-stöd för vårddokumentation, digitala bildarkiv (PACS) och elektroniska recept. Dessa system är helt införda i landstingens verk- Tillgången till data om insatser och behandlingsresultat behövs för ett kontinuerligt förbättringsarbete i hälso- och sjukvården och omsorgen och det har även bidragit till mycket goda resultat i inter- har det i flera olika sammanhang fram- kommit att en betydande del av personalens tid går till administrativa uppgifter på bekostnad av det patientnära arbetet. exempelvis i sin rapport (2013:9) att utvecklingen har gått mot ökade krav på dokumentation och att det administrativa arbetet utgör en betydande del av läkares arbetstid. Detta är en utmaning för vården. Orsakerna är komplexa och kopplade till organisation och ledarskap i Registreringen av uppgifter i hälsodata- och kvalitetsregister utgör en del av den samlade problembilden. om att exempelvis förbättra it-stöden så att de i högre grad bidrar till att öka effektiviteten i verksamheterna och åstadkomma en mer ändamåls- enlig arbetsfördelning mellan olika yrkesgrupper. Regeringen har tillsatt en nationell samordnare med anledning av den övergripande problembilden kring hur vårdpersonalens tid används. Dennes uppdrag är att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Samordnaren kommer bl.a. att belysa hur arbetsuppgifter av administra- tiv karaktär bättre kan fördelas mellan personalgrupper och hur kraven på dokumentation förhåller sig till behovet av en nödvändig och ända- Samordnaren kommer även att utreda vilka stöd och verktyg som skulle kunna effektivisera och underlätta det dag- liga arbetet i vården, kartlägga och föreslå förbättringar i landstingens processer för planering av resurser och se över hur professionernas kunskaper och erfarenheter bättre kan tas till vara vid utformningen av hälso- och sjukvårdens styrsystem. Samordnaren kommer att arbeta med uppdraget fram till . Ett av kvalitetsregisteröverenskommelsens prioriterade områden är att öka integrationen med vårddokumentationen i syfte att undvika dubbel- arbete för vårdens och omsorgens personal. Det pågår inom satsningen ett omfattade utvecklingsarbete för att minska förekomsten av dubbel- framhåller att kvalitetsregistren är spridda på många olika it-plattformar. Regeringens bild är dock att effektivitets- vinsterna av en kraftfull minskning av antalet it-plattformar utifrån nuvarande situation är begränsade. Det är regeringens bedömning att de största behoven och effektivitetsvinsterna för bättre utnyttjande av personalens resurser finns vid inmatingen i eller insamlingen av data till Skr. 2013/14:204 registren. Inom ramen för satsningen pågår ett arbete som benämns Nationella programmet för datainsamling (NPDi). NPDi främjar en förenklad datainsamling till kvalitetsregister och begränsar behovet av dubbelregistrering. Utvecklingen bygger på i samverkans (CeHis) arbete med nationella tjänstekontrakt. har det bl.a. inom programmet utvecklats en modell för hur datainsamling kan ske med standardiserade gemensamma tjänstekontrakt som är giltiga för alla kvalitetsregister. Lokala vårdförvaltningar ansvarar för att erbjuda läsåtkomst till strukturerade vårddata via gemensamma tjänstekontrakt. Respektive kvalitetsregister ansvarar för att anropa dessa tjänster och inhämta det önskade underlaget. planeras begränsade regionala projekt för automatisk överföring av strukturerade journaldata till kvalitetsregister genom gemensamma tjänstekontrakt, och planeras ett breddinförande av strukturerade data till kvalitetsregister. Regeringen vill generellt se att en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation används inom hälso- och sjukvården och . En säker och enkel tillgång till relevant information som rör en individ är en nyckel till att personalen inom hälso- och sjukvården och ska kunna erbjuda insatser av hög kvalitet. Att informationen ska vara användbar förutsätter dock att en nationell informationsstruktur, enhetlig terminologi och enhetliga standarder finns och tillämpas inom all vård- och omsorgsverksamhet. 4.3Uppföljningssystemets omfattning och kostnader rekommenderar att regeringen gör en analys och en prioritering av vilka områden och indikatorer som är viktigast för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. framhåller också att det är kostsamt att följa upp vårdens kvalitet, och att detta är ett skäl till att ompröva den omfattande resursinsatsen från staten. Det råder internationell konsensus om att för att hälso- och sjukvården ska nå de övergripande målen om god hälsa och vård behöver verksamheterna kontinuerligt följas upp och förbättras. Här spelar uppföljning, utvärdering och lärande en central roll. En milstolpe för arbetet med att följa upp hälso- och sjukvårdsystem var WHO:s rapport world health report 2000 - Health systems: improving performance som slår fast att för att gå mot en bättre vårdkvalitet så behövs mer och bättre information, bl.a. om de interventioner hälso- och sjukvårdssystemet erbjuder. Därefter har många olika initiativ, både internationellt och i , inriktats på att utarbeta indikatorer och mått som syftar till att mäta, följa upp och beskriva viktiga aspekter av hälso- och sjukvården. Inom WHO har medlemsstaterna genom Tallinnstadgan om hälso- och sjukvårdssystem för hälsa och välstånd förbundit sig att främja tranparens och ta ansvar för hälso- och sjukvårdsystemens prestationsförmåga genom att mäta resultat. Regeringen gör löpande prioriteringar av relevanta uppföljnings- områden på nationell nivå genom uppdrag till myndigheter, vilket exempelvis har skett inom patientsäkerhetsområdet och jämlikhet i Tematiskt inriktade Öppna jämförelser görs på områden som av regeringen, och har bedömts som särskilt angelägna att följa upp och analysera. Detta har exempelvis skett inom cancer- vården, vården och omsorgen av äldre, läkemedelsbehandling och den hälsoinriktade hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. detta gör regelbundet särskilda utvärderingar av följsam- het till riktlinjer, som bl.a. baseras på indikatorer från kvalitetsregistren. har dessutom fått i uppdrag att ytterligare vidareutveckla övergripande indikatorer för den nationella uppföljningen. bland annat om indikatorer som speglar just målen som de definieras i den nationella lagstiftningen, såsom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och patientsäkerhetslagen (2010:659). lagstiftningen ska vården vara patientcentrerad, kunskapsbaserad, säker, tillgänglig, jämlik och effektiv. När det däremot gäller vilka uppgifter och data som är viktiga i det lokala förbättringsarbetet är det framförallt verksamheterna själva som har kompetens att avgöra detta. Detta beror på att vårdgivares egna bedömningar av vilka variabler som bör följas upp är grundläggande för utvecklingen av specifika verksamheter. Hälso- och sjukvården är ett område som kännetecknas av hög kunskapsintensitet och snabb Regeringen anser att det är hälso- och sjukvårdens verksamhetsansvariga och dess professioner som är bäst lämpade att avgöra vilka kvalitetsmått och vilka frågeställningar som är relevanta för Kvalitetsregistren ska därför byggas upp och utvecklas där det finns kunskap och kompetens om det specifika området. Regeringens mening är att kvalitetsuppföljningens kostnader inte kan bedömas för sig, utan måste ställas i relation till värdet av ett ända- målsenligt system för kontinuerlig uppföljning av vårdens kvalitet på nationell och lokal nivå. En effektiv offentligt finansierad vård och om- sorg innebär att lagstiftningens krav och beslutade mål och riktlinjer för verksamheten kontinuerligt behöver följas upp på ett systematiskt sätt så att verksamheten fortlöpande kan utvecklas och säkras. bara åtgärden för att förbättra effektiviteten handlar om att undvika onödiga kostnader, s.k. kvalitetsbristkostnader. relaterade infektioner medför stort lidande för de drabbade och stora kostnader för samhället. Till exempel har kvalitetsbristkostnader på universitetssjukhus tidigare uppskattats uppgå till mellan 20 till 50 pro- cent av budgeten. De extra vårddygnen för undvikbara vårdskador inom somatisk slutenvård beräknas kosta . SKL har uppskattat att av de inlagda patienterna 2009 drabbades av en vårdrelaterad infektion. Den samlade och direkta vård-