prop · H103102 · 2014-04-14 00:00:00 — 15 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. landsting 2012 (och Kommuner och Landsting). Diagram 3.16 Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad 2012 Anm.: Primärvårdsansluten hemsjukvård, tandvård och omstruktureringskostnader är exkluderade. Källa: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2012 (och Kommuner och Landsting). Kostnad för primärvård varierar mellan landstingen Den genomsnittliga nettokostnaden för primärvård var per invånare 2012, vilket motsvarar av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna detta år. Liksom det föregående året var skillnaden mellan landstingen relativt stor. Kostnaden för primärvården inom respektive landsting påverkas bl.a. av geografiska förhållanden och av att verksamhetsuppdraget skiljer sig åt mellan landstingen. 2011 hade den genomsnittliga kostnaden för primärvården ökat med ca 5 procent.16 I diagram 3.17 redovisas kostnaden per viktad vårdkontakt i primärvården och 2012. Detta mått är relativt grovt, då primärvårdens vårdkontakter inte speglar hela primärvårdsinsatsen och då vårdkontakter kan variera och därmed ha olika resursåtgång, vilket inte fångas i måttet. Av diagrammet framgår att kostnaderna per viktad vårdkontakt ökade i de flesta av landstingen 2012. I riket ökade kostnaderna från 2011 till 2012. 16 Öppna jämförelser 2013 Hälso- och sjukvård. Jämförelser mellan landsting (och Kommuner och Landsting). Diagram 3.17 Kostnad i primärvård 2011 och 2012 Kronor per viktad vårdkontakt Anm.: Hemsjukvården och läkemedel inom förmånen är exkluderde. Vårdkontakterna viktas med hänsyn till typen av vårdkontakt, vilken personalkategori som är involverad och i vilken delverksamhet inom primärvården kontakten redovisas Källa: Öppna jämförelser 2013 Hälso- och sjukvård. Jämförelser mellan landsting (och Kommuner och Landsting). Kostnad för specialiserad somatisk vård har ökat Den specialiserade somatiska vårdens nettokostnad 2012 motsvarade drygt hälften av landstingens nettokostnad för hälso- och sjukvård , exklusive tandvård. Den genomsnittliga nettokostnaden per invånare för specialiserad somatisk vård ökade från 2011 till 2012.17 I diagram 3.18 redovisas resultaten för den specialiserade somatiska vården i förhållande till vad den kostade 2011 och 2012. Detta har mätts med måttet kostnad per konsumerad DRG-poäng. DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter utifrån medicinskt innehåll och resursförbrukning. Kostnaden per DRG-poäng var i fasta priser högre 2012 än 2011. Det indikerar att produktiviteten har sjunkit, dvs. att kostnaderna har ökat mer än prestationerna. läns landsting hade den lägsta kostnaden per DRG- poäng, dvs. hade högst produktivitet, över genomsnittet. hade låga kostnader per DRG-poäng. De uppmätta skillnaderna i kostnad per DRG-poäng mellan landstingen kan delvis bero på mätproblem. 17Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling (Kommuner och Landsting). Diagram 3.18 Kostnad inom specialiserad somatisk vård 2011 och 2012 Kronor per konsumerad DRG-poäng Anm.: Läkemedelskostnader inom förmånen är exkluderade. Källa: Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling (Kommuner och Landsting). Receptförskrivna läkemedel som finansieras via läkemedelsförmånen står för den största delen av läkemedelsförsäljningen i . Därefter kommer s.k. rekvisitionsläkemedel, som upphandlas av landstingen och främst används inom slutenvård, öppna sjukhusmottagningar och hemsjukvård. av kraftiga kostnadsökningar för framför allt receptförskrivna läkemedel har utvecklingen av läkemedelskostnaderna varit betydligt mer återhållsam. Till landstingen utbetalas ett särskilt statsbidrag till följd av att de då övertog kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från den allmänna sjukförsäkringen. De närmare villkoren för bidraget har reglerats i överenskommelser mellan staten och SKL eller . har ingen överenskommelse slutits utan staten har ersatt landstingen utifrån deras faktiska kostnader. Landstingen har successivt utvecklat budget- och incitaments-modeller samt kunskapsstyrning med fokus på ökad kostnadsmedvetenhet bland förskrivarna. har de flesta landsting fortsatt att öka kostnadsmedvetenheten bland förskrivarna, bl.a. har en majoritet av landstingen numera någon form av decentraliserat kostnadsansvar, i många fall i kombination med incitamentsmodeller. Minskning av kostnaderna för läkemedel uppgick kostnaderna för läkemedelsförmånerna (inklusive mervärdesskatt) till , vilket var en minskning med jämfört med föregående år. skyddet beräknas stå för en dryg tredjedel av kost- 2013/14:102 nadsminskningen. Dessutom var minskningen till följd av patentutgångar stor . minskade förmånskostnaden med till följd av att generiska kopior på originalläkemedel introducerades på marknaden. Även Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets omprövningar och landstingens arbete med effektivare läkemedelsanvändning bidrog till att kostnaden för läkemedelsförmånerna minskade kraftigt. uppgick kostnaderna för läkemedelsförmånerna till , vilket var en minskning jämfört med föregående år. I diagram 3.19 visas kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna . I början av perioden låg kostnaderna för läkemedelsförmånerna relativt stilla för att därefter sjunka. Diagram 3.19 Kostnad för läkemedelsförmånerna 2009–2013 Källa: Concise (). Det finns endast bristfälliga statistikuppgifter för rekvisitionsläkemedel att tillgå. Enligt dessa minskade kostnadsutvecklingen för rekvisitionsläkemedel inom slutenvården kraftigt från 2011 till -2,. Eftersom fler landsting än tidigare redovisar nettopriser, och en del av inrapporteringen för denna typ av läkemedel helt har uteblivit, beräknas dock den verkliga kostnadsutvecklingen för rekvisitionsläkemedel ha motsvarat en ökning om . Diagram 3.20 visar landstingens kostnad för läkemedelförmånerna fördelat per invånare. Uppgifterna är beräknade med hänsyn tagen till skillnader i befolkningens sammansättning av ålder och kön. Däremot har det inte gjorts någon justering för att sjukdomsbilden varierar mellan landstingen, vilket kan vara en förklaring till kostnadsskillnaderna. Skillnader mellan landstingen beror också på vilka läkemedel som respektive landsting hanterar som förmånsläkemedel respektive Av denna anledning har vissa läkemedelsgrupper Skr. 2013/14:102 uteslutits för att förbättra jämförelsen mellan landstingen. Diagram 3.20 Kostnad för läkemedelsförmånerna per invånare 2011– 2013 Källa: Concise (). I samtliga landsting har kostnaden per invånare för läkemedel inom läkemedelsförmånerna minskat. Dessutom har skillnaden mellan landstingen minskat. , och hade de högsta kostnaderna per invånare medan , och hade de lägsta kostnaderna per invånare 2013. landsting hade en läkemedelskostnad per invånare som uppgick till , vilket är lägre än det landsting som hade högst kostnad per invånare. 3.5Övergripande mål för tandvården Det övergripande målet för tandvården är enligt tandvårdslagen (1985:125) en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. 3.5.1Mål för arbetet inom tandvården För det statliga tandvårdsstödet finns särskilda mål. har efter förslag i budgetpropositionen beslutat ett antal mål för inriktningen av tandvården (prop. 2012/13:1 utg.omr. 9, bet. 2013/14: SoU1, rskr. 2013/14:125). Tandvårdsstödet ska stimulera den vuxna befolkningen till regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte, samt möjliggöra att patienterna med de största tandvårdsbehoven får en 2013/14:102 kostnadseffektiv vård efter vars och ens behov och till en rimlig kostnad. Regeringen redovisar tandvårdens resultat mot ovan redovisade mål. I Statens folkhälsoinstituts senaste nationella folkhälsoenkät framkom att av befolkningen anser sig ha god tandhälsa. Det gäller både kvinnor och män. nationella utvärdering av tandvården visar att andelen kariesfria barn i olika åldrar är hög och fortsätter att öka. har näst högst andel kariesfria tolvåringar () i de nordiska länderna efter (). Det förekommer dock skillnader i tandhälsa mellan olika grupper. Exempelvis kan nämnas att av de yrkesarbetande uppger att de har dålig tandhälsa, medan motsvarande andel bland personer med sjukpenning uppgår till . Andelen personer som uppger sig ha dålig tandhälsa är vidare betydligt mindre bland personer som är födda i än bland utrikes födda personer. De allra flesta är nöjda med tandvården enligt en mätning av nöjdhetsindex 2012 från Svenskt kvalitetsindex. Nöjdhetsindex ligger på 76 av 100 för folktandvården och 86 av 100 för privattandvården. Bilden bekräftas av enkätundersökning , som visar att av befolkningen anser sig ha blivit respektfullt bemötta när de besökt tandvården. Diagram 3.21 visar andelen vuxna som besökt tandvården –2012. Den genomsnittliga besöksfrekvensen uppgick till för kvinnorna och för männen. Besöksfrekvensen har legat tämligen för både kvinnor och män. Diagram 3.21 Andel vuxna som besökt tandläkare eller tandhygienist 2009 2010 2011 2012 De totala utgifterna (utgifter för staten, landstingen, kommunerna och patienterna) för tandvård uppgick till (se tabell 3.2). Mellan 2008, då tandvårdsreformen trädde i kraft, och ökade statens utgifter för tandvård . De privata utgifterna som andel av de totala kostnaderna för tandvården minskade från 2011. ökade landstingens utgifter , vilket innebar en ökning . Uppföljningen av landstingens tandvårdsstöd som genomfördes av SKL 2012 visade på stora variationer mellan landstingen, i vissa fall av den omfattningen att de inte gick att förklara enbart baserat på de naturliga skillnaderna i landstingens förutsättningar. Företag och hushåll (patientavgifter) Privata kostnader som andel av totala Årlig förändring av totala kostnader Källa: Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling (Kommuner och Landsting). planeringsstödet 2014 visar att tillgången (antal per 100 000 invånare) på barnmorskor, sjuksköterskor, läkare och specialistläkare i hälso- och sjukvården samt tandhygienister inom tandvården ökade 2006–2011.18 ökade tillgången på läkare (), sjuksköterskor () och barnmorskor (). Tillgången på specialiserade sjuksköterskor minskade däremot mellan. Utvecklingen var emellertid olika inom olika specialiteter. Den allra största minskningen skedde inom medicin och kirurgi. Tillgången på tandläkare minskade , medan tillgången på specialisttandläkare var stabil. Tillgången på tandhygienister ökade kraftigt och antalet tandhygienister per tandläkare fördubblades nästan mellan 1995–2011. Stigande ålder och ökade pensionsavgångar är en förklaring till minskningen av specialistsjuksköterskor. Ökade pensionsavgångar påverkar även tillgången på flera andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Medianåldern ökade för samtliga studerade personalgrupper 1995–2011. Könsfördelningen inom hälso- och sjukvårdsyrkena blev jämnare. Kvinnorna utgjorde av samtliga sysselsatta läkare 2011, jämfört 1995. ökade andelen män inom de traditionellt kvinnodominerade yrkena sjuksköterska och specialistsjuksköterska något . Liknande utveckling kan ses inom tandvården, där andelen kvinnor inom tandläkarkåren ökade 1995–2011. Andelen manliga tandhygienister ökade också, om än i något mindre utsträckning. 18 Den skenbara eftersläpningen beror på att sysselsättningsdata hämtas genom från deklarationsdata. Data om anställning och inkomst för november månad inhämtas därför och bearbetas . Det fanns två tydliga trender som gav ett påtagligt tillskott till personal inom hälso- och sjukvården samt tandvården . För det första ökade andelen personer som utbildats i annat land och som var sysselsatta i svensk hälso- och sjukvård. För det andra ökade också andelen personer som fortsatte att arbeta efter pensioneringen. I den första gruppen utgjorde läkarna den största andelen, , medan andelen utlandsutbildade tandläkare utgjorde . Antalet personer med svensk bakgrund som studerat till läkare utomlands och som fått svensk läkarlegitimation ökade också . Även antalet personer med svensk bakgrund som studerat till tandläkare utomlands ökade. De studerande sökte sig främst till länder inom EU/EES-området, framför allt , , och . I den andra gruppen ökade andelen specialistsjuksköterskor som var eller äldre . Andelen som var eller äldre bland läkare och tandläkare ökade också, inom båda yrkeskategorierna. bedömer i rapporten planeringsstödet 2014 att arbetsmarknaden för samtliga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården är fortsatt god och att efterfrågan överstiger tillgången på många personalgrupper, i synnerhet specialiserade läkare och sjuksköterskor. ansåg fler landsting än tidigare att det rådde balans mellan tillgång och efterfrågan på tandläkare och tandhygienister. Rörligheten mellan länder inom EU- och EES-området ökade för hälso- och sjukvårdens och tandvårdens personalgrupper . De inflyttade var lika många eller något fler än de utflyttade. Det positiva nettoflödet var störst för läkare. ökade också antalet inrikes födda som studerade till läkare eller tandläkare i annat land. verksamhetsområden består av vård och omsorg om äldre, stöd och service till personer med funktionsnedsättning och individ- och familjeomsorg. De övergripande målen för är enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, att främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Vidare anges också i SoL att -insatser ska vara av god kvalitet, -det för utförande av uppgifter ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet, -kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras, -insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne, -insatserna ska tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå, samt att -insatserna ska utformas så att de stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. Utvecklingen inom beskrivs nedan för varje enskilt verksamhetsområde. 4.1.1Måluppfyllelse av vissa riktade statsbidrag Prestationsbaserade bidrag ledde till förbättringar av kvalitet inom äldrepolitiken I statens budget avsattes 2011–2014 ca för att förbättra vården av och omsorgen om de mest sjuka äldre. Medlen har huvudsakligen fördelats enligt en prestationsbaserad modell och utbetalats till de huvudmän som uppfyller på förhand bestämda krav. Bidraget syftar till att, genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Målet är även att effektivisera användandet av resurser så att vården och omsorgen i högre grad utgår från de mest sjuka äldres behov och organiseras effektivare. De områden som prioriterats är god vård i livets slutskede, ett preventivt arbetssätt, god vård vid demenssjukdom, god och säker läkemedelsbehandling för äldre samt en sammanhållen vård och omsorg. Bidragen till kommuner och landsting har lett till förbättringar när det gäller vård i livets slutskede, att förebygga fall, undernäring, trycksår, ohälsa i munnen, vård vid demenssjukdom, läkemedelsbehandling samt en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Registreringarna i , , Svenska Demens- registret och har ökat och lett till förbättringar. 2013/14:102 verkan mellan kommuner och landsting om de mest sjuka äldre har också I varje län finns numera en struktur för ledning och styrning i samverkan samt en gemensam politiskt förankrad handlingsplan med särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre.19 Valfrihetssystem införda i flera kommuner Totalt avsattes 2008 och 2009 för att underlätta införandet av valfrihetssystem. utbetalades i stimulansbidrag, och 2013 ytterligare . hade 181 av landets 290 kommuner infört eller beslutat om att införa valfrihetssystem inom en eller flera verksamheter. Detta kan jämföras med situationen innan lagen om valfrihetssystem (2008:962), förkortad LOV, trädde i kraft, då ett 40-tal kommuner erbjöd olika former av kundval. Det område där valfrihetssystem oftast förekommer är . hade 42 kommuner beslutat att inte införa valfrihetssystem enligt LOV. Det är vanligast att valfrihetssystemen omfattar en kombination av service och omvårdnadsinsatser inom . Av betänkandet Framtidens valfrihetssystem – inom (SOU 2014:2) framgår att 846 olika privata utförare var anslutna till de valfrihetssystem som fanns publicerade på valfrihetswebben . Av dessa var 598 det enda privata alternativet i en kommun, vilket innebär att av de privata utförarna utgörs av mindre lokala företag. Totalt verkade 618 av de privata utförarna inom . Det kan jämföras med en undersökning av som visade att det då fanns 499 privata utförare inom . Det innebär en ökning . Av utförarna erbjöd profilerade tjänster och merparten har flera angivna profiltjänster. Vanliga kombinationer är språk och kontinuitet, i andra hand språk och kompetens inom t.ex. demens, nutrition, stroke eller rehabilitering. Utbildningar i den nationella värdegrunden avslutade Staten har bidragit med till utbildning i den nationella värdegrunden. slutförde 2 110 arbetsledare inom äldreomsorgen högskoleutbildningen Att leda och arbeta utifrån den nationella värdegrunden inom äldreomsorgen. Arbetsledare från 215 av landets 290 kommuner har deltagit. Dessutom har ca 300 arbetsledare slutfört en fördjupningsutbildning. Kurserna omfattade 7,5 högskolepoäng vardera. Stimulansmedel för att stödja värdegrundsarbetet hade regeringens uppdrag att fördela till kommuner för att stödja utvecklingen av värdegrundsarbetet inom äldreomsorgen. 19 Kvalitetsportal – En portal för en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre (Kommuner och Landsting). 2013/14:102 31 miljoner kronor till 164 kommuner för att utbilda värdegrundsledare eller socialt ansvariga samordnare för att stödja värdegrundsarbetet i äldreomsorgens verksamheter. beviljades till 131 kommuner, varav 91 hade beviljats medel även 2012. Nationell ledarskapsutbildning för chefer i äldreomsorgen En viktig förutsättning för en bra äldreomsorg är chefer som kan styra, leda och utveckla verksamheten. inleddes en treårig statlig satsning på ledarskapsutbildning för chefer i äldreomsorgen. Syftet är att höja såväl kompetensen som statusen för dem som leder arbetet inom äldreomsorgen. har fått i uppdrag att administrera och följa upp utbildningen som omfattar 30 högskolepoäng. hade ca 800 ledare inom äldreomsorgen påbörjat utbildningen. 10 000 personer har påbörjat utbildning inom ramen för Omvårdnadslyftet Omvårdnadslyftet är en riktad utbildningsinsats för äldreomsorgens medarbetare som pågår 2011–2014 och som omfattar ca . Syftet är att stärka både den grundläggande och specialiserade kompetensen för undersköterskor och vårdbiträden. är det möjligt för personal som med stöd av SoL arbetar med personer med funktionsnedsättning att söka medel från Omvårdnadslyftet. Sedan programmet infördes har 10 000 personer påbörjat utbildningsinsatser. fördelade till 202 kommuner för utbildningsinsatser av olika slag. E-hälsa – tillgänglig och säker information inom vården och omsorgen Strategin för Nationell e-hälsa syftar till att förbättra informationshanteringen inom hälso- och sjukvården och till nytta för individen, personalen och beslutsfattarna inom hela sektorn. Satsningen på e-hälsa, består bl.a. av ett stimulansbidrag till kommunerna för att införa e-tjänster för invånarna inom , mobil dokumentation inom , användning av nationell patientöversikt i den kommunala vården och en övergång till digitala trygghetslarm. bedömer att stimulansmedlen har inneburit att processer har kommit igång som annars inte skulle ha gjort det. Myndigheten konstaterar vidare att insatsområdena är väl valda, att de svarar mot behoven i kommunerna och att det har varit lätt att ansluta de nya insatserna till redan pågående arbete. Av 21 regionala e-hälsosamordnare menar 14 att stimulansmedlen har mycket stor eller ganska stor betydelse för e-hälsoutvecklingen i kommunerna. Tillsammans ger detta bättre förutsättningar för en effektiv och ändamålsenlig informationshantering, bl.a. genom att kommuner och landsting kan utbyta information på ett bättre sätt. Detta är särskilt angeläget för personer med omfattande insatser från båda huvudmännen, t.ex. de mest sjuka äldre. 20 Utveckling av e-hälsa i kommunerna. Uppföljning av stimulansmedel 2013 (2013). har arbete med att utveckla och upphandla e-tjänster för Skr. 2013/14:102 allmänhet och brukare startats upp i flera län. Exempel på tjänster som utvecklas är tillsyn via kamera för att öka tryggheten för den äldre, tjänster för ansökan om bistånd och insatser, information om och val av särskilt boende och system för distansmöten eller vårdplaneringsmöten via videoanslutning. Kunskapsutveckling och kvalitet inom Inom område pågår ett arbete med att utveckla de sociala tjänsterna genom en långsiktig kunskaps- och kvalitetsutveckling. ingick regeringen och Kommuner och Landsting (SKL) en överenskommelse om evidensbaserad praktik och e-hälsa inom Därtill har utveckling skett inom t.ex. områdena öppna jämförelser, kvalitetsregister och del av e-hälsa samt kompetens- utveckling av personal. publicerade 2013 öppna jäm- förelser av vård och omsorg om äldre, missbruks- och beroendevård, stöd till brottsoffer, barn- och ungdomsvård, stöd till personer med funktions- nedsättning samt ekonomiskt bistånd. På regeringens uppdrag har vidareutvecklat den nationella webbaserade kunskapsportalen , som syftar till att underlätta kunskapsstyrning, kunskapsspridning och kunskaps- Målet är att personal på alla nivåer inom områdena psykisk ohälsa samt vård och omsorg om äldre ska arbeta utifrån den mest Överenskommelsen om stöd till en evidensbaserad praktik Målet med överenskommelsen om en evidensbaserad praktik är att stärka möjligheter att skapa och använda relevant kunskap och Bland insatserna i överenskommelsen ingår utveck- ling av regionala stödstrukturer för kunskapsutveckling, regionalt utveck- lingsarbete inom den sociala barn- och ungdomsvården och inom verksamhetsområdet stöd till personer med funktionsnedsättning, utveck- ling av e-hälsa, framtagande av nationella kunskapsstöd, stöd till utveck- lingen av öppna jämförelser samt utvecklingsprogram för ledarskap. Statskontoret har regeringens uppdrag att följa upp överenskommelserna om en evidensbaserad praktik inom . I Statskontorets tredje utvärdering, Evidensbaserad praktik i social- tjänsten (2013), framkommer att uppbyggnaden av stödstrukturer har tagit steg framåt men att det fortfarande finns brister som måste åtgärdas. Bland annat tycks insatserna inom e-hälsoområdet inte i tillräcklig hög grad vara integrerade i stödstrukturerna eller de övriga verksamhets- Stödet till anhöriga har utvecklats ändrades regleringen i SoL så att kommunerna blev skyldiga att erbjuda stöd till de personer som vårdar eller stödjer en som är långvarigt sjuk, äldre eller har en funktionsned- 2013/14:102 sättning. har regeringens uppdrag att följa upp ändringen. Stödet till anhöriga har succesivt vuxit fram i kommunerna sedan skyldigheten infördes. Stödet har fått en tydligare struktur och integrerats i planer och styrdokument. En majoritet av kommunerna har också avsatt medel för stöd till anhöriga. Dessutom har kommunerna ett ökande utbud av olika typer av service till anhöriga; de inrättar tjänster, förbättrar informationen om kommunens stöd och arbetar för att införa ett anhörigstöd i . Två tredjedelar av kommunerna anger att bestämmelsen tillämpas i stor utsträckning inom äldreomsorgen, medan två tredjedelar av kommunerna anger att den tillämpas i liten utsträckning inom funktionshindersverksamheten och inom individ- och familjeomsorgen.