prop · H103204 · 2014-04-08 00:00:00 — Regeringen prioriterar vikten av hög effektivitet och god kvalitet i all offentligt finansierad vård och omsorg, och att vården och omsorgen ska vara kunskapsbaserad och patientcentrerad. För att ha möjlighet att öka kvaliteten och säkerheten i vården och omsorgen behöver personalen kontinuerligt få återkoppling på sina egna och andras bedömningar och insatser. För att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete måste man veta vad man gör och vilket resultat det medför för patienterna. En sådan systematik har utvecklats genom de nationella kvalitetsregistren. I kvalitetsregistren har hälso- och sjukvården tagit ställning till vad som ska mätas, vilka uppgifter som behövs för att göra det, hur det ska göras, vilka mätpunkter och uppföljningsintervall som ska gälla, vilka patientrapporterade utfallsmått som ska användas och vilken personal som ska ha tillgång till uppgifterna etc. En viktig del i regeringens ansträngningar för att utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården och är att möjliggöra öppna och transparenta jämförelser av kvalitet och resultat. En förutsättning för att kvalitet systematiskt ska kunna utvecklas och förbättras är att den mäts och analyseras. Internationellt råder stor enighet kring vikten av att systematiskt följa upp hälso- och sjukvårdens kvalitet och ligger i framkant i ett internationellt perspektiv. konstaterar i sin rapport of Health Care Quality att har en imponerande meritlista när det gäller att mäta vårdkvalitet, där utgör den primära källan för diagnosspecifika kvalitetsindikatorer. understryker att detta är viktigt för att förbättra kvaliteten. framhåller att det är en utmaning för att stärka informationssystemet och utveckla nya kvalitetsindikatorer. Denna utveckling är enligt viktig för att utförare och myndigheter ska kunna förbättra vårdens kvalitet, för att möjliggöra för patienter att göra informerade val och för att främja kvalitetsbaserad konkurrens mellan utförare. Regeringen och SKL har tecknat en överenskommelse om utvecklingen av för perioden –2016. Överenskommelsen om de nationella kvalitetsregistren är unik såtillvida att landstingen tillsammans bidrar av satsningens finansiering. Myndigheten för vårdanalys har regeringens uppdrag att utvärdera satsningen. Vårdanalys ska redovisa utvärderingen i två delar. En delrapport ska redovisas och en samlad slutrapport ska redovisas när satsningen är avslutad. Satsningen följs även upp i ett oberoende följeforskningsprojekt som utförs av , och . fattade beslut om att inleda en granskning av om statens satsning på kvalitetsregister är utformad på ett sådant sätt att den främjar en systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av vårdens kvalitet. Mot bakgrund av att granskning påbörjades som satsningen på inleddes, och avslutades av den totalt femåriga satsningen, anser regeringen att granskningen har genomförts i ett för tidigt skede för att några tillförlitliga slutsatser ska kunna dras. I och med att granskningen genomfördes i uppstarten av satsningen så berör iakttagelser till stor del utvecklingsområden som redan är kända för regeringen och som det inom kvalitetsregistersatsningen pågår insatser för att förbättra och hantera. 2013/14:204 granskade 2006 de nationella kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården. Regeringen kan konstatera att då lämnade en helt annan rekommendation. Mot bakgrund av regeringens och behov av att få information om kvaliteten i vården och att den ges på lika villkor till hela befolkningen, lämnade rekommendationen till regeringen att överväga att vidta åtgärder för att utveckla nödvändiga instrument för att systematiskt beskriva och följa upp vårdens verksamhet. Det är regeringens uppfattning att den utökade satsningen på de nationella kvalitetsregistren, som har möjliggjorts genom överenskommelsen mellan staten och SKL, har skapat ett ökat engagemang kring kvalitetsuppföljning och verksamhetsförbättring på alla nivåer, och möjliggjort en professionalisering av utvecklingsarbetet. Det är en positiv utveckling. Förändringsarbete tar tid och regeringen ser således inga skäl att avbryta satsningen. Regeringen är dock medveten om att vissa utmaningar och risker uppstår i ett brett utvecklingsarbete med många aktiviteter som involverar många aktörer på många nivåer. Styrgruppen för följer noga utvecklingen och för kontinuerligt dialog om nödvändiga prioriteringar. Regeringen gör löpande prioriteringar av vilka områden och indikatorer som är viktigast för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet på nationell nivå. Som framgår av avsnitt 4.3 sker detta genom exempelvis Öppna jämförelser och genom uppdrag till myndigheter, dels inom särskilda områden såsom patientsäkerhet och jämlikhet i vården, dels genom övergripande vidareutveckling av indikatorer för den nationella uppföljningen. 5.2Samlad analys av prestationsersättningarna rekommenderar att regeringen gör en samlad analys av resultaten av prestationsersättningarna inom ramen för överenskommelserna på psykiatriområdet och de mest sjuka äldre. Om prestationsersättningarna inte tydligt bidrar till kvalitetsutveckling i vårdverksamheten bör regeringen enligt ompröva resursinsatsen. Regeringen följer noga de prestationsbaserade ersättningarna som lämnas inom ramen för psykiatrisatsningen och satsningen på de mest sjuka äldre. Myndigheten för vårdanalys har också konstaterat att det finns ett behov av att utvärdera de prestationsbaserade ersättningarna, och har regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera satsningen PRIO psykisk ohälsa –2017. Vårdanalys ska lämna årliga lägesrapporter till . Statskontoret har regeringens uppdrag att utvärdera överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. I uppdraget ingår att följa upp och utvärdera stödet till ett långsiktigt förbättringsarbete, prestations- och resultatersättningen samt grundläggande krav för att förbättra vården och omsorgen. Statskontoret ska inkomma med en samlad slutrapport . Vårdanalys har gjort en första analys av prestationsbaserad ersättning Skr. 2013/14:204 som statligt styrmedel av vården och omsorgen. ning är att prestationsbaserad ersättning är ett styrmedel som ger kraftiga effekter ute i verksamheterna men att det också är förknippat med vissa risker. Vårdanalys lämnar i sin rapport ett antal rekommendationer för hur styrmedlet skulle kunna utvecklas. Rapporten utgör ett underlag i regeringens fortsatta arbete. Regeringen omprövar också kontinuerligt de prestationsbaserade ersättningarna inom ramen för respektive överenskommelse. Regeringen avser inte att genomföra ytterligare analyser av de prestationsbaserade ersättningarna med anledning av rekommendation. 5.3Statens framtida ansvar för de nationella kvalitetsregistren rekommenderar regeringen att tydliggöra statens framtida ansvar för de nationella kvalitetsregistren. En utgångspunkt kan enligt vara ett långsiktigt statligt stöd till utvecklingen av register med en ambitionsnivå motsvarande tiden före kvalitetsregisteröverenskommelsen. Överenskommelsen mellan staten och SKL löper – 2016. Den gemensamma satsningen är föremål för utvärdering genom Myndigheten för vårdanalys samt oberoende forskningsprojekt som utförs av tre olika lärosäten. Vårdanalys lämnar sin första utvärderingsrapport . Utvärderingarna kommer att vara bärande för ställningstagandet om statens framtida engagemang. Regeringen avser att återkomma i frågan. Regeringen bedömer mot bakgrund av detta att granskningen inte föranleder några ytterligare åtgärder från regeringens sida och rapporten anses därmed vara slutbehandlad. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN – Leder de i rätt riktning? är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten. Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978 91 7086 329 5 rir 2013:20 tryck: interntryckeri, 2013 GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN – Leder de i rätt riktning? STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: – Leder de i rätt riktning? har granskat statens satsningar på i hälso- och sjukvården. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , och kommuner och landsting har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som avser Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisionsledare har varit föredragande. Revisor , revisor och revisionsdirektör , har medverkat vid den slutliga handläggningen. Regeringen, , , STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN En introduktion till kvalitetsregister Registrens användning i vården Frivilliga för vårdgivare och patient Reglering och tillsyn av Forskning – ett förstärkt syfte Succesivt ökad statlig finansiering 1990–2016 Översyn av de nationella kvalitetsregistren 2009 Problem med registrering och användning av kvalitetsregistren Tydligare nationell styrning genom certifiering Täckningsgrad som indikation på kvalitet Försök att öka registreringen genom ekonomiska incitament Statens satsningar påverkar landstingens styrning Prestationsersättning behöver inte leda till hög användning Register passar inte all verksamhet Innehållet passar inte alla Register får inte användas som behandlingsstöd Dåligt med tid, kunskap och intresse för analys STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat om statens ökade insatser för att främja utvecklingen av skapar rätt incitament för vårdenheter att registrera och att använda uppgifter från register för kvalitetsutveckling. Kvalitetsregister skapades ursprungligen av specialistläkare utifrån specialitetens eget kunskapsbildande och behov. Registren är främst landstingens ansvar och det är frivilligt att använda dem. De nationella kvalitetsregistren innehåller individbundna data om problem eller diagnos, behandlingsåtgärder och resultat. Det finns många goda exempel på hur vården med hjälp av uppgifter från kvalitetsregister kunnat utveckla behandlingar och ta bort metoder och produkter som har sämre resultat. Det har påpekats att användningen av inte fungerar tillfredsställande i vården. Eftersom kommit att spela en allt större roll för uppföljning av vården är det relevant att granska om statens satsningar på registren både stärker kvalitetsutvecklingen i vården och bättre möter de centrala behoven av kunskap om vårdens resultat. Staten har tecknat flera överenskommelser med kommuner och landsting, som syftar till att förbättra och öka användningen av kvalitetsregister i vården, öka registreringen i registren, förbättra kvaliteten på registerdata, förenkla inmatningen i register samt att få fler verksamhetschefer i vårdverksamheterna att använda kvalitetsregister i det lokala kvalitetsarbetet. Den statliga finansieringen har ökat markant . avsätter staten till satsningar som rör . Utöver detta bidrar också landstingen till finansieringen. Antalet och registerkandidater som får nationellt stöd är 106 stycken. Statens omfattande satsning, genom överenskommelser med kommuner och landsting, har enligt bedömning inte skapat rätt incitament för vårdverksamheter att registrera i kvalitetsregister och använda uppgifter ur dem för kvalitetsutveckling. Viljan att på få igång en bred registrering, hög STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? täckningsgrad och ökad användning av kvalitetsregistren för flera olika ändamål förefaller motverka statens intention om att vårdverksamheterna själva ska utforma hur de utvecklar vården. Ett mindre stöd till ett mindre antal register med fokus på professionernas behov hade möjliggjort en mer organisk tillväxt. slutsats är att vårdpersonalens incitament att registrera är nyckeln till användbara register. bedömning är att problemen med att kvalitetsregistren bidrar till ökad administration i vården har underskattats, liksom problemen att vårdenheterna inte ser att uppgifterna som finns i registren är användbara för lokalt kvalitetsarbete, att registren är allt för styrda uppifrån och att många register är läkardominerade. Att det dessutom blivit ett ökat fokus på forskning i statens intentioner och även i satsningarna förstärker bilden av att vårdverksamheterna inte står i centrum för statens insatser. Prestationsersättningen från staten till landstingen inom äldre- och psykiatrisatsningarna är problematiska. Prestationsersättningen har visserligen lett till ökad registrering, men det betyder inte att användbarheten ökat. Orsakerna till problem i användningen har inte tagits på tillräckligt stort allvar och prestationsersättningarna kommer inte åt problemets kärna. menar att de enskilda klinikerna själva i högre utsträckning bör få bestämma huruvida kvalitetsregister ska vara en del av det egna kvalitetsutvecklingsarbetet, eftersom olika kliniker har olika förutsättningar. Prestationsersättningarna resulterar dessutom i att den lagfästa frivilligheten för klinikerna att delta utmanas. Kvalitetsregister bidrar med underlag till öppna jämförelser. Här finns det en uppenbar motsättning mellan en rättvisande registrering av god kvalitet och olika vårdgivares intressen att i konkurrens med andra vårdgivare framstå i god dager. anser att man ska vara försiktig när man bygger in denna typ av intressemotsättningar i verksamhetsstyrningen. vill också peka på risken att statens omfattande satsningar på kvalitetsregister leder till ett omotiverat stort system med olika mått som förenklar mätningar av vissa begränsade aspekter av vården, men som inte direkt stärker utvecklingen av vårdkvaliteten i bredare bemärkelse. I val av uppföljningsmått ligger också en styrning eftersom det innebär att vården också anpassar sin verksamhet i enlighet med dessa mått på bekostnad av värden och handlingar som är svårare att mäta. Stora uppföljningssystem är dessutom kostsamma. anser därför att den omfattande resursinsatsen från staten kan omprövas. vill slutligen uppmärksamma att en grundförutsättning för att ska kunna användas är att befolkningen har tilltro till att de uppgifter som registreras används med bibehållen integritet. Registreringen är frivillig för patienten. Patienternas vilja att delta i registren förefaller tas närmast för given i vården. Tilltron till offentliga institutioner och dess hantering av personuppgifter är GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN unik i sett ur ett internationellt perspektiv, ett förhållande som kan förändras. Om patienterna inte frivilligt ställer upp finns det inga uppgifter att registrera. Utifrån granskningens iakttagelser och slutsatser lämnar följande rekommendationer: Regeringen bör överväga att minska omfattningen av statens satsningar genom att göra en analys och prioritering av vilka områden och indikatorer som är viktigast för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Regeringen bör göra en samlad analys av resultaten av prestationsersättningarna. Om prestationsersättningarna inte tydligt bidrar till kvalitetsutveckling i vårdverksamheten bör regeringen ompröva resursinsatsen. Regeringen bör tydliggöra statens framtida ansvar för de nationella kvalitetsregistren. En utgångspunkt kan enligt vara ett långsiktigt statligt stöd till utvecklingen av register med en ambitionsnivå motsvarande tiden före kvalitetsregisteröverenskommelsen. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Allt fler områden inom hälso- och sjukvården har blivit föremål för kartläggning, dokumentation, utvärdering och styrning. Utvecklingen beror till stor del på de möjligheter som informationsteknologins utveckling skapar men är också ett resultat av införandet av mål- och resultatstyrning . Mål- och resultatstyrningen innebar ett ökat behov för staten av att kunna mäta och följa upp vårdens resultat och kvalitet. Uppföljning och utvärdering är centrala verktyg för staten att styra och utveckla vården. möjliggör insamling av uppgifter om vården för uppföljning på lokal, regional och nationell nivå. Kvalitetsregister skapades ursprungligen av specialistläkare utifrån de egna specialiteternas kunskapsbildande och behov. Registren är främst landstingens ansvar och det är frivilligt att använda dem. De nationella kvalitetsregistren innehåller individbundna data om problem eller diagnos, behandlingsåtgärder och resultat. Det finns många goda exempel på hur vården med hjälp av uppgifter från kvalitetsregister kunnat utveckla behandlingar och ta bort metoder och produkter som har sämre resultat. Staten har tecknat flera överenskommelser med kommuner och landsting som syftar till att förbättra och öka användningen av kvalitetsregister i vården, öka registreringen, förbättra kvaliteten på registerdata, förenkla inmatningen i register samt att få fler verksamhetschefer i vårdverksamheterna att använda kvalitetsregister i det lokala kvalitetsarbetet.1 Staten började satsa på som ett led i att öka produktiviteten och effektiviteten i vården. För att staten skulle kunna styra mot ökad produktivitet och effektivitet behövdes en fungerande informationsstruktur.2 avsatte staten till 5 . Den statliga finansieringen har ökat markant . avsätter staten till satsningar som Utöver detta bidrar också landstingen till 1Socialdepartementet (2010) Överenskommelse mellan () och staten – om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg –2016. 1987/88:63 Om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m., SfU 1987/88:13 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m., rskr 1987/88:110. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? Antalet och registerkandidater som får nationellt stöd är 106 stycken.3 Det har påpekats att användningen av inte fungerar tillfredsställande i vården, bland annat i granskning av och de nationella kvalitetsregistren 2006.4 Generellt sett har registren använts i liten utsträckning för lokal kvalitetsutveckling.5 Registren innebär också mer administrativa uppgifter för vårdpersonal. Där registren används i vårdverksamheterna finns det också exempel på hur de används på sätt som inte stämmer överens med lagstiftningen som reglerar användningen. Landstingens vårdverksamheter är inte skyldiga enligt lag att registrera i registren. Eftersom det inte är obligatoriskt att registrera i registren bygger användningen på att vårdenheterna är motiverade att registrera. Om registren inte upplevs bidra till något mervärde på lokal nivå är risken stor för brister både i inmatningen i och i användningen av registren. För att ska kunna användas för uppföljningar och utvärderingar av hälso- och sjukvården måste registren innehålla relevanta och tillförlitliga uppgifter. Eftersom kommit att spela en allt större roll för uppföljning och utvärdering av vården, som det har funnits generella problem med registren på lokal nivå, är det relevant att granska om statens satsningar på registren både stärker kvalitetsutvecklingen i vården och bättre möter de centrala behoven av kunskap om vårdens resultat. Behoven är, enligt , att vårdgivare, patienter och medborgare ska kunna försäkra sig om att vården har god kvalitet, är säker och uppnår önskvärda resultat.6 I patientdatalagen (2008:355) uttrycker syftet med kvalitetsregistren. De inrättas särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet, men ska också möjliggöra jämförelse inom hälso- och 3Enligt beslut av beslutsgruppen . och register kandidater. 4Riksrevisionen (2006) och de nationella kvalitetsregistren inom hälso och sjukvården, 5Rosén, (2010) Översyn av de nationella kvalitetsregistren: Guldgruvan i hälso och sjukvården förslag till gemensam satsning 20112015, s. 25-26. 6Skriftlig kommentar på rapportutkast, . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN sjukvården på nationell eller regional nivå.7 Det primära syftet med är att utveckla och säkra vårdens kvalitet. Forskning och framtagning av statistik är sekundära ändamål.8 Staten har ökat sitt engagemang i kvalitetsregistren kraftigt. Det är bild att de huvudsakliga motiven för detta är tanken att registren, vid sidan av att stödja lokal kvalitetsutveckling, också kan bli kraftfulla redskap för regional och nationell styrning och uppföljning, och för att stärka svensk forskning. Med tanke på de tidigare svårigheterna att åstadkomma en bred användning av registren i vårdverksamheten är det intressant att studera om en kraftig ökning av resurserna till kvalitetsregistersatsningar i kombination med ett ökat fokus på sekundära ändamål med registren är rätt sätt att komma till rätta med de tidigare problemen. Syftet med granskningen är således att undersöka om statens ökade insatser för att främja utvecklingen av skapar rätt incitament för vårdenheter att registrera och att använda uppgifter från register för kvalitetsutveckling. Inom ramen för överenskommelser med kommuner och landsting mäts användning av kvalitetsregister. I granskning görs i stället en kvalitativ bedömning av om kvalitetsregistren har vunnit på att införlivas i en resurs- och styrningsmässigt betydligt mer omfattande incitamentskedja. Patientdatalagens grundläggande syfte är att tillgodose patientsäkerhet med respekt för patientens integritet. Obehöriga ska inte få tillgång till uppgifter. bekräftar i lagen också att det primära syftet med registren är att utgöra redskap för kvalitetsutveckling inom olika vårdverksamheter. Det är därmed detta syfte som i första hand gäller för styrning och finansiering av registren. Forskning och framtagning av statistik anges som sekundära ändamål.9 Den närmare innebörden av det primära ändamålet med , att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet10, preciseras inte i patientdatalagen. Vilka specifika aktiviteter som avses i formuleringen beskrivs inte närmare vare sig i lagen eller i dess förarbeten. Det kan således röra sig om olika aktiviteter, inkluderande kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering, begrepp som flyter in i varandra. I kommittédirektivet till utredningen som föregick införandet av 77 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355). 8 7 kap. 5 § patientdatalagen (2008:355). STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? Patientdatalagen utrycks dock en viss specificering av vad som menas med att utveckla och säkra vårdens kvalitet, nämligen att registrering i register ska grunda sig på att de deltagande vårdgivarna finner registret meningsfullt.11 För att vårdgivare ska finna registreringen meningsfull behöver registren därför anpassas efter användarnas behov av data. Detta tas också upp i den översyn av de nationella kvalitetsregistren som genomfördes och föregick statens utökade satsning på registren.12 granskning fokuserar på statens engagemang i kvalitetsregister fram till . Statens satsningar på kvalitetsregistren sker genom överenskommelser mellan staten och kommuner och landsting. Granskningen fokuserar inte på överenskommelserna och deras mål och effekter i sig. Granskningen fokuserar heller inte på enskilda kvalitetsregisters effekter på vården. Det är metodologiskt svårt att få en heltäckande bild av hur används för lokal kvalitetsutveckling i vården, givet det stora antalet register med sinsemellan olika syften, och det stora antalet vårdenheter med sinsemellan olika karaktär och förutsättningar för användning. granskning syftar inte till att göra en egen sådan utvärdering.