prop · H103106 · 2014-03-11 00:00:00 — JO är mycket tveksam både till dubbelreglering och till att i en lag i så stor utsträckning ha mer eller mindre innehållslösa bestämmelser som upplyser om att den materiella bestämmelsen finns i annan lagstiftning. Justitiekanslern anför att det möjligen i den vidare beredningen mer generellt bör övervägas om dubbelregleringar kan undvikas. förordar en sammanhållen lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet. Ytterligare en lag, som till största delen bygger på reglering från annat håll, förstärker intrycket av regleringen på hälso- och sjukvårdsområdet som splittrad och fragmentiserad. Skälen för regeringens förslag Behovet av en patientlagstiftning har patientens ställning förtydligats och stärkts i många avseenden (se vidare avsnitt 5.2). Särskilt kan nämnas reformer för ökad valfrihet för patienten, lagstadgad vårdgaranti, skärpt tillsyn och förbättrad tillgänglighet inom hälso- och sjukvården. visar dock på att det fortfarande finns en rad områden där patientens ställning behöver stärkas. Det är t.ex. svårt för medborgarna, patienterna, vårdgivarna och huvudmännen att få en tydlig bild av bestämmelserna på området eftersom saknar en lagstiftning som samlat beskriver patientens ställning i vården. Vidare anger lagstiftningen i princip genomgående sjukvårdshuvudmännens, vårdgivarnas och personalens skyldigheter gentemot patienten, i stället för att ange vilka möjligheter till inflytande och delaktighet som patienten har. gör regeringen, i likhet med utredningen, bedömningen att det finns behov av att införa en patientlag som samlar bestämmelser av betydelse för patientens ställning i syfte att förtydliga och stärka patientens ställning som överskådligheten och tillgängligheten ökar för synliggörs patienten som aktör och inte bara som ett objekt för vårdgivarens agerande. En patientlagstiftning ger sannolikt också en generell effekt på hälso- och sjukvården. Att stärka patientens ställning är enligt flera studier ett effektivt sätt att förbättra resultaten i hälso- och sjukvården. leder det även till en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser. Därför är det av central betydelse att patientlagen inte enbart riktar sig till patienter, deras närstående och allmänheten utan även till hälso- och sjukvården och dess personal. Lagen bör ha som övergripande syfte att stärka och tydliggöra patientens ställning. Den bör vidare främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen bör också stödja patientens möjligheter att medverka och vara medskapande i sin egen vårdprocess. Frågan om en patientlagstiftning ska ange i domstol utkrävbara rättigheter till vård och behandling har varit föremål för diskussion i flera tidigare statliga utredningar. Möjligheten att frångå systemet med skyldighetslagstiftning till förmån för en rättighetsbaserad lagstiftning lyftes bl.a. fram i ett delbetänkande (SOU 1997:154) av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). En sådan konstruktion skulle innebära att patienten har möjlighet att få sin sak prövad av domstol. Kommittén påpekade att det finns en rad svårigheter med att införa utkrävbara rättigheter på hälso- och sjukvårdsområdet, eftersom domstolsprövningar av det slaget med mycket komplicerade medicinska bedömningar skulle kräva omfattande expertmedverkan och därmed bli både tidsödande och resurskrävande såväl för rättsväsendet som för hälso- och sjukvården. Kommittén slog fast att en sådan situation ofrånkomligen medför att de resurser som tas i anspråk för domstolsprövningarna drabbar den sjukvårdande verksamheten negativt. Ett annat problem som utredningen lyfte fram var svårigheten att utforma adekvata sanktioner som är till nytta för den enskilda patienten. En annan aspekt, som tidigare lyfts fram av (SOU 1995:5), är att ett rättighetsbaserat system inskränker utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om prioriteringar i vården i förhållande till befintliga resurser. Därigenom skulle ett system som genomgående bygger på rättighetsbaserade principer bli svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens generella planeringsansvar för hälso- och sjukvård. På grund av de beskrivna principiella svårigheterna ställer sig regeringen bakom tidigare utredningars bedömningar. Regeringen tydliggjorde detta redan i direktiven till och utredningen valde därför att inte argumentera vare sig för eller emot en rättighetslagstiftning. Regeringen anser således att patientlagen inte ska innehålla utkrävbara rättigheter i den meningen att beslut som fattas inom vården ska kunna överprövas av domstol. Det betyder att patientlagstiftningen i huvudsak ska bygga på de skyldigheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har gentemot patienterna. Det är svårt att avgränsa patientlagens innehåll och avgöra vilka bestämmelser som ska tas in i den nya lagen. Utredningen menade att det inte kunde bli fråga om någon uttömmande reglering som samlar alla de bestämmelser som har betydelse för patienten. En sådan lag skulle bli alltför omfattande och svåröverskådlig. Det ökar inte heller tydligheten att bryta ut enskilda bestämmelser som återfinns i speciallagstiftning och föra dem till en patientlag. Däremot anser både utredningen och regeringen att det är av stort värde för såväl patienter och närstående som hälso- och sjukvårdspersonalen att patientlagen innehåller de mest grundläggande bestämmelserna av generell karaktär som har direkt betydelse för vårdens beskaffenhet eller som tydliggör möjligheter till inflytande för patienterna. Bestämmelser om landstingens och kommunernas planering och organisering av hälso- och sjukvård, personal, forskning, samverkan etc. kommer däremot även fortsättningsvis att finnas i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. Regeringen står i huvudsak bakom det urval av bestämmelser som utredningen bedömer bör finnas i en ny patientlag. För huvudmännen, vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen är HSL och patientsäkerhetslagen (2010:659) de primära källorna till information om hur vården ska vara beskaffad och vilka skyldigheter som vårdgivarna har (se avsnitt 4.1.1). Regeringen menar dock att det finns ett värde i att även vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har patientlagen som ingång till hälso- och sjukvårdslagstiftningen, vid sidan av övriga lagar. Om lagen uteslutande skulle ha patienten som målgrupp skulle ändringar i HSL och ett pedagogiskt utformat faktablad kunna ge samma effekt. Regeringens, och även utredningens, intention med den nya lagen är emellertid att åstadkomma en perspektivförskjutning i vården vilket även lagstiftningen bör återspegla. Flera remissinstanser delar denna uppfattning. Definitionen av vad som ska anses som hälso- och sjukvård enligt patientlagen har betydelse för lagens tillämpningsområde. Utredningen föreslår samma definition som finns i HSL, dvs. åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Patientlagen rör i princip uteslutande levande patienter. Regeringen anser därför att omhändertagande av avlidna inte bör ingå i definitionen av vad som anses som hälso- och sjukvård enligt lagen. gäller enligt 6 kap. 8 § patientsäkerhetslagen att om en patient har avlidit ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne och visa hänsyn och omtanke gentemot närstående. Denna bestämmelse bör inte upprepas i patientlagen. De flesta av bestämmelserna i patientlagen ska gälla inom all hälso- och sjukvårdsverksamhet, oavsett om utföraren är offentlig eller privat, oavsett vem som är huvudman och oavsett vem som finansierar vården. Vissa bestämmelser, exempelvis om val av behandlingsalternativ, ska däremot, liksom deras motsvarigheter i HSL, enbart gälla verksamhet som bedrivs med ett landsting eller en kommun som huvudman. bestämmelser, t.ex. om vårdgaranti, fast läkarkontakt och ny medicinsk bedömning, gäller enbart om huvudmannen är ett landsting. Utredningen föreslår att uttrycket offentligt finansierad hälso- och sjukvård – dvs. enligt förslaget till definition hälso- och sjukvård som finansieras av landsting, kommun eller stat – används för att avgränsa tillämpningsområdet för vissa bestämmelser. Regeringen väljer att i stället i en särskild paragraf ange vilka bestämmelser som enbart gäller för verksamhet som bedrivs med ett landsting eller en kommun som huvudman. Lagrådet anser att lagens tillämpningsområde är alltför obestämt. Lagrådet föreslår därför att det i förslaget till 1 kap. 1 § patientlagen dels preciseras att lagen syftar till att stärka patientens ställning inom hälso- och sjukvårdsverksamheten, dels införs en definition av begreppet patient. Lagrådet föreslår även en redaktionell justering. Regeringen ställer sig bakom förslaget att i lagtexten förtydliga syftet med den nya lagen. Regeringen instämmer vidare med Lagrådet att en definition av vad som avses med patient skulle vara värdefull för att avgränsa lagens tillämpningsområde. Regeringen anser däremot inte att det finns tillräckligt beredningsunderlag för att införa en bestämmelse av sådan central betydelse på hälso- och sjukvårdsområdet i detta lagstiftningsärende. Den föreslagna patientlagen innehåller ett stort antal bestämmelser som, i vart fall till sitt sakliga innehåll, återfinns i andra lagar. De flesta av bestämmelserna innebär dubbelregleringar på det sättet att de mer eller mindre upprepar vad som föreskrivs i de andra författningarna. Flera bestämmelser i patientlagen hänvisar i stället till de andra lagarna, i vissa fall med angivande av vad den andra bestämmelsen innebär. Även det motsatta förhållandet förekommer. När det t.ex. gäller bestämmelserna om information och om ny medicinsk bedömning föreslås att nuvarande paragrafer i och patientsäkerhetslagen ändras till upplysningsbestämmelser som hänvisar till de nya bestämmelserna i patientlagen. JO, Justitiekanslern och har i sina remissvar ifrågasatt den lagtekniska konstruktionen. Lagrådet anför att den valda lagstiftningstekniken gör att lagen ger ett splittrat intryck. Det är dessutom svårt att se motiven bakom att det i en del fall ansetts motiverat att införa en dubbelreglering medan det i andra och liknande fall föreslås mer eller mindre utförliga hänvisningar. Med hänsyn till de tillämpningsproblem och andra olägenheter som dubbelregleringar erfarenhetsmässigt kan ge upphov till, anser Lagrådet att det inte är motiverat med dubbelregleringar i den stora omfattning som föreslås. Lagrådet vill dock i detta ärende inte motsätta sig den valda lagstiftningstekniken. Dubbelregleringar anses, såsom Lagrådet påpekat, normalt sett olämpliga i lagtekniskt hänseende. Enligt regeringens mening får dock nackdelarna med de här aktuella dubbelregleringarna anses uppvägas av att bestämmelserna är av grundläggande betydelse för såväl patienter som vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal och att regleringen därför bör få finnas i mer än en lag. Bestämmelser som innebär långtgående skyldigheter för landsting och kommuner bör finnas kvar i 2013/14:106 HSL även fortsättningsvis, även om motsvarande bestämmelser förs in i patientlagen. Föreskrifter om exempelvis vilken kvalitet vården ska ha och hur vården ska utformas har ett så starkt signalvärde att de av den anledningen svårligen kan tas bort från HSL och patientsäkerhetslagen. Någon risk för att bestämmelserna tolkas på olika sätt, och därmed föranleder olägenheter t.ex. i tillsynssammanhang, finns enligt regeringens bedömning inte. De bestämmelser i den nya lagen som innebär dubbelregleringar går i de flesta fall heller inte att ersätta med tydliga och informativa hänvisningar utan att ange innehållet i de andra bestämmelserna i sin helhet. Då faller av naturliga skäl syftet med hänvisningarna. Även hänvisningarna är enligt regeringens mening nödvändiga av pedagogiska skäl. Där det är möjligt anges för tydlighets skull kort vad den bestämmelse som det hänvisas till innehåller. I andra fall är detta inte möjligt utan att göra lagen alltför omfångsrik och därmed tynga texten. Exempelvis är flera bestämmelser i patientdatalagen och föreskrifter om sekretess och tystnadsplikt visserligen viktiga för patienten att känna till, men att närmare beskriva innebörden av dem i patientlagen har inte ansetts görligt. I sammanhanget bör det beaktas att utredningen enligt sina direktiv har haft i uppdrag att föreslå en patientlag som är så lättillgänglig, överskådlig och pedagogisk som möjligt för såväl patienter och allmänhet som hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen har övervägt om patientlagen ska omfatta verksamheter inom såväl hälso- och sjukvård som tandvård. Det finns patienter i både hälso- och sjukvården och tandvården, vilket talar för att tandvården bör omfattas av lagen. Tandvården är dessutom ett område som bl.a. lyfter fram som ett exempel på ojämlik vård. Utredningen menar dock att det finns skäl som talar mot att i alla delar inkludera tandvård i den nya patientlagen. De brister som finns på tandvårdsområdet avhjälps enligt utredningens mening inte genom att tydliggöra vad patienter ska få i form av t.ex. valfrihet eller en ny medicinsk bedömning. Såväl finansiering som organisering och styrning av tandvården skiljer sig avsevärt från vad som gäller inom hälso- och sjukvården. Regering och riksdag har valt en annan finansieringsmodell för tandvården. Den övervägande delen av vuxentandvården ges inom systemet för det statliga tandvårdsstödet, med stor del egenfinansiering från patienten. Vid sidan om det statliga tandvårdsstödet finansierar och ansvarar landstingen för viss tandvård i enlighet med tandvårdslagens bestämmelser. Det råder fri etableringsrätt inom tandvården och den statliga ersättningen är oberoende av vårdgivarnas driftform. Detta leder till att tandvården utmärker sig genom att patienten har stor möjlighet att själv välja vårdgivare och påverka vilken vård som ska utföras. Utredningen anser därför att patientlagen tills vidare inte ska omfatta tandvård. Förslaget får stöd av flera remissinstanser. Andra remissinstanser anser däremot att tandvårdens patienter ska omfattas av patientlagen eftersom den nya lagen är lika relevant för tandvårdspatienter som för patienter inom hälso- och sjukvården. Regeringen instämmer i utredningens bedömning och förslag. Att patientlagen inte ska omfatta tandvård förtydligas i en särskild bestämmelse i lagen. Det är dock viktigt att understryka att tandvårdslagen redan innehåller vissa bestämmelser som syftar till att stärka patientens ställning. Tandvården ska bl.a. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vidare ska patienten upplysas om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas ska vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden och de beräknade sammanlagda kostnaderna för en följd av behandlingar. Regeringen föreslår emellertid att vissa bestämmelser avseende barns ställning i hälso- och sjukvården även ska gälla inom tandvården (se avsnitt 10.4). Tandvården är ett prioriterat område för regeringen. Syftet med regeringens insatser är att bidra till det övergripande målet om en god tandhälsa i hela befolkningen. För att nå målen har regeringen bl.a. infört ett allmänt tandvårdsbidrag och ett högkostnadsskydd. infördes även ett särskilt tandvårdsbidrag riktat till personer med vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar. De allra flesta patienter är nöjda med den tandvård de får. Regeringen vill försäkra sig om att tandvårdsreformens mål uppnås och avser därför att utreda statens insatser på området. Med anledning av införandet av patientlagen görs följdändringar i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. och patientsäkerhetslagen. Av 2 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. följer att de föreskrifter som är tillämpliga på vård som ges med stöd av HSL även gäller för vård som ges enligt den förstnämnda lagen. Patientlagen gäller för vård som ges med stöd av HSL och därmed även för vård som ges enligt lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Någon ändring i den lagen på det sätt som utredningen föreslår är därmed inte nödvändig. 2013/14:106 7 Individuell information till patienter Information om vård och behandling Regeringens förslag: Patienten ska få information om 2.de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, 3.de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning, 4.vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig att få vård, 5.det förväntade vård- och behandlingsförloppet, 6.väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, 8.metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak i stort sett med regeringens förslag. Utredningen föreslår inte att det i bestämmelsen ska tydliggöras att patienten ska få information om hjälpmedel. Remissinstanserna: Förslaget välkomnas av remissinstanserna. De instämmer med utredningen i att begriplig och korrekt information i rätt tid är nödvändig för att stärka patientens ställning och möjlighet att vara delaktig i sin vård. tycker att det är bra att informationspliktens omfattning och innehåll förtydligas. Informationen bör ges i ett sammanhang som ger patienten förutsättningar att ta till sig informationen på ett bra sätt: lugn och ro, gott om tid, möjlighet att ställa frågor m.m. menar att informationsskyldigheten måste omfatta samtliga av de vanligaste förekommande metoderna, även om det är metoder som av någon anledning inte används i det aktuella . anser att vårdgivarnas informationsplikt bör förtydligas så att patienter och närstående alltid får bra information om hälsotillstånd, tillgängliga undersöknings- och behandlingsmetoder, relevanta patienträttigheter och stöd. På detaljnivå saknas en paragraf i lagen som stärker patientens rätt att få svar på resultat av genomförda prover och undersökningar. () anser att det i lagen bör tillföras en punkt om att patienten ska få information om möjligheten att få skriftlig information. påpekar att det är väsentligt att relevant information kommer vårdkonsumenten till handa i olika steg genom vårdprocessen. anser att det bör förtydligas att informationen ska baseras på bästa tillgängliga vetenskapliga stöd, och i andra hand på beprövad erfarenhet. Vårdföretagarna välkomnar förslaget men anser att om vårdgivaren underlåter att informera patienten bör det kopplas till en sanktion. och anser att det inte framgår tillräckligt tydligt vilken aktör inom vården, vårdgivaren eller personalen, som ska informera patienten. Skälen för regeringens förslag Informationen till patienten behöver stärkas Information behövs för att patienten ska kunna utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om han eller hon vill acceptera den vård som erbjuds, men den underlättar också för patienten att känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja eller minska ovisshet och möjliggöra planering. Bristande information kan vidare uppfattas som bristande respekt eller dåligt bemötande. Det framgår inte minst av patientklagomålen till Inspektionen för vård och omsorg () och patientnämnderna. Möjligheten till information är således av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården och bör därför genomsyra hela hälso- och sjukvården. har kunnat påvisa att brister i bemötande och kommunikation mellan patient och vårdgivare leder till överdödlighet och onödig behandling inom slutenvården. Det har också visat sig att god information till patienter ökar följsamheten till ordinationer som t.ex. läkemedelsbehandling, dvs. patienten väljer i större utsträckning att följa de råd och ordinationer som de får exempelvis vid ett läkarbesök. Undersökningar som t.ex. den nationella patientenkäten och IHP- studien (se avsnitt 4.1.2) har visat att patienter inte alltid får den information som de behöver och att kommunikationen fungerar mindre bra. Nuvarande bestämmelser i och patientsäkerhetslagen om informationsplikt är relativt allmänt formulerade. Patienten ska ges individuellt anpassad information bl.a. om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Regeringen anser att det är otillfredsställande att många patienter inte tycker sig få tillräckligt med information. Att öka patientens kunskap är ett medel för att stärka dennes makt och inflytande. Patientens kunskaper om sitt eget hälsotillstånd är viktiga för att han eller hon ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov samt kunna ställa krav på hälso- och sjukvården. En informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård. Regeringen anser därför, liksom utredningen, att informationspliktens omfattning och innehåll behöver förtydligas i den svenska lagstiftningen. Patienten kan på så sätt få en bättre uppfattning om vilken information som han eller hon kan förvänta sig. För personalen innebär förslaget att deras skyldighet att informera understryks och förtydligas. Några remissinstanser anser att det inte framgår tillräckligt tydligt vilken aktör inom vården, vårdgivaren eller personalen, som ska informera patienten. Regeringen vill förtydliga att enligt HSL har det övergripande ansvaret för att organisera verksamheten så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas (prop. 1998/99:4 s. 46). Det är dock i det personliga mötet mellan patient och behandlande vårdpersonal som mycket av den information som patienten behöver ska kommuniceras. Av patientsäkerhetslagen följer att den som har ansvaret för vården av en patient har en skyldighet att ge honom eller henne information. Informationsskyldigheten åligger således i första hand den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som 2013/14:106 informationen avser. Det är däremot vårdgivarens ansvar att organisera verksamheten så att hälso- och sjukvårdspersonalen kan uppfylla sin informationsskyldighet. Verksamhetschefen vid enheten ansvarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som både möjliggör och säkerställer att patienten kan få del av information av sådant innehåll och i sådan omfattning som föreskrivs. Informationspliktens omfattning och innehåll Regeringen anser att det av patientlagen ska framgå att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd, de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, som patienten kan förvänta sig att få vård, det förväntade vård- och behandlingsförloppet, väsentliga risker för komplikationer och biverkningar samt eftervård. Patienten ska få vetenskapligt grundad information om för- och nackdelarna med de olika behandlingsalternativen vid det aktuella tillståndet, för att kunna fatta ett välgrundat beslut. kan ett behandlingsalternativ vara att i en aktuell situation avvakta med att sätta in en behandling. Det är naturligtvis också ett alternativ patienterna ska få information om, tillsammans med möjliga konsekvenser av ett beslut om att avvakta. Informationen bör lämnas i en vårdprocess. Vidare är en angelägen fråga för många patienter att få veta när man kommer att få vård. Att slippa osäkerhet kring när man kommer att få en kallelse till t.ex. en undersökning eller en behandling ger patienterna ökad trygghet och bättre möjligheter till egen kontroll och planering. Av patientlagen ska det därför framgå att patienten ska få information om han eller hon kan förvänta sig att få vård. I det ingår att få veta hur och när patienten ska få svar på resultat av genomförda prover och undersökningar. Denna bestämmelse har inget samband med den nationella vårdgarantin, utan gäller oavsett om vården kan ges inom ramen för vårdgarantin eller inte.