prop · H103204 · 2014-04-08 00:00:00 — I granskningen syftar begreppet på de register som får statliga medel efter beslut av den nationella beslutsgruppen för . Det finns en lång rad andra register som inte får statligt stöd, både nationella, regionala och lokala, men dessa register ingår inte i granskningen. har gått igenom utredningar, propositioner och betänkanden där kvalitetsregister berörs fram till . har också intervjuat representanter för , , och tjänstemän på . Intervjuerna med har också syftat till att öka kunskapen om hur förhåller sig till uppföljnings- och utvärderingsverksamhet, exempelvis nationella riktlinjer, nationella Författningsreglering av inom hälso och sjukvården, m.m. 12Rosén, (2010) Översyn av de nationella kvalitetsregistren: Guldgruvan i hälso och sjukvården – förslag till gemensam satsning 20112015, s. 63. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN utvärderingar av följsamheten till riktlinjerna och Öppna jämförelser, men även till nationellt fackspråk och nationell informationsstruktur. har också intervjuat företrädare för kommuner och landsting och personer som arbetar med kvalitetsfrågor inom landsting. För att få kunskap om hur kvalitetsregister vuxit fram har intervjuat centrala personer som varit drivande i kvalitetsregistrens utveckling och tagit del av tidigare utredningar och samhällsvetenskaplig forskning om kvalitetsregister. För att få kunskap om enskilda kvalitetsregisters syften och användningsområden har åtta registerhållare intervjuats. För att få en egen bild av hur används för kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring ute i vårdverksamheterna har genomfört tre fokusgrupper, en med sex sjuksköterskor och två med sammanlagt 14 läkare. Kontakt med deltagare till fokusgrupperna togs via annonsering med hjälp av respektive informationsavdelningar. 20 läkare, men inga sjuksköterskor, hörde av sig för att delta. För att få sjuksköterskor att delta i fokusgruppen kontaktades , som i sin tur gick ut med en förfrågan till sjuksköterskor som de själva haft kontakt med för att diskutera kvalitetsfrågor. Fokusgrupperna var inriktade på att få kunskap om hur användare eller potentiella användare ser på möjligheter och problem med registren och användningen av dem på lokal nivå. har dessutom tagit del av revisionsrapporter beställda av landstingsrevisorer i fyra landsting samt deltagit i kommuner och landstings arrangemang Äldreriksdagen, som hölls i , och Kvalitetsregisterdagarna, som hölls i . För att få en demonstration av hur registrering går till har också gjort ett studiebesök på en specialistmottagning på ett sjukhus. Många av de träffat är själva aktivt involverade med kvalitetsregister på olika sätt och är generellt sett positivt inställda. Det har varit svårt att få tag i vårdpersonal med kunskap om som inte är aktivt engagerade i , för att få deras bild. För att få en mer balanserad bild av hur kvalitetsregister används har därför också intervjuat läkare som riktat kritik mot statens och kommuner och landstings satsningar. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2En introduktion till kvalitetsregister Kvalitetsregister var initialt en angelägenhet för professionen och har i de flesta fall utvecklats på ideell basis av specialistläkare utan finansiering av staten. Registren drivs och utvecklas fortfarande primärt av läkare. Det finns 106 och registerkandidater som finansieras av staten och landstingen via överenskommelser med kommuner och landsting. Dessa kvalitetsregister har olika ursprung och syften. finns inom flera vårdområden, men saknas helt inom andra. Inom exempelvis tandvård, primärvård och psykiatri har register tidigare saknats eller varit outvecklade, och staten och kommuner och landsting har ansett att det är viktigt att också dessa områden använder sig av register för uppföljning och som stöd för vårdverksamheter så att vården kan förbättras. Därför har staten och kommuner och landsting stimulerat inrättandet av register inom dessa områden.13 En del register har tillkommit för att beskriva geografiska skillnader i användningen av olika behandlingsmetoder. Andra register har tillkommit för att belysa skillnader i vårdutnyttjande och medicinsk praxis. Det finns register uppbyggda kring enskilda åtgärder (till exempel knäledsplastik eller höftoperationer), kring specifika diagnoser (till exempel ätstörningar eller diabetes) och kring särskilda områden där det finns kända risker (till exempel fallrisk hos äldre). I kapitlet ges en introduktion till . Statens olika intressen, roller och användning av registren beskrivs, liksom hur statens engagemang har förändrats . Innehållet i ett register bestäms till stor del av det enskilda registrets styrgrupp och registerhållare. Registerhållaren är ofta en läkare, som antingen startat registret eller utsetts till registerhållare av styrgruppen. 13Socialdepartementet (2010) Överenskommelse mellan () och staten – om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg –2016. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? kvalitetsregister innehåller en mängd indikatorer och variabler. ingår följande uppgifter: Patientdata: personnummer, ålder, kön, diagnos, symptom, indikationer för åtgärder, riskfaktorer, med mera Åtgärder: operationer, typ av implantat m.m. Effektdata: uppgifter som på något sätt mäter resultatet av insatsen, till exempel i form av ökad livslängd, funktionsförmåga, och uppföljning av bland annat vidare vårdbehov, dödlighet, och dödsorsak Variabler som beskriver komplikationer Komplementär vård; vård vid andra enheter14 Det finns också uppgifter utformade utifrån sjuksköterskeprofessionens behov (så kallade omvårdnadsvariabler) i några register, även om de inte är många till antalet.15 Innehållet skiljer sig åt beroende på i vilket syfte registret inrättats. (för ögonoperationer) tillkom till exempel för att följa effekterna av den tidigare vårdgarantin. I registret ingick då väntetider, prioritetsgrupper, data av demografisk natur vad gäller gråstarrsoperationer samt viss resultatredovisning.16 Registret tillkom för att förebygga vanligt förekommande problem inom äldrevård- och omsorg och innehåller uppgifter om fall, undernäring och trycksår.17 Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer syftar till att följa vårdkedjan från diagnos till eventuellt återfall och död, kartlägga regionala skillnader samt stödja bröstcancerforskning. Huvudsakliga resultatmått i bröstcancerregistret är överlevnad, komplikations- och återfallsfrekvens, ledtider och andel nöjda patienter.18 Beteckningen kvalitetsregister är något missvisande då de inte är avsedda för att mäta kvalitet. Utifrån innehållet i registren kan de bättre beskrivas som produkt-, produktions-, eller processregister. 2.2Registrens användning i vården Hur resultaten följs upp och analyseras skiljer sig åt mellan olika register. Somliga register är forskningsorienterade och har därför lång uppföljningstid, medan andra register används direkt i kontakt med patienten och i uppföljningen av den individuella patientens vård. Exempel på det senare 2003:42, Författningsreglering av inom hälso och sjukvården, m.m. 15Andersson, (2012) Utveckla och ensa kvalitetsvariabler inom omvårdnadsområden. 16www.cataractreg.com (hämtad ). 17www.lj.se/senioralert (hämtad ). 18www.cancercentrum.se/sv/INCA/kvalitetsregister/Brostcancer1/ (hämtad ) GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN är när register används för att följa upp långvarig läkemedelsbehandling för kroniska tillstånd som diabetes, HIV och reumatism. Uppgifter från kvalitetsregister ska kunna sammanställas och analyseras på ett sådant sätt att kliniker och andra verksamheter kan få stöd för löpande utvecklings- och kvalitetsarbete. Uppgifterna hämtas i allmänhet från patientjournaler och matas in i kvalitetsregister på den berörda vårdenheten. Vem som matar in data och vem som bedömer när och hur det ska ske är upp till registren och vårdenheterna att bestämma. Det är i regel verksamhetschefen som ansvarar för att göra den lokala uppföljningen och analysen. till uppgifterna i kvalitetsregister är begränsad på grund av att de innehåller känsliga personuppgifter. En vårdgivare (landsting, kommun, privat vårdgivare) får ha åtkomst till egna inrapporterade uppgifter för ändamålet lokalt förbättringsarbete. Åtkomst till andra vårdgivares uppgifter i ett kvalitetsregister är inte tillåtet. Däremot är det tillåtet att få tillgång till andra vårdgivares sammanställningar på gruppnivå där enskilda individer inte kan identifieras. 2.3Frivilliga för vårdgivare och patient Rapporteringen till fem hälsodataregister (, Medicinska födelseregistret, , och ) är obligatorisk och lagreglerad.19 Anslutning till och registrering i de nationella kvalitetsregistren är däremot frivilligt för vårdenheterna. Verksamheter inom hälso- och sjukvården ska dock omfattas av ledningssystem, som kan bestå bland annat av kvalitetsregister. föreskrifter för ledningssystem inom hälso- och sjukvården ställer tydliga krav på att vårdverksamheter planerar, leder och styr mot att uppfylla målen i lagstiftningen. Vårdenheterna får själva avgöra vilket ledningssystem som passar dem bäst och kvalitetsregister är ett exempel på hur egenkontroll kan bedrivas.20 Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.21 Landstingen har alltså ansvar för att det finns ledningssystem för kvalitetsarbete, men inte för att vårdgivare använder just kvalitetsregistren för detta ändamål. Kvalitetsregister har dock allt mer kommit att kopplas till föreskrifter och används bland annat som krav vid upphandlingar och införande av tekniska lösningar i sjukvårdens administrativa system. 19Socialstyrelsen (2012) Rapporteringen till och hälsodataregistren – jämförelser av täckningsgrader, s.9. 20Kap 3 §, SOSFS 2011:9 och (2012) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, s.58 213 kap, §1 SOSFS 2011:9 R IK S R E V I S IO N E N 21 STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? att registrera uppgifter i de nationella kvalitetsregistren har således i praktiken minskat. Minskningen verkar ha skett i takt med att målen med registren ökat i antal och fokus.22 Det är också frivilligt för patienterna att vara med i ett kvalitetsregister. Att det är frivilligt för patienterna betyder att om den enskilde motsätter sig registreringen av sina personuppgifter i ett kvalitetsregister så får sådan registrering inte ske. För att kunna motsätta sig registrering behöver patienten dels veta att han eller hon registreras, och dels veta vad uppgifterna ska användas till. 2.4Reglering och tillsyn av regleras i patientdatalagen (2008:355), personuppgiftslagen (1998:204), offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och i patientdataförordningen (2008:360). Patientdatalagen (2008:355) begränsar hur uppgifter får samlas in, vad uppgifter får användas till, vem som ansvarar för uppgifterna, hur länge uppgifter får sparas och vårdgivares tillgång till sina egna uppgifter. Enligt patientdatalagen avser kvalitetsregister en automatiserad och strukturerad samling av personuppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Förutom kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring i vården ska kvalitetsregistren också möjliggöra jämförelse inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå.23 Det primära syftet med är dock att säkra vårdens kvalitet. Forskning och framtagning av statistik är sekundära ändamål.24 Uppgifter i är belagda med sekretess. Sekretessen regleras som en ändamålsbestämmelse i offentlighets- och sekretesslagen.25 Ändamålsbestämmelsen ger endast den ram inom vilken uppgifter får samlas in och behandlas. Av personuppgiftslagen följer att ändamålen ska vara konkreta och preciserade.26 Datainspektionen utövar tillsyn över utifrån sin uppgift att arbeta för att människor skyddas mot att deras personliga integritet kränks genom behandling av personuppgifter.27 Myndigheten ska säkerställa 22Jämför , Hans (2003) Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården. Arbetsmarknad och Arbetsliv, årgång 9, nr 2. 237 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355). 247 kap. 5 § patientdatalagen (2008:355). 2525 kap. 11 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 269 § första stycket c personuppgiftslagen (1998:204). 27§1 förordning (2007:975) med instruktion för Datainspektionen GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN att reglerna för behandling av personuppgifter följs, bland annat genom tillsynsverksamhet. Landsting eller annan myndighet är personuppgiftsansvarig för uppgifter i kvalitetsregister. Det centrala personuppgiftsansvaret kan i förekommande fall också ligga på ett landstingsdrivet sjukhus.28 Som personuppgiftsansvarig för ett nationellt kvalitetsregister har ansvar för datasäkerhet och hanteringen av register.29 Vårdgivaren är skyldig att informera om till patienten. 30 Varje register är kopplat till ett landsting, som också är huvudman för registret. En del landsting är ansvariga för flera register och andra är inte ansvariga för något register.31 är ett tiotal landsting huvudmän för register. Ägarfrågan till uppgifterna i registret är komplicerad. Varje inrapporterande enhet ansvarar för egna data när de rapporterar in. Om ett fel begås är det respektive vårdgivare där den inrapporterande enheten befinner sig som är ansvarig. När data väl är inmatade ligger ansvaret för personuppgifterna centralt, hos det landsting eller annan myndighet som är personuppgiftsansvarig. Enligt kommuner och landstings uppfattning kan man inte säga att en förening, person eller forskargrupp äger registret.32 Statens initiala intresse för kvalitetsregistren går att spåra . De senaste decenniernas utveckling av resultatstyrningen inom offentlig sektor samt en alltmer decentraliserad vårdverksamhet, har inneburit ett ökat behov för staten att följa upp, kontrollera och utvärdera vården. En sådan uppföljning och kontroll ställer krav på att kunna följa resursanvändning och produktivitets- och effektivitetsutveckling. För att tillgodose kraven på underlag på olika nivåer för planering, styrning, uppföljning och utvärdering av verksamheten tillsattes 1988 en utredning som skulle lämna förslag om en för 28Sveriges kommuner och landsting (2010) Personuppgiftsansvar och kvalitetsregister. 29Socialdepartementet (2011) Överenskommelse mellan () och staten om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg –2016, Bilaga 2. 30Personuppgiftslagen (1998:204) 31Intervju med tjänsteman på , . 32Sveriges kommuner och landsting , Personuppgiftsansvar och kvalitetsregister. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? staten och sjukvårdshuvudmännen gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvården.33 Utredningen föreslog insatser för att stärka utvecklingsarbetet med en gemensam informationsstruktur, bland annat framtagande av en enhetlig terminologi och framtagande av jämförelsetal, effektmått, kvalitetsmått och kvalitetsindikatorer. Utredningen förordade att goda exempel skulle tas fram för hur redan tillgängliga data kan analyseras och presenteras på ett ändamålsenligt sätt.34 De få som fanns vid denna tidpunkt sågs som goda källor för staten att få den information man behövde.35 påverkades hälso- och sjukvården av kvalitetssäkringsrörelser med rötter i industrins kvalitetsarbete.36 utfärdade föreskrifter för kvalitetssäkringsarbete, som skulle ingå i arbetsuppgifterna för all hälso- och sjukvårdspersonal. Sådant kvalitetsarbete främjas, enligt föreskrifterna, av jämförelseunderlag från andra verksamheter.37 Kvalitetsregister blev här definierade som exempel på verktyg för kvalitetsarbete. Staten såg möjligheten att använda uppgifter från kvalitetsregister som underlag för att styra vården mot bättre effektivitet och resursanvändning. I underlagen från Dagmarförhandlingarna och 1998 framhålls vikten av att genomföra insatser för att förstärka och utveckla användningen av kvalitetsregistren. publicerade och kommuner och landsting de första öppna jämförelserna, som därefter publicerats . Huvudsyftet med öppna jämförelser är att möjliggöra jämförelser mellan landsting, men också att bidra till hälso- och sjukvårdens ledning och styrning.38 Drygt hälften av uppgifterna som publiceras i öppna jämförelser kommer från de nationella kvalitetsregistren och 43 av registren bidrar med data.39. indikatorer och lägesrapporter om utvecklingen inom hälso- och sjukvården baseras också på uppgifter från bland annat kvalitetsregister. spelar en viktig roll i statens långsiktiga utvecklingsarbete med att skapa en enhetlig informationsstruktur inom vården. påbörjades ett stort arbete för att integrera it-plattformar och Utredning om informationsstrukturen m.m. för hälso och sjukvården. SOU 1991:18, Informationsstruktur för hälso och sjukvården – en utvecklingsprocess. Informationsstruktur för hälso och sjukvården – en utvecklingsprocess, s. 17. 1987/88:63. Om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m., s. 10 36Hasselbladh, Hans, , och , . (2008). – Institutionell transformation i svensk sjukvård. 37Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 1993:9), Kvalitetssäkring i hälso och sjukvård inklusive tandvård. 38Socialstyrelsen och kommuner och landsting (2011), Öppna jämförelser av hälso och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011, förord, s. 13. 39Vårdanalys (2012) Grönt ljus för Öppna jämförelser? Vårdanalys utvärdering av öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN utveckla en gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvården. Detta arbete är en del av regeringens strategi för nationell e-hälsa, som initierades i och med den nationella it-strategin för vård och omsorg som utarbetades på initiativ av regeringen . En del i detta arbete är att underlätta informationsöverföring mellan olika it-plattformar och vårdenheter. Kvalitetsregister kan också bidra till enskilda medborgares insyn och patientens inflytande i vården, något som betonats allt mer . Dagmaröverenskommelse konstateras till exempel att kommer att ha en stor betydelse i ett kommande utvidgat nationellt vårdvalssystem.40 2.7Forskning – ett förstärkt syfte beslutade att tillsätta en delegation för samverkan inom den kliniska forskningen med syfte att stärka konkurrenskraft i forsknings- och innovationssammanhang.41 Enligt delegationen är de svenska kvalitetsregistren unika i världen, och kan – rätt använda – vara kraftfulla redskap både för vårdeffektiviseringar och för forskning.42 Som en vidareutveckling av delegationens arbete startades projektet via register (KUR) för att beskriva och utveckla möjligheterna att utnyttja kvalitetsregistren till stöd för både forskning, sjukvård och industri.43 tillsatte en utredning om den kliniska forskningens situation som skulle beakta såväl hälso- och sjukvårdens som forskningens behov och villkor.44 I slutbetänkandet lyfts kvalitetsregister fram som viktiga instrument för att föra ut resultat från den kliniska forskningen till vårdverksamheterna. Registren skulle också spela en viktig roll i en nationell samarbetsorganisation för klinisk behandlingsforskning i . skulle eftersträva ett ökat samarbete och integrering med för att effektivisera och förbättra kliniska behandlingsstudier i vardagssjukvården.45 Utöver de forskningsdata som skulle genereras skulle kvalitetsregister också kunna utgöra en infrastruktur för kliniska prövningar.46 40Socialdepartementet (2008) Dagmaröverenskommelse 2009 – överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting om vissa ersättningar till hälso och sjukvården för . 41Kommittédirektiv 2006:74, Delegation för samverkan inom den kliniska forskningen. 42N2007:04, Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen! Slutrapport från Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen. 43N2007:04, Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen! Slutrapport från Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen, s. 26. 44Dir 2007:39, Utredning av den kliniska forskningens behov och villkor samt förslag till åtgärdsplan. 45SOU 2009:43, Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården. 46SOU 2008:7, Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, s. 44. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? 2.8Succesivt ökad statlig finansiering 1990–2016 Alla statens satsningar på har skett genom särskilda överenskommelser med , och senare kommuner och landsting. Först skedde satsningarna inom ramen för de så kallade Dagmaröverenskommelserna och sker satsningarna inom ramen för Kvalitetsregisteröverenskommelsen, årliga överenskommelser om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre samt psykiatriöverenskommelser. I regeringens överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen gavs statligt stöd med maximalt till registren (som då gick under beteckningen register för produktkontroll).47 Året därpå bidrog staten med maximalt till de sjukvårdshuvudmän som åtagit sig att svara för . Den statliga finansieringen till registren var från början tänkt att ges endast under ett uppbyggnadsskede.48 I underlagen från Dagmarförhandlingarna och 1998 framhålls dock vikten av att genomföra insatser för att förstärka och utveckla användningen av kvalitetsregistren. Åren 1997–2001 fördelades i statligt stöd till 27 kvalitetsregister. Staten har därefter successivt satsat mer på registren. uppgår summan till enligt uppgifter. Pengarna går till registren, prestationsersättning och stödfunktioner. Hur staten avser att bidra till finansieringen av efter 2016 är inte fastställt. Den nationella finansieringen som staten och landstingen bidrar med via överenskommelser ska räcka till stöd åt verksamheter att använda registren i verksamhetsutveckling och stöd till kvalitetsregister och registerhållare att utveckla registren och förbättra datakvalitet. Medlen som går till registren får användas för att täcka kostnader för exempelvis lokaler, mötesaktiviteter, publicering, kostnader för stöd till utveckling i verksamheterna, och anpassning till standarder, till exempel standarden Nationellt fackspråk. Nationellt finansiellt stöd ges också till sex registercentra som inrättades för att stödja kvalitetsregistren i start, drift, förbättringsarbete och resultatanalys. Stöd ges även till det arbete som pågår på . Myndigheten ska använda sina medel för att ge stöd åt forskare att använda data från kvalitetsregister. har också ett uppdrag att anpassa kvalitetsregistren till Nationellt fackspråk och Nationell informationsstruktur. 1988/89:153. Regeringens skrivelse med redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för , s. 11., . 1989/90: SfU5 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. 1990/91:51 Om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m., . 1990/91: SfU7 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN vårdverksamheternas kostnader för registrering och analys av data – kostnader som enskilda enheter får stå för själva.49 Landstingens kostnader för nedlagd arbetstid är svåra att uppskatta. Tabell 1 är en sammanställning av statens satsningar på utifrån uppgifter från samt uppgifter hämtade ur de överenskommelser som har tecknats och där det finns kostnader kopplade till kvalitetsregister. Den statliga finansieringen avser kostnader för registren, stödfunktioner, samt prestationsersättning till landsting för att öka antalet registreringar. Statens överenskommelser där ingår 2009–2016, tusental kronor Totalt (tkr) Källa: uppgifter, kompletterade och bearbetade av har ingen samlad bild av statens finansiering av . Enligt är departementets egen dokumentation strukturerad efter särskilda satsningar inom olika vårdområden.