prop · H103106 · 2014-03-11 00:00:00 — Regeringen är medveten om att kostnaden för resor och uppehälle kan utgöra ett hinder för vissa patienter att utnyttja de ökade valmöjligheterna. I vissa fall kan emellertid den motsatta situationen uppstå, t.ex. kommer en patient som arbetar på en annan ort inte att behöva resa tillbaka till sitt hemlandsting för att få ett eventuellt vårdbehov tillgodosett. En annan fördel som också delvis kan väga upp de kostnader som kan uppkomma är möjligheten att få vård och behandling nära familj och vänner. För en person som bor på annan ort kan närheten till exempelvis familj vara till stor hjälp under den medicinska behandlingen. Ett förslag som innebär att landstingen skulle stå för merkostnader i form av resor och uppehälle kan medföra orimliga konsekvenser. Exempelvis skulle kostnaderna för resor och uppehälle i många fall kunna överstiga kostnaden för själva vårdinsatsen och det skulle innebära negativa konsekvenser för den sjukvårdande verksamheten. Regeringen delar således utredningens uppfattning om att landstingen inte ska stå för patientens merkostnader. Upphandlingsskyldighet uppstår normalt mellan landsting eftersom de är fristående från varandra. Frågan är om förslaget till reglering av det fria vårdvalet medför någon konflikt med eller de grundläggande EU-rättsliga principerna. Det finns ett antal förutsättningar som måste vara uppfyllda för att förslaget ska anses uppfylla de upphandlingsrättsliga krav som följer av EU:s direktiv och den svenska lagstiftning som finns på området. Av 3 § tredje stycket HSL framgår att ett landsting genom avtal får överlåta åt någon annan att praktiskt utföra uppgifter. Lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, förkortad , blir tillämplig på kontrakt som en eller flera upphandlande myndigheter ingår med en eller flera leverantörer. I 2 kap. 10 a § finns dock ett undantag från lagens definition av kontrakt. Bestämmelsen bygger på EU-rättslig praxis, den s.k. Teckal-domen och en rad efterföljande domar, och rör 2013/14:106 bl.a. avtal som ingås mellan en offentlig myndighet och en i förhållande till denna myndighet fristående juridisk person. Det råder , utöver möjligheten till undantag enligt 2 kap. 10 a § , osäkerhet om hur långt samarbete mellan offentliga myndigheter ska omfattas av reglerna om offentlig upphandling. Relevant rättspraxis från Europeiska unionens domstol (domstolen) tolkas olika. Det finns emellertid situationer då domstolen gjort bedömningen att det inte uppstår ett upphandlingsrättsligt kontrakt mellan två parter. Detta gäller bl.a. då det i lag finns två eller flera huvudmän utpekade som ansvariga för en allmännyttig tjänst. Ett finansieringsavtal mellan de offentliga parterna anses då inte innebära att en tilldelning av ett offentligt kontrakt har skett. I målet kommissionen mot ansåg domstolen att en överenskommelse mellan två regionala myndigheter – där den ena myndigheten, med utövande av en egen behörighet som följer direkt av lag och med delvis användande av sina egna medel, tillhandahåller B-tjänster till allmänheten – inte ska anses innefatta något kontrakt med ekonomiska villkor, även om den andra myndigheten betalar ett bidrag som täcker en del av kostnaderna för utförda tjänster.2 Vidare har domstolen i den s.k. Hamburg-domen ansett att det saknades upphandlingsskyldighet då ett avtal mellan flera offentliga myndigheter om visst samarbete ingicks.3 Domstolen fastslog att EU- lagstiftningen inte tvingar upphandlande myndigheter att välja en viss rättslig form för att gemensamt utföra tjänster i allmänhetens intresse. Det kan emellertid vara vanskligt att dra några långtgående slutsatser av den nämnda domen eftersom domstolens bedömning starkt baserats på de speciella omständigheterna i målet. Det kan även nämnas att domstolen avgjort ett mål där dessa frågor berörs. Domstolen gör bedömningen att det följer av tidigare praxis att avtal genom vilka ett samarbete mellan myndigheter/offentliga organ inrättas inte omfattas av tillämpningsområdet för de unionsrättsliga reglerna om offentlig upphandling om samtliga följande kriterier är uppfyllda: -kontraktet syftar till att säkerställa att ett allmännyttigt uppdrag som är gemensamt för myndigheterna fullgörs, -kontraktet ingås enbart mellan offentliga organ utan inblandning av någon privat part, -ingen privat leverantör ges någon fördel i förhållande till sina konkurrenter, -det samarbete som inrättas uteslutande styrs av överväganden och krav som är ägnade att uppnå mål av allmänintresse.4 Även har i en resolution uppmärksammat bl.a. Hamburg-domen.5 Parlamentet konstaterar att det i unionslagstiftningen inte föreskrivs någon skyldighet för offentliga myndigheter att använda sig av en särskild rättslig form för att gemensamt kunna säkerställa att en 2C-523/03, Europeiska gemenskapernas kommission mot . Se även prop. 2009/10:67 s. 55. 3C-480/06, Europeiska gemenskapernas kommission mot (). 4C-159/11 punkterna 31 och 34–36. 5Europaparlamentets resolution om nya utvecklingstendenser inom offentlig upphandling (2009/2175[]). allmännyttig uppgift fullgörs. Parlamentet anger också att offentlig- Prop. 2013/14:106 offentliga partnerskap inte omfattas av lagstiftningen om offentlig upphandling när följande kriterier är uppfyllda: -en allmännyttig uppgift som åligger alla berörda lokala myndigheter fullgörs, -verksamheten ombesörjs endast av de berörda offentliga myndigheterna, dvs. utan deltagande av privata aktörer eller företag, -verksamheten utförs huvudsakligen åt de berörda offentliga myndig- I ett förslag till nytt direktiv om offentlig upphandling finns förslag till en reglering av offentliga samarbeten. Förslaget bygger på en uttolkning av praxis och utgör närmast en kodifiering av de kriterier som fastställs i Hamburg-domen.6 Det finns anledning att tro att gränserna för offentligt-offentligt samarbete, även efter det att rättspraxis kodifieras i nya direktiv, kommer att fortsätta att prövas och utvecklas i praxis. Regeringen delar emellertid utredningens bedömning att förslaget till reglering av det fria vårdvalet inte bör medföra någon konflikt med eller de grundläggande EU-rättsliga principerna. Regleringen syftar till att möjliggöra för patienter att själva kunna välja var i landet de vill ha sin öppenvård. Skyldigheten att säkerställa att patienterna får denna valmöjlighet utgör en allmännyttig uppgift som åvilar samtliga landsting. Varje landsting har en skyldighet att se till att uppgiften utförs och landstingen har samma rättigheter och skyldigheter gentemot varandra. Uppgiften kan således sägas vara gemensam för landstingen. Vidare finns det inte någon inblandning av privata aktörer i samarbetet landstingen emellan. En annan sak är att det finns privata aktörer som tillhandahåller vård på entreprenad. Denna verksamhet ska vara upphandlad eller godkänd inom ramen för ett valfrihetssystem. Mot denna bakgrund gör regeringen, i likhet med utredningen, bedömningen att den föreslagna samverkan mellan landstingen sannolikt inte utgör ett offentligt kontrakt enligt EU-rättslig praxis. Övervägande skäl talar för att samverkan inte heller ska betraktas som ett kontrakt med ekonomiska villkor. Den föreslagna konstruktionen omfattas därmed inte av krav på offentlig upphandling enligt . Regeringens förslag medför ingen principiell ändring av de regler som gäller för den nationella vårdgarantin. ska även fortsatt erbjuda dem som ansvarar för vårdgaranti (se även avsnitt 15.1). En patient som väljer att vårdas i ett annat landsting kan anses ha avstått frivilligt från vårdgaranti i det egna . Patienten omfattas inte heller av vårdgarantin i det landsting som han eller hon söker sig till. Detta bör enligt regeringens mening förtydligas i HSL. Patienten ska dock naturligtvis ingå i de prioriteringar som vårdgivaren gör baserat på de medicinska behov som patienten har. 6 Förslag till och rådets direktiv om offentlig upphandling (KOM(2011) 896). 2013/14:106 Att patienter som kommer från andra landsting ska ges öppen vård utifrån medicinska behov på samma villkor som dem som bl.a. är bosatta i kan medföra att patienter från andra landsting i vissa fall går före egna invånare i vårdkön. Dessa kan då riskera att hamna utanför vårdgarantins gränser. En märkbar påverkan på landstingens möjligheter att uppfylla vårdgarantin skulle emellertid endast kunna uppstå om relativt stora patientgrupper söker sig till samma landsting för att få sin vård där. Så kan det vara i de landsting där vårderbjudandet på något vis avviker från andra landstings utbud och därmed gör det mer attraktivt för patienterna. Utredningen gör dock bedömningen att det i förlängningen kan innebära att vissa av dagens skillnader mellan landstingen, som av patienterna i vissa fall kan uppfattas som djupt orättvisa, justeras eller försvinner. Så kan även vara fallet då många patienter från andra landsting söker sig till en specifik utförare. Eftersom vårdlandstingets kostnader täcks av patientens hemlandsting får emellertid vårdlandstinget anses ha förutsättningar för att kalibrera sin vård efter de patienter som ansvarar för, dvs. även de patienter som söker sig dit från andra landsting. Personkrets i bestämmelser om vårdval och Regeringens förslag: skyldighet att erbjuda vårdgaranti utvidgas till att, förutom personer som är bosatta inom , även omfatta personer som är kvarskrivna enligt folkbokföringslagen och som stadigvarande vistas inom samt personer som har rätt till vårdförmåner enligt vad som följer av förordning (EG) nr 883/2004. Alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård ska kunna välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och kunna välja en fast läkarkontakt i primärvården. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Få remissinstanser har yttrat sig om förslagen. läns landsting avstyrker delvis förslagen. personkretsarna enbart ska utvidgas till att även omfatta kvarskrivna. personkretsen för vårdgarantin utvidgas ytterligare kan det uppstå risk att inte klarar vårdgarantin för sina egna länsbor. Skälen för regeringens förslag: Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, ska landstingen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom och dem som är kvarskrivna enligt folkbokföringslagen och stadigvarande vistas inom . 3 c § HSL ska även erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som har rätt till vårdförmåner i enligt vad som följer av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 samt åt dem som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av nämnda förordning. ska däremot, enligt § HSL, enbart erbjuda dem som är bosatta inom vårdgaranti (se I förarbetena till den sistnämnda bestämmelsen finns det inget resonemang som belyser varför bestämmelsen begränsats till endast Prop. 2013/14:106 bosatta. Regeringen föreslår därför att den personkrets som ska omfattas av ett landstings erbjudande av vårdgaranti utökas till att gälla samtliga personer som avses i 3 och 3 c §§ HSL. En utvidgad vårdgaranti medför en stärkt tillgänglighet och kortare vårdköer och det sin tur innebär en potential för landstingen att använda tillgängliga resurser mer effektivt. Av 5 § andra stycket HSL framgår det att ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom kan välja utförare av hälso- och sjukvårdsvårdtjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Denna bestämmelse bör ändras på så sätt att den gäller alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård. Den kommer således att omfatta samtliga som avses i 3 och 3 c §§ HSL (se ovan), men även dem som omfattas av lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Landstingen är skyldiga att erbjuda asylsökande och vuxna personer som vistas i landet utan tillstånd vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Asylsökande barn och barn som vistas i landet utan tillstånd ska emellertid erbjudas vård i samma omfattning som erbjuds dem som är bosatta inom . Förslaget till ändring i 5 § andra stycket HSL kommer enligt regeringens bedömning i praktiken att få betydelse enbart för de barn som omfattas av de nämnda lagarna. Enligt förslaget i avsnitt 14.1 ska även erbjuda öppen vård åt personer som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. Även dessa patienter ska få möjlighet att välja utförare samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. 14.3Utökat planeringsansvar för landstingen Regeringens förslag: ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård. Utredningens förslag: Utredningen lämnade inte något förslag om landstingens skyldighet att planera sin hälso- och sjukvård. Remissinstanserna: Några av remissinstanserna, bl.a. SKL och ett antal landsting, menar att en konsekvens av förslaget att stärka patienternas valmöjligheter blir att när landstingen, i enlighet med , ska planera sin hälso- och sjukvård blir utgångspunkten inte bara den egna befolkningens behov av sådan vård. Landstingen behöver också beakta tillströmningen av patienter från andra landsting som söker öppenvård. SKL föreslår att denna förändring av landstingens ansvar för sin planering av hälso- och sjukvården ska framgå tydligt i HSL. Skälen för regeringens förslag: ska enligt 7 § HSL planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. har ansvar utökats till att även gälla dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdför- 2013/14:106 måner här enligt förordning nr 883/2004 samt med vissa skyldigheter avseende vård av asylsökande och personer som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Som en konsekvens av den ovan nämnda utvecklingen samt förslaget om att landstingen ska vara skyldiga att erbjuda patienter öppen vård till dem som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård på samma villkor som de som gäller för de egna invånarna (avsnitt 14.1) anser regeringen att landstingen bör få ett lagstadgat ansvar för att planera sin verksamhet med utgångspunkt i behovet av vård hos alla dem som omfattas av landstingens ansvar för hälso- och sjukvård. Förändringen innebär en mindre utökning av planeringsansvaret och bör inte medföra några märkbara konsekvenser. Det är naturligtvis bättre för landstingen att i så stor utsträckning som möjligt planera för alla dem som omfattas av deras ansvar än att underlåta att göra det. Regeringen har dock inte anledning att tro att det kommer röra sig om några betydande patientströmmar, utan anser att detta endast i undantagsfall kan ha någon avgörande inverkan på landstingens planering av hälso- och sjukvården (se vidare avsnitt 19). Ett liknande förslag finns med i slutbetänkande Ansvarsfull hälso- och sjukvård (SOU 2013:44). Utredningen föreslår bl.a. att HSL upphävs och ersätts av en ny lag – lagen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Slutbetänkandet har remissbehandlats. Förslagen bereds i . Vårdgaranti, fast vårdkontakt, fast läkarkontakt, individuell planering m.m. Regeringens förslag: I patientlagen införs motsvarigheter till nuvarande bestämmelser i främst hälso- och sjukvårdslagen som handlar om patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning. serna rör exempelvis vårdgaranti, fast vårdkontakt, individuell planering, fast läkarkontakt, kvalitet, tillgänglighet och samordning samt patientens självbestämmande och integritet. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser har inget att invända mot att motsvarigheter till bestämmelser om vårdgaranti, fast vårdkontakt, fast läkarkontakt m.m. införs även i patientlagen. avsnitt 6 i fråga om den lagtekniska konstruktionen med dubbel- förordar att det i lagtexten förtydligas att patienter ska få tillgång till en Mental Hälsa (RSMH) anser att begreppet fast vårdkontakt inte tillräckligt väl tillgodoser patientens behov för RSMH:s grupper. De menar att mycket inom vården går i stå i väntan på tillgång till doktorn och dennes beslutskompetens. förordar därför förslaget om fast läkarkontakt. Kommuner och Landsting (SKL) tycker att det ska förtydligas att patienter ska ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt och även få tillgång till en fast vårdkontakt i andra landsting. menar att om lagens intention ska få genomslag så bör vården organiseras på ett sätt som underlättar etablering av fasta vård- och läkarkontakter. instämmer i förslaget om att patienten ska ges möjlighet att välja fast läkarkontakt i primärvården. Detta ska tillgodoses så långt möjligt, men kan inte ses som en ovillkorlig rätt, eftersom det kan medföra en orimligt hög belastning på vissa läkare. ser ett behov av klarläggning vad gäller möjligheten till fast läkarkontakt och fast vårdkontakt i andra landsting. Flera remissinstanser, som t.ex. , , och , befarar att den nationella vårdgarantin i dess nuvarande form medför risk för felprioriteringar och oacceptabla undanträngningseffekter i vården. Handikappförbunden, , m.fl. menar att så länge vårdgarantin inte gäller hela vårdkedjan riskerar patienter med funktionsnedsättning och/eller kroniska sjukdomar att drabbas när patienter med lindrigare vårdbehov prioriteras. En stor andel av remissinstanserna, t.ex. Myndigheten för vårdanalys, , , och , anser att vårdgarantin behöver utvecklas till att omfatta fler delar i vårdkedjan. Skälen för regeringens förslag: Patientlagen syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Främst hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, innehåller en rad bestämmelser som kan sägas ha samma syfte. Regeringen ställer sig bakom utredningens förslag att motsvarande bestämmelser även bör finnas i patientlagen. I avsnitt 6 finns överväganden när det gäller denna dubbelreglering. Det handlar för det första om bestämmelser om målet med hälso- och sjukvården, om människovärdes-, behovs- och solidaritetsprinciperna, om att patienten ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd och i övrigt sakkunnig och omsorgsfull vård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, om att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig och utformas och genomföras i samråd med patienten samt bestämmelser om att respektera patientens självbestämmande och integritet och tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. I avsnitt 12 och 13 föreslås bestämmelser i patientlagen om val av behandlingsalternativ och hjälpmedel samt om ny medicinsk bedömning. I HSL finns även bestämmelser om den nationella vårdgarantin, fast vårdkontakt, fast läkarkontakt och individuell planering. Den nationella vårdgarantin syftar till att förbättra tillgängligheten för patienterna. Möjligheten för patienten att välja en fast läkarkontakt samt att få en fast vårdkontakt och en individuellt upprättad plan för sin vård kan vara viktig i arbetet med att tillgodose patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet. Regeringen föreslår därför motsvarigheter även till dessa bestämmelser i patientlagen. Nedan redovisas bakgrund och närmare överväganden i dessa frågor. 2013/14:106 15.1 är den nationella vårdgarantin lagstadgad och återfinns i HSL. Landstingen ska erbjuda dem som är bosatta inom en vårdgaranti som ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1.kontakt (via telefon eller genom besök) med primärvården, t.ex. vårdcentralen eller sjukvårdsrådgivningen (tillgänglighetsgaranti), 2.besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), 3.besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och 4.planerad vård efter beslut om behandling, t.ex. operation (behandlingsgaranti). Det är regeringen som beslutar om vilka tidsgränser som ska gälla inom vårdgarantin. Enligt förordningen (2010:349) om vårdgaranti ska landstingen uppfylla 1.tillgänglighetsgarantin som den enskilde söker kontakt med primärvården, 2.besöksgarantin inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren bedömt att den enskilde behöver besöka läkare, 3.besöksgarantin inom den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården, och 4.behandlingsgarantin från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården. Vårdgarantin kan sammanfattas med 0-7-90-90 och anger en lägsta godtagbar nivå, där de landsting som så önskar kan ange än kortare tidsgränser för sina invånare. Om inte förmår uppfylla besöksgarantin eller behandlingsgarantin i den specialiserade vården ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. Vårdgarantin anger således endast den tid som en patient som längst ska behöva vänta på att få kontakt med, besök hos eller behandling inom hälso- och sjukvården. Den reglerar inte om vård över huvud taget ska ges, vilken vård som kan komma i fråga eller hur en utredning av en patient får ta. Det är vårdutbudet i respektive patients landsting som sätter gränsen för vad garantin ska innehålla. Den nationella vårdgarantin omfattar inte utredningar såsom röntgen, provtagningar och tester och inte heller återbesök till vården, t.ex. regelbundna kontroller för patienter med kroniska sjukdomar. har haft i uppdrag att följa upp vårdgarantin. I sin rapportering lyfter myndigheten fram att en positiv effekt med vårdgarantin är att patienternas inflytande över hur och när vården ges har ökat och att tillgängligheten till hälso- och sjukvården har förbättrats. Andra positiva effekter är att garantin har bidragit till en ökad motivation att effektivisera landstingens arbete med att korta väntetiderna och till ett ökat samarbete i vårdkedjorna. Tillgängligheten inom hälso- och sjukvården har förbättrats Regeringen och SKL har –2013 slutit årliga överenskommelser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvården, den s.k. kömiljarden. har regeringen avsatt för detta ändamål. För att få möjlighet att ta del av medlen måste varje landsting uppfylla vissa grundläggande krav och ett antal fastställda prestationskrav. Regeringen och SKL har även slutit särskilda överenskommelser för att förbättra tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa. vårdgarantin har varit reglerad och kömiljarden har funnits har tydliga förbättringar skett när det gäller tillgängligheten till primärvården och den specialiserade vården. besvarades av alla telefonsamtal till vårdcentralerna till skillnad , då enbart av samtalen besvarades . Andelen genomförda läkarbesök ökade från 2012. Antalet patienter som väntar på ett besök eller en behandling inom specialistvården har minskat och allt färre av de väntande har en väntetid . hade av patienterna väntat på besök eller på behandling. fick besöka specialist . Även om definitionen och omfattningen av vårdgarantin har ändrats något tyder detta på att fler får vård jämfört med . Enligt om tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är många patienter nöjda med vårdens tillgänglighet, särskilt när det gäller primärvården. Flera remissinstanser befarar att vårdgarantin i dess nuvarande form medför risk för felprioriteringar och oacceptabla undanträngningseffekter i vården. Med undanträngning avses situationer när lägre prioriterade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov). Risken för att vårdgarantin och kömiljarden skapar undanträngningar av viss vård är en fråga som har diskuterats återkommande sedan vårdgarantins införande. Som tidigare nämnts reglerar inte vårdgarantin om vård ska ges eller vilken vård som ska ges.