prop · H103106 · 2014-03-11 00:00:00 — Som en del i bedömningen ska det ingå en analys av om utförandet av egenvården kan innebära att patienten utsätts för risk att skadas. En hälso- och sjukvårdsåtgärd får inte bedömas som egenvård, om analysen visar att det finns en risk för att patienten skadas. Regeringen anser att det ska framgå av patientlagen att patientens medverkan i den egna vården ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. Det tydliggör att vårdgivare och personal måste förstå vikten av att göra sådana bedömningar som framgår av föreskrifter. Närstående har en viktig roll att fylla i vården, inte minst i den kommunala hälso- och sjukvården. Närstående kan besitta viktig kunskap om en enskild patients förutsättningar och behov, kunskap som bör vara av värde för hälso- och sjukvårdspersonalen. Informationen kan i det aktuella fallet bidra till att t.ex. förebygga olycksfall och ett förlängt sjukhusbesök. Regeringen delar därför utredningens bedömning att det i patientlagen bör tydliggöras att patientens närstående ska få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av vården. Utredningen föreslår att närstående ska få medverka om det är lämpligt och patienten inte motsätter sig det. Regeringen ställer sig bakom förslaget att det ska göras en lämplighetsbedömning men anser att det därutöver bör erinras om att bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt kan hindra närståendes medverkan. Om det inte finns några hinder ur sekretessynpunkt mot att involvera närstående men patienten motsätter sig att dessa medverkar i vården, kan de närstående hållas utanför på den grunden att det inte anses lämpligt att de deltar. Som närstående räknas bl.a. patientens vårdnadshavare, egna barn och övriga familj, samt i vidare bemärkelse andra personer som patienter står nära som t.ex. mycket nära vänner. Regeringens förslag innebär att bestämmelsen om närståendes medverkan blir tillämplig även när det gäller s.k. egenvård. Egenvård som en patient utför i hemmet blir ofta en angelägenhet även för dem som patienten lever tillsammans med. Många närstående får således ta ett stort ansvar för att hjälpa till med uppgifter som bedömts som egenvård. I bedömningen av om det är lämpligt att närstående medverkar måste ingå att utröna om den närstående har praktiska förutsättningar för detta. Givetvis måste även patientens närstående uttrycka någon form av egen önskan om att få vara delaktig eller medverka. 2013/14:106 Samverkan med barnets vårdnadshavare I avsnitt 10.1 föreslår regeringen att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. För att det ska vara möjligt att beakta barnets bästa måste barnet ses i sitt sammanhang. Barns beroendeställning i förhållande till sina vårdnadshavare medför att familjens situation ofta måste beaktas vid bedömningen. Barnets medverkan i sin hälso- och sjukvård kan påverkas av vårdnadshavarnas inställning och barnet kan behöva vårdnadshavarnas hjälp med att hantera den information som ges. Såväl vårdgivare som hälso- och sjukvårdspersonal bör i så hög utsträckning som möjligt sträva efter att samverka med barnets vårdnadshavare. En sådan samverkan skapar goda förutsättningar för att vården ska ge eftersträvade resultat. Även i detta sammanhang måste emellertid principen om barnets bästa sättas i första rummet. Det finns situationer då en samverkan eller kontakt med ett barns vårdnadshavare inte är lämplig sett till barnets bästa. Som exempel kan nämnas barn som lever med skyddade personuppgifter. Utredningen föreslår en bestämmelse i patientlagen om att den som tillhandahåller hälso- och sjukvård till barn när det inte är olämpligt ska sträva efter att samverka med barnets vårdnadshavare. Regeringen anser däremot inte att en sådan bestämmelse är nödvändig. Syftet med utredningens förslag får anses tillgodosett genom bestämmelsen om att patientens närstående ska få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av vården om det är lämpligt och om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar detta samt genom bestämmelsen om att särskilt beakta barnets bästa. 12Val av behandlingsalternativ och hjälpmedel Regeringens förslag: När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Patienten har inte rätt att välja en sådan behandling som kommunen ansvarar för enligt 18 § första–tredje styckena hälso- och sjukvårdslagen utanför den kommun inom vilken han eller hon är bosatt, om denna kommun kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. När det finns olika hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning tillgängliga ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få det valda hjälpmedlet, om det med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnaderna för hjälpmedlet framstår som befogat. I hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen görs det hänvisningar till bestämmelserna om val av behandlingsalternativ och hjälpmedel. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. Utredningen föreslår dock inte några bestämmelser om val av hjälpmedel. Remissinstanserna: Kommuner och Landsting (SKL), och ser positivt på möjligheten för patienten att välja behandlingsalternativ. Det måste emellertid tydligt framgå om patienterna ska kunna välja mellan samtliga behandlingsalternativ inom den öppna hälso- och sjukvården som också finns i andra landsting. Det behövs också ett förtydligande av huruvida valet av behandlingsalternativ även avser öppen högspecialiserad vård och öppen regionvård. Det måste dessutom framgå vad som gäller om en patient önskar välja ett behandlingsalternativ inom den slutna hälso- och sjukvården. Västra anser att det av den kommande lagtexten tydligt bör framgå att patienter ska kunna välja behandlingsalternativ såväl inom som utom det egna . SKL vill understryka skrivningen i den föreslagna lagtexten att patienten ska erbjudas sitt val av behandling om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Skälen för regeringens förslag Som en följd av den snabba medicinska utvecklingen, t.ex. har antalet behandlingsalternativ blivit fler, har kraven på information och patientens delaktighet i det kliniska beslutsfattandet ökat. Många behandlingsbeslut föregås dessutom av en vägning av måttliga förbättringar i välbefinnande mot små men inte obetydliga risker för patienten. Hänsyn måste också tas till att patienter ofta gör vitt skilda bedömningar av riskerna och nyttan med olika behandlingsalternativ. Vidare syftar en allt större del av vårdinsatserna till att förbättra patienternas livskvalitet. Bedömning av livskvalitet varierar också mellan individer. I dessa frågor är patienten expert och rimligen i de flesta fall bäst skickad att bedöma effekterna av de behandlingsalternativ som finns om patienten får tillgång till information. En ökad andel av sjukvården sker dessutom i hemmet, vilket bl.a. förutsätter en ökad andel egenvård och insatser från anhöriga. Hälso- och sjukvården ska därför, enligt hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. En liknande bestämmelse finns i patientsäkerhetslagen. Patienten ska sedan erbjudas den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. I förarbetena till bestämmelsen i HSL (prop. 1998/99:4 s. 26) anges att de behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan ska 2013/14:106 vara medicinskt motiverade och förväntas vara till nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. här från individens utgångspunkt och innefattar såväl hälsa som Möjligheten att välja behandlingsalternativ gäller både för den öppna och slutna vården. Enligt förarbetena ska patienten ha möjlighet att välja ett visst behandlingsalternativ även om det är dyrare än de andra alternativ som kan finnas för att behandla en sjukdom eller skada. möjligheten att välja behandling i praktiken vara skenbar i många måste det finnas gränser för hur stora kostnads- ökningar som kan accepteras med hänsyn till den förväntade nyttan för Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Det får anses godtagbart att den förväntade nyttan inte får vara ringa eller försumbar i förhållande till de merkostnader ett visst behandlingsalternativ kan medföra (a. a. s. 27). Enligt förarbetena finns det också anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor. I detta sammanhang bör det understrykas att det inte är givet att den medicinskt ansvarige och patienten värderar de icke-medicinska effek- terna av olika behandlingsalternativ på samma sätt. Härtill kommer att de individuella variationerna är stora. Patienter gör inte sällan vitt skilda bedömningar av vad som är ökad livskvalitet och värderar också risker på olika sätt. Patientens egen värdering bör således i dessa hänseenden tillmätas stor betydelse om det rör sig om allvarlig sjukdom eller skada även om det medför kostnadsökningar. I dessa fall bör toleransen för kostnadsökningar vara betydligt större än om det rör sig om mindre Är det fråga om en bagatellartad åkomma får det å andra sidan anses godtagbart att inte acceptera några kostnadsskillnader alls (a.a. s. 27). I avsnitt 14 föreslås att ska erbjuda öppen vård åt en patient som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. innebär att patienten ska få ta del av det öppenvårdsutbud som ingår i det vårderbjudande även om utbudet är ett annat än det som finns i patientens hemlandsting. Patienten har således möjlighet att välja mellan samtliga behandlingsalternativ inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. även de behandlingsalternativ som finns i andra Delaktighet och medverkan i den medicinska beslutsprocessen får inte utformas på ett sådant sätt att patienter riskerar att hamna i en konfliktfylld situation med bristande kompetens och stort beslutsansvar. Medicinska bedömningar och det yrkeskunnande som personalen har måste alltid ligga till grund för de överväganden som görs i det enskilda Hälso- och sjukvårdspersonalen måste därför hjälpa patienter att värdera de olika alternativen, ge aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att kunna utöva sitt själv- Om det finns flera medicinskt möjliga behandlingsalternativ och patienten, t.ex. av rädsla för risken med åtgärden, väljer ett alternativ som medför en smärre förbättring av hälsotillståndet i stället för ett annat som skulle medföra en väsentlig förbättring, måste den som har det medicinska ansvaret försäkra sig om att patienten fattar ett välgrundat Prop. 2013/14:106 beslut. Att patienten uttrycker tvekan inför en viss behandling får inte tas till intäkt för att avstå från att genomföra den. Den som har ansvaret för behandlingen måste se till att patienten har klart för sig allvaret i sjukdomen eller skadan innan man på patientens initiativ avstår från att sätta in en viss behandling. Eftersom möjligheten att välja behandlingsalternativ är av stor vikt när det gäller att stärka patientens ställning och inflytande föreslår regeringen att en motsvarande bestämmelse om val av behandlingsalternativ som finns i HSL och patientsäkerhetslagen förs in i den nya patientlagen. I HSL och patientsäkerhetslagen bör det i stället enbart hänvisas till bestämmelsen i patientlagen. I propositionen Mer inflytande för den enskilde i valet av hjälpmedel (prop. 2013/14:67) föreslås att HSL och patientsäkerhetslagen ändras så att det tydligare framgår att den enskilde har rätt att välja hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning när det finns olika hjälpmedel tillgängliga inom och kommunens hjälpmedelssortiment. En patient ska ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar, om det med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnaderna för hjälpmedlet framstår som befogat. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Enligt regeringens mening bör de i den nämnda propositionen föreslagna bestämmelserna om val av hjälpmedel behandlas på samma sätt som bestämmelserna i och patientsäkerhetslagen om val av behandlingsalternativ. I patientlagen, som ju syftar till ökad delaktighet och självbestämmande för patienten, bör det således införas en bestämmelse om patientens möjlighet att välja det hjälpmedel som han eller hon föredrar. bör de i propositionen föreslagna bestämmelserna i och patientsäkerhetslagen ändras på så sätt att de i stället hänvisar till patientlagen. 13 Ny medicinsk bedömning Regeringens förslag: En patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska få möjlighet att inom eller utom det egna få en ny medicinsk bedömning. Patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. I hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen görs det hänvisningar till bestämmelsen om ny medicinsk bedömning i patientlagen. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen håller dock fast vid uttrycket förnyad medicinsk bedömning och föreslår att den engelska benämningen, second opinion, ska föras in i lagstiftningen. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser stödjer förslaget, bl.a. , , och Kommuner och Landsting (SKL), men flera remissinstanser har också synpunkter på förslaget. avstyrker förslaget i sin nuvarande utformning. Myndigheten menar att det finns vissa patientgrupper som riskerar att inte uppfylla författningsförslagets rekvisit för en förnyad medicinsk bedömning. Ett flertal instanser, t.ex. , , och anser att förslaget behöver förstärkas och att fler bör få tillgång till en förnyad medicinsk bedömning. Myndigheten för vårdanalys anser vidare att det hade varit värdefullt med ett resonemang kring hur en förnyad medicinsk bedömning är tänkt att hanteras i praktiken för att bli effektivt ur patientens perspektiv. Myndigheten har även föreslagit att den aktuella benämningen förnyad medicinsk bedömning ska ersättas av ny medicinsk bedömning. Flera av remissinstanserna som t.ex. Handikappförbunden, och har påtalat att begreppet livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada behöver klarläggas, t.ex. vilka tillstånd som omfattas. anser att bör ges i uppdrag att förtydliga innebörden av begreppet. och tycker att det är positivt att begreppet second opinion förs in i lagen. , Myndigheten för vårdanalys och Västra anser däremot att det enbart bör benämnas på svenska i lagtexten. SKL och flertalet landsting menar att det bör förtydligas att en förnyad medicinsk bedömning även ska omfatta privata vårdgivare med offentlig finansiering. Handikappförbunden, , och landsting m.fl. menar att patienten alltid ska kunna erbjudas den behandling som föreslås genom en förnyad medicinsk bedömning oavsett om behandlingen finns inom eller utanför det egna . Skälen för regeringens förslag Möjligheten till att få en ny medicinsk bedömning stärker patientens ställning Landstingen är enligt hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, skyldiga att i vissa situationer ge patienten möjlighet att konsultera ytterligare en läkare om sin sjukdom och behandling. Regeringen anser att det är viktigt att framhålla att det är möjligheten att konsultera en ny läkare som inte har färgats eller påverkats av den tidigare behandlande läkaren, bedömningen eller dialogen som avses med en förnyad medicinsk bedömning och inte enbart att samma läkare ska ompröva sitt tidigare ställningstagande eller diskutera saken med en kollega. För att förtydliga att så inte är fallet föreslår regeringen att företeelsen benämns ny medicinsk bedömning i stället för förnyad medicinsk bedömning. sätt blir det tydligt att det inte rör sig om att samma person förnyar sin bedömning på egen hand eller i samråd med andra kollegor. Enligt de nuvarande bestämmelserna ska patienten beviljas en ny medicinsk bedömning i de fall då patienten har en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och då det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Möjligheten till en ny medicinsk bedömning får inte begränsas till det landsting där patienten är bosatt. Enligt uppföljning av bestämmelsens tillämpning har möjligheten att få en ny medicinsk bedömning inte efterlevts i hälso- och sjukvården på det sätt som det var tänkt när lagstiftningen infördes. Uppföljningen visar även att kunskapen om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning är relativt begränsad hos både patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. Möjligheten att få en ny medicinsk bedömning kan bidra till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situationer, t.ex. då patienten har förlorat tilltron till sin läkare eller då patienten fått besked om en särskilt svår diagnos som han eller hon har svårt att förlika sig med. Om hälso- och sjukvården medverkar till en ny medicinsk bedömning kan patienten känna sig tryggare i att den diagnos som ställts och den behandling som föreslås är korrekta (prop. 1998/99:4 s. 30). Det är också en viktig funktion för att säkerställa att patienterna får vård som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och uppfyller kraven på god kvalitet. En ny medicinsk bedömning kan också ha en funktion som ett metodutvecklande verktyg samt utgöra en trygghet och ett stöd för läkaren i beslut om behandling. Genom att konsultera ytterligare en läkare kan nya metoder och medicinska landvinningar spridas i vården, vilket säkerställer att patienten får vård av hög kvalitet (prop. 2009/10:67 s. 66 f.). Möjligheten att få en ny medicinsk bedömning är en viktig del i att säkerställa patientens ställning i sjukvården. En bestämmelse om detta bör därför finnas med i patientlagen. I HSL och patientsäkerhetslagen bör det i stället hänvisas till patientlagen. Utredningen föreslår att den engelska benämningen second opinion ska föras in i lagstiftningen. Skälet till detta är att utredningen anser att det är ett vedertaget begrepp som många patienter kan relatera till. Regeringen anser däremot att det inte är lämpligt att använda ny medicinsk bedömning och second opinion synonymt. Som nämns ovan förväxlas begreppet second opinion ibland med det vanliga praktiska arbetssättet att en läkare frågar en kollega om råd i ett visst fall. Det är även osäkert om begreppet är så vedertaget bland allmänheten som utredningen argumenterar för och framförallt är det osäkert om den engelska benämningen bidrar till att öka kännedomen om och efterlevnaden av bestämmelsen. Regeringen anser således att enbart det svenska begreppet ska användas i lagstiftningen. En utvidgad möjlighet till ny medicinsk bedömning Utredningen anser att dagens regelverk om en ny medicinsk bedömning är onödigt begränsande. Som framgår ovan kan möjligheten att få en ny medicinsk bedömning vara av stor betydelse för att bl.a. öka tryggheten 2013/14:106 för patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Detta oavsett om rekvisitet att det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienter eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet är uppfyllt eller inte. Enligt utredningen har det rekvisitet även inneburit tolkningsproblem. Utredningen föreslår mot den bakgrunden att rekvisitet ska tas bort. Däremot anser utredningen att rekvisitet livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska behållas. Regeringen anser att en utökning av möjligheterna att använda sig av en ny medicinsk bedömning kan stärka patientens ställning ytterligare och instämmer således i utredningens bedömning att rekvisitet att det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet bör tas bort. Förslaget innebär att fler patienter kan få tillgång till en ny konsultation utan att denna i sig är kopplad till möjligheten att få en annan behandling. I själva verket kan det vara så att en konsultation bekräftar att inga ytterligare behandlingsmöjligheter finns att tillgå i patientens situation. Några av remissinstanserna anser att landstingen ska erbjuda en ny medicinsk bedömning till en ännu vidare grupp av patienter. Utredningen påpekar dock att den författningsreglerade möjligheten för en person att få en ny medicinsk bedömning medför långtgående skyldigheter för landstingen och hälso- och sjukvårdspersonalen att medverka, t.ex. genom att ställa journalhandlingar etc. till förfogande och bekosta patientens eventuella merkostnader. Enligt utredningens bedömning är det rimligt att här ställa krav på att det ska handla om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Det torde också vara för dessa patienter som en ny medicinsk bedömning har störst värde. Regeringen delar utredningens bedömning men vill tydliggöra att det i lagstiftningen inte finns något hinder för att i vissa fall medverka till att patienten får en ny medicinsk bedömning trots att villkoren för landstingens skyldighet att medverka till detta inte är uppfyllda. Det har även tydliggjort i sina nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar. Det bör också nämnas att regeringens förslag om utökade valmöjligheter i den öppna hälso- och sjukvården (avsnitt 14) innebär att fler patienter på eget initiativ kan få möjlighet till en ny medicinsk bedömning i ett annat landsting. Syftet med att utöka möjligheterna till en ny medicinsk bedömning är att ge patienter med livshotande eller särskilt allvarliga sjukdomar eller skador reella och fungerande möjligheter att få en ny bedömning. Om den nya medicinska bedömningen leder till att patienten önskar ett annat behandlingsalternativ får detta önskemål prövas mot bestämmelserna om val av behandlingsalternativ. Det innebär att ett sådant önskemål ska tillgodoses om den valda behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat (se avsnitt 12). Regeringen anser att detta bör framgå direkt av lagtexten. Ny medicinsk bedömning inom den psykiatriska tvångsvården Som tidigare nämnts avstyrker förslaget om möjligheten till en ny medicinsk bedömning i sin nuvarande utformning. heten menar att det finns vissa patientgrupper som riskerar att inte uppfylla författningsförslagets rekvisit för en ny medicinsk bedömning. Det gäller framförallt patienter som vårdas enligt lagen om rätts- psykiatrisk vård eller enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. dessa finns ofta långa vårdtider. anser därför att denna grupp bör särregleras och ges rätt till en ny medicinsk bedömning. uppmärksammade problemet i sitt betänkande (SOU 2012:17) och föreslog som en följd av detta att skulle få i uppdrag att utfärda närmare anvisningar om hur patientens rätt att i vissa fall få en ny medicinsk bedömning ska förstås och tillämpas inom den psykiatriska tvångsvården. Tillämpningen av bestämmelserna om ny medicinsk bedömning Flera av remissinstanserna har påtalat att begreppet livshotande eller