prop · H2031d10 · 2014-10-23 00:00:00 — vändarperspektiv har stor potential att mer effektivt möta konkreta utvecklingsbehov inom vård- och omsorgssektorn. Myndigheten för vårdanalys framhåller att det är viktigt att hela kunskapskedjan fungerar och att det därför är viktigt att regeringen, baserat på den grund som läggs, fortsätter arbetet med att stärka och utveckla kunskapsstyrningskedjan. uni- versitet understryker att medan ”traditionell” evidens i stor utsträckning kunnat dokumenteras inom det medicinska området har detta visat sig mycket svårare på det sociala fältet. Det bör enligt tydliggöras att ”evidens” inte bara omfattar randomiserade studier utan också omfattar ”bästa tillgängliga kunskap” baserad på kliniska erfarenheter och mer kvalitativa studier som utvecklats inom område. Ett liknande resonemang förs av Stiftelsen läns Äldrecentrum och FoU Välfärd som framhåller vikten av att inkludera ”beprövad erfarenhet” när bedömningar görs av ”bästa tillgängliga kunskap”. Ett flertal remissinstanser, däribland FoU Välfärd, betonar även att aktörer på lokal, regional och nationell nivå har ett an- svar för samtliga delar i processen att utveckla och använda kunskap. i län lyfter fram vikten av att se att kunskap skapas också på regional och lokal nivå och att regionförbunden har en viktig roll i att stödja samverkan mellan hälso- och sjukvård och so- cialtjänst. Kommuner och Landsting (SKL) instämmer i behovet av en samlad kun- skapssyn som utgår från individens behov av helhetssyn och som tydligt pekar på berörings- punkter mellan hälso- och sjukvård och social- tjänst. Vårdföretagarna understryker vikten av att stödstrukturerna för en evidensbaserad vård och omsorg utformas så att de omfattar alla utförare på lika villkor, oavsett om de är offentliga eller privata och oavsett ägarskap och storlek eller medlemskap i bransch- eller arbetsgivar- organisation. , och framhålls professionens betydelse för kunskapsstyrningen och de processer där kunskap genereras. och privattandläkar- förening utgår ifrån att även tandvården in- kluderas i de presenterade förslagen. De remiss- instanser som representerar patienter och brukare eller personer med funktionsnedsättning välkomnar särskilt att patienters och brukares erfarenheter och kunskaper ska tas tillvara i arbetet med kunskapsstyrning. Skälen för regeringens bedömning: Rege- ringen konstaterar att stödet från remiss- instanserna är entydigt för bedömningen att kunskapsstyrning är en nyckelfaktor och att en evidensbaserad praktik är en förutsättning för att patienter och brukare ska kunna ges en god vård och insatser av god kvalitet. Flera remiss- instanser lyfter också fram forskningens viktiga roll för tillgången till kunskap och att innehållet i begreppet ”evidens” behöver förtydligas i den meningen att ”bästa tillgängliga kunskap” även innehåller kunskap baserad på kliniska erfaren- heter eller kvalitativa studier från område, en uppfattning som regeringen delar. 2014/15:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Det står också klart att ett fungerande samspel mellan kommuner och landsting och den nat- ionella nivån behövs för att stödja arbetet mot en kunskapsbaserad verksamhet inom hälso- och sjukvård och socialtjänst och att det krävs för- ändringar på flera nivåer för att åstadkomma detta. En viktig framgångsfaktor är att det finns en tydlig samsyn mellan olika aktörer om vikten av en kunskapsbaserad verksamhet och en evi- densbaserad praktik. Regeringen konstaterar också ett starkt stöd för vikten av att patienters, brukares och anhörigas kunskaper och erfaren- heter ska tas tillvara i arbetet med kunskaps- styrning. Flera remissinstanser pekar också på vikten av att den positiva utveckling som sker på regional nivå tas tillvara i arbetet med att ut- veckla kunskapsstyrningen vilket också är en av regeringens utgångspunkter för de förslag som läggs fram. Också bedömningen i promemorian avseende vikten av att se sambanden mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst får ett entydigt stöd av remissinstanserna. Regeringen delar denna be- dömning och den är också utgångspunkt för de förslag som gäller utökade uppdrag till () samt Myndigheten för vårdanalys, avsnitten Ett breddat uppdrag för SBU samt Ett breddat uppdrag för Myndigheten för vårdanalys. Ett starkt stöd ges också för förslagen att huvud- männen, kommuner och landsting som ansvariga för verksamheten, blir delaktiga i den statliga kunskapsstyrningen. Det finns dock remiss- instanser som ställer sig frågande till att förtro- endevalda ges en sådan roll. De steg som regeringen nu tar avser den kun- skapsstyrning som de statliga myndigheterna svarar för men för att hela systemet ska kunna fungera väl behövs en välutvecklad samverkan mellan den nationella, regionala och lokala nivån. Denna samverkan tar sin utgångspunkt i det ömsesidiga intresset av att stödja en kunskaps- baserad verksamhet inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förutsättningarna för de olika professionernas arbete i vardagen behöver svara mot de krav som ställs på en kunskapsbaserad verksamhet. Det kan exempelvis innebära att tid kan avsättas för dokumentation, reflektion och utvärdering som i sin tur kan leda till utveckling av ny kunskap. Mot denna bakgrund är det viktigt att huvudmännen och privata och enskilda verksamhetsansvariga bidrar till goda förutsättningar för att mötet mellan patienter 2014/15:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 och brukare och olika professioner leder till beslut om behandling och insatser som grundas på bästa tillgängliga kunskap. Regeringen ser det mot denna bakgrund som viktigt att beslutsfattare på olika nivåer uppmärksammas i ett system för kunskapsstyrning då de kan påverka förutsättningarna lokalt för ett kunskapsbaserat arbetssätt. Det är på den lokala nivån som nyttan skapas av en evidensbaserad hälso- och sjukvård och socialtjänst. De statliga myndigheterna måste vägledas av det förhållandet och samspela med övriga aktörer för att bidra till en trygg och säker hälso- och sjukvård och socialtjänst. En kunskapsbaserad verksamhet innebär ett system i ständig utveckling, ny kunskap utveck- las på såväl lokal, regional som på nationell och internationell nivå. Det är därför en utmanande uppgift för statliga myndigheter att finna arbetsformer som kan ta till vara både den kun- skap som genereras inom vetenskapssamhället och den som utvecklas inom verksamheter lokalt och regionalt. Regeringen gör bedömningen att detta kräver en utvecklad samverkan med ett stort antal aktörer och att en sådan samverkan behöver formaliseras och ges en tydlig struktur. Myndigheternas arbete med kunskapsstyrning behöver förändras Regeringen gör, i likhet med samtliga remiss- instanser, bedömningen att den statliga kun- skapsstyrningen behöver utvecklas i den riktning som promemorian anger och att syftet och må- len behöver klargöras. Regeringen har därför för avsikt att i en för- ordning reglera syftet med den statliga kun- skapsstyrningen och de krav myndigheterna ska uppfylla samt formerna för vissa myndigheters samverkan sinsemellan och med huvudmännen. Detta mot bakgrund av att de sätt som tidigare använts för att utveckla samverkan mellan myn- digheterna, exempelvis bestämmelser i myndig- heternas instruktioner och särskilda uppdrag, har visat sig vara otillräckliga. I en sådan förordning ämnar regeringen klar- göra att syftet med den statliga kunskaps- styrningen inom hälso- och sjukvård och social- tjänst är att utgöra ett stöd för huvudmännen i arbetet med att ge patienter och brukare en god vård och insatser av god kvalitet. Regeringen tydliggör härigenom att det är huvudmännen som har det fulla ansvaret för verksamheten och att myndigheternas kunskapsstyrning ska ut- formas på ett sådant sätt att huvudmännens arbete med att implementera en evidensbaserad praktik underlättas. Myndigheterna har således inte själva ett uttalat ansvar för implementering. Vidare ämnar regeringen klargöra att den stat- liga kunskapsstyrningen måste vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov som olika professioner inom hälso- och sjukvård och soci- altjänst samt huvudmän har. Härigenom tydlig- görs vikten av att huvudmän och berörda pro- fessioner ges samstämda och koordinerade kun- skapsstöd eller föreskrifter vilket är nödvändigt då det är flera myndigheter som ger rekommen- dationer vilka riktar sig mot samma målgrupp. Syftet är också att kunskapsstyrningen ska kunna tillgodose olika professioners behov av ett aktuellt och adekvat stöd för kunskapsbaserade beslut i vardagen. Detta ställer krav på hur snabbt kunskapsstöd produceras, för vilka om- råden och på vilket sätt de kommuniceras. Myndigheterna ska i sitt arbete med kun- skapsstyrning också ta tillvara de kunskaper och erfarenheter som patienter, brukare och anhöriga har. Regeringen kommer att reglera detta för att understryka vikten av att detta sker. Den statliga kunskapsstyrningen ska bidra till att vård och olika insatser inom hälso- och sjuk- vård och socialtjänst vilar på bästa tillgängliga kunskap. Regeringen gör också bedömningen att kunskapsstyrningens innehåll behöver breddas, det finns flera strategiska frågor kring kunskaps- utveckling, nyttiggörande av forskning och in- novationer m.m. som har en roll i den statliga kunskapsstyrningen. En annan strategisk fråga är de starka sambanden mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst som finns och som behöver betonas i myndigheternas arbete med kunskaps- styrning. Regeringen ser att arbetsformer och innehåll kan utvecklas genom mötet mellan olika, självständiga vetenskapliga traditioner och synsätt och förutsätter att det leder till fruktbart samarbete och breddade perspektiv. Regeringen gör bedömningen att det både är viktigt och nödvändigt att förändra inriktningen och utformningen av den statliga kunskapsstyr- ningen och att detta kommer att kräva ett aktivt omställningsarbete i myndigheterna. För myn- digheterna innebär kraven på utformningen av olika kunskapsstöd att de kan behöva utföra nya uppgifter eller att de nuvarande uppgifterna kan behöva utföras på nytt sätt. innebära att uppgifter som utförs behöver avvecklas. Regeringen ser också att en förändring av kunskapsstyrningen kommer att kräva ett aktivt arbete i avseende en tydligare myndighetsstyrning och en effektiv uppföljning. I detta arbete spelar också de regelbundna mötena som äger rum mellan grupper av myn- dighetschefer och den politiska ledningen en viktig roll. De förslag som presenteras inne- bär ett första steg i det arbetet men de kommer att följas av flera såsom instruktionsändringar, myndighetsdialoger, särskilda uppdrag m.m. för att säkerställa att kunskapsstyrningen förändras i den nu angivna riktningen. Ett kunskapsstyrningsråd och en huvudmannagrupp inrättas Regeringens bedömning: Formerna för vissa myndigheters samverkan med varandra och med huvudmännen när det gäller kunskapsstyrning bör regleras i en förordning och systematiskt följas upp. Ett kunskapsstyrningsråd bör inrättas där nio myndigheter ingår. En huvudmannagrupp bör inrättas med förtroendevalda från landsting och kommuner. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Promemorians förslag har överlag fått ett starkt stöd av remiss- instanserna. Inrättandet av ett kunskapsstyr- ningsråd stödjs av samtliga myndigheter som föreslås ingå i rådet. för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) vill framhålla vikten av att forskningens särart och långsiktighet måste beaktas i samarbetet och att myndigheten behåller sin särställning som forsknings- finansierande myndighet. Kravet på tydligare kunskapsstyrning i är en viktig del i de nya uppdragen. Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket (TLV) håller med om att en ny struktur behövs då befintliga samarbetsformer inte varit tillräckligt effektiva. vill betona vikten av att samverkan mellan be- rörda myndigheter kommer igång i ett tidigt skede av uppbyggnaden av kunskapsstyrningen. SBU framhåller att för att effektivt kunna föra 2014/15:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 ut evidensbaserad kunskap krävs även många andra åtgärder, exempelvis har inte alla landsting och kommuner funnit effektiva kanaler för kun- skapsspridningen inom sina ansvarsområden. betonar att även Vetenskaps- rådet och Verket för innovationssystem (Vin- nova) är viktiga aktörer vad gäller att skapa bryggor mellan statliga myndigheter och veten- skapssamhället. bedömer att en ökad nationell samverkan kring kunskapsutveckling och nyttiggörande av forskning och inno- vationer skulle underlätta innovationsarbetet inom sektorn. skulle kunna spela en viktig roll för att identifiera och undanröja hinder för innovation och underlätta en snabbare spridning och nyttiggörande av innovationer i verksamheten. Myndigheten för vårdanalys delar bedömningen i promemorian att ett deltagande i rådet inte är förenligt med myndighetens uppgift att effektivitetsgranska statliga åtaganden och verksamheter. Myndigheten för delaktighet anser, i likhet med en rad andra remissinstanser, att myndigheten bör ingå i . anser att hälso- och sjukvårdens försäkrings- medicinska uppdrag inte bör hållas utanför strategier för kunskapsstyrning. Försäkrings- kassan anser att myndigheten som central kunskapsmyndighet inom det försäkrings- medicinska området bör ingå i . Statskontoret framhåller att det krävs att regeringen tar ett samlat grepp över sin styrning av myndigheterna och preciserar vad dessa ska förväntas åstadkomma. Vidare bör berörda myndigheter överväga hur de kan sprida information och samla erfarenheter via de stöd- strukturer för kunskapsutveckling som har byggts upp i länen. En klar majoritet av remissinstanserna är po- sitiva till att en huvudmannagrupp inrättas. läns landsting anser att tanken med en grupp förtroendevalda är god rent förankrings- mässigt och konstaterar att det finns ett medborgarperspektiv i konstruktionen. Norr- bottens läns landsting anser att intentionen med att skapa en förbättrad och tydligare kunskaps- styrning genom att etablera former för samspel och dialog mellan huvudmännen och myndig- heterna är nödvändig. SKL instämmer i bedöm- ningen att formerna för samverkan och dialog mellan myndigheterna och huvudmännen behöver utvecklas men anser att Huvudmanna- gruppens konstruktion inte avspeglar ett 2014/15:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 tillräckligt omfattande mandat från huvud- männen samt att gruppens sammansättning av förtroendevalda saknar representativitet avse- ende sakkunskap. Samverkan mellan lokal, regional och nationell nivå bör i stället enligt SKL bygga vidare på befintliga strukturer för stöd och dialog. Ett flertal remissinstanser, t.ex. , i , i Sydöstra sjukvårdsregionen och anser att Huvud- mannagruppen bör utökas med fler landsting som representerar sjukvårdsregionerna. Ett antal remissinstanser anser att Huvudmannagruppen bör kompletteras med vårdföreträdare, olika professioner samt patient- och brukarföre- trädare. Andra remissinstanser framhåller att Huvudmannagruppen bör representeras av mer verksamhetsnära tjänstemän i kommuner och landsting. Vidare har ett flertal remissinstanser, exempelvis i Sydöstra sjukvårdsregionen och , tagit upp behovet av att represen- tanterna i Huvudmannaguppen har tillgång till tjänstemannastöd med sakkunskap. läns landsting och i län pekar på att de regionala utvecklingsstrukturerna har en viktig roll att spela i arbetet med kun- skapsstyrning och framhåller att det finns behov av en formaliserad kontaktyta gentemot de redan etablerade kunskapsstyrningsstrukturerna ute i landet. Skälen för regeringens bedömning Regeringen kommer att inrätta ett kunskaps- styrningsråd bestående av nio myndigheter med centrala uppgifter för den statliga kunskaps- styrningen. Detta ställningstagande skiljer sig på en punkt från förslaget i promemorian. Regeringen föreslår att kompletteras med Myndigheten för delaktighet mot bakgrund av dess kunskapsstyrande uppdrag riktat mot funktionshindersområdet vilket ett stort antal remissinstanser föreslagit. Övriga myndigheter som kommer att ingå i rådet är: , Folkhälso- myndigheten, Forte, Inspektionen för vård och omsorg, , , SBU samt TLV. Dessa åtta myndigheter föreslogs ingå i i promemorian och är alla olika till sin karaktär. Alla har inte kunskapsstyrning som uppdrag men kan generera viktig kunskap genom tillsyn, vara en brygga till forskarsamhället eller ha expert- kunskaper på kommunikations- och infra- strukturområdet. Genom sin sammansättning ges rådet och kunskapsstyrningen ett bredare innehåll än den samverkan som tidigare skett inom området. Mot bakgrund av att det är myndighetschefer som ska delta i rådet betonas kunskapsstyrningens strategiska vikt och sam- verkan mellan myndigheterna kan ges en högre prioritet i respektive organisation. Detta råd kommer att vara ett strategiskt råd utan operativt ansvar och utan egen beslutsrätt som ger myndigheterna möjligheter att gemen- samt diskutera strategiska frågor av betydelse för en effektiv och samstämd statlig kunskapsstyr- ning. Detta är särskilt viktigt då flera myndig- heter ger rekommendationer och kunskapsstöd som riktar sig mot samma målgrupp och för närliggande områden. Exempelvis finns behov av samstämda rekommendationer gällande läke- medelsterapi och annan behandling inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Genom den för- ordning som kommer att styra myndigheterna som ingår i rådet kommer förutsättningar för en sådan koordinerad kunskapsstyrning att finnas. De förtydligade kraven på samverkan och ar- betsformer ökar också möjligheterna för en god uppföljning. Myndigheterna som deltar i rådet gör detta utifrån det uppdrag regeringen beslutat om. Mandatet för respektive myndighet ändras inte genom deltagande i rådet. I remissutfallet finns också förslag om att Myndigheten för vårdanalys borde ingå i rådet mot bakgrund av dess fokus på utvärdering ur ett patient- och brukarperspektiv. Regeringen föreslår att myndigheten inte inkluderas i rådet då myndigheten har i uppdrag bl.a. att effektivi- tetsgranska statliga åtaganden och verksamheter. Denna bedömning gör också myndigheten själv i sitt remissvar. Utöver dessa myndigheter finns det i remissvaren förslag på att även andra myn- digheter borde ingå, bl.a. , , och Vetenskaps- rådet m.fl. Regeringen föreslår att rådet inte ska utökas med dessa myndigheter. Remissinstanserna tar upp vikten av samverkan också med strategiska myndigheter som står utanför rådet och som har betydelse för rådets verksamhetsområde. fråga vill regeringen peka på att Kunskapsstyr- ningsrådet kan inbjuda andra myndigheter att exempelvis tematiskt belysa olika områden av vikt för kunskapsstyrningen. Det kan exempelvis gälla försäkringsmedicin och rehabilitering, frå- gor som lyft i sitt remissvar. pekar på vikten av samverkan med Forte kring forskningsfrågor tillsammans med . Resultatet från Myndigheten för vårdanalys utvärderingar kan också ligga till grund för överväganden som gäller kunskaps- styrning. Det bör inte finnas hinder för sådana initiativ. Genom sin sammansättning finns förutsätt- ningar att bredda innehållet i den statliga kun- skapsstyrningen till för sektorn strategiska frå- gor som det inte finns ett naturligt forum för. Det kan exempelvis röra frågor om tillgång till kunskap från såväl vetenskapssamhället som verksamhetsnära källor, frågor gällande olika professionsutbildningar inom sektorn, nyttig- görande av forskning och innovationer, kom- munikationsstrategier och utveckling och an- vändning av webbaserad information, använd- ning av experter, klinisk expertis och olika pro- fessioner samt frågor som rör patient- och bru- karinflytande. Genom deltagande i kan iakttagelser från tillsynen diskuteras utifrån vilka eventuella behov av olika former av kunskapsstöd som kan aktualiseras m.m. myndighetschef ska leda arbete och återrapportera till regeringen. Några remissinstanser pekar på nödvändig- heten av att rådet ges stödresurser. Regeringen ser det som viktigt att styrkan och resurserna i rådet är dess deltagande myndigheter och den kompetens som de besitter. Rådet ska inte själv- ständigt agera eller fatta beslut utan är en strate- gisk möjlighet för centrala aktörer bland statliga myndigheter att samverka kring olika aspekter på kunskapsstyrning och närliggande frågor. Några remissinstanser, exempelvis Läkemedels- verket, ser att nuvarande samverkansorgan bör knytas till rådets arbete medan TLV framhåller att nuvarande samverkansorgan bör omprövas eller avvecklas. Dessa samverkansorgan är inte reglerade och regeringen ser det som natur- ligt att myndigheterna i samband med sitt om- ställningsarbete till följd av förslagen ser över vilka eventuella beredande samverkansorgan som kan vara lämpliga. 2014/15:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Inrättandet av en huvudmannagrupp I promemorian föreslogs också inrättandet av en huvudmannagrupp bestående av ett representa- tivt antal förtroendevalda från landsting och kommuner. Motivet för förslaget var främst att den statliga kunskapsstyrningen och formerna för samverkan måste utgå ifrån den rådande ansvarsfördelningen mellan staten och kommun- sektorn där landsting och kommuner har det fulla ansvaret för verksamheten. Med nuvarande processer för statlig kunskapsstyrning finns ingen plats för dem som är ansvariga och som har möjligheter att ta strategiska beslut som kan påverka förutsättningarna för att bedriva en kunskapsbaserad verksamhet. Gruppens sam- mansättning speglar också vikten av att se sam- banden mellan hälso- och sjukvård och social- tjänst. Det finns en tydlig utveckling som leder till ett närmande mellan landsting och kommuner då allt fler samverkansytor utvecklas. Ett sådant exempel är att allt fler kommuner tar över ansvaret för hemsjukvård. Den pågående utvecklingen på regional nivå som rör både hälso- och sjukvård och socialtjänst är viktig att bygga vidare på också när det gäller en fortsatt samverkan kring kunskapsstyrning. Det är också viktigt att den samsyn som finns mellan statliga och kommunala företrädare om vikten av implementeringen av en evidensbaserad praktik blir en stabil grund för samverkan kring denna och som kan utvecklas. Vidare är det viktigt att de goda resultat och erfarenheter som finns från strategiska utvecklingsprojekt och överens- kommelser vägs in i det arbetet. I promemorian beskrevs olika samverkans- organ mellan kommuner, landsting och myndig- heter där tjänstemän arbetar med frågor som rör kunskapsstyrning. Denna samverkan har ett annat innehåll än det bredare fokus som Huvudmannagruppens inrättande skulle kunna leda till och mandaten ser annorlunda ut. I re- missopinionen finns ett starkt stöd för förslaget att förtroendevalda som ansvariga ges delaktig- het i den statliga kunskapsstyrningsprocessen men synpunkter finns också på att förtroende- valda inte äger den sakkunskap som krävs och att det är bättre att bygga vidare på de samverkans- strukturer som redan finns. Regeringen gör bedömningen att Huvud- mannagruppen är en viktig markering av rådande ansvarsförhållanden och att det är viktigt att förtroendevalda ges en plats i processen mot bakgrund av att de har en strategisk roll som 2014/15:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 beslutsfattare och som därigenom kan påverka förutsättningarna för att arbeta evidensbaserat. Huvudmannagruppens sammansättning är också en markering av att kunskapsstyrning är en nyckelfaktor för att klara de utmaningar som hälso- och sjukvård och socialtjänst står inför, frågor som är strategiska på nationell, regional och lokal nivå. För att underlätta samverkan kring en kunskapsstyrning med ett bredare in- nehåll kan frågan behöva prioriteras på såväl högsta nivå som på andra, mer lokala nivåer. Regeringen går mot denna bakgrund vidare med promemorians förslag med vissa justeringar vad gäller sammansättningen. Synpunkter har framförts från några remiss- instanser att landstingsrepresentanterna bör utökas till sex för att bättre spegla den regionala sjukvårdsindelningen och universitetsorterna.