prop · H103106 · 2014-03-11 00:00:00 — särskilt allvarlig sjukdom eller skada behöver klarläggas, t.ex. vilka till- stånd som omfattas. I tidigare förarbeten konstaterar regeringen att vilka tillstånd som kan betecknas som livshotande eller särskilt allvarliga får avgöras från fall till fall. Vidare sägs att med livshotande avses situa- tioner i ett kortare tidsperspektiv, således inte det förhållandet att t.ex. vissa sjukdomar på kan medföra en risk för att livet förkortas med något eller (prop. 1998/99:4 s. 48). har i de nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar gett några exempel på när en ny medicinsk bedömning bör övervägas. möjlighet att meddela föreskrifter inom området med stöd av förord- ningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. Regeringen förutsätter att vid behov använder sig av denna möjlighet eller på annat sätt ger vägledning till hälso- och sjukvården när det gäller tillämpningen av bestämmelserna om ny medicinsk bedömning. 14.1Ett fritt val av utförare i öppen vård Regeringens förslag: I patientlagen införs en bestämmelse om att en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård ska få möjlighet att inom eller utom detta landsting välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. I hälso- och sjukvårdslagen fastslås att ska erbjuda öppen vård åt patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. Dessa patienter omfattas inte av 2013/14:106 vårdgaranti. I övrigt ska vården ges på samma villkor som dem som gäller för de egna invånarna. Det landsting som ansvarar för hälso- och sjukvård av en patient enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen svarar för kostnaderna för vård som patienten ges utanför . Detta gäller dock inte om hemlandstinget ställer krav på remiss och remissreglerna inte följs. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om landstingen kommer överens om det. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna, t.ex. , , och (), stöder utredningens förslag med hänvisning till att det kommer att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. anser att det är bra att möjligheterna att välja vårdgivare stärks. På så sätt skapas möjligheter för att vården produceras på konsumenternas villkor, vilket är väsentligt för goda vårdresultat. Kommuner och Landsting (SKL) och flertalet landsting tillstyrker förslaget då en sådan lagreglering medför att bestämmelserna om valfrihet blir tydligare för patienter, medborgare samt hälso- och sjukvårdspersonal. Förbundet påpekar dock att förslaget kommer att påverka landstingens möjligheter att genomföra egna prioriteringar inom den öppna vården. och m.fl. anför att förslaget kommer att leda till minskad lokal demokrati och svårigheter att planera och prioritera utifrån lokala behov. , läns landsting, m.fl. vill framhålla vikten av ett tydligt klargörande av att patienter även utanför det egna ska kunna välja öppen vård hos privata vårdgivare som har kontrakt med berört vårdlandsting. Västra och m.fl. anser att det bör tydligt framgå om det med begreppet offentligt finansierad öppen vård även avses den högspecialiserade vården då valmöjligheten inte omfattar region- och rikssjukvård. och anser att innebörden av remisser i den öppna specialiserade vården bör klargöras. Landstingen ställer sig frågande till om förslaget endast gäller de remissregler som gäller inom länet eller även remissregler över länsgränserna. SKL anser att det finns behov av att klargöra att landstingen har kommit överens om att den ersättning som utgår till privata vårdgivare för en vårdtjänst är densamma för både de egna patienterna och patienter som kommer från andra landsting. läns landsting, , och välkomnar förslaget men anser även att slutenvården bör ingå i valmöjligheten. och konstaterar att förslaget är ett steg i rätt riktning mot ett fritt vårdval i hela landet. begränsning i förslaget är, enligt läkarförbundet, att hemlandstingets kostnadsansvar förutsätter att hemlandstingets remissregler följs. menar att det är angeläget att remissregler harmoniseras, så att de inte innebär ett hinder för patienternas valfrihet. och läns landsting anser att det fria vårdvalet bara ska innefatta sådant som ingår i hemlandstingets vård- avstyrker att patienter formellt ska kunna listas på primärvård i ett annat landsting och därmed utgöra en del av planeringsansvar, såvida inte landstingen sinsemellan träffar avtal om listning. Bl.a. Handikappförbunden, och Attention anser att förslaget om att patienten själv ska stå för kostnader för resor och uppehälle i samband med vård i annat landsting riskerar leda till att patienter tvingas avstå från denna möjlighet av ekonomiska skäl. kan i princip godta förslaget att inte ersätta patienten för resor och uppehälle. Emellertid kan det finnas en rad olika situationer och anledningar till varför en person väljer vård i ett annat landsting, och i vissa fall är det högst rimligt att hemlandstinget står för Det bör därför finnas en möjlighet att få en begäran om ersättning prövad av samt en rätt att överklaga ett negativt läns landsting anser att vårdgarantin bör omfatta alla patienter, även de patienter som söker vård utanför sitt egna landsting. Skälen för regeringens förslag Valfrihet stärker patientens ställning Valfrihet ger den enskilde inflytande över vården och genom att patienter får möjlighet att utifrån egna behov och önskemål välja utförare stärks Om patienterna ska kunna tillvarata rätten till ett fritt och individuellt val inom hälso- och sjukvården är det nödvändigt att vården präglas av öppenhet och mångfald i fråga om innehåll, form och En mångfald av utförare inom den offentligt finansierade vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar samt bidra till förbättrad kvalitet och tillgänglighet. har patienternas valfrihet i hälso- och sjukvården är alla landsting skyldiga att införa vårdvalssystem i primärvården, med den bärande principen att patienten fritt kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. landsting har också vårdvalssystem i primärvården. med vårdvalets införande i primärvården har tillgängligheten förbättrats. Sedan införandet har antalet vårdcentraler ökat och 2012 fanns det 1 172 vårdcentraler. De flesta invånare kan dessutom välja mellan minst två vårdcentraler inom nära avstånd. Åtta av tio invånare i har en annan vårdcentral än den närmaste på högst fem minuters Enligt en rapport från om val av vårdcentral kan vårdvalsreformen ses som en relativt lyckad reform, med goda förutsättningar att bidra till en fortsatt kvalitetskonkurrens och mångfald i Myndigheten för vårdanalys konstaterar i sin rapport har vårdvalet gynnat att alla patientgrupper har gynnats av vårdvalet och 2013/14:106 att förbättringen av tillgängligheten för befolkningen i allmänhet inte har skett på bekostnad av att andra grupper fått det sämre. Enligt en rekommendation från SKL som samtliga landsting har åtagit sig att följa ska patienten erbjudas möjlighet att välja offentligt finansierad hälso- och sjukvård, både öppen- och slutenvård, inom såväl det egna som i ett annat landsting (Rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården). Möjligheten att välja öppen specialistvård i ett annat landsting gäller under förutsättning att hemlandstingets eventuella remisskrav beaktas. för utomlänsvård innehåller bestämmelser om vad som gäller när en person får vård utanför sitt hemlandsting. För att stimulera vårdval inom den specialiserade vården har regeringen avsatt totalt –2014 till insatser, både nationellt och i landstingen. Flera landsting har infört eller börjat utveckla vårdval inom den specialiserade hälso- och sjukvården. I landstingen i , och län har ett flertal vårdvalssystem införts. Utöver de nationella valmöjligheter som patienten har finns möjlighet för svenskar att få planerad vård med offentlig finansiering i andra EU- och EES-länder (se avsnitt 7.2). Regeringen anser att patientens ställning i vården behöver stärkas ytterligare och att patientens möjlighet att själv välja utförare både inom och utom det egna därför bör utökas. Utredningen fick därför i uppdrag att föreslå ett fritt vårdval över hela . Lagreglering av det fria vårdvalet styrs den enskildes möjligheter att välja planerad vård av SKL:s rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården (se ovan). Enligt utredningen anser dock många att rekommendationen skapar onödig administration samt är svårbegriplig och svår att följa utan att överträda upphandlingsrättsliga regler. Utredningen har vidare erfarit att kunskapen om vad rekommendationen i praktiken innebär och vilken status den har är bristfällig hos både vårdpersonal och andra. Mot bakgrund av detta anser utredningen att de hinder som finns för de valmöjligheter som landstingen redan uttryckt att de önskar tillhandahålla bör undanröjas. Regeringen delar denna uppfattning och anser således att ett fritt vårdval bör regleras i lag. En lagreglering av det fria vårdvalet skulle medföra flera fördelar för såväl patient som utförare. Framför allt skulle en lagreglering innebära att landstingen har en skyldighet att upprätthålla de krav på valmöjlighet för patienten som den ovan nämnda rekommendationen innebär. En lagreglering kan även vara ett sätt att öka öppenheten för patienter och övriga medborgare och tydliggöra att valfrihet som kan leda till ökad tillgänglighet är en viktig kvalitetsaspekt. Det skulle också leda till en ökad kännedom om det fria vårdvalet även hos vårdpersonalen. Utredningen har övervägt om ett reglerat vårdval bör omfatta såväl öppen vård som sluten vård. Detta skulle kunna anses naturligt mot bakgrund av att den rekommendation som samtliga landsting anslutit sig till innefattar både öppen och sluten vård. Utredningen anser dock att det är viktigt att beakta att den slutna vården är dyrare än den öppna vården, platserna är begränsade och vårdepisoderna är längre. Sjukhusvård med den avancerade tekniska utrustningen, den personal och de lokaler som krävs för verksamheten är kostsam. Slutenvårdens höga specialiseringsgrad medför att det finns större anledning för landstingen att vilja behålla kontrollen över resurser och kompetens för att på så sätt kunna skapa långsiktiga planeringsförutsättningar. Utredningen anser därför att det nationella vårdvalet bör avgränsas till den öppna vården, dvs. primärvård och öppen specialiserad vård. Regeringen instämmer i utredningens bedömning men anser att det är viktigt att patienternas önskemål får ett stort utrymme även inom den slutna vården. Regeringen vill därför framhålla att landstingen har vissa förutsättningar att beakta patientens önskemål om utförare inom den slutna vården genom rekommendationen och det s.k. riksavtalet för utomlänsvård. Regeringen delar vidare utredningens bedömning att en lagreglering av patientens valmöjligheter inom landet ska vara producentneutral, dvs. att patienten ska ges, under förutsättning att vården är offentligt finansierad, samma valmöjligheter oavsett om den utförare patienten väljer är en offentlig eller privat aktör. En producentneutral reglering måste således utformas med hänsyn tagen till de upphandlingsrättsliga regler som styr relationen mellan beställare och utförare. Fritt vårdval inom den offentligt finansierade öppenvården För att lagstiftningen ska få avsedd effekt har utredningen valt att föreslå en reglering som slår fast dels de valmöjligheter som patienten har, dels de skyldigheter som landstingen har gentemot en patient som kommer från ett annat landsting. Enligt 3 och 3 c §§ hälso- och sjukvårdslagen, förkortad HSL, har samtliga landsting en skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom , dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom , dem som har rätt till vårdförmåner enligt vad som följer av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen samt dem som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och omfattas av den nämnda förordningen. Landstingen har också ansvar för att ge viss vård åt dem som omfattas av lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Utredningen föreslår att ett landsting, utöver dessa personer, även ska vara skyldigt att erbjuda öppen vård till motsvarande personkrets som hör till ett annat landstings primära ansvar. Regeringen instämmer i utredningens bedömning och föreslår därför att det av patientlagen ska framgå att en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård inom eller utom detta landsting ska få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Med öppenvård avses primärvård och specialiserad vård som inte kräver intagning i vårdinrättning. Valmöjligheten kan även omfatta högspecialiserad vård, dvs. exempelvis regionsjukvård enligt 9 § HSL. Vidare behöver det fastslås i HSL att även ska erbjuda öppen vård åt dem som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. Med undantag för att skyldighet gentemot 2013/14:106 patienter som kommer från ett annat landsting enbart gäller öppen vård och att dessa patienter inte omfattas av vårdgarantin (se vidare nedan) ska vården ges på samma villkor som dem som gäller för de egna Att vården ska ges på samma villkor innebär bl.a. att en patient som söker sig till ett annat landsting även ska få ta del av det öppenvårds- utbud som ingår i det vårderbjudande även om utbudet är ett annat än det som finns i patientens hemlandsting. Det betyder bl.a. att en patient har möjlighet att välja mellan samtliga behandlingsalternativ inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. alternativ som finns i andra landsting (se avsnitt 12) och att patienten kan få tillgång till en fast vårdkontakt i ett annat landsting (se avsnitt 15.2). Förslaget innebär således att landstingen inte kan prioritera sina egna invånare framför patienter som är bosatta i andra landsting. att vård ska ges efter medicinska behov är grundläggande i svensk hälso- Att patientens medicinska behov ska styra hälso- och sjukvårdens prioriteringar gäller följaktligen både för de egna patienterna och för patienter som kommer från andra landsting. ges på samma villkor ska patienter som kommer från andra landsting betala patientavgifter och andra taxor enligt de regler som fastställs av vårdlandstinget för de egna patienterna. Vidare ska de eventuella remiss- krav som vårdlandstinget ställer upp också gälla för patienter från andra En patient kommer att kunna välja utförare, antingen en offentlig aktör eller en privat utförare som har avtal med . behöver således vara upphandlad av enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, förkortad , alternativt godkänd inom ett s.k. valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, Patienten kan även välja öppen vård hos läkare eller fysioterapeuter som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkar- vårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Patienten kommer dessutom ha möjlighet att lista sig på en vårdcentral och välja en fast läkarkontakt i ett annat landsting (se avsnitt 15.2). Det finns avtal mellan landsting och privata vårdgivare som medger att utföraren tar emot patienter från andra landsting. LOV begränsar möjligheterna att omförhandla redan befintliga kontrakt. Regeringen räknar emellertid inte med att lagregleringen av det fria vårdvalet kommer att leda till någon sådan tillströmning av patienter från andra landsting som inte kunde förutses när avtalen ingicks. övergångsbestämmelsen till HSL.) En grundläggande förutsättning för att patienter ska kunna utnyttja befintliga och föreslagna valmöjligheter är att de får information om och möjlighet att välja och välja bort utförare. Regeringen föreslår i avsnitt 7.2 att det i patientlagen ska finnas en bestämmelse om att patienten ska få information om möjligheten att välja vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Kunskapen om vad medborgare och patienter anser vara relevant information för att göra ett val av utförare behöver bli bättre. därför påbörjat ett arbete som bl.a. innebär att de ska se över vilken information medborgare och patienter efterfrågar, hur de önskar få den presenterad och vilket ytterligare stöd de behöver för att kunna göra Regeringen har dessutom beviljat medel till utvecklandet av en vårdvalsfunktion på 1177 Vårdguiden. Vårdvalsfunktionen ska ge medborgare och patienter möjlighet att bättre kunna guida sig mellan olika utförare utifrån egna preferenser, både inom primärvård och specialiserad hälso- och sjukvård. Informationen ska fungera som stöd för det fria vårdvalet. Samtliga landsting har anslutit sig till vårdvalsfunktionen. Det finansiella ansvaret för patienten Att ett landstings ansvar för att ge öppen vård utökas enligt förslaget ovan ska inte innebära att det finansiella ansvaret övergår från patientens hemlandsting. Regeringen anser, i likhet med utredningen, att det är hemlandstinget som ska bekosta den vård som patienten erbjuds. Efter att patienten vårdats i ett annat landsting, utifrån den medicinska bedömning av vårdbehovet som gjorts där, kan vårdlandstinget därmed kräva att patientens hemlandsting ersätter den faktiska kostnaden för patientens vård. Detta gäller under förutsättning att hemlandstingets eventuella remissregler följs, se avsnittet nedan. Regeringen lämnar till landstingen att lösa hur de ekonomiska transaktionerna ska genomföras. Det är emellertid av vikt att understryka att det endast är de faktiska kostnaderna som ska ersättas. Då en patient har vårdats av en privat utförare skickas fakturan till det landsting som har avtal med vårdgivaren. Vårdlandstinget får sedan ersättning av patientens hemlandsting. Regeringen anser att det är upp till landstingen sinsemellan att reglera ersättningen för vård inom primärvården och den specialiserade öppenvården. regleras ersättningen i regionala prislistor eller andra prisavtal som har sin grund i överenskommelser mellan landstingen. Landstingen har dessutom kommit överens om, via riksavtalet för utomlänsvård, att den ersättning som utgår till privata vårdgivare för en vårdtjänst är densamma för både de egna patienterna och patienter som kommer från andra landsting. Skyldigheten för ett landsting att finansiera öppen vård i ett annat landsting gäller endast när vård ges till personer som är bosatta inom eller som är kvarskrivna enligt folkbokföringslagen och stadigvarande vistas inom . Vissa av de vårdförmåner som en person enligt 3 c § HSL har rätt till i ett landsting ersätts av staten, genom det förfarande som regleras i förordning (EG) 883/2004. Staten ersätter även landstingen för vård som ges enligt lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Regeringen vill även förtydliga att de avtal som landstingen tecknar med privata vårdgivare efter lagens ikraftträdande måste utformas för att gälla alla patienter som ansvarar för, dvs. även patienter från andra landsting. I avsnitt 18 föreslås en övergångsbestämmelse för de avtal som tecknats före det föreslagna ikraftträdandet och som är oförenliga med patienters ökade valmöjligheter enligt förslaget. Vilket landstings remissregler ska gälla? Regeringens förslag till lagreglering av vårdvalet innebär att patienten kan välja utförare av primärvård eller öppen specialiserad vård inom hela landet utan att hemlandstinget har möjlighet att påverka patientens val genom att kräva betalningsförbindelser eller godkännande i förväg. Förslaget innebär således en viss inskränkning i landstingens möjlighet att planera och styra vården. Regeringen anser dock att landstingen även fortsatt ska ha möjlighet att styra hälso- och sjukvården genom de remissregler man väljer att ställa upp. Regeringen föreslår att en patients hemlandsting som huvudregel ska ersätta vårdlandstinget för den utförda vården. Detta gäller dock inte om hemlandstinget ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler Förslaget innebär således att en patient som kommer från ett landsting som kräver remiss till öppen specialistsjukvård måste ha en remiss även då han eller hon vårdas inom den specialiserade öppen- vården i ett annat landsting för att hemlandstinget ska bli betalnings- skyldigt för vården. Om patienten ges vård utan att hemlandstingets remissregler följs, får vårdlandstinget stå för kostnaderna för vården. Detta gäller oavsett om det är hemlandstinget som erbjuder patienten möjlighet att välja öppenvård i ett annat landsting eller om patienten på eget initiativ söker öppenvård utanför det egna . detta sammanhang ingen betydelse om vårdlandstinget ställer krav på remiss eller inte. En patient som har remitterats på hemlandstingets initiativ kan remitteras vidare på hemlandstingets bekostnad av den läkare som är behörig att göra sådan remittering vid den mottagande enheten i vårdlandstinget om det gäller vård eller åtgärder som anges i remissen. Det kan även uppkomma situationer när en patient från ett landsting med remisskrav söker primärvård i ett annat landsting och den aktuella primärvårdsläkaren vill skicka patienten vidare till öppen specialist- Primärvårdsläkaren har då möjlighet att utfärda en sådan är detta reglerat inom riksavtalet för utomlänsvård. Information om landstingens remissregler förmedlas av SKL. Om en patient vill söka vård i ett annat landsting som har krav på remiss till den öppna specialistvården gäller vårdlandstingets remiss- Detta följer av att vårdlandstinget ska ge vård till patienter från andra landsting på samma villkor som dem som gäller för de egna Patienten behöver då söka sig till en primärvårdsläkare, antingen i hemlandstinget eller vårdlandstinget, som sedan har möjlighet att remittera patienten vidare till den specialiserade öppenvården. Om det finns krav på remiss så behöver inte den skickas via vårdlandstinget utan den kan skickas direkt till en vårdgivare. sedan vårdgivarens ansvar att kontrollera att patienten har nödvändig Det ansvaret har vårdgivaren genom riksavtalet för Den nya bestämmelsen innebär att remissen, till skillnad från , kan skickas direkt även till en privat utförare som har avtal SKL sammanställer och redovisar regelbundet landstingens krav på Dessa uppgifter förmedlas vidare till samtliga landsting och de finns även på SKL:s hemsida. krävde sju landsting remiss vid Sammanställningen över gällande remissregler kommer att vara betydelsefull för både patienter och vårdgivare i och med det Som utredningen påpekade finns det anledning för landstingen att se över sina remissregler och, så långt det är möjligt, försöka harmonisera dem. I avsnitt 7.2 föreslår regeringen att patienten ska få information om möjligheten att välja utförare inom öppenvården. Informationen syftar bl.a. till att vägleda patienterna så att de kan få den praktiska hjälp som behövs för att de ska kunna ta till vara sina möjligheter. Patienten bör t.ex. upplysas om sina möjligheter att välja öppen vård även i andra landsting när en patient remitteras till nästa vårdnivå. Kostnader för resor och uppehälle Utredningen anser inte att ekonomiska åtagande ska innefatta de merkostnader för t.ex. resor och uppehälle som en patient ådrar sig i samband med ett vårdtillfälle i ett annat landsting. Detta gäller om det är patienten själv som har tagit initiativ till att få sin vård utförd i ett annat landsting. Detsamma gäller för övrigt för en patient som på eget bevåg söker vård i ett annat land inom EES. Ett par remissinstanser har påtalat att förslaget riskerar att leda till att patienter tvingas avstå från möjligheten att välja vård i ett annat landsting av ekonomiska skäl.