prop · H103204 · 2014-04-08 00:00:00 — kostnaden för alla sjukhusinfektioner uppskattas överstiga 3,7 miljarder Flera studier från bl.a. och visar att skillnader i praxis, kvalitet, kostnader och effektivitet är stora, även om hänsyn tas till strukturella skillnader mellan landsting. flera indikatorer i Öppna jämförelser visar på omotiverade variationer mellan landsting som indikerar ineffektiv resursanvändning och i vissa fall onödig vård. Stora kostnader är också förknippade med brister i visar i sin rapport villkor för Skr. 2013/14:204 hälsa och vård () att skillnader i hälsa och vård kopplade till utbildningsnivå uppgår till ca i direkta sjukvårdskostnader. Sådana kostnader uppstår exempelvis genom undvikbar slutenvård, dvs. slutenvård av sjukdomar och tillstånd som kan behandlas framgångsrikt inom öppna vårdformer. Slutenvård för dessa tillstånd är mer än dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade. Ytterligare 7 miljarder uppstår som indirekta kostnader i form av produktionsbortfall, samt i indirekta kostnader på grund av försämrad livskvalitet. Dessa kostnader omfattar då endast en utbildningsnivå och tar inte hänsyn till omotiverade skillnader beroende på exempelvis kön, bostadsort eller andra aspekter. Flera liknande beräkningar har tidigare genomförts och sammantaget framträder den samstämmiga bilden att de gemensamma kostnaderna för skillnader i hälsa och vård är omfattande. Dessa exempel illustrerar att det finns utmaningar när det gäller att förbättra hälso- och sjukvårdens resultat genom förbättrad patientsäkerhet och minskade omotiverade skillnader mellan olika patientgrupper. Genom att kontinuerligt mäta och följa resultat och processer med hjälp av bl.a. kvalitetsregistren tydliggörs vilka områden som behöver förbättras. Kvalitetsregistren möjliggör att förskjuta fokus från att följa upp kostnader och resursförbrukning, dvs. resurseffektivitet, till att följa upp både kostnader och kvalitet/utfall, dvs. Detta brukar beskrivas som utvecklingen mot en mer värdebaserad vård, dvs. direkt patientnytta av vårdens insatser. Kvalitetsregister i och i andra länder skapar unika förutsättningar för analyser av produktiviteten i kliniska verksamheter. 4.4Om certifiering, harmonisering och likformighet erfar att en tydligare nationell styrning av kvalitetsregistren genom införandet av certifieringsnivåer kan vara problematiskt, eftersom det riskerar att styra mot likformighet. Regeringens utgångspunkt är att satsningen i första hand ska utveckla, förbättra och öka användningen av befintliga kvalitetsregister, som möjligheten att starta upp nya register inom relevanta områden inte utesluts. Styrgruppen för fastställde 2012 att registren ska delas in i certifieringsnivåer. Certifieringsnivåerna korresponderar mot kvalitetsregistersatsningens mål, dvs. nivåerna anger på en övergripande nivå i vilken riktning kvalitetsregistren bör utvecklas när det gäller exempelvis täckningsgrad, validering av datakvalitet, koppling till riktlinjer, återföring av data till verksamheterna och användning i systematiskt förbättringsarbete. Indelningen av registren i certifieringsnivåerna visar därför registrens olika utvecklingsnivåer år för år. Regeringens bedömning är att de utvecklingsområden som är fastställda i certifieringsnivåerna är relevanta för de allra flesta registren och deras verksamhetsområden. är en helt central utgångs- punkt att kvalitetsregisterorganisationerna inom ramen för satsningens 2013/14:204 mål ska ha stor frihet att realisera sina idéer och förbättringsarbeten utifrån det enskilda registrets och verksamhetsområdets förutsättningar. Det är därför viktigt med en dialog med registerhållare som utifrån sin professionella kompetens bedömer att något målområde är irrelevant för den aktuella diagnosen eller patientgruppen. Därmed måste det finnas en flexibilitet på central nivå i bedömningar och medelstilldelning. Regeringens samlade bedömning är således att certifieringssystemet medför vissa risker för styrning mot likformighet, men att det är en viktig komponent för att driva utvecklingen och användningen av kvalitetsregistren framåt. 4.5 Prestationsersättning kopplad till registrering i kvalitetsregister Enligt är prestationsersättningarna från staten till landstingen inom äldre- och psykiatrisatsningarna problematiska. framhåller att prestationsersättningen visserligen har lett till ökad registrering i de aktuella kvalitetsregistren, men att detta inte betyder att användbarheten ökat. Orsakerna till problem i användningen har enligt inte tagits på tillräckligt stort allvar och prestationsersättningarna kommer inte åt problemets kärna. Ingen prestationsbaserad ersättning lämnas inom ramen för statens och SKL:s överenskommelse om satsningen på . Dessa prestationsbaserade ersättningar ligger inom ramen för särskilt prioriterade områden, de mest sjuka äldre och psykisk ohälsa, inom vilka stora behov av förbättrad uppföljning har identifierats. Det rör sig således om 12 av de totalt 81 nationella kvalitetsregistren, för vilka landsting och/eller kommuner får ersättning om de klarar vissa prestationsmål, där en del handlar om andel patienter som registreras och andra delar handlar om att genomföra vissa insatser för patienterna. Vid om psykisk ohälsa i fastslogs att data på området var otillräckliga och okoordinerade och att detta utgjorde ett hinder för bl.a. kunskapsbaserad utveckling på området. SKL genomförde 2006 en kartläggning av utmaningar när det gäller uppföljning av den psykiatriska vården som visade att verksamheterna skapat egna lokala lösningar och vårddatabaser, som en följd av bristande Detta medförde att olika termer och begrepp användes, vilket omöjliggjorde jämförelser mellan kliniker och En betydande del av uppföljningen på området har utgjorts av enkäter, vilket har medfört en stor administrativ belastning i vården. konstaterade vidare i sin rapport och de nationella kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården (RiR 2006:16) att kvalitetsregister bara omfattade delar av vården och att det saknades register för bl.a. den psykiatriska vården. En viktig målsättning när psykiatrisatsningen inleddes var därför att utveckla verktyg för uppföljning, kvalitetsutveckling och styrning. Målet med de prestationsbaserade ersättningarna var att öka antalet kvalitetsregister för att skapa tillgång till relevanta data för uppföljning som kan skapa förutsättningar för ändamålsenlig styrning och ledning. När arbetet inleddes fanns fyra kvalitetsregister. Som ett resultat av satsningen finns elva kvalitetsregister som täcker fler patientgrupper än tidigare, bl.a. adhd-, beroende- och rättspsykiatripatienter. Nästa steg i satsningen var att stimulera användningen av registren. bedrevs ett projekt för att främja att kvalitetsregister skulle bli en integrerad del i psykiatrins uppföljnings- och utvecklingssystem. Inom ramen för projektet utvecklades förbättringsindikatorer och måltal för ökad täckningsgrad i kvalitetsregistren definierades. Genom projektet genomfördes insatser för att stödja användningen av kvalitetsregister i identifierade målgrupper, såsom ledningsgrupper inom psykiatrisk verksamhet, patienter, registerhållare och psykiatrisk verksamhet på enhetsnivå. Inom ramen för satsningen fick målgrupperna handledning i arbetet, vilket är ett sätt att motverka de risker som pekar på, dvs. att registrering sker men att resultaten inte används i det löpande förbättringsarbetet. SKL:s uppföljning av insatserna visar att det trots de tekniska svårigheter som kvalitetsregistren dragits med finns en positiv rörelse och ett engagemang från verksamheterna kopplat till kvalitetsregistren. Samtliga landsting har registrerat patienter vilket innebär att alla är med. I överenskommelsen mellan staten och SKL om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa beslutades att skulle fördelas mellan de landsting i vilka av relevanta enheter är med och registrerar i . Överenskommelsen innefattade en satsning på att utveckla och öka användningen av de psykiatriska kvalitetsregistren, för att lägga grunden för ett varaktigt och utvecklingsbart nationellt uppföljningssystem inom området. konstaterar att många landsting inte nådde prestationsmålet . Regeringen vill dock framhålla att ca hälften av landstingen faktiskt klarade gränsen på och att av alla landets vårdenheter registrerade. Stora framsteg gjordes således genom de prestationsbaserade ersättningarna, och regeringens bedömning är att SKL:s stöd för att åstadkomma lokal och regional nytta av kvalitetsregistren till stor del har bidragit till dessa framsteg. överenskommelse ökades kravet till att av patienterna skulle registreras. Regeringen kan konstatera att registreringarna ökade dramatiskt jämfört och att prestationsmålet för kvalitetsregister både har gett god draghjälp i det ökade antalet registreringar. SKL:s sammanställning visar att det nationella intresset för kvalitetsregister inom psykiatrin förflyttats från ökad täckningsgrad till patientnytta. konstaterar att prestationsersättningar inte nödvändigtvis leder till hög användning och lyfter fram möjliga bieffekter såsom suboptimering och undanträngningseffekter, liksom landstingens oförmåga att använda resultaten. Regeringen vill betona att dessa risker identifierades inom arbetet med psykiatriregistren och att SKL fick medel för att motverka en sådan utveckling i utbildnings- och informationsprojekt. Hur data som samlas in, via kvalitetsregister eller på annat sätt, används i förbättringsarbete och styrning är i hög grad en 2013/14:204 fråga om ledning. På psykiatriområdet riktades därför initialt informationsinsatser till ledningsnivå i syfte att utbilda och stödja landstingsledningar i användningen men också att använda data för utveckling av verksamheten. Regeringen kan konstatera att av överenskommelser har givit konkreta resultat. Det har skett en stegvis satsning med att inledningsvis skapa bättre täckning när det gäller psykiatriska kvalitetsregister och i nästa steg stimulera registrering och parallellt med det utveckla arbetet med att använda resultaten för lokalt och regionalt förbättringsarbete. har endast tittat på resultaten av prestationsersättningen 2012, men ökade registreringarna dramatiskt jämfört . Alla utom ett landsting levde upp till prestationsmålet och i överenskommelsen har kraven ökats ytterligare. Detta innebär att det nu finns praktiskt användbara data på ett område som 2006 kritiserade för att sakna data. Det återstår en del i utvecklingen av de psykiatriska kvalitetsregistren, bl.a. hur enheterna bättre kan ta del av inrapporterade data. Detta utgör fokus för arbetet med kvalitetsregistren 2014. Vården av de mest sjuka äldre Det huvudsakliga målet för regeringens arbete med att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre är att varje individ ska kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Insatserna har inriktats mot fem högt prioriterade områden: god vård i livets slutskede, det preventiva arbetet, god vård vid demenssjukdom, god läkemedelsbehandling för äldre och en sammanhållen vård och omsorg. Ett viktigt verktyg för att förbättra helhetsperspektivet i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre är kvalitetsregistren. Kvalitetsregister utgör en struktur och ett stöd för vårdens och omsorgens personal att följa den bästa tillgängliga evidensen och de riktlinjer som satts upp inom området. I kvalitetsregistren samlas viktiga data som på olika sätt kan återföras till verksamheten och ledningarna. De innehåller bra underlag för uppföljning och förbättringsarbete på enhetsnivå men data kan också användas för styrning och ledning på lokal, regional och nationell nivå. Data uppdateras online och är därför alltid aktuella. Inom ramen för de årliga överenskommelserna mellan staten och SKL om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre har därför fyra kvalitetsregister särskilt lyfts fram. , Senior alert, (SveDem) och Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD). Registren har varit ett värdefullt verktyg i förbättringsarbetet avseende den palliativa vården, det förebyggande arbetet och demensvården. För att möjliggöra en löpande och systematisk uppföljning har det primära målet i satsningen varit att öka täckningsgraden i registren både i landstingen och i kommunerna. Statskontoret konstaterar att resultatbaserad ersättning fungerar väl för kvalitetsregistren och det finns en samsyn om att effekterna av registrering är positiv. Allt eftersom täckningsgraden har ökat har också överens- kommelsen mellan regeringen och SKL ställt större krav på analys och slutsatser för att kunna initiera förbättringsarbeten. Statskontoret konsta- Skr. 2013/14:204 terar också att ersättningen för Senior alert och i större utsträckning har tagit sikte på användningen av registren och kopplingen till uppnådda resultat. Satsningen på de mest sjuka äldre har genererat ett intensivt förbättringsarbete ute i länen. T.ex. får allt fler patienter genom SveDem en demensutredning och diagnos i ett tidigt skede av sin primärvårdsläkare. På mindre än har användningen av SveDem ökat från 90 till 814 vårdcentraler. Genom har ett systematiskt arbetssätt med förbättrat bemötande vid beteendemässiga symptom vid demens visat sig göra stor skillnad för denna patientgrupp. Sådana systematiska bedömningar har ökat från 2011 till 11 2013. används i 270 kommuner. har bidragit till att kunskapen om en god palliativ vård har ökat. Likaså minskar förekomsten av trycksår kraftigt vid användandet av ett standardiserat, strukturerat förebyggande arbete genom Senior alert. Satsningen på de mest sjuka äldre har dessutom lett till att förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre minskar kraftigt i samtliga län i landet. I faktiska tal innebär det att 11 904 färre personer hämtade ut recept på olämpliga läkemedel 2013 jämfört med . Detta kan bl.a. tillskrivas den ökade användningen av dessa kvalitetsregister. I och med att kvalitetsregistren förstärks med extra resurser under satsningen intensifieras spridningsarbetet. Coacher, fältarbetare och utbildare från registren deltar i spridningsarbetet, och utbildning och forskning arrangeras via registren. Utvecklingsarbete inom registren innebär att innehållet kontinuerligt förbättras, att utdata kan presenteras på ett attraktivt sätt för olika målgrupper och att teknikutveckling sker som kan lösa problem med extra administration och dubbelregistrering. framför att den prestationsbaserade ersättningen medför risker för felrapportering. Regeringen är medveten om att det kan finnas sådana risker och att det är viktigt att bedriva ett proaktivt arbete för att sådant inte ska ske. Inom äldreöverenskommelsen ställs därför krav kopplade till registrens utvecklingsmedel att kvalitetssäkra inrapporterade uppgifter. Registerhållarna ska också lämna in en plan för hur de gemensamt ska arbeta med riskbaserad kvalitetssäkring av inrapporterade uppgifter. 4.6Öppen redovisning av vårdens kvalitet hävdar att eftersom kvalitetsregister bidrar med underlag till öppna jämförelser så finns det en uppenbar motsättning mellan en rättvisande registrering av god kvalitet och olika vårdgivares intressen att i konkurrens med andra vårdgivare framstå i god dager. hänvisar till Myndigheten för vårdanalys som lyfter risken att när indikatorer publiceras i Öppna jämförelser så ökar sannolikheten för manipulering. menar också att det inte finns mycket belägg för 2013/14:204 att synliggörandet av skillnader mellan olika enheter eller landsting skulle leda till faktiska förbättringsåtgärder. Regeringen vill framhålla att kvalitetsregister enligt patientdatalagen (2008:355) ska möjliggöra jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå. De övergripande slutsatserna som görs i Vårdanalys rapport (2012:4) är att Öppna jämförelser har stärkt förutsättningarna för att förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården. Enligt Vårdanalys har landstingsledningarna nu tillgång till hälso- och sjukvårdens resultat, medan de tidigare varit hänvisade till kostnadsdata och strukturella mått, t.ex. antalet vårdplatser. En konsekvens av Öppna jämförelser är att dialogen mellan professionerna och politiker och tjänstemän kring vårdens innehåll har förbättrats, och bidragit till ett ökat fokus på kvalitet och utfall för patienterna snarare än enbart ekonomi. Vårdanalys framhåller i sin analys att Öppna jämförelser kan ha inneburit att registreringen till kvalitetsregister och hälsodataregister har förbättrats genom att landstingsledningarna i högre utsträckning faktiskt fokuserar på kvalitet och resultat för patienterna i sin uppföljning. Myndigheten framhåller också att en av de viktigaste effekterna av Öppna jämförelser är att när registerdata görs offentliga skapar detta i sig ett större intresse för att uppgifter och data är korrekta. Vårdanalys slutsatser bekräftas också i en översyn av arbetet med Öppna jämförelser som genomförde . Regeringens bedömning är att öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens och omsorgens resultat, så att medborgare, patienter och personal kan få tillgång till information om en verksamhets kvalitet, inte leder till strategiskt beteende hos dem som rapporterar in uppgifter. Regeringen vill också i sammanhanget understryka att Vårdanalys i sin rapport pekar på att det finns mycket få empiriska belägg för att detta faktiskt skulle leda till oönskade konsekvenser. Däremot kan det uppstå risker när ekonomiska incitament kopplas till uppnådd kvalitet. Detta har dock ingen direkt koppling till arbetet med Öppna jämförelser. Regeringen vill dock i sammanhanget understryka att risker kring felaktig rapportering aldrig helt kan uteslutas. Öppna jämförelser har bidragit med omfattande kunskap och medvetenhet om oönskade skillnader i vården. Regeringen arbetar utefter en strategi för ökad jämlikhet i vården. Strategin löper –2016 och en grundpelare i arbetet handlar om att synliggöra och analysera skillnader i vård, behandling och resultat, men även skillnader i vårdens bemötande som är en viktig kvalitetsaspekt i patientmöten. Strategin tar sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), som anger att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det innebär att bemötande, vård och behandling ska erbjudas på lika villkor till alla oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Regeringens stöd till utvecklingen av Öppna jämförelser, där uppgifter från utgör en viktig datakälla, har lagt grunden för att systematiskt följa och synliggöra utvecklingen av skillnader i hälso- och sjukvården. I Öppna jämförelser 2013 som omfattar 162 indikatorer redovisas för- Skr. 2013/14:204 bättrade resultat och minskade skillnader mellan landsting på ett flertal Resultaten visade bl.a. att behandlingsinsatserna blir bättre för flera folkhälsosjukdomar såsom stroke, cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns dock variationer mellan landsting som tyder på förbättringsmöjligheter för de flesta indikatorer. Regeringen vill understryka att utan ett väl utbyggt system av kvalitetsregister så hade kunskapen om de skillnader i vård, behandling och resultat vi känner till varit låg eller i vissa fall obefintlig. 4.7Satsningens koppling till forskning anser att det har blivit ett ökat fokus på forskning i regeringens intentioner i och med kvalitetsregistersatsningen, och att detta förstärker bild av att vårdverksamheterna inte står i centrum för statens insatser. Regeringen ser ingen motsättning mellan vårdverksamheternas möjligheter att bedriva ett systematiskt förbättringsarbete med hjälp av kvalitetsregister och att bedriva forskning med data från kvalitetsregistren. Tvärtom är forskning och innovation med kvalitetsregistren som grund en viktig källa för utvecklingen av hälso- och sjukvården och . Forskning baserad på kvalitetsregister, hälsodataregister och biobanker skapar möjligheter att identifiera nya områden för prevention, diagnostik och behandling. Forskning driver utvecklingen av hälso- och sjukvården framåt vilket gynnar patienter. Genom att samla in data från många patienter är det möjligt att få säkrare grund för forskningsbaserade slutsatser om effekter av olika behandlingar. trycker på att forskning enligt patientdatalagen (2008:355) är ett sekundärt ändamål, men det förefaller oklart huruvida anser att det därför inte bör genomföras insatser för att förbättra möjligheterna för forskning baserat på kvalitetsregister. När det gäller patientdatalagen kan regeringen endast konstatera att data från kvalitetsregister får användas för ändamålen framställning av statistik eller forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Mot bakgrund av vad som konstateras i översynen av de nationella kvalitetsregistren Guldgruvan i hälso- och sjukvården, att har flera konkurrensfördelar vad gäller klinisk registerbaserad forskning, så är det regeringens bedömning att insatser för att förbättra möjligheterna för registerbaserad forskning utgör en del i den samlade satsningen för att använda och utveckla de nationella kvalitetsregistrens fulla potential. 4.8Säker hantering av personuppgifter framhåller att en grundförutsättning för att ska kunna användas är att befolkningen har tilltro till att de uppgifter som registreras används med bibehållen integritet. Registreringen är frivillig för patienten. 2013/14:204 Regeringen instämmer i bedömning. Enligt patientdatalagen ska personuppgifter utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras. Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. hänvisar i sin rapport till en granskning som Datainspektionen genomförde 2010. Granskningen visade bl.a. på brister i personuppgiftshantering och personuppgiftsansvar. Myndigheten riktade kritik mot de ansvariga registren. Med anledning av granskningens resultat inleddes ett aktivt arbete hos SKL, personuppgiftsansvariga myndigheter, regionala registercentrum och registerorganisationerna för att komma till rätta med bristerna. I överenskommelsen om utvecklingen av som tecknades 2011 tydliggör staten och SKL att integritetsfrågor i relation till kvalitetsregister är av största betydelse, att både patienter och inrapporterande vård- och omsorgspersonal ska känna sig trygga med att inga uppgifter kan komma på villovägar samt att vård- och omsorgstagarnas integritet har ett starkt skydd. Satsningen ska leda till tydligare rutiner för hur känsliga uppgifter får hanteras så att patientens integritet säkras. Därför ges ytterligare stöd till de centralt personuppgiftsansvariga myndigheterna att informera patienter, brukare och inrapporterande enheter om hur data får hanteras och vilka rättigheter patienter och brukare har enligt lagstiftningen, och för att identifiera de hinder som kan finnas för hanteringen av data i ett kvalitetsregister. Ambitionen är att bibehålla ett högt förtroende för kvalitetsregistren. Regeringen konstaterade i kommittédirektiv att Datainspektionen riktat kritik mot hur nuvarande lagstiftning tillämpas bl.a. inom Nationell patientöversikt (NPÖ) och av . Regeringen tillsatte bl.a. därför en särskild utredare som ska utreda och lämna förslag till en mer sammanhållen och ändamålsenlig informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och , med utgångspunkt i verksamheternas behov av information och skyddet för den enskildes personliga integritet. Utredaren lämnar sitt slutbetänkande . 5Regeringens bedömning av rekommendationer 5.1Minska omfattningen av satsningen på kvalitetsregister rekommenderar regeringen att överväga att minska omfattningen av statens satsningar genom att göra en analys och prioritering av vilka områden och indikatorer som är viktigast för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet.