rir · H2B522 · 2014-11-11 00:00:00 — GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN – efter behov eller efterfrågan? PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m följande granskningsrapport över effektivitetsrevision: – efter behov eller efterfrågan? har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Företrädare för , , och Kommuner och Landsting har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på utkast till slutrapport. Ett seminarium har också hållits där tre forskare lämnade synpunkter på utkast till slutrapport. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer som riktar sig till regeringen. Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisionsledare har varit föredragande. revisor , revisionsdirektör , revisor och revisionsdirektör har medverkat vid den slutliga handläggningen. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Metoder för datainsamling och analys 2 Organisering, prioriteringsgrunder och tillgänglighetsreformer Utgångspunkter för prioritering i primärvården Valfrihet och lagstadgad vårdgaranti Har det blivit lättare att få kontakt Utvecklingen av väntetider i primärvården Utvecklingen av antalet besök i primärvården 4 Etableras vårdcentraler där vårdbehoven finns? Den fria etableringen har bidragit till fler vårdcentraler i nästan alla landsting Har befolkningens sammansättning betydelse för var vårdcentraler etableras? Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Personalbrist och korta anställningar bidrar till sämre kontinuitet Finns förutsättningar för läkarkontinuitet där behoven är störst? Kan fast vårdkontakt vara ett komplement när läkarkontinuiteten är låg? Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Undanträngning av vårdkrävande grupper Besöksutveckling för olika patientgrupper 7 Har förutsättningarna för en likvärdig vård ökat genom landstingens vårdvalssystem? Mot ökad likhet? Maktförskjutning i önskad riktning? Ökad öppenhet om primärvårdens resultat? PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? 8 Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Vårdens och primärvårdens kostnader Primärvårdens kostnader per invånare Efterfråge- eller behovsstyrd primärvård? Skapar vårdvalsmarknader större mångfald? Baksidor med en generell tillgänglighetsökning Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till Bilaga 1 Analys av närhet till vårdcentral Bilaga 2 Analys av kontinuitet och bemanning Bilaga 3 Analys av vårdutnyttjande Bilaga 4 Intervjuer och fokusgrupper GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och vårdgaranti påverkar primärvården. Ett av primärvårdens stora problem har varit bristande tillgänglighet för patienterna. Problemen med tillgängligheten var en viktig orsak till införandet av både vårdvalet och vårdgarantin. Vårdvalsreformen innebär att patienter har rätt att välja vårdcentral och att vårdgivare får etablera vårdcentraler var de vill. Riksdag och regering har infört en relativt avreglerad marknadsmodell där ersättningen följer patienten. Detta innebär att vårdgivarna numera konkurrerar om patienterna. Vårdgarantin syftar till att öka tillgängligheten genom att ange maxgränser för väntetider i primärvården. Granskningen utgår från målet för all hälso- och sjukvård, det vill säga en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, samt de tre principer som ska styra vården: Människovärdesprincipen: Vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen: Den som har störst behov av vård ska ges företräde i vården. Kostnadseffektivitetsprincipen: Hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt men kostnadsöverväganden i det enskilda fallet bör först göras när de två ovanstående principerna använts. har funnit att reformerna har gett positiva resultat i form av förbättrade kontaktmöjligheter och fler vårdcentraler. Men har också funnit att tillgänglighetsreformerna har fått stark styreffekt i primärvården och det har blivit svårare att upprätthålla vårdens etiska principer. Vårdkostnaderna tycks öka, skillnaderna mellan landstingen minskar inte och vårdkrävande patienter missgynnas. De önskade effekterna för innovation och utveckling i vården verkar i stort sett ha uteblivit. De positiva resultaten av reformerna i form av förbättrade kontaktmöjligheter, fler vårdcentraler och ökade besöksfrekvenser förefaller i högre utsträckning ha kommit patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status till del. har granskat hur de statliga tillgänglighetsreformerna påverkar primärvården utifrån sex frågeställningar och har funnit följande: 1.Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Telefon- och besökstillgängligheten har blivit bättre . Förbättringarna inträffade dock i huvudsak före införandet av vårdvalsreformen och den lagstadgade vårdgarantin. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Den lagstadgade vårdgarantins inverkan på tillgängligheten i primärvården förefaller vara begränsad. 2.Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där behoven finns? Vårdcentralerna har blivit fler och närheten till vårdcentraler har förbättrats för många invånare. Nya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden samt i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. har främst drabbat områden där vårdbehovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet kan antas vara större. 3.Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar mellan landets vårdcentraler och dessa skillnader hänger delvis samman med var vårdcentralen är lokaliserad. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. I städer och tätorter är läkartätheten lägre på vårdcentraler i områden där det förväntade vårdbehovet är större. Detta innebär att ett förväntat högt vårdbehov hanteras av färre läkare. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade i områden där behoven av kontinuitet kan antas vara mindre. Det är svårt att mäta utvecklingen men har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet har försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. 4.Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? undersökning i två regioner visar märkbara förändringar i vårdkonsumtionen efter vårdvalsreformens införande. Vårdutnyttjandet verkar bli mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit efter reformen. Denna grupp patienter gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna, som gör färre läkarbesök. 5.Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård har ökat? Landstingens vårdvalssystem har inte blivit mer lika varandra så som riksdag och regering ville. Det finns fortfarande skillnader mellan landstingen vad gäller både uppdrag och ersättningsvillkor. Det är dessutom svårt att se att skillnaderna är motiverade av regionala skillnader mellan landets olika delar. Fokus på tillgänglighet och ökad detaljstyrning riskerar att missgynna patienter med stora vårdbehov. Det är fortfarande svårt att jämföra primärvården mellan olika landsting. Ambitionen att förbättra öppenheten om primärvårdens resultat har inte infriats. 6.Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Inget tyder på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Trenden med successivt ökande kostnader har fortsatt även efter reformernas införande. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN vill särskilt poängtera följande: Efterfråge- eller behovsstyrning, en inbyggd målkonflikt Vårdmarknaderna är inte traditionella marknader där säljare och köpare möts. De är marknader med tre parter – en producent (vårdgivaren) som säljer en tjänst, en kund (patienten) som konsumerar tjänsten och samhället (skattebetalarna) som betalar. Vårdvalsreformen har inneburit att makt förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgarna som det var tänkt. Landstingen ska endast formulera vårdgivarnas villkor. Därefter är det medborgarnas efterfrågan som avgör vad resultatet blir. ska vården styras enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det har dock visat sig vara svårt att skapa ersättningssystem som utgår från hälso- och sjukvårdslagens etiska principer. Enligt skapades en målkonflikt när vårdvalsreformen infördes. Före vårdvalet fattades i högre utsträckning prioriteringsbesluten, förvisso utifrån begränsade budgetramar, av vårdpersonalen utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov. fattas beslut om resursprioriteringar i primärvården i större utsträckning i enlighet med patienternas efterfrågan. Reformens syfte, att primärvården skulle utvecklas i en efterfrågestyrd kundvalsmodell, och de etiska principernas prioritering av likvärdighet och vårdbehov bygger på olika logiker. Efterfrågestyrning innebär att marknaden erbjuder de lösningar som flest kunder efterfrågar. När efterfrågan på vård fått styra har konsumtionen av primärvård blivit större för relativt friska patienter från gynnade samhällsgrupper. De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst besvär och behov. En sådan prioritering förutsätter en aktör med makt och mandat, det vill säga motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. Än så länge tycks inget landsting ha lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot vårdens etiska principer. kan konstatera att de försök som gjorts med att vikta ersättningar utifrån sjuklighet och ekonomisk standard inte verkar ha lyckats påverka prioriteringarna i tillräckligt hög grad. Det har inte blivit större mångfald Ökningen av privata vårdgivare inom den offentligt finansierade primärvården verkar inte ha stimulerat utvecklingen av nytänkande så som det var tänkt. är troligen att kraven från staten och landstingen är allt för styrande, vilket hämmar utvecklingen av nya arbetssätt. Landstingens och statens styrning påverkar i allt för hög grad hur olika åtgärder ska utföras och vem som ska utföra dem. Detta innebär att vårdgivarna hindras från att själva utforma verksamheten. Genom att mångfalden är begränsad blir det också svårare för patienten att välja vårdgivare. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Ersättningssystemen kan styra fel Landstingen ska utforma ersättningssystem som styr beteenden hos vårdgivarna. Krav och villkor som ställs ska vara möjliga att kontrollera och följa upp. Det är dock svårt att operationalisera krav på den medicinska kvaliteten. Styrsystem konstrueras därför ofta så att de styr beteendet hos vårdcentralerna mot sådant som är relativt lätt att mäta, inte den medicinska kvaliteten. Diagnossättningen har blivit ett instrument som påverkar ersättningen i flera landsting. Detta faktum verkar ha påverkat diagnossättningen i dessa landsting, vilket kan innebära att patienter får irrelevanta diagnoser. Detta kan i sin tur påverka värdet av journalföringen. Med felaktiga diagnoser i journalerna minskar journalernas värde som källor till kunskap om patienten vid kommande medicinska bedömningar. Att patientens val kan få ekonomiska effekter och att detaljstyrningen ökar innebär att andra faktorer än de rent medicinska påverkar personalens möte med patienten. Ersättningssystemen kan således försvåra för vårdpersonalen att fokusera på patientens vårdbehov och det patienten vill förmedla vid sitt besök. När skevheter i ersättningssystem uppdagas gör landstingen korrigeringar som ofta leder till nya detaljerade krav. Ju mer komplext ersättningssystemet är, desto mer tid krävs för återrapportering. Detta resulterar i ökad administration för vårdpersonalen på bekostnad av tid för patienten. Prismekanismerna ökar också risken att den vård som ges och registreras manipuleras i syfte att öka ersättningen. En generell tillgänglighetsökning skapar nya problem En generell tillgänglighetsökning tar inte hänsyn till olika patienters behov av vård. Åtminstone för patienter med mer komplexa vårdbehov är antalet besök en osäker tillgänglighetsindikator om man inte väger in faktorer som exempelvis besökens kvalitet. Med målsättningen att i första hand vara tillgänglig genom att producera besök kan resultatet i stället bli en kvalitativt försämrad vård för dessa patienter. Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till Regeringen sjösatte reformerna utan att planera för en enhetlig uppföljning. Det är därför svårt att värdera primärvårdens utveckling utifrån tillgänglig information. noterar att det produceras stora mängder kvantitativa data om vården på nationell nivå; vissa av de uppföljningar som gjorts av statliga myndigheter har varit fokuserade på kvantitativa data utan djupare analys. att det i stor utsträckning saknas kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården. Viktiga aspekter av primärvården, till exempel utvecklingen och GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN förmågan att erbjuda kontinuitet, har inte följts upp. Mycket av de data som presenteras om primärvården samlas dessutom in med hjälp av enkäter, vilket belastar individer, vårdgivare och landsting. Primärvård anses vara en jämförelsevis kostnadseffektiv vårdform, men ingen statlig myndighet har analyserat hur reformerna har påverkat landstingens kostnader. De tillgängliga uppgifter som finns på nationell nivå visar att kostnaderna inte har minskat efter att vårdvalet infördes utan fortsätter att öka. Någon motsvarande minskning av den specialiserade vårdens kostnader går dock inte att utläsa. bedömning är att inte heller regeringens rapportering till ger en helt rättvisande bild av vårdvalsreformens resultat. anser att det finns ett antal åtgärder som är värda att pröva innan mer ingripande systemförändringar övervägs. vill därför rikta följande rekommendationer till regeringen: Ensa utformningen av vårdvalssystemen för primärvården ––Gör ersättningssystemet så enkelt som möjligt och styr mot vårdens etiska principer. ––Formulera inte primärvårdsuppdragen för brett. Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning. Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Ett av sjukvårdens mest långdragna problem har varit bristen på tillgänglighet för patienterna. tidigare återkommande om klagomål och svårigheter att komma i kontakt med sjukvården. menade 2006 att tillgängligheten var det absolut dominerande problemet och Vårdbarometern bekräftade att patienter upplevde väntetider som mest otillfredsställande i hälso- och sjukvården.1 Problemen med tillgänglighet var en viktig orsak till införandet av vårdvalet och vårdgarantin. Vårdvalet och vårdgarantin motiverades med behovet att öka effektiviteten och kvaliteten i primärvården. Vårdvalet och vårdgarantin har det gemensamt att de är inriktade mot att stärka den generella tillgängligheten inom primärvården. Vi använder därför begreppet tillgänglighetsreformer parallellt med vårdvalet och vårdgarantin. Vårdvalsreformen innebär att patienter har rätt att själva välja vårdcentral och att vårdgivare får etablera vårdcentraler var de vill. För att stärka patienternas makt har regeringen infört en relativt avreglerad marknadsmodell där ersättningen följer patienten vilket innebär att vårdgivarna numera konkurrerar om patienter. Vårdgarantin syftar till att stärka tillgänglighet genom att ange maxgränser för väntetider i primärvården och den specialiserade vården. Införandet av det obligatoriska vårdvalet innebar en stor förändring för landstingen. Från att tidigare ha haft direkt inflytande över primärvården reglerar landstingen nu i stället primärvården indirekt genom att besluta om förutsättningarna på marknaden. Exempel på sådan mer indirekt reglering är kravställning av vad som ingår i primärvårdsuppdraget, vad som ska ersättas och till vilka nivåer. Däremot kan inte landstingen reglera vilka som är leverantörer eller var dessa väljer att etablera sig. Det är lätt att förstå värdet av att sjukvården är och upplevs vara tillgänglig för dem som behöver den. Mer komplicerat är det att definiera vad tillgänglig vård egentligen innebär. Handlar det om de mer rätlinjiga faktorerna i form av fysiskt avstånd till vårdcentralen och väntetider i telefon eller väntrum? Vårdval i , s. 26; (2006). Hälso- och sjukvård, lägesrapporter , primärvård, s. 75; Kommuner och Landsting (2006). PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? betyder en tillgänglig vård även att vården ges vid rätt tillfälle och med gott resultat? har tagit del av rapporteringen om hur tillgänglighetsreformerna har utvecklats. Det gäller såväl de uppföljningar och utvärderingar som publicerats av statliga myndigheter, sjukvårdshuvudmän och andra aktörer, som regeringens rapportering till . Den övergripande bild som förmedlas är att reformerna har bidragit till att patienter har fått närmare till vårdcentraler och lättare att komma i kontakt med primärvården. Att individer har fått en möjlighet att själva bestämma vårdgivare, får räknas till framgångarna. För att kunna göra en rättvisande bedömning av reformernas resultat krävs dock en analys av hur resultatet förhåller sig till hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.2 Myndigheten för vårdanalys och har gjort analyser med denna inriktning, men det är uppfattning att det fortfarande saknas kunskap. avser att med denna granskning ge en mer allsidig belysning av hur de statliga tillgänglighetsreformerna påverkar primärvården.3 Primärvården har genomgått stora förändringar . En verksamhet som ska vägledas av centrala etiska principer om likvärdig vård och prioritet till de mest behövande ska nu bedrivas av vårdgivare vilkas överlevnad avgörs i konkurrens om patienter på en vårdmarknad. Villkoren för denna konkurrens avgörs av respektive landsting som bestämmer premisserna för vårdgivarnas ekonomiska ersättning och andra faktorer som berör vårdens utförande. Det finns dock en begränsad kunskap om hur dessa förändringar har påverkat möjligheten för primärvården att leva upp till hälso- och sjukvårdens centrala etiska principer. Syftet med denna granskning är att göra en bredare bedömning än vad som har gjorts av hur primärvården fungerar efter tillgänglighetsreformernas genomförande. har valt att fokusera granskningen på sex frågeställningar som alla relaterar till hur dagens primärvård lyckas leva upp till förväntningarna på en god vård i hälso- och sjukvårdslagens mening. 22 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 3Riksrevisionen, beslut 31-2013-0285. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där behoven finns? Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård ökat? Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Målet för all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.4 Hälso- och sjukvårdslagen bygger på en etisk plattform som utgör grunden för planering och prioritering inom hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen vilar på beslut , vilket innebär att prioriteringar i vården ska bygga på tre principer: 5 Människovärdesprincipen: Vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.6 Behovs- och solidaritetsprincipen: Den som har störst behov av vård ska ges företräde i vården.7 Kostnadseffektivitetsprincipen: Hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt men kostnadsöverväganden i det enskilda fallet bör först göras när de två ovanstående principerna använts.8 Av formuleringarna framgår att principerna har olika vikt. Strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får inte innebära att sjukvården nekar vård till, eller försämrar kvaliteten i vården av de mest behövande. beslut omfattar också skrivningar om vad som faller utanför de angivna prioriteringarna och som därför inte ska bedrivas inom offentligt finansierad verksamhet. Fall där egenvård är tillräcklig ska inte prioriteras. Enligt beslut strider det också mot behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen att vidta åtgärder som inte har någon nyttoeffekt eftersom sådana insatser kan innebära påfrestningar för patienten och leda till en felaktig användning av sjukvårdens resurser.9 42 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 1996/97:60; bet. 1996/97: SoU14; protokoll 1996/97:90. 62 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 72 § 2 st. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 828 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL; 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. 1996/97:60; bet. 1996/97: SoU14. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Primärvården utgör den första linjens vård där patienten erbjuds en första medicinsk bedömning. Därför är tanken att primärvården ska vara lätt tillgänglig och erbjuda ett brett vårdutbud. Primärvården har även i uppgift att samordna patientens vård och erbjuda patienten kontinuitet. Detta kommer bland annat till uttryck i bestämmelsen om fast läkarkontakt.10 Patientens rättigheter till kontinuitet och samordning uttrycks också i hälso- och sjukvårdslagen, bland annat genom bestämmelsen om fast vårdkontakt.11 träder den nya patientlagen (2014:821) i kraft vilket innebär att bestämmelserna kommer regleras i patientlagen.12 1.4Metoder för datainsamling och analys Granskningen använder i möjligaste mån resultaten från tidigare studier och kartläggningar. I granskningen har vi studerat uppföljningar av primärvården och tillgängliga registerdata. För att jämföra och förstå primärvårdens utveckling har data bearbetats från olika källor och intervjuer genomförts med vissa uppgiftssamlande organisationer – , Kommuner och Landsting (SKL), (), , samt fem landsting. Intervjuer har också genomförts med personer från vårdgivare, landsting, forskare och andra statliga myndigheter. Effekterna av den fria etableringsrätten har studerats genom statistiska analyser. Beräkningarna utgår från uppgifter om vårdcentralers geografiska placering före och efter att rätten till fri etablering infördes. Uppgifter om vårdcentralers placering har samkörts med uppgifter från SCB om det förväntade vårdbehovet hos befolkningen samt befolkningens socioekonomiska förutsättningar. Vi har även studerat vårdgivarnas förmåga att ge patienterna en kontinuerlig vård. Förutsättningarna för kontinuerlig vård har studerats med hjälp av data från en bemanningsenkät gjord av 2012. Enkätmaterialet har samkörts med uppgifter från SCB om det förväntade vårdbehovet hos befolkningen och befolkningens socioekonomiska status i det område där vårdcentralen är belägen. Bland annat har skillnader mellan olika typer av Statistiska analyser har också gjorts på material från två landsting och på data från uppföljning av bestämmelsen om fast vårdkontakt.13 105 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 112 a, andra stycket, 29 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 2013/14:106; bet. 2013/14: SoU24; rskr. 2013/14:327. 1329 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN