rir · H2B520 · 2014-10-01 00:00:00 — I det svenska sjukvårdssystemet är landstingen och kommunerna ansvariga för att driva hälso- och sjukvården. Den absolut största andelen, , av landstingens och regionernas verksamhet finansieras av landstingsskatten.9 Enligt statistik från utgör de specialdestinerade statsbidragen till hälso- och sjukvården av sjukvårdens finansiering, vilket motsvarar cirka 7 miljarder kronor.10 9Uppgift från SKL:s hemsida hämtad . politiskstyrning/kommunaltsjalvstyresastyrskommunenochlandstinget/sastyrslandstingen.1790.html 10SKL 2013 Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Staten är ansvarig för den nationella inriktningen och lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet. Genom bland annat lagstiftning, föreskrifter, riktlinjer och allmänna råd kan staten bestämma såväl organisering som innehåll i vården. Vidare kan regeringen styra hälso- och sjukvården genom riktade satsningar inom ett visst område (så kallade specialdestinerade bidrag) eller genom generella bidrag till sjukvården. Satsningarna kan vara tillfälliga eller permanenta. Trots att de riktade statsbidragen utgör en liten del av sjukvårdens finansiering kan de ha stor betydelse för landstingen och för vad som görs inom vården.11 Den här granskningen omfattar alltså en finansiellt liten – men styrningsmässigt central – del av sjukvården. 1.3.1Generellt statsbidrag och kommunalt självstyre infördes ett generellt bidrag från staten till kommunerna, bland annat för att skapa mer likvärdiga ekonomiska förutsättningar mellan kommunerna. Det generella statsbidraget är just generellt och därmed inte bara till för vård och omsorg. Reformen skulle underlätta kommunernas överblick och planering och ge en klarare ansvarsfördelning mellan stat och kommun. Den statliga regleringen skulle minska, rollfördelningen skulle bli tydligare och statsmakternas mål, uppföljning och utvärdering skulle tydliggöras. Detta innebar en förstärkning av det kommunala självstyret. uppgick det generella statsbidraget till kommuner och landsting till sammanlagt 98 miljarder kronor.12 I propositionen God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting anges att statsbidrag i princip ska ges i form av generella bidrag. på att riktade statsbidrag till vissa verksamheter kan leda till en ineffektiv resursanvändning i kommuner och landsting. uttryckte i betänkandet att stabila förutsättningar och en rimlig planeringshorisont är avgörande för att de kommunala verksamheterna ska kunna utvecklas på ett effektivt och framtidsinriktat sätt.13 Kommunernas och landstingens självbestämmandeprincip bygger på att de är oberoende från staten. I låg att utreda den allmänna rekommendationen från om att öka kommunernas handlingsfrihet när de utförde statliga uppgifter.14 Så har också succesivt gjorts i regeringsformen (RF). I RF har ändringar införts i 14 kap. 3 § och i 8 kap. som inneburit att det kommunala självstyret har stärkts. 11SKL 2012 Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar, s. 72. 12Statskontoret 2014:18 Evidensbaserad praktik inom . Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. 2004/05:FiU8 God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting (prop. 2003/04:105), s. 23. 14Se betänkande SOU 2007:93 Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN handlingsutrymmet har successivt utvidgats. Kommuner och landsting har ålagts att utföra fler statliga uppgifter. De politiska partierna har haft olika uppfattningar om huruvida det varit motiverat och godtagbart att minska det kommunala självstyret. Lagrådet har anammat en slags proportionalitetsprincip som innebär att om det finns olika möjligheter att nå samma mål ska välja den väg som lägger minst band på kommunernas självbestämmanderätt. Regeln är inskriven i grundlagen och lyder: En inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. De styrmöjligheter regeringen har över sjukvården innebär naturligtvis möjligheter att påverka landstings och kommuners verksamhet, men de medför också skyldigheter för regeringen. Om staten ger kommuner och landsting nya obligatoriska uppgifter, till exempel genom att i lag ställa nya krav, kan ett statligt finansieringsansvar följa genom den så kallade kommunala finansieringsprincipen.15 Den här principen innebär att staten bör ersätta kommuner och landsting för de kostnader som uppstår för att utföra de nya uppgifterna, eller ge dem möjlighet att avgiftsfinansiera verksamheten.16 Kommuner och landsting ska ha ekonomiska förutsättningar att kunna tillhandahålla sina invånare likvärdig service, oberoende av kommuninvånarnas inkomster och andra strukturella förhållanden. För att ge dem det har staten infört ett system för kommunalekonomisk utjämning. Meningen är att skillnader i kommunalskatt i stort ska spegla skillnader i effektivitet, service-och avgiftsnivå och inte bero på strukturella skillnader.17 Det nuvarande systemet för kommunalekonomisk utjämning infördes i januari 2005.18 Systemet består av fem olika delar: inkomstutjämning, kostnadsutjämning, strukturbidrag, införandebidrag och regleringspost (regleringsbidrag/-avgift). Inkomstutjämningen och kostnadsutjämningen ska tillsammans utjämna för skillnader mellan landstingens skattekraft och strukturella skillnader i landstingens kostnader. 15Finansieringsprincipen aktualiserades i samband med kommunalekonomiska kommitténs betänkande (SOU 1991:98). 16Malmer och Zapata 2008/09: RFR11 Finansieringsprincipens tillämpning. 17Statskontoret 2014:2 Det kommunala utjämningssystemet – en beskrivning av systemet , s 9. 18Utjämningssystemet regleras i lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning och förordningen (2004:881) om kommunalekonomisk utjämning. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Inkomstutjämningen syftar till att utjämna skillnader i skattekraft mellan kommuner och mellan landsting. Kostnadsutjämningen ska utjämna strukturella kostnadsskillnader mellan kommuner och mellan landsting. Här utjämnas för opåverkbara strukturella kostnadsskillnader som kan vara av två slag. Det ena är att behovet av verksamhet är olika, till exempel finns det ett större behov av äldreomsorg i kommuner med många äldre invånare. Det andra är att kostnaden för att producera en viss service varierar. Kostnadsutjämningen för hälso- och sjukvården baseras på ersättning för vårdtunga grupper. En annan del i hälso-och sjukvårdsmodellen är merkostnader på grund av gles bebyggelsestruktur. Glesbygdskomponenten ska fånga in merkostnader för små sjukhus, primärvård, sjukresor, ambulanstransporter och övernattning vid vårdcentraler.19 Genom det kommunala utjämningssystemet försöker staten skapa grundförutsättningar för en likvärdig vård i hela landet. Systemet ersätter landstingen efter behov och det finns inga krav på motprestationer för att ta del av medlen. Hälso- och sjukvårdslagen ställer dessutom krav på en god vård på lika villkor.20 Detta skapar ett tryck på regeringen att styra mot nationell likvärdighet. Det svåra dilemmat för regeringen är, som sagt, att hitta en lämplig balans mellan behovet av nationell likvärdighet (och statlig styrning) och utrymmet för kommunalt självstyre. 19Strukturbidrag och införandebidrag ska kompensera kommuner och landsting för att vissa delmodeller i kostnadsutjämningen tagits bort. Om nettot av bidragen och avgifterna i inkomstutjämningen, kostnadsutjämningen, strukturbidraget och införande bidraget är mindre än medlen på en anslagspost utbetalas mellanskillnaden med ett enhetligt belopp per invånare som ett regleringsbidrag till respektive kommun eller landsting. Systemet för kommunalekonomisk utjämning, faktablad från . 20Hälso- och sjukvårdslag 1982:763. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2Vad är överenskommelser och hur har de förändrats ? I det här kapitlet försöker vi beskriva vad en överenskommelse är och varför den här typen av styrning uppstår. Därefter går vi igenom vilket ansvar olika aktörer har tilldelats i processen kring överenskommelserna. Vi analyserar hur regeringens användning av överenskommelser har utvecklats och går igenom uppföljningar av olika överenskommelser. Kapitlet avslutas med en sammanfattning av våra viktigaste iakttagelser. 2.1Vad är en överenskommelse och varför uppstår den? Gemensamt för de överenskommelser som pågår nu är att de innehåller en beskrivning av ett utvalt område inom hälso- och sjukvården. Vidare innehåller överenskommelserna alltid ett syfte, en specifik summa pengar, en begränsad tidsperiod för insatsen, specifika rapporteringsstrukturer och När SKL och regeringen slutit en överenskommelse brukar regeringen, i beslutsdokumentet, formulera mellan vilka år överenskommelsen kommer att pågå. Detta är också föremål för diskussion med SKL. flesta överenskommelser omförhandlar regeringen och SKL innehållet vilket leder fram till ett nytt beslut. har funnit tre exempel på överenskommelser med beslut som pågår och där ingen årlig omförhandling sker.21 Det förekommer att överenskommelsen pågår längre än vad som var tänkt från början, eller att den övergår i någon ny eller pågående överenskommelse. 21De överenskommelser som funnit är Förstärkt barn- och föräldraperspektiv inom missbruks- och beroendevården, Överenskommelse om utveckling och finansiering av inom vård och omsorg samt Handslaget- stärka barnets rättigheter. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 2.1.1Vad innebär en överenskommelse? Det finns väldigt lite forskning om överenskommelser som styrmedel inom hälso- och sjukvården.22 Den ursprungliga betydelsen av begreppet överenskommelse är inte förknippad med styrning utan associerar till ömsesidighet, frivillighet och samverkan snarare än styrning. En överenskommelse kan ha olika grad av formalisering. Den ena ytterligheten kan tänkas vara ett slags outtalat samförstånd utan rättsliga förpliktelser och den andra ett påskrivet avtal eller kontrakt. Rent teoretiskt kan man tänka sig allt från helt frivilliga och informella avtal som bygger på jämbördighet och samverkan, utan några pengar inblandade, till ett ensidigt formellt avtal som innehåller pengar. Det är alltså inte givet att det finns några rättsliga förpliktelser kopplade till överenskommelser, till skillnad från ett avtal som kan definieras som en överenskommelse som är avsedd att medföra ömsesidiga rättsligt sanktionerade förpliktelser för parterna.23 I den här granskningen har vi studerat det regeringen benämner som överenskommelser med SKL, nämligen dokument med rubriken överenskommelse mellan regeringen och SKL.24 Överenskommelserna är i regel ett beslutsdokument på allt mellan 4 och 32 sidor25 undertecknade av statssekreterare vid och verkställande direktör. 2.1.2En idé om ekonomiska incitament för utvecklingsarbete Överenskommelserna syftar för det mesta till att förbättra vården och omsorgen för olika grupper. Den bärande idén i senare års överenskommelser (framför allt de med prestationsersättning) är att genom ekonomiska incitament uppmuntra, stärka och intensifiera ett visst arbete i kommuner och landsting. Syftet är i princip alltid detsamma under hela överenskommelsens livslängd. Däremot är tanken att de prestationsmått som sätts upp i överenskommelsen ska kunna förändras . Måtten ska kunna bli fler och kraven på prestationerna höjas. Genom att landstingen får pengar för hur väl de presterar är tanken att samtliga landsting ska förbättra sina prestationer. De som presterar väl premieras och de som inte presterar lika bra ska bli sporrade att bli bättre. 22Statskontoret 2011:22 Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting samt 2012 Överenskommelser som styrmedel i teori och praktik – en fallstudie om två överenskommelser som slutits mellan regeringen och kommuner och landsting inom vård och omsorg. 24Det betyder att vi inte har studerat eventuella informella överenskommelser som också skulle kunna finnas mellan staten och SKL. 25Detta gäller överenskommelserna som tecknats . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN När en överenskommelse avslutas är tanken att arbetet ska tas över av huvudmännen, det vill säga kommuner och/ eller landsting.26 I drygt hälften av besluten om överenskommelser finns det ett uttalat mål om att överenskommelsen ska bli en del av landstingens ordinarie verksamhet. har endast funnit en överenskommelse där besluten innehåller en nedtrappningsplan, nämligen överenskommelsen Evidensbaserad praktik inom Överenskommelsen har pågått och i beslutet överenskommelse finns början till en nedtrappningsplan. I de följande besluten finns en tydlig nedtrappningsplan som beskriver att huvudmännen gemensamt ska ta över kostnaderna och att den statliga finansieringen upphör år sju. 2.1.3Varför uppstår överenskommelser? har gått igenom de överenskommelser som pågår 2014. I samtliga överenskommelser finns ambitionen att komma till rätta med problemområden som regeringen ser som nationella, det vill säga problem som finns i samtliga landsting och regioner. Överenskommelserna syftar till att förstärka och stimulera ett arbetssätt inom ett visst område, exempelvis patientsäkerhet. Vår bild är att det helt enkelt handlar om sådana områden där regeringen inte är nöjd med landstingens prestationer. I några fall används överenskommelser också för att öka samverkan mellan landsting och kommuner. Detta gäller exempelvis överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Överenskommelserna ger också olika stort utrymme för lokala anpassningar. Skälen till att regeringen väljer att använda sig av överenskommelser varierar. Nedan följer de huvudsakliga motiv som vi har identifierat i granskningen. ingick regeringen och SKL en överenskommelse om förbättrad tillgänglighet till hälso- och sjukvården, den så kallade Kömiljarden. Kömiljarden kom till för att regeringen såg behov av att göra något åt tillgängligheten till vården. Regeringen hade tidigare satsat pengar på tillgänglighet genom det generella statsbidraget och sedan instiftat en förordning om vårdgaranti27, men ingen av åtgärderna hade gett önskvärda effekter och därför ville regeringen trycka på landstingen ytterligare.28 När det gäller Kömiljarden finns det alltså både en lag som innehåller krav på tillgänglighet (vårdgarantin) och mätbara prestationskrav som ställs i överenskommelsen för att landstingen ska få tillgång till ersättningen. Så i det här fallet tar staten till flera styrmedel för att påverka tillgängligheten i sjukvården. Detta är ett exempel på ett tillfälle där sakfrågan först regleras i 26Intervju med företrädare för . 27Förordning (2010:349) om vårdgaranti 28Intervju med företrädare för . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Därefter regleras sakfrågan hårt genom de prestationskrav som sätts upp i överenskommelsen. Även senare års överenskommelser har använts för att komplettera lagstiftning. Ett exempel är Patientsäkerhetsöverenskommelsen som ingicks 2011 och som kompletterar patientsäkerhetslagen (2010:659). Andra exempel på lagkrav som regeringen förstärkt genom överenskommelser är kravet på samordnade individuella planer29 i Överenskommelsen om psykisk ohälsa och kravet på ledningssystem för kvalitet i socialtjänsten30 i Överenskommelsen om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Överenskommelser har inspirerats av tidigare överenskommelser har tidigare överenskommelser gett upphov till nya överenskommelser inom andra områden. Kömiljarden uppstod som sagt delvis för att regeringen var missnöjd med tillgängligheten till vården. Flera intervjupersoner har lyft fram att det vid den här tidpunkten fanns en Överenskommelse om en sjukskrivningsmiljard som framstod som en lyckad satsning vilket är en anledning till att konceptet applicerades på tillgängligheten och blev till en Kömiljard.31 Att detta är en viktig förklaring till att regeringen och SKL träffade en överenskommelse om Kömiljarden bekräftas också av Vårdanalys studie av prestationsersättning.32 Överenskommelserna Förstärkt barn och föräldraperspektiv inom missbruks- och beroendevården och Vissa utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården har en del likheter. Båda är resultat av förslag från statliga utredningar. I utredningen nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) ansåg utredaren att det behövdes en överenskommelse om cancervården. de punkter som utredningen tog upp finns kvar i överenskommelsen om vissa utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården. är egentligen det som är kvar av den tidigare Dagmaröverenskommelsen. Från början innehöll Dagmaröverenskommelsen många olika delar. Den har smalnats av, men den är fortfarande en paraplyöverenskommelse som består av flera olika områden. I utredningen praktik inom (SOU 2008:18) föreslog utredaren överenskommelser mellan stat och SKL för att uppnå en mer strategisk kunskapsstyrning. De här överenskommelserna är inriktade på vad landsting och kommuner ska uppnå 292 a § hälso- och sjukvårdslag (1982:703). 30Se socialtjänstlag (2001:453) och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i . 31Intervju med företrädare för . 32Vårdanalys 2013:8 Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN och inte hur det ska göras. Prestationsersättning har inte varit aktuellt i någon av överenskommelserna. När det gäller överenskommelsen om förstärkt barn och föräldraperspektiv inom missbruks- och beroendevården har prestationsersättning inte varit aktuellt eftersom det inte upplevs som ändamålsenligt med satsningens utformning. Enligt uppgift från departementet är det inga tydliga prestationer som ska uppnås i den här överenskommelsen.33 Den här överenskommelsen har inte heller omförhandlats utan beslutet löper . 2.1.4Hur bestäms summorna? Överenskommelserna innehåller alltid en summa pengar. Hur regeringen och SKL har kommit fram till summan för varje område är inget som redovisas i överenskommelserna. Det är naturligtvis resultatet av en förhandling, vilket i sig försvårar transparensen. Summorna väcker dock ett antal frågor: Vad ska pengarna gå till? Ska de användas eller ska de täcka administrativa kostnader? Varför just till exempel en miljard? När det gäller överenskommelser utan prestationsersättning tycks medlen avse ersättning för att till exempel genomföra olika projekt som landstingen kan ansöka om finansiering till. I andra fall är redan en viss summa avsatt till området, och överenskommelsen och eventuella parallella satsningar får dela på dessa pengar. Detta gäller exempelvis överenskommelsen Förstärkt barn- och föräldraperspektiv inom missbruks- och beroendevården.34 När det gäller överenskommelser med prestationsersättning har företrädare för betonat att pengarna bara ska ses som stimulansmedel och att de inte ska täcka administrativa kostnader för arbetet med överenskommelsen eller ersätta landsting eller kommuner för deras arbetsinsatser. Tanken är i stället att pengarna ska styra mot ett visst beteende. Därför väljs summan för att den ska styra och inte för att den ska svara mot ett visst behov av resurser till området.35 Det är möjligen också en förklaring till varför summan kan vara just en miljard – oavsett vilket problem som ska åtgärdas. Det är en jämn summa som är lätt att kommunicera.36 33Intervju med företrädare för . 35Intervju med företrädare för , intervju med företrädare för . 36Intervju med företrädare för . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 2.2Vilka är det som kommer överens och vad är det man är överens om? 2.2.1Vilka aktörer ansvarar för vad? Det är och som förhandlar om överenskommelserna. Det vanliga är att överenskommelsen ger landsting, kommuner och ibland SKL olika arbetsuppgifter. Vilka delar som ska följas upp och av vilken aktör brukar i regel framgå av överenskommelsen. Uppföljning eller utvärdering ska vanligtvis göras av , Statskontoret eller Vårdanalys. Det förekommer även att SKL har ansvar för uppföljning av överenskommelser. Utbetalningarna sköts oftast av Kammarkollegiet och ibland även av SKL.37 Vem som ansvarar för det övergripande resultatet av en överenskommelse framgår dock i princip aldrig av överenskommelsen. 2.2.2Staten förhandlar med SKL Arbetet med att ta fram överenskommelser består som sagt till stor del av förhandling mellan regeringen och SKL. förhandlar med SKL som företräder 290 kommuner och 21 landsting och regioner. SKL: s arbete med överenskommelserna förankras löpande hos medlemmarna genom diskussioner och föredragningar i olika nätverk.38 Det är statssekreterare på och verkställande direktör som undertecknar överenskommelsen. Överenskommelsen blir klar genom beslut av regeringen och . Varje överenskommelse har sin egen förhandlings- och beredningsprocess. Enligt uppgift från följer tre statssekreterare och vd för upp överenskommelserna generellt (med mellanrum) samt diskuterar framtida inriktning och prioritering.39 I vissa överenskommelser finns det också samordnare kopplade till området.40 Budgetprocessen styr de årliga förhandlingarna Eftersom överenskommelserna innehåller statliga pengar styr den statliga budgetprocessen när i tiden överenskommelserna beslutas. , under arbetet med den ekonomiska vårpropositionen, fastställer regeringen huvuddragen i den ekonomiska politiken och vilka ramar och riktlinjer som 37Kammarkollegiet betalar ut pengar till SKL som fördelar pengarna vidare till landsting och/eller kommuner. I några fall är det som är utbetalande myndighet. 38Intervju med företrädare för landsting mars, april samt . 39Intervju med företrädare för . 40PRIO- området (överenskommelsen om psykisk ohälsa) och området mest sjuka äldre (överenskommelsen om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN I budgetpropositionen, som kommer , tas detaljerna fram. fattar beslut om hur mycket pengar som ska gå till de olika utgiftsområdena. Därefter föreslår respektive utskott hur pengarna ska fördelas på anslag inom de utgiftsområden som utskottet arbetar med. Kammaren fattar beslut om anslagen . Först då är det helt klart hur mycket pengar som regeringen kan använda till överenskommelser.41 Överenskommelserna beslutas i regel , för att börja gälla första januari året efter. Departementen har olika roller i beredningen styrs arbetet med överenskommelsen i första hand av . ansvaret för överenskommelserna på de chefer vars sakområde berörs. och involveras relativt tidigt i processen och kan då ha synpunkter på ersättningsmodellerna, utifrån: kostnadseffektivitet, budgetära konsekvenser och samhällsekonomiska konsekvenser. Detta gäller främst när en överenskommelse presenteras. Efterföljande år är ramarna redan lagda och då handlar det mest om att förvalta överenskommelsen, även om krav och kriterier kan ändras. När överenskommelsen är förhandlad bereds den inom och då involveras budgetavdelningen igen, men även kommunenheten på . Kommunenheten bevakar bland annat att överenskommelserna är korrekta utifrån finansieringsprincipen och det kommunala självstyret.42 Överenskommelserna bereds även med andra enheter och departement inom . har i intervjuer påpekat att det är svårt för budgetavdelningen och kommunenheten att i detalj ha synpunkter på besluten om överenskommelser eftersom dessa dokument är resultat av en förhandling med en utomstående part och har begränsad sakkunskap inom de enskilda områden som överenskommelsen omfattar.43 Viss samordning av överenskommelserna sker på departementet På grund av att det blivit fler överenskommelser har en arbetsprocess tagits fram för arbetet med överenskommelserna inom . Enligt uppgift från finns det en checklista som tagits fram av rättsenheten på i samarbete med SKL, och som handläggarna för respektive överenskommelse ska fylla i när nya beslut om