rir · H2B522 · 2014-11-11 00:00:00 — 134Fast anställda läkare och längre vikariat betraktas här som ordinarie bemanning. 135Enkätfrågan lyder: Hur många stafettläkare tjänstgjorde på vårdcentralen den senaste tisdagen bakåt i tiden?. Enkätsvaren ger således ingen information om huruvida hyrläkarna har arbetat heltid eller deltid. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Skillnaderna inom landstingen kan också vara stora, särskilt mellan tätort och landsbygd. Problem med läkarbrist på landsbygden har funnits . Utvecklingen kan dock innebära att skillnaderna mellan stad och landsbygd ökar. I ökade antalet ST-läkare i allmänmedicin från 220 till 364 mellan 2009 och 2013.136 Ökningen är dock mest koncentrerad till . Utbildningsansvariga läkare i olika delar av regionen säger till att det till och med blivit svårare att attrahera ST-läkare till vissa delar av regionen och även att behålla dem . Med en åldrande befolkning och en allt äldre läkarkår uppges läget vara kritiskt i vissa delar av En bidragande orsak uppges vara att vårdvalet medfört en omfördelning av resurserna från till exempel till förmån för Göteborg.138 5.1.2Tillgången på andra yrkesgrupper i primärvården I primärvården arbetar en rad yrkesgrupper, bland annat sjuksköterskor med och utan olika typer av specialistutbildningar (exempelvis distriktssköterskor samt diabetes- och astma/KOL-sköterskor), fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietister, psykologer och kuratorer. I samband med vårdvalets införande påpekade regeringen att det tycks ha skett en förskjutning från betydelsen av en fast läkarkontakt i primärvården till en ökad kontakt med andra personalkategorier.139 Trots att både regeringen och dragit denna slutsats har statistik inte utvecklats till att också omfatta andra yrkesgrupper än allmänläkare och distriktssköterskor. är vidare svårt att utifrån statistik dra några slutsatser om primärvårdens bemanning eftersom uppgifterna inte finns nedbrutna på hälso- och sjukvårdens olika instanser. Detta bidrar till att det är svårt att jämföra primärvårdens förutsättningar mellan landstingen. statistik visar att det fanns 685 invånare per distriktssköterska i genomsnitt i riket. Antalet invånare per distriktssköterska har ökat . har även skillnaderna i antalet invånare per distriktssköterska mellan olika landsting ökat.140 har inte publicerat några egna prognoser som rör distriktssköterskor men av statistiken framgår att av alla distriktssköterskor i landet 2012 var eller äldre och att var under 40 år.141 136Västra (2014). Uppföljning vårdval VG primärvård 2013, s. 20. 137Utbildningsansvarig läkare/studierektor uppger att 100 000 personer i regionen är listade på vårdcentraler som helt saknar ST-läkare som vårdcentralerna har en underbemanning av specialistläkare. Intervju: läkare/studierektor . 138Intervju: åtta läkare från ; Intervju: representanter . 2008/09:74, s. 20. 140NPS, distriktsköterskor 2000–2012. 141Beräkningen omfattar inte dem som är . NPS, distriktssköterskor 2000–2012. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Tillgången på specialistsjuksköterskor minskar totalt sett, vilket uppmärksammade i ett tillkännagivande till regeringen 2014.142 I vårpropositionen 2014 avsatte regeringen extra resurser för att öka antalet platser på specialistsjuksköterskeutbildningen.143 Inhyrda läkare och sjuksköterskor används ofta i primärvården för att täcka upp bristen på fast anställd personal. Det finns dock inga nationella uppgifter om utvecklingen av andelen inhyrd personal i primärvården. ställde frågor i sin enkät om tillfälligt inhyrda läkare en viss angiven dag . Det visade sig att av vårdcentralerna hade en eller flera hyrläkare i verksamheten; totalt 949 hyrläkare var i tjänst den dagen.144 Även om det saknas uppgifter om utvecklingen är det mycket som talar för att inhyrd personal blir allt vanligare i primärvården. Siffror från Kommuner och Landsting (SKL) visar att kostnaderna för inhyrd personal inom offentligt driven primärvård ökat mellan 2011 och 2013.145 146 SKL uppger att en förklaring till de ökade kostnaderna är att flera landsting beslutat att öka tillgängligheten utöver vad som är möjligt med den ordinarie personal som finns.147 En annan förklaring till en ökad användning av hyrläkare kan vara en ökad andel deltidsarbete bland läkare i primärvården. uppger att den genomsnittliga tjänstgöringsgraden för läkare i primärvården är cirka 80 procent.148 En undersökning från SKL visar att motsvarande siffra är 86 procent.149 I intervjuer bekräftas att deltidsarbete är vanligt bland allmänläkare och att antalet som arbetar deltid stiger främst bland yngre 2013/14: SoU10. 143Omfattningen är 2015, 2016 och , prop. 2013/14:100, s. 28. 144Av de 949 hyrläkarna var 750 färdiga specialister. Det saknas information om hyrläkarnas tjänstgöringsgrad men ett rimligt antagande är att de allra flesta arbetade hela den arbetsdag som vårdcentralerna redovisade uppgifter för. 145År 2013 var kostnaden för primärvården varav läkarkostnader stod för . 146Uppgifterna omfattar inte kostnader hos privata vårdgivare, men enkätundersökning visar att de privata vårdgivarna i nästan lika stor utsträckning använder sig av hyrläkare. Var tredje hyrläkare arbetade vid en privat vårdcentral. (2013). undersökning av primärvårdens läkarbemanning. Öppna jämförelser mellan landsting och driftsformer av primärvårdens försörjning av specialistläkare 2012. 147http:///press/nyheter_2/nyheter-2013/inhyrd-personal-okar-inom-varden [hämtat ]; intervju: SKL ; (2014). Hyrläkarna tar alltmer av vårdbudgeten, . 148Läkarförbundet (2014). System och strategier för att öka antalet ST-läkare i allmänmedicin. Kunskapsunderlag om hur vi kan nå balans i primärvårdens läkarförsörjning, s. 4. 149Sveriges kommuner och landsting (2013). En jämförelse av , . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Andelen deltidsarbetande allmänläkare kan också skilja sig åt mellan landsting och vårdcentraler.150 Användningen av hyrläkare innebär att kontinuiteten försvagas, vilket i sin tur går ut över kvaliteten i vården. Hyrläkare har sämre förutsättningar att lära känna sina patienter jämfört med fast anställda primärvårdsläkare. Hyrläkare har också visat sig vara mindre benägna att följa riktlinjer i vården, och patienter tycks dessutom vara mindre benägna att följa hyrläkares ordinationer.151 5.2Finns förutsättningar för läkarkontinuitet där behoven är störst? har inte funnit några studier om hur tillgänglighetsreformerna påverkat kontinuiteten inom primärvården. Utifrån etiska plattform är det motiverat att undersöka hur förutsättningarna för en kontinuerlig vård ser ut i olika områden. Detta är viktigt eftersom skillnader i bemanning mellan olika områden kan antas påverka förutsättningarna för att en vårdcentral ska kunna ge dem med störst behov tillgång till kontinuerlig läkarkontakt. har undersökt om medelinkomst och förväntat vårdbehov (CNI) hos befolkningen har betydelse för bemanningsstrukturen hos vårdcentraler i olika geografiska områden.152 Analysens frågeställningar är: Vilken betydelse har socioekonomi för läkartätheten vid vårdcentraler i olika områden? Vilken betydelse har socioekonomi för andelen fast anställda läkare vid Har förutsättningarna för kontinuerlig vård påverkats sedan I analys ingår merparten av landets vårdcentraler. Vårdcentralernas socioekonomiska profil bestäms utifrån den befolkning som är bosatt i området där vårdcentralerna är lokaliserade – inte utifrån de som har 150I förefaller andelen deltidsarbetande allmänläkare påfallande stort. Intervjupersoner från olika yrkesgrupper har uppgivit att allmänläkare som arbetar heltid är i minoritet på deras respektive vårdcentraler. Andelen deltidsarbetande allmänläkare förefaller öka också på mindre orter och bidrar till läkarbrist och försämrad kontinuitet. fokusgrupp: läkare ; fokusgrupp: läkare flera landsting ; fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter ; fokusgrupp: verksamhetschefer ; gruppintervju: åtta läkare . 151Läkartidningen, Hyrläkare och äldre läkare skriver ut mer antibiotika, 2013;110: CISF; Tron, (2008). Om läkarkontinuitet – en litteraturstudie och en studie av läkarkontinuitet på vårdcentralerna i , Primärvårdens forskningsenhet. 152Riksrevisionen använder sig av disponibel inkomst och Care (CNI) för att beräkna det förväntade vårdbehovet hos befolkningen i ett område. CNI är ett mått på socioekonomiska förhållanden och består av ett antal variabler såsom ålder, utländsk bakgrund, sysselsättning och civilstånd. CNI beräknas och förvaltas av SCB. Mer information finns i bilaga 2. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? listat sig vid respektive vårdcentral. Detta innebär att det finns en viss osäkerhet i resultaten från analysen.153 5.2.1Antal listade individer per läkare analys visar att det finns ett positivt samband mellan hög medelinkomst i området och hög läkartäthet på vårdcentralen. Ett omvänt och något svagare samband finns för vårdcentraler som ligger i ett område där det förväntade vårdbehovet är högt. Av diagram 5.2 nedan framgår att antalet listade individer per läkare är mindre om det förväntade vårdbehovet är mindre. Diagram 5.2 Antal listade individer per läkare i genomsnitt för vårdcentraler i städer och tätortsområden med olika grad av förväntat vårdbehov, Care (CNI)* CNI 0,75 – 1 CNI 1– 1,25 * Notera att skalan på den vertikala axeln börjar på 1 000 listade individer. Källa: , , , bearbetning 153Analysen har genomförts genom beräkning av en så kallad linjär sannolikhetsmodell. Mer information om metoden finns i bilaga 2. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Sambandet mellan lägre grad av läkartäthet och högt förväntat vårdbehov i området förstärktes när endast vårdcentraler belägna i tätorter togs med De områden som har minst förväntat vårdbehov har större läkartäthet. Detta innebär att ett större förväntat vårdbehov i svagare områden inte vägs upp med en större läkartäthet. En förklaring till de samband som illustreras i diagrammet kan vara att fler privata vårdcentraler finns etablerade i områden där medelinkomsten är högre än genomsnittet och där vårdbehoven förväntas vara lägre. De privata vårdcentralerna har i genomsnitt färre listade individer per läkare än offentliga vårdcentraler. Vårdcentraler i områden med högre förväntat vårdbehov har färre läkare. Det kan innebära att arbetsbelastningen blir högre, vilket i sin tur kan innebära att det är jämförelsevis svårt att rekrytera och behålla läkare på vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden. 5.2.2Andel fast anställda läkare Vid knappt hälften av de undersökta vårdcentralerna är av läkarna tillfälligt inhyrda/anlitade. Av analys framgår att behovet att anlita hyrläkare är större i glesbygden än i befolkningstäta områden. I intervjuer uppges att det är svårt att få läkare att vilja bosätta sig på landsbygden eftersom det inte självklart innebär en högre lön eller att medföljande partner kan hitta sysselsättning. Om vårdcentralen dessutom är underbemannad kan det påverka arbetsbelastningen, vilket ytterligare kan försvåra nyrekryteringen och kan leda till att vårdcentralen tvingas anlita hyrläkare.154 Behovet av att anlita hyrläkare och vikarier i tätorter och städer är mer jämnt fördelat mellan områden. Här finns det andra förklaringar till varför en vårdcentral har större behov av att anlita hyrläkare och vikarier. I flera av intervjuer uppges ledningens förmåga spela roll för att skapa en stabil bemanning på vårdcentralen.155 När en vårdcentral är underbemannad ökar arbetsbördan för de enskilda läkarna och de kan till slut välja att byta arbetsplats. Förutsättningarna för att driva vårdcentral kan dock se olika ut. Arbetsbördan är oftast större i socioekonomiskt svaga områden eftersom vårdbehovet hos befolkningen är större, vilket i sin tur kan ge upphov till att man anlitar hyrläkare i större utsträckning. analys visar att det finns ett svagt men signifikant samband mellan vårdcentraler med stor användning av hyrläkare och huruvida vårdcentralen är belägen i ett område med låg medelinkomst. fokusgrupp: läkare flera landsting ; gruppintervju: åtta läkare ; möte . 155Fokusgrupp: läkare flera landsting ; intervju: ; intervju: vårdcentraler ; intervju: vårdcentral ; intervju: bemanningsföretag . PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? visar att landstingens ersättningssystem kan spela roll. I de landsting som betalar ut kompensation för listade patienter med låg socioekonomisk status använder vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden i mindre utsträckning hyrläkare än i de landsting där ingen sådan kompensation betalas ut. Som beskrivits ovan finns det metodologiska svagheter i statistiska analys. Vårdcentralens socioekonomiska profil bestäms utifrån befolkningen i de fördefinierade områden där vårdcentraler är lokaliserade, inte utifrån de listade individer som finns på vårdcentralen. Med anledning av detta har gjort en kompletterande analys av samma frågeställning utifrån en annan metodansats. I utbetalas ingen kompensation till vårdcentraler som listar socioekonomiskt svaga individer.156 Företrädare för uppger att en vårdcentral med stabil läkarbemanning i första hand listar sina patienter på en enskild namngiven läkare. Vårdcentraler med hög personalomsättning eller många hyrläkare listar däremot sina patienter på vårdcentralen som sådan.157 har studerat sambandet mellan principen för listning på vårdcentraler i och områdets socioekonomiska status.158 Analysen visar att vårdcentraler i vårdkrävande områden i något högre utsträckning listar sina patienter på vårdcentralen som sådan, jämfört med vårdcentraler i mindre vårdkrävande områden. Sambandet är starkare för de offentligt drivna vårdcentralerna. Resultatet bekräftar således bilden av att bemanningen är mer instabil på vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden i och att användningen av hyrläkare kan vara vanligare där. 5.2.3Har förutsättningarna för läkarkontinuitet påverkats av tillgänglighetsreformerna? har inte kunnat studera vårdcentralernas bemanning . Av kapitel 4 framgick att fler vårdcentraler har etablerats och att denna ökning helt kan förklaras av ett ökat antal privata vårdcentraler. De offentligt drivna vårdcentralerna har blivit något färre och vårdcentraler har lagts ner i socioekonomiskt svaga områden. Vår analys visar att privata vårdcentraler i genomsnitt har färre listade individer per läkare än offentliga vårdcentraler.159 Som framgår av kapitel 4 så är de privata vårdgivarna främst etablerade i städer, i socioekonomiskt starka områden och i områden där 156I intervjuer och fokusgrupper uppger vårdpersonal i lans landsting att det finns resursbrist på vårdcentraler i socioekonomiskt svagare områden och att arbetsbördan är stor för enskilda läkare. Många läkare uppges därför byta arbetsplats eller gå ner i arbetstid. Fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter ; fokusgrupp: läkare ; intervju: vårdcentraler ; intervju: vårdcentral . 158Mer information om metoden och resultaten finns i bilaga 2. 159Mer information om metoden och resultaten finns i bilaga 2. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN vårdbehovet är lågt. En slutsats som kan dras är att de nyetablerade privata vårdcentralernas stabilare bemanning i mindre utsträckning kommer mer behövande områden till del. Det är svårt att undersöka om kontinuiteten har förändrats eftersom data saknas. Det är också svårt att undersöka hur förändrad kontinuitet påverkar vårdcentralerna och deras patienter. I intervjuer beskrivs hur senare års förändrade arbetssätt och ekonomiska förutsättningar hotar kontinuiteten på vissa vårdcentraler. I avsnitt 5.1 beskrevs utvecklingen i olika delar av . En läkare i beskrev en liknande utveckling på sin vårdcentral. Enligt denna läkare har andelen patienter med fast läkarkontakt sjunkit från sedan vårdvalet infördes till . Det huvudsakliga skälet uppgavs vara senare års förändringar och fokus på besökstillgänglighet, vilket resulterat i hög arbetsbelastning och att läkare sagt upp sig. Vårdcentralen får i större utsträckning förlita sig på utbildningsläkare och hyrläkare.160 Liknande förändringar beskrevs av personal från andra landsting.161 Verksamhetschefer och läkare menar att man trots hög arbetsbelastning och hyrläkare oftast lyckas prioritera på ett sådant sätt att man kan upprätthålla kontinuiteten för patienter med stora behov.162 En inspektionsrapport ger dock delvis en annan bild. Där menade att användningen av hyrläkare var omfattande och gav upphov till bristande kontinuitet, vilket till exempel innebar att vissa vårdcentraler helt saknade läkarkompetens i sitt utvecklingsarbete. Samtliga vårdcentraler uppgav dessutom att hyrläkare inte bara användes för akuta fall utan också vid vård av patienter med kroniska sjukdomar.163 har studerat164 hur kontinuiteten165 utvecklats för en grupp vårdbehövande patienter (diabetespatienter) i före och efter vårdvalets införande. Resultatet visar dels att antalet läkarbesök i primärvården minskat något för dessa diabetespatienter, dels att kontinuiteten minskat med efter vårdvalsreformens införande. Kontinuiteten minskade både hos offentliga och privata vårdgivare men minskade mest hos privata 160Fokusgrupp: läkare flera landsting . 161Fokusgrupp: läkare ; fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter ; gruppintervju: åtta läkare ; fokusgrupp: verksamhetschefer . fokusgrupp: läkare ; intervju: vårdcentral . 163Socialstyrelsen (2010). Hyrläkare i primärvården. En studie ur patientsäkerhetsperspektiv i – sjukvårdsregion. 164Studien har genomförts i samarbete med , forskare vid , se bilaga 3. 165Kontinuitet definierades som patienter som besökt en allmänläkare minst , där av besöken skett hos samma läkare. Mer information om metoden finns i bilaga 3. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Orsakerna till minskningen av kontinuiteten för dessa patienter kan vara flera166 och det är oklart om den förändrade kontinuiteten är varaktig. Att en vårdbehövande patient vid olika besök måste träffa flera läkare i sina kontakter med primärvården måste dock ses som bekymmersamt. 5.3Kan fast vårdkontakt vara ett komplement när läkarkontinuiteten är låg? Bestämmelsen om fast vårdkontakt infördes i hälso- och sjukvårdslagen.167 Enligt bestämmelsen är det verksamhetschefens skyldighet att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Verksamhetschefen ska dessutom utse en fast vårdkontakt för patienten om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om patienten begär det.168 följde, på regeringens uppdrag, upp tillämpningen av bestämmelsen om fast vårdkontakt 2012. konstaterade då att genomslaget för reformen var mycket begränsat såväl i landstingens styrdokument som bland vårdcentralerna.169 Hos majoriteten av vårdcentralerna hade inga patienter tilldelats en fast vårdkontakt. Enligt fanns det ingen större skillnad mellan privata och offentliga vårdcentraler i det här avseendet. Utifrån enkätmaterial har undersökt om en fast vårdkontakt kan utgöra ett komplement som bidrar till att stärka kontinuiteten i svagare områden.170 Resultaten visar att privata vårdcentraler som erbjuder fast vårdkontakt visserligen tenderar att vara etablerade i områden med större förväntat vårdbehov men att skillnaderna är små. Bland de offentliga vårdcentralerna finns inte någon sådan tendens. Det som bäst förklarar om en vårdcentral erbjuder fast vårdkontakt är i stället om de listade patienterna själva begärt att få en sådan.171 166Vårdvalet har inneburit att antalet vårdgivare har ökat. Detta har underlättat för patienter att byta vårdgivare, vilket i sig kan minska kontinuiteten. Den minskade kontinuiteten kan också bero på organisationsförändringar hos vårdgivarna. 16829 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 169Socialstyrelsen (2012). Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vårdkontakt m.m. 170Resultatet bör dock tolkas med stor försiktighet. Beräkningarna bygger endast på 70 vårdcentraler. 171Mer information om analysen finns i bilaga 2. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 6 Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? kapitel har visat att nya vårdcentraler tenderar att etableras i områden där befolkningen inte förväntas vara så vårdkrävande. framkommit att de vårdcentraler som har etablerats i sådana områden tenderar att ha en mer stabil läkarbemanning. Om vårdkrävande grupper har sämre tillgång till primärvårdens läkarresurser borde detta kunna få konsekvenser för deras vårdkonsumtion. I detta kapitel diskuteras och undersöks hur olika grupper har använt hälso- och sjukvården före och efter vårdvalets införande. konstaterade i sin årsrapport att låg inkomst och andra sociala omständigheter gör individen mer sårbar och utsatt för hälsorisker.172 Enligt myndigheten är den sociala positionen betydande för ohälsans fördelning, och skillnaderna har i vissa avseenden accentuerats . drar samma slutsats, i sin senaste lägesrapport där man konstaterar att skillnaderna i ohälsa på många områden har blivit större.173 konstaterar att det delvis saknas kunskap om tillgänglighetsreformernas effekter på hur vårdutnyttjandet förhåller sig till skillnader i ohälsa. Befintliga studier visar att vårdutnyttjandet har ökat för alla grupper och mest för de patienter som förväntas vara mindre vårdkrävande. Detta kan tolkas som en indikation på relativ undanträngning av vårdkrävande grupper men det är svårt att värdera resultaten på grund av studiernas metodologiska upplägg. har låtit genomföra en studie av hur förhållandet mellan sjuklighet och vårdutnyttjande har förändrats efter vårdvalsreformen i två regioner. Resultaten visar att många besökare med lätta och lindriga symptom har tillkommit efter reformen. Dessa individer gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna som gör färre besök. Reformen kan därmed ha bidragit till en omprioritering av patienter i primärvården som går emot vårdens etiska plattform. 172Folkhälsomyndigheten (2014). Årsrapport , s. 173Socialstyrelsen (2014). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport , s. 47–55. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? 6.1Undanträngning av vårdkrävande grupper Vårdanalys studerade 2013 antalet primärvårdsbesök för fyra vårdkrävande patientgrupper med diagnoserna diabetes, astma, KOL och demens. Vårdbesöken för dessa jämfördes med den övriga befolkningen i tre landsting. Vårdanalys kom fram till att antalet besök har ökat i samtliga fyra grupper men att besöksökningen i flera fall gynnat de mer vårdkrävande. När mätningarna isolerar just läkarbesöken går resultaten dock i motsatt riktning – besöksökningen har generellt sett varit större för befolkningen i stort än för de vårdkrävande grupperna.174 En av de vårdkrävande grupperna, demenssjuka, har minskat sin besöksfrekvens i två av landstingen efter vårdvalet. Vårdanalys förklarar minskningen med att patienternas höga ålder i kombination med sjukdomens förlopp gör att många behandlas på demensboende och därför gör färre besök i primärvården. Denna hypotes undersöktes dock inte närmare och myndigheten konstaterade att det inte gick att se tydliga tecken på absoluta undanträngningseffekter.175 Vårdanalys konstaterade också att patienter med lättare diagnoser, som till exempel snuva och halsfluss, hade haft en större besöksökning per person än patienter med mer vårdkrävande diagnoser.176 Forskare vid har genomfört flera uppföljningar av Vårdval Stockholm.177 Resultaten visar att vårdvalsreformen har bidragit till en stor besöksökning i men också till att individer med högre inkomst har ökat sitt vårdutnyttjande mer än individer med lägre inkomst. Dessa resultat står sig även då när hänsyn tas till skillnader i ålder, kön, utbildning och födelseland. Forskare vid kom fram till liknande resultat i en studie av vårdutnyttjande i .