rfr · H10WRFR13 · 2014-03-01 00:00:00 — Kanske någon kan ta denna boll: Har vi, trots allt vi vet, rätt att göra dåliga val som påverkar våra liv och kanske även vår närmaste omgivnings liv? Har man rätt att leva ett ohälsosamt liv? Det är spännande att tänka på, tycker jag. Ordföranden: är intressant utifrån förslaget om att ansvarsprincipen ska vara den fjärde principen inom prioriteringsarbetet i . har kommenterat vad han tycker om detta. lämnar jag ordet till . Professor : Jag tänkte gå tillbaka till utbildningens betydelse. Jag var kanske otydlig, men jag tycker att det är viktigt att ha med att om man bara tittar på utbildning som social faktor så är den väldigt tydlig. Men jag kan berätta att om vi lägger på de andra faktorerna, det vill säga vilket arbete man har, vilken inkomst man har och om man har ett arbete eller inte, blir utbildning ganska oviktigt. Utbildning är det enkla mått som vi mäter för att det är lätt. Men till stor del är det en proxyfaktor för våra livsförutsättningar. Det vi behöver förstå mer av är vad som ligger bakom att vi mår olika och hur vi kan göra så att också undersköterskan kan må bra i hela sitt liv. Hon måste inte disputera. Hur kan hon påverka sin vardag? Det har nämligen bäring också på levnadsvanorna. Människor lever inte i ett isolat utan i ett sammanhang. Gruppens vanor, vardagens stress och möjligheten att påverka sin vardagssituation påverkar mycket vilka vanor man väljer. Levnadsvanorna är extremt socialt fördelade, och det är inte en enkel kunskapsfråga utan en fråga om livssituation. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 (FP): Jag tackar så mycket för jätteintressanta föredragningar. Jag riktar mig till flera av er som har haft anföranden. Man kan prata om barn och att börja tidigt i livet. Det var genomgående hos många av er. tog upp 15–19-åringar och hur deras hälsotillstånd ser ut med depressioner, alkohol, ryggbesvär hos unga kvinnor och så vidare. Sedan tog upp det viktiga förebyggande arbetet kring hälsa och att röra sig. Då kom jag osökt att tänka på att skolan är en arbetsmiljö för våra barn och unga. Det handlar inte bara om kunskapsbiten, utan man måste tänka på arbetsmiljön i övrigt om de ska kunna ta till sig kunskap. Jag undrar om ni i de olika sammanhang där ni befinner er har funderat på om det behövs ett nytänkande när skolor planeras? Hur ser arbetsmiljön ut? Det är jättebra för oss att stå en minut. Ni vet hur det är med stillasittande och hur viktigt det är att röra sig. Det var en reflexion jag fick. I det sista föredraget nämnde att alkoholkonsumtionen har gått ned bland unga. Jag har fått uppgiften att de unga som dricker dock dricker mer. När vi pratar om tobaks- och alkoholprevention är det som om vi pratar i stuprör. För barn och ungdomar är det ett sammanhang. Börjar man röka har man oftast gjort det på sin första fest, och så har man druckit. Ni vet hur det är. Det blir hela samlevnadssnittet. En sak till jag skulle vilja reflektera över är personer med funktionsnedsättning. Det har visat sig att ohälsotalet är mycket högre hos personer med funktionsnedsättning, vare sig de är barn eller vuxna. Vill någon av er reflektera över det? Vi har inte nämnt dem specifikt, men vi har pratat om äldre kvinnor som dricker alltmer. Hur är det med ohälsan, den psykosociala ohälsan, bland personer med funktionsnedsättning? Ordföranden: Jag låter svara på den första frågan om skolan och hur vi kan göra förändringar där. Sedan får svara på den andra frågan, och på den tredje får vem som helst svara. Professor : Jag tackar för en jätteviktig och bra kommentar. Vi måste definitivt bygga in hälsosamt leverne, till exempel möjligheten att kunna sträcka på benen. Det räcker inte med kunskapen och medvetenheten, utan man skulle kunna få in detta på ett ganska enkelt sätt i skolorna. Apropå skolan kommer jag att tänka på en skolläkare som jag träffade . Hon berättade att hon hade börjat med walk-and-talk- möten när hon skulle träffa ungdomar. Hon sade: Det är fantastiskt vilka möten jag har med mina elever när vi inte sitter på mitt mottagningsrum. När vi går lyfter tanken och samtalen om det som är det svåraste. Psykosociala problem kommer fram redan vid första mötet. 2013/14:RFR13 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 Vi måste absolut börja i skolan. Skolan ska inte bara lära oss matte, svenska och så vidare, utan vi måste tidigt tränas i ett hälsosamt beteende på ett roligt och spontant sätt. Ett exempel är att inte sitta mer än 20 eller , och där måste vi vuxna föregå med gott exempel. Man blir piggare, och forskningen visar också att inlärningen går bättre. Jag tackar för din viktiga kommentar, även om jag inte vet om du fick något bra svar. Ordföranden: låter svara på frågan om alkohol. Professor : Det har diskuterats här om det har påbörjats eller om det finns en polarisering, det vill säga att bland unga vuxna har den stora gruppen dragit ned sin konsumtion. Det verkar rätt tydligt, och det är en överraskande utveckling. Om man går tillbaka 15–och tänker på vad vi då prognostiserade var det motsatsen. Vi ser en kraftig ökning eftersom tillängligheten ökade kraftigt efter vårt EU-inträde. Den trenden bröts dock 2004 då vi hade en peak i konsumtionen. Sedan har den minskat, och det har den gjort i hela befolkningen men mest tydligt bland unga vuxna, särskilt unga män. Det är signifikant, för det är unga män som står för mycket av eländet när det gäller framför allt våld och skador. Det är positivt. har man noterat att antalet sjukhusinläggningar för alkoholförgiftning ökar i den gruppen. Det är lite förbryllande. Sista ordet är fortfarande inte sagt om detta möjligen beror på att vi är osäkra på tillförlitligheten i data och att många faktorer påverkar slutenvård och om man hamnar på sjukhus eller inte när man är riktigt full. Det kan vara olika agerande från poliser, sociala myndigheter, föräldrar och så vidare som påverkar det. Jag tror dock att de flesta menar att det ligger något i polariseringstanken. Det är en mindre grupp som är mer utsatt, som har mindre stödjande sociala nätverk och som har mycket större tillgänglighet till alkohol. Det är nämligen mycket enklare för den gruppen att få tag på alkohol. Det åker runt massor av försäljare som de kan ringa på mobilen och få alkohol hemlevererat väldigt snabbt. Det intressanta är att konsumtionen, trots den ökade tillgängligheten, har gått ned i den stora gruppen. Vi har dock ett viktigt problem i den mer utsatta gruppen. Hur vi ska nå dem med preventionsinsatser tycker jag är en huvudfråga. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 Professor : Jag skulle vilja komma tillbaka till skolan innan vi lämnar det och till vad som händer i skolvärlden och hur vi påverkar våra barn och unga där. Ett exempel är alkoholreklamen i medierna. Jag tycker mig ha sett att den har ökat . Ett uttryck för det är exempelvis dagspressen där det kan finnas helsidor med vackra vinflaskor och annat. Ungdomar kanske inte läser papperstidningar så mycket, men reklamen finns också i de sociala medierna. Vetenskapen visar med all önskvärd tydlighet hur reklam påverkar oss alla och naturligtvis säkert också våra barn och unga. Jag tycker jag att vi har en uppgift att fundera över där. Vi vet forskningsmässigt att alkoholreklam påverkar drickandet. Man kan undra varför den finns. En parallell är tobaken. Tobaksreklam är förbjuden. Jag funderar över att vi försöker ha goda levnadsvanor och verkligen påpeka alkoholens risker men att samhället ändå på något sätt förser oss alla med den typen av reklam. Som jag visade ligger dessutom alkohol och droger väldigt högt upp på skadelistan för unga mellan . Det är en fråga där jag inte riktigt förstår motsättningarna. Varför kan vi inte förbjuda alkoholreklamen? Ordföranden: Jag lämnar ordet till . Professor : Jag ska börja med att instämma. Jag har inte riktigt förstått varför det är förbjudet att göra reklam för sprit men tillåtet att göra reklam för vin. Jag ser inte logiken. För att gå tillbaka till den viktiga frågan om funktionshindrade är det en väldigt speciell grupp av socialt utsatta personer. Vi vet att de allt oftare inte passar till någonting för att arbetsmarknaden blir tuffare och tuffare. Funktionshinder innebär att man har svårare att få ett arbete. Att vara arbetslös och dessutom funktionshindrad innebär att man hamnar i en ond cirkel. De psykosociala faktorerna är avgörande. Att tala om för en arbetslös funktionshindrad person att det är olämpligt att röka når inte riktigt fram. Det är nämligen enda trösten i det läget. Totalt sett, när det gäller sociala skillnader i hälsa, är levnadsvanorna väldigt viktiga. Det är mycket, men det är också . En stor del av de andra handlar om psykologiska och psykosociala faktorer. Social gemenskap eller utanförskap och psykologiska faktorer som hopp och framtidstro eller hopplöshet – de hänger ihop. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . 2013/14:RFR13 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 Professor : Jag är barnpsykiater och borde förstås nappa på detta med barn och unga. Alla säger att våra livsstilsvanor grundläggs . Så är absolut fallet. Däremot är det inte självklart hur vi ska gripa oss an detta problem. Vi vet nämligen att barn gör som vi vuxna gör, inte som vi säger. Skolan kan förvisso göra sitt, men det viktigaste ligger egentligen i vilka förebilder man har i vuxenvärlden. Det jag tror att skolan framför allt ska göra är att hjälpa ungdomar att iaktta ett normkritiskt beteende: att genomskåda reklamen och vuxenvärlden och att våga ifrågasätta sina föräldrars levnadsvanor. Jag tror att det kan göra väl så mycket nytta som någonting från myndigheternas sida. När det gäller skolan i övrigt kan den göra mycket i sin vardag. Jag tror inte så mycket på preventionsprogram av olika slag. Få har visat någon beständig effekt. Men att införliva detta i skolans vardag som en självklarhet och att ungdomar får plats och tid att reflektera över sitt eget liv och sin egen framtid är väldigt viktigt att skapa utrymme för. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . (S): Detta är mycket intressant, och jag vill ge ett stort tack till alla som har pratat. Jag är gammal idrottare och brinner verkligen för dessa frågor. Jag säger: När man har en bra hälsa har man tusen önskningar, men om man är sjuk har man egentligen bara en önskan: att bli frisk igen. Jag tycker därför att dessa frågor borde ha lite större prioritet än de har. Grunden till en bra hälsa läggs – barn och ungdomar. Vi pratar om mer idrott i skolan, men om ni själva fick bestämma innehållet i läroplanen, vad skulle ni vilja föra in där så att det tydligt framkommer vad som är bra för hälsan? Det är den ena frågan. Den andra frågan gäller vad som är bra att äta. Jag ger mina barn havregrynsgröt . De tjoar inte för det, och jag håller också masken. Men jag har ätit det väldigt länge, så gott som . Jag tycker att det är jättegott, och jag kommer att fortsätta att koka gröt tills de själva får laga någonting. I kaffepausen hörde jag om näringslära för veterinärer, där innehållet till handlar om att det är viktigt att djuren får en bra föda, men hur är det med läkarna? Har innehållet i deras utbildning ökat när det gäller näringslära eftersom det är viktigt? Ordföranden: är väl den som bäst kan svara på frågan. Professor : Jag ser att du tittar på mig, , och du trycker på en svag punkt eller trampar på en öm tå. Nej, det har inte SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 blivit bättre med läkarnas utbildning i näringslära. På vissa lärosäten har det till och med blivit sämre. Detta är dock något vi måste göra något åt, bland annat efter att ha se att och sammanställning om hur otroligt mycket ohälsa som ohälsosamma matvanor leder till. Vi satt och viskade till varandra här att sprids information oerhört snabbt. Kostrådgivning har i mångt och mycket flyttat ut från universiteten och hälso- och sjukvården till bloggosfären och medierna. Vi har inte hunnit med. Vet ni att det har kommit över 200 000 nya studier om mat och hälsa ? Kunskapen om vad som är bra mat är solid , men trots det har förvirringen ökat. Det beror mycket på det som sagts här om att många läkare har för dåliga kunskaper och inte riktigt står sig i debatten. Man kan hämta information som ser väldigt vederhäftig ut på en blogg, men vi måste komma ihåg att det inte finns någon kvalitetssäkring där ute. Jag är därför den första att skriva under på att vi måste ha in mer näringslära i läkarutbildningen och i all hälso- och sjukvårdsutbildning. Jag tycker att vi behöver ungefär lika mycket som veterinärerna. Jag tackar för inlägget. Ordföranden: också ändra läroplanen? Professor : Ja, det skulle jag vilja. Jag leder nämligen ett forskningsprojekt som heter Den värdefulla skolan och som handlar om preventionsprogram i skolan. Grundfrågan är: Vem vill uppnå vad och varför? Vi har gjort en läroplansgenomgång just med avseende på vad skolan egentligen har för uppdrag. Vi har gått igenom läroplaner fram . Det har verkligen skett en stor förändring i det. I den senaste läroplanen Lgr 11 säger man att skolan har två uppdrag: kunskapsuppdraget och demokratiuppdraget. Om man går längre tillbaka i tiden finns det formuleringar av helt annat slag. Det finns en annan helhetssyn på barnet som utvecklingsvarelse, om jag får uttrycka det så, och ett helhetsansvar för barnet i vilket hälsa ingår. Det står väldigt tydligt i Lgr 62 och Lgr 67 att alla i skolan har ett ansvar för barnens hälsa. Skolhälsovården har ett särskilt ansvar. har elevhälsan tillkommit som begrepp. Man har sammanfört de psykosociala resurserna i skolan i en samlad enhet. Det är bra, men är det bara de som ska jobba med hälsa i skolan, enligt läroplanen. Det kan inte ha varit rätt tänkt. Hur blev det så? Ordföranden: Jag lämnar ordet till . Professor : Jag tänkte haka på detta med skolan. Det finns ett urgammalt begrepp som WHO tog fram och som handlar om arenaperspektivet, det vill säga att vi har en läroplan i ett sammanhang. 2013/14:RFR13 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 Det man vet fungerar bäst bland annat för att minska sociala skillnader är att alla får samma förutsättningar. Ett väldigt konkret sätt, om man inte ska slåss om läroplaner, är att skapa en skola där det finns skolplaner och en plats att gå ut, lekplatser där man verkligen kan vara utomhus och leka, klättra och spela boll och matsalar där man kan äta i lugn och ro , inte , och där det inte är så stökigt att man inte hör vad de andra säger. Livsmiljön i skolan ska alltså vara hälsofrämjande så att man spontant är ute och rör på sig och springer av sig och kan äta i lugn och ro. Vi vet att detta arenaperspektiv fungerar väl för alla. Det är något man kan lägga in i kravspecifikationerna när man skapar olika skolor. Man kan vara väldigt tydlig med att det ska finnas en skolgård, gräsplaner och olika sätt som stimulerar till rörelseglädje och att det ska finnas en matsal där man kan äta i lugn och ro. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . Professor : När det gäller att ändra läroplanen tror jag att jag ska vara lite försiktig och ödmjuk i sammanhanget. Det är ett tag sedan jag gick i skolan. Jag tycker att samtalet med barnen är en viktig ingrediens. Man kanske kan öka tiden för resonerande och prat om en massa olika saker. När det gäller kontakter med vuxenvärlden i skolan måste det finnas tid och utrymme för samtal. Det låter kanske lite flummigt. En annan aspekt är att skolledare, rektorer och andra är hårt pressade. Det finns naturligtvis också kärnämnen. Som vi har hört är det viktigt med matte, läsning och sådant. Det är nog riktigt, men vad är det som gör att hälsa och det som hälsa kan innebära inte är ett kärnämne på skolschemat? Jag trodde att det var viktigt att man skulle leva frisk . Man kan räkna det friska livet, och lever man längre kan man räkna längre och läsa mer. Det är riktigt, men jag tror att man ska se med lite bredare perspektiv på vad som presenteras i skolan. Andra professioner kanske kan bereda hjälp till skolledare när dessa sätter scheman och diskuterar vad de ska innehålla. Jag tror att lite mer involvering av andra samhällssektorer vad gäller planering av skolan och även samtalet är viktigt. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . Docent : Barnhälsovård, förskola och skola är de samhälleliga instanser som har störst möjlighet att göra skillnader i människors liv och som kan bli de turning points som ska till om det inte räcker riktigt hemifrån. Jag tror också att de allra flesta föräldrar i varje tidsepok gör sitt bästa utifrån de normer och regler som finns , men det ser olika ut i olika tids- SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 epoker när det gäller vad vi tror är bäst för barnen. Det ser inte likadant ut nu som och framåt, men man gör det man tror är bäst. Vi tittade på en bild där vi såg både autonomi och solidaritet, och vi ser en viss glidning från solidaritet till autonomi. Vi ser också att det är fler barn i grupperna i förskolan. Det gör att föräldrar uppfostrar barn till att ta för sig lite grann. Var och en månar om sitt eget barn, och man måste se till att få sina behov tillgodosedda. Det leder i sin tur till att våra stora frågeställningar inom barnpsykiatrin är adhd och/eller autistiska drag. Vi har inget skäl att tro att autism har ökat, men när det gäller dragen – alltså bristande förmåga att inta andra människors perspektiv och att se andra människors behov – kan det finnas någonting att jobba med. Detta i kombination med att man kommunicerar mycket via sociala medier, även om det också sker öga mot öga, gör att man inte ser hur andra tar emot budskap. Man får ingen varningssignal eller känsla för hur andra upplever saker och ting. Då går man mycket längre både i aggressivitet, hot och allt vi läser om. Apropå vad skolan ska ta in tror jag att det handlar om allt detta med mat och hälsa och givetvis ordförråd och läsning men också om att se varandra som människor och lära oss att läsa av varandra, som människan egentligen kan. Men om vi går in i en skolsal eller tittar på rasten är var och en i gång med sin egen mobil, och det är mindre ansikte mot ansikte. Någonting av det tror jag att vi måste ta in också i skolan. Skolan når nämligen alla, och det är där vi har chans att göra något. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . (M): Jag instämmer med de andra i att detta har varit otroligt värdefullt. Vilken kompetens det sitter i detta rum. Tack så mycket! Jag har en fråga till . Det gäller detta med att hjärtinfarkter har minskat bland män men inte bland kvinnor. Jag vill gärna att du utvecklar orsaken till det. Jag har också en fråga till . Jag sympatiserar med att eleverna borde röra på sig i skolan . En gång i tiden var jag skolsjukgymnast – en av två som fanns i . Vi jobbade mycket förebyggande på den sidan. Jag hade tyvärr långa väntelistor med 7- och 8-åringar som hade nackbesvär på grund av för mycket sittande framför datorn och så vidare. Med den kunskap du har från forskning och så vidare, vilka naturliga forum finns det för dig att få fram ditt budskap till praktisk handling? Lyssnar vi politiker tillräckligt bra? Detta känns intressant för mig att få höra. Det var två frågor. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . 2013/14:RFR13 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 Professor : Det är en komplex fråga. Det finns tre saker i första hand. Det första är att män ligger mycket högre från början, så de faller från en mycket högre nivå. Hjärtinfarkt är fortfarande mycket vanligare hos män än hos kvinnor. Det andra är att vi vet att det är två orsaker till att det går ned. Det ena är vår exponering, hur sårbara vi är, och det andra är hur sjukvården fungerar. Det finns en pågående forskning när det gäller om män och kvinnor ska ha exakt samma behandling när de kommer in eller inte. Där ökar kunskaperna successivt, och det har nästan svängt. Först sade man att kvinnor minsann måste ha lika bra behandling som män, men då visade det sig att de fick fler komplikationer. handlar kunskapen om att se på vilka sätt kvinnor och män skiljer sig åt, så att kvinnor och män verkligen får rätt behandling. Det tredje handlar om det vi inte har pratat så mycket om , nämligen stress och psykosociala faktorer. Vi vet att stress ökar risken för hjärtinfarkt. Där skiljer sig könen ganska mycket, så vi har lite olika profiler när det gäller stress. Det var de tre olika delarna. Ordföranden: Jag lämnar ordet till . Professor : Jag kan anknyta till det visade i sina grafer. Till en början minskade det hos kvinnor också, men det var i en mycket långsammare takt. Hon visade också att ser man nu hos vissa grupper – unga kvinnor med kort utbildning – en ökning av dödligheten i hjärtinfarkt och stroke. Det måste vi göra något åt, och det är bråttom. Du tog mig på orden, . Det är alldeles för få tillfällen där politiker och beslutsfattare på både lokal och nationell nivå möts. Därför är vi väldigt glada över att vara här . Tillvaron blir mer och mer komplicerad. En forskare blir tvungen att ägna mycket tid åt att vara forskare, och en läkare måste ägna all sin tid åt att försöka vara en bra läkare. Tyvärr är det alldeles för lite samarbete, och det måste vi göra någonting åt . Man måste träffas oftare och diskutera kring dessa frågor. Det var bra att du tog upp det, . (M): Vi vet att det dör 18 svenskar till följd av rökning. Det här handlar mycket om frihet, det vill säga friheten att slippa ofrivillig rök. Därför känns det positivt med konceptet Tobacco Endgame och Rökfritt 2025. Jag är övertygad om att vi kommer att få se alla de åtta riksdagspartierna ställa sig fullt och fast bakom detta. Det är i alla fall en förhoppning som jag har. Men till själva frågan: Hur ser forskningsstödet ut för de nya förslagen som finns i tobaksdirektivet när det gäller exponeringsförbud, neutrala paket, tillsatta smakämnen och höjt pris, framför allt riktat mot ungdomar? Ser vi att det finns bra belägg för att det här fungerar? SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 Ordföranden: är väl den bäste att svara på den frågan. Professor : För det allra mesta finns det god dokumentation och evidens för att det fungerar. I synnerhet prissättningen på cigaretter är hur väldokumenterad som helst. Oavsett vilket land man rör sig i spelar pris och prisförändringar stor roll, i synnerhet för ungdomar. Vissa av åtgärderna är relativt sent tillkomna, till exempel dold försäljning och neutrala paket där man inte kan se vilka som säljer paketet. I de fallen finns viss dokumentation, men i takt med att sådana åtgärder genomförs kommer vi att se mer. Då kan vi återkomma om evidensen. (KD): Jag vill hålla med övriga om att det här seminariet verkligen är ett kunskapsseminarium där vi har fått en rad kunskaper. Inledningsvis vill jag instämma i det lyfte fram, både när det gäller alkoholens stora betydelse för den bristande hälsa, ohälsa och sjukdomssituation som finns – det blundas ibland för men kan ses som ett faktum – och när det gäller de utmaningar vi har. Även belyste dem. Vi kanske borde våga ha en lagstiftning liknande den för tobak också på alkoholområdet. Jag har tre frågor. Den första skulle jag vilja rikta till . Du gjorde en genomgång och visade, om jag noterade rätt, att av patienterna inte vill prata levnadsvanor. De läkare som behandlade dem hade egentligen samma uppfattning. Du hade en intressant föredragning, men du avslutade med att säga att ekonomistyrning var något du varnade för eftersom du hade folkhälsoetik som inledningsord till ditt föredrag. Jag kan hålla med dig om och förstå att ekonomistyrning, som en del landstingspolitiker har försökt ägna sig åt i de här avseendena, inte är något att rekommendera. Men vad gör vi för att kunna nå de här , och hur når vi en utvecklingskraft med andra styrinstrument än ekonomistyrning?