rir · H2B522 · 2014-11-11 00:00:00 — Kännedom om överenskommelserna uppges nå landstingen sent, ändras och/eller ha en osäker tidsplan, vilket i sin tur påverkar landstingens förutsättningarna att styra vårdcentralerna.238 Detaljstyrningen och förändringarna i ersättningssystemen påverkar också vårdcentralernas möjlighet till långsiktig planering. Vid våra intervjuer har ryckigheten i förutsättningarna att planera tagits upp.239 Myndigheten för vårdanalys har uppmärksammat de allt högre kraven på dokumentation och redovisning från både nationell och regional nivå.240 Omfattningen av det administrativa arbetet utgör en betydande del av läkarnas 234Gruppintervju: åtta läkare . 235Sveriges Kommuner och Landsting, ACG – förutsättningar för en nationell insats, Dnr:14/3321, . 236Av landstingsrepresentanterna ansåg 11 att administrationen för vårdgivarna hade ökat, 2 att den inte förändrats och 6 visste inte. 16 ansåg att administrationen inom landstingsförvaltningen hade ökat och 3 ansåg att den var oförändrad. 237Intervju: Vårdföretagarna . 238Riksrevisionen (2014). Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, 2014, RiR 2014:20. fokusgrupp: läkare flera landsting . 240Myndigheten för vårdanalys, 2013:9. Ur led är tiden – fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? arbetstid och att läkarna upplever att tid stjäls från patienterna. Tidigare studier visar att administrationen i många fall utgör en tredjedel av arbetstiden. Myndigheten ifrågasätter delar av det administrativa arbetet, och regeringen har 2013 tillsatt en nationell samordnare som ska utreda och ge förslag till åtgärder för ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvård.241 7.3Ökad öppenhet om primärvårdens resultat? Regeringen har gett uttryck för att den ska arbeta för att öka öppenheten kring hälso- och sjukvårdens resultat och effektivitet.242 För att regeringen och dess myndigheter ska kunna påverka vården med kunskapsstyrning och förse med information och beslutsunderlag om hälso- och sjukvårdens resultat på nationell nivå krävs ett tillförlitligt beslutsunderlag. Flera faktorer påverkar kvaliteten i beslutsunderlagen. 7.3.1Statistik om primärvården är svår att värdera Vad som ingår i primärvården varierar mellan landstingen. Det är därför svårt att jämföra data från olika landsting. Även förändringar i primärvårdsuppdrag eller ersättningssystem kan påverka kvantitativa data om primärvården liksom jämförelser inom och mellan olika landsting. När data om hälso- och sjukvården presenteras används olika källor och olika begrepp. Detta gör det också svårt att jämföra olika källors data om primärvården. Flera myndigheter och organ samlar in uppgifter Flera olika myndigheter och organ har roller gentemot primärvården. Många av dessa samlar in eller sprider information om hälso- och sjukvården regelbundet, dels i rapporter, dels i tillgängliga databaser, till exempel SCB:s hälsoräkenskaper, SKL:s årliga statistikinsamling om hälso- och sjukvård, Nationella , Vårdbarometern och nationella folkhälsoenkät. Data som berör primärvården samlas också in, sammanställs eller presenteras av andra, till exempel , och Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA). Myndigheter använder sig ibland av data från de generella systemen för sina analyser, men ofta saknas uppgifter. Till exempel använde sig Vårdanalys i sin rapport Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården? dels av data från den Nationella patientenkäten , dels av data hämtade från register i tre regionerna , och . I studien har vårdvalet En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 242Ramböll (2012). IHP international survey of sicker adults. Resultat för , . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN jämför Vårdanalys , och med hjälp av enkäter och bearbetning av registerdata. En del av de data som presenteras om sjukvården samlas på så sätt in genom att belasta patienter, vårdgivare och/eller landsting. Förutom statliga myndigheter samlar dessutom andra centrala och regionala organisationer in data med hjälp av enkäter som belastar patienter, vårdgivare och/eller landsting. 7.3.2Uppföljning av vårdkvalitet i primärvården på nationell nivå är fortfarande outvecklad har i uppdrag att följa utvecklingen i hälso- och sjukvården. Det finns dock begränsningar i möjligheterna att följa upp primärvården när det gäller god och jämlik vård. Indikatorer för primärvården är jämförelsevis outvecklade. Primärvården omfattas inte heller av rapporteringsskyldigheten till patientregistret. saknas lagmässiga förutsättningar för att samla in personnummerbaserade uppgifter från primärvården på nationell nivå.243 Detta gör att det inte är möjligt att studera olika gruppers utnyttjande av primärvård, undanträngning eller väg genom vården, vilket är möjligt inom den övriga hälso- och sjukvården i och med att den omfattas av patientregistret. överlämnade ett förslag till regeringen om att ändra förordningen om patientregister till att omfatta även primärvård. Regeringen bereder fortfarande förslaget.244 243Socialstyrelsen (2012). Förslag till utökning av patientregistret. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 8Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? I tidigare kapitel konstateras att utvecklingen av primärvård inte alltid skett enligt hälso- och sjukvårdens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen vad gäller etablering och närhet till vårdcentraler, vårdutnyttjande och undanträngning av behövande grupper samt tillgång till kontinuerlig vård i olika typer av områden. Vidare har vi konstaterat att landstingens primärvårdsuppdrag och ersättningssystem skiljer sig åt och att förutsättningarna för att de skulle bli mer lika är små. Ett av syftena med vårdvalsreformen var att en mångfald av vårdgivare skulle stimulera utvecklingen av kostnadseffektiva lösningar. För att bedöma vårdvalsreformens resultat är det därför viktigt att ta hänsyn till kostnadsutvecklingen. Att studera kostnadsutvecklingen i primärvården ger ytterligare en bild av vad som hänt i primärvården. Ingen statlig myndighet har analyserat reformernas påverkan på landstingens kostnader. Statskontoret har på regeringens uppdrag studerat utvecklingen av kostnader i kommunernas verksamheter vid lagen om valfrihetssystems (LOV) införande.245 Statskontoret drar slutsatser om de incitament som LOV skapar. Myndigheten säger att LOV inte skapar någon priskonkurrens mellan utförarna, vilket skulle kunna pressa priserna. Statskontorets analyser ger inte heller några belägg för att kostnaderna skulle ha dämpas av LOV. Det fanns däremot tecken på att kostnaderna ökar något mer i kommuner som infört valfrihetssystem. Enligt Statskontoret är en möjlig förklaring de nya arbetsuppgifter och den ökade administration som LOV gett upphov till, bland annat i form av ökad uppföljning och kontroll. Statskontoret menar dock att LOV har ökat förutsättningarna för kommunerna att få bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. Av kapitlet följer att flera olika kostnadsmått används för att bedöma hälso- och sjukvårdens och primärvårdens utveckling. Flera av dessa tyder på att kostnaderna för primärvården inte minskar vid vårdvalets införande. Primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader verkar vara relativt stabil. Kostnadsutvecklingen varierar dock mellan landstingen. Primärvårdens kostnad per invånare varierar också mellan olika landsting. Vi har tidigare berört kvaliteten i olika kvantitativa mått, även för kostnadsmåtten är det svårt att bedöma kvaliteten. 245Statskontoret (2012). Lagen om valfrihetssystem. Hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommunerna? PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? 8.1Vårdens och primärvårdens kostnader Enligt hälsoräkenskaperna ökade hälso- och sjukvårdens andel av BNP . var andelen eller 331 307 miljarder kronor.246 I budgetpropositionen använder regeringen hälsoräkenskapernas uppgifter för att beskriva hälso- och sjukvårdsutgifterna.247 I budgetpropositionen sägs också att landstingens kostnader för hälso- och sjukvård uppgick till 2012, av dessa utgjorde primärvårdens kostnader cirka 18 procent.248 Landsting organiserar vården och dess uppföljningssystem efter lokala förutsättningar. () samlar in statistik från landstingen. Statistiken måste vara enhetlig för att passa nationella och internationella jämförelser. Det gör att varje landsting måste översätta uppgifter från de egna uppföljnings- och ekonomisystem till en enhetlig verksamhetsindelning.249 Den statistik som SCB samlar in om hälso- och sjukvård publiceras av SCB och Kommuner och Landsting (SKL) på deras hemsidor.250 Enligt SKL är det den enda primärkälla som finns när det gäller landstingens kostnader och intäkter för hälso- och sjukvården.251 SKL redovisar kostnaderna dels som driftskostnader dels som nettokostnader. SCB redovisar utöver detta också kostnadsmåttet landstingens kostnader för egen konsumtion.252 246Dessa uppgifter tas fram av . Siffrorna baserade på preliminära årsberäkningar av nationalräkenskaperna. Hälsoräkenskaperna beräknas enligt ett internationellt samordnat system som visar hälso- och sjukvårdens totala utgifter oavsett var och av vem vården produceras och finansieras. 2013/14:1 Utgiftsområde 9, s. 24. 2013/14:1 Utgiftsområde 9, s. 23. 249Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner, Verksamhetsindelning VI 2000, med exempelsamling och verksamhetsbegrepp, SKL 2012. 250Målet är att förse landsting med analys- och jämförelsematerial på såväl aggregerad nivå som för delar av verksamheten. Kostnadsutvecklingen skall kunna relateras till produktionsutvecklingen. Materialet ska också kunna ligga till grund för uppföljning och analyser på nationell och internationell nivå. På SKL:s hemsida presenteras uppgifterna i form av excel- eller pdf-filer med uppgifter om ekonomi och verksamhet. Den största delen av verksamhetsstatistiken som ingår tas in genom enkäter till landstingen. verksamhetsstatistik/statistik-om-halso-och-sjukvard-samt-regional-utveckling. [hämtat ] SCB publicerar också statistik på aggregerad nivå i Räkenskapssammandrag för kommuner och landsting som finns publicerad på [hämtat ]. 251E-post: SKL . 252http:///OE0107 [hämtat ]. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 8.1.1Att jämföra driftskostnader ger inte en rättvisande bild av vårdens kostnader Enligt SKL:s statistik var landstingens driftskostnader för hälso- och sjukvård 2013. Primärvårdens driftskostnader var , vilket utgjorde av hälso- och sjukvårdens driftskostnader. 253 Driftskostnaderna har stigit och driftskostnaderna steg mycket vid vårdvalsreformens införande. Driftskostnaderna är samtliga kostnader för den löpande verksamheten. Driftskostnadsbegreppet har dock nackdelar som jämförelsemått. Driftskostnader är en blandning av externa och interna kostnader vilket gör att driftskostnaderna är organisationsberoende, om till exempel ett landsting skapar en köp sälj organisation kan det göra att de interna kostnaderna ökar (liksom de interna intäkterna). Driftskostnaderna innehåller även kostnader för köp av vård i andra landsting. Enligt SKL:s statistik bestod en stor del av kostnadsökningen vid vårdvalsreformens införande av en ökning av interndebiterade kostnader. Vid införandet steg dessa kostnader , vilket motsvarade en ökning från av primärvårdens totala kostnader. 8.1.2Att jämföra nettokostnader ger inte heller en rättvisande bild av vårdens kostnader Det andra kostnadsmåttet som redovisas av SCB och SKL är nettokostnader. Landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård utgjorde 2013 och primärvårdens andel av nettokostnaderna var 39 miljarder eller . Primärvårdens andel av nettokostnaderna för hela hälso- och sjukvården sjönk för att därefter stiga svagt. Nettokostnaderna för primärvården har stigit relativt jämt sedan 2001.254 Enligt är, , primärvårdens kostnadsökning större än kostnadsökningen för hela hälso- och sjukvården. Enligt ökade primärvårdens nettokostnader medan kostnaderna för landstingens hela sjukvårdsåtagande ökade med 3 procent.255 253Kostnaderna redovisas i underkategorierna; Löner, exkl. skattefri ersättning, Övriga kostnader personal, Köp av verksamhet, Lämnade bidrag, Material, Tjänster, Nedskrivning, förlust och avskrivning samt Interna kostnader. Gemensamma kostnader som redovisats under till exempel fastighetsförvaltning, medicinsk service skall fördelas på verksamheten genom till exempel interndebitering eller fördelningsnycklar. 254Beräkningarna är gjorda utifrån den statistik som SKL presenterar landsting och regioners verksamhet och ekonomi, beräkningarna har inte justerats för inflationspåverkan. 255Socialstyrelsen (2014). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport , s.196 PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Nettokostnader är det kostnadsbegrepp som vanligen används vid jämförelser mellan landsting. Nettokostnad definieras som externa och interna kostnader (driftskostnader) minus externa och interna intäkter (driftsintäkter). Nettokostnader avser alltså endast de kostnader som landstingen finansierar med landstingsskatter, generella statsbidrag och finansnetto. Det innebär att kostnader för verksamhet som har producerat till andra än den egna befolkningen samt vissa intäkter som patientavgifter, riktade statsbidrag, hyresintäkter samt andra försäljningsintäkter räknats av. Nettokostnadsbegreppet innefattar således inte samhällets samtliga kostnader för vården. Det innebär också att om vissa intäkter ökar genom exempelvis riktade statsbidrag minskar nettokostnaderna. Landstingens kostnader för läkemedelsförmånen inräknas inte heller i nettokostnadsbegreppet för primärvård. var kostnaderna för läkemedelsförmånen i primärvården nästan 7 miljarder. 8.1.3Kostnader för landstingens egen konsumtion Det tredje måttet som används för att värdera primärvårdens kostnadsutveckling är kostnaderna för landstingens egen konsumtion (eller kostnader för landstingens eget åtagande).256 Detta är det mått som bäst ska spegla de samlade kostnaderna för vården. SCB redovisar uppgifter om kostnaderna för landstingens egen konsumtion sedan 2008.257 I diagrammet nedan presenteras kostnadsutvecklingen för olika typer av vård avseende landstingens egen konsumtion. 256Kostnaden för landstingens egen konsumtion beräknas som bruttokostnad enligt driftredovisningen med avdrag för dels interna intäkter, dels försäljning av verksamhet till andra landsting samt kommuner. 257http:///pxweb/sv/ssd/STARTOEOE0107OE0107D/ KostHsjukv/?rxid=f1e7b69c-7e1d-45ff-9a7a-5f354aee3709 [hämtat ]. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 8.1 Primärvårdens kostnader för landstingens egen konsumtion för olika typer av vård –2013 Av diagrammet kan utläsas att primärvårdens kostnader för landstingens egen konsumtion har stigit relativt jämnt . Vårdvalsreformen verkar alltså inte ha påverkat primärvårdens kostnadsutveckling. Primärvårdens kostnadsutveckling förefaller inte heller ha avlastat kostnadsutvecklingen för den specialiserade vården. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Nedan presenteras primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader för måttet landstingens egen konsumtion. Diagram 8.2 Primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader för egen konsumtion –2013 Av diagrammet framgår att har primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader för egen konsumtion –2013 varit strax . Över tid tenderar primärvårdens andel av sjukvårdens totala kostnader att minska något i förhållande till hela sjukvårdens kostnader för egen konsumtion. SCB redovisar kostnaderna för landstingens egen konsumtion även på landstingsnivå. Nedanstående diagram visar den procentuella förändringen av landstingen kostnader för primärvård i löpande priser. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 8.3 Kostnadsutvecklingen för olika landsting mellan 2008–2013 i löpande priser, procentuell förändring 2008–2013 Av diagrammet framgår att kostnadsutvecklingen för landstingens egen konsumtion mellan olika landsting –2013 varit mycket varierande, från att ha minskat () till att som mest öka (). ökade kostnader kan förklaras av en utveckling av primärvården som varit svagt utvecklad i de befolkningsrika delarna av regionen.258 258 (2014). Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval, 32. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? 8.2Primärvårdens kostnader per invånare Ett mått på utvecklingen av primärvårdens kostnader som tar hänsyn till befolkningsutvecklingen är att mäta kostnadsutvecklingen per invånare. Jämförs primärvårdens nettokostnader per invånare framkommer följande utveckling mellan åren 2007 och 2013.259 Diagram 8.4 Nettokostnad för primärvård per invånare, exklusive läkemedel inom läkemedelsförmånen (kr/inv) Källa: Kommuner och Landsting Av diagrammet framgår att primärvårdens nettokostnader per invånare har stigit relativt jämt oberoende av vårdvalets införande, i genomsnitt . Vårdvalsreformen verkar alltså inte ha påverkat nettokostnadsutvecklingen. Primärvårdens nettokostnader per person varierar också mycket mellan olika landsting. var variationen mellan 3 300 till per invånare. Jämförs primärvårdens kostnader för landstingens egen konsumtion per invånare framkommer följande utveckling . 259Nettokostnader är samtliga kostnader med avdrag för samtliga intäkter. Med detta avses de kostnader som landstingen ska finansiera med skatter, generella statsbidrag och finansnetto. Det innebär att kostnader för verksamhet som har producerat till andra än den egna befolkningen samt patientavgifter räknats av. 260Begreppet kostnad avser landstingens kostnader för egen konsumtion och definieras enligt följande: Från bruttokostnad enligt driftredovisningen görs avdrag för dels interna intäkter, dels försäljning av verksamhet till andra landsting samt kommuner. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 8.5 Primärvårdens kostnader för egen konsumtion per invånare Av diagrammet framgår att kostnader för primärvårdens egen konsumtion per invånare har stigit relativt jämt –2013, i genomsnitt . Vårdvalsreformen verkar alltså inte ha påverkat utvecklingen av primärvårdens kostnader för egen konsumtion per invånare. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? har tidigare visat att vad som ingår i primärvårdsuppdragen ser olika ut från landsting till landsting. Det kan vara en förklaring till variationer i landstingens kostnader för primärvård. Nedanstående diagram visar de olika landstingens kostnader för primärvårdens egen konsumtion per person. Diagram 8.6 Olika landstings kostnader för primärvårdens egen konsumtion per Av diagrammet framgår att kostnader för primärvårdens egen konsumtion per invånare varierar mellan olika landsting. 4 300 och per invånare. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Nedanstående diagram visar den procentuella kostnadsförändringen för primärvårdens egen konsumtion per invånare mellan 2008–2013. Diagram 8.7 Den procentuella kostnadsförändringen för primärvårdens egen konsumtion per invånare mellan 2008–2013 Av diagrammet framgår att kostnadsutvecklingen per innevånare mellan olika landsting –2013 varit varierande, från att ha minskat () till att som mest öka (). PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN I denna granskning undersöker om de statliga ambitionerna, att sätta gränser för väntetider och skapa en primärvårdsmarknad med fritt val av vårdgivare för patienterna och fri etableringsrätt för vårdcentraler, har lett till en vård där patienter behandlas lika och de svårast sjuka ges företräde till vård, det vill säga en väl fungerande primärvård i hälso- och sjukvårdslagens mening. För att försöka besvara denna frågeställning har vi i granskningen undersökt sex olika delfrågor: Vi kan nu summera svaren på delfrågorna: 1.Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Telefon- och besökstillgängligheten har blivit bättre . Förbättringarna inträffade dock i huvudsak före införandet av vårdvalsreformen och den lagstadgade vårdgarantin. Den lagstadgade vårdgarantins inverkan på tillgängligheten iprimärvården förefaller vara begränsad. 2.Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där behoven finns? Vårdcentralerna har blivit fler. Närheten till vårdcentraler har förbättrats för många invånare men reformens bidrag ur behovs- och fördelningssynpunkt är begränsad. Nya vårdcentraler har företrädesvis etablerats i befolkningstäta områden där vårdbehoven är lägre och där invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Det är vanligare att vårdcentraler lagts ner i svagare områden, där vårdbehovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet ofta är större. 3.Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar mellan landets vårdcentraler, dessa skillnader hänger delvis samman med var vårdcentralen är lokaliserad. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. I städer och tätorter är läkartätheten lägre på vårdcentraler i områden där det förväntade vårdbehovet är större. Detta innebär att ett förväntat högt vårdbehov hanteras av färre läkare. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade iområden där behoven av kontinuitet kan antas vara mindre. svårt att mäta utvecklingen men har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet kan ha försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? 4.Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? undersökningar i två regioner visar märkbara förändringar efter vårdvalsreformens införande. Skillnaderna i ohälsa ökar i samhället och vårdutnyttjandet i vården som helhet verkar bli mer ojämlikt. Många besökare med lätta och lindriga symptom har tillkommit efter reformen. Dessa individer gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna som gör färre besök. 5.Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård har ökat? Landstingens vårdvalssystem har inte blivit mer lika varandra så som riksdag och regering förutsåg. Det finns fortfarande skillnader mellan landstingen vad gäller både uppdrag Det är dessutom svårt att se att skillnaderna är motiverade av regionala skillnader mellan landets olika delar. Fokus på tillgänglighet och ökad detaljstyrning riskerar att missgynna patienter med stora vårdbehov. Det är fortfarande svårt att jämföra primärvården mellan olika landsting. Ambitionen att förbättra öppenheten om primärvårdens resultat har inte infriats. 6.Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Inget tyder på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Trenden med successivt ökande kostnader har fortsatt även efter reformernas införande. Svaren på delfrågorna pekar på en sämre uppfyllelse av hälso- och sjukvårdslagens grundläggande principer om likvärdig vård för alla och prioritering av de De positiva resultaten av reformerna, i form av förbättrade kontaktmöjligheter, fler vårdcentraler och möjligen även ökade besöksfrekvenser, har i stor utsträckning kommit patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status till del. Primärvårdens kostnader fortsätter att öka, utan att kostnaderna för den specialiserade vården verkar minska. Dessa negativa resultat av tillgänglighetsreformerna är dock inte så förvånande. Enligt skapade riksdag och regering en målkonflikt när vårdvalsreformen infördes. Reformens syfte, att primärvården ska styras av kundernas efterfrågan, och de etiska principernas prioritering av likvärdighet och vårdbehov bygger på olika logiker.