rir · H2B522 · 2014-11-11 00:00:00 — Reformernas effekter på läkarbesök i olika grupper i befolkningen i två av största landstingsregioner (och ) har studerats. Analyserna bygger på regionernas egna data, där data från individuella läkarbesök använts för analyserna för åren 2007, 2008, 2010 och 2011. Regionernas data omfattar alla offentligt finansierade läkarbesök för sjukvård, oavsett driftform. Analyserna har genomfört av , docent i allmänmedicin vid , på uppdrag. Analysen av statens och landstingens styrning av primärvården bygger på styrdokument på olika nivåer, intervjuer med personal inom staten och besök och intervjuer i , , och Fem fokusgrupper har hållits med vårdpersonal i primärvården: verksamhetschefer (1 grupp), läkare (2 grupper), sjuksköterskor och fysioterapeuter (1 grupp). Vi har också besökt ett antal vårdcentraler och träffat företrädare för Förbundet , , , , SKL och Vårdföretagarna. En enkät har besvarats av landstingsrepresentanter i . Enkäten berörde frågor om landstingens organisation och administration av primärvården.15 anordnade ett seminarium där tre forskare deltog och lämnade synpunkter på ett tidigare utkast av denna rapport. Medverkande forskare var , adjungerad professor i nationalekonomi vid , , distriktsläkare och docent i allmänmedicin vid , samt Bo Burström, överläkare och professor i folkhälsovetenskap vid . Bilaga 1–3 innehåller en mer utförlig beskrivning av våra statistiska metoder. Bilaga 4 innehåller en förteckning över de intervjuer och fokusgrupper som gjorts inom ramen för granskningen. 14Under granskningens förstudie besöktes även . 15Svar inkom från 19 svarande från 18 av landstingen. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2Organisering, prioriteringsgrunder och tillgänglighetsreformer I detta kapitel beskrivs primärvårdens uppgifter samt och regeringens beslutade utgångspunkter för prioriteringar för primärvården. Här beskrivs också vårdvalsreformen och vårdgarantin. Primärvårdens funktion inom hälso- och sjukvården är central. Primärvården ska arbeta förebyggande vara tillgänglig, erbjuda kontinuitet och ett brett vårdutbud, samt stå för en stor del av den samordning som patienterna behöver för att få en god vård. Här behandlas skador och sjukdomar som inte kräver sjukhusvård. I primärvården ska en första medicinsk bedömning göras; den är på så sätt en förutsättning för att patienten ska få rätt behandling i senare led.16 De beslut som fattas inom primärvården har därför stor betydelse för kvaliteten och effektiviteten i hela hälso- och sjukvården. I primärvården rehabiliteras också patienter som behandlats i slutenvården. I hälso- och sjukvårdslagen definieras primärvård som en del av den öppna vården och i motsats till sjukhusvården. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.17 Det har gjorts försök att ta fram en mer enhetlig definition av primärvårdens uppdrag, senast i samband med vårdvalets införande.18 En förklaring till svårigheterna har varit att primärvårdens omfattning är beroende av det övriga vårdutbudet regionalt och lokalt. 1996/97:60; bet. 1996/97: SoU14; protokoll 1996/97:90. 175 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 2008/09:74, s. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? blivit mer omfattande. utför primärvården mer avancerad vård . Ambitionen har varit att bygga ut primärvården. En förklaring till denna ambition är att primärvården anses vara relativt kostnadseffektiv i förhållande till andra vårdformer.19 Att primärvården är första linjens vårdinstans innebär normalt inte att primärvården har en formell grindvaktsfunktion.20 I de allra flesta landsting är patienter fria att direkt ta kontakt med den specialiserade sjukvården och det finns ingen reglering av vilka vårdbehov som ska behandlas på respektive vårdnivå. Landstingen försöker dock på olika sätt att styra utbud och efterfrågan till önskvärd vårdnivå, till exempel genom ersättning för täckningsgrad och differentierade patientavgifter.21 Med dessa styrmedel försöker landstingen skapa incitament för vårdcentralerna att tillgodose en hög andel av vårdbehovet hos sina patienter.22 Primärvård bedrivs i huvudsak vid vårdcentraler.23 Grundläggande inslag i vårdcentralers verksamhet är läkar- och distriktssköterskemottagning, jourverksamhet, hembesök, individprevention och samverkan med andra Riksdag och regering har tidigt framhållits betydelsen av samarbete mellan olika professioner i primärvården och att samarbetet har fått ökad betydelse.24 Särskild vikt har dock lagts vid allmänläkaren som ansvarig för patientsäkerheten, kvaliteten samt patientens kontinuerliga kontakter med primärvården.25 För att hälso- och sjukvården ska kunna kontrolleras på ett effektivt sätt krävs det, enligt och regeringen, att ledningsfunktionen är tydlig. Det ska finnas någon som ansvarar för verksamheten, en verksamhetschef. 26 Verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten och för att det 19Socialstyrelsen (1999). Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården; (2010). Införandet av vårdval i primärvården. Slutredovisning, s. ; (2014). Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval. 2008/09:74, s. 9; [hämtat ]. 21Täckningsgraden innebär att vårdgivaren får ett avdrag om vårdcentralens listade patienter konsumerar vård hos andra vårdgivare. 22Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 23Med vårdcentral menas också det som i en del landsting kallas för till exempel hälsocentral, hälsovårdscentral, distriktsläkarmottagning, husläkarmottagning, familjeläkarmottagning, eller liknande. 1978/79:178, s. 8; bet. 1978/79: SoU47, s. 16; prop. 1979/80:116, s. 11; prop. 1999/2000:149; bet. 2000/01: SoU5; prop. 2009/10:67 bet. 2009/10: SoU7; rskr. 2009/10:212. 1979/80:116, s. 17; prop. 1992/93:160; bet. 1992/93: SoU22; prop. 1994/95:195, s. 41; bet. 1994/95: SoU24; protokoll 1994/95:114; prop. 2008/09:74; bet. 2008/09: SoU9; rskr. 2008/09:172. 2629 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN medicinska omhändertagandet av patienten tillgodoser kravet på säker och god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen (2010:659).27 Verksamhetschefen behöver inte nödvändigtvis ha medicinsk kompetens utan kan delegera uppgifter.28 Staten styr primärvården genom lagstiftning, vägledning, tillsyn, uppföljning samt genom överenskommelser mellan stat och landsting. Överenskommelserna mellan stat och landsting tecknas mellan och . publicerade en granskning om överenskommelserna mellan regeringen och SKL.29 Landstingen ansvarar för att alla som är bosatta inom har tillgång till primärvård. har vårdvalsreformen medfört att makt förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgare och vårdföretag. Individer ska genom sina val påverka var vårdgivarnas lokaliserar sig, deras agerande, och hur de utvecklas. ska organisera primärvården så att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.30 Det finns både offentliga och privata leverantörer av primärvårdstjänster.31 ska ge sina egna vårdgivare och privata vårdgivare likvärdiga villkor.32 Den centrala delen i landstingens styrning och organisering av primärvården är regelböcker för vårdcentralernas verksamhet, så kallade förfrågningsunderlag. Förfrågningsunderlagen ska innehålla krav som måste uppfyllas av de vårdgivare som önskar etablera sig. De ska också innehålla regler om hur vårdgivare ska ersättas för sina prestationer. Samtliga vårdgivare inom landstingen ska få ersättning utifrån samma principer. Kraven på vårdgivarna och ersättningssystemens konstruktion varierar dock mellan landstingen. 2729 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL; 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. 1995/96:176, s. 57ff; bet. 1995/96: SoU18. 29Riksrevisionen 2014:20, Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. 305 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 31Konkurrensverket (2012). Val av vårdcentral. Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen, s. 23. 321 kap 2 § lag (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? För att landstingen ska kunna styra vårdgivarna följer de också upp vårdgivarna utifrån olika parametrar. Landstingen ställer därmed krav på vårdgivarna att leverera vissa uppgifter till för att exempelvis kunna betala ut ersättning. Vad som följs upp styrs av landstingens förfrågningsunderlag och varierar således mellan landstingen. Förfrågningsunderlaget har med andra ord stor betydelse för hur vårdgivarna bedriver primärvården i det specifika samt för hur primärvården definieras, utförs och följs upp. Primärvården finansieras till största delen genom landstingsskatten och till en mindre del av patientavgifter och statliga medel. Vårdgivarna inom primärvården får större delen av sin ersättning från landstingen baserad på medborgarnas val av vårdcentral. 2.2Utgångspunkter för prioritering i primärvården I hälso- och sjukvårdslagen anges att målen för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.33 Hälso- och sjukvården ska också arbeta för att förebygga ohälsa.34 I bestämmelsen lagfästs huvudprinciperna för hur resurserna i svensk hälso- och sjukvård ska fördelas mellan medborgarna liksom allmänna utgångspunkter för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Grunden för prioriteringarna vilar på beslut om prioritering i vården.35 Beslutet innebär, som tidigare nämnts, att prioriteringar i vården ska bygga på tre principer: 1.Människovärdesprincipen: Vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 2.Behovs- och solidaritetsprincipen: Den som har störst behov av vård ska ges företräde i vården. 3.Kostnadseffektivitetsprincipen: Hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt, men kostnadsöverväganden i det enskilda fallet bör först göras när de två ovanstående principerna använts.36 Av formuleringen framgår att principerna har olika vikt. Strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får alltså inte innebära att sjukvården nekar vård till, eller försämrar kvaliteten av vården av de mest behövande. 332 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 342 c § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 1996/97:60; bet. 1996/97: SoU14; protokoll 1996/97:90. 3628 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL; 3 kap 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Riksdag och regering ansåg att principerna inte utgjorde en tillräcklig grund för prioriteringar i vården, därför gav de, i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen, exempel på vilka prioriteringar som bör göras mellan olika sjukdomstillstånd. I dessa exempel anges bland annat att akut livshotande sjukdomar och vård av svåra kroniska sjukdomar ska ges högsta prioritet. Patienttillstånd där egenvård är tillräcklig ska däremot inte finansieras med Onödiga undersökningar och icke verksamma behandlingar strider mot behovs-, solidaritets- och kostnadseffektivitetsprinciperna och ska därför inte heller finansieras med offentliga medel.37 Den första medicinska bedömningen ingår inte i prioriteringsordningen eftersom den utgör en utgångspunkt för just prioritering. En adekvat diagnostisering är central i sammanhanget, dels för att kunna ge rätt behandling, god omvårdnad etc., dels för att kunna prioritera i hälso- och sjukvården.38 Betydelsen av god tillgänglighet och rätt till en snar första bedömning av hälsotillstånd markerades ytterligare 2006 genom beslut om utveckling av vård och omsorg om äldre.39 Den etiska plattformen ligger till grund för nationella riktlinjer, vilka utgör ett stöd vid prioriteringar i hälso- och sjukvården. Riktlinjerna ska ge vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på.40 Den etiska plattformen var föremål för utredning av bland annat , och ().41 Efter att dessa tre instanser redovisat sina respektive utredningar meddelade regeringen att etiska plattform ligger fast. Regeringen föreslog därför inga förändringar. 1996/97:60; bet. 1996/97: SoU14; protokoll 1996/97:90. 1996/97:60, s. 29; bet. 1996/97: SoU14; protokoll 1996/97:90. 2005/06:115; bet. 2005/06: SoU26; rskr. 2005/06:301. 40http:///riktlinjer/nationellariktlinjer/ []. 41SMER (2009). Om Prioriteringscentrums förslag till ny etisk plattform för prioriteringsbeslut inom hälso- och sjukvården; (2007). Prioriteringar i hälso- och sjukvården. analys och slutsatser utifrån rapporten svåra val? ; Prioriteringscentrum (2007). Vårdens alltför svåra val. Se även 2004:9, Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården; SOU 2001:8, Prioriteringar i vården – Perspektiv för politiker, profession och medborgare. 42http:///sb/d/11537/a/120691 [hämtat ]. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? 2.3Valfrihet och lagstadgad vårdgaranti Olika reformer har genomförts för att stärka valfriheten, kontinuiteten och tillgängligheten i primärvården.43 Vårdvals- och vårdgarantireformerna bygger på dessa tidigare reformer. Landstingen fick 2009 möjlighet44 att organisera ett fritt vårdval i primärvården genom lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV).45 Det blev obligatoriskt att genomföra vårdvalssystem i primärvården 2010.46 Vårdvalsreformen bygger på idéer från den husläkarreform som trädde i kraft , men som revs upp efter regeringsskiftet . Husläkarreformen innebar en valfrihet för patienten att välja läkare. Det innebar också etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster, vilka ersattes enligt en nationell taxa. Syftet var att stärka kontinuiteten och tillgängligheten genom att stärka patientens fria val av husläkare.47 Rätten till val av läkare behölls efter det att husläkarreformen hade rivits upp. Detta genom att hälso- och sjukvårdslagen fick en ny bestämmelse om allas rätt att få välja och få tillgång till en fast läkarkontakt.48 Upphandling enligt LOV innebär, till skillnad från upphandling enligt lagen (2007:1 091) om offentlig upphandling att alla leverantörer som uppfyller lagens och krav på primärvård fritt får etablera sig.49 Detta innebär i praktiken att utförarna konkurrerar om patienterna och att endast definierar primärvårdsuppdraget, vad som ersätts och ersättningsnivåer. kan alltså inte bestämma vem som utför vården eller var den ska utföras. Syftet med vårdvalsreformen var, enligt regeringen, att sätta individen i fokus, förskjuta makt från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande samt få fler utförare och större mångfald. Regeringen menade att reformen skulle skapa förutsättningar som sporrar vårdens aktörer att förbättra kvaliteten och effektiviteten i vården, eftersom pengarna följer patienten och patienterna kommer att söka sig till de verksamheter som har 43Landstingsförbundets rekommendation om valfrihet som omfattade primärvård (1989); Husläkarreformen (1994); Överenskommelse om vårdgaranti i primärvården (1996); Nationell plan för utveckling av hälso- och sjukvården (2000); Överenskommelse om vårdgaranti i primärvården (2005). 44Tre landsting (, , ) införde vårdval i primärvården . 2008/09:29; bet. 2008/09: SoU5; rskr. 2008/09:61. 2008/09:74; bet. 2008/09: SoU9; rskr. 2008/09:172. 1992/93:160; bet. 1992/93: SoU22. 481994/95:195, s. 41; bet. 1994/95: SoU24; protokoll 1994/95:114. 495 kap. 1 § lag (2010:962) om valfrihetssystem, LOV; lag (2007:1091) om offentlig upphandling, . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN bäst kvalitet.50 Ytterligare ett syfte med vårdvalsreformen var att regelförenkla och underlätta för små företag att vara leverantörer till den offentliga sektorn.51 Enligt regeringen är en förutsättning för att ett vårdvalssystem ska få positiva effekter på kvalitet, patientinflytande och kostnadseffektivitet att det finns en reell möjlighet att välja utförare. För att kunna välja krävdes att befolkningen gavs möjlighet att göra rationella val utifrån egna behov och preferenser.52 Landstingen gavs därför ett ansvar att tillhandahålla information om utförarna som är saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig.53 Den ursprungliga utredningen om vårdval innehöll förslag om ett nationellt grunduppdrag för primärvården. Landstingen skulle sedan få komplettera grunduppdraget utifrån sina lokala förutsättningar och på så sätt forma egna vårdvalsystem.54 Utredaren menade att förslaget skulle ge en mer likartad primärvård över hela landet och ett tydligare offentligt åtagande. Utredaren pekade vidare på att nationellt fastlagda kompetens-, kvalitets- och säkerhetskrav också gynnar kvalitetsutvecklingen. Patientens rätt skulle dessutom kunna tydliggöras nationellt som vårdgivarna fick lika regler att verka inom.55 Tanken var alltså att vårdvalssystemen skulle vara relativt lika i hela landet. Regeringen såg fördelar med att göra vårdvalssystemet enhetligt över landet, framförallt eftersom en enhetlig modell på ett bättre sätt kunde bidra till att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Många landsting var dock kritiska och såg det som en inskränkning av det kommunala självstyret. De gavs därför stor frihet att på egen hand utforma sina vårdvalssystem. Vad primärvården närmare omfattar definieras alltså av respektive landsting som beslutar om dels krav och villkor som ska ställas på utförare av primärvård, dels ersättningens utformning. Landstingen har stor frihet att själva utforma vilka tjänster som ska ingå samt vilka krav och villkor som ställs på vårdgivarna. Landstingens krav får dock inte strida mot lagar eller föreskrifter som statliga myndigheter utfärdat. Som beställare av primärvård är huvudprincipen att är skyldigt att behandla alla utförare lika, vilket innebär att inte får särbehandla vårdcentraler som själv driver om det inte finns skäl för det. Ett skäl kan vara att ingen vårdgivare vill tillhandahålla vård inom ett visst 2008/09:29, s. 54; prop. 2008/09:74, s. 29. 2008/09:29, s. 83. 2008/09:74, s. 33. 539 kap. 1 § lag (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. 54SOU 2008:37, Vårdval i , s. 103. 2008/09:74, bilaga 1. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? geografiskt område med den ekonomiska ersättning som angett i förfrågningsunderlaget.56 Undantagsmöjlighet har inte åberopats och därmed inte heller prövats. Vad som däremot förekommit är att privata vårdgivare i några fall protesterat då de ansett att landstingens egen regiverksamheter har tillåtits gå med förlust eller fått otillåtna subventioner via landstingsbudgeten. som är tillsynsmyndighet för lagen om valfrihetssystem kan inte pröva bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen. I ett beslut rörande ett fall i skriver dock att bör göra en översyn av vilka fria nyttigheter de landstingsdrivna enheterna har och anpassa ersättningsnivå och beskrivning i förfrågningsunderlaget därefter. Alternativt bör fördela kostnaderna för de fria nyttigheterna på de egna landstingsdrivna enheterna.57 Mot bakgrund av behovet av en likvärdig behandling i hela landet skrev regeringen i propositionen att landstingen bör samverka för att skapa en så bred gemensam definition av primärvårdens grunduppdrag som möjligt. delade regeringens ståndpunkt. Regeringen avsåg att följa detta arbete noggrant och aktualisera frågan i de löpande kontakterna med SKL.58 Regeringen har tillsatt en vårdvalssamordnare med uppdrag att se över hur vårdvalet kan utvecklas i specialistvården. Samordnaren ska också se över vårdvalet och framväxten av sammanhållna vårdkedjor mellan olika vårdnivåer och huvudmän. Vårdgarantin i primärvården avser att säkerställa kontakt via telefon och ett första läkarbesök i primärvården samt att behandling inleds i den specialiserade vården. Alla andra åtgärder faller utanför vårdgarantin. innebär att vårdgarantin inte omfattar till exempel medicinska utredningar och diagnostik vid återbesök eller uppföljningar. Enligt bestämmelserna har landstingen ansvar för att vårdgarantins tidsgränser uppnås. De angivna tidsgränserna innebär att en enskild person som söker kontakt med primärvården ska få kontakt , (tillgänglighetsgarantin) och ett läkarbesök från det att man har sökt kontakt med 562 § lag (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. 2008/09:74, s. 52, anges att skäl att särbehandla olika utförare kan föreligga exempelvis då ingen utförare är intresserad av att tillhandahålla vård inom ett visst geografiskt område med den ekonomiska ersättning som angavs i förfrågningsunderlaget. Vidare kunde s.k. befolkningsansvar motivera förmånligare ekonomiska villkor än för de externa utförarna i den mån detta yttersta ansvar för patienterna medför högre kostnader. 57Konkurrensverket, Påstått problem gällande brist på konkurrensneutralitet inom Hälsoval , beslut , dnr 348/2013. 2008/09:74, s. 32; bet. 2008/09: SoU9, s. 15. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN primärvården, förutsatt att vårdgivaren har bedömt att personen behöver besöka läkare (besöksgarantin).59 Primärvården omfattades av den överenskommelse om vårdgaranti som fanns mellan regeringen och SKL . Från regleras vårdgarantin i stället i hälso- och sjukvårdslagen. Nuvarande tidsgränser är de samma som beslutades om i regeringens och SKL:s överenskommelse 2005.60 De skäl som regeringen angav för att lagstifta om vårdgarantin 2010 var att de tidigare överenskommelserna inte i tillräcklig grad lett till förbättringar av vårdens tillgänglighet. Regeringen hänvisade också till utvärderingar som visade att det fanns brister hos huvudmännen när det gällde viljan att prioritera tillgänglighetsfrågor. Vidare pekade regeringen på fördelarna med en rättslig grund för vårdgarantin som tydliggör att landstingen har en skyldighet att upprätthålla de krav på tillgänglighet som vårdgarantin innebär.61 har på regeringens uppdrag följt upp vårdgarantin för hela hälso- och sjukvården . Inom ramen för ett tilläggsuppdrag har myndigheten också gjort fördjupade analyser av eventuell undanträngning av vårdbehövande grupper.62 fick Myndigheten för vårdanalys ta över uppdraget att följa upp effekterna av den nationella vårdgarantin.63 Staten har ett generellt ansvar för att skapa förutsättningar för att medborgarna får god vård enligt de etiska riktlinjerna. Statens starkaste styrmedel är lagstiftning och andra typer av regelstyrning. Vårdgarantin är ett exempel på ett sådant styrmedel. Landstingen ansvarar för att vårdgarantins tidsgränser uppnås, tidsgränserna är fastställda i lag och lika för alla landsting. Staten ger också riktade bidrag. Villkoren för dessa fastställs vanligtvis i överenskommelser mellan staten och SKL.64 Den framtida tillgången på läkare, sjuksköterskor och andra personalkategorier påverkas i hög grad av statens anslag till högre utbildning och forskning. 592 § förordning om vårdgaranti (2010:349). 602b § och –3h § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL.