rir · H2B522 · 2014-11-11 00:00:00 — 178 De argumenterar för att höginkomsttagares högre vårdutnyttjande kan förklaras av att de troligtvis är mer hälsolitterata, det vill säga har bättre förmåga att ta till sig information och agera i en förändrad vårdstruktur. 174Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 93–99. 175Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? s.93–99. 176Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 103–110. 177Dahlgren, – , – Sveréus, – , – , (2013). med husläkarsystemet inom Vårdval , del 4: Jämlikhet. 178Beckman, – , (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits, 2013, 13:452. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Behovet av ny kunskap avseende vårdutnyttjande Som framgår ovan är det främst två statliga aktörer som på statistisk väg har undersökt effekter av vårdvalsreformen – Vårdanalys samt en forskargrupp vid . Vårdanalys har jämfört reformens effekter i , och , medan forskare vid på landstings uppdrag har utvärderat olika effekter av Vårdval . Båda aktörerna har studerat antalet vårdbesök hos olika patientgrupper. Både Vårdanalys och forskarna vid har sett indikationer på att besöksökningen efter vårdvalet främst har gynnat förhållandevis friska och välbeställda patienter. Ett problem med besöksmätningar av det slag som och Vårdanalys presenterar är dock att resultaten är svåra att värdera. Detta beror på att studierna har genomförts utifrån antagandet att fler besök speglar ett större vårdutnyttjande, vilket i sin tur skapar mervärde för patienten. Mot detta kan invändas att antalet besök är ett bristfälligt mått på såväl vårdutnyttjande som vårdkvalitet eftersom det saknas uppgifter om vårdmötets längd och innehåll. Det är alltså oklart vad patienterna egentligen får mer av när antalet besök ökar, och det är svårt att säga vilket besöksantal som är lämpligt för en viss patientgrupp. Om det krävs fler besök för att tillgodose samma vårdbehov så kan vården i mer kvalitativ bemärkelse ha blivit mindre tillgänglig. Studierna svarar inte heller på om det finns sjuka patienter som efter vårdvalet inte gör något läkarbesök alls. 6.2Besöksutveckling för olika patientgrupper har undersökt hur vårdvalet har påverkat sannolikheten för att patienter med olika grad av sjuklighet gör minst ett läkarbesök.179 Studien har genomförts med hjälp av besöksdata för och . Dessa två landsting har en uttalad ambition att ekonomiskt kompensera de vårdcentraler som tar emot patienter med stora vårdbehov. Ambitionen kommer till uttryck i deras ersättningssystem, vilket har konstruerats så att en viss del av ersättningen beräknas utifrån patienternas förväntade vårdbehov. Analyserna har gjorts genom att vi har följt läkarbesök för den del av befolkningen som varit mantalsskriven i respektive region både 2007 och 179I studie mäts graden av sjuklighet i huvudsak utifrån patienternas diagnoser. Diagnoserna hämtas från primärvård, organspecialister och slutenvård i både offentlig och privat regi. Patientens sjuklighet beräknas enligt s.k. Resource Utilization Bands () som omfattar sex klasser (0–5) där den högsta klassen anger (förväntat) maximalt resursutnyttjande och allvarlig sjuklighet. klass 0 är definitionsmässigt ekvivalent med avsaknad av sjukdom. Förutom diagnos har också individens ålder och kön betydelse för den klass som patienten placeras i. Studien har genomförts i samarbete med docent , forskare vid . Mer information om analysen finns i bilaga 3. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? 2011.180 Totalt rör det sig om 1 069 062 personer som bodde i vid de båda mättillfällena, motsvarande siffra för är 1 404 405 personer. De redovisade resultaten nedan bygger på statistiskt uppskattade effekter på sannolikheten för ett läkarbesök, givet effekten av ålder, kön, födelseland och sjuklighet. Se bilaga 3 för en mer utförlig metod- och resultatbeskrivning. 6.2.1Besöksökning efter vårdvalets införande Införandet av vårdval har lett till att antalet läkarbesök i primärvården ökat som besöksfrekvensen i specialistsjukvården varit relativt . Antalet besökare i primärvården har ökat med i och i . 6.2.2 Ingen avlastning för specialistsjukvården Det har tillkommit få helt nya vårdbesökare, det vill säga personer som varken besökt primärvård eller specialistsjukvård. Det har alltså inte skett något betydande tillflöde av patienter till primärvården som inte har fått vård i någon instans. Antalet besökare i specialistsjukvården har minskat något, men en majoritet av nybesökarna i primärvården hade besökt både allmänläkare och andra specialistläkare tidigare. Reformen tycks därför inte ha avlastat specialistvården i någon större utsträckning. 6.2.3 Vårdutnyttjandet är ojämlikt Besöksmönstren 2010–2011 överensstämmer väl med hur vårdbehoven kan förväntas variera utifrån ålder, kön och sjuklighet. Antal besökare är generellt sett större bland kvinnor än bland män och antalet ökar med ålder och sjuklighet. Dessa mönster är gemensamma för primärvård och specialistvård. Besöksmönstren följer dock inte det förväntade vårdbehovet utifrån familjeinkomst och födelseland. I båda regionerna är antalet besökare hos primärvårdsläkare större bland personer med hög familjeinkomst och personer födda i ett höginkomstland.181 Detta resultat bekräftar således det ojämlika vårdutnyttjande som framkommit i tidigare studier (se avsnitt 6.1). 180Analysen har genomförts i två steg. I det första steget analyserades hur sjuklighet, födelseland och inkomst påverkade benägenheten att göra ett läkarbesök i primärvård respektive specialistvård. Denna del av analysen gav en statisk bild som inte fångade effekten av vårdvalsreformen. I nästa steg analyserades hur vårdvalets införande påverkat dessa faktorers effekt på besöksbenägenheten. Analyserna gjordes genom att följa läkarbesöken för den del av befolkningen som varit mantalsskriven i respektive region såväl 2007 som 2011, s.k. befolkningskohorter. Detta innebär att analysen inte påverkas av födslar och dödsfall, inflyttning och utflyttning. Med hjälp av regressionsanalys mäts effekten av varje faktor, givet effekten av övriga faktorer. Samtliga analyser har kontrollerats för kön och ålder. 181Födelseland har definierats utifrån indelning av länders ekonomiska standard. Utifrån denna indelning har två grupper av länder skapats: höginkomstländer (huvudsakligen ) och låginkomstländer. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN undersökning bekräftar resultat från tidigare studier som visar att vårdvalsreformen har förstärkt socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande (se avsnitt 6.1). I såväl som har antalet besökare ökat mer bland personer som har en hög familjeinkomst (över medianen) och/eller som är födda i ett höginkomstland. Det finns skillnader i vårdbehov mellan de patienter som besöker offentliga vårdcentraler och de patienter som besöker privata vårdcentraler. Ju sjukligare en patient är desto mer sannolikt är det att denna besöker en offentligt driven vårdcentral. Patienter med lägre familjeinkomster är också mer benägna att besöka en offentlig vårdcentral. Offentliga och privata vårdgivare möter således patientgrupper med olika vårdbehov. 6.2.4 Ökat antal läkarbesökare i den friska patientgruppen Det är som förväntat fler besökare inom de mer sjukliga patientgrupperna än inom de relativt friska patientgrupperna, men vårdvalsreformen tycks ha försvagat detta mönster. Sjukligheten har således fått minskad betydelse som förklaring till vilka personer som besöker läkare i primärvård eller specialistvård. I diagram 6.1 nedan framgår sannolikheten för att göra ett läkarbesök (oavsett om det gäller primär- eller specialistvård) bland patienter med olika grad av sjuklighet i . Ju högre siffra på den horisontella axeln, desto mer sjuka och resurskrävande patienter. Den mörkblå kurvan återger sannolikheten för ett besök inom respektive grupp före reformen. Den ljusblå kurvan återger motsvarande sannolikhet efter reformen. Skalan på den vertikala axeln anger procentuell sannolikhet för en besökare med minst ett vårdbesök. Samtliga förändringar i diagrammen som redovisas nedan är statistiskt signifikanta. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Diagram 6.1 Sannolikheten för läkarbesök (primär- eller specialistvård) i före respektive efter vårdvalsreformen Sannolikheten för besök (%) Källa: , bearbetning Av diagrammet framgår att sjukligheten har minskat i betydelse för läkarbesök. Sannolikheten för läkarbesök i har ökat med bland friska patienter med lindriga besvär (grupp 0) medan den har minskat i övriga grupper. Sannolikheten har minskat tydligast i grupp 2 och 3, där många patienter med kroniska sjukdomar återfinns. I den allra sjukligaste gruppen (grupp 5) är förändringen mer begränsad. Mönstret för enbart primärvårdsbesök i är likartat. En skillnad är dock att antalet besökare har ökat även i grupp 1, om än i mindre utsträckning än i den allra friskaste gruppen (grupp 0). Det minskade antalet besökare är också mer markerat för de allra sjukligaste patienterna (grupp 4 och 5). Sammantaget kan vi konstatera att antalet besökare har ökat bland mindre sjukliga och minskat bland mer sjukliga personer i . I diagram 6.2 nedan framgår motsvarande sannolikheter för att göra ett läkarbesök (oavsett om det gäller primär- eller specialistvård) bland patienter med olika grad av sjuklighet i . Av diagrammet framgår ett liknande mönster som för . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 6.2 Sannolikhet för läkarbesök (primär- eller specialistvård) i före respektive efter vårdvalsreformen Sannolikheten för besök (%) Källa: , bearbetning För den friskaste patientgruppen har sannolikheten för ett läkarbesök ökat med medan sannolikheten för ett besök har minskat i övriga grupper. Minskningen är mest markerad i grupp 1 och avtar sedan i takt med att sjukligheten stiger. För de allra sjukligaste är minskningen begränsad. Före vårdvalets införande i gjorde i princip samtliga patienter i grupp 2 ett sjukvårdsbesök (2007–2008). Efter vårdvalsreformen (2010–2011) har sannolikheten för att en patient i denna grupp gör ett besök minskat till . Samma tendens gäller, men i avtagande grad, för grupperna 3–5. Detta innebär att det finns sjukliga individer som tidigare gjorde minst ett läkarbesök som inte besökte någon läkare –2011. Mönstret för primärvårdsbesök i följer samma mönster som för primärvården i , det vill säga de relativt friska patienterna i grupperna 0 och 1 har ökat sin besöksbenägenhet. kan således konstatera att antal läkarbesökare i båda regionerna har ökat bland mindre sjukliga och minskat bland mer sjukliga patienter. har undersökt hur dessa uppskattade effekter översätts i siffror över antalet faktiska besökare i . Sedan vårdvalet infördes i har det tillkommit 47 000 besökare med lindriga eller självläkande symptom som inte är särskilt resurskrävande för hälso- och sjukvården. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? utgör en ökning på . Samtliga av dessa individer har besökt en läkare i primär- eller specialistsjukvården. har 1 700 personer med svåra och resurskrävande sjukdomar inte gjort ett enda läkarbesök.182 Dessa personer har således inte träffat en läkare som kunnat bedöma deras sjukdomstillstånd. Hur kan man tolka det minskade antalet besökare i de allra sjukligaste grupperna? Eftersom analysen endast omfattar läkarbesökare kan man inte dra slutsatsen att dessa personer står helt utan vård efter reformen. Det är möjligt att patienterna får omhändertagande av annan vårdpersonal, som till exempel sjuksköterskor. Det är också möjligt att de är i telefonkontakt med läkare för till exempel förnyelse av recept. Det kan inte uteslutas att vissa äldre patienter har placerats i särskilt boende där de får besök av läkare men att dessa besök inte blir registrerade som läkarbesök. Det är dock osannolikt att ett större antal patienter skulle ha tillfrisknat , eftersom de allra flesta vid det första mättillfället hade en eller flera kroniska sjukdomar som snarare förvärras av att tiden går. Det minskade antalet besökare kan heller inte förklaras av dödsfall, eftersom analysen gjorts på den del av befolkningen som varit mantalsskriven i regionen såväl före som efter vårdvalets införande. bedömer inte att de ovan nämnda faktorerna fullt ut kan förklara minskningen i antal besökare efter vårdvalsreformen. Man kan således inte utesluta att vårdvalet har bidragit till en prioritering av mindre resurskrävande patienter och att detta har skett på bekostnad av de mer resurskrävande. Det är givetvis inte möjligt för en vårdmottagning att neka en svårt sjuk person vård men om de sjukligaste upplever att tillgänglighet och vårdkvalitet har försämrats kan dessa grupper ha blivit mindre benägna att uppsöka läkare.183 Det finns indikationer att primärvården har blivit mindre tillgänglig för mer vårdkrävande patienter. Av föregående kapitel framgick att de områden som har fått färre vårdcentraler efter reformen tenderar att vara socioekonomiskt svaga och ha en mer vårdkrävande befolkning. Det framgick också att närheten till en vårdcentral är särskilt viktig för vårdkrävande grupper. Det har i intervjuer och fokusgrupper framförts att vårdcentralerna blivit mer inriktade mot mottagningsverksamhet vilket missgynnar de patienter som tidigare fångats upp i uppsökande verksamhet. Vårdvalsreformen uppges ha medfört att vårdcentralernas distriktsansvar brutits upp som 182Här åsyftas besökare i RUB-grupperna 4 och 5. Det kan vara värt att notera att dessa siffror inte är påverkade av den befolkningsökning som skett . 183Se resonemang om health literacy i t.ex. , – , (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits, 2013, 13:452. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN antalet distriktssköterskor blivit allt färre och i allt högre grad arbetar inne på mottagningarna.184 6.2.5 Ökat antal besök per patient i den friska patientgruppen Ovan framgick att antalet besökare i den friska patientgruppen har ökat med i sedan vårdvalet infördes. har antalet besök för denna grupp ökat med . Detta innebär att varje besökare gör betydligt fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för den sjukligaste och mest resurskrävande gruppen av patienter. Här har antalet läkarbesökare minskat men antalet besök har minskat . Det innebär att varje person i denna grupp gör färre besök efter vårdvalet.185 184Intervju: ; fokusgrupp: läkare ; jmf. fokusgrupp: verksamhetschefer . 185I tabell 15 i bilaga 3 framgår hur besöksvolymerna har förändrats för olika patientgrupper i sedan vårdvalet infördes. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 7Har förutsättningarna för en likvärdig vård ökat genom landstingens vårdvalssystem? Ett av syftena med vårdvalsreformen är att sätta patienten i centrum. I följande kapitel diskuteras hur landstingens vårdvalssystem påverkar patientens möjligheter att få tillgång till vård på lika villkor. slutsatser är dels att landstingens primärvårdsuppdrag, som vårdcentralerna arbetar utifrån, fortfarande skiljer sig åt, dels att det finns stora skillnader mellan landstingens ersättningssystem. Detta innebär att primärvård inte bedrivs på samma sätt i landet. noterar också att allt mer komplexa ersättningsmodeller utvecklas men att denna utveckling i låg grad präglas av ett gemensamt lärande bland landstingen. På patient- och vårdpersonalnivå innebär landstingens styrning ofta att patienter med enklare besvär premieras framför patienter med stora vårdbehov. Regering och riksdag har pekat på att en effektiv och ändamålsenlig informationsförsörjning inom hälso- och sjukvården är en förutsättning för att kunna garantera patientsäkerhet, tillgänglighet och kvalitet.187 Av detta kapitel framgår dock att det är svårt att värdera primärvårdens resultat och effektivitet. 7.1Mot ökad likhet? Riksdag och regering har beslutat om regionala vårdvalssystem, det vill säga att landstingen själva utformar sina system. Vid beslutstillfället såg regeringen fördelar med att göra vårdvalssystemet enhetligt över landet, framförallt eftersom en enhetlig modell på ett bättre sätt kan bidra till att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Regionala modeller riskerade olikheter i vården menade regeringen, eftersom vården skulle bli beroende av bostadsort och regelverk. Ett ytterligare alternativ diskuterades där tydligare krav på primärvårdens innehåll skulle formuleras på nationell nivå med möjlighet för anpassning efter lokala förutsättningar. En sådan modell hade, likt en nationell vårdvalsmodell, dock påverkat ansvarsförhållandena mellan stat och landsting. En förhoppning var i stället att landstingens olika vårdvalssystem skulle 2008/09:29, s. 38. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? närma sig varandra.187 I syfte att bevaka huruvida olikheter skulle påverka förutsättningarna att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens krav på en vård på lika villkor för hela befolkningen, skulle utvecklingen av vårdvalssystemen följas. kan konstatera att ingen statlig myndighet systematiskt har granskat huruvida landstingens olika vårdvalssystem närmar sig varandra eller bedömt förutsättningarna för att uppnå målet om en vård på lika villkor. Överlag konstateras på en övergripande nivå att vårdvalssystemen skiljer sig åt.188 Med anledning av och regeringens intentioner att systemen skulle närma sig varandra har vi undersökt om olikheterna minskar, består eller ökar mellan landstingen samt hur detta kan påverka förutsättningarna för en vård på lika villkor för hela befolkningen. 7.1.1Landstingens primärvårdsuppdrag skiljer sig åt Vårdvalsreformen innebär att landstingen inte får styra enskilda vårdgivare utan endast kan påverka vårdgivarna som kollektiv genom att precisera vad primärvårdsuppdraget innefattar. Eftersom olika landsting har olika förutsättningar och politiska mål skiljer sig vårdvalssystemen åt. Vad som ingår i primärvårdsuppdragen i olika valfrihetssystem ser därför olika ut från landsting till landsting. finns alltså inte ett enhetligt vårdvalssystem, utan 21 olika.189 I ett landsting kan en tjänst ingå i primärvårdsuppdraget medan samma tjänst i andra landsting ingår i andra hälso- och sjukvårdstjänster som organiseras utanför primärvården. Vid införandet av det obligatoriska vårdvalet fick i uppdrag av regeringen att följa upp hur vårdvalet hade införts i primärvården. undersökte bland annat hur primärvårdens uppdrag hade formulerats och kom fram till att det fanns flera likheter även om landstingen valt olika ordval, formuleringar och disposition i sina förfrågningsunderlag. Man identifierade även vissa skillnader, vilka främst bestod av huruvida landstingens uppdrag omfattade barnhälsovård, mödrahälsovård, rehabilitering och medicinsk fotvård. genomförde Kommuner och Landsting (SKL) en liknande undersökning av primärvårdsuppdragen och drog slutsatsen 19ff; bet. 2008/09: SoU9; protokoll 2008/09:77. 188Socialstyrelsen (2010). Införandet av vårdval i primärvården. Slutredovisning; (2012). Val av vårdcentral. Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen. 189Inom upphandlas vård i genom i vilket är ett projekt där och kommunen samarbetar. Detta innebär att det finns fler än 21 olika vårdvalssystem för primärvården. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN att uppdragens utformning i huvudsak är stabila över tiden.190 SKL:s kartläggning visade att vissa landsting hade breda uppdrag medan andra landsting hade smalare uppdrag där delar av den verksamhet som ingick i andra landstings primärvårdsuppdrag istället ingick i landstingens egen verksamhet eller upphandlades separat. SKL undersökte också likheter och olikheter i andra verksamheter, till exempel samverkan, jour och beredskap och läkemedelsgenomgångar. Även i dessa avseenden fanns det olika sätt att organisera uppdragen på.191 har gjort en liknande genomgång och sett att få förändringar i uppdragen har genomförts . 7.1.2Landstingens ersättningssystem skiljer sig åt Forskning visar att den ekonomiska styrningen påverkar hur sjukvården organiseras och vad som levereras.192 Detta gäller oavsett vilken ersättningsmodell som används och oberoende av om alla i vårdpersonalen förstår de ekonomiska incitamenten. Vid intervjuer uppges att utformningen av ersättningssystemen också har betydelse för hur personalen agerar vid till exempel patientkontakter och registrering av patientkontakterna. Det går därför inte att bortse från ersättningssystemen när man ska bedöma förutsättningarna för en likvärdig vård i landet. 190Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. 191Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. 192Lindgren, (2014). Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Bilden nedan ger en inblick i vilka styrmedel landstingen kan använda för att ersätta vårdcentralerna för deras arbete. Ersättning per listad: Ersättning per besök/åtgärd Ersättningen kan påverkas av: Kan variera med: Minskning av besök på besök till olika personalkate- Resultat i den nationella om individen är listad på VC typ av åtgärd till exempel olika registreringen av besöken, till Ersättningen kan ökas eller reduceras av det totala antalet besök på VC eller om alla delar av uppdraget inte erbjuds Vid en kategorisering av ersättningssystemens komponenter används vanligtvis begreppen kapitation/fast, rörlig och målrelaterad ersättning. Den fasta ersättningen är dock egentligen en rörlig ersättning som varierar efter antalet listade individer på vårdcentralen; ofta beräknas denna ersättning ut . Anledning till att ersättningen ofta kallas fast ersättning är att den inte är besöksrelaterad. Den målrelaterade ersättningen kan variera beroende på resultatmått, men det kan också vara ett mått baserat på den output vårdgivaren presterar i form av utförda åtgärder och hur åtgärderna utförts. Alla styrmedel används inte av alla landsting – även styrmedlens definitioner, vikt och nivåerna på ersättningarna varierar. I många landsting utgör en större del av ersättningen kapitationsersättning eller ersättning per listad individ, så kallad fast ersättning. Enligt SKL:s kartläggning 2012 hade de flesta landstings ersättningssystem med i genomsnitt kapitation, medan hade . kan konstatera att dessa nivåer i huvudsak är oförändrade. Diagrammet nedan ger en bild av vilka variabler som påverkar kapitationsersättning en i landstingens ersättningssystem. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 7.1 Översiktlig bild av sammansättningen av kapitationsersättningen De landsting som först introducerade vårdvalsmodeller – , och – hade använt förhållandevis enkla principer för att fördela ersättning per listad person. och har förändrat sina system medan har kvar det system som infördes 2007.194 I varierar kapitationsersättningen med de listades ålder.195 I , som har en mindre andel ersättning per listad individ, varierar också ersättningen efter den listades ålder. har vid sidan av ålder också infört en extra ersättning för listade personer som är födda utanför EU och Nordamerika.196 har vid sidan av ålder infört ett mått på individens vårdtyngd.197 193Landstingen har själva besvarat hur stora andelarna i den fasta ersättningen är utifrån ett tillsänt excelark. Andelarna ska ses som ungefärliga och i vissa fall har avrundning skett. I posten övrigt återfinns bland annat geografisk ersättning. har också listningsersättning per listad utlandsfödd på som inte redovisas i diagrammet. 194Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. 195Region (2014).