rfr · H10WRFR13 · 2014-03-01 00:00:00 — öppna kunskapsseminarium om icke smittsamma sjukdomar – ett ökande hot globalt och i () 978-91-86673-63-5 Riksdagstryckeriet, , 2013 anordnade socialutskottet ett öppet kunskapsseminarium om icke smittsamma sjukdomar – ett ökande hot globalt och i . FN:s initiativ mot gruppen av s.k. icke smittsamma sjukdomar globalt är också problem. Allt fler dödsfall orsakas av de fyra sjukdomsgrupperna cancer, hjärt-kärlsjukdom, diabetes och kronisk lungsjukdom. Dessa tillstånd orsakas till stor del av fyra livsstilsfaktorer: tobaksrökning, skadligt alkoholbruk, olämplig kost och fysisk inaktivitet – alla till stor del påverkbara genom olika samhällsinsatser. Ett femte sjukdomsområde – mental ohälsa – identifieras också av FN som ett allvarligt och växande hot, inte minst hos barn och unga. Frånsett konsekvenserna för individens hälsa ligger en politisk dimension i att dessa sjukdomar även kommer att få stora konsekvenser för samhällsekonomin. Ett ökat förebyggande arbete mot dessa orsaksfaktorer skulle kunna kanalisera ökade resurser till sjukdomsgrupper som inte lika väl kan förebyggas. Syftet med seminariet var att bredda och fördjupa ledamöternas kunskaper inom området. I denna rapport publiceras en stenografutskrift av seminariet. De bilder som visades vid seminariet och programmet finns i bilagor till rapporten. öppna kunskapsseminarium om icke smittsamma sjukdomar – ett ökande hot globalt och i () , professor, , ordförande i (C), ordförande (S), vice ordförande Icke smittsamma sjukdomar – ett ökande hot globalt och i Ordföranden: utskottsledamöter, inbjudna gäster och övriga intresserade samt tv-tittare! Varmt välkomna hit till andrakammarsal för vad jag tror kommer att bli tre väldigt intressanta timmar, som vi har framför oss. De icke smittsamma sjukdomarna utgör den tyngsta sjukdomsbördan i världen. Enligt WHO kommer antalet personer med kroniska sjukdomar att öka markant . av befolkningen i , , har minst en kronisk sjukdom. är inget undantag. Även här lever allt fler med kroniska sjukdomar och under allt . Uppskattningsvis av alla förtida dödsfall i beror just på kroniska sjukdomar. Vid sidan av det lidande som detta orsakar sätter det även välfärdssamhället på prov. Huruvida vi ska klara finansieringen av sjukvård och äldreomsorg framöver är delvis kopplat till hur vi kan minska antalet människor med kroniska sjukdomar och hur vi kan ge en bättre vård till dem som drabbas. Enligt WHO kan nämligen merparten av de kroniska sjukdomarna undvikas. Regeringen har i årets budget klargjort att man kommer att sjösätta en strategi för att förbättra vården för personer med långvarig och kronisk sjukdom. Totalt handlar det i budgeten om , vilket kommande år ökas först till 100 och sedan till . Det är en strategi som förväntas spänna över många områden. Det handlar om hur vi ska göra patienterna mer delaktiga. Från internationella jämförelser vet vi att vi i är dåliga på att involvera patienter i diagnostik och behandling trots att vi vet att om patienterna får rätt att bestämma och därmed blir delaktiga i sin behandling ökar förutsättningarna för goda resultat. Det handlar också om hur kunskapen ska kunna utvecklas och inte minst om hur den ska tillämpas. I har vi en lång tradition av att arbeta med nationella riktlinjer, som utifrån bästa tillgängliga kunskap rekommenderar lämpliga behandlingsåtgärder och även målnivåer som ska eftersträvas. Trots att tillämpningen av behandlingsrekommendationer i riktlinjer har visat sig vara en avgörande framgångsfaktor när det gäller att nå goda resultat har det vid upprepade uppföljningar visat sig att genomslaget i det patientnära vårdarbetet är alldeles för svagt. Det handlar slutligen om hur vi kan förebygga både förekomsten av och komplikationerna av de kroniska sjukdomarna genom än bättre förebyggande insatser. SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 Vi kommer att få lyssna till sju presentationer från framstående experter, som kommer att öka vår kunskap på det här viktiga området. Vi kommer att bryta för en kaffepaus runt , och efter de sju presentationerna kommer det att finnas möjlighet för utskottets ledamöter att ställa frågor. Därmed överlämnar jag ordet till vår första gäst. Det är professor från , tillika ordförande för , varsågod! , professor, , ordförande i : Tack så mycket, ! Å Svenska vägnar är jag väldigt glad över att få den här möjligheten att tillsammans med övriga talare berätta och diskutera kring de kroniska sjukdomarna. Det som jag har gett mig in på här är lite farligt. Jag tänkte lite interaktivt på nätet försöka beskriva lite kort hur det ser ut. Det kan man göra på väldigt olika sätt. Men det finns data som grundar sig på vad som är publicerat i The decembernummer 2012. Det heter Global Burden of Disease 2010. Det är en gigantisk sammanställning av data och siffror från hela världen, där en rad olika universitet och WHO har samarbetat. Det finns publicerat, förutom i , förstås, i i . Det är då en hemsida som heter , som flera av er säkert redan känner till. Man kan göra detta väldigt illustrativt. Jag ska försöka mig på det just . Världen ser lite olika ut. Det är inte alla länder som bara har icke smittsamma sjukdomar utan också smittsamma sjukdomar, förstås, till exempel låginkomstländer. Men som sade är det ändå en majoritet av personer, människor, som dör i icke smittsamma sjukdomar. av världens dödsfall är alltså relaterade till icke smittsamma sjukdomar. Vi pratar då framför allt om diabetes, hjärt-kärlsjukdom, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och cancer. Därtill är det naturligtvis kopplat riskfaktorer, som alkohol, tobak, övervikt och, framför allt, vad vi äter. Det är lite den bakgrunden som jag ska försöka belysa med de här bilderna. Men jag nöjer mig med att visa hur det ser ut i . Jag kan tyvärr inte öka storleken på hemsidan, men jag hoppas att ni någorlunda kan se vad som finns här. Man kan variera de olika delarna och till exempel titta på hur det ser ut i vad det gäller död och orsaker till död. Det är i och för sig inget nytt att ischemisk hjärtsjukdom ligger överst. Den vänstra kolumnen representerar hur det såg ut och den högra 2010. Och i en annan kolumn finns skillnaden, med konfidensintervall, så att man ska kunna se om det har ökat eller minskat. Det är föga förvånande att det fortfarande inte är någon skillnad. Det är just ischemisk hjärtsjukdom som dominerar. Stroke kommer tvåa. Vad som är intressant att se, som har rört sig , vilket är en väldigt , är död i alzheimers sjukdom. Det har ökat dramatiskt bara under de här 20 åren. Sedan ser vi att det är de sjukdomar som vi pratar om – 2013/14:RFR13 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 det är de två första i alla fall. Och kroniskt obstruktiv lungsjukdom är nummer fyra. Lungcancer ligger också högt upp. Sedan kan man titta på vad det är för risker som ligger bakom det här? I topp hamnar kosten, maten. Den är faktiskt också den främsta risken globalt. Om man ska ta hela världen är det alltså kosten. Det är inte fetman i sig och kaloriintaget som ligger bakom detta, utan det är just mer vad vi äter. Det som också är väldigt oroväckande, kan man tycka, är att högt blodtryck förenar bilden som tvåa i de här diagrammen, jämfört med hur det är globalt. För det är faktiskt så att det är den globalt näst största riskfaktorn för sjukdom, det vill säga hjärt-kärlsjukdom, främst. Rökningen har ökat något och hamnar på en tredjeplats vad det gäller risker i det svenska samhället, risk för död, alltså. Om man byter död mot , Disability Adjusted Life Years, ser det kanske lite annorlunda ut. Är det inte ganska kul att det rör sig på det här sättet? Det är just det som är det fina, att det är interaktivt. Man kan byta. Ja, då är det återigen så, förstås, att det som orsakar mycket sjuklighet och besvär är kosten. Och återigen är det blodtrycket vad det gäller riskerna. Här har också vårt klättrat upp till tredje plats under de här 20 åren vad det gäller risker. Man kan återigen titta på dödsorsaker. Och vad det gäller orsaker till disability ligger fortfarande ischemisk hjärtsjukdom högt. Och, som tidigare, är det ett stort bekymmer med de muskuloskeletala bekymren, ryggproblem och annat, som tar en väldigt stor del av vår sjukvård. Stroke ligger på tredje plats. Men inte minst ligger också depressive disorders eller depressionstillstånd, ångesttillstånd, väldigt högt. Sedan kan man titta på hur det ser ut mellan män och kvinnor, exempelvis. Det är väsentligen likartat vad det gäller hjärtsjukdom och muskuloskeletala problem. Men ni kan också se att depressionssjukdomen har en tendens att öka hos män. Vi kan byta till kvinnor. Då har low back pain, ryggproblem, gått upp och lagt sig i topp. Även här har major depressive, depressionstillstånd, ökat . Det är ganska små förändringar här emellan, men det ligger väldigt högt i alla fall. Man kan också titta på olika åldrar. Hur ser det då ut i ? Ja, vi kan börja hos de unga, till exempel kvinnor som är 20–. Man tittar på orsaker till . Då är det återigen så att det ligger väldigt högt med muskuloskeletala bekymmer. Och här ligger det, lite grann förväntat, väldigt högt vad det gäller depression. Hur ser det då ut för männen i den här åldersgruppen? Ja, här ligger återigen ett stort problem, som ni naturligtvis känner till, muskuloskeletala bekymmer. Men det är också drogproblem. Om man ökar åldern till 25–29 är det ungefär samma sak. Om man däremot backar lite grann, till 15–, ser man att också depressionssjukdom ligger ganska högt upp. Alkohol kommer på femte plats, om man räknar det så. För kvinnor ligger depressionssjukdom som nummer två. SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 Sedan kan man gå vidare. Man kan se på riskerna för de här sakerna tidigt för kvinnor. Partner violence ligger väldigt högt i den här åldersgruppen och, inte förvånande, alkohol, även om det har minskat något, men det är nog inte statistiskt säkerställt. När det gäller män i åldern 15–är det bekymmersamt att se att alkohol och droger ligger väldigt högt i listan. Vi kan gå högre upp i åldrarna. Hur ser det ut exempelvis när det gäller 75–79-åringar? var ju inne på att om man kan hantera de här sjukdomarna på ett bättre sätt blir vi alla äldre. Och vi får tänka på hur vi kommer att prioritera framöver i det här sjukdomspanoramat. Även där är kosten väldigt besvärande, och det är blodtrycket som vi inte klarar av att hantera ordentligt som riskfaktor. Rökningen ligger också väldigt högt. Det är ingen förändring där på de här åren hos män. Hos kvinnor ser det ungefär likadant ut. Vi har blodtrycket. Där har också gått upp och rökningen likaså. Vi kan titta på vad det är för orsaker till sjukdomsbördan. Återigen är det den ischemiska hjärtsjukdomen, förstås. Det är ryggproblem, och alzheimer kommer på fjärde plats. Det är ett panorama som ser väldigt likartat ut kanske , men om något har det eskalerat särskilt vad det gäller tobak och alkohol . Vi kan titta på mortalitet igen. Jag tycker att det som är anmärkningsvärt, som man kan se här, är att alzheimerssjukdomen har ökat väldigt påtagligt bara under de här 20 åren. Detta är då hos kvinnor. Vi ser också att kroniskt obstruktiv lungsjukdom har ökat markant under de 20 åren, så också lungcancer. Vi kommer att höra mer om mekanismerna och orsakerna . Går vi tillbaka till båda får vi en lite mer utjämnad bild, men vi ser också att lungcancer har ökat, vilket kommer att diskuteras här . De risker som vi har att hantera för framtiden är framför allt – det gäller globalt och det gäller naturligtvis i – det här med kosten. Vi hanterar alltså inte blodtrycksbehandling tillräckligt väl. Ni såg tidigare att stroke ligger väldigt högt på den här listan. Det tycks också som att vi blir lite rundare över tiden. Physical inactivity, fysisk inaktivitet, kommer att beröras . Det har inte funnits med tidigare och är nu en enskild variabel. Man kan understryka att jag inte har varit person att förstå mig på den statistik som ligger bakom alla beräkningar här. Det finns många sidor där det är dokumenterat, men det är ganska komplicerat. Och man får ändå ta det för att det är en estimering, alltihop det här. Men det är första gången som det görs någon typ av beskrivning av hur det ser ut i världen. Man kan dela upp länderna. Man kan titta på män och kvinnor och på olika åldrar. Det här kommer att fortsätta, och nästa uppdatering av siffrorna kommer att presenteras av . Jag tror att jag stannar där. Ordföranden: så mycket, , för det! Nästa vi har på listan är professor från , som ska berätta om icke smittsamma sjukdomar, hur de bidrar till en ökande ojämlikhet i hälsa. 2013/14:RFR13 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 , professor, : Tack så mycket! Min rubrik är alltså: Ökande ojämlikhet i hälsa relaterat till icke smittsamma sjukdomar. Ni kommer att få lite samma beskrivning som ni fick av men skuren på ett lite annat håll. Vi kan börja med att titta på vår förväntade livslängd. Jag tror att alla känner igen att vi lever och längre i . Men det skiljer sig ganska påtagligt mellan människor med olika utbildningsnivå. Ni kommer att få se ett antal grafer som alla delar på samma sätt, det vill säga de delar utifrån om man som högsta utbildning har grundskola – då är det en fet linje – eller om man som högsta utbildning har gymnasieskola – då är det en streckad linje – eller om man har eftergymnasial utbildning. Det ni kan se, framför allt när det gäller kvinnor, är att medellivslängden för de individer som bara har grundskola egentligen har stått stilla, medan alla andra har klättrat. Här ser vi en ökande skillnad i förväntad medellivslängd, medan den i övrigt är utomordentligt stabil. Det finns inga tendenser att den minskar! Eftersom jag arbetar med förebyggande medicin hör jag ibland människor som säger: Men vi ska väl ändå inte leva tills vi är 105. Är det verkligen vettigt att hålla på och förebygga sjukdomar? Det är kanske bra att dö när man är 95 i en infarkt. Därför är begreppet förlorade levnadsår väldigt viktigt, tycker jag. Det här är pinfärska data från som bygger på att vi har räknat ut förlorade levnadsår. Man kan räkna ut det väldigt enkelt matematiskt utifrån att min förväntade livslängd som kvinna är . Om jag dör när jag är har jag förlorat . Dör jag när jag är har jag förlorat . För män är den förväntade livslängden . Genom att summera detta kan vi jämföra antalet förlorade levnadsår mellan olika grupper. Här har vi, igen, delat det utifrån utbildningsnivå, och vi har delat den eftergymnasiala i om den är mindre eller . Det ni kan se på bilden är att personerna är indelade i åldersgrupper, 20–, 30–, 45–och 65–. Kvinnor är gröna, och män är röda. Bilden illustrerar att, oavsett om jag dör mitt i livet eller när jag är lite äldre eller när jag är lite yngre är det utomordentligt påtagligt att utbildningen har en stark effekt när det gäller förlorade levnadsår. Tittar ni på männen ser ni den klassiska gradienten, som man brukar prata om, som handlar om att det inte bara är så att de med lägst utbildning har sämre hälsa, utan den som är i mitten har bättre hälsa än den som har lägst utbildning men sämre än den som har högst utbildning. Denna gradient talar för att det är någon form av generella orsaker bakom dessa skillnader. Det är också viktigt att påpeka att det är substantiella skillnader. I den lägsta gruppen handlar det om 100 förlorade år och i den högsta gruppen om 200 förlorade år. Det är många förlorade levnadsår. Här är ett annat sätt att visa det som visade, nämligen som är ett sätt att beräkna sjukdomsbördan. är summan av YLL (Ye- ars of Life Lost), alltså förlorade levnadsår och YLD, som är år förlorade på SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 grund av att man har en förlust i livskvaliteten. Då kan ni se att för män är det hjärt-kärlsjukdomar som leder ligan, dvs. Tvåan är neuropsykiatriska sjukdomar, det vill säga psykiatrisk och neurologisk sjukdom. Trean är maligna tumörer. Sedan kommer fyran, som är skador. Femman är ögon- och öronsjukdomar. Sexan är luftvägssjukdomar. Sedan är det muskuloskeletala sjukdomar och mag-tarmsjukdomar. Diabetes är faktiskt en ganska liten del. Om det är någon som blir besviken över det kan jag säga att jag tror att vi ska komma ihåg att det är en funktion av att vi har en sjukvård som gör att man som diabetiker får leva hela sitt liv och att man får leva sitt liv med en god livskvalitet. Om vi i stället tittar på kvinnor ser vi att det är nästan samma bild. Men hos kvinnor är det den psykiska ohälsan, neuropsykiatriska sjukdomar, som vinner spåret. Hur ser det då ut med skillnaden mer sjukdomsspecifikt? Ja, det är inte så att alla sjukdomar ökar eller har ökat, utan dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar har minskat dramatiskt . Den har minskat med i det närmaste , totalt sett. Men det har inte påverkat skillnaderna i hälsa, utan de kvarstår. Och de relativa skillnaderna är nästan större. Den här bilden slutar och handlar bara om dödlighet. Vi kan i stället titta på en bild om förstagångsinsjuknande i hjärtinfarkt som löper . Där skiljer vi dessutom på åldersgrupper. De äldsta är längst ned, kvinnor till vänster och män till höger, och de är 65–. Där ser ni igen den dramatiska könsskillnaden. Det är fler män som dör i hjärtinfarkt. Och ni ser att det sjunker hos männen men inte lika mycket hos kvinnorna. I åldrarna 45–, ligger männen också högre än kvinnorna. Det är ganska stabilt; det sjunker lite grann. Men hos de yngsta händer någonting som börjar oroa. Där ser ni att framför allt för kvinnor med grundutbildning tenderar förstagångsinsjuknande i hjärtinfarkt att öka . Det är någonting som vi måste vara vaksamma på. Vi kan också titta på förstagångsinsjuknande i stroke. Det är ungefär samma bild. Det sjunker i de äldsta åldrarna. Det sjunker något hos männen i mellan åldrarna 45–64. Men för individer 35–med en låg utbildning ökar det, särskilt hos männen. Cancer är en intressant sjukdom, för det är så många olika sjukdomar . Här är en bild över insjuknade och döda per 100 000, 35–. Det är igen indelat i grundskola, gymnasium och eftergymnasial utbildning. Högst upp är kvinnor, och längst ned är män. Vi kan se att, även, när det gäller cancer totalt är det betydligt högre dödlighet i lägre social klass. När det gäller lungcancer är det ett dramatiskt högre insjuknande. Det är mer än dubbelt så många med enbart grundutbildning som insjuknar i lungcancer hos både män och kvinnor, och det är mer än dubbelt så stor dödlighet i lungcancer. Det är dramatiska skillnader. Däremot har bröstcancer, prostatacancer och malignt melanom en annan social gradient. Kvinnor i hög social klass föder barn senare vilket påverkar insjuknande i bröstcancer där en form är ganska starkt hormonberoende. 2013/14:RFR13 SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 malignt melanom är fortfarande, så att säga, ekonomiberoende. Det är alltså lättare att få det om man har råd att resa. I vissa lägen skär de specifika faktorerna igenom, så att vi inte ser samma mönster. Men generellt sett har vi ojämlikhet i hälsa för de flesta icke smittsamma sjukdomar. Vi har också ojämlik i hälsa för de flesta mått på socioekonomi. Vi har sett bilder som gäller skillnader vad gäller utbildning. Det är det som finns i de flesta rapporter från och många andra. Stannar vi i detta blir utbildningen svaret: Om bara alla läser på högskolan och om alla disputerar har vi löst alla problem. Jag tillhör dem som inte tror att det är så. Jag hade kunnat visa lika många grafer och visa exakt samma skillnader om vi i stället hade jämfört arbetare och tjänstemän. Jag hade kunnat visa exakt samma skillnader om jag hade tittat på den som är rik, den som är fattig eller den som är mittemellanrik eller på den som är förvärvsarbetare, den som är sjukskriven eller den som är arbetslös eller om jag hade tittat på skillnader mellan boendeområden. Orsakerna ligger alltså bakom de här faktorerna, och det är dem vi måste borra i. Den här bilden visar modell. Den illustrerar att vägen mellan sociala skillnader och hälsa, oavsett om det är självskattad hälsa eller sjukdom eller död, går över våra livsvillkor. Det handlar om materiella faktorer också i . Det handlar om vår arbetsmiljö och om vår sociala omgivning. Levnadsvanorna är centrala, men levnadsvanorna lever inget eget liv, utan våra levnadsvanor är en funktion av vår vardag och vad vi klarar av, så att säga, att välja. Vardagen kan vara för tuff. Att röka eller inte är inte ett enkelt intellektuellt val. Det är genuint kopplat till stress och till upplevd kontroll över livssituationen. Det tillsammans påverkar vår fysiologi. Det handlar också om genetikens betydelse och framför allt om vilken akilleshäl vi har, om vi får cancer eller hjärtinfarkt eller någonting annat. När vi sedan diskuterar vad vi ska göra är det därför oerhört viktigt att vi är överens om att de här bestämningsfaktorerna bakom skillnader i hälsa ligger som lökringslager på varandra. Levnadsvanorna ligger väldigt centralt. De är genuint beroende av individens sociala sammanhang och sociala nätverk. De är genuint beroende av individens livssituation, fritid, kultur, jordbruk och inte minst det som ni här kan påverka, nämligen miljö och samhällsekonomiska strategier. Alla beslut som ni tar påverkar det här. Det som jag envist brukar återkomma till är att det enda jag saknar i den här bilden är en inre linje som heter psykologi, tillit, hopp, framtidstro och makt över sitt liv. Jag hoppas att vi får in den i nästa löklager när vi ritar det här, för det är ganska avgörande, tror jag. Ordföranden: så mycket för det! Nästa som vi har på vår lista är , professor, , som ska prata om tobaksrökning – det åtgärdbara folkhälsoproblemet. Varsågod, Hans! SOCIALUTSKOTTETS ÖPPNA KUNSKAPSSEMINARIUM DECEMBER 2013 2013/14:RFR13 , professor, : Tackar! återsåg jag mina kurskamrater från läkarutbildningen i . På den här bilden är några av dem som var med uppe i anatomiska teatern i Gustavianum. Det var väldigt roligt att se att det var så många vitala kolleger. Tre stycken i den 45-hövdade kursen hade stupat. Två hade antagligen rökt ihjäl sig, och en hade suiciderat. Jag gjorde reflexionen efteråt att hade vi alla i kursen rökt och fortsatt att röka skulle det ha saknats 20 studenter eller läkare vid det här mötet. Så drastiskt verkar halsblosset. Jag har inga diagram. Jag vill bara påminna om att av den förtida dödligheten hos män i medelåldern var tobaksrelaterad i EU-25, de 25 EU-länderna, –2000. Motsvarande för kvinnorna var då . Jag kommer att tala lite grann om tobaksrökningen och ohälsan i , lite grann om folkhälsomålen 2014, tobaksforskning och tobaksprevention i och avsluta med Tobacco Endgame – Rökfritt 2025. Bilden visar ungefär hälften av de tobaksrelaterade sjukdomar som drabbar rökare i . Ju kraftigare röd färg, desto större roll spelar tobaken för att orsaka dessa sjukdomar. De sjukdomar som visas med blå text är särskilt maligna, det vill säga att av fallen i är direkt orsakade av tobaksrökning. Detta ställer stora krav på en behandlingsapparat som i mångt och mycket faktiskt är dimensionerad för rökningens härjningar. Det gäller lungkliniker, hjärtkliniker och onkologiska kliniker. När det gäller hela denna vårdapparat undrar jag varför man inte jobbar mer uppströms än nedströms? Med det menar jag att man med olika åtgärder klipper av dessa orsakssamband. Vi kan titta tillbaka på Mål för folkhälsan 2014 och hur långt vi rimligen kommer att nå. En tobaksfri livsstart formulerades då som ett mål . Andelen rökande mödrar har visserligen minskat, men vi är långt ifrån en nollvision där. Ännu mer bekymmersamt är målet om en halvering av antalet ungdomar som börjar röka eller snusa. Där är utvecklingen på väg åt fel håll. När det gäller en halvering av andelen rökare bland de grupper som röker mest svävar vi i total okunnighet eftersom det inte finns någon forskning eller monitorering av denna grupp.