rir · H2B522 · 2014-11-11 00:00:00 — Målet var att fler vårdcentraler skulle öka människors närhet till en vårdcentral men också skapa möjlighet för människor att kunna välja mellan flera närliggande vårdcentraler.97 För att kunna bedöma om tillgängligheten har förbättrats räcker det inte att bara räkna hur många nya vårdcentraler som har etablerats och hur många som lagts ned. För att uppnå etiska prioriteringar spelar det även roll på vilka platser förändringarna sker. Vårdbehoven ser olika ut i olika delar av landet, men det finns också skillnader inom landsting och till och med inom stadsdelar. Det saknas kunskap om hur etableringen av nya vårdcentraler förhåller sig till hur vårdbehoven ser ut i olika områden. De studier som har genomförts har i första hand utvärderat reformens utfall ur ett marknadsperspektiv. I detta kapitel diskuteras och undersöks den fria etableringens betydelse för olika gruppers närhet till en vårdcentral. Till skillnad från tidigare gjorda analyser undersöker bland annat om tillgången till närmaste mottagning och mottagningsalternativ är beroende av individers socioekonomiska förutsättningar och förväntade vårdbehov. Det förväntade vårdbehovet beräknas enligt Care (CNI) – ett mått som flera 1979/80:116. 1981/82:97, s. 57. 2008/09:74. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? landsting använder för att uppskatta vårdbehov för dimensionering av primärvårdsresurser.98 Vårdcentralerna har blivit fler. Närheten till vårdcentraler har förbättrats för många invånare. analys visar att nya vårdcentraler i större utsträckning har etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre och där invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vårdbehovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet kan antas vara större. 4.1Den fria etableringen har bidragit till fler vårdcentraler i nästan alla landsting Regeringen och myndigheter använder antalet vårdcentraler som ett mått på vårdvalsreformens resultat. Regeringen anger bland annat i 2014 års budgetproposition att antalet vårdcentraler ökat med 190 stycken, en ökning med 19 procent.99 Kommuner och Landsting (SKL) mäter antalet vårdcentraler ; utvecklingen framgår av diagram 4.1 nedan. Diagram 4.1 Antal privat och offentligt drivna vårdcentraler, 2005–2013 Källa: Kommuner och Landsting 98Riksrevisionen använder sig av disponibel inkomst och Care (CNI) för att beräkna det förväntade vårdbehovet hos befolkningen i ett område. CNI är ett mått på socioekonomiska förhållanden och består av ett antal variabler så som ålder, utländsk bakgrund, sysselsättning och civilstånd. CNI beräknas och förvaltas av SCB som inhämtar uppgifter från olika register om listade individer i regioner eller vårdenheter. Se vidare bilaga 1. 2013/14:1, Utgiftsområde 9, s. 28. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Av diagrammet framgår att antalet vårdcentraler ökade åren före vårdvalsreformen. I samband med reformens införande fortsatte antalet vårdcentraler att öka för att återigen minska efter 2011. Det ökade antalet vårdcentraler efter 2007 förklaras helt av en ökning av antalet privata vårdcentraler. De offentligt drivna vårdcentralerna har blivit något färre . har med hjälp av Tillväxtanalys analyserat utvecklingen av antalet vårdcentraler.100 Myndigheterna konstaterade 2012 att av befolkningen har mindre än 5 minuters bilfärd till den näst närmaste vårdcentralen.101 Enligt Tillväxtanalys följer nyetableringarna i stort befolkningsstrukturen i landet. Myndigheten drar slutsatsen att av de nya vårdcentralerna har etablerats i storstadsområden och i områden som av myndigheten bedöms ha hög tillgänglighet till service av olika slag. Enligt Tillväxtanalys har huvuddelen av befolkningen, , mindre än 20 minuters bilfärd till en vårdcentral. Tillgängligheten ska enligt Tillväxtanalys i ett nationellt perspektiv ha förbättrats sedan vårdvalsreformens införande.102 Enligt Tillväxtanalys varierar förändringarna stort mellan olika landsting. Den största ökningen sedan vårdvalsreformen har skett i följt Däremot har tillgängligheten inte förbättrats i områden som före reformen kännetecknades av att ha låg tillgänglighet. På var antalet vårdcentraler oförändrat och i flera landsting var förändringarna relativt små. Enligt Tillväxtanalys har dock inget landsting färre vårdcentraler än innan reformen infördes.103 har använt samma källa som Tillväxtanalys men vi har haft tillgång till uppdaterade uppgifter fram till februari 2014.104 100Konkurrensverket köper in uppgifter från ett företag, . Tillskillnad från SKL:s statistik omfattar Sanocore AB:s databas uppgifter om tidpunkten för öppning och stängning av landets vårdcentraler. 101Konkurrensverket (2012). Val av vårdcentral. Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen. 102Tillväxtanalys, Tillgänglighet till kommersiell och offentlig service 2012, Rapport 2013:14, s. 103Tillväxtanalys, Tillgänglighet till kommersiell och offentlig service 2012, Rapport 2013:14, s. 104Sanocore AB 2014, se vidare bilaga 1. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Diagram 4.2 Nettoförändringen av antal vårdcentraler efter vårdvalets införande per landsting/region, antal Källa: , bearbetning Av diagrammet följer att de flesta nya vårdcentraler hade etablerats i de tre största landstingen, vilket stämmer med Tillväxtanalys resultat. Till skillnad från Tillväxtanalys uppgifter visar dock vår bearbetning att ett landsting, , har färre vårdcentraler 2014 än före vårdvalet.105 En förklaring till den relativt stora ökningen av antalet vårdcentraler i kan vara att antalet vårdcentraler gick ner i början av det och att antalet vårdcentraler nu återhämtat sig.106 En annan förklaring är att en större andel av befolkningen i inte hade listat sig på någon vårdenhet då vårdvalet infördes.107 105Se bilaga 1. 106Sveriges Kommuner och Landsting, Ekonomi- och verksamhetsstatistik, Tabell V 19, 2001–2012. 107Anell, (2010). Vårdens utmaningar, s. 195. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4.2Har befolkningens sammansättning betydelse för var vårdcentraler etableras? Tillväxtanalys har inte tagit hänsyn till socioekonomisk status och förväntad sjuklighet hos befolkningen i sina analyser av vårdcentralernas etablering. Utifrån etiska plattform vore detta dock motiverat eftersom det är oklart om principen om vård på lika villkor uppfylls, det vill säga om det finns en likvärdig tillgänglighet till vårdcentraler och om tillgången på vårdalternativ är oberoende av befolkningens sammansättning. har undersökt hur socioekonomi och vårdtyngd har påverkat utvecklingen av antalet vårdcentraler i olika geografiska områden. har analyserat hur utbildningsnivå, medelinkomst, andelen äldre i befolkningen samt befolkningstäthet har påverkat sannolikheten för att ett område ska få en nettoökning av antalet vårdcentraler, det vill säga att fler vårdcentraler har etablerats än lagts ned. Analysen tar sin utgångspunkt i frågeställningen: faktorer har bidragit till att ett område har fler vårdcentraler nu än före vårdvalsreformen?108 analys visar att etableringen av vårdcentraler i större utsträckning har skett i befolkningstäta områden med hög medelinkomst, en stor andel högutbildade och/eller en låg andel individer . Av de drygt 8 500 geografiska områden som undersökts har drygt 320 områden (med cirka 285 000 personer) gått från att inte ha någon vårdcentral alls i sin närhet till att ha minst en. Drygt 100 av dessa områden ligger i , där det har skett en expansion av primärvården . Man kan förvänta sig en mer jämlik fördelning av vårdcentraler i landsting som ger en extra ersättning åt vårdcentraler med en stor andel vårdkrävande patienter. analys visar dock att den extra kompensation som erbjuds i vårdtyngda områden inte tycks ha påverkat vårdgivarnas etableringsmönster nämnvärt. Av de drygt 8 500 geografiska områden som undersökts har knappt 200 områden (med drygt 260 000 personer) färre vårdcentraler i sin närhet109 än före vårdvalsreformens genomförande. Av dessa saknar cirka 22 000 personer en vårdcentral i sitt närområde. I de här områdena har det lagts ned fler vårdcentraler än vad som har nyetablerats och de boende har därmed fått en försämrad närhet till en vårdcentral. analys visar att områden med högt förväntat vårdbehov och/eller låg medelinkomst har blivit särskilt drabbade av sämre närhet till en vårdcentral. Dessa områden tenderar också att 108Analysen har genomförts genom beräkning av en s.k. linjär sannolikhetsmodell. Mer information om metoden finns i bilaga 1. 109Hur definierar närhet finns beskrivet i bilaga 1. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? vara tätbefolkade, så det tycks inte röra sig om ett glesbygdsproblem. Noteras bör att av de knappt 200 områden som fick försämrad närhet till vårdcentraler låg flera i landsting som fick fler vårdcentraler, närmare 70 låg i , 30 i . 36 av de områden som fick försämrad närhet fanns i där antalet vårdcentraler minskade (se också diagram 4.2 ovan). har också närmare studerat hur nedläggning av en vårdcentral i ett socialt utsatt område påverkar vårdkonsumtionen.110 Stadsdelen i hade en offentligt driven vårdcentral 2011, då vårdcentralen lades ner. Det år som vårdcentralen lades ner sjönk antalet läkarbesök i primärvården i förhållande till den övriga befolkningen i . Den minskade vårdkonsumtionen gällde både kvinnor och män men männen ökade , till skillnad från kvinnorna, sin konsumtion i den specialiserade vården. Det verkar således som om den nedlagda vårdcentralen haft en negativ effekt på framför allt kvinnors vårdkonsumtion i området, även om det inte går att helt utesluta andra förklaringsfaktorer. Det dröjde till innan en privat vårdcentral etablerade sig i området. Flera utländska studier bekräftar att individers vårdkonsumtion är större i läkartäta områden.111 En svensk studie visar också att kort restid är den faktor som bäst förklarar sannolikheten för ett vårdbesök hos specialistläkare i Stockholm.112 Forskarna menar dock att restid är en komplicerad faktor som är beroende av faktorer såsom tillgång på till bil och kollektivtrafik. Andra forskare har pekat på att individer med sämre socioekonomiska förutsättningar tenderar att ha sämre tillgång till transportmedel, vilket innebär att tillgänglighet är beroende av socioekonomiska förhållanden.113 Flera undersökningar visar att många människor värderar närheten till bostaden högt när de väljer vid vilken vårdcentral de listar sig.114 Mycket talar 110Studien har genomförts i samarbete med , forskare vid , se bilaga 3. 111Vårdanalys, Vem har vårdvalet gynnat? 112Chen, – Burström, Bo (2005). Betydelsen av reseavstånd och socioekonomiska faktorer för besök hos privata specialistläkare i . 113Gulliford, – , (2003). Access to health care; Chomber, – Brunsdon, – Radburn, (2011). A spatial analysis of variation in health access: linking geography, socio-economic status and perception. 114Sveriges Kommuner och Landsting (2011). Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på svensk hälso- och sjukvård, s. 25; Kommuner och Landsting (2012). Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på svensk hälso- och sjukvård, s. 21; Kommuner och Landsting (2013). Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på hälso- och sjukvården, s. 15; Kommuner och Landsting (2014). Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på hälso- och sjukvården, s. 21; (2013), Uppföljning vårdval VG primärvård 2012, s. 15; Vårdanalys (2013). Vad vill patienten veta för att välja? Vårdanalys utvärdering av vårdvalsinformationen, s. 24, 60. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN också för att personer med stora vårdbehov i särskilt stor utsträckning listar sig och konsumerar vård i området där man bor.115 4.2.1Vårdgivarens val av lokalisering Som framgick ovan tycks den socioekonomiska statusen i ett område ha betydelse för vårdgivares val av etablering. Detta stöds av att vårdpersonal och verksamhetschefer beskriver hur arbetsbelastningen påverkas av de listade patienternas sjuklighet och socioekonomiska förutsättningar. I intervjuer med beskriver läkare skillnaden mellan att möta relativt friska patienter jämfört med att möta patienter med stort vårdbehov som ofta har större svårigheter att artikulera sina behov.116 Av intervjuerna framgår att skillnaden kan vara stor mellan vårdcentraler vad gäller den arbetsinsats som krävs per genomsnittligt läkarbesök och att detta till stor del beror på vårdcentralens lokalisering. En vårdföretagare säger i en intervju att hen helst undviker att etablera sig i områden med en åldrande befolkning där vårdbehoven kan förväntas vara Detta trots att patientens vårdtyngd räknat i hög ålder har betydelse för storleken på ersättningen i den vidtalade entreprenörens landsting.117 I kompenseras vårdgivarna för vårdtyngd utifrån socioekonomiska faktorer. En studie av etableringen i visar att få av de nyetablerade vårdcentralerna har etablerats i socioekonomiskt svaga områden. Forskarna drar slutsatsen att den ekonomiska kompensationen i har haft begränsad effekt på vårdgivarens vilja att etablera sig i socioekonomiskt svaga områden.118 Av intervjuer framgår också att privata etableringar ofta sker i tillväxtområden i städerna och i nya bostadsområden med många barnfamiljer och där det inte förut funnits en vårdcentral.119 Både i och har nyetableringarna koncentrerats till storstäderna. Drygt hälften av den nya mottagningarna i etablerades i Göteborgsområdet.120 I , – Sveréus, (2012). Nyetablering och listning inom Vårdval husläkarverksamhet i , s. fokusgrupp: verksamhetschefer ; fokusgrupp: läkare ; fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter ; gruppintervju: åtta läkare . 117Intervju: verksamhetschef , . 118Beckman, – , (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. 119Intervju: Vårdföretagarna . 120Västra (2014). Uppföljning vårdval primärvård VG primärvård 2013, s. 6. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? finns en viss koncentration av nyetableringar i men nyetableringar har också skett i flera andra områden som till exempel Södertälje.121 Socioekonomisk kompensation kan spela roll. har exempelvis noterat nyetableringar i socioekonomiskt svaga områden, bland annat i olika stadsdelar i . Vidtalade verksamhetschefer i dessa områden uppfattar den extra ersättningen som skälig.122 121Dahlgren, – , – Sveréus, – , – , (2013). med husläkarsystemet inom vårdval . 122Intervju: verksamhetschef , ; Intervju: verksamhetschef . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 5Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? I förra kapitlet konstaterades att etableringen av vårdcentraler efter vårdvalets införande främst har skett i tätorter och i socioekonomiskt starka områden. I detta kapitel undersöks om bemanningsstrukturen följer ett liknande mönster som etableringsstrukturen, det vill säga om läkarbemanningen är mer instabil i glesbygd och i socioekonomiskt svagare områden med mer vårdkrävande patienter. Om läkare söker sig till områden med många vårdcentraler och mindre vårdkrävande patienter kan detta innebära att läkarresursen rör sig bort från glesbygden och socioekonomiskt svagare områden. Vårdcentraler i dessa områden kan då få problem att rekrytera läkare och riskerar därför att hamna i en situation där varje läkare ansvarar för ett stort antal listade patienter. Om vårdcentralen är belägen i ett område där patienterna är vårdkrävande kan den stora arbetsbelastningen därtill utgöra en risk för patienten och en arbetsmiljörisk för personalen. Verksamhetschefer kan då försöka avlasta de ordinarie läkarna genom att anlita så kallade hyrläkare som arbetar tillfälligt vid vårdcentralen. Hyrläkare kostar mer än anställda läkare och de har dessutom sämre förutsättningar att etablera långsiktiga relationer till sina patienter. Därför eftersträvar verksamhetschefer ofta en så stor andel fast anställda läkare som möjligt på sina vårdcentraler. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet.123 I primärvården ska kontinuiteten säkerställas genom att patienterna får tillgång till och möjlighet att välja en fast läkarkontakt.124 Vidare är det verksamhetschefens skyldighet att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet genom att utse en fast vårdkontakt till de patienter som behöver eller själva begär att få en sådan.125 1232 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 1245 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. 12529 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Av detta kapitel framgår att primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar starkt mellan landets vårdcentraler och att dessa skillnader delvis hänger samman med områdets socioekonomiska status. Vårdcentraler i glesbygden och i områden där vårdbehovet är stort tycks ha sämre förutsättningar att erbjuda patienterna en kontinuerlig vård. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. I städer och tätorter är läkartätheten lägre på vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden och i områden där det förväntade vårdbehovet är större. Detta innebär att ett förväntat högt vårdbehov inte vägs upp av fler läkare. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade i områden där behoven av kontinuitet kan antas vara mindre. Det är svårt att mäta utvecklingen men har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet har försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. 5.1Personalbrist och korta anställningar bidrar till sämre kontinuitet 5.1.1Tillgången på läkare i primärvården Riksdag och regering har särskilt betonat läkarens roll för att skapa kontinuitet i primärvården. Bristen på allmänläkare har länge varit ett problem och beslutade att antalet allmänspecialister skulle öka i syfte att förbättra personaltätheten och därmed kontinuiteten.126 Beslutet innebar ett mål på 1 660 fler allmänspecialister till 2008, vilket innebär i genomsnitt 1 500 invånare per allmänspecialist.127 Genom satsningar på fler utbildningsplatser på läkarutbildningen och migration från utlandet har flera nya allmänspecialister tillkommit. Enligt var genomsnittet i landet 1 563 invånare per allmänspecialist 2012, vilket ligger nära målsättning. Tillgången mellan landstingen varierar dock; 2011 var differensen mellan landstingen som mest 780 invånare per läkare.128 som allt fler nya legitimationer utfärdas går många allmänspecialister i pension . Det leder till att tillgången på allmänspecialister beräknas minska till 2025, betydligt mer om migrationen av läkare minskar.129 Denna utveckling kommer att ske parallellt med att vårdbehoven väntas öka i takt med att en större del av befolkningen når pensionsåldern. 2000/01: SoU5, s. 23. 1999/2000:149; bet. 2000/01: SoU5; protokoll . 128Nationellt planeringsstöd (NPS), specialister i allmänmedicin 2000–2011. 129Socialstyrelsen (2014). Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården. Åren 2012–2025 Barnmorskor, sjuksköterskor, läkare, tandhygienister och tandläkare, s. 34. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Det är dock svårt att dra några slutsatser om den exakta bemanningen i primärvården utifrån statistik, eftersom statistiken inte finns nedbruten på hälso- och sjukvårdens olika instanser.130 har studerat läkarbemanningen genom att de 2012 skickade ut en enkät till verksamhetschefer vid landets samtliga vårdcentraler. Till skillnad från statistik bygger undersökning på den faktiska bemanningen i primärvården. Med en svarsfrekvens på utgör enkätmaterialet en tillförlitlig källa till information om primärvårdens bemanning. enkät visar att det fanns 4 784 specialistläkare omräknat till heltider, vilket innebär drygt 1 900 invånare per specialistläkare i primärvården. infördes en ändring i bestämmelsen om fast läkarkontakt som innebär att även andra specialistläkare än specialister i allmänmedicin kan utgöra en fast läkarkontakt i primärvården. Effekterna av denna förändring har ännu inte utvärderats av någon myndighet men har funnit att vårdcentralerna i begränsad omfattning har anställt andra specialister än specialister i allmänmedicin.131 En förklaring till att ändringen i bestämmelsen inte gett större effekt kan vara att landstingen lagt stor vikt vid den allmänmedicinska kompetensen när de utformat sina vårdvalssystem. En indikation på den framtida tillgången till specialistläkare i primärvården är antalet läkare som utbildar sig till allmänläkare och gör sin specialisttjänstgöring (ST) i allmänmedicin. Enligt bedömde 19 av 21 landsting 2014 att antalet ST-läkare var otillräckligt för att nå det framtida behovet av allmänläkare.132 målsättning som innebär att en genomsnittlig specialistläkare ska ansvara för 1 500 individer bör ses i relation till respektive landstings övriga vårdutbud, där vissa landsting har ett större behov av läkartäthet än andra landsting. har bearbetat enkätmaterial och beräknat antalet listade individer per läkare (se diagram 5.1). 130Socialstyrelsen framställer officiella statistik över utbud och efterfrågan över olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. När det gäller primärvård är det främst statistik om allmänläkare och distriktssköterskor som är intressant här. Uppgifterna hämtas från legitimationsregistret (HOSP) om antalet personer med legitimation inom yrket. Dessa uppgifter samkörs med uppgifter från SCB och på så sätt sammanställs uppgifter om antalet personer med legitimation som arbetar inom hälso- och sjukvården. Detta innebär att uppgifterna inte kan ge svar på om det är inom primärvården individerna är verksamma, utan endast om personerna är verksamma inom hälso- och sjukvården. Vidare saknas uppgifter om tjänstgöringsgraden. http://www. /statistik/statistikdatabas/halsoochsjukvardspersonal [hämtat ]. 131Cirka av läkarna i primärvården utgjordes av andra specialister än allmänspecialister. (2013). undersökning av primärvårdens läkarbemanning. Öppna jämförelser mellan landsting och driftsformer av primärvårdens försörjning av specialistläkare 2012, s. 25. 132Under 2013 har andelen ST-läkare i allmänmedicin ökat eller 227 personer i jämfört med . (2014). System och strategier för att öka antalet ST-läkare i allmänmedicin. Kunskapsunderlag om hur vi kan nå balans i primärvårdens läkarförsörjning. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Diagram 5.1 Antalet individer per läkare och landsting 2012133 Individer per läkare med hyrläkare Individer per läkare utan hyrläkare Källa: , bearbetning Av diagrammet ovan framgår att antalet listade personer per läkare är större än vad genomsnittliga målsättning anger. Samtliga landsting är beroende av hyrläkare; utifrån ordinarie bemanning134 klarar inget landsting målet att en genomsnittlig läkare ska ha färre än 1 500 listade individer (staplarna inklusive det mörkblå). Av diagrammet framgår också att antal individer per läkare varierar mycket mellan landstingen. enkät visar hur många hyrläkare respektive landsting anlitade en viss tisdag i november 2012.135 har sedan beräknat hur dessa hyrläkare påverkade antalet individer per läkare samma tisdag. Av diagrammet ovan framgår att samtliga landsting minskade antalet individer per läkare genom att anlita hyrläkare denna dag (de ljusblåa staplarna). För några landsting har förstärkningen inneburit att antalet individer per läkare understiger taket (det svarta strecket). Detta ger en illustration av hur beroende landstingen är av hyrläkare en viss dag. Det är dock högst oklart hur representativ denna bild är. 133Bemanningen med hyrläkare utgör summan av fast anställda, längre vikariat samt hyrläkare. Bemanningen utan hyrläkare utgör summan av fast anställda och längre vikariat.