rir · H2B522 · 2014-11-11 00:00:00 — Lagreglerna kompletteras i förordningen (2010:349) om vårdgaranti, som bl.a. innehåller bestämmelser om vårdgarantins olika tidsfrister. 2009/10:67, s. 62Regeringsbeslut S2009/4232/HS (delvis); Regeringsbeslut S2009/4232/HS (slutlig). 63Regeringsbeslut S2014/4440/FS, Regleringsbrev för avseende Myndigheten för vårdanalys. 64Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) är en arbetsgivar- och intresseorganisation för alla kommuner, landsting och regioner. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Landstingen ansvarar för att primärvård bedrivs och upphandlas. Det kommunala självstyret innebär begränsningar för statens möjligheter att direkt styra landstingen, vilket gör att regeringen och dess myndigheter ofta arbetar med kunskapsstyrning genom tillsyn, uppföljning och utvärdering. Myndigheternas tillsyn, uppföljningar och utvärderingar är också medel för att regeringen ska kunna förse med information och beslutsunderlag om hälso- och sjukvårdens resultat på nationell nivå. Regeringen är ansvarig för vilka myndigheter som finns och vad dessa ska göra. Flera departement och myndigheter har funktioner att styra, stödja, kontrollera och utvärdera landstingens arbete med primärvård. är utsedd tillsynsmyndighet över LOV. och Tillväxtanalys har också funktioner som berör primärvården, de sorterar under . , , Myndigheten för vårdanalys, Inspektionen för vård och omsorg () och () har alla uppdrag att följa upp och granska områden som rör primärvården och är organiserade under . () svarar för hälsoräkenskaperna och är placerade under . finns Prioriteringscentrum som ska vara ett nationellt för prioritering inom vård och omsorg. Regeringen har också inrättat statens medicinsk-etiska råd (SMER) som har till uppgift att belysa medicinsk-etiska frågor ur ett övergripande samhällsperspektiv. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 3Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Syftet med vårdgarantin och ett av syftena med vårdvalet har varit att stärka tillgängligheten i primärvården, det vill säga att patienten snabbt ska få kontakt med primärvården och få träffa en läkare. Det är förbättringarna på detta område som har präglat mycket av diskussionen om reformernas resultat. I följande kapitel redogörs för hur tillgängligheten har utvecklats sedan reformerna genomfördes. konstaterar att effekterna av vårdgarantin i primärvården i huvudsak kom redan när den reglerades genom en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL). Vårdgarantins införande i hälso- och sjukvårdslagen har haft marginella effekter. Vidare konstaterar att antalet besök i primärvården har ökat marginellt sedan tillgänglighetsreformerna infördes. 3.1Utvecklingen av väntetider i primärvården Väntetiderna i primärvården används av olika organisationer som indikatorer på tillgänglighet i primärvården. 3.1.1Utvecklingen av väntetider 2005–2009 beskriver betydande problem med tillgängligheten till landets vårdcentraler. Bland annat konstaterade man att såväl telefon- som besökstillgängligheten var på en låg nivå. Dessutom rapporterade Patientnämnderna om klagomål vad gällde möjligheten att få kontakt per telefon, och boka tid för läkarbesök.65 konstaterade att samtliga landsting hade genomfört insatser för att förbättra tillgängligheten och att telefontillgängligheten hade förbättrats.66 I samband med att vårdgarantin blev en lagstadgad rättighet pekade regeringen på att väntetiderna i telefon successivt hade förbättrats och att av de inkomna samtalen besvarades . 65Socialstyrelsen (2004). Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Slutrapport, s. 7–8, 67f. (Beskrivs även i SOU 2008:37, s. 66Socialstyrelsen (2008) Uppföljning av den nationella vårdgarantin, s. 8. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? besök hos läkare i primärvården hade av patienterna fått komma på besök . Regeringen konstaterade dock att skillnaderna mellan landstingen fortfarande var stora 2009.67 3.1.2Utvecklingen av väntetider efter 2010 Mycket tyder på att vårdgarantin har gett positiva effekter men att dessa var ett resultat av den överenskommelse som slöts 2005 och inte som ett resultat av att vårdgarantin lagreglerades. Landstingen mäter telefontillgängligheten och väntetiderna innan ett första läkarbesök i primärvården och rapporterar in detta till SKL. SKL redovisar resultaten i en databas som finns på webbplatsen vantetider.se.68 Tiderna redovisas två gånger , enligt databasen har telefontillgängligheten varit relativt stabil mellan 2009 och , den har pendlat mellan . Skillnaderna mellan landstingen har blivit marginellt mindre . Utvecklingen när det gäller att få tid hos en läkare i primärvården uppvisar en liknande bild. Frekvensen mellan 2009 och var stabil och pendlade mellan . Skillnaderna mellan landstingen har ökat marginellt. SKL undersöker även de patientupplevda väntetiderna inom hälso- och sjukvården i en återkommande nationell patientenkät och den visar i stället att de upplevda väntetiderna för att få komma på ett läkarbesök har blivit längre. I enkäten ställs frågan Hur länge fick du vänta på ditt besök? Andelen som svarande att de fick vänta var som lägst () 2010 och som högst () 2013. 3.1.3Verkliga och registrerade väntetider Mätresultaten kan påverkas av hur viktigt det är för vårdgivare att få bra mätvärden. Många landsting betalar också ut extra ersättning till de vårdcentraler som lyckas pressa ner sina väntetider. menar att andelen patienter som får komma är beroende av hur långt fram i tiden patienter kan bokas in för ett läkarbesök.69 Vissa vårdcentraler har en mycket begränsad tidsbokning framåt i tiden. Är det omöjligt att boka tid senare kan mätvärdena alltså aldrig överskrida . Väljer vårdcentralen istället att registrera ett besök som patientvald väntan räknas inte besöket in 2009/10:67, s. 28. 68Uppgifterna är hämtade från en webbplats som drivs av Kommuner och Landsting som kontinuerligt samlar in väntetidsuppgifter från landstingens/regionerna. 69http:///indikatorer/sokiindikatorbiblioteket/ojhs/ lakarbesokinomsjudagariprimarv [hämtat ]. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN i statistiken vilket kan innebära att vårdcentraler anpassar sin registrering efter uppföljningssystemen.70 Enligt kan telefontillgängligheten hos en vårdcentral också påverkas av att patienter endast kan boka tid samma dag.71 Om patienterna ombeds att ringa , i de fall alla tider är upptagna den aktuella dagen, ger mätningen en falsk bild av tillgängligheten. Liknande exempel har beskrivits vid intervjuer med vårdpersonal. 3.2Utvecklingen av antalet besök i primärvården Olika typer av besöksmätningar används för att beskriva utvecklingen i primärvården. Nedan redovisas utvecklingen av olika produktivitetsmått i vården. Ett ökat antal vårdkontakter har i olika sammanhang framhållits som ett positivt resultat av vårdvalsreformen. I budgetpropositionen beskriver regeringen att antalet besök i primärvården har ökat relativt kraftigt för samtliga grupper efter införandet av vårdval.72 Regeringens källa är en rapport från Vårdanalys som jämför antalet vårdkontakter för personer med olika sjukdomar i tre landsting. 73 Rapportens fokus är dock inte antalet besök i respektive landsting, eller situationen i landet. Att mäta viktade vårdkontakter istället för att mäta antalet besök är ett försök att ta hänsyn till vårdens resursförbrukning vid olika typer av kontakter. Vad en viktad vårdkontakt innebär är dock något förvirrande, eftersom definitionen skiljer sig åt beroende på vilken aktör som använder måttet. Vårdanalys och SKL mäter viktade vårdkontakter på olika sätt.74 70Albinsson, , Förbättrad tillgänglighet eller förändrad registrering? för svensk förening för allmänmedicin nummer 3 2013 årgång 34. 71http:///indikatorer/sokiindikatorbiblioteket/ojhs/ lakarbesokinomsjudagariprimarv [hämtat ]. 2013/14:1 Utgiftsområde 9, s. 28. 73Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 74I Vårdanalys rapport anges att de använder ett index utifrån SKL:s uppskattning av den resursförbrukning som är knuten till de olika typerna av besök hos olika personalkategorier och refererar till SKLs verksamhetsstatistik . Enligt Vårdanalys ges ett besök i hemmet i relation till på mottagning dubbel vikt (2,0) och ett besök utfört av sjuksköterska viktas med 0,4 i relation till ett läkarbesök. SKLs definition av viktade vårdkontakter mäter också resursförbrukning men hänsyn tas också till telefonkontakter. Ett hembesök har beräknats motsvara två mottagningsbesök och en telefonkontakt en tredjedel av ett mottagningsbesök. SKLs verksamhetsstatistik mäter viktade vårdbesök för olika personalkategorier och gör ingen sammanvägning för läkare och sjuksköterskor. statistiknyckeltaljamforelser/ekonomiochverksamhetsstatistik/ landstingekonomiochverksamhet.1342.html [hämtat ]. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Nedanstående diagram visar antalet viktade vårdkontakter (primärvård, allmänläkarvård) per invånare enligt SKL:s definition. Diagram 3.1 Viktade vårdkontakter per invånare i primärvården, allmänläkarvård, Summa viktade vårdkontakter/invånare Di erens mellan det landsting med högst antal vårdkontakter och lägst antal vårdkontakter per invånare Källa: Kommuner och Landsting Av diagrammet ovan framgår att antalet viktade vårdkontakter per invånare i primärvården, allmänläkarvård, ökade för att därefter minska något. Detta ger en annan bild än den som presenterades av regeringen som beskrev att antalet besök i primärvården ökade relativt kraftigt för samtliga grupper efter införandet av vårdvalsreformen. Vidare visar diagrammet att skillnaden i antalet viktade vårdkontakter varit relativt stabil mellan landstingen . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Utvecklingen av antalet läkarbesök i primärvården är intressant med tanke på att vårdgarantins maxgränser för väntetider till besök kan tänkas påverka utvecklingen av antalet läkarbesök. I diagrammet nedan visas utvecklingen av antalet läkarbesök i sjukvården uppdelat i tre kategorier nedan. Diagram 3.2 Utveckling av antalet läkarbesök totalt (1000–tal), 2005–2013 Källa: Kommuner och Landsting Av diagrammet framgår att antalet besök i primärvården är större än antalet besök i den specialiserade somatiska vården. Antalet primärvårdsbesök ökade snabbare än antalet besök i den specialiserade somatiska vården ; därefter har antalet läkarbesök i primärvården varit relativt . Detta ger en annan bild än den som presenterades av regeringen, nämligen att antalet besök i primärvården ökade relativt kraftigt efter införandet av vårdvalsreformen. En ambition inom flera landsting är att primärvården ska avlasta den specialiserade vården. Både antalet primärvårdsläkarbesök och antalet besök i den specialiserade somatiska vården ökade . Att antalet besök stiger för båda grupperna kan tolkas som att primärvården inte avlastar den specialiserade vården i någon större utsträckning.75 75Det talas också ofta om att vården ska organiserats enligt principen lägsta effektiva omhändertagandenivå den så kallade LEON-principen. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Jämförs antalet läkarbesök i primärvården mellan olika landsting framkommer en mer varierad bild. Jämförs SKL:s uppgifter 2010 med 2013 har antalet besök minskat i 8 landsting och ökat i 13 landsting. Diagram 3.3 Antal läkarbesök och besök hos andra personalkategorier per 1000 invånare i primärvården, 2007–2013 Besök hos övriga personalkategorier Källa: Kommuner och Landsting Av diagrammet framgår att besök hos andra personalkategorier än läkare per 1 000 invånare varit relativt . Landstingens olika konstruktion av ersättning påverkar troligtvis mängden vårdbesök. Beroende på hur ersättning påverkas av antal vårdbesök kan detta i sig påverka antalet vårdbesök.76 I exempelvis har det funnits en ambition att öka tillgängligheten och därför utgörs en stor andel av den totala ersättningen av besöksersättning (se också kapitel 7). I ville man inte ha en stor del rörlig ersättning per besök och därför har man en stor andel så kallad kapitationsersättning.77 Motivet var att besöksersättning gynnar korta snabba besök och det ska löna sig att ta hand om patientens alla bekymmer. För att få en bild av situationen har mätt antalet allmänläkarbesök per invånare före och efter vårdvalet (2007 respektive 76En jämförelse mellan antalet läkarbesök i primärvården i olika landsting visar att skillnaderna har ökat –2013. Skillnaden mellan det landsting som hade flest antal läkarbesök (2014 läkarbesök/1000invånare) och det som hade minst antal läkarbesök (1111 läkarbesök/1000invånare) var 903 läkarbesök/1000 invånare . 77Kapitationsersättning är en ersättning som utgår per listad individ. Det vill säga en ersättning som utgår till vårdcentralen per individ som valt vårdcentralen oavsett hur denne besöker vårdcentralen. Kapitationsersättning kan variera beroende på olika variabler hos individen. Variablerna som används kan också variera mellan landstingen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2011) i tre landsting. Antalet besök ökade mer i med en hög besöksersättning och mindre i de två landstingen med hög I ökade antalet besök , i och i med 19 procent.79 Vid intervjuer har det också framkommit att antalet besök har ökat i som en följd av att ersättningen per besök inte höjts märkbart sedan vårdvalet infördes. Vårdcentraler måste därför producera fler besök för att öka sina intäkter.80 Att jämföra besöksfrekvens säger något om hur antalet vårdmöten har utvecklats. Sådana mätningar säger dock inget om vårdmötenas längd, innehåll och resultat. Vårdanalys menar att det inte är möjligt att mäta kvaliteten eller innehållet i primärvårdsinsatsen utifrån enbart information om antalet vårdkontakter.81 Patienter med mer komplexa vårdbehov kan behöva längre vårdbesök. Om besöksvolym sker på bekostnad av besökslängd kan vården i en kvalitativ bemärkelse ha blivit mindre tillgänglig. Om vissa patientgrupper har vårdbehov som tar för läkaren att utreda och behandla så att fler läkarbesök krävs kan dessa patientgrupper därmed uppleva att tillgängligheten har försämrats. I en rapport från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () sägs att det, beroende på vilka mål och indikatorer som väljs, alltid finns möjlighet för vårdgivare att manipulera systemen.82 Det kan ske genom att vårdgivare ändrar sitt sätt att registrera i verksamheten eller genom mer eller mindre uttalad manipulation av data som rapporteras in till finansiären. Än värre exempel är om vårdgivare väljer bort patienter för vilka det bedöms som svårt att nå de definierade kvalitetsmålen. I så fall kan den dokumenterade kvaliteten framstå som förbättrad, trots att den verkliga kvaliteten för patienterna försämrats. I en rapport om Vårdval bedömde att den ökade besöksproduktionen i primärvården inte lett till vare sig någon större besöksminskning i slutenvården eller till ökade kostnader. bedömde således att reformen har bidragit till en betydande produktivitetsökning.83 Denna slutsats kan dock ifrågasättas eftersom det saknas 79Enligt data som inkommit till i samband med vårdjämförelser mellan och samt uppgifter från . 80Fokusgrupp: läkare . 81Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 82ESO rapport 2010:7, Värden i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården, , s. 30–31. 83Dahlgren, – , – Sveréus, – , – , (2013). med husläkarsystemet inom Vårdval . PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? information om huruvida de besök som produceras efter vårdvalets införande är kvalitativt annorlunda än de besök som producerades före reformen. Vårdanalys genomförde 2013 en enkätundersökning som visade att en större andel patienter i (jämfört med och ), upplevde att det efter vårdvalsreformen krävs fler besök än tidigare för att tillgodose samma vårdbehov.84 Att just patienter i utmärker sig i detta avseende kan bero på att deras ersättningssystem premierar hög besöksfrekvens i högre grad än ersättningssystemen i och . Att landstings patienter upplever att det krävs fler besök för att tillgodose samma vårdbehov efter vårdvalet kan tyda på att besöken har blivit kortare. 3.3.1Att mäta primärvårdens kvalitet Vårdgaranti- och vårdvalsreformerna syftar till att stärka tillgängligheten och därmed förbättra primärvården. Som ovan påpekats säger dock mätningar av besöksfrekvens inget om vårdmötenas resultat. Att mäta primärvårdens kvalitet eller effektivitet är således inte lätt. Vissa indirekta mått kan emellertid ge indikationer på primärvårdens effektivitet på en övergripande nivå. Patientupplevd kvalitet är oförändrad Patienters upplevelse av primärvården kan vara en indikation på effektiviteten i primärvården. Patienters erfarenheter av och synpunkter på hälso- och sjukvården ska vara en grund för vårdens utvecklings- och förbättringsarbete.85 Patientupplevd kvalitet ska vara ett underlag för jämförelser, ledning och styrning samt för information till medborgare och patienter. Som tidigare nämnts mäter SKL återkommande den patientupplevda kvaliteten inom hälso- och sjukvården. En av undersökningarna är den så kallade Nationella Patientenkäten.86 I nedanstående diagram visas den patientupplevda kvaliteten för primärvården enligt den Nationella . 84Vårdanalys (2013). Vem har vårdvalet gynnat? 85http://npe.skl.se/ [hämtat ]. 86Nationell är ett samarbetsprojekt mellan landsting och regioner som koordineras av Kommuner och Landsting (SKL). Den första undersökningen genomfördes inom primärvården . Mätningar genomförs inom primärvården. Alla landsting och regioner deltar i arbetet som samordnas av SKL. Resultaten presenteras i form av ett viktat värde, patientupplevd kvalitet (PUK-värde). Ett PUK- värde ligger mellan 0 och 100 och ett högre värde innebär högre patientupplevd kvalitet. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 3.4 Patientupplevd kvaliteten i primärvården enligt den Nationella Källa: Kommuner och Landsting Av diagrammet framgår att den patientupplevda kvaliteten i primärvården utifrån de uppmätta faktorerna inte varierar mycket mellan åren. Några faktorer har marginellt ökat och några har marginellt minskat efter vårdvalets införande. Det är värt att notera att patienterna upplever att tillgängligheten har minskat. På SKL:s uppdrag genomförs också en undersökning, Vårdbarometern, som mäter medborgarnas attityder till, kunskaper om och förväntningar på den svenska hälso- och sjukvården.87 intervjuas ungefär en halv procent av den vuxna befolkningen (totalt genomfördes 41 810 intervjuer 2013). Vårdbarometern har förtroendet för vårdcentraler eller motsvarande varit i stort sett oförändrad sedan vårdvalsreformen infördes 2010.88 Den patientupplevda kvaliteten är alltså i stort oförändrad. Hälsostatusen har inte blivit bättre Som nämnts är en god hälsa ett av de övergripande målen för hälso- och sjukvården.89 Befolkningens hälsa påverkas av många olika faktorer, inte bara vårdens kvalitet. Det kan dock noteras att befolkningens upplevelse av sin hälsostatus inte förbättrats och att sjukpenningtalet har ökat sedan vårdvalet infördes. 87Vårdbarometern genomförs i alla landsting och regioner. 88År 2010 hade av de svarande mycket stort eller ganska stort förtroende för sin vårdcentral, 2013 var siffran . 1981/82:97. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? I Vårdbarometern ställs bland annat en fråga om de svarandes bedömning av sitt allmänna hälsotillstånd. De svarandes upplevelse av sin hälsostatus har inte påverkats nämnvärt ; mellan bedömde att den egna hälsostatusen har varit mycket bra eller bra åren 2010–2013. Det är dock procentuellt sett färre som bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som mycket bra; där har bedömningen minskat från åren 2010–2013. genomför en nationell folkhälsoenkät tillsammans med landsting/regioner.90 Enligt denna steg andelen i befolkningen som bedömde sin hälsa som bra för att därefter stabiliseras på . Den korta sjukfrånvaron stiger följer utvecklingen av befolkningens hälsa bland annat med hjälp av ohälsotalet per 1 000 registrerade försäkrade (se diagram 3.5 nedan).91 92 90http:///amnesomraden/statistik-och-undersokningar/enkater-och- undersokningar/nationella-folkhalsoenkaten/ [hämtat ]. 91Försäkringskassan (2014). Sjukfrånvarons utveckling – Delrapport 1, , Socialförsäkringsrapport, s. 7. 92Ohälsotalet är antalet utbetalda nettodagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukersättning och aktivitetsersättning (förtidspension/ sjukbidrag) från socialförsäkringen per registrerad försäkrad (befolkningen) 16–. Sjukpenningtalet är antalet utbetalda nettodagar med sjukpenning och rehabiliteringspenning per registrerad försäkrad (befolkningen) 16–exklusive försäkrade med hel sjukersättning eller aktivitetsersättning. Båda beräknas för 12-månadersperioder. är omräknade till nettodagar, t.ex. med halv ersättning blir . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Diagram 3.5 Befolkningens sjukfrånvaroutveckling enligt ohälsotalet per 1 000 registrerade försäkrade 2001–2013 Av diagrammet framgår att sjukpenningdelen har ökat sedan vårdvalet infördes medan antalet personer som får sjuk- och aktivitetsersättning har minskat. Enligt ökar både den kortare och den längre sjukfrånvaron.93 För anställda sjukskrivna har utvecklingen framförallt drivits på av ett ökat inflöde. Denna ökning kan naturligtvis bero på flera olika faktorer som har med arbetslivet att göra. Men en bidragande faktor kan också vara att vårdvalsreformen förskjuter makten från politiker och tjänstemän till patienten som vårdgivarna konkurrerar om vilket kan påverka läkarnas bedömningar. Resultaten av en rapport från Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) talar för att så kan vara fallet.94 Rapporten belyser vilka effekter vårdvalssystem haft på användningen av sjukförsäkringen. I rapporten framförs att vårdgivarens lönsamhet är knuten till individens val av vårdgivare. Detta kan ha förändrat maktförhållandet mellan patient och läkare så att läkarna blir mindre restriktiva med att utfärda läkarintyg. Resultaten som presenteras indikerar att vårdvalsreformens införande i medförde fler sjukskrivningar och längre ersättningsperioder. ISF menade att i större utsträckning än andra landsting uppfyller de kriterier som gör att det ska uppstå ökad patientrörlighet och reell konkurrens mellan vårdgivarna. är ett befolkningsmässigt stort landsting, men relativt litet geografiskt. Detta medför att det finns en tillräckligt stor befolkning på en liten 93Försäkringskassan (2014). Sjukfrånvarons utveckling – Delrapport 1, , Socialförsäkringsrapport, s. 49. 94Inspektionen för socialförsäkringen (2014). Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna, rapport 2014:17. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? yta för att göra det lönsamt för fler aktörer att etablera sig. En ytterligare faktor av betydelse sägs vara att det finns flera olika typer av vårdval i och hur dessa vårdval utformats. I rapporten nämns också att i fanns en omfattande etablering av privata aktörer redan före vårdvalet och detta förstärktes ytterligare som vårdval infördes. ISF fann dock inget stöd för att antalet sjukskrivningar eller ersättningsperiodernas längd påverkades i övriga landsting som införde vårdval . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4Etableras vårdcentraler där vårdbehoven finns? Ett skäl för att bygga ut primärvården var att skapa närhet och tillgänglighet till hälso- och sjukvården.95 I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen påpekade regeringen att närheten till en mottagning ska vara jämlikt fördelad men att närheten inte kan vara lika i hela landet. När det är ekonomiskt och geografiskt möjligt menade regeringen att mottagningar bör [] lokaliseras så att det är lätt för envar att ta sig dit eller omvänt för läkaren eller distriktssköterskan att besöka den som behöver vård eller tillsyn i sin bostad.96 Införandet av vårdvalsreformen motiverades med bristfällig tillgänglighet. Med den fria etableringsrätten avsåg regeringen att stimulera fler privata vårdgivare att etablera nya vårdcentraler.