rir · H2B520 · 2014-10-01 00:00:00 — 41Finansdepartementet 2008.7 Den statliga budgetprocessen. 42Intervju med företrädare för . 43Intervju med företrädare för samt kommentarer från faktagranskning . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN finns också en tydlig process framtagen med en gemensam tidtabell. Det har tagits fram en lathund, delvis tillsammans med SKL, där det framgår vad som ska finnas med i en överenskommelse och på vilket sätt texter ska formuleras. I processen ingår möten då ansvariga diskuterar överenskommelserna sinsemellan. Det finns även tidpunkter för avstämning av sakfrågorna med den politiska ledningen, avstämning så att allt är med i enlighet med lathunden och avstämning mot upphandlings- och statsstödsenheterna i deras specifika frågor.44 Samordningsenheten samt upphandlings- och statsstödsenheterna deltar också i den gemensamma beredningen av varje överenskommelse. Varje överenskommelse har i övrigt sitt eget fokus och sin egen planering. En förklaring som framkommit till detta är att handläggare upplever att överenskommelserna har olika karaktär.45 Regeringen har ofta ett utkast klart när förhandlingen börjar Överenskommelserna arbetas fram genom förhandling mellan regeringen och SKL. Innan förhandlingarna med SKL påbörjas är det vanligt att det redan finns ett utkast till en överenskommelse.46 I intervjuer med har det framkommit att idéer om överenskommelser kan uppkomma i interna diskussioner inom . tas idén till överenskommelsen fram direkt av politikerna och ibland är de förslag från tjänstemännen på departementet. Enligt uppgift från har det också hänt att SKL har tagit initiativ till överenskommelser.47 Oavsett vilket område överenskommelsen gäller förs en dialog mellan departementet (handläggare och gruppledare) och SKL (handläggare och sektionschef). Avstämningar sker sedan med respektive ledning. ser inte behov av att ha med i diskussionerna om själva överenskommelserna. företrädare för departementet väljs områdena ut tillsammans med SKL.48 Bilden från våra intervjuer är dock att när förhandlingen mellan och påbörjas brukar både summan och ersättningsmodellen vara fastställda. Dialog snarare än förhandling Den bild av arbetet med överenskommelser som kommit fram i våra intervjuer med tjänstemän på departementet är att de uppfattar att arbetet med överenskommelser till stor del består av diskussioner mellan 44Enligt uppgift från företrädare för samt kommentarer från faktagranskning . 45Intervju med tjänsteman inom . 46Intervju med företrädare för . 47Uppgift inkommen i samband med faktagranskning . 48Intervju med företrädare för , intervju med företrädare för och GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Processen beskrivs som en dialog snarare än en förhandling.49 bild av hur överenskommelserna fungerar är övervägande positiv. Enligt företrädare för departementet ska överenskommelserna inte ses som något som skapar merarbete för landstingen utan snarare som ett stöd till landstingen att förbättra sitt arbete.50 2.2.3 om vad landstingen, kommunerna och SKL ska göra Förhandlingarna handlar om vad landsting, kommuner och SKL ska göra. SKL förhandlar alltså både åt sina medlemmar (kommuner och landsting) och åt sig själva. I förhandlingarna ska SKL företräda sina medlemmars intressen. SKL skulle i de fall de bedömer att överenskommelsen inte är bra för sina medlemmar rent teoretiskt kunna välja att inte gå med på överenskommelsen. bild är att SKL har svårt att tacka nej till överenskommelserna eftersom dessa ses som erbjudanden om pengar till medlemmarna. Områdena som överenskommelserna omfattar uppfattas också som relevanta, både av SKL och av de landsting och regioner vi pratat med. I intervjuer med handläggare på SKL har det kommit fram att SKL upplever att departementet ganska ofta vill styra mer i detalj än vad SKL själv vill. SKL upplever i de fallen att deras roll blir att hålla emot för att på så sätt bevaka sina medlemmars intressen.51 Den här bilden har också förstärkts genom intervjuer med landstingsföreträdare som beskrivit att detta är ett budskap som landstingen ofta för fram i SKL:s olika nätverk. 2.2.4 Staten och SKL följer upp överenskommelser Både SKL och olika statliga myndigheter har i uppgift att göra uppföljning eller utvärdering av hela eller delar av överenskommelserna. Vad som ska följas upp eller utvärderas varierar eftersom olika överenskommelser ser olika ut. Ofta handlar en uppföljning om att en myndighet kontrollerar om prestationskrav och indikatorer uppfyllts. Uppföljningen resulterar i ett underlag för beslut om utbetalning som oftast skickas till Kammarkollegiet som betalar ut pengarna. Hur ofta en överenskommelse följs upp varierar. Vissa överenskommelser följs upp . har noterat att de överenskommelser med prestationsbaserad ersättning, som är de som innehåller mest pengar, också är de som följs upp mest och oftast. 49Intervju med företrädare för . 50Intervjuer med företrädare för . 51Intervju med företrädare för . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN När det gäller utvärdering är det olika hur mycket regeringen valt att fokusera på överenskommelserna. En del överenskommelser utvärderas först mot slutet och andra och avslutas med en slutrapport ett eller . I en del överenskommelser är ansvaret för delar i processen uppdelat mellan olika aktörer. Ett exempel är uppföljningen av Patientsäkerhetssatsningen 2013 där , och ska följa upp olika grundkrav och ska dessutom utforma och ansvara för genomförandet av den samlade uppföljningen/utvärderingen av överenskommelsen. ska inom ramen för överenskommelsen om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre bedöma om landstingen har nått upp till kraven för prestationsersättning. låg detta arbete på SKL, vilket Statskontoret har kritiserat, eftersom SKL är en av parterna i överenskommelserna.52 är SKL en medlemsorganisation och ska värna sina medlemmars intressen. SKL upplever att det är svårt att hantera både den granskande eller utvärderande rollen, särskilt eftersom det inte är medlemmarna som bestämt att SKL ska ha den rollen. Enligt företrädare för kan detta vara en svår balansgång.53 Det är svårt att bedöma om de egna medlemmarna ska få pengar. Man kan fråga sig vilken roll SKL egentligen förväntas ta i den här situationen. Statskontoret har i en rapport pekat på att överenskommelser innebär att SKL:s roll gentemot sina medlemmar blir mer komplicerad och att ett flitigt användande av överenskommelser kan göra ansvarsförhållandena mindre tydliga mellan kommuner och landsting och SKL.54 Statskontoret har också haft i uppdrag att, inom ramen för uppföljningen av Evidensbaserad praktik inom , ta fram underlag för att kunna utforma framtida överenskommelser mellan staten och SKL på ett ändamålsenligt sätt.55 Uppdraget redovisades första september 2014.56 52Statskontoret 2010:22 Uppföljning av prestationsbaserat statsbidrag till insatser för äldre, delrapport 1, s. 33–34. 53Intervju med företrädare för . 54Statskontoret 2011:22 Tänk efter före – om viss styrning av kommuner och landsting, s. 11. 55Uppdrag att följa upp och utvärdera överenskommelsen om evidensbaserad praktik inom S2011/986/FST (delvis). 56Statskontoret 2014:18 Evidensbaserad praktik inom . Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2.2.5Socialstyrelsen bedömer resultaten men deltar inte i förhandlingen har flera olika uppdrag och ett av dem är att vara förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård. I det arbetet ingår att bidra med underlag och expertkunskap för det arbete som regeringen bedriver nationellt och internationellt.57 upplever inte att det finns någon formaliserad process för deras deltagande i överenskommelser. Deras roll varierar mellan olika överenskommelser. Det vanliga är att har någon form av uppföljnings- eller utvärderingsansvar.58 involveras myndigheten även i att ta fram indikatorerna. är dock aldrig med i förhandlingen mellan SKL och departementet. Företrädare för beskriver att de har fått en revisorsroll. Detta bekräftas av genomgången som gjort av aktuella överenskommelser inom ramen för granskningen. I intervjuer framkommer tydligt att myndigheten inte känner sig bekväm i revisorsrollen. När det gäller överenskommelsen om psykisk ohälsa har bjudits in till möten med SKL och departementet men myndigheten har valt att tacka nej på grund av sitt uppföljningsansvar. Anledningen till att inte vill involveras är att de tycker att de får en konstig roll när de senare ska Vid en intervju framkom att anser att om de skulle kunna påverka kraven skulle de inte kunna göra utvärderingar. är kraven nämligen lägre satta än föreskrifter, vilket försätter myndigheten i en konstig situation eftersom de tagit fram föreskrifterna.59 Ett exempel på när överenskommelsen och föreskrifterna inte ställer samma krav finns inom patientsäkerhetsområdet. Där har utfärdat föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården.60 Dessa föreskrifter anger grundläggande krav på klädsel och handhygienrutiner för hälso- och sjukvårdspersonal och ska följas av all personal. får landstingen ersättning från Patientsäkerhetsöverenskommelsen om av personalen följer föreskriftens krav på rutiner och regler. 57Förordning (2009:1243) med instruktion för . 58Exempelvis ska ; följa upp och bedöma grundkrav 1 i Patientsäkerhetsöverens- kommelsen 2014, följa upp grundkrav 2 i överenskommelsen om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2014 samt bedöma om kommuner och landsting nått upp till de grundläggande kraven i överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014. 59Intervju med företrädare för . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Vård- och omsorgsutredningen pekade i sitt slutbetänkande på att myndigheterna ibland fått en otydlig roll i arbetet med överenskommelser. En del av dem som utredningen talat med uppfattade regeringens nära samarbete med SKL som ett uttryck för att regeringen inte tror att de statliga myndigheterna har förmåga att bidra till utveckling.61 Den här bilden bekräftas i en del av våra intervjuer med departementet där handläggare uppgett att det inte skulle ha hänt lika mycket om departementet hade använt sig av för att nå ut till kommuner och landsting. Ett skäl till att SKL fått en central roll i arbetet med överenskommelser tycks alltså ligga i att departementet inte trott att det skulle vara möjligt att få samma effekt med hjälp av den sedvanliga statliga myndighetsstrukturen. Företrädare för menar att deras roll inte är att förändra i vården, utan det måste landstingen göra själva.62 Myndighetens begränsade involvering i arbetet med att ta fram överenskommelsen är något som har kritiserats av både Vårdanalys och Statskontoret.63 2.3Aktuella överenskommelser mellan staten och SKL Tabell 1 visar de överenskommelser mellan staten och SKL som berör alla landsting och/eller kommuner och som pågår 2014, vilken ekonomisk omfattning de har, hur länge de pågår och vad syftet med dem är. I tabellen finns inte överenskommelsen om en pilotverksamhet med aktivitetsförmågeutredningar med eftersom den bara vänder sig till vissa landsting. 61SOU 2012:33 Gör det enklare! 62Intervju med företrädare för . 63Statskontoret 2012:35 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL delrapport 3, Vårdanalys 2013:7 Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Tabell 1 Överenskommelser mellan staten och SKL som pågår 2014 1 000 000 000 , 2009–2014 Genom ekonomiska incitament uppmuntra och stärka tillgänglighetsarbetet i landstingen. 1 000 000 000 , 2007–2015 Åstadkomma effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess samt att öka landstingens drivkrafter att prioritera , 2010–2015 Ersättning till landsting som levererar fördjupade medicinska utredningar till (tidigare del av , 2012–2016 dess potential för vårdens utveckling kan 1 001 000 000 , 2010–2014 Genom ekonomiska incitament och med om de mest sjuka de mest sjuka äldre i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. , 2013–2014 Stödja insatser i landstingen gällande , 2011–2014 Erhålla mer jämlik vård och öka kunskapen om hur man kan arbeta för en mer jämlik vård för särskilda grupper. , 2011–2014 Genom ekonomiska incitament och med patientens behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera patientsäkerhets arbetet i landstingen. , 2011–2014 Stödja kommuner och landsting att utveckla den svenska missbruks- och beroende (förstärkt barn- och , 2011–2014 Förbättra vården och omsorgen för barn och unga med psykisk ohälsa samt vuxna med omfattande eller komplicerad psykiatrisk , 2008–2014 Öka återgång i arbete eller förebygga sjukskrivning för män och kvinnor i arbetsför ålder. , 2011–2015 förmåga att skapa och använda relevant kunskap och informationsteknik. , 2010–2014 Intensifiera och utveckla arbetet med barnets 64 Landstingen avsätter ytterligare . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Förutom ovanstående aktuella överenskommelserna pågår också visst arbete inom ramen för överenskommelsen om hållbar jämställdhet även om själva överenskommelsen avslutades . Samtliga överenskommelser som pågår innehåller någon form av statsbidrag. Man brukar tala om tre olika fördelningsmodeller för riktade statsbidrag: Bidraget delas ut efter ett ansökningsförfarande. Bidraget delas ut efter en fast fördelningsnyckel (t.ex. befolkningsantal). Bidraget delas ut efter prestation (t.ex. kvalitetsindikatorer, resultatmått etc.). Det är endast i en fördelningsmodell som utgår från en bestämd fördelningsnyckel (modell 2) som kommuner och landsting kan vara säkra på om de kommer att få del av medlen eller hur stor del de får. I de fall pengar betalas ut efter ett ansökningsförfarande (modell 1) ska huvudmännen få sin ansökan bedömd innan de kan vara säkra på att få ta del av medlen. Prestationsersättningen (modell 3) kan vara konstruerad med en rörlig ersättning som baseras på en procentuell förändring eller relativ förändring inom länen. Ersättningen kan också vara fast och utbetalas om uppfyllt ett antal kriterier. Slutligen kan prestationsersättningen fördelas till landstingen per utförd behandling. Detta innebär att valet av fördelningsmodell skapar olika förutsättningar för förutsebarhet vilket påverkar huvudmännens möjligheter att planera sin verksamhet. När det gäller prestationsersättning är det först efter att insatsen är utförd och bedömd som kommuner och landsting vet om de får del av medlen och i så fall hur stor del de får. 2.4Överenskommelsernas utveckling över tid 2.4.1Överenskommelser har börjat användas på ett nytt sätt kartläggning av överenskommelser 1989–2014 visar att summorna som fördelas via överenskommelser är mindre jämfört med (se diagram 1 nedan). är det fler överenskommelser , totalt fjorton65 stycken jämfört med sex stycken . var Dagmaröverenskommelsen den dominerande överenskommelsen som omfattade strax 1985. Genom införandet av skedde en successiv övergång från prestationsrelaterade ersättningar till en fast ersättning per invånare. Det främsta syftet med förändringen var det övergripande mål som hälso- och sjukvårdslagen 1982 formulerade om en god 6513 stycken överenskommelser rör samtliga kommuner och/eller landsting, en överenskommelse rör vissa landsting. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN hälsa på lika villkor för hela befolkningen.66 Vad ersättningen skulle gå till och hur den fick användas såg också annorlunda ut jämfört med . Dagmaröverenskommelsen innehöll inte prestationsersättning utan ersatte landstingen för vissa kostnader eller uppgifter. I Dagmaröverenskommelsen fick ersättningen användas till läkarvård, ersättning för röntgen- och laboratorieundersökningar, sjukvårdande behandlingar, ambulanstransporter och handikapphjälpmedel för att nämna några exempel. Överenskommelsen reglerade främst själva ersättningsbeloppen till landstingen; hur utförandet skulle gå till reglerades inte via överenskommelsen.67 Diagram 1 Ekonomisk omfattning av överenskommelser 1989–2014 Källa: Regeringens budgetpropositioner 1989–2014 Dagens överenskommelser uppgår tillsammans till 5,8 miljarder kronor.68 De riktade statsbidragen genom överenskommelser har ökat markant efter 2008. En viktig förklaring till ökningen är helt enkelt att antalet överenskommelser har ökat. 66Anell & 5 i SOU 1999:66 s 168. 1982/83:174 Om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. 68Exklusive som är den överenskommelse som traditionellt sett har omfattat mest pengar. omfattade överenskommelsen om läkemedel 22,9 miljarder. finns dock inget avtal, vilket gör att bidragen betalas ut via tillfälliga beslut. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 2.4.2 Överenskommelserna innehåller allt mer prestationsersättning Den första överenskommelsen inom hälso- och sjukvården som innehöll någon form av prestationsbaserad ersättning var Sjukskrivningsmiljarden, som beslutades . Sammantaget är prestationsbaserad ersättning den vanligaste ersättningsformen i överenskommelser och återfinns i lite mer än hälften Enligt Vårdanalys motsvarade prestationsbaserad ersättning av statens budget för hälsovård, sjukvård och social omsorg 2006. hade prestationsersättningen vuxit till 9 procent.69 pågår sex överenskommelser som innehåller prestationsersättning, vilket utgör knappt hälften av årets överenskommelser. Överenskommelserna med prestationsersättning är de med mest pengar och därför dominerar prestationsersättningen rent finansiellt, av totalt 5,8 miljarder, som satsas på överenskommelser 2014 går till prestationsersättning i de sex överenskommelserna. Fyra av överenskommelserna består så gott som enbart av prestationsersättning. Överenskommelserna utgör ibland merparten av de pengar som regeringen satsar på olika områden. När det gäller till exempel området Mest sjuka äldre satsar regeringen sammanlagt och 3,75 av dessa satsas genom överenskommelsen. Samma sak gäller Patientsäkerhetssatsningen där regeringen satsar 2,5 miljarder och nästan går via överenskommelser. 2.4.3Överenskommelserna innehåller en mängd detaljerade krav Det är ovanligt att överenskommelserna innehåller några effektmått. I stället består de för det mesta av någon form av struktur- eller processmått. De insatser som krävs från landstingen handlar ofta om att mäta, registrera, kartlägga, utreda, lämna underlag och delta. Hur de utvalda måtten och insatserna är tänkta att leda till långsiktiga effekter i vården beskrivs sällan Statskontoret har i sina uppföljningar av enskilda överenskommelser lyft fram att det kan vara svårt att påvisa att det finns ett orsakssamband mellan utvalda indikatorer och vårdens eller omsorgens resultat. Det totala antalet krav som ställs på landstingen i överenskommelserna har ökat . Den största ökningen har ägt rum då antalet krav ökat kraftigt. har identifierat ungefär 160 stycken krav sammanlagt i överenskommelserna för 2014.70 Överenskommelser 69Vårdanalys 2013:8 Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. 70Med krav syftar vi på åtgärder (stora eller små) som landstingen behöver vidta för att få ekonomisk ersättning. Det kan handla om allt från att upprätta en handlingsplan till att mäta en viss ledtid i en process. För att få maximal ersättning måste landstingen uppfylla samtliga krav, men man kan också få ersättning om man uppfyller färre krav. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN med prestationsersättning innehåller flest krav, som mest runt 40 stycken. Kraven som ställs i överenskommelser med prestationsbaserad ersättning handlar om hur landstingen ska utföra något. Det tydligaste exemplet på det är i Rehabiliteringsgarantin som till och med talar om vilka behandlingsmetoder som landstingen ska använda. Det ökade inslaget av detaljer i överenskommelserna leder till ökad administration. Överenskommelserna genererar mycket administration för såväl huvudmännen, SKL och uppföljande myndigheter som för . Det beror på att kraven och indikatorerna handlar om process- och strukturmått vilket leder till en ökad administration för huvudmännen i form av mätningar och redovisningar. Ju fler återrapporteringskrav desto större blir också regeringens behov av uppföljning. Att överenskommelserna medför en ökad arbetsbelastning på departementet är något som tidigare framförts bland annat av Vård- och omsorgsutredningen och Statskontoret.71 Den tydligaste skillnaden mellan hur överenskommelser användes tidigare och hur de används är att de tidigare främst handlade om att finansiera vissa verksamheter. Den detaljerade styrningen med prestationsbaserad ersättning i överenskommelser förekom inte tidigare utan uppstod först . 2.4.4 Mer pengar till SKL Antalet överenskommelser har ökat . har de statliga bidrag som SKL får genom överenskommelser ökat bland annat på grund av att SKL har fått fler uppgifter att utföra inom ramen för överenskommelser. En stor del av pengarna är sådana bidrag som SKL ska fördela vidare till landsting och kommuner. Även den del som ska gå till SKL för arbete med överenskommelser är stor och har ökat . Pengarna ska bland annat gå till olika projekt och stödverksamhet. I överenskommelsen om psykisk ohälsa 2014 får SKL exempelvis till en samordningsfunktion och till utvecklingsstöd för insatser till barn och unga samt vuxna med omfattande eller komplicerad problematik. När det gäller ersättningen till det sistnämnda området, vuxna, finns detaljerade mål i överenskommelsen för vad SKL ska uppnå, SKL ska också redogöra för vad man gjort för bidraget. De får själva välja arbetsformer och övriga arbetssätt för att uppfylla målen. 71Statskontoret 2014:18 Evidensbaserad praktik inom . Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL samt SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning s 90. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Diagram 2 Statsbidrag* och medlemsavgifter till SKL 2009–2013 * Siffrorna omfattar samtliga statliga bidrag, dvs inte bara till hälso- och sjukvård. Källa: SKL:s årsredovisningar 2009–2013. En genomgång av SKL:s årsredovisningar visar att SKL får mer pengar från statliga bidrag än de får medlemsavgifter. Totalt uppgick de statliga bidragen till SKL (inte bara inom hälso-och sjukvårdsområdet) till . Den största andelen av de statliga bidragen (1,) var sådana där SKL endast var förmedlingspart. Resterande bidrag, som handlar om projekt och utvecklingsarbete där förbundet medverkar aktivt, uppgick till strax , vilket är mer än de sammantagna medlemsavgifterna (425 miljoner).72 Dessa pengar går bland annat till IT- utveckling och annat som är till för medlemmarna. I besluten om överenskommelser har vi funnit att tilldelats SKL för att SKL ska utföra olika arbetsuppgifter exempelvis i form av nationell samordning inom ramen för överenskommelserna.73 72SKL 2014 Årsredovisning 2013, sid. 19 och sid. 26. 73I de har vi inkluderat de summor i överenskommelserna där SKL varit en tydlig mottagare (exklusive de summor som betalas ut direkt till medlemmarna). Det innebär att pengarna kan gå både till sådana aktiviteter som görs tillsammans med eller till nytta för medlemmarna. Det kan också finansiera underhåll av databaser, konferenser etc. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 2.5Vad leder överenskommelserna till? 2.5.1Svårt att följa överenskommelsernas effekter Det finns inget entydigt svar på frågan om vad överenskommelserna leder till. Det är egentligen inte så konstigt, eftersom det ofta saknas kunskap om hur förhållandena såg ut innan mätningarna började, vilket gör det svårt att se om förbättringar har skett. Vidare är det en svårighet att isolera effekterna av en överenskommelse från andra förändringar som skett . Dessutom är det, som vi nämnt tidigare, ovanligt att överenskommelserna innehåller resultat- eller effektmått.