rir · H2B522 · 2014-11-11 00:00:00 — Modellbeskrivning och förfrågningsunderlag för vårdval i närsjukvården, s. 27. 196Stockholms läns landsting (2014). Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård, s. 197Västmanlands läns landsting (2013). Program för primärvården i , kapitel 6.1. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? De landsting som införde vårdval 2009 och 2010 har ofta ersättningar per listad person som varierar med socioekonomisk status och sjuklighet. 16 landsting använder Care (CNI) för 10–av ersättningen per listad person för att ta hänsyn till befolkningens socioekonomiska sammansättning198 medan 14 landsting använder () för att fastställa 2–av kapitationsersättningen.199 ACG är ett sätt att beräkna vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser, där underlaget för att beräkna ersättning enligt ACG är de diagnoser som patienten fått . Som exempel kan nämnas att för ersättning per listad person i avgörs till av patientens vårdbehov via ACG och till av socioekonomiska faktorer enligt CNI.200 I används ACG för att fastställa av ersättningen per listad person; ålder och kön används för resterande del. fördelar också ut en ersättning baserad på socioekonomi enligt CNI men man har valt ett högt tröskelvärde för denna komponent, vilket gör att denna ersättning endast betalas ut till ett mindre antal vårdcentraler i särskilt utsatta områden.201 Det är inte bara sammansättning och fördelning mellan ersättningsprinciper som skiljer sig åt mellan landstingens ersättning per listad person. Även tillämpningen av en och samma beräkningsmodell varierar. Som framgår ovan finns det skillnader i tillämpning av CNI och även beräkningen av ACG skiljer sig åt mellan landstingen. I inhämtas till exempel individens tidigare diagnoser för att fastställa ACG från samtliga nivåer inom hälso- och sjukvården där diagnoser sätts. I beräknas ACG-ersättningen däremot endast utifrån diagnoser från primärvården.202 Vidare skiljer det sig åt vad gäller vilka yrkesgrupper som får sätta diagnoser som räknas in i patientens ACG-poäng. 198CNI är ett sätt att beräkna risk för ohälsa baserad på individens socioekonomiska bakgrund. 199Region (2014). Förutsättningar för ackreditering och avtal för Vårdcentral i Hälsoval , s. 44; (2013). Uppdrag och regler för hälsoval 2014, s. 20 200Region (2014). Förutsättningar för ackreditering och avtal för Vårdcentral i Hälsoval , s. 44. 201Västra (2014). Krav och kvalitetsbok, s. 41. 202Västra (2014). Krav och kvalitetsbok, s. 38. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Samtliga landsting har också någon form av ersättning kopplats till olika åtgärder, till exempel olika typer av besöksersättningar. Dessa ersättningar styr mot en ökad tillgänglighet i form av flera besök. län, län och särskilt utmärker sig i förhållande till övriga landsting med en större andel besöksersättning. I , där besökstillgänglighet och valfrihet genom en mångfald av vårdgivare är tydligt uttalande ambitioner, utgör besöksersättningen totalt medan i län och i län har rörlig ersättning. I fanns, liksom i , brister i tillgängligheten men såg inte ersättning per besök som en lösning.203 Där är det uttalade syftet snarare är att patientmötet ska vara anpassat efter de enskilda individernas behov vilket innebär att vårdgivarna får ersättning för prestationer i form av resultat i måluppfyllelse och kvalitet och inte i form av antal besök.204 lägger istället större vikt vid ersättning för vårdcentralernas täckningsgrad för att styra tillgängligheten och efterfrågan på vård till rätt nivå. Täckningsgraden beräknas genom att vårdcentralen får ett avdrag om listade patienter besöker andra vårdgivare. Detta påverkar även vårdgivaren, så att denne är tillgänglig för sina listade patienter som därmed inte vänder sig till andra vårdgivare. Flera landsting har ersättningssystem som tar hänsyn till täckningsgrad men beräkningsgrunderna varierar. Andelen målrelaterad ersättning varierar mellan av den totala ersättningen. I intervjuer framkommer att målrelaterad ersättning har en stark styreffekt, trots att den utgör en liten andel av den totala ersättningen. Målrelaterad ersättning innebär att vårdcentralerna kan få extra ersättning om de når på förhand bestämda mål. inkluderas också ersättning för utförda åtgärder och ersättning för hur åtgärder utförs i vad som kallas målrelaterad ersättning. På så sätt kan ersättningssystemens konstruktion också hämma vårdgivarna möjligheten att vara innovativa. Även här finns dock stora skillnader mellan landstingen vad gäller vad man ersätter, omfattning, antal mål som ersätts samt principer för utbetalning. Diagram 7.2 nedan visar hur antalet indikatorer och andelen målrelaterad ersättning förhåller sig till varandra. 204Region (2014). Ackreditering och avtal för vårdcentral i Hälsoval , s. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? Diagram 7.2 Antal indikatorer och andel ersättning av den totala ersättningen Målrelaterad ersättning, % Av diagrammet framgår bland annat att ersätter flest indikatorer (34 stycken). Ersättningen utgör en relativt liten andel () av den totala ersättningen. Dessutom har flera indikatorer som mäts men inte ersätts. har sex indikatorer och den målrelaterade ersättningen utgör av den totala ersättningen. har helt avskaffat målrelaterad ersättning, eftersom de har bedömt att administrationen av ersättningsformen är för kostsam. Den målrelaterade ersättningen har kritiserats, eftersom det finns lite evidens för att den medför förbättringar för patienterna.205 I stället tyder forskningen snarare på att det riskerar att uppstå strategiska beteenden när målrelaterade ersättningar byggs in i incitamentsstrukturerna.206 Exempel på detta är att registrerade förbättringar till stor del kan vara ett resultat av ett ändrat sätt att registrera efterfrågade uppgifter, snarare än ett förbättrat arbetssätt (se 205ESO (2010). Värden i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. De Bruijn, Hans (2007). Managing performance in the public sector. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN kapitel 3).207 208 Kritik har också riktats mot att de resurser som används för målrelaterad ersättning inte kan räknas in i verksamheternas planering och budgetramar, vilket skapar kortsiktighet och utarmar ett långsiktigt kvalitetsarbete.209 kan konstatera att de landstingsföreträdare vi har intervjuat har olika syn på nyttan med målrelaterad ersättning. Vårdgivarna kan också ha kostnadsansvar för olika typer av åtgärder de föreskriver vid besöken vilket påverkar vårdcentralernas ekonomi. Det kan till exempel gälla kostnader för olika undersökningar, laboratorieprover, behandling av sjukgymnast eller förskrivning av läkemedel. Vårdgivarnas kostnadsansvar varierar också mellan landstingen.210 7.1.3Ersättningssystemen blir inte mer lika Som tidigare beskrivits skiljer sig primärvårdsuppdragen åt och få förändringar har skett . När det gäller ersättningssystemen finns också stora skillnader mellan landstingen – inte bara vad gäller sammansättning och fördelning mellan olika ersättningskomponenter. Komplexiteten ökar i systemen, vilket i sin tur resulterar i parallella utvecklingsprocesser genom att nya komponenter av styrning och kontroll tillförs. Att landstingens ersättningssystem inte närmat sig varandra så som riksdag och regering avsåg, framkommer bland annat av att landstingen har olika typer av ersättningskomponenter och beräknar ersättningen för dessa komponenter på olika sätt. Ett exempel på att gemensamma lösningar inte präglar landstingens arbete är utvecklingen av ACG (se avsnitt 7.1.2) vilket är en vanlig komponent i ersättningen per listad individ. ersatte nio landsting någon del av 207De Bruijn, Hans (2007). Managing performance in the public sector, s.17ff. ; (2010). i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården, s.10; , . Målrelaterade ersättningar – vägen till eller vägen från målet bättre vård? 32–33 i Allmänmedicin. för svensk förening för allmänmedicin. Nummer 3, 2013, årgång 34. 208Vårdvalsenheten (2012). Uppföljning Vårdval VG Primärvård 2012, .s.22. I uppföljningen beskrivs hur andelen vårdcentraler som uppnår målen för blodsockerkontroll är det högsta i landet och för blodtryckskontroll de näst bästa värdena. Man ställer sig tvekande till dessa siffror: Kan det vara så att ersättning för blodtrycksmål påverkar hur blodtryck mäts och registreras? Leder ökad rapportering av olika mätvärden att resultatmått späds ut med resultat från friskare patienter och därmed skenbara förbättringar? Se även , , Förbättrad tillgänglighet eller förändrad registrering? för svensk förening för allmänmedicin nummer 3 2013 årgång 34. 209Dagens medicin, Så skulle ersättningarna i primärvården fungera bättre, . 210Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? ersättningen per listad individ enligt ACG; 2014 är samma siffra 14 landsting och ytterligare landsting planerar att införa ACG i någon form. Debatten om ACG-systemet har –2014 handlat om att diagnoser manipuleras och att läkare sätter fler diagnoser än motiverat, vilket gör att systemet inte ger en verklig bild av vårdtyngden. I en skrift från SKL diskuteras en validering av systemet för att öka kunskapen, och där konstaterar SKL att riskerna måste synliggöras och eventuellt kvantifieras. Detta, tillsammans med ytterligare uppföljning, diagnosskolor, medicinska revisioner och kompletterande ekonomiska incitament kan minimera riskerna, menar SKL, och man föreslår en vidareutveckling och utbyggnad av systemet med kompletterande styrning.211 Det är svårt att utläsa av SKL:s skrift om detta utvecklingsarbete har präglats av en gemensam utvecklingsprocess och lärande mellan landstingen. Detta märks inte minst av att SKL drar slutsatsen att användningen av ACG skiljer sig åt och att en gemensam validering av systemen inte kan göras utan att landstingens ACG- system måste bedömas från fall till fall.212 En rimlig tolkning av SKL:s slutsats är att bristen på likhet mellan landstingens olika ersättningsmodeller är ett problem för hälso- och sjukvården när det gäller att få en mer enhetlig primärvård. Vilka är bieffekterna av olika ersättningssystem? Utvecklingen av psykiska diagnoser kan tjäna som exempel. Antalet psykiska diagnoser, till exempel depression och ångest, har ökat, vilket kan ha olika förklaringar. Det kan handla förändringar i samhället som gör att fler personer blir sjuka, och om sjukligheten ökar bör det också få effekter på vårdens utförande. Noteras bör dock att antalet läkarbesök i den specialiserade psykiska sjukvården har varit tämligen (se avsnitt 3.2, diagram Andra förklaringar kan vara att det är mindre skambelagt att söka vård för exempelvis depression än det har varit tidigare213 eller en tidigare underdiagnostisering genom att läkarna inte varit vana att registrera dessa diagnoser.214 Men även införandet av ACG kan ha påverkat diagnossättningen i flera landsting. Andelen psykiska diagnoser ökar nämligen mer i landsting med ACG-system och mindre i landsting utan detta system. har mätt antalet psykiska diagnoser och syndrom samt beteendestörningar före och efter vårdvalet – 2007 respektive 2011. 211Sveriges Kommuner och Landsting, ACG – förutsättningar för en nationell insats, Dnr:14/3321, . 212Sveriges Kommuner och Landsting, ACG – förutsättningar för en nationell insats, Dnr:14/3321, . 213Intervju: FoU-enheten . 214Intervju: representanter . Intervju: ; , . Nej, ACG kan inte manipuleras! s. 30 i Allmänmedicin. för svensk förening för allmänmedicin nummer 3 2013 årgång 34. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN , som båda använder ACG, har antalet psykiska diagnoser ökat respektive . I , som inte använder ACG, har psykiska diagnoser ökat med 34 procent.215 Det har gjorts några studier om ACG-systemets påverkan på vårdcentralernas verksamhet i olika landsting, och man har där sett en diagnosökning vid införandet av ACG.216 En av studierna visar att vissa vårdcentraler i län hade höga ACG-poäng utan att det fanns någon relation till andra faktorer som förskrivningar, provtagningar eller patienternas ålder.217 För att undersöka hur läkarna upplevde ACG-systemet skickades en enkät ut till läkarna, majoriteten uppgav att deras beteende påverkades av ersättningssystemet. Bland de svarande läkarna uppgav att de i hög grad eller till viss del känner sig tvingade att sätta fler diagnoser än vad som är motiverat.218 Av våra intervjuer med läkare framkommer en liknande bild. De beskriver en diagnosinflation som kan förklaras av både medveten och omedveten överdiagnostisering.219 Påverkar ersättningssystemen antalet satta diagnoser innebär det också att diagnoser har blivit ett sämre mått på sjuklighet. Det betyder att journalernas värde som informationsbärare till framtida vårdgivare minskar. Beroende på vilken förklaringsmodell till diagnosökningar som väljs inom olika landsting finns det olika lösningar. Ett landsting som tror att diagnosökningen beror på förändringar i samhället försöker parera dessa medan ett landsting som tror att diagnosökningarna beror på ersättningssystemets konstruktion förändrar systemet. 7.2Maktförskjutning i önskad riktning? Ett av syftena med vårdvalsreformen var att makten skulle flyttas från politiker och tjänstemän till patienterna genom att patienten sätts i centrum. Detta skulle ske genom att patienten fritt kunde välja och byta vårdcentral, vilket enligt regeringen skulle resultera i ökad tillgänglighet och en kvalitetsutveckling i primärvården. menar i sin uppföljning av vårdvalet att förutsättningarna för konkurrens och kvalitetsutveckling finns. Möjlighetens att välja vårdcentral är väl känd bland invånarna i samtliga landsting och två av tre anser sig ha fått tillräckligt med information för 215Enligt data som inkommit till för psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (ICD-10 kod F00-F99). 216Se t.ex. , . Kan ACG manipuleras? för svensk förening för allmänmedicin nummer 3 2013 årgång 34. 217Läkartidningen, ACG-systemet tvingar fram onödiga diagnoser, 2013; 110: CH3W. 218Läkartidningen, ACG-systemet tvingar fram onödiga diagnoser, 2013; 110: CH3W. 219Intervju: FoU-enheten , intervju: läkare ; fokusgrupp: läkare flera landsting ; gruppintervju: åtta läkare . PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? att kunna göra ett aktivt val. En majoritet av de svarande på myndighetens enkätundersökning anser sig också ha gjort ett aktivt val trots att de inte gjort något aktivt byte.220 Resultatet bekräftas också i en rapport från Vårdanalys som visar att en majoritet i deras undersökning () anser det viktigt att få välja vårdcentral men många () har inte har bytt eller funderat på att byta vårdcentral. Bland de som bytt vårdcentral () var det viktigaste skälet att man bytt bostadsort.221 I våra intervjuer framgår det att vårdvalet bidragit till att många mottagningar blivit mer patienttillvända och till att göra valfrihet i primärvården känd. Patientens inflytande har på så sätt stärkts. Vår granskning visar att den ökade tillgängligheten inte självklart fördelats efter behov. Dessutom ställer landstingens ersättningssystem allt högre krav på personalen att registrera vad den gör, vilket riskerar att flytta fokus från patientens verkliga problem. På samma sätt kan ersättningssystemens konstruktion hämma möjligheten för vårdgivarna att vara innovativa. Det finns därför en risk att ersättningssystemet och inte patientens problem hamnar i centrum. Av våra intervjuer med vårdpersonal framkommer att många upplever att kraven på att producera besök har ökat och att personalen upplever ett tryck på att göra mer och ta emot fler patienter.222 Tiden per patient har minskat till följd av ökade krav på att ta emot fler patienter, oavsett patientens besvär. Korta patientmöten kan vara lämpligt i vissa fall, men personalen menar att kraven gäller för alla patienter. Vissa vårdcentraler, främst i där ersättningen per läkarbesök är relativt hög, har infört snabbmottagningar för läkarbesök. De patienter som besöker dessa mottagningar behöver kanske inte läkarvård men personalen upplever ofta att det är svårt att säga nej till att ta emot dem – dels på grund av risken att patienten byter vårdcentral, dels på grund av att intäkterna från snabbmottagningarna kan finansiera vård av patienter med större vårdbehov.223 Även i landsting som inte ersätter vårdcentraler per läkarbesök eller som har en hög besöksersättning finns krav på hög tillgänglighet på bekostnad av vård till patienter med större behov. Detta beror på att risken att intäkter försvinner 220Konkurrensverket (2012). Val av vårdcentral. Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen, s. 221Vårdanalys (2013). Vad vill patienten veta för att välja? – Vårdanalys utvärdering av vårdvalsinformation. 222Fokusgrupp: läkare ; fokusgrupp: läkare flera landsting ; gruppintervju: åtta läkare . 223Bland annat fokusgrupp: läkare ; intervju: verksamhetschef vårdcentral läns landsting ; intervju: ; gruppintervju: åtta läkare . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN patienten byter vårdcentral genom att ersättningen för den listade patienten därmed försvinner. Andra styrmedel i ersättningssystemen kan också påverka viljan att ta emot alla, till exempel om vårdcentraler får ekonomiskt avdrag om en patient listad på vårdcentralen besöker en annan vårdgivare (ersättning efter så kallad täckningsgrad). Detta gör det svårt att säga nej till patienter som personalen inte anser vara i behov av vård enligt de etiska principerna. kan vårdkrävande patienter bli en belastning om det innebär att man inte kan ge tillräckligt snabb hjälp till personer som är benägna att byta vårdcentral. uppmärksammandes ett fall där en verksamhetschef bett sina anställda att undvika listning av patienter med besvärliga åkommor som kräver utredningar. Till dessa skulle vårdpersonalen meddela att de hade långa väntetider och att de skulle prioritera sina egna patienter. Däremot fick patienter som sökte för någon enklare åkomma, till exempel halsfluss, lista sig på vårdcentralen.224 Fallet är inte unikt; vissa intervjuade vårdanställda har beskrivit motsvarande uppmaningar.225 Det förefaller därför som att det kan vara svårt att prioritera ner patienter med lättare besvär, och detta verkar gälla oberoende av ersättningssystemets konstruktion. Våra iakttagelser stöds av en enkät som genomfördes på uppdrag av SKL 2012. Enkäten besvarades av 360 verksamhetschefer från samtliga landsting.226 av verksamhetscheferna instämde i påståendet att nuvarande ersättningsprinciper i hög eller mycket hög utsträckning riskerar undanträngning av patientgrupper.227 av verksamhetscheferna instämde i påståendet att nuvarande ersättningsprinciper stödjer en prioritering av patienter med stora vårdbehov.228 och utmärker sig särskilt. Där svarade en jämförelsevis stor andel svarat att ersättningssystemen inte stödjer en prioritering av patienter med stora vårdbehov. av de svarande instämde i påståendet att nuvarande ersättningsprinciperna premierar korta besök. Svaren varierade dock mellan landstingen.229 Intressant att notera är att respondenter i och i lika hög utsträckning som respondenter i svarade att de instämmer i påståendet att ersättningen till vårdenheter i högre grad bör justeras utifrån individers förväntade vårdbehov.230 Det faktum att ersättningen 224Dagens medicin, Vårdcentralschef ville inte ha besvärliga fall, . fokusgrupp: sjuksköterskor och fysioterapeuter . 226Svarsfrekvensen är 53,men svarsfrekvensen varierar mellan landstingen. Privata vårdgivare är underrepresenterade då endast 27 besvarade enkäten. Kommuner och Landsting (2012). Vårdval i primärvården, s. 227Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 228Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 229Sveriges Kommuner och Landsting (2012). 230Sveriges Kommuner och Landsting (2012). PRIMÄRVÅRDENS STYRNING – EFTER BEHOV ELLER EFTERFRÅGAN? per individ i och i högre grad baseras på vårdtyngd (ACG) och socioekonomi (CNI), och inte bara på ålder och födelseland som i , tycks inte ha haft någon betydelse. har sjukvårdprofessionen reagerat på en ökande ekonomisk detaljstyrning. för allmänmedicin (SFAM) har till exempel listat de sju mest onödiga åtgärder som förekommer inom allmänmedicin. Exempel är fysisk aktivitet på recept, hälsoundersökning av friska och journalföring av levnadsvanor. 231 Vårdpersonal upplever att landstingens krav på uppföljning och registrering av olika aktiviteter tränger undan förutsättningarna att se till patientens individuella behov. I samband med att patientmöten förkortats blir utrymmet för det medicinska arbetet mindre. Som tidigare nämnts kan korta möten vara motiverade i vissa fall, men vårdpersonal uttrycker en oro över de patienter som kräver mer vård ges mindre tid. Läkare har i intervjuer och fokusgrupper framfört att styrningen tenderar att standardisera mötet med patienten, speciellt i kombination med att möten med patienter med större vårdbehov tenderar att vara lika långa som möten med patienter med enklare behov. Standardiserade detaljstyrda ersättningssystem försvårar också för vårdgivare att nischa sig. På så sätt hämmar ersättningssystemens konstruktion möjligheten för vårdgivarna att vara innovativa. Snarare kan ersättningssystemen standardisera utbudet av vård, eftersom alla vårdcentraler i måste uppfylla samma krav. En läkare berättar: Valfrihetsreformen ger förvisso förutsättningar så att du kan välja vårdcentral men eftersom detaljstyrningen är så omfattande om vad vårdcentralen ska erbjuda så har du bara möjlighet att välja adress, färg på väggarna och klädsel på stolarna, allt annat är lika. Jag kan inte som patient välja en vårdgivare som kan tillgodose mina medicinska behov på ett visst sätt.232 Ersättningssystemen har fått till följd att det blir svårare att sätta patienten i centrum vid besöket. I en rapport från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () beskrivs detta som att läkare bedömde att den egna agendan vid mötet med patienten hade förändrats.233 En viktig del av mötet var att tillfredsställa de krav på åtgärder som målen och indikatorerna i den målbaserade ersättningen angav medan patientens eget syfte med läkarbesöket 231http:///wp-content/uploads/2014/06/On%C3%B6diga-eller-skadliga- %C3%A5tg%C3%A4rder.pdf [hämtat ]. 232Intervju: läkare . 233ESO rapport (2010), Värden i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården, s. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN trycktes undan till en del. En del läkare menade att detta även kunde skapa konflikter med patienten, när patienten ville prata om sina problem medan läkarna ville registrera de uppgifter som krävdes för att få målbaserad ersättning. I intervjuer pekar flera läkare på detta problem och menar att det finns en risk för checklistebeteende.234 I avsnitt 7.1.3 beskrevs ökad diagnossättning efter införandet av ersättning efter vårdtyngd (ACG). För att komma till rätta med misstänkt manipulering menar SKL att systemen kräver uppföljning, diagnosskolor, medicinska revisioner och kompletterande ekonomiska incitament för att man ska komma till rätta med misstänkt manipulering. 235 Med andra ord föreslår en ökning av kontrollen i de ersättningssystem som redan från början upplevs ha ökat detaljstyrningen och administrationen. Dessa kompensatoriska åtgärder resulterar dock oftast i en ännu större detaljstyrning av mötet mellan vårdpersonal och patient samt en ökande administrativ börda. I en enkät som genomfört uppger även majoriteten av landstingens representanter i att administrationen för vårdgivarna och administrationen inom landstingsförvaltningen har ökat.236 En allt mer ökande detaljstyrning gör det dessutom problematiskt för privata vårdkoncerner som vill etablera sig i flera landsting, eftersom de har olika ersättnings- och kontrollsystem att förhålla sig till.237 Denna upplevelse förstärks av statens styrning genom överenskommelser.