rir · H2B520 · 2014-10-01 00:00:00 — vissa fall fördelar ut prestationsersättning samlat till sjukhusen. 117Revisionens bedömning: Vår bedömning är därför att bokföring av detta statsbidrag inte är i enlighet med god redovisningssed. Vi är medvetna om att erhållet statsbidrag kan användas 2014 enligt genomförandeplanen och att har ett dokument som visar hur medlen ska användas. Detta handlar dock om finansiering av framtida utvecklingsinsatser och är en informell förpliktelse och statsbidraget borde därför enligt vår åsikt ha intäktsförts och i stället skulle en öronmärkning av eget kapital inom ramen för årets resultat kunnat ske för finansiering av utvecklingsinsatserna. (Granskning av årsredovisning 2013, sid. 10) 118Landstingsrevisorerna landsting 2014, , årsrapport , s. 29. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN upp till sjukhusledningen att hantera hur ersättningen ska fördelas vidare. Ett landsting uppger att de inte använder någon prestationsersättning gentemot verksamheterna. Ett annat landsting uppger att de: aldrig kommit till det läget att vi vågat använda prestationsersättningsmöjligheten vad gäller Kömiljarden som incitament till verksamheten. 119 Som vi beskrev tidigare i det här kapitlet styr överenskommelserna med prestationsersättning i första hand landstingens agerande. Hur vårdverksamheterna styrs kan också påverkas av detta. Vi har sett exempel där prestationsersättningen i vissa överenskommelser fått genomslag även i landstingens styrning av vårdverksamheterna. Den sammantagna bilden är dock att landstingens val av fördelningsprinciper ser olika ut för olika vårdområden och varierar mellan olika överenskommelser. 4.2.5Svårt för landstingen att förutse vilken ersättning de kommer få Det är svårt för landstingen att på förhand veta hur mycket ersättning man kan tänkas få från en överenskommelse, vilket gör det svårt att veta hur mycket man vågar satsa av egna resurser. Detta har kommit fram i våra intervjuer med de som arbetar med överenskommelserna i landstingen och i skriftliga svar från landstingen. En förklaring är att ersättningsnivåerna varierar mellan åren. Det kan handla om stora skillnader. får ett landsting mindre ersättning och betydligt mer ersättning året efter, ibland är det tvärt om. Exempelvis fick mer 2012 jämfört med när det gäller Kömiljarden. Ett annat exempel från Kömiljarden är i som fick nästan mindre 2013 jämfört med . Förutom att ersättningsnivåerna kan förändras kan också kraven som ställs för att landsting ska få ta del av prestationsersättning ändras. Intervjuer med tjänstemän på departementet, SKL och i landstingen pekar på att det är vanligt att överenskommelserna skruvas åt . Det innebär att även om ett landsting nådde upp till kraven finns ingen garanti för att man uppnår kraven året efter. Ett landsting som fått stor ersättning , och där kraven höjts året efter, kan få mindre ersättning . I en del överenskommelser finns skrivningar om att ett visst antal landsting måste klara ett krav för att utbetalning ska ske. Hur många landsting som klarar överenskommelsen påverkar hur mycket pengar det enskilda får. Ett mindre landsting som klarar prestationskraven när få andra landsting gör det kan få en stor prestationsersättning både i faktiska kronor och kronor i förhållande till befolkningen. Det kan leda till en väldigt stor ersättning som ibland upplevs som orimligt stor av andra landsting. Flera av de landsting som träffat uppger att de har svårt att klara Kömiljardens krav , men att de få landsting som gör det får 119 Svar på frågor om landstingens hantering av prestationsersättning. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN väldigt mycket pengar. Som vi nämnt tidigare är det vanligt att landstingen budgeterar för prestationsersättningen och därmed tar en egen ekonomisk risk. Tillsammans med det faktum att det är svårt att förutse hur stor ersättning kan komma att få, blir det väldigt svårt, för att inte säga omöjligt, att budgetera rätt siffror. En företrädare för ett landsting uttrycker problemen med att på förhand inte veta hur mycket ersättning man kan få så här; Man ska inte låta sig luras. Även om vi klarade oss så har vi ingen aning hur de lyckas i . Skulle vi då räkna med pengar som vi, givet vår relativa andel, inte var berättigade till och budgetera med det, det vore oärligt mot skattebetalarna.120 Olika landsting har olika organisation och med det följer olika arbetssätt. ovan anser sig inte ha möjlighet att satsa pengar på ett område utan att veta att man kommer få ta del av prestationsersättningen. brukar då lägga sig på lägsta nivå, dvs. den minsta ersättningen som man kan tänkas få om samtliga landsting klarar prestationskraven. Andra landsting beskriver att de brukar försöka budgetera på liknande sätt, det vill säga enligt en slags försiktighetsprincip. Ett resultat av det förhållningssättet blev att som det syftas på ovan i citatet fick så mycket ersättning som man räknat med.121 Ett annat landsting beskriver att när kraven i Kömiljarden skärptes klarade inte av dem vilket blev ett bakslag eftersom man räknat med pengarna.122 i exemplet är ett mindre landsting men det kan även finnas fördelar att vara mindre eftersom det kan vara lättare att förändra sin verksamhet om kraven ändras mellan åren. Det verkar alltså finnas både för- och nackdelar med att vara ett mindre landsting. Det verkar också finnas både för- och nackdelar med att vara ett landsting som är större. En fördel är att man då kan ha råd att satsa pengar inom ett område även om man inte vet om man kommer få ta del av eventuell prestationsersättning från en överenskommelse. Ett stort landsting beskriver att man tog en större risk då man ansåg att det skulle gagna vården. Vårdenheterna fick prestationsersättning om de registrerade patienterna i kvalitetsregistret SveDem. upplevde att resultatet blev lyckat och har också försökt göra på liknande sätt inom andra områden; Så vi blev all-time-high. Om vi nu satsade 10 miljoner och fick tillbaka 23 miljoner. Där låg vi på topp i landet. Men det var enkelt och det var tydligt, vi kunde sätta en peng på ett väldigt tydligt ändamål. Och så har vi försökt göra där det går.123 120Intervju med företrädare för ett landsting . 121Intervju med företrädare för ett landsting . 122Intervju med företrädare för ett landsting . 123Intervju med företrädare för ett landsting . ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Det kan vara svårt för ett stort landsting att förändra verksamheten om överenskommelsen medför sådana krav. Om har en beställar- utförarorganisation är kraven på utförarna redan avtalade när överenskommelserna kommer. Det går inte att ändra tusentals avtal för att ändringar skett i en överenskommelse. I dessa landsting finns därmed en inbyggd tröghet som kan tänkas försvåra implementeringen av överenskommelser. 4.2.6 Prestationsersättning skapar ett tävlingsmoment Överenskommelserna med prestationsersättning skapar ett särskilt tryck på landstingen att delta. har inte funnit att något landsting har valt att stå utanför någon överenskommelse, oavsett om den innehållit prestationsersättning eller inte. Det är de potentiella pengarna som skapar trycket och bidrar till att det uppstår en konkurrenssituation mellan landstingen. Hur mycket prestationsersättning de olika landstingen får offentliggörs och med hjälp av dessa uppgifter jämför sig landstingen själva med varandra, med god hjälp från media. på hur det går för de andra landstingen eftersom storleken på den egna ersättningen beror på hur andra landsting lyckas. uttrycker flera av de landstingsföreträdare som vi intervjuat ett missnöje med den konstruktionen och anser att det känns osympatiskt att önska att andra landsting ska misslyckas. En företrädare anser att prestationsersättning ibland skapar en ogynnsam konkurrens. Företrädaren menar att strävan efter att få pengar kan bli viktigare än att exempelvis arbeta för ökad samverkan.124 Jakten på prestationsersättning gör att landstingen lär sig systemens för- och nackdelar, som till exempel när det är som mest fördelaktigt att lyckas för att få ut mest ersättning. 4.2.7Överenskommelserna har belönat landsting som presterat väl Som vi beskrev i kapitel 2 har regeringen genom överenskommelserna velat skapa ekonomiska incitament för ett visst utvecklingsarbete i vården. En idé har varit att skapa ekonomiska incitament för att landstingen ska prestera det som efterfrågas i överenskommelserna. Detta har förverkligats i alla överenskommelser med prestationsersättning, De landsting som har presterat i enlighet med överenskommelsernas respektive krav har också fått ekonomisk ersättning för detta, medan de som inte har presterat lika bra har fått en mindre ersättning. När det gäller den sammanlagda summan som betalats ut till landstingen i form av prestationsersättning från överenskommelser som avser 2013 finns det därför ett spann i ersättningsnivån från strax över 887 miljoner () till drygt 42 miljoner (). Förutom ligger de andra två storstadslänen, Västra och , i topp sett till ersättning i faktiska kronor. 124 Intervju med företrädare för ett landsting . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Om man istället ser till utfallet i förhållande till länets invånare är det Region som får mest ersättning, totalt per invånare. Det landsting som fick minst ersättning per invånare är som fick per invånare. 4.2.8 Få tecken på att golvet lyfter Bakom idén om att skapa ekonomiska incitament för landstingen att prestera i en viss riktning ligger en tanke om att genom att belöna de duktiga så kommer golvet att lyfta. Det vill säga att de landsting som presterar mindre bra kommer att sporras till förbättrade prestationer. har gått igenom utbetalningar inom ramen för de överenskommelser med prestationsersättning som pågått längst: Sjukskrivningsmiljarden (2007), Rehabiliteringsgarantin (2008) och Kömiljarden (2009) och har inte funnit några empiriska belägg för att så har blivit fallet. Hur väl lyckades i föregående års överenskommelse verkar tvärtom spela en viss roll för prestationen. De landsting som lyckats verkar ha stor sannolikhet att lyckas medan de landsting som lyckats sämre tycks ha fortsatt svårt att lyckas . När det gäller ersättning per invånare från Rehabiliteringsgarantin och Sjukskrivningsmiljarden tenderar de landsting som hamnat i botten att ligga kvar där . I Rehabiliteringsgarantin är det sex landsting som återfinns bland de landsting som fått minst ersättning. Ett liknande mönster finns när det gäller vilka landsting som har fått mest ersättning per invånare; sju landsting återkommer . Samma mönster finns också i Sjukskrivningsmiljarden, även om det där är mindre tydligt eftersom det är något fler landsting som återkommande får lite respektive mycket ersättning per invånare.125 Utbetalningarna från Kömiljarden uppvisar samma mönster. Inom ramen för den här överenskommelsen har det blivit större skillnad mellan det landsting som får mest ersättning per invånare och det landsting som får minst ersättning per invånare. Ersättningen från Sjukskrivningsmiljarden och Rehabiliteringsgarantin har däremot inte haft den utvecklingen. För dessa överenskommelser har skillnaderna varierat mellan åren när det gäller hur mycket ett landsting får.126 125Sjukskrivningsmiljarden har en delvis annan konstruktion än Kömiljarden och Rehabiliteringsgarantin eftersom det i den förstnämnda överenskommelsen är landstingens relativa förbättringar som mäts. Det innebär att varje landsting mäts för sig och om förbättrat sina prestationer från till ett annat får ersättning. Trots att konstruktionen delvis är annorlunda finns det få tecken på att Sjukskrivningsmiljarden främjar likvärdigheten mer än de andra två överenskommelserna. 126Uppgifter om utbetalad ersättning inom ramen för Kömiljarden, Sjukskrivningsmiljarden och Rehabiliteringsgarantin från och via mejl och hemsida. Uppgifter om befolkningsstorlek har hämtats från SCB. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN En företrädare för ett landsting som har svårt att klara kraven i Kömiljarden beskriver att trots att har försökt förbättra sina prestationer så blir resultatet inte bättre och det har skapat en uppgivenhet. upplever att det inte spelar någon roll vad de gör och har i princip kommit fram till att de får klara sig utan ersättning från Kömiljarden. Vårdanalys har tidigare pekat på risken för detta och menar att om kravnivåerna är för högt ställda finns en risk att kommuner och landsting inte ser det lönt att aktivera sig eftersom man bedömer att det är för svårt att nå upp till kraven.127 Ett annat landsting, som inte heller lyckats bra i Kömiljarden beskriver det som en ond spiral: När vi inte når målen och får ta del av vår gemensamma kassa [skattemedel] t.ex. genom Kömiljarden, drabbar det faktiskt patienter och befolkning. Man får inte vård utan bara inom vårdgarantins gräns. Eftersom statsbidragen bättrar på landstingens ekonomi så får vårdgivaren [i vårt fall] sämre möjlighet till förbättringsstöd, köp av vård eller det man gör för att minska köerna. Vilket också drabbar patienterna. Det blir en ond spiral. Vi har ändå satsat för att korta köerna men ändå inte lyckats uppnå överenskommelsens krav. Dessa medel får tas av andra angelägna områden.128 De landsting som har fått sämst utdelning av Kömiljarden verkar inte ha blivit sporrade av prestationsersättning, tvärtom verkar den ha skapat en känsla av uppgivenhet. Även företrädare för landsting som fått god utdelning av överenskommelser har uttryckt tveksamhet kring idén att de sämre presterande ska sporras av de som presterar väl.129 Det är tänkt att leda till att de sämre presterande förbättrar sig men det kan vara svårt eftersom olika landsting har olika förutsättningar att påverka sina prestationer. En förklaring som har lyfts fram i våra intervjuer är att tillgången på kompetens i sjukvården (bland annat tillgången på läkare) varierar mellan landstingen, vilket kan påverka landstingens möjlighet att prestera inom ramen för olika överenskommelser.130 127Vårdanalys 2013:8 Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning. 128Svar på frågor om landstingens hantering av prestationsersättning. 129Intervju med företrädare för ett landsting . 130Intervju med företrädare för landsting . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4.3Vad händer när överenskommelsen tar slut? Om överenskommelserna ska fungera effektivt ska de förändringar som vidtas i landstingen leda till bestående förbättringar i vården. Tanken är att regeringen, genom överenskommelserna, tar initiativ till ett förbättringsarbete som huvudmännen sedan ska ta över.131 Som vi har beskrivit ovan så gör landstingen sitt yttersta för att uppfylla kraven i överenskommelserna. Det har dock framkommit i våra intervjuer att det inte är en självklarhet att det arbete som satts igång på grund av överenskommelsen lever kvar om en överenskommelse avslutas. Många överenskommelser pågår i form av projektarbeten i landstingen. Om pengarna till projekten försvinner är det därför inte givet att arbetet fortsätter. Dels beror det på vad landstingspolitikerna vill satsa på. Det har kommit fram i våra intervjuer att de överenskommelser som hakar tag i något arbete som redan pågick i har större chans att leva vidare efter att överenskommelsen avslutats. En annan faktor som spelar roll är om själva ser ett värde i att mäta det som överenskommelsen tidigare mätte. Ersättningen från överenskommelser är ofta en liten del av landstingens totala budget. Trots det skapar ovissheten runt eventuella avslut av överenskommelser oro i landstingen. En risk som framkommit i flera intervjuer med företrädare för olika landsting är att det arbete som satts igång genom överenskommelsen upphör när överenskommelsen avslutas. En annan risk som lyfts fram av ett landsting är att det kan uppstå svårigheter att reducera verksamheten i motsvarande omfattning, det vill säga en risk för att verksamheten blir permanent.132 En arbetsgrupp i budgetnätverket inom landstingen/regionerna har konstaterat att det råder stor ovisshet om vilka prestationsbaserade statsbidrag som kommer att finnas kommande år. Överenskommelserna är i princip alltid tidsbegränsade, det vill säga det finns ett slutdatum. Om inga nya beslut fattas kommer vissa av de nuvarande överenskommelserna att avslutas . Flera överenskommelser har dock antagit en permanent karaktär. i så fall när dessa kommer att avslutas är oklart för landstingen. Om någon av dessa överenskommelser skulle avslutas från till ett annat skulle det kunna ställa till problem hos landstingen eftersom de redan har planerat för överenskommelserna i sina budgetar . Landstingen uppger att de behöver veta innan en överenskommelse ska avslutas. 131Intervju med företrädare för . 132Svar på frågor till samtliga landsting om deras hantering av prestationsersättning. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Endast en av de totalt 13 överenskommelser som riktas mot samtliga landsting, Evidensbaserad praktik inom , har en nedtrappningsplan, där det står beskrivet hur det statliga stödet ska fasas ut och hur finansieringen ska tas över av huvudmännen. Flera av landstingen uttrycker att det vore bra om avslutningen av överenskommelsen planerades. har landstingen vant sig vid att extra pengar kommer genom tillfälliga statsbidrag i olika former och därför finns förväntningar på nya satsningar när gamla avslutas. Landstingen förefaller hantera eventuella avslut av överenskommelser på olika sätt. För vissa av landstingen, främst de större, verkar pengarna från överenskommelser vara välkomna extrapengar men inget som egentligen behöver för att klara den dagliga verksamheten. Större landsting kan också klara av att göra satsningar utan att veta om man kommer att få tillbaka några pengar. Landstingen hanterar ersättningen från överenskommelser på olika sätt, ibland också inom ett och samma landsting. Vissa företrädare för landsting menar att om pengarna försvinner så försvinner också resultatet av satsningarna eftersom inte har råd att ta över hela finansieringen själva. Andra företrädare menar att eftersom prestationsersättning via överenskommelser är så osäkra pengar så har valt att finansiera verksamheten med egna pengar och på så sätt undvika att bli beroende av överenskommelserna. En företrädare för ett landsting berättar att eftersom vet att överenskommelserna är tidsbegränsade så ser man dem som omställningsstöd. I den bästa av världar ställs också verksamhet om. Om det inte sker lever inte överenskommelsen kvar efter att den avslutats. fara i att göra sig alltför beroende av pengarna eftersom de inte kommer att finnas för alltid. En företrädare för ett landsting uttrycker hur man ser på prestationsersättningen och långsiktigheten; Det är inte långsiktigt strategiskt, utan det är det som jag brukar kalla här och nu-pengar. Vi kan inte använda pengarna långsiktigt. Ska man använda pengarna långsiktigt så permanentar man ju någon form av verksamhet och när de här pengarna försvinner har vi inte de resurserna kvar. Därför har jag varit väldigt noga med att det här är en linjefråga och det ska göras inom ramen för de resurser som vi har.133 Flera landsting menar också att eftersom överenskommelserna har fått landstingen att ändra sig kommer man nog fortsätta i samma riktning även utan statliga pengar. Däremot kommer nog ambitionsnivån att sänkas. Hur ett landsting har lyckats i en överenskommelse kan också spela roll. En företrädare för ett landsting menar att eftersom det egna inte lyckats särskilt bra i Kömiljarden har de vant sig vid en liten ersättning och skulle 133 Intervju med företrädare för ett landsting . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN få ännu mindre pengar påverkar det därför inte verksamheten. För ett landsting som är vant vid mycket pengar från en överenskommelse skulle ett avslut däremot kunna påverka verksamheten mer. Överenskommelserna leder till att landstingens handlingsutrymme minskar som inslaget av statlig styrning av hälso- och sjukvården ökar. Landstingen är positiva till att man fokuserar på gemensamma problemområden men upplever att överenskommelserna blir för styrande för deras verksamhet. Det är mängden överenskommelser som pågår , och detaljeringsgraden i flera av dem, gör att överenskommelserna dominerar i landstingen. Den här situationen förstärks av att landstingen upplever att överenskommelserna inte är samordnade när de kommer till landstingen. Överenskommelserna medför att landstingen fokuserar på att klara överenskommelserna, oavsett om dessa handlar om sådant som är viktigt för vården i . Överenskommelserna är inte anpassade efter landstingens planering, vilket innebär att landstingen upplever att både överenskommelserna och bedömningskriterierna kommer sent. Trots att vissa överenskommelser antagit en nästan permanent karaktär kan landstingen inte veta om de kommer att vara kvar, vilket leder till planeringsproblem. Överenskommelser som innehåller prestationsersättning skapar särskilda problem. Dessa överenskommelser verkar styra landstingen hårdare, och landstingen utför arbetsuppgifter utan att veta om de kommer att få del av ersättningen eller inte. Det har framkommit att det är svårt för landstingen att uppskatta hur stor ersättning de kommer att få från överenskommelserna. Prestationsersättningens konstruktion premierar de som är duktiga, men vi har inte kunnat finna några empiriska belägg för att de landsting som är mindre duktiga blir sporrade av ersättningsmodellen. Trots att överenskommelsernas syften ofta innehåller skrivelser om långsiktighet är det ovanligt att överenskommelserna innehåller nedtrappningsplaner. I landstingen råder det osäkerhet kring vad som kommer att hända med de områden som överenskommelserna omfattar när pengarna tar slut. ÖVERENSKOMMELSER MELLAN REGERINGEN OCH SKL INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 5 Slutsatser och rekommendationer har undersökt om styrmedlet överenskommelser är ett väl fungerande verktyg inom hälso- och sjukvården. Som framgått kan den frågan besvaras med både ja och nej. Ja – eftersom överenskommelserna uppenbarligen är ett praktiskt och flexibelt styrmedel som möjliggör för regeringen att sätta fokus på viktiga tillkortakommanden i vården i hela landet, och dessutom till en relativt låg kostnad för staten. Nej – eftersom det sätt som överenskommelser allt mer kommit att användas på i praktiken begränsar landstingens förutsättningar att långsiktigt styra vårdverksamheten på ett effektivt sätt. genomgång av användningen av överenskommelser i vården visar att de går långt tillbaka i tiden men att de skiftade karaktär . Regeringen gick då från att finansiera hela verksamheter i vården till att praktisera en mer detaljerad ekonomisk styrning med krav på specifika motprestationer från landstingen. samlade bedömning är att regeringen genom införandet av tydligare ekonomiska incitament och detaljerade krav gjort fenomenet överenskommelser till ett kraftfullt styrmedel. Man kan dock ifrågasätta om regeringen tillämpat detta styrmedel på ett ansvarsfullt sätt och utifrån en samlad helhetssyn. Genom att studera utformningen av överenskommelser och hur de implementeras i landstingen har vi kommit fram till att det finns en rad problem med det sätt som överenskommelser används på. Det finns en risk för att de blir för styrande för landstingens verksamhet och att de därför tränger undan landstingens egen styrning av vården. Mängden pågående överenskommelser och det stora antal krav som dessa medför innebär att mottagandet i landstingen blir komplicerat. Strävan att uppnå överenskommelserna tycks också kunna leda till alltför enkla och tillfälliga lösningar på komplexa problem i vården. Dessutom finns det en risk för att det arbete som drivits genom överenskommelserna inte förvaltas vidare när de avslutas, vilket inte är en effektiv användning av resurser. Prestationsersättningen innebär att landstingen, för att vara med, tvingas ta ekonomiska risker.