· H110393 · 2014-05-13 10:51:13 — har frågat barn- och äldreministern om hon har gjort ställningstagandet att det är rimligt att etableringsfriheten får gå före det verkliga behovet av mödra- och barnavård som finns inom olika områden i län.Arbetet inom regeringen är så fördelat att det är jag som ska svara på interpellationen.Inledningsvis vill jag betona att det är landstingen och kommunerna som har huvudansvaret för att organisera och styra sina verksamheter så att alla invånare får tillgång till en god vård och omsorg. Det står bland annat landstingen fritt att utforma ersättningssystemen så att de skapar olika ekonomiska incitament för vårdens aktörer och påverkar deras beteende. Det är således upp till att avgöra hur ersättningen utformas så att vårdgivare kan bedriva den typen av verksamheter som lyfter fram i sin interpellation, det vill säga familjecentraler och andra liknande verksamheter.Genom skyldigheten att införa vårdvalssystem inom primärvården har patienternas valfrihet stärkts. En ökad valfrihet är viktig för att stärka patientens ställning och roll, men också för att stimulera kvalitetsutveckling och förbättringsarbete i övrigt. har i sin uppföljning av vårdvalsreformen konstaterat att reformen kan ses som en relativt lyckad reform, med goda förutsättningar att bidra till en fortsatt kvalitetskonkurrens och mångfald i primärvården.Vårdvalsreformen inom primärvården har dessutom inneburit en förbättrad tillgänglighet. Sedan vårdvalets införande har det tillkommit 170 vårdcentraler, en ökning . Det har inneburit att av befolkningen har ett reseavstånd på med bil till närmaste vårdcentral. Sedan vårdvalets införande har 450 000 fler svenskar fått en vårdcentral inom fem minuters körtid. Detta har stor betydelse inte bara för tillgängligheten utan också för patientens ställning i vården, eftersom det finns en faktisk möjlighet att välja. Mätningar av patientnöjdhet visar också på en ökande tillfredsställelse med primärvården sedan vårdvalets införande.Ingela tar även upp frågan om tillgången på barnmorskor. har regeringen vidtagit flera åtgärder för att motverka att det uppstår en brist på barnmorskor och annan vårdpersonal. Bland annat har regeringen, under såväl nuvarande som föregående mandatperiod, satsat på en utbyggnad av läkar- och sjuksköterskeutbildningarna. Det åligger sedan lärosätena att anpassa utbildningsutbudet efter studenternas efterfrågan och arbetsmarknadens behov. I årets ekonomiska vårproposition presenterade regeringen en utbyggnad av barnmorskeutbildningen om totalt 100 nya högskoleplatser . tillkommer ytterligare 50 nybörjarplatser.För att stödja landstingens personalplanering har regeringen gett i uppdrag att rapportera om tillgången på bland annat barnmorskor inom hälso- och sjukvården. Det senaste årets upplaga av Nationellt planeringsstöd (NPS), som publicerades i sin helhet , visar att tillgången på barnmorskor i förhållande till befolkningen har ökat . Efterfrågan på barnmorskor överstiger dock fortfarande tillgången, framför allt för erfarna barnmorskor, och efterfrågan förväntas öka de kommande åren.I november 2013 beslutade regeringen dessutom om direktiv för en nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Samordnaren ska ge förslag på åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säkerställa att professionernas tid, kunskap och engagemang används på bästa möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet. Regeringen kommer att följa samordnarens arbete med stort intresse. Tack för svaret, socialministern! Tyvärr kan jag egentligen inte se att det är något riktigt svar på min fråga. Jag hade hoppats på att socialministern skulle ha varit lite mer reflekterande över den risk som uppstår när olika typer av ersättningssystem i vården är konstruerade så att de motverkar till exempel samverkan mellan kommuner och landsting kring exempelvis barnens behov, som jag har tagit upp i min interpellation.Jag hade också hoppats att socialministern på något vis hade berört den problematik som uppstår med att den fria etableringsrätten så som den är utformad leder till dragkamp om vissa viktiga personalgrupper, som till exempel barnmorskor. Det råder nu brist på dem inte bara i förlossningsvården utan också i mödrahälsovården i olika delar av län.Socialministern kunde för den delen ha reflekterat något lite grann över vilka effekter som uppstår när olika typer av ersättningssystem kombineras med nationella beslut som till exempel om etableringsfriheten. Jag tror att det hade varit välgörande om vi hade haft en lite reflekterande diskussion kring detta. I stället får jag ett långt svar dels om landstingens respektive statens ansvar inom hälso- och sjukvården, dels om vårdvalets förträfflighet.Herr talman! Jag förstår att den borgerliga regeringen vill plussa sin egen politik. Det är inte helt oväntat. Men jag förväntade mig lite större seriositet kring frågeställningen i interpellationen. Jag vet att socialministern vet att socioekonomiska skillnader och orättvisor som finns i fråga om tillgång till vården i vissa avseenden har förstärkts genom de beslut som fattats bland annat av borgerliga politiker i landsting.Kombinationen av fri etablering och ersättningssystem som i för liten grad tar hänsyn till behov och vårdtyngd har avigsidor. Framför allt leder det till en mer ojämlik vård. Detta vet socialministern. Vi har sett exempel på familjecentraler som fått läggas ned därför att ersättningen i systemen inte premierar den typen av mer djupgående insatser.Vi har sett det när till exempel vårdvalet för gynekologi infördes i . Det visade det sig att när man öppnade en ny gynmottagning i med ultraljudsmöjligheter gick det eller månader innan man var tvungen att lägga ned. Den patientgruppen är inte tillräckligt lönsam för den som har etablerat sig.I sitt svar säger socialministern - liksom socialministern alltid gör och alla socialministrar alltid kommer att göra - att det är landstingens ansvar. Riktigt så enkelt är det inte. Det är socialminister som har ansvar för att se till att vi i på alla nivåer följer hälso- och sjukvårdslagen.I hälso- och sjukvårdslagen finns det vi kallar för portalparagraf. Den är väldigt tydlig. Den säger att vi i ska ge vård efter behov och på jämlika villkor. Det som sker är att lanstingen - och jag använder lansting som jag kan ganska väl som exempel - inför administrativa ekonomiska system som premierar korta besök i stället för att ta sikte på var de största vårdbehoven finns och utforma ekonomisk-administrativa stödsystem och ersättningssystem för det. Det leder till att vi får en mer ojämlik vård som inte lever upp till hälso- och sjukvårdens portalparagraf.Därför vill jag fråga socialministern: På vilket sätt tänker socialministern säkerställa att landstingen lever upp till hälso- och sjukvårdens portalparagraf om vård efter behov? Som vanligt är interpellationer väckta i helt fel sammanhang. Hon väcker en diskussion som borde föras i . Om ledamöter från hela landet var lika idoga som skulle det här parlamentets tid upptas till att diskutera frågor som hör hemma på en annan politisk nivå.Ordningen är den att det är landstingen som beslutar om ersättningssystem, i förekommande fall kommunerna. Det är inte staten som bestämmer i dessa frågor. säger att socialministern svarar som socialministrar har gjort, nämligen att det är landstingens ansvar. Kanske finns en god anledning till just detta, nämligen att ansvaret ligger på landstingen. Om det vore så att skulle vara ordförande i är jag säker på att hon skulle vara otroligt upprörd om jag från den nationella nivån kom och petade i ersättningssystemen, precis som man skulle vara i , och så vidare. Det är de som är vårdens huvudmän. Detta vet - självklart - men bryr sig inte om detta faktum över huvud taget.Det finns goda skäl att diskutera ersättningssystem, men det här är en fråga för landstingen. Jag var så sent som på en stor konferens med företrädare från många, kanske alla, landsting i , med företrädare för myndigheter, med experter och många olika kompetenser, som diskuterade erfarenheter utifrån ersättningssystem som har praktiserats runt om i landets olika landsting.Vid konferensen fanns representanter från . Det var forskare som hade tittat på . De diskuterade vilka effekter ersättningssystemet där hade gett, vad som hade hänt när ersättningssystemet justerades när de tyckte att de såg något bättre. Det är så, tror jag, som resonemangen ska gå till. Det finns inte ett enda ersättningssystem som kan ristas i sten och som kommer att stå sig över alla tider. Här måste landstingen visa ödmjukhet, kommunerna i förekommande fall, och fundera över om det finns något som kan justeras för att ännu bättre få fram önskade effekter när det gäller till exempel fler aktörer på ett visst område eller att få ett annat beteende när det gäller besök kontra långsiktighet. Där finns flera olika knappar och rattar för landstingen, i förekommande fall, att använda.Jag tror inte att till exempel ska fatta beslut om ett enhetligt ersättningssystem som gäller från till . Det är något som landstingen ständigt ska pröva i dialog med varandra utifrån en empirisk grund som gör att de vet vad de gör. Inget färdigt system existerar, utan systemen behöver justeras. Det ska vara en ödmjuk hållning så att systemen justeras på ett sådant sätt att det blir önskade effekter. Att socialministern eller, för den delen, riksdag ska säga hur det ska vara tror jag helt enkelt inte på, fru talman. Tack, socialministern, för inlägget! Jag vet att landstingen är huvudmän för hälso- och sjukvården. Jag vet också vad som står i hälso- och sjukvårdslagen, som den här har klubbat och som socialministern bär det yttersta ansvaret för att vårda så att den efterlevs. Där står att vi i ska ge vård efter behov och på jämlika villkor.Därför har frågan nationell bäring. Om man fattar ett beslut i riksdag som säger etableringsfrihet eller vårdvalsreformer i primärvården, och sedan lägger ihop beslutet med vad olika landsting gör, och det får icke önskade effekter, till exempel att vården börjar fördelas mer ojämlikt, det vill säga strider mot hälso- och sjukvårdslagen, då har socialministern och ett ansvar att fundera över vad som håller på att hända med svensk hälso- och sjukvård. Det är därför jag ställer följdfrågan till socialministern: Vad tänker socialministern göra för att säkerställa att landstingen lever upp till hälso- och sjukvårdens portalparagraf?Det är inte bara i , som jag känner mest till, utan även på flera andra håll i landet, som produktionstakten i sjukvården har blivit så hög, ersättningssystemen skruvar mot lätta, enkla läkarbesök, att det i praktiken är som talesättet säger, nämligen att man måste vara frisk för att vara sjuk i för att komma till primärvården eller för att få sina vårdbehov utredda.Det är riktigt att antalet vårdcentraler och primärvårdsenheter har ökat, men det betyder inte att vi har gått mot en mer jämlik vård eller att vi har kommit närmare hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om att vi ska ge vård efter behov. Det är snarare tvärtom. Vi är på väg att segla in mot en sjukvård där hälso- och sjukvårdens portalparagraf är giltig. Därför är det högst relevant att fråga socialministern vad han tänker göra.Det kan inte vara rimligt, inte ens från en socialministers utgångspunkt, att landstingen konstruerar system för vården som premierar många besök i stället för att titta på och behandla hela vårdbehovet, eller att skapa så administrativt tunga system i hälso- och sjukvården att de tränger undan tid med patienterna. Varför, till exempel, kan inte socialministern lika frenetiskt som han argumenterar för det fria vårdvalet och den fria etableringsrätten, lika frenetiskt tala om behovet av att leva upp till hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf? Jag tror att det samtalet med hälso- och sjukvårdshuvudmännen är minst lika viktigt och en naturlig följd av det värdegrundsarbete som har skett i hälso- och sjukvården. Om detta hör man socialministern tala lite. I stället talas det om det fria vårdvalet, om vikten av att skapa en marknad i hälso- och sjukvården där flera aktörer kan konkurrera med varandra. Det är vad man hör från regeringen och socialministern. Det vore välgörande för framtiden för svensk hälso- och sjukvård om vi kunde föra ett mer intellektuellt resonemang om hur olika beslut på olika nivåer i vårt land faktiskt driver sjukvården i en riktning som inte, i alla fall inte i storstäderna, är särskilt önskvärd. Den svenska hälso- och sjukvården är bättre än vad den någonsin har varit. Tillgängligheten har förbättrats. Kvaliteten förstärks ständigt. Grupper som har haft svårt att komma till har lättare att komma till i sjukvården. Jag talar om till exempel psykiskt sjuka, kroniker och cancerpatienter. Den svenska hälso- och sjukvården utvecklas , får en bättre tillgänglighet och en högre kvalitet.Ingela säger att man måste vara frisk för att komma till vårdcentralen. Det stämmer naturligtvis inte. Vårdcentralernas förtroende hos de många patienterna har ökat. De lyckas bättre än vad de har gjort tidigare när det gäller både kvalitet, som vi kan se genom öppna jämförelser, och medborgarnas förtroende. Det gäller både tillgänglighet och förtroende för det medicinska innehållet.Ingela talar om hur ersättningssystemen ska se ut. Jag förklarade tidigare att jag inte tror på den modellen. Jag tror att vårdens huvudmän, de som tar in skatt, finansierar vården, organiserar vården, anställer personal, också är de som är bäst lämpade att utforma ersättningssystemen. Jag skulle bli förvånad om efter ett samtal med sina egna kommun- och landstingspolitiker skulle komma tillbaka och säga att de är överens om att staten ska ta över ansvaret. Jag tror inte att det är så.Däremot är det viktigt, som jag sade i tidigare inlägg, att diskussionen fortgår , för det finns inga färdiga system för ersättning. Det här måste ständigt prövas utifrån erfarenheter man vinner. Vad kan vi göra för att ytterligare kvalitetsmässigt förbättra vården? Vad kan vi göra för att förbättra tillgängligheten? Det är sådana frågor som landstingspolitikerna ständigt ställer sig, och ska ställa sig, för att se hur man kan få ett ännu bättre utfall och hur vi använder skattebetalarnas pengar på bästa möjliga sätt.Utgångspunkten för all hälso- och sjukvård är förstås hälso- och sjukvårdslagstiftningen och grunderna i denna. I finansierar vi vården tillsammans. Vård ges efter behov. När det gäller frågan om en jämlik vård får vi genom att mäta och jämföra fram skillnader. Vi ser skillnader som inte har kommit , och därmed får vi en möjlighet att åtgärda dem. Det här är någonting som är otroligt betydelsefullt, för alla i ska ha rätt till en likvärdig vård. Vi vet att det inte är enkelt, men när vi mäter tar vi första steget. Vi arbetar med fördomar och föreställningar som kan finnas, sällan uttalat och öppet, och som leder till att vi behandlar patienter på olika sätt beroende på socioekonomisk tillhörighet, utbildning, inkomst, etnisk bakgrund, sexuell läggning eller vad det nu kan vara - sällan uttalad diskriminering. Vi ser att det förekommer skillnader, och det får vi fram när vi mäter. Det ska ständigt bekämpas.Ersättningssystemet är en nyckelfaktor för att vi ska lyckas erbjuda den vård som du, , och jag skulle vilja ha när vi blir sjuka. Jag är helt övertygad om att landstingspolitikerna ständigt arbetar med att förbättra och utveckla det. Jag tänker inte ta från dem det ansvaret, med den organisation som den svenska hälso- och sjukvården har . Jag har aldrig föreslagit att staten ska konstruera ersättningssystem som gäller lika över hela landet. Vad jag däremot har krävt och önskar är att landet har en socialminister som är beredd att ta på sig ledartröjan när det handlar om att utvärdera vad ens egna reformer, kombinerat med det som landstingen gör, får för effekter på hälso- och sjukvården här och . Det vi ser är att regeringens beslut om vårdvalet och den fria etableringsrätten, kombinerat med vad företrädesvis borgerligt styrda landsting tar sig för när det gäller att konstruera ersättningssystem, leder mot korta enkla läkarbesök för dem som har lättast att ta till sig vården, i stället för att man fokuserar på de vårdtunga, dem som kanske inte ryms inom den kvart som ersättningssystemet tillåter. Att se vad det får för konsekvenser för svensk hälso- och sjukvård när man lägger samman detta förutsätter jag att socialministern i tar ansvar för. Det var därför jag kände att det hade varit bra om socialministern hade varit något mer ödmjuk inför det faktum att det finns problem på olika håll i landet. Det finns problem i , där familjecentraler är tvungna att lägga ned därför att landstingens ersättningssystem inte premierar samverkan med socialtjänst och kommun. Det leder till att många barnfamiljer i , och på annat håll i landet, får en sämre vård än vad man egentligen är i behov av. Jag hade verkligen hoppats att socialministern hade tagit detta på något större allvar.Kvar står frågan: Vad tänker socialministern göra för att alla landsting i ska leva upp till hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om vård efter behov och på jämlika villkor? tycker att vi borde utvärdera effekterna av till exempel vårdval. Det har utvärderats av flera olika myndigheter och instanser. De samlade erfarenheterna är goda. Det är bra när människor får välja.Det har tillkommit 170 nya vårdcentraler i . Det är en fantastisk ökning, och jag redogjorde i mitt inledande svar för vilket avstånd de allra flesta har med bil till sin vårdcentral.Tillgängligheten har förbättrats. Det innebär att fler människor har en möjlighet att välja mellan flera olika vårdcentraler, vilket i sig är någonting väldigt betydelsefullt. Jag kan inte bara välja det som jag tänker mig är det bästa, utan jag kan också välja bort vårdcentraler där jag inte tycker att jag har fått den vård och omsorg och det bemötande som jag skulle önska.Socialdemokraterna vill ta bort den fria etableringsrätten och därmed lägga makten igen hos landstingspolitiker att tala om vilka vårdcentraler som ska finnas, vilka som inte ska finnas och beröva medborgarna möjligheten att genom sina val välja. Det tycker jag är en dålig politik.Ingela talar om sitt eget landsting, , som hon förstås känner bäst. Det finns andra landsting, utanför , där resultaten då och då diskuteras i medier - i , , där det är en socialdemokratiskt styrd majoritet som driver landstingen. Där är diskussionen minst lika högljudd som den är i . Medborgarna uttrycker frustrationen över ibland långa väntetider och menar enligt många mätningar att de egna landstingen presterar sämre i jämförelse med andra. Det finns skillnader mellan landstingen.Min uppgift är att verka för att minska skillnaderna. Det gör vi genom ett brett arbete som handlar om att säkerställa att den svenska vården ska vara tillgänglig för alla och ha en hög kvalitet över hela landet.