· H110372 · 2014-04-08 13:39:35 — har frågat mig vad jag gör mot bakgrund av den senaste studien som visar att varannan kvinna som föder vaginalt drabbas av förlossningsskador. Interpellanten undrar även när det kommer nationella riktlinjer för att förebygga och behandla förlossningsskador.En patientsäker och god miljö för föräldrar och barn är en förutsättning för en positiv förlossningsupplevelse och för att förlossningen kan fortlöpa med så få ingrepp som möjligt. Den svenska mödra- och förlossningsvården håller generellt mycket hög medicinsk kvalitet i internationella jämförelser (till exempel Health at aglance 2013). jämförelser visar också att flera viktiga indikatorer för svensk mödra- och förlossningsvård har utvecklats i positiv riktning . Bland annat har både antalet dödfödda barn och den neonatala dödligheten minskat. De enkätundersökningar som genomförs visar att majoriteten föräldrar är mycket nöjda med omhändertagandet i samband med förlossningen.Ett problem som har ökat i under är bristningar i samband med förlossning. En av förklaringarna lär vara att kvinnor är äldre när de föder barn. Det är förstås en mycket viktig patientsäkerhetsfråga att minimera dessa skador. Mycket handlar om lyhördhet inför mammornas behov och ett bra bemötande, det vill säga en tydlig patientcentrerad hälso- och sjukvård. Detta är en av hörnpelarna i sjukvårdspolitiken - vården ska utgå från patientens behov.Jag konstaterar att professionerna runt den gravida kvinnan arbetar kontinuerligt med att utveckla vården i syfte att motverka bäckenbottenskador vid förlossning, och efter vad jag förstår har man för avsikt att ta fram särskilda rekommendationer. Jag har stort förtroende för professionernas kunnande i detta avseende. Det är med stort intresse jag följer arbetet och utvecklingen på området, och jag vet att gör detsamma. Nationella riktlinjer från är ett av flera viktiga verktyg för att driva på utvecklingen mot en mer kunskapsbaserad vård. Regeringens mål är att hälso- och sjukvården och förlossningsvården ska vara kunskapsbaserad och jämlik i hela landet. Hälso- och sjukvård och förlossningsvård ska ges efter bästa tillgängliga vetenskap och kunskap samt beprövad erfarenhet oavsett om det finns uppdaterade riktlinjer från . Det finns många områden där det inte finns just nationella riktlinjer enligt modell. Det innebär givetvis inte att det inte finns kunskap eller rekommendationer om hur dessa frågor ska hanteras.Tillgång till välutbildade barnmorskor är en grundläggande förutsättning för en trygg förlossning. Regeringen har vidtagit flera åtgärder för att motverka att det uppstår en brist på barnmorskor och annan vårdpersonal. Bland annat har regeringen, under såväl nuvarande som föregående mandatperiod, satsat på en utbyggnad av läkar- och sjuksköterskeutbildningarna. Det åligger sedan lärosätena att anpassa utbildningsutbudet efter studenternas efterfrågan och arbetsmarknadens behov. I vårpropositionen aviserar regeringen en utbyggnad av barnmorskeutbildningen om totalt 100 nya högskoleplatser . tillkommer ytterligare 50 nybörjarplatser.För att stödja landstingens personalplanering har regeringen gett i uppdrag att rapportera om tillgången på bland annat barnmorskor inom hälso- och sjukvården. Det senaste årets upplaga av Nationellt planeringsstöd (NPS), som publicerades i sin helhet , visar att tillgången på barnmorskor i förhållande till befolkningen ökat under de fem åren 2006-2011. Efterfrågan på barnmorskor överstiger dock fortfarande tillgången, framför allt erfarna barnmorskor, och efterfrågan förväntas öka . En trygg och säker förlossningsvård är en viktig fråga för regeringen, och vi kommer att följa utvecklingen noggrant. Vi har fått ta del av en hel del rapporter om just kvinnors förlossningsskador. Den senaste visar att problemet är ännu mer omfattande än vad man trott.På har man följt 5 000 kvinnor , det vill säga från att de födde och . Man har funnit att hälften hade förlossningsskador. Det är dessutom allvarliga skador som ställer till stora problem i vardagslivet.Det handlar framför allt om stora bristningar i underlivet som påverkar väldigt stora delar av livet för de drabbade. En del läker ihop, men många har komplikationer efteråt. Det kan handla om alltifrån besvär vid toalettbesök, besvär i sexlivet till besvär i arbetslivet. Många kan inte jobba mer än deltid eller inte jobba alls.Det kan handla om kroniska smärtor, när som helst men speciellt i samliv och vid toalettbesök. Det är skador som upplevs om tabubelagda. Därför är det många kvinnor som inte vågar berätta om vad de upplever. Det är inte ens alla som förstår att det finns en koppling till förlossningen.Det leder också till att det finns ett stort mörkertal av kvinnor som inte söker vård. Även bland dem som söker vård finns det många vittnesmål om ett dåligt bemötande. Vi har i en tidigare studie fått ta del av att hälften av de svåra bristningarna inte ens blev behandlade i samband med förlossningen.Det var en studie där man följde väldigt många kvinnor också i det fallet efter förlossningen. Då såg man att det var dubbelt så många som hade skador jämfört med vad statistiken visade från förlossningarna. Det förs ju statistik över de allvarliga bristningarna.Det som är tragiskt med det är att man i många fall kan förbättra prognosen för kvinnan genom att direkt operera de allvarliga skadorna. Det kan vara svårare att få det att läka ihop om man först kanske månader eller år senare opererar.Jag har också haft kontakt med en grupp på 37 kvinnor som har bildat ett nätverk. De har allihop allvarliga förlossningsskador, bristningar, sedan sin förlossning. De har upplevt att de inte har blivit tagna på allvar av vården.Det har varit i samband med förlossningen, där de har blivit hemskickade utan operation. Men även när de i efterhand har insett att de har en förlossningsskada och sökt vård för det har de upplevt att de har nekats vård. Till slut har de flesta kommit fram och fått hjälp.De har fått tjata sig till en operation men har upplevt att operationen inte är tillräckligt omfattande. Man opererar inte hela skadan, vilket gör att de också fortsättningsvis har stora problem i sitt vardagsliv.Det är självklart så att varje förlossning och graviditet innebär en risk. Det kommer man aldrig ifrån. Det finns risk för skador och till och med dödsfall för både mor och barn. Men med den moderna vård vi har och den kunskap vi har kan man förebygga. Det som är intressant är att det finns förebyggande åtgärder och även åtgärder för att upptäcka skador som förbättrar prognosen avsevärt som inte används rutinmässigt.Det är vad nationella riktlinjer borde handla om. Det borde för det första införas nationella riktlinjer för att både förebygga allvarliga förlossningsskador och behandla dem. Det vi vet borde ingå så att man enkelt skulle kunna förebygga och behandla skador. brukar ofta på ett mycket förtjänstfullt sätt lyfta upp olika kvinnorelaterade sjukdomar till belysning i denna kammare. Det är en stor förtjänst i hennes interpellationer. Även sakkunskapen som hon relaterar till tycker jag till stor del är viktig att diskutera.Jag vill först börja med att tacka socialministern för svaret, där han i princip resonerar kring det som kanske är politikens viktigare väsen än att gå in i en direkt medicinsk fråga, belägga och ta ställning för vissa resultat i förhållande till andra: Hur ska vi då komma till rätta med de eventuella brister som finns ?Det som beskriver här handlar om att vi måste ha en barnmorskekår som är första försvarslinjen för att hjälpa till. kommer det förtjänstfullt att aviseras 100 nya platser, och det kommer 50 platser till i barnmorskeutbildningen året därefter. Det är en styrka att alliansregeringen verkligen kan få till de funktioner som behövs för att det ska komma att bli bättre längre fram.Sedan handlar det också om hur man ska få kvinnors såväl som mäns rätt bekräftad i sjukvården. Det är ändå så att vi har en hälso- och sjukvårdslag som är en skyldighetslagstiftning. Sjukvårdshuvudmännen, landstingen, har efter eget gottfinnande med visst krav från staten att tillhandahålla vård. Men det finns ingen rättighet för patienten att kräva vård.Det är ändå lite bestickande när man tittar över de regionala skillnader som finns mellan länen när det gäller just skadorna på bäckenbotten och de konsekvenser som beskriver i sin interpellation. Det finns påtagliga regionala skillnader. Det har spekulerats mycket i vad de beror på, och man resonerar att de till och med kan vara mer framträdande på universitetssjukhusen därför att förlossningarna påskyndas, vilket leder till ett snabbare förlossningsförlopp och därmed fler skador. Men när har tittat på frågorna säger man att skillnaderna kvarstår mellan sjukhusen även om man tar hänsyn till massa faktorer, bland annat kvinnans ålder, användande av sugklocka, födelsevikt och så vidare. Det finns alltså regionala skillnader. Någonstans är sjukvårdshuvudmännen svaret skyldiga. Vad gör de för att inte vara sämst i klassen och i stället möta det problem som tar upp?Att alliansregeringen till skillnad från tidigare socialdemokratiska regeringar är beredd att öka patienternas makt genom att splittra upp hälso- och sjukvårdslagen i ett förslag om en rättighetslagstiftning riktad mot patienterna och en annan lagstiftning som mer handlar om den strukturella organisationen av vården är ett stort fall framåt. Men precis som socialministern nämnde handlar detta om patientsäkerhet. Den här regeringen har sett till att det finns en särskild patientsäkerhetslagstiftning, som också är ett steg i riktning att värna patienternas rättigheter på säkerhetssidan.Vi måste fundera lite över vad ropen på nationella riktlinjer innebär, . Socialministern sade en viktig sak i sitt svar, nämligen att det finns många områden där det inte finns just nationella riktlinjer enligt modell men kunskap finns och rekommendationer tas fram.Svenska och barnmorskornas fackorganisation för den medicinska kompetensen söker efter att lägga fram förslag på riktlinjer. De riktlinjerna kommer sedan att bli omformade i något som ger ut som råd. Det är inte nödvändigt att staten pekar med hela handen mot . Jag tror att det är branschmedicinska organisationer med fackkunskap som är de första förelöparna att föreskriva riktlinjer. Det är i den processen vi befinner oss nu.Ropet på nationella riktlinjer är inte hela lösningen, men det är självklart att rekommendationer ska tas fram - och så håller på att ske. När man läser om kvinnor som har, som det tycks, onödigtvis drabbats av förlossningsskador, eller man ser inslag på tv som handlar om kvinnor som har fått sina liv dramatiskt förändrade på grund av att det har blivit fel, känns det verkligen. Det är förfärligt varje gång ett misstag sker. Utifrån detta gäller det för oss, i de roller som vi har, att fundera över vad vi kan göra för att underlätta så att misstag inte upprepas och att det blir rätt så nära varje gång som det över huvud taget är möjligt.Inom de organisationer som Finn tangerade här pågår ett arbete som kallas Säker förlossningsvård. Det är ett projekt i samverkan mellan , och Gynekologi och . Det pågår ett projekt för att ta fram tvärprofessionella råd och riktlinjer. Där ägnas den grundläggande tanken åt barnet som ska födas, men det är en process som förutsätter bådas deltagande, det vill säga barnet som föds och kvinnan som medverkar.Inom en andra fas i arbetet ägnar man särskild uppmärksamhet åt bäckenbottenskador, som får ett särskilt kapitel. Det handlar om hur man diagnostiserar och syr ihop när det blir aktuellt på grund av bristningar, hur man följer upp dessa frågor på ett bättre sätt. Jag tror för min del att en hel del av detta handlar om det som också tar upp, nämligen att detta är för många kvinnor fortfarande lite skambelagt. Det är inte roligt att räcka upp handen och säga att man har förlossningsskador som påverkar en på det viset. Det är inte konstigt om man ligger lågt och håller dessa saker för sig själv - varvid det blir ännu besvärligare att bära kunskapen. Det blir förstås ännu värre om man upplever att vårdpersonal säger att det inte är så farligt och att det kommer att lösa sig av sig självt, att man upplever att man inte blir tagen på allvar eller inbjuden till att riktigt gå igenom det man själv upplever. Därför är det otroligt betydelsefullt att bemötandet blir bra. Det räcker inte bara med bemötandet, men bemötandet är det enklaste att åtgärda.Det handlar också om att få fram så mycket råd och stöd som möjligt för de personer som medverkar vid förlossningarna. Här är ett dystert faktum att det finns mycket som är outforskat, mycket som vi skulle behöva veta ytterligare, innan vi kan ta fram riktigt exakta vetenskapliga riktlinjer. Ett arbete pågår. De olika professionsgrupperingarna arbetar tillsammans för att ge varandra ett så gott stöd som det över huvud taget finns möjlighet till med det kunskapsläge som finns. Därmed tror vi att vi kan åstadkomma förbättringar.Arbetet är inte slutfört. Vi kommer att behöva göra mer, och det finns alla skäl att fortsätta diskussionen på alla olika nivåer bland professionens företrädare, bland politiker på landstingsnivå och naturligtvis också för oss på den här nivån. Vi lär oss nya saker. Studien visade att det handlade om fler kvinnor än vi visste om. Studien visade också att klipp minskar risken för allvarlig förlossningsskada. Klipp innebär att klippa i för att barnet lättare ska komma ut. Klipp bör inte rutinmässigt genomföras, men däremot när det blir ett förlopp där barnet har svårt att komma ut eller där det måste komma ut fort kan klipp bli aktuellt. Ett snett klipp i stället för ett rakt klipp minskar risken för allvarliga bristningar. Detta visar den senaste studien.Det tragiska är att klippen har minskat, och därmed ökar risken för fler förlossningsskador. Ett resonemang om när klipp bör användas eller inte bör användas är något som nationella riktlinjer som når ut över hela landet skulle kunna innehålla. Nationella riktlinjer som gäller lika överallt är också ett sätt att komma till rätta med skillnaden mellan olika landsting.Det intressanta med nationella riktlinjer är att man i reagerade mot att de hade många förlossningsskador bland kvinnor som födde vaginalt. De tittade på , där man använder något som heter aktivt perinealskydd. Det innebär att barnmorskan håller emot när barnet är på väg ut. Då kan man minska risken för allvarliga brister. Genom att införa nationella riktlinjer i har man halverat mängden allvarliga bristningar i samband med förlossning. Det är en dramatisk konsekvens. Det är många kvinnor som slipper ett livslångt lidande. Därför är det att vi i också inför nationella riktlinjer om aktivt perinealskydd.Just den frågan går lite stick i stäv med tankegången att man själv ska bestämma över sin förlossning. En anledning till mängden ökade förlossningsskador kan vara att man vill föda sittande på huk eller på andra sätt, att man vill att det ska gå snabbt eller föda själv, och så vidare. Tyvärr visar forskningen att risken ökar. Det gäller i det sista slutskedet. Det är bra att röra sig under förlossningen, men det är viktigt att det sista stadiet - krystskedet - inte sker alltför dramatiskt. Då ökar risken för allvarliga bristningar.På den punkten borde man i nationella riktlinjer backa bandet lite och se till så att barnmorskan aktivt är med och styr förloppet, på samma sätt som sker i och som också sker i , för att minska riskerna.Intressant är också en studie som visar att hälften av alla förlossningsskador antingen förblev oupptäckta eller i värsta fall till och med blev mörkade. Där framgick det att om man gör ett enkelt handgrepp precis efter förlossningen, ett handgrepp som barnmorskan gör i kvinnans underliv, kan man känna om det är allvarliga bristningar eller inte. På det sättet skulle man kunna förhindra att skadorna förblir oupptäckta. Det förvärrar läget avsevärt om man inte opererar direkt.Det är tre saker som jag har tagit upp - klipp, aktivt perinealskydd, det vill säga att man håller emot när barnet är på väg ut, och det senaste jag tog upp, ett rutinmässigt handgrepp för att upptäcka allvarliga förlossningsskador. Fanns det riktlinjer för dessa skulle vi bara därigenom kunna minska de allvarliga skadorna. Jag vill passa på att kommentera det som sade. Jag har den största respekt för att lyfter fram kvinnosjukdomar i den här kammaren. Men det kan inte gå så långt att vi här i kammaren ska ta hänsyn till hur proportionerna är när det gäller mellangårdsklipp, perinealskydd och något slags handgrepp som de mest fackkompetenta organisationerna i landet, som dessutom är internationellt erkända, och Gynekologi och , försöker ta fram förslag till riktlinjer, som i sin tur möjligen kan förstärkas av att tar en ny runda. Det lite patetiska är att det är samma människor som kommer att sitta i och i expertgruppen. Det leder inte arbetet vidare. Att vi här i kammaren ska föregripa detta, hur pålästa och duktiga vi än tycker att vi är, tycker jag är med förlov sagt, fru talman, lite besvärande.Det finns anledningar, , till att man inte har kastat ur sig förslag till strikta riktlinjer utan att ha tänkt igenom detta noggrant mot bakgrund av all sin erfarenhet. Inom medicinen finns inte noll och hundra. Även om den senaste rapporten antyder ditt eller datt är den ändå nödvändigtvis inte bättre än den första rapporten. Det handlar helt och hållet om kvaliteten på den vetenskap som bedrivs. Därför finns det inom medicinen tillfällen då man inte ska tillgripa olika metoder. Det kan finnas andra medicinska överväganden som gör att man kanske just ska undvika klipp eller perinealskydd för att få ut barnet fort, och det är då prioriterat även ur moderns synpunkt. Att vi här i kammaren ska leka barfotadoktorer vänder jag mig mot.När gjorde sin senaste genomgång 2013 visade det sig att bland förstföderskor med vaginal förlossning drabbades av perinealbristningar av grad 3 eller 4, vilka är de allvarliga. Det var inte värre än 2010. Jag har naturligtvis samma tankar som Finn , att vi måste dra en gräns för vad politiken ska göra. Det vore inte lämpligt om vi i kammaren voterade om sneda eller raka klipp till exempel, utan det är bra om vi överlämnar en del saker till professionen att hantera. Att ta fram riktlinjer är en oändligt omständlig process. Om jag får var lite skämtsam skulle jag kunna säga att om vi i fattar beslut om vilka riktlinjer som ska finnas, i stället för att låta professionen och expertorgan sålla fram vad det ska vara för riktlinjer, och dessutom är beredda att i talarstolen utfärda dessa riktlinjer skulle vi vinna mycket tid. Men det här är viktiga processer som måste få ta sin tid. kommer inte att få mig, hur hon än frågar, att säga att det är just så här det ska vara på det här området.Samspelet ska ske mellan professionens företrädare och våra expertmyndigheter. Vi ska ägna vår kraft och tid åt det där vi kan se tydliga vinster. Jag säger inte att vi inte kan se några vinster genom riktlinjer, men det här måste ha sin gång, och vi ska göra det här steg för steg. arbetar nu tillsammans med och Gynekologi och med detta. Det är en kompetent grupp, en bra grupp, som kommer att ha bättre förutsättningar, det är jag övertygad om, att utforma ett tryggt underlag som leder till tryggare förlossningar än om vi hanterade det på den politiska vägen. Det är ganska självklart att när man inför nationella riktlinjer, vilket jag hoppas att vi får, är det professionen som utformar dem. Ministern säger att det är mycket som är okänt och att det inte finns kunskap. Jag berättade om tre områden, och det är bara tre exempel, men det finns mer som är känt om hur man kan förebygga och behandla förlossningsskador och där det finns ett tydligt underlag för vad som fungerar och vad som inte fungerar. Det finns redan kunskap. Sedan får vi såklart ny kunskap som vi får ta till oss. Det finns inget som hindrar att man uppdaterar riktlinjerna när man får ny kunskap.Det jag tycker är intressant är att vi får nya nationella riktlinjer på olika områden, vilket är jättebra, men just på detta område dröjer det. Det är jättebra att med flera jobbar med dessa frågor. Jag tror att det skulle höja statusen på det man kommer fram till om det också blev nationella riktlinjer. Det bästa vore om det arbete som pågår blev en grund för nationella riktlinjer där man tar till sig det professionen har kommit fram till. Jag tycker ändå att vi behöver nationella riktlinjer på det här området. Det blir ett sätt att upprioritera kvinnors rättigheter. Det här är en otroligt viktig jämställdhetsfråga. Kvinnor ska kunna gå igenom en förlossning med så få skador som möjligt. Vi ska inte heller glömma att det finns ett samband mellan kvinnans säkerhet under förlossningen och barnets säkerhet. Enligt de berättelser jag har tagit del av förekommer det att kvinnor har tvingats till en vaginal förlossning, trots att varningsklockorna har ringt, och att barnet har kommit ut alldeles blått, det vill säga att man borde ha valt kejsarsnitt även om det absolut inte ska tas till en intäkt för att det ska göras rutinmässigt.Jag vill avsluta med att säga att det bästa vore en barnmorska per förlossning, inte tre eller fyra förlossningar per barnmorska, som det tyvärr alltför ofta är . När det gäller utbildning, som tangerades här, kommer vi i förhållande till hur det är att till 2016 ha en 50-procentig ökning av intagning till barnmorskeutbildningen. Det är en fantastiskt stor ökning, och det finns behov av det. Vi vet att väldigt många av de framför allt kvinnor som bär upp den här verksamheten runt om i landet kommer att gå i pension . Det kommer alltså att finnas stora behov.Det som jag sade om att det saknas kunskap på vissa områden säger jag inte därför att jag har kommit fram till det. Det är professionens företrädare som säger att det saknas på ett antal områden forskningsunderlag och utbildningsunderlag för att införa absoluta metoder. Man arbetar just nu med att kartlägga bäckenbottenskador. Jag väljer att förlita mig på professionens ord i det här sammanhanget än så länge.Vi ska inte överdriva eller tro att det finns Socialstyrelseriktlinjer på en ohygglig massa områden, för det finns det inte. Det är inte heller så att riktlinjer är en garanti för att de också tillämpas runt om i landet. I andra sammanhang har vi diskussioner i kammaren om varför riktlinjerna inte tillämpas. Jag tycker att det är bra att man, efter en grundlig beredning, kommer fram till riktlinjer och får en samling kring det. kan det staga upp och ge en vägledning, inte absoluta svar men en vägledning, för professionens företrädare. Jag tycker att det är olyckligt om vi bestämmer något nu när tiden inte är mogen än.Jag har beskrivit att det pågår ett arbete bland specialistföreningarna för att komma fram till en ordning som kan leda till tryggare förlossningar. Det ligger i allas vårt intresse att det arbetet får slutföras och börjar göra verkan runt om i landet.