frsrdg · H204JO1 · 2014-11-11 00:00:00 — Ur ett humant perspektiv har en av klinikens arbetsledare bedömt att patienten själv ska få äta, göra toalettbesök och sköta sin hygien utan att vara fastspänd i en bältessäng. Detta har varit möjligt genom en tillfällig fixering av patientens händer för att inte människor i dennes omgivning ska komma till skada. Alternativet skulle ha varit att patienten skulle matas fast- spänd i bältessäng, fått använda bäcken och urinflaska samt att personalen tvät- tat patienten medan han varit fastspänd i sängen. Med hänsyn till patientens integritet har man bedömt det vara till förmån för patienten att få utföra nöd- vändiga hygien- och måltidsgöromål med handfängsel i stället för att dessa be- styr omhändertas under fastspänning i bältessäng. Vid ett specifikt tillfälle, vilket omnämns i patientens anmälan till Justi- tieombudsmannen, har arbetsledare låtit belägga patienten med handfängsel under förflyttning till bältessäng när en situation av oförutsett våld har inträffat. I den situation som beskrivits har det varit uppenbar risk för medarbetare och medpatienter att komma till skada. 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Rättsliga förutsättningar för att använda handfängsel I regeringens proposition 1999/2000:44 s. 84 anges följande: ”Fråga har också uppkommit huruvida andra former av fysiskt tvång skall regleras genom sär- skilda bestämmelser. Enligt regeringens uppfattning bör en patients rörelsefri- het inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning att ge- nom ändring i 19 § LPT möjliggöra att patienters rörelsefrihet skall kunna in- skränkas på annat sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. är det här fråga om en kraftfull inskränkning av patientens integritet som inte utan mycket starka skäl bör komma i fråga. Några förslag härom lämnas därför inte.” Patientens självbestämmande och integritet I nämnda proposition s. 80 framgår att ”användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga, samt att tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten.” Regeringen betonar också på s. 81 att ”de grundläggande bestämmel- serna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller självfallet också för den vård som sker med tvång och hans eller hennes önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på hans in- tegritet och värdighet.” Detta kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen, där 2 a § stadgar att hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestäm- mande och integritet. 1999/2000:44 s. 83 framgår att ”tvångs- och kontrollåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet [skall] anpassas till vad som är nödvän- digt. . .] I syfte att tydliggöra att tvångsbehandling, fastspänning, isolering och kontrollåtgärder skall användas endast i begränsad utsträckning anser regeringen att det i allmänna bestämmelser också skall fastslås bl.a. att an- vändningen av tvångs- och kontrollåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga.” Detta kommer till uttryck i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) 2 a §: ”Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas. Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.” Av 24 kap. l § framgår att en gärning som någon begår i nödvärn utgör brott endast om den med hänsyn till angreppets beskaffenhet, det angrip- nas betydelse och omständigheterna i övrigt är uppenbart oförsvarlig. Rätt till nödvärn föreligger mot ett påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom. 24 kap. 2 § stadgar att om en person som är berövad fri- heten sätter sig till motvärn med våld eller hot om våld eller på annat sätt gör motstånd mot någon under vars uppsikt han står, då denne skall hålla ho- nom till ordningen, får det våld brukas som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att ordningen ska upprätthållas. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 I den specifika situation då patienten agerade våldsamt och belades med hand- fängsel för att kunna föras till bältessäng var regler om nödvärn och rätt att bruka våld tillämpliga och vårdpersonalens agerande korrekt. I de fall då patienten har belagts med handfängsel under mer kontrolle- rade former finns inte lagligt stöd för detta. Patienten har dock varit mycket svårbehandlad, och personalen har agerat med utgångspunkten att handfängsel har varit det minst ingripande och kränkande alternativet för patienten. Enligt nämnda lagar och förarbeten är det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på patientens integritet och värdighet, och tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Man har i det aktuella ärendet tagit största möjliga hänsyn till patienten och hans integritet. konstaterar att dokumentationen av vilka åtgärder som har vidtagits och vem som har beslutat om dem har varit bristfällig. Rättspsykiatriska Regionkliniken i har uppmärksammats på de rättsliga förutsättningar som föreligger, och kommer att vidta nödvändiga åtgärder för att komma tillrätta med de kunskapsbrister som förevarit. JO inhämtade därefter ett beslut avseende en verksamhetstillsyn som Soci- alstyrelsen utfört vid kliniken (beslut i ärende dnr 9.1-30963/2011). Av beslutet framgick bl.a. att handfängsel använts vid kliniken i speciella situationer där det förekommit hot eller våld. uttalade att det inte är förenligt med gällande psyki- atrisk och rättspsykiatrisk tvångslagstiftning att använda handfängsel inom hälso- och sjukvårdens verksamheter. I ett beslut anförde JO följande. Vid tiden för den aktuella bältesläggningen vårdades G.N. vid kliniken enligt LPT. har bl.a. framfört att bältesläggningen varade onödigt länge och att han upplevde åtgärden som en bestraffning. Jag vill inledningsvis framhålla att JO:s granskning är av rättslig art och främst avser en kontroll av att myndigheterna har följt de regler som gäller för förfarandet i formellt hänseende. Huruvida det i ett enskilt fall finns grund för att lägga en patient i bälte är en bedömningsfråga. JO brukar vara återhållsam med att uttala sig i sådana frågor. Vad som har kommit fram under utredningen i det här ärendet ger mig inte anledning att frångå denna princip. Mot denna bakgrund kommer jag i det följande att begränsa mig till dels klinikens formella handläggning av vissa frågor rörande bältesläggningen av G.N., dels klinikens användande av handfängsel under vården av honom. Mina uttalanden är i princip tillämpliga även vid vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. har i sitt remissvar (se ovan under Utredning) redogjort för den lagstiftning och de föreskrifter m.m. som är aktuella i sammanhanget. Jag hänvisar till denna redogörelse, men vill peka på att det är Inspektionen för vård och omsorg () som bedriver tillsyn över hälso- 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D och sjukvården samt hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning (ti- digare var det ). Denna ansvarsöverflyttning har i rättsligt hän- seende inte inneburit någon ändring i sak. Beslutande läkares undersökning av patienten inför ställningstagande till eventuell förlängning av bältesläggning, m.m. En viktig utgångspunkt är att det för patienten är en mycket ingripande åtgärd att bli lagd i bälte. De formella krav som finns rörande förfarandet har införts bl.a. för att säkerställa den enskildes rättssäkerhet (se t.ex. prop. s. 151). Av utredningen framgår att G.N. blev lagd i bälte 2011 kl. 1.30. Överläkaren , som var s.k. bakjour, undersökte på plats kl. 3.00. beslutade per telefon om fort- satt bältesläggning av G.N. I journalen antecknades att avdelningen skulle ta kontakt med bakjouren igen . januari , varefter hon löpande per telefon beslutade om förlängning av fastspänningen, varje gång i taget. kl. 9.30 måndagen efter att utfört en ny undersök- ning på plats av G.N. Det har alltså framkommit att G.N. ning av honom hade varit lagd i bälte i utan läkarundersök- ning när första gången undersökte honom på plats. bälteslagd nästan utan någon läkarundersökning. Av 19 § andra stycket LPT jämförd med 3 kap. 2 § första stycket föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsyki- atrisk vård m.m., följer att det krävs synnerliga skäl för att hålla en patient fast- Som framgått stadgas det dessutom i 3 kap. 2 § första stycket i nämnda föreskrifter att den beslutande läkaren själv ska undersöka patienten innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning än . har i sitt remissvar redovisat sin uppfattning om hur före- skriften ska förstås. Styrelsen har bl.a. anfört att ”den beslutande läkaren själv ska undersöka patienten inför ett beslut om förlängning av bältesläggning där pa- tienten sammantaget är bälteslagd än . betydelse för bedömningen huruvida det enskilda separata beslutet i sig avser Jag delar uppfattning. Den ansvariga läkaren skulle alltså personligen ha undersökt G.N. inför varje omprövning (förlängning) av bältes- Av det anförda följer att beslut om fortsatt fastspänning av G.N. skulle ha föregåtts av en undersökning av G.N. och inte ha fattats per telefon. Det synes som om begränsade förlängningsbesluten till fyra timmar i taget för att kunna underlåta att undersöka G.N. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 (felaktigt) trodde att hanteringen formellt sett var korrekt fram- står det som anmärkningsvärt att hon, som ansvarig läkare, inte ansåg att det var nödvändigt att regelbundet på plats undersöka en patient som var fastspänd . förtjänar allvarlig kritik för att hon upprepade gånger förlängde G.N:s fastspänning utan att undersöka honom. Jag vill även ta upp den ofullständiga journalföringen av be- slut om fortsatt fastspänning av G.N. har uppgett att hon löpande beslutade om förlängning, men att inte samtliga beslut/telefonkontak- ter med kliniken journalfördes. Det är naturligtvis inte godtagbart att bara vissa beslut om fortsatt bältesläggning har dokumenterats. Den bristfälliga journalfö- ringen förtjänar kritik. När en patient som vårdas enligt LPT hålls fastspänd med bälte än ska chefsöverläkaren fullgöra en underrättelseskyldighet (19 § tredje stycket LPT). På en särskild blankett ska fyllas i bl.a. uppgift om åtgärden inleddes respektive avslutades och uppgift om när undersökning genomförts av beslutande läkare. Vid den aktuella tidpunkten skulle underrättelsen skickas till . ska den inges till . I de två blanketter som kliniken upprättat avseende G.N:s bältesläggning angavs felaktigt att fastspänningen varade kl. 9.30 – kl. 9.30 . Uppgiften om när läkarundersökning genomförts var inte heller korrekt angiven. Av remissvaren att döma har bristerna sin hu- vudsakliga förklaring i tillfälliga problem, delvis av teknisk natur, som sy- nes vara lösta. Mot den bakgrunden finner jag inte skäl att ytterligare uppehålla mig vid frågan. Jag vill dock allmänt erinra om att korrekta underrättelser till tillsynsmyndigheten är viktiga eftersom detta har direkt betydelse för säker- heten i vården (jfr RÅ 1998 ref. 14). Av utredningen framgår att G.N. har belagts med handfängsel i olika situat- ioner. har (i yttrandet av ) redogjort för hur handfängsel har använts vid kliniken. Enligt har det varit fråga om en nödvärnssituation där G.N. belades med handfängsel för att kunna föras till bältessäng. Vidare har handfängsel använts under ”mer kon- trollerade former”, t.ex. i samband med att G.N. släppts upp under pågående bältesläggning för att duscha eller gå på toaletten. har medgett att det saknas lagstöd för användande av handfäng- sel på patienter i ”kontrollerade” situationer, men synes mena att bestämmelser om ansvarsfrihet (t.ex. nödvärn) öppnar upp för att använda handfängsel i vissa situationer. Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen är varje medborgare gentemot det all- männa skyddad mot ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Detta skydd får enligt 20 § första stycket samma kapitel begränsas genom lag. Att belägga någon med 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D handfängsel är i sig ett sådant ingrepp som förutsätter stöd i lag. Som Social- styrelsen anfört finns det i LPT inte något stöd för användande av handfängsel på patienter. Av intresse i sammanhanget är att möjligheten att använda hand- fängsel övervägts i samband med vissa ändringar i LPT och LRV, men inte införts (prop. 1999/2000:44 s. 84). Enligt min uppfattning är rättsläget klart: Patienter som vårdas enligt LPT kan inte med stöd av den lagen beläggas med handfängsel. Klinikens använ- dande av handfängsel under vården av G.N. står i strid med det grundlagsfästa skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Detta är naturligtvis oacceptabelt och kliniken förtjänar allvarlig kritik. När det gäller resonemang rörande bestämmelser om ansvarsfrihet vill jag endast anföra följande. Den nämnda regleringen aktu- aliseras i situationer där frågan är om en normalt sett straffbar gärning utgör ett brott eller inte. Det är ytterst en fråga för allmän domstol att pröva om perso- nalens agerande mot en patient i ett visst fall är straffbart. Vad an- fört påverkar därför inte min bedömning av saken. Jag vill i sammanhanget tillägga följande. I min tillsynsverksamhet har jag, framför allt under inspektioner, uppmärksammat att det förekommer mycket ingripande tvångsåtgärder (långa avskiljningar) rörande en liten grupp av svår- behandlade patienter som vårdas enligt LPT och LRV. Förekomsten av långa avskiljningar och andra slag av ingripande tvångsåt- gärder inom den psykiatriska vården beskrivs i en rapport som tagit fram på regeringens uppdrag (Psykiatrisk hälso- och sjukvård – Tillsyn 2012). Under rubriken anförs bl.a. följande. har i sin granskning noterat att de tvångsåtgärder lagstifta- ren anvisar används i olika omfattning av olika vårdgivare och vårdinrätt- ningar. Det förekommer att dessa åtgärder också används på otillåtna sätt. Även tvångsåtgärder som inte är tillåtna används. Skillnaderna när det gäller i vilken omfattning tvångsåtgärder används förklaras till stor del av att ett litet antal patienter är föremål för tvångsåt- gärder som pågår . Något stöd i lag för sådan långvarig tvångsanvändning finns inte och inte heller för den användning av olika typer av handfängsel som också förekommer i denna patientgrupp. Här rör det sig om extremt svårbehandlade patienter, ofta självdestruktiva och far- liga. Med hänsyn till de mycket speciella omständigheterna har Socialsty- relsen, när det gäller dessa patienter, i allmänhet inte begärt att verksamhet- erna ska upphöra med de använda tvångsmedlen. Av rapporten framgår att det rört sig om 10–15 sådana patienter, som lider av särskilt svåra sjukdomstillstånd, och att antalet är relativt . bedömning är att regelverket bör anpassas så att även dessa patienters behov kan tillgodoses inom lagens ram. har i betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångs- vård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17), lämnat förslag om ett dispensförfarande för att få kontroll över vissa extraordinära tvångsåtgärder som undantagsvis kan vara nödvändiga att vidta inom den slutna psykiatriska tvångsvården mot ett fåtal patienter som har ett mycket extremt och svårhan- terligt beteende (s. 407 f. i betänkandet). – Av mitt yttrande över betänkandet H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 framgår att jag sammanfattningsvis bedömde att utredningens förslag inte var så underbyggt att det kan läggas till grund för lagstiftning. Betänkandet är föremål för beredning i . Jag finner därför skäl att skicka en kopia av detta beslut till för kännedom. Av det ovan anförda framgår att kliniken brustit i flera avseenden när tvångs- åtgärder vidtagits under LPT-vården av G.N. Jag konstaterar således att det fö- rekommit allvarliga brister vid den långa bältesläggningen av G.N. Vidare har handfängsel använts på G.N. trots att det saknas lagstöd för detta. I första remissvar uttalades att ”besluten om fortsatt fastspänning har fattats i över- ensstämmelse med rättslig reglering på området”. Även om i sina senare yttranden nyanserat sin inställning kvarstår en bild av otillräckliga kun- skaper hos vad gäller tillämpningen av bestämmelserna om tvångs- åtgärder. Jag förutsätter att , om så inte redan skett, vidtar erforder- liga åtgärder för att säkerställa att tvångsåtgärder mot patienter som vårdas en- ligt LPT och LRV beslutas och utförs i enlighet med regelsystemet på området. Vad som i övrigt har framkommit föranleder inte något uttalande från min sida. De frågor som har behandlats i ärendet kan vara av intresse för den ordinarie tillsynsmyndigheten. Jag sänder därför en kopia av beslutet till . Ärendet avslutas med den delvis allvarliga kritik som har uttalats. Kritik mot en rättspsykiatrisk klinik för bl.a. användning av s.k. avgränsning för patienter som bedöms ha behov av att vistas på en begränsad yta med mindre stimulirik miljö och liten kontakt med andra patienter (Dnr 1169-2012) Beslutet i korthet: Efter en inspektion av Rättspsykiatriska kliniken i Öre- bro beslutade JO att utreda klinikens handläggning i fråga om en patient som hade blivit bältesfixerad samt klinikens användning av s.k. avgränsning och gränsdragningen mot tvångsåtgärden avskiljande. I beslutet framhåller JO vikten av att noggrant dokumentera tvångsåtgär- der som vidtas och beslut som fattas så att det vid en kontroll i efterhand inte är oklart vad som har beslutats och när det har skett. Kliniken kritiseras bl.a. för att det av patientens journal inte gick att dra någon säker slutsats om klinikens beslut att återinta patienten till sluten rättspsykiatrisk vård hade fattats innan patienten blev lagd i bälte. Under JO:s utredning kom det fram att kliniken använder ett särskilt för- farande – avgränsning – för patienter som bedöms ha behov av att vistas på en begränsad yta med mindre stimulirik miljö och liten kontakt med andra patienter. Avskiljande – isolering – är en tvångsåtgärd som enligt lag får vidtas om vissa förutsättningar är uppfyllda. JO har ingen invändning i och för sig mot att vårdpersonalen kommer överens med en patient om att han 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D eller hon ska vistas på ett visst utrymme för att få lugn och ro. JO är dock i flera avseenden kritisk till att kliniken använder ett förfarande och ett be- grepp som är så likt tvångsåtgärden avskiljande. JO uttalar bl.a. att det inte kan godtas att det rum där avskilda patienter vistas används för det aktuella ändamålet. Vid av Rättspsykiatriska kliniken i den 14–17 novem- ber 2011 uppmärksammades ett fall där en patient hade blivit bältesfixerad utan att det av journalen tydligt framgick om det hade fattats ett beslut om återintagning till sluten rättspsykiatrisk vård enligt 3 c § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. I inspektionsprotokollet antecknades följande i den delen: I journalen avseende patienten uppmärksammades bl.a. följande. Patienten vårdades enligt bestämmelserna om rättspsykiatrisk öppen- Vid den aktuella tidpunkten vårdades dock J.S. vid kliniken enligt bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Av de läkar- förda journalanteckningarna framgick bl.a. följande. Tjänstgörande sjuk- sköterska kontaktade en överläkare och det be- slutades att patienten, som uppges vara agiterad och aggressiv, skulle bäl- tesfixeras. Läkaren träffade patienten . Patienten var då fortfarande fixerad i bältessäng. Läkaren fattade beslut om återin- tagning till sluten rättspsykiatrisk vård. I journalen hade antecknats att pa- tienten ”bältesfixeras, tvångsmedicineras och därefter avgränsas. Skall inte återvända direkt till avdelningen efter händelseförloppet.” I omvårdnads- delen av journalen hade en sjuksköterska antecknat att patienten var ”återintagen på LRV § 3 C från och med ”. Det framgick inte av journalen om personal hade varit närvarande under bälteslägg- ningen. JO beslutade att ta upp saken till utredning i ett särskilt ärende (dnr 1169-2012). Vid inspektionen uppmärksammades även, beträffande två patienter, situa- tioner där det utifrån journalerna var oklart om ett avskiljande enligt 20 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, kunde anses ha skett. ionsprotokollet antecknades bl.a. följande: I journalen avseende patienten fanns följande antecknat. Permission dras in. Placeras i A-rummet. Får injek- tioner enligt ovan. Egentligen inga tvångsåtgärder då han går med på detta frivilligt under protest. Bedömning om att avskilj- ningen släpps. Är kvar tills vidare på avdelningen. [– – –] Vid ett annat tillfälle hade följande antecknats. [– – –] Han upplyses också om att han får stanna kvar på A-rummet, men inte vara avskild, åtminstone tills och att han får röka en gång , för att inte störa de nu skrämda medpatienterna. Patien- ten är lite missnöjd med detta men inga allvarliga protester. [– – –] I journalen rörande J.S. hade även följande antecknats. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 Han frågar när han får flytta in på sitt eget rum, bland annat eftersom han har fått hit sin stereo och vill kunna spela lite musik och jag med- delar honom att han får flytta in dit förmiddag, om natten varit lugn. I journalen rörande patienten . hade följande antecknats. blev han avskild på A-rummet och denna togs bort av bakjouren. Han var avgränsad vid A-rummet fram till . JO beslutade att även de frågor som uppkommit om klinikens användning av s.k. avgränsning och om gränsdragningen mot avskiljande skulle behandlas inom ramen för initiativärendet. JO begärde att i läns landsting dels skulle komma in med utredning och yttrande i frågan om den aktuella bältesläggningen, dels yttra sig över klinikens användning av s.k. avgränsning och över gränsdrag- ningen mellan avgränsning och avskiljande. I remissvaret anfördes följande (omnämnda bilagor har här utelämnats): JO har begärt utredning och yttrande i två fall, efter inspektion på Rättspsy- kiatriska kliniken i . De handlar dels om 1.Bältesläggning och dels om 2. 1.Angående patienten , en patient som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård, utan särskild utskrivningsprövning, öppenvård. Patienten vårdades vid tillfället enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL), blev patienten tilltagande uppvar- vad, agiterad och även hotfull och aggressiv. Försök att lugna och avleda patienten misslyckades. När patienten fysiskt attackerade personal larmades det och patienten lades i bälte. Direkt efter detta kontaktades tjänstgörande bakjour som fattade beslut om bälteslägg- ning enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) och enligt sin egen jour- nalanteckning efter personligt besök även fattade beslut om återintagning till sluten rättspsykiatrisk vård. Det har inte säkert gått att fastställa om läkaren fattade beslut om återintagning till slutenvård redan vid telefonkontakt , eftersom den aktuella läkaren inte längre arbetar inom . Enligt den då tjänstgörande sjuksköterskan fatta- des beslutet , vilket framgår av hennes omvårdnads- dokumentation och registrering i vårddokumentationssystemet Info Medix PAS. Möjligen har bakjouren haft förhinder, för att akut kunna bege sig ut till Rättspsykiatriska kliniken, men läkaren kan alltså mycket väl ha fattat beslut om återintagning till slutenvård redan vid telefonkontakt med tjänst- görande sjuksköterska tidigare .