frsrdg · H204JO1 · 2014-11-11 00:00:00 — Är patienten (tvångsvis) sederad, kan det vara etiskt tveksamt att konstatera att sederingen fungerar men behålla fastspän- ningen. Vid beslut om ytterligare förlängning av fastspänning [...] åter- igen att den beslutande läkaren själv undersöker patienten innan denne kan fatta beslut. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 Fastspänning får i huvudsak ske när en patient riktar aggressivt be- teende mot sig själv eller andra. Det ska föreligga en omedelbar fara för att en patient allvarligt ska skada sig själv eller andra, och situationen ska inte kunna bemästras på annat sätt. Det ska vara fråga om risk för en allvarlig fysisk skada. Fastspänning får självfallet aldrig tillgripas i bestraffningssyfte. Åtgärden ska vara kortvarig, dvs. tid understigande och bör så snart det är möjligt ersättas med andra aktiva behandlingsinsatser. Otillräckliga personalresurser får t.ex. inte med- föra att patienten hålls fastspänd än som är absolut nöd- vändigt med hänsyn till faresituationen. bör inte användas än någon eller högst . Det är viktigt att patienten inte läm- nas ensam medan han är fastspänd. Personal ska vara närvarande patienten hålls fastspänd. Av verksamhetens dokumenterade rutiner för fastspänning är det lämpligt att det framgår vilka metoder, observationer och omvårdnads- åtgärder som kan vidtas samt hur det ska dokumenteras. Därutöver ålig- ger det den läkare som beslutat om fastspänning att bedöma om ytterli- gare observationer eller åtgärder behövs. Det finns extrema undantagsfall då patienten måste hållas fastspänd . Krav tillkommer då på synnerliga skäl. Bestäm- melsen är avsedd att tillämpas endast i fall där risken för allvarlig skada är överhängande någon tid. har träffat patienten 22/1 och beslutat om fortsatt fastspänning i , därefter har förlängningen prövats genom te- lefonkontakt med personal på plats hos patienten. Det första tillfället är do- kumenterat , därefter är nästa dokumenterade kontakt 23/1 , men enligt J.B. har hon fortlöpande tagit ställning till förläng- ningar genom telefonkontakt med vårdpersonal på plats hos patienten. Där- efter finns dokumenterade förlängningsbeslut fattade via telefon , , och 24/1 , , 08.06 och , varpå fastspänningen avslutades. Fattade beslut om fastspänning som patienten anser sig ha varit fastspänd på ett felaktigt sätt har J.B. undersökt patienten vid ett första tillfälle och därefter vid ett flertal tillfällen förlängt besluten om fastspänning via telefon. har haft per- sonlig kännedom om patienten och har informerats av personal på plats om de omständigheter som har förelegat. har inte beslutat om att patienten ska spännas fast längre än . Den aktuella patienten är mycket våldsbenägen och har vid ett flertal tillfällen brukat våld mot personal. Vid den uppkomna händelsen har per- sonal med lång erfarenhet av att bedöma risk för att våld kan uppstå och när det måste hanteras ansett att hotet om våld från patienten varit så över- hängande och nära att övergå till faktiskt våld att man tvingats att ha pati- enten fastspänd. Enligt regleringen kring beslut om fastspänning ska beslutande läkare göra en personlig undersökning av patienten inför beslut om fastspänning i än . Inget beslut i detta ärende har avsett än . föreskrift på området kan tolkas som att en personlig undersökning ska ske vid varje förlängning även av beslut som avser högst . Om så är fallet har inte hanteringen varit fullgod i det hänseendet. Detta innebär dock inte att patienten har varit fastspänd längre än vad som varit nödvändigt. 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D För att en patient ska hållas fastspänd i krävs syn- nerliga skäl. Synnerliga skäl har funnits då risken för att personal och med- patienter skulle komma till skada varit överhängande. Dokumentationen av förfarandet har varit bristfällig, och ledningen vid Rättspsykiatriska regionkliniken är uppmärksammad på vikten av att enskilda befattningshavare fullgör sin dokumentationsplikt. JO önskar förtydligande av tidigare besked om felaktigheter vad gäller klockslag i journaler samt felaktiga uppgifter om datum och klockslag som skickats till . Dessa felaktigheter avser samma sak, nämligen de tidigare journalföringstekniska problem som förelåg , under vilken också patienten vårdades. Fram till ifylldes blanketter vid alla tvångsåtgär- der, med information om datum, tid, patientens namn och personnummer, påbörjande av tvångsåtgärd, notering om ev förlängning samt avslutande av tvångsåtgärden. Dessa blanketter skickades till och skannades även in i det elektroniska journalföringssystemet. infördes en rutin som innebar att när uppgifter hade förts in i journalsystemet kasserades listorna. Det elektroniska journalsystemet har haft vissa brister och har i vissa avseenden varit svårt att hantera. upptäcktes att det förekommit att tidpunkter markerats i sy- stemet då blanketten fördes in i systemet, och tidsangivelsen stämmer då inte överens med de korrekta tiderna, som dock har funnits i pappersblanket- terna. fanns inte någon möjlighet att gå tillbaka till de listorna och dubbelkolla tidpunkter för tvångsåtgärder. Kliniken återgick då till att skanna in listorna . Den nu aktuelle patienten vårdades då rutinerna inte fungerade på ett fullgott sätt. Problemet föreligger inte längre, nu kontrolleras de införda tidsangivel- serna mot de manuellt angivna. Vissa beslut hämtades in från . Därefter remitterade JO ärendet till och hemställde att styrelsen skulle inkomma med ett ytt- rande. Yttrandet skulle avse dels frågan om beslutande läkares skyldighet att inför beslut om förlängning av fastspänning själv undersöka patienten, dels kli- nikens användande av handfängsel. anförde i ett remissvar daterat bl.a. följande. I 3 kap. 2 § första stycket föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård anges att innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning, enligt 19 § andra stycket LPT och 8 § LRV, än ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. anser att den beslutande läkaren enligt 3 kap. 2 § första stycket SOSFS 2008:18 själv ska undersöka patienten inför ett beslut om förlängning av fastspänning där patienten sammantaget är lagd i bälte än . Det saknar betydelse för bedömningen huruvida det enskilda separata beslutet i sig avser än . bedömer att formuleringen "spännas fast med bälte eller liknande anordning" i 19 § första stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, inte kan anses omfatta den situationen att en patient be- läggs med handfängsel. Det finns inte heller något annat lagstöd för hälso- H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 och sjukvårdspersonal inom den rättspsykiatriska vården att belägga en patient med handfängsel. anser därför att åtgärden inte kan anses vara förenlig med gällande rätt. I 2 kap. 6 § RF anges att var och en gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i andra fall än som avses i 4 och 5 §§. Enligt 2 kap. 8 § RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot frihetsbe- rövanden. Enligt 2 kap. 20 § RF får de angivna fri- och rättigheterna begränsas genom lag i den utsträckning som medges i 21-24 §§. I artikel 5 i som ska gälla som lag i landet enligt lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna finns bestämmel- ser rörande rätten till frihet och säkerhet. Där framgår bl.a. att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet samt att ingen får berövas friheten utom i vissa fall som räknas upp i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver. I 8 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, anges att vid sluten rättspsykiatrisk vård enligt den lagen gäller i tillämpliga delar bestämmel- serna i 18-24 §§ LPT. I 19 § första stycket LPT anges att om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kort- varigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande patienten hålls fastspänd. Av förarbetena till 19 § första stycket LPT framgår bl.a. följande. Be- stämmelsen tar sikte på hastigt uppkomna faresituationer som inte kan be- mästras på annat sätt än genom att patienten spänns fast med ett bälte. Det ska vara fråga om risk för en allvarlig fysisk skada. Att spänna fast en pati- ent med bälte ska i princip alltid vara en kortvarig åtgärd, som bör ersättas med andra insatser. Otillräckliga personalresurser får t.ex. inte medföra att patienten hålls fastspänd än som är absolut nöd- vändigt med hänsyn till faresituationen. bör inte användas än någon eller högst (prop. 1990/91:58 Psykiatrisk tvångsvård m.m. s. 260). I 19 § andra stycket LPT anges att om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än som anges i första stycket. Av förarbetena till 19 § andra stycket LPT framgår bl.a. följande. Bestäm- melsen i andra stycket innebär att en patient i vissa extrema undantagssitu- ationer får spännas fast med bälte . Förutsättningarna för fastspänning i första stycket ska givetvis vara uppfyllda för att få spänna fast en patient annat än kortvarigt. Det tillkommer också ett krav på synnerliga skäl. Bestämmelsen är avsedd att tillämpas endast i fall där risken för allvarlig skada är överhängande någon tid (prop. 1990/91:58 s. 260). I 19 § tredje stycket LPT stadgas att chefsöverläkaren beslutar om fast- spänning. skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket. 1990/91:58 s. 236 framgår följande. LPT avser psykiatrisk vård som är förenad med ett frihetsberövande och annat tvång. Sådan vård benämns i lagen tvångsvård. Föreskrifterna ska i förhållande till bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ses som undantagsregler som anger i vilka avseenden och under vilka förutsättningar tillämpningen av den lagens vårdprinciper får inskränkas. Av tvångslagens karaktär av kompletterande undantagsreglering som medger vissa integritetskränkande vårdåtgärder följer ett allmänt krav på restriktivitet när den tillämpas. 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård anges följande (s. 84). Fråga har också uppkommit huruvida andra former 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D av fysiskt tvång skall regleras genom särskilda bestämmelser. Enligt rege- ringens uppfattning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning att genom ändring i 19 § LPT möjliggöra att patienters rörelsefrihet skall kunna inskränkas på annat sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. är det här fråga om en kraftfull inskränkning av patientens integritet som inte utan mycket starka skäl bör komma i fråga. Några förslag härom lämnas därför inte. I betänkandet Transporter av frihetsberövade (SOU 2011:7) anges föl- jande (s. 355 f). Med fängsel menas ett tekniskt hjälpmedel som binder samman händer och fötter. Begreppet har emellertid inte definierats i lag, eftersom det har ansetts att utvecklingen på det tekniska området sannolikt skulle medföra att en sådan definition snabbt blev föråldrad. Fängsel kan ibland användas för att genomföra en tjänsteåtgärd med våld. Beläggande med fängsel är således inte ett självständigt tvångsmedel utan en särskild form av våldsanvändning mot en person. Fängsel används främst för att förhindra att en person avviker. Det kan också användas för att förhindra personskador i samband med ett frihetsberövande. Användandet av fängsel är, liksom våldsanvändningen i sig, en sådan begränsning i medborgarnas skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp som förutsätter stöd i lag. Får våld inte användas, får inte heller fängsel tillgripas. Vidare gäller att våld får användas endast i de fall mindre stränga åtgärder inte bedöms kunna leda till avsett resultat. Användande av handfängsel är i regel förbehållet Poli- sen. Det förekommer emellertid också inom vissa andra delar av den of- fentliga verksamheten. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård m.m. I 3 kap. 2 § första stycket föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård anges att innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning, enligt 19 § andra stycket LPT och 8 § LRV, än ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. I 4 kap. 7 § SOSFS 2008:18 anges att chefsöverläkaren ska på blanketten SoSB 44515 (bilaga 1) fullgöra underrättelseskyldigheten enligt 19 § tredje stycket LPT eller 8 § första stycket LRV i de fall då en patient ska hållas fast- spänd med bälte eller en liknande anordning än . Av Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård – med in- formation och vägledning för tillämpningen av SOSFS 2008:18 framgår bl.a. följande. 3 kap. 2 § första stycket SOSFS 2008:18 reglerar vad som gäller vid beslut om fastspänning med bälte eller liknande anordning längre än . För en rättssäker bedömning inför beslut om förlängning av tvångsåtgärderna fastspänning i bälte krävs att beslutande läkare undersöker pa- tienten. Bestämmelsen ska ses som ett lägsta krav och utgångspunkten måste alltid vara att beslutande läkare genomför en personlig undersökning av patien- ten även inför, eller efter, det inledande beslutet om fast- spänning än . Således ska beslutande läkare alltid göra en personlig undersökning av patienten inför beslut om fastspänning i bälte som avser längre än . Om patienten sover är det upp till den beslutande läkaren att ansvara för om fastspänningen ska fortsätta eller inte. Även här måste patientsäkerheten avgöra i valet mellan att väcka patienten eller inte. Är patienten (tvångsvis) sederad, kan det vara etiskt tveksamt att kon- statera att sederingen fungerar men behålla fastspänningen. Vid beslut om yt- terligare förlängning av fastspänning krävs återigen att den beslutande läkaren själv undersöker patienten innan denne kan fatta beslut (s. 50). - Åtgärden en- ligt 19 § första stycket LPT ska vara kortvarig, dvs. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 timmar och bör så snart det är möjligt ersättas med andra aktiva behandlingsin- satser (s. 51). JO:s beslut (dnr 2172-2006) I JO:s beslut (dnr 2172-2006) behandlas några frågor rörande kortare avbrott i fastspänningen av en patient m.m. I ett antal fall hade fastspän- ningen upphört den pågått i . JO yttrade att det avgö- rande vid bedömningen av om det är fråga om en ny fastspänning eller ett avbrott i en pågående fastspänning är vad som i det enskilda fallet var skälet till att fastspänningen upphörde. Om uppehållet beror på ett toalettbesök eller lik- nande ska det inte betraktas som om fastspänningen har upphört. Om fast- spänningen har upphört på grund av att man har gjort bedömningen att förut- sättningar för fastspänning inte längre föreligger och det därefter vi- sar sig att patienten på nytt riskerar att skada sig själv eller andra, kan det vara fråga om en ny fastspänning. När det gäller tiden för fastspänning har JO för- ståelse för att man – när fastspänning skett att synnerliga skäl krävs för fortsatt fastspänning och skyldigheten att underrätta inträder – gör ett försök att släppa upp patienten. Det kan givetvis förekomma att en patient, som släpps upp efter närmare i bälte på grund av att det inte finns synnerliga skäl för fortsatt fastspänning, beter sig på ett sådant sätt att det på nytt finns skäl för fastspänning. Det får dock inte förekomma att man släpper upp en patient ur bälte enbart i syfte att få varje fastspänning att vara än och därigenom kringgå reg- lerna om synnerliga skäl och underrättelseskyldighet. Frågan om vilka skyldigheter den beslutande läkaren har att inför beslut om förlängning av fastspänning själv undersöka patienten Den första frågan som ska yttra sig över är vilka skyldigheter den beslutande läkaren har att inför beslut om förlängning av fastspänning själv undersöka patienten. Som följer av omständigheterna i förevarande fall har det, enligt i egna uppgifter, fattats enskilda beslut om för- längning av bältesläggningen, som var för sig inte överstiger , men där bältesläggningarna avsett sammantaget vid tidpunk- terna för alla besluten. I 8 § LRV anges att vid sluten rättspsykiatrisk vård enligt den lagen gäl- ler i tillämpliga delar bestämmelserna i 18-24 §§ LPT. I 19 § LPT anges att om det finns en omedelbar fara för att en patient allvar- ligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. För att det ska få beslutas att patienten ska hål- las fastspänd än kortvarigt krävs att det finns synnerliga skäl och ska även utan dröjsmål underrättas om beslutet. I föreskrifter anses en fastspänning kortvarig enligt 19 § första stycket LPT om den understiger (se t.ex. till SOSFS 2008:18 s. 51 samt t.ex. 3 kap. 2 § första stycket och 4 kap. 7 § första stycket SOSFS 2008:18). Bestämmelsen i 3 kap. 2 § första stycket SOSFS 2008:18 ska ses mot den bakgrunden. Där anges att innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning, enligt 19 § andra stycket LPT och 8 § LRV, än ska den beslu- tande läkaren själv undersöka patienten. Det innebär således att före varje beslut som innebär en längre sammantagen bältesläggning än – oavsett om det är ett beslut som inleder eller förlänger bältesläggningen – ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten och ska då även utan dröjsmål underrättas om beslutet (4 kap. 7 § första stycket SOSFS 2008:18 samt 8 § LRV och 19 § LPT). 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Oberoende av hur och med vilka intervall besluten om fastspänning fattas så inleds inte en ny fastspänning om fastspänningen inte i realiteten har upphört. Inte heller blir det att anse som en ny fastspänning när det endast har skett ett avbrott i en pågående fastspänning, t.ex. på grund av toalettbesök eller liknande eller om en patient skulle släppas ur bälte enbart i syfte att få varje fastspänning att vara än (se JO:s beslut , dnr 2172-2006). Anledningen till detta är givetvis att reg- lerna om synnerliga skäl, läkarundersökning och underrättelseskyldighet enligt LPT och SOSFS 2008:18 inte enkelt ska kunna kringgås. Detta är av synnerlig vikt bl.a. med hänsyn till den enskildes patientsäkerhet och rättssä- kerhet och då bältesläggning är en mycket ingripande åtgärd för den en- skilde patienten. Vid en fastspänning överstigande tillkommer även ett krav på synnerliga skäl enligt 19 § andra stycket LPT och 8 § LRV, vilket i sig bör föranleda läkaren att göra en personlig undersökning. Mot bakgrund av vad som anges ovan anser att den be- slutande läkaren själv ska undersöka patienten inför ett beslut om förläng- ning av bältesläggning där patienten sammantaget är bälteslagd än . Det saknar betydelse för bedömningen huruvida det enskilda separata beslutet i sig avser än . Frågan om användning av handfängsel inom den rättspsykiatriska vården Enligt RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingade kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden. Begränsningar av detta skydd får ske endast genom lag i den utsträckning som medges i 2 kap. 21-24 §§ RF (2 kap. 6, 8 och 20 §§ RF). I 19 § första stycket LPT anges bl.a. under vilka förutsättningar en pati- ent får spännas fast med bälte eller liknande anordning, nämligen om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Frågan i denna del är om formuleringen "spännas fast med bälte eller liknande anordning" kan anses omfatta den situationen att en patient be- läggs med handfängsel. Med handfängsel menas ett tekniskt hjälpmedel som binder samman händer. Användande av handfängsel är i regel förbehållet Polisen. Det fö- rekommer emellertid också inom vissa andra delar av den offentliga verk- samheten men användandet är då reglerat i lag. Användandet av fängsel är, liksom våldsanvändningen i sig, en sådan begränsning i medborgarnas skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp som förutsätter stöd i lag (2 kap. 6 och 20 §§ RF). Vid införandet av möjligheten till fastspänning enligt 6 a § LPT och de allmänna proportionalitetsbestämmelserna i 2 a och 2 b §§ LPT uttalades bl.a. följande med anledning av att frågan hade uppkommit huruvida andra for- mer av fysiskt tvång skulle regleras genom särskilda bestämmelser: "Enligt regeringens uppfattning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning att genom ändring i 19 § LPT möjliggöra att patienters rörelsefrihet ska kunna in- skränkas på annat sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. Samti- digt är det här fråga om en kraftfull inskränkning av patientens integritet som inte utan mycket starka skäl bör komma i fråga. Några förslag härom lämnas därför inte." 1999/2000:44 s. 80 ff.) Vidare är syftet med möjligheten att spänna fast en patient enligt 19 § LPT att förhindra allvarlig skada vilket endast får ske i omedelbara fare- situationer, dvs. hastigt uppkomna situationer som inte kan bemästras på något annat sätt (prop. 1990/91:58 s. 260). Det ligger då i sakens natur att det är för att förhindra rörlighet, så att patienten inte allvarligt skadar sig H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 själv eller någon annan, som fastspänning kan och får komma i fråga. Hand- fängsel begränsar bara till viss del patientens rörlighet och används vanligt- vis när en patient inte kan vara helt fastlåst för att hon eller han ska förflytta sig. bedömer att om situationen inte är så allvarlig att fak- tisk fastlåsning behövs kan heller inte någon annan form av mindre tving- ande fastlåsning komma i fråga. Mot bakgrund av vad som anförts ovan – och med hänsyn till det all- männa kravet på restriktivitet som uppställs när tvångslagarna tillämpas – bedömer att formuleringen "spännas fast med bälte eller lik- nande anordning" i 19 § LPT inte kan anses omfatta den situationen att en patient beläggs med handfängsel. Det finns inte heller något annat lagstöd för hälso- och sjukvårdspersonal inom den rättspsykiatriska vården att be- lägga en patient med handfängsel. bedömer därför att åtgär- den inte kan anses vara förenlig med gällande rätt. Denna bedömning har även tidigare gjorts i myndighetens tillsynspraxis (se t.ex. ärende med dnr 35889/2012 och 30006/2011). gavs tillfälle att kommentera yttrande och anmodades att inkomma med ett kompletterande yttrande beträffande uppgif- terna i G.N:s anmälan om användande av handfängsel. I ett yttrande av anförde bl.a. föl- jande. Användning av handfängsel i det aktuella fallet Patienten är en våldsbenägen person som vid upprepade tillfällen har brukat våld mot personer i sin omgivning. Oprovocerat och oförutsägbart våld har kän- netecknat patientens relation med den psykiatriska vården. Under patientens vårdtid har patientens tillstånd samt benägenhet att bruka våld fortlöpande bedömts av chefsöverläkare och specialist med delegation från chefsöverläkare. Bedömningarna har vid ett flertal tillfällen utmynnat i att patienten har hållits fastspänd, bland annat under den aktuella tidspe- rioden. Utgångspunkten är att en patient ska utsättas för så lite ingripande tvångsåtgärder som möjligt, och därför kan en fastspänd patient ibland släppas upp för att om möjligt kunna fungera utan att vara fastspänd. Dessa situationer innebär en uppenbar risk för personalen att utsättas för våld. I synnerhet när patienten är kraftig och storväxt ökar risken för att tjänstgörande personal tappar kontroll över situationen då patienten är utagerande och kanske dess- utom måste förflyttas tillbaka till en bädd för fastspänning. Även patienten kan komma till skada i det tumult som är vanligt förekommande i dessa situat- ioner.