frsrdg · H204JO1 · 2014-11-11 00:00:00 — När utredningen inleddes anmälde nämnden till att kvinnan kunde antas ha rätt till assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken (SFB). Vid ett hembesök hos kvinnan , där även en handläggare från Försäkringskas- san deltog, kom man överens om att nämnden skulle avvakta med sin utred- ning till dess att kassan fattat sitt beslut. JO uttalar att det är tveksamt om det över huvud taget är möjligt att komma överens om att kommunens utredning ska ”vila” i avvaktan på För- säkringskassans utredning och bedömning. Om så sker är det under alla om- ständigheter viktigt att den enskilde blir informerad om eventuella konse- kvenser av detta. Att det träffas en sådan överenskommelse innebär inte hel- ler att kommunen kan vara helt passiv kassans utredning pågår. Nämnden får kritik för att handläggningstiden, bl.a. till följd av den pas- sivitet som präglade handläggningen hos nämnden Försäk- ringskassans utredning pågick, blev avsevärt längre än vad som får betraktas som godtagbart i ett ärende av detta slag. Nämnden kritiseras också för att överenskommelsen om ”vilandeförkla- ring” inte dokumenterades. I en anmälan till JO framförde , , klago- mål mot i angående hand- läggningen av ett ärende om personlig assistans enligt LSS. Hon anförde bl.a. följande. skickade bolaget en ansökan om personlig assistans för . till . Vid kontakt med framkom att man väntade med att vidta ytterligare utredningsåtgärder i avvaktan på beslut om assistansersätt- ning. hade kommunen ännu inte fattat något beslut. Genom att kommunen överlåtit sin utredningsplikt till och har för avsikt att fatta beslut utifrån vad kommit fram till riskerar kommunens utredning och beslut att brista i såväl objektivitet som opartiskhet. Förfarandet från kommunens sida har också inneburit att handlägg- ningstiden blivit avsevärt längre än vad en utredning av detta slag kräver. S T Ö D O C H S E R V I C E T I L L V I S S A F U N K T I O N S H I N D R A D E 2 014 /1 5:JO1 JO begärde att i skulle yttra sig över vad som hade framförts i anmälan till JO. I remissvaret anförde vård- och omsorgsnämnden bl.a. följande: har gått igenom handläggningen och de om- ständigheter som finns kring ärendet. De handläggare och den enhetschef för myndighetsutövningen som anges i anmälan har tillfrågats i ärendet. anser att det fanns en överenskommelse om att avvakta med en eventuell utredning av personlig assistans enligt LSS. Ansökan överskred klart och inledde sin utred- ning vid det gemensamma hembesöket som genomfördes . För- säkringskassan tog heller inget interimistiskt beslut. I avvaktan på beslut har kontakter skett kontinuer- ligt mellan handläggare och Nadjas olika företrädare. har erbjudits andra insatser. Det har varit vissa frågetecken kring vem som är legal företrädare för . Det har också bytts före- trädare inom assistansbolaget. Kommunens handläggning sker inte enbart efter standardiserade mallar, utan även i överenskommelse med den enskilde utifrån dennes behov och ansökans karaktär. I detta enskilda fall så kom man överens om att inleda utredningen med ett gemensamt hembesök hos den sökande tillsammans med handläggare. Detta då det framkom i ansökan att sökta timmarna överskred de 20 som är kommunens ansvar att fatta beslut om. Oturligt i detta ärende är att handläggning drog ut . Ansökan inkom , gemensamt hembesök genom- fördes , fattade beslut . Efter avslagsbeslut tog kommunens handläggare vid och fortsatte sin utredning. Det visade sig att det saknades vissa bedömnings- underlag, samt att ett nytt hembesök behövde planeras in då kommunen hade bytt handläggare . Den nya LSS handläggaren fattar sedan sitt beslut om avslag på ansökan om personlig assistans . Det är olyckligt för den enskilde att behöva vänta så länge på besked i ett ärende. Kommunen vill dock förtydliga att kontakten med den enskilde har varit kontinuerlig . Handläggaren har med den enskilde och dennes företrädare diskuterat olika insatser för att under- lätta och stötta. Bland annat har insatsen daglig verksamhet enligt LSS § 9 p 10 erbjudits men avböjts. Vi kan inte se att det skulle vara fel att inte inleda utredning av personlig assistans enligt LSS, i Nadjas fall. påbörjade sin utred- ning enligt socialförsäkringsbalken vid det gemensamma hembesöket. I förarbeten till både socialförsäkringsbalken och LSS framhåller man För- säkringskassans skyldigheter att utreda ärenden när de kan antas överstiga i grundläggande behov. Även i själva paragrafen för personlig assistans, 9 § 2 p LSS, står det att kommunens ansvar gäller till den del behovet av stöd inte täcks av beviljade assistanstimmar, enligt socialförsäk- ringsbalken. Kommunen har skyldighet att lämna över ansökan om person- lig assistans till i de fall det kan antas att det grundläg- gande behovet överstiger 20 tim. Det står även i förarbetena att kommunen har det yttersta ansvaret för att assistansen kommer till men då beskriver man mer utifrån tillfällig utökning eller sjukdom hos assistenten. 2 014 /1 5:JO1 S T Ö D O C H S E R V I C E T I L L V I S S A F U N K T I O N S H I N D R A D E fallet saknas det ett grundläggande beslut utifrån socialförsäkringsbalken. ska också ta interimistiska beslut om det inte utan dröjs- mål kan avgöras om någon har rätt till assistansersättning men där det finns sannolika skäl för att sådan rätt finns, se vägledning 2003:6 version 10. I Nadjas fall så var det ingen tveksamhet i att ansökan var på för grundläggande behov. Av detta skäl genomförde vi också ett gemensamt hembesök med och överenskommelsen blev att skulle utreda frågan om personlig assistans. När För- säkringskassan sen hade gett avslag utreddes även frågan om personlig as- enligt LSS och även i den utredningen blev det ett avslag. fick tillfälle att yttra sig över remissvaret. JO hämtade in journalanteckningar från beträf- fande hembesöket hos . . I ett beslut anförde JO följande. I LSS finns bestämmelser om insatser för särskilt stöd och service åt vissa per- soner med funktionsnedsättning. Den som omfattas av lagens s.k. personkrets har rätt till insatser enligt lagen om han eller hon behöver sådan hjälp i sin livsföring och behovet inte tillgodoses på något annat sätt. En av insatserna enligt LSS är biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans, till den del behovet av stöd inte täcks av beviljade assistanstimmar enligt 51 kap. SFB (9 § 2 LSS). Den som omfattas av personkretsen enligt LSS kan under vissa förutsätt- ningar få assistansersättning från för kostnader för sådan personlig assistans som avses i 9 a § LSS (51 kap. 2 § första stycket SFB). För rätt till assistansersättning krävs att den enskilde behöver personlig assistans i genomsnitt för sådana grundläggande behov som avses i 9 a § LSS (51 kap. 3 § SFB). Det statliga stödet syftar till att ge kom- munerna avlastning för höga kostnader som kan uppstå när behovet av person- lig assistans är omfattande. Ansökan om assistansersättning prövas av Försäk- ringskassan. I 15 § 8 LSS anges att kommunen ska anmäla till när någon som har ansökt om personlig assistans kan antas ha rätt till assistanser- sättning enligt SFB. I 51 kap. 21−23 §§ SFB finns bestämmelser om Försäk- ringskassans samverkan med kommunen. Kommunen ska som regel höras i ärende om assistansersättning och kassans beslut ska skickas till kommunen. Ansvaret för personlig assistans är således delat mellan kommunerna och staten. Kommunerna ansvarar för och beslutar om personlig assistans för de personer som har mindre behov (upp till ). Staten, här ge- nom , fattar beslut om rätten till personlig assistans vid mer omfattande behov (mer än ) och betalar ut ersättning för assistansen. I slutbetänkande Möjlighet att leva som andra − Ny lag om stöd och service till vissa personer med funktionsnedsättning (SOU 2008:77) lyfts frågan om det delade huvudmannaskapet fram. S T Ö D O C H S E R V I C E T I L L V I S S A F U N K T I O N S H I N D R A D E 2 014 /1 5:JO1 konstateras att det främst är det dubbla huvudmannaskapet för personlig assi- stans som leder till mer omfattande organisatoriska problem eftersom både kommunerna och staten i regel utreder och beslutar i fråga om samma behov när en person ansöker om assistansersättning (s. 369). Det förhållandet att ett ärende om assistansersättning har aktualiserats hos befriar inte kommunen från skyldigheten att pröva en begä- ran om en insats i form av personlig assistans. Fram till dess att Försäkrings- kassan har fattat beslut och börjat betala ut statlig assistansersättning har kom- munen ansvar för att finansiera och tillgodose behovet av assistans. I detta sam- manhang kan nämnas att enligt 112 kap. 2 § SFB kan be- sluta interimistiskt om assistansersättning. I detta fall framgår att ansökan om personlig assistans kom in till nämnden . Först inledde nämn- den en utredning och genomfördes ett hembesök, vid vil- ket även en handläggare från deltog. Därefter vidtog nämn- den inga aktiva utredningsåtgärder eftersom man väntade på att Försäkrings- kassans utredning skulle bli klar och beslut fattas av kassan. Nämnden återupp- tog sin utredning sedan hade avslagit ansökan om assistansersättning. , drygt efter att ansökan om personlig assistans kom in, beslutade nämnden att avslå ansö- kan. Enligt 7 § förvaltningslagen (1986:223), FL, ska varje ärende där en enskild är part handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts. Det går givetvis inte att ange en bestämd tid inom vilken en utredning ska vara klar eftersom utredningens omfattning är beroende av omständighet- erna i det enskilda fallet. Jag konstaterar inledningsvis att det tog cirka från det att ansö- kan kom in till dess att nämnden inledde en utredning. I remissvaret har nämn- den inte angett några skäl till varför det tog så innan utredningen inled- des. Enligt min mening överstiger handläggningstiden i den delen vad som får anses godtagbart. Det framgår inte av utredningen vid vilket datum beslu- tade att avslå ansökan om assistansersättning. Som jag har förstått det fattade kassan beslutet juni/. Efter hembesöket fram till dess att fattade sitt beslut vidtog nämnden inte någon utredningsåtgärd. Nämnden har uppgett att detta berodde på att man vid hembesöket kom överens med . om att avvakta utredning och bedömning. Med hänsyn till att det är fråga om två olika beslut, där ansvaret från och kommunens sida skiljer sig åt, är det tveksamt om det över huvud taget är möjligt att träffa en sådan överenskommelse. Det ligger dock i sakens natur att det i många fall finns skäl att ha en viss samordning av den utredning som respektive kommunen ska genomföra. Om nämnden kommer överens med den enskilde om att avvakta utredning är det under alla förhål- landen viktigt att den enskilde blir informerad om eventuella konsekvenser av detta. Den omständigheten att det träffas en överenskommelse mellan kommu- 2 014 /1 5:JO1 S T Ö D O C H S E R V I C E T I L L V I S S A F U N K T I O N S H I N D R A D E nen, och den enskilde som i praktiken innebär att kommu- nens utredning ska ”vila” i avvaktan på handläggning in- nebär inte heller att kommunen kan vara helt passiv. hålla sig informerad om hur kassans ärende handläggs så att det inte uppstår något dröjsmål när nämnden ska fatta beslut i sitt ärende. yttersta ansvaret för att den får ett fullgott underlag för det beslut som nämnden ska fatta och att handläggningstiden i det egna ärendet inte blir för lång. den kan i det avseendet inte freda sig med att utredning har dragit ut eller att kassans utredning är bristfällig. Detta är frågor som nämnden måste bevaka aktivt trots att utredningen är ”vilande”. Nämnden har i sitt yttrande anfört att det vid hembesöket träffades en överenskommelse med . om att nämnden skulle avvakta med sin utredning i ärendet till dess att hade fattat sitt beslut. becca , som har gjort anmälan till JO, har fått möjlighet att yttra sig över nämndens remissvar men har inte hörts av. Det är inte sannolikt att jag kan skapa ytterligare klarhet i vad som förekom vid hembesöket. Jag får därför utgå från att uppgiften i nämndens remissvar om överenskommelsen är riktig. den utgångspunkten har jag inte underlag för att rikta någon kritik mot nämn- den för att den lät ärendet ”vila” i avvaktan på att utredning Jag vill däremot peka på att nämnden, när utredning var klar, ansåg att utredningen behövde kompletteras innan nämnden kunde fatta Om nämnden aktivt hade följt handläggningen av ärendet hos För- säkringskassan borde frågan om en komplettering ha kunnat aktualiseras i ett skede än vad som blev fallet. Konsekvensen blev att det efter beslut dröjde nämnden för egen del fattade ett beslut om ansökan om assistans. sivitet utredning pågick har således lett till en avsevärt längre handläggningstid än vad som får betraktas som godtagbart i ett ärende av detta slag. Avslutningsvis noterar jag att överenskommelsen om att nämnden skulle avvakta med sin egen utredning tills utredning var klar inte har dokumenterats i journalanteckningarna, vilket givetvis borde ha skett (se 21 a § LSS). Jag kan i denna del även hänvisa till 5 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS Överenskommelsen tycks inte heller ha dokumenterats på något annat Detta är en brist i handläggningen. Med den kritik som uttalats avslutas ärendet. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 Allvarlig kritik mot en rättspsykiatrisk klinik för att en patient som har vårdats med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, har belagts med handfängsel trots att det inte finns lagstöd för en sådan åtgärd. Allvarlig kritik även mot den ansvariga läkaren för att hon inte personligen har undersökt patienten inför varje omprövning (förlängning) av bältesläggningen (Dnr 4471-2011) Beslutet i korthet: En patient som vårdades med stöd av LPT vid Rättspsy- kiatriska regionkliniken i var bälteslagd den 22–. Läkare beslutade fortlöpande om förlängning av fastspänningen. Besluten fattades per telefon och det gick nästan utan att läkaren personligen undersökte patienten inför förlängningsbesluten. Vissa av besluten doku- menterades inte i patientens journal. – Patienten blev belagd med handfäng- sel dels inför bältesläggningen när han fördes till bältessängen, dels under pågående bältesläggning i samband med att han släpptes upp för att duscha eller gå på toaletten. JO uttalar allvarlig kritik mot den ansvariga läkaren för att hon inte per- sonligen undersökt patienten inför varje omprövning (förlängning) av bäl- tesläggningen. Den bristfälliga dokumentationen får också kritik. I beslutet konstaterar JO att patienter som vårdas enligt LPT inte med stöd av den lagen kan beläggas med handfängsel. Kliniken får allvarlig kri- tik för att patienten, i strid med det grundlagsfästa skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp, belagts med handfängsel. I en anmälan till JO framförde G.N. (tidigare J.M.) klagomål mot Rättspsykia- triska regionkliniken i , . klagade bl.a. på att han varit bälteslagd än vad som varit nödvändigt. anförde sammanfattningsvis följande. mellan hamnade han i en konflikt med personal på kliniken. I samband med detta blev han belagd med handfängsel och förd till ”bältesrummet” där han blev bälteslagd fram till . Under fastspänningen var han lugn och fick gå upp och duscha en gång . Han fick gå på toaletten med handfängsel. Han upplevde att bältesläggningen var en ren bestraffning. Inledningsvis inhämtade JO journalanteckningar rörande G.N. för perioden den 21–. Av dessa framgick bl.a. följande. 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D vårdades vid kliniken enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, LPT. Efter en incident blev G.N. lagd i bälte kl. 1.30. Han bedömdes på plats av läkare (”bakjouren”) . Samma läkare fattade ett beslut om fortsatt bältesläggning. Enligt en anteck- ning beslutade chefsöverläkaren om fortsatt bälteslägg- ning av G.N., efter en personlig undersökning av honom. I samma anteckning skrev : ”Undertecknad fattar beslut att pat även i fortsättningen ska vara fastspänd, men då ska han bli frisläppt på en arm och ett ben. Beslutet tas och sträcker sig . I fortsättningen ska personal ringa till undertecknad och diskutera läget och eventuell fortsättning av fast- spänningen.” Därefter var antecknat beslut om fortsatt bältesläggning av G.N. (i taget varje gång) fattade vid telefonsamtal mellan och personal på avdelningen. Mellan vissa av dessa anteckningar hade det gått . Fastspänningen av G.N. upphörde kl. 9.30. Vidare inhämtade JO två underrättelser (blanketter) till som kliniken upprättat med anledning av bältesläggningen av G.N. I båda dessa angavs att bältesläggningen varade ”– ” och att undersökning av beslutande läkare genomförts ”samt kl 09.30”. Muntliga upplysningar inhämtades från en sekreterare vid kliniken. anmodades att göra en utredning och komma in med ett Detta skulle avse bl.a. vilket underlag och vilken patientkontakt be- slutande läkare hade inför respektive beslut om förlängning av fastspänningen av G.N. Vidare skulle yttrandet avse klinikens rutiner vad gäller upprättandet av underrättelser till om beslut om fastspänning med bälte eller avskiljande. I ett yttrande daterat anförde bl.a. följande. En patient vid Rättspsykiatriska regionkliniken i har till Justitie- ombudsmannen anmält för att ha hållits fast- spänd med bälte än vad som varit nödvändigt. Rättspsykiatriska regionkliniken i bedriver högspecialiserad rättspsykiatrisk vård. Kliniken är en av en handfull enheter i som på uppdrag av landsting, kriminalvård, polis och migrationsverk bedriver vård och behandling för det absolut tyngsta klientelet ur ett nationellt per- spektiv. Den aktuella patienten vårdas vid Rättspsykiatriska regionkliniken se- dan . Patienten placerades ursprungligen vid kliniken på begä- ran av Närsjukvårdens psykiatri i , efter bland annat en historik av våld mot personal vid ett behandlingshem, något som patienten nu fällts i domstol för. Av den anledningen är patienten överläm- nad till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Patienten är våldsbenägen och har en historia med återkommande bruk av våld mot personer i sin omgivning. Oprovocerat och oförutsägbart våld har kännetecknat patientens relation med psykiatrisk slutenvård. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 014 /1 5:JO1 också skälet till att han dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning, som nämnts ovan. Han har under sina vårdepisoder brukat våld mot personal och det är ett beteende som patienten haft på flera vårdinrättningar. Även under vistelsen på Rättspsykiatriska regionkliniken har patienten uppvisat ett våldsamt beteende . Våldet har riktat sig mot tjänstgörande personal, med skadad personal samt polisanmälan till följd. Patientens bild av det aktuella tillfället skiljer sig mot hur involverad personal uppfattat situationen vad gäller händelsen, vården och nödvändigheten av tvångsåtgärder. Tjänstgörande personal innehar lång erfarenhet i att bedöma risk för att våld kan uppstå och när det måste hanteras. Av berörd vårdpersonals redogörelser för den uppkomna händelsen och övriga delar i patientens framställan framgår att hot om våld från den ak- tuella patienten varit så överhängande nära att övergå till faktiskt våld att man i vissa situationer tvingats välja att fastspänna patienten. Detta för att inte riskera att personal och medpatienter skadas. Patientens oförutsägbara våldsbenägenhet samt oförmåga till insikt i sin våldsproblematik har också vägts in i de beslut som fattats kring tvångsåtgärder. Rättspsykiatrisk verksamhet måste förhålla sig till flera lagar och före- skrifter, bland annat: •Lagen om psykiatrisk tvångsvård •Lagen om rättspsykiatrisk vård •Socialstyrelsens föreskrifter bl.a. om säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger rättspsykiatrisk vård Det innebär vid tillämpningen av aktuella lagstiftningar att verksamheten måste försäkra sig om att vare sig patienter eller personal kommer till skada och att detta också utmynnar i god medicinsk omvårdnad. I det aktuella ärendet har chefsöverläkare löpande förvissat sig om att fastspänning och avskiljande pågått precis så länge som vårdens samlade bedömning ansett det vara nödvändigt. Omvårdnadspersonalen har dock inte fullt ut dokumenterat eller journalfört de löpande bedöm- ningar, beslut och kontakter som tagits av och med ansvarig läkare. Vid tiden för händelsen avsåg man att överge ett manuellt pappersbaserat rap- portsystem, som journalfördes separat, för att i stället helt förlita sig på det digitala journalsystem som infördes vid kliniken . Rutinerna kring detta förfarande var ej till fyllest. har den hanteringen återinförts för att säkerställa att nödvändig inform- ation journalföres. Den behandlande läkaren har haft fullgod kontakt med patienten och/eller vårdpersonal för att ta korrekta beslut om förlängning av fastspänning. Dokumentationen av detta har dock varit otillräcklig, och en diskrepans av- seende klockslag har också tillkommit genom ett tekniskt fel vid överföring av information från arbetsmaterial till journalsystem. Dessa brister i rutiner och teknik har åtgärdats. Klinikens gällande rutiner för underrättelser till om fastspänning och avskiljande bifogas. Ett program med bevakningslista meddelar även personalen när rapport ska skickas till So- cialstyrelsen. Besluten om fortsatt fastspänning har fattats i överensstämmelse med rättslig reglering på området. 2 014 /1 5:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Till yttrandet hade fogats en PM rörande användande av tvångsmedel vid kli- niken, framtagen av . Eftersom remissvaret inte bedömdes kunna läggas till grund för en fullstän- dig prövning anmodade JO att göra en ny utredning och komma in med ett nytt yttrande. Detta skulle avse bl.a. frågan om vid vilka tillfällen själv hade kontakt med G.N. inför de beslut som hon fattade om förlängning av fastspänningen av honom. anförde i ett yttrande daterat bl.a. föl- jande. JO önskar klargörande avseende chefsöverläkare (J.B.) kontakt med patienten samt uppfattning om huruvida hand- läggningen stått i överensstämmelse med den rättsliga regleringen på om- rådet. JO önskar även förklaring till de felaktigheter avseende angivna tid- punkter som förekommit vid rapportering till . Om det finns omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande patienten hålls fastspänd. Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än som anges i första stycket. Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket. föreskrift, SOSFS 2008:18 2 § 3 kap: Innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte eller liknande anordning, enligt 19 § andra stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 8 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, än ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten. I handboken till SOSFS 2008:18 framgår följande (borttagen text avser tvångsåtgärden avskiljning): För en rättssäker bedömning inför beslut om förlängning av tvångsåt- gärderna fastspänning i bälte [...] krävs att beslutande läkare undersöker patienten. Bestämmelsen ska ses som ett lägsta krav och utgångspunk- ten måste alltid vara att beslutande läkare genomför en personlig under- sökning av patienten även inför, eller efter, det inledande beslutet om fastspänning [...] än fyra [...] timmar. Således ska beslutande läkare alltid göra en personlig undersökning av patienten inför beslut om fastspänning i bälte som avser längre än . [...] Om patienten sover är det upp till den beslu- tande läkaren att ansvara för om fastspänningen ska fortsätta eller inte. Även här måste patientsäkerheten avgöra i valet mellan att väcka pati- enten eller inte.