bet · H101SoU8 · 2014-02-14 00:00:00 — 2013/14:SoU8 om mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? om mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? I betänkandet behandlas regeringens skrivelse 2013/14:23 om mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? (RiR 2013:4). I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av rapporten med samma namn och vilka åtgärder som kommer att vidtas med anledning av iakttagelser. Vidare behandlas ett motionsyrkande som väckts med anledning av skrivelsen och motionsyrkanden som väckts under den allmänna motionstiden . Utskottet anser att det är av stort värde att statens insatser när det gäller nationella riktlinjer följs upp. Utskottet välkomnar därför granskning. När det gäller sammanfattande slutsats att staten mer effektivt kan använda nationella riktlinjer som styrmedel för att främja en patientcentrerad och effektiv vård konstaterar utskottet med tillfredsställelse att regeringen lämnat olika uppdrag till och Myndigheten för vårdanalys. Utskottet anser inte att bör föregripa redovisningen av dessa uppdrag. Utskottet föreslår därför att lägger regeringens skrivelse till handlingarna. Utskottet avstyrker motioner om att nationella riktlinjer bör göras obligatoriska. Utskottet avstyrker också motioner om att nationella riktlinjer bör tas fram för fler sjukdomstillstånd, behandlingar etc. I betänkandet finns fyra reservationer (S, MP, SD, V). Utskottets förslag till riksdagsbeslut lägger skrivelse 2013/14:23 till handlingarna. 2013/14:So5 av m.fl. (S), 2013/14:So209 av (FP), 2013/14:So219 av (S) yrkande 1, 2013/14:So222 av (S), 2013/14:So225 av (S), 2013/14:So227 av (S), 2013/14:So268 av och (båda S), 2013/14:So279 av (S), 2013/14:So312 av (M), 2013/14:So326 av (S), 2013/14:So328 av (S), 2013/14:So329 av och (båda S) yrkandena 1, 2 och 4, 2013/14:So332 av och (båda S) yrkande 2, 2013/14:So396 av och (båda KD), 2013/14:So417 av och (båda S), 2013/14:So462 av Per Ramhorn (SD), 2013/14:So478 av och (båda M), 2013/14:So515 av (S), 2013/14:So516 av (KD), 2013/14:So537 av (FP), 2013/14:So596 av Per Ramhorn och (båda SD), 2013/14:So642 av och (båda S), 2013/14:So643 av m.fl. (S) yrkande 1, 2013/14:So650 av m.fl. (S) och 2013/14:So657 av m.fl. (S) yrkande 5. Reservation 1 (S) Reservation 2 (MP) Reservation 3 (SD) Reservation 4 (V) Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (C), (S), (M), (M), (S), (M), (S), (M), (S), (FP), (S), (S), (C), (MP), (KD), (V) och (SD). Ärendet och dess beredning I skrivelse 2013/14:23 om mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? redovisar regeringen sin bedömning av med samma namn (RiR 2013:4). Vidare redovisar regeringen vilka åtgärder som kommer att vidtas med anledning av iakttagelser. Med anledning av skrivelsen har en motion väckts. I detta sammanhang behandlar utskottet även motionsyrkanden om nationella riktlinjer från den allmänna motionstiden . Förslagen i motionerna återges i bilagan. De motionsyrkanden om nationella riktlinjer som avser hjälpmedel kommer att behandlas i samband med utskottets behandling av en kommande proposition om mer inflytande för den enskilde i valet av hjälpmedel. Riksrevisor informerade utskottet om granskningsrapporten vid ett sammanträde (prot. 2012/13:30). Generaldirektören med medarbetare från informerade utskottet om myndighetens arbete med nationella riktlinjer vid ett sammanträde (prot. 2013/14:16). I bilaga 1 till finns en redovisning av nationella riktlinjers utveckling och innehåll (). Av denna framgår bl.a. följande: har tagit fram nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården. Riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården var en viktig utgångspunkt för fortsatta riktlinjearbete.1[ Prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186 (ändring i hälso- och sjukvårdslagen, HSL, [1982:763]). Förutom kravet på god vård anges i 2 § HSL en allmän prioriteringsregel som förtydligar begreppet god vård. Regeln uttrycker att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I och med prioriteringsregeln i HSL fastställde nationella riktlinjer för hur prioriteringar ska ske.] Riksdagsbeslutet bestod av en etisk plattform som grundades på tre etiska principer: – människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället – behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst – kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid valet mellan olika verksamheter eller åtgärder. Riksdagsbeslutet om vårdens prioriteringar är styrande för både vården i stort och arbetet med nationella riktlinjer. Beslutet innebär att vården ska utgå ifrån patienters vårdbehov och att resurser bör satsas på de områden där behoven är störst. måste vården också ta hänsyn till kostnader när den erbjuder patienter vård, vilket också uttrycks tydligt i samma riksdagsbeslut. Där anges att vården måste göra en rimlig avvägning mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, vid valet mellan olika verksamheter eller åtgärder. Ett liknande resonemang förs även i fråga om ökad delaktighet och information för patienter (enligt förarbetena till de lagändringar som har gjorts i HSL). Även om patienten bör få ett ökat inflytande över valet av behandling, så måste det ändå finnas gränser för hur stora kostnadsökningar som kan godtas, i enlighet med de tidigare fastlagda principerna för prioriteringar i vården när det gäller kostnadseffektivitet.2[ Prop. 1998/99:4 s. 27, bet. 1998/99:SoU3 s. 21, rskr. 1998/99:54. Ändring i HSL enligt SFS 1998:1660.] Dessa principer innebar att riktlinjernas innehåll och inriktning förändrades och fick i uppdrag att komplettera riktlinjerna med beslutsstöd för prioriteringar av olika vårdinsatser. Riktlinjerna rangordnade nu olika vårdinsatser för ett visst sjukdomstillstånd. Rangordningen gjordes utifrån en kombination av medicinsk och i förekommande fall även hälsoekonomisk evidens utifrån de etiska principerna i riksdagsbeslutet om prioriteringar . Detta ledde till att riktlinjerna fick en större ambition än tidigare – att nu med öppna prioriteringar även påverka såväl kliniska som politiska beslut hos sjukvårdshuvudmännen. Den nya inriktningen i riktlinjearbetet uttrycktes också tydligt i regeringens regleringsbrev till . I regleringsbrevet för angavs att myndigheten ska verka för att riktlinjer för vård och behandling i ökad utsträckning ligger till grund för sjukvårdshuvudmännens planering och lokala vårdprogram. Enligt samma regleringsbrev ska myndigheten också redovisa hur riktlinjerna används och hur de påverkar medicinsk praxis. Riktlinjernas omfattning har förändrats . menar att man tidigare hade ambitionen att täcka in hela vårdområden men att man numera riktar rekommendationer till mer avgränsade områden som är särskilt prioriterade. Ett skäl för prioritering kan vara att det kommit många nya behandlingar på ett område, att professionen är oense eller att ett område är särskilt eftersatt. I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av om mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? (RiR 2013:4). Vidare redovisar regeringen vilka åtgärder som kommer att vidtas med anledning av iakttagelser. Mer patientperspektiv i vården – är nationella riktlinjer en metod? Utskottets förslag i korthet avslår motioner om att nationella riktlinjer bör göras obligatoriska. avslår också motioner om att nationella riktlinjer bör tas fram för fler sjukdomstillstånd, behandlingar etc. Regeringens skrivelse läggs till handlingarna. Jämför reservationerna 1 (S), 2 (MP), 3 (SD) och 4 (V). granskning visar att samtliga nationella riktlinjer innehåller dimensioner som tar sikte på patientperspektivet. saknar flera riktlinjer en eller flera viktiga dimensioner av patientperspektivet. Granskningen visar också att arbetet med att ta fram riktlinjer kan utvecklas genom att bredda kunskapsbasen och tydliggöra patientföreträdarnas roll. kan också, enligt granskningsrapporten, arbeta mer effektivt för att stödja implementeringen och följa upp hur nationella riktlinjers rekommendationer genomförs i vården. sammanfattande slutsats är att staten mer effektivt kan använda nationella riktlinjer som styrmedel för att främja en patientcentrerad och effektiv vård. Detta förutsätter att varje led i riktlinjearbetet tydligare utgår från ett patientperspektiv och att riktlinjerna når fram och används av mottagarna så som avsetts. – riktlinjerna saknar viktiga rekommendationer ur patientens perspektiv – riktlinjernas mål och syfte är otydligt preciserade – patient- och brukarföreträdare har en otydlig roll och funktion i riktlinjearbetet – kunskapsbasen i riktlinjearbetet är begränsad – uppföljningen av nationella riktlinjer bör förbättras – staten kan ta ett tydligare ansvar för stöd till implementering. – att ge i uppdrag att utveckla en arbetsmetod för att ytterligare lyfta fram ett patientperspektiv i nationella riktlinjer – att ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att följa upp nationella riktlinjers effekter ur ett patientperspektiv. – att utveckla metoder för att bredda kunskapsbasen för nationella riktlinjer så att patientperspektivet bättre kan tas till vara och att tydliggöra patient- och brukarföreningars roll och funktion i riktlinjearbetet – att ta ett större ansvar för att nationella riktlinjer når fram till mottagarna och att återkommande följa upp att sjukvårdshuvudmännen och personal inom vård, omsorg och socialtjänst uppfattar och använder riktlinjerna så som avses. Regeringens bedömning av iakttagelser och Myndigheten för vårdanalys har på begäran av regeringen lämnat synpunkter på slutsatser och förslag. Synpunkterna redovisas nedan. välkomnar en diskussion om hur staten kan verka för ett stärkt patientperspektiv i vården och uttrycker att myndigheten arbetar på en rad sätt för att öka patienters delaktighet, tillgång till information och inflytande över sin vård. lyfter också fram att det i alla nationella riktlinjer därför finns ett särskilt kapitel med hälso- och sjukvårdens formuleringar om vad vården inte bara bör utan är skyldig att erbjuda, bl.a. vad gäller tillgänglighet, självbestämmande, kontinuitet och samråd med patienten. menar i sitt svar till regeringen att nationella riktlinjer är ett stöd för prioritering i styrning och ledning och i första hand handlar om att värdera nytta och risk med olika vårdinsatser utifrån den effekt de har enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. följer noggrant metodutvecklingen på området i syfte att utveckla riktlinjeprocessen och metoden så att riktlinjerna gör största möjliga nytta. När det gäller breddning av kunskapsbasen eftersträvar att belysa frågeställningar bl.a. från ett patientperspektiv. Myndigheten undersöker också hur den i ökad utsträckning ska kunna ge rekommendationer baserade på konsensus för att säkra att frågeställningar som är viktiga för patienten inkluderas i riktlinjerna även om det vetenskapliga stödet är svagt. påpekar också att var fjärde rekommendation, drygt 700 av 2 700, innehåller ett patientperspektiv. Myndigheten för en dialog med patientföreningar om vad som ska ingå i riktlinjerna, och patientföreningarna deltar även i det slutliga remissförfarandet. Myndigheten kommer att förtydliga patientrepresentanternas roll i sina process- och rutinbeskrivningar för att ytterligare säkra att deras perspektiv tas till vara. gör också patientversioner av riktlinjerna och har inlett ett samarbete med landstingens sjukvårdsrådgivning på webbplatsen för att fler ska nås av informationen. utvecklar löpande metoder för att öka genomslaget och underlätta användningen av riktlinjerna, t.ex. genom användarundersökningar. arbetar myndigheten med att göra riktlinjerna tillgängliga som öppna data för att de enklare ska kunna integreras i vårdens system. utvärderar följsamheten till de nationella riktlinjerna både utifrån följsamhet till de centrala rekommendationerna och utifrån det mer övergripande perspektivet god vård och omsorg. Intentionen är bl.a. att belysa patientperspektivet utifrån förbättrad hälsa, livskvalitet, minskad dödlighet etc. samt patientnöjdhet med den vård som ges när det gäller bemötande, information och delaktighet. lyfter dock fram bristen på nationella datakällor som ett problem i detta. Slutligen är positiv till rekommendation till regeringen att ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att följa upp riktlinjernas effekter ur ett patientperspektiv i samverkan med men vill betona risken för dubbelarbete. Myndigheten för vårdanalys synpunkter Myndigheten för vårdanalys menar att är ett bidrag i diskussionen om hur patientcentreringen kan drivas vidare. Myndigheten påpekar dock att de rekommendationer som lämnar saknar konsekvensanalyser och att sådana bör genomföras innan åtgärder vidtas utifrån rekommendationerna. Myndigheten instämmer i bedömning att det är otydligt vilka mål och syften som nationella riktlinjer förväntas skapa. Men Myndigheten för vårdanalys menar att förslaget om förändringar i organisation och inriktning inte kan genomföras innan det har skapats tydlighet när det gäller underlaget för rekommendationerna. Vidare menar myndigheten att en av de centrala aspekterna som detta har bäring på är synen på kunskap. bygger riktlinjer på bästa forskningsevidens. Är detta en önskvärd inriktning är det kanske inte stor nytta att blanda in lekmän. Om ska bredda synen på vad som anses vara stark forskningsevidens behövs en konsekvensanalys av hur det påverkar riktlinjernas legitimitet och därmed implementeringen i praktiken. Myndigheten för vårdanalys menar att en oreflekterad ökad patientinblandning i riktlinjearbetet skulle kunna leda till försämrad effekt för patienterna. instämmer Myndigheten för vårdanalys i slutsats att det är av stor vikt att hitta former för att bättre tillvarata patienters och närståendes behov i riktlinjearbetet liksom att det finns ett behov av att bredda synen på evidens. Hur integreringen mellan dagens riktlinjearbete och de utvecklingsbehov som identifierats ska ske behöver, enligt Myndigheten för vårdanalys, därför utredas vidare. Myndigheten för vårdanalys delar också bedömning att det är viktigt att följa upp effekterna av riktlinjerna. vill myndigheten framhålla att det saknas indikatorer som gör en genomgripande uppföljning möjlig och att arbetet med att utveckla mätbara indikatorer kan behöva prioriteras för att möjliggöra effektiva uppföljningar. När det gäller rekommendation om uppdrag till Myndigheten för vårdanalys ser myndigheten positivt på uppdrag som berör frågeställningar om förhållandet mellan riktlinjer och patientcentrering. När det gäller regeringens arbete för ett stärkt patientperspektiv i vården hänvisar regeringen inledningsvis till att man har avsatt , den s.k. kömiljarden, som stimulansåtgärd för att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Genom den lagstadgade vårdgarantin är landstingen också skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård inom . Regeringen framhåller att patienternas valfrihet i hälso- och sjukvården har stärkts. Detta beror enligt regeringen bl.a. på att landstingen har en skyldighet att erbjuda vårdvalssystem inom primärvården och att regeringens reformer och initiativ på området har lett till goda resultat. Enligt skrivelsen bedriver regeringen ett brett arbete för minskade skillnader i vård och behandling. genomfördes dessutom en särskild satsning på jämlik vård, och för det fortsatta arbetet har regeringen beslutat om en strategi för en god och mer jämlik vård 2012–2016. För att stärka och tydliggöra patientens ställning beslutade regeringen att tillsätta en utredning som hade till uppgift att bl.a. föreslå hur patientens valmöjligheter i vården ytterligare kan förbättras, t.ex. genom vårdval över landstingsgränser, och lämna förslag till en ny patientlag där bestämmelser med betydelse för patientens ställning samlas. slutredovisade sitt uppdrag (SOU 2013:3 och 44). Utredningens förslag bereds i . Regeringen hänvisar också till sin omfattande satsning på patientsäkerhet 2011–2014, den nationella cancerstrategin, den nationella läkemedelsstrategin samt fortsatt utveckling av . Regeringen redogör i detta sammanhang också för sitt arbete med att etablera en nationell tjänst som ska göra det möjligt för individen att elektroniskt kunna spara, överblicka och administrera sin hälsoinformation. Namnet på tjänsten är HälsaFörMig. Lanseringen av tjänsten planeras ske . Regeringens bedömning av iakttagelser Regeringen instämmer delvis i iakttagelser, men poängterar att stora insatser görs från statens sida för att stärka patientperspektivet i vården både när det gäller nationella riktlinjer och inom andra områden. Det anser regeringen bekräftas av de svar som den fått in från och Myndigheten för vårdanalys i samband med beredningen av skrivelsen. Regeringens åtgärder med anledning av iakttagelser Regeringen har tidigare gett uppdrag till om patientperspektiv i arbetet med de nationella riktlinjerna. har exempelvis i uppdrag att se över och vid behov uppdatera nationella riktlinjer utifrån ett jämlikt vårdperspektiv för de områden som bedömts ha stora utmaningar när det gäller jämlikhet i vården. De områden som omfattas är hjärt- och kärlsjukvård, vård vid psykisk ohälsa, cancervård, missbruksvård och tandvård (dnr S2012/8855/). Uppdraget ska slutredovisas . Regeringen har gett i uppdrag att tydliggöra de sjukaste äldres specifika förutsättningar och behov i olika nationella riktlinjer, delvis som ett resultat av regeringens samarbete med patient- och pensionärsorganisationerna. En lägesrapport ska lämnas . Regeringen gav genom ett beslut om ändring av regleringsbrevet för för myndigheten i uppdrag (dnr S2013/4702/) att redovisa utvecklingen av sitt arbete med att systematiskt stärka patientperspektivet i arbetet med nationella riktlinjer och beskriva hur myndigheten avser att ytterligare öka graden av patientperspektiv i sina riktlinjer. Uppdraget ska redovisas . Regeringen anser inte att det är regeringens uppgift att styra hur en myndighet ska genomföra sitt arbete och väljer därför att inte ge det uppdrag som rekommenderat om att utveckla en arbetsmetod för arbetet med nationella riktlinjer. Regeringen har gett Myndigheten för vårdanalys i uppdrag (dnr S2013/6128/FS) att göra en samlad uppföljning av de nationella riktlinjernas effekter ur ett patientperspektiv. Uppdraget ska slutredovisas . Nationella riktlinjer – bör dessa göras obligatoriska? I kommittémotion 2013/14:So5 av m.fl. (S) begärs ett tillkännagivande om att nationella riktlinjer ska utformas så att de kan göras obligatoriska i vården. Motionärerna anför bl.a. att det finns nationella riktlinjer på vissa områden, men att dessa inte följs av alla vårdgivare, vilket kan bidra till att vårdkvaliteten skiljer sig åt på olika ställen i landet. För att förbättra likvärdigheten och patientsäkerheten anser motionärerna dels att nationella riktlinjer bör utarbetas på fler områden än , dels att all offentligt finansierad vård ska vara skyldig att följa riktlinjerna. Härigenom säkerställs enligt motionärerna att de modernaste och effektivaste metoderna används inom vården. Motionärerna föreslår därför att systemet med nationella riktlinjer ska ses över och utformas så att dessa kan göras obligatoriska i vården. Yrkande 5 i kommittémotion 2013/14:So657 av m.fl. (S) har ett liknande innehåll. I motion 2013/14:So462 av Per Ramhorn (SD) begärs ett tillkännagivande om att utreda möjligheterna att göra de nationella riktlinjerna mer juridiskt bindande. I motion 2013/14:So650 av m.fl. (båda S) begärs ett tillkännagivande om gratis mammografi och likvärdig fullgod bröstcancerbehandling i hela landet. I motion 2013/14:So642 av och (båda S) begärs ett tillkännagivande om behovet av en nationell översyn av bröstcancervården. I motion 2013/14:So329 av och (S) begärs ett tillkännagivande i yrkande 1 om att det bör bli obligatoriskt att erbjuda mammografi åt alla kvinnor i , i yrkande 2 om att ta bort den övre åldersgränsen vid mammografi så att även kvinnor kallas och i yrkande 4 om likvärdig cancerbehandling för äldre kvinnor. I motion 2013/14:So222 av (S) begärs ett tillkännagivande om screening för tjock- och ändtarmscancer. Ett liknande yrkande finns i motion 2013/14:So328 av (S). I motion 2013/14:So227 av (S) begärs ett tillkännagivande om att det bör vara obligatoriskt att göra ett PSA-prov vid hälsokontroller av män . Ett liknande yrkande finns i motion 2013/14:So268 av och (båda S). I motion 2013/14:So326 av (S) begärs ett tillkännagivande om att höja den övre åldersgränsen så att även äldre kvinnor får delta i screeningprogram för livmoderhalscancer. I motion 2013/14:So478 av och (båda M) begärs ett tillkännagivande om att införa screening för osteoporos (benskörhet) för att i ett tidigt skede kunna upptäcka och diagnostisera osteoporos för att förebygga första fraktur. I motion 2013/14:So332 av och (båda S) yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om nationella riktlinjer för endometrios. Motionärerna hänvisar till att det behövs nationella riktlinjer om vård till endometriospatienter med tanke på hur olika kvinnor med endometrios behandlas beroende på var i landet de bor och söker vård. I motion 2013/14:So225 av (S) begärs ett tillkännagivande om nationella riktlinjer för neurologiska sjukdomar. Motionären anser att det finns ett stort behov av en nationell samordning och ett tillskott av nya resurser inom neurologin för att minska de geografiska skillnaderna, möjliggöra behandlingsmål och säkerställa en patientsäker och patientcentrerad vård för den halva miljon svenskar som handskas med en allvarlig kronisk neurologisk sjukdom. Motionären anför vidare att det saknas nationella riktlinjer för flera neurologiska sjukdomar som MS, Parkinsons sjukdom, , stroke, migrän och epilepsi. Behandling av ofrivilligt barnlösa I motion 2013/14:So279 av (S) begärs ett tillkännagivande om att se över och öka likvärdigheten när det gäller infertilitetsbehandlingar så att det blir lika villkor för samkönade och heterosexuella par oberoende av var man bor. I motion 2013/14:So515 av (S) begärs ett tillkännagivande om att se över möjligheten att ge alla som är ofrivilligt barnlösa minst tre IVF-behandlingar. I motion 2013/14:So417 av och (båda S) begärs ett tillkännagivande om att se över möjligheten att erbjuda ofrivilligt barnlösa fler behandlingar så länge det finns medicinska möjligheter till ett lyckat resultat. I motion 2013/14:So643 av m.fl. (S) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om en översyn av lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. för att säkerställa alla kvinnors rätt till lika behandling och lika tillgång till behandling också i praktiken vid ofrivillig barnlöshet. Livsuppehållande behandling av extremt tidigt födda barn I motion 2013/14:So596 av Per Ramhorn och (båda SD) begärs ett tillkännagivande om att införa nationella riktlinjer för livsuppehållande behandling av extremt tidigt födda barn. Motionärerna hänvisar till att reglerna för när livsuppehållande behandling ska sättas in på dessa barn skiljer sig åt på landets sju universitetssjukhus. I motion 2013/14:So537 av (FP) begärs ett tillkännagivande om att utarbeta nationella riktlinjer inom området traumatiska hjärnskador. I motion 2013/14:So219 av (S) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om en nationell äldrehälsovård. Motionären anför att det saknas en nationell reglering när det gäller hälsovård för medborgare . I motion 2013/14:So312 av (M) finns ett liknande yrkande. Motionären hänvisar i sin motion till att man härigenom skulle minska vårdbehovet för denna åldersgrupp. Även i motion 2013/14:So209 av (FP) finns ett liknande yrkande. Motionären föreslår i sin motion att får i uppdrag att utfärda riktlinjer för nationell hälsovård för denna grupp.