sou · H1B345 · 2013-06-05 00:00:00 — Sådana personer ges då ökade möjligheter att tillvarata sina rättigheter när förmåga att ta ställning till frågor om sammanhållen journalföring finns. Många personer som har en mer varaktigt nedsatt beslutsförmåga får sitt hälso- och sjukvårdsbehov tillgodosett både av kommunal- och landstingsfinansierad hälso- och sjukvård. I den samverkan är sammanhållen journalföring inte infört i lika stor utsträckning som det är mellan olika landstingsfinansierade vårdgivare, t.ex. i primärvården. De flesta kommuner och landsting utbyter inte uppgifter genom sammanhållen journalföring. Däremot pågår ett sådant införande över hela landet i och med att fler och fler landsting och kommuner ansluter sig till den nationella patientöversikten (NPÖ). En målsättning med det är att öka patient- Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring säkerheten genom att se till att rätt information om exempelvis äldre patienter med nedsatt beslutsförmåga finns tillgänglig både hos primärvårdsläkaren, på sjukhuset, i det särskilda boendet och i hemsjukvården. I samband med denna utveckling och anslutning till NPÖ borde det enligt vår mening finnas goda förutsättningar för vårdgivarna att informera patienter och deras närstående om detta och sedan – om det inte är uppenbart att patienten skulle ha motsatt sig – göra det möjligt att dela patientens information genom sammanhållen journalföring. 6.2.2Förslaget gör det möjligt med åtkomst i akuta situationer En konsekvens av vårt förslag att göra det möjligt för vårdgivare att i första skedet tillgängliggöra uppgifter i system för sammanhållen journalföring även för patienter som saknar förmåga att ta ställning till personuppgiftsbehandlingen är att uppgifterna, med stöd av redan gällande bestämmelser, kommer att vara åtkomliga i akuta situationer. I akuta situationer när en patient t.ex. på grund av sitt hälsotillstånd inte kan samtycka till åtkomst i system för sammanhållen journalföring finns bestämmelser i 6 kap. 4 § PDL som ändå gör det möjligt för hälso- och sjukvårdspersonalen att ta del av nödvändiga uppgifter. Om det finns uppgifter om en patient och det föreligger fara för patientens liv eller om det annars föreligger allvarlig risk för dennes hälsa får vårdgivaren, om patientens samtycke inte kan inhämtas, ta del av uppgift om vilken eller vilka vårdgivare som har gjort uppgifterna tillgängliga. Om vårdgivaren med ledning av det bedömer att uppgifterna kan antas ha betydelse för den vård som patienten oundgängligen behöver, får vårdgivaren ta del av uppgifterna. Bestämmelsen gör det således möjligt att ta del av patientuppgifter i system för sammanhållen journalföring i akuta situationer där patienten inte kan samtycka. Eftersom personer som inte endast tillfälligt har nedsatt beslutsförmåga med vårt förslag kommer att kunna ingå i system för sammanhållen journalföring blir det således möjligt att i akuta situationer ta del av de patientuppgifter som behövs. I akuta situationer ger regelverket då samma förutsättningar för alla patienter, alldeles oavsett om oförmågan att lämna samtycke är högst tillfällig eller mer varaktig. Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring Detta är emellertid inte tillräckligt eftersom det fortfarande kvarstår ett behov att i de ofta återkommande och mer vardagliga vårdsituationerna skapa förutsättningar för en informationshantering som bidrar till god och säker vård även för den som saknar beslutsförmåga. I sådana situationer kan bestämmelsen i 6 kap. 4 § PDL inte tillämpas. 6.3Skede 2 – att ta del av personuppgifter i sammanhållen journalföring På grund av patientdatalagens nuvarande utformning är det i praktiken inte möjligt för vårdgivare att genom sammanhållen journalföring ta del av de uppgifter som ofta behövs för en god och säker vård av patienten, om denne inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till informationsinhämtningen. Även om vårt förslag i avsnitt 6.2 kommer att göra det möjligt att i akuta situationer ta del av uppgifter behövs en ny reglering som gör motsvarande informationsinhämtning möjlig i lägen som inte är akuta men där den enskilde är i behov av hälso- och sjukvård. Som framkommit tidigare är inte minst äldre personer med nedsatt beslutsförmåga ofta beroende av hälso- och sjukvård som omfattar insatser från flera vårdgivare, privata som offentliga. För att vården ska vara god och säker behövs en enkel reglering som gör informationsutbytet mellan olika vårdgivare i hälso- och sjukvård, primärvård och slutenvård möjligt. De flesta människor får sitt grundläggande behov av hälso- och sjukvård tillgodosett i den av landstingen finansierade primärvården. Där kan individen välja vårdgivare och från en och samma aktör få insatser från sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, läkare m.fl. För individer med sammansatta behov av vård och omsorg som bor i särskilt eller ordinärt boende är situationen emellertid en annan. De har inte samma möjligheter att få sitt behov tillgodosett av endast en aktör. Personen omfattas förvisso av den kommunala hälso- och sjukvården men då kommunens hälso- och sjukvårdsansvar inte omfattar läkarinsatser är individen därför hänvisad till läkare verksamma i eller hos en privat vårdgivare för att få sina grundläggande behov i dessa delar tillgodosedda. Ett effektivt informationsutbyte är därför en alldeles nödvändig förutsättning för att en patient med sammansatta behov ska kunna få vård under jämlika förhållanden med de som gäller för Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring Eftersom många personer med sammansatta behov av vård och omsorg har nedsatt beslutsförmåga är ett sådant informationsutbyte dock inte möjligt . Under utredningens gång har det även framkommit att det finns en osäkerhet och en rädsla bland hälso- och sjukvårdspersonal för att de skulle hantera patientinformation på ett sätt som skulle kunna strida mot lagstiftningen. Hälso- och sjukvårdspersonalen vittnar om en otrygghet och en otillfredsställelse över att inte få del av den information de behöver för att kunna ge den enskilde bästa möjliga vård och omhändertagande. När det gäller personer med nedsatt beslutsförmåga bedömer vi att hälso- och sjukvårdspersonalens strävan efter att göra det bästa möjliga för individen kommer i konflikt med lagstiftningen. Det är tydligt att det råder en bristande överensstämmelse mellan personalens förutsättningar att utföra själva vård- och behandlingsinsatserna, t.ex. att sätta in ett läkemedel, och möjligheterna att på ett effektivt sätt ta del av den information som behövs för att kunna ta ställning till vilket av alla tänkbara läkemedel som bäst lämpar sig för just denna individ. En läkare får i mötet med en patient med nedsatt beslutsförmåga erbjuda nödvändiga vård- och behandlingsinsatser, men får på grund av patientdatalagens utformning inte genom direktåtkomst ta del av den vårddokumentation som finns hos en annan vårdgivare och som behövs för att läkaren ska kunna ge bästa möjliga vård. 6.3.1Ett undantag från kravet på samtycke Det är enligt utredningen inte acceptabelt att hälso- och sjukvårdspersonal har möjlighet att bestämma om vård med den enskildes bästa för ögonen, men saknar legala förutsättningar att hantera nödvändig information på ett patientsäkert och effektivt sätt. En individ som är i behov av hälso- och sjukvård ska vara trygg i förvissningen om att personalens ställningstaganden grundar sig på tillgänglig, aktuell och relevant information om individens hälsa. Därför lägger vi förslag som gör att ställningstaganden till nödvändiga vård- och behandlingsinsatser går hand i hand med den informationshantering som sådana ställningstaganden kräver. Det handlar därför om ett uttryckligt undantag från kravet på samtycke i 6 kap. 3 § PDL ifall patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till personuppgiftsbehandlingen. Som en grundläggande förutsättning för att undantaget ska vara tillämpligt är Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring givetvis att det inte framkommit att det är uppenbart att patienten hade motsatt sig sammanhållen journalföring i första skedet. I ett sådant fall får patientens vårddokumentation, i enlighet med vad som beskrivits i avsnitt 6.2, över huvud taget inte finnas i system för sammanhållen journalföring. Ett uttryckligt undantag från samtycke bygger på en slags hypotes om samtycke, men på en generell nivå. Vi gör bedömningen att en vuxen person med nedsatt beslutsförmåga i allmänhet skulle samtycka till det informationsutbyte som är nödvändigt för att kunna erbjuda och ge honom eller henne en god och säker vård, om denne har möjlighet att ta ställning. Vi utgår även från att vården av en person med nedsatt beslutsförmåga blir säkrare om t.ex. sjuksköterskan på det särskilda boendet och läkarna i primär- och slutenvården vid behov kan ta del av varandras journalanteckningar. Vi kan också utgå från att vården blir säkrare exempelvis om anestesiläkaren inför narkosen snabbt kan ta reda på att patienten visat sig vara svårintuberad vid en tidigare operation i ett annat landsting. Tillgång till rätt information på rätt plats i rätt tid gör att riskerna i övergångar mellan olika vårdgivare och vårdformer reduceras. Närstående behöver heller inte i lika stor utsträckning vara budbärare och hålla reda på information om vårdåtgärder och läkemedel m.m. Vi anser även att ett renodlat undantag från kravet på samtycke är tydligare för patienterna och deras närstående samt enklare att tillämpa för hälso- och sjukvårdspersonalen. Ett sådant undantag innebär också att lagstiftaren uttrycker ett tydligt ansvar för denna utsatta grupp patienter i behov av särskilt skydd. Vårt förslag innebär inte att vården ska bortse från den enskildes inställning. Precis som vid vård och behandling av en patient som inte kan samtycka ska även informationshanteringen ske med beaktande av patientens rätt till självbestämmande och integritet. Vi föreslår däremot ingen ytterligare utredning av vad patientens inställning kan tänkas vara än den som följer av praxis i hälso- och sjukvården samt grundläggande bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen. Enligt vår bedömning kan det vara mycket svårt för hälso- och sjukvårdspersonalen att i ett enskilt fall klarlägga om den enskilde skulle ha avstått från att lämna samtycke för åtkomst till uppgifter i sammanhållen journalföring. En sådan situation kan t.ex. uppstå när specialistläkaren vid sjukhuset behöver ta del av vårdcentralens vårddokumentation. Även om det vid en utredning och efter upplysningar från närstående visar sig att patienten avstått ifrån att lämna samtycke, Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring kan det vara svårt att dra allt för generella slutsatser av sådana uppgifter. Inte minst om detta tidigare tillfälle inte alls påminner om den aktuella vårdsituationen. En bedömning av vad patientens inställning till informationshanteringen skulle ha kunnat vara låter sig därför svårligen göras utan att hänsyn tas till vilken vård- och behandlingssituation det är fråga om och vilka konsekvenser brist på information kan leda till. Det avgörande bör, enligt vår mening, därför vara om information från en annan vårdgivare behövs för den vård som är nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd. I sammanhanget är det även viktigt att erinra om att åtkomst till uppgifter i system för sammanhållen journalföring endast får ske för vårdändamål, d.v.s. för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten. Det är således patientens behov av hälso- och sjukvård som är styrande för om åtkomst till vårddokumentation hos andra vårdgivare över huvud taget får ske. När en patient inte kan samtycka till hälso- och sjukvårdsinsatser är praxis, så som vi uppfattar det, att personalen ger patienten den vård man bedömer vara det bästa för patienten. Om det finns förutsättningar involveras ofta anhöriga eller andra närstående i bedömningen. Detta återspeglas även i förslag till patientlag, som bl.a. innehåller en reglering för vad som enligt den utredningen får anses utgöra praxis i hälso- och sjukvården av patienter med nedsatt beslutsförmåga. Om patienten inte kan samtycka föreslår att vården ska ges utifrån en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Vid bedömningen ska patientens inställning så långt möjligt klarläggas och beaktas samt närstående höras.7 Bland annat mot bakgrund av vad som får anses utgöra praxis vid ställningstagande till hälso- och sjukvårdsinsatser för personer som inte kan samtycka till vården anser vi att det bör ske en samlad bedömning av vilken vård som är bäst för patienten i det enskilda fallet och vilken information som då är nödvändig att ta del av. Om hälso- och sjukvårdspersonalen, i förekommande fall med stöd av närstående, bedömt vilken vårdinsats som är bäst för patienten i det enskilda fallet bör personalen även få ta del av den information som behövs för att vårdinsatsen ska kunna utföras i rätt tid och med hög kvalitet och säkerhet. Att i ett sådant skede ställa ett formellt krav på en separat bedömning av vad patientens inställning till åtkomst till uppgifter i sammanhållen journalföring kan tänkas ha 7 SOU 2013:2 s. 181 f. Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring varit, riskerar bland annat att medföra att patienten får en fördröjd vård eller vård under osäkrare former. Det kan sannolikt även ställa hälso- och sjukvårdspersonalen inför besvärliga och kanske ibland omöjliga situationer. Det vill säga sådana situationer där förutsättningarna för att ge vård och möjligheterna att ta del av den information som behövs för att ge vården skiljer sig åt. Enligt utredningen bör det krävas alldeles särskilt tungt vägande skäl för att hälso- och sjukvårdspersonal i ett enskilt fall ska avstå från att ta del av information personalen bedömer som nödvändig för att kunna utföra de vård- och behandlingsinsatser som är bäst för patienten. Den som, i relation till en patient som bedömts sakna förmåga att samtycka, står i begrepp att ta ställning till viss vård, undersökning eller behandling och då behöver använda sig av sammanhållen journalföring ska dock respektera patientens inställning till vårdinsatsen och informationsinhämtningen i den mån den är känd och otvetydig. En sådan situation skulle exempelvis kunna uppstå ifall det är alldeles uppenbart att patienten inte skulle ha lämnat samtycke. I ett sådant läge ska patientens inställning följas, i linje med den grundläggande bestämmelsen i 2 a § HSL om respekt för varje människas rätt till självbestämmande och integritet. Eftersom medicinska överväganden ska göras i förhållande till vilken information som finns om patientens hälsa och tidigare behandling skulle en sådan situation sannolikt medföra konsekvenser även för den vård som man planerar att ge. Sammantaget bygger vårt förslag på antagandet att de allra flesta människor vill att den personal de möter i hälso- och sjukvården tar del av den information som behövs för att kunna ta ställning till och ge bästa möjliga vård. Vi anser att såväl lagstiftaren som hälso- och sjukvårdspersonalen har ett särskilt ansvar för att tillgodose det särskilda behov av skydd som personer med nedsatt beslutsförmåga har. Det handlar framför allt om att reducera risker för den enskilde och tillgodose behovet av en god och säker vård. Vi anser dock att ett undantag från kravet på samtycke vid sammanhållen journalföring inte bör införas helt utan förbehåll. Det bör kombineras med ytterligare villkor som snävar in tillämpningsområdet och som ger uttryck för strävan att knyta ihop möjligheterna att ge vård med förutsättningarna för informationshanteringen. Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring 6.3.2Villkor för att få tillämpa undantaget Ett förslag om undantag från kravet på samtycke är endast genomförbart om behovet och nyttan med undantaget bedöms väga tyngre än riskerna för otillbörligt intrång i den enskildes integritet. Vidare bör förslaget konstrueras på ett sådant sätt att behovet av skydd för den personliga integriteten för personer med nedsatt beslutsförmåga så långt möjligt tillgodoses. Sammanhållen journalföring är möjligt för alla individer utom just för dem som av olika skäl inte har förmåga att samtycka till eller motsätta sig personuppgiftsbehandlingen. Vi har ovan och i kap. 4 beskrivit det stora behov som finns av att förändra regelverket för att öka säkerheten och kvaliteten i vården av patienter som inte själva kan redogöra för alla relevanta uppgifter om sitt hälsotillstånd eller ge uttryck för sin vilja i frågor om informationshantering. Mot den bakgrunden bör det krävas mycket starka integritetsskäl för att inte möjliggöra direktåtkomst vid informationsutbyte inom hälso- och sjukvården för att en enskild i en utsatt situation ska få bästa möjliga vård. Lagstiftaren har redan gjort en viss avvägning mellan patientsäkerhet och integritet i detta hänseende genom att tillhandahålla ett undantag från sekretess för nödvändigt utbyte av information i situationer där en individ är i behov av vård och inte kan ge sitt samtycke till att uppgifterna lämnas ut. Av samma patientsäkerhetsskäl bör informationsutbytet nu kunna ske genom direktåtkomst. Som redovisats i tidigare avsnitt finns ett antal grundläggande bestämmelser som alla tillsammans bidrar till att verka för ett starkt skydd för samtliga patienters integritet. Det handlar exempelvis om bestämmelsen i 4 kap. 1 § PDL om inre sekretess som anger att den som arbetar åt en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete i hälso- och sjukvården. Övriga bestämmelser i patientdatalagen, personuppgiftslagen och föreskrifter8 ställer dessutom krav på vårdgivarna att i övrigt ta ansvar för säker hantering av patientuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalens behörighet för åtkomst till uppgifter om patienter ska tilldelas individuellt och spegla det behov av uppgifter den enskilde personalen har för att kunna utföra sitt arbete. Vårdgivarna har även det yttersta ansvaret för att personuppgifter behandlas så att obehöriga inte kan ta del av 8 föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring För att motverka obehöriga intrång ska vårdgivare dessutom logga åtkomsten samt systematiskt och återkommande kontrollera den åtkomst som sker till patienternas uppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalen är dessutom alltid skyldig att följa reglerna om sekretess och tystnadsplikt. Även om vi bedömer att nuvarande regelverk som helhet ger ett gott skydd för den enskildes personliga integritet, anser vi att vuxna med nedsatt beslutsförmåga kan behöva ytterligare skydd när det gäller åtkomst till uppgifter i system för sammanhållen journalföring. Mot den bakgrunden ska för det första krävas att det i det enskilda fallet görs ett ställningstagande till patientens förmåga att själv lämna samtycke till åtkomst till uppgifter hos andra vårdgivare. Det innebär att den som vill behandla uppgifter som en annan vårdgivare har gjort tillgängliga i system för sammanhållen journalföring måste göra en bedömning av patientens förmåga i det aktuella avseendet. Utgångspunkten ska alltid vara att så långt möjligt låta den enskilde själv ta ställning. Beroende på om nedsättningen i patientens förmåga varierar eller är mer eller mindre permanent kan denna bedömning behöva göras vid olika tillfällen. Som ytterligare förutsättningar för att undantaget ska vara tillämpligt gäller för det andra att patienten är i behov av vård och för det tredje att uppgifterna kan antas behövas för den vård som bedöms nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd. Inom hälso- och sjukvården ska alltid en vård- och behandlingsinsats föregås av en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Det är således patientens behov av nödvändig vård som ska vara vägledande för den inhämtning av information som görs. Det innebär att bedömningen av frågan om informationsinhämtning kan göras samlat och enligt liknande grunder som bedömningen av förutsättningarna för genomförande av själva hälso- och sjukvårdsinsatserna. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska därmed inte behöva tillämpa olika modeller eller bedömningsgrunder i en situation där det viktigaste är att individen får en god och säker vård. För ytterligare vägledning hänvisas till avsnitt 5.3. Vidare innebär vårt förslag att själva åtkomsten till patientens uppgifter ska ske i två olika steg. I ett första steg ska hälso- och sjukvårdspersonalen kunna ta del av uppgifter om vilken eller vilka vårdgivare som har gjort uppgifter om patienten tillgängliga i systemet för sammanhållen journalföring. I ett andra steg ska sedan åtkomst vara tillåten till de uppgifter som kan antas ha betydelse för den vård som är nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd. Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring Detta motsvarar den ordning som gäller för åtkomst i akuta situationer, jfr 6 kap. 4 § andra stycket PDL. Att åtkomst till patientens uppgifter begränsas till vad som behövs för den vård som är nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd gör även att en likhet uppnås med gällande bestämmelse i 25 kap. 13 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL, om undantag från sekretess i situationer när patienten saknar förmåga att samtycka. Sammantaget anser vi att vårt förslag leder till en överensstämmelse mellan vad som krävs för att kunna erbjuda vård och vad som krävs för att kunna hantera nödvändig information. All hälso- och sjukvård och inte minst vården av de som inte kan ge uttryck för sin vilja måste kunna baseras på bästa möjliga informationsutbyte. måste informationshanteringen så långt möjligt ta hänsyn till alla individers behov av skydd för den personliga integriteten. Vi bedömer att våra förslag väl balanserar dessa intressen. 6.3.3Förhållandet till gällande bestämmelser i akuta situationer I akuta situationer när en patient t.ex. på grund av sitt hälsotillstånd inte kan samtycka till åtkomst i system för sammanhållen journalföring finns bestämmelser i 6 kap. 4 § PDL som ändå gör det möjligt för hälso- och sjukvårdspersonalen att ta del av nödvändiga uppgifter. Det kan exempelvis handla om en person som på grund av akut skada eller sjukdom är medvetslös men i annat fall fullt kapabel att lämna samtycken. Vårt förslag till undantag från kravet på samtycke ifall en patient inte endast tillfälligt saknar beslutsförmåga har inte för avsikt att inskränka nuvarande tillämpning av 6 kap. 4 § PDL. Det är istället så att vårt förslag kommer att bredda bestämmelsens tillämpningsområde till att även omfatta personer som inte endast tillfälligt saknar beslutsförmåga och som befinner sig i en akutsituation. Eftersom personer som inte endast tillfälligt har nedsatt beslutsförmåga med vårt förslag kommer att kunna ingå i system för sammanhållen journalföring är det bestämmelsen i 6 kap. 4 § som ska tillämpas även för dem i akuta situationer. I akuta situationer där en patient inte kan samtycka är det således alltid 6 kap. 4 § som ska tillämpas. I sådana situationer ska hälso- och sjukvårdspersonalen inte behöva göra en bedömning av varaktigheten i den akut sjuke patientens nedsatta beslutsförmåga. Det avgörande ska precis som primärt vara allvarligheten i situationen. Våra överväganden och förslag – sammanhållen journalföring som i akuta situationer inte kan samtycka ska således behandlas lika. En konsekvens av detta är att vårt förslag om undantag från kravet på samtycke kommer att tillämpas i situationer som inte betraktas som akuta.