sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — såväl av läkar-utbildningen vid universi- teten som av allmäntjänstgöringen i landstingen. Det är viktigt att utbildningen fram till legitimation ses i ett samlat perspektiv. Som har nämnts är en fördel med det nuvarande syste- met med allmäntjänstgöring att de nylegitimerade läkarna genom sin omfattande praktiska erfarenhet snabbt kan fungera självstän- digt i vården. Den svenska läkarutbildningen fram till examen har emellertid omfattande inslag av praktiska moment och klinisk trä- ning. Redan tidigt i utbildningen kommer studenterna ut i praktisk utbildning vid olika typer av sjukvårdsinrättningar och blir på så vis bekanta med miljön, får kännedom om sjukvårdens villkor och får inblick i sitt framtida yrke. Internationella jämförelser visar att den svenska läkarutbildningen har en mycket stark koppling mellan teori och praktik som anses viktig av samtliga inblandade, såsom lärosäten, framtida arbetsgivare och studenter. En nackdel med nuvarande ordning är att perioden innan läkaren får legitimation är relativt lång. Från flera myndigheter, arbetsgivare, organisationer och yrkes- föreningar framförs önskemål om att utbildningen för läkare borde innehålla mer av kurser inom en mängd aktuella områden, exem- pelvis läkemedelsförskrivning, försäkringsmedicin, psykisk ohälsa, konsekvenser av en åldrande befolkning m.m. För läkarutbild- ningen är det självfallet viktigt att de kunskaper och färdigheter som inhämtas är aktuella och relevanta för den kommande yrkesutövningen. Samarbetet mellan universiteten och hälso- och sjukvården är avgörande för relevansen mellan utbildning och arbetsmarknad. Kompetensbeviset är för den enskilde inte enbart ett bevis på att han eller hon har den kompetens som krävs för att kunna verka som läkare, utan också ett bevis på förmågan att tillgodogöra sig nya forskningsrön och att under hela sitt framtida yrkesliv vara mottaglig för ändrade frågeställningar och nya vårdrelaterade problem. Läkares anställningsbarhet är en fråga av stor betydelse och för- utsätter ett nära samarbete mellan universiteten och sjukvårdshu- vudmännen. Detta för att säkerställa att utbildningen uppfyller kraven i högskoleförordningen (1993:100) och utvecklas i takt med att nya vetenskapliga rön omvandlas i praktisk vård. Det är därför viktigt att läkarutbildningen ger en god grundläggande vetenskaplig kompetens. Styrningen av högre utbildning i har ändrats från att fokusera på utbildningars innehåll och upplägg till att bedöma för- väntade studieresultat i form av kunskap och förståelse, färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och förhållningssätt hos indi- viden efter genomgången utbildning. Kraven för vad som ska upp- nås för att få en viss examen anges i examensordningen, bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100). ansvarar för det nationella kvalitetssäkringssy- stemet av högre utbildning och har till uppgift att bl.a. utvärdera en viss utbildnings resultat mot de krav som ställs i examensordningen för den examen som utbildningen leder till. föreslå vilken kompetens nyutexaminerade läkare ska ha och ta fram en modell för hur olika komponenter i deras professionella kompetens ska beskrivas, föreslå en ordning för hur den vetenskapliga och tekniska utvecklingen ska följas så att kompetensen hos framtida nyut- examinerade läkare ska svara mot arbetsmarknadens förändrade behov, och utarbeta de författningsförslag som behövs. Utbildningstiden fram till läkarlegitimation är sammanlagt (läkarutbildning och allmäntjänstgöring). Europeiska kommissionen har dock enligt vad som redovisats ovan ifrågasatt om den svenska medicinska grundutbildningen är tillräckligt lång för att uppfylla kraven i det s.k. yrkeskvalifikationsdirektivet. Det är självfallet av stor betydelse även att värna praktisk kompetens och erfarenhet som studenterna tillägnar sig i läkarutbildningen. Med en mer genomtänkt utbildning som ses samlat fram till legitimation skulle dock en ökad genomströmning från påbörjad utbildning till legitimering kunna uppnås. Dessutom skulle läkarna kunna påbörja specialiseringstjänstgöring tidigare, vilket borde leda till att sjukvården tidigare kan få fler specialist- kompetenta läkare. Den yrkesverksamma tiden för specialistutbil- dade läkare blir härigenom också längre. I denna process är det av vikt att värna höga kvalitetskrav i både de teoretiska och praktiska delarna i utbildningen, så att de på bästa sätt är anpassade till de kunskaps- och färdighetskrav som kommer att ställas på den legitimerade läkaren. belysa olika alternativ till utformning av utbildningen, där ett alternativ ska vara att den nuvarande strukturen med allmän- tjänstgöring bevaras men där åtgärder vidtas för att säkerställa hög kvalitet under allmäntjänstgöringen, föreslå en utbildning fram till läkarexamen som är och som inkluderar både teoretiska och praktiska kunskaper och färdigheter, föreslå utbildning fram till legitimation, föreslå en ny examensbeskrivning för läkarexamen, och utarbeta de författningsförslag som behövs. Läkarutbildningen är en akademisk utbildning som leder till en yrkesexamen där de praktiska färdigheterna är väsentliga. Av största vikt är att en ny struktur för läkarutbildningen ska ha ett balanserat innehåll där både teoretiska och praktiska kunskaper och färdigheter ryms. Landstingen har ett stort ansvar för läkarutbild- ningen i genom dels medverkan i utbildningen, dels skyl- digheten enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att tillhanda- hålla s.k. AT-tjänster i sådan omfattning att alla som har avlagt läkarexamen och vissa läkare med utländsk utbildning ges möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare. Tillgången på AT-tjänster varierar över landet. För att få en önskad AT-tjänst meriterar sig i princip samtliga nyutexaminerade genom att vikariera i sjukvården. Fördröjningen mellan läkarexamen och AT-tjänstgöringen (i genomsnitt över åtta måna- der enligt 2010) medför att de som har fullgjort läkarexamen inte får sin legitimation förrän än den tänkta sammanlagda utbildningstiden fram till legi- timation. För individen medför detta en fördröjning innan legiti- mation kan fås och därmed tar det innan läkaren själv- ständigt kan utöva yrket. Detta leder i sin tur till minskad arbetsin- komst och ytterligare innan specialiseringstjänstgöring kan påbörjas. Den längre utbildningstiden medför också en för- dröjning innan sjukvården kan tillägna sig fullt utbildad personal som självständigt kan utöva yrket till nytta för patienters säkerhet och för vårdens kvalitet och produktivitet. Även med en förändring av läkarutbildningen är landstingens ansvar och engagemang för utbildningen av läkare avgörande för att nå det övergripande målet att skapa en utbildning av högsta kvalitet till nytta för patienternas vård och säkerhet samt för samhället i stort. Landstingen måste även fortsättningsvis möjliggöra för praktisk utbildning och aktivt ta ett ansvar för läkarnas kliniska färdighetsutveckling. Det är också viktigt att även den praktiska färdighetsträningen står under kontinuerlig kvalitetsgranskning. Under den nuvarande allmäntjänstgöringen är den blivande läkaren anställd i . Läkarutbildningen har en nära kopp- ling till det framtida yrket. Beroende av utredarens förslag om läkarutbildningens framtida organisation och längd fram till legiti- mation ska även den ekonomiska situationen för de som utbildar sig till läkare analyseras. tydliggöra landstingens fortsatta ansvar för läkarnas praktiska utbildning, föreslå hur den praktiska utbildningen ska organiseras inom ramen för den föreslagna läkarutbildningen, föreslå hur den praktiska kompetensen ska prövas i den nya föreslagna utbildningen, presentera alternativa förslag till hur en läkarutbildning kan finansieras för de som genomgår utbildningen, t.ex. om delar av utbildningen fram till legitimation bör ske genom en anställning i sjukvården, och utarbeta de författningsförslag som behövs. En viktig faktor för att uppnå hög kvalitet är forsknings-anknyt- ning i läkarutbildningen. Ett betydande steg för att stärka kvali- teten och öka forskningsanknytningen i utbildningen är det själv- ständiga examensarbete om minst 30 högskolepoäng som infördes i examensbeskrivningen för läkarexamen . I betänkandet Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvården (SOU 2009:43) föreslogs att forskningsperspektivet måste genomsyra läkarutbildningen för att det ska bli en tydligare koppling mellan utbildning, forskning och kliniskt arbete. För att framtidens läkare ska vara väl rustade att kunna infor- mera sig om aktuell forskning och ha tillräcklig kunskap för att kunna omvandla nya forskningsrön i praktiken, krävs en gedigen forskningsanknytning i utbildningen. Det gäller både de traditio- nellt prekliniska och de kliniska områdena. Den föreslagna läkarut- bildningen ska, som följer av högskolelagen (1992:1434), vila på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet samt bedrivas så att det finns ett nära samband mellan forskning och utbildning. En stark forskningsanknytning i läkarutbildningen är en förutsättning för att man ska få studenter att intressera sig för forskning och därigenom kunna öka rekryteringsbasen till klinisk forskning. Av betänkandet Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen (SOU 2008:7) framgår att medelåldern för nydisputerade med läkarexamen är relativt hög, . Detta medför att de disputerade läkarna inte är tillräckligt många för att kompensera för kommande pensionsavgångar. Sjukvården riskerar därför att förlora viktig kompetens. Den vetenskapliga kompetens som forskarerfarna läkare har utgör en förutsättning för forskning, genomförande av forskningsresultat, nya metoder och evidensbaserad sjukvård. föreslå hur forskningsanknytningen kan stärkas i en förändrad läkarutbildning, och utarbeta de författningsförslag som behövs. Krav för legitimation som läkare Patientsäkerhetslagen (2010:659) reglerar bl.a. skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal samt frågor om legitimation och övrig behörighet. I lagen anges att den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Förutom läkarexamen krävs allmäntjänstgöring för att få legiti- mation som läkare. Bestämmelser om allmäntjänstgöring finns dels i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), dels i föreskrifter från Legitimationen utgör ett bevis på att innehavaren besitter en viss kompetens och utgör en förutsättning för att själv- ständigt få utöva läkaryrket. Legitimationen visar också att inneha- varen står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverk- samhet. För att underlätta rörligheten för yrkesverksamma läkare inom EU/EES-området måste utbildningar, examina och behörighetsbe- vis kunna erkännas i de olika länderna. och rådets direktiv /36/EG av om erkän- nande av yrkeskvalifikationer innehåller bestämmelser om bl.a. automatiskt erkännande för läkare på grundval av samordning gäl- lande minimikraven för utbildning. Direktivet fastställer krav för tillträde till medicinsk grundutbildning, krav på den medicinska grundutbildningens omfattning samt vilka kunskaper och färdig- heter som den medicinska grundutbildningen ska garantera att per- sonen i fråga har förvärvat. En grönbok om direktivet har remitte- rats. En ny utformning av läkarutbildningen får konsekvenser för de krav som ska ställas för behörighet som läkare och påverkar prövning och utfärdande av legitimation för läkaryrket. En utgångspunkt ska vara att högt ställda krav på patientsäkerhet ska uppfyllas. föreslå vilka krav som ska ställas för att få legitimation som läkare, följa den översyn som pågår av direktiv /36/EG om erkän- nande av yrkeskvalifikationer och se till att föreslagna ändringar överensstämmer med kraven i direktivet, och utarbeta de författningsförslag som behövs. Uppdraget att belysa ekonomiska och andra konsekvenser av lämnade förslag Utredarens förslag kräver en genomgripande analys av bl.a. de eko- nomiska konsekvenserna. Förslagen ska inte medföra ökade kost- nader för staten. Förslagen ska inte försämra personaltillgången för landsting och andra vårdgivare. En förändrad utbildning av läkare får följder främst för univer- siteten, landstingen och studenterna. (1999:1395) har studenter rätt till studiemedel under sam- manlagt högst , dvs. för normalt studier. belysa och redovisa de ekonomiska konsekvenserna av lämnade förslag för staten och för landstingen, föreslå finansieringsalternativ för lämnade förslag, belysa och redovisa ekonomiska och andra konsekvenser för de som utbildar sig till läkare, analysera möjligheterna för studiefinansiering med hänsyn till nuvarande bestämmelser om studiestöd och, om dessa bestäm- melser föreslås ändras, minimera den ekonomiska belastningen för studiestödssystemet, analysera konsekvenserna av vad lämnade förslag kommer att innebära för kvaliteten i utbildningen och i vården, och utarbeta de författningsförslag som behövs. Samråd och redovisning av uppdraget Utredaren ska i sitt arbete samråda med universitet och högskolor, landsting, och Kommuner och Landsting. Utredaren ska även samråda med övriga berörda myndigheter och organisationer, privata aktörer och andra som utredaren anser vara av betydelse för arbetet. Uppdraget ska redovisas . Utredningen om en förändrad läkarutbildning (U 2012:10) Förlängd tid för uppdraget Regeringen beslutade kommittédirektiv om en översyn av den svenska läkarutbildningen och allmäntjänst- göringen som sammantaget leder fram till läkarlegitimation (dir. 2011:96). Enligt utredningens direktiv ska uppdraget redovisas . Uppdraget ska i stället redovisas . Vetenskap, läkekonst och läkarutbildning – ett historiskt perspektiv Att skriva om läkarrollen med anknytning till utvecklingen av läkarutbildningen fram till cirka1970 är ett utmanande uppdrag på flera sätt – inte bara därför att varje beskrivning av medicinens, sjuk- vårdens eller läkarkårens utveckling och förändringar kan ifrågasättas.1 Läkarrollen har aldrig varit en enda som förändrats , utan alltid flera. Läkaryrkets gränser och innehåll har givetvis varierat , och avgränsningen mellan läkare och andra yrkes- grupper på läkarkonstens område har inte varit skarp. Den medi- cinska utbildningen har aldrig syftat enbart till att utbilda läkare, om man med läkare i enlighet med defini- tion menar den som efter särskild utbildning och erfarenhet yrkes- mässigt påvisar och behandlar sjukdom. Akademisk medicinsk utbildning har heller inte alltid ansetts nödvändig för att få samhällelig auktorisation att verka som läkare. Ordet behörig kan betyda berättigad, kompetent eller lämplig. I den bästa av världar torde betydelserna överlappa; i realiteten har innebörderna ibland glidit isär. Ett i länge ringa antal behö- riga läkare har bidragit till en mångfald andra yrken på läkekonstens område. Vidare har läkare ansett att de formellt uppfyllda kvalifi- kationerna i sig inte har räckt för att utgöra en ideal läkare; härtill har även andra egenskaper och kompetenser krävts. Samhället och allmänheten har också ansett andra förmågor och förhållningssätt viktiga för en läkare, än vad läkarkollektivet har prioriterat. En förklaring till läkaryrkets relativitet är medicinens anspråk och uppgift att representera å ena sidan vetenskap, å andra sidan Tudelningen har även formulerats som medicine as science and medicine as succor.2 Kombinationen är väl bekant svårförenlig. Där vetenskapen strävar efter överordnade sanningar och ser detta som ett viktigt led i den samlade mänsklighetens utveckling i ett längre tidsperspektiv, har den praktiska läkekonsten att se till individers intressen och försöka lösa eller lindra hälso- problem här och . Vetenskap gagnas av specialisering, detaljstudier och generaliserbar expertis; läkekonst kan behöva helhetssyn och svårdefinierade egenskaper som diagnostisk blick och intuition samt hänsyn tagen till individers personliga upplevelser. Att lyckad läke- konst inte alltid kräver vetenskaplig expertis är ett känt faktum, lik- som att kunskap i medicinsk vetenskap inte är ett givet recept för framgångsrik läkekonst. Det råder en utbredd medvetenhet om att kost, hygien, livsstil och olika omvärldsfaktorer spelar större roll för befolkningens hälsotillstånd än medicinsk vetenskap och prak- tisk läkekonst. Spänningen mellan vetenskap och läkekonst i teori och praktik har inte bara präglat skilda förväntningar på läkaryrket och olika yrkesroller inom läkarkåren. Den har också lämnat mycket kon- kreta spår i vårdens organisering och den medicinska utbildningens utformning. Den har påverkat lagar och regler samt har bidragit till uppkomsten av många andra yrken på hälso- och sjukvårdens område, såväl behöriga som icke behöriga. Frågor som debatterats under århundradenas gång har handlat om vad en rättmätig och äkta läkare behöver vara och kunna – å ena sidan för att åtnjuta samhällelig behörighet, å andra sidan för att i praktiken verka som läkare i och för samtida och framtida hälso- och sjukvård. Vilka krav på utbildning, erfarenhet och personliga egenskaper kan och bör krävas av en äkta läkare? Vilka roller och funktioner har en läkare haft att fylla? Och vem, eller vilken instans, bär det yppersta ansvaret för läkardanandet, dess utform- ning och resultat? Frågorna har besvarats på olika sätt beroende på tid och talare. Läkaryrket blir ett – med konkurrens Det tog tid innan medicinare och kirurger förenades i ett gemensamt läkaryrke. Under svenskt 1600-tal bedrevs den praktiska yrkesmässigt bedrivna sjukvården av bardskärer och kirurger, badare och massörer, leddragare och benbrottsläkare, apotekare, barnmorskor, shamaner och allehanda botare. De akademiskt utbildade läkarna, inte sällan från utlandet, spelade en obetydlig roll för praktisk vård och behandling. fick kungliga privilegier , medan en liten grupp invärtesläkare i bildade och fick sina privilegier . Enligt medicinalordningar fick läkarna ensamrätt till invärtes behandling, medan apotekare, kirurger och barnmorskor ställdes under kollegiets övervakning. För att bli erkänd medlem av skulle läkaren belägga studier och praktisk erfarenhet och underkasta sig en prak- tisk examen. Dessutom skulle han avlägga en trohetsed och en ämbetsed, i vilken lovades och svors vid och hans heliga evan- gelium att tjäna Konungen, vara trogen, redelig, uppriktig och att tjäna patienterna efter bästa förmåga för en Christelig kärleks skuld; vidare lovades att inte skada, iaktta tystnadsplikt, följa reg- ler och stadgar, instruktioner och medicinalordningar. upplöstes den kirurgiska societeten, som bardskärar- ämbetet hette . fick ansvaret även för utbildningen i kirurgi samt odelad styrelse och tillsyn över rikets hela medicinalverk.3 Det fanns två huvudsakliga kategorier läkare: medicine licentiater eller doktorer som ägnade sig åt invärtesmedi- cin och som kunde inneha tjänster som stads- och provinsialläkare, respektive kirurger alternativt fältskärer. Licentiatexamen räckte för behörighet att arbeta som privatpraktiserande läkare, medan ytterligare examen och ämbetsprov krävdes för att inneha stats- tjänst. Edsavläggningen utgjorde grunden för behörighet, men regelverken var flexibla och det gick att kringgå dem vid behov. Kollegiet kunde bevilja utrikes examinerade och promoverade läkare och kirurger tillåtelse att praktisera, liksom andra, som kunde styrka sin duglighet, även om det avgörande beslutet skulle fattas av Kungl. (1776–1853), professor i anatomi och kirurgi vid ,4 beskrev vad som kräv- des av både läkaren och kirurgen för att vinna patienternas för- troende: Vänlighet, okonstladt väsende, sedlighet, manlig alfvarsamhet, klok eftergift för oskadliga meningar, men skickligt bestridande och försva- gande af skadliga fördomar, det vill säga sådana, som hindra, försvåra eller fördröja läkningen eller lindringen, eller till och med försämra 3Medicinalväsendet 1963, s. 14–16. 4Efter professurens delning 1838 endast i anatomi. sjukdomen; full uppmerksamhet på deras berättelse, och deltagande i deras lidanden.5 Då det emellertid inte fanns så många läkare i landet, ansåg såväl statsmakterna som vissa läkare att andra yrken kunde vara behjälp- liga med hälso- och sjukvård. anordna- des utbildning i präst- eller pastoralmedicin. Präster engagerades för att föra statistik över dödsorsaker, klockare för att verkställa den obli- gatoriska smittkoppsvaccineringen, prästfrun kunde ansvara för sock- enapoteket etc.6 Det förekom även att präster och andra statens tjänstemän på eget bevåg utövade homeopati i sina hemregioner.7 Det begynnande 1800-talets medicinska marknad präglades nämligen av en mångfald olika konkurrerande medicinska system och utövare av läkekonst. Vid seklets mitt inträdde en kris, då använda behandlingsmetoder visade sig orsaka hög dödlighet. Inom de framväxande lasaretten och barnbördshusen spreds smittor. Metoder som åderlåtning och flitigt bruk av kräk- och avföringsmedel började mönstras ut efter att statistiska jämförel- ser mellan sådan respektive homeopatisk behandling av kolera och lunginflammation utfallit till den senares fördel, vilket tolkades som att ingen behandling var bättre än den gängse. Det var inte bara allmänheten som misstrodde den akademiska skolmedicinens förmåga till läkekonst – det gjorde även läkare. När en naturvetenskapligt base- rad medicin växte fram som ökade framstegsoptimismen - även om antalet fungerande behandlingsmetoder fortfarande var ringa – medförde det nya läkarroller. Den forskande medicinaren i labora- torierock började kontrasteras mot den vardagsklädde familje- och individorienterade praktikern, som fick representera en äldre läkar- roll. Förvetenskapligandet av medicinen med dess fokus på allt mindre delar av människokroppen, bidrog till ökad distans mellan medicinen och människan och medförde ett uppsving för alterna- tiva medicinska rörelser och terapier som fortsatte att hävda vikten av helhetsperspektiv, en nära personlig patient-läkarrelation och milda terapeutiska medel som naturläkekonst, homeopati och sug- gestionsterapi. Den av patienterna efterfrågade och i terapeutiskt hänseende fram- gångsrike praktiskt verksamme läkaren kunde ses med skepsis och 5Romanson 1830, s. 4–5. rentav betraktas som kvacksalvare. Historien förtäljer att en yngre professor, som kritiserade Enköpingsdoktorn (1839–1924) för bristande vetenskaplighet, fick svar på tal av en pensionerad veteran i läkarpraktik: ansågs den läkare styfvast i sin vetenskap, som kurerade de flesta patienterna. Men , kantänka, måtte veten- skapen ha tagit en högre flykt!8 Det hade den. Kring 1800-talets mitt och fram till seklets sista kvartal rådde en utbredd terapeutisk nihilism bland svenska läkare. Man ansåg det förmätet att tro att det fanns något specifikt medel som kunde bidra till läkning; det enda läkaren kunde göra var att försöka understödja naturens läkande krafter med hjälp av diet, frisk luft osv. Uppsatta representanter för svensk medicin ansåg att terapeutiskt framgångsrik behandling utan vetenskaplig utbildning i sig var ett kriterium på ovetenskaplighet.9 Statsmakternas stöd önska- des för strävandena efter högre medicinska vetenskapliga sanningar – relativt oberoende av eventuell praktisk tillämpning och terapeutisk effektivitet. Den akademiska medicinska utbildningen har alltid haft flera funk- tioner utöver att utbilda praktiskt verksamma läkare; att förena och homogenisera medicinen och läkarkåren, för att därefter bryta ner desamma i olika ämnen och specialiteter; att utbilda även forskare och lärare; överföra var tids (olika) vetenskapliga normer och tra- derad kunskap och betona de ämnen som var tid ansett viktigast, mm. Undervisningens organisation har också speglat olika utbild- ningsideal: Fackskola eller bred bildning? Enhetlig grundutbildning eller tidig specialisering? Bunden eller fri studiegång? Efter 1700-talets mitt förlorade de traditionella universiteten inflytande som centra för medicinsk utbildning i flera länder, med undantag av .