sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Som en konsekvens av utredningens förslag upphör kravet på AT efter läkarexamen (se kapitel 4), och därmed behöver bestäm- melser som reglerar AT ändras. Hälso-och sjukvårdens medverkan i läkarutbildningen Läkarutbildningens samverkan med vissa landsting regleras inom ramen för det så kallade som beskrivs i kapitel 3. Mot bakgrund av att bestämmelserna om handledning under allmän- tjänstgöringen föreslås upphöra att gälla, menar utredningen att en bestämmelse om hälso- och sjukvårdshuvudmännens medverkan i vård- och medicinutbildningar bör införas i HSL, för att ytterligare främja samverkan kring utbildningen av läkare. Mot bakgrund av allt mer betydande utmaningar när det gäller effektiviseringar, prestationer och fokus på uppnådda resultat, finns det, enligt utredningens bedömning, starka skäl att tydliggöra hälso- och sjukvårdens medverkan i utbildningar inom vård- och medicin i den ramlag som omfattar hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens förutsättningar att uppnå goda resultat är starkt sammankopplade med i vilken grad verksamheterna utvecklar stra- tegier för kontinuerligt lärande. Utredningen menar därför att regeringen bör överväga att i hälso- och sjukvårdslagen(HSL) införa en bestämmelse om landstingens och kommunernas medver- kan i utbildningar inom vård och medicin så att utbildningen kan bedrivas på ett ändamålsenligt sätt. pågår en översyn av den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen. I utredningens direktiv framhålls att den nuvarande 16Patientsäkerhetslagen (2010:659). 17Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag utformningen av lagen är ålderdomlig, och svåröverskådlig. Mot bland annat denna bakgrund ska utredaren lämna förslag till en ny lag om hälso- och sjukvårdens organisation som ersätter HSL. Hälso- och sjukvårdslagen är en s.k. ramlag som anger mål och riktlinjer för landsting och kommuner. Även den nya lagen ska utformas som en ramlag och samla generella bestämmelser om organisation och ansvarsförhållanden.19 Mot bakgrund av lagens nuvarande utformning föreslår utred- ningen ett tillägg i den bestämmelse som reglerar landstingens och kommunernas medverkan i forskning. Vi föreslår att rubriken ändras till Forskning och utbildning, och att ett nytt stycke med följande lydelse läggs till 26 b § HSL: Landstingen och kommunerna ska medverka i högskoleutbildningar inom vård och medicin så att de kan bedrivas på ett ändamålsenligt sätt. Landstingen och kommunerna ska inom ramen för detta sam- verka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Detta förslag på formulering tar sin utgångspunkt i hur lagen är uppbyggd. Utredningen bedömer att det främst är vårdens roll när det gäller handledning av studenter som åsyftas med begreppet medverkan. Detaljerna kring dessa åtaganden när det gäller läkar- utbildningen regleras i regionala avtal med universiteten. Även om det finns många goda exempel som visar motsatsen kan studenternas kliniska träning sakna systematik och tydlig pro- gression. Ofta upplever studenterna sitt lärande slumpmässigt i förhållande till utbildningsplaner och kursplaner. Även de lands- tingsanställda handledarna kan ha en oklar bild av vilka färdigheter de förväntar sig att studenterna ska uppnå, och av sin egen roll. Tydliga målbeskrivningar och bedömning av studenternas lärande i vårdens verksamheter är angeläget, liksom reflektion och åter- koppling på varje students professionella utveckling. I utvärde- ringar framkommer behov av förbättringar avseende studenternas förmåga att hantera mera komplexa situationer samt att arbeta i sjukvårdsteam. Handledarutbildning är en nödvändig förutsättning 19 Dir. 2012:113. Tilläggsdirektiv till Utredningen om stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning (S 2011:03). Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag för att höja undervisningens kvalitet och säkra studenternas kli- niska kompetens Ökat utrymme för första linjens sjukvård i det verksamhetsinte- grerade lärandet är självklart och nödvändigt. Centralt är att stu- denterna får en tydlig roll i vårdteamen och ges egna uppgifter som bygger vidare på tidigare moment. Utbildningen måste på ett effektivt sätt använda alla tillgängliga sjukvårdsmiljöer av god kvalitet. Dagens studenter är den framtida läkarkåren, och läkarna är strategiskt viktiga för utvecklingen av framtidens hälso- och sjuk- vård. Universiteten, sjukvården och medborgarna har därför ett gemensamt intresse av att de blivande läkarna får tillräcklig klinisk träning, god handledning och examineras på ett ändamålsenligt sätt. Lärosätena behöver utveckla kunskaper och medvetenhet om de stora utmaningarna för hälso- och sjukvården och ta aktiv del i att utveckla verksamheterna utifrån ett vetenskapligt perspektiv. Vidare finns det tydliga incitament för sjukvårdshuvudmännen att bidra till en utbildning av hög kvalitet för att säkra samhällets för- sörjning av välutbildade läkare . Man samlar och samlar På kunskaper och insikter, Knep och fraser. På förebilder och goda råd. På mycket dåliga exempel att låta bli att följa. Av allt detta skapar man sin läkarroll. Det gäller att aldrig bli färdig. , Klinisk blick – reflexioner kring läkekonsten (1997) för utbildningens omfattning, struktur och krav för legitimation I detta kapitel belyser utredningen några alternativa modeller för läkarutbildningens omfattning, ansvarsförhållanden och krav för legitimation. Två huvudsakliga alternativa upplägg har sär- skilt övervägts: Bevara den nuvarande strukturen med läkarexamen och all- mäntjänstgöring (AT) som krav för legitimation och vidta åtgärder för att säkerställa hög kvalitet. En sexårig läkarutbildning med examen som krav för legiti- mation enligt principerna för utredningens huvudförslag men med särskilt avsatt för klinisk träning i vårdens Utredningen bedömer att dessa alternativ innebär förbättringar i vissa avseenden men inte fullt ut skapar de förutsättningar som är nödvändiga för en ändamålsenlig och kvalitetssäkrad läkarutbild- ning. I enlighet med direktiven har utredningen övervägt några alternativ när det gäller utbildningens omfattning och kravet på praktisk tjänstgöring. De alternativa modeller som övervägts baseras delvis på sådant som förts fram i samband med utredningens samråds- möten. Flera av förslagen på förbättringsåtgärder har också fram- kommit i form av skriftliga synpunkter från bland annat AT- studierektorer och forsknings- och utvecklingsansvariga i landstingen. Alternativa överväganden för utbildningens omfattning, struktur men vidta åtgärder för att säkerställa hög kvalitet under allmäntjänstgöringen Läkarutbildningen i framhålls i olika sammanhang hålla god kvalitet. Såväl utbildningen fram till examen som allmäntjänst- göringen (AT) innebär omfattande träning inom vården, och bedöms av många som utredningen kommunicerat med bidra till utbild- ningens höga kvalitet i ett internationellt perspektiv. Detta fram- hålls även i utredningsdirektiven. framträder en bild av stora variationer i allmäntjänstgöringens kvalitet över landet, långa väntetider till tillgängliga tjänster och avsaknad av systematisk kvalitetssäkring på nationell nivå. Vid flera av utredningens samrådsmöten har framkommit att AT ofta är uppskattad av både anställda och arbetsgivare. För sjuk- vården är tjänstgöringen ett verktyg för att rekrytera läkare. Många blivande läkare upplever att det är först under AT som de på allvar får träna sig inför sin yrkesroll. Genom de krav som ställs på tjänst- vid olika verksamheter får de blivande läkarna värdefulla färdig- heter och erfarenheter från områden som de annars inte exponerats för. En fördel som ofta framhålls är att de nylegitimerade läkarna genom sin omfattande kliniska erfarenhet och långa tjänstgöring efter examen men innan legitimation snabbt kan fungera själv- ständigt i vården. finns en rad begränsningar och utma- ningar, som beskrivs mer utförligt i kapitel 3. Bland annat har svenska läkare till att de kan påbörja specialisering än vad som krävs av läkare i flera andra länder. För att komma till rätta med dessa utmaningar inom ramen för den nuvarande strukturen behöver ett flertal åtgärder vidtas. Här redovisas översiktligt några av dem. Översyn av mål och omfattning är nödvändig Såväl målen för läkarexamen som för AT behöver ses över. Målen för AT måste utformas så att de på ett bättre sätt utgör en tydlig fortsättning på de kunskaper och färdigheter som den studerande uppnått fram till examen. Den nya examensbeskrivningen för läkarexamen som föreslås av utredningen omfattar flera mål som motsvaras av de allmänna målen för AT. Utredningen menar att om kravet på AT, och därmed målen i , kvarstår är det angeläget att en översyn görs. Målen bör beskrivas så att de Alternativa överväganden för utbildningens omfattning, struktur på ett tydligare sätt innebär en fördjupning i förhållande till målen för läkarexamen, med fokus på att ytterligare utveckla AT-läkarens förmåga att självständigt integrera och använda sina kunskaper och färdigheter inom de olika avsnitten. Utredningen bedömer att det även med en bibehållen struktur finns skäl att öka utbildningens omfattning till , bland annat för att säkerställa att internationella krav och förväntningar upp- fylls. En sexårig utbildning fram till examen, där de studerande har nått en högre grad av självständighet än skulle kunna göra det möjligt att i viss mån minska omfattningen på AT och den sam- manlagda tiden fram till legitimation. När det gäller AT har från flera håll framhållits till utredningen att en översyn är angelägen för att komma till rätta med dimen- sionering av antalet tjänster. Principerna för hur landstingen arbetar med detta varierar och ökad nationell samordning är ange- lägen. Som framgår av avsnitt 3.2 har många personer med utländsk examen möjlighet att genomföra AT i , och detta kan vara ett ytterligare skäl till förbättrad samordning. Krav på fortlöpande bedömning och nationell kvalitetssäkring Även med den nuvarande strukturen bedömer utredningen att kon- struktionen med ett AT-prov som avslutning på allmäntjänst- göringen inte är ändamålsenlig. Utredningen instämmer i den kritik som riktats mot denna ordning. Det pedagogiska värdet med ett slutprov framstår som begränsat och det har väckts frågor kring AT-läkarnas rättssäkerhet i samband med provet. Det är dessutom inte rimligt att först i slutet av en lång utbildning och efterföljande tjänstgöringsperiod upptäcka att en person är olämplig att utöva det yrke man utbildas för. Att den blivande läkaren når målen för klinisk färdighet och förmåga måste, enligt utredningen, prövas kontinuerligt. I den nuvarande strukturen ska den verksamhetsansvarige intyga att läkaren uppnått målen för respektive tjänstgöringsavsnitt. Det uttrycks inte specifikt vem som ska ansvara för att intyga att AT- läkaren uppfyllt de allmänna målen som utfärdat föreskrifter om. Huvudhandledaren ska dock ha ett övergripande ansvar för AT-läkarens sammanhållna kompetensutveckling. Enligt patientsäkerhetsförordningen ska de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen anordna ett kunskapsprov som ska avse Alternativa överväganden för utbildningens omfattning, struktur måluppfyllelsen för AT i dess helhet. får dock inte utfärda föreskrifter om detta prov. Myndigheten har inte kunnat prioritera att följa upp , och har heller inget ansvar eller åtagande när det gäller hur det s.k. AT-provet utformas. Dessa förhållanden innebär en otydlig ansvarsfördelning. Bland fördelarna med AT-provet har bland annat nämnts att det bidrar till att säkra kunskaper och färdigheter hos personer med utländsk läkarexamen. menar att detta inte kan vara skäl nog för att bevara provet. Även i detta sam- manhang vill utredningen förespråka möjligheten till någon form av introduktion till tjänstgöring i den svenska sjukvården, som fokuserar på sådant som är specifikt för den svenska sjukvården och den individuella läkarens behov av kompetensutveckling. Frågan om introduktion diskuteras närmare i kapitel 7. När det gäller verksamhet skulle denna kunna regleras på det sätt som föreslagits av Högskoleverket.1 Utred- ningen ser dock att det vore bättre att, utöver en revision av målen, i stället för AT-provet införa tydliga krav på bedömning av AT- läkarnas resultat (måluppfyllelse) för de olika avsnitten och för de all- männa målen. Liksom för ST bör i föreskrifter ställas tydliga krav på fortlöpande bedömning utifrån målbeskrivningen och med på förhand kända och överenskomna metoder, handledning och krav på systematisk extern utvärdering av verksamheten för att säkra såväl förutsättningar som processer och resultat. Med en bibehållen struktur behöver formerna för bedömning utvecklas. Utredningen kan konstatera att det finns många exempel på ambitiösa ansatser när det gäller bedömningsmetoder och intern kvalitetssäkring inom ramen för AT. Dessa kan tjäna som goda exempel men säkerställer inte kvaliteten i AT i ett nationellt per- spektiv. Utredningen har även tagit del av goda exempel och höga ambitioner när det gäller handledning av AT-läkare. Emellertid finns också många exempel på brister och behov av förbättringar. Kvaliteten inom AT förefaller generellt ojämn. Handledningen bör stärkas och struktureras. En tänkbar väg kan vara att inrätta sär- skilda handledartjänster i vården och att handledarens roll förtydli- gas i föreskrift, liksom kraven på dokumentation och återkoppling. Till utredningen har framförts att handledning och lärande tenderar att komma i skymundan i en verklighet med fokus på produktivitet och effektivitet. 1 Läkares prov vid allmäntjänstgöring, (reg.nr.30-427-01). Alternativa överväganden för utbildningens omfattning, struktur 6.2En sexårig högskoleutbildning med i vårdens verksamheter Ett ytterligare alternativ till utredningens huvudförslag, som också framkommit i samband med olika samrådsmöten, är en modell för en sexårig läkarutbildning som krav för legitimation, där utformas som av verksamhetsintegrerat lärande. Några principiella fördelar som framhållits med ett sådant alter- nativ är bland annat följande: En huvudman – med detta upplägg skulle ansvarsförhållandena tydliggöras. har ansvar för utbildningen fram till examen och legitimation, för bedömningen av de studerandes prestationer och därmed för kvalitetssäkring av det lärande som sker i vården under de sista två terminerna. De fördelar som finns med AT och långa perioder av klinisk träning inom vårdens verksamheter behålls. Den sammanlagda tiden fram till legitimation förkortas. Eventuellt ökade förutsättningar att delvis utforma de avslu- tande två terminerna som någon form av anställning. En sådan modell skulle i viss mån närma sig hur utbildningen ser ut i och , med till läkarexamen varav det sjätte med fokus på klinisk kompetens, det vill säga verksam- hetsförlagd träning. Utredningen förordar långa sammanhängande perioder av träning och undervisning i vårdens verksamheter. ser utredningen att det finns invändningar med ett upp- lägg där utbildningen avslutas med ett mer praktiskt inriktat år. Bland annat finns risk att progressionen i träningen av klinisk kompetens motverkas när den introduceras senare i utbildningen. En sådan uppdelning förstärker synen på en åtskillnad mellan teo- retisk utbildning följd av praktik och skulle kunna innebära en återgång till ett ännu större fokus på basvetenskap under de första årens studier, och motverka integrationen med klinisk vetenskap Att koncentrera av praktik till kan dessutom innebära att utbildningens betoning av vetenskaplighet, tvärprofessionellt teamarbete, hälsofrämjande perspektiv och för- bättringsarbete inte fortsätter eller fördjupas. Med eventuella krav på en mer detaljerad nationell målbeskrivning för det avslutande året, motsvarande dagens , finns risk att de positiva effekterna av kvalitetsutveckling och samverkan på lokal nivå minskas. Alternativa överväganden för utbildningens omfattning, struktur 6.3Utredningens sammanfattande bedömning av de alternativa modellerna Det är utredningens bestämda uppfattning att de viktigaste princi- perna för en läkarutbildning anpassad för behoven i framtidens hälso- och sjukvård innefattar tydlig progression. Ansvaret och svårighetsgraden i de blivande läkarnas träning ska öka successivt för att främja deras lärande. När det gäller aktuell forskning om hur medicinsk utbildning bäst utformas med de utmaningar som finns när det gäller integration av basvetenskaper, kliniska vetenskaper och klinisk träning, är detta grundläggande. Det betyder att det måste finnas förutsättningar för att bygga teoretiska och praktiska, kliniska utbildningsmoment på varandra, och att professionsträning inleds tidigt under utbildningen. Mot bakgrund av ovanstående är möjligheten till kontinuerlig integration avgörande (se figur 4.1). Med en sammanhållen modell ökar förutsättningarna för en vetenskapligt förankrad utbildning av hög kvalitet, hela vägen fram till legitimation. De lärosäten som har tillstånd att utfärda läkar- examen omfattas av högskolelagens krav på att verksamheten ska bedrivas så att det finns ett nära samband mellan forskning och utbildning, och den ska avpassas så att en hög kvalitet nås. Konstruktionen med allmäntjänstgöringen skapades när en mycket större del av vården skedde på sjukhus och då denna uppdelning var mer ändamålsenlig. Ett viktigt syfte med allmäntjänstgöringen var det sjukvårdspolitiska – att förse landstingen med personal som kunde utföra delar av det basala och mer rutinmässiga sjukvårds- arbetet och på så vis möta den stora efterfrågan på läkare. Vidare ville man med konstruktionen skapa intresse för bristspeciali- teterna psykiatri och allmänmedicin. Dessa områden bedöms även kantas av stora utmaningar, och andra strategier behövs för att komma till rätta med detta. Flera av de grundläggande förutsättningarna som behöver skapas kan inte uppfyllas på ett effektivt sätt inom den nuvarande struk- turen. Utredningen bedömer därför att möjligheterna för en hållbar utbildning, som står i paritet med såväl medborgarnas behov av vård som den internationella utvecklingen, är betydligt större om utredningens förslag genomförs. Det är däremot viktigt, anser utredningen, att de erfarenheter och fungerande strukturer som skapats, bland annat för handledning av AT-läkare kommer den nya utbildningen till godo. Likaså kan erfarenheterna av AT-provet och dess utformning tas till vara av lärosätena och sjukvårdens Alternativa överväganden för utbildningens omfattning, struktur verksamheter i den löpande bedömningen av de blivande läkarnas färdigheter och förmågor. Det är positivt att resultaten av AT- provet kan återföras till respektive lärosäte men sådan uppföljning kan även ske genom andra former av samordnad och strukturerad examination och inom ramen för återkommande inspektioner och granskningar. Utredningens samlade bedömning är att dessa alternativa modeller kan bidra till förbättringar i vissa avseenden men inte fullt ut skapar de förutsättningar som är nödvändiga för en ändamålsenlig och kvalitets- säkrad läkarutbildning med goda förutsättningar för progression. I detta kapitel behandlas introduktion till den svenska hälso- och sjukvården samt möjlighet till tjänstgöring i vården . Slutligen beskrivs hur utredningen ser på genom- förandet av förändringarna och de behov av stöd och samverkan som kan vara aktuella. Utredningen bedömer att: Det är viktigt att läkarstudenter har möjlighet att arbeta i vården men att landstingens möjlighet att anställa studenter som läkare med ett vikariatsförordnande kan behöva begränsas. Hälso- och sjukvårdshuvudmännen, , läro- sätena och de professionella organisationerna bör gemensamt se över hur introduktion till arbete i hälso- och sjukvården kan utvecklas och utformas. Regeringen bör stödja det utvecklingsarbete som är nödvän- digt för genomförandet av utredningens förslag. Detta kan ske genom att tillsätta en samrådsgrupp som får till uppgift att ta fram en strategi för detta. 7.1Möjligheter att arbeta inom sjukvården Att erbjudas möjlighet att arbeta inom det område man utbildas för ser utredningen som mycket positivt. Det kan vara ett sätt att möta framtida arbetsgivare och få inblick i olika verksamhetsområden och därmed öka möjligheterna till arbete efter examen. Att arbeta under sin fritid eller i samband med ferier ska dock inte vara en förutsättning för att få den träning som behövs för att nå målen i examensbeskrivningen. Läkarstudenter har möjlighet att bli anställda som läkare med vikariatsförordnande under handledning från och med termin nio. Detta bemyndigande regleras i föreskrifter om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare.1 Detta beskrivs även i kapitel 3. Denna ordning har sitt ursprung i äldre bestämmelser då utbildningsplanerna reglerades nationellt. Med den nuvarande examensordningen har lärosätena stor frihet att planera utbildningarnas upplägg på olika sätt. Först vid examen ska varje student ha uppnått samtliga de mål som krävs för att kunna arbeta självständigt som läkare. De centrala principer som utredningen förespråkar – integration och progression – beto- nar också de kunskaper och färdigheter som studenten har vid examenstillfället. Utredningen menar att möjligheten att anställas som läkare med anledning av detta kan behöva begränsas och att denna bestämmelse därför bör ses över. Det finns goda möjligheter att anställa läkarstudenter i icke-reglerade yrken inom sjukvården, t.ex. som undersköterska eller läkarassistent. Utredningen ser också att det kan finnas anled- ning för sjukvården att utveckla andra, nya, tjänster eller förtydliga de möjligheter som redan finns. Tvärtemot den gängse uppfatt- ningen finns ofta stort utrymme att delegera olika moment och arbetsuppgifter.2 Att erbjuda studenter intressanta och relevanta arbetsuppgifter kan underlätta framtida rekryteringar och bidra till att verksamheten utvecklas. 7.2Introduktion till den svenska sjukvården Läkarexamen utgör grunden för det livslånga lärandet och den kompetensutveckling som ska fortlöpa fram till det att yrkesverk- samheten avslutas. Att nylegitimerade läkare ska ha nått en hög grad av självständighet är nödvändigt. Utredningens förslag till en förnyad läkarutbildning innebär bland annat att examen ska ligga till grund för utfärdande av legitimation, utan några krav på tjänstgöring motsvarande dagens system med AT. 2Vem får göra vad inom hälso- och sjukvården och tandvården? Vården utvecklas snabbt, både vad gäller organisation och behand- lingsmetoder. Särskilt tekniska och administrativa system förändras fort och är i högre grad specifika för olika arbetsgivare. Det är därför varken möjligt eller önskvärt att under utbildningen fram till examen ge studenterna detaljerade kunskaper om dessa saker. Från flera håll vittnas om att många inte ges tillräcklig introduktion och handledning när de börjar arbeta i sjukvården. Detta diskuteras bland annat i kapitel 5. Arbetsgivaren ska ta ett stort ansvar för att alla nyanställda ges god introduktion. Som framgår av kapitel 3 utfärdar fler legitimationer till läkare med utländsk utbildning än till läkare med svensk läkarexamen. Läkare med utländsk examen kan ha större behov av individanpassad introduktion med särskilt fokus på kunskap om den svenska sjukvården, som t.ex. organisation, lagstiftning och regelverk. Med genomtänkt och behovsanpassad introduktion i hälso- och sjukvården förbättras patientsäkerheten och kvaliteten i vården. är det viktigt att framhålla att introduktionen också bör ses som en möjlighet för lärande i vården. De som genom- gått utbildningen kan bidra med färsk kunskap. De som har erfa- renheter från andra länders utbildning eller vårdverksamheter, kan bidra med ytterligare perspektiv.