sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — I lagen finns också uttryckt att studenterna har rätt att utöva inflytande över utbildningarna, och deras medverkan i att vidareutveckla utbildningen ska främjas. , som ansvarar för tillsyn över högskolan och beslutar om examenstillstånd, har i uppdrag att utvärdera alla utbildningar som leder till en examen, inklusive utbildning som leder till läkarexamen. Ett nytt nationellt kvalitets- säkringssystem trädde i kraft , med utvärdering av utbildningar i en fyraårscykel. Inom ramen för detta system utvärderas läkarut- bildningen nästa gång 2013. Utvärderingen genomförs då av Uni- versitetskanslersämbetet, en ny myndighet som från tog över en del av uppgifter i samband med att lades ner. Det nya kvalitetssäkringssystemet är i högre grad än baserat på utbildningens resultat, närmare bestämt i vilken grad studenterna når de förväntade målen för utbildningen. Jämfört med tidigare nationella utvärderingssystem betonas också utbildning- arnas relevans för yrkeslivet starkare. Det sätt lärosätet väljer att planera och utföra utbildningen – förutsättningar och processer – är inte i fokus för bedömningen utan ett sätt att styrka att målen nås. Genom att identifiera bristande måluppfyllelse kan en bild av utbildningens svagheter ges. Utvärderingarna ska präglas av lik- värdighet, transparens och förutsägbarhet.26 Regeringen har signa- lerat att kommer att få frihet att utveckla och komplettera systemet för kvalitetsutvärdering för att tydligare stötta universitet och högskolor i deras utvecklingsar- bete.27 254 § högskolelagen. 26Uppdrag om kvalitetsutvärdering av utbildning på grundnivå och avancerad nivå (U2010/4164, 3546, 3552/UH). 27Svar på interpellation 2012/13:5, Anf. 17 om kvalitetsutvärderingssystem för den högre utbildningen. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning utser en bedömargrupp med såväl ämnesexperter som studenter och företrädare för arbetslivet. Deras uppdrag är att välja vilka mål som ska granskas och utforma bedömningskriterier. Baserat på de bedömningsunderlag som ställs till deras förfogande, föreslår de till vilket samlat omdöme utbildningen bör få. 28 Omdömet ges på en tregradig skala: mycket hög kvalitet, hög kvalitet eller bristande kvalitet. I det fall en utbildning ges det samlade omdömet bristande kvalitet bedöms den ha bristande måluppfyllelse och rätten att utfärda examen ifrågasätts. Lärosätet ska då senast efter granskningsbeslutet redogöra för vilka åtgärder som vidtagits, och efter att en ny bedömargrupp granskat ärendet avgör Universitets- kanslersämbetet om examenstillståndet ska återkallas eller inte. Utfallet i den nationella granskningen kan dessutom ligga till grund för viss fördelning av resurser till lärosätet baserat på vilket samlat omdöme som ges åt en utbildning. 3.4.2Uppföljning av allmäntjänstgöringen (AT) Syftet med allmäntjänstgöringen (AT) är att komplettera grundut- bildningen med de kliniska erfarenheter som krävs för alla läkare oavsett yrkesinriktning. AT ska bestå av utbildning samt läkarar- bete under professionellt ansvar. AT ska ge klinisk träning och introduktion i arbetslivet samt tillfälle till både yrkesmässig och personlig utveckling. AT-läkarna ska delta i vardagssjukvård med tonvikt på akutsjukvård och tjänstgöringen ska ske under personlig handledning av specialistkompetenta läkare. Innehållet i utbild- ningen ska svara mot de mål som fastställt i AT- föreskriften vad gäller kunskaper, färdigheter och förhållningssätt. Måluppfyllelsen ska också säkras genom det så kallade AT-provet, som lärosätena genomför. Föreskriften används återkommande i den generella verksamhetstillsyn som genomförs, men då utifrån patientsäkerhetsaspekter. Någon övergripande uppföljning eller tillsyn, utifrån måluppfyllelsen för AT-läkarna, har inte genom- förts. Det är därför svårt att få någon rättvisande bild av allmän- tjänstgöringens kvalitet på de olika orterna. 28 Bedömningsunderlagen är bland annat studenternas självständiga arbete (examensarbete) och lärosätets självvärdering. Se även kapitel 4. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning För varje individ som ansöker om legitimation ska en verksam- hetschef intyga att AT-läkaren efter avslutat tjänstgöringsavsnitt uppfyller de fastställda kraven i målbeskrivningen. Samråd bör inför detta ske med den personliga handledaren. I finns inte lika tydliga krav på dokumenterade rutiner för genomfö- rande, fortlöpande bedömning och regelbunden utvärdering för att säkerställa en hög och jämn kvalitet, som de som finns för speciali- seringstjänstgöring (ST). Målbeskrivningen för AT ska dock ligga till grund för en generell handlingsplan som ska garantera målupp- fyllelsen. 3.4.3Exempel på uppföljningar som genomförs av andra aktörer Utöver de granskningar som görs av och förekommer uppföljningar av andra aktörer. De kan i en del fall vara återkommande. De fackliga organisationerna genomför flera olika nationella undersökningar av utbildningen, inklusive AT. Medicine Stu- derandes Förbund (MSF) är studerande- organisation. De har genomfört enkätstudier av de så kallade prekliniska studierna vid de svenska läkarprogrammen, och genomfört en handledningsenkät där syftet har varit att bevaka och utvärdera kvaliteten på de kliniska, verksam- hetsintegrerade delarna av utbildningen. Vidare har yngre läkares förening (SYLF) genomfört en rankning av de olika AT-orterna i . Rankningen har fått stor uppmärksamhet både i media och ute i landstingen och regionerna. Tanken är att rankningen ska vara en informationskälla för blivande AT-läkare och motivera sjukvårdshuvudmännen till att förbättra allmäntjänstgöringens kvalitet.29 av Läkare i () ägs gemensamt av , och Kommuner och Landsting. Parallellt med uppdraget att administrera inspektioner av utbildningsförut- sättningar för ST-läkare, finns möjlighet att låta genomföra frivil- liga inspektioner av AT. har dock endast 6–7 sådana inspektioner genomförts . 29 SYLF (2012). Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning heten med specialistkompetenskurser (SK-kurser) ska inordnas i Socialstyrelsen.30 3.4.4Vad vet vi om läkarutbildningens och allmäntjänstgöringens kvalitet? Läkarutbildningen har utvärderats i flera omgångar. Dåvarande gjorde en förstudie , vilken följdes av en nationell utvärdering av . Denna inbegrep även allmäntjänstgöringen. utvärderades läkarutbildningen på nytt av . Metodik, syften och utgångspunkter har varierat, men slutsatserna pekar till stor del åt samma håll. Nedan diskuteras de frågor som kommit fram och som är relevanta för denna utredning. Läkarprogrammen har fått möjlighet att muntligt och skriftligt lämna kortfattade nulägesbeskrivningar till utredningen och visa exempel på några förbättringsområden. Resultatet redovisas sist i detta avsnitt. Det redovisas relativt utförligt, eftersom det inte finns publicerat på annat håll. Vikten av en positiv utbildningskultur Vid utvärderingen konstaterade att stora utvecklingsinsatser hade satts in men hade kraven vad gäller kvalitetssäkring och resultatuppföljning ökat. Sammantaget ansågs samtliga lärosäten erbjuda högskolemässig läkarexamen som stod sig väl i ett internationellt perspektiv. Däremot pekade man på skillnader i kvalitet mellan de olika lärosätena, där de välfungerande utmärktes av en positiv utbildningskultur, en långsiktig professionellt styrd utveck- ling med fokus på de allmänna målen och studenternas lärande, en tydlig pedagogisk vision samt inriktning mot principer, exempel och mekanismer i motsats till att försöka täcka in allt. Bristerna rörde framför allt institutions- och ämnesbaserade utbildningar utan övergripande styrning och progression. 30 Uppdrag att förbereda och inordna verksamhet med specialistkompetenskurser i (Regeringsbeslut S2012/6492/FS). Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning Progression och koppling mellan mål och examination Sammanhanget i utbildningen, dvs. hur olika moment är kopplade till varandra, och hur kunskapen fördjupas (progression) har behandlats i varje utvärdering av läkarutbildningen. Att de nya målen och förändringarna i kursernas innehåll och upplägg också krävde förändrade examinationsformer och samverkan mellan lärarna konstaterades 1994. , påtalade bedömarna beho- vet av ökad ämnesintegration, förnyade examinationsformer och att lärosätena i högre grad borde införa studentaktiverande arbets- former. Att det fanns brister i sambandet mellan mål, undervisning och examination och med detta svag progression, påpekades på nytt 2006.31 På initiativ av de dåvarande läkarprogrammens ledningar genom- fördes en gemensam alumniutvärdering . Syftet var att under- söka hur AT-läkare med perspektiv uppfattat sin kompetens direkt efter läkarexamen. Av de svarandes kommentarer framgick bland annat att basvetenskap borde integreras mer med den kliniska undervisningen och i högre grad anpassas till yrkeskraven. I studien lyfts fram att avsaknad av systematik ger ojämn kvalitet i undervisning och examination.32 Teman som komplement till ämnen På lärosätena har det funnits en strävan att bryta upp de traditionella ämnesgränserna och att i högre grad föra ihop kor- tare kurser till integrerade block. påtalades dock att studenterna borde ges bättre möjlighet att på ett systematiskt sätt förbereda sig för läkarrollen genom att olika teman som ledarskap, klinisk beslutskunskap, medicinsk etik, samhällsmedicin och kon- sultationskunskap utvecklades och samordnades i undervisning och handledning. Även om omfattningen skilde sig åt mellan de olika fakulteterna var det gemensamt att dessa inslag borde återkomma genom hela utbildningen, med tydlig progression. I utvärderingen påpekade också att nationella mål borde uppdateras för att stärka studenternas kun- skaper i t.ex. ledarskap, administration, hälsoekonomi, informa- tionshantering och förebyggande insatser. 31Kanslersämbetet (1994), (1997:29R), (2007:23R) 32Hoppe, A & , A (2012). Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning I den ovan nämnda alumniutvärdering som genomfördes angav de svarande att de ansåg sig förberedda för det patientkon- sultativa arbetet och för flertalet vanliga kliniska situationer. Däre- mot ansåg de att utbildningen betydligt bättre kunde ha förberett dem för att handlägga mer komplexa situationer och att leda ett sjukvårdsteam. Kvalitetssäkring och studenternas kliniska träning Generellt har utvärderingarna påtalat att det är en styrka att de svenska utbildningarna i vård och medicin bedrivs i nära samverkan med sjukvården. har ett bristande samband mellan mål, undervisning och examination, och med detta svag progression, påtalats. har särskilt betonat att det bör ställas samma krav på högskolemässighet i de verksamhetsförlagda kur- serna som i övriga kurser inom högskolan. De kliniska inslagen före examen kunde också förbättras genom längre sammanhållna placeringar och mer undervisning i öppen- och primärvård. I utvär- deringen 1997 framhöll bedömargruppen att man ville se ett ökat inflytande för fakulteterna i fördelningen av ALF-medel. Bland de rekommendationer som lämnades i den utvärdering som genom- fördes 2006 fanns att det bör finnas ett system genom vilket under- visning kvantifieras så att arbetsinsatsen kan jämföras med sjuk- vårdsproduktion och forskning. konstaterade att det fanns såväl glapp mellan målen för examen och för AT, som överlappningar. AT:s koppling till utbildningen före examen borde ses över, upp- följningen av allmäntjänstgöringen borde stärkas och en extern kvalitetssäkring införas. AT ansågs utveckla läkarnas kliniska fär- digheter men handledare saknades ofta och de handledare som fanns var inte utbildade för uppgiften. Inom ramen för sitt tillsynsuppdrag inspekterade 2011 bland annat kompetens och egenkontroll på av landets akutmottagningar. Av målbeskrivningen för AT framgår att den examinerade läkaren först efter genomförd AT ska arbeta helt självständigt. På ungefär hälften av mottagningarna upptäcktes Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning emellertid brister som rörde personalens kompetens. I huvudsak handlade det om att icke legitimerad personal utan nödvändig erfa- renhet bedömde patienter och prioriterade bland dem. Socialstyrel- sens slutsats var att AT-läkarna lämnades för mycket ensamma, ibland med möjlighet endast till telefonkontakt med en bakjour. Det finns också ett antal lex Maria-ärenden kopplade till detta. Uppgifterna från bekräftas också av SYLF:s AT- rankande undersökning – många AT-läkare gör jourtjänstgöring ensamma, av de svarande i den senaste enkäten anger att de under sin AT-jour tjänstgjort utan legitimerad kollega på sjukhuset. Utredningen har tagit del av olika typer av kartläggningar och undersökningar, samt fört samtal med AT-läkare och handledare i vården. Den sammanlagda bilden är splittrad. På många håll före- faller tjänstgöringen fungera tillfredsställande, medan den på andra håll verkar ha brister. Enligt SYLF:s enkät med rankning av AT-orter är det som rekommenderar sin AT-ort. I den senaste enkäten har de AT-läkare som genomgått AT-provet fått frågan om AT-provet i relevant utsträckning speglade vad lärt sig under allmäntjänstgöringen. instämmer helt eller i stor utsträckning med påståendet. 3.4.5Pågående utveckling inom programmen – några iakttagelser Sedan den senaste nationella granskningen av läkarexamen genom- fördes har flera förändringar skett som ändrat förutsättningarna för läkarprogrammen vid lärosätena. Dessutom har ytterligare ett pro- gram tillkommit då beviljats tillstånd att utfärda läkarexamen. Utredningen kan konstatera att de olika lärosätena genomfört flera viktiga utvecklingsinsatser, bland annat med utgångspunkt i de rekommendationer som läm- nade 2006. I de nulägesbeskrivningar som läkarprogrammen redovisat till utredningen finns exempel på förbättringsområden. Det utveck- lingsarbete som bedrivits på de olika programmen har även beskrivits i ett antal artiklar, vilka utredningen tagit del av. Det tycks som om viktiga förändringar har genomförts. Dessa har tagit sin utgångspunkt i de rekommendationer som lämnades vid den senaste nationella granskningen 2006. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning har också gjort förändringar för att anpassa programmen till den nya examensordningen och examensbeskrivningen som infördes året efter. Detta har inneburit genomgripande förändringar i utbildningsplanerna och följaktligen omsatts i förändrade kurs- planer. Några av de exempel på förbättringar som lyfts fram är en skillnad jämfört med tidigare vad gäller beslutsprocess och ekonomisk styrning. Det finns ett mycket tydligare programansvar jämfört med tidigare, och tydligare styrning av utbildningsmedel, inklusive ALF-medel. Exempel ges på olika strategier för att ytterligare öka transparensen i hur medel fördelas direkt till de enheter som deltar i undervisningen. Ett systematiskt kvalitetsutvecklingsarbete verkar finnas på alla nivåer och egeninitierade utvärderingar görs av såväl enstaka moment som hela terminer. Flera lärosäten har vidgat sitt inter- nationella utbyte och samverkar med andra universitet. Återkopp- ling ges till såväl studenterna som till de organ som har möjlighet att förändra utbildningen, och kursvärderingar av verksamhetsför- lagda kurser och moment sägs förekomma i högre grad . Det framstår som om det finns en ökad medvetenhet om vikten av att studiemiljön är anpassad för att underlätta studenternas lärande. Bland annat nämns att undervisningsmetoder, där studenten tar mer ansvar för sitt lärande, kräver fler grupprum och andra under- visningslokaler även i anslutning till det verksamhetsintegrerade lärandet. Vad gäller kursernas innehåll och graden av integration mellan basvetenskaper och kliniska vetenskaper finns stora varia- tioner mellan olika studieorter. Lärosätena genomför även detta på olika sätt t.ex. genom temabaserad progression. Även inom ett läkarprogram kan finnas stora skillnader i hur kurser planeras. Strävan mot tidig patientkontakt Programmen ger intryck av att sträva mot att studenterna ska kunna få tidig patientkontakt, men hur tidigt detta sker varierar. Olika sätt att träna studenternas professionella utveckling nämns, liksom lokala mål som rör kliniska situationer. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning som syftar till att införa lärandeportföljer genomförs och det finns en medvetenhet om nödvändigheten av att använda olika undervis- nings- och examinationsformer. Det självständiga arbete (examensarbete), som funnits med i examensbeskrivningen , har börjat ta form och de som omfattas av den förändringen börjar nå slutet av sin utbildning. Några läkarprogram har infört eller planerar att även införa ett självständigt arbete på motsvarande kandidatnivå. Exempel ges på verksamhetsintegrerat lärande i primärvården, och studentmottagningar med ökade inslag av interprofessionell träning. Olika sätt att förlägga delar av undervisningen till sjukhus utanför universitetsorten kan bidra till en tydligare koppling mellan vilka verksamheter som berörs och de mål som ska tränas och exa- mineras enligt kursplanerna. Till de stora utmaningarna hör att säkra handledarkompetens i sjukvårdens olika verksamheter. Flera lärosäten anger att de gjort betydande satsningar på pedagogiska enheter eller motsvarande. Krav på handledarutbildning och annan pedagogisk kompetensutveckling för de landstingsanställda som deltar i undervisningen nämns. Det förekommer också särskilda satsningar på pedagogiska docenter. Som framgår av utredningens direktiv finns det vissa frågor kring läkarutbildningens och allmäntjänstgöringens nuvarande struktur, innehåll och omfattning som kan innebära begräns- ningar och har bidragit till behovet av en översyn. Flera av dessa områden är direkt eller indirekt kopplade till det delade huvud- mannaskapet mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Utbildningens och allmäntjänstgöringens innehåll Innehållet i läkarutbildningen styrs av bestämmelserna i högskole- lagen och högskoleförordningen. Tjänstgöringen fram till legiti- mation, AT, styrs av bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetsförordningen och av föreskrift om AT. Vilka kunskaper, färdigheter och förmågor en läkare ska ha uppnått vid legitimationstillfället kan därför sägas vara summan av de krav som ställs för läkarexamen, och för AT. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning har rekommenderat att regeringen tar initiativ till en översyn av läkarutbildningens organisation och finansiering för att skapa ökad tydlighet i ansvarsförhållanden, dimensionering, styrning och uppföljning. Med utgångspunkt i undervisning i psy- kiatri framhålls att det saknas tydliga statliga normer för omfatt- ningen av enskilda ämnen i utbildningen eftersom det är lärosätena som avgör vilka kurser som ska ingå i en utbildning för att studen- terna ska kunna nå målen.33 och har också rekommende- rat att olika delar i utbildningens mål och innehåll ses över. Det har handlat om frågor kring åldrandets sjukdomar och behandling av äldre med läkemedel. Men även frågor kring jämställdhet och jäm- likhet i vård och behandling har uppmärksammats, liksom frågor relaterade till socialt ansvarstagande. Även har framfört synpunkter på utbild- ningens och allmäntjänstgöringens innehåll. Dels anser man att profileringen mellan läkarprogrammen vid olika lärosäten gör det svårt att överblicka måluppfyllelsen för olika kunskapsområden, dels finns det en otydlighet i uppdelningen av mål mellan läkarexa- men och AT. Förbundet föreslår att ett samlat grepp bör tas för att definiera vilka kompetenser en blivande läkare måste uppnå för examen respektive legitimation. Att det finns otydlighet mellan målen för examen respektive målen för AT har även framförts av . Lång tid till legitimation och specialistkompetens En student som antas till ett läkarprogram vet när hon eller han kan räkna med att erhålla examen, under förutsättning att normalstudietiden följs. Det är däremot näst intill omöjligt att säga när personen kommer att få den behörighet som utbildningen och tjänstgöringstiden syftar till. Av dem som erhöll svensk läkarexa- men 2007 hade legitimation . 34 I ett internationellt perspektiv är den svenska utbildningen fram till legitimation lång. Personer med en sexårig legitimationsgrundande utbildning från ett annat EU/EES-land kan söka direkt till ST i . För läkare utbildade i krävs utbildning och tjänstgöring före ST. 33Riksrevisionen (RiR 2009:10). efter examen hade erhållit legitimation. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning Minst utbildning under tillsyn av ett universitet Europeiska kommissionen har ifrågasatt om den svenska läkarut- bildningen fram till legitimation uppfyller kraven i det så kallade yrkeskvalifikationsdirektivet. Den hållning är att den svenska utbildningen såväl uppfyller direktivets krav studier som kravet på 5 500 timmars undervisning. Utbild- ningen avslutas också med ett kunskapsprov som anordnas av ett universitet och normalstudietiden fram till examen omfattar 330 högskolepoäng motsvarande 8 800 studietimmar.35 Vad gäller ansvaret för extern kvalitetssäkring finns detta tyd- ligt uttalat för läkarexamen. Kvalitetssäkringen är en konsekvens av bestämmelserna i högskolelagen och av regeringens uppdrag om nationella granskningar av utbildningens resultat, med möjligheten att återkalla lärosätets tillstånd att utfärda examen. Målen för AT regleras i föreskrift från men åtföljs inte av några krav på kontinuerlig nationell granskning, eller krav på fortlöpande bedömning utifrån målbeskrivningen. Verksamhetschef ska dock skriftligen intyga att AT-läkaren uppfyller de krav som anges i målbeskrivningen för varje tjänstgöringsavsnitt. Av patientsäkerhetsförordningen framgår att tjänstgöringen ska avslutas med ett kunskapsprov som anordnas av de universitet som har tillstånd att utfärda läkarexamen.36 Vidare anges att provet ska avse måluppfyllelsen för AT i dess helhet, och att får meddela ytterligare föreskrifter om AT, dock inte om kun- skapsprov. KI har i regleringsbrev givits ett särskilt åtagande att administrera AT-provet tillsammans med övriga lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen. De blivande läkarnas rättssäkerhet AT genomförs genom en anställning i sjukvården. Den som gör AT har med läkarexamen avslutat sina universitetsstudier och är inte antagen som student i högskolan. Därmed finns det ingen för- säkran om att den generella kompetens som krävs för läkarexamen fördjupas och breddas under AT. AT-läkaren omfattas inte heller av de bestämmelser som finns för studerandes rättssäkerhet 35Skrivelse om längden på läkarutbildningen i U2008/306/UH och U2009/736/UH. 363 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning har föreslagit att den s.k. verk- samhet regleras, eftersom dess rättsliga status är oklar. Med den nuvarande ordningen faller provet inte in under högskoleförfatt- ningarna. Men myndigheten har dessutom ifrågasatt vilken funk- tion provet fyller, och menar att det inte är rimligt att en person först efter examen och fullgjord AT bedöms som olämplig. Bedömningen av måluppfyllelsen, som provet syftar till, bör inte ske samlat i slutet av läkarutbildningen anser , eftersom det innebär ett slöseri med samhällets resurser och kan få stora konsekvenser för de blivande läkarna.37 Trots att den svenska läkarutbildningen bedömts hålla hög kvalitet i en internationell jämförelse, visar genomgången i detta kapitel att det finns behov av förbättringar på flera centrala områden. Som också framhålls i utredningens direktiv skapar bland annat det delade huvudmannaskapet otydlighet när det gäller ansvar för utbildningens kvalitet och lärandeprocessen fram till legitimation. senaste utvärdering av kvaliteten i läkarexamen visar på relativt betydande skillnader mellan utbildningen vid de olika universiteten. Det framstår dock som om viktiga åtgärder vidtagits sedan utvärderingen genomfördes .