sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — Vidare bör regeringen tillsammans med SKL överväga vilka stödåtgärder som förbundet kan vara behjälpliga med samt vad som i övrigt är nödvändigt för att i alla delar genomföra reformen. Ett sätt att sprida kunskap om patientlagens innehåll kan också vara att inom ramen för ett särskilt avtal lägga ut den information som myndigheten enligt ovan tar fram på . Regeringen bör bidra med medel till sådana stödåtgärder. Den faktiska kostnaden för staten avgörs dels inom ramen för dialoger med SKL, dels av hur regeringen väljer att prioritera frågan. Som exempel på tidigare reformer där särskilda medel avsatts för genom- förandet kan nämnas patientsäkerhetsreformen och tandvårds- reformens tredje steg.1 Utredningen bedömer att regeringens stöd till genomförandet kan finansieras genom det på statsbudgeten, under utgiftsområde 9, uppförda anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Anslagets ändamål är bl.a. att genom riktade sats- ningar arbeta för en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård som håller en god tillgänglighet och stärker patientens delaktighet och valfrihet.2 12.3Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Utredningens bedömning: Förslaget om ökad valfrihet för patienter i den öppna vården medför konsekvenser för den kommunala självstyrelsen. Även andra förslag kan i viss mån påverka den kommunala självstyrelsen. Samtliga inskränkningar i den kommunala självstyrelsen är proportionerliga med hänsyn till de ändamål som har föranlett dem. 1Inför genomförandet av patientsäkerhetsreformen fick i uppdrag att utbetala till Kommuner och Landsting för genomförandet av insatser för bättre patientdeltagande i patientsäkerhetsarbetet och för att ge patienter ett gott och respektfullt bemötande i samband med att en vårdskada inträffat, dnr. S2009/9125/HS (delvis). Vidare gav regeringen i uppdrag att utarbeta och distribuera en patienthandbok om patientsäkerhet, samt att utvärdera spridning och användning av boken. För uppdraget fick disponera 3,5 mnkr, dnr S2009/9126/HS. Se även regeringens proposition (2011/12:7) Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar. 2Regeringens proposition (2012/13:1) Budgetpropositionen , utgiftsområde 9. Den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Det framgår av 1 kap. 1 § regeringsformen (RF). Enligt 14 kap. 2 § RF sköter kommunerna lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Enligt 14 kap. 3 § RF bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Påverkan på det kommunala självstyret Utredningen bedömer att förslagen i kapitel 8 om ett fritt val av utförare i öppen vård medför ett ingripande i den kommunala själv- styrelsen. Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Vidare ska landstingen enligt 3 c § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 m.fl. Landstingen ansvarar även för att erbjuda hälso- och sjukvård åt vissa utlänningar enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Utredningens förslag innebär att landstingens skyldighet att erbjuda öppen hälso- och sjukvård utvidgas till att även gälla utomlänspatienter, dvs. patien- ter som primärt omfattas av ett annat landstings ansvar. Utom- länspatienterna kommer, till skillnad från , att prioriteras på samma sätt som landstingens egna invånare. Utredningens uppdrag är att dels föreslå en reglering av ett fritt vårdval över hela , dels föreslå en reglering som underlättar möjligheten att utnyttja privata vårdgivare i ett annat landsting än patientens hemlandsting. Förslagen syftar till att åstadkomma dessa förändringar. Proportionerligt i förhållande till syftet Alla landsting har, genom rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården och riksavtalet för utomlänsvård, gemensamt avtalat om att erbjuda patienter möjligheten att välja viss vård i andra landsting. Detta gäller bl.a. primärvård och öppen vård för specialistsjukvård i enlighet med hemlandstingets remiss- regler. I riksavtalet för utomlänsvård regleras att vid mer kostnads- krävande vårdåtgärder, som t.ex. dagkirurgi, krävs ett godkännande i förväg av patientens hemlandsting. Utöver de avtal som alla lands- ting undertecknat finns ett antal avtal mellan det enskilda lands- tinget som sjukvårdshuvudman och privata utförare. Det är med stöd av dessa avtal som patienter tillåts välja både offentliga och privata vårdgivare i andra landsting. Det är emellertid inte självklart att systemet med remittering av patienter och vårdsökande mellan landstingen i enlighet med avtalen är i enlighet med de upphandlings- rättsliga krav som uppställs. Den administration som följer av patientens val kan dessutom ofta utgöra ett hinder för patientens valmöjligheter. När en patient exempelvis väljer öppen specialiserad vård hos en privat vårdgivare i ett annat landsting måste hemlandstinget först remittera patienten till det andra som sedan skickar remissen vidare till den privata vårdgivaren. Ett sådant system skapar mycket administra- tion och riskerar, genom de extra instanser som remissen ska passera, att fördröja den aktuella vårdåtgärden. Kommuner och Landsting har i en skrivelse till Social- departementet påtalat behovet av en komplettering av HSL för att underlätta för patienterna att i andra landsting kunna välja privata vårdgivare för att få både öppen vård, som är mindre kostnads- krävande, tillgång till akutvård samt för att enklare kunna få till- gång till vård som kräver remiss från patientens hemlandsting.3 Förbundet önskar en lagreglering som medger att bl.a. de vård- åtaganden och ersättningsnivåer som ett landsting har kommit överens om i ett kontrakt med privat vårdgivare också gäller i sam- band med vård av patienter från andra landsting om inget annat överenskoms i upphandlingskontraktet. Utredningens uppfattning är att det, då samtliga landsting ställt sig bakom ovan nämnda rekommendation, finns en önskan hos landstingen att erbjuda patienter konkreta möjligheter till utom- 3 Kommuner och Landsting (2010) Komplettering av hälso- och sjukvårdslagen för att stärka patientens ställning i samband med utomlänsvård, dnr 10/0065. Utredningens förslag innebär att landstingen fortfarande kan styra med formella remisskrav. För att uppnå syftet och i realiteten utöka patienters valmöjlig- heter nationellt är förslaget enligt utredningens mening det minst ingripande. Inskränkningen går inte utöver vad som är nödvändigt för att kunna uppnå ett fritt nationellt val för patienter. Enligt utredningens uppfattning är inskränkningen proportionerlig i för- hållande till syftet med förslaget. Utredningen hade kunnat avstå helt från att föreslå en reglering på området. Detta alternativ har emellertid avfärdats eftersom rege- ringen givit utredningen ett tydligt uppdrag att föreslå lagstiftning. Andra alternativ som övervägts är att även låta den slutna vården omfattas av förslagen. Av skäl som framgår av kapitel 8 avstår utredningen från att lämna ett sådant förslag. En annan möjlighet hade kunnat vara att föreslå att nationella LOV-upphandlingar skulle kunna införas för primärvård och för öppen specialiserad vård. Vad gäller den öppna specialiserade vården så skulle modellen innebära att man bakvägen inför ett valfrihetssystem. I och med ett sådant system förlorar det enskilda alla möjligheter att kontrollera etableringar, och de kriterier som gäller för etable- ringar, inom den öppna vården i . Att nu föreslå en reglering av ett nationellt vårdvalssystem för den specialiserade öppenvården skulle enligt utredningens mening vara alltför ingri- pande i det kommunala självstyret i förhållande till ändamålen med förslagen. Övriga förslag som påverkar landstings och kommuners skyldigheter Utredningen har – förutom förslagen om valfrihet – i sitt förslag till patientlag förtydligat och i viss mån lagreglerat praxis på olika områden i hälso- och sjukvården, där utredningen har bedömt att behovet av transparens och tillgänglighet för patienterna kräver en reglering. I vissa fall har skyldigheter tillkommit. Här kan som exempel nämnas förslaget om att patienter ska ges information om möjligheten att hos ansöka om ersättning för vård i ett annat EES-land och att barnets bästa ska beaktas när hälso- och sjukvård eller tandvård ges till barn. Utredningen bedö- mer att dessa samtliga förslag är motiverade med hänsyn till det övergripande syftet med patientlagen, nämligen att stärka och tydlig- göra patientens ställning i hälso- och sjukvården samt främja patien- tens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen ska vara pedagogisk och överskådlig. Lagens bestämmelser måste kunna nå alla grupper i befolkningen. Sammanfattningsvis bedömer utred- ningen att förslagen är proportionerliga och därmed godtagbara. 12.4Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet Utredningens bedömning: Förslagen medför inga nämnvärda konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet. Utredningens förslag om fritt val av utförare i öppen vård syftar till att underlätta utomlänsvård. Det får emellertid, vilket även framgår av avsnitt 12.2, antas att det även fortsättningsvis kommer att vara en förhållandevis liten andel patienter som väljer att söka öppen vård i ett annat landsting. Det finns enligt utredningens uppfatt- ning ingenting som talar för att patientströmmarna skulle komma att bli så stora att de skulle medföra nämnvärda konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet. 12.5Konsekvenser för små företag Utredningens bedömning: Förslaget till ökad valfrihet för patien- ter i den öppna vården kan leda till ökad konkurrens inom den öppna hälso- och sjukvården, vilket bör gynna även små företag. Utredningen har i avsnitt 8 föreslagit att landstingen ska vara skyl- diga att erbjuda patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar öppen vård efter behov. Patienten får i motsvarande utsträck- ning en lagreglerad ökad valfrihet. Utredningen menar att förslaget om att tydligt reglera ansvar och skyldigheter i för- hållande till patienter från andra landsting möjliggör för patienter att, i ett annat landsting, söka och få vård av även privata utförare som genom avtal med det bedriver offentligt finansierad verksamhet. Syftet med förslagen har helt och hållet varit att underlätta för patienter att få hälso- och sjukvård över landstingsgränserna. slaget kan dock till viss del komma att underlätta även för privata utförare av hälso- och sjukvårdstjänster i hela landet som önskar ta emot patienter från ett annat landsting. Enligt uppgift från Vård- företagarna fanns 2010 totalt omkring 5 300 privata företag i hälso- och sjukvårdssektorn, varav har färre än 10 anställda. De nya bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) medför enligt utredningens uppfattning att något särskilt upp- handlingsförfarande inte blir aktuellt under förutsättning att den privata utföraren har ett kontrakt med det landsting inom vars område denne är etablerad. Förslaget kan därmed sägas innebära en förenkling för privata utförare och i synnerhet för små företag. Utredningen anser inte att den föreslagna regleringen får effek- ter av betydelse för företags arbetsförutsättningar, konkurrensför- måga eller villkor i övrigt. Utredningen lämnar därför inte någon sådan utvidgad konsekvensanalys som följer av 7 § förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. I kapitel 13 föreslår utredningen en särskild övergångsbestäm- melse som innebär att nu gällande avtal mellan företag och lands- ting får löpa ut innan förslaget om valfrihet får fullt genomslag i alla delar. 12.6Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män Utredningens bedömning: Förslagen medför inga konsekven- ser för jämställdheten mellan kvinnor och män. Utredningens förslag syftar till att stärka patienters ställning genom att bl.a. göra tydligt vilka möjligheter till inflytande, självbestäm- mande och delaktighet som patienter ska ha inom hälso- och sjuk- vården. Enligt utredningens uppfattning kommer vare sig kvinnor eller män att specifikt gynnas eller missgynnas av förslagen. Där- emot kan hävdas att förslagen indirekt kan bidra till en ökad jäm- ställdhet genom att de så tydligt betonar bl.a. patientcentrering och individualiserad information. Det finns en uppfattning om att kvinnor konsume- rar mer hälso- och sjukvård än vad män gör. Det är emellertid svårt att finna några exakta belägg för att så är fallet. Den könsuppdelade statistik över vårdkonsumtion som finns tillgänglig gäller endast Det innebär att – i detta sammanhang – relevant sta- tistik över såväl primärvård som öppen specialiserad hälso- och sjukvård generellt sett saknas. Enligt utredningens mening skulle emellertid statistik över vårdkonsumtion säga ytterst lite i detta sammanhang. Det är inte alls säkert att en jämställd hälso- och sjukvård måste innebära att lika många män som kvinnor söker vård. Med hänsyn tagen till de fysiska skillnader som finns mellan könen, exempelvis är det endast kvinnor som föder barn, skulle lika gärna kunna hävdas att den optimala fördelningen är 40/60 eller tvärtom. Utredningen finner sammantaget att förslagen inte nämn- värt påverkar jämställdheten mellan kvinnor och män. Utredningens bedömning: Förslagen medför inga konsekven- ser för brottsligheten eller det brottsförebyggande arbetet. För- slagen medför inte heller några nämnvärda konsekvenser för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Enligt utredningens uppfattning påverkar förslagen inte brottslig- heten eller det brottsförebyggande arbetet. Utredningen föreslår inte att gärningar ska kriminaliseras eller att förslagen på annat sätt kan leda till ökad brottslighet. Enligt budgetpropositionen är målet för integrations- politiken Lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund.4 Utredningen anser inte att förslagen medför några nämnvärda konsekvenser för möjligheterna att nå detta mål. Så som anförts under föregående avsnitt kan utredningens förslag leda till att hälso- och sjukvård ges utifrån ett mer individanpassat synsätt vilket kan öka möjligheterna för per- soner med exempelvis annat modersmål eller från annan kulturell bakgrund att tillvarata sina intressen i vården. 4 Regeringens proposition (2012/13:1) Budgetpropositionen , utgiftsområde 13. Utredningens förslag: Lagförslagen träder i kraft . En särskild övergångsbestämmelse förs in i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) med innebörden att bestämmelsen i 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen inte ska gälla vård som ges enligt avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som träffat med vårdgivare före lagens ikraftträdande, så länge avtalet gäller. Efter ikraftträdandet får ett sådant avtal inte förlängas utan att 4 § första stycket beaktas. I avsnitt 11.1 och 12.2 redogör utredningen för vilka åtgärder som behöver vidtas för att i god ordning förbereda för ikraftträdandet av förslagen. Det handlar framför allt om informations- och utbild- ningsinsatser. Enligt utredningens mening skulle ett påskyndat ikraftträdande inte gagna patienterna då det finns risk för att nöd- vändiga rutiner etc. för att uppfylla lagens bestämmelser ännu inte finns på plats hos de olika vårdgivarna. Landsting, kommuner och övriga vårdgivare bör därför få på sig att förbe- reda för reformen, från det att regeringen har överlämnat en propo- sition till . Utredningen bedömer att regeringen tidigast kan överlämna en proposition till med förslag till patientlag och föreslår därför att lagförslagen träder i kraft . Utredningens förslag till ändring i 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) innebär att alla landsting ska ha ett ansvar för att ge öppen vård till utomlänspatienter på samma villkor som de som gäller för de egna invånarna. När det gäller den hälso- och sjukvård som landstingen bedriver i egen regi torde det inte krävas någon särskild övergångsbestämmelse för ikraftträdandet. När det däremot gäller den vård som ges enligt avtal med privata vårdgivare gör utredningen en annan bedömning. gällande avtal är tecknade och överenskomna utifrån de legala förutsättningar som gällde vid tecknandet. Enskilda avtal kan exempelvis innehålla klausuler om att vårdgivaren uteslutande eller i första hand ska behandla egna invånare – och endast därefter utom- länspatienter – oavsett vilka medicinska behov dessa har. Avtal kan också innehålla särskilda regler om ersättning etc. som skulle kunna bli svåra att tillämpa med de ändringar som föreslagits. Utred- ningen föreslår därför att den föreslagna bestämmelsen i 4 § första stycket HSL inte ska gälla vård som ges enligt avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som träffat med vårdgivare före lagens ikraftträdande, så länge avtalet gäller. Efter ikraftträdandet får ett sådant avtal inte förlängas utan att 4 § första stycket HSL beaktas. 1 § Denna lag syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning. Lagen ska främja patientens integritet, självbestämmande och del- aktighet. Lagen innehåller bestämmelser om -information (2 kap.), -samtycke (3 kap.), -delaktighet (4 kap.), -val av behandlingsalternativ (5 kap.), -förnyad medicinsk bedömning (6 kap.), -fast vårdkontakt och individuell planering (7 kap.), -tillgänglighet (8 kap.), -val av utförare (9 kap.), -personuppgifter och intyg (10 kap.), -synpunkter, klagomål och patientsäkerhet (11 kap.). Paragrafens första stycke beskriver lagens syfte. Paragrafens andra stycke redogör för lagens struktur och syftar till att ge en överblick över de olika kapitlens innehåll. 2 § Bestämmelser om ansvaret för hälso- och sjukvårdsverksamhet finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter och ansvar för vården av patienter finns i patientsäkerhetslagen (2010:659). Paragrafen innehåller information om att bestämmelser om ansvaret för hälso- och sjukvård finns i annan lagstiftning. 3 § Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser. Med offentligt finansierad hälso- och sjukvård avses hälso- och sjukvård som finansieras av landsting, kommun eller stat. Första stycket motsvarar 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). I andra stycket införs en definition av offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Några av lagens bestämmelser omfattar inte privat finansierad vård, dvs. hälso- och sjukvård som bekostas av patienten, ett försäkringsbolag eller likande. Bestämmelserna omfattar emellertid all offentligt finansierad vård oavsett om utföraren är offentlig eller privat. Det finns därför anledning att införa en definition för de aktuella bestämmelserna. Förarbeten till paragrafens första stycke finns i prop. 1981/82:97 s. 110 ff. 4 § Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Paragrafen motsvarar i sak 2 § HSL. Målet för hälso- och sjukvården har emellertid ändrats till Målet med hälso- och sjukvården för att betydelsen ska överensstämma med definitionen av hälso- och sjukvård som åtgärder. Förarbeten till bestämmelserna finns i prop. 1981/82:97 s. 20 ff. och s. 112 ff. samt i prop. 1996/97:60 s. 40 f. 5 § Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård av god kvalitet och i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Paragrafen beskriver hur den hälso- och sjukvård som patienter får ska utformas. En i huvudsak motsvarande bestämmelse finns i 6 kap. 1 § första och andra meningen patientsäkerhetslagen (2010:659) där även hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar beskrivs. Bestäm- melsen är av vikt för patienter och bör därför även återfinnas i patientlagen. 6 § Barnets bästa ska beaktas där hälso- och sjukvård ges till barn. Paragrafen behandlas i avsnitt 7.6.1. Paragrafen utgör en anpassning till åtaganden i förhållande till FN:s konvention om barnets rättigheter (). Enligt artikel 3 i konventionen ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Vad som är barnets bästa ska avgöras utifrån förhållandena i varje enskilt fall. Barnets bästa ska beaktas inom alla verksamheter där hälso- och sjukvård ges till barn. Barnets bästa ska därmed beaktas när ett enskilt barn får vård, men även vid utformning av exempelvis lokaler och verksamhet. Med barn avses personer . 7 § När någon har avlidit ska den som tillhandahåller hälso- och sjukvård fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. När- stående ska visas hänsyn och omtanke. Paragrafens första mening motsvarar i sak 2 d § HSL. Lydelsen skall hälso- och sjukvårdens uppgifter fullgöras har emellertid ersatts med ska den som tillhandahåller hälso- och sjukvård fullgöra sina uppgifter för att subjektet i meningen ska stämma med definitionen av hälso- och sjukvård så som den uttrycks i lagen. Med den som tillhandahåller hälso- och sjukvård avses hälso- och sjukvårdspersonal, men uttrycket kan även i vissa fall syfta på en hälso- och sjukvårdsverksamhet. I den andra meningen har efterlevande ersatts med närstående. Begreppet närstående ska här ges en vid innebörd och förutom familj och släktingar även omfatta andra som den enskilde har en nära personlig relation till. Förarbeten till bestämmelsen finns i prop. 1991/92:152 s. 11 ff. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar i denna del beskrivs i 6 kap. 8 § patientsäkerhetslagen. 8 § Patienten ska erbjudas habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och tolktjänst för vardagstolkning i enlighet med bestämmelserna i 3 b och 18 b §§ hälso- och sjukvårdslagen. Paragrafen hänvisar till bestämmelser i . För patienter som är i behov av någon av de insatser som hänvisas till i paragrafen är bestämmelserna av stor vikt och det finns därför anledning att hänvisa till dem i patientlagen. 1 § Patienten ska få information om 2.de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, 3.vid vilken tidpunkt patienten kan förvänta sig att få vård, 4.det förväntade vård- och behandlingsförloppet, väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, samt Paragrafen behandlas i avsnitt 7.3.1. Punkterna 1 och 2 motsvaras av 2 b § 1–2 HSL. Förarbeten finns i prop. 1978/79:220 s. 43 f., 1980/81:28 s. 6 f., 1981/82:97 s. 119 f. samt i prop. 1998/99:4 s. 11 f. och s. 46 f. Punkten 3 kan anses ha omfattats av informationsskyldigheten enligt bl.a. 2 b HSL. Det är emellertid en angelägen fråga för många patienter att få veta när man kommer att få vård och i lagtexten förtydligas därför att information om den förväntade tidpunkten för vården ska ges till patienter. Informationen ska ges så snart den är tillgänglig. Skyldigheten att informera om den förväntade tidpunkten för vård har inget samband med vårdgarantin, utan gäller oavsett om vården kan ges inom ramen för vårdgarantin eller inte. Även punkterna 4 och 5 innehåller krav på information som kan anses ha omfattats av den tidigare informationsskyldigheten. Med det förväntade vård- och behandlingsförloppet avses en beskriv- ning av vad patienten normalt sett kan förvänta sig.