sou · H1B312 · 2013-03-05 00:00:00 — Den kontraktsteoretiska litteraturen har klargjort betydelsen av olika typer av institutionella faktorer för att hantera det potentiella opportunitetsproblemet. Relevant i den aktuella upphandlings- kontexten är faktorer som påverkar parternas drivkrafter att upp- fylla kontraktsvillkoren, eller mer generellt drivkrafterna att göra ett bra jobb. Teorin om ofullständiga kontrakt har använts för att på ett, enligt utredningens uppfattning, intressant sätt belysa frågan vilka offentligt finansierade tjänster som är lämpliga att kontraktera ut respektive vilka som bäst produceras i den offentliga sektorns egen regi.42 Det visar sig att i centrum för analysen står just kvalitetskrav som är svåra att beskriva och följa upp i ett kontrakt och där det kan finnas starka drivkrafter hos leverantörerna att reducera kostnaderna. 42 , Shleifer, och Vishny (1997), The proper Scope of Government: Theory and with an Application to Prisons, . A. Shleifer (1998), Private versus Public Ownership, , Volume 12. Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet Utgångspunkten för analysen är att samhället bestämt sig för att en mängd varor och tjänster ska finansieras med skattemedel och tillhandahållas på ett fördelningspolitiskt önskvärt sett. Frågan som dryftas är huruvida det är mer effektivt att låta producera dessa varor och tjänster i privat regi, dvs. kontraktera ut själva utförandet av tjänsterna till ett privat vinstdrivande företag, än att producera tjänster i offentlig regi, dvs. med offentligt anställd personal i produktionsenheter utan vinstintresse. I det förstnämnda alterna- tivet är det underförstått att tilldelningen av kontraktet att utföra tjänsten föregås av en upphandling i konkurrens. Föga förvånande visar analysen att det förstnämnda alternativet i de allra flesta fall innebär en mer effektiv resursanvändning. Tjänsterna tillhandahålls med önskvärd kvalitet, enligt kravspecifikationen i kontraktet, till en lägre kostnad än det offentliga alternativet. Den högre kostnads- effektiviteten är både ett resultat av anbudskonkurrensen – företagen tvingas trimma sina produktionsapparater för att kunna lämna konkurrenskraftiga anbud – och de starkare incitament som ett vinstdrivande företag har att hålla nere kostnaderna. Analysen tar emellertid inte slut med detta i grunden högst för- väntade och okontroversiella resultat – ett teoretiskt stöd för det som erfarenhet av att lägga ut viss offentlig verksamhet på entreprenad visar – att det går utmärkt att kontraktera ut produktionen av många skattefinansierade varor och tjänster till vinstdrivande företag: det blir ofta billigare och kvaliteten bibehålls eller till och med höjs. Detta understryks också av den pågående utvecklingen. En färsk rapport från Kommuner och Landsting Köp av verksamhet – kommuner och landsting 2006–2011 visar att svenska kommuner och landsting upphandlar allt mer verksamhet för att kunna genomföra sin verksamhet. Det intressanta med den kontraktsteoretiska analysen är dock att den därutöver identifierar en serie omständigheter, som om de föreligger, innebär att det offentliga produktionsalternativet utan vinstintresse faktiskt är mer effektivt och därför är att föredra framför det privata vinstdrivande alternativet. Annorlunda uttryckt kan man säga, att analysen identifierar ett antal kriterier som bör vara uppfyllda för att privat utförande med vinstintresse ska vara ett det mest effektiva alternativet.43 Dessa kriterier är att: 43 Det är viktigt att komma ihåg att effektivitet här har innebörden kostnadseffektvivitet eftersom det antas vara givet att den specificerade kvalitet uppnås. Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet det ska föreligga en god konkurrens mellan potentiella leveran- törer, kvalitet ska gå att specificera och följa upp på ett verifierbart sätt, konsekvenserna av en lägre kvalitet än specificerat ska vara begränsande, innovationer är viktiga inom det aktuella verksamhetsområdet, samt ryktesmekanismerna på den aktuella marknaden är verksamma. Om däremot dessa kriterier inte föreligger – dvs. att konkurrensen på marknaden är begränsad, kvalitetskraven är svåra att beskriva och följa upp, konsekvenserna av dålig kvalitet allvarliga, t.ex. om det innebär mänskligt lidande, möjligheterna till innovationer är små samt att ryktesmekanismen är svag – visar den teoretiska analysen att offentlig produktion i egen regi kan vara att föredra. Orsaken ligger primärt i skillnaderna i drivkrafterna att minska kostnaderna mellan de två produktionsalternativen. Ett privat vinstmaximerande företag har starkare incitament att minimera kostnaderna än en offentlig produktionsenhet utan vinstkrav. Kombinationen av ett starkt incitament att hålla nere produktions- kostnaderna och svårkontrakterbara kvalitetskrav, med allvarliga konsekvenser till följd av en bristande kvalitet, leder i analysen till att strävan efter hög vinst riskerar att tränga ut den goda kvaliteten. Den välfärdsförlust som uppstår då brukarna får tjänster av brist- fällig kvalitet uppvägs inte av de lägre kostnaderna, vilket innebär att en ineffektivitet uppstår – för lite resurser satsas på att hålla kvaliteten uppe. Anledningen till att offentlig egen regi i dessa sammanhang kan vara mer effektiv är paradoxalt nog att driv- krafterna att pressa ner kostnaderna är svagare. Det är inte för att egen-regiverksamheten har starkare incitament att tillhanda hög kvalitet. Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet Finns det empiriskt stöd för undanträngningshypotesen? Denna ekonomiska teori, som definitivt kan sägas tillhöra huvud- fåran inom den nationalekonomiska forskningen, pekar således tydligt ut situationer där man kan förvänta sig att utkontraktering av gemensamt finansierade tjänster, via ett upphandlingsförfarande där vinstdrivande företag konkurrerar om att få bli leverantör, både kan ge utmärkta resultat men också kan skapa problem. Finns det då något empiriskt stöd för denna teori? Till viss del. Det finns vid det här laget gott om studier som visar att kon- kurrensutsättning av offentligt finansierade tjänster innebär att effektiviteten ökar: kostnaderna minskar utan att kvaliteten på tjänsterna för den skull blir sämre. Exempel på dylik utkontrakte- ring är städning, sophämtning och drift och underhåll av vägar.44 Dessa studier kan tas till intäkt för teorins första del, den som säger att när kvaliteten är relativt enkel att definiera, så är det som regel oproblematiskt att lägga ut olika verksamheter på entreprenad. De vinstdrivande företagens drivkrafter att hålla nere kostnaderna är enbart av godo då de ökar effektiviteten. Detta konstaterande ska dock inte tolkas som att utredningen anser att kvalitetsproblem inte kan uppstå vid t.ex. städupphandlingar. Det har utredningen erfarit att det ibland gör. Vidare förutsätter resonemanget att den upphandlande myndigheten regelmässigt följer upp avtalsvillkoren för att säkerställa att man fått det man beställt. När det gäller teorins andra del, den om svårkontrakterbar kvalitet – med allvarliga konsekvenser för människor och miljö ifall kvaliteten brister – är de empiriska beläggen väsentligt mer begrän- sade. Det finns helt enkelt ganska lite forskning. Några exempel finns dock. , Wisny och Shleifer (1997) pekar t.ex. i sin artikel på en jämförande studie mellan fängelser drivna i offentlig regi och fängelser som drevs på entreprenad av privata vinstdrivande företag.45 Det visar sig att de privata fängelserna i genomsnitt hade lägre kostnader per intagen, något som i huvudsak uppnåddes genom att personalen på dessa privat drivna fängelser hade lägre löner än sina kollegor på de offentliga fängelserna. Det lägre löne- läget innebar i sin tur en personalstyrka med lägre kvalifikationer, kompetens m.m., dvs. en lägre strukturkvalitet. Enligt studien resulterade den lägre kvaliteten på personalen i mer våldsamma 44Se t.ex. Domberger, – a strategic guide to outsourcing, . , Shleifer, A, och E.W. Wishny, (1997), The Proper Scope of Government. Theory and An Application to Prisons, Of Economics, . Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet konfrontationer med intagna, i ett fall till och med i ett upplopp. Slutsatsen var här att de lägre kostnaderna uppnåddes till priset av kvalitetsmässigt sämre kriminalvård. När det gäller svenska förhållanden innehåller Konkurrensens konsekvenser, Vad händer med svensk välfärd?, ett antal intressanta iakttagelser med bäring på den diskuterade frågan.46 Rapporten presenterade en vetenskapligt baserad genomgång av den konkurrensutsättning inom sex centrala välfärdsområden – för- skola, skola, ungdoms- och missbruksvård, arbetsmarknadspolitik, hälso- och sjukvård samt insatser för äldre och funktionshindrade – som ägt rum i de senaste 10–15 åren. Följande frågor stod i centrum för analyserna: Hur långt har konkurrensutsättningen gått inom de olika områdena? Hur stora är de geografiska skillnaderna och vad beror de på? Vilka är de privata producenterna? Tar stora och vinstdrivande företag över? Vilka effekter har privatiseringarna haft för kvalitet och effektivitet? Vilka är tendenserna och ut- maningarna framöver? Det ska påpekas att författarna av studien genomgående påpekar hur svårt det är att dra några säkra slutsatser på basis av det till- gängliga empiriska underlaget: det går att se vissa samband men det är vanskligt att säga om dessa är orsakssamband eller om det ligger andra faktorer bakom. En första iakttagelse är att de privata vinstdrivande företagen tenderar att bedriva verksamheterna till lägre kostnader än de offentliga verksamheterna i egen-regi, som är den helt dominerande driftsformen. Detta är i enlighet med teorin ovan: strävan efter vinst resulterar i regel i en relativt hög kostnads- effektivitet. En andra iakttagelse är att det inte går att säga att kvaliteten påverkats negativt av de lägre kostnaderna. Det finns indikationer på att kvaliteten såväl är bättre som sämre i de privata vinstdrivande alternativen än i de offentliga verksamheterna. Det verkar således inte finnas något tydligt stöd för kvalitetsundanträngningshypotesen. En anledning till att det inte går att dra mer definitiva slutsatser är ett underskott på välgjorda utvärderingsstudier. En tredje iakttagelse är att inom vissa områden, närmare bestämt förskoleverksamhet och sjukvård, indikerar internationella studier en tendens till att privat drift utan vinstintresse – s.k. non-profit – presterar bättre än motsvarande privat drift med vinstintresse. 46 och Samhälle, Konkurrensens konsekvenser, Vad händer med svensk välfärd? m.fl. 2011, . Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet Skillnaderna, i den mån de existerar, är dock små och heller inte entydiga. Författarna till dessa kapitel är också noga med att påpeka att dessa resultat inte utan vidare kan översättas till svenska förhållanden, bland annat beroende på betydande institutionella skillnader, t.ex. allmän sjukförsäkring i kontra privat sjuk- försäkring i . En fjärde iakttagelse, som är mer av en slutsats, är att drifts- formens betydelse för utfallet inte ska överdrivas. Det är sannolikt andra faktorer än huruvida en verksamhet drivs av en offentlig produktionsenhet, ett privat icke-vinstdrivande företag eller ett privat vinstdrivande företag som är viktigare i sammanhanget, som t.ex. att skapa korrekta driftkrafter för att tillhandahålla en god kvalitet, såsom ersättningsformer, möjlighet till förnyat avtal samt uppföljning. kommer till en liknande slutsats i sin avslutade jämförande kvalitetsstudie av äldreomsorg i offentlig kontra privat regi.47 har haft regeringens uppdrag att undersöka om det finns skillnader i vården och omsorgen om äldre beroende på om verksamheten drivs i enskild eller regi. Enligt rapporten verkar kommunala utförare vara något bättre i fråga om så kallade strukturmått, som speglar vilka förutsättningar verksamheterna har att ge en god vård och omsorg om äldre. Hit räknas till exempel personaltäthet, utbildning och boendestandard. Å andra sidan tycks enskilda utförare vara något bättre när det gäller så kallade processmått, som visar det arbete som utförs i verksamheterna. Det kan handla om att göra riskbedömningar för att förebygga trycksår hos äldre eller möjligheten för äldre att få välja mellan två maträtter. Således är det, menar , svårt att dra några säkra och entydiga slutsatser. De kvalitetsskillnader som framträder är små när enskilda utförare, som är vinstdrivande, jämförs med dem som är icke-vinstdrivande. Däremot tycks det finnas ett samband mellan storleken på ett boende och hur nöjda de äldre är. Mindre enheter har fler nöjda äldre och anhöriga än större enheter, oavsett om de bedrivs i enskild eller regi. För att kunna dra några säkra slutsatser behövs, enligt , fördjupande undersökningar. Sammanfattningsvis visar den kontraktsteoretiska analysen på ett antal faktorer som är av betydelse när man upphandlar kvalitet. 47 , eller enskild regi, spelar det någon roll? – en jämförelse av kvalitet i vård och omsorg av äldre 2012. Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet Specifikt pekar analysen på betydelsen av uppföljningsbara kvalitets- krav: ju lättare det är att formulera uppföljningsbara kvalitetskrav desto mindre är risken att de starka drivkrafterna, att hålla nere produktionskostnaderna, går ut över kvaliteten och vice versa. Två goda exempel på hur man kan upphandla kvalitet Utredningen har studerat ett antal exempel på upphandling av högkvalitativa välfärdstjänster. Två fallstudier förtjänar att särskilt lyftas fram – dels landstings avslutade upphandling av akutsjukvård vid , dels Väst- trafiks upphandling av kollektivtrafik. Båda dessa modeller känne- tecknas av de utnyttjat nya modeller för kvalitetsutvärdering. Dessa upphandlingar av samhällsvitala tjänster är framträdande exempel på hur kvalitet upphandlats på ett intressant, innovativt, rationellt och kompetent sätt. Upphandling av högkvalitativ akutsjukvård Driften av i , som ägs av läns landsting (SLL), har drivits på entreprenad av det privata vårdföretaget . När det befintliga vårdavtalet var på väg att gå ut gjorde en utvärdering av de framtida driftsalternativen. Utvärderingen resulterade i ett beslut om att även fortsättningsvis driva akutsjukvården på entreprenad. Föremålet för denna upphandling var drift av specialiserad akutsjukvård vid perioden till , med möjlighet till förlängning . Upphand- lingen avsåg en omfattande, högspecialiserad och mycket viktigt verksamhet – akutsjukvård är definitionsmässigt en verksamhet som handlar om liv och död. uppgick produktionen av vård vid sjukhuset till cirka 26 000 slutenvårdstillfällen, varav var av akut karaktär, och cirka 149 000 öppenvårds- kontakter, varav akuta. Enligt SLL:s kontinuerliga kvalitetsmätningar, där Stockholmssjukhusen jämförs med varandra i ett antal olika aspekter avseende vårdens kvalitet, håller den vård som ges vid hög kvalitet. Sjukhuset har under ett flertal år legat i topp vid dessa kvalitetsmätningar. Även beloppsmässigt är verksamheten omfattande. fick cirka 1,3 miljarder Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet kronor i ersättning för att driva akutsjukvården vid . mål med den nya upphandlingen var att skapa förutsättningar för en säker och tillgänglig akutsjukvård vid , präglad av hög kvalitet och kostnadseffektivitet. De kvalitetskrav som sattes upp i förfrågningsunderlaget som en anbudsgivare måste uppfylla för att överhuvudtaget gå vidare till en utvärdering, är desamma som ställer på de egna akut- sjukhusen i länet48. Dessa krav utgår i sin tur från bland annat det s.k. rörande akutsjukvården och vård- ledningssystem God Vård, som är ett samlingsnamn för vägledande mål och indikatorer som gäller inom all svensk sjukvård. Upphand- lingen karaktäriserades således av höga kvalitativa krav, vilket borgade för att vården skulle vara av god kvalitet oavsett vem som vann upphandlingen. nöjde sig inte med detta. I syfte att åstadkomma en ännu högre vårdkvalitet valde man att lyfta fram följande tre specifika kvalitetsmål: att minimera vårdskador, att alla patienter inom rimlig tid ges den akuta vård de är beroende av, samt att vård som inte kräver akutsjukhus-kompetens förs över till vårdgivare utanför sjukhuset. Av förfrågningsunderlaget framgick att anbudsgivarna var tvungna att beskriva hur de avsåg att arbeta för att nå de uppsatta kvalitets- målen. Detta gjordes i tre s.k. kvalitetsredogörelser. En given utgångspunkt var att de beskrivna lösningarna skulle vara förenliga med för hälso- och sjukvården relevanta lagar, föreskrifter, rikt- linjer och förordningar. Kvalitetsredogörelserna skulle ligga till grund för utvärdering av anbudsgivarnas anbud med avseende på tilldelnings- kriteriet kvalitet. Men de skulle också ligga till grund för en årlig uppföljning av kvaliteten på den upphandlade vården avseende de tre prioriterade målen. Bedömningen gjordes av särskilt samman- satta expertgrupper, olika för respektive mål. 48 , m.fl. drivs i egen regi. Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet I förfrågningsunderlaget framgick att kvalitetsredogörelserna skulle poängsättas enligt en fyrgradig skala49. Till varje kvalitetsnivå för respektive mål hade beställaren kopplat ett monetärt belopp som användes i anbudsutvärderingen för att väga samman pris och kvalitet. En anbudsgivare, som bedömdes ha utmärkta lösningar för att nå de tre kvalitetsmålen, kunde få sitt anbudspris reducerat med totalt , medan en anbudsgivare vars beskrivna lösningar enbart bedömdes som godtagbara inte fick någon pris- reduktion överhuvudtaget. Anbud med kvalitetsbedömningar mellan dessa båda ytterlighetsvärden erhöll prisavdrag i intervallet 0–. Anbudspriserna avspeglade den ersättning som anbudsgivarna krävde för att utföra den efterfrågande vården i enlighet med ställda krav och de egna kvalitetslösningarna. I grova drag kan man säga att den prismodell som användes innebär ett fastprisavtal, givet en förutbestämd vårdvolym. Beroende på faktisk vårdvolym så justeras sedan ersättningen. Den fasta ersättningen innehåller därtill en kvalitetsberoende del och en miljörelaterad del. För att få begärd ersättning måste anbudsgivarna leva upp till vissa grundläggande kvalitetskrav och miljökrav. Görs inte detta reduceras den utbetalda ersättningen enligt ett förutbestämt schema. Den kvalitetsrelate- rade ersättningen baseras på kvalitetsindikatorer enligt det tidigare nämnda vårdledningssystemet God Vård. Här jämförs den antagna vårdgivarens prestationer och resultat med andra akutsjukhus. För att få full ersättning är vårdgivaren i princip tvungen att uppvisa bättre resultat än jämförelsesjukhusen. Beroende på utfall kan den begärda ersättningen reduceras , vilket på årsbasis kan handla om . Motsvarande prisavdrag för den miljörelaterade delen är . Vidare är den fasta ersättningen indexerad med för verksamheten etablerade pris- och kostnadsindex. I likhet med landstingens övriga sjukhus erhålls emellertid inte full kostnadskompensation, utan den upp- räknande ersättningen reduceras med motsvarande för att stimulera vårdgivarna att effektivisera sin verksamhet. Upphandlingen resulterade i att , dvs. den befintliga vård- givaren, efter noggrann anbudsutvärdering tilldelades uppdraget att driva sjukhuset den närmaste nioårsperioden. Ytter- ligare en vårdgivare, , lämnade in ett anbud som utvärderades. 49 Omdömena gav följande poäng: utmärkt=4 poäng, mycket bra=3 poäng, bra=2 poäng samt godtagbart=1 poäng. Bedömningen godtagbart motsvarade i princip kvalitetsnivån som återspeglades i de ställda kraven. Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet Capios anbudspris uppgick till , som årligt ersättningskrav för en given vårdvolym. Företagets kvalitetsredo- görelser bedömdes genomgående vara utmärkta eller mycket bra, vilket innebar att anbudspriset kunde reduceras med nära maximala , till . Motsvarande anbuds- pris och monetära kvalitetsbedömning för konkurrenten Aleris var respektive . Sammantaget innebar detta att Capios anbud var bättre både vad gäller pris – en skillnad på till Capios fördel – och bedömd kvalitets- lösning – en skillnad motsvarande . Utfallet av anbudsutvärderingen innebar de facto att skillnaden i kvalitet var mer avgörande än skillnaden i pris. Enligt utredningens uppfattning är upphandlingen av akut- sjukvården vid ett bra exempel på en strategisk upphandling av en komplicerad produkt, där kvalitet stått i för- grunden. Beställaren har satt upp höga kvalitetskrav som för hög vårdkvalitet, i princip oavsett vilket anbud som vinner. De höga kvalitetskraven accentuerats både genom det generella upp- lägget och prioriteringen av tre ytterligare kvalitetsmål. Syftet med dessa mål, som utredningen förstått det, har varit att stimulera anbudsgivarna att ta fram innovativa lösningar för att uppnå en högkvalitativ akutsjukvård. Upphandlingen är därför i denna mening ett intressant exempel på en s.k. funktionsupphandling. En konsekvens av att anbudsgivarna i detalj fick beskriva hur den verksamhet man avser att bedriva leder till måluppfyllnad, vilka de framgångskritiska faktorerna är, samt hur man avser att utveckla den för att nå de uppställda kvalitetsmålen är, som utred- ningens förstått saken, att beställaren erhöll en mycket god bild av kvaliteten på anbudsgivarnas respektive verksamheter. Kombina- tionen av tydliga kvalitetskriterier kopplade till monetära belopp, samt en ersättningskonstruktion där ett potentiellt betydande vite kopplas till hur vårdgivaren presterar relativt andra vårdgivare var innovativt och en garanti för att kvalitet . Konstruktionen utgör också ett bra exempel på betydelsen av uppföljning. Av förfrågningsunderlaget framgick att beställaren avsåg att följa upp verksamheten på flera olika sätt. Dels genom månatliga uppföljningar av den producerade vården. Dels genom oplanerade stickprovsundersökningar. Slutligen genom en årlig uppföljning av hur vårdgivaren lever upp till de lämnade kvalitets- redogörelserna. Genomgående är uppföljningen kopplad till en möjlighet att utdöma viten: upprätthålls inte den utlovande höga Strategisk upphandling för ökad kvalitet och effektivitet kvaliteten utgår viten som minskar ersättningen. I händelse av grova överträdelser av överenskomna krav kan det till och med bli fråga om uppsägning av kontraktet. I flera avseenden illustrerar upphandlingen av sjuk- hus offentlig upphandling när den är som bäst. Kvalitetskraven är högt ställda för denna komplicerade och högspecialiserade verk- samhet. Anbudsgivarna ombeds i ett funktionsupphandlings- liknande anbudsförfarande presentera innovativa lösningar på hur man vill nå de prioriterade kvalitetsmålen. De bästa lösningarna premieras monetärt i anbudsutvärderingen. En bevisligen hög- presterande utförare vinner upphandlingen och förbinder sig att bedriva en verksamhet av högsta klass. Att så verkligen blir fallet kommer att kontinuerligt följas upp . Uppdagade brister eller andra avvikelser från det ingångna avtalet kan rendera betydande viten som avsevärt minskar utförarens ersättning. Den vinnande utföraren gör i början av avtalsperioden bedöm- ningen att den fasta ersättningen inte mer än precis kommer att täcka kostnaderna för att leverera den högkvalitativa tjänsten. Över tid, när utföraren via moderna metoder för verksamhetsutveckling och med hjälp ny teknik, blir mer kostnadseffektiv görs bedöm- ningen att den höga kvaliteten kan levereras till en lägre kostnad, dvs. En av flera drivkrafter i denna process är ett internt krav i företaget på en viss vinstnivå. En annan viktig drivkraft är den option på förlängning av avtalet som beställaren kan begagna sig av om verksamheten fungerar som det är tänkt. Nästa gång verksamheten ska upphandlas kan den upphand- lande myndigheten med stor sannolikhet upphandla den hög- kvalitativa verksamheten till ett väsentligt lägre pris än vid den första upphandlingen.