sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — Vidare får hävdas att det saknas reella klagoinstanser dit man som patient kan vända sig när ens rättigheter inte har tillgodo- setts, oavsett om dessa rättigheter är utkrävbara eller inte. Enligt 7 kap. 10 § patientsäkerhetslagen ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Soci- alstyrelsen får emellertid avstå från att utreda ett klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat, eller om det saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan enligt samma lag. Detta innebär att det inte är säkert att en patients klagomål beträffande patientlagens bestämmelser skulle komma att utredas inom ramen för patientsäkerhetslagens nuvarande bestämmelser. Utredningen anser inte heller att patient- nämndernas uppdrag enligt lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m. skulle fylla en sådan funktion. Jämförelse kan göras med det danska Patientombuddet som har ett tydligt upp- drag vad gäller att just utreda klagomål från patienter och bl.a. avgöra om hälso- och sjukvårdens verksamheter har handlat i strid mot vissa patienträttigheter (se avsnitt 3.2). Utredningen har mot dessa överväganden funnit att lagtexten tills vidare inte bör formuleras som rättigheter. 7.3Individuell information till patienter 7.3.1Information om vård och behandling Utredningens förslag: I patientlagen förtydligas att patienten ska få information om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, patienten kan förvänta sig att få vård, det förväntade vård- och behandlingsförloppet, väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, samt Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsätt- ningar. Mottagarens önskan att avstå från information ska respekteras. Den som ger informationen ska så långt det är möjligt för- säkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydel- sen av den lämnade informationen. Informationen ska lämnas skriftligt om mottagaren ber om det. När patienten inte själv kan informeras ska informationen lämnas till en närstående till patienten om det inte är uppenbart olämpligt och patienten inte motsatt sig det. 2 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 6 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ändras så att patienten ska informeras på det sätt som framgår av patientlagen. Information behövs för att patienten ska kunna utöva sitt självbe- stämmande och ta ställning till om han eller hon vill acceptera den vård som erbjuds, men den underlättar också för patienten att känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja eller minska ovisshet och möjliggöra planering. Bristande information kan vidare uppfattas som bristande respekt eller dåligt bemötande. Det framgår inte minst av patientklago- målen till och patientnämnderna. Rätten till infor- mation är således av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården och bör därför genomsyra hela hälso- och sjukvården. Det har också visat sig att god information till patienter ökar följsamheten till ordinationer som t.ex. läkemedelsbehandling, dvs. patienten väljer i större utsträckning att följa de råd och ordina- tioner som de får exempelvis vid ett läkarbesök.6 Mot den bakgrunden är det otillfredsställande att många pati- enter – som framgår av kapitel 2 – inte tycker sig få tillräcklig infor- mation eller att kommunikationen med vården fungerar mindre bra. Som tidigare framgått är paragrafen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) om vilken information patienten ska få relativt allmänt formulerad. Enligt lagen ska patienten ges individuellt anpassad information bl.a. om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Regeringen kon- staterade i förarbetena till lagstiftningen då bestämmelsen infördes i HSL att det självfallet fanns olika vägar att gå när det gällde att precisera informationspliktens omfattning i lagstiftningen.7 Ett par remissinstanser framförde i det sammanhanget att informations- plikten borde utformas på ett mer detaljerat sätt. Det fanns emel- lertid enligt regeringen en fara i att i lagstiftningen alltför detaljerat ange vad informationen skulle innehålla. Det kunde då föreligga en risk för att lagstiftningen uppfattades som en checklista. I förarbetena har informationsplikten ansetts innebära att pati- enten normalt ska få veta allt han eller hon behöver om sitt hälso- tillstånd, dvs. resultat av undersökningar och provtagningar, diag- nos – kanske rent av misstänkt diagnos –, och den förväntade utvecklingen. När det gäller behandlingsmetoderna – som också innefattar metoder för att ställa diagnos – behöver patienten i regel information om den föreslagna åtgärdens syfte, vilka alternativa 6SBU (1999) Patient–läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund, s. 97 ff. 7Regeringens proposition (1998/99:4) Stärkt patientinflytande. metoder som finns, hur det faktiska genomförandet går till, vilket resultat som kan förväntas, eventuella bieffekter och risker, liksom uppgifter om eventuellt behov av eftervård. Patienten måste också ha klart för sig att det är frivilligt att gå med på den föreslagna vården.8 Det är således en hel del uppgifter som normalt behöver lämnas. Informationen måste också lämnas på ett sådant sätt att patienten kan tillgodogöra sig informationen. Om information i de nordiska patientlagarna Som framgår av kapitel 3 innehåller de nordiska patientlagarna viss exemplifiering av vad informationen ska innefatta, såsom relevanta undersöknings-, vård- och behandlingsmöjligheter inklusive risker för komplikationer och biverkningar, liksom andra omständigheter som hänför sig till vården och behandlingen och som kan ha bety- delse då beslut ska fattas om hur patienten ska vårdas. I den finska lagen framhålls att informationen ska ges på ett sådant sätt att pati- enten i tillräcklig utsträckning förstår innebörden av informa- tionen. I den danska hälso- och sjukvårdsbalken betonas bl.a. att informationen ska ges löpande och vara anpassad till mottagarens individuella förutsättningar såsom mognad, erfarenhet etc. Av den norska patientlagen framgår att patienten har rätt till den infor- mation som är nödvändig för att han eller hon ska få insikt i sitt hälsotillstånd och i innehållet i vården samt att han eller hon ska informeras om möjliga risker och biverkningar som behandlingen kan medföra. Vidare fastslås att informationen ska anpassas till mottagarens individuella förutsättningar såsom ålder, mognad och erfarenhet samt kulturell och språklig bakgrund. Informationen ska ges på ett hänsynsfullt sätt av den behandlingsansvariga personalen, vilken också så långt det är möjligt ska förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av de lämnade upplysning- arna. patientlag framgår bl.a. att informationen ska läm- nas på ett sådant sätt och under sådana förhållanden att patienten kan förstå den och att patienten vid utskrivning från en vårdsitua- tion ska få instruktioner om viktiga frågor rörande uppföljande behandling. 8 Se bl.a. SOU 1997:154 Patienten har rätt. Informationspliktens omfattning och innehåll Enligt utredningens bedömning behöver informationspliktens omfat- tning och innehåll förtydligas i den svenska lagstiftningen. Pati- enten kan på så sätt få en bättre uppfattning om vilken information som han eller hon kan förvänta sig. För personalen innebär försla- get att deras skyldighet att informera understryks och förtydligas. är det viktigt att komma ihåg att någon fullständig uppräkning av alla ingående delmoment aldrig kan åstadkommas och inte heller bör eftersträvas. Informationen ska alltid vara anpas- sad till den enskilde patientens individuella behov och måste därför med nödvändighet ges varierande innehåll och utformning. Utredningen föreslår således att det av patientlagen ska framgå att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd, de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, det förväntade vård- och behandlingsförloppet samt väsentliga risker för kompli- kationer och biverkningar. kan ett behandlingsalternativ vara att i en aktuell situa- tion avvakta med att sätta in en behandling, s.k. exspektans. Det är naturligtvis också ett alternativ patienterna ska få information om tillsammans med information om möjliga konsekvenser av ett beslut om att avvakta. Utredningen vill understryka att det är viktigt att informationen lämnas i en vårdprocess. Det är t.ex. inte till- fredsställande att mitt under en förlossning, när kvinnan har svåra smärtor, informera om eventuella risker och komplikationer med en epiduralbedövning. Vidare är en angelägen fråga för många patienter att få veta när man kommer att få vård. Att slippa osäkerhet kring när man kom- mer att få en kallelse till exempelvis en undersökning eller en behandling ger patienterna ökad trygghet och bättre möjligheter till egen kontroll och planering. Av patientlagen ska det därför enligt utredningens förslag framgå att patienten ska få information om han eller hon kan förvänta sig att få vård. Denna bestämmelse har inget samband med vårdgarantin, utan gäller oavsett om vården kan ges inom ramen för vårdgarantin eller inte. Information om vad som kommer att hända efter utskrivning från en vårdinrättning, t.ex. om symtom att vara uppmärksam på och om fortsatt vård eller uppföljning, verkar vara något som många patienter saknar.9 Av lagen ska det därför enligt utredningens förslag även framgå att patienten när en vårdepisod avslutas ska informeras om eventuell eftervård, dvs. viktiga frågor rörande upp- följande behandling och omvårdnad, t.ex. läkemedelsbehandling, diet och rehabilitering. Utredningen föreslår vidare att det av patientlagen ska framgå att informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfa- renhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Det innebär bl.a. att hälso- och sjukvårdspersonalen, om det behövs, ska använda tolk när de informerar.10 I andra individuella förutsättningar ingår t.ex. utbildning, könsidentitet, religion och andra omständigheter som kan påverka hur informationen bör ges. Att informationen ska vara individuellt anpassad innebär även att patienten kan avstå från information som han eller hon inte önskar, vilket också ska framgå av lagstiftningen. Enligt patientsäkerhetslagen 6 kap. 6 § är det den hälso- och sjukvårdspersonal som ansvarar för vården av patienten som ska ge informationen. Det är vårdgivarens ansvar att organisera verksam- heten så att hälso- och sjukvårdspersonalen kan uppfylla sin informationsskyldighet. Av patientlagen ska det enligt utredningens förslag framgå att hälso- och sjukvårdspersonalen också så långt som möjligt ska för- säkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen om mottagaren ber om det. På så sätt kan den som fått informationen gå tillbaka i efterhand och t.ex. kontrollera vissa detaljer eller andra uppgifter. Skriftlig information förekommer och den bör i många fall kunna standardiseras när det handlar om vanliga ingrepp och behandlingar. Ett annat sätt att lämna skriftlig informa- tion kan vara att ge patienten ett utdrag ur journalen, där t.ex. ordinationer och andra instruktioner kan utläsas. Detta kan vara viktigt även om patienten kan få tillgång till hela sin journal via internet. Av patientdatalagen (2008:355) framgår att patientjournalen ska innehålla uppgift om den information som lämnats till patienten. (Tolktjänst). Utredningen har erfarit att ser stora brister i dokumentationen av den information som givits till patienten. Detta försvårar påtagligt nämndens prövning av patientskador. Utredningen vill understryka vikten av att hälso- och sjukvårdsper- sonalen följer gällande lagstiftning och dokumenterar given information i journalerna (se även avsnitt 7.6.3). Utredningen har övervägt att föreslå en ändring i patientdatala- gen så att det av lagen särskilt ska framgå att patientens eller en närståendes önskan att avstå från information ska dokumenteras i patientjournalen. Utredningen anser emellertid att formuleringen i patientdatalagen (3 kap. 6 § punkten 5) redan täcker in att en sådan önskan ska dokumenteras. Eftersom den information som lämnats till patienten ska dokumenteras måste det anses vara naturligt att också dokumentera att man inte lämnat någon information till patienten för att patienten inte önskade det. När patienten inte själv kan informeras ska informationen enligt nuvarande lagstiftning i stället lämnas till en närstående till patien- ten. Utredningen föreslår att stycket i huvudsak flyttas över oför- ändrat till den nya patientlagen i avvaktan på förslag från den pågående utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvården m.m.11 Utredningen föreslår emellertid att paragrafen ska förtydligas så att närstående ska informeras om det inte är uppenbart olämpligt och patienten inte motsatt sig det. Utredningen behandlar frågan om barns och ungas rätt till infor- mation i avsnitt 7.6.3. Utredningens förslag innebär att informationsbestämmelser i huvudsak samlas i ett eget kapitel i patientlagen. Till detta kapitel förs också nuvarande bestämmelser i om sekretesshinder för att lämna information (2 b § andra stycket HSL) samt bestämmel- sen om möjligheten att få upplysningar om metoder för att före- bygga sjukdom eller skada (2 c § HSL). 6 kap. 6 § patientsäkerhetslagen är uppbyggd så att den i princip ordagrant upprepar vad som är reglerat i 2 b § HSL. Utred- ningen föreslår att bestämmelsen ändras så att den i stället hänvisar till vad som ska gälla beträffande information till patienter i pati- entlagen. Motsvarande ändring görs i 2 b § HSL för att betona det övergripande ansvar för information som åligger såväl sjukvårdshu- vudmän som privata aktörer inom hälso- och sjukvården. 11 Dir. 2012:72 Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning, och avsnitt 1.3.9. 7.3.2Information om valfrihet, vårdgaranti och möjlighet att ansöka om ersättning för vård i annat EES-land m.m. Utredningens förslag: I en egen paragraf i patientlagen regleras att patienten när det är aktuellt även ska få information om möjligheten att välja vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, övrigt innehåll i patientlagen, samt möjligheten att hos ansöka om ersättning för vård i annat EES-land. Informationen ska anpassas utifrån mottagarens förutsättningar, på samma sätt som föreslagits beträffande information om vård och behandling. Utredningens bedömning: Med utredningens förslag bör informationen till patienterna om vårdgarantin och det fria vårdvalet kunna förbättras samt kännedomen öka om skillna- derna mellan vårdgarantin och vårdvalet. Utredningen ska enligt direktiven föreslå hur information om vårdgarantin ska kunna göras mer tillgänglig för patienten samt föreslå hur kännedomen kan öka om skillnaderna mellan vårdga- rantin och det fria vårdvalet. Utredningen ska vidare ta ställning till om informationsansvar ska utökas till att även omfatta information om vård inom EU/EES-området. Utredningen föreslår i kapitel 8 att patienternas lagstadgade valmöjligheter ska utökas i den öppna hälso- och sjukvården. I kapitel 9 gör utredningen bedömningen att vårdgarantin bör utvecklas. Information kring vilka regler som gäller för vårdgarantin, möj- ligheten att söka vård inom eller utom det egna eller att ansöka om ersättning för vård i annat EES-land är av delvis annan karaktär än den direkta vård- och behandlingsinformationen till patienten, som har berörts i föregående avsnitt. Exempelvis är det inte relevant att informera om vårdgarantin om vården kan erbjudas direkt. Utredningen föreslår bl.a. mot den bakgrunden att infor- mation om dessa frågor regleras i en egen paragraf i den nya pati- entlagen. Detta innebär inte att information om dessa frågor är oviktig. Av kapitel 4 och 5 framgår att kännedomen om vårdgarantin och om de valmöjligheter som finns generellt sett är mycket bristfällig både hos medborgare, patienter och hälso- och sjuk- vårdspersonal. Dessutom anser hälso- och sjukvårdspersonalen att det inte är deras uppgift eller ansvar att informera om vårdgaranti och valmöjligheter. Det finns enligt utredningen en logisk koppling mellan de före- slagna punkterna i förevarande paragraf och den paragraf som reglerar information om patientens vård och behandling (1 §). Enligt punkten 2 i den paragrafen ska patienten få information om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Med detta får även avses t.ex. behandlingsmetoder som finns i ett annat landsting eller kanske till och med i ett annat land inom EES- området, om dessa är i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt så pass vedertagna att det är rimligt att hälso- och sjukvårdspersonalen känner till dem. I det sammanhanget kan då exempelvis den läkare som patienten träffar ge patienten information om att han eller hon kan vända sig till för att där ansöka om ersättning för vård i ett annat EES-land. På samma sätt menar utredningen att information om vårdgarantin kopplar till den föreslagna 1 §, punkten 3, om att patienten ska få information om han eller hon kan förvänta sig att få vård. Om det redan tidigt framkommer att patienten inte kan få sin vård inom vårdgarantins tidsramar ska patienten givetvis få relevant information om vårdgarantin. Utredningen har övervägt att i lagstiftningen också räkna upp andra beaktansvärda frågor som patienten ska få information om, såsom exempelvis patientnämndernas verksamhet, möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning och att välja behandlingsalter- nativ samt möjligheten att få en fast vårdkontakt och en fast läkar- kontakt. Enligt utredningens uppfattning bör – när det finns ett behov och frågan aktualiseras – information givetvis lämnas till patienten även om dessa och andra viktiga frågor. För att undvika att lagparagrafen skulle komma att bestå av en lång förteckning av alla bestämmelser som ingår i patientlagen föreslår utredningen i stället en punkt i lagen som reglerar att patienten när det är aktuellt ska få information om övriga bestämmelser i patientlagen. Det kan t.ex. handla om att informera om möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning när någon är livshotande eller allvarligt sjuk, att informera om fast vårdkontakt för patienter som har behov av insatser från många olika vårdgivare eller att vården inte kan ges utan patientens samtycke när det är uppenbart att patienten är tveksam till att ta emot vård. Skyldigheten att informera den enskilda patienten om vårdga- rantin ligger i första hand på den som har det direkta ansvaret för den aktuella vårdsituationen. I kravet på att ge patien- ten individuellt anpassad information om vårdgarantin ligger att informera om både innehållet i och innebörden av vårdgarantin utifrån vad situationen i det enskilda fallet kräver. Patienten ska också informeras om besök eller åtgärd kan ges inom vårdgarantins tidsgränser eller eventuell väntetid.12 Enligt utredningens bedömning är individuellt anpassad infor- mation i en aktuell vårdsituation det som ger störst effekt för att i praktiken genomföra vårdgarantin och hjälpa patienten att utnyttja garantin eller sina valmöjligheter. Att informera handlar inte om att endast tala om att vårdgarantin eller olika valmöjligheter finns, utan också att vägleda patienterna så att de kan få den praktiska hjälp som behövs för att de ska kunna ta tillvara sina möjligheter. Utredningen föreslår således att informationsskyldigheten ska förtydligas i den nya patientlagen. Informationen ska anpassas uti- från mottagarens förutsättningar, på samma sätt som föreslagits beträffande information om vård och behandling (se avsnitt 7.3.1). Ersättning för vård i annat EES-land Som framgår av kapitel 4 föreslås i departementspromemorian Pati- entrörlighet i EU att bör vara nationell kontakt- punkt när det handlar om att informera om det befintliga regelver- ket till dem som är behöriga att ansöka om ersättning för vård i andra EES-länder.13 I promemorian konstateras att Försäkringskas- san är svenskt förbindelseorgan inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 och därför har ett informationsansvar om gränsöverskridande vård gentemot allmänheten i . Förut- sättningarna för att agera nationell kontaktpunkt även enligt det 12Regeringens proposition (2009/10:67) Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vård- kontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 49. 13Ds 2012:6 Patientrörlighet i EU, förslag till ny lag. s.k. patientrörlighetsdirektivet finns därför enligt promemorian redan på plats på myndigheten. har arbetat upp en kompetens och en effektiv administration på området. Dessutom är det enligt promemorian redan relativt inar- betat hos allmänheten att det är till man vänder sig med frågor gällande vård utomlands och att det säkerställer en enhetlig information till allmänheten samt en ingång oberoende av var en person bor i landet. I promemorian föreslås inte något särskilt informationsansvar för vårdgivarna eller huvudmännen. Däremot framhålls vikten av att patienterna, på begäran, kan få information om möjligheten samt hänvisas till för mer utförlig information. Utredningen delar förslaget i promemorian att det är mest ändamålsenligt att ansvarar för information om möjligheten att få ersättning för vård i andra EES-länder. Det är ett relativt komplicerat regelverk som styr denna rätt och det är knappast ändamålsenligt att kräva att vårdgivarna eller hälso- och sjukvårdspersonalen ska ansvara för denna information. Däremot föreslår utredningen att det av patientlagen ska framgå att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att hänvisa till Försäkringskas- san om frågan aktualiseras vid en vårdkontakt. Information om valmöjligheter och vårdgaranti Enligt utredningens bedömning innebär utredningens förslag att patientens valmöjligheter i den öppna hälso- och sjukvården ska utvidgas och lagregleras att det också kommer att bli lättare att informera patienterna om skillnaden mellan vårdgarantin och de utökade valmöjligheterna. Den nu gällande Rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården är komplicerad och har varit svår att förstå och informera om.14 Med en lagreglering både av vårdgarantin och av valmöjligheterna torde informationen kunna förenklas. Valmöjligheterna ökar under vissa förutsättningar pati- entens möjligheter att välja var han eller hon vill få vård medan vårdgarantin reglerar ansvar för när vården ska ges. Utredningen redogör i kapitel 10 för sina överväganden kring myndigheternas ansvar och uppdrag vad gäller information till pati- 14 00:56 Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. I kapitel 11 redovisas utredningens bedömning om åtgär- der för att stödja genomförandet av den föreslagna patientlagen. Det handlar om åtgärder för att kännedomen om och förståelsen för det nya regelverket ska kunna öka i hela hälso- och sjukvården. Information om skillnaden mellan vårdgarantin och de utökade valmöjligheterna är en given del i detta arbete. Utredningens förslag: Av patientlagen ska framgå att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt bestämmelserna i patientlagen. Patienten kan när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient inte sam- tycker till viss hälso- och sjukvård ska patienten få information om vilka konsekvenser detta kan medföra. Patienten kan om inte annat särskilt följer av lag lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden.