sou · H1B323 · 2013-04-05 00:00:00 — På samma sätt som för övriga krav som ställs på öppen- vårdsapoteken (tillståndshavaren) i lagen (2009:366) om handel med läkemedel är det föreslagna kravet tillämpligt på ett icke- diskriminerande sätt i och med att det föreslås gälla för alla som vill bedriva detaljhandel med läkemedel på den svenska marknaden (jfr prop. 2008/09:145, s. 141 ff.). Nya krav på apoteksaktörerna kan anses innebära hinder för den fria rörligheten inom EU. Sådana krav kan dock rättfärdigas med hänsyn till vissa tvingande allmänintressen, såsom intresset att skydda människors liv och hälsa samt konsumentskyddet. Det föreslagna kravet syftar till att stärka patientens ställning vid läkemedelsbehandling genom att patienten får information om ersättningsskyddet och därmed kan motsätta sig utbyte. Patienten får således ett ökat skydd vid eventuella läkemedelsskador. Förslaget syftar också till att tillförsäkra en god följsamhet till behandlingen och därmed en god patientsäkerhet (en god folkhälsa). Förslaget syftar även till att stärka patienten i sin roll som konsument genom att denne med stöd av informationen kan göra ett aktivt val. Utredningen bedömer därför att kravet kan motiveras utifrån allmänintresset, framför allt skyddet för människors liv och hälsa men även utifrån konsumentskyddet. Utredningen har valt att utforma informationsskyldigheten så att den blir så lite betungande för apoteken som möjligt. Informationen kommer t.ex. att finnas lättillgänglig vid expedieringen och skyldigheten ska endast uppstå i de fall det gäller olika ersättningsskydd för det förskrivna läkemedlet och det utbytbara läkemedlet. Apoteken ska inte heller lämna någon information om olika försäkringsvillkor utan endast om vilket ersättningsskydd som gäller, t.ex. om företaget/läkemedlet omfattas av Läkemedelsförsäkringen eller om ersättning i stället kan utgå enligt /SkL. Eftersom informationen kommer att finnas i expedieringssystemet och det också är apoteken som sköter utbytet av läkemedel är det rimligt att det är öppenvårdsapoteken som åläggs informationsskyldigheten. Förslaget bedöms således vara proportionerligt eftersom det inte går att åstadkomma önskad effekt på ett mindre ingripande sätt. Kravet bedöms inte heller utgöra en sådan teknisk föreskrift som behöver anmälas till kommissionen enligt och rådets direktiv /34/EG av om ett informationsförfarande beträffande tekniska standarder och föreskrifter (jfr prop. 2008/09:145 s. 398). Vidare har regeringen tidigare uttalat att öppenvårdsapotekens verksamhet utgör sådana läkemedelstjänster som innebär att tjänstedirektivet inte är tillämpligt (prop. 2008/09:145 s. 398). Patienterna har möjlighet att motsätta sig utbyte oavsett anledning men måste då betala mellanskillnaden mellan det förskrivna läkemedlet och det billigaste läkemedlet. Med utred- ningens förslag kommer patienten i vissa fall att få det förskrivna läkemedlet ersatt inom förmånerna, i stället för att själv stå för mellanskillnaden. Att patienten inte behöver stå för mellan- skillnaden gäller även när förskrivaren eller, enligt utredningens förslag i SOU 2012:75 farmaceuten, har motsatt sig utbyte. På samma sätt som vid detaljhandel med läkemedel är frågan om vilka läkemedel som ska subventioneras av staten inte föremål för harmoniserad lagstiftning inom EU. dock betraktas som handelshinder i de fall patienten motsätter sig utbyte. Förslaget kan nämligen innebära att det läkemedel som av patienten anses ha ett sämre ersättningsskydd än andra inte kommer att säljas i i samma omfattning som hade varit fallet om förslaget inte hade införts. Förslaget kan dock rättfärdigas på samma grunder som förslaget om apotekens informations- skyldighet, dvs. av hänsyn till framför allt folkhälsan men även till konsumentskyddet. Det är inte möjligt att åstadkomma önskad effekt, dvs. att patienten ska få det förskrivna läkemedlet, på något annat sätt än genom en reglering av att patienten ska få motsätta sig utbyte. Förslaget bör därför bedömas som proportionerligt. Subventionssystemet torde betraktas som en del av socialför- säkringssystemet och undantas därför från regleringen om anmälan av teknisk föreskrift till kommissionen, se artikel 1.11 i direktiv /34/EG. Förslaget om förskrivarnas informationsskyldighet bedöms inte ha några EU-rättsliga konsekvenser (hälso- och sjukvårdstjänster undantas t.ex. från tjänstedirektivets tillämpningsområde). Som vi har diskuterat i avsnitt 3.3 gör vi bedömningen att det förslag som presenterades i Ds 2010:11 troligtvis skulle betraktas som ett kringgående av det s.k. produktansvarsdirektivet (rådets direktiv /374/EEG av om tillnärmning av medlemsstaternas lagar och andra författningar om skadestånds- ansvar för produkter med säkerhetsbrister, EGT L 210, s. 29, Celex 31985L0374). I den lag som skulle behövas tas fram skulle det nämligen behöva preciseras vad som ska avses med ett godtagbart skydd, t.ex. om det skulle innebära att det ska vara fråga om en s.k. no-fault-försäkring och vad som ska gälla i fråga om bevislättnad, direktkrav, preskription, tak för ersättning, nämnd- prövning osv. För att en sådan lag skulle kunna medföra ett bättre skydd för den enskilde än enligt gällande lagstiftning, skulle det krävas ett ersättnings-/försäkringsskydd som är mer förmånligt för den enskilde än vad som följer av produktansvarsdirektivet. Eftersom produktansvarsdirektivet är ett maximi-direktiv är det inte tillåtet att i nationell lagstiftning kräva ett mer omfattande skydd för den enskilde än vad som anges i direktivet. Det föreslag som presenteras i detta avsnitt avser inte att reglera hur skyddet vid läkemedelsskador ska vara utformat, dvs. vilka krav på ersättning vid läkemedelsskador som ska ställas på läkemedelsföretagen. Förslaget syftar till att patienten ska kunna få information och därmed själv kunna bedöma vilket läkemedel som har bäst skydd i det aktuella fallet. Förslaget kan därför inte anses vara i strid med produktansvarsdirektivet. Sammanfattningsvis bedöms förslagen vara förenliga med . Utredningens förslag: Författningsändringarna ska träda i kraft . Skälen för utredningens förslag: Innan de författningsändringar som föreslås i detta betänkande kan träda i kraft måste förslaget remissbehandlas, eventuellt bli föremål för Lagrådets granskning samt slutligen läggas fram för . Vidare kan det finnas behov för berörda myndigheter att förbereda sig utifrån förslagen. Exempelvis kan behöva se över sin tillsynsverksamhet i och med det föreslås en ny grund för att utbyte på apotek inte ska ske. Det kan finnas behov av förberedelsearbete även hos andra myndigheter och organisationer. Utredningen föreslår t.ex. att även förskrivarna ska informera patienten om ersättningsskydd, vilket bl.a. torde kräva en justering av föreskrifter. Utredningen föreslår också att Apotekens Service AB:s ska komplettera sitt nationella produkt- och artikelregister, VARA, med information om ersättningsskydd samt hantera uppgifter om ersättningsskyddet i receptregistret. Bolaget behöver för sådana it-justeringar. Även öppenvårds- apoteken behöver anpassa sina expeditions- och kassasystem till justeringen av VARA. Apotekspersonalen kan behöva utbildas i nya rutiner rörande informationsskyldigheten om ersättnings- skyddet. Vården måste också anpassa sina journalsystem så att tilläggsinformationen om ersättningsskyddet kan utläsas från VARA/SIL. Förslagen kan inte genomföras fullt ut innan förändringarna i it-infrastrukturen är genomförda. Eftersom det i detta betänkande föreslås ändringar i delvis samma bestämmelser som i SOU 2012:75 är det lämpligt att författningsarbetet sker . I SOU 2012:75 föreslås ikraftträdande . bedömer dock att det behövs ytterligare tid för de it-mässiga för- beredelserna. Ikraftträdande för förslagen i detta betänkande bör därför vara , vilket inte hindrar att författnings- arbetet ändå kan ske . 4Bakgrund och nulägesbeskrivning läkemedel och miljö Utredningens uppdrag inom detta område är att analysera om () bör väga in miljö- aspekter i förmånsbeslutet för samtliga läkemedel. De praktiska förutsättningar som måste vara uppfyllda för att detta ska kunna ske ska redovisas. Vidare ska förväntade effekter på läkemedels- kostnaderna och miljön i produktionsländer utanför belysas. Utredningen har också i uppdrag att analysera och pröva om tillgången till små läkemedelsförpackningar kan bidra till minskad kassation av läkemedel. 4.2Miljöpåverkan av läkemedel globalt och lokalt I används ungefär 1 200 aktiva läkemedelssubstanser, motsvarande totalt ungefär 10 000 olika läkemedel för människor och djur. Kunskapen om spridning av läkemedelsrester till miljön har ökat , och det finns ett stort antal veten- skapliga artiklar som beskriver hur humanläkemedel sprids till miljön främst via avloppsvatten. Utsöndrade läkemedelssubstanser i urin och fekalier från konsumtion antas vara källan i många fall. I viss mån kan det även handla om överblivna kasserade läkemedel. Drygt 150 olika läkemedelssubstanser har rapporterats i ytvatten och i renat, kommunalt avloppsvatten i och i andra väst- Uppmätta nivåer varierar från under 1 ng/liter upp till några µg/liter, beroende på substans och det aktuella reningsverkets effektivitet. En annan möjlig spridningsväg är via slam till mark- miljön. Spridningen av läkemedel och läkemedelsrester kan också ske genom utsläpp från läkemedelstillverkningen. Tillgängliga data över halter av läkemedel i industriavloppen är få. Miljöpåverkan orsakad av produktion är en stor utmaning på global nivå. Den direkta påverkan är störst i de länder där läkemedelsproduktion lokaliseras, i huvudsak tillväxtländer som t.ex. och , men riskerar problemen att spridas till andra länder (, 2011). Mycket höga koncentrationer av läkemedel har uppmätts i avloppsvattnet från produktionsanläggningar i och , men även i (och , 2011). Miljöproblem orsakade av läkemedelstillverkning tycks vara ett relativt litet problem i och övriga . I dessa länder är miljörelaterade problem från läkemedel i huvudsak kopplade till användningen av läkemedel, dels genom utsöndring från patient, dels från kasserade läkemedel (se t.ex. , 2012 och 2009). Läkemedel är kemiskt sett ofta stabila ämnen. De har ofta stark motståndskraft mot snabb nedbrytning t.ex. av magsyra eller i levern för att nå målorgan i tillräckligt hög koncentration. Motståndskraften mot nedbrytning är således positiv ur medicinsk synpunkt som den är negativ ur miljösynpunkt. Läkemedel som genom avloppet når reningsverk kan i vissa fall renas till medan andra substanser inte kan avlägsnas alls. Det finns inga krav i på att reningsverk ska kunna avlägsna läkemedelsrester. Produktion av aktiv substans Figuren ovan ger en översiktlig bild av de huvudsakliga spridnings- vägarna för hur läkemedelssubstanser når miljön och då främst vatten och till slut dricksvatten. Läkemedelsrester från såväl sjuk- vården som veterinärmedicinsk användning når miljön på olika sätt. Humanläkemedel som inte bryts ned helt i kroppen utsöndras genom urin och avföring som når naturen främst genom avlopps- vatten. I detta sammanhang tål att påpekas att sjukhusen inte anses stå för någon större spridning av läkemedelsrester till miljön (och (2009)). Spridningsvägen för veterinär- medicinska läkemedel är något annorlunda än för humanläkemedel. Här når läkemedlet betesmarken eller åkern direkt efter att det passerat genom djuret, eller indirekt genom spridning av natur- gödsel. Läkemedelsresterna kan bindas i marken, nå grundvattnet, eller spolas av med ytvatten och når på så vis sjöar och vattendrag. Gemensamt för spridningsvägarna är att de till slut når sjöar och vattendrag och även dricksvattnet. Vad gäller kasserade läkemedel så finns i ett system för att omhänderta överblivna läkemedel från såväl sjukvården som allmänheten. Av förordningen (2009:1031) om producentansvar för läkemedel framgår att öppenvårdsapoteken är skyldiga att, utan ersättning, ta emot avfall som utgörs av läkemedel och som uppkommit hos hushåll och som lämnas in till av allmänheten. I öppenvårdsapotekens ansvar ingår även att lämna information till allmänheten om varför läkemedel ska lämnas in för kassation och var detta kan ske (prop. 2008/09:145 s. 128). Allmänheten kan lämna in läkemedel oavsett var de är köpta. Uppskattningar av hur stor andel av alla läkemedel som säljs som inte används är osäkra då inte alla läkemedel återlämnas till apotek och destrueras genom förbränning. (2012) uppskattar mängden kasserade läkemedel till inklusive förpackningsmaterial. Detta motsvarar av försäljningen. Baserat på enkätundersökningar och 2012 uppskattas att allmänheten återlämnar av oanvända läkemedel till apoteken (, 2012). För läkemedel som kasseras på annat sätt än genom återlämning till apotek är de som spolas ut i avloppsnätet genom toaletten speciellt problematiska eftersom reningsverken inte är byggda för att rena avloppsvatten från läkemedelsrester. () gör mätningar av läkemedel i vatten. En illustration av avloppsreningsverken förmåga att rena från läkemedelsrester ges i figuren nedan. I figuren visas medelvärdet av de halter av läkemedel som uppmätts i tre reningsverk. Avloppsvattnet lämnar reningsverken och släpps ut i . 570 561 560 537 427 350 347 327 237 237 200 180 167 164 140 Not: Medelvärde av uppmätta nivåer i utgående vatten från Käppala, och Henriksdals vattenverk. En rad studier påvisar regelmässigt läkemedelsrester i vatten i (och , 2009). Små mängder av läkemedelsrester återfinns även i grund- och dricksvatten i . I har t.ex. SLL:s mätningar i visat detta. Analyserna omfattar dricksvattentäkter (), och renat dricksvatten. Figuren nedan visar uppmätta nivåer av läkemedel 2010. Källa: SLL, 2011 Not: Substanser med koncentrationer under detektionsnivå redovisas inte. Totalt analyserades 80 substanser. Mätningarna visar att det förekommer läkemedelsrester i , som är dricksvattentäkt för cirka två miljoner invånare i och kringliggande område, och att en stor del av dessa rester finns kvar då råvattnet renats till dricksvatten. De av SLL uppmätta nivåerna av läkemedel är låga, både i absoluta tal och i jämförelse med halter som uppmätts i . För att komma upp i en normal dos av Carbamazepine () behövs motsvarande vatten. Det saknas däremot kunskap om de långsiktiga effekterna på människan av exponering av låga halter av , speciellt under uppväxten (och , 2009). Det saknas också kunskap om eventuella kumulativa effekter av läkemedelsrester i vattenmiljö, nedbrytningsprodukter och metaboliter. Effekterna på djur är däremot mer kända. Det är dock svårt att koppla enskilda substanser till specifika miljöeffekter. Bland de första påvisade exemplen är könsförändringar hos fisk. Försämrad könsutveckling hos hanfiskar nedströms avloppsreningsverk har kunnat kopplas till ämnen med östrogenliknande effekt. Sådana effekter på vattenlevande handjur har identifierats på många platser i och . Läkemedelssteroiderna etinylöstradiol och levonorgestrel (i koncentrationer som uppmätts i såväl renings- verksutsläpp som i ytvatten) har också visats leda till allvarlig reproduktionstoxicitet hos grodor. Andra visade effekter på djur är minskningen av gampopulationen i och . Fåglarna avlider i njursvikt genom att de fått i sig den smärtlindrande och inflammationshämmande substansen diklofenak när de ätit av djurkadaver som behandlats med läkemedel (och , 2011). Vid tillverkning och användning av läkemedel kan oacceptabla miljöeffekter uppstå som utgör ett hot mot folkhälsan och den biologiska mångfalden. Förutom antibiotika har problem uppmärk- sammats för ett antal ämnen inom vissa grupper av läkemedel som t.ex. hormoner och antiinflammatoriska medel. Forskningsområdet miljöeffekter av läkemedel är fortfarande relativt ungt, men kunskapen växer. Ofta är det svårt att koppla enskilda substanser till specifika miljöeffekter. Ämnen som påverkar de hormonella systemen har uppmärksammats . Dessa ämnen kan orsaka allvarlig skada på organismer, populationer eller ekosystem. Utländska studier visar t.ex. att ämnet etinylöstradiol, som är vanligt förekommande i p-piller, sannolikt är en viktig del av orsaken bakom feminiseringen av fisk nedströms avloppsreningsverk som rapporterats i flera länder. Hormonstörande ämnen lyfts särskilt fram i Kemikalieinspektionens handlingsplan för en giftfri vardag (2011). Inom EU arbetar man också med att åtgärda riskerna med dessa ämnen genom bl.a. EU:s kemikalielagstiftning Reach och lag- stiftningen om växtskyddsmedel och biocider. Missbildningar och nedsatt reproduktionsförmåga orsakade av exponering för hormonstörande läkemedel har rapporterats för flera djurgrupper. Progestiner som används bl.a. i preventivmedel och vid cancer- behandling är ett annat exempel på hormonellt verkande läkemedel som når miljön via avloppssystemet. På senare har det kommit flera studier som i laboratorieförsök visat på effekter av olika typer av läkemedel vid halter som uppmätts i miljön. Resultaten indikerar att flera läkemedel inom vissa grupper kan ha miljöeffekter (, 2011). Den relativa effekten av miljöpåverkan orsakad av produktion respektive från användning har dock ännu inte fastställts, sannolikt varierar den avsevärt beroende på vilken substans som avses (och , 2011). Läkemedelsproduktionen i är relativt begränsad och den lokala miljöeffekten från produktion anses vara begränsad. Detsamma gäller produktion från övriga EU. Produktionen av läkemedel sker i stället i allt större utsträck- ning i lågkostnadsländer. Där regleras produktionen genom den lokala miljölagstiftningen. Flera studier visar på miljöpåverkan från läkemedelsproduktion. En svensk studie (m.fl., 2007) har påvisat extrema läkemedelsutsläpp vid internationella centrum för läkemedelsforskning i . Produktionen hotar dels att kontaminera dricksvattnet, dels finns det en risk att utsläppen bidrar till resistensutveckling, vilket är ett hot mot människors hälsa globalt. Mätningar har gjorts i Patancheru utanför i där läkemedelssubstanser produceras främst för export till och . där mätningarna gjorts tar emot processvatten från 90 närbelägna läkemedelsproducenter. De uppmätta halterna av läkemedel var mycket högre än vad som rapporterats i avloppsvatten på något ställe tidigare. Uppmätta koncentrationer (mg/L) var upp till en miljon gånger högre av t.ex. ciprofloxacin (bredspektrumantibiotikum) än vad som återfinns i svenska reningsverk. Nivån är högre än vad en patient som behandlats med läkemedlet har i blodet (, 2009). Sådana halter ger en ökad risk för skador på djurliv, kontaminerat dricksvatten och, vid utsläpp av antibiotika, multiresistenta bakteriestammar. Uppföljande studier i visade åter på mycket höga halter av läkemedel i det renade avlopps- vattnet. Dessutom indikerar mätningar att det finns ytterligare källor uppströms, vilket kan representera någon av de 40 illegala dumpningsplatser av industriellt avfall som lokala myndigheter rapporterat om. Fick m.fl., (2009) rapporterar även mätningar som t.ex. visar att brunnsvattnet var kontaminerat med flera läkemedel. 4.3Antibiotikaresistens är ett globalt problem Att bakterier utvecklar resistens mot antibiotika är ett av vår tids största folkhälsoproblem. Bristen på effektiva antibiotika försvårar och försenar behandlingen av vanligt förekommande infektioner. Ökad dödlighet, förlängda vårdtider och ökade välfärdskostnader medför stor belastning på sjukvården. När det gäller utsläpp av antibiotika finns dels en direkt effekt på lokala mikrobiella samhällen, dels en indirekt risk för människor. Risken är att utsläppen driver på utveckling och spridning av resistenta bakterier. Detta är ett uppmärksammat problem både i och internationellt eftersom de flesta av dagens reningsverk inte är anpassade för att ta hand om antibiotikarester. Resistenta bakterier tenderar att sprida sig över jorden – var resistensen utvecklas spelar därför mindre roll . Att den snabba resistensutvecklingen globalt är ett resultat av den omfattande och ofta felaktiga användningen av antibiotika står klart. har även antibiotikarester i miljön uppmärk- sammats alltmer som en möjlig riskfaktor för resistensutveckling vid sidan av användningen hos djur och människor. Ett exempel på hur utsläpp vid tillverkningen kan förvärra situationen är reningsverk som använder s.k. aktiv slamrening, en vanlig reningsmetod där bakterier från slutet av processen återförs till ett tidigare reningssteg. Syftet är att gynna de bakterier som lever på den näring som inkommande vatten innehåller och därmed effektivisera reningen. Om inkommande vatten innehåller höga halter av olika antibiotika så innebär metoden dock att det blir en gynnsam miljö för högresistenta bakteriestammar. Det finns läkemedel på den svenska marknaden som innehåller substanser som tillverkats av företag som skickar sitt processvatten till det indiska reningsverket PETL (och , 2009). Vår konsumtion kan därmed sägas bidra till de miljöproblem som uppstått i . Det svenska generationsmålets delar om att lösa de stora miljöproblemen i utan att orsaka miljö- problem i andra länder innebär att vi bör ta ansvar för vår konsumtion och dess potentiella miljöpåverkan i andra länder. Frågan om antibiotikaresistens behandlas även i nationella läke- medelsstrategin. 4.4Gällande regler för tillverkning av läkemedel Läkemedelslagstiftningen är till stor del harmoniserad inom EU. Lagstiftningen avseende godkännande av humanläkemedel regleras i och Rådets direktiv /83/EG av om upprättande av gemenskapsregler för human- läkemedel samt och Rådets direktiv /82/EG av om upprättande av gemen- skapsregler för veterinärläkemedel och syftar till att säkerställa att läkemedel ska vara ändamålsenliga och säkra för patienten. Enligt direktiven krävs tillstånd från behörig myndighet för tillverkning av hela eller delar av läkemedel. Tillstånd krävs även för import från tredje land vilket innebär att samma krav gäller oavsett var ett läkemedel eller en del av ett läkemedel produceras. Behöriga myndigheter genomför inspektioner av produktionsanläggningar (även i tredje land). Direktiven är genomförda i svensk lagstiftning genom framförallt läkemedelslagen (1992:859) och föreskrifter. Ett av de krav som direktiven ställer upp är god tillverkningssed, GMP (Practice) som regleras i Kommissionens direktiv /412/EEG om fastställande av principer och riktlinjer för god tillverkningssed avseende veterinär- medicinska läkemedel och Kommissionens direktiv /94/EG om fastställande av principer och riktlinjer för god tillverkningssed i fråga om humanläkemedel och prövningsläkemedel för humant bruk. Syftet med GMP är att säkerställa att läkemedel är producerade på ett kvalitetsmässigt säkert sätt. Även internationellt finns ett nära samarbete om god till- verkningssed med syfte att stärka den internationella harmoniseringen. () har ett samarbetsavtal med PIC/S (Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme), som är en sammanslutning av 30 läkemedelsmyndigheter från olika delar av världen. Bådas GMP är starkt harmoniserade och med syfte att undvika onödiga skillnader föregås alltid tänkta förändringar av tidiga diskussioner. Läkemedelsproduktion omgärdas även av miljöbestämmelser. I likhet med vad som gäller för läkemedelsområdet är miljöområdet till stora delar ett inom EU harmoniserat område. I är ett antal EU-direktiv genomförda i svensk lagstiftning. Bland dessa kan nämnas och rådets direktiv /75/EU av om industriutsläpp (samordnade åtgärder för att förebygga och begränsa föroreningar) som, förutom IPPC-direktivet, omfattar ett antal sektorsdirektiv som rör industriverksamhet och energi- produktion. Detta direktiv kallas industriutsläppsdirektivet eller IED (Industrial Emissions Directive) och ska vara infört i svensk lagstiftning . Genomförandet föreslås ske fram- för allt i (prop. 2012/13:35, Nya regler för industri- utsläpp). I likhet med vad som har gällt tidigare måste bl.a. anläggningar som framställer läkemedel och mellanprodukter till läkemedel ha tillstånd innan de får etableras.