sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Särskilt boende Vård på sjukhus Besök i öppen Källa: olika hälsodataregister, samt Vårdbarometern (SKL). Diagram 5.1 illustrerar att med större delen av medborgarnas behov av vård tas om hand inom primärvården och i öppen specialistvård. får sin medicinska omvårdnad i särskilt boende. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag För gruppen är andelen . Omkring 8 pro- cent av befolkningen vårdas inom den slutna vården. hämtade ut läkemedel på apotek, och besökte primärvården. Betoning på mål i stället för ämnen AT är konstruerad så att läkarna ska fördela tiden inom fyra tidsbestämda huvudblock: medicin, kirurgi, psykiatri och allmän- medicin. Mot bakgrund av de utmaningar för vården som beskrivits i kapitel 2, ser utredningen behov av att lyfta fram ett mer ända- målsenligt sätt att se på läkarstudenternas lärande i vården. Vägle- dande ska vara examensmålen. Dessa betonar kompetenser, snarare än omfattning inom block eller verksamheter. Färre sluten- vårdsplatser i förhållande till antalet studenter innebär att under- visning och lärande i högre utsträckning behöver äga rum inom öppna vårdformer. Kompletterande träning i färdighetslaboratorier och simulerade miljöer samt på interprofessionella utbildningsav- delningar får också allt större betydelse. Flera av de mål i examensbeskrivningen som utredningen redo- gör för i kapitel 4 innebär en kombination av träning av teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter. De mest centrala målen för träning i vårdens verksamheter, som utredningen föreslår, är bland annat att studenten för läkarexamen ska: visa fördjupad förmåga till professionellt bemötande gentemot patienter och deras närstående med respekt för patientens integritet, behov, kunskaper och erfarenheter, visa förmåga att självständigt diagnostisera och inleda behand- ling av akuta livshotande tillstånd, visa fördjupad förmåga att ur ett patofysiologiskt och psyko- socialt perspektiv självständigt diagnostisera de vanligaste sjuk- domstillstånden och i samverkan med patienten handlägga dessa, visa förmåga till ledarskap och interprofessionellt samarbete, såväl inom hälso- och sjukvården som med professioner inom andra delar av samhället, Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag visa förmåga till ett hälsofrämjande förhållningssätt med hel- hetssyn på patienten och särskilt beaktande av etiska principer och de mänskliga rättigheterna, visa förmåga att initiera, medverka i och genomföra förbätt- ringsarbete samt visa sådan färdighet som fordras för att delta i forsknings- och utvecklingsarbete. 5.2.2Fokus på öppna vårdformer i stället för slutna Utredningen bedömer att studenternas lärande inom öppna vårdformer behöver utvecklas och prioriteras. Mot bakgrund av nuvarande vårdorganisation och den pågående utvecklingen av vårdens struktur och organisation behöver formerna och are- norna för det verksamhetsintegrerade lärandet utvecklas. Nedan beskrivs några delar av hälso- och sjukvården som i allt högre grad behöver prioriteras under utbildningen, och där vården framför allt sker utanför sjukhusen. Både region- och länssjukhus kommer även fortsättningsvis att vara viktiga arenor för studenter- nas lärande – men utvecklingen går mot en ökande andel vård inom öppna vårdformer Att bedöma och inleda behandling för ett antal akuta kliniska situationer är viktiga färdigheter att behärska för den legitimerade läkaren. Akutsjukvården utgör en betydande del av verksamheten inom hälso- och sjukvården. Akutmottagningarna tar emot ett brett spektrum av patienter med allt från livshotande till mindre allvarliga tillstånd och vikten av en snabb insats varierar mellan patienterna. Ett viktigt första moment i omhändertagandet av pati- enter som söker akut är att avgöra prioritet och medicinsk angelä- genhetsgrad. Svensk akutsjukvård har genomgått dramatiska förändringar . fanns 115 akutsjukhus med akut- mottagningar öppna dygnet runt som betjänade en befolkning på 8,1 miljoner invånare. finns cirka 74 akutsjukhus med dygnetruntöppna akutmottagningar. Antalet akutbesök uppgår till Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag cirka 2,5 miljoner och besöken har beräknats utgöra omkring 30procent av besöken vid akutsjukhus.1 Under har olika alternativ till sjukhusens akutmottagningar utvecklats för att ta hand om akut sjuka patien- ter som närsjukhus med jourmottagning och ökade öppettider vid vårdcentraler. Denna utveckling kan vara av godo för läkarutbild- ningen. Den s.k. prehospitala akuta vården, t.ex. ambulanssjukvården, har också utvecklats . Etablering av lättaku- ter, vårdcentraler med akutmottagningar, har ökat och många akuta situationer av enklare karaktär hanteras i dessa verksamheter. Utvecklingen inom akutmedicin är alltmer inriktad mot en generalistkompetens, där patienten inte kategoriseras efter specia- litetstillhörighet som exempelvis medicin eller kirurgi, utan efter med vilken prioritet patientens tillstånd ska behandlas. I allt högre utsträckning poängteras internationellt såväl som i Sve- rige betydelsen av utvecklingen av första linjens sjukvård. I utformades visionerna om en stark primärvård . Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ändrades så att det av lagstiftningen framgår att primärvården, som en del av den öppna vården, utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper, ska svara för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, rehabilitering och förebyggande arbete som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resur- ser eller annan särskild kompetens. Utvecklingen av primärvården har dock kantats av problem, inklusive svårigheter med att rekry- tera läkare. Tanken att man ska ha en lättillgänglig primärvård i närmiljön är alltså inte ny. I en verklighet med begränsade resurser har primärvården ofta fått stå tillbaka i konkurrensen med andra delar av hälso- och sjukvården. Möjligen har ett trendbrott skett. Ett stort och ökande antal läkarbesök genomförs vid landets cirka 1 400 vård- och hälsocentraler. Vårdvalsreformen har bidragit till att 190 nya vårdcentraler etablerats. av befolkningen besöker en vård- eller hälsocentral. 1 Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar, (2011). Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag Primärvården är och kommer att bli en allt viktigare arena för de studerandes träning av flera av de mest centrala målen i examensbe- skrivningen och för utveckling av den kliniska kompetensen. I olika delar av landet pågår också en utveckling mot att i större utsträckning använda första linjens sjukvård i samband med de nuvarande ViL-placeringarna. Det finns bland annat exempel på landsting där s.k. akademiska vårdcentraler etablerats. Under AT utgör allmänmedicin ett av de fyra centrala blocken. I den framtida utbildningen blir vårdcentraler och andra delar av primärvården centrala arenor för studenterna. Öppna vårdformer för specialiserad vård Specialiserad vård utförs i allt större utsträckning i öppna vårdfor- mer. Nya behandlingsmetoder och avancerad teknik gör att kirur- giska ingrepp kan göras som dagoperation. Exempel på några sådana är ögonoperationer som starr, öronoperationer med plaströr (ofta på barn), artroskopi (när man tittar in i en knäled och ibland även kan åtgärda meniskskador). Urologiska ingrepp med hjälp av cystoskopi kan även göras som dagoperation, liksom aborter. Det finns en utveckling som haft som ambition att spe- cialister i allmänmedicin arbetar i öppna vårdformer i integrerade team tillsammans med andra specialister. Enligt aktuella uppfölj- ningar av vårdvalet förefaller denna utveckling avtagit men har bedömts vara fortsatt angelägen. Psykiatri och psykisk ohälsa Läkarstudenterna behöver träna på att möta det växande antal människor som söker vård för olika typer av psykisk ohälsa. Psy- kisk ohälsa är ett stort folkhälsoproblem, och en betydande utma- ning för hälso- och sjukvården. Sedan psykiatrireformen vårdas fler i öppna vårdformer, och många söker vid sin vårdcentral, men också vid öppna psykiatriska mottagningar. Vanliga diagnoser är depressioner, sömnstörningar och ångestsjukdomar. Det är vidare viktigt för läkarstudenterna att bli medveten om den nära kopp- lingen mellan somatisk (kroppslig) och psykisk sjukdom. Obalansen mellan tillgång och efterfrågan på psykiatriker var ett huvudskäl till försöksverksamheten med utvidgad psykiatritjänst- Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag Bakgrunden var bland annat farhågor kring den ökande psykiska ohälsan och ambitionen att komma till rätta med ökande missbruksproblem och risk för minskad kompetens när det gäller psykisk ohälsa i den övriga hälso- och sjukvården. Det finns en stor brist på psykiatriker i nästan hela landet och en tredjedel av psykiatrikerkåren förväntas gå i pension . För att avhjälpa den akuta bristen på läkare inom psykiatrin, väcka intresse för psykiatri och öka rekryteringen av specialister i psykiatri har regeringen lämnat statsbidrag till ett försök med för- djupad psykiatriutbildning för AT-läkare inom de norra och syd- östra sjukvårdsregionerna.2 Dessa regioner har under en följd av år haft låg tillgång till specialister i psykiatri och bristande kompetens om psykisk sjuklighet bland övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Det blir nu en viktig uppgift för lärosätena att under utbild- ningen både stimulera till intresse för området, och att i samverkan med hälso- och sjukvården utveckla lärandet i vården. Vård och omsorg om äldre Det blir allt mer angeläget att studenterna får träning i att bedöma och handlägga den ofta mer komplexa sjukligheten hos äldre pati- enter. Kunskap i åldrandets sjukdomar är en förutsättning för läkare som verkar i en åldrande befolkning. Av befolkningen är . av invånarna är , och de står för av läkarbesöken och av slutenvårds- tillfällena. Kommunerna sköter i de flesta fall äldrevården, både för den som bor hemma och för den som bor i särskilt boende. Social- styrelsens bedömningar av vården av äldre har länge framhållit bristen på geriatrisk och gerontologisk kompetens bland personal inom hälso- och sjukvården och . Det har i dessa sammanhang framhållits att läkarutbildningen innehållit alltför få sådana moment och att det inte är tillräckligt många yrkesverksamma som väljer att genomföra vidareutbildning inom området på det sätt som motsvarar behoven, vare sig eller . Ett särskilt angeläget problem kopplat till läkarnas roll och ansvar som diskuterats mycket det är äldres 2Nationella planeringsstödet, (2012). 3Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi – förslag till utformning och genomförande. (2012). Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag användning av läkemedel som nästan har fördubblats . Detta har skett huvudsakligen på grund av att många nya läkemedel och behandlingsprinciper introducerats . Detta innebär större möjligheter att behandla åldrandets sjukdomar och besvär, men medför också en ökad risk för läkeme- delsproblem såsom biverkningar och riskfyllda kombinationer av läkemedel. Särskilt utsatta är de sköra äldre, som på grund av sjuk- dom och sviktande funktioner också är känsligast för läkemedel. En av de allvarligaste konsekvenserna av den omfattande läkeme- delsanvändningen hos äldre är att en betydande andel, 10–30 pro- cent, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus beror på läke- medelsbiverkningar.4 5.2.3Långa sammanhängande perioder av verksamhetsintegrerat lärande Utredningens bedömning: Utredningen bedömer att det är angeläget att studenterna erbjuds långa, sammanhängande peri- oder av träning och undervisning inom ramen för vårdens verk- samheter. Detta är en av de centrala principer som utredningens huvudförslag vilar på. Däremot menar utredningen att omfatt- ningen av sådana perioder inte bör regleras. Som diskuterats i tidigare avsnitt anser utredningen att långa peri- oder av verksamhetsintegrerat lärande är en förutsättning för att studenterna ska få den kliniska erfarenhet de behöver, och ge dem förutsättningar att nå samtliga mål i examensbeskrivningen. Fler veckor på färre enheter i stället för enstaka dagar på flera olika enheter främjar bland annat studenternas möjligheter till teamträ- ning och ökad svårighetsgrad på uppgifterna, det vill säga tydlig progression. Långa perioder är också en förutsättning för att verk- samhetens medarbetare på ett bra sätt kan bedöma studenternas färdigheter och förhållningssätt. Utredningen bedömer att de nya och reviderade examensmål som föreslås för t.ex. bemötande, kommunikation och professionellt förhållningssätt ytterligare kommer att stimulera utvecklingen av kurser och moment med sådant innehåll. 4 Äldres Läkemedel - läkarens roll, (2011). Så kan kvaliteten förbättras, (2011). Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag Långa verksamhetsintegrerade perioder möjliggör att intresset för klinisk forskning och utvecklingsarbete uppmuntras och kan tas till vara. Detta samarbete leder också till bättre förutsättningar för en långsiktighet i sjukvårdens åtagande avseende utbildning av sin egen personal. Arbetsgivare runt om i landet som erbjuder bra förutsättningar för utbildning kan profilera sig och skapa intresse för framtida specialiseringstjänstgöring. Konkurrens genom god handledarkompetens och lärandemiljö kan ge rekryteringsvinster för verksamheten. Bör omfattningen av sammanhängande perioder regleras? Utredningen har övervägt att föreslå krav i examensbeskrivningen om 30 högskolepoäng samlad professionsträning. skulle vara ett sätt att säkra att alla läkarstuderande, oberoende av utbildningsort, skulle erbjudas minst en lång sammanhängande period av verksamhetsintegrerat lärande med förutsättningar för träning mot särskilt målen för färdighet och förmåga, med tydlig progression. Utredningen menar dock att det finns flera viktiga skäl att inte precisera omfattningen av en eller flera sådana perioder i högsko- leförordningen. Detta kan i stället motverka att studenterna tidigt genomför verksamhetsintegrerade moment, och därmed minska förutsättningarna för tydlig progression i den kliniska träningen. Fastställda minimikrav kan även förstärka uppdelningen mellan undervisning i basvetenskap och klinisk vetenskap. Att reglera omfattningen av verksamhetsintegrerat lärande kan även riskera att motverka lokal profilering och ändamålsenliga, lokala lösningar. Utredningen vill värna om lärosätenas frihet att utforma sina olika utbildningsprogram. Genom att utöka utbild- ningens omfattning, och revidera examensmålen så att de innebär högre krav på lärosätet att utforma kurser med tydligt sikte på stu- denternas resultat och kliniska erfarenhet vid legitimationstillfället, ökar kraven på att tillhandahålla goda lärandemiljöer utifrån väl genomtänkta utbildningsplaner. I detta sammanhang är ett fördju- pat samarbete mellan olika lärosäten nationellt och internationellt, och mellan lärosäten och hälso- och sjukvården avgörande. Utredningen bedömer mot bakgrund av ovanstående att det inte är ändamålsenligt att exakt precisera omfattningen på perioder av verksamhetsintegrerat lärande. Dessa utformas bäst på lokal nivå, i samverkan med sjukvårdshuvudmännen. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag 5.3Klinisk erfarenhet vid legitimationstillfället Utredningens bedömning: Verksamhetsintegrerat lärande ska planeras utifrån de kliniska färdigheter och förmågor som stu- denterna behöver för att nå målen för läkarexamen och visa sådan kunskap och förmåga som krävs för behörighet som läkare. Utbildningen fram till legitimation ska ge läkarstuderanden både den vetenskapliga basen inom det medicinska området och den professionella kompetensen, där teori och klinisk erfarenhet möts. Att vara läkare är att inneha en profession som är baserad på veten- skap. Vid legitimation ska man kunna utföra yrkets arbetsuppgifter med den säkerhet som krävs för att påbörja specialiseringstjänstgö- ringen (ST). Ett av de centrala syftena med införandet av AT var att ge nyut- examinerade läkare möjlighet att genom tjänstgöring bredda och fördjupa kunskaper och erfarenheter från utbildningen fram till examen. Målbeskrivningen för AT anger vilka krav som ska ställas för att läkaren ska legitimeras och därmed självständigt kunna utföra basrutinerna i hälso- och sjukvården. En nylegitimerad läkare ska kunna arbeta med insikt om och respekt för sin egen kompetens, dess möjligheter och begränsningar. Som framgår av kapitel 3 finns det otydlighet i hur målen för läkarexamen och för AT hänger ihop. För att erhålla läkarexamen ska studenten enligt nuvarande examensordning visa sådan kunskap och förmåga som krävs för läkaryrket och för att fullgöra den allmäntjänstgöring (AT) som fordras för att få behörighet som läkare. Det innebär att det förutom mål för kunskap och förståelse även för examen krävs klinisk erfarenhet och förmåga till viss självstän- dighet. Sammantaget med AT förväntas alltså de svenska läkarna vid legitimation ha stor klinisk erfarenhet. Vid samtliga program- orter ges studenterna möjlighet att, om än i olika omfattning, under sin utbildning före examen löpande träna sin kliniska och professionella kompetens. har i ett internationellt perspek- tiv relativt hög lägstanivå vad gäller träning på sjukhus och inom andra delar av hälso- och sjukvårdens verksamheter . Utvecklingen av studentdrivna mottagningar och Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag utbildningskliniker är positiv för att ge studenterna möjlighet att tillägna sig praktiska färdigheter. innebär hälso- och sjukvårdens utveckling, med minskat antal vårdplatser på sjukhus och en allt äldre befolkning, ökade krav på kvalitet och patient- säkerhet, tillsammans med utökningar av antalet nybörjare på läkarprogrammen och andra utbildningar utmaningar för verksamhetsintegrerade delar av utbildningen. I kapitel 4 föreslår utredningen att målen i examensbeskriv- ningen revideras för att på bättre sätt spegla vårdens behov, och . En viktig utgångspunkt är att de ska vara tydligt kopplade till kraven för legitimation och studentens självständiga medicinska handlingsförmåga vid examenstillfället. Jämfört med den nuvarande examensbeskrivningen föreslås bland annat därför att ett mål om behandling av akuta, livshotande tillstånd införs, liksom ett mål om fördjupad förmåga till professionellt bemötande. Det är framför allt målen för färdighet och förmåga som är kopp- lade till verksamhetsintegrerat lärande. Emellertid är en grundläg- gande utgångspunkt i förslaget med en sammanhållen struktur, utan AT efter examen, att utbildningen som helhet ska bygga på tydlig progression. Det innebär att flera av de övriga målen också behöver tränas och tillämpas när läkarstudenten befinner sig i vårdens verksamheter. Med en förändrad struktur och förnyad läkarutbildning är det därför av största vikt att examensmålen utgör miniminivån för de kliniska färdigheter som krävs för legitimation och för att påbörja specialiseringstjänstgöring. 5.3.1Preciserade mål för professionell kompetens Utredningens bedömning: Utredningen menar att lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen bör samverka med varandra och andra intressenter för att kontinuerligt utveckla preciserade mål för kliniskt beslutsfattande och professionell kompetens. Liksom för generella examina ska det vara kunskapsutvecklingen som avgör innehållet i yrkesexamina. Det finns en inbyggd mot- sättning mellan långsiktigheten i högskolans uppdrag att förbereda studenten för sitt livslånga lärande och krav på särskilda mål som Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag ska vara tydligt uppfyllda för ett specifikt yrke. Arbetsmarknadens krav på kompetenser förändras t.ex. genom att hälso- och sjukvår- dens organisation utvecklas, och det finns en risk att detaljerade mål i examensbeskrivningen snabbt skulle bli inaktuella. Inte minst för de svenska läkarprogrammens förbättringsarbete och pedago- giska utveckling har detta varit centralt. Målen i examensbeskrivningen och lokala mål ska vara grunden för hur de olika programmen planeras och ska i sin tur ligga till grund för de målbeskrivningar (kursmål) som konkretiseras i kurs- planerna. Vilka undervisnings- och examinationsformer som används ska vara tydligt sammankopplade med studenternas förväntade läranderesultat. Från olika håll har ibland framförts krav på att fastställa nationella kärnkompetenser för läkarutbildningen, där centrala delar av utbildningen beskrivs i högre detaljeringsgrad än i examensbeskrivningen. menar bland annat att syftet skulle vara att säkerställa en likvärdig utbildning vid de olika programmen och nationellt hög kvalitet på läkarutbildningen samt underlätta rörligheten inom landet för studenterna. Som framgår i kapitel 3 har även lyft fram avsaknad av detaljerade nationella mål för olika delar av utbildningen. Utredningen ser att det är angeläget att lärosäten och andra intressenter samverkar kring vilka kliniska färdigheter som krävs, men tar inte ställning till formerna för utvecklingen av sådan sam- verkan. Internationellt finns flera exempel på hur samverkansprocesser kan utvecklas.5 Som bakgrund till utredningens arbete med att utveckla nya examensmål har övervägts hur sådan samverkan och konkretisering av målen skulle kunna se ut i en svensk kontext. Inom det s.k. i medicin har man sökt att definiera vilka färdigheter, förmågor och förhållningssätt som en läkare bör ha vid examenstillfället.6 På den övergripande nivån motsvarar dessa de mål som finns i medlemsländernas examensbeskrivningar (mot- svarande dokument). Dessa kopplas sedan till specifika, mer detal- jerade beskrivningar av läkares kliniska kompetens och professio- nella förhållningssätt. Beskrivningarna i används av de svenska läkarprogrammen och strukturen är väl- känd. 5Se t.ex. The Scottish Doctor (), The Physician of the Future () och kapitel 1. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag Utredningen menar att det är naturligt att lärosätena i högre grad än samverkar med varandra och med intressenter som t.ex. landstingen, behörighetsgivande myndighet och de profes- sionella organisationerna för att kontinuerligt säkra att utbild- ningen följer den snabba vetenskapliga och tekniska utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Det nationella systemet för gransk- ning av högre utbildning utgör även det ett forum för samråd mellan olika intressenter och företrädare för arbetslivet har en vik- tig roll i kvalitetsutvärderingarna. 5.4Handledning av studenter i vårdens verksamheter Utredningen bedömer att god handledning är central för de blivande läkarnas möjlighet att utveckla sin kliniska kompetens och sitt professionella förhållningssätt. Kliniskt verksamma läkare måste tillsammans med övriga medarbetare i vården ges utbildning och verka i en tydlig utbildningsstruktur för att på ett ändamålsenligt sätt kunna bidra till studenternas lärande. Handledningen inom läkarutbildningen är central för de blivande läkarnas möjlighet att utveckla sin kliniska kompetens. Vanligtvis benämns de kliniskt verksamma läkare och medarbetare från andra yrkesgrupper som på olika sätt deltar i undervisningen för handle- dare.7 Läkare som är anställd vid enheter som har upplåtits för hög- skoleutbildning för läkarexamen är formellt skyldiga att biträda vid handledningen av medicine studerande. Specialistkompetenta läkare ska, när det medges, ombesörja undervisning och examina- tion inom sitt område.8 För en förändrad läkarutbildning blir det helt avgörande hur de som handleder framtidens läkarstudenter utbildas och utvecklas för uppgiften som handledare. I Högskole- verkets granskning 2006 påpekades att den kliniska utbildningen kommer ofta i kläm på grund av uppgifter inom sjukvård och forskning och utfallet blir alltför ofta beroende av den enskilde handledarens välvilja. 7Vad som gäller för högskolans lärare och examinatorer beskrivs i avsnitt 5.5.1.