sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Systemet består av många olika förbindelser och förgreningar. Kartan över sjukvården ritas om då nya organisationer, aktörer och behandlingsmetoder kontinuerligt introduceras. I finns tre nivåer som på olika sätt har ansvar för hälso- och sjukvårdens funktion och organisa- tion. På riksnivå är det riksdag och regering, på regional nivå lands- ting/regioner och på den lokala nivån är det kommunen. Beslut om resursfördelning och finansiering sker på dessa olika nivåer. Det är angeläget att studenterna får övergripande kunskaper om dessa förhållanden, och om de olika system för hälso- och sjukvård som finns i världen. Viktiga frågor att belysa är bland annat: Vilka åta- ganden finns? Hur är vården organiserad? Vad skiljer de olika systemen åt och inte minst: Vilka fördelar respektive nackdelar finns med de olika systemen och vilken roll har professionerna när det gäller att utveckla hälso- och sjukvården? Patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet Utredningens bedömning: Utredningen bedömer att centrala aspekter av förhållanden inom hälso- och sjukvården behöver förstärkas i examensbeskrivningen. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett nytt mål för området Kunskap och förståelse med följande lydelse införs: Visa kunskap om patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården, samt om metoder för att utvärdera medi- cinsk verksamhet. Förslag om en förnyad läkarutbildning En säker vård minskar risken för vårdskador. Med vårdskador avses lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundvik- lig konsekvens av patientens tillstånd. Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. En förutsätt- ning för att förebygga vårdskador är att vårdgivaren har ett utvecklat ledningssystem för kvalitet och säkerhet. Ett proaktivt säkerhetsarbete bygger på ett kontinuerligt arbete med målformu- lering, uppföljning, analys samt återföring av resultat. Detta ska ske på alla nivåer i organisationen. Det är angeläget att kunskap om grundläggande patientsäkerhetsaspekter ingår i läkarutbildningen. Med kvalitet avser enligt SOSF 2011:09 att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter för verksamheten.6 För hälso- och sjukvården innebär det framför allt målen i hälso- och sjukvårdslagen. Effektiv vård innebär att de tillgängliga resurserna i form av till exempel personalens kompetens, medicinsk utrustning och läke- medel används på bästa sätt för att uppnå de uppsatta målen. Det kommer att bli allt viktigare att använda de tillgängliga resurserna inom vården och omsorgen på bästa sätt eftersom den åldrande befolkningen och den medicinteknologiska utvecklingen sannolikt kommer att fortsätta pressa kostnaderna uppåt. I utvärdering av medicinsk verksamhet krävs grundläggande kännedom om såväl kvalitativ som kvantitativ metodik. Det gör att synen på t.ex. examensarbetet måste breddas; det bör kunna inrik- tas på förbättringsarbete och användas för att utvärdera verksamhet som återförs till sjukvården. Det skapar möjlighet för läkarstuden- ter att medverka i vårdens utveckling. Målet tydliggör att studenten har grundläggande kunskaper om vilka metoder som kan användas för utvärdering av medicinsk verksamhet. 6 föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Förslag om en förnyad läkarutbildning 4.3.4Två nya mål om medicinskt beslutfattande Träning i medicinskt beslutsfattande ska vara i fokus för det verksamhetsintegrerade lärandet. Under denna träning behöver särskild vikt läggas vid att studenten utvecklar sin förmåga att självständigt lösa problem och att söka kunskap såväl på egen hand som i nära samarbete med andra professioner. Mål om kliniskt beslutsfattande finns på relativt detaljerad nivå i . Under träningen i medicinskt beslutsfat- tande ska läkarstudenten uppnå en god förmåga att självständigt och med hög säkerhet kunna utföra de medicinska basrutinerna i hälso- och sjukvården. Studenten ska förvärva ett terapeutiskt för- hållningssätt – utifrån ett vetenskapligt och humanistiskt synsätt – som inkluderar såväl förmåga till helhetssyn som förmåga att upp- rätthålla en god patient–läkarrelation i diagnostik och terapi. Stu- denten ska träna sin förmåga att kunna arbeta med insikt om och respekt för sin egen kompetens, dess möjligheter och begräns- ningar. Utredningen föreslår att den nya examensbeskrivningen kompletteras med två övergripande och centrala mål. Både akuta och de vanliga sjukdomstillstånden inom respektive block preciseras i föreskriften om allmäntjänstgöring. De mål som föreslås i examensbeskrivningen och som beskrivs nedan är av övergripande karaktär. Utredningen ser därför behov av utform- ning och kontinuerlig uppdatering av mer preciserade mål om vad som särskilt bör tränas i samband med verksamhetsintegrerade moment och kurser. Detta gäller även flera andra aspekter i mål som rör färdighet och förmåga samt förhållningssätt och värderings- förmåga. För resonemang och förslag kring detta se vidare kapitel 5 där utredningen utvecklar bedömningar och förslag när det gäller det verksamhetsförlagda lärandet. Förslag om en förnyad läkarutbildning Utredningens bedömning: Eftersom utredningen föreslår en sexårig sammanhållen utbildning behöver examensbeskriv- ningen förstärkas med mål för träning i medicinskt beslutfat- tande. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett nytt mål införs i examensbeskrivningen för läkarexamen under området Färdighet och förmåga med lydelsen: För läkarexamen ska stu- denten visa förmåga att självständigt diagnostisera och inleda behandling av akuta livshotande tillstånd. Läkarstudenten ska under sin utbildning i vården tränas i att själv- ständigt kunna handlägga olika typer av akuta livshotande tillstånd, samt att inleda behandling av dessa. Det handlar till exempel om tillstånd och sjukdomar i hjärta och kärl såsom instabil kranskärls- sjukdom och hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmier och tillstånd relate- rade till infektioner. När det gäller psykiatriska tillstånd kan det exempelvis handla om att bedöma självmordsrisk hos patienter med depression. Utredningen bedömer att det i detta sammanhang kan finnas anledning att genom exempel tydliggöra vilka tillstånd som avses. Det ska inte råda någon osäkerhet om vilken akutkompetens en nyutbildad läkare har efter avslutad utbildning. I tabell 4.1 redovi- sas exempel på tillstånd utredningen vill framhålla.7 7 Fler och mer preciserade situationer behöver identifieras. I avsnitt 5 redogörs för hur utredningen menar att detta ska hanteras. Förslag om en förnyad läkarutbildning hjärtklappning/onormal hjärtrytm Vidare ska varje enskild läkare efter avslutad läkarutbildning: förstå sina begränsningar och veta när mer erfarna kollegor ska tillkallas, samt kunna anpassa diagnostik och åtgärder efter patientens förutsätt- ha förmågan att kunna avstå att inleda livsuppehållande behandling om det är patientens uttryckliga och dokumenterade vilja. Utredningens bedömning: Efter som utredningen föreslår att läkarexamen, utan krav på praktisk tjänstgöring, ska ligga till grund för legitimation behöver examensbeskrivningen förstär- kas när det gäller mål om medicinskt beslutsfattande. Det andra målet rör de vanligaste sjukdomstillstånden. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett delvis nytt mål införs i examensbeskrivningen för läkarexamen under området Färdighet och förmåga med lydelsen: För läkarexamen ska studenten visa förmåga att ur ett patofysiologiskt och psy- kosocialt perspektiv självständigt diagnostisera de vanligaste sjukdomstillstånden och i samverkan med patienten handlägga dessa. Läkarstudenterna behöver under utbildningen framför allt expone- ras för patientgrupper med vanligt förekommande tillstånd. Ande- len personer som lever med kronisk sjukdom ökar, och en kombi- nation av olika diagnoser är vanligt, särskilt bland äldre patienter. är förekomsten av sjukdomar inom hjärta/kärlområdet och cancer vanliga, men tack vare utvecklingen av framgångsrika Förslag om en förnyad läkarutbildning behandlingsmetoder har dödligheten i dessa minskat avsevärt . Tack vare effektiva behandlingar lever många med bibehållen livskvalitet trots sin sjukdom. Andra exempel på vanliga diagnoser är diabetes och högt blodtryck. Svårare sjuklighet som påverkar äldres hälsa, funktionsförmåga och livskvalitet har förskjutits uppåt i åldrarna. Olika demenssjuk- domar ökar och uppges i allt större utsträckning också som döds- orsak för både kvinnor och män. Kunskap om sjukdomsproblema- tik för äldre patienter blir allt mer angelägen. Olika typer av infektioner är i särklass den vanligaste orsaken att söka vård vid vårdcentral. Medicinskt beslutsfattande när det gäller infektioner innebär bland annat att skilja ut vilka infektioner som behöver behandlas med antibiotika och att välja den mest lämpliga läkemedelsbehandlingen. En allt större utmaning i detta samman- hang är den ökade förekomsten av antibiotikaresistens, och därmed ökad förekomst av svårbehandlade infektioner. Vanligt förekommande symtom som trötthet, huvudvärk, yrsel, hosta, avmagring, klåda, illamående och led- eller muskelvärk är andra frekventa orsaker till läkarbesök eller kontakt med vården, som läkarstudenter måste tränas i att handlägga och utreda. Centralt i detta sammanhang är även att identifiera och behandla missbruk av tobak, alkohol, läkemedel och narkotika. En allt större andel av befolkningen söker hälso-och sjukvård för olika typer av psykiska besvär. Enkät- och intervjuundersök- ningar visar att av befolkningen lider av psy- kisk ohälsa av varierande svårighetsgrad. Vanliga diagnoser är lind- rigare depressioner och ångesttillstånd eller varierande problem av psykosocial karaktär. Mellan av befolkningen beräknas också ha en psykiatrisk diagnos, till exempel depression eller ångest. Personer som mår psykiskt dåligt söker i allt större utsträckning hjälp från primärvården. kan dessa besvär vara kopplade till livskriser eller sorgereaktioner. En viktig aspekt av hälso- och sjukvårdspersonalens professionalitet handlar om att sortera bland dessa besvär och vägleda till rätt typ av hjälp och stöd. Målet innebär krav på att lärosätena kontinuerligt, i nära samverkan med hälso- och sjukvården, identifierar vilka de vanli- gaste sjukdomstillstånden är. Här behövs strukturerade metoder och planer för att säkerställa att läkarstudenter behärskar anam- nesteknik, undersökningsteknik, utredningsgång och behandlings- alternativ för de vanligaste diagnoserna. Förslag om en förnyad läkarutbildning förändras, och kunskapen när det gäller både diagnostik och behandling utvecklas i allt snabbare takt. Målet innebär krav på att studenterna ska kunna för- klara förändringar utifrån patofysiologiska faktorer. Detta knyter samman medicinsk vetenskap med klinisk medicin. Det psykoso- ciala perspektivet ställer krav på att se patienten i hans eller hennes sammanhang, och att vara medveten om sambanden mellan kroppsliga (somatiska) och psykologiska processer. 4.3.5Nytt mål om kommunikation och bemötande Utredningens bedömning: Utredningen bedömer att kommu- nikation med patienter och närstående utgör kärnan i läkarens profession. I nuvarande examensbeskrivning finns mål som berör detta, men detta behöver ytterligare förtydligas examens- målen. tränades detta i stor utsträckning inom ramen för AT-tjänstgöringen och senare års forskning har visat på vikten av gott bemötande och delaktighet. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett nytt mål med följande lydelse förs in i examensbeskrivningen under området Färdighet och förmåga: För läkarexamen ska studenten visa fördjupad förmåga till professionellt bemötande gentemot patienter och deras närstående med respekt för patientens integritet, behov, kunskaper och erfarenheter. Kärnan i vården och därmed också i läkarens arbete är mötet med patienten. Läkaren behöver i dessa möten på samma gång tillgodose den aktuella patientens behov och förutsättningar och ta hänsyn till och ansvar för de begränsade resurser som finns att tillgå. Som sjuk och hjälpsökande är patienten i underläge. I allt större utsträckning visar forskningen betydelsen av bemötandet för ett gott behand- lingsresultat.8 Det främsta syftet med professionell utveckling bland hälso- och sjukvårdens medarbetare, liksom med hälso- och sjukvårdens strukturer och organisation, är att skapa förutsätt- ningar för dessa möten och relationer. Vårdens kvalitet är i denna 8 Se t.ex. Patientläkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund. (red.). : ; 1999 och Hälso-och sjukvårdsrapport , (2009) samt Lynöe, N. ,M. . D. et al. (2011). Respectful encounters and return to work: empirical study of long-term sick-listed patients experiences of Swedish healthcare. Förslag om en förnyad läkarutbildning mening inte ett fenomen, utan skapas och återskapas i varje möte mellan patient och vårdare. I takt med ökad allmän kun- skap i samhället möter vården patienter som tydligare anger egna önskemål och behov. En starkare och mer aktiv medverkan från patientens och anhörigas sida är av stort värde för vården och för vårdens resultat. behöver vårdpersonalen göra nya avväg- ningar. De ska lyhört söka tillmötesgå patienternas önskemål, men prioritera fördelningen av tid och behandlingsresurser efter den egna professionella bedömningen av patienters skiftande behov och den erfarenhet de har av vilken behandling som kan vara möjlig och mest lämplig. används den s.k. personcentrerade modellen för samtal vid utbildning av läkarstudenter i och i andra länder. Det handlar om att inse betydelsen av det hälsofrämjande mötet och om att tydliggöra vårdens viktiga uppdrag att, i den kliniska vardagens alla patientmöten, utveckla förmågan att stödja och främja patien- tens hälsa.9 4.3.6Nytt mål om medarbetarskap och ledarskap Utredningens bedömning: Medarbetarskap, ledarskap och lärande är några av de mest centrala kärnkompetenserna för den yrkesverksamme läkaren. Utredningen vill lyfta fram betydelsen av dessa kompetenser i målen. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett nytt mål med följande lydelse införs under rubriken och för- måga: För läkarexamen ska studenten visa förmåga till ledar- skap och interprofessionellt samarbete såväl inom hälso- och sjukvården som med professioner inom andra delar av sam- hället. Medicinsk yrkesutövning omfattar att skapa, överblicka och leda vårdprocesser i multidisciplinära team. ses en ökad speci- alisering parallellt med specialitetsöverskridande samarbete kring vårdprocesser. Medarbetarskap är en central professionell kompetens för läka- ren, vilket innebär att arbeta tillsammans med andra läkare och (2012) Hälsofrämjande möten. Från barnhälsovård till palliativ vård. Förslag om en förnyad läkarutbildning andra professioner med den gemensamma uppgiften att erbjuda människor god vård. Att fungera i interdisciplinära team är en mycket central del av läkarens professionalitet. Som läkare behöver man dock också ha förmåga till ledarskap i det dagliga medicinska arbetet. Mål om detta finns i den nuvarande . På liknande sätt har andra professioner i vården en ledarroll när det gäller deras kompetens och ansvar. Det är rimligt att studenterna under utbildningen får utveckla förmåga till ledarskap i det dagliga medicinska arbetet. Både ledar- skap och medarbetarskap handlar i grunden om att se sig själv som en del av ett sammanhang och ta ansvar för den verksamhet man är en del av. Ledarskap är i detta sammanhang något annat än chef- skap som är en formell position som man bara kan tilldelas av en arbetsgivare. Ledarskap i denna bemärkelse handlar i stället om att ta ansvar för medicinskt beslutsfattande, och om att uppnå resultat genom samverkan. Modern sjukvård bygger i stor utsträckning på teamarbete. Teamarbete kräver träning för att fungera väl. Medicinska misstag i vården beror i stor utsträckning på fel i kommunikationen inom och mellan team. Systematiserad samverkan mellan olika vård- yrkesutbildningar bör därför eftersträvas redan tidigt under studi- erna, framför allt i den verksamhetsförlagda utbildningen. Inter- professionellt lärande innebär att två eller flera professioner lär med, av och om varandra för att förbättra samarbetet och vårdens kvalitet. Därmed tränas studenterna i samverkan och får kunskap om och respekt för olika vårdyrkesgruppers professionella kom- petens. Vanliga former av interprofessionellt lärande är temadagar, särskilda utbildningsavdelningar och utbildningsmottagningar, där respektive profession har tydliga roller. Med förändringen vill utredningen markera den grundläggande betydelsen av interpro- fessionellt samarbete – inte enbart inom vården, men också med yrkesgrupper i angränsande verksamheter inom välfärden. Det handlar exempelvis om skola, socialtjänst, polis och motsvarande. Förslag om en förnyad läkarutbildning 4.3.7Modifierat och delvis nytt mål om förbättringsarbete och forskning Utredningens bedömning: Läkarutbildningen är en akademisk utbildning, vilket innebär en tydlig förankring i vetenskapligt tänkande. Det är angeläget att tydliggöra kopplingen mellan utbildning och forskning, samt att stärka forskningsanknyt- ningen i utbildningen. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett reviderat och delvis nytt mål införs i examensbeskrivningen för läkare under området Färdighet och förmåga med lydelsen: För läkarexamen ska studenten visa förmåga att initiera, medverka i och genom- föra förbättringsarbete samt visa sådan färdighet som fordras för att delta i forsknings- och utvecklingsarbete. fanns i examensbeskrivningen ett mål om att stu- denten skulle delta i förbättringsarbeten. Utredningen föreslår att i detta lägga till mål om att studenten ska beredas möjlighet att delta i forsknings- och utvecklingsarbeten. Detta bedöms centralt efter- som det finns tydliga kopplingar mellan förbättringsarbete och forsknings- och utvecklingsarbete. Skrivningen motsvarar kraven för masterexamen. Systematiskt förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården omtalas i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), social- tjänstlagen (2001:453), och i tillhörande författningar och före- skrifter (t.ex. om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9). Dessa föreskrifter ska även tillämpas i det syste- matiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivare ska bedriva enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). I betonas vikten av förbättringsarbeten inom AT. Med det nya upplägget med staten som ansvarig för utbild- ningen fram till legitimation blir betydelsen av detta viktigare . Inom förbättringsarbete används systematiska metoder som handlar om hur man utvecklar vården systematiskt, med syfte att förbättra det direkta patientarbetet. I en klassisk men fortsatt aktu- ell illustration visas hur professionell kunskap och förbättrings- kunskap förhåller sig till varandra (figur 4.2), Förslag om en förnyad läkarutbildning Källa: Utvecklad efter Batalden. Förbättringsarbete är en del av kunskapsområdet förbättringskun- skap, som handlar om att utveckla kvalitet och genomföra för- ändringar som ger ett bättre resultat för patienterna, skapar bättre system och processer i vården och bidrar till professionell utveck- ling. I det professionella ansvaret ingår såväl att utföra ett arbete av god kvalitet, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet, som att arbeta med ständiga förbättringar av arbetet. För detta behövs kun- skaper och färdigheter utöver de rent ämnesrelaterade. Det handlar om kunskaper om system, förändringspsykologi, lärandestyrt för- ändringsarbete och metoder för att mäta resultat och analysera variation. För att uppnå ett ökat engagemang och större fokus på kvalitet i vården krävs ett systematiskt och långsiktigt arbete. För- bättringskunskapens perspektiv och arbetssätt är här viktiga red- skap. Målet med förbättringsarbete är att bidra till ny kunskap i vår- dens vardag och det finns många beröringspunkter mellan förbätt- ringsarbete och forskning. Även om infallsvinklar och uppdrag i olika delar kan skilja sig åt så finns det en tydlig koppling som kan överbryggas i gemensamt lärande. Skillnader och likheter mellan forskning och kvalitets- eller förbättringsarbete behöver belysas under utbildningen. Forskning syftar främst till att ta fram ny kun- Förslag om en förnyad läkarutbildning skap, visa vad en metod kan åstadkomma på ett generaliserbart sätt för en definierad grupp. I kvalitets- eller förbättringsarbete finns inga krav på generaliserbarhet, men däremot finns krav på syste- matik med tydlig metodologi och kontinuerlig uppföljning och utvärdering. Utvärderingen kan bestå av att man tar reda på resul- tatet före och efter en insats eller ett förändrat arbetssätt. Har man vunnit tid, fått färre komplikationer och så vidare? Har antalet onödiga återbesök minskat? En av framtidens utmaningar för vården ligger i att kunna möta patienten och närstående utifrån ett helhetsperspektiv där de orga- nisatoriska gränserna inom vården inte märks. För att uppnå det krävs ofta ett mer processorienterat arbetssätt. Många av de för- bättringsarbeten som pågår i sjukvården handlar om att förbättra patientens väg genom vården, Det kan ofta vara motiverat att förbättringsarbete i sig blir föremål för forskning, som med en vetenskaplig design och kritiskt förhållningssätt kan undersöka om avsedd förändring i önskad riktning inträffat och om det finns negativa aspekter som kanske inte förutsetts. Studier om förbättringsarbeten kan alltså vara forskning. Man kan till exempel tänka sig att en studie om förbätt- ringsarbete blir föremål för det självständiga arbetet (examensar- betet). Genom det nya målet förstärks forskningsanknytningen, och tydliggörs kopplingen mellan forsknings- och utveck- lingsarbete och förbättringsarbete. om modifieringar i mål om lärande, professionellt och hälsofrämjande förhållningssätt Förutom de ovan beskrivna tilläggen och förändringarna har vissa andra justeringar gjorts. Nedan redovisas med en kort kommentar skälen för förändringar i examensmålen när det gäl- ler lärande och hälsofrämjande respektive professionellt förhåll- ningsätt. Förslag om en förnyad läkarutbildning Hälso- och sjukvården är i ständig utveckling och det finns höga förväntningar på vetenskaplighet och på att tillämpa den senaste kunskapen. Detta ställer krav på kontinuerligt lärande, och läkaren har en central roll när det gäller att bidra till kunskapsutvecklingen. I den nuvarande examensbeskrivningen finns ett mål med lydelsen: För läkarexamen ska studenten visa fördjupad för- måga att informera och undervisa olika grupper samt att genomföra handledande uppgifter. Utredningen förslår en ny formulering: För läkarexamen ska studenten visa förmåga att bidra till lärande i olika grupper, samt genomföra handledande uppgifter. Skrivningen bidra till lärande betonar rollen i en grupp med många olika kompetenser, som den understryker att detta sker kontinuerligt i den dagliga verksamheten, och inte enbart är kopplat till undervisningssituationer. Utredningen föreslår att begreppet professionellt förhållningsätt läggs till, och sammanfogas med ett av de nuvarande målen. Den nuvarande lydelsen är: För läkarexamen ska studenten visa själv- kännedom och empatisk förmåga. Förslaget på ny formulering lyder: För läkarexamen ska stu- denten visa förmåga till självreflektion, empatisk förmåga och för- måga till ett professionellt förhållningssätt. Grunden i begreppet professionalitet är att läkaren har fokus på patienten, samt att läkaren tar ansvar för och utvecklar sin egen kompetens.10 Trots att vården ständigt förändras finns det att antal gemensamma principer för professionellt förhållningssätt som det råder bred nationell och internationell konsensus kring.