sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — Bland förslagen kan särskilt nämnas den nya skyldigheten för vård- givarna att ge patienter möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Utredningen pekade på att patienterna är en dåligt utnyttjad kun- skapskälla i patientsäkerhetsarbetet och att de ofta – när de väl till- frågas – har mycket att tillföra. Utredningen föreslog även att, för det fall en patient drabbats av en vårdskada, vårdgivarna skulle vara skyldiga att informera patienten eller dennes anhöriga dels om att en vårdskada inträffat, dels vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att det inträffade inte ska hända igen. Detta skulle enligt utredningen innebära att vårdgivaren skulle vara skyldig att vinn- lägga sig om att lyssna på patientens synpunkter och beakta dessa i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Vidare skulle patienten få information om bl.a. vilka möjligheter det finns att begära ersätt- ning för det inträffade samt var man kan vända sig om man vill få ytterligare hjälp i sitt ärende.19 föreslog även vissa förändringar i patientnämndernas uppdrag. Det skulle bl.a. tydliggöras att pati- entnämnderna skulle bidra till hög patientsäkerhet och att det av lagen skulle framgå att nämnderna har en skyldighet att informera om sin verksamhet. Enligt utredningens uppfattning får informa- tionsinsatser direkta följder för verksamhetens omfattning. En större ärendemängd skulle ge bättre förutsättningar för en struktu- rerad återföring till vårdgivarna.20 2007:57 Patientsäkerhet och tillsyn m.m. 18SOU 2008:117 Patientsäkerhet, Vad har gjorts? Vad behöver göras?. Uppdraget och dess genomförande I betänkandet lämnades också förslag till avgörande för- ändringar i hälso- och sjukvårdens ansvarssystem. Dåvarande disci- plinansvar för hälso- och sjukvårdspersonal skulle avskaffas och ersättas med bl.a. utökade bestämmelser om prövotid och åter- kallelse av legitimation och annan behörighet.21 Patienter skulle inte längre vända sig till , , med anmälningar mot hälso- och sjukvårdspersonal utan i stället skulle pröva anmälningar mot hälso- och sjukvården och dess personal. Syftet med den föreslagna för- ändringen var bl.a. att underlätta för patienterna. Enligt dåvarande lagstiftning var patienter i sin anmälan till tvungna att redogöra för vilken person som var ansvarig för det inträffade, något som var svårt. Utredningen menade att alltför stora krav inte borde ställas på patienten utan att det borde räcka att göra en anmälan om händelsen i sig och att det sedan var statens ansvar att förutsättningslöst utreda det inträffade.22 Patientsäkerhetslagen (2010:659) trädde i kraft och bygger huvudsakligen på de förslag som utredningen lämnade.23 Regeringen beslutade att tillsätta en utredning med uppdrag att utreda förutsättningarna för ökad valfrihet när det gäller vård, omsorg och service inklusive särskilt boende som ges till äldre och personer med funktionshinder enligt socialtjänstlagen (2001:453).24 beslutade regeringen om tilläggs- direktiv till utredningen, enligt vilka utredaren skulle överväga förutsättningar för att också inom hälso- och sjukvården använda den upphandlingsmodell för valfrihetssystem som utarbetats för äldre- och handikappomsorgen. Utredningen överlämnade betänkandet LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem.26 I betänkandet lämnades förslag till en ny lag, lag om valfrihetssystem, LOV. 23Regeringens proposition (2009/10:210) Patientsäkerhet och tillsyn. 2007:38 Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen. 2007:180 Tilläggsdirektiv till Utredningen om fritt val inom äldre- och handikapp- omsorgen (S 2007:04). 26SOU 2008:15 LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem. Uppdraget och dess genomförande som ett frivilligt verktyg för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva verksamhet genom att överlåta valet av utförare till brukaren/invånaren. Den föreslagna lagen skulle utgöra ett alternativ till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, , och föreslogs tillämpas på exempelvis tjänster enligt socialtjänstla- gen (2001:453) och hälso- och sjukvårdstjänster. Lagförslaget innehöll regler om löpande annonsering i en ny nationell databas för valfrihetssystem, krav på utförare, förfrågningsunderlagets innehåll, ansökan och tilldelning av kontrakt, information till bru- karna/invånarna, brukarens/ invånarens val av utförare och över- prövning. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, trädde i kraft den 1 januari 2009.27 1.3.6Utredningen om patientens rätt i vården Regeringen tillsatte en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas.28 Utredaren skulle göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot pati- enten och hur dessa var reglerade i lagstiftning. Utredaren skulle bl.a. lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet och analy- sera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. Utredningen överlämnade delbetänkandet Vårdval i Sverige.29 I betänkandet lämnade utredningen förslag om hur fri etablering kan införas i primärvården, dvs. hur det ska bli möjligt för vårdgivare att fritt etablera sig med rätt till offentlig ersättning. Förslaget innebar att fri etablering skulle införas genom att lands- tingen blir skyldiga att införa ett vårdvalsystem som ger patienten rätt att välja mellan olika vårdgivare. Förslaget innebar bl.a. att ett grunduppdrag för primärvården skulle fastställas nationellt av regeringen eller den myndighet rege- ringen bestämde och att landstingen skulle kunna komplettera grunduppdraget utifrån lokala förutsättningar och på så sätt forma sitt eget vårdvalsystem. Alla vårdgivare som kunde uppfylla ställda 27Regeringens proposition (2008/09:29) Lag om valfrihetssystem. 2007:90 Patientens rätt i vården. 29SOU 2008:37 Vårdval i . Uppdraget och dess genomförande krav skulle ha rätt att etablera sig. Förslagen innebar vidare att landstingen skulle tillämpa den nya lagen om valfrihetssystem (LOV) för att ansluta privata vårdgivare. Grunderna i ersättnings- systemet föreslogs vara att pengarna skulle följa patientens val och att privata och offentliga vårdgivare därmed skulle behandlas lika. Det skulle vara upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare utformning. Genom förslaget skulle patienternas valmöjligheter förtydligas och förstärkas. Ett vårdvalsystem med fri etablering skulle dessu- tom öka möjligheterna för fler vårdgivare att etablera sig. Förslaget skulle bl.a. möjliggöra en enhetligare uppföljning av primärvården och lämna handlingsutrymme till varje enskilt landsting att utforma systemet efter sina egna förutsättningar. Regeringen överlämnade en proposition till med förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen i syfte att öka patienternas valfrihet och underlätta för vårdgivare att etablera sig i primärvården med offentlig finansiering.30 Landsting- ens skyldighet att införa vårdvalssystem i primärvården trädde i kraft . avlämnade utredningen sitt andra delbetän- kande Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens ställ- ning.31 Utredningen föreslog bl.a. en lagreglering av vårdgarantin och det fria vårdvalet. Vidare lämnades förslag om lagändringar kring vårdens ansvar att vid behov utse en fast vårdkontakt som ska kunna fungera som stöd till patienten, samt en utvidgad skyldighet att medverka till förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion. Sammantaget menade utredningen att de föreslagna åtgärderna skulle ge patienten en starkare ställning i hälso- och sjukvården. Förslagen grundade sig på den övergripande iakttagel- sen att det finns ett tydligt behov att stärka patientens ställning samt att flera olika typer av kompletterande åtgärder behövs för att åstadkomma detta. Förslagen har i huvudsak genomförts och lagändringarna trädde i kraft den 1 juli 2010.32 lämnade utredningen sitt tredje delbetänkande som bl.a. rör samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring och i 30Regeringens proposition (2008/09:74) Vårdval i primärvården. 31SOU 2008:127 Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens ställning. 32Regeringens proposition (2009/10:67) Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning. Uppdraget och dess genomförande överlämnade utredningen sitt slutbetänkande i vilket utredningen föreslog ett nytt system för etablering av vård- givare som vill verka med offentlig finansiering inom den öppna specialiserade vården.33 Betänkandena har ännu inte genomförts. 1.3.7Statens vård- och omsorgsutredning Regeringen tillkallade en särskild utredare med upp- drag att se över hur staten, genom sina myndigheter, ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstad- komma en jämlik vård och omsorg i hela landet.34 Utredningen skulle bl.a. kartlägga statens del i vård- och omsorgssystemet genom en beskrivning av rådande myndighetsstruktur samt bedöma om den var ändamålsenlig och effektiv. Utredningen skulle även lämna förslag på hur myndighetsstrukturen skulle kunna effektiviseras. lämnade Statens vård- och omsorgsutredning delbetänkandet Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem.35 Utredningen konstaterade att det fanns behov av en genomgripande översyn av statens sätt att styra och stödja vård- och omsorgs- systemet. Detta skulle bl.a. innebära behov av att ompröva befintlig myndighetsstruktur. Ansvarsfördelningen skulle vidare behöva förtydligas, arbetssätten moderniseras och ledar- och medarbetar- skapet vidareutvecklas. Fokus i betänkandet ligger i de frågor som vården och omsorgen behöver kunna hantera på 10–, och vilken roll staten bör ta i dessa frågor. Utredningen har bl.a. identifierat fem faktorer av särskilt stor betydelse för vården och omsorgen. Dessa beskrivs som utmaningar för den offentliga finansieringen, den ökade inter- nationella rörligheten, kunskaps- och IT-utvecklingen, att patienter och brukare kan och vill ha mer makt över sin egen vård och omsorg, samt den ökade mångfalden i produktion och finansiering. Utredningen överlämnade slutbetänkandet Gör det enklare!36 Sammanfattningsvis lämnar utredningen långtgående förslag 33SOU 2009:49 Bättre samverkan. Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och social- försäkring och SOU 2009:84 Regler för etablering av vårdgivare. Förslag för att öka mångfald och integration i specialiserad öppenvård. 2011:4 Översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemet. 35SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem. 36SOU 2012:33 Gör det enklare!. Uppdraget och dess genomförande om en i grunden förändrad myndighetsstruktur med fokus på följande fyra huvuduppgifter: kunskapsstöd, reglering och tillsyn, infrastruktur för IT och kommunikation samt långsiktig strategisk styrning. Utred- ningen framhåller i betänkandet att förslaget ger en långsiktigt hållbar statlig struktur som kan svara mot verksamheternas behov och efterfrågan. De myndigheter som Vård- och omsorgsutredningen föreslår ska utföra ovan nämnda uppgifter är En kunskapsmyndighet med samlat ansvar för kunskapsstöd till vård och omsorg. Myndigheten ska i nära samarbete med huvud- män, experter, forskare, professionella grupper och andra se till att vården och omsorgen har tillgång till bästa möjliga kun- skapsunderlag och att det successiva lärandet fungerar på bästa möjliga sätt. En viktig uppgift för myndigheter är bl.a. att identifiera kunskapsluckor och att se till att dessa fylls. En inspektionsmyndighet med samlat ansvar för tillstånd, legiti- mationer, godkännanden och tillsyn. Verksamheten föreslås omfatta vård- och omsorgssektorn, industrin, apoteksmarknaden, internationella adoptionsfrågor, alkohol, tobak och narkotika. En infrastrukturmyndighet för hälsa, vård och omsorg med ansvar för samordning och nyckelfunktioner för sektorns infra- struktur för datafångst, IT-lösningar och kommunikationska- naler – till nytta för hela sektorn. Myndigheten ska ha ett lång- siktigt uppdrag att verka för att bland andra patienter, brukare, anhöriga, vård- och omsorgspersonal och beslutsfattare får till- gång till den information de behöver. En myndighet för välfärdsstrategi som förser staten med under- lag för det övergripande arbetet med hälsa och välfärd. Myndig- heten ska bl.a. följa och utvärdera tillståndet inom vård- och omsorgssektorn och de utmaningar den står inför. Myndigheten ska även på övergripande nivå följa tillstånd och utmaningar när det gäller befolkningens hälsa, sjuklighet och omvårdnadsbehov samt funktionshindrades situation. Utredningens förslag har remitterats och bereds i . Uppdraget och dess genomförande 1.3.8Utredningen om rätt information i vård och omsorg Regeringen beslutade att tillsätta en särskild utre- dare med uppdraget att utreda och lämna förslag till en mer sam- manhållen och ändamålsenlig informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.37 Inom ramen för uppdraget ska utredaren bl.a., efter en avväg- ning mellan verksamheternas behov av information och skyddet för den enskildes personliga integritet, kartlägga vilken typ av infor- mation som bedöms vara nödvändig att behandla genom t.ex. utlämnande genom direktåtkomst. Vidare ska utredaren identifiera nödvändiga förutsättningar för en ändamålsenlig och mer samman- hållen informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvår- den och samt vilka hinder (juridiska, tekniska etc.) för en sådan informationshantering som finns och i före- kommande fall i vilka lagar dessa hinder finns. Med utgångspunkt från kartläggningen och de identifierade förutsättningarna och hindren ska utredaren också föreslå sådana lagstiftningsåtgärder som medger att behörig personal och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och får ha tillgång till nödvändiga uppgifter för den aktuella behandlingen inom eller över både orga- nisatoriska och nationella gränser. Enligt tilläggsdirektiv ska utredaren även föreslå en modell för webbaserad inrapportering av patientupplevd kvalitet samt bl.a. utreda de legala förutsättningarna för en patient att dela med sig av sin egen dokumentation till vårdgivaren.38 Dessa delar av uppdraget har genom tilläggsdirektivet överflyttats från Patient- maktsutredningens uppdrag. Utredningen ska slutredovisa sitt uppdrag . 2011:111 Förbättrad tillgång till personuppgifter inom och mellan hälso- och sjukvården och m.m. 2012:23 Tilläggsdirektiv till Utredningen om förbättrad tillgång till personuppgifter inom och mellan hälso- och sjukvården och m.m. (S 2011:13). Uppdraget och dess genomförande 1.3.9Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning beslutade regeringen om direktiv till en utredning med uppdrag att lämna förslag till en enkel och ändamålsenlig reglering avseende personer som på grund av att de är beslutsoför- mögna helt eller delvis saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom hälso- och sjukvård, tandvård eller forskning.39 Syftet med regleringen ska vara att så långt möjligt säkerställa att personer som är beslutsoförmögna får den vård eller tandvård som behövs för att deras hälsa eller andra levnadsförhållanden ska kunna förbättras, eller för att förhindra en försämring, som individens integritet och värdighet tillgodoses. Enligt uppdraget ska en ny reglering också syfta till att möjliggöra att personer som är beslutsoförmögna ges bättre förutsättningar än att med- verka i forskning. kartlägga i vilka situationer inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning som avser människor eller biologiskt material från människor som det finns behov av ytterligare lagstöd för beslut eller vidtagande av andra åtgärder som rör personer som är beslutsoförmögna, ta ställning till när, av vem och hur det ska avgöras när beslutso- förmåga föreligger, ta ställning till vem som ska fatta beslut för en enskild när beslutsoförmåga föreligger och hur denna befogenhet ska avgränsas, beakta behovet av att reglera ansvarsförhållanden och, om detta bedöms lämpligt, möjlighet till överklagande, beakta enskildas behov av integritet och rättssäkerhet, som den föreslagna ordningen utifrån ett verksamhetsperspektiv inte får bli alltför komplicerad, 39 Dir. 2012:72 Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. Uppdraget och dess genomförande om det bedöms lämpligt, föreslå en reglering inom ramen för nuvarande lagar inom hälso- och sjukvård, tandvård och forsk- ning, beakta den roll och funktion anhöriga och personal i praktiken har . Utgångspunkten för den rättsliga regleringen ska vara den beslutsoförmögne personens möjligheter att få hälso- och sjukvård och tandvård samt medverka i forskning och inte ett tvång att underkasta sig detsamma. Det ska framgå av förslaget till rättslig reglering vilka åtgärder som får vidtas i syfte att säkerställa att den beslutsoförmögne får den vård eller behandling som han eller hon behöver, men den föreslagna regleringen ska således inte medge tvångsåtgärder. Uppdraget ska redovisas . Utredningen har valt att ta namnet , ett namn som både förpliktigar och skapar förväntningar. Det kan sägas redan nu att det uppdrag som regeringen har givit utred- ningen tydligt anger att de lagförslag som utredningen lämnar inte ska innehålla utkrävbara rättigheter i den meningen att beslut som fattas inom vården ska kunna överprövas av domstol. Med andra ord – lagar och förordningar på hälso- och sjukvårdens område ska även i fortsättningen definiera skyldigheter för vårdens huvudmän, vårdgivare och anställda och vissa – icke utkrävbara – rättigheter för patienterna.1 Finns det då inom uppdragets ram reella möjligheter att stärka patientens makt och inflytande över vården? Ja, det är utred- ningens absoluta uppfattning. De förslag och överväganden som kommer att lämnas i betänkandet har som ambition att åstad- komma en maktförskjutning från hälso- och sjukvårdens huvud- män och professioner till patienten. Under har staten genom lagstiftning och genom olika överenskommelser med landstingen lanserat viktiga reformer som bidragit till att flytta fram positionerna vad gäller att stärka patientens ställning. Det har dock på flera områden visat sig att själva genomförandet av reformerna har varit bristande, vilket har inneburit att patienterna inte fullt ut har kunnat tillgodogöra sig de effekter som varit åsyftade. Utredningen har tagit del av flera stu- dier och utvärderingar av tidigare reformer och kan med dessa som grund föreslå nya tänkbara sätt att angripa de brister som har påvisats. 1 Se även avsnitt 7.1 Något som här måste uppmärksammas är att alla patienter inte har samma förutsättningar att aktivt vara delaktiga i den egna vården. I takt med att patientens självbestämmande och delaktighet allt mer betonas i den offentliga debatten blir de patienter som av olika anledningar inte vill eller kan utnyttja alla möjligheter till ökat inflytande lätt bortglömda eller osynliga. För dem som inte vill ta en aktiv roll i den egna vården måste det vara möjligt att låta t.ex. hälso- och sjukvårdspersonalen fatta de avgörande besluten om behandling etc. För dem som inte kan, på grund av bristande auto- nomi eller andra orsaker, måste det i hälso- och sjukvårdens verk- samheter och i lagstiftningen finnas system och funktioner som gör att även dessa patienters intressen kan tillvaratas på ett betryg- gande sätt. Utredningens angreppssätt bygger på den andemening som direk- tivet ger uttryck för. En utgångspunkt för utredarens arbete ska vara att förbättra förutsättningarna för en god och jämlik vård. Det är därför viktigt att redan nu lyfta fram några fundament som kommer att ligga till grund för utredningens arbete. En naturlig startpunkt är den deklaration eller de mål för hälso- och sjukvården som har formulerats i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. De frågor som utredningen utifrån sina direktiv ser som mest cen- trala och som i det följande kommer att presenteras mer utförligt är information och kommunikation, god vård och vård på lika villkor, ökad valfrihet för patienten, vård på patientens villkor. En viktig utgångspunkt som möjligen är självklar men som ändå bör nämnas är att det medicinska ansvaret för all vård och behand- ling som ges i den svenska hälso- och sjukvården aldrig kan stjälpas över på patienten. Det är de medicinska professionerna och ytterst sjukvårdshuvudmännen som bär det ansvaret, liksom ansvaret för vilka prioriteringar som måste göras beträffande hur vårdens resur- ser ska utnyttjas. Kunskap är makt. Patienten har historiskt sett haft en svag ställ- ning gentemot hälso- och sjukvården och vårdprofessionerna. En sjuk människa hamnar lätt i beroendeställning till läkare som i kraft av sin kunskap och sitt mandat har en särskilt stark ställning. Hälso- och sjukvården har dessutom en viktig social status i vårt samhälle såsom försvarare av det goda och läkande. I uppdraget efterfrågas olika möjligheter för att bättre balansera patientens makt i förhållande till vården och dess personal. Att öka patientens kunskap är ett medel för att stärka dennes makt och inflytande. Patientens kunskaper om sitt eget hälsotillstånd är viktiga för att han eller hon ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov samt kunna ställa krav gentemot hälso- och sjukvården. Med fördjupad kunskap kan också patientens möjlighet att analysera och göra aktiva val mellan olika vårdinsatser och vårdgivare förbättras. Medel för att ge patienten mer kunskap är t.ex. tillgång till rele- vant och användbar information när det gäller bl.a. behandlings- metoder och vårdgivare. Tillgången till öppen information har för- bättrats avsevärt och då framför allt information via internet. Här finns källor som ex. , Mina vårdkontakter och Vårdguiden. Även patientorganisationerna tar fram granskad information till patienter. Det kan dock konstateras att den information som finns tillgänglig i mångt och mycket är av över- gripande natur. Lättillgänglig information om vårdens kvalitet och resultat, nedbrutet på verksamhetsnivå, saknas till stor del. Sådan information är emellertid av stor betydelse för patienter som exempelvis befinner sig i en valsituation och ska väga olika alterna- tiva vårdgivare mot varandra. Brist på kvalitetssäkrad information från offentliga aktörer som myndigheter eller exempelvis landsting kan leda till att patienter på egen hand skapar plattformar för att jämföra vård eller dela med sig av sina egna omdömen. Exempel på detta är s.k. ratingsajter på webben. Kunskap om bl.a. vårdgarantin och det fria vårdvalet är avgö- rande för hur en patient väljer att agera i sin vårdsituation. Att hälso- och sjukvårdspersonalen har tillräckliga kunskaper om aktuell lagstiftning och genomförda reformer på området är en förut- sättning för att de på ett bra sätt ska kunna ge patienten stöd och information. Undersökningar visar att vårdpersonalen har vissa kunskaper om vårdgarantin och det fria vårdvalet medan patienten endast delvis känner till vad de två begreppen egentligen innebär.2 I den samlade lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område finns en stor mängd bestämmelser som syftar till att stärka patien- ters tillgång till information. Det gäller såväl information om den egna vården – hälsotillstånd, behandling, resultat, m.m. – som information på ett mer övergripande plan, om t.ex. vårdgaranti och valmöjligheter.