sou · H1B354 · 2013-08-21 00:00:00 — I den rapport27 där återrapporterade uppdraget till regeringen framgår att vissa delar har varit problematiska i upphandlingen, bland annat följande: I upphandlingen fick inte godkända anbud i alla efterfrågade kategorier av antibiotika varför inte kunde teckna avtal avseende alla efterfrågade sorters antibiotika. På grund av nya behandlingsrekommendationer fick byta förpackningsstorlek och styrka på grund av förändrad försäljning som påverkar tillverkarnas möjlighet att erbjuda säkerhetslager. Det är viktigt att antibiotikan i kravspecifikationen speglar vad som säljs på marknaden för att öka möjligheten att teckna så 27 Redovisning av regeringsuppdrag att upphandla beredskapslager av antibiotika, dnr 18982/2010. fördelaktiga avtal som möjligt. fick därför göra en ny bedömning för att finna bättre alternativ till de antibiotika som rekommenderades i den ursprungliga rapporten. Enligt komplettering från hänvisar även leverantörer till att systemet för generika utbyte gör det svårt att förutsäga sin omsättning.28 Antidoter för kemiska och nukleära händelser I nationella lager finns antidoter för användning vid kemiska och radionukleära händelser. Myndigheten har numera fyra nationella lager, ett i varje storstadsregion, samt ett mobilt lager i . Det mobila lagret kan rekvireras inför planerade evenemang med en ökad hotbild, t.ex. politiska toppmöten. Med hänsyn till befolkningstäthet och riskbild finns antidoter mot kemiska och radionukleära händelser placerade på apotek i och och på akutmottagningen på i . Jourhavande läkare/bakjour på aktuell klinik har rätt att, utan särskilt beslut av , rekvirera läkemedel från dessa förråd i situationer med hög efterfrågan av de aktuella läkemedlen. Vid ett tillbud eller en katastrof då förråden behöver utnyttjas kontaktar sjukhuset det aktuella . Vid behov kan GIC hjälpa till med att kontakta (jourhavande farmacevt) eller informera sjukhuset om förrådens existens. Antidot mot organiska fosforföreningar (kemiska stridsmedel) kommer att placeras ut i samtliga landsting och fungera som myndighetsgemensamt lager med MSB och . Infusionsvätskor för andra allvarliga händelser Vid större allvarliga händelser har lager av bland annat olika infusionsvätskor och blodpåsar (tomma). Dessa läkemedel kan ställas till landstingens förfogande då de egna resurserna inte räcker till. Enligt Socialstyrelsen29 finns en rapport från där katastrofmedicin på uppdrag utrett beredskapslagring av infusions- 28Mail från till utredningen . 29Mail från tjänsteman på till utredningen Bakgrunden var att det fanns ett avtal mellan svenska staten och en läkemedelstillverkare om att upprätthålla beredskap för att kunna påbörja tillverkning av infusionsvätskor. Avtalet gick ut . Slutsatsen var att det mot bakgrund av det givna beräkningsunderlaget, omfattande ett skadeutfall av 5 000 personer, inte fanns framtida behov av fabriken. beslutade därefter att det räckte att endast omsättningslagra bruksfärdiga infusionsvätskor. ansökte tillverkaren om att få minska de överenskomna lagernivåerna eftersom deras möjlighet att omsätta lagret hade förändrats. godkände förändringen och avvaktar med att upphandla eventuell alternativ produkt med hänvisning till denna pågående utredning (S2011:14). Regeringen beslutade att ge i uppdrag åt att i samråd med Kommuner och Landsting och , som i avtalet företrädde samtliga landsting, ingå garantiavtal om leveranser av pandemivaccin. Regeringen bemyndigade 2007 att ingå ett sådant avtal som fick betydelse 2009, då WHO deklarerade en pandemi och avtalet med tillverkaren aktiverades och landstingen avropade de vaccindoser som ansågs nödvändiga. 2009 tecknades ett tilläggsavtal med vaccintillverkaren som innebar att leveransen av åtta miljoner doser tillfälligt hölls inne med syftet att vinna klarhet i hur återstoden av vaccinvolymen skulle hanteras, då det framkommit att behovet av doser avsevärt minskat jämfört med vad som tidigare beräknats. bemyndigades att ingå avtal med det aktuella läkemedelsföretaget om att avstå från högst 5 400 000 doser vaccin mot influensa A (H1N1) som avropats från tidigare tecknat pandemiavtal. I samband med bemyndigandet att teckna tilläggsavtalet, fick i uppdrag att upplåta yta i de nationella beredskapslagren för lagerhållning av vaccinöverskott. Regeringen gav hösten ett nytt uppdrag till att i samråd med Kommuner och Landsting, och ingå avtal med en eller flera vaccinproducenter om leveranser av pandemivaccin.30 Enligt uppdraget 30 Regeringsbeslut S2011/8805/FS. ska avtalen säkerställa tillgång till vaccinbehandling för hela befolkningen vid en pandemi. Vid upphandlingen ska hänsyn tas till erfarenheterna från pandemin –2010 och att har ett beredskapslager av pandemivaccin, men att kommer att sakna vaccin mot pandemisk influensa. Uppdraget ska fortlöpande avrapporteras till () och en delrapport ska avlämnas innan avtal sluts. Utredningen har inhämtat information från att det inte finns någon avrapportering lämnad gällande uppdraget som utredningen kan ta del av då upphandlingen omfattas av upphandlingssekretess.31 6.3.3Hur finansieras de nationella beredskapslagren? Inköpen av de antivirala läkemedlen, antidoter för kemiska och nukleära händelser och infusionsvätskor samt materiel är finansierade av beredskapslåneram. Finansieringen av kapitalkostnader (amortering och ränta motsvarar avskrivning) betalas i huvudsak av det bidrag som får från utgiftsområde 6, Försvar och samhällets krisberedskap, – anslag 2:4 Krisberedskap (ap 5 Krisberedskap) vilket disponeras av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Anslaget 2:4 Krisberedskap användes även till att betala drift och lagerhyra samt för att finansiera utbyte av antivirala läkemedel till nytillverkade 2012. Utbytet var mer ekonomiskt försvarbart på lång sikt, eftersom inbytet gav ett reducerat pris, jämfört med kostnaden att köpa nytt lagring. Möjligheten att byta in långtidslagrade läkemedel finns inte längre.32 Under utgiftsområde 9, Hälsovård, sjukvård och social omsorg i anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård finansieras vacciner och antidoter (ap 14 disponeras av Kammarkollegiet) samt antibiotika och en mindre del av de antivirala läkemedlen (ap 30, disponeras av ). Vaccinberedskapen finansieras via utgiftsområde 9, Hälsovård, sjukvård och social omsorg i ett eget anslag 2:6 Insatser för vaccinberedskap. Anslaget disponeras av och har använts för att bekosta garantidelen i det avtal om garanti- och leveransavtal 3119 kap 3 § Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 32Mail från tjänsteman på . av pandemivaccin som tillsammans med tecknade med en vaccintillverkare 2007 och som sedan i princip upphörde att gälla efter pandemin 2010. gäller följande budget för de olika anslagen som bekostar beredskapsläkemedel och materiel: Utgiftområde 6 Försvar och samhällets krisberedskap (tkr) Anslag 2:4 Krisberedskap ap. 5* 60 100 *den del av anslaget som beviljas för att bekosta beredskapslager Utgiftområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg (tkr) Anslag 1:6 Krisberedskap ap. 14** Patientsäkerhet 3 400 **ap större men angiven summa används till försörjning av vacciner och antidoter Anslag 2:6 Insatser för Regeringen har tagit beslut om ändrad inriktning för fördelning av medel från anslaget 2:4 Krisberedskap. (Fö2010/2055/SSK) ska anslaget användas för särskilda satsningar som ligger utanför det ansvar som varje myndighet, i enlighet med ansvarsprincipen, har för att säkerställa att samhällsviktig verksamhet kan bedrivas även när den utsätts för allvarliga störningar. Den förändrade inriktningen av anslaget beskrivs ytterligare under 5.4.4. har under normala förhållanden inget ansvar för att tillhandahålla läkemedel, till exempel för en influensa. För att kunna belysa hur landstingen organiserar tillgången till läkemedel och sjukvårdsmateriel vid allvarliga händelser och krissituationer har utredningen genomfört en enkät. Den ställdes till beredskapsansvariga i landstingen och har besvarats av 18 av 21 landsting. De landsting som inte besvarat enkäten är , och vilket innebär att lämnade svar på enkäten väl täcker in såväl små som stora landsting med god spridning över landet. Enkäten innehöll tre större områden där frågor ställdes. Det första området var frågor om organisation och lagerhållning. Det andra området gällde vilka kostnader har för lagerhållning och distribution av sjukvårdsmateriel och läkemedel samt hur kostnaderna utvecklats . Det tredje området gällde om och hur landstingen utnyttjat de nationella beredskapslagren. Nedan redovisas resultatet av enkäten. 6.4.1Hur organiserar den lagerhållning av läkemedel och sjukvårdsmateriel som följer av ansvaret för krisberedskap? Av de enkätsvar som utredningen tagit del av framkommer att en majoritet av landstingen i sin organisering utgår från sin vardagsorganisation men att det finns särskilda resurser avsatta för prehospitala vårdinsatser som är utplacerade inom organisationen. Det kan röra sig om akutsjukhus, räddningstjänst eller ambulansstationer eller sjukvårdscontainrar33 som är utplacerade inom länet för att kunna användas vid en akut händelse. På frågan om lagerhållningen för dessa resurser skiljs från ordinarie verksamhet svarar 13 av 18 svarande ja, dessa resurser hålls åtskilda och ses som reserverade för särskilda ändamål. Det finns också exempel på att har särskilda resurser för allvarlig händelse men i begränsad omfattning. Som exempel anges att förbrukningsmateriel finns för en veckas förbrukning i centralt förråd och för vissa strategiska produkter volymer motsvarande två-tre veckors förbrukning (sprutor och kanyler ges som exempel). Av några svar framkommer att det förekommer samarbete mellan olika landsting som delar på kostnaderna för lagerhållning för sjukvårdsmateriel. De som svarar nej anger att de har lösningar som just-in-time med avtal som innebär att man rekvirerar både sjukvårdsmateriel och läkemedel när man behöver det. Ett annat svar är att lagerhållningen sker på respektive enhet som ett led i ordinarie verk- 33 En specialinredd container med bl.a. sjukvårdsutrustning och materiel samt plats för sjukvårdare för att snabbt kunna omhänderta skadade och sjuka. Ett landsting har ingen lagring av sjukvårdsmateriel, endast läkemedel lagras. Vilken typ av sjukvårdsmaterial är det som beredskapslagras? Landstingen exemplifierar med extra kläder, filtar, syrgas, tält, värme, belysning, bårar, saneringsutrustning, förbandsmateriel, skyddskläder/kemdräkter, munskydd, handsprit (förvaras hos leverantör p.g.a. särskilda säkerhetskrav), katastroffordon med speciell utrustning eller bilsläp med speciell utrustning. Det finns olika typer av akutväskor och sjukvårdscontainrar som ska användas för prehospital vård och som hålls kuranta av särskilt ansvarig personal. När det gäller läkemedel som lagras förefaller omsättningslager vara regel och samarbete finns med apotek, leverantörer och vården i övrigt så att kassationer undviks så långt möjligt. Läkemedel som går att återanvända skickas exempelvis ut till vårdavdelningar. Flera landsting anger att sjukvården inte har lagerhållning av läkemedel i verksamheten och att sjukvården är beroende av leveranser av läkemedel och förbrukningsmateriel och har avtalslösningar med en eller flera leverantörer som ska tillgodose de behov som finns. Här är några exempel på svar från landstingen: i X-län har inget beredskapslager när det gäller läkemedel inne på sjukhuset. Skulle en allvarlig händelse inträffa och det uppstår behov av mer läkemedel kontaktar vi dygnet runt som öppnar upp och vi kan rekvirera mer läkemedel därifrån. Detsamma gäller sjukvårdsmateriel så har vi inga extra stora lager utan vi ringer till företaget x vid allvarlig händelse och dessa öppnar upp och vi kan begära mer sjukvårdsmateriel. Likaså med tvätteriet, där vi kan beställa extra kläder, patientkläder och filtar dygnet runt, om allvarlig händelse inträffar. Vi har även möjlighet att få fram mer syrgas om så krävs till våra sjukhus. Vi har även i vårt län fem sjukvårdscontainrar med tält, värme och belysning, bårar, filtar, lite förbandsmateriel, saneringsutrustning och syrgasflaskor. Vi har även tre sjukvårdsbandvagnar med värme, belysning, bårar, filtar, lite förbandsmateriel och syrgasflaskor. Om behov finns kan dessa tas med ut till skadeplats. Sen har vi ju också våra kemdräkter då det inträffat en kemolycka. Antidoter och kemläkmedel finns i väskor på två akutmottagningar i länet. organiserar/planerar sin lagerhållning av hälso- och sjukvårdsmateriel och läkemedel inför allvarlig händelse genom tydliga riktlinjer i regional kris- och katastrofmedicinsk beredskapsplan. Denna beskriver vilken anpassad sjukvårdsutrustning och läkemedel ambulanspersonal samt sjukvårdsgrupper ska ha med sig ut till skadeområdet. Det vill säga att personalen inom ambulanssjukvården samt sjukvårdsgrupper utrustas med kläder och medicinsk utrustning som är avsedda att kunna fungera i alla tänkbara miljöer. Det gäller såväl klädsel med rätt utmärkning och skyddsutrustning samt sjukvårdsmateriel och läkemedel. har knutit ett avtal med som säger att vid allvarlig eller extraordinär händelse ska enligt kundens anvisningar medverka med personal och övriga resurser för att snabbt kunna tillhandahålla läkemedel. finns mycket begränsad lagerhållning speciellt för allvarliga händelser. Förbrukningsmateriel finns för en veckas förbrukning på centralförrådet. För vissa strategiska produkter så som sprutor och kanyler finns volymer motsvarande 2–3 veckors förbrukning. har ingen säkerhetslagring av sjukvårdsmateriel. Läkemedels- och sjukvårdsmateriel finns -Sjukvårdscontainrar som kan skickas ut till skadeplats. -Specifika läkemedel på akutmottagningar. -Personlig skyddsutrustning vid CBRNE-händelser på akutmottagningar och inom ambulanssjukvård. Särskilt utpekade funktioner har ansvar för utbyte av gammalt materiel. Samarbete sker tillsammans med vid utbyte av läkemedel. Läkemedel som går att återanvända innan utgångsdatum skickas till vårdavdelningar för att minska mängden kasserade datum. Undantag är antidoter vid kemiska olyckor. har ingen beredskapslagrad utrustning eller egna lagrade läkemedel för kriser och katastrofer. Särskilda krav finns dock när det gäller läkemedelsförråd för kemiska olyckor. På frågan om har reglerat vilket ansvar hel- eller delägda bolag eller entreprenörer förväntas ta när det gäller krisberedskap svarar landstingen att de i avtal reglerat detta. Några landsting har i sina svar preciserat innebörden i avtalen vilket är att vårdgivarna finns med i beredskapsplaneringen och i planer och ingår i krisberedskapen. Landstingen anger också att personal hos en vårdgivare som anlitar ska medverka i planering inför allvarlig eller extraordinär händelse samt vid utbildningar och övningar som anordnas av . I avtalet mellan och vårdgivaren finns villkor som innebär att vårdgivaren ska följa gällande författningar inom krisberedskapsområdet och de riktlinjer och den policy som gäller inom . Ett landsting påpekar att privata vårdgivare är delaktiga när det inträffar en allvarlig händelse men inte fullt ut när det gäller att bära kostnader i planeringsarbetet. Utredningen ställde också en fråga i enkäten om planeringen inom även inrymmer kommunernas behov av sjukvårdsmateriel och läkemedel mot bakgrund av kommuners ansvar för äldreomsorg m.m. och hemsjukvård i vissa fall. Av enkätsvaren framkommer att inget landsting gör någon planering för kommunernas behov. Ett landsting svarar nej när det gäller ordinarie landstingsdriven verksamhet men både ja och nej när det gäller smittskydd då delar av den kommunala vården köps av vilket kan innebära tillgång till lagren. Samma landsting upplyser också om att tillgång till beredskapslagren inkluderas i det vårdval som finns inom . Ett landsting påpekar att kommunerna inkluderas i landstingens pandemiplanering. 6.4.2Kostnader och kostnadsutveckling för lagerhållning Utredningen har från många landsting fått beskedet att det är mycket svårt eller omöjligt att uppskatta vilka kostnader man har för lagerhållningen till följd av ansvaret för krisberedskap. Svårigheten består i att särskilja kostnader inom för denna verksamhet. Det går mot denna bakgrund inte att redovisa något totalt belopp avseende kostnaderna. Av enkätsvaren framgår att landstingen förefaller att ha marginella kostnader till följd av krisberedskapen vilket förklaras av att man så långt möjligt undviker särlösningar och använder omsättningslager och avtalslösningar för att minska de egna lagerhållningskostnaderna. Det har också varit svårt för att särredovisa dessa kostnader då det är vanligt att någon anställd har uppdraget som en del av sin tjänst i ordinarie verksamhet. Det finns också svårigheter att särredovisa distributionskostnader i de fall dessa avser kostnader för krisberedskapen. En skillnad mellan landstingen syns i enkätsvaren. Det finns landsting som inte alls har någon särskild lagring för beredskap (undantag finns gällande kemiska olyckor) medan andra landsting har lagerkostnader för sjukvårdsmateriel och läkemedel för beredskapsändamål och som regelmässigt hålls kuranta för att kunna användas vid en kris. Landsting X har tillsammans med två andra landsting ett gemensamt centralförråd för större delen av hälso- och sjukvårdsmateriel. Det finns framtaget transportkostnader för detta men inte för lagring, distribution och läkemedel totalt. De förvaltningar i vår region som har utrustning för prehospitalt arbete är Ambulanssjukvården och två av regionens sjukhus. Bara sjukhusen har utrustning och förråd som är avsedda för prehospital verksamhet. Här kan man få fram viss lagerkostnad. När det gäller administrativa kostnader och transportkostnader är det inte möjligt att ge ut en specificerad redovisning då skötsel av förrådet ingår som en del av tjänst. Personer som i sin tjänst har ansvaret för hälso- och sjukvårdsmateriel och läkemedel är beredskapssjuksköterskor och beredskapsläkare där vissa har en del av sin tjänst avsatt för beredskapsarbete medan andra har det i sin tjänst utan specificerad tjänstgöringsgrad och därför går det inte att ange personalkostnader Det som kostar vad gäller lager av hälso- och sjukvårdsmateriel och läkemedel inför allvarlig händelse är inköpskostnader för respektive enhet, inget av nedanstående är inräknat i kostnader avseende krisberedskap utan går under ordinarie verksamhet. Enkäten ställde frågan om kostnaderna låg centralt eller fördelades inom organisationen. De flesta landstingen har svarat att kostnaderna ligger fördelade på de delar av organisationen som är berörda av krisberedskapen som exempelvis akutsjukhus. Enkäten ställde också frågan om kostnaden varit förhållandevis vilket de flesta landsting anser men några pekar på ökade kostnader i samband med pandemin . De vårdcentraler som ska kunna skicka sjukvårdsgrupp får extra budget jämfört med övriga vårdcentraler för att täcka läkemedel och annan utrustning inklusive kläder. I summan ingår också att de behöver för utbildning och övning och vikariekostnader men det har jag inte räknat med i den summan som jag angett ovan. Katastrofförråden på sjukhusen bekostas ´centralt´, alla läkemedel sköter läkemedelsenheten, övrig utrustning har enheten för kris och beredskap en liten budget för. Vid pandemin upprättades ett centralt konto där alla kostnader bokfördes. 6.4.3Uttag ur de nationella beredskapslagren Utredningen ställde frågan om har utnyttjat alternativt övervägt att utnyttja material ur de statliga beredskapslagren. På denna fråga svarar 10 av de 18 svarande nej. Utredningen frågade också om skälen till att man inte utnyttjat eller övervägt att utnyttja lagren. Av de som svarat nej anges som skäl att de inte haft behov av externt material. Ett landsting framhåller att det är önskvärt med information om vad som finns i de statliga beredskapslagren. Ett annat landsting anger att de respiratorer som finns i beredskapslagren uppfattas som gamla i förhållande till dagens krav och kvalitet inom intensivvården. Av de åtta landsting som svarat ja hade fem övervägt men sedan inte rekvirerat materiel från beredskapslagren. De skäl som dessa landsting uppger är att de inte behövde rekvirera materiel. De tre landsting som faktiskt rekvirerat materiel från lagren uppger att de rekvirerat elverk (översvämningar och stormen ). Vidare rekvirerades under pandemin ventilatorer, puls-oximetrar samt antivirala läkemedel för barn. Slutligen uppgav ett landsting att man rekvirerat katetrar och respiratorer vid materialbrist hos leverantör. Den bild som enkäten ger om landstingens uttag ur beredskapslagren stämmer till största del med rapporter om beredskapslagren. Enligt har ytterst litet ur beredskapslagret använts.34 Av utvärderingen av pandemin framkommer också att de uppbyggda lagren av antivirala läkemedel inte efterfrågades på det sätt som förutsetts. Orsaker som anges till detta är att den tecknade pandemivaccingarantin medförde att vaccin förhållandevis snabbt fanns på plats och kunde ges till befolkningen. En kompletterande kommentar från ger informationen att åtta landsting rekvirerade från det mellanlager som lades upp på ett s.k. Distansapotek under pandemin. De rekvirerade totalt 7 590 förpackningar varav 2 422 förpackningar Tamiflu , 2 064 förpackningar , 2 720 förpackningar samt 384 förpackningar Relenza. Det rådde aldrig någon brist i det ordinarie flödet, vilket kan förklara att inte mer rekvirerades.35 En annan orsak var att pandemin fick ett mindre allvarligt förlopp jämfört med vad som planerats för. I den ovan citerade rapporten anger att de uttag som gjorts ur beredskapslagren har avsett: Utlåning 10 ventilatorer inför befarad pandemi 2009. anger också som skäl till den låga efterfrågan att en stor del av utrustningen är gammal och inte uppfyller dagens kvalitetskrav. 34Socialstyrelsen, beredskapslager – värde, omfattning, hållbarhet, (2010), s. 15. 35Mail från tjänsteman vid . Utöver de tillfällen som redan beskrivits har utleveranser från lager även skett vid följande tillfällen:36 bistod med sjukvårdsförnödenheter. I anslutning till att tsunamikatastrofen inträffat skickades förbrukningsmateriel, infusionsvätskor och läkemedel. Det material som skickades kom från flera håll, det vill säga beredskapslager, partihandel samt från Apotek. Allt sampackades på en fraktterminal vid och flögs med ett C-130 Herkulesplan. Försvarsmakten stod för transportflyget, emballage och personella resurser. Även hälso- och sjukvårdspersonal skickades till , deras uppgift var att avlasta den inhemska sjukvården samt att medicinskt bedöma att drabbade svenskar kunde transporteras till . Under i skickades jodtabletter, som lagerhålls i beredskapslager för räkning, till Svenska ambassaden i i samverkan mellan , och . Av svaren i utredningens enkät framkommer också att informationen om vad som finns i beredskapslagren behöver bli bättre. I enkätsvaren framhålls också att även om beredskapslagren inte utnyttjas så räknar in de resurser som finns där i sin planering. 6.5Hur ser ansvarsfördelningen ut mellan staten och landstingssektorn när det gäller finansiering av uttag från beredskapslagren? Kostnader för upphandling och lagerhållning av de statliga beredskapslagren finansieras av staten och kostnader för rekvirerade läkemedel samt övriga omkostnader i samband med leveranser betalas av aktuell sjukvårdshuvudman. Samma gäller att i det fall sjukvårdshuvudmannen gör uttag av medicinteknisk utrustning ur lagret så bekostas transportkostnaden av sjukvårdshuvudmannen. har också som krav att sjukvårdshuvudmannen 36 Mail från tjänsteman vid . SOU 2013:54 Nuvarande beredskapslagring betalar för den eventuella service och återställande av lånad utrustning som genomförs av lagerhållaren.37 Ansvarsfördelningen när det gällde pandemin innebar att sjukvårdshuvudmännen svarade för själva vaccinkostnaden vid köp av vaccinet samt för distributionskostnader.