sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — har framfört att om systemet inte tillåter att läkare med ursprunglig legitimation från annat EU/EES-land får göra AT så bör systemet förändras så att en likvärdig introduktion för alla läkare, oavsett utbildningsland, möjliggörs. De har före- slagit att en ettårig gemensam bastjänstgöring inrättas.3 Utred- ningen anser att frågan behöver belysas.4 Det är angeläget att sjuk- vårdshuvudmännen, och de professionella organi- sationerna samverkar kring hur de som erhållit svensk legitimation introduceras till den svenska sjukvården. Introduktionen skulle t.ex. kunna utformas som en gemensam del av specialiserings- tjänstgöringen (ST) och eventuellt rymmas inom ramen för nuva- rande bestämmelser. , menar utredningen, bör det vara angeläget att introduktionen är flexibel och kan anpassas utifrån den enskilda läkarens tidigare kunskaper, erfarenheter och behov. stadgas att ST ska vara och ett skäl att eventuellt 3Sveriges läkarförbund (2012). 4På förfrågan från utredningen har Europeiska kommissionen förtydligat att krav på introduktionstjänstgöring före specialiseringstjänstgöring inte är förenlig med kraven i det s.k. yrkeskvalifikationsdirektivet, i det fall läkarexamen ligger till grund för utfärdande av legitimation (U2011:10/2013/1). förlänga tjänstgöringen kan vara individens behov av att nå vissa mål. 7.3Stöd till genomförandet av utredningens förslag Utredningen har i betänkandet lämnat förslag till en ny läkarut- bildning. Förslaget innebär bland annat att läkarexamen kommer att ligga till grund för utfärdande av legitimation. Flera av förslagen till nya mål för läkarexamen, liksom de principer som utbildningen bör bygga på har återkommande diskuterats i samband med förändringar av läkarutbildningen under . Första gången liknande mål och principer (t.ex. fort- löpande progression och integrering av basvetenskaper med kli- niska vetenskaper etc.) föreslogs få större genomslag i läkarutbild- ningen var för övrigt i den statliga utredningen Den öppna Läkarvården i riket.5 En av utredningens mest centrala utgångspunkter är att utbild- ningen av läkare på ett tydligt sätt ska utgå från de problem och uppgifter som den blivande läkaren ska kunna hantera i morgon- dagens hälso- och sjukvård. Förslagen om förändrad omfattning och krav för legitimation i kombination med de nya målen, ställer krav på intensifierat utvecklingsarbete. Det kan handla om bland annat förändringar av kursplaner, utvecklade examinationsmetoder samt fortlöpande omvärldsanalys i nära samverkan med företrädare för hälso- och sjukvården. Ett såväl nationellt som globalt perspek- tiv är i detta sammanhang angeläget. Utmaningen ligger i att enas om vad som bör prioriteras för den blivande läkaren och att foku- sera på lärande med inriktning på kompetens, förståelse och sam- manhang. En viktig princip som utredningens förslag vilar på är progres- sion genom hela utbildningen, vilket innebär att utbildnings- momenten logiskt bygger på varandra. En ytterligare princip är integrering av basvetenskap, klinisk vetenskap och klinisk kom- petens. I övrigt framhåller utredningen att utbildningen ska ha tyd- ligt fokus på professionella kompetenser i kombination med veten- skapligt förhållningssätt. Utredningens principer och utgångspunkter har beskrivits mer detaljerat i tidigare kapitel. Vid utredningens samrådsmöten med berörda lärosäten har dessa utgångspunkter och principer diskuterats och utredningen 5 Den öppna läkarvården i riket: Utredning och förslag av Medicinalstyrelsen (SOU 1948:14) bedömer att det i huvudsak råder samsyn kring dem. har också läkarprogrammen successivt förändrats i enlighet med principerna. Lärosätena framhåller bland annat att det skett för- bättringar när det gäller interna beslutsprocesser och ekonomisk styrning och att det finns ett tydligare programansvar jämfört med tidigare. Ett systematiskt kvalitetsarbete verkar finnas på alla nivåer och egeninitierade utvärderingar görs av såväl enstaka moment som hela terminer. Flera menar att man utökat sitt inter- nationella utbyte och samverkar mer med andra universitet. Lärosätena har dock kommit olika långt i sitt förnyelsearbete och utredningens förslag ställer ytterligare krav på förändrade kursplaner och mer genomtänkta läkarprogram från början till slut. Vid utredningens möten med företrädare för utbildningen har framförts att det i olika avseenden kan finnas behov av samverkan och stöd när det gäller att få genomslag för de förändringar som utredningen vill ge förutsättningar för. Samrådsgrupp för dialog och stöd Utredningen menar att staten bör stödja genomförandet av den nya läkarutbildningen. Detta kan ske genom att regeringen tillsätter en samrådsgrupp som får till uppgift att ta fram en strategi med syfte att stödja de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen och landstingen i genomförandet av utredningens förslag. Sam- rådsgruppen kan till exempel bestå av nyckelpersoner från lärosä- ten, hälso- och sjukvård och de professionella organisationerna. I kapitel 5 beskriver utredningen behovet av att utveckla exami- nationsmetoder, och mer konkretiserade mål. För dessa områden ser utredningen behov av utökad samverkan mellan universiteten, och med hälso- och sjukvården och de professionella organisa- tionerna. Hur samverkan kring dessa frågor skulle kunna utvecklas är en fråga som behöver belysas. Strategin för genomförandet skulle även kunna omfatta förslag om hur goda exempel mellan lärosätena bättre kan spridas och utvecklas vidare. Andra angelägna frågor som ansluter till utredningens förslag om principer och nya examensmål, är hur man kan arbeta med integration av basveten- skaper och kliniska vetenskaper, liksom frågor om träning i veten- skapligt och kritiskt tänkande. Ansvarsfördelningen för utbildningar inom vård och medicin på departementsnivå, har varierat mellan de departement som ansvarat för hälso- och sjukvårdspolitiken () respektive för utbildningspolitiken (). Utredningen menar att det är angeläget med utökad departements- övergripande samverkan kring frågor som rör utbildning och forsk- ning inom medicin och vård för att skapa samsyn kring de gemen- samma aktuella och framtida utmaningarna. 8Övriga förslag och övergångsbestämmelser 8.1Förslag till ändrade regler för studiestödet1 Utredningen föreslår att: studiestödslagen ändras så att för studier som syftar till en examen om minst 360 högskolepoäng får studiemedel lämnas under ytterligare högst . Utredningen ska analysera möjligheterna för studiefinansiering med hänsyn till nuvarande bestämmelser om studiestöd och, om dessa bestämmelser föreslås ändras, minimera den ekonomiska belastningen för studiestödssystemet. Studiestödet är en central del av den svenska utbildningspolitiken och ska bland annat bidra till att medborgarna har möjlighet till god utbildning oavsett kön, social bakgrund, ekonomisk bakgrund eller bostadsort. Utöver att utjämna skillnader mellan individer och grupper och i och med det bidra till ökad social rättvisa ska det ha en god effekt på samhälls- ekonomin över tiden. Målen ska uppnås genom ett effektivt, sammanhållet, flexibelt och rättssäkert studiestödssystem som ska vara enhetligt och överblickbart för den enskilde. De utbetalningar som görs från systemet ska vara riktiga, och den del av studiestödet som utgörs av lån ska återbetalas.2 1Detta avsnitt är i stora delar en sammanfattning av en PM från CSN, Studiestödets målsättningar och politikens inriktning. Ändrade regler vid förlängd läkarutbildning. (U 2011:10/2012/6). 1999/2000:10, Ett reformerat studiestödssystem. Övriga förslag och övergångsbestämmelser Det nuvarande studiestödssystemet fick sin huvudsakliga utform- ning 2001 och ändringar som därefter har genomförts har inte sällan motiverats av krav på enkelhet, enhetlighet och flexibilitet. Mot denna bakgrund kan konstateras att utgångspunkten för alla förslag till ändringar är att de helt måste inpassas i befintligt system. Särskilda villkor för vissa grupper av studenter bör dock kunna accepteras utifrån krav på flexibilitet. måste all rätt till förmånligare villkor formuleras på ett sätt som gör att en sådan rätt möter ett verkligt, preciserat behov på ett träffsäkert sätt. Mer generösa villkor för vissa grupper av studenter måste dessutom uppfattas som legitima av alla studerande. Särskilda villkor bör därför kopplas till mera övergripande behov snarare än till behov hos en viss tydligt utpekad grupp av studenter. Bestämmelserna för att bevilja studiemedel får enligt inte ge upphov till en omotiverad inskränkning i rätten att fritt upprätthålla sig inom medlemsstaternas territorier. Ändrade villkor för studier i måste därför, som utgångspunkt, gälla på samma sätt för motsvarande utbildningar inom EES och Schweiz.3 Med studiemedel avses främst den del av studiestödet som rör statligt studiestöd för vuxna studerande. Den tid som studiemedel lämnas regleras i studiestödslagen.4 ges som mest studiemedel för studier på eftergymnasial nivå. Omräknat i högskolepoäng motsvarar detta studier om 360 hp. Tidsramen är satt för att rymma alla högskoleutbildningar och regeringen angav i samband med studiereform att det därför inte fanns skäl för någon vidsträckt möjlighet till fler veckor. Det finns dock undantag till regeln om att studiemedel ges . Från och med det år den studerande fyller får studiemedel lämnas utöver , om det finns särskilda skäl. Särskilda skäl bör enligt förarbeten anses föreligga när den studerande har en utbildning som ligger längre tillbaka i tiden och som av arbetsmarknadsskäl behöver uppdateras eller breddas.5 3EU-rättens inverkan på det svenska studiemedelssystemet beskrivs på ett bra sätt i betänkandet Studiemedel för gränslös kunskap (SOU 2011:26), sid. 173-209. 43 kap. 8 § första stycket studiestödslagen (1999:1395). 2004/05:111, Förstärkning av studiestödet. Övriga förslag och övergångsbestämmelser Om det finns synnerliga skäl kan studiemedel lämnas . Med synnerliga skäl avses enligt förarbeten när någon på grund av funktionshinder eller andra mycket speciella omständigheter behöver förlängd studietid.6 8.1.3Ändrade regler – överväganden och förslag Med utredningens förslag till ny läkarutbildning följer att läkar- examen ökar i omfattning från 330 högskolepoäng till 360 hög- skolepoäng (dvs. från 220 ). Detta innebär att försörjning krävs för ytterligare 20 veckors studier jämfört med . För studenter som följer normalstudietiden ryms detta inom ramen för nuvarande bestämmelser. Dock kan sjukdom eller andra orsaker bidra till att det inte alltid är möjligt att prestera de godkända resultat som krävs för att studenterna ska kunna slutföra utbildningen . Ett snävare utrymme gör studenterna på en längre utbildning mer utsatta. Studenter som, till följd av att veckorna med studiemedel har tagit slut, finansierar delar av sina studier på annat sätt riskerar utöver detta att stå utanför det försäkringsskydd som är kopplat till studiemedlen (se kapitel 9). Det är i samhällets intresse att de som antas till utbildningen har goda förutsättningar att slutföra den. Utredningen anser därför att det är rimligt att det extra utrymme med studiemedel som finns bibehålls. För att minimera den ekonomiska belastningen på studie- stödssystemet har ett antal överväganden gjorts. Mot bakgrund av utgångspunkterna ovan har utredningen valt att föreslå ett undantag som gäller alla utbildningar av en viss längd, snarare än att föreslå en särlösning för gruppen läkarstudenter. Genom att hän- visa till en examen om minst 360 högskolepoäng kommer studenter på den nya läkarutbildningen, och studenter på andra minst sex- åriga utbildningar inom EES och , att vara de enda som i praktiken omfattas av undantaget. Studenter som följer den nuva- rande studieordningen för läkarexamen kommer däremot inte i fråga för extra veckor. Undantaget som ger möjlighet att få studiemedel under högst är endast avsett för dem som läser ett sam- manhängande program som enligt gällande examensordning omfat- 1999/2000:10, sid. 92–95. Övriga förslag och övergångsbestämmelser tar minst 360 högskolepoäng eller en utländsk utbildning av motsvarande längd. Möjligheten är inte avsedd för studenter som antagits till påbyggnad eller breddning av en mindre omfattande eller redan avlagd examen. Studiemedel under högst kommer endast att kunna lämnas till den som läser vid en längre utbildning. När utbildningen avslutas bortfaller rätten till extra veckor. Det kommer med andra ord inte att vara möjligt att avsluta en läkarutbildning inom ramen och därefter erhålla fler veckor för en annan utbildning. Utredningen bedömer att förslaget inte kräver några särskilda övergångsbestämmelser. För att skapa förutsägbarhet för personer som avser påbörja utbildningen bör de nya reglerna träda i kraft i samband med att den nya läkarexamen införs. 8.2Ikraftträdande och övergångsbestämmelser gällande läkarexamen Utredningen föreslår att förändringarna i bilaga 2 till högskole- förordningen träder i kraft och tillämpas första gången vid antagning till utbildning som börjar efter . Det ska vara möjligt att få en läkarexamen enligt de äldre bestämmelserna till och med utgången av . I sin slutrapport utbildning i utveckling – Bolognaprocessen i svensk belysning bedömde projekt- grupp att det behövdes mellan nödvändiga riksdags- eller regeringsbeslut och datumet för när bestämmelserna kan börja tillämpas.7 Förslagen gällde bland annat omfattande förändringar av samtliga examensbeskrivningar, men utredningen bedömer att även för en ändring av en enstaka utbildning kan detta tjäna som riktmärke. Utredningen föreslår att förändringarna i bilaga 2 till högskole- förordningen träder i kraft och tillämpas första gången vid antagning till utbildning som börjar efter den 1 juli 2015.8 8De sista studenterna som följer utbildningen enligt de äldre bestämmelserna antas påbörja sina studier . Om de följer normalstudietiden kommer de, utifrån utred- ningens antaganden, att studera sin sista termin . Övriga förslag och övergångsbestämmelser Utredningen gör ett antagande om att beslut om den nya utbildningen kan fattas . Hänsyn måste tas till att de lärosäten som har rätt att utfärda läkarexamen därefter behöver för sitt reform- och omställningsarbete. Inför att studenter ska antas till den nya utbildningen måste nödvändiga beslut ha fattats för att utbildningen ska kunna startas som planerat. Detta omfattar t.ex. utbildningsplaner, kursplaner och anpassning av administrativa system. Potentiella studenter måste kunna få korrekt information innan ansökan ska göras. Utbildningsplanen ska vara klar innan utbildningen startar, kursplaner cirka före. Vidare föreslår utredningen att den som före har påbörjat utbildning till läkarexamen enligt de äldre bestämmelserna och den som har antagits till en sådan utbildning men fått anstånd till tid därefter att påbörja utbildningen, har rätt att slutföra sin utbildning för att få en läkarexamen enligt de äldre bestämmelserna, dock längst till och med utgången av . Det finns inte någon allmän regel om hur lång övergångsperiod som krävs för att få slutföra studier enligt äldre bestämmelser. Övergångsperiodens längd är något som avgörs från examen till examen. Vanligtvis fastslås ett datum i övergångsbestämmelserna till högskoleförordningen. Det är en avvägning mellan å ena sidan att ge studenterna goda möjligheter att avsluta sina studier och få sitt examensbevis inom rimlig tid, trots eventuella förseningar, föräldraskap, sjukdom eller andra studieuppehåll, och å andra sidan behovet av att fasa ut gamla studieordningar. Ofta är övergångsbestämmelserna förhållandevis generösa mot studenterna. I något fall har man förlängt övergångsperioden , eftersom studenter klagat över att de inte hinner ta ut den gamla examen inom utsatt tid. Mot bakgrund av detta anser utredningen att det är rimligt att möjligheten att slutföra den äldre utbildningen finns kvar till och med utgången av . Övriga förslag och övergångsbestämmelser 8.3Ikraftträdande, övergångsbestämmelser och ändringar gällande allmäntjänstgöringen (AT) Utredningen föreslår att ändringar i patientsäkerhetslagen, patientsäkerhetsförordningen, hälso- och sjukvårdslagen och behörighetsförordningen som reglerar erhållande av läkarlegiti- mation och behörighetsregler föreslås träda i kraft . Utredningen föreslår även övergångsbestämmelser. Ändringarna innebär att läkarlegitimation utfärdas efter avlagd läkarexamen och att allmäntjänstgöring inte utgör krav för att få läkarlegitimation. Kravet på allmäntjänstgöring ska dock finnas kvar för de studenter som fått läkarexamen enligt äldre bestäm- melser i högskoleförordningen. Sådan examen kan erhållas till och med utgången av (se avsnitt 8.2). En övergångsbestäm- melse om detta ska därför tas in i lagen om ändring i patient- säkerhetslagen och förordningen om ändring i patientsäkerhets- förordningen. Kravet på allmäntjänstgöring efter läkarexamen enligt äldre bestämmelser bör inte tidsbegränsas. Däremot bör landstingens skyldighet att tillhandahålla anställningar för allmäntjänstgöring i hälso- och sjukvårdslagen tidsbegränsas. Vid bestämmande av slutpunkt bör den enskildes möjlighet att kunna fullgöra allmän- tjänstgöring vägas mot nackdelarna med att ha två parallella system. Vid bestämmande av slutpunkt bör även utlandsutbildades intressen beaktas, då denna bestämmelse inte enbart rör svenskutbildade, se kapitel 9. Utredningen anser det rimligt att slutpunkten för skyldigheten att tillhandahålla tjänst för allmäntjänstgöring bör sättas till . De sista studenterna som följer utbildningen enligt de äldre bestämmelserna och följer normalstudietiden, det vill säga får läkarexamen , har därmed på sig att fullgöra kravet AT. Detta bör även vara slutdatum för kravet att fullgöra AT-provet samt för Social- styrelsens bemyndigande att meddela föreskrifter om allmän- tjänstgöring. För personer med examen enligt äldre bestämmelser som inte fullgör AT och genomför AT-provet före , bör landstingen kunna erbjuda möjlighet till praktisk tjänstgöring under handledning så att dessa kan uppnå kompetens motsvarande Övriga förslag och övergångsbestämmelser kraven för legitimation och efter prövning av ges legitimation.9 Bestämmelserna om behörighet till anställning som läkare för allmäntjänstgöring, samt bestämmelsen att läkare för allmäntjänst- anställs genom förordnande för högst i förordningen om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården bör upphävas . En övergångsbestämmelse bör dock införas som stadgar att de som fått läkarexamen enligt äldre bestämmelser, samt de som genomgått medicinsk utbildning utom- lands och ska genomgå kompletterande utbildning, är behöriga till anställning som läkare för allmäntjänstgöring, dock längst till då landstingens skyldighet att tillhandahålla tjänst för allmäntjänstgöring upphör. De eventuella arbetsrättsliga konsekvenserna av att bestämmelsen om två års förordnande upphör bör belysas ytterligare. 9 Se avsnitt 3.2.3 om särskilt förordnande. 9 Konsekvenser av förslagen I detta kapitel beskriver utredningen förslagets konsekvenser vad gäller patienter, blivande läkare, staten och lärosätena samt hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Här behandlas även hur för- slagen påverkar jämställdheten samt tänkbara samhällsekono- miska konsekvenser. både patienter, studenter, och hälso-och sjukvårdshuvudmän gynnas av de nya målen med fokus på professionella kompe- tenser, samt av bättre förutsättningar för snabbare väg till legitimation och till specialistkompetens. de blivande läkarna får längre studietid men kan snabbare påbörja specialiseringstjänstgöring (ST). Enligt kommittéförordningen ska en utredning redovisa vilka kon- sekvenser som utredningens förslag får för stat, kommuner, lands- ting, företag eller andra enskilda.1 Beräkningar av eventuella kost- nader, liksom i förekommande fall, förslag till finansiering, ska också redovisas i betänkandet. Om förslagen innebär samhällseko- nomiska konsekvenser i övrigt ska dessa redovisas. En statlig utredning ska också redovisa om förslagen har bety- delse för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten 1 14–15§§ kommittéförordningen (1998:1474). mellan män och kvinnor och för möjligheten att nå de integra- tionspolitiska målen. I utredningsdirektiven framgår att utredningen särskilt ska belysa konsekvenserna för staten, de blivande läkarna och för landstingen. Utredningens bedömning är att förslagen framför allt i form av nya mål för läkarutbildningen kommer att få gynnsamma kon- sekvenser för patienterna. En av de främsta utgångspunkterna för utredningens förslag är att läkarutbildningen i större utsträckning behöver ta sin utgångspunkt i patienternas behov av hälso- och sjukvård. Patienterna får bättre vård och omsorg när utbildningar inom vård och medicin i större utsträckning anpassas till aspekter inom bemötande, kvalitet och patientsäkerhet. Den nya läkarutbildningen lägger dessutom större tonvikt på första linjens sjukvård, främjande av hälsa, kroniska sjukdomsprocesser och multisjuka äldre. Under utredningens samtal med företrädare för patientorganisationerna har framhållits att man ser behov av ökad kompetens inom vården i dessa avseenden. Många patienter är enligt olika undersökningar nöjda med bemötandet i vården. är brister i bemötande och kommunikation det främsta skälet bakom anmälningar till patient- nämnder och . I en aktuell internationell jämförande studie ger patienter i lägre betyg till bemötande och del- aktighet jämfört med ett flertal andra länder.2 Bristande kommunikation mellan patient och vårdgivare men också mellan vårdens olika nivåer bedöms också vara det huvud- sakliga skälet bakom en rad patientsäkerhetsproblem. Att nya mål kring dessa aspekter blir styrande för läkarutbildningen kommer att öka kvaliteten i vården. Förslaget innebär också att patienterna i sina kontakter med vården kommer att möta läkare med behörighet att självständigt utöva yrket i betydligt högre utsträckning än . I vissa avseen- den har dagens förhållanden visat sig kunna utgöra problem för patientsäkerheten, något som tas upp i kapitel 3. 2 Ramböll (2011) survey of sicker adults, Resultat för . även patienterna av att hela vägen fram till legitimation omfattas av högskolans krav på kvalitet, kvalitetssäkring och vetenskaplig för- ankring. 9.3Konsekvenser för de blivande läkarna3 Utredningen konstaterar bland annat att: Förslaget innebär att läkarexamen ökar i omfattning men att den sammanlagda tiden fram till legitimation minskar. Ökningen av läkarexamens omfattning innebär att för en läkarstudent som följer den normala studiegången och har fullt studiemedel kommer skuldsättningen att öka med ett belopp motsvarande 20 veckors lån. Utredningens förslag i liten utsträckning påverkar läkarstu- denternas trygghet vid sjukdom och arbetslöshet. Utredningen anser att: Lärosätena ska sträva efter att hålla studenternas kostnader i samband med utbildningen på en så låg nivå som möjligt. Svenska studenter som utbildar sig till läkare i utlandet bör få information om förändrade regler och eventuella konsekvenser av dessa. Regeringen bör överväga att reglera den praxis som utarbe- tats av gällande möjligheten för studerande i ett EU/EES-land med krav på praktisk tjänstgöring att full- göra AT i . Läkarexamen innebär en mycket lång utbildning och med de förslag som lämnas av utredningen ökar dess omfattning. Den föreslagna ökningen innebär att för en läkarstudent som följer den normala studiegången och har fullt studiemedel kommer skuldsättningen att öka med ett belopp motsvarande 20 veckors lån. Studiemedel består av studiebidrag och studielån. Totalbeloppet (bidrag och lån) för fyra veckors heltidsstudier uppgår 2012 till