sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — Många läkare uppfattade att få landsting-, sjukhus-, och klinikledningar hade genomfört informationsinsatser om vårdgarantin riktade mot vård- personalen, något som kan ha påverkat deras förståelse för refor- men och för vilken roll de ansåg att de skulle ha vid själva genom- förandet. Detta till trots ansåg de flesta att deras kunskaper om vårdgarantins principer var goda. Resultaten visade också att de flesta ortopeder var överens om att vårdgarantin hade ökat det administrativa arbetet. Detta talar enligt rapporten för att läkarnas arbetsförhållanden i viss grad inskränkts. Vidare upplevde många läkare att vårdgarantins tidsgränser var väl oflexibla, vilket kan tyda på att läkarna i vissa fall hade velat göra andra bedömningar om när patienten skulle behandlas. Många av de tillfrågade var av den uppfattningen att vårdgarantin leder till felprioriteringar i vården. Man menade att framför allt yngre, välut- bildade och mindre sjuka patienter prioriteras framför äldre och Den nuvarande nationella vårdgarantin kroniskt sjuka patienter. Att vissa grupper trängs ut är, enligt läkarna, inte förenligt med den princip om vård efter behov som är grundbulten i den svenska hälso- och sjukvården. I rapporten ställs den retoriska frågan varför läkarna accepterar detta förhållande och varför så pass många inte ser sin egen roll i att hjälpa de svagare patientgrupperna att nyttja garantin. En slutsats som dras i rapporten är att genomförandeprocessen behöver struktureras på ett helt annat sätt än . Ett fram- gångsrikt genomförande av en reform kan bl.a. handla om att i en gemensam dialog med vårdpersonal diskutera och problematisera reformens syfte och innehåll och klargöra respektive målgrupps roll i genomförandet. redovisade i en rapport en intervjuundersökning som gjorts om läkarnas uppfattning om vårdgarantin.18 Bakgrunden till undersökningen var att läkare, som kanske ingen annan personalgrupp i vården eller på annat håll, kan iaktta vårdgarantins patienteffekter. I studien intervjuades 20 läkare i primärvård och specialistvård i olika delar av landet. Syftet var att i kvalitativa termer inventera problem med vårdgarantin och om möjligt även de mekanismer som ligger bakom problemen. I rapporten konstateras och understryks inledningsvis att läkarna i undersökningen var positiva till att problemet med långa vårdköer adresserades. De var också överlag positiva till vårdgaran- tin, men de var oroade över dess bieffekter. De intervjuade läkarna upplevde mycket påtagligt att det inom sjukvården finns två parallella sfärer med delvis divergerande mål. I den ena sfären, som domineras av ledning, chefer och administra- törer, ligger fokus på att vårdgarantin ska uppfyllas och att verk- samheterna ska få del av kömiljarden. I den andra sfären finns läkare och annan vårdpersonal och där står patienterna i fokus. Det är i spänningsfältet mellan dessa båda sfärer, med olika strävanden, som de praktiska problemen med vårdgarantin uppstår. Undanträngningseffekter uppgavs förekomma inom både spe- cialistvård och primärvård. Dessutom ansågs inbördes effekter 18 (2012) Medicin med det samma? Förslag till en rättvisare vårdgaranti – ett diskussionsunderlag. Den nuvarande nationella vårdgarantin uppstå mellan dessa segment när patienter och remisser skickas fram och åter för att minska vårdkön i respektive vårdsegment. De drabbade var patienter i de vårdskeden, och inom de verk- samhetsområden, där väntetider inte mäts och som därmed inte ger utdelning ur kömiljarden. Genomgående upplevdes att det var först sedan kömiljarden infördes som undanträngning blivit ett påtagligt och vardagligt problem i sjukvården. De intervjuade läkarna kände att andra och icke medicinskt utbildade personalgrupper hade tagit över en del av läkarnas roll när det gäller att göra prioriteringar mellan olika slag av sjukvård. Nybesök prioriteras före uppföljning. Enkla, snabba och mätbara behandlingar prioriteras före mer komplicerade åtgärder. Det gäller generellt, men i synnerhet om de senare inte omfattas av vårdgarantin. Många av de intervjuade läkarna visade en stor oro och fru- stration över detta. Det ansågs i vissa fall leda till extraarbete med t.ex. återbesökspatienter på fritid eller övertid. Det förekommer också att behandlande specialistläkare styr återbesöken till akut- mottagningen då han eller hon arbetar där. Utrymmet för läkarnas fortbildning minskar vilket, enligt rapporten, också är en typ av undanträngningseffekt. De grupper som drabbas mest av undanträngning är äldre, multisjuka och kroniker. Starka patientgrupper med enklare men mätbara vårdbehov gynnas. Men det är inte bara de svagaste grupperna som drabbas av vårdgarantins bieffekter. I undersökningen har man tagit del av ett stort antal beskrivande praktikfall, som gäller patienter i många olika åldrar, med olika sjukdomar och i varierande samhällsgrupper. Utöver de undanträngningseffekter som direkt berör en enskild patient har man i undersökningen också funnit andra former, såsom att läkare inte får möjlighet att följa en behandling och se hur insat- sen verkar, att patienter bollas mellan olika läkare och vårdenheter för att kunna behandlas , att arbetsuppgifter som kräver läkarkompetens utförs av sjuk- sköterskor, att arbetsuppgifter som inte omfattas av vårdgarantin, såsom journalföring och intygsskrivning, skjuts , verksamhetsgrenar som inte omfattas av vårdgarantin, t.ex. utre- dande enheter, ges lägre prioritet i resurstilldelningen. Den nuvarande nationella vårdgarantin Mot bakgrund av den egna undersökningen, utvär- deringar av vårdgarantin samt studier av vårdgarantier i , och föreslår förbundet i rapporten att det införs en ny vårdgaranti i den specialiserade sjukvården, som innebär 1.en författningsreglerad tidsfrist för när medicinsk bedömning senast ska meddelas (bedömningsgaranti) och därefter 2.en rätt till en individuellt anpassad tidsfrist inom vilken behand- ling senast ska inledas (behandlingsgaranti). Förbundet föreslår inga förändringar i de delar som avser primärvården. Däremot föreslår man att en utredning ska tillsättas för att se över systemet med vårdgaranti och kömiljard. En målsättning för utredningen bör enligt förbundet vara att med utgångspunkt från den föreslagna modellen finna ett system som är mer flexibelt, ökar patienternas makt och ger bättre stöd för rele- vanta medicinska prioriteringar i sjukvården än det nuvarande. Vårdgarantin har kritiserats dels för att den inte omfattar utred- ningar såsom röntgen, tester och prover, dels för att den kan leda till andra undanträngningseffekter framför allt för kroniskt sjuka patienter, dvs. leda till felaktiga prioriteringar. Kunskapen om vårdgarantin är fortfarande tämligen låg hos patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. Särskilt handlar det om kunskapen om hur man utnyttjar garantin. Ansvaret för att tillhandahålla information om vårdgarantin skärptes i och med att garantin lagfästes. Skärpningen har inte fått avsett genomslag i praktiken. I uppdrag ingår att se över hur berörda myndigheter kan arbeta för att stärka patientens ställning. Det handlar om hur myndigheterna kan tillhandahålla information och vägledning i frågor kopplade till patientens ställning på ett enkelt och lättillgängligt sätt, anpassat till olika kategorier av patienter. Förutom de statliga myndigheterna informerar givetvis lands- tingen patienterna på olika sätt t.ex. på sina hemsidor eller genom landstingens gemensamma webbplats . Webbplatsen erbjuder både kvalitetssäkrad och användarvänlig information och tjänster som underlättar kontakter med vården. På finns även en frågetjänst, där man anonymt kan ställa frågor och få ett personligt svar från olika experter. Man kan också söka, hitta och jämföra vård i hela . anpassas automatiskt beroende på var man bor och man kan därför få nyheter, information och länkar till de e-tjänster som är aktuella i det egna eller regionen. Antalet besök ökar stadigt och har drygt 3 miljoner besök . Utöver denna information finns det inom landstingen och kommunerna funktioner som, vid sidan av vårdgivaren och den behandlande hälso- och sjukvårdspersonalen, har till uppgift att individuellt bistå patienterna. Patientnämnderna som ska finnas i alla landsting och kommuner har bl.a. till uppgift att stödja och hjälpa enskilda patienter. Flera landsting har också inlett försöks- verksamhet med aktiv hälsostyrning. I detta kapitel redovisas vissa myndigheters informationsinsatser (6.2), patientnämndernas upp- drag (6.3) samt aktiv hälsostyrning med vårdcoacher (6.4). 6.2Myndigheternas uppdrag och arbete De myndigheter utredningen valt att närmare fördjupa sig i är , , Tandvårds- och läkemedelsför- månsverket, , cinsk utvärdering, samt Myndigheten för vårdanalys. Redovisningarna i kapitlet bygger på information från respektive myndighets instruktion och webbplats. Att söka information på webbplatsen torde vara det vanligaste sättet om allmänhet eller patienter önskar information om någon myndighets ansvarsområde. Informationen på webbplatserna är mycket omfat- tande och beskrivningarna är därför kanske inte alltid rättvisande. Å andra sidan har inte allmänhet eller patienter andra förutsätt- ningar än utredningen att orientera sig på hemsidorna. Myndigheterna har även olika forum för kontakter med allmän- het och patienter. I det här kapitlet beskrivs de forum som anges i instruktionen eller på annat sätt tydligt framgår av webbplatsen. Det bör påpekas att information inte bara handlar om att göra information tillgänglig via hemsidor. Andra informationsvägar – broschyrer etc. – är också av stor betydelse för att samtliga med- borgare ska få tillgång till information, oavsett vilka förutsättningar de har att inhämta informationen. Utredningen hade kunnat välja att också granska myndigheternas information vid sidan av webb- platserna, men bedömde att detta inte rymdes inom utredningens tidsram. 6.2.1Socialstyrelsen (SoS) SoS är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshind- rade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. Av SoS instruk- tion framgår inte tydligt vilket ansvar myndigheten har för att tillhandahålla information och vägledning till allmänhet och pati- enter. 1 Enligt instruktionen ska SoS bl.a. verka för en god hälsa och social välfärd samt för stödinsatser, omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolkningen. Det vanligaste är emellertid att SoS verkar genom andra för att åstadkomma en god vård och omsorg. SoS skriver själv på sin 1 Förordning (2009:1243) med instruktion för . webbplats att större delen av verksamheten är riktad till personal, ansvariga och beslutsfattare på myndighetens ansvarsområden och att de ger stöd, påverkar och granskar på flera olika sätt 2 statistiken och utvärderingen lägger grunden, kunskapen styr mot god hälsa, vård och omsorg, normgivningen visar vägen, tillsynen främjar säkerhet och kvalitet. Det förekommer emellertid också att SoS – på regeringens uppdrag eller på eget initiativ – riktar stöd- eller informationsinsatser direkt till medborgare eller patienter. Det finns en tendens till att sådana uppdrag till myndigheten ökar, t.ex. regeringsuppdraget om att myndigheten ska ta fram information till samhällsplacerade barn och unga om deras rättigheter och regeringsuppdraget om Äldre- guiden, som jämför olika äldreboenden. Ett annat exempel är Min guide till en säker vård som SoS på regeringens uppdrag producerade i samarbete med en rad organi- sationer i samband med att patientsäkerhetslagen infördes. Guiden innehåller vägledning och konkreta råd om hur patienten kan bli delaktig i sin egen vård och behandling. Den är tänkt att underlätta kommunikationen mellan patienten och personalen. Den ger också information om vad lagstiftningen säger om patientens rätt och hänvisning till var patienten kan få mer information om vården. Ytterligare ett exempel är skriften Om du vill klaga på vården som informerar om de olika instanser som finns för dem som är missnöjda med vården. SoS webbplats har en särskild ingång för allmänheten som bl.a. innehåller information om donationsregistret, information till samhällsplacerade barn och unga, hur man hittar rätt myndighet, hur man klagar på vården och samt om Äldreguiden. Vid sidan om denna information riktar SoS också information till speciella mål- eller sjukdomsgrupper. Det handlar t.ex. om information om influensan A(H1N1) och om vaccinationer. Myn- digheten publicerar sina nationella riktlinjer även i en patient- version. Webbplatsen har en lyssnafunktion, information på lättläst svenska, information på de nationella minoritetsspråken samt på engelska och flera andra främmande språk. Det är framför allt information till samhällsplacerade barn och unga och information om influensa och vaccinationer som finns på ett större antal olika språk. Viss information finns också tillgänglig på teckenspråk. SoS har även en särskild e-postadress och ett särskilt telefon- nummer dit placerade barn och ungdomar kan vända sig och berätta om missförhållanden i boendena.3 6.2.2Läkemedelsverket (LV) LV ansvarar för tillsyn av medicintekniska produkter och kosme- tika samt godkänner och kontrollerar läkemedel och naturläkeme- del för att patienter och hälso- och sjukvård ska ha tillgång till säkra och effektiva produkter som används ändamålsenligt. Av instruktionen framgår bl.a. att myndigheten särskilt ska svara för information inom sitt ansvarsområde till andra myndigheter och enskilda, tillhandahålla producentobunden läkemedelsinformation till allmänheten samt lämna giftinformation genom Giftinforma- tionscentralen.4 Myndigheten har byggt upp en upplysningstjänst som riktar sig till allmänheten. Till Läkemedelsupplysningen (LMU)5 kan perso- ner ringa och ställa frågor om sina mediciner – hur de fungerar och hur de ska tas och förvaras. Man kan även diskutera frågor som rör risker och biverkningar eller andra frågor kring användning av läkemedel. Samtalet till LMU motsvarar kostnaden för ett lokal- samtal. Läkemedelsupplysningen svarar på generella frågor om läkeme- del. priser, egna recept eller tillgången till ett visst läkemedel hänvi- sas till apoteken, individuella sjukdomar eller symtom hänvisas till Sjukvårdsråd- givningen (1177) eller primärvården, läkemedelsförgiftning och akuta situationer hänvisas till giftin- formationscentralen eller SOS Alarm. Det finns en särskild ingång för allmänheten på LV:s webbplats.6 Där behandlas frågor om att söka läkemedelsfakta, receptfritt och 4Förordning (2007:1205) med instruktion för . 50771- 46 70 10. egenvård, biverkningar samt att köpa, använda, resa med och skicka läkemedel. Dessutom finns information om kosmetika och medi- cinteknik. Dessa informationssidor innehåller dels information om direkta läkemedelsfrågor, dels om regelverket kring hanteringen av läkemedel, såsom t.ex. regelverket kring generiska läkemedel. Information finns på lättläst svenska och webbplatsen går att anpassa genom att ändra på teckensnitt, teckenstorlek, kontrast och radavstånd. Information finns också på engelska, men inget annat främmande språk. 6.2.3Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) TLV har till uppgift att pröva om ett läkemedel, en förbruknings- artikel eller en tandvårdsbehandling ska subventioneras av sam- hället. Myndigheten ska också bidra till god service och tillgänglig- het på apotek. Av TLV:s instruktion framgår att myndigheten ska informera berörda om sin verksamhet och om sina beslut om sub- ventionering och prisreglering för varor som ingår i läkemedels- förmånerna samt om verksamhet och beslut inom tandvårdsområ- det.7 Vilka som anses berörda framgår inte av instruktionen. På finns inte heller någon information som direkt riktar sig till allmänhet eller patienter.8 bjuder TLV emellertid in representanter för handikapp-, pensionärs- och konsumentorganisationer till ett dia- logforum. En programkommitté bestående av företrädare för intresserade organisationer och TLV planerar gemensamt mötena. TLV:s webbplats har funktionerna lyssna, lättläst och anpassa. Webbplatsen är inte översatt till andra språk än engelska. 6.2.4Statens folkhälsoinstitut (FHI) FHI ska främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Särskild vikt ska fästas vid insatser för de grupper som är utsatta för de största hälsoriskerna. Av instruktionen framgår att detta ska ske genom att myndigheten förser andra aktörer såsom regeringen, kommuner, landsting och den ideella sektorn med olika slags kun- skapsunderlag.9 7Förordning (2007:1206) med instruktion för . 9Förordning (2009:267) med instruktion för . FHI ger ut en mängd olika typer av publikationer; kunskaps- översikter, systematiska litteraturöversikter, metodskrifter, utbild- nings- och informationsmaterial.10 Den sista kategorin riktas även direkt till allmänheten. Det handlar t.ex. om information om lev- nadsvanor till olika grupper. Ett par exempel är Några råd till dig som är ung och bestämt dig för att sluta röka och snusa och Magasin föräldrastöd. Den här typen av publikationer tillhör också myndig- hetens mest sålda publikationer. Vissa publikationer finns också tillgängliga på engelska och någon enstaka på andra språk. Det finns information om FHI på lättläst svenska på webbplat- sen. På webbplatsen finns också en direktlänk till Google translate. När man använder länken öppnas webbplatsen i Google translates ramverk och texten översätts till det språk man valt. FHI frånsäger sig dock allt ansvar för eventuella felaktigheter eller missförstånd som kan uppstå till följd av Googles maskinöversättning av sidorna. 6.2.5Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) SBU har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården ur medicinskt, eko- nomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Enligt SBU:s instruktion ska myndigheten sammanställa sina utvärderingar på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig kunskapen.11 SBU ger ut olika typer av rapporter, varav de tyngsta är de gula rapporterna SBU Utvärderar etablerade metoder. De rapporterna är systematiska utvärderingar av hela ämnesområden. Rapporterna redovisas som böcker. Sammanfattningen inklusive SBU:s slutsat- ser trycks också separat och publiceras som regel även på engelska. SBU utarbetar också särskilda populär/patientversioner till en del rapporter. Hitintills har det skett i begränsad utsträckning. Materialet finns också på SBU:s webbplats som innehåller funk- tionen talande webb och information på engelska.12 11Förordning (2007:1233) med instruktion för . 6.2.6Smittskyddsinstitutet (SMI) Av SMI:s instruktion framgår att myndigheten genom kunskaps- uppbyggnad och kunskapsspridning ska främja befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar och bidra till att landets smitt- skydd fungerar effektivt.13 SMI ska förse regeringen, Socialstyrel- sen och övriga myndigheter med kunskaps- och beslutsunderlag och förmedla kunskap till berörda inom hälso- och sjukvård, kom- munal vård och omsorg samt berörda inom andra samhällssektorer. I avsnittet i instruktionen som särskilt berör hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar står att myndig- heten ska bidra till att utveckla metoder för kommunikation till allmänheten och riskutsatta grupper. I instruktionens avsnitt om rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens utpekas att myndigheten också ska sammanställa och aktivt för- medla kunskap till allmänheten. Vid institutet ska det finnas ett nationellt råd för insatser mot hiv/aids samt en strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama). Båda organen ska bestå av högst tolv ledamöter. I myndighetens Nationella Hivråd ingår förutom myndigheter och representanter för landsting också representanter för Hiv- , , Noaks Ark, RFSL och Riffi. På webbplatsen finns direktingångar (genvägar) bl.a. till infor- mation om Hivprevention och sexuell hälsa, influensa och vacci- nationer. 14 Faktablad om HIV-prevention och sexuell hälsa finns riktad till allmänheten på ett stort antal språk. Även på antibiotika- området finns information riktad till allmänheten som t.ex. bro- schyren Förkyld? Tips och råd vid snuva, hosta och halsont samt särskild information om influensa. Webbplatsen är inte anpassad till människor med särskilda behov. Förutom översättningen av faktabladet om HIV-prevention finns information i övrigt endast översatt till engelska. Vårdanalys har enligt instruktionen till uppgift att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksam- heter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård samt i 13Förordning (2010:604) med instruktion för . gränssnittet mellan vård och omsorg.15 Vid myndigheten ska det finnas ett patientråd. 1.identifiera och lämna förslag på lämpliga områden för analys och granskning, samt 2.bistå myndigheten i arbetet med att identifiera patienters, brukares och medborgares behov av information. består av myndighetens direktör, som också är ordfö- rande, och högst 20 andra ledamöter. Rådet ska innehålla företrä- dare för t.ex. patientnämnder, patientföreningar och brukarorgani- sationer. Vårdanalys är en nystartad myndighet som har publicerat fyra rapporter; Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvår- den?, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård, Highlight report Patient-centeredness in Sweden´s health system – an external assessment and six steps for progress och Grönt ljus för öppna jämfö- relser?. Rapporterna vänder sig i första hand till beslutsfattare inom vården på nationell och regional nivå. Avsikten är också att patien- ter och andra intressenter ska kunna dra lärdomar av resultaten. Informationen på myndighetens webbplats är inte anpassad för människor med särskilda behov.16 Förutom information om myndig- heten på engelska är informationen inte heller översatt till några andra språk. Patientnämnderna eller som de först benämndes, förtroendenämn- derna, inrättades . Lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården tillkom mot bakgrund av de önskemål som framförts i olika sammanhang – bl.a. genom motioner i – om insatser från samhällets sida för att för- bättra möjligheterna till kontakt och information mellan patien- terna å ena sidan samt vårdgivarna och de anställda inom hälso- och sjukvården å andra sidan. När lagen antogs beslutade att verksamheten skulle pågå som för-söksverksamhet för att 15Förordning (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vårdanalys. sedan utvärderas inför ett slutligt ställningstagande till utform- ningen på längre sikt.17 Det var först genom ikraftträdandet av lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. som verksamheten permanentades.18 Erfarenheterna från försöks- verksamheten med förtroendenämnder hade visat att verksamheten var värdefull och fyllde ett behov. Nämnderna, som verkade nära vården, kunde på ett informellt, snabbt och smidigt sätt lösa olika problem som uppkom vid enskildas kontakter med hälso- och sjukvården. Enligt nu gällande lag – lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m. – ska det i varje landsting eller kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom 1.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, 2.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt 3.den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av landsting.