sou · H1B354 · 2013-08-21 00:00:00 — När det gäller stöd till koordinerade beslut och åtgärder är utgångspunkten att alla aktörer fattar egna beslut om krishanteringen utifrån sitt verksamhetsansvar. Genom kunskap om vad andra aktörer gör, kan besluten bidra till att motstridiga beslut och åtgärder kan undvikas. Detta innebär bland annat att: MSB ger stöd till koordinerade beslut och åtgärder inom olika områden genom att berörda aktörer ges möjlighet att informera varandra och vid behov samordna sin hantering av händelsen. Samordningen kan exempelvis innebära att aktörerna samverkar kring tillgång och efterfrågan av förstärkningsresurser, som materiel och personal. Samordning kan också vara ett forum för beslut om åtgärder. Tvärsektoriella lägesbilder tas fram som stöd för MSB:s egen hantering. MSB ansvarar för att skapa en tydligare helhet under en allvarlig händelse, med fokus på hela samhället och samhällsviktig verksamhet. En förutsättning för att MSB ska kunna stödja samordning på ett bra sätt vid en kris är tillgång till nätverk. Exempel på sådana är , samverkansområdena, expertnätverk och informatörsnätverk. Nätverken har olika syften. TiB-myndigheterna är den första kontaktytan vid alla händelser och den grund som det operativa arbetet baseras på. Vid den vidare hanteringen krävs dock tillgång till exempelvis olika typer av expertkunskap och specifika kompetenser hos aktörerna (exempelvis informatörer, experter på resurser och samhällsviktig verksamhet). När det gäller stöd till kommunikation med allmänheten syftar MSB:s arbete till att: Ge allmänheten och media en samstämmig och korrekt bild av allvarliga händelser och av myndigheternas agerande. Underlätta för myndigheter och andra ansvariga att få bilden av krisen och möjliggöra samordning av sitt informationsarbete. MSB arbetar utifrån att informationen vid allvarliga händelser och kriser ska ge enskilda förutsättningar att fatta välgrundade beslut om det egna agerandet. Kommunikation från myndigheter och andra ansvariga måste därför vara så öppen, snabb, korrekt och lättförståelig som möjligt. För att stötta de olika aktörerna på ett effektivt sätt använder sig MSB till exempel av följande förmågor och verktyg för att praktiskt stödja samordningsarbetet: Stöd till drabbade och anhöriga Mina sidor och FAQ:er Stödsystemet WIS – webbaserat skyddat informationssystem (se vidare under 5.3.3) – nationella kommunikationsverktyg (se vidare under 5.3.2). Samverkanskonferenser är ett sätt att ge myndigheter, näringsliv och andra organisationer möjligheter att gemensamt samordna sitt arbete vid allvarliga händelser och kriser på nationell nivå. MSB anordnar nationella samverkanskonferenser med olika teman och syften. De kan handla om lägesbild, konsekvensbedömningar, informationssamordning, resurssamordning eller beslut om åtgärder. Samverkanskonferenserna sker vanligtvis via telefon men kan också genomföras som videokonferens eller som fysiskt möte. Användningen av Mina sidor och FAQ:er gör att myndigheterna och andra ansvariga på ett enkelt och effektivt sätt kan arbeta gemensamt med samordnad information till allmänheten och sprida informationen genom flera olika kanaler. Frågor och svar användes till exempel under arbetet med influensa A(H1N1), vid upptäckten av dvärgbandmask i svenska skogar samt under utbrottet av Ehec-smitta. har i sin redovisning delat upp sitt samordnande arbete utifrån före, under och efter en kris. har en egen krisledningsorganisation med en särskild arbetsordning. Organisationen inkluderar utbildad och övad personal. Myndigheten analyserar risker, hot och sårbarheter i sin årliga risk- och sårbarhetsanalys samt föreslår åtgärder till landsting och kommuner (inriktning omsorg). Vidare har myndigheten även följande uppgifter: Myndigheten medverkar i samverkansområdena farliga ämnen (FÄ) och skydd, undsättning och vård (SUV) samt deltar i zoonossamverkan. Tillsammans med flera andra myndigheter såsom , , och med flera planerar man gemensamt inför allvarliga händelser. Samverkan sker med landstingen för planering och dimensionering av resurser samt med kommuner (hälsoskydd och socialtjänst) för planering och stöd (materiel). Myndigheten utfärdar föreskrifter och allmänna råd, till exempel föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 20213:22) om katastrofmedicinsk beredskap. Myndigheten är nationell kontaktpunkt dels för det internationella hälsoreglementet och ansvarar för kommunikation mellan (myndigheter, landsting, kommun) och WHO, dels nationell kontaktpunkt för EUs varningssystem för smittsamma sjukdomar, and () där har ansvar för att kommunicera smitthändelser till medlemsstater och kommissionen. Som samordnare av smittskyddet på nationell nivå anordnar myndigheten bland annat årliga konferenser och utvecklar beredskapsplanering för pandemisk influensa. är sammankallande för Nationella pandemigruppen (NPG). I linje med myndighetens instruktion om att samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårdsmateriel, håller beredskapslager i syfte att stödja hälso- och sjukvård i allvarlig händelse eller kris och i samverkan med och förvaltar och utvecklar myndigheten läkemedelsberedskap gällande antivirala läkemedel, antibiotika, vissa vacciner och antidoter. Tillsammans med SKL ordnar en årlig beredskapskonferens för landstingens beredskapssamordnare. Det finns även ett nordiskt samarbete inom ramen för det nordiska hälsoberedskapsavtalet. Myndigheten deltar i och/eller leder olika krigsövningar. Slutligen samordnar och utvecklar myndigheten kunskapscentra, SNAM2 och Stödstyrkan. samordningsansvar under en kris innebär att samordna de åtgärder som behöver vidtas för att minimera konsekvenserna för människors hälsa. Att upprätthålla rutiner och kompetens för att kunna utarbeta rekommendationer och utfärda föreskrifter anpassat till situationens behov. Genom att tillgängliggöra beredskapslagrad utrustning och läkemedel stödja hälso- och sjukvården i sin hantering av en händelse. Under krisen ingår det i samordningsansvaret att inhämta information från lokal och regional nivå för att få en samlad lägesbild som senare ingår i lägesrapporter till och . Med hänsyn till lägesbilden kan myndigheten fatta beslut om hur rekommendationer och föreskrifter behöver justeras för att ytterligare vägleda och samordna aktiviteterna på lokal och regional nivå. Särskilt allvarliga händelser kan enligt HSL 32 a § och 33 § föranleda att regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, får meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser. utvärderar utifrån sitt samordningsansvar vidtagna åtgärder, rekommendationer och de effekter dessa har haft. Utvärderingarna utgör därefter grunden för revidering av planeringsunderlag, övningsmateriel med mera. Utvärderingarna ligger även till grund för bedömning av de beredskapslager som myndigheten håller. En viktig del i samordningsansvaret är att bedriva en löpande och strukturerad omvärldsbevakning, med regelbundna analyser och beslut om nödvändiga åtgärder – både före, under och efter en kris. Omvärldsbevakning och analys är alltid viktiga beslutsstöd, men särskilt vid snabbt eskalerande händelser som kan utvecklas i 2 SNAM – Svenska Nationella Ambulansflyget. Samordningsansvaret omfattar även att hålla samman informationsarbetet före, under och efter en händelse som rör myndighetens ansvarsområde. Det gäller såväl informationens budskap och innehåll som att informationen förmedlas i rätt tid och till rätt målgrupper. Enligt Kommuner och Landsting (SKL) är det svårt att få en enhetlig bild av hur landstingen ser på sin samordnings- och samverkansroll och hur man omsätter den i praktiken. För samverkan mellan landsting finns det finns väl uppbyggda kontaktnät för de som jobbar med frågor inom utredningens område. Viss erfarenhet finns från nationella samarbeten, till exempel från pandemin 2009 där många myndigheter var berörda och frågor om roller och ansvar aktualiserades. I sammanhanget är det viktigt att komma ihåg att en del myndigheter, bland andra MSB och länsstyrelserna, inte har någon operativ hälso- och sjukvårdskompetens. Utifrån kontakter som utredningen haft med två länsstyrelser3 framgår att inom utredningens område utgår man från ansvarsprincipen. Länsstyrelserna har inte några konkreta uppdrag när det gäller läkemedel och sjukvårdsmateriel. Som ett praktiskt exempel från pandemin nämns att främst stöttade som informationssamordnare i länet och stöttade landstingen med spridning av information. I Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps vägledning om länsstyrelsernas samordningsansvar4 konstateras att det trots tydliga skrivningar i författningstexterna finns stora skillnader i hur länsstyrelserna tolkar sin uppgift som områdesansvarig. Det förefaller oklart hur man ska agera som sammanhållande funktion. Vägledningen syftar till att bidra till att utveckla och höja förmågan att hantera ledningsproblematik på regional nivå. Vägledningen innehåller en tankemodell för hur en regionalt områdesansvarig 3Länsstyrelserna i och . 4Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Länsstyrelsernas samordningsansvar – ett koncept för samordning och inriktning vid stora olyckor och kriser, MSB337 – . funktion kan utöva sitt sammanhållande ansvar i gemenskap med andra aktörer vid en stor olycka eller kris och därmed vara en ledningsfunktion för samordning och information samt verka för en gemensam inriktning. Nationella pandemigruppen (NPG) I sin roll som samordnare av smittskyddet i har tagit fram en strategi för att minska effekterna av en influensapandemi.5 I strategin ingår en myndighets- och organisationsövergripande krisgrupp, Nationella pandemigruppen (NPG). Gruppen samordnar beredskapsarbetet och sammankallas vid pågående eller hotande utbrott av en pandemi. Genom NPG stärks den nationella samordningen i en pandemisituation, medan faktiska beslut fattas inom respektive myndighet eller organisation. Gruppen bildades och möts minst en gång . Nationella pandemigruppens uppgift är att främja samordning av åtgärder som planeras och genomförs för att bekämpa en pandemi. stödjer i arbetet med att samordna åtgärder mellan olika myndigheter, landsting och kommuner för att bekämpa en pandemi, verkar för en myndighetsgemensam planering av kommunikation i pandemifrågor samt för samordnad information under hotande och pågående pandemi, utbyter information om deltagande myndigheters aktiviteter och aktiviteternas effekter under pandemin samt stämmer av dessa mot de planer som myndigheterna har upprättat, bistår med råd vid strategiska förändringar i pandemibekämpningen. Gruppen består av representanter från följande myndigheter och organisationer: (ordförande), , 5 , Beredskapsplanering för pandemisk influensa, Artikelnr 2012-12-7, , s. 43 ff. , , Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Kommuner och Landsting. Beroende på den aktuella pandemins utveckling kan andra myndigheter med ansvar för viktiga samhällsfunktioner behöva ingå i gruppen, såsom , , och representant för landets länsstyrelser. Ett samarbete kan också behövas med andra samverkansgrupper som exempelvis Zoonossamverkansgruppen, som arbetar med pågående eller hotande utbrott av zoonoser. Dessa myndigheter eller grupper bjuds då in till gruppen av , på eget initiativ eller på förslag av NPG och de deltar så länge de uppkomna frågeställningarna kvarstår. Vem som representerar respektive aktör beror på situationen. I ett akut läge sammankallas generaldirektörerna, och experter och handläggare fungerar då som stöd till generaldirektörerna och kan även ha egna möten av mer teknisk karaktär vid sidan om. Kopplat till NPG finns också ett nätverk med informatörer och informationschefer från de berörda myndigheterna. Även här har samordningsansvaret och är således sammankallande. kommunikationschef sitter med vid NPG:s möten och rapporterar vidare till informatörsnätverket. I samband med en hotande pandemi kan NPG tillsätta myndighetsövergripande arbetsgrupper för olika specifika uppdrag, där gruppen identifierat ett behov av mer kunskap eller där riktade arbetsinsatser behövs. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting, men som samordnas och har hela landet som upptagningsområde. Rikssjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. För att få bedriva rikssjukvård krävs tillstånd. Dessa är tidsbegränsade och förenade med villkor. beslutar, efter ansökan från det landsting som avser att bedriva rikssjukvård, om tillstånd och villkor. I en departementsskrivelse som analyserade hur högspecialiserad vård och den kliniska forskningen kunde utvecklas, lämnades ett förslag till en särskild lag för högspecialiserad sjukvård.6 Förslaget låg sedermera till grund för propositionen 2005/06:73 Nationell 6 Regeringen, DS 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. samordning av rikssjukvården. I propositionen föreslår regeringen en nationell samordning av rikssjukvården, ett preciserande av rikssjukvårdens syfte och inrättandet av en . finns inrättad som ett beslutsorgan inom och deras arbete är reglerat i instruktion.7 Inom myndigheten finns ett särskilt beslutsorgan som benämns , som har till uppgift att fatta beslut om rikssjukvård enligt 9 a och 9 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Om bestämmer det, får nämnden även fullgöra andra uppgifter. består av en ordförande samt nio andra ledamöter, varav sex ska representera landstingen, en ska representera och en ska representera . Ordföranden i nämnden och ställföreträdaren för denne ska vara representanter från . består av två hälso- och sjukvårdsrepresentanter från de sex sjukvårdsregionerna samt representanter från av medicinsk utvärdering, SBU och . Utöver dessa deltar också Kammarrätten. generaldirektör är ordförande i . En regional tjänstemannagrupp är knuten till nämnden som en rådgivande funktion till arbetet med uppdraget. Dessa företräder också sjukvårdsregionernas samverkansnämnder. Det finns även en referensgrupp till nämnden med kontaktpersoner från landets sju regionsjukhus. Verksamheten består av ett kansli på . Utredarna vid kansliet ansvarar för att samordna, leda och utveckla processerna för rikssjukvården. Detta rapporteras sedan till nämnden. Ett beslut i ett ärende tar minst då beslutsprocessen består av ett antal steg som ska genomföras för att ärendet ska diskuteras och förankras i respektive region innan beslut tas i ärendet. Rikssjukvårdens process sker utifrån fyra definierade steg, dels 1) Initiering, 2) Definitionsutredning, 3) Tillståndsutredning samt 4) Uppföljning och utvärdering.8 Initiering innebär att en verksamhet initieras för utredning och definition av rikssjukvård. Detta arbete påbörjas av en ledamot av nämnden eller en sjukvårdshuvudman. 7§ 17 Förordning (2009:1243) med instruktion för . 8Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård, , 2012. ska dels säkerställa att verksamheten är högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär, dels tydliggöra skäl som talar för att en koncentration av verksamheten ökar vårdkvaliteten och resursutnyttjandet. Utredningen genomförs i två steg där man dels tar del av en verksamhetsbeskrivning och dels gör en konsekvensanalys av hur verksamheten påverkar vårdkvaliteten och resursutnyttjandet. tar del av de ansökningar som inkommit. Detta har föregåtts av att ansökningshandlingar och instruktioner har skickats ut till samtliga landsting som har på sig att göra en ansökan om att erhålla rikssjukvård. Ansökningarna ska godkännas i respektive landstings/regionfullmäktige innan de skickas in. Uppföljnings- och utvärderingsprocessen ska slutligen genomföra årliga uppföljningar av de verksamheter som har tillstånd att bedriva rikssjukvård. Uppföljningen ska ske genom att följa verksamhetens resultat utifrån uppställda resultatindikatorer och generera underlag för kommande utvärdering av verksamheten. har internt utrett rikssjukvården och högspecialiserad vård och i samband med detta har man granskat för- och nackdelar med rikssjukvården.9 Bland fördelarna nämns att rikssjukvård skapar förutsättningar för en nationell samsyn och en jämlik vård samt att den ger förutsättningar att ge vård av hög kvalitet med ökad resursoptimering och patientsäkerhet. Även kompetensutveckling och bättre underlag till forskning är andra skäl som nämns. Till nackdelarna hör att verksamheter som inte fått tillstånd kan behöva stänga och att investeringar och kompetens går förlorade. Det har även framkommit kritik mot inlåsningseffekter då det finns mycket begränsad möjlighet att söka tillstånd vid en andra tillståndsperiod då man inte har haft någon egen verksamhet . Även problematiken med att rikssjukvård stimulerar konkurrens mer än samverkan har nämnts. Sammantaget finns en bild av att har en oklar roll i styrningen av hälso- och sjukvården men att den kommer att behövas så länge regionerna inte själva kan lösa frågan om samordning/centralisering av vård med låga volymer. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att identifiera verksamheter att utreda för att definiera som rikssjukvård. Antalet tillstånd anses också som en begränsande faktor då till exempel områden 9 Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård, , 2012. med större volymer som kan vara relevanta inte kan utredas utan att detta får mycket stora konsekvenser för berörda verksamheter. Vidare framkom att kompetensen och organisationen på måste förstärkas för att arbetet och processerna ska upplevas som legitima av vården. Däremot upplevs , regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersoner vid universitetssjukhusen fungera väl och att det finns en bra samordning av rikssjukvården i den egna regionen. De processer som används anses som logiska och strukturerade men att olika moment i själva processerna kan utvecklas ytterligare. Vad gäller uppföljning och utvärdering anges vikten av att ange tydligare krav på att utveckla kvalitetsdata och data om kostnaderna samt att formerna för att inhämta data behöver stärkas då det ofta saknas indikatorer och uppföljning. Det finns också synpunkter på att processerna med utredningarna tar och där finns önskemål om att utveckla snabbare processer. Intressekonflikter av olika karaktär är en ofrånkomlig del i detta arbete då de som deltar i en process gärna värnar om sitt egenintresse i frågan. Då är ett litet land är vikten av jävsprövning viktig men även andra modeller för att fånga upp intressekonflikter behöver utvecklas. I rapporten föreslår viss utveckling av rikssjukvårdens processer. I smittskyddslagens (2004:168) andra kapitel regleras nationella vaccinationsprogram. Med nationella vaccinationsprogram avses en skyldighet för kommuner och landsting att erbjuda människor vaccinationer mot smittsamma sjukdomar i syfte att förhindra spridning av dessa sjukdomar i befolkningen. Programmen som riktar sig till befolkningen som helhet eller delar av befolkningen ges till friska individer utan diagnos eller indikation på den sjukdom de ska ge skydd mot. Det övergripande syftet är att säkerställa en god folkhälsa i ett brett samhällsperspektiv. Beslut om vilka vacciner som ska ingå i nationella vaccinationsprogram fattas av regeringen baserat på underlag som tas fram av i samarbete med bland andra och . Landsting och kommuner är skyldiga att erbjuda alla vacciner som omfattas av nationella program. Eftersom regeringen beslutar om vilka vaccinationer som ska erbjudas har landsting och kommuner också rätt till ersättning för merkostnader i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. En förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram är att det finns ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen, och ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Vidare ska sedan en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination kan: förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt, och vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter. tar fram beslutsunderlag till regeringen som ska innehålla en analys av de delar som framgår av smittskyddsförordningen (2004:255). har även i uppdrag att systematisk följa och bedöma det nationella vaccinationsprogrammet och vid behov föreslå ändringar i programmet. Alla vaccinationer som ges inom ramen för nationella vaccinationsprogram ska rapporteras till ett vaccinationsregister. ansvarar för vaccinationsregistret och följer även upp de nationella vaccinationsprogrammen, vaccinationstäckningen, hur vaccinationerna påverkar sjuklighet i befolkningen och hur de aktuella sjukdomarna sprids. Det är uppgift att löpande ansvara för nytta/risk bedömningen av vaccinerna. Regeringen beslutade att tillsätta en utredning med uppgift att lämna förslag till en nationell cancerstrategi.10 I utredningens uppdrag ingick att utreda vad som kan göras för att så långt som möjligt förhindra att människor insjuknar och dör i 10 dir. 2007:110. cancer samt för att förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med en cancersjukdom. Utredningen lämnade betänkandet En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) till . Utredningen föreslog en strategi för den framtida cancervården i och presenterar flera olika förslag på hur landsting på ett resurseffektivt sätt kan möta de många utmaningar som cancervården står inför. Med syfte att nå en ökad vårdkvalitet och förbättrade vårdresultat samt ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser föreslog utredningen bland annat att samlade cancerverksamheter, som innehåller såväl diagnostik, behandling och befolkningsinriktad prevention som preklinisk och klinisk forskning samt utbildning, utvecklas i form av ett fåtal regionala cancercentrum (RCC). beslutade regeringen (dnr S2009/8421/HS) att tillsätta en nationell cancersamordnare med uppdraget att samordna processen och främja utvecklingen av regionala cancercentrum (RCC). Uppdraget innebar även att den nationella cancersamordnaren, utifrån de principer som anges i betänkandet En nationell cancerstrategi (SOU 2009:11), skulle ta fram kriterier för vad som ska utmärka ett RCC. I beslutet anger regeringen att förslaget att utveckla RCC är det strategiskt och långsiktigt viktigaste förslaget för cancervården, eftersom det på ett konkret sätt avser att stärka kunskapsbildning och kunskapsspridning i cancervården. Cancersamordnaren föreslog att ett RCC borde utvecklas för varje sjukvårdsregion, dvs. Med en sådan lösning skulle det vara möjligt att utnyttja redan existerande strukturer för sjukvårdens styrning. framhöll cancersamordnaren vikten av samarbete över nuvarande sjukvårdsregionsgränser.11 avsatte regeringen totalt för att stimulera inrättandet. På uppdrag av landstingsdirektörerna har en nationell samverkansgrupp bildats med cheferna för de sex regionala cancercentrumen. SKL är stödjande part och svarar för ordförandeskapet i gruppen. Samverkansgruppen verkar för att genomföra cancerstrategins intentioner, bland annat genom att skapa nationell samordning av riktlinjer och vårdprogram, samordna kvalitetsregister och verka för guidelines avseende utbildning, utveckling och forskning. Samverkansgruppen är även råd- 11 , Kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (RCC), promemoria, . givande instans i cancerfrågor till SKL, och och tar fram underlag och rapporterar till Landstingsdirektörsgruppen. Landstingens upphandlingar till slutenvården – projektet (Effektivisering av Läkemedelsupphandling i Samverkan) Projektet är en del av arbetet med den nationella läkemedelsstrategin13 under insatsområde 5 att utveckla en långsiktigt hållbar prissättnings-, prioriterings- och finansieringsmodell för samtliga läkemedel.