sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — , menade regeringen, skulle informations- och tekniska strukturer göra det möjligt för alla invånare att kunna ta del av de resultat som framkommer i undersökningar om kvalitet och resultat inom hälso- och sjukvår- den.26 Som det ska visa sig i följande avsnitt finns information av detta slag dessvärre inte tillgänglig för en majoritet av patienterna . 25Regeringens proposition (2008/09:74) Vårdval i primärvården. 4.4Stimulansbidrag för fortsatt utveckling av vårdval Regeringen har i budgetpropositionen för aviserat att ett tidsbegränsat stimulansbidrag om införs åren 2012–2014 i syfte att stimulera åtgärder för att förstärka patientens valmöjligheter inom den specialiserade vården.27 Regeringens ambition är att alla landsting ska erbjuda en utökad valfrihet för den enskilde genom att vårdvalssystem i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem införs även för den specialiserade vården. Får inte patienterna via denna satsning utökade valmöjligheter inom den specialiserade vården har regeringen sagt sig vilja överväga behovet av lagstiftning i likhet med den som gör införandet av valfrihetssystem obligatoriskt inom primärvården. Utöver ökad mångfald av vårdgivare ska bidraget bl.a. stimulera till att skapa ökat utrymme för innovation av nya tjänster inom ramen för valfrihetssystemen. tillsatte en nationell vårdvalssamordnare med uppgiften att stimulera utvecklingen av vårdval. En del i uppdraget är att se över hur vårdvalet skulle kunna utvecklas i den öppna specialistvården och att utveckla samman- hållna vårdkedjor mellan vårdnivåer och huvudmän, till exempel mellan primärvård, specialistvård och äldreomsorg. Regeringen gav Kammarkollegiet i uppdrag att efter rekvisition utbetala medel till bl.a. landsting för utvecklingsarbete med vårdvalssystem.28 Enligt beslutet får lands- tingen medel under förutsättning att landstingen åtar sig att använda medlen för att utveckla vårdvalssystem som syftar till förbättrad integration mellan vårdens olika delar, t.ex. helhetslösningar genom gemensamma vårdvalssystem mellan vårdnivåer (vårdkedjor), över landstingsgränser eller i samarbete med kommuner, ger utförarna stor frihet att forma sin verksamhet och organisa- tion, syftar till att flytta vård från sjukhus till öppna vårdformer utan- för sjukhusen, syftar till att öka innovationstakten i vården, 27Regeringens proposition (2011/12:1) utgiftsområde 9. 28Dnr S2012/2424/FS (delvis). innehåller nya ersättningsystem, som exempelvis belönar upp- nådda resultat för patienter, stärker samverkan över organisa- tionsgränser eller öppnar för innovativa sätt att organisera verk- samheten, syftar till att stärka möjligheterna att verka i glesbygd, skapar förutsättningar för att öka mångfalden, syftar till att göra utförarna i vårdvalssystemen delaktiga i forsk- ning och utveckling, möjliggör nya sätt för dialog mellan beställare och utförare i syfte att utveckla verksamheterna, förbättra uppföljningen och säkerställa konkurrensneutralitet. Landstingen ska redovisa vilka åtgärder som har vidtagits med stöd av bidraget och vilka insatser man avser att vidta avseende vårdvalssystemen. Bara sedan det obligatoriska vårdvalet i primärvård trädde i kraft har ett antal rapporter och uppföljningar publi- cerats – flera av dem med fokus på patientens behov av information och vilken information som finns tillgänglig. har regeringens uppdrag att analysera mångfal- den av vårdgivare inom primärvården och analysera förutsättning- arna för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen. Verket lämnade en första delredovisning av uppdraget och slutredovisades uppdraget med rapporten av vårdcentral, för- utsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen.29 Grundläggande förutsättningar för att ett vårdvalssystem ska leda till konkurrens är, enligt , att invånarna måste känna till att de har möjlighet att välja vårdcentral, de måste ha minst två alternativ att välja mellan och de måste ha tillräcklig 29 (2012:2) Val av vårdcentral, förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen. information om alternativen. Enligt är dessa förutsättningar uppfyllda i stora delar av landet. I genomsnitt känner av tillfrågade personer till möjligheten att välja vårdcentral och de flesta har minst två vårdcentraler inom rimligt avstånd. Enligt rapporten anser sig tre av fyra tillfrågade personer ha gjort ett aktivt val av vårdcentral. Detta bör enligt Konkurrens- verket ses som en hög andel. anser att vårdvals- reformen kan ses som en relativt lyckad reform, med goda förut- sättningar att bidra till en fortsatt kvalitetskonkurrens och mång- fald i primärvården. Tillgången till information kan dock utgöra ett hinder. Konkur- rensverket pekar på att det i vissa landsting är mindre än hälften av de tillfrågade som anser att de har tillräcklig information för att kunna göra ett aktivt val. har haft i uppdrag att följa upp valfrihetssystem inom socialtjänst och primärvård ur ett befolknings- och patien- tperspektiv. Myndigheten slutredovisade uppdraget i februari år 2012.30 Utgångspunkter för uppföljning har varit nationella mål om jämlikhet, jämställdhet och likvärdighet i hela landet. Uppföljningen syftar bl.a. till att belysa om enskilda perso- ners fria val bidrar till att deras ställning stärks inom vård och omsorg och om några befolknings- och patientgrupper gynnas eller missgynnas av valfrihetssystemen. För att få uppgift om vad perso- ner som har använt sig av de möjligheter som valfrihetsreformen ger anser om möjligheten att välja etc., har även arrangerat ett antal dialogmöten på olika håll i landet. pekar på att det – mot bakgrund av att de flesta landsting har mindre än erfarenhet av vårdval enligt LOV – inte är möjligt att med säkerhet uttala sig om effekterna av vårdval- systemen, men att det är möjligt att redovisa tendenser i den pågående utvecklingen. I rapporten konstateras att utbudet av information om olika vårdenheters kvalitet och effektivitet är mycket begränsat. Det tycks inte heller finnas något stort intresse av att göra omval i pri- märvården. Enligt mening kan den kvalitetsför- 30 (2012) Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv. bättring som var en av målsättningarna med reformen hämmas, om medborgarna inte tar tillvara möjligheterna att välja och välja bort. redovisar bl.a. att kontinuitet i vård- och omsorgsinsatser är något som många patienter värderar högt. Det inbegriper också en önskan om fast läkarkontakt i primärvården – vilket många inte känner till är reglerat i lag. menar att behovet eller önskan om kontinuitet kan vara en orsak till varför omvalen är få. I de dialogmöten som anordnat lyfte deltagarna bl.a. fram vårdvalet som en bekräftelse på att patienten sätts i cent- rum. Möjligheten att byta vårdcentral ansågs som positiv i sig genom att förmedla en känsla av egenmakt och frihet att bestämma. En konsekvens av valfrihetssystem är enligt att människor med nedsatt autonomi riskerar att missgynnas. Dessa personer kan inte tillgodogöra sig information eller på egen hand aktualisera ett omval. De kan därmed inte utan stöd ta tillvara de fördelar som valfrihetssystemen syftar till att ge. menar att – även vid en generellt höjd kvalitetsnivå – risken för ökade skillnader mellan olika grupper är påtaglig och måste mot- verkas. Även andra grupper kan missgynnas i ett valfrihetssystem. Det handlar huvudsakligen om grupper som inte kan ta del av den information som finns och är tillgänglig för en majoritet av befolk- ningen, till exempel personer med syn- och hörselskador och de som har invandrat eller tillhör nationella minoriteter och som inte kan svenska. Sammantaget anser att enskildas ställning gene- rellt sett har stärkts genom införandet av valfrihetssystem. Det krävs dock mera för att den enskilde ska kunna utöva ett reellt inflytande. Forskare vid publicerade en rapport om vilken information patienter och medborgare behöver för att välja vårdgivare och behandling.31 31 . och . (2011) Vilken information behöver patienter och medborgare för att välja vårdgivare och behandling? Patienters och medborgares behov av kvalitetssäkrad och lättillgänglig information. I rapporten redovisas bl.a. resultatet från olika litteraturstudier om vilken information patienter och medborgare själva efterfrågar och vad som bedöms vara extra viktigt vid valet av vårdgivare. Rap- porten lyfter fram önskemål om information om graden av till- gänglighet och möjlighet att behålla samma läkare (kontinuitet). Även information om läkarnas och andra professioners kompetens etc. upplevs som viktig. Enligt rapporten visar också flera studier att patienter och medborgare vill ta del av andra patienters omdö- men om sjukvårdens kvalitet och i synnerhet omdömen från pati- enter med liknande bakgrund. Att informationen är trovärdig – sammanställd och analyserad av oberoende, objektiva aktörer med sakkompetens – är en annan viktig parameter. Rapporten innehåller rekommendationer för vårdvalsinforma- tionens innehåll och utformning. Förutom information om val- möjligheterna i sig och hur man går till väga för att använda dessa, föreslås att information om de olika alternativa vårdgivarna ska bestå av ett knippe kvalitetsindikatorer. Informationen bör beskriva vårdgivarnas strukturella förutsättningar att bedriva en god vård. Vidare bör informationen innehålla processindikatorer som beskriver hur vården bedrivs i praktiken, t.ex. prevention, diagnostik, behandlingar, omvårdnad och rehabilitering. Informationen bör även innehålla uppgifter om det medicinska utfallet, såsom kompli- kationsfrekvens, dödlighet eller funktionsförmåga efter behandling – men även patientnöjdhet med vårdinsatsen. Författarna har bl.a. kartlagt vilken information landstingen och andra nationella informationskanaler såsom t.ex. , tillhanda- håller vad gäller möjlighet att välja, hur man går till väga för att välja och vilka kvalitetsindikatorer som presenteras. När det gäller information om process- och utfallsindikatorer kan konstateras att en majoritet av landstingen endast delvis tillgängliggör sådan. Tre landsting lämnar enligt rapporten information om sådana mått. Sådan information lämnas även av webbtjänsterna 1177 och OmVård.32 Intressant att notera är att befintlig kvalitetsinformation rörande process- och utfallsindikatorer i stort fokuserar på tillgänglighet i vården och patientnöjdhet i primärvården. I övrigt saknas generellt information. I rapporten ställs även frågan om huruvida vissa grupper, exem- pelvis äldre och personer med funktionsnedsättning har särskilda Författarna visar på olika kategorier av funk- tionsnedsättningar vilka ställer andra former av krav på vårdvalsin- formationens utformning. Här kan bl.a. nämnas personer med ned- satt syn, nedsatt kognitiv förmåga, psykiska funktionsnedsätt- ningar och läs- och skrivsvårigheter. I rapporten hänvisas till bl.a. riktlinjer från Handisam i vilka olika typer av anpassade tjänster för telefoni och skriftlig information specificeras. I rapporten konsta- teras att det finns utrymme för förbättringar av hur landstingen anpassar sin information till såväl personer med olika funktions- nedsättningar som personer med annat modersmål än svenska. Myndigheten för vårdanalys har låtit forskare vid univer- sitet göra en systematisk genomgång av svensk och internationell forskning kring vårdvalsreformer. Myndigheten lämnade rapporten av valfrihet inom hälso- och sjukvård.33 Stu- dien fokuserar på hur patienter väljer och hur valfrihetsreformerna påverkar vårdens kvalitet, jämlikhet, tillgänglighet och kostnader. I rapporten konstateras att det finns relativt få studier som undersöker om svenska patienter vill välja vårdgivare. En studie som hänvisas till visar dock att en klar majoritet av svenska patien- ter vill ha möjlighet att välja primärvårdsutförare. Däremot pekar resultatet på att stödet för att välja utförare inom specialistvården inte är lika högt. Vidare konstateras att många patienter baserar sitt val på vårdgivarens rykte och att denna information ofta förmedlas via släkt och vänner. Rapportens författare har funnit att den medicinska utfallskva- liteten inte tycks vara en faktor som rankas som särskilt viktig när det gäller val av vårdgivare. En möjlig förklaring till detta skulle enligt rapporten kunna vara att patienterna tar för givet att alla vårdgivare uppnår en minimi-kvalitetsstandard vilket gör att de kan välja vårdgivare på andra grunder. En annan förklaring kan vara att det inte finns någon relevant medicinsk kvalitetsinformation, var- för patienterna inte anser att den är viktig vid val av utförare. Forskningsstudierna visar bl.a. att patienterna vill ha kontinuitet i sina vårdkontakter och närhet till vårdgivaren. 33 Myndigheten för vårdanalys (2012:2) Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård – en kartläggning av kunskapsläget. tyda på att patienterna inte är intresserade av att shoppa runt efter läkare eller vårdcentral med den bästa kvaliteten etc. En annan fråga som rapporten belyser är hur jämlikheten påver- kas i ett system med utökade valmöjligheter för patienterna. I rap- porten dras bl.a. slutsatsen att utbildning skulle kunna vara en vik- tig förklaringsfaktor till individers benägenhet att välja vissa alter- nativ. Högutbildade nyttjar valfriheten i större utsträckning. Flera studier har dock visat att olika former av stödjande insatser, exem- pelvis särskilt utpekad vårdpersonal eller guider som hjälper pati- enterna att hitta alternativa vårdgivare, kan medföra att graden av socioekonomiska variabler inte får samma genomslag. I rapporten undersöks även effekter på kostnader och effektivi- tet i ett system med utökad valfrihet. Här hänvisas till svenska stu- dier som undersökt vårdvalet, och som visar att befarade negativa effekter i form av ökade kostnader nästan helt uteblivit. Erfaren- heter från tyder också på att det varit möjligt att öka antalet besök i vården per insatt krona utan att pati- entnöjdheten påverkats negativt. I rapporten konstateras dock att internationella studier på området uppvisar delvis motstridiga resultat vad gäller kostnader och kvalitet. Det går därför inte att säkert uttala sig om huruvida dessa har ökat eller minskat. Slutligen understryks behovet att nya studier som undersöker effekterna av vårdvalsinförande, framför allt rörande hur jämlik- heten och den medicinska kvaliteten påverkas. Det finns i dagens system viktiga och praktiska hinder som försvårar patienternas möjlighet att nyttja befintliga valmöjligheter. Det saknas lättillgänglig jämförande kvalitetsinformation om olika utförare, vilket försvårar för patienten i en valsituation. Landstingen bör bättre anpassa sin information så att den når flera grupper i samhället. 5Den nuvarande nationella vårdgarantin har i uppdrag att föreslå hur information kring bestämmelser om bl.a. vårdgarantin ska göras mer tillgänglig för såväl hälso- och sjukvårdspersonalen som för patienterna. I detta avsnitt beskrivs kortfattat vårdgarantins innehåll och de rela- terade satsningar som har gjort i syfte att förbättra tillgängligheten till vården. I avsnittet redovisas också de uppföljningar och studier som har gjorts beträffande framför allt kännedom om vårdgarantin och genomförda informationsinsatser. 5.2Vårdgarantins innehåll och relaterade satsningar är den nationella vårdgarantin lagstadgad och återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Olika for- mer av vårdgarantier har dock funnits – genom överenskommelser och avtal mellan staten och företrädare för landstingen – . Den utformning av vårdgarantin som gäller tillkom . Enligt denna ska landstingen erbjuda dem som är bosatta inom en vårdgaranti som ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1.Kontakt med primärvården, t.ex. vårdcentralen eller sjukvårds- rådgivningen. Kontakt kan ske via telefon eller genom besök (tillgänglighetsgaranti), 2.Besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), 3.Besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och 4.Planerad vård efter beslut om behandling, t.ex. operation (behandlingsgaranti). Den nuvarande nationella vårdgarantin Om inte förmår uppfylla besöksgarantin eller behand- lingsgarantin i den specialiserade vården ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. Vårdgarantin anger således endast den tid som en patient som längst ska behöva vänta på att få kontakt med, besök hos eller behandling inom hälso- och sjukvården. Den reglerar inte om vård över huvud taget ska ges, vilken vård som kan komma i fråga eller hur en utredning av en patient får ta. Det är vårdutbudet i respektive patients landsting som sätter gränsen för vad garantin ska innehålla. Den nationella vårdgarantin omfattar inte utredningar såsom röntgen, provtagningar och tester. Det innebär att utredningar som krävs för att fastställa en patients vårdbehov/diagnos avsevärt kan förlänga den totala tidsutdräkten mellan läkarbesök och slutlig behandling. Vårdgarantin gäller inte heller återbesök till vården, t.ex. regel- bundna kontroller för kroniskt sjuka patienter. Det är regeringen som beslutar om vilka tidsgränser som ska gälla inom vårdgarantin. Enligt förordningen (2010:349) om vårdgaranti ska landstingen uppfylla 1.tillgänglighetsgarantin som den enskilde söker kon- takt med primärvården, 2.besöksgarantin inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren bedömt att den enskilde behöver besöka läkare, 3.besöksgarantin inom den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården, och 4.behandlingsgarantin från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården. Vårdgarantin kan sammanfattas med 0-7-90-90 och anger en lägsta godtagbar nivå, där de landsting som så önskar kan ange än kortare tidsgränser för sina invånare. Den nuvarande nationella vårdgarantin Utredningen om patientens rätt förespråkade att vårdgarantins yttre ram skulle sättas till 120 dagar.1 Utredningen menade att en framtida vårdgaranti borde inkludera alla de åtgärder som är nöd- vändiga för att en behandling ska kunna inledas. Patienten skulle enligt utredningen inte behöva hålla några andra regler aktuella än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kontakt med vården. Vidare ansåg utredningen att en justering av tiden till besöksgaranti inom den specialiserade vården borde kunna ske. Här hänvisades till att flera landsting på egen hand angett till maximalt , vilket ansetts vara en tillräckligt för att kunna innesluta de planeringsåtgärder som krävs för att en behandling kan inledas, efter det att en medicinsk bedömning om fortsatta åtgärder gjorts. Regeringen delade dock inte utredningens bedömning utan menade att gällande tidsgränser borde kvarstå ytterligare en tid.2 Regeringen instämde i att det fanns flera goda exempel på hur landsting arbetat systematiskt och långsiktigt för att förbättra till- gängligheten inom hälso- och sjukvården. De regionala variatio- nerna bedömdes dock fortfarande vara stora och det fanns vissa oklarheter vad gäller bl.a. definitioner av olika kategorier väntande patienter inom ramen för vårdgarantin. Det saknades också under- lag som tydligt kunde visa konsekvenserna för bl.a. landstingen av en sänkning av tidsgränserna i vårdgarantin. Vid beredningen av förslaget om en lagreglerad vårdgaranti framförde några remissinstanser att vissa typer av svårare sjukdo- mar måste ha egna tidsgränser i vårdgarantin, eftersom dessa sjuk- domar är högt prioriterade. Regeringen instämde i att det rent principiellt var så att vissa sjukdomar inte sällan kräver skynd- samma eller ibland omedelbara insatser från hälso- och sjukvården.3 Vårdgarantin får dock inte förstås så att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske inom vården. Sådana beslut fattas inom hälso- och sjukvården utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Vårdgarantin ska i stället ha som utgångspunkt att det i princip aldrig kan anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till att en behandling eller ett besök bör ske utanför dess ramar. 1SOU 2008:127 Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens ställning. 2Regeringens proposition (2009/10:67) Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 43 f. prop., s. 41. Den nuvarande nationella vårdgarantin Landstingens rapportering av väntetidsdata För att kunna följa väntetiderna och därigenom den nationella vårdgarantin är samtliga landsting skyldiga att rapportera in vänte- tidsdata till en nationell väntetidsdatabas, i vården, som drivs av Kommuner och Landsting (SKL). Databasen är en informationskälla för befolkningen och kan användas som ett stöd för utvecklingsarbete av såväl politiska beslutsfattare som hälso- och sjukvårdsverksamheterna. Databasen följer tillgängligheten i primärvården hos vårdcen- traler eller motsvarande avseende telefontillgänglighet och läkarbe- sök samt i den specialiserade planerade vården avseende besök och operation/åtgärd.4 På webbplatsen finns fördjupad information om vårdgarantin och om det pågående arbetet inom landstingen mot målet en köfri sjukvård med förbättringsarbeten och erfarenheter som finns kring väntetids- och vårdgarantifrågor. Det är även möj- ligt att på ett enkelt sätt söka information om vilken vårdgivare som har kortast väntetid, som stöd för patienter som önskar utnyttja möjligheten att välja vårdgivare. får meddela ytterligare föreskrifter om lands- tingens rapporteringsskyldighet. För att möjliggöra en öppen redovisning och jämförelser av måluppfyllelsen för den generella vårdgarantins tidsgränser inför- des en ny mätmodell . Modellen innebär att man från primär- vården redovisar andel besvarade samtal och genomförda läkarbesök . Dessutom redovisar den planerade specialiserade vården andelen väntande patienter till ett första besök eller operation/ åtgärd inom vårdgarantins tidsgränser. började datakvalitet och svarsfrekvenser för denna modell att bli tillräckligt stabila för att ligga till grund för en diskussion kring vårdgarantins effekt på köerna. är inrapporteringen i stort sett fullständig vid varje mättillfälle från såväl primärvård som specialiserad vård. Av tabellen nedan framgår måluppfyllelsen för vårdgarantin 2007–2012. SOU 2013:2 Den nuvarande nationella vårdgarantin Tabell 1 Måluppfyllelse för vårdgarantin – utveckling –2012. Primärvård (0): Primärvård (7): Specialiserad vård/besök (90) Andel patienter som väntat < Specialiserad vård/operation (90) Andel patienter som väntat < Källa: Kommuner och Landsting, . Primärvårdsmätning och 2012. Mätning gällande specialiserad vård och 2012. De senaste årens förbättrade resultat har framför allt gällt telefon- tillgängligheten inom primärvården och tillgängligheten till plane- rad specialiserad vård. Variationerna mellan landstingen/regionerna är stora och låg vid mätningarna mellan 65–100 pro- cents måluppfyllelse. Det gäller även för olika specialiteter och åtgärdsområden. Det finns landsting och/eller specialiteter där vårdgarantins tidsgränser i stort sett är uppfyllda, men även landsting och verksamhetsområden som har kvarstående problem. Kömiljarden – en överenskommelse om ökad tillgänglighet till vården Regeringen och SKL har för åren 2009–2013 slutit överenskommel- ser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvår- den. har avsatts på statsbudgeten för detta ändamål. För att få möjlighet att ta del av medlen måste varje landsting uppfylla vissa grundläggande krav. I överenskommelsen innebär det bl.a. att svarsfrekvensen för rapportering till den nationella väntetidsdatabasen ska uppgå till under årets alla månader och att rapporteringen ska göras i enlighet med de riktlinjer som SKL sätter upp för rapportering Den nuvarande nationella vårdgarantin