sou · H1B353 · 2013-06-28 00:00:00 — Statskontoret konstaterade i en rapport att när det gäller den operativa tillsynen så trängs ofta den planerade tillsynen undan av den händelsestyrda. En noggrant planerad tillsyn kan bidra till att minska en sådan risk, genom genomarbetade riskanalyser och tyd- liga prioriteringar mellan olika tillsynsobjekt.5 Statskontoret menade vidare att det saknas en etablerad uppfattning om vad som kännetecknar en god operativ tillsyn. Syn- sätt och metoder varierar och det behövs ett fortsatt tvärsektoriellt utvecklingsarbete innan det går att tala om tillsyn som ett tydligt identifierbart och etablerat styr- och granskningsinstrument.6 2009/10:79 s. 14. 2009/10:79 s. 18 f. och 28 f. 5Statskontoret, Tänk till om tillsynen – Om utformningen av den statliga tillsynen, 2012, s. 11 f. 6Statskontoret, Tänk till om tillsynen – Om utformningen av den statliga tillsynen, 2012, s. 12. Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område Det svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är omfat- tande. Förutom ett flertal lagar och förordningar finns närmare 200 föreskrifter och allmänna råd som har meddelats av och andra myndigheter och som berör hälso- och sjukvården. De flesta författningarna på hälso- och sjukvårdsområdet syftar ytterst till att säkerställa en god och säker vård för patienterna. Lagarna kan något förenklat delas in i två kategorier. Den ena kategorin är lagar av generell karaktär. Dit kan hänföras hälso- och sjukvårdslagen, patientdatalagen (2008:355), patientskadelagen (1996:799) samt tandvårdslagen. Den andra kategorin består av en rad lagar som reglerar vissa specifika områden inom hälso- och sjukvården, exempelvis lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, läkemedelslagen (1992:859) och lagen (1993:584) om medi- cintekniska produkter. 6.3.1Landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård och tandvård Hälso- och sjukvård är en obligatorisk uppgift för landstingen och regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Landstingen ska enligt 3–3 c och 4 §§ HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom samt till de som stadigvarande vistas i . ska därutöver bl.a. erbjuda vård till de per- soner som tillfälligt vistas i länet och som behöver akut vård. Även kommunerna har ansvar för viss hälso- och sjukvård. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvården omfattar enligt 18 § första stycket HSL dem som bor i en sådan särskild boendeform för äldre som avses i 5 kap. 5 § andra stycket SoL eller en bostad med särskild service för personer med funktionshinder som avses i 5 kap. 7 § tredje stycket SoL. Kommunens ansvar omfattar vidare dem som genom beslut av kommunen bor i en sådan boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL, dvs. enskild verksamhet som motsvarar de boenden som nämns i 5 kap. SoL. Till kommu- nens ansvar hör också att erbjuda en god hälso- och sjukvård i samband med dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § SoL. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård anses därför gälla även de personer som bor i en bostad med särskild service enligt LSS. Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område När det gäller den hälso- och sjukvård som vanligtvis benämns hemsjukvård, är det formellt som primärt ansvarar för verksamheten. kan dock träffa avtal med en kommun inom om att överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjuk- vård till kommunen (18 § andra och tredje stycket HSL). En sådan överföring av ansvaret till kommunerna har också skett i mer än hälften av länen. Regeringen har uttalat att den ser positivt på den utveckling som pågår bland kommuner och landsting med att överföra huvudmannaskapet. Målet är att ett enhetligt huvudman- naskap för hemsjukvården ska vara på plats 2014.7 I den utsträckning kommunen har ansvaret för hälso- och sjukvården har kommunen också en skyldighet att erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade (18 b § HSL). Kommunen har också ett visst ansvar för att tillhandahålla förbrukningsartiklar (18 c § HSL). Landstingen har även till uppgift att tillhandahålla tandvård. Landstingen ska enligt 5 och 6 §§ tandvårdslagen erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom samt till de som stadigvarande vistas i . ska därutöver bl.a. erbjuda tandvård till de personer som tillfälligt vistas i länet och som behöver omedelbar tandvård. Den tandvård som självt bedriver benämns folktandvård. Enligt 7 § tandvårdslagen ska folktandvården svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år de fyller , specialisttandvård för vuxna samt övrig tandvård för vuxna i den omfattning som bedömer lämpligt. 6.3.2Möjlighet att överlämna uppgifter till någon annan Ett landsting får enligt 3 § tredje stycket HSL sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för. Vid ett överlämnande ska anges vilka särskilda villkor som gäl- ler för det. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Hälso- och sjukvård behöver således inte utföras i offentlig regi, med undantag för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Även andra uppgifter som innebär myndighetsutövning får, med 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 200 f. Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område vissa undantag, inte utföras av privata vårdgivare även om de finan- sieras med offentliga medel. På motsvarande sätt får ett landsting enligt 5 § tredje stycket tandvårdslagen sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som och dess folktandvård ansvarar för. En upp- gift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Även en kommun får enligt 18 § HSL sluta avtal med någon an- nan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för och ska då ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. 6.3.3Mål och grundläggande krav Hälso- och sjukvårdslagen innehåller grundläggande bestämmelser för hur hälso- och sjukvården ska vara utformad och de mål som gäller för verksamheten. Lagen anger de övergripande nationella målen för hälso- och sjukvården och vilka krav som kan ställas på denna. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (1 § HSL). Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Målet för all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (2 § HSL). Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses bl.a. att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen (2 a § HSL). För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso- och sjukvården. I de flesta fall ställs samma krav på all hälso- och sjukvård, både den som bedrivs i offentlig och i privat regi. Kraven kan avse såväl hälso- och sjukvårdens organisation i olika avseenden som en återkommande och systematisk kvalitets- säkring av verksamheten. Det framgår t.ex. att ledningsstrukturen inom hälso- och sjukvården ska tillgodose hög patientsäkerhet, god kvalitet i vården och främja kostnadseffektivitet inom ett visst Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område verksamhetsområde (28 § HSL). Vidare framgår bl.a. att det inom hälso- och sjukvård ska finnas en tydligt utpekad person som svarar för den löpande verksamheten, en verksamhetschef (29 § HSL). Denna person har ett särskilt ansvar i förhållande till patienter, anhöriga och tillsynsmyndigheten och ska besvara frågor kring verksamheten.8 I kommunernas hälso- och sjukvård ska det finnas en sjukskö- terska som har det medicinska ansvaret i verksamheten (24 § HSL). Denna sjuksköterska har bl.a. till uppgift att svara för vissa ur pati- entsäkerhetssynpunkt särskilt viktiga rutiner, t.ex. läkemedelshan- teringen (7 kap. 3 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)) Det är kommunen som bestämmer inom vilket område sjuk- sköterskan ska vara verksam. har gett ut allmänna råd (SOSFS 1997:10) om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård. Där anges att det ska regleras i avtalet mellan kommunen och den privata utföraren om uppgiften ska fullgöras av kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska eller av någon i den privata utförarens verksamhet. Tandvårdslagen innehåller de grundläggande bestämmelserna för hur tandvården ska vara utformad och de mål som gäller för verksamheten. Lagen anger de övergripande nationella målen för tandvården och vilka krav som kan ställas på denna. Målet för tand- vården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen (2 §). Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Med god tandvård avses bl.a. att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygg- het i vården och behandlingen (3 §). Även i övrigt finns det flera bestämmelser i tandvårdslagen, t.ex. om verksamhetschef och om kvalitetssäkring, som liknar bestämmelserna i hälso- och sjuk- vårdslagen. 6.3.4Vårdgivarnas skyldighet att bedriva ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhetslagen innehåller bestämmelser om vårdgivarnas skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivare kan vara både ett landsting och en kommun, men även privata utförare. I 1 kap. 3 § PSL definieras vårdgivare som 1995/96:176 s. 57. Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område statliga myndigheter, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild närings- idkare som bedriver hälso- och sjukvård. Om hälso- och sjukvården är offentligt finansierad eller inte spelar ingen roll. Med vårdgivare avses dock inte alternativmedicinska utövare.9 En sjukvårds- huvudman som har överlämnat vissa uppgifter till en privat utförare är inte längre vårdgivare i den delen. Det är i stället den privata utföraren som är vårdgivare. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att före- bygga att patienter drabbas av vårdskador och utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vård- skada (3 kap. 2 och 3 §§ PSL). Patienterna och deras närstående ska ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet (3 kap. 4 § PSL). Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (3 kap. 5 § PSL). Dessa anmälningar kallas . Vårdgivaren ska eller därefter ge in en utredning om händelsen till inspektionen. har gett ut föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldigheten enlig (SOSFS 2005:28). En vårdgivare ska anmäla till Inspektionen för vård och omsorg om det finns skälig anledning att befara att en person som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren kan utgöra en fara för patientsäkerheten (3 kap. 7 § PSL). Inom hälso- och sjukvården ska kvaliteten i verksamheten sys- tematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (31 § HSL). Social- styrelsen har gett ut föreskrifter och allmänna råd om ledningssy- stem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Föreskrif- terna ska även tillämpas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivare ska bedriva enligt 3 kap. PSL. De aktuella föreskrifterna och allmänna råden har ersatt tidigare gällande föreskrifter och allmänna råd inom respek- tive hälso- och sjukvårdens område och trädde i kraft . En nyhet är att föreskrifterna gäller direkt för enskilda verk- 1997/98:109 s. 163. Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område samheter som bedriver socialtjänst. De nya föreskrifterna och all- männa råden är gemensamma för verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt verksamheter enligt LSS. Föreskrif- terna är bindande regler, medan de allmänna råden är generella rekommendationer till en bindande regel. Föreskrifterna anger att verksamheterna ska bygga upp ett ledningssystem som ska använ- das för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verk- samhetens kvalitet (3 kap. 1 §). Med kvalitet avses i föreskriften att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksam- heten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 §). Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning (4 kap. 1 §). Föreskrifterna innehåller bestämmel- ser om bl.a. ansvar för och användning av ett ledningssystem (3 kap.), ledningssystemets grundläggande uppbyggnad (4 kap.), systematiskt förbättringsarbete (5 kap.), personalens medverkan i kvalitetsarbetet (6 kap.) och dokumentationsskyldighet (7 kap.). Bestämmelserna är tillämpliga på verksamhet som bedrivs enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, men gäller inte för en assistansberättigad som själv som fysisk person är arbetsgivare åt sina egna assistenter. Krav på att bedriva systematiskt förbättringsarbete kan också finnas i andra föreskrifter och lagar. Vårdgivarnas eget arbete med att säkerställa och upprätthålla kvaliteten i verksamheten är inte ett alternativ till den statliga till- synen (som beskrivs nedan i avsnitt 6.3.5). Vad som eftersträvas är i stället ett konstruktivt samspel mellan vårdgivarnas arbete med att säkra kvalitet och patientsäkerhet och den statliga tillsynen, där de olika insatserna bör stödja och förstärka varandra.10 10 , Den nya patientsäkerhetslagen och patientens rättigheter, 2 uppl., 2010, s. 120. Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område 6.3.5Tillsynen över hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg, nedan Inspek- tionen. utövade denna tillsyn. Bestäm- melser om tillsyn finns i 7 kap. PSL. Med hälso- och sjukvård avses i patientsäkerhetslagen verksam- het som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, lagen (2001:499) om omskärelser av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Även den som utan att bedriva hälso- och sjukvård tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står i denna verksamhet under tillsyn av Inspektionen (7 kap. 2 § PSL). För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten finns särskilda bestäm- melser (7 kap. 1 § PSL). Tillsynen innebär en granskning av att verksamheten och perso- nalen uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (7 kap. 3 § PSL). Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäker- hetsarbete (7 kap. 3 § PSL). Med vårdgivare avses, som tidigare nämnts, statliga myndigheter, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (1 kap. 3 § PSL). Inspektionen ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och informera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 § PSL). Det ovanstående innebär att Inspektionen har tillsyn över vård- givare, såväl offentliga som privata, samt över hälso- och sjukvårds- personalen. Om det upptäcks brister och missförhållanden i en privat utförares verksamhet så är det mot den privata utföraren som tillsynen ska riktas. I den situationen kan tillsynsmyndigheten inte rikta kritik mot kommunen eller i dess egenskap av huvudman. Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område Anmälningar från vårdgivare m.m. Inspektionen ska säkerställa att händelser som har medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada och som vårdgivaren har anmält till styrelsen (en s.k. ) har utretts i nöd- vändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Detsamma gäller om någon drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vårdskada till följd av säkerhetsbrister i verksamheten (7 kap. 8 § PSL). Inspektionen ska sprida information till vårdgivare om inträf- fade händelser som har anmälts till myndigheten samt i övrigt vidta de åtgärder som anmälan motiverar för att uppnå hög patientsäker- het (7 kap. 9 § PSL). Inspektionen ska systematiskt tillvarata information som lands- tingens och kommunernas patientnämnder lämnar till myndigheten (7 kap. 6 § PSL). Patientnämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvali- tetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Nämnderna ska göra Inspektionen uppmärksam på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn. Detta framgår av 2 och 4 §§ lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Som en del av tillsynen ska Inspektionen efter anmälan pröva kla- gomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Inspektionen ska göra den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Myndigheten får utreda och pröva även omständigheter som inte har åberopats i anmälan (7 kap. 10 och 11 §§ PSL). Inspektionen får avstå från att utreda ett klagomål om det är uppenbart att klagomålet är obefogat eller klagomålet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan. Inspektionen ska inte heller utreda händelser som ligger , om det inte finns särskilda skäl (7 kap. 12 § PSL). Om ett klagomål avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annat liknande förhål- lande inom sådan verksamhet som avses i 1 § lagen om patient- nämndsverksamhet m.m., får Inspektionen överlämna klagomålet Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område Det gäller dock endast om förutsättningarna för att inte utreda klagomålet är uppfyllda (7 kap. 13 § PSL). Den som bedriver verksamhet som står under tillsyn enligt patientsäkerhetslagen (en vårdgivare) och hälso- och sjukvårds- personalen är skyldig att på Inspektionens begäran lämna över handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och lämna de upplysningar om verksamheten som Inspektionen behöver för sin tillsyn. Inspektionen får förelägga den som bedriver verksamheten eller hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som begärs. Ett föreläggande får förenas med vite (7 kap. 20 § PSL). Inspektionen, eller den som myndigheten förordnar, har rätt att inspektera verksamhet som står under tillsyn och hälso- och sjuk- vårdspersonalens yrkesutövning. Den som utför inspektionen har rätt att få tillträde till lokaler eller andra utrymmen som används för verksamheten, dock inte bostäder. Den som utför inspektionen har rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet eller yrkesut- övning som inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen (7 kap. 21 § PSL). Vid inspektionen har den som utför denna rätt att av polismyndigheten i vissa fall få den hjälp som behövs för att inspektionen ska kunna genomföras (7 kap. 22 § PSL). Åtgärder mot vårdgivare m.fl. Inspektionen har möjlighet att vidta åtgärder mot en vårdgivare. Om Inspektionen får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under Inspektionens tillsyn, ska myndigheten vidta åtgärder så att bestämmelsen följs och, om det behövs, göra anmälan till åtal. Detsamma gäller om någon som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har brutit mot vissa bestämmelser om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (7 kap. 23 § PSL). Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område Om Inspektionen finner att en vårdgivare inte fullgör sina skyl- digheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för pati- entsäkerheten eller säkerheten för andra, ska Inspektionen före- lägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter om det inte är uppenbart obehövligt. Ett sådant föreläggande får förenas med vite (7 kap. 24 § PSL). Föreläggandet ska innehålla uppgifter om de åtgärder som Inspektionen anser nödvändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas, samt när åtgärderna senast ska vara utförda (7 kap. 25 § PSL). Om föreläggandet inte följs och om missförhållandena utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av allvarligt slag, får Inspektionen helt eller delvis förbjuda verksamheten (7 kap. 26 § PSL). Om det är påtaglig fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Inspektionen utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten (7 kap. 27 § PSL). Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal Om Inspektionen får kännedom om att hälso- och sjukvårdsperso- nal inte fullgör sina skyldigheter enligt bestämmelserna i patientsä- kerhetslagen eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska Inspektionen vidta åtgärder för att skyl- digheterna ska fullgöras (7 kap. 29 § PSL). Om Inspektionen anser att det finns skäl för beslut om prövo- tid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av för- skrivningsrätt, ska Inspektionen enligt 7 kap. 30 § PSL anmäla detta till (). Bestäm- melser om dessa frågor finns i 8 kap. PSL. beslut kan endast riktas mot hälso- och sjukvårdspersonal, inte mot vårdgivare utom i de fall en enskild näringsidkare är vårdgivare och tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdens samt område 6.4.1Begreppet socialtjänst och lagstiftningen om socialtjänst Med socialtjänst avses all verksamhet enligt lagstiftningen om soci- altjänst oavsett driftsform, dvs. oavsett om verksamheten drivs i offentlig eller privat regi. Hit räknas t.ex. biståndsinsatser i olika former enligt socialtjänstlagen, handläggning av ärenden enligt för- äldrabalken, t.ex. faderskapsärenden, verksamhet vid hem för vård eller boende (HVB) liksom verksamhet som bedrivs med stöd av LVU och LVM.11 Uppräkningen är inte avsedd att vara uttöm- mande. Socialtjänstlagen är utformad som en ramlag men innehåller också tydliga skyldigheter för kommunerna och utkrävbara rättig- heter för den enskilde. Lagens konstruktion ger kommunerna en stor frihet att utforma insatser inom både efter indi- viduella behov och efter lokala förutsättningar. Den enskilde kan ha rätt till bistånd och ska då erbjudas insatser som tillgodoser behoven på ett sådant sätt att den enskilde därigenom tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Någon given rätt till en viss insats finns inte, men insatser för den enskilde ska utformas och genomföras till- sammans med honom eller henne (3 kap. 5 § SoL). insatser enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet från de berörda enskildas sida. Under vissa förutsättningar kan det dock bli fråga om att vidta åtgärder utan samtycke eller t.o.m. i direkt strid med den enskildas vilja. Regler om vård utan samtycke finns i LVU och LVM.