sou · H1B327 · 2013-05-03 00:00:00 — Det är dock kommunen som ska erbjuda hälso- och sjukvård åt dem som bor i ett särskilt boende för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd och åt dem som bor i ett boende med särskild service för människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring.46 Kom- munen ska också i samband med dagverksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Kommunens ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare, utan landstingen ska till kommunerna avsätta de läkarresurser som behövs i dessa delar.47 43Det finns dock inget hinder för annan än att bedriva hälso- och sjukvård. 441 § första stycket, 2 a § andra och tredje stycket och 3 § första stycket första meningen HSL. 452 c § HSL. 46Jfr 18 § första stycket HSL och 5 kap. 5 § andra stycket och 7 § tredje stycket SoL. 4718 § första och andra stycket och 26 d § HSL. Insatser inom ska som huvudregel göras i samför- stånd med den det rör. I vissa situationer kan åtgärder dock vidtas utan ett sådant samförstånd. En missbrukare kan i vissa situationer oberoende av eget sam- tycke beredas tvångsvård enligt LVM. Tvångsvården ska syfta till att genom behövliga insatser motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt be- handling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.48 För att tvångsvård enligt LVM ska kunna beslutas krävs det att den enskilde till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk. Det krävs också att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL eller på något annat sätt samt att den en- skilde till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon när- stående.49 Den som är ska i vissa situationer beredas vård en- ligt LVU om det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne och, när den unge har fyllt , av honom eller henne själv. En situation när vård enligt LVU ska beslutas är om det på grund av fysisk eller psykisk misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas.50 Vård enligt LVU ska också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom miss- bruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.51 Inom hälso- och sjukvården är huvudregeln att vården och be- handlingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Under vissa förutsättningar kan dock en patient ges psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård). Psykiatrisk tvångsvård får ges endast 494 § LVM. 502 § LVU. 513 § LVU. Vård kan i det fallet även beredas den som har fyllt men inte , om sådan vård med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämp- ligare än någon annan vård och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodo- ses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårds- inrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psyki- atrisk tvångsvård), eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). En förutsättning för att psykiatrisk tvångsvård ska få ges är att patienten motsätter sig nödvändig psykiatrisk vård eller att det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.52 Psykiatrisk tvångsvård kan under vissa förutsättningar även ges den som är dömd för brott eller frihetsberövad med anledning av misstanke om brott (rättspsykiatrisk vård).53 Den som är föremål för psykiatrisk tvångsvård eller rättspsyki- atrisk vård har rätt att få en stödperson som ska bistå patienten i personliga frågor. Biståndet ska ges så länge patienten ges psyki- atrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård och, om patienten och stödpersonen samtycker till det, även efter det att tvångsvården har upphört. Om patienten önskar att stödper- sonens uppdrag ska övergå till ett uppdrag som kontaktperson en- ligt SoL54 när tvångsvården har upphört och stödpersonen samtycker till det, ska socialnämnden underrättas om patientens önskemål.55 Kan den ena maken på grund av sjukdom eller bortavaro inte själv sköta sina angelägenheter och fattas det medel för familjens under- håll, får den andra maken i behövlig omfattning lyfta den sjuka eller bortavarande makens inkomst och avkastning av dennes egendom samt kvittera ut banktillgodohavanden och andra penningmedel.56 Bestämmelsen ger dock inte någon generell rätt att företräda maken. Rätten att agera är starkt begränsad och torde kunna tillämpas främst i akuta och ofta oväntade situationer. Rätten att lyfta bankmedel m.m. gäller dock inte, om samlev- naden mellan makarna har upphört eller om det finns fullmäktig, 523 § LPT. 54Se 3 kap. 6 § SoL. 5530 § första–tredje stycket och 31 a § LPT och 26 § tredje stycket LRV. 566 kap. 4 § första stycket första meningen ÄktB. förmyndare, god man eller förvaltare som har rätt att företräda den sjuka eller bortavarande maken i dessa angelägenheter.57 De rättshandlingar som vi har nämnt är bindande för den sjuka eller bortavarande maken även om medlen inte behövdes för familjens underhåll, såvida tredje man varken insåg eller borde ha insett att behovet inte förelåg.58 4.4Inom en del kommuner finns det s.k. förvaltarenheter En del kommuner59 har valt att inrätta s.k. förvaltarenheter för att kunna tillgodose enskildas behov av hjälp. Detta innebär att den enskilde får hjälp inom ramen för ett ställföreträdarskap av kom- munala tjänstemän som har till uppgift att vara gode män eller för- valtare för hjälpbehövande kommuninvånare. Vi har genom att skicka ut en enkät till fyra av landets förvaltar- enheter ställt frågor bl.a. om hur många uppdrag och vilken typ av uppdrag som hanteras av enheten och enheternas organisatoriska placering i kommunen.60 Av enkätsvaren framgår i huvudsak följ- ande. Förvaltarenheterna inrättades eller . Anledningen till detta var att det fanns ett antal krävande ärenden i vilka det inte var möjligt att finna lämpliga ställföreträdare. Ärendena avsåg bl.a. den grupp av personer som omfattades av den s.k. psykiatrireformen. De som arbetar vid förvaltarenheterna är anställda av kom- munen och uppbär lön därifrån men har personliga förordnanden som god man eller förvaltare. Arvodet för ställföreträdaruppdraget tillfaller kommunen. Flera av de anställda är utbildade till ekonom, jurist, socionom, beteendevetare eller samhällsvetare. Det är även vanligt att de har erfarenhet inom socialt arbete. 576 kap. 4 § första stycket andra meningen ÄktB. 586 kap. 4 § andra stycket ÄktB. 59Enligt av överförmyndarna – uppföljnings- granskning, RiR 2009:31, är den totala förekomsten av förvaltarenheter inte närmare känd. identifierade dock sju kommuner med förvaltarenheter; , , , , , och . 60Vilka förvaltarenheter som har besvarat enkäten och vilka frågor som ingick i den framgår av bilaga 3 och 4. I tre av de kommuner som har besvarat vår enkät finns det vid förvaltarenheten omkring 20 ställföreträdaruppdrag per heltids- anställd, medan det i den fjärde kommunen finns 35–40 uppdrag per heltidsanställd. Uppdragen avser både godmanskap och för- valtarskap.61 De ställföreträdaruppdrag som handläggs vid förvaltarenheterna utgör mellan drygt fem och tio procent62 av det totala antalet godmanskap och förvaltarskap i kommunerna. För att det ska utses en anställd vid en förvaltarenhet som ställ- företrädare krävs det att uppdraget är av sådan svårighetsgrad att det inte bedöms kunna utföras av en privatperson. Ofta rör det sig om huvudmän med stora skulder, psykiska problem eller missbruk. I de flesta fall har huvudmannen haft en privatperson som ställ- företrädare innan en anställd vid förvaltarenheten tar över upp- draget, men det förekommer också att den anställde får uppdraget i samband med anordnandet av ställföreträdarskapet. Det är överförmyndaren som gör bedömningen att någon i per- sonalen vid förvaltarenheten bör ha hand om ett uppdrag och därefter tar enheten ställning till om det är möjligt att åta sig upp- draget. Inom kommunerna finns det exempel på att de anställda vid förvaltarenheten inte får åta sig uppdrag där det finns en grov och tydlig hotbild eller där det finns risk för en jävsituation. Det rör sig endast om något enstaka fall där den enskilde inte har kunnat få hjälp av någon av de anställda vid respektive för- valtarenhet. kan det dock ta någon eller ett förordnande kommer till stånd. Det är sällan som huvud- mannen i sådana fall därefter åter kan ha en privatperson som ställ- företrädare. Detta beror på att den enskilde ofta har mycket allvar- liga problem som han eller hon behöver hjälp med. Inom kommunerna är förvaltarenheterna organisatoriskt placerade på olika sätt. Det vanligaste torde vara att de sorterar under social- förvaltningen, antingen som en egen enhet eller inom en enhet som även hanterar andra frågor. Kommunerna upplever inte att det finns problem med jävssituationer. Det synes vara så att kom- munerna har försökt att undvika att förvaltarenheten organisa- toriskt ska tillhöra den enhet där t.ex. ärenden om ekonomiskt bistånd handläggs. 61Två av kommunerna har angett att ungefär hälften av uppdragen avser godmanskap och hälften förvaltarskap. 62Den kommun som angav att andelen var grundade detta på en uppföljning som gjordes eller 2007. Det har framförts att nuvarande lagstiftning inte är anpassad för verksamheten vid en förvaltarenhet eftersom det rör sig om per- sonliga förordnanden och att det skulle vara värdefullt om de anställda vid förvaltarenheten i större utsträckning kunde hjälpas åt med uppdragen. Det framförs dock att fördelarna med förvaltar- enheter är stora, bl.a. eftersom ställföreträdaren och huvudmannen kan träffas på en skyddad plats, där det bl.a. finns överfallslarm. För huvudmannen är det också en trygghet att veta att det under kontorstid alltid finns någon vid förvaltarenheten att få tag på. I de fall huvudmannen flyttar till en annan kommun, har den anställde kvar uppdraget till dess den nya kommunen finner en ny god man eller förvaltare. 4.4.2Uttalanden om förvaltarenheter från utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare63 menade att det mot förvaltarenheter möjligen kunde anföras att det innebär en oönskad professionalisering av ställföreträdaruppdraget samt att ställföreträdaren är tillgänglig endast under kontorstid. Enligt utredningens bedömning skulle förvaltarenheterna dock kunna vara en värdefull tillgång på flera sätt. Dessa enheter kan innebära en viss garanti för att ställföreträdaruppdragen utförs av erfaren och kompetent personal. Dessutom torde det enligt utred- ningen finnas effektivitetsvinster att göra med personal som på hel- tid arbetar med att vara ställföreträdare, vilket är positivt ur kost- nadssynpunkt. Vidare innebär enheterna en avlastning för överför- myndarna som kan vända sig dit vid behov av personal till särskilt svåra uppdrag. Enligt utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare måste vissa förutsättningar vara uppfyllda för att förvaltarenheterna ska få allmänhetens förtroende och fungera på ett ändamålsenligt sätt. För det första får personalen vid förvaltarenheterna inte tas i anspråk för ett så stort antal ställföreträdarskap att kvaliteten på arbetet blir lidande. För det andra måste enheterna organisatoriskt vara skilda från överförmyndaren eller överförmyndarnämnden. Detta beror på att en nämnd inte får utöva tillsyn över sådan verk- samhet som nämnden själv bedriver64. För det tredje måste för- 63Frågor om Förmyndare och ställföreträdare för vuxna, SOU 2004:112, s. 796 ff. 64Se 3 kap. 5 § andra stycket kommunallagen (1991:900). valtarenheten arbeta skilt från , eftersom det ofta uppkommer situationer då det ankommer på ställföreträdaren att ansöka om olika former av stöd från just . För det fjärde bör det kunna förutsättas att en anställd vid en förvaltar- enhet inte utan tungt vägande skäl avböjer ett uppdrag som erbjuds honom eller henne. Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare ansåg inte att det behövdes några särskilda regler såvitt gäller de gode män och förvaltare som arbetar på förvaltarenheterna. Enligt utred- ningen krävs det inte heller någon särskild lagstiftning som tar sikte på organisationen av förvaltarenheter. 4.4.3Övriga uttalanden om förvaltarenheter Av en granskningsrapport från avseende tillsynen över överförmyndarna65 framgår att det genomsnittliga antalet huvudmän per ställföreträdare som var knutna till förvaltar- enheterna66 varierade från 18 till cirka 40 huvudmän per heltids- anställd förvaltare. pekade i sin rapport på att förvaltarna i dessa fall inte längre – som FB föreskriver – är frivilligarbetare. Vidare är det så att tingsrätten förordnar förvaltarna på vanligt sätt i många fall – av allt att döma – utan vetskap om att de förordnade förvaltarna ska anställas av kommunen.67 Av framgår att kritiken mot förvaltarenheter bl.a. handlar om i vilken mån inrättandet av enhet- erna är i överensstämmelse med främst kommunallagen (1991:900) och FB. Det finns emellertid kritik även av mer principiellt slag om enheternas ändamålsenlighet. Förvaltaren kan hamna i en jävslik- nande situation om han eller hon ska företräda sin huvudman gentemot sin egen arbetsgivare, till exempel socialförvaltningen. såg förekomsten av förvaltarenheter som en indika- tion på problem inom överförmyndarnas verksamhet.68 JO har i ett ärende uttryckt sig positiv till förvaltarenheter och pekar på att de kommunala tjänstemän som inom ramen för sin anställning åtar sig ställföreträdaruppdrag får – på samma sätt som 65Tillsynen av överförmyndarna – uppföljningsgranskning, RiR 2009:31. 66Se not 59. 67RiR 2009:31, s. 47 f. 68RiR 2009:31, s. 47 f., s. 56 och bilaga 7. Kritiken har uttalats av bl.a. Föreningen och Kommuner och Landsting. andra ställföreträdare – sitt uppdrag personligen enligt FB:s bestäm- melser. Enligt JO:s mening utgör de kommuner, som försökt lösa ställföreträdarfrågan i särskilt komplicerade ärenden genom att in- rätta förvaltarenheter, efterföljansvärda exempel.69 Frågan om förvaltarenheter har även berörts av en utredning , Nationell psykiatrisamordning, se nästa avsnitt. 4.5Tidigare överväganden på området Nationell psykiatrisamordning uppmärksammade i sitt slutbetänk- ande år 200670 en begränsad grupp personer71 med psykiska sjuk- domar eller funktionshinder för vilka det i praktiken inte gick att anordna ett godmanskap eller förvaltarskap. Det rörde sig huvud- sakligen om personer som hade dömts för våldsbrott till rättspsyki- atrisk vård eller fängelse. Anledningen till att det inte var möjligt att anordna ett ställföre- trädarskap för dessa personer var, enligt Nationell psykiatrisam- ordning, att det var svårt att rekrytera en ställföreträdare eftersom det var möjligt att avsäga sig uppdraget endast om huvudmannens behov av stöd upphörde eller om en annan person tog över upp- draget. Många frivilliga lekmän ville med andra ord inte åta sig dessa komplicerade uppdrag eftersom de inte var möjliga att avsluta om något skulle riskera att gå fel. Nationell psykiatrisamordning ansåg att det fanns skäl att se över alternativa lösningar som skulle möjliggöra för personer med psykiska funktionshinder och behov av förvaltare eller god man att få tillgång till en sådan insats, utan att detta skulle medföra risker för de lekmän som åtog sig uppdragen. En sådan lösning skulle, enligt Nationell psykiatrisamordning, vara att skulle förvalta den enskildes medel som ett bistånd enligt SoL, t.ex. för att se till att hyran skulle bli betald. Detta innebar att de ekonomiska frågorna, vilka ofta ledde till kon- flikt mellan huvudmannen och ställföreträdaren, skulle hanteras av socialförvaltningen, av personal med utbildning och kompetens att hantera sådana konflikter och i lokaler med högre säkerhet. 69JO 2009/10, s. 431 ff. 70Ambition och ansvar, Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100), s. 344 f. 71Antalet personer uppskattas i betänkandet till maximalt ettusen. Nationell psykiatrisamordning ansåg också att en juridisk per- son skulle kunna fungera som förvaltare för denna kategori av per- soner. Det pekades också på att det inom vissa kommuner finns förvaltarenheter, där personal är anställd för att tjänstgöra som ställföreträdare, i allmänhet förvaltare, för personer som har en problematik som allvarligt komplicerar uppdraget. En fördel med en sådan lösning var, enligt Nationell psykiatrisamordning, att ställ- företrädarskapen kunde utövas med det mått av säkerhet som ibland kan vara nödvändigt. Det framfördes dock som en nackdel att personalen på enheterna i grunden hade ett personligt förvaltar- uppdrag och att det därmed inte kunde avslutas. Vidare framfördes det kritik mot att förvaltarna blev mindre tillgängliga genom att de bara kunde nås på kontorstid samt att den viktiga funktion som fanns genom att en lekman var förordnad gick förlorad. 4.6Enkätsvar angående den enskildes behov av hjälp och stöd Vi har genom att skicka ut enkäter till överförmyndare, gode män och förvaltare, socialchefer samt rättspsykiatriska regionkliniker undersökt hur den enskildes behov av hjälp ska tillgodoses om den gode mannens eller förvaltarens uppdrag begränsas eller om ställ- företrädaren entledigas utan att en ersättare utses.72 Överförmyndarna pekar på att de hjälpbehov som den enskilde har måste tillgodoses även om det sker en begränsning av ställföre- trädarens uppdrag eller om den gode mannen eller förvaltaren entledigas utan att en ny ställföreträdare förordnas. Enligt överförmyndarna bör huvudmannens behov till viss del kunna tillgodoses via bistånd av enligt SoL eller LSS, t.ex. i form av egnamedelsförvaltning, hemtjänst, kontaktperson, budgetrådgivning samt stöd av socialsekreterare, omsorgshand- läggare eller LSS-handläggare. De insatser som anges i SoL och LSS 72 Hur enkäten har genomförts och vilka frågor som ingick i den framgår av bilaga 3 och 4. är emellertid frivilliga, vilket innebär att de inte kan bli aktuella utan att den enskilde samtycker till dem. Den enskilde bör enligt överförmyndarna också kunna få hjälp via hälso- och sjukvården, t.ex. från psykiatrin, samt av olika myn- digheter, vilka har en viss serviceskyldighet som ska beaktas enligt förvaltningslagen (1986:223). Vidare bör den enskilde kunna få hjälp via sitt boende, t.ex. en kurator, en boendestödjare eller per- sonalen på ett härbärge. Den enskilde bör också kunna få hjälp av anhöriga, vänner eller av ett personligt ombud. Om den enskilde är dömd till skyddstillsyn eller är villkorligt frigiven från ett fängelse- straff bör den enskildes behov av hjälp också till viss del kunna tillgodoses av en av Kriminalvården förordnad övervakare. En del överförmyndare framhåller att det kan krävas en lag- stadgad skyldighet för att tillfälligt eller mer stadig- varande gå in med nödvändiga insatser, t.ex. kan det övervägas om det åter bör finnas en möjlighet att tvångsförvalta den enskildes medel. Någon överförmyndare anser att det i vissa fall skulle vara en tillräcklig hjälp för den enskilde om hans eller hennes pension i stället kunde betalas ut . En annan synpunkt är att det borde vara möjligt med transfereringar för kostnader för t.ex. boende, vård och mediciner i de fall den enskildes försörjning helt består av offentliga medel. En del överförmyndare har tillgång till en grupp av erfarna ställföreträdare som kan ställa upp och åta sig de svåraste upp- dragen i avvaktan på att en annan ställföreträdare ska utses. I en del fall går dessa uppdrag endast ut på att ta hand om huvudmannens pension, betala nödvändiga räkningar och att portionera ut åter- stoden som fickpengar en gång . Det är vanligt att huvud- mannen i dessa fall inte är motiverad att acceptera andra insatser från samhället. Ett antal överförmyndare framhåller att det inte är hållbart med lekmän som ställföreträdare för hotfulla eller våldsamma huvudmän och att man i dessa fall i stället bör överväga hjälp av personer med specialistkompetens på området. Med tanke på den arbetsinsats och den risk som ett sådant uppdrag innebär bör det bli fråga om före- trädare i form av anställda vid förvaltarenheter eller andra pro- fessionella ställföreträdare. Detsamma bör gälla t.ex. i ärenden där den ekonomiska situationen är besvärlig med omfattande skulder eller om det finns påtagliga konflikter i huvudmannens kontaktnät. Det bör övervägas om även godmanskap för ensamkommande barn bör skötas av professionella ställföreträdare. I de fall en god man eller förvaltare entledigas på grund av hot eller våld bör tingsrätten kunna utse en professionell ställföreträdare i stället. Några överförmyndare pekar på att den grundläggande tanken med god man och förvaltare är att den enskilde ska företrädas av en oberoende person, en medmänniska. Inte sällan består hjälpen i att den enskildes rätt gentemot myndigheter behöver bevakas. Det kan då vara olämpligt att hjälpen till den enskilde kommer från en annan myndighet. Flera av de andra former av stöd som kan ges den enskilde, t.ex. genom , kan inte ersätta ett behov av en god man eller förvaltare eftersom det genom dessa inte ges möjlig- het att bevaka den enskildes rätt. 4.6.3Svar från gode män och förvaltare män och förvaltare anser att den enskildes behov bör till- godoses av och sjukvården, bl.a. kan betalningar så långt som möjligt läggas över på autogiro eller skötas av kommun- ernas förmedlingstjänst. För människor med psykiska funktions- hinder kan ett personligt ombud vara ett alternativ till ställföre- trädare. Många anser att stödet från psykiatrin och behöver förbättras och att överförmyndaren och skulle behöva ha ett bättre samarbete. Det finns bland gode män och förvaltare också förslag om att ett godmans- eller förvaltarförordnande tillfälligt ska kunna lämnas över till en förvaltarenhet eller resurspool i väntan på att en ny ställföreträdare ska utses. En del socialchefer pekar på att en ställföreträdares behov av att under trygga former få utöva sitt uppdrag bör väga lika tungt som en aggressiv huvudmans behov av hjälp. I de fall huvudmannen är aggressiv bör han eller hon i stället få hjälp av personer med specia- listkompetens på området. Med hänsyn till den arbetsinsats och de risker ett sådant uppdrag kräver, bör det då bli fråga om en an- ställning i stället för ett uppdrag på ideell basis. I ett sådant fall bör även socialförvaltningen ta ett större ansvar. Man kan också överväga om det för dessa fall bör införas ett system som liknar Kriminalvårdens frivård. Inom frivården har man lekmannaövervakare, men det är en tjänsteman som har huvud- ansvaret. Detta innebär att ingen kan hota sig fri från sin över- vakning, som det finns en garanti för att den enskilde inte blir lämnad utan stöd. En del socialchefer har angett att det förekommer ganska ofta att en person är utan god man eller förvaltare trots att social- nämnden bedömer att det med hänsyn till den enskildes situation finns behov för det. Andra socialchefer har dock angett att detta inte är vanligt förekommande.