sou · H1B344 · 2013-06-26 00:00:00 — Inom ramen för upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling samt i de regelböcker som styr godkännande av leverantörer i valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem bör ersättningssystemen utformas för att ges utrymme och möjlighet för sådana kompletterande lösningar. Under har hälso- och sjukvården – liksom många andra samhällsinstitutioner – utvecklat gränssnitt mot medborgare och patienter som ofta ställer krav och förväntningar på de som använder dem. Enligt utredningens uppfattning har vårdens processer m.m. blivit allt mer likriktade. Systemen kan ses som konstruerade för att främja effektivitet inom organisationen men inte alltid för att möta de mångfacetterade behov och förutsättningar som finns i patientkollektivet. Som exempel förutsätts att patienter kan boka och boka om mottagningstider via olika webbsidor med hjälp av dator och e-legiti- mation. Även information om vårdgivare och om hur hälso- och sjukvården är organiserad, finns till stor del på internet. Patienter ombeds att betala med kort så att personalen slipper hantera kontanter och vid telefonkontakt med en vårdcentral etc. händer det alltmer sällan att samtalet besvaras av en riktig männi- Istället ska patienten knappa in personnummer och sedan vänta vid telefonen för att bli uppringd. För många innebär denna utveckling en bättre kontroll över bl.a. egna hälsouppgifter och -kontakter och är därför både eftersträvansvärd och praktiskt hanterbar. För andra kan den snarare innebära att hälso- och sjukvården blir mer svårtillgänglig och opersonlig. Även om en stor majoritet av befolkningen säkerligen har tillgång till dator, Bank-ID och egen telefon gäller det inte alla. En personlig kontakt i telefon eller möjlighet att på plats i receptionen på vårdmottagningen boka in sitt besök kan underlätta för exempelvis äldre personer eller den som inte har svenska som modersmål. För att komma tillrätta med den här typen av ojämlikhet krävs enligt utredningens mening att beslutsfattare och chefer inom hälso- och sjukvårdens verksamheter kritiskt granskar de organisatoriska strukturer som finns på plats för att sedan överväga nya eller kompletterande lösningar så att alla patienter kan nå och möta vården på det sätt som passar var och en bäst. Något som flera har konstaterat i debatten om jämlik vård är att göra jämlikt är att göra skillnad. Nedan redogörs för några exempel på nya eller kompletterande lösningar som syftar till att göra vården mer tillgänglig och jämlik. Utredningen har redogjort för verksamheten vid i nordöstra , se avsnitt 5.3.7. Av de som bor i sjukhusets närområde är utlandsfödda. Det talas fler än 40 språk i området och befolkningen har högre dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar och KOL/lungcancer samt högre alkoholrelaterad dödlighet än övriga befolkningen i länet och i riket. och har initierat flera projekt för att stödja befolkningen utifrån individuella behov. Projektet och kulturtolk drivs av föreningen är kvinnor med invandrarbakgrund och goda svenskkunskaper som ger stöd till gravida kvinnor med Doulan kan även agera som språkstödjare mellan kvinnan och vårdpersonalen. 21 doulor/kulturtolkar som tillsammans talar nio olika språk. Verksamheten utvärderades och man fann då bl.a. att doulaprojektet bidrar till att skapa en transkulturell vård och kan leda till att hälsan och vården blir mer jämlik.43 Ta med en vän. var den genomsnittliga täckningsgraden för cellprovstagning för upptäckt av livmoderhalscancer i nordöstra vilket ska jämföras med en genomsnittlig täckningsgrad på i övriga . I syfte att få fler kvinnor att ta cellprov genomfördes mellan och projektet med en vän i området.44 Projektet var ett samarbete mellan , Barnmorskemottagningarna i , och , Föreningen , för Jämlik Vård, Regionalt Cancercentrum Väst samt . Inom ramen för projektet använde man sig av icke-traditio- nella kanaler för att nå ut med information – det lokala föreningslivet, radiokanaler, internet (bl.a. Facebookkampanjen ) och allmänna platser var alla viktiga för informationsspridningen. Då många kvinnor i området inte var läs- eller skrivkunniga introducerades en särskild telefontjänst dit kvinnor kunde ringa och få ett telefonmeddelande med information på arabiska eller somaliska uppläst för sig. Doulorna fick också en central roll i att nå ut med informationen till kvinnorna i området. Vidare användes en särskild cellprovsbuss som ställdes upp på torg i området där det vistades många människor, men där det saknades barnmorskemottagning. som projektet genomfördes ökade antalet cellprover i området (5 900 prover jämfört med 4 141 prover året innan). 43Västra (2009) Utvärdering av projektet kvinnor som doulor och kulturtolkar. 44Olsson, (2012) Slutrapport, Ta med en vän – ett projekt för att öka cellprovstagningen i nordöstra . Vård på lika villkor Vård på lika villkor syftar till att identifiera innovativa sätt att öka jämlikheten i första linjens sjukvård för människor i socioekonomiskt utsatta områden. Projektet har initierats genom en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting, se avsnitt 5.3.2. Nio verksamheter deltar i projektet, samtliga belägna i områden med hög andel utlandsfödd befolkning, hög arbetslöshet och hög sjuklighet. Inom ramen för projektet har flera av verksamheterna arbetat med att göra vården mer tillgänglig för bl.a. patienter som inte har svenska som modersmål eller som saknar tillgång till telefon.45 Några av verksamheterna utreder möjligheten att arbeta med stöd i vårdprocessen och under vårdmötet – likt verksamheten med doulor i nordöstra . I stort sett samtliga deltagande verksamheter undersöker vilka omgivande samhällsaktörer de kan samverka med för att bättre kunna nå de som inte nås av vården – exempelvis intresseföreningar, skolan, arbetsförmedlingen och kommunen, centralt och lokalt. Riktad information om psykisk sjukdom Järvapsykiatrin bedriver psykiatrisk öppenvård i Stockholmsstadsdelarna . Befolkningen i området består till av invandrare i första och andra generationen. Området präglas vidare av psykosociala problem såsom hög arbetslöshet, låg utbildningsgrad och hög andel socialbidragstagare m.m. De som är bosatta i området kommer i stor utsträckning från kulturer med en annan syn på psykisk sjukdom, det är ofta skamfyllt och tabubelagt att söka vård för psykiska besvär. I syfte att bättre nå ut till befolkningen med information har verksamheten arbetat med något som de kallar Home Information. Två gånger per termin bjuder Järvapsykiatrin in till informationsträffar på kvällstid och oftast i hemmiljö. De som kommer till träffen får hemlagad middag och ges information om psykisk sjukdom, psykiatrins verksamhet, somatiska sjukdomar, sex och samlevnad m.m. har inte någon utvärdering av den riktade insatsen genomförts, men informationsträffarna har varit välbesökta och psykiatrin har noterat att allt fler personer söker allmänpsykiatrisk vård för lindrigare psykiska besvär och inte som tidigare sent i sjukdomsförloppet med allvarliga symtom. Verksamheten arbetar på ett flexibelt och principlöst sätt för att nå ut till befolkningen – de kan träffa patienter på socialkontor, vårdcentraler och i hemmet m.m. Ersättningssystem som stödjer kompletterande lösningar För att det ska vara möjligt för olika vårdverksamheter att arbeta på ett sätt som är inkluderande och som motsvarar flera människors och patienters behov krävs dels att det faktiskt finns utrymme för alternativa/kompletterande lösningar i klinikens/mottagningens uppdrag, dels att verksamheten också kan få ersättning för det. Om t.ex. endast mottagningsbesök skulle ersättas kan det finnas anledning anta att antalet rådgivande telefonsamtal med patienter skulle minska radikalt – och tvärtom. Ett annat exempel kan vara att en vårdcentral bedömer att deras patientunderlag ser ut på det viset att en justering av mottagningens öppettider bättre skulle möta patienternas behov. är det inte möjligt i alla landsting då generella övergripande krav om kontorsöppettider tillämpas i huvudmännens krav på utförarna. Enligt utredningens mening bör huvudmännen därför vara vaksamma på att inte förfrågningsunderlag och regelböcker blir så detaljerat utformade att det inte är möjligt att avvika från det gängse. 5.4.3Ojämlikhet i det personliga mötet Utredningens bedömning: Vårdgivare bör genom ökad egenuppföljning granska vidtagna behandlingsinsatser utifrån bl.a. genus och socioekonomiska faktorer. Även huvudmännen bör agera för ökad egenuppföljning. Verktyg för att underlätta kommunikation mellan patient och personal bör användas för patientgrupper som annars riskerar att förfördelas. I grundläggande vårdutbildningar bör utbildning om diskriminering och likvärdig vård ingå. En övervägande del av de beslut om vård och behandling som fattas i sjukvården, är resultat av ett personligt möte mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal. Studier visar att resultaten av dessa möten kan gestalta sig olika beroende på underliggande faktorer som utbildningsnivå, kön och födelseland. Nedan redogörs för ett antal exempel på sådana olikheter. Sannolikheten för högutbildade att behandlas med nya, dyrare läkemedel vid hjärtsviktsbehandling är större än för lågutbildade och personer som är födda utanför EU.46 Trots att demens är vanligare bland lågutbildade använder högutbildade oftare demensläkemedel än lågutbildade. (Analysen avser personer 75–).47 Man har i studier kunnat påvisa att lågutbildade patienter med schizofreni behandlas mindre ändamålsenligt än medel- och högutbildade patienter. Skillnaderna kvarstår även efter justeringar för andra faktorer så som kön och ålder.48 En studie från visar att kvinnor som behandlats för cancer i fertil ålder i betydligt mindre utsträckning får information om hur behandlingen påverkat framtida möjligheter att få barn än vad manliga cancerpatienter får. Studien, som är publicerad i , visar bl.a. att av männen i studien hade fått information om risker för infertilitet, medan färre än av de kvinnliga patienterna fått motsvarande information.49 En majoritet av männen fick vidare information om möjlighet till fertilitetsbevarande åtgärder, medan av kvinnorna uppgett att de fick sådan information. En studie som ofta nämns i detta sammanhang är det s.k. . På en hudklinik i hade man funnit att tvättsäckarna i de manliga patienternas duschrum alltid var mycket fullare och måste tömmas oftare än tvättsäckarna hos de kvinnliga patienterna. Författarna till studien fann – tidigare okända – skillnader mellan kvinnliga och manliga patienter vad 46Socialstyrelsen (2009) Hälso- och sjukvårdsrapport . 49Gabriela M. Armuand, . , , , , , . Sex Differences in Fertility-Related Information Received by Survivors. gällde både ordinerad och utförd behandling för diagnoserna psoriasis och eksem.50 Män fick i större utsträckning behandling på mottagning med ljusbehandling och smörjningshjälp, i samband med vilka de använde mottagningens duschar – medan kvinnorna oftare ordinerades egenbehandling och avslutade sina ljusbehandlingar efter färre gånger än männen, därav den halvfulla tvättsäcken i kvinnornas duschrum. En kostnadsjämförande analys visade också avsevärt högre kostnader för männens behandling. Kvinnornas egenbehandling i hemmet kunde alltså sägas subventionera männens behandling. Data från studien presenterades och diskuterades tillsammans med hudklinikens medarbetare och genomfördes en uppföljande studie som visade en jämnare könsfördelning av de patienter som ordinerats ljusbehandling. Antalet behandlingar var dock fortfarande högre för männen. Förbättrad kommunikation – ett verktyg Vad olikheter i exemplen ovan beror på är givetvis svårt att förklara men en väsentlig faktor är kommunikation. Alla patienter har inte förmågan att kunna förklara och förmedla sin egen upplevelse av sin sjukdom och sina symtom på ett begripligt sätt. Likaså har de flesta lättare att förstå och kommunicera med personer med liknande bakgrund som de själva har – dvs. talar samma språk. Det gäller också hälso- och sjukvårdspersonal. Även om olika utbildningsinsatser för personalen vidtas och kännedomen om kommunikationens betydelse ökar så kommer välutbildade, svenskfödda patienter ha ett kommunikationsövertag. Till viss del kan användning av olika verktyg underlätta för patienter att strukturera upp sin egen sjukdomsinformation. Ett exempel som kan nämnas är Patientens Egen Registrering, PER.51 PER är en tjänst för patienter som deltar i Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ). Patienten registrerar själv uppgifter om sin hälsa före läkarbesöket. Frågorna kan t.ex. handla om vad patienten klarar av i sitt vardagliga liv, smärta och livskvalitet. Genom att rutinfrågor besvaras i verktyget blir utrymmet för övriga frågor och samtal vid läkarbesöket större och patienten får ett stöd inför den 50Ingrid , , , . – genusskillnader in på bara skinnet. 40, 2005, volym 102. 51http://srq.nu/per/. Verktyget bidrar således till att viktig information om patientens tillstånd enkelt når behandlaren. Ett annat exempel är Min guide till säker vård.52 Guiden är till för personer som har eller kan få upprepade kontakter med vården. Den innehåller vägledning och råd som kan hjälpa patienter att få den information de behöver och att ge vårdpersonalen den information som de behöver. Den innehåller bl.a. en rad frågor om såväl hälsotillstånd som behandlingar som en patient bör tänka på att förbereda inför ett besök i vården. Ökad egenuppföljning viktig för att se mönster och trender Varje enskilt möte mellan patient och behandlande personal är unikt och leder till behandlingsrekommendationer som anses vara individuellt anpassade och rätt för just den patienten. Vad ovan nämnda studier pekar på är emellertid att summan av enskildheter kan visa tydliga mönster och trender som de inblandade varit omedvetna om. Enligt en enkätundersökning som riktade sig till läkare verksamma i primärvården, anser av respondenterna att de som läkare har ett ganska eller mycket stort ansvar för att svensk hälso- och sjukvård är jämlik och erbjuds på lika villkor för alla grupper i befolkningen.53 menar av läkarna i undersökningen att arbetsgivaren/beställaren inte agerar aktivt för att motverka ojämlikhet och sociala skillnader i vården medan anser att arbetsgivare/beställare agerar aktivt. Så som skedde i skulle en ökad egenuppföljning och gemensam diskussion kring resultaten på en klinik etc. kunna leda till att vissa trender bryts – och därigenom ökad jämlikhet uppnås. Även om så inte skulle vara fallet, eller om det vid en klinik inte skulle gå att se den här typen av avvikelser på aggregerad nivå, kan en ökad dialog bland hälso- och sjukvårdspersonalen bidra till bättre kunskap och förståelse för vilka effekter som vanligt mänskligt beteende kan ge. Utredningen föreslår inte att resultat av sådan uppföljning ska redovisas offentligt, det är inte syftet, utan det viktiga är att frågan uppmärksammas och att det egna agerandet får ifrågasättas. 52Socialstyrelsen (2011) Min guide till säker vård. 53Gullers grupp (2013) Läkarundersökningen 2012, International Survey of Primary Doctors. Det är oerhört viktigt att vårdpersonalen anser att detta är deras ansvar – vilket undersökningen ovan indikerar. Utredningen menar att frågan dessutom måste uppmärksammas av verksamhetsledningen. Att se till att det finns fungerande rutiner för egenkontroll och uppföljningsmöten är en ledningsuppgift. Även beställaren har ett ansvar för att hälso- och sjukvård ges på ett jämlikt sätt utan ovidkommande påverkan av kön eller socioekonomiska faktorer. Huvudmännen bör därför agera aktivt för att egenuppföljning ska ske som en del av den reguljära verksamhetsutvecklingen. Utredningen anser att frågor om jämlik vård, diskriminering och hur man som vårdpersonal kan arbeta för ett bättre resultat bör behandlas i grundutbildningarna till yrken inom hälso- och sjukvården. FRA – Europeiska unionens byrå för grundläggande rättigheter, redovisade i en rapport om diskriminering i hälso- och sjukvård att många vårdgivare är ovilliga att medge att diskriminering i hälso- och sjukvården existerar.54 Ofta hänvisar de istället till att språk och organisatoriska hinder kan försvåra tillgången till hälso- och sjukvård för vissa grupper. FRA menar att vårdpersonalen bör utbildas i frågor om bl.a. diskriminering och att denna utbildning möjligen bör vara obligatorisk, se även avsnitt 5.2.3. Regeringen beslutade att ge ett uppdrag till om att i samverkan med () ta fram ett utbildningspaket för vårdpersonal om bemötande.55 Uppdraget ska redovisas . Utbildningspaketet ska inkludera kunskap om de grupper som omfattas av lagstiftningens skydd mot diskriminering och som typiskt sett riskerar att utsättas för diskriminering. Även andra grupper som riskerar bristfälligt bemötande inom vården ska beaktas i utbildningspaketet. Det kan t.ex. röra sig om socioekonomiskt resurssvaga personer, personer med psykisk sjukdom eller psykisk ohälsa eller de nationella minoriteterna. Utbildningspaketet ska bl.a. förmedla kunskap om 54FRA for Fundamental Rights (2013) Inequalities and multiple discrimination in access to and quality of healthcare. 55Dnr S2012/4531/FS (delvis). vikten av att inte ta ovidkommande hänsyn till kön, könsidentitet och könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning, ålder, socioekonomisk tillhörighet eller psykisk ohälsa, eller annan omständighet som rör den enskilde som person, vikten av att särskilt uppmärksamma att dessa omständigheter inte ska utgöra hinder för en persons tillgång till likvärdig vård som alla andra, t.ex. att personer med psykisk sjukdom eller ohälsa ges likvärdig somatisk vård som alla andra, och hur diskriminering kan ta sig uttryck inom vården. Uppdraget och utbildningen är av stor vikt för de personer som redan är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. För dem som ännu inte arbetar i vården bör emellertid denna kunskap förmedlas redan i den grundläggande vårdutbildningen. Den fyller en viktig roll genom att lägga grunden för vilka värderingar som ska genomsyra hälso- och sjukvården . För att hälso- och sjukvården ska kunna utvecklas, både vad gäller kvalitet och effektivitet, måste patienten få möjlighet att göra sin röst hörd. Patienten är ofta den enda som vid varje enskilt tillfälle har möjlighet att iaktta och följa ett vårdförlopp från början till slut. Övriga aktörer varierar från sjukvårdsupplysningen, distriktssköterskan och vårdcentralens läkare, via enskilda specialister till sjukhusets stora mängd av läkare och andra vårdprofessioner. Patienternas erfarenheter och synpunkter på vården är således mycket viktiga underlag i sjukvårdens utvecklings- och förbättringsarbete. Det finns många olika sätt som man kan fånga in patienternas synpunkter på vården. Det handlar bl.a. om den nationella patientenkäten (NPE). NPE är en återkommande mätning av patientupplevd kvalitet som genomförs . Resultaten ska användas för att utveckla och förbättra vården utifrån ett patientperspektiv. Det är även ett underlag för jämförelser, ledning och styrning samt för information till medborgare och patienter. Första undersökningen med NPE genomfördes inom primärvården och inom den specialiserade vården . Mätningar genomförs nationellt samordnat inom respektive område. Vidare finns på webbplatsen tjänsten Hitta och jämför vård. 1 På tjänsten finns även uppgifter om vad de som besökt en mottagning tycker om den. Ett urval av de personer som har besökt en viss mottagning har fått svara på frågor om till exempel hur bra bemötande de tyckte att de fick, hur delaktiga de kände sig i sin vård och behandling, vilket förtroende de kände, om de rekommenderar mottagningen till andra och vilket helhetsintryck de fick av mottagningen. 1 är en gemensam webbplats för råd om vård från landsting. Även vårdgivarna – offentliga såväl som privata – använder patientenkäter etc. för att få veta vad patienterna anser om vården. Det förekommer också enklare system för att fånga in patientsynpunkter på vården, t.ex. att patienter får välja att ange hur nöjda de är genom att trycka på en grön, eller röd knapp när de är på en mottagning. Vid sidan av dessa sätt har patienterna också möjlighet att framföra sina synpunkter på vården genom klagomål. Med tanke på den stora mängd besök, undersökningar m.m. som görs i hälso- och sjukvården utgör klagomålen en mycket litet antal totalt sett i vården. Å andra sidan kan patienterna i ett klagomål på eget initiativ ta upp precis vad de vill. De är inte styrda av förutbestämda frågor etc. Det är därför viktigt att komplettera olika patientundersökningar med en systematisk klagomålshantering. I konstaterar regeringen att en systematisk insamling och bearbetning på nationell nivå av de patientberättelser som kommer in till och patientnämnderna skulle bidra med värdefull information i arbetet med att utveckla hälso- och sjukvården. Det handlar enligt regeringen om att identifiera och uppmärksamma bristfälliga rutiner för att effektivisera och förbättra vårdprocessen. Mot den bakgrunden ska föreslå en modell för systematisk insamling och bearbetning av patientberättelser i klagomåls- och anmälningsärenden. uppdrag år således begränsat till klagomåls- och anmälningsärenden. Utredningen om rätt information i vård och omsorg har däremot i uppdrag att föreslå en modell för webbaserad inrapportering av patientupplevd kvalitet.2 Syftet är att alla patienter ska ges förutsättningar att dela med sig av sina upplevelser av vården genom en enkel webbaserad tjänst. Det är angeläget att på ett strukturerat sätt ta till vara patientens upplevelser av vården och att patienten ges förutsättningar att vara en medproducent av information i vården. Det är enligt direktiven viktigt att tjänsten utformas så att olika kategorier av patienter kan använda sig av den, t.ex. barn, äldre, kvinnor och män, personer med funktionshinder och personer som 2 Dir. 2012:23 Tilläggsdirektiv till Utredningen om förbättrad tillgång till personuppgifter inom och mellan hälso- och sjukvården och m.m. (S 2011:13). inte talar svenska. Utredningen om rätt information i vård och omsorg har således i uppdrag att föreslå en modell för att mer allmänt fånga in patienternas synpunkter – positiva såväl som negativa – på vården. 6.1.1Hantering av klagomål i vården Den första instans en patient bör vända sig till om man inte är nöjd med eller har frågor om vården är den mottagning/verksamhet där han eller hon har fått sin vård eller behandling. kan de frågor eller motsättningar som uppkommit bäst hanteras i direkt anslutning till vårdtillfället, antingen av behandlande personal eller av t.ex. verksamhetschefen vid enheten. Det handlar om att lyssna till patientens synpunkter och på ett respektfullt och professionellt sätt förklara vad som eventuellt brustit i vården och – i förekommande fall – be om ursäkt. Sådana möten kan te sig obehagliga för berörd hälso- och sjukvårdspersonal och därför något som man drar sig för. Inte desto mindre är möjligheten till ett direkt samtal ofta av vital betydelse för att patienten ska kunna gå vidare och bearbeta det han eller hon har varit med om. Kommuner och Landsting har tagit fram verktyg och vägledningar till hälso- och sjukvårdspersonalen om hur dessa kan bjuda in patienten till samtal och vad man bör tänka på vid kommunikation mellan personal och patient. Patientklagomål kan också, som tidigare nämnts, ses som en källa för att utveckla hälso- och sjukvården. Enligt föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet.3 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska vidare enligt föreskrifterna sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.