sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Det innebär exempelvis att läkarnas arbets- marknad i övriga , och är av central bety- delse för tillgång på läkare. I den svenska hälso- och sjukvården handlar utmaningarna om hur den sjukvårdspersonal som utbildats i andra länder kan intro- duceras i den svenska hälso- och sjukvården. Över hälften av de läkare som legitimeras har genomgått sin utbildning i ett annat land. Utbildningarnas innehåll skiljer sig åt, och språkbarriä- rer utgör i olika avseenden problem. 2.4.6Teamarbete och samverkan för en effektivare vård och omsorg När vården utvecklar sina arbetsmetoder blir det tydligt att ökat fokus på teamarbete är avgörande. Ingen kan ensam ha den kom- petens och kapacitet som behövs för att hantera den komplexa verksamhet som vården utgör. Det handlar om palliativa team, vårdplaneringsteam, rehabiliteringsteam, etc. Specialistmottagningar för diabetes och hjärtsvikt är andra exempel på verksamheter som använder teammodeller för en effektivare vård. Forskning bekräftar att teambaserad vård är effektivare än traditionell vård. Konti- nuiteten och sammanhanget för patienten förbättras också i en teambaserad vård vilket är avgörande för lyckade behandlings- resultat för kroniska sjukdomar. I stället för att insatserna bygger 22 Nationella Planeringsstödet, (2012). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård på besök hos en enskild vårdgivare, är patienten kopplad till ett team som har en gemensam vårdplan som utvecklats tillsammans med patienten. Ökad integration och samverkan mellan vården och andra delar inom välfärdsområdet är en annan tydlig trend. Sammantaget är det tydligt att behovet av samverkan, kontinuitet och helhetsperspektiv blir större . Behovet av fungerande och effektiv samver- kan kommer att öka, inte minst på grund av att antalet äldre med vård- och omsorgsbehov blir allt större. Medborgare, brukare och patienter väntar sig i allt högre utsträckning att insatser inom vård, omsorg och socialtjänst fungerar, håller hög kvalitet, ger goda resultat, är effektiva och placerar människan i centrum. Sammanfattningsvis framhålls några områden med särskilt stort förändringstryck för vård och omsorg under de kommande 10–15 åren: resursutmaningen med ökade krav på prioriteringar, den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre, kunskaps- och IT-utvecklingen, patienter och brukare vill vara mer delaktiga och ha mer makt över sin vård och omsorg, ökat fokus på jämlikhet i hälsa och vård, ökad mångfald i produktion och finansiering. Inom samtliga dessa förändringsområden är behovet av samverkan och samordning på olika nivåer återkommande. Det kan handla om fler nationella strategier, riktlinjer och nationella samordnare, men även om att få lokala och regionala utförare att förbättra samverkan genom till exempel regional samordning, lagändringar, styrda stats- bidrag, skärpt tillsyn, uppföljningar och fler öppna jämförelser. Om utmaningarna ska kunna hanteras på ett effektivt sätt behövs förbättrad samverkan och samsyn mellan hälso- och sjuk- vård och utbildningarna inom vård och medicin. Läkare och andra grupper av hälso- och sjukvårdspersonal som genom utbildning med hög kvalitet är väl förberedda på sina arbetsuppgifter, har stora möjligheter att leda och påverka utvecklingen i önskvärd riktning. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård 2.5Läkaren i hälso- och sjukvården och i kunskapssamhället i detta kapitel beskrivs kortfattat de utmaningar hälso- och sjukvården, och därmed framtidens läkare, står inför. Läkaryrket är en profession, vilket innebär läkaren att finns för medborgarnas och samhällets behov. Professionens status är garanterad av sam- hället och baseras på expertkunnande, etiskt förhållningssätt och den verksamhet som professionen utövar. Professionens ställning är beroende av tillit och insikten om att patienternas och samhällets behov alltid är prioriterade i förhållande till enskilda läkares egna behov och intressen. De som utbildar de blivande läkarna ska säkra att kompetensen hos legitimerade läkare motsvarar patienternas och samhällets behov, nu och . Socialt ansvarstagande och globalt perspektiv Läkarna är en central resurs för utvecklingen mot ett globalt håll- bart samhälle. Det gäller såväl deras insatser i utvecklingen av hälso- och sjukvården och inom medicinsk forskning som samver- kan med andra samhällsaktörer. Utbildningen behöver därför beakta det sociala ansvarstagandet, det globala perspektivet och den ständiga strävan efter bästa möjliga resultat, både beträffande den egna professionella förmågan och de verksamheter läkaren medver- kar i. Viktiga utbildningsmål rör bl. a. vetenskapligt förhållnings- sätt, att följa den vetenskapliga utvecklingen inom området, för- måga att genomföra förbättringsarbete och att medverka i forsk- nings- och utvecklingsarbete. Ökad internationell rörlighet hos patienter, studenter och läkare innebär att läkarprofessionens sociala ansvarstagande kan begränsas till den egna befolkningen och det egna samhället. Det är inte längre tillräckligt att blivande läkare enbart utbildas för att vara verksamma i det egna landet. I stället behöver de tillägna sig kompetenser för att kunna verka globalt. Det medför dessutom en insikt om betydelsen av, och möjligheterna till, att långsiktigt verka för bättre hälsa för medborgarna i alla delar av världen. Detta gäller även för det stora flertalet nyutbildade läkare som huvudsak- ligen kommer att verka i det egna landet. Perspektivet share global, stay local måste återspeglas i alla utbildningar inom vård och medi- cin. Utbildningen ska utgå från samhällets medicinska och Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård mänskliga behov av hälso- och sjukvård. Utbildningsanordnarna ska samarbeta med alla intressenter inom hälso- och sjukvården så att studenterna förbereds för de framtida rollerna för läkare och övriga professionella yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Det sociala ansvaret innebär också en medverkan till kontinuerlig utveckling av verksamheten. Utbildningen ska även belysa hur angeläget det är att diversi- fiera, mot bakgrund av olika behov och kulturer. Detta innebär att den blivande läkaren ska ha beredskap att möta sjukdomar och sjukdomsbilder som inte normalt förekommer i den egna befolk- ningen. Läkaren ska dessutom kunna medverka i internationellt hälso- och sjukvårdsarbete. Sådan kunskap bibringas inte enbart genom internationellt utbyte utan också genom att globala per- spektiv integreras i utbildningen. En av de nya roller som utredningen särskilt lyfter fram är läkaren som företrädare för ett hälsoperspektiv i samhället. Det innebär att läkaren inom ramen för sin yrkesroll har ett hälsofrämjande för- hållningssätt och samarbetar med andra aktörer som påverkar och ansvarar för befolkningens hälsa. Genom att förbereda för en sådan roll, tar universiteten på sig det ansvar som enligt är deras främsta uppgift; att utbilda studenter som kan medverka till en hållbar global utveckling med bästa möjliga hälsa för alla. 2.5.1Internationellt perspektiv på utvecklingen av läkarutbildning Läkarutbildning runt om i världen kan sägas vara en produkt av olika nationella utbildningssystem och olika hälso- och sjukvårds- system. Läkare runt om i världen arbetar med vitt skilda förutsätt- ningar vad gäller befolkningsstruktur, sjukdomspanorama och resurser. När det gäller utvecklingsfaser för läkarutbildningen brukar man prata om tre generationer, eller perioder, av utbildningsreformer (se figur 2.2).23 Den första perioden som beskrevs och lanserades , betonade vikten av en vetenskapligt baserad 23 Se (2010). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård Runt mitten av samma sekel introducerades den andra generationen reformer. Dessa utgick ifrån pedagogik grundad i problembaserade och studentaktiverande metoder och undervis- ningsformer. Källa: , 2010. Den tredje perioden som på många håll är i sitt initiala skede tar sin utgångspunkt i att förbättra hälsosystemen. Det handlar om att anpassa professionella kompetenser till ett lokalt sammanhang, med utgångspunkt i kunskap om den globala hälsoutvecklingen. De flesta länder och professionella institutioner har, enligt den s.k. bedömning, ett blandat inslag av mönster från flera av dessa olika reformansatser. Många länder arbetar med att införliva andra generationens reformer, med fokus på problembaserat lärande, och några är på väg in i den tredje periodens reformer. Enligt bedömning finns inget land där samtliga läkarprogram fullt ut befinner sig . Högskoleutbildning ska utveckla den kompetens som behövs för att möjliggöra en fortsatt utveckling mot ett globalt hållbart kunskapssamhälle. Det innebär kunskapsöverföring för att få till- gång till den kunskap som tidigare generationer tagit fram, men framför allt att ge studenterna de verktyg de behöver för att gene- rera ny kunskap och för att hantera nya problem, utmaningar och komplexa situationer. Informations- och kommunikationstek- nologi, vetenskaplighet, forskningsmetodik, internationell kultur- förståelse och samverkansförmåga är några exempel på kompeten- Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård ser som förutom kunskap är nödvändiga för yrkesroller som ska kunna hantera kvalificerade arbetsuppgifter och bidra till den fram- tida utvecklingen av kunskapssamhället. Aktuella trender – struktur och kvalitetssäkring Trots de stora skillnaderna i förutsättningar finns stora likheter i det sätt på vilket läkarutbildningen är strukturerad i olika länder. Fram till det att en person får full behörighet att utöva yrket finns en handfull modeller för hur utbildningen kan utformas och vilka krav som ställs efter examen (se figur 2.3). Detta faktum och andra internationella utvecklingstendenser diskuterades i samband med det seminarium som utredningen anordnade i maj 2012.24 Bland annat framkom vid seminariet att vikten av extern kvalitetssäkring ökar, liksom att de nationella granskningsmyndig- heterna svarar mot internationella krav och regler. Även betydelsen av internationell ackreditering ökar, och i allt högre grad strävar utbildningsanordnare runt om i världen mot att uppfylla de mål och kriterier som förs fram av t.ex. eller leder till ökad transparens men bidrar också till en harmonisering av såväl struktur som innehåll, både inom länder, regioner och i ett globalt perspektiv. Inom EU/EES anpassas utbildningar inom vård och medicin till kraven i yrkeskvalifikationsdirektivet. Det finns däremot inget som pekar på att utvecklingen inom EU/EES kommer att gå emot en ökad förekomst av läkarutbildning enligt Bolognamodellen, det vill säga två examina.26 En tendens är däremot att kravet på praktisk tjänstgöring efter examen upphör, vilket relativt skett i bland annat och . 24Se bilaga 5. 26I kan studenten ha möjlighet att, utöver kraven för läkarexamen (yrkesexamen), uppfylla fordringarna för en kandidatexamen och en masterexamen (generella examina). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård En sammanställning av uppgifter om läkarutbildningens struktur i cirka 40 länder visar att dessa kan grupperas i sex huvudsakliga modeller. Källa: Omarbetad efter , M. et al. Ökat fokus på professionella kompetenser i utbildningen Modern läkarutbildning är en kontinuerlig process, från av utbildningen, genom specialiseringsutbildningen och vidare genom fortbildningen under hela den yrkesverksamma peri- oden. Varje steg i denna utbildningsprocess har sin speciella roll, förutsättningar, möjligheter och ansvar. Läkarutbildningen bör planeras samlat för att på bästa sätt bidra till den kompetens som den professionella yrkesrollen kräver genom hela det verksamma yrkeslivet. Utbildningen ska inte bara ge kunskap utan också bibringa förståelse för hur människan fungerar biologiskt och psy- SOU 2013:15 Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård kosocialt samt reagerar på sjukliga processer och omgivande stressfaktorer. ska det mera långsiktiga perspektivet tillgodoses så att studenterna tillägnar sig nödvändiga generella kompetenser, inklu- sive ett professionellt förhållningssätt, vilket bl. a. möjliggör konti- nuerlig egen utveckling och fortlöpande förbättring av sjukvården. Utbildningen ska också träna studenterna att utifrån ett vetenskap- ligt förhållningssätt kommunicera och samverka, och förbereda dem för roller som ledare, chefer och teammedarbetare. Det är angeläget att studenterna har en aktiv roll och engageras i att utforma sin egen lärandeprocess, i utvecklingen av kursplaner, som lärare för andra studenter och som utvärderare, både av sig själva och av utbildningen som sådan. Den förväntade kompetensen definieras som läranderesultat, det vill säga de problem och uppgifter som den nylegitimerade läkaren ska kunna handlägga, lösa, utföra, förklara etc. Examinationen spe- lar en särskilt viktig roll för att aktivt stimulera till uppnåendet av läranderesultaten, och för att ge återkoppling som bidrar till opti- mal utveckling av varje student och garanterar patient- säkerheten genom att bara kompetenta studenter tillåts att fortsätta genom programmet fram till examen. I en tydlig varudeklaration av denna kompetens bör särskild uppmärksamhet ägnas förmågan att självständigt ta ansvar för patienter i vanliga och livshotande akuta situationer. Detta är särskilt viktigt inför kommande tjänstgöring i samband med specialiseringstjänstgöringen. Som bland annat framgår av kapitel 1 finns flera tongivande internationella exempel på samverkan kring gemensamma lärande- mål och läkares kärnkompetenser, inom såväl länder som regioner. I den internationella utvecklingen betonas framför allt läkarens professionella åtaganden, bland annat ärlighet, förtroende, vårdens kvalitet, och det professionella ansvaret.27 27 A Physicians Charter (2002). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård För att en god lärandemiljö ska skapas bör utbildningen orien- teras mot den högra spalten i tabell 2.2 nedan. Källa: , 1984. För att skapa välfungerande utbildningssystem som utmärks av tydlig progression, återkoppling på uppnådda läranderesultat och fokus på den kompetens som den legitimerade läkaren ska uppnå måste lärandemiljöerna utmärkas av: en positiv utbildningskultur, tydlig ledning med ansvar och befogenheter i ett programper- spektiv. samverkan med alla aktörer inom hälso- och sjukvården, långsiktig och professionellt styrd utveckling med fokus på de övergripande målen och studenternas djupinriktade lärande, dvs. strävan mot förklaringsmodeller och att förstå sammanhang, tydlig pedagogisk vision, inriktning mot principer, exempel och mekanismer snarare än att försöka täcka in allt. Andra framgångsfaktorer är: tydligt och pedagogiskt kompetent ledarskap, fortlöpande omprövning av utbildningens innehåll, examination på programnivå av alla komponenter av professio- nell kompetens, med tydliga kriterier, inriktning på integrerat djuplärande med tydligt studentansvar, Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård ömsesidigt förtroendefull samverkan med studenterna, beslutsprocess och ekonomisk styrning som utgår från lärande- resultaten. Tabellerna 2.3 och 2.4 sammanfattar den internationella synen på den kompetens som läkare behöver för att verka i framtidens hälso- och sjukvård. Professionalism; innehåll och betydelse samt relevans för den professio- nella utvecklingen Läkaren som kommunikatör, utbildare och forskare Demografiska förändringar, migration och den framtida utvecklingen av medicinen Läkaren som ledare för hälsoutvecklingen i samhället Ledarskap och medlemskap i hälso- och sjukvårdsteam Källa: , 2011. Obalans mellan dagens specialiserade läkarkompetens och de behov som finns hos patienter och samhälle Ökad inriktning på första linjens sjukvård Ledning av hälso- och sjukvårdens utveckling Svåra beslut i komplexa och oklara situationer Vetenskapligt förhållningssätt och förmåga till förbättringsarbete Källa: , , 2011. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård Utbildningen av dagens studenter måste planeras mot bakgrund av dessa förväntade framtida kompetensbehov och arbetsuppgifter. Om vi inte beaktar denna utveckling riskerar vi att fortsätta utbilda läkare som motsvarar gårdagens specifikationer, och därför blir i behov av omfattande fortbildningsinsatser för att kunna åta sig de arbetsuppgifter som behövs i morgondagens hälso- och sjukvård och samhälle. Det går dock inte att enbart addera nya moment i utbildningen utan att se över de befintliga och kritiskt diskutera vilka av dem som i oförändrad utsträckning eller oför- ändrad utformning behöver vara kvar i en modern läkarutbildning, alternativt hur de kan modifieras. Som tidigare framhållits måste denna diskussion föras fortlöpande och i samverkan mellan alla intressenter. Hälso- och sjukvårdssektorn utgör en av de största välfärdssek- torerna – de sammanlagda kostnaderna uppgår till över 300 miljar- der kronor . Hälso- och sjukvården är i ständig utveckling och det finns ett stort intresse inom svensk hälso- och sjukvård för hur vården ska organiseras – inte minst när det gäller vårdvalsmo- deller och hur olika ersättningsprinciper och -system påverkar de ekonomiska drivkrafterna att producera hälso- och sjukvård. har ett antal betydande förändringar i lagstiftningen skett när det gäller patientens ställning i vården och medborgarnas valfrihet. ökar möjligheterna till att behandla olika sjuk- domar, vilket medför att prioriteringarna på olika nivåer blir allt svårare, inte minst för läkare och annan hälso- och sjukvårdsperso- nal. Av allt större betydelse blir en ökad hälsoorientering i vården, för att dels förbättra hälso- och sjukvårdens effektivitet, dels minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper av medborgare. De senaste årens analyser av svensk hälso- och sjukvård visar att det finns många positiva trender när det gäller behandlingsresultat för flera stora folkhälsosjukdomar, till exempel hjärt- och kärlsjuk- domar och diabetes. visar de att det finns aspekter av vården som ibland fungerar mindre bra, till exempel hur delaktig patienten är i vården samt vårdens tillgänglighet och likvärdighet. Krav på ökad patientsäkerhet och förbättrad effektivitet utgör fort- satta utmaningar – som delar med många av världens hälso- och sjukvårdssystem. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård Personalen inom hälso- och sjukvården är den viktigaste resur- sen; medicinsk utbildning och forskning har bidragit till stora land- vinningar inom hälsa och medicin . Av dessa skäl har utbildningen ett ansvar för att de blivande läkarna ges förut- sättningar att i samverkan med andra samhällsaktörer medverka till kunskapssamhällets utveckling. Utbildningen ska också främja den framtida utvecklingen av konkurrenskraftig medicinsk forskning. Utvecklingen går snabbt, och både i och internationellt förs en diskussion om hur utbildningarna i större utsträckning kan anpassas till både dagens och morgondagens utveckling. Ett tydligt avstamp i hälsosystemens behov är nödvändigt. Läkarutbildningen ska styras utifrån tydliga mål och ge universite- ten förutsättningar att forma sina respektive läkarprogram utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet såväl när det gäller innehåll som undervisnings- och examinationsmetoder. Innehållet ska följa prin- ciper och mål som finns för förbättrad hälsa och god vård samt kunskapsutveckling och forskning. Studenternas lärande och examination ska utgå från aktuella kunskaper om medicinsk peda- gogik. Ett modernt läkarprogram måste vara forskningsbaserat, bygga på progression, samt fokusera på att utveckla professionella kompetenser. Framtidens läkare ska kunna verka såväl i som i andra länder. 3Vägen till läkaryrket– en nulägesbeskrivning I detta kapitel beskrivs Vägen fram till läkarlegitimation; struktur, omfattning och innehåll samt kraven för behörighet. Vidare belyses ansvarsför- hållanden mellan de olika huvudmännen och läkarutbildningens och allmäntjänstgöringens kvalitet och utveckling. Utredningen konstaterar att: Läkarutbildningen i flera avseenden fungerar väl. Progressionen i läkarnas kunskaper och färdigheter fram till legitimation behöver förbättras och kvalitetssäkras. Ansvarsfördelningen mellan de olika huvudmännen behöver tydliggöras. Samverkan mellan universiteteten och landstingen kring mål och examination behöver utvecklas. 3.1Några fakta om läkarutbildningen, allmäntjänstgöringen och läkarnas fortsatta lärande Vägen till att självständigt få utöva läkaryrket – legitimation – består av flera delar. Den första består av stu- dier som leder fram till läkarexamen, vilken omfattar 330 högskole- Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning Utbildningen anordnas av lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen. En schematisk skiss över de olika delarna av läkarens lärande genom yrkeslivet illustreras i figur 3.1. sökte 5 660 personer till läkarprogram och av dessa antogs 811, vilket innebär att det gick sju sökande på varje student som antogs. För samma termin var mer än hälften av pro- gramnybörjarna under och var kvinnor. Av dem som erhöll läkarexamen var under . /11 var sammanlagt 7 192 studenter registrerade för läkarstudier i . För att få behörighet att självständigt utöva läkaryrket krävs, förutom läkarexamen, minst 18 månaders tjänstgöring, den så kal- lade allmäntjänstgöringen (AT). AT är en tidsbegränsad anställning och ska utföras under handledning i hälso- och sjukvården.1 Tjänst- göringen ska omfatta inom dels invärtesmedicinska specialiteter, dels kirurgiska specialiteter, med en minimitid inom var och en av de båda grupperna . Vidare ingår tre månaders tjänstgöring inom psykiatri och inom all- mänmedicin.2 Det är landstingen som ansvarar för AT. Av hälso- och sjukvårdslagen, HSL, framgår att alla läkare som avlagt läkar- examen i ska ges möjlighet att fullgöra AT. Lagen föreskri- ver också att det är landstingens ansvar och uppgift att tillhanda- hålla tjänster. Efter avslutad AT genomförs det så kallade AT- provet som ska anordnas av de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen.3 Ansvarig för att proven genomförs är Nämn- den för prov efter läkares allmäntjänstgöring () som 1Enligt 14 § förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården får läkare för allmäntjänstgöring anställas genom förordnande i högst . Vanligast är att AT omfattar . Om arbetsgivaren anser det nödvändigt för att en AT-läkare ska nå samtliga mål för allmäntjänstgöringen kan tjänstgöringstiden förlängas. 23 kap. 5§ patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). 3Örebro universitet utser inte någon ledamot till nämnden. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning består av personer från dessa lärosäten. () administrerar provet och nämndens ledamöter ansvarar för provets utformning och innehåll. Efter avslutad AT och godkänt prov kan utfärda legitimation. Medianåldern vid legitima- tionstillfället för dem som fick svensk läkarexamen var 2010 (kvinnor och män ). För att efter legitimation uppnå specialistkompetens krävs speciali- seringstjänstgöring (ST) under . ST ska fullgöras genom tjänstgöring och genom deltagande i kompletterande utbildning. Landstingen ansvarar för ST. Efter fullgjord ST kan utfärda specialistkompetensbevis. var medianåldern för nyspecialiserade läkare – både kvinnor och män – . Läkarna ska efter ST ha sådan kompetens att de kan arbeta själv- ständigt inom sin specialitet samt ha förutsättningar för fortsatt livslångt lärande och förmåga att tillgodose framtida behov inom sitt område. Ansvaret för den fortlöpande verksamhetsutveck- lingen, och därmed för läkarnas fortbildning, finns hos både läka- ren och vårdgivarna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska det där hälso- och sjukvård bedrivs finnas den personal som behövs för att god säker vård ska kunna ges. Den som bedriver verksamheten har ansvar för att säkerställa att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetet samt att planera för kompetensutveckling inom verksamheten.4 3.2Behörighet, legitimation och lämplighet