sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Vid utredning- ens olika möten med de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen framkommer att man i hög grad delar utredningens bedömning kring de viktiga principer och prioriteringar för läkar- utbildningen som beskrivs i kapitel 1. Allmäntjänstgöringen förefaller uppskattad av hälso- och sjuk- vårdshuvudmän när det gäller rekrytering av läkare. uppmärksammas ett antal problem. Det tar i dagens system att erhålla legitimation och till specialistkompe- tensbevis. Till det ska läggas att de blivande läkarna i många fall måste vikariera före AT och även före ST och det är svårt att förutsäga när den som påbörjar läkarutbildning kommer att kunna erhålla legitimation. Den sammantaget långa tiden är inte ända- målsenlig. Patienterna, hälso- och sjukvårdshuvudmännen och de blivande läkarna skulle gynnas av en utbildning med en snabbare väg till legitimation och specialistkompetens. Svenska läkare har en konkurrensnackdel jämfört med läkare med examen från 37 (Reg.nr. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning vissa länder med kortare utbildning, eftersom dessa snabbare kan påbörja ST. Dimensioneringen av AT är inte heller anpassad efter den efterfrågan som finns bland annat från det allt större antalet personer med utländsk examen som vill genomföra AT i , och det framkommer behov av att kunna erbjuda läkare med behörighet från ett annat land introduktion. Ansvaret för nationell kvalitetsgranskning av läkarexamen vilar på . utfärdar föreskrif- ter om mål för AT och vissa universitet har via ett ansvar för att utforma AT-provet och därmed bedöma om AT- läkarna uppfyller målen. AT omfattas däremot inte av någon systematisk, nationell kvalitetsgranskning. Frågan om de blivande läkarnas rättssäkerhet ser utredningen som mycket angelägen. Iakttagelser från tillsyn visar på brister i handled- ningen av AT-läkare. Sammantaget finns flera starka skäl att förändra förutsättning- arna för den framtida utbildningen av läkare i . I de följande två kapitlen presenteras ett antal förslag på förändringar i de bli- vande läkarnas väg fram till legitimation. Ändringsförslagen är på några punkter relativt omfattande. Förslagen syftar till att förbättra förutsättningarna för en hållbar läkarutbildning, anpassad efter utvecklingen inom såväl hälso- och sjukvården som inom högsko- lan och i samhället i stort. 4Förslag om en förnyad läkarutbildning I detta kapitel presenteras: Förslag till omfattning och struktur för läkarutbildningen. Förslag till anpassade mål för läkarexamen och krav för legiti- mation. Hur den vetenskapliga anknytningen i utbildningen kan stär- kas. De skäl och överväganden som ligger till grund för förslagen. Att läkarexamen utökas med en termin till att totalt omfatta studier (360 hp) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för behörighet som läkare. Att kraven anpassas så att läkarexamen, utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, utgör underlag för legitimation. En ny examensbeskrivning med större tyngd på professio- nella kompetenser och medicinskt beslutsfattande. Utredningens mest centrala utgångspunkt är att utbildningen av läkare bör utgå från de problem och uppgifter som den blivande läkaren ska kunna hantera i morgondagens hälso- och sjukvård. En kritisk och fortlöpande diskussion om den kompetens som läkaren ska ha uppnått vid legitimationstillfället är nödvändig. Den bör ske i ett nationellt och internationellt sammanhang, där lärosätena och Förslag om en förnyad läkarutbildning hälso- och sjukvårdens företrädare deltar, tillsammans med såväl studenter som de professionella organisationerna. Vidare är det angeläget att se läkarutbildningen som en del i en längre process, som följs av specialistutbildning och ett livslångt lärande. Vägen fram till legitimation ska präglas av den kompetens som de blivande läkarna måste uppnå. Med den snabba kunskaps- utvecklingen kan utbildningen inte täcka in allt. Därför måste professionella kompetenser som utgår från den framtida läkarens arbetsuppgifter tydligt prioriteras. Utmaningen ligger i att enas om det som är viktigast för den blivande läkaren och att fokusera på lärande med inriktning på kompetens, förståelse och sammanhang. Allt som utbildningen innehåller kan inte finnas kvar samti- digt som nya utbildnings-moment behöver införas. En egen profil på utbildningen och vägen dit är varje lärosäte fritt att välja, men det är viktigt att understryka att valet av utbild- ningsprocess har stor betydelse för studenternas möjligheter att nå målen. I kapitel 1 fastställer utredningen några väsentliga principer för att ge studenterna förutsättningar att uppnå bästa möjliga lärande- resultat. De mål studenterna ska uppnå ska på ett tydligt sätt förbe- reda dem för mötet med framtidens sjukdomspanorama och med- borgarnas behov av hälso- och sjukvård. 4.2Förslag om utbildningens omfattning och krav för legitimation läkarexamen totalt ska omfatta (360 hp) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för behörighet som läkare. kraven anpassas så att läkarexamen, utan något ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, utgör underlag för legitima- tion. den nuvarande strukturen med allmäntjänstgöring efter exa- men upphör. Utredningens förslag innebär att läkarutbildningens omfattning ökar till (360 hp) och att läkarexamen, utan krav på efterföl- jande allmäntjänstgöring, ska ligga till grund för Förslag om en förnyad läkarutbildning prövning av behörighet för läkaryrket (legitimation). Med förslaget följer därmed att ansvaret för utbildningens kvalitet, och för att studenterna vid examen har den kompetens som krävs för legiti- mation, kommer att vila på de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen. Utbildningen ska ha sin tydliga utgångspunkt i hälsosystemens, kunskapssamhällets och den medicinska forskningens framtida behov. Den ska ge den legitimerade läkaren trygghet och förutsätt- ningar för att kunna motsvara förväntningarna på läkarrollen i samhället och kunna vidareutbildas i morgondagens hälso-och sjukvård, nationellt och internationellt. Lärosätet får ett samlat ansvar för att studenterna har den kompetens som krävs för att ska kunna utfärda legitimation. Lärosätets samlade ansvar bidrar till att utbildningsprocessen fram till behörighet blir mer ändamålsenlig och omfattas av krav på systematisk kvalitets- säkring. Utredningens bedömning är att förslaget skapar goda förutsätt- ningar för lärosätena att planera utbildningen med studentaktive- rande och interaktiva arbetsformer, såväl i det teoretiska som i det verksamhetsintegrerade lärandet. En viss möjlighet till individuell breddning och fördjupning ökar studenternas motivation och trä- nar dem i att profilera sig utifrån den egna intresseprofilen. Detta är en förutsättning för förmågan till självstyrt livslångt lärande samt för att vid behov naturligt fördjupa kunskapen kring ett kli- niskt problem i den kommande yrkesverksamheten. 4.2.1Huvudsakliga skäl för förslaget Förbättrade förutsättningar för progression och integration fram till legitimation Några av de bärande principer som förslaget skapar förutsättningar för är genomtänkt progression hela vägen fram till legitimation, integration av medicinska vetenskaper och klinisk träning och tyd- lig vetenskaplig anknytning genom hela läkarutbildningen. I figur 4.1 illustreras i en enkel modell hur fördelningen av olika delar i ett läkarprogram kan tänkas se ut. Progression är en central princip inom all utbildning och inne- bär enkelt uttryckt att kunskaper bygger vidare på andra kunskaper på ett logiskt sätt. Progression i läkarutbildningen innebär att stu- Förslag om en förnyad läkarutbildning denterna ges möjlighet att kontinuerligt bygga vidare på kunskaper och färdigheter under utbildningens gång, och att basvetenskaper, kliniska vetenskaper och klinisk kompetens hänger samman. I en yrkesutbildning på avancerad nivå är det vidare centralt att undervisningen bedrivs integrerat över ämnes-, institutions- och nivågränser. På så sätt kan progressionen säkerställas på program- met som helhet. Kunskap bygger på kunskap. Förståelse på en nivå är grunden för att utvecklas till nästa nivå. Dagens struktur, med olika huvudmän och olika regelverk och målbeskrivningar, försvå- rar progressionen i träningen av de blivande läkarnas kliniska färdigheter. Det är utredningens uppfattning att den föreslagna läkarutbild- ningen ger förutsättningar för ett balanserat innehåll där både teo- retiska och kliniska kunskaper och färdigheter ryms. En målbe- skrivning fram till legitimation ska säkra den tydlighet som krävs av en samlad och vetenskapligt förankrad läkarutbildning. Detta kommer att öka förutsättningarna för den utveckling av progress- ion och integration som är angelägen. Förslag om en förnyad läkarutbildning En snabbare och internationellt anpassad väg till legitimation Den sammanlagda tiden fram till läkarlegitimation är : läkarutbildning och AT. I verkligheten är ofta tiden till legitimation ännu längre, eftersom många vikarierar som underläkare i väntan på AT. Med utredningens förslag om en sexårig utbildning som krav för legitimation kommer tiden från påbörjad utbildning till legitima- tion att minska och dessutom bli mer förutsägbar än . Med förslaget ökar möjligheterna för läkarna att påbörja specialiserings- tjänstgöring tidigare, vilket i sin tur ökar förutsättningarna för att sjukvården snabbare får tillgång till specialistkompetenta läkare. Den yrkesverksamma tiden för de färdiga specialisterna bör följaktligen också kunna bli längre Ett av flera skäl till att AT infördes var att den svenska utbildningens struktur i högre grad skulle överensstämma med dåtidens upplägg av läkarutbildningen i de nordiska länderna (tur- nus eller motsvarande). I bland annat och har läkarutbildningarna moderniserats och olika reformer har antingen påbörjats eller genomförts. I ett flertal länder i omfattar läkarutbildningen fram till behörighet, utan krav på ytterligare tjänstgöring efter examen. Under utredningens dialog- och samrådsmöten har ibland framförts farhågor om att en sexårig utbildning fram till legitima- tion, utan krav på tjänstgöring efter examen, innebär en förkort- ning och därmed försämring. Utredningen anser att den nya strukturen och en samlad målbeskrivning ökar förutsättningarna för en mer effektiv process fram till legitimation, och därmed bidrar till läkare som är bättre rustade inför sin fortsatta yrkeskar- riär än med dagens utbildning. Tillräckligt utrymme för långa sammanhängande perioder av lärande i vårdens verksamheter skapas i och med utbildningens förändrade omfattning. Målen och utformningen av läkarutbildningen behöver ta sin tydliga utgångspunkt i patienternas och befolkningens behov av hälso- och sjukvård och medicinsk forskning, och präglas av ett tydligt hälsosystemperspektiv (se figur 4.2). Förslag om en förnyad läkarutbildning Vad detta innebär och hur olika komponenter ska balanseras bör kontinuerligt diskuteras eftersom förhållandena och utmaningarna i vården och det globala samhället ständigt förändras. Utbildningen ska både ge de kunskaper och färdigheter som yrket kräver, och behörighet till forskarutbildning inom området. Detta är såväl en styrka som en utmaning. Den vetenskapliga förankringen stärks Det är angeläget att genomgående under utbildningen öka den vetenskapliga förankringen och skapa intresse för forskning och utveckling. Utredningens strategi i detta avseende innebär tydligare formuleringar i målen i examensbeskrivningen, vilket behandlas senare i detta kapitel. Utredningens förslag innebär att universiteten ansvarar för att säkra att studenterna vid examen har den kompetens som krävs för att självständigt kunna utöva yrket. Genom att hela vägen fram tills dess att utfärdar legitimation faller inom högskolans regelverk ökar förutsättningarna för att vetenskapligt tänkande och forskning ingår som en kunskapsbildande process i läkares samlade utbildning och yrke. Läkarutbildningen är dels en yrkesutbildning Förslag om en förnyad läkarutbildning där studenterna ska lära sig generella professionella kompetenser, dels en akademisk, forskningsförberedande utbildning, där stu- denten ska tillägna sig ett vetenskapligt förhållningssätt och ett intresse för medicinsk forskning och utveckling. Utbildning på forskarnivå fördjupar studentens ämnes- och yrkeskompetens på ett sätt som inte kan uppnås på annat sätt. Forskningen ökar organisationens totala kompetens och därmed vårdens kvalitet, Dess effekter är dock i allmänhet långsiktiga och riskerar därför att underskattas. Forsknings- och handledarkompetenta läkare behöver vara med och utveckla morgondagens sjukvård för att säkra kvalitet och vetenskaplig förankring. Genom att skapa fler tydliga karriärvägar för forskande läkare kan sannolikt en del av de utmaningar som finns för den kliniska forskningen hanteras under den närmaste tio- årsperioden.1 behöver läkare som disputerar i experimentell, klinisk och epidemiologisk forskning, liksom läkare som forskar inom gränsöverskridande områden som t.ex. medicinsk pedagogik, vård- vetenskap och hälsoekonomi. Intresset för forskning är stort bland läkarstuderande och yngre läkare, men begränsade ekonomiska förutsättningar, brister i den akademiska miljön och oklara vägar in i forskningen anges ofta som hinder för att påbörja forskarutbild- ningen. På lärosätena vilar ett stort ansvar att tydliggöra läkarutbild- ningens dubbla natur. Ett ytterligare ansvar är att skapa goda vill- kor för en framtida forskarkarriär. Grundläggande behörighet för att antas till utbildning på forskarnivå har den som har en examen på avancerad nivå. För studenter som av olika skäl inte fullföljer läkarexamen kan lärosätet utfärda en kandidatexamen. Det finns också möjlighet att, om studenten även uppfyller kraven för en generell examen på avancerad nivå, påbörja forskarutbildning. Förslag om en förnyad läkarutbildning Ökad tydlighet med en huvudman Förslaget innebär att ordningen med olika huvudmän som ansvarar för de blivande läkarnas väg fram till legitimation upphör. Läkarex- amen föreslås utgöra grunden för prövning och utfärdande av legitimation. Detta innebär att den nuvarande strukturen, med krav på allmäntjänstgöring (AT) efter examen, upphör. Ansvaret för kvaliteten för utbildningen fram till legiti- mation kommer i överensstämmelse med kraven i det s.k. yrkes- kvalifikationsdirektivet att vila på respektive lärosäte. Utredningen bedömer också att detta på ett tydligt sätt skapar förutsättningar för lärosätena att bedriva läkarutbildning i enlighet med de centrala principer som utredningen fastställt i kapitel 1. Hälso- och sjukvårdens ansvar och engagemang för utbild- ningen av läkare är även avgörande för att det över- gripande målet att skapa en utbildning av hög kvalitet till nytta för patienternas vård och säkerhet samt för samhället i stort ska nås. Även med den nya strukturen, utan AT efter examen, behöver landstingen aktivt ta ett ansvar för att möjliggöra de blivande läkar- nas kliniska färdighetsutveckling. Kraven på att tillhandahålla goda lärandemiljöer för läkarstu- denterna utifrån ett genomtänkt utbildningsprogram kommer att öka. I detta sammanhang är ett utvecklat samarbete mellan de olika lärosätena och mellan lärosäten och hälso- och sjukvården avgö- rande. I kapitel 5 fördjupas diskussionen om det verksamhetsför- lagda lärandet. Förslag om en förnyad läkarutbildning 4.3Nya mål för den legitimerade läkarens kompetens Utredningen föreslår flera nya respektive modifierade mål för läkarutbildningen. Syftet med den nya examensbeskrivningen är dels att lyfta fram relevanta professionella kompetenser, dels att tydligare anknyta till målen för god vård och säkra att studenten vid examen har den färdighet och förmåga som krävs för att självständigt kunna utöva yrket. Förslaget innehåller fler mål jämfört med tidigare, något som utredningen bedömer kunna underlätta såväl utformningen av läkarprogrammen vid lärosä- tena, som framtida kvalitetsgranskningar. De nationella målen för läkarexamen anges i examensordningen, som utgör en bilaga till högskoleförordningen. I den anges kraven för olika examina, såväl generella examina som yrkesexamina, och den är statens främsta verktyg för att styra innehållet i utbild- ningen. Läkarexamen är en yrkesexamen på avancerad nivå. All- männa mål för utbildning på avancerad nivå anges i 1 kap. högsko- lelagen: 9 § Utbildning på avancerad nivå skall väsentligen bygga på de kunska- per som studenterna får inom utbildning på grundnivå eller motsva- rande kunskaper. Utbildning på avancerad nivå skall innebära fördjupning av kunskaper, färdigheter och förmågor i förhållande till utbildning på grundnivå och skall, utöver vad som gäller för utbildning på grundnivå, -ytterligare utveckla studenternas förmåga att självständigt integrera och använda kunskaper, -utveckla studenternas förmåga att hantera komplexa företeelser, frå- geställningar och situationer, och -utveckla studenternas förutsättningar för yrkesverksamhet som stäl- ler stora krav på självständighet eller för forsknings- och utvecklings- arbete. (SFS 2006:173). De nuvarande målen för läkarexamen betonar bland annat veten- skaplig förankring, helhetssyn på patienten och samarbete med andra personalgrupper. Ett flertal av de kunskaper och färdigheter som finns i dagens examensbeskrivning är fortsatt relevanta. Utredningens förslag föranleder dock modifieringar i flera avseen- den, liksom förslag till helt nya mål. Syftet med de nya målen är att i högre grad betona vetenskaplig förankring, professionella kom- petenser och träning i medicinskt beslutsfattande. Förslag om en förnyad läkarutbildning I det följande redovisas ett urval av de nya, respektive reviderade mål som utredningen föreslår, och skälen för dessa förändringar. Förslaget till ny examensbeskrivning finns i sin helhet på sidan 40. 4.3.1Nytt mål om etiska principer i sjukvård och forskning Utredningens bedömning: I den nuvarande examensbeskriv- ningen saknas direkta referenser till kunskaper om etiska princi- per och ställningstaganden. Däremot nämns i ett av målen vik- ten av ett etiskt förhållningssätt gentemot patienten. Verk- samheten i hälso- och sjukvården innebär dagliga etiska dilem- man. Frågor och avvägningar om bland annat prioriteringar blir allt viktigare inom hälso- och sjukvården, och utredningen bedömer att ett nytt kunskapsmål är angeläget. Utredningens förslag: Utredningen föreslår ett nytt mål i exa- mensbeskrivningen under Kunskap och förståelse med lydelsen: För läkarexamen ska studenten visa kunskap om etiska princi- per inom hälso- och sjukvården och inom forsknings- och utvecklingsarbete. Läkarstudenten ska vid examenstillfället ha utvecklat ett etiskt för- hållningssätt vilket förutsätter att man kan identifiera och analysera kliniskt etiska problem samt föra dialog med berörda om hur dessa löses tillsammans med patienten och/eller hennes företrädare. Stu- denten bör vara medveten om såväl egna som andras normer och värderingar. Dessa normer och värderingar kan ibland leda till kon- flikter som måste synliggöras och hanteras. Kunskap om etik omfattar bland annat att kunna förstå och förklara centrala etiska begrepp såsom normer och principer, vara förtrogen med olika etiska utgångspunkter, känna till yrkesetiska regler som till exem- pel internationella deklarationer samt förstå vilka värdemässiga ställningstaganden som ligger bakom dessa, liksom behovet av återkommande omprövning2. har prioriteringar inom vården diskute- rats flitigt. I de blivande läkarnas utbildning är det centralt angelä- get med belysning av aktuella frågor kopplade till prioriteringar och de dilemman som detta ger upphov till. Här handlar det till exem- 2 Etik en introduktion, omarbetad upplaga. ; Etiska vägmärken 1; 2008. Förslag om en förnyad läkarutbildning pel om kunskap om den s.k. etiska plattformen som utgör kärnan i det riksdagsbeslut om riktlinjer för vårdens prioriteringar som fat- tades 1997.3 De etiska principerna i forskningen är också centrala. Målet bidar till att utveckla utbildningsmoment som tränar etiska överväganden i patientsituationer, samt även moment som rör etiska ansökningar. 4.3.2Nytt mål om socialt ansvarstagande Utredningens bedömning: Hälso- och sjukvårdens betydelse för utvecklingen av hälsa uppmärksammas alltmer i många län- der. Ökat internationellt samarbete och ökad migration ställer nya krav på hälso- och sjukvården. Det är angeläget att läkarstu- denterna får grundläggande kunskaper om dessa förhållanden. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett nytt mål införs i examensbeskrivningen för läkare under området Kun- skap och förståelse med lydelsen: För läkarexamen ska studenten visa kunskap om, och förståelse för, förhållanden i samhället som påverkar hälsan för enskilda och olika grupper ur ett nationellt och globalt perspektiv. Utbildningen för läkare bör ge grundläggande kunskaper om skill- nader i hälsa och sjukdom mellan och inom länder och regioner i världen. Av högskolelagen (HL 5 §) framgår att högskolornas verk- samhet ska främja förståelsen för andra länder och internationella förhållanden. Det föreligger stora skillnader i sjukdomspanorama mellan låg- och höginkomstländer beroende på politiska, ekonomiska och sociala förhållanden. Det är också relativt betydande skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper inom samma land och i många fall mellan män och kvinnor samt mellan majoritetsbefolk- ningen och utlandsfödda. I har dessa förhållanden aktualiserats i en rapport från , som tagits fram på uppdrag av regeringen4. har jämlikhet i hälsa, vård och omsorg upp- märksammats. Jämlikhet har sin grund i de mänskliga rättigheterna, i grundlagen och i flera av de lagar som styr kommunernas, 3Vårdens svåra val (SOU 1995:5). 4Ojämna villkor för hälsa och vård - Jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. (2011). Förslag om en förnyad läkarutbildning landstingens och regionernas verksamheter, inklusive hälso- och sjukvårdslagen. Principen om allas lika värde och rättigheter ligger också till grund för diskrimineringslagen (2008:567) som ger ett skydd mot diskriminering utifrån diskrimineringsgrunderna: kön, könsöverskridande identitet och uttryck, sexuell läggning, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder samt ålder. Fem nationella minoriteter i har också ett för- stärkt skydd genom lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk. Hälso- och sjukvårdsystemens betydelse för hälsan uppmärksammas alltmer i många länder.5 4.3.3Två nya mål om förhållanden i hälso- och sjukvården Läkarutbildningen är en yrkesutbildning och studenterna ska uppnå professionell kompetens på ett sådant sätt att de kan verka inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår två nya mål som fokuserar på förhållanden relevanta för och inom hälso- och sjukvården. I dagens examensbeskrivning finns ett mål att studenten för läkar- examen ska visa kunskap om ekonomi och organisation som är av bety- delse för hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår att detta mål ersätts med två nya mål, som speglar delvis andra aspekter. 5 Se bland annat WHO. Closing the gap. (2008) och The social determinants of health- what doctors can do. BMA (2011). Förslag om en förnyad läkarutbildning Systemperspektiv på hälso- och sjukvården Utredningens bedömning: Utredningen bedömer att läkarut- bildningen i större utsträckning behöver systemperspektiv på hälso- och sjukvården, ur ett nationellt såväl som globalt per- spektiv. Utredningens förslag: Utredningen föreslår ett nytt mål med följande lydelse för området Kunskap och förståelse med följande lydelse: Visa kunskap om hälso- och sjukvårdssystem i och andra länder, samt visa förståelse för strategier för likvärdig tillgång till hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården utgör en stor del av välfärdssektorn, och kan liknas vid ett system i ständig förändring.