sou · H1B344 · 2013-06-26 00:00:00 — Utredningen har i denna del inte funnit anledning att frångå regeringens bedömning och har därför avstått från att föra in bestämmelser från någon av de båda lagarna i organisationslagen. Hälso- och sjukvård som ges med stöd av någon av de båda lagarna ska emellertid följa samma regler som den vård som ges med stöd av organisationslagen. Bestämmelser om att den som har störst behov ska ges företräde, om att bestämmelserna i patientlagen ska följas och andra liknande bestämmelser är därmed tillämpliga. Med anledning av detta finns det, enligt utredningens mening, orsak att föra in en hänvisning till den kommande lagen, i likhet med den hänvisning som finns till lagen om asylsökande. I 1 kap. smittskyddslagen (2004:168) finns vissa bestämmelser som påverkar organisationen av landstingens hälso- och sjukvård. Enligt 8 § har ansvar för behövliga smittskyddsåtgärder inom sitt område. Av 9 § följer att en särskilt utsedd smittskyddsläkare måste finnas inom varje landsting. kan i övrigt bestämma hur smittskyddet ska vara organiserat så länge organisationen utformas så att den kan uppfylla de mål samt de krav på kvalitet och kompetens som anges i smittskyddslagen. Bestämmelserna avser även hälso- och sjukvård som organiseras av en kommun som inte ingår i något landsting. Skyldigheten att vidta åtgärder inom smittskyddets område berör visserligen befolkningens hälsa i stort, men är av delvis annan karaktär än den allmänna skyldigheten att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Målet med smittskyddslagens bestämmelser är också betydligt mer avgränsat än målet med hälso- och sjukvårdsverk- 20Regeringens proposition (2007/08:105) Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. 21Regeringens proposition (2012/13:109) Hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd, s. 45 f. 22Se regeringens proposition (2003/04:30) Ny smittskyddslag m.m., s. 163 ff. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet samheten i landet. Enligt utredningens bedömning måste det mot bakgrund av smittskyddets speciella karaktär anses vara av vikt att det framgår tydligt direkt av smittskyddslagen var ansvaret för smittskyddet inom varje region ligger. En överflyttning av den grundläggande ansvarsbestämmelsen från smittskyddslagen till lagen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet är därför mindre lämplig. I utredningens uppdrag ligger att samla organisatoriska bestämmelser avseende hälso- och sjukvård i den nya lagen. Det bör därför i vart fall kunna utläsas av organisationslagen var övriga organisationsbestämmelser finns. En särskild hänvisning till att bestämmelser om landstings ansvar för behövliga smittskyddsåtgärder finns smittskyddslagen föreslås därför införas i organisationslagen. 3.5.3Särskilda insatser regleras i större utsträckning i förordning Utredningens förslag: Detaljregleringen avseende de planer som enligt 3 b § och 18 b § ska upprättas vid behov av habilitering, rehabilitering och hjälpmedel flyttas till förordning. Ett förtydligande av skyldigheten att upprätta en individuell plan införs. Regleringen av läkemedelsförrådets placering i 18 d § första stycket HSL utgår. Bestämmelserna i 18 d § andra och femte styckena HSL om läkemedelsförråd flyttas till förordning. Bestämmelsen i 3 d § andra meningen samt motsvarande bestämmelse i 18 c § andra meningen HSL om förskrivningsrätt avseende förbrukningsartiklar flyttas till förordning. Bestämmelser som ger möjlighet att göra särskilda insatser för vissa grupper har samlats i ett kapitel i organisationslagen. Här återfinns regler om habilitering och rehabilitering, hjälpmedel, förbrukningsartiklar, läkemedelsförråd och kostnadsfria läkemedel inom hemsjukvården. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Individuell plan för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel I 3 b § tredje stycket HSL regleras att habilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå. En motsvarande bestämmelse finns i 18 b § tredje stycket HSL, beträffande hälso- och sjukvård som tillhandahålls av en kommun. I förarbetena understryks vikten av att en plan upprättas.23 Utredningen föreslår att skyldigheten att upprätta en individuell plan ska framgå direkt av lagtexten och inte enbart av förarbetena. Utredningen har vidare gjort bedömningen att detaljregleringen av vad som ska framgå av planen kan flyttas till förordning. Förändringen behandlas i avsnitt 3.7.1. tillsammans med övervägandena om individuella planer i samband med behov av både hälso- och sjukvårdsinsatser och insatser från . Bestämmelsen om läkemedelsförråd i 18 d § HSL trädde i kraft . Bestämmelsen har en hög detaljeringsgrad och avviker därigenom till sin karaktär från ramlagstanken i HSL och organisationslagen. Utredningen har därför övervägt i vilken mån det är möjligt att flytta regleringen, helt eller delvis, till förordning. De delar av paragrafen som utgör lagstöd för möjlighet att erbjuda kostnadsfria läkemedel till personer i vissa situationer innebär ett avsteg från den kommunala likabehandlingsprincipen. Sådana avsteg kräver som huvudregel stöd i lag, och denna del av regleringen förs därför i stort sett oförändrad över till organisationslagen. Det nu gällande 18 d § andra stycket utgör en detaljreglering av läkemedelsförråden. Något särskilt skäl för en sådan detaljreglering direkt i lagtext har inte redovisats i förarbeten till bestämmelsen.24 Utredningen har gjort bedömningen att regleringen kan flyttas till förordning. I det nuvarande femte stycket i paragrafen regleras att svarar för kostnaden för läkemedel som rekvireras till läkemedelsförråd. Enligt utredningens mening torde detta framgå redan 23Regeringens proposition (1992/93:159) stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 121. 24Regeringens proposition (2001/02:63) De nya läkemedelsförmånerna. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet av bestämmelsens utformning, att får erbjuda läkemedel ur läkemedelsförråd utan kostnad för de boende. Till undvikande av oklarheter anser utredningen att bestämmelsen bör finnas kvar, men har gjort bedömningen att erinran om kostnadsansvaret kan flyttas till förordning. Någon förändring i sak är inte avsedd, och det är fortsatt enbart kostnaderna för läkemedel i sig som avses i bestämmelsen.25 I paragrafen anges också att läkemedel får erbjudas ur läkemedelsförråd vid det särskilda boendet. I förarbeten till bestämmelsen om läkemedelsförråd anges att läkemedelsförrådens lokalisering till särskilda boenden kan förväntas minska kassation av läkemedel och bidra till ökad säkerhet.26 I många fall torde denna argumentation vara fortsatt giltig. Var läkemedelsförråd bör lokaliseras, om de exempelvis bör finnas vid varje enskilt särskilt boende eller om någon annan placering är lämplig, kan emellertid vara beroende av många olika faktorer, exempelvis kommunens storlek, antalet särskilda boenden, bemanningsscheman m.m. Den mest lämpliga placeringen av läkemedelsförrådet avgörs enligt utredningens mening bäst på det lokala planet. Utredningen anser att det inte längre finns behov av särskild reglering av läkemedelsförrådens placering. Utredningen föreslår därför inte, varken i den nya lagen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet eller i förordning, någon reglering av läkemedelsförrådets placering. Eftersom regleringen är riktad mot landstingen har utredningen bedömt att den hör hemma i det avsnitt som reglerar landstingens huvudmannaskap snarare än tillsammans med regleringen avseende kommunerna, där den är placerad i HSL. Bestämmelsen om förbrukningsartiklar i 3 d § HSL har en hög detaljeringsgrad. Utredningen har därför övervägt möjligheten att flytta bestämmelsen till förordning. Mot bakgrund av att bestämmelsen utgör ett åliggande för landstingen och ett avsteg från likabehandlingsprincipen finns det emellertid anledning att även fortsättningsvis genom lag ge ramarna för vilka som omfattas av bestämmelsen. prop., s. 75. prop., s. 74. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Bestämmelserna om vem som får förskriva förbrukningsartiklar kan däremot enligt utredningens mening flyttas till förordning, både avseende hälso- och sjukvård som erbjuds av landsting samt av kommun. Bemyndigande avseende förskrivningsrätt för förbrukningsartiklar behandlas i avsnitt 3.8.2. 3.5.4Förtydligande om bibehållet huvudmannaskap vid överlämnande av uppgifter Utredningens förslag: Ett förtydligande om att bibehåller sitt huvudmannaskap då uppgifter överlämnas genom avtal förs in i organisationslagen. Av nuvarande HSL framgår att landsting får sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen. Då överlämnar uppgifter till annan övergår ansvaret för utförandet av uppgiften till den andra parten. har emellertid även fortsatt ett ansvar som huvudman för de uppgifter som överlämnats. Utredningen har erfarit att det kan uppstå oklarheter vad gäller vilket ansvar de olika parterna har då överlämnar uppgifter. Det finns därför anledning att förtydliga att behåller sitt huvudmannaskap även då uppgifter överlämnas genom avtal. 3.6Avdelning IV – Kommunens ansvar som huvudman Utredningens förslag: Gällande bestämmelser utökas med vissa förtydliganden, avseende: att planeringen ska omfatta samtliga vårdgivare inom kommunens ansvarsområde, att kommunens samverkansansvar ska gälla alla vårdgivare, inte enbart de privata, samt att kommunen bibehåller sitt huvudmannaskap då uppgifter överlämnas genom avtal. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Den tidigare bestämmelsen i 24 § 3 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) om medicinskt ansvarig sjuksköterskas anmälningsskyldighet till nämnd i samband med vissa vårdskador utgår. En ny bestämmelse införs som istället ger medicinskt ansvarig sjuksköterska skyldighet att se till att det finns rutiner för rapportering enligt 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Utredningen föreslår att vilka vårdgivare som ska omfattas av kommunens planerings- och samverkansansvar förtydligas på samma sätt som för landstingen. Argumenten för och överväganden avseende ett sådant förtydligande redovisas ovan i avsnitt 3.5.1. Kommunen har liksom ansvar för vissa särskilda insatser. Utredningen föreslår att även kommunens ansvar för sådana insatser bör samlas i ett kapitel i lagen och att delar av regleringen flyttas till förordning i likhet med motsvarande ansvar. Överväganden i denna del redovisas i avsnitt 3.5.3. Vad gäller kommunens ansvar för erbjudande av hälso- och sjukvård så bör det, i likhet med vad som föreslås för , tydliggöras att huvudmannaskapet inte kan överlåtas på vårdgivaren. Utredningens överväganden i samband med förslaget redovisas i avsnitt 3.5.4. Enligt 24 § 3 HSL i gällande lydelse har medicinskt ansvarig sjuksköterska inom kommunen ansvar för att anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Detta utgjorde tidigare det första ledet i en anmälan enligt den så kallade . Rutinerna för sådana anmälningar har emellertid ändrats, och regleras numera i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Enligt 4 § ska hälso- och sjukvårdspersonal rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada direkt till vårdgivaren. Enligt utredningens mening blir den tidigare rapporteringsskyldigheten till den nämnd som leder hälso- och sjukvårdsverksamheten därmed överflödig. Det är dock av vikt att det finns fungerande rutiner för rapportering av vårdskador, och det bör falla på medicinskt ansvarig sjuksköterska att säkerställa att sådana rutiner Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Utredningen föreslår därför en skyldighet att upprätta sådana rutiner för medicinskt ansvarig sjuksköterska. 3.7Avdelning V – Gemensamma bestämmelser för huvudmännen Utredningens förslag: Detaljregleringen i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) avseende de individuella planer som ska upprättas vid behov av både hälso- och sjukvårdsinsatser och insatser från flyttas till förordning. Skyldigheten att likabehandla patienter vid avgiftsuttag i anledning av vårdbesök eller uteblivet besök inom hälso- och sjukvårdsverksamhet utökas till att omfatta även patienter som sökt öppen vård inom ett annat landsting än det där patienten är bosatt. Möjligheten att ställa hälso- och sjukvårdsresurser till annan kommuns eller landstings förfogande vid extraordinära händelser i fredstid samt möjligheten till ersättning vid sådant bistånd ska fortsättningsvis regleras enbart genom speciallagstiftning. Regleringen i 26 c § HSL utgår därmed. 3.7.1Reglering av individuella planer I HSL finns på flera ställen bestämmelser som stadgar att när uppfyllandet av den enskildes behov kräver det ska en individuell plan upprättas. Detta gäller när den enskilde har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från och när den enskilde har rätt till särskilda insatser i form av habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. De närmare kraven på innehållet i en plan för insatser från både hälso- och sjukvårdande enheter och från regleras direkt i HSL. Även vissa krav på innehållet i en individuell plan över särskilda insatser finns i lagen, men här är regleringen mycket övergripande. Detaljerad reglering av nu aktuellt slag återfinns vanligen inte i lag. Exempelvis har bemyndigats att utfärda närmare föreskrifter om hur vårdplaner enligt 16 § lag (1991:1128) om Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet psykiatrisk tvångsvård ska utformas.27 I lagstiftningen bör enligt utredningens mening finnas ett klart stöd och ett ramverk kring vilka planer som ska utformas och under vilka förutsättningar, medan detaljer lämpligen kan regleras på annat sätt. Utredningen anser därmed att delar av regleringen av de individuella planer som återfinns i HSL kan flyttas till förordning. De grundläggande ramarna för dessa planer ska dock fortsatt finnas i lagen (2013:000) om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet (organisationslagen). I 3 f § HSL finns också vissa regler avseende delaktighet för den enskildes närstående vid upprättandet av planen, samt beträffande att arbetet ska inledas utan dröjsmål. Både kravet på delaktighet för närstående och skyndsamhetskravet är detaljreglering av sådan karaktär att den enligt utredningens mening bör kunna regleras i förordning, med möjlighet även för myndighet att utfärda ytterligare föreskrifter vid behov. Den föreslagna förändringen omfattas av befintligt bemyndigande till skydd för enskilda. Bemyndigandet föreslås föras över till organisationslagen. Bestämmelserna som avser kommunernas och landstingens befogenheter att bestämma vårdavgifter inom hälso- och sjukvården har en hög detaljeringsgrad och utgör en begränsning av det kommunala självstyret. Utredningen har dock funnit att huvuddelen av regleringen på avgiftsområdet är av sådan karaktär att den bör finnas i lag. Tillgången till hälso- och sjukvård är av mycket stor vikt och lagstiftaren bör även fortsättningsvis ta ansvar för avgiftsreglering på området i samma omfattning som . Även bestämmelserna avseende förbehållsbelopp och högkostnadsskydd har en hög detaljeringsgrad. Utredningen har övervägt möjligheten att överföra vissa detaljer i bestämmelserna till förordning. är beloppsgränsen för högkostnadsskyddets inträde fastlagd direkt i lagtexten. En ändring av denna gräns faller därmed under lagstiftningsmakt och någon delegeringsmöjlighet till regeringen finns inte. 27 föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, 3 kap. 3–6 §§. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet reglerat i lag införande, och en möjlig modell för ett framtida högkostnadsskydd utreddes utan förslag om andra aktuella förändringar än en indexering av beloppsgränserna.28 Beträffande förbehållsbeloppet har i förarbetena uttryckts ett behov av att lagfästa en tillämpning som överensstämmer med lagstiftarens intentioner, och vikten av att bestämmelser i olika relaterade lagar på området ska överensstämma till undvikande av gränsdragningsproblem.29 Bestämmelserna om förbehållsbelopp infördes och är likalydande i HSL och i socialtjänstlagen (2001:453). Utredningen har därmed funnit att det finns tungt vägande argument för att inte föreslå någon alternativ lagteknisk lösning av regleringen på detta område. Bestämmelserna överförs därför, med undantag av vad som framgår nedan, i huvudsak oförändrade till den nya lagen. Särskilt om avgifter för öppen vård Utredningen har i sitt delbetänkande föreslagit att landsting ska vara skyldiga att erbjuda även patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård öppen vård om patienterna väljer att söka sig till . Vården ska ges på samma villkor som gäller för de egna invånarna.30 Att patienter från andra landsting ska likabehandlas vad gäller vårdavgifter kan anses framgå redan av att patienterna ska få vård på samma villkor som de egna invånarna. Det finns emellertid anledning att förtydliga principen även i avgiftsbestämmelserna. Även vad gäller avgifter för uteblivet vårdbesök behöver likabehandlingsprincipen förtydligas. Utredningen föreslår därför en ändring avseende vårdavgifter och avgifter för uteblivet vårdbesök där det framgår att även patienter som utnyttjat det fria vårdvalet ska likabehandlas med andra patienter.31 Samma skäl kan anföras för att förslaget inte är mer ingripande än nödvändigt i denna del som de som redovisades beträffande införandet 28SOU 2012:2 Framtidens högkostnadsskydd i vården. 29Regeringens proposition (1997/98:113 )Nationell handlingsplan för äldrepolitiken, s. 82. 30SOU 2013:2 Patientlag, s. 213 ff. 3115 kap. 1 § förslaget till organisationslag. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet av det fria vårdvalet över landstingsgränserna. Utredningen hänvisar i denna del till argumentationen i ovan nämnda betänkande.32 3.7.3Hälso- och sjukvård vid extraordinära händelser i fredstid finns särskilda bestämmelser avseende extraordinära händelser i fredstid i lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (lagen om extraordinära händelser). Enligt 4 kap. 1 § kan kommuner och landsting på begäran ge hjälp till en annan kommun eller landsting som har drabbats av en extraordinär händelse i fredstid. Om hjälp har lämnats har kommunen eller vidare rätt till skälig ersättning av den andra kommunen eller . Beträffande i vilka former hjälp kan lämnas enligt bestämmelsen anfördes i förarbetena att det är svårt att förutse vilken form av hjälp som kan behövas, men att det handlar om att ställa de egna resurserna till förfogande. Som exempel nämndes resurser inom socialtjänst eller räddningstjänst. Det anfördes inte något som antydde att hälso- och sjukvårdsresurser inte skulle kunna ingå i det bistånd som kan utgå enligt bestämmelserna i lagen om extraordinära händelser. En särskild reglering finns dock även i 26 c § HSL. Enligt bestämmelsen får kommuner och landsting på begäran ställa hälso- och sjukvårdsresurser till förfogande för att bistå en annan kommun eller ett annat landsting som drabbats av en sådan extraordinär händelse i fredstid som avses i ovan nämnda lag. De patienter som tas emot i anledning av sådan hjälp ska omfattas av kommunens och skyldigheter enligt HSL. Rätten till skälig ersättning för kostnader avseende lämnad hjälp är också särskilt reglerad i HSL. Utgångspunkten i HSL är att hälso- och sjukvårdsverksamheten, i enlighet med kommunallagens lokaliseringsprincip, ska bedrivas till nytta för det egna medlemskollektivet. Vid stora behov av hjälp i samband med en extraordinär händelse i annan kommun eller annat landsting kan en konflikt uppkomma mellan de egna invånarnas sjukvårdsbehov och kanske mer akuta hjälpbehov i anledning av den extraordinära händelsen. För att skapa utrymme för att i sådana 32 SOU 2013:2 Patientlag, s. 217 f. och s. 256 f. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet situationer på ett lagenligt sätt exempelvis kunna skriva ut egna patienter från ett sjukhus ansågs det vid införandet av lagen om extraordinära händelser finnas behov av en särskild reglering avseende möjligheten att bistå annan kommun eller landsting genom att ställa hälso- och sjukvårdsresurser till förfogande. Några ytterligare skäl för varför regleringen i HSL var nödvändig anfördes inte.33 Undantag från lokaliseringsprincipen beträffande hälso- och sjukvårdsverksamhet i andra sammanhang har inte konsekvent skett genom reglering i HSL. Genom lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter ges ökade befogenheter till kommuner och landsting i vissa fall, bl.a. finns möjlighet för landstingen att som tjänsteexport ge t.ex. hälso- och sjukvård utomlands.34 Utredningen anser att kommuners och landstings möjlighet att oavsett lokaliseringsprincipen lämna hjälp, även i form av sjukvårdsresurser, till varandra vid extraordinära händelser framgår redan av lagen om extraordinära händelser. Rätt till ersättning för lämnad hjälp regleras också i speciallagstiftningen. Den reglering som återfinns i HSL utgör således en dubbelreglering och är enligt utredningens mening inte nödvändig. Möjligheten att samverka över kommun- och landstingsgränser och rätten till ersättning aktörer emellan vid extraordinära händelser bör därför hädanefter regleras endast genom lagen om extraordinära händelser. De patienter som eventuellt tas emot vid en extraordinär händelse omfattas dock inte, genom den regleringen, av landstingens övriga ansvar för hälso- och sjukvård. En bestämmelse där ansvaret för sådana patienter tydliggörs bör därför placeras i organisationslagen. Syftet med bestämmelsen är att organisationslagens regler i sin helhet ska gälla även patienter som tas emot vid en extraordinär händelse. Eventuella behov av prioriteringar mellan egna patienter och patienter som tas emot från en annan kommun eller ett annat landsting får då göras enligt de regler som tillämpas i kommunen eller i övrigt. Någon hänvisning i övrigt till reglerna i lagen om extraordinära händelser bedöms inte vara nödvändig. 33Regeringens proposition (2001/02:184) Extraordinära händelser i kommuner och landsting, s. 21 f. 34Se även lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet 3.8Avdelning VI – Bemyndiganden och befogenheter Utredningens förslag: Befintliga bemyndiganden från hälso- och sjukvårdslagen, (1982:763, HSL) samlas i ett eget kapitel i lagen (2013:000) om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet, (organisationslagen). Ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter om förskrivningsrätt avseende förbrukningsartiklar införs i den nya lagen. Bemyndigandet i 15 § andra stycket andra meningen HSL utgår. 3.8.1Allmänna överväganden om bemyndiganden Utredningen föreslår att de flesta befintliga bemyndiganden från HSL samlas i ett kapitel i organisationslagen. Många av dem överförs i övrigt oförändrade från HSL. Detta gäller bl.a. bemyndigandet för regeringen att utfärda föreskrifter om bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt, och bemyndigandet för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter om hälso- och sjukvård till skydd för enskilda.35 De två sistnämnda bemyndigandena kan betraktas som förhållandevis vidsträckta.