sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — En ny punkt förs in i 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) med innebörden att en patients nekande till att ta emot viss vård eller behandling alltid ska dokumenteras i patientjournalen. En upplysningsbestämmelse förs in i patientlagen om att regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar närmare föreskrifter om hur patientens inställning till vård ska inhämtas. Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Detta skydd framgår av 2 kap. 6 § regerings- formen. Med kroppsligt ingrepp avses, utöver våld mot människo- kroppen, även läkarundersökningar, smärre ingrepp som vaccine- ring och blodprovstagning samt liknande företeelser som brukar betecknas med ordet kroppsbesiktning.15 Med kroppsligt ingrepp bör även förstås psykiatriska undersökningar.16 Skyddet mot kroppsligt ingrepp får endast begränsas genom lag. Enligt 2 kap. 21 § regeringsformen får begränsningar endast göras 15Regeringens proposition (1975/76:209) om ändring i regeringsformen, s. 147. 16Gustav (2007) Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 41 f. för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Innebörden av detta grundlagsstadgade skydd är bl.a. att hälso- och sjukvård inte får ges mot någons vilja – dvs. med tvång – om detta inte särskilt framgår av lag. Tvångsvård får under vissa förut- sättningar huvudsakligen ske med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall samt smitt- skyddslagen (2004:168). Att hälso- och sjukvårdsåtgärder således inte får vidtas utan patientens samtycke framgår endast indirekt av hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763, HSL) och patientsäkerhetslagen (2010:659). Enligt 2 a § HSL och 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen ska vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Hälso- och sjukvården ska vidare bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Av förar- betena till HSL framgår att patienten i princip har en obegränsad rätt att avstå från behandling och att han eller hon därmed kan kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas.17 Enligt utredningens mening är det viktigt att dessa fundamen- tala rättigheter är kända för såväl patienter som för närstående och hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningens förslag innebär därför att det i lagen tydliggörs att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke och att samtycke till fortsatt vård när som helst kan tas tillbaka.18 Motsvarande reglering finns i patient- lagstiftning i , och Norge.19 Undantag från bestäm- melsen får endast meddelas i lag. Att en patient har rätt att tacka nej till hälso- och sjukvård eller ta tillbaka sitt samtycke till fortsatt vård kan i många fall väcka svåra etiska frågor. Det är viktigt att det för hälso- och sjukvårds- personalens del finns möjlighet till ytterligare vägledning i form av exempelvis föreskrifter och allmänna råd. gav ut föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behand- ling.20 Där framgår vad personalen ska göra i det fall en patient ger 17Regeringens proposition (1981/82:97) om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 118. 18Se även , a.a. s. 57 som bl.a. anser att en tydligare formulering skulle vara värdefull samt framhåller att principen med krav på patientens samtycke med fördel skulle kunna tas in i en svensk patienträttighetslag. 20Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:7) om livsuppehållande behandling. uttryck för att en livsuppehållande behandling inte ska inledas eller fortsätta. Utredningen föreslår att det av patientlagen ska framgå att en patient som inte samtycker till att ta emot viss hälso- och sjukvård ska få information om vilka konsekvenser detta ställ- ningstagande kan medföra. Informationen måste givetvis ges på ett hänsynsfullt sätt och med respekt för patientens självbestämmande och integritet. Hur samtycke till hälso- och sjukvård ska lämnas Utredningen har övervägt om det i patientlagen ska ställas krav på att samtycke till vård och behandling ska uttryckas skriftligt. Dylika formkrav är förhållandevis sällsynt förekommande i den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det förekommer dock i speciallagstiftningen krav på skriftligt samtycke. Som exempel kan nämnas samtycke vid transplantation av biologiskt material från en levande donator. Enligt 6 § lagen (1995:831) om transplantation m.m. ska – om det organ eller material som ska tas inte återbildas eller om ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren – samtycket vara skriftligt. En fördel med att införa krav på skriftligt samtycke kan givetvis vara att det inte skulle råda någon tvekan om huruvida patienten samtyckt till en åtgärd eller inte. Å andra sidan får konstateras att ett skriftligt samtycke i sig inte innebär någon garanti för att pati- enten har fått nödvändig information och är införstådd med even- tuella konsekvenser av den planerade vårdåtgärden.21 Det finns också risk för att hanteringen och administrationen av samtyckes- handlingar kan bli resurskrävande för hälso- och sjukvården. Utredningen har stannat för att inte föreslå något formkrav kopplat till patientens samtycke. Det ska förtydligas i patientlagen att en patient, om inte annat framgår av lag, kan lämna samtycke till vård skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden. Det innebär att ett samtycke till hälso- och sjukvård kan komma till uttryck genom patientens handlande, s.k. konkludent eller tyst samtycke. Patien- ten visar genom sitt agerande att han eller hon samtycker till en åtgärd, genom att exempelvis underlätta vid blodprovstagning.22 21Elisabeth (1994) Samtycke till medicinsk vård och behandling s. 316 ff. Behov av att formalisera samtycke kan även fortsättningsvis finnas för särskilt ingripande åtgärder – som exemplet med levande visar – vilket får regleras i speciallagstiftning. För att patienten överhuvudtaget ska kunna ta ställning till ett erbjudande om en behandlingsåtgärd är det emellertid av vital betydelse att han eller hon har fått god och anpassad information om vården och behandlingen samt förstått densamma. Som framgår av avsnitt 7.3.1 föreslår utredningen att det i patientlagen ska för- tydligas att hälso- och sjukvårdspersonalen så långt det är möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Det är i det samman- hanget som ett samtycke till att ta emot erbjuden vård bör efterfrå- gas och lämnas. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen har fungerande rutiner för hur informationen ska lämnas, hur man försäkrar sig om att patienten har förstått informationen samt hur man därefter ber om patientens ställningstagande. Dokumentation av patientens ställningstagande Enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Enligt andra stycket ska, under förutsättning att upp- gifterna finns tillgängliga, en patientjournal alltid innehålla 1.uppgift om patientens identitet, 2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och 5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning. Enligt utredningens mening bör en patientjournal även innehålla uppgift om patientens grundläggande ställningstagande till den föreslagna vården och behandlingen, dvs. inte endast i fråga om val av behandlingsalternativ och förnyad medicinsk bedömning. Utredningen har övervägt om det ska införas en skyldighet att i alla fall dokumentera patientens samtycke till hälso- och sjukvård i patientjournalen. Det kan förefalla självklart att så ska ske. Det kan dock uppstå osäkerhet om vad som ska dokumenteras. Ska t.ex. inför varje enskilt blodprov inhämtas ett samtycke som ska noteras i journalen, eller är det patientens grundläggande ställningstagande till hela vårdepisoden som ska dokumenteras? Enligt utredningens mening är emellertid patientens rätt att neka till vård eller när som helst ta tillbaka ett samtycke centrala i sammanhanget. Utredningen föreslår därför att en ny punkt förs in i 3 kap. 6 § patientdatalagen med innebörden att patientens nekande till att ta emot viss vård eller behandling alltid ska dokumenteras i patientjournalen. Det får dock anses lämpligt att hälso- och sjukvårdspersonal även i andra fall än då det finns en skyldighet i lag att dokumentera journalför patientens inställning till en vårdåtgärd, exempelvis om patienten skriftligt eller på annat sätt uttryckt ett samtycke. Sådana uppgifter bör enligt utredningens uppfattning rymmas inom de ändamål för behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården som stadgas i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2 patientdatalagen. Utredningen har föreslagit att patienten ska få information om vilka konsekvenser eller följder ett nekande till att ta emot vård kan medföra. Enligt utredningen behöver det inte särskilt anges i pati- entdatalagen att sådan information ska dokumenteras – det följer av 3 kap. 6 § punkten 5 att den information som läm- nats till patienten ska dokumenteras. I avsnitt 7.6.3 föreslår utredningen ytterligare ändring i den aktuella paragrafen i patientdatalagen. Närmare föreskrifter till stöd för hälso- och sjukvården Enligt utredningens mening bör verkställighetsföreskrifter om samtycke till vård tas fram som stöd för personal och vårdgivare. En upplysningsbestämmelse om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar närmare föreskrifter om hur patientens inställning till vård ska inhämtas förs därför in i lagen. 7.5Hälso- och sjukvård till vuxna beslutsoförmögna Utredningens förslag: I patientlagen ska anges att en patient ska få den hälso- och sjukvård som behövs för avvärjande av fara som akut hotar patientens liv eller hälsa även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av annan orsak inte kan utredas. Vidare ska, när en patient inte endast tillfälligt saknar för- måga att samtycka till hälso- och sjukvård, vården ges utifrån en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Bedömningen ska göras löpande. Vid bedömningen ska patien- tens inställning till den aktuella åtgärden så långt det är möjligt klarläggas och beaktas samt närstående höras. Utredningens bedömning: De nya bestämmelserna bör kom- pletteras alternativt ersättas av de lagförslag som Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning (S 2012:06) lämnar. I svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning finns underförstått en presumtion om att patienter har förmåga att ge uttryck för självbe- stämmande, genom att exempelvis ge samtycke till vård. Det finns emellertid personer som saknar denna förmåga, tillfälligt eller mer varaktigt. I brist på lagbestämmelser på området saknar hälso- och sjukvården och dess personal tydlig vägledning om på vilka grunder vård ändå kan ges till dessa personer. Mot bl.a. denna bakgrund beslutade regeringen att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att lämna förslag till en enkel och ändamålsenlig reglering avseende personer som på grund av att de är beslutsoför- mögna helt eller delvis saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom hälso- och sjukvård, tandvård eller forskning.23 Utredningen ska redovisa sitt uppdrag . har i tidigare avsnitt föreslagit att det av den nya patientlagen tydligt ska framgå att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke. Vidare föreslås att det bättre 23 Dir. 2012:72 Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. Se även avsnitt 1.3.9. ska framgå på vilka sätt patienten kan vara delaktig i sin vård.24 I och med detta framstår bristen på reglering av vad som ska gälla när patienten inte kan lämna samtycke eller vara delaktig i beslutsfat- tandet som ytterst otillfredsställande. Den rättsliga reglering som kan komma att föreslås av den pågående utredningen om besluts- oförmögna personers ställning i hälso- och sjukvården m.m. bör därför i tillämpliga delar föras in i patientlagen. Inom hälso- och sjukvården uppkommer ofta situationer då perso- ner – som normalt sett är fullt beslutskapabla – av olika anledningar tillfälligt saknar möjlighet att ge samtycke till nödvändiga vårdin- satser. Det handlar framförallt om akuta situationer då en person exempelvis är medvetslös och sjukvårdsinsatser måste vidtas ome- delbart för att rädda personens liv eller i övrigt för att undvika svåra konsekvenser för den enskildes hälsa. Det legala stöd som kan åberopas vid dylika situationer är möj- ligen de allmänna reglerna om ansvarsfrihet vid handlande i nöd enligt de förutsättningar som gäller i 24 kap. 4 § . Enligt dessa bestämmelser kan nöd föreligga när fara hotar bl.a. liv eller hälsa. De åtgärder som vidtas i en sådan situation leder inte till något rättsligt ansvar såvida de inte är att betrakta som oförsvarliga med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt. Om det är fråga om vårdinsatser i strid med patientens uttryckliga viljeyttringar kan dessa endast anses försvarliga vid bristande eller ifrågasatt beslutskompetens.25 Enligt utredningens uppfattning bör hälso- och sjukvårdens insatser i den här typen av situationer ha stöd i den lagstiftning som reglerar patientens ställning och inte i uttolkning av allmänna regler i . Som framgår i avsnitt 3.2 har en majoritet av övriga nordiska länder, i lagstiftning om patienters ställning, tydliggjort vad som ska gälla i nödsituationer när patientens samtycke inte kan lämnas. Utredningens förslag innebär att patienten ska beredas den hälso- och sjukvård som behövs för avvärjande av fara som akut 24Avsnitt 7.4 och 7.7. 25Stiftelsen (2010) Barns och ungas rätt i vården (kap. 6 Barns rätt i vården – juridiska aspekter). hotar patientens liv eller hälsa även om hans eller hennes vilja, på grund av medvetslöshet eller av annan orsak, inte kan utredas. Det handlar följaktligen om sådan nödvändig vård som inte kan anstå tills en patient eventuellt själv kan ta ställning till åtgärden. Det kan både handla om personer som endast tillfälligt saknar förmåga att uttrycka sin vilja eller om personer som av olika anledningar mer varaktigt får anses sakna beslutskompetens men som befinner sig i en nödsituation. Med annan orsak avses bl.a. att patienten – utan att vara medvetslös – är så påverkad av de omständigheter som i det enskilda fallet får sägas utgöra själva nödsituationen, att han eller hon inte kan uttrycka sin vilja. Det kan handla om att patienten är okontaktbar på grund av han eller hon befinner sig i chock, eller är på väg in i medvetslöshet. Vidare kan patienten t.ex. vara så påver- kad av narkotiska preparat e.dyl. att det är omöjligt att utröna pati- entens uppfattning. Hur en patient ska anses tillfälligt sakna möjlighet att uttrycka sin vilja måste kunna variera utifrån den aktuella situatio- nens art. ett akut eller i övrigt nödvändigt omhän- dertagande pågår får en nödsituation fortfarande anses vara för handen. När så är fallet och patienten fortfarande inte är i stånd att uttrycka sin vilja kan vård inte längre ges med stöd i denna bestämmelse. Bestämmelsen ska inte heller tillämpas för att fortlöpande kunna bereda en beslutsinkompetent patient vård och omsorg. Hälso- och sjukvård utifrån en bedömning om patientens bästa Som tidigare angivits saknas det explicit stöd i lag för att ge hälso- och sjukvårdsinsatser till patienter som inte har möjlighet att samtycka till vård. Utredningen om beslutsoförmögna perso- ners ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning (S 2012:06) har fått i uppdrag att föreslå rättslig reglering på området.26 De lagförslag som den utredningen lämnar är av stor vikt för att vuxna personer, som inte endast tillfälligt saknar beslutskompetens, ska kunna ges hälso- och sjukvård med stöd i lag. finner emellertid att det finns skäl att 26 Dir 2012:72 Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. i väntan på den utredningens förslag reglera vad som får anses utgöra praxis i hälso- och sjukvården av dessa patienter. Enligt utredningens förslag ska hälso- och sjukvårdsinsatser få ges till personer som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ge sitt samtycke till vård eller fatta beslut om sin vård, utifrån en bedöm- ning om vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Till skillnad från vad som gäller i de fall som reglerats i avsnittet ovan, handlar det här inte om akuta insatser. Det är i stället frågan om fortlöpande, ofta långvariga vårdinsatser. Inte sällan vårdas patienterna i sitt ordinarie hem eller i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 eller 7 § socialtjänstlagen (2001:453) och det bör enligt utredningens mening finnas tid till att göra de bedöm- ningar som krävs för att utröna vad som kan anses vara i patientens intresse. Att göra en bra bedömning av vad som ska anses vara den enskildas bästa kräver att de som gör bedömningen har god per- sonkännedom om patienten. Beslut om hälso- och sjukvårdsåtgär- der utifrån patientens bästa kan lämpligen fattas av ett team av hälso- och sjukvårds- och omsorgspersonal, som tillsammans har övervägt den enskildas behov samt hur behoven ska tillgodoses. Bedömningen av vad som i varje enskilt fall ska anses vara pati- entens bästa måste ske löpande – dvs. omprövas regelbundet uti- från patientens egen inställning till vården och eventuell ny kun- skap som kan påverka uppfattningen om vad som är den enskildes bästa. Patientens egen inställning till den aktuella åtgärden ska så långt det är möjligt klarläggas och vara vägledande i beslut om vård. Den enskildas integritet ska värnas. Även patienter som exempelvis är dementa kan i vissa fall uttrycka en vilja om sin vård och behand- ling, genom ord, handlingar eller kroppsspråk i en aktuell situation. har i Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom lämnat centrala rekommendationer om personcen- trerad omvårdnad.27 Personcentrerad omvårdnad utgår enligt styrelsen från information om den demenssjukes livsmönster, vär- deringar och preferenser. Det innebär att personal inom hälso- och sjukvården och bl.a. ska 27 (2010) Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. bemöta personen med demenssjukdom som en person med upplevelser, självkänsla och rättigheter trots avtagande funk- tioner, sträva efter att förstå vad som är bäst för den demenssjuke uti- från dennes perspektiv, värna den demenssjukes självbestämmande och möjlighet till medbestämmande, se den demenssjuke som en aktiv samarbetspartner, sträva efter att involvera den demenssjukes sociala nätverk i vården och omsorgen. pekar bl.a. på att personcentrerad omvårdnad kan öka integriteten, självständigheten och initiativförmågan samt minska agitation hos personer med demenssjukdom. Enligt utred- ningens uppfattning bör i detta sammanhang motsvarande även gälla vid hälso- och sjukvård av personer som av annan anledning än demenssjukdom saknar förmåga att fatta beslut om vårdinsatser. När patientens inställning ska klarläggas måste viljeyttringen kunna tolkas som adekvat i förhållande till situationen. En person som regelmässigt säger nej till alla frågor som ställs honom eller henne kan inte säkert anses ha en i sig negativ inställning till vård- åtgärden bara för att han eller hon säger nej till behandling. Alla dessa aspekter måste vägas in i den samlade bedömningen. Utredningens förslag innebär inte att betydelsen av s.k. livs- testamenten, i vilka en frisk person i förväg kan uttrycka sin inställning till exempelvis livsuppehållande behandling, regleras eller får en självständig status. Vid den samlade bedömningen ska även patientens närstående höras. Med höras avses att de närståendes uppfattning om vad pati- enten hade önskat kan vägas in i bedömningen. Närstående har ingen legal rätt att besluta i patientens ställe. Utredningen vill emellertid framhålla att närstående har betydligt djupare kunskap om patientens person och inställning än vad hälso- och sjukvårdspersonalen har, vilket man inte bör bortse ifrån. Ett exempel på hur man kan gå tillväga för att utröna patientens egna önskemål är att dokumentera patientens levnadsberättelse. Berät- telsen bygger på vad patienten själv vill eller kan berätta. I andra hand kan patyientens närstående också vara till hjälp med att få levnadsberättelsen på pränt. 7.6Barnets inflytande över sin vård Utredningens förslag: Av patientlagen ska framgå att barnets bästa ska beaktas där hälso- och sjukvård ges till barn. Den som tillhandahåller hälso- och sjukvård till barn ska när det inte är olämpligt sträva efter att samverka med barnets vårdnadshavare. Det finns i svensk rätt ingen enhetlig och generell definition av barn. Det finns emellertid skäl att anse att ett barn enligt svensk rätt är en person som inte uppnått myndighetsåldern, dvs. 18 år.28 En sådan tolkning kan även anses vara i enlighet med FN:s barn- konvention.29 Vad gäller barns och ungdomars inflytande i medicinska frågor finns det i speciallagstiftningen bestämmelser som styr inflytandet i särskilda fall, exempelvis bestämmelser om samtycke och infor- mation vid omskärelse av pojkar30 och 15-årsgränsen för eget sam- tycke till medverkan i viss forskning.31 Denna utrednings förslag påverkar inte regleringar i speciallagstiftningen. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) finns emellertid inga uttryckliga bestämmelser som gäller barn och deras inflytande över sin egen vård. Frågan om vilket inflytande barn och unga ska ha i medicinska frågor är komplicerad och har avhandlats i ett antal rättsfall och uttalanden samt i litteratur på området. En reglering bör i viss utsträckning kunna underlätta vid de svåra ställningsta- ganden som hälso- och sjukvårdens personal ställs inför . Lagstiftningen bör emellertid lämna utrymme för de professionella bedömningar som bara kan göras i varje enskilt fall. I artikel 3 stadgas att vid alla åtgärder som rör barn ska barnets bästa komma i främsta rummet. Alla stater åtar sig att tillförsäkra barnet sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd och ska för detta ändamål vidta alla lämpliga lagstiftnings- och administrativa åtgärder. Principen om barnets bästa ska vara vägledande för såväl offentliga och privata institu- 28Föräldrabalken 9 kap. 1 §. 29Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter, (2007) Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 62 f. 30Lag (2001:499) om omskärelse av pojkar. 31Enligt 18 § lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. tioner som för vårdnadshavare.32 I de svåra etiska överväganden som behöver göras inom hälso- och sjukvårdens verksamheter när lagstiftningen inte kan ge entydig vägledning, exempelvis då vård- nadshavare och unga har olika åsikter, då vårdnadshavarna har olika åsikter eller då en ung patient inte vill att vårdnadshavarna ska informeras, bör enligt utredningens mening barnets bästa vara väg- ledande. Vad som är barnets bästa måste avgöras i varje enskilt fall. Principen om barnets bästa får emellertid inte medföra att barns och vårdnadshavares inställning till en vårdåtgärd åsidosätts. Vid bedömningen av barnets bästa i det enskilda fallet bör istället stor vikt läggas vid barnets, men även vårdnadshavarnas rätt till infly- tande.