sou · H1B344 · 2013-06-26 00:00:00 — Sådana bestämmelser finns bl.a. i fängelselagen (2010:610), avseende statens ansvar för hälso- och sjukvård för intagna i fängelse, och i skollagen (2010:800) avseende skolhuvudmannens ansvar för elevhälsa. Den hälso- och sjukvård som enligt lag ska tillhandahållas av andra huvudmän än landsting och kommun är dock av mer begränsad karaktär, utgör inte det huvudsakliga ansvaret för de berörda huvudmännen och har delvis andra syften än hälso- och sjukvård som ges enligt bestämmelserna i . När hälso- och sjukvården inte är huvuduppgiften utan i stället en del av ett mer omfattande och annat uppdrag får ansvaret en annan karaktär, och regleringen av det huvudmannauppdraget bör enligt utredningens mening lämpligen även fortsättningsvis regleras i respektive lagstiftning och inte i organisationslagen. Utredningen har därför valt att inte föra in bestämmelser om andra huvudmän än kommuner och landsting i den nya lagen. 7 Regeringens proposition (1993/94:188) Lokal demokrati, s. 40 och kommunallagens (1991:900) 6 kap. 7 §. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Utredningen föreslår även att begreppet vårdgivare ska definieras i den nya lagen. Definitioner av vårdgivare finns i flera andra lagar på hälso- och sjukvårdens område, bl.a. i patientsäkerhetslagen (2010:659), patientdatalagen (2008:355) och patientskadelagen (1996:799). Enligt definitionen i patientdatalagen är en vårdgivare statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Definitionen i patientskadelagen skiljer sig genom att begreppet enskild används i stället för annan juridisk person eller enskild näringsidkare. I patientsäkerhetslagen har parenteserna utgått, i övrigt är definitionen identisk med den i patientdatalagen. Utredningen har valt att utgå ifrån de befintliga definitionerna, men föreslår en något modifierad definition som lyder enligt följande: Med vårdgivare avses i denna lag statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, eller kommunen bedriver samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Uttrycket har ansvar för, som används i patientsäkerhetslagen, patientdatalagen och patientskadelagen kan, inom det nu aktuella området, tolkas på flera olika sätt, och är därför olämpligt i definitionen av vårdgivare. Det finns specifikt ansvar som vilar på varje enskild vårdgivare, oavsett om aktören är huvudman för verksamheten eller inte. Vilka dessa ansvarsområden är framgår enligt utredningens förslag av den nya lagens andra kapitel. Vårdgivare har i denna bemärkelse ansvar för den vård som denne bedriver. Landsting och kommun har som huvudman också visst ansvar, naturligtvis för de egna vårdgivarnas verksamhet, men även för sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som huvudmännen överlåtit på annan. Huvudmannen ansvarar alltid primärt för att vårdbehoven tillgodoses inom dennes ansvarsområde. Ett visst kontrollansvar kvarstår av denna anledning hos huvudmannen. Huvudmannen har således också visst ansvar för vård som vårdgivaren bedriver. För att kunna skilja på det ansvar som de offentliga aktörerna har i sin egenskap av huvudmän och i sin egenskap av vårdgivare har utredningen därför i definitionen Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet tydliggjort att vårdgivare är den som bedriver viss hälso- och sjukvårdsverksamhet. Begreppet hälso- och sjukvårdsverksamhet har använts i stället för hälso- och sjukvård, för att undvika en konflikt med definitionen av begreppet hälso- och sjukvård. I uttrycket bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet ligger att åtgärderna är av regelbundet återkommande karaktär. En näringsidkare som inom ramen för en verksamhet som i sig inte utgör hälso- och sjukvård med viss regelbundenhet utför hälso- och sjukvårdande åtgärder kan anses vara vårdgivare beträffande dessa åtgärder. En vårdgivare är emellertid alltid en organisation och ska inte förväxlas med den person som kanske rent faktiskt utför åtgärderna. Lagens bestämmelser är tillämpliga på samtliga vårdgivare, både vårdgivare underställda en offentlig huvudman, och vårdgivare med en privat huvudman (med eller utan offentlig finansiering). Även vårdgivare som är underställda huvudmän vars verksamhet inte regleras i organisationslagen, exempelvis vårdgivare som tillhandahåller elevhälsa, ska uppfylla kraven i organisationslagen i tillämpliga delar. De befintliga bestämmelserna om rikssjukvård i HSL utgörs i huvudsak dels av definitioner, dels av bestämmelser som rör fastställande av vilken hälso- och sjukvård som bör utgöra rikssjukvård. Definitioner har i den nya lagen placerats i första kapitlet, och även definitionen av rikssjukvård har införts där. Utredningen har övervägt om de regler som avser fastställande av vilken hälso- och sjukvård som bör utgöra rikssjukvård skulle kunna regleras i förordningsform. Dagens reglering av rikssjukvård infördes . Av förarbetena till bestämmelserna framgår att regeringen ansåg det naturligt att fortsättningsvis skulle ansvara för att fastställa kriterier för vilken hälso- och sjukvård som utgör rikssjukvård samt ge tillstånd till vårdens bedrivande, och att detta ansvar klart borde framgå av lag. Bestämmelser om inom ansågs däremot kunna placeras i förordning.8 8 Regeringens proposition (2005/06:73) Nationell samordning av rikssjukvården, s. 18 f. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Utredningen har inte funnit några vägande skäl för att frångå regeringens tidigare bedömning att beslutsansvar bör regleras i lag. Ansvaret utgör dock en befogenhet för myndigheten, vilket är en reglering av sådan karaktär som närmast kan jämställas med bemyndiganden. I den nya lagen har denna bestämmelse därför placerats i det avslutande kapitlet. Rikssjukvård utgör enligt definitionen hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting men som samordnas med landet som upptagningsområde. Det landsting som tillhandahåller rikssjukvård åtar sig att erbjuda hälso- och sjukvård åt personer utan anknytning till ansvarsområde. För att ett sådant erbjudande inte ska strida mot kommunallagens lokaliseringsprincip krävs ett tydligt lagstöd. Landstingen har enligt 4 § andra stycket HSL möjlighet att ta emot patienter som är bosatta i annat landsting, om landstingen kommer överens om det. Mottagande av patient för rikssjukvård torde i regel bygga på en överenskommelse mellan landstingen. För att undvika oklarheter har utredningen emellertid valt att föreslå införandet av ett uttryckligt lagstöd för att ta emot patienter från andra landsting för landsting som tillhandahåller rikssjukvård. Utredningen föreslår att det kan regleras i förordning att rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Detaljer kring kraven på de enheter som vill tillhandahålla rikssjukvård torde med fördel kunna hanteras på annan nivå än i , vilket också möjliggör en enklare hantering av ändringar i denna del. 3.3.5Särskilt ansvar avseende barn Bestämmelserna i organisationslagen är naturligtvis tillämpliga även när barn vårdas, exempelvis bestämmelser om rätt till en god och säker hälso-och sjukvård, rätt till trygghet och kontinuitet m.m. Vissa särskilda bestämmelser är dock motiverade just beträffande barn. Utredningen föreslår att dessa bestämmelser samlas på ett ställe. Utredningen vill i detta sammanhang erinra om att principen om barnets bästa måste vara vägledande vid organisation av hälso- och sjukvård där barn berörs. I 1 kap. 6 § patientlagen anges att barnets bästa ska beaktas där hälso- och sjukvård ges till barn. Utredningen föreslår att en sådan bestämmelse även införs i orga- Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet nisationslagen i avsikt att framhålla att hälso- och sjukvårdens aktörer inom alla delar av vårdkedjan, även vid rent organisatoriska beslut, ska ta de särskilda hänsyn som behövs för att barn ska ges hälso- och sjukvård på ett sätt som är anpassat till barnet och barnets bästa. Utredningen föreslår också att bestämmelserna om särskild informationsskyldighet mot barn i vissa fall, och skyldigheter för hälso- och sjukvården vid misstanke om att barn kan fara illa som tidigare återfanns i HSL överförs i sak oförändrade till organisationslagen. I nu gällande lydelse innehåller den senare bestämmelsen hänvisningar till regleringar i andra lagar om tystnadsplikt, sekretess och anmälningsskyldighet. Patientsäkerhetslagen (2010:659) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) är av fundamental betydelse för alla som arbetar inom hälso- och sjukvårdens verksamheter och är tillämpliga i många varierande situationer. Hänvisningarna i fråga rör etablerade skyldigheter som får förutsättas vara väl kända inom hälso- och sjukvårdens verksamheter och för dess personal. Utredningen anser därför inte att det är nödvändigt att låta hänvisningarna finnas kvar i organisationslagen. Bestämmelsernas placering innebär att de är tillämpliga både för huvudmännen och för vårdgivarna. Huvudmännen kan behöva beakta frågor kring barn och barnets bästa i samband med exempelvis planering av hälso- och sjukvård, utformning av hälso- och sjukvårdsenheter m.m. Vårdgivaren har den direkta kontakten med barn när hälso- och sjukvård ges och ska exempelvis utforma rutiner som säkerställer att adekvat information ges till barnet. Vårdgivaren ska också beakta barnets bästa i mer organisatoriska frågor kring den egna verksamheten. Utredningen har behandlat barnets ställning inom hälso- och sjukvårdens verksamheter mer utförligt i SOU 2013:2.9 9 SOU 2013:2 Patientlag, s. 184 ff. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet 3.4Avdelning II – Vårdgivarens ansvar Utredningens förslag: En bestämmelse som tydliggör vårdgivarens ansvar för att planera, leda och kontrollera sin verksamhet så att kraven på en god och säker hälso- och sjukvård av hög kvalitet uppfylls förs in lagen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet (organisationslagen). Kravet på att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet inom vården utgår därmed. Kravet på att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad för att främja kostnadseffektivitet föreslås omformuleras till att verksamheten ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Kravet begränsas till att enbart gälla för offentligt finansierad verksamhet. Verksamhetschefens ansvar för att utse en fast vårdkontakt flyttas till förordning. Kapitel 2 i lagen motsvarar i huvudsak paragraferna 2 a–2 h i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL).10 Utredningens förslag innebär dock omfattande strukturella förändringar. En skillnad gentemot HSL i denna del är att utredningens förslag inte innehåller någon definition av god vård. Vad som i samhället anses vara viktigast för en god vård kan förändras . Vissa ramar för hälso- och sjukvårdsaktörer bör anges direkt i lag, men enligt utredningens mening är det mera rimligt att berörda myndigheter genom föreskrifter anger vilka mer detaljerade krav som ska ställas på en god hälso- och sjukvård. Att räkna upp ett antal krav i lagstiftningen kan riskera att medföra uteslutande tolkningar, där vissa aktörer gör bedömningen att det enbart är de krav som anges i listan som ska uppfyllas. Utredningen har ansett att samtliga de krav på hälso- och sjukvården som framgår av HSL är av stor vikt, och att det även finns andra regleringar som bör uppfyllas för att vården ska anses vara god. 10 Utredningen förslog vissa förändringar i denna del av HSL i samband med förslaget till patientlag, där bestämmelser av betydelse för patientens ställning inom sjukvården samlats. I förslaget till organisationslag har utredningen förutsatt att dessa förändringar genomförs. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Utredningen har mot den angivna bakgrunden valt att utforma kapitlets första paragraf på liknande sätt som 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), med en angiven skyldighet för vårdgivaren att planera, leda och kontrollera sin verksamhet på ett sätt som leder till att patienten får en god och säker hälso- och sjukvård av hög kvalitet och att kraven i övrigt i avdelning II uppfylls. I vissa fall är det i praktiken de anställda i verksamheten som utför de åtgärder som leder till uppfyllandet av kravet, men vårdgivaren har ansvar för att verksamheten organiseras på sådant sätt att de anställda har möjlighet och tid att exempelvis ge patienter och närstående den information som krävs enligt patientlagens bestämmelser. Utredningen har i möjligaste mån låtit krav av olika karaktär föras till olika paragrafer. Bestämmelser som avser patientens personliga upplevelse av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården har skilts från krav på bl.a. tillgänglighet och god hygienisk standard, vilka tidigare återfanns i samma paragraf. Någon materiell förändring i dessa delar är inte avsedd. I kravet på vårdgivaren att leda sin verksamhet på det sätt som framgår av kapitlets första paragraf innefattas enligt utredningens mening det krav som återfinns i nuvarande 28 § HSL, att ledningen för verksamheten ska vara organiserad på sådant sätt att den tillgodoser hög patientsäkerhet och hög kvalitet av vården. Något särskilt krav på ledningens organisationsform finns därför inte i utredningens förslag till organisationslag. Det är enligt utredningens mening inte främst ledningens organisationsform utan arbetet som ledningen utför som ska tillgodose en hög patientsäkerhet och en hälso- och sjukvård av god kvalitet. Patientsäkerhetsarbetet och kvalitetsarbetet måste finnas med i alla aspekter av vårdgivarens verksamhet, både vid val av organisationsform och i arbetet i övrigt. Även kravet på att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad för att främja kostnadseffektivitet har omformulerats till att verksamheten ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet, med samma motivering som ovan. Kravet begränsas till att enbart gälla för offentligt finansierad verksamhet. Naturligtvis är det angeläget att resurserna inom hälso- och sjukvårdsverksamhet används på ett så effektivt sätt som möjligt, vilket också särskilt underströks i förarbetena till denna bestämmelse. Som ytterligare skäl till kostnadseffektivitetsmålet angavs också att den övervägande delen av hälso- och sjukvården är finansierad med Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet allmänna medel, och att det allmännas begränsade resurser bör användas på bästa sätt.11 Det förekommer dock verksamheter vilka inte till någon del erhåller offentlig finansiering. Vilka krav som då ställs i fråga om exempelvis verksamhetens syfte och inriktning regleras i andra författningar, exempelvis i aktiebolagslagen (2005:551). Av förarbetena framgår inte något särskilt skäl till varför krav på kostnadseffektivitet ska eller kan ställas beträffande privat finansierad hälso- och sjukvård. Utredningen föreslår därför att bestämmelsen hädanefter ska utformas så att enbart offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet omfattas av kravet på kostnadseffektivitet. I den mån en verksamhet tillhandahåller både offentligt finansierad hälso- och sjukvård och privat finansierad vård omfattas den delen av verksamheten som är offentligt finansierad av bestämmelsen. Utredningens förslag till ny lag innefattar inte bestämmelsen i 2 a § 3 HSL om att hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Denna bestämmelse motsvaras helt av 3 kap. 1 § patientlagen (2013:000). En hänvisning till vårdgivarens ansvar för att tillgodose patientens rättigheter enligt patientlagens tredje och fjärde kapitel görs enligt förslaget i andra kapitlet, och en dubbelreglering i denna del blir därmed överflödig. 3.4.2Verksamhetschefens ansvar för att utse en fast vårdkontakt flyttas till förordning Verksamhetschefen är en central ledningsfunktion inom hälso- och sjukvårdsverksamhet, och de grundläggande reglerna om verksamhetschef ska även fortsättningsvis finnas i lag enligt utredningens förslag. Utredningen har dock funnit att verksamhetschefens ansvar för att en fast vårdkontakt utses kan överföras till förordningsform. Åliggandet att inom hälso- och sjukvården tillgodose rätten till en fast vårdkontakt samt möjliggöra patientens eget val av sådan framgår enligt utredningens förslag redan av patientlagen (2013:000).12 Den föreslagna förändringen omfattas enligt utredningens mening av bemyndigandet i 17 kap. 2 § 1 organisationslagen. 11Regeringens proposition (1995/96:176) Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, s. 57. 12SOU 2013:2 Patientlag. 7 kap. 2–3 §§, utredningens förslag till patientlag (2013:000). Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet 3.5Avdelning III – ansvar som huvudman 3.5.1Landstingens ansvar för planering och samverkan Utredningens förslag: Landstingens planeringsansvar utvidgas till att gälla hela den personkrets som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård. Ett förtydligande om att planeringen ska omfatta samtliga vårdgivare inom ansvarsområde förs in. Ett förtydligande om att landstingens samverkansansvar ska gälla alla vårdgivare, inte enbart de privata, förs in. ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) planera sin hälso- och sjukvårdsverksamhet med utgångspunkt i behovet av vård hos befolkningen. Motsvarande skyldighet gäller för kommunen.13 Utredningen föreslår en förändring i landstingens planeringsskyldighet som innebär att skyldigheten hädanefter ska gälla även andra grupper som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård. Utredningen har i sitt delbetänkande föreslagit att landsting ska vara skyldiga att erbjuda patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård öppen vård på samma villkor som de som gäller för de egna invånarna.14 Landstingens ansvar har dessutom utökats med ansvar för dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner här enligt förordning nr 883/200415 och med vissa skyldigheter avseende vård av asylsökande. Därutöver kommer landstingens ansvar för att erbjuda hälso- och sjukvård att utökas till att under vissa förutsättningar omfatta även vuxna personer som vistas i utan nödvändiga tillstånd.16 I konsekvens med utredningens tidigare förslag och med den övriga utvecklingen inom området bör landstingen få ett ansvar för att planera sin verksamhet med utgångspunkt i behovet av vård hos alla de som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård. 137 respektive 20 §§ HSL. 14SOU 2013:2 Patientlag, s. 213 ff. 15Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av . 16Regeringens proposition (2012/13:109) Hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Enligt utredningens mening innebär förändringen en mindre utökning av planeringsansvaret och bör inte medföra några märkbara konsekvenser. Det är naturligtvis bättre för landstingen att i så stor utsträckning som möjligt planera för alla dem som omfattas av deras ansvar än att underlåta att göra det. Det finns, liksom vid all planering av hälso- och sjukvård, betydande osäkerhetsfaktorer som kan försvåra en sådan planering. Enligt utredningens mening kan det emellertid finnas tillfällen när landstingen får signaler om att exempelvis många EU-medborgare kommer att arbeta inom gränser. Det kan också handla om att många patienter söker sig till eller bort från under vissa perioder av året, eller till eller från vissa medicinska specialiteter inom . Det är viktigt att uppmärksamma sådana signaler och anpassa utformningen av verksamheten i enlighet med utvecklingen. Ett utökat planeringsansvar kan närmast ses som en följd av de lagändringar som gjorts, av ökade valmöjligheter mellan landstingen och av att eventuella tillkommande patienter ska erbjudas en god vård på lika villkor. Utredningen har emellertid inte anledning att tro att det kommer att röra sig om några betydande patientströmmar som annat än i undantagsfall kan ha någon avgörande inverkan på landstingens planering av hälso- och sjukvården. En viss erfarenhet av patienters intresse av att välja vård i annat landsting bör finnas att utgå från i anledning av den rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården som samtliga landsting beslutat följa sedan 2003.17 Motsvarande utökning av planeringsansvaret föreslås inte för kommunerna eftersom gruppen som omfattas av kommunernas ansvar är oförändrad. I HSL fastslås att landstingens och kommunernas planering ska avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I enlighet med ambitionen att tydliggöra landstingens och kommunernas huvudmannaansvar och vårdgivarnas ansvar föreslås att bestämmelsen istället ska formuleras så att landstingens och kommunernas planering (i egenskap av huvudmän) ska avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av samtliga vårdgivare inom ansvarsområde. Detta omfattar såväl vård i egenregi som upphandlad vård oavsett driftsform, men även exempelvis elevhälsa och privat finansierad vård som utförs inom eller kommunen. Förtydligandet bör enligt utredningens mening inte 17 SOU 2013:2 Patientlag, s. 105 f. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet innebära någon egentlig förändring i jämförelse med den planering som görs . Beträffande samverkansansvaret regleras endast att landstingen och kommunerna har ett ansvar för att samverka med privata vårdgivare. Det får förutsättas att huvudmännen redan nu samverkar med vårdgivare i egen regi. Det är dock önskvärt att fortsätta arbetet med att lagstiftningsmässigt likställa vårdgivare under offentlig ledning med andra vårdgivare.18 Utredningen har därför inte funnit det befogat att behålla begränsningen av och kommunernas ansvar för samverkan till att gälla enbart privata vårdgivare. 3.5.2Hänvisningar till annan relevant lagstiftning Utredningens förslag: En hänvisning till lagen (2013:00) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd förs in i lagen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet (organisationslagen). En hänvisning till smittskyddslagen (2004:168) förs in organisationslagen. Asylsökande och vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd Vilken hälso- och sjukvård som ska erbjudas asylsökande regleras i en särskild lag, lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. I 4 § HSL finns en upplysning om att särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvård finns i den lagen. Även den hälso- och sjukvård som ska erbjudas s.k. papperslösa kommer att regleras i en särskild lag, lagen (2013:00) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd.19 I förarbetena till lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. anfördes att en lagreglering för att fastslå landstingens skyldighet att erbjuda asylsökande m.fl. hälso- och sjukvård samt tandvård med nödvändighet innebär en omfattande detaljreglering 18Regeringens proposition (1995/96:176) Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården, s. 45. 19Regeringens proposition (2012/13:109) Hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet och därför bör framgå av en ny lag i stället för att inarbetas i HSL respektive tandvårdslagen.20 I regeringens proposition om hälso- och sjukvård åt s.k. papperslösa anförs att omfattningen av den vård som ska erbjudas skiljer sig från den som ska erbjudas personer som är bosatta i och att detta talar mot att införa bestämmelserna om hälso- och sjukvård till personer som vistas i landet utan tillstånd i HSL.21