sou · H1B353 · 2013-06-28 00:00:00 — En privat utförare är enligt utredningens definition en sådan aktör som har hand om vården av en angelägenhet enligt 3 kap. 16 § KL. En privat utförare kan vara en enskild individ men kan också vara ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk före- ning, en ideell förening eller en stiftelse. Även ideburna organisa- tioner och kooperativa föreningar kan alltså vara privata utförare. En privat utförare är enligt utredningens föreslagna definition inte ett hel- eller delägt kommunalt bolag. Det är inte heller en stif- telse som en kommun ensam eller landsting ensamt eller tillsam- mans med någon annan bildat för en angelägenhet eller en förening där kommunen eller bestämmer tillsam- mans med någon annan. Det är alltså fråga om helt privata aktörer. Med hänsyn till att de måste ha slutit ett avtal med kommun eller landsting enligt 3 kap. 16 § KL avseende vården av en angelägenhet, är t.ex. inte en enskild som driver en fristående skola en privat utförare. En enskild som driver en fristående skola får sitt godkännande av Skolinspektionen och sluter inte något avtal enligt 3 kap. 16 § KL med den kommun där skolan är belägen. 4.5Lagteknisk översyn av reglering av de kommunala företagen Utredningens förslag: Bestämmelserna om kommunala bolag respektive stiftelser och föreningar ska samlas i särskilda para- grafer och under särskilda rubriker i 3 kap. KL. Vidare ska redaktionella ändringar göras i 3 kap. 16–18 §§ kommunallagen. Ändringarna innebär inte något nytt i sak. Utredningen ska enligt sina direktiv göra en lagteknisk översyn av kommunallagen. Den översynen kommer huvudsakligen göras inom ramen för utredningens slutbetänkande. Det finns dock anledning att redan nu göra vissa justeringar. Utredningen föreslår ovan att begreppet privata utförare ska föras in i kommunallagen. Det finns vidare ur ett medborgarperspektiv ett behov av att göra regleringen av de kommunala företagen mer pedagogisk och att modernisera språkbruket. Tydligare uppdelning av kommunala bolag, stiftelser och föreningar samt privata utförare De generella förutsättningarna att lämna över vården av en kom- munal angelägenhet till såväl kommunala företag som privata utfö- rare finns i 3 kap. 16 § KL. När bestämmelsen tillkom var det ursprungliga syftet att reglera de rättsliga förutsättningarna att lämna över vården av en angelägenhet till kommunalt ägda företag, men bestämmelsen fick en sådan generell utformning att den även reglerar sådant överlämnade till privata utförare.12 I rubriken används dock endast begreppet vilket riskerar att leda läsaren att felaktigt tro att det enbart handlar om överlämnande till kommunalt ägda företag. Utredningen före- slår därför att det i rubriken i stället ska anges Överlämnande av kommunala angelägenheter, vilket bättre beskriver vad bestäm- melsen innebär. I övrigt anser utredningen att det finns anledning att dela upp och rubriksätta nuvarande bestämmelser. De bestämmelser som rör kommunala bolag bör samlas under en rubrik medan de bestäm- melser som rör stiftelser och föreningar bör samlas under en annan rubrik. Den nya paragrafindelningen föranleder vissa följdändringar i bl.a. ellagen och lagen (1979:412) om kommunala indelnings- delegerade. 1990/91:KU38 s. 44. Ingen uppräkning av olika juridiska personer I nuvarande 3 kap. 16 § KL räknas också upp olika typer av juri- diska personer som överlämnande kan ske till. Bestämmelsen använder samma terminologi som tidigare användes i dåvarande 11 kap. 6 § RF som reglerade förutsättningarna för att överlämna förvaltningsuppgifter till bl.a. bolag. I RF har dock bestämmelsen förenklats genom att de olika kategorierna av juridiska personer har ersatts med uttrycket andra juridiska personer i nuvarande 12 kap. 4 § RF. Utredningen föreslår motsvarande förenkling i kommunallagen genom uttrycket juridisk person. Någon saklig skillnad är inte avsedd. Något överlämnande får enligt nuvarande bestämmelser inte ske av uppgifter för vars handhavande särskild ordning föreskrivits. Rekvisitet syftar till att tydligöra att överlämnande inte får ske om det i speciallagstiftning anges att verksamheten ska hanteras av en nämnd. Detta bör enligt utredningen anges uttryckligen i lagtexten. Likaså bör det också uttryckligen anges att verksamhet som inne- fattar myndighetsutövning inte får överlämnas med stöd av denna bestämmelse. Förändringarna är inte avsedda att innebära någon förändring i sak. Definitioner av hel- och delägda kommunala bolag ska samlas i en särskild bestämmelse i kommunallagen Särskilda krav på kommunala bolag anges i 3 kap. 17 och 18 §§ KL. Bestämmelserna är enligt utredningens mening omfattande och delvis onödigt tunglästa. Exempelvis finns en likalydande definition av begreppet helägt bolag både i första och andra styckena i 17 §. Utredningen föreslår att definitionerna av hel- och delägda kommunala bolag samlas i en särskild bestämmelse. På detta sätt blir bestämmelserna om kommunala bolag mer lättlästa. Någon ändring i sak är dock inte avsedd med dessa förändringar. 5 Uppföljning och kontroll 5.1Uppföljningen av privata utförares verksamhet Av 3 kap. 19 § KL följer som beskrivs i avsnitt 3.6 ett krav på att följa upp och kontrollera verksamhet som bedrivs av privata utfö- rare. Hur fungerar då den kommunala uppföljningen av privata utförare i praktiken? För att en uppföljning ska vara möjlig krävs för det första att det finns tydliga krav på utföraren i t.ex. förfrågningsunderlaget som kan följas upp. För det andra krävs att det finns en organisation och struktur för att aktivt följa upp verksamheten. Vad gäller frågan om uppföljningsbara mål i förfrågnings- underlag fann i en uppföljning av stimulansbidrag för LOV att det vid en första granskning brast vad gällde mät- och uppföljningsbara kvalitetsmål i kommunernas förfrågningsunder- lag. I en uppföljande granskning kunde dock konstateras att en påtaglig förbättring skett. 39 kommuner angav i undersökningen att de hade kvalitetsmål som var uppföljningsbara. Endast 24 angav dock dessa mål explicit i förfrågningsunderlaget.1 har i en rapport om styrningen av kvalitet i privat äldreomsorg analyserat samtliga förfrågningsunderlag från kommuner som slutit avtal med privata utförare inom särskilt boende och omvårdsinsatser inom hemtjänst.2 fann att så gott som samtliga kommuner krävde att de skulle garanteras insyn i verksamheten och att utförarna skulle bistå kommunen vid uppföljningar av verksamheten. Vad gällde allmänhetens insyn så behandlades detta endast i hälften av underlagen. När det gällde kompetenskrav på ledningen så ställde var tredje kommun inte några närmare krav på ledningen för verksamheten beträffande 1Socialstyrelsen, Stimulansbidrag LOV- slutrapport, 2010. 2Riksrevisionen, Statens styrning av kvalitet i privat äldreomsorg, RiR 2008:21. utbildning eller erfarenhet. Vidare ställde av kommu- nerna inte några krav på att utföraren skulle besitta kunskap om relevanta lagar och föreskrifter. När det gällde krav på utbildning så ställdes någon form av kompetenskrav i nästan samtliga förfråg- ningsunderlag. Däremot ställdes inte några krav på handledning till de anställda från hälften av de undersökta kommunerna. konstaterade att det är svårt att formulera mät- bara kvalitetskriterier för verksamheten. Genomgången av förfråg- ningsunderlag inom äldreomsorgen visade att kommunerna haft svårt att finna lämpliga kriterier. Enligt kommunrepre- sentanter är bemötande, brukarnöjdhet och kost de mest betydel- sefulla områdena när utvecklingen inom äldreomsorgen ska mätas. Det visar även en sammanställning som gjort. Riks- revisionen undersökte om kommunerna ställer uttalade krav inom dessa områden och i sådana fall vilka typer av krav som ställs. Så gott som alla kommuner hade ställt uttalade krav på kosten. Inom de övriga områdena var det förhållandevis ovanligt med tydliga krav från kommunernas sida. Färre än var sjätte kommun hade satt upp mål för brukarnöjdhet. Ett syfte med att lämna över verksamhet till privata utförare är ofta att utföraren ska kunna finna nya vägar att nå gällande mål för verksamheten. Om man vill uppmuntra sådant nytänkande bör kraven snarare formuleras i termer av vilka resultat som ska uppnås och hur det ska fungera för brukarna än i detaljerade beskrivningar av hur arbetet ska utföras. genomgång av förfråg- ningsunderlagen visar dock att kommunerna sällan ställer effekt- krav inom de områden som har pekats ut som viktigast. I de fall kommunerna ställer krav handlar det mest om olika typer av insat- ser. När det t.ex. gäller kosten ställer kommunerna ofta krav på olika typer av matsedlar, men begär sällan att man löpande ska följa de äldres viktutveckling eller att effekten av måltiden mäts på något annat sätt. Bristen på resultatkrav konstaterades också i en undersökning av bl.a. . I en studie av samtliga upphandlingar av särskilt boende mellan konstaterades att två tredjedelar av skall-kraven gäller processer och en tredjedel struk- turer. Färre än var tjugonde krav rör någon form av resultat.3 3 , , och , Stora möjlig- heter att stärka kvaliteten i äldreomsorgen genom bättre upphandlingar – hur värderar kommuner kvalitet vid upphandling av särskilt boende?, 2013, s. 30. I sin magisteruppsats i statsvetenskap har analyserat fyra kommuners förfrågningsunderlag vid två separata upphand- lingar av äldreboenden i respektive kommun.4 Alla undersökta kommuner hade länge använt privata utförare varför de borde ha kunskap om hur uppföljningsbara mål skulle kunna formuleras. identifierade totalt 1 050 olika krav i förfrågningsunderla- get. Dessa kunde delas in i tre grupper. Den första gruppen var icke uppföljningsbara som t.ex. omsorgen ska vara av god kvalitet. Den andra gruppen var uppföljningsbara men inte mätbara, t.ex. det ska finnas sjuksköterskor på boendet. Det går att följa upp sådana mål men kravet säger inte något närmare om antalet, eller t.ex. de ska finnas. Den tredje gruppen var uppföljningsbara och mätbara krav, t.ex. att en genomförandeplan ska upprättas . Av de 1 050 kraven var det enligt 237 som inte var uppföljningsbara och 718 uppföljningsbara men inte mätbara. Endast 50 krav kunde klassificeras som mätbara på en skala. gör i en undersökning bedömningen att mellan av kraven var uppföljningsbara, men endast 5 till 10 pro- cent var mätbara på en skala. Många krav framgår redan av lagstift- ning på området. Andra var snarare att se som visioner som kan vara närmast omöjliga att uppfylla som t.ex. att personalbeman- ningen ska vara flexibel utifrån den enskildes önskemål.5 framhåller upphandlingen av akut- sjukvård på som ett exempel på en lyckad kvalitetsupp- handling. Anbudsgivarna var tvungna att beskriva hur de avsåg att uppnå vissa utpekade mål, exempelvis att minimera vårdskador. Redogörelserna granskades av experter och de bästa lösningarna premierades monetärt i den slutliga anbudsutvärderingen. På detta sätt fick beställaren en god inblick i anbudsgivarens verksamhet. Till de kvalitetskriterier som angavs var tydliga vitessanktioner kopplade.6 4Isaksson, , Som man frågar får man svar – vilka kvalitetskrav ställer kommuner vid upphandling av äldreboenden?, , 2012. 5Almega, Vårdföretagarna, och , Stora möjligheter att stärka kvaliteten i äldreomsorgen genom bättre upphandlingar – hur värderar kommuner kvalitet vid upphandling av särskilt boende?, 2013, s. 30 f. 6Goda affärer – en strategi för hållbar offentlig upphandling, SOU 2013:12, s. 131. Förutom att formulera mål som är möjliga att följa upp krävs också att kommuner och landsting bedriver ett aktivt arbete med att följa upp dessa. I svar på en enkät av till upp- handlande myndigheter angavs att av kontrakten följs upp. Av enkätsvaren framgick också att av de upp- handlande myndigheterna uttryckte en önskan att följa upp kon- trakten men saknade resurser för detta.7 enkät avsåg dock både statliga och kommunala upphandlingar och om dessa brister främst avsåg stat- liga eller kommunala myndigheter framgår inte. När det gäller den konkreta uppföljningen av de privata aktörerna i kommuner och landsting har KPMG på uppdrag gjort en rap- port om konkurrensutsättning inom hemtjänst och primärvård.8 KPMG analyserade hemtjänst och allmänläkarvård (vårdcentraler samt barn- och mödrahälsovård). Utifrån svar på en enkät gjordes en fördjupningsstudie med 15 kommuner och åtta landsting. Erfa- renheterna av genomförande av konkurrensutsättning var i huvud- sak positiva hos kommunerna och landsting, bl.a. genom att denna vitaliserat verksamheten i egen regi. Vad gäller uppföljning och kontroll menade KPMG att man bör skilja på kontrollsystem (att utförarna uppfyllde vissa formella krav) och uppföljningssystem (uppföljning av pris- och kvalitets- påverkan). Vad gällde kontrollen av privata utförare hos kommuner kon- staterade KPMG stora brister i flera undersökta kommuner. Många kommuner angav själva att kontrollen var begränsad. I vissa fall förekom inte något egentligt kontrollsystem utan man förlitade sig på klagomål från brukarna. Kommunerna genomförde brukar- undersökningar, i vissa kommuner dock bara sporadiskt.9 Det fanns dock även kommuner med mer omfattande kontroll- verksamhet. Med omfattande kontrollverksamhet avses enligt KPMG en årlig större kontroll av ekonomi, att man begär in verk- samhetsberättelser, tertialvis inhämtar information om verksam- 7På jakt efter den goda affären, SOU 2011:73, s. 148. 8Konkurrensverket, Konkurrensutsättning inom och primärvården, 2009. 9I en rapport från SKL, Utvärdering av valfrihetssystem i kommuner och landsting, 2009, så anger alla de tillfrågade kommunerna att de har samma form av uppföljningssystem för privata utförare som kommunala utförare inom hemtjänst. Vilka metoder som de använder för denna uppföljning framgår dock inte av rapporten. heten, genomför planerade platsbesök, genomför brukarundersök- ningar och håller uppföljningsmöten. I de kommuner som själva angav att de hade eftersatt kontrollverksamhet var möten en vikti- gare beståndsdel än formell återrapportering. Uppföljning av kostnads- och kvalitetspåverkan skedde sällan eller aldrig i de undersökta kommunerna. Få av kommunerna kunde uppskatta hur stora resurser som avsattes för uppföljning av systemet i KPMG:s undersökning. Bristen på uppföljning i de enskilda kommunerna bekräftades också i en undersökning av . konsta- terade att det finns begränsad kunskap om hur kommunerna arbe- tar med uppföljningar av individuella beslut.10 I enkätundersök- ningen till Äldreguiden fanns frågor till kommunerna om antalet personer som hade fått sina beslut om hemtjänst eller sär- skilt boende uppföljda av kommunen. Alla kommuner kunde inte besvara frågan eftersom uppgiften inte registreras i deras verksam- hetssystem. Enligt de svar som kom in hade av de äldre med hemtjänst fått sitt beslut uppföljt . Bland äldre med särskilt boende var motsvarande andel . I en öppen fråga hade kommunerna möjlighet att kommentera utfallet. De flesta kommentarerna rörde svårigheter att ta fram uppgifterna eller tolkningar av frågorna. konstate- rade att hela 40 kommuner eller stadsdelar (av totalt 321 kommu- ner samt stadsdelar i , och ) uppgav att handläggarna inte gör några regelbundna uppföljningar av besluten om särskilt boende. I stället hänvisade man till utförarnas uppfölj- ningar av genomförandeplaner. Flera kommuner angav att de end- ast följer upp beslut på begäran från utförare, anhöriga eller någon annan. refererade i en rapport till en studie av , och som undersökt hur kommuner med val- frihetssystem inom arbetar för att säkerställa insatser- nas kvalitet. Studien omfattade bl.a. kommunernas arbete med uppföljningar av individuella beslut, med en enkätundersökning som besvarades av 27 kommuner. Dessutom gjordes kvalitativa fallstudier i fyra kommuner (, , och Var- berg) genom intervjuer med tre till fyra personer i var och en av 10 , eller enskild regi, spelar det någon roll? – en jämförelse av utförare av vård och omsorg om äldre, 2012, s. 50. Kommunerna uppgav att de följer upp individu- ella beslut för att kontrollera att de beviljade insatserna också har blivit utförda och att mottagarna är nöjda med insatserna. Tid- punkterna för uppföljning varierade mellan kommunerna i under- sökningen. Företrädare för några kommuner sade att uppföljningen av biståndsbeslut ska göras en gång eller när behov uppstår. Andra menade att uppföljningen ska göras i samband med att man förnyar biståndsbeslut som är på väg att löpa ut.11 De fyra kommunerna som ingick i , och fallstudie uppgav att kommunens uppföljningar av utfö- rare behöver bli bättre. Exempelvis ville en kommun göra mer sys- tematiska uppföljningar för att få en bild av verksamheternas kva- litetsarbete. gjorde kommunen uppföljningar vid behov, när något inte fungerade. En handläggare i studien berättade att situationen tidigare var hanterbar eftersom antalet utförare fortfa- rande var litet. har en allt större andel av börjat bedrivas i enskild regi, och därmed fanns det nu ett behov av ett bättre system för uppföljningar. Dessutom behövde kommunen någon som var särskilt ansvarig för kvalitetsfrågorna.12 kommuns revisorer fann i en uppföljning av kon- trollen av beviljade insatser inom äldreomsorgen att stadsdels- nämnderna inte följer upp verksamheten på ett tillräckligt och enhetligt sätt. Ingen av de granskade nämnderna hade ännu en sys- tematisk uppföljning av de individuella insatserna för den äldre. Nämnderna använde delvis olika mallar och verktyg för sin upp- följning.13 Verket för näringsutveckling, , intervjuade representanter från 24 kommuner om hur de arbetar med kvalitetsuppföljningar inom äldreomsorgen.14 fann att det fanns en stor variation i kommunernas uppföljningsarbete. Många poängterade själva att det är ett område med utvecklingspotential medan andra berättade att de redan arbetade systematiskt och strukturerat med uppföljningar. Några av de intervjuade uppgav att uppföljningen tydligt utgår från 11Socialstyrelsen, eller enskild regi, spelar det någon roll? – en jämförelse av utförare av vård och omsorg om äldre, 2012 s. 50. 12Socialstyrelsen, eller enskild regi, spelar det någon roll? – en jämförelse av utförare av vård och omsorg om äldre, 2012 s. 50. 13Stadsrevisionen, Styrning, uppföljning och kontroll av beviljade insatser inom äldreomsorgen, 2012, Dnr 420-19/2012. 14Nutek, Värdering av kvalitet vid upphandlingar av vård och omsorg – En kartläggning av hur landsting och kommuner värderar kvalitet vid upphandlingar av vård- och omsorgs- tjänster, Rapport 2008:40. de kvalitetskriterier som har bestämts i förfrågningsunderlaget, men enligt andra fanns det knappt något rutinmässigt uppfölj- ningsarbete i sin kommun. såg några möjliga förklaringar till detta, såsom tidspress, generell ovana vid uppföljningsarbete, bris- tande resurser för uppföljning samt otillräcklig kunskap om upp- följningsansvar och uppföljningsmetoder. har studerat 15 kommuners och 5 landstings uppfölj- ning av äldreomsorg och primärvård. De kommuner som intervju- ats pekar på att de inledningsvis underskattat såväl behov som betydelsen av en systematisk och kvalitativ uppföljning. Flera kommuner ansåg sig dock ha fått saker på plats och har en välgrun- dad uppfattning om kvaliteten i verksamheten. Nästa steg handlar om att utveckla de nuvarande systemen så att de också stimulerar förbättring och förnyelse.15 angav att alla kommuner och landsting har någon form av avtalsuppföljning. Alla nämnder antar också någon form av uppföljningsplan. I kommunerna rådde stor variation hur detaljerad dessa planer är, medan landstingens planer är mer formaliserade. I har exempelvis en särskild strategi tagits fram för hur uppföljningsarbetet ska bedrivas och organiseras. Alla undersökta kommuner och landsting hade system för klagomåls- hantering och utförde brukarundersökningar, dock med olika fre- kvens. Alla rapporterade till ansvarig nämnd. Hur man bearbetade informationen för att sprida till allmänheten varierade mellan de undersökta kommunerna.16 Vad gällde landstingen konstaterade att det är en krä- vande process att få en fungerande uppföljning när kompetens krävs från flera håll. Inom primärvården är det exempelvis vanligt att man anlitar externa granskare för att följa upp särskilda teman eller företeelser i verksamheten.17 I undersökning konstaterades att beskrivningen av vil- ken uppföljning som ska göras är mycket vag i förfrågningsun- derlagen. Fokus på uppföljningen ligger på strukturer och proces- ser. Viss uppföljning görs av resultat i form av t.ex. brukarunder- sökningar, men uppföljning av objektiva resultatparametrar som t.ex. fallskador och undernäring på enhetsnivå är begränsad. konstaterade också att uppföljningen skiljer sig mellan 15Mattisson, Erfarenheter av uppföljning, SKL, 2012, s. 25. 16Mattisson, Erfarenheter av uppföljning, SKL, 2012, s. 12 ff. 17Mattisson, Erfarenheter av uppföljning, SKL, 2012, s. 17 och 27 ff. I en storstadskommun beskrivs ett standardiserat uppföljningspaket med årliga inspektioner. Dessutom kan mera frekventa inspektioner läggas till i början av en avtalsperiod för att sedan glesas ut vid ett bra kvalitetsutfall. I en mellanstor kommun beskrivs ett betydligt glesare uppföljningssystem. Efter ett initialt tillsynsbesök ungefär efter övertagandet görs normalt inga planerade uppföljningar förrän en eventuell för- längning av avtalet. Mer frekvent uppföljning görs endast vid avvi- kelser och anmälningar.18 KPMG konstaterade i en undersökning om konkurrensutsätt- ning att kontrollsystemen var mycket bättre hos landstingen än i kommunerna. Kontrollen var omfattande och olika uppgifter för- des in från vårdutförarna som nyckeltal, beskrivning av verksam- heten och listningar i nationella register. Man genomför patientun- dersökningar av bl.a. tillgänglighet och har regelbundna träffar med utförarna. Dock begärde inte alla landsting in verksamhetsrappor- ter och finansiell rapportering från de privata utförarna. Vad gällde uppföljning av vad konkurrensutsättningen haft för effekt på kostnader och kvalitet så hade inget landsting någon sådan uppföljning eller planer på att införa en sådan i KPMG:s undersökning. I vissa fall genomförde dock landstingen brukaren- käter för att se hur kvaliteten på vården utvecklats. Landstingen kunde inte uppskatta hur stora resurser som lades ned på kontroll och uppföljning. Som utredningen tidigare uppgett pekade Upphandlings- utredningen ut upphandlingen av sjukhuset som ett gott exempel på bra uppföljningsverksamhet. Av förfrågningsunderlaget framgick att beställaren avsåg att följa upp verksamheten på flera olika sätt, dels genom månatliga uppföljningar, dels genom opla- nerade stickprovsundersökningar. En årlig uppföljning av hur vård- givaren lever upp till lämnade kvalitetsredogörelser skulle också göras. Genomgående är uppföljningen kopplad till möjligheten att utkräva viten.19 18Almega, Vårdföretagarna, och , Stora möjlig- heter att stärka kvaliteten i äldreomsorgen genom bättre upphandlingar – hur värderar kommuner kvalitet vid upphandling av särskilt boende?, 2013, s. 35 f. 19Goda affärer – en strategi för hållbar offentlig upphandling, SOU 2013:12, s. 130. 5.2Det finns ett behov av att förtydliga uppföljningsansvaret Utredningens bedömning: Kommunernas och landstingens ansvar att systematiskt följa upp och kontrollera privata utförares verk- samhet bör förtydligas i kommunallagen. Enligt direktiven ska utredningen ha ett medborgarperspektiv på kommunallagen. När det gäller privata utförare inom de kommu- nala verksamheterna kan konstateras att kommun- och landstings- invånarna torde förutsätta att de tjänster som kommuner och landsting tillhandahåller håller en likvärdig kvalitet oavsett om de utförs i egen regi eller av en privat utförare. Det finns en legitim förväntan på kommunen och att de säkerställer detta. Det är naturligtvis särskilt viktigt när man är direkt brukare av en tjänst, men även från ett allmänt demokratiperspektiv är detta viktigt.