sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Även kommunerna blev på så sätt huvudmän för insatser på hälso- och sjukvårds- området. Reformerna syftade bland annat till att: integrera sociala och medicinska insatser, ge kommuner och landsting möjlighet att samverka bättre, stärka kommunernas medicinska kompetens. hade omfattande resurser varit bundna till vårdplatser inom såväl långtidssjukvård som somatisk och psykiatrisk akut- sjukvård. Skarpa gränser mellan huvudmännen bedömdes hindra kommuner och landsting från att bygga upp alternativa boende- och vårdformer samt insatser i öppenvården. Reformerna ledde också till att arbetsfördelningen förändrades. Öppenvården utanför sjukhusen, det vill säga primärvården, fick ansvar för allt fler patienter med allt större vårdbehov. Öppenvår- den fick dock inte tillräckliga resursförstärkningar, vilket ledde till att stora delar av vården fick problem med tillgänglighet, kvalitet och samordning. Detta konstaterade regeringen i sin nationella handlingsplan för hälso- och sjukvården. –2004 fick därför landstingen och kommunerna ett resurstillskott på , efter att hade beslutat om handlings- planen.2 Tillskottet skulle ge positiva effekter för hälso- och sjuk- vården som helhet genom att: 2 Prop.1999/2000:149, Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård stärka primärvården i såväl landsting som kommuner, stärka stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa och till personer med psykiska funktionshinder, öka mångfalden vårdgivare inom vård och omsorg. Den nationella handlingsplanen fick dock endast begränsade effekter på hälso- och sjukvårdens utveckling. Detta konstaterade i sin uppföljning.3 Parallellt med reformarbetet har också olika utvecklingsstrategier inom landstingen implementerats. Många landsting införde beställar/utförar-modeller för tjänstepro- duktion. Dessa modeller syftade huvudsakligen till att förbättra sjukvårdens effektivitet. aktualiserades åter väntetidsgarantier och andra åtgärder som skulle förbättra vårdens tillgänglighet. Åtgärderna kan betraktas som strategier för att möta en ökad efterfrågan på vård. Satsningar på tillgänglighet, patientmakt, valfrihet och säkerhet har patientens ställning, valfrihet och ökad mång- fald av vårdgivare prioriterats i regeringens reformarbete. antog propositionen Vårdval i primärvår- den.4 Målen med reformen har varit att på detta sätt öka dels patienternas inflytande, dels antalet vårdgivare inom primärvården. Bestämmelserna i lagen om valfrihetssystem (LOV) ska följas när landstingen utformar sina respektive valfrihetssystem.5 Den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011.6 Genom lagen har regeringen avsett att främja och stärka patient- säkerhetsarbetet i vården. För perioden –2014 satsar rege- ringen totalt på förbättrad patientsäkerhet genom särskilda överenskommelser med SKL. Regeringen vill ytterligare stärka patientens ställning i vården genom att skärpa lagstiftningen på området. Utredningen ställning för patienten genom ny patientlagstiftning tillsattes därför av regeringen . Ett förslag till en ny patientlag presenterades 31 januari 2013.7 3Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården – Slutrapport. (2005). 2008/09:74, Vårdval i primärvården. 2008/09:SoU 9, rskr. 2008/09:172. 5Lagen om valfrihetssystem (2008:962). 6Patientsäkerhetslagen (2010:659). Delbetänkande från (SOU 2013:2). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård Utöver detta har präglats av satsningar på för- bättrad kunskapsstyrning av vården i form av nationella riktlinjer, samt på så kallade öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens processer och resultat. Öppna jämförelser har flera syften där ett är att stimulera utvecklingen av verksamheterna. Ett annat, mer långsiktigt syfte, är att ge underlag för patienter och medborgare att kunna välja vårdgivare. Förutom en rad förändringar av lagstiftningen har flera olika överenskommelser träffats mellan staten och hälso- och sjukvårds- huvudmännen när det gäller att utveckla olika delar av vård och omsorg. De har bland annat handlat om att förbättra vård och omsorg för de mest sjuka äldre och för personer med psykisk ohälsa. lanserades en nationell strategi för förbätt- rad jämlikhet i vården.8 Totalt har staten avsatt för att stödja utvecklingen inom olika delar av vård- och omsorgssektorn.9 2.3Aktuell utveckling inom hälso- och sjukvården Svenskarnas medellivslängd fortsätter att öka och överlevnaden i de stora folkhälsosjukdomarna såsom cancer och hjärt- och kärlsjuk- dom fortsätter att öka. Däremot löper vissa grupper fortfarande betydligt större risk än andra att dö . Det gäller bland annat personer med exempelvis låg inkomst eller kort utbildning. Den ökande medellivslängden gör att personer som är kan för- vänta sig med god hälsa. Perioderna av hjälpberoende och nedsatt funktionsförmåga försvinner dock inte utan skjuts uppåt i åldrarna. Detta visar analyser av hälsans utveckling.10 8Strategi för jämlik vård (2012). 10Tillstånden och utvecklingen av hälso-och sjukvård och socialtjänst. (2013). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård Källa: (). Risken att drabbas av hjärtinfarkt minskade med omkring 26 pro- cent för män och för kvinnor – 2011. Även andelen personer som fått hjärtsvikt och stroke har reducerats . Att hjärt- och kärlsjukdomar har blivit ovanligare bedöms vara den främsta förklaringen till att medellivs- längden har ökat i . Vidare har barns och ungdomars hälsa förbättrats, liksom den reproduktiva hälsan. I kontrast till dessa positiva tendenser har dock flera cancer- sjukdomar blivit vanligare, främst prostatacancer, bröstcancer och malignt melanom. Dessutom har dödligheten i kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ökat markant , särskilt bland kvinnor. Också den lindriga psykiska ohälsan har ökat i vissa grupper, även om antalet genomförda självmord har minskat. Olika typer av psykisk ohälsa utgör några av de vanligaste orsakerna till besök i primärvården. Risken att dö () är mer än dubbelt så hög bland personer med enbart grundskoleutbildning jämfört med Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård dem med eftergymnasial utbildning, vilket gäller både kvinnor och män. Även om dödligheten i behandlingsbara sjukdomar minskar i alla utbildningsgrupper, sker förbättringen snabbare för högutbil- dade. Det har medfört att skillnaderna mellan grupperna har ökat . Också när det gäller så kallad undvikbar slutenvård, det vill säga sjukdomar och tillstånd, ofta akuta komplikationer till kroniska sjukdomar, som kan behandlas framgångsrikt inom öppna vård- former,11 är de sociala skillnaderna betydande. Undvikbar sluten- vård är mer än dubbelt så vanlig bland lågutbildade som bland hög- utbildade. Män vårdas också oftare i dessa tillstånd jämfört med kvinnor (diagram 2.2). Källa: , och Dessa uppgifter indikerar att det finns en potential för betydande förbättringar när det gäller omhändertagande inom öppna vårdfor- mer – särskilt när det gäller grupper som har sämre hälsa. Förbätt- rad tillgänglighet, fokus på hälsofrämjande arbete och teamarbete kring kroniska sjukdomar är i detta sammanhang avgörande. 11 Exempelvis komplikationer kopplade till diabetes, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) etc. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård En strävan har länge varit att minska antalet sjukhusplatser och i stället utveckla de öppna vårdformerna. Antalet vårdplatser på sjukhus har successivt minskat . I diagram 2.3 visas utvecklingen . Källa: Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling, SKL. Ambitionen att ha en stark första linjens sjukvård har varit domine- rande i den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken . Tvärtemot denna strävan fortsatte i stället den slutna vården länge att expandera. har flera statliga ini- tiativ tagits som syftat till att stärka första linjens sjukvård, och utvecklandet av närvård eller närsjukvård har varit domine- rande inslag i landstingens utvecklingsarbete. Detta innebär en organisationsform där primärvårdsläkare och sjukhusbaserade generalistläkare arbetar integrerat, eller där olika specialister arbetar integrerat i team i stället för den mer traditionella indelningen i primärvård och specialistvård.12 I samband med genomförandet av 12 Se t.ex. Närsjukvård i förändring, Kommuner och Landsting (2006) och Lägesrapport för hälso- och sjukvården – fokus på primärvård, (2007). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård vårdvalsreformen förefaller dock denna utveckling ha avstannat något.13 Antalet vårdtillfällen i slutenvården och antalet läkarbesök i primärvården har ökat, medan antalet vårddagar i slutenvården och antalet läkarbesök i den specialiserade öppenvården har minskat (se diagram 2.4). uppgick det totala antalet vårddagar till 6,9 miljoner och det totala antalet vårdtillfällen till 1,5 miljoner. Antalet läkarbesök i den öppna specialiserade vården och i primär- vården uppgick till nästan 13 miljoner besök vardera. DRG-poäng- ens utveckling tyder på att patienterna i slutenvården har större vårdbehov och behöver fler och dyrare behandlingsin- satser jämfört med tidigare. Läkarbesök primärvård (exkl mvc/bvc) Källa: om tillståndet och utvecklingen i vård och socialtjänst 201 3. Baserad på Statistik om hälso- och sjukvårdsjukvård samt regional utveckling, kommuner och landsting. 2.3.3Patientens ställning i vården förbättras Sjukvården har ofta beskrivits som ett strikt hierarkiskt system, med läkarkåren överst och patienterna längst ned i en maktpyra- mid. har den dock utmanats av en inter- 13Personlig kommunikation med Maj , Kommuner och Landsting, samt , regeringens vårdvalssamordnare vid . 14DRG är en metod att beräkna vårdtyngd och ett mått på hur svårt sjuka patienterna är. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård nationell utveckling som innebär ökade möjligheter för patienterna att spela en mer aktiv roll inom vården. Den enskildes inflytande har stärkts i sjukvårdslagstiftningen både i och i många andra länder. Även samhällsutvecklingen i övrigt har inneburit att auktoriteter ifrågasätts i högre grad, och kunskaper sprids i allt snabbare takt. Under har staten genom lagstiftning och genom olika överenskommelser med landstingen lanserat reformer som bidragit till att flytta fram positionerna vad gäller att stärka patien- tens ställning. Ambitionerna har varit att åstadkomma en maktför- skjutning, från hälso- och sjukvårdens huvudmän och professioner till patienten. På flera områden har det dock visat sig att själva genomförandet av reformerna har varit problematiskt, vilket inne- burit att patienterna inte fullt ut har kunnat tillgodogöra sig de effekter som varit syftet med förändringarna.15 Medborgare och patienter har rätt till insyn och inflytande inom områden som har varit förbehållna experter. Hälso- och sjukvården genomgår en omfattande förändring, som gör det möj- ligt för patienter och närstående att delta aktivt i vården. Det har också blivit lättare att sprida information. En allt större del av befolkningen använder modern informations- och kommunika- tionsteknologi som gör det smidigt att kommunicera. När patien- ter och närstående blir mer medvetna och informerade så måste vården förbättra möjligheterna till kommunikation. Nya infor- mations- och kommunikationstekniker kan komplettera och för- bättra dagens kontaktmöjligheter mellan patienterna och vården. kan medborgarna också på ett enkelt sätt skaffa sig information om sjukdomar och om vård- och behandlingsalternativ. Efter hand kommer sannolikt sjukvårdens insatser och resultat att redovisas öppet och transparent. Öppna jämförelser för patien- ter och medborgare är under utveckling inom ett flertal områden. Detta är ytterligare ett område där läkarutbildningen i högre grad än kan förbereda studenterna, och bidra till att påskynda utvecklingen i vårdorganisationerna. Delbetänkande av patientmaktutredningen (SOU 2013:3). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård Framstegen på det medicintekniska området de senaste decenni- erna har lett till att , liksom många andra länder, fått en spe- cialiserad sjukvård av hög kvalitet. Internationella jämförelser fort- sätter att visa att svensk sjukvård står sig väl i jämförelse med andra länder, särskilt utifrån de mått och indikatorer som mäter resultat i den specialiserade vården.16 Men uppvisar det svenska hälso- och sjukvårdssystemet fortsatta problem på flera centrala områden – problem som man till stora delar har gemensamt med andra länder (Tabell 2.1). Det handlar bland annat om bristande helhetssyn, fragmenterade vårdprocesser som inte alltid utgår från patientens behov, ojämlikhet i hälsa och vård och en fortsatt stark fokusering på behandlande i stället för på förebyggande insatser. Ojämlikt fördelad vård – hälso- och sjukvårdens insatser kommer oftare resursstarka medborgare till del. Detta gäller både i hög- och låginkomst- länder. Barriärer i form av t.ex. höga avgifter för hälso- och sjukvård kan i fattiga länder liksom i utsatta områden i höginkomstländer leda till ekonomiska och sociala konsekvenser för utsatta grupper. Fragmenterad vård – alltför hög grad av specialisering av vårdinsatser kan bidra till bristande helhetssyn i vårdens verksamheter. Brister i patientsäkerheten – verksamheter inom vården med låg grad av säkerhetstänkande kan leda till olika typer av vårdskador, bland annat läkemedelsrelaterade problem och spridning av vårdrelaterade infektioner som i sin tur kan leda till försämrad hälsa och dödsfall. För starkt fokus på behandlande insatser – resursfördelningskluster kring behandlande insatser i stället för fokus på hälsofrämjande förebyggande insatser. Olika typer av förebyggande insatser har bedömts kunna förhindra av den samlade sjukdomsbördan i världen. Källa: Omarbetad från World health report, Now more than ever.Geneva: WHO; 2008. Förutom olika utmaningar relaterade till hälso- och sjukvårdsyste- met utgör den demografiska utvecklingen en betydande utmaning; andelen invånare kommer enligt 16 Health at a glance: Europe 2012. (2012). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård prognos (SCB) att nästan fördubblas fram . Sammanta- get har befolkningens åldrande bedömts vara en av de största utmaningarna för vård och omsorgssektorn . Framtidsfrågorna handlar om hur hälso- och sjukvården ska kunna möta och prioritera bland de ökande vårdbehoven. Att stärka de hälsofrämjande insatserna och i större utsträckning före- bygga sjuklighet, är i detta sammanhang viktiga strävanden. För att tillgodose behoven av en patientcentrerad, säker och kunskapsbase- rad vård för alla medborgare, och undanröja de nuvarande tillgänglighetsproblemen, krävs utvecklade informations- och kommunikationsteknologier, tydliga prioriteringar, socialt ansvars- tagande och förbättrad utbildning. Nedan beskrivs några av de framtida utmaningarna för hälso- och sjukvården så som de framhållits av bland annat och kommuner och landsting. 2.4.1Hälsoinriktningen i vården behöver stärkas En hälsoinriktad hälso- och sjukvård har fokus på hur verksam- hetens samlade insatser bidrar till bättre hälsa, både som minskad dödlighet, sjuklighet och nyinsjuknande, och som förbättrad funktionsförmåga, välbefinnande och hälsorelaterad livskvalitet hos individer med kroniska sjukdomar. har ambitionen i och i många andra länder varit att stärka hälsoinriktningen i vården genom att omfördela resurser till öppna vårdformer. En väl fungerande primärvård och närsjukvård kan bidra till bättre folk- hälsa, och minska de totala sjukvårdskostnaderna. Också sjukhusvården bör präglas av ett hälsoorienterande perspektiv. För att uppnå detta behöver vården utveckla beteendevetenskaplig kompetens och tvärprofessionella arbetsformer. På individnivå är hälsofrämjande insatser särskilt angelägna för patienter med kroniska sjukdomar, som exempelvis diabetes, kro- nisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och olika inflammatoriska tillstånd. Insatserna blir successivt fler, men de kan förbättras ytterligare – de klara sambanden mellan levnadsvanor och sjuk- domsrisker har ännu inte fått fullt genomslag i vårdens insatser. Beräkningar visar att minst en tredjedel av hjärt-kärlsjukdomarna skulle kunna förhindras med förändrade levnadsvanor liksom vart 17 Den ljusnande framtid är vård. Delresultat från (2010). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård tredje fall av de tolv största cancersjukdomarna.18 Många vården- heter uppger i olika utvärderingar att de har rutiner för stöd i sjuk- domsförebyggande arbete, och omfattningen förefaller ha ökat något , men det finns utrymme för betydande förbättringar. pågår arbetet med att implementera riktlinjer kring sjukdomsförebyggande arbete, i nära samarbete med de professionella organisationerna.19 2.4.2Patient- och medborgarinflytandet behöver utvecklas och bemötandet förbättras Ett patientcentrerat förhållningssätt bör prägla sjukvårdssystemet som helhet i större utsträckning än . Detta konstateras bland annat i senaste övergripande utvärdering av hälso- och sjukvården i . Även myndigheten för Vårdanalys har kommit till liknande slutsatser i en aktuell rapport.20 Att skapa förutsättningar för att patienter och närstående kan bli mer del- aktiga och medskapande finns också på dagordningen för framti- dens vård och omsorg, och flera politiska initiativ har också tagits i denna riktning det . Mötet mellan vårdare och patient är kärnan i hälso- och sjukvår- dens verksamhet. görs över 25 miljoner läkarbesök samti- digt som besöken hos andra personalkategorier uppgår till omkring 34 miljoner. Förutom dessa mer eller mindre planerade besök sker många möten mellan vårdpersonal och patienter, respektive anhö- riga. Det är i dessa möten som vårdens centrala uppdrag utförs- och det handlar inte alltid främst om att bota. Minst lika ofta innebär mötet i vården att främja hälsa, att förebygga sjukdom och att lindra lidande. Det är i samspelet mellan patient och vårdpersonal som vårdbehov identifieras och beslut om diagnostik, behandling och rehabilitering fattas. I allt större utsträckning visar också forskningen på betydelsen av bemötandet när det gäller i vilken utsträckning behandlingen ger ett lyckat resultat. Förutsättning- arna för samspelet mellan vårdgivare och patient påverkas förstås i stor utsträckning av vårdens tillgänglighet och finansierings- och ersättningsformer. 18Hälso- och sjukvårdsrapport, (2009). 19Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, (2012). 20Docteur, E. & Coulter, A (2012). Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring. Myndigheten för vårdanalys. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård Medborgarnas rätt till inflytande har stärkts i sjukvårdslagstift- ningen, och det finns flera goda exempel där patientperspektivet legat till grund för verksamhetsutveckling av olika slag. Men det finns stort utrymme för rejäla förbättringar. Patienten behöver vara mer delaktig i planering och genomförande av sin egen vård och behandling. En patientcentrerad vård ställer vidare ökade krav på samverkan i vårdprocessen utifrån patientens behov, och på hälso- och sjukvårdspersonalens förmåga att kommunicera på ett pro- fessionellt sätt. 2.4.3Skillnader i hälsa och vård behöver minska Sociala skillnader i hälsa är väldokumenterade, bland annat i rapportering om folkhälsans utveckling. Som beskrevs ovan tenderar socialt betingade skillnader dessutom att öka. I allt högre utsträckning har hälso- och sjukvårdens roll diskuterats och uppmärksammats när det gäller att bidra till att minska dessa skillnader. Det handlar bland annat om förbättrad tillgänglighet för grupper med stort vårdbehov och ett större fokus på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Det finns också socialt betingade skillnader i tillgång till olika vårdinsatser, t.ex. behandling med läkemedel, eller remittering till specialist, där bland annat analyser, liksom aktuell forskning , pekat på att lågutbildade och utlands- födda missgynnas. Också könsrelaterade skillnader återfinns inom vården. Internationellt har sociala skillnader i hälsa och vård upp- märksammats alltmer av bland annat WHO, inom och inom EU. Uppgifterna ovan visar att detta utgör problem även i , men i många andra länder är de sociala skillnaderna i hälsa och vård betydligt större. Den internationella utvecklingen pekar på att sjukvårdens roll i detta sammanhang kommer att få allt större betydelse. 2.4.4Patientsäkerheten – fortsatt utveckling är angelägen Enligt både svenska och internationella studier skadas många pati- enter i vården, eller av behandlingar som vården initierat. De stora utmaningarna på patientsäkerhetsområdet handlar bland annat om vårdrelaterade infektioner, riskfylld läkemedelsförskrivning(fram- Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård för allt till äldre med flera olika diagnoser ) överförskriv- ning av antibiotika etc. Intresset för och kunskapen om patientsä- kerhetsfrågor har ökat och stora framsteg har gjorts när det gäller systematisk egenkontroll. Många skador och riskhändelser i vården visar sig ofta vara kopplade till bristande kommunikation mellan vårdpersonal och patienter, och mellan olika grupper av vårdpersonal. Det är ännu en bit kvar till att en säkerhetskultur genomsyrar vårdarbetet, även om en utveckling pågår inom ramen för olika satsningar. kommuner och landsting påbörjade en nationell satsning 2008, och inriktar sig på att minska antalet vårdskador som beror på läkeme- delrelaterade problem, fall och fallskador samt olika vårdrelaterade infektioner. I den nya patientsäkerhetslagen som gäller , har kopplingen mellan patientfokuserad vård och patientsäkerhet blivit tydligare.21 Detta beror framför allt på att lagen nu tydliggör kraven på individuellt anpassad informa- tion, information om olika behandlingsmetoder och möjlighet till förnyad medicinsk bedömning. Nytt i lagen är också att vårdgiva- ren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet och därför mer aktivt ta vara på deras kunskaper och erfarenheter. 2.4.5Personalförsörjning i en internationaliserad värld Det finns stort behov av långsiktiga personalförsörjningsplaner för vården, utifrån prognoserna för sjuklighet i befolkningen, perso- naltillgång, och migration. Detta förutsätter att sjukvårdshuvud- männen tar fram utvecklingsplaner för sjukvårdens verksamhet och kontinuerliga analyser av vilka kompetenser som kommer att behövas i framtidens sjukvård. Det långsiktiga behovet av sjuk- vårdspersonal måste inte bara sättas i relation till framtida föränd- ringar i sjukdomspanoramat och vårdens innehåll, utan också till vilken arbetsfördelning som kommer att råda i framtidens sjukvård. Enligt erfarenheter och iakttagelser från bland annat finns många föreställningar bland vårdpersonalen om att olika yrkesgruppers arbetsuppgifter är strikt reglerade, men i själva verket finns stora möjligheter för verksamhetschefer att fördela arbetsuppgifter mer fritt efter personalens reella kompetens. 21 Patientsäkerhetslagen (2010:659). Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård En ytterligare aspekt när det gäller utmaningar kring en modern personalförsörjning handlar om den ökade rörligheten av sjuk- vårdspersonal mellan länder. Framför allt läkare, men också andra grupper av hälso- och sjukvårdspersonal, rör sig mellan och olika delar av världen. Detta hänger samman med en alltmer inter- nationaliserad värld där arbetskraftsrörlighet beror på olika eko- nomiska, kulturella, geografiska, politiska och juridiska förhållan- den som samverkar. Arbetsmarknaden är fördelaktig om efterfrå- gan på arbetskraft är hög, relativlönerna är högre och det sker aktiv utlandsrekrytering. Migration av personal är ett sätt att jämna ut tillfälliga obalanser mellan tillgång och efterfrågan på arbetsmark- naden. På är dock migration en osäker strategi för att kompensera för en tillgång som är mindre än efterfrågan då en rör- lig personalstyrka och en öppen arbetsmarknad, som inom EU/EES-området, innebär att länder konkurrerar med varandra om tillgänglig kompetens.