sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Inom ST används begreppet instruktör för att beskriva en person som ger anvisningar om verksamhetsspecifika tekniker eller tillvägagångssätt utan att ansvara för ST- läkarens professionella utveckling. 8Lagen (1982:764) om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag Ledningen vid de enheter som används för läkarutbildning måste prioritera att läkarna rustas för att ge professionell vägledning till studenterna. Utöver det är det nödvändigt att handledaren utbildas för att kunna bidra till att bedöma studentens professionella kom- petens, och för att ge tydlig återkoppling. Detta blir den sannolikt största utmaningen i en förändrad läkarutbildning, men är helt avgörande för slutresultatet. Inte minst från studenthåll, har fram- förts kritik inom detta område. Erfarenheter som utredningen tagit del av från bland annat stu- denter och handledare ger en i delar nedslående bild av den verk- samhetsintegrerade undervisningen. Dessa förhållanden beskrivs också närmare i kapitel 3. Många studenter uppfattar handledarens tillgängliga tid eller det stora antalet studenter per vårdteam som det stora hindret för att få träna på de moment man behöver för att uppnå tillräcklig klinisk kompetens. I en studie genomförd av MSF konstateras också att introduktionen har försämrats och att endast 15–av studentutförda moment får fullgod återkoppling, och att träningen i läkarspecifika mål i kursplanerna är mindre omfattande än tidigare Även för AT-läkarna har påtalats brister i handledningen. I SYLF:s AT-rankning anger av de svarande att det förekommer jourtjänstgöring utan legitime- rad kollega tillgänglig på sjukhuset. (ensamjourande) är vanligast inom psykiatrin. Intressant att notera är att av kvinnorna svarar att de på olika sätt valt bort AT-orter där ensamjourande förekommer, till skillnad från SYLF framhåller att det är viktigt att nyutexaminerade läkare har tillgång till bra uppbackning så att den kliniska kompetensen kan utvecklas under trygga patientsäkra för- hållanden. Bidragande faktorer till att en AT-ort uppfattas som välfungerande och framgångsrik är bland annat att det ges ända- målsenlig introduktion till, och uppföljning av, varje placering och att AT-läkaren får handledning av en läkare som genomgått hand- ledarutbildning. Även om utredningen tagit del av många goda exempel på höga ambitioner när det gäller handledning inom vår- dens verksamheter, tyder sammantaget analysen på att betydande förbättringar är angelägna. Utredningens förslag om en sammanhållen väg till legitimation, där universiteten har ansvaret för kvalitetssäkringen, syftar även till att förstärka akademins närvaro och engagemang i utvecklingen av vårdens verksamheter. Inom hälso- och sjukvården pågår en omfattande kunskapsutveckling. Utredningen anser att både vår- Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag dens verksamhetsansvariga och universiteten har ett ansvar för att de studenter som utbildas i dessa miljöer får bästa möjliga förut- sättningar för sitt lärande men att detta ansvar behöver tydliggöras. Förutsättningar för ändamålsenlig handledning Handledning genomförs till stora delar av landstingsanställda läkare och ute i regionerna är detta ännu mer uttalat. Det finns många styrkor i detta, men strukturen med flera huvudmän kan innebära svårigheter för kursledningen () att nå ut med t.ex. färdighetsmålen till de enskilda handledarna. Många kliniska handledare upplever inte att den utbildningsinsats de utför är en del av det uppdrag de har som anställda hos respektive sjuk- vårdshuvudman. Dessa svårigheter accentueras ytterligare vid verk- samhetsintegrerat lärande vid enheter utanför universitetsorterna. Det är angeläget att utbildningsuppdraget tydligt klargörs och att förutsättningar för detta ges till såväl respektive sjukhusledning som till de enskilda handledarna. Detta kan exempelvis göras genom att uppdraget att medverka i läkarutbildningen ingår i verk- samhetschefernas uppdragsbeskrivning och planeringen av utbild- ningsinsatser. Samtliga läkare inom enheter som används för läkarutbildning bör ha genomgått handledarutbildning och erbjudas löpande stöd och återkommande fortbildningsseminarier. ST-läkarnas utbildning i handledning och kommunikation bör innefatta handledning av läkarstuderanden. Det är särskilt angeläget att den kompetens och kapacitet som utvecklats för handledning, utvärdering och åter- koppling inom AT, utnyttjas och tas till vara inom läkarutbild- ningen. Den enskilda handledarens insatser måste också utvärderas och premieras. Betydelsen av klinisk handledning i läkarutbild- ningen utvecklas i bilaga 4. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag 5.5Prövning av kompetens – examinationens roll Utredningen anser att användningen av mer ändamålsenliga examinationsformer behöver utvecklas, särskilt för bedömning av studenternas kliniska kompetens. Samverkan mellan lärosä- tena och sjukvårdshuvudmännen är nödvändig för att skapa för- utsättningar för detta. Lärosätena kan behöva överväga konse- kvenserna av en utvecklad portföljexamination ur offentlighets- och sekretesslagens perspektiv. 5.5.1Ny struktur – nya krav på kompetens Utredningens förslag till ny struktur innebär att kommer att ansvara för att säkra att studenterna når en sådan grad av självständighet att examen kan ligga till grund för Socialstyrel- sens utfärdande av legitimation. Kraven för legitimation och skyl- digheter för hälso- och sjukvårdspersonal regleras i patientsäker- hetslagen.9 I lagen anges bl.a. att den som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och detta ska den blivande läkaren ha uppnått vid examen. Legitimation innebär ett godkännande av kompetens hos en specificerad yrkesutövare, som står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område legitimationen avser. I dagens system med AT intygas uppnådd kompetens av verksamhetschef vid respektive tjänstgöringsavsnitt samt via genomgånget kunskapsprov (AT-provet)10. Mot bakgrund av detta är det angeläget att användningen av olika examinationsformer utvecklas jämfört med . Detta gäller i synnerhet examination av kliniska färdigheter och professionellt förhållningssätt. Examination inom högskolan innebär bland annat ett tillfälle till lärande, en kontrollsituation och en form av myndighetsutövning. Myndighetsutövning ska ha rättsligt stöd i ett regelverk, och bestämmelser om examination finns i högskoleförordningen.11 Där framgår att de examinationsformer som används för bedömning av studenternas prestationer ska ha stöd i respektive kursplan. Kur- serna kan sammanföras till utbildningsprogram och för dessa ska 9Patientsäkerhetslagen (2010:659). 10Provet består av en muntlig och en skriftlig del, se . 116 kap. 13 § högskoleförordningen. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag finnas en utbildningsplan, det vill i det här fallet säga en beskriv- ning av ett visst läkarprogram. Den lärare som ska bestämma ett betyg för en genomgången kurs kallas examinator. Eftersom lärare ska vara anställda av lärosätet gäller att examinator ska vara anställd. Vilken roll andra personer som deltar i bedömningen har, t.ex. handledaren, bör tydliggöras, och det ska finnas tydliga riktlinjer. Universitet och högskolor har även möjlighet att erbjuda så kallade förenade tjänster för personer med anställning på en sjukvårdsen- het som är upplåten för medicinsk utbildning.12 Det finns också möjligheter till tidsbegränsad anställning som lärare, t.ex. för att kunna examinera studenter. Utredningen anser att nära samverkan mellan universiteten och sjukvården är nödvändig för att skapa förutsättningar för att kunna examinera mål kopplade till professionell utveckling och klinisk kompetens på ett ändamålsenligt sätt. 5.5.2Olika kunskapsformer kräver olika examinationsformer I en läkarutbildning som ger möjlighet att ansöka om legitimation efter examen, utan något krav på AT, blir det således ännu viktigare att på ett adekvat och rättssäkert sätt säkra studenternas kunskap, färdighet, professionella förmåga och förhållningssätt. Lärosätet bär det formella ansvaret för en individuell bedömning av varje students prestationer. Därför bör fokus vara på studenternas resultat, det vill säga måluppfyllelsen, snarare än på obligatoriska moment och närvaro. Studenter som inte når samtliga mål ska inte kunna erhålla examen. Denna tydligare koppling mellan examina- tionens innehåll och legitimation kommer att bidra till ökad klarhet vad gäller studenter som inte kan anses lämpliga att utöva yrket (se även avsnitt 3.2.2.) Utredningen anser att den föreslagna utbildningen ställer krav på att fortlöpande pröva och dokumentera att studenterna får den kompetens de behöver. Examinationen ska även fungera som åter- koppling till studentens fortsatta lärande, och därmed ge varje stu- dent förutsättningar att utvecklas i enlighet med sin fulla potential. Det finns goda pedagogiska skäl att använda olika examinations- former beroende på vad det är som ska bedömas och det är viktigt att utnyttja examinationens summativa respektive formativa funk- 12 3 kap. 8 § högskolelagen. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag tioner.13 Så kallade framstegsprov (progresstest) kan vara en metod för att fortlöpande mäta utvecklingen av studenternas kunskap. En utmaning med sådana prov kan vara att betydande lärarinsatser måste avsättas för att vidmakthålla en stor frågebank med nya relevanta frågor. Lärare kan också uppleva att man fråntas rätten att utvärdera sin egen undervisning, eller att denna utvärdering minskar i värde. Examination av mål för kunskap och förståelse kan relativt lätt genomföras så att resultaten blir tillförlitliga. Det sta- tistiska underlaget och därmed rättssäkerheten kan ökas ytterligare genom att samma provuppgifter används vid flera lärosäten. Sam- verkan mellan lärosätena kring prov kan också minska kostnaderna och öka provens kvalitet, samt bidra till ökad samverkan kring utbildningens innehåll. För att bedöma klinisk kompetens behövs andra metoder. Prövning av färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och förhållningssätt grundar sig ofta på observation, diskussion och reflektion. Objective Structured Clinical Examination () är en väldokumenterad objektiv observationsmetod för att säkra att varje student dokumenterar nödvändiga färdigheter. För att till- fredsställa kraven på rättssäkerhet måste prov avseende professio- nell förmåga liksom kunskaps- och färdighetsprov vara vetenskap- ligt förankrade, samt upprepas i olika situationer vid olika tillfällen, vilket kräver tid. Alltför standardiserad kriteriebaserad bedömning kan leda till att något annat än det som avses blir bedömt. Ju fler bedömningar som äger rum i autentiska situationer och ju mer de riktas mot den komplexa förmåga som ryms inom begreppet pro- fessionalitet, desto större är variationen i professionens experters uppfattning om vad som är idealt handlande i en given situation. Bedömning av professionell förmåga och förhållningssätt måste därför grunda sig på upprepade observationer av flera, obe- roende observatörer och bäras av ett lärar- och professionskollek- tiv. De flesta läkarprogrammen brottas med svårigheter att på ett strukturerat sätt utvärdera flera av de mål i examensord- ningen som rör värderingsförmåga och förhållningssätt. Att utvär- deringen av den kliniska kompetensen inom de nuvarande läkar- programmen brister var också en av de viktigaste slutsatserna i senaste granskning. Denna problematik är således 13 Examinationens summativa funktion handlar om vilka resultat som uppnåtts och leder till ett intyg eller betyg som kan dokumenteras. Den formativa funktionen innebär återkoppling till studenter och lärare. Provets form och innehåll styr vad och hur studenterna lär. Genom att utforma examinationen på ett visst sätt kan studenternas lärande styras i önskad riktning. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag i hög grad redan existerande och inget som tillkommer vid en för- nyelse av läkarutbildningen. Oavsett val av utvärderingsverktyg kommer det att krävas avsevärda insatser för att i högre grad invol- vera sjukvårdshuvudmännen att delta i bedömningen av läkarstu- denternas färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och för- hållningssätt. Kontinuerlig bedömning av studenternas utveckling Bedömning av värderingsförmåga och förhållningssätt grundar sig bland annat på diskussioner och studerandes personliga reflek- tioner. Ett sätt att genomföra bedömningen och beakta progres- sionsaspekten, det vill säga att studentens lärande utvecklas konti- nuerligt, är att arbeta med så kallad portföljexamination av material som arkiverats av de studerande. Sådan löpande prestationskontroll och bedömning som integreras i undervisningen erbjuder stora pedagogiska fördelar. har uppmärksammat att det kan finnas problem ur rättssäkerhetssynpunkt när det gäller löpande examination. Av kursplanerna måste tydligt framgå vilka moment som kommer att bedömas. Det är väsentligt för utveck- lingen av portföljexaminationer att de studerandes krav på integri- tet kan beaktas genom att klargöra om och när de studerandes portföljmaterial övergår från att vara bedömningsunderlag av arbetsmaterialkaraktär till offentlig handling. Lärosätena kan därför även behöva överväga konsekvenserna av en utvecklad portfölj- examination ur offentlighets- och sekretesslagens perspektiv. Med arbetsformer som till exempel problembaserat lärande (PBL) tränas studenterna i att lösa integrerade och komplexa upp- gifter. Om syftet är att uppnå integration av kunskaper och för- måga till problemlösning bör kurserna utformas utifrån detta per- spektiv och de bör följas av en examination som mäter just detta. Arbetsformen är i grupp men lösning görs individuellt. Så kallad grupptentamen, där flera studenter examineras vid samma tillfälle eller kring en gemensamt utförd uppgift, anses vara en tillåten examinationsform men det måste gå att göra en individuell bedöm- ning av varje studerandes prestation.14 14 Rättssäker examination, (2008:36 R). Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag Examination utifrån ett programperspektiv Att en utbildningsplan i princip innehåller beslut om vilka kurser som ingår i ett program kan göra det svårt att pröva och redovisa utbildningens resultat både på individnivå - och ur ett programper- spektiv, såvida inte kursmålen på ett klart sätt beskriver förväntad progression, både inom och mellan kurser i relation till examens- målen för utbildningen. Även om lärosätet genomförde detta ska varje kurs eller delkurs examineras för sig. De komplexa förmågor som ryms inom den professionella kompetens som anges i exa- mensmålen kan vara svåra att konkretisera och följa upp på kurs- nivå om inte de olika kursernas mål betraktas ur ett övergripande perspektiv. En möjlig väg att underlätta detta är att examinera kunskaper och färdigheter utifrån ett programperspektiv, utan att för den skull frångå förordningens krav på tydliga mål angivna i en kurs- plan. Detta kan göras genom att lägga kompetensmål i olika kurser med en tydlig progression i kompetensmålen för de olika kurserna. En sådan strategi har en tydlig formativ inverkan, för-utom att den uppfyller kraven på en summativ bedömning. Strategin säkerställer också studenternas möjligheter att erhålla nödvändiga högskole- poäng för att erhålla studiemedel utifrån sina resultat på kursen. Ett sådant programperspektiv kan användas såväl för bedömning av teoretiska biomedicinska kunskaper (s.k. progresstest) som för färdigheter kopplade till professionell utveckling eller vetenskaplig förmåga. I de två sista exemplen kan portföljmetoden användas under förutsättning att den tydligt kan dokumenteras. Ett övergri- pande programperspektiv med tydlig progression vad avser kursmål gör att en samlad slutexamination kan undvikas då det finns goda pedagogiskt grundade skäl att undvika en sådan lösning. Enligt högskoleförordningen ska betyg sättas på genomgången kurs. Utredningen bedömer att det är möjligt att uppnå det pro- gramövergripande perspektivet med nu gällande regelverk. Det förutsätter dock som utvecklats ovan ett samlat grepp över alla individuella kursplaners kompetensmål och hur de examineras. Det har framförts synpunkter till utredningen om att högskoleförord- ningen bör förtydligas i syfte att underlätta examination ur ett pro- gramperspektiv. Utredningen bedömer därför att denna fråga kan behöva belysas. Ett sådant förtydligande skulle kunna öka förut- sättningarna för ett lärosäte att planera läkarprogrammet på ett mer ändamålsenligt sätt. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag 5.6Gemensamt ansvarstagande för utbildningen I de följande två avsnitten redovisar några olika vägar med syfte att ytterligare bidra till att skapa goda förutsättningar för samverkan mellan universiteten och lands- tingen. Studenterna ska vid examen visa den kunskap och förmåga som fordras för behörighet. Målen i utredningens förslag till ny exa- mensbeskrivning är därför utformade så att större tyngd än ges åt professionell kompetens och medicinskt beslutsfattande. Sjukvårdshuvudmännens engagemang i utbildningen blir följaktli- gen avgörande för att skapa goda förutsättningar för de blivande läkarnas kliniska färdighetsutveckling och för ändamålsenliga examinationer, även om ansvaret för kvalitetssäkringen vilar på utbildningsanordnarna. Alla verksamhetsintegrerade moment och kurser omfattas av högskolelagens krav på kvalitet och vetenskaplig förankring. Den formella samverkan regleras via det s.k. . Utredningen anser t.ex. att möjlighet till längre, sammanhängande verksamhetsintegrerade utbildningsmoment och kurser bör säkras i de regionala avtalen, då kontinuitet skapar förutsättningar för pro- gression i utbildningen och för studenternas träning i interpro- fessionellt samarbete. Ett reellt gemensamt ansvarstagande krävs för att studenterna ska få tillgång till de arenor som är nödvändiga för deras lärande och möjlighet till långa perioder av verksamhets- integrerat lärande. Utredningen ser också att sjukvårdshuvudmän- nen och universiteten har ett gemensamt ansvar för att erfarenheter som finns kring handledning av AT-läkare kommer läkarutbild- ningen till godo. 5.6.1Möjligheter med ett nytt Utredningens bedömning: Genom det s.k. har universiteten och sjukvårdshuvudmännen ett gemensamt ansvar för läkarutbildningens innehåll och på vilket sätt verksamhets- integrerade delar av utbildningen utformas. Utredningen menar att det nya avtalet i ännu högre grad än det befintliga kan bidra till att parterna samverkar för att skapa goda förutsättningar för Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag hög kvalitet i läkarutbildningen, t.ex. genom samverkan med privata vårdgivare och med andra landsting och kommuner än de som omfattas av det centrala avtalet. Vidare är det angeläget att ytterligare tydliggöra den centrala kopplingen mellan utbildning och forskning. Som framgår i kapitel 3 pågår en omförhandling av det centrala , med syfte att ALF-ersättningen på ett bättre sätt ska bidra till kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvården. Som bland annat framförts i utvärderingar anses frågan om fördelningsprinciper inom lärosätet och inom landstingen central för läkarutbildningens utveckling och kvalitet. Utvecklingen har gått från ämnes- och institutionsstyrda utbild- ningar och finansiering av tjänster mot större inflytande åt pro- gramledningarna, något som ger förutsättningar att planera och genomföra utbildningen på ett mer ändamålsenligt sätt. Utma- ningen gäller främst möjligheten att i högre grad använda ALF-medel som styrmedel för att säkra kvaliteten i de verksam- hetsintegrerade delarna av utbildningen för att främja studenternas läranderesultat.15 Utredningen ser möjligheter att det nya centrala avtalet, i högre grad än det befintliga, kan bidra till att parterna lokalt samverkar kring utbildningens innehåll, upplägg och kvalitet. Universiteten och landstingen ska gemensamt skapa förutsättningar för att stu- denterna når utbildningens mål. På regional nivå bör medel på ett så flexibelt sätt som möjligt fördelas till de enheter studenterna befinner sig i, för att säkra att de når målen. ALF-ersättning bör synliggöras i budget och i uppföljning, så att de enheter som är engagerade i läkarutbildningen tilldelas motsvarande del. Vidare är samverkan med privata vårdgivare och med andra landsting och kommuner än de som omfattas av det centrala avtalet en angelägen fråga för utredningen. I de regionala avtalen bör framhållas att alla ändamålsenliga arenor för hälso- och sjukvård används i utbild- ningen, oberoende av ägandeform. Oavsett vid vilken enhet stu- denternas lärande äger rum ska de möta personal med rätt kompe- tens och förmåga till god handledning. Utredningens förslag vill bidra till att stärka de blivande läkarnas förmåga till vetenskapligt förhållningssätt och förmåga att medverka i och genomföra för- bättringsarbete. 15 (2007:23R) och (2008). Se även kapitel 3. Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag Utredningen förespråkar förutsägbarhet vad gäller ersättningen per student och helårsprestation. Det bör övervägas om tilldel- ningen av medel till utbildningen bör öka. Mot bakgrund av detta anser utredningen att en del av tilldelningen av medel för kliniskt inriktad forskning, snarare än tilldelningen av medel för utbild- ningen, skulle kunna baseras på utbildningens kvalitet. En sådan modell skulle kunna fungera kvalitetsdrivande och ytterligare stärka synen på studenternas resultat som en gemensam angelägen- het för sjukvården och lärosätet. I ljuset av statens nuvarande kost- nader för läkarutbildningen och de sammanlagda kostnaderna för hälso- och sjukvården, kan det dessutom finnas anledning att se över fördelningen av ALF-medel mellan utbildning och forskning. 5.6.2Ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen Utredningens bedömning: reglerar hälso- och sjukvårds- lagen landstingens ansvar när det gäller deltagande och planering av forskning. Någon motsvarande reglering i lagen finns inte när det gäller utbildning, och utredningens övriga förslag leder till att sjukvårdshuvudmännens skyldighet när det gäller handled- ning under allmäntjänstgöringen upphör. Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) införs en bestämmelse om hälso- och sjukvårdens medverkan i utbildningar inom vård och medicin. regleras landstingens ansvar när det gäller deltagande och planering av forskning i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Någon motsvarande reglering i lagen finns däremot inte när det gäller utbildning. Historiskt sett har det varit en självklarhet att hälso- och sjukvården utgör den viktigaste arenan för läkarstudenternas lärande, vilket troligen är förklaringen till att detta inte tydligare har reglerats i lagtext. Om reglering av handledning i vården under allmäntjänstgöring Allmäntjänstgöringen (AT) är en del av vad som krävs för att uppnå behörighet som läkare och bestämmelser som gäller AT finns i flera författningar. I 15 § HSL föreskrivs att det i lands- tingen ska finnas möjlighet till anställning för läkares allmäntjänst- Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag enligt 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen i sådan omfattning att alla läkare som avlagt läkarexamen och läkare med utländsk utbild- ning som föreskrivits allmäntjänstgöring ges möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare.16 Av 3 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen framgår att allmäntjänstgöring ska fullgöras under handledning genom anställning som läkare för allmäntjänstgöring.17 I föreskrift för allmäntjänst- preciseras ytterligare vad som gäller för den handledning av AT-läkaren som arbetsgivaren ansvarar för under allmäntjänst- göringen.18