sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare för att lämna förslag till förbättringar av den svenska läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen som sammantaget leder fram till läkarlegitimation (dir. 2011:96). , professor i medicin vid , förordnades till särskild utredare. Professor , , docent , , utredare , Hög- skoleverket, utredare/sakkunnig ST-läkare , Social- styrelsen, handläggare/sakkunnig , Kom- muner och Landsting, ordförande i utbildnings och forsknings- delegationen , , andre vice ord- förande , , studerande , Ordförandekonventet för medicine studerande i , ämnesrådet , , departements- sekreterare , , har varit experter i utredningen. har även , , deltagit. Till sakkunniga utsågs forskarstuderande och f.d. utvärderaren , professor och professor . Utredningsarbetet har bedrivits med en ambition om stor öppenhet. Under hela processen har dialog förts med företrädare för såväl hälso- och sjukvården som patienter, lärosäten, studenter och myndigheter. , utredare, och , utredare, har varit sekreterare i utredningen. , jurist, har varit förordnad på deltid för att bistå utredningen i juridiska frågor och har på deltid bistått utredningssekretariatet med administrativt stöd. Utredningen, som antagit namnet , överlämnar härmed betänkandet För framtidens hälsa – en ny läkar- utbildning (SOU 2013:15) till regeringen. Uppdraget och dess genomförande .............................. Kort om tidigare reformer i utbildningen av läkare............... Utredningens aktiviteter och arbetssätt ................................. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård ...................... 2.2Kort om hälso- och sjukvårdsreformer 2.3 Aktuell utveckling inom hälso- och sjukvården .................... Hälsan har förbättrats .................................................. Öppna vårdformer utvecklas ....................................... 2.3.3 Patientens ställning i vården ........................................ 2.4 Utmaningar för framtiden....................................................... 2.4.1 Hälsoinriktningen i vården behöver stärkas ............... 2.4.2 Patient- och medborgarinflytandet behöver utvecklas och bemötandet förbättras .......................... 2.4.3 Skillnader i hälsa och vård behöver minska................. 2.4.4 Patientsäkerheten – fortsatt utveckling är 2.4.5 Personalförsörjning i en internationaliserad värld ...... 2.4.6 Teamarbete och samverkan för en effektivare vård och omsorg............................................................ 2.5Läkaren i hälso- och sjukvården och i 2.5.1 Internationellt perspektiv på utvecklingen av Vägen till läkaryrket– en nulägesbeskrivning .................. 3.1Några fakta om läkarutbildningen, allmäntjänstgöringen och läkarnas fortsatta lärande ................................................. 3.2 Behörighet, legitimation och lämplighet................................. Behörighet till läkarutbildningen ................................. Avskiljande från läkarutbildningen .............................. 3.2.3 Särskilt förordnande – begränsad behörighet att 3.2.4 Legitimation – full behörighet att utöva 3.2.5 Internationell rörlighet och behörighet inom EU/EES ......................................................................... 3.2.6 Behörighet för läkare från tredjeland......................... 3.3 Styrning genom mål och resurser.......................................... Mål för läkarexamen.................................................... 3.3.2 Mål för allmäntjänstgöringen (AT) ........................... Finansiering av läkarutbildningen .............................. 3.3.4 Dimensioneringen av allmäntjänstgöringen (AT) .... 3.4 Kvalitetsgranskning, tillsyn och uppföljning........................ Kvalitetssäkring av läkarutbildningen........................ 3.4.2 Uppföljning av allmäntjänstgöringen (AT) .............. 3.4.3 Exempel på uppföljningar som genomförs av Vad vet vi om läkarutbildningens och allmäntjänstgöringens kvalitet?.................................. 3.4.5 Pågående utveckling inom programmen – några Behov av förändringar............................................................ Utredningens sammanfattande reflektioner ........................ Förslag om en förnyad läkarutbildning ........................ 4.2Förslag om utbildningens omfattning och krav för 4.2.1 Huvudsakliga skäl för förslaget ................................. Nya mål för den legitimerade läkarens kompetens.............. 4.3.1 Nytt mål om etiska principer i sjukvård och 4.3.2 Nytt mål om socialt ansvarstagande.......................... 4.3.3 Två nya mål om förhållanden i hälso- och 4.3.4 Två nya mål om medicinskt beslutfattande............... 4.3.5 Nytt mål om kommunikation och bemötande......... 4.3.6 Nytt mål om medarbetarskap och ledarskap ............ 4.3.7 Modifierat och delvis nytt mål om förbättringsarbete och forskning............................... 4.3.8 Kommentarer till förslag om modifieringar i mål om lärande, professionellt och hälsofrämjande Om läkarutbildningens vetenskapliga förankring................ Behörighet och kvalitetssäkring............................................ Utredningens sammanfattande reflektioner ........................ Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och Inledning och utgångspunkter .............................................. Läkarstudenten i vården......................................................... 5.2.1 Arenor för verksamhetsintegrerat lärande ................ 5.2.2 Fokus på öppna vårdformer i stället för slutna ......... 5.2.3 Långa sammanhängande perioder av Klinisk erfarenhet vid legitimationstillfället ......................... 5.3.1 Preciserade mål för professionell kompetens............ Handledning av studenter i vårdens verksamheter .............. Prövning av kompetens – examinationens roll..................... 5.5.1 Ny struktur – nya krav på kompetens ....................... 5.5.2 Olika kunskapsformer kräver olika 5.6Gemensamt ansvarstagande för utbildningen – i 5.6.1 Möjligheter med ett nytt .......................... 5.6.2 Ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen ............ Alternativa överväganden för utbildningens omfattning, struktur och krav för legitimation .............. 6.1Behåll nuvarande struktur men vidta åtgärder för att säkerställa hög kvalitet under allmäntjänstgöringen ........... 6.2En sexårig högskoleutbildning med i vårdens 6.3Utredningens sammanfattande bedömning av de 7 Övriga överväganden ................................................. 7.1Möjligheter att arbeta inom sjukvården under Introduktion till den svenska sjukvården ............................. Stöd till genomförandet av utredningens förslag................. Övriga förslag och övergångsbestämmelser.................. Förslag till ändrade regler för studiestödet .......................... 8.1.3 Ändrade regler – överväganden och förslag.............. 8.2Ikraftträdande och övergångsbestämmelser gällande 8.3Ikraftträdande, övergångsbestämmelser och ändringar gällande allmäntjänstgöringen (AT) ..................................... Konsekvenser av förslagen......................................... Konsekvenser för patienterna ............................................... Konsekvenser för de blivande läkarna .................................. 9.3.2 Studenternas ekonomiska trygghet vid sjukdom 9.3.3 Kostnader i samband med utbildningen och 9.3.4 Konsekvenser för vissa studenter med examen från ett annat EU/EES-land med krav på praktisk 9.3.5 Särskilt förordnande att utöva yrket för personer Konsekvenser för läkare med utbildning från tredjeland .... Ekonomiska konsekvenser för staten................................... 9.6.1 Konsekvenser för ersättningen till landstingen......... 9.6.2 Konsekvenser för lärosätenas anslag 9.6.3 Kostnader för studiestödssystemet ........................... 9.7 Konsekvenser för sjukvårdshuvudmännen ........................... 9.8Konsekvenser för jämställdheten och för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen .................................... Konsekvenser för små företag ............................................... Övergripande samhällsekonomiska konsekvenser............... Litteratur och referenslista ................................................ Bilaga 1–2 Kommittédirektiv .......................................................... Bilaga 3 Vetenskap, läkekonst och läkarutbildning – ett Bilaga 4 Klinisk handledning under läkarutbildningen ............. The Renewal of Education in – Seminarium om en förnyad Frågor till olika intressenter.......................................... Krav för behörighet i några länder inom EU/EES ...... föreslår följande förändringar i läkar- utbildningen: Att läkarexamen utökas med en termin till att omfatta studier (360 högskolepoäng) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för att få behörig- het som läkare. Att läkarexamen, utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, ska utgöra underlag för legitimation, och att ordningen med allmäntjänstgöring (AT) efter examen upphör. En ny examensbeskrivning införs som i högre utsträckning än tidigare betonar vetenskaplig och professionell kompetens och förmåga till medicinskt beslutsfattande. Förslagen skapar förutsättningar för en sammanhållen utbildning med tydlig vetenskaplig förankring och genomtänkt progression, det vill säga att kunskaper och kliniska färdigheter kontinuerligt breddas och fördjupas. För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning Vi har valt att ge betänkandet titeln hälsa – en ny läkarutbildning. Genom att lyfta fram begreppet hälsa vill vi fästa uppmärk- samheten på det övergripande syftet med utbildningen av läkare. Läkarutbildningen ska vara en vetenskapligt förankrad yrkes- utbildning som tränar studenternas professionalitet och stimulerar deras intresse för medicinsk forskning och framtida utveck- ling av sjukvården. Utredningen betonar betydelsen av förståelse för förhållanden i samhället som påverkar hälsan för enskilda och olika grupper, ur ett såväl nationellt som globalt perspektiv. Vi bedömer att den framtida läkarrollen innebär ett ökat fokus på hälso- främjande och sjukdomsförebyggande arbete i samverkan med andra aktörer. Utredningen tar samhällsansvar genom att utgå från samhällets långsiktiga behov och betonar vikten av ett system- perspektiv på utbildningen och den framtida läkarrollen. Förslagen är väl förankrade i den internationella utvecklingen av utbildningar inom vård och medicin. Morgondagens läkare ska kunna arbeta och forska såväl i som i andra länder. Förslagen har också tydlig koppling till övriga faser i läkarnas livslånga lärande. Betänkandets titel knyter an till våra utgångspunkter i utred- ningsarbetet. Dessa har utgjorts av de nationella målen i lag- stiftningen för hälso- och sjukvården, för folkhälsopolitiken och för högre utbildning. Detta har inneburit att vi prioriterat: patient- och medborgarperspektiv med fokus på hälsa och god vård, studentperspektiv med fokus på en utbildning av hög kvalitet. Vidare har vi tagit intryck av den internationella utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystem och medicinsk utbildning. Utredningens analys av nuläget Vi har vinnlagt oss om att belysa dagens situation vad gäller såväl utvecklingen inom hälso- och sjukvården som de olika stegen fram till läkarlegitimation. Bakgrundsmaterial har tagits fram inom flera områden, bland annat vad gäller den historiska utvecklingen av läkarrollen och läkarutbildningen, och förhållanden som rör stu- denternas lärande inom vårdens verksamheter. Från de myndig- heter, organisationer och intressentgrupper som utredningen samrått med har värdefulla synpunkter och uppgifter inhämtats. Utifrån analysen av dagens situation konstaterar utredningen att: läkarutbildningen tydligare behöver ta sin utgångspunkt i de framtida globala behoven i hälso- och sjukvården, den medi- cinska forskningen och det övergripande kunskapssamhället, med syfte att främja studenternas lärande behöver vägen fram till legitimation i högre grad präglas av progression och inte- gration av basvetenskaper och kliniska vetenskaper, det är angeläget att hälso- och sjukvården prioriterar lärande och vetenskaplig förankring i verksamheterna. Sedan läkarutbildningen senast var föremål för statens översyn har hälso- och sjukvården genomgått betydande förändringar. Dessa omfattar bland annat den demografiska utvecklingen, sjukdoms- panoramat och vårdens organisation i kombination med en allt snabbare kunskapsutveckling. Också högskolan har genomgått stora förändringar och lärosätena har större möjligheter än tidigare att styra på vilket sätt verksamheten utformas. Målen för läkarexamen, och därmed läkarprogrammen, behöver på ett tydli- gare sätt ta sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdens, den medi- cinska forskningens och det övergripande kunskapssamhällets behov. Samverkan och kommunikation mellan lärosätena och sjuk- vården behöver stärkas för att de ska kunna hantera de framtida gemensamma utmaningarna, till exempel när det gäller kursmål och examination. Progression är centralt inom all utbildning. I dagens struktur för läkarutbildningen med krav på minst 18 månaders allmän- tjänstgöring (AT) efter läkarexamen, finns en risk att viktig träning i centrala färdigheter skjuts upp och inte tydligt bygger på de kunskaper och färdigheter studenten fått fram till examen. Den långa tjänstgöringsperioden efter examen har på många sätt bedömts vara värdefull, men kvaliteten över landet förefaller ojämn, och kopplingen mellan målen för läkarexamen och målen för AT är oklar. Vi menar att AT tjänat ut sin roll och redogör i betänkandet för flera skäl till detta. till examen och legitimation Utredningen föreslår att läkarexamen totalt ska omfatta studier (360 hp) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för att få behörighet som läkare. Utredningen föreslår därför nya mål i examensbeskrivningen. Vi föreslår också att läkarexamen, utan krav på ytterligare utbildnings- moment eller praktisk tjänstgöring efter examen, ska utgöra underlag för legitimation. Följaktligen inbegriper utredningens förslag att den nuvarande strukturen med allmäntjänstgöring efter examen upphör. Detta innebär att de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen ansvarar för att studenterna vid examen har den kompetens som krävs för att självständigt utöva yrket. Utöver de specifika målen för läkarexamen ska studenten också nå de mål som finns i högskolelagen för utbildning på så kallad avancerad nivå. Läkarutbildning ska planeras och genomföras med fokus på den kompetens en student ska ha uppnått vid examen och vid legiti- mationstillfället. Vi menar därför att basvetenskaper och kliniska vetenskaper i högre grad måste integreras för progressionen i studenternas lärande ska främjas, det vill säga en successivt ökande svårighetsgrad i träningen av deras kliniska kompetens. Tidigt i utredningsarbetet identifierades följande principer som särskilt väsentliga för en modern läkarutbildning: progression genom hela utbildningen med ett tydligt system- perspektiv och fokus på läranderesultat, integrering av basvetenskaper, kliniska vetenskaper och träning i klinisk färdighet genom hela utbildningen, fokus på professionell utveckling, vetenskapligt förhållningssätt, interprofessionellt teamarbete och förmåga att medverka i förbättringsarbete, socialt ansvarstagande med inslag av globala perspektiv, examination för att dokumentera uppnådd professionell kompe- tens och fortlöpande formativ utvärdering så att varje student uppnår sin individuella utvecklingspotential, långa sammanhängande perioder av verksamhetsintegrerat lärande för att möjliggöra träning av professionella färdigheter, möjligheter till breddning och fördjupning på individbasis. Lärosätena ansvarar för och har frihet att styra utbildnings- processens utformning. På vilket sätt utbildningen planeras har emellertid stor betydelse för studenternas möjligheter att vid examen ha uppnått de förväntade läranderesultaten. Detta, menar vi, innebär bland annat att den kliniska träningen bör introduceras tidigt i utbildningen och på allvar integreras med de teoretiska utbildningsmomenten. De delar av utbildningen som är verksam- hetsintegrerade kommer att vara avgörande för kvaliteten, i kombi- nation med användningen av vetenskapligt förankrade bedömnings- och examinationsmetoder. Alla moment av verksamhetsintegrerat lärande ska ingå i kurser, med tydliga mål och examination som ger studenterna återkoppling på deras professionella utveckling. Förslaget får till följd att kravet på allmäntjänstgöring (AT) efter examen upphör. Hela den blivande läkarens väg fram till behörighet inordnas i högskolans system för kvalitetsuppföljning och därmed blir ansvaret för kvali- teten tydligare. Med förslaget lägger vi särskild tonvikt på medi- cinskt beslutsfattande och träning av kliniska färdigheter. Utred- ningen framhåller betydelsen av att den kompetens och erfarenhet som byggts upp för AT kan komma landstingen och universiteten till godo i den nya läkarutbildningen. Samverkan kring utvecklingen av goda arenor för verksamhetsintegrerat lärande är nödvändig. Andra alternativ som övervägts Vi har övervägt tänkbara alternativa modeller för vägen till legiti- mation. Två av dessa är: Bevara den nuvarande strukturen med krav på allmäntjänstgöring (AT) efter examen men vidta åtgärder för att säkra kvaliteten. En sexårig läkarutbildning som krav för legitimation enligt prin- ciperna för utredningens huvudförslag men med särskilt avsatt för klinisk träning i vårdens verksamheter. Utredningens samlade bedömning är att dessa alternativa modeller innebär förbättringar i vissa avseenden, men inte skapar de förut- sättningar för förändring som är nödvändiga för en ändamålsenlig och fullt ut kvalitetssäkrad läkarutbildning. Vi menar att av de viktigaste principerna för en läkarutbildning anpassad för behoven i framtidens hälso- och sjukvård är att den bygger på tydlig progression. Ansvaret och svårighetsgraden i de blivande läkarnas träning ska öka successivt för att deras lärande ska främjas. Med lärosätena som ansvariga för utbildningens kvali- tet fram till examen och legitimation omfattas hela vägen till behörighet för yrket av högskolans krav på vetenskaplig förankr- ing. Detta ger i sin tur förbättrade förutsättningar för genomtänkt progression. Nya mål med betoning på professionella kompetenser och vetenskaplig förankring Utredningen föreslår flera nya, respektive modifierade, mål för läkarutbildningen. Betoningen ligger på centrala professionella kompetenser, som förmåga att kommunicera, socialt ansvars- tagande, samarbetsförmåga och förmåga att delta i forsknings- och utvecklingsarbete. Globalt perspektiv och ett hälsofrämjande för- hållningssätt är andra aspekter som lyfts fram. Syftet med den nya examensbeskrivningen är dels att lyfta fram relevanta professionella kompetenser, dels att tydligare anknyta till målen för god vård. Förslaget innehåller fler mål jämfört med tidi- gare, något som utredningen bedömer kunna underlätta både utformning av läkarprogrammen, examination och framtida extern kvalitetsgranskning. Innehållet på detaljnivå i läkarutbildningen måste hållas aktuellt och fortlöpande förnyas, omprövas och utvecklas. Det är därför inte ändamålsenligt att för en hållbar läkarutbildning föreslå mål i examensbeskrivningen av en sådan detaljeringsgrad att de riskerar att snabbt bli inaktuella. Vi förordar därför att lärosätena, i samverkan med varandra och tillsammans med företrädare för hälso- och sjukvården, och de professionella organisationerna, beskriver mål i en högre detaljer- ingsgrad och fortlöpande omprövar dem. På motsvarande sätt vill vi stimulera till samverkan kring utveckling av examinations- modeller och examinationsuppgifter. Eftersom utredningens förslag innebär att läkarexamen kommer att utgöra grunden för behörighet och för utfär- dande av legitimation, har flera av de nya målen i examens- beskrivningen fokus på medicinskt beslutsfattande. Några exempel är att studenten för läkarexamen ska: visa fördjupad förmåga till professionellt bemötande gentemot patienter och deras närstående med respekt för patientens integritet, behov, kunskaper och erfarenheter, visa förmåga att självständigt diagnostisera och inleda behand- ling av akuta livshotande tillstånd, visa fördjupad förmåga att ur ett patofysiologiskt och psyko- socialt perspektiv självständigt diagnostisera de vanligaste sjuk- domstillstånden och i samverkan med patienten handlägga dessa, visa förmåga till ledarskap och interprofessionellt samarbete, såväl inom hälso- och sjukvården som med professioner inom andra delar av samhället, visa förmåga att initiera, medverka i och genomföra förbätt- ringsarbete samt visa sådan färdighet som fordras för att delta i forsknings- och utvecklingsarbete. Förslaget till ny examensbeskrivning syftar också till att underlätta framtida nationella kvalitetsutvärderingar. Undervisning och lärande i vårdens verksamheter Vårdens utveckling med minskat antal vårdplatser på sjukhus, en allt äldre befolkning samt ökade krav på kvalitet och patient- säkerhet innebär utmaningar för verksamhetsförlagda delar av utbildningen. Primärvården och akutsjukvården är därför allt vikti- gare arenor för studenternas träning för att kunna nå flera av de mest centrala målen i examensbeskrivningen och för utvecklingen av deras kliniska kompetens. I olika delar av landet pågår också en utveckling mot att i större utsträckning använda första linjens sjukvård i samband med undervisning och lärande i vården. Utredningen förordar längre sammanhållna perioder av verk- samhetsintegrerat lärande för att tydligt prioritera klinisk träning och bedömning av den professionella kompetensen, liksom förmågan till samverkan med andra yrkeskategorier i vården. Längre perioder av träning av kliniska färdigheter i vården möjlig- gör dessutom att intresset för kliniskt forsknings- och utveck- lingsarbete uppmuntras och kan tas till vara. Vårdverksamheter som erbjuder goda förutsättningar för studenternas lärande kan påverka valet av framtida yrkesinriktning och specialiserings- tjänstgöring. Kontinuerlig bedömning av studenternas utveckling Våra förslag innebär att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för behörighet som läkare. Lärosätena kommer därmed att ansvara för att säkra att stu- denterna når en sådan grad av självständighet att examen kan ligga till grund för utfärdande av legitimation. Vi betonar därför att användningen av olika examinationsformer behöver utvecklas, särskilt bedömning av studenternas förmåga till kliniskt beslutsfattande och annan professionell kompetens, exempelvis bemötande och kommunikation. De kunskaper och färdigheter som en nylegitimerad läkare behöver ska utgöra miniminivån för vad en student förväntas ha visat vid examen. Med förslaget vill vi även stimulera en utveckling mot att utbildningen ger varje student möjlighet att nå sin individuella potential. Källa: Omarbetad efter Lancetkomissionen Undervisning och examinationsformer ska ta sin utgångspunkt i studenternas förväntade läranderesultat, det vill säga vad en student ska kunna vid examen, snarare än i ett traditionellt ämnesbaserat upplägg. Mot bakgrund av behoven i samhället, den förväntade kompetensen hos den legitimerade läkaren och examinationen formas den lärandemiljö som ska stödja studenternas arbete med att uppnå målen.