sou · H1B333 · 2013-04-29 00:00:00 — Statliga myndigheter med ansvar för räddningstjänst samt polisen arbetar i separata tekniska system som inte är tekniskt sammankopplade med SOS Alarms system, och inte heller mellan myndigheterna. Följden av detta är att varje larm på nödnummer 112 vidareförmedlas manuellt genom ett telefonsamtal mellan SOS- operatören och ledningsoperatör på ansvarig myndighet. Uppgifter om larmet, var händelsen inträffat, tekniska koordinater, uppgifter om drabbade och kontaktuppgifter måste meddelas genom upp- läsning och noteras i den mottagande lednings- eller räddnings- Exempel finns på räddningsinsatser som försvårats eller försenats som följd av brister i information och kommunikation mellan aktörer av detta slag. Problemen i dessa avseenden har påpekats bl.a. i rapporter från , se avsnitt 8.3.1. När nya aktörer tillkommer som även de har separata tekniska lösningar kan dessa sambandssvårigheter förväntas öka ytterligare. Brister i reglering, styrning och tillsyn Det saknas en samlad och tydlig författningsreglering av den alarmering som avser nödsituationer. De bestämmelser om alarmering som finns i författningar om räddningstjänst respektive hälso- och sjukvård omfattar inga regler om organisering och samordning av alarmeringen eller vilka grundläggande krav som ska ställas på dem som utför alarmeringstjänster. Den reglering som finns om alarmering finns i huvudsak i alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm samt i konsortialavtal och bolagsordning för SOS Alarm. I övrigt styrs alarmeringen av de bilaterala avtal som bolaget sluter med kommuner och landsting och statliga myndigheter. Även 112-tjänsten saknar författningsreglering. Avsaknaden av grundläggande regler har blivit tydlig sedan alarmeringstjänsterna utsätts för konkurrens. Det finns inget tydligt ramverk eller spelregler för olika aktörer att förhålla sig till. Som en följd av en otillräcklig reglering är tillsyn och kontroll över alarmeringssystemet som helhet svag. Den tillsyn över alarmeringsavtalet och 112-tjänstens utförande som utövas av Myndigheten för samhällskydd och beredskap, MSB, är i huvudsak inriktad på uppföljning av svarstider på 112, och omfattar inte aspekter som samordning och samverkan mellan olika aktörer i larmbehandlingen. Tillsynen över alarmeringsförhållandena i landet i övrigt är splittrad på flera centrala myndigheter, som t.ex. i fråga om telekommunikationer och krav i fråga om 112-numrets hantering. har tillsynsansvar över den verksamhet som omfattar ambulansverksamhet och den verksamheten vid som avser larm i vårdärenden.2 utövar ingen riskbaserad och systematisk tillsyn 2 Från kommer tillsynsansvar att överföras till en ny myndighet, Inspektionen för vård och omsorg (S2012:05). över dessa frågor, utan grundar i huvudsak sin tillsyn på inkomna anmälningar. Även länsstyrelsernas tillsynsansvar inom ramen för deras geografiska samordningsansvar förefaller vara svagt utvecklat när det gäller alarmeringsfrågorna. Det har ännu inte gjorts någon risk- eller sårbarhetsanalys med fokus på området alarmering. När det gäller statens och regeringens styrning av verksamheten vid SOS Alarm finns en uppdelning av styrningen på ägarfrågor respektive alarmeringsfrågor. I ansvarar Finans- departementet för frågor som gäller statens roll som delägare av bolaget . Försvarsdepartementet ansvarar för frågor som regleras i alarmeringsavtalet, dvs. 112-tjänsten och kris- beredskapstjänster. Även andra departement berörs av de frågor som SOS Alarm hanterar. Med en sådan uppdelning av ansvar och frågor på flera departement försvåras möjligheterna till en enhetlig styrning. En ytterligare oklarhet i statens styrning rör de medel som MSB disponerar för ekonomiskt stöd till kommuner och landsting för att stärka den tekniska ledningsförmågan. Dessa medel används även i vissa fall för stöd till uppbyggnad av larm- och lednings- centraler. MSB ansvarar även för stöd till länsstyrelsernas kris- ledningscentraler. Utredningen bedömer att det saknas en samman- hållen strategi för hur dessa medel ska användas i förhållande till de statliga medel som utgår till SOS Alarms verksamhet. Det kan inte uteslutas att dessa medel påverkar förutsättningarna för en sammanhållen modell för alarmering. Alarmeringens roll och ansvar i samhällets krisberedskap behöver klargöras Alarmeringstjänstens roll och uppgifter inom området kris- beredskap och krishantering betonas allt mer av regeringen. är närmare uppgifter och formerna för samverkan med myndigheter och andra aktörer inte tydligt reglerade. Samarbetet med Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, MSB, har försvårats av att SOS Alarm är ett aktiebolag och inte omfattas av gällande regelverk för krisberedskapsarbetet och det saknas författningsstöd för samverkan. Trots detta utför SOS Alarm flera operativa uppgifter inom området. Exempel är varnings- och informationstjänster och larmning av TiB på myndigheter och i landsting. Flera gränsytor finns mellan SOS Alarm och MSB. Generellt gäller att MSB har ett övergripande och samordnande ansvar för frågor som rör skydd mot olyckor och krisberedskap. I detta ingår även samordning av information. Vidare är MSB systemförvaltare för kommunikationssystemet , som används i alarmeringen. MSB är tillsynsmyndighet när det gäller 112- tjänsten och de åtaganden som regleras i alarmeringsavtalet. Genom att SOS Alarms tjänster inom krisinformationsområdet har ökat i omfattning har en viss oklarhet uppstått i ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan MSB och SOS Alarm. Detta gäller ansvaret för informationstjänster till allmänheten, t.ex. det införda informationsnumret 113 13, som SOS Alarm utför på uppdrag av staten. Ett annat exempel rör en ny teknik för varnings- meddelanden. Ingen aktör i dagens system har helhetsansvar Sammantaget kan utredningen konstatera att komplexiteten i alarmeringssystemet har ökat dels genom ökade krav på specialiserade larmbehandlingar för olika typer av larm, dels genom tillkomsten av nya aktörer. Styrning, tillsyn och uppföljning är uppdelad på olika verksamhetsområden och myndigheter. Typiskt för utvecklingen är att varje enskild aktör eller huvudman i första hand förefaller agera utifrån sina egna verksamhetsbehov och att det finns svaga incitament att verka för samordning. Ingen enskild aktör har i dagens system ett tydligt ansvar för helheten och för att säkerställa att larmbehandlingen blir säker och effektiv med utgångspunkt från medborgarens behov. 8.2Rapport om kommunernas och landstingens syn på alarmeringstjänsten På uppdrag av utredningen har genomfört en kartläggning av kommunernas och landstingens syn på alarmerings- tjänsten och de tjänster som tillhandahålls av SOS Alarm. Syftet med uppdraget var att få en nulägesbild av alarmeringstjänstens styrkor och svagheter samt att identifiera faktorer som kan ha betydelse för alarmeringstjänstens framtida utformning. genomfördes genom intervjuer och faktainsamling hos ett urval av kommuner och landsting.3 Kommuner och landsting framför i intervjuerna att det är genom att ställa krav i upphandlingen och sedan följa upp dessa som det är möjligt att påverka SOS Alarm. Kommuner och landsting ser sig mer som kund än som ägare till SOS Alarm. Vidare framförs att SKL inte använder sin ägarroll för att styra SOS Alarm. Oro framförs över att SOS Alarms olika typer av tjänster konkurrerar, att samtal avseende betaltjänster konkurrerar med larmsamtal vilket riskerar att fördröja larmsamtal. Några har tagit upp att det finns risk för att kritik som gäller SOS Alarms kommersiella verksamhet spiller över på samhällstjänsterna och medför bristande förtroende för ambulanstransporter och räddningstjänst. Vidare framförs synpunkten att SOS Alarms organisation är otydlig och att en förklaring till detta kan vara de omorganisationer som har genomförts i bolaget . När det gäller samverkan vid större olyckor, särskilda händelser eller kriser anses SOS Alarm hantera detta bra. SOS Alarm tar ett nationellt ansvar för en mer likformad larmhantering, vilket dock kommunerna inte alltid anser vara lämpligt. I sammanhanget påpekas att MSB, SKL och inte driver och utvecklar räddningstjänst- och vårdfrågor inom alarmeringsområdet. Många av de intervjuade konstaterar att aktörer använder olika tekniska system, med olika standarder vilket både försvårar och fördyrar kommunikationen mellan olika organ vid olyckor och kriser. SOS Alarm kan erbjuda tillgång till teknisk infrastruktur för kommunikation och informationsdelning, men kommuner och landsting anser att priset är för högt och menar också att staten redan har betalat för tjänsten genom alarmeringsavtalet. De synpunkter på förändringar som framkommer vid intervjuerna handlar om att uppgifter som att ta emot 112-samtal, koppla dem vidare, och att larma TiB ska vara ett statligt ansvar som helt ska finansieras med statliga medel. Definitionen av alarmeringstjänsten är dock inte entydig bland de intervjuade. Vidare bör uppgifter renodlas, prioritering och dirigering bör vara ett offentligt ansvar men vem som ska utföra dem är inte entydigt. 3 Kommunernas och landstingens syn på alarmeringstjänsten och anknytande tjänster, konsultrapport utarbetad på uppdrag av , , dnr Fö2011:04/2012/13 Avseende jour- och säkerhetstjänster anses att dessa bör säljas och köpas på marknaden och hållas skilda från det som det offentliga har ansvar för. En generell uppfattning är att mer samverkan behövs inom och mellan organisationer. konstateras att samverkan förutsätter ökad standardisering av larmplaner och nomenklatur. 8.3Andra rapporter och underlag är en myndighet med uppgift att undersöka olyckor i syfte att förbättra säkerheten. De undersök- ningar som genomför syftar till att klarlägga händelseförlopp och orsaker till händelsen och de skador som uppkommit men inte till att fastställa ansvar eller skuld till de problem som uppkommit. Undersökningarna ska även ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har genomfört i samband med händelsen och om det finns skäl för att vidta förbättringar av räddningstjänstens arbete. rapporter tillställs därför ofta ansvariga tillsynsmyndigheter och innehåller rekommendationer till förbättringar och frågor som bör beaktas i vägledning och tillsyn av ansvariga myndigheter. Myndigheterna är skyldiga att redovisa vilka åtgärder som de planerar genomföra med anledning av granskning och rekommendationer. bildades med uppgift att undersöka civila och militära luftfartsolyckor. omfattar ansvaret alla typer av allvarliga olyckor och tillbud som luftfartsolyckor, sjöolyckor, militära olyckor, järnvägsolyckor, vägtrafikolyckor men även andra typer av olyckor. Myndighetens uppdrag är inte begränsat till den statliga sektorn utan omfattar hela samhället. Verksamheten regleras i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor (LUO) samt i tillhörande förordningar. Styrande är även EU-lagstiftning och internationella konventioner. har utfört flera granskningar som har behandlat larmförhållanden och samarbete mellan olika räddnings- organ.4 De observationer och rekommendationer som gjorts handlar i korthet om följande områden: 4 Rapporterna finns tillgängliga på rutiner vid larmhantering mellan olika larmcentraler, har rört bl.a. sjö - och flygräddningen, förhållanden som rört förmedling av larm mellan larmcentraler och vikten av att förebygga tidsförluster och försenade insatser, olikheter i kartsystem och geografisk positionering mellan larmcentraler och räddningsorgan, frågor om informationsdelning och kommunikation för att erhålla en gemensam och aktuell lägesbild. När det gäller larmhanteringen har problemen handlat om problem och förseningar som uppkommit när larm vidarekopplas mellan olika larmcentraler. Det framkommer också att de olika aktörerna – SOS Alarm och räddningsorganen – inte alltid har bra kännedom om varandras rutiner och beslutsstöd. Granskningarna ger vidare indikationer på att tillsynen inte i alla delar bedrivs systematiskt och regelbundet. De rekommendationer som riktats till ansvariga tillsynsmyndig- heter har handlat om att dessa inom ramen för sitt tillsynsansvar behöver säkerställa att rutiner och förutsättningar för samverkan i larm och ledning, informationsdelning och kommunikation fungerar och vid behov förbättras. Rekommendationer har riktats till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, MSB beträffande tillsynen över frågor som rör samordningen mellan den statliga räddningstjänstens olika grenar och central tillsyn över lagen om skydd om olyckor. har granskat statens insatser inom ambulans- verksamheten.5 Motivet till granskningen var att en väl fungerande larmkedja för ambulansverksamheten kan vara avgörande för hela den efterkommande vårdkedjan. Att larmkedjan fungerar väl är också av stor betydelse för människors trygghet, säkerhet och tillit. gör bedömningen att staten har för lite kunskap om utvecklingen inom ambulansverksamheten, med dess eventuella brister och skillnader i landet, för att kunna vidta nödvändiga 5 RiR 2012:20 Statens insatser inom ambulansverksamheten åtgärder och därmed bidra till en effektiv och säker ambulans- sjukvård. En anledning till bristen på kunskap är att det saknas en enhetlig mätning av hur snabbt ambulansen är framme på plats hos patienten, vilket gör att det egentligen inte går att besvara frågan om i vilken utsträckning larmkedjan skiljer sig åt i landet och om den fungerar på ett tillförlitligt sätt. Tillsynen över ambulansverk- samheten är inte systematisk och ansvaret mellan tillsynsmyndig- heterna är otydligt. tillsyn sker främst genom utredningar av det som anmäls och MSB utövar tillsyn över alarmeringsavtalet vilket har inneburit att ingen utför tillsyn över de nödsamtal som vidarekopplas från SOS Alarm till annan aktör ansvarig för alarmering och dirigering. föreskrifter reglerar endast på ett fåtal punkter i ambulansverksamheten. anser att föreskrifter för ambulanssjukvård i större utsträckning kan användas för att öka enhetligheten på alarmerings- och dirigeringstjänster. Vidare anser att förutsättningarna för nya aktörer i larmkedjan är oklara. Som exempel nämns att ansvarsförhållanden avseende teknik och kostnader för överföring av information är oklara. Avslutningsvis anser att staten inte har varit tillräckligt aktiv som ägare av SOS Alarm. ger utifrån granskningens iakttagelser och slut- satser ett antal rekommendationer till regeringen att följa upp att utnyttjar sin föreskriftsrätt och utför systematisk tillsyn över ambulansverksamheten, förtydliga vilken myndighet som har tillsynsansvaret när samtal vidarekopplas till annan aktör för alarmering och dirigering av ambulans och som ägare av SOS Alarm följa upp att bolagsstyrelsen verkar för att verksamheten bedrivs affärsmässigt. rekommenderas att komplettera sina föreskrifter avseende tillgänglighet och utförande av ambulanssjukvård, genomföra systematiskt tillsyn av ambulans- sjukvården och följa upp de krav som anges i gällande föreskrifter för ambulanssjukvård. 8.4Kommuner och landsting – utvecklingstendenser och behov Som framgick ovan ställer många kommuner och landsting allt mer specialiserade krav på de larmtjänster som ska utföras. Kraven kan ha sin bakgrund till nya behov och förutsättningar i kommuner och landsting sedan systemet med samordning genom SOS Alarm utformades. Landstingen vill ha en ökad specialisering i larmmottagning och bedömning av ärenden, som motsvarar utvecklingen inom hälso- och sjukvården generellt. Generellt har den medicinska utvecklingen inneburit ökad kunskap, utveckling av behandlings- metoder och teknik. Möjligheterna har ökat att genom tidig diagnos och vårdbedömning kunna behandla svåra sjukdoms- tillstånd som t.ex. en stroke eller att häva hjärtstillestånd. Det finns också andra mer strukturella faktorer som gäller hälso- och sjukvårdens organisering. Den ökade specialiseringen av vården i kombination med ekonomiska och demografiska faktorer har lett till koncentrationen till färre och större sjukhus. Belastningen har därför ökat på landstingens ambulanser och andra resurser för transporter av patienter mellan olika sjukhus för olika behandlingar. Av det totala flödet av ambulanstransporter är akuta uttryckningar bara en del. Vidare har primärsjukvården byggts ut med vårdcentraler som har möjlighet att ta emot enklare sjuk- domsfall även av akut karaktär. Även hemsjukvården har utvecklats och disponerar mer mobila resurser. Sjukvårdsrådgivning finns tillgänglig i hela landet som telefontjänst eller som webbaserad tjänst. Landstingen har inrättat en gemensam funktion för sjukvårdsrådgivning, 1177. Tjänsten drivs i form av ett gemensamt ägt bolag utan vinstintresse, . Det finns även privata företag som erbjuder tjänster till landstingen inom sjukvårds- rådgivning. De organisatoriska förändringarna har sammantaget inneburit att det finns flera ingångar till hälso- och sjukvården, och att det finns ett ökande behov av att kunna styra patienterna till rätt vårdinstans och rätt vårdnivå i sjukvårdssystemet. För att avlasta akutsjukvården ska patienter som inte är mycket allvarligt sjuka hänvisas till andra vårdnivåer, t.ex. till en vårdcentral eller till rådgivning per telefon. För att kunna vägleda patienter till rätt vårdinstans läggs större vikt vid sjukvårdsrådgivning. Generellt finns hos landstingen ett processorienterat synsätt med fokus på vårdkedjan, dvs. en kedja av insatser inom ramen för en samlad vårdbehandling. Här talar man om den obrutna vårdkedjan eller en sammanhållen vårdkedja och om behovet av samordning mellan olika parter och aktörer. Förändringarna får konsekvenser för larmkedjan genom att vården flyttas fram i larmkedjan. Den ambulans som var en transport till sjukhuset, där vårdbehandlingen startade, betraktas som en integrerad del av en vårdbehandling.6 Ambulanser bemannas numera med sjuksköterskor som på delegation av läkare får utföra vissa behandlingar, t.ex. att ge läkemedel. På motsvarande sätt har även den inledande kontakten med en person som söker vård kommit att betraktas som vård. Flera landsting ser larmmottagningen som ett första led i vårdkedjan. Generellt kan möjligen sägas att företrädare för sjukvården snarare ser larm- behandlingen som en del av en vårdkedja än som en del av en larmkedja. En ytterligare faktor gäller det ökade patientinflödet och efter- frågan på vård generellt i samhället. Trots ett utvecklat system med primärvård och sjukvårdsrådgivning söker många personer akut- sjukvård även i fall som kan hanteras på lägre nivå i hälso- och sjukvårdssystemet. Motsvarande gäller också larm på nödnummer 112, där andelen vårdärenden är hög eller till och med ökat . Bakgrunden är delvis demografiska faktorer, som en åldrande befolkning. Många menar också att det finns en attitydförändring i samhället som innebär att man ställer högre krav och förväntningar på samhällsservice. I förhållande till andra aktörer i larmkedjan har landstingen en mer pressad situation än t.ex. inom räddningstjänsten. Vårdärendena utgör drygt hälften av de behandlade larmen på nödnummer 112. Av de 112-larm som avser vårdärenden är endast en mindre del s.k. samverkanslarm som kräver samordning med andra räddningsresurser i samhället i larm- och ledning av insats. Vissa landsting menar att detta förhållande talar för att vårdärenden som inkommer på nödnummer 112 bör kunna hanteras i särskilda larmcentraler som utgör en integrerad del av vårdkedjan och hälso- och sjukvårdens organisation. För är förhållandet det motsatta. Av de 112-larm som avser är majoriteten så kallade samverkanslarm som omfattar både räddningstjänst och ambulans. Typiska händelser som kräver samverkande insatser från flera aktörer är trafikolyckor 6 Jfr HSL som fortfarande använder begreppet transporter. En nära samverkan mellan flera aktörer krävs också vid större händelser och vid större händelser. Även inom märks en utveckling i riktning mot ökad specialisering och ökade krav på alarmerings- tjänsternas innehåll. Generellt handlar det om att kunna stödja larmbehandlingen för att kunna larma ut rätt resurser, ha rätt utrustning och dimensionering. I vissa fall sköter utlarmning och dirigering av räddningsresurser. Det har också utvecklats stödfunktioner som inre befäl på räddningscentraler, med uppgift att stödja larmbehandlingen. har något annorlunda planerings- förutsättningar än hälso- och sjukvården. Den kommunala räddningstjänsten mottar en lägre volym av larm via 112 än hälso- och sjukvården men måste ha beredskap och lediga resurser för att rycka ut när ett larm kommer. Detta förhållande är särskilt tydligt i gles- och landsbygd där larmen och händelserna är färre som följd av en lägre befolkningsmängd. En tendens är att den kommunala räddningstjänsten i vissa kommuner och regioner breddat sin verksamhet och uppdrag i kommunen. Exempel på ytterligare tjänster som utförs är larm- och övervakningstjänster inom kommunens verksamhet men också mer aktiviteter för att stödja ordning, säkerhet och trygghet i kommunen. Det anförs att denna form av mer socialt inriktad verksamhet kan ha stor betydelse för att tidigt fånga upp händelser som kan eskalera i faktiska händelser som kräver operativa räddningsåtgärder. En annan tendens är att kommunerna går samman i större effektivare utnyttja sina gemen- samma resurser såsom kompetens och ledning. Den kommunala räddningstjänsten har fortfarande en mer decentraliserad struktur vilket gör att räddningstjänsten ofta är först på plats vid en olycka eller annan händelse. Den kommunala räddningstjänsten har därför utvecklat ett samarbete med sjukvården om att kunna göra vissa livräddande insatser i väntan på ambulans. I vissa regioner finns även samarbete utvecklat mellan polisen och räddningstjänsten. varierar dock mycket mellan kommunerna, vilket gör att olika lösningar för samverkan utvecklas. Generellt sett har och Alarm haft ett närmare samarbete än SOS Alarm och landstingen. En förklaring kan vara att och Alarm historiskt har varit samlokaliserade på många orter. var det också samma personal som bemannade räddningstjänst och ambulans. 8.4.3Olika förutsättningar i gles- och landsbygd och storstad Intervjuer med kommunföreträdare och synpunkter som framförs vid möten och konferenser ger uttryck för särskilda förhållanden som gäller gles- och landsbygd i förhållande till mer tätbefolkade områden i landet. Typiskt för gles- och landsbygd är de särskilda geografiska förutsättningarna. Avstånden är längre, särskilt i landets norra delar, vilket gör att det tar innan en räddningsinsats når fram. I larmfasen och i förberedande av insats är det därför viktigt att noga kunna bedöma, dimensionera och utrusta insatsen optimalt, eftersom det skulle ta att vända om. Sämre utvecklad infrastruktur i vissa glest befolkade delar påverkar också förutsättningarna för snabba insatser. Vissa delar av landets norra delar och inland har särskilda klimatförhållanden som försvårar ledning och genomförande av räddningsinsats. Det statliga radio- kommunikationssystemet täcker heller inte hela landet. Demografiska faktorer som lägre befolkningsantal och glest utspridd befolkning ger totalt sett lägre antal larm och färre räddningsinsatser i glesbygdsområden. kräver varje enskild händelse (brand, olyckshändelse, sjukdomsfall) samma insatsstyrka som i andra mer tätbefolkade områden. Detta gör det svårare att dimensionera resurserna. När det gäller sjukvården finns i utpräglad glesbygd, t.ex. fjällområdena, särskilda utmaningar och behov. I vissa särskilt svårtillgängliga områden har nya former av samverkan mellan olika resurser i samhället utvecklats för att ha möjlighet att kunna bistå nödställda med effektiva räddnings- insatser. Sammantaget innebär de särskilda förutsättningarna i gles- och landsbygdsområden att behovet av samverkan mellan olika räddningsorgan och myndigheter ökar. Samverkan behöver ske redan i inledande skeden av larmbehandlingen men också i genomförandet av insatser.