sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Den modell som praktiserades i andra länder – att inte begränsa det första intaget utan göra gallringen därefter – diskuterades, eftersom en del av personlighetsutveck- lingen ägde rum närmast efter tiden för urvalet.39 Begränsningen hade dock ansetts nödvändig för att upprätthålla standarden. Även utbildningens specialisering med ständigt nya undervisnings- moment kritiserades för bristande integration mellan ämnena.40 Additionssystemet gav ingen helhetsbild, och det var svårt att bilda sig en totaluppfattning av ett sjukdomsfall, vilket sågs som väsent- ligt i läkekonstens praktiska utövande. Att utbildningen skulle befordra förmågan till helhetsuppfattning skulle vara en ledande princip för en reformerad läkarutbildning. Man föreslog mer samord- nad undervisning, integration mellan prekliniskt och kliniskt lärostoff och nya undervisningsformer. Grund- och vidareutbildning skulle ses som en enhet. Studietiden skulle kortas till drygt 6½ år. De medicinska utbildningsanstalterna ansågs ha behövt anpassa sig till specialiseringsprocessen: efterhand som nya ämnen uppstått hade särskild undervisning ansetts nödvändig.41 Enligt , som beskrivit läkarutbildningens utveckling , har specialistutvecklingen varit den största orsaken till grundutbildningens förändring med ökande antal ämnen, fördelningsproblematik och 37SOU 1940:32, 1942:4. 39SOU 1951:4, s. 10. 40SOU 1953:7, s. 35–39. karaktär av etappmål i stället för slutmål.42 Utbildningen ändrade karaktär från en kontinental modell med kurser och examen till en anglosaxisk variant med kurser följda av tentamen. Denna förlängning av skolsystemet in i universitetssystemet har varit effektivt med tanke på genomströmningshastigheten, men har alltså även haft sina nack- delar. I propositionen som föreslog en reformering av läkarut- bildningen, ansåg departementschefen att utbildningen behövde svara mot sjukvårdens krav.43 Det behövdes fler läkare. Den gemensamma grundutbildningen till medicine licentiatexamen skulle moderniseras med nya ämnen i den teoretiska undervisningen och utökade assi- stenttjänstgöringar. Han hade inget emot att fortsätta låta läkarför- bundet sköta specialiseringen. Förslag på en obligatorisk sjukhus- tjänstgöring avvisades – det skulle leda till omfattande ingrepp i sjukhusorganisationen och medföra stora kostnader för det all- männa.44 erbjöds akademisk medicinsk utbild- ning i även i Åbo och ; därefter fortsättningsvis endast vid och de medicinska fakulteterna i och . utbildades läkare även i , även i ; senare också i och senast i . När ännu en läkarutbildningsutredning tillsattes 1955 var en ny examensstadga redan på gång. Frågan här gällde hur den medicinska utbildningen skulle kunna utökas och hur kliniska utbildningsplatser skulle kunna ordnas för att råda bot på vad som sågs som en läkar- brist.45 examensstadga innebar en sammanhållen grundutbild- ning med nya ämnen, och med kand. och med lic. kompletterades med assistenttjänstgöring. Medicine kandidatexamen omfattade kurser i anatomi, histologi, medicinsk kemi och fysiologi mm. Därpå det propedeutiska året med kurser i bakteriologi, farmako- logi, patologi och kliniska undersökningsmetoder mm, varefter följde klinisk utbildning. Sammantaget omfattade utbildningen 35 42Sjöstrand 2003, s. 348. 44Prop 1954:212, s. 353. kurser och flera assistenttjänstgöringar. Det krävdes alltså ingen ytterligare sjukhustjänstgöring för rätt att få utöva läkaryrket. 1964 ändrades stadgan marginellt. innebar också ett nytt antagningssystem att det bara var studentbetyget som gällde; lumparpoängen och den därmed förknippade fördelen för man- liga sökande togs bort. Vad gällde läkartillgången, skrev regionvårdsutredningen under att svårigheten att få tillräckligt antal läkare bland annat berodde på det ökade inslaget av kvinnliga läkare, som hade mödraplikter och inte arbetade lika mycket som de manliga läkarna.46 Den fortfarande låga läkartätheten försvarades med att det inte bara var kvantiteten som var intressant, utan även kvaliteten och den socioekonomiska effektiviteten. Den långa svenska läkarutbild- ningen och den kliniska undervisningen hade gett en inter- nationellt sett kvalitativt högt stående läkarkår vars tjänster för- delades jämnare här än i en del andra länder – och den höga stan- darden kunde i sin tur öka efterfrågan.47 Så var alltså läget när utbyggnaden av slutenvården verkligen tog fart . Specialiseringen ansågs oundviklig. Ord som ofrånkomligt, erforderligt och nödvändig förutsättning återkom ständigt i sammanhanget. Det behövdes en utbyggd utbild- ningskapacitet för att säkra ett ökat läkarbehov, och undervisnings- sjukhusens expansion måste fullföljas för att läkartillgången, liksom specialistvården vid lasaretten, skulle bli bättre.48 Stats- makten såg forskningen och den kliniska specialistutbildningen som pådrivande i utvecklingen. Specialisering krävdes för en vidareutveckling inom medicinen och därmed förbättrad sjukvård. Det ansågs angeläget att även extrema specialiteter fick vården- heter med tillräckligt stort patientunderlag för forskning och undervisning.49 1961 kom (1900–1996) utredning av läkarbehov och läkartillgång, där han räknade med en fördubbling av antalet läkare bara fram , inte minst för att möta behov inom mentalsjuk- vård, långvård, forskning och inom vad som kallades hälsoproble- met.50 ifrågasatte återigen vårdexpansionen och en beräknad obruten rask stegringstakt: 46SOU 1958:15, s. 206. 47SOU 1958:15, s. 213–14. Kan det verkligen, i en tidsålder, då de underutvecklade nationerna kommer att resa så våldsamma krav på världsekonomien, vara möjligt för länder som vårt att fortsätta att reservera en oförändrad andel av sin nationalinkomst för sina egna ändamål?51 Var på mättnadskurvan befann man sig? Framför allt var han und- rande inför tanken att insatserna på hälsovårdens och sjukdomsbe- kämpandets område inte skulle komma att leda till minskat behov av tjänster : Om denna tes är riktig, måste en praktiskt verksam läkare vemodigt fråga sig, om icke hans strävan är, och har varit, förgäves. var emellertid en stor framstegsoptimist och såg det medicinska forskningsstödet som den främsta profylaktiska åtgärden mot sjuk- dom och ohälsa.52 Läkekonstens och hygienens yttersta mål var att skapa ett idealt hälsotillstånd. Hälsovården förutspåddes (igen) bli allt viktigare: Genom att påverka människornas livsvanor och skapa en gynnsam omvärld ur såväl materiell som andlig synpunkt kommer man att söka bereda förutsättningar för medborgarnas optimala fysiska och psy- kiska hälsa samt sociala välbefinnande och effektivitet.53 skrev 1963 att det måste vara så att speciali- seringen på sjukhusen i hög grad stimulerar den medicinska utvecklingen och att god klinisk utbildning leder till en högkvalita- tiv standard.54 Trots denna till synes lagbundna utveckling, ventile- ras även här specialiseringens avigsidor, som att patienterna får remiss från specialist till specialist (inte vård- eller kostnadseffek- tivt), att det finns en risk att individen inte hinner bli uppmärk- sammad och att det råder en brist på mänsklig kontakt mellan läkare och patient. presenterade och medicinal- styrelsen en utredning som föreslog enhetliga nordiska regler för spe- cialistkompetens och tiden för läkarutbildning fram till medicine licentiatexamen.55 Den fortsatta och utökade specialiseringen påver- kade utbildningen, och det fanns en risk att de studerande under grundutbildningen fick se ett alltför utvalt patientmaterial. 51SOU 1961:8, s. 52Engel 1963, s. 690. 53Engel 1963, s. 690. grundutbildningen ge den nödvändiga grundvalen – ett vetenskapligt fundament – för en senare, huvudsakligen praktiskt inriktad vidareut- bildning för olika former av medicinsk verksamhet. nya och bundna studieordning innebar att de gamla assistenttjänstgöringarna ersattes med 21 månaders allmän tjänstgöring. I och med nya AT och att ansvarade för examination till legitimation, skif- tade ansvaret för utbildningens och kompetensens fullbordan från de medicinska fakulteterna och till landstingen och . delades behörighetslag upp i två: en läkarlag respektive en lag om förbud mot viss verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, allmänt kallad kvacksalverilagen. Den bakom- liggande kvacksalveriutredningen tillsatt 1951 förde en intressant diskussion kring begreppen läkekonst respektive läkarkonst.56 lag hade talat om både behörig och obehörig läkarkonst, men denna konst ansågs nu kunna utövas enbart av läkare. Läkekonst däremot, det kunde även lekmän ägna sig åt. Men alla som ägnade sig åt hälso- och sjukvård var inte lekmän; vissa kunde ha utländsk examen som inte godkänts här. Begreppet kvacksalvare ansågs däremot ha en entydig betydelse för allmänheten: det var en person som utövade läkekonsten utan att vara läkare. Och om en kvacksal- vare var lika med en obehörig person, så gällde begreppet även utländska läkare och ofullständigt utbildade personer, vilket här inte sågs som problematiskt. Utredningen valde sålunda att som kvacksalvare beteckna alla som, utan att äga särskild behörighet, utövade läkekonsten yrkesmässigt eller eljest mot ersättning. I den nya läkarlagen fanns tre varianter av behörighet kvar: legi- timation efter examen, förordning till tjänst eller begränsad behö- righet beviljad av konungen eller medicinalstyrelsen. Kravet på svenskt medborgarskap för legitimation slopades. Enligt tillämp- ningsföreskrifterna till lagen behövde läkare med utländsk medicinsk examen efterutbildning.57 Grunderna för återkallelse av legitimation utvidgades något, bland annat med grov oskicklighet vid utövning eller uppenbar olämplighet. fick läkarna också sin krävda skyddade yrkestitel. Titelskyddet innebar dock inget skydd för 56SOU 1956:29, s. 22–27. yrkesverksamheten i form av monopol. Medicinalstyrelsen tog över specialistbehörigheten med krav på i regel tjänstgöring vid rele- vanta kliniker. fanns 28 specialiteter listade. Efter flera revideringar av behörighetslagstiftningen är det patientsäkerhetslagen som gäller.58 Här finns fortfarande en para- graf om att den som på annat sätt än genom stadgad utbildning eller praktisk tjänstgöring förvärvat motsvarande kompetens, efter ansökan kan ges legitimation för yrket, men utrymmet för avvikel- ser från är litet. Det är emellertid fortfarande fritt fram för i stort sett vem som helst att behandla sjuka, med få restriktioner. Och gäller kravet på en hälso- och sjukvårdande verksamhet som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet inte bara läkare, utan all behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Läkare är nu inte ensamma i vården om att vara vetenskapens fanbärare, och det är inte heller bara den medicinska vetenskapen som åsyftas med lagtexten. Legitimationen innebär ett samhälleligt förtroende för yrkes- grupper med självständig verksamhet. Poängen är att yrket står under samhällets tillsyn och att yrkesförbud kan utfärdas för olämpliga läkare, dvs. sådana som uppfyller de formella kraven, men som inte bör få verka som läkare av olika skäl. Även sägs att legitimationens främsta betydelse ligger i samhällets möjlighet att, genom indragning av legitimationen, på ett märkbart och tyd- ligt sätt kunna reagera när en legitimerad yrkesutövare allvarligt missköter sig. Det har inte varit självklart att andra yrkesgrupper ska få legiti- mation, vilket beslutas i . Den organiserade läkarkåren har haft invändningar mot bland annat psykologers, psykoterapeuters, kiropraktorers och naprapaters legitimering. I takt med att allt fler yrkesgrupper legitimerats, har nya demarkationslinjer tillkommit, som skyddad titel och ensamrätt till yrket, högskoleutbildning med forskarutbildning eller inte, osv. Förslagen om någon form av regi- strering av alternativ- och komplementärmedicinska utövare, som skulle innebära en principiell kursändring bort från specifik bedöm- ning av enskilda yrkesgrupper till kollektiv kategorisering, har hit- tills fallit. 58 SFS 2010:659. Nya gränser och innehåll för läkaryrket? Historien knyter an till högaktuella frågor. Den av läkar- utbildningsutredning åberopade , som pre- senterat förslag till riktlinjer för framtidens hälso- och sjukvårds- professioner, konstaterar att dagens arbetsdelning mellan olika professioner är en social konstruktion emanerande från komplexa historiska processer som inkluderar politiska intressen, kulturella värderingar osv., som mycket väl kan omprövas.59 Det gäller givet- vis även arbetsfördelningen inom läkaryrket. Alla förslag till en reformerad läkarutbildning innebär att även formulera inriktningen på framtidens hälso- och sjukvård och de yrkeskategorier som kommer att behövas för önskade syften. När nutida analyser av hälso- och sjukvården talar om ojämlikhet i hälsa och vård, om fragmenterade vårdprocesser som inte utgår från pati- entens behov, en bristande helhetssyn och om alltför stor betoning på behandling i stället för förebyggande insatser,60 så låter det som ekon utredningar och diskussioner om framtidens vård. Nationellt och internationellt talas nu om att de professions- historiskt mödosamt monopoliserade yrkesgränserna behöver brytas upp för att istället utgå ifrån de kompetenser som patienternas och samhällets behov kräver. Förslagen är inte revolutionerande; grän- serna mellan olika vårdande yrkens verksamhetsområden har för- skjutits . Det framförs som nytt förslag att pati- enterna måste få möjligheter att vara delaktiga i sin egen vård, och att patienter och deras företrädare måste engageras i beslut som berör hälso- och sjukvårdens utveckling även på policynivå.61 Med tanke på läkarverksamhetens patient- och samhällsorienterande natur kan också diskuteras varför läkare själva ska formulera de etiska regler som ska gälla yrkeskårens verksamhet. När det talas om att den medicinska utbildningen behöver lämna rum för mer humaniora och samhälls- vetenskap, mer av kritiskt tänkande, etik och kommunikationsför- måga,62 har det sagts förut. Även det globala perspektivet har berörts tidigare, även om det nu uttalas ovanligt explicit att den svenska läkarutbildningen sannolikt kommer att utfor- mas mer utifrån internationella krav och kvalitetsaspekter än det nationella läkarbehovet.63 Det nya som tillkommit är framför allt 59Frenk et al . 60Docteur & Coulter 2012. 61Docteur & Coulter 2012. 62Frenk et al . 63Lindgren et al . tal om risk och säkerhet i vården, vilket indikerar ytterligare avig- sidor med vårdens utveckling i skuggan av dess framsteg. De stän- digt underliggande frågorna om vad den expanderande vården och läkarkåren åstadkommit för befolkningens hälsa i relation till förbätt- rad hygien, kost och andra individuella och samhälleliga åtgärder, är inte lätta att besvara och måste även här läggas åt sidan, även om de pockar på uppmärksamhet. Förslagen att läkaren framöver måste ägna sig mer åt hälsofrämjande arbete, behöver också ställas i relation till att detta varit ett område som andra yrkesgrup- per nischat in sig på medan läkare huvudsakligen ägnat sig åt behandling – alltifrån olika alternativa hälsorörelser över sjukskö- terskor inom barna- och mödravård till nutidens högskoleutbildade hälsopedagoger och hälsoutvecklare, och många fler. och utvecklingen har de eftersträvade idealen inom och för läkarkåren skiftat fokus: från läkarens personliga egen- skaper och förmågor, till evidensbasering av medicinska teknolo- gier. Läkarens person och agerande ses inte längre självklart som ett läkemedel i sig, önskvärt och möjligt att utvärdera och maximera effekten av. Idéhistorikern konstaterar att specialisten fort- farande är höjd i hierarkin över generalisten.64 Ju mer organ- eller områdesspecialiserad klinikern är, desto högre prestige. Ju mer blicken är riktad mot hela människan – som inom allmänmedicin, psykiatri, geriatrik – desto svagare status. Hon beskriver två vetenskapsideal, som också delas in i specialist kontra generalist, kliniker kontra fors- kare etc. Och är syftet att behandla patienten eller att testa behand- lingen? Medicinen rymmer både naturvetenskap och tolkningsveten- skap. Frågan är hur morgondagens läkare ska danas för att kunna hantera medicinens multipla personligheter. Motzi är docent i hälsa och samhälle och lektor på Institu- tionen för hälso- och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet, samt fri- lansande forskare och skribent med breda intressen inom området för Humanities. Senast publicerade böcker är Läkare och läkekonster (2010) och antologin , kuren och samhället: Vård på sanatorier och kurorter cirka1870–2010 (2011). 64 , s. 81. , (1896) En läkare, skrifter utgifna af Ord och Bild 3, . Bonner, (1995) Becoming a physician: edu- cation in , , , and the , 1750– 1945, & . , , (2005) Dr. Golem: How to think about medicine, & . Docteur, , (2012) Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: En extern utvärdering och sex rekom- mendationer för förbättring, Rapport 2012:5, Vårdanalys, . , Motzi (2000) Läkarens ethos: Studier i den svenska läkarkå- rens identiteter, intressen och ideal 1890–1960, Studies in Arts and Science No. , Motzi (2007) The homeopathic hospital that never was: Attempts in the Swedish riksdag (1853–1863) to obtain support for of a homeopathic hospital, and the issue of theory versus empiricism in medicine, Medizin, Gesellschaft und Geschichte vol 26, s. 167–206. , Motzi (2010) Läkare och läkekonster, . , (1963) Medicinalväsendets aktuella problem, i: Medi- cinalväsendet i –1962: Utgiven med anledning av Kungl. Medicinalstyrelsens 300-årsjubileum, red. , et al (2010) Health professionals for a new century: Transforming education to strengthen health systems in an interdependent world, vol 376, s. 1923–1958. (2005) The history of American homeopathy: The academic years, 1820–1935, & . , ; , , , red (2010) Medicinen blir till vetenskap: , . , (2010) Kliniken: medicinens praktik, i: , , red., Medici- nen blir till vetenskap: under två århundra- den, , s. 42–83. , m fl (2011) education in , Teacher, vol 33, s. 798–803. Medicinalväsendet i –1962 (1963) Utgiven med anled- ning av Kungl. Medicinalstyrelsens 300-årsjubileum, red. (2004) En historia om vård förr, i: , Motzi, red. Perspektiv på komplementär medicin: Medicinsk pluralism i mångvetenskaplig belysning, . Palier, (2006) Hälso- och sjukvårdens reformer: En interna- tionell jämförelse. Kommuner och Landsting, . , (2003) Läkaren mellan vetenskap och samhälle, i: med läkaren i fokus: 1903–2003, red. , , s. 151–167. , (2006) Forging a university: The of , . Romanson, (1830) Försök till vägledning vid läkarekonstens utöfvande, . Riksdagstrycket (1954) Proposition 1954:212 angående reformering av läkarutbildningen. Riksdagstrycket (1960) Proposition 1960:159 med förslag till rikt- linjer för regionsjukvårdens utbyggande mm. SFS Lag (1915:362) om behörighet att utöva läkarkonsten SFS Lag (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket SFS Lag (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område SFS 1960:653 Kungl. Maj:ts kungörelse med tillämpningsföre-skrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket. SFS Patientsäkerhetslagen (2010:659) SOU 1935:52 Betänkande med undersökningar och förslag i anled- ningen av tillströmningen till de intellektuella yrkena, Eckle- siastikdepartementet, . SOU 1940:32 De yngre sjukhusläkarnas avlönings-, arbets- och bostadsförhållanden: hälso- och sjuk- vårdssakkunniga, . SOU 1941:27 Överarbetning av förslag angående läkarutbildningen: Utbildningen till medicine licentiatexamen, verkställd av inom tillkallade sakkunniga, . SOU 1942:4 De yngre sjukhusläkarnas avlönings-, arbets- och bostadsförhållanden: Utredning och förslag, hälso- och sjukvårdssakkunniga, . SOU 1943:41 Betänkande med utredning och förslag angående läkarutbildningen: 2, Fortsättnings- och repetitionskurser för läkare, läkarutbildningssakkunniga, . SOU 1945:56 Betänkande med utredning och förslag angående läkar- utbildningen: 3, Utbildningen efter medicine licentiatexamen, läkar- utbildningssakkunniga, . SOU 1948:14 Den öppna läkarvården i riket: Utredning och förslag av Medicinalstyrelsen, . SOU 1951:4 Antagningen av medicine studerande m.fl. Betänkande av läkarutbildningskommitté, . SOU 1953:7 Läkarutbildningen: Betänkande av läkarut- bildningskommitté, . SOU 1956:29 Lag om rätt att utöva läkekonsten: Förslag avgivet av kvacksalveriutredningen, . SOU 1956:34 Kliniska utbildningsplatser för blivande läkare: av läkarutbildningsutredning, . SOU 1958:15 Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena: av hälso- och sjukvården i riket, Inri- kesdepartementet, . SOU 1961:8 Om läkarbehov och läkartillgång: Betänkande av läkar- prognosutredningen, . SOU 1963:21 Sjukhus och öppen vård: Betänkande av , , . SOU 1967:51 Läkares grundutbildning och vidareutbildning: Betän- kande av sakkunniga tillkallade av Medicinalstyrelsen och Uni- versitetskanslerämbetet, . , (2003) Läkarnas grundutbildning, i: med läkaren i fokus: 1903–2003, red. , , s. 329–349. Kommuner och Landsting (2010) Från sjukhussäng till e- hälsa: Utvecklingstendenser inom hälso- och sjukvården, . Weisz, (2006) Divide and conquer: A comparative history of specialization, . Klinisk handledning under läkarutbildningen Klinisk handledning i läkarutbildningen syftar till att läkarstu- derande skall lära sig kliniska och professionella kompetenser. Den kliniska handledaren introducerar studenter i patientvården på arbetsplatsen och stöder studenters lärande genom att målrikta och strukturera studentens aktiviteter och bedöma utvecklingen. Handledaren involverar också studenter i samarbetet med vårdens yrkesgrupper. I kapitlet ges exempel på hur klinisk handledning kan gå till. Därefter diskuteras handledarnas arbetsvillkor och meritering. Om akademin tillsammans med hälso- och sjukvården utbildar, stödjer och meriterar kliniska handledare gynnas studenternas lärande av kliniska och professionella kompetenser. utvecklas vår- dens arbetsplatser till goda lärandemiljöer. Framställningen bygger på forskning i området, våra egna stu- dier och erfarenheter från kliniskt arbete med läkarstudenter och kursutveckling. Våra erfarenheter av utbildningar och kontakter med handledare har också bidragit. Läkarstudenter i klinisk praktik Lärande av kliniska och professionella kompetenser Den kliniska grundutbildningen till läkare utmärktes under århundra- den av en personligt präglad mäster-lärlingsmodell. Under 1900- talet år var läkares grundutbildning relativt enhetligt utformad: en tvåårig preklinisk period följdes av en längre klinisk utbildning inom olika medicinska specialiteter. I takt med sjukvårdens utbygg- nad och läkarstudenternas ökade antal upphörde mäster-lärlings- modellen. En ökad subspecialisering bidrog till att läkarstu- denternas kliniska grundutbildning blev alltmer uppdelad. Sam- tidigt förkortades vårdtiderna på sjukhus och mycket av vården förlades i öppen vård. Sammantaget ledde dessa förändringar i sjukvården till helt nya förutsättningar för läkarstudenternas lärande av praktiska och kliniska kunskaper. har större krav ställts på läkarens professionella kompetens; av patien- ter, anhöriga, politiker, tjänstemän och det omgivande samhället. tids medicinsk-pedagogisk forskning betonar vikten av att studenterna får växla mellan lärande av de medicinska baskun- skaperna och upplevelsebaserat lärande av kliniska kompetenser. Det ökar motivationen, det ger en tidig introduktion till yrket och sätter dessutom in de medicinska baskunskaperna i ett större och mer begripligt sammanhang. Då utnyttjas också tiden bättre för den professionella utvecklingen. Utbildning av professionella kom- petenser i kommunikation, konsultation, ledarskap och samarbete, etik och mänskliga rättigheter och ett vetenskapligt kritiskt för- hållningssätt har fått allt större vikt i läkares grundutbildning. Det finns flera exempel på styrdokument och deklarationer som tagits fram av läkarprofessionen som tagit upp läkares professionella kompetenser [1,2]. har samlingsnamnet profes- sionell utveckling ofta använts [3].