sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Högskole- verket har riktat kritik mot konsekvenserna av det oklara ansvaret vad gäller kvalitetssäkring av allmäntjänstgöringen (AT) liksom mot bristande rättssäkerhet i samband med det s.k. AT-provet. Därutöver framhålls i direktiven att det nuvarande systemet med AT efter läkarexamen medför att tiden fram till legitimation är , och att det i praktiken ofta är en väntetid mellan läkar- examen och när AT påbörjas. Det tar alltså förhållandevis för läkare att inleda sin yrkeskarriär och specialiseringstjänstgöring. Detta är inte ändamålsenligt, vare sig för medborgarna, patienterna eller för de blivande läkarna. Syfte och huvudsakliga frågeställningar Utredningens syfte är att läkarutbildningen ska få ett tydligt, sam- lat upplägg som stämmer överens med vårdens, kunskapssamhällets och den medicinska forskningens behov och krav på kvalitet. Som framgår av direktiven ska utredningen analysera de behov av förändringar som finns, bl.a. när det gäller utbildningens längd och ansvarsfördelning, och det framtida kompetensbehovet för läkare. Utredningen ska också föreslå vilka krav som ska ställas för att få läkarlegitimation. Utredningens huvudfrågor enligt direktiven är bland annat att: belysa olika alternativ till utformning av utbildningen, där ett alternativ ska vara att den nuvarande strukturen med allmäntjänstgöring bevaras men där åtgärder vidtas för att säkerställa hög kvalitet under allmäntjänstgöringen, Uppdraget och dess genomförande föreslå en utbildning fram till läkarexamen som är och som inkluderar både teoretiska och praktiska kunska- per och färdigheter, föreslå utbildning fram till legitimation, föreslå en ny examensbeskrivning för läkarexamen, och utarbeta de författningsförslag som behövs. De nationella målen i lagstiftningen för hälso- och sjukvården, folkhälsopolitiken och för högre utbildning har varit vägledande i utredningsarbetet. Detta har inneburit att utredningen prioriterat följande: Patient- och medborgarperspektiv med fokus på hälsa och god vård. Studentperspektiv, med fokus på de blivande läkarnas rätts- säkerhet och en utbildning av hög kvalitet som vilar på veten- skaplig grund. Vidare har utredningen tagit intryck av den internationella utveck- lingen vad gäller hälso- och sjukvårdssystemen och medicinsk utbildning i världen. Mål för hälsa och god vård De förändringar utredningen föreslår syftar ytterst till att förbättra förutsättningarna för läkarutbildningen och har sin utgångspunkt i patienternas och befolkningens behov av god vård. Dessa över- gripande mål finns uttalade i hälso- och sjukvårdslagen: 1 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. (2 a §). 1 2 kap. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Uppdraget och dess genomförande I lagen framgår också att hälso-och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Mot bakgrund av nuvarande och framtida utmaningar har sex övergripande målområden för hälso- och sjukvårdssystemen beskrivits internationellt. I har dessa kvalitetsområden eller målområden för god vård beskrivits av som patientfokuserad, tillgänglig, säker, kunskaps- baserad, jämlik och effektiv vård.2 Det råder internationell samsyn kring dessa mål, och de används som utgångspunkter för att följa upp resultaten för hälso- och sjukvårdssystemet i såväl som i andra länder. I olika utvär- deringar har framhållits att det finns betydande utmaningar för den svenska hälso- och sjukvården när det gäller flera av dessa mål. Bland annat rör det målet om en patientcentrerad vård där frågor kring bemötande, information och kommunikation är särskilt upp- märksammade, och om fortsatt stora utmaningar på patientsä- kerhetsområdet. Dessa utmaningar delar med många andra länder. Ett av elva mål för den nationella folkhälsopolitiken behandlar en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Detta mål innebär att ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och sjukvården.3 Både i och inter- nationellt understryks regelbundet behovet av att tydligare omori- entera världens hälso- och sjukvårdssystem mot en tydligare hälso- inriktning. Mål för högre utbildning All högre utbildning i ska vila på vetenskaplig grund samt på beprövad erfarenhet. Enligt högskolelagen (1 kap. 3 §) ska verk- samheten bedrivas så att det finns ett nära samband mellan utbild- ning och forskning, och den ska avpassas så att en hög kvalitet nås, såväl i utbildningen som i forskningen (1 kap. 4 §). I högskolelagen finns nivåbeskrivningar (1 kap. 8–9 §§) som anger vad som karaktä- riserar utbildningar på respektive nivå. I examensbeskrivningar finns mål för vad studenten ska ha uppnått efter genomgången utbildning för att kunna få examen. Högskoleutbildning ska bland annat ge den studerande kunskaper och färdigheter, förmåga att 2Utredningen kommer fortsättningsvis att använda begreppet patientcentrerad i stället för patientfokuserad. 2007/08:110, En förnyad folkhälsopolitik. Uppdraget och dess genomförande självständigt lösa problem samt förmåga att följa kunskapsut- vecklingen, allt inom det område som utbildningen avser. Utbild- ningen ska också utveckla den studerandes förmåga till informa- tionsutbyte på vetenskaplig grund. Förslagen som lämnas av utredningen ska främja kvaliteten i den svenska läkarutbildningen. Högskolans utveckling mot ökad auto- nomi ger möjligheter för universitet och högskolor att utveckla kvaliteten genom att styra hur verksamheten utformas. Med detta följer krav på regelbunden utvärdering.4 Medborgarna ska kunna ställa krav på att utbildningen har hög kvalitet och att resurserna används effektivt. Studenter, arbetsgivare, myndigheter och andra intressenter ska kunna ta del av oberoende information om utbild- ningarnas kvalitet. Transparens och förtroende för utbildningens kvalitet utgör också en viktig grund för internationell samverkan inom utbildning och forskning. Utredningen har i stor utsträckning tagit intryck av den interna- utvecklingen när det gäller reformering och modernisering av läkarutbildningen i ett flertal olika länder och regioner. initierades t.ex. det så kallade som ett led i arbetet med att harmonisera högre utbildning inom EU och främja rörlighet och kvalitet. Syftet med projektet var att stödja utvecklingen av gemensamma lärandemål för olika utbildningar, bland annat läkarutbildningen. Liknande utvecklingsarbeten med fokus på läkarens kärnkompetenser har initierats och pågår konti- nuerligt i bland annat i , och Kanada.5 Utred- ningen har även tagit del av det arbete cal Education genomfört vad gäller kvalitetsutveckling av medi- cinsk utbildning samt deras publikationer om den framtida, globala läkarrollen.6 Utredningen har även inspirerats av det arbete som den s.k. genomfört. Denna kommission inledde sitt arbete . Syftet med detta initiativ, som leddes av ett 20-tal kommissionärer från ett flertal olika länder, var att analysera 2009/10:139, Fokus på kunskap – kvalitet i den högre utbildningen. 5Se t.ex. (), The Scottish Doctor (), The Physician of the Future, () CanMEDS (). Tomorrows Doctors (). Uppdraget och dess genomförande och komma med förslag kring den globala situationen vad gäller läkar-, sjuksköterske-, barnmorske- och folkhälsoutbildningarna i världen. Deras analys och rekommendationer är inriktade på att rusta en ny generation av vårdpersonal för att hantera nuvarande och framtida hälsoproblem.7 Principer för en hållbar läkarutbildning Läkarutbildningen ska styras, planeras och genomföras så att stu- denterna ges möjlighet att nå samtliga mål i examensbeskriv- ningen.8 Statens uppgift är i detta avseende att ge universiteten bästa möjliga förutsättningar att utforma sina respektive läkarpro- gram utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet såväl vad gäller innehållet som undervisnings- och examinationsmetoder. Lika väl som att innehållet ska följa de principer och mål som finns för god och kunskapsbaserad vård, ska undervisningen och examinationen utgå från aktuella kunskaper om medicinsk pedagogik. Det är utredningens bedömning att i ett ändamålsenligt läkar- program måste basvetenskap och klinisk vetenskap integreras, med fokus på den kunskap och förståelse, färdighet och förmåga, värde- ringsförmåga och förhållningssätt en student ska ha uppnått vid legitimationstillfället. Vidare ska utbildningen planeras med tydlig progression, det vill säga en ökande svårighetsgrad i träningen av studentens kliniska kompetens. Morgondagens läkare ska kunna arbeta och forska såväl i som i andra länder. De svenska lärosätena strävar efter att utveckla sina läkarprogram i denna riktning. Utredningen har sett som sitt uppdrag att utbildningen av läkare fram till legitimation ska utgå från behoven och kvaliteten i den framtida hälso- och sjukvården, kunskapssamhället och den medi- cinska forskningen. Utredningen bedömer att följande principer är särskilt väsentliga för en långsiktigt hållbar utbildning: progression genom hela utbildningen med ett tydligt systemper- spektiv och fokus på läranderesultat, integrering av basvetenskap, klinisk vetenskap och träning i klinisk färdighet genom hela utbildningen, 7Frenk J, , Bhutta AZ, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. 2010;376:1923-58. 8Bilaga 2 i högskoleförordningen (1993:100). Uppdraget och dess genomförande fokus på professionell utveckling, ett vetenskapligt förhållnings- sätt, interprofessionellt teamarbete och förmåga att medverka i förbättringsarbete, socialt ansvarstagande med inslag av globala perspektiv, examination för att dokumentera uppnådd professionell kompe- tens och fortlöpande formativ utvärdering med återkoppling så att varje student uppnår sin individuella utvecklingspotential, långa perioder av verksamhetsintegrerat lärande, möjlighet till breddning och fördjupning på individbasis. Förslagen som utredningen presenterar syftar till att förbättra för- utsättningarna för att dessa principer ska få ännu större genomslag, och därmed bidra till en hälso- och sjukvård med hög kvalitet för patienter och medborgare. 1.3Kort om tidigare reformer i utbildningen av läkare Dagens läkarutbildning fick sin principiella utformning genom ett riksdagsbeslut . hade utbildningens struktur varit i stort sett oförändrad , och en viktig utgångspunkt för förändring var att läkarutbildningen inte skulle uppfattas som avslutad efter grundutbildningen. Utbildningen moderniserades och en rad nya ämnen infördes. Studietiden för- kortades med ungefär till sammantaget studier. Den s.k. assistenttjänstgöringen samlades i slutet av grund- utbildningen och förutsattes i så stor utsträckning som möjligt ske på sjukhus utanför universitetsklinikerna, och ha karaktären av arbete under eget ansvar.9 9 För en redogörelse av läkarutbildningens utveckling se (2003). Uppdraget och dess genomförande Det kom dock att dröja till 1969 innan läkarnas vidareutbildning inordnades i läkarutbildningssystemet. Som ett resultat av en statlig utredning förkortades grundutbildningen då till genom att assistenttjänstgöringen inordnades i den avlönade allmäntjänstgöring (AT) som inrättades.10 Syftet var, förutom att skapa en bra handledd introduktion till arbetet som läkare, och till framtida specialisering, även arbetsmarknadspolitiskt. Man ville fördela läkare över landet och öka förutsättningarna för rekrytering till bristspecialiteterna psykiatri och allmänmedicin. Utredningen framhöll vikten av att innehållet och dimensioneringen skulle mot- svara sjukvårdens behov. Genom detta system bedömdes att läkar- kompetensen kunde kanaliseras till de områden där den bäst behövdes. fick därefter uppdraget att i samråd med andra berörda organisationer lägga fram förslag om konstruktionen av AT-läkartjänster och behörighetsvillkor. redovisade sitt förslag 1971.11 Efter remiss- behandling utgjorde detta grunden för en proposition med försla- get att hälso- och sjukvårdslagstiftningen skulle ändras så att det fanns särskilda tjänster för allmäntjänstgöringen med blockkon- struktion. Tanken med denna reform var att studenterna skulle påbörja AT direkt efter examen. En fast studiegång i tre stadier infördes för hela utbildningen fram till examen: det prekliniska, propedeutiska och kliniska stadiet. års reform angav att det skulle finnas en utbildningsplan och för varje så kallat läroämne och särskild kurs en studieplan, vilka fastställdes av dåvarande (). Denna ordning gällde då en ny högskolelag och hög- skoleförordning trädde i kraft. Med högskolereformen 1977 följde bland annat att ansvaret för detaljutformningen av utbildningen överfördes till nyinrättade lokala beslutsorgan, linjenämnder. Antagningssystemet förändra- des och läsåret fastställdes . 10Läkares grundutbildning och vidareutbildning (SOU 1967:51). 11Läkartjänstutredningen (SOU 1971:68). Uppdraget och dess genomförande omfatta 220 poäng och avslutas med läkarexamen med mer tydlig yrkesinriktning. Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) fast- ställde utbildningens mål, inriktning och huvudsakliga innehåll. Linjenämnderna fick i och med detta stor frihet att tolka målen, dela upp utbildningen i kurser och bestämma antalet föreläsnings- timmar i enskilda ämnen. Studentinflytandet ökade och ett för- ändringsarbete inleddes vid de olika universiteten. Från studenthåll framfördes krav på pedagogisk förnyelse. Översyn med syfte att förnya läkarutbildningen presenterade UHÄ en omfattande översyn med syfte att bättre anpassa utbildningens innehåll och verksamhetsformer till målen för hälso- och sjukvårdens utveckling och till förändringar i kunskapsinnehållet.12 Man ville med sina förslag kring mål och innehåll bland annat tydliggöra sambandet mellan utbildning och forskning, och också stärka innehållet i utbildningen inom de sam- hälls- och beteendevetenskapliga områdena. Linjenämndernas styrning försvann i och med den nya hög- skolelagen och högskoleförordningen som trädde i kraft . Krav fastslogs om minst en fakultetsnämnd vid varje lärosäte och dessa fick frihet att själva besluta på vilket sätt de nya läkarprogrammen skulle utformas. Genomgripande förändringar infördes också vad gäller resursfördelning och dimensionering. Före reformen 1993 beslutade regeringen hur många studenter som fick antas till utbildningen. Om mål för AT och internationell anpassning av läkarexamen tillsattes en utredning för att föreslå hur vidare- utbildningen för läkare efter examen skulle utformas (LSU 85). I utredningen ingick även att lägga fram förslag för AT. Utredningen höll i huvudsak fast vid den ursprungliga konstruktionen . Därutöver föreslog man ett antal övergripande mål och delmål för AT-perioden. Vidare fastslogs att det var som borde fastställa detaljerade mål för AT och regelbundet uppdatera och revidera dessa. Utredningen ville betona behovet av handledning, och föreslog att varje AT-läkare tilldelas en personlig handledare. 12 En förnyad läkarutbildning (UHÄ rapport 1982:16). Uppdraget och dess genomförande Ett kunskapsprov efter AT inrättades och ansvaret för provet flyt- tades senare från till en högskolemyndighet. En ytterligare förändring som inneburit stora konsekvenser för läkarutbildningen är den så kallade Bolognaanpassningen av den svenska examensstrukturen och dess nivåbeskrivningar. Bakgrun- den är ambitionen om ett sammanhållet europeiskt område för högre utbildning med syfte att främja rörlighet, anställningsbarhet och konkurrens- och attraktionskraft som utbildnings- kontinent. Den nu gällande examensbeskrivningen för läkarexamen infördes som en följd av detta och den innehåller bland annat krav på ett självständigt arbete (examensarbete). Utbildningens omfattning har varit föremål för särskild diskussion. I samband med reformen 1993 framförde flera lärosäten krav på att utbildningen fram till examen skulle förlängas med en termin. Bakgrunden angavs bland annat vara den snabba kunskapsutvecklingen som ledde till kompakta utbildningsplaner där nytt material infördes utan att tillräckligt mycket annat lyftes bort. Regeringen ansåg att lösningen i stället borde vara bättre samordning mellan olika ämnen och bättre avvägning mellan vad som skulle ingå i läkarexamen respektive AT (prop. 1992/93:169). Som framgår ovan fastställdes normalstudietiden för heltidsstudier i samband med reformen. Trots detta fortsatte läkar- programmen att ha längre terminer, vilket innebar att studenterna inte fick studiemedel motsvarande hela studietiden. Kritik mot detta riktades såväl från studenterna som från . anpassades läkarstudiernas omfattning till normalstudietiden, dock utan några förändringar i kraven för examen. I samband med att nya mål och krav på ett självständigt arbete om minst 30 hög- skolepoäng infördes , skedde inte heller någon förändring av utbildningens omfattning. Uppdraget och dess genomförande 1.4Utredningens aktiviteter och arbetssätt Utredningen påbörjade sitt förberedande arbete . Utredningsarbetet har sedan bedrivits med en ambition om stor öppenhet. fokuserade utredningen på samrådsmöten och dialog med intressenter. Tidigt presenterades ett övergripande förslag på läkarutbildningens struktur, omfattning och grundläggande principer. Förslaget har använts som utgångs- punkt för dialog i utredningens grupp av experter och sakkunniga samt vid utredningens samrådsmöten, och har fortlöpande modi- fierats och utvecklats. Under utredningens inledande fas skapades en webbsida. På denna har utredningens arbete kontinuerligt redovisats, liksom för utredningen relevanta frågeställningar och material om forskning kring medicinsk utbildning och hälso- och sjukvård, samt olika rapporter och utredningar. Också det som skrivits och debatterats kring läkarutbildningen och utredningen har publice- rats på webbsidan, liksom en inbjudan att lämna synpunkter – skriftligt eller muntligt – på utredningens övergripande frågeställ- ningar och förslag. Möten med experter och sakkunniga hölls ett första möte med experter och sak- kunniga. Sammantaget har sju möten med experter och sakkunniga ägt rum . Vid det första mötet utsågs tre tankesmedjor som fick i uppdrag att belysa några för utredningen centrala frågeställningar. Dessa grupper kompletterades i vissa fall med ytterligare expertis inom respektive område. samrådde grupperna kring sina respektive frågeställningar. Kommunikation med hälso- och sjukvården, patientföreträdare, lärosäten och studenter Utredningen tog i ett tidigt skede kontakt med företrädare för landstingsledningarna för att inbjuda till dialog om utredningens huvudsakliga frågeställningar. medverkade sekre- tariatet vid ett sammanträde med nätverket för landstingens perso- Uppdraget och dess genomförande mötte utredaren en informell grupp av forsknings- och utvecklingsansvariga i landstingen, då diskussion om utbildningens vetenskapliga förankring var i fokus. presenterades utredningens utgångspunkter och över- gripande förslag vid ett möte med landstingens nätverk för hälso- och sjukvårdsdirektörer. besökte utredaren och sekretariatet samtliga läro- säten med läkarprogram. Vid dessa möten gavs även möjlighet för företrädare för hälso- och sjukvården att medverka, liksom före- trädare för studenterna. Särskilda möten med endast studenter när- varande hölls i anslutning till besöken. Vid några av dessa tillfällen hölls också öppna möten, där lärosätet gått ut med en bred inbju- dan till intresserade att kommunicera med utredningen. I samband med besöken har lärosätena även inbjudits att lämna nulägesbe- skrivningar av sina respektive program, liksom synpunkter på utredningens övergripande förslag. Såväl utredaren och sekretariatet som flera av utredningens experter har företrätt utredningen vid olika seminarier och panel- diskussioner. Särskilda möten har också hållits, bland annat med företrädare för patientorganisationerna, studentorganisationerna, , och . Som komplement till utredningens samrådsmöten skickades några centrala frågeställningar ut till ett antal intressenter och målgrupper (se bilaga 6). Underlag och synpunkter har inkommit från företrädare för patientorganisationerna, landstingens personal- direktörer, FOU-ansvariga i hälso- och sjukvården, landstingens AT-studierektorer, studentföreträdare med flera. arrangerade utredningen ett seminarium för att belysa olika aspekter på utredningens övergripande förslag och utmaningar (se bilaga 5). Internationella gäster deltog för att ur ett globalt perspektiv belysa aktuella aspekter på utbildningsfrågor. Från deltog nyckelpersoner från universitet, myndigheter, hälso- och sjukvård samt forskning, både på regional och på nationell nivå. Även studenter och de professionella organisationerna deltog. 2Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård I detta kapitel beskrivs: Aktuell utveckling och framtida utmaningar för hälso- och sjukvård. Principer för en ändamålsenlig läkarutbildning. Utredningen konstaterar att: Hälso- och sjukvårdens insatser har bidragit till betydande förbättringar i människors hälsa och livskvalitet . har det skett betydande förändringar i vårdens organisation och struktur. Patienternas ställning har stärkts. Utmaningarna handlar om att förstärka patientsäkerheten, det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet, det inter- professionella samarbetet och helhetssynen på patienten. Denna utveckling innebär både utmaningar och möjligheter för framtidens läkarutbildning. Hälso- och sjukvårdens mål är att bidra till hälsa och handlar ytterst om människor. Kärnan i vården handlar om möten – mellan dem som behöver vård och dem som fått förtroendet att ge vård. Förtroendet bygger på professionalitet – en kombination av Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård kompetens och service, som guidas av bland annat etiska principer och socialt ansvarstagande. För att utveckla professionalitet inom yrkesutövandet i vården krävs utbildning, och relativt omfattande investeringar av såväl studenten som av samhället. Genom effektivt lärande som pågår genom hela yrkeskarriären och som leder till god kvalitet i hälso- och sjukvården, bidrar medicinsk utbildning till hälsa för enskilda människor och för samhället i stort. I allt större utsträckning upp- märksammas, både i och internationellt, att hälso- och sjuk- vårdssystemen och medicinsk utbildning i mycket högre grad än måste samverka för att möta aktuella och framtida utmaningar. Källa: Utredningens bearbetning efter skiss ursprungligen publicerad av WHO. I följande avsnitt beskrivs inledningsvis kortfattat de senaste decenniernas reformarbete inom den svenska hälso- och sjukvår- den. Därefter beskrivs pågående utveckling och några av hälso- och sjukvårdens framtida utmaningar.1 I andra delen av detta kapitel beskrivs läkarrollen, och hur medicinsk utbildning kan bidra till att möta och hantera utmaningarna. 1 Dessa beskrivningar bygger i stor utsträckning på de nationella utvärderingar av hälso-och sjukvården som regelbundet redovisar till regeringen i form av s.k. tematiska rapporter och lägesrapporter. Dessa behandlar hälsans utveckling och förhållanden inom hälso- och sjukvården och bygger på en syntes av epidemiologiska analyser, publicerade rapporter samt svensk och internationell forskning. En mer utförlig referenslista återfinns i litteraturförteckningen. Läkaren i framtidens hälso- och sjukvård 2.2Kort om hälso- och sjukvårdsreformer och framåt I många delar av världen reformerades hälso- och sjukvårdssyste- men . Det visade sig då att hälso- och sjukvården i olika länder stod inför gemensamma utmaningar såsom minskad ekonomisk tillväxt, åldrande befolkning, en allt snabbare medicin- teknisk utveckling och ökade förväntningar från medborgarna på sjukvårdens tjänster. I utökades kommunernas ansvar för vård och omsorg genom Ädelreformen (1992), Handikapp- reformen (1994) och Psykiatrireformen (1995).