sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Självkän- nedom och självreflektion och empati brukar ibland beskrivas ingå i det professionella förhållningsättet, men utredningen bedömer att dessa begrepp ändå är så pass centrala att de bör bevaras i formule- ringen. Däremot föreslår vi att självkännedom byts ut mot självre- flektion. Förmåga till självreflektion kan lättare bedömas och exa- mineras. 10 Se beskrivningar i kapitel 2. Förslag om en förnyad läkarutbildning Hälsofrämjande avser den process som ger individen möjlighet att öka kontrollen över den egen hälsan och förbättra den.11 Med ett hälsofrämjande förhållningssätt menas att i större utsträckning utgå från hälsans ursprung, att arbeta hälsofrämjande utifrån varje indi- vids enskilda förutsättningar. Begreppet har funnits med i exa- mensbeskrivningen . Den nuvarande lydelsen är: För läkarexamen ska studenten visa förmåga att initiera och genomföra hälsofrämjande och förebyggande arbete inom hälso- och sjukvår- den för såväl enskilda som grupper av patienter. Utredningens förslag på formulering är: För läkarexamen ska studenten visa förmåga till ett hälsofrämjande förhållningssätt med helhetssyn på patienten och särskilt beaktande av etiska principer och de mänskliga rättigheterna. Genom denna förändring avser utredningen markera betydelsen av att tillämpa ett hälsofrämjande förhållningssätt i alla delar av vårdens verksamheter. 4.4Om läkarutbildningens vetenskapliga förankring Utredningens bedömning: Den nya examensbeskrivningen innehåller förslag om två nya mål som särskilt betonar veten- skaplig förankring. Dessa mål är tillsammans med det självstän- diga arbetet (examensarbetet) viktiga verktyg för att stärka stu- denternas vetenskapliga kompetens och stimulera deras intresse för forskning. En viktig princip för att uppnå hög kvalitet i läkarutbildningen är en uttalad vetenskaplig förankring. Enligt högskolelagen innebär detta ett tydligt krav på samband mellan utbildning och forskning. Även om utbildningsväsendet kantats av utmaningar att realisera dessa krav, råder det stor samstämmighet om forskningsanknyt- ningens centrala betydelse för all utbildning. När begreppet forsk- ningsanknytning studerats framkommer att många är överens om att det framför allt reflekterar en process, ett vetenskapligt förhåll- ningssätt till kunskaper som bör genomsyra hela utbildningen.12 11Se det s. k Ottawamanifestet. Charter for Health Promtion. ; WHO; 1986. 12Utbildning på vetenskaplig grund. Röster från Fältet. (2006:46R). Förslag om en förnyad läkarutbildning Ett exempel på forskningsanknytning som ideal är analys som argumenterar för att utbildning och forskning behöver integreras och inte bara anknytas. Han menar att det finns en rad viktiga skäl till att bryta det mönster inom uni- versiteten som ofta ställer utbildning mot forskning. Högskoleutbildningen har förfelat sitt syfte om dess innehåll inte sva- rar mot aktuell forskning och om den försummar att ge studenterna närkontakt med forskningsprocessen. Grundutbildningen är lika viktig som forskarutbildningen för de vetenskapliga disciplinernas framtid, och bör därför engagera deras med kvalificerade företrädare. (, 1994) Ett betydande steg för att öka forskningsanknytningen i läkarut- bildningen är det självständiga arbete om minst 30 högskolepoäng som infördes i examensbeskrivningen för läkarexamen . I betänkandet Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvården föreslogs att forskningsperspektivet behöver genomsyra läkarutbildningen för att det ska bli en tydligare koppling mellan utbildning, forskning och kliniskt arbete.13 Som tidigare nämnts fanns det i mycket varie- rande omfattning uppsatser och projektarbeten även . Dessa var i några få fall obligatoriska men oftast en möjlighet i samband med valbara moment. Sedan kravet på det självständiga arbetet infördes har, beroende på till vilken termin det är förlagt enligt utbildningspla- nerna på respektive ort, flera studentkullar fullgjort ett självstän- digt arbete. Det självständiga arbetet examineras vid de olika pro- grammen mellan termin 6 och 11. Som framgår i kapi- tel 3 finns vid några lärosäten krav på ytterligare ett självständigt arbete. Vad introduktionen av ett obligatoriskt självständigt arbete har inneburit i form av utmaningar och möjligheter för läkarutbild- ningen och studenternas läranderesultat har ännu inte följts upp på nationell nivå. Utredningen har dock tagit del av preliminära resul- tat av en aktuell kartläggning som visar att fördelningen mellan de basvetenskapliga och kliniska ämnena inledningsvis var jämn, men därefter har allt fler studenter valt att genomföra ett mer kliniskt inriktat projekt.14 De mest populära kliniska områdena har enligt 14Möller R, Shoshan M, . Examensarbete på läkarutbildningen. Handledaren har en central roll för studentens framgång. 2012 (accepterad). Förslag om en förnyad läkarutbildning kartläggningen varit internmedicin, pediatrik, gynekologi och psy- kiatri samt neurologi. Det är därmed ett flertal studenter som sökt sig till kliniska frågeställningar inom kurser som ligger framåt i utbildningsplanen. Många studenter genomför sitt självständiga arbete utomlands – men andelen varierar mellan läro- sätena. Basvetenskapliga och epidemiologiska studier är vanligast bland examensarbeten som genomförts i och medan de flesta projekt som genomförs i exempelvis har haft en kvalitativ ansats. Problemområden som framhålls i samband med kartläggningen är läkarstudenternas bristande kunskaper i statistik – man nämner svårigheter att få in sammanhängande kurser som basala statistiska kunskaper är nödvändiga för att kunna kritiskt granska och utvärdera vetenskaplig litteratur. Det andra problemområdet som framhålls är vetenskapligt skrivande. Initiativtagarna till kart- läggningen menar att läkarprogrammen inte alls har samma tradi- tion som t.ex. de samhällsvetenskapliga disciplinerna, där studen- terna ofta förbereds för examensarbeten genom olika typer av seminarier som syftar till träning i vetenskapligt skrivande. Utredningen har övervägt att föreslå krav på ytterligare ett själv- ständigt arbete om 15 hp. Vid utredningens samrådsmöten har framkommit att detta även fortsättningsvis bör vara en möjlighet för de lärosäten som så önskar. Det finns stora möjligheter till fortlöpande fördjupning av vetenskapsteoretisk och forsknings- metodologisk kunskap på andra sätt. Fokus på träning i vetenskapligt och kritiskt tänkande Under utredningens gång har framkommit att det förefaller finnas betydande variationer i hur studenterna uppfattar och bedömer värdet på det självständiga arbetet. Det finns frågetecken kring processen för ämnesval och studentens delaktighet när det gäller att utforma frågeställningar och ta fram projektplan. upp- fattar studenterna att syftet tycks vara att producera ett underlag i form av en produkt som ska leda till en vetenskaplig publikation. I utredningen har vidare förts en diskussion kring hur examens- arbetet ska bedömas. I dessa sammanhang har man diskuterat huruvida det ska bedömas som en produkt eller process. Inom den strikt naturvetenskapliga kunskapssyn som traditionellt präglat medicinen har framhållits att många lärare inom läkarutbildningen Förslag om en förnyad läkarutbildning är vana att arbeta enligt ett kvantitativt och positivistiskt synsätt. Konsekvensen av detta riskerar att bli ett för starkt fokus på pro- dukten i stället för lärandeprocessen. Att utveckla ett mer process- orienterat förhållningssätt är viktigt och betyder att studenten blir successivt delaktig i att formulera frågeställningar, metoder och skrivande. Utredningen bedömer att det är angeläget med en medveten planering av examensarbetenas syfte och hur de ska bedömas. Den centrala utgångspunkten måste vara att studenten ska tränas i vetenskapligt förhållningssätt. Detta bör, enligt utredningen, vara det huvudsakliga syftet med det vetenskapliga arbetet. Det är vik- tigt att stimulera intresset för medicinsk forskning, och centralt att alla studenter förbereds på ett yrke inom ett område med expansiv kunskapsutveckling, där kritiskt tänkande och hög grad av värde- ringsförmåga är viktiga kompetenser. Det självständiga arbetet bör i den framtida utbildningen för läkare kunna fylla en mycket viktig roll då det både utgör ett viktigt inlärningstillfälle och ger lärosätet möjlighet att säkra att studenterna når flera centrala mål. Stimulera intresset för medicinsk forskning Utöver träning i vetenskapligt och kritiskt tänkande, som är centralt för yrkesverksamma läkare, har läkarutbildningen också ansvar för att stimulera intresset för forskarutbildning och en framtida yrkeskarriär som forskare. Lärosätena behöver främja sådan rekrytering och skapa möjligheter till kunskapsutveckling och återväxt av vetenskapligt meriterade lärare med kritisk blick. Övergången till forskarutbildning är en utmaning som måste upp- märksammas vid planeringen av läkarprogrammen. Det är också angeläget att kopplingen mellan utbildning och forskning inom lärosätena stärks. Förslag om en förnyad läkarutbildning Utredningens bedömning: Den nya läkarexamen ska ligga till grund för prövning av behörighet att självständigt utöva yrket. En central utgångspunkt för de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen är därför att säkra den kunskapsnivå, kli- niska erfarenhet och professionella kompetens som legitima- tionen är en garanti för. Detta innebär att användningen av olika bedömnings- och examinationsmetoder behöver utvecklas – något som är särskilt angeläget när det gäller målen för färdighet och förmåga. De nationella granskningarna ska visa i vilken utsträckning lärosätena uppnår dessa mål. Det finns ett starkt allmän- och patientsäkerhetsintresse i att den som är legitimerad uppfyller vissa krav, och legitimationens berätti- gande ligger främst i att den kan återkallas. Om olämpliga yrkesut- övare trots allt legitimeras minskar både patienternas säkerhet och värdet av legitimationen som kvalitetsmarkör. Legitimationsförfa- randet måste därför bygga på värdering av både teoretisk kunskap, kliniska färdigheter och professionellt förhållningssätt i yrkesutöv- ningen. Legitimationen är också ett bevis för att yrkesutövaren kan utfärda intyg till statliga och kommunala myndigheter, förskriva läkemedel och göra anmälan till socialnämnd. En central utgångspunkt för läkarutbildningen ska vara den kompetens som legitimationen är en garanti för. Utredningens för- slag innebär att legitimation får ges till den som erhållit den nya läkarexamen, utan krav på efterföljande praktisk tjänstgöring. Utredningens förslag till nya examensmål speglar detta. Förslaget innebär att läkarutbildningen fram till ansökan om legitimation kommer att omfattas av bestämmelserna i högskolelagen om kva- litetskrav för högre utbildning. Till skillnad från den nuvarande strukturen, med tjänstgöring i ett landsting efter examen, kommer därmed hela vägen fram till legitimation att omfattas av lärosätets ansvar för kvalitetssäkring av verksamheten och av Universitets- kanslersämbetets granskningar av all högre utbildning. Lärosätenas roll för att förbereda läkarstuderanden för att självständigt kunna utöva yrket tydliggörs. För att säkra att studenterna når samtliga mål för utbildningen ska det finnas en tydlig koppling mellan exa- mensmålen, målen i kursplanerna och de examinationsformer respektive utbildningsanordnare väljer att använda. Förslag om en förnyad läkarutbildning av de föreslagna förändringarna i utbildningens struktur och inne- håll blir därför även att utveckla formerna för examination, något som diskuteras i kapitel 5. De nya målen underlättar uppföljning ansvarar för det nationella kvalitets- säkringssystemet av högre utbildning och har bland annat till uppgift att utvärdera en viss utbildnings resultat mot de krav som ställs i examensordningen för den examen som utbildningen leder till. De underlag som används i detta bedömningsarbete är själv- ständiga arbeten (examensarbeten), lärosätets självvärdering och studenternas erfarenheter av hur väl de når de aktuella målen. Denna process beskrivs i kapitel 3. De nuvarande målen har bedömts som komplexa och kan inbjuda till viktning av delmål trots att bedömningen ska ske per mål. Utredningens förslag till ny examensbeskrivning innehåller fler mål jämfört med tidigare. Ökningen motiveras dels utifrån de förväntade studieresultaten i en mer omfattande utbildning med tydligare klinisk förankring, dels i en vilja att underlätta framtida uppföljning och utvärdering såväl nationellt som på lärosätesnivå. Detta, anser utredningen, blir särskilt viktigt när examen ska ligga till grund för prövning av behörighet. Som framgår av regeringens uppdrag ska utvärderingen spegla utbildningens helhet och särart samt användbarhet på arbetsmark- naden. För granskningen av yrkesexamina följer därför att målen inom kunskapsområdet färdighet och förmåga, det vill säga de mål som ofta tränas i samband med verksamhetsförlagd undervisning, ska väga tungt i bedömningen av utbildningen. Den av Universi- tetskanslersämbetet utsedda bedömargruppen bedömer därför fler mål för en yrkesexamen, än vid granskning av en generell examen. För vissa utbildningar kan självvärderingen, inklusive en intervju med företrädare för lärosätet vara mycket viktig för att bedöma mål som inte kommer till uttryck i det självständiga arbetet. Självvärde- ringen ska främst innehålla en resultatredovisning, det vill säga en beskrivning och analys av måluppfyllelsen som visar i vilka kurser det examineras och vilka former som används för att bedöma stu- denternas prestationer. I underlaget ska lärosätet även redovisa lärarkompetens och lärartillgång. Förslag om en förnyad läkarutbildning Syftet med utredningens förslag är att förbättra förutsättningarna för en läkarutbildning med tydlig utgångspunkt i hälsosystemens och kunskapssamhällets framtida behov. Utbildningen ska ge läka- ren tillräcklig kunskap, professionell kompetens och trygghet för sin yrkesroll och för sitt fortsatta lärande. Utredningens förslag innebär att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och färdighet som behövs för att få behörighet som läkare. Utredningen föreslår även att kraven anpassas så att examen, utan något ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, ska ligga till grund för utfärdande av legitimation. Detta inne- bär att lärosätena får ansvar för att säkra att studenterna har den kompetens som krävs för att självständigt utöva yrket. Förslaget till ny examensbeskrivning är därför utformad så att större tyngd ges åt mål för medicinskt beslutsfattande, klinisk färdighet och professionell kompetens. Med de nya målen för läkarexamen - med tydligare betoning på professionella kompeten- ser som den legitimerade läkaren behöver och på vetenskaplig förankring - blir läkarutbildningen startpunkt för läkarens livslånga lärande. Utredningen bedömer att förslaget uppfyller kraven i det s.k. yrkeskvalifikationsdirektivet och möter de behov av förändring som diskuteras i kapitel 3. Genom tydligare koppling till den inter- nationella arbetsmarknaden blir den blivande läkaren bättre för sin yrkesgärning och sitt fortsatta lärande. Beträffande rekryte- ring till s.k. bristspecialiteter, som var ett av skälen till införandet av AT, kan utredningen konstatera att den inte infriats. Utredning- ens förslag skapar nya möjligheter för strategier när det gäller att väcka intresse för de områden inom hälso- och sjukvården där behoven av specialister är stora. Hur en ändamålsenlig utbildningsprocess skapas, utformas och kvalitetssäkras är de enskilda lärosätenas ansvar, i samverkan med lärare, studenter och företrädare för hälso- och sjukvårdshuvud- männen. Det är centralt att den verksamhetsintegrerade undervis- ningen och lärandet introduceras tidigt under utbildningen. I kapi- tel 5 redogör utredningen för överväganden och förslag som rör lärandet i vårdens verksamheter. 5Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag I detta kapitel fördjupas de av utredningens förslag och övervä- ganden som rör verksamhetsintegrerade delar av läkarutbild- ningen, förutsättningarna för studenternas lärande i vården och bedömningen av de blivande läkarnas kompetens. Utredningen bedömer att: Den pågående utvecklingen av verksamhetsintegrerat lärande i öppna vårdformer behöver intensifieras. Utvecklad samverkan mellan universiteten och landstingen kring kursmål och examination är angelägen. Handledning av studenter behöver utvecklas. Långa sammanhängande perioder av undervisning och lärande i vårdens verksamheter bör prioriteras. Utredningen föreslår att: Sjukvårdshuvudmännens medverkan i utbildningar inom vård och medicin tydliggörs i hälso- och sjukvårdslagen. Genom lärande som pågår hela yrkeslivet bidrar utbildning inom vård och medicin till utvecklingen av hälso-och sjukvården och till god hälsa för människor. I detta hänseende är gemensamt ansvars- tagande för verksamhetsintegrerade moment i läkarutbildningen mellan universiteten och landstingen centralt. För att säkra att de blivande läkarna har den kliniska erfarenhet som yrket kräver, Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag måste de studerande erbjudas ändamålsenlig undervisning, relevant träning och god handledning i arenor som ger dem möjlighet att nå utbildningens mål. Förutsättningarna för samverkan mellan olika huvudmän kan förtydligas och förstärkas dels genom lagstiftning, dels genom avtal, överenskommelser och särskilda stimulansmedel. Jämfört med många andra verksamhetsområden har hälso- och sjukvården stora möjligheter att aktivt delta i utbildningen av sina framtida medarbetare, och därmed bidra till att de studerandes kompetens svarar mot arbetsmarknadens behov. Det svenska högskolesystemet har sin utgångspunkt i olika kurser som kan föras samman till utbildningsprogram. Dagens läkar- program är uppbyggda efter denna princip. Examinationen, att säkra att studenterna når resultaten, är lärosätets ansvar oberoende av var utbildningen är förlagd. måste det påpekas att läkarutbildningens resultat är helt beroende av en nära samverkan mellan universiteten och sjukvården. Detta är och har varit en av den svenska läkarutbildningens styrkor men det finns all anledning att utveckla detta ytterligare. Utredningen menar att förändring- arna inom hälso- och sjukvården innebär att framtidens läkarut- bildning också måste förändras, och bättre bidra till utvecklingen av den framtida hälso- och sjukvården. Utredningen bedömer att: Läkarstudenten under lärande i vår- dens verksamheter i större utsträckning ska erbjudas möjlighet att vara aktör. Utbildningsmoment förlagda till vårdens verk- samheter ska utgå från tydliga mål – dels de nationella exa- mensmålen, dels mer detaljerade kursmål. För att betona bety- delsen av att teoretiska kunskaper och klinisk träning integreras för att främja studenternas lärande i vården, använder utred- ningen begreppet verksamhetsintegrerat lärande (ViL). Utredningen menar att lärosäten med läkarprogram tillsammans med sjukvården behöver utveckla och säkra goda lärandemiljöer så att studenterna ges möjlighet till undervisning och träning där pati- enterna befinner sig. En central del av de studerandes lärande inom Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag de medicinska och vårdvetenskapliga områdena sker ute i vårdens olika verksamheter. Olika begrepp används lokalt inom läkarprogrammen för att beskriva varierande former av aktiviteter där studenterna befinner sig i sjukvården och i möten med patienter. I regel avses den del av en utbildning där studerande utvecklar yrkesspecifik kompetens genom att medverka i en autentisk arbetssituation. innebär det också att arbetsgivare och medlemmar i den lärandes framtida profession deltar i handledning och bedömning av studenternas prestationer. Termer som används är t.ex. klinisk praktik, klinisk tjänstgöring, arbetslivsintegrerat lärande () eller verksamhets- förlagd utbildning (VFU). Det sistnämnda begreppet används ofta när det gäller vårdvetenskapliga utbildningar för att beskriva kurser och moment som bedrivs i vårdens verksamheter, och används allt oftare inom läkarutbildningen. Utredningen anser att den antydda uppdelningen mellan å ena sidan teoretisk utbildning och å andra sidan klinisk utbildning är olycklig och föreslår i stället tillämp- ning av begreppet verksamhetsintegrerat lärande (ViL). ViL är ett samlingsbegrepp för pedagogiska modeller som byg- ger på samverkan och integration mellan högre utbildning och arbetsliv. Utredningen kommer i första hand att använda detta begrepp för att beskriva lärandesituationer då studenten befinner sig i vårdens verksamheter eller motsvarande. Utredningen menar att det kan finnas anledning att använda begrepp som betonar att det är ett lärande som sker genom att studenten deltar i autentiska arbetssituationer och att teoretiska kunskaper integreras med kli- nisk träning. Enligt utredningens bedömning innefattar detta inte bara träning i patientnära miljöer utan även andra vårdliknande situationer såsom färdighetslaboratorier, interprofessionella utbild- ningsavdelningar och simulerade miljöer. Begreppet kan ses som en början på den process som alla läkare genomgår under hela sitt yrkesliv; lärande i arbete. ViL inbegriper både studentens lärande och den undervisning som är förlagd till verksamheter i vården. Det sätter fokus på läro- sätets ansvar för examinationen, oberoende av var studenten befin- ner sig. Olika former av ViL är ändamålsenliga beroende på vilka kursmålen är. Undervisningen kan inbegripa allt från studiebesök och auskultation till fallstudier och längre sammanhållna perioder inom ramen för en kurs. Det är mer relevant att specificera vilken roll studenten har i sitt verksamhetsintegrerade lärande – observa- Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag tör eller aktör – och koppla detta till svårighetsgraden i de uppgif- ter (mål) som ska tränas och examineras. Studenter kan utföra uppgifter i sjukvården under handledning. Eftersom studenter i samband med lärande som är förlagt till vår- dens verksamheter inte utövar läkaryrket under eget ansvar, behövs inte något särskilt förordnande för dem. Källa: Omarbetad efter skiss från . Läkarstudenten i vården behöver i större utsträckning än beredas möjlighet att verka som aktör i samverkan med kliniskt verksamma lärare och övriga professioner (se figur 5.1). 5.2.1Arenor för verksamhetsintegrerat lärande Utredningens bedömning: Det är angeläget att det arbete som pågår när det gäller att utveckla arenor för lärande i olika delar av vården fortsätter. Ökad samverkan är nödvändig för att skapa goda förutsättningar för studenternas lärande i det patientnära arbetet. Det är angeläget att de blivande läkarna får adekvat träning i medi- cinskt beslutsfattande så att de rustas för dessa utmaningar i sin framtida yrkesroll. Även om de olika läkarprogrammen i Lärandet i vårdens verksamheter – överväganden och förslag har vissa skillnader i innehåll och struktur sker en betydande del av undervisningen inom det medicinska och vårdvetenskapliga områ- det ute i vårdens olika verksamheter. Sedan läkarutbildningen och AT i fick sin nuvarande utformning har, som redogjorts för, hälso- och sjukvården genomgått betydande för- ändringar. Det gäller både den demografiska utvecklingen, för- ändringar i sjukdomspanoramat och, inte minst, vårdens organi- sation. Dessa förändringar påverkar vilka arenor som behöver användas för olika former av verksamhetsintegrerat lärande. Den pågående utvecklingen inom sjukvården har redan lett till förändringar när det gäller planeringen av verksamhetsintegrerade moment och kurser genom att undervisningen i viss utsträckning sker vid sjukhus och vårdenheter utanför utbildningsorten. Utred- ningens förslag om en samlad utbildning fram till legitimation innebär att universiteten i ännu högre grad än behöver sam- verka med verksamheter där patienterna och bredden av kliniska problem finns.