sou · H1B340 · 2013-06-12 00:00:00 — 38Se t.ex. , P. m.fl. (2012), Värdebaserad vård – strategi för effektivare svensk sjukvård. Människor och företag som kunder och medskapare ökad kunskap om s.k. livshändelser kan ge bättre förutsättningar att förstå medborgarnas behov och utvecklad samverkan myndigheter emellan för att möta dessa behov. Utgångspunkten har varit att i telefonintervjuer låta människor berätta om sina möten med det offentliga och hur detta har fungerat. Av praktiska skäl begränsades arbetet till att omfatta tjugo livshändelser och cirka 1 400 personer har intervjuats. Resultaten redovisas i bilaga 3. Att utveckla denna typ av undersökningar med kvalitativa studier gör det bl.a. möjligt att identifiera vilka faktorer som är väsentliga för att människor ska vara nöjda med det offentliga i olika händelser. Utifrån en sådan analys kan berörda offentliga organisationer utarbeta gemensamma åtgärdsplaner för att höja kundnöjdheten (se avsnitt 4.5.4). ser detta som ett synnerligen relevant utvecklingsområde för att förstärka kundperspektivet i offentlig verksamhet för att över organisationsgränser bättre möta medborgares och företags behov. Människor och företag som kunder och medskapare Människor och företag som kunder och medskapare 4.4.2Hantera kunders olikheter (utvecklingsområde 2) Verksamhetens förmåga att hantera människor utifrån deras olika behov, förutsättningar och krav, är en viktig del av myndighetens kundanpassningsförmåga.40 Kundanpassning handlar således inte enbart om att utveckla verksamheten utifrån majoritetskundens behov. Inom tjänsteforskningen beskrivs människors olikheter som att kunden för in variation i processerna.41 Kunder har olika behov, olika förmågor och olika ambitioner.42 Hur mycket variation kunden för in beror på en mängd faktorer, till exempel tjänstens komplexitet och grad av kundmedverkan vid tillhandahållande av tjänsten. Det är dock tydligt att förekomsten av kundbestämd variation kan vara mycket hög i många olika typer av offentlig verksamhet.43 Myndigheterna kan utveckla sin förmåga att fånga upp såväl kundernas gemensamma som skilda behov och genomföra strukturella förändringar för att möta dessa. är det svårt att på förhand förutse alla former av kundbestämd variation. Det krävs därför en kompletterande förmåga till situationsanpassning för att hantera de specifika behoven som kan uppkomma i enskildas kontakt med myndigheten. En ur teoretisk och praktisk synvinkel enkel och potentiellt framgångsrik strategi för att nå så hög situationsanpassning som möjligt är att ge medarbetare befogenhet att möta människors skilda behov. Skiftet mot ökat handlingsutrymme för den anställde beskrivs inom viss forskning vara en del av medarbetarskapet,44 vilket i flera delar är vad som i den engelskspråkiga litteraturen beskrivs som empowerment.45 Inom offentlig verksamhet kan tanken om att stärka medarbetarnas befogenhet att möta människors skilda behov utryckas 40Exempelvis har människor olika förmåga att förstå information, fylla i blanketter eller skilda erfarenheter utifrån tidigare myndighetskontakter. 41För olika beskrivningar av kundbestämd variation se , Seddon, J. (2003) Freedom from command and control, Stigendal, L. (2010) Effektiv styrning, Johanzon, C. (2006) Hur bra är våra processer? (2012), och systemsyn i stat och kommun. (2013), Mätningar för bättre styrning. 42Frei, F. (2006), Breaking the trade-off between efficiency and service. 43Innovationsrådet (2012), och systemsyn i stat och kommun. 44Kilhammar, K. (2011), Idén om medarbetarskap: en studie av en idés resa in i och genom två organisationer. 45Därtill finns det andra aspekter av medarbetarskap som vi inte kommer närmare in på här. Det finns också forskare som beskriver medarbetarskapet som ett mer värdeneutralt begrepp, se t.ex. Kilhammar, K. (2011), Idén om medarbetarskap: en studie av en idés resa in i och genom två organisationer. Människor och företag som kunder och medskapare som att medarbetaren ges möjlighet att anpassa sitt agerande till individens behov så långt det är möjligt inom ramen för gällande regelverk och uppdrag. Den finns klara fördelar med detta. Fanns det ett större mandat att hantera uppkomma situationer skulle sannolikt den s.k. onödiga efterfrågan minska avsevärt som medborgarens önskan om en lyssnande förvaltning i högre grad skulle kunna tillgodoses.46 En annan aspekt är att det ökar verksamhetens förmåga att anpassa sig till snabba och ibland oförutsägbara förändringar i omvärlden. En organisation där kundanpassning styrs av centralt belägna chefer eller utvecklingsenheter, i stället för de medarbetare som möter kunden, har svårt att handla i enlighet vad den aktuella situationen kräver. Besluts- och förankringsprocessen tar helt enkelt allt för långt tid när all information måste gå hela vägen till högsta ledningen för att sedan efter beslut nå tillbaka till den operativa nivån,47 vilket innebär att när efterfrågad förändring väl är beslutad och genomförd kan nya omständigheter göra den inaktuell.48 Behovet av ökad flexibilitet är en pågående diskussion i många verksamheter, vilket bland annat resulterat i strategier som syftar till att ge tydligare mandat till medarbetarna. Detta görs bland annat mot bakgrund av flera myndigheters arbete med att ensa och standardisera processer. På har man till exempel bedrivit projekt just i detta syfte:49 Projektet kommer att arbeta utifrån tre centrala begrepp som alla ska vara i balans i förhållande till varandra: regelefterlevnad, ansvar och handlingsutrymme. Utgångsläget är att undersöka om det finns regler och internt beslutade rutiner som i onödan begränsar medarbetarnas handlingsutrymme och möjlighet till ansvarstagande.50 Ett annat exempel på där medarbetarna ges ökat handlingsutrymme är det utvecklingsarbete i där man inom ramen för den kommunala har utvecklat arbetsformer för en utpräglad form av kundanpassning (se avsnitt 4.3.2). 46Konceptet onödig efterfrågan beskrivs i avsnitt 4.3.2. 47Backström, T. (2003), Medarbetarskap – möjlighet eller nödvändighet? 48Det ska också noteras att det finns en kritik bland flera arbetsmiljöforskare att ökat handlingsutrymme i somliga fall enbart ges i retoriken. Inom forskningen benämns det bland annat som retorisk empowerment. Se Argyris, C. (1998), Empowerment: The Emperor´s New Clothes. 49Se fler exempel i (2012), och systemsyn i stat och kommun. 50CSN:s verksamhetsplan 2011. Människor och företag som kunder och medskapare 4.4.3Kunden bjuds in som medskapare (utvecklingsområde 3) bedömer att det genom involvering av medborgare och företag i planeringen, utförandet eller utvärderingen av de offentliga tjänsterna finns goda möjligheter till ökad kvalitet och sänkta kostnader. Den erfarenhet och kunnande som kunderna besitter, och deras förmåga att utföra vissa moment själva, är en underutnyttjad resurs på många håll i offentlig sektor. anser att kundernas, anhörigas och civilsamhällets samlade kompetens och förmåga i ökad utsträckning bör tas till vara genom medskapande, s.k. co-production. Förutom att tjänster kan bli mer behovsanpassade och utförda till lägre kostnader kan delaktigheten leda till stärkt självständighet och självkänsla för den enskilde. Det pågår många intressanta initiativ med co-production i och andra länder.51 Det är dock stor skillnad på hur långt man kommit inom olika verksamhetsområden. En stor del av utvecklingen i sker på vård- och omsorgssidan.52 Kommuner och Landsting är en av de aktörer som intresserar sig för möjligheterna med co-production och har utsett patient- och brukarmedverkan som en av sina prioriterade frågor . ser positivt på en utveckling med ökad involvering av användaren och anser att de offentliga professionerna i högre grad behöver se målgruppen för tjänsterna som en resurs med kompetens och erfarenhet som kan vara till nytta för verksamheten. En viktig utgångspunkt för en medskapande förvaltning är dialogen med kunderna, dels för att lyssna på deras synpunkter och behov och dels för att fråga om och hur de kan och vill vara delaktiga i planering, utförande eller utvärderande av den offentliga tjänsten. Detta ligger helt i linje med statsmakternas vilja att myndigheterna involverar medborgare, brukare, företag och övriga intressenter i sin verksamhetsutveckling.53 har kommit långt på många håll, både i praktiken och i diskursen. Flera rapporter och annat material för den som vill fördjupa sig finns t.ex. hos Nesta: lab/coproduction. 52Som exempel kan nämnas patientutbildningar där kroniskt sjuka patienter utbildar såväl nyinsjuknade patienter som vårdpersonal i hur det är att leva med sjukdomen och hur symptom kan lindras. Ett annat exempel är självdialys där de dialyspatienter som har förmågan tar över en del av sjuksköterskornas tidigare uppgifter och sköter dialysapparaten själva, vilket leder till större frihet, egenmakt och minskade personalkostnader. (2009/10:FiU38), s. 8. Människor och företag som kunder och medskapare Frågan om co-production måste dock behandlas med viss försiktighet. Utvecklingen bör bygga på frivillighet från medborgarna och en förståelse för det faktum att människors vilja och förmåga att medverka varierar. Att medborgare blir mer delaktiga innebär inte heller att det offentliga kan avsäga sig sitt ansvar. Vilken betydelse ökad involvering av kunden får för det offentliga ansvarsutkrävandet är en aspekt att beakta framöver. Möjligheterna att få till stånd co-production begränsas ibland av att regelverket är så styrande att det inte finns något utrymme för människor att medverka i tjänstens utformning och genomförande. Detta är en aspekt som är nära knuten till det i avsnitt 4.4.2 beskrivna utvecklingsområdet och möjligheten till flexibilitet utifrån kundens behov. 4.5Kvalitet i offentlig verksamhet Kvalitet är en central utgångspunkt för offentlig verksamhet. Det är en ledstjärna i statsmakternas styrning av förvaltningen och såväl allmänhet som företag har krav och förväntningar avseende kvaliteten i offentlig verksamhet. Förvaltningens kvalitetsfokus är en angelägen fråga eftersom svensk och internationell forskning visar att kvalitetsarbete kan ge långsiktigt positiva effekter för verksamheten. Det finns bl.a. belägg för att ett samband råder mellan kvalitetsarbete och positiv ekonomisk utveckling samt kvalitetsarbete och god arbetsmiljö.54 I detta avsnitt försöker vi att rama in kvalitetsbegreppet i offentlig verksamhet. Vi gör betraktelser om vilka krav på kvalitet som följer av lagstiftningen inom några områden och om de statliga myndigheternas kvalitetsarbete. Avslutningsvis resonerar vi om en möjlig inriktning för utvecklingen av det fortsatta kvalitetsarbetet. 54 (2008), Kvalitet och föredömen – vad står kvalitet för ? redogör för ett antal olika studier som belyser sambandet mellan kvalitetsarbete och positiva effekter för verksamheten. Människor och företag som kunder och medskapare 4.5.2Lagstiftarens krav på kvalitet ser olika ut I uppdrag ingår att bedöma hur olika styrmedel kan användas för att säkerställa genomslag för bättre kvalitet. har därför låtit genomföra en mindre undersökning av vilka typer av kvalitetskrav som ställs i lagstiftningen inom områdena hälso- och sjukvård, polis- och kriminalvård och utbildning.55 Syftet med undersökningen är att fördjupa kunskapen om hur lagstiftning används som styrmedel för kvalitet i offentlig verksamhet och hur begreppet kvalitet definieras och används i olika lagar och förarbeten. I den analysmodell som legat till grund för kartläggningen delas kvalitetsbegreppet in i aspekterna struktur, process och resultat i en form av matris som även tar hänsyn till huruvida lagstiftningen främst inriktar sig på medarbetarna eller på dem verksamheten är till för. Strukturkvalitet beskriver vad man behöver för att utföra adekvat vård, handläggning, undervisning och polisarbete, administrativ struktur inkluderad. Strukturen utgörs alltså av organisation och resurser i form av personalens kompetens, utrustning, material och lokaler. Processkvalitet är den verksamhet som utförs och prestationernas egenskaper. Konkret kan det innebära preventiva åtgärder, omvårdnadsbehandlingar, diagnossättning, riskbedömning, planering och utvärdering. Vilken nivå dessa processer håller avgör om den sjukvård, undervisning, eller det polisarbete m.m. som utförs är ändamålsenlig, rätt utförd och avslutad i rätt tid. Resultatkvalitet är den förändring som kan tillskrivas strukturen och processen. Den beskriver vad man vill uppnå. Resultat kan delas in i underkategorier. Inom exempelvis sjukvård kan det vara funktionella och kliniska resultat samt patientnöjdhet. Det är uppenbart att det skiljer sig mycket mellan olika lagar. En samlad bedömning av lagstiftning inom hälso- och sjukvårdssektorn tyder t.ex. på att det i huvudsak är struktur och processer ur ett personalperspektiv som hanteras, dvs. personalens kompetens och hantering av vårdprocesser men även sådant som lokaler och medicinskteknisk utrustning. Medborgaren synliggörs framförallt i vissa ramlagar där hänsyn tas till tillgänglighet samt patienters medverkan i vårdprocesser. Läkemedelslagen tycks vara den enda lagen inom området som har tydligt fokus på resultatkvalitet i form av läkemedlets effekter. Det tyder på en tillit till 55 Inom ramen för studien har ett tjugotal lagar studerats. Se vidare Kvalitetsbegreppet i lagstiftningen inom den mänskliga sektorn. En översikt, PM . Människor och företag som kunder och medskapare professionell autonomi och att den medicinska professionen anses vara bäst lämpad att bedöma vilka resultatmätningar som ska göras samt hur dessa ska genomföras. I lagtexten som reglerar grundskola och gymnasium är det däremot tydligt att kvalitet i form av måluppfyllelse är i fokus. Även när det gäller högre utbildning är resultatfokuseringen utmärkande, även om det i dessa fall även finns utförliga beskrivningar av kvalitetssäkrade processer i syfte att nå resultaten. Strukturkvalitet beskrivs främst i termer av personalens kompetens. Det är tydligt att man tidigare inte lagt lika stor vikt vid strukturella och processuella aspekter inom skolan som exempelvis inom hälso- och sjukvården, även om det efterhand tillkommit krav först och främst på kvalitetssäkringssystem och även personalkompetens. I ett jämförande perspektiv är det tydligt att lagstiftningen inom hälso- och sjukvården påtagligt influerats av kvalitetstänkande ur ett processuellt perspektiv. Någon motsvarande utveckling kan inte skönjas inom den lagstiftning som reglerar polis och kriminalvård. Först i och med senare översyner inom dessa områden har kvalitetsbegreppet förts in. Det synes vara inom de senare områdena som kvalitetsbegreppet är mest oklart i jämförelse med övriga sektorer. Kvalitet är ett begrepp som ofta beskrivs som något positivt i statliga utredningar. är det i många av dessa utredningar oklart vad som avses med kvalitet, kvalitetskontroll, kvalitetssäkring, kvalitetsgranskning och kvalitetsutvärdering inom en sektor. Vår fördjupade studie ska i första hand ses som ett diskussionsunderlag och vi drar inga slutsatser ur varför olika lagar hanterar kvalitetsaspekterna struktur, process och resultat så olika. Lagstiftningen är ett viktigt styrmedel i den offentliga verksamhetens kvalitetsarbete. Det behövs därför en ökad medvetenhet om hur kvalitetsbegreppet används i lagstiftningsarbetet och det är nödvändigt att uppmärksamma hur frågor om kvalitet i förvaltningens arbete hanteras i det framtida lagstiftningsarbetet. fanns det ett stort intresse för olika kvalitetsmodeller inom både privat och offentlig sektor. Det var utifrån dessa modeller som kvalitetsarbetet utgick. Användandet av de etablerade modellerna och även intresset för kvalitetsfrågor verkar Människor och företag som kunder och medskapare ha avtagit ,56 men sedan bara har ytterligare en verksamhetsfilosofi benämnd lean fått ett stort genomslag i offentlig verksamhet. har många gemensamma drag med de under 1990-talat populära kvalitetsmodellerna. I enlighet med kommittédirektivet har studerat och tagit del av erfarenheter kring hur olika delar av offentlig verksamhet arbetar med lean. Vi har även publicerat en forskningsöversikt som rör lean i offentlig sektor.57 I och systemsyn i stat och kommun beskrivs hur ett kvalitetsarbete utifrån lean kan förstås och tillämpas i offentlig verksamhet. En viktig slutsats i rapporten är att lean utifrån en systemsyn kan vara ett viktigt sätt för offentliga verksamheter att i högre grad leva upp till förvaltningspolitiska mål. har även belyst myndigheternas kvalitetsarbete på annat sätt. Genom enkätundersökning hösten 2011,58 tillsammans med kompletterande workshops med ett 70-tal myndighetschefer har skaffat en bild av statliga myndigheters arbete med innovation, kvalitet och verksamhetsutveckling. En slutsats från enkätrapporten och rådets workshops är att det finns en avsevärd potential och vilja att förbättra kvaliteten i verksamheterna. Enkätresultaten visar även att myndigheterna anser att det finns betydande behov av kvalitetsförbättringar i den egna verksamheten. De områden där myndigheterna främst ser behov i det egna arbetet, i hög eller mycket hög grad, är e-tjänster (), samverkan med andra myndigheter eller organisationer för att underlätta för kunderna () samt kundnytta (). 56Jfr med , J. (2008), Kvalitet och föredömen – vad står kvalitet för ? som skriver att intensiteten att arbeta med kvalitetsfrågor har avtagit. Denna tendens märks också i enkät (2012), Statliga myndigheters arbete med innovation, kvalitet och verksamhetsutveckling. 57Forskningsläget har belyst genom en separat rapport (2012), i kommuner och myndigheter – en översikt över existerande empirisk forskningslitteratur. 58Innovationsrådet (2012), Statliga myndigheters arbete med innovation, kvalitet och verksamhetsutveckling. Människor och företag som kunder och medskapare Vilken kvalitet mäter myndigheterna? I enkät till statliga myndigheter framgick att drygt hälften av myndigheterna har i ganska eller mycket hög grad mätbara kvalitetsmål för sin verksamhet.59 Av dem som har det anger att regeringen har bestämt dem och att en del av målen är satta av regeringen och en del av myndigheten. Det vanligaste kvalitetsmåttet som angavs var handläggningstider. Andra mindre vanliga kvalitetsmått i enkäten var antalet fel samt återförvisanden från domstol. Att handläggningstider beskrivs som ett kvalitetsmått är fullt rimligt med tanke är en generell kvalitetsfaktor och snabbheten i beslut också har en rättssäkerhetsaspekt.60 menar både forskning och praktisk erfarenhet att ensidigt fokus på handläggningstid kan leda till att övriga kvalitetsparametrar försummas och att tiden blir överordnad andra aspekter som är viktiga utifrån verksamhetens syfte och uppdrag.61 Att kvalitet bör betraktas utifrån en sammanvägd bedömning av olika faktorer beskrivs bland annat i om att utveckla en effektivare miljöprövning.62 I rapporten diskuteras mätningar som både kan härledas ur statsmakternas krav och kundernas behov. En viktig slutsats från rapporten är att det bör utvecklas en bredare uppföljning, utöver enbart handläggningstider, som speglar olika kvalitetsaspekter av tillståndsprövningen. En bredare mätning bör syfta till lärande, i detta fall över funktions- och myndighetsgränserna.63 Ett annat exempel där en bredare uppföljning har utvecklats som fångar in viktiga kvalitetsaspekter avseende kundens behov och politikens krav är i . Här finns framförallt tre mått som kan anses spegla olika kvalitetsaspekter i verksamheten: personalkontinuitet, larm från den äldre och kundnöjdhet. Med tanke på att verksamheten lyckats åstadkomma bättre resultat 59Innovationsrådet (2012), Statliga myndigheters arbete med innovation, kvalitet och verksamhetsutveckling. 60I avsnitt 4.3.1 ges kortare beskrivning av rättssärhetsbegreppet, se även , L. (2010), Förvaltningsrättens rättssäkerhetstänkande. 61Exempel på forskning och rapporter som belyser hur fokus handläggningstider kan få oönskade effekter i verksamheten de Bruijn, H. (2007), Managing Performance in the Public Sector, , L. (2006), Utvärderingsmonstret, Stigendal, L. (2010), Effektiv styrning, , J. (2007), Tjänsteproducerande system i offentlig sektor. (2012:03), Med målet i sikte. 62Innovationsrådet (2012), Ökad effektivitet i miljötillståndsprocessen. 63Inom miljöprövningen finns det flera viktiga aktörer som har påverkan på effektiveten i systemet. Utöver den sökanden är det till exempel olika enheter inom , en eller flera kommuner samt mark- och miljödomstolen. Människor och företag som kunder och medskapare avseende alla tre aspekter kan vi anta att den sammantagna förmågan att leverera med god kvalitet i verksamheten har ökat, detta dessutom till något lägre totalkostnad (se även avsnitt 4.3.2). Kvalitet utan att mäta Alla kvalitetsaspekter går inte att mäta och av det som går att mäta är inte allt önskvärt att mäta. Myndigheters förmåga att leverera service och tjänster med god kvalitet säkerställs i grund och botten av tillit och lyhördhet. Tillit i bemärkelsen att ledningen litar på att medarbetarna vill göra ett bra jobb. Lyhördhet i bemärkelsen att ledningen lyssnar och försöker åtgärda de brister och problem som medarbetaren uppmärksammar som hinder i deras strävan att leverera tjänster med hög kvalitet. har testat en forskningsbaserad modell för att kvantifiera systemets förutsättningar för goda arbetsprestationer. Modellen har potential att belysa aspekter som inte annars framkommer i verksamhetens ordinarie mätningar.64 Utgångspunkten tas i medarbetarnas subjektiva bedömning av den egna arbetssituationen och hjälper verksamheten att ringa in de systemfaktorer som medarbetarna upplever hindrar dem från att göra ett bra jobb.65 Fokus flyttas från att bedöma individuella prestationer till att arbeta med att skapa rätt förutsättningar att öka kvaliteten i verksamheten. Kvalitet kan då säkerställas genom att fokusera på att rätt förutsättningar finns. Det finns ett stort antal olika definitioner av kvalitet.66 Det som är gemensamt för flera av dessa är utgångspunkten i kundens behov. Kundens behov kan i sin tur delas in i tre kategorier: uttalade, underförstådda och omedvetna behov.67 De uttalade behoven är sådana som kunder förväntar sig och uttalar som viktiga. 64Modellen ger även en kompletterande bild till övriga mätningar som genomförs inom verksamheten. Modellen presenteras i , P. (2010), Från individ till lönsam affär. 65Med systemfaktorer avses till exempel IT-system, mål och mätsystem, ledarskap, organisations etc. 66Se t.ex. , J. (2008), Kvalitet och föredömen – vad står kvalitet för ? 67Uppdelningen i tre behovskategorier beskrivs i , L. (1999), Kvalitetsstyrning med totalkvalitet; , J. (2008), Kvalitet och föredömen – vad står kvalitet för ? Uppdelningen kommer ursprungligen från den s.k. KANO-modellen som togs fram på 1980- talet av professor vid . Människor och företag som kunder och medskapare på uttalade behov är patienten som efterfrågar en behandling, en företagare som vill sköta sina myndighetskontakter elektroniskt eller en asylsökande som vill veta när beslut ska fattas i asylärendet. Uttalade behov anses vara relativt enkla att mäta och när de uppfylls ökar kundnöjdheten. De underförstådda behoven tas för givna av kunden. Det innebär att kundnöjdheten inte påverkas av att verksamheten lever upp till dessa behov. Men om verksamheten inte tillgodoser underförstådda behov riskerar det att leda till att kundnöjdheten minskar avsevärt. De flesta tar t.ex. för givet att myndigheter följer regelverket eller att sjukhuset är rent. Att följa regelverket eller hålla rent leder således inte till förtroende eller kundnöjdhet. Men om man inte gör det kan missnöjet bli stort. Den sista aspekten är de omedvetna behoven. I de fall produkten eller tjänsten överträffar kundens förväntningar genom att den har en gynnsam effekt, medför det en positiv överraskning som i sin tur medför att värdet av produkten eller tjänsten ökar kraftigt.