sou · H1B353 · 2013-06-28 00:00:00 — Ett landsting eller en kommun får med bibehållet ansvar sluta avtal med någon annan om att tillhandahålla insatser enligt denna lag (17 § LSS). Av 3 § HSL framgår att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Även i övrigt ska verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. Hälso- och sjukvården behöver dock inte utföras i offentlig Privata utförare i verksamhet regi, med undantag för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Ett landsting får enligt tredje stycket sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen och ska då ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse lämnas över till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Skälen till att det i avtalen ska anges de särskilda villkor som gäller för överlämnandet utvecklade regeringen i förarbetena. Rege- ringen hänvisade till principerna om god förvaltning i 1 kap. 9 § RF och de allmänna kraven på handläggningen av ärenden i 7 § FL och uttalade bl.a. följande. Ingen av dessa rättsprinciper innehåller något som är främmande för enskilt bedriven verksamhet. Förvalt- ningslagen är dock formellt sett inte tillämplig i fråga om enskilda organ. Det kan därför finnas skäl att i entreprenadavtalen ge uttryck för att statsmakterna ansett principerna så viktiga för all offentlig verksamhet att de blivit lagfästa och att de ska följas även när en förvaltningsuppgift genom entreprenad lämnas över till pri- vata aktörer. Därtill kommer för hälso- och sjukvårdens del att har ansvaret för verksamheten i dess helhet och att de privat anställda läkarna måste beakta de politiskt beslutade riktlin- jerna för vården. Det finns, med tanke inte minst på den stora omfattning som uppgifter inom hälso- och sjukvården numera lämnas på entreprenad, skäl att i entreprenadavtalen klargöra att dessa principer om god förvaltning ska tillämpas även i den enskilt bedrivna hälso- och sjukvården.8 Enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik har läkare och sjukgymnaster i privat verksam- het rätt till offentlig ersättning om de har ett samverkansavtal med landstinget.9 Det finns även läkare och sjukgymnaster som p.g.a. olika övergångsbestämmelser har rätt till ersättning utan att ha ingått något samverkansavtal med . En läkare eller sjuk- gymnast som begär ersättning ska enligt lagarna medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas samt lämna vissa upplysningar.10 Denna redovisningsskyldighet tar främst sikte på landstingens möjligheter att kontrollera begärd ersättning. 2004/05:89 s. 21. 9Regeringen har i prop. 2008/09:64, s. 40 ff., uttalat att samverkansavtal får anses utgöra tjänstekoncessioner och gäller som huvudregel enligt lagarna att eller LOV ska tillämpas vid ingående av samverkansavtal. 10Se 26 § lagenom läkarvårdsersättning och 25 § lagen om ersättning för sjukgymnastik. Privata utförare i verksamhet ska enligt 5 § andra stycket HSL organisera primärvår- den så att alla som är bosatta inom kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Det är alltså fråga om ett obligato- riskt vårdvalssystem inom primärvården. Alla som är bosatta inom ska kunna välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster, såväl bland den verksamhet som bedriver i egen regi som bland privata vårdgivare. Den närmare utformningen av vård- valssystem inom primärvården har i egenskap av sjuk- vårdshuvudman att bestämma om utifrån de lokala förutsättningarna. Även kommunerna har ett visst ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 § första stycket HSL. Varje kommun ska enligt bestäm- melsen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan särskild boendeform för äldre som avses i 5 kap. 5 § andra stycket SoL eller en bostad med särskild service för personer med funktionshinder som avses i 5 kap. 7 § tredje stycket SoL. Kom- munens ansvar omfattar vidare dem som genom beslut av kommu- nen bor i en sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL, dvs. enskild verksamhet som motsvarar de boenden som nämns i 5 kap. SoL. Till kommunens ansvar hör också att erbjuda en god hälso- och sjukvård i samband med dag- verksamhet enligt 3 kap. 6 § SoL. En kommun får enligt 18 § andra stycket HSL även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). När det gäller hem- sjukvård är det landstingen som har det primära ansvaret för verk- samheten. Ett landsting kan dock enligt tredje stycket träffa avtal med kommunerna inom om att kommunerna ska ta över hela eller delar av det ansvaret. Så har också skett i mer än hälften av länen. Regeringens mål är att ett enhetligt huvudmanna- skap för hemsjukvården ska vara på plats 2014.11 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård omfattar i princip inte sådan vård som meddelas av läkare. 2012/13:1 Utgiftsområde 9 s. 200 f. Privata utförare i verksamhet I den utsträckning kommunen enligt 18 § HSL har ansvaret för hälso- och sjukvård har kommunen också en skyldighet att erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade (18 b § HSL). En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för och ska då ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet (18 § femte stycket HSL). En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse lämnas över till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Varje landsting ska enligt 5 § tandvårdslagen (1985:125) erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . Vad som sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. Tandvården som bedriver benämns folk- tandvård. Folktandvården ska svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år de fyller , specialisttandvård för vuxna samt övrig tandvård för vuxna i den omfattning som bedömer lämpligt (7 § tandvårdslagen). Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som och dess folktandvård ansvarar för enligt tandvårdslagen. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. En kommun ska enligt 3 kap. 7 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor ansvara för räddningstjänst inom kommunen, om inte annat följer av 4 kap. 1–6 §§, dvs. då det är fråga om statlig rädd- ningstjänst. Enligt 3 kap. 11 § samma lag ska en kommuns uppgif- ter fullgöras av en eller flera nämnder. Den personal som ingår i en kommuns organisation för räddningstjänst ska enligt 3 kap. 15 § första stycket samma lag vara anställd i egen eller annan kommun eller i ett kommunalförbund. Kommunen får vidare enligt samma stycke överlåta åt någon annan att göra räddningsinsatser som krä- ver särskild kompetens. Det kan enligt förarbetena t.ex. vara fråga Privata utförare i verksamhet om bekämpning av olja eller andra skadliga ämnen. Det är inte till- åtet för en kommun att överlåta hela ansvaret för räddningstjänsten på ett enskilt organ, och kommunen har ansvaret för ett rädd- ningsingripande även om det utförs av någon annan p.g.a. avtal. Förutom i fall som avses i 3 kap. 15 § första stycket ska det inte vara möjligt att lämna över räddningstjänsten till entreprenörer.12 Enligt lagen (2006:412) om allmänna vattentjänster, , är kom- muner skyldiga att under vissa förutsättningar tillgodose behovet av vattentjänster genom allmänna va-anläggningar. En allmän va- anläggning är en va-anläggning över vilken en kommun har ett rättsligt bestämmande inflytande och som har ordnats och används för att uppfylla kommunens skyldigheter enligt denna lag (2 och 3 §§ ). I 2 § anges att med huvudman avses den som äger en allmän va-anläggning. Huvudmannen har vissa skyldigheter och ska bl.a. ordna ledningar för vattenförsörjning och pumpar som behövs för att kunna använda va-anläggningen (13,14 och 19 §§ ). En privat utförare kan enligt lagen inte bli huvudman. Huvudmannen kan dock upplåta åt en privat utförare att sköta driften av anläggningen (15 § ). Lagen om allmänna vatten- tjänster innehåller alltså en viss begränsning av möjligheten att anlita privata utförare. Som nämnts ovan får kommuner och landsting lämna över förvalt- ningsuppgifter som innefattar myndighetsutövning endast om det finns särskilt lagstöd för det. Ett exempel på sådant lagstöd finns i lagen (1987:24) om parkeringsövervakning m.m. Kom- munen får, om den själv ska svara för övervakningen enligt lagen, till parkeringsvakt förordna arbetstagare hos bl.a. andra kommuner, kommunala parkeringsaktiebolag eller sådana bevakningsföretag som omfattas av lagen (1974:191) om bevakningsföretag. 2002/03:119 s. 113 f. och prop. 1985/86:170 s. 69 f. Privata utförare i verksamhet Kommuner är enligt 2 kap. 2 § första stycket skollagen huvudmän för förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasie- skola, gymnasiesärskola, vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna, utbildning i svenska för invandrare och fri- tidshem, om inte annat följer av 4 §. Där anges att staten är huvudman för specialskolan och sameskolan samt förskoleklass och fritidshem vid en skolenhet med specialskola eller sameskola. I varje kommun ska det enligt 2 kap. 2 § andra stycket skollagen finnas en eller flera nämnder som ska fullgöra kommunens uppgif- ter enligt denna lag. Enskilda får, enligt 2 kap. 5 § första stycket skollagen, efter ansökan godkännas som huvudmän för förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola och fritidshem. Ett godkännande ska avse viss utbildning vid en viss skolenhet eller förskoleenhet. handlägger ärenden om godkännande av enskild som huvudman för förskoleklass, grundskola, grund- särskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, eller fritidshem som anordnas vid en skolenhet med förskoleklass, grundskola eller grundsärskola.13 Övriga ärenden om godkännande av enskild som huvudman enligt 2 kap. 5 § handläggs av den kommun där utbild- ningen ska bedrivas.14 Ansökningar om godkännande som huvud- man för fristående förskola och för fristående fritidshem prövas således av kommunen. Ett godkännande av en fristående skola med förskoleklass, fri- tidshem, grundskola, grundsärskola, gymnasie- eller gymnasie- särskola medför också en rätt till bidrag från elevens hemkom- mun.15 Något särskilt beslut om rätt till bidrag fattas inte, utan rätten till bidrag följer av kommunens respektive Skolinspektio- nens beslut om godkännande. Något uppdrag från kommunen finns inte och inte heller upprättas något avtal mellan den fri- stående skolan och kommunen. Bidragsfinansierad enskild verksamhet som nämnts ovan ska inte sammanblandas med entreprenad. Kommuner, landsting och enskilda huvudmän får enligt bestämmelserna i 23 kap. skollagen 132 kap. 7 § skollagen. 142 kap. 7 § skollagen. 2009/10:165 s. 241. Privata utförare i verksamhet med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med en enskild fysisk eller juridisk person om att utföra vissa uppgifter inom utbildning eller annan verksamhet (entreprenad). Undervisning på entrepre- nad är endast tillåten i gymnasieskolan om den avser karaktärs- ämnen som har en yrkesinriktad eller estetisk profil och för modersmålsundervisning i fristående skolor (23 kap. 4 §). Uppgif- ter inom förskolan, förskoleklassen, fritidshemmet, vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna, utbildning i svenska för invandrare eller sådan pedagogisk verksamhet som avses i 25 kap. skollagen får också överlämnas på entreprenad (23 kap. 2 §). Kommunen, eller den enskilde huvudmannen ansva- rar således i egenskap av huvudman för verksamhetens innehåll, men låter någon annan sköta själva utförandet. De bestämmelser som finns för en utbildning i skollagen och andra författningar på skolområdet, exempelvis läroplaner och kursplaner, gäller även vid entreprenad. Bibehållet huvudmannaskap innebär att även om en entreprenör ges i uppdrag av en kommun att utföra uppgifter inom utbildning som kommunen är huvudman för, så är det fortfarande fråga om en verksamhet i förhållande till barn, elever och vårdnadshavare.16 3.3Varför lämnas verksamhet över till privata utförare? Det kan finnas flera olika tänkbara anledningar till att kommuner och landsting lämnar över verksamhet till privata utförare. Några argument som förs fram är utan rangordning följande. Genom att utsättaden verksamhet som bedrivs i egen regi för konkurrens kan det tänkas att denna blir effektivare av konkurrenstrycket. Det kan också tänkas att privata utförare är billigare än produktion i egen regi och kommunerna och landstingen kan antingen spara pengar eller höja ambitionsnivån. Ett annat skäl kan vara att få högre kvalitet i verksamheten. Privata utförare kan ibland bidra med ny kunskap och nya arbetssätt som kan medföra en högre kvalitet och grad av innovation av tjänster till medborgarna. Ytterligare ett syfte kan vara att öka tillgängligheten av tjänster. Ett annat kan vara att renodla politikerrollen så att politiker blir tydligare beställare och 2009/10:165 s. 508. Privata utförare i verksamhet När det gäller välfärdstjänster kan ytter- ligare ett argument för privata utförare vara att man därigenom kan skapa valfrihet för medborgarna när dessa får möjlighet att välja mellan olika utförare. I de följande avsnitten kommer frågan om kostnader och kvalitet att diskuteras. Frågan om förutsättningar för en ny politikerroll berörs i avsnitt 5.2. Mot bakgrund av att utredningens uppdrag är att överväga behovet av kontroll och uppföljning kommer inte frågan om valfriheten ökar eller minskar med fler privata uförare att beröras ytterligare i detta sammanhang. I vad mån privata utförare bidrar till minskade kostnader är en omdiskuterad fråga i forskningen. konstaterade i en omfattande forskningsöversikt att olika studier ger olika resultat vad gäller frågan om vilka kostnadsbesparingar som en konkur- rensutsättning medför. Ett antal studier indikerar kostnadsbesparingar på mellan 10–. Storleksangivelserna bör dock tolkas med försiktighet eftersom de i huvudsak beaktar de direkta kostnaderna för verksamheten, medan indirekta kostnader för administration och kommunens beställar- aktiviteter endast beaktas i begränsad omfattning.17 Ett par studier avseende indikerade att kostnadsbesparing- arna varit stora i första omgången man upphandlat, men betydligt mindre vid en förnyad upphandling.18 Genom att lämna över verksamhet till privata utförare utsätts egen regi verksamhet för konkurrens. menade att konse- kvenserna av konkurrensutsättning är anmärkningsvärt outforskad. De befintliga forskningsresultaten visar varken några entydiga effektivitetsvinster eller effektivitetsförluster i form av lägre offentliga utgifter för välfärdstjänster. De privata utförarna har ofta lägre kostnader men verksamheterna är inte alltid jämförbara.19 pekade på att framför allt vad gäller livsmedelsupphandlingar är pris- och produktfluktuationer ofta stora under ett avtals löptid. Det pris som lämnats i anbudet är 17Mattisson, Erfarenheter av konkurrensutsättning, SKL, 2011, s. 28. 18Mattisson, Erfarenheter av konkurrensutsättning, SKL, 2011, s. 30. 19Hartman (red. ), Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk välfärd?, SNS, 2011, s. 265. Privata utförare i verksamhet således inte det som den upphandlade myndigheten kommer betala. Prisökningar på uppges inte vara ovanliga.20 Statskontoret konstaterade i en utvärdering av LOV att det är oklart om LOV leder till ökad effektivitet. Resultatet från analyser av kostnadsutvecklingen visar snarare på vissa kostnadsdrivande samband, men dessa är svaga.21 Konkurrensutsättning enligt LOV torde dock generellt ha mindre incitament att leda till kostnadsbe- sparingar än upphandling enligt då aktörer som är godkända i ett LOV-system inte konkurrerar genom pris utan erhåller samma ersättning från kommunen eller . I en utvärdering från Myndigheten för Vårdanalys rörande fritt val inom hälso- och sjukvården konstaterades dock att befarade negativa effekter för kostnader inte uppstått vid vårdval inom landstingen. Huruvida vårdval lett till en mer effektiv vård är oklart, men erfarenheter från tyder åtminstone på att det är möjligt att öka antalet besök till vården per insatt krona utan att det påverkar den patientupplevda kvaliteten på ett negativt sätt.22 Studier som gjorts visar på varierande slutsatser om vilka vinster som görs genom konkurrensutsättning. Förutsättningarna att uppnå effektiviseringar blir i det enskilda fallet naturligtvis också beroende på förutsättningarna på den lokala marknaden och för- mågan hos den enskilda kommunen och att utnyttja möjligheten till att göra strategiska upphandlingar. Frågan om man uppnår bättre kvalitet genom att lämna över verk- samhet till privata utförare är en komplicerad frågeställning. För att kunna ta ställning till om kvaliteten blivit bättre måste man först definiera vilken kvalitet verksamheten hade innan de privata utfö- rarna anlitades och finna relevanta bedömningskriterier för att kunna bedöma om den vara eller tjänst som levererades efteråt innefattade en högre kvalitet. 20Goda affärer – en strategi för hållbar offentlig upphandling, SOU 2013:12, s. 162. 21Statskontoret, Lagen om valfrihetssystem – hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommuner?, 2012, s. 11. 22Myndigheten för Vårdanalys, Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvården – en kart- läggning av kunskapsläget, rapport 2012:2, s. 117. Privata utförare i verksamhet Begreppet kvalitet är dock i sig mångtydigt och det råder ofta olika uppfattningar om vad som kännetecknar en verksamhet med hög kvalitet. Det ursprungligen latinska ordet kvalitet betyder beskaffenhet eller egenskap (qua´litas). En vanlig definition av begreppet kvalitet är den som formulerats av Standardiserings- kommissionen i , som definierar kvalitet som alla sam- mantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess för- måga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov. I denna definition ligger att alla sammantagna egenskaper innebär en helhetssyn som behövs för att utvärdera kvaliteten i en vara eller tjänst. Att det ska tillfredsställa uttalade och underförstådda behov innebär en särskild komplikation vad gäller offentliga tjänster, där det kanske inte alltid är klart vilka underförstådda behov som exempelvis en brukare av en efterfrågar. Ett ytterligare problem med kvalitetsmätning är frågan ur vems perspektiv kvaliteten ska mätas. En distinktion kan göras mellan upplevd kvalitet och systemkvalitet. När det exempelvis gäller kost och mat inom äldreomsorgen är den upplevda kvaliteten vad bru- karna anser om maten, hur maten smakade, om den hade ett tillta- lande utseende etc. Systemkvaliteten handlar i stället om matens näringsinnehåll. Frågan om maten kännetecknas av god kvalitet kan alltså besvaras olika beroende på från vilket perspektiv man mäter. Kvalitet är alltså inte ett enkelt, entydigt begrepp utan sammansatt av flera komponenter med olika abstraktionsnivå. Enskilda indivi- der värderar egenskaper på olika sätt, och olika organisationer utvecklar skilda normer och värderingar för vad som är god kvalitet. Ett vanligt sätt att göra övervägande om kvalitet i den offentliga sektorns verksamhet är att skilja mellan strukturell kvalitet, pro- cesskvalitet och resultatkvalitet. Strukturell kvalitet avser kvalitet i resurser, förutsättningar och ramar t.ex. kring resursfördelning, ekonomi, personaltäthet, personalkompetens, lokaler, gruppstor- lekar etc. Processkvalitet rör utförandet av tjänsten, t.ex. arbetssätt, bemötande av brukarna, innehåll och arbetsklimat. Resultatkvalitet avser resultatet och mål för verksamheten, dvs. vad man uppnår med verksamheten och om man uppnår det man avsett att uppnå. Som exempel kan nämnas äldres levnadsstandard och livskvalitet.23 23 LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem, SOU 2008:15, s. 161. Privata utförare i verksamhet Även om man använder denna uppdelning är det inte enkelt att mäta om verksamheten nått en högre kvalitet genom att lämna över den till en privat utförare. Olika indikatorer kan peka åt olika håll när en jämförelse görs mot verksamhet i egen regi. Givna omständigheterna skiljer sig också kraftigt mellan olika kommunala områden. Förutsättningarna att värdera om en upphandling har lett till efterfrågad kvalitet inom den kommunaltekniska sektorn är ofta mycket annorlunda än inom och hälso- och sjuk- vården. Möjligheten att utvärdera om exempelvis en bygg- entreprenad lett till att den lokal som byggts motsvarar den önskade kvaliteten torde ofta vara betydligt enklare att värdera än om tillgodoser brukarnas preferenser med önskad kvalitet. Det är dock inte självklart att kvalitetsmätningar är enklare i de tekniska sektorerna. I en studie av två entreprenader inom teknisk verksamhet som refereras i forskningsöversikt konsta- terades att det är vad som händer i processen mellan beställare och utförare efter att kontraktet slutits som avgör vilken kvalitet som kommer att levereras. Svårigheterna att detaljerat definiera och följa upp tjänsterna (drift och underhåll av vatten och avlopp) gör att det är en krävande process för båda parter att säkerställa kvali- teten. Saknas denna ömsesidighet mellan parterna riskerar kvali- teten att bli bristfällig.24 I en annan studie av vatten- och avloppsverksamhet på entre- prenad konstaterades att kommunens kostnader för en entreprenad på kort sikt kunde sjunka, men att det fanns en risk att entreprenö- rens arbete i huvudsak riktas mot metodutveckling för att sänka kostnaderna, snarare än teknisk innovation. För att kunna driva på och utveckla va-försörjning i strukturer som baseras på kommun- externa utförare krävs därför en mycket aktiv beställarfunktion för att säkerställa utveckling av anläggningarna och hur de används.25 Vad gäller bedömningar av kvalitet inom de mjuka sektorerna har i en utvärdering av utförare av särskilt boende och hemtjänst i ordinärt boende utifrån en sammantagen bedöm- ning av flera datamaterial inte kunnat se några stora och entydiga kvalitetsskillnader utifrån regiform. De olika datamaterialen pekar i olika riktningar. framstår de kommunala utförarna som 24Mattisson, Erfarenheter av konkurrensutsättning, SKL, 2011, s. 35. 25Mattisson, Erfarenheter av konkurrensutsättning, SKL, 2011, s. 35. Privata utförare i verksamhet bättre och i andra avseenden framstår de privata utförarna som bättre.26 Det finns en risk att anbudsupphandling som fokuserar på pris inte stimulerar till utveckling och förnyelse. Den öppenhet som följer av den offentliga anbudskonkurrensen gör det enkelt att kopiera konkurrenter och svårt för en leverantör att få avkastning på eget utvecklingsarbete då det genast riskerar att kopieras. Den innovation som sker tenderar att fokusera på att reducera kostna- der (processinnovation) snarare än att utveckla utbudet (produkt- innovation).27 finns studier som visat att upphandlingar kan öka kommunens kvalitetsmedvetande vid konkurrensutsättning. När kommunerna upprättar sina anbudsunderlag måste de gå igenom sina egna verksamheter och nogsamt överväga vilka tjänster de vill erbjuda och med vilken ambitionsnivå. Ett ökat kvalitetsmed- vetande kan också spilla över på de verksamheter som bedrivs i egen regi.28 Konkurrensutsättning enligt LOV syftar som berörts ovan inte i första hand till priskonkurrens. Frågan är då om det kan tänkas leda till högre grad av kvalitet?