sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — 4Regeringens proposition (2012/13:20) Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsyns- myndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Myndigheternas ansvar för information och patientnämndernas roll Vidare har regeringen utarbetat två departementspromemorior med förslag om nya myndigheter dels för infrastrukturfrågor för vård och apotek, dels för folkhälsofrågor. Förslagen innebär att ombildas till en myndighet den 1 januari 2014.5 Den nya myndigheten får ett vidgat ansvar för infrastruktur- uppgifter gentemot apotek och vård. Myndigheten föreslås få namnet Myndigheten för apoteks- och vårdinfrastruktur (Inframed). föreslås bildas genom att de verksamheter som FHI och SMI ansvarar för övergår till den nya myndigheten.6 Till myndigheten förs även Socialstyrel- sens uppgifter inom ramen för miljömålsarbetet samt vissa av Social- styrelsens uppgifter som rör hälsoskydd. Förslaget innebär att FHI och SMI avvecklas och upphör . Med den befintliga myndighetsstrukturen ligger enligt utred- ningens bedömning närmast till hands för att ta ett samlat informationsansvar för den nya patientlagen och andra frå- gor som rör patientens ställning i hälso- och sjukvården. Som framgått av utredningens genomgång av myndigheternas instruktioner är det inte alltid tydligt vilket ansvar myndigheterna har för att informera medborgare och patienter om sina ansvarsom- råden. Enligt utredningens uppfattning bör regeringen tydliggöra respektive myndighets informationsuppdrag till medborgare och/eller patienter i myndighetens instruktion, regleringsbrev eller på annat lämpligt sätt. I detta sammanhang kan regeringen också ta ställning till om det är lämpligt att kräva återrapportering från myndig- heterna om hur de har uppfyllt uppdraget. Utredningens förslag: Ett förtydligande görs i 2 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. med innebör- den att nämnderna ska erbjuda patienter den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjuk- vården. Motsvarande bestämmelse förs in i patientlagen. 5Ds 2012:21 Ny myndighet för infrastrukturfrågor för vård och apotek. 6Ds 2012:49 En mer samlad myndighetsstruktur inom folkhälsoområdet. Myndigheternas ansvar för information och patientnämndernas roll Det finns patienter som är i behov av mer individuellt utformade insatser i form av stöd, råd och information. handlar det om de som har de största vårdbehoven. Det förekommer olika slags försöksverksamhet i landstingen för att stödja dessa patienter. I avsnitt 6.4 redovisas t.ex. landstings utvecklings- projekt kring aktiv hälsostyrning med vårdcoacher. Projektet foku- serar på att minska utnyttjandet av akutvård och öka livskvaliteten för särskilt vårdtunga och resurskrävande behovsgrupper. I läns landsting praktiseras Mångbesökarmodellen, som vänder sig till den mindre delen patienter som besöker sjukvården ofta. Modellen är ett sätt att organisera vården som sätter denna patient- grupp i centrum. Ytterligare ett exempel är läns lands- ting där man arbetar med stödpersoner till nya patienter. Stöd- personerna är mer erfarna patienter som kan dela med sig av sina kunskaper och erfarenheter. Det är positivt att landstingen på olika sätt försöker möta beho- ven framför allt för patienter med stora vårdbehov. Olika arbetssätt ger landstingen möjlighet att anpassa verksamheten efter regionala förutsättningar, men ger också landstingen möjlighet att lära av varandra. En lagreglerad skyldighet för kommuner och landsting är att ha en patientnämnd (eller motsvarande) i sin nämndorganisation. Nämnderna har till uppgift att stödja och hjälpa patienter. Patient- nämnderna hanterar cirka 26 000 ärenden . De synpunkter och klagomål som kommer in ger en bild av patienternas uppfatt- ning om vad som inte fungerar i vården. Ärendena var 2010 för- delade enligt följande vård och behandling (), organisation, regler och resurser (), bemötande, kommunikation och information (). Som framgår av avsnitt 6.3 ska patientnämnderna enligt lagen om patientnämndsverksamhet m.m. utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att 1.hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, 2.främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, Myndigheternas ansvar för information och patientnämndernas roll 3.hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt 4.rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patien- terna till vårdgivare och vårdenheter. Det framgår inte direkt av lagstiftningen att patientnämnderna ska informera patienterna i olika frågor, även om det förmodligen i praktiken ligger i begreppet att hjälpa patienter att få den informa- tion de behöver. Enligt utredningens bedömning bör lagstiftningen ändras så att det tydligare framgår att patientnämnderna har i upp- drag att informera enskilda patienter, bl.a. i frågor som rör den nya patientlagen. I detta sammanhang kan nämnderna ha stöd av den information som den statliga myndigheten utarbetat, se avsnitt 10.2. Patientnämnderna ska emellertid inte råda patienter i medi- cinska frågor etc. eller rekommendera patienterna att välja en viss vårdgivare. Däremot kan de t.ex. informera om förekomsten av öppna jämförelser och annan kvalitetsinformation som patienten kan ta del av. Utredningen föreslår således att det av lagstiftningen ska framgå att patientnämnderna ska erbjuda patienter den informa- tion de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården. Mot bakgrund av att nämndernas uppgifter är centrala för patien- ter med behov av stöd och hjälp och för att öka kännedomen om patientnämndernas verksamhet föreslår utredningen också att mot- svarande bestämmelse förs in i patientlagen. Utredningen avser att återkomma i slutbetänkandet med förslag om hur bl.a. patientnämndernas erfarenheter ska kunna tas tillvara för att utifrån patientsynpunkter förbättra hälso- och sjukvården. Utredningen ska lämna sitt slutbetänkande . 11 Genomförandet av förslagen Utredningens bedömning: Staten bör inom ramen för över- enskommelse med Kommuner och Landsting samt genom uppdrag till myndigheter stödja genomförandet av den nya patientlagen. har i betänkandet lämnat förslag till en ny patientlag med flera nya bestämmelser som syftar till att stärka patienternas ställning i hälso- och sjukvården. Som exempel kan nämnas att landstingens och hälso- och sjukvårdspersonalens skyl- digheter att ge patienter den information som patienten behöver för att kunna utöva sitt inflytande över vården har tydliggjorts och utökats (avsnitt 7.3). Vidare har utredningen föreslagit ett fritt val av utförare inom den öppna vården (kapitel 8) och fört in bestäm- melser om barns ställning i hälso- och sjukvården (avsnitt 7.6). Utredningen har vinnlagt sig om att göra den nya lagstiftningen pedagogisk och lättillgänglig. Detta till trots har inte så mycket vunnits om patienter och andra saknar kunskap om att lagen finns eller om dess innehåll. Utredningen vill därför framhålla vikten av att reformer och ny lagstiftning åtföljs av ett antal insatser från flera olika aktörer för att de ska kunna genomföras på ett sätt som i slutändan ger önskad effekt. Landsting och kommuner, i egenskap av sjukvårdshuvud- män, behöver överväga vilka åtgärder som krävs i form av t.ex. utbildningsinsatser och nya rutiner för att dels tillförsäkra patien- terna rätt till inflytande, dels öka kännedomen om lagstiftningen hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Patientnämndernas verksamhet för att stödja och informera patienter ska i detta sammanhang inte underskattas. Utredningen föreslår i avsnitt 10.3 att 2 § lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m. ska förtydligas på det sättet att det framgår att nämnderna ska erbjuda patienter den information de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården. De tjänstemän som arbetar på nämndernas kanslier etc. besitter, enligt vad utredningen har erfarit, stor kunskap om såväl lagstiftningen på området som på vilket sätt patienter kan nyttja de möjligheter till inflytande och medbestämmande som lagen ger dem. I kapitel 10 redogör utredningen även för sina överväganden kring myndigheternas ansvar och uppdrag vad gäller informa- tionsförsörjning samt föreslår att en statlig myndighet ska få i upp- drag att ansvara för övergripande information om den nya patient- lagen samt andra frågor som rör patientens ställning i hälso- och sjukvården. Vidare har utredningen i kapitel 7 föreslagit att det i patient- lagen ska tydliggöras att regeringen eller den myndighet som rege- ringen bestämmer får meddela verkställighetsföreskrifter med stöd av patientlagen. Dessa förslag och överväganden syftar primärt till att öka kunskapen hos medborgare och patienter samt till att underlätta för hälso- och sjukvårdens verksamheter vid tillämp- ningen av lagstiftningen. Regeringen bör tidigt engagera Kommuner och Lands- ting (SKL) i genomförandet av lagen. Inom ramen för olika över- enskommelser kan regeringen och SKL avtala om stöd till särskilda åtgärder som bör vidtas, som exempelvis. att ta fram modeller och rutiner för hur kännedomen om och förståelsen för det nya regel- verket kan öka i hela hälso- och sjukvården. Enligt vad utredningen har erfarit arbetar SKL bl.a. för att öka patientmedverkan och för- bättra kommunikationen i hälso- och sjukvården samt för att stödja utvecklingen av valfrihetssystem. Detta är viktiga frågor för genomförandet av lagen och det är angeläget att arbetet kan fort- sätta och intensifieras. 11.2Uppföljning ur ett patientperspektiv Utredningens bedömning: En myndighet bör få i uppdrag att noga följa reformens genomförande ur ett patientperspektiv. Bristande genomförande av tidigare lagändringar förslag till patientlag innehåller i huvud- sak skyldigheter för vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal och därigenom endast indirekta rättigheter och förmåner för pati- enterna vilka inte är utkrävbara i domstol. Frågan är då hur det är möjligt att försäkra sig om att lagstiftningen följs och att patien- terna får de möjligheter till inflytande och den information som regleras i lagen. Det har visat sig att många viktiga reformer och initi- ativ som syftar till att stärka patientens ställning inte har genom- förts i hälso- och sjukvården på det sätt som var avsett. Som ett exempel kan nämnas de ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) som trädde i kraft , närmare bestämt reglerna om fast vårdkontakt, förnyad medicinsk bedömning och utökad information till patienten. har haft regeringens uppdrag att i en uppföljning uppmärksamma hur lagändringarna tillämpats, vilken effekt de har fått och hur väl patienter, personal och hälso- och sjukvårdsverksamheterna känner till de aktuella bestäm- melserna.1 lämnade en slutrapport i vilken det bl.a. framgår att de nya eller ändrade bestämmelserna inte var särskilt väl kända bland vare sig hälso- och sjukvårdsverksamheterna, professionerna eller patienterna.2 Uppföljningen visar också att det finns ett stort behov av informations- och utbildningsinsatser från vårdgivarnas sida – framför allt vad gäller patientens rätt till en fast vård- kontakt. Det saknas kunskap kring hur en sådan funktion ska fungera i praktiken och vilka befogenheter en person som fungerar som fast vårdkontakt ska ha. Endast ett fåtal landsting har tagit fram modeller och rutiner på övergripande nivå för hur fasta vårdkontakter ska arbeta. Enligt utredningens mening är efterlevnaden till syvende och sist en demokratifråga. Om vårdgivarna inte följer lagstiftningen eller bara följer den till viss del riskerar förtroendet för såväl regering och riksdag som för hälso- och sjukvårdsverksamhet i stort att sjunka. 1Regleringsbrev för avseende , dnr S2010/9174/SK (delvis). 2Socialstyrelsen (2012) Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vårdkontakt m.m. En myndighet bör efter den nya lagstiftningens ikraftträ- dande få i uppdrag att noga följa reformens genomförande ur ett patientperspektiv. I uppdraget bör bl.a. ingå att granska hur pati- enternas utökade valmöjligheter tillgodoses, genomförda infor- mationsinsatser samt att följa grad av kännedom hos såväl patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. Om uppföljningen visar på ett bristande genomförande är det viktigt att orsakerna till detta klar- läggs på ett tydligt sätt, vilket möjliggör för regeringen att antingen justera systemet eller överväga andra åtgärder. Mot bakgrund av de erfarenheter som har gjorts beträffande bl.a. vårdgarantin och den s.k. kömiljarden kan utredningen kon- statera att ekonomiska styrmedel, i förhållande till hälso- och sjuk- vården, i vissa fall kan vara mycket effektiva. Ekonomiska styrme- del kan därför enligt utredningens mening med fördel kombineras med lagstiftning om det skulle visa sig vara nödvändigt. 12 Konsekvenser av förslagen Enligt 14–15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska en utred- ning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för kostnader och intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. En beräkning av eventuella konsekvenser samt, i förekommande fall, förslag till finansiering ska också redovisas i betänkandet. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konse- kvenser i övrigt ska dessa redovisas. Om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsätt- ning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen, ska detta också redovisas. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade reg- ler ska föreskrifternas konsekvenser redovisas i en konsekvens- utredning i enlighet med bestämmelserna i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. Utredningens bedömning: Utredningens förslag medför kost- nader för staten engångsvis för stöd till genomförande av för- slagen. Förslagen medför inga nämnvärda kostnader eller kostnads- ökningar för landsting eller kommuner. förslag till patientlag innebär – utöver förslaget om ökad valfrihet – i sak inga nämnvärda nya åtaganden för vare sig staten eller sjukvårdshuvudmännen. Förslagen i kapitel 7 om hur information ska ges till patienter, samtycke, barns ställning gällande information och självbestämmande samt hälso- och sjuk- vård till personer som inte själva kan lämna samtycke syftar i stort till att förtydliga vad som redan får anses gälla – i praxis, enligt för- arbeten eller genom avtal och överenskommelser landstingen emellan. Förslagen får även anses ligga i linje med Kom- muner och Landstings (SKL) arbete med bl.a. patientmedverkan och ökad delaktighet. På kort sikt – innan reformen har satt sig – kan kostnader komma att uppstå vid införande av nya rutiner, utbildningsinsatser för personal etc. inom hälso- och sjukvårdens verksamheter. Utredningen har emellertid föreslagit att staten ska tillföra resurser för att stödja genomförandet av reformen, vilket bör leda till en marginell och övergående kostnadsökning. Vidare har forskning bl.a. visat att ökad delaktighet för patienter ger nöj- dare patienter, kan leda till bättre följsamhet till insatta behand- lingar, färre komplikationer och i slutändan viss kostnadsminskning. Utredningen föreslår i 2 kap. 4 § patientlagen att hälso- och sjukvårdspersonalen så långt det är möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. I det sammanhanget ska informationen även lämnas skriftligen om patienten begär det. Förslaget behandlas i avsnitt 7.3.1. Enligt utredningens mening bör förslaget inte medföra några väsentliga konsekvenser för hälso- och sjukvårdens verksamheter. Det får förutsättas att vårdgivare – för att uppfylla kra- vet på individuellt anpassad information i 2 b § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) – ger patienten skriftlig information om det behövs för att patienten ska förstå betydelsen av informationen. Som framgår av avsnitt 7.3.1 bör den skriftliga informationen i många fall kunna standardiseras i form av tryckt information om vanliga ingrepp och behandlingar etc. Informationen ska lämnas skriftligen om patienten begär det och inte i varje enskilt fall. Förslaget till ändrad bestämmelse om förnyad medicinsk bedöm- ning (second opinion) bör inte medföra några nämnvärda konse- kvenser för landstingen. Som framgår av avsnitt 7.8 har utred- ningen velat ge patienter som lider av livshotande eller särskilt allvarliga sjukdomar eller skador bättre möjlighet att få en second opinion än vad de har . Utredningens förslag innebär att själva konsultationstillfället hos en annan läkare etc. så att säga får stå på egna ben och möjligheten att få en förnyad medicinsk bedöm- ning kopplas därmed inte längre till möjligheten att få en annan behandling än den patienten tidigare erbjudits. Bestämmelsen är alltjämt begränsad till personer med livs- hotande eller särskilt allvarliga sjukdomar eller skador. Det som ska erbjudas patienten är möjligheten att inom eller utom det egna få en ny bedömning av t.ex. diagnos, behandlingsalter- nativ eller det faktum att det – utöver palliativ vård – inte finns någon aktiv behandling att tillgå i patientens terminala tillstånd. ska således bekosta eventuell resa till och från ett annat sjukhus eller en annan klinik, uppehälle, kopior av röntgenbilder, provsvar m.m. samt ett läkarbesök. kan en second opinion erbjudas inom det egna , varför vare sig rese- kostnader eller kostnader för uppehälle blir aktuella. Som framgår av avsnitt 7.6 ska – för det fall patienten vill välja ett annat behand- lingsalternativ än det den egna läkaren föreslagit – bestämmelsen om val av behandlingsalternativ tillämpas. Det medför att en pröv- ning ska göras av huruvida det med hänsyn till den aktuella sjuk- domen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat att ge patienten behandlingen. Tilläggas bör även att bestämmelsen har som syfte att skapa trygghet åt särskilt sjuka och sårbara personer. En patient som känner tillit och förtroende för sin läkare och den behandling som han eller hon föreslår, kan förväntas delta mer aktivt i behandlingen och följa de rekommendationer som ges. Forskning visar att resul- taten av medicinska insatser kan bli bättre om patienterna i större utsträckning involveras i sin behandling samt att antalet felbehand- lingar kan minska, se avsnitt 2.5. Förslaget om ett fritt val av utförare i öppen vård över landstings- gränserna går enligt utredningens uppfattning inte utöver vad landstingen sinsemellan har avtalat om, se kapitel 8. Det är den enskilde patientens medicinska behov som ska vara avgörande för om öppen vård ska erbjudas i ett annat landsting än det där patienten är hemmahörande. Det innebär rimligen att patien- tens hemlandsting ändå skulle fått bekosta vård för patienten. slaget får därför i allt väsentligt betecknas som ett nollsummespel där landsting tar emot patienter från andra landsting, vilket genere- rar en intäkt för , och bekostar öppen vård i andra landsting för patienter som valt att få sin vård där. Det finns ingenting som talar för att patienter, som en direkt följd av förslaget, i så mycket högre grad än vad som sker kommer att resa till andra landsting i syfte att erhålla vård. Upp- följningar av vårdval inom primärvården visar bl.a. att patienter värdesätter geografisk närhet och kontinuitet när det gäller val av utförare, se avsnitt 4.5. Vidare visar statistik från att utom- länsvården svarar för av den totala nettokostnaden för samtliga landstings hälso- och sjukvård (uppgiften avser 2004). I den summan ligger även hälso- och sjukvård i annat landsting efter remiss från hemlandstinget, akutvård, transporter och resor som bekostas när en patient remitteras till vård i annat landsting samt sluten vård. En konsekvens av förslaget som utredningen har noterat är att utomlänspatienter i vissa fall kan gå före vårdlandstingets egna invånare i vårdkön. Dessa kan då riskera att hamna utanför vård- garantins gränser. Det skulle emellertid kräva att relativt stora patient- grupper söker sig till samma landsting för att få sin vård där. Så kan vara fallet i de landsting där vårderbjudandet på något vis avviker från andra landstings utbud och därmed gör det mer attraktivt för patienterna. Vidare kan ett landstings egna prioriteringar vad gäller exempelvis särskilt dyra behandlingar komma att stå tillbaka när en patient väljer sådan vård i ett annat landsting. I dessa fall kan hem- komma att drabbas av merkostnader med anledning av behandlingen. I förlängningen bedömer utredningen att ovan nämnda förhållanden kan leda till att vissa av de skillnader som finns mellan landstingen – och som av patienterna kan uppfattas som djupt orättvisa – justeras eller försvinner. Utredningen har också föreslagit att hemlandstingets remiss- regler ska gälla när en patient söker öppen hälso- och sjukvård i ett annat landsting. Enligt utredningens mening tillämpas krav på remiss i stora delar av hälso- och sjukvården även om dessa krav inte är formaliserade eller öppet redovisas. Ökad trans- parens beträffande hur landsting och övriga vårdgivare styr genom remiss skulle underlätta uppföljning av reformen samt ge patienter en bättre överblick över systemet. Utredningen har i kapitel 8 övervägt om en patients hemlands- ting ska bekosta patientens resa och uppehälle när patienten själv – i andra fall än t.ex. inom ramen för vårdgarantin – valt att få öppen vård i ett annat landsting. Något sådant förslag har emellertid inte lämnats. Utredningen föreslår i avsnitt 10.2 att en myndighet ska få ett utpekat ansvar för att tillhandahålla information om patientlagens innehåll och betydelse. Givetvis är ett sådant uppdrag förenat med vissa kostnader för den utpekade myndigheten. Det kan dock kon- stateras att en myndighet, som inom ramen för sitt grunduppdrag har ett sådant uppdrag, kan planera och effektivisera sin verksam- het och sina resurser på ett helt annat sätt än om myndigheten får informationsuppdrag ad hoc i form av särskilda rege- ringsbeslut. Utredningen menar därför att kostnaderna för den löpande uppgiften får hanteras inom ramen för myndighetens för- valtningsanslag. Förslaget om att patientnämnderna ska erbjuda patienter den information som behövs för att patienterna ska kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården bör inte medföra några kost- nadsmässiga konsekvenser. Som framgår av kapitel 11 bedömer utredningen att ett ordnat genomförande är av vital betydelse för att den föreslagna lagstift- ningen ska få genomslag och avsedd effekt. I genomförandet ligger dels informationsinsatser till allmänhet och hälso- och sjukvårdens verksamheter, dels vissa särskilda utbildningsinsatser för hälso- och sjukvårdspersonal. Enligt utredningens bedömning bör staten inom ramen för en överenskommelse med SKL samt genom uppdrag till myndigheter stödja genomförandet av patientlagen. Utredningen menar att ett lämpligt förfarande skulle vara att inledningsvis peka ut en myndighet som ska bära ett huvudansvar för att informera om patientens ställning etc. (enligt förslag i avsnitt 10.2), för att sedan ge den myndigheten ett uppstarts- uppdrag om att snabbt ta fram lättillgänglig information om refor- men som bl.a. landsting och andra vårdgivare kan anpassa till lokala förutsättningar och använda sig av i sina kontakter med hälso- och sjukvårdspersonal och patienter/allmänhet. Ett sådant uppdrag bedömer utredningen kan medföra kostnader om högst .