sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — Redan i ett tidigt skede av utredningens arbete framkom att ett antal projekt påbörjats för att belysa möjligheterna med ett så kallat hälso-konto och hitta vägar för att ge patienter möjlighet att ta del av sin journal via internet. Utredningen har valt att följa och utgå ifrån det arbete som redan gjorts och dra slutsatser av genomförda studier. Utredningen har även haft möten med ett antal projekt- ledare inom området samt med andra intressenter. Sedan påbörjade sitt arbete har Utred- ningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:13) tillsatts och inlett sitt arbete. har samrått med den utredningen, som bland annat har i uppdrag att utreda hur den enskildes tillgång till sina personuppgifter kan förbättras och för- tydligas samt hur den enskilde rent faktiskt ska kunna använda sig av möjligheten att spärra uppgifter i sin journal. Den ska även tyd- liggöra gränsen mellan vårdgivarens och patientens personupp- giftsbehandling samt utreda de särskilda förutsättningar som gäller sekretess och personuppgiftsbehandling beträffande beslutsoför- mögna personer.1 Det är därmed den utredningens uppdrag att behandla många av de juridiska frågor som uppkommer vid hand- havandet av journaler. Såväl som Utred- ningen om rätt information i vård och omsorg har fått tilläggsdirektiv från regeringen.2 I direktiven klargörs gränsdrag- ningen mellan de båda utredningsuppdragen. De uppdrag som Pati- entmaktsutredningen initialt har haft att undersöka de legala för- 1Se dir. 2011:111. 2012:24 och 2012:23. utsättningarna för att patienten på ett strukturerat sätt ska kunna dela med sig av sin egen dokumentation till vårdgivaren, utarbeta nödvändiga författningsförslag och beakta erfarenheterna från arbete med nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk för vård och omsorg har överförts till Utred- ningen om rätt information i vård och omsorg. I Patientmaktsut- redningens tilläggsuppdrag framgår även tydligt att utredningen särskilt ska beakta patientens perspektiv på detta område. De överväganden och rekommendationer som lämnas i prome- lämnas inom ramen för en redan startad och pågående utveckling. Utredningen har inte i uppdrag att vare sig definiera eller föreslå hur ett s.k. hälsokonto ska utformas. Utredningen har inte heller i uppdrag att lämna förslag till ändringar av reglerna om journalföring i patientdata-lagen. Det kan finnas anledning att inledningsvis uppmärksamma syftet med en patientjournal och vilka intressen den ska tillgodose m.m. Enligt 3 kap. 2 § patientdatalagen (2008:355) är syftet med att föra patientjournal i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. ska även vara en informationskälla för uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla uppgift om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning. ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes. Vidare ska, enligt patientdatalagen, de journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården vara skrivna på svenska språ- ket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. 2.2Patientens rätt att ta del av sin journal Av tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, följer att en patient i den offentliga hälso- och sjukvården i princip alltid har rätt att ta del av uppgifter om sig själv. Undantag gäller dock för uppgifter om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne, 25 kap. 6 § OSL. Vidare gäller undantag för anmälan eller annan utsaga av enskild om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom eller henne närstå- ende utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs för patienten, 25 kap. 7 § OSL. I den mån något undantag inte är tillämpligt, ska journalen på begäran lämnas ut till patienten. Om ett undantag är tillämpligt endast för delar av journalen, ska journalen lämnas ut i övriga delar. En journalhandling inom enskild (privat utförd) hälso- och sjuk- vård ska, enligt 8 kap. 2 § patientdatalagen, på begäran av patienten eller av en närstående till patienten till- handahållas honom eller henne för att läsas eller skrivas av på stället eller i avskrift eller kopia. På samma sätt som för offentlig hälso- och sjukvård gäller vissa undantag, om det med hänsyn till ända- målet med hälso- och sjukvården är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten. Detta undantag framgår av 6 kap. 12 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Patienter som inte får ta del av sin journal kan, enligt bestäm- melser i patientdatalagen och OSL, få sin sak prövad i domstol. Vad gäller enskild hälso- och sjukvård är det i första hand Socialstyrel- sen som prövar frågan. Enligt 5 kap. 5 § patientdatalagen får en vårdgivare medge en enskild direktåtkomst till sådana uppgifter om den enskilde själv som får lämnas ut till honom eller henne. Det innebär att patienter kan ges möjlighet att ta del av uppgifter om sig själva via internet och detta oavsett om vårdgivaren deltar i sammanhållen journal- föring eller ej. Någon rättighet för enskilda att ha direktåtkomst till sina uppgifter finns dock inte i lagen. Regeringen initierade den Nationella IT- strategin för vård och omsorg. Strategin, som redovisades i skri- velse 2005/06:139, behandlades av (bet. 2005/06:SoU30, rskr. 2005/06:281) samt i dåvarande Lands- tingsförbundets och Svenska Kommunförbundets styrelser. beslutade landstingen att bilda en beställar- funktion samt utforma en gemensam handlingsplan –2009. Därtill beslöt samtliga landsting att anta och tillämpa den fram- tagna IT-strategin. Ett av målen för strategin var att patientinfor- mationen skulle följa medborgaren oavsett var, när och av vem man fått vård och omsorg och oavsett varifrån man kontaktade vården. I målbilden beskrevs en portal via vilken medborgaren även nådde personliga sidor med tillgång till den egna vårdinformationen i journalen samt kunde få en översikt över aktuella läkemedel och tidigare vårdkontakter. Via portalen skulle medborgaren även kunna göra egna anteckningar som man ville att behörig personal skulle känna till samt kunna följa upp vilka andra personer som tagit del av informationen. har nationella projekt bedrivits inom ramen för strategin som bytte namn till Nationell eHälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Strategin utgör ett samarbete mellan , , Kommuner och Landsting (SKL), Vårdföretagarna och Famna. utgår från individens behov och önskemål av sammanhållen infor- mation och personliga e-tjänster. har i sin rapport information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? pekat ut ett antal olika problem med strategin. Bland annat lyfts bristen på tydlig styrning och bristande kommunikation mellan lokal och nationell nivå. Landstingen arbetar utifrån en gemensam handlingsplan för att förverkliga strategin Nationell eHälsa och därmed förbättra informationstillgänglighet, kvalitet och patientsäkerhet. Arbetet innefattar projekt för utveckling och samordning, införande av e- hälsostöd i form av nya invånartjänster och vårdtjänster, etablering av nationell teknisk infrastruktur samt etablering av gemensamma regelverk och standarder. i samverkan, CeHis, har bildats med uppgift att koordinera huvudmännens e-hälsosamarbete och styrs av repre- sentanter från landsting och regioner, Kommuner och Landsting (SKL), kommunerna och de privata vårdgivarna. CeHis är beställarorganisation för landstingens gemensamma åtaganden på området. CeHis utvecklar bland annat ramverk för hur framtidens Mina vårdkontakter, Mitt hälsokonto och Din journal på nätet ska kunna hanteras. Någon liknande funktion för kommunerna har inte funnits även om kommunerna varit representerade i såväl CeHis som Inera ABs styrelser. SKL har emellertid startat , CeSam, som syftar till innovation och verksam- hetsutveckling inom bland annat området e-hälsa och som omfattar även kommunernas verksamheter. En genomförd översyn av verksamheten har resulterat i förslag om att än tydligare inte- grera kommunerna i arbetet. 3 och pågående arbeten på området läns landsting har arbetat inom Sustainspro- jekten och har flerårig erfarenhet, från ett projekt som bedrivits på en vårdcentral, av att elektroniskt lämna ut journalinformation till patienter. De patienter som deltagit i projektet kunde inledningsvis 3 Support Users To Access Information and Services. se en översikt över vilka vårdkontakter de hade och över sina diag- noser. En utvärdering visade att det som patienterna efterfrågade mest var tillgång till journalinformation. Det senaste Sustains- projektet finansieras av EU, koordineras från och syftar till att skapa en struktur där patienten själv bland annat ska kunna läsa och spärra sina journaler samt följa sina remisser. Ett antal andra e-tjänster samt regler för vad patienten ska kunna se vid direktåtkomst kommer att utformas inom ramen för projektet. Informationshanteringen kommer att studeras utifrån frågeställ- ningar om huruvida patientens ställning stärks samt huruvida effektiviteten och den medicinska kvaliteten i vården ökar. Även deltar i projektet. E-tjänsten Mina vårdkontakter startades av Vård- guiden i . Avsikten var att öka tillgängligheten och göra det enklare för medborgare att kontakta vården på sina egna villkor. är merparten av alla landsting anslutna till Mina vård- kontakter, som drivs inom ramen för . Tjänsten innehåller medicinskt granskad information samt e-tjänster och utgör en kontakt mellan medborgare och hälso- och sjukvård. 3.3Din journal på nätet har genomfört förstudien journal på nätet. Förstudien har gjorts på beställning av CeHis och har bland annat haft som mål att belysa vilka möjligheter som finns för att tillgängliggöra journalinformation via internet till patienter och invånare samt vilka konsekvenser ett sådant tillgängliggörande skulle kunna få. CeHis och , , driver sedan slutet av tillsammans projektet Mina hälsotjänster. Projektet finan- sieras av regeringen och SLL. Projektet ska utveckla ett antal e- tjänster och tillhandahålla en teknisk plattform som möjliggör tjänsterna leverera processbeskrivningar, affärsmodeller och rikt- linjer som effektiviserar och kvalitetssäkrar utvecklingen av e- tjänster. Projektet ska bygga vidare på redan etablerade nationella tjänster såsom Mina vårdkontakter och syftar bland annat till att skapa förutsättningar för mer avancerade personliga tjänster i form av exempelvis en hälsodagbok. Resultatet av utvecklingsarbetet ska redovisas . E-delegationen har ett antal pågående förstudier, bland annat Min ärendeöversikt, som syftar till att göra det möjligt för den enskilde att få en samlad översikt över ärenden som den enskilde har med hela den offentliga sektorn. En tidigare förstudie, Mina sidor för privatpersoner, resulterade i slutsatsen att högsta prioritet för dele- gationen bland annat ska vara Gemensam inloggning, Mina med- delanden och Min ärendeöversikt. Det finns inom delegationen en önskan om att hålla ihop lösningarna på en gemensam Mina sidor. E-delegationen har även genomfört en behovsanalys tillsammans med SKL för att identifiera gemensamma behov bland dem som arbetar med e-förvaltning inom stat och kommun. I Dagmaröverenskommelsen 2012 slog regeringen och SKL till- sammans fast att invånare ska erbjudas hälsofrämjande tjänster som stödjer den enskildes möjlighet att själv kunna dokumentera och aktivt följa sin hälsosituation. Patienten ska elektroniskt kunna dela med sig av denna information till berörd vårdpersonal. I överens- kommelsen slogs fast att det därutöver behövs fler personliga e- tjänster. Enligt överenskommelsen kommer regeringen och SKL gemensamt att prioritera arbetet med att utveckla ett hälsokonto för medborgaren . Ett enhetligt gränssnitt gentemot kommersiella aktörer ska garanteras och staten ska ansvara för att medborgaren erbjuds en säker infrastruktur för datalagring samt tillgång till egen patientöversikt och läkemedels-information. SKL/CeHis ansvarar för framtagandet och utvecklingen av de tjänster som bygger på landstingens och regionernas verksamheter. Detta innebär särskilt att SKL/CeHis ska ansvara för att fortsatt tillhandahålla, vidareutveckla och anpassa de tjänster som lands- tingen ansvarar för och säkra dessa tjänster så att de kan kopplas mot statens utveckling av ett hälsokonto, förstärka och implemen- tera Mina Hälsotjänster samt fortsätta utvecklingen av nya tjänster för allmänheten. 3.7Övriga initiativ och pågående uppdrag har haft regeringens uppdrag att leda och samordna arbetet med informationsstruktur och fackspråk samt att föreslå arbetsformer för ett nationellt samordningsorgan för dessa frågor. Verket för innovationssystem, , har finansierat ett antal projekt som syftar till att ta fram underlag och rapporter för området e-hälsa. genomfördes en förstudie, Mitt Hälsokonto, som bland annat undersökte förutsättningarna för att utveckla och driva ett hälsokonto. har bedrivit pro- jektet PatientPortal. I utvärderingar av projektet uppger av de patienter som deltagit i projektet att de upplevt nytta, eller stor nytta med att komma åt uppgifter via portalen. Utvärdering- arna visar även att den tjänst som användes allra mest var Mina journaluppgifter. I har ett liknande pro- jekt bedrivits. , , har genomfört en förstudie för att belysa vilka behov invånarna i har av ett hälsokonto och relaterade e-tjänster. På uppdrag av SLL har skrivit rapporten jakt efter ett hälsokonto. Rapporten syftar till att belysa organisatoriska, juridiska och tekniska frågor av relevans vid implementering eller anskaff- ning av ett e-hälsokonto. Därutöver finns ett antal olika initiativ där vårdgivare eller andra erbjuder någon form av tillgång till journalinformation via internet. 4Invånares och patienters önskemål om journal på nätet Flera studier har undersökt patienters och invånares önskemål vad gäller tillgång till ett hälsokonto eller att ta del av sin journal via nätet. Resultaten av två olika webbenkäter som genomförts visar att en majoritet av de svarande vill ta del av sina journaluppgifter via nätet.4 Det förefaller emellertid finnas ett större intresse av att använda specifika tjänster som innehåller viss journalinformation än av att få tillgång till hela journalen elektroniskt. Studien journal på nätet kommer till slutsatsen att patienter och invånare främst efterfrågar specifika och riktade e-tjänster i vilka journalinformation är en integrerad del av tjänsten, exempel- vis att följa sina remisser eller få en samlad bild av sina läkemedel, vaccinationer och provsvar. Ett annat önskemål som framkommit är möjligheten till en allmän översikt av alla de vårdkontakter som den enskilde har och har haft. Den finns även önskemål om att kunna ta del av loggar över vilka som läst ens journal. Det finns ingen enhetlig definition av ett hälsokonto. Utredningen har dock – utifrån sitt uppdrag att undersöka hur patientens till- gång till sin egen journal via nätet kan påskyndas och underlättas – valt att i denna promemoria definiera ett hälsokonto som en tjänst via vilken en patient kan ta del av strukturerad journalinformation och interagera med vården. Den information som finns på ett häl- sokonto ägs av patienten. Hälso- och sjukvården har därmed ingen direkt tillgång till patientens hälsokonto. Ett hälsokonto kan även användas som plattform för andra tjänster som kan riktas både till patienter och till allmänheten, exempelvis i hälsofrämjande syfte. Enligt vad utredningen erfarit kan tillgång till den egna journalen bidra till att stärka patientens ställning inom vården. Vidare menar utredningen att patienters medskapande och interaktion kring journalinformation kan bidra till att skapa bättre delaktighet i vård- processen. Att patienter får en bättre överblick över sin vårdsi- tuation och blir mer delaktiga bör kunna bidra till en säkrare och mer effektiv vård. Det patientinflytande som en förbättrad tillgång till den egna journalen kan medföra kan därmed dels anses vara ett mål i sig, dels ett medel för att uppnå hälsofrämjande effekter. De utvärderingar av hälsokonton som gjorts inom , som är den största icke-vinstdrivande sjukvårds- 4 Se förstudien journal på nätet, och Behovsanalys hälsokonto, SLL. organisationen i med över 8,6 miljoner medlemmar, visar på bland annat färre primär-vårdsbesök samt förbättrade blodtryck och andra värden hos de patienter som använder kontot. En annan nytta som påtalas är minskad tidsåtgång för sjukvårdspersonalen. Av de studier som gjorts framgår att patienter och invånare vill ha möjlighet att ta del av information från sin journal. Det förefal- ler emellertid som att det finns ett större intresse av att använda sig av tjänster där journalinformation ingår och av att ha en överblick över den information som finns än av att få all journalinformation utan att den sätts i något sammanhang. Patienter och invånare vill även ha möjlighet till interaktion och medskapande. De utvärde- ringar som gjorts av system där patienten givits möjlighet att ta del av och bidra med information via olika internetbaserade system antyder att sådana system kan medföra positiva effekter i form av mer informerade patienter, bättre hälsa och en säkrare vård. Som tidigare redovisats kommer utredningens utgångspunkt i den fortsatta analysen att vara patientens behov och perspektiv. Utredningen anser att det, utifrån patientens perspektiv, finns ett antal förutsättningar som bör vara uppfyllda innan patientens jour- nal – med eller utan hälsokonton – tillgängliggörs på nätet i stor skala. Utredningen anser det också befogat att resonera kring vissa av de utmaningar som ett sådan tillgängliggörande medför. 5Väsentliga krav som bör ställas vid tillgängliggörande av personuppgifter på nätet Enligt utredningens mening bör patienten via exempelvis ett hälso- konto kunna kontakta vården och få tillgång till strukturerad data från vårdens system samt beställa ytterligare journalinformation. Patienter ska kunna ställa frågor till sin behandlande läkare och få svar. Ett hälsokonto, eller den yta på vilken patienten får del av sin journalinformation, bör enligt utredningens mening inte vara en del av hälso- och sjukvårdens journalföring. Den vårddokumentation som lagras i ett hälsokonto eller dylikt ska betraktas som en kopia och bör som sådan anses vara den enskildes egendom som denne på egen hand kan strukturera om, tillföra egna kommentarer etc. För att patienter ska kunna utnyttja de elektroniska tjänster och andra möjligheter som är under utveckling, bör lagstiftaren över- väga att låta direktåtkomst till journalen omfattas av den lagstad- gade rätten att få ta del av sin journal. 5.1Ett säkert och användarvänligt system Ett system för tillgängliggörande av journaluppgifter på nätet måste upplevas som trovärdigt och legitimt. Patienter och invånare ska kunna vara säkra på att de personuppgifter som tillgängliggörs på internet hanteras på ett säkert sätt. Att trygga patienters och invånares integritet i samband med införandet av elektronisk till- gång till sin journal är naturligtvis av vikt för de enskilda använ- darna, men även för tilltron till hälso- och sjukvårdssystemet som helhet. Det är därför enligt utredningens mening viktigt att patientens uppgifter, både kopior på journaluppgifter och egen dokumen- tation, förvaras samlade i ett gemensamt system där en offentlig och oberoende aktör kan trygga förvaltningen av uppgifterna. Systemet kan sedan utvecklas på ett antal olika sätt. En modell som förordats av vissa är att upphandla en plattform med internationella standards och en tillhörande utvecklings-plattform via vilken olika tjänster kan utvecklas av såväl offentliga som kommersiella aktörer. Att använda ett system med internationella standards kan, enligt flera av dem utredningen talat med, underlätta utvecklingen av exempelvis system för egenvård. Ett viktigt krav oavsett vilket system som föredras i det fortsatta arbetet är att systemet kan fun- gera långsiktigt. Det system som väljs bör, utan stora transaktions- kostnader för den enskilde, kunna hantera utveckling av ny teknik och nya tjänster. Det ska vara enkelt att kunna ta del av sin journalinformation. Både vad gäller inloggning och användarvänlighet i övrigt. Detta måste dock ske med beaktande av integritetsskydd och gällande sekretessregler. De tjänster och den information som en enskild patient behöver bör samlas på en plats. En utveckling av tjänster och informationskällor som förutsätter att patienten håller ordning på ett antal olika webbplatser och inloggningar riskerar att försvåra patientens tillgång till information i stället för att förenkla den. Dessutom finns det anledning att tro att ett sådant system skulle användas i mindre utsträckning då det har färre fördelar för pati- enten. Ett system där patienten får tillgång till sin journal via nätet bör utvecklas med tyngdpunkten på en övergripande gemensam nationell lösning vilket bland annat kan underlätta patientens möj- ligheter att välja vårdgivare över landstingsgränserna. Olika lös- ningar i olika landsting skulle utgöra ett hinder för sådana valmöj- ligheter då en patient som önskar välja vårdgivare i flera olika landsting inte kan få samma samlade bild av sin information och sina vårdkontakter. Vid uppbyggnaden av en nationell lösning måste vårdgivarnas legala ansvar beaktas. Så långt som möjligt bör även hänsyn tas till sjukvårdshuvudmännens och övriga vårdgivares förutsättningar och behov. Det kan finnas anledning att presentera patienters journalupp- gifter i ett större sammanhang för att ytterligare förenkla för pati- enter. Den dokumentation som finns i en patientjournal är inte all- tid så överskådlig och lättillgänglig som patienten kanske önskar. Journalen är i första hand ett arbetsverktyg för hälso- och sjukvår- den och dess personal och kan därför upplevas som teknisk och svår. En samlad presentation av information och tjänster såsom journaluppgifter, presentation av kvalitetsdata och jämförelser, redaktionella texter samt möjligheter till interaktion med vården (hälsodagbok och tjänster) skulle underlätta patientens informa- tionsinhämtning. En god och strukturerad information kan bland annat hjälpa patienten att förbereda sig inför förestående läkarbe- sök, göra informerade val och ta större ansvar för sin egen hälsa. I en förlängning kan man tänka sig exempelvis journalutdrag i vilka namn på diagnoser eller läkemedel länkar till redaktionella texter. Att samla relevant information under en gemensam portal skulle även kunna underlätta patientens val av vårdgivare. E-tjänster byggs ut i stora delar av det offentliga samhället och bland annat e-dele- gationens arbete syftar till att hantera det offentliga samhällets elektroniska kontakt med medborgarna i ett sammanhang. Flera av dem utredningen har talat med har förordat att även ett hälsokonto bör vara en del av en sådan samlad presentation. I utredningens alla överväganden ska perspektivet jämlik vård ingå som en övergripande beståndsdel.