sou · H1B344 · 2013-06-26 00:00:00 — I den nya patientsäkerhetslagen (2010:659) tydliggörs vad som ska gälla om en patient drabbas av en vårdskada. Enligt 3 kap. 8 § ska vårdgivaren då informera patienten om vad som har inträffat samt vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Vårdgivaren är också skyldig att informera patienten om patientnämndernas verksamhet, 3 föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. om möjligheten att anmäla klagomål till tillsynsmyndigheten och om möjligheten att begära ersättning från patient- eller läkemedelsförsäkringen. Enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska det i varje landsting eller kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom 1.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, 2.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt 3.den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av landsting. Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att 1.hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, 2.främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 3.hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt 4.rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. föreslog i delbetänkandet Patientlag att den första punkten i patientnämndernas uppdrag ska förtydligas så att det framgår att nämnderna ska erbjuda patienter den information de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården.4 Patientnämnderna ska enligt 2 § andra stycket lagen om patientnämndsverksamhet m.m. informera allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet. 4 SOU 2013:2 Patientlag. sen trädde i kraft den 1 januari 2011.5 som föregick propositionen lämnade betänkandet Vad har gjorts? Vad behöver göras?. 6 Utredningen hade bl.a. i uppdrag att överväga hur patientnämnderna uppfyller sitt åtagande och vad detta åtagande bör omfatta. Utredningen konstaterade att patientnämndernas verksamhet, trots förhållandevis stora informationsinsatser, fortfarande inte var tillräckligt känd. Detta gällde särskilt inom den kommunala vården. Hälso- och sjukvårdspersonalen tycktes också generellt sett vara i behov av mer kunskap om patientnämndernas verksamhet. Fortlöpande information om patientnämndernas verksamhet bedömdes vara av väsentlig betydelse. Informationsinsatser kunde enligt utredningen generera fler ärenden, vilket i sin tur kunde ge bättre förutsättningar för en strukturerad återföring till vårdgivare och vårdenheter. Patientnämnderna ska lämna en redogörelse över föregående års verksamhet till . I och med att Inspektionen för vård och omsorg inrättades utökades patientnämndernas skyldighet till att också lämna årliga redogörelser till inspektionen.7 Nämnderna ska också göra tillsynsmyndigheten uppmärksam på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn. Även denna skyldighet är ny och trädde i kraft . ska nämnderna i sådana ärenden vända sig till Inspektionen för vård och omsorg. Såväl regeringen som menade med lagändringen att patientnämnderna inte skulle ha någon uppgift av tillsynskaraktär. Icke desto mindre konstaterades att ett utökat erfarenhetsutbyte mellan patientnämnderna och tillsynsmyndigheten skulle kunna bidra till en säkrare vård. Information om risker för patientsäkerheten som patientnämnderna genom sin verksamhet får kännedom om bedömdes kunna vidareförmedlas till tillsynsmyndigheten inte enbart genom den årliga verksamhetsredogörelsen, utan när anledning härtill förelåg.8 Enligt 7 kap. 6 § patientsäkerhetslagen ska Inspektionen för vård och omsorg systematiskt tillvarata den information som pati- 5Regeringens proposition (2009/10:210) Patientsäkerhet och tillsyn. 6SOU 2008:117 Patientsäkerhet. Vad har gjorts? Vad behöver göras?. 7Regeringens proposition (2012/13:20) Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. 8Regeringens proposition (2009/10:210) Patientsäkerhet och tillsyn, s. 156 och SOU 2008:117 Patientsäkerhet. Vad har gjorts? Vad behöver göras?, s. 402. entnämnderna lämnar.9 Bestämmelsen innebär att inspektionen ska ha ett system för att ta till vara informationen från patientnämnderna. Myndigheten ska samla in, sammanställa och göra informationen användbar dels i sin egen tillsyn, dels för vårdgivare och andra som önskar ta del av den. Förslagen från patientsäkerhetsutredningen bl.a. om att nämnderna ska informera om sin verksamhet tycks ha haft en viss effekt. Det totala antalet ärenden till patientnämnderna har stigit från 18 546 ärenden till 23 2011. ökade siffran ytterligare till 29 217 ärenden. 11 Ökningen kan, enligt , bero på att patienterna har större kännedom om vart de kan vända sig.12 Patientnämnderna beskriver att de har en ökad utåtriktad information till allmänheten/patienter om sin verksamhet, dessutom har vårdgivarna informationsskyldighet i samband med att en vårdskada inträffar enligt patientsäkerhetslagen. Medial uppmärksamhet bidrar, enligt myndigheten, troligen också till en ökad ärendeinströmning. 6.1.3Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg – ny ingång för anmälningar mot vården och dess personal ändrades lagstiftningen så att efter anmälan skulle pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. upphörde () att efter anmälan pröva disciplinärenden mot hälso- och sjukvårdens personal. uppdrag att hantera klagomål har gått över till Inspektionen för vård och omsorg.13 får i vissa fall överlämna klagomål till . Detta gäller enligt 7 kap. 10 § patientsäkerhetslagen bl.a. om klagomålet avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen. Till skillnad mot vad som gällde enligt tidigare lagstiftning, behöver patienten inte veta 9Regeringens proposition (2012/13:20) Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. 10Regeringens proposition (2009/10:210) Patientsäkerhet och tillsyn, s. 215. 11Sammanställning av förvaltningen vid . 12Socialstyrelsen (2012) Sammanställning av Patientnämndernas rapportering till för . 13Regeringens proposition (2012/13:20) Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. eller peka ut vem som bär ansvar för det inträffade. Det ska istället vara tillräckligt att ange vilken händelse som klagomålet avser samt var någonstans händelsen inträffat. fick in 6 689 klagomål som rörde hälso- och sjukvården. hade denna siffra ökat till 7 123. Patientberättelser i lex Maria-anmälningar När en patient drabbas av en allvarlig skada eller utsätts för allvarliga risker i hälso- och sjukvården skulle händelsen tidigare anmälas till enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (lex ). ska anmälan göras till Inspektionen för vård och omsorg. Även av lex Maria-anmälningar kan patienterfarenheter framgå. Antalet anmälningar enligt lex har i stort sett legat på samma nivå . gjordes 2 143 anmälningar. Om man som patient drabbas av en personskada i vården kan man under vissa förutsättningar ha rätt till patientskadeersättning. Med personskada förstås både fysisk och psykisk skada. Ett villkor som måste vara uppfyllt är att skadan har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . De närmare förutsättningar som ska vara uppfyllda för att ersättning ska lämnas finns förtecknade i patientskadelagen (1996:799). För kroppsskada som uppstått vid vård utomlands som en patient fått efter remiss från och under förutsättning att svarar för vårdkostnaden, kan patienten få ersättning ur en frivillig försäkring som tecknats av (). Samtliga vårdgivare är enligt patientskadelagen skyldiga att ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av lagen. Om verksamheten drivs av en privat vårdgivare som har avtal med en offentlig vårdgivare (enligt lagen statlig myndighet, landsting och kommun), är det den offentliga vårdgivaren som ska teckna försäkringen. De försäkringsbolag (försäkringsgivare) som meddelar patientförsäkring ska ingå i en patientförsäkringsförening. Om det vid skadetillfället skulle visa sig att ansvarig vårdgivare saknar försäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i föreningen solidariskt för den patientskadeersättning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits. Det innebär att patienten inte ska riskera att bli lidande av att vårdgivaren saknar försäkring. får ta ut en avgift från en vårdgivare för den tid som denne saknat försäkring. Lagen är tvingande. Den enda tillåtna inskränkningen är sådan som beror på omständighet som inträffat efter skadehändelsen och som enligt försäkringsavtalslagen (2005:104) kan medföra begränsning av försäkringsgivarens skyldighet att utge försäkringsbelopp. Som exempel anger förarbetsuttalandena att den skadelidande inte tillräckligt begränsat sin skada. Endast skador av viss omfattning ersätts. Enligt patientskadelagen avräknas ett belopp om av det prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken som gäller när ersättningen bestäms. Det innebär en självrisk om . Vidare finns i lagen vissa begränsningar för hur mycket som kan lämnas i patientskadeersättning för varje enskild skadehändelse. Enligt uppgift från LÖF inkom 2010 drygt 10 000 anmälningar till bolaget.15 inkom närmare 12 000 anmälningar och det går att se en viss fortsatt ökning. anmäldes cirka 12 900 skador. LÖF bedömer att ökningen delvis kan vara en följd av den nya patientsäkerhetslagen. Lagen innebär – som tidigare nämnts – bl.a. en utökad upplysningsskyldighet från vårdgivare till patient och närstående vid vårdskada. Andelen ersättningskrav från patienter som beviljas ligger på . betalades det ut i ersättning till patienter och efterlevande. I de fall en patient eller annan skadelidande, vårdgivare eller domstol begär det ska en patientskadenämnd yttra sig över enskilda ersättningsfall. Regeringen utser en majoritet av nämndens ledamöter, varav hälften särskilt ska företräda patienternas intressen. 16 Det är de försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen som tillsammans ska upprätthålla och bekosta nämnden och dess verksamhet. 14Regeringens proposition (1995/96:187) Patientskadelag m.m., s. 77 15LÖF försäkrar samtliga landsting/regioner i , totalt av vårdgivare. 16Förordning (1996:992) om . Läkemedelsförsäkringen är en frivillig, kollektiv försäkring och är i motsats till patientförsäkringen inte reglerad i lag.17 Ersättning från försäkringen lämnas, enligt ett frivilligt åtagande från läkemedelsindustrins sida, under vissa förutsättningar för läkemedelsbiverkningar. En grundläggande förutsättning för att få ersättning för en läkemedelsskada från försäkringen är att tillverkaren eller importören av det skadebringande läkemedlet är medlem i (). Så gott som samtliga läkemedelsföretag som tillverkar eller importerar läkemedel till är medlemmar i föreningen. Täckningsgraden är f.n. beräknat på andelen omsatta läkemedel. Ett tiotal läkemedelsbolag är inte anslutna. läkemedel som har köpts genom ett apotek i som är godkänt av , läkemedel som används i svensk sjukvård, läkemedel som används i klinisk läkemedelsprövning, läkemedel som sålts av butik med tillstånd att sälja receptfria läkemedel. läkemedel som köpts på internet annat än via ett apotek som godkänt, naturläkemedel eller homeopatiska läkemedel, receptbelagda läkemedel som har förskrivits till någon annan. Beslut från Svenska läkemedelsförsäkringen AB, som är den instans som hanterar ansökningar om ersättning, kan överklagas till . Nämnden behandlar också ärenden som är av principiellt intresse. Såväl den skadelidande som försäkringsgivaren kan lämna ärenden vidare till nämnden. Nämnden är en oberoende instans sammansatt av medicinskt sakkunniga, lekmän och jurister. Den består av åtta ledamöter jämte lika många suppleanter. Fyra ledamöter samt ordförande utses av regeringen. Två av dem ska företräda medicinsk sakkunskap och två patientintressen. Svenska läkemedelsförsäkringen AB utser tre ledamöter. 17 Uppgifterna i avsnittet är hämtade från Nämnden är rådgivande. Om försäkringsgivaren och den skadelidande inte blir överens kan ärendet överklagas till allmän domstol. Antal anmälningar till Läkemedelsförsäkringen har legat runt 500–750 . Ungefär en fjärdedel av de anmälda skadorna brukar bedömas som ersättningsbara. Det finns främst tre anledningar till att skador avböjs, nämligen utredningen bedömer att det saknas övervägande sannolikhet att läkemedlet orsakat skadan, patientens grundsjukdom bedöms vara svårare än den skada läkemedlet orsakat, sjukskrivningsperioden har varit kortare är . 6.2.1Intresse och incitament för att tillvarata patienternas synpunkter Det finns således en hel del erfarenheter att ta del av i olika former av patientklagomål. Det är viktigt att understryka att patientklagomålen förmodligen är toppen på ett . vårdskademätning visar att det kan vara så många som drygt 100 000 patienter som skadas i vården och så många som 3 000 som dör till följd av en vårdskada.18 Siffrorna kan exempelvis jämföras med att hälso- och sjukvården endast gör cirka 2 100 lex Maria-anmälningar och att det anmäldes 12 900 skador till Patientförsäkringen LÖF. Mot denna bakgrund är det angeläget att ta alla tillfällen i akt att ta tillvara patienternas synpunkter från de olika instanser de kan vända sig till med sina klagomål. Patienternas anmälningar behövs för att få en mer komplett bild av verkligheten. Ett exempel på hur patientberättelser konkret används är LÖF:s arbete med patientsäkerhet/skadeförebyggande verksamhet utifrån det de ser i anmälningar till patientförsäkringen. 18 (2008) Vårdskador inom somatisk slutenvård. LÖF uppgifter om beslutade skadeanmälningar.19 LÖF skickar ut material till landstingen i syfte att man ska lära av skadorna och förhindra att de inträffar igen. Informationen finns också i ett interaktivt program som redovisas på landstings- och sjukhusnivå. Statistiken bygger på patienternas egna rapporter om vad som har hänt. Den är oberoende av vårdpersonalens rapportering. Volymen i databasen av anmälda och utredda skador är större än i något annat system i . Materialet ger en överblick av inträffade skador inom svensk sjukvård. Utifrån analyser av anmälningsärendena arbetar LÖF med olika projekt för att minska skadorna i vården. Projekten handlar t.ex. om Säker förlossningsvård, Checklista för säker Kirurgi och Mot läkemedelsförväxlingar. Incitamentet för LÖF:s patientsäkerhetsarbete handlar naturligtvis bl.a. om att minska försäkringstagarnas (landstingens) skadekostnader genom att få ner antalet vårdskador. Ett annat exempel på vikten av att lyssna till patienter kommer från . publicerades en omfattande utredning om missförhållanden vid sjukhuset i , som är en del av det statliga engelska sjukvårdsystemet () är den organisation som är ansvarig för sjukhuset. Bakgrunden till utredningen var att det hade uppdagats allvarliga missförhållanden i vården på sjukhuset . Rapporten bygger på över 250 vittnesmål och över en miljon sidor dokumentation. I rapporten konstateras att patienterna hade utsatts för allvarliga brister framför allt i den basala omvårdnaden. De mest grundläggande kvalitetskraven följdes inte. Äldre och sårbara patienter lämnades otvättade, utan mat och dryck. De fick inte hjälp med matning, toalettbesök etc. och bemöttes inte med värdighet och respekt. Ett av syftena med utredningen var att undersöka varför dessa brister, som förelegat , inte upptäcktes tidigare. De allvarliga missförhållandena upptäcktes först i samband med att dödsfallsstatistiken visade att antalet dödsfall vid sjukhuset avvek kraftigt i förhållande till jämförbara sjukhus. 19Informationen är hämtad från 20Report of the Trust. Public Inquiry (2013). gomål från en grupp patienter och deras närstående bidrog också till att missförhållandena avslöjades. I rapporten konstateras att stiftelsen hade ignorerat varningssignaler på en dålig vård och satt stiftelsens egenintresse och kostnadskontroll framför patienterna och deras säkerhet. Men det är inte bara stiftelsen som ifrågasätts i rapporten utan hela hälso- och sjukvårdssystemet. Frågan ställs varför den undermåliga vården kunde fortgå och inte upptäcktes tidigare i ett genomreglerat sjukvårdssystem som det engelska med en lång rad kvalitets- och kontrollinstrument. Rapporten avslutas med 290 rekommendationer för att ändra på den kultur som rått och för att skapa en gemensam patientcentrerad kultur inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Utredningen konstaterar i delbetänkandet Patientlag att patienten historiskt sett har haft en svag ställning gentemot hälso- och sjukvården och vårdprofessionerna.21 Man kan fundera över om det är patientens historiska underordning i hälso- och sjukvården som återspeglas i att patientens synpunkter inte tillvaratas i tillräcklig omfattning i hälso- och sjukvården. hävdas det att patientens synpunkter rör mjuka bemötandefrågor. Som utredningen också framhåller i delbetänkandet kan emellertid negativa och kränkande bemötanden i vården leda till otrygghet, frustration och även i vissa fall medicinskt sämre resultat.22 Av patientnämndernas statistik framgår dessutom att det inte är bemötandeärenden utan behandlingsärenden som dominerar bland nämndernas ärenden. Det finns självfallet många skäl till att ta tillvara patientsynpunkter i klagomåls- och anmälningsärenden. Alla klagomål handlar inte om att en skada faktiskt inträffat, utan kan röra vitt skilda kvalitets- och säkerhetsbrister som patienten har upplevt. Många företag i andra branscher arbetar aktivt med klagomålshantering och ser det som en möjlighet för att förstå sina kunders behov och att införa konkreta förbättringar i företaget. Den enskilda vårdenheten kan således ha mycket att lära av klagomålen. I leder t.ex. av patientnämndernas ärenden till förbättringsåtgärder hos vården. I en studie i konstateras 21SOU 2013:3 Patientlag, s. 65. a. s. 71 ff. att patienter kan identifiera faktorer som bidrar till att vården blir osäker.23 I studien fick patienter beskriva sin senaste vårdepisod utifrån ett strukturerat underlag. Svaren kodades och analyserades. På 13 av 20 områden kunde patientberättelsen bidra till en ökad patientsäkerhet. Det var särskilt lokala arbetsförhållanden som kommunikation, tillgänglighet och utrustning som kommenterades av patienterna. Förutom att den enskilda vårdenheten tar till sig och arbetar med patientklagomål är det angeläget att denna stora kunskapsmassa systematiskt ställs samman och analyseras. På regional nivå kan underlaget t.ex. användas för styrning och uppföljning, bl.a. för uppföljning av ingångna avtal där hälso- och sjukvård upphandlats från privata vårdgivare. Utredningen har fått del av exempel från patientnämnderna där ärendena har använts på detta sätt. Patientnämndsärenden har också lett till förändringar i regelverk och rutiner som i sin tur ökade patientsäkerheten och ibland också minskade kostnaderna för landstingen. I ett nationellt perspektiv kan systematiska sammanställningar och analyser exempelvis visa på problem inom något specialistområde som förekommer på många olika håll i landet eller uppmärksamma helt nya företeelser eller riskområden. Utredningens bedömning: Regeringen bör ge Inspektionen för vård och omsorg i uppdrag att utveckla system för att aggregera, analysera, sammanställa och återföra erfarenheter från bl.a. anmälnings- och klagomålsärenden. arbete med patientnämndernas årliga redogörelser Skyldigheten för patientnämnderna att lämna årliga redogörelser till har funnits sedan lagen om patientnämndsverksamhet m.m. trädde i kraft . Hur skulle hantera redogörelserna berördes inte i propositionen.24 skärptes lagstiftningen genom att det i patientsäkerhetslagen 23Developing a patient measure of safety (PMOS), , Quality and Safety in Health Care 2013;0:1–9. 24Regeringens proposition (1998/99:4) Stärkt patientinflytande. (2010:659) infördes en bestämmelse om att systematiskt skulle tillvarata den information som patientnämnderna lämnar (7 kap. 6 §). Bestämmelsen innebär att myndigheten ska ha ett system för att ta till vara informationen från patientnämnderna.25 I praktiken har rapporteringen från nämnderna till gått till så att de årliga verksamhetsberättelser som de flesta patientnämnder utarbetar har skickats till . Fram skickades också en särskild blankett med vissa statistiska uppgifter till . Hitintills har – med några enstaka undantag – inte sammanställt informationen på nationell nivå. En svårighet har varit att redovisningarna har sett så olika ut. inleddes en översyn av vad patientnämnderna ska leverera till . I och med att Inspektionen för vård och omsorg inrättades utökades nämndernas skyldighet att lämna årliga redogörelser också till inspektionen. Det är inspektionen som enligt 7 kap. 6 § patientsäkerhetslagen numera ska svara för att systematiskt ta tillvara den information som patientnämnderna lämnar. Vid sidan av patientnämndernas årsredogörelser hanterade fram till patientklagomål och lex Mariaanmälningar. Tillsammans med patientnämndernas ärenden blir detta ett relativt stort antal klagomåls- och anmälningsärenden. Det finns ett stort värde med att sammanställa mer generaliserbara synpunkter ur patientberättelser och anmälningsärenden på en aggregerad nivå. Anmälningar till patientförsäkringen och läkemedelsförsäkringen är inte generellt tillgängliga för någon myndighet utan hanteras av försäkringsbolag. Detta hindrar inte att ett samarbete kan inledas på en mer övergripande nivå. Det handlar om att kunna kategorisera ärendena bl.a. med avseende på vilka verksamheter klagomålet/anmälan avser, vad klagomålen/anmälningarna har handlat om, de åtgärder som vidtagits samt att identifiera områden där utvecklingen framstår som oroande ur kvalitets- eller patientsäkerhetssynpunkt. system för att på en aggregerad nivå ta tillvara erfarenheter från tillsynen har emellertid varit outvecklat. hade tidigare en riskdatabas med alla lex Maria-ärenden 25 Regeringens proposition (2009/2010:210) Patientsäkerhet och tillsyn, s. 215. och alla HSAN-beslut i nämnd . innehöll databasen sammanlagt 20 000 händelser. Riskdatabasen lades emellertid ner , p.g.a. bristande funktionalitet. startades ett arbete med att ta fram en ny databas/ett nytt riskregister – . var tänkt som ett IT- stöd för vård och omsorg som skulle öka lärandet mellan olika verksamheter. I skulle användaren kunna läsa lex Mariabeslut och söka efter händelser, orsaker och effektiva åtgärder i den egna och andras verksamheter. En förutsättning för var att landstingen ville medverka och använda databasen vid sin avvikelsehantering. Då intresset från landstingens sida var begränsat avslutades projektet . Myndigheten har arbetat med att bygga upp ett nytt dokumenthanteringssystem (DHS). har ett utvecklingsarbete påbörjats för att med stöd av DHS också kunna förbättra tillsynsåterföringen på en aggregerad nivå. Detta betyder inte att inte har arbetat med att återföra erfarenheter från tillsynen, framför allt med utgångspunkt från genomgångar av lex Maria-anmälningar. Man har i olika former publicerat händelser som man sett i tillsynen. finns en särskild ingång för patientsäkerhet på webb-plats.26 Myndigheten har också i uppdrag av regeringen att lämna årliga tillsynsrapporter.