sou · H1B345 · 2013-06-05 00:00:00 — givaren med ledning av dessa uppgifter bedömer att de ospärrade uppgifterna kan antas ha betydelse för den vård och behandling som är nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd, får vårdgivaren behandla de ospärrade uppgifterna. En vårdgivare får inte behandla En vårdgivare får inte behandla en annan vårdgivares uppgifter om en annan vårdgivares uppgifter om en patient i systemet med en patient i systemet med andra förutsättningar än dem som andra förutsättningar än dem som anges i 3 och 4 §§ även om anges i 3, 3 a och 4 §§ även om tycker till det. tycker till det. Om den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning enligt 2 §, får personuppgifter om honom eller henne behandlas i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister under förutsättning att 1. den enskildes inställning till personuppgiftsbehandlingen så långt möjligt klarlagts, och 2. det inte är uppenbart att den enskilde skulle ha motsatt sig personuppgiftsbehandlingen. Denna lag träder ikraft . 1.2Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Härigenom föreskrivs i fråga om offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) att 25 kap. 2 § ska ha följande lydelse. Sekretess gäller hos en myn- Sekretess gäller hos en myn- dighet som bedriver verksamhet dighet som bedriver verksamhet som avses i 1 § för uppgift om en som avses i 1 § för uppgift om en som gjorts tillgänglig av en annan som gjorts tillgänglig av en annan om sammanhållen journalföring i om sammanhållen journalföring i (2008:355), om patientdatalagen (2008:355), om enligt 6 kap. 3 förutsättningar enligt 6 kap. 3, 3 a eller 4 § samma lag för att myn- eller 4 § samma lag för att myn- digheten ska få behandla upp- digheten ska få behandla upp- giften inte är uppfyllda. giften inte är uppfyllda Om sådana förutsättningar som anges i första stycket är uppfyllda eller myndigheten har behandlat uppgiften enligt nämnda bestämmelser tidigare, gäller sekretess, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Andra stycket gäller inte om annat följer av 7, 8 eller 10 § eller 26 kap. 6 §. För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst . Denna lag träder ikraft . 2.1Några utgångspunkter för utredningen Dagens regelverk om informationshantering i hälso- och sjukvården medför att personer som inte själv kan ta ställning till frågor om informationsutbyte riskerar att få vård på osäkrare villkor och av lägre kvalitet än personer som har förmåga att ta ställning i dessa frågor. En patient som i detta avseende saknar beslutsförmåga kan t.ex. inte ge sitt samtycke till att primärvårdsläkaren inför en läkemedelsordination ska få ta del av vårddokumentation från slutenvården eller det särskilda boendet. gjorde lagstiftaren det tillåtet för vårdgivare att på ett mer effektivt, patientsäkerhet och integritetsskyddande sätt än tidigare dela viktig vårddokumentation med varandra. Allt för att säkerheten och kvaliteten i den vård individen erbjuds inte ska riskeras på grund av bristande tillgång till viktig information. Det handlar om att rätt information om individen ska kunna finnas på den plats och i den tid behovet uppstår. Nuvarande regelverk om sammanhållen journalföring möjliggör ett sådant informationsutbyte för i princip samtliga patientgrupper.1 Utanför denna möjlighet står i praktiken dock alla vuxna som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ge uttryck för sin inställning till informationsutbytet. De riskerar därmed att få sämre vård än andra. Hälso- och sjukvård utförs av en mångfald av vårdgivare, privata som offentliga, som var för sig och tillsammans samverkar för att ge god och säker vård. Vidare kan medborgarna själva välja vårdgivare, inte minst i primärvården. Utvecklingen mot ökad mångfald och valfrihet har bland annat fört med sig stora krav på informationshanteringen i hälso- och sjukvården. Där det tidigare inte fanns sekretess- och vårdgivargränser inom ett landstings eller en kommuns geografiska område har det uppstått många 1 6 kap. patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL. Det informationsutbyte som förut gjordes mellan olika delar inom en och samma verksamhet, t.ex. en vårdcentral och ett sjukhus, görs i stor utsträckning mellan olika självständiga vårdgivare, t.ex. en privat vårdcentral och ett offentligt sjukhus. Även i förhållande till den kommunala hälso- och sjukvården har gränssnitten blivit allt fler, eftersom såväl landstingens primärvård som kommunernas hälso- och sjukvård till stora delar utförs av många olika privata vårdgivare. Vårdgivarna är dock alltjämt offentligt finansierade av huvudmännen, d.v.s. landsting och kommuner. Behovet för olika vårdgivare att dela information om patienter har mot denna bakgrund snarare kommit att bli regel än undantag. För att hålla ihop den offentligfinansierade hälso- och sjukvården och garantera god och säker vård för alla individer är det en förutsättning att vårdgivare når information i varandras patientjournalsystem. behöver och kan information – till skillnad från när informationshanteringen gjordes manuellt på papper – färdas före individen på ett sådant sätt att viktig information om individen redan finns tillgänglig för behörig personal, på den plats och behovet uppstår. Allt med hänsyn tagen till patientens rätt till självbestämmande och integritetsskydd. Såväl vård- och behandlingsinsatser som en stor del av informationshanteringen i hälso- och sjukvården förutsätter att den enskilde själv kan ta ställning och ge uttryck för sin vilja i olika avseenden. Men personal inom hälso- och sjukvården möter personer som av en eller annan anledning tillfälligt eller mer varaktigt saknar möjlighet att ge uttryck för sin vilja att exempelvis få en viss vård- och behandlingsinsats. En sådan person har ofta även nedsatt förmåga ta emot information och lämna samtycke till den informationshantering som sådana vård- och behandlingsinsatser förutsätter. Informationshanteringen kan handla om att hälso- och sjukvårdspersonal snabbt behöver ta reda på viktig information om den enskilde, t.ex. om läkemedel eller allergier, för att kunna ta ställning till vilken behandling som är bäst för patienten. Beslutsförmågan kan vara tillfälligt eller mer varaktigt nedsatt och exempelvis föreligga på grund av psykisk ohälsa, utvecklingsstörning, varaktiga sjukdomstillstånd som demens men även hälsotillstånd som medvetslöshet etc. Om en patient inte kan ge uttryck för sin vilja ställs särskilt stora krav på hälso- och sjukvårdspersonalens ansvarstagande, bemötande och omhändertagande. Vår utgångspunkt är att hälso- och sjukvårdspersonalen ska stötta patienten på ett sådant sätt att denne i så stor utsträckning som möjligt kan tillvarata sin självbestämmanderätt. Av grundläggande respekt för den enskilde individen bör personalen verkligen försöka nå fram till patienten och i möjligaste mån tillhandahålla relevant och anpassad information samt efterfråga patientens inställning i frågan. Men i många situationer kommer det inte att var en helt framkomlig väg. Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver då ta hjälp av annan information, t.ex. från närstående, och göra en professionell bedömning av vad som är bäst för patienten i frågor som exempelvis rör vård, behandling och informationshantering. I detta sammanhang vill vi särskilt uppmärksamma rekommendationerna om personcentrerad omvårdnad i Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.2 lyfter bl.a. särskilt fram att en personcentrerad omvårdnad kan öka individens integritet, självbestämmande och initiativförmåga. Av rekommendationerna framgår att personal i hälso- och sjukvården och bl.a. ska bemöta personen med demenssjukdom som en person med upplevelser, självkänsla och rättigheter trots avtagande funktioner, sträva efter att förstå vad som är bäst för den demenssjuke utifrån dennes perspektiv, värna den demenssjukes självbestämmande och möjlighet till medbestämmande, se den demenssjuke som en aktiv samarbetspartner, sträva efter att involvera den demenssjukes sociala nätverk i vården och omsorgen. Enligt vår uppfattning gör sig innehållet i rekommendationerna inte endast gällande i förhållande till personer med demenssjukdom, utan även i relation till personer som av andra skäl har kognitiva störningar som gör att personen har svårt att ge uttryck för sin vilja och ta ställning till olika alternativ. Genomförandet av olika vårdinsatser är tätt sammankopplat med hantering av information om individen. En nödvändig förutsättning för att hälso- och sjukvårdspersonalen ska kunna ta ställning till och utföra insatser av hög kvalitet med den enskilde patientens bästa för ögonen är därför att personalen har tillgång till 2 (2010) Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. rätt information i rätt tid. Vår utgångspunkt är att de förutsättningar som gäller för att kunna genomföra vård- och behandlingsinsatser måste överensstämma med de som gäller för att hantera den information som behövs i en sådan situation. I situationer där det är möjligt att ge vård till någon som inte kan samtycka till åtgärden, måste lagstiftningen även göra det möjligt för den som ska ge vården att ta del av den information som behövs för en god och säker vård. Det handlar om nödvändiga förutsättningar för individens säkerhet och om personalens möjlighet att göra gott och undvika skada. Frågan om rätt information i vården av personer med nedsatt beslutsförmåga kan därför inte analyseras utan att kopplas till vilka möjligheter det finns att ge vård i situationer där patienten inte kan lämna samtycke till själva vården. Det är också angeläget att ständigt utveckla vården och behandlingen av personer med nedsatt beslutsförmåga i syfte att skapa ännu bättre resultat för dem och för de som hamnar i liknande situationer. Inte sällan behöver information om enskilda individer, diagnoser, åtgärder, bakgrunden till genomförda åtgärder, resultaten av dessa och patientens egna upplevelser om åtgärdernas påverkan på livskvaliteten m.m. ligga till grund och skapa förutsättningar för ett sådant förbättringsarbete. Det är både ett grundläggande allmänt intresse och ett krav i lagstiftningen att kvaliteten i hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Det gäller all hälso- och sjukvård och alldeles oavsett om den som är föremål för vården har förmåga att ta ställning till vårdinsatserna eller den nödvändiga informationshanteringen. Det måste därför finnas lika goda legala förutsättningar att förbättra vården, omhändertagandet och livskvaliteten för personer med nedsatt beslutsförmåga och deras närstående, som det gör för personer som kan ge uttryck för sin inställning i dessa frågor. Vidare måste hänsyn tas till de förhållanden som råder i hälso- och sjukvårdens vardag så att läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster m.fl. får rimliga förutsättningar att utföra sitt arbete på det för patienten bästa möjliga sättet. En patient som av en eller annan anledning saknar möjlighet att samtycka till eller motsätta sig en viss informationshantering ska inte, varken nu eller , få sämre vård eller vård på osäkrare villkor än andra patienter. måste både vårdinsatserna och informationshanteringen utföras med respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Det är en förutsättning för att medborgarna ska känna trygghet och förtroende för hälso- och sjukvården. med hänsyn till den enskildes behov av integritetsskydd aldrig bli fråga om att informationen ska kunna spridas okontrollerat. Det handlar därför om att upprätthålla en balans mellan olika intressen som framför allt integritetsskydd, hälsa, livskvalitet, autonomi och jämlikhet. Av utredningsdirektivet framgår att det finns problem med nuvarande regelverk för personuppgiftsbehandling i patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL.3 Viss behandling av personuppgifter enligt PDL förutsätter som huvudregel dels att patienten inte motsatt sig ett tillgängliggörande av uppgifter till andra vårdgivare, dels att patienten samtycker till att personuppgiftsbehandling sker. Vidare får inte personuppgifter behandlas i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister om den enskilde motsätter sig detta. Dessa förutsättningar för behandling av personuppgifter skapar i vissa fall problem i vårdsituationer och i utvecklingen och säkringen av vårdens kvalitet när den som ska lämna samtycke eller motsätta sig en viss personuppgiftsbehandling av olika skäl saknar förmåga att ta ställning. I direktivet anger regeringen att det exempelvis kan gälla äldre personer med demenssjukdom, strokepatienter eller personer med allvarlig psykisk ohälsa. En stor del av dessa individer rör sig inom och mellan olika delar av hälso- och sjukvården. I dessa fall finns en risk för att vården får en sämre kvalitet eftersom vårdgivare inte får tillgång till den information som behövs. Eftersom det saknas särregler för personer med nedsatt beslutsförmåga i patientdatalagen gäller kraven på informerat och uttryckligt samtycke även för denna grupp. Mot bakgrund av detta har regeringen gett oss i uppdrag att utreda om det är lämpligt att beträffande personer som saknar förmåga att motsätta sig eller samtycka till nödvändig behandling av personuppgifter införa regler i patientdatalagen som gör att de trots denna oförmåga kan ingå i sammanhållen journalföring m.m. Vårt uppdrag är således begränsat till att omfatta den informationshantering som sker inom ramen för patientdatalagens tillämpningsområde. Av tilläggsdirektiv framgår att denna del av vårt uppdrag ska avslutas senast 5 juni 2013.4 2011:111 Förbättrad tillgång till personuppgifter inom och mellan hälso- och sjukvården och m.m. 2013:43 Tilläggsdirektiv till utredningen om rätt information i vård och omsorg. 2.2.1Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, socialtjänst och forskning Vid sidan om vårt uppdrag har en särskild utredare fått regeringens uppdrag att lämna förslag till en enkel och ändamålsenlig reglering avseende personer som på grund av att de är beslutsoförmögna helt eller delvis saknar möjlighet att fullt ut vara delaktiga eller på annat sätt utöva sitt självbestämmande inom hälso- och sjukvård, tandvård och forskning.5 Syftet med regleringen ska vara att så långt möjligt säkerställa att personer som är beslutsoförmögna får den vård eller tandvård som behövs för att deras hälsa eller andra levnadsförhållanden ska kunna förbättras, eller för att förhindra en försämring, som individens integritet och värdighet tillgodoses. Utredaren ska bl.a. kartlägga i vilka situationer det finns behov av lagstöd för åtgärder som rör personer som är beslutsoförmögna. I uppdraget ligger också att ta ställning till när, av vem och hur det ska avgöras att beslutsoförmåga föreligger och vem som ska kunna fatta beslut för en enskild som har nedsatt beslutsförmåga. Utredningen om beslutsoförmögnas ställning i hälso- och sjukvård, socialtjänst och forskning har således ett mycket bredare uppdrag än vår utredning i den del som rör personer med nedsatt beslutsförmåga. De förslag som den utredningen lägger kan därmed komma att komplettera eller ersätta de förslag vi lägger i detta betänkande. Vi har under arbetets gång haft samråd med Utredningen om beslutsoförmögnas ställning i hälso- och sjukvård, socialtjänst och forskning. 2.3Kort om problemet med gällande rätt Nuvarande regelverk för vårdgivares personuppgiftsbehandling i hälso- och sjukvården innehåller inga särskilda bestämmelser för hur personuppgifter avseende personer som saknar förmåga att ta ställning till en viss personuppgiftsbehandling ska hanteras. Det medför konsekvenser både när det gäller möjligheterna att hantera information i den mer individinriktade verksamheten, t.ex. att ta del av vårddokumentation inför ett ställningstagande till en vård- och behandlingsinsats, och möjligheterna att låta redan insamlade 5 Dir. 2012:72 Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. personuppgifter ligga till grund för att utveckla och säkra vårdens kvalitet. Eftersom regelverket utgår ifrån personer som själva har förmåga att ta ställning till frågor om personuppgiftsbehandlingen har en konsekvens kommit att bli att vuxna personer som i detta avseende har nedsatt beslutsförmåga riskerar att få en sämre vård än andra. Myndigheter som Riksrevisionen6, Datainspektionen7, och samt organisationer som Kommuner och Landsting m.fl. har i olika sammanhang pekat på konsekvenserna av dagens reglering och på behovet av en lösning. Nedan beskrivs kortfattat vilka hinder regelverket medför för vuxna som av en eller annan anledning saknar möjlighet att samtycka till eller motsätta sig en viss personuppgiftsbehandling. 2.3.1Informationshantering för en god och säker vård Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare, privata som offentliga, kommunsom landstingsfinansierade och helt privata, kan dela med sig av sin vårddokumentation till varandra. Med vårdgivare avses enligt 1 kap. 3 § PDL statlig myndighet, landsting och kommun (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). I stället för att som tidigare, på ett tidsödande och inte sällan osäkert sätt, begära att information lämnas ut från en vårdgivare till en annan, t.ex. genom journalkopior, kan vårdgivarna hålla vårddokumentation elektroniskt tillgänglig för varandra så att den som är behörig och behöver informationen själv kan ta del av den. Det kan exempelvis handla om att primärvårdsläkaren som ska ordinera läkemedel åt äldre på ett särskilt boende eller i hemsjukvården har tillgång till viktig information om de äldres hälsa som är dokumenterad i patientjournalen av sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården. Nuvarande regelverk om sammanhållen journalföring möjliggör ett sådant informationsutbyte för i princip samtliga patientgrupper. Utanför denna möjlighet står i praktiken dock alla vuxna som inte 6RiR 2011:19 Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? 7Se bl.a. dnr 1392/1512-2009, 708-2011 och 1050-2012. endast tillfälligt saknar förmåga att ge uttryck för sin inställning till informationsutbytet. Orsaken är dels de krav som är förenade med vårdgivares möjligheter att dela information genom sammanhållen journalföring, dels avsaknaden av särbestämmelser för individer som inte själva kan samtycka till eller motsätta sig den informationshantering som sker i sammanhållen journalföring. Innan uppgifter om en patient görs tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring ska patienten informeras om vad den sammanhållna journalföringen innebär. Patienten ska också få information om att han eller hon kan neka till att uppgifterna blir tillgängliga på det sättet. För samtliga patienter som då inte motsatt sig får vårdgivaren en laglig grund att göra uppgifterna tillgängliga för andra vårdgivare. På det sättet kan viktig vårddokumentation, oavsett vilka vårdgivare som är inblandade i individens vård, alltid nås av den hälso- och sjukvårdspersonal som behöver den för att göra så bra bedömningar som möjligt för individens liv och hälsa. Våra kontakter med vårdgivare visar att de allra flesta medborgare inte motsätter sig att vårdgivare gör vårddokumentation potentiellt tillgänglig för varandra på detta sätt. För att en vårdgivare sedan, i en enskild vårdsituation, ska få använda uppgifter som en annan vårdgivare gjort tillgängliga genom sammanhållna journalföringen krävs dessutom att den enskilde aktivt samtycker till det. Ett problem är att patientdatalagen saknar bestämmelser om hur personer som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till personuppgiftsbehandlingen ska kunna dra nytta av en sådan informationsdelning. En person som har nedsatt beslutsförmåga i detta avseende kan ju varken informeras om sammanhållen journalföring eller ta ställning till om vårddokumentationen ska få delas och användas på det sättet. Vårt uppdrag handlar i denna del om att överväga undantag i lagstiftningen så att informationshanteringen även för vuxna som inte själva har förmåga att samtycka kan ske på ett sätt som bidrar till en god och säker vård för den enskilde. 2.3.2Informationshantering för att säkra och utveckla vårdens kvalitet För att kunna följa upp, säkra kvaliteten i verksamheten och skapa bättre resultat för patienterna finns ett stort behov av att låta dokumenterade uppgifter om enskilda och om genomförandet av insatser samt resultaten av dessa m.m. ligga till grund för ett ständigt förbättringsarbete. Dagens hälso- och sjukvård med patientrörlighet, valfrihet och mångfald av aktörer ställer delvis nya krav på kvalitetssäkringen. Även den informationshanteringen behöver ta sin utgångspunkt i och följa patienten i dennes möten med kommunala, landstingsdrivna och privata aktörer under ett visst vårdåtagande eller vårdprocess. För att säkra och utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården och därigenom bidra till bättre resultat för patienterna används omkring 100 . I ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister samlas personuppgifter från hälso- och sjukvård, sjukhus, vårdcentraler m.fl. för att möjliggöra kvalitetssäkring och jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå.8 används kvalitetsregistren både för systematisk uppföljning och jämförelse på nationell nivå, men även på ett mer lokalt plan där registrerande enheter kontinuerligt följer sina resultat och lägger dem till grund för ett verksamhetsnära förbättringsarbete. Det gör bl.a. att patienter som deltar i kvalitetsregister i större utsträckning än tidigare själva är med och drar nytta av sin egen medverkan. När det fortsättningsvis i detta betänkande talas om avses även regionala kvalitetsregister som förs i enlighet med 7 kap. PDL. Innan en vårdgivare registrerar uppgifter i ett nationellt kvalitetsregister krävs att den enskilde har fått viss information om kvalitetsregistret och en möjlighet att motsätta sig registreringen. Det krävs alltså inget samtycke, men den enskilde har en möjlighet att säga nej. Den rättsliga konstruktionen motsvarar därför vad som ovan redovisats för vårdgivares möjlighet att göra vårddokumentation tillgänglig i system för sammanhållen journalföring. Det faktum att registrering i kvalitetsregister endast får ske efter att den enskilde har fått information och därefter inte motsatt sig registreringen har dock bedömts medföra att användningen av kvalitetsregister för att förbättra vården för personer som mer varaktigt saknar beslutsförmåga i praktiken saknar rättsligt stöd. Datainspektionen har i ett samrådsyttrande uttalat att registrering av personer som varaktigt saknar beslutsförmåga i inte är förenligt med nuvarande lagstiftning om inte den beslutsoförmögne har en legal ställföreträdare som efter att ha fått 8 Jfr 7 kap. 1 § PDL. information inte motsatt sig registrering av de aktuella uppgifterna.9 Den uppfattningen har inspektionen även gett uttryck för i tre meddelade tillsynsärenden, i vilka man även pekar på att det är angeläget med ett förändrat regelverk som tillgodoser såväl behovet av kvalitetssäkring som de enskildas rätt till personlig integritet.10 Vårt uppdrag handlar i denna del om att överväga undantag i lagstiftningen så att även vuxna som inte själva kan ge uttryck för sin inställning till personuppgiftsbehandlingen kan dra nytta av och bidra till den kvalitetsutveckling av vården som kan ske genom en registrering av personuppgifter i . 2.4Personer som inte själva kan ta ställning till frågor om personuppgiftsbehandling En grundläggande förutsättning vid all hälso- och sjukvård, tandvård och andra välfärdstjänster som ges till enskilda är respekten för varje människas självbestämmande och integritet. Hälso- och sjukvården ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, ge god och säker vård till alla patienter.