sou · H1B323d2 · 2013-04-05 00:00:00 — har också tagit upp frågan i sin slutredovisning av uppdraget att följa utvecklingen med anledning av omregleringen av apoteksmarknaden (, 2010). Verket framför att det är angeläget att regeringen skyndsamt tar ställning till och kommunicerar hur den ser på det långsiktiga ägandet av . Det bör enligt övervägas om bolaget ska skiljas från . I direktiven nämns också statens ägaranvisningar för , som enligt dåvarande lydelse bl.a. angav att bolaget ska tillse att inriktning inte är direkt mot konsument, dvs. att någon marknadsföring av receptexpediering till hemgående patienter inte sker. Mot bakgrund av det som framförs nu och i ovan nämnda rapporter uppdrar regeringen åt utredaren att analysera hur AB:s ägande av samt de förutsättningar som gäller för verksamhet, påverkar konkurrensen på marknaderna för maskinell dosdispensering, öppenvårdsapotek och slutenvårdens läkemedelsförsörjning. Vid denna analys ska bl.a. de ägaranvisningar från staten som gäller för beaktas. Om utredaren bedömer att det behövs förändringar på detta område för att skapa bättre förutsättningar för konkurrens ska utredaren lägga fram förslag till lämpliga åtgärder. Verksamheten i har numera överlåtits till genom inkråmsöverlåtelse. Den organisatoriska förändring som genomfört av den aktuella verksamheten gör att benämningen i utredningsdirektiven inte längre motsvarar de faktiska förhållandena. Utredningen väljer mot den bakgrunden att i det följande benämna den verksamhet som ska utredas och är föremål för utredningens förslag, som tidigare låg i och i affärsområde , för . 6.2Reglering av sjukhusens läkemedelsförsörjning m.m. 6.2.1Lagen om handel med läkemedel Sjukhusens läkemedelsförsörjning regleras i 5 kap. lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Enligt 5 kap. 1 § ska vårdgivaren organisera läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus på ett sådant sätt att den bedrivs rationellt och så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. För detta ändamål ska det finnas sjukhusapotek, som ska vara bemannat med en eller flera farmaceuter. I propositionen 2007/08:142 Sjukhusens läkemedelsförsörjning (s. 33) anges det att sjukhusapotek ska ses som en funktion som utför olika aktiviteter i läkemedelsförsörjningsprocessen och som inte behöver vara knuten till en viss lokal. I 5 kap. 2 § fastslås en skyldighet för vårdgivaren att anmäla hur läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus ska vara organiserad till . Syftet med anmälan är enligt förarbetena att ska få kännedom om verksamheten innan den påbörjas (prop. 2007/08:142 s. 33). Om organisationen för läkemedelsförsörjning väsentligt förändras ska det anmälas till . Som exempel nämns i prop. 2007/08:142 s. 34, att om en vårdgivare anlitar en ny aktör för att sköta hela eller en del av läkemedelsförsörjningen så är det i regel att betrakta som en förändring som ska anmälas. En anmälningsskyldighet finns också enligt 5 kap. 3 § om det uppstår eller riskerar att uppstå allvarliga brister i läkemedelsförsörjningen till eller inom sjukhus. Av 4 kap. 1 § framgår att den som har tillstånd från att bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument också får bedriva detaljhandel med läkemedel till sjukvårdshuvudman, sjukhus och annan sjukvårdsinrättning samt till den som är behörig att förordna läkemedel. Den som har tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel får bedriva detaljhandel med läkemedel till sjukvårdshuvudman och sjukhus, vilket framgår av 4 kap. 2 §. 6.2.2Läkemedelsverkets föreskrifter om sjukhusens läkemedelsförsörjning har i föreskrifterna LVFS 2012:8 om sjukhusens läkemedelsförsörjning meddelat närmare bestämmelser om kraven på vårdgivaren enligt 5 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel. Av föreskrifterna framgår således vilka aktiviteter som anser ingår i begreppet läkemedelsförsörjning. Föreskrifterna kan översiktligt sägas huvudsakligen innehålla bestämmelser om distribution, förvaring och hantering samt åtgärder i samband med utlämnande. Dessutom görs hänvisningar till var det finns bestämmelser om extemporetillverkning, ansökan om licens samt maskinell dosverksamhet, vilka således enligt också anses vara aktiviteter inom den läkemedelsförsörjning som vårdgivaren är ansvarig för och kan utföra genom sin funktion sjukhusapotek. Av 1 kap. 2 § LVFS 2012:8 framgår att föreskrifterna, och därmed 5 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel, tillämpas först efter eller utöver de föreskrifter som gäller för detaljhandeln (föreskrifter om distanshandel vid öppenvårdsapotek, LVFS 2009:10, respektive partihandel med läkemedel, LVFS 2009:11). Sjukhusapoteksförvaring och sjukhusapoteksdistribution aktualiseras därför endast om detaljhandlaren inte levererar direkt till avdelningens läkemedelsförråd. har även ändrat receptföreskrifterna så att de inte är tillämpliga avseende läkemedel som ska användas på sjukhus. Ett öppenvårdsapotek som säljer till en sjukhusvårdgivare behöver därför inte göra någon expedition, dvs. bl.a. farmaceutisk kontroll, vilket krävs vid expedition till konsument. För läkemedel som ska användas på sjukhus är de moment som motsvarar expeditionen (5 kap. LVFS 2012:8) alltid sjukhusapotekstjänster, dvs. ytterst vårdgivarens ansvar. Vårdgivaren kan välja om den vill anlita säljaren att utföra dessa tjänster åt vårdgivaren, eller om vårdgivaren vill utföra dem själv eller anlita någon annan lämplig aktör. Eftersom föreskrifterna enligt 1 kap. 2 § gäller vårdgivaren är det alltid vårdgivaren som är ytterst ansvarig för att försörjningstjänsternas utförande lever upp till kraven även när man anlitat en extern aktör. Genom definitionen av utlämnande i 1 kap. 7 § LVFS 2012:8 har även en avgränsning gjorts för när begreppet läkemedelsförsörjning slutar, vilket anges vara när läkemedel eller teknisk sprit lämnas ut av sjukhusapoteket och därigenom blir tillgängliga för användning i hälso- och sjukvården på sjukhus. Av definitionen följer att sjukhusapotekspersonal inte kan vara sådan hälso- och sjukvårdspersonal som använder läkemedlen i vård/behandling. Definitionen innebär ett slags tydliggörande avgränsning mot tillsynsansvar för läkemedelshantering i läkemedelsförråd enligt SOSFS 2000:1. I detta avsnitt nämns några författningar av betydelse för sjukhusens läkemedelsförsörjning m.m. I 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fastslås landstingens ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. 2007/08:142 (s. 7) anges att läkemedelsbehandling är en av de behandlingsmetoder som krävs för att kravet på en god vård ska vara uppfyllt och att läkemedelsförsörjningen därför måste vara säker och effektiv. Läkemedelslagen (1992:859) innehåller bl.a. bestämmelser om krav som gäller vid tillverkning och försäljning av läkemedel. Det finns även bestämmelser om förordnande och utlämnande av läkemedel. En bestämmelse som är av intresse i detta sammanhang är 16 § som föreskriver att det inte krävs tillstånd för tillverkning av läkemedel för ett visst tillfälle på öppenvårdsapotek eller Läkemedelslagen beskrivs närmare i SOU 2012:75, avsnitt 3.2. Vid landstingens upphandlingar av sjukhusens läkemedelsförsörjning m.m. tillämpas lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, SOSFS 2000:1. Föreskrifterna ska tillämpas på läkemedelshantering inom sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. De ska inte tillämpas på sådan läkemedelshantering som omfattas av läkemedelslagen och lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Med läkemedelshantering avses i föreskrifterna ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. Föreskrifterna behandlar ledningssystem, ordination av läkemedel, läkemedelsgenomgångar, iordningställande och administrering av läkemedel, rekvisition och kontroll samt förvaring av läkemedel. 6.3Omfattning av utredningens genomgång och analys För att kunna ta ställning till behovet av åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för konkurrens har utredningen gjort en genomgång och analys av marknaden för sjukhusens läkemedelsförsörjning inklusive roll på denna marknad. Utredningen har vidare analyserat roll på marknaderna för öppenvårdsapotek och maskinell dosdispensering. Detta redovisas i följande avsnitt. Särskilt vikt har bl.a. lagts vid landstingens upphandlingar av läkemedelsförsörjning och andra tjänster som rör läkemedelshantering. En avgränsning har gjorts så att verksamhet och upphandling som avser maskinell dosdispensering inte berörs i detta sammanhang. Frågor rörande maskinell dosdispensering kommer att behandlas i slutbetänkandet. 6.4Ökad frihet att organisera sjukhusens läkemedelsförsörjning fick vårdgivarna en ökad frihet att organisera läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus. Genom ändringar i den dåvarande lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. fick sjukhusen möjlighet att på egen hand eller genom avtal med andra aktörer helt eller delvis ombesörja läkemedelsförsörjningen. Enligt de bestämmelser som gällde drevs sjukhusapotek av sjukvårdsinrättningens huvudman eller, efter överenskommelse med huvudmannen, av eller militärapotek. för propositionen 2007/08:142 Sjukhusens läkemedelsförsörjning hade samtliga landsting samt slutit avtal med om uppdrag för bolaget att sköta läkemedelsförsörjningen inom slutenvården. I propositionen utvecklar regeringen vilka krav som måste ställas på läkemedelsförsörjningen för att den ska vara säker och effektiv (s. 16). Läkemedlen ska finnas tillgängliga på sjukhusen när det finns behov av dem och försörjningen ska ske på ett säkert och effektivt sätt. Detta innebär bl.a. att distributionen av läkemedel till och inom sjukhuset ska fungera på ett ändamålsenligt sätt och att det finns lagrade läkemedel i tillräcklig omfattning. Tillgången till t.ex. läkemedel med kort hållbarhet eller tillverkning av extemporeläkemedel måste också säkras när det vid sjukhusen finns patienter som har behov av sådana liksom läkemedel som sällan används i verksamheten. Om ett läkemedel ska dras in måste det finnas rutiner som säkerställer att detta sker. Sjukhusen behöver även ha tillgång till producentoberoende information och läkemedelsutbildning. Andra grundläggande krav som måste tillgodoses är enligt regeringen att det finns fungerande rutiner för insamling och destruktion av läkemedel och att detta sker på ett miljövänligt sätt. 6.5Sjukhusens läkemedelsförsörjning och andra tjänster som upphandlas av landstingen Fyra huvudsakliga tjänsteområden, som i varierande utsträckning upphandlas av landstingen, utgör tillsammans det som kan betecknas som sjukhusapotekstjänster: läkemedelsförsörjning, läkemedelsservice, extemporetillverkning och farmaceutiska kunskapstjänster. Utredningen använder i detta betänkande uttrycket sjukhusapotekstjänster som en samlande beteckning för dessa fyra tjänsteområden. I lagen (2009:366) om handel med läkemedel regleras sjukhusens läkemedelsförsörjning. Det framgår att denna ska bedrivas rationellt och så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. Någon definition av vad som ingår i sjukhusens läkemedelsförsörjning ges inte i lagen. Av 2 kap. 1 § LVFS 2012:8 framgår att anmälan om läkemedelsförsörjningen i förekommande fall ska innehålla uppgifter om extemporetillverkning. Begreppen läkemedelsservice och farmaceutiska kunskapstjänster kan sägas omfatta tilläggstjänster till läkemedelsförsörjningen vilka landstingen inte enligt lag är ålagda att bedriva. De får ses som utflöde av kraven på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och regleras i viss uträckning i föreskrifter, SOSFS 2000:1. Marknaden för sjukhusapotekstjänster regleras alltså, förutom av lagar, även av föreskrifter från och till viss del även av föreskrifter om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1, se avsnitt 6.2.3). Marknadens funktionssätt styrs även av de ska-krav som ställs i landstingens upphandlingar. Efter omregleringen är sjukhusapoteksfunktionen organiserad och strukturerad på olika sätt i landstingen. Vissa landsting har valt att genomföra delar av verksamheten i egen regi. Andra (framför allt större landsting) har valt att centralisera läkemedelsförsörjningen till regionlager med kompletterande vårdnära/patientnära läkemedelsförråd. Vissa landsting har valt att behålla hela sjukhusapoteksfunktionen i en enhet på liknande sätt som det tidigare sjukhusapoteket. Läkemedelsförsörjning och extemporeläkemedel står för merparten av marknaden för sjukhusapotekstjänster. Ersättning utgår från landstingen till de aktörer som efter upphandling utför respektive tjänsteområde. Landstingen upphandlar läkemedel till slutenvårdens läkemedelsförsörjning. I följande avsnitt ges en kortfattad beskrivning av respektive tjänsteområde. I tjänsteområdet läkemedelsförsörjning kan ingå ordermottagning avseende rekvisitionsläkemedel från slutenvården, försörjningslösningar (normal, akut, jour) fram till sjukhus, lagerhållning av rekvisitionsläkemedel till slutenvården, inköp av läkemedel från läkemedelstillverkare enligt upphandlade avtal, samt tillståndshantering och beställning av licensläkemedel. Här följer en beskrivning av hur läkemedelsförsörjningen i stora drag fungerar i regi. Den bygger på information från bolaget, se (2013). En stor del av läkemedelssortimentet upphandlas i relationen – läkemedelsindustrin. har ingen marginal på dessa läkemedel utan köper in och lagerlägger upphandlade läkemedel till nettopris. Detta innebär att landstingen direkt köper produkten från till det upphandlade priset. Inköpen av läkemedel riktas till de grossister som finns på marknaden, huvudsakligen Tamro, och (egen distributör). Direktbeställningar sker till enskilda företag som valt att ha eget centrallager, exempelvis , Care och . I vissa fall finns beställningsrutiner där beställningarna riktas till företagens centrallager i . Särskilda rutiner finns också för beställning av s.k. licensläkemedel. köper in landstingens avtalsläkemedel för aktuellt landstings räkning från tillverkarens distributör. Dessa varor särmarkeras såväl vid inleverans som vid fakturering. Innestående lager av avtalsläkemedel ägs alltså av och överlåtelse av avtalsvaror sker vid beställning, i enlighet med normalt försäljningsflöde. I (VGR) finns ett s.k. regionlager som i grunden är uppbyggt på samma princip som övriga lager inom . äger läkemedlen i lagret och servar från lagret två landstingskunder, samt Region . Formellt är verksamheten ett öppenvårdsapotek som har tillstånd för sådan verksamhet. För utleverans till kund ansvarar . Transporter sker till noder i där distributionsansvaret övertas av den lokala sjukvården. För licensläkemedel gäller att en farmaceut på apotek måste ansöka om licens innan läkemedlet får lämnas ut för användning. Däremot behövs ingen licensansökan i tidigare led. Läkemedelsservice kan omfatta följande aktiviteter: inventering och beställning av rekvisitionsläkemedel, lagerhållning, påfyllnad och service av olika typer av läkemedelsförråd, service, underhåll och påfyllnad av läkemedelsautomater och vätskevagnar, hantering av sällan använda läkemedel. I tjänsten kan ingå att lagerhålla läkemedel i vårdnära och patientnära läkemedelsförråd på uppdrag av landsting. Med avtalad frekvens gör en farmaceut en genomgång av förråden där lagersaldo stäms av, hållbarhet kontrolleras, utgångna, felaktiga och defekta läkemedel kasseras och förråden struktureras/organiseras. Vidare kan tjänsten inkludera att sköta service och påfyllnad av patientnära läkemedelsautomater och vätskevagnar. Extemporeläkemedel är läkemedel som är avsedda för visst tillfälle och som tillverkas på apotek (LVFS 2010:4). Det krävs inte något tillstånd för ett sjukhusapoteks tillverkning av extemporeläkemedel (16 § läkemedelslagen, 1992:859). Extemporetillverkning för sjukhusens räkning innebär vårdnära, regional och centraliserad tillverkning och beredning av cytostatika, sterila och icke sterila extemporeläkemedel (krämer, salvor m.m.). Viss extemporetillverkning sker lokalt (framför allt cytostatika och radiofarmaka) och viss tillverkning sker regionalt/centralt. Vad som kan ingå i farmaceutiska kunskapstjänster är inte lika tydligt avgränsat och definierat som för de andra tjänsteområdena. Generellt kan sägas att farmaceutiska kunskapstjänster är det område som i störst utsträckning sköts av landstingen i egen regi. I upphandlingarna förekommer dock exempel på kunskapstjänster i form av kvalitetsansvarig/sakkunnig för tillverkning av dialysvätskor, antidot och akutskåp och/eller Farmaceutiska kunskapstjänster kan även inkludera: tjänster som riktar sig till patienter, t.ex. läkemedelsgenomgångar, utbildning av vårdpersonal, samt informationstjänster (exempelvis läkemedelsuppföljning/statistik). Tjänster riktade till patient innefattar avstämning av läkemedelslistor, analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt. I föreskrifter finns vissa bestämmelser om läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. En s.k. enkel läkemedelsgenomgång (3–9 §§ SOSFS 2000:1) ska erbjudas patienter som är eller äldre och är ordinerade minst fem läkemedel i följande situationer: vid besök hos läkare i öppen vård, inskrivning i sluten vård, påbörjad hemsjukvård och inflyttning i sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Dessa patienter ska också erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en gång under pågående hemsjukvård eller vård i sådan boendeform eller bostad som omfattas av nämnda bestämmelse. Vid en enkel läkemedelsgenomgång görs en kartläggning av vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, vilka av dessa som patienten använder samt vilka övriga läkemedel som patienten använder. Patienten ska få individuellt anpassad information om sina läkemedelsrelaterade problem. Problem som går att åtgärda direkt ska lösas. Om det efter en enkel läkemedelsgenomgång finns kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller misstanke om sådana problem ska patienten erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång enligt bestämmelserna i 10–14 §§ SOSFS 2000:1. En läkemedelsberättelse upprättas vid utskrivning från slutenvård i patientjournalen och ska innehålla uppgifter om vilka ordinationer som ändrats, vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen som vidtagits och orsakerna till de vidtagna åtgärderna (15 § SOSFS 2000:1). Bland tjänster som riktar sig till vårdpersonal förekommer: utbildning av vårdpersonal i säker och effektiv läkemedelsanvändning, rådgivning på plats eller distans för säker och effektiv läkemedelsanvändning, informations- och statistiktjänster, t.ex. uppföljning, datainsamling och analys av läkemedelsanvändning. Enligt uppgift från upphandlas utbildning i läkemedelshantering oftast av kommunerna och ingår inte i försörjningsupphandlingarna. Detta gäller även rådgivning på distans. Det finns även exempel på andra typer av tjänster som kan ingå i landstingens upphandlingar av tjänster relaterade till läkemedelsförsörjning och läkemedelshantering: dialysservice inklusive hemleverans till dialyspatienter, kvalitetsgranskning av läkemedelshantering. bildades och var fram tills ett helägt dotterbolag till . Verksamheten i har , som tidigare nämnts, överförts till per . Verksamheten ingår där i den nya enheten hos moderbolaget . Verksamheten riktar sig mot hälso- och sjukvården och omfattar läkemedelsförsörjning, tillverkning av extempore, drift av sjukhusapotek, läkemedelsleveranser till primärvård och folktandvård samt farmacitjänster som till exempel läkemedels- Bland de tjänster som erbjuds ingår även dosdispensering till öppen- och slutenvård (som tidigare framgått kommer frågor som rör maskinell dosdispensering att behandlas i utredningens slutbetänkande). Antalet anställda inom 2011 respektive 2012 framgår av tabell 6.1 och 6.2 nedan. Verksamheten uppdelad på antal sjukhusapotek och antal extemporeproduktionsenheter framgår av tabellen 6.3. intäkter 2011 utgjordes av för sålda varor, för läkemedelsförsörjning och läkemedelsservice, för extemporetillverkning och för farmaceutiska kunskapstjänster samt en post övrig försäljning på (enligt uppgift från ). Totalt minskade försäljningen med jämfört med . uppgick intäkterna, enligt uppgift från , till , fördelat på för sålda varor, för läkemedelsförsörjning och läkemedelsservice, för extemporetillverkning, för farmaceutiska kunskapstjänster och för övrigt. Kostnaderna uppgick totalt till , varav för inköp, för läkemedelsförsörjning och läkemedelsservice, för extemporetillverkning, för farmaceutiska tjänster och för overhead. Enligt information från är fördelning av kostnader på produktinköp, läkemedelsförsörjning och läkemedelsservice, extemporetillverkning, farmaceutiska tjänster och overhead baserad på kostnadsställetillhörighet och är inte kopplad till försäljningstransaktioner. Det betyder i praktiken att när personal utför tjänster utanför sitt kostnadsställe, vilket är vanligt på ett sjukhusapotek, reflekteras detta inte i en ändrad kostnadsfördelning. Konsekvensen av detta är att marginalberäkningar kan innehålla substantiella felkällor. rekommenderar därför att dess kostnadsdata inte används för att beräkna marginaler på försäljningen. Denna redovisning infördes i samband med byte av ekonomisystem. Därför finns inte motsvarande data . Enligt tidigare gällande ägaranvisningar från staten för moderbolaget skulle tillse att inriktning inte var direkt mot patient, dvs. föring av receptexpediering till hemgående patienter inte skedde.1 I den ägaranvisning som antogs anges att ska tillse att dotterbolaget marknadsföring av tjänsten receptexpediering inte sker mot vårdinrättningar för hemgående patienter. Denna begränsning gäller fram till dess att samtliga landsting har slutfört upphandlingar avseende läkemedelsförsörjning. En upphandling ska anses vara slutförd när tilldelningsbeslut har meddelats. Det finns också en begränsning som innebär att inte får nyetablera öppenvårdsapotek så länge koncernens marknadsandel på öppenvårdsapoteksmarknaden överstiger . I de fall koncernens marknadsandel understiger ska bolaget tillse att nyetableringar inte sker i sådan takt att koncernen uppnår en högre marknadsandel än . Vidare sägs följande: Med koncernens marknadsandel avses koncernens andel av den totala omsättningen på öppenvårdsapoteksmarknaden (exklusive mervärdesskatt). Med öppenvårdsapoteksmarknaden avses öppenvårdsapotekens försäljning av förskrivna läkemedel (R) samt receptfria läkemedel (OTC) till konsumenter samt s.k. öppenvårdsrekvisition, dvs. öppenvårdsapotekens försäljning av läkemedel till privata vårdgivare och förskrivare. Till öppenvårdsapoteksmarknaden ska emellertid inte räknas försäljning av dosdispenserade läkemedel, hemofililäkemedel och försäljning genom distanshandel. Omsättning i koncernens franchiseapotek, som är hänförlig till öppenvårdsapoteksmarknaden, ska inräknas i koncernens omsättning vid beräkningen av marknadsandelen. Med nyetablering avses varje nytt beviljat tillstånd för detaljhandel med läkemedel till konsument enligt 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Med nyetablering avses även varje nytt avtal om franchising som Bolaget sluter med en fristående apoteksaktör, dock inte om avtalet avser ett apotek som har drivits av Bolaget. Bolaget ansvarar för att otillåten nyetablering inte sker genom annan juridisk person som Bolaget direkt eller indirekt har ett bestämmande inflytande över. Begränsningen avseende nyetablering av öppenvårdsapotek gäller till dess koncernens marknadsandel understiger annan apoteksaktörs marknadsandel på öppenvårdsapoteksmarknaden, dock längst till och med . 1 Se ägaranvisning som antogs på årsstämma i .