sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — 3 Flera av de områden som avhandlas i detta avsnitt speglar frågor och synpunkter som fram- förts från studenter och studentföreträdare i samband med utredningsarbetet. varav bidrag (totalt , motsvarande en termins heltidsstudier om 30 hög- skolepoäng). I vissa fall kan den studerande även få tilläggsbidrag, tilläggslån och lån för vissa merkostnader. Tilläggsbidrag kan lämnas till studerande med barn. Lån kan även lämnas för vissa merkostnader som den studerande har i samband med sina studier, till exempel studieavgifter vid studier i utlandet. Lån som beviljats är annuitetslån och återbetal- ningstiden är som mest . Återbetalningen ska som regel påbörjas efter avslutade studier, även om låntagaren är arbetslös. /11 var sammanlagt 7 192 studenter registre- rade för läkarstudier i . Av dessa uppbar studie- bidrag och studielån. Exempel: För en student som följer den normala studiegången och har fullt studiemedel kommer skuldsättningen att öka mot- svarande 20 veckors lån. En student som är född och avslutar ett sexårigt läkarprogram kommer därför att ha mer i total studieskuld efter sina studier. Den extra skuldsättningen innebär att han eller hon, vid en ränta om , kommer att betala tillbaka 16 315 i stället för under sitt första återbetalningsår (2020).4 Som framgår av utredningens förslag till förändringar i studie- stödslagen (se avsnitt 8.1) är utgångspunkten att läkarstudenterna ska ha samma marginaler som tidigare att slutföra sina studier med fullt studiemedel. Med utredningens förslag följer dessutom att tiden fram till legitimation förkortas, så att de blivande läkarna får en snabbare väg till specialiseringstjänstgöring (ST) i eller utomlands. 9.3.2Studenternas ekonomiska trygghet vid sjukdom och arbetslöshet Det ekonomiska trygghetssystemet för studenter består av flera olika system som inte alltid harmoniserar med varandra. För stu- denterna kan konsekvenserna av reglerna i de olika systemen vara svåra att förutsäga. Studenter som av olika skäl studerar utan studi- 4 Tjänsten Räkna ut hur mycket du kan få på . estöd omfattas t.ex. inte av ett fullgott skydd av Sjukpenninggrun- dande inkomst, SGI. Detta gäller inte bara läkarstudenterna utan alla studenter. Till studiemedelssystemet finns t.ex. kopplat en sjukförsäkring som innebär att studiemedlet fortsätter att betalas ut vid sjukdom. Studenter som blir föräldrar kan välja att fortsätta studera med tilläggsbidrag för studerande med barn eller att vara föräldralediga. Reglerna för SGI påverkar även ersättningar kopp- lade till föräldraskap. Bland läkarstuderande är det, enligt CSN, en mindre andel kvinnor och en mindre andel totalt som har tilläggs- bidrag jämfört med studerande i högskolan generellt. Studenter som har arbetat innan de påbörjade sina studier och uppfyllt det så kallade arbetsvillkoret kan skydda sin arbetslöshets- försäkring . Den maximala tid som en studerande kan hoppa över för att räkna in en tidigare inkomst är inom arbetslöshetsförsäkringen. När det gäller SGI finns det ingen bortre tidsgräns för hur länge en inkomst kan skyddas, däremot innebär kravet på uttag av studiemedel en begränsning i praktiken. Som framgår av kapitel 8 ser utredningen att de blivande läkarna är utsatta på grund av den långa utbildningstiden. Utredningens bedömning är att en ökad omfattning därmed inte innebär någon förändring men skulle kunna medföra att fler påver- kas. Utredningens förslag att möjliggöra ytterligare en termins studiemedel minskar denna risk något. Särskilt för studenter på omfattande utbildningar skulle det vara gynnsamt att koppla skyd- den till heltidsstudierna som kvalificerar för studiemedel, snarare än till helt fullt studiemedel, något som förts fram i olika samman- hang. De möjligheter att hantera skyddsvärda situationer genom historiska (faktiska) inkomster som diskuteras i Socialförsäkrings- utredningens delbetänkande skulle sannolikt kunna ge ett enklare och mer förutsägbart regelverk.5 9.3.3Kostnader i samband med utbildningen och övriga konsekvenser Som framgår av tidigare kapitel anser utredningen att det är nöd- vändigt att studenternas verksamhetsintegrerade lärande (ViL) sker i verksamheter där de har bäst förutsättningar att möta den bredd av kliniska problem de ska tränas i. Utredningen ser det därför som 5 Harmoniserat inkomstbegrepp – Möjligheter att använda månadsuppgifter i social- och arbetslöshetsförsäkringarna (SOU 2012:47). angeläget att lärosätena och sjukvården tillsammans vidareutvecklar goda arenor för lärande inom t.ex. primärvården. För studenterna kan detta komma att innebära att utbildningen under kortare eller förläggs på en annan ort än studieorten vilket i sin tur kan medföra kostnader för resor, logi och andra ökade levnads- kostnader. Utbildningen ska vara avgiftsfri för studenter från och EU/EES och Schweiz.6 Detta betyder dock inte att utbildningen ska vara kostnadsfri. Studenter bekostar t.ex. kurslitteratur och hjälpmedel för personligt bruk. har uttalat att hög- skolorna har en rätt men inte en skyldighet att bevilja bidrag till studenternas merkostnader i samband med obligatorisk praktik.7 Utredningen anser att det är viktigt att studenterna får tydlig information om eventuella kostnader som kurserna kan medföra innan utbildningen påbörjas. Vidare anser utredningen att lärosä- tena ska sträva efter att hålla studenternas kostnader i samband med utbildningen på en så låg nivå som möjligt, t.ex. genom att stå för kostnaderna eller genom att lämna bidrag till studenterna. Det finns exempel på lärosäten som lämnar bidrag till stu- denterna för resor och liknande. Att undervisning bedrivs på en annan ort kan även medföra sociala konsekvenser för studenterna. Det måste t.ex. vara möjligt att kombinera studierna med föräldraskap, men även studiesociala aspekter är viktiga att beakta. Vidare bör universiteten och de organisationer som företräder studenterna ha beredskap för att hantera sociala och rättsliga komplikationer som kan uppstå i den kliniska vardagen (t.ex. sexuella trakasserier). Med den nya läkarexamen kan studenterna i mycket högre grad än tidigare förutsäga när de kommer att kunna få legitimation och därmed ansöka om specialiseringstjänstgöring (ST). Minskad osä- kerhet om när man kommer att uppfylla kraven för legitimation underlättar möjligheten att planera för sin karriär och övriga livs- situation. Utredningen bedömer också att det är positivt att de blivande läkarna inte kommer att behöva jourtjänstgöra ensamma, något som särskilt visat sig påverka vilka AT-orter kvinnor söker sig till.8 64 kap. 4 § högskolelagen. 7Studenternas kostnader i samband med högskoleutbildning, (reg.nr 31-1570- 02). 8Se kapitel 5. Utredningen bedömer att förslaget inte innebär någon skillnad jämfört med vad gäller studenters tystnadsplikt och möjlighet att ta del av sekretessbelagda uppgifter i samband med det lärande som äger rum i vårdens verksamheter. 9.3.4Konsekvenser för vissa studenter med examen från ett annat EU/EES-land med krav på praktisk tjänstgöring Vissa studenter som fullgjort läkarutbildning i ett annat EU/EES- land där praktisk tjänstgöring är en förutsättning för full behörig- het genomför allmäntjänstgöring (AT) i för att erhålla svensk legitimation. Utredningens förslag får därför indirekt kon- sekvenser även för denna grupp. fattar efter ansökan beslut om möjlighet att fullgöra AT i efter läkarexamen i annat EU-land där det finns krav på praktisk tjänstgöring för full behörighet att utöva läkaryrket. Studenter som har läkarexamen från ett annat nordiskt land med krav på praktisk tjänstgöring har, utan föregående beslut från , möjlighet att fullgöra AT i . Detta är inte författningsreglerat utan bygger på praxis. Efter fullgjord AT kan utfärda legitimation om den sökande bedöms ha förvärvat kompetens motsvarande de svenska kraven för legitimation.9 har avskaffat AT och även och har genomfört liknande reformer. Krav på prak- tisk tjänstgöring efter examen finns kvar i , Stor- , , , och . Enligt föreslagna övergångsbestämmelser kommer möjligheten att påbörja AT i att finnas kvar till och med den 31 decem- ber 2023. De som studerar i något av dessa länder har därmed goda möjligheter att fullgöra AT och få legitimation i , för- utsatt att inte ändrar sin praxis. Som framgår av kapitel 3 har Europeiska kommissionen föresla- git att det så kallade yrkeskvalifikationsdirektivet utökas till att även omfatta avlönad praktik. I förslaget stadgas att utexaminerade som vill fullgöra avlönad praktik i en annan medlemsstat där en sådan praktiktjänstgöring är möjlig, bör omfattas av det så kallade yrkeskvalifikationsdirektivet i syfte att underlätta deras rörlighet. Om kommissionens förslag genomförs kan en sådan utökning av tillämpningsområdet få betydelse för denna grupp. 9 4 kap. 2 § patientsäkerhetslagen. vill understryka att det är viktigt att de som utbildar sig, eller avser att utbilda sig till läkare i utlandet, informeras om de förändrade reglerna och eventuella konsekvenser av de före- slagna övergångsbestämmelserna. Bland dem som har utbildat sig till läkare i utlandet är nyttjandegraden av studiemedel hög. Ett sätt att identifiera de berörda studenterna är därför att använda uppgif- ter från CSN. 9.3.5Särskilt förordnande att utöva yrket för personer med läkarexamen Utredningens förslag syftar till att den blivande läkaren vid exa- menstillfället ska ha uppnått den kunskap och kompetens som krävs för att kunna få full behörighet att utöva yrket, det vill säga legitimation. I och med att den nya läkarexamen införs bedömer utredningen att behovet av att anställa personer på grundval av endast examen upphör. bör därför se över den nuva- rande möjligheten för personer som avlagt läkarexamen i att anställas som läkare med ett vikariatsförordnande (se kapitel 3). Möjligheten för dem som erhållit examen enligt äldre bestämmelser att utan legitimation utöva yrket efter examen bör dock finnas kvar. Utredningen anser att det även efter det att landstingens skyldighet att tillhandahålla anställningar för AT upphört, bör finnas en möjlighet att utfärda särskilt förordnande att utöva läkar- yrket för personer med äldre examen. Detta möjliggör särskilda lösningar för studenter med examen enligt äldre bestämmelser så att de kan genomföra praktisk tjänstgöring under handledning och förvärva kompetens motsvarande AT (se även avsnitt 8.3). 9.4Konsekvenser för läkare med utbildning från tredjeland Utredningen bedömer att som en följd av förändringar i de svenska kraven måste även tredjelandsordningen ändras. Som framgår av kapitel 3 fullgörs allmäntjänstgöring (AT) inte enbart av personer med svensk läkarutbildning. För vissa tredjelandsutbildade läkare är det en del av kom- pletteringsprogram och fullgjord AT utgör då, efter beslut från , villkor för att erhålla svensk läkarlegitimation. Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen, PSL, ska den som genom- gått en läkarutbildning utanför EU/EES, s.k. tredjeland, efter ansökan hos få legitimation som läkare om han eller hon har genomgått kompletterande utbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven, har för yrket nöd- vändiga kunskaper i svenska författningar och har för yrket nöd- vändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. För de läkare som inte har genomgått en specialistutbildning motsvarande den svenska specialiseringstjänstgöringen i utbild- ningslandet fattar , efter godkända språkkunskaper och fullgjort kunskapsprov, beslut om allmäntjänstgöring som villkor för legitimation. Allmäntjänstgöringen ska fullgöras i enlig- het med bestämmelserna i 3 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen, PSF, och SOSFS 1999:5 och avslutas med ett godkänt AT-prov. Av lydelsen i 6 kap. 1 § PSF följer att den tredjelandsutbildade läkaren ska genomgå den kompletterande utbildning och fullgöra den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven. Om de svenska kra- ven ändras måste således även tredjelandsordningen ändras. Som exempel kan nämnas att i tredjelandsordning för tandläkare ingår sex månaders praktik med utvärdering från handledare. Det är (2013) upp till att genomföra en sådan förändring (se avsnitt 3.2.6). Även den kompletterande utbildning för tredje- landsutbildade som anordnas av vissa högskolor kan behöva ändras. bedömer att förslaget uppfyller mini- mikraven för läkarutbildning i det så kallade yrkeskvalifikations- direktivet (direktiv /36/EG om erkännande av yrkeskvalifika- tioner). Det uppfyller även kraven i Europeiska kommissionens förslag på ändring av direktivet (2011/0435). Om utredningens förslag genomförs måste en anmälan om ändring i punkt 5.1.1 i bilaga V i direktivet göras till kommissionen. 9.6Ekonomiska konsekvenser för staten Utredningen bedömer att den föreslagna förlängningen av läkarutbildningen skulle innebära en ökad statlig ersättning till landstingen med och ökade utbild- ningskostnader inom berörda lärosäten som motsvarar . Sammantaget uppskattas utredningens för- slag som mest kunna medföra kostnadsökningar inom studie- medelssystemet om . Den föreslagna ökningen av läkarutbildningens längd, motsvarande en termins studier, medför en ökning av antalet helårsstudenter (). Förutsatt att den nya läkarexamen börjar tillämpas för de studenter som påbörjar sin utbildning , kommer förlängningen att innebära ett ökat antal studenter i utbildning . För att kunna redovisa de möjliga ekonomiska konsekvenserna av den förlängda utbildningen krävs två separata beräkningar – den ena för statens ersättning till landstingen (den s.k. ALF-ersättningen) och den andra för de berörda lärosätenas grundutbildningsanslag. Dessa uppskattningar görs utifrån vissa antaganden som redovisas i detta avsnitt.10 En översiktlig beskriv- ning av hur läkarutbildningen finansieras ges i kapitel 3. 9.6.1Konsekvenser för ersättningen till landstingen Statens ersättning till landstingen för deras medverkan i läkarut- bildningen grundar sig på avtalet om samarbete om grundutbild- ning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården (det s.k. ). Som framgår av kapitel 3 omför- handlas avtalet (2013). De beräkningar som redovi- sas här baseras på uppgifter i bilaga till det nu gällande avtalet och på uppgifter i budgetpropositioner. 10 Underlaget har tagits fram i samråd med (U2011:10/2013/11). Med ledning av uppgifterna i budgetpropositioner om det antal helårsstudenter som ersättningen till landstingen är beräknade för, har en uppskattning gjorts över det antal nybörjare som dessa hel- årsstudenter motsvarar. Antalet nybörjare 2015 kan uppskattas till 1 376. De beräknade 1 376 nybörjarna för – den första kullen studenter som antas omfattas av utredningens förslag – kommer att genomföra den tolfte terminen i sin utbildning . Eftersom utbildningen förlängs med kommer antalet helårs- studenter att öka med 688 (1 376/2). efter 2021 kommer antalet helårsstudenter, som ersätts inom ramen för ALF- avtalet, att vara 688 fler än före förlängningen, förutsatt att antalet nybörjare efter 2015 är oförändrat. Den per capitaersättning som regeringen tillämpade i budget- propositionen vid beräkningen av ALF-ersättningen var per helårsstudent. Om detta belopp tillämpas skulle en ökning av 688 helårsstudenter innebära en ökad ALF-ersättning med prisnivå från och med detta år, inklusive motsvarande ersättning för med- verkan i läkarutbildningen vid universitet.11 9.6.2Konsekvenser för lärosätenas anslag En förlängning av läkarutbildningen med en termin medför ett ökat antal helårsstudenter och helårsprestationer som de berörda läro- sätena ska avräkna inom sina respektive takbelopp. Beräkningen av ökningen av dessa måste dock göras något annorlunda jämfört med den så kallade ALF-ersättningen eftersom ersättningen inom tak- 11 läns landsting omfattas inte av det aktuella avtalet om ersättning. uni- versitet har ett eget avtal med och får del av särskilda medel till klinisk utbildning. beloppet avser det faktiska utfallet och inte som landstingens ersättning grundas på ett i förväg beräknat antal helårsstudenter. Enligt lärosätenas egen rapportering till universitets- och högskole- registret (hos ) var antalet nybörjare på läkarprogram /12 totalt 1 561, det vill säga 185 fler än vad ALF-ersättningen är beräknad för. Antalet nybörjare var således 1 561 /12. Regeringen har aviserat ytterligare ökningar av antalet nybörjare på läkarut- bildningen med 130 med början . Det innebär att anta- let nybörjare kan beräknas vara 1 691 och antalet av dessa som fullföljer utbildningen och därmed omfattas av förlängningen kan beräknas vara 1 522, det vill säga av nybörjarna. Denna andel är baserad på den senast redovisade examensfrekven- sen för läkarprogram.12 Förutsatt att 1 522 studenter omfattas av en förlängning av utbildningen med blir antalet helårsstudenter detta år – och åren därefter – 761 fler (1 522/2) än de var före förläng- ningen. För gäller att ersättningen för en helårsstudent inom det medicinska området är och för en helårs- prestation . Det innebär att den genomsnittliga ersätt- ningen för en student med en prestationsgrad på , vilket 12 Det vill säga av studenterna antas fullfölja utbildningen till och med en tolfte termin. är vad som gäller inom det medicinska området, blir . Därmed blir ersättningen för 761 helårsstudenter 98,7 miljoner kronor.13 En förlängning av läkarutbildningen med en termin medför således en kostnadsökning med . Att exakt beräkna kostnader för ytterligare en termins studiestöd för studenter på utbildningar som omfattar minst 360 högskole- poäng är inte möjligt. Beslut om studiestöd fattas på individnivå och är således beroende av olika externa faktorer. Det är också svårt att göra antaganden om antalet studenter med svenskt studie- stöd i utlandet som kommer att omfattas. För de kostnader som redovisas här har följande schablon använts. 1 522 studenter kommer att läsa sin tolfte termin vid läkarutbildningen. Av dessa kan eller 1 354 studenter förväntas uppbära studiemedel.14 kommer att ha någon form av studielån och kommer att ha tilläggs- bidrag.15 Om samtliga studenter väljer att utnyttja maximalt med studie- medel skulle utflödet av studiebidrag, inklu- sive kostnader för statliga ålderspensionsavgifter, öka med uttrycket belopp. Utflödet av studielån skulle öka med . Kostnaderna för förväntade förluster för dessa lån kan beräknas till omkring 1,44 miljoner kronor.16 Alla studenter utnyttjar dock inte sin rätt till studiemedel till fullo. Baserat på siffror om verkligt utnyttjande under det andra kan förändringarna i utflödet vid införandet av en tolfte termin vid läkarutbildningen i stället beräknas på föl- jande sätt. Utflödet av studiebidrag inklusive kostnader för ålders- pensionsavgifter kan, uttryckt belopp, förväntas öka med . Utflödet av studielån kan förväntas öka med . Kostnaderna för förväntade förluster för dessa lån kan beräknas till . 13Prestationsgraden HPR/HST är ett mått på hur väl studenterna klarar av studierna. 14Beviljning av studiestöd /11(CSN 2011). 15Baserat på utnyttjande under det andra (CSN). 16CSN beräknar kostnaderna till motsvarande av utlånat belopp. Utflödet av studiebidrag kan således beräknas öka med mellan 10,8 och . Utflödet av studielån kan beräknas öka med mellan 14,8 och . Kostnadsökningen inom studiemedelssystemet kan därför beräknas till mellan 11,8 och . Kostnaden för de extra veckorna som föreslås i avsnitt 6.1 upp- står när de första studenterna beviljas studiemedel för en trettonde termin. För studier som leder till en examen inom EU/EES eller i motsvarande minst 360 högskolepoäng kommer som mest att kunna beviljas från det att bestämmelsen träder i kraft. Detta gäller främst ett antal läkarutbildningar men det före- kommer även enstaka andra utbildningar som omfattar stu- dier eller mer. Antalet studerande som uppbär studiemedel för att läsa vid sådana andra utbildningar är dock försumbart. Det kan uppskattas att av de läkarstu- derande i kommer att utnyttja studiemedel utöver . Detta skulle medföra extra utflöde av studiebidrag, inklusive kostnader för statlig ålderspensionsavgift, om och studielån om 4,89 miljoner . Det vill säga en sammanlagd kostnadsökning om inklusive kostnader för statliga ålderspensionsavgifter och förväntade förluster. Svenska läkarstudenter utomlands studerar främst i , , och . Om av dessa studenter skulle utnyttja studiemedel utöver skulle det medföra ett extra utflöde av studiebidrag, inklu- sive kostnader för statlig ålderspensionsavgift, om och studielån om . Det vill säga en sammanlagd kostnadsökning om inklusive kostnader för statliga ålderspensionsavgifter och förvän- tade förluster. Möjligheten för att slutföra en längre utbild- ning kan därmed beräknas medföra kostnadsökningar med . 17Uttryckt belopp och inklusive kostnader för statliga ålderspensionsavgifter. 18Uttryckt belopp och inklusive kostnader för statliga ålderspensionsavgifter. Utredningens bedömning är att den nya utbildningen kommer att ha en rad fördelaktiga konsekvenser för hälso- och sjuk- vårdshuvudmännen (se även avsnitt 9.10). De ekonomiska konsekvenserna på kort sikt är dock svårbedömda. Inledningsvis kan förändringarna innebära vissa utmaningar kopplade till framför allt bemanning och tjänsteutveckling. Med lärosätena som ansvariga för utbildningens kvalitet fram till examen och legitimation omfattas hela vägen till behörighet för yrket av högskolans krav på vetenskaplig förankring. Förslaget förtydligar statens roll och bidrar därför till att skapa långsiktighet och förutsägbarhet när det gäller läkarutbildningens innehåll och kvalitet. Detta förutsätter dock att samverkansformer mellan sjuk- vårdshuvudmännen och lärosäten utvecklas och intensifieras. kan förändringarna medföra vissa konsekvenser när det gäller planering och utveckling av tjänster. Allmäntjänstgöringen (AT) skapades bland annat för att introdu- cera läkarna i vården under handledning, men också för att bidra till produktion av vård. Utredningens förslag innebär att landstingens skyldighet att tillhandahålla tjänster för allmäntjänstgöring upphör. Förbättrade mål och snabbare process till legitimerade läkare De nya målen i examensbeskrivningen betonar i högre utsträckning än tidigare de professionella kompetenser som efterfrågas inom hälso- och sjukvården. Det handlar bland annat om bemötande och kommunikation, professionellt förhållningssätt, ledarskap, teamar- bete och patientsäkerhet. Förbättringskunskap och kvalitet lyfts fram, liksom förmågan att delta i forsknings- och utvecklingsarbete. Utbildningstiden fram till läkarlegitimation är sammanlagt ; läkarutbildning och AT. I verkligheten är ofta tiden till legitimation ännu längre, eftersom många vikarierar som underläkare i väntan på AT. Med utredningens förslag om en sexårig utbildning fram till exa- men och legitimation kommer genomströmningen från påbörjad utbildning till legitimering att öka. Därmed ökar möjligheterna för läkarna att påbörja specialiseringstjänstgöring tidigare, vilket ökar förutsättningarna för att sjukvården snabbare kan få tillgång till Den sammanlagda yrkesverksamma tiden för läkare bör följaktligen också kunna bli längre. Förändrade möjligheter till rekrytering Vid utredningens samtal med företrädare för hälso- och sjukvården har farhågor kring möjligheter till rekrytering framhållits. Detta gäller särskilt mindre sjukhus inom de landsting som inte medver- kar i läkarutbildningen . De längre sammanhållna perioderna av verksamhetsintegrerat lärande (ViL) som utredningen förespråkar kommer att skapa nya möjligheter till att exponera studenterna för olika typer av vård- verksamheter. När studenter finns i sjukvår- den kommer förutsättningar att finnas för att skapa intresse hos studenterna för framtida specialisering och för huvudmännen avse- ende rekrytering av framtida personal.