sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — Utökade valmöjligheter ställer ökade krav både på vårdens leve- rantörer, på samordnande instanser och på den enskilde patienten. Om det ska vara möjligt för patienten att göra informerade val krävs en väl utvecklad informationsstruktur och goda rutiner hos alla aktörer. Informationen måste vidare vara anpassad till olika målgrupper. För att patientens valmöjligheter ska kunna öka ytter- ligare krävs en lagstiftning som inte medför onödiga hinder för patientens fria val. 4.2Vilka valmöjligheter har patienten ? Av 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) framgår lands- tingets skyldighet att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom kan välja utförare av hälso- och sjuk- vårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Vårdvalssystem är ett alternativ till upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (). Inom ett vårdvalssystem får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . Vårdvalssyste- men ska i princip utformas så att alla utförare behandlas lika. Ersättningen från till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. När beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) tillämpas. LOV slår fast vilka åtgärder ska vidta när ett valfri- hetssystem införs men reglerar inte hur valfrihetssystem ska utformas eller vilka krav som ska ställas på leverantörerna. Ett val- frihetssystem införs genom följande åtgärder fastställer ett antal krav, annonserar löpande på valfrihetswebben,3 godkänner alla leverantörer som uppfyller kraven och som ansöker om att få vara med i systemet, tecknar kontrakt med leverantörerna. Det är upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare utformning och såväl privata företag som ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer. En leverantör som gör gällande att en upphandlande myndighet brutit mot en bestäm- melse i LOV får ansöka om rättelse hos allmän förvaltnings- domstol. Det är det enskilda som ansvarar för att patienter och medborgare får ändamålsenlig information om samt- liga utförare inom valfrihetssystemet. Inom ett valfrihetssystem finns inte någon priskonkurrens mel- lan leverantörerna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den leverantör som han eller hon uppfattar kan tillhandahålla den önskade tjänsten med högst kvalitet. För personer som inte väljer aktivt ska det finnas ett ickevalsalternativ. Alla landsting har, som tidigare nämnts, infört vårdvalssystem inom primärvården. Patienter har därmed möjlighet att välja pri- märvårdsutförare inom sitt landsting. Enligt en rekommendation som samtliga landsting åtagit sig att följa har den enskilde även möjlighet att omgående välja planerad vård inom det egna lands- tinget.4 Vissa landsting har även infört vårdvalssystem för delar av den öppna specialiserade vården. Patienter kan dessutom få möjlig- het att välja mellan utförare som upphandlats av landstingen i enlighet med bestämmelserna i . 4.2.2Möjlighet att välja vård i andra landsting Av 4 § HSL framgår att om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård ska erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall 3Detta sker i Kammarkollegiets nationella databas för valfrihetssystem . 4Landstingsförbundets styrelse A 00:56 Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat lands- ting, om landstingen kommer överens om det. Rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvår- den är ett exempel på sådan avtalssamverkan.5 Rekommendationen rör den enskildes möjligheter att omgående välja planerad vård inom det egna men reglerar också en miniminivå som gäller i alla landsting under förutsättning att vården lämnas av landsting och andra vårdgivare med offentlig finansiering. Samtliga landsting har åtagit sig att följa rekommendationen. Enligt rekommendationen ska patienten erbjudas möjlighet att inom det egna välja öppenvårdsmottagning för specia- listsjukvård och sjukhus inom länssjukvården. Patienten ska även erbjudas möjlighet att välja primärvård samt öppenvård för specia- listsjukvård i enlighet med hemlandstingets remissregler i andra landsting. Detta gäller även behandling i slutenvård vid sjukhus inom länssjukvården eller i öppenvård för specialistsjukvård efter det att behovet fastställts av . Vid mer kostnadskrävande åtgärder inom öppenvård och slutenvård krävs ett godkännande i förväg av hemlandstinget. Vad som är en kostnadskrävande åtgärd fastslås inte. Valmöjlig- heterna gäller inte vård som ges enligt reglerna om regionsjukvård och rikssjukvård.6 Det kapitel i rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården som reglerar frågor om val inom andra landsting återfinns med identisk lydelse även i för utomlänsvård, som också anger närmare förutsättningar för bl.a. regionsjukvård, akutsjukvård och ersättning för vård i andra landsting.7 Även i detta avtal regleras en miniminivå för patienternas valmöjligheter. Avtalet förutsätter att vården utförs av landsting, privata vårdgivare som har kontrakt med landstingen med stöd av antingen eller LOV, eller sådana vårdgivare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. 69–9 b §§ HSL. Valmöjligheterna gäller inte heller för personer som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. 7Avtalet gäller fr.o.m. . Beslut fattades av . Det första avtalet beslutades emellertid av 2004. vård efter remiss från hemlandstinget, akut- och förlossningsvård, övrig utomlänsvård i de fall patienten själv väljer sådan vård, transporter och resor. Avtalet gäller då sådan verksamhet inte regleras med avtal inom sjukvårdsregionen eller avtal mellan landsting och är alltså subsidiär till andra avtal. Avtalets regler om ersättning är emellertid tving- ande. I avtalet förordas att priserna bestäms i förväg genom en regional prislista efter att avtal slutits mellan berörda landsting. I det fall priset för en tjänst skulle saknas i prislistan gäller särskilda bestämmelser i avtalet. Enligt kommentaren till avtalet ger HSL inte stöd för att prioritera utomlänspatienter på samma sätt som inomlänspatienter förutom vid akut- och regionsjukvård samt riks- sjukvård. Landstingen ska därmed, i normalfallet, prioritera sina egna medborgare i första hand. Som framgår ovan gäller rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården under förutsättning att hemlandsting- ets eventuella remisskrav beaktas. Förekomsten av krav på remiss i öppenvård skiljer sig mellan landstingen. får inte upp- ställa andra krav på remiss till läkarverksamhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning än vad som gäller för motsva- rande vård hos en specialist inom . Landstingen kan dock inte införa krav på remiss inom specialiteterna barnmedicin, gynekologi och psykiatri hos sådana privatläkare, som ger vård enligt lagen om läkarvårdsersättning. De eventuella krav på remiss från läkare eller tandläkare för sjukgymnastik som gäller inom ska även gälla för sjukgymnastisk verksamhet enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Kommuner och Landsting sammanställer och redovisar regelbundet landstingens krav på remiss i öppenvård. Av den redo- visning som publicerats framgår att 13 landsting och saknar remisskrav i öppenvård.8 Totalt sju 8 Kommuner och Landsting (2012) Redovisning av landstingens krav på remiss i öppen vård – . landsting har uppställt vissa krav på remiss till läkare i öppenvård. Inget landsting ställer krav på remiss till sjukgym- nastisk behandling. I riksavtalet för utomlänsvård regleras också att det vid mer kostnadskrävande vårdåtgärder krävs ett godkännande i förväg av patientens hemlandsting. 4.2.3Möjlighet att välja vård i annat land inom EU/EES- området Utöver de nationella valmöjligheter som patienter har finns även möjlighet för svenskar att få planerad vård med offentlig finansie- ring i andra EU/EES-länder. Detta kan ske på flera sätt9 kan remittera patienten och bekosta vården. Patienten kan söka förhandstillstånd från staten/Försäkrings- kassan enligt EU:s förordning (EEG) 883/2004. Ersättning kan enligt förordningen endast ges för vård som utförs inom vård- landets allmänna sjukvårdssystem. Patienten kan själv söka och bekosta sin vård och i efterhand ansöka om ersättning från staten/enligt EG- fördragets artiklar 56–57.10 Möjligheten att få vårdkostnaderna ersatta gäller då oavsett om vårdgivaren är privat eller offentlig. Patienter kan även få ersättning från vid s.k. gränssjukvård i eller enligt gränssjukvårds- förordningen (1962:390). Patienters rätt till ersättning för vård i andra EU/EES-länder har inte reglerats i svensk lagstiftning, utan bygger huvudsakli- gen på avgöranden från . Förordning 883/2004 är dock direkt bindande och gäller framför nationell rätt. 9Information finns tillgänglig på hemsida . 10Se även avgöranden i mål nr. 5595-99 och 6790-01. Patientrörlighetsdirektivet genomförs i svensk rätt och Europeiska unionens råd antog direktivet 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, här förkortat patient- rörlighetsdirektivet.11 Direktivet syftar bl.a. till att göra det lättare att få tillgång till säker och högkvalitativ gränsöverskridande hälso- och sjukvård, och uppmuntrar till samarbete beträffande hälso- och sjukvård mellan medlemsstater, som fullständig hänsyn ska tas till nationell kompetens i fråga om organisation och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Direktivet syftar också till att förtydliga dess förhållande till det befintliga ramverket om samordning av de sociala trygghetssystemen, förordning (EG) nr 883/2004, vid til- lämpning av patienträttigheter.12 Direktivet innehåller definitioner och bestämmelser om med- lemsstaternas ansvar, ersättning för kostnader och samarbete. Bland annat regleras erkännande av recept som utfärdas i annan medlemsstat och under vilka förutsättningar en medlemsstat får fastställa system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med direktivet. Medlemsstaterna ska ha genomfört nödvändiga ändringar i nationell lagstiftning i överensstämmelse med direktivets bestämmelser. publicerade en departementspromemoria som innehåller förslag till lag om ersättning för vissa vårdkostnader som uppkommit vid vård i ett annat land inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområ- det (EES).13 Lagen föreslås träda i kraft och syftar till att genomföra patientrörlighetsdirektivet i svensk rätt. I promemorian föreslås att ska ha kostnadsansvar för vissa vårdkostnader som uppkommit i ett annat land inom EES eller enligt förordning 883/2004. ansvar ska under vissa förutsättningar avse ersättningar för hälso- och sjukvård, sådan tandvård och sådana hjälpmedel som svarar för samt förskrivna läkemedel och andra varor som patienten själv införskaffat. Enligt lagförslaget ska patienten ha rätt till ersättning för vissa vårdkostnader som uppkommit i ett annat land inom EES. Ersättningen ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den 11EUT L 88/45, , s. 45, Celex 32011L0024. 12Artikel 1 direktivet. 13Ds 2012:6 Patientrörlighet i EU, förslag till ny lag. vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade utförts i – dock högst med ett belopp som motsvarar den faktiska vårdkostnad som uppkommit för patienten. Enligt direktivet ska medlemsstaterna se till att det finns mekanismer för att, på begäran, tillhandahålla information till pati- enter om deras rättigheter i fråga om gränsöverskridande hälso- och sjukvård – i synnerhet när det gäller villkoren för att få ersätt- ning för sina kostnader och för överklagande och prövning m.m. Medlemsstaterna ska inrätta s.k. nationella kontaktpunkter som ska underlätta informationsutbyte. I den ovan nämnda departements- promemorian bedöms och vara lämpliga kontaktpunkter. bör enligt promemorian få i uppdrag att informera om det befintliga regelverket till dem som är behöriga att ansöka om ersättning för vård i andra EES-länder och Socialstyrel- sens uppdrag bör vara att ge information till övriga EES-medbor- gare som önskar söka gränsöverskridande vård i Sverige.14 I prome- föreslås inte något särskilt informationsansvar för vårdgi- varna eller huvudmännen. Däremot framhålls vikten av att patien- terna, på begäran, kan få information om möjligheten samt vidare- befordras till och för mer utför- lig information.15 4.2.4Praktiska hinder för vård över landstingsgränser Inom det egna har den enskilde ett fritt vårdval på pri- märvårdsnivå. Patienten har under vissa förutsättningar också möj- ligheter att välja öppen specialistsjukvård inom det egna . Enligt de regler och avtal som finns mellan landstingen har patienten oftast också möjlighet att välja vård i andra landsting.16 Det finns dock ett antal praktiska och juridiska problem med de inarbetade förfarandena. Detta gäller kanske främst när patienten väljer en privat vårdgivare i ett annat landsting. 16Detta gäller inte regionsjukvård och rikssjukvård. Alla landsting har, genom rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården och riksavtalet för utomlänsvård, gemensamt beslutat att erbjuda patienter möjligheten att välja viss vård i andra landsting. Detta gäller bl.a. primärvård och öppenvård för specialistsjukvård. Utöver de avtal som alla landsting under- tecknat finns ett antal avtal mellan enskilda landsting som sjuk- vårdshuvudmän och privata utförare. Det är med stöd av dessa avtal som patienter kan tillåtas välja både offentliga och privata vårdgi- vare i andra landsting. Det är emellertid inte självklart att systemet med remittering av patienter och vårdsökande mellan landstingen i enlighet med avta- len skulle uppfylla de upphandlingsrättsliga krav som finns eller tåla en EU-rättslig prövning. Det finns ett antal förutsättningar som måste vara uppfyllda för att förfarandet ska anses uppfylla de upphandlingsrättsliga krav som följer av EU:s direktiv och den svenska lagstiftning som finns på området. Utöver detta kan förfa- randet vara tveksamt ur ett kommunalrättsligt perspektiv då det bl.a. kan leda till att ett landsting bygger upp en överkapacitet som inte gagnar de egna medlemmarna. Av 3 § tredje stycket HSL framgår att ett landsting genom avtal får överlåta åt någon annan att praktiskt utföra upp- gifter. blir tillämplig på kontrakt som en eller flera upphand- lande myndigheter ingår med en eller flera leverantörer. I 2 kap. 10 a § finns dock ett undantag från lagens definition av kon- trakt. Bestämmelsen bygger på EU-rättslig praxis, den s.k. Teckal- domen och en rad efterföljande domar, och rör bl.a. avtal som ingås mellan en offentlig myndighet och en i förhållande till denna myn- dighet fristående juridisk person. Det råder , utöver möjligheten till undantag enligt 2 kap. 10 a § , osäkerhet om hur långt samarbete mellan offentliga myndigheter ska omfattas av reglerna om offentlig upp- handling. Relevant rättspraxis från Europeiska unionens domstol (domstolen) tolkas olika. Det finns emellertid situationer då dom- stolen gjort bedömningen att det inte uppstår ett upphandlings- rättsligt kontrakt mellan två parter. Detta gäller bl.a. då det i lag finns två eller flera huvudmän utpekade som ansvariga för en all- männyttig tjänst. Ett finansieringsavtal mellan de offentliga par- terna anses då inte innebära att en tilldelning av ett offentligt kon- trakt har skett. I målet Kommissionen mot ansåg domstolen att en överenskommelse mellan två regionala myndigheter – där den ena myndigheten, med utövande av en egen behörighet som följer direkt av lag och med delvis användande av sina egna medel, tillhandahåller B-tjänster till allmänheten – inte ska anses innefatta något kontrakt med ekonomiska villkor, även om den andra myndigheten betalar ett bidrag som täcker en del av kostnaderna för utförda tjänster.17 Domstolen har även i den s.k. Hamburg-domen ansett att det saknades upphandlingsskyldighet då ett avtal mellan flera offentliga myndigheter om visst samarbete ingicks.18 Domstolen fastslog att EU-lagstiftningen inte tvingar upphandlande myndigheter att välja en viss rättslig form för att gemensamt utföra tjänster i allmänhet- ens intresse. Det kan emellertid vara vanskligt att dra några långt- gående slutsatser av den nämnda domen eftersom domstolens bedömning starkt baseras på de speciella omständigheterna i målet. Det kan även nämnas att domstolen avgjort ett mål där dessa frågor berörs.19 Domstolen gör bedömningen att det följer av tidigare praxis att avtal genom vilka ett samarbete mellan myndigheter/offentliga organ inrättas inte omfattas av tillämpningsområdet för de unionsrättsliga reglerna om offentlig upphandling om samtliga följande kriterier är uppfyllda kontraktet syftar till att säkerställa att ett allmännyttigt uppdrag som är gemensamt för myndigheterna fullgörs, kontraktet ingås enbart mellan offentliga organ utan inblandning av någon privat part, ingen privat leverantör ges någon fördel i förhållande till sina konkurrenter, det samarbete som inrättas uteslutande styrs av överväganden och krav som är ägnade att uppnå mål av allmänintresse. Även har i en resolution uppmärksammat bl.a. Hamburg-domen.21 Parlamentet konstaterar att det i unionslag- stiftningen inte föreskrivs någon skyldighet för offentliga myndig- 17C-532/03, Europeiska gemenskapernas kommission mot . Se även prop. 2009/10:67 s. 55 18C-480/06, Europeiska gemenskapernas kommission mot (). 20C-159/11 punkterna 31 och 34-36 21Europaparlamentets resolution om nya utvecklingstendenser inom offentlig upphandling (2009/2175[]). heter att använda sig av en särskild rättslig form för att gemensamt kunna säkerställa att en allmännyttig uppgift fullgörs. Parlamentet anger också att offentlig-offentliga partnerskap inte omfattas av lagstiftningen om offentlig upphandling när följande kriterier är uppfyllda en allmännyttig uppgift som åligger alla berörda lokala myndig- heter fullgörs, verksamheten ombesörjs endast av de berörda offentliga myndig- heterna, dvs. utan deltagande av privata aktörer eller företag, verksamheten utförs huvudsakligen åt de berörda offentliga myndigheterna. Frågan är då om det samarbete och de avtal mellan landsting som krävs för att möjliggöra ett utökat vårdval för patienter kan utfor- mas på ett sådant sätt att det kan anses vara ett samarbete som syftar till att gemensamt utföra en allmännyttig uppgift som alla samarbetsparter ålagts. I ett förslag till nytt direktiv om offentlig upphandling som pre- senterades har Kommissionen lämnat förslag till en reglering av offentliga samarbeten. Förslaget bygger på en uttolkning av praxis och utgör närmast en kodifiering av de krite- rier som fastställs i Hamburg-domen.22 Det finns anledning att tro att gränserna för offentligt-offentligt samarbete, även efter det att rättspraxis eventuellt kodifieras i nya direktiv, kommer att fortsätta att prövas och utvecklas i praxis. Praktiska hinder för patientens val av privata vårdgivare i annat landsting Upphandlingsrättsliga regler och den administration som följer av patientens val kan ofta utgöra ett hinder för patientens valmöjlig- heter. När en patient exempelvis väljer öppen specialiserad vård hos en privat vårdgivare i ett annat landsting måste hemlandstinget först remittera patienten till det andra som sedan skickar remissen vidare till den privata vårdgivaren. För att den privata vårdgivaren sedan ska kunna få betalt måste fakturan följa 22 European Commission, Proposal for a directive of Parliament and of the council on public procurement, , 20.12.2011, KOM(2011) 896 slutlig se punkterna 14 och 14 aa samt art 11.4. Även KOM(2011)897. samma väg tillbaka, dvs. från den privata vårdgivaren till den privata vårdgivarens landsting och sedan vidare till patientens hemlands- ting. Ett sådant system skapar naturligtvis mycket administration och riskerar, genom de extra instanser som både remiss och faktura ska passera, att fördröja den aktuella vårdåtgärden. I vissa landsting har man försökt underlätta hanteringen genom att landstingen ger de privata vårdgivarna fullmakt att fakturera patienternas hemlands- ting. När en patient väljer en privat vårdgivare för öppenvård som inte kräver remiss/betalningsförbindelse i ett annat landsting krävs en separat överenskommelse för att hemlandstinget ska vara skyldigt att ersätta vårdgivaren. Det innebär att den privata vårdgi- varen i varje enskilt fall ska kontakta patientens hemlandsting och en separat överenskommelse om bl.a. ersättningsnivån ska träffas. Landstingens olika ersättningssystem kan medföra att privata vård- givare är mindre intresserade av att ta emot utomlänspatienter från ett landsting med, för vårdgivaren, mindre förmånliga ersättningar. Kommuner och Landsting har påtalat att en konse- kvens av det ovan beskrivna förfarandet kan vara att det blir svårt för den enskilde patienten att i andra landsting än hemlandstinget få tillgång till privat utförd primärvård, öppen specialistvård och slutenvård.23 Det komplicerade förfarandet utgör därmed ett hinder för patienters valmöjligheter mellan landstingen. Att en privat vårdgivare utför en vårdåtgärd utan att teckna avtal med och sedan får betalt för den utförda åtgärden står i strid med upp- handlingsrättsliga regler. Det händer även att landsting, för att kunna uppfylla vårdgaran- tin eller av andra orsaker, prioriterar sina egna patienter före pati- enter från andra landsting. läns landsting meddelade exempelvis att sjukhusen inte längre får erbjuda pati- enter från andra landsting besök eller operationer före det att sjuk- husets egna patienter har fått sin vårdinsats.24 Att patienter därmed får vänta på behövlig vård när de söker vård i andra landsting med- för i praktiken en begränsning av de valmöjligheter över lands- tingsgränserna som patienter har. 23Sveriges Kommuner och Landsting, Komplettering av hälso- och sjukvårdslagen för att stärka patientens ställning i samband med utomlänsvård, , dnr 10/0065. 24Socialstyrelsen (2012) Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011. 4.3Information till patienter om valfrihet och vårdval En grundläggande förutsättning för att patienter ska kunna agera och navigera i ett valfrihetssystem är att de får information om möjligheten att välja och att välja bort vårdgivare. Bestämmelser om att patienter ska få sådan information och vem som ansvarar för denna finns i både hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL). Enligt 2 b § HSL ska pati- enten ges individuellt anpassad information om bl.a. sina möjlig- heter att välja vårdgivare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Av 6 kap. 6 § PSL följer att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient, dvs. behandlande hälso- och sjukvårdspersonal, ska se till att patienten ges sådan individuellt anpassad information. Ansvaret kan därmed sägas vara delat mellan landstingen/vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen. En ytterligare förutsättning är givetvis att patienter får tillgång till information som möjliggör medvetna val. Beroende på den enskilda patientens önskemål och behov kan det handla om information om olika kvalitetsparametrar såsom tillgänglighet och resultat, det kan även handla om utbud och tjänster eller helt enkelt lokalisering och närhet till transportmedel. Vikten av att patien- terna ska få tillgång till jämförbar information om valalternativen lyftes fram i förarbeten till vårdvalsreformen.25 Regeringen fram- höll bl.a. den pågående utvecklingen i inom informations- tekniken som syftar till att vidareutveckla och modifiera de system som finns inom hälso- och sjukvården.