sou · H1B323d2 · 2013-04-05 00:00:00 — Vad som kan identifieras på marknaden är att t.ex. Vårdapoteket, som är den aktör som vann ett flertal av de första annonserade upphandlingarna, har valt att avstå från att lämna anbud i de senaste upphandlingarna. Det indikerar att vissa aktörer har en begränsad kapacitet att driftsätta upphandlingar. Däremot har de aktörer som vunnit upphandlingar visat att de har kapacitet att driftsätta de upphandlingarna vilket indikerar att barriären minskar i takt med att aktörerna får erfarenhet och ökade resurser. 6.9.3Möjliga fördelar på öppenvårdsapoteksmarknaden från marknaden för sjukhusapotekstjänster Den som är verksam på marknaden för sjukhusapotekstjänster kan ha olika fördelar på andra marknader som en följd av detta. Sådana fördelar kan finnas i form av försäljningssynergier, kostnadssynergier och finansiella synergier. Synergier kan uppstå i form av merförsäljning till patienter i överföringen från slutenvård till öppenvård. Det kan finnas möjligheter för farmaceuter som jobbar i vården av patienter med läkemedelsavstämningar, läkemedelsgenomgångar och med läkemedelsservice på vårdavdelningar att sälja och leverera förskrivna läkemedel och receptfria läkemedel i samband med att patienten skrivs ut ur slutenvården. Försäljningssynergier är endast relevanta för läkemedelsservice eller farmaceutiska kunskapstjänster; samheten har viss möjlighet till merförsäljning när dess farmaceuter träffar dels patienter och dels personal, vid t.ex. läkemedelsservice eller utförandet av farmaceutiska kunskapstjänster. Detta bedöms dock vara av begränsat värde och relevansen minskar genom att landstingen i större utsträckning väljer att genomföra läkemedelsservice och farmaceutiska kunskapstjänster i egen regi. Det finns ett antal försäljningssynergier som potentiellt kan förekomma för en sjukhusapoteksaktör. Formaliserat avtal med sluten- och/eller öppenvården som leder till en direkt påverkan av kundens val av öppenvårdsapotek. Landstingen får dock inte ingå avtal där en viss öppenvårdsaktör ges särskilda förmåner. Aktiv påverkan direkt av kund, t.ex. vid läkemedelsgenomgångar, med syfte att påverka kundens val av öppenvårdsapotek för uthämtning av förskrivna läkemedel vid utskrivning. Leverans av läkemedel direkt till kund i samband med utskrivning och/eller direkt till kunder i öppenvården. Aktörer som även bedriver öppenvårdsapoteksverksamhet har möjlighet till merförsäljning när deras farmaceuter träffar patienter. Möjligheterna minskar dock på grund av trenden att landstingen anställer egna farmaceuter. Vid förskrivningen är möjligheten att lämna ut läkemedel till patienten begränsad till s.k. jourdoser. Något formellt/författningsmässigt hinder finns däremot inte mot att en aktör som uppfyller alla krav på öppenvårdsapotek expedierar ett recept till en patient som befinner sig på ett sjukhus. Med jourdos avses enligt 3 § LVFS 2009:13 ett läkemedel som vid behandlingstillfället lämnas ut i mindre antal doser för att täcka patientens behov till dess läkemedlet kan expedieras från öppenvårdsapotek. Utlämnande av jourdos av förskrivare får endast ske i samband med behandling och får inte äga rum i form av detaljhandel (13 § LVFS 2009:13). Aktiv påverkan av personal i hälso- och sjukvården med syfte att de ska påverka kundens val av öppenvårdsapotek, t.ex. genom att hälso- och sjukvårdspersonalen rekommenderar ett visst öppenvårdsapotek för uthämtning av förskrivna läkemedel. Kontakt med personal i hälso- och sjukvården kan ge apoteksaktören informationsfördelar framför andra aktörer. Alla aktörer har dock möjlighet att försöka påverka personal i hälso- och sjukvården. Dessutom är trenden att landstingen anställer egna farmaceuter, vilket ytterligare minskar möjligheterna. Bättre förutsättningar att kunna lagerhålla de läkemedel som förskrivs och därmed erbjuda en bättre servicegrad än andra aktörer. Förbättrad service ger ett begränsat merförsäljningsvärde i form av nöjdare kunder för en aktör som både försörjer slutenvården och har öppenvårdsapotek (gäller och Vårdapoteket). Utredningens bedömning är att försäljningssynergier i praktiken förekommer i enstaka fall, men att det inte har någon betydande relevans. Begränsningen avseende marknadsföring av receptexpediering i ägaranvisningen för uppställer här formella hinder för /att utnyttja sin ställning. anser att den innebär en konkurrensbegränsning för bolaget. Det handlar enligt ofta om multisjuka patienter och att kunna erbjuda försörjning direkt till patienten innan denne går hem kombinerat med information och rådgivning om användningen. Möjligheten att skapa säkra och trygga vårdövergångar minskar. Om begränsningen kvarstår får det enligt en klart negativ inverkan på möjligheterna att konkurrera på lika villkor och att kunna utveckla och erbjuda bra och patientsäkra lösningar för kunderna/patienterna. Andra aktörer, såsom ApoEx, Vårdapoteket och Apotek Hjärtat, har en mer positiv syn på begränsningen och anser att det är viktigt att den finns kvar. Dessa aktörer anser alltså att begränsningen har stor praktisk betydelse. Det som talar för att begränsningen kommer att få mindre betydelse är bl.a. utvecklingen mot fler landstingsanställda farmaceuter. Kostnadssynergier kan uppstå på flera sätt. Ökad effektivitet i logistikverksamhet kan eventuellt uppnås genom ökad skala: Logistikskalfördelar genom en effektivare lagerhantering av större läkemedelsvolymer och genom möjlighet att samordna transporter. Lägre inköpspriser på grund av bättre förhandlingsposition från större inköpsvolymer. Genom större inköpsvolymer av läkemedel kan en aktör få ökad förhandlingsstyrka i inköpsförhandlingar med läkemedelstillverkare och parallellimportörer med resulterande större inköpsrabatter. Ökad flexibilitet i bemanning ger lägre personalkostnader. Av de mest sålda artiklarna som säljs till slutenvården säljs ungefär en femtedel även genom ordinär förskrivning på öppenvårdsapotek, vilket indikerar att det finns vissa begränsade möjligheter att samordna logistiken. Av de mest sålda substanserna till slutenvården säljs cirka en tredjedel även genom ordinär förskrivning via öppenvårdsapotek, vilket indikerar att det finns vissa begränsade möjligheter att öka överlappningen ytterligare genom att påverka slutenvårdens val av läkemedel till samma artiklar (uppgifter ). Genom större inköpsvolymer av läkemedel kan en aktör få ökad förhandlingsstyrka i inköpsförhandlingar med läkemedelstillverkare/parallellimportörer med resulterande större inköpsrabatter. går en stor del av det totala läkemedelsflödet till , vilket ger dem bättre förhandlingsmöjligheter än sina konkurrenter. Denna fördel blir större om öppenvårdsapoteken får en starkare roll vid inköpsförhandlingarna. omsattes på den svenska marknaden för humanläkemedel, dvs. läkemedel för människor (AUP exklusive mervärdesskatt). I slutenvården omsattes , varav svarade för (). Öppenvårdsapoteken omsatte 29,0 miljarder kronor, varav stod för (). För en aktör som både bedriver verksamhet inom sjukhusens läkemedelsförsörjning och har öppenvårdsapotek kan det finnas möjligheter att förhandla om inköpsrabatter på de rekvisitionsläkemedel till slutenvården som landstingen inte upphandlar, på de förskrivna läkemedel som säljs på öppenvårdsapotek och som inte ingår i förmånerna samt på hela inköpsvolymen av egenvårdsläkemedel som säljs på öppenvårdsapotek. Eftersom många av tillverkarna av de mest sålda läkemedlen i slutenvården även tillverkar läkemedel som säljs genom ordinär förskrivning på öppenvårdsapotek, kan en aktör som både levererar till slutenvården och har öppenvårdsapotek få en starkare förhandlingsposition. Många av landstingen kräver dock fullständig transparens på läkemedelsförsörjarens inköpspriser med krav på att eventuella inköpsrabatter ska delas, vilket minskar möjligheten till handelsvinster. Dessutom arbetar landstingen aktivt med att öka andelen läkemedel som upphandlas, vilket minskar möjligheterna till förhandling. Detta gör att var 9–förhandlingsbart (slutenvården 3,8–4,, varav 3,6–4,och öppenvårdsapotek 4,5– , varav ).3 Farmaceuter med samma kompetens kan användas för både öppenvårdsexpediering och sjukhusapotekstjänster med samordningsvinster vid exempelvis sjukdom, föräldraledighet och semester. Denna fördel bedöms dock vara begränsad. Till finansiella synergier hör möjlighet att korssubsiduera verksamhet från säkra kassaflöden. På så sätt kan man finansiera en mindre lönsam öppenvårdsapoteksverksamhet genom en stor lönsamhet för sjukhusapotekstjänster. Detta har varit relevant som en potentiell synergieffekt då sjukhusapotekstjänster har varit lönsamma, men kan antas vara mindre relevant framöver, mot bakgrund av minskade marknadsandelar och pressade priser. 3 Källor: Data från , intervjuer med landsting, intervju med , SKL, . 6.9.4Möjliga fördelar på marknaden för maskinell dosdispensering från marknaden för sjukhusapotekstjänster är den enda aktör som utför maskinell dosdispensering för öppenvårdens räkning. Landstingen har dock genomfört upphandlingar som lett till att två nya aktörer vunnit uppdrag. Dessa övertar ansvaret för dostjänster i och samt i den s.k. Sjuklövern. I övriga landsting kvarstår som leverantör av dosdispenserade läkemedel. Totalt sett har man dock tappat mer än halva den svenska marknaden. Maskinell dosdispensering i slutenvården är av jämförelsevis liten omfattning, och förekommer inte i alla landsting, men även där är en dominerande aktör. Det finns fördelar med att ha flera typer av verksamhet som inkluderar distribution av läkemedel samt farmaceutisk kunskap om man ska bedriva dosförpackningsverksamhet. Det finns även fördelar med att ha bra relationer med landstingens upphandlare och läkemedelsansvariga. Då tappat en betydande del av sin dosverksamhet är det troligt att företagets styrka på dosmarknaden blir mindre tydlig och därmed även denna marknads påverkan på valet av strukturlösning för . Fördelar som en aktör som bedriver maskinell dosdispensering kan ha på öppenvårdsapoteksmarknaden behandlas inte i detta betänkande. Här kan sannolikt mer betydande synergieffekter förekomma. 6.9.5Sammanfattande bedömning av konkurrensförutsättningarna De huvudsakliga inträdesbarriärer som finns på marknaden för sjukhusapotekstjänster har att göra med kunskap om hur landstingen arbetar, upparbetade relationer med landstingen, initiala investeringar som krävs, och krav på en organisation som kan leverera tjänsterna. På samtliga tjänsteområden bedöms det finnas flera trovärdiga aktörer som har möjlighet att överkomma inträdesbarriärerna och konkurrera med . Genom att antagit nya föreskrifter har kraven på verksamheten tydliggjorts. Detta är bra ur ett patientsäkerhetsperspektiv, men det är också positivt från konkurrenssynpunkt att det blir tydligt vad som gäller. Hur upphandlingarna utformas har stor betydelse. De s.k. skakraven kan variera kraftigt mellan olika landsting och ställas orimligt högt, vilket utesluter potentiella aktörer, exempelvis genom krav på leveranstid/tillhandahållandeskyldighet där landstingens krav på leveranstid har varierat mellan 1–i upphandlingsunderlagen. För högt ställda krav, eller krav som är väldigt specifika kan ge effekten att /är den enda aktören som har en reell möjlighet att vinna en upphandling – eller att inga anbud lämnas. För lågt ställda krav kan riskera en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Landstingen kommer sannolikt att efter hand utveckla sin kompetens att göra upphandlingar av sjukhusapotekstjänster. Särskilda problem uppstår vid överklaganden av upphandlingsbeslut. Om processen drar ut kan det försvåra driftsättningen av en verksamhet . Tillgången på personal kan vara en utmaning. Detta bör dock i stor utsträckning kunna hanteras genom möjlighet för personal att gå över till nya aktörer som vunnit upphandling. Det kan vara svårt för mindre aktörer att delta i upphandlingar eftersom det handlar om att täcka behovet av vissa tjänster i ett helt – eller flera – landsting. Flera typer av synergieffekter är tänkbara för aktörer som är verksamma på flera marknader. får vissa fördelar på öppenvårsmarknaden i och med sin närvaro på marknaden för sjukhusapotekstjänster, t.ex. merförsäljning till patient som går mellan sluten och öppen vård och kostnadssynergier genom ökad effektivitet i logistikverksamhet från ökad skala. Dessa effekter är svåra att uppskatta, men kommer sannolikt att få mindre betydelse i och med den konkurrens som möter på marknaden för sjukhusapotekstjänster. Ägaranvisningen begränsar möjligheterna att uppnå direkta försäljningsfördelar på öppenvårdsmarknaden. Tre aktörer förutom har vunnit upphandlingar. beräknas dock ha av marknaden . Det är naturligt att det tar tid för att nya aktörer att bygga upp och utveckla sin verksamhet, vilket kan vara en orsak till att man inte deltar i alla upphandlingar. Som tidigare nämnts har priserna pressats och landstingens kostnader för sjukhusapotekstjänsterna har minskat. Utredningens sammantagna bedömning är att viktiga steg har tagits mot en marknad med väl fungerande konkurrens. Det kan dock inte uteslutas att ställning på marknaden har en hämmande effekt på andra aktörers möjligheter att konkurrera. Det som talar för goda förutsättningar för konkurrens är: Flera nya aktörer har vunnit upphandlingar, vilket bl.a. tyder på överkomliga inträdesbarriärer. Konkurrens inom alla tjänsteområden. marknadsandel minskar betydligt –2014. Prispress och minskade kostnader för landstingen. Det finns dock även omständigheter som indikerar att konkurrensen är begränsad och att det råder en viss osäkerhet om den fortsatta utvecklingen: Få aktörer som lämnar anbud i varje upphandling. har vunnit flertalet av de senaste upphandlingarna och har fortsatt en mycket stor marknadsandel. Det finns geografiska skillnader när det gäller antalet aktörer som deltar i upphandlingar. Efter att nästan alla landsting upphandlat eller tagit ställning till hur sjukhusens läkemedelsförsörjning m.m. ska skötas kan utvecklingen väntas stanna upp . I nästa kapitel utvecklar utredningen sin bedömning av behovet av eventuella åtgärder för att främja konkurrensen. 7Överväganden och bedömning gällande Utredningen ska enligt direktiven analysera hur ägande av och de förutsättningar som gäller för verksamhet påverkar konkurrensen på marknaderna för dosdispensering, öppenvårdsapotek och slutenvårdens läkemedelsförsörjning. Om utredningen bedömer att det behövs förändringar på detta område för att skapa bättre förutsättningar för konkurrens ska utredaren lägga fram förslag till lämpliga åtgärder. Utredningens analys av förutsättningarna för konkurrens på marknaden för sjukhusapotekstjänster samt påverkan på denna och övriga marknader har redovisats i föregående kapitel. Enligt den nu gällande ägaranvisningen från staten till ska tillse att dotterbolaget marknadsföring av tjänsten receptexpediering inte sker mot vårdinrättningar för hemgående patienter. Denna begränsning gäller fram till dess att samtliga landsting har slutfört upphandlingar avseende läkemedelsförsörjning. En upphandling ska anses vara slutförd när tilldelningsbeslut har meddelats. Verksamheten i avbolagiserades . Enheten överläts till genom en inkråmsöverlåtelse. Enheten är efter detta organiserad som ett av två affärsområden (fokus försäljning) inom företaget. Affärsområdet möter slutkonsument, medan möter kunder inom vård och omsorg. Denna förändring samt andra är en del i bolagets anpassning till en minskad verksamhet. Utredningen bedömer att uppdraget är relevant trots den genomförda förändringen. Den organisatoriska förändring som genomfört av den aktuella verksamheten gör att benämningen i utredningsdirektiven inte längre motsvarar de faktiska förhållandena. Utredningen väljer mot den bakgrunden att i det följande benämna den verksamhet som ska utredas och är föremål för utredningens förslag, som tidigare låg i och i affärsområde , för . Som underlag för utredningens överväganden har i föregående kapitel lämnats en bakgrundsbeskrivning av hur sjukhusens läkemedelsförsörjning fungerar , hur marknaden för sjukhusapotekstjänster ser ut och hur regleringen på området är utformad. I utredningens uppdrag ingår dock inte att se över detta regelverk. 7.2Mål som bör beaktas Den fråga som utredningen har att ta ställning till är om ska fortsätta äga eller om verksamheten ska separeras från . Om utredningen finner att verksamheten ska avskiljas behöver överväganden göras kring hur det ska ske. Det kan också finnas skäl att överväga om det även fortsättningsvis ska finnas särskilda begränsningar för verksamheten i syfte att främja konkurrensen. Vid de överväganden som görs bör de mål som gäller för läkemedelsförsörjningen och omregleringen av apoteksmarknaden beaktas. Ytterligare ett mål är att bevara det ekonomiska värde som byggts upp i . Förvärv genom köp eller byte och försäljning ska enligt 8 kap. 7 § budgetlagen (2011:203) genomföras affärsmässigt, om inte särskilda skäl talar mot det. Att ett förvärv ska genomföras affärsmässigt har motsvarande innebörd som i fråga om försäljning. Priset ska vara så fördelaktigt som möjligt för staten, förvärv ska inte ske till överpris och ovidkommande hänsyn ska inte tas vid förvärvet (jfr prop. 1995/96:220 s. 103 f. där det framgår att motsvarande gäller vid försäljning). Vid köp, byte och försäljning ska beaktas (prop. 2010/11:40 s. 153). 2007/08:142 om sjukhusens läkemedelsförsörjning framgår att syftet med att öka vårdgivarnas frihet att organisera läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus är att uppnå en fungerande konkurrens och en god effektivitet samt att vårdgivarna till fullo ska kunna utnyttja utvecklingen inom läkemedelslogistiken. De övergripande målen för omregleringen av apoteksmarknaden är enligt prop. 2008/09:145, s. 80, att ge konsumenterna ökad tillgänglighet till läkemedel, bättre service och ett bättre tjänsteutbud samt låga läkemedelskostnader till nytta för konsumenten och det offentliga. Dessutom ska omregleringen även tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning i kombination med de insatser som görs inom hälso- och sjukvården. Slutligen anges som en grundläggande förutsättning att minst samma krav på kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen som präglar dagens handel med läkemedel bibehålls. Det första målet avseende bättre tillgänglighet, service och tjänsteutbud har framför allt relevans för omregleringen av öppenvårdsapoteksmarknaden, medan övriga mål och förutsättningar bör beaktas även när det gäller sjukhusens läkemedelsförsörjning. Det grundläggande medlet för att nå de uppsatta målen är att avveckla monopolet och utsätta marknaden för konkurrens. Utredningen utgår i de följande resonemangen från att förslag och bedömningar så långt möjligt ska stödja följande målsättningar: goda förutsättningar för väl fungerande konkurrens på hela apoteksmarknaden (inklusive goda förutsättningar för både små och stora aktörer), bevarande av det värde som staten byggt upp i , låga läkemedelskostnader för samhället och låga kostnader för landstingens läkemedelsförsörjning, och säker och ändamålsenlig läkemedelsförsörjning och läkemedelsanvändning. Utredningen bedömer att ägandestrukturen framför allt har betydelse för möjligheterna att uppnå de två första målsättningarna om goda förutsättningar för konkurrens samt bevarande av det värde som byggts upp i . En utgångspunkt för övervägandena är att en väl fungerande konkurrens är ett medel att åstadkomma en effektiv läkemedelsförsörjning till och inom sjukhusen. 7.3.1Kort om staten som ägare av företag Regeringens ambition är att minska det statliga ägandet. har bedrivit ett omfattande analysarbete av den statliga bolagsportföljen i syfte att pröva skälen för ett fortsatt statligt ägande. Resultaten av analyserna kan leda till omstruktureringar, förändringar eller förtydliganden av bolagens uppdrag (budgetpropositionen , Utgiftsområde 24 s. 71). I budgetpropositionen angav regeringen att det kan vara motiverat att staten har ett inflytande över vissa företag också i fortsättningen. Det finns inte skäl att sälja företag där marknadsförhållandena är sådana att en försäljning skulle försämra konkurrensen eller motverka en god sysselsättningsutveckling. Ett fortsatt statligt ägande kan även vara motiverat om det föreligger särskilda nationella intressen eller samhällsuppdrag som svårligen kan hanteras utan ett statligt inflytande (prop. 2006/07:1, bet. 2006/07:NU1, rskr. 2006/07:62). 7.3.2Vissa tidigare bedömningar i fråga om och Det kan inledningsvis vara av intresse att redovisa några uttalanden om roll som gjordes i samband med omregleringen av marknaden för öppenvårdsapotek. 2007/08:87 Bildande av moderbolag för samt vissa omstruktureringsåtgärder sägs bl.a. följande (s. 7): Även efter en avyttring av ett antal apotek kommer att finnas kvar som en central aktör i statlig ägo och agera utifrån samma villkor som de nya aktörerna på en konkurrensutsatt marknad. Bolaget kan på så sätt bidra till mångfald på marknaden till gagn för kunderna. I betänkande 2008/09:SoU21 Omreglering av apoteksmarknaden uttalas följande: Utskottet gör bedömningen att god konkurrens och därpå följande prispress, ökad tillgänglighet och geografisk spridning underlättas om inte någon aktör har en dominerande ställning på marknaden. Målsättningen är en väl fungerande konkurrens och ett fortsatt statligt inflytande för att säkerställa en god läkemedelsförsörjning i hela landet. När det gäller angavs i ägardirektiv från , som ägde då bolaget omstrukturerades, att det förstnämnda bolaget skulle utvärderas för att man skulle bedöma om verksamheten var utmaningsbar för konkurrenterna, se även avsnitt 6.8. och har båda i rapporter uttryckt vikten av att regeringen tar ställning till vad som ska ske beträffande ägandet av , se avsnitt 6.8. KPMG fann i sin rapport inte skäl för några ytterligare begränsningar av . I rapporten framhöll KPMG bl.a. att i de fall riktar sig till hemgående patienter så ska denna omsättning ingå i öppenvårdsmarknaden och därmed omfattas av marknadsbegränsningen på detta område (se även avsnitt 6.8). Utredningen har identifierat följande alternativ till hantering av den aktuella verksamheten: 1.Apoteket fortsätter att äga verksamheten. Detta kan ske med eller utan särskilda begränsningar som tar sikte på exempelvis hur får bedrivas eller hur den ska redovisas. 2.Verksamheten som helhet skiljs ut från och överförs till ett nytt direktägt statligt bolag. 3.Verksamheten avskiljs i sin helhet och överlåts till en privat aktör. 4.Apoteket delas i flera delar där behåller en del och övriga delar säljs. En sådan delning skulle kunna ske på olika sätt, t.ex. utifrån tjänsteområden, tilldelade landstingsavtal eller en geografisk uppdelning. 7.3.4Utvärdering av de olika alternativen I detta avsnitt värderas de olika alternativen i förhållande till hur de påverkar konkurrensförutsättningarna på de berörda delmarknaderna respektive hur de får genomslag på kravet på bevarande av det värde som finns i . Fördelar för aktörer på flera marknader En jämförelse av de olika alternativen utifrån förutsättningarna för god konkurrens bör ta hänsyn till både öppenvårdsapoteksmarknaden, sjukhusapoteksmarknaden, övriga apoteksrelaterade marknader såsom maskinell dosdispensering av läkemedel och distribution, samt konkurrensfördelarna för aktörer som är verksamma på mer än en av dessa marknader. Dessa konkurrensfördelar och synergieffekter har belysts i föregående kapitel, framför allt i avsnitt 6.9.3 och 6.9.4, beträffande öppenvårdsapoteksmarknaden och marknaden för maskinell dosdispensering. Det bör påpekas att marknadens storlek avseende sjukhusapotekstjänster av utredningen beräknas till , men att det kan ställas i relation till exempelvis öppenvårdsapoteksmarknaden, där enbart handelsmarginalen uppgår till (exklusive parallellhandel). Detta indikerar att frågan om sannolikt är av begränsad betydelse för dynamiken på hela apoteksmarknaden.