sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Istället uppstod särskilda skolor för praktisk utbildning av läkare.10 Statens inflytande över den medicinska utbildningen har varierat i olika länder – från till en början inget alls i och till relativt stort inflytande i 8Beckman 1896, s. 20–21. Studenterna hade stor frihet att själva utforma sina studier enligt lärofrihetens princip. Privata brittiska och ameri- kanska medicinska skolor antog tidigt även kvinnor som studenter – det fanns också homeopatiska skolor enbart för kvinnor11 – men det dröjde till in innan samundervisning accepterades fullt ut i dessa länder. I fick kvinnor rätt att studera medicin och efter examen utöva läkarkonsten, även om rätten till ämbeten var förbehållen män . utexaminera- des (1856–1949) som första kvinnliga läkare. tillkomst kan placeras in i den bredare utbildningshistorien. Inte minst mot 1808–09 hade avslöjat bristen på medicinska resurser i . grun- dades ett mediko-kirurgiskt institut som tillsammans med ett garni- sonssjukhus skulle akademisera och förbättra utbildningen av kirurger i landet, inrätta en fullgod medicinsk utbildning i huvud- staden och öka antalet läkare i landet.12 fick institutet ett reglemente med utvidgade examensrättigheter som ledde till lång- variga konflikter mellan institutet och de medicinska fakulteterna vid och . Universiteten hävdade vikten av den breda akademiska bildning och varandra ömsesidigt befruk- tande vetenskapsområden som endast ett universitet med sina olika fakulteter kunde erbjuda. I den ståndpunkten fick man stöd av konservativa politiska krafter inklusive kungahuset och en majori- tet av adel och präster i . Institutet, som understöddes av liberala krafter, lanserade å sin sida en mer praktiskt inriktad medi- cinsk utbildning med storstadens bättre tillgång till levande och döda undersökningsobjekt. Det var rent av på tal att lägga ner de medicinska fakulteterna på landsortsuniversiteten. pågick striden mellan universiteten och institutet, per- sonifierad genom professorerna . (1779–1848) på institutets sida och (1790–1860) på universitetens. betraktades som en viktig ideolog för 1800-talets läkare, även om hans teoretiska medicinska synsätt med tiden ansågs för- legat. De medicinska fakulteterna överlevde, och institutet vann en allt starkare ställning. När den särskilda kirurgiska examen avskaffades och kur- serna inlemmades i en utvidgad medicine licentiat-examen, innebar det en förening mellan det praktiska kirurgiska hantverket och den då fortfarande teoretiskt orienterade medicinen. fick institutet rätt att examinera medicine kandidater, dvs. utfärda teoretisk examen samt hålla dis- putationer för doktorsgrad. När KI fick rätt att även pro- movera doktorer hade man uppnått fullständiga rättigheter på utbildningsområdet.13 Tanken bakom examensstadga var att utbilda läkare så att de direkt efter examen skulle kunna öppna praktik; för vissa tjänstelä- kare krävdes ytterligare underläkartjänstgöringar på kliniker. kom en ny examensstadga. Den gamla förberedande mediko- filosofiska examen med krav på 8 betyg i förberedande ämnen inför filosofisk fakultet togs bort, med bara en rest kvar i krav på förkun- skaper i kemi, fysik och biologi. Utbildningen var uppdelad på medi- cine kandidatexamen, medicine licentiatexamen samt praktisk tjänst- . Studieordningen och tentamenstiderna var relativt fria fram till nästa utbildningsreform . Ämnet medicinhistoria försvann som obligatoriskt ämne för att inte återkomma annat än som frivillig till- fällig kurs, vilket torde vara unikt i internationellt läkarutbildnings- perspektiv. Behöriga och obehöriga läkare Decennierna genomfördes en rad ändringar i stadgandena rörande läkarens yrke. Regelverket kring de akade- miskt utbildade läkarna stramades upp. Härutöver ledde en politisk medvetenhet om det ringa antalet läkare och om att även andra kunde bidra till vård och behandling, till att läkares konkurrenter gavs rätt att verka på läkarkonstens område. Den nya ordningen inleddes med att avskaffades. Ett skäl var att de inte längre krävdes för behörighet; nu räckte licentiatexamen. som krävde trohet till vetenskap och beprövad erfarenhet ansågs av dess motståndare också hindrande för utprövning av nya behandlingsmetoder. förknippades vidare med en religiositet som ansågs stå i motsats till en saklig veten- skaplighet som krävde ständig omprövning. Respekten för yrkes- mannen skulle grundas på hans kvalifikationer och inte på den ed han svurit. När var ur bruk var läkarutbildningen formellt sekulariserad. Nya regelverk plockade dock snart upp delar av den fallna manteln. 13 För nyare litteratur kring KIs historia se ex 2006 och , 2010. läkarinstruktion stadgade skyldighet att meddela råd och behandling som den sjukes tillstånd fordrade och som med vetenskap och beprövad erfarenhet överensstämde, dvs. det krav som bidrog till att avskaffades. Fyra former av behörighet att utöva läkarkonsten angavs: medicine licentiat-examen, särskild tillåtelse av Kungl. Maj:t att utöva läkarkonsten, utnämning till läkartjänst av Kungl. Maj:t, eller förordnande av medicinalstyrelsen som vikarierande eller extra läkare för viss tjänst och tid. Medicinsk examen krävdes sålunda endast för en variant av läkarbehörighet. bestämdes att läkare efter examen skulle anmäla sig hos medicinalstyrelsen för att få legitimationsbevis. Legitimationen hade ingen rättslig betydelse, och det fanns inte heller några regler om förlust av behörighet. Även om någon dömts enligt strafflagen, kunde läkare inte fråntas sin behörighet att bedriva privat praktik, bara bli av med statstjänsten. När det krävdes skärpta åtgärder mot den obehöriga verksam- heten på läkarkonstens område, väcktes också frågan om återkal- lelse av läkares legitimation. Efter mångåriga diskussioner antogs en ny behörighetslag, som upphävde ordning och som stadgade grunderna för läkares behörighet, förlust av behörighet samt behandlade obehörig verksamhet. Här gällde fortfarande fyra former av behörighet, där legitimation var den högsta. Den fjärde varianten var en möjlighet att ge icke läkarutbildade personer möjlighet att verka, såvida de inte ägnade sig åt farlig verksamhet. Medicinalsty- relsen kunde frånta läkare legitimationen om vederbörande visat sig ovärdig det förtroende en läkare borde äga; det kunde nu handla om sinnessjukdom, missbruk och vissa brott. Lagen komplettera- des med krav på svenskt medborgarskap för legitimation. Läkare var givetvis upprörda över att inte ha ensamrätt på läkar- konstens område och att lekmän utan medicinsk utbildning kunde föräras formell behörighet, även om någon sådan i praktiken inte beviljades. Kvacksalvarna anklagades för okunnighet, för att de kunde ha haft andra yrken innan, för att de bedrev sitt geschäft i vinningssyfte, och de ansågs framför allt vara av sämre moralisk kvalitet än läkarna. Ideala och mindre ideala läkare Läkare har hävdat att det är just etiken som är den avgörande skiljelinjen mellan en bra läkare och en dålig, mellan en äkta läkare som verkar altruistiskt utifrån människokär- lek och en kvacksalvare som styrs av profitintresse. första hälft hyllades framför allt de läkare internt, som var kollegiala och i relation till samhället autonoma, som hade ett altruistiskt sinnelag och/eller var vetenskapligt verk- samma.14 En på smala fackkunskaper fokuserad läkare kunde accepteras när det gällde forskare, medan centralgestalter inom läkarkåren och i samhällslivet behövde samhällstillvända intressen och bredare bildning. Den hyllade läkaren skulle framför allt sträva efter medicinens och vetenskapens högre syften. Läkarens etik uppges ofta ha utvecklats ur de hippokratiska läkar- nas levda ethos. Den moderna läkaretiken kan emellertid snarare kopplas till senare etiska normer som samspelat med bildandet av nationella läkarförbund och kan ses som led i professionaliserings- strategier. Det första nationella läkarförbundet var , grundat /47 inte minst som ett sätt att mota konkurrensen från olika andra kategorier läkare. Förbundets första kollegiala regler som gällde förbjöd medlem- marna att samarbeta med kvinnliga och svarta läkare samt sekte- rister som homeopatiska läkare.15 När den svenska läkarkåren började organisera sig fackligt diskuterades om man inte också skulle formu- lera läkarregler. Det dröjde emellertid innan kollektiva etiska regler antogs. härskade inställningen att den homogena svenska läkarkåren besatt en sådan god immanent etisk standard, att explicita förhållningsregler sna- rare skulle röja en misstanke om att så inte var fallet. Det fanns också ett motstånd mot läkaryrkets kollektivisering och förvand- ling till ett vanligt yrke. , med en socialt bre- dare rekryteringsbas till läkaryrket, allt fler kvinnliga och utländska läkare, och efter att antagit etiska regler genom Genèvedeklarationen, ansågs emellertid tiden vara inne. Codex Ethicus Medicorum Svecorums tre första regler av femton, talar om att läkaren ska tjäna sina medmänniskor i enlighet med människokärlekens bud; att hans främsta mål ska vara 14Eklöf 2000 och 2010. patientens hälsa och att läkaren samvetsgrant ska söka tillämpa vad vetenskap och beprövad erfarenhet lära och ständigt söka vidga sin kunskap. blev läkarreglerna ett sätt att försöka vinna förtroende för en enad kår bland politiker, administratörer och allmänhet. Reglerna har reviderats . Att det dröjde till reviderade regler innan läkaren inte längre självklart var en han, kan ses i ljuset av kvarlevande bilder av den ideale manlige läkaren. Medicinare och läkare, specialister och generalister Om präglades av försöken att förena invärtesläkare och kirurger till ett enda läkaryrke genom en gemensam utbildningsgång, har dominerats av en ständigt ökande specialisering. Det medicinska området har brutits ner respektive delats upp i allt fler akademiska undervisningsämnen och praktiska verksamhetsområ- den. Specialiseringen har ofta förklarats vara en ofrånkomlig följd av den medicinska vetenskapens utveckling och en kraftigt ökad kunskapsmängd som ingen kan omfatta i sin helhet. Historiker har istället påtalat vikten av andra faktorer i processen, som utbild- ningsideologiska förändringar, ökande konkurrens läkare emellan som bidrog till differentiering, och sjukvårdsorganisatoriska för- ändringar som drivits fram av vårdens huvudmän, politiker och myndigheter. Historikern beskriver specialiseringsprocessen inom medicinen som emblematisk för dagens medicin med avseende på såväl framgångar som misslyckanden.16 Den framväxande kliniska forskningen med början i uppmuntrade speciali- sering som tillät rigorös empirisk observation av det större antal fall av liknande sjuklighet som krävdes. Utvecklingen spreds därifrån under de följande decennierna till andra västländer; sist ut var Stor- . Efter att kunskapen specialiserats som ett sätt att undervisa blivande allmänläkare, överfördes sättet att tänka och organisera medicinen även till praktiken. Till en början var de flesta medicinska akademiker motståndare till en klinisk specialisering. blev emellertid specialisering ett individuellt karriärval för läkare, då en sådan praktik lönade sig bättre ekonomiskt och erbjöd större professionell status än allmänpraktik. Specialiseringen passade också en framväxande administrations rationalitetstänkande på 1800- talet. I slutet av seklet kunde specialisterna börja hävda att det var 16 Weisz 2006. mer effektivt att specialisera sig, då alla inte kunde lära sig allt. De började förknippas med vetenskapliga framsteg, och regeringar och försäkringssystem understödde utvecklingen. Weisz drar således upp specialiseringens linje från akademin till praktiken, från individuella karriärval till ett generellt fenomen. Hans slutsats är att den specialiserade vetenskapen uppskattats framför allt för att den förefallit effektiv och meningsfull för admi- nistratörer, inte av produktivitetsskäl. Specialiseringen är också det implicita genomgående temat i en lång rad utredningar och lagförslag gällande hälso- och sjukvårdens och läkarutbildningens organisering i . Specialiseringen krävde med tiden allt fler läkare av fler kategorier i en ömsesidigt förstärkande utveckling mellan sjukvård, forskning och undervisning. En viktig förutsättning för den tilltagande arbets- delningen, liksom ett resultat av den, var också nya yrkesgrupper i vården; från början framför allt sjuksköterskor, som stod för den dag- liga vården och omvårdnaden, och med tiden andra grupper. Utveck- lingen har drivits framåt i ett komplicerat samspel mellan läkares önskemål om förbättrade arbetsvillkor, forskningens och utbild- ningens behov av kliniskt material, administrativ rationalitet samt regionala och nationella strävanden att manifestera vetenskap och modernitet. Sjukhusvården byggdes ut i rask takt. Inte minst orga- nisatoriska krav angavs som motiv till en uppdelning av verksam- heten.17 En ackompanjerande fråga har varit hur många läkare av olika slag samt annan personal som behövts för att driva utvecklingen framåt. Trots det ringa antalet läkare i , fanns en oro inom läkarkåren för att en ökad tillströmning till läkarbanan skulle leda till uppkomsten av ett läkarproletariat. Farhå- gorna för ökad intern konkurrens med demoraliserande effekter var ett skäl till att man började organisera sig för att driva fackliga frågor; bildades formellt . Läkaröverskottet handlade framför allt om att det inte fanns tillräckligt antal fasta tjänster. Allt fler läkare sökte sig till lasaretten med dess bättre arbetsvillkor och möjligheter till avancemang – inte minst just tack vare speciali- seringen. Efter en uppdelning av vården i kroppssjukvård respek- tive sinnessjukvård följde en differentiering inom lasarettsvården, så att särskilda avdelningar för medicin, kirurgi och röntgen inrät- tades, och med tiden tillkom allt fler specialavdelningar. 17 SOU 1958:15. seringen inleddes inom den slutna vården för att sedan överföras till öppenvården. Utvecklingen manifesterades tydligast vid under- visningssjukhusen. listade 22 specialiteter plus allmän praktik, och skötte bedömningen av läkares specialistkompetens ända fram , då medicinalstyrelsen tog över. Förbundet ville minska antalet blivande läkare av konkurrens- skäl. hade försök gjorts att begränsa antalet medicine studerande, och gällde nya enhetliga bestämmelser för intagning till de medicinska utbildningsanstal- terna med en gräns på 200 studenter. tillsattes en utredning under rörande tillström- ningen till de intellektuella yrkena, vari medicinen inkluderades.18 Här försökte man förklara och försvara att det fanns så få läkare i landet. I mer tättbefolkade länder sades risken vara större för smittspridning och trafikolyckor; även en högre grad av industria- lisering gav läkarna mer att göra.19 Man hänvisade till att det sagts att sjukvårdsorganisationen i var så god och effektiv att en läkare kunde sköta flera sjuka än i utlandet, och att den svenska allmänheten var så bortskämd med god och billig sjukvård, att den inte ville betala de höga arvoden som var förutsättningen för att ett större antal läkare skulle kunna leva på samma standard som i andra länder. Utredningen trodde emellertid att det framför allt var olik- heter i sjukförsäkringens omfattning – större utomlands – som gav läkarna fler arbetstillfällen. Man ville dock inte reglera tillträdet till den medicinska utbildningen ytterligare; istället föreslogs bland annat nya tjänster inom vårdorganisationen. Och så blev det. Den franske samhällsforskaren konstaterar i en interna- tionell jämförelse att de svenska läkarna inte i så hög grad strävat efter att stärka sitt oberoende i förhållande till det offentliga sjuk- vårdssystemet, utan snarare att stärka sin trygghet och sin inkomst- nivå inom systemet.20 presenterades en beräkning som visade att de odelade, icke specialiserade lasaretten, hade betydligt fler nyintagna patienter per läkare och fler vårdade patienter per dag och läkare än de delade. Ju mer specialiserad vården var, desto fler läkare användes för färre uträttade vårdtillfällen.21 Sålunda hade till exempel ett odelat lasarett år 18Ecklesiastikdepartementet var mellan 1840–1967 namnet på som utöver utbildning och forskning även behandlade kyrkliga frågor, arkiv och bibliotek mm. 19SOU 1935:52, s. 170–171. 21SOU 1940:32, s. 17–18. 1937 ett medeltal av 715 nyintagna patienter per läkare och år, medan en avdelning för ögon hade 246. Ett odelat lasarett vårdade i medeltal 36 patienter per dag och läkare, en ögonavdelning 13 pati- enter. Antalet patienter som sökte sig till sjukhusen ökade – det var ju framför allt där läkarna fanns – vilket spädde på läkarbehovet. bidrog nya behandlingsformer och behandlingsmedel, som tidig uppstigning och antibiotika, till att vårdtiderna kortades.22 beräknades att odelade lasarett krävde 3,8 läkare per vårdplats, lasarett med fem specialavdelningar 6,2, medan under- visningssjukhus krävde 8,9 läkare per vårdplats.23 Antalet patienter och vårdplats per läkare fortsatte att minska. Ännu fler undersök- nings- och behandlingsmetoder tillkom, vilket i sin tur ledde till fler specialavdelningar och discipliner. En intensifierad specialistutbildning krävde ökat behov av undervisning. Samhällets investeringar i medi- cinsk forskning ökade också läkarbehovet. inrättades statens medicinska forskningsråd och den medicinska forskningen fick ökade anslag från det allmänna. Undervisningssjukhusen expande- rade för att tillgången på läkare efterhand skulle bli bättre, liksom specialistvården vid lasaretten.24 hade farhågor väckts angående konsekven- serna av för långt driven specialisering av den medicinska praktiken. vann den reduktionistiska medicinen en nästan total seger.25 Läkarnas sätt att definiera sjukdom skilde sig allt mer från patienternas upplevelser. Vården hade visserligen blivit mer tillgänglig, men också mer institutionaliserad. Kritiska röster talade om ensidighet och mekanisering av läkarens verksamhet. Sjuk- försäkringssystemen angavs som bidragande orsak. Särskilt i , men också i andra europeiska länder inklusive i , diskuterades bristen på helhetssyn och den stora betoningen av vetenskap på läke- konstens bekostnad. Utvecklingen väckte motreaktion i form av strä- vanden efter en holistisk medicin. Ökat intresse för naturläke- konst, psykosomatik och försök att förena olika medicinska rikt- 22SOU 1958:15, s. 175. 23SOU 1956:34, s. 20. 24SOU 1958:15, s. 205. ningar präglade den medicin som fort- farande inte kunde skylta med särskilt många effektiva specifika tera- pier; efterkrigstidens farmakologiska revolution hade ännu inte påbörjats.26 Utvecklingen påverkade människors tilltro till medicinen och läkarkåren. Läkares föreställningar kring ideala läkare under 1900- talets första hälft kan kontrasteras mot folkliga synpunkter på önsk- värda egenskaper hos läkare. Svenska folklustspel från 1930- och 1940- talen driver inte bara med kvacksalvande geschäftsmakare.27 Läkare får representera abstrakt vetenskaplighet; de framför ett lärt men obe- gripligt språk för att manifestera sin överhöghet och ägnar sig åt löpandebandmottagningar på patientkontaktens bekostnad. Pjäsför- fattarna belyser den vetenskaplige doktorns intresse för att framför allt observera det onda och inte kommunicera med patienten eller intervenera och bota praktiskt. Även om man hoppades att framti- dens läkare skulle kunna bota på ett ekonomiskt rimligt och etiskt acceptabelt sätt, hade man ännu inte nått dit. öppenvårdsutredning från medicinalstyrelsen skissade på nya läkarideal.28 Önskvärda personliga egenskaper hos tidens båda huvudsakliga kategorier läkare – allmänpraktiker respektive speciallä- kare – var god intellektuell utrustning, fantasi och medkänsla. Särskilt familjeläkaren behövde vara skicklig i allmän diagnostik och i särskilt behov av egenskaper som associationsförmåga, förmåga till överblick och intuition. Allmänläkaren skulle också bidra till att sprida sunda levnadsregler. För utövningen av många specialiteter spelade tek- nisk begåvning större roll. Samtliga läkare behövde uppträda vänligt och humant för att vinna patienternas förtroende. Och läkarna ansågs behöva frigöra sig från en individualism och ett kårmed- vetande som såg samhället och allmänheten som ovidkommande parter.29 Läkare, myndigheter och politiker var således ingalunda omed- vetna om utvecklingens avigsidor. I artiklar, utredningar och propo- sitioner varnades för att den tilltagande specialiseringen av vården slukade allt större ekonomiska och personella resurser.30 Allmän- praktikernas arbete riskerade att nedvärderas och deras anseende att minskas.31 Det blev allt tydligare att allt fler sjukdomar hängde 26Eklöf 2010, kap. 5. 27Eklöf 2010, kap. 7. 28SOU 1948:14, s. 206–7. 29SOU 1948:14, s. 219. 30Ex SOU 1958:15, s. 303. samman med livsföringen.32 I utredning efter utredning framfördes önskemål om ökad betoning på hälsovård och förebyggande insatser; detta förutspåddes bli allt viktigare uppgifter för fram- tidens läkare. konstaterades att flertalet läkare nästan bara utbildades för behandling av sjukdom.33 påpekades att specialiseringen visserligen intensifierade forskningen och rationali- serade sjukvården, men att den också tenderade att leda till iso- lering.34 Vårdtiderna hade i åtskilliga fall pressats ned under den medicinskt lämpliga gränsen, vilket ibland medförde behov av återintagning. Bristen på helhetssyn kunde leda till ett mindre gott vårdresultat. Om så var fallet eller icke, gick emellertid inte att säga med visshet. Att de kvalitativa förändringarna i arbetsresultaten var omätbara var bekymmersamt. Professor (1916– 1996) efterlyste utvärdering av sjukvårdens service för att försöka bedöma i vad mån organisationsformerna verkligen var ändamåls- enliga, var för sig och i relation till varandra. På det området fanns nästan inga uppgifter.35 Vad ville man då ha för slags läkare utöver kategorierna allmän- läkare och specialister? Här gällde det att fundera i båda ändar: från intaget till läkarutbildningen till utexaminerade läkare. ville fortfarande begränsa antalet medicinstu- denter med hänvisning till att rådde brist på tjänster och överskott på läkare. Medicinalstyrelsen däremot ansåg att det behövdes fler läkare och rekommenderade en dryg fördubbling av inta- get. Konkret handlade debatten både om hur många studenter som skulle antas till läkarutbildningen och om huruvida det var önskvärt med en import av utländska läkare. Utredningar gällande läkarutbildningens former och innehåll tillsattes . Även utredningar om sjukvår- dens organisering, behörighetsfrågan etc. behandlade ämnet. läkarutbildningsutredning kom med betänkanden och 1943, med en fortsättning 1945, men några förslag verkställdes inte.36 En granskning gjordes av de yngre sjukhusläkarnas situation, som var 32SOU 1948:14, s. 204–5. 33SOU 1958:15, s. 84. 36SOU 1941:27, 1943:41, 1945:56. svår med få tjänster och dåliga inkomst- och avancemangsmöjlig- heter.37 utredning, med betänkanden och 1953, diskute- rade bland annat lämpliga former för urval vid antagning till medi- cinsk utbildning. Kvinnliga akademikers förening hade synpunkter på att kvinnor missgynnades av antagningssystemet, eftersom män kunde tillgodoräkna sig militärtjänst som en merit, och utredningen konstaterade att antalet kvinnliga medicine studerande skulle öka med flera procent om skillnaden bortföll.38 Man ville att de sökande skulle bedömas med hänsyn tagen även till personliga egenskaper som begåvning, karaktär och intresseinriktning. Eftersom läkaryr- ket var mångskiftande till sin natur, behövdes olika slags begåv- ningar – inte minst personer med en humanistisk inriktning. Inter- vjuer föreslogs på försök vara ett sätt att finna lämpliga kandidater till yrket, även om man ansåg detta mindre behövligt i med sitt enhetliga skolsystem.