sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — De kostnader som lands- tingen har när det gäller olika slags rekryteringssatsningar kopplade till AT-tjänster frigörs. Bemanning i verksamheter där AT- läkarna utgör en viktig resurs AT tillkom av flera olika skäl, varav ett handlade om att de yngre läkarna under handledning skulle vara en tillgång i vården genom att delta i det direkta sjukvårdsarbetet. Med ökande grad av själv- ständighet genomför de medicinska bedömningar av patienter, för- skriver läkemedel och utfärdar sjukintyg. AT-läkarna förefaller utgöra en viktig resurs i arbetet på akutmottagningar. Utredningen menar dock att eventuella tillfälliga bemanningsproblem inom vissa verksamheter när AT upphör är övergående. Det är sannolikt att många av dem som genomgått den nya utbildningen och fått legi- timation efter examen, kommer att vilja vikariera och prova att arbeta inom olika typer av verksamheter fram till dess att de påbörjar sin specialiseringstjänstgöring. I detta sammanhang är det också viktigt att framhålla att det finns stora möjligheter att omfördela arbetsuppgifter mellan olika grupper av sjukvårdspersonal. Många uppgifter i hälso- och sjuk- vården som inte är regelstyrda kan i princip utföras av vilken legi- timerad personal som helst, förutsatt att vederbörande har den kunskap som behövs för att utföra uppgiften på ett korrekt sätt. Man kan inte överlåta de uppgifter som är reglerade och endast får utföras av en viss yrkesgrupp, men det finns relativt stora möjlig- heter att lägga upp arbetet efter reell och personlig kompetens.19 Verksamhetschefen eller motsvarande har att ta ställning till vilka arbetsuppgifter som kan utföras under eget yrkesansvar och vilka som kan delegeras. Verksamhetschefen måste naturligtvis förvissa sig om att yrkesutövaren har relevant utbildning (kompetens) för uppgifterna innan de överlåts. För att vården ska vara patientsäker förutsätts att arbetsordningen är tydlig, att det finns riktlinjer för hur uppgifterna ska genomföras och att arbetet följs upp kontinuerligt.20 Förändringar i organisationen för studierektorer och handledare Landstingen har en utvecklad organisation av studierektorer för allmäntjänstgöringen (AT) och specialiseringstjänstgöringen (ST). Studierektorer finns inom de flesta landsting, men befo- genheter, resurser och ansvarsområden varierar. Inom den allmän- medicinska verksamheten finns en väl utbyggd organisation som i stort sett täcker hela landet. När det gäller tjänstgöringen vid sjuk- hus ser det något annorlunda ut. Studierektorerna på universitets- orterna är vanligtvis klinik- eller sjukhusbundna. För övrigt tycks det vara vanligt att en studierektor utses för AT- och ST-läkarna inom ett förvaltningsområde. Studierektorn är oftast underställd lokal verksamhetschef och i allmänhet specialistkompetent. En s.k. övergripande studierektor för AT eller ST eller bådadera ansvarar för ett större område, exempelvis ett sjukhus, ett landsting eller flera primärvårdsområden. Han eller hon är ofta organisato- riskt sett direkt underställd personaldirektören eller motsvarande. Studierektorn får därmed en stabsställning som kan motiveras av arbetsuppgifternas mer övergripande karaktär. Ofta koordinerar han eller hon arbetet för flera studierektorer. Utredningen kan konstatera att landstingen , bland annat genom organisationen av studierektorer, har en välutvecklad bered- skap och erfarenheter när det gäller handledning och lärande i vår- den. En konsekvens av utredningens förslag blir att landstingen behöver se över studierektorsorganisationen, och på vilket sätt erfarenheterna av, och strukturer för, AT kan komma den nya 19Vem får göra vad i vården? (2004). 20Socialstyrelsens föreskrifter om allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitets- arbete (SOSFS 2011:9). läkarutbildningen till godo. Utredningen vill framhålla att det är angeläget att de välfungerande modeller för utbildning och hand- ledning i vårdens verksamheter som finns tas till vara när universi- teten - i samverkan med sjukvården - utvecklar nya och förbättrade arenor för studenternas lärande. jämställdheten och för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen Utredningens bedömning: Förslagen medför inga direkta kon- sekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män, vare sig när det gäller patienter eller de blivande läkarna. Indirekt kan de reviderade målen i examensbeskrivningen emellertid sägas gynna jämställdheten inom hälso- och sjukvården. Utredningen bedö- mer att förslagen inte påverkar andelen studenter på läkarut- bildningen med utländsk bakgrund. Jämställdhet och jämlikhet i vården har betydelsen av kön och genus för hälsa, sjuklighet och behandlingsresultat i hälso- och sjukvården fått ökad uppmärksamhet, både nationellt och internationellt. Man kan urskilja två huvudsakliga orsaker till denna utveckling: 1.En gemensam strävan nationellt såväl som internationellt att uppnå jämställdhet mellan män och kvinnor ur ett övergripande hälsopolitiskt perspektiv. Detta betyder att män och kvinnor ska ha lika goda möjligheter att uppnå bästa möjliga hälsa genom bland annat likvärdig tillgång till bästa möjliga evidensbaserade sjuk- vård. 2.Stigande hälso- och sjukvårdskostnader i de flesta västländer. Om hälso- och sjukvården ska kunna använda sina resurser på ett effektivt sätt, behöver skillnader mellan män och kvinnor när det gäller hälsa, sjuklighet, tillgänglighet och omhän- dertagande tas på allvar. Under har jämställdhet i vården varit fokus för flera statliga utredningar och uppföljningar.21 Inom forskningen har ofta framhållits att vårdens insatser inte i tillräcklig omfattning tar hänsyn till kön. Kunskap om aspekter relaterade till kön och genus inom det medicinska området har återkommande varit under diskussion. konstaterade i en rapport att jäm- ställdheten i vården förbättrats på flera punkter och att de medi- cinska utbildningarna i ökad utsträckning inkluderar kunskap om såväl biologiska som socialt betingade genusaspekter i vården.22 förslag syftar till att förbättra utbildningen för läkare bland annat genom nya examensmål. Dessa betonar i högre grad än tidigare vikten av ett patientcentrerat för- hållningssätt och likvärdighet i hälso- och sjukvården. Målen syftar också till att tydligare än markera patientens ökade delaktig- het och inflytande i vården. Flera av målen avser att bidra till en vård och omsorg som ska minska omotiverade skillnader i behand- ling och bemötande som beror på könstillhörighet eller etnicitet. Därmed kan de indirekt bidra till såväl jämställdheten mellan kvin- nor och män som till möjligheten att uppnå de integrationspolitiska målen. Förslagen kan därmed indirekt bidra till en ökad jämställdhet genom att målen ytterligare tydliggör bl.a. patientcentrering och patientens delaktighet, vilket förutsätts leda till en mer individan- passad vård. I övrigt menar utredningen att vid såväl undervisning som vid lärandet i vårdens verksamheter ska genusaspekter lika väl som andra aspekter utgöra en obligatorisk del av den professionella träningen.23 Jämställdhet och jämlikhet för de blivande läkarna Utöver de resonemang kring möjliga sociala konsekvenser för de blivande läkarna som förs fram i avsnitt 8.3, ser inte utredningen att förslaget har några konsekvenser kopplade till kön. Läkarexamen är en utbildning där andelen nybörjare med studie- ovan bakgrund är liten. Särskilt för dessa personer har möjligheten att erhålla studiestöd stor påverkan på valet att påbörja studier på 21Se Jämställd vård – Olika vård på lika villkor (SOU 166:133). Jämställd vård, Könspers- pektiv på hälso- och sjukvården, (2004). 22Mot en mer Jämställd vård och omsorg, (2008). 23Andersson, SO. (2012) Professionell utveckling inom läkaryrket. eftergymnasial nivå.24 Utredningen bedömer att möjligheten till extra studiemedelsveckor kan bidra till att den sociala snedrekryte- ringen till läkarutbildningen inte ökar på grund av utredningens förslag. Andelen studenter med utländsk bakgrund är mindre på läkar- utbildningen än på flera andra utbildningar inom vårdområdet. På läkarutbildningen var /11 antingen födda utomlands eller födda i men med två utrikesfödda föräld- rar.25 Andelen med utländsk bakgrund på två andra utbildningar som leder till examen på avancerad nivå var på apote- karutbildningen och på tandläkarutbildningen. Att en utbildning är lång tycks alltså inte i sig göra att den väljs bort av dem som har utländsk bakgrund, och utredningen bedömer inte att en förlängning med en termin skulle göra någon skillnad. 9.9Konsekvenser för små företag Utredningens bedömning: Förslagen i utredningen bör inte ha några avgörande konsekvenser för små företag i betydelsen pri- vata vårdgivare. Landstingen ansvarar för att avtal med dessa sluts, utifrån vilken vård som behöver erbjudas. Utredningen menar att det finns stora möjligheter för mindre verksamheter inom vården att medverka i utbildningen av läkare, och att utvecklas som goda lärandeorganisationer. Utredningen har i kapitel 5 bland annat beskrivit överväganden och förslag som rör det verksamhetsintegrerade lärandet. Utredningen bedömer att olika vårdverksamheter inom framför allt öppna vårdformer behöver utvecklas. Andelen privata vårdgivare inom den öppna vården ökar. Enligt uppgift från Vårdföretagarna fanns 2010 totalt omkring 5 300 pri- vata företag i hälso- och sjukvårdssektorn, varav hade färre än 10 anställda.26 Denna utveckling illustreras också av uppgifter som visar att landstingen lägger ut allt fler verksamheter på entreprenad. köpte landstingen vårdtjänster för vilket utgjorde av landstingens kost- 24Vilken inverkan har studiestödet på valet mellan att studera och inte studera? CSN (2011). 25Högskoleverket och (UF 46 ). nader för hälso- och sjukvård. Det var en ökning . Över hälften av alla köp gjordes från privata vårdgivare och företag och det gällde oftast vård inom primärvård och specia- liserad somatisk vård. Köp från privata vårdgivare/företag utgjorde och ökade och andelen ökade mest inom primärvården. Andelen vårdenheter i primärvården som drivs i privat regi var cirka 35–i landet och varierade mellan i och i under år 2011.27 Källa: SKL. 27 Tillståndet och utvecklingen i hälso-och sjukvård och socialtjänst. Social- styrelsen (2012). Motsvarande utveckling ses även för den kommunala äldreomsor- gen, där andelen icke-offentliga utförare har ökat och utgör cirka 15–. Utvecklingen mot en allt högre andel privata utförare i vård och omsorg har gått snabbt . I utredningens kontakter med företrädare för de privata vårdgi- varna framhålls att de privata vårdgivarna menar att man medverkar i utbildningen av läkare, men man framhåller också att möjlighet- erna är betydligt bättre för de större enheterna än för de mindre. Traditionellt har den landstingsdrivna vården inkluderat utbildning i sitt bredare uppdrag och de privata mindre verksamheterna har ofta mindre marginaler, även om man har en vilja att erbjuda läran- demöjligheter. För de mindre verksamheterna är det svårare rent praktiskt och konsekvenserna för verksamheten mer kännbara De nya vårdvalssystem som kontinuerligt införs har ofta bredare upp- drag, vilket leder till större grupperingar av vårdenheter, vilket möjligen kan förbättra förutsättningarna att kunna delta i läkarut- bildningen. Utredningen kan konstatera att det är centralt att det finns tyd- liga krav och åtaganden specificerade i landstingens avtal med den ökande andelen små privata vårdgivare, för att möjliggöra utveck- lingen av goda lärandemiljöer. Det är också angeläget att de mindre enheter som deltar i läkarutbildningen också ingår i ett tydligt sammanhang som inkluderar utbyte med universitetsanställda lärare och handledare. Utredningens bedömning: Utredningens förslag är inriktade på att skapa en läkarutbildning som bättre stämmer överens med hälso- och sjukvårdens och kunskapssamhällets övergripande behov. De nya målen för läkarexamen, i kombination med en snabbare väg fram till färdig specialistläkare, bedöms vara kostnadsbesparande för staten och samhället. Utredningens samlade förslag innebär en modernisering av läkarut- bildningen som i större utsträckning än bedöms kunna rusta studenterna för deras framtida yrkesgärning. Utredningens förslag till nya mål ger tydlig vägledning om vilken kompetens som för- väntas av de framtida läkarna. Det handlar bland annat om större fokus på kommunikativ förmåga, ledarskap, global medvetenhet och socialt ansvarstagande i kombination med ett tydligt veten- skapligt förhållningssätt (se kapitel 4). Personalens kompetens är hälso- och sjukvårdens viktigaste resurs Integrering av modern vetenskap i utbildningen, i kombination med kontinuerlig pedagogisk reformering vid de medicinska fakul- teterna, har utrustat läkare och annan vårdpersonal med den kunskap som bidragit till betydligt längre medellivslängd i många av världens länder. har dock ett flertal nya utmaningar tornat upp sig. Dessa förhållanden beskrivs mer ingående i kapitel 2. Helt kort handlar det om fortsatt stora skillnader i hälsa mellan olika grup- per, både inom och mellan länder, nya typer av smittsamma sjuk- domar i kombination med förändrade hälsorisker kopplade till både levnadsvanor och miljöfaktorer, och betydande problem med pati- entsäkerhet och kontinuitet i vården. Hälso- och sjukvårdssyste- men över hela världen kämpar för att hålla jämna steg med dessa utmaningar, och blir allt mer komplexa och kostsamma. Detta ställer nya krav på läkare och annan vårdpersonal. Den s.k. framhåller att yrkesutbildningen vid de medicinska fakulteterna inte hållit jämna steg med dessa utmaningar.28 Detta beror enligt kommissionens bedömning på bland annat fragmenterade och statiska läroplaner med för låg grad av vetenskaplig förankring. Man konstaterar vidare att medicinsk utbildning i mycket högre grad än behöver ses i ett bredare sammanhang, med ett tydligt systemperspektiv, och relateras till aktuella och framtida utmaningar. The problems are systemic: mismatch of competencies to patient and population needs; poor teamwork; persistent gender stratification of professional status; narrow technical focus without broader contextual understanding; episodic encounters rather than continuous care; pre- dominant hospital orientation at the expense of primary care; quanti- tative and qualitative imbalances in the professional labour market; and weak leadership to improve health system performance. 28 arbete beskrivs i kapitel 1. framhåller att investeringar i de medicinska yrkesutbildningarna generellt förefaller vara blygsamma med tanke på deras betydelse för hälso- och sjukvårdssystemens resultat. De uppskattar att det globalt investeras av de totala kostnaderna för hälsosystemen. Man framhåller att detta är en mycket ungefärlig uppskattning eftersom det i många fall varit problematiskt att få fram relevanta uppgifter från många länder som ingår i kartläggningen. Även i är samhällets totala kostnader för högskoleut- bildningar som leder till en yrkesexamen inom vård och medicin svåra att uppskatta på ett rättvisande sätt. Ur statistik går att utläsa att staten betalar för högskoleutbildning i form av kurser inom området vård respektive medicin.29 Till detta kommer statens kostnader för ersättning till landstingen för medverkan i läkarutbildningen (s.k. ALF-ersättning) och för studiestöd. I beloppet ingår alltså inte sådana yrkesgrupper inom vården som utbildas utanför högskolan, t.ex. vårdbiträden och undersköterskor. Ett antal övergripande faktorer kan förväntas vara centrala när det gäller att hantera de framtida utmaningarna. I den svenska kontexten kan det bland annat handla om personalens samlade kompetens, ledning och organisation inom hälso- och sjukvården, ersättnings- och incitamentsstruktur, lagstiftning, infrastruktur och andra faktorer, t.ex. olika statliga reformer som vårdvalssystem. Brister i kvalitet och säkerhet är samhällsekonomiskt kostsamt. I uppgick de totala hälso- och sjukvårdskostna- derna till priser, inklusive tandvård, hälso-och sjukvård, läkemedel samt hälso- och sjukvårdens investeringar.30 I summan ingick landstingens kostnader och statens kostnader i form av olika stimulansbidrag. Flera av utmaningarna inom hälso- och sjukvården som beskrivits ovan och i kapitel 2 är förknippade med kostnader relaterade till olika typer av kvalitetsbrister. 29www.hsv.se/statistik (Antal HST x statens ersättning för en helårsstudent inom området)+(Antal HPR x statens ersättning för en helårsprestation inom området). 30Tillståndet och utvecklingen i hälso-och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport, Social- styrelsen (2013) och Nationalräkenskaperna, SCB. Brister i patientsäkerhet – en aktuell uppskattar att cirka 20–av kostnaderna inom sjukhusvården utgörs av kostnader relaterade till olika typer av patientsäkerhetspro- blem.31 Socialt betingade skillnader i hälsa och vård – uppskattar att de samhällsekonomiska konsekvenserna för soci- alt betingade skillnader i hälsa och vård uppgår till över 100 miljarder kronor.32 Kostnader förknippade med brister i läkemedelsförskrivning har internationellt uppskattats till mycket stora summor. För finns inga aktuella beräkningar men allt mellan 5 till 20 miljarder har nämnts i olika sammanhang. Då inkluderas både s.k. över- och underbehandling. Regeringen har presen- terat en särskild strategi för att förbättra läkemedelsanvänd- ningen.33 I en rapport inom det s.k. uppskattas att olika typer av satsningar på bland annat förebyggande av ohälsa och förbättrad patientsäkerhet (som t.ex. minskning av fallolyckor och vårdrelaterade infektioner) sammanlagt skulle kunna ge besparingar på upp till 54 miljarder fram till 2050.34 Utredningen menar att de förslag om utbildningens omfattning, struktur och innehåll som lagts fram i föregående kapitel kan för- väntas bidra till att dessa utmaningar i större utsträckning hanteras, samt till att de övergripande målen för hälso- och sjukvården upp- nås. I avsnitt 9.6 uppskattas statens kostnader för läkarutbildning- ens ökade omfattning till . Dessa kostnader bör ställas i relation till syftet med förslagen och de potentiella förbättringarna inom såväl hälso- och sjukvården som inom utbildning och forskning. Som jämförelse kan nämnas att regeringen för har avsatt sammanlagt i särskilda bidrag för att stimulera till utveckling i olika delar inom vård- och omsorgssektorn. Det handlar bland annat om utveckling av patientsäkerheten, utveckling av vården vid psykisk 31http://ec.europa.eu/health/patient_safety/projects/index_en.htm 32Ojämna villkor för hälsa och vård. Jämlikhetsperspektiv på hälso-och sjukvården, Social- styrelsen (2011). 33Nationella läkemedelsstrategin, (2012). 34Den ljusnande framtid är vård. Delresultat från , (2010). ohälsa, insatser för rehabilitering, kvalitetsförbättringar vad gäller läkemedelsordinationer, och förbättrade processer för sjukskrivning. Ur ett långsiktigt samhällsekonomiskt perspektiv bedömer utredningen därför att den extra kostnad för staten som den nya utbildningen innebär måste bedömas vara relativt marginell. The pursuit, production, dissemination, and preservation of knowledge are the central activities of a civilization. Knowledge is social memory, a connection to the past; and it is social hope, an investment in the future. The ability to create knowledge and put it to use is the adaptive characteristic of humans. It is how we reproduce ourselves as social beings and how we changehow we keep our feet on the ground and our heads in the clouds. (2012). Professionell utveckling inom läkar- yrket. , A. , A. Merkur, S. (2012) . 2012;14:1-159. European Observatory on . Barker, R. (2011). 2030 The Future of Medicine, Avoiding a Meltdown. , SK. Krupat, E. Fazio, SB. Schwartzstein, RM. (2008). Longitudinal pedagogy: a successful response to the frag- mentation of the third-year student clerkship experience. Acad Med 2008; 83:467-75. , B. , G. , S. et al. (2008) - stu- dents´ and facilitators´ experiences of an early professional contact course: and motivated students, strained facilitators Education 2008, 8:56. , B. , S. , M. et al. (2011). - I couldnt do this with opposition from my colleagues: A qualitative study of physicians´ experiences as clinical tutors. Education 2011, 11:79. , B. , C. , A. , P. , E. (2005). Läkarutbildningen i förnyas. Problembaserat lärande, basvetenskap och folkhälsa förstärks. 2005;102:2654-8. , G. , S. , J. , O. (2008). Den nya läkarutbildningen i . Fallbaserad, integrerad och med tidig patientkontakt. 2008;105:3724-8. , E. Juth, N. , L. (2012). Integrerad undervisning i etik av värde på läkarutbildningen. 2012;109, 23–24. Brennan, T. et al. (2002). professionalism in the new millen- nium: A physicians charter. (2011). The social determinants of health- what doctors can do. (2010). Förbättringsprojekt unikt inslag i AT-läkares utvecklings- och ledarskapsprogram. Moderna läkare, 01/2010. (2012). Reinventing the Stu- dent. , M. , . OBrien, BC. (2010). Educating physicians: A call for reform of school and residency. : Jossey-Bass, ISBN:978-0-470-45797-9. CSN (2011). Svenskt studiestöd i europeiskt perspektiv. CSN Dnr 2011-2189-9285. CSN (2011). Svenskt studiestöd i europeiskt perspektiv. CSN Dnr 2011-2189-9285. CSN (2011). Beviljning av studiestöd /11. Cumming, A. , M. (2008). Learning outcomes/competencies for undergraduate education in Europe. , L O. Kaviani, C. , M. , J. (2009). AT-provets resultat varierar beroende på studieort och ålder. , A. , M.D. Ogur, B. et al.(2007). Organizing Principle for Clinical Education Reform. N Engl J Med 2007; 356:858-866. (1997). Klinisk blick- Reflexioner kring läkekonsten, Natur och kultur. Den orättvisa hälsan – Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd. (2012). Rostila, M (red. ), Toivanen, S (red.). ; (2012). Rätten till sjukvård på lika villkor. Docteur, El & Coulter, A (2012). Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, Rapport 2012:5, Myndigheten för vårdanalys. Dornan, T. (2006). learning: Learning clinical medicine in workplaces. Ds 2004:2 Högre utbildning i utveckling. Bolognaprocessen i svensk belysning. Ebach, J. , G. (1997). Admission to Schools in Europe. Pabst Science Publishers, D-49525 Lengerich. Ek, U. , S. Wetter, I., (2011). Rätt & Vett – Om juridik och etik i psykologiskt arbete. (2000). Läkarens ethos: Studier i den svenska läkarkårens identiteter, intressen och ideal 1890-1960, Diss. Etik en introduktion, omarbetad upplaga. Etiska vägmärken 1; 2008. och rådets direktiv /36/EG av den 7 sep- tember 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer. (2012). Autonomy: A Governance Dilemma in Swedish Healthcare. Acta Universitatis Upsaliensis. , J. , L. Butta, ZA. (2010). Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. (Lancet- kommissionen). Global Consensus for Social Accountability of Schools. 2010.Global Health Education Consortium. (2012). The formation of professional identity in students: Considerations for educators. 2012; 34. , D. , S. (2010). The global role of the doctor in health care. World Med Health 2010. 2(1) Article 3.DOI:10.2202/ 1948-4682.1043. Hafferty, FW. (1998). Beyond curriculum reform: confronting medi- cine's hidden curriculum. Acad Med 1998;73:403-7. (2011). students in general practice. Students learning experiences and perspectives from supervisors and patients. , A. , B. (2001). patient contact in primary care: a new challenge. Education 2001;35:901-908. I: (2003) , N. (red.) med läkaren i fokus (1903– 2003). , E. , M. , A. et al. (2011). Läkarprogrammet i moderniserar. Professionell utveckling, forsknings- anknytning och internationalisering i fokus. 2011;108:669-73. Health in : Public Health Report 2012. Scandi- navian , 2012; 40 (Supplement 9). , G. , , B. Sveinsdóttir, G. , C. (2005). Tidig yrkeskontakt stärker studenternas professionella utveckling. 2005;102:2646-51. Helsedirektoratet (2010).