sou · H1B323d2 · 2013-04-05 00:00:00 — Det hindrar dock inte att det förekommer synergieffekter av viss betydelse. Såsom framkommer i kapitel 6 förefaller marknaden för sjukhusapotekstjänster som helhet ha relativt goda förutsättningar för konkurrens. Konkurrensen inom delområdet extemporetillverkning är dock begränsad. De två statliga aktörerna, APL () och genom sin Farmaci-verksamhet, har av marknaden. Vid de upphandlingar av sjukhusapotekstjänster som har genomförts har sju nystartade och befintliga aktörer lämnat godkända anbud och ytterligare minst 20 bolag har visat intresse. har förlorat av det totala kontraktsvärdet för de upphandlingar som resulterat i avtal. Inträdesbarriärerna på marknaden för sjukhusapotekstjänster bedöms även vara överkomliga för flertalet aktörer. Stark prispress har förekommit vid gjorda upphandlingar och landstingens kostnader för sjukhusapotekstjänster har minskat kraftigt där upphandlingar har genomförts. En aktör på marknaden för maskinell dosdispensering kan ha fördelar av att också bedriva andra typer av verksamhet som inkluderar distribution av läkemedel samt farmaceutisk kunskap. Det finns även fördelar med att ha bra relationer med landstingens upphandlare och läkemedelsansvariga. Då tappat en betydande del av sin dosverksamhet i de genomförda upphandlingarna är det troligt att företagets styrka på dosmarknaden blir mindre tydlig. Därmed minskar även dosmarknadens påverkan på valet av strukturlösning för . Utvecklingen på läkemedelsdistributionsmarknaden, som länge varit ett duopol (en marknad där två konkurrerande företag har kontroll), är svår att förutsäga. Det pågår en utveckling mot att de större öppenvårdsapotekskedjorna kommer att ha egen läkemedelsdistribution eller nära samarbete med någon aktör inom läkemedelsdistribution. Det finns distributionsfördelar kring de platser där man har distributionscentraler, samt i övrigt vissa fördelar främst inom logistikkunnande, förhandlingsstyrka gentemot transport- och logistikleverantörer och system. Dessa fördelar kan även innehas av andra aktörer än och det är även möjligt att fler aktörer kommer att besitta dem . Konkurrensen på öppenvårdsapoteksmarknaden karaktäriseras av ett antal stora aktörer varav de största alla har övertagit apotek från . Konkurrensen har varit betydande och de flesta kedjorna har satsat på både nyetablering och expansion inom befintliga apotek. Ett antal utredningar och analyser har gjorts, bl.a. av och /. har en mycket stark ställning och kommer enligt utredningens bedömning troligen fortsätta att ha det, även om det är svårt att förutse hur marknaden kommer att utveckla sig över tiden. De fördelar som kan få på öppenvårdsapoteksmarknaden från bedöms dock av utredningen vara begränsade och till viss del övergående, se avsnitt 6.9.3. Vissa fördelar förekommer genom ökad skala vid logistik, samt inköps- och merförsäljningsfördelar. Direkta försäljningsfördelar på öppenvårdsmarknaden är begränsade. Ägaranvisningen innebär vissa formella hinder mot att drar nytta av för att öka sin försäljning på öppenvårdsapoteken. Fördelarna kommer troligen att minska ytterligare i takt med att priserna och marknadsandelarna sjunker ytterligare samt landstingen tar över viss verksamhet i egen regi och upphandlar större delar av läkemedelsbehovet. Vid en utveckling där läkemedelstillverkarna lämnar den s.k. enkanalsdistributionen kan dock de inköpsfördelar som får från tänkas öka. Det är dock svårt att på förhand bedöma graden av konkurrensfördel som är beroende av tidigare monopolställning. De olika alternativens effekter på konkurrensförutsättningarna Alternativ 1 innebär att behåller , eventuellt med vissa ägarbegränsningar. kommer ha utmaningar i att ställa om verksamheten, vilket kommer att kosta både ledningskraft och pengar. Efter att detta är genomfört kommer man att kunna dra nytta av de relativt begränsade samordningsfördelar som finns mellan verksamheterna. Ägaranvisningar kan utformas utifrån vilken grad av trygghet regeringen eftersträvar i att inte blir en för stark aktör. Det kan dock övervägas om inte en strikt uppföljning av lönsamhetskraven samt tydliga krav att hjälpa till vid övergång till nya aktörer, där avtal förlorats, är ännu mer verksamt för att få in nya leverantörer på marknaden. Alternativ 2–3, innebär, som nämnts ovan, att skiljs ut från och antingen placeras i ett separat statligt bolag eller säljs till en privat aktör. Om verksamheten säljs i sin helhet uppnår man inte självklart någon förbättring i konkurrensförutsättningar eftersom den då t.ex. kan köpas av en stor öppenvårdsapoteksaktör eller läkemedelsgrossist som då i stället får en stark ställning. Vid en sådan försäljning tappar regeringen sin möjlighet att styra aktören eller agera med hjälp av en strukturlösning. Ett annat alternativ är att inrätta verksamheten i ett statligt direktägt bolag separat från . förlorar då vissa synergier och blir därmed mer jämbördigt med sina konkurrenter på de andra apoteksnära marknaderna. Det kan i detta alternativ också behöva övervägas om ska förhindras att starta upp ny verksamhet inom detta område. I alternativ 4 delas verksamheten i upp i flera företag. Vid en separation skulle förlora ytterligare marknadsandelar, men skulle ändå ha möjlighet att bjuda i nästa omgång av upphandlingar. Fördelen skulle vara att man hjälper ett antal aktörer in genom att de får ta över ett antal existerande kontrakt med tillhörande personal. Om alternativ 4 väljs inställer sig en rad frågor som t.ex. på vilka grunder uppdelningen ska göras och hur existerande kontrakt kan överlåtas till nya aktörer. Sammanfattningsvis bedöms förutsättningarna för konkurrens bli relativt goda inom samtliga alternativ, även om det kan finnas en osäkerhet om vad som händer om den nuvarande begränsningen i ägaranvisningen tas bort. För andra aktörer än kan dock möjligheterna att konkurrera bli något större om verksamheten avskiljs från detta bolag. Vid en försäljning av hela verksamheten finns dock risken att den övertagande aktören får en alltför stark ställning. Det har därmed stor betydelse vem som är köpare och vilken ställning på marknaden denne får genom att överta verksamheten. Storleksförhållandet mellan marknaden för sjukhusapotekstjänster och marknaden för öppenvårdsapotek gör dock att påverkan på den senare marknaden blir begränsad. Det ekonomiska värdet på beror till stor del på ur vems perspektiv det bedöms. Stadgandet i budgetlagen (2011:203) om att försäljning ska genomföras affärsmässigt ställer krav på att inte överföra det värde som finns i verksamheten utan att få rätt pris för detta. Det är ur samma perspektiv ett mål i sig att inte förstöra värde om det inte tydligt ger andra fördelar som värderas högre. har varit svårvärderad med hänsyn till riskerna att förlora avtal i aktuella och kommande upphandlingsomgångar som omställningskostnaden för de regioner där avtal förlorats har behövt hanteras. Efter att nu alla landsting utom ett genomfört upphandlingar av sjukhusapotekstjänster står det klart hur uppdrag kommer att se ut , vilket i viss mån torde underlätta en värdering av verksamheten. En ny aktör som vill gå in på marknaden kan i stället för att köpa, delar av eller hela, verksamheten bjuda lågt i ett antal upphandlingar och på det sättet få möjlighet att bygga en position. Detta kan dock kräva en långsiktigt finansiellt stark ställning vilket kan föra med sig en begränsning av antalet aktörer för vilka detta kan betraktas som realistiskt. Värdet för realiseras troligen bäst genom att sälja verksamheten i sin helhet till en privat aktör (alternativ 3) eller genom att behålla verksamheten inom (alternativ 1). Därefter kommer alternativet att skapa ett fristående, men fortfarande statligt ägt, bolag av (alternativ 2). Lägst värdebevarande fås troligen i alternativet att dela upp verksamheten och sälja till olika aktörer (alternativ 4). Bäst värde fås om ägaren kan utnyttja synergier mellan de olika verksamhetsområdena, har tillräcklig storlek för att dela på overhead-kostnader samt har resurser för omställningen som behövs inom (en annan sak är att omfattande synergieffekter för en aktör kan få en konkurrenshämmande effekt). Alternativ 1 innebär att synergier behålls och transaktions-och engångskostnader undviks. Alternativ 3, försäljning till privat aktör, ger möjlighet till synergier genom att en ny aktör kan slå ihop verksamheten i med sin befintliga verksamhet. En nackdel med detta alternativ är att det finns ett antal transaktions- och engångskostnader förknippade med att först avskilja och sedan integrera i köparens befintliga verksamhet. Skapas i stället ett fristående bolag uppstår först kostnader för avskiljning och därefter förloras både synergierna från annan logistik- och/eller apoteksverksamhet och stordriftsfördelarna från att dela på overheadkostnader. Ett fristående bolag kommer att behöva en stark finansiering för att klara omställningar, både initialt och vid eventuella förluster . Sämst värdebevarande fås troligen vid en uppbrytning i flera delar och försäljning. Transaktions- och engångskostnaderna blir betydande i förhållande till värdet på verksamheten när den säljs styckevis. Endast vunna avtal kommer att inbringa ett försvarbart pris, vilket innebär att får stå kvar med omstruktureringskostnaderna för återstående. Alternativet för andra aktörer som vill in på marknaden hade varit att bjuda under i en upphandling. En fråga som uppkommer i samband med en försäljning eller annat avskiljande av verksamheten är hur man hanterar redan ingångna avtal. bedömer att avtalen som bolaget har med landstingen inte med automatik kan överföras till en ny ägare, vilket kan leda till att förnyade upphandlingar kan behöva genomföras. Nedan presenteras en schematisk översikt över hur de olika alternativen sannolikt kan påverka möjligheterna att uppfylla målen om goda förutsättningar för en väl fungerande konkurrens och bevarande av värde. Andra aspekter som lyfts fram menar att det finns en potentiell utmaning vad gäller regional hänsyn då konkurrensen i upphandlingarna varit mindre i områden utanför storstadsregionerna. För att säkerställa en god läkemedelsförsörjning och användning i hela ser bolaget en fördel i att som aktör har verksamhet såväl inom öppenvårdsapoteksområdet som inom slutenvårdsområdet. Enligt finns det fördelar ur ett samhällsperspektiv med att det finns apoteksaktörer som har förmågan att agera över hela läkemedels- och apoteksområdet. Det bör dock påpekas att landstingen har möjlighet att bedriva verksamheten helt i egen regi, vilket man valt att göra i . 7.3.5Apoteket bör kvarstå inom Utredningens bedömning: bör i sin helhet kvarstå inom . Skälen för utredningens bedömning: Den lösning som väljs bör i möjligaste mål kombinera ett bevarande av värdet i och en väl fungerande konkurrens på berörda marknader. Målet att bevara de värden som byggts upp i är svårt att uppnå vid ett avskiljande av verksamheten. Bästa alternativet är i så fall troligen att sälja hela verksamheten till en privat aktör. Även i det fallet kan det dock bli svårt att realisera hela värdet. Vidare kan det i detta alternativ finnas en påtaglig risk för att konkurrensen försämras. Beträffande målet att skapa goda förutsättningar för en väl fungerande konkurrens kan konstateras att fortfarande har en stark ställning, men att det finns flera konkurrenter (en av dem är dock en statlig aktör, APL) som framgångsrikt utmanat bolaget/verksamheten. Det har bl.a. lett till minskade kostnader hos landstingen och att successivt krymper betydligt. Även Vårdapoteket och ApoEx uttrycker att det finns en fungerande konkurrens , även om man fortfarande ser som en stark aktör och anser att det finns behov av begränsningar. ApoEx anser att inte bör säljas till en privat aktör. Vårdapoteket anser att det statliga ägarinflytandet på apoteksmarknadens olika aktörer är omfattande. inklusive , dosdispenseringsverksamhet, Apoteksgruppen och APL innebär att staten sammantaget har ett stort inflytande på de aktörer som levererar apotekstjänster till kunderna. Vårdapoteket ställer sig frågande till om det var den ursprungliga intentionen att så stor andel av den totala apoteksmarknaden ska ligga kvar i statlig regi som är fallet. Man anser därför att som bedrivs i regi bör reduceras. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är en väl planerad avyttring/avknoppning från att föredra. I ett längre perspektiv är det inte lämpligt ur konkurrenssynpunkt med en statlig aktör som har en så dominerande ställning som har vad gäller de tjänster som levereras från . Ett problem i sammanhanget är de långa entreprenadavtal som tecknat med vissa landsting. Utredningen anser att det råder relativt goda förutsättningar för konkurrens. och har visserligen en stark ställning, men det har inte hindrat konkurrens från att uppstå på marknaden för sjukhusapotekstjänster, vilket inneburit en väsentligt minskad marknadsandel. Även på öppenvårdsapoteksmarknaden är fortfarande största aktör, men marknadsandelen begränsas genom den restriktion som ägaren satt upp. Utredningen bedömer mot denna bakgrund att det sammantaget, med beaktande av intresset att också bevara värdet i verksamheten, är mest ändamålsenligt att kvarstår i ägo. Frågan om behovet av särskilda krav eller begränsningar för verksamheten behandlas i nästa avsnitt. 7.4Särskilda begränsningar för ? Utredningens bedömning: Begränsningen av möjligheter att marknadsföra receptexpediering bör kvarstå till dess att en uppföljning av samtliga landstings upphandlingar genomförts och konsekvenserna av de nya avtalen blivit kända. När en sådan uppföljning kunnat genomföras bör ett nytt ställningstagande göras. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen bedömer, som framgår ovan, att bör kvarstå i ägo. Som tidigare nämnts innehåller den nuvarande ägaranvisningen en särskild begränsning som innebär att marknadsföring av tjänsten receptexpediering inte ska ske mot vårdinrättningar för hemgående patienter. Enligt vad utredningen erfarit innebär inte den organisatoriska förändring som skett att begränsningen ska anses ha förlorat sin betydelse. Däremot är det möjligt att läget beträffande genomförda upphandlingar kan anses innebära att begränsningen är tillämplig fullt ut. Begränsningen är kopplad till upphandlingarna på så sätt att den gäller fram till dess att samtliga landsting har slutfört upphandlingar avseende läkemedelsförsörjning. En upphandling ska anses vara slutförd när tilldelningsbeslut har meddelats. anser att begränsningen i ägaranvisningen bör tas bort för att säkerställa en konkurrensneutral marknad där alla aktörer och landsting har samma affärsmässiga förutsättningar och möjligheter att säkra en god läkemedelsförsörjning och följsamhet till behandling. Ägardirektivet har enligt inneburit en konkurrensbegränsning för bolaget, men har framför allt haft inverkan på tillhandahållandet av läkemedel till hemgående patienter på ett patientsäkert sätt. uppger att det ofta handlar om multisjuka patienter och att kunna erbjuda försörjning direkt till patienten innan denne går hem kombinerat med information och rådgivning om användningen. En kraftigt konkurrensutsatt marknad och där alla landsting har valt sina leverantörer gör, enligt bolaget, att ägardirektivet skapar en begränsning främst i de landsting som har som samarbetspartner, där möjligheten att skapa säkra och trygga Alla aktörer på marknaden ska ha samma förutsättningar att möta landstingens behov. Om begränsningen i ägardirektivet kvarstår anses det få en klart negativ inverkan på möjligheter att konkurrera på lika villkor och att kunna utveckla och erbjuda bra och patientsäkra lösningar för kunderna/patienterna. Samtliga landsting utom har genomfört upphandlingar. I några fall (och vissa delupphandlingar) har dessa inte resulterat i tilldelningsbeslut utan upphandlingen har avbrutits. Den första upphandlingsomgången är alltså i princip klar. Enligt bör kravet på genomförda upphandlingar i ägaranvisningen anses uppfyllt i och med att valt att utnyttja en option och förlängt avtalet med , vilket enligt uppfattning ska ses som att man gjort ett förnyat ställningstagande till upphandling. Andra aktörer på marknaden som utredningen varit i kontakt med har framfört att begränsningen i ägaranvisningen är viktig av konkurrensskäl. Vårdapoteket har till utredningen uppgett att och sedermera fortfarande har en särställning på denna marknad eftersom de har gällande landstingsavtal av dignitet med flertalet av sjukvårdshuvudmännen. Vårdapoteket pekar på de fördelar som en aktör med befintliga avtal har, bl.a. genom att man slipper kostnader för övertagande och införandeprojekt samt att man har god kännedom om driftsvillkoren på aktuella sjukhus. Det kommer enligt Vårdapotekets bedömning troligen att behövas 1–2 upphandlingsrundor till innan kraftiga dominans på denna marknad har minskat och marknadsandelarna understiger , om inte andra åtgärder vidtas. har i kraft av sin starka position stora möjligheter att påverka och indirekt styra kund- och receptflöden från sjukhusen till egna öppenvårdsapotek. Vårdapoteket anser därför att det fortfarande finns ett stort behov av en begränsning för vad gäller bolagets möjligheter att via sin dominerande ställning inom entreprenadmarknaden mot landsting, sjukhus och kommuner, marknadsföra sig mot privatkundsområdet. Detta gäller såväl indirekt marknadsföring via hälso- och sjukvårdspersonal, som mot vårdinrättningar och patienter eller deras anhöriga. Den uppfattning som uttrycks av landstingen är att deras upphandlingar av läkemedelsförsörjning är under utveckling. Marknadens aktörer bör därför ha samma förutsättningar/begränsningar i kommande upphandlingar för att inte hämma utveckling och innovation. Utredningen konstaterar att marknaden för sjukhusapotekstjänster är stadd i förändring och att det finns flera nya aktörer som utför tjänster inom området. är fortfarande en dominerande aktör, men har konkurrens inom alla områden, dock inte i alla upphandlingar. Det är viktigt att åstadkomma och upprätthålla en god konkurrens på lika villkor på öppenvårdsapoteksmarknaden. Mot den bakgrunden har det funnits skäl för en begränsning i avvaktan på att en ny marknad utvecklats. Utredningen konstaterar att det kommer att dröja innan nästa upphandlingsomgång är genomförd i flertalet landsting (i vissa fall finns optioner på förlängning in ) och till dess kommer att behålla mer än hälften av marknaden. Betydelsen av begränsningen har dock minskat eftersom marknadsandelen minskat. För en fortsatt begränsning talar starka ställning på marknaderna för sjukhusapotekstjänster och öppenvårdsapotek. Några argument som kan anföras mot en begränsning är att det kan hindra att utveckla tjänster som svarar mot landstingens önskemål, att samma villkor så långt möjligt bör gälla för samtliga aktörer på marknaden och att den marknadsandel som kan uppnå på öppenvårdsapoteksmarknaden har begränsats genom en ägaranvisning. Utvecklingen mot fler landstingsanställda farmaceuter innebär också att betydelsen av begränsningen minskar. Utredningen kan dock konstatera att det inte går att fullt ut bedöma konsekvenserna av de nya upphandlingarna. Utredningen bedömer att utvecklingen av de aktuella marknaderna bör följas under ytterligare innan begränsningen avseende marknadsföring av receptexpediering tas bort. Begränsningen bör kvarstå i sin nuvarande formulering, men med anpassning till att numera ingår i . Den bör gälla till dess att en uppföljning av samtliga landstings upphandlingar genomförts och konsekvenserna av de nya avtalen blivit kända. När en sådan uppföljning kunnat genomföras bör ett nytt ställningstagande göras. 7.5Redovisning och uppföljning av Utredningens bedömning: Det krävs särskilda åtgärder för att öka transparensen när det gäller samheten. Det kan ske genom krav på särredovisning av kostnader och intäkter eller genom att verksamheten följs upp av ägaren på liknande sätt som man följer utvecklingen av marknadsandel på öppenvårdsapoteksmarknaden. Skälen för utredningens bedömning Särredovisning av olika verksamhetsgrenar kan vara positivt ur konkurrenssynpunkt. Årsredovisning för sker av bolagets totala resultat. Det kan övervägas om ett krav på särredovisning av ska åläggas . Krav på särredovisning förekommer i olika sammanhang. Ett exempel är lagen (2005:590) om insyn i vissa finansiella förbindelser m.m. (transparenslagen) som bygger på ett EU- direktiv. utövar tillsyn över att medlemsstaterna följer . För att ska kunna utöva tillsynen måste kommissionen kunna få insyn i de finansiella förbindelserna mellan det allmänna – dvs. stat, kommun och landsting – och offentliga företag, så kallad öppen redovisning. måste även kunna få information om transaktionerna mellan konkurrensskyddad och icke-konkurrens- skyddad verksamhet, så kallad separat redovisning. Kravet på separat redovisning gäller för företag som bedriver konkurrensskyddad verksamhet och som också bedriver annan konkurrensutsatt företagsverksamhet. Konkurrensskyddad verksamhet omfattar företag som fått exklusiv eller särskild rätt att utföra en tjänst eller verksamhet. Företag som beviljats särskilda rättigheter omfattas inte av kravet på separat redovisning om rättigheterna beviljats enligt objektiva, proportionerliga och ickediskriminerande kriterier (). Ett område där frågan om särredovisning av olika verksamhetsgrenar aktualiserats är Folktandvårdens verksamhet. I en rapport från Statskontoret uttalas bl.a. att det finns särskilda skäl för god transparens i huvudmännens ekonomiska redovisning av folktandvården. Det uttalas vidare att Folktandvården är en offentlig verksamhet på en tandvårdsmarknad där inslaget av privata aktörer är påfallande stort. Beröringsytorna mellan offentliga och privata aktörer är särskilt stora inom tandvårdsmarknaden. Detta innebär att det är särskilt angeläget att det finns goda förutsättningar för konkurrensneutralitet mellan offentliga och privata aktörer på tandvårdsmarknaden. Det behövs enligt Statskontoret tydliga krav gentemot folktandvårdens huvudmän för att förbättra den ekonomiska redovisningen. Statskontoret hade i en tidigare rapport förordat en lagreglering kring den ekonomiska redovisningen av folktandvården. Man såg dock positivt på den redovisningsmodell som huvudmännen tagit fram, men föreslog en uppföljning av huvudmännens ekonomiska redovisning av folktandvården . På läkemedels- och apoteksmarknaden finns ett exempel på särredovisningskrav som gäller APL (). I bolagets ägaranvisning anges att verksamhet, som avser tillverkning och försäljning av extemporeläkemedel och lagerberedningar, ska särredovisas. Särredovisningen ska presenteras i årsredovisningen (ägaranvisning som antogs vid årsstämma ). När det gäller kan konstateras att det rör sig om ett av staten helägt bolag. All verksamhet som bolaget bedriver är konkurrensutsatt (öppenvårdsapotek, maskinell dosverksamhet och sjukhusapotekstjänster m.m.). Förutsättningarna och konkurrenssituationen skiljer sig mellan de olika marknaderna. har en mer dominerande ställning på marknaden för sjukhusapotekstjänster där man har betydligt mer än halva marknaden även efter att resultatet av genomförda upphandlingar beaktas. Antalet aktörer är fortfarande litet. Marknaden styrs av offentliga intressen genom att landstingen definierar och upphandlar sjukhusapotekstjänster. Öppenvårdsapoteksmarknaden kännetecknas bl.a. av en jämförelsevis mindre marknadsandel för , fler aktörer som kommit in på marknaden och en i huvudsak privat kundkrets. En minskad lönsamhet på dos- och sjukhusapoteksmarknaden innebär dock sannolikt mindre skäl att korssubventionera . har bl.a. framfört följande. utgjorde /2013, dvs. vid tiden för överföring av tillgångar till , en sälj- och leveransenhet för sjukhusapotekstjänster till vårdsektorn. De flesta administrativa stödfunktioner såsom HR, Ekonomi, Kommunikation, IT och övrigt affärsstöd är gemensamma med Konsumentverksamheten.