sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — För antagning till ett läkarprogram krävs att den sökande har grundläggande behörighet och den särskilda behörighet som krävs, t.ex. kompetenser som är av betydelse för det yrkesområde som utbildningen förbereder för. Som framgår av 7 kap. högskoleför- 4 av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. (2012). Se även 2 e § hälso- och sjukvårdslagen. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning ordningen, HF, ska de krav på särskild behörighet som ställs vara helt nödvändiga för att studenten ska kunna tillgodogöra sig utbildningen. Lärosätet har dessutom möjlighet att göra ett urval när platserna fördelas. Minst en tredjedel vardera av platserna ska fördelas på grundval av betyg respektive resultat från högskole- provet. För högst en tredjedel av platserna kan särskilt urval tilläm- pas, t.ex. intervjuer, vilket används av några läkarprogram. Behörighet att antas till utbildningen är inte kopplad till frågan om lämplighet att utöva yrket. Ett lärosäte kan inte neka att anta en sökande som uppfyller kraven enbart på grund av att personen inte bedöms kunna slutföra utbildningen eller utöva det yrke som utbildningen förbereder för.5 Det är inte möjligt att avskilja en student enbart på grund av att han eller hon inte bedöms kunna utöva yrket. Av högskolelagen framgår att studenter som begått ett allvarligt brott, missbrukar alkohol eller narkotika eller lider av psykisk störning och till följd av detta riskerar att skada en annan person, kan komma att avskiljas från utbildningen.6 har föreslagit att universitet och högskolor ska kunna dra in en students rätt att genomgå verk- samhetsförlagda moment om de som är ansvariga för verksam- heten, t.ex. ett landsting, nekar till att ta emot studenten av hänsyn till patienterna. Detta skulle innebära att studenten inte kan upp- fylla kraven för att erhålla examen. Kontrollen av vilka studenter som gjort sig skyldiga till brott föreslås av göras av de verksamhetsansvariga, inte av lärosätet. Regeringen har inte tagit ställning i denna fråga.7 3.2.3Särskilt förordnande – begränsad behörighet att utöva läkaryrket Den som har legitimation eller som särskilt förordnats är behörig att utöva läkaryrket. kan utfärda särskilt förordnade och får enligt patientsäkerhetsförordningen meddela föreskrifter 5Allvarlig brottslighet som hinder mot att genomgå högskoleutbildning, (2009:20R). 64 kap. 6 § högskolelagen. 7Högskoleverket (2009:20R). Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning om att landsting i vissa fall får förordna icke legitimerad personal att utöva yrke inom hälso- och sjukvården.8 I före- skrifter om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legi- timerade läkare anges att den som avlagt läkarexamen i får anställas som AT-läkare eller med ett vikariatsförordnande. Det samma gäller för den med läkarexamen från annat nordiskt land, och för personer som av föreskrivits AT som villkor för legitimation9, Personer som genomgått utländsk utbildning och enligt beslut från fullgör provtjänstgöring, samt läkarstudenter som har fullbordat studier till och med nionde terminen, får anställas med ett vikariatsförordnande under handledning. Studen- ter får inte anställas som läkare i primärvården. () kan, efter anmälan från , återkalla ett särskilt förordnande. kan också begränsa landstingens möjlighet att ge en viss läkare särskilt förordnande. 3.2.4Legitimation – full behörighet att utöva läkaryrket Legitimationen ska vara en garanti för en viss kunskapsnivå hos yrkesutövaren och ska också garantera sådana personliga egen- skaper hos yrkesutövaren som gör honom eller henne förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende.10 Den som avlagt läkarexamen och fullgjort praktisk tjänstgöring efter ansökan hos ska som huvudregel få läkarlegiti- mation. får utfärda legitimation för den som på annat sätt än genom sådan utbildning och praktisk tjänstgöring som avses har förvärvat motsvarande kompetens.11 får inte utfärda legitimation om förhållandena är sådana att legiti- mationen skulle ha återkallats om sökande hade varit legitimerad.12 83 kap. 12 §, patientsäkerhetsförordningen. 1983/84:179 s. 12 f, 114 kap. 1 § och 2 § patientsäkerhetslagen. 12Legitimationen återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke, i eller utanför yrkesutövningen har gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne, eller på annat sätt har visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Legitimationen ska vidare återkallas om den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning har möjlighet att hämta in utdrag ur belastningsregister vid ansökan om legitimation. 13 Detta görs vid varje ansökan om legitimation. 3.2.5Internationell rörlighet och behörighet inom EU/EES Den internationella rörligheten hos hälso- och sjukvårdspersonal har ökat. Förväntningar och krav på kunskaper och färdigheter hos läkare har harmoniserats mellan olika länder. För del har den ökade rörligheten inneburit en stor ökning av antalet läkare med läkarexamen från ett annat land som erhåller svensk legiti- mation (se diagram 3.1). var totalt 6 306 läkare med läkar- examen från ett annat land inom EU/EES sysselsatta i . Även läkare med svensk läkarexamen söker sig till utlandet. beviljades t.ex. 224 personer med legitimation från så kallad obegränsad auktorisation i . 13 16 c § belastningsregisterförordningen (1999:1134). Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning För att skapa ömsesidigt förtroende för läkarnas behörighet inom EU, och därmed underlätta rörligheten, antogs direktiv om vilka kompetensbevis i respektive land som ska godkännas, och vilka minimikrav som ställs på utbildningen i fråga. En person har rätt att utöva det yrke hon eller han är behörig för i ursprungs- medlemsstaten på samma villkor som medborgarna i det motta- gande landet. har angett läkarexamen och intyg om fullgjord AT som kvalifikationsbevis. Det är inte möjligt att arbeta i ett annat EU/EES-land land endast med svensk legiti- mation. Varje medlemsstat måste efter ansökan utfärda legitima- tion till en läkare från en annan medlemsstat om hon eller han uppfyller kraven för behörighet i hemlandet. Mottagarlandet kan inte ställa några särskilda villkor för erkännandet. regleras kraven i och rådets direktiv /36/EG, det så kallade yrkeskvalifikationsdirektivet. Samordningen av minimikraven gäller tillträde till utbildningen, dess omfattning och innehåll. Där ställs bland annat krav att utbildningen ska omfatta studier eller teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under till- syn av universitet, och krav på klinisk erfarenhet. Utöver läkar- examen finns i vissa länder, liksom i , krav på praktisk tjänstgöring för att få behörighet (se exempel i tabell 3.1 på nästa sida). Det pågår en översyn av yrkeskvalifikations- direktivet.14 Syftet är att modernisera direktivet och underlätta erkännandeprocessen och därmed rörligheten. Ett förslag gäller införandet av ett varningssystem för sjukvårdspersonal som förlo- rat sin rätt att utöva yrket. För läkarutbildningen föreslås att mini- mikravet på omfattning ändras till studier och minst och ökad tydlighet kring beaktandet av veten- skapliga och tekniska framsteg i utbildningens innehåll. Vidare föreslås att direktivet även ska omfatta erkännande av avlönad praktik som bedrivits i en annan medlemsstat. Förslagen innebär inte förändringar av grundprinciperna kring erkännande. 14 KOM(2011)367. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning finns en nordisk överenskommelse om gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal. Överens- kommelsen bygger på att de olika staternas offentligt reglerade utbildningar av dessa yrkesgrupper i de flesta fall är likvärdiga och i överenskommelsen uttrycks att en så enhetlig utbildning och lag- stiftning som möjligt för dessa grupper bör eftersträvas. På vissa punkter har den ett vidare tillämpningsområde och förenklade rutiner när det gäller nordiska medborgare än vad som gäller för yrkeskvalifikationsdirektivet. Enligt nordisk praxis kan en person med läkarexamen från annat nordiskt land med krav på praktisk tjänstgöring för full behörighet fullgöra AT i utan särskilt beslut från . I bilaga 7 ges en bild av läkarutbildningen och kraven för behörighet i några länder inom EU/EES samt en kortfattad beskrivning av genomförda eller planerade förändringar. Källa: och rådets direktiv /36/EG samt behöriga myndigheter i respektive land. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning 3.2.6Behörighet för läkare från tredjeland Läkare som genomgått läkarutbildning i ett land utanför EU/EES eller , s.k. tredjeland, kan för att erhålla svensk läkarlegiti- mation antingen genomgå kompletteringsprogram eller högskolans kompletterande utbildning. komp- letteringsprogram regleras i 6 kap. 1 § patientsäkerhetsförordningen där det stadgas att den sökande för att erhålla svensk legitimation ska genomgå den kompletterande utbildning och fullgöra den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdig- heterna ska motsvara de svenska kraven, samt ha nödvändiga kun- skaper i svenska författningar och nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. En sökande som har vidareutbildning motsvarande specialistkompetens ska fullgöra sex månaders prov- tjänstgöring och en sökande utan sådan vidareutbildning ska genomgå kunskapsprov och därefter fullgöra AT och genomgå AT-provet. Högskolans kompletterande utbildning regleras i förordningen (2008:1101) om högskoleutbildning som komplet- terar utländsk utbildning. Efter fullgjord kompletterande utbild- ning ska den sökande fullgöra AT och genomgå AT-prov för att erhålla svensk legitimation. har riktat kritik mot hur hanterar perso- ner med högskoleutbildning från tredjeland, och regeringen till- satte med anledning av detta en utredning om hur vårdpersonal från tredjeland snabbare ska kunna etablera sig på den svenska arbetsmarknaden. Vinsterna med att förkorta processen och de sökandes arbetslöshetstider är stora, såväl för individen som för staten.15 15 (RiR2011:16) och (2013). Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning 3.3Styrning genom mål och resurser För läkarutbildningen, liksom för andra högskoleutbildningar, anges ett antal mål i högskoleförordningen. Dessa styr utbild- ningens innehåll. har i föreskriften om allmän- tjänstgöringen (AT) fastställt mål för den tjänstgöring som krävs för att få legitimation. De lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen beslutar om hur många studenter som ska antas till utbildningen. Landstingen styr tillgången på tjänster för AT. De nationella målen för läkarexamen anges i en bilaga till hög- skoleförordningen, den så kallade examensordningen. I den anges kraven för såväl generella examina som yrkesexamina, och detta är statens verktyg för att styra högskoleutbildning. Läkarexamen är en yrkesexamen på avancerad nivå. Allmänna mål för utbildning på avancerad nivå anges i högskolelagen, medan de specifika målen för vad de studerande ska ha uppnått för att erhålla läkarexamen anges i examensbeskrivningen för läkarexamen. 16 Kraven för att erhålla läkarexamen anges i form av omfattning, mål och krav på självstän- digt arbete (examensarbete). Dessa kommer att behandlas i kapitel 4. Målen i examensbeskrivningen är grupperade under tre s.k. kun- skapsformer som är gemensamma för alla utbildningar: Kunskap och förståelse, Färdighet och förmåga samt Värderingsförmåga och förhållningssätt. Lärosäten som har rätt att utfärda läkarexamen har även möjlighet att besluta om lokala mål, som ett sätt att profilera utbildningen. Målen i examensbeskrivningen, och de lokala målen, ska vara grunden för hur de olika programmen planeras, och ska i sin tur ligga till grund för kursmål som konkretiseras i kursplanerna. I högskoleförordningen finns dessutom bestämmelser om formalia kring vad kursplanerna ska innehålla. Lärosätena ska inom ramen för de krav som ställs i lag och förordning välja hur utbildningens upplägg och innehåll ska utformas. Såväl utbildningsplaner som kursplaner blir ett sätt att visa såväl studenten, som lärare, pro- gramledning och andra intressenter vad varje student ska ha upp- 16 1 kap 9 § högskolelagen. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning nått vid kursens slut, och på vilken nivå. En yrkesexamen på avan- cerad nivå kan sägas inbegripa den progression som ska finnas mellan en generell examen på grundnivå och avancerad nivå.17 Vilka undervisningsformer och vilka examinationsformer som används beslutas av lärosätet. 3.3.2Mål för allmäntjänstgöringen (AT) I patientsäkerhetsförordningen finns övergripande bestämmelser om tjänstgöringens utformning och inom vilka specialiteter AT- läkaren ska tjänstgöra, liksom omfattningen och ordning av de olika blocken. I föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare beskrivs målen och hur AT ska planeras.18 Här finns bland annat krav på handlingsplan och handledning. Av föreskrif- ten framgår vidare att AT-läkaren ska utveckla en god förmåga att självständigt och med hög säkerhet kunna utföra de medicinska basrutinerna i hälso- och sjukvården. AT-läkaren ska också för- värva ett terapeutiskt förhållningssätt – utifrån ett vetenskapligt och humanistiskt synsätt – som inkluderar såväl förmåga till hel- hetssyn som förmåga att upprätthålla en god patient–läkarrelation i diagnostik och terapi. Detta innebär att AT-läkaren ska förvärva kunskaper och färdigheter inom respektive tjänstgöringsavsnitt samt attityder och förhållningssätt i överensstämmelse med etiska värderingar i samhället. Läkaren ska efter AT kunna arbeta med insikt om och respekt för sin egen kompetens, dess möjligheter och begränsningar. Läkarutbildning finansieras på två olika vägar via statsbudgeten. Dels via anslaget för utbildning till varje lärosäte, dels via ersätt- ningen för klinisk utbildning och forskning till landstingen, vars storlek grundar sig på det så kallade ALF-avtalet.19 Detta är ett avtal mellan staten och sex landsting och avser ersättning för 17Nationell referensram för examina, (reg. 2012/13:1 Utg.omr.16, 10.272 2:72 Ersättningar för klinisk utbildning och forskning. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning landstingens medverkan i läkarutbildning och kliniskt inriktad medicinsk forskning.20 och högskolor får ersättning för sina stu- denter genom anslaget för utbildning. Ersättningen ges i form av ersättning per helårsstudent (registrerade studenter) och per hel- årsprestation (avklarade högskolepoäng) upp till det så kallade tak- beloppet. Takbeloppet är det maximala ersättningsbeloppet för respektive lärosäte. Ett lärosäte redovisar antal helårsstudenter och helårspresta- tioner , per utbildningsområde. För läkarutbild- ningen gäller huvudsakligen det medicinska utbildningsområdet. För detta område är ersättningen per helårsstudent och per helårsprestation för år 2013.21 Utbildningsanslaget är inte öronmärkt för någon specifik utbildning. Lärosätena beslutar om hur anslaget ska fördelas internt. Hur stor andel av anslaget som direkt kommer läkarpro- grammen till godo bestäms således dels på lärosätesnivå, genom fördelning av medel till fakulteterna, dels via fakulteternas fördel- ning av medel till programmen eller de institutioner eller motsva- rande enheter som deltar i utbildningen. I regleringsbrev till lärosätena finns utöver ekonomiska ramar och verksamhetsmål anvisningar för hur de ska återrapportera. I princip står det lärosätena fritt att besluta om hur många studenter som ska utbildas, men beträffande läkarutbildningen anges det i regleringsbrevet för respektive universitet hur många helårsstu- denter maximalt som berört landsting kan kompenseras för genom avtalet om ersättning till landstingen, vilket har stor betydelse för lärosätenas dimensionering av läkarutbildningen. För landstingens medverkan i grundutbildningen av läkare ges för per helårsstudent och den totala ersätt- ningen, samt ersättningen till respektive landsting, framgår av bud- getpropositionen. Ersättningen till landstingen påverkas inte om det faktiska antalet studenter som utbildas avviker från regeringens beräkning.22 Den sammantagna per capita-tilldelningen av medel för utbild- ning av läkare, inklusive så kallad ALF-ersättning till landstingen, 20Avtal om samverkan och ersättning för läkarutbildning, medicinsk forskning och utveckling (). Regeringsbeslut , beslutsnummer 15. (U2003/2662/UH) 22Universitet och landsting kan till exempel komma överens om att utbilda fler läkare än vad får ersättning för. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning är mot bakgrund av ovanstående uppskattningsvis per student och år. Reglering av samverkan mellan staten och landstingen Som framgår ovan regleras samverkan och ersättning för läkarut- bildning, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjuk- vården i det så kallade . När avtalet tecknades fanns sex lärosäten som hade tillstånd att utfärda läkarexamen. uni- versitet fick tillstånd att utfärda läkarexamen från och med 1 janu- ari 2011 och därför omfattas inte läns landsting av nu gäl- lande avtal. uppgår ersättningarna till mer än 2 miljarder kro- nor , varav cirka 500 miljoner används till läkarutbildning. Forskningsmedel får användas för att finansiera utbildning, men inte tvärtom. I har staten och landstingen på olika sätt samarbetat kring läkarutbildning och medicinsk forskning. Utgångspunkten är att dessa parter ska ta gemensamt ansvar för dessa verksamheter. Formerna och principerna för kostnadsfördel- ning har varierat, men har mer enhetliga riktlinjer utvecklats för samverkan kring klinisk utbildning och kliniskt inriktad forskning och undervisningssjukhusens utbygg- nad. Förändringar i såväl hälso- och sjukvårdens organisation som inom högskolan bidrog till att det nuvarande avtalet förhandlades fram . Till skillnad gentemot tidigare finns en tydligare avsikt att även fördjupa och vidga samarbetet i syfte att förbättra hälso- och sjukvården med kunskaps- och kompetensutveckling. Fokus ska vara på samverkan och ömsesidigt utbyte. Koppling till volymförändringar i läkarutbildningen har tydliggjorts och ersätt- ningen till sjukvården för medverkan i utbildningen ökat. Parterna har kommit överens om att klinisk utbildning och forskning får bedrivas inom sjukvården och sjukvårdshuvudmannen tillhanda- håller lokaler och personal (vissa enheter). placerar personal vid dessa enheter för att utföra utbildning, vård, forskning och utveckling. För detta åtagande lämnar staten ersättning till vissa landsting. Organisatoriska lösningar för det fördjupade samarbetet bestäms i regionala avtal mellan berörda lärosäten och landsting, för att på bästa sätt ge utrymme för modeller som passar lokala förutsättningar. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning Det nuvarande centrala sades upp och ska följas upp och omförhandlas. Regeringen vill bland annat lyfta fram kvalitetsaspekten och stärka klinisk forskning och utbildning samt säkerställa att de statliga ALF-medlen på ett tydli- gare sätt bidrar till kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvården. Bland statens utgångspunkter inför förhandlingarna finns bland annat att årlig uppföljning av ALF-ersättningens användning ska genomföras, liksom att verksamhetsförlagda delar av utbildningen utgör en viktig del av de nationella kvalitetsgranskningarna av högre utbildning. 3.3.4Dimensioneringen av allmäntjänstgöringen (AT) De AT-tjänster som utlyses ska räcka för de cirka 1 000 studenter som tar examen (diagram 3.2. ), samt för det beräknade anta- let läkare med utbildning i länder utanför EU/EES (tredjelandslä- kare) som av föreskrivits AT som villkor för legiti- mation. De senare uppgick till cirka 125 personer. Lands- tingen ska anordna möjlighet till AT i den utsträckning som behövs och finansiera alla kostnader som anställningen av AT-läkare kan medföra. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning Källa: SCB. Personer som har läkarexamen från ett annat EU/EES-land med krav på klinisk tjänstgöring motsvarande AT kan ansöka om att få fullgöra den i , på samma sätt som läkare som erhållit läkarexamen från ett svenskt lärosäte. Det finns ett stort antal stu- denter från som studerar i andra länder med krav på klinisk tjänstgöring motsvarande AT, med sikte på att fullgöra AT i Sve- rige, men antalet tjänster som utlyses påverkas inte av detta.23 Av förarbeten till hälso- och sjukvårdslagen framgår att landstingens skyldighet ifråga om AT inte omfattar personer med läkarexamen från annan medlemsstat.24 har beslutat att 102 personer fått tillstånd att fullgöra AT. Sökande från de övriga nordiska länderna behöver inte få beslut från för att få fullgöra AT i , och det finns inga samlade uppgifter om hur många dessa personer är. /11 fick totalt 2 896 studenter studiemedel från för att genomföra läkarutbildning utomlands (CSN). 1997/98:5 s.12. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning Som beskrivs i kapitel 1 inrättades AT bland annat med ett tyd- ligt sjukvårds- och arbetsmarknadspolitiskt syfte att förse länssjuk- hus och bristspecialiteter med läkare. Icke-legitimerade läkare med särskilt förordnande utgör en viktig resurs i sjukvårdsproduktionen och är rekryteringsbas för landstingens ST-tjänster. Det finns ingen entydig bild av hur antalet AT-tjänster överensstämmer med det faktiska behovet. Antalet anställda AT-läkare per landsting redovisas i tabell 3.2. Källa: Kommuner och Landsting. Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning Landstingen strävar efter att samarbeta kring fördelningen och dimensioneringen av tjänster, men det finns inga skriftliga avtal eller överenskommelser för detta. har regeringens uppdrag att göra bedöm- ningar av tillgång och efterfrågan på läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Rapporteringen är tänkt att utgöra ett stöd till landstingens planering av personalförsörjning. En återkommande enkätundersökning inom ramen för nationella pla- neringsstöd (NPS) visar att tretton landsting i anser att tillgången på sökande är större än efterfrågan och fem landsting anser att efterfrågan och tillgång är i balans. Inget landsting angav för att det fanns fler tjänster än sökande. De regionala skillnaderna är stora eftersom nyexaminerade läkare i högre grad väljer att söka sig till vissa landsting. 3.4Kvalitetsgranskning, tillsyn och uppföljning har i uppdrag från regeringen att återkommande granska kvaliteten i all högre utbildning. När det gäller allmäntjänstgöringen (AT) utfärdar före- skrifter och har därmed indirekt ansvaret för att följa upp til- lämpningen. Utöver staten, genomför flera andra aktörer upp- följningar av olika aspekter av läkarutbildningens och allmän- tjänstgöringens kvalitet. I ett målstyrt system med stor frihet för såväl utbildningsanord- narna som för landstingen att utforma verksamhetens form och innehåll, fyller statens tillsyn och granskning en central funktion för att ge medborgarna oberoende information om kvalitet och resursanvändning. Utöver universitetens och landstingens egna system för kvalitetssäkring krävs systematisk, extern granskning. På vilket sätt vet medborgarna och omvärlden att de nylegitimerade läkarna i har de kunskaper och färdigheter som krävs för att utöva yrket? Vägen till läkaryrket – en nulägesbeskrivning Enligt högskolelagen ska verksamheten vid universitet och hög- skolor avpassas så att en hög kvalitet nås i utbildningen, och till- gängliga resurser ska användas effektivt för detta ändamål.25 En central inriktning för utbildningspolitiken är ökad autonomi för universitet och högskolor och att lärosätena själva tar ansvar för verksamhetens kvalitet och utveckling. Lärosätena beslutar själva hur det systematiska kvalitetsarbetet och de interna styrsystemen ska vara utformade.