sou · H1B344 · 2013-06-26 00:00:00 — Vid bemyndiganden till regeringen bör beaktas de hänsyn som den kommunala självstyrelsen kan kräva, och bemyndiganden som berör verksamhet bör mot den bakgrunden ske med försiktighet och inte göras vidare än nödvändigt.36 Det befintliga bemyndigandet om bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt har dock funnits i HSL , och har inte föranlett mer än ett fåtal föreskrifter från regeringens sida. Det finns således inte något som tyder på att kommunernas självstyrelse på hälso- och sjukvårdens område har urholkats genom bemyndigandet. På hälso- och sjukvårdens område går utvecklingen snabbt och är svår att förutse. Det kan därmed också finnas 35HSL 32 §, 17 kap. 1 § 3 samt 2 § 1 i organisationslagen. 36Regeringens proposition (2009/10:80) En reformerad grundlag, s. 80. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet större skäl på detta område än på många andra att behålla möjligheten att utfärda föreskrifter inom ett något bredare område än annars. Utredningen föreslår därför att båda dessa förhållandevis vida bemyndiganden även fortsättningsvis ska finnas kvar och överföras till organisationslagen. Utredningen föreslår även att bemyndigandet i 15 § andra stycket andra meningen HSL utgår med anledning av de överväganden om läkares anställningsformer som framgår av avsnitt 3.9. Landstingen har, som tidigare nämnts, en skyldighet att i vissa fall erbjuda förbrukningsartiklar till särskilt angivna grupper. Vad gäller förskrivningsrätten för sådana förbrukningsartiklar finns särskilda regler, bl.a. en rätt för att besluta att förbrukningsartiklar enligt bestämmelsen får förskrivas av annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. Detta utgör således inte ett normgivningsbemydigande. Enligt utredningens bedömning borde hanteringen av förbrukningsartiklar kunna förenklas genom att bestämmelsen istället utformas som ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter om att förbrukningsartiklar enligt 6 kap. 4 § och 11 kap. 2 § organisationslagen får förskrivas av annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. 3.9Lagen om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter, m.m. upphävs. Utredningens förslag: Lagen (1982:764) om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter, m.m. (lagen om upplåtna enheter) upphävs. Den särskilda möjligheten till visstidsanställning av läkare enligt lagens 4 § utgår. Lagens innehåll i övrigt förs över till annan lag eller till förordning. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Lagen om upplåtna enheter rör organisationen av sjukvårdsanställdas arbetsplatser och anställningsformer för läkare vid enheter inom hälso- och sjukverksamhet som har upplåtits för högskoleutbildning för läkarexamen (upplåtna enheter). Särskilda bestämmelser finns bl.a. avseende möjlighet att anställa läkare med specialistkompetens vid sådana enheter för begränsad tid, anställdas skyldigheter att i vissa fall undervisa studerande, samt möjlighet för studerande att biträda då hälso- och sjukvård ges vid enheten. Bestämmelser som avser organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet ska i den mån det är möjligt samlas i lagen (2013:000) om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet (organisationslagen), och utredningen har därför analyserat bestämmelserna i lagen om upplåtna enheter samt övervägt om dessa borde föras in i organisationslagen. Utredningen har dock konstaterat att delar av bestämmelserna är nödvändiga. I andra delar har utredningen funnit att regleringen passar bättre i annan lag, alternativt inte nödvändigtvis måste regleras i lag. I 3 § lagen om upplåtna enheter hänvisas till bestämmelser i högskolelagen (1992:1484) angående möjligheten för lärare vid högskola att vara anställd som specialistutbildad läkare. Sjukvårdshuvudmannen ska ges tillfälle att yttra sig om en sådan anställning. Bestämmelserna får förutsättas vara väl kända för berörda parter, och en motsvarande hänvisning finns i anknuten förordningstext. Det saknas därför enligt utredningens mening skäl att införa någon hänvisning till högskolelagens bestämmelser i organisationslagen. Enligt nuvarande bestämmelse i lagens 4 § ska det vid enheterna i skälig omfattning finnas läkare som tjänstgör för en begränsad tid, och sådana läkare får anställas tills vidare för av högst . Huvudregeln avseende anställningsform på arbetsmarknaden i stort är tillsvidareanställning. Möjligheter finns dock redan genom lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS) att anställa arbetstagare , bl.a. om det rör sig om en allmän visstidsanställning, ett vikariat eller en säsongsanställning. Utrymme för anställning i andra former än tillsvidareanställning finns således redan genom de allmänna reglerna. Utredningen har därför övervägt om det är befogat att fortsättningsvis behålla de särskilda regler om tidsbegränsade anställningar som anges i lagen om upplåtna enheter och anknuten förordning. I förarbeten till bestämmelserna anfördes att bakgrunden till att förordnanden till aktuella tjänster borde ges var tjäns- Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet ternas karaktär som meriteringstjänster och/eller genomgångstjänster vid undervisningssjukhusen i syfte att skaffa fördjupade kunskaper.37 Vid utformningen av regler om tidsbegränsade anställningar måste numera rådets direktiv /70/EG av om ramavtalet om visstidsarbete beaktas. Direktivets bestämmelser avser att förhindra missbruk särskilt av på varandra följande visstidsanställningar. I samband med införlivandet av direktivet anfördes i förarbeten att det råder särskilda förhållanden inom högskola och skola, som motiverar särskilda bestämmelser för tidsbegränsade anställningar utöver de allmänna reglerna i anställningsskyddslagen. Något behov av att förändra reglerna om tidsbegränsade anställningar inom högskoleområdet (och det därtill anknutna området läkare under utbildning) ansågs då inte nödvändigt för att uppfylla direktivets krav.38 har emellertid konstaterats att högskolan inte längre har behov av en stor mängd undantag från de allmänna reglerna om tidsbegränsade anställningar i LAS, utan i princip bör lärare anställas enligt de regler som gäller för den övriga arbetsmarknaden.39 Utredningen anser att samma resonemang kan anföras avseende läkares anställningsformer. Det måste i sammanhanget beaktas att särskilda regler om tidsbegränsade anställningar kan innebära uppenbara nackdelar för enskilda arbetstagare. Att inte ha en fast anställning kan bl.a. påverka möjligheten att få ett bostadslån och förutsättningarna för att bilda familj. Enligt nu gällande regler kan läkare som studerat , gjort allmäntjänstgöring och sedan specialisttjänstgöring visstidsanställas . Ett sådant avsteg från de allmänna arbetsrättsliga principerna torde inte längre vara motiverat utifrån det resonemang som fördes vid bestämmelsens införande. Enligt vad utredningen erfarit i denna del så förefaller inte heller de upplåtna enheterna själva anse att det finns något större behov av att anställa överläkare och avdelningsläkare på genomgångstjänster för att ge dem möjlighet att fördjupa sina kunskaper. Det är ovanligt att specialistläkare anställs med stöd av lagen 37Regeringens proposition (1981/82:97) om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 85 f. 38Regeringens proposition (2001/02:97) Lag om förbud mot diskriminering av deltidsarbetande arbetstagare och arbetstagare med tidsbegränsad anställning, m.m., s. 17 och s. 53. 39Regeringens proposition (2009/10:149) En akademi i tiden – ökad frihet för universitet och högskolor, s. 73 f. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet om upplåtna enheter.40 I flera av de berörda landstingen finns överenskommelser, beslut eller en praxis som innebär att läkare tillsvidareanställs redan under sin specialisttjänstgöring och att de sedan behåller sin anställning när de blir färdiga specialistläkare.41 Vid införandet av lagstiftningen anfördes att vissa av de bestämmelser som då infördes i författningen kunde förväntas senare komma att regleras avtalsvägen. Anställningsformerna vid enheterna regleras i stor utsträckning genom sådana avtal eller genom överenskommelser.42 Mot bakgrund av det ovan sagda föreslår utredningen att den särskilda möjligheten att visstidsanställa specialistläkare ska utgå ur lagstiftningen. I bestämmelsen anges också att det vid upplåtna enheter i skälig omfattning ska finnas läkare med specialistkompetens. Det saknas skäl att fortsättningsvis reglera detta särskilt. Behovet av kompetens avgörs bäst på det lokala planet av ledningen för aktuell enhet. I 2 kap. 6 § organisationslagen regleras att det vid hälso- och sjukvårdsverksamheter ska finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. I regel torde behovet av specialistläkare vid en upplåten enhet framstå som uppenbart. Utredningen föreslår därför att bestämmelsen utgår helt. I 5 § lagen om upplåtna enheter finns en bestämmelse som reglerar skyldigheter för läkare anställda vid upplåtna enheter att i vissa fall medverka vid undervisning vid enheterna. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal regleras inte i organisationslagen. Sådana bestämmelser återfinns däremot i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Där regleras dels allmänna skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal, men även anmälningsskyldighet och tystnadsplikt. I de allmänna skyldigheterna ingår bl.a. skyldigheter att informera patienten om olika aspekter i vårdprocessen, skyldigheter att samarbeta med andra myndigheter och att på begäran av 40Sveriges läkarförbund och SKL genomför en kartläggning och analys av tidsbegränsade anställningar för legitimerade underläkare och specialistkompetenta läkare. Kartläggningen kommer bl.a. att omfatta hur många läkare som är anställda med stöd av lagen om upplåtna enheter och anknuten förordning. Uppgifter till utredningen tyder på att sådana anställningar inte används i någon större utsträckning. Uppskattningsvis kan det röra sig om högst 30–40 personer i landet som är anställda med stöd av lagen om upplåtna enheter och det finns inga uppgifter om att någon av de upplåtna enheterna nyanställer med stöd av lagen. 41Se exempelvis Direktörsbeslut , Nr 34/2009, , i län. 42Regeringens proposition (1981/82:97) om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 87. Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet annan i vissa situationer göra undersökningar och utforma intyg. Skyldigheten för vissa anställda vid upplåtna enheter att medverka vid undervisning vid enheterna är enligt utredningens mening att betrakta som en sådan allmän skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal som bör regleras i patientsäkerhetslagen.43 Den definition av upplåtna enheter som tidigare fanns i lagens 1 § har sammanförts med bestämmelsen om skyldighet att medverka vid undervisning och återfinns således nu i 6 kap. 10 a § patientsäkerhetslagen. Utredningen föreslår slutligen att bestämmelsen i 6 § lagen om upplåtna enheter i samband med upphävandet av lagen fortsättningsvis regleras i förordning. I paragrafen anges att kliniska assistenter och medicine studerande får biträda vid hälso- och sjukvård vid upplåtna enheter. Bestämmelsen är fakultativ, och innebär inte att något ansvar överförs från hälso- och sjukvårdspersonalen till annan. Bestämmelsen omfattas inte heller av det obligatoriska lagområdet. Av förarbetena framgår inte anledningen till att regleringen placerades i lag.44 Utfärdandet av föreskrifter på detta område omfattas enligt utredningens mening av bemyndigandet i 17 kap. 1 § 3. 43I förlängningen kan även reglering på annat sätt än författningsvägen övervägas, redan genom anställningsavtalen vid enheten, eller på annat sätt. 44Regeringens proposition (1981/82:97) om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 85 ff. och s. 139. 4Förordning om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet 4.1En ny förordning om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Utredningens förslag: En ny förordning ska införas som samlar bestämmelser med betydelse för organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Bestämmelserna i förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner, förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården, förordningen (2010:349) om vårdgaranti och förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m. överförs till den nya förordningen, med det undantag som anges i nästa stycke. Dessa förordningar upphävs därmed. 14 § andra stycket förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m. utgår. Bestämmelsen i 3 b § sista meningen och motsvarande delar av 18 b § sista stycket, bestämmelserna i 3 f § första stycket tredje meningen, andra stycket andra meningen samt tredje stycket, bestämmelsen i 3 d § andra meningen och motsvarande bestämmelse i 18 c § andra meningen, samt bestämmelsen i 9 a § tredje stycket, bestämmelserna i 18 d § andra och femte styckena samt bestämmelsen i 29 a § andra meningen hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) förs över till den nya förordningen. Slutligen föreslår utredningen att 2 § 1 och 4 § 2 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. förs över till den nya förordningen. Förordning om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet Någon samlande förordning på hälso- och sjukvårdsverksamhetens område har hitintills inte ansetts vara nödvändig. har emellertid ett antal olika förordningar som avser organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet införts. I förordningarna har detaljbestämmelser och annat av vikt samlats. Utredningen har i sitt arbete funnit att även delar av de detaljregleringar som trots ramlagsambitionen införts i HSL skulle kunna flyttas till förordning. Enligt utredningens mening finns det anledning att samla bestämmelser med nära anknytning till hälso- och sjukvårdens organisation i en gemensam förordning. I en sådan förordning kan de förordningar som direkt reglerar hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad samt vissa detaljregleringar från HSL samlas. Detta skulle medföra en bättre överblick över regleringen och innebära enklare tillgång till information om gällande föreskrifter på området. Det skulle också underlätta strävan efter att hålla lagen ren från onödiga detaljbestämmelser. En naturlig plats för organisations-bestämmelser som kan regleras i förordning underlättar vid införandet av nya bestämmelser. I samband med införandet av organisationslagen föreslår utredningen därför att en ny förordning om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet utfärdas. Förordningen har i likhet med organisationslagen strukturerats i syfte att vara pedagogisk och lättillgänglig. Förordningen har indelats i kapitel med egen paragrafnumrering i syfte att underlätta senare införande av nya bestämmelser. I inledningen till förslaget till förordning fastslås att de ord och benämningar som används i förordningen har samma betydelse som i organisationslagen. Bestämmelsen från HSL om att rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas föreslås flyttas till förordningen. Förändringen behandlas i avsnitt 3.3.4. Förordning om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet 4.1.2Rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård Regionindelningen berör en grundläggande organisatorisk fråga i och med att den möjliggör och ger lagstöd för samarbete mellan landsting och mellan landsting och landstingsfria kommuner. Den nu gällande förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner föreslås upphävas och i sin helhet införas i den nya förordningen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Bestämmelserna är oförändrade i sak. Det finns vissa särskilda åligganden för verksamhetschefer i förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. Förordningen reglerar hur verksamhetschefen ska organisera verksamheten i vissa avseenden, bl.a. avseende delegationsmöjligheter, vissa underrättelseskyldigheter m.m. Bestämmelserna utgör således en detaljreglering, och bör även fortsättningsvis finnas i förordning, men har betydelse för hälso- och sjukvårdens organisation. Utredningen föreslår att denna förordning upphävs och att samtliga bestämmelser överförs till den nya förordningen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Förordningens nuvarande tre paragrafer har sammanförts till en. I övrigt har inga materiella förändringar gjorts. Utöver detta föreslås bestämmelsen i HSL om verksamhetschefens ansvar för att utse en fast vårdkontakt flyttas till kapitlet om verksamhetschef i förordningen. Förändringen behandlas i avsnitt 3.4.2. 4.1.4Behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m. Den nu gällande förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården innehåller bestämmelser avseende vissa anställningar samt detaljerade bestämmelser om hur anställningsprocessen i vissa fall ska genomföras. Vilken personal som kan anställas inom organisationen samt hur anställningsprocesserna ska gå till är väsentligt för hälso- och sjuk- Förordning om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet vårdsverksamheten i stort. Utredningen har erfarit att bestämmelserna i delar kan vara inaktuella. Förordningen kan därför behöva ses över. Utredningen anser trots detta att det är av värde att denna förordning ingår i en samlad förordning om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Förordningen föreslås upphävas och de befintliga bestämmelserna föreslås till övervägande del överföras till den nya förordningen om hälso- och sjukvårdens organisation. Andra stycket i 14 § förs inte över till den nya förordningen. Bestämmelsen möjliggör särskilda tidsbegränsade anställningar för läkare för specialisttjänstgöring, och anger att läkare för specialiseringstjänstgöring vid enheter som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare anställs genom förordnande utöver den beräknade tid som behövs för att uppnå de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivits för specialiteten. Sådana anställningar för läkare får dock ske genom förordnande tills vidare, om det med hänsyn till den verksamhet som bedrivs vid enheten kan ske utan att utbildningens eller forskningens behov åsidosätts. Skälen till att utredningen föreslår att bestämmelsen inte ska föras in i den nya förordningen är principiellt desamma som utredningen anför för att specialregleringen avseende visstidsanställningar för läkare med specialistkompetens utgår, se avsnitt 3.9. I förordning (2010:349) om vårdgaranti finns kompletterande bestämmelser avseende den vårdgaranti som enligt utredningens förslag ska regleras i 5 kap. 9–11 §§ organisationslagen. Utredningen föreslår att förordningen upphävs och att bestämmelserna till övervägande del införs i den nya förordningen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Förordningens 1 §, som bl.a. anger att de termer och uttryck som används i förordningen har samma betydelse som i HSL utgår. Att de termer och uttryck beträffande vårdgarantin som används i organisationslagen har samma betydelse i denna förordning framgår av inledningen till förordningen, och någon särskild erinran är inte nödvändig. Vad gäller förordningens 3 § så har utredningen utgått från den förändrade lydelse som föreslås i utredningens tidigare delbetänkande SOU 2013:2. Bemyndigandet för i nuvarande förordningens 5 § att utfärda vidare föreskrifter föreslås införas i kap. 8 i den nya förordningens. Förordning om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet I detta kapitel föreslår utredningen att vissa bestämmelser kan införas som regleras i lag, genom HSL. bestämmelserna i 18 d § andra och femte stycket HSL, avseende läkemedelsförrådens innehåll samt kostnadsansvar vid rekvirering ur dessa förråd, reglerna om förskrivningsrätt avseende förbrukningsartiklar i 3 d § HSL och 18 c § HSL, samt regler avseende innehållet i individuella planer enligt 3 b § och 18 b § HSL samt enligt 3 f § HSL. Se vidare avsnitt 3.5.3. och 3.7.1. beträffande motivering till dessa förändringar. Bemyndiganden har samlats i ett eget kapitel sist i förordningen. I förordning (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. finns bemyndiganden samlade som grundas på bestämmelser i en mängd olika lagar, bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), patientdatalagen (2008:355), lagen (1995:831) om transplantation m.m. Utredningen föreslår att de bemyndiganden i förordningen som är grundade på bestämmelser i , det vill säga 2 § 1 och 4 § 2, ska överföras till förordningen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. I kapitlet finns också ett bemyndigande avseende förskrivningsrätt beträffande förbrukningsartiklar som återfinns i nuvarande bestämmelser i och som utredningen föreslår i fortsättningen ska finnas i förordning. Slutligen finns också ett bemyndigande från förordningen om vårdgaranti. Kapitlet kan naturligtvis utökas om det uppstår behov av ytterligare bemyndiganden som avser organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. har i uppdrag att föreslå hur vården kan ges på mer likvärdiga villkor och hur regionala skillnader i vårdinnehåll och vårdresultat kan uppmärksammas och hanteras så att kvinnor och män i alla åldrar i hela befolkningen erbjuds en likvärdig och jämlik tillgång till vård av god kvalitet.1 Utredningen kan konstatera att det, sedan regeringen beslutade om direktiv till utredningen, har tagits många olika initiativ som har relevans för uppdraget. Det finns också ett antal rapporter och kartläggningar som beskriver jämlik/ojämlik hälso- och sjukvård i en svensk kontext. I syfte att beskriva nuläget och den pågående debatten kring jämlik och likvärdig vård kommer inledningsvis dessa studier och initiativ samt vad de har utmynnat i för resultat kortfattat beskrivas. 5.2Kartläggningar och rapporter m.m. har i lägesrapporter och fokusrapporter belyst de, medicinskt omotiverade, skillnader som kan skönjas i vården. Enligt definition innebär jämlik hälso- och sjukvård att vård och behandling ska erbjudas på lika villkor med likvärdigt bemötande till alla oavsett bland annat bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, födelseland, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning.2 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning. 2Socialstyrelsen (2011) Ojämna villkor för hälsa och vård. Jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. Tematisk rapport om jämlik vård 2011 I rapporten villkor för hälsa och vård som lämnade har myndigheten sammanfattat kunskapsläget inom några centrala områden, identifierat de viktigaste utmaningarna samt gett förslag på fortsatta analyser och åtgärder.3 Ett område som lyfts fram i rapporten är regionala skillnader – olikheter som behöver harmoniseras landstingen emellan. Här pekar bl.a. på den varierande tillgången på olika typer av specialister inom exempelvis psykiatri och geriatrik. Det är enligt myndigheten centralt att nationell och mellanregional remittering fungerar väl för att utjämna tillgången till specialiserad vård. Regionala prioriteringar och kostnadsskäl kan emellertid bidra till att remittering inte sker och att ojämlikheter uppstår. Ett annat område är sociala skillnader i hälsa och vård – som enligt ofta är större än de regionala. Myndigheten visar att risken för förtida död är mer än dubbelt så hög bland personer med enbart grundskoleutbildning jämfört med dem med eftergymnasial utbildning, vilket gäller både kvinnor och män. Det gäller bl.a. dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, alkoholrelaterad sjuklighet, diabetes och sjukdomar i andningsorganen. Män och utlandsfödda har högre dödlighet i behandlingsbara sjukdomar jämfört med kvinnor och svenskfödda.