sou · H1B315 · 2013-03-12 00:00:00 — Flera pedagogiska perspektiv är relevanta i klinisk handledning. En viktig utgångspunkt är pedagogisk forskning av högskolestu- derandes lärande [4]. Universitetsstuderande gynnas av att utbild- ningens mål, studenternas egna aktiviteter och examinationen av de avsedda studieresultaten tydligt hänger ihop och stöds av det kli- mat som lärarna skapar samt av organisationens regler. kallas constructive alignment (sv. konstruktivt länkande) och är en ofta använd pedagogisk modell i många universitetsutbildningar [5]. I den kliniska handledningen kan studenten utgå från egna kon- kreta upplevelser i praktiken och det är viktigt att därefter få möjlighet att reflektera över dem [6]. Reflektionens centrala bety- delse framhålls särskilt av de norska pedagogerna som med sina arbeten starkt påverkat handledning i akade- misk professionsutbildning i . 2010 publicerades Educating physicians, en stor studie av amerikansk läkarutbildning av forskarna med ett brett perspektiv på utvecklingen under [7]. De anger tre grundläggande premisser för läkarstuderandes lärande i klinisk praktik: 1.Studentens lärande i praktiken utvecklas fortlöpande, i en prog- ression . 2.Studentens lärande i praktiken förutsätter ett deltagande. 3.Studentens lärande i praktiken är knutet till den kliniska lärandemiljön och personerna på vårdenheten. Författarna är här influerade av ett socio-kulturellt perspektiv på lärande [8, 9]. En viktig del i detta perspektiv är den socialisations- process som kallas entering a community of practitioners. Hos läkare sker detta i klinisk praktik och genom klinisk handledning. , och ger området professionella kompetenser stort utrymme. I lanserades under 1980- och 1990- talet tidig patient- och yrkeskontakt som en viktig del i grundutbildningen. Dessa tidiga kurser infördes efterhand på samtliga utbildningsorter och handledare utbildades ofta under 2–[10,11]. Kurser i klinisk propedeutik började använda konceptet konsultationskunskap. Läkarstudenters lärande av konsultationen underlättades om de fick vara aktiva i den kliniska praktiken och kunde påverka sin utbildning. Studenternas beskrivningar av medvetenhet och själv- förtroende motsvarades av en förstärkt relation till en handledare. Lärandet av konsultationen och patient-läkarrelationen bör ske fortlöpande i den kliniska delen av utbildningen i en handlednings- relation och ha ett processinriktat, studentcentrerat och erfaren- hetsbaserat arbetssätt som inkluderar återkoppling och reflektion. Konklusionen var att kunskaper och färdigheter om konsultationen och andra professionella kompetenser behöver tydligt identifieras och examineras under läkares kliniska grundutbildning [12]. Om läkarstudenterna tas i anspråk och blir bemötta som blivande kollegor vid en arbetsplats medför det en möjlighet till snabbare utveckling av vissa komplexa förmågor [13]. Till dem hör exempelvis förmågan att samarbeta i ett vårdteam. Klinisk handled- ning med kontinuitet på en arbetsplats är också väsentligt för att skapa en känsla av att verka i ett meningsfullt sammanhang och ge en trygg bas för läkarrollen. Motsatsen, en alltför långt driven fragmentering av relationerna mellan student-lärare, har flera all- varliga nackdelar som diskuteras [14,15]. Fragmenteringen av relationerna kan leda till att studenterna inte får möjlighet att bygga upp förmågan att gradvis ta ett eget och självständigt ansvar. Med tillgång till ett forum för reflektion får studenterna också en möjlighet att reagera på och diskutera händelser som ingår i den dolda läroplanen (the hidden curriculum) som verkar i motsatt riktning gentemot flera av de professionella kompetensmålen. För- sök att på detta vis exponera studenter för händelser som hör till den dolda läroplanen och reflektera över dem har visat lovande resultat [16,17]. Handledning i klinisk praktik Handledning av kliniska ämneskompetenser Handledning är en beteckning för många olika aktiviteter. Många skiljer numera mellan instruktion och handledning , inom ramen för en relation. Den kliniska undervisningen genomförs med denna terminologi av en instruktör eller en handledare. Denna uppdelning förtydligar också vilka studieresultat som är möjliga att uppnå. I Tabell 1 exemplifieras detta, med några förslag till läran- demål som diskuteras i den pågående utredningen. behov, kunskaper och Visa förmåga till själv- förmåga och ett pro- stående, samt kontakter fall och etisk analys av etiska principer och Genomgång i smågrupp: utredning och vård av en autentisk patient på en klinisk arbetsplats Handledning i par och grupp över Självvärdering av konsultationsfärdigheter med protokoll Medsittning eller video- feedback Skriftlig reflektion i en portfolio med muntlig genomgång Studieuppgifter: Föra logg-bok med fältanteckningar Handledning och reflektion i liten grupp Objektiv strukturerad klinisk examination, Multiple Essay Questions, MEQ Muntlig tentamen med utgångspunkt i en fallbeskrivning Formativ examination- diagnostisk bedömning Praktiskt prov av en hel konsultation Bedömning av skriftlig reflektion över flera konsultationer/kontakter och självvärderingar Skriftlig reflektion över egen loggbok och fall- beskrivningar, med etisk analys och mänskliga rättighetsaspekter Man behöver utgå från vilka specifika lärandemål studenten skall nå och man kan därefter välja lämplig metod. Studenter kan inled- ningsvis lära sig kliniska färdigheter; handgrepp och procedurer, med hjälp av atrapper och instruktörer (ex. hjärt-lung räddning). Med modern simuleringsteknik har nya och mer komplexa funk- tioner byggts in. Det finns numera övningar som utnyttjar datori- serade dockor och observation på distans vilket används i träning av teamarbete. Studenterna behöver sedan få tillgång till autentiska patientmö- ten i praktiken. Genom överinseende av en instruktör får de utföra olika provtagningar och viktiga och vanliga undersökningsprocedu- rer, t.ex. kroppsundersökning, punktera en artär och ta en blod- gas. I alla former av färdighetsträning behöver handledaren kun- skaper om återkoppling. För att träna upp hur man genomför känsliga undersökningar och i dem bevarar patientens integritet krävs mer planering. Hand- ledaren behöver med omsorg förbereda både patient och student. Handledaren behöver dessutom tid för att fånga upp studenternas emotionella reaktioner och föra ett reflekterande samtal. Handledning och feedback av professionella kompetenser I klinisk handledning på arbetsplatsen vävs lärandet av klinisk kompetens samman med lärandet av professionell kompetens. Avgörande för studentens personliga och professionella utveckling är en relation mellan handledaren och en grupp studenter på arbetsplatsen, samt att studenterna är välkomna och accepterade av arbetslaget [13]. För att denna relation skall utvecklas krävs längre sammanhängande placeringar på enheten. Handledaren behöver strukturera och definiera tydliga uppgifter för studenterna. Då behövs även pedagogiska kunskaper och färdigheter i hur man handleder en liten grupp och mobiliserar studenterna att tillsam- mans lösa uppgifterna. Med lite observationstid får en klinisk handledare möjlighet att identifiera studenternas individuella för- mågor och behov. Exempel på en strukturerad handledning visas i Faktaruta 1. Exempel på strukturerad klinisk handledning med reflektion och feedback. Handledare möter studentgruppen (2–6 st), anger förutsättningarna och överenskommer i dialog vad student- erna skall lära sig; anknytning till mål i kursplan/studie- handledning. 2.Definiera och anpassa uppgiften för den enskilde stu- denten. Detta skall ni kunna. – Vad behöver du träna? Vad tycker du är lätt, svårt? 3.Arrangera/anpassa kliniska situationen. Exempelvis mot- tagning, förbereda patienter som samtycker att delta. 4.Studenterna genomför momentet. Handledare eller med- student observerar, använder ev. ett strukturerat lärstöd som fokuserar på vad studenten skall kunna. 5.Genomgång, feedback och reflektion. 6.Plan för fortsatt träning. Den kliniske handledaren behöver således vara förtrogen med stu- denternas lärandemål och kunna involvera studenterna i utvalt kli- niskt arbete. Med klara mål, strukturerad handledning med specifik feedback och reflektion kan de professionella kompetenserna befästas och fördjupas. En diagnostisk-formativ bedömning halv- vägs i placeringen kan identifiera studentens styrkor – som inte sällan är underskattade av studenten – och behov av fortsatt trä- ning. Den avslutas med att handledaren och studenten lägger upp en plan för fortsatt träning. I handledning kan parallellprocesser och ett modellinlä- rande mellan handledare – student – patient utnyttjas. Ett student- centrerat arbetssätt i handledningen skapar hos studenten erfaren- heter och en förståelse för att arbeta patientcentrerat i sina framtida konsultationer. En handledare, som kan lyssna aktivt på studenten, visar i sitt eget handlande vad hon/han vill att studenten skall lära sig. Uppkomsten av beskrivna blockerande beteenden i läkarens bemötande av patienters emotionella signaler kan därmed förhind- ras [18]. Med en egen upplevelse av kontinuitet i utbildningen eta- bleras dessutom en modell av vad kontinuitet kan betyda i läkarens framtida patientkontakter. Genom att lära känna studenterna kan handledarna hjälpa till att hantera vanliga emotionella reaktioner som många studenter får av att möta svårt sjuka och döende patienter. I dessa situationer är det viktigt att läkarstudenten kan tillhöra en handledningsgrupp och kan reflektera över sina reaktioner för att kunna hantera dem. Etiska konflikter kan också engagera stu- denterna mycket och vardagsetiska frågor kan med fördel belysas och diskuteras i den kliniska handledningen [19]. Bedömning av professionella kompetenser Formativa examinationer (diagnostiska prov, utan slutbetyg) lämpar sig väl för att åstadkomma framåtsyftande bedömningar av professionella förmågor (Tabell 1). När studenten är mer förtrogen med hur formativa bedömningar går till kan också summativa slut- bedömningar göras. Exempel på det är praktiska prov med standar- diserade bedömningsmallar som är transparenta för studenter och lärare. , , har redovisat studenters erfarenheter av portfolioexamination [20]. Studien visade att sistaårsstudenter lyfte fram patient-centrerad kommuni- kation, kliniskt resonerande och professionell utveckling medan studenter tidigt i utbildningen reflekterade över betydelsen av goda förebilder. Användning av ett arbetsplatsbaserat bedömnings- instrument av konsultationsförmågor ökade andelen specifika mål och specifik feedback till studenterna. Studenternas brister under den sista terminen låg fr a i området arbetsdiagnoser och planering av fortsatt handläggning. Bedömningsinstrumentet hade liksom reflektionssportföljen en acceptabel reliabilitet, vali- ditet och en positiv pedagogisk inverkan på studentens lärande. Handledarens uppdrag och arbetsvillkor – nu och Att vara handledare för studenter under klinisk utbildning har varit en självklar del av arbetet som yngre läkare, som det pri- mära i verksamheten är vården och omhändertagandet av patien- terna. Framför allt har det varit aktuellt vid universitetssjukhus men också vid s.k. upplåtna enheter i sjukvården, vårdcentraler och andra mottagningar. Den traditionella modellen av klinisk hand- ledning är att läkare på AT- och ST-nivå utan formell handledar- utbildning tar hand om studenterna under överinseende av över- läkaren eller chefen på enheten. En vanlig beskrivning av hur en läkare får uppdraget att vara handledare är att plötsligt så var studenterna där och någon skulle ta hand om dem. Grupper om 6–8 studenter brukar vara placerade på en enhet . Ofta sker bytet mellan olika arbetsplatser för studenterna då avdelningens läkare byter. Studentskattningar av den kliniska handledningen under kur- serna i medicin-kirurgi har pekat nedåt och introduktionen är bristfällig. av studenterna uppger att de haft en handledare att vända sig till och tycker att arbetsplatslä- randet behöver förbättras [21]. Rapporten diskuterar att stora undervisningsgrupper i kombination med handledarens tidsbrist tycks hämma den kliniska utbildningen. Utbildning och meritering av kliniska handledare I motsats till ovanstående traditionella ad-hoc modell har man satsat på utbildade handledare. Det har skett vid den tidiga intro- duktionen av studenterna vid kurser av typ tidig patientkontakt och inom primärvården. En enkätstudie till studenter och handledare i kursen Tidig yrkeskontakt redovisade att studenterna kände inspiration för yrket och ökat självförtro- ende i kontakten med patienter [11]. En intervjustudie av handle- dares erfarenheter bekräftade att handledarna fick stimulans av att handleda studenterna och att stödet från ledning, kollegor och per- sonal på arbetsplatsen är avgörande för genomförandet [22]. Det förutsätter att den kliniska utbildningen och handledningen är en erkänd del av hälso- och sjukvårdens verksamhet. Det är därför nödvändigt att de kliniska handledarnas arbete med läkarstuden- terna schemaläggs. Innehållet i utbildningen har handlat om vuxenlärande i klinisk praktik; handledningsmetodik av små grupper, att ge feedback och att leda reflekterande samtal. Professionell utveckling i läkarutbild- ningen ägnas särskilt utrymme. Gensvaret hos kursdeltagarna har varit positivt och man har efterlyst fler tillfällen för kollegiala peda- gogiska möten. I grupparbeten och reflektioner i dessa utbildningar har handledarna framhållit sin entusiasm för mötet med studenterna men också påtalat vikten av avsatt tid, stöd och tydlig meritering. Läkarprofessionen kan lära av utvecklingen inom övriga yrkes- gruppers professionslärande (lärare, sjuksköterskor, sjukgym- naster, arbetsterapeuter, logopeder). De har infört tydliga kompe- tenskrav för sina praktikhandledare (ex.vis krävs 7.5 hp för att handleda sjuksköterskeelever i den praktiska delen vid ). Den nya ST-utbildningens krav på allmänna kompetenser, bl a pedagogiska meriter med handledning och ledar- skap, har accepterats och lett till en ökad medvetenhet om vikten av dessa förmågor. Att rikta sig till yngre läkare med en handledar- utbildning har en stor potential. Studenthandledning och undervisning nämns ofta i olika visions- och styrdokument men har fortfarande ett lågt meritvärde i akademin. Klinisk handledning tas heller inte upp i redovisningen av genomförda prestationer i sjukvårdens ekonomiska rapportering. I akademin och i sjukvården har krav på kompetens och meriter en stor betydelse. Forsknings- och sjukvårdsmeriter har haft störst värde i läkarkåren. En ny läkarutbildning med professionella kom- petensmål, ett ökande antal studenter samt därtill effektiviseringen i vården nödvändiggör att kvaliteten måste säkras. En ny befatt- ning, Klinisk handledare, med pedagogisk kompetens behöver nu etableras för att läkarstudenten skall kunna nå utbildningsmålen. I den framtida läkarutbildningen skall den kliniska handledaren vara en person som har utbildat sig och kvalificerat sig för att söka en sådan befattning. Arbetsplatsen – en lärandemiljö Under har utbildning på arbetsplatsen, på engelska workplace learning fått ett större erkännande [13]. Arbetsplatsens psykosociala förhållanden är betydelsefulla för inlär- ningen. Begreppet lärandemiljö har myntats och den från början klassiska triangeln mellan studerande, läkare/handledare och patient har utökats med omgivande arbetsplats och illustreras i Figur 1. Ringen markerar arbetsplatsen i sjukvården med triangeln läkarstuderande -handledare- patient som utökats med närstående och arbetslaget. Övriga viktiga aktörer i utbildningen markeras utanför arbets - platsen. I lärandemiljön är det inte enbart lokaler som är av betydelse, även om de behöver utformas med hänsyn till de studerandes behov. Avgörande för inlärandet är att studenten känner sig välkomnad och betraktas som en blivande kollega, får uppgifter och att ingå i teamet. Handledaren har en viktig uppgift att förbereda arbets- platsen för den eller de kommande läkarstuderande. På de komplexa och stressade arbetsplatserna, som skall erbjuda både sjukvård och utbildning, blir detta särskilt viktigt. Personal och kollegor behöver informeras, flertalet i arbetslaget medverkar i läkarstudenternas utbildning. Under sin praktiska placering på olika arbetsplatser iakttar och noterar de studerande mycket av de relationer och attityder som råder på arbetsplatsen. Några citat som väl belyser detta erhöll vi i samband med studentutvärdering av kursen Tidig yrkeskontakt. Jag tror det är bra för lärandeprocessen när man känner sig trygg i den miljö man är i och har lite riktlinjer för hur man skall genomföra saker. Jag tycker att stämningen här på vårdcentralen är väldig trygg och go och En sak som man i efterhand kan förstå är hur viktigt det är med att övrig personal än handledaren tycker det är kul med studenter om man känner sig i vägen för övrig personal – även om handledaren är bra – blir nog lärandeprocessen ändå lidande. Hälso – och sjukvården i dagens samhälle ställer nya krav på utbil- dade läkares professionella kompetenser. För att dessa skall kunna utvecklas krävs längre placeringar under den kliniska utbildningen med kontinuitet och en relation mellan handledare och studenter. En god lärandemiljö för läkarstudenter innefattar namngivna och utbildade kliniska handledare som i sitt uppdrag aktivt stöds av arbetsplatsen. Handledaruppdraget skall vara en erkänd del av hälso- och sjukvårdens verksamhet och handledningen kräver tid. saknas definierade befattningar och karriärvägar för kli- niska handledare. Handledning av läkarstudenter på arbetsplatsen behöver tydliggöras och åsättas ett tydligt meritvärde. Akademin och sjukvården bör gemensamt arbeta fram kompetenskrav och tjänstgöringsförhållanden för kliniska handledare i läkarutbild- ningen. [1]professionalism project. professionalism in the new millenium: A physicians charter. [2], UK. . duate_policy/tomorrows_doctors/tomorrows_doctors_200 9.asp#1 [3], , Foldevi M et al. Professio- nell utveckling inom läkaryrket. : Liber, 2012. [4], Säljö R: On qualitative differences in learning I – Outcome and process. Br Jour Educ Psychol 1976; 46:115- 127. [5]Biggs J, , C. Teaching for Quality Learning at University – What the Student , ; 2007. [6]Kolb DA. Experiential learning: Experience as the source of learning and development. Englewood , NJ: Prentice- ;1977. [7], , O'. Educating Physicians: A Call for Reform of . Jossey- Bass: ; 2010. [8], learning: Legitimate peripheral participation. , UK: ; 1991. [9]Dornan T, , Scherpbier A, , editors. Medi- cal Education. Theory and practice. : ; 2010. [10]Foldevi M, Sommansson G, . Praktiker handleder medicinstuderande. läkarutbildning betonar primärvård. [11], , , et al. Tidig yrkeskon- takt stärker studenternas professionella utveckling. [12]. students- learning of the consulta- tion and the patient-doctor relationship. [thesis] Sahl- grenska akademin: ; 2007. [13]Dornan T. learning: Learning clinical medicine in workplaces. , ; ; 2006 [14], J, Flak EA. The role of the teacher- learner relationship in education. In: , , Newble DI, editors. International Handbook of Research : Kluwer Academic Publishers, 2002: pp 463-497. [15], Ogur B, , Cox M. Continuity as an organizing principle for clinical education reform. New Engl J Med 2007;356:858-866. [16], Krupat E, Fazio SB, , Schwartzstein RM. Longitudinal pedagogy: a successful response to the fragmentation of the third-year student clerkship experience. Acad Med 2008;83:467-75. [17]is better: Students describe successful and unsuc- cessful experiences with teachers differently in brief and longitudinal relationships. Acad Med 2012;87:1389-1396. [18]Maguire P, Pitcealthly C. communication skills and how to acquire them. BMJ ;325:697-700. [19], Lynöe N, , et al. Studenter behöver få träna etik under klinisk praktik. 2009;106:3503-6. [20]. students in general practice. Stu- dents learning experiences and perspectives from supervi- sors and patients. [21]Medicine studerandes förbund. Utvärdering av den kliniska läkarutbildningen . v%20den%20kliniska%20l%C3%A4karutbildningen%202 0111205C.pdf [22 ] , , , et al. I couldn´t do this with opposition from my colleagues: A qualitative of physicians´ experiences as clinical tutors. Education 2011, 11:79, Medicine doktor vid , och specialist i psykiatri. är jag verksam i läkarutbildning med pedagogiskt utvecklingsarbete och utbildning av studenter. Mitt forsknings- och utvecklingsområde är lärande av konsultationen och professionell utveckling. Jag har mångårig erfa- renhet av handledarutbildning vid Sahlgrenska universitetssjukhu- set och och har utvecklat kursen Klinisk handledning av medicine studerande- pedagogiska aspekter. Jag är nu processledare för ett av fem kärnområden i professionell utveckling; Kommunikativ förmåga och självreflektion. Docent vid , , specialist i internmedicin och hematologi vid Sahlgrenska universitetssjuk- huset. Jag har mångårig utbildningserfarenhet av läkarstudenter i medicinsk och klinisk kemi, internmedicin och hematologi samt läkare på olika nivåer samt personal inom olika vårdyrken. har jag varit knuten till enheten för allmänmedicin med uppgifter inriktade på professionell utveckling i läkarutbild- ningen. Jag var medlem av kursledningen för Tidig yrkeskontakt (TYK) när kursen planerades och startade . Kursledningen för erhöll 2002 universitets pedagogiska lagpris. Vi har båda också deltagit i redaktionskommittén i en nyut- kommen bok, Professionell utveckling inom läkaryrket. The Renewal of Undergraduate –Seminarium om en förnyad läkarutbildning The Competencies Expected from Future Doctors The Spanish Doctor of the Future and General of Assessment and Education can meet The Needs of Future The Future Role of Schools Panel (questions from audience and A New Structure for Brief Overview of Education in Work in Progress: Panel - Opportunities and Challenges Frågor till olika intressenter Till företrädare för patientorganisationerna1 Frågor om framtidens läkarutbildning Ett övergripande syfte med är föreslå förändringar som bättre motsvarar vårdens behov. Direktiven för utredningen och relevant bakgrundsmaterial kan nås via utredning- ens webbplats: vänder sig till fler olika intressent- grupper för att få förslag och synpunkter. Viktiga frågor för utred- ningen är såväl den verksamhetsförlagda utbildningen som AT- tjänstgöringen, och vad den framtida läkaren bör kunna. Syftet med nedanstående frågor är att få en bild av vad ni- uti- från patient – och medborgarperspektivet- uppfattar som möjlig- heter och utmaningar med förändringar i grundutbildningen för läkare. Vi tar gärna emot konkreta förslag på områden där förbätt- ringar är angelägna. Vi hoppas på ditt svar . Frågorna är öppna och vi ser gärna kortfattade svar. Om du/ni bedömer att någon eller några av frågorna inte är relevanta för er, så lämna bara frågan obesvarad. 1.I direktiven framhålls att det övergripande syftet med för- ändringar i läkarutbildningen är att den bättre ska kunna svara mot vårdens behov. Beskriv kortfattat – utifrån ett patientper- spektiv – hur de framtida behoven i vården ser ut. Mot bak- grund av dessa, vilka förändringar i läkarnas grundutbildning bedömer du, och/ eller din organisation, vara mest angelägna? 1 U2011:10/2013/10 2.I direktiven framgår vidare att utredningen ska beskriva vad framtidens läkare bör ha för kompetens. Beskriv kortfattat din och/ eller din organisations syn på den legitimerade läkarens kompetens, och hur grundutbildningen bör förbättras. 3.På vilket sätt skulle de nuvarande examensmålen för läkar- utbildningen kunna förbättras? (se de nuvarande målen i Högskoleförordningen på utredningens webbplats: , under rubriken bakgrundsmaterial). 4.En tänkbar förändring som utredaren överväger är en samlad läkarutbildning fram till läkarexamen som är , och inklude- rar längre sammanhängande perioder av verksamhetsförlagd utbildning.