sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — Det ansvaret omfattar såväl kvarskrivna som de som stadigvarande vistas i , de som enligt 3 c § har rätt till vårdförmåner i samt asylsökande m.fl. i enlighet med reg- lerna i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Upphandlingsskyldighet uppstår normalt mellan landsting eftersom de är fristående från varandra. Utredningens förslag till en lagreglerad skyldighet för landstingen att erbjuda befolkningen viss hälso- och sjukvård där patienten själv väljer bör emellertid inte medföra någon konflikt med eller de grundläggande EU-rättsliga principerna. Regleringen syftar till att möjliggöra för patienter att själva kunna välja var i landet de vill ha sin vård. Skyldigheten att säkerställa att patienterna får denna val- möjlighet utgör en allmännyttig uppgift som åvilar samtliga lands- ting. Varje landsting har en skyldighet att tillse att uppgiften utförs och landstingen har samma rättigheter och skyldigheter gentemot varandra. Uppgiften kan således sägas vara gemensam för landstingen. Det finns ingen inblandning av någon privat aktör i samarbetet landstingen emellan. En annan sak är att det finns privata aktörer som kan tillhandahålla vården på entreprenad. Patienter från andra landsting ska ges vård på samma villkor som de egna invånarna, dvs. de ska även kunna välja de privata utförare som har avtal med . All verksamhet som bedrivs av privata aktörer ska emellertid vara upphandlad av alternativt godkänd inom ett s.k. valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Inget privat företag får ges någon fördel framför någon konkurrent. Vårdlandstinget ansvarar, liksom , för att de avtal som lands- tinget har med privata utförare följer det upphandlingsrättsliga regelverket. Mot denna bakgrund gör utredningen bedömningen att den föreslagna samverkan mellan landstingen sannolikt inte utgör ett offentligt kontrakt enligt EU-rättslig praxis. Övervägande skäl talar, enligt utredningens mening, för att landstingens samverkan i samband med vård i annat landsting inte heller ska betraktas som ett kontrakt med ekonomiska villkor. Den föreslagna konstruk- tionen omfattas därmed inte av krav på offentlig upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. Vård på lika villkor styrd av medicinska behov ska erbjuda öppen vård på lika villkor, även till dem som tillhör ett annat landstings primära ansvar genom att exempel- vis vara bosatta där. Detta innebär att en patient som söker sig till ett annat landsting ska få del av det öppenvårdsutbud som ingår i det vårderbjudande även om utbudet är ett annat än det i patientens hemlandsting. Det innebär även att landstingen inte kan prioritera sina egna invånare framför patienter som är bosatta i andra landsting utan enbart efter de medicinska behov som patien- terna har. Principen om att vård ska ges efter medicinska behov är grundläggande i svensk hälso- och sjukvård. Att patienters medi- cinska behov ska styra hälso- och sjukvårdens prioriteringar fram- för exempelvis prioriteringar för att få del av den s.k. kömiljarden torde vara självklart. Detta gäller enligt utredningens förslag även för patienter som kommer från andra landsting. Utredningens förslag medför ingen principiell förändring av de regler som gäller för vårdgarantin. ska även fortsatt erbjuda dem som ansvarar för vårdgaranti. En patient som väljer att vårdas i ett annat landsting kan anses ha avstått fri- villigt från vårdgaranti i det egna . Enligt utredningens mening kan det emellertid finnas anledning att tydliggöra detta i förordningen (2010:349) om vårdgaranti. av vårdgarantin i det landsting som han eller hon söker sig till men ska naturligtvis ingå i de prioriteringar som vårdgivaren gör baserat på de behov som patienten har. Att utomlänspatienter ska ges öppen vård utifrån medicinska behov på samma villkor som dem som bl.a. är bosatta i kan medföra att patienter från andra landsting i vissa fall går före egna invånare i vårdkön. Dessa kan då riskera att hamna utanför vårdgarantins gränser. En märkbar påverkan på landstingens möjligheter att uppfylla vårdgarantin skulle emellertid endast kunna uppstå om relativt stora patientgrupper söker sig till samma landsting för att få sin vård där. Så kan vara fallet i de lands- ting där vårderbjudandet på något vis avviker från andra landstings utbud och därmed gör det mer attraktivt för patienterna. I förläng- ningen bedömer utredningen att det förhållandet kan leda till att dagens skillnader mellan landstingen – som av patienterna i vissa fall kan uppfattas som djupt orättvisa – justeras eller försvinner. Så kan även vara fallet då många patienter från andra landsting söker sig till en specifik vårdgivare. Eftersom vårdlandstingets kostnader täcks av patientens hemlandsting får emellertid vårdlandstinget anses ha förutsättningar för att kalibrera sin vård efter de patienter som ansvarar för, dvs. även de patienter som söker sig dit från andra landsting. Utredningens förslag innebär att patienten kan välja primärvård eller öppen specialiserad vård inom landet utan att hemlandstinget har möjlighet att påverka patientens val genom att kräva betal- ningsförbindelser eller godkännanden i förväg. Förslaget innebär därmed, liksom alla förslag som utökar patientens valmöjligheter nationellt, en viss inskränkning i landstingens möjlighet att planera och styra vården. Utredningen anser dock att landstingen även fortsatt ska ha möjlighet att styra vården genom de remissregler man väljer att ställa upp. Hemlandstingets remissregler ska därför, liksom , gälla för patienten även då han eller hon väljer öppen vård i andra landsting. Detta medför att en patient som kommer från ett landsting som kräver remiss till specialistsjukvård måste ha en remiss även då han eller hon vårdas inom den öppna specialiserade vården i ett annat landsting. Remissen behöver inte skickas via vårdlandstinget utan kan skickas direkt till en vårdgivare. Om hemlandstingets remiss- regler följs är hemlandstinget skyldigt att ersätta den utförda vår- den. Det är vårdgivarens ansvar att kontrollera att patienten har nödvändig remiss. Då en patient från ett landsting med remisskrav söker primär- vård i ett annat landsting och primärvårdsläkaren sedan vill skicka patienten vidare till specialistsjukvård måste primärvårdsläkaren kunna utfärda en sådan remiss. Normalt sett torde detta inte vålla något bekymmer eftersom remisser är relativt vanligt förekom- mande även då det inte uppställs några formella krav på remiss. Remissen betraktas i dessa fall mer som en bärare av information och relevanta frågeställningar mellan olika vårdgivare eller vård- nivåer. SKL sammanställer och redovisar regelbundet landstingens krav på remiss i öppenvård. krävde sju landsting remiss vid läkarbesök.3 Som en service till patienter och vårdgivare kan det finnas anledning för SKL att ytterligare tillgängliggöra och infor- mera om sin sammanställning över gällande remissregler. Då läkaren skriver en remiss till nästa vårdnivå bör patienten upplysas om sina möjligheter att välja öppen vård även i andra landsting. Utredningens förslag rörande den information som patien- ter bör få beskrivs i avsnitt 7.3HSL. Enligt utredningens mening finns det också, mot bakgrund av ambitionen att erbjuda en så jämlik vård som möjligt, anledning för landstingen att se över sina remissregler och så långt det är möjligt harmonisera dem. Det har framförts till utredningen att ovanstående anpassning till hemlandstingets remissregler skulle riskera att urgröpa patien- ternas valfrihet och ställning i hälso- och sjukvården. Utredningen instämmer i att det kan inträffa att ett landsting, i syfte att stävja patienters val av öppen vård i annat landsting, inför nya remisskrav till sådan vård. Å andra sidan är det en utveckling som öppet kan följas, dokumenteras och offentliggöras för patienterna till skillnad från dagens situation i vilken det ställs krav på remiss till stora delar av den öppna specialistsjukvården utan att for- mellt beslutat om sådana krav. 3 Kommuner och Landsting (2012) Redovisning av landstingens krav på remiss i öppen vård – . Kostnader för resor och uppehälle Enligt utredningens förslag ska inte ekonomiska åtagande innefatta de merkostnader för t.ex. resor och uppehälle som en patient ådrar sig i samband med vårdtillfället i ett annat landsting. Till skillnad mot vad som gäller när inte förmår att ge vård inom vårdgarantins tidsgränser har patienten, i de fall som regleras här, själv tagit initiativ till att få sin vård utförd i ett annat landsting. På samma sätt som föreslås gälla när en patient på eget bevåg söker vård i ett annat land inom EES, bör patienten därför själv stå för sådana kostnader.4 Mot detta resonemang kan anföras att vård i andra landsting därmed inte kan ges på lika villkor till alla grupper i samhället. Utredningen är medveten om att kostnader för resa och uppe- hälle i ett annat landsting kan uppgå till ansenliga belopp och att denna kostnad kan utgöra ett hinder för vissa patienter att kunna utnyttja de ökade valmöjligheterna. I vissa fall kan emellertid den motsatta situationen uppstå. Då en patient redan befinner sig i ett annat landsting, t.ex. arbetar på annan ort, och ett icke akut vård- behov uppkommer, behöver inte patienten resa tillbaka till sitt eget hemlandsting för att få vårdbehovet tillgodosett. En annan fördel som också den delvis kan väga upp de kostnader som kan upp- komma, är möjligheten att få vård och behandling nära familj och vänner. För en person som bor på annan ort kan närheten till exempelvis familj vara till stor hjälp under den medicinska behand- lingen. Även personer som bor nära en landstingsgräns kan – utan några eller nämnvärda merkostnader – få ett utökat vårdutbud som enkelt kan nyttjas. Utredningen anser att ett förslag som innebär att landstingen skulle stå för merkostnader i form av resor och uppehälle, på samma sätt som gäller för vårdgarantin, kan medföra orimliga kon- sekvenser. Exempelvis skulle kostnaderna för resor och uppehälle i många fall kunna överstiga kostnaden för själva vårdinsatsen. Det är vidare enligt utredningens mening av avgörande bety- delse att den föreslagna regleringen accepteras och uppfattas som rimlig av landstingen. Att ett landsting som på alla sätt vinnlägger sig om att uppfylla vårdgarantin och ge patienterna en god och tillgänglig vård ska bekosta resor etc. för vård i andra landsting 4 Ds 2012:6 Patientrörlighet i EU, förslag till ny lag. försvårar planering av såväl verksamhet som budget och kan enligt utredningens mening inte anses skäligt. Utökade valmöjligheter på landstingens egna villkor Utredningen har övervägt förslag som är mindre ingripande i den kommunala självstyrelsen. Patientens valmöjligheter skulle kunna utökas genom att de slås fast i den nya patientlagen, i enlighet med utredningens förslag. Ett tänkbart alternativ till en vidare reglering, dvs. den reglering som utredningen föreslagit i HSL, skulle kunna vara att landstingen sedan själva får besluta hur dessa valmöjligheter ska tillgodoses. Genom överenskommelser, gemensamma upp- handlingar och genomtänkta kontrakt skulle landstingen själva kunna skapa förutsättningar för patienternas valmöjligheter. Utred- ningen har i detta sammanhang övervägt regleringar som syftat till att underlätta gemensamma upphandlingar för landstingen. Ett sådant förfarande kräver emellertid att landstingen i varje steg är medvetna om de upphandlingsrättsliga konsekvenserna av sitt handlande. Vidare skulle det ställa stora krav på varje enskilt lands- tings vilja och möjlighet att aktivt arbeta med att skapa förut- sättningar för patienters val. Samtliga landsting har varit överens om att patienter under vissa förutsättningar bör ges möjlighet att välja utförare inom landet. Trots detta har patienter i praktiken inte givits till- räckliga förutsättningar för att utnyttja sina valmöjligheter. Patien- ter har inte fått nödvändig information om sina valmöjligheter och landstingen har skapat hinder för patienternas val exempelvis i form av krav på betalningsförbindelser utfärdade högt upp i vårdhierarkin. Enligt utredningens mening finns det därför anledning att befara att landstingen inte heller skulle skapa de nödvändiga förutsättningarna för att tillgodose patienter- nas valmöjligheter. Utöver detta skulle landstingen i större utsträck- ning än vara tvungna att hantera den komplicerade byråkrati som följer av patientens val då ansvaret i olika delar följer av ett antal överenskommelser och kontrakt. Utredningen förordar därför att utvecklingen av patientens valmöjligheter sker genom förändr- ingar i lagstiftningen så att ansvarsfördelningen mellan landstingen ändras. Utredningen har även övervägt andra, mer ingripande lösningar i syfte att uppnå större valmöjligheter för patienter. Dessa redovisas kortfattat i kap. 12. Landstingen har delvis valt att ersätta primärvårdstjänster utifrån olika parametrar och mått. Exempelvis får en vårdcentral en viss summa per patient som har valt just den vårdcentralen (kapite- ringsersättning). Ersättningen kan i landstingen variera utifrån patientens ålder, vårdtyngd och olika socioekonomiska indikatorer. En stor majoritet av landstingen använder också någon form av målrelaterad ersättning. När det gäller besöksersättning för listade individer finns det ett antal olika modeller som tillämpas i de olika landstingen.5 Utredningens förslag innebär att det öppnas möjligheter för en person som är bosatt i ett landsting att lista sig på en vårdcentral och välja en fast läkarkontakt i ett annat landsting. Enligt utred- ningens mening bör detta scenario framför allt aktualiseras i de fall en person pendlar till sitt arbete i ett annat landsting eller är bosatt nära gränsen till ett annat landsting och den valda vårdcentralen uppfattas som ett önskvärt alternativ till de som finns inom det egna geografiska område. Hur landstingen sinsemellan ska reglera ersättning för besök i öppen vård och ev. kapiteringsersättning för en patient i ett annat landsting får överlåtas på landstingen. Staten reglerar inte hur landstingen utformar sina interna ersättningssystem eller inbördes betalningar. De nya möjligheterna att välja öppen vård i andra landsting än hemlandstinget behöver följas upp och utvärderas. Det är av stor vikt att förslaget inte medför någon negativ påverkan på medi- cinska behov och prioriteringar. Enligt utredningens mening bör regeringen därför ge en myndighet i uppdrag att noggrant följa reformen ur ett patientperspektiv, se även avsnitt 11.2. 5 Kommuner och Landsting (2012) Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar, s. 34 ff. 8.2Personkrets i bestämmelser om vårdval och vårdgaranti Utredningens förslag: I § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska anges att ska erbjuda dem som omfattas av lands- tingets ansvar enligt 3 eller 3 c § hälso- och sjukvårdslagen vård- garanti. Det innebär att, utöver bosatta, även personer som är kvarskrivna enligt folkbokföringslagen (1991:481) och stadig- varande vistas inom eller som har rätt till vård- förmåner i enligt bestämmelser i 3 c § hälso- och sjukvårdslagen ska erbjudas vårdgaranti. Vidare ska det av 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen framgå att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård ska kunna välja utförare samt få tillgång till och kunna välja en fast läkarkontakt i primärvården. Personkrets som ska erbjudas vårdgaranti är den nationella vårdgarantin lagstadgad och återfinns i § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), se kapitel 5. Av paragrafen framgår att ska erbjuda dem som är bosatta inom vårdgaranti. Vilka har ett ansvar för att erbjuda hälso- och sjukvård framgår emellertid av andra bestämmelser. Enligt 3 § första stycket HSL har samtliga landsting i ålagts att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom eller är kvarskrivna och stadig- varande vistas inom . Vidare ska landstingen enligt 3 c § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner enligt vad som följer av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen, eller av 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken. EU-för- ordningar är bindande och direkt tillämpliga i varje medlemsstat. Av artikel 4 i förordningen (EG) 883/2004 framgår att – om inget annat föreskrivs i förordningen – de personer på vilka förordningen ska tillämpas ska ha samma rättigheter och skyldigheter enligt en medlemsstats lagstiftning som denna medlemsstats egna medborgare. Landstingen har också ett ansvar för att erbjuda hälso- och sjuk- vård åt asylsökande m.fl. enligt vad som anges i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Enligt den lagen ska vissa personer erbjudas vård i samma omfattning som erbjuds dem som är bosatta i . Utredningen kan således konstatera att landstingen ansvarar för hälso- och sjukvård åt en vidare personkrets än endast de som är bosatta inom . Det finns inga resonemang i förarbetena till bestämmelsen i § HSL som belyser varför bestämmelsen begränsats till endast bosatta.6 Utredningen föreslår därför att den personkrets som ska omfattas av ett landstings erbjudande av vårdgaranti utökas till att gälla även personer som är kvarskrivna enligt folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom eller som har rätt till vårdförmåner i enligt bestämmelser i 3 c § HSL ska erbjudas vård- garanti. Att ett landstings erbjudande om vårdgaranti inte ska gälla personer som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård framgår av avsnitt 8.1. Personkrets inom landstingens vårdvalssystem Som framgår ovan har landstingen enligt HSL ett ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta eller kvarskrivna i eller som har rätt till vårdförmåner enligt vad som anges i 3 c § HSL. Av 5 § andra stycket HSL framgår att ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt (vårdvals- system). Enligt utredningens mening bör det i den bestämmelsen framgå att även de som är kvarskrivna i eller som enligt 3 c § har rätt till vårdförmåner där ska få tillgång till vårdvalssystem i primärvården och en fast läkarkontakt. Detsamma gäller vissa asylsökande m.fl. enligt vad som regleras i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Vidare ska, enligt förslagen i avsnitt 8.1, ett landsting även erbjuda öppen vård åt personer som omfattas av ett annat landstings ansvar. Utredningen föreslår därmed att det av 5 § HSL ska framgå att alla som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård ska kunna välja utförare samt få tillgång till och kunna välja en fast 6 Regeringens proposition (2009/10:67) Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vård- kontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 36 ff. och s. 78 f. läkarkontakt i primärvården. Det finns ingenting i förarbetena till bestämmelsen i 5 § andra stycket som motsäger en sådan ändring.7 Utredningen får därmed anta att begränsningen i bestämmelsen till endast bosatta beror på ett förbiseende. 7 Regeringens proposition (2008/09:74) Vårdval i primärvården, s. 24 ff. och SOU 2008:37 9 Den nationella vårdgarantin Utredningens bedömning: Vårdgarantin bör vidareutvecklas. Det är särskilt angeläget att prioritera att diagnostiska åtgärder omfattas av garantin. Det är angeläget att regeringen och Kommuner och Landsting i överenskommelsen om kömiljarden ställer krav på att det utvecklas gemensamma metoder och definitioner som gör det möjligt att följa patientens väg genom vården och att man också bygger in åtgärder för att förhindra undanträngning av vissa patientgrupper. Kännedom om vårdgarantin förväntas komma att öka i och med utredningens förslag till en ny patientlag och insatser för att stödja genomförandet av lagen. Som framgår av kapitel 5 har olika varianter av nationella vård- garantier funnits , framför allt i form av överenskommel- ser mellan regeringen och och senare mellan regeringen och Kommuner och Landsting (SKL). Den nationella vårdgarantin är lagstadgad och återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Patient- maktsutredningen föreslår i kapitel 7 att bestämmelsen också ska finnas i den nya patientlagen. Regeringen och SKL har för åren 2009–2013 slutit överens- kommelser för att förbättra patientens tillgänglighet till hälso- och sjukvården. har avsatts på statsbudgeten för detta ändamål (den s.k. kömiljarden). För att få möjlighet att ta del av medlen måste varje landsting uppfylla vissa grundläggande krav. konstaterar i sin utvärdering av vårdgarantin att antalet patienter som väntade på ett besök eller en behandling inom specialistvården minskade mellan åren 2009 och 2011.1 Allt färre av de väntande hade också en väntetid . Nio av tio patien- ter som hade besökt en läkare inom primärvården väntade högst och nio av tio samtal till vårdcentralerna besvarades . konstaterar också att kömiljarden har varit ett kraftfullt incitament för att få landstingen att fokusera på åtgärder mot långa väntetider. gör bedömningen att vård- garantin och kömiljarden har haft positiva effekter och framför allt ökat tillgängligheten för nytillkommande patienter. Trots den positiva utvecklingen finns det problem som hänger samman med vårdgarantin och kömiljarden. Kunskapen om garan- tin är fortfarande tämligen låg hos patienter och hälso- och sjuk- vårdspersonal. Särskilt handlar det om kunskapen om hur man använder garantin. Vidare har vårdgarantin kritiserats dels för att den inte omfattar hela vårdkedjan med utredningar såsom röntgen, tester och prover, dels för att tidsgränserna i garantin borde kunna skärpas. Att inte hela vårdkedjan omfattas av garantin innebär att vissa delar av vård- kedjan riskerar att trängas undan. En annan invändning mot vårdgarantin och kömiljarden, som har diskuterats ända sedan den första garantin infördes, är att den kan leda till en annan slags undanträngning genom att mindre angelägna vårdbehov prioriteras framför mer angelägna behov. Detta är inte i överensstämmelse med prioriteringsbestämmelsen i lagstiftningen. Bestämmelsen innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.2 Det kan i dessa fall handla om att låta återbesökspatienter vänta för att i stället hinna ta hand om nybesöken inom ramen för vård- garantin. Detta är något som framför allt kan drabba patienter med kroniska sjukdomar som ofta har livsvariga kontakter med vården, bl.a. för regelbundna kontroller. kritiserade –för att 13 patienter fick vänta på återbesök vid ögonkliniken så länge att de fick bestående synskador. Kritiken mot vårdgarantin och i synnerhet kömiljarden – att den kan leda till felaktiga prioriteringar – är också något som har fram- 1Socialstyrelsen (2012) Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011. 22 § sista stycket HSL. förts framför allt av läkarkåren.3 En avgörande förutsättning för att genomföra vårdgarantins intentioner är att personalen stödjer reformen. Utredningen föreslår i avsnitt 8.2 en viss utvidgning av person- kretsen för vårdgarantin. Mot bakgrund av kritiken mot vård- garantin har utredningen – trots att det inte framgår av utredningens direktiv – även övervägt andra förändringar av garantin. Utred- ningen har emellertid stannat för att inte nu föreslå några andra förändringar i lagstiftningen än den som rör personkretsen. Vård- garantins konstruktion och innehåll har förändrats vid en rad till- fällen . I sin nuvarande form har garantin funnits och varit lagreglerad . Kännedomen om den befintliga vårdgarantin är fortfarande inte tillfredsställande. Enligt utredningens bedömning är det viktigt att öka kännedomen om vårdgarantins regelverk både hos patienter och hos personal innan man tar ytterligare steg för att stärka garantin.