sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — De många förändringar som gjorts av garantin kan ha bidragit till att det varit svårt att nå ut med information om regel- verket. Vidare är det av stor betydelse, innan några förändringar görs, att samtliga landsting i realiteten når upp till utfästelserna i garan- tin, vilket många landsting inte klarar. Att det finns en garanti som inte efterlevs riskerar att urholka legitimiteten för hälso- och sjukvården. Det är först när patienterna känner till vilka möjlig- heter de har att få vård inom garantins tidsgränser och de faktiskt – om de så önskar – erbjuds denna vård som vårdgarantin kan upp- fyllas. Därefter kan det vara aktuellt att ta ytterligare steg och skärpa den lagstadgade vårdgarantin. I överenskommelsen om kömiljarden har regeringen och SKL kommit överens om att landstingen för att få del av medlen ska kunna erbjuda vård än vad som är reglerat i för- ordningen om vårdgaranti.4 Landstingen förutsätts kunna erbjuda såväl besöks- som behandlingsgaranti inom den specialiserade vår- den . Parterna har också i överenskommelsen aviserat att de inför nästa års överenskommelse avser att kömiljarden ska utvecklas så att den täcker stora delar av patientens 3Winblad och (2010) Kåren och köerna. En om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård och (2012) Medicin med det samma? Förslag till en rättvisare vårdgaranti – ett diskussionsunderlag. 4Förordning (2010:349) om vårdgaranti. väg genom vården. Kortare tidsgränser kan också komma att bli aktuella.5 Erfarenheter från detta arbete kan – liksom erfarenheter från de landsting som på eget initiativ utökat garantin – tas tillvara när en skärpning av den lagstadgade vårdgarantin aktualiseras. Utred- ningen bedömer det som särskilt angeläget att diagnostiska åtgär- der prioriteras vid en vidareutveckling av garantin. Långa väntetider till diagnostik och behandling inom vissa områden kan med visst fog sägas ha varit en akilleshäl i den svenska hälso- och sjukvården. Vårdgarantin har otvivelaktigt lett till ett ökat fokus på väntetider i vården och också till kortare vänte- tider. Det är inte acceptabelt att – som svensk hälso- och sjukvård traditionellt har gjort – använda köer som ett instrument för ransone- ring av vård. Det är emellertid inte heller godtagbart om vårdgarantin och kömiljarden leder till undanträngning av patienter med större vård- behov. I propositionen där regeringen föreslog att vårdgarantin skulle lagfästas konstaterade regeringen att vårdgarantin inte regle- rar om vård ska ges eller vilken vård som ska ges.6 En förutsättning för att vårdgarantin ska gälla är att nödvändiga beslut redan har fattats. Ett sådant beslut kan vara att en patient har behov av besök inom någon form av specialiserad vård eller att patienten har behov av en behandling. Detta innebär att vårdgarantin i varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende av och begränsas av de priorite- ringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patienter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. Sådana prioriteringar ska alltid utgå från den av fastställda priori- teringsordningen. Enligt regeringen måste arbetet med priorite- ringar inom hälso- och sjukvården fortgå som vanligt utifrån den gällande prioriteringsordningen. Regeringens förslag till vårdgaranti ändrar inte detta. Vidare konstaterade regeringen att vårdgarantin inte får förstås så att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske inom vården. Ett beslut om det måste fattas inom hälso- och sjukvården utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Däremot uttalar vårdgarantin att alla beslutade besök och behandlingar bör 5Dnr S2012/8767/FS Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting – Fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård (kömiljarden) 2013. 6Regeringens proposition (2009/10:67) Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vård- kontakt och förnyad medicinsk bedömning. ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar. Den nuvarande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram har utgångspunkten att det i princip aldrig kan anföras vare sig medicinska eller ekono- miska skäl till att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar. I många fall kan det dock naturligtvis vara så att besök bör ske eller behandling sättas in betydligt snabbare än vårdgaran- tins yttre tidsramar. Regeringen aviserade också i propositionen att man avsåg att följa denna fråga, som även fortsatt borde ingå som en del av uppföljningen av vårdgarantin. Det måste enligt utredningens bedömning vara möjligt att gene- rellt förbättra vårdens tillgänglighet och följa prioriterings- bestämmelsen i lagstiftningen. Det är viktigt att, som regeringen också föreslår, noga följa denna fråga. Ett antal landsting har inlett försök med att utveckla de vård- administrativa systemen så att det är möjligt att följa upp om åter- besök i vården sker enligt de medicinska måldatum som satts upp. presenterade ett förslag till modell för uppföljning av cancerpatienternas väg genom vården.7 Därefter har myndigheten fått regeringens uppdrag att fortsätta och utvidga detta arbete samt utveckla en modell för att följa patientens väg genom vården. Därigenom kommer även väntetider i olika delar av vårdprocessen att kunna mätas. Det blir på detta sätt möjligt att mer ingående analysera vårdgarantins betydelse för olika patient- grupper. Inom ramen för överenskommelsen mellan regeringen och SKL har också bedrivits gemensamma samverkansprojekt som bl.a. syftar till att det ska bli lättare att följa patientens kontakter med vården. I överenskommelsen om kömiljarden ställs krav på lands- tingen att fr.o.m. redovisa ledtider för bild- och funktionsmedicin samt neurofysiologi till den nationella väntetidsdatabasen. Vidare är parterna överens om att SKL:s nationella projekt återbesök inom planerad specialiserad vård vid projektets slut ska resultera i en kvalitets- säkrad modell för uppföljning av återbesök. Landstingen ska redo- visa till väntetidsdatabasen – i enlighet med modellen – för novem- ber och december månad 2013.8 Ännu så länge är ingen prestations- baserad ersättning kopplad till dessa mätningar. 7Socialstyrelsen (2011) Väntetider inom cancervården – från remiss till behandlingsstart. 8Dnr S2012/8767/FS Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting – Fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård (kömiljarden) 2013. Det är enligt utredningen angeläget att regeringen och SKL i överenskommelsen om kömiljarden fortsätter att ställa krav på att det utvecklas gemensamma metoder och definitioner som gör det möjligt att följa patientens väg genom vården och att man också bygger in åtgärder för att förhindra undanträngning av vissa patient- grupper. Utredningen har också erfarit att vårdgarantin ibland hanteras på ett sätt som inte överensstämmer med intentionen med garantin. Det handlar t.ex. om att man för att klara besöksgarantin i specialist- vården upphandlar det första läkarbesöket men inte den efter- följande behandlingen som besöket kan komma att leda till. Det innebär för patienten att vårdkedjan bryts. Ett annat exempel är att det på vissa håll är en anmärkningsvärt liten andel av patienterna som hänvisas till den centrala vårdgarantifunktionen, där en sådan finns, när sjukhusen inte klarar vårdgarantin. Regeringen och SKL har uppmärksammat den här typen av företeelser när de har förhandlat om kömiljarden och också vidtagit åtgärder för att komma tillrätta med brister vid tillämpningen av garantin. Det har t.ex. handlat om att landstingen ett tag använde sig av begreppet självvald väntan för att bättra på statistiken eller att dåligt statistiskt underlag hos en del landsting gjorde att man mer gissade än använde sig av fakta vid inrapporteringen av vänte- tider. Det är viktigt att även fortsättningsvis uppmärksamma sådana här förhållanden när man förhandlar om hur kömiljarden ska utformas och fördelas. 9.2Information och vägledning om den nationella vårdgarantin Utredningen föreslår i avsnitt 7.3.2 att informationen om vård- garantin ska förtydligas i den nya patientlagen. Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bak- grund och andra individuella förutsättningar. Det framgår av patientsäkerhetslagen att det är den personal som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient som ska se till att patienten informeras. Utredningen föreslår att det av patientsäkerhetslagen ska framgå att personalen ska ge information enligt de nya bestämmelserna i patientlagen. Det innebär att det är den hälso- och sjukvårdspersonal som ansvarar för vården av patienten som ska informera om både innehållet i och innebörden av vårdgarantin utifrån vad situationen i det enskilda fallet kräver. I utredningens direktiv redovisas att det inom flera landsting har inrättats särskilda funktioner med målsättningen att främst stödja patienter inom ramen för vårdgarantins och det fria vårdvalets bestämmelser. Dessa funktioner benämns ofta vårdslussar, vård- lotsar etc. Främst rör det sig om situationer där patienten inte har erbjudits vård inom vårdgarantins gränser och därför kan behöva särskilt stöd. Landstingens verksamheter skiljer sig emellertid åt och kan uppvisa skiftande kvalitet beträffande både ambitionsnivå och organisation. Mot den bakgrunden ska utredningen undersöka om befintliga system för hantering av patientens behov av bl.a. stöd är tillräckliga när det företrädesvis gäller vårdgarantin och det fria vårdvalet samt vid behov lämna förslag till en särskild lagreglerad stödfunktion. I det sammanhanget ska utredningen också redovisa framgångsrika regionala projekt på området och vid behov utarbeta nödvändiga författningsförslag. Framgångsfaktorer för att genomföra vårdgarantin En av de faktorer har studerat vid uppföljningen av vårdgarantin gäller vem som i landstingen har ansvaret för vård- garantin.9 Medan vissa landsting har skapat centrala samordnings- kanslier vid sidan av den ordinarie linjeorganisationen har flertalet landsting valt att låta ansvaret för väntetider och vårdgarantifrågor strikt ligga kvar på verksamhetscheferna. konstate- rar att skillnaden i hur ansvarsfördelningen ser ut kan ha betydelse för hur väl uppnår vårdgarantin. analys visar att landsting som har ett decentrali- serat ansvar tenderar att ha en högre måluppfyllelse för vårdgaran- tin. påpekar att tolkningen av data måste göras med försiktighet då antalet observationer är litet och det sak- nas en enhetlig definition av vad som är en centraliserad respektive decentraliserad organisation. I de landstingsprofiler har tagit fram anses ett landsting ha ett decentraliserat ansvar om kliniken har ansvar för sin egen tillgänglighet, även om det sam- tidigt finns en central samordningsfunktion som ansvarar för 9 (2012) Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011. landstingsövergripande riktlinjer, rutiner för tillgänglighetsupp- följning och en centraliserad rapportering till landstingsledningen och nationella väntetidsdatabaser. redovisar i rapporten också en jämförelse mellan två landsting – och . har varit mycket framgångsrikt när det gäller att leva upp till vårdgarantin och kömiljardens prestationskrav, medan har varit mindre framgångsrikt i det här sammanhanget. Vad gäller ansvaret för vårdgarantin finns ett centralt ansvar i båda dessa landstings förvaltningar. Däremot skiljer de sig åt på så sätt att de enskilda klinikerna i har ett ekonomiskt incita- ment att uppnå målen för kömiljarden, vilket inte är fallet i . Båda landstingen har omfattande inköp av åtgärder från såväl andra landsting som privata vårdgivare. Detta kan enligt Social- styrelsen bero på att båda är relativt små landsting utan möjlighet att själva parera för svängningar i behov eller bemanning. Möjligen har hjälp i tillgänglighetsarbetet av de geografiska förut- sättningarna. är mer tättbefolkat än och ligger nära två stora regioner och har därmed tillgång till ett bredare vård- utbud av såväl offentliga som privata alternativ. I ingår köp av vård från andra vårdgivare tydligt i den strategi som man har antagit för att uppnå en köfri vård. Det är enligt oklart om på samma sätt har en tydlig strategi i denna fråga. En noterbar skillnad är landstingens ekonomiska ställning. tillhör de landsting som har haft ett relativt omfattande budget- underskott över , vilket inte varit fallet i . konstaterar att en ekonomi utan marginaler gör det svårare att anpassa verksamheten vid tillfälliga toppar i vårdefter- frågan eller vid brist på personal, vilket ofta leder till att köer och väntetider växer. har även undersökt om planeringshorisonten för läkare påverkar väntetiderna i vården. har i det sammanhanget frågat landstingen hur lång framförhållning det finns för schemaläggning av läkarnas tjänstgöring inom den specia- liserade somatiska vården. Flera landsting svarade att det skiljer sig mellan olika kliniker och/eller specialiteter, varför direkta lands- tingsjämförelser är svåra. Tydligt är dock att de två landsting som har de längsta planeringstiderna, och , också har kortare väntetider. De som anger kortast planeringshorisont, där- ibland , är också de som har längre väntetider. konstaterar emellertid att längre framförhållning i schemalägg- ningen är avhängigt flera andra faktorer, exempelvis spelar till- gången på läkare och möjligheterna att rekrytera läkare stor roll. Alla landsting har därför inte samma möjligheter att schemalägga personalen. Variationen i informationen till patienterna skiljer sig mellan landstingen i allmänhet. har en tydlig policy med specifice- rad information till patienter som riskerar att överträda vårdgaranti- gränserna och 60-dagarsgränsen för kömiljardens måluppfyllelse. I strategin ingår också information om alternativa vårdgivare och en uppmaning att kontakta vårdgarantiservicen i . I däremot hanteras informationen av respektive klinik. I en enkät till landstingen utmärker sig i frågan om var förbättringspotentialen ligger för en bättre tillgänglighet. Endast svarade att det inte finns någon ytterligare förbättrings- potential i engagemanget från klinik- och enhetschefer, lednings- och styrsystem för vårdgarantiarbetet och tydligheten i ansvarsför- delningen bland dem som jobbar med tillgänglighet. Noterbart är också att i denna undersökning var just och ensamma om att svara att engagemanget och stödet från den poli- tiska ledningen i är tillfredställande (ingen ytterligare förbättringspotential). I de djupintervjuer av vårdpersonal per telefon som gjorde ingick och som två av fyra landsting. Vad gäller respondenternas kunskaper om vårdgarantin var skillnaderna mellan de båda landstingen mycket små. Däremot skiljde sig kunskaperna om kömiljarden stort. En betydligt större andel av personalen i ansåg sig ha kunskap om kömiljar- den. I svarade också samtliga respondenter (18 stycken) Ja på frågan om de visste huruvida hade fått del av kömiljarden eller inte. I svarade 15 av 25 respondenter Ja på denna fråga. En lagreglerad stödfunktion? Det är således en rad faktorer som har betydelse för hur framgångs- rikt ett landsting kan leva upp till vårdgarantins krav. De uppfölj- ningar som har gjorts av garantin har inte visat att inrättandet av en central stödfunktion i är av avgörande betydelse för att har visserligen en sådan funktion och har också uppnått bra resultat vid uppföljningarna. har genomfört en rad andra åtgärder för att klara garantin. En sådan åtgärd, som utredningen bedömer vara av stor betydelse, är att har lyckats få vårdgarantin att genomsyra hela hälso- och sjukvården i ; den politiska ledningen, klinik- och enhetschefer samt lednings- och styrsystem och att har en tydlighet i ansvarsfördelningen bland dem som jobbar med till- gänglighet. Utredningen bedömer mot den bakgrunden att det inte finns tillräckligt underlag för att föreslå att en särskild lagreglerad stöd- funktion ska finnas i alla landsting. 10Myndigheternas ansvar för information Utredningen ska enligt direktiven se över hur berörda myndigheter kan arbeta för att stärka patientens ställning. Det handlar om hur myndigheterna kan tillhandahålla information och vägledning i frågor kopplade till patientens ställning på ett enkelt och lättill- gängligt sätt, anpassat till olika kategorier av patienter, som t.ex. barn, äldre kvinnor och män, personer med funktionshinder och personer som talar ett annat språk. Utredningen ska vidare föreslå hur berörda myndigheter ska återrapportera till regeringen om åtgärder som vidtagits för att stärka patientens ställning. I avsnitt 10.2 behandlas myndigheternas ansvar och uppdrag i detta sam- manhang. Det finns emellertid patienter som är i behov av mer omfattande individuella insatser i sina kontakter med hälso- och sjukvården i form av stöd och information. I avsnitt 10.3 behandlas hur stödet till dessa patienter ska kunna förbättras. Utredningens förslag: En statlig myndighet ska få i uppdrag att ansvara för övergripande information om den nya patientlagen samt andra frågor som rör patientens ställning i hälso- och sjuk- vården. Myndigheternas ansvar för information och patientnämndernas roll Utredningens bedömning: De statliga myndigheterna på vård- och omsorgsområdet bör förstärka sina insatser för att göra information om sin verksamhet tillgänglig för människor med olika funktionsnedsättningar och till dem som talar andra språk än svenska. Regeringen bör i förekommande fall förtydliga respektive myndighets informationsuppdrag till patienter och medborgare i myndighetens instruktion, regleringsbrev eller på annat lämp- ligt sätt. Regeringen bör också ta ställning till om det är lämpligt att kräva återrapportering från myndigheterna om hur de har uppfyllt uppdraget. I avsnitt 6.2 redovisas vilka informationsinsatser de myndigheter utredningen bedömt vara av störst intresse i det här sammanhanget genomför . Det handlar om (SoS), Läkemedels- verket (LV), (), (), (), () samt Myndig- heten för vårdanalys. Utredningen kan konstatera att det framför allt är SoS, LV, FHI och SMI som riktar informationen direkt till allmänhet och patienter. Det handlar framför allt om information som riktar sig till vissa målgrupper, t.ex. samhällsplacerade barn och unga (SoS) eller äldre (SoS) samt till olika grupper om levnads- vanor (FHI), inom speciella områden, t.ex. donationsregistret (SoS), hur man klagar på vården och (SoS), läkemedelsfakta (LV), biverkningar (LV) samt regelverket kring hanteringen av läke- medel (LV), om speciella tillstånd eller sjukdomsgrupper, t.ex. information om influensan A(H1N1) (SoS), vaccinationer (SoS), läkemedels- upplysningen (LV), faktablad om HIV-prevention och sexuell hälsa (SMI) samt information om förkylning (SMI). Det är angelägen information som myndigheterna försöker sprida till allmänhet och patienter. Av avsnitt 6.2 framgår emellertid att det, med vissa undantag, är en liten del av informationsmaterialet som publiceras på andra språk än svenska. Inte heller är det överlag så att materialet anpassas till t.ex. barn, äldre eller personer med funktionsnedsättning. Myndigheternas ansvar för information och patientnämndernas roll Ett positivt exempel i det här sammanhanget är informationsmaterial om hem för vård eller boende (HVB) som riktar sig till placerade barn och ungdomar. Informationsmaterialet har utarbetats i två versioner; en som vänder sig till barn och en som vänder sig till ungdomar . Det finns på lättläst svenska och finns också inläst för t.ex. synskadade barn och ungdomar. Ett faktablad med motsvarande information är översatt till de fem minoritetsspråken och åtta andra språk. Ett mindre bra exempel från samma myndighet är Äldreguiden. Guidens sökvägar och innehåll är inte särskilt väl anpassade för äldre personer. Den är inte heller anpassad för människor med någon form av funktionsnedsättning eller som talar ett främmande språk. Att anpassa information till olika gruppers behov handlar om att anpassa den både till språk och till struktur samt till formen för presentationen. Statliga myndigheter har ett författningsreglerat ansvar för att personer med funktionshinder ges full delaktighet i samhällslivet och jämlikhet i levnadsvillkor.1 Myndigheterna ska särskilt verka för att deras lokaler, verksamhet och information är tillgängliga för personer med funktionshinder. Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) har utarbetat en check- lista för hur man kan göra information och kommunikation till- gänglig.2 Enligt myndigheten ska tryckt information gå att få i alternativa format, som t.ex. lättläst svenska, punktskrift, tecken- språk och tillgänglig PDF. Grundläggande informationsmaterial ska finnas framtaget i alternativa format. Annat material ska kunna tas fram i alternativa format på begäran. Det är upp till den enskilda verksamheten att avgöra vilken information som är grundläggande. Det kan enligt Handisam t.ex. vara den broschyr som är mest efterfrågad eller information om verksamheten. Enligt utredningens bedömning bör myndigheterna öka sina ansträngningar när det gäller att anpassa sin information både till människor med olika funktionsnedsättningar och till dem som talar andra språk än svenska. Det finns inte någon myndighet som enligt sin instruktion har ansvar för att ge patienter eller hälso- och sjukvårdspersonal en bredare och mer samlad information om patientens ställning i 1Förordning (2001:526) om de statliga myndigheternas ansvar för genomförandet av handi- kappolitiken. 2Handisam, Myndigheten för handikappolitisk samordning (2010) Checklista för dig som vill göra information och kommunikation tillgänglig. Myndigheternas ansvar för information och patientnämndernas roll hälso- och sjukvården och de regler som gäller. har tagit fram viss information av detta slag t.ex. Min guide till en säker vård och Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. För att bl.a. stödja genomförandet av den nya patientlagen som utredningen föreslår anser utredningen att det ligger ett stort värde i att ge en myndighet i uppdrag att ansvara för nationella informations- insatser både när det gäller den nya lagen och andra frågor som kan röra patientens ställning i hälso- och sjukvården. Att lägga ett uttalat informationsansvar på en myndighet kan göra det lättare för patienter att hitta informationen. Vidare har myndigheten möjlighet att anpassa informationen till personer med olika typer av funktionsnedsättningar och översätta den till olika språk. En samlad information kan också vara ett stöd till landsting- ens och kommunernas arbete med att tillämpa lagstiftningen och bidra till att tillämpningen blir mer enhetlig över landet. Lands- tingen och kommunerna har också möjlighet att anpassa den cen- trala informationen till lokala förutsättningar och använda sig av den i sina kontakter med hälso- och sjukvårdspersonal och patien- ter/allmänhet. Statens vård- och omsorgsutredning föreslår i sitt slutbetän- kande en helt ny myndighetsstruktur för sektorn.3 Strukturen bygger på de fyra huvuduppgifter för staten som utredningen har identifierat en kunskapsmyndighet som har samlat ansvar för alla typer av kunskapsstöd till vården och omsorgen, en inspektionsmyndighet som har samlat ansvar för tillstånd, legitimationer, godkännanden och tillsyn, en myndighet som tillsammans med övriga aktörer förvaltar och utvecklar sektorns IT- och kommunikationslösningar, en myndighet som följer den övergripande utvecklingen av hälsa, funktionshinderfrågor, vård och omsorg – och därigenom stärker statens förutsättningar för strategisk styrning. Regeringen har efter det att vård- och omsorgsutredningen lämnat sitt slutbetänkande föreslagit att en ny tillsynsmyndighet för vård och omsorg inrättas den 1 juni 2013.4 beslutade i enlighet med regeringens förslag. 3SOU 2012:33 Gör det enklare!.