sou · H1B32 · 2013-01-31 00:00:00 — Vid remissbehandlingen av det utredningsbetänkande som föregick regeringens förslag om att utöka möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning menade 71Regeringens proposition (1998/99:4) Stärkt patientinflytande. 72Regeringens proposition (2009/10:67) Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning. flera remissinstanser, t.ex. Kommuner och Landsting och en stor del av landstingen, att också de återstående rekvisiten är oklara främst med hänvisning till rekvisitet särskilda risker.73 Utredningen föreslår mot den bakgrunden att rekvisitet det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet ska tas bort. Däremot anser utredningen att rekvisitet att det ska handla om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska behållas. Den författningsreglerade möjligheten för en person att få en förnyad medicinsk bedömning medför långtgående skyl- digheter för landstingen och hälso- och sjukvårdspersonalen att medverka, bl.a. genom att ställa journalhandlingar etc. till förfo- gande och bekosta patientens eventuella merkostnader. Enligt utredningens bedömning är det rimligt att här ställa krav på att det ska handla om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Det torde också vara för dessa patienter som en förnyad medicinsk bedömning har störst värde. I förarbetena till paragrafen konstaterar regeringen beträffande vilka tillstånd som kan beteck- nas som livshotande eller särskilt allvarliga att det får avgöras från fall till fall.74 Vidare sägs att med livshotande avses situationer i ett kortare tidsperspektiv, således inte det förhållandet att t.ex. vissa sjukdomar på kan medföra en risk för att livet förkortas med något eller . Till saken hör också att utredningens förslag om utökade val- möjligheter i den öppna hälso- och sjukvården (kap. 8) innebär att fler patienter på eget initiativ kan få möjlighet till en förnyad medi- cinsk bedömning i ett annat landsting. Utredningen föreslår således att det av den nya patientlagen ska framgå att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjuk- dom eller skada ska ges möjlighet att inom eller utom det egna få en förnyad medicinsk bedömning (second opinion). Utredningens förslag innebär att fler patienter kan få tillgång till en ny konsultation utan att denna i sig är kopplad till möjligheten att få en annan behandling. I själva verket kan det vara så att en kon- sultation bekräftar att inga ytterligare behandlingsmöjligheter finns att tillgå i patientens situation. Utredningens förslag innebär också att själva begreppet second opinion förs in i lagstiftningen. 74Regeringens proposition (1998/99:4) Stärkt patientinflytande. torde vara ett vedertaget begrepp som många patienter kan relatera till. I 3 a § andra stycket HSL stadgas också att patienten ska erbju- das den behandling den förnyade bedömningen kan föranleda. Med de förändringar som tidigare gjorts i första stycket i nämnda para- graf om att det inte längre finns någon begränsning i lagstiftningen om patientens rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt blir denna bestämmelse enligt utredningens förslag också tillämplig när en patient efter en second opinion vill välja en annan behandling än den tidigare föreslagna. Enligt bestämmelserna om val av behandlingsalternativ i 3 a § första stycket HSL (motsvarande bestämmelser förs in i 5 kap. 1 § patientlagen) ska ge patienten det önskade behand- lingsalternativet om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att det finns anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor.75 När det rör sig om allvarlig sjukdom eller skada bör toleransen för kost- nadsökningar således vara betydligt större än om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd. Sammanfattningsvis handlar utredningens förslag om att ge patienter med livshotande eller särskilt allvarliga sjukdomar eller skador reella och fungerande möjligheter att få en förnyad medi- cinsk bedömning (second opinion). Om den förnyade medicinska bedömningen leder till att patienten önskar ett annat behandlings- alternativ får detta önskemål prövas mot bestämmelserna om val av behandlingsalternativ i 5 kap. 1 § patientlagen. Som framgår ovan ska ett sådant önskemål tillgodoses om den valda behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. prop., s. 47. Utredningens förslag: Patientlagen ska inte omfatta tandvård. De bestämmelser i patientlagen som handlar om barns ställning i hälso- och sjukvården ska även föras in i tandvårdslagen (1985:125). Det innebär att det av tandvårdslagen ska framgå att barnets bästa ska beaktas där tandvård ges till barn. Den som tillhanda- håller tandvård till barn ska när det är lämpligt sträva efter att samverka med barnets vårdnadshavare. Vidare ska det i tand- vårdslagen anges att i samband med att tandvård ges till barn ska barnets inställning till den aktuella åtgärden så långt det är möj- ligt klarläggas. Barnets åsikt ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. I tandvårdslagen ska även anges att när patienten är underårig ska patientens vårdnadshavare få information om patientens häl- sotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds såvida inte 1.patienten motsätter sig det och har uppnått den ålder och mognad när han eller hon själv har rätt att bestämma i frågor som rör personliga angelägenheter, 2.det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren, eller 3.det annars anges i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Utredningen har övervägt om patientlagen ska omfatta verksam- heter inom såväl hälso- och sjukvård som tandvård. Det kan anfö- ras att det i både hälso- och sjukvården och tandvården finns pati- enter och att tandvården därför bör omfattas av lagen. Det har också framförts att det även på tandvårdsområdet finns behov av att stärka patientens ställning. Tandvården är dessutom ett område som av bl.a. lyfts fram som ett exempel på ojämlik vård. Det finns emellertid skäl som talar mot att i alla delar inkludera tandvård i den nya patientlagen. De brister som finns på tandvårds- området avhjälps enligt utredningens mening inte genom att tyd- liggöra vad patienter ska få i form av valfrihet eller förnyad medi- cinsk bedömning. Såväl finansiering som organisering och styrning av tandvården skiljer sig avsevärt från vad som gäller inom hälso- och sjukvården. Tandvården är ett område som har utvecklats bred- vid eller parallellt med hälso- och sjukvården, med egna utmaningar och utvecklingsbehov. I mångt och mycket beror detta på att rege- ring och riksdag har valt en annan finansieringsmodell för tandvården. Den övervägande delen av vuxentandvården ges inom systemet för det statliga tandvårdsstödet, med stor del egenfinan- siering från patienten. Statens kostnader för tandvårdsstödet uppgick till . uppgick patienternas andel av de totala tandvårdsutgifterna till cirka 60 procent.76 Vid sidan om det statliga tandvårdsstödet finansierar och ansva- rar landstingen för viss tandvård i enlighet med tandvårdslagens bestämmelser. På samma sätt som i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är tand- vårdslagen (1985:125, TvL) en ramlag med vissa definierade mål och övergripande krav på tandvården.77 Eftersom endast en begrän- sad del av tandvården finansieras av landstingen innehåller flera bestämmelser i lagen detaljerade uppgifter om vad som är lands- tingens ansvar. Vidare finns flera bestämmelser som reglerar vård- avgifter och vårdgivarens rätt att ta ut ersättning för vården. Enligt 3 § fjärde stycket TvL ska patienten upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Enligt 4 § andra stycket ska vårdgivaren, innan en undersök- ning eller viss behandling påbörjas, upplysa patienten om kostna- den för åtgärden och de beräknade sammanlagda kostnaderna för en följd av behandlingar. Vidare finns i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd bestämmelser om vårdgivarens ansvar gentemot patienten, däribland flera som tydliggör vilken infor- mation en patient ska få, företrädesvis om kostnaderna för vården. 76Regeringens proposition (2012/13:1) Budgetpropositionen utgiftsområde 9, s. 60. Det finns ett stort antal privata vårdgivare på tandvårdsområdet. av statens utgifter för tandvård går till tand- vård som utförts av privata vårdgivare. Inom ramen för det statliga tandvårdsstödet agerar landstingens folktandvårdsenheter på samma villkor som de privata vårdgivarna i öppen konkurrens. Även när det gäller den tandvård som landstingen själva ansvarar för och finansierar har patienten enligt 15 a § TvL ett fritt val av utförare. De brister och den utvecklingspotential som finns på tandvårdsom- rådet gäller enligt vad utredningen erfarit framför allt kunskapsut- veckling om vad som är evidensbaserad tandvård och dålig transpa- rens vad gäller möjlighet att göra jämförelser av kvalitet och pris- bild hos de olika utförarna. När det gäller kunskapsutveckling på området har regeringens uppdrag att utveckla nationella riktlinjer och kvalitetsindikatorer för tandvården och myndigheten publicerade de första nationella riktlin- jerna för vuxentandvård. Regeringen har även gjort satsningar för att förbättra patienternas möjligheter att göra medvetna val på tandvårdsmarknaden. En prisjämförelsetjänst för tandvård har lan- serats på webbplatsen och ska ge allmänheten möjlighet att jämföra priser på olika tandvårdsåtgärder och åtgärdspaket. Avsik- ten med tjänsten är också att den för framtiden kommer att möjlig- göra vidare utveckling av fler parametrar än pris vilket är av intresse för såväl konsumenter som vårdgivare.78 har pekat på att många vuxna avstår tandvård trots behov och att det oftast förekommer bland socioekonomiskt utsatta och utlandsfödda.79 Ekonomiska skäl är enligt myndigheten den i särklass vanligaste orsaken till att avstå från tandvård trots behov och det är främst arbetslösa, studerande, låginkomsttagare, personer utan kontantmarginal och personer födda utanför som avstår från tandvård på denna grund. Det kan med fog hävdas att tandvården därmed inte ges på lika villkor till alla i befolkningen 78Regeringens proposition (2011/12:7) Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funk- tionsnedsättningar, s. 72. 79Socialstyrelsen (2011) Ojämna villkor för hälsa och vård, jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården, s. 87 ff. och att detta framför allt beror på den stora andelen egenfinansie- ring som finns inom det statliga tandvårdsstödet. Att ånyo utreda det offentligas stöd till tandvård ligger emellertid inte i utredning- ens uppdrag. Sammantaget anser utredningen att den bakomliggande pro- blembild som föranlett regeringen att besluta om Patientmaktsut- redningens uppdrag inte utan vidare kan appliceras på tandvården. Utredningen anser därför att patientlagen tills vidare inte ska omfatta tandvård. Utredningen föreslår att utredningens förslag till bestämmelser om barns ställning vad gäller information och medbestämmande samt att barnets bästa ska beaktas, även ska gälla verksamheter inom tandvården. Likaså föreslås en bestämmelse om att den som till- handahåller tandvård till barn när det är lämpligt ska sträva efter att samverka med barnets vårdnadshavare. Bestämmelserna är centrala för ett tydliggörande av barnets ställning i vården och utredningen anser därför att de överväganden som presenterats i avsnitt 7.6 även ska gälla vid barns kontakter med tandvården. Tandvård till barn och unga till och med är kostnadsfri för patienten. Den information som barnet ska få och barnets inställning till den tänkta tandvården påverkas därför inte av kostnadsaspekter, vilket ofta är fallet i vuxentandvården. Utredningen föreslår att bestämmelserna om tandvård till barn förs in i TvL. 8.1Ett fritt val av utförare i öppen vård Utredningens förslag: I patientlagen införs en bestämmelse som stadgar att patienter, under de förutsättningar som beskrivs nedan, ska ges möjlighet att välja offentligt finansierad öppen vård inom landet. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fastslås att varje landsting ska erbjuda patienter som omfattas av ett annat lands- tings ansvar för hälso- och sjukvård öppen vård. Vården ska ges på samma villkor som de som gäller för de egna invånarna. Det landsting som ansvarar för att patienten får vård enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen svarar för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Detta gäller endast under förutsättning att det betalande remissregler följs. I 4 § fjärde stycket hälso- och sjukvårdslagen ska anges att ett landsting också i andra fall får erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om landstingen kommer överens om det. Utredningens bedömning: Hemlandstinget ska inte vara skyldigt att bekosta patientens merkostnader i form av resor och uppehälle i samband med sådan vård i annat landsting som sker inom ramen för patientens fria val. Det är angeläget att landstingens remissregler harmo- niseras så att de inte utgör hinder för patientens möjligheter att välja sin vård. I förordningen (2010:349) om vårdgaranti bör det tydlig- göras att vid bedömningen av om vårdgarantin är uppfylld ska inte räknas tid då den enskilde utnyttjat sin möjlighet att välja vård i ett annat landsting enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2013:000). Utredningen har haft i uppdrag att föreslå en reglering av ett fritt vårdval över hela samt en reglering som underlättar möjlig- heten att utnyttja privata vårdgivare i ett annat landsting än patien- tens hemlandsting. Patientens valmöjligheter inom landet har tidigare reglerats av den rekommendation som landstingen undertecknat.1 Regeringen anför i utredningens direktiv att en lagreglering av det fria vårdvalet skulle innebära att landstingen får en skyldighet att upprätthålla de krav på valmöjlighet för patienten som rekom- mendationen innebär. En lagreglering kan även medföra att val- möjligheterna blir tydligare för patienter och övriga medborgare samt för vårdpersonalen. Kännedomen om patientens valmöjlig- heter nationellt kan därmed öka. Den rekommendation som landstingen undertecknat och som styr patienters valmöjligheter nationellt anses av många skapa onödig administration samt vara svårbegriplig och svår att följa utan att överträda upphandlingsrättsliga regler. Kommuner och Landsting (SKL) har påtalat de problem som uppstår då patienter väljer vård hos privata utförare i andra landsting än hemlandstinget och har efterlyst en lagreglering på området. Utredningen har vidare erfarit att kunskapen om vad rekommendationen i praktiken innebär och vilken status den har är bristfällig hos både vårdpersonal och andra. Utredningens förslag syftar bl.a. till att undanröja de hinder som finns för de valmöjlig- heter som landstingen redan uttryckt att de önskar tillhandahålla. Förslaget till reglering av patientens valmöjligheter inom landet är producentneutralt, dvs. patienten ges, under förutsättning att vården är offentligt finansierad, samma valmöjligheter oavsett om den vårdgivare patienten väljer är en offentlig eller privat aktör. En producentneutral reglering måste utformas med hänsyn tagen till de upphandlingsrättsliga regler som styr relationen mellan beställare och utförare. Utredningen har tolkat sina direktiv så att uppdraget endast omfattar den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar. För- slagen är därför avgränsade till att gälla sådan vård. 1 Se avsnitt 4.2.2. Vidare har utredningen övervägt om förslagen i detta kapitel ska omfatta såväl öppen vård som sluten vård. Mot bakgrund av att den rekommendation som samtliga landsting anslutit sig till även inne- fattar sluten vård skulle det kunna anses naturligt att utredningens förslag har samma omfattning. Mot ett sådant resonemang måste dock ställas det faktum att det är skillnad mellan att på frivillig väg avtala om något och att genom lagstiftning ha en uttrycklig skyl- dighet att göra detsamma. Även inom ramen för det s.k. patientrörlighetsdirektivet kan svenska medborgare få såväl öppen vård som sluten vård i ett annat land inom EES-området. Enligt en departementspromemoria som har utarbetats i ska patientens utgifter för sådan vård bekostas av hemlandstinget.2 Det skulle därför kunna argumenteras för att patienter ska ha samma valmöjligheter inom som utanför landets gränser. De bakomliggande syftena med direk- tivets bestämmelser är emellertid andra än de som ligger till grund för utredningens förslag. I direktivets andra beaktandesats framgår att huvuddelen av direktivets bestämmelser syftar till att få den inre marknaden och den fria rörligheten av varor, personer och tjänster att fungera bättre. Det är således ett marknadsperspektiv som ligger bakom den EU-rättsliga regleringen. Som tidigare angivits har den här utredningen haft patienternas praktiska möjligheter att i vardagen kunna göra enkla val som huvudsakliga fokus. I detta sammanhang får möjligheten att få hälso- och sjukvård i ett annat land ses som ett komplement till de nationella reglerna. Ytterligare omständigheter som måste beaktas i sammanhanget är att landstingen har ett planeringsansvar för hälso- och sjuk- vården avseende de personer som är bosatta i . Den slutna vården är dyrare än den öppna vården, platserna är begrän- sade och vårdepisoderna längre. Hälso- och sjukvården befinner sig i en ständigt pågående utveckling, såväl nationellt som internation- ellt. Det innebär att sådan vård som genomförs inom den slutna vården kan erbjudas inom den öppna specialiserade vården. Vad som ska anses innefatta sluten vård respektive öppen vård är således inte statiskt. Icke desto mindre kan hävdas att sjuk- husvård – med den avancerade tekniska utrustning, den personal och de lokaler som krävs för verksamheten – är kostsam. Sluten- vårdens höga specialiseringsgrad medför att det finns större anled- 2 Se avsnitt 4.2.3. ning för landstingen att vilja behålla kontrollen över resurser och kompetens för att på så sätt kunna skapa långsiktiga planeringsför- utsättningar. Inom delar av den slutna vården, särskilt inom mer speciali- serade delar, samarbetar landstingen i viss mån redan med varandra och patienter vårdas i andra landsting än hemlandstinget. De upp- handlingsrättsliga och administrativa komplikationer som beskrivits i avsnitt 4 uppstår inte i samma utsträckning när det gäller sluten vård. Enligt utredningens mening finns det anledning att även inom den slutna vården låta patienters önskemål få ett stort utrymme. Genom riksavtalet har landstingen vissa förutsättningar att beakta patientens önskemål om utförare. Sammanfattningsvis har utredningen mot ovan givna bakgrund valt att avgränsa sitt förslag till den öppna vården, dvs. primärvård och öppen specialiserad vård. Den lagtekniska lösning som utred- ningen valt medför emellertid att det finns möjlighet att på ett enkelt sätt inkludera även den slutna vården i det nationella vårdvalet. I avsnitt 7.3.2. behandlas frågor om den information som patienter behöver för att kunna utnyttja befintliga och föreslagna valmöjlig- heter. Ändrat ansvar för landstingen För att lagstiftningen ska få avsedd effekt har utredningen valt att föreslå en reglering som dels slår fast de valmöjligheter som patien- ten har, men även de skyldigheter som landstingen har gentemot en patient som kommer från ett annat landsting. Utredningens förslag innebär att varje landsting ska erbjuda patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård öppen vård. Vården ska ges på samma villkor som de som gäller för de egna invånarna. Enligt 3 § första stycket och 3 c § HSL har samtliga landsting i ålagts att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta, kvarskrivna och stadigvarande vistas inom eller har rätt till vårdförmåner enligt vad som följer av Europaparla- mentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av om samordning av de sociala trygghetssystemen, eller av 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken. Förslaget innebär således att ett landsting – utöver dessa personer – även ska vara skyldig erbjuda öppen vård till motsvarande personkrets som hör till ett annat landstings primära ansvar. Vidare ansvarar landstingen, enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., för att erbjuda hälso- och sjukvård åt vissa asylsökande och vissa andra utlänningar. De avtal som landstingen tecknar med privata vårdgivare bör utformas för att gälla alla patienter som ansvarar för, dvs. även patienter från andra landsting. Utredningen föreslår över- gångsbestämmelser för de avtal som tecknats före det föreslagna ikraftträdandet och som är oförenliga med patienters ökade val- möjligheter enligt förslaget, se kap. 13. Att ett landstings ansvar för att ge öppen vård utökas på detta sätt innebär inte att det finansiella ansvaret övergår från patientens hemlandsting. Hemlandstinget föreslås fortfarande bekosta den vård som invånare behöver. Då en patient vårdats av en privat vårdgivare skickas fakturan till det landsting som har avtal med vårdgivaren. Vårdlandstinget får sedan ersättning av patientens hemlandsting. Här får noteras att skyldigheten att finansiera öppen vård i ett annat landsting endast gäller de personer som enligt 3 § HSL är bosatta inom eller kvarskrivna enligt 16 § folk- bokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom lands- tinget. De vårdförmåner som en person enligt 3 c § HSL har rätt till i ett landsting ersätts av staten, genom det förfarande som regle- ras i förordning (EG) 883/2004. Enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande ersätter staten landsting och kommuner för hälso- och sjukvårdskostnader som de har för vissa utlänningar. Efter att patienten vårdats i ett annat landsting utifrån den medicinska bedömning av vårdbehovet som gjorts där kan vård- därmed kräva att patientens hemlandsting ersätter den faktiska kostnaden för patientens vård. I denna del lämnar utred- ningen till landstingen att lösa hur de ekonomiska transaktionerna ska genomföras. Det är emellertid av vikt att understryka att det endast är de faktiska kostnaderna som ska ersättas. Enligt utredningens mening är förslaget inte mer ingripande än vad som är nödvändigt för att uppnå ett nationellt vårdval för patien- terna. Landstingen ansvarar fortfarande för vården inom gränser men ansvaret utökas till att även gälla patienter från andra landsting som väljer öppen vård inom . ansvarar enligt förslaget även för kostnader för öppen vård i andra landsting. Eftersom landstingen redan tecknat en överenskommelse enligt vilken samma sak gäller för patienter , men då även för sluten vård, får emellertid förslaget anses vara i linje med vad som redan gäller i praktiken. Utredningen redogör närmare för vilka konsekvenser för bl.a. den kommunala självstyrelsen som förslagen kan leda till i kapitel 12. I nu gällande 4 § andra stycket HSL anges att ett landsting får erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat lands- ting om landstingen kommer överens om det. Utredningen föreslår att bestämmelsen ändras så att ett landsting också får erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om landstingen kommer överens om det. Enligt utredningens mening bör bestämmelsen inte begränsas till endast bosatta. Möjligheten bör istället gälla för hela den person- krets som omfattas av landstingens lagstadgade ansvar för att erbjuda vård.