sou · H1B345 · 2013-06-05 00:00:00 — En rättshandling blir inte bindande för den enskilde om den gode mannen inte har inhämtat samtycke när det varit möjligt (11 kap. 5 § FB). Om detta inte är tillräckligt kan tingsrätten utse en förvaltare. Förvaltaruppdraget ska anpassas till den enskildes behov i varje särskilt fall och får begränsas till att avse viss egendom eller angelägenhet eller egendom överstigande ett visst värde (11 kap. 7 § FB). Till skillnad mot vad som gäller för en god man har en förvaltare inom ramen för sitt uppdrag ensam rätt att förfoga över den enskildes egendom och företräder ensam honom eller henne i alla angelägenheter som omfattas av uppdraget. Med förvaltarens samtycke får dock den enskilde själv utföra rättshandlingar i angelägenheter som omfattas av förvaltaruppdraget Det är dock oklart hur långt en god mans eller förvaltares befogenheter formellt sträcker sig när det gäller frågor om medicinsk vård och behandling.16 Detsamma måste även anses gälla för den informationshantering som sker i hälso- och sjukvården. Vidare är det rent praktiskt så att många människor med nedsatt beslutsförmåga inte har den typ av ställföreträdare som här avses. 16 s. 314. 4Våra bedömningar av gällande rätt m.m. 4.1Informationshantering för en god och säker vård Många personer som av olika skäl saknar förmåga att samtycka till vård och den informationshantering som aktualiseras av vården har sammansatta vård- och stödbehov som inbegriper insatser både från hälso- och sjukvården och . Ett antal reformer med betydelse för vård- och omsorgsområdet genomfördes , t.ex. ädelreformen, handikappreformen samt psykiatrireformen. Huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården är delat mellan landstingen och kommunerna. Ett av syftena med reformerna har varit att skapa ett bättre och mer samlat omhändertagande av äldre och andra personer med sammansatta behov av både medicinska och sociala insatser. har det sedan reformerna infördes alltjämt påtalats fortsatta brister i omhändertagandet. En av flera brister som framhållits rör svårigheter i informationsutbytet inom vården och omsorgen med anledning av att ett gott och samlat omhändertagande ofta är beroende av stöd och insatser från både landsting och kommuner samt privata vårdgivare eller privata entreprenörer som driver särskilda äldreboenden m.m.1 Vissa brister när det gäller möjligheterna till informationsutbyte fick en lösning genom patientdatareformen 2008, t.ex. möjligheten till sammanhållen journalföring, lättnader för elektroniskt utlämnande och vissa undantag från sekretess. Andra problem kvarstår. Regeringen fann t.ex. inte skäl att i det sammanhanget föreslå bestämmelser om gränsöverskridande direktåtkomst för utlämnande av uppgifter från hälso- och sjukvård till socialtjänst. 2007/08:126 s. 167. Våra bedömningar av gällande rätt m.m. Även ökad mångfald av vårdgivare och valfrihet för individer att välja vårdgivare har fört med sig större krav på informationshanteringen. Det informationsutbyte som förut gjordes mellan olika delar inom en och samma verksamhet, t.ex. en vårdcentral och ett sjukhus, görs i stor utsträckning mellan olika självständiga vårdgivare, t.ex. en privat vårdcentral och ett offentligt sjukhus. Motsvarande utveckling har även skett i den kommunala hälso- och sjukvården. Behovet för olika vårdgivare att dela information om patienter har mot denna bakgrund snarare kommit att bli regel än undantag. En förutsättning för god och säker vård är att vårdgivare når information i varandras patientjournalsystem. Det kan exempelvis handla om att primärvårdsläkaren som ska ordinera läkemedel åt de äldre på särskilda boenden har elektronisk tillgång till information om de äldres hälsa som är dokumenterad av undersköterskor och sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården. Det kan även handla om att anestesiläkaren som snabbt ska fatta ett viktigt beslut för en medvetslös patient vid en operation har tillgång till uppgifter från andra vårdgivare om patientens läkemedel, överkänsligheter m.m. För sjuksköterskan i den kommunala hemsjukvården kan det bestå i att vid behov enkelt och säkert kunna ta del av laboratoriesvaret på det senaste provet som primärvårdsläkaren ordinerade för patienten. Det handlar om en ändamålsenlig informationshantering för att tillgodose en god och säker vård av den enskilde patienten. Det handlar om vikten av respekt och skydd för den enskildes personliga integritet. Ett starkt integritetsskydd är en förutsättning för att medborgarna ska känna sig trygga med informationshanteringen i hälso- och sjukvården. Ur det perspektivet är integritetsskyddet även en av flera nödvändiga förutsättningar för en god och säker vård. Bland annat av det skälet kan det aldrig bli fråga om någon okontrollerad spridning uppgifter. Möjligheterna att utbyta information måste därför förenas med villkor som syftar till att tillgodose både en ökad patientsäkerhet och ett starkt integritetsskydd. Våra bedömningar av gällande rätt m.m. 4.1.1Skede 1 – att göra personuppgifter tillgängliga i system för sammanhållen journalföring Sammanhållen journalföring innebär att olika vårdgivare, privata som offentliga, kommunsom landstingsfinansierade och helt privata, kan dela med sig av sin vårddokumentation till varandra. Istället för att som tidigare, på ett tidsödande och inte sällan osäkert sätt, begära att information lämnas ut från en vårdgivare till en annan, t.ex. genom journalkopior, kan vårdgivarna hålla vårddokumentation ständigt tillgänglig för varandra så att den som är behörig och som behöver informationen själv kan ta del av den. Innan personuppgifter görs tillgängliga för andra vårdgivare i system för sammanhållen journalföring ska patienten enligt 6 kap. 2 § patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, få information om vad den sammanhållna journalföringen innebär och om möjligheten att motsätta sig att uppgifterna tillgängliggörs på det sättet. Informationskrav och betydelsen av patientens inställning Det finns inga uttryckliga krav på i vilken form information ska lämnas utan det är upp till vårdgivarna att hitta lämpliga former som är väl avvägda och anpassade till olika verksamhetsformer och olika slags samarbeten mellan vårdgivare. En förutsättning för att individen ska kunna ta ställning är självklart att rätt information har lämnats av vårdgivaren, något som Datainspektionen i ett antal tillsynsärenden funnit brister i. Även om det inte finns krav på att informationen ska vara individuell är det vårdgivaren som ansvarar för att alla har fått information. I praktiken informerar vårdgivare genom annonsering i länstidningar, dagstidningar, på olika webbsidor, i informationsbroschyrer, på affischer och genom information i samband med kallelser m.m. För de individer som efter en sådan informationsinsats inte vänder sig till vårdgivaren och motsätter sig den sammanhållna journalföringen tillgängliggörs vårddokumentation för andra vårdgivare. Eftersom hälso- och sjukvården befinner sig i ett skede där sammanhållen journalföring håller på att introduceras på lokal, regional och nationell nivå, tillgängliggörs vanligtvis såväl historiska uppgifter om patienter som de uppgifter som framöver dokumenteras i vården av patienterna. Mot den bakgrunden kan konstateras att det för tillfället och i praktiken finns relativt små möjligheter för en Våra bedömningar av gällande rätt m.m. vårdgivare att i förväg känna till vilka mottagare av information som, för olika informationsinsatser, har förmåga att ta till sig informationen eller vem som möjligtvis skulle kunna ta emot den istället. Sådana möjligheter att bedöma individens förmåga att ta till sig informationen torde i princip bara finnas för de vårdgivare som möter en patient och i samband med det önskar göra den vårddokumentation som skapas vid det aktuella tillfället tillgänglig i system för sammanhållen journalföring. För många vårdgivare, särskilt inom den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården, handlar det dock mycket om att göra tidigare dokumenterade uppgifter åtkomliga för andra vårdgivare som kan komma att möta patienten. Som nämnts ovan ska patienten, innan uppgifter görs tillgängliga för andra vårdgivare, få information om vad den sammanhållna journalföringen innebär och om att patienten kan neka till att uppgifterna blir tillgängliga på det sättet. För samtliga patienter som då inte motsatt sig får vårdgivaren en laglig grund att göra uppgifterna tillgängliga för andra vårdgivare. På det sättet kan viktig vårddokumentation, oavsett vilka vårdgivare som är inblandade i individens vård, alltid nås av den personal som behöver den för att göra så bra ställningstaganden som möjligt för individens liv och hälsa. Våra kontakter med vårdgivare visar att de allra flesta medborgare inte motsätter sig att vårdgivare gör vårddokumentation potentiellt tillgänglig för varandra på detta sätt. Konsekvenser för personer med nedsatt beslutsförmåga Ett informationsutbyte genom sammanhållen journalföring är möjligt för i princip samtliga patientgrupper. Utanför denna möjlighet står emellertid alla de vuxna som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till sammanhållen journalföring. Ett problem är att patientdatalagen saknar bestämmelser om hur personer som inte endast tillfälligt saknar beslutsförmåga ska kunna dra nytta av en sådan informationsdelning och de fördelar det kan medföra i form av ökad kvalitet och patientsäkerhet. En person som i det aktuella avseendet saknar beslutsförmåga kan ju varken informeras om sammanhållen journalföring eller ta ställning till om vårddokumentationen ska få delas på det sättet. I förarbetena till patientdatalagen uttalas att frågan om information till sådana personer får hanteras på samma sätt som , vilket innebär att Våra bedömningar av gällande rätt m.m. informationen kan behöva lämnas till någon närstående eller till någon behörig ställföreträdare.2 Datainspektionen har dock i samrådsyttrande och tillsynsbeslut rörande registrering i uttalat att endast den enskilde eller dennes legala ställföreträdare kan ta emot information och motsätta sig personuppgiftsbehandlingen.3 Enligt utredningen framstår det därför som tveksamt om det skulle vara förenligt med de grundläggande kraven på personuppgiftsbehandling att exempelvis låta en närstående ta emot informationen och ge uttryck för den enskildes vilja. Därutöver får även antas att inte alla har närstående som har möjlighet att bevaka och utöva den enskildes intressen i sådan utsträckning som skulle krävas för att regelverket skulle ge samma förutsättningar för alla. En möjlighet skulle visserligen kunna vara att låta en legal ställföreträdare fatta beslut å den enskildes vägnar. I praktiken saknas dock sådana ställföreträdarskap som kan agera i den enskildes ställe i dessa frågor. Sammantaget får det enligt gällande rätt inte anses möjligt att i system för sammanhållen journalföring inkludera vuxna personer som inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till personuppgiftsbehandlingen. 4.1.2Skede 2 – att ta del av personuppgifter i sammanhållen journalföring Även om uppgifter rörande personer som inte endast tillfälligt saknar beslutsförmåga skulle kunna göras tillgängliga genom sammanhållen journalföring, uppstår nästa utmaning när väl hälso- och sjukvårdspersonal hos andra vårdgivare har behov av att ta del av uppgifterna. I det skede när hälso- och sjukvårdspersonalen har behov av att ta del av uppgifterna för att kunna göra bästa möjliga ställningstagande till vård och behandling är den enskildes inställning till informationsinhämtningen återigen högst avgörande. För att hälso- och sjukvårdspersonal hos en vårdgivare ska få ta del av uppgifter som en annan vårdgivare gjort tillgängliga i den sammanhållna journalföringen krävs enligt 6 kap. 3 § PDL, att 1.uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har en aktuell patientrelation med, 2007/08:126 s. 250. 3Datainspektionens samrådsyttrande 708-2011 och beslut , 1049-2012 och 1050- 2012. Våra bedömningar av gällande rätt m.m. 2.uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten inom hälso- och sjukvården, och 3.patienten samtycker till att vårdgivaren behandlar uppgifterna. Konsekvenser för personer som har nedsatt beslutsförmåga Samtycket som avses i bestämmelsen ska vara ett sådant samtycke som följer av personuppgiftslagen, d.v.s. frivilligt, särskilt och otvetydigt. Även i detta skede kan därför konstateras att regelverket medför krav som i praktiken inte kan tillgodoses i relation till en person som i detta avseende har nedsatt beslutsförmåga, eftersom denne inte kan lämna ett sådant samtycke som krävs för att hälso- och sjukvårdspersonal ska få ta del av andra vårdgivares vårddokumentation. Datainspektionen har i tillsyn bland annat rörande den Nationella Patientöversikten, NPÖ, uttalat att endast den enskilde eller en legal ställföreträdare kan lämna det samtycke som krävs enligt reglerna om sammanhållen journalföring.4 Undantag från kravet på samtycke finns dock i vissa situationer om det är fara för patientens liv eller det annars finns allvarlig risk för dennes hälsa. Det förutsätter dock att uppgifterna över huvud taget hade kunnat göras tillgängliga i första skedet. Något som i princip inte är framkomligt för personer som inte endast tillfälligt saknar möjlighet att ta ställning till en sådan personuppgiftsbehandling. I patientdatalagen finns inga särbestämmelser för vuxna patienter som inte endast tillfälligt saknar möjlighet att ge uttryck för sin inställning till viss personuppgiftsbehandling. Regeringen ansåg att saken lämpligen borde utredas i samband med ett ställningstagande till förslaget från Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare.5 Det betänkandet har emellertid inte lett till någon lagstiftning. Mot den bakgrunden torde de bristande möjligheterna att inkludera personer med nedsatt beslutsförmåga i system för sammanhållen journalföring närmast kunna betraktas som ofrivilliga från lagstiftarens sida. 5SOU 2004:112 Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna. Våra bedömningar av gällande rätt m.m. Konsekvenser för personer som drabbas av nedsatt beslutsförmåga Vidare ska uppmärksammas att regelverkets utformning med ställningstagande från individen i två olika steg – först att individen väljer att inte motsätta sig att uppgifter görs tillgängliga för andra vårdgivare och sedan att individen i sin kontakt med hälso- och sjukvården väljer att lämna samtycke till åtkomst för en annan vårdgivare – för med sig konsekvenser för samtliga individer som riskerar att få en mer varaktig nedsättning av beslutsförmågan. En individ som valt att låta sin vårddokumentation hanteras i system för sammanhållen journalföring men som drabbas av sjukdom som gör att individen inte längre själv kan ge ett samtycke förlorar således plötsligt sina möjligheter att låta vårdpersonal hos olika vårdgivare ha en snabb tillgång till viktig vårddokumentation. Den som drabbas av en sådan sjukdom får därmed sämre förutsättningar än de individer som har kvar sin beslutsförmåga i dessa avseenden. I realiteten innebär detta att alla individer riskerar att i något skede av livet ställas utanför de möjligheter till ett mer effektivt och patientsäkert informationsutbyte som lagstiftaren tillhandahåller genom reglerna för sammanhållen journalföring. Sammantaget har patientdatalagens nuvarande utformning bland annat medfört att lokala, regionala eller nationella system för sammanhållen journalföring i princip inte kan användas för informationsutbytet som rör vuxna med nedsatt beslutsförmåga, t.ex. vissa dementa eller personer med svår utvecklingsstörning som inte kan utöva sin rätt att ta ställning till informationsutbytet. Det står därmed klart att regelverket för med sig ett antal oönskade konsekvenser, bland annat i form av att informationshanteringen rörande dessa personer inte kan ske på ett lika effektivt och ändamålsenligt sätt som för andra patientgrupper. Detta trots att de personer som har nedsatt beslutsförmåga sannolikt även är de som skulle ha mest nytta av att den personal som de möter i vården kan ta del av den information som behövs för att göra bedömningar och vidta åtgärder av hög kvalitet och patientsäkerhet. Även ur hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv uppstår det en otrygghet och en otillfredsställelse att inte få del av den information Våra bedömningar av gällande rätt m.m. de behöver för att kunna ge den enskilde bästa möjliga vård och omhändertagande. Det har under utredningens gång även framkommit att det finns en osäkerhet och en rädsla bland personal för att de skulle hantera den enskildes information på ett sätt som strider mot lagstiftningen. Här kommer personalens vilja att göra gott och inte skada samt göra det bästa möjliga för individen i konflikt med lagstiftningen. Det är även uppenbart att det råder en bristande överensstämmelse mellan hälso- och sjukvårdspersonalens förutsättningar att genomföra själva vårdinsatserna, t.ex. att sätta in läkemedel för den enskildes bästa, och förutsättningarna att på ett effektivt sätt ta del av den information som behövs för att kunna ta ställning till vilket läkemedel som bäst lämpar sig för just denna individ. Primärvårdsläkaren har i mötet med en person med nedsatt beslutsförmåga t.ex. rätt att genomföra vård- och behandlingsinsatser, men inte rätt att genom direktåtkomst ta del av den vårddokumentation som är skapad av en sjuksköterska på det särskilda boendet och som behövs för att primärvårdsläkaren ska kunna göra bästa möjliga bedömningar i vården av den enskilde. Vår sammantagna bedömning i detta avseende är att regelverket hindrar ett informationsutbyte för en god och säker vård av den enskilde. Eftersom tillgång till rätt information är en så viktig del för möjligheterna att leverera en patientsäker och högkvalitativ hälso- och sjukvård är det uppenbart att vuxna personer som av olika skäl och från tid till annan har nedsatt beslutsförmåga, på grund av regelverkets utformning, riskerar att få en sämre vård än andra. När olika lösningar på problemet övervägs måste dock hänsyn även tas till behovet av skydd för den personliga integriteten. Möjligheterna att utbyta information bör därför utformas på ett sådant sätt som tillgodoser både en ökad patientsäkerhet och ett starkt integritetsskydd. 4.1.3Särskilt om personer med tillfälligt nedsatt beslutsförmåga Regelverket för med sig konsekvenser inte bara för de som mer varaktigt har nedsatt beslutsförmåga utan även för de som högst tillfälligt saknar möjlighet att ta ställning till informationshanteringen. Det kan exempelvis röra individer som är medvetslösa, alkohol- eller narkotikapåverkade, i någon form av chock eller som på annat sätt Våra bedömningar av gällande rätt m.m. drabbats av ett försvagat hälsotillstånd som gör att de tillfälligt saknar möjlighet att lämna det samtycke till åtkomst för andra vårdgivare som är en förutsättning vid sammanhållen journalföring. är konsekvenserna för dessa personer dock inte lika långtgående som för de som mer varaktigt saknar beslutsförmåga eftersom den förstnämnda personkategorin åtminstone har haft legala möjligheter att, t.ex. i samband med vårdgivares olika informationsinsatser enligt 6 kap. 2 § PDL, ta ställning till om vårddokumentation får göras tillgänglig i system för sammanhållen journalföring. Vårddokumentationen rörande dessa personer finns därför i stor utsträckning tillgänglig för andra vårdgivare. Konsekvenserna uppstår istället i det skede när individen är i behov av hälso- och sjukvård och tillfälligt saknar möjlighet att lämna det samtycke som krävs för att behörig personal ska få ta del av vårddokumentation som andra vårdgivare gjort tillgänglig. För att personal i ett sådant skede ska få bereda sig direktåtkomst till vårddokumentation hos andra vårdgivare krävs, enligt 6 kap. 4 § andra stycket PDL, att det föreligger fara för patientens liv eller allvarlig risk för dennes hälsa samt att det kan antas att uppgifterna behövs för den vård som patienten oundgängligen behöver. Med förutsättningarna att fara föreligger för patientens liv eller att det annars föreligger allvarlig risk för dennes hälsa avses att det i princip ska vara fråga om en allvarlig situation då uppgifterna bedöms vara viktiga för den vård eller behandling som omgående måste sättas in. Det rör sig således om mera akuta nödsituationer. Under utredningsarbetet har det framkommit att det finns en osäkerhet kring hur dessa förutsättningar ska tolkas och tillämpas i praktiken. Det framstår inte som klarlagt vad som ska räknas till en mer akut nödsituation med fara för liv eller allvarlig risk för individens hälsa. Det kan exempelvis övervägas om ordination av ett läkemedel inte alltid innebär en allvarlig risk för patientens hälsa, eftersom patienten kan vara överkänslig mot något ämne eller använda ett annat läkemedel som är farligt att ta i kombination med det som är på väg att ordineras. Vidare kan diskuteras om inte narkos är en sådan behandling som alltid kan innebära en sådan allvarlig risk, t.ex. om det visar sig att patienten är svårintuberad eller tar läkemedel som anestesiologen måste känna till för att inte fatta ett beslut som kan vara farligt för patienten. Det kan dock inte anses helt klarlagt om bestämmelsen över huvud taget tar sikte på situationer som dessa. Ordalydelsen kan närmast uppfattas som om bestämmelsen syftar till att reglera situationer när patientens hälsotillstånd som sådant Våra bedömningar av gällande rätt m.m. är akut, inte situationer när en viss medicinsk åtgärd i sig kan medföra fara för patientens liv eller allvarlig risk för patientens hälsa. Det kan inte uteslutas att regelverkets utformning riskerar att medföra att patienter som tillfälligt saknar förmåga att samtycka till informationshanteringen också riskerar att få en sämre, eller möjligen fördröjd, vård om situationen inte kan betraktas som en akut nödsituation. I värsta fall kan även fara uppstå för patientens liv och hälsa. Följden kan exempelvis bli att patienten, när denne inte kan samtycka och situationen i sig inte är en nödsituation, kan få ett läkemedel ordinerat som patienten är överkänslig mot och som i sig leder till att fara för patientens liv uppstår. Vid ordinationstillfället saknades legala förutsättningar för personalen att ta del av den information som hade behövts för att få kunskap om överkänsligheten, men när väl den akuta situationen uppstår ändras förutsättningarna. I efterhand, när en nödsituation väl har uppstått, då kan personalen med stöd av bestämmelsen i 6 kap. 4 § andra stycket PDL ta del av informationen. En sådan effekt av lagstiftningen känns motbjudande och inte värdigt vare sig mot personal, patienter eller närstående. Alternativet hade förstås kunnat vara att avvakta med att sätta in den medicinska behandlingen till dess patienten återfått sin förmåga att samtycka, men detta torde i många avseenden stå i kontrast till hälso- och sjukvårdspersonalens etiska grundprinciper om att göra gott och undvika skada och skyldigheten att ge en god och säker vård. Även en fördröjd behandling kan innebära stora och allvarliga risker för patienten. Återigen kan därför ifrågasättas om det råder överensstämmelse mellan förutsättningarna för hälso- och sjukvårdspersonalen att genomföra själva vård- och behandlingsinsatserna och förutsättningarna att ta del av vårddokumentation som kan vara väsentlig för bedömningen och resultatet för patienten. Även om det saknas tydligt lagstöd för att meddela vård i situationer där den enskilde inte kan samtycka och det inte är fråga om akuta nödsituationer är åtminstone praxis sådan att patienten ändå får den vård och behandling som bedöms nödvändig med hänsyn till patientens hälsotillstånd. Frågan om under vilka förutsättningar vård ska kunna ges utan samtycke är dock mycket komplex och ligger utanför vårt uppdrag. Det är dock, enligt vår uppfattning, mycket angeläget att frågan får sin lösning.