prot · H00984 · 2013-03-26 00:00:00 — Det är när skillnaderna är medicinskt omotiverade och håller i sig som särskilda insatser måste vidtas. I dessa fall kan det finnas vinster med att en viss harmonisering av landstingens verksamhet sker. På så sätt säkerställs att människor får en jämlik tillgång till vård av god kvalitet oberoende av bostadsort. Regeringen tar sådana skillnader på stort allvar och avser att fortsätta följa utvecklingen inom de områden som visar på omotiverade skillnader i vård och behandling. Regeringen har dessutom tagit initiativ till en samlad strategi för jämlik vård. Att öppet redovisa resultat är en förutsättning för att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet, effektivitet och jämlikhet. Regeringen kommer att vidareutveckla den strategi för kvalitetsutveckling genom öppna jämförelser inom och hälso- och sjukvården som beslutades . Genom öppna jämförelser möjliggörs ett konkret lärande mellan landstingen. För att ytterligare stärka patientens ställning i vården tillsatte regeringen utredningen ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning. Utredaren ska bland annat föreslå hur regionala skillnader i vårdinnehåll och vårdresultat kan uppmärksammas och hanteras så att kvinnor och män i alla åldrar i hela befolkningen erbjuds en likvärdig och jämlik tillgång till vård av god kvalitet. har också frågat mig om jag avser att vidta några åtgärder för att förbättra mödra- och förlossningsvården i syfte att hålla nere andelen kejsarsnitt samt om jag avser att vidta några särskilda åtgärder när det gäller ökningen av andelen akuta kejsarsnitt. Målet för förlossningsvården i är en frisk mor, ett friskt barn och en positiv förlossningsupplevelse samt att förlossningens förlopp kan fortlöpa med så få ingrepp som möjligt. Detta är ett mål som professionen och de centrala kunskapsmyndigheterna inom hälso- och sjukvården ställer sig bakom. Regeringen anser att det är angeläget att underlag för kunskapsstyrning uppdateras kontinuerligt i takt med att kunskapen om nya behandlingsmetoder tillkommer. har därför i uppdrag att tillse att vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för bland annat mödra- och förlossningsvården finns utarbetade, tillgängliggörs och hålls uppdaterade. Delar av uppdraget ska redovisas . finns besluts- och kunskapsstöd om planerade kejsarsnitt som publiceras inom ramen för nationella medicinska indikationer och i första hand riktar sig till kliniskt verksamma. Som ett led i regeringsuppdrag har myndigheten löpande avstämningar med professionen om behovet av nya kunskapsunderlag. Dessa möten med professionen har bland annat utmynnat i att har fattat beslut om att ta fram ett nationellt vägledningsdokument när det gäller minskade fosterrörelser. Jag anser att det är viktigt att invänta resultatet av pågående uppdrag. Att uppdraget genomförs i nära samverkan med professionerna ökar förutsättningarna för att de nationella rekommendationerna tillämpas i praktiken, vilket bidrar till en mer kunskapsstyrd och säker vård. 18 (S): Om man tittar på siffrorna när det gäller kejsarsnitt i är det intressant att se att 1970 var det av alla födande som förlöstes med kejsarsnitt. var siffran uppe i , och 2011 var siffran uppe i . Man kan ju se att det har skett en successiv ökning av kejsarsnitten i . Det här är en trend som man kan se i många andra länder också i den utvecklade delen av världen. Det är ändå oroväckande, tycker jag. Det är också oroväckande att man kan se att de akuta kejsarsnitten har en så hög andel av den totala mängden kejsarsnitt. Man kan säga att ungefär hälften av kejsarsnitten är planerade och ungefär hälften är akuta. En annan oroväckande sak är att det finns rätt stora skillnader mellan olika delar av landet. Man kan till exempel se att på och i är det så många som av alla förlossningar som slutar med kejsarsnitt. I är det , och i är det . Det kommer alltid att behöva göras kejsarsnitt, så det är inte det diskussionen handlar om. Det finns helt klart medicinskt motiverade kejsarsnitt. Av olika orsaker råds kvinnan att göra ett planerat kejsarsnitt för sin egen säkerhets skull och för barnets säkerhet. När det däremot gäller de akuta kejsarsnitten är det ingenting som har förutsetts, och det är ingenting som önskas vare sig av vården eller av den födande kvinnan. Det kan vara väldigt traumatiskt för en kvinna som har haft en normal graviditet och en förlossning som sätter i gång spontant att helt plötsligt, hastigt och lustigt förlösas med akut kejsarsnitt. I det läget är det ofta fara för barnets liv. Det kan naturligtvis också vara att kvinnan är i fara, men framför allt är det barnet det handlar om. Om man jämför vanliga vaginala förlossningar med kejsarsnitt kan man se att det finns en ökad risk kopplad till kejsarsnitt. Det gäller i synnerhet akuta kejsarsnitt. Det ökar risken för andningsstörningar hos barnen. Det ökar risken för kraftiga blödningar hos mamman. Det ökar risken för svåra infektioner hos mamman. Det ökar även risken för blodpropp hos mamman. Vi har ju en låg spädbarnsdödlighet i och även en låg mödradödlighet, men i de fall man ändå kan se av mödradödlighet är blodproppar tyvärr en viktig del, det vill säga att det om man har otur kan få ett dödligt förlopp. Därför är det allvarligt. Därför tycker jag att det är ett problem att vi kan se att kejsarsnitten ökar i . Bakom de här siffrorna ligger såklart att mödrarna har blivit äldre jämfört med tidigare. Det är ju en del av saken, men det är inte hela förklaringen. Speciellt när det gäller de akuta kejsarsnitten kan man se en koppling: Ju färre barnmorskor det finns och ju fler födande kvinnor, desto fler akuta kejsarsnitt. Det innebär att vi helt klart politiskt kan förebygga åtminstone en del av de akuta kejsarsnitten. De planerade kejsarsnitten, de som är medicinskt motiverade, kan vi naturligtvis inte göra någonting åt. Det ska göras kejsarsnitt. Det ser jag inte som något negativt. Men när det gäller dem som bygger på väldigt stark förlossningsrädsla tror jag att det mycket handlar om att göra förlossningsvården bättre. Kvinnor är ju inte oroade utan anledning. Det tror jag är det bästa sättet att förebygga den delen. 19 FINN (M): Kring den här viktiga interpellationen tror jag inte nödvändigtvis att vi behöver ha någon väldigt stor politisk motsatsställning i dialogen, utan det är mer fråga om att förtydliga det stora värdet av att diskutera bland annat kejsarsnitten också ur ett politiskt perspektiv, givet det faktum som jag tycker är viktigt, att detta är en fråga som professionen äger. Därmed görs det väldigt mycket för att faktiskt stärka kvinnans roll i att kunna fatta rätt beslut och basera det på evidensbaserad medicinsk forskning, som tyvärr i vissa stycken när det gäller just förlossningsvården, det vill säga vaginal förlossning i förhållande till kejsarsnitten, är lite undermålig om man läser litteraturen. Det konstateras också av flertalet obstetriker och gynekologer som jobbar med det här professionellt. Jag tycker att det är viktigt att slå fast det politiska budskapet, som socialministern säger. Jag bygger det på tre viktiga aspekter av det som har gjorts i närtid. Vi kan börja med patientsäkerhetslagstiftningen, för den är väldigt viktig att titta på just för säkerheten generellt. Det berör inte minst de fall vi talar om, ojämlikhet i vården. Naturligtvis är förlossningsvården en sådan del, där kvinnohälsan är i fokus helt och hållet tillsammans med barnsäkerheten. Den andra lagen är den patientlagstiftning som föreligger för beredning efter att utredare har tittat närmare på hur man eventuellt ska kunna hantera bakomliggande regionala skillnader. Det här är ju problem som ligger inom ramen för den utredningen och som regeringen naturligtvis har fått information om. Där förväntar vi oss att se hur man kan stärka patientens rätt på något sätt, oberoende av bostadsort, som också nämns av socialministern i svaret, att kunna få en säker och så lika förlossningsvård som möjligt. Det sista men inte minsta är att när nu separeras från att vara en tillsynsmyndighet kommer man att kunna koncentrera tillsynsansvaret just på att följa upp och i öppna jämförelser se hur det förhåller sig och hur utfallet blir när det handlar om både vaginala förlossningar och de komplikationer, som också nämns i interpellationen, som kan förekomma vid planerade och akuta kejsarsnitt. blir också i sitt uppdrag mycket mer myndig, genom att man inte har tillsynsansvaret, att vetenskapligt och praktiskt kliniskt faktiskt komma med genomgångar av hur man kan föra vägen framåt. Jag skulle vilja säga att det finns ett par ingredienser till, förutom det nämnde i sin interpellation, som är viktiga att komma ihåg när det handlar om just förlossningsvården sett ur perspektivet om det ska gälla vaginala förlossningar eller elektiva planerade eller akuta kejsarsnitt. Det handlar lite grann om den attityd för kvinnors trygghet som vi behöver skapa. Det finns en del saker som talar för att kejsarsnitten faktiskt har en plats som inte nödvändigtvis ska tryckas tillbaka utan som kan vara motiverad, nämligen allt från säkrare anestesiologi, kirurgi och även postoperativ vård till den kirurgiska insats som görs. Attitydundersökningar har visat att människor har genomsnittligt större förtroende för kirurgi än vad de hade för låt säga av rimliga skäl. I det perspektivet kan man konstatera att ett av de allra viktigaste argumenten, eftersom vaginal förlossning generellt sett är säkrast, precis som interpellanten har noterat, är att stödja de kvinnor som haft en vaginal förlossning som komplicerats på något sätt så att den blivit en traumatisk upplevelse att våga ta steg vidare och inte vägra bli gravida igen. Det finns en skillnad mellan dem som har vaginala förlossningar där är frekvensen högre och de som får kejsarsnitt. Det kan vara en konsekvens av att man bland annat inte hanterar traumatiska vaginala förlossningar på rätt sätt. Här finns mer att göra. Jag tackar för interpellationen. Den är viktig, och frågan är viktig även politiskt. 20 Socialminister (KD): Den fråga vi nu diskuterar berör. diskuterar vi, på goda grunder, smala verksamheter, smala diagnoser eller smala åtgärder. Här handlar det om något som många i den svenska befolkningen är med om. Det är otroligt viktigt att förlossningarna sker på bästa möjliga sätt. I mitt svar tog jag upp målet för förlossningsvården i , som jag tycker är väl formulerat, nämligen en frisk mor, ett friskt barn och en positiv förlossningsupplevelse samt att förlossningens förlopp kan fortlöpa med så få ingrepp som möjligt. Det tycker jag beskriver bra vad som är eftersträvansvärt. Sedan har både och beskrivit en del förändringar. Kvinnan kanske vill annorlunda än vad som var det vanligaste om vi går tillbaka . Attityder har förskjutits, och det finns nya medicinska metoder som är mer tillförlitliga och som man känner sig mer bekväm med. Jag tror att det spelar en stor roll i sammanhanget att vi föder barn vi och vi, kvinnor föder barn allt högre upp i åldrarna. Det spelar en roll i sammanhanget också när det gäller sådant som icke medicinskt motiverade kejsarsnitt. Sedan finns förstås de medicinskt motiverade kejsarsnitten, som också ökar, kanske till följd av att den genomsnittliga vikten ökar bland kvinnor. Det här är ett område där det inte är den bästa idén att vi som politiker voterar om olika metoder utan där vi har att luta oss mot vetenskapen och kunskapen på området för att skapa bästa möjliga förutsättningar för att den senaste kunskapen ska nå ut över hela landet, oavsett var man som födande kvinna bor eller befinner sig, för att få bästa möjliga vård. Det här är ett område som är otroligt angeläget och där det utan tvivel finns utrymme för förbättringar. Jag är glad att , igen, har tagit upp området, som är av utomordentligt stor betydelse. 21 (S): Jag tror att det är viktigt att vi tittar på den forskning som ändå finns. Det finns en del vi inte kan göra något åt, men låt oss inrikta oss på det som vi ändå kan göra något åt. En intressant slutsats av forskningen är att en barnmorska per förlossning, en barnmorska som följer den födande kvinnan från att förlossningen startar till att den avslutas, leder till färre akuta kejsarsnitt. Det används mindre smärtlindring det tycker jag i och för sig inte är ett mål i sig, men det visar att barnmorskans stöd är lugnande och smärtlindrande för kvinnan. En barnmorska per förlossning innebär färre instrumentella förlossningar. Det är ett annat sätt som en förlossning ofta avslutas på i stället för akut kejsarsnitt, nämligen i form av sugklocka eller tång. Det kan vara traumatiskt. De tas ofta fram när det är fara för barnets liv. Det är ingen höjdare för de flesta som utsätts för dem. Naturligtvis är det nödvändigt i den akuta situationen. Det är intressant att se att när forskning så tydligt visar detta borde det vara en inriktning för förlossningsvården inom hela landet. Det var en bra formulering i svaret från , nämligen att målet för förlossningsvården i är en frisk mor, ett friskt barn och en positiv förlossningsupplevelse samt att förlossningens förlopp kan fortlöpa med så få ingrepp som möjligt. Det är det mål som finns, och det är ett bra mål. Här tycker jag mig se en metod som kan göra att vi uppnår målet i hela landet, nämligen att ha riktlinjen att det ska vara en barnmorska per förlossning. Egentligen är det inte ett så extremt högt uppsatt mål, med tanke på att de flesta kvinnor föder barn kanske en till i sitt liv. Det är trots allt inte så man är i den situationen. Med tanke på konsekvenserna för familjen, för kvinnorna, för barnen, för hela samhället och inte minst för vårdkostnaderna skulle det vara en bra riktlinje. Just nu pågår barnmorskeupproret. Det startades av , barnmorska i . Hon berättar själv att gnistan till barnmorskeupproret kom när hon själv sade att barnmorskorna kan bara vara sådana att de inte behöver kissa så ofta, inte behöver äta, kan jobba som slavar och hålla humöret uppe. Det hörde hon sig själv säga. I efterhand tog hon naturligtvis avstånd från att ställa sådana krav på barnmorskor inom förlossningsvården. Hon kände att situationen var så pressad att det blev så högt ställda krav. På många håll har en barnmorska hand om två förlossningar . Det förekommer att man tar hand om tre till fyra förlossningar . Det här går stick i stäv med forskningen, och det riskerar att leda till fler akuta kejsarsnitt, fler instrumentella förlossningar och en mycket mer traumatisk upplevelse för mamman i den situationen självklart också för pappan. Det är kanske svårt för sjukvårdsministern att hävda riktlinjen en barnmorska per födande kvinna, men det vore värdefullt om man försökte omsätta målet i praktiken. Det skulle vara en bra inriktning. 22 FINN (M): När det gäller individuellt resursutnyttjande av barnmorskor finns det en vidare diskussion, till exempel att även barnmorskor kan hjälpa dem som har haft en traumatisk förlossning att på olika sätt förstå vad de har varit igenom. På det sättet är det lite farligt om vi politiker ska peka ut från nationellt håll exakt hur många barnmorskor det ska vara per förlossning. Låt oss konstatera att ur generell synpunkt är vaginala förlossningar säkrare än planerade kejsarsnitt, som i sin tur är säkrare än de akuta kejsarsnitten. vet man å ena sidan aldrig vid en vaginal förlossning riktigt hur det går. Å andra sidan vet en skolad personal vad som ska göras när det inte går som det ska. Vid ett planerat kejsarsnitt vet man vad som händer och kan informera patienten. Där finns en viss fördel med den typen av insats, men vid akuta kejsarsnitt finns tyvärr ett informationsunderskott hos både patient och personal eftersom man inte vet hur det kan sluta. Det är viktigt att konstatera hur patientens egenmakt över en tidsålder har utvecklats. Interpellanten beskrev i interpellationen hur antalet kejsarsnitt har ökat fram till . Det kan ställas i perspektiv till en av mina förlossningskolleger som uttryckte det lite spänstigt: kunde man ha sex utan att få barn. kunde man få barn utan att ha sex. Det är väl därför rimligt att man kan få barn utan att föda. Det var lite grann för att markera perspektivet av hur utvecklingen går. Det gäller både den medicinska utvecklingen, som förhoppningsvis blir säkrare och säkrare, och att patienterna, kvinnorna, har möjlighet att välja förlossningsmetod i ett mer informerat samhälle. 23 Socialminister (KD): Det tycks som att vi är rörande överens om det allra mesta. Jag tror också att skulle skriva under på att det kanske inte vore den bästa idén att på ett område men inte på andra områden beskrev hur mycket personal det ska vara men att det är viktigt att personalen är avvägd gentemot de uppgifter som man har. Det bidrar till en säkrare vård. Det bidrar till det lugn och den trygghet man vill ha omkring den speciella situation som det innebär att ett barn kommer till världen. Jag sade i mitt inledande svar att jag tycker att det är viktigt att avvakta ytterligare och få en del analysmaterial innan vi ser hur vi kan ta steget vidare. Det går också över i något som jag nämnde tidigare, nämligen hur vi behöver bli bättre generellt sett i den svenska hälso- och sjukvården på att implementera nya metoder och nya vetenskapliga rön så att de så snabbt som möjligt kommer till nytta för alla de patienter och i detta fall de födande kvinnor som är i den här situationen, så att vi kan höja lägstanivån och göra födseln till en positiv erfarenhet för både mor och barn och för alla runt omkring. 24 (S): Ja, jag hoppas verkligen att det arbete som pågår kommer att utmynna i bättre riktlinjer för att förebygga onödiga kejsarsnitt. Det här gäller de akuta kejsarsnitten. Forskningen visar att för lite personal, alltså för få barnmorskor, innebär en ökad risk för akuta kejsarsnitt. Det intressanta är att anledningen till att det är för få barnmorskor är nedskärningar och att pengarna inte räcker till. kan man se att ju fler akuta kejsarsnitt det blir, desto dyrare blir det för vården. Det är ju en operation, och det blir längre eftervård och större risk för komplikationer, vilket i sin tur kostar framför allt mänskligt men även ekonomiskt. Jag tycker att det är en liten tankeställare, att se att om vi satsar mer på personalen kan vi även förebygga onödiga komplikationer och därmed även få ned kostnaderna. Den andra delen gäller de planerade kejsarsnitten. Det är jättebra med dem som är medicinskt motiverade, men det är en annan sak med dem som beror på förlossningsrädsla. I stället för att komma med pekpinnar till kvinnor som är rädda måste vi se till att hjälpa dem. Men vi måste även över lag förbättra förlossningsvården, och det finns ett samband med personalbrist. Vi har hört historier eller man kanske själv har upplevt det vid sin första förlossning om att kvinnan kommer in hastigt och lustigt, och till och med föder på en toalett även om det är extremt ovanligt. Det har pressats så hårt att man får vänta på smärtlindring. Det ifrågasätts till och med att man ska få lustgas på vissa håll. Vi måste komma åt det här för att kvinnor inte ska vara rädda för att föda. Det tror jag är nyckeln. 25 Socialminister (KD): Om jag får summera diskussionen tycks det som att vi är överens om vikten av att vårdgivarna skapar bästa möjliga förutsättningar för födseln, att man använder de metoder som är de mest ändamålsenliga, att kvinnan självklart har ett avgörande inflytande när det gäller val av metod men att vi skaffar oss en bättre kunskapsgrund för att kunna utveckla riktlinjer och kunskapsstöd av olika slag så att det får spridning så snabbt som möjligt ut i vården. När det gäller personaltillgång är det förstås så att om man har mycket mer personal inom många av de verksamheter som finns inom vården minskar risken för misstag, man är fler som kan hjälpas åt och så vidare. Men det måste vägas mot de resurser som vi har till förfogande. Det gäller självklart också på detta område. Vi eftersträvar att ha en vård där det aldrig begås misstag, men misstag kommer att begås oavsett resurstilldelning. Vi behöver se till att det är väl bemannat och att man har de bästa metoderna till sin hjälp för att skapa den trygghet som alla är betjänta av att den finns i denna situation. Överläggningen var härmed avslutad. 8 § Svar på interpellation 2012/13:329 om åtgärder mot oetiska läkemedelsbedömningar 26 Socialminister (KD): har frågat mig om jag avser att vidta åtgärder så att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) tolkning av lagstiftningen inte får oetiska konsekvenser för den enskilde. Läkemedel är en del av många människors vardag, och tillgången till effektiva läkemedel är en förutsättning för att kunna bedriva modern hälso- och sjukvård och för att hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) krav på god vård på lika villkor ska kunna upprätthållas. Snabb medicinsk utveckling har kontinuerligt ökat nyttan av läkemedel för patienten och sjukvården. Samhällets möjligheter att finansiera läkemedel är dock inte obegränsade, vilket understryker vikten av tydliga prioriteringar och av att åstadkomma största möjliga kostnadseffektivitet. Enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner ska ett receptbelagt läkemedel omfattas av läkemedelsförmånerna under förutsättning att kostnaderna för användning av läkemedlet framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter och att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i 4 § läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga. Vid denna bedömning ska bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beaktas. Denna paragraf stadgar att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen och att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. I enlighet med lagstiftningen utgår TLV från tre etiska principer vid bedömning av om ett läkemedel ska subventioneras av staten och ingå i läkemedelsförmånerna. Människovärdesprincipen innebär att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Detta innebär att alla ska behandlas lika och att ingen får diskrimineras eller favoriseras. TLV:s beslut får inte påverkas av människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att den som har de största behoven av hälso- och sjukvården ska ges företräde till vården. När det gäller prioriteringar i vården är det av central betydelse hur angelägen behandlingen är. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter och åtgärder. beslut om prioriteringar inom vård och omsorg gäller . Beslutet innebär att nämnda tre principer ska ligga till grund för prioriteringar inom vården: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer är internt ordnade så att människovärdesprincipen är överordnad de andra två. Min bedömning är att lagstiftningen är tydlig avseende vilka principer som ska vara vägledande vid TLV:s prövning av om ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna. Därutöver beslutade regeringen om tilläggsdirektiv till Utredningen om vissa frågor om prissättning, tillgänglighet och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet (dir. 2011:55). Enligt direktiven skulle utredaren lämna förslag till en långsiktigt hållbar prismodell för originalläkemedel utan generisk konkurrens som kan möta de växande utmaningarna på läkemedelsområdet. Bakgrunden till direktiven är de stora utmaningarna framöver på läkemedelsområdet, bland annat hur det allmänna ska ha råd att finansiera nya dyra läkemedel. Utredningen lämnade ett delbetänkande . Betänkandet har remitterats.