prop · H003113 · 2013-04-03 00:00:00 — Ambulansprofessionen har framhållit att eftersom lex Maria-anmälningar ska göras senast efter det att incidenten inträffat, finns det därmed en risk för att ärenden inte hinner anmälas innan anmälningsfristen går ut. Enligt så kan myndigheten utreda lex Maria-anmälningar som inkommer senare än efter att incidenten inträffat. 3.3Ambulanserna har fler brister än andra utryckningsfordon I fokusgrupperna med ambulanspersonalen framkom det synpunkter på ambulansfordonens ibland dåliga standard. har undersökt i vilken utsträckning det sker en tillsyn över ambulansflottan. kontrollerar inte ambulansernas tekniska eller medicintekniska utrustning. genomför enbart den ordinarie fordonsbesiktningen som gäller för alla fordon. Någon besiktning av till exempel ambulansernas invändiga standard förekommer inte. Det är ambulansutförarens ansvar att det finns fungerande medicinsk utrustning i ambulansen. har inhämtat statistik över resultaten av besiktningarna av den svenska ambulansflottan för från . jämförts med resultatet för andra utryckningsfordon, det vill säga polisbilar och brandfordon. Totalt besiktade drygt 4 300 utryckningsfordon i kategorin personbilar. Av dessa var 849 ambulanser och blev godkända vid första besiktningstillfället. I tabellen nedan visas godkännandegraden för olika utryckningsfordon samt taxibilar i förhållande till personbilar generellt sett. Godkännandegraden av ambulanser är högre än för samtliga personbilar och taxibilar, men betydligt lägre än för övriga utryckningsfordon. konstaterar att nästan var tredje ambulans underkändes med krav på efterkontroll, medan endast vart tionde polisfordon och knappt vart femte brandfordon hade brister som krävde efterkontroll. Bland utryckningsfordon totalt blev av fordonen underkända med krav på efterkontroll. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Bild 9: Godkännandegraden 2011 har även inhämtat statistik på andelen fel per fordonsgrupp från . Gruppen omfattar enbart fordon där felet var av sådan karaktär att det krävdes efterkontroll, bild 11. De ambulanser som blev underkända med krav på efterkontroll hade i genomsnitt 2,0 fel per fordon. Det är lägre än personbilar i övrigt, som i snitt har 2,5 fel men högre än till exempel polisfordon som har 1,6 fel i genomsnitt. De system som har flest antal fel är hjulsystem, bromssystem och kommunikation. Kommunikation avser strålkastare, signalanordningar och varningstriangel som hjälper ambulansens förare att kommunicera med andra bilister och trafikanter. Fel i kommunikationssystemen definieras av som ägarrelaterade fel, det vill säga brister som ägaren själv kan kontrollera och åtgärda innan besiktningen, till exempel att det finns en varningstriangel i ambulansen. De vanligaste felen är gemensamma för alla utryckningsfordon men ambulanserna har sämst resultat. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Bild 10: Andelen fel per system bland underkända fordon med krav på efterkontroll GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN forts. Bild 10. Övriga kommentarer som framkommit bland ambulanspersonalen är att ambulanser delvis saknar funktionella stötdämpare liksom att ambulanser saknar fyrhjulsdrift vilket föredras för att förbättra väghållningen och framkomligheten. En annan faktor som också försvårar framkomligheten är att ambulanserna inte alltid utrustas med vinterdäck. konstaterar att brister i ambulanserna kan leda till en försämrad patientsäkerhet. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN 3.4Landstingens organisering av ambulanssjukvården Hälso- och sjukvårdslagen ger landstingen och kommunerna stor frihet när det gäller hur hälso- och sjukvården ska organiseras. Genom föreskrifter för ambulanssjukvård83 sker en viss reglering av hur landstingens bör organisera av ambulanssjukvården.84 Föreskrifterna är dock allmänt hållna vilket ger landstingen stor frihet att organisera verksamheten utifrån egna behov och förutsättningar. För att får en aktuell bild av ambulansverksamheten i respektive landsting har skickat en enkät till samtliga landsting och regioner. I följande avsnitt presenteras resultat från denna enkät. Enkäten berör områden såsom planer för ambulanssjukvård, kompetenskrav på ambulanspersonal, resurser och krav på tillgänglighet till ambulans. Enligt föreskrift om ambulanssjukvård ska varje landsting upprätta en plan för ambulanssjukvården inom sitt geografiska område.85 Av planen ska det framgå 1) vilka mål som har fastställts, 2) vilka resurser som ska finnas och 3) hur ambulanssjukvården ska vara organiserad. landsting och regioner är det tolv som i enkäten har uppgett att de har en sådan plan för ambulansverksamheten. Ett av dessa landsting använder uppdrags- och kravspecifikationen för ambulanssjukvård och liggande sjuktransporter som en plan. Andra har uppgett att planen beskrivs i enhetsbudgeten, årsredovisningen, alternativt i ambulanssjukvårdens ledningssystem. de nio landsting som har uppgett att de inte har en plan enligt föreskrift har några uppgett att en ny plan är under framtagande. Andra har emellertid angett att det finns planer som täcker delar som nämns i föreskriften men att dessa inte är samordnade med katastrof och beredskap och i vissa fall inte förankrade på politisk nivå. Vidare har det i enkätsvaren framkommit att sällan följer upp hur föreskrifterna följs och därmed huruvida landstingen har upprättat sådana planer.86 Företrädare för har också bekräftat att de inte följer upp huruvida landstingen upprättar planer Det beror enligt myndigheten framförallt på bristande resurser.87 83Socialstyrelsens föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 84Se avsnitt 2.5.1. 852 kap. 1 § föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 86I enkätsvaren från landstingen är det 13 av landstingen som svarat att aldrig har varit föremål för tillsyn när det gäller hur föreskrifterna (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. följs. 4 landsting uppger att det var det skedde och 4 landsting uppger att det delvis har skett , då bland annat i samband med utredning av anmälningar. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Tabellen nedan redogör för landstingens mål för tillgänglighet, det vill säga hur stor del av befolkningen som ska nås av ambulans inom ett visst antal minuter.88 Bild 11: Landstingens tillgänglighetsmål 88I enkäten delades målen också upp på glesbygd respektive tätort. Av svaren framkom dock att inget av landstingen skiljer på målen baserat på tätort och glesbygd, varför denna faktor inte heller presenteras i tabellen. 89Landstinget har inga tidssatta mål utan uppger att man vill arbeta med att förbättra alla tider inom processen som innebär väntetid för den hjälpsökande. avser att följa tiderna och att arbeta tillsammans med SOS Alarm och ambulansleverantörerna var för sig för att förkorta tiderna. Det arbetet har påbörjats inom ramen för nya avtal. 90Målet är att leverera rätt resurs utefter behov. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Tillgänglighetsmålen för ambulans skiljer sig åt mellan landstingen, både vad gäller tider, andel av befolkningen som ska nås inom den målsatta tiden samt vilka prioriteringar målen gäller (även om de flesta landsting endast har tidssatta mål för prio 1-larm). Det gör att det är svårt att jämföra landstingen med varandra. Landstingen fick i enkäten även frågan om de hade uppnått tillgänglighetsmålen för ambulans . Åtta landsting svarade att målen inte hade uppnåtts medan sju svarade att de delvis hade uppnåtts, till exempel för vissa orter eller gällande någon av prioriteringarna. Fyra av landstingen uppgav att tillgänglighetsmålen hade uppnåtts. Resterande två svarade inte på denna fråga. 3.4.3Tillgång till och nyttjande av ambulanser I fokusgrupperna med ambulanspersonal framkom det att det råder brist på fordon i förhållande till antalet ambulansuppdrag. På vissa ställen upplevs bristen vara , på andra ställen upplevs bristen råda under vissa säsonger . Svaren i enkäten kring hur många vägburna ambulanser som finns inom landstingens ambulanssjukvård visade sig inte vara helt jämförbara då olika landsting definierar dag och dygnsambulanser olika och också beräknar antalet ambulanser genom olika mått som exempelvis bemannade/obemannade ambulanser, inklusive/exklusive lättvårdsambulans, särskild ambulansbil, akutambulanser med mera. I fokusgrupperna med både ambulanspersonal och larmoperatörer framkom det även att ambulansfordonen inte alltid används till det som de är tänkta för, det vill säga prio 13-insatser. Inte sällan används ambulanserna som liggande sjuktransport där det inte krävs en vårdinsats under transporten.91 I enkäten uppgav elva av landstingen att de i princip aldrig använder ambulanser för liggande sjuktransport. Några av dessa landsting uppger att ambulanser tidigare användes för dessa transporter, men att det nu är en separat organisation som sköter liggande sjuktransport, till exempel bårtaxi. Åtta landsting uppger att ambulanser till viss del används till liggande sjuktransport. I ett av dessa landsting är det dock aktuellt att avveckla detta medan andra landsting har beskrivit att ambulanser endast används om det är brist på andra fordon alternativt om det finns särskilda skäl, så som att patient utan vårdbehov under färden behöver syrgas och inte har egna transportabla tuber. I två landsting används enligt enkätsvaren i stor utsträckning ambulanser för liggande sjuktransport, då de operatörer som sköter ambulanstransporterna är ansvariga för all liggande persontransport. 91Liggande sjuktransport kallades tidigare prio 4 och avser transporter där patienten behöver ligga ner men där det inte finns behov av vård under färden. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN För att förkorta patienters väntetider för den första akuta hjälpen, till exempel vid hjärtstopp, har vissa landsting en överrenskommelse med kommunernas räddningstjänst om så kallad IVPA (i väntan på ambulans). Det innebär att räddningstjänsten larmas som ambulans om räddningstjänsten förväntas kunna vara på plats snabbare än ambulans. I enkäten har elva landsting uppgett att de har överenskommelser/samverkansavtal med alla räddningstjänster i länet. Nio landsting har svarat att de har avtal om IVPA med vissa räddningstjänster. Anledningen till att inte ha avtal med alla är i de flesta fall att alla kommuner/räddningstjänster inte är intresserade av att ha sådana avtal med ambulanssjukvården. Det nämns också att det i vissa kommuner inte finns något behov av IVPA, eftersom det bedöms att det där inte innebär någon tidsbesparing. Ett landsting har uppgett att de inte har något allmänt IVPA- samarbete i länet, men att de har avtal med samtliga räddningstjänster inom länet att larma närmaste räddningstjänst vid just hjärtstopp. 3.4.4 Ambulanspersonalens kompetens och befogenheter föreskrifter anger att en ambulans alltid ska vara bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att administrera läkemedel i enlighet med föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.92 Det innebär att det måste finnas en sjuksköterska i varje ambulans. Ur enkätsvaren framgår att åtta av landstingen ställer krav på minst en specialistutbildad sjuksköterska i varje ambulans. De flesta av dessa åtta ställer krav på att specialistutbildningen ska ha inriktning ambulans- alternativt akutsjukvård. Resterande tretton landsting uppger att det räcker med de grundkrav som angett, det vill säga att varje ambulans ska vara bemannad med minst en grundutbildad sjuksköterska. Förutom kraven på utbildning ställer tio landsting krav på att samtlig personal i ambulansen ska ha tidigare erfarenhet från akutsjukvård, medan fyra landsting kräver att minst en personal i ambulansen har det. Resterande sju landsting ställer inte några krav på att personal har tidigare erfarenhet från akutsjukvård, däremot ses det som meriterande. Ambulanspersonalens befogenheter skiljer sig åt i landet när det gäller att göra en ny bedömning på plats av om patienten faktiskt är i behov av ambulans eller inte. I enkäten har fyra landsting uppgett att ambulanspersonalen i regel inte har befogenhet att på hämtplatsen bedöma om ambulanstransport behövs eller inte. Det innebär att den bedömning som larmcentralen gjort står fast när ambulanspersonalen kommer fram och träffar den hjälpsökande. Dock kan det finnas undantag som även här gör det möjligt att inte ta med personen i fråga. I ett av dessa fyra landsting håller möjligheterna för ambulanspersonal att lämna hjälpsökande hemma på att utvecklas. 92 6 kap. 2 § föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Även de fyra landsting som har uppgett att ambulanspersonalen har befogenhet att själva bedöma patientens ambulansbehov, poängterar att det krävs vissa kriterier som beskrivs i behandlingsriktlinjer. Majoriteten av landstingen, det vill säga resterande tretton, har uppgett att ambulanspersonalen endast i samråd med läkare kan göra en ny bedömning av ambulansbehovet. Även här hänvisas till landstingens egna behandlingsriktlinjer. Enligt statistik från Alarm tar det än att få en ambulans i de ärenden där larmbehandling och utlarmning hanteras av SOS Alarm. Det finns flera orsaker till att det tar . Ett ökat antal nödanrop och ambulansuppdrag samt överkopplingar av larmsamtal, både inom larmcentralen och till andra larmcentraler, är några av de faktorer som påverkar hur det tar att få en ambulans. Det saknas tillförlitlig statistik över framkörningstider i larmkedjan för ambulanssjukvård. Detta försvårar styrning, uppföljning av och jämförbarhet i ambulansverksamheten. Antalet anmälningar till om brister i ambulansverksamheten har ökat. Ett stort antal anmälningar rör nekad och försenad ambulans. De som arbetar inom ambulansverksamheten upplever att antalet incidenter egentligen är ännu fler än vad som framkommit av anmälningsstatistiken. Det saknas ett systematiskt lärande i larmkedjan där ambulanspersonal och larmpersonal dels kan utbyta erfarenheter med varandra, dels få återkoppling på sina insatser. Ambulanserna har fler brister än andra utryckningsfordon. Nästan var tredje ambulans underkändes med krav på efterkontroll 2011. Ambulanssjukvården organiseras och styrs på olika sätt i landet. Till exempel skiljer sig landstingens mål för tillgänglighet till ambulans i länet eller regionen åt. Landstingen följer också upp sina mål på olika sätt. Tillgängliga ambulansresurser och kompetenskraven på personal inom ambulanssjukvården varierar också. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4Statens olika roller i ambulansverksamheten Kapitlet beskriver statens olika roller inom och styrningen av den svenska ambulansverksamheten. Det handlar om staten som reglerare av ambulanssjukvården genom föreskrifter. Vidare är staten avtalspart till SOS Alarm och styr genom detta hur bolaget ska arbeta med uppdraget som ansvarigt för 112-numret. Staten utför också tillsyn genom Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) och . Slutligen är staten en av de två delägarna i SOS Alarm. Den andra delägaren är Kommuner och Landsting (SKL) genom sitt dotterbolag . Avsnittet beskriver tillsyn över ambulanssjukvården. Inledningsvis redogörs för hur myndighetens tillsynsansvar är formulerat och därefter beskrivs granskningens iakttagelser kring hur tillsynen genomförs och vad den fokuserar på. En ny myndighet, Inspektionen för vård och omsorg, är planerad att inrättas den 1 juni 2013.93 Den tillsynsverksamhet av hälso- och sjukvård, LSS94- och socialtjänstverksamhet som bedrivs av ska, under förutsättning att nödvändiga beslut fattas av , flyttas över till den nya tillsynsmyndigheten.95 Denna planerade förändring rör organiseringen av tillsynen. De iakttagelser som tas upp i föreliggande kapitel rör innehållet i tillsynen. 93Regeringens proposition, Inspektionen för vård och omsorg en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. 2012/13:20. 94Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 95Kommittédirektiv, Inrättande av en tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst Inspektionen för vård och omsorg. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN tillsynsuppdrag regleras i patientsäkerhetslagen.96 Där anges att hela hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av . Vidare står även den under tillsyn som, utan att bedriva hälso- och sjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling.97 tillsyn ska genomföras utifrån de krav och mål som anges i lagar och föreskrifter.98 För ambulanssjukvården innebär det således att tillsynen utövas utifrån de lagar och regleringar som styr hälso- och sjukvården i allmänhet och de föreskrifter som styr ambulanssjukvården99 i synnerhet. tillsynsuppdrag regleras dessutom i myndighetens instruktion. Där framgår det att myndigheten ska ta tillvara och sprida kunskap från tillsynen.100 tillsyn av ambulanssjukvård är inte reglerad i frekvens eller kontinuitet. Regeringen har inte heller gett några särskilda uppdrag eller återrapporteringskrav som handlar om ambulanssjukvården. Enligt de inspektörer vid som intervjuat påbörjas myndighetens tillsynsansvar i larmkedjan för ambulanssjukvård så snart en larmoperatör gör en medicinsk bedömning av ett vårdbehov, även om operatören bedömer att det inte finns något vårdbehov.101 Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.102 Vårdgivare ska anmäla till om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada.103 Det blir en så kallad lex Maria- anmälan och ska ha kommit in till tillsynsenhet i respektive region från det att händelsen inträffade.104 Enskilda individer kan också lämna klagomål till på hälso- och sjukvården och dess personal.105 ska pröva och utreda det som framförts i anmälan 967 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 977 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 987 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 99Socialstyrelsens föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 1005 § förordning (2009:1243) med instruktion för . 101Intervju med inspektörer . 1027 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 1033 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 1046 kap. 2 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex . 1057 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN eller i klagomålet. Myndigheten får även utreda andra omständigheter än de som åberopats och är inte enbart bunden till det som anförts i anmälan. får använda föreläggande och förbud när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.106 ska inom ramen för sin tillsyn också lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt informera och ge råd till allmänheten.107 4.1.2Socialstyrelsens tillsyn inriktas främst på enskilda händelser tillsyn av ambulanssjukvården fokuserar framför allt på det som anmäls av vårdgivare eller enskilda individer. Detta trots att ambulanssjukvården har uppmärksammats som ett riskområde i riskanalys. Sedan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft har bland annat kraven på kommunikation med anmälaren skärpts. De inspektörer har intervjuat menar att detta har inneburit att varje enskilt ärende tar mer tid i anspråk. Detta får enligt dem till följd att mycket utredningstid läggs på enskilda ärenden istället för att samla ihop problemen och ta ett nationellt grepp om frågorna.108 En nationell tillsyn skulle exempelvis kunna fokusera på hur medicintekniska frågor, hygienfrågor eller arbetsmiljöfrågor påverkar patientsäkerheten.109 Vidare har det framkommit i intervjuer att både inspektörer på och företrädare för ambulanssjukvården anser att dialogen mellan dem som utför ambulansverksamheten och har minskat. Det kan bero på att vissa funktioner inom inte längre finns kvar. fanns till exempel en funktion som arbetade särskilt med prehospitala frågor.110 Enligt företrädare för saknas det ett forum på myndigheten för att diskutera ambulanssjukvården. 1067 kap. 24-26 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). 1077 kap. 4§ patientsäkerhetslagen (2010:659). 108Intervju med inspektörer på . 109Intervju med inspektörer på . 110Under har enligt uppgift internt beslutat att det i utredningen av den högspecialiserade vården också ska utredas om de prehospitala frågorna bör tas med i översynen. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN tillsyn är till stora delar regionalt uppdelad och generell tillsyn sker sällan. Det finns få exempel på att regionala tillsynsenheter valt att inleda egeninitierade ärenden inom ambulanssjukvården.111 har som tillsynsmyndighet möjlighet att avsätta en andel av sina resurser för egeninitierad tillsyn (tillsyn som inte styrs av författning eller särskilda externa uppdrag) och som sedan preciseras i tillsynsprojekt. Ett sådant projekt skulle enligt de inspektörer som har intervjuat, rent teoretiskt, kunna vara ambulanssjukvården. De resurser som avdelas för egeninitierad tillsyn utgör dock endast en liten del av tillsynens totala resurser.112 Tillsyn behöver inte heller vara styrd av anmälningar. Det finns exempel på andra områden inom sjukvården där tillsynen styrs av författning eller särskilda uppdrag från regeringen, såsom frekvenstillsyn inom blod och vävnad eller särskilda regeringsuppdrag som äldreuppdraget. granskning ger en bild som innebär att tillsynen i huvudsak bestäms av de problem som formulerats av dem som lämnar anmälan till och att inte genomför någon systematisk tillsyn av ambulansverksamheten. Det framgår också att skulle kunna ta ett nationellt grepp över tillsynen av ambulansverksamheten och därmed få en samlad bild av vilka problem som förekommer inom området. På det sättet skulle tillsynen kunna användas för att systematiskt hantera de risker som identifierats i riskanalys. 111De ärenden som initierats av regionerna behandlar driftstopp på SOS Alarm, riskanalys i samband med att ambulans dragits in, avvikelsehantering och samverkan samt bedömning av ambulansbehov. I ett av fallen har inspektörer lyft frågor som varit gemensamma för flera regioner och inlett ett egeninitierat ärende med ett nationellt perspektiv. Ärendet handlar om tillsyn av SOS Alarm. En förklaring till att tillsyn initierats på nationell nivå just i detta ärende kan vara att SOS Alarm är en vårdgivare i nästan hela landet. I det här fallet hade inspektörer uppmärksammat att samma problem återkom i flera anmälningar. Resultatet av tillsynen har visat att SOS Alarm inte följt patientsäkerhetslagen på ett tillräckligt bra sätt. Enligt uppgift från kommer ytterligare två egeninitierade ärenden att inledas . 112Socialstyrelsens tillsynsavdelning uppger vidare i mail att den egeninitierade tillsynen kommer att utgå från en flerårig tillsynsplan som baseras på riskanalyser av olika områden inom vård och omsorg. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 4.1.4Föreskrifterna används i liten utsträckning i tillsynen har genom ett bemyndigande av regeringen fått i uppdrag att meddela föreskrifter inom hälso- och sjukvårdsområdet.113 Det faller därför på att utfärda föreskrifter som följer hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård. Bland kraven på god vård finns kravet om att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig.114 utfärdade myndigheten föreskrifter för ambulanssjukvården.115 Dessa innehåller bland annat föreskrifter om landstingens ansvar för planer för ambulanssjukvården, ansvaret för ambulansfordon samt larmcentraler och prioritering. Föreskrifterna är allmänt hållna och innehåller exempelvis inte några krav på tillgänglighet till ambulanssjukvård. att föreskriften för ambulanssjukvård togs fram påbörjade ett arbete för att ta fram en och tolkning av ambulansföreskrifterna men det arbetet har inte slutförts.