prop · H003150 · 2013-04-11 00:00:00 — En EU-förordning har allmän giltighet och den är till alla delar bindande och direkt tillämplig i varje medlemsstat (artikel 288 i EUF- fördraget). Den ska således inte genomföras i svensk rätt för att bli giltig i . är utsedd till svenskt förbindelseorgan en- ligt förordning (EG) nr 883/2004. har inte tagit fram några föreskrifter vad gäller t.ex. rätt till ersättning för kostnader för vård utomlands med stöd i förordningen. har istället tagit fram s.k. rättsliga ställningstaganden och vägledningar, t.ex. vägledning 2001:10 Vårdförmåner i internationella förhållanden. Som ett tillägg till förordning (EG) nr 883/2004 har de nordiska länderna i bilaga 2 till förordning (EG) nr 883/2004 antecknat en bestämmelse om merutgifter för hemtransporter vid nödvändig vård. För samma vård gäller även att vårdkostnaden för nödvändig vård stannar i vårdlandet, dvs. de nordiska länderna kräver inte varandra på de merkostnader som uppstått då exempelvis en person bosatt i får nödvändig vård i . Det finns inte något krav om att använda en speciell blankett vid an- sökan om förhandstillstånd för planerad vård eller ersättning i efterhand för sjukvård och tandvård med stöd i EUF-fördraget. Det har emellertid tagits fram ansökningsblanketter för att underlätta för den sökande. Av dessa blanketter framgår bl.a. att den sökande ska lämna uppgifter om vårdgivaren och för vilken sjukdom man söker vård/har sökt vård. 9.12 Förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten en faktura till personens hemland. De svenska vårdgivarna får i enlighet Prop. 2012/13:150 med förordning (1994:2053) inte ta ut högre avgifter för de utländska patienterna än de avgifter som tas ut av patienter som är bosatta inom område vilket grundar sig på artikel 19.1 i förordning (EG) nr 883/2004. 10.1En ny lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Regeringens förslag: Det ska införas en ny lag, lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Lagen ska innehålla bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader som uppkommit till följd av att de har mottagit vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I lagen ska det också upplysas om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader även finns i förordning (EG) nr 883/2004. Lagens bestämmelser ska inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på nämnda EG-förordning. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Promemorians förslag till lagens namn skiljer sig från regeringens förslag. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser välkomnar både patient- rörlighetsdirektivet och en samlad nationell lagstiftning för den gräns- överskridande vården eftersom de anser att tydligheten och förutsebar- heten ökar för både patienter och beslutsfattare. anser att den nya ersättningslagens inledande be- stämmelse bör utformas så att det framgår att ersättning lämnas för kost- nader som uppkommit till följd av vård i ett annat EES-land. Vidare anser att patientens valmöjlighet i frågan om vården ska ersättas enligt bestämmelserna i förordning (EG) nr 883/2004 eller den nya ersättningslagen ska tydliggöras. Skälen för regeringens förslag En ny lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet 2012/13:150 i enlighet med rättspraxis från och Högsta förvaltnings- domstolen. Av artikel 7.3 i patientrörlighetsdirektivet följer att , på lokal, regional eller nationell nivå, ska fastställa vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för, kostnader och nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälso- och sjukvården tillhandahålls. För att det ska bli något enklare för bl.a. patienter att se under vilka förutsättningar som vård som utförts i ett annat EES-land ersätts, bör de centrala bestämmelserna som krävs för genomförandet av patientrörlig- hetsdirektivet samlas i en särskild lag, lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbets- området, i det följande benämnd den nya ersättningslagen. Lagen ska innehålla bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader som uppkommit till följd av att de har mottagit vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I lagen ska det också upplysas om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkost- nader även finns i förordning (EG) nr 883/2004. Några av de bestämmelser som föreslås med anledning av genom- förandet av direktivet, men som avser att tillämpas vid vård i bör dock inte införas i den nya lagen utan i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd (se avsnitt 10.14). Som framgår av artikel 1.3 i patientrörlighetsdirektivet ska direktivet inte tillämpas på a)tjänster vid långvarigt behov vars syfte är att vara till stöd för per- soner som behöver hjälp med utförande av rutinmässiga vardagssysslor, b)tillgång till och fördelning av organ avsedda för organtransplanta- tioner, c)allmänna vaccinationsprogram mot infektionssjukdomar som in- riktas uteslutande på att skydda hälsan hos befolkningen i en medlems- stat och som är föremål för särskilda planerings- och genomförandeåt- gärder, med undantag för kapitel IV i patientrörlighetsdirektivet. Artikel 1.3 a i patientrörlighetsdirektivet avser företrädesvis olika for- mer av hemtjänst eller omsorg på särskilt boende. Sådana insatser kommer inte att ersättas enligt den nya lagen. De lagbestämmelser som föreslås i denna proposition avses inte medföra att tillgången till och fördelningen av sådana organ som är avsedda för organtransplantationer påverkas (artikel 1.3 b). Beträffande allmänna vaccinationsprogram (artikel 1.3 c) bedöms det inte finnas behov av några ändringar i gällande rätt och det finns inte heller behov av att införa någon särskild bestämmelse avseende dessa program i den nya ersätt- ningslagen. Förslagen som lämnas i denna proposition utgör enligt regeringens mening inte heller sådana tekniska föreskrifter som behöver anmälas till kommissionen enligt och rådets direktiv /34 EG av om informationsförfarande beträffande tekniska standarder och föreskrifter och beträffande föreskrifter om in- formationssamhällets tjänster. Vårdkostnader som uppkommit i ett annat EES-land kommer att kunna ersättas antingen enligt den nu föreslagna lagen eller enligt förordning (EG) nr 883/2004. Det finns skillnader mellan regelverken (se avsnitt 6). Det ska i den nya ersättningslagen därför lämnas en upplysning om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader även finns i förordning (EG) nr 883/2004. Avsikten är att en patient som mottagit gränsöverskridande vård så långt som möjligt ska kunna välja att få denna vård ersatt på det sätt som är förmånligast för patienten (se recit 2831 samt artikel 8.3 i patient- rörlighetsdirektivet). Bestämmelserna i den nya ersättningslagen ska inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på förordning (EG) nr 883/2004. Den nya ersättningslagen ska endast avse länder inom EES, vilket innebär att kostnader för vård i inte kommer att ersättas. 2012/13:150 Vidare anser att bedömningen av om behandlingen är medicinskt motiverad bör utgöra ett led i bedömningen av det villkor som anger att behandlingsmetoden ska vara i enlighet med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. önskar klar- göranden av hur fall där en behandlingsmetod inte är förbjuden i svensk rätt, men där restriktioner gäller för genomförandet av behandlingen, ska hanteras. tillstyrker villkoret att vården ska ha utförts av hälso- och sjukvårdspersonal och att de behandlingsmetoder som används är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, men anser att bedöm- ningen av vilka behandlingsmetoder som är i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet är mycket svår. föreslår att det bör införas ett krav på att vården utförts eller kommer att utföras med en god hygienisk standard. Detta bör styrkas genom mätningar av vårdrelaterade infektioner samt förekomsten av vårdrelaterad Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och tarmbakterier som bildar Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL). har påtalat att det inom den slutna vården förekom- mer att patienter får produkter som omfattas av patientrörlighetsdirek- tivets definition av medicinska hjälpmedel, men som inte faller in under någon av de definitioner som föreslogs i promemorian. Läkemedels- verket välkomnar också förslaget om att använda ATC-koderna som hjälpmedel att hitta ett likvärdigt läkemedel. framhåller att likvärdighets- bedömningen beträffande förpackningsstorlekar kan ske med utgångs- punkt i verkets egna förpackningsstorleksgrupp. Samtliga landsting däribland och Västra anser att kriterierna som ligger till grund för rätten till ersättning måste förtydligas. Vidare menar landstingen att rätten till vård ska utgå ifrån det vårdutbud som erbjuds i patientens hemlandsting inklusive åtagandet för region- och rikssjukvård och inte ifrån vad som erbjuds i något annat landsting eller utanför gränser. Villkoret om att behandlingsmetoder ska vara i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet lämnar stort utrymme för godtyckliga tolkningar. Landstingen vill ha ett förtydligande om vad som gäller för sådan landstingsfinansierad tandvård som ges till särskilda patientgrupper. Likaså anses det behövas ett klargörande av vad som menas med medicinska hjälpmedel. Flera landsting, däribland läns landsting, , och anser att den gränsöverskridande vården inte kommer kunna tillhandahållas på lika villkor utan ett fungerande direktbetalningssystem. Landstingen vill därför att detta utreds ytterligare. Kommuner och Landsting tillstyrker i allt väsentligt rege- ringens förslag avseende rätten till ersättning. SKL önskar dock förtyd- liganden dels av vad som gäller rätten till ersättning för tandvård och hjälpmedel, dels av att det är hemlandstingets vårdutbud som ska styra. anser att det inte framgår om det är vårdutbudet i patientens hemlandsting eller vårdutbudet i samtliga lands- ting i som är utgångspunkt för rätten till ersättning. att bedömningen av internationell Prop. 2012/13:150 vetenskap ska göras av nationella experter. kommun anser att de faktiska kostnaderna för sjuktransporter bör ersättas i samband med gränsöverskridande vård. Skälen för regeringens förslag Gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet ska enligt artikel 7.1 i patientrörlighetsdirektivet ersätta kost- nader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård om vården i fråga hör till de förmåner som den som är försäkrad i har rätt till här. 2012/13:150 en eller flera vårdåtgärder. Vid hälso- och sjukvård och tandvård får behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, följer av 3 a § första stycket HSL att ska ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. ska ge patienten den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behand- lingen framstår som befogat. I förarbetena till denna bestämmelse (prop. 1998/99:4 s. 27) anfördes bl.a. följande Patienten måste ha rätt att välja ett visst behandlingsalternativ även om det är dyrare än de andra alternativ som kan finnas för att behandla en sjukdom eller skada. Annars skulle rätten att välja behandling i praktiken vara skenbar i många situationer. måste det finnas gränser för hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till den förväntade nyttan för patienten. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Det får anses godtagbart att den förväntade nyttan inte får vara ringa eller försumbar i förhållande till de merkostnader ett visst behandlings- alternativ kan medföra. Det finns också anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor. I detta samman- hang bör understrykas att det inte är givet att den medicinskt ansvarige och patienten värderar de icke-medicinska effekterna av olika behand- lingsalternativ på samma sätt. Härtill kommer att de individuella variationerna är stora; patienter gör inte sällan vitt skilda bedömningar av vad som är ökad livskvalitet och värderar också risker på olika sätt. Patientens egen värdering bör i dessa hänseenden tillmätas stor bety- delse om det rör sig om allvarlig sjukdom eller skada även om det med- för kostnadsökningar. I dessa fall bör toleransen för kostnadsökningar vara betydligt större än om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd. Är det fråga om en bagatellartad åkomma får det å andra sidan anses god- tagbart att inte acceptera några kostnadsskillnader alls. I författningskommentaren till 3 a § HSL i nämnda förarbete (prop. 1998/99:4 s. 47) anges att med behandlingsalternativ avses åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yrkesutövare. De exempel på behandlingsalternativ som omnämns i kommentaren är kirurgiska ingrepp, läkemedelsbehandling, sjukgymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik omvårdnad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I begreppet behandlingsalternativ inklu- deras enligt kommentaren inte olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik. Begreppet anges heller inte omfatta valet av vårdform om det inte följer av valet av behandlingsalternativ. Även hjälpmedel faller utanför begreppet. Enligt 3 a § andra stycket HSL ska ge en patient med livs- hotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna få en förnyad medicinsk bedömning, om det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten ska erbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan ge anledning till. Som framgår av avsnitt 9.2 finns även ett statligt tandvårdsstöd genom vilket en enskild kan få allmänt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning. 2012/13:150 De centrala bestämmelserna avseende detta stöd finns i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Tandvårdsersättning lämnas enligt denna lag med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersättnings- berättigande åtgärder. I dessa åtgärder ingår ibland produkter t.ex. läke- medel och vissa medicintekniska produkter. Även för denna tandvård finns det ett skydd mot höga kostnader som innebär att patienten under ett års ersättningsperiod själv betalar tandvårdsavgifter upp till ett första karensbelopp och att kostnaderna därefter minskar stegvis. I får patienter motta läkemedel och andra produkter vid vård på sjukhus och på vårdcentraler. Vid sidan av sådana läkemedel som en patient mottar vid själva vårdtillfället och som tillhandahålls enligt HSL, tandvårdslagen eller lagen om statligt tandvårdsstöd, är det vanligt att läkare ordinerar läkemedel på recept. Dessa läkemedel måste patienten själv införskaffa på ett öppenvårdsapotek. Utöver de förmåner som nämnts ovan, finns den i avsnitt 9.6 redovisade lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. som bl.a. innehåller bestämmelser om hög- kostnadsskydd vid inköp av förmånsberättigade läkemedel och vissa andra varor. Högkostnadsskyddet minskar patientens kostnad för bl.a. receptförskrivna läkemedel stegvis. När den sammanlagda kostnaden överstiger ett belopp som motsvarar 2,454 gånger kostnadstaket får patienten ett s.k. frikort. Förmånerna omfattar inte alla läkemedel och andra varor som finns på den svenska marknaden. I måste en patient själv stå för kostnaderna för sådana receptförskrivna läkemedel som inte ingår i förmånen. Genom bl.a. 26 § HSL har landstingen och kommunerna i vissa fall rätt att besluta om avgifter för vård av patienter och om avgifter för att patienter uteblir från avtalade besök. Högsta vårdavgift för slutenvård är för varje vårddag. För öppen hälso- och sjukvård finns, som framgår av 26 a § HSL, ett högkostnadsskydd som innebär att en patient sammanlagt behöver betala högst . Det finns exempel på särskilda föreskrifter som inverkar på rätten att ta ut vårdavgifter, t.ex. smittskyddslagen (2004:168) och lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hivsmittade. För den tandvård som landstingen svarar för får vårdavgifter och andra avgifter tas ut enligt vad som följer av 15 a § tandvårdslagen. För det statliga tandvårdsstödet och för läkemedel och varor som ingår i läke- medelsförmånen enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. betalar patienten egenavgifter. De läkemedel och andra produkter som i enlighet med bestämmelser i tillhandahålls vid vård i , upphandlas av landstingen. Pro- duktsortiment och kostnaderna för att införskaffa produkterna kan därför skilja sig åt mellan landstingen. De läkemedel som en patient införskaffar på ett öppenvårdsapotek i har köpts in till av tillstånds- havaren. I många fall är inköps- och utförsäljningspris för sådana läkemedel reglerade enligt bestämmelserna i lagen om läke- medelsförmåner m.m. Någon sådan reglering finns inte för landstingens inköp av läkemedel. Slutligen kan nämnas att det i t.ex. lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande finns särskilda bestämmelser om landstingens skyldighet att, utöver vad som följer av HSL och tandvårdslagen, erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård åt asylsökande och vissa andra ut- länningar. Denna vård bekostas med offentliga medel. I propositionen Hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd (prop. 2012/13:109), föreslår regeringen en ny lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Det nya regelverket föreslås träda ikraft . Av det ovan anförda följer bl.a. att förutsättningarna för att det all- männa i ska bekosta hälso- och sjukvård, tandvård eller pro- dukter skiljer sig åt beroende på vilken rättslig reglering som styr till- handahållandet. Det allmännas kostnader för tillhandahållandet av vård samt de avgifter som en patient har att betala för hälso- och sjukvård, tandvård och olika produkter varierar också beroende på vilken reglering som är tillämplig. Definitioner av hälso- och sjukvård och tandvård m.m. i Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § första stycket HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Kärnan i den svenska hälso- och sjukvården och tandvården som det allmänna bekostar består av åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar. Sådana åtgärder utgör hälso- och sjukvård i patientrörlighetsdirektivets mening. Även sjuktransporter utgör hälso- och sjukvård enligt HSL. Sådana transporter med fordon som är särskilt anpassade för ändamålet och som har medföljande sjukvårdsutbildad personal, t.ex. ambulanstransporter, utgör en sådan hälso- och sjukvårdstjänst som hälso- och sjukvårds- personal tillhandhåller. Detta innebär att det bör finnas en möjlighet att få kostnader för sjuktransporter i andra EES-länder ersatta enligt den nya ersättningslagen. Till sjuktransporter hör inte alla transporter av patienter från och till sjukhus. Resor som en patient gör med exempelvis taxi är inte en hälso- och sjukvårdstjänst som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandhåller och någon skyldighet att ersätta sådana resor enligt patientrörlighetsdirektivet föreligger inte. Kostnader för sådana resor som i kan berättiga till ersättning enligt bestämmelser i lagen (1991:419) om resekostnads- ersättning vid sjukresor, kommer därmed inte att ersättas enligt den nya ersättningslagen. I HSL:s definition av hälso- och sjukvård ingår även att ta hand om avlidna. Omhändertagandet av en avliden innefattar inte åtgärder för att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd och utgör således inte hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet. Någon rätt till ersättning för kostnader för omhändertagandet av avlidna ska inte finnas enligt den nya ersättningslagen. Med tandvård avses såväl enligt 1 § tandvårdslagen (1985:125) som enligt 1 kap. 2 § 1 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Sådan tandvård omfattas av definitionen hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet. Produkter som ingår i de svenska vårdförmånerna Förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel utgör enligt vad som ovan redovisats hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet. I de fall sådana produkter bekostats av det allmänna vid vård i , ska det också finnas en möjlighet för en patient att få sådana produktkostnader ersatta vid gräns- överskridande vård. I 1 § läkemedelslagen (1992:859) definieras vad som avses med läke- medel. Denna definition av läkemedel omfattar även veterinärmedicinska läkemedel och motsvarar således inte fullt ut patientrörlighetsdirektivets definition av läkemedel. Rätten till ersättning för läkemedel ska i likhet med vad som följer av patientrörlighetsdirektivet endast gälla för läke- medel som är avsedda att tillföras människor (s.k. humanläkemedel). Patientrörlighetsdirektivets definition av medicinska hjälpmedel mot- svarar enligt regeringens bedömning vad som avses med medicinteknisk produkt i 2 § lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. I bekostar det allmänna inte bara medicintekniska produkter utan även sådana tillbehör till en medicinteknisk produkt som är nödvändiga för att produkten ska kunna användas på det sätt tillverkaren har avsett (se i 3 § sistnämnda lag). Som exempel på medicintekniska produkter som an- vänds i kan nämnas plåster, kryckkäppar, rullstolar, blodsocker- mätare, pacemakers och datortomografer. Sådana hjälpmedel som avses i 3 b § HSL och förbrukningsartiklar som avses i 3 d § HSL utgör medicintekniska produkter i den mening som avses i 2 § lagen om medicintekniska produkter. Hjälp- medel och förbrukningsartiklar tillhandahålls vid såväl sluten som öppen vård. Produkter som omfattas av läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. kan utgöra medicintekniska produkter. Produkter som omfattas av läkemedelsförmånerna kan även tillhandahållas vid vård av patienter på vårdinrättningar och då tillhanda- hålls produkterna enligt de förutsättningar som anges i HSL. I utförs hälso- och sjukvård och tandvård av hälso- och sjuk- vårdspersonal. För att utgöra sådan hälso- och sjukvård som avses i patientrörlighetsdirektivet krävs bl.a. att vården tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal. Detta har betydelse för vilken vård i ett annat EES-land som ska berättiga till ersättning enligt den nya ersättnings- lagen. Förslag till definitioner i den nya ersättningslagen Vad som ovan anförts utgör utgångspunkt för de definitioner som före- slås nedan. har påtalat att det inom den slutna vården förekommer att patienter får produkter som omfattas av patientrörlighets- direktivets definition av medicinska hjälpmedel, men som inte faller in under någon av de definitioner av andra varor, förbrukningsartiklar och hjälpmedel som föreslogs i promemorian. Vidare har Kammarrätten i påtalat behovet av att förenkla vissa definitioner, däribland definitionen av läkemedel, som föreslogs i promemorian. Av tydlighetsskäl föreslås att det i den nya ersättningslagen förs in en definition av vad som avses med vård. Definitionen av vård ska omfatta samtliga av de åtgärder och produkter som definieras i lagen, dvs.