prop · H003109 · 2013-03-19 00:00:00 — Det innebär att den som vistas i ett annat EES-land inte ska behöva avbryta sin vistelse för att söka vård i det land där personen är försäkrad. Med nödvändig vård avses även vård för sjukdomar som inte är plötsligt uppkomna, dvs. redan existerande sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar, så länge syftet med resan inte är att söka vård. Planerad vård innebär istället att syftet med resan till ett annat land just är att söka vård. Vården ska bekostas av den medlemsstat där personen är försäkrad. och rådets direktiv /24/EU av om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet) syftar till att göra det lättare att få tillgång till säker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet, uppmuntra till samarbete mellan medlemsstaterna på hälso- och sjukvårdsområdet samt förtydliga direktivets förhållande till förordning (EG) nr 883/2004. Med hälso- och sjukvård avses enligt direktivet hälso- och sjukvårdstjänster som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller patienter i syfte att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd, inbegripet förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel. Med gränsöverskridande hälso- och sjukvård avses i direktivet hälso- och sjukvård som tillhandahålls eller förordnas i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten. Patientrörlighetsdirektivet gör ingen åtskillnad mellan nödvändig och planerad vård, vilket är begrepp som används inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004. Både privata och offentliga vårdgivare omfattas av direktivet. och om medborgerliga och politiska rättigheter antog () den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna. De rättigheter som räknas upp i förklaringen har därefter vidareutvecklats bl.a. i den europeiska konventionen från angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna () och FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter . Redan i nämnda deklaration framgick att rätten till hälsa betraktas som en av de grundläggande mänskliga rättigheterna. 2012/13:109 ende utvecklingsländer att dessa, med beaktande av de mänskliga rättigheterna och sin samhällsekonomi, får bestämma i vilken utsträckning de ska tillförsäkra icke-medborgare de ekonomiska rättigheterna i konven- alla läkarvård och sjukhusvård i händelse av sjukdom. De för de olika internationella dokumenten behöriga organens allmänna kommentarer till dokumenten kan också ge vägledning vid tolkningen av konventionsrättigheterna. Detsamma gäller rapporter över inspektionsresor m.m. som organen genomför. för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har, i egenskap av övervakningskommitté för FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (), i en kommentar (Substantive issues arising in the implementation of the ICESCR, General 14) genom 65 paragrafer utvecklat hur kommittén bedömer att innehållet i artikel 12 (rätten till bästa möjliga hälsa för alla) i ska tolkas. När begreppet rätt till bästa möjliga hälsa för alla används inom internationell rätt avses dels folkhälsa, dels den enskildes hälsa, inklusive rätt till bl.a. sjukhusvård i händelse av sjukdom. Individens rätt till bästa möjliga hälsa i förhållande till statens skyldighet att tillhandahålla vård innebär ingen garanti att individen ska vara frisk eller skyddas mot varje form av sjukdom. Det innebär snarare en garanti för att en individs möjligheter till bästa möjliga hälsa inte ska inskränkas, allt i syfte att ge individen förutsättningar att leva ett värdigt liv. En individs rätt till hälsa måste bedömas såväl i relation till individens biologiska och socioekonomiska förutsättningar som en stats tillgängliga resurser. Faktorer som ärftlig benägenhet för vissa sjukdomar eller en ohälsosam eller hälsofarlig livsstil kan ju påverka individens hälsotillstånd. Detta är inget som staten kan åläggas ett ansvar för. Förverkligandet av rätten till bästa möjliga hälsa för alla kan från statens perspektiv ske genom olika åtgärder, såsom beslut om hälsopolicies och program eller specifik lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Nära kopplad till rätten till bästa möjliga hälsa för alla är principen om icke-diskriminering. I fråga om rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär den specifikt att staterna förpliktar sig att garantera att de i konventionen inskrivna rättigheterna utövas utan någon åtskillnad av något slag på grund av i konventionen angivna diskrimineringsgrunder, bl.a. nationell härkomst eller ställning i övrigt. Den ovan nämnda har i en kommentar (Non-Discrimination in Economic, Social and Cultural Rights [art. 2, para. 2], General . 20 [2009]) även utvecklat frågan om hur icke-diskriminering i ska tolkas. Enligt kommittén behöver en distinktion avseende åtnjutande av rättigheterna inte vara diskriminering om grunden för åtskillnaden är rimlig och saklig och syftet är förenligt med konventionen. För att inte vara diskriminerande ska åtskillnaden också vara proportionerlig i förhållande till sitt ändamål. 6.1Vilka personer omfattas av lagförslagen och vilka omfattas inte? Denna proposition behandlar frågor om tillgång till hälso- och sjukvård till följande persongrupper: -personer som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet, och -personer som håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning. Dessa personer benämns oftast personer som vistas i landet utan tillstånd 6.1.1Personer som vistas i utan tillstånd Enligt Utredningen om vård för papperslösa m.fl. saknas pålitlig statistik över antalet personer som vistas i landet utan tillstånd. De siffror som tillhandahålls av polisen och andra myndigheter, journalister och forskare är gissningar eller i bästa fall uppskattningar och varierar mellan 10 000 och 35 000 personer. har beräknat antalet barn som vistas i landet utan tillstånd till åtminstone 2 0003 000. En orsak till bristen på statistik är att situationen för den aktuella målgruppen förändras kontinuerligt och snabbt både sett till gruppens sammansättning och geografiska vistelse. Internationella och svenska ekonomiska och politiska förändringar och beslut påverkar antalet personer som vistas i landet utan tillstånd, vilka grupper av dessa personer som dominerar, vilka länder de kommer ifrån, åldersstruktur etc. Det finns dock relativt pålitlig statistik över de personer som har avvikit efter att ha fått avslag på sin asylansökan och vars ärende har överlämnat till polisen för verkställighet. var 9 400 personer efterlysta av polisen på grund av bl.a. polisens egna avvisningsbeslut samt verkställigheter vid domstolsbeslut på grund av brott. Det är oklart hur många av dessa personer som finns kvar i . Uppgifter från olika håll tyder på att personer som vistas i landet utan tillstånd gärna söker sig till delar i landet där landsmän redan finns. Omkring hälften av de asylsökande personerna finns i , och i . Mycket tyder på att de personer som vistas i landet utan tillstånd också finns främst i dessa områden. Även när det gäller frågan om åldersstrukturen bland de personer som vistas i landet utan tillstånd är det svårt att ange annat än mycket osäkra uppgifter. Röda korset har dock konstaterat att man kan se en stor spridning hos de personer som sökt sig till deras mottagningar. sträcker sig åldersspannet . Majoriteten (nära tre fjärdedelar av patienterna) av de personer som söker sig till Röda korsets sjukvårdsförmedling var i åldern . skriver i Social rapport att kunskapen om den aktuella målgruppens situation i i huvudsak bygger på den information som förmedlas av personerna själva och de rapporter, undersökningar och fallbeskrivningar som kommer från professionella och frivilliga enskilda och organisationer som arbetar med och möter personer som vistas i landet utan tillstånd. Bristen på kunskap beror delvis på att dessa personer är människor som håller sig undan och som inte vill vara synliga i samhället eftersom de är rädda att upptäckas av myndighetspersoner som kan se till att de blir utvisade ur landet. Personer som vistas i landet utan tillstånd finns inte registrerade, har inget person-, samordnings- eller annat registreringsnummer och saknar därmed en erkänd identitet i landet. Det är därför svårt att studera och följa upp deras sociala förhållanden och hälsa med de metoder man använder för befolkningen i övrigt. gjorde en studie av 102 personer som vistades i landet utan tillstånd i . De flesta i gruppen beskrev att deras hälsa hade försämrats som gömd och av dem uppgav att de hade haft svårt att få tillgång till vård. De undersökningar som har gjorts för att ta reda på de asylsökande och den aktuella målgruppens vårdbehov visar på att vården i huvudsak kan tillgodoses genom tidig behandling inom primärvården. De flesta diagnoser kan handläggas med sådan rutinmässighet som görs i samband med läkarbesök vid vårdcentral. Detta gäller undersökning, medicinering och blodprov. De insatser för utredning och behandling som bedömts nödvändiga rörde till typiska primärvårdsinsatser, röntgen, remiss till annan läkare och remiss till annan vårdgivare. Några är kroniskt sjuka och några behöver emellanåt akutvård. Av HSL och tandvårdslagen framgår, som nämnts tidigare, att är skyldigt att erbjuda fullständig vård åt bosatta. Asylsökande personer ska erbjudas bl.a. vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning och vård vid abort. Personer som vistas i landet utan tillstånd ska enbart erbjudas osubventionerad omedelbar vård. Barn som håller sig undan verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut har dock tillgång till samma vård som bosatta barn (med undantag från tandvård som erbjuds tills det att de har fyllt ). Detta gäller däremot inte barn som befinner sig i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att få vistas här. uppstår det situationer i hälso- och sjukvården där det inte går att avgöra vilken tillgång till vård är skyldigt att erbjuda den vårdsökande. Detta kan i praktiken medföra att patienten antingen inte får den vård som han eller hon borde få enligt gällande lagstiftning, eller att han eller hon får vård på en högre nivå än vad lagstiftningen medger. Dagens reglering ger därför upphov till tillämpningsproblem både för det enskilda och för vårdpersonalen. 2012/13:109 juridiska tolkningar och avvägningar som är svåra för dem att göra och som de upplever kommer i konflikt med de etiska principer som gäller inom svensk hälso- och sjukvård. Osäkerheten som den nuvarande regleringen kan medföra har till och med kommit att beskrivas som ett arbetsmiljöproblem för vårdpersonalen. Det finns därför behov av att se över den nuvarande lagstiftningen och på ett tydligare sätt reglera vad landstingen har för rätt och skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård, till vem och på vilka villkor. 6.2.1Principer för svensk hälso- och sjukvård Alla som vistas i landet, bosatta och andra, och som har ett medicinskt behov av vård, ska av landstingen erbjudas någon form av hälso- och sjukvård. Var och en har således i juridisk mening inte någon rätt att kräva hälso- och sjukvård efter eget önskemål utan det är som är skyldigt att erbjuda vård efter den enskildes medicinska behov och i enlighet med de prioriteringsgrunder som gäller inom hälso- och sjukvården samt i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Innehållet i och finansieringen av den sjukvård en vårdsökande person ska erbjudas i beror, förutom på vilket konkret vårdbehov vederbörande har, även på vilken persongrupp han eller hon tillhör. Enligt HSL är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. I anslutning till det sistnämnda ska vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. 6.2.2Lagar, etiska regler och grundprinciper styr vårdpersonalen Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter Av patientsäkerhetslagen framgår det att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter och att han eller hon bidrar till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Patientdatalagen (2008:355), som gäller alla vårdgivare oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi, och som tillämpas på hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) innehåller bestämmelser om behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. 2012/13:109 tionshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av . Om får kännedom om att hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter i enlighet med bestämmelserna i patientsäkerhetslagen eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras. Om anser att det finns skäl för beslut om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt, ska styrelsen anmäla detta till (). Är hälso- och sjukvårdspersonal skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, ska , förutom i vissa undantagsfall, göra anmälan till åtal. inrättas en ny myndighet, Inspektionen för vård och omsorg, som kommer att överta tillsyns- och tillståndsverksamheter från . Som framgått av redogörelsen ovan finns i såväl patientsäkerhetslagen som patientdatalagen bestämmelser som reglerar hur vårdpersonalen ska utföra sitt arbete. Det är således den enskilde anställde och inte vårdgivaren som organisation som bär ansvaret för hur han eller hon utför sitt arbete. Att den enskilde har en viss legitimation ställer särskilda krav på henne eller honom och det finns inom ramen för detta en möjlighet till sanktion, exempelvis genom återkallande av legitimationen, för det fall den enskilde inte uppfyller kraven. Enligt bestämmelser i patientsäkerhetslagen kan emellertid vidta ett flertal olika åtgärder mot en vårdgivare som inte fullgjort sina skyldigheter. Personalen inom vården styrs emellertid inte enbart av lagar och förordningar utan också av en rad etiska riktlinjer. Medicinsk etik anses nämligen vara en grundläggande beståndsdel av yrkesidentiteten för ett stort antal yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvårdens område. I all medicinsk verksamhet ska fyra etiska grundprinciper beaktas, nämligen -göra gott, -inte skada, -respekten för patientens autonomi och integritet (självbestämmandeprincipen) och Medicinska behov ska styra innebär den medicinska etiken att varje patient ska utredas, prioriteras och behandlas enbart utifrån sina medicinska behov. ska aldrig påverkas av eller tvingas ta hänsyn till kön, ålder, funktions- 2012/13:109 nedsättning, socioekonomisk status, politiska åsikter, religiös tillhörighet, sexuell läggning eller liknande för att låta detta styra det medicinska arbetet. Det är enbart patientens medicinska behov som ska styra och varje patient ska behandlas likvärdigt. () har sammanfattat de etiska principerna som att människovärdet -är knutet till existensen och inte till funktioner eller egenskaper, -innebär att alla människor har vissa grundläggande rättigheter om ska respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan, -inte utesluter möjligheten att värdera människors egenskaper, lämplighet eller kvalifikationer i ett visst bestämt sammanhang, t.ex. i samband med ett anställningsförfarande eller en laguttagning. En sådan rangordning kränker inte individernas människovärde. 6.2.3 Särskilda lokala riktlinjer för hälso- och sjukvård till personer som vistas i landet utan tillstånd akutsjukdom, medicinskt nödvändiga återbesök samt omedelbar nöd- Prop. 2012/13:109 vändig vård för destruktiva, progredierande sjukdomar. görs av vårdansvarig läkare i enlighet med förarbetena och föreskrifter. 7.1Hälso- och sjukvård till personer som vistas i landet utan tillstånd Regeringens förslag: Vuxna personer som vistas i landet utan tillstånd ska av det landsting inom vars område de vistas, erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning som vuxna asylsökande personer ska erbjudas enligt lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. De ska således erbjudas vård som inte kan anstå inklusive tandvård, mödrahälsovård och vård vid abort, preventivmedelsrådgivning samt läkemedel som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner. Vidare ska de erbjudas en hälsoundersökning. Landstingen ska därutöver ges möjlighet att erbjuda vård, upp till samma nivå som för bosatta. Barn som befinner sig i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet ska av det landsting inom vars område de vistas, erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning som bosatta och asylsökande barn. De ska även erbjudas fullständig och regelbunden tandvård till det att de fyller . Det som sagts ovan gäller dock inte utlänningar vars vistelse i är avsedd att vara tillfällig. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Generellt sett anser remissinstanserna att för- slaget är ett steg i rätt riktning, särskilt vad gäller förslagen avseende barn. Flera remissinstanser, bl.a. Rätt till vård-initiativet och , anser dock att vuxna personer som vistas i landet utan tillstånd ska ha tillgång till samma vård som bosatta. Justitiekanslern m.fl. ifrågasätter om den åtskillnad som görs avseende tillgången till hälso- och sjukvård mellan bosatta personer och personer som vistas i är förenlig med internationella konventioner och åtaganden. Förslaget tillstyrks av () som menar att förslaget går i linje med de konventioner som har ratificerat när det gäller mänskliga rättigheter. FHI menar att förslaget bidrar till att möjliggöra hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bland samhällets mest utsatta personer. menar att förslaget är ett steg i att uppfylla de krav som ställer. En majoritet av landstingen samt Kommuner och Landsting ser positivt på stora delar av lagförslaget. Den verksamhet som redan pågår i flera landsting ges en mer tydlig legal grund och de etiska dilemman som hälso- och sjukvårds- 2012/13:109 personal ställs inför minskas. ser det som positivt att landstingen föreslås få laglig grund för vårdverksamhet som redan nu bedrivs på olika håll i landet. , , Röda Korset m.fl. anser att förslaget har allvarliga brister som innebär att vårdpersonal fortsatt kommer att ställas i konflikt mellan lagar och regelverk mot yrkesetik och mänskliga rättigheter. Flera remissinstanser, bl.a. , efterfrågar ett förtydligande av målgruppen. Vidare menar flera instanser att begreppet vård som inte kan anstå är svårtolkat och måste förtydligas, ex. och . Flertalet statliga myndigheter, landstingen samt Kommuner och Landsting understryker vikten av att lämnar förtydliganden och riktlinjer rörande tillämpningen av begreppet. Skälen för regeringens förslag Det medför också att det blir tydligt att denna verksamhet ska bedrivas, redovisas och följas upp på samma sätt som all övrig hälso- och sjukvård. På så sätt kommer den aktuella målgruppen att omfattas av kvalitetssäkringen i sjukvården och det innebär i sin tur att patientsäkerheten kan förverkligas även för denna grupp. Dessutom uppfylls kraven på bl.a. öppenhet och insyn i hur gemensamma resurser används. Enligt den nuvarande regleringen ska personer som vistas i landet utan tillstånd och asylsökande personer erbjudas olika nivåer av vård. Detta leder enligt Utredningen om vård för papperslösa m.fl. till att hälso- och sjukvårdens personal ställs inför svåra avvägningar av såväl etiskt som praktiskt slag vid kontakt med en person från denna persongrupp. Det kan t.ex. handla om att personalen behöver utreda patientens juridiska status och ibland även betalningsförmåga innan de kan ge patienten all den vård som han eller hon ska erbjudas enligt lag. I vissa fall känner kanske inte personalen till vilken personkategori den vårdbehövande tillhör och det gör att personalen inte vet vilken typ av vård de har rätt att erbjuda. Förslaget att personer som vistas i landet utan tillstånd ska erbjudas samma vård som asylsökande kommer därför att undanröja en del av de tillämpningssvårigheter och etiska dilemman som hälso- och sjukvårdspersonal kan ställas inför när de i det dagliga vårdarbetet möter någon ur dessa personkategorier. Det är självfallet viktigt att personer som vistas i landet utan tillstånd känner till vilken vård de har tillgång till enligt den nya lagen. Berörda myndigheter, landstingen och de ideella organisationerna har därför en viktig uppgift i att bidra i arbetet med att informera den berörda målgruppen om vad som gäller för dessa personer och vad som allmänt gäller inom svensk hälso- och sjukvård. Det kommer även att finnas behov av att informera hälso- och sjukvårdspersonalen om det nya regelverket. Hälso- och sjukvård kan anses utgöra en mänsklig rättighet som, utöver FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna, skyddas av flera andra centrala dokument. En grund för de överväganden som görs i propositionen är således de internationella konventioner och åtaganden som har tillträtt och förklarat sig villigt som land att följa. De konventioner och åtaganden som är relevanta för frågan har redovisats i avsnitt 5.8. Under beredningen av ärendena om den nya lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (prop. 1993/94:94) och lagen om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl. (prop. 2007/08:105) aktualiserades frågan om en lagstadgad skyldighet för landstingen att erbjuda subventionerad hälso- och sjukvård för asylsökande och för vissa utlänningar som olovligen vistas i . Den ordning som regeringen och beslutade om innebar en differentiering av tillgången till subventionerad vård mellan bosatta respektive asylsökande och mellan asylsökande och de som vistas olovligen i landet. I FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter återfinns icke-diskrimineringsprincipen (artikel 2.2). Som har nämnts (avsnitt 5.8.2) framhåller för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter i sin kommentar till ickediskrimineringsprincipen (General . 20) att en distinktion avseende åtnjutande av rättigheterna i konventionen ses som diskriminerande om den saknar rimlig och saklig grund och ett syfte som 2012/13:109 är förenligt med konventionen. Redan gällande ordning, med en differentiering av tillgången till subventionerad vård mellan bosatta respektive asylsökande och mellan asylsökande och de som vistas olovligen i landet, är utformad utifrån rimliga och sakliga överväganden och har ett syfte som är förenligt med konventionen. Förslagen i denna proposition innebär att personer som vistas i landet utan tillstånd ska erbjudas samma vård som asylsökande. Precis som vid tillkomsten av lagen om vård för asylsökande m.fl. får det anses sakligt motiverat att göra en skillnad mellan bosatta personer och personer som vistas i utan tillstånd avseende tillgången till hälso- och sjukvård.