prop · H10323 · 2013-10-23 00:00:00 — Man konstaterar att patient- och brukarinflytande är en viktig del av evidensbaserad vård och omsorg och att utvecklingen går mot egenvård och samproduktion, där 21Hälsoräkenskaperna, (). 22SOU 2008:105, sida 19. Kommuner och Landsting (2010b), sida 9 och (2011), sida 6. 23Socialdepartementet (2010). 24I denna granskning avser termen brukare de personer som nyttjar den kommunala omsorgen. 25Socialdepartementet (2010), sida 38. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? brukare, användare och anhöriga arbetar tillsammans med professionen26. Man efterlyser därför bättre samverkan mellan sjukvårdshuvudmän, patienter, brukare och anhöriga. hänvisar i sin hälso- och sjukvårdsrapport till ett stort antal forskningsrapporter som bekräftar sambandet mellan ett patientcentrerat arbetssätt och goda vårdresultat i form av följsamhet till rekommendationer, behandlingsresultat och patientnöjdhet.27 Sambandet mellan olika aspekter av patientcentrerad vård och vårdens effektivitet är väl beforskat. Den brittiska motsvarigheten till () gjorde 2007 en systematisk översikt av drygt 1 300 forskningsrapporter, publicerade –2004, som belyser effektiviteten av stödinsatser till egenvård. Exempel på sådana stödinsatser är kompetenshöjande åtgärder som information och utbildning, introduktion av tekniska hjälpmedel, individuella vårdplaner och etablering av sociala nätverk. I översikten konstateras att egenvårdsinsatser har en generellt positiv inverkan på såväl hälsan som på vårdens effektivitet, både på kort och på lång sikt. Exempel på effekter är bättre följsamhet till ordinationer, minskad medicinering, färre återbesök efter utskrivning, generellt minskat vårdutnyttjande, minskad sjukskrivning, färre psykosomatiska symptom och längre förväntad livslängd.28 En forskningsöversikt av m.fl. (2003) visar att både vårdgivare och vårdprofessioner behöver samordna sig för att vården ska bli mer effektiv. Primärvården behöver till exempel bygga upp en vårdstruktur med kompetens att kunna erbjuda patienter en individanpassad vård.29 Några litteraturgenomgångar redovisar också begränsningar i forskningen om patientcentrerad vård. En genomgång av dessa visar att studier om patientcentrerad vård har olika metodupplägg som försvårar en jämförelse av forskningsresultaten.30 I andra fall är det svårt att kvantifiera resultaten.31 Det internationella nätverket av patientföreningar, IAPO32, visar i en kunskapsöversikt att vården blir mer effektiv när vårdpersonalen tillsammans med patienten diskuterar patientens oro, förväntningar och frågor om sjukdomen och behandlingsalternativ. Vårdresultatet blir också bättre när 27Socialstyrelsen (2009a), sida 76 ff. 28Department of Health (2007). Genomgången omfattar RCT (randomiserade kontrollerade studier), CCT (kontrollerade kliniska prövningar), CRT (kontrollerade randomiserade prövningar) och tvärsnittsstudier. Dessa resultat bekräftas även i en litteraturgenomgång av m.fl. (2002), baserad på 30 studier. Den visar att vårdresultaten blir bättre när vården aktivt informerar patienter med kroniska tillstånd om betydelsen av egenvård. 29Bauman m.fl. (2003), sida 256. 30Mead m.fl. (2002). 31Lewin m.fl. (2002). 32International (). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN vårdpersonalen respekterar patientens behov av emotionellt stöd och anpassar vårdinsatserna efter patientens värderingar och preferenser. I de fall patienter inte möter ett sådant förhållningssätt blir utfallet sämre i form av ökad symptombörda och ökad vårdkonsumtion.33 Ett antal forskare har på uppdrag av () inventerat cirka 800 vetenskapliga artiklar. Forskarna lyfter fram betydelsen av ett patientorienterat arbetssätt i vårdmötet mellan läkare och patient. Ett sådant arbetssätt leder till bättre följsamhet till råd och behandling.34 Kommuner och Landsting (SKL) uttrycker i ett särskilt positionspapper35 sin syn på patient- och brukarmedverkan i hälso- och sjukvård och socialtjänst. En utgångspunkt är att effektivare arbetssätt i vården och förutsätter ökad medverkan från patienter, brukare och deras anhöriga. Detta avser både medverkan i den egna vården och medverkan i verksamhetens utveckling. SKL menar att patient- och brukarmedverkan i planerings-, genomförande- och uppföljningsfasen ökar kvaliteten och effektiviteten i vården. De anser vidare att patientens/brukarens egna upplevelser och önskemål är en kunskapskälla som ska vägas samman med forskning och beprövad erfarenhet.36 Regeringen, och forskning om patientcentrerad vård ger således en samstämmig bild av att hälso- och sjukvården kan effektiviseras genom att stärka patientperspektivet. 2.2Patientens ställning i svensk vård Regeringen konstaterar i budgetpropositionen att svensk hälso- och sjukvård har brister när det gäller patientens ställning och delaktighet i den egna vården.37 Man hänvisar till resultaten års nationella patientenkäter som riktats till personer som besökt primärvården 33International (2007), sida 16. 34SBU (1999). Publikationen vänder sig i första hand till blivande och yrkesverksamma läkare, men också till all annan personal liksom politiker och administratörer inom hälso- och sjukvården. Den ger dessutom patienter viktig kunskap så att de kan bli mer delaktiga i besluten om sin egen vård. 35Sveriges Kommuner och Landsting (2010a). 36Sveriges Kommuner och Landsting (2010a), sida 4. 2011/12:1, utgiftsområde 9, sida 40. 2012/13:1, utgiftsområde 9, sida 67 kommenteras resultat från nationella patientenkäten om primärvården. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? Utredningen rätt betonar också i sitt delbetänkande39 att patientens delaktighet i vården är ett särskilt viktigt område. I om utvecklingen i hälso- och sjukvården är bedömningen att patientens ställning har förbättrats men att lagstiftningen inte varit någon murbräcka för att stärka patientens inflytande40. I samma rapport konstateras att hälso- och sjukvården fortfarande kännetecknas av ett professions- och organisationsperspektiv snarare än ett patientperspektiv.41 Detta bekräftas i en rapport från Myndigheten för vårdanalys. Där konstateras att lagstiftningen har tydliga skrivningar om information och utbildning till patienten, men att detta inte har haft någon stor inverkan på vården. I rapporten konstateras att hälso- och sjukvårdssystemet ofta misslyckats med att möta patienter som individer med särskilda behov och förväntningar, vilket innebär kostnader för patienter, sjukvårdssystemet och den offentliga finansieringen. För att komma till rätta med bristerna presenterar myndigheten ett antal rekommendationer för att förbättra förutsättningarna för en patientcentrerad hälso- och sjukvård. De handlar bland annat om att patienter och brukare ska involveras i sin egen vård och i hälso- och sjukvårdens strategiska utvecklingsarbete, på alla nivåer i vårdverksamheten.42 Myndigheten för vårdanalys konstaterar också att den bristande koordinationen mellan olika vårdgivare utgör en väsentlig svaghet i det svenska sjukvårdssystemet. Detta leder troligtvis till försämrade vårdresultat, ökade kostnader och en patientupplevd kvalitetsbrist. Slutligen konstateras att sjukvården inte fullt ut klarar av att ta ett helhetsgrepp om patienten och att involvera anhöriga i vården.43 I en internationell studie44 jämförs vården i elva . Studien bygger på telefonintervjuer med ett urval av patienter med allvarliga sjukdomar eller skador. Resultatet för svensk hälso- och sjukvård baseras på intervjuer med 4 800 patienter. Studien visar bland annat att endast var sjätte svensk patient med kronisk sjukdom upplever sig vara involverad i den egna 38Enkäterna är genomförda av Kommuner och Landsting (SKL). omfattades endast primärvården av undersökningen. 40Socialstyrelsen (2009a), sida 434. Notera dock att patientsäkerhetslagen (2010:659) trädde i kraft . 41Socialstyrelsen (2009a), sida 76. 42Myndigheten för vårdanalys (2012), sida 124–127. 44Den så kallade genomförs och på uppdrag av den amerikanska stiftelsen . Resultaten finns sammanställda dels i en artikel av IHP (Schoen m.fl., 2011), dels i en särskild sammanställning av de svenska resultaten (, 2012, på uppdrag av 2012). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN I detta avseende hamnar på sista plats i den internationella jämförelsen, se diagram 1 nedan. Andel patienter (%) med kroniska tillstånd som är involverade i sin egen vård45 Källa: Schoen m.fl. (2011). Detta innebär att i jämförelse med andra länder har en större andel svenska patienter med kronisk sjukdom inte fört ett samtal med vårdpersonalen om prioriteringar i vårdprocessen, inte fått hjälp att göra en handlingsplan för egenvård eller fått information om vilka symptom som man som patient bör uppmärksamma. Enligt samma studie får också sämre resultat än andra länder när det gäller hälso- och sjukvårdens kommunikation med den enskilde. Detta betyder att patienter lämnar sjukhuset med otydlig information om behovet av återbesök och vem som kan kontaktas vid medicinska frågor. En stor andel patienter saknar också skriftlig vårdplan efter utskrivning från operation. När det gäller vårdplanering och samordning mellan olika delar av sjukvården förefaller kommunikation också vara ett problem eftersom är rankat som ett av de länder där vårdpersonal i störst utsträckning misslyckats med att samordna viktig medicinsk information om patienten.46 har också lägst rankning när det gäller olika aspekter av den fasta läkarkontakten: huruvida personalen känner till viktig information om 45Siffrorna i diagrammet inkluderar inte patienter som tillhör ett så kallat home. Denna avgränsning har gjorts för att resultaten inte ska påverkas av skillnader mellan ländernas hälso- och sjukvårdssystem. 46Ramböll (2012), sida 44, konsultrapport på uppdrag av 2012. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? patientens medicinska historik, om personalen tillbringar tillräckligt med tid med patienten, om personalen uppmuntrar honom eller henne att ställa frågor samt om personalen förklarar på ett sätt som är lätt att förstå.47 När det gäller specialiserad vård inklusive akutsjukvård samt behandling av kroniska sjukdomar visar studien att får lägst rankning på områden där man frågat om kommunikation och information. 2.3Statliga insatser för att stärka patientens ställning Patienters möjligheter till delaktighet och självbestämmande i vården har prioriterats av både riksdag och regering. I det följande beskrivs lagändringar som har beslutat samt olika insatser som har gjorts av regeringen och andra aktörer för att stärka patientens ställning. I syfte att stärka patientinflytandet gjordes 1999 en ändring i hälso- och sjukvårdslagen.49 Ändringen innebar bland annat att vårdgivarna ska vara skyldiga att ge patienten en individuellt anpassad information om dennes hälsotillstånd (2 b § HSL). Vidare skall vårdgivarna när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar (med vårdgivare avses landstingen i 3 a § respektive kommunerna enligt 18 a § HSL). I propositionen som föregick lagändringen konstateras att information är avgörande för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården.50 I propositionen betonas också att en informerad patient är en förutsättning för en effektiv vård.51 ställde sig bakom propositionens förslag att precisera de informationskrav som finns uttryckta i HSL. Detta ledde till hårdare krav på vårdens kommunikation och information till patienten.52 trädde en ny ändring i kraft med syfte att stärka patientens ställning.53 Ändringen innebar bland annat att patienten ska få rätt till individuellt 47Schoen m.fl. (2011). 49Lagändringen trädde i kraft och den innebar ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) enligt SFS 1998:1659 (ändr. 2 a §) samt SFS 1998:1660 (nya 2 b, 3 a, 18 a §§). 1998/99:4. sida 24. 1998/99:4, sida 24, bet. 1998/99:SoU3, sida 19, rskr. 1998/99:54. 53Lagändringen trädde i kraft och innebar ändringar och tillägg i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) enligt SFS 2010:243 (ändr. 2 b, 3 a §§ och nya , 3 h, 3 i, 29 a §§). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN anpassad information om möjligheterna att välja vårdgivare och rätt till information om vårdgarantin (2 b § HSL). Patienten har även under vissa omständigheter rätt till en förnyad medicinsk bedömning (3 a § HSL). Vidare kan patienten erbjudas möjlighet att få en fast vårdkontakt för att säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses (29 a § HSL). Socialutskottet54 ansåg att åtgärder för samordning och kontinuitet är viktiga för att höja kvaliteten på bemötande och behandling samt för att stärka patientens ställning. Mot denna bakgrund ställde sig utskottet bakom regeringens förslag om att vårdgivare ska utse en fast vårdkontakt för patienten. Utskottet ställde sig även bakom regeringens förslag till en utvidgning av landstingens skyldighet att i vissa fall medverka till att patienten får en förnyad medicinsk bedömning. har statsmakterna genomfört en rad andra lagändringar i syfte att stärka patientens ställning. blev den nationella vårdgarantin reglerad i lag, vilken innebär att patienter inom givna tidsramar ska få tillgång till primärvård, specialiserad vård och planerad vård (behandling)55. Under infördes lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV), som även benämns som vårdvalsreformen.56 Reformen innebar att det blev obligatoriskt för samtliga landsting att införa vårdval i primärvården, vilket gav patienterna rätt att fritt välja mellan olika vårdgivare. 2.3.2Regeringens initiativ för att stärka patienternas ställning I budgetpropositionen har regeringen uttalat en ambition att utöka vårdvalet till att också omfatta val av vårdgivare inom den öppna För perioden –2014 satsar regeringen totalt på insatser för detta ändamål.57 Regeringen har också tillsatt utredningar och gett uppdrag som på olika sätt gäller frågor som har betydelse för patienternas inflytande i vården. Den pågående Patientmaktsutredningen58 har i uppdrag att föreslå hur patienternas inflytande över vården kan stärkas ytterligare. annat föreslå hur vården kan ges på mer likvärdiga villkor, hur patientens valmöjligheter i vården kan förbättras, hur patientens behov av stöd, råd och 2009/10:67, bet. 2009/10:SoU7 sida 20, rskr. 2009/10:212. 552 b § 1 st. 4 p. och , 3 h §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 56Alla landsting ska ha infört vårdval i primärvården enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). LOV reglerar vad som ska gälla för kommuner och landsting som vill konkurrenspröva kommunala och landstingskommunala verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. 2011/12:1, utgiftsområde 9, sida 60 och prop. 2012/13:1 utgiftsområde 9, sida 63. 58Kommittédirektiv (S 2011:03), Dir. 2011:25 samt tilläggsdirektiv 2012:23 och 2012:24. Slutbetänkande ska lämnas . MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? information bör hanteras inom ramen för vårdgarantin och det fria vårdvalet, hur berörda myndigheter bör arbeta för att stärka patientens ställning, och hur informationsutbytet mellan patient och vårdgivare kan underlättas och utvecklas. Utredningen ska också lämna förslag till en ny lag om hälso- och sjukvårdens organisation, som ska ersätta HSL.59 Utredningen föreslår i sitt delbetänkande att en patients medverkan i den egna vården ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. Detta ska framgå tydligt i den nya patientlagen. Syftet med en ny patientlag är att samla och därmed tydliggöra de bestämmelser från hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som avser patienters möjligheter till inflytande i hälso- och sjukvården.60 Regeringen tillsatte 2011 utredningen information i vård och omsorg61 med uppgift att bland annat se över de rättsliga och praktiska förutsättningarna för hur den enskildes tillgång till sina personuppgifter kan förbättras och förtydligas samt hanteringen av de juridiska frågor som uppkommer när det gäller patientens tillgång till sina egna uppgifter, exempelvis genom så kallade hälsokonton62. fick 2011 i uppdrag av regeringen63 att utveckla en modell för uppföljning av cancerpatienters väg genom vården. Syftet är att få en uppfattning om väntetider och tillgänglighet inom cancervården ur patientens perspektiv. Cancervården kännetecknas enligt av många vårdgivare och flera vårdnivåer.64 Enligt kritiseras ofta vården för att olika aktörer agerar utan samordning. Detta gör att patienterna har svårt att aktivt delta i den vård som de är föremål för och patientens möjligheter till inflytande begränsas.65 Regeringen har också stärkt myndighetsstrukturen på området genom att bilda Myndigheten för vårdanalys 59Tilläggsdirektiv till Utredningen om stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning (S 2011:03), Dir. 2012:113. 60SOU 2013:2, sida 199 och 203. 61Utredningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:13). Utredningen ska lämna ett slutbetänkande . Kommittédirektiv Dir. 2011:111 samt tilläggsdirektiv Dir. 2012:23. I kommittédirektivet hänvisas till (RiR 2011:19 Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? den uppmärksammades att den nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftningen kan leda till att förutsättningarna för en ändamålsenlig informationshantering varierar mellan landsting med få respektive många privata vårdgivare. 2012/13:1, utgiftsområde 9, sida 65–66. Regeringens satsningar i syfte att stärka patientens ställning handlar om personliga e-tjänster såsom att öka kunskaperna om sjukvårdsrådgivning via internet, tillgång till enkla och säkra e-tjänster för att patienten ska kunna planera sin egen vård och behandling. Ett personligt hälsokonto innebär att patienter har samlad tillgång till information och andra tjänster som rör deras hälsa. 63Socialstyrelsens regleringsbrev , sida 2. 64Socialstyrelsen (2011e), sida 37. 65Ibid., sida 9. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Deras uppdrag är att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård samt gränssnittet mellan vård och omsorg. 2.4Nationella riktlinjer som ett medel för att främja en patientcentrerad vård Som framgått ovan visar ett antal studier och utredningar att vården uppvisar brister vad avser patientcentrering. Forskning visar att en patientcentrerad vård ger både bättre vårdresultat och resursbesparingar, vilket också konstateras i rapporter från och . Genom att främja en mer patientcentrerad vård kan staten således möjliggöra en mer effektiv vård, med bättre vårdutfall för patienten och kostnadsbesparingar. Nationella riktlinjer är ett av de styrmedel staten kan använda för att främja en patientcentrerad vård. Riktlinjerna är väl lämpade för detta eftersom de påverkar vården på flera nivåer; såväl vårdens organisering och prioriteringar som den konkreta situation där patienten möter vården. Riktlinjerna påverkar också avsevärda delar av hälso- och sjukvården eftersom de omfattar stora grupper med svåra kroniska sjukdomar som tar omfattande samhällsresurser i anspråk.66 Riktlinjerna är inte juridiskt bindande men de ses som starka rekommendationer till vården om hur vårdresurserna bör prioriteras. Riktlinjerna ingår i verksamhetsgrenen kunskap som utgör en central del av kärnverksamhet. avsätts till denna verksamhetsgren.67 Den sammantagna kostnaden för arbete med nationella riktlinjer uppgår till för perioden –2012.68 66För en mer detaljerad beskrivning av regeringens styrning av nationella riktlinjer se avsnitt 4.1. 67Socialstyrelsen (2013a), sida 16. 68Socialstyrelsens årsredovisningar –2012. Kostnaden avser tio av tolv aktuella riktlinjer. Kostnadsuppgifter saknas för två nationella riktlinjer (bröst-, kolorektal- och prostatacancer samt missbruks- och beroendevård). MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? Enligt är det övergripande målet med riktlinjerna att de ska leda till en god vård, som bland annat inbegriper att vården ska vara patientfokuserad.69 För att nationella riktlinjer ska kunna främja en patientcentrerad vård behöver de förmedla ett patientperspektiv till vården. I nästa kapitel presenteras i vilken utsträckning nationella riktlinjers innehåll har ett patientperspektiv. 69Socialstyrelsen (2012c), sida 2. I vägledning anges att riktlinjerna ska leda till god vård, det vill säga vård som är kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid ([2006]). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 3Patientperspektivet i nationella riktlinjer har i uppdrag att ta fram evidensbaserade riktlinjer för åtgärder inom vård och omsorg70. De nationella riktlinjerna innehåller ett antal rekommendationer till hälso- och sjukvården. Rekommendationerna ska utgå från bästa tillgängliga kunskap på området och signalera till vården vilka vårdåtgärder som bör prioriteras. En förutsättning för att riktlinjerna ska kunna främja en patientcentrerad vård är att rekommendationerna förmedlar ett patientperspektiv. I detta kapitel analyseras graden av patientperspektiv i de rekommendationer som de nationella riktlinjerna riktar till vården. Varje riktlinje består av en samling kunskapsdokument som har olika målgrupper. Vanligtvis finns ett huvuddokument som vänder sig till beslutsfattare71 och vårdpersonal samt till . Det finns även särskilda medicinska och hälsoekonomiska underlag som riktar sig till vårdpersonal.72 Ofta tas det fram en populärversion som riktar sig till patienter och deras anhöriga. Det kan ta , i vissa fall upp till , att ta fram en nationell riktlinje. Riktlinjernas rekommendationer är av olika karaktär och riktar sig till olika målgrupper. Vissa rekommendationer syftar till att underlätta vårdpersonalens val mellan behandlingsmetoder. En annan typ av rekommendation riktar sig främst till tjänstemän som beslutar om vårdens organisering, eftersom rekommendationen förutsätter en förändring av vårdens organisation. En sådan rekommendation kan vara att diabetespatienter med allvarliga fotproblem bör erbjudas behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt vårdteam. I andra fall kan en rekommendation främst syfta till en bättre grundläggande vård. En sådan rekommendation kan vara att förebygga och behandla trycksår. Varje rekommendation beskriver åtgärder som är kopplade till olika sjukdomstillstånd. För en närmare presentation av olika typer av rekommendationer, se bilaga 1 på webbplats.73 703 § 10 p. förordningen (2009:1243) med instruktion för . 71Med beslutsfattare avser politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer. 72På myndighetens webbplats finns ett vetenskapligt underlag i digital form. 73Finns endast som elektronisk bilaga på webbplats . MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? Varje riktlinje innehåller också ett kapitel som handlar om patientens rätt till information och delaktighet i sin egen vård. Detta kapitel utgörs oftast av en sammanfattning av gällande bestämmelser om patienters rätt till information och delaktighet. Vid behov görs också vissa etiska överväganden utifrån respektive riktlinjeområde. finns totalt tolv nationella riktlinjer. De är tänkta att ge stöd åt vården att fördela resurserna kostnadseffektivt och efter befolkningens behov samt ge stöd i valet mellan behandlingsmetoder. De omfattar de stora folksjukdomarna som tar stora vårdresurser i anspråk74 och de ska inriktas mot tillstånd eller problem där kunskapsläget eller förhållandet mellan kostnader och nytta De kan också inriktas mot tillstånd eller problem där det finns omotiverade praxisskillnader, oenighet inom professionen eller etiskt svåra frågor.75 beslutar om vilka riktlinjer som ska tas fram, men två riktlinjer är regeringsinitierade: riktlinjerna för vuxentandvård och psykosociala insatser vid schizofreni.