prop · H003116 · 2013-03-18 00:00:00 — Sådana uppdrag har bl.a. getts i fråga om myndighetens laboratorieverksamhet, den avgiftsfinansierade verksamheten, forsk- ningsverksamheten och utbrottsstödet. Regeringen har även i proposi- tionen Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (prop. 2011/12:123) aviserat att en översyn av den verksamhet som SMI bedri- ver i fråga om vaccinationsuppföljning bör ske. 4.3 Den pågående översynen av myndighetsstrukturen i vård- och omsorgssektorn av en ny myndighet för hälso- och vårdinfrastruktur (dir. 2013:15), vars Prop. 2012/13:116 verksamhet ska inledas . Dessa initiativ kan ses som de första stegen i en process som syftar till ökad tydlighet och effektivitet i myndighetsstrukturen. De överensstämmer i viss mån med den strategi och det förslag som utredningen presenterar i sitt betänkande. Vård- och omsorgsutredningen lade i sitt arbete central vikt vid vård- och omsorgssektorns utmaningar och och de krav som dessa utmaningar ställer på den statliga myndighetsstrukturen. När det gäller folkhälsoområdet konstaterade utredningen att dess struktur och organisering präglas av en bred ansats. Styrningen och ansvarsför- delningen inom detta område bygger på att samhället som helhet, och inte enbart vård- och omsorgssektorn, har ett ansvar för människors hälsa. Det innebär att den nationella politiken inriktas mot fler övergri- pande frågor som har betydelse för folkhälsan. Av de myndigheter som berörs av utredningens förslag har främst (), () och Social- styrelsen ansvar inom olika delar av folkhälsoområdet. En del av dessa uppgifter sträcker sig utöver det ansvar som vård- och omsorgssektorn har för människors hälsa, t.ex. den sektorsövergripande uppföljningen av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer samt normering och tillsynsvägledning inom alkohol-, tobaks- och hälsoskyddsområdena. Andra områden, som t.ex. de smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor och förebyggande insatser i primärvårdens regi, är en självklar del av hälso- och sjukvården. Utredningens förslag innebär att ansvaret för folkhälsofrågorna även fortsättningsvis fördelas mellan olika myndigheter och att kunskapsstödet för folkhälsoarbetet samordnas med kunskapsstödet till vården och om- sorgen. Ett antal remissinstanser har yttrat sig särskilt om folkhälso- frågorna i relation till utredningens förslag. Flera av dessa pekar på hur vissa folkhälsofrågor skiljer sig från vård- och omsorgsfrågorna genom att de berör en bredare krets av aktörer i samhället. Några uttrycker också oro för att folkhälsofrågorna skulle få en alltför undanskymd plats i en kunskapsmyndighet som också rymmer vård- och omsorgsfrågor. Några av myndigheterna (FHI, SMI, ring och ) föreslår i stället en separat myndighet för folkhälsofrågor som t.ex. skulle ansvara för de verksamheter som FHI och SMI ansvarar för . En internationell utblick visar att man i ett flertal länder har valt att bilda sammanhållna folkhälsomyndigheter, i vilka även det nationella smittskyddet ingår. I både och har man skapat myndigheter med ansvar för såväl smittskyddsarbete som för övrigt folkhälsoarbete. I , , och har liknande förändringar genomförts för att stärka organisationen av folkhälsoarbetet. I dessa länder hanteras frågor om folkhälsa, smittsamma sjukdomar och vissa andra hälsohot i samma myndighet. som denna utveckling är 2012/13:116 gemensam för många länder finns det också skillnader vad gäller bredden på de ämnesområden som folkhälsomyndigheterna ansvarar för. I vissa länder omfattar myndigheternas uppdrag även t.ex. strålskydd, livs- medelssäkerhet, analys och utvärdering av läkemedel samt miljörelate- rade hälsohot. I vilken utsträckning folkhälsomyndigheterna har operativa uppgifter varierar med graden av myndighetens närvaro på den regionala och lo- kala nivån. Det finns också skillnader i hur uppgifterna inom smitt- skyddsområdet är organiserade. Skillnaderna i hur olika länder organi- serar folkhälsoarbetet har till stor del historiska och politiska förkla- ringar. Vidare leder olika förvaltningspolitiska traditioner till olika modeller för styrning, vilket förklarar skillnaderna mellan länderna då det gäller ansvarsfördelning mellan departement och myndigheter, mellan olika myndigheter och mellan olika departement eller ministerier. Som exem- pel kan nämnas , där smittskyddsarbetet styrs på mycket detaljerad nivå från departementet och där folkhälso-myndigheten (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM) har en i huvud- sak operativ och uppföljande roll på smittskyddsområdet, något som i sin tur förutsätter en hög expertnivå med tillhörande bemanning på departe- mentet. Överlag varierar rollfördelningen mellan myndigheterna och departementen i de olika länderna bl.a. vad gäller folkhälso-myndig- hetens roll i den policyskapande verksamheten och i vilken utsträckning myndigheten har ett eget ansvar för att utveckla strategier. Definitionen av tillsynsbegreppet skiljer sig också åt länder emellan och detsamma gäller vilka regelverk som anses ingå i det folkhälso- rättsliga tillsynsområdet. Rollen som tillsynsansvarig varierar från lös- ningar där departementen ansvarar för tillsynen till att ansvaret ligger antingen hos folkhälsomyndigheten eller hos separata tillsynsmyndig- heter. Ett exempel på hur man i ett land har valt en mer samlad myndighets- struktur inom folkhälsoområdet är , där flera folkhälsofrågor (inklusive smittskydd) och även vissa bredare sociala välfärdsfrågor hanteras i samma myndighet, och välfärd. Institutet ansvarar även för utveckling av hälso- och socialtjänsterna i men har ingen tillsynsverksamhet. Ett annat exempel är Storbri- tannien där man i bildar en nationell folk- hälsomyndighet, Public Health (PHE), som även inkluderar smittskydd och hälsoskydd. Ett syfte med reformen är att skapa en tydlig struktur för policyarbete, för kunskapsstöd och för genomförande. 4.5En folkhälsopolitik med människan i centrum Regeringen har i skrivelsen 2011/12:166 En folkhälsopolitik med männi- skan i centrum redogjort för en folkhälsopolitik som sätter respekten för varje människas integritet och kraft i första rummet. Det ska kännas lustfyllt, engagerande och angeläget för människor att ta ansvar för och påverka den egna hälsan. Det bör därför finnas såväl verktyg för den enskilde som samhälleliga förutsättningar som stödjer en sådan ut- Den enskildes ansvarstagande stöds t.ex. genom en effektiv Prop. 2012/13:116 samverkan mellan offentliga, privata och civilsamhällets aktörer. verkligandet av politiken vilar på fem viktiga byggstenar: -Start Barns och ungas uppväxtvillkor -Stöd För att underlätta hälsosamma val -Skydd Ett effektivt och säkert skydd mot hälsohot -Samverkan Det gemensamma ansvaret för en god hälsa -Stärkt kunskapsstyrning För ett effektivare folkhälsoarbete I skrivelsen konstaterar regeringen att ett arbete för att på ett bestående sätt främja hälsa och förebygga sjukdom förutsätter ett systematiskt, kunskapsbaserat och långsiktigt arbetssätt. Kunskap om vad som är til- lämpbart och praktiskt möjligt att genomföra är av stor betydelse. En viktig uppgift för staten är därför att verka för en effektiv kunskaps- styrning, dvs. att utveckla, analysera, sammanställa och sprida kunskap om effektiva metoder för att stödja individer som vill förändra sina levnadsvanor och för att främja utvecklingen av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande miljöer. Detta stämmer väl överens med rege- ringens ambitioner med att vidta de åtgärder som behövs för att åstad- komma en tydligare ansvarsfördelning när det gäller såväl hälso- och sjukvården, som folkhälsoområdet. 5Myndigheternas nuvarande ansvarsområden och uppgifter Folkhälsopolitiken syftar både till att ge enskilda verktyg för att ta hand om sin egen hälsa och till att skapa samhälleliga förutsättningar för häl- san på befolkningsnivå. Eftersom hälsan påverkas av en mängd faktorer såväl i vår närhet som i samhället i stort bör det hälsofrämjande, sjuk- domsförebyggande och primärpreventiva arbetet bedrivas på bred front och i samverkan mellan olika aktörer. Ansvaret för de statliga insatserna vilar på ett flertal departement i och på flera av de statliga myndigheterna. Det huvudsakliga folkhälsoarbetet utförs på regional och lokal nivå av t.ex. länsstyrelser, landsting, kommuner och idéburna organisationer. har ansvar för frågor som rör samordning av folkhälsopolitiken samt främjande av hälsa och före- byggande av ohälsa. Departementet ansvarar även för flera specifika folkhälsofrågor som t.ex. smittskydd, hälsoskydd, alkohol, narkotika, dopning och tobak samt förbud mot vissa hälsofarliga varor. Bland myndigheterna under har (), () och centrala uppgifter för genomförandet av folkhälsopolitiken. Myndigheternas uppgifter kan kategoriseras utifrån deras skiftande karaktär: 2012/13:116 - uppföljning och analys av hälsoutvecklingen och dess förutsättningar, -för metoder och strategier inom folkhälsoområdet, -uppgifter som följer av särskild skyddslagstiftning, -uppgifter som följer av åtaganden inom EU eller internationella organisationer, -särskilda uppgifter inom vissa områden. De tre myndigheterna har alla uppgifter inom flera av dessa kategorier. För att tydliggöra skillnader och likheter mellan myndigheterna följer här en beskrivning av myndigheternas ansvarsområden och uppgifter inom respektive kategori inom de områden som berörs av promemorians för- slag. 5.1Uppföljning och analys av hälsoutvecklingen och dess förutsättningar Grundläggande för det folkhälsopolitiska arbetet är god kännedom dels om hälsotillståndet och hälsoutvecklingen i befolkningen, dels om de faktorer i människors livsvillkor och levnadsvanor som har störst bety- delse för folkhälsan. följer, analyserar och rapporterar om hälsa. Sedan mit- ten av har myndigheten regelbundet presenterat resultatet i särskilda folkhälsorapporter. () ansvarar för sektorsövergripande uppföljning och analys av utvecklingen av folkhäl- sans bestämningsfaktorer. Uppföljningen och analysen sker dels i enlig- het med den mål- och uppföljningsstruktur med elva målområden som lanserades i samband med att antog det övergripande natio- nella målet för folkhälsoarbetet (prop. 2002/03:35), dels i enlighet med den mål- och uppföljningsstruktur som beslutats inom ramen för rege- ringens samlade strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaks- politiken (prop. 2010/11:47). Myndigheten ska också analysera hur be- stämningsfaktorerna fördelas efter könstillhörighet, etnisk eller kulturell bakgrund, socioekonomisk tillhörighet, sexuell läggning, hbt-identitet, funktionsnedsättning och ålder. FHI har bl.a. presenterat samlade bedömningar i särskilda folkhälsopolitiska rapporter. Flera myndigheter inom olika samhällssektorer bidrar med underlag till FHI:s uppföljning av hälsans bestämningsfaktorer. Inom ansvarsområde bidrar t.ex. och () till uppföljningen av områdena hälsofrämjande hälso- och sjuk- vård, skydd mot smittspridning, sexuell och reproduktiv hälsa och sjuk- dom/dödlighet på grund av ANDT-missbruk. FHI ska även främja till- gången på statistik av god kvalitet inom alkohol-, narkotika och tobaks- området. På regeringens initiativ bedriver FHI och ett arbete för att genom samverkan utveckla formerna för samverkan och framställning av svensk folkhälsorapportering. följer, som miljömedicinsk expertmyndighet och som miljömålsmyndighet, även utvecklingen inom hälsoskydd och miljö- Myndigheten sammanställer kunskap och erfarenheter för olika insatser i samhället och presenterar resultatet bl.a. i en särskild miljö- Prop. 2012/13:116 hälsorapport . SMI följer och analyserar utvecklingen av smittsamma sjukdomar nationellt och internationellt samt analyserar konsekvenserna för sam- hället och för den enskilde. SMI följer också och analyserar immunitets- läget i landet. Vidare ska SMI enligt instruktionen följa genomförandet av de nationella vaccinationsprogrammen. Myndigheten har också regeringens uppdrag att bygga upp ett hälsodataregister där vårdgivarna kan registrera vaccinationer enligt vaccinationsprogrammen. SMI ska också ta fram rutiner för hantering av registrerade uppgifter och utvärde- ring av vaccinationer. 5.2Kunskapscentrum för metoder och strategier () är ett nationellt för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. Myndigheten ska bl.a. ställa samman och sprida forskningsresultat om effektiva metoder och strategier till kommuner, landsting och den ideella sektorn. Områdena barns och ungas uppväxtvillkor, hälsofrämjande hälso- och sjukvård, sexualitet och reproduktiv hälsa, fysisk aktivitet, matvanor och livsmedel samt tobak, alkohol, narkotika, dopning och överdrivet spelande ska särskilt uppmärksammas. Myndigheten ska också stödja tillämpningen av dessa metoder och strategier. FHI ska bidra till utveckling av hälso- ekonomisk metodik och metoder för att beakta folkhälsoaspekter i konsekvensbedömningar och lokala välfärdsbokslut samt stödja tillämp- ningen av dessa metoder. Myndigheten ska också utvärdera insatser inom folkhälsopolitikens målområden. () ansvarar för utvärdering och metodutveckling inom smittskyddsområdet och ska särskilt utvärdera effekterna av smittskyddsåtgärder, både inom hälso- och sjukvård och inom andra delar av samhället. Även arbetar med och ger stöd till metodutveckling inom sitt verksamhets- område. Inom smittskyddsområdet svarar SMI även för kunskapsuppbyggnad, som enligt förordningen (2010:604) med instruktion för ska vila på beteendevetenskaplig, samhällsvetenskaplig och medicinsk grund. Myndigheten förser och övriga myndigheter med kunskaps- och beslutsunderlag och förmedlar kunskap till hälso- och sjukvården, den kommunala vården och omsorgen samt till berörda inom andra samhällssektorer. SMI ska också enligt instruktionen utvärdera effekter av smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och inom andra samhällssektorer. SMI får bedriva forskning som är nöd- vändig för att myndighetens uppdrag ska kunna fullgöras. 5.3 Uppgifter som följer av bestämmelser i olika författningar till skydd för människors hälsa 2012/13:116 folkningens hälsa. Uppgifterna följer av bestämmelser i alkohollagen (2010:1622), tobakslagen (1993:581), lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, lagen (2011:111) om förstörande av vissa hälso- farliga missbrukssubstanser, smittskyddslagen (2004:168) och miljö- balken. 5.3.1Uppgifter för enligt skyddslagstiftning I uppgifterna för () ingår att svara för den centrala tillsynen och kontrollen enligt lagstiftningen inom alkohol-, tobaks- och narkotikaområdena. Förutom normgivningsuppdrag i form av föreskriftsrätt inom områdena alkohol, tobak och hälsofarliga varor ska myndigheten följa efterlevnaden av de regler som finns inom respek- tive område och följa rättspraxis. Myndigheten ska stödja den tillsyn som utförs lokalt och regionalt bl.a. genom råd och vägledning, men också följa upp och utvärdera länsstyrelsernas och kommunernas tillsynsinsat- ser. FHI har en rad lagstadgade statistikuppdrag, bl.a. tillståndsregistret med beslut om serveringstillstånd, restaurangrapporten, försäljning av och tillverkad mängd teknisk sprit och alkoholdrycker, register över upplagshavare och registrerade varumottagare m.m. Bevakningsuppgifter ingår i form av uppdraget att bevaka och utreda behov av klassificering av narkotika och kontroll av hälsofarliga varor. Myndigheten tar emot anmälningar från hälso- och sjukvården, social- nämnder, och avseende iakttagelser som kan tyda på att nya medel används för missbruksändamål eller på föränd- ringar i missbruksmönstren av kända medel och avger yttranden till rättsväsendet avseende hälsofarliga missbrukssubstanser. Myndigheten utför också denatureringsbedömningar avseende teknisk sprit. Slutligen ansvarar FHI också för tillsyn enligt tobakslagen avseende t.ex. varningstexter och innehållsdeklaration på tobaksförpackningar och att tillverkare och importörer fullgör sin rapporteringsplikt vad gäller ingredienser i tobaksprodukter. Tillsyn med stöd av alkohollagen utförs också när det gäller försäljning av teknisk sprit inom landet efter det att varan har lämnat skatteupplaget och när det gäller tillverkning av sprit och alkoholdrycker där kontrollen utförs genom inspektioner vid till- verkningsstället. FHI ger även dispens för innehav av destillationsut- rustning. Enligt lagen om förbud mot vissa hälsofarliga varor ansvarar FHI för tillståndsgivning och inspektion av dem som beviljats tillstånd. 5.3.2Uppgifter för enligt skyddslagstiftning Med stöd av smittskyddslagen (2004:168) följer och analyserar () det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslår åtgärder för att landets smittskydd ska fungera effektivt. Som en del av detta arbete tar myndigheten emot anmälningar från läkare om allmänfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar. SMI tar också emot underrättelser från länsstyrelserna om misstänkta fall Prop. 2012/13:116 av smittämnen som vanligen finns hos djur men som kan smitta till människa och orsaka sjukdom, s.k. zoonoser, och av sådana allmän- farliga sjukdomar som kan spridas genom smitta bland djur eller från djur till människa, s.k. epizootiska sjukdomar. I förordningen (2010:604) med instruktion för finns ytterligare bestämmelser med betydelse för smittskyddets funktion. SMI ska t.ex. genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar och bidra till att landets smittskydd fungerar effektivt. Myndigheten ska också följa och analysera beteende- och omvärldsförändringar av betydelse för smitt- skyddet samt hur sådana förändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet. SMI ansvarar för en central fältepidemiologisk grupp med uppgift att bistå myndigheter, landsting, kommuner och organisationer med expertstöd vid t.ex. konstaterade eller misstänkta utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar. Myndigheten har särskilda uppgifter som rör högsmittsamma ämnen som utgör särskild fara för människors hälsa, som t.ex. att tillhandahålla ett säkerhetslaboratorium och upprätthålla diagnostisk beredskap. SMI ansvarar vidare för den mikrobiologiska och infektionsimmunolo- giska laboratorieverksamheten på nationell nivå. Bland institutets upp- gifter ingår att utföra mikrobiologiska laboratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier och svara för stöd till kvalitets- och metodutveckling vid laboratorier som bedriver diagnostik av betydelse för landets smittskydd. I samband med att myndigheten ombildades konstaterades att formerna för den laborativa verksamheten bör förändras i syfte att effektivisera verksam- heten och minska sårbarheten. I högre grad än vad som är fallet bör SMI utnyttja de möjligheter till samverkan som finns med regionala laboratorier respektive med motsvarande laboratorier inom andra sek- torer. Vidare bör SMI aktivt söka samarbete med motsvarande laborato- rier i andra länder. 5.3.3Socialstyrelsens uppgifter enligt skyddslagstiftning som berörs av denna proposition 2012/13:116 smittfarligt avfall, kemikalier som består av eller som innehåller farliga ämnen, cytotoxiska läkemedel och cytostatika och avfall som utgörs av amalgam från tandvård. I sin roll som tillsynsvägledande myndighet inom hälsoskydd har publicerat ett flertal allmänna råd, meddelandeblad, handböcker och andra kunskapsunderlag. har meddelat allmänna råd som rör bl.a. radon i inomhusluft (SOSFS 1999:22), ventilation (SOSFS 1999:25), buller inomhus (SOSFS 2005:6) och yrkesmässig hygienisk verksamhet (SOSFS 2006:4). följer också upp och utvärderar hur och allmänna råd tilläm- pas. genomför också nationella tillsynsprojekt inom hälsoskydd där kommunerna inbjuds att delta. Myndigheten ska även enligt sin instruktion verka för att det generationsmål för miljöarbetet och de miljökvalitetsmål som har fastställt nås genom att följa upp, utvärdera och sprida kunskap om hur människors hälsa ska utsättas för minimal negativ miljöpåverkan som miljöns positiva påverkan på människors hälsa främjas samt vid behov föreslå åtgärder för miljö- arbetets utveckling. tar även fram en särskild miljöhälso- rapport . har på regeringens uppdrag genomfört en översyn av förhållandet mellan hälso- och sjukvårdslagen och annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område respektive i fråga om yrkesmässig hygienisk verksamhet respektive former av behandling utan kontroll som kan innebära en risk för patienten eller den enskilde, t.ex. ingrepp med laser och injektion av botox. redovisade myndigheten detta uppdrag i en rapport om yrkesmässig hygienisk verk- samhet och behandling. Av rapporten framgår vilka som är de vanligaste förekommande behandlingarna och vilka hälsoriskerna är med dessa. Yrkeshygienisk verksamhet finns inom områden som t.ex. massage, akupunktur, tatuering och piercing. Myndigheten har även tagit initiativ till en utredning som syftar till att tydliggöra roll i frågor som rör kirurgiska ingrepp eller andra behandlingar som utförs i kosmetiskt syfte utan medicinsk grund (skönhetsbehandlingar). har i sin tillsyn uppmärksammat att regleringen på om- rådet är otydlig och att det finns patientsäkerhetsrisker. har även ansvaret för information och rådgivning till ägare av enskilda dricksvattenanläggningar. I en skrivelse till föreslår och att detta ansvar bör föras över till . I skrivelsen anförs att det inte finns någon direkt skrivning i eller miljötillsyns- förordningen som uttalat anger vilken myndighet som ska ha ansvaret för enskilda vattentäkter. är central kontrollmyndighet för dricksvatten och samordnar kommunernas kontroll nationellt. Förslaget från myndigheterna syftar därmed till att samla dricksvattenfrågorna i en myndighet. Förslaget bereds f.n. i särskild ordning i . har även en rad andra uppgifter som rör insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom enligt bl.a. hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763), patientsäkerhetslagen (2010:659), socialtjänstlagen (2001:453), smittskyddslagen (2004:168), lagen (2006:496) om blod- säkerhet, lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler och lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. Dessa upp- Prop. 2012/13:116 gifter berörs dock inte av de förslag som presenteras i denna proposition. 5.4Uppgifter som följer av åtaganden inom EU eller internationella organisationer Stora delar av smittskyddsarbetet liksom övrigt folkhälsoarbete har en tydlig internationell prägel. Globaliseringen och det därmed anknutna gränslösa informationsflödet och resandet samt import och export av varor innebär att såväl levnadsvanor som smittsamma sjukdomar sprids snabbt mellan olika länder. Såväl () som () har därför enligt sina respektive instruktioner i uppdrag att delta i samar- bete inom EU och internationellt. Dessa uppdrag genomförs genom en rad olika uppgifter och åtaganden. Exempel från FHI:s verksamhet är bl.a. att institutet är nationell kontaktmyndighet för EU:s hälsoprogram med uppgiften att verka för att svenska prioriteringar tillgodoses samt ett aktivt svenskt deltagande i EU-finansierade projekt. FHI är också nationell kontaktpunkt för Euro- peiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN). Vidare är FHI nationell kontaktmyndighet inom Världshälso- organisationens (WHO:s) Europaregion för icke smittsamma sjukdomar och bidrar till arbetet inom WHO bl.a. genom specifika uppdrag. På den nordiska arenan medverkar institutet bl.a. i planeringen och genomföran- det av de återkommande nordiska folkhälsokonferenserna samt har lö- pande kontakt med berörda institutioner i övriga nordiska länder i syfte att stimulera erfarenhetsutbyte och samarbete. FHI ansvarar för rege- ringens återkommande rapportering till mot narkotika och brottslighet. För SMI handlar det i hög grad om att delta i EU-arbetet samt i andra internationella sammanhang för att stärka det globala smittskyddssam- arbetet. Som svensk expertmyndighet företräder SMI och deltar med experter i flera internationella sammanhang.