prop · H003109 · 2013-03-19 00:00:00 — I smittskyddslagen finns möjlighet att använda mer långtgående åtgärder i en sådan situation. För att upprätthålla ett ändamålsenligt smittskydd i landet anser regeringen att det är av stor vikt att vård av och läkemedel mot allmänfarliga sjukdomar är kostnadsfria även för personer som vistas i utan nödvändiga tillstånd. I HSL finns bestämmelser om vårdavgifter i 26 §. Enligt denna bestämmelse får vårdavgifter tas ut av patienter enligt grunder som eller kommunen bestämmer i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Med det senare uttrycket åsyftas sådana författningsbestämmelser som innebär att viss vård ska vara kostnadsfri för den enskilde (prop. 1981/82:97 s. 134). Exempel på sådana bestämmelser finns i t.ex. 7 kap. 13 §§ smittskyddslagen. Av bestämmelserna framgår att läkemedel mot, samt undersökning, vård och behandling av allmänfarlig sjukdom, som en läkare bedömer minska risken för smittspridning ska vara kostnadsfria för de patientgrupper som räknas upp. I uppräkningen anges i bosatta personer, vissa EU- medborgare och utländska sjömän som omfattas av en internationell överenskommelse. På grund av de särskilda förhållanden som föreligger på smittskyddsområdet har detta reglerats i särskild ordning. Det är viktigt att det är tydligt vilka grupper som har möjlighet att få läkemedel och annan vård mot en allmänfarlig sjukdom utan kostnad, så att denna faktor inte påverkar benägenheten att söka vård. Regeringen anser därför att det är mest ändamålsenligt att alla bestämmelser som gäller smittskyddet är samlade. Regeringen vill också framhålla att bemyndigandet som föreslås i 11 § lagen om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd avser avgifter för vård enligt HSL samt tandvårdslagen. Åtgärder som inte utgör vård enligt dessa lagar omfattas därför inte av bemyndigandet. Det innebär att åtgärder som utförs endast med stöd av smittskyddslagen inte omfattas av detta bemyndigande. Mot bakgrund av ovanstående anser regeringen att den föreslagna lagändringen i smittskyddslagen ska behållas. Den aktuella målgruppen ska inte heller betala avgift för den hälsoundersökning som de ska erbjudas. Vissa delar av förslaget medför komplikationer eftersom personer som vistas i landet utan tillstånd ofta, av naturliga skäl, inte har en officiellt bekräftat identitet eller är villiga av avslöja denna. Det ställer särskilda krav på att det utformas ett system för dokumentation av den vård som ska erbjudas dessa personer. Frågan om behovet av en mer ändamålsenlig ordning för dokumentation och uppföljning diskuteras vidare i nästa avsnitt. Enligt Utredningen om vård för papperslösa m.fl. har det inte Prop. 2012/13:109 framkommit att tillämpningen av de regler som gäller för sekretess, tystnadsplikt och underrättelseskyldighet inom hälso- och sjukvården har gett upphov till några större problem i arbetet för hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen bedömer att de nuvarande reglerna är ändamålsenliga och att det inte finns något som motiverar författningsändringar. Mot denna bakgrund och med hänsyn till att uppgifter om att en enskild person finns inom hälso- och sjukvården kan utgöra viktig information för t.ex. polisen när det gäller personer som misstänkts ha begått ett allvarligt brott föreslår regeringen ingen ändring av hälso- och sjukvårdens sekretess, tystnadsplikt, uppgiftsskyldighet och underrättelseskyldighet. Landstingen, Kommuner och Landsting och de olika yrkesförbunden har dock en viktig uppgift i att informera hälso- och sjukvårdspersonalen om deras ansvar när det gäller dessa frågor. Regeringen har för avsikt att följa upp och utvärdera den nya lagen och inom ramen för uppföljningen bör det ingå att se över om hälso- och sjukvårdens uppgiftsskyldighet och underrättelseskyldighet har påverkat den berörda målgruppens vilja och möjlighet att söka vård. Regeringen avser att även följa frågan om polisens arbete med verkställighet av beslut om att personer ska avvisas eller utvisas riskerar att bli ett avgörande hinder mot att sådana personer söker hälso- och sjukvård. Regeringen noterar att avser att besluta föreskrifter om arbetet med verkställighet av avvisnings- och utvisningsbeslut. 2012/13:109 kunna förskriva läkemedel till personer som inte kan uppvisa ID-hand- ling och hur apoteken ska kunna lämna ut läkemedel till personer som Regeringens förslag: Den nya lagen och lagändringarna ska träda i kraft . Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Större delen av remissinstanserna har inte uttalat sig om förslaget. och anser att genomförandetiden är för kort för att vården ska ha möjlighet att förbereda sig för att kunna ta emot denna patientgrupp i större skala på ett kompetent sätt. Skälen för regeringens förslag: Det är angeläget att den nya lagen och lagändringarna träder i kraft . Regeringen föreslår därför att lagen och lagändringarna ska träda i kraft . För de barn som befinner sig i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet innebär förslagen att tillgången till vård utvidgas genom att dessa barn ska ges tillgång till fullständig hälso- och sjukvård inklusive tandvård. Det innebär att de får tillgång till samma vård som bosatta, asylsökande barn och barn som håller sig undan verkställighet av avvisnings- eller utvisningsbeslut. De barn som vistas i landet utan tillstånd befinner sig i en utsatt situation. Barnets faktiska möjlighet att få ta del av den vård som han eller hon ska få tillgång till enligt den nya lagen kan komma att begränsas av olika omständigheter. Det kan t.ex. antas att det är föräldrarna som kommer att avgöra om barnet ska få ta del av den vård som ska erbjuda. Det förutsätter bl.a. att föräldrarna känner till vilken vård de har tillgång till enligt den nya lagen och även medföljer vid besöket. Rädslan för att bli upptäckt i samband med besöket kan också medföra att barnet inte får den vård som han eller hon är i behov av. Dessa omständigheter beror till stor del på den utsatta situation som dessa barn och deras familjer befinner sig och är således inte en konsekvens av den nya lagstiftningen. Det är dock viktigt att personer som vistas i landet utan tillstånd får information om den nya lagen och vad som gäller för dem inom hälso- och sjukvården. 11.2 Konsekvenser för det kommunala självstyret 2012/13:109 kan anses väga över den kommunala bestämmanderätten. Sådana krav på en enhetlig reglering finns inom hälso- och sjukvårdsområdet och staten styr därför dessa verksamheter genom att sätta upp regler och mål i lagar och förordningar. följer enligt 14 kap. 3 § RF att en inskränkning i det kommunala självstyret inte bör gå längre än vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. I förarbetena anges att denna reglering innebär att regelmässigt måste pröva kommunernas självstyrelseintressen när begränsningar av självstyrelsen övervägs (prop. 2009/10:80). Vidare anges att proportionalitetsprövningen bör innefatta en skyldighet att undersöka om det ändamål som regleringen avser att tillgodoses kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som föreslås. Principen om kommunalt självstyre gäller för all verksamhet, dvs. även för hälso- och sjukvård som driver eller finansierar. I denna proposition finns förslag som innebär en utökad skyldighet för landstingen att erbjuda hälso- och sjukvård till personer som vistas i landet utan tillstånd. Förslaget innebär därmed ett ökat åtagande för landstingen och därmed en inskränkning av det kommunala självstyret. Det kan även nämnas att flera landsting erbjuder vård i olika omfattningar till personer som vistas i landet utan tillstånd. Detta sker genom särskilda lokala riktlinjer (se avsnitt 6.2.3). Innehållet i riktlinjerna varierar dock mellan landstingen och det innebär att dessa personers faktiska tillgång till vården skiljer sig åt över landet. Det är av central betydelse att dessa personer får tillgång till en jämlik vård. Regeringen anser att behovet av att erbjuda de personer som vistas i landet utan tillstånd en utökad vård väger tyngre än landstingens självstyrelseintresse. Detta behov bedöms inte heller kunna tillgodoses på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt. Regeringen anser därför att förslaget utgör ett proportionellt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Förslaget att landstingen ska få erbjuda personer som omfattas av den nya lagen vård utöver vad som följer av den föreslagna § 8 innebär en befogenhetsutvidgning. Det är frivilligt för landstingen att använda sig av denna möjlighet som ökar landstingens handlingsutrymme. Förslaget är därför positivt för det kommunala självstyret. Förslagen i propositionen kommer att innebära ökade kostnader för landstingen. En exakt kostnadsberäkning av förslagen är dock svår att göra eftersom det finns flera osäkra variabler att förhålla sig till. Det går exempelvis inte att säga hur många personer som vistas i utan tillstånd. Utredningen om vård för papperslösa m.fl. uppskattade att det handlar om mellan 10 000 och 35 000 personer. Antalet kan förväntas variera år beroende på t.ex. invandringsströmmar och konjunkturläge. En annan osäker variabel är dessa personers benägenhet att söka sig till vården. Det kan förekomma en rädsla för att bli upptäckta och en okunskap om vilken vård landstingen ska erbjuda dem. vård för papperslösa m.fl. menar att vårdkonsumtionen bland asyl- Prop. 2012/13:109 sökande och personer som vistas i landet utan tillstånd i vissa fall är lägre än vad som gäller för bosatta generellt sett. Vuxna asylsökande personer gör exempelvis ett något lägre antal läkarbesök i primärvården jämfört med bosatta personer i samma åldersgrupp. Asylsökande kvinnor besöker inte heller mödravården i samma utsträckning som bosatta kvinnor. Däremot kan de asylsökande ha ett större behov av psykiatrisk vård än bosatta. Det är således oklart vilka behov av hälso- och sjukvård de personer som vistas i landet utan tillstånd faktiskt har (se avsnitt 6.1.1). Eftersom det inte finns några säkra siffror på hur många personer som vistas i landet utan tillstånd utgår kostnadsberäkningarna i denna proposition från att förslaget totalt kan komma att omfatta ca 22 500 personer, beräknat på ett uppskattat genomsnittligt antal personer. Kostnaden har dessutom beräknats utifrån de belopp som ligger till grund för den ersättning som betalar ut till landstingen för de asylsökandes hälso- och sjukvård. Utöver detta bygger beräkningarna på ett antagande om att den aktuella målgruppens vårdkonsumtion är lägre än de asylsökandes och bosattas eftersom det bl.a. kan förmodas att de har en minskad benägenhet att söka sig till hälso- och sjukvården. Utifrån dessa antaganden beräknas den utvidgade vården innebära en ökad kostnad för landstingen på sammanlagt , baserat på att den aktuella målgruppens benägenhet att söka vård är 15 lägre än de asylsökande. Regeringen har i Budgetpropositionen (prop. 2012/2013:1, utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg) aviserat att man avser att avsätta 2014, samt 2015 och framåt för att ersätta landstingen för de ökade kostnader som förslagen medför. Det högre beloppet 2014 beror på att landstingen kommer att kompenseras retroaktivt för den vård som bedrivs . Regeringen avser att återkomma angående formen för kompensationen i Budgetpropositionen . Eftersom det finns en osäkerhet när det gäller att uppskatta och beräkna kostnader och andra effekter av förslagen i propositionen har regeringen för avsikt att följa upp och utvärdera den nya lagen och övriga lagändringar. I det ingår det att se över vilka eventuella konsekvenser lagändringarna får, t.ex. när det gäller konsekvenser för asyl och migration till . En del i utvärderingen ska dessutom handla om att följa upp och analysera hur hälso- och sjukvården till personer som vistas i landet utan tillstånd har utvecklats. I tillämpas reglerad invandring. Det innebär att personer som lever och arbetar i landet ska ha tillstånd att göra detta. Om en person får ett avvisnings- eller utvisningsbeslut är det också viktigt att detta beslut faktiskt verkställs. Att detta upprätthålls är viktigt för att i längden ska dels kunna behålla nuvarande asylsystem, dels kunna erbjuda skydd till dem som behöver det. 2012/13:109 Förslagen i denna proposition skulle vid ett genomförande kunna anses underlätta för personer att uppehålla sig i landet utan tillstånd. Tillgången till dessa delar av hälso- och sjukvården skulle möjligen också kunna innebära att fler personer lockas att söka sig till landet utan att ha sådant tillstånd. Utredningen om vård för papperslösa m.fl. menar dock att det inte finns något säkerställt samband mellan en ökad rätt att ta del av sociala förmåner, som ex. hälso- och sjukvård, och antalet personer som vistas i landet utan tillstånd. Bedömningen är ändå att det inte kan uteslutas att förslagen i denna proposition får konsekvenser för antalet personer som vistas i landet utan tillstånd. De eventuella konsekvenser som kan uppstå ska vägas mot de fördelar det innebär för de berörda personerna av att få tillgång till en utvidgad hälso- och sjukvård. Paragrafen anger lagens huvudsakliga innehåll. Förslaget behandlas i avsnitt 7.1. Av bestämmelsen framgår att det i lagen föreskrivs i förhållande till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, samt tandvårdslagen (1985:125) utvidgade skyldigheter för landstingen att erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård till vissa utlänningar som vistas inom utan att vara bosatta där. En närmare precisering av vilka utlänningar som omfattas av lagen görs i 5 §. innefattar vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även Prop. 2012/13:109 en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för Även därmed sammanhängande följdinsatser med sådan vård omfattas. Följdinsatser kan t.ex. vara fullföljande av behandling mot tuberkulos, röntgenkontroll av frakturläkning, borttagande av gips och suturer, tandprotes om tandextraktioner utförts på ersättningsberättigad indikation eller benprotes vid amputation. Vård ska kunna erbjudas i ett tidigt skede när detta kan motverka att ett mer allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande behandling uppstår. När det är fråga om en person med särskilda behov som t.ex. en person som har utsatts för allvarliga våldshandlingar bör bedömningen av vilken vård som kan anstå göras särskilt omsorgsfullt. Vård som inte kan anstå kan även innefatta en skyldighet att erbjuda lån av hjälpmedel och dylikt för funktionshindrade när sådant behov inte tillgodoses på annat sätt. Vid bedömningen av vilken vård som ska ges måste hänsyn tas till att det är ovisst hur länge utlänningen kommer att vistas i landet. Förslaget behandlas i avsnitt 7.1. Genom paragrafen ges en möjlighet för landstingen att frivilligt erbjuda utlänningar som har fyllt och som omfattas av denna lag ytterligare vård, med andra ord även fullständig vård. Förslaget behandlas i avsnitt 7.1. Av 6 och 7 §§ framgår omfattningen av den vård som ska erbjudas. Behandling av sjukdomar och skador utförs i stor utsträckning med hjälp av läkemedel. Sådana läkemedel som läkare förskriver som behandling av sjukdomar och skador för vilka en måttlig fördröjning skulle kunna medföra allvarliga följder för patienten ska därför också erbjudas utlänningar som ingår i föreskriven personkrets. För barn ska läkemedel ingå i samma omfattning som för barn som är bosatta inom . Subventionen gäller dock enbart läkemedel som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Bestämmelsen har utformats enligt Lagrådets förslag. Paragrafen behandlar skyldighet att erbjuda hälsoundersökningar. Förslaget behandlas i avsnitt 7.1. Om det inte är uppenbart obehövligt ska erbjuda utlänningar som omfattas av lagen en hälsoundersökning. En sådan ska erbjudas en gång under personens vistelse i . Landstingen har inte någon skyldighet att efterforska vilka personer som befinner sig inom deras områden och som saknar tillstånd att vistas i . Då en person inom aktuell personkrets uppsöker vården av någon anledning ska dock denne erbjudas en hälsoundersökning om det inte är uppenbart obehövligt. kan eventuellt anses vara uppenbart obehövligt om personen uppger att 2012/13:109 han eller hon kommer att lämna inom , varför någon uppföljning av undersökningen inte kommer att kunna göras. Av bestämmelsens andra stycke som är en upplysningsbestämmelse framgår att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar närmare föreskrifter som kompletterar lagens regler om hälsoundersökningar. Enligt detta bemyndigande ges regeringen rätt att föreskriva vilka vårdavgifter och avgifter för läkemedel som landstingen får ta ut av patienter som omfattas av lagen. Förslaget behandlas i avsnitt 7.3. 12.2Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Paragrafen behandlar skyldighet att erbjuda omedelbar vård. I paragrafen görs ett tillägg i tredje stycket. En hänvisning görs i detta stycke till den nya lagen (2013:00) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. 12.3Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Paragrafen behandlar skyldighet att erbjuda omedelbar tandvård. I paragrafen görs ett tillägg i andra stycket. På Lagrådets inrådan görs en hänvisning i detta stycke till den nya lagen (2013:00) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. 12.4Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) 7 kap. 3 § I paragrafen regleras vem som är kostnadsbefriad för insatser och åtgärder enligt smittskyddslagen (2004:168). I paragrafen införs en ny fjärde punkt. Av denna framgår att personer som omfattas av lagen (2013:00) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd också ska omfattas av den föreskrivna kostnadsfriheten. Förslaget behandlas i avsnitt 7.3. 12.5Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Av paragrafen, som är ny, framgår att lagen (2013:00) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd innehåller regler för utlänningar som vistas i utan stöd av myndighetsbeslut eller författning. I den lagen regleras bl.a. skyldigheter att erbjuda vård åt utlänningar som håller sig undan så att beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas. Utlänningar under som håller sig undan så att beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas ska ha rätt till fullständig vård enligt lagen (2013:00) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. De ska därför inte omfattas av denna lag. Sammanfattning av Hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd Ds 2012:36 enades regeringen och de gröna om att personer som håller sig undan verkställighet av avvisnings- eller utvisningsbeslut och personer som vistas i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för detta ska få tillgång till subventionerad vård motsvarande den vård som asylsökande har tillgång till . Överenskommelsen är en del av ramöverenskommelsen om migrationspolitiken som de båda parterna enades om . överlämnade Utredningen om vård för papperslösa m.fl. sitt betänkande Vård efter behov och på lika villkor en mänsklig rättighet (SOU 2011:48) till regeringen. Betänkandet innehåller förslag på hur en utvidgad skyldighet för landstingen att erbjuda subventionerad hälso- och sjukvård åt asylsökande samt de persongrupper som nämns i första stycket skulle kunna utformas i förhållande till nuvarande reglering. Promemorian innehåller förslag som syftar till att genomföra förslagen i överenskommelsen mellan regeringen och de gröna. I promemorian föreslås en ny lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Av lagen framgår att landstingen ska vara skyldiga att erbjuda vuxna personer som har meddelats beslut om avvisning eller utvisning men som håller sig undan verkställighet av beslutet och personer som vistas i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för detta samma subventionerade vård som asylsökande, dvs. vård som inte kan anstå inklusive tandvård, mödravård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort och en hälsoundersökning. Barn ska erbjudas samma vård som bosatta och asylsökande barn, dvs. subventionerad fullständig hälso- och sjukvård inkl. regelbunden tandvård. Det gäller således även de barn som vistas i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för detta. Vården ska dessutom erbjudas på samma villkor och under samma förutsättningar som asylsökande personer. Det nya regelverket ska träda ikraft . Förslagen bedöms innebära en ökad kostnad för landstingen på sammanlagt . De ökade kostnaderna ska ersättas i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. Det kan inte uteslutas att förslagen kommer att få konsekvenser för antalet personer som vistas i landet utan tillstånd. Författningsförslag i Hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd Ds 2012:36 Lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om skyldighet för landsting att, utöver vad som följer av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt tandvårdslagen (1985:125), erbjuda hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas inom ett landsting utan att vara bosatta där. Med hälso- och sjukvård avses i denna lag sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. 2 § I lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. finns bestämmelser om skyldighet för landsting att erbjuda hälso- och sjukvård åt bl.a. asylsökande, personer som beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd och personer som hålls i förvar. 3 § De föreskrifter som gäller för sådan vård som ges med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt tandvårdslagen (1985:125) ska tillämpas även för vård som ges enligt denna lag, om inte något annat föreskrivs. 4 § Ett landstings skyldigheter enligt denna lag gäller endast för utlänningar som vistas inom . Med landsting avses i denna lag även en kommun som inte ingår i ett landsting. 5 § Denna lag omfattar utlänningar som vistas i utan stöd av myndighetsbeslut eller författning. Lagen omfattar dock inte utlänningar vars vistelse i är avsedd att vara tillfällig. 6 § Ett landsting ska erbjuda sådana utlänningar som avses i 5 § och som inte har fyllt , vård i samma omfattning som erbjuds dem som är bosatta inom . 7 § Ett landsting ska erbjuda sådana utlänningar som avses i 5 § och som har fyllt , vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. 8 § Ett landsting får erbjuda utlänningar som har fyllt och som omfattas av denna lag vård utöver vad som följer av 7 §. 9 § Ett landsting ska erbjuda utlänningar som omfattas av denna lag de läkemedel som föreskrivs i samband med hälso- och sjukvård som ges med stöd av lagen. 10 § Ett landsting ska erbjuda utlänningar som omfattas av denna lag en hälsoundersökning, om det inte är uppenbart obehövligt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar närmare föreskrifter om sådana hälsoundersökningar. 11 § Regeringen får meddela föreskrifter om vårdavgifter och avgifter för läkemedel enligt denna lag. Denna lag träder i kraft den . Förslag till lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. dels att den nya 4 § ska ha följande lydelse, och dels att det i lagen ska införas en ny paragraf, 1 a §, av följande lydelse. Denna lag omfattar utlänningar som 1.har ansökt om uppehållstillstånd i som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlänningslagen (2005:716) eller motsvarande äldre bestämmelser,