prop · H003113 · 2013-04-03 00:00:00 — granskning visar att använder föreskrifterna för ambulanssjukvård i begränsad utsträckning i sin tillsyn. Däremot hänvisas det ofta i besluten till en lag, såsom patientsäkerhetslagen. Lagen ger dock enligt inte den grad av konkretion som gör att de krav som bör ställas blir tillräckligt tydliga. Därför behövs även föreskrifter. Huruvida landstingen upprättar planer för ambulanssjukvården i regionen följs inte upp i tillsynen, trots att det i föreskrifterna för ambulanssjukvård regleras att landstingen ska upprätta sådana planer.116 Vidare kan konstatera att av de 78 beslut som fattade 20092011117, med anledning av antingen en lex Maria-anmälan eller ett enskilt klagomål angående larmkedjan för ambulans, hänvisade myndigheten i majoriteten av fallen inte till någon av föreskrifterna i sina beslut.118 I 26 av ärendena hänvisade myndigheten till föreskrifterna för ledningssystem för kvalitet 113Förordning (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. samt 4 § Förordning (2009:1243) med instruktion för . 1142 a § p.2 hälso- och sjukvårdslag (1982:763). 115Socialstyrelsens föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 1162 kap. 1 § föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 117Anledningen till att just dessa år presenteras är att föreskrifterna för ambulanssjukvård kom 2009, vilket gör att beslut tagna inte kunde hänvisa till denna föreskrift. Totalt fattades 117 beslut , men i ett urval av 78 beslut tittade på om hänvisat till någon av de två nämnda föreskrifterna. 118Det vill säga varken till föreskrifterna för ambulanssjukvård (2009:10) eller föreskrifterna för ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (2005:12), vilken har ersatts med föreskrifter om allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Däremot hänvisas ofta till hälso- och sjukvårdslagen samt patientsäkerhetslagen. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.119 I fyra beslut, alla tagna , hänvisades till föreskrifterna för ambulanssjukvård.120 I tre ärenden hänvisade till båda föreskrifterna, varav två av besluten togs 2011. Det innebär att man hänvisade till föreskrifterna för ambulanssjukvård i sju av ärendena, det vill säga i av anmälningarna som beslutats av under perioden 20092011.121 Föreskrifterna anger också att det landsting som anlitar en larmcentral för alarmering av ambulans ska avtala med larmcentralen om 1.centralens tillgång till legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens för uppgiften, 2.centralens rätt att disponera ambulanser (dispositionsrätt) och 3.vilka tekniska lösningar för larm och övrig kommunikation som ska användas mellan centralen och en ambulans.122 Någon systematisk tillsyn över sådana avtals innehåll har inte genomförts av kan konstatera att allt för sällan använder föreskrifterna för ambulanssjukvård i sin tillsyn och att föreskrifterna för ambulanssjukvård inte innehåller några skrivningar om tillgänglighet till ambulanssjukvård. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har inte något specifikt tillsynsansvar över ambulansverksamheten. Myndigheten har ansvar för tillsynen över hur SOS Alarm utför sitt uppdrag enligt alarmeringsavtalet. Tillsynen avser därmed den första delen i larmkedjan för ambulans, det vill säga när en hjälpsökande ringer 112. MSB har enligt regleringsbrevet i uppgift att utöva tillsyn och kontroll över att SOS Alarm uppfyller åtagandena avseende 112-tjänsten i alarmeringsavtalet med staten. MSB ska redovisa uppdraget till 119Socialstyrelsens föreskrifter (2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 120Socialstyrelsens föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 121Om man bara räknar besluten tagna , för att man kanske inte hann börja använda föreskriften för ambulanssjukvård , användes föreskriften i av besluten. 1225 kap. föreskrifter (2009;10) om ambulanssjukvård m.m. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN (Försvarsdepartementet).123 Enligt instruktionen till MSB ansvarar myndigheten för frågor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar.124 I instruktionen finns det däremot ingen skrivning som berör myndighetens tillsynsansvar, varken generellt eller specifikt gällande alarmeringsavtalet. MSB deltar också i det så kallade 112-rådet125, följer upp hur SOS Alarm hanterar särskilda händelser samt hanterar ärenden från allmänheten angående synpunkter på hanteringen av SOS-tjänsten. 4.2.2MSB:s uppföljning av SOS Alarm MSB genomför två uppföljningar, en halv- och en helårsuppföljning. Uppföljningarna fokuserar på samtliga eller några enstaka punkter i Det kan exempelvis handla om att följa upp områden såsom personalens kompetensutveckling, bolagets arbete med informationsinsatser och arbetet med krishantering. Vid varje uppföljningstillfälle följs den genomsnittliga svarstiden för 112-numret upp, som ska vara . Några sanktionsmöjligheter finns inte. MSB skriver i sina tillsynsrapporter vad SOS Alarm behöver förbättra. Svarstiden är det enda som är preciserat i avtalet. Övriga skrivningar i avtalet ger ingen vägledning om vad SOS Alarm ska prestera och uppnå. MSB har således ingen möjlighet att utöva tillsyn över ändamålsenligheten i verksamheten. Dessutom anser inspektörer på MSB att det är oklart vad som ska ingå i tillsynen.126 Det är dock MSB:s ansvar att tolka avtalet och bestämma hur tillsynen bäst bedrivs. 4.3Ingen tar tillsynsansvar vid överkoppling till ny aktör för alarmering och dirigering av ambulanser granskning visar att det råder tveksamhet om vem som har tillsynsansvaret för överkoppling av nödsamtal från SOS Alarm till en annan aktör som är ansvarig för alarmering och dirigering av ambulanser. Varken eller MSB utför någon tillsyn av överkoppling av larmsamtal mellan aktörer. MSB har gjort tolkningen att detta inte ingår i deras tillsynsuppdrag eftersom myndigheten menar att överkopplingen 123Regleringsbrev för avseende Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Fö2011/90/ESL (delvis) Fö2011/241/SSK (slutligt) m.fl. 124Förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 125112-rådet bildades av SOS Alarm efter samråd med . I rådet, som är en mötesplats för strategisk samverkan, ingår företrädare för myndigheter och organisationer som samarbetar med SOS Alarm kring nödnumret 112. 112-rådet har till uppgift att fortlöpande vara förslagsställare, rådgivare och referensorgan till SOS Alarm vad avser SOS- tjänstens funktion, utformning och utveckling (källa: . Rådet sammankallas av SOS Alarm. 126Telefonintervju med två företrädare för . STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN omfattas av den lagreglerade hälso- och sjukvården. bedriver ingen systematisk tillsyn på området och genomför alltså ingen tillsyn om inte myndigheten får in någon anmälan. Att det inte är tydligt för ansvariga myndigheter på området vilken av dem som ska utöva tillsyn när samtal kopplas över till en ny aktör leder till att frågan om tillsyn faller mellan stolarna och därmed att ingen tillsyn alls sker. Det kan innebära risker för enskilda och det är också ett konkret exempel på bristande effektivitet. 4.4Alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm Avsnittet beskriver innehållet i alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm i de delar som är relevanta för granskning. Avsnittet beskriver också viss kommunikation mellan olika aktörer inför och efter etableringen av en ny aktör för alarmering och dirigering av ambulans. mellan staten (företrätt av Försvarsdepartementet) och SOS Alarm syftar till att säkerställa en effektiv SOS-tjänst och skapa möjligheter att tillkalla eller annars komma i förbindelse med polis, statlig eller samt ambulans.127 Det är viktigt att det finns en väl fungerande organisation som ständigt kan ta emot och behandla larm.128 Det är också viktigt att den som har tagit emot larmet också snabbt kan vidarebefordra det till det räddningsorgan som ska göra insatsen.129 I och med avtalet åtar sig SOS Alarm att driva SOS-centraler som upprätthåller SOS-tjänsten för nödnumret 112 i hela landet. Samtliga kommuner, landsting och statliga räddningsorgan ska också erbjudas att träffa avtal för anslutning till denna tjänst.130 För ambulanssjukvården innebär det att landstingen kan avtala om alarmering, prioritering och dirigering av ambulanser. Om en sådan överrenskommelse finns mellan SOS Alarm och det landsting varifrån den hjälpsökande ringer, genomförs den fullständiga larmbehandlingen för ambulans av SOS Alarm. Om det inte finns något sådant avtal ska SOS- operatören koppla vidare samtalet till den aktör som är ansvarig för att genomföra larmbehandling för ambulans. SOS-operatören ska då enligt 127Alarmeringsavtalet, s. 3. 128Alarmeringsavtalet, s. 1. 129Alarmeringsavtalet, s. 1. 130Detta gäller inte bara ambulansverksamheten utan hela samhällets alarmeringstjänst. Kommuner har ansvar för räddningstjänsten och statliga räddningsorgan är exempelvis fjällräddning och sjöräddning. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN alarmeringsavtalet förvissa sig om att den hjälpsökande som kopplas vidare får svar. I syfte att effektivisera larmhanteringen, förbinder sig SOS Alarm även till att nyttja positioneringen av 112-samtal131 där så är möjligt. 4.4.2 reglerar inte allt Prioritering, alarmering och dirigering av ambulanser regleras inte i alarmeringsavtalet. Det är en tilläggstjänst som SOS Alarm ska erbjuda landstingen och alltså träffa särskilda avtal om med respektive landsting. Fram hade SOS Alarm avtal med samtliga landsting för denna tilläggstjänst. Efter det att tre landsting och en region, den så kallade Fyrklöversamverkan, tecknat ett gemensamt avtal med privata Medhelp för prioritering, alarmering och dirigering av ambulanser inom sina län, har det uppkommit en diskussion som gäller regleringen av överkopplingen från 112-tjänsten till annan aktör för alarmering och dirigering av ambulanser. I alarmeringsavtalet står att SOS Alarm ska vidarekoppla nödsamtal om de inte själva ska genomföra fullständig larmbehandling. vidarekopplingen regleras inte. Det framgår därmed inte av alarmeringsavtalet hur SOS Alarm ska hantera vidarekopplingen och vilket ansvar eller eventuella skyldigheter bolaget har i och med detta. Enligt gällande rätt är det endast SOS Alarm som har rätt att få A-nummer132 direkt från teleoperatörerna.133 Det gör att den aktör som SOS Alarm vidarekopplar nödsamtalet till är beroende av att få dessa uppgifter från SOS Alarm och det är inte med de system som finns möjligt att överföra A-nummeruppgifter, som också innefattar positionering av samtalet, automatiskt vid vidarekopplingen av nödsamtal. Den ordning som tillämpas när en annan aktör än SOS Alarm ingår i larmkedjan för ambulans är att SOS-operatören manuellt läser upp den hjälpsökandes telefonnummer för den operatör som tar emot och ska fortsätta att behandla larmsamtalet. skickas också ett automatiskt textmeddelande med telefonnummer och eventuellt med adress till den hjälpsökande via radiosystemet . 131Alarmeringsavtalet, 3.5, s. 4. Vad som menas med att nyttja positioneringen förklaras inte mer konkret. 132A-numret är den inringandes telefonnummer och uppgifterna avser abonnentuppgifterna för detta telefonnummer. 133Enligt lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation (LEK) gäller hos den som tillhandahåller telefontjänster tystnadsplikt för uppgifter om bland annat abonnemang, A-nummer och lokaliseringsuppgifter. Ett undantag från tystnadsplikten gäller regionala alarmeringscentraler i enlighet med lagen (1981:1140) om verksamhet hos vissa regionala alarmeringscentraler (LRA). Enligt 1 § LRA gäller lagens bestämmelser verksamheten hos vissa regionala alarmeringscentraler som har till syfte att möjliggöra snabba och effektiva hjälpinsatser i nödsituationer och som har upprättats efter avtal med staten. Eftersom det bara är SOS Alarm som har ett sådant avtal med staten gäller lagen endast SOS Alarm. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Den mottagande aktören måste ändå förvissa sig om att den har fått rätt telefonnummer och adress till den hjälpsökande. Detta innebär att den hjälpsökande alltid måste upprepa telefonnummer och på vilken adress denne befinner sig. Detta innebär en fördröjning i larmhanteringen. Det skulle vara möjligt att överföra dessa data elektroniskt men det kräver överväganden om hur ansvar, kostnader och andra frågor bör regleras. En andra otydlighet som uppkommit och som inte har med innehållet i alarmeringsavtalet att göra är hanteringen av eventuella förseningar i samband med överkopplingen till en annan aktör. Vid överkopplingen väntar SOS- operatören till dess att en operatör hos larmcentral svarar och kan ta över samtalet. Om svarstiderna är långa hos den andra aktören påverkar det SOS Alarms arbete eftersom SOS-operatören då sitter upptagen i samtal med en hjälpsökande utan att få genomföra larmbehandlingen. Konsekvenserna blir dels att en eventuell utalarmering av ambulans till den hjälpsökande blir försenad, dels att SOS-operatören förhindras att ta ett nytt 112-samtal, vilket i sin tur kan fördröja larmbehandlingen för nästa hjälpsökande. Situationen har väckt frågan om SOS Alarm kan ta ut avgifter för långa svarstider hos larmcentral och hur det i så fall ska regleras mellan parterna. 4.4.3 Olika syn på uppkomna problem Uppfattningen om hur de oklarheter som har uppkommit ska lösas skiljer sig åt. Försvarsdepartementet har gett uttryck för att problemet bör lösas av landstingen och SOS Alarm, medan landstingen och SOS Alarm anser att frågan borde omfattas av alarmeringsavtalet eller att staten på annat sätt borde reglera frågan. Både företrädare för Alarm och för Fyrklöversamverkan har vid ett flertal tillfällen kontaktat Försvarsdepartementet för vägledning i att tolka och förstå alarmeringsavtalet. har tagit del av kommunikationen som framför allt handlat om frågan kring överföring av A-nummer. Frågan togs första gången upp 2010.134 Därefter gick tills frågan kom upp nästa gång. med hänvisning till patientsäkerhetsperspektivet. 134Avtal skrevs med företaget care AB om att driva Sjukvårdens larmcentral i tre landsting och en region. Avtalet hävdes dock innan arbetet satte igång och en ny upphandling gjordes. Denna upphandling vanns av Medhelp, som tog över prioritering och dirigeringstjänsten i namnet Sjukvårdens larmcentral . I ett brev från SOS Alarm, daterat skriver SOS Alarm att de är positiva till en överföring av A-nummer i samband med överkoppling av samtal från nödnummer 112 till Sjukvårdens larmcentral. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Dialogen har förts både skriftligen och vid möten. I frågan om hur finansieringen av en ny tekniklösning för överföring av A-nummer från SOS Alarm har Fyrklöversamverkan argumenterat för att detta borde anses vara en nationell fråga som kan lösas och finansieras enligt alarmeringsavtalet. Behovet av A-nummer är enligt Fyrklöversamverkan varken en enskild Fyrklöverangelägenhet eller en enskild ambulansangelägenhet. SOS Alarm har anfört att överföring av A-nummerinformation kräver ett tekniskt utvecklingsarbete och att det är nödvändigt att regeringen beslutar om ansvar och finansiering för en sådan åtgärd. Bolaget har också framhållit att frågorna har principiell betydelse för vad som ska ses som statens ansvar i alarmeringsavtalet.135 Ärendet togs upp igen med Försvarsdepartementet som efter ytterligare dialog meddelade att frågan om överkoppling av A-nummer från SOS Alarm till annan aktör för larmering och dirigering av ambulans är en fråga mellan de båda parterna.136 Därmed lämnades de båda att på egen hand hantera frågan om överföring av A-nummer. konstaterar att staten i detta sammanhang har en viktig uppgift både som den ena avtalsparten i alarmeringsavtalet och som hälftenägare i SOS Alarm som är den andra avtalsparten i samma avtal. Avsaknaden av en tydlig reglering och ansvarsfördelning i de frågor som har lyfts fram både av SOS Alarm och av landstingen går ut över effektiviteten i larmkedjan för ambulanssjukvården. 4.5SOS Alarms avtal med landstingen Det finns två etablerade bolag som erbjuder tjänsterna alarmering, prioritering och dirigering av ambulanser, SOS Alarm och Medhelp. Köpare av tjänsterna är landstingen som ansvarar för ambulanssjukvården och också förfogar över fordon och personal. Staten är således leverantör av tjänster till landstingen genom sitt delägarskap i SOS Alarm. De tjänster som bolaget ska utföra regleras genom avtal som tecknats med respektive landsting. Landstingens främsta styrning av alarmering och dirigering av ambulanser utövas alltså genom dessa avtal. Eftersom föreskrifter för ambulanssjukvård inte innebär en mer ingående reglering av ambulansverksamheten blir de inte ett tillräckligt stöd för landstingen eller regionerna när de ställer krav på hur tjänsten för 135Underlag angående frågor som rör , SOS Alarm till Försvarsdepartementet, . 136Angående fråga om överkoppling av s.k. A-nummer, Försvarsdepartementet, dnr Fö2011/1423/ SSK, . STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN alarmering och dirigering av ambulanser ska utföras. Detta får till följd att avtalen mellan landstingen och SOS Alarm ser olika ut till sitt innehåll. har låtit analysera de avtal om dirigering och alarmering av ambulanser, som var aktuella vid granskningstillfället. Avtalen har jämförts utifrån ett antal aspekter samt utifrån lönsamhet för SOS Alarm. Avtalen har i regel utarbetats av respektive geografiskt område inom SOS Alarm men undertecknats av den verkställande direktören. Vissa landsting har gått samman och har samma formuleringar i sina avtal men har enskilda avtalstecknare. Av de områden som har kartlagts i avtalen beskrivs olikheter inom följande137: bemanning och kompetens hos anställda viten och/eller bonus I och med att landstingen förväntas upphandla prioriterings- och alarmeringstjänsterna ställer de mer specifika krav på alarmeringen och dirigeringen. De föreskrifter som har utfärdat för ambulansverksamheten är inte utformade så att de kan bilda en gemensam utgångspunkt när de olika landstingen upphandlar. Detta har inneburit att det ställts olika krav på SOS Alarm i olika avtal. Det leder till otydlighet i SOS Alarms verksamhet och de villkor som gäller för tjänsten. Ett exempel är att vissa avtal innehåller vitesklausuler och andra inte. Bolaget har på grund av de olika krav som ställs från landstingen inte kunnat organisera tjänsterna på ett enhetligt sätt. användes ett standardavtal för tjänsterna som underlättade för SOS Alarm att styra över tjänsternas innehåll, produktion etc. 4.5.1Bemannings- och kompetenskrav hos SOS Alarm Bemannings- och kompetenskrav på vissa personalgrupper finns reglerat i samtliga landstingsavtal, men kraven skiljer sig åt. I vissa fall finns det krav på verksamhetsansvarig, medicinskt ledningsansvarig och kompetens vid medicinsk bedömning. I andra fall gäller det specificerad kompetens vid dirigering, lägsta bemanning eller utbildning och kompetensutveckling. Landstingen har i enkäten fått svara på vilka kompetenskrav de ställer i samband med upphandling av . Sexton landsting har angett att de ställer krav på att de larmoperatörer som utför den medicinska intervjun med hjälpsökanden ska vara grundutbildade legitimerade sjuksköterskor. 137Riksrevisionen vill betona att även om ett eller flera landsting valt att inte reglera vissa aspekter kan förhållandet vara reglerat på annat sätt, till exempel i fråga om drifts- eller ledningsansvar på larmcentralerna. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN av dessa landsting krävs dessutom att sjuksköterskorna har något eller erfarenhet av akutsjukvård. Bland de resterande tre landsting som ställer krav på legitimerad sjuksköterska är det ett landsting som uppger att det är meriterande att ha tidigare erfarenhet av akutsjukvård. Ett annat landsting bland dem som kräver legitimerad sjuksköterska har som målsättning att även kräva specialistutbildning i ambulanssjukvård vid nyanställning. Det tredje kräver sjuksköterskor med minst tre års yrkeserfarenhet. Bland de landsting som inte kräver att legitimerade sjuksköterskor utför den medicinska intervjun, är det ett landsting som istället kräver undersköterska. Samtliga fyra landsting som inte kräver att operatören är sjuksköterska ställer dock krav på att det finns tillgång till sjuksköterska vid behov, varav ett landsting kräver sjuksköterska med specialistkompetens. landstingen kräver dessutom att larmoperatörerna har genomgått en utbildning i intervjuteknik. Fem landsting kräver också att det ska finnas tillgång till läkare, utöver ordinarie larmoperatörer. konstaterar att kraven som landstingen uppgett i enkätsvaren inte alltid återfinns i avtalen med SOS Alarm. 4.5.2Viten och/eller bonus används mot åtta larmcentraler Viten och/eller bonus används i åtta av landstingsavtalen gentemot SOS Alarm. Avtalskonstruktionerna varierar mycket och är kopplade till olika krav. Flera landsting kan utkräva vite138 om SOS Alarm inte åtgärdar brister efter skriftligt påpekande som föregåtts av rapportering med uppföljningar med företrädare från de båda parterna (SOS Alarm och ).139 Några landsting har ett strategiskt forum som ansvarar för att identifiera fokusområden som bedöms viktiga att följa och mäta. Gruppen bestämmer eventuellt vite vid bristande måluppfyllelse. Det finns också skrivningar om vite kopplat till utbildning och kompetens i vissa av landstingsavtalen. Några exempel är att SOS Alarm måste betala om de inte uppfyller kravet på specialistutbildad sjuksköterska på plats och att SOS Alarm måste betala per medarbetare som under ett kalenderår inte deltagit i minst två av regionens utbildningsdagar. Två landsting ställer krav på vite kring svarstidsåtagande. 138Ersättningen är motsvarande av månadskostnaden, dock , eller motsvarande av månadskostnaden, dock . 139Norrbottens läns landsting, , , , , läns landsting, . STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN och Region har de mest omfattande vites- och bonusregleringar i sina avtal med SOS Alarm. De har ett system som å ena sidan går ut på att SOS Alarm får betala vite om verksamheterna inte motsvarar en viss nivå. Å andra sidan betalas en bonus ut till SOS Alarm om bolaget har presterat bättre än den fastställda nivån. 4.5.3Gränslös dirigering regleras i 14 avtal Det är inte alltid den geografiskt sett närmaste ambulansen som dirigeras till platsen. När det gäller ambulansärenden med prioritet 1 finns det både skrivna och oskrivna regler om att landstingen hjälper varandra om närmaste ambulans skulle råka befinna sig på fel sida av länsgränsen. Huruvida detta gäller fler prioriteter och om landstingen har avtalat om detta varierar dock i olika delar av landet. Ur ett beredskapsperspektiv innebär det självklart en risk att låna ut en ambulans. Om något skulle inträffa på den egna sidan länsgränsen strax efter att en resurs lånats ut hamnar i en svår situation. kan det ses som mindre effektivt om inte den närmsta resursen åker på larmet och framför allt kan det innebära en risk för patienten. Gränslös dirigering regleras i 14 av avtalen men regleringarna är i flera fall något otydliga. Det beskrivs att ambulansresurser ska dirigeras gränslöst, men det tydliggörs inte om detta innebär att SOS Alarm ska larma resurser i angränsande landsting eller om det innebär att ambulanser ska utföra uppdrag var som helst i länet oavsett stationstillhörighet. har skrivit att SOS Alarm ska delta i arbetet med gränslös dirigering mot angränsande landsting140 och en region reglerar att SOS Alarm ska utföra en gränslös dirigering över läns- eller regionsgränser vid prio 1-uppdrag141. De fyra landstingen i norr anger också att gränslös dirigering ska ske med grannländerna och . specificerar att de har ett alltmer etablerat samarbete med sjukvården i , både vid allvarliga händelser och i vardagssjukvården.