prop · H10357 · 2013-12-17 00:00:00 — När kommunerna i högre utsträckning följer upp den utförda tiden ökar kunskapen om hur mycket tid som kommer varje brukare till del. Ersättningssystemen som kommunerna utformar skapar ofta incitament för att de insatser eller timmar som kommunen beviljar också utförs. Det gör att biståndsansökningarna får ett allt större genomslag på kostnader. Statskontoret menar att detta leder till att biståndsbedömarnas beslut får en allt mer strategisk roll. Ökade krav ställs därför på kommunen att hålla biståndsbesluten aktuella och realistiska. I många kommuner har det funnits en allmän medvetenhet om att utförd tid inte motsvarar beviljad tid men det har saknats närmare kunskap om hur relationen ser ut och vad som förklarar skillnaden. Stor spridning i ersättningsbeloppen Statskontorets undersökning visar att det finns en stor spridning i de ersättningsbelopp som avser insatser. Det finns variationer när det gäller ersättningsmodellerna och taxestrukturen. Två tredjedelar av de 92 kommuner som studerats ersätter utförd tid medan en fjärdedel av kommunerna ersätter för beviljad tid. Drygt hälften av kommunerna skiljer på taxor för tätort respektive landsbygd. Vidare har nästan hälften av kommunerna en högre taxa för omsorg än för service medan cirka en fjärdedel av kommunerna valt att likställa omsorgs- och servicetaxorna. Omsorgstaxan i tätort ligger i genomsnitt på medan servicetaxan ligger på . Taxorna för landsort ligger för motsvarande tjänster högre än i tätort. Skillnaderna i ersättningsbelopp är överlag stora mellan olika kommuner. Det gäller bland annat tätortstaxorna för omsorg utförd av privata utförare där det skiljer från till mellan lägsta och högsta belopp. LOV ökar förutsättningarna för bättre kostnadskontroll I arbetet med att införa ett valfrihetssystem enligt LOV har kommunerna i regel ägnat mycket tid åt att se över de ekonomiska villkoren för verksamheter som omfattas av LOV. En viktig del i det förberedande arbetet har också varit att komma fram till bra ersättningsmodeller och att fastställa rimliga nivåer för ersättningsbeloppen. En annan del i arbetet har varit att få fram uppgifter om kostnaderna för att driva verksamheten Skr. 2013/14:57 i egenregi. Arbetet med att identifiera och följa upp kostnaderna har ökat förvaltningens kunskap om den egna verksamhetens innehåll. Det har också lett till ökad insikt om vilka faktorer som påverkar de egna kostnaderna i framför allt . Statskontoret menar att LOV ökar förutsättningarna för kommunerna att få bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. 4.5Inga tydliga kvalitetsskillnader utifrån regiform Regeringen gav i uppdrag att kartlägga om det finns några systematiska kvalitetsskillnader mellan den vård och omsorg om äldre som utförs av kommunala respektive enskilda utförare. De datakällor som har analyserat ger ingen entydig bild av kvalitetsskillnader i vården och omsorgen om äldre utifrån om verksamheten bedrivs i eller i enskild regi. I vissa avseenden tycks de kommunala utförarna vara bättre och i andra avseenden verkar de enskilda utförarna erbjuda högre kvalitet. Kommunala utförare har ett bättre resultat när det gäller strukturmått, såsom personaltäthet, personalens kompetens och boendestandard. Enskilda utförare lyckas å andra sidan bättre när det gäller processmått, dvs. mått som visar hur man arbetar. Exempel på sådana mått är andelen äldre som har genomförandeplaner, andelen äldre som riskbedömts vad gäller fall, trycksår och undernäring samt andelen äldre med en nattfasta som är max . (Källa: eller enskild regi, spelar det någon roll? – en jämförelse av utförare av vård och omsorg om äldre, 2012). och Tillväxtanalys följer på uppdrag av regeringen hälso- och sjukvårdsamt omsorgsbranschens utveckling. I en rapport framkommer att flertalet av de intervjuade företagarna har en långvarig yrkeserfarenhet inom omsorgsbranschen, men det finns även exempel på personer med helt andra yrkeserfarenheter. Huvudanledningen till att intervjupersonerna har valt att starta företag är att de, i samband med att kommunerna införde valfrihet inom omsorgen, såg en möjlighet att få göra något annat i sitt yrkesliv. (Källa: Drivkrafter och förutsättningar att driva och utveckla omsorgsföretag och Tillväxtanalys 2012). Hinder och möjligheter för utveckling Företagen uppger att verksamheten går runt med relativt små marginaler. Några uppger att de kan ta ut samma lön som om de vore anställda, men poängterar att det handlar om låga löner. Andra understryker vikten av att inte dra på sig onödiga kostnader som dyr marknadsföring, dålig logistik eller felrekryterad personal. Det finns olika strategier för att öka före- Hälften av företagen vill öka omsättningen genom att 2013/14:57 erbjuda samma omsorgstjänster genom att få fler kunder på nuvarande geografiska marknad. En stor del av denna grupp vill också expandera genom att komma in på nya geografiska marknader. av företagen vill växa genom att utveckla tjänster som är privatfinansierade. Vanligtvis rör det sig om att få fler kunder som efterfrågar . En fjärdedel av de intervjuade vill expandera genom att erbjuda andra kommunalt finansierade omsorgstjänster som exempelvis hemsjukvård eller trygghetsboende. Det finns en stor spridning på hur mycket kommunen betalar för . En dryg tredjedel av företagen påpekar att ersättningen är för låg. Man menar att kommunen inte betalar för resor eller obekväm arbetstid alternativt att tiden som beviljas är för snålt tilltagen. Den generella uppfattningen hos företagen är att kommunernas fakturerings- och uppföljningssystem fungerar smidigt och att uppföljningen av kvalitén fungerar bra och är tillräcklig. Företagen har generellt sett inga större problem att rekrytera och behålla sin personal. Samtliga erbjuder någon form av kompetensutveckling och, med ett par undantag, får företagen delta i kommunen kompetensutvecklingsinsatser. Majoriteten av de intervjuade upplever att kommunen agerar konkurrensneutralt. En handfull framför dock synpunkter på att biståndshandläggarna inte informerar tillräckligt om möjligheten för brukarna att kunna välja eller att de tenderar att gynna den egna regin trots att det finns turordningsregler för fördelning av utförare till brukare som inte gör ett val. Flera av de tillfrågade upplever att marknaden präglas av en hård konkurrens, framför allt från stora privata företag. De företag som inte upplever någon utpräglad konkurrens finns i glesbygd, i kommuner som infört valfrihet i omsorgen eller så anser företagen att deras tjänsteinnehåll är så pass unikt att det i praktiken inte finns någon konkurrens. Nästan samtliga, , av de intervjuade menar att de genomför tjänsten på ett sätt som skiljer sig från större organisationer, den kommunala omsorgen eller jämfört med de flesta andra utförarna. Dessa skillnader kan handla om att företagen erbjuder samma personal till samma kunder samt att man är mer serviceinriktad och i större utsträckning ser till kundens behov. Det finns också flera exempel på företag som har personal som kan flera språk eller att man satsar på vällagad mat. Företagen är mycket positiva till valfrihetsreformen och tycker att kommunerna har genomfört den på ett bra sätt. Flera anser dock att de positiva konsekvenserna som reformen har fört med sig för brukarna är något som inte syns tillräckligt mycket i den offentliga debatten. Nationella och lokala politiker uppmanas att lyfta fram reformens fördelar och på så sätt skapa en mer balanserad syn på företagandet inom välfärden. tillsatte regeringen en utredning med syftet att ytter- ligare säkra samhällets krav på att de som äger och driver företag inom skola, vård och omsorg ska ha ett långsiktigt och seriöst engagemang och Skr. 2013/14:57 bedriva en god och högkvalitativ verksamhet. (Källa: Ägarprövning och mångfald vid offentligt finansierade välfärdstjänster, Dir. Myndigheterna Tillväxtanalys och har haft regeringens uppdrag att följa och bedöma utvecklingen av mångfald och entreprenörskap inom vård och omsorg (Källa: Företag som arbetar med hemtjänst, och Tillväxtanalys 2012). En undersökning genomfördes bland företag som arbetar med hemtjänst. Två aspekter av mångfald i entreprenörskap har undersökts. Den ena är utförarnas verksamhetsform, det vill säga drivs verksamheten som ett vinstgivande företag eller är den icke-vinstdrivande och den andra är att beskriva det erbjudande företagen har till kunden. De ägarledda företagen dominerar och av verksamheterna i privat utförd hemtjänst sker inom ägarledda företag. Koncernföretag är visserligen få till antalet men dominerar som arbetsgivare. Ideella verksamheter är av liten ekonomisk betydelse. Kooperativa verksamheter är något större men utgör av det totala antalet heltidsanställda i branschen. Undersökningen visar att av företagen erbjuder tilläggstjänster, framför allt RUT-tjänster. Det framgår även att mer än hälften av företagen levererar tilläggstjänster till kunderna som de har en offentlig finansierad tjänst från företaget. Detta indikerar att företagen hittat affärssynergier i sina erbjudanden. Undersökningen visar att av företagen som utför hemtjänst leds av en kvinna vilket är en större andel än i vård och omsorgssektorn som helhet. Om vård och omsorg tidigare varit en sektor som primärt sysselsatt kvinnor som anställda finns det nu även tecken på att sektorn skapar möjligheter för kvinnor att utvecklas som företagare. Det stora flertalet av företagen anger i undersökningen en tillväxt i omsättning över tiden vilket bekräftar andra observationer på att de nya privata utförarna som kommit till efter reformen också når ut till sin "marknad". Undersökningen indikerar dock att företagen upplever vissa problem kring marknadernas funktionssätt vilket kommunernas nya roll som "systemägare" i samband med valfrihetssystemens införande. I denna roll ligger att upprätta arenor där problem och missförstånd kan hanteras som berör de privata utförarnas villkor i valfrihetssystemet. Få idéburna organisationer i välfärden Tillväxtanalys och följer och bedömer utvecklingen av entreprenörskap inom vård och omsorg samt sprider kunskaper kring I en rapport diskuteras de faktorer som förklarar varför de ideella utförarna i har en mindre marknadsandel än i de flesta andra (Källa: Varför är det så få idéburna organisationer i väl- och Tillväxtanalys 2012). uppfattas ofta som ett alternativ till den offentliga eller den privata. en internationell utblick visar att idéburna verksamheter ofta är mycket mer än bara ett alternativ – i många länder är sektorn den dominerande leverantören av välfärdstjänster. Även om har en livaktig ideell sektor – med föreningar, stiftelser och religiösa organisationer – är de idéburna organisationerna frånvarande inom vård och omsorg. Det finns vissa historiska förklaringar till att den ideella sektorn har en liten marknadsandel. Den svenska traditionen att kommunerna och landstingen organiserar vård och omsorg trängde inte bara undan privata leverantörer, utan även den ideella sektorn. När marknaderna nu öppnas för konkurrens via kundval och upphandlingar är det i huvudsak de vinstdrivande företagen som har det kapital som krävs för att kunna anställa personal och erbjuda tjänsterna. Även om det är svårt att entydigt avgöra om vinstdrivande eller icke vinstdrivande verksamhet är mest ändamålsenlig finns det viss forskning som tyder på att de ideella aktörerna i vissa fall kan fungera som referenspunkt för hela marknaden. De ideella aktörerna kan också i många fall identifiera behov som ligger vid sidan av det som är ekonomiskt lönsamt inom ersättningssystemen. Det är vid en sammanvägning av dessa aspekter som det kan vara motiverat att underlätta för de idéburna aktörerna på välfärdsmarknaden att spela samma roll som i de flesta andra . LOV i stället för och Tillväxtanalys rekommenderar bl.a. att de offentliga finansiärerna i ökad utsträckning bör använda lagen om valfrihetssystem (LOV) snarare än lagen om offentlig upphandling () när de köper in välfärdstjänster. LOV ger medborgarna större möjlighet att väga in aspekter på verksamheterna som svårligen kan skrivas in i ett upphandlingsprospekt – än mindre följas upp och värderas. Små ideella aktörer har ofta stort förtroende bland brukarna, men kan inte vinna en stor upphandling om driften av ett eller flera äldreboenden. Det vore därför bättre om samtliga kommuner använde LOV inom såväl hemtjänst som äldreboende. har haft regeringens uppdrag att genomföra en pilotsatsning med s.k. utvecklingscheckar inom äldreomsorgen i syfte att främja tillkomsten av innovationer inom äldreomsorgen. Checkarna har bl.a. bidragit till inrättandet av en särskild enhet för äldre på en vårdcentral som även inkluderar hemtjänst. Det finns även exempel på arbetskooperativ, insatser från samt satsningar på kultur inom äldreomsorgen som utvecklats med hjälp av utvecklingscheckarna. Regeringen gav i uppdrag att genomföra riktade insatser inom rådgivning och utbildning i syfte att främja tillväxt och nyföretagande av idéburet företagande inom vård och social omsorg som bedrivs med stöd av LOV. Genom insatserna ska såväl potentiella nya som redan etablerade idéburna företagare och organisationer få relevant information om förutsättningarna att verka som leverantörer inom ett valfrihetssystem. En annan målsättning är att både nya och redan etablerade företag ska kunna få det stöd som behövs för att bedriva Skr. 2013/14:57 en affärsmässig verksamhet i ett längre perspektiv. Det gäller även för idéburna organisationer som är intresserade av att bedriva en sådan verksamhet. I uppdraget ingår även att tillvarata kunskaper och erfarenheter från andra länder inom EU. En slutredovisning ska lämnas . Regeringen har gett i uppdrag att följa upp och utvärdera konkurrensförhållanden i kommunernas valfrihetssystem. Slutrapporten bygger på intervjuer och personliga möten med kommunanställda i tio urvalskommuner (Källa: Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, 2013:1). Utredarna har även talat med verksamma och potentiellt verksamma externa utförare och brukare. I rapporten lämnas ett antal åtgärdsförslag till de kommuner som valt att införa valfrihetssystem. Förslagen handlar om ökad transparens, förbättrade etableringsmöjligheter för externa utförare, förenklade förfrågningsunderlag, insatser som underlättar brukarens val samt ökad konkurrensneutralitet. För att öka etableringsmöjligheterna för externa utförare föreslås bl.a. att kommunerna bör införa en öppen redovisning av prissättningen utifrån egenregins kostnader och att förfrågningsunderlagen bör utformas så att det stimulerar till profilering. För att öka konkurrensneutraliteten föreslås att kommunerna tydliggör sina dubbla roller, dvs. att man är både beställare och utförare samt att kommunerna bör införa en årlig öppen redovisning av kommunens efterkalkyl för egenregiverksamheten. Efter intervjuer i de tio urvalskommunerna kan konstatera att brukare kan ha svårigheter att skilja utförare åt. De brukare som vill ha mer information uppmanas ofta av biståndshandläggaren att själva ta kontakt med utföraren. För att underlätta för brukarna att jämföra utförarnas kvalitet bör kommunen publicera utförarnas kvalitetsresultat och kundundersökningar i samband med valsituationen, enligt . Från att kommunerna tidigare organiserade och utförde i princip all omsorg om äldre personer och personer med funktionsnedsättning sker nu en betydande ökning av antalet enskilda utförare inom vård- och omsorgsbranschen. Utvecklingen har gått snabbt och ställer höga krav på kommunerna att hitta sin nya roll som både beställare och utförare av välfärdstjänster. Upphandling av vård och omsorgstjänster är komplicerat och ställer höga krav på kompetens. har på regeringens uppdrag utarbetat en vägledning om upphandling av vård och omsorg för äldre och uppföljning av denna verksamhet (Källa: Ställa krav på kvalitet och följa upp – en vägledning för upphandling av vård och omsorg för äldre, 2013). Upphandling av välfärdstjänster är en komplex process. Detta är bl.a. en följd av att ett stort antal regelverk behöver hanteras inom upphand- Det ställs krav utifrån lagar och regelverk på själva upp- 2013/14:57 handlingen och krav utifrån lagar och regelverk på vården och omsorgen. Dessa krav behöver identifieras och synliggöras. vägledning vänder sig till beslutsfattare, verksamhetschefer, kvalitetsutvecklare och beställare av vård och omsorg för äldre personer och kan användas som ett stöd i upphandlingsprocessens behovsanalys för att identifiera och beskriva vilken vård och omsorg det är aktuellt att upphandla. Vidare kan det användas som ett stöd för att tydliggöra på vilka kvalitetsområden det behöver ställas krav i förfrågningsunderlaget. Regeringen gav Kammarkollegiet i uppdrag att genomföra utbildning i upphandling av vård och omsorg om äldre. Det övergripande målet med utbildningsinsatserna är att öka kunskaperna hos kommunala företrädare om hur förfrågningsunderlag, kravspecifikationer och uppföljningsrutiner kan utformas så att äldres behov av god vård och omsorg tillgodoses. I de delar som berör ska även företrädare för landstingen bjudas in till utbildningen. Utbildningen ska även ge vägledning för leverantörer som är intresserade av att lämna anbud. Utbildningen vänder sig till politiker, beställare och upphandlare i både kommuner och landsting. Ett viktigt inslag i utbildningen är att förstärka ett mer regelbundet samarbete mellan de ovan beskrivna målgrupperna inom kommunerna respektive landstingen. Ett annat syfte är att tydliggöra strategier som underlättar samverkan mellan de båda huvudmännen för att möjliggöra en mer sammanhängande vårdkedja för personer som är i behov av insatser från både kommun och landsting. Ytterligare ett syfte med utbildningen är att lyfta fram möjligheterna att samverka kring förfrågningsunderlag och uppföljningsrutiner över kommungränserna, vilket är av särskild betydelse i glesbygdskommuner. Under förutsättning att beviljar medel för ändamålet avser regeringen att 2014 avsätta ytterligare medel till utbildningsinsatser inom detta område. tillsatte regeringen en särskild utredare som fick i uppgift att analysera och utvärdera effekterna av införandet av LOV på socialtjänstområdet (Källa: Framtida valfrihetssystem inom , Dir. 2012:91). Utvärderingen ska särskilt fokusera på vilken effekt reformen har haft för brukarna och därutöver ge en samlad bild när det gäller utvecklingen av utförare ur ett mångfaldsperspektiv, hur LOV fungerar ur konkurrenssynpunkt samt vilken betydelse reformen haft för utvecklingen av bl.a. kvalitet, kostnader och effektivitet i de kommuner och inom de områden där LOV tillämpas. Utifrån denna utvärdering ska utredaren överväga för- och nackdelar med att införa en obligatorisk lagstiftning om valfrihetssystem på socialtjänstområdet. I bedömningen ska beaktas i vilken utsträckning landets kommuner redan har infört valfrihetssystem på frivillig väg. Även det kommunala självstyret ska beaktas vid bedömningen. I uppdraget ingår också att göra en kartläggning av de verksamhetsområden där LOV tillämpas och utifrån denna kartläggning bedöma lämpligheten av att införa valfrihetssystem inom fler verksam- I denna del ingår bl.a. att analysera Skr. 2013/14:57 möjligheter och hinder när det gäller att införa valfrihetssystem inom särskilda boendeformer samt att föreslå hur införandet av valfrihetssystem på frivillig väg inom detta område kan underlättas. Vidare ska utredaren analysera hur ersättningssystem och förfrågningsunderlag påverkar kvalitet och vinstutdelning och om det finns något samband mellan vinstutdelning och kvalitet i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem inom och hur kvalitetsuppföljningen genomförs. Om så bedöms vara fallet ska förslag lämnas som möjliggör en effektivare uppföljning, kontroll och tillsyn. Utredaren ska lämna nödvändiga författningsförslag inklusive följdändringar. Arbetsgivarorganisationerna, branschorganisationerna och de fackliga organisationerna inom vården och omsorgen har enats om en etisk plattform. Den etiska plattformen kommer att få betydelse både för allmänhetens tilltro till att t.ex. äldreomsorgen sköts på ett riktigt sätt och för den fortsatta utvecklingen av kvalitet. Arbetet med den etiska plattformen initierades av socialminister och barn- och äldreminister . Syftet var att starta en process för att öka insyn och öppenhet i offentligt finansierad välfärd, oavsett om utföraren är offentlig, privat eller idéburen. Öppenheten har ett värde i sig men bidrar också till att utveckla en hög kvalitet. Den etiska plattformen bygger på nyckelorden öppenhet och insyn. Alla som ansluter sig till plattformen – kommuner och landsting, som ju både är beställare och utförare, samt privata utförare av olika slag – förbinder sig att ge allmänheten, brukare och patienter en så god insyn i verksamheten att det går att jämföra kvalitet och se att resurserna används på ett effektivt och ansvarsfullt sätt. Allmänhetens insyn ska förbättras inom områden som kvalitet, ekonomi och ägande samt anställningsvillkor. är det svårt för både patienter eller brukare, allmänhet och politiker att avgöra vilken kvalitet till exempel ett visst äldreboende eller en vårdcentral erbjuder, och hur denna verksamhet står sig i en jämförelse med andra. Den som ansluter sig till plattformen ska medverka till att kvaliteten mäts och redovisas på ett lättillgängligt sätt. En utförare åtar sig att medverka i både nationell och lokal kvalitetsuppföljning. Bemanning och kompetens hos de anställda ska redovisas öppet. Dagens oro för att välfärdens pengar inte används rätt behöver mötas med en öppen och tydligare redovisning från alla parter. Den ekonomiska ställningen hos en utförare måste redovisas på ett sätt som gör att omvärlden kan bedöma långsiktighet och seriositet. 2013/14:57 framgå tydligt. Också kommuner och landsting måste redovisa ekonomin tydligt, bland annat för att visa att ingen utförare gynnas framför andra. Kvaliteten i vården och omsorgen skapas i stor utsträckning i mötet mellan medarbetare och patienter eller brukare. En del av allmänhetens oro rör de anställdas villkor. Oron gäller både personalens förutsättningar att ge bästa möjliga vård och omsorg och deras möjligheter att slå larm när det inte fungerar. Parterna är överens om att anställningsvillkoren och därmed kollektivavtalen har stor betydelse för kvaliteten. Därför ska den som är ansluten till plattformen redovisa de tecknade kollektivavtalen. En anställd måste ha alla möjligheter att rapportera avvikelser eller missförhållanden som kan drabba enskilda eller hota kvaliteten i vården. Därför slås i plattformen fast att det meddelarskydd som gäller offentlig verksamhet också så långt möjligt ska gälla även privata vårdgivare. har beräknat att ungefär 800 000-850 000 per- soner använder någon typ av personligt hjälpmedel (Källa: Hjälpmedel– ökad delaktighet och valfrihet, SOU 2011:77). hjälpmedel används av personer som är . förblir friska länge, men med hög ålder följer också att fler personer lever med olika funktionsnedsättningar. En konsekvens av att befolkningen åldras är att behoven av rehabilitering, habilitering och hjälpmedel kommer att öka. Tillgången till väl fungerande hjälpmedel är för många personer med funktionsnedsättning en förutsättning för att kunna leva ett autonomt, självständigt liv och vara delaktig i samhället. Regeringen vill stärka de äldres självbestämmande i frågor som rör den egna vardagen, och ser det som en självklar utgångspunkt att personer med behov av hjälpmedel utifrån den egna kunskapen om sin funk- tionsnedsättning, sin livssituation och sitt önskemål själva ska ha möjlig- het till delaktighet och inflytande i valet av sitt hjälpmedel. bedömning är att det behövs en större mångfald av lösningar för att öka valfriheten när det gäller personliga hjälpmedel, både inom den ordinarie hjälpmedelsverksamheten och inom ramen för ett system med fritt val av