prop · H00377 · 2013-03-19 00:00:00 — Begreppet allvarlig psykisk störning utvidgas enligt utredningens mening inte i förhållande till vad som redan gäller. Utredningens bedömning är att alla som kan tas in för LVM- vård i fortsättningen kommer att kunna tas in för LPT-vård. En jäm- förelse med intagningsgrunderna för LVM-vård visar att dessa föreskri- ver tvångsvård bland annat när den som missbrukar utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara. Att ett allvarligt missbruk enbart leder till allvarliga kroppsliga komplikationer är enligt utredningen sällan fallet. Som framgår ovan har majoriteten av remissinstanserna antingen ställt sig tveksamma eller tydligt avvisande till förslaget. En grund- läggande invändning som framförts av ett flertal remissinstanser oavsett om de i övrigt ser positivt eller negativt på en integrering av de två lagarna, är att konsekvenserna av de föreslagna förändringarna inte är tillräckligt belysta. Flera remissinstanser har påpekat att utredningen inte har redogjort för konsekvenserna av att LVM föreslås upphävas. LVM innehåller flera rekvisit för tvångsvård som föreslås tas bort. Vård med stöd av LVM ska kunna ges den som behöver tvångsvård för att komma bort från sitt missbruk när vård inte kan ges på frivillig väg och man till följd av miss- bruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Flera remissinstanser har pekat på att det finns risk för att missbrukare inte kommer att ges nödvändig vård om de inte samtycker till vårdinsatserna, t.ex. om han eller hon utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig skada. Regeringen instämmer i detta. Många remissinstanser, däribland flera kommuner och landsting, ser inte heller att rättssäkerheten för den enskilde skulle stärkas av förslaget utan tvärtom. Flera kommuner framhåller även att LVM är ett redskap för kommunen att ta sitt yttersta ansvar för sina kommuninvånare, vilket skulle försvåras om LVM upphör. Framför allt de rättsliga instanserna efterfrågar en tydligare belysning av bl.a. konsekvenserna på det straffrättsliga området. Förslaget till änd- ring i 31 kap. 3 § , syftar enligt utredningen till att klargöra att begreppet allvarlig psykisk störning i och därmed också har det funnits ett uttalat behov av och en förväntan på sam- verkan mellan huvudmännen, bland annat när det gäller personer med missbruks- eller beroendeproblem. Denna grupp har behov av insatser från såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst och ett gemen- samt ansvar är nödvändigt för att kunna tillgodose gruppens behov på ett Den föreslagna bestämmelsen om överenskommelser om samverkan innebär en skyldighet för landsting och kommuner att ingå överenskom- melser med varandra. Huvudmännen har redan ett ansvar att samverka enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Behovet av sam- arbete är angeläget, men det som förefaller saknas för att kommuner och landsting ska leva upp till lagstiftningens intentioner om samverkan är att det finns fastlagda former och rutiner för hur detta samarbete ska gå till. Regeringen bedömer att en skriftlig överenskommelse är det bästa instrumentet för att snabbt få till stånd bra samverkansformer och rutiner. Det kan i sin tur leda till bättre samordnade insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård. På detta sätt införs även ett instrument som förtyd- ligar det befintliga ansvar som huvudmännen redan har enligt social- tjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen för att tillfredsställa ett sam- mansatt behandlings- och stödbehov hos personer som behöver insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det faktum att det också finns ett instrument för samverkan torde dessutom underlätta den fram- tida tillsynen av att samverkan fungerar tillfredsställande. En lagstadgad skyldighet måste emellertid vägas mot respekten för det kommunala självstyret. kan det inom missbruksområdet kon- stateras att utan samverkan är det svårt för kommuner och landsting att ta sitt ansvar fullt ut. Regeringen anser därför att behovet av lagreglerad skyldighet att ingå överenskommelser väger tyngre än den inskränkning i det kommunala självstyret som detta innebär. Det finns heller inget lämpligt alternativ, som är mindre ingripande i det kommunala själv- styret, som skulle kunna ersätta en skyldighet att ingå överenskommelse. Förslaget är dessutom en ringa inskränkning i det kommunala självstyret i förhållande till vad som redan gäller inom detta område. Kommuner och landsting som redan etablerat ett formaliserat sam- arbete kring personer med missbruks- eller beroendeproblematik, behö- ver med anledning av detta förslag inte träffa några överenskommelser därutöver. Regeringen gör bedömningen att finansieringsprincipen inte är till- lämplig. Den föreslagna bestämmelsen om skyldigheten att ingå över- enskommelser kommer, enligt regeringens bedömning, inte att innebära några ekonomiska eller andra konsekvenser för huvudmännen. Överens- kommelserna i sig innebär inte någon ambitionshöjning, med hänsyn till att huvudmännen är skyldiga enligt lag att samverka. Sam- tidigt förutser regeringen att överenskommelser om hur verksamheter ska dimensioneras, uppgifter fördelas och samverkan säkerställas, kan komma att innebära att områden där behandlingsutbudet brister, identifieras och därmed behöver utvecklas inom ramen för respektive huvudmans nuvarande ansvarsområden. påpekade i sin förstärkta tillsyn 20082010 att insatser kunde saknas inom delar av landsting eller kommuner, vilket får till följd att enskilda inte garanteras tillgång till individuellt anpassade insatser eller att behov inte tillgodoses för olika målgrupper. Ett krav på överenskommelse torde snarare bidra till att effektivisera samarbetet och skapa förutsättningar för samordnade insatser. Formaliseringen av samarbetet bör därför också verka kostnads- besparande . De initiativ som regeringen föreslår i föreliggande proposition ligger i linje med den inriktning som regeringen lagt fast i den samlade ANDT- 11.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 5.1. Av paragrafen följer en skyldighet för kommuner och landsting att komma överens om ett samarbete när det gäller personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Exempel på andra beroendeframkallande medel är vissa flyktiga lös- ningsmedel, såsom thinner och lim. Ett beroendeframkallande medel kan också vara sådan vara som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor under förutsättning att en sådan vara är beroende- framkallande. Det kan också dyka upp nya medel som kan vara beroendeframkallande. När det gäller läkemedel och dopningsmedel omfattas alla sådana medel av paragrafen oavsett om de är beroendeframkallande eller inte. Om ett landsting och en kommun redan har en överenskommelse om ett samarbete beträffande personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel behövs inte någon ytterligare överenskommelse enligt denna paragraf. Paragrafen är utformad på ett likadant sätt som bestämmelsen i 8 a § hälso- och sjukvårdslagen bortsett från att 8 a § gäller personer med psykiskt funktionshinder. Bestämmelsen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. 11.2Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) 5 kap. 9 a § Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 5.1. Av paragrafen följer en skyldighet för kommuner och landsting att komma överens om ett samarbete när det gäller personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Exempel på andra beroendeframkallande medel är vissa flyktiga lös- ningsmedel, såsom thinner och lim. Ett beroendeframkallande medel kan också vara sådan vara som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor under förutsättning att en sådan vara är beroende- framkallande. Det kan också dyka upp nya medel som kan vara beroendeframkallande. När det gäller läkemedel och dopningsmedel omfattas alla sådana medel av paragrafen oavsett om de är beroendeframkallande eller inte. Om ett landsting och en kommun redan har en överenskommelse om ett samarbete beträffande personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel behövs inte någon ytterligare överenskommelse enligt denna paragraf. Paragrafen är utformad på ett likadant sätt som bestämmelsen i 5 kap. 8 a § socialtjänstlagen bortsett från att 5 kap. 8 a § gäller personer med psykiskt funktionshinder. Bestämmelsen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Sammanfattning av betänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35) Med målsättningen att skapa en kunskapsbaserad missbruks- och bero- endevård som utgår från den enskildes behov ska utredningen se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL), hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) (HSL), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lämna förslag till förändringar. I uppdraget ingår att ta ställ- ning till hur kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras samt överväga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredningen ska även se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) bör organiseras. Tyngdpunkten i uppdraget är att: Förbättra individens tillgänglighet till rätt insats . Tydliggöra kommunens och ansvar för centrala länkar i vård- och stödprocessen, till exempel tillnyktringsverksamhet, absti- nensvård, behandling och stöd. Tydliggöra huvudmännens ansvar för olika målgrupper, till exempel personer med riskabel konsumtion och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom. Överväga förändringar av den nuvarande ansvarsfördelningen mel- lan de två huvudmännen. Belysa hur samverkan mellan de två huvudmännen å ena sidan och staten genom Kriminalvården och å den andra sidan kan utvecklas för att klienterna ska kunna erbjudas en adekvat behandling. Föreslå hur insatser som bygger på vetenskap och beprövad erfaren- het kan spridas till hela landet. Utveckla samspelet mellan insatser med respektive utan samtycke i en sammanhållen vård- och stödprocess. Analysera ansvaret för att planera och samordna vården samt följa upp insatsernas effekter och effektivitet. Utredningen ska överlämna sina förslag till regeringen . Utredningens arbetsprocess från analys till slutliga förslag har organise- rats och bedrivits i ett antal steg. 1.Kartläggningar av nuvarande förhållanden i 3.Diskussionspromemorian Bättre vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården med alternativa lösningsförslag, publicerades 4.Analys av 75 remissvar på diskussionspromemorian 5.Delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag för utredningens förslag, publicerades 6.Detta slutbetänkande Bättre insatser vid missbruk eller beroende. Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35) med utredning- ens förslag och analys, publiceras (2 volymer) Utredningens analys och förslag till framtida missbruks- och bero- endevård i föreliggande slutbetänkande är en produkt av den ovan be- skrivna arbetsprocessen. Utredningens förslag ska syfta till att stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dop- ningsmedel, samt för personer som har en riskabel konsumtion. Det är vidare utredningens utgångspunkt att missbruks- och beroendevården ska vara frivillig, i den mening att enskilda ska erbjudas vård, behandling och stöd som de kan samtycka till eller avböja. Vård utan samtycke ska i vissa undantagsfall kunna ingå som en avgränsad del i en sammanhäng- ande vård- och stödprocess. Tio motiv för en reform De lagar som reglerar missbruks- och beroendevården tillkom för om- kring . Samhällsutvecklingen, ökad internationell rörlighet, framväxten av nya värderingar, förändringar i missbrukssituationen och vårdbehoven, patienternas och klienternas önskemål om vårdens organi- sering, samt ny kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser mo- tiverar en omprövning av lagstiftningen och en reform av vården. Utredningen presenterar nedan tio motiv till för en reform. 1Förändrad missbrukssituation och nya vårdbehov Missbrukssituationen och därmed vårdbehoven har förändrats. Ursprungligen utformades missbruks- och beroendevården för personer med alkoholproblem. Målgruppen vidgades efter narkotikans intåg . I samband med detta uppmärksammades behovet av medi- cinska insatser. Varken läkemedelsberoende eller dopningsmedelsmiss- bruk var aktuellt när nuvarande lagstiftning tillkom och något uttalat ansvar för behandling av dessa tillstånd finns inte formulerat. visar utredningens skattningar att läkemedelsberoende, efter alkohol- beroende, är den vanligaste formen av beroende. Dryckesvanorna har förändrats, bland annat som en följd av matkul- turens utveckling, nya distributionsformer med bag-in-box, mer mark- nadsföring, förändrade umgängesvanor med afterwork, servering vid idrottsarrangemang, etc. är vin och öl en del av vardagen för fler- talet svenskar. Ungdomars experimenterande med nya droger ställer nya krav på vården. Missbruk av dopningsmedel utanför elitidrotten har ut- vecklats . uppgår enligt utredningens skattningar antalet personer med alkoholberoende till 330 000, med tungt narkotikamissbruk till 29 500, med läkemedelsberoende till 65 000 och antalet frekventa användare av dopningsmedel till 10 000. Vid sidan av de inte tidigare uppmärksam- made grupperna, läkemedelsberoende och dopningsmedelsmissbruk, har antalet personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika ökat påtagligt. De tillgängliga vård- och behandlingsinsatserna för de nya målgrup- perna är ännu mycket begränsade. 2 Vården når endast en av fem Det finns ett omfattande dolt missbruk. Av de 330 000 personer som bedöms uppfylla kriterierna för alkoholberoende har cirka 25 000 också en betydande social problematik, till exempel i form av bostads- eller försörjningsproblem. Många av de 330 000 personerna med alkoholberoende är inte kända inom eller hälso- och sjukvården. Förekomst av läke- medelsberoende uppmärksammas allt för sällan inom vården. Vidare tenderar personer med missbruk eller beroende av narkotika eller dop- ningsmedel att undvika att söka vård på grund av att icke-medicinsk användning av medlen är kriminaliserad. Utredningen bedömer att vården endast når en av fem med bero- endeproblem. Merparten av dem som vården når är personer med social problematik. Den grupp där rådgivnings- och behandlingsinsatser kan ge de största vinsterna är socialt etablerade personer. Den svenska missbruks- och beroendevården har sina rötter i fattigvården och har följaktligen traditionellt varit ett ansvar för kommunerna. Även organiseras vården i stor utsträckning med som bas. Vårdens vanligaste organisering förefaller stå i konflikt med uppfatt- ningen hos den stora majoriteten personer som behöver hjälp för miss- bruks- och beroendeproblem, om var de helst vill söka vård. Forsknings- resultat visar att nio av tio personer med missbruk eller beroende helst vill söka hjälp inom hälso- och sjukvården. vill helst söka vård inom . minskar skador och kostnader Det ökande missbruket leder också, utöver lidande för den enskilde och närstående, till allt större samhällsekonomiska kostnader. Missbruket leder till en betydande ohälsa och arbetsoförmåga. Det är inte ovanligt att arbetslösa och sjukskrivna har problem med missbruk eller beroende. uppgår antalet alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall till cirka 2 500 i . av klienterna inom kriminalvår- den har missbruksproblem och de vanligaste brotten som leder till fäng- else är missbruksrelaterade, bland annat narkotikabrott, rattfylleri samt tillgrepps- och våldsbrott. Åtta av tio gärningsmän vid misshandel är påverkade av alkohol och droger. Missbrukets samhällsekonomiska kostnad uppgår, enligt utredningens beräkningar, till i . De samhällseko- nomiska kostnaderna är nio gånger större än de resurser som kommuner och landsting lägger ner på vård, behandling och stöd. visar utredningens undersökningar att investeringar i missbruks- och beroendevård är samhällsekonomiskt lönsamma. avgörs tillgången på vård i hög grad av i vilken kommun eller i vilket landsting en person med missbruk eller beroende råkar vara bosatt. I vissa kommuner och landsting saknas ett grundläggande utbud av be- handlingsinsatser som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. I andra kommuner och landsting finns ett grundläggande utbud, men till- gängligheten är ofta begränsad med långa väntetider. Riskabel alkohol- och drogkonsumtion kan leda till utveckling av missbruk eller beroende. Tidig upptäckt och kort rådgivning är effektiva insatser som kan förhindra en sådan utveckling, men detta arbete är allt för ofta inte systematiserat eller prioriterat inom hälso- och sjukvården och . 7Tvångsvården brister i innehåll, form och rättssäkerhet Tvångsvården av personer med missbruk eller beroende enligt LVM uppvisar allvarliga brister. Behandlingsinnehållet är för begränsat, for- men för inflexibel och kopplingen till efterföljande frivilliga insatser hos hemkommun eller landsting för svag. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom har särskilt svårt att få tillgång till adekvat vård. Vidare är tvångsvårdens tillämpning rättsosäker. Detta avspeglas i stora variationer i användningen av tvångsvård enligt LVM mellan lan- dets kommuner som inte kan förklaras av skillnader i vårdbehov. Til- lämpningen kompliceras ytterligare av att personer med missbruk eller beroende kan tvångsvårdas enligt både LVM och LPT. Missbruks- och beroendevården är inte tillräckligt kunskapsbaserad. För vissa missbruks- och beroendetillstånd saknas helt evidensbaserade insat- ser. Nya rön införlivas i allt för begränsad utsträckning i vården. Vissa kunskapsbaserade insatser tillämpas inte av ideologiska skäl. För vissa målgrupper saknas målgruppsspecifika insatser, exempelvis barn och ungdomar och personer med dopningsmedelsmissbruk För andra målgrupper finns olika hinder som gör det svårt att ta del av det ordinarie utbudet av insatser, till exempel personer med utländsk bak- grund. När kunskapsbaserade insatser väl används tenderar de att tilläm- pas med betydande variation eller på andra beroendetillstånd än eviden- sen avser, vilket kan äventyra effekten. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården som utfärdat är viktiga för att sprida kunskap om evidensbase- rade insatser, men omfattar inte läkemedelsberoende eller dopnings- medelsmissbruk eller flera målgrupper med specifika behov, till exempel barn och ungdomar samt personer med funktionsnedsättning. Även kompetensen brister. Baspersonalen inom missbruks- och bero- endevården har ofta stort engagemang och värdefull erfarenhet, men saknar allt för ofta formell utbildning. Grundutbildningarna för centrala yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer ger för lite kunskap om missbruk och beroende. Möjligheterna till specia- listutbildning efter grundexamen är för begränsade. har regeringen uppmärksammat detta, bland annat genom projektet som drivs av SKL och syftar till att bygga upp en stödstruktur för kunskapsspridning och fortbildning. Det krävs dock mer omfattande satsningar på forskning, kunskapssprid- ning och utbildning. Den nuvarande lagstiftningen har i allt högre grad kommit att utmanas av kunskapsutvecklingen och missbruks- och beroendevårdens praktik. När det gäller synen på missbruk och beroende återspeglar den nuva- rande lagstiftningen att missbruk och beroende i huvudsak ses som sociala problem. Med ny kunskap har dock missbruk och beroende i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdomstillstånd. Missbruk (skad- ligt bruk) och beroende ingår i de internationellt vedertagna diagnos- systemen inom hälso- och sjukvården, ICD och DSM. Vidare har synen på vilka insatser som är lämpliga gått i medicinsk riktning. Läkemedelsbehandling har utvecklats för allt fler bero- endetillstånd, bland annat vid beroende av alkohol och opiater. Den ut- bredda förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom ställer också högre krav på medicinska insatser. I takt med detta har antalet personer med missbruk eller beroende som behandlas inom hälso- och sjukvården också ökat. Denna utveckling har accelererat från och med 1990-talet. Den svenska missbruks- och beroendevården har traditionellt varit starkt orienterad mot psykosociala behandlings- och stödinsatser, eller så kallade drogfria alternativ. I internationell jämförelse framstår använd- ningen av läkemedel och andra medicinska insatser som mindre utbredd i än i flertalet länder i övriga och övriga världen. Utöver vårdideologiska skäl, är en viktig förklaring till den jämförelse- vis begränsade användningen av läkemedelsbehandling i svensk miss- bruks- och beroendevård att kommunen enligt HSL endast får meddela vård upp till och med sjuksköterskas nivå, vilket försvårar läkemedels- behandling. 10 Små kommuner har ekonomiskt svårt att bära en modern vård huvudmännen för att kunna erbjuda en kvalificerad och diversifierad vård. Institutionsvård och tvångsvård som kommunerna betalar är också mycket kostsamt. Många av dagens 290 kommuner har svårt att möta dessa krav. I syn- nerhet gäller detta kommuner med litet befolkningsunderlag och därmed begränsat skatteunderlag. Utbudet av behandling i öppen vård är ofta begränsat. Användningen av slutenvård vid behandlingshem (HVB) är än mer begränsad. Målgruppsspecifika insatser är ovanliga eller av mycket varierande omfattning och kvalitet, till exempel när det gäller barn och ungdomar med missbruksproblem. Den framtida utvecklingen kommer att ställa än större krav på huvud- männen när det gäller att utveckla utbudet av behandlings- och stödinsat- ser. Utredningens vetenskapliga underlag visar att specifika behand- lingsinsatser behöver erbjudas för flera olika målgrupper, vilket i prakti- ken förutsätter ett befolkningsunderlag som normalt endast finns på regional nivå. Internationellt är också trenden att många länder samlar ansvaret för vården hos färre huvudmän med större befolkningsunderlag och starkare finansiell bas. Inom EU har ansvaret för behandling av missbruk och beroende vanligen samlats hos sjukvårdshuvudmannen. I de nordiska grannländerna har det både i och genomförts omfattande strukturreformer som genom att minska antalet huvudmän syftat till att stärka vårdens finansiella bas. I pågår, liksom i , motsvarande reformarbete när det gäller hälso- och sjukvården. Utredningens förslag till en reformerad och utvecklad svensk missbruks- och beroendevård omfattar åtta reformområden. Tidig upptäckt och kort intervention. Genom att tidigt identifiera och intervenera mot riskbruk kan utvecklingen av missbruk och bero- ende förhindras. Tydligare ansvar för effektivare vård. Genom att tydliggöra kommu- nernas och landstingens ansvar, och normalisera ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen, förbättras vård- och stödprocessen för den enskilde och vårdens effektivitet kan öka. Stärkt ställning för individen. Genom att stärka den enskildes ställ- ning tas den enskildes motivation och erfarenheter bättre tillvara i planeringen, genomförandet och utvecklingen av vården. Motivation är en avgörande framgångsfaktor för att vården ska ge resultat. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens.