prop · H00377 · 2013-03-19 00:00:00 — Regeringens proposition 2012/13:77 Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslås ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i socialtjänstlagen (2001:453). Genom ändringarna införs en skyl- dighet för landsting och kommuner att ingå gemensamma överenskom- melser om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, nar- kotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, eller dopnings- medel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa och deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i över- enskommelserna. Syftet med ändringarna är att stärka samverkan mellan landsting och kommuner för att bättre tillgodose behovet av vård, stöd och behandling för målgruppen. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Regeringen avser att utifrån huvudmännens behov stödja genomförandet av skyldigheten att ingå överenskommelser liksom följa upp dessa bland annat med fokus på tillgänglighet, samordning och kva- litet i insatser. Vidare anges såväl pågående som ytterligare initiativ som regeringen avser att ta för att uppnå det långsiktiga målet för missbruks- och bero- endevården i enlighet med den samlade ANDT-strategi som antogs av (prop. 2010/11:47, bet. 2010/11:SoU 8, skr. 2010/11:203). Målet innebär att personer med missbruk eller beroende ska ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. Regeringens insatser omfattar bland annat att främja tillgänglighet och kvalitet både när det gäller specialiserad vård i form av läkemedelsassisterad behand- ling vid opiatberoende och när det gäller stöd- och behandlingsinsatser som erbjuds av kommunerna. Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2.lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453). Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att det i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 ska införas en ny paragraf, 8 b §, av följande lydelse. Denna lag träder i kraft . 1 Lagen omtryckt 1992:567. 2.2Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Härigenom föreskrivs att det i socialtjänstlagen (2001:453) ska införas en ny paragraf, 5 kap. 9 a §, av följande lydelse. Kommunen ska ingå en överens- kommelse med om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narko- tika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopnings- medel. Om det är möjligt bör or- ganisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Denna lag träder i kraft . Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare för att göra en översyn av den samlade svenska missbruks- och bero- endevården (dir. 2008:48). Uppdraget var att se över bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård när det gäller missbruks- och beroendevård samt lämna förslag till förändringar som bedöms nödvändiga för att an- passa lagstiftningen till utvecklingen inom området. I uppdraget ingick också att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras. Utredaren skulle också överväga eventuella behov av förändringar i lagstiftningen och ansvars- fördelningen mellan de båda huvudmännen för att säkerställa att personer med missbruk eller beroende får de insatser som de behöver. Utredaren skulle också se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamheter enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. bör organiseras för att säkerställa att den som omhändertagits får adekvat tillsyn och omvårdnad. Utredningen antog namnet . Utredningen publi- cerade diskussionspromemorian Bättre vård och stöd för individen om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroende- vården i syfte att stimulera diskussion och inhämta synpunkter inför utredningens fortsatta arbete. Diskussionspromemorian remitterades inom utredningen och 75 remissvar analyserades av utredningen. I janu- ari 2011 överlämnades delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) med vetenskapliga underlag. överlämnande utredningen slutbetänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende Individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35). En sammanfattning av slutbetänkandet finns i bilaga 1 och utredning- ens lagförslag i bilaga 2. Slutbetänkandet har remissbehandlats och en förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning över remissyttrandena finns tillgänglig i (dnr S2012/4504/FST). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Regeringen har följt Lagrådets förslag. finns hos professionen att omsätta riktlinjerna i den praktiska verksam- heten inledde regeringen ett långsiktigt utvecklingsarbete bland annat i samverkan med Kommuner och Landsting. Utvecklingsarbetet ligger i linje med den inriktning som regeringen lagt fast i propositionen En samlad nationell strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (ANDT-strategin), som antogs av riks- dagen (prop. 2010/11:47, bet. 2010/11:SoU8, skr. 2010/11:203). Vid samma tillfälle beslutade om det över- gripande målet för ANDT-politiken: Ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och med ett minskat tobaksbruk. Strategin innehåller sju lång- siktiga mål varav ett mål är att personer med missbruk eller beroende ska ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. Ökad tillgång till målgruppsanpassade insatser, en långsiktig satsning för en likvärdig vård av god kvalitet över hela landet och en vård där individens behov står i centrum är nödvändigt om målet för missbruks- och beroendevården ska uppnås. Behandlings- och stödinsatser generellt ska möta behoven hos både kvinnor och män, men i vissa fall finns behov av könsspecifika insatser. Personer ska få insatser när motiva- tionen finns och alla har rätt att bemötas med respekt. Ett förstärkt brukarinflytande, både över egna insatser och på verksamhetsnivå, är viktiga förutsättningar för att uppnå en vård av god kvalitet. Kvinnor och män med missbruks- eller beroendeproblematik är en heterogen grupp med olika behov och förutsättningar. Många är socialt väletablerade medan andra lever i en socialt utsatt situation. För att möta individers olika behov omfattar missbruks- och beroendevården ett brett spektrum av åtgärder som läkemedelsbehandling, psykosocial behandling och sociala stödinsatser som t.ex. boendestöd och sysselsättning. Både och hälso- och sjukvården har därmed viktiga uppgifter att fylla som ska värderas likvärdigt och samordnas i ett välfungerande vård- och stödsystem som utgår från individernas olika behov och önskemål. Missbruk och beroende drabbar ofta barn och andra närstående. Stöd till barn och andra närstående är därför en uppgift som missbruks- och beroendevården behöver uppmärksamma. Stödet kan ske inom ramen för vården eller i samverkan med andra delar av , psykiatrin eller idéburen verksamhet. Ledorden för regeringens utveckling av missbruks- och beroendevår- den är ökad kvalitet och likvärdighet, ökad tillgänglighet liksom stärkt samverkan mellan huvudmännen. nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevår- den omfattar både och hälso- och sjukvården och således har även utvecklingsarbetet riktat sig till både kommuner och landsting. Utvecklingsarbetet, som fått namnet Kunskap till praktik, har inneburit utbildningssatsningar riktad till all personal inom missbruks- och bero- endevården, regionalt utvecklingsstöd, lokala överenskommelser mellan huvudmännen om samverkan, stöd till lokal uppföljning liksom utveckl- ing av metoder för förstärkt brukarinflytande. ingår även stöd för ett förstärkt barn- och föräldraperspektiv i missbruks- och bero- endevården. Regeringen bedömer att detta utvecklingsarbete har varit mycket värdefullt och att det inneburit att såväl kvalitet som samverkan mellan huvudmännen har stärkts. Regeringen avser att i samverkan med 5 Fortsatt gemensamt, men tydligare ansvar och förstärkt samverkan Regeringens bedömning: Landsting och kommuner bör ha ett fortsatt gemensamt ansvar för missbruks- och beroendevården. Det bör också införas förstärkta krav på samverkan mellan landsting och kommun. Utredningens förslag: Utredningen föreslog att ansvarsfördelningen mellan huvudmännen i vissa avseenden ska förändras så att ska ha ansvaret för all behandling, däri inbegripet psykosocial behand- ling, tillnyktringsverksamhet och abstinensvård i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Utredningen föreslog att bestämmelserna om landstingens och kommunernas ansvar inom missbruks- och beroende- vården ska införas i en ny lag. Utredningen föreslog även att huvud- ansvaret för förvaring och tillsyn vid polisens omhändertagande enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer (LOB), ska ligga hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården och att därmed svarar för att tillhandahålla och finansiera detta om inte annan lösning väljs genom samarbetsavtal med ett annat landsting och en eller flera kommuner. Remissinstanserna: Remissinstanserna instämmer i stort med utred- ningens utgångspunkt, dvs. att huvudmännens ansvar behöver tydlig- göras, men många är dock tveksamma till huruvida en huvudmanna- skapsförändring vad gäller behandlingsansvaret är rätt lösning. Ett flertal remissinstanser har noterat att utredningens förslag om att samla all behandling hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjuk- vården skulle medföra en mer medicinsk syn på missbruksproblematik. Bland andra , , Famna och förutser att beroendevården kan bli mindre stig- matiserad och att vården därmed kan nå fler och även nå fler i en tidigare fas. Liknande argument framförs av ett flertal remissinstanser, som menar att synen på missbruk och beroende har förändrats och att männi- skor uppfattar detta som hälsoproblem och därför hellre vänder sig till hälso- och sjukvården för vård. , Statens folkhälso- institut och framhåller att beroendesjukdomar är diagnoser inom psykiatrins diagnossystem (DSM-IV och ICD-10) och att en överflyttning av behandlingsansvaret till ger bäst förut- sättningar för den metodutveckling som pågår där neurobiologisk forsk- ning, psykologisk forskning och folkhälsoforskning kombineras. Andra remissinstanser menar att utredningens förslag riskerar att medföra en alltför ensidig medicinsk syn på missbruksproblematik och behand- lingsinsatser, vilket innebär att den helhetssyn som genomsyrar social- tjänstens arbete går förlorad med minskade sociala insatser som följd. Remissinstanserna framhåller att den medicinska behandlingen måste kombineras med psykosocialt behandlingsarbete och samtal/planering kring arbete, fritid och boendesituation. Remissinstanserna framför även farhågor om att effektivitetskrav inom hälso- och sjukvården kan leda till snabbare och billigare missbruksvård i form av medicinering och att långsiktigheten i vården därmed går förlorad, vilket framför allt kan komma att drabba de mest socialt utsatta personerna. Flera remissinstan- ser menar att förslaget om en överföring av behandlingsansvaret till hälso- och sjukvården sannolikt skulle gynna socialt etablerade personer, som ser hälso- och sjukvården som den naturligaste ingången för hjälp och stöd, men att personer som inte har samma förmåga att själva aktivt söka hjälp för sitt missbruk inte fångas upp på ett bra sätt. , i län, och kommun förutser att utredningens förslag skulle innebära en mer rättvis och samstämmig missbruksvård över hela landet eftersom små kommuner omöjligt kan nå den bredd i utbud och kompetens som blir allt mer nödvändig för en evidensbaserad vård. Med en resurssam- ling på regional nivå ökar även förutsättningarna för ett diversifierat utbud av behandlingsinsatser. påpekar ett flertal kommuner, liksom Kommuner och Landsting, Skälen för regeringens bedömning Utredningen har föreslagit att den ansvarsmässiga lösningen för miss- bruks- och beroendevården skulle vara att samla ansvaret för behand- lingsinsatser, inklusive psykosocial behandling, hos . Kom- munen skulle enligt utredningens förslag även fortsättningsvis ansvara för sociala stödinsatser. Regeringen delar utredningens bedömning när det gäller behovet av ett tydligare ansvar för de olika delarna inom miss- bruks- och beroendevården. Den av utredningen föreslagna lösningen att flytta över behandlingsansvar till landstingen har vissa fördelar, men mot bakgrund av bl.a. det blandade remissutfallet anser regeringen att det inte är lämpligt att nu gå vidare med förslaget. I stället föreslås ett fortsatt gemensamt ansvar men med en tydligare ansvarsfördelning mellan landsting och kommun. Regeringen ställer sig inte heller bakom utredningens förslag om att införa en ny lag för missbruks- och beroendevård. Utredningens förslag om ändringar i LOB bereds inom bland annat mot bakgrund av att regeringen föreslår att huvudmännen även fortsättningsvis ska ha ett gemensamt ansvar för missbruks- och beroendevården. De flesta personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra beroendeframkallande medel som erbjuds eller beviljas medicinska eller sociala insatser får dessa frivilligt enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) och socialtjänstlagen (2001:453) (SoL). Både HSL och SoL är målinriktade ramlagar. Dessa lagar innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten, men är inte detaljerade. Skälet för detta är bland annat att huvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha en viss frihet att utforma insatserna utifrån lokala och regionala behov. Kommunen har enligt 2 kap. 1 § SoL ansvaret för inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommu- nen får det stöd och den hjälp som de behöver. Enligt 3 kap. 7 § SoL ska socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alko- hol och andra beroendeframkallande medel. ska genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom upp- sökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. ska aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs (5 kap. 9 § SoL). Med hälso- och sjukvård i HSL avses åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (1 §). Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (2 §). Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada (2 c § ). har en generell skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård för bland andra dem som är bosatta i (3 § ). Enligt 2 a § tredje stycket HSL ska varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Efter den medicinska bedömningen ska insatser erbjudas utifrån de av fastställda riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (jfr. 1996/97:60), vari bl.a. ingår fyra prioriteringsgrupper. I den första grup- pen ingår bland annat vård av livshotande sjukdomar och vård av svåra kroniska sjukdomar. I den andra gruppen ingår prevention, rehabilitering och habilitering. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar ingår i grupp tre medan den sista gruppen omfattar vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Personer med missbruk eller beroende tillhör inte explicit någon grupp. Deras vårdbehov kan, som för personer med andra sjukdomar och ska- dor, variera , vilket innebär att de under olika stadier kan hamna i olika prioriteringsgrupper. Exempel på insatser som en person med miss- bruk eller beroende kan få inom hälso- och sjukvården är abstinensvård, somatisk vård, psykiatrisk vård samt läkemedelsassisterad behandling. En person med missbruk eller beroende har enligt HSL inte någon uttrycklig rätt till hälso- och sjukvårdsinsatser till skillnad från insatser enligt SoL (se nedan). I stället har sjukvårdshuvudmännen och perso- nalen vissa skyldigheter enligt HSL och patientsäkerhetslagen (2010:659). Möjlighet att överklaga till domstol finns endast för vissa beslut om tvångsvård. Valet av insats ska bestämmas i samråd med den enskilde. I vissa fall har den enskilde rätt till förnyad medicinsk bedöm- ning (second opinion). När det finns flera behandlingsalternativ som uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten enligt 3 a § HSL erbjudas möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar om det med hänsyn till bland annat kostnaderna framstår som befogat. Inom område gäller enligt 4 kap. 1 § SoL att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. Detta innebär att den enskilde har uttalade rättigheter och att beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol (se 16 kap. 3 § SoL). får enligt 4 kap. 2 § SoL också ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § om det finns skäl för det, till exempel rådgivning. Om ett sådant bistånd sökts, prövats och avslagits får talan mot beslutet föras endast enligt regler om laglighetsprövning. Rätten till bistånd utgår från den enskildes behov och förutsätter i all- mänhet att den enskilde gör en ansökan till socialnämnden, varefter nämnden utreder hjälpbehovet. Nämnden är enligt 11 kap. 1 § SoL emellertid skyldig att utreda ett hjälpbehov även utan en ansökan, om nämnden får kännedom om att det kan bli aktuellt att vidta åtgärder. Skillnader över landet när det gäller hur landsting och kommuner tolkar sitt ansvar Den övergripande regleringen av huvudmännens ansvar har enligt utred- ningen resulterat i att kommuner och landsting tolkar uppdraget mycket olika. Utredningen menar att den faktiska ansvarsfördelningen styrs av hur har valt att tolka eller prioritera sitt ansvar. Enligt utredningen beror det sannolikt på att SoL ger kommunen ett tydligt ansvar för att verka för att den enskilde får den hjälp och det stöd han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket, till skillnad från HSL, som ger ett generellt ansvar att erbjuda god hälso- och sjuk- vård. Kommuner och landsting har olika formella möjligheter att erbjuda behandling. Båda huvudmännen kan enligt lagstiftningen erbjuda psyko- social behandling. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar enligt HSL omfattar dock inte vård som meddelas av läkare, exempelvis läkemedels- behandling och andra av läkare ledda utrednings- och behandlingsinsat- ser. Personer med missbruk eller beroende av läkemedel och dopnings- medel hanteras dock huvudsakligen inom hälso- och sjukvården. De olika formella möjligheter kommunen och har att erbjuda behandling, i kombination med olikheterna i hur kommunerna och landstingen definierar sitt faktiska ansvar, har lett till att vårdbehov bedöms enligt olika principer och insatser erbjuds enligt olika lagstift- ningar beroende på var i landet en person är bosatt. Så länge varje individ får tillgång till ett attraktivt utbud av insatser av god kvalitet utifrån sina behov utgör detta nödvändigtvis inte ett problem. Men om det gemen- samma ansvaret i praktiken innebär att ingen tar ansvar för vissa insatser och dessa inte kommer till stånd på grund av oenighet om finansieringen är det inte acceptabelt. Behandling för riskbruk, missbruk och beroende är en uppgift för båda huvudmännen I det följande anför regeringen de skäl som talar för att landsting och kommuner ska ha fortsatt gemensamt ansvar för missbruks- och bero- endevården. Det är framför allt den psykosociala behandlingen som berörs av utredningens förslag till ansvarsförändring. Psykosocial behandling kan, som framgår ovan, ges av både och hälso- och sjuk- vården. Det är med andra ord en behandlingsform som kan ingå i båda huvudmännens verktygslåda, även om det främst är som tillhandahåller denna typ av behandling. Det finns enligt regeringens bedömning skäl för att denna typ av behandling även fortsättningsvis ska kunna erbjudas av både socialtjäns- ten och hälso- och sjukvården. För del är det sannolikt svårt att i praktiken skilja mellan psykosocial behandling och det psyko- sociala stöd som erbjuder. Det är därför viktigt att social- tjänsten även fortsättningsvis kan tillhandahålla psykosocial behandling. Den kan innehålla återfallsprevention, men även kombineras med sociala stödinsatser i form av sysselsättning, boendestöd och ett långsiktigt motivationsarbete för att upprätthålla en förändrad livsstil. bör även kunna erbjuda psykosocial behandling i anslutning till sitt upp- sökande arbete för att nå personer i en socialt utsatt situation liksom ungdomar och unga vuxna. Hälso- och sjukvården tillhandahåller behandling och stödinsatser för riskbruk, missbruk- och beroende, vilka kan ges i form av specialiserad beroendevård och i form av tidiga insatser bl.a. inom primärvården. Hälso- och sjukvården har breda kontaktytor gentemot befolkningen, och har därför stora möjligheter att identifiera riskbruk, missbruk och beroende. Även hälso- och sjukvården ska därför kunna erbjuda psykosociala behandlingsinsatser inom ramen för behandlingen av missbruk och beroende. För att medicinsk behandling ska bli effektiv behöver den ofta kombineras med psykosociala behandlingsinsatser, vilket talar för att denna samlade kompetens bör finnas inom hälso- och sjukvården. Riskbruk, missbruk och beroende är tillstånd där orsaker och skadeverk- ningar kan vara såväl sociala, psykiska som somatiska. Dessutom är problematiken ofta sammansatt och insatser behöver samordnas för att möta individens hela situation. Detta är i och för sig inte unikt för just detta område, men få andra områden präglas av detta i så hög grad som missbruks- och beroendeområdet, vilket innebär att missbruks- och bero- endevården omfattar ett brett spektrum av vård- och stödinsatser, vilka faller inom både det sociala och det medicinska området. Insatserna omfattar t.ex. motivationsarbete, återfallsprevention, specialiserade behandlingsinsatser, uppsökande arbete, som i vissa fall kombineras med övrigt socialt stöd och stöd till närstående. Regeringen vill därför fram- hålla att både och hälso- och sjukvården har viktiga upp- gifter som ska värderas likvärdigt och samordnas i ett välfungerande vård- och stödsystem som utgår från individernas olika behov och önskemål. Det har observerats att huvudmännens gemensamma ansvarstagande ibland brister, vilket skapar samordnings- och kontinui- tetsproblem. Det kan i värsta fall drabba individen i form av utebliven insats. Inte sällan hänvisas den enskilde i behov av hjälp till både kom- munen och utan att någon av de två huvudmännen tar ett tydligt, samlat behandlingsansvar. Regeringen har övervägt att i lagstiftning tydliggöra respektive huvudmans ansvar, men bedömt att det inte är en lämplig väg. Skälen är dels att både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen är ramlagar som inte i detalj reglerar specifika insatser, utan ger möjlighet för huvudmännen att anpassa sin verksamhet utifrån lokala behov.