prop · H10323 · 2013-10-23 00:00:00 — publiceras arrangerar nätverket en rad aktiviteter för att informera och påverka vårdprofessioner, patienter och allmänheten. När en ny riktlinje lanseras kan de patientrepresentanter som har medverkat i framtagningen också delta i medieaktiviteter, som pressträffar och dylikt. I engagerar SIGN regelmässigt patienter och anhöriga vid sådana evenemang. Patientrepresentanter kan också medverka i framtagandet av informationsmaterial. har tillsammans med patientrepresentanter utformat elektroniska affischer där några valda budskap förmedlas på ett lättillgängligt sätt. Affischerna kan lätt anpassas till lokala förhållanden och sättas upp i väntrum och andra lokaler som besöks av många patienter.215 gör ingen samlad uppföljning av de nationella riktlinjernas genomslag i vården. Flertalet av de utvärderingar som har genomförts avser främst vårdens utveckling i stort. När det gäller rekommendationer som speglar patientperspektivet tycks dock genomslaget vara begränsat. Detsamma tycks också gälla riktlinjerna generellt. Ett hinder för uppföljning är bristen på fungerande indikatorer som speglar vården ur patientens perspektiv. har ett ansvar för att ge stöd för implementering och att sprida riktlinjerna till mottagarna. Regeringen har gett medel för att stödja implementeringen av vissa riktlinjer. En patientversion tas fram som publiceras på myndighetens webbplats. 215 m.fl. (2012), sida 60 ff. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Patient- och brukarföreträdare har en begränsad roll i implementeringen av riktlinjerna. De är intresserade av att medverka i implementeringsarbetet och internationella erfarenheter visar att en sådan patientmedverkan bidrar till att öka riktlinjernas genomslag. Det finns få indikatorer i riktlinjerna som kan ligga till grund för uppföljning. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN har granskat om statens styrning genom nationella riktlinjer mer effektivt kan främja ett patientperspektiv i vården. Bakgrunden till granskningen är de krav på effektivisering som samhällsutvecklingen ställer på hälso- och sjukvården. Svensk hälso- och sjukvård utgör en betydande och ökande del av BNP. är möjligheterna att utöka den offentliga finansieringen begränsade, vilket ökar trycket på effektivisering. Forskning visar att en patientcentrerad vård leder till bättre vårdutfall och minskade samhällskostnader. När patienten exempelvis har en mer aktiv roll i sin egen vård ökar följsamheten till ordinationer, sjukskrivningar minskar, psykosomatiska symptom blir färre och det generella vårdutnyttjandet minskar. Genom att främja en mer patientcentrerad vård främjar staten således också en mer effektiv vård. Staten har genomfört ett flertal insatser i syfte att stärka patientens ställning, till exempel via ändringar i lagstiftning, riktade reformer och inrättande av Myndigheten för vårdanalys. Flera studier visar dock att svensk vård och omsorg fortfarande uppvisar brister avseende patientcentrering. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller långtgående skrivningar om att vården ska vara patientcentrerad. Lagen föreskriver till exempel att vården ska vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ. En rimlig utgångspunkt är därför att staten i all styrning av vården bör främja en patientcentrerad vård. Staten kan använda flera instrument för att påverka vårdens utformning så att den ligger i linje med lagstiftningen. Av dessa är nationella riktlinjer det instrument som kan påverka vården och omsorgen på flera nivåer, såväl genom organisering och prioriteringar som i den konkreta situation där patienten och brukaren möter vården och omsorgen. Målet med riktlinjerna är att vården ska prioritera sina resurser effektivt och i enlighet med hälso- och sjukvårdslagens (HSL) krav på god vård. Riktlinjerna kan därmed vara en viktig metod för att främja en patientcentrerad vård. granskning visar att samtliga nationella riktlinjer innehåller dimensioner som tar sikte på patientperspektivet. flera riktlinjer en eller flera viktiga dimensioner av patientperspektivet. Granskningen visar också att arbetet med att ta fram riktlinjer kan utvecklas genom att bredda kunskapsbasen och tydliggöra patientföreträdarnas roll. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? kan också arbeta mer effektivt för att stödja implementeringen och följa upp hur nationella riktlinjers rekommendationer genomförs i vården. sammanfattande slutsats är att staten mer effektivt kan använda nationella riktlinjer som ett medel för att främja en patientcentrerad och effektiv vård. Detta förutsätter att varje led i riktlinjearbetet tydligare utgår från ett patientperspektiv och att riktlinjerna når fram och används i organisering och genomförande av vården såsom avsetts. Internationella erfarenheter visar att det finns väl etablerade metoder för att bredda kunskapsbasen så att riktlinjerna bättre främjar ett patientperspektiv. Erfarenheter visar också att patient- och brukarrepresentanters roll och funktion i framtagningsarbetet behöver tydliggöras. I det följande redovisar slutsatser och rekommendationer med utgångspunkt i granskningens iakttagelser. 6.1.1Riktlinjerna saknar viktiga rekommendationer ur patientens perspektiv analys av riktlinjernas innehåll visar att samtliga nationella riktlinjer har rekommendationer med patientperspektiv, men att omfattningen varierar stort mellan riktlinjerna. Variationen kan delvis förklaras av att riktlinjerna berör verksamheter och forskningsområden som skiljer sig åt. Genomgången visar också att andelen rekommendationer med patientperspektiv är avsevärt mindre om man bara räknar de rekommendationer som har rangordnats högt av . Endast tre riktlinjer har rekommendationer inom samtliga dimensioner av patientperspektivet, övriga riktlinjer saknar en eller flera dimensioner. Av totalt 2 700 rekommendationer är det endast tolv som syftar till att göra vården mer tillgänglig för patienter och brukare. Det finns också få rekommendationer som handlar om att använda anhöriga som en resurs och att ge känslomässigt stöd. Denna bild bekräftas av flera patient- och brukarföreträdare som anser att riktlinjerna bör kunna sända en tydligare signal till vården om vikten av ett patientperspektiv. Företrädarna saknar främst rekommendationer om åtgärder som kan underlätta den dagliga livsföringen, som kan möjliggöra för anhöriga att utgöra en resurs i behandlingen och som kan bidra till att vården bättre kan organiseras efter patientens behov. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 6.1.2Riktlinjernas mål och syfte är otydligt preciserade Riktlinjerna har utvecklats från ett redskap som professionen kan använda för att få kunskap om effekter av olika behandlingsmetoder till ett strategiskt verktyg för staten för att påverka vårdens organisering och prioriteringar. Detta kan vara en bakomliggande orsak till att aktörer har olika uppfattning om riktlinjernas mål, syfte och målgrupp. Hur de olika aktörerna ser på vad riktlinjerna kan förväntas åstadkomma är av central betydelse för hur riktlinjerna utformas. 6.1.3Patient- och brukarföreträdare har en otydlig roll och funktion i riktlinjearbetet Patienter och brukare har en otydlig roll i och begränsat tillträde till riktlinjearbetet och därmed ett lågt reellt inflytande. De inkluderas i första hand i förankringssyfte och deras kunskaper och erfarenheter tas inte tillvara på ett systematiskt sätt. Det saknas en genomtänkt idé om vilken roll och funktion patient- och brukarföreträdare ska ha i riktlinjearbetet och det saknas också en modell för att ta tillvara patient- och brukarföreträdares kunskaper och erfarenheter. Det internationella framhåller att framgångsrik patientmedverkan kräver en genomtänkt uppfattning om vad företrädarna ska tillföra. Det behövs en rollbeskrivning som tydliggör syfte, tidsåtgång och förväntningar. Detta behöver också förmedlas till berörda i riktlinjearbetet. G-I-N och riktlinjeorgan i andra länder har också visat på metoder och goda resultat av att inkludera representanter för patienter och anhöriga i riktlinjearbetet. G-I-N förespråkar att patienter och anhöriga bör ha en liknande roll som övriga experter, dvs. deras erfarenhetskunskap ska komplettera andra kunskapskällor och ligga till grund för nya rekommendationer. Detta innebär att patientrepresentanter på samma sätt som övriga experter bör prövas för jäv. 6.1.4 Kunskapsbasen i riktlinjearbetet är begränsad granskning visar att tillämpning av modellen för kunskapsvärdering är ett hinder för ett bredare patientperspektiv i riktlinjerna. Det saknas metoder för att fånga upp och värdera kunskaper som är viktiga för att kunna tillföra ett patientperspektiv i riktlinjerna. internationell utblick visar att det finns väl etablerade arbetssätt för att använda patientkunskap i riktlinjearbetet. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? 6.2Riktlinjernas inverkan på vården och uppföljning 6.2.1Uppföljningen av nationella riktlinjer bör förbättras har gjort fem utvärderingar som belyser kvalitet och effektivitet inom de delar av vården som riktlinjerna omfattar. Tre av dessa utvärderingar belyser delvis hur nationella riktlinjer påverkar vården. Att det finns få utvärderingar kan till viss del förklaras av att det finns metodologiska svårigheter med att följa upp riktlinjernas inverkan på vården. Kunskaperna om riktlinjernas effekter i vården är därför begränsade. De utvärderingar som har gjorts av nationella riktlinjer visar på ett relativt begränsat genomslag i vården. Detta gäller särskilt inom primärvården och verksamheter som har två huvudmän eller där endast kommunen är huvudman. Det görs ingen samlad uppföljning av de rekommendationer som utgår från ett patientperspektiv. Enligt och sjukvårdshuvudmännen är ett grundläggande problem att det råder brist på data som kan ligga till grund för uppföljning av dessa rekommendationer. genomgång visar att det finns jämförelsevis mycket få mått som specifikt speglar patientens och brukarens uppfattning om vårdens kvalitet. Riktlinjernas samtliga rekommendationer (cirka 2 700) ska kunna följas upp med hjälp av drygt 300 indikatorer, varav endast 20 stycken är fungerande indikatorer baserade på patienters och brukares erfarenheter. 6.2.2 Staten kan ta ett tydligare ansvar för stöd till implementering Att ta fram riktlinjer som inte når fram eller kommer till användning är inte effektivt. granskning visar också att kan göra mer för att stödja sjukvårdshuvudmännen i att ta emot och använda riktlinjerna. Vården behöver ett tydligare stöd för att kunna tolka hur riktlinjernas rekommendationer ska prioriteras. Prioriteringsskalan i riktlinjerna är i sig ett bra stöd för vården, men det finns risker för tolkningsproblem och oavsedda styrningseffekter. sprider inte heller aktivt patientversionen av riktlinjerna till patienter och brukare, vilket begränsar deras möjlighet att ställa krav på vården. Enligt intervjuer med patient- och brukarföreträdare är de intresserade av att hjälpa till i implementeringsarbetet, till exempel genom att sprida patientversionen. Att patientinvolvering i denna del av riktlinjearbetet leder till en bättre verkningsgrad i vården understöds av erfarenheter från internationella riktlinjeorganisationer. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Forskning visar att en patientcentrerad vård ger effektivitetsvinster i form av bättre vårdresultat och kostnadsbesparingar. Detta bekräftas också av flera vårdaktörer. Staten har genomfört flera ändringar i lagstiftning och flera riktade reformer för att stärka patientens ställning. Trots detta visar studier att svensk vård fortfarande uppvisar brister avseende patientcentrering som trycket på effektiviseringar i vården ökar. Genom nationella riktlinjer kan staten påverka vården på flera nivåer. Om utgångspunkten är att all statlig styrning av vården ska främja patientcentrering så bör detta också gälla nationella riktlinjer. övergripande bedömning är att staten mer effektivt kan använda nationella riktlinjer som styrmedel för att främja en patientcentrerad och effektiv vård. I granskning konstateras att flertalet riktlinjer saknar en eller flera dimensioner av patientperspektivet. För att riktlinjerna bättre ska kunna främja en patientcentrerad vård behöver arbetet med att ta fram riktlinjer utvecklas genom fler metoder för kunskapsvärdering och ett tydligare system för att involvera patient- och brukarföreträdare. Riktlinjerna når heller inte alltid fram som avsett. Att framställa och sprida material som inte når fram eller kommer till användning är inte effektivt. Det innebär att kan få en mer tydlig roll när det gäller att föra ut riktlinjerna till vården. Myndigheten bör också göra återkommande uppföljningar av hur riktlinjerna uppfattas och används av mottagarna. lämnar därför följande rekommendationer: Regeringen bör ge i uppdrag att utveckla en arbetsmetod för att ytterligare lyfta fram ett patientperspektiv i nationella riktlinjer. Regeringen bör ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att följa upp nationella riktlinjers effekter ur ett patientperspektiv. bör utveckla metoder för att bredda kunskapsbasen för nationella riktlinjer så att patientperspektivet bättre kan tas tillvara. bör även tydliggöra patient- och brukarföreningars roll och funktion i riktlinjearbetet. I båda dessa avseenden bör myndigheten ta tillvara internationella erfarenheter. bör ta ett större ansvar för att nationella riktlinjer når fram till mottagarna. Myndigheten bör också återkommande följa upp att sjukvårdshuvudmännen och personal inom vård, omsorg och socialtjänst uppfattar och använder riktlinjerna så som avses. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Förordning (2009:1243) med instruktion för (SFS 2009:1243). 1981/82:97 Regeringens proposition om hälso- och sjukvårdslag, m.m., bet. 1981/82:SoU51, rskr. 1981/82:381. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186. 1998/99:4 Stärkt patientinflytande, bet. 1998/99:SoU3, rskr. 1998/99:54. Proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53. 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, bet. 2009/10:SoU7, rskr. 2009/10:212. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, bet. 2009/10:SoU22, rskr. 2009/10:342. 2010/11:1 Utgiftsområde 9, bet. 2010/11:SoU1, rskr. 2010/11:124 (till Social- departementet) och rskr. 2010/11:125 (till ). 2011/12:1 Utgiftsområde 9, bet. 2011/12:SoU1, rskr. 2011/12:97. 2012/13:1 Utgiftsområde 9, bet. 2012/13:SoU1, rskr. 2012/13:115. Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, slutbetänkande, Friskare tänder – till rimliga kostnader, SOU 2007:19. Evidensbaserad praktik inom – till nytta för brukare, SOU 2008:18. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? , huvudbetänkande, SOU 2008:105. Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning (S 2011:03), Dir. 2011:25 (kommittédirektiv) samt tilläggsdirektiv 2012:23, 2012:24 och 2012:113. Utredningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:03), Dir. 2011:111 (kommitté- direktiv) samt tilläggsdirektiv 2012:23. Gör det enklare! Slutbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning, SOU 2012:33. Patientlag, Delbetänkande av , SOU 2013:2. Regleringsbrev, Dagmaröverenskommelser, regeringsbeslut (2003), Regeringsbeslut 9a, . , Regleringsbrev avseende (regleringsbrev ). (2008), Regeringsbeslut I:5, , S2008/996/HS (delvis). (2009a), Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om stöd till implementering av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården . Bilaga 1 till protokoll vid regeringssammanträde nr III:4. (2009b), Regeringsbeslut nr I:3, . (2010), Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om stöd till implementering av nationella riktlinjer för missbruks- och beroende- vården . Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr III:1. (2011a), Uppdrag angående nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder samt utbetalning av medel. Regeringsbeslut I:2 , S2011/484/FS (delvis). (2011b), Uppdrag att stödja införandet av de nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011 samt utbetalning av medel. Regeringsbeslut I:2 , S2006/6960/FS (slutligt) S2011/8804/FS (delvis). (2011c), Godkännande av överenskommelse om fortsatta insatser för att främja en mer jämlik hälso- och sjukvård 2012, Protokoll 1:5 vid regeringssammanträde , S2011/11009/FS (delvis). (2012), Uppdrag om insatser för att samordna vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Regeringsbeslut II:2 , S2012/2022/FST (delvis). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN och , Överenskommelse mellan staten och om vissa ersättningar till hälso- och sjukvården (Dagmaröverenskommelser ). och Kommuner och Landsting, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och landsting (SKL) om vissa ersättningar till hälso- och sjukvården (Dagmaröverenskommelser ). och Kommuner och Landsting (2011), Överenskommelse mellan och Landsting, Insatser för att främja en mer jämlik hälso- och sjukvård. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem (2007). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 Beslutsstöd för prioriteringar (2009). Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 – Stöd för styrning och ledning (2009). Nationella riktlinjer för diabetesvården – Stöd för styrning och ledning (2010). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 – stöd för styrning och ledning (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning (2010). Komplettering av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och strokesjukvård 2009 – stöd för styrning och ledning (2011). Nationella riktlinjer för lungcancervård 2011 – stöd för styrning och ledning (2011). Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011 – stöd för styrning och ledning (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning (2011). Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning (2011). Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Stöd för styrning och ledning (2012). MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? , A.E., Fardy, H.J. & P.G. (2003), Getting it right: why bother with patient- centered care?, 179 (5), 2003, pp. 253–256. Boivin, A. (2012), Choosing an effective involvement strategy (G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public Involvement in 2012). Brommels, M., . , M., , J. Patientperspektiv vid implementeringen av nationella riktlinjer. (), 2012. , S., Cowl, J. & L. Knaapen (2012), How to recruit and support patients and the public in guideline development (G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public Involvement in 2012). Coulter, A., Parsons, S. & J. Askham (2008), Where are the patients in decision-making about their own care?, Policy Brief for the on , 25–27 2008, , Estonia. Cowl, J., Tyrrell, H., Sakala, C., , J. & N. (2012), How to conduct public and targeted consultation (G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public Involvement in 2012). (2007), Research evidence on the effectiveness of self care support (Work in progress 2005–07), , UK. for Innovation & Improvement (2011), What matters to patients? Developing the evidence base for measuring and improving patient experience, Project Report for for Innovation & Improvement, 2011. . m.fl. (2011), Person-centered care – for prime time, Eur J Cardiovasc Nurs, 2011 Dec;10(4): pp. 248–51. Forsner, T. (2010), Turning guidelines into clinical practice – findings from an implementation study, 2010. , P., , A. och S-O (2005), Utvärdering av implementeringen av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård i fyra landsting och regioner, Rapport 1, PrioriteringsCentrum 2005:4. , P. och P. (2007), Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Implementeringen i fyra landsting och regioner – Andra delen av utvärderingen, GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN , M., Edgman – Levitan, S., Daley J. Delbanco (1993), Through the Patients Eyes: Understanding and Promoting Patient-Centered Care (Jossey-Bass Health Series), 1993. , K., Twaddle, S., , C.M. & L. Knaapen (2012), How to involve patients and the public in dissemination and implementation of guidelines (G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public Involvement in 2012). (G-I-N) (2012), G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public Involvement in 2012. (2001), Crossing the Quality Chasm: A for the 21st Century, Care in , 2001. (IAPO, 2007), What is Patient-Centered A Review of Definitions and Principles, 2007. Kardakis, T., , L., , M., Garvare, R. och L. (2011), Utveckling och implementering av kliniska riktlinjer för hälso- och sjukvården – En litteraturöversikt, Public Health Report Series 2011:1. , Skea, Z.C., Entwistle, V., Zwarenstein, M, & J. (2002), Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations, , , P., , H. & I. (2001), Preferences of patients for patient centred approach to consultation in primary care: observational study. 284, 2001, pp. 468–472. (2004), Quality Health Care – a guide to developing and using indicators, 2004. &P. Bower (2002), Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of the literature, Patient and Councelling, 2002 Sep;48(1): pp. 51–61. Myndigheten för vårdanalys (2012), Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård – En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, Rapport 2012:5. () (2009a), Understanding Guidance – Information for people who use . Coeliac disease: recognition and assessment of coeliac disease. () (2009b), Contributing to clinical guidelines – a guide for patients and carers. Factsheet 2: How organisations representing patients and carers can get involved. () (2012), Patient and Public MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? Rahmqvist, M., , L.-Å., och U. (2008), Utvärdering av riktlinjer för prioritering i hjärtsjukvård 2001–2006, PrioriteringsCentrum Rapport 2008:3. (2012), survey for sicker adults – resultat för , konsultrapport på uppdrag av 2012. (2004), Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård, RiR 2004:9. (2011), Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan? (2002), Att påverka utan att styra – Statens informativa insatser inom hälso- och sjukvårdsområdet, RRV 2002:4. Riks-Stroke (2011), efter stroke – 1-årsuppföljning 2010, Rapport från Riks-Stroke, version för professioner och beslutsfattare, 2011. (2012), How to develop patient versions of guidelines (G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public Involvement in 2012). Schoen, C., , R., Squires, D., Doty, M., Pierson, R. & S. Applebaum (2011), New 2011 survey of patients with complex care needs in eleven countries finds that care is often poorly coordinated, Health Affairs, 30, no. 12 (2011): pp. 2 437–2 448. Sitzia, J. (1999), How valid and reliable are patient satisfaction data? An analysis of 195 studies, for Quality in Health Care 1999; Volume 11, Number 4: pp. 319–328. (2010), Den ljusnande framtid är vård – delresultat från (Långsiktig Efterfrågan på Välfärdstjänster: Hälso-och sjukvård samt äldreomsorg ). (2006), God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, .