prop · H003109 · 2013-03-19 00:00:00 — gör nu en översyn av begreppet vård som inte kan anstå och eventuella möjligheter till ytterligare vägledning när det gäller omfattningen av den vård som lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. beskriver. I det arbetet ingår att granska vilket vetenskapligt stöd som finns för att kunna precisera vad begreppet kan innebära. gjorde en tolkning av innehållet i omedelbar vård och vård som inte kan anstå i myndighetens allmänna råd för asylsökande personer (1995:4, Hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar). Dessa allmänna råd har dock upphört att gälla. Däremot trädde föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökningar av asylsökande m.fl. i kraft och en webbaserad vägledning publicerades . Föreskrifterna och de allmänna råden innehåller dock enbart regler om hälsoundersökningar, inte hälso- och sjukvård i övrigt. Enligt de upphävda allmänna råden ska hänsyn vid bedömningen tas till patientens möjligheter att få vård och att den asylsökande inte kan, till skillnad från andra patienter, hänvisas till hemlandsting eller hemland för vård i de fall vårdbehovet kan anstå . ansåg att den asylsökande personens behov av vård måste bedömas i perspektivet att det kan dröja innan han eller hon har möjlighet att få annan vård än akut vård. Avgörande för bedömningen är om en fördröjning av vårdinsatserna kan leda till allvarliga följder för patienten. Detta kan gälla fara för patientens liv, t.ex. till följd av risk för kvävning eller förblödning. Även den omständigheten att en behandling som genomförs senare ger avsevärt sämre prognos eller ökade risker för komplikationer måste väga tungt i bedömningen om vård bör ges. Negativa följder för patienten som att ett dröjsmål medför svår värk, svår ångest eller svår depression måste vägas in i bedömningen om vården kan anstå. När det gäller tortyrskador bör bedömningen göras särskilt omsorgsfullt. Vid befarade epidemiska situationer kan vaccination bli aktuell. menade i sina allmänna råd att asylsökande personer med psykiska problem ska erbjudas behandling inom primärvården t.ex. genom krisstöd för bearbetning av traumatiska händelser. Avgörande för att sådana vårdinsatser ska sättas in i ett tidigt skede är att insatsen bedöms kunna förhindra att allvarliga sjukdomstillstånd, som kräver en mer omfattande behandling, utvecklas. Även inom den somatiska vården kan tidiga insatser vara befogade när de ges för att förhindra att patienten drabbas av allvarliga akuta sjukdomstillstånd och de tidiga insatserna därigenom även kan minska användningen av resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Ett exempel är information och stöd vid s.k. egenvård av vissa sjukdomstillstånd, t.ex. diabetes och astma. 2012/13:109 pekade på att vård som kräver långvariga behandlingstider och inte är av akut karaktär inte bör påbörjas när ett avbrytande kan få negativa följder för en asylsökande person som inte tillåts stanna i . Som exempel kan nämnas omfattande operationer eller behandlingar i flera etapper som inte säkert hinner slutföras före avgörandet i tillståndsfrågan. Vård som inte kan anstå innefattar även därmed sammanhängande följdinsatser som exempelvis fullföljande av behandling mot tuberkulos, röntgenkontroll av frakturläkning, borttagande av gips och suturer, tandprotes om tandextraktioner utförts på ersättningsberättigad indikation, benprotes vid amputation, vid behov lån av rullstol eller andra handikapphjälpmedel m.m. Ett landsting ska, om det inte är uppenbart obehövligt, erbjuda samtliga utlänningar som omfattas av lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. en hälsoundersökning. Uppenbart obehövligt innebär att det endast undantagsvis kan komma i fråga att underlåta att erbjuda en hälsoundersökning. Syftet med hälsoundersökningen är att individens vårdbehov ska identifieras, att information om den svenska hälso- och sjukvården ska kunna förmedlas och att eventuella smittor ska upptäckas tidigt av folkhälsoskäl. Särskilt viktigt är det att tidigt uppmärksamma barns och andra särskilt utsattas gruppers hälsa. Av förordningen (2008:347) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. framgår det att ska lämna vissa uppgifter om de utlänningar som omfattas lagen till det landsting som berörs. Landstingen får ersättning för de hälsoundersökningar man utfört med en schablon som utbetalas av . Som nämns i föregående avsnitt har tagit fram föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökningar av asylsökande m.fl. Landstingens skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård framgår i huvudsak av HSL samt tandvårdslagen. I patientsäkerhetslagen (2010:659) finns närmare bestämmelser om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen. Vidare finns en del speciallagar som innehåller skyldigheter för landstingen i fråga om hälso- och sjukvård, bl.a. smittskyddslagen (2004:168), abortlagen (1974:595) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. I lagen stärks det personliga yrkesansvaret för legitimerad vårdpersonal Prop. 2012/13:109 genom utökade möjligheter till prövotid och återkallelse av legitima- Patienter och närstående ska dessutom på olika sätt uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet. De kan exempelvis ha mycket att tillföra i vårdgivarens arbete med att förebygga vårdskador. I smittskyddslagen finns bestämmelser vars syfte är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot smittsamma sjukdomar och gäller för alla personer som vistas i , dvs. även för personer som vistas i landet utan tillstånd. Den som bär på en allmänfarlig sjukdom ska av behandlande läkare erbjudas den vård och behandling som behövs för att förebygga eller minska risken för smittspridning. Om det finns behov av särskilda behandlingsinsatser för att förändra ett smittfarligt beteende ska detta också erbjudas den enskilde. Den vård och behandling som den enskilde kan behöva för sjukdomen i sig men som inte påverkar smittsamheten, regleras av bestämmelserna i . Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger. En läkare som misstänker att en patient bär på en sådan sjukdom ska skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs. Om patienten misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och inte samtycker till undersökning och provtagning ska läkaren utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren. Det finns också under särskilda förutsättningar möjlighet för läkare att genomföra tvångsundersökningar. Läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen mot en allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för bosatta och asylsökande personer. Denna kostnad ingår inte i läkemedelsförmånen. Avgiftsfriheten för asylsökande för vård enligt smittskyddslagen regleras i förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Personer som vistas i landet utan tillstånd får betala hela kostnaden själv. 2012/13:109 I de ovan nämnda lagarna finns särskilda bestämmelser om att intagning eller omhändertagande under vissa förutsättningar inte hindrar verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut enligt utlänningslagen. Abortlagen anger förutsättningarna för att ett abortingrepp ska få utföras. Den enskilda har själv rätt att bestämma om hon vill göra abort fram t.o.m. den artonde graviditetsveckan. Från och med den 19:e graviditetsveckan behövs ett tillstånd av Rättsliga rådet vid . I och med en lagändring har kvinnor som inte är svenska medborgare eller bosatta i rätt att få abort utförd i landet utan särskilt tillstånd. Finansiering och betalning för en abort ska ske enligt de generella regler som gäller när utländska personer får hälso- och sjukvård i . Landstingens kostnader för vården ersätts således antingen av personens sjukvårdsförsäkring i hemlandet eller av personen själv, beroende på vilka regler som gäller i det enskilda fallet. 5.3 Identitet och journalföring Även om ordningen med reservnummer ursprungligen inte var avsedd Prop. 2012/13:109 för det så tillämpas den även när personer som vistas i landet utan tillstånd söker hälso- och sjukvård. Detta sker för att vårdpersonalen på något sätt ska kunna dokumentera de insatser som görs. Asylsökande använder de som de har fått av . Kortet intygar att personen är inskriven i mottagningssystem under det namn som står på kortet. När en person kan åsättas någon form av identitet genom t.ex. ett person-, samordnings- eller reservnummer blir det möjligt att inom hälso- och sjukvården på ett ändamålsenligt sätt dokumentera de insatser som genomförs. Sjukvårdens normala rutiner för dokumentation av insatser, journalföring, utfärdande av remisser, recept på läkemedel, fakturor m.m. bygger på att patienten har ett personnummer eller liknande. I de flesta fall känner patienten till sitt nummer och har ingen anledning att dölja detta. Möjligheten att identifiera patienterna är också en förutsättning för att säkra tillgången till förskrivna läkemedel hos apoteken. Inom hälso- och sjukvården, oavsett om den bedrivs i allmän eller enskild regi, är huvudregeln att det råder tystnadsplikt och sekretess för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Bestämmelserna om sekretess för allmän verksamhet finns i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Sekretess gäller inte bara i förhållande till enskilda utan också mot andra svenska myndigheter, utländska myndigheter och mellanfolkliga organisationer (8 kap. 1 och 3 §§ OSL). Sekretess kan även gälla inom en myndighet, nämligen mellan olika verksamhetsgrenar när dessa är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra (8 kap. 2 § OSL). I vissa fall måste dock myndigheter kunna utbyta uppgifter för att de ska kunna utföra sina verksamheter. Sekretessregleringen innehåller därför särskilda sekretessbrytande bestämmelser. Bestämmelser om tystnadsplikt i yrkesmässigt bedriven enskild hälso- och sjukvård finns i patientsäkerhetslagen. Enligt 6 kap. 12 § patientsäkerhetslagen gäller att den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Enligt bestämmelsen gäller dock att som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. I patientsäkerhetslagen finns även regler om uppgiftsskyldighet som är gemensamma för allmän och enskild vårdverksamhet. Personal inom hälso- och sjukvården har, oavsett om de arbetar i allmän eller enskild verksamhet, i vissa fall en uppgiftsskyldighet i förhållande till myndigheter. Av 10 kap. 23 § OSL, som gäller allmän verksamhet, följer att en uppgift som angår misstanke om ett begånget brott och som är sekretessbelagd enligt bl.a. 25 kap. 1 § OSL får lämnas till en åklagarmyndighet, polismyndighet eller någon annan myndighet som har till uppgift att ingripa mot brottet endast om misstanken angår brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse . Sekretess hindrar inte heller att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndighet, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet (10 kap. 2 § OSL) eller att en uppgift lämnas till en åklagarmyndighet eller en polismyndighet, om uppgiften angår misstanke om brott som riktats mot någon som inte har fyllt och det är fråga om vissa allvarliga brott (10 kap. 21 § OSL) Uppgift får också lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning (10 kap. 28 § OSL). Enligt 6 kap. 15 § 1 patientsäkerhetslagen, som gäller både allmän och enskild verksamhet, är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att lämna ut bl.a. sådana uppgifter som gäller om någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall begärs av domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet, , eller . Av förarbetena (prop. 1981/82:186) framgår att man på ett sjukhus bör kunna bekräfta en förfrågan från polis eller åklagare om en person finns på sjukhuset, om polis eller åklagare uppenbarligen känner till att personen finns på sjukhuset (a.a. s. 15 f.). Annan rapporteringsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal till vårdgivaren är t.ex. vårdskador och risker för vårdskador (6 kap 4 § patientsäkerhetslagen). Dessa kan i sin tur leda till en (3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen). Därutöver har läkare rapporteringsskyldigheter, bl.a. enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och enligt bestämmelser i smittskyddslagen. 5.5Statlig ersättning till landstingen Landstingen finansierar huvuddelen av sin verksamhet med landstingsskatten. Andra intäkter är generella statsbidrag och vissa riktade bidrag. Landstingens kostnader för sjukvård till asylsökande ersätts av staten och sker enligt ett schablonersättningssystem som kompletteras med en möjlighet att ansöka om särskild ersättning för kostnadskrävande vård. ansvarar för att betala ut ersättningen till landstingen. Schablonersättningen är per asylsökande person : -per person för barn och ungdomar , -per person för vuxna, , -per person som var eller äldre. Schablonersättningen har dimensionerats för att landstingen ska få Prop. 2012/13:109 täckning även för kostnader för hälso- och sjukvård samt tandvård för barn som håller sig undan verkställighet av avvisnings- eller utvisningsbeslut. I schablonbeloppen inkluderas ersättning för tolk, hjälpmedel, transport eller sjukresa i samband med vård. Det utgår också schablonersättning om ca per hälsoundersökning, som utbetalas efter ansökan sedan undersökningen genomförts. Läkemedel subventioneras av staten. För asylsökande som har fyllt är subventionen dock begränsad till läkemedel som receptförskrivs i samband med sådan vård som asylsökande enligt lag har tillgång till, dvs. vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. För kostnader som avser vård för utlänningar som hålls i förvar och för utländska målsäganden och vittnen finns ingen motsvarande schablonersättning utan i stället ersätts landstingen efter ansökan. Den statliga ersättning som ska utgå regleras i förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande och förordningen (2002:1118) om statlig ersättning för asylsökande m.fl. Den vård som landstingen ska erbjuda vuxna personer som vistas i landet utan tillstånd samt barn som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet är inte subventionerad och ersätts därför inte av staten. Den finansieras därför helt genom vårdavgifter från vårdmottagaren, och bestäms enligt den prislista som gäller för landsting och kommuner när de vårdar utomlänspatienter (det s.k. ). Av 8 kap. 2 § regeringsformen, förkortad RF, följer att föreskrifter om kommunernas befogenheter och åligganden ska meddelas genom lag. I HSL, tandvårdslagen och lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. finns särskilda bestämmelser som rör landstingens skyldigheter och befogenheter. I kommunallagen (1991:900) finns bestämmelser om kommunernas och landstingens allmänna befogenheter. Av 2 kap. 1 § kommunallagen följer att de angelägenheter som en kommun eller ett landsting har hand om ska vara av allmänt intresse och ha anknytning till kommunens eller område eller dess medlemmar. Vidare framgår att angelägenheterna inte får vara sådana som ska handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. I bestämmelsen kommer bl.a. den s.k. lokaliseringsprincipen till utryck. En kommun eller ett landsting får således som huvudregel inte utan särskilt lagstöd använda medel till annan verksamhet än sådan som har anknytning till kommunens eller geografiska område eller dess medlemmar. Målet för migrationspolitiken är att säkerställa en långsiktigt hållbar migrationspolitik som värnar asylrätten och som inom ramen för den reglerade invandringen underlättar rörlighet över gränser, främjar en behovsstyrd arbetskraftsinvandring och tillvaratar och beaktar migrationens utvecklingseffekter samt fördjupar det europeiska och internationella samarbetet. I utlänningslagen finns bestämmelser om bl.a. villkor för inresa, vistelse och arbete i . I lagen finns bestämmelser om uppehållsrätt, flyktingar och andra skyddsbehövande, uppehållstillstånd, avvisning och utvisning samt verkställighet av sådana beslut. Lagen kompletteras av utlänningsförordningen (2006:97), förkortad UtlF. En utlänning som vistas i ska, enligt utlänningslagen, ha uppehållstillstånd om inte visering har beviljats . Uppehållstillstånd kan beviljas av olika skäl, t.ex. på grund av skyddsbehov, anknytning, arbete eller försörjning på annat sätt eller synnerligen ömmande omständigheter. Uppehållstillstånd kan ges (tidsbegränsat uppehållstillstånd) eller utan tidsbegränsning (permanent uppehållstillstånd). Kravet på uppehållstillstånd gäller inte för medborgare i de övriga nordiska länderna. Det gäller inte heller för andra EES-medborgare och deras familjemedlemmar som har uppehållsrätt i . Uppehållstillstånd ska som huvudregel vara beviljat före inresan Ett uppehållstillstånd ska sökas och vara beviljat före inresan till . Beslut om uppehållstillstånd meddelas normalt av . beslut om avslag på en ansökan om uppehållstillstånd eller om återkallelse av ett uppehållstillstånd får överklagas till en migrationsdomstol. Detta beslut kan i sin tur överklagas till Migrationsöverdomstolen. Det finns en rad undantag från huvudregeln att uppehållstillstånd ska sökas och vara beviljat före inresan till . Undantag gäller för en utlänning som har rätt till uppehållstillstånd som flykting eller annan skyddsbehövande samt för en utlänning som kan beviljas uppehållstillstånd på grund av synnerligen ömmande omständigheter. Även för ansökningar om förlängning av tidsbegränsade uppehållstillstånd som beviljats en utlänning på grund av viss familjeanknytning (uppskjuten invandringsprövning) gäller undantag. Undantag gäller vidare för en utlänning som kan beviljas eller har beviljats tidsbegränsat uppehållstillstånd efter en ansökan av en förundersökningsledare för att förundersökning eller huvudförhandling i ett brottmål ska kunna genomföras. Samma sak gäller när en utlänning söker uppehållstillstånd på grund av stark anknytning till en person som är bosatt i och det inte skäligen kan krävas att utlänningen reser till ett annat land för att ge in ansökan där. Undantag gäller även för en utlänning som ansöker om förlängt uppehållstillstånd för arbete samt för en utlänning som ansöker Prop. 2012/13:109 om tidsbegränsat uppehållstillstånd för arbete sedan hans eller hennes tidigare ansökan om uppehållstillstånd som flykting eller annan skyddsbehövande avslagits genom ett lagakraftvunnet beslut. För gäststudenter som uppfyller vissa krav på uppnådda studieresultat gäller också undantag. Dessutom får undantag göras när det annars finns synnerliga skäl. Därutöver kan en ansökan om uppehållstillstånd som avser förlängning av ett pågående besök eller någon annan tidsbegränsad vistelse här i landet bifallas trots att utlänningen vistas i , om det finns vägande skäl för förlängning av vistelsen. Avvisning, utvisning och eventuella återreseförbud Den som befinner sig i och får avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd ska avvisas eller utvisas. Detsamma gäller en utlänning som inte ansöker om uppehållstillstånd om han eller hon befinner sig i utan tillstånd. Ett beslut om avvisning får inte fattas senare än efter den första ansökan om uppehållstillstånd efter ankomsten till . Därefter ska i stället ett beslut om utvisning fattas. En utlänning kan även utvisas på grund av brott eller enligt lagen om särskild utlänningskontroll (1991:572). En utlänning som har avvisats eller utvisats ska lämna landet självmant. Ett beslut om avvisning eller utvisning ska som huvudregel innehålla en tidsfrist för frivillig avresa - om utlänningen avvisas och om utlänningen utvisas. Om en utlänning inte lämnar landet i enlighet med tidsfristen ska i normalfallet ett återreseförbud meddelas. Huvudregeln är att det är som verkställer avvisnings- och utvisningsbeslut. En polismyndighet verkställer dock sina egna beslut om avvisning, allmän domstols beslut om utvisning på grund av brott och ärenden om verkställighet som överlämnats från därför att polismyndighetens medverkan behövs. Ett beslut om avvisning eller utvisning som inte har meddelats av allmän domstol gäller från det att beslutet vunnit laga kraft. Om beslutet har förenats med ett återreseförbud med längre giltighetstid, upphör beslutet om avvisning eller utvisning att gälla först när tiden för återreseförbudet går ut. Ett beslut om avvisning eller utvisning kan verkställas på nytt så länge det gäller oavsett om det finns ett återreseförbud eller inte. Den största praktiska betydelsen av ett återreseförbud är att den som har meddelats ett sådant förs upp på en spärrlista i Schengens informationssystem och därmed även är förhindrad att resa in i övriga medlemsstater i EU. 5.8Internationell rätt om hälso- och sjukvård har undertecknat flera internationella överenskommelser som berör rätten till hälso- och sjukvård. Det finns också EU-rättslig lagstiftning på området av intresse. Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna antogs som en politisk deklaration. Genom Lissabon-fördraget har stadgan blivit en del av primärrätten. Stadgan om de grundläggande rättigheterna innehåller bl.a. bestämmelser om hälsoskydd. Enligt artikel 35 i stadgan har var och en rätt till tillgång till förebyggande hälsovård och medicinsk vård på de villkor som fastställts i nationell lagstiftning och praxis. Rättigheternas och principernas räckvidd framgår av artikel 52. En begränsning av en fri- eller rättighet enligt stadgan får enligt denna artikel endast göras om den, med beaktande av proportionalitetsprincipen, endast görs om den är nödvändig och faktiskt svarar mot ett mål av allmänt samhällsintresse som erkänns av unionen eller behovet av skydd för andra människors rättigheter och friheter. Europeiska unionens råd antog direktiv /9/EG om miniminormer för mottagande av asylsökande i medlemsstaterna (mottagandedirektivet). En asylsökande definieras i artikel 2 c i direktivet som en tredjelandsmedborgare eller en statslös person som lämnat in en asylansökan som inte har blivit föremål för ett slutligt avgörande. Direktivet ska vidare tillämpas på alla tredjelandsmedborgare och statslösa personer som lämnar in en asylansökan vid gränsen eller på en medlemsstats territorium, så länge de får uppehålla sig på territoriet i egenskap av asylsökande (artikel 3.1). Av artikel 15 i direktivet framgår att medlemsstaterna ska se till att de asylsökande får nödvändig hälso- och sjukvård, vilket ska innefatta åtminstone akut vård och nödvändig behandling av sjukdomar. Vidare ska medlemsstaterna sörja för nödvändig läkarhjälp eller annan hjälp för sökande med särskilda behov. Förordning (EG) nr 883/2004 Förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen beslutades av och rådet . Den tillämpas inom EU . Med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 kan personer som är försäkrade i söka förhandstillstånd för planerad vård samt ersättning för nödvändig hälso- och sjukvård av offentligt anslutna vårdgivare i ett annat EES-land. Med nödvändig vård avses sådan vård som av medicinska skäl blir nödvändig under en vistelse i ett annat medlemsland.