prop · H003113 · 2013-04-03 00:00:00 — Fler ärenden kan leda till längre väntetider Totalt antal anrop till 112-numret har legat relativt runt 3,5 miljoner , 20092011. Antalet felringningar har utgjort mellan , det vill säga färre än hälften av samtalen handlar om ett faktiskt hjälpbehov. Exempel på felringningar är så kallade tysta anrop där det inte är någon i luren, okynnessamtal och samtal där anroparen inte visste att den ringt 112. Till nödanrop räknas situationer som kräver insatser av till exempel ambulans, den kommunala räddningstjänsten, polisen, jourhavande präst och giftinformationscentralen. Statistik från SOS Alarm visar också att antalet anrop som rör ambulans har ökat markant. har antalet ambulansanrop ökat med cirka 180 000, från 532 000 till 713 000 anrop, det vill säga en ökning med omkring en tredjedel. Alla dessa anrop har inte alltid lett till att ambulans har utlarmats men det har inneburit att personella resurser har tagits i anspråk för att göra en bedömning, vilket i sin tur kan påverka svarstiderna för efterföljande samtal till 112. 58Uppgift från SOS Alarms statistikenhet . 59Den tidigare mätanordningen mobitexen satt i bilen, medan det med är möjligt att registrera framme när ambulanspersonalen faktiskt har kommit fram till patienten. Endast några få landsting har börjat mäta den faktiska tiden då personalen är framme vid patienten, från SOS Alarms statistikenhet . 60NYSAM, ett nätverk för nyckeltalssamarbete inom hälso- och sjukvård mellan landsting och regioner, har tagit fram en tidsaxel med nya benämningar av mätpunkter i larmkedjan för ambulans, som har börjat användas av en del landsting. Anledningen är just att skapa bättre förutsättningar för jämförelser, uppföljningar och mätningar. 61Detta har framkommit både i enkäten och i intervjuer med landstingen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Det finns flera tänkbara förklaringar till ökningen av antalet anrop som rör ambulans.62 En förklaring är att antalet äldre har ökat i , vilket leder till ett ökat behov av ambulanssjukvård, något som också bekräftats av våra fokusgrupper. En annan tänkbar förklaring till att antalet handlagda ambulansärenden har ökat är, enligt fokusgrupperna, att medborgarnas krav på ambulanssjukvården har ökat. Det har till exempel framkommit i granskningen att det tycks finnas en uppfattning bland hjälpsökanden att om man ringer 112 får man snabbare vård när man kommer till akuten, vilket inte är fallet. I fokusgrupperna har larmoperatörer framfört att de upplever att antalet onödiga samtal som inkommer till SOS Alarm har ökat. Exempel på ett onödigt samtal kan handla om en person som skurit sig i fingret och ringer 112 trots att personen själv skulle kunna ordna med transporten till sjukhus. Antalet faktiska ambulanskörningar63 har också ökat . Av bilden nedan framgår att framför allt antal ambulanshändelser med prio 1 och prio 2 har ökat . Bild 6: Utveckling av antalet ambulanshändelser64 Källa: SOS Alarm. Ökningen av antalet ambulanshändelser beror antagligen på ett ökat behov av ambulanssjukvård i samhället, men kan också vara ett tecken på att ambulanser inte bara används till det de är avsedda för. I föreskrifter för ambulanssjukvård65 beskrivs ambulansuppdrag i form av tre prioriteringsgrader, där samtliga prioritetsnivåer innefattar transport där behov av vård finns under transporten. Även i de fokusgruppdiskussioner med larmoperatörer som har hållit har det getts uttryck för att ambulansen är till för personer som har behov av vård under transport. Om det inte finns något behov av vård under transporten men en ambulans skickas ändå, skulle det därmed kunna innebära att det är en så kallad onödig 62Här ingår alla anrop som har med vård att göra, även sådana där bedömningen gjorts att ambulans inte behövts och därför aldrig larmats ut. 63Avser antal händelser knutna till en ambulansresurs, det vill säga att en ambulans har larmats ut. 64En ambulanshändelse kan ha flera ambulansresurser knutna till sig. Ett exempel är en trafikolycka med flera skadade. 65Socialstyrelsens föreskrifter (2009:10) om ambulanssjukvård m.m. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN körning.66 Det kan enligt fokusgrupperna bland annat handla om beställningar som görs från vårdinrättningar där ambulans väljs för att den ofta går fortare att få än sjuktransport, färdtjänst eller taxi. Larmoperatörerna beskriver också att de mer sällan säger nej till hjälpsökanden som efterfrågar ambulans och att det i och med flera incidenter som rapporterats i medier skapats en kultur där alla vill ha ryggen fri. konstaterar att både så kallade onödiga samtal och onödiga körningar i förlängningen kan innebära att de som verkligen är i behov av vård under transporten konkurrerar om ambulanserna med hjälpsökande som egentligen inte är i behov av ambulans. Överkopplingar inom SOS Alarm kan påverka tiderna i larmkedjan har hela larmbehandlingen för ambulans skötts av SOS-operatörer. har det skett en förändring på det området. Det är nu snarare undantag än regel att en och samma larmoperatör tar emot 112-samtalet och sedan också genomför bedömning, prioritering och alarmering. har landsting börjat ställa krav på att personer som gör prioriteringar i vårdärendena hos SOS Alarm ska ha sjuksköterskekompetens. Kravet på att en sjuksköterska sköter larmbehandlingen i vårdärenden innebär att SOS-operatören kopplar över samtal som bedöms vara vårdärenden till Sjuksköterskan kan antingen sitta på samma larmcentral som SOS-operatören eller på någon annan av SOS Alarms larmcentraler. Sjuksköterskan kopplas in på medlyssning och ser ärendet på sin skärm och får därmed direkt tillgång till den information som SOS-operatören har. När det finns lediga sköterskor att koppla samtalet till går denna överkoppling således väldigt smidigt. Statistik från SOS Alarm visar att det är något längre larmbehandlingstider på de SOS-centraler som har krav på sig från landstingen att samtliga vårdärenden ska bedömas av en sjuksköterska än på centraler där det inte finns krav på sjuksköterska.67 Endast utifrån denna statistik är det dock inte möjligt att säga 66Det finns ingen statistik på antalet onödiga körningar eftersom dessa registreras som ambulansärenden. Det är i intervjuer som detta problem har framkommit. 67SOS-centralerna i och hanterar vårdärenden från landsting/region som har detta krav. I har larmbehandlingstiderna legat på mellan sju och 20092011 (mediantider), i . SOS-centralerna i och är de enda SOS-centraler som har landstingsavtal där det inte krävs sjuksköterska för bedömning av vårdärenden. Däremot krävs tillgänglighet till högre medicinsk kompetens (HMK) och/eller sjuksköterska som operatören kan vända sig till i tveksamma fall. På dessa centraler har larmbehandlingstiden legat på runt 20092011 (även här mediantider). Centralerna i och har krav på att en viss del av sjukvårdsärendena ska bedömas av sjuksköterska samt att det ska finnas sjuksköterska tillgänglig. I har mediantiden för larmbehandlingen ökat med en dryg minut från det att kravet infördes. I å andra sidan märks ingen skillnad i larmbehandlingstid. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN om skillnaden främst beror på kravet på sjuksköterska eller om det är andra faktorer som påverkar larmbehandlingstiden. I fokusgruppsamtal har dock larmoperatörer lyft fram att ett problem i samband med överkoppling kan vara att larmoperatören måste vänta in en ledig sjuksköterska, vilket innebär att larmbehandlingstiden fördröjs.68 Förutom att överkopplingen till en sjuksköterska riskerar att leda till en längre larmbehandlingstid, kan SOS Alarms svarstider påverkas av att SOS-operatören sitter upptagen med att vänta på svar från en sjuksköterska och därmed förhindras att ta nya inkommande 112-samtal. Ett sådant samband har MSB lyft när det gäller överflyttning av samtal till andra räddningsorganisationer. Enligt MSB har långa väntetider vid överflyttning av nödsamtal till polisen exempelvis resulterat i att SOS Alarms egna svarstider har förlängts.69 Landstingens argument för att kräva sjuksköterskekompetens hos den som bedömer prioriteringen på larmcentralen är att de vill höja kvaliteten i prioriteringen av ambulansärenden. Det finns dock ingen uppföljning som visar om prioriteringarna ökat i kvalitet med sjuksköterskekompetens. Här är även forskarna oeniga och det finns inte tillräcklig kunskap kring vilken lösning som är den bästa. Intern överkoppling kan emellertid leda till en fördröjd hantering och därmed kan det utgöra en patientsäkerhetsrisk. Överkoppling av samtal till annan aktör tar tid finns, förutom SOS Alarm, ytterligare en annan aktör på marknaden för alarmering och dirigering av ambulanserna, Medhelp. Det innebär att SOS Alarm i dessa landsting vidarekopplar alla sjukvårdsärenden till Sjukvårdens larmcentral som drivs av Medhelp. Det sker genom att en operatör på SOS- centralen ringer upp Sjukvårdens larmcentral om SOS-operatören bedömer att det är ett sjukvårdsärende. Därefter måste SOS-operatören läsa upp det telefonnummer från vilket den hjälpsökande ringer för den larmoperatör som svarar hos larmcentral, som sedan manuellt bekräftar numret genom att läsa upp det igen. När telefonnumret är rätt uppfattat av Sjukvårdens larmcentral lägger SOS-operatören på och ärendet är därmed överlämnat till Sjukvårdens larmcentral. 68Fokusgrupp med larmoperatörer vid SOS Alarm . I krävs inte sjuksköterska för att göra bedömning av vårdärenden. Det finns således inga sjuksköterskor anställda i . I de fall då operatörer i kopplar över ett ärende till en sjuksköterska beror det oftast på att en operatör har svarat åt ett annat landsting som kräver sjuksköterska. I vissa fall kan det också bero på att det är ett specialfall där operatören vill vända sig till en sjuksköterska för att få hjälp i bedömningen (detta händer dock väldigt sällan enligt intervjuade operatörer). 69MSB:s PM Frågor och svar till , , Dnr. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Denna överlämning av samtal till Sjukvårdens larmcentral är en faktor som kan påverka tiderna i larmkedjan. Eventuella fördröjningar i samband med detta finns dock inte med i den statistik kring tiderna i larmkedjan som presenterats i början av kapitlet. Detta då SOS Alarms statistik inte innefattar överkoppling till, samt larmbehandling och framkörningstid hos en annan aktör. Den överlämningen innebär enligt både företrädare för Medhelp och SOS Alarm att det alltid sker en initial fördröjning av larmbehandlingstiden för att läsa upp och bekräfta den hjälpsökandes telefonnummer. Anledningen till den överlämningen av telefonnummer är att det inte finns något tekniskt system som möjliggör en automatisk överflytt av så kallade A-nummer70 och positionering av den hjälpsökande från SOS Alarm till Sjukvårdens larmcentral. Innan insatsen kan påbörjas måste det därför vara tydligt att larmoperatören på Sjukvårdens larmcentral har rätt telefon- och adressuppgifter.71 Den information om situationen som SOS-operatören fått av den inringande överförs inte heller till Sjukvårdens larmcentral, utan intervjun börjar om hos larmcentral. Förutom själva tidsaspekten innebär överkopplingen att den hjälpsökande kan behöva upprepa sitt ärende en andra gång till en ny larmoperatör. Den fördröjning som sker i och med den överkopplingen från SOS Alarm till Sjukvårdens larmcentral riskerar också påverka SOS Alarms svarstider eftersom SOS-operatörerna inte kan ta emot nya 112-samtal innan den nödvändiga överföringen av information är genomförd.72 På samma sätt som väntetider i samband med överkoppling mellan olika funktioner inom SOS Alarm (exempelvis till sjuksköterska) och till andra räddningsorgan (så som polisen) kan påverka SOS Alarms egna svarstider, kan överkoppling till Sjukvårdens larmcentral få en sådan effekt. SOS Alarm anser att det vid ett flertal tillfällen har dröjt allt för länge innan Sjukvårdens larmcentral har svarat och att det både inneburit en risk för patientsäkerheten och påverkat SOS Alarms egna svarstider och arbete. SOS Alarm har, enligt det avtal73 som parterna tecknat fakturerat landstingen i Fyrklöversamverkan 70A-numret är den inringandes telefonnummer och uppgifterna avser abonnentuppgifterna för detta telefonnummer. 71Endast SOS Alarm får tillgång till denna information från teleoperatörerna, efter som det endast är SOS Alarm som kan definieras som en regional alarmeringscentral som avses i lagen (1981:1104) om verksamhet hos vissa regionala alarmeringscentraler (LRA). 72Detta har inte sett någon statistik om, men MSB har uppgett att svarstiderna vid överflyttning av nödsamtal till polisen ibland är mycket långa, vilket har fått till följd att SOS Alarms operatör binds upp i väntan på svar. Konsekvensen är enligt MSB att SOS Alarms egen svarstid förlängs (Frågor och svar till , Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, , dnr 2010-3341). Det borde betyda att allt som binder upp SOS Alarms operatörer riskerar att leda till längre svarstider. 73Avtalet är uppsagt från SOS Alarms sida . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN för de gånger då SOS Alarm menar att det dröjt för Sjukvårdens larmcentral att svara.74 Landstingen inom Fyrklövern har i allt väsentligt betalat fakturorna i enlighet med avtalet, men håller inte med om alla påstådda sena svarstider.75 3.2Fler ärenden anmäls till Statistik över antalet anmälningar till som rör larmkedjan för ambulanssjukvård visar på en ökning . Även ambulanspersonalen och larmoperatörerna har uppgett att de upplever att antalet anmälningar har ökat. En tänkbar förklaring som nämnts är att medborgarnas förväntningar på att få en snabb och professionell vårdinsats tycks öka och att förväntningarna på ambulanssjukvården har höjts. Det i sin tur skulle kunna betyda att fler därmed också blir missnöjda med ambulanssjukvården. som anmälningarna har ökat, har poängterat att det ändå kommer in relativt få anmälningar i relation till hur många vårdärenden som faktiskt sker inom menar därmed att det skulle kunna finnas ett visst mörkertal bland antalet incidenter som faktiskt leder till en anmälan. har gått igenom samtliga beslut (exklusive HSAN-ärenden76) som har fattat rörande ambulansverksamheten mellan år 2000 och 2011.77 Sammanlagt utgjorde det 309 beslut, varav 273 beslut antingen var lex Maria-anmälningar eller enskilda klagomål.78 innebär en anmälan från vårdgivaren och enskilt klagomål innebär en anmälan från privatpersoner. I de beslut som gått igenom ingår även ärenden som rör den sjukvård som getts på plats och under transport. Dessa delar ingår i beskrivningen av hur situationen ser ut, men granskar inte den sjukvård som ges. 74SOS Alarm mäter svarstiderna hos larmcentral manuellt, genom att i efterhand lyssna igenom samtalen och klocka tiderna. Det finns således ingen oberoende statistik över Sjukvårdens larmcentrals svarstider. 75När Medhelp tog över verksamheten i ett antal landsting tecknades ett avtal mellan bolagen, bland annat för att tydliggöra frågan om vad SOS Alarm kan göra om Sjukvårdens larmcentral inte svarar eller svarar väldigt sent. Enligt avtalet, som är uppsagt av SOS Alarm, hade SOS Alarm rätt att kräva landstingen på en ersättning för alla samtal där det tagit än för Sjukvårdens larmcentral att svara. 76Fram till anmäldes enskilda klagomål till (). Den myndigheten har lagts ned och arbetsuppgifterna liksom öppna ärenden är överförda till . 77Följande sökord har använts vid sökning i diarium: prehospital, transport, SOS Alarm, ambulans. 78Resterande ärenden var framför allt frågor samt ärenden där det i beslutet inte framgår vad för sorts ärende det är. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Av de 273 besluten utgörs lite drygt hälften, , av lex och av enskilda klagomål. har analyserat utvecklingen av dessa från 2000 till 2011.79 Analysen visar på en uppåtgående trend i antalet beslutade anmälningar . Detta illustreras i diagrammet nedan. Bild 7: Antalet beslut (N: 273) Linjär (Antal beslut) har fattat beslut i 213 ärenden som helt eller delvis rörde ambulansverksamheten. Av dessa beslut var 47 lex Maria-anmälningar och 166 enskilda klagomål. Detta visar på en stark ökning av antalet beslutade ärenden som på något sätt berör ambulansverksamheten. är siffrorna inte helt jämförbara med de siffror som visas i diagrammet ovan. En anledning är att ärenden som flyttats över från till inte finns med bland de redovisade besluten . Dessutom är de redovisade besluten mellan analyserade och rensade från sådana som visade sig egentligen inte röra ambulansverksamhet. konstaterar, utan närmare analys, att antalet anmälningar som rör ambulansärenden i ett eller annat avseende har fortsatt att öka även . 79Uppdelningen på beslut visar inte på hur många anmälningar som kommit in utan på hur många ärenden har avslutat . Vi har ändå valt att illustrera utvecklingen utifrån beslutsåret istället för anmälningsåret, då statistiken för antalet anmälningar i form av enskilda klagomål inte är jämförbart före , då dessa gick till . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 3.2.1Vad är det som anmäls? genomgång visar att de flesta anmälningarna gäller ambulanspersonalens vård och bemötande av den hjälpsökande eller ambulanspersonalens bedömning av den hjälpsökandes behov. Av de totalt 273 anmälningar80 som gjordes 20002011 är det som rör ambulanssjukvård och som rör larmcentralernas verksamhet, exempelvis bedömningar av prioritet och dirigering av ambulanser. procent rör både larm och ambulanssjukvård, vilket exempelvis kan innefatta kommunikationsbrister mellan larmcentralen och ambulanspersonalen. De resterande saknar information om vad anmälningen rör. Fördelningen mellan vilka delar i larmkedjan som anmälningarna avser har varit relativt oförändrad . Anmälningarna har också delats upp per händelsekategori, det vill säga vad anmälningen mer konkret gäller. Fördelningen för samtliga anmälningar framgår av diagrammet nedan. Diagrammet visar också fördelningen mellan lex Maria-anmälningar, det vill säga från vårdgivaren, och enskilda klagomål, det vill säga anmälan från privatpersoner. Bild 8: Anmälan per händelsekategori och typ av anmälan (N: 273) 0 10 20 30 40 50 60 80 Som jämförelse gjordes 713 000 ambulansanrop . STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Sammanställningen visar att flest anmälningar görs inom områden som vård i ambulans, nekad ambulans larm81, ambulans lämnar på plats och försenad ambulans. Enskilt flest anmälningar gäller vården i ambulansen, totalt 55 anmälningar sedan år 2000.82 Men om man slår ihop kategorierna nekad ambulans larm och ambulans lämnar på plats framkommer det att den vanligaste orsaken till en anmälan är att hjälpsökande inte har bedömts vara i behov av en ambulans (totalt 70 anmälningar ), oavsett om det är larmcentralen eller ambulanspersonalen som gjort den bedömningen. I de fall där nekandet har skett redan på larmcentralen, har det i flera fall rört sig om att man bedömt att det inte behövs en ambulans och istället hänvisat till liggande sjuktransport, taxi eller till sjukvårdsrådgivningen. Anmälningarna som rör att ambulanspersonalen lämnat på plats innefattar både när det skett med samtycke från hjälpsökande och när ambulanspersonalen har nekat patienten att följa med i ambulans. I vissa fall har ambulanspersonalen konsulterat en högre medicinsk kompetens inför beslutet och i andra fall har detta inte skett. Anmälningar om försenad ambulans är också relativt vanliga. I anmälningarna framkommer att förseningarna bland annat orsakats av brister i kommunikation mellan olika aktörer, brister i ambulansens utrustning som var tvungna att rättas till samt av trafik- och väderförhållanden. Enligt fokusgrupperna med både larm- och ambulanspersonal beror förseningar i grunden på bristen på ambulanser. Förutom att det finns få lediga bilar att tillgå, leder belastningen till att personalen inte hinner kontrollera utrustningen och att det inte finns tid och utrymme att köra bilarna till verkstaden eller att underhålla dem i tillräckligt stor utsträckning. fokusgrupperna håller ambulanserna inte alltid godtagbar standard vilket gör att de går sönder eller inte klarar väderleksförhållandena. Anmälningarna gäller även utrustningen i ambulanserna. I de flesta fall har det rört sig om att medicinsk utrusning i ambulanserna har varit ur funktion eller att den har varit ofullständig för det aktuella vårdbehovet. Det vanligaste är att defibrillatorerna inte har fungerat som de ska eller att det har uppstått problem med sug- och syrgasutrustningen. Några anmälningar har rört fel och brister som inte direkt har med den medicinska utrustningen att göra men som ändå har påverkat patientsäkerheten, såsom informationstekniken eller belysningen i ambulansen. Det är en bild som också bekräftats av fokusgrupperna. Där framkom det också att alla incidenter som borde generera en lex Maria- anmälan inte anmäls. Även har uttryckt att det är högst troligt 81Med detta menas att ambulans nekades vid larmcentralen, det vill säga under telefonsamtalet med den hjälpsökande eller annan som ringt å dess vägnar. 82Inom händelsekategorin ryms all vård som utförs av ambulanspersonal, i eller i anslutning till ambulans (det kan till exempel också vara i hemmet i samband med att ambulans kommer till den hjälpsökande). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN att det sker fler incidenter kopplade till den medicinska utrustningen än vad som faktiskt anmäls. Vid en genomgång av anmälningar som gäller bedömning av prioritet vid alarmering av ambulans framkommer att det ofta rört sig om felbedömda sjukdomstillstånd, att symtomen inte tagits på allvar eller att det prioriterats för lågt. Att det kan vara väldigt svårt att bedöma ett sjukdomstillstånd och graden av sjukdomstillståndet över telefon, är något som har lyfts i fokusgrupperna. En orsak är naturligtvis att det inte går att se den hjälpsökande och att bedömningen är väldigt beroende av vad den som ringt in kan ge för bild av situationen. En annan orsak är att sjukdomstillståndet eller symtomen kan förändras fort. En bedömning på telefon behöver därmed inte ha varit fel utifrån de uppgifter som lämnats i samtalet, även om ambulanspersonalen eller läkare på sjukhus gör en helt annan bedömning vid mötet med den hjälpsökande. 3.2.2Det saknas ett systematiskt lärande i larmkedjan Den nya patientsäkerhetslagen syftar till att främja hög patientsäkerhet, vilket bland annat innebär ett tydligt ansvar för vårdgivare att utreda händelser som lett, eller hade kunnat leda till, en vårdskada. Syftet med sådana utredningar är att så långt som möjligt klarlägga händelseförlopp och orsaker till negativa händelser samt ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra att en liknande händelse inträffar på nytt, eller begränsa effekterna av negativa händelser som inte helt går att förhindra. Även om antalet anmälningar till har ökat menar de inspektörer som pratat med att antalet ärenden i förhållande till antalet vårdtillfällen inom ambulansverksamheten är litet. I fokusgrupperna med ambulanspersonalen har det berättats att de upplever en trötthet inför incidentrapporteringen. De upplever att rapporteringen sällan leder till någon åtgärd och att det därför inte spelar någon roll om de anmäler eller inte. De uppgav att de sällan får någon återkoppling på de ärenden de anmäler. i fokusgrupperna på larmcentraler beskrev flera operatörer att de sällan rapporterar avvikelser. En förklaring som lyftes fram var att det är svårt att anmäla en kollega. Istället tänker man ofta att det bara var ett misstag som inte kommer att upprepas. STATENS INSATSER INOM AMBULANSVERKSAMHETEN Deltagare i samtliga i fokusgrupper uppgav att det saknas en formaliserad återkoppling mellan och ambulanssjukvård. En förklaring är att sekretessregler hindrar larm- och ambulansverksamhet att utbyta erfarenheter kring enskilda ärenden. Återkoppling dem emellan skulle dock kunna bidra till ett lärande i kedjan för ambulanssjukvård. Vidare har det framkommit att många incidenter tar att utreda.