prop · H00377 · 2013-03-19 00:00:00 — Bland annat har regeringen gett i uppdrag att stödja hälso- och sjukvården att utveckla sitt arbete i enlighet med riktlinjerna för sjukdomsförebyg- gande metoder, som bland annat omfattar alkohol. Studenthälsan är en annan viktig arena för att nå unga vuxna i det före- byggande arbetet. har regeringens uppdrag att bygga upp och se till att det förebyggande och hälsofrämjande arbetet på universitet och högskolorna långsiktigt kan förvaltas. Regeringen vill också lyfta fram elevhälsans viktiga roll i skolans förebyggande verk- samhet, både på generell och mer individinriktad nivå. fat- tade regeringen flera beslut för en förstärkt elevhälsa. För att stärka elev- hälsan satsar regeringen totalt 20122015. Den största delen, , är ett statsbidrag kommuner och skol- huvudmän kan söka för att anställa fler skolläkare, skolsköterskor, skolkuratorer, skolpsykologer, speciallärare och specialpedagoger. Även fortbildning för personal inom elevhälsan kommer att erbjudas, exempel- vis avseende skolans ansvar för elever med psykisk ohälsa och barn som far illa eller riskerar att fara illa. Regeringen har även gett ett särskilt uppdrag att stödja generell skolutveckling och undervisning om ANDT. initierade regeringen en särskild satsning mot cannabis som kommer att pågå under hela strategiperioden och innebär bland annat samarbete mellan storstäderna , och . Det övergripande syftet är att minska användningen av cannabis bland ungdomar . För att nå detta mål kommer städerna dels att utveckla förebyggande metoder och arbetssätt för att förhindra en debut i missbruk, dels att utveckla metoder och arbetssätt för att genom tidiga insatser avbryta ett begynnande missbruk, dels att utveckla insatser för att städja individer att bryta med ett mer avancerat missbruk. Till sats- ningen knyts också forskare för att följa och utvärdera satsningen. Riktlinjer för missbruks- och beroendevården Att hälso- och sjukvården och använder kunskapsbaserade metoder har en stor betydelse för att effektivt kunna uppmärksamma, förebygga och behandla missbruk och beroende. har därför tagit fram nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Riktlinjerna innebär att vårdgivare inom kommuner och landsting, lik- som enskilda vårdgivare, kan erbjuda kunskapsbaserade insatser. De medför även att insatserna blir mer likvärdiga oavsett var man bor och vilken vårdgivare som tillhandahåller insatsen eftersom riktlinjerna ger en gemensam kunskap att utgå ifrån. Sedan de nuvarande riktlinjerna publicerades har kunskapen utvecklats och nya behandlingsmetoder introducerats. Det finns därför behov av en revidering av de nuvarande riktlinjerna för att bättre vägleda hälso- och sjukvården och utifrån aktuell kunskap. En preliminär version av de nya riktlinjerna, som beräknas vara klar , kommer att omfatta bedömningsinstrument, medicinska test, farmakologisk och psykosocial behandling, ungdomar/unga vuxna samt samsjuklighet. Riktlinjerna kommer även att innehålla prioriteringar samt en del som avser psykosociala stödinsatser. I riktlinjerna saknades indikatorer varför de reviderade riktlinjerna också kommer att innehålla relevanta indikatorer för missbruks- och beroende- vården. Kunskapsguiden en kanal för statlig kunskapsstyrning Kunskapsguiden är en nationell plattform som samlar kunskap inom områdena psykisk ohälsa samt vård och omsorg om äldre. Syftet är att underlätta kunskapsstyrning, kunskapsspridning och kunskapsinhämt- ning samt främja att personal på alla nivåer använder den mest aktuella kunskapen och de bästa metoderna. Kunskapsguiden förvaltas av Social- styrelsen på uppdrag av regeringen. Det material som presenteras i gui- den tas fram av i samarbete med relevanta myndigheter och Kommuner och Landsting. fick Social- styrelsen i uppdrag att säkerställa en mer samordnad och behovsanpassad statlig kunskapsstyrning inom området psykisk ohälsa. När bedömningen av behovet av kunskap pekar på att även närliggande områden måste omfattas för att behoven ska tillgodoses, ska så ske. Främst gäller det missbruk och beroende där det förekommer en omfattande samsjuklighet. ska därför utvidga kunskapsguiden till att även omfatta missbruks- och beroendevård. Att stärka och utveckla former för en långsiktigt hållbar brukarmedver- kan är ett prioriterat område i utvecklingen av en kunskapsbaserad prak- tik. Det är viktigt att inte bara utveckla medverkan på individnivå utan även på verksamhets- och strukturnivå. Brukares krav på förändring och förbättring utgör en stark kraft för att utveckla vården. Representanter för brukarorganisationerna har ofta distans till sina egna problem som de har kunskaper och erfarenheter som är viktiga att ta till vara i utvecklingen av verksamheter. Insatser handlar om utbildning av brukar- representanter och verksamhetsansvariga, utveckling av metoder för t.ex. brukarstyrda brukarrevisioner liksom inrättande av lokala brukarråd. har haft regeringens uppdrag att kartlägga forskning och praktik när det gäller metoder för brukarmedverkan. Utifrån kartlägg- ningen har utarbetat en vägledning för såväl verksam- heter som brukarorganisationer, som kommer att utgöra en viktig utgångspunkt för fortsatta utvecklingsinsatser. Kunskap till praktik ett långsiktigt utvecklingsarbete i samverkan mellan regeringen och SKL Kommuner och Landsting är en viktig nationell aktör när det gäller att stödja kommunerna och landstingen i implementeringen de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Det finns också ett antal regionala och lokala forsknings- och utvecklingsenheter (FoU-enheter) med landsting eller kommun som huvudman med verk- samhet inom detta område. har staten och Kommu- ner och Landsting ingått årliga överenskommelser om stöd till utveckling av en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Under perio- den 20082012 har regeringen satsat . Detta har bland annat inneburit uppbyggnad av en långsiktig struktur för kunskaps- försörjning och samverkan mellan kommuner, landsting, lokala FoU- enheter, universitet och högskolor. Utvecklingsarbetet har fått namnet Kunskap till praktik och ingår i en bredare överenskommelse om stöd till en evidensbaserad praktik inom . Kunskap till praktik innehåller även utbildningssatsningar i samverkan med forskningsinstitutioner, FoU-verksamheter, och idéburna organisationer. Dessa riktar sig både till verksamma inom och inom hälso- och sjukvården. Stöd till utveckling av lokal uppföljning av verksamheten är ett annat område som utvecklas och implementeras i ett flertal verksamheter med stöd av tre FoU- enheter. Detta arbete att stödja utvecklingen av gemensamma insatser lokalt och regionalt har visat sig framgångsrikt och regeringen anser därför att det är på denna inslagna väg som det fortsatta utvecklings- arbetet bör ske. Kunskap till praktik har också byggt upp en långsiktig regional struktur för kunskapsförsörjning och samverkan mellan kom- muner, landsting, lokala FoU-enheter, universitet och högskolor. I alla län finns regionala utvecklingsledare med direktkontakt med personer som arbetar i vården. En annan drivkraft för lokalt kvalitetsarbete är publi- cering av öppna jämförelser av ett antal kvalitetsindikatorer inom miss- bruks- och beroendevården. Öppna jämförelser gör det möjligt att följa, stödja och utveckla kvaliteten och uppmärksamma lokala och regionala skillnader. kommer även kvalitetsaspekter som rör barns rätt till information, råd och stöd då en förälder eller närstående har miss- bruks- eller beroendeproblem att inkluderas i öppna jämförelser. Kvinnor med missbruks- eller beroendeproblematik konstaterar att de etablerade behandlings- och stödinsatserna vid missbruk eller beroende generellt möter vårdbehoven hos både kvinnor och män. När det gäller narkotikaklassade eller bero- endeskapande läkemedel, visar undersökningar att användningen är van- ligare bland kvinnor och att bruket ökar med ålder, vilket innebär att behovet av vård, behandling och stöd kan se annorlunda ut jämfört med narkotika och alkohol. Könsspecifika insatser är även nödvändigt för kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp eller fysiskt våld. Kvinnor i missbruk eller beroende befinner sig i livssituationer som ökar risken för att utsättas för våld. Våldet ses som en konsekvens av missbruket och kvinnans våldsutsatthet riskerar att negligeras och osyn- liggöras. Det kan då bli svårare för henne att få det stöd och den hjälp hon skulle behöva. Utöver problem med våldsutsatthet och missbruk kan det även finnas psykisk eller fysisk ohälsa, arbetslöshet, svag ekonomi, osäker bostadssituation, prostitution och kriminalitet. Det är därför vik- tigt med anpassade insatser, t.ex. tillgång till skyddade boenden med personal som har kunskap om såväl våldets och missbrukets mekanismer som om annan problematik. Det är viktigt att personal som möter kvin- nor i missbruk eller beroende ökar kunskapen om risken för våldsutsatt- het och breddar sin kompetens för att kunna ge ett gott bemötande och stöd. Det är kommunen som ansvarar för att ge enskilda stöd och hjälp. Regeringen har vidtagit flera olika åtgärder för att stödja kommunerna i arbetet med våldsutsatta kvinnor och då lyft fram hur viktigt det är att kommunen kan tillgodose även de behov som särskilt utsatta grupper av kvinnor kan ha, bl.a. kvinnor med missbruk. har på rege- ringens uppdrag tagit fram kunskapsstöd till kommunerna och andra aktörer som utför socialtjänst, t.ex. kvinnojourerna. Vidare avsätter rege- ringen särskilda utvecklingsmedel om för att kvalitetsutveckla stödet till våldsutsatta kvinnor. En del av medlen används till att skapa en nationell och regional stödstruktur i syfte att bidra till ett mer långsiktigt metodutvecklingsarbete på området. En fortsatt prioriterad fråga för regeringen är att uppmärksamma miss- brukets konsekvenser för barn och andra närstående. Barn i familjer med missbruksproblem eller där föräldrarna av andra skäl sviktar i sin omsorg ska erbjudas ett ändamålsenligt stöd utifrån sina egna förutsättningar och behov. För att utveckla ett ändamålsenligt stöd för alla barn i dessa familjer krävs insatser inom flera politiska områden. har därför fått i uppdrag att leda och samordna en satsning, som syftar till att stödja kompetensuppbyggnad och kvalitetsutveckling. Arbetet ska pågå . anslår regeringen totalt . För att stödja barnen är det viktigt att det finns fungerande strukturer inom de verksamheter som möter barn och föräldrar. samarbetar med för att utveckla skolans kompetens på detta område och driver ett utvecklingsarbete för bättre samordning inom mellan barn- och ungdomsvård och missbruks- och bero- endevård. Inom missbruks- och beroendevården behöver flera insatser göras för att förstärka familjeperspektivet. Regeringen och kommuner och landsting har därför ingått en överenskommelse som innebär att utvidga det stöd till utveckling av missbruks- och beroende- vården, som genomförs inom utvecklingsarbetet Kunskap till praktik, till att omfatta också insatser för att förstärka barnperspektivet och föräldra- perspektivet i vården. Insatserna har fokus på lokalt och regionalt utvecklingsarbete utifrån huvudmännens behov och utformas i nära sam- arbete med ett antal brukarorganisationer. SKL har tagit fram en fördjup- ningsutbildning för ett stärkt familjeperspektiv inom missbruks- och beroendevården och arbetar för att utveckla modeller för rutiner för att beakta barns behov av information, råd och stöd. Insatser för att motverka hemlöshet Boende är ofta en förutsättning för att kunna delta i behandling och komma ifrån ett missbruk. Regeringen har tillsatt en nationell hemlös- hetssamordnare med syftet att under 20122013 ge stöd till kommunerna i att skapa långsiktiga och hållbara strukturer och fungerande rutiner i arbetet med att motverka hemlöshet och utestängning från bostadsmark- naden. Hemlöshetssamordnaren lyfter i sina dialoger med kommunerna fram vikten av att man i kommunen har god kunskap om personer som är hemlösa eller utestängda från bostadsmarknaden, t.ex. hur många perso- ner som förväntas flytta från HVB, kvinnojourer eller skyddat boende, och som då behöver en bostad. Hemlöshetssamordnaren pekar även på samverkan mellan kommunen, fastighetsägare och bostadsbolag som en avgörande faktor för att kunna få fram bostäder till utsatta grupper. I propositionen Forskning och innovation (prop. 2012/13:30) konstate- rade regeringen att missbruks- och beroendevården omfattar både medi- cinska och psykosociala insatser. Det finns därför stort behov av att utveckla tvärvetenskaplig praktiknära forskning om effekter av psyko- sociala behandlingsprogram och tidiga insatser, vilket även bör inkludera nya internetbaserade behandlingsformer och behandlingsprogram som kombinerar psykosocial behandling och läkemedelsbehandling. Kunskap om vilka grupper som nås av behandling samt hur programmen bör utformas och genomföras för att öka tillgängligheten är angelägen. Eftersom missbruks- och beroendevården omfattar flera huvudmän, är det angeläget att även öka kunskapen om hela vårdsystemet och hur insatser bör samordnas för att möta olika individers behov, inte minst individer med samsjuklighet eller blandmissbruk. En stor utmaning ligger i att utveckla former för bättre samverkan mellan hälso- och sjuk- vården, inklusive psykiatrin och , men även med t.ex. som internet skapar möjligheter för nya behandlingsformer när det gäller alkohol, narkotika, dopning, tobak och spelberoende, innebär det även en distri- butionskanal för nya droger, vilket också är ett område där kunskapen är bristfällig. Regeringen anser därför att inom anslaget för forskning till för hälsa, arbetsliv och välfärd (tidigare Forsknings- rådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS) bör 5 miljoner avsättas för att stärka forskning Regeringens bedömning: Tvångsvård vid missbruk bör även fortsätt- ningsvis regleras i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Inga lagändringar bör göras när det gäller tvångsvården. Utredningens förslag: Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) ska integreras så att LVM upphävs medan LPT förtydligas för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för människor med missbruk eller beroende. får därmed ansvaret för all vård utan samtycke vid psykisk sjukdom. I LPT och i 31 kap. 3 § brotts- balken föreslås att som allvarlig psykisk störning ska avses även att pati- enten till följd av missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel, dopnings- medel eller annat liknande medel har ett oundgängligt behov av psykia- trisk vård. Remissinstanserna: Ett flertal av remissinstanserna har kommenterat förslaget och en övervägande majoritet avstyrker eller ställer sig tveksam till förslaget. ombudsmän () motsätter sig bestämt att det genom en lagteknisk konstruktion skulle bli möjligt att vårda personer enligt LPT i fall då den enskilde inte har en allvarligt psykisk störning, som motiverar sådan tvångsvård. Den föreslagna bestämmelsen är utformad på ett alltför obestämt sätt för att den ska kunna ligga till grund för ett beslut att vårda någon med stöd av LPT. Enligt JO är betänkandet i denna del inte så underbyggt att det kan ligga till grund för lagstiftning och inte heller för ett avskaffande av LVM. Kammarrätten i konstaterar att förslaget bygger på utredningens uppfattning att missbruk eller beroende är en psykiatrisk diagnos och som därmed ska bli föremål för psykiatrisk behandling vilket kammarrätten tycker är synnerligt tvek- samt. Kammarrätten menar vidare att det är svårt att förstå vad utred- ningen vill uppnå med förslaget eftersom en person som lider av en all- varlig psykisk störning och där övriga rekvisit är uppfyllda i 3 § LPT omfattas av lagen oavsett om den psykiska störningen är orsakad av missbruk eller av andra orsaker. , , Förvalt- ningsrätten i , Justitiekanslern, , Rikspolis- styrelsen och framhåller att förslaget påverkar det straffrättsliga området och att konsekvenserna ur ett straffrättsligt per- spektiv är oklara och kräver en djupare analys. Vidare anser att utredningens förslag ger fortsatt utrymme för tolkningssvårigheter vilket innebär att den ojämna tillämpningen av tvångsvård enligt LVM, som är ett av utredningens starkaste motiv till förslaget, riskerar att kvarstå även med denna nya konstruktion. Mot denna bakgrund avstyrker hovrätten den föreslagna ändringen. Kammarrätten i , Förvaltningsrätterna i och och Dom- stolsverket ser utifrån sina erfarenheter av både LPT och LVM en risk för att en person med missbruksproblem inte kommer att kunna ges nödvän- dig vård om denne inte samtycker till vårdinsatserna. Kammarrätten i pekar på att konsekvenserna av att LVM upphör inte har belysts av utredningen. Även och Statens institutions- styrelse avvisar förslaget med hänvisning till att det inte är tillräckligt utrett för att kunna leda till lagstiftning. En stor andel av kommunerna och alla landsting har kommenterat förslaget. En övervägande majoritet ställer sig tveksamma eller avvisande till förslaget. De skäl som framförs är framför allt att konsekvenserna av att LVM integreras i LPT är otill- räckligt belysta. En annan invändning är risken för att unga personer på väg in i ett mycket destruktivt beteende inte fångas upp om förslaget genomförs eftersom den sociala indikation som finns i LVM då skulle försvinna. Kommuner och landsting ser inte heller att rättssäkerheten för den enskilde skulle stärkas av förslaget utan tvärtom. Flera kommuner framhåller även att LVM är ett redskap för kommunen att ta sitt yttersta Skälen för regeringens bedömning Det finns tre lagar som reglerar möjligheten att ge vård utan samtycke. Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) reglerar tvångsvård inom den kommunala som utövas vid LVM- hem och som drivs av . Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) reglerar tvångsvården inom hälso- och sjukvård. Bestämmelser om tvångsvård av barn och unga finns i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, (LVU). LVM är ett komplement till socialtjänstlagen (SoL). En person med missbruksproblem ska beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i LVM. För tvångsvårdens innehåll och utformning gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen om inte något annat anges i LVM. Tvångsvården ska syfta till att genom behövliga insatser motivera den som missbrukar så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk (3 §). Tvångsvård ska beslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänst- lagen eller på något annat sätt. Härutöver krävs att han eller hon till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående för att tvångsvård ska kunna ske (4 §). Regleringen av den psykiatriska tvångsvården finns i LPT, som är ett komplement till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. I 3 § LPT anges vilka förutsättningar som måste vara uppfyllda för att tvångsvård ska få ges. Tre förutsättningar ska vara uppfyllda . En förutsättning är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vidare krävs att patienten på grund av sitt tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). Det krävs också att patienten motsätter sig sjukhusvården eller att det till följd av hans eller hennes psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med erforderligt samtycke. Vid bedömningen av patientens vårdbehov ska också beaktas om han eller hon till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Särskilda regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Flertalet regler i LPT är genom hänvisningar i tillämpliga även vid rättspsykiatrisk vård. Lagen gäller bl.a. personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller som är häktade eller är intagna i en kriminalvårds- anstalt. Den som lider av en allvarlig psykisk störning och som begått ett brott för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter kan överlämnas till rättspsykiatrisk vård. En förutsättning är att det med hänsyn till den tilltalades psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (31 kap. 3 § första stycket ). I detta sammanhang kan betänkande Psykia- trin och lagen tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) nämnas. I betänkandet föreslås ändringar i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Bl.a. föreslås att LPT och LRV upphävs och att lagstiftningen för den psykiatriska tvångsvården samlas i en ny lag. Betänkandet bereds inom . Utredningens förslag om en integrering av LVM i LPT Vård utan samtycke enligt LVM har enligt utredningens kartläggning sjunkit under en följd av år så att antalet tvångsvårdade enligt lagen upp- går till cirka 300 personer . Cirka två tredjedelar av dessa fyller tillika enligt aktuella studier kriterierna för en eller flera andra psykiatriska diagnoser. vårdas cirka 1 400 människor per dag i heldygnsvård enligt LPT. Hälften eller fler av dessa har någon grad av missbruks- eller beroendeproblem. Utredningen framhåller att varken LPT-vården inom hälso- och sjukvården eller den av Statens institutions- styrelse bedrivna LVM-vården inom är organiserad på ett optimalt sätt för att behandla denna samsjuklighet. Utredningen har bland annat mot denna bakgrund föreslagit att LVM ska integreras i LPT och att LVM därmed ska upphöra att gälla. Det grundläggande skälet för denna lösning är utredningens förslag om att samla behandlingsansvaret inom missbruks- och beroendevården hos . Utredningen menar att LPT är möjlig att tillämpa i de fall en person har ett allvarligt missbruk. Utredningen refererar i detta sammanhang till den vägledande redogörelse för olika psykiska tillstånd som vid tillkomsten av LPT avsågs kunna utgöra grund för tvångsvård. Av denna redogörelse framgår enligt utredningen bland annat att till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykos- erna, såsom delirium tremens och alkoholhallucinos och klara demens- tillstånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamiss- brukare. Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans hälsa eller liv ska tvångsvård kunna tillgripas. Självklart är dock att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte ska kunna medföra psykiatrisk tvångsvård (prop. 1990/91:58). Utredningen föreslog därför att förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § LPT skulle kompletteras med en bestämmelse som klargör att som allvarlig psykisk störning avses även att patienten är beroende av alko- hol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel eller till följd av sitt missbruk av ett sådant medel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Enligt utredningen innebar detta att LPT skulle ändras så att det klart framgår att med allvarlig psykisk störning avses även i vissa fall konsekvenserna av missbruk eller beroende av alkohol och andra angivna medel.