prop · H00377 · 2013-03-19 00:00:00 — Dessutom finns risk för nya gränsdragningsproblem mellan t.ex. psykosociala behandlingsinsatser och sociala stödinsatser. Regeringen bedömer därför att de båda huvudmännen själva är bäst lämpade att utifrån sina lokala behov gemensamt avgöra hur verksamheten ska dimensioneras, uppgifter fördelas och samverkan säkerställas. För att säkerställa kontinuitet inom missbruks- och beroendeområdet bör uppmärksammas att samverkan även kan behöva inkludera andra aktörer, t.ex. Kriminalvården där sam- verkan i enlighet med normaliseringsprincipen kan vara en förutsättning för att åstadkomma samordnade insatser och fungerande vårdkedjor. Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen och i socialtjänst- lagen införs bestämmelser om att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser om ett samarbete med varandra i fråga om perso- ner som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer och deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelserna. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen föreslog också att landsting som har en kriminal- vårdsanstalt inom sitt område ska ingå ett avtal med Kriminalvården om samarbete i fråga om insatser för intagna som har problem med miss- bruk. Utredningens förslag om överenskommelser om samarbete finns i 8 § förslag till lag om missbruks- och beroendevård. Remissinstanserna: Den övervägande majoriteten av remissinstanser instämmer i eller har inte haft något att invända mot utredningens förslag om överenskommelser mellan huvudmännen. Kommuner och Landsting menar att överenskommelser mellan huvudmännen utgör ett viktigt redskap för bättre kvalitet i missbruks- och beroendevården. , kommun och kommun menar att stärkt krav på samverkan är bra och att reglera upprättande av överenskommelser i lagstiftningen är en god intention. Kommunerna ser dock en risk att överenskommelserna blir alltför övergripande om det inte framgår vad som ska regleras. före- slår att ges i uppdrag att ta fram en tydlig vägledning för hur aktörer på lokalplanet ska arbeta med lokala överenskommelser. I detta sammanhang lyfter och fram att samverkan mellan huvudmännen i form av t.ex. inte- grerade enheter bör premieras och de framhåller de goda exempel som redan finns. lyfter fram vikten av att ansvaret för personer med samsjuklighet tydliggörs hos respektive huvudman. Kom- munen menar vidare att utvecklingsarbetet Kunskap till praktik har gett både kommuner och landsting en ökad kompetens samt förutsättningar för ett bättre samarbete, vilket även framhålls av . framhåller vidare att utredningens förslag om överenskommelser mellan och kommunerna i landstings- området delvis redan genomförts genom Kunskap till praktik men kan förstärkas ytterligare för att underlätta för personer i behov av behandling och stöd. Förvaltningsrätten i befarar att en lagreglering om att kommunerna och landstingen ska ingå överenskommelser blir svårtil- lämpad eftersom en sådan reglering bygger på tvång. Förvaltningsrätten ställer också frågan om vad som sker om samarbetsavtal inte ingås. En övervägande majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inte haft någon erinran mot förslaget om att organisationer ska ges möjlighet att lämna synpunkter på överenskommelserna. ser posi- tivt på förstärkta krav på brukarinflytande, men pekar på svårigheter att skapa praktiska förutsättningar för att realisera lagens intentioner. Även ser positivt på förslaget, men påpekar att en del brukarorganisationer saknar lokala organisationer som har kraft att med- verka i enlighet med förslaget. hade önskat att utred- ningen tagit ett steg längre och gett brukare och brukarorganisationer formellt inflytande i stället för en rådgivande roll. De ser också behov av att ange kriterier för när en organisation kan anses företräda brukare liksom att anhöriga och närstående är en grupp som också bör ges denna möjlighet till inflytande. efterlyser idéer om finansiering och kompetens för att klara utredningens förslag. Även Rainbow anser att brukarmedverkan kräver utbildning för dem som ska bidra med klient/brukarperspektivet i diskussionen med de pro- fessionella vårdgivarna. Skälen för regeringens förslag det finns överenskommelser som tydliggör ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Skyldigheten att ingå överenskommelser syftar till att identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård- och stödinsatser för människor som missbrukar beroendefram- kallande medel. Överenskommelser behövs även för yrkesverksamma inom och hälso- och sjukvården, särskilt i frågor där det kan uppstå konflikter. För att överenskommelserna ska få verklig betydelse för medborgarna, för det praktiska arbetet i kommuner och landsting och för verksam- heternas resurser och inriktning, krävs överenskommelser som innehåller gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper. På så sätt kan förtroendevalda och andra beslutsfattare skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning, vilket är till nytta både för medborgarna och för verksamheternas ekonomi. Personer med behov av missbruks- och beroendevård, som är eller ska bli föremål för kriminalvård eller tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) eller lagen (1990.52) med sär- skilda bestämmelser om vård av unga (LVU) skulle kunna vara sådana grupper. Överenskommelserna skulle t.ex. kunna innefatta samverkan med andra aktörer t.ex. Kriminalvården och (SiS) samt strukturer för hur sådan samverkan lämpligen bör ske. En annan grupp skulle kunna vara personer med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom. Ett antal landsting och kommuner har i sina remissvar framfört att man har ingått överenskommelser inom ramen för det gemen- samma utvecklingsarbete som regeringen och Kommuner och Landsting har bedrivit i syfte att stödja kvalitetsutvecklingen inom missbruks- och beroendevården. hade 18 län träffat skrift- liga överenskommelser på regional nivå, i vilka de tydliggjort vem som ansvarar för vad och hur samverkan ska gå till mellan huvudmännen. Dessa styrdokument hade i sin tur hunnit brytas ned i drygt 133 kommuner. Kommuner och landsting som redan etablerat ett formaliserat samarbete kring personer med missbruksproblem och därmed redan har ingått överenskommelser om samverkan för målgruppen behöver med anledning av detta förslag inte träffa några överenskommelser därutöver. har landsting och kommuner en skyldighet att ingå överenskommelser om sitt samarbete i fråga om personer med psy- kisk funktionsnedsättning (prop. 2008/09:193). Huvudmännen har såle- des redan erfarenheter av att ingå överenskommelser som kan vara värde- fulla att ta till vara. Likaså skulle det kunna vara lämpligt att överens- kommelserna i lämpliga delar samordnas. Regeringen anser att bestämmelserna om överenskommelser om per- soner som missbrukar olika medel bör utformas på ett motsvarande sätt som överenskommelserna som gäller i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning i 8 a § HSL och 5 kap. 8 a § SoL. Alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel och dopningsmedel Utredningens analys av missbrukssituationen i visar att det finns cirka 330 000 personer med alkoholberoende, 29 500 personer med tungt narkotikamissbruk, 65 000 personer med läkemedelsberoende och 10 000 frekventa användare av dopningsmedel. Uppgifterna bekräftar att alkohol är det mest omfattande problemet, men understryker också vikten av att missbruks- och beroendevården kan ge vård, behandling och stöd åt personer med missbruk eller beroende av läkemedel respektive dop- ningsmedel. För personer med läkemedelsberoende finns särskilt utformad specialiserad vård endast på några få platser och då inom ramen för hälso- och sjukvården. Detta trots att vårdbehoven är betydande. För personer med missbruk av dopningsmedel är utbudet av vård än mer begränsat. Dessutom är blandmissbruk vanligt förekommande. Utredningens analys visar också att utbudet av insatser inom miss- bruks- och beroendevården i första hand är begränsat till att möta beho- ven hos personer med alkohol- eller narkotikaproblem. Det förekommer även missbruk av andra medel som kan skada en persons hälsa eller sociala situation och som innebär behov av vård, behandling och stöd. Regeringen föreslår därför att överenskommelserna, i likhet med utred- ningens förslag, uttryckligen ska omfatta personer som missbrukar alko- hol, narkotika, dopningsmedel eller läkemedel. I utredningens förslag angavs också att liknande medel uttryckligen skulle omfattas. Regeringen anser att begreppet liknande medel är för vagt och föreslår att begreppet beroendeframkallande medel ska användas. Detta begrepp används redan i lagstiftningen, t.ex. i HSL, SoL och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om unga. och () har i sina remissvar anfört att huvudmannaskapsfrågan för spel- beroende bör följa det som gäller för övrigt missbruk. Regeringen ser, liksom remissinstanserna, ett behov av att tydliggöra ansvaret för insatser och behandling mot spelberoende liksom behov av fortsatt stöd till kun- skapsutveckling, förebyggande arbete och utveckling av vårdinsatser. gav regeringen i uppdrag att lämna förslag på hur stöd till personer med spelberoende kan stärkas. ska lämna sin rapport (S2012/4384/FST). Som nämnts ovan (se avsnitt 5) föreslog utredningen en ny lag om missbruks- och beroendevård. Det föreslogs att insatser inom missbruks- och beroendevården skulle syfta till att ge vård, behandling och stöd åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation. Som redogjorts för föreslår regeringen inte någon förändrad ansvarsfördelning mellan huvudmännen och inte heller någon ny lag. Utredningen föreslog också s.k. följdändringar i andra lagar där alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra lik- nande medel uttryckligen räknades upp. Dessa ändringar rör paragrafer som handlar om specifika bestämmelser av olika slag, t.ex. ersättning, barns behov av information, råd och stöd och sekretess. Flera av dessa ändringar utgör dessutom ändringar i sak och är inte enbart följdänd- ringar. Utredningen redogör inte för konsekvenserna av dessa ändringar. Med anledning av att dessa följdändringar handlar om annat än om sam- arbetet mellan kommunen och gör regeringen bedömningen att inga s.k. följdändringar ska genomföras. I detta sammanhang kan också nämnas att lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga är föremål för en översyn (dir. 2012:79). Exempel på överenskommelsernas innehåll Utredningen bedömde att både hälso- och sjukvården och mer systematiskt bör uppmärksamma riskbruk, missbruk eller beroende för att möjliggöra tidiga insatser. Utformningen av ett sådant systema- tiskt arbete och rutiner för personer med behov av ytterligare insatser kan med fördel ingå i överenskommelserna. I SoL och HSL är inte ansvaret för tillnyktringsverksamhet eller absti- nensvård närmare reglerat. Utvecklingen innebär dessutom att gränsen mellan tillnyktringsverksamhet och abstinensvård håller på att upplösas. I praktiken råder det framför allt oklarhet om vilken huvudman som har eller bör ha ansvaret för att erbjuda ändamålsenlig tillnyktringsverksam- het och på många håll råder brist på sådan verksamhet, vilket drabbar den enskilde i behov av hjälp. Såsom och har påpekat, bör huvudmännen själva avgöra hur denna verksamhet organiseras, gärna i samverkan med polisen, Kri- minalvården och SiS. Regeringen anser därför att dimensionering, orga- nisering och samverkan med berörda aktörer när det gäller tillnyktring och abstinensvård inklusive de personer som omhändertas enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer (LOB) lämpligen skulle kunna avgöras inom ramen för de lokala överenskommelserna. Ett annat exempel som kan behöva regleras är behandlingsprogram som inkluderar behandlingsinsatser från och stödinsatser från kommunen, till exempel program för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Det kan också vara angeläget att överenskommelserna anger hur behandlings- och stödinsatser ska organiseras och tidsmässigt samordnas samt vilken huvudman som ska ansvara för vad. Likaså skulle tidsgränser i form av lokala vårdgarantier kunna fastställas inom ramen för överenskommelserna (se avsnitt 6). Det är också angeläget att det finns rutiner för att hänvisa personer inom och mellan hälso- och sjukvårdens och olika verk- samhetsområden. En grupp där samordnade insatser är av stor vikt, är personer med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom. För att gemensamt kunna upprätta en individuell plan enligt 3 f § HSL och 2 kap. 7 § SoL för de personer som behöver insatser från både kommunen och , är det också viktigt att ha rutiner för överföring av information med beaktande av gällande sekretess- bestämmelser. Utredningen bedömde att innehållet i missbruks- och beroendevården bör anpassas för olika målgrupper och att fler mål- gruppsspecifika insatser bör utvecklas. Det kan exempelvis gälla barn och ungdomar med eget missbruk eller som lever i en familj där det finns missbruk, gravida kvinnor, våldsutsatta kvinnor, personer med funk- tionsnedsättning och personer med utländsk bakgrund. Det handlar både om att utveckla behandlingsmetoder utifrån olika målgruppers behov och att organisera verksamheten för att på bästa sätt möta olika målgrupper. Det kan också finnas skäl för en eller flera kommuner och landsting att utveckla gemensamma verksamheter, till exempel i form av beroende- centrum, ungdomsteam i form av s.k. eller gemensam . Integrerade team kan även innefatta andra aktörer såsom Kriminalvården. Ett exempel är ITOK (integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter), med uppdrag att utreda och inleda behandling av opiatberoende klienter redan under verkställig- heten av en kriminalvårdspåföljd. Flertalet kommuner och landsting har i sina remissvar framhållit vikten av att utveckla integrerade enheter med tvärprofessionell kompetens som bedrivs gemensamt av landsting och kommun/er. Regeringen vill slutligen poängtera vikten av lättillgänglig information om hur missbruks- och beroendevården är organiserad lokalt och hur man som enskild individ kommer i kontakt med rätt vårdgivare för olika typer av tillstånd. Det kan exempelvis handla om information om mål- gruppsanpassade mottagningar för kvinnor, unga eller för personer med ett läkemedelsberoende. Regeringen vill betona idéburna organisationers viktiga roll som utförare av vård-, behandlings- och stödinsatser samt som samrådspart i utveck- ling av verksamheten. Det finns en allmän uppslutning bland politiker och brukare om att brukarinflytandet bör förstärkas inom hälso- och sjukvården och . Detta gäller också i hög grad missbruks- och beroendevården. Förstärkt brukarinflytande och utveckling av former för att tillvarata brukares erfarenheter och kunskaper är även ett mål i regeringens samlade strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken för perioden 20112015. Det finns särskilda förhållanden inom missbruksområdet som under- stryker vikten av brukarinflytande. Många patienter och klienter med missbruk eller beroende har långvarig kontakt med vården och därmed mer omfattande erfarenheter och kunskaper om vården jämfört med många andra patient- och klientgrupper. har patienter och klienter med missbruk eller beroende ofta lägre status i vården och där- med sämre möjligheter att hävda sina rättigheter på individuell nivå. Det finns sålunda mycket att vinna på att utveckla effektiva former för bruka- rinflytande för att ta till vara patienternas och klienternas erfarenheter och kunskaper i arbetet med att utveckla vården. Mot denna bakgrund anser regeringen att organisationer som företräder personer som missbrukar beroendeframkallande medel och deras närstå- ende bör ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överens- kommelserna. Detta innebär dock inget krav på att organisationerna ska godkänna överenskommelsernas innehåll. Samarbetet bör ske när det är möjligt och det är viktigt att landstingen och kommunerna anstränger sig för att få till stånd en fungerande och långsiktig samverkan med brukar- organisationer. 5.1.1Stöd till genomförande av överenskommelserna Regeringens bedömning: Huvudmännen bör erbjudas ett ändamåls- enligt stöd i arbetet med att ta fram och följa upp överenskommel- serna. Utredningen har inte lämnat något förslag i denna del. Skälen för regeringens bedömning: De kommuner och landsting som kommenterat utredningens förslag om överenskommelser ställer sig, som har tagit fram föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för sys- tematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Dessa innebär bl.a. att det ska säkerställas att det finns rutiner som tydliggör ansvaret för samarbete, både det externa och det interna och att det ska finns rutiner för hur fel och brister i verksamheten ska identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder ska följas upp. Vidare föreskrivs att det systematiska kvalitetsarbetet ska omfatta metoder för uppföljning och utvärdering av verksamhetens planering, genomförande, resultat och utveckling. De erfarenheter som gjorts i samband med uppkomna fel och brister ska utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. Enligt 2 a § första stycket HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård, vilket bl.a. innebär att vården ska vara av god kvalitet, och enligt andra stycket ska olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Enligt 31 § HSL ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt föreskrifter och allmänna råd om led- ningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivarna inrätta led- ningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Kvalitetsarbetet ska bl.a. utgå ifrån mätbara mål, dokumenteras och kontinuerligt följas upp. Enligt samma föreskrifter ska vårdgivaren fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ledningssystemet ska bl.a. omfatta samarbete kring vården av enskilda patienter, och samverkan mellan olika yrkesgrupper, funktioner, verksamheter m.m. Kommunernas och landstingens kvalitetsuppföljning av den egna verksamheten omfattar givetvis uppföljning av överens- kommelserna och att dessa fungerar som det är tänkt. Förutom de kvalitetsuppföljningar som kommunerna och landstingen är skyldiga att göra avser regeringen att följa upp huvud- männens genomförande av överenskommelserna. Utredningen har inte lämnat något förslag i denna del. Regeringen bedömer däremot att det, utöver den statliga tillsynen, finns behov av att följa upp hur de lokala överenskommelserna mellan landsting och kommuner påverkar tillgäng- lighet, samordning och kvalitet på insatser, inklusive effekter av eventu- ella lokala vårdgarantier inom ramen för dessa. Regeringen vill i detta sammanhang särskilt framhålla vikten av att analysera hur de personer som behöver samordnade insatser av både och hälso- och sjukvården eller av olika delar av hälso- och sjukvården, får sina behov tillgodosedda. En sådan grupp är personer med missbruk eller beroende och psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom (samsjuklighet). Analysen bör även omfatta om och i så fall hur andra aktörer t.ex. Krimi- nalvården och SiS och organisationer som företräder brukare har involve- rats i framtagning av överenskommelserna. 6 Tillgänglighet och bemötande Regeringens bedömning: Personer med missbruks- eller beroende- problem bör ha samma ställning och tillgång till hälso- och sjukvård som andra patientgrupper, liksom få sina behov tillgodosedda inom på samma sätt som andra klientgrupper. Utredningens förslag: Utredningen föreslog en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Enligt förslaget ska lands- tingen vara skyldiga att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling inom senast från den dag en patient söker specialiserad vård för missbruks- eller beroendeproblem eller på annat sätt uppmärksammas inom hälso- eller sjukvården eller . Akuta behov ska till- godoses genast. Om inte eller annan längre tidsfrist som överenskommits med den enskilde inleder beslutad behand- ling ska den enskilde ha rätt att få denna utförd av någon annan. Lands- tinget ska då vara skyldigt att ersätta skäliga kostnader för utförda insat- ser. Utredningen föreslog också att kommunen ska erbjuda dem som behöver psykosociala insatser på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan ska upprättas inom senast från den dag en klient söker psykosocialt stöd eller att behov av stöd upp- märksammas på annat sätt inom eller hälso- och sjukvår- den. Utredningen föreslog även att den förstärkta vårdgarantin ska följas upp av tillsynsmyndigheten för hälso- och sjukvården och . Remissinstanserna: Det finns en stor konsensus bland remissinstan- serna om att det är en självklarhet att personer med riskbruk, skadligt bruk eller beroende av alkohol eller andra droger ska ha samma ställning och tillgång till vård som andra patientgrupper, liksom omfattas av samma regler om kvalitet och kompetens och rätten till gott bemötande. En stor andel av remissinstanserna har kommenterat förslaget om för- stärkt vårdgaranti och åsikterna fördelar sig relativt jämnt mellan dem som tillstyrker och dem som avstyrker. tillstyrker utredningens förslag, men menar att en stärkt ställning för individen bör ge den enskilde tolkningsföreträde i fråga om sitt eget behov av vård och behandling. ombudsmän () konstaterar att förslaget förefaller innebära en försämring av den enskil- des ställning i förhållande till det inflytande över valet av vård som den enskilde har enligt de nu gällande bestämmelserna i socialtjänstlagen. och påpekar att det inte framgår hur vårdgarantin, som en social rättighet som tillkommer den enskilde, ska säkerställas eftersom det inte finns möjlighet att överklaga en insats som individen anser sig behöva men som vårdgivaren inte anser är skälig. Garantin bör därför även innebära att den enskilde i största möjliga utsträckning har rätt att, inom ramen för vetenskap och beprövad erfa- renhet, själv välja sin behandling. Ale kommun undrar vad som händer om personen som söker vård inte är överens med läkarens bedömning. Kriminalvården, , , RFHL och RSMH förordar en kortare tidsfrist ur ett motivationsperspektiv medan , och kommun menar att det är svårt att genomföra en tvärprofessionell utred- Skälen för regeringens bedömning den ska enligt 2 § andra stycket HSL ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Denna allmänna prioriteringsregel kompletteras med den av beslutade prioriteringsordningen för hälso- och sjukvården. infördes bestämmelser om vårdgaranti i HSL (prop. 2009/10:67, bet. 2009/10:SoU7, rskr. 2009/10:212). Enligt § HSL ska erbjuda dem som är bosatta inom vårdgaranti. Tidsgränserna i garantin regleras i förordningen (2010:349) om vård- garanti och innebär att kontakt med primärvården ska erbjudas som patienten söker hjälp och besök hos läkare i primärvården ska erbjudas . Besök inom den planerade, specialiserade vår- den ska erbjudas efter beslut om remiss, eller om remiss inte är nödvändig från det att den enskilde sökt kontakt med den speciali- serade vården, och behandling ska inledas efter att vård- givaren beslutat om att erbjuda behandling.