prop · H00377 · 2013-03-19 00:00:00 — Genom utvecklade system för kvalitetssäkring, forskning och kunskapsspridning samt kompe- tensutveckling läggs grunden för en mer kunskapsbaserad vård. Vård utan samtycke. Genom att förbättra behandlingsinnehållet, vårdens form och kopplingen till efterföljande frivillig vård skapas förutsättningar för en mer effektiv och rättssäker tvångsvård. Polisens och kriminalvårdens roll. Genom att utveckla polisens och kriminalvårdens insatser för personer med missbruk eller beroende förbättras samverkan kring personer som är föremål för insatser från , kommunen, polisen och kriminalvården. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen. Genom att stödja arbetsgivarens arbete med att förebygga riskbruk, missbruk och beroende samt förbättra tillgängligheten till insatser inom arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen förbättras möjligheterna till bibehållen anställning och rehabilitering till arbete. Utredningens lägger ett 70-tal förslag. De förslag som direkt berör miss- bruks- och beroendevården syftar bland annat till att tydliggöra kommu- nernas och landstingens ansvar, stärka individens ställning, utveckla vårdens innehåll, förbättra kvaliteten, kunskapen och kompetensen samt utveckla vården utan samtycke. Vidare lägger utredningen förslag som rör polisens och kriminalvår- dens roll i syfte att förbättra omvårdnaden av omhändertagna enligt LOB och insatserna inom kriminalvården för att förhindra återfall i missbruk och brott. Dessutom lägger utredningen vissa förslag som gäller arbets-givaren, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen i syfte att förbättra möj- ligheterna till rehabilitering till arbete. Nedan följer en översikt av de viktigare förslagen. De som rör kom- munernas och landstingens ansvar samt stärkt ställning för individen regleras i den föreslagna lagen om missbruk- och beroendevård. Försla- gen om vård utan samtycke regleras i LPT. I LOB regleras förslagen om polisens och ansvar för berusade personer som omhändertas. Andra förslag genomförs genom statliga stimulansbidrag till kommun- sektorn och uppdrag till statliga myndigheter. Tidig upptäckt och kort intervention Utredningen bedömer att tidig upptäckt och kort intervention vid risk- bruk, missbruk eller beroende är en effektiv insats som inte används i tillräcklig omfattning inom hälso- och sjukvården och . Både kommunen och ska ha ett lagreglerat ansvar för rådgivning till personer med riskbruk, missbruk eller beroende. ska upprätta program inom hälso- och sjukvården som syftar till att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende. Mödra- och barnhälsovårdens uppgifter när det gäller att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende, samt erbjuda mödrar med missbruk eller beroende uppföljning av barnet, ska ingå i programmet för tidig identifikation och interven- tion. Allmänläkare inom primärvården ska erbjudas fortbildning om tidig identifikation och intervention. Kommunen ska upprätta program för det sociala arbetet som syftar till att tidigt identifiera och kort intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende. Företagshälsovårdens arbete med tidig upptäckt och kort interven- tion ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag. Elevhälsans arbete med tidig identifikation och intervention ska främjas genom ett statligt bidrag för fortbildning av personalen. Studenthälsans ansvar för tidig identifikation och intervention ska tydligare regleras. Stödet till självhjälp vid riskbruk, missbruk och beroende via Inter- net och telefon ska utvecklas. Tydligare ansvar för effektivare vård Utredningen bedömer att kommunens och ansvar för miss- bruks- och beroendevård måste tydliggöras för att komma till rätta med de problem som drabbar så väl den enskilde som vårdens effektivi- tet. Den tydligaste ordningen skulle vara att samla ansvaret hos en huvud- man, men sammantaget anser utredningen att den bästa lösningen är att kommunen och har ett fortsatt delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Kommunens och ansvar bör dock genom lagstiftning tydliggöras för de centrala delarna i vård- och stöd- processen samt ansvarsfördelningen mellan huvudmännen i vissa avse- enden förändras. Därtill bör det införas förstärkta krav på samverkan. Insatserna inom missbruks- och beroendevården ska syfta till att ge vård, behandling och stöd åt personer som genom sin användning av alkohol-, narkotika-, läkemedel- och dopnings-medel eller andra lik- nande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situation. Det är första gången ansvaret för läkemedel och dopningsmedel specifikt beaktas. Insatserna ska även syfta till att ge stöd åt närstående till personer som använder sådana medel på ett skadligt sätt. ska ansvara för tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och behandling. Kommunen ska ansvara för psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Kommunerna och landstingen kan anpassa den lagreglerade ansvars- fördelningen för att bättre möta regionala och lokala behov genom att sluta överenskommelser om att överlåta uppgifter mellan varandra. Kommunen och ska var för sig ha ett ansvar för utred- ning, bedömning, planering och uppföljning. Om en person är i be- hov av insatser från både kommunen och ska kommunen ha det övergripande ansvaret för att upprätta individuell plan om inte kommunen och kommer överens om annat. ska med kommunerna i landstingsområdet ingå ett avtal i fråga om insatserna för personer som har problem med missbruk eller beroende eller riskabel konsumtion, i vilket samarbetet mellan huvudmännen regleras. Det ska införas en sekretessbrytande bestämmelse som möjlig-gör uppföljning av vård-, behandlings- eller stödinsatser från både och hälso- och sjukvården. Stärkt ställning för individen Utredningen bedömer att den enskildes ställning inom missbruks- och beroendevården bör stärkas för att bättre ta tillvara den enskildes moti- vation och erfarenheter i planeringen och genomförandet av vården. Det ska införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Den förstärkta vårdgarantin innebär i korthet en skyldighet för att tvärprofessionellt utreda och inleda be- handling i planerad, specialiserad vård inom senast och en skyldighet för kommunen att upprätta individuell plan inom senast . Om inte uppfyller garantin kan patienten fritt välja utfö- rare av bedömd behandling i hela landet. Den förstärkta vårdgarantin ska följas upp utifrån i vad mån lands- tingen och kommunerna uppfyller sina skyldigheter och hur garantin påverkar prioriteringen mellan olika patient- och klientgrupper inom hälso- och sjukvården och . Den enskilde ska ha en i lag reglerad rätt till ett bra bemötande av dem som verkar inom och hälso- och sjukvården. I arbetet med att utveckla insatserna inom missbruks- och beroende- vården ska och kommunerna ta tillvara erfarenheter hos brukare och deras närstående. Organisationer som företräder människor som behöver missbruks- och beroendevårdens insatser samt deras närstående bör ges möjlig- het att aktivt medverka till innehållet i samarbetsavtal mellan kom- muner och landsting och vara delaktiga i uppföljningen av dessa avtal. Det ska inrättas en nationell valfrihetsdatabas med information om tillgängliga auktoriserade utförare av behandling i syfte att stärka den enskildes ställning i planeringen och genomförandet av vården. Kommunernas frivilliga verksamhet med personligt ombud ska göras tillgänglig och anpassas för personer med missbruk eller bero- ende och behov av samordnad planering. ska kunna förelägga den som svarar för verksamhet enligt den föreslagna lagen om missbruks- och beroendevård att av- hjälpa missförhållanden. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Utredningen bedömer, med hänsyn till utvecklingen av ny forsknings- baserad kunskap, vårdens praktik i andra länder och erfarenheter från olika svenska försöksverksamheter, att innehållet i den svenska miss- bruks- och beroendevården bör anpassas för olika målgrupper och ut- vecklas inom olika insatsområden. De befintliga insatserna bör tillgäng- liggöras och nya specifika insatser bör utvecklas för fler målgrupper. Utredningens bedömningar och förslag: bör utveckla målgruppsspecifika insatser för att möta vårdbehoven hos personer med läkemedelsberoende och dopnings- medelsmissbruk. Kommunerna och landstingen ska särskilt utveckla missbruks- och beroendevård som bättre möter vårdbehoven hos barn och ungdomar med hjälp av ett statligt stimulansbidrag. Tillgängligheten till ordinarie insatser bör förbättras och nya insatser utvecklas för målgrupper som har svårt att ta del av det ordinarie ut- budet eller har specifika vårdbehov, bland annat gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning, äldre, personer med utländsk bakgrund samt kvinnor i vissa situationer. Läkemedelsbehandling bör i större utsträckning finnas som ett be- handlingsalternativ av alkoholberoende, inte minst inom primärvår- den. Substitutionsbehandling av opiat- och opioidberoende bör genom regeländringar vara tillgängligt i hela landet i kombination med psykosociala behandlings- och stödinsatser. Sprututbytesverksamhet för personer med injektionsmissbruk bör genom förändrad lagstiftning vara ett ansvar för hälso- och sjukvår- den och bli mer tillgänglig i hela landet. Kunskapsbaserat stöd till boende och sysselsättning för personer med missbruk eller beroende bör utvecklas och tillgängliggöras. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Målet är en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Detta förutsätter enligt utredningens mening insatser för att förbättra kvaliteten på insatserna, öka kunskapen om missbruk och beroende och insatsers effekt, samt utveckla personalens kompetens. Kvaliteten på behandlingsinsatserna samt kunskapen om patienters vårdbehov, vilka insatser som ges och vårdens resultat måste förbättras. Den behandling av missbruk eller beroende som bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) ska vara auktoriserad. inom missbruksområdet ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag. Kunskapen om befolkningens alkohol- och drogvanor och förekoms- ten av olika former av riskbruk, missbruk eller beroende måste utvecklas. De statligt finansierade undersökningarna ska utformas på ett sådant sätt att de ger en nationell helhetsbild av alkohol- och droganvänd- ningen samt som möjliggör jämförelser med andra länder. Det ska göras en officiell bedömning av missbrukssitua- tionen i . Det ska regelbundet genomföras en särskild nationell undersökning av befolkningens alkohol- och drogvanor. Det ska genomföras en fördjupad epidemiologisk undersökning av förekomsten av missbruk och beroende i den svenska befolkningen. Forskningen och kunskapsspridningen måste kraftfullt stärkas för att främja utveckling av ny forskningsbaserad kunskap och implemen- tering av denna kunskap i vårdens praktik. Det ska inrättas ett nationellt forskningsinstitut med uppgift att be- driva tvärvetenskaplig forskning och sprida kunskap om behandling av missbruk eller beroende. Det ska inrättas två nationella forskarskolor inom missbruksområdet. Den ena forskarskolan ska fokusera på behandling. Den andra ska fokusera på riskbruk, tidig upptäckt och kort intervention samt barn i familjer med missbruksproblem. Det ska inrättas ett nationellt rörande behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. Det ska inrättas ett nationellt rörande behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. Kompetensen hos de yrkesverksamma inom missbruks- och beroende- vården måste utvecklas. Det bör inrättas två nationellt normerade yrkesutbildningar för personal inom vård- och stödverksamheter. Den ena utbildningen ska vara grundläggande, omfatta sex månaders studier, och rikta sig till redan yrkesverksamma. Den andra utbildningen ska vara fördjup- ande, omfatta studier och leda till en kvalificerad yrkesexa- men, samt främst rikta sig till dem som vill börja arbeta inom miss- bruks- och beroendevården. Grundutbildningarna till läkare, sjuksköterska, psykolog och socio- nom ska stärkas genom utökade kunskapsinslag om missbruk och beroende. Specialistutbildning för sjuksköterskor, psykologer och socionomer bör utvecklas med hjälp av ett statligt stimulansbidrag till lärosäten som bedriver grundutbildning av dessa yrkesgrupper. Utredningen anser att tvångsvård, eller vård utan samtycke som utred- ningen föredrar som benämning, vid missbruk eller beroende endast ska kunna ges i undantagsfall och under förutsättning att insatserna ingår som en avgränsad del i en sammanhängande vård- och stödprocess. Vår- den utan samtycke måste erbjuda ett bättre behandlingsinnehåll än . Den ska vara individuellt tidsmässigt avpassad och möjlighet till öppen tvångsvård ska finnas. Tillämpningen måste också bli mer rättssäker. De nuvarande tvångslagarna LVM och LPT ska integreras så att LVM upphävs och LPT förtydligas för att bättre tillgodose behovet av vård utan samtycke också för personer med missbruk eller bero- ende. får därmed ansvaret för all vård utan samtycke vid psykisk sjukdom. Det ska göras en treårig satsning för att öka kompetensen hos perso- nalen inom vid behandling av personer med missbruk eller beroende. De som ges vård enligt LPT ska förtecknas i ett särskilt register, i vilket bland annat orsak till intagning och vistelsens längd ska regi- streras. Ett särskilt forskningsuppdrag ska ges för att följa tillämpningen av LPT och utvärdera och bedöma effekterna av integreringen av de båda lagarna. Forskning om vård utan samtycke bör uppmuntras i syfte att ut- veckla vårdens kvalitet. Polisens och kriminalvårdens roll Utredningen bedömer att personer som omhändertas enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) måste ges bättre omvårdnad och medicinskt omhändertagande för att minska de hälsomässiga riskerna. Huvudansvaret för förvaring och tillsyn vid polisens omhänder- tagande enligt LOB ska ligga hos i egenskap av huvud- man för hälso- och sjukvården. Den omhändertagne ska föras till en av anordnad enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet, om inte särskilda skäl talar däremot. ansvarar för att tillhandahålla och finan- siera sådan enhet, om inte annan lösning väljs genom samarbetsavtal med ett annat landsting eller en eller flera kommuner. Om tillnyktringen inte lämpligen kan ske på en enhet för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet på grund av aggressivitet eller våldsamt uppträdande hos den omhändertagne, får han eller hon förvaras i arrest hos polisen eller inom kriminal-vården för tillnyktring. Lands- tinget svarar i dessa fall för att polisen eller personalen hos Krimi- nalvården får tillgång till medicinsk bedömning vid den omhänder- tagnas tillnyktring. Polisen svarar även fortsättningsvis för uppgifterna att omhänderta, skyddsvisitera samt transportera en omhändertagen person till en en- het för tillnyktring eller motsvarande vårdenhet. Utredningen bedömer att Kriminalvården i samverkan med andra huvudmän och myndigheter bör utnyttja verkställighetstiden mer effek- tivt för behandling av personer med missbruk eller beroende i syfte att minska återfall i brottslighet. Utredningens bedömningar och förslag: Kriminalvården ska som en del av det återfallspreventiva arbetet ha ett fortsatt ansvar för att bedriva brotts- och missbruksförebyggande program för klienter med missbruk eller beroende. Klienter inom kriminalvården ska omfattas av den föreslagna för- stärkta vårdgarantin för personer med missbruk eller beroende, inom ramen för den så kallade normaliseringsprincipen. Därigenom för- bättras kontinuiteten i behandlings- eller stödinsatserna vid frigiv- ningen från kriminalvården. ska ingå avtal med Kriminalvården om vård och behandling av klienter med missbruk eller beroende i landstings- området. Auktoriseringskravet för hem för vård eller boende (HVB) med behandling av missbruk eller beroende ska också bidra till att säker- ställa kvaliteten på den behandling som Kriminalvården upphandlar. Vidare anser utredningen att det bör göras en översyn av bestämmel- serna på det straffrättsliga området när det gäller lagföringen av männi- skor med missbruksproblem som begått brått i syfte att möjliggöra vård i stället för straff. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken, socialförsäkringen Utredningen anser att förebyggande och tidiga insatser mot riskbruk, missbruk och beroende bör stimuleras. Vidare bör det underlättas för arbetsplatsen att bibehålla och anställa personer med missbruksproblem. Utredningens förslag och bedömningar: Arbetsgivare bör i högre grad använda sig av företagshälsovårdens tjänster, bland annat för att screena för riskbruk vid regelbundna hälsosamtal och erbjuda rehabilitering för att möjliggöra kvarstan- nade i arbete. Kommunen ska bistå arbetsgivare inom kommunen med information och råd när det gäller missbruksfrågor. Utredningen anser att personer med missbruk eller beroende har sämre tillgänglighet till insatserna inom arbetsmarknadspolitiken och socialför- säkringen än många andra grupper. Utredningens förslag och bedömningar: Det bör utvecklas fler särskilda arbetsmarknadspolitiska insatser för personer med missbruk eller beroende och andra grupper med jäm- förbar problematik. Särskilt högriskskydd inom sjukförsäkringen är en under-utnyttjad möjlighet för att ekonomiskt underlätta vid sjukfrånvaro som har samband med missbruksproblem. Kunskap bör spridas om denna möjlighet i sjukförsäkringen. Personer med missbruk eller beroende ska om de saknar rätt till sjukpenninggrundande inkomst kunna ta del av en ny ersättning när de deltar i rehabiliteringen av missbruket eller beroendet. Kommittén om hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir. 2010:48) bör närmare pröva den särskilda rehabiliteringspenningen. Det ska anslås medel till en forskningsstudie för att kartlägga orsak- erna till den stora underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av missbruk och beroende. Vid sjukskrivning som förlängs utöver ska läkaren erbjuda patienten en bedömning av om det föreligger beroende av psyko- aktiva substanser, såvida inte detta är uppenbart onödigt. Effektivare vård lönsam för samhället Samhällets kostnader för missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel uppgår till , vilket är nio gånger mer än kommunernas och landstingens kostnader för vården. De stora kostnaderna för samhället av missbruk följer av ohälsa, arbets- oförmåga och kriminalitet. Utredningens beräkningar visar att behandling är samhällsekonomiskt lönsam, även när det krävs mycket omfattande behandlingsinsatser. Mest lönsamma är tidiga insatser som förhindrar att riskbruk övergår i mer etablerade former av missbruk och beroende, till exempel kort råd- givning vid begynnande alkoholproblem. För en kvinna, , med aktivt heroinmissbruk uppgår den samhälls- ekonomiska kostnaden till . Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar . Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli . Om insatsen dessutom gör det möjligt för personen att återgå i arbete kan besparingen bli . För en man, , med aktivt tungt alkoholmissbruk uppgår den sam- hällsekonomiska kostnaden till . Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 23 000 och 400 000. Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli 3 miljoner kro- nor. Om insatsen dessutom gör det möjligt för personen att återgå i arbete kan besparingen bli 6 mil-joner kronor. Det står sålunda klart att investeringar i missbruks- och beroendevård kan vara samhällsekonomiskt mycket lönsamma. Utredningens förslag gäller kommunerna, landstingen och staten och finansieras i huvudsak på tre olika sätt. Överföringar av uppgifter mellan kommunerna och landstingen finansieras genom skatteväxling. Det belopp som ska skatteväxlas har beräknats till . Skatteväxlingen för- handlas och beslutas länsvis av berörda kommuner och landsting. Utökade eller nya uppgifter för kommuner och landsting finansieras genom statliga bidrag till kommunsektorn. De statliga bidraget som ska utgå tillsvidare har beräknats till 465 miljoner . Av dessa gäller 265 miljoner överföring av befintliga statliga verksamheter från staten till landstingen. Därtill kommer bidrag för tidsbegränsade satsningar för perioden 20132017 om 137, 187, 37, 22 respektive . Statliga insatser finansieras inom statsbudgeten genom anslag till berörda statliga myndigheter. Anslagen för de tidsbegränsade stat- liga insatserna har beräknats till 103,5 70,5, 35,5 och . Några mindre insatser föreslås pågå . För att underlätta genomförandet av reformen har utredningen föreslagit att regeringen ska utse en särskild nationell samordnare med uppdrag att bistå kommunerna och landstingen i genomförandet skatteväxlingen och överföringen av tvångsvården från kommunerna och staten till landstingen samt statens utveckling av stöd till själv- hjälp. Utredningen anser att ansvaret för missbruk- och beroendevården tydlig- görs i lagstiftning. Socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) vänder sig i huvudsak till kommunen i egenskap av huvudman för och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) i huvudsak till i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. Bestämmelserna i dessa huvudlagar är såvitt rör missbruks- och beroendefrågor mycket översiktliga i den mån dessa frågor alls är uttryckligen berörda. Utredningen har därför stannat för att föreslå som ett komplement till SoL och HSL en särskild lag om missbruks- och beroendevård (LMB), vilken vänder sig till både kommunen och (en så kallad pluslag). LMB anger målet för lagen, lägger fast ansvarsfördelningen mellan och hälso- och sjukvården, ställer krav på samverkan samt innehåller regler som ska stärka den enskildes ställning. Den ger också en enhetlig definition av de former av missbruk och beroende som vården enligt denna lag ska möta. LMB markerar och kommunens särskilda ansvar för missbruks- och beroendevården och går därmed i viss utsträckning längre än huvudlagarna SoL och HSL. Utredningens förslag innebär också en förändrad lagstiftning när det gäller vården utan samtycke genom att lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) integreras med lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). I LPT införs en likställighetsbestämmelse som tydliggör att LPT även ska omfatta patienter som till följd av missbruk eller bero- ende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Andra lagändringar som föreslås gäller lagen (1976:511) om omhän- dertagande av berusade personer m.m., lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler, offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) samt . Ytterligare ändringar föreslås i SoL, HSL, lagen (1990:52) med sär- skilda bestämmelser om vård av unga (LVU), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshinder (LSS), högskoleförordningen (1993:100) och socialtjänstförordningen (2001:937). Dessutom föreslås följdändringar i en rad andra lagar och förordningar där enhetliga definitioner av missbruk och beroende efter hand är tänk- bara och möjliga. Den nya lagen om missbruks- och beroendevård föreslås träda i kraft . För vården utan samtycke föreslås övergångsregler för perioden till . Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35) Lag om missbruks- och beroendevård Härigenom föreskrivs följande. 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om landstingens och kommuner- nas särskilda ansvar inom missbruks- och beroendevården. I tillämpliga delar gäller lagen också för missbruks- och beroendevård som bedrivs av annan huvudman. Om inte annat följer av denna lag gäller bestämmelserna i socialtjänst- lagen (2001:453) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bestämmelser om vård utan samtycke ges i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Den som är kan även ges vård utan samtycke enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.