prop · H003150 · 2013-04-11 00:00:00 — Andra kapitlet anger vilket ansvar den behandlande medlemsstaten respektive försäkringsmedlemsstaten har vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. För att tillgängliggöra den gränsöverskridande vården och hjälpa EES-medborgarna att göra informerade val, ska medlemsstaterna inrätta en eller flera så kallade nationella kontaktpunkter. Dessa informa- tionskontor ska finnas i varje medlemsstat och tillsammans bilda ett informationsnätverk. Uppdraget är tvådelat. Den svenska kontaktpunkten ska dels informera de personer som bor i om hur de söker vård i andra EES-länder samt ersättning för den sökta vården, dels informera de EES-medborgare som är intresserade av att söka vård i om svensk hälso- och sjukvård, patienträttigheter och enskilda vårdgivare. 5.2.3Ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård Patientrörlighetsdirektivets tredje kapitel reglerar när ersättning ska utgå för gränsöverskridande hälso- och sjukvård och vilken vård som får om- fattas av s.k. förhandstillstånd. Direktivet gör gällande att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård, ska ersättas under förutsättning att vården hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlems- staten. Kostnaderna för den gränsöverskridande vården ska enligt direk- tivet ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids. har slagit fast att krav på förhandstillstånd är en be- gränsning av den fria rörligheten för hälso- och sjukvårdstjänster, men medlemsstaterna kan ändå införa sådana krav om hänsyn till allmän- intresset kan åberopas. Ett sådant krav kan anses befogat för att säker- ställa en god planering med syfte att säkerställa att det finns tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av hög kvalitet i den berörda medlemsstaten samt kostnadskontroll. För de medlemsstater som inte inför krav på förhandstillstånd, öppnar emellertid direktivet upp för dessa medlemsstater att införa ett frivilligt system för s.k. förhandsanmälan. Syftet med en förhandsanmälan är att personen i fråga får en bekräftelse innan behandlingen genomförs, om vården kommer ersättas och i så fall med vilket belopp. Det ekonomiska risktagandet minskar därmed. Skillnaden mellan ett förhandstillstånd och en frivillig förhands- anmälan är just frivilligheten samt att ett bifall eller avslag av en för- handsanmälan enbart ska grunda sig på bedömningen av om vården hör till de förmåner som personen skulle ha rätt till i hemlandet, se artikel 7.1. Medlemsstaterna får välja att tillämpa det direktbetalningssystem som finns inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 på patientrörlighets- Ett direktbetalningssystem innebär att vårdfakturan skickas 2012/13:150 direkt från den utländska vårdgivaren till den instans i försäkrings- medlemsstaten som ska betala för vården. Oberoende om medlemsstaterna inför krav på förhandstillstånd eller inte, ska besluten om ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjuk- vård kunna överklagas. Förutom kodifieringen av rättspraxis är även en viktig del av patientrörlighetsdirektivet ett förstärkt hälso- och sjukvårdssam- arbete mellan medlemsstaterna. De områden som särskilt lyfts fram och där det på flera områden redan pågår olika samarbetsprojekt är euro- peiska referensnätverk, utvärdering av medicinska metoder och eHälsa. För att fullt ut genomföra vissa av artiklarna i patientrörlighetsdirektivet ska kommissionen biträdas av en genomförandekommitté samt ha befogenheter att anta delegerade akter. Det sista kapitlet anger att medlemsstaterna ska sätta i kraft de lagar och andra författningar som är nödvändiga för att följa direktivet . Kommissionen ska och därefter var tredje år utarbeta en rapport om tillämpningen av detta direktiv. 6Sveriges hantering av den gränsöverskridande vården en nulägesbeskrivning Hälso- och sjukvården har i traditionellt ansetts vara en utpräglad nationell angelägenhet. Huvudprincipen inom är också att den Europeiska unionen fullt ut ska respektera medlemsstaternas ansvar för att organisera och ge hälso- och sjukvård. har dock i flera domar slagit fast att hälso- och sjukvård är att betrakta som en tjänst i EUF-fördragets mening och att vården därmed omfattas av reglerna om fri rörlighet för tjänster. Nationella bestämmelser som avhåller vårdsökande från att söka hälso- och sjukvård i en annan med- lemsstat utgör ett hinder för den fria rörligheten och måste utformas så att de inte strider mot EUF-fördraget. socialförsäkringsförmåner för personer som rör sig över medlemsstats- gränserna inom EES-området och underlätta den fria rörligheten för personer. Med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 kan personer som är försäk- rade i söka förhandstillstånd för planerad vård samt ersättning i efterhand för nödvändig hälso- och sjukvård av offentligt anslutna vård- givare i ett annat EES-land. Med nödvändig vård avses sådan vård som av medicinska skäl blir nödvändig under en vistelse i ett annat medlems- land. Det innebär att den som vistas i ett annat EES-land inte ska behöva avbryta sin vistelse för att söka vård i det land där personen är försäkrad. Med nödvändig vård avses även vård för sjukdomar som inte är plötsligt uppkomna, dvs. redan existerande sjukdomstillstånd och kroniska sjuk- domar, så länge syftet med resan inte är att söka vård. Planerad vård innebär istället att syftet med resan till ett annat land just är att söka vård. I artikel 19 och 20 i förordning (EG) nr 883/2004 regleras rätten till er- sättning för både nödvändig och planerad vård. Av artikel 20 i nämnda förordning framgår det att förhandstillstånd krävs för planerad vård. Tillståndet ska beviljas om behandlingen som avses är en förmån som tillhandahålls enligt lagstiftningen i hemlandet och hemlandet inte kan tillhandahålla den aktuella behandlingen inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjuk- domens sannolika förlopp. I artikel 4 i förordning (EG) nr 883/2004 ska en patient likabehandlas med vårdlandets försäkrade personer bl.a. vad gäller vårdavgifter. Vård- kostnaden som uppstått i samband med vården, förutom den vårdavgift som patienten betalar på plats, fakturerar vårdlandet hemlandets för- bindelseorgan via det direktbetalningssystem som finns för förordning (EG) nr 883/04. Vidare anger artikel 26.8 i och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av om tillämpnings- bestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (tillämpningsförordning [EG] nr 987/2009) att om det i hemlandet finns reglerat att kringkostnader så som resa och uppehälle ersätts om en person tvingas söka vård i annan del av landet på grund av för långa väntetider, ska motsvarande kostnader ersättas om förhandstillstånd för planerad vård utfärdas med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Artikel 26.7 i tillämpningsförordning (EG) nr 987/2009 anger att en patient ska kunna bli kompenserad för eventuella skillnader i patientavgifter mellan vårdlandet och hemlandet. tillämpar denna bestämmelse på så sätt att den som genom ett förhandstillstånd fått planerad vård i ett annat EES-land, på begäran ska kompenseras från om vårdlandets patientavgifter överstiger avgifter för motsvarande vård. Motsvarande princip gäller inte för den nödvändiga vården. har av regeringen utsetts till förbindelseorgan gentemot övriga EES-länder för förordning (EG) nr 883/2004. Detta innebär att sköter betalningsflödena mellan och övriga EES-länder gällande gränsöverskridande hälso- och sjukvård samt fattar beslut i ärenden som avser ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård och tandvård. har även ansvar för 2012/13:150 själva utbetalningen. Kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården är helt statligt. Eftersom ärendena kräver medicinsk kompetens måste Försäkrings- kassan, i enlighet med förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner, samråda med personens hemlandsting innan beslut fattas om förhandstillstånd för planerad vård i annat EES-land med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. 6.2Gränsöverskridande vård med stöd i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt Vid sidan av förordning (EG) nr 883/2004 har personer som omfattas av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet även en på EUF-fördraget grundad rätt att motta hälso- och sjukvård och tandvård, oberoende av hur den är organiserad och finansierad, i ett annat land inom EES och därefter under vissa förutsättningar få sina utgifter för vården ersatta. Eftersom det inte finns någon nationell reglering i gällande den gränsöverskridande vården, grundar sin hantering på förordning (EG) nr 883/2004 samt rättspraxis från och svenska förvaltningsdomstolar. Trots att har slagit fast att det är tillåtet att kräva förhandstillstånd för planerad sjukhusvård om särskilt tvingande hänsyn till allmänintresset kan åberopas, har För- säkringskassan valt en tillämpning utan krav på sådant tillstånd när det gäller vård som en patient har rätt till i enlighet med EUF-fördraget. Utgångspunkten för tillämpningen av rätten till ersättning för vård i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) med stöd i EUF-fördraget är att den sökande, så långt det är möjligt, ska försättas i samma ekonomiska situation som om motsvarande vård hade erhållits i hemlandet. tas ingen egentlig hänsyn till kostnads- nivåerna för svensk hälso- och sjukvård då nödvändig och planerad vård ersätts med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 eller EUF-fördraget. samråder vid behov med berört hemlandsting samt konsulterar egna försäkringsmedicinska rådgivare innan beslut fattas om ersättning i efterhand med stöd i EUF-fördraget. Det finns emellertid inget krav i lag eller förordning om att samråd med landstingen måste göras för den så kallade fördragsvården. Kravet gäller enbart beslut om förhandstillstånd med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Landstingen har förutom samråden med , även egna erfarenheter av att handlägga gränsöverskridande vårdärenden. I de fall vården inte finns att tillgå i hemlandstinget eller i något annat landsting i , remitterar ibland det ansvariga patienten utomlands. Det är främst de större landstingen , och som har erfarenhet av utlandsremisser. I de fall en utlandsremiss initieras och godkänns av hemlandstinget, sköts också administrationen, exempelvis kontakt med det utländska sjukhuset och vårdplanering samt betalning, av hemlandstinget. I många fall bistår också i dessa fall med utfärdande av förhandstillstånd i enlighet med förordning (EG) nr 883/2004 även om hemlandstinget har det slutliga kostnadsansvaret för utlandsvården. Förfarandet möjliggör dock en Prop. 2012/13:150 smidig hantering både för och för den enskilde patienten. betalar sedan vården när det aktuella vårdlandet skickar fakturan enligt betalningsförfarandet som finns i förordning (EG) nr 883/2004. fakturerar därefter hemlandstinget. Patienten betalar inte mer än motsvarande de vårdavgifter som skulle ha betalats om behandlingen utförts i hemlandstinget. Åren före kommissionens förslag till patientrörlighetsdirektiv, presenterade en promemoria på området, Rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES-land (Ds 2006:4). Ambitionen var, i likhet med direktivet, att skapa tydlighet i tillämp- ningen genom nationell lagstiftning. En lagrådsremiss utarbetades och ett utkast till proposition bereddes inom . Förslaget inne- bar bland annat att beslutsansvaret för den så kallade fördragsvården skulle övertas av landstingen. Kostnadsansvaret för all gränsöver- skridande vård skulle, oberoende rättslig grund, tas över av landstingen. Eftersom förslagen i propositionen skiljde sig väsentligt från förslagen i promemorian och lagrådsremissen, remitterades utkastet till proposition Remissynpunkter inkom och sammanställdes. Beredningsarbetet avbröts dock med anledning av att patientrörlighetsdirektivet avise- rades och den påbörjade propositionen färdigställdes således inte. Den planerade EU-vården ersätts huvudsakligen med stöd av EUF-för- draget. Statistik visar att 3 225 personer ansökte om ersätt- ning för planerad vård hos med stöd i EUF-fördraget. 945 av dessa ärenden avsåg tandvård. Totalt beviljades 2 782 personer ersättning. Motsvarande siffra för förordning (EG) nr 883/2004 var 282 ärenden gällande ansökan om förhandstillstånd för planerad vård, varav 73 be- viljades förhandstillstånd. Antalet ansökningar om ersättning i efterhand för nödvändig turistvård uppgick motsvarande år till totalt 6 203 ansökningar. Totalt beviljades 3 970 personer ersättning. De personer som tack vare det Europeiska sjukförsäkringskortet blev beviljade reducerad vårdkostnad redan vid vårdtillfället i vistelselandet, finns inte redovisade i ovanstående statistik. Den gränsöverskridande vården mottas främst i våra nordiska grann- länder och samt i och . I utförs främst tandvård. Det är främst personer som bor i , Västra eller i gränsregionerna i och som söker vård i andra länder. De satsningar inom hälso- och sjukvårdens område som regeringen har genomfört och fortsätter att arbeta med under innevarande mandatperiod syftar till att skapa förutsättningar för en god hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patientens behov. Särskilt fokus har lagts på att öka till- gängligheten och valfriheten genom en lagstadgad vårdgaranti samt ett vårdval inom primärvården. Även vårdval inom den öppna specialiserade vården har introducerats. En statlig utredning har fått i uppdrag att lämna förslag till hur patientens ställning inom och inflytandet över hälso- och sjukvården kan förstärkas ytterligare. En annan statlig utredning har bland annat fått i uppdrag att utreda vilka rättsliga och andra hinder som finns för vårdgivare i att på elektronisk väg lämna ut uppgifter om patienter till vårdgivare i andra länder. Vårdvalssystem i hälso- och sjukvården har kunnat införas av landstingen med stöd av lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Från är det obligatoriskt för landstingen att erbjuda vård- valssystem inom primärvården och sådana system finns nu i hela landet. Det huvudsakliga syftet med vårdvalsreformen var att stärka patienternas valfrihet, stimulera en mångfald av vårdgivare samt att ge patienterna större inflytande i vården. Förutsättningen för ett väl fungerande vårdvalssystem är att invånarna eller patienterna aktivt väljer vårdgivare. Om patienterna utnyttjar de möjligheter som vårdvalet innebär skapas konkurrens och möjlighet för nya vårdgivare att etablera sig. Invånarnas agerande och val är därför en central del i förverkligandet av ett vårdvalssystem. Som framgår av upp- följningsrapporten från , Uppföljning av vårdval i pri- märvården Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar, Slut- rapport 2010:3, är vanligtvis invånare och patienter mer intresserade av att vara delaktiga i valet av behandlingsalternativ än i valet av vård- givare. Unga och välutbildade patienter är de som är mest benägna att välja vårdgivare. Det som är vägledande för deras val är kontinuiteten och tillgängligheten i vården. Den medicinska kvaliteten tycks inte vara en avgörande faktor för hur de väljer. Information är en viktig förutsättning för att invånarna och patienterna ska kunna jämföra olika vårdgivare och fatta välgrundade beslut. har vårdgivare utökade skyldigheter att ge patienterna individuellt anpassad information om möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom hälso- och sjukvården. Regeringen aviserade i budgetpropositionen att totalt satsas 2014 på åtgärder som bl.a. syftar till att förstärka patienters valmöjligheter inom den specialiserade vården. Regeringens ambition är att alla landsting ska erbjuda en utökad valfrihet för den enskilde genom ett vårdvalssystem i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem även för den specialiserade vården. inte patienterna via denna satsning utökade valmöjligheter inom den Prop. 2012/13:150 specialiserade vården, kan behovet av lagstiftning komma att övervägas. Landstingen är skyldiga att erbjuda dem som bor inom vård inom vårdgarantins tidsgränser, vilket regleras i förordning (2010:349) om vårdgaranti. Landstingen ska erbjuda kontakt med primärvården som man söker hjälp. ska primärvården erbjuda läkarbesök om det behövs och efter beslut om remiss ska besök inom den specialiserade vården kunna erbjudas från beslutsdatum. Behandling inom den specialiserade vården ska erbjudas inom ytterligare efter beslutsdatum. Om landstingen inte uppfyller vårdgarantin ska de se till att patienten utan extra kostnad får vård hos en annan vårdgivare inom eller utanför dess gränser. Vårdgarantin gäller all vård, men blir främst aktuell inom öppen specialistvård och slutenvården. 7.3Möjligheten att välja vård i andra landsting Av 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) framgår att om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. Kommuner och Landstings rekommendation om valmöjlig- heter inom hälso- och sjukvården (A 00:56) är ett exempel på en sådan avtalssamverkan. Rekommendationen avser den enskildes möjlighet att välja primärvård och planerad vård. Enligt rekommendationen ska patienten erbjudas möjlighet att välja planerad vård inom såväl det egna som i ett annat landsting, efter det att patientens medicinska behov fastställts i hemlandstinget. För öppen specialiserad vård finns i en del landsting krav på remiss från allmänläkare. Ett landsting kan emeller- tid inte införa krav på remiss inom specialiteterna barnmedicin, gyneko- logi och psykiatri hos privatläkare som ger vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Vid mer kostnadskrävande vårdåtgärder krävs också ett godkännande i förväg av hemlandstinget. Remisskraven varierar mellan landstingen. Den enskilde ska också erbjudas möjlighet att välja behandling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården eller i öppenvård för specialist- sjukvård, efter det att behovet har fastställts i hemlandstinget. Även här gäller att vid mer kostnadskrävande vårdåtgärder krävs ett godkännande i förväg av hemlandstinget. Val av sjukhus kan göras när väl det medi- cinska behovet är fastställt. Det finns ingen reglering vad gäller den en- skildes möjlighet att välja vilken individ som ska utföra ingreppet. Patienten får helt enkelt framföra önskemål och en bedömning får göras i det enskilda fallet. 2012/13:150 Kringkostnader i form av resa och uppehälle ersätts vanligtvis enbart då hemlandstinget inte kan leverera vård i enlighet med vårdgarantin. En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag till hur patienters ställning och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas (dir. 2011:25, 2012:24, 2013:113). En utgångspunkt för utredarens arbete ska vara att förbättra förutsättningarna för en god och jämlik vård. Utredaren ska bl.a. föreslå hur vården kan ges på mer likvärdiga villkor och patientens valmöjligheter i vården kan stärkas ytterligare i form av ett fritt vårdval i hela . Vidare ska utredaren även titta på hur patientens behov av stöd, råd och information bör hanteras inom ramen för vårdgarantin och det fria vårdvalet, ta ställning till om landstingens informationsansvar ska utökas till att även omfatta information om vård inom EES samt huruvida berörda myndigheter bör arbeta för att stärka patientens ställning och hur informationsutbytet mellan patient och vård- givare kan underlättas och utvecklas. Utredaren ska också lämna förslag till en ny patientlagstiftning där bestämmelser med betydelse för patientens ställning samlas och föreslå de följdändringar som krävs i övrig lagstiftning samt en ny lag om hälso- och sjukvårdens organisation som ska ersätta hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I delbetänkandet Patientlag (SOU 2013:2) som avlämnades till regeringen , föreslås bl.a. en patientlag. Enligt denna lag föreslås patienten bl.a. få möjlighet att välja offentligt finansierad primärvård och öppen specialistvård inom hela landet samt få informa- tion om möjligheten att välja vårdgivare och utförare av offentlig- finansierad hälso- och sjukvård i och information om möjlig- heten att hos ansöka om ersättning för vård i annat EES-land. Utredningen föreslår att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att hänvisa till om frågan om gräns- överskridande vård aktualiseras vid en vårdkontakt. Utredningen ska avsluta sitt arbete . 7.5Utredningen om rätt information i vård och omsorg En enskild som rör sig inom och mellan hälso- och sjukvården och möter allt fler vårdgivare, både nationellt och internatio- nellt. Med nuvarande lagstiftning innebär fler aktörer fler gränser mellan aktörer, vilket kan skapa juridiska och andra hinder för tillgång till personuppgifter. Behörig personal inom hälso- och sjukvården och behöver ha tillgång till personuppgifter om den enskilde och information om de insatser (förskrivning av läkemedel, behandlingar etc.) som den enskilde fått tidigare. Utan sådan tillgång till uppgifter ökar risken för bl.a. felaktiga beslutsunderlag och felbehandlingar. Vidare finns det behov av att kunna utbyta personuppgifter mellan länder både när det gäller vårdinsatser och läkemedel. Mot denna bakgrund har en särskild utredare tillsatts (dir. 2011:111) Prop. 2012/13:150 för att föreslå en mer sammanhållen och ändamålsenlig informations- hantering inom och mellan hälso- och sjukvården och . Utredarens huvudsakliga uppdrag är att efter en avvägning mellan verk- samheternas behov av information och skyddet för den enskildes person- liga integritet, kartlägga vilken typ av information som bedöms vara nödvändig att behandla genom t.ex. utlämnande genom direktåtkomst. Vidare ska utredaren identifiera nödvändiga förutsättningar för en ända- målsenlig och mer sammanhållen informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och samt vilka hinder för en sådan informationshantering som finns och i förekommande fall i vilka lagar dessa hinder finns. Med utgångspunkt i ovanstående kart- läggning och de identifierade förutsättningarna och hindren, ska utreda- ren föreslå sådana lagstiftningsåtgärder som medger att behörig personal och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och får ha tillgång till nödvändiga uppgifter för den aktuella behandlingen inom eller över både organisatoriska och nationella gränser. Slutbetänkandet ska lämnas . 8 Genomförande av direktiv Enligt artikel 288 i EUF-fördraget är ett direktiv bindande för medlems- staterna med avseende på det resultat som ska uppnås. Hur själva genom- förandet ska gå till överlämnas till medlemsstaterna själva att avgöra. Det innebär att medlemsstaterna inte är bundna av sådant som direktivets terminologi och systematik, om det avsedda resultatet kan uppnås på något annat sätt. Varje medlemsstat måste dock se till att direktivet tillämpas fullt ut på ett tillräckligt klart och precist sätt. Medlemsstaterna ska också verka för en enhetlig tolkning och tillämpning av . Detta är särskilt relevant när det gäller direktiv som syftar till att säker- ställa en väl fungerande inre marknad. EU-direktiv måste alltså överföras till nationella regler. Finns det redan nationella regler som uppfyller direktivets målsättning behövs inga sär- skilda åtgärder. Att medlemsstaterna själva väljer form och tillväga- gångssätt innebär inte att alla nationella rättskällor får användas. Enligt huvudregeln ska EU-direktiv normalt sett uppfyllas genom någon form av författningsreglering. Däremot anses sådana rättskällor som för- arbeten, praxis, sakens natur, doktrin m.m. i princip inte ensamma räcka till för att genomföra EU-rätt.