prop · H00377 · 2013-03-19 00:00:00 — Om inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin ska se till att patienten får vård hos annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten (3 h § HSL). Detta gäller såväl hjälp för missbruk och beroende som vid andra sjukdomstillstånd. Den enskilde har inte någon rätt till hälso- och sjukvård i den mening att insatserna är juridiskt framtvingbara. Enligt 11 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) ska utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan, anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Det finns inte någon lagstadgad vårdgaranti motsvarande den inom hälso- och sjukvården. Däremot ska kommunen enligt 16 kap. 6 a § SoL åläggas att betala en särskild avgift om den inte inom skälig tid tillhandahåller bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL som någon är berättigad till enligt beslut av socialnämnd eller domstol. Både inom hälso- och sjukvården och har regeringen vidtagit åtgärder för att förbättra tillgängligheten. Överenskommelsen mellan regeringen och SKL om villkoren för den så kallade kömiljarden innehåller mål om att landstingen ska erbjuda vård snabbare än dessa tidsgränser. Inom område avsatte staten medel i syfte att uppmuntra kommuner att införa lokala behandlingsgarantier för personer med missbruk eller beroende. Hur utredningens förslag om förstärkt vårdgaranti inom förhåller sig till nuvarande lagstiftning För kommunens del innebär förslaget att kommunen ska erbjuda dem som vistas inom kommunen och som behöver psykosociala insatser på grund av sitt missbruk eller beroende en garanti för att en individuell plan ska upprättas inom senast från den dag en klient söker psykosocialt stöd eller att behov av stöd uppmärksammas på annat sätt inom eller hälso- och sjukvården. Ett flertal remissinstan- ser, bland annat JO, Kommuner och Landsting, kom- mun, kommun, Sala kommun, kommun och framhåller att inom område kan försla- get i praktiken innebära en försämring eftersom nuvarande lagstiftning innehåller krav på såväl omedelbar utredning av behov som omedelbar verkställighet av fattade beslut samt ett system med sanktionsavgifter vid dröjsmål med verkställighet. Regeringen gör i likhet med dessa remiss- instanser bedömningen att en vårdgaranti i enlighet med utredningens förslag inom område inte innebär någon förbättring jäm- fört med nuvarande reglering. Motivation en avgörande förutsättning för effektiv vård, stöd och behandling Det ligger i missbruks- och beroendeproblematikens natur att suget efter drogen åsidosätter förmågan att bryta missbruksbeteendet trots insikt om de negativa hälsomässiga och sociala konsekvenserna. Motivation är därför en avgörande förutsättning för att vård-, behandlings-, och stöd- insatser ska leda till att en person kommer ifrån sitt missbruk eller bero- ende eller för att minska skadorna av ett fortsatt missbruk. Inte sällan söker en person med missbruk eller beroende vård som ett resultat av ett motivationsarbete, vilket ibland kan ha pågått . Moti- vationen tenderar också att vara starkast som den enskilde söker hjälp. För att vård och behandling ska vara framgångsrik är det därför viktigt att erbjuda hjälp snabbt när en person med missbruk eller beroende söker kontakt med hälso- och sjukvården eller social- tjänsten. Motivationsarbetet måste också fortsätta under behandlingen. Annars är risken stor att motivationen avtar och att förutsättningarna för behandling försämras och ytterst att personen i behov av hjälp återfaller i missbruk. Eftersom återfall är vanliga, är det viktigt att tillgängligheten är god vid såväl förstagångskontakter som vid senare kontakter i sam- band med återfall. Att missbruks- och beroendevården är tillgänglig är sålunda av avgörande betydelse för att ta till vara den enskildes motiva- tion och möjliggöra tidiga insatser innan missbruket eller beroendet orsa- kat allvarligare hälsomässiga skador och sociala problem. Är förstärkt vårdgaranti rätt väg för att öka tillgängligheten till insatser av god kvalitet? Vårdgarantin syftar till att säkerställa att en person får vård inom rimliga tidsgränser. Om det egna inte kan tillhandahålla vård inom angiven tidsgräns har personen rätt att söka vård hos annat landsting. När det gäller väntetider inom missbruks- och beroendevården visade Social- styrelsens tillsyn 20082010 att det varken inom hälso- och sjukvårdens eller missbruksvård finns några större problem med långa väntetider för utredning och insats. Inom primärvården var tillgänglig- heten i allmänhet god och färre än en tiondel av beroendevårdens verk- samheter angav att väntetiderna var problematiska. När det gäller social- tjänstens öppenvård visade tillsynen att det som regel gick snabbt att få kontakt för ett första samtal och att det inte fanns väntetider för att få börja en behandling. De flesta utredningar handlades skyndsamt och ofta hade den enskilde en pågående insats . Undantaget är personer med opiatberoende där såväl den geografiska tillgängligheten som väntetiderna till läkemedelsbehandling varierar mycket och i vissa landsting är situationen oacceptabel. rättighet att söka vård i ett annat landsting är dessutom svår att utnyttja för denna patientgrupp som ofta behöver daglig kontakt med vården. Regeringen menar att tillgänglighet inte bara handlar om en snabb insats, utan även om rätt insats. anger i sin tillsynsrapport (, ) att tillsynen framöver i högre grad kommer att inriktas på att granska hur vårdgivare och huvudmän lever upp till sitt ansvar för att säkra kvaliteten i sin verksamhet. och framhåller att en stärkt ställning för individen bör inne- bära att den enskilde i möjligaste mån ges tolkningsföreträde i fråga om sitt eget behov av vård och behandling. är det fortfarande den medicinska bedömningen som är avgörande, och denna bedömning är sannolikt delvis beroende av vilka behandlingsmöjligheter som den aktu- ella huvudmannen eller verksamheten förfogar över. Exempelvis visar aktuella kartläggningar att det ställs fler missbruks- och beroendediagno- ser i landsting med specialiserade beroendeverksamheter än i landsting i vilka behandlingen av missbruk och beroende är integrerad i den allmän- psykiatriska vården. För att en vårdgaranti ska säkerställa tillgång på kunskapsbaserad vård för alla är sålunda en förutsättning att samtliga landsting förfogar över ett grundläggande utbud av behandlingsalternativ för alla förekommande sjukdomstillstånd. Detta är inte alltid fallet, vilket är tydligt inom missbruks- och beroendevården, som uppvisar stora variationer i innehåll mellan olika delar av landet. Ett första steg är alltså enligt regeringens mening att landstingen säkerställer att det finns insat- ser som motsvarar de behov som finns, särskilt gäller detta den speciali- serade vården. HSL ger landstingen ansvar att erbjuda vård på lika vill- kor för hela befolkningen. Tillsynen utgör ett viktigt instrument för staten att säkerställa att lagens målsättning uppnås. tillsyn 20082010 visade på sådana skillnader i behandlingsutbud mellan olika delar av landet att detta mål inte uppfylldes. kommer därför i högre grad framöver att inrikta tillsynen på att granska hur vård- givare och huvudmän lever upp till sitt ansvar för att säkra kvaliteten i sin verksamhet. Statens styrning består även av kunskapsstyrning genom t.ex. nationella riktlinjer. Dessa utgör en viktig vägledning för huvud- männens utformning av vården för att möta de behov som finns och utgör även en viktig utgångspunkt för regeringens utvecklingsstöd. Även erfarenheter från förstärkt vårdgaranti inom barn och ungdoms- psykiatrin visar att vårdgarantin främst varit till nytta för barn och ung- domar med någon form av psykisk ohälsa i ett tidigt skede. Denna grupp har tidigare behövt vänta vilket lett till en fördröjning när det gäller ställningstagande till behov av fortsatta insatser i specialistvården. Syftet med den förstärkta vårdgarantin har således inte varit att möta behoven hos personer som behöver långvarig och kontinuerlig kontakt med vår- den. Personer med missbruk eller beroende kräver i många fall uthålliga insatser där återfallsprevention och fortlöpande motivationsarbete för att upprätthålla en förändrad livsstil är avgörande. Tidsmässig och innehållsmässig tillgänglighet är ömsesidiga förutsättningar Personer med missbruk och beroende omfattas av hälso- och sjukvårdens vårdgaranti. kan regeringen konstatera att vård- bra bemötande som begrepp framhålls genom en annan terminologi. ska enligt SoL på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlika levnads- villkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Verksamheten ska bygga på människors självbestämmande och integritet. Insatserna ska vara av god kvalitet samt utformas och genomföras tillsammans med den enskilde (se 3 kap. 3 och 5 §§ SoL). Hälso- och sjukvården ska enligt kraven på god kvalitet i 2 a § HSL bland annat vara lättillgänglig, bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Den ska också så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. I detta sam- manhang kan det också noteras att diskrimineringsgrunderna och diskri- mineringsförbudet i diskrimineringslagen (2008:567) omfattar i princip samtliga samhällsområden, inklusive socialtjänst och hälso- och sjuk- vård. ansåg att de befintliga bestämmelserna i och HSL var otillräckliga för att säkerställa ett bra bemötande av perso- ner med missbruk eller beroende och föreslog därför att bemötandet ska regleras genom en särskild lagstiftning som skulle komplettera SoL och HSL. Skälet var att många personer med missbruk eller beroende och deras anhöriga vittnat om en moraliserande attityd hos personalen eller att deras personliga integritet inte respekterats och att de känt sig kränkta. Regeringen vill starkt betona att alla som kommer i kontakt med eller hälso- och sjukvården har rätt till ett respektfullt och professionellt förhållningssätt. Ett moraliserande, okunnigt eller på annat sätt kränkande förhållningssätt är inte acceptabelt och är inte i linje med vare sig lagstiftning eller en kunskapsbaserad praktik. Regeringen anser att rätten till ett gott bemötande regleras tydligt i såväl lagstiftning som riktlinjer för och hälso- och sjukvården och att ett ytterligare förtydligande inte kan anses ändamåls- enligt. Regeringen anser i likhet med bland annat att det krävs ett brett angreppssätt när det gäller bemötandefrågor. Det handlar bland annat om ökad kompetens hos professionen. Utförarna av missbruks- och beroendevård bör enligt regeringens mening inom ramen för sitt arbets- givaransvar, och för att uppfylla de generella kompetenskraven i HSL och SoL om att personalen ska ha adekvat kompetens, regelbundet utbilda personalen i bemötande. Detta sker också delvis , inte bara i och hälso- och sjukvården, utan även inom till exempel kriminalvården. Det är sålunda inte regeringens avsikt att före- slå någon ny fortbildningsskyldighet, utan endast att understryka vikten av att kommunerna, landstingen och de enskilda vårdgivarna prioriterar fortbildning i bemötande. I utbildningarna bör personer med egen erfarenhet av att ta emot vård, behandling och stöd med anledning av missbruks- och beroendeproblem medverka. har i upp- drag att ta fram ett utbildningspaket för vårdpersonal om bemötande. Uppdraget ska redovisas och även inne- hålla ett förslag till pilotprojekt. Regeringen menar att det inte bara handlar om ökad kompetens i bemötandefrågor, utan också om ökad kunskap om missbruks- och bero- 7 Bättre kunskap, kvalitet och kompetens Regeringen har som en central utgångspunkt att den svenska missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad. har det skett en positiv utveckling när det gäller innehållet i vården. Bland annat pågår ett långsiktigt utvecklingsarbete inom ramen för regeringens ANDT-strategi. Det finns dock fortfarande behov av metod- och kom- petensutveckling såväl när det gäller att möta den enskildes behov av hjälp som när det gäller att öka vårdens kostnadseffektivitet. Som tidi- gare angetts gör regeringen bedömningen att den fortsatta utvecklingen i huvudsak ska fortsätta och bygga på de utvecklingsinsatser som redan påbörjats. 7.1 Kunskap om missbruksutvecklingen Regeringens bedömning: Kunskapen om utvecklingen beträffande alkohol- och drogkonsumtionen, förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel och dopningsmedel samt om samhällets insatser måste förbättras för att uppnå målsättningen om en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Utredningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med rege- ringens. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som uttalat sig i frågan stödjer bedömningen att kunskapen om utvecklingen bör utvecklas. Skälen för regeringens bedömning: I har staten traditionellt tagit ett ansvar för att regelbundet kartlägga den nationella missbruks- situationen genom olika former av befolkningsundersökningar av alko- hol- och droganvändning. Informationen är viktig dels för regering och riksdag vid utformningen av den nationella politiken inom ANDT-områ- det, dels för kommuner och landsting vid beslut om inriktning, dimens- ionering och utformning av förebyggande insatser och av missbruks- och beroendevården regionalt och lokalt. Informationen är också viktig för deltagande i EU-arbetet och övrigt internationellt samarbete. har gjort en sammanställning av tillgänglig information om befolkningens användning av alkohol, narkotika, dop- 7.1.2Ökad kunskap om dödlighet Regeringens bedömning: bör få i uppdrag att utreda förutsättningarna för att utveckla informationen om de dödsfall som bedöms vara relaterade till läkemedel som används vid läkemedels- assisterad behandling vid opiatberoende. Utredningen har inte lämnat något förslag i denna del. Skälen för regeringens bedömning: Dödsfall där man funnit spår av läkemedel som används vid läkemedelsassisterad behandling vid opiat- beroende, dvs. metadon eller buprenorfin, har återkommande diskuterats. hävdas att dessa kan kopplas till utbyggnaden av läkemedelsassis- terad behandling och läckage från dessa program. menar att det i många fall kan vara svårt att avgöra vad som faktiskt lett fram till att en person avlider. Inte sällan är flera substanser inblandade och ibland kan dödsorsakerna förklaras av andra yttre orsaker, men där substanserna kan ha bidragit. De rättstoxikologiska analyser som presenterats, och som utgör en viktig kunskapskälla, har dock begränsats till att gälla förekomst av olika preparat i samband med dödsfall. Analyser som visar vilka substanser som aktivt orsakat ett visst antal dödsfall ger bättre kun- skap om dödligheten relaterat till de aktuella läkemedlen. har det skett en uppgång i dödligheten som relaterar till de läkemedel som används vid läkemedelsassisterad behandling vid opiat- beroende. Enligt analys skedde ökningen bland opiat- missbrukare både i och utanför behandling. Regeringen bedömer därför att det finns behov av att utveckla informationen om de dödsfall som bedöms vara relaterade till de aktuella läkemedlen. Regeringens bedömning: Kvalitetskraven på behandlingsenheterna bör utvecklas. kan därför komma att få i uppdrag att närmare utreda behov och möjligheter att utveckla ett system för auk- torisation, alternativt skärpta tillståndskrav, för behandlingsenheter. Utredningens bedömning: Utredningen föreslog ett auktorisations- system. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som yttrat sig i frågan tillstyrker utredningens allmänna inriktning att kvalitetskraven på behandlingsenheterna bör utvecklas. Likaså får utredningens förslag beträffande auktorisation av behandlingsenheter stöd av flertalet remiss- instanser. Förslaget avvisas dock av . ställer sig bakom bedömningen att institutionsvård och öppenvård behö- ver utvecklas med avseende på kvaliteten som ställer krav på bl.a. led- ningssystem, kvalitetssäkring, kompetens och inflytande för den enskilde är viktiga delar när det gäller att värdera kvalitet och säkerhet. Social- styrelsen menar att en förstärkt tillståndsgivning utifrån sådana kriterier är bättre än att auktorisera särskilda metoder. Kommuner och Landsting bedömer att det är svårt med gräns- dragningen mellan behandling och stöd. Skälen för regeringens bedömning: Utredningen noterar att det kan vara stora skillnader i innehåll och kvalitet mellan olika HVB. Verksam- heten kan spänna över allt från boendelösningar med omvårdnadsinslag till kvalificerad behandling i slutna former. Vidare konstaterar utred- ningen att de krav som är förknippade med tillstånd och anmälan inte ställer några direkta, specifika kvalitetskrav på behandlingsinsatserna vare sig när det gäller metodik, evidens eller effekt för den aktuella mål- gruppen eller kompetens hos den personal som bedriver behandlingen. Istället fokuserar de nuvarande kraven i första hand på verksamheten och personalens kompetens på en mer övergripande nivå samt vissa lokal- mässiga säkerhetsaspekter. Utredningen ansåg mot denna bakgrund att villkoren för tillstånd och anmälan bör kompletteras med villkor som mer direkt syftar till att säker- ställa kvaliteten på den behandling som bedrivs och föreslog därför att ett beslut ska kompletteras med ett krav på auktorisation av behandlings- insatserna. Med auktorisation avsåg utredningen ett förfarande för att godkänna varje enskild behandlingsmetod vid de HVB som meddelats tillstånd eller anmälts. Auktoriseringskravet innebär att den som bedriver ett HVB måste auktorisera varje behandlingsmetod som erbjuds. Genom en auktorisation skulle ett system för kvalitetssäkring av behandlings- insatserna skapas som det skapas en flexibilitet för HVB att auktorisera nya behandlingar utan att hela verksamheten på nytt måste genomgå tillståndsprövning eller anmälas. Auktorisationen skulle också skapa bättre förutsättningar för att i tillsynen av HVB granska om behandlingen bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningen har också övervägt att komplettera de befintliga villkoren i socialtjänstförordningen vid tillstånds- och anmälningsplikt men valde slutligen att föreslå ett auktorisationsförfarande. Regeringen delar utredningens bedömning att tillståndskraven i högre grad än måste ta sikte på innehållet i den verksamhet som bedrivs. Användningen av evidensbaserade metoder och relevant kompetens hos medarbetarna är grundläggande för en kunskapsbaserad vård. Regering- ens bedömning är att frågan om auktorisation är komplex och att utform- ningen av de regler och kriterier som ska gälla för att bedöma vilka behandlingsmetoder som kan godkännas blir avgörande för effekterna om ett auktorisationskrav skulle genomföras. Alternativet är, som Social- styrelsen framhåller, att utveckla tillståndsprövningen som ett sätt att värna kvalitet och säkerhet. förväntas komma med nya föreskrifter om tillståndsprövning för HVB när det gäller barn. Rege- ringen har därför för avsikt att ge i uppdrag att även utreda förutsättningarna för att ta fram kriterier för utökade kvalitetskrav för tillstånd alternativt ett auktorisationssystem för HVB när det gäller personer med missbruks- eller beroendeproblem. Det övergripande syftet med kvalitetskraven är att de behandlingsinsatser som erbjuds ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. De behandlingar som bedömer ha evidens i nationella riktlinjerna för missbruks- och bero- endevården utgör i detta sammanhang en naturlig utgångspunkt, som även bör komma till uttryck i kommande kvalitetskrav. Regeringens bedömning: Insatser krävs för att kontinuerligt utveckla kvaliteten på vård- och behandlingsinsatserna. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: De remissinstanser som uttalat sig i frågan instämmer i utredningens huvudsakliga förslag som går ut på att vidare- utveckla metod- och kompetens. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar utredningens bedömning att det krävs kontinuerliga insatser för att stärka forskningen och kunskapsspridningen inom missbruksområdet för att uppnå målsätt- ningen om en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Av utredningens analys framgår att missbruks- och beroendevården brister när det gäller kunskapsbaserade insatser. I vissa fall är orsaken att forsk- ningsbaserad kunskap saknas. I andra fall är orsaken att den forsknings- baserade kunskapen inte tas till vara i de operativa verksamheterna. Regeringen har kontinuerligt arbetat med att utveckla kvaliteten i missbruks- och beroendevården. Insatserna är en del av arbetet med att uppnå målen i ANDT-strategin och sträcker sig över hela mandatperioden. Regeringen avser att avsätta för arbetet inom ANDT-strategin. Insatserna redogörs för i avsnitt 7.3.1. Regeringen delar också utredningens bedömning att det föreligger ett behov av att främja och förstärka tvärvetenskaplig forskning om olika behandlingsmetoders effekt och effektivitet inom missbruksområdet, vilket beskrivs i avsnitt 7.3.1 under rubriken . Med behandling avses i detta sammanhang systematiska och teoretiskt grundade medi- cinska och psykosociala insatser som syftar till att hjälpa individen att komma ifrån ett missbruk eller beroende eller begränsa skadorna av ett fortgående missbruk. 7.3.1Regeringens insatser för att stödja kvalitetsutveckling i enlighet med ANDT-strategin Av regeringens ANDT-strategi framgår att personer med missbruk eller beroende ska ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. Strategin innehåller även mål om att färre barn ska födas med skador orsakade av alkohol, narkotika, dopning eller tobak liksom att minska antalet personer som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av dessa substanser. Nedan beskrivs kortfattat en del av de initiativ som regeringen tagit för att uppnå dessa mål. Tidig uppmärksamhet och intervention Tidig uppmärksamhet och intervention är ett viktigt reformområde som utredningen lyfte fram. Förebyggande insatser och tidig uppmärksamhet är även en av hörnstenarna i regeringens ANDT-strategi. Det är ett prio- riterat mål för regeringen att färre barn ska födas med skador orsakade av alkohol, narkotika, dopning eller tobak. Målsättning är att alla blivande föräldrar ska få information, eller rådgivning om det behövs, om de ska- dor som alkohol, narkotika, dopning och tobaksbruk kan orsaka fostret. Mödra- och barnhälsovården som möter nästan alla gravida och små- barnsföräldrar är en naturlig arena för detta arbete. Det är därför viktigt att skapa förutsättningar för ett långsiktigt förebyggande arbete på ANDT-området inom mödra- och barnhälsovården och för att genomföra de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder inom hälso- och sjukvården, som omfattar flera områden varav ett är alkohol. Ett sådant arbete pågår inom ramen för införande av dessa riktlinjer. Mödra- och barnhälsovården kan också spela en viktig roll för att fånga upp gravida med risk- och missbruksproblem samt för att utveckla stöd till de barn som föds med ANDT-relaterade skador. Inom ramen för sitt uppdrag att leda, samordna och stimulera till ett nationellt utvecklings- arbete av stöd till barn i familjer med missbruk m.m. kommer Social- styrelsen att kartlägga det förebyggande arbetet riktat till gra- vida med missbruksproblem och antalet barn som fötts med alkohol- och narkotikarelaterade skador för att få en bättre uppfattning om vilket behov av stöd dessa barn och deras familjer har. Ett långsiktigt mål i regeringens ANDT-strategi är att minska antalet personer som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av bland annat alkohol, narkotika eller dopningsmedel. Regeringen genomför därför flera insatser för att uppnå denna målsättning.