prop · H003150 · 2013-04-11 00:00:00 — Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2 s. 4548. Enligt paragrafen ska vad som i lagen sägs om ett landsting även gälla en kommun som inte ingår i ett landsting. är det bara som inte ingår i något landsting. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2 s. 48. ska enligt artikel 7.1 i patientrörlighetsdirektivet ersätta kost- nader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård om vården i fråga hör till de förmåner som den som är försäkrad i har rätt till här. I paragrafen anges ett antal villkor för en patients rätt till kostnadsersätt- ning. Villkoren i paragrafen är kumulativa, vilket innebär att samtliga villkor måste vara uppfyllda för att en patient ska ha rätt till ersättning enligt lagen. För rätt till ersättning krävs för det första att patientens kostnader avser vård som han eller hon har tagit emot i ett annat land inom EES. Med annat land avses ett annat land än . Vad som avses med vård framgår av definitionen i 3 § 1. De ytterligare villkor som enligt paragrafen ska vara uppfyllda för rätt till ersättning framgår av punkterna 13. Enligt punkt 1 ska patienten, när kostnaderna för vården uppkom, ha tillhört den personkrets för vilken är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004. har sådan behörighet beträffande bl.a. personer som är folkbokförda i eller som enligt 16 § folk- bokföringslagen (1991:481) är kvarskrivna och stadigvarande vistas inom ett landsting. har också behörighet att meddela förhandstill- stånd för personer som inte är folkbokförda eller kvarskrivna i . Så är t.ex. fallet beträffande pensionärer som bor i ett annat EES-land men som har sin pension från och deras familjemedlemmar. har också behörighet att meddela förhandstillstånd för personer som är utsända från för att arbeta i ett annat EES-land samt för de personer som är anställda, egenföretagare eller sjömän i men som är bosatta i en annan medlemsstat. Enligt punkt 2 krävs att vården har tillhandahållits av hälso- och sjuk- vårdspersonal. Vad som avses med vård och hälso- och sjukvårds- personal framgår av definitionerna i 3 § 1 och 4. Enligt punkt 3 krävs för rätt till ersättning att patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i . Det ankommer på och förvaltningsdomstolarna att bedöma om vården uppfyller villkoren för att kunna ersättas. För att tydliggöra detta har, på Lagrådets inrådan, utformningen av punkt 3 ändrats i förhållande till vad som föreslogs i lagrådsremissen. Ändringen består i att orden vården skulle ha bekostats har ersatts med orden patienten skulle haft rätt att få vården bekostad. För att avgöra om detta villkor är uppfyllt måste ett antal olika bedömningar göras med utgångspunkt i vad som gäller i svensk rätt dvs. främst i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. En ytterligare utgångspunkt är de medicinska och övriga omständigheter som gäller i det enskilda fallet. En av förutsättningarna för att det allmänna i ska bekosta vård för en patient är att vården har bedömts vara medicinskt motiverad. för andra vårdförmåner som finns i finns krav som innebär att vården ska vara medicinsk motiverad. De förskrivningskrav som finns i svensk rätt innebär nämligen att hälso- och sjukvårdspersonal ska ha bedömt att det är medicinskt motiverat att ordinera t.ex. ett läkemedel eller hjälpmedel. Som exempel på vård som inte är medicinskt motiverad och som följaktligen inte heller bekostas av det allmänna i , kan nämnas sådan omskärelse av pojkar som avses i 1 § lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, skönhetsoperationer dvs. plastikkirurgi som inte genomförs för att behandla en skada eller sjukdom och sterilisering som inte utförs av medicinska skäl. Om den vård som utförts i ett annat EES- land inte är medicinskt motiverad, föreligger inte heller någon rätt till ersättning enligt lagen. Vetenskap och beprövad erfarenhet samt behandlingsmetoder I gäller att vård ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta krav följer främst av 6 kap. 1 § första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659). I kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ligger även att de vårdåtgärder som vidtas med an- ledning av ett visst sjukdomstillstånd är relevanta för det tillståndet. All vård kan sägas bestå av olika vårdåtgärder som vidtas i syfte att behandla sjukdomar eller skador. För vissa sjukdomar och skador finns flera alternativa behandlingsmetoder. En behandlingsmetod kan bestå av en eller flera vårdåtgärder. En vårdåtgärds relevans måste bedömas med hänsyn till de medicinska omständigheter som föreligger i det enskilda fallet. Behandlingsmetoderna för en viss sjukdom eller skada kan variera mellan EES-länderna och det kommer att uppkomma situationer där den behandlingsmetod som använts vid vård i ett annat land inte används alls i . Mot bakgrund av hur de svenska vårdförmånerna är utformade och avgöranden i bl.a. målen och Peerbooms (C- 157/99) och (C-173/09), står det klart att , i de fall det saknas en exakt lista över vilka behandlingsmetoder som ingår i de svenska vårdförmånerna, inte kan neka en patient rätt till ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat EES-land enbart på den grunden att den behandlingsmetod som har använts vid vården inte används i . Nämnda avgöranden från innebär att i fall den metod som har använts vid vård i ett annat land inte helt eller i allt väsentligt överensstämmer med en metod som används inom den svenska vården, måste en bedömning göras av om behandlingsmetoden motsvarar vård som det allmänna i bekostar. Denna bedömning ska göras utifrån gängse tolkningsprinciper och objektiva och icke diskriminerande kriterier samt med beaktande av samtliga relevanta medicinska om- ständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön. Kravet på objektivitet innebär bl.a. att bedömningen av om en behandlingsmetod uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska göras utifrån ett inter- nationellt perspektiv. I likhet med vad som gäller för behandlingsmetoder kommer det att inträffa att ett läkemedel eller en annan produkt som en patient har tagit emot vid vård i ett annat EES-land inte finns på den svenska marknaden. 2012/13:150 Om den vård patienten har fått i stället utförts i , hade patienten förstås fått ett läkemedel eller en annan produkt som finns på den svenska marknaden. De rättsliga förutsättningarna för att det allmänna i ska bekosta t.ex. ett läkemedel enligt svensk nationell rätt skiljer sig åt beroende på hur patienten får tillgång till produkten. Om t.ex. en patient som har tagit emot hälso- och sjukvård på ett sjukhus i ett annat EES-land har fått läke- medel vid vårdtillfället, är det bestämmelserna i som utgör utgångs- punkt för patientens rätt till ersättning för läkemedlet. I fall patienten själv har införskaffat ett läkemedel på ett apotek i ett annat EES-land, kommer i stället lagen om läkemedelsförmåner m.m. att vara utgångs- punkt för bedömningen av rätten till ersättning. Om t.ex. ett läkemedel som har ordinerats vid vård i ett annat EES-land är identiskt med ett läkemedel som tillhandahålls inom den slutna vården eller finns i läkemedelsförmånen kommer patienten vara berättigad till ersättning. Är det ordinerade läkemedel som en patient införskaffat på ett apotek i ett annat land identiskt med ett läkemedel som finns på den svenska marknaden men som inte ingår i läkemedelsförmånen, kommer någon rätt till ersättning inte att finnas. För att avgöra om ett läkemedel eller en annan produkt som inte finns på den svenska marknaden ska ersättas, måste en bedömning ske av om det i finns en produkt som omfattas av de svenska förmånerna och som är åtminstone likvärdig med den produkt som patienten har tagit emot vid vård i ett annat EES-land. Likvärdighetsbedömningen av ett läkemedel kan göras med utgångspunkt i det s.k. ATC-systemet (classification system) som administreras av WHO. Till de faktorer som kommer att behöva beaktas vid bedömningen av om ett läkemedel som ett landsting använder vid t.ex. sluten vård eller ett läkemedel som finns i läkemedelsförmånen är åtminstone likvärdigt med ett läkemedel som inte finns i hör, förutom den aktiva substansen, läkemedlets beredningsform, styrka och förpackningsstorlek. Vidare måste förskrivningsorsak eller diagnos samt målet med läke- medelsbehandlingen beaktas. Beträffande förpackningsstorlekar på läkemedel som en patient har införskaffat på ett apotek utomlands, kan jämförelser ske med de förpackningsstorleksgrupper som angivit. För att patienten ska försättas i samma läge som han eller hon skulle ha befunnit sig i om vården tillhandahållits i , måste det datum som produkten införskaffades vara utgångspunkt för likvärdighetsbedömningarna. Likvärdighetsbedömningar avseende andra produkter än läkemedel får kostar således inte heller förbrukningsartiklar och hjälpmedel för alla patienter i . Vidare kan det förekomma att det allmänna inte be- kostar vissa behandlingar eftersom det saknas ekonomiska förutsätt- ningar att utföra all vård. Så är exempelvis fallet vad gäller s.k. prov- rörsbefruktning (in vitro-fertilisering, IVF), som av prioriteringsskäl begränsats genom åldersgränser. Det finns också behandlingsmetoder vars användning har förbjudits eller begränsats genom lag i . Ett exempel är lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. Enligt 2 kap. 3 § lagen om genetisk integritet m.m. får försök i forsknings- eller behandlingssyfte som medför genetiska förändringar som kan gå i arv hos människa inte utföras. Av 4 kap. 2 § samma lag framgår vidare att preimplantatorisk genetisk diagnostik endast får användas om mannen eller kvinnan bär på anlag för en allvarlig monogen eller kromosomal ärftlig sjukdom, som innebär en hög risk för att få ett barn med en genetisk sjukdom eller skada. Behandlingen får inte användas för val av egenskap utan endast inriktas på att barnet inte ska ärva anlag för sjukdomen eller skadan i fråga. I sistnämnda lagrum anges även att preimplantatorisk genetisk diagnostik inte utan tillstånd av får användas för att försöka få ett barn med en sådan genuppsättning att barnet ska kunna bli donator av blodstamceller till ett svårt sjukt syskon. Tillstånd får lämnas endast om det finns synnerliga skäl för att tillåta användningen. Att det är möjligt att ge viss vård innebär inte att det allmänna i har en skyldighet att tillhandahålla vården. Landstingens vård- skyldighet innebär att de ska tillhandahålla god vård, inte att de ska till- handahålla all vård. Vård som en patient har tagit emot i ett annat EES- land kan därför, även om vården är medicinskt motiverad, relevant och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, falla utanför de vård- förmåner patienten har i . Av artikel 7.7 i patientrörlighetsdirektivet följer att medlemsstaterna får kräva att de regler som gäller nationellt för att få vård och ersättning även ska gälla för den gränsöverskridande vården. I de fall användningen av exempelvis en behandlingsmetod har begränsats i svensk lag krävs, för att det allmänna ska bekosta vården i , att de förutsättningar som angivits för metodens användning i den aktuella lagstiftningen är uppfyllda (se t.ex. 10 § tandvårdsförordningen [1998:1338]). Det all- männa i bekostar givetvis inte vård som är förbjuden här. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2. Av bestämmelsen framgår att ersättning aldrig lämnas med ett högre belopp än de faktiska kostnader för vården som har uppkommit för patienten. Bestämmelsen har betydelse i de fall en patients kostnad för vården i ett annat EES-land skulle understiga den kostnad för vården som skulle ha uppkommit om vården hade tillhandahållits i . Paragrafen behandlas i avsnitt 10.3. I första stycket anges att för hälso- och sjukvård och för sådan tandvård som landstingen ansvarar för dvs. annan tandvård än sådan som avses i 10 §, ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i . Detsamma gäller för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. Det är i dessa fall vårdkostnaden i det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) har ansvar för patientens vård i som utgör utgångspunkt vid bestämmandet av ersättningens storlek. När en patient i under vissa förutsättningar får vård i ett annat landsting ersätter hemlandstinget kostnaderna för vården i enlighet med vårdlandstingets prislista i stället för hemlandstingets. I sådana fall är hemlandstingets kostnadsnivå för vården således inte liktydig med vad som anges i den prislista som gäller för vård i hemlandstinget. Vårdkostnader i kan beräknas med stöd av de så kallade utom- länsavgifterna som tillämpas enligt för utomlänsvård. Dessa avgifter används bl.a. när en patient får vård i ett annat landsting än sitt hemlandsting. Personens hemlandsting ersätter då det utförande i enlighet med dess prislista. Vidare kan de landstings- regionala prislistorna i vissa fall utgöra stöd för bedömning av vård- kostnaderna i . För sådan tandvård som landstingen svarar för kan kostnaderna för vården bestämmas med utgångspunkt i folktandvårdens prislistor. I de fall en patient begär ersättning för en produkt som har till- handahållits vid ett vårdtillfälle och produkten inte finns i måste ersättningens storlek bestämmas utifrån vad kostnaden för en åtminstone likvärdig produkt som hade tillhandahållits vid vård i . Enligt andra stycket ska vid bestämmande av ersättningens storlek avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i . Bestämmelser om sådana vårdavgifter finns i bl.a. 26 § HSL och 15 a § tandvårdslagen (1985:125). Paragrafen behandlas i avsnitt 10.3. Av paragrafen framgår att ersättningen för hjälpmedel och förbruknings- artiklar som en patient har införskaffat vid någon annan tidpunkt än ett vårdtillfälle, ska bestämmas på samma sätt som anges i 7 §. I förhållande till paragrafens lydelse i lagrådsremissen har en ändring vidtagits genom att orden tagit emot har ersatts med ordet införskaffat. Ändringen är enbart språklig och utgör således ingen ändring i sak. För hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient mottar vid vårdtillfället gäller 7 §. Hjälpmedel och förbrukningsartiklar ges dock inte enbart till patienter vid ett vårdtillfälle. Hjälpmedel kan exempelvis hämtas av patienter på olika inköpscentraler. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.3. Av första stycket följer att ersättningen för sådana läkemedel och andra varor som en patient själv har införskaffat än vård- tillfället och för vilka det finns en åtminstone likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnads- reducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Vid bestämmande av ersättning enligt första stycket ska, enligt andra stycket, för varje läkemedel eller vara ett kostnadsbelopp fastställas som motsvarar det lägsta försäljningspris som har fastställts för en produkt som är åtminstone likvärdig och som ingår i läkemedelsförmånerna. Om det finns medicinska skäl får dock ett högre försäljningspris fastställas. Det belopp som vid en jämförelse mellan det fastställda kostnadsbeloppet och den faktiska kostnad som patienten haft är lägst, ska läggas till grund för ersättningens bestämmande. Andra stycket har utformats med hänsyn till de bestämmelser om utbyte av läkemedel som finns i 21 § lagen om läkemedelsförmåner. Enligt sistnämnda lagrums tredje stycke får ett läkemedel inte bytas ut om den som utfärdat receptet på medicinska grunder har motsatt sig ett utbyte. Skulle det inträffa att det inom läke- medelsförmånen finns två läkemedel som är likvärdiga med det patienten själv har införskaffat och det för dessa läkemedel har fastställts olika försäljningspris kan det inträffa att det på grund av medicinska skäl finns anledning att inte lägga det lägsta försäljnings- priset till grund för ersättningens bestämmande. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.4. I paragrafen anges hur ersättningen ska bestämmas för tandvård, läke- medel och övriga vårdprodukter som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om vården hade tillhandahållits i . Som framgår av paragrafen ska läkemedel och övriga vård- produkter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället ersättas på samma sätt som tandvården. Genom det statliga tandvårdsstöd som lämnas enligt lagen om statligt tandvårdsstöd kan en enskild erhålla särskilt och allmänt tandvårdsbidrag samt tandvårdsersättning. beslutar föreskrifter som anger vilka åtgärder som är ersättnings- berättigande, dvs. vad som ingår i det offentliga åtagandet för tandvård. Vissa ersättningsberättigande åtgärder omfattar bedövning (dvs. läkemedel) medan andra sådana åtgärder omfattar exempelvis bett- skenor och kronor. För varje tandvårdsåtgärd som ingår i högkostnadsskyddet finns ett referenspris. Referenspriset utgör grund för beräkningen av ersättning inom det statliga tandvårdsstödet. Referenspriset utgör tak för beräkning av den ersättning som betalas ut för en tandvårdsåtgärd inom högkost- nadsskyddet. Är priset för en viss tandvårdsåtgärd högre än det referens- pris som fastställts för åtgärden, lämnas ersättning beräknad på referens- priset. Den del av vårdgivarens pris som överstiger referenspriset ingår inte i högkostnadsskyddet och får betalas av patienten själv. Om priset för en viss tandvårdsåtgärd är lägre än referenspriset lämnas ersättning beräknad på det faktiska vårdgivarpriset. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.5. Av första stycket följer att , om en patient ansöker om det, ska lämna förhandsbesked om huruvida patienten har rätt till ersättning enligt lagen för viss vård som han eller hon avser att ta emot vid ett visst vårdtillfälle i ett annat EES-land. ska vidare lämna förhandsbesked om det högsta belopp ersättning kan betalas ut med för sådan mottagen vård. Första stycket har preciserats i enlighet med vad Lagrådet föreslagit. Av andra stycket, som i allt väsentligt formulerats enligt ett förslag från Lagrådet, följer att om ett förhandsbesked har lämnats enligt första stycket, så är skyldig att vid senare prövning av frågan om ersättning till patienten för den angivna vården betala ut minst det belopp som angetts i förhandsbeskedet. Det kan inträffa att en patient som har fått ett förhandsbesked även får vård som inte omfattas av beskedet. I sådana fall kommer rätten till ersättning för den vård som inte omfattas av beskedet att behöva prövas och i förekommande fall ersättningens storlek bestämmas. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.7. Av första stycket följer att det landsting som enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) har ansvar för patientens vård i som regel ska yttra sig i ärenden om ersättning eller förhandsbesked enligt lagen. I lagrådsremissens lagförslag uttrycktes detta så att i ett ersättningsärende ska inhämta yttrande. Uttrycket ersättningsärende har dock av tydlighetsskäl bytts ut mot ärende om ersättning eller förhandsbesked. Av paragrafen följer också att det endast är i de fall det är uppenbart obehövligt som kan underlåta att inhämta yttrande från ett landsting. Uttrycket uppenbart obehövligt markerar en stark restriktivitet och innebär att det ska framstå som självklart att ett yttrande är obehövligt. Som exempel på en situation där det kan vara uppenbart obehövligt att inhämta ett yttrande kan nämnas ärenden i vilka klart kan konstatera att en ansökan om ersättning inte kommer att kunna bifallas. Ett annat sådant exempel är ärenden där det inte råder någon tvekan om att ersättningskravet avser tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den tillhandahållits i . Av andra stycket följer att om ett landsting ska yttra sig i ett ärende som avser ersättning för hjälpmedel som berör en kommun som ingår i , ska inför yttrandet samråda med kommunen. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.10. Enligt paragrafen ska myndigheter inom ramen för ett förfarande enligt 12 § eller på begäran lämna , landsting och kommuner sådana uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av denna lag. Denna uppgiftsskyldighet bryter sekretess. därmed bl.a. att kunna lämna sådana uppgifter till ett landsting som behöver för att yttra sig och fullgöra sin uppgiftsskyldighet. Uppgiftsskyldigheten innebär också att ett landsting och en kommun i samband med samråd kan lämna uppgifter som rör en patient till varandra utan hinder av sekretess. Även om bestämmelsen främst kommer att tillämpas vid uppgiftslämnande mellan , landsting och kommun, är den tillämplig också i de fall Försäkrings- kassan behöver uppgifter från en annan myndighet såsom exempelvis , eller Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.10. Beslut om ersättning och förhandsbesked Av första stycket framgår att det är som, efter ansökan från en patient, prövar frågor om ersättning enligt lagen. I andra stycket anges att ett beslut om ersättning eller förhandsbesked alltid ska innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Således ska samtliga sådana beslut motiveras (jfr. 20 § förvaltningslagen [1986:223]). Av tredje stycket följer att det är som utbetalar beslutade ersättningar. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.6 och 10.8. Enligt paragrafen ska beslut i frågor om ersättning och förhandsbesked enligt lagen fattas så snart det är möjligt och senast från det att en fullständig ansökan kommit in till . Om det finns särskilda skäl ska få överskridas. Ett exempel på en situa- tion där särskilda skäl kan anses föreligga är när i ett komplicerat ärende behöver inhämta utredning från en annan myndighet än ett landsting, t.ex. eller . Det kan också inträffa att ett ärende inte kan avgöras från full- ständig ansökan för att den som begärt ersättning på egen begäran begärt anstånd med att yttra sig eller ge in nya uppgifter. Även i en sådan situation får det anses finnas särskilda skäl att överskrida tiden. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.9. I paragrafen anges att beslut om ersättning eller för- handsbesked enligt lagen får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Vidare anges att det krävs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten. I paragrafen anges dock inte vem som har klagorätt utan detta följer av vad som redan gäller enligt 22 § förvaltningslagen (1986:223) dvs. beslutet ska få överklagas av den som beslutet angår, om det gått honom emot. Av praxis följer att det i fråga om klagorätt som huvudregel krävs att beslutet antingen påverkar en persons rättsliga ställ- ning eller rör ett intresse som på något sätt erkänts av rättsordningen. 2012/13:150 Förutom enskilda parter torde även en kommun eller ett landsting som har kostnadsansvar för viss vård ha talerätt i fråga om ersättning. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.11. Lagen ska träda i kraft . Lagen ska inte tillämpas för vårdkostnader som har uppkommit före lagens ikraftträdande. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.12. Förslaget till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet Av första stycket framgår att lagen innehåller bestämmelser om lands- tingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet. Kost- nadsansvaret för den gränsöverskridande vården vilade tidigare på staten. Genom lagen förs delar av detta kostnadsansvar över på landsting och kommuner. Lagen har tillkommit mot bakgrund av 8 kap. 2 § 3 regeringsformen. I andra stycket anges att det som i lagen sägs om ett landsting även gäller en kommun som inte ingår i ett landsting. arbetsområdet avser kostnadsersättningar till patienter för sådana för- Prop. 2012/13:150 skrivna läkemedel och varor som de själva har införskaffat.