prop · H003150 · 2013-04-11 00:00:00 — 2012/13:150 bestämmelserna i och sjukvårdslagen. SKL noterar att det inte förs något resonemang i promemorian om helt privata vårdgivare utan kontrakt med något landsting och deras pris- sättning. SKL skulle vilja se en nationell lagreglering i denna fråga. Västra anser att tandvårdens ansvarsfrågor behöver förtydligas med anledning av de krav på yrkesförsäkring som ställs i patientrörlighetsdirektivet. Skälen för regeringens bedömning Artikel 4 i patientrörlighetsdirektivet reglerar den behandlande medlems- statens ansvar. Nedan följer en genomgång av dessa bestämmelser som avser sådana situationer då är den behandlade medlemsstaten. lagen (2012:263) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga organ. Regeringen bedömer att patientrörlighetsdirektivets krav i denna del således redan får anses vara uppfyllda i svensk rätt. I artikel 4.2 b i patientrörlighetsdirektivet anges att vårdgivare ska förse patienter med relevant information, för att hjälpa enskilda patienter att göra ett välgrundat val, inbegripet avseende behandlingsalternativ, om tillgängligheten, kvalitet och säkerhet när det gäller den hälso- och sjukvård som tillhandahålls i den behandlande medlemsstaten samt att de även tillhandahåller tydliga fakturor och tydlig information om priser, om vårdgivarens tillstånd eller registreringsstatus, försäkringsskydd eller annat personligt eller kollektivt skydd rörande yrkesansvar. I den ut- sträckning som vårdgivaren redan ger patienter som är bosatta i den be- handlande medlemsstaten relevant information i dessa frågor, innebär inte detta direktiv någon skyldighet för vårdgivare att ge patienter från andra medlemsstater mer omfattande information. De situationer som avses är att svenska vårdgivare ska ge information till patienter från ett annat EES-land när de får vård i . I 2 b § HSL föreskrivs att patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt vårdgarantin. Det är dock inte reglerat i HSL att vårdgivaren ska tillhandahålla tydliga fakturor och tydlig information om priser, om vårdgivarens tillstånd eller registreringsstatus, försäkringsskydd eller annat personligt eller kollektivt skydd rörande yrkesansvar. Den här informationen ges emellertid av huvudmännen på begäran av patienten. Av bestämmelsen i patientrörlig- hetsdirektivet framgår det att inte är skyldigt att ge patienter från andra medlemsstater mer omfattande information än vad som ges till dem som är bosatta i medlemsstaten. Bedömningen görs därför att uppfyller de åtaganden som regleras i artikeln. I avsnitt 11 diskuteras den nationella kontaktpunktens uppgifter. Kontaktpunkten ska bl.a. informera personer från ett annat EES-land om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. I artikel 4.2 c i patientrörlighetsdirektivet anges det att den behandlande medlemsstaten ska säkerställa att det för patienterna, i enlighet med den behandlande medlemsstatens lagstiftning, inrättas tydliga förfaranden för klagomål och mekanismer för att patienterna ska kunna ansöka om att få sin sak prövad om de lider skada av den hälso- och sjukvård som tillhandahålls. Det är dock upp till den enskilda medlemsstaten att själv bestämma mekanismens typ och utformning. Utgångspunkten är att det är i den behandlande medlemsstaten patienten har sina rättigheter om skador uppstår. Likabehandling ska gälla med behandlingsmedlemsstatens egna patienter. ska således ha system för klagomål som gäller även de situationer då en person från ett annat EES-land skadas till följd av hälso- och sjukvård som ges i . Innebörden av bestämmelsen måste vara att det är tillräckligt att det finns sådana mekanismer på plats. Bestämmelser som gör det möjligt för patienter att framföra klagomål på vården finns i patientsäkerhetslagen (2010:659). En patient eller en närstående till patienten kan enligt dessa bestämmelser anmäla klagomål till . Det är inte nödvändigt att precisera anmälan med namn på vem eller vilka yrkesutövare som man anser har brustit i sin yrkesutövning utan det är upp till att utreda händelsen och inblandade parter. kan rikta kritik inte bara mot vårdgivare utan även mot enskild hälso- och sjukvårdspersonal. inrättas Inspektionen för vård och omsorg, vilken tar över tillsynsansvaret för hälso- och sjukvården och . Om en patient drabbas av en vårdskada kan denne i vissa fall ha rätt till ekonomisk ersättning. Möjligheten till ersättning regleras av patient- skadelagen (1996:799). Ersättning kan lämnas för en patientskada om det finns övervägande sannolikhet att skadan är orsakad av hälso- och sjuk- vården. Såväl patientsäkerhetslagen som patientskadelagen gäller för all vård som ges i , oberoende av om patienten kommer från ett annat EES-land. Det finns också en för företagen frivillig läkemedelsförsäkring som kan ersätta skada till följd av oförutsedd biverkan eller läkemedelsskada (se nedan). Regeringen bedömer att redan uppfyller de åtaganden som regleras i artikeln. I artikel 4.2 d i patientrörlighetsdirektivet anges att den behandlande medlemsstaten ska säkerställa att det för den behandling som tillhanda- hålls på svenskt territorium finns system med yrkesansvarsförsäkring, eller en garanti eller liknande arrangemang som är likvärdig eller i allt väsentligt jämförbara när det gäller syftet och som är anpassade till riskens art och omfattning. Av 12 § patientskadelagen framgår att vårdgivare ska ha en patient- försäkring som täcker ersättning för skador som har uppkommit i sam- band med hälso- och sjukvård i . Västra anser att tandvårdens ansvarsfrågor behöver förtydligas i förhållande till patientskadeförsäkringen. Rege- ringen vill i detta sammanhang framhålla att tandvård ingår i definitionen av hälso- och sjukvård i enlighet med 5 § patientskadelagen. Genom patientskadelagen får direktivets krav i denna del redan anses vara tillgodosedd. , och Kommuner och Landsting har i sina remissvar ställt frågan om vad som gäller för läkemedelsförsäkringen i de fall ett läkemedel förskrivs i och expedieras i ett annat EES-land. Läkemedelsförsäkringen bygger på en frivillig överenskommelse mellan läkemedelsföretag i om att i vissa fall utge ersättning för läkemedelsskada. Av 1 §, i det nu gällande åtagandet, framgår att ersätt- 2012/13:150 ning lämnas för skada orsakad av användning av läkemedel som delägare i har tillhandahållit till slutkund i för förbrukning. I artikel 4.2 e i patientrörlighetsdirektivet anges att den behandlande medlemsstaten ska säkerställa att den grundläggande rätten till personlig integritet vid behandling av personuppgifter skyddas i överensstämmelse med nationella åtgärder som genomför gemenskapens bestämmelser om skydd av personuppgifter, särskilt direktiven /46/EG och 2002/58/EG. Dessa direktiv har framförallt genomförts genom (1998:204) person- uppgiftslagen och lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation. Dessutom finns ett antal s.k. registerförfattningar med särskilda regler för personuppgiftsbehandling. En sådan författning, som gäller vid vård- givares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården, är patientdatalagen (2008:355). Artikeln föranleder inte någon åtgärd från . I artikel 4.2 f i patientrörlighetsdirektivet anges att behandlande patienter, för att säkerställa kontinuitet i vården, har rätt till en patientjournal, i skriftlig eller elektronisk form, för den mottagna behandlingen och till- gång till åtminstone en kopia av denna patientjournal. Detta ska ske i överensstämmelse med nationella åtgärder som genomför unionens be- stämmelser om skydd av personuppgifter, särskilt direktiv /46/EG av om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter samt direktiv /58/EG av om behandling av person- uppgifter och integritetsskydd inom sektorn för elektronisk kommunika- tion. Som framgår ovan är dessa direktiv framförallt genomförda genom personuppgiftslagen och lagen (2003:389) om elektronisk kommunika- tion. En patient som har fått vård i kan ha behov av att i sitt hemland visa upp patientjournalen för att kunna begära ersättning eller för medicinsk uppföljning. Att en myndighet inom allmän hälso- och sjukvård under vissa förut- sättningar är skyldig att lämna ut journalhandlingar och andra handlingar och uppgifter till en patient följer av bestämmelserna i tryckfrihets- förordningen (TF) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Bestämmelser om att patienten har rätt att ta del av journal- handlingar inom den enskilda hälso- och sjukvården finns i 8 kap. 2 § patientdatalagen. I 25 kap. 6 § OSL och i 6 kap. 12 § andra stycket patientsäkerhetslagen finns dock bestämmelser som innebär att patienten i vissa snävt begränsade undantagsfall inte har rätt att få del av uppgifter i exempelvis sin egen patientjournal. Dessa undantag innebär i och för sig inte att patienten berövas sin rätt att medge att uppgifter, dvs. i första hand journalen, lämnas till någon annan, även om han själv inte vet vilka upp- gifter hans medgivande omfattar. Om inte något av ovan nämnda undantag är tillämpliga, har en patient således rätt att på begäran få del av sin egen patientjournal. Enligt 5 kap. 5 § patientdatalagen kan en vårdgivare i vissa fall medge en enskild patient direktåtkomst till uppgifter i patientens egen journal. Endast några enstaka landsting erbjuder dock denna möjlighet (se Dir. 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlag- stiftning s. 9). Såsom Datainspektionen har påpekat innebär bestäm- melserna i 5 kap. 5 § patientdatalagen inte någon rätt för patienten att få direktåtkomst till uppgifter om sig själv, utan endast en möjlighet för vårdgivaren att ge sådan direktåtkomst. De ovan redovisade bestämmelserna gör inte någon skillnad på huru- vida patienten kommer från eller något annat EES-land (jfr 14 kap. 5 § TF). får således redan anses uppfylla åtagandena enligt denna artikel. I artikel 4.3 i patientsrörlighetsdirektivet anges att principen om icke- diskriminering vad beträffar medborgarskap ska tillämpas på patienter från andra EES-länder. Likabehandlingsprincipen ska gälla både vad gäller tillgång till vård, behandlingsalternativ, arvoden (se nedan) samt möjligheten att få sin sak prövad om skada skulle uppstå som redan an- givits ovan. Medlemsstaterna får med hänvisning till tvingande hänsyn till allmän- intresset anta bestämmelser i syfte att möjliggöra planering av tillgången till vården i landet. Vidare anges det i recit 21 i patientrörlighetsdirek- tivet att ingenting i direktivet tvingar vårdgivarna att godkänna planerad vård för patienter från andra EES-länder eller prioritera dem till nackdel för andra patienter. Västra , , och Kommuner och Landsting anser att lands- tingens vårdansvar för sina invånare i enlighet med HSL inte går att bortse ifrån i diskussionen om ett eventuellt ökat inflöde av EES- patienter till . har ingen skyldighet att tillhandahålla planerad vård annat än till sådana patienter som omfattas av de svenska vårdförmånerna. I 4 § HSL anges att landstingen ska erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård åt de personer som vistas i utan att vara bosatt i och enligt 3 c § HSL ska landstingen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förordning (EG) nr 883/2004. Tillgången till vård, behandlingsalternativ, patient- avgifter och möjligheten att få sin sak prövad om skada skulle uppstå är desamma för dessa patienter som för de patienter som bor i . Regeringen bedömer därför att uppfyller patientrörlighets- direktivets krav om likabehandling. I artikel 4.4 i patientrörlighetsdirektivet anges att medlemsstaterna ska se till att vårdgivare på deras territorium tillämpar samma arvoden för hälso- och sjukvård för patienter från andra medlemsstater som för 2012/13:150 inhemska patienter i motsvarande medicinska situation, eller att de tar ut ett pris som beräknas enligt objektiva, icke-diskriminerande kriterier om det inte finns något jämförbart pris för inhemska patienter. I artikeln anges vidare att bestämmelsen inte ska påverka nationell lagstiftning som tillåter vårdgivare att fastställa sina egna priser, förutsatt att de inte diskriminerar patienter från andra medlemsstater. Enligt artikel 62 i förordning (EG) nr 987/2009 är det endast de faktiska utgifterna för vårdförmånen som ska betalas av försäkrings- medlemsstaten till det vårdgivande landet. Återbetalningen får inte grundas på högre taxor än vad som gäller för vårdförmåner till försäkrade personer som omfattas av vårdlandets lagstiftning. Av Administrativa kommissionens beslut S3 framgår vidare att kostnader för förvaltning av sjukförsäkringssystemet, t.ex. kostnader för handläggning och behand- ling av ärenden som rör ersättning till enskilda personer och åter- betalning mellan institutionerna, inte ska betraktas som kostnader för vårdförmåner. I 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, anges att vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök får tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c § HSL, ska därvid behandlas lika. får dock för slutenvård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som ska gälla. Högsta avgifts- belopp för slutenvård är för varje vårddag. Högsta avgifts- belopp för öppenvård, avgifter för vissa förbrukningsartiklar och avgifter för viss tandvård är . För de patienter som kommer från ett annat EES-land och inte ingår i den personkrets som avses i 3 c § HSL, ska vårdens verkliga kostnader (utomlänsavgifter) tillämpas i enlighet med för utomlänsvård. Dessa verkliga avgifter ligger även till grund för faktureringen av vård- kostnader mellan landstingen. är en rekommendation som har beslutats av styrelsen för Kommuner och Landsting. Avtalet har godkänts och tillämpas av samtliga landsting. I avtalet regleras att det är den enskilde patientens hemlandsting som ska ersätta vård som ges i andra landsting i enlighet med detta avtals bestämmelser. Det innebär således att vårdlandstinget fakturerar hemlandstinget för sådan utförd vård. Utomlänsavgifterna ska vara skäliga. Beslut om nivån på den skäliga ersättningen fattas av vårdlandstinget tillsammans med alla övriga lands- ting inom respektive sjukvårdsregion, efter en gemensam beredning. Besluten publiceras i en regional prislista. De regionala prislistorna kan därför variera mellan de olika sjukvårdsregionerna. De regionala pris- listorna gäller normalt för utomlänsvård enligt riksavtalet. Dessa pris- listor gäller inte bara för den högspecialiserade vården utan också för vård vid läns- och länsdelssjukhus, primärvård, sjukvårdande behandling etc. samt för anhörigboende på patienthotell eller motsvarande om anhörigs närvaro behövs utifrån en patients medicinska behov. I riksavtalet finns också regler för ersättning av medicinsk service, hjälpmedel samt transporter och resor. Landstingen har även möjligheter att komplettera sina regionala prislistor med uppgifter om kostnader för språktolk. Vad gäller privata vårdgivare, framgår det av riksavtalet att vård som ges av privata vårdgivare med kontrakt med ett vårdlandsting, som detta landsting sluter i enlighet med lagen (2007:1091) om offentlig upp- handling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, ersätts av hem- enligt de i kontraktet angivna villkoren. I detta kontrakt regle- ras bl.a. att ersättning för en vårdtjänst är densamma för både inom- och utomlänspatienter. I riksavtalet regleras också att vård som ges av läkare med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och sjukgymnast med ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik, ersätts av hemlandstinget i enlighet med vårdlandstinget utgiven ersättning. Sammantaget är grundarvodena, dvs. utomlänspriserna samma för alla patienter som söker vård i , oberoende vilket land patienten kommer ifrån. Personer som är bosatta i enligt folkbokförings- lagen eller söker vård i med stöd i förordning (EG) nr 883/2004, betalar dock enbart svensk patientavgift. Resterande kostnad ersätts via skatt eller genom ersättning från personens försäkringsmedlemsstat via det upparbetade direktbetalningssystem som finns inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004. Övriga personer betalar hela arvodet på en gång istället för i olika etapper. I det fall en patient från eller ett annat EES-land vänder sig till en privat vårdgivare i , som för aktuell vårdtjänst saknar kontrakt med ett landsting, tillämpas det pris för meddelad vårdtjänst som patient och den privata vårdgivaren kommer överens om. Kommuner och Landsting har i detta sammanhang efterfrågat en nationell reglering av privata vårdgivares prissättning för att just säkerställa likabehandling av arvoden. Regeringen bedömer dock att det förbud mot diskriminering utifrån etnisk tillhörighet som regleras i diskrimineringslagen (2008:567) är tillräckligt. Utöver förbudet mot diskriminering utifrån etnisk tillhörighet, regleras även likabehandling avseende vårdavgifter i 8 § förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten. Förordningen avser hanteringen av den vård som tillhandahålls i till EU-medborgare inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 och anger att svenska vårdgivare inte får tar ut högre avgifter av patienter som får vård i med stöd av förordning (EG) nr 883/2004 än de avgifter som tas ut av patienter som är bosatta i lands- tinget. Som ett led i genomförandet av patientrörlighetsdirektivet behöver vissa förändringar göras i nämnda förordning. Avsikten är att reglera likabehandlingsprincipen avseende arvoden så att den avser både förord- ning (EG) nr 883/2004 och patientrörlighetsdirektivet. Några landsting har i sina remissvar framfört önskemål om att kunna få bedriva tjänsteexport för planerad vård på affärsmässig grund. Det kan konstateras att landstingen får bedriva tjänsteexport i enlighet med lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. Om tjänsteexporten avser vård och bestämmelserna i förordning (EG) nr 883/2004 eller patient- rörlighetsdirektivet är tillämpliga, har dock landstingen även att ta hän- syn till dessa regelverk vid prissättningen. Sammantaget gör regeringen bedömningen att uppfyller patientrörlighetsdirektivets krav om likabehandling avseende arvoden. 2012/13:150 Information på olika språk I artikel 4.5 i patientrörlighetsdirektivet anges att direktivet inte ska på- verka medlemsstaternas lagar och andra författningar om språkanvänd- ning. Artikeln innehåller en fakultativ bestämmelse om att medlems- staterna får välja att lämna information på andra språk än de som är officiella i den berörda medlemsstaten. Av språklagen (2009:600) fram- går att svenska är huvudspråket i och att språket i domstolar, förvaltningsmyndigheter och andra organ som fullgör uppgifter i offentlig verksamhet ska vara svenska. De flesta myndigheter, inklusive och , tillhandahåller dock information även på andra språk. Artikeln föranleder därför inte någon åtgärd. I artikel 7.2 a i patientrörlighetsdirektivet anges det att de medlemsstater som skrivit under bilaga IV i förordning (EG) nr 883/2004 ska utvidga detta åtagande till att även gälla den vård som berörs av patientrörlig- hetsdirektivet. har skrivit under bilagan. Detta innebär att vissa pensionärer som uppbär pension från men som är bosatta i ett annat EES-land vid vistelse i ska ha tillgång till både nödvändig och planerad hälso- och sjukvård i enlighet med bestämmelserna i . Nyss nämnda kategori pensionärer har i enlighet med förordning (EG) nr 883/2004 redan tillgång till nödvändig och planerad vård i på samma villkor som de som är bosatta i (se 3 c § i HSL). uppfyller därför redan patientrörlighetsdirektivets krav i detta avseende. 13 ansvar då vården ges utomlands Regeringens bedömning: Det krävs inte någon författningsändring med anledning av artiklarna 5 c och d patientrörlighetsdirektivet. Artikel 11.1 i nämnda direktiv bör genomföras i föreskrifter. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Få remissinstanser har lämnat några synpunkter på det avsnitt i promemorian som avser ansvar då vården ges utomlands. och läns lands- ting samt Kommuner och Landsting anser emellertid att det behövs klarläggas vad som gäller för läkemedelsförsäkringen i de fall en patient från tar ut ett receptförskrivet läkemedel i ett annat EES- land. Skälen för regeringens bedömning behovet av eventuella författningsändringar som ska täcka den situationen att är försäkringsmedlemsstat, dvs. är det land som ska ersätta en patients kostnad. Svensk rätt kan inte reglera vad som ska gälla när ett annat land är försäkringsmedlemsstat. I artikel 5 c i patientrörlighetsdirektivet anges att en patient som fått gränsöverskridande hälso- och sjukvård och som behöver särskild medi- cinsk uppföljning vid återkomsten till försäkringsmedlemsstaten, har rätt till samma medicinska uppföljning som om vården hade tillhandahållits i försäkringsmedlemsstaten. Detta innebär att när en patient har fått vård i ett annat EES-land, ska patienten erbjudas samma medicinska uppfölj- ning i som om vården hade givits hemmavid. I 2 § HSL anges att den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården. Man får inte neka någon vård men man har inte rätt till vård. Att 2 § HSL ska beaktas, innebär att den så kallade behovs- och solidaritetsprincipen ska vägas in. Detta är en grundregel för hela sjukvården som säger att de som har störst behov ska ges företräde i vården. Vidare anges det i 3 § HSL att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård. Således, en patient som har fått vård i ett annat EES-land och vid hem- komsten till har behov av fortsatt vård, ska i likhet med övriga patienter i erbjudas god vård utifrån sitt behov. upp- fyller således åtagandet enligt denna artikel. I artikel 5 d i patientrörlighetsdirektivet anges att försäkringsmedlems- staten ska se till att patienter som söker eller får gränsöverskridande hälso- och sjukvård, får tillgång på distans eller åtminstone har en kopia av patientjournalen, i överensstämmelse med och med förbehåll för nationella åtgärder som genomför unionens bestämmelser om skydd av personuppgifter, särskilt direktiven /46/EG och 2002/58/EG. Detta innebär att ska se till att patienter som mottar vård i ett annat EES-land har tillgång till sin patientjournal. Som framgår av avsnitt 12 s. 9697 uppfyller kravet i denna artikel. Erkännande av recept m.m. Patientrörlighetsdirektivet innehåller bestämmelser om erkännande av recept avseende såväl läkemedel som medicintekniska produkter som utfärdas i en annan medlemsstat. Av artikel 11.1 i patientrörlighetsdirektivet följer att ska tillse att läkemedel som har förordnats på recept i en annan medlemsstat kan expedieras här under vissa förutsättningar. Detta gäller dock inte läke- medel som endast får lämnas ut på speciellt läkarrecept i enlighet med artikel 71.2 i direktiv /83/EG. Av artikel 11.1 i patientrörlighets- direktivet följer även att erkännandet av recept inte ska påverka bestäm- melser om kostnadsersättning för läkemedel. Av nämnda artikel följer också att försäkringsmedlemsstaten ska vidta alla åtgärder, utöver att erkänna receptet, som krävs för att garantera fortsatt behandling. Artikel 11.1 ska även tillämpas på medicinska hjälpmedel, dvs. 2012/13:150 produkter (se avsnitt 10.2 s. 41 och 46), som lagligen släppts ut på marknaden i respektive medlemsstat. har i sina föreskrifter reglerat erkännande av recept (LVFS 2009:13). Det finns inga etiska begränsningar för utlämnanden av recept i .