prop · H003109 · 2013-03-19 00:00:00 — Förslagen bedöms därför inte stå i strid med vare sig grundlagen eller de internationella åtagandena. Regeringens förslag i denna proposition innebär att hälso- och sjukvårdspersonal inom ramen för sin anställning och vid sin yrkesutövning är skyldiga att vårda och behandla personer som vistas i landet utan tillstånd på i stort sett samma sätt som de vårdar och behandlar andra personer. Denna skyldighet kommer att gälla även när det är fråga om personer vars vistelse i landet utgör brott enligt utlänningslagen. Enligt 20 kap. 7 § utlänningslagen är det straffbart att i vinstsyfte dölja en utlänning eller på annat sätt uppsåtligen hjälpa en utlänning att olovligen uppehålla sig i . I förarbeten uttrycks att det krävs ett aktivt handlande för att handlingen ska vara straffbar. Syftet med bestämmelsen är att bekämpa människosmuggling (prop. 2003/04:35). Att hälso- och sjukvården tar emot en person som vistas i landet utan tillstånd för att tillgodose den rätt till vård för sådana personer som föreslås i denna proposition innebär inte att hälso- och sjukvårdspersonal eller huvudmän gör sig skyldiga till brott mot 20 kap. 7 § utlänningslagen. Bestämmelserna om medverkan till brott i 23 kap. 4 § innebär att den som hjälper en utlänning att olovligen uppehålla sig i landet i vissa fall kan göra sig skyldig till medverkan till brott mot utlänningslagen. Att hälso- och sjukvårdspersonal inom ramen för sina anställningsavtal och hälso- och sjukvårdsförfattningar, såsom HSL, arbetar med personer som vistas i landet utan tillstånd medför inte att ett sådant medverkansansvar blir aktuellt. Förslaget i denna proposition omfattar dels personer som håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning, dels personer som befinner sig i utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet. Flera remissinstanser, däribland och Röda Korset, anser att avgränsningen av målgruppen är oklar. Förvaltningsrätten i har framfört att innebörden av att en vistelse inte är tillfällig bör förtydligas i syfte att förenkla tillämpningen. Regeringen anser att det är angeläget att förslaget kommer utsatta grupper till del och att det inte öppnar upp för missbruk. Det är självklart inte meningen att en person ska kunna resa till utan nödvändiga tillstånd eller vistas i landet än beviljad visering med enda syfte att kunna erhålla subventionerad vård. Den berörda målgruppen kan t.ex. omfatta utlänningar som av något skäl har lämnat sitt hemland, men som av någon anledning inte har kommit sig för att ansöka om uppehållstillstånd i . Den kan även omfatta utlänningar som har fått avslag på sin ansökan och inte vill återvända till sitt hemland. Regeringen anser att den utökade tillgången till hälso- och sjukvård endast bör gälla personer som vistas i landet , dvs. då vistelsen inte har karaktären av ett besök. Personer som vistas i har möjlighet att söka vård i sitt hemland när hon eller han återvänder dit. utvidgade skyldighet att erbjuda vård bör därför ställas i relation till utlänningens förväntade vistelsetid i landet. Genom att förslaget enbart omfattar utlänningar som vistas olovligen i landet kommer förslagen inte att gälla t.ex. turister, affärsresenärer och andra som har rätt att vistas i landet. EES-medborgare har rätt till hälso- och sjukvård i dels genom förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, dels genom praxis som kodifieras genom och rådets direktiv /24/EU av om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet). Genom förordningen ges EES- medborgare rätt till nödvändig vård i annat medlemsland. Härmed avses sådan vård som av medicinska skäl blir nödvändig under en vistelse i det andra landet. Dessutom kan tillstånd i försäkringslandet sökas för planerad vård i annan medlemsstat. Patientrörlighetsdirektivet gör ingen åtskillnad mellan nödvändig och planerad vård, men en medlemsstat ges rätt att kräva att en EU-medborgare söker förhandstillstånd i försäkringslandet för vård av viss karaktär. Genom och rådets direktiv /38/EG av om unionsmedborgares och deras familjemedlemmars rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier ges unionsmedborgare en relativt långgående rätt att vistas i andra medlemsstater. Regeringen anser därför att för unionsmedborgare ska så långt möjligt dessa EU-rättsliga författningar tillämpas. Det är dock inte uteslutet att förslagen lagstiftning om hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd i enstaka fall kan komma att bli tillämplig även på unionsmedborgare. En grundläggande förutsättning för ansvar ska även i fortsättningen vara att personen vistas inom . Vårdens omfattning för vuxna personer som vistas i landet utan tillstånd skyldighet att erbjuda vård till vuxna personer som vistas i landet utan tillstånd föreslås ha samma omfattning som den vård som erbjuds vuxna asylsökande enligt lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Asylsökande vuxna har tillgång till vård som inte kan anstå inklusive tandvård samt mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Statskontoret har haft synpunkter på förslaget att vuxna inte får tillgång till hälso- och sjukvård på samma villkor som barn. Myndigheten konstaterar att det inte framgår i promemorian om eller hur man beaktat den reglering av åldersdiskriminering som finns i Diskrimineringslagen (2008:567). Förslagen i propositionen är en harmonisering med den lagstiftning som gäller för asylsökande och där har det gjorts en avgränsning mellan vuxna och barn. 2012/13:109 läns landsting anser att det bör klarläggas om även sjukresor, hjälpmedel, transport och tolk i samband med vårdtillfället ska ingå i vårdskyldighet och om asylsökandes möjlighet till fortsatt rehabilitering efter avslutad sjukhusvistelse också ska gälla personer som vistas i landet utan tillstånd. Regeringen anser att eftersom den berörda målgruppen ska erbjudas samma vård i samma omfattning som asylsökande ska de åtgärder som tas upp av läns landsting även gälla för den berörda målgruppen. anser att det bör förtydligas att den berörda personkretsen även bör kunna söka tandvård hos valfri vårdgivare och inte endast hos . Den berörda målgruppen kommer att ha möjlighet att söka vård hos de tandvårdsaktörer, såväl offentliga och privata, som omfattas av det statliga tandvårdsstödets ersättningssystem. Vissa landsting har valt att gå längre än vad lagstiftningen föreskriver när det gäller skyldigheten att erbjuda vård till personer som vistas i landet utan tillstånd. Rättsläget är dock oklart om landstingen har denna möjlighet. Regeringen anser därför att det finns behov av att fastslå detta och föreslår således att landstingen ska ges möjlighet att erbjuda personer som vistas i landet utan tillstånd subventionerad vård, utöver den vård som landstingen ska bli skyldiga att erbjuda enligt den nya lagen. Vården får finansieras genom ex. landstingsskatten eller särskilda avgifter. Den kommer inte att ersättas i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. Kommuner och Landsting har påpekat att motsvarande lagstöd inte finns för asylsökande. Denna proposition behandlar frågan om en utvidgad vård till personer som visas i landet utan tillstånd och frågan om landstingens möjlighet att ge utökad vård till asylsökande får övervägas i ett annat sammanhang. Särskilt om begreppet vård som inte kan anstå Begreppet vård som inte kan anstå är avsett att vara en utvidgning av den vård som definieras som omedelbar. Begreppet har kommit till uttryck i såväl författningar som överenskommelser för att definiera omfattningen av den hälso- och sjukvård och tandvård som ska erbjudas vuxna asylsökande m.fl. Enligt författningskommentaren till 6 § lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (prop. 2007:08:165) innefattar begreppet vård som inte kan anstå, vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Likaså innefattas följdinsatser till sådan vård och psykiatrisk vård. Vård ska kunna erbjudas i ett tidigt skede när detta kan motverka att ett mer allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande behandling uppstår. Även inom den somatiska vården kan tidiga insatser vara befogade när de ges för att förhindra att patienten drabbas av allvarliga akuta sjukdomstillstånd och de tidiga insatserna därigenom även kan minska användningen av resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Ett exempel är information och stöd vid s.k. egenvård av vissa sjukdomstillstånd, t.ex. diabetes och astma. När det är fråga om en person med särskilda behov som t.ex. en person som har utsatts för tortyr eller andra allvarliga övergrepp och trauman bör bedömningen av vilken vård som inte kan anstå göras sär- Vård som inte kan anstå kan även innefatta en skyldighet att erbjuda lån av hjälpmedel och dylikt för personer med funktionsnedsättning när sådant behov inte tillgodoses på annat sätt. Ett antal remissinstanser, bl.a. , och , ifrågasätter användningen av begreppet vård som inte kan anstå. När begreppet vård som inte kan anstå tillämpas i enskilda fall kan det finnas en viss osäkerhet om när behandling ska sättas in. Detta gäller framför allt inom den psykiatriska vården. Om begreppet tolkas för snävt finns en risk för att behandlingsinsatser sätts in så sent att patientens sjukdomstillstånd allvarligt förvärras och att behandling i mer resurskrävande former måste sättas in. , , IFMSA m.fl. anser att begreppet vård som inte kan anstå måste definieras och klargöras. Eventuella förtydliganden i lagtexten skulle behöva bli tämligen detaljerade. Regeringen anser att det finns en risk med att sådana anvisningar inte får den precision som var avsedd eller visar sig vara alltför snäva och har därför valt att inte ytterligare definiera begreppet. I den enskilda behandlingssituationen är det endast den för behandlingen ansvarige som kan avgöra vilken behandling som bör sättas in. Flertalet remissinstanser, bl.a. landstingen, Kommuner och Landsting och , understryker vikten av att lämnar förtydliganden och riktlinjer rörande tillämpningen av begreppet vård som inte kan anstå. ifrågasätter dock om sådana preciseringar är eftersträvansvärda då det innebär ett helt nytt förhållningssätt gentemot den behandlande läkaren, som i alla andra hälso- och sjukvårdssammanhang agerar utifrån kunskap och erfarenhet och den enskilde patientens behov. Regeringen anser precis som flera av remissinstanserna att bör lämna vägledning och förtydliganden angående tillämpningen av begreppet vård som inte kan anstå. bör bl.a. samråda med Kommuner och Landsting och de organisationer som företräder professionen i arbetet med att förtydliga begreppet. Vid en bedömning av om en behandling kan anstå eller inte måste hänsyn tas till att det är ovisst om utlänningen kommer att stanna i . Ett erbjudande om behandlingsinsatser eller hjälpmedel ska således stå i rimlig proportion till att personens vistelse i är att anse som tillfällig. Vårdens omfattning för barn som vistas i landet utan tillstånd Barn som vistas i landet utan tillstånd, vare sig de är ensamkommande eller lever med sina föräldrar, tillhör de mest utsatta i vårt samhälle. De kan antas leva i otrygghet och med oro för vad som kan tänkas hända om de själva eller familjen tvingas lämna landet. I de fall barnets vistas i landet med sin familj kan det antas att det är föräldrarna som har beslutat att familjen ska stanna i landet trots att familjen saknar tillstånd för detta. Detta är beslut som inte bör drabba det enskilda barnet och deras möjlighet till en god hälsa och utveckling. Utöver att barn har särskilda skyddsbehov är dessutom betydelsen av en god hälso- och sjukvård särskilt stor hos barn på grund av deras snabba utveckling. Utebliven vård kan få allvarliga konsekvenser för deras hälsa och fortsatta utveckling. 2012/13:109 eller barnets föräldrar i vissa fall kan göra sig skyldiga till brott när de vistas i landet utan tillstånd ska inte heller hindra att barnet ges full tillgång till hälso- och sjukvård inklusive tandvård. Regeringen föreslår att barn som vistas i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för detta ska få samma tillgång till hälso- och sjukvård som bosatta, asylsökande barn och barn som håller sig undan verkställighet av avvisnings- eller utvisningsbeslut. Dessa barn ska således erbjudas fullständig hälso- och sjukvård. De ska även erbjudas regelbunden och fullständig tandvård tills de att de fyller . En klar majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget. och anser att man uppfyller de krav som ställt på . Definitionen av barn i denna proposition ansluter till den definition av barn som används i utlänningslagen och i FN:s konvention om barnets rättigheter, dvs. Landstingen är enligt nuvarande ordning skyldiga att erbjuda asylsökande en hälsoundersökning som ska bestå av ett hälsosamtal och en faktisk hälsoundersökning. Undersökningen motiveras både av individuella hälsoskäl och smittskyddsskäl. Regeringen föreslår att skyldighet att erbjuda hälsoundersökning till asylsökande personer m.fl. utvidgas till att även omfatta personer som vistas i landet utan tillstånd. Hälsoundersökningen ska erbjudas en gång under personens vistelse i . menar att personerna inom den berörda målgruppen kommer att erbjudas hälsoundersökning varje gång de besöker vården. Resultatet kan bli att personerna ur målgruppen hälsoundersöks utan att vara behov av det. Regeringen har för avsikt att hantera frågan om vikten av dokumentation och journalföring av den aktuella åtgärden inom ramen för det myndighetsuppdrag som behandlas i avsnitt 8. Kommuner och Landsting och ser det som närmast omöjligt att erbjuda hälsoundersökning till den aktuella målgruppen på samma sätt som till de asylsökande. anser att det bör framgå av författningstexten att skyldigheten att erbjuda hälsoundersökning endast gäller när personen uppsöker vården. Regeringen anser att skyldigheten att erbjuda hälsoundersökning inte bör vara undantagslös eftersom landstingen inte har någon skyldighet att efterforska vilka personer som befinner sig inom deras område och som saknar tillstånd att vistas i . Hälsoundersökningen bör därför enbart erbjudas när en person inom den aktuella målgruppen uppsöker vården. Röda Korset framhåller att kravet på hälsoundersökning kommer att kräva tydliga riktlinjer och rutiner för att säkerställa rätt bemötande, samverkan mellan vårdgivare och uppföljning av uppkomna vårdbehov. har tagit fram föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökningar av asylsökande m.fl. De trädde i kraft . Myndigheter, landsting, kommuner och ideella organisationer har alla en viktig roll när det gäller att informera personer som vistas i landet utan tillstånd om vad som gäller inom svensk hälso- och sjukvård och det Prop. 2012/13:109 gäller särskilt att informera om möjligheten att få genomgå en hälso- 7.2Reglering i en särskild lag Regeringens förslag: Den hälso- och sjukvård som ska erbjudas personer som vistas i landet utan tillstånd ska regleras i en särskild lag, lagen om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. och Rätt till vård-initiativet, har varit kritiska mot att införa bestämmelserna i en ny lag. Kammarrätten i har framfört att det vore bättre att införa de föreslagna bestämmelserna i lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., förkortad lag, istället för att införa en ny lag. Även förvaltningsrätten i anser att det bör övervägas om bestämmelserna i föreslagen lagstiftning lämpligen bör föras in som ytterligare bestämmelser lag, då bestämmelser med liknande innehåll och uppbyggnad bör koncentreras till en och samma författning. ifrågasätter varför inte HSL tas som utgångspunkt för regleringen. Skälen för regeringens förslag: Regeringen delar vissa remissinstansers uppfattning att det är fördelaktigt att bestämmelserna på hälso- och sjukvårdsområdet är samlade i ett begränsat antal författningar. Det finns dock skillnader mellan befintliga bestämmelser på området och de som föreslås och det kan därför motivera en uppdelning på flera författningar. Skillnaderna avser bl.a. hälso- och sjukvårdens finansiering samt omfattningen av den vård som ska erbjudas. Utgångspunkten för HSL är att varje landsting ska erbjuda fullständig hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . De som ska ha tillgång till vården är i första hand personer som är folkbokförda i samt personer som är kvarskrivna och stadigvarande vistas i . Av 4 § HSL framgår att också den som vistas i ett landsting utan att vara bosatt där har rätt till omedelbar hälso- och sjukvård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. I 4 § tredje stycket finns en hänvisning till de särskilda bestämmelser som finns i lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Hälso- och sjukvård som ska erbjudas asylsökande regleras i en särskild lag. 2007/08:105 Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. anfördes att en lagreglering för att fastslå landstingens skyldighet att erbjuda asylsökande m.fl. hälso- och sjukvård samt tandvård med nödvändighet innebär en omfattande detaljreglering och därför bättre bör framgå av en ny lag i stället för att inarbetas i HSL respektive tandvårdslagen. Personkretsen som omfattas av lagen behöver bl.a. definieras. Omfattningen av den vård som ska erbjudas asylsökande skiljer sig vidare från den som ska erbjudas personer som är bosatta i . 2012/13:109 Ovanstående argument talar också mot att införa bestämmelserna om hälso- och sjukvård till personer som vistas i landet utan tillstånd i HSL. Följdfrågan blir då om bestämmelserna bör införas lag. Mot denna lösning talar främst att bestämmelser som avser gruppen asylsökande finns i flera författningskomplex. lag utgör en del av denna sammanhängande helhet. Den statliga ersättning som utgår till landstingen för att finansiera hälso- och sjukvård till asylsökande distribueras genom försorg. Denna finansieringslösning är inte aktuell för gruppen personer som vistas i utan tillstånd eftersom denna grupp omfattas endast i liten utsträckning av ansvarsområde. För att underlätta överskådligheten för personal inom hälso- och sjukvården samt patientgrupper finns det en hänvisning i HSL till lag. Regeringen finner att det är lämpligt att göra en liknande hänvisning i HSL till den nu föreslagna lagen. Enligt Lagrådets förslag görs samma hänvisning i tandvårdslagen. Vidare bör i detta sammanhang framhållas att HSL trädde i kraft . Den har ändrats åtskilliga gånger och är inte helt lätt att överblicka. fick en utredare i uppdrag att föreslå hur patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas (). Utredningen har bl.a. lämnat ett förslag till en ny patientlagstiftning (SOU 2013:2). Utredningen ska dessutom lämna förslag till en ny lag om hälso- och sjukvårdens organisation som ska ersätta HSL (dir 2012:113). Vården som lämnas med stöd av den nya lagen ska följa samma regler som den vård som ges med stöd av HSL och tandvårdslagen. Således är bestämmelsen i HSL om att den som har det största behovet av vården ska ges företräde till vården samt bestämmelser som handlar om hur hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god sjukvård och andra liknande bestämmelser tillämpliga. Förslagen innebär att hälso- och sjukvårdspersonal inom ramen för sin anställning och vid sin yrkesutövning är skyldiga att bemöta och behandla personer som vistas i landet utan tillstånd på i stort sett samma sätt som de arbetar med andra patienter. 7.3Vårdavgifter och avgifter för läkemedel Regeringens förslag: Regeringen får meddela föreskrifter om vårdavgifter och avgifter för läkemedel enligt den nya lagen. Vård som sker med stöd av smittskyddslagen ska vara avgiftsfri. Regeringens bedömning: Vård som ska erbjudas personer som vistas i landet utan tillstånd bör vara subventionerad. bör få ta ut vårdavgifter men avgifterna bör inte vara högre än de avgifter som gäller för asylsökande personer. Det bör även gälla avgifter för läkemedel som förskrivs i samband med vård som ges med stöd av lagen. På samma sätt som för asylsökande barn bör regelbunden tandvård vara avgiftsfri för barn . Den inledande hälsoundersökningen bör vara avgiftsfri. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna, bl.a. Kommuner och Landsting och i stort sett alla landsting, har tillstyrkt förslaget eller lämnat det utan erinran. De instanser som har tillstyrkt förslaget menar bl.a. att vården blir ekonomiskt mer tillgänglig för den berörda målgruppen. har avstyrkt förslaget då de anser att den aktuella målgruppen inte bör betala lägre vårdavgifter än bosatta personer. förespråkar att man i den praktiska tillämpningen av subventionen av läkemedel tillämpar samma principer som gör för subventionen av läkemedel till asylsökande, dvs. subventionen gäller de läkemedel som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner m.m. Skälen för regeringens förslag och bedömning: I 26 § HSL anges att vårdavgifter får tas ut av patienter enligt grunder som eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Bestämmelser om vårdavgifter finns också i 4 § tandvårdslagen. Bestämmelser om vilka avgifter för vård, läkemedel och sjukresor som asylsökande ska betala finns i förordningen om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Förslagen i propositionen innebär att personer som vistas i landet utan tillstånd ska erbjudas hälso- och sjukvård på samma villkor och under samma förutsättningar som asylsökande personer. Regeringen anser därför att hälso- och sjukvården bör vara subventionerad. Landstingen bör även få ta ut vårdavgifter men avgifterna får inte vara högre än den nivå som gäller för asylsökande. Det bör även gälla för avgifter för läkemedel som förskrivs i samband med hälso- och sjukvård som förskrivs i samband med hälso- och sjukvård som ges med stöd av lagen. För personer som vistas i landet utan tillstånd och som har fyllt är subventionen därför begränsad till läkemedel som receptförskrivs i samband med vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. () påpekar att det enbart bör vara aktuellt med att förskriva läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen och att detta bör framgå av paragrafen eller författningskommentaren. Regeringen delar TLV:s uppfattning att subventionen enbart ska gälla läkemedel som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. eftersom det är detta som gäller för asylsökande personer. Med dagens reglering behöver de flesta personer som vistas i landet utan tillstånd betala hela kostnaden för den hälso- och sjukvård och tandvård som landstingen erbjuder. Förslaget att vården ska vara subventionerad skulle innebära att dessa personers ansvar för att bära kostnaden för sin vård minskas betydligt. Det medför i praktiken att en viktig barriär mellan vården och dessa personer är undanröjd. Vården blir inte bara juridisk tillgänglig utan även ekonomiskt mer tillgänglig. Av förordningen om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar följer att asylsökande ska betala för läkarvård och för annan sjukvårdande behandling. Förebyggande barna- och mödravård och förlossningsvård är avgiftsfri. För sjukresor utgår en avgift med högst och för ett receptskrivet läkemedel ska en avgift utgå med högst . Avgifterna för den vård och behandling som ska 2012/13:109 erbjudas personer som vistas i landet utan tillstånd bör inte vara högre än de avgifter som gäller för asylsökande personer. Apoteken ska för de smittbärare utan att själv vara sjuk. Det kan påverka personens benägenhet att söka vård.