prop · H10323 · 2013-10-23 00:00:00 — I de årliga överenskommelserna mellan regeringen och Kommuner och Landsting (SKL), de så kallade Dagmaröverenskommelserna, avsätts statliga medel för riktade satsningar i hälso- och sjukvården i syfte att stimulera olika former av utvecklingsarbete i vården. Dagmaröverenskommelsen är den överenskommelse som senast behandlade riktlinjearbetet. Där anges att de nationella riktlinjerna ska vara evidensbaserade och avse vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar. Riktlinjerna ska ge ett nationellt stöd i huvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar.94 Målet är att de ska bidra till goda resultat och att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringar.95 Vidare uttrycks att det finns behov av att utarbeta nationella riktlinjer inom områden som inte täcks . Sjukdomar och skador som rör många och 90Regleringsbrev sida 1, regleringsbrev sida 15–17 och regleringsbrev sida 20. 91Regleringsbrev för avseende , sida 8, regleringsbrev , sida 11, regleringsbrev , sida 4 och 7, regleringsbrev , sida 4 och 5. 92Socialdepartementet, Regeringsbeslut I:5 , S2008/996/HS (delvis), regleringsbrev , sida 20 samt SOU 2007: 19, sida 258. Riktlinjerna för vuxentandvård utfärdades i samband med tandvårdsreformens införande 2008 och riktlinjerna inom schizofreni utifrån behovet av ett gemensamt kunskapsstöd för kommuner och landsting. 93Regleringsbrev , sida 4 respektive 2007, sida 4. Dessa skrivningar återfinns även i regleringsbreven . hänvisar regeringen till den årliga Dagmaröverenskommelsen. 94Dagmaröverenskommelse 2009, sida 6. uppdrag att stödja sjukvårdshuvudmännens arbete uttrycks endast med denna formulering. 95Dagmaröverenskommelse (sida 4–5), 2008 (sida 5) och 2009 (sida 6). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN tar omfattande samhällsresurser i anspråk bör ha hög prioritet. Det kan också finnas behov av riktlinjer inom mer avgränsade områden där behov av vägledning bedöms vara stort.96 I samma Dagmaröverenskommelse framkommer också att har i uppdrag att följa upp nationella riktlinjer. Uppföljningarna av nationella riktlinjer ska så långt det är möjligt baseras på nationella kvalitetsindikatorer som speglar olika aspekter av god vård och som är möjliga att kontinuerligt registrera och följa upp via registerdata.97 4.1.1Socialstyrelsens tolkning av uppdraget övergripande mål för riktlinjerna är att de ska bidra till en god vård för patienter och brukare.98 Med god vård menar att vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, kostnadseffektiv, jämlik och ges i rimlig tid.99 Begreppet god vård är operationaliserat utifrån hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård.100 Myndigheten har inte tydligt uttryckt att nationella riktlinjer är ett medel för att främja patientperspektivet, men patientfokuserad vård ingår i det övergripande målet för riktlinjerna.101 En nationell riktlinje ska inriktas på tillstånd eller problem där behovet av vägledning är störst, där kunskapsläget är osäkert, där förhållandet mellan kostnader och nytta är osäkert, där omotiverade praxisskillnader finns, på etiskt svåra frågor eller där professionerna är oeniga.102 Riktlinjerna är tänkta att vara ett stöd vid prioriteringar och ge vägledning för beslutsfattare (politiker och ledande tjänstemän), socialtjänstpersonal och tand-, hälso- och sjukvårdspersonal om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på.103 96Dagmaröverenskommelse 2009, sida 6. 97Dagmaröverenskommelse 2009, sida 6. Inom vård och omsorg används indikatorer, dvs. mått, för att analysera verksamheten. Indikatorerna ska vara mätbara så att de kan ge en indikation om hur resultaten ser ut. 98Socialstyrelsen (2012c), sida 2 samt (2006), sida 6, 9–11. Målformuleringen om att riktlinjerna ska leda till god vård återfinns även i flera av de nationella riktlinjernas förord och inledningskapitel samt på myndighetens webbplats: nationellariktlinjer/omnationellariktlinjer. Detta framkommer även i Dagmaröverenskommelsen , sida 3. 99Socialstyrelsen (2006) och (2009b). 1002 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 101Socialstyrelsen (2006) och (2009b). 103Socialstyrelsen (2012c), sida 2. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? 4.2Att ta fram en riktlinje finns ingen egentlig process för att välja ut ett helt nytt riktlinjeområde. Ett kriterium är dock att nationella riktlinjer ska tas fram på områden som omfattar en stor grupp med en svår kronisk sjukdom som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. En del riktlinjer tillkommer på initiativ av regeringen, som exempelvis riktlinjerna för vuxentandvård. påpekar att har man väl tagit fram en riktlinje på ett område så måste den underhållas, dvs. uppdateras när ny forskning och information kommer.104 Att ta fram en riktlinje kan ta och under den tiden har ofta upp emot hundra personer involverats. Varje riktlinje tas fram i en projektorganisation som leds och samordnas av en projektledare vid . I organisationen finns dessutom ett flertal arbetsgrupper med externa experter som representerar olika sakkunskaper. Varje sådan arbetsgrupp leds av en ordförande som rapporterar till projektledaren.105 Vid enstaka tillfällen har patientföreträdare ingått i någon av dessa arbetsgrupper.106 Arbetet inleds med att projektledare avgränsar riktlinjens omfattning i samråd med sakkunniga, huvudmän, berörda myndigheter samt patient- och brukarföreningar. Detta samråd sker ofta i form av en hearing där de medverkande får uttrycka synpunkter på riktlinjens övergripande inriktning. presenterar ett färdigt utkast till avgränsning, ibland har hearingen ett mer förutsättningslöst förhållningssätt. Efter samrådet sammanställer projektledaren, tillsammans med några utvalda experter, tillstånd107 eller problem där man bedömer att vården är i särskilt behov av vägledning. Dessa tillstånd kopplas sedan till åtgärder108 och bildar så kallade tillstånds- och åtgärdspar. Det är sådana tillstånds- och åtgärdspar som tillsammans utgör rekommendationer i de färdigställda riktlinjerna. Därefter anlitas en faktagrupp med vetenskapligt välmeriterade experter. Faktagruppen gör en systematisk sökning efter litteratur om olika åtgärders effekter på de angivna tillstånden. I första hand eftersöks kunskapsöversikter som innehåller minst två randomiserade kontrollerade 104Fokusgrupp med projektledare . 105Socialstyrelsen (2012c). 106Intervju med enhetsledning, enheten för nationella riktlinjer, samt projektledare för nationella riktlinjer . 107Med tillstånd avser ett hälsotillstånd i samband med sjukdom, funktionsnedsättning eller levnadsvana som till exempel fetma eller daglig rökning. 108Med åtgärd avses både faktisk medicinsk behandling och förebyggande, diagnostiska och uppföljande åtgärder. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN studier.109 Litteraturgenomgången utgör tillsammans med en hälsoekonomisk bedömning riktlinjernas vetenskapliga underlag. En annan arbetsgrupp, prioriteringsgruppen, tar fram ett förslag till rangordning av alla tillstånds- och åtgärdspar. Arbetsgruppen utgår främst från hur allvarligt tillståndet är, vilken effekt åtgärden har och hur kostnadseffektiv den är. Utifrån denna bedömning tilldelas varje tillstånds- och åtgärdspar en siffra mellan 1 och 10110 som ska förmedla hur angeläget det är att vården satsar resurser på den rekommenderade åtgärden. Tillstånds- och åtgärdsparen kan också vara klassade som icke-göra, det vill säga åtgärder som inte bör utföras alls av vården, eller FoU (forskning och utveckling), det vill säga åtgärder som vården inte bör utföra rutinmässigt. När prioriteringsarbetet är slutfört sammanställs en preliminär version av riktlinjerna. Utifrån den kan beslutsfattare i vården göra en konsekvensanalys av hur riktlinjerna kan komma att påverka deras verksamhet. får en referensgrupp med bland annat patient- och brukarföreträdare ge synpunkter på färdiga utkast av riktlinjerna. Även allmänheten har möjlighet att inkomma med synpunkter via e-post. När resultatet av dessa konsekvensanalyser har beaktats, publiceras en slutlig version av riktlinjerna.111 De evidensbaserade riktlinjer som tar fram ska främja god vård.112 I det ligger att den vård som ges med stöd av riktlinjerna bland annat ska vara säker och utgå från patienternas behov. När nationella riktlinjer tas fram för ett visst område behövs kunskapsunderlag. gör inga egna studier, utan är beroende av befintliga kunskapsunderlag. För att ska kunna rikta en rekommendation krävs god kunskap om såväl det identifierade tillståndet som tänkbara åtgärder kopplade till detta Det innebär att både tillgång till och värdering av befintlig kunskap på det område som riktlinjen gäller blir styrande för hur riktlinjen utformas och för vilka rekommendationer som väljs ut och rangordnas i riktlinjerna. Det vetenskapliga underlag som används i arbetet med att ta fram en riktlinje 109Randomized controlled trial (RCT). Dessa typer av interventionsstudier innebär att man låter slumpen avgöra vilka individer som får ta del av insatsen. Studien är kontrollerad såtillvida att det finns en jämförelsegrupp. 110Låg siffra betyder högt prioriterad rekommendation, hög siffra betyder lågt prioriterad rekommendation. 111Socialstyrelsen (2012c) och fokusgrupp med projektledare . 112Socialstyrelsen (2012c), sida 2. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? värderas med hjälp av en modell som benämns GRADE113. Modellen används som instrument för att klassificera styrkan på det vetenskapliga underlaget genom att identifiera studier med högt bevisvärde och hög tillförlitlighet. Detta illustreras i nedanstående bild. värdering av studiers bevisvärde Randomiserade INTERVENTIONSSTUDIER kontrollerade studier I GRADE-modellen värderas randomiserade kontrollerade studier högst, följt av olika typer av observationsstudier.114 I de fall det saknas studier av tillräckligt hög kvalitet för att utläsa olika insatsers effekter, ges möjlighet till ett konsensusförfarande hos de medicinska experterna. De ges möjlighet att anonymt ta ställning till en rad frågor utifrån beprövad erfarenhet (konsensuspanel). Om det saknas studier med tillräcklig tyngd enligt GRADE-modellen, och konsensusförfarandet inte ger några möjligheter att värdera kunskaper som är av betydelse för patientperspektivet, så finns det i riktlinjearbetet ingen fastställd modell för att ta tillvara sådan kunskap, till exempel från patienter och brukare. Inom forskningsfältet missbruks- och beroendevård och socialt arbete används begreppet evidensbaserad praktik (EBP)115. EBP inkluderar (1) forskningsevidens, (2) beprövad erfarenhet och (3) brukarens/patientens kunskap. Kunskapsvärderingen i det nuvarande riktlinjearbetet kan sägas ske utifrån de två första delarna av EBP; forskningsevidens och professionernas beprövade erfarenheter. I missbruksriktlinjerna användes också den tredje 113GRADE-systemet () är ett internationellt vedertaget system för kunskapsvärdering. 114Randomized controlled trial (RCT). Dessa typer av interventionsstudier innebär att man låter slumpen avgöra vilka individer som får ta del av insatsen. Studien är kontrollerad såtillvida att det finns en jämförelsegrupp. Observationsstudier innebär att ingen aktiv åtgärd utförs. Några exempel är tvärsnittsundersökning och kohortundersökning. 115EBP är enligt synonymt med evidensbaserad medicin (EBM). Begreppet har sin utgångspunkt i forskning, medicinsk praktik och patientens värderingar. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN kunskapsformen – patientkunskap – men detta har gått ifrån med motiveringen att EBP endast avser det individuella vårdmötet, till skillnad från riktlinjerna som gäller på gruppnivå.116 Regeringen har i ett annat sammanhang uttryckt att det är viktigt att kunna ta tillvara kunskap i de fall då det vetenskapliga underlaget är bristfälligt eller otillräckligt, men där behoven av vägledning är stora. Regeringen har gett ett antal myndigheter117 med ansvar för kunskapsstyrning i uppdrag att utveckla modellen för god vård. I uppdraget ingår att särskilt ge förslag på hantering av områden där det finns begränsad eller otillräcklig kunskap, men där behoven av vägledning är stora. I sitt svar på uppdraget föreslår myndigheterna att ett otillräckligt eller bristfälligt vetenskapligt underlag inte bör ses som ett tillräckligt skäl för att avstå från att ta ställning i frågan. Myndigheterna förespråkar istället en användning av alternativa metoder och kunskapskällor. De föreslagna metoderna inkluderar beprövad erfarenhet, men också kvalitativa studier eller andra informationskällor, till exempel uppföljningar och utvärderingar.118 4.3.1Patientperspektiv i avgränsning av problem och åtgärder samt värdering av kunskap Avgörande för att kunna föra in mer patientperspektiv i nationella riktlinjer är både hur problemområden och åtgärder inom det valda riktlinjeområdet avgränsas (identifieras) och hur kunskapsunderlagen till dessa tas fram och värderas. Detta avgör vilka frågeområden inom riktlinjen som kommer med i den slutliga versionen, vilka rekommendationerna blir och vilken prioriteringsgrad rekommendationerna får. Det framgår av intervjuer och fokusgrupper att aktörerna har olika synsätt i frågan om kunskapsvärdering och problemformulering. Projektledarna vid uttrycker tydligt att kärnan i riktlinjerna ska utgöras av vetenskaplig evidens. Man menar att det är tonvikten på evidens som ger styrmedlet dess legitimitet i hälso- och sjukvården. Föreslagna rekommendationer måste därför enligt projektledare ta sikte på problem som kan formuleras på ett sätt som möjliggör sökning av Man hänvisar också till instruktion som uttrycker att riktlinjerna ska vara evidensbaserade. Projektledarna ser flera exempel på att bristande forskningsunderlag begränsar riktlinjearbetet. 116Fokusgrupp med projektledare . 117Socialstyrelsen, , (), Statens folk- hälsoinstitut (FHI), () och (). 118Socialstyrelsen (2012a), sida 15 och 16. MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? Hela smärtområdet i riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar exkluderades delvis på grund av detta.119 De flesta patient- och brukarföreningar framhåller att en tillräcklig kunskapsgrund förutsätter en breddning så att deskriptiva studier och patientkunskaper utgör en tydligare del av kunskapsunderlaget.120 Denna uppfattning delas av några professionsrepresentanter som har varit delaktiga i riktlinjearbetet. Inom hjärtsjukvården nämns till exempel att det finns många deskriptiva studier som de anser har god vetenskaplig grund och som belyser frågor som är viktiga ur patientens perspektiv. Sådana studier hade kunnat tillföra ett mervärde i arbetet med hjärtriktlinjerna, vars vetenskapliga underlag till största delen baseras på forskning med tonvikt på randomiserade kontrollerade studier.121 En intervjuad extern expert som var delaktig i riktlinjerna för hjärtsjukvård menar att rekommendationerna i högre utsträckning skulle kunna handla om patientens behov av information och hantering av tillvaron. För till exempel hjärtpatienter som har en inopererad implanterbar defibrillator (ICD) är det vanligt med oro och rädsla. En konkret rekommendation skulle då kunna handla om oro och rädsla vid ICD, och själva åtgärden skulle kunna vara att vårdpersonalen erbjuder patienten samtal och stöd för att minska oron. En sådan rekommendation var svår att föra in i hjärtriktlinjerna eftersom denna åtgärd bedömts sakna tillräcklig evidens. För att kunna rikta en rekommendation till vården om hantering av detta tillstånd bör alternativa kunskapskällor eftersökas, som exempelvis professionernas beprövade erfarenhet och patientens kunskaper om vad som fungerar i praktiken.122 En ordförande i menar att man kan ha en öppnare syn på evidens för att främja ett patientperspektiv i riktlinjerna. Arbetsgruppen med de medicinska experterna har ibland haft stora ambitioner i det första urvalet av rekommendationer, men värderingen av vetenskapliga studier har inneburit att de rekommendationer som exempelvis bygger på deskriptiva studier inte har kommit med i slutversionen av riktlinjerna. Det instrument som används för kunskapsvärdering skulle kunna omtolkas så att evidensbegreppet rymmer fler kunskapskällor. Detta skulle i sin tur kunna öppna för mer patientcentrerade rekommendationer.123 119Intervju med enhetsledning, enheten för nationella riktlinjer, samt projektledare för nationella riktlinjer . 120Intervjuer med patientföreningar –. 121Intervjuer med externa experter som medverkade i riktlinjerna för hjärtsjukvård och i riktlinjerna för diabetesvård. 122Intervju med extern expert i riktlinjearbetet inom hjärtsjukvård och e-postkorrespondens . Experten medverkade i prioriteringsgruppen för hjärtsvikt riktlinjer. 123Fokusgrupp med ordförandena . GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Vidare framkommer i fokusgruppen med ordförande att forskningstunga diagnosområden lämnar mindre utrymme för patientcentrerade rekommendationer. På områden där det finns många randomiserade kontrollerade studier, som i till exempel cancer- och hjärtsjukvård, tenderar förslag på rekommendationer som bygger på annan kunskap att trängas undan. På områden där det finns färre randomiserade kontrollerade studier, blir villkoren mer utjämnade och de mer patientcentrerade rekommendationerna kan ha större chans att komma med i riktlinjerna.124 Patientföreningar pekar på samma typ av problematik. Inom läkemedelsindustrin genomförs många vetenskapliga studier som värderas högt i den modell för kunskapsvärdering som använder. Inom områden som till exempel rehabilitering och smärthantering, där finansieringen är svagare, genomförs inte randomiserade kontrollerade studier i samma utsträckning. Detta kan leda till att rekommendationer om läkemedelsbehandlingar får högre prioritet på bekostnad av patientcentrerade rekommendationer. En professionsrepresentant för för alkoholmottagningar () menar att evidensbaserade behandlingsstudier borde kompletteras med mer processinriktade studier av arbetssätt. Företrädaren menar att själva arbetssättet har stor inverkan på brukarens/patientens motivation till behandling. Inom missbruksvården är just motivationen en starkt bidragande faktor för ett bra behandlingsresultat. I intervjuer med patient- och brukarföreningarna samt i organisationernas remissvar identifierades tre olika typer av patientkunskap som skulle kunna tillföra värde i riktlinjearbetet: (1) erfarenheter om behandlingsmetoders effekt, (2) problemformulering ur ett patientperspektiv och (3) kännedom om kunskapssammanställningar. Nedan ges några exempel som illustrerar dessa olika typer av patientkunskap. 1) Erfarenheter av behandlingsmetoders effekt I riktlinjerna för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd rekommenderas olika metoder för att samordna vardagen för målgruppen. Enligt en företrädare för föreningen samverkan för psykisk hälsa (NSPH) tycker deras medlemmar att metoden personligt ombud är mycket bra. Riktlinjerna rekommenderar dock en liknande metod som heter mindre intensiv case management enligt resursmodellen. I riktlinjerna konstateras att personligt ombud MER PATIENTPERSPEKTIV I VÅRDEN – ÄR NATIONELLA RIKTLINJER EN METOD? sorterar under denna grupp. menar dock att det finns betydande skillnader mellan metoderna. Deras erfarenheter är att personligt ombud ger bättre resultat. Patientföreträdaren beskriver att metoden personligt ombud avvecklas på många håll i landet och hade gärna sett att riktlinjerna tog tydligare ställning för den svenska modellen med personligt ombud. Samma patientföreträdare ger ett annat exempel utifrån de båda behandlingsmetoderna kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk terapi. KBT har fått en generellt högre rangordning än psykodynamisk terapi, vilket har resulterat i en stor inomprofessionell debatt. Brukarna har dock ingen åsikt om vilken metod som fungerar bäst utan framhåller att båda terapierna bör erbjudas eftersom behandlingsmetoderna passar olika bra för olika individer. Patientföreträdaren framhåller även att forskning visar att brukare som får välja behandling blir mer motiverade och tillfrisknar snabbare. 2) Problemformulering ur ett patientperspektiv Patientföreträdare på cancerområdet framhåller att långa väntetider är psykiskt nedbrytande. Det handlar delvis om personer som misstänker att de har cancer och får vänta på besked efter provtagning. Här leder lång väntan på besked till onödig oro, oavsett om beskedet är positivt eller negativt. Det handlar också om personer som fått besked om tumör och som får vänta på behandlingsstart. Patientföreträdare menar att denna väntan är onödigt påfrestande och leder till stor psykisk ohälsa för patienter och anhöriga. Om riktlinjer för cancervård inte inkluderar väntetider så förbiser de också ett stort problem ur patientens perspektiv. 3) Kännedom om kunskapssammanställningar Flera patientföreträdare har genom egna nätverk och egenfinansierade studier kännedom om undersökningar och sammanställningar som berör det egna vårdområdet. Denna kunskap kan illustreras med följande exempel inom hjärtsjukvården. Det finns tydliga brister i vården när det gäller att informera patienter om vad de kan göra själva i den egna vården för att förhindra återfall. Hjärt- och har därför finansierat en studie om information och levnadsvanor bland patienter i som behandlats med ballongvidgning (PCI)125. Studien visar att en övervägande majoritet tror att de är helt återställda efter ingreppet och att orsakerna till hjärtproblemen är genetiska. 125 (2012). GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN information om vikten av fysisk träning, kost och andra livsstilsfrågor leder till att patienter behåller gamla levnadsvanor och väljer bort rehabilitering. På basis av detta menar att riktlinjerna om hjärtsjukvård bör lägga större fokus på informationsinsatser om behandlingens syfte och resultat samt om hur goda levnadsvanor kan förebygga återfall.126 Ytterligare ett exempel kan hämtas från missbruksvården. projektledare beskriver en hypotetisk situation där en missbrukande patient vill vara på ett behandlingshem, men forskning visar att KBT är en bättre behandling. I denna situation anser projektledarna att kunskap om vilken åtgärd som ger bäst nytta och minst skada måste vara styrande, dvs. att vården inte ska vara önskemålsstyrd.127 Patientföreningar hänvisar dock till forskning som visar att motivationen för behandling är avgörande för behandlingsresultatet och att det därför är viktigt att få välja behandlingsmetod. Som exempel nämns att vissa patienter har negativa erfarenheter från skolans värld och därför har svårt att tillgodogöra sig KBT-behandling som kan uppfattas likna en skolsituation med hemuppgifter osv. För att patienten ska kunna göra aktiva och välinformerade val krävs att vården ger mottagaranpassad information om för- och nackdelar med olika behandlingsmetoder. 4.4Patient- och brukarföreträdarnas roll har prövat olika lösningar för att få med patienterfarenheter i riktlinjearbetet. I arbetet med riktlinjer för depression och ångestsjukdom utvecklades en särskild modell128 för att integrera patienters och närståendes perspektiv i riktlinjearbetet. Modellen har dock inte tillämpats generellt i riktlinjearbetet. projektledare för riktlinjearbetet ger exempel på två försök att involvera patientföreträdare i andra arbetsgrupper än i referensgrupp. I cancerriktlinjerna deltog patientföreträdare vid ett möte med prioriteringsgruppen. Projektledarnas uppfattning är att det var svårt för patientföreträdarna att delta i samtalet med experterna när det skedde vid ett enstaka tillfälle. Patientföreträdarnas medverkan var ett första steg, men för att utveckla patientmedverkan anser projektledarna att patientföreträdarnas roll i gruppen måste tydliggöras. Ordförandena i fakta- och prioriteringsgrupperna 126Det finns särskilda riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder.