rir · H1B520 · 2013-12-11 00:00:00 — En central del i kvalitetsregisteröverenskommelsen mellan staten och kommuner och landsting är att få till en starkare nationell styrning och stödstruktur för kvalitetsregistren. Ett led i en sådan stärkt nationell styrning av kvalitetsregistren är att de certifieras på fyra nivåer. Enligt är den viktigaste tanken bakom certifieringen att styra utvecklingen av de nationella kvalitetsregistren.54 Certifieringen innebär att varje kvalitetsregister ska uppfylla ett antal krav, beroende på vilken nivå de certifieras. Nivåindelningen anger till exempel att det går att använda kvalitetsregister på nivå 1 och 2 till forskning, medan register på övriga nivåer är svåra att använda för det ändamålet.55 Enligt indelning finns det 6 kvalitetsregister på certifieringsnivå 1, 21 register på nivå 2, 51 register på nivå 3 och 28 på den lägsta nivån, de så kallade registerkandidaterna. De 106 register som får statligt stöd delar 2013 på sammanlagt cirka 188 miljoner kronor.56 Medlen får användas för att täcka olika slags kostnader för exempelvis personal, it, lokaler, mötesaktiviteter, publicering, kostnader för stöd till utveckling i verksamheterna, och anpassning till standarder så som nationellt fackspråk. En central fråga för registrens framtida utveckling är om man bör satsa på att ha många register och låta dem dela på pengarna, eller att satsa på att få ett mindre antal välfungerande register. Företrädare för menar att certifieringen illustrerar hur man har balanserat mellan dessa två möjliga utvecklingsvägar genom att man ändå satsar mest på att få några riktigt bra register, men utan att stänga dörren och inte tillåta att det blir fler register.57 55Kriterier för certifiering av och registerkandidater. Antagna av Beslutsgruppen . 56Beslutsgruppen för (2012) och registerkandidater. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Certifieringen innebär en ökad nationell styrning och standardisering av kvalitetsregistren. Kvalitetsregistren är framtagna ur sinsemellan olika behov inom olika vårdområden och för olika syften. Somliga register fungerar bra för att användas på ett sätt som vårdpersonalen upplever meningsfullt. Andra register är bra för forskningsändamål, utan att vårdpersonalen känner sig vidare engagerad. För vissa väldefinierade områden med stora patientgrupper är det relevant att jämföra landsting med varandra utifrån registerdata, men för andra områden är det inte meningsfullt eftersom register kan innehålla ett litet antal patienter. Jämförelsetal på nationell eller regional nivå kan därför bli direkt missvisande.58 Att styra kvalitetsregistrens utveckling åt samma håll kan vara problematiskt enligt vad fått erfara. Statens styrning mot standardisering genom certifiering riskerar skapa en likformighet där alla register dras över en och samma kam.59 Att styra samtliga register mot att till exempel arbeta med forskning och styra dem mot snabb återkoppling till vårdenheterna är inte något som fungerar för alla register. Liknande resonemang har lyfts i ett remissvar på rapporten , där det framkommer att forskningen tjänar på en ökad nationell styrning av registren, medan det systematiska och lokala utvecklings- och kvalitetsarbetet snarare tjänar på en tydligare styrning nerifrån- och upp.60 3.2Täckningsgrad som indikation på kvalitet För att kvalitetsregistren ska komma till avsedd användning krävs att det finns korrekta uppgifter att hämta ur registren. Eftersom det är frivilligt för vårdenheter att använda register krävs att dessa ser det som meningsfullt att registrera uppgifter. Riksrevisonens granskning visar tydligt att denna upplevelse av meningsfullhet är kopplad till möjligheterna att använda informationen ur registren för den egna verksamheten på lokal nivå. Ett mått som används för att mäta kvaliteten i kvalitetsregistrens data är att ta reda på hur stor del av patienterna som ingår i registret, det vill säga registrets täckningsgrad. Hög täckningsgrad används därför som en central indikation på god kvalitet på data. Täckningsgraden varierar mellan olika typer av register och mellan olika vårdområden. I de psykiatriska kvalitetsregistren varierade exempelvis täckningsgraden mellan noll och . Revisionsrapporter från några landsting som tagit del av pekar på bristande registrering. En revisionsrapport gjord 2012 inom området 58Intervju med registerhållare . 59Intervju med registerhållare , . STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? demenssjukdomar i visar att cirka hälften av enheterna som undersöktes, inte regelbundet registrerade i kvalitetsregistret . En annan revisionsrapport gjord 2011 i visar på liknande resultat när det gäller kvalitetsregistret Rikshöft. ortopedverksamhet började sitt deltagande i Rikshöft , men tillämpningen av rutiner för registrering av uppgifter till registret har inte fungerat tillfredsställande.61 I kvalitetsregisteröverenskommelsen mellan staten och kommuner och landsting har konkreta mål för registrens täckningsgrad satts upp för den period som satsningen pågår, dvs. 2012–2016. av de nationella kvalitetsregistren ha en täckningsgrad på vid utgången av av de nationella kvalitetsregistren ha en täckningsgrad på vid utgången av 2016. Täckningsgraden mäter dock endast förekomsten av registrering i . Däremot säger en hög täckningsgrad inte något om hur registerdata används i verksamheternas systematiska och fortlöpande utveckling och säkring av vårdens kvalitet.62 Återigen visar sig nyckeln ligga hos den vårdpersonal som ska sköta registreringen och vilka incitament de har att utföra detta arbete. Hög täckningsgrad säger heller inget om kvaliteten i de data som registreras. I ett remissvar på Översynen påpekades till exempel att flera av de laboratorievariabler som används i flertalet register saknar tillräckligt god mätnoggrannhet.63 I en sammanställning som kommuner och landsting har gjort av vissa uppgifter som hämtats från förs en liknande diskussion. Skillnader mellan resultat för olika landsting och för olika kliniker kan bero på både olika provtagningsrutiner hos klinikerna men också på att laboratorier använder olika analysmetoder.64 Skillnader kan alltså handla om hur man mäter snarare än faktiska skillnader i hur patienter behandlas. I ett mail till menar en företrädare remissinstansen vidare att kvaliteten på registreringen av laboratoriedata är av så låg kvalitet att de inte är (eller borde 61Revision , Demenssjukdomar, , 2012, s.19. och Rinander, Hans och , (2011). följsamhet till nationella riktlinjer och rutiner för höftfrakturer. 62Intervju med tjänsteman på . 63Equalis AB, Yttrande med anledning av Översyn av de nationella kvalitetsregistren. Guoldgreuvan i hälso- och sjukvården. Förslag till gemensam satsning 2011–2015, . AB drivs som ett aktiebolag med Kommuner och Landsting (), () och () som ägare. Equalis arbetar för att höja kvaliteten av de undersökningar som används som underlag för diagnos och behandling inom hälso-och sjukvården. 64Sveriges kommuner och landsting (2012) Kvalitetsindikatorer i hälso- och sjukvården – ett komplement till Öppna jämförelser från ett urval kvalitetsregister 2012, s. 61–62. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN vara) publiceringsbara ur vetenskaplig synvinkel, eftersom det till exempel saknas spårbarhet till använd mätmetod.65 3.3Försök att öka registreringen genom ekonomiska incitament Uppföljningen och användningen av kvalitetsregister har varit mindre omfattande inom bland annat äldrevården, psykiatrin och primärvården. I syfte att öka täckningsgraden och förbättra datakvaliteten har staten därför kopplat stimulansbidrag till mål om bland annat ökad täckningsgrad inom äldre- och psykiatriområdet. Tabell 2 nedan visar att det rör sig om avsevärda belopp och att huvuddelen används för att stimulera landstingen att registrera. Utöver detta förekommer det att landstingen själv prestationsersätter registreringen i kvalitetsregistren för att få upp täckningsgraden. Andel patienter i register är något som en del landsting har som mål i sina vårdprogram. I vissa landsting, däribland , är belöning eller vite med hänsyn till täckningsgrad en del av det målbaserade programmet.66 Medel direkt till registren respektive medel för prestationsersättning67 Medel direkt till registren Källa: bearbetning. Parallellt med kvalitetsregisteröverenskommelsen har staten och kommuner och landsting ingått en överenskommelse om sammanhållen vård 65E-brev till från Equalis VD, . 66Anell, (2010). Värden i vården – en om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. 67Inom äldreöverenskommelsen går ersättning dessutom till andra kvalitetshöjande insatser, såsom till exempel utvecklingsledare. Eftersom dessa insatser inte direkt handlar om kvalitetsregister finns de inte med i tabellen när det gäller prestationsersättningen för överenskommelsen. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? och omsorg om de mest sjuka äldre (härefter kallad äldreöverenskommelsen).68 Regeringen har sammanlagt avsatt för att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. av tabell 2 är kopplade till prestations- och resultatbaserade mål att registrera i fyra kvalitetsregister inom äldreområdet (, Senior alert och och Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). Pengarna fördelas enligt en prestationsbaserad modell och utbetalas till de huvudmän som uppfyller på förhand bestämda krav. Statskontoret har fått i uppdrag att följa upp äldreöverenskommelsen. har Statskontoret publicerat fyra rapporter. Uppföljningarna visar att den prestationsbaserade ersättningen har gett vissa resultat, åtminstone sett till att spridningen av de fyra kvalitetsregistren har ökat.69 Dock visar de två senaste uppföljningarna att registren inte i någon större utsträckning används till att löpande och mer systematiskt följa upp vård- och omsorgsenheters resultat.70 Statskontoret menar att det finns en risk för att det blir alltför stort fokus på att registrera när prestationsersättningen ensidigt är kopplad till registrering. Processen att ta steget vidare och att börja vidta åtgärder baserade på gjorda registreringar samt att följa upp verksamheten riskerar därmed att avstanna.71 I de intervjuer som Statskontoret genomfört med ansvarig chefer och personal framkommer även att man inte fullt ut ser sambanden i praktiken mellan registrering och de möjligheter till förbättringsarbete som kvalitetsregistren ger.72 Bara för att en huvudman har anslutit sig till registret innebär det inte heller per automatik att vårdenheter påbörjat registreringen. Därför bör prestationsersättningen enligt Statskontoret ta sikte på användningen av kvalitetsregistren och om möjligt även kopplas till resultat.73 Av denna anledning är de medel som avsatts överenskommelse kopplade till krav och mål för en ökad lokal användning av register. prestationsersätts är dock begränsad till vissa avgränsade åtgärder. Ett exempel rörande är att de kommuner och landsting vars 68Socialdepartementet (2012) Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting – Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013. Prestationsbaserat statsbidrag till insatser för äldre. Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Delrapport 2, s. 8. 70Statskontoret 2012:35 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldreuppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Delrapport 3, s. 9–10, och Statskontoret 2013:16 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Delrapport 4, s. 65–66. Prestationsbaserat statsbidrag till insatser för äldre. Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Delrapport 2, s. 65. 72Statskontoret 2012:35, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och kommuner och landsting. Delrapport 3, s. 103. 73Ibid., s.10. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN utförare har förbättrat sin vård och omsorg i livets slutskede med i genomsnitt för fyra indikatorer i resultatspindeln som rör brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest får dela på . Statskontoret pekar också på att den prestationsbaserade ersättningen medför särskilda risker för felrapportering. I delrapport 1 och 2 konstaterade att kvalitetssäkringen av inrapporterade uppgifter har brustit. Därför är det viktigt att kvalitetssäkra inrapporterade uppgifter, men enligt Statskontorets uppföljning är rutinerna för kvalitetssäkring fortsatt svaga hos de aktuella registren.74 Hur prestationsersättningen utformats kan utöver detta minska stimulanseffekten eftersom det bland annat inte finns några garantier för att ersättningen går tillbaka till den registrerande enheten. Psykiatriöverenskommelserna mellan staten och kommuner och landsting föregicks av en stor statlig psykiatrisatsning som pågick . Psykiatriöverenskommelserna, som slutits för åren 2008–2013, är strategiska långsiktiga satsningar för att uppmuntra, stärka och intensifiera landstingens och kommunernas utvecklingsarbete för personer med psykisk ohälsa. Statskontoret har även utvärderat psykiatrisatsningen. har haft i uppdrag att utvärdera den prestationsbaserade ersättningen i psykiatriöverenskommelserna. Vid psykiatrisatsningens början fanns det svårigheter att engagera psykiatrin i arbetet med de fyra kvalitetsregister som då fanns. berodde det på att verksamheterna inte uppfattade syftet med kvalitetsregistren, att de upplevde registreringsarbetet för detaljrikt och svåröverskådligt samt att verksamheterna inte såg nyttan för det lokala arbetet. Mängden variabler och att de ibland ansågs svårtolkade och oprecisa, sågs också som ett problem. Ett annat problem var att personal tyckte att register endast tjänade registerhållarens forskningsintresse och att registerhållaren inte var tillräckligt förankrad i verksamheten. bedömning var att det låga deltagandet inte i första hand berodde på bristfällig kunskap om kvalitetsregistren utan det faktum att registren inte kunde skapa omedelbar praktisk nytta i vardagsverksamheten.75 74Statskontoret 2013:16, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och kommuner och landsting. Delrapport 4, s. 9. 75Socialstyrelsens skrivelse (2007) inom psykiatri – förslag till utveckling. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? Även i Statskontorets utvärdering framhävs vikten av att kvalitetsregistren förankras hos personalen och ledningen.76 fick de landsting som kunde visa att av deras kliniker registrerar i psykiatriska kvalitetsregister dela på . För att räknas som en registrerande klinik räckte det att kliniken gjort en enda registrering . Trots detta lågt satta mål var det inte ens hälften av landstingen som bedömdes uppfylla det.77 Anledningen till det dåliga resultatet var tekniska svårigheter avseende en gemensam it-portal för de psykiatriska registren.78 kommuner och landsting bedömde att den gemensamma tekniska plattformen för de psykiatriska registren inte levde upp till framtida behov av utveckling79 och togs beslut om att inte göra ytterligare investeringar i den.80 Arbete pågår nu för att föra över registren till en annan befintlig teknisk plattform. psykiatriöverenskommelse tillförs ytterligare till landsting som registrerar i åtta psykiatriska kvalitetsregister. Pengarna fördelas till de landsting som uppfyller följande krav: har registrerat av patienterna i relevant psykiatriskt register, visar att av patienterna som registrerats i två av registren har fått en uppföljning av sin läkemedelsbehandling. 3.4Statens satsningar påverkar landstingens styrning De stora satsningarna på kvalitetsregister sänder signaler till landstingen att detta är något staten tycker är viktigt. Satsningarna får därför konsekvenser för landstingens prioriteringar. Flera landsting använder själva incitamentsstyrning utöver de statliga prestationsersättningarna för att få vårdverksamheter att registrera i kvalitetsregister. Enligt en publicerad 2010 hade nio landsting nyckeltalet andel diabetespatienter registrerade i som mål i sina program. 76Statskontoret 2012:24 Statens psykiatrisatsning 2007–2011 – slutrapport. 77Socialstyrelsen 2012, Överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting om stöd riktade till insatser inom området psykisk ohälsa 2012 – bedömning av kommunerna och landstingens uppfyllande av grundkraven och prestationsmålen i överenskommelsen, Dnr 42846/2012 78Socialdepartementet (2012) Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2013, överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting, s. 17 79www.kvalitetsregister.se/nyheter/om-flytten-av-psykiatriregistren/requa (hämtad ) GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Ersättning med hänsyn till täckningsgrad förekom också i nio landsting. I till exempel fanns det enligt rapporten en målsättning att täckningsgraden ska vara . Om så inte var fallet justerades den fasta ersättningen nedåt. I andra landsting, däribland , är belöning eller vite med hänsyn till täckningsgrad en del av ett målbaserat vårdprogram. Det förekommer också att landstingen har registrering i som krav när de skriver avtal med vårdgivare. Enligt läns landstings gemensamma regler och riktlinjer , antaget av , anges till exempel att det är obligatoriskt för samtliga kliniker och vårdcentraler att medverka i, och praktiskt utnyttja, de register som finns tillgängliga inom respektive verksamhet/område och att nationella och regionala kvalitetsregister ska användas aktivt i verksamhetsuppföljningen i alla delar av hälso- och sjukvården för att främja mätbaserad och lärandestyrd verksamhetsutveckling.81 3.5Prestationsersättning behöver inte leda till hög användning kan konstatera att prestationsersättning av registrering i syfte att öka täckningsgraden inte automatiskt påverkar den grundläggande ambitionen med kvalitetsregister, att använda registren för att systematiskt utveckla och säkra vårdens kvalitet på ett sätt som vårdgivarna finner meningsfullt. Snarare riskerar prestationsersättning att leda till att det kan uppstå tvivel om datas tillförlitlighet och i värsta fall att datakvaliteten sjunker. Med låg tillförlitlighet blir registren svåra att använda för statistik, uppföljning och styrning.82 Att verksamheter har en hög täckningsgrad men inte använder uppgifter ur registren för det lokala kvalitetsarbetet visas i landstingsrevisioner, till exempel inom området demenssjukdomar i och inom höftfrakturer 83 har tidigare utvärderat effekterna av stimulansbidrag för nationella handlingsplaner för psykiatri, primärvård och äldreomsorg. En lärdom var att stimulansbidragen inte får de effekter som var tänkta: Vi ser ju också att det finns risk för suboptimeringar, och man gör saker för att få pengar men sen gör man inte så mycket mer. Jag ser det som en stor risk.84 81Norrbottens läns landsting (2013) gemensamma regler och riktlinjer, s. 150. 82Rosén, (2010) Översyn av de nationella kvalitetsregistren: Guldgruvan i hälso- och sjukvården – förslag till gemensam satsning 2011–2015, s. 152–153. 83Revision , Demenssjukdomar, , 2012, s.19. och Rinander, Hans och , (2011). följsamhet till nationella riktlinjer och rutiner för höftfrakturer. 84Intervju med tjänsteman på . STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? Prestationsbaserad ersättning för registreringar, vare sig de betalas ut av stat, landsting eller kommun, handlar om att påverka landstingens och kommunernas prioriteringar.85 Det finns dock en fara att landstingens och statens prestationsersättningar för att stimulera till registrering inte endast bidrar till bättre täckningsgrad utan också ger upphov till oönskade prioriteringar, eller undanträngningseffekter. Satsningarna på att öka täckningsgraden genom prestationsersättningar kan innebära att data anpassas efter det som prestationsersätts. Detta kan i sin tur innebära att datakvaliteten blir sämre vilket gör att registren blir svåra att använda för statistik, uppföljning och styrning.86 Med de effektmål som är uppsatta i kvalitetsregisteröverenskommelsen riskerar hög täckningsgrad att bli ett ändamål i sig och inte gynna nationella kvalitetsregisters primära syfte, att säkra och utveckla kvaliteten i vården. Åtskilliga forskare har studerat införandet av mätsystem och prestationsersättningar inom sjukvården. Det finns många kända problem. Exempelvis konstateras i en studie av mätsystem i den brittiska sjukvården att måluppfyllelsen ökade inom en rad områden efter införandet men att systemet gav upphov till så kallat strategiskt beteende.87 Även målformuleringarna i ett system kan påverka människors kreativitet mot att styra siffrorna istället för att förbättra metoderna.88 En annan iakttagelse är att när incitamentsstrukturer, exempelvis i form av prestationsersättningar, byggs in i styrsystem tenderar detta att förvärra problemen.89 har i granskningen funnit att stimulansmedel kan öka registreringen i kvalitetsregister, men att styrsignalen också kan leda till oönskade bieffekter. En läkare från primärvården berättar till exempel om en verksamhet som får för en registrering per patient i ett demensregister samt om personalen gör en genomgång av patientens läkemedel. Eftersom en läkemedelsgenomgång tar mer tid (med tanke på att många äldre tar många läkemedel) ger det konstiga styrsignaler. På den intervjuade läkarens klinik fick personalen dessutom påbud om att registrera redan avlidna patienter, för att få mer ersättning. 85Statskontoret 2011:22 Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting. 86Rosén, (2010) Översyn av de nationella kvalitetsregistren: Guldgruvan i hälso- och sjukvården – förslag till gemensam satsning 2011–2015, s. 152-153. 87Bevan och (2006) targets improved performance in the English NHS? 88Seddon, (2010). Bort från styrning och kontroll – omvärdering av lean service, : , s. 94.,och Stigendal, (2010) Effektiv styrning – en rapport om system och processbaserad styrning i offentlig sektor. Bearbetad version av rapporten för ökad effektivitet, Verva 2007:12. 89De Bruijn, Hans (2007). Managing performance in the public sector. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Liknande resonemang kom också upp i fokusgruppsdiskussioner. Till exempel menade läkare där att man fokuserar mer på hur mycket pengar som verksamheten får in genom registreringarna än att i första hand ta hänsyn till patienternas behov. Styrsignalen som stimulansmedel ger kan därmed innebära oönskade och irrationella prioriteringar i verksamheterna. En annan läkare, som också är registerhållare, beskriver hur arbetet med att öka antalet registreringar har inneburit att annat kvalitetsarbete har fått stå tillbaka. ge ekonomisk ersättning till vårdenheter som registrerar riskerar i sådana fall att leda till att läkare prioriterar annorlunda än vad de skulle ha gjort utan Till exempel kan det bli så att bara vissa patienter registreras i registren. Ytterligare ett problem med att för starkt styra mot registrering är att det kan leda till strategiskt beteende. Läkaren från primärvården berättar om ett tillfälle då en läkare gjort den egna bedömningen att en specifik patient med klinisk stroke inte skulle behandlats enligt riktlinjerna. sig på patientens övriga hälsotillstånd, och läkarens bedömning var att patientens tillstånd skulle försämras av behandlingen som rekommenderades i riktlinjerna. En registrering i kvalitetsregistret skulle då innebära att det skulle se ut som att kliniken var dålig på att följa riktlinjer. Läkaren gav därför patienten diagnosen yrsel eftersom patienten då inte behövde läggas in i registret och behandlas enligt riktlinjerna. Strategiskt beteende behöver dock inte bara uppstå till följd av ekonomiska incitament. Strategiskt beteende hos vårdgivarna kan också skapas av offentliggörandet av uppgifter ur kvalitetsregistren i exempelvis öppna jämförelser.