rfr · H00WRFR10 · 2013-06-11 00:00:00 — I en nyligen genomförd översikt av uppges att 30–av dagens patienter inte erbjuds behandlingar som överensstämmer med bästa tillgängliga kunskap och att så många som var femte patient får en behandling som är onödig eller skadlig [57]. God förståelse för faktorer som påverkar implementering av kunskap är därmed viktigt för att överbrygga gapet mellan forskning och praktik. Dessa insikter har bidragit till att implementeringsvetenskapen successivt har växt fram till att bli ett eget forskningsfält inom hälso- och sjukvård. Den första internationella vetenskapliga tidskriften tillägnad implementeringsforskning, Implementation Science, lanserades 2007. Implementeringsvetenskap kan ses som en del av en bredare implementeringsforskning med fokus på hur forskningsbaserad kunskap nyttiggörs i olika verksamheter. 3 KUNSKAP OCH KUNSKAPSANVÄNDNING Ljusterapi mot årstidsbunden depression – exempel på otillräckligt utvärderad metod som ändå får genomslag (från [43]) Årstidsbunden depression beskrevs första gången som tillfällig depressionssjukdom eller vinter som sedan försvinner under den ljusa delen av året. Eftersom vi behöver dagsljus för att må bra har många sett det som rimligt att vissa kan behöva extra ljus när det är som mörkast och behandlingsformen har kommit att få en stark position i . Behandlingen kan gå till så att man i taget får vistas i ett mycket ljust rum tillsammans med andra patienter. Ljuset kan vara upp till tio gånger starkare än vad som är normalt i hem- eller arbetsmiljö, men utan att upplevas som obehagligt. Efter noggranna genomgångar av forskningen på området har det konstaterats att det inte finns tillräckliga bevis för att ljusbehandling är effektivt vid årstidsbunden depression. Slutsatsen är därför att metoden ska betraktas som experimentell och att ytterligare forskning behövs innan ett eventuellt införande i större skala kan göras [58]. Trots det fortsätter många att erbjuda ljusbehandling utan krav på att det görs inom ramen för vetenskapliga studier. 3.2.4 Top down och bottom up – både och eller varken eller? Den linjära synen att kunskap ska förmedlas från en avsändare via ett antal mellanled till en mottagare för att omsättas i handling har sin huvudsakliga grund i policyimplementering . Ett sådant regelrätt top down-tänkande har sedermera kommit att nyanseras i takt med en ökad förståelse för att människor inte kan betraktas som passiva mottagare av information [37]. I synnerhet har detta blivit uppenbart när det handlar om implementering av kunskap. Det i ofta använda begreppet kunskapsstyrning (avser främst hälso- och sjukvård) har i linje med denna utveckling haft en delvis skiftande innebörd och kommit att få ett tydligare fokus på att kunskapen ska komma till användning. Därmed har intresset ökat för att bättre förstå såväl de individuella användarna som deras organisationer när det gäller förändringsarbete och nyttiggörande av kunskap [4, 37]. Inom skolområdet kan en top down-strategi beskrivas som att kunskapstillväxten ska stärkas genom att lärarna förses med kunskapssammanställningar som tagits fram centralt. Därmed skulle lärare och skolledare behöva utbildas till att bli bättre forskningskonsumenter och forskningsanvändare. En bottom up-strategi kan å andra sidan beskrivas som att lärarna själva på olika sätt deltar i att ta fram den forskning som behövs och på så sätt mer aktivt bidra till den egna kunskapstillväxten. Det finns förespråkare för båda synsätten och inte sällan framställs dessa som varandras motpoler [25, 59, 60]. Ur ett implementeringsperspektiv är det viktigt att betrakta användarna som varken enbart passiva mottagare eller aktiva skapare av ny kunskap [40, 52]. För att kunskapssammanställningar ska få genomslag är det väsentligt 3 KUNSKAP OCH KUNSKAPSANVÄNDNING att de utgår från verkliga behov och att de förankras i de lokala verksamhe- terna [61-63]. Därmed måste användarna på olika sätt involveras i sådant När det gäller lokalt producerad forskning vet man att det ger gene- rellt goda förutsättningar för att resultaten ska komma till användning i den miljö där de genererats [64]. Förklaringen kan vara att den lokala forskning- en har tydlig utgångspunkt i lokala behov, men kanske framför allt att det aktiva deltagandet i att ta fram ny kunskap ger ett bättre lärande [60]. har argumenterat för att lärardriven forskning är en nödvändig förutsättning för att skolan ska kunna ta till vara forskningsbaserad kunskap (se t.ex. [60]). Men lokalt producerad kunskap bör också kunna vara till nytta för Därför är det viktigt att den dokumenteras, sammanställs och sprids till andra [40]. 4 Implementering som en stegvis process Kunskap och metoder baserade på ny forskning får inte alltid genomslag i skolans verksamhet trots att den potentiella nyttan har dokumenterats. finns det exempel på metoder som fått snabb spridning trots att de saknar tillräckligt stöd i forskning. I följande avsnitt diskuteras implementeringsprocessens olika faser. Med bättre kunskap om de olika stegen i processen kan ett införande göras med bättre resultat och många potentiella implementeringsproblem kan förebyggas. 4.1 Implementeringens olika faser Implementering är en process snarare än en händelse. Det går att identifiera ett antal steg från det att ett behov av förändring kan identifieras till det att ett nytt arbetssätt på ett hållbart vis är integrerat i den ordinarie verksamheten. Det är dock viktigt att betona att de olika faserna i implementeringsprocessen inte nödvändigtvis är tydligt åtskilda, utan de överlappar oftast varandra. Processen bör också betraktas som cyklisk – verksamheten måste regelbundet utvecklas i takt med nya behov som uppkommer [1, 3, 43, 65-67]. Det kan ta från ett beslut om en förändring till det att förändringen är integrerad i den ordinarie verksamheten. Men tiden det tar beror förstås på metoden och en rad andra omständigheter. Processen från start till införande och integrering i verksamheten delas ofta upp i följande steg [1, 3, 42, 43, 65, 66, 68]: identifiera behov och möjliga nya arbetssätt välj metod och förankra beslutet följ upp, utvärdera och anpassa håll fast vid det nya i den ordinarie verksamheten. 4.1.1 Identifiera behov och möjliga nya arbetssätt För att kunna identifiera ett behov av förändring krävs först insikt om att de nuvarande sätten att arbeta har förutsättningar att förbättras. Ju tydligare och mer konkreta behoven är, desto lättare blir det att ringa in tänkbara förbättringsåtgärder. Därför är det viktigt att regelbundet göra analyser av såväl vilka behov som finns som hur förutsättningarna för en förändring ser ut. En väl genomförd analys kan också visa på om det i första hand är nya arbetssätt som behövs eller om det snarare är så att befintliga arbetssätt är tillräckligt bra men inte används på rätt sätt. En verksamhets behov kan identifieras på många olika sätt. Förutom att upplevas av den egna organisationen kan behov uppmärksammas av t.ex. forskare, politiker eller andra berörda grupper. Men oavsett hur behoven identifieras måste utfallet av analysen förankras väl bland medarbetarna för att de ska ställa sig bakom ett kommande 4 IMPLEMENTERING SOM EN STEGVIS PROCESS beslut om prioriterade förändringar. Genom att fokusera på ett fåtal områden och åtgärder i taget ökar förutsättningarna att lyckas [69]. Det förekommer att olika aktörer försöker sälja in nya metoder genom Det finns skolledare som vittnar om att de ofta får inbjud- ningar till olika former av utbildningar och informationsträffar, i synnerhet från privata aktörer. Men det är viktigt att fokus inte flyttas från de egna behoven och att det inte blir metoderna i sig som hamnar i centrum. är det viktigt att kunna stå emot trender och inte tilltalas av metoder bara för att dessa för tillfället är i ropet. När behovsanalys är genomförd bör en inventering göras för att undersö- ka vilka nya metoder som finns att tillgå. Det är viktigt att tillgängliga me- toder bedöms utifrån deras stöd i vetenskaplig forskning och att en bedöm- ning av metodens potential att svara mot behoven i verksamheten görs eftersom implementeringsinsatsen ofta blir både kostsam och krävande. stället för att först söka efter sätt att införa forskningsresultat i verksamhe- ten, bör man alltså söka sätt att möta sina behov med hjälp av forskningsre- sultat [69]. 4.1.2 Välj metod och förankra beslutet När en ny metod har valts ut tas beslut om att införa och implementera den i verksamheten. Det är viktigt att beslutet tas på rätt nivå i organisationen för att skapa goda förutsättningar för en lyckad implementering som kan leda till en faktisk förändring. Men för att ytterligare förbättra förutsättningarna för ett genomslag bör den planerade förändringen förankras både i den direkt berörda organisationen och bland andra intressenter i omgivningen. Studier från skolområdet visar att man bör sträva efter att av medarbetarna i organisationen ställer sig positiva till förändringsarbetet innan man sätter i gång själva implementeringsinsatserna [68]. Med ett långsiktigt stöd från ledare och beslutsfattare ges viktiga signaler om att förändringsarbetet har hög prioritet, vilket förbättrar möjligheterna att implementeringsarbetet lyckas. 4.1.3 Utbilda och implementera När det är dags att sätta i gång en implementeringsprocess behövs en plan för vilka insatser som behöver göras och vilka resurser som kommer att krävas. Det kan exempelvis handla om att anställa personal, göra anpassningar av organisationen, köpa in ny utrustning och anordna utbildningar. När organisationen planerar för utbildnings- och träningsinsatserna är det värdefullt att ha kunskap om den stegvisa lärandeprocess som människor i allmänhet behöver gå igenom för att ta till sig en ny metod eller ett nytt arbetssätt. Inom forskningen har man identifierat fyra nivåer som en tänkbar användare måste gå igenom för att kunna ta till sig ett nytt arbetssätt: ha kännedom, ha kunskap, visa färdighet och använda [43, 44, 70, 71]. Om- fattningen på utbildningsinsatserna och det stöd som erbjuds under lärandeprocessen kopplar tydligt till möjligheterna att lyckas med implementering- 4 IMPLEMENTERING SOM EN STEGVIS PROCESS en, även om behovet av utbildning och träning är individuellt. För att beskriva stegen används här läraren som exempel. Ha kännedom (awareness) Kännedom innebär att läraren har viss kunskap om en ny metod och kan beskriva dess väsentliga komponenter. För att skapa kännedom brukar det räcka med en muntlig presentation av metoden eller att läraren tar del av skriftlig information. Ha kunskap (conceptual understanding) Att ha kunskap betyder att man har djupare förståelse för syftet med en ny metod och har viss förståelse för det praktiska tillvägagångssättet. För att nå denna nivå krävs oftast att läraren får metoden demonstrerad för sig genom simulerad praktik. Visa färdighet (skill acquisition) Att visa färdighet betyder att läraren har förvärvat en ny förmåga. Här krävs att läraren själv har fått praktisera metoden i en simulerad situation under observation av en handledare eller en kollega som har kunnat ge professionell återkoppling på prestationen. Använda (application of skills) För att bli en användare och på ett bekvämt sätt kunna tillämpa en ny metod i den ordinarie verksamheten måste man bemästra metoden. Ett tecken på att en person nått nivån är att man som användare har tillräcklig erfarenhet för att kunna föra kunskapen vidare till nya personer, t.ex. inom kollegiet. För att bli användare krävs oftast handledning eller någon form av coachning i den naturliga yrkesmiljön. När det handlar om t.ex. en ny undervisningsmetod betyder det att läraren måste få direkt stöd i klassrummet [22, 40, 44]. Utbildning och träning – viktiga faktorer När det gäller just skollärare har forskning visat att graden av utbildning och träning är kritisk för i vilken utsträckning nya metoder kommer till användning i praktiken [40, 44]. Forskningen belyser också den viktiga skillnaden mellan att ha kunskap och att faktiskt använda den. I en serie studier fick olika grupper av lärare genomgå tester före och efter en utbildningsinsats där varje insats bestod av olika träningskomponenter (se tabellen nedan). Därutöver undersöktes i vilken utsträckning lärarna bedömdes ha förvärvat nya färdigheter och slutligen om de faktiskt använde sig av sina nya kunskaper i sitt dagliga arbete. Efter enbart teoriundervisning i form av föreläsningar och läsuppgifter var det som korrekt kunde återge innehållet och som också kunde demonstrera metoden. I denna grupp var det ingen av lärarna som använde färdigheterna i klassrummet. Om teoriundervisningen kompletterades med demonstrationer i en simulerad miljö ökade andelen som på rätt sätt kunde beskriva dess 4 IMPLEMENTERING SOM EN STEGVIS PROCESS väsentliga delar till och andelen som behärskade färdigheterna till , även om det fortfarande inte var någon som använde färdig- heterna i klassrummet. När teori och praktik kombinerades med att läraren själv fick göra praktiska övningar ökade andelen som hade tillräckliga kun- skaper om den nya metoden och som kunde demonstrera den till i båda grupperna. Dock var det som faktiskt använde meto- den i sin praktiska yrkesutövning. Först när utbildningen kombinerades med att lärarna fick handledning och återkoppling i sin egen yrkesmiljö kunde man se att nästan alla började använda de nya färdigheterna. att siffrorna är uppskattningar som bygger på en syntes av flera undersök- ningar och kan betraktas som vägledande för vilka resultat man kan förvänta sig [1, 43, 44]. Betydelsen av utbildning och träning av lärare i att använda nya metoder (från [44]) Andel lärare i procent som har djupare kunskap, visar färdigheter respektive använder färdigheter i klassrummet efter olika grad av utbildning och träning + Övning med åter- + Handledning i klass- Med teori och diskussion menas att läraren deltar i föreläsningar och tilldelas skriftligt informationsmaterial som diskuteras. Demonstration avser att läraren får en konkret demonstration av hur man går till väga. Övning med återkoppling betyder att läraren själv tillämpar metoden i en simulerad situation och får återkoppling på sin prestation. Med handledning i klassrummet menas att läraren får stöd i sin naturliga yrkesmiljö i klassrummet. När det gäller införandet av nya metoder för läsinlärning för elever med inlärningssvårigheter verkar också effektiv handledning i klassrummet vara den viktigaste faktorn för att lyckas med implementeringen [72]. Sammanfattningsvis visar forskningen att direkt stöd i klassrumssituationen är en kritisk faktor för att lyckas med implementeringen av nya metoder i skolundervisningen [40, 44, 73]. De ovan beskrivna studierna bekräftar också att enbart passiv spridning av information om nya metoder till lärare och skolledare ger begränsat genomslag, om ens något alls. Även om denna forskning handlar om införandet av nya metoder i skolans verksamhet är det sannolikt att det krävs mer än endast passiv informationsspridning också när det gäller rutinmässigt införande av nya ämneskunskaper i undervisningen. 4.1.4 Följ upp, utvärdera och anpassa Det viktigaste skälet till att följa upp och utvärdera en implementeringsinsats är att kunna se resultatet av genomförda förändringar. 4 IMPLEMENTERING SOM EN STEGVIS PROCESS det ytterst om att mäta vilken effekt förändringarna har på elevernas kunskapsinhämtning eller situation [12, 40, 44, 74]. Det finns många exempel på att bristfällig utvärdering av implementering av såväl läroplaner som nya undervisningsmetoder har kostat skolor mycket möda utan att man nått önskade förbättringar. Det som ska implementeras avgör vilken typ av data som behöver samlas in och vilka frågor man bör ställa i sin analys. Men en grundförutsättning för en meningsfull utvärdering är att målen som ställs upp är tydligt definierade och mätbara (jfr 3.2.2 Uppföljning och utvärdering av implementeringsinsatser). Utöver att ge information om resultaten i stort gör en utvärdering det möjligt att identifiera behov av såväl anpassningar som ytterligare stödinsatser. Den enklaste formen av resultatinformation rör frågor som hur många som använder en ny metod och hur ofta den används. Ytterligare frågor man bör ställa är om det finns enskilda eller grupper av medarbetare som behöver mer utbildning och stöd. Slutligen är det väsentligt för organisationen att utvärdera om det som har implementerats används på rätt sätt och om de förväntade effekterna har uppnåtts, dvs. att förändringarna verkligen har kommit eleverna till godo. Att anpassa handlar också om att kunna justera ett nytt arbetssätt så att det passar den egna organisationen. Dock är det viktigt att inte avvika för mycket från ursprungsmetoden eftersom det då finns en risk att vinsten går förlorad [1, 3, 43, 44, 65]. Organisationen behöver också ha beredskap för att hantera en eventuell påverkan från omgivningen [43]. När en lärare börjar arbeta på ett nytt sätt kan det exempelvis väcka reaktioner hos både elever och deras föräldrar. Medan positiva reaktioner från omgivningen kan underlätta implementeringen kan negativa reaktioner försvåra den. 4.1.5 Håll fast vid det nya i den ordinarie verksamheten Forskning från flera olika områden har visat att när omkring en tredjedel av tänkbara användare i en organisation har börjat tillämpa en ny metod finns det goda förutsättningar för att majoriteten ska följa efter [42, 43]. När denna kritiska massa har uppnåtts kan man ofta trappa ned det direkta projektledningsstödet och i stället stimulera till samverkan inom kollegiet. För att ett nytt arbetssätt ska vidmakthållas måste det integreras i den ordinarie verksamheten – det måste betraktas som naturligt och självklart i det vardagliga arbetet. Förändringarna har då goda förutsättningar för att bestå även om verksamheten omorganiseras eller får en ny personalsammansättning [3, 68]. 4.2 The County, , Models of I följande avsnitt beskrivs , , Models of [44] inom vilket en grupp forskare har 4 IMPLEMENTERING SOM EN STEGVIS PROCESS studerat implementeringen av ett antal metoder5 för elever i . Syftet med att beskriva den här studien mer utförligt är att den på ett tydligt sätt belyser många av de faktorer och hänsyn som är viktiga i ett implemen- Den är också ett bra exempel på hur en implementeringsstudie kan läggas upp. Studiens upplägg – förutsättningar och förberedelser Lärare från tre olika skolor valdes ut för att ingå i studien som löpte under Lärarna fick först delta i ett kursprogram som omfattade flera olika utbildningsinsatser inklusive demonstrationer och rollspelsövningar. terminsstarten såg man också till att lärarna som ingick i studien bildade diskussionsgrupper (study teams) på varje skola med uppgiften att regelbun- det ge varandra stöd i implementeringsarbetet och att det fanns schemalagda tider då grupperna skulle träffas. Lärarna fick också i början av terminen praktisera metoderna i klassrummet under handledning av externa utbildare. För att mäta resultatet av implementeringsinsatsen genomförde forskarna såväl intervjuer och observationer som månadsvisa analyser av bl.a. lärarnas lektionsplaneringar och egna rapporter om hur ofta de använde metoderna. Målet med studien var inte bara att undersöka i vilken omfattning de nya metoderna användes i klassrummet (frekvens) utan också om lärarna hade utvecklat förmågan att använda metoderna på rätt sätt som en naturlig och integrerad del i verksamheten. De nya metoderna som en integrerad del av verksamheten Baserat på intervjuer och videoinspelningar gjorde forskarna efter det första året en samlad bedömning av varje lärares prestationer utifrån hur väl de behärskade de nya metoderna. Lärarna kategoriserades i nivåer (level of transfer) mellan 1 och 5; ju högre poäng desto mer avancerad och ända- målsenlig användare bedömdes läraren vara. Nivå 1 innebar att läraren prak- tiserade en enkel och imitativ form av användning, dvs. replikera de tillvägagångssätt som lärts ut under utbildningen. bedömdes inte ha nått djupare förståelse för syftet med de nya metoderna och de kände sig heller inte bekväma med att använda dem. att läraren bedömdes ha fullständig förståelse för metoderna inklusive bak- omliggande teorier och på ett korrekt och ändamålsenligt sätt kunde använ- da dem som en naturlig del i undervisningen. Enligt forskarnas analys kräv- des att läraren nådde upp till åtminstone nivå 3 för att metoderna verkligen skulle ge tillräckliga effekter på elevernas inlärning, vilket hade visats i 5Cooperative learning, inductive thinking and concept attainment samt mnemonic strategies, för referenser som beskriver metoderna i detalj se [44]. 6För en detaljerad beskrivning och definitioner av skalstegen se [44]. 4 IMPLEMENTERING SOM EN STEGVIS PROCESS Användningen ökade delvis med tiden Analysen av användningsfrekvensen visade att metoderna i snitt användes omkring och i medeltal . Dessa resultat var enligt forskarna goda, dvs. lärarna som helhet använde metoderna relativt ofta. Det fanns däremot skillnader mellan skolorna. Det visade sig att efter hade lärarna på två av skolorna förbättrat sina prestationer, medan lärarna på den tredje skolan presterade sämre än . Användes metoderna på rätt sätt? Det var också viktigt för forskarna att bedöma om lärarna utvecklat förmågan att använda metoderna på rätt sätt och vilka faktorer som kan ha påverkat utvecklingen. Efter bedömdes lärarna i medeltal ha nått upp till nivå 3, dvs. inte högsta nivån med fullständig förståelse för metoden men godkänt resultat. Ingen lärare i undersökningen bedömdes ha nått den högsta nivån. Vad påverkade resultatet? För att analysera vilka faktorer som kan ha påverkat skillnader i implementeringsresultat gjorde forskarna jämförelser både mellan de individuella lärarna och mellan de tre olika skolorna. Regelbunden träning visade sig vara en kritisk faktor för att lärarna skulle utvecklas i sina färdigheter och nå en högre prestationsnivå. Men trots återkommande träning var det flera som fortsatte att använda metoderna på ett imitativt sätt utan att uppnå djupare förståelse för innehållet. Det fanns ingen koppling till antal år i yrket när det gällde förmågan att ta till sig de nya metoderna. Slutsatsen är intressant eftersom det är en vanlig föreställning att mer erfarna lärare skulle ha svårare att ändra sina arbetssätt och att yngre lärare i allmänhet är mer mottagliga för ny kunskap. I studien konstaterades att det fanns en tydlig koppling mellan hur bra diskussionsgrupperna fungerade och lärarnas individuella utveckling. Ju bättre samarbete i diskussionsgrupperna, desto bättre presterade man. Gruppfunktionen delades in i tre olika kategorier: pro forma – lärarna möttes enligt schema, hade muntligt erfarenhetsutbyte och observerade varandras lektioner som planerat entusiastisk – lärarna delade lektionsplaneringar och material och observerade varandras lektioner på eget initiativ utöver de tillfällen som var schemalagda kollegial – lärarna satte gemensamma mål för implementeringen, utvecklade nya lektionsplaneringar tillsammans och hade tät interaktion i arbetet. 4 IMPLEMENTERING SOM EN STEGVIS PROCESS Skolledningen fick stöd av forskarna i att vara aktiva och uppmuntrande gentemot sina lärare i implementeringsarbetet. Exempel på skolledarnas deltagande var att de hade regelbundna möten med diskussionsgrupperna och var med och observerade under lektionerna. Eftersom skolledningens uppmuntran var en del av studieupplägget kunde man inte dra några slutsatser om hur implementeringen hade fungerat utan detta engagemang. Men det visade sig att resultatet av implementeringen var bättre i de skolor där skolledningen förstärkte sina insatser med uppmuntran till lärarna. I en av skolorna där engagemanget från skolledningen minskade under studiens andra år försämrades resultatet.