rfr · H00WRFR11 · 2013-06-01 00:00:00 — öppna seminarium om folkhälsofrågor Riksdagstryckeriet, , 2013 anordnade ett öppet seminarium om folkhälsofrågor. Särskilt fokus låg på presentation av den slutrapport som kommissionen för ett socialt hållbart , den s.k. , hade lämnat. Seminariet avsåg att bredda och fördjupa ledamöternas kunskaper inom området. I denna rapport publiceras en stenografutskrift av seminariet. De bilder som visades vid seminariet och programmet finns i bilagor till rapporten. öppna seminarium om folkhälsofrågor , projektledare, Kommuner och Landsting , professor emeritus, , professor, högskola Nihad Bunar, professor, (C), ordförande (S), vice ordförande Per Ramhorn (SD) Shadiye Heydari (S) Öppet seminarium i socialutskottet den 27 mars 12.30– Ordföranden: Jag vill hälsa er alla varmt välkomna till andrakammarsal och socialutskottets öppna seminarium om folkhälsa. Jag heter och är ordförande i socialutskottet. Det finns de som tror att orsaken till att vi svenskar lever allt längre bara skulle vara en bra sjukvård. Det kan säkert bidra, men långt viktigare är andra faktorer som påverkar vår hälsa. slog ju biskop fast att det är freden, potäterna och vaccinet som gör att vi lever . Så är det även – en lång rad faktorer i vår omgivning påverkar vår hälsa. Bland samtliga partier finns ett starkt engagemang kring vad som politiskt kan göras för att förbättra människors hälsa. hade socialutskottet besök av , den världsledande brittiska forskare som faktiskt har lagt grunden till dagens diskussion. har genom sin forskning visat sambandet mellan de faktorer i samhället som orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i befolkningen. Man brukar kalla dessa faktorer för hälsans sociala bestämningsfaktorer. arbete finns beskrivet i slutrapporten från den WHO- kommission som han fick uppdraget att leda. Titeln på rapporten är Closing the gap in a generation – slut klyftorna inom en generation. Insikten att hälsan kan förbättras genom systematiskt arbete har väckt stor uppmärksamhet världen över. beskrev vid sitt besök här hur detta i hans hemland stått högt upp på den politiska agendan, såväl hos den tidigare La- bourregeringen som hos den nuvarande koalitionsregeringen mellan konservativa och . Även här i har rapporten rönt mycket stort intresse, för även om vi är det land i världen som har de minsta hälsoklyftorna är skillnaderna betydande. Risken att dö är i ungefär dubbelt så hög bland personer med enbart grundskoleutbildning jämfört med personer med eftergymnasial utbildning, för att bara nämna ett exempel. Även om det är så att förslagen till lösningar delvis skiljer sig mellan de olika partierna är målet detsamma: att även i minska skillnaderna i hälsa. Om vi ska uppnå detta resultat krävs insikten att samhällets olika delar hänger samman och att ansvaret inte ligger på en aktör. kommun – ni är särskilt inbjudna hit – har på ett systematiskt och vetenskapligt sätt tagit sig an denna uppgift. Detta arbete har ni bedrivit i vad som kommit att kallas Kommission för ett socialt hållbart . har ni avlämnat en slutrapport, Malmös väg mot en hållbar framtid – Hälsa, välfärd och rättvisa, och vi är från socialutskottets sida oerhört nyfikna på att få höra mer om era resultat och hur ni har arbetat. Vi hoppas att kommande timmar kommer att göra oss mycket klokare än vi var när vi klev in i Andrakammarsalen . Jag vill hälsa er alla varmt välkomna hit samt be er att stänga av eventuella mobiltelefoner. Först hälsar jag välkommen fram till podiet. Han är projektledare på och Landsting och kan berätta vad som händer inte bara i utan i flera andra kommuner. , projektledare, Kommuner och Landsting: Mitt namn är . Jag har på SKL lett en tvåårig satsning som har gått under namnet Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa. Det är ett arbete som har bedrivits tillsammans med 20 kommuner, landsting och regioner i . Jag tror att några var där när vi presenterade våra resultat på en konferens här i . Syftet har varit att identifiera åtgärder på lokal och regional nivå som bidrar till att minska skillnader i hälsa samt kartlägga vilka aktörerna är. De teman som har avhandlats är också teman som lyfts fram av bland andra – barns uppväxtvillkor, utbildningsfrågor, arbetsmarknadsfrågor och hållbar livsmiljö. En central utgångspunkt har varit den rapport som precis refererade till, WHO:s rapport the gap in a generation, och de efterföljande arbeten som har skett runt om i olika länder – och i speciellt . Man kan fråga sig varför SKL tog ett sådant initiativ. Ja, våra politiker och vår kongress har satt som mål att vi ska stödja våra medlemmar att arbeta för att utjämna hälsoskillnaderna. Vi har också sedan flertalet år prioriterat frågan kring jämlika välfärdstjänster, jämlik hälsa, jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård etcetera. Dessa frågor har varit på dagordningen på SKL. Det har funnits ett tryck från medlemmarna om vikten av denna fråga, inte minst från med det som kommer att visas upp här men även från andra medlemmar. Det har också varit en upplevd avsaknad av ett nationellt initiativ i frågan när detta initiativ togs. Kommuner, landsting och regioner bedriver verksamheter som har stark påverkan på hälsan. Flera kommuner, landsting och regioner prioriterar frågan, men det krävs också samarbete från andra aktörer, bland annat staten. Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa har bestått av 20 kommuner, landsting och regioner, vilka syns på bilden. När jag räknade sist var det 5,3 miljoner människor som påverkas av de verksamheter som finns hos dessa organisationer, och det har också varit ett representantskap för såväl storstad som glesbygd samt olika politiska majoriteter. Apropå det lyfte fram är det ungefär hälften högerallianser och hälften vänsterallianser som har deltagit i arbetet. Att hälsan blir bättre men att skillnaderna i hälsa ökar har uttryckts bland många på olika sätt. Forskare på Chess har bland annat lyft upp detta med utvecklingen av livslängd bland kvinnor och män med olika utbildningsnivå och den nordiska paradoxen när vi trots allt har en välfärdsmodell i som beundras på många håll i världen. Utmaningen är att jobba med att både förbättra hälsan och minska hälsogapet bland befolkningen. Att inte göra något är inte hållbart . Ett arbete för minskade hälsoskillnader bidrar till en bättre samhällsekonomi och social sammanhållning. Det medför också goda effekter på både miljö och klimat. Samlingen har kommit fram till fem rekommendationer, som ni ser på bilden. De två första rekommendationerna är att anse som grundläggande för det övriga arbetet, vilket är ganska naturligt – styrnings- och ledningsfrågor, uppföljnings- och utvärderingsfrågor påverkar givetvis alla de teman som lyfts upp i arbetet inom samlingen med de andra rekommendationerna, alltså hur man kan ge barn en bra start i livet, ge alla förutsättningar till en egen försörjning och skapa hälsofrämjande och hållbara miljöer och samhällen. Dessa hänger givetvis ihop. Det finns ett livscykelperspektiv, och de är nära sammanflätade med varandra. Att ge barn en bra start i livet handlar också, som faktiskt lyfte fram som svar på en fråga från socialutskottet , om att ge de rätta förutsättningarna för en god utbildning och ett fungerande inträde på arbetsmarknaden. Det är också någonting som i sin tur påverkas av den boendemiljö eller den närmiljö man växer upp i. Det är alltså klart att frågorna hänger ihop; det är svårt att lyfta ut en särskild fråga. Bland dessa 23 åtgärder märks delvis som svar bland annat: –organiseringens betydelse hos kommunerna och landstingen –arbete med sociala investeringar och upphandlingar –arbete med konsekvensbedömningar och insatser för delaktighet –behovet av befolkningsdata, i synnerhet bland barn –system för analys –vetenskapligt stöd för åtgärder –införande av ett mer normkritiskt förhållningssätt i organisationen. Det handlar dock givetvis också om behovet av samverkan för barn och unga, om åtgärder för att barn och unga fullgör och gymnasieskolan och om den roll samhällsplaneringen kan spela i det lokala och regionala. Detta är jätteviktigt. Det räcker dock inte att kommuner, landsting och regioner agerar, som jag var inne på tidigare, utan detta är givetvis ett samarbete mellan olika aktörer – staten, kanske EU, den idéburna sektorn, näringslivet och högskole- och universitetsvärlden. Tillsammans går det att göra skillnad. Exempelvis vill jag lyfta upp hur staten kan agera. Den kan givetvis agera via de uppdrag och regleringsbrev som går ut till statliga myndigheter, eller i genomförandet av statliga insatser – hur sker de i dialog med våra medlemmar, till exempel kommuner och landsting? Hur sker arbetet med öppna jämförelser; synliggörs skillnader i hälsa där? Sociala investeringar och former för dessa bör främjas. Det bör ges mer stöd till forskning, just gällande den paradox vi talar om – och i synnerhet kanske forskning som kan bli ännu mer applicerbar på en lokal och regional nivå. Sist vill jag ta upp något som faktiskt ofta glöms bort, nämligen EU. Enligt en rapport från SKL påverkas av dagordningarna hos kommuner och landsting av EU. Det är klart att det finns en påverkan också här. Slutligen kommer inte vårt arbete på SKL att sluta med att vi har haft en samling för social hållbarhet med 20 kommuner och landsting. Vi kommer att ha en första träff inom ramen för något som kommer att kallas Mötesplats för social hållbarhet – för en god och jämlik hälsa för alla. Den handlar väldigt mycket om att ta detta arbete vidare. Den handlar också om ett slags fortsättning på någonting som tidigare hette Forum Folkhälsa och som SKL var väldigt drivande inom tillsammans med . Detta ska bli en mötesplats för kommuner och landsting med ett nära samarbete med forskning, statliga myndigheter och nationella och internationella nätverk för att löpande utbyta kunskap och erfarenhet mellan kommuner, landsting och regioner gällande vad som utifrån ett lokalt och regionalt perspektiv främjar just den sociala hållbarheten och folkhälsan samt bidrar till att minska skillnader i hälsa. SKL bidrar genom mötesplatsen till att även fortsättningsvis hålla frågan levande, inte minst med tanke på det lokala och regionala engagemang som finns för frågan och som jag tror kommer att bli väldigt tydligt när ska göra redovisningar. Men det är också en fråga som är viktig, inte bara ur ett medlemsperspektiv utan för att vi ska gå en hållbar framtid till mötes. Ordföranden: så mycket, ! Jag hälsar välkommen. , kommunalråd, : Jag vill naturligtvis börja med att säga ett stort tack för att vi har fått komma hit . Det har pågått ett jobb i under lite som jag har känt att det finns ett väldigt stort intresse för i Kommunsverige och i Landstingssverige. Jag är väldigt glad att det nu också finns ett rätt stort intresse nationellt för dessa frågor. Jag kan börja med att säga att vi drog i gång ett nytt sätt att jobba med vårt folkhälsoarbete i kommunen 2008. Det sammanföll med den period då Mi- chael Marmot kom med revisionen Closing the gap in a generation. Vi diskuterade mycket: Hur vi ska göra? Vi ser att Malmöborna har fått bättre hälsa men att klyftorna ökar, trots att vi har haft politiska mål om att sluta klyftorna och minska skillnaderna. Vi har fattat flera beslut som rimligen borde ha lett till minskade klyftor, men vi ser att de inte har det. Någonstans landade vi i att vi behöver jobba på ett helt nytt sätt. Vi som är politiker i har haft förslag, men vi behöver hjälp av andra. Vi såg att vi behöver ta hjälp av forskningen; vi behöver koppla ihop forskningen med våra verksamheter ute. Vi funderade ganska mycket på hur vi skulle få till stånd ett riktigt bra samarbete, men vi landade i att tillsätta en kommission i likhet med den Marmot hade haft globalt. Vi diskuterade mycket hur vi skulle göra för att de forskare vi kopplade till oss och satte i kommissionen skulle känna att de fick jobba väldigt självständigt och utan att styras av oss politiskt, men med ett tydligt mål och ett tydligt direktiv. Vi kopplade också in företrädare för en del av våra verksamheter i kommissionen – till exempel vår stadsbyggnadsdirektör och vår miljödirektör, som också kommer att vara med här , för att nämna ett par. Det vi har sett är att mötet mellan forskningen, våra verksamheter och oss som aktivt politiskt styr i har lett framåt, till ett nytt sätt att tänka. I samband med att vi drog i gång arbetet, redan när vi flaggade för att vi skulle tillsätta en kommission – när vi insåg att det inte skulle bli någon nationell sådan i så som hade rekommenderat länderna i världen att göra – sade vi: Okej, vi börjar i . Vi drar i gång arbetet. Innan vi ens hade hunnit tillsätta kommissionen hörde massor av människor av sig och sade: Vi vill vara med. Det var företrädare för regionens verksamheter, alltså landstingsverksamheterna. Det var företrädare i våra verksamheter, alltså de kommunala verksamheterna, och det var föreningslivet och näringslivet. De sade: Vi vill hjälpa till att skapa ett bättre – ett hållbart . Direktiven, som vi efter långa diskussioner snävade in, landade i att ge kommissionen ett uppdrag att fokusera på barns och ungas uppväxtvillkor. sade att man ska bryta klyftorna under en generation, och då måste man börja . En annan del som kommissionen fick ett tydligt fokus på var inflytande och delaktighet – hur ser vi till att Malmöborna blir delaktiga på riktigt? Hur ser vi till att ta vara på den kunskap och den kompetens Malmöborna besitter och som inte tas till vara fullt ut ? Den tredje delen i direktivet var att fokusera på de sociala och ekonomiska förutsättningarna. Uppdraget var inte att bara fokusera på de problem vi vet finns, utan uppdraget var snarare att formulera mål och strategier och ge oss konkreta förslag på vad vi kan göra. Det var också – och det var viktigt – att formulera och tänka kring vem som styr vad. Vem kan påverka vad? Faktum är att kommunerna har väldigt mycket makt i . Det finns många frågor man kan jobba med kommunalt, det finns många frågor man jobbar med på landstingsnivå och regionnivå, och det finns frågor som styrs härifrån – den nationella politiken. Sedan finns det frågor som det är helt uppenbart att vi måste samarbeta bättre kring än vad vi gör . Uppdraget till kommissionen var, förutom att ringa in vem som kan påverka vad och fokusera på strategier och förslag till oss i kommunstyrelsen, att arbeta fram hälsoekonomiska analyser, beräkna kostnader av ojämlikhet och ringa in målkonflikter. har 14 kommissionärer använt sig av sina nätverk, vilket har involverat ett stort antal människor. Jag tror att det är ungefär 2 000 olika individer som har varit med i processen för att ta fram underlagsrapporterna, deltagit på seminarier och bidragit med sina kontakter och erfarenheter. När SKL hade samlingen visade detta att det finns ett väldigt stort intresse. Jag har , från partivänner runt om i landet men också från företrädare för egentligen samtliga partier, fått frågor. Man har signalerat att man ser att det behöver göras någonting annorlunda jämfört med . var av dem som var där helt övertygade om att det nu också behövs internationella initiativ i denna riktning. Anledningen är inte bara det sade, nämligen att det moraliskt enda riktiga är att se till att alla får tillgång till hälsa på jämlika villkor, utan också att det är samhällsekonomiskt lönsamt. Någonstans ser vi att klyftorna ökar, och de ökar ganska radikalt. De har inte varit större , då började mäta. gick eller möjligtvis i går ut med en rapport som visar att andelen ensamstående med barn och föräldrar med invandrarbakgrund som har låg ekonomisk standard har mer än fördubblats . Vi vet att det påverkar hälsan, och vi vet att vi kan göra väldigt mycket i kommunerna. Vi vet dock också att det är nationellt man för politiken om inkomstutjämningen. Det är nationellt man sätter ramarna för skolsystemet, som faktiskt skapar en skolsegregation i . Vi vet också att det är nationellt man har trygghetssystemen som också påverkar vardagen för alla människor ute i kommuner. Någonstans är jag alltså jätteglad att det finns ett nationellt intresse. Jag hoppas att många tar fasta på det har kommit fram till. Det är många rekommendationer som är riktade direkt till oss i men som också går att använda i andra kommuner och landsting och som fungerar som en uppmaning till er som är aktiva i den nationella politiken att gå ihop och se till att vi gemensamt jobbar för att skapa en jämlikhet i hälsa i hela . Ordföranden: så mycket, ! Då går ordet till , professor emeritus i socialmedicin vid , tillika ordförande i . , professor emeritus, : Tack för att vi har fått komma hit och berätta om detta! Det är väldigt spännande. Vi har från hört bakgrunden till direktiven, och det jag ska göra är att fokusera lite grann. Ni har rapporterna, så ni kan läsa där och så att säga förstå lite grann av komplexiteten bakom att ta fram sådana här underlag. Vårt uppdrag har varit att försöka ta fram motiv för att minska ojämlikheterna i hälsa i . Då är det väldigt viktigt att förstå att man måste ha , bra metoder så att man vet att det faktiskt finns ojämlikhet i hälsa i staden innan man börjar jobba med det. Vi har haft förmånen att vi sedan gammalt i , bland annat för den medicinska fakultetens del, har en tradition där det finns en stor kunskap epidemiologiskt och så vidare samt erfarenhet av att studera befolkningens hälsa. Det har alltså varit en utgångspunkt, att det finns en tradition att jobba med detta. Man måste gräva där man står och veta hur det ser ut här och . Bra, färska och tillförlitliga data är grunden för det hela. Hade det inte funnits några och finns det inga skillnader behöver vi givetvis inte ha någon kommission; det är ju det vi ska påverka. Jag ska som en inledning till det hela visa några nedslag. Den första bilden visar att det vi har tagit fram uppgifter om i är hälsodata om hela livscykeln, från graviditeten till sista andetaget. Det har vi alltså gjort på stora och bra material. Det är färska studier som är gjorda. Vi har sett att de skillnader vi har kunnat identifiera är klart relaterade till olika sociala bestämningsfaktorer. Det är nämligen sedan de bakomliggande sociala bestämningsfaktorerna vi ska påverka. Då är det viktigt att se att det under graviditeten, när barnet har fötts, under den vuxna delen av livet och hos de äldre verkligen finns skillnader i hälsa som kan relateras exempelvis till utbildning, ekonomi och andra faktorer. Om vi tittar på bilden ser vi de sociala determinanterna överst, och under har vi de vanliga kända biologiska riskfaktorerna. Det är ingen skillnad, kan man säga, mellan fattig och rik i fråga om hur riskfaktorerna ser ut; det är bara det att de är snedfördelade och aggregerade i olika sociala bakgrunder. Detta är viktigt att förstå, och det är viktigt att se hur komplex interaktionen är. eller senare kanske alla blir mer eller mindre sjuka, och då kommer givetvis hälso- och sjukvården också in och försöker kompensera för det man inte har lyckats förebygga innan. Det är alltså en viktig bit att vi har detta som en viktig bas. Någon nämnde utbildning som en kanske viktig bestämningsfaktor när det gäller att förklara skillnader i medellivslängd. Detta är alltså färska studier vi har gjort på Malmöpopulationen med hjälp av . Vi ser att det mellan dem som har kort utbildning och dem som har lång utbildning – det är förgymnasial och postgymnasial; till vänster på bilden är det Malmökvinnor – var skillnad . har det ökat till . Tittar vi på männen var det från början skillnad, och det har ökat till . Det som också är viktigt att förstå metodologiskt är att vi har justerat för populationsstorlekar, som ju har varierat . Vi har några andra nedslag. Bilden visar andelen sexåringar med karies som är i behov av lagning. Tandstatus är en mycket bra markör för den sociala situationen i en befolkning, och detta bygger på jämförelser mellan tandkliniker i . Vi ser hur stora skillnaderna är när det gäller de olika klinikerna – från till som har tänder i behov av lagning. Med denna kunskap kan man naturligtvis vidare koppla ihop informationen med annan information om hur det ser ut från barnhälsovård och annat. Jag har ytterligare en bild, och den visar diabetes under graviditet i procent hos förstföderskor och omföderskor med födelseland , och . Irakier är den näst största invandrargruppen i ; det är 10 000 som bor där. Näst störst är gruppen danska invandrare. Vi ser att hos förstföderskorna, de mörka staplarna, är diabetesfrekvensen densamma för dessa tre länder. När de föder det andra barnet har den dock ökat bland de irakiska kvinnorna. Tankar som en sådan sak väcker är att se vad orsaken är till att det finns sådana skillnader beroende på ursprungsland. Då förutsätter det kanske att man funderar på om det är interkulturella skillnader och en del annat som förklarar detta. En tredje bit är de direkt sociala bestämningsfaktorerna i en stad som . Denna bild visar att det inom staden skiljer mellan och när det gäller behörighet till gymnasiet. När det gäller barnfattigdom skiljer det från till . Det visar skillnader när det gäller förvärvsarbetande, rökvanor, valdeltagande och medellivslängd. Det är geografiskt i staden. Vi ser att det finns stora skillnader när det gäller dessa sociala faktorer. Innan jag lämnar denna del – jag återkommer senare med lite hälso- och sjukvård – visar jag slutligen en bild på kommissionen, de 14 kommissionärerna. Åtta av dem är forskare, och sex har som vi har hört stor erfarenhet av . Fyra av dem medverkar här . Jag kan som en oerhört viktig del säga att vi har haft en mix av forskare och de som har erfarenheter av och stor kunskap om . De försöker enas om och se relevansen i de åtgärder vi ska diskutera . , professor i sociologi, : Jag vill tacka så mycket för inbjudan. Jag tänkte sammanfatta slutrapporten genom att framhålla fyra punkter, fyra viktiga saker. I slutrapporten förenas, för det första, ett antal olika perspektiv, vilket är viktigt att framhålla eftersom vi har haft en sådan intressant sammansättning på kommissionen och velat ta till vara mångfalden. För det andra har vi utvecklat en ny förståelse med som utgångspunkt. Det är viktigt, för man måste definiera om vad som är problemen, inte begränsa sig till symtomen utan gå till de underliggande orsakerna, det som har kallats causes of the causes. För det tredje, som inramning för 24 mål och 72 åtgärder, har vi 2 övergripande rekommendationer. För det fjärde har vi en rekommendationsstruktur där vi har förenat frågorna vad man ska göra med hur man ska göra det. När det gäller perspektiven som förenas finns först och främst rättighetsperspektivet. Det handlar om att rätten till hälsa är en förutsättning för andra rättigheter. Det handlar om att utveckla sin potential och bli delaktig, och då är det ett etiskt imperativ att göra någonting åt den ojämlikhet som finns. Det gynnar oss alla. Det gynnar den totala friheten i samhället eftersom detta inte är något nollsummespel. Det andra är ett hållbarhetsperspektiv som vi har försökt förena i slutrapporten. Synen där är att hållbarheten består av tre komponenter som alla är lika viktiga och som måste vara i balans. Den sociala hållbarheten är den komponent som blivit förbisedd, vilket påverkar det sociala kontraktet i samhället, som ju är så viktigt. Hälsans ojämlikhet är ett mått på social hållbarhet, eller bristen på social hållbarhet. Det tredje är ett samhällsperspektiv, närmare bestämt ett sociologiskt samhällsperspektiv där begreppet integration blir centralt, dock inte i snäv mening där man bara intresserar sig för etniska relationer. Ett bredare perspektiv på integration har varit regeringens politik , men i praktiken snävas det ofta in till att handla om etniska relationer.