rfr · H00WRFR6 · 2013-03-21 00:00:00 — Försäkringsbolaget är vid avslag på en försäkringsansökan även skyldigt att uppge skälen för beslutet och att upplysa den sökande om hur denne kan få beslutet prövat.154 Klagomålshanteringen är hos flertalet försäkringsbolag organiserad så att man som kund i första hand vänder sig till den handläggare som ansvarar för ärendet och som i sin tur kan stämma av frågan med den medicinskt ansvariga riskbedömaren. I mer komplicerade fall begär försäkringsbolagen in ett utlåtande från försäkringsläkare, som är läkare som är knutna till försäkringsbolagen och bistår bolaget i dess riskbedömning. Denna hanteringsgång ser likadan ut oavsett om det gäller klagomål angående ansökningar eller skadereglering för de som redan är försäkringstagare. Alternativt kan man som kund vända sig direkt till den som är ansvarif gör riskbedömningen och sedan till den bolagsinterna försäkringsnämnden, t.ex. eller If:s där kunden 151 Uppgift från intervjuer med , If , , , . 152 och (2002), Barnförsäkringar och riskbedömning. 153 Uppgift från intervjuer med , If , , , . 154 Omprövning hos försäkringsbolaget och prövning av nämnd är kostnadsfri för den enskilde. får hjälp med granskning av både handläggning och ersättning. I de fall där inte ger kunden rätt finns det en möjlighet att vända sig till If:s Kundpanel, vilken består av representanter för både kunderna och bolaget. Relativt få ärenden hanteras vid de bolagsinterna försäkringsnämnderna. I fall rör det sig om 40-45 barnförsäkringsärenden , varav nämnden ändrar det ursprungliga beslutet i ca 5 fall. har ännu inte haft någon överklagan när det gäller beslut rörande deras nya barnförsäkring med kvalifikationstid. Den som får avslag på sin ansökan om att teckna barnförsäkring kan enligt försäkringsavtalslagen driva sin sak i domstol. Detta innebär att om ett försäkringsbolag i strid mot bestämmelserna i försäkringsavtalslagen vägrar att teckna eller förnya en försäkring, kan den sökande väcka talan vid domstol efter att försäkringsbolaget meddelat sitt beslut. Domstolen kan då förklara att den sökande har rätt att teckna eller förnya försäkringen.155 menar emellertid att enskilda konsumenter mycket sällan driver ärenden på egen hand i domstol. Hemförsäkringar innehåller visserligen rättsskydd, men enligt verkets uppfattning upplever enskilda individer det ändå som en alltför stor risk för privatekonomin att stämma försäkringsbolag utan stöd från t.ex. 7.2.3 KO kan biträda konsumenter är förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor och har i uppdrag att värna konsumentens rättigheter. Av verkets instruktion framgår bl.a. att verket har ett ansvar för att konsumenter har tillgång till information som ger dem möjlighet att göra aktiva val om ingen annan myndighet har den uppgiften, samt för att stärka konsumenternas ställning på marknaden genom kontakter med privata aktörer. () kan i enlighet med lagen (2011:1211) om medverkan i vissa tvister kostnadsfritt biträda konsumenter som ombud vid allmän domstol vid tvister mellan konsumenter och näringsidkare. KO kan medge att biträda en konsument om tvisten är av betydelse för rättstillämpningen eller om det annars finns ett allmänt konsumentintresse av att tvisten prövas.158 Av de totalt ca 50 ärenden som kom in till KO 2012 gällde 5 barnförsäkringar.159 7.2.4 DO kan driva ärenden () kan kostnadsfritt driva ett ärende om diskriminering i domstol eller, i vissa fall då rättsläget bedöms som klart, 15516 kap. 7 §, försäkringsavtalslagen (2005:104). 156Uppgift från telefonintervju med . 157Förordning (2009:607) med instruktion för . 1581 och 2 §, lagen (2011:1211) om medverkan i vissa tvister. 159Uppgift från telefonintervju med , . Försäkringsbranschens egen prövningsinstans , som har branschorganisationen som huvudman, prövar tvister mellan enskilda konsumenter och deras försäkringsbolag som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring i de fall som kräver medicinska bedömningar. åtar sig emellertid inte att pröva ärenden som rör rätten att teckna försäkring.160 () är en statlig myndighet som bl.a. har till uppgift att pröva tvister mellan konsumenter och näringsidkare om köp av varor och tjänster av olika slag,161 men uppdraget omfattar emel- lertid inte att pröva konsumenters rätt att teckna eller bibehålla försäkringar.162 7.3 Inget ärende om kontraheringsplikten har prövats i domstol registrerar ärenden efter måltypskoder. Det finns emellertid inga säkra statistiska uppgifter om hur vanligt det är att konsumenter som nekats att teckna barnförsäkring driver sin sak i domstol eftersom inte vet vilken måltypskod domstolarna använder vid registrering.163 En rundringning till tre av landets största tingsrätter164 indikerar att det inte på ett systematiskt sätt går att söka efter den aktuella typen av ärenden digitalt. De som arbetar med att registrera ärenden vid de aktuella tingsrätterna uppger dock att mål som avser konsumenter som nekats teckna barnförsäkring är mycket ovanliga i den mån de förekommer alls.165 Även och uppger att frågan om rätten att teckna barnförsäkring inte har prövats av domstol så vitt de känner till. 160Uppgifter från i telefonsamtal , nämndens webbplats samt SOU 2009:96, s. 434. 161Förordning (2007:1041) med instruktion för . 162Med stöd av bemyndigande i 6 § ARN:s instruktion har nämnden meddelat föreskrifter (KOVFS 2009:1) om tvister som inte prövas av nämnden. I 1 § föreskrifterna anges bl.a. att nämnden inte prövar tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkring. Se även SOU 2009:96, s. 426. 163Domstolsverket, e-brev . 164Stockholms tingsrätt, och . 165Telefonsamtal med registratorerna vid , och . 7.3.1 Exempel på uppmärksammade avslagsärenden har det bl.a. förekommit uppgifter i medierna om barn som varit för tidigt födda och haft en låg födelsevikt och därför har nekats barnförsäkring. Vissa av dessa barn har vid tiden för ansökan bedömts vara friska av läkare och barnhälsovård enligt medieuppgifterna. Detta har rest frågor om i vilken mån försäkringsbolagen gör individuella bedömningar av de sökande som försäkringsavtalslagen kräver.166 Vidare har medierapportering förekommit avseende barn som inte fått teckna individuella barnförsäkringar då deras () betraktats som för högt.167 Med anledning av detta introducerade sin nya barnförsäkring. har drivit ett ärende i domstol Mot bakgrund av bl.a. ovan beskrivna medierapportering konstaterade KO att rättsläget var oklart vad gäller försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten. I syfte att få tillstånd ett klargörande tog KO därför upp ett ärende med stöd av lagen (2011:1211) om medverkan i vissa tvister som ansågs vara principiellt intressant.168 I detta ärende bedömde KO att försäkringsbolaget hade avslagit en ansökan om barnförsäkring utan att ha gjort en individuell prövning och därmed inte levt upp till den lagfästa kontraheringsplikten.169 170 KO ville driva ärendet i domstol i syfte att få till stånd en rättslig prövning och ett klargörande av rättsläget.171 Försäkringsbolaget hade i det aktuella ärendet begärt samtycke till att få begära in vårdjournaler först efter det att föräldrarna ifrågasatt avslagsbeslutet och begärt att bolaget skulle ta del av vårdjournalen som underlag för att ompröva sitt beslut. Försäkringsbolaget medgav emellertid KO:s yrkanden om att det aktuella barnet har rätt att teckna barnförsäkring hos bolaget. Tingsrätten fastställde KO:s yrkande i en dom.172 Anledningen till försäkringsbolagets medgivande var att förutsättningarna hade förändrats sedan bolaget initialt avslog ansökan men med möjlighet till omprövning . När tingsrätten kom med sin dom hade en stor del av observationstiden löpt ut och en ny medicinsk prövning visade att bolaget kunde erbjuda den sökande en barnförsäkring med ordinarie villkor.173 Som ett resultat av försäkringsbolagets medgivande gjorde domstolen således inte någon principiell prövning av tillämpningen av kontraheringsplikten. 166Se t.ex. konsumentprogrammet Plus på SVT från . 167Aftonbladet : För fet för samt overheadpresentation från : Ska alla barn kunna få en bra barnförsäkring? Vad har vi lärt av ? 168Konsumentombudsmannen: , dnr 2011/1948. 169Lagen (2011:1211) om medverkan i vissa tvister. 170Föräldrarna till barnet hade tidigare ansökt om barnförsäkring, men fått avslag, hos två andra försäkringsbolag. 171Intervju i SVT . 172Stockholms tingsrätt, dom , mål nr T 330-12. 173Uppgift från intervju med . Frågan om rätten att teckna barnförsäkring är fortfarande mycket aktuell och är alltjämt intresserat av att få till stånd en prövning av ett fall för att på så sätt få ett förtydligande av rättspraxis och hur lagen ska tolkas. I den mån man hittar ett nytt ärende tar det i bästa fall från anmälan till dom i första instans. Överklagas domen kan en rättsprocess hålla på . 174 Verket har haft kontakter med för att finna ett ärende som skulle kunna lämpa sig för verket att driva. Sedan domen har flera konsumenter vänt sig till i liknande ärenden. har uppmanat dem att ta kontakt med för att få stöd i hur de bör gå till väga och även hänvisat till verkets pressmeddelande. Även om uttalande i pressmeddelandet inte kan användas rent juridiskt hoppas verket att det ska ha en effekt på försäkringsbolagens sätt att hantera ärenden om kontraheringsplikten för barnförsäkringar, inte minst när det gäller för tidigt födda barn.175 Ärenden som har tagits upp av Sedan myndigheten inrättandes 2009 har DO tagit upp ett antal ärenden som gällt barns rätt att teckna försäkring. Två av dessa ärenden har gällt barn med Downs syndrom. I ett av dessa ärenden har försäkringsbolaget gått med på att barnet får teckna försäkring fr.o.m. 19 månaders ålder. Försäkringen kommer dock inte att täcka ekonomisk invaliditet (dvs. framtida inkomstbortfall på grund av sjukdom). Ett andra ärende som gällde ett barn med Downs syndrom har avslutats av DO utan vidare åtgärd. I ett avslutat ärende som DO drev bedömde att det inte var diskriminering när ett försäkringsbolag avslog en kvinnas ansökan om att teckna sjukförsäkring för sin hörselskadade dotter med hänvisning till att kvinnan fick vårdbidrag.176 177 Ett ärende i vilket förlikning nåddes rörde ett barn som nekats sjukförsäkring med hänvisning till Aspergers syndrom. DO medverkade inte i förlikningen utan den nåddes utanför domstol mellan anmälaren och det anmälda försäkringsbolaget.178 Vad gäller t.ex. barn med hörselskada har DO drivit fall mot ett försäkringsbolag i domstol. Tingsrätten gjorde bedömningen att barnet inte behandlats annorlunda av försäkringsbolaget än andra barn som uppvisar en liknande hörselnedsättning skulle ha behandlats av samma bolag. Varken barnet eller barnets vårdnadshavare utsattes därmed för otillåten diskriminering av bolaget och var därför inte berättigade till skadestånd med anledning av bolagets beslut att inte bevilja den aktuella försäkringen. 174Uppgift från telefonintervju med . 175Uppgift från telefonintervju med . 176Stockholms tingsrätt, dom , mål nr T 9515-11. 177Uppgifter från representant för DO , inkommet material från DO 2013-01- 178DO har inte lagt ut information om ärendet på sin webbplats. Ärendet hade nummer HO 2008/1434. inte överklaga domen.179 Delvis som en följd av ovanstående dom valde DO att avsluta ett ärende i vilket ett litet barn nekades sjukförsäkring med hänvisning till hörselnedsättning då man gjorde bedömningen att hörselnedsättningen var förenad med försäkringsmässiga risker under en observationstid.180 DO har även tagit upp ett antal ärenden där avslagit ansökan om barnförsäkring. Alla ärenden lades emellertid ned efter utredning hos DO.181 Ett ärende som DO drivit rörde ett adopterat barn som inte fått teckna barnförsäkring eftersom barnet inte varit bosatt i . DO menade att försäkringsbolaget hade utsatt vårdnadshavaren och barnet för indirekt diskriminering i och med att bolagets rutiner hade missgynnat personer med en viss etnisk tillhörighet. Regeln om ett års bosättning kunde, enligt DO, vara berättigad för att säkerställa att det fanns ett medicinskt underlag för att göra en individuell riskbedömning. I det specifika ärendet hade emellertid försäkringsbolaget underlåtit att informera om vilka möjligheter det fanns för vårdnadshavaren att på egen hand lämna in ett medicinskt underlag för ett barn som kommer från utlandet. Ärendet slutade i förlikning utanför domstol mellan DO, vårdnadshavaren och försäkringsbolaget, och skadestånd utbetalades till vårdnadshavaren och barnet. I överenskommelsen ingick även att försäkringsbolaget lovade att ändra sina informationsrutiner för att säkerställa att föräldrar får upplysning om denna möjlighet.182 183 Det är viktigt att poängtera distinktionen mellan de ärenden som har tagits upp hos DO och det ärende KO tog till domstol. DO har drivit ärenden mot försäkringsbolag som inte meddelat barnförsäkring till barn med funktionsnedsättning. DO har då bedömt att det borde gå att försäkra sig mot risker som inte följer av eller kraftigt förhöjs på grund av funktionsnedsättningen. KO:s ärende rörde ett för tidigt fött barn som man menade var fullt frisk och därför borde få försäkring. 7.4 Konsumenternas Försäkringsbyrås iakttagelser är en stiftelse som bl.a. arbetar med att ge oberoende information och vägledning till konsumenter i frågor som gäller 179Stockholms tingsrätt, dom , mål nr T 20377-09. Se också information på DO:s webbplats: Trygg-Hansa-. 180Ärendenummer ANM 2011/95. 181Uppgift från i intervju . 182Diskrimineringsombudsmannens webbplats, anmälan 2009/1814-DO och ärendenummer ANM 2009/1814. 183Uppgifter i telefonsamtal med DO . 7.4.2 Behov av ökad individualisering av barnförsäkringar188 Medfödda sjukdomar kan vara svåra att bedöma eventuella framtida konsekvenser av. menar att bolagen därför ofta väljer att avslå ansökan om barnförsäkring och endast bevilja en olycksfallsförsäkring istället för att göra en bedömning av vilka sjukdomar/tillstånd, som kan undantas från försäkringen, dvs. bevilja en barnförsäkring med klausul och erbjuda den sökande att göra en omprövning efter 184 (2012b), Barnförsäkringar, pm daterad . 185 Uppgift i telefonsamtal med . 186 Uppgift vid intervju med . 187 Uppgift vid intervju med samt promemoria daterad . 188 Där inget annat anges bygger avsnittet på uppgifter från intervjuer med 2012- 11-22, If , , , . menar att bolagen i högre omfattning borde anstränga sig för att erbjuda barnförsäkringar med förhöjd premie eller klausul i fall där risken för försäkringsfall bedöms som förhöjd, i stället för att avslå ansökningar och enbart erbjuda olycksfallsförsäkring.189 7.4.3 Användningen av patientjournaler har erfarit att man uppfattar att försäkringsbolagen inte begär in sjukjournaler i någon större omfattning än vad man gjorde då reglerna i försäkringsavtalslagen förändrades med avseende på konsumenternas samtycke för försäkringsbolagens inhämtande av hälsouppgifter.190 Enligt kan det ur integritetssynpunkt uppfattas som positivt att bolagen i ökad omfattning behöver pröva vilket behov som faktiskt finns av att begära ut patientjournaler och motsvarande innan man begär en fullmakt från den som ansöker om personförsäkring, t.ex. barnförsäkring. Vad gäller försäkringsavtalslagens krav på försäkringsbolagen att göra individuella prövningar av ansökningar kan dock patientjournalerna och motsvarande uppgifter ha stor betydelse för möjligheten att göra individuella riskbedömningar samt för möjligheten att ge välmotiverade avslagsbeslut. I den mån de förändrade reglerna om inhämtandet av hälsouppgifter medför att försäkringsbolagen i mindre omfattning begär fullmakt för att samla in uppgifter från patientjournaler kan det enligt medföra en risk för att mer av hälsodeklarationerna görs muntligt, t.ex. via telefon. Detta innebär i sin tur att det kan vara svårt att i efterhand veta vad som sagts. uppger att deras intryck är att försäkringsbolagens beslutsmotiveringar vid avslag förbättrats sedan kontraheringsplikten infördes . 7.4.4 Sammanfattning av synpunkter Trots denna positiva utveckling menar att ett genomgående problem vad gäller de avslagsbeslut om barnförsäkringar som byrån får frågor om är att motiveringarna inte är tillräckligt tydliga och övertygande. Det leder till att människor har svårt att förstå vad avslagsbeslutet grundar sig på. anser mot denna bakgrund att det kan finnas ett behov av att utreda om riskbedömningen görs på det sätt som lagstiftaren har avsett, dvs. på individuell grund och inte schablonmässigt samt att en begärd försäkring får vägras endast när det finns särskilda skäl som bolagen klart ska ange i sitt beslut. För att förstå problemställningen är det viktigt att även väga in uttalandet i propositionen 189Uppgift vid intervju med . 191 Uppgift vid intervju med samt promemoria daterad . Rapporten innehåller en kartläggning av hur försäkringsbolagen hanterar ansökningar om barnförsäkringar och bolagens praxis på området. Under arbetets gång har författaren gjort vissa iakttagelser som redovisas i detta avsnitt. beslutade om en ny försäkringsavtalslag (2005:104) som bl.a. införde en kontraheringsplikt för personförsäkringar, däribland barnförsäkringar. Lagen trädde i kraft . Kontraheringsplikten innebär att ett försäkringsbolag inte får vägra någon att teckna en personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten om det inte finns särskilda skäl för vägran med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet. Införandet av kontraheringsplikten innebär att försäkringsbolagen på ett tydligare sätt måste motivera i de fall en kund inte erbjuds en barnförsäkring med ordinarie villkor. Kontraheringsplikten innebär, enligt avtalsrätten, en begränsning i avtalsfriheten. Men kontraheringsplikten är dock villkorad, dvs. försäkringsbolagen behöver inte ingå ett avtal med en person som ansöker om försäkring när det finns s.k. särskilda skäl.192 Enligt försäkringsrörelselagen (2010:2043) ska ett försäkringsbolag drivas med en tillfredsställande soliditet, likviditet och kontroll över försäkringsrisker, placeringsrisker och rörelserisker, så att åtagandena mot t.ex. försäkringstagarna kan fullgöras. Detta innebär att det är viktigt att prissättningen av barnförsäkringarna görs på ett korrekt sätt så att bolagets finansiella stabilitet inte äventyras. Barns försäkringsskydd i allmän och privat försäkring Alla barn i omfattas av ett allmänt försäkringsskydd genom socialförsäkringen. Ersättningen från socialförsäkringen, i form av aktivitetsersättning för personer och sjukersättning för personer , består av en inkomstrelaterad del samt ett grundskydd i form av en garantiersättning. Barn som invalidiseras på grund av sjukdom eller olycksfall får sålunda endast den lägsta ersättningen från socialförsäkringssystemet, eftersom ersättningen är baserad på tidigare inkomst. Den garanterade aktivitetsersättningen uppgår till ca , medan sjukersättningen är ca . En person kan dessutom vara berättigad till att få andra bidrag, t.ex. bostadsbidrag och handi- 192 Khelil, (2011), Rätten till personförsäkring – En studie av den sammantagna rättsliga skyddssituationen för personer med funktionsnedsättning vid ansökan om personförsäkring, examensarbete vid juridiska institutionen /. 2012/13:RFR6 IAKTTAGELSER Vårdnadshavaren kan dessutom få ersättning från socialförsäkringen för merkostnader och ökat vårdbehov om ett barn blir långvarigt sjukt. Vårdbidraget kan som mest uppgå till . Barn har därutöver ett visst skydd via skola och barnomsorg, men den försäkringen gäller vanligtvis endast för olycksfallsskador, dvs. ingen ersättning utbetalas vid sjukdom. En annan begränsning är att försäkringen endast gäller barnet är i skolan eller barnomsorg, eller på väg till eller ifrån skola eller barnomsorg, dvs. försäkringen gäller inte . är det vanligt förekommande att föräldrar väljer att teckna privata kombinerade olycksfalls- och sjukförsäkringar för sina barn, eftersom de privata barnförsäkringarna kompletterar det allmänna försäkringsskyddet. En barnförsäkring kan bl.a. ge skydd vid bestående skada (medicinsk invaliditet), vid långvarig arbetsoförmåga (ekonomisk invaliditet), för kostnader i samband med vård och sjukhusvistelse samt när barnet får vissa allvarliga diagnoser. Privata barnförsäkringar kan också ge föräldrar ersättning för vård av allvarligt eller långvarigt sjuka barn. Ersättningen varierar beroende på bolag. Knappt hälften av alla barn hade 2011 en privat individuell försäkring. Därutöver hade av alla barn en privat gruppförsäkring. Slutsatsen är att samhällets allmänna skydd för barn kan upplevas som otillräckligt. Det innebär att möjligheten att teckna privat försäkring upplevs som betydelsefull. Försäkringsbolagen bekräftar denna bild och anser att debatten om rätten att teckna försäkring beror på att allt fler har uppmärksammat detta. Som framgår av denna studie finns det emellertid barn som av olika skäl nekas att teckna en privat barnförsäkring med ordinarie villkor. En privat barnförsäkring innebär dock en ekonomisk trygghet då den försäkrar den enskilde mot framtida inkomstbortfall som beror på t.ex. bestående kroppsskada eller nedsatt arbetsförmåga. Försäkringsbolagens riskbedömningar vid individuell barnförsäkring Försäkringsbolagen har, enligt försäkringsavtalslagen, en s.k. kontraheringsplikt vad gäller personförsäkringar, däribland barnförsäkringar. Statistik från försäkringsbolagen visar att de vanligaste diagnoserna som medför att försäkringsbolagen beviljar en barnförsäkring med ordinarie villkor men med karenstid eller klausul inkluderar låg födelsevikt, andningsproblematik, luftvägsbesvär eller atopiska sjukdomar. Förlossningskomplikationer är den vanligaste orsaken till att försäkringsbolagen avslår en ansökan men medger möjlighet till omprövning . Den vanligaste diagnosen till att en ansökan om barnförsäkring avslås utan möjlighet till omprövning inkluderar grava hjärnskador eller allvarligare utvecklingsstörningar. Försäkringsbolagen menar att det är viktigt med rättvisa gentemot kollektivet. Detta innebär, enligt bolagen, att medicinska riktlinjer med klara gränser, som i förlängningen innebär att vissa individer nekas en försäkring, IAKTTAGELSER 2012/13:RFR6 I de fall som ett försäkringsbolag kan visa rimliga, s.k. försäkringstekniska skäl till att risken att försäkra en person är högre än normalt kan bolaget bevilja försäkringen med undantag, begära en högre premie än normalt alternativt helt neka en person försäkring. Om försäkringsbolagen skulle tvingas avstå från att göra riskbedömningar eller utforma mindre stringenta riktlinjer skulle det innebära en risk för s.k. moturval och att barnförsäkringen riskerar att försvinna som produkt från marknaden. Försäkringsbolagen anser att den individuella prövningen i stort sett fungerar bra även om den kan förbättras i vissa avseenden. De uppger att hälsodeklarationen oftast ger tillräcklig information för att de ska kunna göra en individuell bedömning av en försäkringsansökan, dvs. de begär endast i begränsad utsträckning samtycke till att hämta in kompletterande hälsouppgifter. Bolagen menar att förändringen av försäkringsavtalslagen har inneburit att individuella prövningar alltid görs samt att bolagen följer stringenta riktlinjer, vilket innebär en låg risk för godtycklighet i bedömningarna. Kravet på individuella prövningar innebär dessutom att vissa ansökningar om barnförsäkring måste vänta till dess att bolaget har tillräcklig information för att kunna göra en adekvat riskbedömning av den sökande. menar att försäkringsbolagen i högre utsträckning borde hämta in individuella handlingar för att kunna göra bättre underbyggda individuella bedömningar, men också bättre kunna motivera eventuella avslagsbeslut. Flera organisationer, däribland för prematurfödda barn och , hävdar att försäkringsbolagen är långsamma att ta till sig den senaste medicinska kunskapen, vilket får till följd att barn i onödan nekas en ordinarie barnförsäkring.