rfr · H10WRFR1 · 2013-10-24 00:00:00 — När bestämmelsen infördes betonade utskottet bland annat att nya metoder bör införas ordnat och att det är angeläget att etisk bedömning blir regel överallt inom hälso- och sjukvården. Utskottet ansåg att vägledning behövs från och att Smer bör ha det huvudsakliga ansvaret på nationell nivå. Här presenterar uppföljnings- och utvärderingsgruppen sina slutsatser och bedömningar utifrån iakttagelserna i tidigare kapitel. Svagt genomslag för bestämmelsen 2 h § HSL om etisk bedömning Uppföljningen visar att bestämmelsen inte har fått vårdgivarna att arbeta med etiska bedömningar av nya metoder så som var avsikten. Landstingens arbete har inte förändrats med anledning av lagstiftningen. Bland vårdgivare är kännedomen om lagen liten och den upplevs på många håll svårtolkad. Landstingen har av olika skäl inte uppmärksammat eller prioriterat bestämmelsen, vilket i många fall beror på att mottagarkapacitet saknats. När bestämmelsen infördes förväntades att landstingen skulle vända sig till Smer för vägledning i etiskt komplicerade frågor. Detta har, med något undantag, inte skett. Uppföljningen visar vidare att i den mån etiska resonemang förs är det ofta prioriterings- och undanträngningsaspekter som ges utrymme. När det gäller nya metoder handlar diskussionen ofta om avvägningar mellan kostnader och kostnadseffektivitet. Individetiska överväganden utifrån människovärde, integritet och självbestämmande är mer sällsynta. Därtill är det ovanligt att vårdgivarna gör överväganden utifrån samhällsetiska aspekter. Det finns bland vårdgivare en bred osäkerhet om vad samhällsetik egentligen innebär. Gruppen anser att etisk analys är en viktig komponent i systematisk utvärdering av nya metoder i hälso- och sjukvården. Om metoder införs utan etiska överväganden finns en risk för att behandlingars för- och nackdelar inte ges en fullständig belysning. Gruppen vill understryka att bestämmelsen stadgar en skyldighet för vårdgivaren att göra etiska bedömningar. Enligt gruppens bedömning bör regeringen och berörda myndigheter i det fortsatta arbetet uppmärksamma detta. Stora variationer i landstingens arbete med prövning av nya metoder Uppföljningen visar att hälften av landstingen har etablerade processer för ordnat införande av nya metoder efter initiativ från verksamheten. Struktur och processer varierar i ambition och omfattning. Medan några landsting har byggt upp fullskaliga HTA-organisationer och avrop av utvärderingskompetens, genomförs prövning på andra håll av en landstingsövergripande grupp GRUPPENS SLUTSATSER OCH BEDÖMNINGAR med representanter från den medicinska professionen. I såväl större som mindre landsting finns flera exempel på strukturer för införande som utifrån lokala förutsättningar upplevs fungera väl. I de, närmare hälften, landsting som inte har processer för att utvärdera nya metoder saknas i de flesta fall även erfarenheter av att göra etiska bedömningar i enlighet med hälso- och sjukvårdslagens intentioner. Några av dessa har emellertid inspirerats av mer framgångsrika exempel och planerar att etablera antingen metodråd eller andra strukturer för ordnat införande. För utvecklingen spelar det nationella som samordnas genom SBU en viktig roll för erfarenhetsutbyte och spridning av praxis. Parallellt pågår genom och projekt för utvecklad kunskapsstyrning, läkemedelsanvändning med mera. Gruppen noterar det positiva i framgångsrika exempel och att allt fler landsting utifrån sina lokala förhållanden initierar ett ordnat införande av nya metoder. När metoder prövas med grund i HTA-metodik tas ett helhetsgrepp där etisk analys ingår som en given komponent. Gruppen utgår från att regionala nätverk och nationella aktörer kommer att ha en fortsatt viktig roll att fylla som pådrivare och stöd. Det är viktigt att olika projekt på nationell nivå samordnas för att nå stordriftsfördelar och undvika dubbelarbete. En mångfald av frågor kan behöva genomgå etisk analys När bestämmelsen 2 h § infördes förutsågs att i första hand frågor med koppling till livets början och slut skulle vara aktuella för etisk bedömning. I uppföljningen visas emellertid att etiska analyser behöver aktualiseras inom de flesta medicinska underdiscipliner. Frågor som har fått nationell uppmärksamhet är till exempel robotassisterad kirurgi, manlig omskärelse och läkemedelsbehandling av ögats gula fläck. Dessa exempel berör olika slags frågor men har gemensamt att etiska aspekter diskuteras efter att metoderna införts och att landstingens val av metod har utgått från olika motiv. I , den vårdgivare som kommit längst med etisk bedömning, har etiska analyser genomförts inom bland annat ortopedi, plastikkirurgi, bukkirurgi, kardiologi och neurologi. Uppföljningens fallstudier av metoder inom ögonsjukvårds- och kirurgiområdena illustrerar hur etiska analyser kanske hade kunnat förekomma en del av de etiska dilemman som synliggjorts först efter att metoderna infördes. Dessa frågeställningar rörde en bredd av individetiska aspekter, fördelningseffekter och undanträngning på gruppnivå samt avvägningar mellan individers och samhällets intressen. Gruppen anser att etisk bedömning är viktigt inom alla områden och att det är metodernas karaktär, inte dess medicinska underdisciplin eller budgetkonsekvenser, som avgör behovet av etisk analys. Allsidig etisk bedömning kan kräva kompetenser ovanför kliniknivå Uppföljningen visar att det på vissa håll i hälso- och sjukvården finns en stark tro på den egna personalens kompetens att göra etiska analyser. Inom professionen tas etiken ibland för given, eller uppfattas som något vem som helst kan göra. Uppföljningen indikerar att tilltron kan vara övervärderad. GRUPPENS SLUTSATSER OCH BEDÖMNINGAR Vårdgivare med större erfarenhet av etisk analys menar att det krävs både tid och förtrogenhet med etisk analys för att man ska kunna göra en allsidig Den etiska bedömningen behöver därtill anpassas efter frågans komplexitet; vissa analyser är enkla och andra kräver fördjupade Relativt små landsting har ofta mindre interna resurser för att utvärdera nya metoder. Genom uppföljningens fallstudier av metoder inom ögon och kirurgi illustreras de utmaningar vårdgivare ställs inför om etisk analys görs på kliniknivå. I många fall hade man sannolikt varit hjälpt av att få de etiska aspekterna strukturerade och värderade. tar inte sällan motsättningar mellan lika eftersträvansvärda principer eller kräver avvägningar mellan olika intressen. Det är enligt gruppen logiskt att ansvaret för hälso- och sjukvårdens hel- het och ansvaret för beslut om nya metoder hänger ihop. Det är därför ange- läget att den politiska nivån involveras i etiska bedömningar och beslut om Det kan gälla såväl avgöranden i värdeetiska konflikter som metoder där det krävs avvägningar mellan individers, gruppers och samhäl- Eftersom det på förhand kan vara svårt att identifiera etiskt delikata frågor menar gruppen att den medicinska professionen och politiska beslutsfattare kan ha stor nytta av att få stöd av personer med särskild etisk Regionala och nationella initiativ har främjat utvecklingen Uppföljningen visar att berörda myndigheters arbetsfördelning har utvecklats i delvis annorlunda riktning än vad som förutsågs när fattade beslut om bestämmelsen. Smer har inte blivit den proaktiva aktör som regeringen avsåg, och landstingen har inte avropat stöd från Smer i den utsträckning som förväntades. I stället har SBU kommit att ta en mer framträdande roll, bland annat genom att etisk bedömning rutinmässigt ingår i myndighetens utvärderingar. SBU:s arbete mot vårdgivare, särskilt genom det nationella , är en annan kanal för att synliggöra etikens roll. SBU har i samarbete med Smer utvecklat etiska diskussionsunderlag tänkta att användas vid metoders införande och utmönstring; en del av arbetet är resultat av ett regeringsuppdrag. Landstingens förtroende för SBU är generellt högt medan bilden av Smer är mer tvetydig. De olika omdömena är i sig inte förvånande: SBU verkar i stor utsträckning som kunskapsproducent med vårdgivarna som främsta målgrupp och når direkt den kliniska verksamheten. Smer ska i högre grad ligga steget före genom att belysa större områden, ofta innan det ens är aktuellt att införa metoder i hälso- och sjukvården. Att Smer är relativt okänt bland vårdgivare är också logiskt eftersom endast ett fåtal landsting har erfarenhet av etiska bedömningar. Smer har också verkat genom , som utfärdade riktlinjer och rekommendationer om fosterdiagnostik. Gruppen bedömer att statliga aktörers insatser är viktiga för att utveckla landstingens arbete med etisk bedömning och det är positivt att myndigheterna i ökande grad samverkar. För att säkerställa att nuvarande samarbete mellan myndigheter bibehålls, kopplas samman och utvecklas anser gruppen att det är angeläget att respektive aktörs ansvar förtydligas. GRUPPENS SLUTSATSER OCH BEDÖMNINGAR gruppen rimligt att uppdraget för SBU respektive Smer i detta avseende preciseras. Gruppen vill understryka att också vårdgivarna har ett ansvar för att inhämta råd från den nationella nivån när det gäller etiska bedömningar. Gruppen menar slutligen att det är viktigt att regeringen uppmärksammar dessa frågor och att det vore värdefullt om ges information om den fortsatta utvecklingen av arbetet inom området. 1996/97:SoU14 Hälso- och sjukvårdsfrågor samt tandvårdsfrågor . 2009/10:SoU8 Etisk bedömning av nya metoder i vården Ds 2008:47 Etisk bedömning av nya metoder i vården Förordning (2007:1233) med instruktion för Förordning (2009:1243) med instruktion för Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor Läkemedelslag (1992:859) Patientsäkerhetslag (1010:659) 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Prop. 2009/10:83 Etisk bedömning av nya metoder i vården 2012/13:20 Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst Regeringsprotokoll (S 2909/84) Inrättande av ett råd för medi- cinsk-etiska frågor Regeringsbeslut (S2013/609/FS) Uppdrag angående kunskapsstyrning Protokoll utskottssammanträde /13:14 § 5 SOU 1995:5 Vårdens svåra val. SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården. SOU 2012:33 Gör det enklare! Slutbetänkande av statens vård- och omsorgsutredning SOU 2013:2 Patientlag. REFERENSER 2013/14:RFR1 (2009) § 252 Förslag till rekommendation rörande omskärelse av pojkar på icke medicinska grunder (LS/1314/2008). (2013) väntar med robotbeslut. (2013) personal/- Lakemedelskommitten-och-medicinska-kommitten. (2010) , Hälso- och sjukvårdsnämndens beslut (139 §) (2011) . Planeringsdirektiv för arbetet med budget och verksamhetsplan för (2012) . Är goda råd dyra? Om vikten av värdeetiska råd. (2013) . Spolning av CVK och subkutan venport med heparin eller enbart NaCl. Sydöstra (2012) Sökning i databaser för vetenskaplig evidens: Robot-assisterad kirurgi vid gynekologiska operationer. (2013) Interpellation – Robotassisterad kirurgi, hur gör vi i ? (2012a). län Landstingsplan 2013–15. (2012b). i län Utredning av förutsättningar för tillskapande av en HTA-funktion (Assessment) , Dnr PS 2011-0068. (2007) Program- och prioriteringsrådets yttrande om robotkirurgi vid prostatacancer (2008) Obesitaskirurgi. (2009) Cervixcancer. (2011a) Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i (2011b) Robotassisterad laporoskopisk kirurgi vid myom, endometrios och hysterektomi. 2013/14:RFR1 REFERENSER (2012a). Protokollsutdrag från Hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde (2012b) Timing of umbilical cord clamping for neonatal and maternal outcomes 2012:48. (2010–2013) Program- och prioriteringsrådets protokoll åren 2010–2013 (2013a), webbplats: halsa/Sa-styrs-varden/Halso--och-sjukvardsavdelningen/Ordnat-inforande/. (2013b)webbplats: HTA-centrum. Hjälpmedel under projektet. (2012) Arbetssätt och organisation för kunskapsbaserad styrning i läns landsting Ledningskansliet. (2013a) CAMTÖ Årsredovisning 2012 (2013b) Robotassisterad laporoskopisk bukkirurgi – en systematisk översikt CAMTÖ. (2010) Kirurgisk behandling av varicer (åderbråck på benen). 1177, webbplats: /Ledgangsreumatism-hos-barn/. 1177, webbplats: rad/Sjukdomar/-Aderbrack-i-benen/. 1177, webbplats: Fragor/Vad-innebar-det-att-ha-ett-brack-pa-stora-kroppspulsadern. , ; , (2012) Assessment in Surgery. , 101: 132–137 , ; , ; , (2012) Systematisk PSA- screening har prövats i . , nr 37, volym 109, s. Brommels, ; , ; , ; , (2013) Professionen, pennan och pengarna – regionala skillnader i användningen av läkemedel. Cancercentrum, webbplats: . REFERENSER 2013/14:RFR1 Cancerfonden, webbplats: Artikelarkiv/Forskning/Bukspottkortelcancer-talar-vi-tyst-om. , ; Roxvall, ; , (2012) Robotassisterad kirurgi är bra för patienterna. , ; Lynøe, (2010) Tio myter att avliva om medicinsk etik. , nr 40, volym 107, s. 2419–2421. , webbplats: . , (2006) Sjukvårdsetik i tider av förändring i , (red.) Etiska utmaningar i hälso- och sjukvården. , (2005) Toward a procedure for integrating moral issues in health technology assessment. sessment in Health Care, 21:3. s. , (2013) Robotkirurgin inte bättre – men dyrt och långsamt. , (2013) Hur mycket får en rad på syntavlan kosta?. , 2013;110:CAHH, , (2008) Vem behöver NOTES. Svensk kirurgi, volym 66, nr 4, s. 154-155 , , , (2011). Svårt utvärdera nya kirurgiska metoder. , nr 21, volym 108, s. (2011) 2011–12 (2012) webbplats: nyheter-/NYHETER-2012/Lakemedelsverket-position-avseende-Lucentis- och-Avastin/. Mätzsch, (2008) eller öppen operation vid aortaaneurysm?. , nr 24–25 2008 volym 105, s. 1831 (2013), . (2012) Årsrapport baserad på data från , ; Löfmark, (2009) Sjukvårdens metoder bör analyseras ur ett etiskt perspektiv. , nr 52, volym 106, s. Obminska, (2013) Operationsrobot blev förlustaffär. (2013), webbplats: org/reumatism/- diagnoser/barnreumatism-juvenil-idiopatisk-artrit-jia/. 2013/14:RFR1 REFERENSER , (2011) Kunskapsluckor och moral – ett Pm. Presenterat på , . , , SBU (2013) Etisk analys vid utvärdering av interventioner inom hälso- och sjukvården. Ännu inte publicerad, tillgänglig via SBU SBU (2008a) Ranibuzumab för behandling av åldersförändringar i näthinnans gula fläck. SBU (2008b) Öppenvinkelglaukom (grön starr) – diagnostik, uppföljning och behandling. SBU (2010a) Avgränsad utvärdering på plats i vården. SBU (2010b) Glaukom (grå starr). SBU (2012b) Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården. En systematisk litteraturöversikt. SBU (2013a) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. Hämtad från /metodbok SBU (2013b) Årsredovisning 2012 SBU (2013c) Uppdrag angående kunskapsstyrning – HTA-samverkan . Delrapport till regeringen, Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOREG) (2013) Årsrapport . Del 1 – operationsstatistik, case mix och Kommuner och Landsting (2012) Överenskommelse om vissa utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården (2009) Nationella indikatorer för God vård. och Kommuner och Landsting (2009b) Mot en effektivare kunskapsstyrning. Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik inom hälso- och sjukvården. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) (2011) /riktlinjer/- nationellamedicinskaindikationer. Nationella medicinska indikationer. (2013) Robotassisterad laporoskopisk kirurgi i . Utbredning, omfattning och tillämpning. (2008) Etik, en introduktion. REFERENSER 2013/14:RFR1 Statskontoret (2011a) Tänk efter före. Om viss styrning i kommuner och landsting. Statskontoret (2011b) Evidensbaserad praktik inom . Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Statskontoret (2012) Evidensbaserad praktik inom . Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. radio (2012). Landsting väljer icke godkänt läkemedel . (2010) Icke medicinskt motiverad omskärelse av pojkar. Delegationen för medicinsk etik. för övre abdominell kirurgi (2011) Nationella medicinska indikationer för primär fetmakirurgi och kvalitetskrav på producenter av primär fetmakirurgi. Kommuner och Landsting (2013) Ordnat införande i samverkan, OtIS Nationella Läkemedelsstrategin (NLS), del 6.1, 2013–14. (2011) Riktlinjer för Glaukomsjukvården (2013) verksamhet. , ; , (2013) Paradigmskifte för modern kirurgisk behandling av aortaaneurysm Svensk kirurgi, volym 71, nr 1, s. Muntliga källor (samtliga ) : , ordförande , : , ögonläkare, : , chefsläkare, : , chefsläkare, : , samordningsdirektör, : , chefsläkare, : , chefsläkare, : , förvaltningsdirektör, : , hälso- och sjukvårdsdirektör, 2013/14:RFR1 REFERENSER : , medicinsk rådgivare, och ; , , , Hans Roman, och . : , hälso- och sjukvårdsdirektör; , FoU-chef, båda , : , verksamhetschef, : , medicinsk direktör, : , ordförande medicinska råd, , och , chefsläkare, ; , Sö- dersjukhuset; , och , ; , . : , utredare, ; , chefsläkare, : , biträdande landstingsdirektör, : , chefsläkare, : , chefsläkare, och . , , , , , , , , , och . : Per , chefsläkare, : Per , chefsläkare, : , chefsläkare, : , verksamhetschef , och ; , , , , och . : , ordförande , Andra myndigheter, organisationer med flera , , vice ordförande , ordförande , medlem i Smer, , , professor emeritus i kärlkirurgi. REFERENSER 2013/14:RFR1 , Per, föreståndare vid , medlem i , Neurologiskt : , Peebo , , med. dr, ögonläkare. Flertal kontakter , , , , professor medicinsk etik, medlem i Smer. , , professor i vårdetik, medlem i , (): , programchef . (Smer): , ordförande. : , ordförande etikdelegationen, medlem i Smer, Kommuner och Landsting: , medlem i Smer, Uppföljning av ekologisk produktion och offentlig 2010/11 RFR2 Uppföljning av statens satsning på hållbara städer 2010/11 RFR3 CIVILUTSKOTTET, TRAFIKUTSKOTTET, MILJÖ- OCH Hållbara städer – med fokus på transporter, boende och Offentlig utfrågning om vinterberedskapen inom järn- Utvärdering av penningpolitik och arbete med finansiell stabilitet 2005–2010 Evaluation of the Riksbanks monetary policy and work with financial stability 2005–10 2010/11:RFR6 KULTURUTSKOTTET offentliga utfrågning om barns och ungas rätt till kultur Biologisk mångfald i rinnande vatten och vattenkraft – offentliga utfrågning om forsk- Offentlig utfrågning om biologisk mångfald i rinnande seminarium om en nordisk same- eHälsa – nytta och näring Frågeinstituten som kontrollinstrument Volym 1 och 2 öppna utfrågning på temat Missbruks- och beroendevård – vem ska ansvara för vad? Tillsynen av yrkesmässiga godstransporter på väg – En 2011 om järnvägens vinterberedskap Verksamheten vid scenkonstallianserna – En utvärdering Kunskapsöversikt om nationella minoriteter Förstudie – utbildningsvetenskaplig forskning Breddad rekrytering till högskolan Uppföljning av undantag från normalskattesatsen för Del 1 Offentligt seminarium Offentlig utfrågning om life science-industrins framtid i Statlig styrning och ansvarsutkrävande Utfrågningsprotokoll EU, euron och krisen offentliga utfrågning om framtida MILJÖ- OCH JORDBRUKSUTSKOTTET OCH NÄRINGSUT- Uppföljning av vissa frågor inom landsbygdsprogrammet Forskning och utveckling inom försvarsutskottets ansvarsområde Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar KU, FiU, KrU, UbU, MJU och NU Öppet seminarium om mål- och resultatstyrning: vilka mål, vilka resultat? offentliga utfrågning om gymnasiereformen – Utbildning för hållbar utveckling inklusive entreprenöriellt lärande Hur kan ny kunskap komma till bättre användning i skolan öppna seminarium om folkhälsofrågor onsdagen Mogen eller övermogen? seminarium om erfaren arbetskraft Offentlig utfrågning om sjöfartens kapacitetsmöjligheter Offentlig utfrågning om flygtrafikledningstjänsten – har vi landat i den bästa lösningen? Offentlig utfrågning om oredlighet i livsmedelskedjan offentliga utfrågning om hur ny kunskap bättre ska kunna komma till användning i skolan offentliga utfrågning om en fossiloberoende