rir · H1B520 · 2013-12-11 00:00:00 — En vårdgivare (landsting, kommun, privat vårdgivare) får ha åtkomst till egna inrapporterade uppgifter för ändamålet lokalt förbättringsarbete. Åtkomst till andra vårdgivares uppgifter i ett kvalitetsregister är inte tillåtet. Däremot är det tillåtet att få tillgång till andra vårdgivares sammanställningar på gruppnivå där enskilda individer inte kan identifieras. 2.3Frivilliga för vårdgivare och patient Rapporteringen till fem hälsodataregister (, Medicinska födelseregistret, , och ) är obligatorisk och lagreglerad.19 Anslutning till och registrering i de nationella kvalitetsregistren är däremot frivilligt för vårdenheterna. Verksamheter inom hälso- och sjukvården ska dock omfattas av ledningssystem, som kan bestå bland annat av kvalitetsregister. föreskrifter för ledningssystem inom hälso- och sjukvården ställer tydliga krav på att vårdverksamheter planerar, leder och styr mot att uppfylla målen i lagstiftningen. Vårdenheterna får själva avgöra vilket ledningssystem som passar dem bäst och kvalitetsregister är ett exempel på hur egenkontroll kan bedrivas.20 Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.21 Landstingen har alltså ansvar för att det finns ledningssystem för kvalitetsarbete, men inte för att vårdgivare använder just kvalitetsregistren för detta ändamål. Kvalitetsregister har dock allt mer kommit att kopplas till föreskrifter och används bland annat som krav vid upphandlingar och införande av tekniska lösningar i sjukvårdens administrativa system. 19Socialstyrelsen (2012) Rapporteringen till och hälsodataregistren – jämförelser av täckningsgrader, s.9. 20Kap 3 §, SOSFS 2011:9 och (2012) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, s.58 213 kap, §1 SOSFS 2011:9 STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? att registrera uppgifter i de nationella kvalitetsregistren har således i praktiken minskat. Minskningen verkar ha skett i takt med att målen med registren ökat i antal och fokus.22 Det är också frivilligt för patienterna att vara med i ett kvalitetsregister. Att det är frivilligt för patienterna betyder att om den enskilde motsätter sig registreringen av sina personuppgifter i ett kvalitetsregister så får sådan registrering inte ske. För att kunna motsätta sig registrering behöver patienten dels veta att han eller hon registreras, och dels veta vad uppgifterna ska användas till. 2.4Reglering och tillsyn av regleras i patientdatalagen (2008:355), personuppgiftslagen (1998:204), offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och i patientdataförordningen (2008:360). Patientdatalagen (2008:355) begränsar hur uppgifter får samlas in, vad uppgifter får användas till, vem som ansvarar för uppgifterna, hur länge uppgifter får sparas och vårdgivares tillgång till sina egna uppgifter. Enligt patientdatalagen avser kvalitetsregister en automatiserad och strukturerad samling av personuppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Förutom kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring i vården ska kvalitetsregistren också möjliggöra jämförelse inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå.23 Det primära syftet med är dock att säkra vårdens kvalitet. Forskning och framtagning av statistik är sekundära ändamål.24 Uppgifter i är belagda med sekretess. Sekretessen regleras som en ändamålsbestämmelse i offentlighets- och sekretesslagen.25 Ändamålsbestämmelsen ger endast den ram inom vilken uppgifter får samlas in och behandlas. Av personuppgiftslagen följer att ändamålen ska vara konkreta och preciserade.26 Datainspektionen utövar tillsyn över utifrån sin uppgift att arbeta för att människor skyddas mot att deras personliga integritet kränks genom behandling av personuppgifter.27 Myndigheten ska säkerställa 22Jämför , Hans (2003) Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården. Arbetsmarknad och Arbetsliv, årgång 9, nr 2. 237 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355). 247 kap. 5 § patientdatalagen (2008:355). 2525 kap. 11 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 269 § första stycket c personuppgiftslagen (1998:204). 27§1 förordning (2007:975) med instruktion för Datainspektionen GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN att reglerna för behandling av personuppgifter följs, bland annat genom tillsynsverksamhet. Landsting eller annan myndighet är personuppgiftsansvarig för uppgifter i kvalitetsregister. Det centrala personuppgiftsansvaret kan i förekommande fall också ligga på ett landstingsdrivet sjukhus.28 Som personuppgiftsansvarig för ett nationellt kvalitetsregister har ansvar för datasäkerhet och hanteringen av register.29 Vårdgivaren är skyldig att informera om till patienten. 30 Varje register är kopplat till ett landsting, som också är huvudman för registret. En del landsting är ansvariga för flera register och andra är inte ansvariga för något register.31 är ett tiotal landsting huvudmän för register. Ägarfrågan till uppgifterna i registret är komplicerad. Varje inrapporterande enhet ansvarar för egna data när de rapporterar in. Om ett fel begås är det respektive vårdgivare där den inrapporterande enheten befinner sig som är ansvarig. När data väl är inmatade ligger ansvaret för personuppgifterna centralt, hos det landsting eller annan myndighet som är personuppgiftsansvarig. Enligt kommuner och landstings uppfattning kan man inte säga att en förening, person eller forskargrupp äger registret.32 Statens initiala intresse för kvalitetsregistren går att spåra . De senaste decenniernas utveckling av resultatstyrningen inom offentlig sektor samt en alltmer decentraliserad vårdverksamhet, har inneburit ett ökat behov för staten att följa upp, kontrollera och utvärdera vården. En sådan uppföljning och kontroll ställer krav på att kunna följa resursanvändning och produktivitets- och effektivitetsutveckling. För att tillgodose kraven på underlag på olika nivåer för planering, styrning, uppföljning och utvärdering av verksamheten tillsattes 1988 en utredning som skulle lämna förslag om en för 28Sveriges kommuner och landsting (2010) Personuppgiftsansvar och kvalitetsregister. 29Socialdepartementet (2011) Överenskommelse mellan () och staten om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg –2016, Bilaga 2. 30Personuppgiftslagen (1998:204) 31Intervju med tjänsteman på , . 32Sveriges kommuner och landsting , Personuppgiftsansvar och kvalitetsregister. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? staten och sjukvårdshuvudmännen gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvården.33 Utredningen föreslog insatser för att stärka utvecklingsarbetet med en gemensam informationsstruktur, bland annat framtagande av en enhetlig terminologi och framtagande av jämförelsetal, effektmått, kvalitetsmått och kvalitetsindikatorer. Utredningen förordade att goda exempel skulle tas fram för hur redan tillgängliga data kan analyseras och presenteras på ett ändamålsenligt sätt.34 De få som fanns vid denna tidpunkt sågs som goda källor för staten att få den information man behövde.35 påverkades hälso- och sjukvården av kvalitetssäkringsrörelser med rötter i industrins kvalitetsarbete.36 utfärdade föreskrifter för kvalitetssäkringsarbete, som skulle ingå i arbetsuppgifterna för all hälso- och sjukvårdspersonal. Sådant kvalitetsarbete främjas, enligt föreskrifterna, av jämförelseunderlag från andra verksamheter.37 Kvalitetsregister blev här definierade som exempel på verktyg för kvalitetsarbete. Staten såg möjligheten att använda uppgifter från kvalitetsregister som underlag för att styra vården mot bättre effektivitet och resursanvändning. I underlagen från Dagmarförhandlingarna och 1998 framhålls vikten av att genomföra insatser för att förstärka och utveckla användningen av kvalitetsregistren. publicerade och kommuner och landsting de första öppna jämförelserna, som därefter publicerats . Huvudsyftet med öppna jämförelser är att möjliggöra jämförelser mellan landsting, men också att bidra till hälso- och sjukvårdens ledning och styrning.38 Drygt hälften av uppgifterna som publiceras i öppna jämförelser kommer från de nationella kvalitetsregistren och 43 av registren bidrar med data.39. indikatorer och lägesrapporter om utvecklingen inom hälso- och sjukvården baseras också på uppgifter från bland annat kvalitetsregister. spelar en viktig roll i statens långsiktiga utvecklingsarbete med att skapa en enhetlig informationsstruktur inom vården. påbörjades ett stort arbete för att integrera it-plattformar och Utredning om informationsstrukturen m.m. för hälso- och sjukvården. SOU 1991:18, Informationsstruktur för hälso- och sjukvården – en utvecklingsprocess. Informationsstruktur för hälso- och sjukvården – en utvecklingsprocess, s. 17. 1987/88:63. Om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m., s. 10 36Hasselbladh, Hans, , och , . (2008). – Institutionell transformation i svensk sjukvård. 37Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 1993:9), Kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård. 38Socialstyrelsen och kommuner och landsting (2011), Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011, förord, s. 13. 39Vårdanalys (2012) Grönt ljus för Öppna jämförelser? Vårdanalys utvärdering av öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN utveckla en gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvården. Detta arbete är en del av regeringens strategi för nationell e-hälsa, som initierades i och med den nationella it-strategin för vård och omsorg som utarbetades på initiativ av regeringen . En del i detta arbete är att underlätta informationsöverföring mellan olika it-plattformar och vårdenheter. Kvalitetsregister kan också bidra till enskilda medborgares insyn och patientens inflytande i vården, något som betonats allt mer . Dagmaröverenskommelse konstateras till exempel att kommer att ha en stor betydelse i ett kommande utvidgat nationellt vårdvalssystem.40 2.7Forskning – ett förstärkt syfte beslutade att tillsätta en delegation för samverkan inom den kliniska forskningen med syfte att stärka konkurrenskraft i forsknings- och innovationssammanhang.41 Enligt delegationen är de svenska kvalitetsregistren unika i världen, och kan – rätt använda – vara kraftfulla redskap både för vårdeffektiviseringar och för forskning.42 Som en vidareutveckling av delegationens arbete startades projektet via register (KUR) för att beskriva och utveckla möjligheterna att utnyttja kvalitetsregistren till stöd för både forskning, sjukvård och industri.43 tillsatte en utredning om den kliniska forskningens situation som skulle beakta såväl hälso- och sjukvårdens som forskningens behov och villkor.44 I slutbetänkandet lyfts kvalitetsregister fram som viktiga instrument för att föra ut resultat från den kliniska forskningen till vårdverksamheterna. Registren skulle också spela en viktig roll i en nationell samarbetsorganisation för klinisk behandlingsforskning i . skulle eftersträva ett ökat samarbete och integrering med för att effektivisera och förbättra kliniska behandlingsstudier i vardagssjukvården.45 Utöver de forskningsdata som skulle genereras skulle kvalitetsregister också kunna utgöra en infrastruktur för kliniska prövningar.46 40Socialdepartementet (2008) Dagmaröverenskommelse 2009 – överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting om vissa ersättningar till hälso- och sjukvården för . 41Kommittédirektiv 2006:74, Delegation för samverkan inom den kliniska forskningen. 42N2007:04, Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen! Slutrapport från Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen. 43N2007:04, Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen! Slutrapport från Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen, s. 26. 44Dir 2007:39, Utredning av den kliniska forskningens behov och villkor samt förslag till åtgärdsplan. 45SOU 2009:43, Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården. 46SOU 2008:7, Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, s. 44. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? 2.8Succesivt ökad statlig finansiering 1990–2016 Alla statens satsningar på har skett genom särskilda överenskommelser med , och senare kommuner och landsting. Först skedde satsningarna inom ramen för de så kallade Dagmaröverenskommelserna och sker satsningarna inom ramen för Kvalitetsregisteröverenskommelsen, årliga överenskommelser om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre samt psykiatriöverenskommelser. I regeringens överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen gavs statligt stöd med maximalt till registren (som då gick under beteckningen register för produktkontroll).47 Året därpå bidrog staten med maximalt till de sjukvårdshuvudmän som åtagit sig att svara för . Den statliga finansieringen till registren var från början tänkt att ges endast under ett uppbyggnadsskede.48 I underlagen från Dagmarförhandlingarna och 1998 framhålls dock vikten av att genomföra insatser för att förstärka och utveckla användningen av kvalitetsregistren. Åren 1997–2001 fördelades i statligt stöd till 27 kvalitetsregister. Staten har därefter successivt satsat mer på registren. uppgår summan till enligt uppgifter. Pengarna går till registren, prestationsersättning och stödfunktioner. Hur staten avser att bidra till finansieringen av efter 2016 är inte fastställt. Den nationella finansieringen som staten och landstingen bidrar med via överenskommelser ska räcka till stöd åt verksamheter att använda registren i verksamhetsutveckling och stöd till kvalitetsregister och registerhållare att utveckla registren och förbättra datakvalitet. Medlen som går till registren får användas för att täcka kostnader för exempelvis lokaler, mötesaktiviteter, publicering, kostnader för stöd till utveckling i verksamheterna, och anpassning till standarder, till exempel standarden Nationellt fackspråk. Nationellt finansiellt stöd ges också till sex registercentra som inrättades för att stödja kvalitetsregistren i start, drift, förbättringsarbete och resultatanalys. Stöd ges även till det arbete som pågår på . Myndigheten ska använda sina medel för att ge stöd åt forskare att använda data från kvalitetsregister. har också ett uppdrag att anpassa kvalitetsregistren till Nationellt fackspråk och Nationell informationsstruktur. 1988/89:153. Regeringens skrivelse med redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för , s. 11., . 1989/90: SfU5 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. 1990/91:51 Om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m., . 1990/91: SfU7 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN vårdverksamheternas kostnader för registrering och analys av data – kostnader som enskilda enheter får stå för själva.49 Landstingens kostnader för nedlagd arbetstid är svåra att uppskatta. Tabell 1 är en sammanställning av statens satsningar på utifrån uppgifter från samt uppgifter hämtade ur de överenskommelser som har tecknats och där det finns kostnader kopplade till kvalitetsregister. Den statliga finansieringen avser kostnader för registren, stödfunktioner, samt prestationsersättning till landsting för att öka antalet registreringar. Statens överenskommelser där ingår 2009–2016, tusental kronor Totalt (tkr) Källa: uppgifter, kompletterade och bearbetade av har ingen samlad bild av statens finansiering av . Enligt är departementets egen dokumentation strukturerad efter särskilda satsningar inom olika vårdområden. gäller hela satsningen kvalitetsregister, såsom kvalitetsregisteröverenskommelsen, och ibland gäller satsningen ett större område, såsom inom satsningarna på psykiatri där utvecklingsmedel till kvalitetsregister endast utgör en del av hela satsningen. Tabell 1 bygger på den information redovisat utifrån denna begränsning. har därutöver fått av regeringen för att i samråd med bland annat kommuner och landsting identifiera och föreslå patientrapporterade utfallsmått för kvalitetsregister för kroniska sjukdomar. 49Socialdepartementet (2011) Överenskommelse mellan () och staten – om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg –2016. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? 2.9Översyn av de nationella kvalitetsregistren 2009 Regeringen beslutade tillsammans med kommuner och landsting 2009 att tillsätta en arbetsgrupp för att göra en översyn av de nationella kvalitetsregistrens fortsatta utveckling. Arbetsgruppens mål var att skapa förutsättningar för ett mer heltäckande system av register och en ökad användning av register både i hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete samt i den kliniska forskningen.50 Arbetsgruppens arbete resulterade i rapporten av de nationella kvalitetsregistren: Guldgruvan i hälso- och sjukvården – förslag till gemensam satsning 2011–2015. I denna rapport (härefter benämnd Översynen) presenteras en mängd goda exempel på hur kan användas. I rapporten konstateras att det finns en stor outnyttjad potential hos registren. Registren skulle också i högre utsträckning kunna användas för att göra svensk hälso- och sjukvård mer kostnadseffektiv, för att belysa frågan om vård på lika villkor, och för att främja ekonomisk tillväxt. För att denna potential ska kunna realiseras behövs dock både utvidgade krav och starkare nationell styrning av registren liksom en starkare stödstruktur, bland annat i form av ökad finansiering runt registren.51 Utifrån slutsatserna från översynen av de nationella kvalitetsregistren tillsatte staten och kommuner och landsting en samordnare för att ta fram en särskild överenskommelse. Det resulterade i en femårig överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting som träffades och som avser perioden –2016 (härefter kallad kvalitetsregisteröverenskommelsen). I kvalitetsregisteröverenskommelsen uppgår statens kostnader för kvalitetsregister till för åren 2012–2016, och landsting och regioners kostnader till ytterligare . Av de medel som förbrukats gick till själva registren och till stödfunktioner.52 Överenskommelsen avses leda till en lång rad förbättringar, inte enbart i själva datamaterialet och vårdenheternas användning av data, utan registren ska även bidra med ökad tillgång till data även för patienter och en bättre och mer jämlik vård. 50Rosén, (2010) Översyn av de nationella kvalitetsregistren: Guldgruvan i hälso- och sjukvården - förslag till gemensam satsning 2011-2015, s. 26. 51Ibid, s. 13. 52Vårdanalys (2013) Satsningen på – tidiga iakttagelser av läget i satsningen 2013. PM 2013:1, s. 35. GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN Det är inte bara de primära ändamålen i patientdatalagen (att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet) som tas upp i överenskommelsen utan även forskning, som är ett sekundärt ändamål. vid utgången av 2016 är enligt överenskommelsen att antalet forskningsprojekt med stöd av kvalitetsregisterdata ska ha ökat . En central del i kvalitetsregisteröverenskommelsen är att få till en starkare nationell styrning och stödstruktur för kvalitetsregistren. I kvalitetsregisteröverenskommelsen slogs en ny organisation fast för den nationella styrningen av och de regionala och nationella stödstrukturerna för . På nationell nivå fördelas ansvaret mellan 1) en styrgrupp, 2) en beslutsgrupp, 3) en expertgrupp och 4) tre referensgrupper. Styrgruppen består av representanter för landsting, kommun och kommuner och landsting, samt generaldirektör och statssekreterare från och . I beslutsgruppen ingår representanter för olika professioner och från och . I referensgrupperna sitter patient- och brukarrepresentanter, företrädare för forskning och industri samt vårdens producenter och fackliga organisationer. är inget enhetligt fenomen. Register innehåller sinsemellan olika slags uppgifter, har olika syften och patientsammansättningar med varierande komplexitet och de används på olika sätt i vården. Det är dessutom svårt att på ett enkelt sätt säga vem som ansvarar för uppgifter i register. De aktörer som är involverade i överenskommelserna har även olika intressen av kvalitetsregister och syften med sitt engagemang. Staten gick inledningsvis in med finansiering till som ett led i att öka produktiviteten och effektiviteten i vården. För att följa upp produktivitet och effektivitet skulle data från kvalitetsregister användas. Anledningen till den markanta ökningen av engagemanget i och med 2010 kan enligt tolkas som att staten såg potential hos registren att främja forskning och innovation. konstaterar att det successivt har skett en tyngdpunktsförskjutning avseende anledningarna till statens engagemang. Forskning som är det sekundära ändamålet enligt patientdatalagen har fått en mer framträdande roll. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? GRANSKAR: STATEN OCH VÅRDEN 3Problem med registrering och användning av kvalitetsregistren Problem med att data från sjukvårdens olika register inte används i tillräcklig utsträckning noterades i en utredning om den dåvarande informationsstrukturen inom hälso- och sjukvården. Då påpekades att det var viktigt att utveckla metoder för analys och att höja kompetensen för att kunna analysera och presentera redan befintliga data som informationsunderlag för att utveckla vården. Samma tongångar om kompetensutvecklingsbehov står att finna i rapporten av de nationella kvalitetsregistren som gjordes 2009. I utredningen fanns en diskussion om hur mycket data som behövdes – att man bör skilja på vad som är need to know (behöver veta) och vad som är nice to know (bra att veta). Samma diskussion verkar föras , medan mängden data ökat exponentiellt. Utvecklingen av informationssystem är till stor del utbudsstyrt, det vill säga de uppgifter som redan finns får bestämma systemets utformning. genomgång visar att det funnits en diskussion om att den information som funnits inom vården inte används i tillräcklig utsträckning. Att inte används i någon större utsträckning till att mer systematiskt följa upp vårdens resultat, vilket till exempel Statskontoret påpekar avseende Äldreöverenskommelsen, är således ett väl känt och grundläggande problem. Användningen varierar dock kraftigt mellan verksamheter. avsikt i denna granskning är inte att än en gång belägga detta problem utan snarare att analysera i vilken utsträckning de åtgärder som vidtagits skapar goda incitament för vårdenheterna att registrera korrekta uppgifter och använda resultaten i det lokala kvalitetsarbetet. Att kvalitetsregistren täcker en stor del av de åtgärder, diagnoser eller risker som de avser täcka samt innehåller uppgifter om många patienter är en förutsättning för att de ska användas på det sätt som staten och landstingen önskar. Därför har olika metoder för att öka den så kallade täckningsgraden i register kommit i fokus för statens satsningar. Täckningsgrad definieras som andelen patienter i behandling som registreras i det berörda kvalitetsregistret.53 Ökad täckningsgrad används också som ett mått i överenskommelserna mellan 53Socialdepartementet (2010) Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting – om utvecklingen och finansieringen av för vård och omsorg –2016, s. 3. STATENS SATSNINGAR PÅ NATIONELLA KVALITETSREGISTER – LEDER DE I RÄTT RIKTNING? staten och kommuner och landsting på hur väl satsningarna på kvalitetsregister fungerar. Kapitlet beskriver hur staten och kommuner och landsting styr inriktningen på registren via certifiering. Kapitlet beskriver också hur staten och landstingen prestationsstyr vårdenheters registrering i kvalitetsregister i syfte att öka täckningsgraden, samt diskuterar risker med prestationsersättningen. 3.1Tydligare nationell styrning genom certifiering