rfr · H00WRFR11 · 2013-06-01 00:00:00 — Mitt förslag är att när friskolekoncernen gör vinstuttag ur sina bolag ska gå till en särskild skolutvecklingsfond som ligger i kommunerna, och kommunerna ska bidra med lika mycket pengar till den fonden. De pengarna ska kunna användas för att stödja utvecklingen av samtliga skolor i kommunen, både fristående och kommunala, så att åtminstone en del av pengarna kommer skattebetalarna till del. Det kanske också är dags att fråga sig om vi inte ska ha lite mer ordning när det gäller marknaden på lokal nivå, till exempel att fristående och kommunala skolor tvingas till mer samarbete. Det är det enda sättet som vi kan komma till rätta med skolsegregationen på. Så länge vi överlämnar till marknaden att ta hand om det kommer det inte att fungera. Vi vet ju att utvecklingen är på väg åt ett negativt håll. Därför menar jag att vi måste skapa incitament för att fristående och kommunala skolor ska samarbeta mer och ha en bättre helhetsblick när det gäller hur skolsituationen i kommunen utvecklas. Inte minst när det gäller segregationen skulle man kunna diskutera vem som tar ansvaret, hur olika skolor skulle kunna ha gemensamma pedagogiska profiler – allt detta för att bryta den negativa trenden. Men så länge vi har det system vi har kommer vi inte att se någon förbättring. Det kommer att bli precis tvärtom: mer och mer segregation. Och vi har väl alla lärt oss att skolsegregation med sociala och etniska förtecken leder till ökade skolklyftor och därmed både och i förlängningen till ökade hälsoklyftor i samhället. Ordföranden: så mycket, Nihad Bunar, professor i barn- och ungdomsvetenskap vid . Slutligen är det återigen dags för Sven- , professor emeritus i socialmedicin från . , professor, : Jag ska då säga lite grann om hälso- och sjukvården. Som ordföranden påpekade har hälso- och sjukvården kanske inte världens största betydelse när det gäller folkhälsan, men den har givetvis betydelse. I en sådan utredning som vi har gjort har det varit viktigt att se vad hälso- och sjukvården kan bidra med, vad den gör och om den är jämlik i en sådan stad som . Det är annars , regionen i , som är ansvarigt för hälso- och sjukvården, och ett samarbete är en förutsättning om man ska kunna förändra saker och ting även i , som har 300 000 invånare och där en fjärdedel av befolkning bor. Jag var med när man hade inställningen att primärvården skulle ha ett befolkningsansvar och jobbade mycket med det, och man var mycket framgångsrik på många ställen och tog tag i det. vet nu att det inte har blivit så, utan frågan är: Vem har egentligen något folkhälsoansvar på den lokala nivån? Väldigt mycket av hälso- och sjukvården , när vi ser hur man politiskt har hanterat detta, är alltså en individinriktning, att försöka nå ut till individer i hälso- och sjukvårdssystemet och genom hälsoupplysning och annat när det gäller de förebyggande bitarna se vad man kan åstadkomma. Fokus på individen är väldigt tydligt , och då är frågan: Hur når man ut till alla? Förutsättningarna att ta till sig den information och den kunskap som finns om hur man ska försöka sköta sin hälsa och så vidare varierar väldigt mycket. Jag tror att man inte riktigt har hängt med när det gäller att vi nu har fått ett mångkulturellt samhälle, ett mångkulturellt , där nästan hälften av alla invånare har en utrikes bakgrund, och att man måste ta hänsyn till det. Det gäller naturligtvis både utbildning, fortbildning och annat, att man måste känna till de bitarna. Jag ska säga lite grann om hur den jämlika vården ser ut i en stad som . Här har jag en bild som visar att , 2010, besökte 870 000 Malmöbor läkare; det är läkarbesöken. Vi ser också variationerna med åldern. Analyser av det här – det finns en avhandling om det och en massa andra studier – visar att den öppna vården icke är jämlik. Om vi tittar på den geografiska jämförelsen ser vi att i de delar av staden där man är sjukast, baserat på studier av slutenvård och andra data vi har, konsumerar man inte mer vård än inom andra delar där man är friskast. Detta är en djupgående, bra analys som vi har gjort just på den delen. Det är bara ett exempel som jag har tagit för att visa att vi har tagit fram data från det förebyggande arbetet, som mammografier. Utan att gå in i detalj på det kan jag bara säga att deltagandet i mammografierna i en stad som varierar från i en del av staden till i en annan. Det följer ett mycket tydligt socioekonomiskt mönster. Det bygger på en analys av 34 000 kvinnor som man har sammanställt data om. Intressant är också att kallelserna sker bara på svenska språket, och dessutom är det en kostnad förenad med mammografierna i staden – det varierar lite – om man nu ska gå ut och se vad det är som skulle kunna gå att åtgärda. Om vi tittar på några saker som man skulle kunna göra under livscykeln är det i vår sammanfattning av de data som vi har plockat in att alla barn i ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård samt hälsofrämjande och förebyggande insatser tills de slutar skolan. Åtgärderna här är en helhetssyn. Som man ser det är mödrahälsovården och barnhälsovården oerhört noggrant uppbyggda och sker i regionens regi, under det att elevhälsan alltså är en angelägenhet. Jag måste säga att jag blir förvånad när jag tänker på vilken uppmärksamhet det skulle få om det hände någonting under graviditeten med ett som inte borde hända, och även när barnen är små, det barnhälsovården sysslar med och sedan när vi kommer över till elevhälsovården. I princip finns det inte någon tydlig kvalitetskontroll av hur elevhälsovården genomförs. Tittar man på hur det ser ut i den kommunala delen och i friskoleverksamheten har man ingen som helst insyn i hur elevhälsovården är i friskolorna. Det finns en elevpeng som följer med eleven, men det finns inte några krav på hur den används. Enligt vårt förmenande i kommissionen borde man se mödrahälsovård, barnhälsovård och elevhälsovård som en enhet och hålla ihop detta. Man skulle till och med, vilket jag har funderat på, kunna ha någon form av journalsystem så att man kan följa eleverna. Jag tror att detta är oerhört viktigt. Det är intressant att se exempelvis på gymnasieskolan . I de underlag som vi har tagit fram och som ni kan hitta på nätet är den vanligaste orsaken till att man hoppar av gymnasieskolan ohälsa, psykisk och fysisk ohälsa. Det är den helt ledande orsaken. Man ska inte bagatellisera och tro att detta med hälsan inte spelar någon roll. Det förvånar mig verkligen mycket att man inte bryr sig om barnen och deras hälsa mer när de har lämnat bvc-stadiet och fram tills de slutar skolan – hälsan som är så fundamentalt viktig och blir viktigare och viktigare. Jag menar att elevhälsovården inte har hängt med här, och det finns inte en gemensam ledning för den, så här finns väldigt mycket att göra. Tar vi bvc kan jag säga att även där finns exempel på att man måste göra mycket mer. Det finns tusentals barn, anmälningar , som visar att man anmält på grund av omsorgsbrist och annat. Det intressanta är att bara av de anmälningarna kommer från barnhälsovården, och trots att man vet att man enligt lag måste anmäla dem sker det inte. Här finns väldigt mycket att göra i de befintliga systemen. Tar vi mödrahälsovården har jag i detalj diskuterat den med alla ansvariga i . Det man skulle kunna göra är att redan under graviditeten och när barnen är födda identifiera, vara mer observant och se till att ge barnen en optimal chans. Om man tittar på forskningen internationellt är det en stor överensstämmelse att vi måste vara ute . Det är ingen märklighet, utan det håller vi med om. Vi har naturligtvis ägnat speciellt intresse åt barn som far illa på grund av våld, omsorgsbrist, sexuella övergrepp och så vidare och visat vad man skulle kunna göra och borde göra i detta fall. Jag har ett exempel från barnhälsovården som visar andelen förstabarnsfamiljer som har fått hembesök i de olika stadsdelarna, sorterade efter fallande ordning. Man kan se att det i en stadsdel är som har fått hembesök när första barnet föds, och i de stadsdelar som ligger lägst är det . Det är bara ett exempel på att möjligheten att skapa en kontakt med föräldrarna tidigt, och se vad man kan göra för att ge optimala chanser till barnen, varierar extremt mycket inom staden. Då kan man fundera: Beror det på hur barnhälsovården är organiserad, på de enskilda sköterskorna och deras intresse för olika saker eller vad är det? Det måste man alltså gå in och titta på. Slutligen är det uppenbart att det behövs ett samarbetsorgan. Det var bättre förr i en sådan stad som , där man hade någon form av funktion och samsyn när det gällde att ta reda på så mycket som möjligt om hur hälsoläget såg ut i , den kunskap som fanns epidemiologiskt och annan folkhemsvetenskaplig kunskap. Den finns alltså inte . Man måste återigen försöka etablera en kvalificerad bevakning av stadens hela befolkning. Man samlar in data, men man använder dem inte. Vi har ett oerhört bra skaderegister, som har funnits i och vid andra sjukhus. Det finns också i andra delar av landet. Men man använder det alltså inte i preventivt syfte för att påverka trafikmiljöer, skolmiljöer och så vidare. Ordföranden: så väldigt mycket för de spännande presentationerna! bjuder vi på en kopp kaffe här utanför, och drar programmet i gång igen. Ordföranden: Då är , och vi fortsätter det seminarium som socialutskottet ordnar i Andrakammarsalen om folkhälsofrågor. Ordet går till , miljödirektör från . , miljödirektör, : ganska sent var det en journalist som ringde till mig. Hon sade att hon hade hört att jag och kompisarna i kommissionen skulle hit . Så sade hon: kommer tiotusenkronorsfrågan. Vilken är den viktigaste åtgärd som kommissionen föreslår att ni ska genomföra? Ingen, sade jag, alla är lika viktiga. Då blir det inga tiotusen, sade hon. Jag sade så därför att det handlar om en lång rad åtgärder. Sanningen är att vi i kommissionen jobbade stenhårt för att få ned mängden åtgärder. Vi hade ambitionen att få mycket färre åtgärder, men det gick faktiskt inte. Från början var de otroligt många fler. Det resultat som ni ser framför er är ett hopkok. Vi har verkligen ansträngt oss för att få ned antalet åtgärder. Det intressanta är att det inte är en enda åtgärd som löser den stora utmaningen med ojämlik hälsa utan att det är många åtgärder . Det är det lite tråkiga svaret. Allt hänger ihop – det ni som politiker fattar beslut om, det vi som tjänstemän fattar beslut om och genomför, det näringslivet jobbar med och så vidare. Det finns forskare som säger att de barn som föds föds med 200 kemikalier i kroppen. Bland oss som sitter här inne finns det nog ingen – jo, det finns någon ung där borta, jag beklagar så mycket – som föddes med så många kemikalier i kroppen, utan vi föddes med betydligt färre. Jaha, tänker ni, så typiskt det är för en miljödirektör att stå här och gaffla om kemikalier. Ja, det är det möjligen. Men det som är lite obehagligt är att vi inte har en aning om vad de här kemikalierna, den här cocktailen, mixen av kemikalier, ställer till med i kroppen. Det finns forskare som säger att de leder till inlärningssvårigheter och annat. Om de – ve och fasa – skulle ha rätt betyder det att unga människors möjlighet att lära in påverkas, och det påverkar i sin tur lärarnas situation i sko- lorna, hur vi ska arbeta med att lära ut saker. Det betyder att vi kommer att få satsa ekonomi på ett helt annat sätt för att de här barnen ska kunna lära sig, och det betyder att den kommunala kassan kommer att bli utsatt för påfrestningar på ett helt annat sätt – bara som ett exempel. Allt hänger ihop. Vi människor är bra på att identifiera utmaningar och lösa problem. Vi är väldigt bra på att lösa ett problem i taget. Det vi inte är så bra på är att lösa många utmaningar . Det är också själva anledningen till att vi har den här situationen , och det är en starkt bidragande orsak till att vi har ojämlik hälsa i , och för den delen också resten av världen. Vi i sticker ut hakan och vågar blotta oss, vågar peka på bristerna i . Men detta är något som gäller i många städer i , i många städer i och i många delar av världen. Vi sticker ut hakan och blottar oss eftersom vi vill göra något åt detta. Vi vill ta ett helhetsgrepp om frågorna – inte jobba med en sak i taget, som vi väldigt hårt har gjort , men utan att få resultat. Jag tänkte prata om några hur-frågor: Hur ska vi gå till väga? Jag tänkte också prata om en vad-fråga, som berättade att jag skulle göra. Jag har också några förslag till åtgärder vad gäller hur vi ska gå till väga. Det första förslaget handlar om att ta fram nya samhällsmått. Det pågår en internationell diskussion som egentligen emanerar från den finansiella krisen, från stora arbetslöshetstal ute i världen och också från klimatfrågan. Den handlar om att vi använder oss av framgångsmått som bara mäter en del av vår framgång. Det är det vi kallar bruttonationalprodukt eller GDP på engelska. Det är fantastiskt att få stå här och prata om detta. hade jag nog blivit utkastad härifrån om jag och kommissionen hade vågat prata om detta. Det var näst intill en icke-fråga då, och det är spännande att se att hela världen har börjat uppmärksamma detta. Vi i och vi i kommissionen har bestämt oss för att ta rygg på den utvecklingen. Vi ska titta på vad FN kommer fram till när det gäller de här frågorna, vad kommer fram till i de här frågorna och också det arbete som pågår i många andra delar av världen, många städer ute i världen. Hur kan vi mäta framgång? Vad är framgång? Vad är det för samhälle vi vill skapa? Att jobba med nya samhällsmått handlar framför allt om att titta på: Vad är det för samhälle vi vill ha? Vad är det som skapar välbefinnande för människor – egentligen? Utifrån det kan vi börja diskussionen om vilka mått vi ska ha som ledstjärnor när vi jobbar med samhällsutvecklingen. Det spännande är att det liksom inte finns någon partipolitik i detta. Det tycker ni säkert är jättetråkigt, så då stänger ni kanske öronen. I stället är det en gemensam utmaning, och det är riktigt spännande. Det ställs stora krav på er som politiker i de här diskussionerna. Nya samhällsmått är ett av de åtgärdsförslag som vi kommer att jobba med i – det har vi bestämt oss för – tillsammans med alla som vill vara med i det arbetet. Ett annat åtgärdsförslag är att vi vill jobba med något som låter så flummigt som holistiska styrinstrument. Men det är egentligen inget märkvärdigt. Det handlar om att använda de ekonomiska och personella resurser som vi har i samhället på ett annorlunda sätt, att använda de styrinstrument som vi har på nationell, regional och lokal nivå och naturligtvis också högre upp i strukturerna och se hur de kan interagera. Hur kan samma skattekrona jobba för mer än en utmaning? Vi är tillbaka till detta med den kemikaliecocktail som vi har i kroppen, bara som ett exempel. Återigen sätter vi frågan om vad vi ska åstadkomma i fokus, och så tittar vi på vilka resurser vi har och hur vi kan använda dem på ett annat sätt. Det är ett jättesvårt arbete, för samhället är indelat i stuprör. Det är det för att vi ska kunna få någon ordning över huvud taget. Men handlar det om att använda alla samhällets resurser, fast på ett mer tvärgående sätt. Hur gör vi det? Ett tredje åtgärdsförslag – kanske det svåraste – handlar om ledarskap på alla nivåer, inte minst det politiska ledarskapet. Hur leder man en samhällsutveckling som handlar om att få ihop komplexa samband? Det är mycket lättare att leda en sakfråga i taget eller ett samhällsområde i taget och försöka utveckla det. Det är vi vana vid, och det är vi jättebra på. Men hur utvecklar vi ett ledarskap som klarar av att leda många samhällsutvecklingsfrågor på en gång? Om man lyssnar på politiska debatter, egentligen på alla nivåer, och om jag lyssnar på mina kolleger och mig själv, då hör jag hur otroligt svårt det är att leda komplexa samband. Ofta handlar det om att vi börjar prata om helheter men slutar i delarna. Själva debatten handlar bara om delarna, och det är där vi går vilse – varje gång. Hur leder man för att lösa de här komplexa sambanden? Ledarskapsfrågan är otroligt viktig. Det gäller naturligtvis den politiska ledarskapsfrågan, som inte är kopplad till partipolitik utan är kopplad till var och en av oss som individer – jag är förvisso inte politiker. Men det gäller också ledarskapet ute i tjänstemannaorganisationer, ute i näringslivet och så vidare. Jag läste förresten i på vägen hit att det näst populäraste ordet i vd:arnas redovisningar är hållbarhet. Visst är det fantastiskt! De har fattat något. Det var lite grann om hur-frågorna. Jag tänkte ta upp en vad-fråga också. Den handlar om samhällsbyggande, de fysiska strukturerna kopplade till människors hälsa. I har vi, precis som här i och överallt i världen, bostadsområden där människor som är socialt utsatta bor, helt enkelt därför att hyran är billig. Det är relativt sett billigt att bo i de här områdena, som man slarvigt kallar miljonprogramsområdena. De bostäder som finns i de områdena är ofta undermåliga. Man kan fundera över varför det har blivit så. Jag tänker inte gå in i den analysen, för det blir alldeles för långt, men så är det i alla fall. Det leder naturligtvis till att människor får sämre hälsa. De här områdena är också extremt ineffektiva när det gäller energi, vilket kommer att leda till ökade hyror i områdena, vilket leder till att människor förmodligen måste flytta. Detta är ett problem som vi delar med många andra städer i världen. Men i stället för att bara ge upp och säga Det får gå som det vill, vi får väl riva husen och se vad som händer har vi bestämt oss för att försöka ta tag i detta. Vi har en stadsdel i som heter Lindängen. Det är ett sådant område. Där har vi startat en diskussion med ett antal fastighetsägare i området. Vi har också bjudit in den som äger elnätet, ett företag som heter . Vi har dessutom bjudit in teknikföretag, byggherrar, Arbetsförmedlingen och . Det har vi gjort för att se hur vi kan hitta nya affärsmodeller, nya ekonomiska modeller som skulle kunna åstadkomma förändring i de här områdena. Det enklaste är naturligtvis att säga: Renovera, så får folk betala hyran! Problemet är bara: Om vi gör det kommer vi att få en gentrifiering, och vi vet inte vad vi i så fall ska göra av alla de människor som bor i de här områdena, så det är ingen enkel match att lösa detta. Det som är häftigt är att alla vi pratar med är extremt intresserade. Vi har diskussioner med Europeiska investeringsbanken. De ser detta som ett utvecklingsområde för , för europeiskt näringslivs exportmöjligheter . Det är hur spännande som helst. Snacka om många dimensioner – här finns hur många som helst, och här finns också pengar att tjäna för företagen. Det är bara positivt att säga om detta. Om vi skapar förändring i området Lindängen – som är ett geografiskt mycket avgränsat område – kan vi skapa 600 arbetstillfällen, om vi får i gång de här renoveringarna och förbättringarna. Det lättar på trycket för Arbetsförmedlingen, för och förmodligen för sjukvården och andra inrättningar. Vi vet att i familjer där föräldrarna får arbete, där får barnen bättre hälsa, så det finns många goda effekter med detta. Vad är problemet? Var fastnar vi? Jo, det jag tänkte be er om hjälp med handlar om att vi behöver samlas kring den här frågan: Hur kan vi föra de här diskussionerna? Jag tror att Arbetsförmedlingen, och andra, som jag inte har nämnt här, behöver stöd för att gå in i de här diskussionerna. De behöver bara att ni säger att det är okej: Ni kan gå in i diskussionerna – ni behöver inte förbinda er till något, men gå in i diskussionerna och delta! är de så styrda av sina direktiv att de knappt vågar delta i diskussionen. Jag tänkte avsluta med den lilla önskningen. Ordföranden: så mycket, , miljödirektör i ! Då går slutligen ordet till , professor i medicinsk sociologi vid , tillika den enda svenska ledamoten i den stora, världsomspännande , vad jag vet. , professor, : Tack för inbjudan att komma hit och prata med ledamöterna i socialutskottet och med er andra! Mitt föredrag heter Ojämlikhet i hälsa – Från till . var det ställe där den första globala kommissionen träffades. Vi var ungefär 20 personer som var nedbjudna av dåvarande president . Vi var utsedda av WHO:s dåvarande direktör doktor för att ge råd till om vad man kan göra för att bryta den nuvarande, föga framgångsrika politiken inom WHO. Man var missnöjd med att man inte fick grepp om de stora, globala hälsofrågorna. Det var mandatet, så som det formulerades innan vi kom till . Men diskussionen började på allvar i och den var väldigt förvirrad , kan jag berätta. Arbetet ledde fram till boken in a generation, där man fokuserar på social ojämlikhet i hälsa, på skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i samhället och globalt mellan olika länder och regioner i världen. De är gigantiska, som ni vet. När den rapporten överlämnades tog den brittiska regeringen initiativ till att be , som hade lett arbetet med den första rapporten, att göra en review för och . De jobbade väldigt fort, på mindre än , och rapporten, , Healthy Lives, kom 2010. Just nu pågår en europeisk översyn som är initierad av WHO i , Eu- ropean review of social determinants of health and the health divide. Jag fick en draft report som är skriven . Det här är sista varvet, och rapporten kommer att tryckas . Rapporten innehåller ett antal förslag och berör också . Man fokuserar på den stora hälsoklyfta som finns i . Den är enorm. Det skiljer t.ex. nära mellan och när det gäller livslängd för män. har gjort en egen rapport under ledning av professor , som många av er känner. Han var tidigare verksam i . Den rapporten heter Ulighed i Sundhed – årsager och indsatser. Slutsatserna liknar på många sätt den brittiska rapportens. Man fokuserar också på åtgärder tidigt i livet, på barn och ungdomar, på arbetsmarknad och sysselsättning. Det är de viktigaste grupperna av rekommendationer. För att sammanfatta ett antal av de rapporter som har gjorts vill jag peka på två saker. Det första är att folkhälsan generellt har ökat väldigt mycket globalt sett, med . har vi ökande skillnader i livslängd mellan länderna i världen. De ökar –1990. Bakom det ligger framför allt utvecklingen i och i . Om man tittar på länderna i kan man se en ökad skillnad i fråga om livslängd. Inom länderna gäller mestadels samma sak, hälsoklyftorna ökar. Den globala kommissionen drog slutsatsen: Business as usual is not an option. Vi kan inte fortsätta som vi har gjort . Det är något som är fel i hela systemet, fel i det angreppssätt som vi har haft i fråga om hälsofrågor. ser ökade globala klyftor i hälsa – inte bara mellan de fattigaste länderna i världen och de rikaste utan över hela skalan, och dessutom inom länder. Jag visar nu ett diagram över trender i förväntad livslängd vid födseln, perioden . Linjerna med de svarta kuberna visar hur den förväntade livslängden har ökat , när den var i genomsnitt, fram , när den är kring 68. Det är en snabb ökning av livslängden. Det andra man kan se är att en region i världen släpar efter. Det är , linjerna med de gröna rutorna längst ned. Linjerna med trianglar, som gäller , visar också att det sker en stagnation i folkhälsoutvecklingen där. Bakom stagnationen i ligger i själva verket en ökad klyfta mellan olika europeiska länder. Det diagram som jag visar nu anger förväntad livslängd vid födseln för 25 europeiska länder, ett streck för varje land. De blå strecken gäller , de röda längst ned före detta och de bruna de baltiska länderna. Ni ser vilken positiv utveckling det har varit i och vilken stagnation och negativ utveckling det har varit i östra . Strecket vid representerar kommunismens fall. Ni ser att klyftan inte uppstår med kommunismens fall utan . Den stagnation som har skett i syns tydligt här. Vi har ett stort gap i . Som jag nämnde är det nära skillnad i förväntad livslängd för män mellan och . De tre fyra sista åren är det dock en tendens att gapet slutat växa.