rfr · H10WRFR1 · 2013-10-24 00:00:00 — medel eftersom det skulle ha ansetts oetiskt att sluta ge patienter en fram- Sammantaget visar intervjuerna att aktuella behandlingar i huvudsak har införts ordnat och i flera fall efter öppna diskussioner i . vjuade lyfter fram flera etiska aspekter på behandling. sammas de undanträngningseffekter som kan uppstå när man väljer dyrare Även göra gott – inte skada tas upp utifrån frågan om det är etiskt att behandla med ett läkemedel vars långsiktiga effekter är okända, liksom frågan om det etiska i att avsluta en lyckad behand- Dessa aspekter är i linje med de etiska överväganden SBU beskrev i Alertrapport.76 En klinikchef tar upp att frågan hade varit spännande att diskutera med Smer. 4.2.2 Indikation och metod för behandling av grön starr Kroniskt öppenvinkelglaukom, grön starr, är en sjukdom i synnerven med långsamt tilltagande synfältsdefekter. Sjukdomen drabbar oftast äldre, och antalet personer i med fastställd diagnos uppskattas till cirka 100 000.77 Sjukdomens progress sker gradvis och all behandling syftar till att sänka trycket i syfte att fördröja sjukdomsutvecklingen. Ögondroppar, laserbehandling och kirurgiskt ingrepp är i stegrande ordning behandlingsalternativen. Förstahandsbehandling sker oftast med ögondroppar. Om det inte ger effekt kan laserbehandling användas. förekommer också som det första behandlingsalternativet. Beroende på tillstånd rekommenderas laserbehandling med teknikerna Om ögondroppar och laser tillsammans inte fungerar tillräckligt bra, kan man operera ögat. En nackdel med kirurgi är att det finns en risk för nya problem, som grumling av ögats lins eller infektion som kan leda till kraftig synförsämring eller blindhet.79 76 SBU (2008a). 77 SBU (2008b). 78 (2011), s. 74–77. 79 SBU (2010b). ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON SBU:s litteraturöversikt kunde inte avgöra huruvida kirurgi eller laser var mest effektivt jämfört med ögondroppar. I översikten noterades att antalet läkemedel för trycksänkning har ökat kraftigt, men att behandlingens effekter har varit ifrågasatta. Detta i kombination med att flera nya diagnostiska metoder har införts har medfört en intensifierad diskussion. I rapporten lyfte man fram etiska aspekter på äldre patienters förväntningar, mått på livskvalitet samt vikten av patientens självbestämmande.80 Enligt har kirurgisk behandling fördelar som kan mäta sig med riskerna. I fall med initialt höga ögontryck eller om progression ses tidigt i sjukdomsförloppet bör kirurgi övervägas tidigt.81 Frågor till intervjuade kliniker Vilken indikation krävs för behandling med läkemedel, laser respektive kirurgi? Hur gick det till när nuvarande praxis infördes och vilka överväganden gjordes då? Klinikchefernas inställning till behandling med ögondroppar, laser och kirurgi har vissa olikheter. Medan vissa låter patienten testa alla olika slags droppar har en klinik en uttalad policy att erbjuda laser om ögontrycket inte sänkts efter tre olika läkemedel. Flera är kritiska till att droppförskrivning sker som rutinmässig förstagångsbehandling. En intervjuad pekar på att unga följer behandlingsrekommendationer sämre; en annan lyfter fram att vissa äldre har svårt att ta droppar. Ytterligare en klinikchef menar att droppar generellt har biverkningar och att vissa konserveringsmedel inte bör användas. I valet mellan laser och kirurgi finns skilda uppfattningar. En klinikchef ser en trend mot mindre kirurgi eftersom tekniken inte är så säker och effekterna sannolikt inte är bättre än laser; en annan menar att trenden går mot tidigare kirurgi. Två andra klinikchefer framhäver riskerna med kirurgi och en av dessa säger att kirurgi vill man undvika in i det sista. En femte klinikchef menar tvärtom att man i gör för lite kirurgi och borde operera tidigare. Tre av de intervjuade lyfter fram som ett problem att läkemedelsföretagen tjänar på droppförskrivning medan forskning på laser, eller kirurgi, är eftersatt. För laserbehandling använder alla kliniker utom två den mer avancerade SLT-lasern, medan dessa två har ALT eftersom det saknats resurser för att köpa in SLT. Bland kirurgiska metoder använder en klinik expressventil och en annan klinik trabekulektomi, båda enligt uppgift med goda resultat. När det gäller införandet av nuvarande behandlingspraxis hänvisar fyra intervjuade till de svenska riktlinjerna (2011), två intervjuade till de europeiska dito (2008) och en intervjuad till (2008). Sammantaget ger intervjuerna en något splittrad bild av vilken behandlingspraxis som bör följas och vilka riktlinjer som är styrande. 80SBU (2008b). 81Sveriges ögonläkarförening (2011), s. 78. ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON gäller det frågan om kirurgins effekter. Omfattande skillnader i behand- lingspraxis noterades även i SBU:s kartläggning.82 De intervjuade tar upp flera, men olika, etiska aspekter. Ett exempel är att undersökningar av pati- enter med t.ex. demens är svårt, och någon annan tar upp att vissa grupper inte vill eller inte kan följa ordinerad behandling. principerna rättvisa och integritet. Skattningen av lidande med ögondroppar och risker med kirurgi utifrån det splittrade kunskapsläget och principen att göra gott tas inte upp explicit men ryms i några intervjuades resonemang. Det är noterbart att klinikens storlek och utrustning kan ha betydelse för vilken förstagångsbehandling patienten erbjuds. 4.2.3 Lins vid operation av grå starr Grå starr (katarakt) beror på att ögats lins åldras och är en av de vanligaste orsakerna till sämre syn hos äldre människor. gjordes cirka 95 000 operationer i Sverige.83 Operationsindikation föreligger om synnedsättningen blir till ett handikapp, exempelvis om man inte kan sköta sina vardagssysslor. Vid behov av operation remitteras patienten till opererande ögonläkare med uppgift om synskärpa och graden av synhandikapp. Det krävs ett kirurgiskt ingrepp för att ersätta den naturliga linsen med en konstgjord. Ersättningslinsen kan vara antingen monofokal, multifokal eller torisk (brytningsfel). Multifokal lins är avsevärt dyrare. Postoperativa besvär i form av ökande värk, utebliven synförbättring och ökande rodnad kan tyda på sällsynta komplikationer och då bör man ta kontakt med ögonspecialist. Synförsämring efter månader eller år kan ofta bero på efterstarr, som kan åtgärdas med laserbehandling.84 Frågor till intervjuade kliniker Vilka typer av lins (typ och märke) används för olika indikationer? I vilka fall erbjuds torisk eller multifokal lins och på vilka grunder? Hur gick det till när nuvarande praxis infördes och vilka överväganden gjordes då? De fyra landstingen erbjuder i första hand monofokal lins. Vid en klinik väljer patienten själv linsmärke; en klinik erbjuder två linsmärken; fyra kliniker erbjuder ett märke. Totalt erbjuds sex olika linsmärken, vilka enligt klinikerna är utvalda utifrån evidens- och prisvärdhetskriterier, såsom tidigare nöjdhet, andra klinikers val, internationella studier, med mera. Av fyra kliniker som erbjuder ett visst märke är motivet enligt en att linsen inte ger komplikationer i form av efterstarr, medan en annan klinik anser att samma 82SBU (2008b), s. 231. 83Nationella kataraktregistret (2012). 84Läkemedelsverket (2011), s. 793. ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON märke har små inklusioner, och en tredje klinik menar att märket ger små prickar i synfältet. Torisk lins är enligt samstämmiga svar kvalitetshöjande. I ett landsting finansierar patienten linsen själv, medan ett annat landsting finansierar i undantagsfall om det finns en kraftig medicinsk indikation. Ett tredje landsting erbjuder kostnadsdelning (co-payment) där patienten står för merkostnaden jämfört med monofokal lins. I ett par landsting har möjlighet till kostnadsdelning diskuterats på kliniknivå och i något fall på högre nivå, men ännu har fattat något beslut. Multifokal lins erbjuds på samma grund som torisk, det vill säga i ett landsting finns möjlighet till kostnadsdelning medan patienter i övriga landsting får bekosta det privat. Samtliga intervjuade tar upp att multifokal lins innebär olika slags risker, bland annat att kontrastseendet försämras. Tre klinikchefer lyfter fram att effekterna av multifokal lins ännu är okända på lång sikt. En intervjuad anger riskerna som dominerande skäl till varför inte bör erbjuda multifokal lins. I takt med att patienter informerar sig bättre har efterfrågan på multifokal lins ökat, men de intervjuade noterar att företagen som tillverkar dessa inte är särskilt intresserade av att belysa riskerna. Det finns sammantaget lite olika praxis och resonemang kring valet av linstyp och märke. Eventuella införanden av toriska respektive multifokala linser har lett till diskussioner, och beslut om utbud och medfinansiering fattas på högre nivåer i . När det gäller etiska aspekter tar ett flertal upp eventuella risker med multifokala linser och vikten av att informera patienten om kända för- och nackdelar, alltså självbestämmande. Ge- nom intervjuerna framkommer indirekt dessutom olika infallsvinklar på rättvisa, exempelvis att multifokal lins inte erbjuds unga personer med hög förväntad medellivslängd. Den större frågan om vad som utgör en medicinsk indikation och principer för självfinansiering förefaller ha diskuterats mer utifrån ett strikt budgetperspektiv (horisontell prioritering) och mindre utifrån avvägningen mellan behov (kosmetik) och metodens okända långtidseffekter. insjuknar drygt 200 barn i barnreumatism (juvenil idiopatisk artrit – JRA). Det finns flera sätt att behandla sjukdomen på, med målet att dämpa inflammationen, öka rörligheten och minska risken för framtida funktionsnedsättningar.85 Eftersom inflammationen kan leda till skador på ögats regnbågshinna eller ciliarkropp är det viktigt att regelbundet kontrollera ögonen hos ögonläkare och behandla eventuella förändringar.86 Inflammation i ögat kan vara svår att upptäcka för både barnet, föräldrarna och läkaren. Därför är det viktigt 85Reumatikerförbundet (2013). ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON att barnet går på regelbundna ögonkontroller ända upp i puberteten, även om ledsjukdomen har försvunnit.87 Frågor till intervjuade kliniker Vilka patientegenskaper avgör hur ofta kontroller genomförs? Hur följs patienter upp som inte följer behandlingsrekommendationer? Hur gick det till när nuvarande praxis infördes och vilka överväganden gjordes då? Eftersom barnreumatism med ögonkomplikationer är relativt ovanligt har varje intervjuad klinik relativt få fall. Det är av svaren tydligt att denna grupp patienter i första hand hör till en annan klinik än ögon, normalt barnreumatologen. Kontroller och intervaller bestäms enligt klinikerna av ålder och symtom. Patienter med objektiva symtom kontrolleras generellt antingen var 3:e eller , alternativt . När det gäller införandet av nuvarande praxis hänvisar de intervjuade till olika källor: barnläkarföreningens riktlinjer, nationellt framtaget vårdprogram samt eget framtaget vårdprogram. En av de fem klinikerna hänvisar också till ett ögonavsnitt i barnreumatologiska riktlinjer . Klinikerna har begränsade erfarenheter av att barn inte kommer för kontroller, men man uppger att det finns goda kontakter med barnreumatologen. Sammantaget lyfter intervjuade ögonkliniker inte fram några särskilda frågeställningar eller problem med avseende på behandlingspraxis, införanden eller etik. Kirurgi är både en medicinsk metod och ett medicinskt område. underdiscipliner är allmänkirurgi, kärlkirurgi, plastikkirurgi och neurokirurgi.88 Metoder inom kirurgi har historiskt sett utvecklats experimentellt. En del av förklaringen finns i metodens natur: medan effekter av läkemedelsbehandling är möjlig att studera i jämförande studier, är kirurgins framgångsfaktorer beroende av den enskilde kirurgens handgrepp och vana, liksom förmåga att improvisera vid anatomiska eller patologiska fynd. Således behöver varje kirurgiskt ingrepp kunna anpassas eller utvecklas.89 Denna ordning har emellertid kritiserats, och genom att man har byggt upp och utvecklat modeller för utvärdering finns det allt bättre underlag för jämförelser mellan operationstekniker. Därför har kirurger argumenterat för att det både ska vara möjligt och en skyldighet att låta underställa kirurgiska metoder vetenskaplig utvärdering genom HTA.90 871177, webbplats: . 88Se webbplats för . 89Lundgren och Trëng (2011). 90Ibid., och (2012). ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON 4.3.1 Operation för åderbråck i benen Åderbråck (varicer) är en utvidgad ven i ett ben och beror oftast på att klaffarna fungerar sämre eller att väggarna i venerna är svaga. En uppskattning är att 30–av befolkningen, fler kvinnor än män, har åderbråck. Har man haft åderbråck finns en ökad risk att få svullnad och sår i benen.91 En elastisk stödstrumpa trycker tillbaka kärlväggarna och ger stöd. Operation kan bli aktuell av kosmetiska skäl eller med grund i medicinska besvär. Operation kan göras genom fem metoder: öppen kirurgi, titthålskirurgi, laser, radiofrekvens och skumskleros. De tre sistnämnda sorterar under kärlkirurgi. Det finns ännu inget nationellt register där operationer sammanställs i volymer per operationstyp. i undersökte kunskapsläget när det gäller alternativ till öppen operation. Motivet var att öppen operation hade hög återfallsfrekvens och komplikationer samt att det ansågs relativt resurskrävande. I rapporten undersöktes tre olika former av kärlkirurgisk behandling: skumsklerosering, laser och radiofrekvens. utvärdering visade att skumskleros används mest internationellt men att metoden förknippas med allvarliga komplikationer som systematiska studier av effekter saknas. Både laser och radiofrekvensablation sågs som potentiellt intressanta, men kunskaperna om effekter bedömdes som otillräckliga för att metoderna generellt skulle kunna rekommenderas som alternativ till öppen operation.92 Frågor till intervjuade kliniker Vilken indikation används för behandling? Vilken kirurgisk metod (öppen, endoskopisk eller endovaskulär) används? Hur gick det till när nuvarande praxis infördes och vilka överväganden gjordes då? De fyra landstingen har gemensam praxis att kosmetiskt relaterade besvär inte berättigar till operation (en privat klinik opererar även kosmetiskt betingade besvär till självkostnadspris). Av de fyra kliniker som opererar på medicinsk indikation finns vissa variationer i kraven för behandling. Två landsting kräver så kallade objektiva fynd (till exempel eksem eller sår) med risk för bensår, medan två landsting tillämpar kriterier som i högre grad bedömer helheten av både subjektiva och objektiva faktorer. Subjektiva kriterier såsom smärta och upplevd livskvalitet vägs mer eller mindre in i bedömningen. Samtliga intervjuade framhåller att etiska överväganden 911177, webbplats: . 92Östergötland (2010). ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON behöver göras inför beslut. Ett sjukhus skriver i sitt vårdprogram att åder- bråckspatienter blir [] mer ifrågasatta än tex patienter med ljumskbråck eller gallsten, där man sällan konfronterar patienten med kravet att bekosta operationen själv om man haft blygsamma symptom och en annan klinik- chef konstaterar att bekymret är att man kan vara tydlig när man skriver riktlinjer, men det blir subjektivt när man värderar den enskilde patienten. Ytterligare en klinikchef reflekterar över om indikation för operation kanske har gått för långt, att man nu opererar för få, med tanke på att åderbråck påverkar både funktion och livskvalitet. Vid de intervjuade klinikerna används en eller flera operationsmetoder, med variation såväl mellan som inom samma landsting: öppen, via kärlen med stentar, radiofrekvens, laser och skumsklerosering. En av de kliniker som bara gör öppen operation förklarar det med att kirurgerna på kliniken är konservativa, att utrustning saknas för endoskopisk operation och med att laser visat sig ge komplikationer. Kliniker som använder övriga metoder argumenterar tvärtom för att dessa är mer framgångsrika än traditionell En klinik som använder laser påtalade att det krävs både utrustning och regelbunden träning i form av operationsvolymer för att man ska lyckas med lasertekniken, och att det är på grund av avsaknad av dessa förutsättningar metoden inte fått lila stor spridning som konstaterat goda När det gäller införande av nuvarande praxis hänvisar klinikerna till genomförda kliniska studier. Sammantaget råder rätt starka, men olika, uppfattningar om vilken opera- tionsmetod som ger bäst effekt och minst komplikationer. gelserna förefaller dock inte vara särskilt kontroversiella inom professionen. Det kan bero på att det oavsett metod är fråga om ett relativt litet ingrepp. Den aspekt som leder till större diskussion är patienturvalet och de svåra etiska överväganden som följer. Prioriteringsbeslut tas dels utifrån patien- tens konstaterade lidande, dels utifrån möjligheten att förebygga både senare lidande och komplikationer. Om det finns risk för att patientgrupper med vissa egenskaper väljs framför andra med liknande vårdbehov på grund av ställda krav, fördomar eller livssituation, då rymmer frågan aspekter på bland annat människovärde och rättvisa. Bråck på stora kroppspulsådern (aortaaneurysm) finns hos omkring en tjugondel av alla personer , något vanligare hos män än hos kvinnor. De flesta har inga symtom av detta, men om bråcket ökar i diameter kan kärlet brista och ge upphov till en svår blödning. Utan behandling leder bristning till döden.93 Flera studier visar att allmän screening sparar liv till en rimlig kostnad för män från och med . 93 1177, webbplats: . ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON flera landsting.94 Vid snabb tillväxt eller en diameter om mer än kan bristningsförebyggande operation vara aktuellt. Studier visar att nyttan överväger risker vid ett bråck , medan intervallet 5–5,är mer osäkert. Operation kan göras öppet eller via kärlen (endovaskulär). Genomförda operationer följs upp i nationella register. genomfördes drygt 1 200 operationer, varav drygt hälften gjordes via kärlen. Vid akut operation var öppen metod vanligast (), medan förebyggande operation oftast gjordes via kärlen ().95 har fördelar och nackdelar med operationsmetoder debatterats bland kirurger, och trenden har gått mot ökad kärlkirurgisk operation.96 Frågor till intervjuade kliniker Vilken indikation används för behandling? Vilken kirurgisk metod används? Hur gick det till när nuvarande praxis infördes och vilka överväganden gjordes då? De fyra landstingen eller sjukhusen har olika åldersgränser för allmän screening av män: , , samt . Vid långsam tillväxt av bråcket opererar två landsting vid medan övriga två har en gräns vid . När det gäller operationsmetod har två sjukhus en jämn fördelning mellan öppen och kärl, medan ett sjukhus främst använder öppen metod och ett sjukhus nästan övervägande kärlkirurgi. Valet av operationsmetod förklaras med patientens autonomi och förutsättningar att genomgå en operation: eftersom öppen operation innebär ett större ingrepp krävs att patienten är relativt sett mindre sjuk i övrigt. En intervjuad menar att operation via kärlen visat sig ge komplikationer (glidningar och läckage) och att de långsiktiga effekterna är osäkra. En klinikchef menar att den gradvisa övergången till kärlkirurgi har skett oordnat i den meningen att man har provat sig fram efter att ha hört om utvecklingen vid andra kliniker. Vid flera kliniker, även i andra landsting enligt de intervjuade, har det funnits olika uppfattningar mellan kärlkirurger och röntgenläkare om vilka som ska utföra endovaskulär operation. De intervjuade tar sammantaget upp få etiska aspekter. Det är dock noterbart att vårdgivare har olika åldersgränser för screening, vilket aktualiserar diskrimineringsaspekter och därmed människovärdesprincipen. Operationsmetoden förefaller ha införts delvis oordnat. finns det vid olika kliniker skilda uppfattningar om huruvida kärlkirurgisk eller öppen operation är att föredra. En del av variationen kan kopplas till en pågående diskussion inom kirurgprofessionen. 94Läkemedelsverket (2011), s. 382. 95Swedvasc (2013). 96Se till exempel Mätzsch (2008), och (2013). ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON Cancer i bukspottkörteln (pankreas) är en relativt vanlig cancerform. diagnostiseras cirka 1000 fall. Sjukdomen upptäcks oftast sent, och mellan av patienterna har en utbredd cancer redan vid upptäckten.97 Den vanligaste behandlingen om tumören inte har spridit sig är operation. I vissa fall ges cellgifter före operation för att minska tumörens storlek, eller efter operation för att minska risken för återfall. Behandlingsalternativen är av tre slag: kurativ, palliativ och konserverande. Den kurativt syftande standardoperationen vid pankreascancer inkluderar borttagande av del av pankreas, gallblåsan med mera.98 Operationen är så omfattande att vissa äldre eller multisjuka patienter inte är aktuella. Med efterföljande cellgiftsbehandling lever upp till var fjärde patient efter operation.99 Om cancern sitter så att den inte kan opereras bort, eller om den återkommer efter operationen, finns behandlingar som inte avser att bota men kan lindra symtomen. Det kan vara mindre operationer, cellgifts- eller strålbehandling, smärtlindring, behandling av klåda samt läkemedel mot illamående.100 En möjlighet är att med hjälp av titthålskirurgi sätta in ett dränage av plast eller metall i gallvägen och därmed inte störa leverns funktion.101 Stentbehandling med titthålsteknik innebär kortare sjukhusvistelse jämfört med operation. Det har i vissa fall visats att smärta, åtminstone delvis, kan åtgärdas med stentning.102 Med kirurgi och cellgifter kan medianöverlevnaden öka med 3–9 månader.103 Frågor till intervjuade kliniker Vilken indikation används för kurativ, palliativ respektive konservativ behandling? Vilken kirurgisk metod används för respektive behandling? Hur gick det till när nuvarande praxis infördes och vilka överväganden gjordes då? De intervjuade klinikcheferna tar upp att andelen kurativa operationer är låg och endast aktuell i de få fall när bukspottkörteln inte är primärtumör eller när tumören är i hormonproducerande celler. I det stora flertalet fall är det palliativ alternativt konservativ behandling som kan övervägas. Flera av landstingen drar fallen i multidisciplinära vårdkonferenser med andra sjukhus där ett antal 97Cancercentrum, webbplats: . 99Läkemedelsverket (2011), s. 107. 1001177, webbplats: . 101Cancerfonden, webbplats: . 103Läkemedelsverket (2011), s. 108. ETIK I PRAKTIKEN – METODER INOM KIRURGI OCH ÖGON läkare tillsammans studerar tillgängliga alternativ. Enligt de intervjuade är de tillgängliga metoderna etablerade . En svår fråga som lyfts fram i intervjuerna är vilken palliativ åtgärd som ska användas på vilken patient. Patienter med kortare förväntad överlevnad ges generellt mindre insatser – mindre operationer och olika hållbarhet på stentar – men i de fall prognosen är svårbestämd finns risken att man hamnar i en gråzon. Det kan innebära att vissa patienter med liknande behov behandlas olika, vilket kan leda till ökat lidande för vissa. Patientens självbestämmande och livskvalitet aktualiseras av valet att genomgå operation, utifrån vetskapen att en operation kan förlänga livet men vara förenad med smärta och komplikationer. En intervjuad menar att man kanske gör för många operationer eftersom patienten ofta har en önskan att greppa varje halmstrå och riskerar att förespeglas en bättre prognos än den sannolika. Liknande frågeställningar lyfts fram av andra klinikchefer med avseende på tilläggsbehandlingar med cellgifter. Enligt en klinikchef väljer de mest välinformerade patienterna att i högre grad avstå från operation. Sammantaget finns en bred samsyn mellan kliniker om operationsmetoderna som sådana, medan vilka metoder som ska användas inom palliativa insatser på patienter med olika egenskaper kan föranleda etiska överväganden.