· H010425 · 2013-06-04 18:41:29 — har frågat mig vilka åtgärder jag kommer att vidta för att öka mångfalden av behandlingar inom rehabiliteringsgarantin och om jag kommer att verka för att öka kvaliteten på den psykologiska behandlingen genom att införa högre krav på terapeuternas utbildning och kompetens genom att exempelvis ställa krav på legitimation.Utgångspunkten för den rehabilitering som berättigar till ersättning från rehabiliteringsgarantin är vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. Vad det är definieras av , , och av . I nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom är kognitiv beteendeterapi, alltså KBT, den terapiform som har högst evidensstyrka vid båda tillstånden. Av ISF:s - Inspektionen för socialförsäkringen - utvärdering av rehabiliteringsgarantin från framgår det att satsningen på KBT har förebyggt sjukfrånvaro. I den patientgrupp som fick KBT och inte var sjukskriven var sjukfrånvaron lägre än i en motsvarande grupp som inte fick behandling inom rehabiliteringsgarantin.Att vissa behandlingsformer ger ersättning från rehabiliteringsgarantin upphäver naturligtvis inte hälso- och sjukvårdslagens allmänna krav på sjukvården att ge den vård som bedöms vara verkningsfull för den enskilda patienten. Sedan rehabiliteringsgarantin infördes har kraven på terapeuternas utbildning successivt ökat. Medel har avsatts i rehabiliteringsgarantin för att landstingen bland annat ska höja behandlarnas kompetens ytterligare. Ambitionen är att samtliga behandlare inom ramen för rehabiliteringsgarantin ska vara legitimerade psykoterapeuter. Jag tackar statsrådet för svaret. Vi träffades tidigare under en hearing om de ökande sjuktalen. Den största delen sjuka har just psykisk ohälsa, och den psykiska ohälsan ökar. Det är märkligt att höra att det finns en modell som passar alla - one size fits all. Jag tror inte att det är rimligt. Statsrådet säger att det är för att KBT är den terapiform som har högst evidensstyrka. Men det stämmer inte, vilket man ser om man uppdaterar sig. I flera internationella studier, precis som i forskningsöversikten från det och deras slutsats , har det slagits fast att etablerade psykoterapimetoder som psykodynamisk terapi och KBT i genomsnitt ger lika bra resultat. Det är klart att en metod inte kan passa alla. Därför måste man kanske ha en kombination av olika metoder. Men i regeringens rehabiliteringsgaranti har man gjort precis tvärtom. Man försöker anpassa patienterna efter den metod som man har bestämt sig för är den bästa. Men det saknar faktiskt vetenskapligt stöd. Denna idé som regeringen har fått när det gäller rehabiliteringsgarantin, att kognitiv beteendeterapi är den enda gångbara, är mycket speciell för just . I andra länder, exempelvis , som utskottet besökte för sedan, och är rätten till psykoterapi lagstadgad. Där har patienten själv möjlighet att välja mellan olika etablerade metoder. Det är naturligtvis som statsrådet säger, nämligen att ingen blir nekad någon annan form av terapi. Nej, det är det förstås inte. Men det ingår inte i rehabiliteringsgarantin, och då talar vi om helt andra resurser. Vi vet också att vårdcentralerna dimensionerar för vad de får betalt för inom rehabiliteringsgarantin. Den är inte ens den succé som regeringen försöker ge sken av. Det visar sig i två helt oberoende utvärderingar - dels i en från , dels i en från Inspektionen för socialförsäkringen - att satsningen på en enda terapiform inte alls har minskat sjukskrivningarna. Det är väl ändå i högsta grad en vetenskap och beprövad erfarenhet som man borde dra lärdom av och göra om?Man säger att sjukfrånvaron för den som fick KBT och inte var sjukskriven var lägre än i motsvarande grupp som inte fick behandling. Det stämmer inte heller. Läser man båda dessa rapporter framgår det i stället att av dem som fick KBT avbröt denna behandling kort därefter. Andra alternativ fanns inte inom rehabiliteringsgarantin. Sjukskrivningarna ökade faktiskt bland dem som inte var sjukskrivna när de började. Det är en liten ökning men ändå en ökning. För de som var sjukskrivna minskade sjukskrivningarna inte alls. Det blir inte ens kostnadseffektivt. Kan inte regeringen med ny vetenskap och beprövad erfarenhet tänka om? Är det inte rimligt att det är en terapeut - en välutbildad och legitimerad psykoterapeut - som tillsammans med patienten kan avgöra vilken terapiform som bäst kan hjälpa just honom eller henne? Vi är ju individer, eller hur? Detta är en intressant interpellation med många aspekter. Jag börjar med att tacka socialförsäkringsministern för ett uttömmande svar om hur regeringen har agerat. I svaret framskymtar också vilka betydande medel som har avsatts för att inrikta rehabiliteringsinsatser på olika sätt till dem som berörs av detta för återgång i arbete. när man satsade både på rehabiliteringsgarantin och på sjukskrivningsmiljarden har inte mindre än 3 ½ miljard kronor avsatts för detta ändamål. Därtill har i form av socialministern satt in och permanentat en så kallad psykiatrimiljard. Dessa saker tillsammans kommer med stor säkerhet att rikta fokus på det ökade ohälsotalet inom just psykiatrin. Man blir då lite förvånad när man läser bland annat och även Socialdemokraternas förslag till budgetsatsningar. Då är det mycket satsningar på rehabilitering. Men som Socialdemokraterna regerade lyste till exempel riktade satsningar på psykiatrin helt med sin frånvaro fastän ohälsotalet inom psykisk ohälsa då var på väg upp. Men det doldes av det allmänt höga trycket på sjukförsäkringarna. Man kunde inte identifiera det problem som vi nu så tydligt ser och som vi måste attackera på ett konstruktivt sätt. Jag tycker därför att det är vällovligt att man gör dessa insatser. Rapporten från är den enda som nämns i interpellationen. Då tar socialförsäkringsministern upp myndigheten utvärdering. ISF har tillsammans med IFAU, utvärdering, konstaterat att just kognitiv beteendeterapi förebyggande hindrar individer från att hamna i sjukskrivning. Man har faktiskt kunnat konstatera lägre sjukfrånvaro i denna grupp. Man har även kunnat konstatera att mindre läkemedel konsumerades och att framför allt de unga som vi värnar mycket i detta sammanhang fick en mycket bra effekt av denna typ av insatser. Det scenario vi nu ser framför oss med psykisk ohälsa handlar inte bara om kärnpsykiatriska tillstånd som depression och kronisk ångest. Det handlar också om stressutlöst psykisk ohälsa. Den är oerhört mycket svårare att komma åt. Framför allt finns det tyvärr väldigt lite belagda terapiformer som hjälper mot den typen av situationer, som resulterar i sjukskrivning och drabbar individer väldigt mycket i dag.Min tro är att det väldigt mycket handlar om ett förebyggande arbetsmiljöarbete framför allt inom kvinnodominerade yrken där tyvärr överrepresentationen är som störst. Riktade insatser mot arbetsmiljön på kvinnligt dominerade arbetsplatser skulle kanske vara den allra bästa lösningen innan vi kan hitta effektiva behandlingsmetoder även mot stressrelaterad psykisk ohälsa. Den är tyvärr inte så väl dokumenterad som det som kognitiv beteendeterapi framför allt riktar in sig på.Herr talman! Sammantaget vill jag nog ändå betona att alliansregeringen på ett väldigt förtjänstfullt sätt genom både förra socialförsäkringsministern och inte minst den nuvarande men även socialministern har tagit ett generalgrepp över psykiatrins dilemma. Det gäller det utanförskap inte minst från arbetslivet som människor så lätt hamnar i.Herr talman! Jag tror sammanfattningsvis att dessa insatser kommer att vid fortlöpande uppföljning visa sig ge ännu bättre resultat än vad vi har sett . Det väntar vi oss . Tack för svaret, statsrådet. Jag blev lite besviken när jag hörde Finn . Det här är en fråga som rimligtvis inte handlar om partipolitiskt käbbel. Det borde vara så att vi har en gemensam inriktning på att hitta vad som är rätt behandlingsmetod och se till att personer har bästa möjliga stöd för att komma tillbaka in på arbetsmarknaden.Många av oss har varit förvånade över den ensidiga betoning som har funnits på kognitiv beteendeterapi inom rehabiliteringsgarantin, inte minst med de svaga resultat som denna stora satsning har inneburit. Det har inneburit att erfarna och duktiga psykodynamiskt inriktade terapeuter har fått skola om sig för att få rätt behörighet för att kunna utföra KBT. Men resultaten för enskilda har inte varit så översvallande.Ska vi lyckas få tillbaka väldigt många människor och inte minst kunna möta den utveckling vi har av psykisk ohälsa i arbetslivet måste verktygslådan innehålla väldigt många olika saker. Det är alldeles rätt som Finn säger och som statsrådet också säger , att åtgärder inom arbetsmiljön och mot stress i arbetslivets organisation är oerhört viktiga insatser.Det är därför olyckligt att det första alliansregeringen gjorde var att ta bort arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Det skulle man kanske återinföra. Men vi måste framför allt se till att rehabiliteringsgarantin utformas på ett sådant sätt att man kan göra rätt insatser.Det är för mig obegripligt att det är så ensidigt inriktat på KBT som den enda behandlingsmetoden. Det talas om att den har högst evidensstyrka. Jag undrar om det verkligen tål en djupare granskning med oberoende experter även från andra länder än . Jag tror nämligen att erfarenhet från andra länder talar ett annat språk.I utskottet har vi uppvaktats i den här frågan av företrädare av andra inriktningar inom psykologin. De har påvisat goda effekter och goda behandlingsresultat. Det handlar ibland om att personer ska komma tillbaka till livet och sedan till arbetslivet. Det handlar om att över huvud taget komma upp efter en svår utmattningsdepression eller efter ett psykiskt trauma. Då måste man kanske ha lite allvarligare och tyngre metoder än enbart kognitiv beteendeterapi.Vi måste ta det på allvar. Det handlar om unga människor som drabbas av svåra psykiska sjukdomar. De har ibland en lång rehabiliteringsperiod innan de kommer tillbaka. Då måste det finnas adekvata behandlingsmetoder.Frågan tillbaka till statsrådet blir den som så förtjänstfullt redogör för: Finns det något utrymme att förändra upphandlingen inom rehabiliteringsgarantin så att man får en bredare verktygslåda och också kan använda sig av psykodynamiskt inriktad terapi och säkerställa att man gör insatser som är individuellt rätt utformade?Vi måste lära oss av de senaste årens problem inom rehabiliteringsgarantin. Det har varit trubbigt, fyrkantigt och storskaligt, men det har inte alltid varit träffsäkert. Vill vi få bättre resultat måste vi också säkerställa att det är rätt utformade insatser för de problem som individen har.Grundfrågan är: Kan man förändra upphandlingsstrukturen och se till att det också blir andra kompetenser som används så att vi når målet att fler kan komma tillbaka? Det handlar inte bara om att förhindra sjukskrivning, som miljarderna har resulterat i, utan om att människor kommer tillbaka i arbete. Det måste väl ändå vara ett gemensamt mål? Jag tror att man vågar säga att det är få saker som väcker så mycket starka känslor och så många tvärsäkra åsikter som diskussionen om psykisk ohälsa. Det gäller i hög grad mellan lekmän men också ibland mellan professionella. Det finns mycket bestämda åsikter om olika saker.Den här diskussionen handlar lite om fel sak. Det är inte så att socialförsäkringen går in och har synpunkter på hur den medicinska professionen arbetar. Det är inte socialförsäkringens roll. Det har det aldrig varit, och jag avser inte heller att driva det dit.Om däremot ett land har valt en modell som den svenska, där socialförsäkringarna har sin logik, sin ordning, sina regler och sin plånbok, och den medicinska sjukvården har en annan logik, en annan ordning, en annan plånbok och ett annat beslutsfattande, måste man då och då ställa sig frågan: Kan vi med socialförsäkringens resurser på något vis påverka det som inte är sjukvårdens huvuduppdrag, nämligen att människor kommer tillbaka till arbete om det är möjligt?Jag har all respekt för att det är sjukvården sysslar med ibland är helt andra och mycket mer livsavgörande saker. Att komma tillbaka till livet är en bra formulering. Det handlar om att överleva och må bättre. Socialförsäkringen handlar om att ersätta människor som på grund av sjukdom inte kan arbeta. I det ligger den fundamentala ambitionen att få tillbaka människor i arbete så fort som möjligt, om det är möjligt, och annars över huvud taget komma tillbaka i arbete.Då prövas frågan, och det är en traditionell metod i : Kan vi med resurser och medel från socialförsäkringen understödja en utveckling där man prövar saker och ting i en annan profession som inte socialförsäkringen äger beslutanderätt över, för att därmed undersöka om man kan förbättra själva socialförsäkringen? Det är grundfrågan.Det är min uppfattning att svaret på den frågan är ja. Jag är inte alls säker på att man ska göra det för evigt. Det kan vara ett smörjmedel. Man kan uppmuntra till nya insatser som sedan utvärderas. Jag tycker att vi gör det rätt systematiskt och helt utan prestige.Jag tar lika gärna emot kritiska rapporter som håller hög kvalitet som uppmuntrande rapporter. De leder oss framåt i beslutsfattandet. Vad bör vi systematiskt arbeta med i socialförsäkringen för att hjälpa människor tillbaka till arbete?Det finns en ordning för detta. Socialförsäkringen tar inte ställning till olika medicinska behandlingar. Det bör vi hålla oss borta från. Vi går strikt på de beslut och rekommendationer som andra myndigheter gör. Det är SBU och vi lutar oss mot. Skulle de ändra ståndpunkt skulle vi inte stå kvar vid en gammal ståndpunkt och säga: Det är så det ska vara. Vi följer deras rekommendationer.Vi gör det inom ramen för den garanti som är begränsad och som utvärderas. Det ska först ske en mycket tidig utvärdering, därefter en något längre utvärdering och sedan en slutlig utvärdering . Där är frågan helt öppen.Ska vi nöja oss med vad vi lärt oss - att tidiga insatser för människor som ännu inte är sjukskrivna kan begränsa risken för sjukskrivning senare? Vi vet också att insatser för dem som är sjukskrivna, vilket väl följer internationell kunskap på andra områden, riskerar att förlänga sjukskrivning jämfört med om man inte gjorde insatser över huvud taget. Det låter märkligt, men det är inte alls konstigt i internationell jämförelse. Ska vi nöja oss med det, eller ska vi pröva andra saker? Vad säger den medicinska vetenskapen att vi då bör pröva? Jag är helt öppen för detta.Låt oss nu slutföra detta, se vilka lärdomar vi har och därefter pröva frågan på nytt efter 2014. Det är klart att det inte är via socialförsäkringen som man helt och hållet bestämmer - eller inte alls bestämmer - hur professionen ska sköta sitt jobb. Det är självklart att det inte ska vara på det viset.Men på ett sätt är det precis det man gör, genom att man uppmuntrar en viss metod, som man betalar miljarder för, när man räknar ihop . Då stöder man ju en viss form på bekostnad av en annan. Vi vet ju att vårdcentraler och andra vårdgivare dimensionerar för vad de får betalat för, det som ingår i rehabiliteringsgarantin.Det skulle inte behöva bli dyrare om man gjorde på något annat sätt. Det visar det finska exemplet, där de har mycket bra resultat. Då krävs det också att det är legitimerade psykoterapeuter och att det är de legitimerade psykoterapeuterna som tillsammans med den som är sjuk - och riskerar att bli sjukskriven eller redan är det - avgör vilken metod som passar personen bäst. Men i stället lägger vi alla pengar i en enda korg.Det är inte så att det inte finns nyare forskning. Jag försökte relatera till flera internationella studier. Den forskningsöversikt som det , , har gjort visar lika bra resultat. Då tycker jag att det är synd att man låser sig för en viss form. Det utesluter förstås inte att jag, om jag inte får detta inom rehabiliteringsgarantin, kan gå ut på staden och få en psykoterapeut, förutsatt att jag har råd att slänga upp , om jag inte får det inom systemets ram, och det är verkligen inte alla som kan göra det, om man behöver gå en gång i veckan.Det är lite grann detta att man bara bestämmer sig för en enda form och betalar för just den som är lite egendomligt.Jag frågade också om legitimerade terapeuter. Då säger statsrådet: , vi håller på att jobba på saken. Då är det jättekonstigt att man har snabbutbildat socionomer, mentalsjuksköterskor och andra för att kunna bli "experter" på KBT. Vi har 3 000-4 000 legitimerade psykoterapeuter som skulle kunna göra jättegoda insatser, förutsatt att de inte måste ges i den här formen. Jag tycker att det är egendomligt att man låser sig på det sättet, när man kan ta till sig mer forskning än den vi har i Sverige.Jag förstår fortfarande inte. Vi måste ändå vilja samma sak: att folk ska bli friska så fort som möjligt. Då måste det vara professionen som avgör. Men med regeringens rehabiliteringsgaranti styr man in alla i en enda fålla och säger: Ni är inga individer utan ska alla behandlas på samma sätt. Det tycker jag är alldeles galet. För att börja med den sista frågan först, frågan om hög kompetens, det vill säga legitimerade psykoterapeuter eller för den delen psykiatriker: Det är precis som säger. Problemet för är väl bara: När satte hennes parti tillsammans med Socialdemokraterna av resurser för att faktiskt se till att vi ökar legitimationsgraden för psykologer och psykiatriker? Detta finns bland annat som en medresurs i den stora rehabiliteringsgarantisatsning som görs från regeringen, med krav på att sjukvårdshuvudmännen följer upp och ser till att man har hög kompetens och legitimationskrav. Det är nog alliansregeringen som även där har visat på initiativkraften.Sedan beträffande verktygslådan och resonemanget om metod: Det är inte så det fungerar. Det fungerar så att många olika metoder kan användas parallellt och kan kombineras på olika sätt. Man är olika expertduktig på att sköta det.Jag tillhör dem som definitivt inte räknar bort vare sig kognitiv beteendeterapi eller interpersonell psykoterapi, som också har bra vetenskapligt stöd och hög evidensgrad för traditionella kärnproblem inom psykiatrin. Jag är inte heller negativ till psykodynamisk terapi så länge det sker inom ramen för en kompetens som är legitimerad. Det är tyvärr en bristvara.Det finns också de som är mycket duktiga på att hantera nya, moderna läkemedel. De heter psykiatriker, och de är ofta kompetenta att även hantera psykoterapi av kognitiv art, men tyvärr är det alldeles för få som kan detta med psykodynamisk terapi. Men att samverka med den typen av insatser är professionens utgångspunkt. Därför är det lite förklenande, tycker jag, att prata om vilken metod man ska välja, om man ska subventionera den ena eller den andra.Notera att när det gäller psykodynamisk terapi, som jag själv som sagt inte alls är negativ till, har ännu ingen regering ställt sig bakom att det ska gå ingå i det offentliga åtagandet, vare sig alliansregeringen nu eller den tidigare socialdemokratiska regeringen. Det finns väl två saker man skulle kunna bemöta på detta.När det gäller volym i rehabiliteringsinsatser noterar vi att när vi hanterade rehabiliteringsinitiativet i kunde ansvarig myndighet inte ens tala om hur mycket rehabilitering som hade utförts. Det var väl skälet till att utskottet, gemensamt , gav en beställning till regeringen att återkomma med insatser som säkerställer att man får rehabilitering. En mycket stor del av de resurser som används går ju åt till att kartlägga och identifiera men inte att utföra rehabilitering. Det är ett stort bekymmer, med de miljarder som har lagts på rehabiliteringsgarantin. Än så länge är det mycket få som kan tala om vilka effekter de resurserna har haft.Men det är ju allmänpolitisk debatt, så den kommer vi att återkomma till vid många tillfällen.Jag tolkar det så - men jag kanske tolkar fel, så får väl rätta mig sedan - att statsrådet ger en öppning för att efter den här perioden pröva en annan typ av upphandling, där man inte så ensidigt låser till enbart KBT som behandlingsmetod utan faktiskt väljer att dra nytta av de erfarenheter som vi har fått . De erfarenheterna torde väl ändå påvisa att det ensidiga valet och utpekandet av en enda metod inte är så bra. Där delar jag statsrådets uppfattning, för sjukförsäkringen ska inte välja metod för behandling, utan det ska professionen göra. Men genom den upphandlingsstruktur som vi har i rehabiliteringsgarantin har det bakvägen kommit att bli så, och det är det bekymmersamma.Om vi nu - efter den här debatten och efter gemensamt arbete i utskottet - kan få en ordning som gör att vi inom ramen rehabiliteringsgarantin kan få en verktygslåda med flera olika metoder som erkänns för att människor ska få chans och stöd för att komma tillbaka till arbetslivet, då har vi nått framgång.Jag hoppas att kan bekräfta att vi efter utvärdering av den här rehabiliteringsomgången kan se till att öppna upp för flera olika metoder - jag tror att det kommer att vara nödvändigt för att fler ska kunna komma tillbaka i arbete - i stället för att lägga resurser på en enda metod. Människor behöver olika former av stöd. Jag tycker att det är bra att vi nu börjar ställa höga, välmotiverade krav på att våra insatser ska ge resultat, att det är en legitim ståndpunkt att socialförsäkringen vill att människor kommer tillbaka i arbete så fort som möjligt - det står inte på något sätt i strid med den vanliga hälso- och sjukvårdens ambitioner att människor ska bli friska - och att vi nu faktiskt inte bara låter tiden gå.Jag tycker att det finns en hälsosam grundton i detta som jag också kände från utskottets hearing , att vi bryr oss om frågorna på ett annat sätt än vad jag tycker att vi gjort historiskt i , och det är bra.Vi behöver evidens. Hela idén med att utvärdera detta så pass noggrant och systematiskt är att skaffa kunskap. Det är ingen upphandling, utan det är stimulansmedel som används för att vi ska se till att de metoder som SBU och bedömer som verkningsfulla ska få ökad volym, så att vi kan undersöka vilka resultat vi får - inte mer och inte mindre. Detta sker redan 2014.Återigen: Jag är helt öppen för att dra slutsatser därefter, att detta ska vara en stor och väsentlig del av socialförsäkringsinsatserna eller tvärtom att det ska kompletteras med helt andra saker. I detta ligger inget annat ställningstagande. Därvidlag riktar man sin synpunkt till fel institution: Det är inte socialförsäkringen som går in och leker doktor och försöker bestämma vad som ska hända.I den bredare frågan vill jag säga att hela diskussionen kring psykisk ohälsa nu är hälsosamt stor. Det är bra att vi nu har en bred diskussion om psykisk ohälsa i , både därför att den speglar att vi har blivit så mycket bättre på att hjälpa människor med somatiska sjukdomar och fysiska besvär tillbaka till arbetet och därför att det moderna arbetslivet understryker så mycket att det är den psykiska ohälsan som riskerar att bli den nya utslagningen från arbetslivet.Jag tycker att det är utomordentligt bra att vi visar så stort och brett intresse för allt detta. Men då måste vi också leta oss fram till metoder som tidigt gör att människor inte slås ut i långa sjukskrivningar, och där har vi ingen god historik.Där tycker jag att vi gemensamt kan säga att vi borde ägna mycket möda åt att samspela med den medicinska professionen för att sjukförsäkringen ska fylla den funktion som människor i grund och botten vill att den ska fylla. Den ska vara till för att människor ska få lugn och ro som behövs för att de ska komma tillbaka till arbete, men det ska inte bli en parkeringsplats för människor som inte får komma tillbaka över huvud taget.Låt oss avvakta till 2014. Jag kvitterar gärna en betydande öppenhet inför att vi kanske kommer att läsa en och annan utredning lite olika, men i grund och botten är vi intresserade av ny kunskap som hjälper människor att komma tillbaka till arbetet även om de inte fullt ut har blivit friska eller återställda.