· H010329 · 2013-03-26 14:25:12 — har frågat mig om jag avser att vidta åtgärder så att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) tolkning av lagstiftningen inte får oetiska konsekvenser för den enskilde.Läkemedel är en del av många människors vardag, och tillgången till effektiva läkemedel är en förutsättning för att kunna bedriva modern hälso- och sjukvård och för att hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) krav på god vård på lika villkor ska kunna upprätthållas. Snabb medicinsk utveckling har kontinuerligt ökat nyttan av läkemedel för patienten och sjukvården. Samhällets möjligheter att finansiera läkemedel är dock inte obegränsade, vilket understryker vikten av tydliga prioriteringar och av att åstadkomma största möjliga kostnadseffektivitet.Enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner ska ett receptbelagt läkemedel omfattas av läkemedelsförmånerna under förutsättning att kostnaderna för användning av läkemedlet framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter och att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i 4 § läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga.Vid denna bedömning ska bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beaktas. Denna paragraf stadgar att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen och att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet.I enlighet med lagstiftningen utgår TLV från tre etiska principer vid bedömning av om ett läkemedel ska subventioneras av staten och ingå i läkemedelsförmånerna. Människovärdesprincipen innebär att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Detta innebär att alla ska behandlas lika och att ingen får diskrimineras eller favoriseras. TLV:s beslut får inte påverkas av människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att den som har de största behoven av hälso- och sjukvården ska ges företräde till vården. När det gäller prioriteringar i vården är det av central betydelse hur angelägen behandlingen är. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter och åtgärder.Riksdagens beslut om prioriteringar inom vård och omsorg gäller . Beslutet innebär att nämnda tre principer ska ligga till grund för prioriteringar inom vården: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer är internt ordnade så att människovärdesprincipen är överordnad de andra två.Min bedömning är att lagstiftningen är tydlig avseende vilka principer som ska vara vägledande vid TLV:s prövning av om ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna.Därutöver beslutade regeringen om tilläggsdirektiv till Utredningen om vissa frågor om prissättning, tillgänglighet och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet (dir. 2011:55). Enligt direktiven skulle utredaren lämna förslag till en långsiktigt hållbar prismodell för originalläkemedel utan generisk konkurrens som kan möta de växande utmaningarna på läkemedelsområdet. Bakgrunden till direktiven är de stora utmaningarna framöver på läkemedelsområdet, bland annat hur det allmänna ska ha råd att finansiera nya dyra läkemedel. Utredningen lämnade ett delbetänkande . Betänkandet har remitterats.I övrigt ser jag inte något behov av att vidta ytterligare åtgärder. Tack så mycket för svaret!Under de senaste tio åren har prostatacancer ökat från 5 000 till 10 000 . Det är den allra vanligaste cancerformen, och det är en cancerform som ökar , ju äldre man blir.TLV har konstaterat att läkemedlet Zytiga ger längre överlevnad, ger bättre livskvalitet men ger högre kostnader.Men det är inte aktuellt att få tillgång till läkemedlet som läkemedelsförmån om man har fyllt . Då är man en kostnad. Det är det som jag tycker är det knepiga i allt det här.Är det okej att på detta sätt åldersdiskriminera? Jag tycker inte det. Och för den enskilde måste det vara fruktansvärt att veta: Den här medicinen finns. Det här läkemedlet kan ge mig en bättre livskvalitet. Det kan ge mig en längre överlevnad. Det är bra för både mig och mina anhöriga. Men jag får inte ta det här. Jag får inte den rätten, för jag har fyllt 69 år.Är det rätt? Jag tycker inte det.Jag inser också att det finns och ska finnas ekonomiska gränser. Men jag är tveksam i det här fallet, eftersom tolkningen av lagstiftningen ger så stora konsekvenser, inte bara för den enskilda patienten utan också för hans familj.Jag ser ingenstans i texten och jag ser heller ingenstans i svaret från ministern att åldern skulle vara en faktor som gör att man blir diskriminerad när det gäller att ha ett visst läkemedel. Det är det som är min fråga egentligen. Jag har anmält mig till den här debatten, för jag har, precis som interpellanten , haft en del problem kring att riktigt förstå hur Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets lagstiftning verkligen är anpassad till en korrekt hantering.Jag tycker att det viktigaste politiska incitamentet är just det som socialministern beskriver i sitt svar, att man har tillsatt en utredning för att brett se över detta. Och att den utredningen har fått en hel del tilläggsuppdrag under resans gång visar att man verkligen tar seriöst på det här från . föreligger det ett resultat som är ute på remiss, som vi måste invänta. Sedan får vi se hur man kan hantera frågan i slutändan.Men precis som socialministern beskriver i sitt svar handlar det om att väga en princip mot några andra principer. Och enligt hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf är det en väldigt tydlig beslutshierarki här. Människovärdesprincipen är överordnad behovs- och solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprincipen kommer därefter.Det finns något som jag kan tycka är lite problematiskt med hur TLV hanterar den här frågan. Det är kanske så att utgångspunkten är att människovärdesprincipen, som är överordnad, är unik för individen. Behovs- och solidaritetsprincipen är individuell, medan kostnadseffektivitetsprincipen tyvärr är generell. Och i det här generella bedömningsunderlaget riskerar man att frångå något, även om det inte är så som det är uttryckt i det lagrum som reglerar TLV:s arbete. Frågan är hur man gör i praktiken.Det exempel som nämns här är ett av en del exempel som har varit uppe till diskussion. Här talar man om åldersdiskriminering. Jag kan tycka att det handlar om två saker som TLV har att fundera över.Är det så att man lever upp till regelverket fullt ut enligt de intentioner som lagstiftaren har haft? Då innebär det att man också beaktar hälso- och sjukvårdslagens prioriteringsgrunder.Det andra handlar om vilken kommunikationsförmåga man har när man fattar sina viktiga beslut.Jag har tittat över hur TLV hanterade det aktuella läkemedlet, som nämndes här, Zytiga, i sin beskrivning. I beslutstexten, som omfattar ungefär 300 ord, är det tyvärr knappt 40 som berör de viktigaste etiska principerna. När man sedan kommer till sin slutbedömning säger man så här:"Zytiga är ett läkemedel som ger en positiv effekt på överlevnad och patienternas hälsorelaterade livskvalitet. Trots att metastaserad kastrationsresistent prostatacancer är en sjukdom med en hög svårighetsgrad anser TLV att behandling med Zytiga inte är kostnadseffektiv till det ansökta priset. "Fru talman! Jag uppfattar att en sådan formulering, alltså kommunikation till dem som faktiskt berörs och vill läsa detta, ger ganska klart besked om att man uppfattar att det är kostnadseffektivitetsprinicpen som har varit överordnad. Man utgår alltså i sin bedömning från kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Och det är i grunden inte så man ska, tycker jag, tolka den lagstiftning man har att förhålla sig till.Men allt detta givet kan jag tycka att det är bra att det kommer upp några exempel till diskussion även här i kammaren. Det viktigaste är att det nu föreligger en lång och genomtänkt utredning som är ute på remiss. Låt oss se vad remissinstanserna samfällt kommer tillbaka med och hur sedan kan arbeta vidare med frågan att se över lagrummet. Ja, tyvärr har sådana här bedömningar även tidigare fått spela roll när det gäller vem som ska få hjälp och vem som inte ska få hjälp. Men det är sällan man ser det så här tydligt uttryckt, att det faktiskt handlar om att de är för gamla. Det är därför de inte får det. De anses inte kunna arbeta. Man räknar med att det är så pass få som kommer att kunna arbeta efter den här åldern att det inte är lönt att förlänga deras liv, för då blir det i stället en merkostnad för samhället.Det skrämmer mig verkligen att det har gått så långt att man öppet säger det här. Men så är det tyvärr redan på en del områden inom vården, till exempel när det gäller bröstcancer för kvinnor. Trots att de flesta fallen av bröstcancer finns hos de äldsta kvinnorna har man satt en övre gräns för bröstcancerscreening. Det är inte ens så att landstingen når upp till denna gräns, utan det är många som är under den gränsen. Man kan också se att äldre kvinnor får sämre behandling för sin bröstcancer.Det är bara ett av många exempel på att åldern spelar in. Men det är sällan man ser det så tydligt uttryckt som i detta fall. Man brukar liksom lägga locket på i andra frågor.Jag tycker verkligen att det är oroväckande att det har gått så långt. När det gäller utvecklingen inom har jag känt en oro . Man har kunnat se att allt färre läkemedel beviljas som statligt subventionerade. Det riskerar att leda till att patienterna hamnar i kläm, för då beror det på vilket landsting man tillhör om man ska få medicinen subventionerad eller om man får betala den själv.Ett exempel är de pumpar som har hjälpt många diabetespatienter och som även har hjälpt cancerpatienter att få smärtlindring. De är inte längre statligt subventionerade. Då blir det upp till landstingen.Vi har sett det när det gäller Visanne, ett nytt läkemedel för endometriosdrabbade. Det är många kvinnor i som har den här dolda allvarliga kvinnosjukdomen. Man har då äntligen fått fram ett läkemedel som hjälper en stor del av gruppen, och biverkningarna är mycket färre än när det gäller många andra läkemedel som den här gruppen har använt.Där har man också sagt nej till att statligt subventionera det. Då blir det upp till landstingen och de enskilda kvinnorna, som ofta har dålig ekonomi, bland annat på grund av sin sjukdom.I de här fallen har man inte sagt rent ut att det handlar om pengar, utan när det gäller Visanne, till exempel, har man sagt att det finns andra läkemedel.Om jag ska koppla det till just frågan om prostatacancer kan jag säga att endometriospatienter har använt en prostatamedicin mot sin endometrios. Men den har gett kraftiga biverkningar. Dessutom är denna medicin dyrare än Visanne. Det är alltså ett absurt beslut, men tyvärr har vi sett alltför många absurda beslut från på senare tid.När det gäller denna fråga skriver man rent ut att är man ska man helt enkelt inte få statlig subvention, för det är inte värt att förlänga livet. Jag undrar om inte det också går stick i stäv mot en annan gällande lagstiftning. Vi har lagstiftning mot åldersdiskriminering, och den utvidgades från att tidigare bara gälla arbetslivet. Jag har i alla fall uppfattat det som att den har utvidgats till att även gälla inom sjukvården. Och mediciner ingår i sjukvården. Därför undrar jag om det här beslutet inte är direkt olagligt. Vi kan bara väldigt enkelt uttrycka vad TLV i det här fallet har att göra. Någon tillverkare kan säga så här: Vi har ett nytt läkemedel. Det funkar så här och så här. Vi vill ha så här mycket pengar för det.Då är TLV myndigheten som prövar om det här tillför någonting. Är det ett läkemedel som är lika bra eller lika dåligt som de befintliga på marknaden och de vill ha jättemycket pengar ska de inte ha en subvention.Är de mycket billigare än andra och har samma kvaliteter är det mycket bra att få in dem på marknaden. Det håller tillbaka prisutvecklingen. Är de enormt dyra och ger en förbättring bara på marginalen jämfört med befintliga läkemedel hamnar man i denna svåra avvägning. Det är detta svåra jobb som TLV har att göra. Vad vi nu diskuterar är egentligen det som har tagit upp och som handlar om formuleringar i ett beslut som någon enskild person, tror jag, upptäckte och reagerade på, och detta på mycket goda grunder. Det fördes ett resonemang som kan uppfattas som att de som kan ha nytta av detta är i stor utsträckning personer som inte arbetar. Det gör att plussidan av detta blir alldeles för liten, varför detta inte borde subventioneras. TLV har så att säga backat hem och, som det heter på modern svenska, pudlat ganska rejält omkring detta. Går man in och tittar på TLV:s hemsida är rubriken där: Äldres hälsa lika mycket värd som yngres. Det sägs att man har uttryckt sig olyckligt och att det är ett kunskapsunderlag till SKL. Vidare sägs: Här kunde man få intrycket att pensionärers hälsa inte är lika mycket värd som andras, vilket vi definitivt inte anser. Detta sätt att uttrycka sig är oacceptabelt och bygger inte på lagstiftningen. Man säger dock i ett material att beslutet hade blivit precis detsamma ändå, alltså att inte subventionera. Det är alltså inte det som frågan gäller, utan frågan handlar om hur man formulerade sig, och formuleringen var olämplig. Man har backat och sagt att man inte borde ha uttryckt sig på det sättet och att detta inte är det sätt som man ska tänka. Men någon medarbetare har skrivit på detta sätt. Jag tycker för min del att just detta fall är utagerat. Men det hindrar inte att vi har en diskussion om detta som vi ständigt borde hålla levande - det uppmuntrar jag - alltså om prissättning av läkemedel och naturligtvis ännu mer om vad det får kosta och till vilken nytta det är. Men har vi tyvärr inte mött så många nya innovativa läkemedel som har kommit in på marknaden. Vi kommer nämligen som politiker och beslutsfattare att ställas inför en massa olika etiska frågeställningar som ytterst handlar om att göra det tillgängligt som i bästa fall kan rädda liv, som kan bota eller som åtminstone kan lindra symtom. Detta är något som är otroligt angeläget. Jag tackar ministern även för detta inlägg. Det tyckte jag mycket om. Jag hade helt missat pudeln, kan jag säga. Ändå var jag inne på TLV:s hemsida . Men det är bra att de mer eller mindre har bett om ursäkt, om jag förstår det rätt. Det som jag reagerade på var att man så tydligt satte en åldersgräns för när en människa var värd att få fortsätta leva. Det var det som jag läste in i detta. Också Finn sade att detta är ett olyckligt sätt att kommunicera. Det blev helt enkelt inte bra. Det handlar egentligen mycket om moral kontra ekonomi, och jag tror att man missade den moraliska delen och naturligtvis detta med åldersdiskriminering. Jag tittade i tidningen vetenskapsdel . Där refererar en läkare från till en studie där läkemedlet Zytiga beskrivs. I korthet visar denna studie att detta läkemedel har en uppgift även innan man använder cellgift. På så sätt kan det göra nytta hos fler patienter. I denna studie var överlevnaden , alltså dubbelt så hög som i kontrollgruppen. Studien visar också att risken för att dö är lägre hos dem som har använt läkemedlet jämfört med kontrollgruppen. Denna läkare säger: "Effekten på den progressionsfria överlevnaden är den bästa som visats av något läkemedel i den här patientgruppen. Även effekten på total överlevnad är tydlig. "Man har också undersökt patienter som har fått detta läkemedel när sjukdomen inte har gått så långt och sett att det har varit framgångsrikt. Detta tycker jag är ytterligare en anledning att låta även patienter som har fyllt få tillgång till ett läkemedel som både förlänger livet och ger ökad livskvalitet. Jag vill i denna debatt lägga till en ganska viktig historiebeskrivning av utvecklingen. När ursprunget till TLV tillskapades, det som hette , var detta då vi, precis som socialministern sade, till skillnad från utvecklade många nya läkemedel. skulle naturligtvis kostnaderna för dessa investeringar finansieras. Då tillskapade den dåvarande socialdemokratiska regeringen med det uttryckliga syftet att skulle se till att de kopior som kom fram - som tyvärr inte alltid var exakta kopior - skulle kunna ersätta originalläkemedel. Det var mycket större fokus på när patentet på origanalläkemedel löpte ut och kopior skulle kunna ersätta dem. Man skulle kanske även gå förbi förskrivarens möjligheter att påverka. Detta gjordes på en aggregerad gruppnivå. Sedan hände inte så mycket mer än att det efter hand har kommit alltmer speciella läkemedel som når vissa grupper och där kostnaden per individ kan bli ganska hög. Inte minst gäller det särläkemedel. Det är alltså ett mycket mer komplicerat uppdrag för nuvarande TLV att hantera. Därför tycker jag att det viktiga i denna debatt trots allt är det som alliansregeringen har gjort, nämligen att tillsätta en utredare med direktiv . Man har lämnat ett delbetänkande, och man kommer med ett slutbetänkande. Man har fått många tilläggsdirektiv på grund av att vi har sett komplexiteten i uppdraget. har vi ett underlag som är ute på remiss, och det är mycket viktigt att remissinstanserna får komma in med sina svar och att med socialministern i ledningen sedan får bedöma om man eventuellt ska ta ställning till om något regelverk ska ändras eller inte. Det är den viktiga slutkontentan. Dessa enskilda fall hanteras efterhand. När det finns kommunikationsmissar visar TLV att man kan hantera även sådana på ett ansvarsfullt sätt. Men vi får se om det i slutändan behövs regeländringar. Detta har två delar. Den ena delen är formuleringen som handlar om att äldre mäns liv inte är värda att rädda. Det blir för dyrt. Den andra handlar om beslutet som sådant, alltså att inte subventionera läkemedlet. Jag tycker att det är mycket bra att sjukvårdsministern tar avstånd från denna formulering och att vi inte ska ha åldersdiskriminering i . Det är mycket bra. När det gäller själva beslutet kan jag inte låta bli att påverkas av denna formulering, det vill säga att den nog inte är tagen helt ur luften. Det kan ju vara så att detta beslut att inte subventionera läkemedlet faktiskt grundar sig på just den formulering som kom fram och att man tycker att det är för dyrt i förhållande till patientgruppen. Hade det varit en yngre patientgrupp hade det kanske varit värt det eftersom det återstår fler år att arbeta för dem som överlever. Jag tycker därför inte att problemet är löst. Detta väcker verkligen funderingar kring på vilka grunder som dessa beslut egentligen fattas. Ska det verkligen vara så att risken ska vara större för att det inte blir någon statlig subventionering av läkemedel som är avsedda framför allt för äldre patienter?I det fallet får detta förödande konsekvenser för de berörda patienterna. Det har visat sig att vissa sjukhus subventionerar Zytiga till patienterna, medan till exempel inte gör det. Där får patienterna själva betala för att få behandlingen. Då blir det en fråga om pengar om man ska överleva eller inte. Detta handlar ofta om äldre människor. De kommer ändå att dö förr eller senare, men man kan förlänga livet med månader och skapa en högre livskvalitet. Det är ovärderligt, och det ska man som patient inte behöva betala så mycket för. Jag ska komma med något som möjligen kan verka övermaga förmanande: Det är väl ändå så att det är väldigt viktigt att vi som politiker håller oss till att diskutera hur regelverket ska se ut. Det är det vi diskuterar. Det blir väldigt konstigt, tror jag, om vi sätter oss i experternas ställe och pekar ut vilka läkemedel som ska subventioneras och vilka som inte ska subventioneras. Då skulle vi ju inte ha den ordning vi har, utan då skulle vi votera här i kammaren och ställa det ena läkemedlet mot det andra för att se vilket som vinner en votering. Det tror jag inte att någon är betjänt av. Vi har i stället expertmyndigheter som har att göra bedömningar. De ska självklart granskas, men vi har expertmyndigheter som har dessa beslut att fatta. Vi diskuterar hur det regelverk de applicerar på verkligheten och de läkemedel som kommer in ska se ut. Man ska inte bortse ifrån att det finns rätt betydande ekonomiska intressen i detta sammanhang som ibland ger en bild som kan vara delvis sann men kanske inte alltid ens det. Det finns betydande intressen som på olika sätt lobbar för läkemedel eller andra saker vi som politiker indirekt eller direkt fattar beslut om. Det gäller att ha insikt om detta och jobba med att så långt det över huvud taget är möjligt säkerställa att vi har bästa möjliga regelverk. Sedan får vi överlåta till experterna att agera utifrån det regelverket. Regelverket ska vara etiskt grundat och stabilt. Vi ska föra en öppen debatt och naturligtvis kunna kritisera det, men i just detta fall är utgångspunkten en formulering. Det har myndigheten sagt: Man står inte bakom den, utan det är en oacceptabel formulering. Sedan får vi ägna oss åt att debattera hur regelverket ska se ut. Jag tycker att vi har ett bra regelverk, men jag tycker att det finns skäl att fundera på om det kan bli ännu bättre för att vi ska kunna introducera nya läkemedel snabbare än vad vi lyckas med - och naturligtvis hålla borta de som faktiskt kostar mer än de smakar. Det finns nämligen gott också om sådana exempel som myndigheten prövar. Jag är också glad att ministern tar avstånd från åldersdiskrimineringen i det här ärendet. Jag håller dock med om att problemet inte är löst. Kommer det nu ett nytt beslut med en annan motivering till varför man avslår?Min fråga är: Får TLV över huvud taget ha en ålder som skäl till att visst läkemedel inte ingår i läkemedelsförmånerna? Det är ändå grunden i det vi debatterar. Det är det som har upprört i alla fall mig. Därför är det bra att veta om man får använda detta som skäl. Nej, människovärdet gäller ju vare sig vi är 0 eller . Det är alltså inte det som kan vara argumentet. Jag är gärna med och diskuterar frågan vidare, här och i andra sammanhang, och frågan lär komma att aktualiseras av verkligheten såvida det inte tas några politiska initiativ. Detta är frågor vi ständigt överväger, förstås. Tack så mycket, alla som har deltagit i diskussionen!