· H010441 · 2013-06-11 14:04:23 — har frågat mig vad jag gör för att stävja missbruk inom ramen för de olika vårdvalssystem som tillämpas, vad jag gör för att främja system som premierar de vårdcentraler som sköter sig och om jag avser att verka för etiska riktlinjer som klargör var gränsen går för vad som är acceptabelt för vårdcentraler att göra i syfte att öka den ekonomiska ersättningen.Vårdvalssystem i primärvården är obligatoriskt enligt hälso- och sjukvårdslagen . Lagen ställer krav på att landstingen ger alla invånare möjligheter att välja utförare inom primärvården utan begränsningar till visst geografiskt område inom . Ersättningen till utförare ska följa individers val. Det är således respektive landsting som bestämmer hur vårdgivarnas uppdrag samt ersättningssystemen ska utformas inom ramen för vårdvalssystemet.Införandet av vårdval är en framgång med en kraftig nyetablering av vårdcentraler, totalt ca 190 nya enheter, förbättrad tillgänglighet och service. Vårdvalet kan skapa förutsättningar för att leverera en mer högkvalitativ och kostnadseffektiv vård. Vi kan dock konstatera att denna potential ännu inte utnyttjats fullt ut. En avgörande faktor för effekterna av vårdval är ersättningssystemens utformning.Socialdepartementet har mot denna bakgrund initierat två utvecklingsprojekt som syftar till att åstadkomma ökad kvalitet för patienterna och minskade kostnader för vården genom bättre fungerande ersättningssystem. Genom att stödja landstingen i arbetet med att utveckla ersättningssystem är förhoppningen att incitamenten ökar till att ta helhetsansvar för patienten så att vården, till exempelvis patienter med omfattande och komplexa vårdbehov, förbättras.Hillevi har bland annat frågat mig vad jag avser att göra för att stävja missbruk inom ramen för de olika vårdvalssystem som tillämpas. Att registrera felaktiga diagnoser och åtgärder med avsikt att erhålla högre ersättning i ett ersättningssystem som bygger på medicinsk grundinformation kan vara brottsligt och få allvarliga konsekvenser. Handlingen kan även bryta mot hälso- och sjukvårdslagen och bör således anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Som jag har nämnt tidigare är det som bestämmer hur det egna vårdvalet ska utformas och det är därför viktigt att det enskilda ser över effekterna av till exempel valet av ersättningssystem.Jag vill i den här diskussionen även lyfta fram arbetet med att ta fram en etisk plattform som syftar till att öka öppenheten och insynen kring kvalitet, ekonomi och anställningsvillkor hos utförare av vård och omsorg med offentlig finansiering.När det gäller marknadsföring av hälso- och sjukvården så finns det grundläggande bestämmelser i marknadsföringslagen som bland annat reglerar att reklam ska följa god marknadsföringssed, vilket betyder att den måste följa vissa regler till skydd för konsumenten. Flera landsting har dessutom egna policyer eller riktlinjer som syftar till att klargöra vad som gäller i det enskilda när det gäller frågor som rör marknadsföring och aktiviteter som till exempel reklam.Jag vill avsluta med att säga att ligger i topp i alla internationella jämförelser där medicinsk kvalitet jämförs. Internationellt är vi ett föredöme vad gäller öppenhet och möjlighet att beskriva verksamhet, kostnader och kvalitet. Vi är dock alla medvetna om att system kan missbrukas och kan ha negativa bieffekter. Regeringen har därför stärkt både transparensen och tillsynen inom vården genom bland annat stora satsningar på öppna jämförelser och en ny tillsynsmyndighet i form av Inspektionen för vård och omsorg. Det är viktigt för att vi ska kunna uppmärksamma och agera mot systemfel. Det var rätt intressant när man tittade på hur vårdvalet hade fallit ut. Det jag framför allt tänkte prata om är det så kallade ACG-systemet. Det handlar om att man bygger ersättningen till vårdcentraler på hur många diagnoser de ställer på sina patienter.I kunde man se att antalet diagnoser ökade markant sedan man införde det nya systemet, och man kunde dessutom se att det framför allt var på de privata vårdcentralerna som diagnoserna ökade. Man kunde inte se samma ökning på de offentliga vårdcentralerna.Det som händer är att de privata vårdcentralerna anses ha sjukare patienter när man ställer fler diagnoser. Eftersom systemet är relativt innebär det att de offentliga vårdcentralerna anses ha friskare patienter i jämförelse med de privata. Självklart finns det undantag - det finns privata vårdcentraler som inte ställer extremt många diagnoser - men man kan ändå se en tydlig, stark tendens.Det har inte hänt någonting sedan man upptäckte den här tendensen.Däremot tittade man på det här ganska i . Där blev det en större grej av det. Där kunde man se precis samma tendens. Man kunde se extremt många diagnoser som inte var relaterade till vårdbesöken.Som ett exempel kan nämnas en man som kom in med förmaksflimmer. Man satte naturligtvis diagnosen förmaksflimmer. Men man satte inte bara den diagnosen utan sammanlagt 19 diagnoser. En var lindrig synnedsättning. Det baserade man på att mannen hade glasögon vid besöket. Han hade ett ospecificerat ångestsyndrom. Det baserade man på att han var nedstämd vid besöket. Och så hittade man en massa sådana saker.Det är bara ett av många exempel. Det värsta exemplet var 40 olika diagnoser vid ett och samma besök.Det som är olyckligt är att patienterna inte automatiskt får vård för alla de här diagnoserna. Däremot får vårdcentralerna ersättning ju fler diagnoser de kan sätta. Sedan är det klart att vissa diagnoser ger mer pengar än andra. Syftet med det är att de vårdcentraler som har väldigt vårdtunga patienter ska få en högre ersättning.Men det blir väldigt fel när det går att se att det egentligen inte är sjukare patienter utan bara handlar om att man noterar fler diagnoser för att få högre ekonomisk ersättning.En beräkning som hade gjorts i visade att hade den offentliga vårdcentralen fått 11 miljoner mindre på grund av att de privata vårdcentralerna hade ställt fler diagnoser och fått mer.Nu har man som tur är slagit larm i . Men det är tråkigt att det ska behöva ske med hjälp av medierna, att det inte finns bättre kontrollsystem. Men självklart får jag glädja mig åt att man nu åtminstone tillfälligt har stoppat hela systemet i på grund av missbruket.Vi har det här systemet med att ställa diagnos i hälften av alla landsting i hela . Därför finns det nog anledning att göra en rejäl granskning, så att systemet är rättvist i hela landet. Det kan ju inte vara så att man genom att utnyttja systemet får mer ekonomisk ersättning. Det blir helt fel. Vi kan börja med att kommentera interpellantens, tycker jag, väldigt kloka slutsatser, att det inte på något sätt ska kunna användas ersättningssystem som förfuskar syftet med att ha en valfrihetsreform som regeringen har infört. Vi håller naturligtvis helt med om detta. Det är precis så som det kommenteras i socialministerns svar. Sådant här är till och med kriminellt och kan följas upp av ordningsmakterna för att stävjas.Det är viktigt att notera att ersättningssystemen är intimt förknippade med utvecklingen av ett valfrihetssamhälle, inte minst i den gemensamt finansierade välfärden.Här är det glädjande, som socialministern påpekar, att det pågår två utbildningsprojekt för att ytterligare förbättra möjligheten för fungerande ersättningssystem.Det ersättningssystem som apostroferas i den här interpellationen kallas ACG. Det är egentligen ett system som från början togs fram för att man skulle kunna jämföra sjukligheten inom olika delar av ett land. Sedan har det också kommit att användas som en del att basera ersättningen på i samband med att man bedriver sjukvård.Jag tycker dock att det är lite besvärande, fru talman, att denna fråga lyfts till den här församlingen. Vi har, som sagt, ett kommunalt självstyre. Precis som socialministern påpekar är det huvudsakligen sjukvårdshuvudmännens ansvar att se till att de rättvist utformar ersättningssystem inom ramen för det regelverk som finns. Kanske borde interpellanten åka runt till och predika denna viktiga mening.Men det finns en paradox i det kommunala självstyret. Det är nämligen så att lagen om valfrihet, som alliansregeringen har infört, med fördel skulle kunna gälla hela landet. Det finns ett motstånd mot lagen om valfrihet inom bland annat socialdemokratiskt styrda landsting och kommuner. Det är någonting som vi i Alliansen tycker är mycket besvärande, att man säger att man inte har någonting emot valfrihet, men när det nu finns en lag om rätten till valfrihet har man egentligen en ganska njugg inställning till den lagen.Det man stöder sig på är det kommunala självstyret. Men den här interpellationen handlar faktiskt, om nu lyfter den till den här församlingen, om att be regeringen lagstifta över huvudet på kommuner och landsting när det gäller bland annat ersättningssystemen inom lagen om valfrihet. Det blir en paradox i sig.Vill man eller vill man inte stödja det kommunala självstyret? Om man vill stödja det kommunala självstyret borde man argumentera kring den här frågan just med sjukvårdshuvudmännen.Det är flott nog att regeringen tar sig an två utbildningsprojekt i syfte att stödja sjukvårdshuvudmännen att få fram bättre fungerande ersättningssystem.Till själva sakfrågan tror jag att det är viktigt att konstatera att man naturligtvis ska ha ersättning för den vård man utför. Men det är också viktigt att det inte blir en ersättning som är standardiserad enligt vissa förenklade mallar, för det leder ofta till fusk och missbruk, om man vill kalla det så.Min erfarenhet inom vården är att det kan vara lika goda kålsupare oavsett om det är entreprenörer eller om det är offentligdriven vård. Alla är i behov av resurser. Men det ska ske på ett rättvist sätt.I förlängningen kommer de här utvecklingsprojekten förhoppningsvis att mynna ut i att kopplingen till ersättningen inte bara bygger på den patientgrupp man har hand om utan också på vad man får för effekt av vården.I en förlängning av detta tror jag även att den som utsätter patienten för risk och förorsakar biverkningar i sin behandling kommer att få räkna in det i sin kostnad för att reda ut problematiken.Det är lite förvånande, som sagt, att vi diskuterar detta i den här församlingen. Men jag får tacka socialministern för ett uttömmande svar. har lyft fram en viktig fråga.Jag mötte en kroniker, alltså en person som har en svår sjukdom och som ofta besöker vårdcentralen. Eller rättare sagt: När det var en landstingsägd vårdcentral besökte han vårdcentralen och fick recept. När vårdcentralen sedan återkom i privat regi blev han helt plötsligt kallad , trots att han egentligen inte hade behov av att träffa läkare så ofta.Anledningen till att han blev kallad var naturligtvis att det var ett lätt sätt för den privata vårdcentralen att tjäna pengar. Vid ett kort besök skrev man recept i stället för att skriva recept var tredje månad.Det är väl det som pekar på, att det finns ett missbruk. Därför är det viktigt att diskutera frågan.När det gäller Finn inlägg om att diskutera frågan här i vill jag säga att jag tycker att det är viktigt att vi gör det. Jag tycker också att Finn blandar ihop två saker.Självklart har staten ett övergripande ansvar att se till att det finns regler att hålla sig till. Men jag har lite svårt att förstå, när han nu säger att det är en och landstingskommunal fråga, varför han tycker att det är viktigt att ha en lagstiftning som tvingar landstingen eller kommunerna att bedriva vissa verksamheter som de kanske inte vill göra. Därmed släpper man frågan om kommunalt självstyre.Sedan tänkte jag ställa en fråga till socialministern med anledning av ett uttalande från statsministern. Han säger att han misstror idén att använda skattepengar till helt privata intressenter. Är det en fråga som har varit uppe i regeringen och diskuterats? Vårdvalet har kommit till för att skapa större möjligheter för oss som enskilda patienter och medborgare att välja utförare av den vård som vi finansierar gemensamt. Vi har ju den fenomenala ordningen att vi just finansierar vården med våra skatter gemensamt och att vård ges efter behov. Det är inte plånbokens storlek som avgör, utan det är de faktiska behov som vi har som avgör när vi får vård och vilken vård vi får, förstås.Vårdvalet innebär att pengarna, så att säga, följer den enskilde patienten. Och jag som medborgare och patient väljer utförare. Jag tycker att det är ett utomordentligt klokt system, men precis som med allt annat kan det få en del effekter som man inte har tänkt sig.Jag tror att det är viktigt att ha klart för sig att det vi nu diskuterar egentligen är två olika delar.Det ena är ersättningssystemets utformning. Hur utformar vi det på ett så förnuftigt sätt som möjligt? Det gäller att hitta en modell som är praktiskt tillämpbar och som tar hänsyn till den enskilda personens situation. Skulle vi ha lika ersättning för alla patienter och bara betala för besök skulle naturligtvis vårdcentraler tycka att det vore dåligt att få patienter med en stor vårdtyngd och hellre vilja ha patienter som i huvudsak är friska och pigga. Det skulle kunna ge dåliga effekter.Därför har landstingen utformat sina ersättningssystem på lite olika sätt där man i regel tar hänsyn till ålder och vårdtyngd för att ersättningen på det sättet ska vara rättvisande.Hur vi utformar ersättningssystemen är alltså en sak. Som jag sade i mitt svar pågår det ett par utvecklingsprojekt som syftar till att försöka hitta så bra system som möjligt för att dra lärdomar av den verksamhet som bedrivs i olika landsting och se hur vi får det att fungera så bra som möjligt.Det andra handlar om det som är rent fusk eller överutnyttjande av systemen och som säkerligen har förekommit och i olika skepnader. Det ska naturligtvis stävjas på alla sätt som det går. Landstingen har ett ansvar att förvalta skattebetalarnas pengar och se till att man har effektiva uppföljningssystem, kontrollmekanismer och insatser mot dem som eventuellt påträffas med att fuska.När det gäller vet jag att de jobbar intensivt med att utveckla ersättningssystemen. Man tar det i ett par olika steg för att nå så god effekt som möjligt. Man har även påträffat en del fall där vårdcentraler uppenbart har gjort fel, alltså gjort på ett annat sätt än vad som är meningen, och då måste man ha kraft att följa upp, kontrollera och helt enkelt nita dem som medvetet fuskar med systemen.Det här är som sagt två olika diskussioner. Båda är jätteviktiga. Som skattebetalare ska man veta att pengarna inte löper i väg på något annat sätt än det är tänkt, och vi ska se till att vi har ersättningssystem som gör att ersättningen, vare sig jag har en väldigt lätt åkomma eller till exempel är kroniker, fungerar på det sätt som är tänkt så att doktorn eller vårdpersonalen har möjlighet att ägna tid åt mig som enskild patient och att jag får bästa möjliga vård och omsorg. Vad jag har förstått är vårdvalet obligatoriskt i landstingen. Det är ett beslut från regeringen, och därmed tycker jag att det ännu mer blir en riksfråga. Det är ju ett system som regeringen har infört, kanske i vissa fall mot vilja, och då är det väldigt viktigt att se till att det fungerar i praktiken och inte får effekten att den som fuskar till och med belönas i systemet. Det borde vara tvärtom, att de som sköter sig är de som belönas, om nu någon ska belönas.Sedan är det en viktig diskussion hur man går vidare med det här. Ett förslag som har förts fram för att göra systemet bättre är att man inte får ersättning för antalet diagnoser utan efter den behandling som man de facto ger. Det vill säga, ger man en patient 30 diagnoser ska man i så fall behandla alla dessa diagnoser, annars får man inte uppge så många diagnoser. Det har varit ett problem att man har uppgett massor av diagnoser för att få in pengar men sedan bara behandlat en diagnos. Jag tycker att man borde kunna gå vidare med ett sådant förslag.Det är helt sant att den ena delen är själva ersättningssystemen och den andra delen direkt fusk och missbruk. Men det hänger ihop. Har man inte ett bra system med bra kontroll blir det fusk som riskerar att inte upptäckas. Det finns fruktansvärda exempel, bland annat i , där man hade satt en sköterska att ringa runt till patienter och samla diagnoser. Genom ett enda telefonsamtal, alltså inte ens ett besök på vårdcentralen och än mindre behandling, kunde man femdubbla antalet diagnoser i journalen. Vad jag har förstått är det inte längre möjligt att göra på det sättet, men det visar ju att systemet har brister.När det gäller vårdvalet är det lite samma sak som med apoteken: Det kanske har blivit något fler, men det är också en fråga om var vårdcentralerna etablerar sig. I där jag kommer ifrån har två vårdcentraler försvunnit i min stadsdel , och vårdtrycket ökar på den kvarvarande. Fosie anses vara en ganska socialt utsatt stadsdel i , och det är lite samma sak med vårdcentralerna, att man söker sig till köpstarka områden och bort från de socialt utsatta områdena, fast behoven mycket väl kan vara större i de socialt utsatta områdena.Ett problem med vårdvalet är just att vårdcentralerna etablerar sig där de vill. Patienterna kan visserligen lista sig på vilken vårdcentral de vill, men vårdcentralerna kan etablera sig där de tror att det är mest gynnsamt och inte efter behov. Jag tror att man behöver lägga in detta i systemet så att det inte bara är på papperet som behoven styr utan även i verkligheten.En annan fråga som jag tog upp i min interpellation är marknadsföringen inom ramen för vårdvalet. Det är klart att vårdvalet bygger på en konkurrens mellan olika vårdcentraler, privata och offentliga, i en stor mängd. Där kan marknadsföringen bli aggressiv för att man vill ha så många listade patienter som möjligt eftersom det ger intäkter.Ett exempel var i i där en privat vårdcentral bjöd ungdomar på inträde på krogen mot att de listade sig på den vårdcentralen. Det visade sig att ungdomarna kände sig lurade i efterhand. De förstod inte vad de hade skrivit under. Än en gång var det medierna som tog fram den här nyheten. Så ska det inte vara, utan vi behöver ett kontrollsystem som fungerar. Det här är en intressant debatt. Den här regeringen står ju för en möjlighet att utveckla vårdvalet för individer att välja bland annat den vårdcentral som de vill ha och , för att det ska bli ett reellt val, så utökas möjligheterna för utförarna. Så långt är allt väl.Vi noterar sedan i socialministerns svar att sjukvårdshuvudmännen som bär ansvaret för att utveckla ersättningsmodellerna får stöd i form av olika projekt för att komma längre och få en mer rättvis fördelning av ersättningarna. Man har även tillsatt en ny myndighet för tillsynen som heter Inspektionen för vård och omsorg som på systemnivå ser över att det inte sker några fel. I så fall agerar man och rättar till dem.Detta är det ansvar som regeringen och staten bär för sjukvården, men det faller tillbaka på att det är viktigt att sjukvårdshuvudmännen sköter sin uppgift, precis som socialministern också har betonat.Det finns dock en tråkig underton i den här debatten, fru talman. Socialdemokraterna och de två debattörerna här antyder på något sätt och med enstaka exempel att det har skett väldiga fel. Av någon händelse är exemplen privata vårdcentraler, och därmed drar man den långtgående slutsatsen att nja, vi ska nog inte ha privata vårdcentraler. Men säg då det! Säg då att ni vill tillbaka till en offentligt driven vård! Ni kommer att få stöd av Vänsterpartiet.Om ni vill ta bort valfriheten för patienterna och hindra utvecklingen av en näring som ger betydligt fler vårdcentraler och apotek som vi diskuterade har blivit mångdubbelt fler tack vare att vi har tagit bort monopolet - säg då det! Om ni vill ha ett monopolsamhälle inom hälsosektorn - säg då det! Då är det mycket enklare för medborgarna och väljarna att ställning till vilket alternativ de tror är framkomligt. Det är ett ärligare sätt att argumentera än att komma med lösryckta påståenden om motsatsen. Med anledning av argumentation i talarstolen vill jag poängtera vad vi socialdemokrater vänder oss mot, nämligen att privata intressen använder gemensamma medel för att finansiera vinster och inte utövar den tillsyn och bedriver den vård som vi tycker är rimlig. Vi tycker att det är märkligt att vi får se dessa avarter inom den privata sektorn.Finn partiledare, tillika statsminister, har blivit intervjuad i dagens . Han säger - häpnadsväckande nog, fru talman - att han "misstror idén att använda skattepengar till helt privata intressenter". Det har öppnat för det ena systemet efter det andra. Jag undrar om detta har diskuterats i regeringen. I så fall vänder regeringen på hela sin politik.Jag har en bild av att socialministern i sitt svar tog avstånd från de privata vårdcentraler som använder olika metoder för att kringgå regelverket och därmed dra in mer pengar än de egentligen ska ha. Jag uppfattar att socialministern ärligt och uppriktigt vill att medborgarna ska få den vård de har lagt in pengar för och att pengarna ska gå till sjukvård. Det ska vara sjukvård efter behov och inte efter antal läkarbesök, som någon person efterfrågar. Det är därför vi har ställt frågan. Jag tycker att väl argumenterar för detta.Är Finn nöjd med att det finns privata vårdcentraler som beter sig på det sättet? Vårdvalet är lagstiftat och finns till för att helt enkelt lägga mer makt hos oss som enskilda, hos medborgaren, hos patienten, att kunna välja den utförare som man anser bäst möter de behov man har. Det har på sitt sätt varit ett skifte i maktförhållandena genom att makt har flyttats från landstingspolitiker till enskilda människor. Däri ligger något viktigt, nämligen att patienter själva kan välja bort det de inte tycker fungerar och välja till det de tycker är bättre. Det är fråga om mer makt hos den enskilde. Det är bra.Vårdvalet är så finurligt utformat att det finns en bra mekanism såtillvida att pengarna följer patienten. Vi måste självklart vara oerhört noggranna med att pengarna går till just det syfte pengarna har, nämligen att möta patientens behov av vård eller omsorg. Det här liknar i någon mening skolpengssystemet, men är ännu mer raffinerat eftersom skolpengssystemet är mer schabloniserat medan vårdbehoven kan skifta enormt mycket mellan två olika personer. Därför är det viktigt att lägga ned mycket möda på utformningen av vårdvalet.Hillevi säger lite motvilligt att det kanske har blivit något fler vårdcentraler. Ja, det har tillkommit omkring 190 nya vårdcentraler. Det innebär en ökning med . Det är fantastiskt bra att folk inom en nära omkrets kan hitta inte bara en utan fler än en vårdcentral och därmed få en faktisk valmöjlighet. Det är bra.Vårdcentralerna kan läggas var som helst. Ja, det stämmer, men det är naturligtvis begåvat om de läggs där folk bor eller arbetar så att de kan få patienter.Eva-Lena undrade om frågan har diskuterats i regeringen och nämnde att statsministern skulle ha sagt ungefär att han misstror idén att använda skattepengar för helt privata intressen. Frågan har inte diskuterats i regeringen, men jag delar uppfattningen. Här handlar det inte om helt privata intressen. Det handlar om att få behovet av vård och omsorg mött men där utförarna kan vara olika. Det kan vara en privat utförare, och det kan vara en offentlig utförare. Men medlen är våra skattepengar, och det gäller att hitta mekanismer för att få ersättningssystemen att fungera så bra som de någonsin kan.Frågan är komplex. I har man vetenskapligt följt genomförandet av vårdvalet. Där framgår att de som har fått de bästa förstärkningarna har bott i områden med låga inkomster och där medborgarna i mindre utsträckning har besökt läkare. Det har ju inte funnits så god tillgång till vårdcentraler och det har funnits andra hinder. Men man har sett att antalet besök ökar och att människors faktiska behov tillmötesgås bättre. I det ligger något viktigt.