frsrdg · H104JO1 · 2013-11-13 00:00:00 — Handläggare, försäkringsmedicinsk rådgivare samt en specialist i försäkringsfrågor träffas regelbundet för att diskutera och analysera avidentifierade ärenden ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv. Vid gruppkonsultationen ska den försäkringsmedicinska rådgivaren vägleda handläggaren att hitta de uppgifter som är väsentliga i läkarintyget så att handläggaren ska kunna fatta beslut i det enskilda ärendet. I det kapitel som behandlar försäkringsmedicinsk gruppkonsultation i nämnda vägledning finns ett metodstöd som bland annat säger följande. Handläggaren behöver förbereda sig inför gruppkonsultationen genom att noggrant läsa in ärendet och göra stödanteckningar om vad han eller hon vill diskutera eller fråga. Handläggaren bör ta med utskrift av relevanta medicinska underlag till gruppdiskussionen. Vid behov kan specialisten och den försäkringsmedicinska rådgivaren då ta del av dessa underlag och hjälpa handläggaren att sortera ut relevant information. Underlagen ska vara avidentifierade. För att handläggaren ska kunna få stöd i sin bedömning utan att lämna över ansvaret för den måste handläggaren ha en tydlig fråga som diskussionen kan utgå ifrån. Vid gruppkonsultationen ska handläggaren ange vad han eller hon tycker är oklart och beskriva de omständigheter i ärendet som eventuellt har betydelse för frågan. Handläggaren behöver alltså inte föredra ärendet i sin helhet. Handläggaren kan till exempel fråga vad en medicinsk term som finns i ett läkarintyg betyder. Handläggaren kan också fråga hur en viss sjukdom som inte finns med i det försäkringsmedicinska beslutsstödet vanligtvis påverkar funktionstillståndet, eller hur en viss behandling brukar påverka funktionstillståndet. Handläggaren kan också vilja ha hjälp att sortera den information som finns i ett medicinskt underlag och analysera hur den hänger samman. En sådan hjälp kan vara värdefull när handläggaren är osäker på vilka uppgifter i det medicinska underlaget som beskriver aktivitetsbegränsningarna, eller hur de beskrivna aktivitetsbegränsningarna hänger samman med den sjukdom och de funktionsnedsättningar som anges. Den försäkringsmedicinska rådgivarens roll som sakkunnig på det medicinska området medför att han eller hon i gruppkonsultationen ibland lämnar uppgifter som tillför ärendet något nytt. ska alltid dokumentera uppgifter som tillförs ärendet om de kan ha betydelse för bedömningen och beslutet. Det framgår av 15 § FL. Do- kumentationsskyldigheten fyller flera viktiga funktioner. Den är en förutsättning för att den försäkrade ska kunna ha insyn i sitt ärende, 16 § FL. Den är också en förutsättning för att ska kunna uppfylla sin skyldighet att kommunicera uppgifter i ärendet med den försäkrade, 17 § FL. Vid omprövning, överklagande eller granskning av JO är dokumentationen nödvändig för att få en fullständig bild av handläggningen och grunderna för beslutet. Även ur internt perspektiv är det naturligtvis viktigt att alla uppgifter som har betydelse i ärendet dokumenteras. Kravet på dokumentation gäller oavsett om beslutet i ärendet är positivt eller negativt för den försäkrade. 2 013 /1 4:J O1 de fall där kommunicering inte behöver ske ska alltså uppgifter som tillför ärendet något nytt dokumenteras. Det kan ibland vara svårt att avgöra om det tillförts något nytt i ärendet. Det är då viktigt att komma ihåg att dokumentationsskyldigheten, partsinsynen och kommunikationsskyldigheten är grundläggande rättssäkerhetsprinciper. Handläggningen får inte ske över den försäkrades huvud, utan han eller hon ska ha insyn i vad som görs i ärendet och vad som ligger till grund för beslutet. Detta är viktigt för den försäkrade i det enskilda ärendet men också för förtroendet för myndigheten i stort. Om det är oklart om något nytt har tillförts i ärendet ska handläggaren därför begära ett skriftligt yttrande. Handläggaren ska inte hänvisa till vad som sagts muntligt vid gruppkonsultationen, vare sig i journal, beslut eller i samtal med den försäkrade. Om konsultationen har inneburit att det har tillförts något nytt i ärendet som behöver dokumenteras, ska det ske genom att den försäkringsmedicinska rådgivaren upprättar ett skriftligt yttrande. Beslutet ska alltid motiveras utifrån uppgifter som finns dokumenterade i ärendet. Den försäkringsmedicinska rådgivaren har inte själv undersökt den försäkrade och han eller hon kan därför inte tillföra några nya undersökningsfynd eller liknande. Med nya uppgifter i ärendet menas dock inte bara rena faktauppgifter om det enskilda ärendet. Även generell kunskap som tillförs ärendet av den försäkringsmedicinska rådgivaren, och som har betydelse i ärendet, är nya uppgifter i ärendet. Det gäller dock inte kunskap som är allmänt känd. Uppgifter som är allmänt kända behöver alltså inte dokumenteras. Om den försäkringsmedicinska rådgivaren endast hänvisar handläggaren till en källa som han eller hon själv kan använda sig av behöver det inte heller dokumenteras. Det kan till exempel vara det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Den försäkringsmedicinska rådgivaren kan vid behov hjälpa handläggaren att sortera de uppgifter som finns i de medicinska underlagen. Det kan bli aktuellt när handläggaren är osäker på vad som är funktionsnedsättningar och vad som är aktivitetsbegränsningar av det som står i underlaget, eller hur de hänger samman med varandra och med den sjukdom som den försäkrade har. När den försäkringsmedicinska rådgivaren hjälper handläggaren att sortera informationen kan handläggaren lättare bedöma om underlaget behöver kompletteras. Något skriftligt yttrande behövs normalt inte i dessa fall. Om och när en gruppkonsultation sker dokumenteras i ärendet. Däremot inte vad som sägs vid konsultationen. I vissa fall kan det vara nödvändigt att den försäkringsmedicinska rådgivaren lämnar uppgifter som tillför det enskilda ärendet något nytt som kan ha betydelse för ärendet. I dessa fall upprättar den försäkringsmedicinska rådgivaren ett skriftligt yttrande vilket tillförs och dokumenteras i ärendet. Det är sedan handläggarens uppgift, utifrån den sammantagna informationen i ärendet, att bedöma arbetsförmågans nedsättning och fatta beslut om rätten till ersättning. Om det beslut som överväger att fatta går helt eller delvis emot den försäkrade så kommuniceras den försäkrade yttrandet och andra uppgifter som har tillförts ärendet av annan än den försäkrade själv. Uppgifter som en myndighet får på annat sätt än genom en handling och som kan ha betydelse för utgången i ärendet ska antecknas, det vill säga dokumenteras, av myndigheten om ärendet avser myndighetsutövning mot någon enskild, 15 § förvaltningslagen (1986:223), FL. Dokumentationsskyldigheten syftar till att trygga den rätt att få del av uppgifter som parter har enligt 16 och 17 §§ FL. För det ändamålet behöver Försäk- 2 0 1 3 / 1 4 : J O 1 ringskassan anteckna uppgifter om till exempel kontakter med parter, andra personer eller myndigheter. JO har också vid upprepade tillfällen betonat vikten av att det går att följa ärendets gång. Men under handläggningen förekommer det också ofta moment som inte behöver dokumenteras. Till exempel kan det förekomma att handläggaren samråder med en mer erfaren kollega eller sin chef. Resultatet av sådana samråd/konsultationer eller vad som sägs där dokumenteras inte. Gruppkonsultationerna med de försäkringsmedicinska rådgivarna är fullt jämförbara med nämnda samråd/konsultationer och gruppkonsultationerna dokumenteras alltså inte om det inte tillförs något nytt i sak som i så fall ska dokumenteras i ett yttrande (se beskrivningen ovan). Den hanteringen är helt korrekt förvaltningsrättsligt. Eftersom en gruppkonsultation alltså innebär ett myndighetsinternt samråd så finns det inte heller något förvaltningsrättsligt krav på att dokumentera om och när en sådan konsultation ägt rum. har emellertid valt att dokumentera om och när gruppkonsultation sker i ärendena. Det kan ha betydelse för att exempelvis vid kvalitetskontroll kunna säkra att handläggaren i de fall gruppkonsultation är obligatorisk enligt interna rutiner sett till att en gruppkonsultation har genomförts men också för att kunna utläsa om ärendet har handlagts aktivt. kommenterade remissvaret och anförde, genom förbundsjuristen , följande. (De nämnda bilagorna är inte medtagna här.) Grundläggande principer för förvaltningsmyndigheter är bland annat att de i sin verksamhet ska beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet. Det finns anledning att ifrågasätta att dessa principer efterlevs när det gäller förfarandet med muntliga konsultationer med försäkringsmedicinsk rådgivare inom ramen för handläggning av individers rätt till sjukpenning och sjukersättning. JO har vid ett flertal tillfällen, som själv konstaterar, betonat vikten av möjligheten för den enskilde att följa ärendets gång. diskuterar i yttrandet den dokumentationsskyldighet som anges i kassans egen vägledning och som framgår av 15–17 §§ förvaltningslagen (1986:223). Det konstateras att uppgifter som tillför ärendet något nytt också ska dokumenteras om de kan ha betydelse för bedömningen och beslutet. Inspektionen för socialförsäkringen, ISF, har i sin rapport om gruppkonsultationer (2011:11) ställt sig kritisk till förfarandet med muntliga konsultationer och anfört bl.a. följande. ISF uppfattar att syftet med gruppkonsultationerna är oklart. Gruppkonsultationerna ska både ge handläggarna generaliserbar kunskap i försäkringsmedicinska frågor och ge handläggarna stöd i det enskilda ärendet. Det finns risk att det uppstår en konflikt mellan de båda syftena. Ställningstaganden i frågor om obligatorisk närvaro, avidentifiering och fullständigheten i de underlag som presenteras vid gruppkonsultationerna påverkas av denna konflikt. En annan mycket viktig fråga är om gruppkonsultationer har ersatt eller bara utgör ett komplement till annat försäkringsmedicinskt stöd, till exempel skriftliga yttranden från FMR [Försäkringsmedicinsk rådgivare, JO:s anm.]. Den försäkrade har ingen möjlighet att bemöta uppgifterna Av yttrande och vägledning framgår att diskussionen mellan handläggare och försäkringsmedicinsk rådgivare ska utgå från en tydlig fråga. Vid behov kan den försäkringsmedicinska rådgivaren även få 2 013 /1 4:J O1 ta del av det medicinska underlaget i anonymiserad form. Även om dessa diskussioner och materialet som där läggs fram är anonymiserat är det uppenbart att de läggs till grund för beslut i enskilda individers ärenden. I de fall de försäkringsmedicinska rådgivarna tillför uppgifter som direkt eller indirekt är nya i sak och inte endast utgör allmänt känd information, och då dessa uppgifter påverkar bedömningen av ett ärende, ska de enligt egen vägledning tillföras ärendet och den enskilde få en chans att yttra sig. Även mer generell kunskap ska enligt vägledningen dokumenteras och kommuniceras med den enskilde. Också om det är oklart om något nytt har tillförts ärendet ska handläggaren därför begära ett skriftligt yttrande. Den försäkrade får dock inte ta del av några uppgifter eller omständigheter kring konsultationen. Häri ingår vem rådgivaren är eller dennes eventuella medicinska specialitet, men också vilka frågor som ställs till rådgivaren, vilket material denne har fått ta del av samt hur denne har formulerat sina svar. Det kan starkt ifrågasättas hur lämpligt och förenligt med rättsäkerheten i form av insyn i ärendet för den enskilde detta förfarande är. Utan dessa uppgifter kan den enskilde omöjligen ta ställning till vad som framkommit vid en konsultation och därmed inte heller göra någon egen bedömning av om nya uppgifter har tillförts ärendet genom konsultationen. Insynen i ärendet gång begränsas därför på ett sätt som inte torde stå i överensstämmelse med förvaltningslagens bestämmelser. Som de muntliga konsultationerna är utformade uppstår en problematik också i de fall en försäkringsmedicinsk rådgivare skulle vara positiv och uttala sig till den försäkrades förmån men beslutet ändå är negativt. Den försäkrade kommer bara att kunna ta del av avslagsbeslutet och en anteckning om att muntlig konsultation har ägt rum. Det är då naturligt att utgå från att den försäkringsmedicinske rådgivaren har varit negativ, men så behöver ju inte alls vara fallet. Det är inte sällan som avslår en ansökan om ersättning trots att den försäkringsmedicinske rådgivaren uttalat sig till förmån för den enskilde. Risken för att bedömningen av huruvida en konsultation med en försäkringsmedicinsk rådgivare har tillfört något nytt till ett ärende blir felaktig bör inte heller gärna ligga på den enskilde. Det kan därför ifrågasättas om det är lämpligt att själv gör bedömningen av om konsultationen tillfört nya uppgifter till ärendet som behöver dokumenteras. Som riktlinjerna i vägledning är utformade ska bedömningen av om något nytt tillförts ärendet vara generös. Det är i praktiken emellertid sällan som uppgifter som kommer fram vid de muntliga konsultationerna skrivs ned i ett yttrande och kommuniceras med den enskilde. Bedömningen från den försäkringsmedicinske rådgivaren måste i normalfallet anses ha stor betydelse inför ett beslut. De exempel på diskussioner som anger i sitt yttrande, och som handlar om t.ex. förklaring av medicinska termer eller sortering av information, torde höra till undantagen, medan en förfrågan om rådgivarens bedömning av t.ex. utformningen av ett medicinskt underlag eller en sjukdoms påverkan på arbetsförmågan torde vara betydligt vanligare. Det kan konstateras att det inte är ovanligt att en försäkrad har beviljats sjukpenning , men att denna sjukpenning, allt annat lika, dras in efter muntlig konsultation med försäkringsmedicinsk rådgivare. Detta alltså utan att något skriftlig yttrande har upprättats. En sådan utveckling i ett ärende talar naturligtvis för att nya uppgifter har tillförts ärendet. Som exempel på detta kan nämnas bifogat beslut med journalanteckningar (bil.1). Den försäkrade hade för tidigare perioder beviljats sjuk- 2 0 1 3 / 1 4 : J O 1 penning efter bedömning av arbetsförmåga gentemot den reguljära arbetsmarknaden. Inför ny period hölls en muntlig konsultation med en försäkringsmedicinsk rådgivare. Inget skriftligt yttrande upprättades, vilket alltså enligt kassans vägledning skulle innebära att inget nytt tillförts ärendet. Efter den muntliga konsultationen, och utan att någon ytterligare utredning hade tillförts ärendet, drogs emellertid den försäkrades sjukpenning in. En ytterligare konsekvens av att inte dokumenterar och kommunicerar de uppgifter som kommer fram vid en konsultation är bristande beslutsmotiveringar. Inspektionen för socialförsäkringen anförde i sin rapport (ISF 2011:7) kritik mot på en rad punkter, bl.a. gällande bristande beslutsmotiveringar. I rapporten anförde ISF bl.a. följande. bedömningar är alltför ofta inte motiverade så att det går att förstå skälen för besluten. Därmed blir det till exempel svårt för den försäkrade att veta i vilka avseenden FK anser att det finns brister i underlaget vilka behöver kompletteras vid en eventuell begäran om omprövning. Utan tydliga motiveringar av bedömningar försvåras också granskningar av andra myndigheter och av själv. Vid avslag finns en tydlig motivering i de handlingar som skickas till den försäkrade i endast drygt hälften av ärendena. Det är av betydelse för grundläggande rättssäkerhet att den enskilde vet vilka skäl som ligger bakom ett beslut, så att den enskilde också kan bemöta dem. Som anger i sitt yttrande ska ett beslut alltid motiveras utifrån uppgifter som finns dokumenterade i ärendet. I de allt vanligare fall där inget yttrande från försäkringsmedicinsk rådgivare finns dokumenterat, utan förfarandet med muntlig konsultation har använts, kommer beslutsmotiveringarna också bli knapphändigare. åberopar muntliga konsultationer i process skriver i sitt yttrande: Handläggaren ska inte hänvisa till vad som sagts muntligt vid gruppkonsultationen, vare sig i journal, beslut eller i samtal med den försäkrade. I de fall då har bedömt att den muntliga konsultationen inte har tillfört ärendet något nytt ska det i fortsättningen inte hänvisas till konsultationen. jämför i sitt yttrande den muntliga konsultationen med försäkringsmedicinsk rådgivare med att fråga en kollega eller chef; ett myndighetsinternt samråd som enligt kassan är korrekt förvaltningsrättsligt. Jämförelsen haltar dock väsentligt. En försäkringsmedicinsk rådgivare är till skillnad från handläggaren medicinskt skolad och ska över huvud taget inte uttala sig i försäkringsjuridiska frågor. Det handlar om helt olika yrkesgrupper med kunskaper inom olika discipliner. En handläggare som ber en försäkringsmedicinsk rådgivare om en medicinsk bedömning kan inte jämställas med att diskutera med en kollega. Förfarandet ligger betydligt närmre ett konsulterande av sakkunnig. En diskussion med en kollega skulle självfallet heller aldrig åberopas i en domstolsprocess. åberopar emellertid i domstol ofta vad som sagts vid en muntlig konsultation, detta alltså utan att den enskilde fått del av eller kunnat bemöta uppgifterna. Det händer också att domstolarna tillmäter dessa åberopade diskussioner bevisvärde. 2 013 /1 4:J O1 Som exempel kan nämnas överklagande till kammarrätten av Förvaltningsrätten i dom i mål nr 20139-10 (bil. Här åberopas vad som sagts i gruppdiskussion med försäkringsmedicinsk rådgivare utan att dessa uppgifter tidigare dokumenterats och kommunicerats med den försäkrade. Även i överklagande av Förvaltningsrätten i Malmös dom i mål 7990-10 (bil. 3) åberopas en icke kommunicerad och odokumenterad gruppdiskussion. åberopar i yttrande i Förvaltningsrätten i mål nr 8248-10 en muntlig konsultation med försäkringsmedicinsk rådgivare från (bil. Det är uppenbart att nya uppgifter har tillkommit vid konsultationen, men något yttrande har inte upprättats och den försäkrade har inte tagit del av ställda frågor, namn på rådgivare etc. enligt vad som redogjorts för ovan. Det kan konstateras att själv anger att principerna om dokumentations- och kommuniceringsskyldighet är viktiga för att upprätthålla rättssäkerheten och att riktlinjerna i vägledningen ger ledning för hur förfarandet med muntliga konsultationer ska gå till. Dessa principer följs emellertid inte i praktiken. Det är mycket svårt, för att inte säga omöjligt, för den försäkrade att bemöta uppgifterna som kommer fram vid konsultationerna eller att ens veta om rådgivaren uttalat sig i det enskilda ärendet eller generellt och varit positiv eller negativ. gör själv bedömningen av om nya uppgifter tillförts ärendet. Skriftliga yttranden förekommer , trots att sådana vid minsta oklarhet om nya uppgifter har tillkommit ska upprättas. Avsaknaden av dokumentation vid muntliga konsultationer bidrar till bristande beslutsmotiveringar. liknar konsultationerna vid ett samtal med en kollega trots att det handlar om förfrågan till sakkunnig. åberopar ofta i domstol vad som kommit fram vid en muntlig konsultation, detta alltså utan att uppgifterna dokumenterats eller kunnat bemötas av den enskilde. Mot denna bakgrund finns stor risk för att rättssäkerheten under ärendets gång åsidosätts och förfarandet med muntliga gruppkonsultationer bör allvarligt kunna ifrågasättas. gavs möjlighet att kommentera det som anfört och anförde i ett yttrande följande. Med anledning av detta vill i första hand hänvisa till vad som anförs i myndighetens yttrande . vill i sammanhanget särskilt lyfta fram följande. I det aktuella avsnittet i vägledning (2004:2) redovisas myndighetens skyldighet att dokumentera uppgifter som har betydelse för ärendet samt myndighetens kommuniceringsskyldighet. Det anges också att det ibland kan vara svårt att avgöra om något nytt tillförts ärendet och att handläggaren vid osäkerhet ska begära ett skriftligt yttrande av den försäkringsmedicinska rådgivaren. Det framgår även att handläggaren i de fall ett yttrande inte hämtas in är skyldig att dokumentera sådana uppgifter som den försäkringsmedicinske rådgivaren muntligen lämnar vid konsultationstillfället och som innebär att något tillförs som har betydelse för ärendet. Sådana uppgifter ska i förekommande fall kommuniceras. 2 0 1 3 / 1 4 : J O 1 Om ett ärende tillförts uppgifter utan att dessa har dokumenterats så är det naturligtvis mycket otillfredsställande. Om dokumentation saknas ligger det dock i sakens natur att det är svårt att avgöra om ärendet tillförts uppgifter som borde ha dokumenterats. Något som är synnerligen allvarligt är om det förekommer uppgifter (t.ex. inkomna handlingar eller anteckningar i journal) som har betydelse för ärendet men som i strid med kommuniceringsskyldigheten inte kommunicerats. När det gäller bilaga 1 i skrivelse finns det inget som visar att de anteckningar som handläggaren gjort är andra än handläggarens egna bedömningar och de omfattas därför inte av kommuniceringsskyldigheten. Otillräckligt motiverade beslut är en brist i sig vilket dock saknar betydelse för frågan om skyldighet att dokumentera vad som sägs vid en försäkringsmedicinsk gruppkonsultation. När det gäller frågan om åberopande i domstolsprocessen av uppgifter som muntligen tillförts ärendet vid konsultationer så utgörs den förvaltningsrättsliga bristen i förekommande fall – som nämns ovan – av att vid handläggningen av ärendet hos myndigheten brustit i kommuniceringsskyldigheten. Bristande kommunikation är synnerligen allvarligt men innebär dock inte att myndigheten rättsligt är förhindrad att åberopa uppgiften i domstolsprocessen. Den enskilde får då i processen ta del av samt möjlighet att yttra sig över uppgiften. Det är inte ovanligt att parter i processen åberopar uppgifter som inte förekommit tidigare i handläggningen av grundärendet hos myndigheten. kommenterade yttrandet och anförde, genom förbundsjuristen , följande. fokuserar i sitt yttrande på att brister i dokumentations- och kommuniceringsskyldighet är allvarliga, men verkar betrakta dessa som brister i enskilda ärenden snarare än generella risker som uppkommer genom det nu aktuella förfarandet med muntliga konsultationer med försäkringsmedicinska rådgivare. Osäkerheten, som är i det närmaste omöjlig för en försäkrad att komma till rätta med, beror på att försäkringsmedicinsk rådgivare har tillfrågats muntligen i stället för i skrift. menar att det i ett av exemplen som jag har presenterat endast är fråga om handläggarens bedömning. Eftersom bedömningen blir en helomvändning efter att försäkringsmedicinsk rådgivare har konsulterats muntligen och inget annat har tillkommit eller förändrats menar jag fortfarande att det är sannolikt att uppgifter har tillkommit utan att ha kommunicerats, men också att det främsta problemet är att det inte går att kontrollera den saken, just eftersom dokumentation saknas. Den osäkerhet som här uppkommer får den försäkrade bära risken för och det är en generell problematik som uppkommer genom förfarandet med muntliga gruppkonsultationer. Jag vill vidare komplettera med ytterligare ett exempelärende på hur förfarandet med muntliga konsultationer är problematiskt och måste anses hota rättssäkerheten. I ärendet, som rör avslag på begäran om sjukpenning, finns inget skriftligt yttrande från försäkringsmedicinsk rådgivare. Däremot anges i journaler, anteckning från att rådgivare har tillfrågats och gjort bedömningen att rätt till sjukpenning inte föreligger. Trots att detta alltså utgör en bedömning i det enskilda ärendet, och nya uppgifter av betydelse för ärendet definitivt har tillkommit, har något 2 013 /1 4:J O1 skriftligt yttrande inte upprättats. Inte heller journalanteckningen har kommunicerats med den enskilde som alltså inte har vetat om att konsultation har ägt rum, vad som har sagts etc. Det kan konstateras att denna anteckning från journalerna i förvaltningsrätten tillmättes bevisvärde och att den försäkrades överklagande avslogs.